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100205	3	All'esame obiettivo oltre al linfonodo notato dal ragazzo sono presenti altri linfonodi nella stessa sede.	[]
100205	4	Si esegue una biopsia e la diagnosi istologica parla di Morbo di Hodgkin, varietà sclerosi nodulare.	[]
100205	5	Il ragazzo viene sottoposto ad uno staging approfondito della sua malattia compresa una laparotomia e da tutte le indagini eseguite risulta che sono presenti linfonodi anche a livello mediastinico, ma non nell'addome e che la milza è normale.	[]
100332	1	Una paziente di 57 anni della provincia di Viterbo giunge al Pronto Soccorso dell’Ospedale di Belcolle (Viterbo) il 29 settembre 2015 lamentando sintomi iniziati quattro giorni prima, quali nausea e vomito, a cui sono seguiti, a distanza di due giorni, diarrea, diplopia, secchezza delle fauci e, al quarto giorno, disfagia.	[]
100332	2	La donna è stata immediatamente ricoverata al reparto Osservazione Breve.	[]
100332	3	Dall’anamnesi è emerso che la paziente aveva mangiato peperoncini ripieni sotto olio confezionati da lei alcuni giorni prima.	[]
100332	4	Al sospetto di botulismo è stata iniziata immediatamente la terapia con siero antibotulino (una unità, come riferito dal medico del Pronto Soccorso che l’ha somministrata) e sono stati inviati direttamente dall’Ospedale Belcolle al Laboratorio di riferimento dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS-Dipartimento di Sanità Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare, reparto Pericoli Microbiologici Connessi agli Alimenti), campioni ematici, di lavaggio intestinale e fecali della paziente, e il barattolo con il residuo alimentare.	[]
100332	5	Non è stata effettuata denuncia di sospetto botulismo alla ASL di competenza, nei termini previsti dal sistema vigente di notifiche di malattie infettive.	[]
100332	6	Dagli esami effettuati dal Laboratorio dell’ISS è emersa la presenza di tossina botulinica di tipo B nel residuato dei peperoncini in olio e nel siero, mentre il Clostridium Botulinum è stato ritrovato nel lavaggio intestinale e nel residuo alimentare del barattolo (olio e piccoli pezzi di tonno, capperi, peperoncini), nulla di rilevante è emerso dal tampone rettale.	[]
100332	7	Una volta inviata la denuncia di malattia accertata alla ASL di Viterbo, è stata avviata l’inchiesta epidemiologica.	[]
100332	8	Dall’indagine è emerso che la signora aveva preparato 4 barattoli di peperoncini ripieni sotto olio con i seguenti prodotti: peperoncini acquistati in una bancarella di frutta e verdura esposta a polvere, sulla strada tra Taranto e Praia a mare durante le ferie estive; tonno sott’olio acquistato al supermercato; capperi sotto sale acquistati al supermercato; alici sott’olio acquistate al supermercato; olio di oliva acquistato al supermercato e già precedentemente utilizzato per altre preparazioni.	[]
100332	9	La preparazione è avvenuta con le seguenti modalità: bollitura dei peperoncini per circa 10 minuti in acqua e aceto; preparazione a freddo del ripieno (capperi, tonno e alici); bollitura dei barattoli per 20 minuti (a partire da acqua fredda) e successiva asciugatura su teli di cotone; inserimento dei peperoncini ripieni nei barattoli e successivo riempimento con olio fino al bordo; bollitura in pentola dei barattoli, riempiti e chiusi, per circa 20 minuti, senza capovolgerli, partendo da acqua fredda.	[]
100332	10	Tappi e barattoli erano già stati utilizzati in precedenza.	[]
100332	11	La signora ha regalato un barattolo alla figlia, che ha riferito di averne mangiato il contenuto nei giorni successivi, senza lamentare alcun sintomo.	[]
100332	12	Tre giorni dopo la preparazione, il barattolo più capiente è stato aperto per una cena con 14 commensali.	[]
100332	13	Nessuno ha riferito sintomi.	[]
100332	14	Il barattolo aperto è stato conservato in frigorifero.	[]
100332	15	I peperoncini sono stati poi mangiati, a distanza di 7 giorni dalla produzione, dalla signora, che ha anche utilizzato l’olio come condimento per una zuppa.	[]
100332	16	La stessa notte sono iniziati i sintomi.	[]
100332	17	Dei quattro barattoli prodotti: uno è stato consumato dalla figlia; uno è quello incriminato; uno è stato gettato nei rifiuti dalla figlia appena saputa la causa della patologia materna; uno era ancora in possesso della signora.	[]
100332	18	I tecnici della Prevenzione del SIAN (Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione, Dipartimento di prevenzione ASL di Viterbo) si sono recati al domicilio della donna, con il compito di prelevare e inviare ai laboratori dell’ISS per la ricerca di Cl.	[]
100332	19	Botulinum l’ultimo barattolo rimasto.	[]
100332	20	I risultati sono stati totalmente negativi.	[ [ "totalmente negativi", "risultati" ] ]
100333	1	Una donna di 48 anni viene ricoverata in ambiente ospedaliero nell’agosto del 2011 per la presenza, da circa un mese, di astenia marcata, gonfiore addominale e incremento ponderale.	[]
100333	2	L’anamnesi patologica remota evidenzia un’ipertensione arteriosa scarsamente controllata dalla terapia farmacologica e una storia di ulcera gastrica, in terapia con inibitori di pompa protonica con risoluzione del quadro.	[]
100333	3	Durante il ricovero vengono effettuati esami ematochimici con riscontro di: marcata anemia (Hb = 9,8 g/dl, vn = 12,0-16,0 g/dl); riduzione dell’ematocrito (ematocrito = 31,9%, vn = 37,0-47,0); leucocitosi neutrofila con linfocitopenia (neutrofili = 10,66 × 10³/μl, vn = 1,50-8,00 × 10³/μl; linfociti = 0,52 × 10³/μl, vn = 0,90-4,00 × 10³/μl); lieve rialzo delle transaminasi (GOT = 56 U/l, vn < 32 U/l; GPT = 89 U/l, vn < 31 U/l).	[ [ "9,8 g/dl", "Hb" ], [ "31,9%", "ematocrito" ], [ "10,66 × 10³/μl", "neutrofili" ], [ "0,52 × 10³/μl", "linfociti" ], [ "56 U/l", "GOT" ], [ "89 U/l", "GPT" ] ]
100333	4	All’esame obiettivo non sono presenti alterazioni di rilievo.	[]
100333	5	Per ricercare la causa dell’anemia vengono eseguite una esofagogastroduodenoscopia, che rileva una gastrite cronica in fase di lieve attività, e una pancolonscopia, risultata nella norma.	[ [ "nella norma", "pancolonscopia" ] ]
100333	6	Una ecotomografia dell’addome mostra la presenza di una massa in sede cefalo-pancreatica e di multiple formazioni nodulari a livello del parenchima epatico.	[]
100333	7	La TC torace-addome conferma il quadro addominale e non evidenzia alterazioni patologiche a livello toracico.	[]
100333	8	Per meglio caratterizzare la massa tumorale viene effettuata una biopsia epatica con riscontro di tessuto infiltrato da carcinoma neuroendocrino scarsamente differenziato (NEC con Ki67 = 55,9% secondo WHO 2010) positivo per sinaptofisina, enolasi neuronospecifica (NSE), cromogranina A (CgA) e citocheratina 7 e 9 Il dosaggio dei marcatori aspecifici di neoplasia neuroendocrina mostra un marcato incremento dell’NSE (NSE = 235 ng/ml, vn < 12,5 ng/ml) e della CgA sierica (CgA sierica = 354 ng/ml, vn < 35 ng/ml) e una scintigrafia con OctreoScan una debole positività per i recettori della somatostatina (SSTR) a livello della lesione pancreatica e di solo due lesioni epatiche.	[ [ "positivo", "enolasi" ], [ "positivo", "cromogranina" ], [ "positivo", "citocheratina" ], [ "positivo", "CgA" ], [ "positivo", "NSE" ], [ "positivo", "sinaptofisina" ], [ "235 ng/ml", "NSE" ], [ "354 ng/ml", "CgA" ], [ "debole positività", "recettori" ] ]
100333	9	A novembre dello stesso anno la paziente viene nuovamente ricoverata per l’insorgenza di uno stato settico secondario a meningite da Listeria monocytogenes e per multipli focolai bronco-pneumonici da Staphylococcus aureus meticillino-resistente.	[]
100333	10	Gli esami ematochimici rilevano una severa leucopenia e ipokaliemia, quest’ultima scarsamente responsiva alla terapia con potassio per via parenterale.	[]
100333	11	Si osserva inoltre la comparsa di un quadro clinico caratterizzato da incremento glicemico e modificazione dell’obiettività con comparsa di cute bronzina, ittero, ipertricosi, alterata distribuzione del pannicolo adiposo sottocutaneo con gibbo.	[]
100333	12	L’elevata suscettibilità alle infezioni, l’ipertensione, l’ipopotassiemia, il riscontro di elevati livelli glicemici e un caratteristico habitus, in presenza di una neoplasia endocrina pancreatica pongono il sospetto di sindrome di Cushing da secrezione ectopica di ACTH.	[]
100333	13	Per confermare tale sospetto viene effettuato il dosaggio degli ormoni corticotropi con riscontro di elevati livelli di ACTH (ACTH = 338 pg/ml, vn = 5-60 pg/ml), di cortisolo circolante (cortisolo circolante > 630 ng/ml, vn = 62-194 ng/ml) e di cortisolo libero urinario (cortisolo libero urinario > 630 mg/die, vn = 36-137 mg/die).	[ [ "338 pg/ml", "ACTH" ], [ "> 630 ng/ml", "cortisolo" ], [ "> 630 mg/die", "cortisolo" ] ]
100333	14	Successivamente viene eseguita una nuova valutazione immunoistochimica su tessuto tumorale che evidenzia una forte positività per cellule secernenti ACTH, confermando quindi definitivamente la diagnosi di neoplasia neuroendocrina a produzione di ACTH.	[ [ "una forte positività", "cellule" ] ]
100333	15	A novembre del 2011 l’instaurarsi di uno stato di shock settico determina il decesso della paziente per arresto cardio-circolatorio. rdio-circolatorio.	[]
100335	1	A gennaio 2012 è giunto alla nostra osservazione un paziente di 52 anni a seguito di improvvisa comparsa di dolore all’ipocondrio sinistro.	[]
100335	2	L’ecografia dell’addome ha evidenziato la presenza di splenomegalia (milza diametro longitudinale 17 cm, area di superficie 109,6 cm2).	[ [ "17 cm", "diametro" ], [ "109,6 cm2", "area" ] ]
100335	3	L’anamnesi patologica è risultata silente.	[ [ "silente", "anamnesi" ] ]
100335	4	L’esame obiettivo ha confermato la presenza di splenomegalia con polo splenico palpabile a circa 5 cm dall’arcata costale.	[]
100335	5	L’esame emocromocitometrico ha evidenziato una spiccata leucocitosi con globuli bianchi pari a 191.000/mm3, lieve anemia con Hb 11,1 g/dl e conta piastrinica pari a 341.000/mm3.	[ [ "191.000/mm3", "globuli" ], [ "11,1 g/dl", "Hb" ], [ "341.000/mm3", "conta" ] ]
100335	6	La valutazione midollare ha mostrato un quadro ipercellulare con incremento degli elementi della serie mieloide e megacariocitaria.	[]
100335	7	La valutazione citogenetica convenzionale ha evidenziato un cariotipo 46 XY, t(9;22) (q34;q11) su 20 metafasi analizzate l’analisi molecolare effettuata su sangue periferico e midollare ha confermato la presenza del trascritto BCR-ABL del tipo p210 (b2a2).	[]
100335	8	Pertanto è stata effettuata diagnosi di leucemia mieloide cronica Ph+ in fase cronica, con rischio SOKAL intermedio pari a 0,989, rischio EURO intermedio pari a 1,322 e rischio EUTOS basso pari a 0,411.	[ [ "0,989", "SOKAL" ], [ "1,322", "EURO" ], [ "0,411", "EUTOS" ] ]
100335	9	In considerazione dell’età del paziente è stata effettuata tipizzazione HLA che ha evidenziato l’assenza di un donatore familiare HLA compatibile.	[]
100335	10	A febbraio 2012, dopo un’iniziale citoriduzione con idrossiurea, il paziente ha intrapreso terapia con nilotinib al dosaggio di 600 mg/die (300 mg BID).	[]
100335	11	Dopo circa due settimane di trattamento, il paziente ha ottenuto una risposta ematologica completa e dopo circa un mese si è osservata una netta riduzione della splenomegalia.	[]
100335	12	A maggio 2012 (3° mese) il paziente ha confermato la risposta ematologica completa (CHR) e la rivalutazione midollare ha mostrato il raggiungimento di una risposta citogenetica completa (CCR).	[]
100335	13	Il nostro centro possiede un laboratorio di biologia molecolare standardizzato all’interno del network dei laboratori LABNET.	[]
100335	14	Sin dall’esordio della malattia il monitoraggio molecolare del paziente è stato effettuato ogni 3 mesi fino alla conferma della risposta molecolare maggiore all’interno del network LABNET, in accordo alle raccomandazioni ELN 2009 prima, ed ESMO 2012 successivamente.	[]
100335	15	L’analisi molecolare al 3° mese effettuata su sangue periferico e midollare ha confermato una risposta ottimale al trattamento con un trascritto non solo inferiore al 10% ma anche inferiore all’1%, con un valore di trascritto BCR-ABL/ABL pari a 0,749 IS quantificabile secondo RT-PCR quantitativa.	[ [ "0,749 IS", "BCR-ABL/ABL" ] ]
100335	16	Globalmente la terapia è stata ben tollerata, ad eccezione di un transitorio episodio di piastrinopenia di grado 1 comparso dopo un mese di trattamento e successivamente regredito spontaneamente, di un rash cutaneo di grado 1 regredito spontaneamente e di una ri-esacerbazione di crisi emorroidaria regredita con terapia topica e con flavonoidi per via orale.	[]
100335	17	Successivamente il paziente ha effettuato periodici controlli clinico-ematologici e monitoraggio biochimico.	[]
100335	18	Ad agosto 2012 (6° mese) la rivalutazione midollare ha confermato la risposta citogenetica completa e la valutazione molecolare in RT-PCR quantitativa ha confermato l’ottenimento di una risposta molecolare ottimale con un valore di trascritto BCR-ABL/ ABL pari a 0,21 IS (< 10% e soprattutto < 1% del trascritto).	[ [ "0,21 IS", "BCR-ABL" ] ]
100335	19	A novembre 2012 (9° mese) il paziente ha confermato la risposta ematologia completa (CHR) e la risposta citogenetica completa (CCR).	[]
100335	20	Dopo 9 mesi di terapia abbiamo assistito ad un’ulteriore riduzione del trascritto molecolare con una valore di BCR-ABL/ABL pari a 0,044 IS con il raggiungimento di una risposta molecolare maggiore (MMR).	[ [ "0,044 IS", "BCR-ABL/ABL" ] ]
100335	21	All’ultimo controllo effettuato a febbraio 2013 (12° mese) l’andamento rimane positivo e la valutazione molecolare in RT-PCR quantitativa non solo ha confermato il trend di riduzione del trascritto ma il paziente ha raggiunto una risposta molecolare profonda con una riduzione del trascritto di 4 log (MR4) con un valore di BCR-ABL/ABL pari a 0,01 IS.	[ [ "0,01 IS", "BCR-ABL/ABL" ] ]
100341	1	Descriviamo il caso di una donna di 92 anni ricoverata presso la nostra Unità Operativa per la sua seconda recidiva di colite da Clostridium difficile.	[]
100341	2	Dall’anamnesi emerge la presenza di comorbilità multiple: diabete mellito di tipo 2, insufficienza renale cronica, scompenso cardiaco cronico con valvulopatia mitro-aortica, allettamento cronico, diverticolosi del sigma.	[]
100341	3	A Novembre del 2013 veniva ricoverata per sindrome coronarica acuta e polmonite.	[]
100341	4	La degenza si complicava a causa di un episodio di colite da Clostridium difficile (diagnosticata con riscontro della tossina su materiale fecale), che veniva trattata con vancomicina per os (500 mg × 4) per 10 giorni, con risoluzione del quadro flogistico e della sindrome diarroica.	[]
100341	5	Dopo 7 giorni si verificava la prima recidiva di colite da Clostridium difficile (nuovo riscontro di positività della ricerca della tossina su feci) e veniva effettuato un nuovo ciclo di terapia con vancomicina per 10 giorni, a cui seguiva la risoluzione del quadro clinico.	[ [ "positività", "ricerca" ] ]
100341	6	Il giorno seguente la dimissione, la paziente ripresentava, sin da subito, a 4 giorni dalla risoluzione dei sintomi, alvo diarroico (10 scariche di feci liquide al giorno), febbre e meteorismo addominale.	[]
100341	7	All’ingresso in reparto viene impostata una terapia reidratante, monitorando il bilancio idrico, e viene eseguita una nuova ricerca della tossina del Clostridium difficile: per il riscontro di positività, si comincia inizialmente una terapia con vancomicina per os 500 mg ogni 6 ore.	[ [ "positività", "ricerca" ] ]
100341	8	Dopo 6 giorni, date la storia clinica della paziente (seconda recidiva e presenza di plurime comorbilità) e l’indicazione all’utilizzo, viene quindi iniziata una terapia con fidaxomicina 200 mg ogni 12 ore per 10 giorni, con risoluzione completa dalla sintomatologia diarroica dopo 4 giorni di impiego.	[]
100341	9	È da sottolineare come la paziente durante il ciclo di terapia con fidaxomicina debba eseguire una terapia concomitante con meropenem e.v. a causa di una polmonite nosocomiale.	[]
100341	10	La terapia viene ben tollerata e non si riscontrano effetti collaterali o tossicità.	[]
100341	11	La paziente rimane degente in reparto per ulteriori 40 giorni, per ragioni indipendenti dalla colite da Clostridium.	[]
100341	12	Nonostante ciò, non presenta alcuna ricorrenza di diarrea.	[]
100341	13	Anche dopo la dimissione, sino a maggio 2014 la paziente non ha più presentato recidive di infezione da Clostridium difficile.	[]
100341	14	In data 27 maggio, dopo essere stata sottoposta a terapia con ciprofloxacina per infezione urinaria, la paziente presenta nuovamente sindrome diarroica per cui viene ricoverata presso un reparto di Medicina interna del nostro ospedale.	[]
100341	15	La tossina del Clostridium risulta positiva e inizia una terapia con vancomicina 500 mg qid.	[ [ "positiva", "tossina" ] ]
100341	16	Dopo 6 giorni la sintomatologia non recede e quindi viene deciso di iniziare un nuovo ciclo di terapia con fidaxomicina per 10 giorni, con rapida risposta clinica a 4 giorni dall’inizio della somministrazione.	[]
100341	17	La paziente risulta degente sino ad agosto, senza evidenza di recidiva diarroica.	[]
100341	18	Il 27 agosto la paziente decede per cause non correlate alla pregressa colite da Clostridium (scompenso cardiaco).	[]
100344	1	Una donna di 68 anni viene inviata dal medico di medicina generale al nostro ospedale per comparsa da circa due mesi di astenia, dolore addominale ricorrente, inappetenza, alcuni episodi di febbre elevata e diarrea.	[]
100344	2	Tre mesi prima del ricovero si era manifestata la comparsa di artralgie diffuse, ancora presenti, per cui era stata formulata diagnosi di probabile artrite reumatoide sieronegativa con esordio senile e consigliata terapia con idrossiclorochina subito sospesa per comparsa di eruzione cutanea e metilprednisone assunto dalla paziente in modo discontinuo e sospeso dieci giorni prima del ricovero.	[]
100344	3	All’ingresso si presentava in buone condizioni generali con esame obiettivo sostanzialmente normale; in particolare non vi erano segni di flogosi articolare né febbre.	[ [ "sostanzialmente normale", "esame" ] ]
100344	4	Dato il netto incremento della lattico deidrogenasi (LDH) e della ferritina sierica veniva posto il sospetto di febbre sistemica in patologia linfoproliferativa.	[]
100344	5	Alla TC addome erano riconoscibili alcuni linfonodi in sede para-aortica sinistra e nel ventaglio mesenteriale, lungo gli assi iliaci comuni di cui i maggiori di circa 1,9 cm.	[]
100344	6	La TC PET rilevava una diffusa linfadenopatia aspecifica in tutte le stazioni linfonodali.	[]
100344	7	La biopsia linfonodale non veniva eseguita per difficoltà nell’individuare ecograficamente linfonodi nelle stazioni superficiali.	[]
100344	8	La biopsia osteomidollare risultava nei limiti.	[ [ "nei limiti", "biopsia" ] ]
100344	9	La paziente durante la degenza presentava puntate febbrili fino a 40°C accompagnate da rash cutaneo evanescente al tronco e profonda astenia, per cui veniva posta in terapia antibiotica inizialmente con ceftriaxone e in seguito con meropenem.	[ [ "fino a 40°C", "puntate" ] ]
100344	10	In tali occasioni gli esami ematochimici eseguiti, comprensivi di emocolture, urocolture e sierologia per autoimmunità, risultavano sempre nella norma.	[ [ "nella norma", "sierologia" ], [ "nella norma", "esami" ], [ "nella norma", "emocolture" ], [ "nella norma", "urocolture" ] ]
100344	11	All’emocromo i globuli bianchi erano fra 2.500 e 5.000/ mm3 con modica linfopenia alla formula leucocitaria e la PCR risultava solo modestamente elevata.	[ [ "fra 2.500 e 5.000/ mm3", "globuli" ], [ "solo modestamente elevata", "PCR" ] ]
100344	12	In occasione di un rialzo febbrile la paziente manifestava edema polmonare acuto accompagnato da severo bronco-spasmo e dolore toracico, per il quale si rendeva necessario somministrare ossigenoterapia, furosemide e corticosteroide per via sistemica.	[]
100344	13	Veniva documentato, inoltre, il rialzo della troponina TnT-hs (289; vn < 14 pg/ ml) con comparsa all’ECG di onde T negative diffuse, QTc nella norma.	[ [ "289", "troponina" ], [ "nella norma", "QTc" ] ]
100344	14	L’ecocardiogramma eseguito in urgenza evidenziava un quadro di ipo-acinesia dell’apice con aspetto globoso (aspetto Tako- Tsubo-like) associato a moderata depressione della funzione sistolica globale.	[]
100344	15	In seguito si eseguiva una risonanza magnetica cardiaca che permetteva di escludere una miocardite; la coronarografia eseguita a completamento diagnostico escludeva stenosi coronariche emodinamicamente significative confermando quindi l’ipotesi di sindrome Tako-Tsubo.	[]
100344	16	Alla luce della risposta clinica alla terapia steroidea, della aspecificità delle indagini sierologiche e strumentali e sulla base dei criteri diagnostici della letteratura veniva formulata diagnosi di morbo di Still dell’adulto.	[]
100344	17	La paziente veniva posta in terapia steroidea con prednisone al dosaggio di 1 mg/kg/die per 7 giorni e in seguito a scalare con sospensione completa dopo 3 mesi.	[]
100344	18	Si osservava un netto e rapido miglioramento del quadro clinico con recupero ottimale della cenestesi.	[]
100344	19	A distanza di sei mesi dal ricovero la paziente rimaneva asintomatica e in compenso emodinamico.	[]
100344	20	Nel corso del follow-up si raggiungeva una completa normalizzazione di LDH e ferritina.	[]
100344	21	L’ECG e l’ecocardiogramma documentavano, rispettivamente, normalizzazione della ripolarizzazione ventricolare, della funzione sistolica globale e della cinetica ventricolare sinistra.	[]
100368	1	Donna di 73 anni con anamnesi negativa per rischio cardiovascolare, in terapia con coumadin dal 1987 per intervento di sostituzione valvolare mitralica con protesi meccanica.	[]
100368	2	FAP dal 1997.	[]

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All'esame obiettivo oltre al linfonodo notato dal ragazzo sono presenti altri linfonodi nella stessa sede.

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Si esegue una biopsia e la diagnosi istologica parla di Morbo di Hodgkin, varietà sclerosi nodulare.

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Il ragazzo viene sottoposto ad uno staging approfondito della sua malattia compresa una laparotomia e da tutte le indagini eseguite risulta che sono presenti linfonodi anche a livello mediastinico, ma non nell'addome e che la milza è normale.

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Una paziente di 57 anni della provincia di Viterbo giunge al Pronto Soccorso dell’Ospedale di Belcolle (Viterbo) il 29 settembre 2015 lamentando sintomi iniziati quattro giorni prima, quali nausea e vomito, a cui sono seguiti, a distanza di due giorni, diarrea, diplopia, secchezza delle fauci e, al quarto giorno, disfagia.

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La donna è stata immediatamente ricoverata al reparto Osservazione Breve.

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Dall’anamnesi è emerso che la paziente aveva mangiato peperoncini ripieni sotto olio confezionati da lei alcuni giorni prima.

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Al sospetto di botulismo è stata iniziata immediatamente la terapia con siero antibotulino (una unità, come riferito dal medico del Pronto Soccorso che l’ha somministrata) e sono stati inviati direttamente dall’Ospedale Belcolle al Laboratorio di riferimento dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS-Dipartimento di Sanità Pubblica Veterinaria e Sicurezza Alimentare, reparto Pericoli Microbiologici Connessi agli Alimenti), campioni ematici, di lavaggio intestinale e fecali della paziente, e il barattolo con il residuo alimentare.

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Non è stata effettuata denuncia di sospetto botulismo alla ASL di competenza, nei termini previsti dal sistema vigente di notifiche di malattie infettive.

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Dagli esami effettuati dal Laboratorio dell’ISS è emersa la presenza di tossina botulinica di tipo B nel residuato dei peperoncini in olio e nel siero, mentre il Clostridium Botulinum è stato ritrovato nel lavaggio intestinale e nel residuo alimentare del barattolo (olio e piccoli pezzi di tonno, capperi, peperoncini), nulla di rilevante è emerso dal tampone rettale.

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Una volta inviata la denuncia di malattia accertata alla ASL di Viterbo, è stata avviata l’inchiesta epidemiologica.

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Dall’indagine è emerso che la signora aveva preparato 4 barattoli di peperoncini ripieni sotto olio con i seguenti prodotti: peperoncini acquistati in una bancarella di frutta e verdura esposta a polvere, sulla strada tra Taranto e Praia a mare durante le ferie estive; tonno sott’olio acquistato al supermercato; capperi sotto sale acquistati al supermercato; alici sott’olio acquistate al supermercato; olio di oliva acquistato al supermercato e già precedentemente utilizzato per altre preparazioni.

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La preparazione è avvenuta con le seguenti modalità: bollitura dei peperoncini per circa 10 minuti in acqua e aceto; preparazione a freddo del ripieno (capperi, tonno e alici); bollitura dei barattoli per 20 minuti (a partire da acqua fredda) e successiva asciugatura su teli di cotone; inserimento dei peperoncini ripieni nei barattoli e successivo riempimento con olio fino al bordo; bollitura in pentola dei barattoli, riempiti e chiusi, per circa 20 minuti, senza capovolgerli, partendo da acqua fredda.

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Tappi e barattoli erano già stati utilizzati in precedenza.

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11

La signora ha regalato un barattolo alla figlia, che ha riferito di averne mangiato il contenuto nei giorni successivi, senza lamentare alcun sintomo.

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100332

12

Tre giorni dopo la preparazione, il barattolo più capiente è stato aperto per una cena con 14 commensali.

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100332

13

Nessuno ha riferito sintomi.

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100332

14

Il barattolo aperto è stato conservato in frigorifero.

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100332

15

I peperoncini sono stati poi mangiati, a distanza di 7 giorni dalla produzione, dalla signora, che ha anche utilizzato l’olio come condimento per una zuppa.

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100332

16

La stessa notte sono iniziati i sintomi.

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100332

17

Dei quattro barattoli prodotti: uno è stato consumato dalla figlia; uno è quello incriminato; uno è stato gettato nei rifiuti dalla figlia appena saputa la causa della patologia materna; uno era ancora in possesso della signora.

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100332

18

I tecnici della Prevenzione del SIAN (Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione, Dipartimento di prevenzione ASL di Viterbo) si sono recati al domicilio della donna, con il compito di prelevare e inviare ai laboratori dell’ISS per la ricerca di Cl.

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100332

19

Botulinum l’ultimo barattolo rimasto.

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100332

20

I risultati sono stati totalmente negativi.

[ [ "totalmente negativi", "risultati" ] ]

100333

1

Una donna di 48 anni viene ricoverata in ambiente ospedaliero nell’agosto del 2011 per la presenza, da circa un mese, di astenia marcata, gonfiore addominale e incremento ponderale.

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100333

2

L’anamnesi patologica remota evidenzia un’ipertensione arteriosa scarsamente controllata dalla terapia farmacologica e una storia di ulcera gastrica, in terapia con inibitori di pompa protonica con risoluzione del quadro.

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100333

3

Durante il ricovero vengono effettuati esami ematochimici con riscontro di: marcata anemia (Hb = 9,8 g/dl, vn = 12,0-16,0 g/dl); riduzione dell’ematocrito (ematocrito = 31,9%, vn = 37,0-47,0); leucocitosi neutrofila con linfocitopenia (neutrofili = 10,66 × 10³/μl, vn = 1,50-8,00 × 10³/μl; linfociti = 0,52 × 10³/μl, vn = 0,90-4,00 × 10³/μl); lieve rialzo delle transaminasi (GOT = 56 U/l, vn < 32 U/l; GPT = 89 U/l, vn < 31 U/l).

[ [ "9,8 g/dl", "Hb" ], [ "31,9%", "ematocrito" ], [ "10,66 × 10³/μl", "neutrofili" ], [ "0,52 × 10³/μl", "linfociti" ], [ "56 U/l", "GOT" ], [ "89 U/l", "GPT" ] ]

100333

4

All’esame obiettivo non sono presenti alterazioni di rilievo.

[]

100333

5

Per ricercare la causa dell’anemia vengono eseguite una esofagogastroduodenoscopia, che rileva una gastrite cronica in fase di lieve attività, e una pancolonscopia, risultata nella norma.

[ [ "nella norma", "pancolonscopia" ] ]

100333

6

Una ecotomografia dell’addome mostra la presenza di una massa in sede cefalo-pancreatica e di multiple formazioni nodulari a livello del parenchima epatico.

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100333

7

La TC torace-addome conferma il quadro addominale e non evidenzia alterazioni patologiche a livello toracico.

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100333

8

Per meglio caratterizzare la massa tumorale viene effettuata una biopsia epatica con riscontro di tessuto infiltrato da carcinoma neuroendocrino scarsamente differenziato (NEC con Ki67 = 55,9% secondo WHO 2010) positivo per sinaptofisina, enolasi neuronospecifica (NSE), cromogranina A (CgA) e citocheratina 7 e 9 Il dosaggio dei marcatori aspecifici di neoplasia neuroendocrina mostra un marcato incremento dell’NSE (NSE = 235 ng/ml, vn < 12,5 ng/ml) e della CgA sierica (CgA sierica = 354 ng/ml, vn < 35 ng/ml) e una scintigrafia con OctreoScan una debole positività per i recettori della somatostatina (SSTR) a livello della lesione pancreatica e di solo due lesioni epatiche.

[ [ "positivo", "enolasi" ], [ "positivo", "cromogranina" ], [ "positivo", "citocheratina" ], [ "positivo", "CgA" ], [ "positivo", "NSE" ], [ "positivo", "sinaptofisina" ], [ "235 ng/ml", "NSE" ], [ "354 ng/ml", "CgA" ], [ "debole positività", "recettori" ] ]

100333

9

A novembre dello stesso anno la paziente viene nuovamente ricoverata per l’insorgenza di uno stato settico secondario a meningite da Listeria monocytogenes e per multipli focolai bronco-pneumonici da Staphylococcus aureus meticillino-resistente.

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100333

10

Gli esami ematochimici rilevano una severa leucopenia e ipokaliemia, quest’ultima scarsamente responsiva alla terapia con potassio per via parenterale.

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100333

11

Si osserva inoltre la comparsa di un quadro clinico caratterizzato da incremento glicemico e modificazione dell’obiettività con comparsa di cute bronzina, ittero, ipertricosi, alterata distribuzione del pannicolo adiposo sottocutaneo con gibbo.

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100333

12

L’elevata suscettibilità alle infezioni, l’ipertensione, l’ipopotassiemia, il riscontro di elevati livelli glicemici e un caratteristico habitus, in presenza di una neoplasia endocrina pancreatica pongono il sospetto di sindrome di Cushing da secrezione ectopica di ACTH.

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100333

13

Per confermare tale sospetto viene effettuato il dosaggio degli ormoni corticotropi con riscontro di elevati livelli di ACTH (ACTH = 338 pg/ml, vn = 5-60 pg/ml), di cortisolo circolante (cortisolo circolante > 630 ng/ml, vn = 62-194 ng/ml) e di cortisolo libero urinario (cortisolo libero urinario > 630 mg/die, vn = 36-137 mg/die).

[ [ "338 pg/ml", "ACTH" ], [ "> 630 ng/ml", "cortisolo" ], [ "> 630 mg/die", "cortisolo" ] ]

100333

14

Successivamente viene eseguita una nuova valutazione immunoistochimica su tessuto tumorale che evidenzia una forte positività per cellule secernenti ACTH, confermando quindi definitivamente la diagnosi di neoplasia neuroendocrina a produzione di ACTH.

[ [ "una forte positività", "cellule" ] ]

100333

15

A novembre del 2011 l’instaurarsi di uno stato di shock settico determina il decesso della paziente per arresto cardio-circolatorio. rdio-circolatorio.

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100335

1

A gennaio 2012 è giunto alla nostra osservazione un paziente di 52 anni a seguito di improvvisa comparsa di dolore all’ipocondrio sinistro.

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100335

2

L’ecografia dell’addome ha evidenziato la presenza di splenomegalia (milza diametro longitudinale 17 cm, area di superficie 109,6 cm2).

[ [ "17 cm", "diametro" ], [ "109,6 cm2", "area" ] ]

100335

3

L’anamnesi patologica è risultata silente.

[ [ "silente", "anamnesi" ] ]

100335

4

L’esame obiettivo ha confermato la presenza di splenomegalia con polo splenico palpabile a circa 5 cm dall’arcata costale.

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100335

5

L’esame emocromocitometrico ha evidenziato una spiccata leucocitosi con globuli bianchi pari a 191.000/mm3, lieve anemia con Hb 11,1 g/dl e conta piastrinica pari a 341.000/mm3.

[ [ "191.000/mm3", "globuli" ], [ "11,1 g/dl", "Hb" ], [ "341.000/mm3", "conta" ] ]

100335

6

La valutazione midollare ha mostrato un quadro ipercellulare con incremento degli elementi della serie mieloide e megacariocitaria.

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100335

7

La valutazione citogenetica convenzionale ha evidenziato un cariotipo 46 XY, t(9;22) (q34;q11) su 20 metafasi analizzate l’analisi molecolare effettuata su sangue periferico e midollare ha confermato la presenza del trascritto BCR-ABL del tipo p210 (b2a2).

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100335

8

Pertanto è stata effettuata diagnosi di leucemia mieloide cronica Ph+ in fase cronica, con rischio SOKAL intermedio pari a 0,989, rischio EURO intermedio pari a 1,322 e rischio EUTOS basso pari a 0,411.

[ [ "0,989", "SOKAL" ], [ "1,322", "EURO" ], [ "0,411", "EUTOS" ] ]

100335

9

In considerazione dell’età del paziente è stata effettuata tipizzazione HLA che ha evidenziato l’assenza di un donatore familiare HLA compatibile.

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100335

10

A febbraio 2012, dopo un’iniziale citoriduzione con idrossiurea, il paziente ha intrapreso terapia con nilotinib al dosaggio di 600 mg/die (300 mg BID).

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100335

11

Dopo circa due settimane di trattamento, il paziente ha ottenuto una risposta ematologica completa e dopo circa un mese si è osservata una netta riduzione della splenomegalia.

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100335

12

A maggio 2012 (3° mese) il paziente ha confermato la risposta ematologica completa (CHR) e la rivalutazione midollare ha mostrato il raggiungimento di una risposta citogenetica completa (CCR).

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100335

13

Il nostro centro possiede un laboratorio di biologia molecolare standardizzato all’interno del network dei laboratori LABNET.

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100335

14

Sin dall’esordio della malattia il monitoraggio molecolare del paziente è stato effettuato ogni 3 mesi fino alla conferma della risposta molecolare maggiore all’interno del network LABNET, in accordo alle raccomandazioni ELN 2009 prima, ed ESMO 2012 successivamente.

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100335

15

L’analisi molecolare al 3° mese effettuata su sangue periferico e midollare ha confermato una risposta ottimale al trattamento con un trascritto non solo inferiore al 10% ma anche inferiore all’1%, con un valore di trascritto BCR-ABL/ABL pari a 0,749 IS quantificabile secondo RT-PCR quantitativa.

[ [ "0,749 IS", "BCR-ABL/ABL" ] ]

100335

16

Globalmente la terapia è stata ben tollerata, ad eccezione di un transitorio episodio di piastrinopenia di grado 1 comparso dopo un mese di trattamento e successivamente regredito spontaneamente, di un rash cutaneo di grado 1 regredito spontaneamente e di una ri-esacerbazione di crisi emorroidaria regredita con terapia topica e con flavonoidi per via orale.

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100335

17

Successivamente il paziente ha effettuato periodici controlli clinico-ematologici e monitoraggio biochimico.

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100335

18

Ad agosto 2012 (6° mese) la rivalutazione midollare ha confermato la risposta citogenetica completa e la valutazione molecolare in RT-PCR quantitativa ha confermato l’ottenimento di una risposta molecolare ottimale con un valore di trascritto BCR-ABL/ ABL pari a 0,21 IS (< 10% e soprattutto < 1% del trascritto).

[ [ "0,21 IS", "BCR-ABL" ] ]

100335

19

A novembre 2012 (9° mese) il paziente ha confermato la risposta ematologia completa (CHR) e la risposta citogenetica completa (CCR).

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100335

20

Dopo 9 mesi di terapia abbiamo assistito ad un’ulteriore riduzione del trascritto molecolare con una valore di BCR-ABL/ABL pari a 0,044 IS con il raggiungimento di una risposta molecolare maggiore (MMR).

[ [ "0,044 IS", "BCR-ABL/ABL" ] ]

100335

21

All’ultimo controllo effettuato a febbraio 2013 (12° mese) l’andamento rimane positivo e la valutazione molecolare in RT-PCR quantitativa non solo ha confermato il trend di riduzione del trascritto ma il paziente ha raggiunto una risposta molecolare profonda con una riduzione del trascritto di 4 log (MR4) con un valore di BCR-ABL/ABL pari a 0,01 IS.

[ [ "0,01 IS", "BCR-ABL/ABL" ] ]

100341

1

Descriviamo il caso di una donna di 92 anni ricoverata presso la nostra Unità Operativa per la sua seconda recidiva di colite da Clostridium difficile.

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100341

2

Dall’anamnesi emerge la presenza di comorbilità multiple: diabete mellito di tipo 2, insufficienza renale cronica, scompenso cardiaco cronico con valvulopatia mitro-aortica, allettamento cronico, diverticolosi del sigma.

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100341

3

A Novembre del 2013 veniva ricoverata per sindrome coronarica acuta e polmonite.

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100341

4

La degenza si complicava a causa di un episodio di colite da Clostridium difficile (diagnosticata con riscontro della tossina su materiale fecale), che veniva trattata con vancomicina per os (500 mg × 4) per 10 giorni, con risoluzione del quadro flogistico e della sindrome diarroica.

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100341

5

Dopo 7 giorni si verificava la prima recidiva di colite da Clostridium difficile (nuovo riscontro di positività della ricerca della tossina su feci) e veniva effettuato un nuovo ciclo di terapia con vancomicina per 10 giorni, a cui seguiva la risoluzione del quadro clinico.

[ [ "positività", "ricerca" ] ]

100341

6

Il giorno seguente la dimissione, la paziente ripresentava, sin da subito, a 4 giorni dalla risoluzione dei sintomi, alvo diarroico (10 scariche di feci liquide al giorno), febbre e meteorismo addominale.

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100341

7

All’ingresso in reparto viene impostata una terapia reidratante, monitorando il bilancio idrico, e viene eseguita una nuova ricerca della tossina del Clostridium difficile: per il riscontro di positività, si comincia inizialmente una terapia con vancomicina per os 500 mg ogni 6 ore.

[ [ "positività", "ricerca" ] ]

100341

8

Dopo 6 giorni, date la storia clinica della paziente (seconda recidiva e presenza di plurime comorbilità) e l’indicazione all’utilizzo, viene quindi iniziata una terapia con fidaxomicina 200 mg ogni 12 ore per 10 giorni, con risoluzione completa dalla sintomatologia diarroica dopo 4 giorni di impiego.

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100341

9

È da sottolineare come la paziente durante il ciclo di terapia con fidaxomicina debba eseguire una terapia concomitante con meropenem e.v. a causa di una polmonite nosocomiale.

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100341

10

La terapia viene ben tollerata e non si riscontrano effetti collaterali o tossicità.

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100341

11

La paziente rimane degente in reparto per ulteriori 40 giorni, per ragioni indipendenti dalla colite da Clostridium.

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100341

12

Nonostante ciò, non presenta alcuna ricorrenza di diarrea.

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100341

13

Anche dopo la dimissione, sino a maggio 2014 la paziente non ha più presentato recidive di infezione da Clostridium difficile.

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100341

14

In data 27 maggio, dopo essere stata sottoposta a terapia con ciprofloxacina per infezione urinaria, la paziente presenta nuovamente sindrome diarroica per cui viene ricoverata presso un reparto di Medicina interna del nostro ospedale.

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100341

15

La tossina del Clostridium risulta positiva e inizia una terapia con vancomicina 500 mg qid.

[ [ "positiva", "tossina" ] ]

100341

16

Dopo 6 giorni la sintomatologia non recede e quindi viene deciso di iniziare un nuovo ciclo di terapia con fidaxomicina per 10 giorni, con rapida risposta clinica a 4 giorni dall’inizio della somministrazione.

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100341

17

La paziente risulta degente sino ad agosto, senza evidenza di recidiva diarroica.

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100341

18

Il 27 agosto la paziente decede per cause non correlate alla pregressa colite da Clostridium (scompenso cardiaco).

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100344

1

Una donna di 68 anni viene inviata dal medico di medicina generale al nostro ospedale per comparsa da circa due mesi di astenia, dolore addominale ricorrente, inappetenza, alcuni episodi di febbre elevata e diarrea.

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100344

2

Tre mesi prima del ricovero si era manifestata la comparsa di artralgie diffuse, ancora presenti, per cui era stata formulata diagnosi di probabile artrite reumatoide sieronegativa con esordio senile e consigliata terapia con idrossiclorochina subito sospesa per comparsa di eruzione cutanea e metilprednisone assunto dalla paziente in modo discontinuo e sospeso dieci giorni prima del ricovero.

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100344

3

All’ingresso si presentava in buone condizioni generali con esame obiettivo sostanzialmente normale; in particolare non vi erano segni di flogosi articolare né febbre.

[ [ "sostanzialmente normale", "esame" ] ]

100344

4

Dato il netto incremento della lattico deidrogenasi (LDH) e della ferritina sierica veniva posto il sospetto di febbre sistemica in patologia linfoproliferativa.

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100344

5

Alla TC addome erano riconoscibili alcuni linfonodi in sede para-aortica sinistra e nel ventaglio mesenteriale, lungo gli assi iliaci comuni di cui i maggiori di circa 1,9 cm.

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100344

6

La TC PET rilevava una diffusa linfadenopatia aspecifica in tutte le stazioni linfonodali.

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100344

7

La biopsia linfonodale non veniva eseguita per difficoltà nell’individuare ecograficamente linfonodi nelle stazioni superficiali.

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100344

8

La biopsia osteomidollare risultava nei limiti.

[ [ "nei limiti", "biopsia" ] ]

100344

9

La paziente durante la degenza presentava puntate febbrili fino a 40°C accompagnate da rash cutaneo evanescente al tronco e profonda astenia, per cui veniva posta in terapia antibiotica inizialmente con ceftriaxone e in seguito con meropenem.

[ [ "fino a 40°C", "puntate" ] ]

100344

10

In tali occasioni gli esami ematochimici eseguiti, comprensivi di emocolture, urocolture e sierologia per autoimmunità, risultavano sempre nella norma.

[ [ "nella norma", "sierologia" ], [ "nella norma", "esami" ], [ "nella norma", "emocolture" ], [ "nella norma", "urocolture" ] ]

100344

11

All’emocromo i globuli bianchi erano fra 2.500 e 5.000/ mm3 con modica linfopenia alla formula leucocitaria e la PCR risultava solo modestamente elevata.

[ [ "fra 2.500 e 5.000/ mm3", "globuli" ], [ "solo modestamente elevata", "PCR" ] ]

100344

12

In occasione di un rialzo febbrile la paziente manifestava edema polmonare acuto accompagnato da severo bronco-spasmo e dolore toracico, per il quale si rendeva necessario somministrare ossigenoterapia, furosemide e corticosteroide per via sistemica.

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100344

13

Veniva documentato, inoltre, il rialzo della troponina TnT-hs (289; vn < 14 pg/ ml) con comparsa all’ECG di onde T negative diffuse, QTc nella norma.

[ [ "289", "troponina" ], [ "nella norma", "QTc" ] ]

100344

14

L’ecocardiogramma eseguito in urgenza evidenziava un quadro di ipo-acinesia dell’apice con aspetto globoso (aspetto Tako- Tsubo-like) associato a moderata depressione della funzione sistolica globale.

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100344

15

In seguito si eseguiva una risonanza magnetica cardiaca che permetteva di escludere una miocardite; la coronarografia eseguita a completamento diagnostico escludeva stenosi coronariche emodinamicamente significative confermando quindi l’ipotesi di sindrome Tako-Tsubo.

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100344

16

Alla luce della risposta clinica alla terapia steroidea, della aspecificità delle indagini sierologiche e strumentali e sulla base dei criteri diagnostici della letteratura veniva formulata diagnosi di morbo di Still dell’adulto.

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100344

17

La paziente veniva posta in terapia steroidea con prednisone al dosaggio di 1 mg/kg/die per 7 giorni e in seguito a scalare con sospensione completa dopo 3 mesi.

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100344

18

Si osservava un netto e rapido miglioramento del quadro clinico con recupero ottimale della cenestesi.

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100344

19

A distanza di sei mesi dal ricovero la paziente rimaneva asintomatica e in compenso emodinamico.

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100344

20

Nel corso del follow-up si raggiungeva una completa normalizzazione di LDH e ferritina.

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100344

21

L’ECG e l’ecocardiogramma documentavano, rispettivamente, normalizzazione della ripolarizzazione ventricolare, della funzione sistolica globale e della cinetica ventricolare sinistra.

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100368

1

Donna di 73 anni con anamnesi negativa per rischio cardiovascolare, in terapia con coumadin dal 1987 per intervento di sostituzione valvolare mitralica con protesi meccanica.

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100368

2

FAP dal 1997.

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