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|---|---|---|---|---|---|---|---|
Saavedra Trujillo, Carlos Humberto | Zapata Pinillos, Erik | 2021-07-26 | La leishmaniasis cutánea es considerada una enfermedad tropical desatendida, con una amplia distribución geográfica en el mundo e incidencia importante en población socialmente vulnerable. Tiene un impacto infravalorado por la sociedad y los sistemas de salud, con una carga de enfermedad no despreciable. A pesar de disponer de esquemas terapéuticos desde hace 70 años, en las ultimas décadas se ha venido documentando resistencia creciente por parte del parásito a las primeras líneas de tratamiento y altos índices de falla terapéutica. Trabajos realizados en América Latina reportan resistencia entre el 10-20% y tasas de falla terapéutica a la primera línea de tratamiento del 25%. Sin embargo, no es clara la correlación entre la disminución de la sensibilidad parasitaria in vitro y la respuesta terapéutica.
Se realizó un estudio de casos y controles, con un total de 34 pacientes en un centro de referencia de Bogotá para determinar la asociación entre la sensibilidad in vitro disminuida y la respuesta clínica al tratamiento. Se obtuvo un OR 0.71 (IC 95% 0.085 – 9.39) con lo cual posiblemente no existe relación entre las variables.
Estos resultados sugieren que las pruebas de sensibilidad disminuidas in vitro no impactan en la toma de decisiones en la practica clínica, como posibles predictores de falla al tratamiento por lo cual el papel en el uso sistemático de ellas es limitado. | Asociación entre disminución de la sensibilidad parasitaria in vitro y respuesta terapéutica en pacientes con Leishmaniasis cutánea tratados en el centro dermatológico Federico Lleras Acosta de la ciudad de Bogotá entre 2006 y 2012 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Asociación entre disminución de la sensibilidad parasitaria in vitro y respuesta
terapéutica en pacientes con Leishmaniasis cutánea tratados en el centro
dermatológico Federico Lleras Acosta de la ciudad de Bogotá entre 2006 y 2012
Erik Zapata Pinillos
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
Año 2021Asociación entre disminución de la sensibilidad parasitaria in vitro y respuesta
terapéutica en pacientes con Leishmaniasis cutánea tratados en el centro
dermatológico Federico Lleras Acosta de la ciudad de Bogotá entre 2006 y 2012
Erik Zapata Pinillos
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en medicina interna
Director:
MSc, Carlos Humberto Saavedra Trujillo
Codirectora:
Ph.D, MSc, María Clara Echeverry Gaitán
Línea de Investigación:
Desarrollo de métodos diagnósticos en enfermedades de transmisión vectorial
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
Año 2021Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
Nombre: Erik Zapata Pinillos
Fecha 26/07/2021Resumen
Asociación entre disminución de la sensibilidad parasitaria in vitro y respuesta
terapéutica en pacientes con Leishmaniasis cutánea tratados en el centro
dermatológico Federico Lleras Acosta de la ciudad de Bogotá entre 2006 y 2012
La leishmaniasis cutánea es considerada una enfermedad tropical desatendida, con una
amplia distribución geográfica en el mundo e incidencia importante en población
socialmente vulnerable. Tiene un impacto infravalorado por la sociedad y los sistemas de
salud, con una carga de enfermedad no despreciable. A pesar de disponer de esquemas
terapéuticos desde hace 70 años, en las ultimas décadas se ha venido documentando
resistencia creciente por parte del parásito a las primeras líneas de tratamiento y altos
índices de falla terapéutica. Trabajos realizados en América Latina reportan resistencia
entre el 10-20% y tasas de falla terapéutica a la primera línea de tratamiento del 25%. Sin
embargo, no es clara la correlación entre la disminución de la sensibilidad parasitaria in
vitro y la respuesta terapéutica.
Se realizó un estudio de casos y controles, con un total de 34 pacientes en un centro de
referencia de Bogotá para determinar la asociación entre la sensibilidad in vitro disminuida
y la respuesta clínica al tratamiento. Se obtuvo un OR 0.71 (IC 95% 0.085 – 9.39) con lo
cual posiblemente no existe relación entre las variables.
Estos resultados sugieren que las pruebas de sensibilidad disminuidas in vitro no
impactan en la toma de decisiones en la practica clínica, como posibles predictores de
falla al tratamiento por lo cual el papel en el uso sistemático de ellas es limitado.
Palabras clave: leishmaniasis, resistencia a drogas, miltefosine, antimoniato de
meglumina, pentamidina, leishmaniasis cutánea.Abstract
Association between reduced in vitro susceptibility and response to treatment in
cutaneous leishmaniasis patients treated in the dermatologic centre Federico Lleras
Acosta in Bogota between 2006 and 2012
Cutaneous leishmaniasis is a neglected tropical disease, broadly distributed in the planet
and with high incidence among socially vulnerable persons. It has been underestimated by
healthcare systems and society, with a great burden of disease. Despite an available
effective and well established treatment since the 50’s, it has been documented an
increasing rate of resistance and treatment failure. Reports in Latin America, show
resistance rates between 10-20% and 25% of subjects with treatment failure using first line
drugs. Nevertheless, there is no clear association between reduced in vitro susceptibility
from the parasite and treatment response.
This case control study with 34 subjects in a reference center in Bogotá, aimed to
establish an association between reduced in vitro susceptibility and response to treatment.
The results showed an OR 0.71 (IC 95% 0.085 – 9.39), which possibly means that there is
no relation among the mentioned variables.
These results suggest that susceptibility testing would not impact clinical decision making
as treatment failure predictors, therefore limiting its systematic use.
Key words: leishmaniasis, drug resistance, miltefosine, meglumine antimoniate,
pentamidine, cutaneous leishmaniasis.Contenido
Resumen…………..………………………………………………………………………………IV
Lista de tablas………………………………………….……………………………………….VIII
Introducción……………………………………………………………………………………….1
1.Capitulo 1: Justificacion y objetivos ………………………………………………………..
1.1 Justificación……………………………………………………………………………………..
1.2 Objetivos………………………………………………………………………………………….
1.2.1 Objetivo general……………………………………………………………………………….
1.2.2 Objetivos específicos ………………………………………………………………….
1.3 Hipótesis…………………………………………………………………………………….
2. Capítulo 2: Marco teórico………………………………………………………………….
2.1 Leishmania y enfermedad ……………………………………………………………
2.1.1 Definición ……………………………………………………………
2.1.2 Taxonomia ……………………………………………………………
2.1.3 Ciclo biológico……………………………………………………………
2.1.4 Patogénesis……………………………………………………………
2.1.5 Diagnostico……………………………………………………………
2.1.6 Tratamiento……………………………………………………………
2.1.7 Respuesta terapéutica……………………………………………………………
2.1.8 Mecanismos de resistencia en Leishmaniasis……………………………………………
2.1.9 Pruebas de sensibilidad……………………………………………………………
3. Capítulo 3: Materiales y métodos………………………………………………………..
3.1 Diseño del estudio……………………………………………………………………………..
3.2 Población y muestra…………………………………………………………………………..
3.3 Criterios de inclusión…………………………………………………………………………...
3.4 Criterios de exclusión…………………………………………………………………………
3.5 Definicion de variables…………………………………………………………………………
3.6 Análisis estadístico…………………………………………………………………………….3.7 Procedimientos y recoleccion de la informacion…………………………………………
3.8 Financiación…………………………………………………………………………………
4. Capitulo 4: Resultados y discusión…………………………………………………………
4.1 Resultados……………………………………………………………………………………..
4.2 Discusión……………………………………………………………………………………….
5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones…………………………………………………………………………………….
5.2 Recomendaciones………………………………………………………………………….
A. Anexo A: formato de captura para la recolección de datos………………………
Bibliografia………………………………………………………………………………………Lista de tablas
Tabla 3-1: Operacionalizacion de variables……………………………………………..
Tabla 4-1: Distribución demográfica……………………………………………………..
Tabla 4-2: Características clínicas……………………………………………………….Introducción
La leishmaniasis es una enfermedad tropical desatendida, con una amplia distribución
geográfica en el mundo. Los países donde se presenta la enfermedad de manera
endémica se enfrentan a la dificultad de controlar ésta entidad, en parte debido al
restringido acceso a medicamentos y en parte a las tasas crecientes de falla terapéutica.
Puntualmente en Latinoamérica los reportes en las tasas de terapia fallida son
heterogéneos: 7% en Bolivia (1), 16% en Brasil(2), 23.9% en Perú(3) y hasta el 39% en
Colombia(4). Este es un fenómeno complejo que obedece a múltiples causas dentro de las
cuales se encuentran factores genéticos tanto del parásito como del hospedero,
problemas de adherencia al tratamiento y de biodisponibilidad del fármaco.
En Colombia se ha documentado, con tamaños muestrales pequeños, entre un 16% -
40% de resistencia parasitaria en pacientes con falla terapéutica a sales de antimonio sin
establecer de manera contundente una asociación (5). Por otra parte, se ha reportado
perdida de la sensibilidad a Miltefosine por parte del parásito mediante técnicas
moleculares como lo muestra una investigación llevada a cabo en Cali (6). Un estudio de
cohorte(7) en el que se incluyeron adultos y niños tratados con miltefosine o antimoniato de
meglumina (n=230, con más de 80% de casos por L. panamensis) mostró falla terapéutica
en un 15.6% (95% IC 10.92-20.38) siendo menor para miltefosine contra el antimoniato
(8.92% vs 22.03%, p=0.006); y los factores asociados a falla terapéutica consistieron en
edad menor a 8 años, duración de la enfermedad menor a un mes, linfadenopatía
regional, adherencia menor al 90% y tratamiento con antimoniato de meglumina. En otra
investigación realizada en 63 pacientes con diagnóstico de Leishmaniasis cutánea(8) por L.
panamensis se evaluó la eficacia de la pentamidina en población civil encontrando falla
terapéutica en el 11.6% de los casos. Un trabajo realizado para determinar la
susceptibilidad in vitro a fármacos (estibogluconato y/o pentamidina) evaluada por medio
de la disminución de carga parasitaria intracelular en macrófagos por microscopía, en lasprincipales especies circulantes de Colombia(9) encontró que el 68% de las cepas de
L.braziliensis no eran sensibles a miltefosine pero 69% eran sensibles a antimoniato de
meglumina; en L. panamensis la resistencia a miltefosine y antimoniato de meglumina fue
del 20% y 21% respectivamente; solo el 3% de L. guyanensis fue resistente a miltefosine
y ninguno a las sales de antimonio. Llamativamente las cepas provenientes de la
Orinoquía y Amazonía eran significativamente menos susceptibles a miltefosine aunque
con una susceptibilidad similar para todas las regiones con antimoniato de meglumina.
De igual manera, de acuerdo a observaciones clínicas, las especies del parásito parecen
influir en la respuesta al tratamiento. En Perú se estudiaron parámetros clínicos y
respuesta a sales de antimonio en 103 pacientes con Leishmaniasis tegumentaria(10)
encontrando, en orden de frecuencia, L peruviana, L.guyanensis y L.braziliensis; y de
estos aislamientos el 22% no respondió a la terapia con la mayor posibilidad de falla
terapéutica representada por L. braziliensis y la menor posibilidad de falla en aislamientos
por L. guyanensis (OR 0.07 IC95% 0.007—0.8, p=0.003). Por otra parte en un estudio
peruano(11) de casos y controles con pacientes en su primer episodio de Leishmaniasis
cutánea tratados con estibogluconato (n=127), con aislamientos de L. peruviana, L.
braziliensis y L. guyanensis en orden de frecuencia; con tasa de falla terapéutica a 6
meses del 24.4%, de las cuales el 96% ocurrió en los primeros 3 meses y los factores de
riesgo para el fracaso terapéutico fueron: edad, estancia menor a 72 meses en el área de
contagio, duración de la enfermedad menor a 5 semanas, lesiones múltiples, infección
con L. peruviana (OR 9.85 IC 95% 1.01 – 95.65; p=0.049) e infección por L. braziliensis
(OR 22.36; IC 95% 1.89 – 263.96; p= 0.014).
Por otra parte, se han reportado casos en los que se ha determinado la susceptibilidad in
vitro e in vivo de especies como la L.amazonensis(12) en Leishmaniasis cutánea difusa
utilizando experimento en animales y tratando de establecer correlación entre la respuesta
clínica y los hallazgos in vitro, encontrando relación directa entre la cepa resistente y la
refractariedad clínica al tratamiento con miltefosine. En un estudio hecho en Brasil(13) con
16 aislamientos de L. braziliensis provenientes de enfermos con compromiso cutáneo, se
evaluó la susceptibilidad a miltefosina, encontrando que era necesaria una mayor
concentración de fármaco para tener actividad contra promastigotes vs amastigotes, con
una buena correlación entre la susceptibilidad de los promastigotes y la de los
amastigotes intracelulares (r=0.793, p=0.008) con lo cual se infiere que la primera puedeser un surrogado de la segunda, por lo tanto los ensayos in vitro utilizando promastigotes
podrían ser útiles para evaluar susceptibilidad de aislamientos clínicos.
La evidencia producida en torno a falla terapéutica y repuesta in vitro del parásito al
medicamento, no es totalmente clara. Existe una escasez en estudios de asociación o
correlación entre estas dos variables que permita mejorar la toma de decisiones y los
resultados clínicos. Desde finales del siglo XX se ha iniciado la búsqueda de una
respuesta en éste sentido; un estudio in vitro (14) de aislamientos clínicos encontró que las
muestras provenientes de pacientes clínicamente sensibles al tratamiento (sales de
antimonio), exhibían tasas de eliminación in vitro entre 70% a 90% con concentraciones
del fármaco comparables a las séricas y en los aislamientos de pacientes clínicamente
resistentes las tasas de eliminación oscilaban entre 40% a 61%, sin establecer correlación
clara y con rangos muy amplios en ambos grupos. Una serie pequeña de casos en los
años 90 con 35 aislamientos de pacientes con Leishmaniasis cutánea y mucocutánea,
con pruebas de sensibilidad por técnica de microdilucion semiautomatizada mostró 89% y
86% de correlación con desenlaces clínicos (falla terapéutica) posterior a tratamiento con
pentamidina y antimoniato de meglumina, respectivamente aunque con limitación
metodológica evidente(15). Un trabajo realizado en Cali (Colombia) con 28 aislamientos de
Leishmania del subgénero Viannia de pacientes, previo a inicio de tratamiento , mostró
que 11 muestras fueron sensibles in vitro y se correlacionaba significativamente con la
respuesta clínica (16). En otro estudio con 32 aislamientos de enfermos con Leishmaniasis
cutánea tratados con antimonio pentavalente, 22 muestras sensibles coincidieron con los
desenlaces por historia clínica y adicionalmente describen un aislamiento resistente en un
paciente con lesiones autoresolutivas(17). Un trabajo mas reciente con 20 pacientes que
padecían leishmaniasis tegumentaria (19 con variante cutánea ) en el cual se evaluó la
sensibilidad a antimoniato de meglumina(18), encontró que las concentraciones inhibitorias
mínimas eran menores para L. Braziliensis respecto a otras especies (p<0.0001);
adicionalmente las concentraciones inhibitorias mínimas de muestras aisladas en
pacientes con pobre respuesta clínica eran significativamente mayores (p<0.001) y a
través de 10 aislamientos también se determinó que la sensibilidad entre promastigotes y
amastigotes intracelulares tenia buena correlación (r=0.7052, p<0.05).
En éste trabajo se realizó un diseño de casos y controles con el objetivo de determinar si
existe asociación entre sensibilidad disminuida a los fármacos por parte del parásito y elfracaso terapéutico. Adicionalmente se recolectaron variables demográficas y clínicas con
la intención de evaluar datos de prevalencia y comportamiento general de la enfermedad.
Las limitaciones están relacionadas a la naturaleza retrospectiva y al tamaño muestral
aunque a favor, es el primer estudio en su clase que pretende dar respuesta a una
pregunta de muchos años mediante un enfoque metodológico no realizado hasta al
momento y con la información obtenida se genera una idea acerca de la utilidad clínica
del cultivo parasitario.
1.Capitulo 1: Justificación y objetivos
1.1 Justificación
Más de 350 millones de personas están en riesgo de contraer leishmaniasis en el mundo
y se estima que aproximadamente 12 millones la padecen (500 mil casos nuevos de
leishmania visceral al año, 1 a 1.5 millones de nuevos casos de leishmania cutánea) (19).
El 90% de los casos de leishmaniasis cutánea ocurren en Irán, Arabia Saudita, Siria,
Afganistán, Brasil y Perú; mientras que el 90% de los casos de leishmania mucosa
ocurren en Bolivia, Brasil y Perú (20)21).
Información de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)(22) revela que en
América, desde el 2001 a 2017 se han registrado 94.0396 casos de Leishmaniasis
cutánea y mucocutánea con un promedio anual de 55.317 casos. En 2017 fueron
reportados al sistema regional de informaciones de Leishmaniasis de la OPS/OMS
(SisLeish) 49.959 casos de la entidad cutánea y mucosa, de los cuales 41.3% se
localizaron en países de la región Andina, 35-9% en el cono Sur, 20.8% en Centro
América y el reto en México y países del Caribe No-latino. El país que registra el mayor
número de reportes es Brasil, seguido por Colombia y Perú. Sin embargo, la enfermedad
también es endémica y de gran importancia epidemiológica en Nicaragua, Venezuela,
Bolivia, Costa Rica, Honduras, Panamá, Ecuador, México, Guatemala, Argentina y
Paraguay.
En Colombia se notificaron 6319 casos de Leishmaniasis cutánea entre la semana
epidemiológica 01 a 52 de 2018(23),. Se redujeron en un 18% los casos respecto al añoprevio. Los departamentos de Nariño, Guajira, Guainía, Norte de Santander, Risaralda y
Vichada tuvieron un aumento de casos. El 78% de los casos se produjo en hombres y el
grupo de edad con mayor número de casos (23%) fue el correspondiente entre 20 y 24
años. Cerca del 80% de los enfermos se ubican en áreas rurales, con una importante
incidencia en población socioeconómicamente vulnerable.
Las formas cutáneas y mucosas merecen especial atención debido a que ocasionan
desfiguración y discapacidad grave. Las estimaciones en cuanto a carga de enfermedad
en Leishmaniasis cutánea son realizadas desde la perspectiva parasitológica por lo tanto
pacientes con negatividad para la prueba microbiológica no son incluidos en los cálculos
de prevalencia y por lo tanto no suman a la estimación de los años de vida ajustados por
discapacidad (DALYs), aunque persistan con cicatrices importantes(24). Un estudio
realizado en el 2010 mostró que la Leishmaniasis (cutánea, mucosa y visceral) representa
la mayor carga entre todas las enfermedades tropicales desatendidas, sin embargo
menos del 10% de dicha carga era atribuida a la forma cutánea(25). Es conocido el impacto
psicológico y social en mujeres, debido a las cicatrices desfigurantes con repercusiones
importantes en su entorno. Las mujeres jóvenes con secuelas importantes de
Leishmaniasis cutánea sufren estigmatización social y problemas en relaciones
interpersonales (26). Adicionalmente en algunas sociedades, las lesiones cutáneas son
vistas como marcas de un bajo status social y como reflejo de pobreza, aumentando el
estigma sobre los enfermos (27).
Finalmente, teniendo en cuenta los porcentajes no despreciables de falla terapéutica y la
relación de especies del género Viannia con el fracaso al manejo en una enfermedad
desatendida que afecta predominantemente a población con bajas condiciones
socioeconómicas y cuyas repercusiones en calidad de vida están subestimadas, se hace
necesario tener datos actualizados al respecto en cuanto a respuesta a terapia
antileishmaniasis a través de estudios clínicos que permitan mejorar la toma de
decisiones y por ende los desenlaces clínicos.
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo general- Establecer la asociación entre la disminución de la sensibilidad parasitaria in vitro y la
respuesta terapéutica en pacientes con Leishmaniasis cutánea del centro dermatológico
Federico Lleras entre 2006 a 2012.
1.2.2 Objetivos específicos
- Determinar la prevalencia de falla terapéutica
- Conocer la prevalencia en la disminución a la sensibilidad a antimoniato de meglumine,
isetionato de pentamidina y miltefosine
- Evaluar la tasa de sensibilidad disminuida in vitro del parásito según su especie
(L.braziliensis, L. panamensis, L. guyanensis).
1.3 Hipótesis
H : La disminución de la sensibilidad parasitaria in vitro no se asocia a respuesta
0
terapéutica en pacientes con Leishmaniasis cutánea tratados con antimoniato de
meglumina, miltefosine o pentamidina.
2. Capitulo 2: Marco teórico
2.1 Leishmania y enfermedad
2.1.1 Definición
Leishmaniasis se refiere a un gran espectro de síndromes clínicos causados por la
infección protozoaria del género Leishmania. Las manifestaciones sindromáticas se
dividen en leishmaniasis visceral, cutánea y mucosa. Aunque hay características comunes
a todas, también existen singularidades en cada una. Una especie del parásito puede
producir más de un síndrome clínico y cada uno de los síndromes puede ser causado por
más de una especie. Cada una de las presentaciones y especies tienen distribuciones
geográficas, biológicas y ecológicas características(28).
2.1.2 TaxonomíaConvencionalmente se estructura en subgéneros, complejo de especies y subespecies(29);
la sección Euleishmania se compone de 4 subgéneros: Leishmania, Viannia,
Sauroleishmania y el complejo L. enriettii. El subgénero Leishmania tiene 4 complejos de
especies principales que son: L. donovani, L. major, L. mexicana y L. tropica. El
subgénero Viannia se clasifica en los complejos de especies L. braziliensis, L
guyanensis, L. lainsoni y L. naiffi. L. amazonensis y L. panamensis podrían hacer parte de
la división Paraleishmania, poco estable, debido a falta de análisis genético profundo.
Desde el punto de vista clínico se considera una clasificación útil, aquella que pueda
predecir de manera precisa la historia natural de la infección y la respuesta al tratamiento.
El uso de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con oligonucleótidos de especies
específicas de Leishmania como primers, adicional a información genética y molecular
resultante de la publicación de genomas de L. braziliensis, L. major y L. infantum, se
espera que conduzca a nuevos hallazgos importantes en el campo (30).
2.1.3 Ciclo biológico
El parásito existe en dos formas esenciales, promastigote y amastigote. El vector (mosca
de la arena, del género Lutzomya en América y Phlebotomus en Asia y África) alberga
promastigotes, forma móvil y flagelada, en su tracto digestivo y probóscide, por tanto al
momento de la picadura para tomar sangre libera el parásito en los tejidos.
Posteriormente éstos son fagocitados y en el fagolisosoma de los mononucleares
cambian a la forma amastigote con replicación subsecuente por fisión binaria. Navegando
en el interior del monocito, infiltran órganos del sistema reticuloendotelial y eventualmente
producen lisis de la célula hospedera con liberación del parásito al torrente sanguíneo,
donde es captado nuevamente por la mosca de la arena en una nueva picadura al
huésped. En el tracto gastrointestinal del insecto, ocurre la transformación a promastigote
y éste último migra a la probóscide, cerrando así el ciclo (31).
En las Américas(28) se han caracterizado tres ciclos de invasión diferentes: el selvático, el
doméstico-rural y el doméstico-urbano. En el ciclo selvático, la infección humana ocurre
cuando el hombre se adentra al bosque o la selva y es picado ahí por los insectos
infectados. En este caso el hombre es un hospedero accidental que no interviene en el
ciclo de transmisión, y los reservorios son los animales selváticos. En los ciclos
doméstico-rural y doméstico-urbano los vectores llegan al peridomicilio, ingresan a lasviviendas y transmiten la infección al núcleo familiar, con mayor incidencia en los niños.
Algunas evidencias, aún no confirmadas, sugieren que tanto el hombre como los animales
de comportamiento sinantrópico y los animales domésticos podrían participar como
reservorios del ciclo rural-doméstico. Por otro lado, estudios muestran que el perro es el
principal reservorio en la transmisión de la leishmaniasis visceral en ambientes urbanos
(ciclo doméstico-urbano). Las leishmaniasis se circunscriben a algunas zonas geográficas
específicas, llamadas focos naturales de la enfermedad, en las que se presentan los
elementos esenciales para su transmisión, es decir, vectores, reservorios y parásitos. El
hecho de que estos últimos se presenten en el ambiente está condicionado, a su vez, por
múltiples factores como lo son el clima, la humedad, la temperatura, la vegetación, la
presencia y densidad del vector, etc.
2.1.4 Patogénesis
Leishmania tropica, Leishmania major, Leishmania mexicana, L. braziliensis y otras
formas cutáneas, inducen lesiones en piel en el sitio de inoculación. Se afectan primero
las capas dérmicas, con infiltración celular y proliferación de amastigotes intracelulares
más diseminación extracelular. Lesiones satélite se pueden encontrar, con contenido nulo
o escaso del parásito las cuales responden mal al tratamiento e inducen una respuesta
granulomatosa cicatricial (32).
L. braziliensis braziliensis produce enfermedad mucocutánea y nasofaríngea en el
Amazonas. Las lesiones crecen lentamente pero en gran extensión (5-10 cm). Ocurre una
rápida migración a superficie palatina y nasofaríngea donde permanece sin crecimiento
adicional por varios años. Luego de meses o incluso más de 20 años, se desarrolla
erosión con destrucción del septum nasal y tejidos circundantes. La muerte sobreviene
por asfixia debido a obstrucción traqueal o infección respiratoria. La anterior corresponde
a el curso clásico de la espundia, encontrada predominantemente en el Amazonas
brasilero. L. braziliensis guyanensis se disemina por vía linfática, con aparición de una
cadena de lesiones no ulceradas. Leishmania mexicana se confina a una lesión única,
indolora y ulcerada (32).
Las personas con Leishmaniasis cutánea y/o mucosa presentan poblaciones de linfocitos
Th1 y Th2 en las lesiones, aunque la respuesta sistémica es predominantemente Th1. Se
produce proliferación mononuclear en sangre periférica con liberación de interferóngamma e interleucina-2 en respuesta a antígenos protozoarios in vitro, con respuestas de
hipersensibilidad cutánea retardada en infectados evidenciada por pruebas de
leishmanina en piel. Los eventos precisos que resultan en necrosis y cicatrización están
por dilucidarse (33).
2.1.5 Diagnóstico
El diagnóstico de las formas cutáneas y mucosas se realiza en laboratorio a través de la
identificación de amastigotes en tinción de Giemsa de muestras tomadas de biopsias,
raspados o frotis de las lesiones. Los amastigotes se observan como cuerpos ovalados de
2 – 4 micrómetros de diámetro, con un núcleo característico y kinetoplastos. El material
del fondo de la úlcera usualmente tiene el mayor rendimiento; sin embargo, algunos
autores no han encontrado diferencias cuando se toman muestras del borde de la úlcera o
de incisiones tangenciales (34)(35). De manera convencional, se disecan 3 a 5 aspirados de
diferentes lesiones. Las primeras muestras se deben usar para la microscopia y las
últimas para el cultivo, con el fin de minimizar el riesgo de contaminación (36). La
combinación de microscopía con cultivo aumenta la sensibilidad diagnóstico por arriba del
85% (35)(37).
En relación a la forma visceral, los métodos utilizados incluyen cultivo de muestras
apropiadas, detección de antígenos, serología y detección del ADN protozoario.
● Cultivo y evaluación microscópica: las muestras para tinción más comúnmente
utilizadas provienen de médula ósea y bazo, aunque también se pueden
evidenciar amastigotes en biopsias de hígado y ganglios linfáticos. La sensibilidad
en tejido esplénico es de 93%, sin embargo la punción se asocia a riesgo elevado
de hemorragia fatal en centros con poca experiencia, comparada con la de médula
ósea que oscila entre 60% y 85%(38). El rendimiento diagnóstico en extendido de
sangre periférica es malo. El cultivo puede mejorar la sensibilidad, sin embargo es
costoso, difícil de lograr y requiere tiempo prolongado.
● Detección de antígenos en orina: se usa un test de aglutinación en látex, el cual ha
mostrado utilidad en casos de producción deficiente de anticuerpos, por tanto ha
mostrado sensibilidad y especificidad de 100% Y 96% respectivamente, en
inmunocomprometidos (39). Debido a que se trata de una prueba simple y
económica podría tener un gran papel en países en vía de desarrollo como
herramienta de tamizaje.● Serología: el método más usado y preferido es serodiagnóstico por ELISA debido
a su alta sensibilidad y facilidad de uso. La especificidad depende del antígeno
utilizado. Cuando se usan antígenos crudos solubles de promastigotes, la
sensibilidad varía entre 80% a 100%, con una especificidad entre 84% y 95% (40)
(41). Se presentan reacciones cruzadas con sueros de pacientes con tuberculosis,
tripanosomiasis y toxoplasmosis (42) (43). Al utilizar moléculas antigénicas selectivas
la especificidad se acercaba al 100% pero con una muy pobre sensibilidad
(37%)(44)(45). El antígeno rK39 ha mostrado alta reactividad al suero humano y
canino de pacientes con Leishmaniasis visceral(46) con reportes de sensibilidad y
especificidad cercanas al 99%; de igual manera la utilización de la proteína de
fusión K28 en estudios realizados en Sudán y Bangladesh mostró sensibilidad
entre 96% y 98% (46).
2.1.6 Tratamiento
Los agentes terapéuticos más frecuentemente usados constan de: las sales de antimonio
(estibogluconato sódico y antimoniato de meglumina), pentamidina, miltefosine y
anfotericina B. Desde el punto de vista farmacológico los agentes mencionados
configuran una gran heterogeneidad en sus propiedades y efectos sobre el parásito.
A pesar de su uso por más de medio siglo, las sales de antimonio fueron un enigma en
cuanto a su mecanismo de acción y propiedades farmacológicas. Se han propuesto 3
modelos:
● En el primero se describe que estos agentes son prodrogas que requieren
reducción a formas trivalentes en el macrófago por mecanismos enzimáticos y no
enzimáticos (47). De igual forma también se ha establecido reducción del fármaco
por parte de amastigotes per se sin mediación de leucocitos, lo cual hace plausible
ambas vías de activación, aunque con mecanismos no del todo claros. En el
nuevo siglo se han identificado por lo menos dos vías de reducción de éstos
fármacos (48)(49): la primera por medio de una reductasa tiol dependiente
relacionada a glutatión-S-transferasa con una alta expresión en amastigotes y la
segunda a través de una homóloga de una arsenato reductasa de levadura
dependiente de glutaredoxina. La exposición a las formas trivalentes ocasiona una
rápida disminución de glutationes y tripanotiones, debido a que gran parte de estos
compuestos son exportados fuera de las células y una parte restante sonconvertidos intracelularmente a disulfuros. Lo anterior conlleva a una reducción
sustancial en el potencial redox del amastigote con susceptibilidad importante a
daño celular mediado por especies reactivas del oxígeno (47).
● El segundo modelo afirma que la forma oxidada del fármaco posee actividad
microbicida intrínseca. Estudios iniciales concluyen que el estibogluconato sódico
inhibe la síntesis macromolecular en el parásito e interfiere en la glucólisis y la
beta oxidación(50). También se ha propuesto la inhibición de la toposiomerasa I por
lo cual el desanudamiento de ADN se vería truncado, especialmente en
Leishmania donovani (51). Por otro lado se ha planteado, una unión covalente entre
la forma reducida del medicamento y ribonucleósidos, lo cual podría inhibir los
transportadores de purinas del parásito o actuar como análogos de purinas
bloqueando las vías de salvamento de estos metabolitos(52).
● Finalmente el tercer modelo plantea que a través de la activación del sistema
inmune del hospedero se produce la erradicación intracelular del parásito. Las
sales de antimonio podrían inducir producción de especies reactivas de oxígeno y
óxido nítrico en modelos murinos (53). De igual forma se ha documentado
incremento en la expresión del complejo mayor de histocompatiilidad tipo I en el
parásito y proliferación en linfocitos T, con la exposición a éstos medicamentos(50).
Aún menos conocida, la pentamidina y su farmacología aunque posiblemente se incluye
mecanismos de acción consistentes en inhibición de la biosíntesis de poliaminas, unión al
surco menor del ADN y efectos sobre potencial de membrana interna mitocondrial (54).
En cuanto a miltefosine, única droga oral contra el parásito, su modo de acción no está
del todo claro. Se ha descrito que interfiere en la biosíntesis de fosfolípidos y en el
metabolismo de alquil lípidos (55)(56), afectando la citocromo c oxidasa mitocondrial e
induciendo despolarización mitocondrial con la consecuente disminución en niveles de
ATP y muerte celular similar a apoptosis (57)(58). El medicamento ingresa a la célula blanco
a través de una ATPasa tipo P llamada transportador de miltefosina Leishmania (LMT)(59);
la vida media de eliminación es de aproximadamente 120 horas por lo cual permanecen
niveles subterapéuticos durante semanas(60).
La anfotericina B posee la capacidad de unirse al ergosterol de ciertas membranas
celulares (hongos y parásitos como la Leishmania), lo cual sumado a su naturalezaanfipática favorece a que la fracción hidrofóbica de la molécula se ensamble a la
membrana de la célula blanco mientras que la fracción hidrofílica produce un poro;
produciéndose un intercambio iónico importante con muerte celular secundaria (61). De
igual forma, también induce estrés oxidativo y muerte celular por la unión per se de la
molécula al ergosterol(62).
En Colombia, se dispone de lineamientos gubernamentales para el tratamiento de las
formas más frecuentes de la enfermedad. En casos de Leishmaniasis cutánea y
mucocutánea(63):
● Previo a inicio de tratamiento, se debe realizar transaminasas, lipasas, amilasas,
pruebas de función renal, electrocardiograma, electrolitos (para uso de
Anfotericina B) y glicemia basal (para uso de pentamidina)
● Como primera línea uso de antimoniales pentavalentes (antimoniato de
meglumine) 20 mg/kg/dia vía intramuscular o endovenosa, dosis única diaria
durante 20 días sin sobrepasar 20 centímetros cúbicos de medicamento por día
con el fin de disminuir efectos adversos.
● En caso de falla terapéutica a primera línea, se prosigue con miltefosina vía oral
1.5 – 2.5 mg/kg/día hasta 150 mg máximos por día, durante 28 días. Otra opción
es el isetionato de pentamidina de 3 – 4 mg/kg/día vía intramuscular o endovenosa
de 4 a 10 dosis en días alternos según respuesta clínica. Como opción de rescate
se cuenta con anfotericina B liposomal endovenosa 2 a 3 mg/kg/día hasta dosis
máxima de 250 mg.
● Para Leishmaniasis mucocutánea el esquema de primera línea es igual a la
presentación cutánea de la enfermedad. Sin embargo en tercer nivel de atención
se recomienda el uso de los antimoniales pentavalentes + pentoxifilina oral a 20
mg /kg por diá durante 30 diá s más + 400 mg pentoxifilina cada /8 h por 28 diá s o
la anfotericina B liposomal intravenosa 2 a 3 mg / kg / diá hasta una dosis
acumulada de 3,5 gramos, máxima diaria de 250 mg durante al menos 20 diá s;
anfotericina B desoxicolato intravenosa 0,7 a 1 mg / kg / diá hasta 25 a 30 dosis o
el isetionato de pentamidina 3 a 4 mg / kg / diá en 7 – 10 dosis en diá s alternos; o
Miltefosine 1,5 a 2,5 mg / kg / diá durante 28 diá s con dosis máxima de 150 mg
diarios en caso de falla terapéutica.2.1.7 Respuesta terapéutica(22)
Para Leishmaniasis cutánea debe realizarse evaluación clínica como mínimo al terminar
el tratamiento y a los 45 y 90 días después de terminado, debiendo ser seguido al menos
hasta los 6 meses post-tratamiento. Por ser visibles, accesibles y generalmente bien
delimitadas, las lesiones cutáneas son fáciles de comparar; para ello al iniciar el
tratamiento se deben medir y registrar debidamente en la historia de cada paciente. De
esta manera quien haga el siguiente control tendrá una evidencia cuantificable para
determinar si hay respuesta a la terapia. Después de 3 meses de tratamiento se definirá
curación en caso de:
● Cicatrización con re-epitelización completa y aplanamiento del borde de las
lesiones;
● Desaparición de la induración de la base;
● Desaparición de la linfangitis o adenitis en caso de que haya ocurrido;
● Ausencia de nuevas lesiones.
Para Leishmaniasis mucosa debe realizarse evaluación clínica como mínimo al terminar el
tratamiento y seguir hasta los 24 meses después de terminado. Evaluar a los 3, 6, 12, 18
y 24 meses. Los signos clínicos deben ser evaluados clínicamente y registrados (eritema,
edema infiltración, erosión, ulceración y disfonía). De esta manera quien haga el siguiente
control tendrá una evidencia cuantificable para determinar si hay respuesta a la terapia.
Es necesario evaluar la respuesta terapéutica después de 6 meses del término del
tratamiento para definir la necesidad de un nuevo esquema terapéutico. Además, es
esperado completa resolución de los signos clínicos para definir curación. Criterios
clínicos de curación de la leishmaniasis mucosa:
● El criterio de curación es de regresión de todos los signos clínicos y debe ser
confirmado por el examen otorrinolaringológico a seis meses después de la
finalización del tratamiento;
● Evaluación clínica al terminar el tratamiento, a los 3, 6 meses y luego
semestralmente hasta 2 años;
● En ausencia del especialista, el médico debe estar capacitado para realizar por lo
menos rinoscopía y oroscopía;● Donde no hay condiciones, el paciente debe ser enviado al servicio de referencia
para la evaluación de la curación;
● En las situaciones donde no hay la curación clínica o en caso de reactivación de la
lesión, evaluar y hacer nuevo tratamiento.
En cuanto a la falla terapéutica se define cuando no hay curación clínica luego del
tratamiento completo evaluado a los 3 meses para leishmaniasis cutánea y hasta 6 meses
para leishmaniasis mucosa.
Por otro lado se considera recaída como la reactivación de una lesión previamente curada
independientemente del tiempo de observación. La reinfección debe ser considerada
cuando aparecen nuevas lesiones en sitios anatómicos diferentes y se tiene historia de
nueva exposición.
2.1.8 Mecanismos de resistencia en Leishmaniasis
Las sales de antimonio constituyen la herramienta terapéutica de primera línea en las
formas mucosas y cutáneas de la enfermedad, sin embargo no son ajenas a resistencia
por parte del microorganismo, con la consecuente falla terapéutica. La disminución en la
reducción a formas trivalentes del compuesto, la falta de transporte del fármaco al interior
del amastigote y los niveles elevados de tripanotiones son algunos de los mecanismos
propuestos que confieren resistencia por parte del parásito(64)(65). La sobreexpresión de
transportadores ABC (dependientes de ATP) juega, al parecer, un papel importante en la
remoción o eflujo de éstos medicamentos del amastigote, tales como el MRPA, ABCI4,
ABCG2 y el PRP1(66)(67)(68). Por otro lado la sobreexpresión de la triparedoxina peroxidasa
se ha asociado a resistencia debido a niveles elevados de tioles reducidos a nivel
intracelular (cisteína, glutationes y tripanotiones) que confieren protección frente al estrés
oxidativo inducido por las sales de antimonio (69) (70).
Algunos clones de promastigotes resistentes a pentamidina (L.amazonensis) han
mostrado entre 18 a 75 veces menos capacidad de captación del medicamento
concomitante a un aumento del eflujo del mismo(71). También existen datos que muestran
una acumulación reducida del fármaco en la mitocondria u otras organelas parasitaria
como mecanismo importante de resistencia, lo cual permite una mayor disponibilidad del
medicamento para el eflujo (71).De igual manera el principal mecanismo de resistencia a milltefosina observado es la
reducción en la internalización del medicamento, debido a captación reducida y o a
extrusión del fármaco como consecuencia de mutaciones en las proteínas LMT y/o LRos3
(72). La sobreexpresión de transportadores ABC produce una reducción intracelular del
medicamento por transporte del mismo a través de la membrana plasmática(73). Otras
modificaciones en el protozoo se han propuesto como mecanismos de resistencia tales
como una reducción en la longitud y el nivel de ácidos grasos insaturados, así como una
reducción en los niveles de ergosterol(74); alteración en la expresión de genes que
participan en el metabolismo de tioles y en la reparación del ADN(75).
Finalmente, la resistencia a anfotericina B ha sido rara y escasamente reportada, aunque
los casos conocidos se han producido en pacientes inmunocomprometidos. Son pocos los
estudios de resistencia a Anfotericina B, y algunos de ellos han mostrado cambios en la
esterol metil transferasa lo cual ocasiona acumulación de metabolitos intermediarios de la
vía del ergosterol(76)(77) y por tanto se trunca la acción del medicamento. Por otra parte se
han descrito mutaciones en el gen que codifica la 14 alfa demetilasa, la cual hace parte de
la vía de síntesis del ergosterol(78). Por último, al parecer las alteraciones en el
transportador de miltefosine produce resistencia cruzada con anfotericina B y se atribuye
a cambios en la composición lipídica de la membrana celular(79).
2.1.9 Pruebas de sensibilidad
Las pruebas de susceptibilidad mas reportadas en la literatura para leishmaniasis
cutánea, son las utilizadas para evaluar respuesta a miltefosina y antimoniato de
meglumina(9): en éstas se utiliza una reducción de parásitos intracelulares en macrófagos
U-937 (diferenciados bajo tratamiento con forbol 12-miristato 13-acetato), infectados
inicialmente con promastigotes opsonizados con suero humano AB positivo al 10% en una
relación de 5 parásitos por macrófago. Éstas células se incuban 24 horas hasta la
diferenciación del parásito a amastigote. Posteriormente el sobrenadante se remplaza por
el medio celular RPMI con 16 uM de línea celular resistente a miltefosina (HePC) o 32
ug/ml de antimoniato de meglumina. No se cuenta con pruebas estandarizadas para
evaluar respuesta in vitro a pentamidina.3.Capitulo 3: Materiales y métodos
3.1 Diseño del estudio
La estrategia metodológica a emplear es un estudio de casos y controles, debido a que se
determinará entre los pacientes enfermos con y sin falla terapéutica, la incidencia de la
variable de predicción y la asociación correspondiente.
3.2 Población y muestra
3.2.1 Población diana
Pacientes adultos con Leishmaniasis cutánea americana
3.2.2 Población de estudio
Pacientes adultos con Leishmaniasis cutánea americana que asistieron al centro
dermatológico Federico Lleras entre los años 2006 a 2012.
3.2.3 Tamaño de la muestra
Por tratarse de una cohorte preensamblada de pacientes, se determinará el poder del
estudio mediante el calculo de la muestra. Éste último consiste en los pacientes que
cumplan criterios de inclusión y no cumplan criterios de exclusión para el periodo entre
2006 a 2012 en el centro dermatológico Federico Lleras Acosta.
3.3 Criterios de inclusión
● Paciente adulto mayor a 18 años, con diagnóstico de Leishmaniasis cutánea realizado a
través de la identificación de amastigotes en tinción de Giemsa y/o cultivo de muestras
tomadas de biopsias, raspados o frotis de las lesiones entre 2006 a 2012 en el centro
dermatológico Federico Lleras Acosta.
● Paciente en quien se haya aplicado tratamiento farmacológico con sales antimoniales,
miltefosine o pentamidina
● Paciente con cultivo y pruebas de susceptibilidad in vitro reportadas en los registros
clínicos
3.4 Criterios de exclusión● Paciente con menos de 3 meses de seguimiento posterior a tratamiento
● Paciente que hayan desarrollado efectos adversos a medicamentos
● Tratamiento farmacológico incompleto por condición médica subyacente que lo
contraindique
3.5 Definición de variables
Para caracterizar a los pacientes con diagnóstico de Leishmaniasis cutánea, se pueden
clasificar las variables así:
3.5.1 Variable de predicción: disminución de la sensibilidad in vitro a
antileishmaniasicos.
3.5.2 Variables de resultado: falla terapéutica al tratamiento antileishmania.
3.5.2 Variables de confusión: edad, sexo, lugar de procedencia, escolaridad, especie de
Leishmania aislada, fármaco antileishmania, tamaño de las lesiones, número de lesiones,
ubicación de las lesiones.
Y las variables se operacionalizaron de la siguiente manera:Nivel De Criterio De
Macrovariable Variable Definición Naturaleza
Medición Clasificación
Tabla 3-1. Operacionalizacion de variablesNúmero de años
Cuantitativa Número de años
Edad cumplidos por el Razón
Características discreta cumplidos
paciente
socio-
demográficas
Condición orgánica
Masculino,
Sexo que distingue macho Cualitativa Nominal
femenino
de hembra
Sitio geográfico
Lugar de Bogotá, Neiva,
donde reside el Cualitativa Nominal
procedencia Ibagué, etc…
paciente
Primaria,
secundaria,
Nivel académico técnico,
Escolaridad Cualitativa Nominal
máximo alcanzado profesional,
magister,
doctorado, ninguna
Ausencia en
Disminución de la
disminución de
sensibilidad in vitro Si
amastigotes Cualitativa Nominal
a No
intracelulares por
Características antileishmaniasicos
microscopia optica
microbiológica
Conjunto o población
s L. braziliensis,
Especie de natural con
Cualitativa Nominal L. panamensis,
Leishmania aislada características
L. guyanensis
semejantes
Ausencia de:
reepitelizacion
Falla terapéutica al completa o
Si
tratamiento aplanamiento de los Cualitativa Nominal
No
antileishmania bordes de la lesión
cutánea,
desaparición delinfangitis o
induración de la base
de la lesión. O
aparición de nuevas
lesiones.
Características Estibogluconato
Agentes terapéuticos
terapéuticas sódico, antimoniato
Fármaco con actividad
Cualitativa Nominal de meglumina,
antileishmania antileishmania
pentamidina,
probada
miltefosina
Características Dimensión física de
clínicas Tamaño de las lesión cutánea Cuantitativa Centímetros que
Razón
lesiones elemental (placa, continua mide la lesión
nódulo, úlcera, etc…)
Cantidad máxima de
Cantidad de
Numero de las lesión cutánea Cuantitativa
Razón lesiones en
lesiones elemental (placa, discreta
numero absoluto
nódulo, úlcera, etc…)
Localización
Región anatómica
anatómica de lesión
Ubicación de las (abdomen, tórax,
cutánea elemental Cualitativa Nominal
lesiones extremidades,
(placa, nódulo,
cabeza)
úlcera, etc…)
3.6 Análisis estadístico
Para cumplir los objetivos de la presente investigación, se determinará inicialmente
medidas de frecuencia (prevalencia, tasas) y medidas de distribución (asimetría y
curtosis) de los eventos y variables de interés con el fin de definir si la distribución es
normal.
Adicionalmente se realizarán medidas de tendencia central (media, mediana y moda) con
las variables cuantitativas para evaluar la representatividad de los datos.Una vez determinada la normalidad de los datos se procede a calcular medidas de
asociación mediante razón de probabilidades (OR), utilizando las variables de predicción
del desenlace estudiado. Se llevará a cabo un análisis multivariado mediante regresión
logística para las variables de confusión.
Planteando que en no existe asociación entre la resistencia del parásito en pruebas in
vitro y la falla terapéutica como hipótesis nula, se realizarán test paramétricos y no
paramétricos (X2 y logrank test respectivamente) para prueba de hipótesis.
3.7 Procedimientos y recolección de la información
Para iniciar el proceso de ejecución del proyecto, se solicitará el debido permiso por
escrito a los directivos del Centro dermatológico Federico Lleras Acosta ESE (ver anexo
A), y se presentará el protocolo de investigación al personal del comité de ética de la
mencionada institución.
Los datos serán tomados de fuente secundaria y la ejecución de la investigación tomará
aproximadamente 6 meses. Se solicitará a área de estadística o archivo (ver anexo B)
lista de pacientes (números de identificación) con diagnóstico de leishmaniasis cutánea
para la posterior búsqueda. Se acudirá personalmente a la institución y se hará uso de
computadores en áreas asistenciales de registro clínico para ingresar a software
hospitalario (con usuario y clave asignados por centro asistencial) con el fin de obtener la
información relacionada a las variables del estudio mediante la revisión exhaustiva de las
historias clínicas.
Al momento de obtener la población de estudio, los datos serán recolectados en el
formato de captura (ver anexo B), diseñado con el objetivo de incluir de manera rápida los
datos requeridos.
Adicionalmente, la información será digitalizada en Excel y posteriormente analizada
mediante el software SPSS statics 25 por medio del cual se crean las tablas y gráficos. Se
emplea un equipo Mac Book Pro 13 con procesador Intel® Core I5® Dual-Core 2.5 GHz, 4
Gb de memoria, 500 Gb de disco duro y monitor a color de 13 pulgadas.3.8. Financiación
Principal recurso económico requerido, relacionado con el recurso humano destinado a la
construcción del protocolo de investigación, recolección de datos y respectivo análisis
para posterior presentación final. Financiación aprobada por Colciencias.
4. Capitulo 4: Resultados y discusión
4.1 Resultados
El presente trabajo muestra los resultados finales con la recolección total de los pacientes
y el análisis estadístico respectivo.
De las 51 historias clínicas que conformaron la población de estudio se excluyeron 3 por
ser menores de edad, 3 por tratarse de Leishmaniasis mucocutánea y 11 por información
o seguimiento clínico incompleto, con lo cual se obtuvo una muestra de 34 pacientes en
total. Los pacientes con leishmaniasis cutánea y sensibilidad disminuida conformaban los
casos (8 sujetos) y aquellos con sensibilidad preservada constituían los controles (26
sujetos). En la tabla 4-1 se muestra la distribución demográfica y en la tabla 4-2 las
características clínicas. No se obtuvo la variable escolaridad dado que no estaba
reportada en los registros clínicos.
Tabla 4-1. Distribución demográfica
Variable Casos Controles Total (porcentaje)
(porcentaje) (porcentaje) n=34
n=8 n=26
Edad (Media) 51 46 48
Sexo
- Masculino 5 (62.5) 20 (76.9) 25 (73.5)
- Femenino 3 (37.5) 6 (23.1) 9 (26.4)
Lugar de procedencia
- Acandí (Chocó) 0 1 (3.84) 1 (2.94)
- Anolaima 1 (12.5) 0 1 (2.94)
(Cundinamarca)
- Bogotá 1 (12.5) 4 (15.38) 5 (14.7)
- Concordia 0 1 (3.84) 1 (2.94)
(Antioquia)
- Cumaribo 1 (12.5) 0 1 (2.94)
(Vichada)
- Guayatá 0 1 (3.84) 1 (2.94)
(Boyacá)- Guepsa 0 1 (3.84) 1 (2.94)
(Santander)
- La Hormiga 1 (12.5) 0 1 (2.94)
(Putumayo)
- Mesitas del 0 2 (7.69) 2 (5.88)
colegio
(Cundinamarca)
- Otanche 1 (12.5) 7 (26.9) 8 (23.5)
(Boyacá)
- Puerto Siare 0 1 (3.84) 1 (2.94)
(Meta)
- Remolinos del 0 1 (3.84) 1 (2.94)
Caguán
(Caquetá)
- San Gil 0 1 (3.84) 1 (2.94)
(Santander)
- San José del 0 4 (15.38) 4 (11.76)
Guaviare
(Guaviare)
- San Juan de 1 (12.5) 0 1 (2.94)
Arama (Meta)
- Vista Hermosa 1 (12.5) 0 1 (2.94)
(Meta)
- Villeta 1 (12.5) 2 (7.69) 3 (8.82)
(Cundinamarca)
Tabla 4-2. Características clínicas
Variable Casos Controles Total (porcentaje)
(porcentaje) (porcentaje) n=34
n=8 n=26
Falla terapéutica
- Si 2 (25) 5 (19.3) 7 (20.6)
- No 6 (75) 21 (80.7) 27 (79.4)
Especie de Leishmania
aislada
- L. Braziliensis 5 (62.5) 13 (50) 18 (52.9)
- L. Panamensis 3 (37.5) 13 (50) 16 (47.1)
- L. Guyanensis 0 (0) 0 (0) 0 (0)
Fármaco
antileishmania
- Antimoniato de 7 (87.5) 26 (100) 33 (97)
meglumina
- Miltefosina 1 (12.5) 0 (0) 1 (3)
Numero de lesiones 2 1.76 1.82
(Media)Tamaño de lesiones en 28 22.4 23.7
cm2 (Media)
Ubicación de lesiones
- Cara 0 (0) 6 (23) 6 (17.6)
- Cuello 0 (0) 1 (3.8) 1 (2.9)
- Antebrazos 3 (37.5) 4 (15.3) 7 (20.5)
- Brazos 1 (12.5) 5 (19.2) 6 (17.6)
- Manos 0 (0) 0 (0) 0 (0)
- Tórax 1 (12.5) 1 (3.8) 2 (5.8)
- Abdomen 0 (0) 0 (0) 0 (0)
- Genitales 0 (0) 0 (0) 0 (0)
- Dorso 0 (0) 0 (0) 0 (0)
- Región lumbar 1 (12.5) 1 (3.8) 2 (5.8)
- Muslos 0 (0) 2 (7.6) 2 (5.8)
- Piernas 2 (25) 5 (19.2) 7 (20.5)
- Pies 0 (0) 0 (0) 0 (0)
- Cuero 0 (0) 1 (3.8) 1 (2.9)
cabelludo
Alrededor del 73.5% de los sujetos eran hombres y la media de edad se ubicó en 48 años.
El 23.5% y el 14.7% procedían de Otanche (Boyacá) y Bogotá respectivamente. La falla
terapéutica presentó una prevalencia del 20.6%; disminución de sensibilidad a meglumina
en 87.5% y miltefosina en 12.5%; sensibilidad disminuida para Leishmania Braziliensis
62.5% y para Leishmania Panamensis 37.5%. No hubo pacientes tratados con
pentamidina. Leishmania Braziliensis y Panamensis tuvieron una prevalencia de 52.9% y
47.1% respectivamente. No se documentaron infecciones por Leishmania Guyanensis.
Adicionalmente los pacientes en promedio tenian 1.8 lesiones con compromiso de piernas
y antebrazos en 20.5% de los casos.
El OR entre sensibilidad disminuida y falla terapéutica fue 0.71 (IC 95% 0.085-9.39). X2
para prueba de hipótesis 0.12. La edad, especie del parásito, numero de lesiones, tamaño
y ubicación de lesiones no mostraron asociación con fracaso terapéutico mediante
análisis de regresión logística.
4.2 Discusión
Éste trabajo arroja resultados interesantes a tener en cuenta. La distribución demográfica
en términos de sexo es similar a la reportada por el Instituto Nacional de Salud(23), aunque
no para la edad la cual se describe con mayor frecuencia en población de 20 a 24 años.
Las especies con mayor circulación en Colombia corresponden a Leishmania Panamensisy Leishmania Braziliensis de acuerdo a una amplia revisión de la literatura reciente(80), lo
cual es congruente con los hallazgos del presente estudio. Geográficamente la
distribución de las especies encontradas coincide en parte con observaciones
previas(80)(81)en las cuales se describe prevalencia alta en Cundinamarca aunque no así
en Boyacá o Guaviare como fue hallado en ésta investigación. En cuanto el porcentaje de
falla terapéutica los hallazgos se asemejan datos previos para Colombia que oscilan entre
15.6%(7) hasta 39%(4), con cifras similares en otros países como Perú (16%)(2) o Brasil
(23.9%)(3).
Adicionalmente no se encontró asociación entre la disminución en sensibilidad in vitro con
el fracaso terapéutico y ninguna de las otras variable predecía ese desenlace (incluyendo
especie del parasito, edad, tamaño de lesiones o lugar de procedencia). Esto contrasta
con datos de Perú (11) en los cuales la especie Leishmania Braziliensis predecía fracaso
terapéutico y datos de investigadores en Cali (7) en los cuales haber recibido antimoniato
de meglumina predecía falla terapéutica a miltefosina, sin embargo en éste trabajo solo 1
paciente recibió dicho medicamento. Berman et al(14) encontró tasas de eliminación
cercanas al 90% en un estudio in vitro donde las concentraciones en laboratorio eran
similares a las séricas y Grogl et al, documenta una correlación entre el 86% al 89% para
desenlaces clínicos respecto a la prueba de sensibilidad por microdilución, sin embargo
estos estudios no son comparable al diseño del presente trabajo. Por otra parte se han
realizado estudios de correlación en los cuales se muestran datos positivos entre la
sensibilidad in vitro y el desenlace clínico(16)(82)(83), aunque sin medición de medidas de
asociación.
El presente trabajo ofrece una aproximación metodológica no implementada hasta el
momento con lo cual el nivel de evidencia de los hallazgos puede ser mayor a las
investigaciones basadas en correlación únicamente. Adicionalmente presenta datos más
generales en términos de población, lugar de procedencia y fármacos utilizados por lo que
puede generalizarse con mayor facilidad al escenario clínico.
Sin embargo no está exenta de limitaciones, dentro de las cuales la muestra pequeña, el
carácter retrospectivo y la asimetría en la distribución de casos y controles constituyen las
principales a tener en cuenta.5. Capitulo 5: Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
Se puede concluir que no existe asociación entre la sensibilidad in vitro y los desenlaces
clínicos. De las variables adicionales estudiadas ninguna predice el desenlace clínico en
mención.
5.2 Recomendaciones
Con los datos obtenidos se concluye que las pruebas de sensibilidad posiblemente no
este recomendado su uso de manera sistemática como parte de las ayudas para toma de
decisiones en el escenario clínico.
Anexo A: Formato de captura para recolección de datos
Se marcará con una X la información solicitada, cuando corresponda:Formato No: __________________.
-Edad:
-Sexo: M___; F____.
-Lugar de procedencia:
-Escolaridad:
-Sensibilidad disminuida in vitro: Si__ No__
-Especie de Leishmania aislada: L. braziliensis__ L. panamensis___ L.
guyanensis___
-Falla terapéutica: Si__ No__
-Fármaco antileishmania: antimoniato de meglumine___ isetionato de
pentamidina___ miltefosine___
-Número de lesiones:
-Tamaño de las lesiones:
-Ubicación de las lesiones: cuero cabelludo___ rostro___ cuello___ Torax
anterior___ tórax posterior___ Brazo derecho ___ brazo izquierdo___ antebrazo
derecho___ antebrazo izquierdo___ palma de mano derecha___ palma de mano
izquierda___ dorso de mano derecha___ dorso de mano izquierda___
abdomen___ Zona lumbar___ Zona pélvica anterior___ genitales___ Zona
sacra___ glúteos___ Muslo derecho___ Muslo izquierdo___ pierna derecha___
pierna izquierda___ planta de pie derecho___ planta de pie izquierdo___ dorso de
pie derecho___ dorso de pie izquierdo___ articulación (mencionar cuál)___
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693 |
Cortes Luna, Jorge Alberto | Rodriguez Cortes, Alba del Pilar | 2020-11 | Introducción
La infección por SARS CoV-2 se asocia con una mayor mortalidad en pacientes con neumonía grave y los que progresan a falla ventilatoria. Existe controversia sobre el beneficio de diferentes formas de manejo ventilatorio, en este tipo de pacientes.
Objetivo
Determinar el efecto del uso de la cánula nasal de alto flujo (CNAF) en pacientes adultos con infección por SARS-CoV 2 que desarrollaron falla respiratoria hipoxémica sobre la estancia hospitalaria y la mortalidad.
Metodología:
Estudio de cohorte retrospectiva entre marzo 2020 y febrero 2021, en el que se identificaron pacientes adultos con neumonía grave confirmada por SARS CoV-2, con falla ventilatoria definida por PaO2 < a 60 mmHg. Se evaluó el efecto de la CNAF y se comparó con pacientes en ventilación mecánica convencional, apareados con una relación 1:3 en relación a la fecha del ingreso al hospital. Se utilizó un puntaje de propensión basado en covariables y posibles confusores sobre la estancia y la mortalidad, con pesos estabilizados por la probabilidad inversa del tratamiento. Se evaluó el efecto del uso de CNAF sobre la estancia hospitalaria y la mortalidad a 30 días, con un modelo Poisson. Se evaluaron otros desenlaces con modelos de regresión logística.
Resultados:
Se identificaron 40 pacientes con CNAF que se aparearon con 120 pacientes con IOT. La mayoría, 107(66.9%), fueron hombres, con una edad promedio de 63 años. En total 81 (50.6%) pacientes fallecieron a los 30 días. Después de ajustar por los confusores se encontró una asociación entre la CNAF y un menor tiempo a egreso (razón de tasa de incidencia ajustada -IRRa-: 0.71, IC95%: 0.55-0.91), aunque no se identificó una asociación con la mortalidad (IRRa 1.13, IC 95%: 0.93 - 1.37). Se observó una disminución en la frecuencia de IOT (45.1% de los pacientes después del ajuste). Se observaron menores frecuencias de neumonía asociada a la ventilación mecánica (OR: 0.32 , IC95%: 0.06 - 1.55), infección del torrente sanguíneo (OR: 0.36, IC95% 0.10-1.26), y falla renal aguda (OR: 0.36, IC95%: 0.14-0.91).
Conclusión:
El abordaje con CNAF en pacientes con falla ventilatoria por SARS CoV-2 podría asociarse con una menor estancia hospitalaria, menor frecuencia de ventilación mecánica invasiva y menor falla renal aguda. En este estudio no se identificó una asociación entre el uso de CNAF y la mortalidad. | Terapia de oxigenación con cánula de alto flujo en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda por COVID-19 atendidos en el Hospital Universitario Nacional de Colombia durante el periodo pandémico | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Terapia de oxigenación con cánula de alto
flujo en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda por COVID-19 atendidos
en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia durante el periodo pandémico
Alba del Pilar Rodríguez Cortés
Jorge Alberto Cortes
Jairo Antonio Pérez Cely
July Vianneth Torres-González
Jairo Morantes-Caballero
Universidad Nacional de Colombia
Facultad, Medicina
Bogotá; D.C, Colombia
2021Terapia de oxigenación con cánula de alto
flujo en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda por COVID-19 atendidos
en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia durante el periodo pandémico
Alba del Pilar Rodríguez Cortés
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Médico Internista.
Director (a):
Doctor. Jorge Alberto Cortes
Codirector (a):
Doctor. Jairo Antonio Pérez Cely
Grupo de Investigación:
Doctora: July Vianneth Torres-González
Doctor: Jairo Morantes-Caballero
Universidad Nacional de Colombia
Facultad, Medicina
Bogotá. D. C. Colombia
2021En memoria de los compañeros del área de la
salud fallecidos en la lucha contra el Covid 19.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Alba del Pilar Rodríguez Cortés
______________________________
Nombre
Fecha: 31/07/2021Agradecimientos
Gracias a mi familia.
A la Universidad Nacional de Colombia.
A los doctores.
Director: Doctor. Jorge Alberto Cortes. Médico Internista Infectólogo.
Codirector: Doctor. Jairo Antonio Pérez Cely. Médico Anestesiólogo Intensivista
Coinvestigadores:
Doctora: July Vianneth Torres-González. Médico Internista Neumóloga
Doctor: Jairo Morantes-Caballero. Médico Internista Epidemiólogo.
Quienes me han llevado de la mano en el paso a paso de la elaboración de un trabajo no
sólo de grado, si no relevante para el sistema de salud colombiano, así como a los
estudiantes; por el apoyo en la recolección de la información.
Doctor: Sergio David Rodríguez Cortes.
Doctor: Andrés Felipe Linares Vaca.
Doctor: Juan Pedro Villamizar.
Doctora: Laura Sánchez Fandiño.
Doctora: Karen Yuliana Ramírez.
Sin ese trabajo en equipo no hubiese sido posible realizar la presente investigación.Resumen y Abstract 6
Resumen
Terapia de oxigenación con cánula de alto flujo en
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda por
COVID-19 atendidos en el Hospital Universitario Nacional
de Colombia durante el periodo pandémico
Descripción: La infección por SARS CoV-2 se asocia con una mayor mortalidad en
pacientes con neumonía grave y los que progresan a falla ventilatoria. Existe controversia
sobre el beneficio de diferentes formas de manejo ventilatorio, en este tipo de pacientes.
Objetivo:
Determinar el efecto del uso de la Cánula de Alto Flujo-CNAF- en pacientes adultos con
infección por SARS-CoV 2 que desarrollaron falla respiratoria hipoxémica sobre la estancia
hospitalaria y la mortalidad.
Metodología:
Estudio de cohorte retrospectiva entre marzo 2020 a febrero 2021, en el que se
identificaron pacientes adultos con neumonía grave por SARS CoV-2, confirmada por la
prueba Reacción en Cadena de la Polimerasa- PCR-, con falla ventilatoria definida por
PaO2 < a 60 mmHg, que utilizaron CNAF (exposición), y se aparearon con una relación
1:3 a pacientes con ventilación mecánica por intubación orotraqueal. Para realizar el
análisis se realizó el ajuste por covariables y potenciales confusores conocidas con pesos
estabilizados por la probabilidad inversa del tratamiento derivados del puntaje de
propensión. Se evaluó el efecto del uso de CNAF sobre la estancia hospitalaria y la
mortalidad a 30 días, con un modelo Poisson. Se evaluaron otros desenlaces con un
modelo de regresión logística.
Resultados:
De 1.579 pacientes admitidos con COVID-19, fueron descartados 830 pacientes por no
cumplir criterios de inclusión, de esta forma 749 pacientes continuaron en la selección deResumen y Abstract 7
estudio. 118 pacientes fueron descartados por no usar CNAF ni IOT , quedando así 631
pacientes, que pasan a revisión detallada de su historial clínico, de lo cual resulto que 573
aplicaron para uso exclusivo de IOT y 58 para CNAF, de estos últimos, 18 pacientes fueron
finalmente descartados por registros clínicos incompletos, quedando así con 40 pacientes
disponibles para la cohorte de CNAF. Una vez realizado el emparejamiento según fecha
de ingreso, se descartan de la cohorte de IOT a 18 pacientes que no cumplen criterios de
inclusión a cabalidad y se pasan 139 pacientes de la cohorte de IOT a relación de análisis
3:1, lo cual genera la exclusión 19 pacientes por no cumplimiento de criterios de inclusión,
pasando así a contar con 120 pacientes definitivos para la cohorte de IOT (ver figura 1). La
distribución en general fue de 107(66.9%) hombres, con una edad promedio de 63 años.
En total 81 pacientes fallecieron a los 30 días, con una estancia hospitalaria media de 15
días. Después de ajustar por los confusores se encontró una asociación entre la CNAF y
un menor tiempo a egreso (IRRa 0.71, IC95%: 0.55-0.91). No se identificó una asociación
con la mortalidad (IRRa 1.13, IC95%: 0.93 - 1.37).
Conclusión:
El abordaje con cánula nasal de alto flujo-CNAF- podría asociarse con una menor estancia
hospitalaria. En este estudio no se identificó una asociación entre el uso de CNAF y la
mortalidad.
Palabras clave:
Cánula, hipoxia, intubación, máscara nasal, insuficiencia respiratoria, COVID-19.Resumen y Abstract 8
Abstract
Oxygen Therapy with High Flow Nasal Cannula for
Patients with Acute Respiratory Insufficiency due to
COVID – 19 at the National University Hospital (HUN)
Description: The Infection due to SARS CoV-2 is associated with more mortality in patients
with severe pneumonia and those that transitions to ventilatory failure. In these patients,
controversy exists about the benefits on the diverse forms of ventilatory management.
Objective:
To determine the effects on High Flow Nasal Cannula (HFNC) usage in adults’ patients with
infections due to SARS CoV-2 that developed hypoxemia respiratory failure at the hospital
stay and, death.
Methodology:
Cohort retrospective study between March 2020 and February 2021, were adult patients
with severe pneumonia where identify due to SARS CoV-2, ratify by the Polymerase Chain
Reaction Test (PCR), with ventilatory failure defined by PaO2 less than 60 mmHg, and that
used or were exposed to HFNC, paired with a 1:3 relation patients with mechanical
ventilator by orotracheal intubation. To perform the analysis, an adjustment was done by
covariables, and potential confounders known, with stabilized pesos by the treatment
inverse probability derivative from score propensity. It was evaluated the HFNC usage on
hospital stay and mortality at the 30th day, with a Poisson model. Other outcomes were
evaluated with a logistic regression.
Results:
The 1.579 patients admitted with COVID-19, 830 patients were discarded for not meeting
inclusion criteria, thus 749 patients continued in the study selection. 118 patients were
discarded for not using CNAF and IOT, leaving 631 patients, who undergo a detailed reviewResumen y Abstract 9
of their clinical history, as a result of which 573 applied for the exclusive use of IOT and 58
for CNAF, of the latter, 18 patients were finally discarded due to incomplete clinical records,
thus leaving 40 patients available for the CNAF cohort. Once the matching according to the
date of admission was made, 18 patients who did not fully meet the inclusion criteria were
discarded from the IOT cohort and 139 patients from the IOT cohort were transferred to a
3: 1 analysis ratio, which generates the exclusion of 19 patients due to non-compliance with
the inclusion criteria, thus having 120 definitive patients for the IOT cohort (see figure 1).
The overall distribution was 107 (66.9%), with an average age of 63 years old men. In total,
81 patients died at the 30th day, with an average hospital stay of 15 days. After adjusting
with confounders, it was found an association between HFNC and less time to outflow
(IRRa 0.71; IC95%: 0.55 – 0.91). It was not found an association with mortality (IRRa 1.13;
IC 95%: 0.93 – 1.37).
Conclusions:
The approach with High Flow Nasal Cannula (HFNC) might be associated with a less
hospital stay. In this study, it was not identified an association between the usage of HFNC
and mortality.
.
Keywords:
Cannula, hypoxia, intubation, nasal mask, respiratory insufficiency, COVID-19
.Contenido 10
Contenido
Pág.
Declaración de obra original 4
Agradecimientos 5
Resumen 6
Abstract 8
Contenido 10
Lista de figuras 12
Lista de tablas 13
Lista de abreviaturas 14
Introducción 16
JUSTIFICACIÓN 18
MARCO TEÓRICO 22
Falla respiratoria hipoxémica 22
Ventilación mecánica no invasiva en falla respiratoria hipoxémica 23
Pronación 24
Bases fisiológicas de la lesión pulmonar autoinfligida (P-SILI) 28
Riesgo de aerosolización en pacientes con soporte respiratorio 28
Indicaciones de Cánula Nasal Alto Flujo 30
OBJETIVO 32Contenido 11
Objetivo general 32
Objetivos específicos 32
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 33
HIPÓTESIS 33
MATERIALES Y MÉTODOS 34
Escenario 34
Control de sesgos 35
Exposición 36
Desenlace 36
Procedimientos 37
ANÁLISIS ESTADÍSTICO 48
RESULTADOS 50
DISCUSIÓN 58
CONCLUSIONES 61
CONSIDERACIONES ÉTICAS 62
FINANCIACIÓN Y PRESUPUESTO 63
ANEXOS 64
Referencias bibliográficas 66Contenido 12
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Diagrama de flujo de los pacientes incluidos 52Contenido 13
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Acciones prudentes en pacientes Covid - 19 Parte 1. 25
Tabla 2: Acciones prudentes en pacientes Covid - 19 Parte 2. 26
Tabla 3: Tabla de definición de variables 38
Tabla 4: Características de los pacientes en las fechas de hospitalización descritas por
COVID – 19, confirmados 53
Tabla 5: Otros desenlaces de los pacientes en las fechas de hospitalización descritas por
COVID – 19, confirmado 55Contenido 14
Lista de abreviaturas
BORG: Escala de disnea Borg.
CNAF: Cánula nasal alto Flujo.
DE: Desviación estándar.
DME: Diferencia media estandarizada.
ECA: Estudios controlados aleatorizados.
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
ERC: Enfermedad Renal Crónica.
FiO₂: Fracción inspirada de oxígeno.
FP: Ventilación / Perfusión.
FR: Frecuencia respiratoria.
FRA: Falla respiratoria aguda.
IMC: Índice masa corporal.
IRA: Insuficiencia Respiratoria Aguda.
IOT: Intubación orotraqueal.
IPTW: Probabilidad inversa ponderada del tratamiento.
IROX: Índice de Rox.
ITS: Infección de torrente sanguíneo.
NAAT: Ampliación de ácido nucleico.
NAV: Neumonía asociada a la ventilación.
OR: Odds ratio.
PAFI: Índice de oxigenación (PaO2/FiO2).
PaO₂: Presión arterial de Oxígeno.
PCR: Proteína C reactiva.
PEEP: Presión final de espiración positiva.
RLM: Regresión logística multivariable.
Rtia: Razones tasa de incidencia ajustadas.
RT-PCR: Proteína C Reactiva en tiempo real.
SaO₂: Saturación de oxígeno.
SDRA: Síndrome de Distrés Respiratoria AgudoContenido 15
SHAOS: Síndrome de apneas-hipopnea del sueño
TEP: Tromboembolismo Pulmonar.
VMNI: Ventilación mecánica no invasiva.
VPPNI: Ventilación presión positiva no Invasiva.
UCI: Unidad de Cuidado Intensivo.Introducción
La neumonía grave y la infección respiratoria aguda se asocia con alto riesgo de
complicaciones y del requerimiento de apoyo ventilatorio y mortalidad. Con la pandemia
por la infección del SARS-CoV2 el manejo de los pacientes con falla respiratoria
hipoxémica, se ha convertido en un reto tanto para los médicos de atención primaria en
urgencias, como para los hospitalizados y aún más en Unidades Cuidados Intensivos
(UCI).
En Colombia, se reporta desde el Sistema Monitoreo en la temática una disponibilidad de
11.319 camas de UCI al 2020 en el territorio nacional para enfrentar la pandemia, la cual
ya se ha manifestado en tres picos que le han costado la vida a 4,324,230 personas (casos
confirmados) y 108,314 muertes al primer semestre del 2021, con ocupaciones de camas
UCI sostenidas por encima del 90% en todas las regiones del país durante varias semanas,
lo cual ha puesto al límite la capacidad del sistema de salud.
Las recomendaciones en el manejo se basan en los protocolos y las guías del Síndrome
de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) que priorizan la intubación orotraqueal como uno
de los manejos oportunos en la hipoxemia severa (1), entre otros manejos que han
demostrado mejorar la oxigenación y el pronóstico vital de los pacientes, tales como la
ventilación protectora (2-3-4), el uso de relajantes neuromusculares (Cisatracurio) (5), la
pronación (6-7) o el uso de esteroides (8-9-10.).
Desde el inicio de la pandemia el plan de manejo se basó en los protocolos conocidos para
SDRA, sin embargo, la alta velocidad de contagio y la inflamación prolongada que
condiciona largos tiempos de intubación superó la capacidad disponible para el uso de los
ventiladores y continuar con el plan de ventilación mecánica invasiva. Antes del inicio de
la pandemia, la evidencia relacionada con las alternativas a la ventilación mecánica ofrecíaIntroducción 17
datos anecdóticos de éxito, con pocos estudios grandes que dieran información sólida y
contundente en el uso de medidas menos invasivas.
Una de ellas, la Cánula Nasal de Alto Flujo-CNAF, una medida con amplia evidencia en
pediatría y neonatología parecía mostrar ciertos beneficios en casos específicos de
hipoxemia, reportes en pacientes inmunosuprimidos con neumonía, como parte del
protocolo de extubación programada, en casos de pacientes postquirúrgicos, con
indicación de broncoscopia o como alternativa en el plan de manejo paliativo, o en
tromboembolismo pulmonar. (11-40).
Como consecuencia del estado de pandemia, la mortalidad en los pacientes con
neumonía grave con hipoxemia ha sido elevada, alcanzando cifras hasta del 90 %, con
opciones terapéuticas limitadas.(2) Sin embargo, una particularidad de la infección por el
SARS CoV2, ha mostrado una pobre correlación entre la hipoxemia y los signos de
dificultad respiratoria, este fenómeno conocido como “happy hypoxemia” (41) tiene unas
condiciones fisiopatológicas que podrían abrir la posibilidad a terapias intermedias que han
mostrado beneficios en otros escenarios, esperando desenlaces favorables en
la disminución de la mortalidad, tiempos de hospitalización y estancia en UCI.
La CNAF se ha propuesto como una alternativa de manejo en pacientes con hipoxemia
severa en este contexto, ya que logra mejorar el aclaramiento mucociliar, aporta presión
positiva a la vía aérea y con esto disminuye el espacio muerto en el pulmón, permite mejor
interacción del paciente con el medio, la comunicación y el uso de la vía oral, y disminuye
las complicaciones relacionadas con la estancia en UCI, el desacondicionamiento físico y
facilita la rehabilitación. Las ventajas propuestas son menor tiempo de estancia
hospitalaria e indirectamente una optimización del recurso hospitalario. La pandemia de
COVID-19 plantea preguntas sobre la eficacia de la CNAF en la insuficiencia respiratoria
hipoxémica relacionada con COVID-19 y las preocupaciones con respecto a la aerolización
de gotitas respiratorias. Los ensayos clínicos y la atención médica adecuada están en
curso, por lo que los profesionales de la salud deben implementar precauciones estrictas,
con el fin de mitigar el riesgo de transmisión nosocomial. (16).JUSTIFICACIÓN
Los pacientes con falla respiratoria hipoxémica en época de pandemia, están siendo
asistidos tempranamente con ventilación mecánica invasiva en las unidades de cuidado
intensivo. Sin embargo, la experiencia de los países que pasaron inicialmente por el pico
de la pandemia sugiere que el comportamiento de la falla respiratoria, el compromiso
pulmonar, cardíaco y la mecánica ventilatoria está asociada a una respuesta satisfactoria
de estos pacientes a terapias no invasivas y hay evidencia de que el aumento del aporte
de oxígeno con aumento del flujo y discretos aumentos de PEEP mediante terapias no
invasivas, mejoran el pronóstico de estos pacientes, ahorrando las complicaciones de
estancia en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y de la ventilación mecánica invasiva.
Revisando la literatura actual de pacientes con infección por SARS-CoV2 se ha
identificado que no hay evidencia clara de estudios que evalúen el grado de asociación
entre el uso de cánula nasal de alto flujo, pronación o su combinación y requerimiento de
soporte invasivo y/o mortalidad intrahospitalaria.
Dentro de los cuales se cita algunos estudios:
1. High-flow nasal cannula oxygen therapy to treat patients with hypoxemic acute
respiratory failure consequent to SARS-CoV-2 infection.
Andrea Vianello, Giovanna Arcaro, Beatrice Molena, Cristian Turato, Andi Sukthi,2
Gabriella Guarnieri, Francesca Lugato, Gianenrico Senna, Paolo Navalesi
Department of Cardiac, Thoracic, Vascular Sciences and Public Health, University of
Padova, Italy. Doi:10.1136/thoraxjnl-2020-214993Justificación 19
*Objetivo evaluar el resultado y seguridad de O2 -terapia por cánula nasal de alto flujo en
28 pacientes consecutivos con hipoxémica aguda grave insuficiencia respiratoria como
consecuencia de infección SARS-CoV-2.
*Resultados:
Falla: 32.2%. - Requirió IOT 17. 8%. - Murió 10. 6%.
2. Prediction of outcome of nasal high fow use during COVID-19-related acute hypoxemic
respiratory failure.
Noémie Zucman, Jimmy Mullaert, Damien Roux, Oriol Roca, Jean‑Damien Ricard,© 2020
Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature.
Intensive Care Med. Doi.org/10.1007/s00134-020-06177-1
*Objetivo: Evaluar el índice ROX, definido como relación de SpO2 / FiO2 a la frecuencia
respiratoria, como un marcador de la respuesta de CNAF y un potencial predictor de su
falla en el entorno de la UCI.
*Resultado: Fallo 63%. - (39 pacientes) Requirió VMI. - Mortalidad 17%
3. Use of Prone Positioning in Nonintubated Patients With COVID-19 and Hypoxemic
Acute Respiratory Failure.
Xavier Elharrar, Youssef Trigui, Anne-Marie Dols, François Touchon, Stéphanie Martinez,
Eloi Prud’homme, and Laurent Papazian.
JAMA 2020 Jun 9; 323(22): 2336–2338. Doi: 10.1001/jama.2020.8255
*Objetivo: Describir la proporción de pacientes hospitalizados despiertos, no intubados con
COVID-19 e insuficiencia respiratoria hipoxémica que requirieron suplementación de
oxígeno cuya Pao 2 aumentó ≥20% con la posición prona, y su estado respiratorio después
de reanudar la posición supina.
25 elegibles, 24 aceptaron participar; de ellos:Justificación 20
*Resultado: 75% (18 pacientes) fallaron a Posición Prona. - 20%(5 pacientes) requirieron
ventilación mecánica invasiva. - 16%(4 pacientes) No sostuvieron Posición Prona durante
1 hora o más y requirieron IOT dentro de las 72 horas. -
Ninguno de los pacientes incluidos experimentó complicación: muerte.
4. ROX Index Predicts Intubation in Patients with COVID-19 Pneumonia and Moderate to
Severe Hypoxemic Respiratory Failure Receiving High Flow Nasal Therapy.
Maulin Patel, Junad Chowdhury, Nicole Mills, Robert Marron, Andrew Gangemi, Zachariah
Dorey-Stein, Ibraheem Yousef, Matthew Zheng, Lauren Tragesser, Julie Giurintano, Rohit
Gupta, Parth Rali, Gilbert D’Alonzo, Huaqing Zhao, P hd2 , Nicole Patlakh BSc2 , Nathaniel
Marchetti MD1 , Gerard J. Criner MD1 and Matthew Gordon for the Temple University
COVID-19.
Department of Thoracic Medicine and Surgery, Temple University Hospital. Doi:.
org/10.1101/2020.06.30.20143867.
*Objetivo: Evaluar pacientes con historia de neumonía por COVID-19; que presentaban
con insuficiencia respiratoria moderada a grave tratados con terapia nasal de alto flujo y
cuáles de estos progresó a VMI.
*Resultado: Fallo 30%. - La mortalidad 11,2% en el grupo CNAF. - Mortalidad 47,5% en
el grupo CNAF que progresó a VMI (p, 0,0001)
5. High Flow Nasal Canula in Critically Ill Severe COVID-19 Patients.
Alexandre Demoule, Antoine Vieillard Baron, Michael Darmon, Alexandra Beurton,
Guillaume Géri, Guillaume Voiriot, Thibault Dupont, Lara Zafrani, Lola Girodias, Vincent
Labbé, Martin Dres, Muriel Fartoukh,Elie Azoulay.
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Attribution
*Objetivo: Evaluar pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica grave
secundaria a infección por Covid 19; su evolución clínica trans el uso de oxígeno por cánulaJustificación 21
nasal de alto flujo; valorar la hipótesis descrita en estudios previos que indican reduce la
tasa de IOT y la mortalidad en pacientes UCI.
*Resultado: 39% (146 pacientes) recibieron CNAF (todos dentro de las primeras 24 horas
después del ingreso a UCI. - Falló 56% Requirieron VMI el día 28. - 21% mortalidad en
grupo CNAF. - 30% Presentó mortalidad en grupo NO recibió CNAFMARCO TEÓRICO
Falla respiratoria hipoxémica
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se define como un aporte insuficiente de oxígeno
o la eliminación inadecuada de dióxido de carbono a nivel tisular. A nivel pulmonar esto
representa la incapacidad del sistema respiratorio para hacer frente a las necesidades
metabólicas del organismo y eliminar CO .
2
La insuficiencia respiratoria aguda se puede clasificar funcionalmente como tipo 1 o
hipoxémica secundaria a insuficiencia de oxigenación, e insuficiencia respiratoria tipo 2 o
hipercápnica secundario a un fracaso en la eliminación de dióxido de carbono. El
tratamiento con oxigenoterapia en la falla respiratoria hipoxémica tanto tipo 1 como tipo 2
ha mostrado beneficios; Un Estudio comparó los efectos a corto plazo de la oxigenoterapia
a través de cánula nasal de alta flujo (CNAF) sobre parámetros respiratorios funcionales
y subjetivos en pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica aguda en comparación con
la ventilación no invasiva (VMNI) y el tratamiento estándar a través de una máscara
Ventury nasal de alto flujo, en estos pacientes se evidenció que la oxigenoterapia de alto
flujo nasal ofrece un buen equilibrio entre la oxigenación y la comodidad; en comparación
con la ventilación no invasiva y la máscara Ventury con buena aceptabilidad por lo
pacientes. (1)
Otros estudios han afirmado la importancia de la terapia con CNAF la cual cada vez se ha
venido introduciendo más en el tratamiento de falla respiratoria aguda, siendo una técnica
segura, confortable y eficaz que se ha visto, logra revertir la hipoxemia en estos pacientes.
Cabe destacar la importancia de disponer de herramientas que permitan detectar
precozmente el fallo de este tipo de tratamiento para evitar el incremento de la mortalidad
que puede conllevar. (2)Marco teórico 23
Otro estudio en Taiwán realizado en el departamento de urgencias buscó evaluar la
eficacia de la terapia de CNAF en comparación con la terapia de oxígeno convencional o
VMNI para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda demostrando que la
administración de terapia con CNAF en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en
servicio de urgencias podrían disminuir la tasa de intubación en comparación con la terapia
de oxígeno convencional. (3)
Ventilación mecánica no invasiva en falla respiratoria
hipoxémica
El uso de VMNI y CNAF combinada con la posición en decúbito prono podría evitar la
intubación de pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (4), la
posición en prono se asocia con una disminución de la mortalidad en pacientes con SDRA,
como lo demostró Guerin en 2013 y la Guía formal para el tratamiento del SDRA
recomendó el uso de la pronación durante al menos 16 horas al día cuando la
PaO2/FiO2<150 (moderado-severo) (5). Un estudio con una muestra de 20 pacientes
sanos mostró un aumento en el volumen pulmonar al final de la espiración (LVEE) y una
disminución en la frecuencia respiratoria usando CNAF demostrada por tomografía de
impedancia eléctrica y la posición prona dio como resultado una distribución más
homogénea del volumen pulmonar al final de la espiración que la posición supina (6).La
mortalidad del SDRA asociada con la etiología infecciosa (neumonía, influenza y sepsis)
es considerablemente mayor (35.1% para infección pulmonar y 28.1% para sepsis) que la
reportada para causas no infecciosas como neumonitis (6.4%) y trauma (2.5%) (7)]; por lo
tanto, una estrategia de posición prona temprana combinada con CNAF podría ser
teóricamente efectiva en estos casos, incluso con PaO2/FiO2 <100.
Presentamos una serie retrospectiva multicéntrica de 6 casos de pacientes con SDRA
grave con una etiología no infecciosa compilada en 2017 y 2018 en hospitales del segundo
nivel de atención en los que se realizó pronación con cánula nasal a alto flujo o ventilación
no invasiva. La posición prona se evaluó durante 2–3 horas cada 12 horas por 2 días, y en
3 casos, fue posible evitar la intubación; Las causas fueron traumatismo torácico conMarco teórico 24
contusiones pulmonares, neumonía por lupus, trasplante de médula ósea y atelectasia de
causa desconocida.
La posición prona con CNAF o VMNI parece ser una estrategia prometedora para evitar la
intubación y sus complicaciones en pacientes con SDRA grave de etiología no infecciosa,
y se requieren estudios controlados aleatorizados para evaluar su seguridad y eficacia. Se
esperan los resultados del estudio OPTIPRONE sobre el uso de posición prona combinado
con CNAF en pacientes con SDRA con PaO2/FiO2 <200 (8).
Pronación
La posición del paciente en pronación se utilizó por primera vez en 1976, en cinco
pacientes con SDRA con hipoxemia refractaria, en lo cual se evidenció una mejor
oxigenación y un mejor drenaje de las secreciones pulmonares (9). Desde entonces se
han publicado varios ensayos entre ellos recientemente la revisión sistemática y el
metaanálisis de 8 ECA, incluidos 2129 pacientes, mostraron que la pronación no redujo la
mortalidad en todos los pacientes con SDRA (riesgo relativo (RR) 0.84; 95% intervalo de
confianza (IC) 0.68 – 0.04, evidencia moderada) pero mejoró en el día 4 la PaO2 / FIO2
(diferencia de medias, 23.5; IC 95%, 12.4-34.5). Además, demostró que en pacientes con
SDRA de moderado a severo a 12 horas, si redujo la mortalidad (cinco ensayos; 1006
pacientes; RR 0.74; IC 95 %, 0.56-0.99, evidencia alta) (10). Si bien esto fue acompañado
por un aumento de la tasa de obstrucción del tubo orotraqueal y úlceras por presión en
general el balance de la evidencia favoreció la pronación, dado los beneficios en la
mortalidad y lo mejor en las relaciones de FP. En consecuencia, las guías de práctica
clínica recomiendan ventilación en decúbito prono en paciente con ventilación mecánica
con SDRA moderado a severo (11), incluidos pacientes con COVID-19 y SDRA (12).
El posicionamiento en decúbito prono mejora el drenaje de secreciones y provoca
desplazamiento del diafragma dorso-caudal aumentando la ventilación en las bases
pulmonares (13). Además, la posición en decúbito prono alivia el peso del corazón y
descomprime el lóbulo inferior izquierdo y parte del lóbulo inferior derecho (14).
La ventilación en decúbito prono reduce la presión pleural, homogeneiza la presión
pulmonar en las áreas dorsal y ventral, y reduce el estrés de tensión en los alvéolosMarco teórico 25
reclutados (15). Por último, la ventilación en decúbito prono puede reducir los desórdenes
de la ventilación- perfusión (16). La evidencia reciente de pacientes no intubados en
posición decúbito prono sugiere seguridad y beneficios potenciales (Tabla 1). Un estudio
de cohorte prospectivo informó acerca del uso de la pronación en combinación con VMNI
o CNAF en 20 pacientes con SDRA moderado-severo debido principalmente a neumonías
virales, encontrando que la posición en decúbito prono durante dos horas en dos ocasiones
se asoció con una mejor oxigenación (17). Del mismo modo, un estudio observacional
retrospectivo de 15 pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica mostró una mejoría
en la relación PaO2/FiO2 en 60 mmHg después de 3 horas y media en pronación (18).
Otra serie de casos retrospectivos en 6 pacientes durante 2-3 horas cada 12 horas durante
2 días se observó que la PAo2/FiO2 mejoró en al menos 50 mmHg y hasta 80 mmHg (19).
Estos estudios no controlados muestran un prometedor efecto fisiológico de la pronación
y se realizó mientras los pacientes recibían simultáneamente VPPNI. Esto plantea la
posibilidad que aquellos pacientes a los que se les realice pronación con VMNI o CNAF
evita la intubación orotraqueal.
Tabla 1: Acciones prudentes en pacientes Covid - 19. Parte 1.
Tipo de Pacientes Pacientes
Ubicación Protocolo Resultados
estudio (#) pronados
Pronación
(#)
FiO2
disminuyó en
2-5 horas
Aarhus. todos los
Valter et Reporte de de
Dinamarca 4 4 pacientes,
al. (2003) caso pronación
fueron dados
de alta.
Pronación (12/15, 80%)
hecha Trans
entre 3-4 Oxigenación
Retrospectivo Monza,
Scaravilli horas y la mejoró y fue
Observacional Italia 15 15
al. (2015) duración dado de alta
más larga a casa.
fue de 8 (03/15,20%)
horas. Murió.Marco teórico 26
2 sesiones
por 2-3
días
Pronación
por 30
minutos o
(11/20, 55%)
la mayor
Se evitó la
Beijing, duración
Ding et Prospectivo intubación
China 20 20 tolerado
al. (2020) Observacional. (1/20,0.05%)
por los
Murió.
pacientes
durante 3
días.
Fuente: Elaboración Propia
Algunos estudios han descrito la pronación en pacientes con COVID-19 (Tabla 2). El 50%
de los pacientes fueron pronados en un estudio retrospectivo de 21 pacientes que
desarrollaron SDRA (20). Sin embargo, no se especificaron los resultados de aquellos que
fueron pronados. En otro estudio observacional retrospectivo de 12 pacientes con COVID-
19 y SDRA moderado-severo, la posición se asoció con un reclutamiento pulmonar
disminuyendo la inflamación (donde las proporciones más altas indican un mejor
reclutamiento) a pesar de no existir diferencias estadísticas significativas en la oxigenación
en comparación con la posición supina. Este método fue descrito por los autores, sin
embargo, no fue válido en un estudio a gran escala. Aunque solo un paciente falleció; tres
de cada siete pacientes recibieron apoyo con ECMO en el grupo propenso (21). Un estudio
reciente de China evaluó retrospectivamente en 600 pacientes con neumonía por COVID-
19, la posición en decúbito prono al despertar temprano, se asoció con una mejor
oxigenación, pero no proporcionaron datos sobre el número de pacientes pronados, las
horas de pronación y otros resultados clínicos relevantes (22).
Tabla 2: Acciones adicionales en pacientes Covid - 19. Parte 2.
Paciente
Paciente s
Tipo de Ubicación Protocolo Resultados
s pronados
estudio Pronación
(#) (#)Marco teórico 27
Mortalidad
(seguimiento
variable
arriba): 21/11
Arentz (52.4%)
Series de Kirkland,
et Permaneció
Estados
al. casos 21 8 No descrito gravemente
Unidos
(2020) enfermo y
8/21
ventilado:
(38.1%)
Pronación
realizada por
períodos de
24 horas
cuando
Mortalidad (7
relación
días): 3/12
PaO2/FiO2
Retrospectivo Wuhan, (25%)
Pan et persistente
Observaciona ECMO (7
al. China 12 7 por debajo de
(2020) l 150. días): 3/12
Mediciones (25%)
en
reclutamiento
hecho en
cada
mañana.
No
cuantificado
pero
Jiangsu declarado
et al. Retrospectivo provincia, No que mejoró la
(2020) Observaciona China 631 fijado No descrito "oxigenación
l pulmonar con
heterogeneida
d"
Fuente: Elaboración Propia.
En el estudio y manejo de los pacientes con falla respiratoria con trastorno severo de la
oxigenación, particularmente en pacientes con SDRA, la pronación ha sido uno de losMarco teórico 28
pocos mecanismos que ha mostrado beneficios en la mortalidad de los pacientes con
SDRA y trastorno severo de la oxigenación.
Bases fisiológicas de la lesión pulmonar autoinfligida (P-
SILI)
Recientemente, Gattinoni describió como posible causa asociada al deterioro y la
progresión del SDRA, el efecto del esfuerzo inspiratorio y la frecuencia respiratoria bajo la
premisa y la evidencia de que las variables del poder mecánico intervienen en la lesión
pulmonar.
El departamento de cuidado intensivo, urgencias, anestesia en una ciudad de Italia se
plantearon cuál sería el soporte no invasivo óptimo para la insuficiencia respiratoria
hipoxémica aguda proponiendo para inicio de manejo de esta condición el uso de cánula
nasal a alto flujo Vs ventilación mecánica no invasiva; se realizó estudio que comparó
uso de CNAF y VMNI en pacientes hipoxemicos, teniendo en cuenta algunos parámetros
de seguimiento como reporte de gasimetría arterial, sintomatología expresada por el
paciente, disnea, comodidad y esfuerzo inspiratorio: este estimado por cambios de presión
del esófago sistema PES; (Pectus Excavatum System), y cambios de presión
transpulmonar, dando como resultados los beneficios de la cánula nasal de alto flujo en
pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica; en comparación con VMNI,
evidenciando mejoría de la oxigenación, alivio de la disnea, disminuyendo esfuerzo
inspiratorio, reducción de la frecuencia respiratoria y de la presión esofágica producto de
presión-tiempo simplificado, sin afectar la PaCO2 y la comodidad. La presión dinámica de
conducción transpulmonar no es significativamente diferente entre tratamientos (23).
Riesgo de aerosolización en pacientes con soporte
respiratorio
A partir del 17 de febrero de 2020, El mundo tiene 209.066.259 casos confirmados de
enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), incluidas 4.389.144 muertes. LaMarco teórico 29
propagación del virus de persona a persona a través de gotitas respiratorias se considera
actualmente la principal vía de transmisión. Sin embargo, la dispersión del aire exhalado
durante el soporte respiratorio no invasivo puede aumentar el riesgo de transmisión del
coronavirus y requiere más atención por parte del personal médico y los pacientes.
Según el Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades, de 72.314 casos
reportados en China continental (44.672 casos confirmados, 16.186 casos sospechosos,
10.567 casos diagnosticados clínicamente y 889 casos infectados asintomáticos) al 11 de
febrero, 1716 personal médico fueron infectados. En particular, Wang et al, analizaron las
características clínicas de 138 casos hospitalizados con COVID-19 y encontraron que la
tasa de infección nosocomial en el estudio fue de aproximadamente 41.3%, con 17
pacientes hospitalizados y 40 del personal médico. Dado el alto uso de soporte respiratorio
para tratar la disnea y la insuficiencia respiratoria inducida por COVID-19, se debe
considerar la transmisión viral a través del aire exhalado. Además, una proporción
significativa de pacientes sospechosos con síntomas leves o sin síntomas que se están
manejando en el hogar también pueden requerir tratamiento a largo plazo con oxígeno o
VMNI en el hogar (por ejemplo, pacientes con EPOC avanzada por etapas). Estos
pacientes pueden aumentar el riesgo de infecciones grupales familiares por la dispersión
generalizada de aire exhalado en sus hogares.
El soporte respiratorio no invasivo desempeña un papel esencial en el tratamiento de
COVID-19, y se necesita más conciencia sobre el mayor riesgo de transmisión viral del
aire exhalado. El personal médico debe utilizar equipo de protección personal al
proporcionar terapia de soporte respiratorio. Los pacientes deben usar un tapabocas
quirúrgico cuando reciben oxigenoterapia convencional o CNAF para reducir la dispersión
del aire. Cuando se realiza la terapia VMNI, debido a que los recursos son limitados y no
se usan con frecuencia en la práctica clínica habitual, se sugiere evitar las máscaras con
orificios de ventilación y agregar un filtro entre la máscara y la válvula de ventilación para
reducir la transmisión viral. Las camas de los pacientes deben estar al menos a 1 m una
de la otra y la tasa de circulación de aire de la sala debe aumentarse. Para los pacientes
con sospecha de infección por COVID-19 que reciben soporte respiratorio a largo plazo en
el hogar, se recomienda que permanezcan en una habitación única y bien ventilada para
evitar infectar a los miembros de su familia. (24).Marco Teórico 30
Indicaciones de Cánula Nasal Alto Flujo
Principios generales de aplicación: el oxígeno administrado a través de cánulas nasales
de alto flujo se ha utilizado con éxito en varios entornos. Sin embargo, las indicaciones no
son absolutas y gran parte del beneficio comprobado es subjetivo y fisiológico. La mayoría
de los datos que lo respaldan se derivan de estudios observacionales que utilizan
resultados fisiológicos o de ensayos aleatorios que estudian poblaciones heterogéneas.
Hay poca evidencia clínica, sin embargo, el oxígeno por cánula nasal de alto flujo que se
utiliza con frecuencia en la práctica clínica sería útil en aquellos pacientes que tenga la
indicación.
En pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica grave, el uso principal de la cánula
nasal de alto flujo es asegurar una FiO2 alta a los pacientes en quienes se ha descartado
falla respiratoria hipercápnica. La mayoría de los estudios demuestran una mejor
oxigenación y comodidad con la cánula nasal de alto flujo mejorando variables de
Saturación de oxígeno, frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca. Por ejemplo, en un
ensayo aleatorizado de 15 pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica grave
(relación PaO2/FiO2 <300 mmHg; PaO2/FiO2 media 130 mmHg) en comparación con la
oxigenación mediante mascarilla facial ajustada a la misma FiO2, los pacientes con cánula
nasal demostraron una mejoría oxigenación, frecuencia respiratoria inferior y ventilación
minuto disminuida. El volumen corriente no se modificó, aunque aumentaron el volumen
pulmonar al final de la espiración y una estimación de la distensibilidad dinámica (26).
En un metaanálisis de seis ensayos controlados aleatorios que examinaron la cánula nasal
de alto flujo para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (debido a condiciones
médicas [dos ensayos], después de la extubación [tres ensayos] y durante la broncoscopia
[1 ensayo]), la cánula nasal de alto flujo se asoció con una tasa más baja de intubación,
en comparación con el oxígeno convencional (12 frente al 25 por ciento), pero ninguna
diferencia en comparación con la ventilación mecánica no invasiva. (27).
En un análisis post hoc de pacientes con hipoxemia severa (PaO 2/FiO 2 ≤ 200 mmHg) del
ensayo anterior, la cánula nasal de alta flujo resultó en tasas de intubación más bajas enMarco teórico 31
comparación con el oxígeno convencional y la VNI (35 vs 53 y 58 %, respectivamente).
(28).
Indicaciones Generales:
- Hipoxemia sin hipercapnia, con FiO2 ≥ 40%.
- Insuficiencia respiratoria hipoxémica leve o moderada.
- Necesidad progresiva de O2 en mayores dosis.
- Profiláctica post-extubación
- SAHOS
- Exacerbación de falla cardíaca. (29).
En la guía institucional del Hospital Universitario Nacional se indicó el uso de CNAF si el
paciente tenía una SpO2 < 90%, presentaba una FR>25 respiraciones/min o SaO2/FiO2
<180 y NEWS 2 Score 5- 6. Los pacientes con antecedente de uso de oxígeno
suplementario en el domicilio se evaluarán de forma independiente, se requerirá toma de
gases arteriales en primera instancia para evaluar la presencia de hipercapnia y falla
respiratoria con alteración del pH. en este caso, se comentará en UCI o sala de
reanimación para definir necesidad de soporte con ventilación mecánica invasiva. En caso
de descartar la falla respiratoria hipercapnica, se continuará terapia con oxígeno
suplementario aumentando la FiO2 progresivamente incluyendo soporte con Venturi hasta
un máximo de 50%. Se indicó CNAF si el paciente tenía una SpO2<90% y presentaba una
FR>25 respiraciones/min o SaO2/FiO2 < 180 NEWS 2 Score. (30)Objetivos 32
OBJETIVO
Objetivo general
El objetivo de este estudio es el de evaluar la relación entre el uso de CNAF en pacientes
adultos con falla ventilatoria secundaria a infección por SARS CoV-2 la estancia
hospitalaria y la mortalidad en una cohorte de pacientes hospitalizados en un hospital de
referencia en Bogotá.
Objetivos específicos
● Caracterizar a los pacientes con infección por SARS-CoV2 y falla respiratoria
hipoxémica llevados a terapia con cánula nasal de alto flujo, pronación, atendidos
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia según variables demográficas y
clínicas.
● Evaluar el rendimiento del índice de ROX en uso de terapia con cánula nasal de
alto flujo como predictor de éxito en terapia no invasiva a la altura de Bogotá.
● Determinar comorbilidades asociadas en este grupo de pacientes.
● Determinar si existen diferencias estadísticas entre los desenlaces de intubación
orotraqueal y mortalidad en las cohortes de estudio.Pregunta de Investigación 33
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿En pacientes adultos con infección SARS-CoV2 COVID19 confirmada mediante PCR o
Antígeno, existe asociación entre las medidas de soporte ventilatorio no invasivo (CNAF)
y la incidencia de progresión a intubación orotraqueal y/o mortalidad intrahospitalaria
durante el periodo de marzo 2020 a febrero 2021?
HIPÓTESIS
Nula: No hay asociación entre el manejo con terapia suplementaria con oxígeno a alto flujo
y medidas no invasivas como la pronación en fases tempranas (trastorno leve-moderado)
de la disfunción respiratoria, progresión a intubación orotraqueal (IOT) y mortalidad.
Alternativa: Hay asociación entre el manejo con terapia suplementaria con oxígeno a alto
flujo y medidas no invasivas como la pronación en fases tempranas (trastorno leve-
moderado) de la disfunción respiratoria, progresión a intubación orotraqueal (IOT) y
mortalidad.MATERIALES Y MÉTODOS
Escenario
El estudio se desarrolló en el Hospital Universitario Nacional de la ciudad de Bogotá,
Colombia, que atiende pacientes de alta complejidad remitidos de varias ciudades de
Colombia. Se estableció una cohorte retrospectiva, cuya población elegible estuvo
constituida por hombres y mujeres mayores de 18 años con infección por SARS-CoV 2,
hospitalizados por insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica.
Los criterios de inclusión aplicados fueron:
● Edad mayor a 18 años.
● Confirmación de infección por SARS Cov 2 mediante detección por pruebas de
biología molecular con Amplificación de ácido nucleico (NAAT) como RT-PCR, esta
prueba detecta secuencias únicas de ARN por NAAT (genes virales N, E, S, RdRP,
o Antígeno).
● Saturación al aire ambiente menor a 90%, que no mejora con oxígeno
suplementario para SaO2>92%.
● Pacientes con PaO2/FiO2 <250 pero > 150 y frecuencia respiratoria >= 25 por
minuto.
● No hay indicación para terapia con ventilación mecánica invasiva.
Los criterios de exclusión incluyeron tener:
● Falla respiratoria hipercapnia o exacerbación de EPOC.
● Edema pulmonar cardiogénico.Materiales y Métodos 35
● Acidosis metabólica pH <7,30 con CO2 normal o bajo.
● Embarazo segundo trimestre.
● ERC E5 en hemodiálisis o diálisis peritoneal antes de la admisión.
● Alteración del estado de conciencia y no obediencia de órdenes.
● Vómito o sospecha de hemorragia gastrointestinal.
● Portador de tubo de toracostomía.
● Fractura pélvica.
● Inestabilidad espinal.
● Arritmia que comprometa la vida.
● Soporte hemodinámico con noradrenalina >0.1mcg/kg/min, vasopresina >2UI/24hr
(por hora) o dopamina >5mcg/kg/min o requerimiento de 2 vasopresores.
● Ascitis no drenada.
● Trauma facial.
● Trauma de tórax.
● Heridas ventrales en tórax o abdomen que requieran atención o curación.
● Hipertensión abdominal.
Control de sesgos
● Sesgo de selección: Se incluyeron todos los pacientes con insuficiencia respiratoria
aguda y reporte de laboratorio (antígeno o PCR) positivo para SARS CoV2
generados por el laboratorio.
● Sesgo de Memoria: Se tomaron los datos de la historia clínica.Materiales y métodos 36
● Sesgos de confusión: Para controlar este sesgo se realizó un análisis multivariado.
Exposición
La exposición fue la utilización de apoyo ventilatorio a través del uso de CNAF (Airvo 2,
Fisher & Paykel Healthcare Limited, España). De estas CNAF se disponía de 6 equipos
durante la realización del estudio. El uso de la CNAF estaba definido por el médico
especialista y por su disponibilidad en el momento de requerimiento de apoyo ventilatorio
por parte del paciente. Se consideró como grupo control a los pacientes que recibieron
apoyo ventilatorio con intubación orotraqueal como soporte ventilatorio. Para limitar el
sesgo por los cambios de manejo en diferentes momentos de la pandemia, en la
escogencia de los controles se definieron 3 pacientes por cada paciente con CNAF, que
hubieran tenido una admisión en los 10 días antes o después de la fecha de admisión del
paciente con CNAF.
Desenlace
El desenlace principal fue la mortalidad por cualquier causa durante los primeros 30 días
desde la admisión. Los objetivos secundarios incluyeron la estancia hospitalaria hasta 30
días o el requerimiento de ventilación mecánica invasiva durante los primeros 30 días.
Otros desenlaces secundarios evaluados incluyeron la frecuencia de TEP, identificación
de sepsis o choque, insuficiencia renal aguda (IRA), neumonía asociada a la ventilación
mecánica (NAV), e infección del torrente sanguíneo (ITS).
Covariables y definiciones
Se incluyó la información de los pacientes hospitalizados en la UCI y en sala general con
diagnóstico por SARS CoV-2. Se contemplaron como covariables y confundidores la edad,
sexo, estado clínico, escala de disnea de BORG, peor frecuencia respiratoria a la admisión,
PaO₂, saturación de oxígeno (SaO₂) , fracción inspirada de oxígeno (FiO₂ ), índice de Rox
(IROX), la presencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus 2, EPOC, insuficiencia renal
crónica, cáncer, falla cardiaca, antecedente de tabaquismo, tabaquismo activo, presencia
de biomasa y exposición al humo de leña. NAV se definió como neumonía adquirida en elMateriales y Métodos 37
hospital que se desarrolla después de más de 48 horas de ventilación mecánica, ITS
se definió como documentación de uno o más hemocultivos positivos asociados con
signos sistémicos de infección como fiebre, escalofríos y/o hipotensión, y IRA se definió
según criterios Kdigo, como aumento de la creatinina sérica en ≥0,3 mg/dL en 48 horas, o
aumento de la creatinina sérica a ≥1,5 veces el valor inicial, que se sabe o se presume que
ha ocurrido dentro de los siete días anteriores, o volumen de orina <0,5 ml / kg / hora
durante seis horas.
Procedimientos
- Recolección de datos:
Una vez fue aprobado el protocolo de estudio por parte del comité de ética institucional, se
realizó búsqueda de los pacientes hospitalizados con Diagnostico o sospecha de Infección
por SARS CoV 2. CIE 10: U071 – U072; Una vez esta selección se clasifico los confirmados
con infección SARS CoV2 e indicados para uso de CNAF mediante búsqueda en sistema.
Una vez identificado se procede a diligenciar el formulario de recolección de datos indicado
posteriormente.
Se consignarán todas las variables sobre cada paciente incluyendo datos demográficos,
clínicos y desenlaces en una base de datos en el programa REDCap Hospital Universitario
Nacional de Colombia. La recolección de los datos siempre fue retrospectiva.
- Fuente del dato
Historia clínica institucional diligenciada por médico tratante.
La principal fuente de información fue Hosvital® el cual es el software con el que cuenta el
HUN para el registro electrónico de historias clínicas y del cual fue posible la extracción de
la información necesaria para alimentar el registro. Synapse® (software para la
visualización de imágenes diagnósticas) fue de gran utilidad para la descripción
radiológica. Enterprise® (software para la visualización de reporte de resultados de
laboratorio) fue de gran utilidad para la descripción paraclínicos. Adicionalmente seMateriales y Métodos 38
empleó la aplicación RedCap®, útil para el registro seguro y confidencial de la información
de cada participante.
Una vez seleccionados los pacientes a incluir en el registro, se realizó revisión de la historia
clínica electrónica con el fin de obtener las variables. Dicha información fue consignada
en un formato de extracción de datos en la aplicación RedCap®.
Se concedió una excepción para el consentimiento informado teniendo en cuenta el
carácter retrospectivo de la recolección de datos. Se garantizó la confidencialidad de la
información y la base de datos se manejó de forma anónima.
Tabla 3: Tabla de definición de variables
Variables Definición Carácter Tabulación
Sexo. Identificado 1. Hombre|
como el sexo al
Variable descriptiva Cualitativa/Nominal/Dicotomico
momento del 2. Mujer
Fuente Historia clínica nacimiento
Edad Medida en años Cuantitativa /Continua/
cumplidos al
Años cumplidos
Variable descriptiva momento del
diagnóstico Razón
Fuente Historia clínica
índice de masa
corporal (IMC)
Cálculo a partir
del peso y la talla
Variable de del paciente al Cuantitativa / Discontinua/ Kg/m2
exposición momento de la Razón/
independiente valoración
Fuente Historia clínica
Días que
transcurre desde
el inicio de los
Días de evolución síntomas hasta
el requerimiento Cuantitativo/ Continuo/razón número de días
de oxígeno por
canula de alto
flujo, pronación o
intubacion
Variable descriptiva.Materiales y Métodos 39
Fuente Historia clínica
Manifestaciones
1. Diarrea
clínicas
Síntomas 2. Fiebre
Variable descriptiva. referidos por el
paciente a su 3. Tos
Cualitativo/nominal
ingreso al 4. Disnea
servicio de
urgencias 5.Dolor torácico
Fuente Historia clínica
6.sincope
7.cefalea
Grado de
dificultad
Disnea
respiratoria
medido por la
escala Borg
modificada
(1/10). Se Cuantitativa discreta/intervalo Ver anexo escala Borg
evaluará con la
escala impresa y
el paciente la
definirá de
acuerdo a su
apreciación.
Variable descriptiva.
Fuente Historia clínica
1. Infiltrado alveolar -
Rx_pulmón
consolidación
Hallazgos 2. Infiltrado reticular
pulmonares en parahiliar
Variable descriptiva. radiología
convencional de Cualitativa/nominal 3. Infiltrado reticular
acuerdo al periférico
reporte oficial de
radiología
Fuente Historia clínica 4. Derrame pleural
Hallazgos 1. Infiltrado alveolar -
TC_pulmón Cualitativa//nominal
pulmonares en consolidaciónMateriales y Métodos 40
tomografía de
2. Infiltrado alveolar -
tórax de
vidrio esmerilado
acuerdo al
Variable descriptiva. reporte oficial de 3. Atrapamiento
radiología aéreo
4. Bronquiectasias
5. Infiltrado reticular
peribroncovascular
6. Infiltrado reticular
Fuente Historia clínica periférico
7. Derrame pleural
8. Tromboembolismo
pulmonar
Relación entre
la saturación de
SaO2/FiO2_inicial
oxígeno medida
por
pulsioxímetro y
Cuantitativa/continúa /razón Índice
la fracción
inspirada de
oxígeno al
momento del
Variable descriptiva.
ingreso.
Fuente Historia clínica
Relación entre
la Presión
PaO2/FiO2_inicial arterial de
oxígeno medida
por gases
arteriales y la Cuantitativa/continua/razón Índice
fracción
inspirada de
oxígeno, al
momento del
Variable descriptiva. ingreso.
Fuente Historia clínicaMateriales y Métodos 41
Cálculo de la
IROX_inicial relación
SaO2/FiO2
respecto a la
frecuencia Cuantitativa continua/razón Índice
respiratoria
(SaO2/FiO2/FR)
al momento del
Variable descriptiva.
ingreso.
Fuente Historia clínica
Grado de
dificultad
respiratoria
medido por la
Disnea_Intervención escala Borg
modificada
(1/10) tras las
variables de Cuantitativa /continua/intervalo Ver anexo de escala Borg
exposición. Se
evaluará con la
escala impresa
y el paciente la
definirá de
acuerdo a su
apreciación.
Variable descriptiva.
Fuente Historia clínica
Delta_SaO2/FiO2 Diferencia de los
valores de
Variable descriptiva. SaO2/FiO2 a las Cuantitativa continua/razon SD
12 horas desde
Fuente Historia clínica el ingresoMateriales y Métodos 42
Relación entre
la saturación de
SaO2/FiO2_IOT
oxígeno medida
por
pulsioxímetro y
Cuantitativa continuo/ /razon Índice
la fracción
inspirada de
oxígeno al
momento de la
intubación.
Variable descriptiva.
Fuente Historia clínica
Relación entre
la Presión
PaO2/FiO2_IOT arterial de
oxígeno medida
por gases
arteriales y la Cuantitativa discreta/razón Índice
fracción
inspirada de
oxígeno, al
momento de la
intubación.
Variable descriptiva.
Fuente Historia clínica
Cálculo de la
relación
SaO2/FiO2
IROX_IOT respecto a la
frecuencia Cuantitativa/Discontinuo /razón Índice
respiratoria
(SaO2/FiO2/FR)
al momento de
la intubación.
Variable descriptiva.Materiales y Métodos 43
Fuente Historia clínica
Prono
Variable de Paciente que 1. Sí
exposición. requirió prono
Cualitativa/Dicotomico/
ubicado en
Nominal
posición
Fuente Historia clínica decúbito ventral 2. No
Tiempo que el
Tiempo prono paciente toleró
el estado
decúbito ventral,
hasta mejorar Cuantitativa continua/razón Minutos
los valores de
SaO2, FiO2, FR
o necesidad de
IOT en minutos
Variable descriptiva
Fuente Historia clínica
CNAF
Variable de Paciente con 1. Sí
uso de cánula
exposición.
nasal de alto Cualitativa/Dicotómico/
flujo, dispositivo Nominal
de suministro de
Fuente Historia clínica O2. 2. No
Tiempo que el
paciente toleró
el oxígeno
suplementario a
alto flujo, hasta
Tiempo_CNAF Cuantitativa continua/razón Minutos
mejorar los
valores de
SaO2, FiO2, FR
o necesidad de
IOT en minutos.Materiales y Métodos 44
Variable descriptiva.
Fuente Historia clínica
Paciente con
VMNI
uso de 1. Sí
ventilación
mecánica no Cualitativa/Dicotómico/
Variable descriptiva. invasiva. Nominal
Soporte
ventilatorio no
Fuente Historia clínica invasivo 2. No
Tiempo que el
paciente toleró
Tiempo_VMNI
el oxígeno
suplementario a
alto flujo, hasta
Cuantitativa continua/ Razón Minutos
mejorar los
valores de
SaO2, FiO2, FR
o necesidad de
IOT en minutos.
Variable descriptiva.
Fuente Historia clínica
Requerimiento
Intubación Pacientes quien
Orotraqueal. a pesar de
1. Si
medidas no
Variable de evento o invasivas no se
desenlace. evidenció Cualitativa/Dicotómico/Nominal
mejoría valores
de SaO2, FiO2,
FR. Requirió la
Fuente Historia clínica 2. No
IOT
Comorbilidad El paciente
asociada: presenta
documentado en Si
Insuficiencia Cardiaca historia clínica Cualitativa/Dicotómico/Nominal
Congestiva antecedente de
Insuficiencia
Variable descriptiva. NoMateriales y Métodos 45
Cardiaca
Congestiva
Fuente Historia clínica
Comorbilidad
asociada: El paciente Si
presenta
Hipertensión Arterial
documentado en
Variable descriptiva. historia clínica Cualitativa/Dicotómico/Nominal
antecedente de
Hipertensión No
Fuente Historia clínica arterial
Comorbilidad
asociada: El paciente Si
presenta
Diabetes Mellitus
documentado en
Variable descriptiva. historia clínica Cualitativa/Dicotómico/Nominal
antecedente de
Diabetes No
Fuente Historia clínica mellitus
Comorbilidad
asociada:
El paciente Si
Enfermedad Renal presenta
Crónica documentado en
historia clínica Cualitativa/Dicotómico/Nominal
Variable descriptiva.
antecedente de
Enfermedad
renal Crónica No
Fuente Historia clínica
Comorbilidad
asociada: El paciente Si
presenta
Malignidad
documentado en
Variable descriptiva. historia clínica Cualitativa/Dicotómico/Nominal
antecedente de
neoplasia No
Fuente Historia clínica alguna
Valor de Dímero D
Variable descriptiva. Medida del
Dímero D Niveles de Dímero D en
Cuantitativa/Discontinuo/Razón
durante estancia µg/L
Fuente Historia clínica hospitalaria.
Valor de PCR Niveles de PCR en mg / LMateriales y Métodos 46
Variable descriptiva.
Medida de la
PCR durante Cuantitativa/
Fuente Historia clínica estancia Discontinuo/Razón
hospitalaria.
Valor de LDH
Variable descriptiva. Medida de la
LDH durante Cuantitativa /Discontinuo
Niveles de LDH en U/L
estancia /Razón
Fuente Historia clínica hospitalaria.
Valor de Linfocitos
Medida de
Linfocitos Cuantitativa/ Número de Linfocitos en
Variable descriptiva.
durante estancia Discontinuo/Razón /mm3
hospitalaria.
Fuente Historia clínica
Valor de Troponina
Medida de la
troponina Cuantitativa Niveles de Troponina en
Variable descriptiva.
durante estancia /Discontinuo/Razón ng/mL.
hospitalaria.
Fuente Historia clínica
Valor de Ferritina
Medida de la
Ferritina durante Cuantitativa Niveles de Ferritina en
Variable descriptiva.
estancia /Discontinuo/Razón mg/L
hospitalaria.
Fuente Historia clínica
Hemoglobina
Variable descriptiva. Medida de
Hemoglobina Niveles de Hemoglobina
Cuantitativa/Discontinuo/Razón
durante estancia en g/dL
Fuente Historia clínica hospitalaria.
Procalcitonina
Medida de
Variable descriptiva. Procalcitonina Niveles de Procalcitonina
Cuantitativa/Discontinuo/Razón
durante estancia ng/Ml
Fuente Historia clínica hospitalaria.Materiales y Métodos 47
Pacientes quien,
a pesar de
manejo con
cánula nasal,
Muerte IOT no se 1. Si
observa
respuesta Cualitativo/Nominal
clínica favorable /Dicotómico
y se declara
fallecimiento en
historia clínica
por medio del
certificado de
defunción.
Variable descriptiva
Fuente: Historia 2. No
Clínica
Fuente: Elaboración Propia.ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El tamaño de la muestra se calculó con poder del 80% y confianza del 95%, suponiendo
una reducción de riesgo de uso de CNAF del 60% (2), con relación 1:3 en el grupo
intervención -CNAF- Vs. el grupo control -Intubación Orotraqueal-, con pérdida estimada
del 20%, obteniendo una muestra mínima de 30 pacientes participantes en el grupo
intervención y 90 pacientes en el grupo control.
Se realizó un análisis univariado donde las variables cualitativas se describen con
frecuencias absolutas y relativas, las variables continuas según su distribución en medidas
de tendencia central y de dispersión, expresadas en medias con desviación estándar, o
medianas con rangos intercuartílicos, según corresponda. Con el fin de evaluar el efecto
de la CNAF sobre los desenlaces se utilizó un análisis de Probabilidad Inversa Ponderada
del Tratamiento (IPTW) para controlar el sesgo de selección dado por posible desequilibrio
en variables de confusión entre los dos grupos de exposición.
A continuación, basados en la inversa del puntaje de propensión generamos una
pseudo población, utilizando pesos estabilizados con el tamaño de muestra. Se
calcularon las diferencias estandarizadas para evaluar el balance de las
covariables, considerando desbalance significativo con una diferencia del 10%.
Para los desenlaces de tiempo a egresó con vida y mortalidad se realizaron
modelos de regresión de Poisson, con el uso de CNAF como variable
independiente. Se utilizaron errores robustos para el cálculo del intervalo de
confianza del 95% del estimador. Las medidas de asociación se expresaron como
razones de tasa de incidencia ajustadas (IRRa).
Se evaluaron los desenlaces secundarios como TEP, sepsis/choque, NAV, ITS,
IRA, utilizando modelos de regresión logística con el uso de CNAF como variableAnálisis estadístico 49
independiente y con errores robustos para el cálculo del intervalo de confianza. Un
valor de p menor a 0.5 fue considerado significativo. Los análisis se realizaron
utilizando software R versión 4.0.2 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna,
Austria).RESULTADOS
Pacientes incluidos en la cohorte
De 1.579 pacientes admitidos con sospecha de COVID-19 en el período de estudio, fueron
descartados 830 pacientes que no tenían confirmación microbiológica,118 pacientes
fueron descartados por no usar CNAF ni IOT. De los 631 pacientes restantes, se
identificaron 573 con uso exclusivo de IOT y 58 con CNAF; de estos últimos, 18 pacientes
fueron finalmente descartados por no cumplir con criterios de inclusión y tener criterios de
exclusión, quedando así con 40 pacientes disponibles para la cohorte de CNAF. Una vez
realizado el emparejamiento según fecha de ingreso, se descartan de la cohorte de IOT a
37 pacientes que no cumplen criterios de inclusión, cumplen criterios de exclusión o tienen
datos incompletos y quedaron 120 pacientes con IOT (ver figura 1).
La mayoría de los participantes fueron hombres (107, 67%), con edad promedio de 63.8
años (DE 14.1 años). En la tabla 1 se muestran las principales comorbilidades observadas
en la cohorte general. Al ingreso, se observó en los pacientes disnea en 153 (95.6%), tos
en 149 (93.1%), fiebre en 113 (70.6%), dolor torácico en 26 (16.2%), diarrea en 24 (15%)
y cefalea en 22(13.7%). El valor de la escala de Glasgow al ingreso tuvo una mediana de
15 (RIQ: 15-15).
El soporte se realizó con adrenalina en 111 (69.3%) pacientes, vasopresina en 53 (33.1%)
y dopamina en 7 (4.3%). En 105 (65.6%) pacientes se realizó pronación y en 50 (31.4%)
utilizó prono vigil. Los pacientes tuvieron una mediana de 4 ciclos de pronación (RIQ: 2-6).
Al ingreso se intubaron 91 pacientes (56.9 %) y 94 (78.1%) pacientes ingresaron
directamente a UCI.Resultados 51
Al ingreso se observó una mediana de linfocitos de 755 células/dL (RIQ: 520-1170), una
mediana de dímero D en 807 mg/dL (RIQ: 463-1620, n=146), una mediana de PCR en
120mg/dL (RIQ: 68-502, n=149), una mediana de procalcitonina 0.35 mg/dL (RIQ: 0.16-
0.83, n=94), una mediana de LDH de 439 mg/dl (RIQ: 339-596, n=151), una mediana de
ferritina de 1080 mg/dL (RIQ: 741-1671, n=96),y una mediana de troponina de 0.024mg/dL
(RIQ: 0.017 - 0.04, n= 144).
Las características de la población se muestran en la tabla 1. Se observaron diferencias
en la proporción de pacientes con peso normal entre aquellos con CNAF vs aquellos con
IOT (50.0% vs. 30.8%, p=0.045), la FiO2 de ingreso (mediana de 0.38 vs. 0.79, p=0.001),
y en los valores de la escala de BORG (mediana de 5 vs 6, p=0.004) y del IROX (mediana
8 vs 5, p<0.001). No se observaron diferencias significativas en otras variables. En la tabla
1 también se muestran los valores después del ajuste por IPTW, que disminuyó las
diferencias observadas entre los dos grupos.
Relación entre CNAF y los desenlaces
Se observó una mortalidad del 36.5% entre los pacientes con CNAF vs. 56.3% en los de
IOT en la pseudopoblación ajustada por IPTW. En el modelo de Poisson se encontró una
RTIa de 1.13 (IC 95%: 0.93- 1.38) (tabla 2). El egreso con vida se observó en una
proporción de 55.2% en los CNAF vs. 27.9% en los de IOT, en la población ajustada por
IPTW, con una RTIa de 0.71 (IC 95%: 0.55 - 0.91) en el modelo de Poisson. La mediana
de estancia hospitalaria total después del ajuste por IPTW fue de 10 días (RIQ: 4-16) en
los pacientes con CNAF y de 16 días (RIQ: 10-23) para los pacientes con IOT (p=0.008)
En los desenlaces secundarios, se observó en la cohorte ajustada por IPTW, una
frecuencia de TEP, para la cohorte de CNAF de 19.4% vs. 19.2% en IOT (tabla 2). En los
casos de neumonía asociada a ventilación(NAV) se encontró de 2.1% para CNAF vs 18.1%
para IOT. En infección del torrente sanguíneo(ITS) para cánula fue de 8.2% vs 19.8% en
IOT. Se observó la necesidad de intubación en CNAF del 45.1% (tabla 2). Se observó una
diferencia significativa en los pacientes que progresaron a IRA, lo cual sucedió en 33.5%
de los pacientes con CNAF vs. 58.5% en los de IOT. En la tabla 2 se muestran la
asociación entre la CNAF y los desenlaces mencionados.Resultados 52
Figura 1: Diagrama de flujo de los pacientes incluidos
Fuente: Terapia de oxigenación con cánula de alto flujo en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda por covid-19 en el Hospital Universitario Nacional. Alba del Pilar
Rodríguez Cortés, Jorge Alberto Cortes, Jairo Antonio Pérez Cely, July Vianneth Torres-
González, Jairo Morantes-Caballero. Departamento de Medicina Interna, Facultad de
Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia. Hospital Universitario
Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.Resultados 53
Tabla 4: Características de los pacientes en las fechas de hospitalización descritas por
COVID – 19, confirmados
Característica Toda la cohorte Cohorte original Después de IPTW
n=160
IOT CNAF DME IOT CNAF DME
n=120 n=40 n=120.5 n=40.0
Mujeres 53 (33.1) 43 (35.8) 10(25.0) 0.23 40.2(33.4) 14.1(35.3) 0.041
n (%)
Edad 63.8 (14.1) 63.1(13.3) 65.8(16.0) 0.18 64.0(13.2) 65.4(17.5) 0.09
promedio (DE)
Falla cardiaca 10(8.3) 5(12.5) 0.13 11.8(9.8) 4.5(11.4) 0.05
n (%) 15 (0.09)
Diabetes 30(25.0) 10(25.0) 0.00 31.3(26.0) 10.1(25.3) 0.01
n (%) 40 (0.25)Resultados 54
IRC 7(5.8) 7(17.5) 0.37 12.3(10.2) 4.4(11.0) 0.02
n (%) 14(0.08)
Neoplasia 11(160) 10(8.3) 1(2.5) 0.26 8.5(7.0) 3.3(8.3) 0.04
n (%)
Tabaquismo Activo 25(20.8) 11(27.5) 0.15 28.1(23.3) 10.2(25.6) 0.05
n (%) 36(0,22)
EPOC 22(18.3) 12(30.0) 0.27 25.4(21.1) 9.5(23.7) 0.06
n (%) 34(0.21)
IMC 28.3 (5.3) 28.5(5.4) 27.7(5.0) 0.15 28.3(5.2) 28.8(5.9) 0.08
promedio (DE)
BORG Ingreso 6(5-6) 5(3.75 - 6) 0.44 6(4-6) 6(4-6) 0.04
mediana (RIQ) 6 (4-6)
SaO2 90. 7(5.8) 90.4(5.7) 91.5(6.05) 0.18 90.7(5.5) 91.0(7.3) 0.03
promedio (DE)Resultados 55
Irox Ing 5 (3-10.25) 5(3-8.25) 8(5-13) 0.48 5 (3-11) 7 (4-9) 0.01
mediana (RIQ)
PAFI 136.8 (78.7) 127.1(77.4) 165.9(76.03) 0.50 139.3(84.1) 137.3(68.49) 0.02
promedio (DE)
UCI ingreso 125 (0.78) 98(81.7) 27(67.5) 0.33 92.0(76.3) 31.5(78.8) 0.05
n (%)
Convenciones: *DME: Diferencia media estandarizada, *DE: Desviación estándar *CNAF:
Cánula nasal de alto flujo. *EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. *IMC:
Índice masa corporal. *Borg Ing: Escala de disnea Borg ingreso hospitalario. * SaO2:
Saturación de oxígeno. *Irox ing: Índice de Rox ingreso. *PAFI: Índice de oxigenación
(PaO2/FiO2). *UCI: Unidad de Cuidado Intensivo.
Fuente: Terapia de oxigenación con cánula de alto flujo en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda por COVID-19 en el Hospital Universitario Nacional. Alba del Pilar
Rodríguez Cortés, Jorge Alberto Cortes Luna, Jairo Antonio Pérez Cely, July Vianneth
Torres-González, Jairo Morantes-Caballero.
Tabla 5: Otros desenlaces de los pacientes en las fechas de hospitalización descritas por
COVID – 19, confirmado
Desenlace Grupos % Ajustado OR IC 95% P
(después de IPTW)
TEP CNAF 19.4 O.98 0.28-3.53 0.98Resultados 56
IOT 19.2
NAV CNAF 2.1 0.32 0.06-1.55 0.15
IOT 18.1
ITS CNAF 8.2 0.36 0.10 - 1.26 0.23
IOT 19.8
IOT CNAF 45.1 9.4 e-10 4.2 e-10 <0.001
2.1 e-9
IOT 100
SEPSIS CNAF 58.2 0.48 0.20-1.19 0.11
IOT 74.2
IRA CNAF 33.5 0.36 0.14-0.91 0.03
IOT 58.5Resultados 57
Convenciones: *CNAF: cánula nasal de alto flujo. *IOT: intubación orotraqueal * TEP:
Tromboembolismo Pulmonar. *NAV: Neumonía asociada a la ventilación. * ITS: Infección
de torrente sanguíneo.
Fuente: Terapia de oxigenación con cánula de alto flujo en pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda por COVID-19 en el Hospital Universitario Nacional. Alba del Pilar
Rodríguez Cortés, Jorge Alberto Cortes Luna, Jairo Antonio Pérez Cely, July Vianneth
Torres-González, Jairo Morantes-CaballeroDISCUSIÓN
Este estudio de cohorte de pacientes adultos con falla ventilatoria asociada a la infección
por SARS CoV-2 muestra que después de ajustar por covariables y confusores
importantes, el uso de CNAF disminuyó el tiempo al egreso de los pacientes incluidos.
También se encontró una diferencia importante en la proporción de pacientes que
terminaron con una IOT durante algún momento de la hospitalización. A pesar del ajuste,
no se identificaron diferencias en otros desenlaces como mortalidad, neumonía asociada
a la ventilación mecánica o intubación orotraqueal. Tampoco se encontraron diferencias
en la frecuencia ajustada de TEP. Estos hallazgos contribuyen al cúmulo de información
que sugiere que la CNAF es una alternativa que favorece el manejo de los pacientes con
COVID-19 grave. Diferentes estudios evidencian las ventajas de implantar el uso de la
CNAF durante la pandemia en pacientes con IRA por diferentes causas o por COVID-19,
La terapia con cánula nasal de alto flujo (CNAF) se ha introducido recientemente en el
tratamiento del fallo respiratorio agudo (FRA), siendo una técnica segura, confortable y
eficaz que logra revertir la hipoxemia en estos pacientes, por lo que es necesario disponer
de herramientas que nos permitan detectar precozmente el fallo de este tipo de tratamiento
para evitar el incremento de la mortalidad que puede conllevar.
Se trae como ejemplo el servicio de cuidados críticos y urgencias, del Hospital de Montilla,
en Córdoba, España, realizo un estudio desde enero de 2016 hasta enero de 2018 en el
cual se trataron 27 pacientes con FRA, de los cuales 19 (70,37%) presentaban FRA
hipoxémico. De estos, 15 (78,95%) respondieron bien al tratamiento y 4 (21,05%)
fracasaron. Concluyendo que la FR a la segunda hora de tratamiento y la FiO2 e IROX a
las 8 horas de tratamiento fueron los mejores predictores de éxito del CNAF. Una FR < 29
respiraciones/min (2.a hora), una FiO2 < 0,59 y un IROX > 5,98 (8.a hora) se asociaron a
un menor riego de VM. (31).Discusión 59
Así mismo en China se documentó el beneficio potencial de la CNAF. En dos hospitales
de Chongqing, China, se analizaron 318 pacientes con IRA por COVID - 19, desde el 1 de
enero al 4 de marzo de 2020. De los 27 pacientes que experimentaron insuficiencia
respiratoria aguda grave, a 17 pacientes se les realizó manejo con CNAF como terapia de
primera línea. 9 pacientes tratados con ventilación no invasiva (VNI) y un paciente tratado
con ventilación invasiva. De los 17 pacientes con CNAF, 7 experimentaron falla de CNAF.
Junto con otras estrategias de ventilación no invasiva, la CNAF disminuyó la frecuencia de
pacientes que finalmente fueron manejados con IOT. (43).
En otro estudio multicéntrico retrospectivo realizado en Japón a 378 pacientes con IRA que
recibieron CNAF o VNI se encontró que los riesgos del fracaso del tratamiento y la
mortalidad a los 30 días no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos. En
los análisis de subgrupos, la CNAF se asoció con hipercapnia, pero la mortalidad a los 30
días no fue significativamente diferente. La oxigenoterapia con CNAF se asoció con un
menor riesgo de mortalidad a los 30 días en pacientes con neumonía, y podría ser más
beneficiosa que la VNI, aunque no para pacientes con edema pulmonar cardiogénico o
hipercapnia (44).
Aunque algunos autores han aconsejado evitar el uso de CNAF en pacientes con COVID-
19, por temor a la transmisión de la enfermedad a través de los aerosoles. Es definitivo
que faltan estudios que respalden este consejo (13). Por el contrario, múltiples
publicaciones presentadas durante la epidemia de SARS refieren una mayor transmisión
de la enfermedad a los trabajadores de la salud, especialmente a las enfermeras, durante
procedimientos particulares como la intubación endotraqueal (OR, 6.6; 95% Cl, 2.3 a 18.9),
(47, 48, 49) mientras que la CNAF no parece adicionar un mayor riesgo de transmisión de
la enfermedad, comparado con los sistemas convencionales de oxigenoterapia (45). En el
estudio de Raboud y col. Durante el SARS, los trabajadores de la salud expuestos a CNAF
no tenían mayor riesgo de desarrollar enfermedad. Algunos expertos han propuesto que
los pacientes usen máscaras faciales mientras reciben terapia con CNAF, aunque no
certeza de la eficacia y seguridad de este enfoque, por lo que este cuestionamiento debe
abordarse en futuros estudios (50). El impacto de este riesgo estaría limitado por el uso
de las medidas de protección adecuadas en el personal que atiende a estos pacientes,
especialmente el uso de mascarillas faciales, respiradores y la vacunación.Discusión 60
Para prevenir el sesgo de selección se incluyeron todos los pacientes con insuficiencia
respiratoria aguda y reporte de laboratorio (antígeno o PCR) positivo para SARS CoV 2
generados por el laboratorio, y para prevenir el efecto de variables confusoras se planteó
la metodología utilizada, controlado por dichos confusores desde el puntaje de
propensión. Algunos resultados sugieren que con un mayor tamaño de muestra se podría
mejorar la precisión de los resultados, especialmente en lo que refiere a la mortalidad y la
frecuencia de complicaciones relacionadas con la ventilación, el manejo invasivo y la
estancia en UCI como la NAV y la ITS. Consideramos que los resultados son congruentes
con la intervención, ya que aunque se observó un efecto significativo sobre estos
desenlaces, se observó exactamente la misma frecuencia de TEP, un desenlace
relacionado con COVID-19 y no con la modalidad ventilatoria.
Nuestro estudio tuvo algunas limitaciones que incluyen: la realización de este en un solo
hospital, no excluir a las personas que tenían directivas anticipadas de modo que no
estuvieran en riesgo del resultado primario, y aquellas relacionadas con la metodología
utilizada, específicamente la imposibilidad para evaluar variables confusoras desconocidas
y que no hayan podido ser introducidas en el modelo de regresión inicial.CONCLUSIONES
El presente estudio muestra que el uso temprano de CNAF se asocia con una menor
estancia hospitalaria, una menor probabilidad de requerir intubación orotraqueal. Aunque
no se observó una disminución en complicaciones asociadas, es posible que se requiera
un mayor tamaño de muestra para evaluar el efecto sobre estos otros desenlaces. Se
requieren ensayos clínicos aleatorizados para disminuir la incertidumbre sobre algunos
resultados y evaluar el impacto de esta estrategia ventilatoria sobre la mortalidad.CONSIDERACIONES ÉTICAS
Según lineamientos de la resolución 8430 de 1993, por la cual se establecen las normas
científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, el presente estudio
quedo enmarcado dentro de “Investigación sin riesgo” para investigación en seres
humanos, ya que emplea técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos
por ser un estudio observacional, analítico, de cohorte retrospectivo y no se realizará
ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas,
sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, sólo se revisó las
historias clínicas digitales, previa autorización del comité institucional, y se mantuvo la
confidencialidad de lo allí registrado, el uso de la información fue destinará únicamente
para fines científicos y académicos. El estudio no requirió de la firma de consentimiento
informado porque los datos fueron recolectados de las historias clínicas sin tener contacto
directo con pacientes. Para la protección de datos de pacientes, en ningún momento se
registraron documentos o nombres que permitan la identificación de los mismos, fueron
reemplazados por un código numérico y la información estuvo custodiada por la Dra Alba
del Pilar Rodríguez encargada de la recolección de los datos.FINANCIACIÓN Y PRESUPUESTO
No existió financiación para el desarrollo, sustentación académica y difusión pedagógica.
Los costos del presente trabajo, fueron asumidos por los autores.
DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES:
Confidencialidad de datos:
Los autores declaramos que se han seguido los protocolos de los centros de trabajo
en salud, sobre la publicación de los datos presentados de los pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado:
Los autores declaramos que en este escrito académico no aparecen datos privados,
personales o de juicio de recato propio de los pacientes.
Potencial Conflicto de Interés(es):
Los autores manifiestan que no existe ningún(os) conflicto(s) de interés(es), en lo expuesto
en este escrito estrictamente académico.ANEXOS
Escala de disnea Borg ModificadaAnexos 65
Ecuación índice de ROX
índice ROX = [(SpO2/FiO2) /FR]
Donde SpO2 es la saturación de oxígeno medido por pulsioximetría
FiO2 es la fracción inspirada de oxígeno que se administra al paciente
FR es la frecuencia respiratoria
El índice de ROX ha sido empleado como predictor de éxito de la cánula nasal de alto flujo
considerando mayor valor como mayor probabilidad de éxito (Punto de corte 4,88).
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:
Actividad / Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Elaboración del protocolo y
revisión de bibliografía
Comité de ética y divulgación
en el Hospital Universitario
nacional de Colombia.
Recolección de datos
Análisis de datos
Elaboración de manuscrito
Informe finalReferencias bibliográficas
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Quintana-Lopez, Gerardo | Prieto Rayo, Yised Natalia | 2021-08-26 | Materiales y Métodos: El proyecto se realizó a partir de una cohorte histórica de la Clínica de Artritis Reumatoide de la fundación santa fe de Bogotá, seleccionando pacientes con inicio de los síntomas menores de 12 meses. Buscamos encontrar factores asociados a remisión sostenida a corto plazo definida como DAS28 VSG <2.6, DAS 28 PCR <2.6, SDAI <3.3 CDAI <2.8 en al menos dos ocasiones consecutivas donde el tiempo entre la primera y la última visita en la que la enfermedad estaba en remisión fue ≥ 6 meses o ≥ 24 meses remisión sostenida a largo plazo. Se realizó un análisis univariado y análisis multivariado de Regresión Logística para la selección de variables
Resultados: 165 paciente fueron incluidos. Se logro remisión sostenida a corto plazo por DAS 28 VSG en 74% de los pacientes, remisión por DAS 28 PCR en el 50% de los pacientes, remisión sostenida a largo plazo DAS 28 VSG en 46% de los pacientes, DAS 28 PCR en 52% de los pacientes. Los predictores de remisión sostenida a corto plazo fueron Artritis reumatoide muy temprana (OR 2,6 CI 1.26-5.91; P=0.012), Consumo de alcohol (OR 3,86 CI 0.98-18.1 P=0.065), DAS 28 VSG_0 (OR 0.41 CI 0.26-0.62 P=<0.001), Antecedente familiar de AR (OR 0.42 CI 0.17-0.99 P=0.052) y los factores de remisión sostenida a largo plazo fueron el sexo masculino (OR 5.21; CI 1.98-14.9; P=0.001), y la duración de síntomas e inicio de FARME (OR 0.81 CI 0.66-0.99; P=0-046)
Conclusiones: Las características demográficas de la cohorte fueron similares a las encontradas en cohortes previamente descritas, los factores que podrían predecir remisión sostenida a corto plazo con significancia estadística fueron el diagnóstico temprano de la enfermedad (VERA), el consumo de alcohol y la menor clinimetria por DAS28 VSG, al ingreso a la cohorte y los factores predictores de remisión sostenida a largo plazo fueron ser hombre y el inicio temprano de terapia. | Factores predictores de actividad clínica en paciente con artritis reumatoide temprana en una cohorte colombiana | Bogotá - Medicina - Especialidad en Reumatología | Facultad de Medicina | 1
Factores predictores de actividad
clínica en paciente con artritis
reumatoide temprana en una cohorte
colombiana
Yised Natalia Prieto Rayo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina Departamento Medicina Interna
Bogotá Colombia
20212
Factores predictores de actividad
clínica en paciente con artritis
reumatoide temprana en una cohorte
colombiana
Yised Natalia Prieto Rayo
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al
título de:
Especialista en reumatologia
Director (a):
Doctor Gerardo Quintana, Profesor
Titular
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina Departamento Medicina Interna
Bogotá Colombia
20213
Dedicatoria
Este trabajo está dedicado:
A todos los pacientes quienes son la razón de nuestro día a día y por quienes seguimos
estudiando para brindarles una atención integral y de alta calidad.
.
A Julián David Cortes quien con su amor me ayuda a ser cada día mejor, a vivir este
sueño que se ha convertido en realidad. A mi hijo Juan Felipe quien creció de la mano
con la elaboración de este trabajo4
Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Yised Natalia Prieto Rayo
Fecha 25/08/20215
Agradecimientos
Al Departamento de reumatología de Fundación Universitaria Santa Fe, y el grupo de
investigación Reumavance por brindarme la oportunidad de utilizar la base de datos de la
clínica de artritis reumatoide para el Desarrollo del estudio
Al Dr. Gerardo Quintana por estar siempre atento y presto, por su acompañamiento y guía
durante la elevación de este trabajo.
A la Dr. Kevin Maldonado, auxiliar de investigación del grupo Reumavance por su
colaboración y apoyo epidemiológico sin el cual no sería posible el Desarrollo del estudio
A mis compañeros de residencia, por su apoyo en los momentos de dificultad durante la
realización del trabajo.
Al Doctor Federico Rondón, reumatólogo al que admiro profundamente y quien aceptó
ser el par evaluador de mi trabajo.
A mi familia por estar siempre estar allí, alentarme y apoyarme durante el proceso.6
Resumen
Factores predictores de actividad clínica en paciente con artritis reumatoide
temprana en una cohorte colombiana
Introducción: La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica crónica, en la cual el
diagnóstico temprano cumple un papel primordial en la prevención de desenlaces
desfavorables.
Materiales y Métodos: El proyecto se realizó a partir de una cohorte histórica de la Clínica
de Artritis Reumatoide de la fundación santa fe de Bogotá, seleccionando pacientes con
inicio de los síntomas menores de 12 meses. Buscamos encontrar factores asociados a
remisión sostenida a corto plazo definida como DAS28 VSG <2.6, DAS 28 PCR <2.6, SDAI
<3.3 CDAI <2.8 en al menos dos ocasiones consecutivas donde el tiempo entre la primera
y la última visita en la que la enfermedad estaba en remisión fue ≥ 6 meses o ≥ 24 meses
remisión sostenida a largo plazo. Se realizó un análisis univariado y análisis multivariado
de Regresión Logística para la selección de variables
Resultados: 165 paciente fueron incluidos. Se logro remisión sostenida a corto plazo por
DAS 28 VSG en 74% de los pacientes, remisión por DAS 28 PCR en el 50% de los
pacientes, remisión sostenida a largo plazo DAS 28 VSG en 46% de los pacientes, DAS
28 PCR en 52% de los pacientes. Los predictores de remisión sostenida a corto plazo
fueron Artritis reumatoide muy temprana (OR 2,6 CI 1.26-5.91; P=0.012), Consumo de
alcohol (OR 3,86 CI 0.98-18.1 P=0.065), DAS 28 VSG_0 (OR 0.41 CI 0.26-0.62
P=<0.001), Antecedente familiar de AR (OR 0.42 CI 0.17-0.99 P=0.052) y los factores de
remisión sostenida a largo plazo fueron el sexo masculino (OR 5.21; CI 1.98-14.9;
P=0.001), y la duración de síntomas e inicio de FARME (OR 0.81 CI 0.66-0.99; P=0-046)7
Conclusiones: Las características demográficas de la cohorte fueron similares a las
encontradas en cohortes previamente descritas, los factores que podrían predecir remisión
sostenida a corto plazo con significancia estadística fueron el diagnóstico temprano de la
enfermedad (VERA), el consumo de alcohol y la menor clinimetria por DAS28 VSG, al
ingreso a la cohorte y los factores predictores de remisión sostenida a largo plazo fueron
ser hombre y el inicio temprano de terapia.
Palabras clave: Artritis reumatoide temprana, factores pronósticos, remisión, remisión
sostenida.8
Abstract
Introduction. Rheumatoid arthritis is a chronic systemic disease, in which early diagnosis
is essential in the prevention of unfavorable outcomes.
Materials and methods: This project was elaborated from a historic cohort from the Clínica
de Artritis Reumatoide, Fundación Santa Fe de Bogotá, selecting patients with an onset of
symptoms lesser than 12 moths. We aim to find associated factors with a short term
sustained remission defined by DAS28 VSG <2.6, DAS 28 PCR <2.6, SDAI <3.3 CDAI <2.8
in least in two consecutive locations in between the first and last medical visit, time in which
the disease was on remission, ≥ 6 months defined as short term sustained remission or ≥
24 moths defined as long term sustained remission. A univariate analysis was made, along
with a multivariate logistic regression analysis to carry out the selection of the variables.
Results: 165 patients were included in the study. Short term sustained remission by DAS
28 VSG was achieved in 74%of the patients, DAS 28 PCR in 50% of the patients, long term
sustained remission by DAS 28 VSG in 46% of the patients and DAS 28 PCR in 52% of the
patients. The predictors of short term sustained remission were Very Early Rheumatoid
Arthritis OR 2,69; (OR 2,6 CI 1.26-5.91; P=0.012), alcohol consumption (OR 3,86 CI 0.98-
18.1 P=0.065), DAS 28 VSG_0 (OR 0.41 CI 0.26-0.62 P=<0.001), and family history of
AR (OR 0.42 CI 0.17-0.99 P=0.052). The predictors for long term sustained remission were
male gender (OR 5.21; CI 1.98-14.9; P=0.001), duration of the symptoms and the onset of
FARME (OR 0.81 CI 0.66-0.99; P=0-046).
Conclusions: The demographic characteristics of the cohort were similar to those
identified in the cohorts previously described, the variables that could predict a sustained
remission in a short period of time with statistical significance were an early diagnosis of
the disease (VERA), alcohol consumption, and a low clinimetry by por DAS28 VSG at the
time of initiation of entry. The predicting factors of a long term sustained remission were9
early treatment and being male.
Keyword: Early rheumatoid arthritis, predicting factors, remission, sustained.10
Contenido
Capítulo 1: Justificación y objetivos ............................................................. 19
Justificación ................................................................................................ 19
Objetivos ..................................................................................................... 19
1.2.1 Objetivo general .......................................................................................... 19
1.2.2 Objetivos específicos: ................................................................................. 19
Hipótesis ..................................................................................................... 20
Capítulo 2: Marco teórico ............................................................................ 21
Definición: ................................................................................................... 21
Epidemiología artritis reumatoide ................................................................ 21
2.2.1 Epidemiología en Colombia: ....................................................................... 21
Factores de Riesgo para desarrollo de enfermedad: ................................... 22
2.3.1 Factores medioambientales en artritis reumatoide: ..................................... 22
2.3.2 Factores Genéticos ..................................................................................... 23
Criterios diagnósticos de artritis reumatoide: ............................................... 23
Manifestaciones clínicas: ............................................................................ 24
Definición de AR temprana: ........................................................................ 25
Factores pronósticos en AR temprana y muy temprana. ............................. 25
2.7.1 Sexo: ........................................................................................................... 26
2.7.2 Tiempo de evolución de enfermedad: ......................................................... 26
2.7.3 Alcohol: ....................................................................................................... 27
2.7.4 Tabaquismo: ............................................................................................... 27
2.7.5 Factor reumatoide: ...................................................................................... 28
2.7.6 Anticuerpos anticitrulinas ............................................................................ 28
2.7.7 Anticuerpos antinucleares ........................................................................... 29
2.7.8 Índice de masa corporal: ............................................................................. 29
2.7.9 Estatus socioeconómico: ............................................................................. 30
2.7.10 Articulaciones inflamadas .......................................................................... 30
Clinimetria: .................................................................................................. 31
2.8.1 DAS 28: ...................................................................................................... 31
2.8.2 CDAI: .......................................................................................................... 31
2.8.3 SDAI: .......................................................................................................... 32
2.8.4 HAQ: ........................................................................................................... 3211
2.8.5 Remisión de enfermedad: ........................................................................... 32
2.8.6 Remisión sostenida: .................................................................................... 32
Capítulo 3: Materiales y métodos ................................................................ 35
Diseño del estudio ....................................................................................... 35
Población del estudio .................................................................................. 35
3.2.1 Criterios de inclusión ................................................................................... 36
3.2.2 Criterios de exclusión .................................................................................. 36
Operacionalización de las variables ............................................................ 37
Análisis estadístico ...................................................................................... 41
Procedimientos y recolección de datos ....................................................... 42
Consideraciones éticas ............................................................................... 42
Financiación ................................................................................................ 42
Capítulo 4: Resultados y discusión .............................................................. 43
4.1 Resultados ............................................................................................ 43
4.1.1 Población del estudio y características basales ........................................... 43
4.1.2 Características clínicas y demográficas de base de la población de estudio 43
4.1.3 Análisis univariado: ..................................................................................... 46
4.1.3.1 Remisión sostenida a corto plazo: ...................................................... 46
4.1.3.2 Análisis univariado para remisión a largo plazo .................................. 61
4.1.4 Caracterización de paciente con artritis reumatoide muy temprana............. 76
4.1.5 Análisis univariado para paciente con artritis reumatoide muy temprana .... 78
4.1.5.1 Análisis Univariado para Remisión Sostenida a Corto Plazo por DAS28
VSG 78
4.1.5.2 Análisis Univariado para Remisión Sostenida a Largo Plazo por DAS28
VSG 82
Progresión de remisión de enfermedad en el tiempo de seguimiento .......... 87
Progresión de uso de FARME y dosis en tiempo de seguimiento ............. 92
Análisis multivariado ................................................................................... 94
4.4.1 Modelo depurado de regresión logística para remisión a sostenida a corto
plazo por DAS 28 VSG. ........................................................................................... 94
4.4.2 Modelo depurado de regresión logística para remisión a sostenida a largo
plazo por DAS 28 VSG. ........................................................................................... 95
4.4.2.1 Modelo depurado de regresión logística para lograr Remisión a corto
plazo DAS 28 VSG paciente con artritis reumatoide muy temprana VERA .......... 96
4.4.2.2 Modelo depurado de regresión logística para lograr ........................... 97
4.4.2.3 Remisión a largo plazo DAS 28 VSG paciente con artritis reumatoide
muy temprana VERA ........................................................................................... 97
Discusión .................................................................................................... 9712
Capítulo 6: Conclusiones y recomendaciones ............................................105
Conclusiones .............................................................................................10513
Lista de tablas
Tabla 1. Definición de variables ........................................................................... 37
Tabla 2. . Características clínicas y demográficas de base de la población de
estudio 45
Tabla 3. Análisis univariado para Remisión a corto plazo DAS 28 VSG .............. 47
Tabla 4. Análisis univariado para remisión a corto plazo DAS 28 PCR ................ 51
Tabla 5. . Análisis univariado remisión sostenida corto plazo por CDAI ............... 54
Tabla 6. Análisis univariado para remisión sostenida a corto plazo SDAI ............ 57
Tabla 7. Análisis univariado para remisión a largo plazo DAS 28 VSG ................ 61
Tabla 8. Análisis univariado para remisión a largo plazo DAS 28 PCR ................ 65
Tabla 9. Análisis univariado para remisión sostenida a largo plazo CDAI ............ 68
Tabla 10. Análisis univariado para remisión a largo plazo SDAI ............................ 72
Tabla 11. Caracterización de paciente con artritis reumatoide muy temprana ....... 76
Tabla 12. . Análisis univariado para paciente con artritis reumatoide muy temprana
78
Tabla 13. Análisis Univariado para Remisión Sostenida a Largo Plazo por DAS28
VSG 82
Tabla 14. Progresión de remisión de enfermedad en el tiempo de seguimiento .... 88
Tabla 15. logro de remisión en el tiempo de seguimiento ...................................... 88
Tabla 16. . Progresión de uso de FARME y dosis en tiempo de seguimiento ...... 92
.................................................................................................................................. 93
Tabla 17. Modelo depurado de regresión logística para remisión a sostenida a corto
plazo por DAS 28 VSG. ............................................................................................. 95
Tabla 18. Modelo depurado de regresión logística para remisión a sostenida a largo
plazo por DAS 28 VSG. ............................................................................................. 95
Tabla 19. . Modelo depurado de regresión logística para lograr Remisión a corto
plazo DAS 28 VSG paciente con artritis reumatoide muy temprana VERA ............... 96
Tabla 20. Modelo depurado de regresión logística para lograr Remisión a largo
plazo DAS 28 VSG paciente con artritis reumatoide muy temprana VERA ............... 9714
Lista de Graficas
Grafica 1. Comparación de DAS 28 VSG_0 VERA vs No VERA ............................ 86
Grafica 2. Comparación de DAS 28 VSG a los 6 meses, en paciente VERA vs No
VERA 86
Grafica 3. Comparación de DAS 28 VSG a los 12 meses en paciente VERA vs No
VERA 87
Grafica 4. Progresión de clinimetria DAS 28 VSG en el tiempo de seguimiento ..... 90
Grafica 5. Progresión de clinimetria DAS 28-PCR en el tiempo de seguimiento..... 90
Grafica 6. Progresión de clinimetria CDAI-SDAI en el tiempo de seguimiento ....... 91
Grafica 7. Progresión en el tiempo de seguimiento de HAQ .................................. 91
Grafica 8. Dosis de medicamentos. Se presentan los valores promedio, con un IC
del 95 9315
Lista de abreviaturas
FARME: Fármacos modificadores de enfermedad
AR: Artritis reumatoide
VERA: Artritis reumatoide muy temprana
ACR: Colegio Americano de reumatología
EULAR: Liga Europea Contra el Reumatismo
Anti CCP: Anticuerpos anti-citrulinas
FR: Factor reumatoide
VSG: Velocidad de sedimentación globular
PCR: Proteína C reactiva
ANA: Anticuerpos antinucleares
IMC: Índice de masa corporal
GCS: Glucocorticoides
LFN: Leflunomida
SSZ: Sulfasalazina
CQ: Cloroquina
MTX: Metotrexate
EVA: Escala visual análoga
HAQ: Cuestionario de discapacidad
SDAI: Índice de actividad de enfermedad simple
CDAI: Índice de actividad de enfermedad clínica
DAS 28: Índice de actividad de enfermedad DAS2816
Introducción
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica de curso crónico, la
cual afecta principalmente la sinovial, sin embargo, al ser un proceso inflamatorio sistémico
puede tener repercusiones y manifestaciones en la mayoría de los órganos y sistemas. En
esta entidad el diagnóstico temprano e inicio de tratamiento impacta fuertemente en los
resultados clínicos.
Se ha considerado como objetivo del tratamiento en AR la remisión clínica, encontrándose
en estudios previos, que el inicio de terapia modificadora de enfermedad (FARME) de
forma temprana está asociada a mejores resultados clínicos. El término "Artritis
reumatoide temprana", que hace referencia al primer año desde el inicio de los síntomas
y se ha establecido en estudios previos que es un fuerte predictor de remisión clínica a
largo plazo.
También se cuenta con literatura sólida sobre factores predictores de remisión clínica en
artritis reumatoide establecida, sin embargo, es limitada la información en pacientes con
artritis reumatoide temprana con diferencias entre los resultados clínicos de algunas
cohortes.
El objetivo de este estudio es establecer cuáles con los factores predictores de remisión
clínica en una cohorte retrospectiva de paciente colombianos con artritis reumatoide
temprana que acudieron a clínica de artritis de la Fundación Santa Fe de Bogotá.
Conocer los factores predictores de remisión en artritis reumatoide temprana facilitará17
estratificar el riesgo de los pacientes al momento del diagnóstico y así desarrollar
estrategias de manejo más agresivas en estos casos.1819
Capítulo 1: Justificación y objetivos
Justificación
La artritis reumatoide es una enfermedad con prevalencia en Colombia desde 0,52% (5)
en algunas cohortes hasta 1,49 (71) con costos altos para el sistema de salud (72) y
ocasionando consecuencias a largo plazo.
Siendo una enfermedad de interés en salud pública, consideramos que identificar cuáles
son los factores predictores de remisión de enfermedad, en fase temprana (menos de 12
meses) nos permitiría realizar seguimiento más estricto a dichos pacientes, así como
intervenir sobre los factores modificables.
No contamos en el momento con muchas publicaciones de seguimiento de cohorte de
artritis reumatoidea temprana, sólo un estudio longitudinal tipo serie de casos, de ciudad
de Cali con seguimiento a un año, no teniendo información de resultados en un tiempo
superior
Consideramos relevante este estudio ya que sería el primer reporte de factores de riesgo
en artritis temprana en nuestro país.
Objetivos
1.2.1 Objetivo general
Identificar predictores de remisión sostenida de enfermedad a corto y largo plazo en una
cohorte de pacientes con artritis reumatoide temprana
1.2.2 Objetivos específicos:
• Realizar caracterización de la cohorte, según datos demográficos y características
clínicas y paraclínicas20
• Establecer predictores clínicos y paraclínicos asociados a remisión clínica en el
seguimiento retrospectivo con medición de esta a los 3-6-9 meses y posteriormente
remisión a los 12-24 y 36 meses
• Determinar si el subgrupo de artritis reumatoide muy temprana presenta mejores
resultados clínicos medidos en remisión a los 3-6-9, 12-24 y 36 meses
• Indicar factores predictores en pacientes que no logran remisión clínica
• Este trabajo será presentado como requisito para grado como especialista en
Reumatología en Universidad Nacional de Colombia de la investigadora principal
Hipótesis
• Nula: En paciente con artritis reumatoidea temprana, no existen factores pronósticos
asociados a desenlace clínico de remisión sostenida
• Alterna: En pacientes con artritis reumatoide temprana, existen factores pronósticos
con significancia estadística asociado a remisión sostenida21
Capítulo 2: Marco teórico
Definición:
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica crónica, la cual afecta
principalmente al revestimiento de las articulaciones sinoviales y puede llevar a
discapacidad progresiva, aumento de la mortalidad y carga socioeconómica para los
sistemas de salud. (1)
Se han identificado múltiples factores de riesgo asociados al desarrollo de artritis
reumatoide como son factores genéticos y ambientales (2)
Epidemiología artritis reumatoide
La prevalencia de artritis reumatoide está en el rango de 0.5-1.0% en individuos
blancos. Sin embargo, se ha encontrado una clara diferencia de prevalencia entre etnias,
siendo más alta, hasta del 5 al 6% en poblaciones de nativos americanos (3).
La prevalencia de AR en norte América, varía desde el 0,6% en los EE. UU. y el 0,9% en
Canadá, con estimaciones muy altas entre las poblaciones indígenas (5,3% entre los Pima,
6,8% entre los Chippewa) (4). Con una prevalencia en países en vías en desarrollo que va
del 0,1 y el 0,5% (5).
2.2.1 Epidemiología en Colombia:
Pocos estudios describen la prevalencia en Colombia entre ellos esta una descripción
basada en los datos del sistema Integral de información de la Protección Social del22
Ministerio de Salud entre los años 2012 y 2016, que encontró una prevalencia en adultos
del 0,52% (6).
Sin embargo, hay datos de prevalencias mayores y menores, por ejemplo, una descripción
epidemiológica 2015 que indicó una prevalencia de 0,15% (7), mientras que un registro
basado en datos reportados mediante RIPS de los códigos internacionales (M050- M060)
hasta el 2005 determinó una prevalencia global de AR de 0,9/100 habitantes (8).
Factores de Riesgo para desarrollo de enfermedad:
2.3.1 Factores medioambientales en artritis reumatoide:
Existen factores medioambientales que influyen en el desarrollo de la artritis reumatoide
induciendo modificaciones postraduccionales específicas de proteínas, lo cual lleva a
activación de la patología en un paciente predispuesto genéticamente. (9) Factores como
el tabaquismo, la contaminación del aire, la sílice y el asbesto son los factores de riesgo
ambiental dominantes y duplican el riesgo de desarrollar artritis reumatoide. (10)
Fumar es el factor de riesgo ambiental más fuerte conocido para el desarrollo de artritis
reumatoide (11), encontrándose incluso una relación lineal entre la cantidad y duración de
uso de cigarrillos y el desarrollo de esta, como se demostró en una cohorte en la cual el
Riesgo relativo (RR) de AR se elevó significativamente entre los fumadores actuales (RR
1,43 [intervalo de confianza del 95% 1,16-1,75]) y exfumadores (RR 1,47 [intervalo de
confianza del 95% 1,23-1,76]), en comparación con los que nunca fumaron. El riesgo de
artritis se elevó significativamente con exposiciones de más de 10 paquetes-año (12).
El consumo de alcohol por el contrario en algunos estudios ha demostrado disminución
del riesgo de artritis reumatoide (13). En un estudio en el cual se incluyen dos cohortes
Nurses Health Study (NHS) con 121,701 mujeres y la cohorte US NHSII que incluyo
116,430 pacientes, se estableció que, en comparación con la ausencia de uso, el HR
(Hazard ratio) ajustado multivariable combinado para el uso de alcohol de 5,0 a 9,9 gramos23
/ día (g / d) fue de 0,78 (IC del 95%, 0,61 a 1,00). Mostrando que para AR seropositiva la
asociación era más fuerte (13).
Dicho hallazgo puede ser explicado en modelos murinos, donde la exposición al alcohol
reduce la expresión de Bcl6 y PD-1, así como la producción de IL-21 por las células T
helper foliculares. Esto interfiere la organización espacial de las células T Helper
foliculares, proceso clave en la fisiopatología de la enfermedad (14).
2.3.2 Factores Genéticos
La heredabilidad de la Artritis reumatoide según algunos reportes es del 50% al 60%, la
participación del HLA en la heredabilidad de la enfermedad es del 10% al 40% (15), se han
descrito hasta el momento más de 100 loci genéticos asociados con AR. (16). La
susceptibilidad genética mejor descrita es la del aminoácido valina en la posición 11 (o una
histidina en la posición 13) del gen HLA-DRB1 (17), cuya asociación es más fuerte para
AR seropositiva para anticuerpos anticitrulina (CCP), contribuyendo hasta el 18% de la
heredabilidad en este caso, siendo más baja para CCP negativa solo en un 2,4% (18).
Criterios diagnósticos de artritis reumatoide:
Los criterios clasificatorios en uso actualmente son los ACR/EULAR 2010, en estos se
redefinió el diagnóstico centrándose en detectar etapas más tempranas de la enfermedad
con el fin de impactar el pronóstico y minimizar las secuelas a largo plazo (19).
La aplicación de estos criterios proporciona un puntaje de 0 a 10, clasificando un paciente
con un puntaje de 6 o más como artritis reumatoide definida. Si bien los pacientes con
valores inferiores a 6 no se pueden clasificar como artritis reumatoide, requieren
seguimiento en el tiempo si el contexto clínico lo amerita (19).
El rendimiento diagnóstico de dichos criterios se evalúo en un metaanálisis publicado en
2013, se utilizó el inicio de terapia con metotrexato como referencia para el diagnóstico, se24
encontró una sensibilidad de 0,80 (IC del 95% 0,74, 0,85) y especificidad de 0,61 (IC del
95% 0,56, 0,67), un LR + de 2,11 (IC del 95% 1,92, 2,32) y un LR2 de 0,31 (IC del 95%
0,25, 0,38) (20).
Criterios clasificatorios de artritis reumatoide ACR/EULAR (modificada (19)
Población diana (¿Quién debe hacerse la prueba?): Pacientes que SCORE
1) tiene al menos 1 articulación con sinovitis clínica definida (hinchazón) *
2) con la sinovitis no explicada mejor por otra enfermedad †
Criterios de clasificación para RA (algoritmo basado en puntaje: agregar
puntaje de las categorías A – D;
se necesita una puntuación de 6/10 para clasificar a un paciente como con AR
definida)
A. Compromiso articular
1 Articulación grande 0
2-10 Articulaciones grandes 1
1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes articulaciones) 2
4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes
articulaciones) 3
10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña)
5
B. Serología (se necesita al menos 1 resultado de prueba para la
clasificación)
RF negativa y CCP negativa
RF positivo baja o CCP positiva baja 0
RF altamente positiva o CCP altamente positiva 2
3
C. Reactantes de fase aguda (se necesita al menos 1 resultado de
prueba para la clasificación)
PCR normal y VSG normal
PCR anormal o VSG anormal 0
1
D. Duración de los síntomas
Menos de 6 semanas
Mayor o igual a 6 semanas 0
1
Manifestaciones clínicas:
La característica principal es la presencia de artritis inflamatoria, caracterizada por rigidez
matutina que suele durar más de 30 minutos, hinchazón de las articulaciones y sensibilidad
a la compresión. El compromiso es generalmente simétrico de pequeñas articulaciones
(21), pudiendo afectar cualquier articulación, siendo lo típico la afección de articulaciones25
metacarpofalángicas, interfalángicas proximales y metatarsofalángicas, así como de
muñecas y rodillas (22). El curso clínico es variable desde cuadros de artritis leve y
autolimitada hasta inflamación multisistémica rápidamente progresiva con morbilidad
elevada (23).
Definición de AR temprana:
La definición de artritis temprana depende de la aparición de síntomas, información que
sólo puede proporcionar el paciente, por lo que podría estar propenso a sesgos o
inexactitudes (24). Se debe considerar que la artritis temprana puede convertirse en el
seguimiento en artritis reumatoide (AR) establecida u otra artropatía, puede resolver
espontáneamente o puede permanecer indiferenciada por períodos indefinidos (25).
La importancia del diagnóstico precoz se destaca por el hecho de que los cambios erosivos
pueden ocurrir rápidamente a menudo durante el primer año (26). También se ha planteado
una división en dos grupos según el tiempo de presentación: artritis reumatoide muy
temprana o very early rheumatoid arthritis (VERA) diagnosticada hasta con 3 meses de
síntomas y Artritis reumatoide temprana diagnosticada entre 3 y 12 meses (27).
Se han descrito anormalidades inmunes en dicho periodo temprano, incluso antes del inicio
de los síntomas, principalmente se observan niveles elevados de citoquinas
proinflamatorios relacionados con Th2 (28).
Factores pronósticos en AR temprana y muy
temprana.
En artritis reumatoide temprana a pesar del uso de la terapia FARME y la terapia treat-to-
target sigue existiendo alta variabilidad en el grado de respuesta entre individuos después
del inicio de tratamiento. Se han informado varios factores de riesgo para desenlaces
desfavorables: (29).26
2.7.1 Sexo:
Es conocido por reportes de estudios previos que las mujeres con artritis reumatoide
presentan síntomas más graves y curso más severo de enfermedad que los hombres, así
como disminución de su capacidad funcional y mayor destrucción articular (30).
En artritis reumatoide temprana dicho hallazgo ha sido consistente en las cohortes. La
cohorte de Yorkshire Early Arthritis Register (YEAR) en la cual se incluyeron 1415
participantes entre 1997 y 2009 con AR de menos de 2 años de evolución, se pudo ver
una relación entre el sexo y los resultados clínicos, el DAS28 se redujo en 0,19 unidades /
mes en los hombres y la tasa de reducción fue 0,02 unidades / mes más lento en las
mujeres, observando mejores resultados en hombres vs mujeres (31)
Otros estudios confirman estos hallazgos, en primer lugar una cohorte de 689 pacientes
con artritis temprana mediante un análisis de regresión logística encontró que el sexo es
el principal predictor de remisión. Siendo que menos mujeres lograban la remisión
después de 2 años (32,1% frente a 48%, p = 0,001) y después de 5 años (30,8% frente a
52,4%, p = 0,001) y en ambos puntos de tiempo (19,1% frente a 39,3%, p = 0,001) (32).
Igualmente, en otra cohorte de 1017 pacientes, se halló que ser hombre favorece la
remisión de la enfermedad en AR temprana con un OR: 2,42, IC del 95%: 1,46–4,01, P
<0,001. (33)
No está claro aún cuál es la causa de dichas diferencias, sin embargo, se considera que
podría estar en relación con factores hormonales, genéticos y ambientales, los cuales
influyen en el proceso inmune, dicha hipótesis se apoya por la fluctuación observada en la
enfermedad en estados como embarazo, pubertad y menopausia. (34)
2.7.2 Tiempo de evolución de enfermedad:27
La identificación temprana de la artritis reumatoide (AR) es un paso importante que afecta
la progresión y los resultados clínicos medidos en remisión de enfermedad. Esto se
confirmó en una cohorte de 1795 pacientes con artritis temprana en cual posterior a
regresión logística multivariante, sólo dos variables demostraron ser predictores remisión,
siendo estas la artritis muy temprana (VERA: Menos de 12 semana de evolución) y el inicio
de fármaco modificadores de enfermedad (FARME) en los 3 meses posteriores al inicio de
enfermedad (35).
Adicionalmente se ha establecido que la artritis muy temprana, es una ventana de
tratamiento para evitar consecuencias como la presencia de erosiones. En una cohorte de
121 pacientes se pudo demostrar en el análisis multivariado que el único predictor
independiente de erosividad al inicio del estudio era "no tener una enfermedad muy
temprana" (OR 3,9 IC 95% 1,5-10,7) (36) Considerándose definitivamente el diagnóstico e
inicio de terapia temprana como un factor de riesgo independiente para remisión;
resultados compatibles con otras cohortes donde se ha demostrado que la duración de los
síntomas <3 meses y el inicio temprano de FARME, tiene un OR para remisión por ACR
de 2.54 (CI 95% 1.19, 5.41) y de remisión por SDAI OR 2.68 (1.35) (37)
2.7.3 Alcohol:
El alcohol podría ser un factor predictor de remisión (38). Se ha demostrado esto en una
cohorte de mujeres (39). Un estudio anterior en una cohorte escandinava también mostró
una reducción dependiente de la dosis en el riesgo de AR, pero solo en la enfermedad anti-
CCP-positiva (40).
Sin embargo, en un estudio longitudinal, que incluyó 1700 pacientes con artritis temprana,
se demostró que el consumo de alcohol está asociada a no remisión de la enfermedad, y
se consideró un factor de mal pronóstico (33)
2.7.4 Tabaquismo:28
Fumar se ha reconocido como un factor de riesgo para el desarrollo de AR, además se ha
asociado a mayor presentación de comorbilidades cardiovasculares o respiratorias las
cuales son las principales causas de mortalidad en AR. (41), demostrándose en una
cohorte de mujeres que el cese sostenido del cigarrillo se asociada a una disminución de
la mortalidad tanto en la AR (HR 0,58; IC del 95%: 0,33-1,01) como en grupo control (42)
En una cohorte sueca de 233 pacientes con artritis temprana fumar alguna vez se asoció
con un riesgo significativamente mayor de rápida progresión radiográfica hasta los 5 años
(OR 3,17; IC del 95%: 1,22–8,28; ajustado por el IMC (43). Confirmado este hallazgo en el
ensayo SWEFOT donde se demostró que el tabaquismo actual fue un predictor
independiente de la progresión radiográfica (OR ajustado = 2,17; IC del 95%: 1,06 a 4,45)
(44)
Adicionalmente en pacientes con artritis temprana el tabaquismo ha demostrado disminuir
la respuesta a terapias FARME como en metotrexato y etanercept (45).
2.7.5 Factor reumatoide:
Se conoce que el factor reumatoide (FR) en títulos altos está asociado a desenlaces
clínicos no favorables en pacientes con AR. En una cohorte de AR temprana de hace
más de 2 décadas se encontró que el FR especialmente un nivel alto de FR de IgA dentro
de los tres años posteriores al inicio de los síntomas, fue un marcador pronóstico de
enfermedad más grave seis años después del inicio de los síntomas (46).
En el análisis de una cohorte que evaluó resultados en terapia treat to target, se pudo
evidenciar que el factor reumatoide, estaba dentro de las variables basales asociadas con
no alcanzar Remisión sostenida del DAS en los análisis univariado (P <0,25). (37) . Sin
embargo, Bird et al, demostraron que ni el tabaquismo, ni el factor reumatoide y el estado
de CCP parecían influir en las probabilidades de lograr la remisión (33)
2.7.6 Anticuerpos anticitrulinas29
El estudio de anticuerpos anti citrulinados (CCP) es útil para el diagnóstico temprano de
artritis, teniendo alta especificada presentándose de forma temprana en el proceso de la
enfermedad. (47)
En un estudio de 379 pacientes con artritis reumatoide temprana la presencia de anti-CCP
se asoció con una puntuación de Larsen significativamente más alta tanto al inicio como al
final con presencia de OR 3.0 (CI 95% 1.7 -5.2), siendo un predictor independiente
significativo de resultados radiológicos. (48). Además, otro estudio demostró que DAS28
fue significativamente mayor en el grupo anti-CCP positivo (n = 86) que en el anti-CCP
negativo (n = 50) a los 12 meses (p, 0,05). (49)
2.7.7 Anticuerpos antinucleares
Los anticuerpos antinucleares han sido extensamente estudiados en AR, encontrándose
en reportes desde menos de 10% hasta en más del 70% de los pacientes con AR en
diferentes series, pero no es claro la relación con las características de enfermedad (49).
Se ha considerado que la presencia de ANA está asociado a mala respuesta al tratamiento
en pacientes con AR sometidos a tratamiento con FARME biológicos, en un estudio se
pudo ver que el desarrollo de ANA (2 veces los niveles basales) a los 3 meses y a los 6-
12 meses después del inicio de los FARME biológico se asoció significativamente con una
respuesta insuficiente a los 3-12 meses (OR) = 3,51, p = 0,020) y a los 12-24 meses (OR
= 3,16, p = 0,038), respectivamente (50)
2.7.8 Índice de masa corporal:
En la Artritis reumatoide la obesidad se ha asociado con una respuesta disminuida a los
FARME convencionales. (51)
Esto se confirmó en un metaanálisis de 8 estudios donde se mostró la relación entre
obesidad y las medidas de actividad de la enfermedad, así como una menor probabilidad30
de lograr la remisión (DAS28 <2,6) (OR combinado 0,57; IC del 95%: 0,45 a 0,72) (52)
En una cohorte canadiense de artritis temprana, se pudo confirmar, que, en comparación
con un índice de masa corporal (IMC) saludable, los pacientes con sobrepeso (HR = 0,75,
IC del 95%: 0,58 a 0,98) y obesos (HR = 0,53, IC del 95%: 0,39 a 0,71) tenían
significativamente menos probabilidades de lograr remisión de la enfermedad (53)
Heimans et al, confirmaron en una cohorte AR temprana que un IMC alto se asoció de
forma independiente con la imposibilidad de lograr una DAS <2,4 en la terapia inicial (RR
1,20 [intervalo de confianza del 95% (IC del 95%) 1,05, 1,37]). (51)
2.7.9 Estatus socioeconómico:
El nivel socioeconómico bajo está asociada a un aumento de la mortalidad, una peor
actividad de la enfermedad, una función más deficiente y más dolor y discapacidad en
pacientes con artritis reumatoide (54). Esto podría ser explicado cómo se ha registrado en
algunos estudios debido a un retraso en el inicio de FARME, encontrándose que ambos
se asociaron de forma independiente con peores medidas clínicas en la AR. (55)
Es un estudio longitudinal en Taiwán se encontró que vivir en una zona rural puede
aumentar el riesgo de AR en comparación con vivir en área urbana además que las
personas con ingresos más bajos (ingresos mensuales inferiores a 1000 USD) también se
asoció con un mayor riesgo de AR. (56)
Así mismo en una cohorte latinoamericana de artritis reumatoide temprana, en la cual se
incluyeron 115 pacientes colombianos, el análisis del modelo de covarianza mostró que el
nivel socioeconómico bajo / medio-bajo se asoció con peores puntuaciones HAQ; así
como con puntuaciones más altas en el DAS28 (57)
2.7.10 Articulaciones inflamadas31
El Número de articulaciones inflamadas al inicio del tratamiento en artritis reumatoide
temprana influyen en la posibilidad de alcanzar la remisión, siendo esto inversamente
proporcional (37)
Smolen et al. también encontraron una correlación significativa entre el número de
articulaciones inflamadas al inicio del estudio y el cambio desde el inicio en Score
modificado Sharp/van der Heijde score de> 0 para el grupo de tratamiento con
(Metotrexate) MTX (r = 0,16; p = 0,0088), pero no para el tratamiento con MTX e infliximab
(IFX) (r = –0,01; p = 0,73). (58)
Clinimetria:
La medición de actividad de enfermedad en AR es importante dado que no solo caracteriza
el nivel de gravedad y la progresión de la enfermedad, sino que también es útil para evaluar
respuesta a tratamiento (59)
2.8.1 DAS 28:
El DAS28 inicialmente fue desarrollado en pacientes con AR de inicio temprano, e incluye
2 recuentos completos de articulaciones, en el año de 1993 se modificó incluyendo 28
articulaciones. (60) Es una escala continua que va de 0 a 9.4. La actividad se considera
como remisión (DAS28 ≤ 2.6), Bajo (DAS28 ≤ 3.2), Moderado (3.2 < DAS28 ≤ 5.1), o Alto
(DAS28> 5.1). El cambio de 1.2 (dos veces el error de medición) del DAS28 se considera
un cambio significativo. (61)
2.8.2 CDAI:
El CDAI valora la actividad de la enfermedad sin los resultados de laboratorio, lo que
permite tomar una decisión terapéutica en los pacientes en todo momento. (61). El CDAI
se basa en la suma simple del recuento de articulaciones inflamadas / sensibles de 28
articulaciones junto con la evaluación global del paciente y del médico en la escala VAS
(0-10 cm) para estimar la actividad de la enfermedad. se establece remisión < 2,4, baja
actividad ≤ 10, moderada > 10 ≤ de 22, y alta actividad mayor de 22 (62)32
2.8.3 SDAI:
El nivel de actividad de la enfermedad se interpreta como Remisión (SDAI ≤ 3.3) o (CDAI
≤ 2.8), Bajo (3.3< SDAI ≤ 11) o (2.8 < CDAI ≤ 10), Moderado (11 < SDAI ≤ 26) o (10 < CDAI
≤ 22), Alto (SDAI > 26) o (CDAI > 26). (61)
2.8.4 HAQ:
El colegio americano de reumatología desarrolló desde 1978 el Índice de Discapacidad
del Cuestionario de Evaluación de la Salud (HAQ) original y sigue siendo el estándar de
oro para medir el estado funcional en la AR. (62) Una versión abreviada del HAQ, (MHAQ)
redujo el número de ítems de 20 en el HAQ original a ocho, y mejoró la viabilidad en la
práctica clínica al cribar pacientes. (63)
2.8.5 Remisión de enfermedad:
La remisión se ha definido de diversas formas utilizando diferentes índices, (64) Remisión
generalmente se operacionaliza como una ausencia completa de actividad de la
enfermedad o un nivel de actividad de la enfermedad tan bajo que no es molesto para el
paciente y presagia un buen pronóstico posterior. (65).
2.8.6 Remisión sostenida:
Existen diferentes definiciones de remisión sostenida en los estudios, así como en la
frecuencia de evaluaciones Clínicas (66). En un estudio se consideró que La remisión
sostenida se definía como tres visitas anuales consecutivas en remisión (67). Sin
embargo, en otros estudios se ha considerado como remisión sostenida como más de 2
evaluaciones consecutivas en un intervalo de tiempo mayor a 6 meses en 12 meses. (68)
Sin embargo la recomendación de EULAR se considera remisión sostenida como el logro
de remisión dentro de los 6 meses con mediciones trimestrales (69).
También se ha considerado como Remisión sostenida (remisión en los dos últimos puntos
temporales, con remisión definida como DAS28> 1,98 a <2,6) (70)33
Para nuestro estudio consideraremos remisión sostenida como la remisión clínica (DAS-
28 Menor de 2.6, SDAI ≤ 3.3, CDAI < 2,4) en dos medidas consecutivas (Intervalos de 3
meses). Adicionalmente consideramos clasificar está en Remisión sostenida a corto
plazo: Dos mediciones consecutivas donde el tiempo entre la primera y la última visita en
la que la enfermedad estaba en remisión fue ≥ 6 meses y Remisión sostenida a largo
plazo: Dos mediciones consecutivas donde el tiempo entre la primera y la última visita en
la que la enfermedad estaba en remisión fue ≥ 24 meses3435
Capítulo 3: Materiales y métodos
Diseño del estudio
Enfoque: Cuantitativo
El proyecto se realizará a partir del estudio de una cohorte histórica almacenada en la base
de datos de la Clínica de Artritis Reumatoide
.
Población del estudio
• Población blanca: Población bogotana
• Población accesible: Población de pacientes con diagnóstico de artritis
reumatoide que asistieron a la clínica de artritis de Fundación Santa Fe desde el
2013 hasta la fecha de toma de datos.
• La población elegible: Paciente con inicio de síntomas asociados a diagnóstico
de artritis reumatoide menor de 12 meses
• Población de estudio: Pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide e inicio de
los síntomas menores de 12 meses en el momento de ingreso a la cohorte de
clínica de artritis de fundación Santa f36
3.2.1 Criterios de inclusión
• Edad mayor o igual a 18 años
• Pacientes con seguimiento mínimo de 24 meses en la cohorte
• Paciente con inicio de síntomas asociados a diagnóstico de artritis reumatoide
menores de 12 meses al momento de inclusión en la cohorte
• Datos suficientes en historia clínica que permitan extracción
3.2.2 Criterios de exclusión
• - No se cuente con seguimiento clínico de paciente37
Operacionalización de las variables
Tabla 1. Definición de variables
Variable Tipo de variable Unidad de medida
Variables demográficas
Edad Continua Años cumplidos
Sexo Cualitativa Masculino – femenino
dicotómica
IMC Continua Kg/m2
Escolaridad Cualitativa nominal A: analfabeta o no
estudios
Pi: primaria incompleta
Pc: primaria completa
Si: secundaria
incompleta
Sc: secundaria
completa
T: técnico
P: profesional
E: especialización
M: maestría, d:
doctorado
Nd: no dato
S: soltero
Estado civil Cualitativa nominal C: casado
Se: separado
D: divorciado
Ul: unión libre
V: viudo
R: religioso
Nd: no dato
Variables asociado a diagnostico
Fecha de ingreso al programa Día/mes/año
Fecha de inicio de síntomas de artritis Día/mes/año
reumatoide38
Variable Tipo de variable Unidad de medida
Fecha de primera visita al reumatólogo Día/mes/año
Fecha de inicio de terapia FARME Día/mes/año
Variables de seguimiento
Año de atención Continua Año
Mes de atención Cualitativa nominal 1 - 12
Dia de atención Continua Numero
correspondiente a día
Variables paraclínicas asociadas al diagnostico
Radiografía de manos 0=sin erosiones
1=con erosiones
Radiografía de pies 0=sin erosiones
1=con erosiones
Velocidad de sedimentación globular o vsg Continua Valor en mm/hora
(mm.h)
Proteína c reactiva o PCR (mg/dl) Continua Valor reportado por
laboratorio en mg/d
Factor reumatoide Continua Valor reportado por el
laboratorio en u/i
Anticuerpos anti citrulinados Continua Valor reportado por el
laboratorio en u/i
Anticuerpos antinucleares o ANA positivos Cualitativa Si – no
dicotómica
Patrón de anticuerpos antinucleares o ANA Cualitativa nominal Patrón definido como
1: homogéneo
2: periférico
3: moteado fino
4: nucleolar
5: centrómero
6: citoplasmático
7: mixto
8: granular
9: PCNA
10: NUMA39
Variable Tipo de variable Unidad de medida
Título de anticuerpos antinucleares o ANA Cualitativa nominal Valor en diluciones
1/80
1/160
1/320
1/640
1/1280
1/2560
Mayor de 1/2560
Variables paraclínicas en el momento del diagnostico
DAS 28_0 Continua
DISEASE ACTIVITY SCORE DE 28 O DAS Continua
28 VSG
DISEASE ACTIVITY SCORE DE 28 O DAS Continua
28 PCR
CLINICAL DISEASE ACTIVITY INDEX O Continua
CDAI
SIMPLE DISEASE ACTIVITY INDEX O SDAI Continua
HAQ INICIAL Continua
HEALTH ASSESSMENT QUESTIONNAIRE Continua
O HAQ
Número de articulaciones dolorosas Continua 0-28
Número de articulaciones inflamadas Continua 0-28
Evaluación global de salud medico Continua 0-100
Evaluación global de salud paciente Continua 0-100
Puntos de fibromialgia Continua 1-18
Escala visual análoga de dolor Continua 0-10
Remisión das 28 Cualitativa Si das 28 menor de 2,6
dicotómica Si-no
Remisión SDAI Cualitativa ≤3,3: remisión
dicotómica Si-no
Variable Tipo de variable Unidad de medida40
Remisión CDAI Cualitativa ≤2,8: remisión
Si-no
dicotómica
Variables caracterización clínica
Antecedente de comorbilidad autoinmune Cualitativa Si – no
dicotómica
Antecedente de comorbilidad no autoinmune C ualitativa Si – no
dicotómica
Antecedente de tabaquismo Cualitativa Si – no
dicotómica
Cantidad de paquetes año Cualitativa Si – no
dicotómica
Tabaquismo activo Continua 1-100
Alcohol activo Cualitativa Si – no
dicotómica
Antecedentes patológicos familiares de Cualitativa Si – no
autoinmunidad dicotómica
Cuales patologías (antecedentes de Cualitativa nominal
autoinmunidad familiar)
Tabla 1. Definición de variables
Para la realización del modelo utilizaremos las variables:
Demográficas
Edad, sexo, consumo de alcohol, nivel educativo
Paraclínicos:
Factor reumatoide, ANAS, Anticuerpos anticitrulinas
Clínicos:
Número de articulaciones inflamadas, Numero de articulaciones dolorosas, tiempos hasta
el inicio de FARME, IMC, tiempo de evolución de enfermedad, Escalas de actividad: DAS
28 VSG-DAS 28 PCR, SDAI, CDAI41
Análisis estadístico
Se describirán las variables clínicas mediante medias y desviaciones estándar o medianas
y rangos intercuartílicos (de acuerdo con normalidad), o frecuencias y porcentajes, de la
población global.
Se realizará un modelo incluyendo las variables relevantes en la literatura científica y que
han sido asociadas a remisión de enfermedad en artritis reumatoide temprana
Se tendrán en cuenta los siguientes desenlaces: remisión clínica definido como DAS-28
Menor de2.6, SDAI ≤ 3.3, CDAI < 2,4, remisión sostenida como la remisión clínica en dos
medidas consecutivas (Intervalos de 3 meses).
Se calculará la tasa de incidencia acumulada (%) de los desenlaces anteriores, presentado
los resultados como incidencia trimestral, semestral y anual. Serán calculados los odds
ratio (OR con sus respectivos intervalos de confianza del 95%, para cada variable de
desenlace.
Se realizará un modelo de regresión logística univariado, excluyendo únicamente las
variables cuyas diferencias entre los grupos no hayan sido estadísticamente significativas.
Adicionalmente se conducirá un modelo multivariado para evaluar el papel de las variables
independientes consideradas de interés a priori, de acuerdo con la literatura disponible
hasta el momento y los 25 resultados previos de la cohorte (no co-linealidad con la variable
dependiente y varianza no contante (heterocedasticidad)) como potenciales factores
predictores de nuestro desenlace a evaluar (remisión sostenida de la enfermedad). Se
considerará incluir al modelo multivariado a aquellas variables que en el análisis univariado
muestren un valor P < 0.05. Los resultados se presentarán como ORs con un intervalo de
confianza de 95 %. Un valor de P menor o igual que 0.05 será usado para indicar42
significancia estadística
Procedimientos y recolección de datos
Se tomará registro de base de datos de la cohorte de pacientes con artritis reumatoide que
asisten a Clínica de Artritis de Fundación Santa Fe, a partir del año 2013.
Se evaluarán las variables en seguimiento a los 0, 3, 6 , 9 meses a los 12, 24 y 36 meses
Se considerará remisión sostenida como la remisión clínica en dos medidas consecutivas
(Intervalos de 3 meses).
Consideraciones éticas
Se realizó una revisión normatividad internacional (Declaración de Helsinki, Informe
Belmont y Pautas CIOMS 2016) y nacional vigente (Resolución 008430 de octubre 4 de
1993) de los principios éticos que rigen la investigación con seres humanos, teniendo las
siguientes consideraciones:
De acuerdo con la resolución 008430 de 1993, la siguiente propuesta de investigación
corresponde a un riesgo mínimo de intervención para el paciente o personas estudiadas.
En todo momento se mantendrá la confidencialidad de la información suministrada por las
personas involucradas en el estudio.
El Centro de Cuidado Clínico de Artritis Reumatoide entregará la base de datos a la
coinvestigadora cuando se cuente con la autorización del proyecto por parte del comité de
ética en investigación del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Lo anterior
será delimitado por la firma de un formato de confidencialidad de la información
Financiación
Este trabajo no conto con financiación43
Capítulo 4: Resultados y discusión
4.1 Resultados
4.1.1 Población del estudio y características basales
Se realizó una revisión de la base de datos de pacientes que acuden a la clínica
de artritis reumatoide de la fundación santa fe, desde el año 2013 hasta el
2021. Se seleccionaron aquellos pacientes con inicio de síntomas en un periodo
menor a un año en el momento de su primera consulta, clasificados como artritis
reumatoide temprana y en quienes se obtuvieran datos de clinimetria en el
seguimiento a los 0, 3, 6, 9, 12 meses, 24 meses y 36 meses , con el fin de poder
obtener datos de remisión sostenida, obteniendo un total de 165 pacientes.
Se definió remisión sostenida a corto plazo como DAS28 VSG <2.6, DAS 28 PCR
<2.6, SDAI <3.3 CDAI <2.8 en al menos dos ocasiones consecutivas donde el
tiempo entre la primera y la última visita en la que la enfermedad estaba en
remisión fue ≥ 6 meses o ≥ 24 meses como remisión sostenida a largo plazo
4.1.2 Características clínicas y demográficas de base de la
población de estudio
En la tabla 3, se describen las características generales de los pacientes
incluidos en la cohorte. Encontrando un mayor porcentaje de mujeres en un
79.4%, con una media de edad entre la cuarta y sexta década de la vida 44.52 ±
13.80 años. Menos del 50% del paciente tiene alguna comorbilidad no
autoinmune 48,5%, y en un muy bajo porcentaje se encontró comorbilidad
autoinmune 4.2%.44
Existe en esta cohorte una frecuencia de tabaquismo activo del 15.8 %,
tabaquismo previo 19.4 %, así como baja una frecuencia de consumo de alcohol
del 10.9%.
Con respecto al perfil serológico de la enfermedad, la gran mayoría de pacientes
tiene factor reumatoide positivo 86.7%, encontrándose este en títulos muy
variados en la población con media 180.56 ± 270.12 DE. Así mismo un alto
porcentaje de paciente son positivos para anticuerpos anti-citrulinas del 77,6%,
con títulos variables en la cohorte con una media 253.46 ± 158.85. Más del 50
% de los pacientes tienen ANA positivos, siendo más frecuentes el patrón
homogéneo, con títulos inferiores a 1:320 en la mayoría de los pacientes (47.9%).
Un bajo porcentaje de paciente presentan erosiones al momento del ingreso
1,8%.
Con respecto al tratamiento, un amplio porcentaje de pacientes no recibieron
ningún FARME convencional al ingreso a la cohorte 69.1%. De aquellos que
habían recibido previamente 30 ,9% la mayoría recibió máximo 2 FARME
(15.2%) y solo un paciente (0.6%) había recibido algún FARME biológico,
representando un amplio porcentaje de pacientes Naïve a la terapia al ingreso.
Sin embargo, un 23.0% de los pacientes recibieron corticoides previos.
El nivel de actividad de enfermedad al ingreso a la cohorte es muy variado
encontrándose pacientes en remisión, hasta algunos con actividad severa con
un valor medio de DAS 28 VSG 4.10 ± 1.75 DE, con valores más bajos para DAS
28 PCR 3.91 ± 1.63, sin embargo, con gran variabilidad. En el cuestionario de
discapacidad HAQ ningún paciente se encontraba en rango de invalidez, pero
sin con valores desde la normalidad hasta la incapacidad con una media de 0.98
± 0.76 DE.
La evaluación sociodemográfica, la gran mayor de paciente tenían secundaria45
completa, seguido de paciente con carrera técnica, encontrándose un bajo nivel
de analfabetismo 1,2%. 18
Tabla 2. . Características clínicas y demográficas de base de la población de
estudio
Características Valores -Media (DE)
Sexo
F 131/165 (79.4%)
M 34/165 (20.6%)
Edad 44.52 ± 13.80
Factor reumatoide positivo 143/165 (86.7%)
Título de Factor reumatoide 180.56 ± 270.12
Anticuerpos anti-citrulinas positivos 128/165 (77.6%)
Anticuerpos Anti-citrulinas 253.46 ± 158.85
ANAS positivos 92/165 (55.8%)
Patrón ANA
Homogéneo 44/165 (26.7%)
NUMA 1/165 (0.6%)
Moteado 6/165 (3.6%)
Nucleolar 4/165 (2.4%)
centrómero 1/165 (0.6%)
Citoplasmático 1/165 (0.6%)
Granular 33/165 (20.0%)
Bastones y anillos 1/165 (0.6%)
Cuerpo medio 1/165 (0.6%)
Título ANAS
1/160 27/165 (16.4%)
1/320 32/165 (19.4%)
1/640 16/165 (9.7%)
1/1280 4/165 (2.4%)
1/2560 6/165 (3.6%)
1/5120 2/165 (1.2%)
1/10240 1/165 (0.6%)
Escolaridad
Analfabeta 2/165 (1.2%)
Especialización 2/165 (1.2%)
Profesional 21/165 (12.7%)
Características Valores -Media (DE)
Primaria completa 27/165 (16.4%)
Primaria incompleta 10/165 (6.1%)
Secundaria completa 50/165 (30.3%)
Secundaria incompleta 18/165 (10.9%)
Técnica 34/165 (20.6%)
Estado civil
Casado 56/165 (33.9%)
Divorciado 4/165 (2.4%)
Soltero 49/165 (29.7%)46
Separado 10/165 (6.1%)
Unión Libre 41/165 (24.8%)
Viudo 4/165 (2.4%)
Duración de síntomas a inicio de FARME 4.08 ± 3.20 DE
Comorbilidades no autoinmunes 80/165 (48.5%)
Comorbilidades autoinmunes 7/165 (4.2%)
Uso de cFARMES al ingresar al programa 51/165 (30.9%)
Número cFARMES al ingreso al programa
0 114/165 (69.1%)
1 20/165 (12.1%)
2 25/165 (15.2%)
3 3/165 (1.8%)
4 2/165 (1.2%)
5 1/165 (0.6%)
Uso de bFARME al ingreso del programa 1 /165 (0.6%)
Uso de glucocorticoides al ingreso 38/165 (23.0%)
Antecedente familiar de AR 43/165 (26.1%)
Antecedente de tabaquismo 32/165 (19.4%)
Tabaquismo activo 26/165 (15.8%)
Consumo de alcohol 18/165 (10.9%)
IMC 25.93 ± 4.63
Presencia de Erosiones 3/165 (1.8%)
DAS28- VSG 4.10 ± 1.75
DAS28-PCR 3.91 ± 1.63
CDAI 20.54 ± 16.71
SDAI 21.59 ± 17.10
HAQ 0.98 ± 0.76
ANA: Anticuerpos antinucleares, CCP: Anticuerpos anti citrulinas, FARME: Fármacos modificadores de enfermedad,
c.FARME: Fármacos modificadores de enfermedad convencionales, b.FARME Fármacos modificadores de
enfermedad biológicos. HAQ Cuestionario de discapacidad, SDAI: Índice de actividad de enfermedad simple, CDAI:
Índice de actividad de enfermedad clínica, DAS 28 Índice de actividad de enfermedad DAS
4.1.3 Análisis univariado:
4.1.3.1 Remisión sostenida a corto plazo:
Se realizó un análisis univariado para determinar remisión sostenida a corto plazo definida
como DAS28 VSG <2.6, DAS 28 PCR <2.6, SDAI <3.3 CDAI <2.8 en al menos dos
ocasiones consecutivas donde el tiempo entre la primera y la última visita en la que la
enfermedad estaba en remisión fue ≥ 6 meses. Los valores se presentan como frecuencias
absolutas y porcentajes.
• Para variables continuas, se calculó un ANOVA de una vía, una vez fueron probados
los supuestos de normalidad a través de métodos gráficos. No utilizamos pruebas
estadísticas para evaluar la normalidad, al tener en cuenta el tamaño de muestra. Para47
variables categóricas, se utilizó la prueba de Ji-cuadrado (o Chi-Cuadrado o X^2)
• Análisis univariado para Remisión a corto plazo DAS 28 VSG
Logramos encontrar que un 54.4%de pacientes lograron remisión sostenida a corto plazo
medida por DAS 28-VSG, las características demográficas y variables son comparables
entre sí.
Tabla 3. Análisis univariado para Remisión a corto plazo DAS 28 VSG
Variable Valor No Lograron Total Valor p
lograron remisión a (n=165)
remisión a corto
corto plazo DAS
plazo 28 VSG
DAS 28 (n=90)
VSG
(n=75)
Edad Media (DE) 45.5 43.7 44.5 0.415885
(13.4) (14.2) (13.8)
Sexo M 11 (14.7) 23 (25.6) 34
(20.6)
F 64 (85.3) 67 (74.4) 131 0.126362
(79.4)
Escolaridad Educación básica 21 (28) 18 (20) 39
(23.6)
Educación 31 (41.3) 38 (42.2) 69
secundaria (41.8)
Variable Valor No Lograron Total Valor p
lograron remisión a (n=165)
remisión a corto
corto plazo DAS
plazo 28 VSG
DAS 28 (n=90)
VSG
(n=75)
Técnico 14 (18.7) 20 (22.2) 34
(20.6)
Profesional 9 (12.0) 14 (15.6) 23 0.628648
(13.9)
Estado civil Soltero 22 (29.3) 27 (30.0) 49
(29.7)
Separado/divorciado 8 (10.7) 6 (6.7) 14 (8.5)
Unión libre 20 (26.7) 21 (23.3) 41
(24.8)
Casado 22 (29.3) 35 (38.9) 57
(34.5)48
Divorciado 4 (5.3) 0 (0.0) 4 (2.4)
Viudo 3 (4.0) 1 (1.1) 4 (2.4) 0.485507
IMC Media (de) 25.9 (4.6) 25.9 (4.7) 25.9 0.985837
(4.6)
Duración de Media (de) 4.5 (3.1) 3.6 (3.2) 4.1 (3.2) 0.080995
síntomas a
inicio FARMES
meses
Factor Media (de) 222.3 145.8 180.6 0.068344
reumatoide (350.5) (172.2) (270.1)
Factor 66 (88.0) 77 (85.6) 143 0.818118
reumatoide (86.7)
positivo
Anticuerpos Media (de) 263.3 245.3 253.5 0.469399
anti CCP (147.1) (168.4) (158.8)
CCP positivos 61 (81.3) 67 (74.4) 128 0.384852
(77.6)
ANAs. 40 (53.3) 52 (57.8) 92 0.678180
Positivos (55.8)
Título ANAs 0 35 (46.7) 38 (42.2) 73
(44.2)
1/80 1 (1.3) 3 (3.3) 4 (2.4)
1/160 13 (17.3) 14 (15.6) 27
(16.4)
1/320 13 (17.3) 19 (21.1) 32
(19.4)
1/640 7 (9.3) 9 (10.0) 16 (9.7)
Variable Valor No Lograron Total Valor p
lograron remisión a (n=165)
remisión a corto
corto plazo DAS
plazo 28 VSG
DAS 28 (n=90)
VSG
(n=75)
1/1280 3 (4.0) 1 (1.1) 4 (2.4)
1/2560 2 (2.7) 4 (4.4) 6 (3.6)
5120 1 (1.3) 1 (1.1) 2 (1.2)
10240 0 (0.0) 1 (1.1) 1 (0.6) 0.868628
Patrón ANAS Granular 18 (24.0) 15 (16.7) 33
(20.0)
Homogéneo 14 (18.7) 30 (33.3) 44
(26.7)
Nucleolar 1 (1.3) 3 (3.3) 4 (2.4)
Moteado 4 (5.3) 2 (2.2) 6 (3.6)
Numa 0 (0.0) 1 (1.1) 1 (0.6)49
Bastones y anillos 1 (1.3) 0 (0.0) 1 (0.6)
Cuerpo medio 0 (0.0) 1 (1.1) 1 (0.6)
Citoplasmático 1 (1.3) 0 (0.0) 1 (0.6)
Centrómero 1 (1.3) 0 (0.0) 1 (0.6) 0.236003
Uso de 22 (29.3) 29 (32.2) 51 0.817565
cFARMEs al (30.9)
ingresar
Núm. 1 7 (9.3) 13 (14.4) 20
csFARMES al (12.1)
i ngreso
2 12 (16.0) 13 (14.4) 25
(15.2)
3 1 (1.3) 2 (2.2) 3 (1.8)
4 1 (1.3) 1 (1.1) 2 (1.2)
5 1 (1.3) 0 (0.0) 1 (0.6) 0.792835
Núm. 1 (1.3) 0 (0.0) 1 (0.6) 0.927044
bFARMES al
ingreso
Uso de GCSS 13 (17.3) 25 (27.8) 38 0.161216
al ingreso (23.0)
Comorbilidades 38 (50.7) 42 (46.7) 80 0.722217
no (48.5)
autoinmunes
Comorbilidades 4 (5.3) 3 (3.3) 7 (4.2) 0.805051
autoinmunes
Antecedente 25 (33.3) 18 (20.0) 43 0.077619
familiar de AR (26.1)
Antecedente de 12 (16.0) 20 (22.2) 32 0.418607
tabaquismo (19.4)
Tabaquismo 11 (14.7) 15 (16.7) 26 0.891396
activo (15.8)
Consumo de 4 (5.3) 14 (15.6) 18 0.064824
alcohol (10.9)
Erosiones 2 (2.7) 1 (1.1) 3 (1.8) 0.873219
DAS28-VSG Media (de) 4.9 (1.4) 3.4 (1.7) 4.1 (1.7)
DAS28-PCR Media (de) 4.6 (1.4) 3.4 (1.6) 3.9 (1.6)
CDAI Media (de) 26.9 15.3 20.5
(16.2) (15.3) (16.7)
SDAI Media (de) 28 (16.6) 16.2 21.6
(15.7) (17.1)
HAQ Media (de) 1.2 (0.7) 0.8 (0.8) 1 (0.8) 0.001030
Núm. de Media (de) 8.3 (7.3) 4.2 (6) 6.1 (6.9)
articulaciones
dolorosas
Núm. Media (de) 9.2 (8) 4.9 (6.3) 6.9 (7.4)50
articulaciones
inflamadas
Puntos de Media (de) 9.7 (8.3) 3.6 (6.1) 6.1 (7.6) 0.008254
fibromialgia
Dosis GCS Media (de) 5.1 (5.2) 5.8 (11.4) 5.5 (9.1) 0.626240
Dosis MTX Media (de) 14 (6) 14.6 (6.1) 14.3 0.566797
(6.1)
Dosis CQ Media (de) 40 (92.3) 63.8 52.9 0.132007
(107.2) (101)
Dosis SSZ Media (de) 141.3 174.2 159.1 0.603340
(415.3) (392.4) (402.1)
Dosis LFN Media (de) 52 (60.5) 32.8 41.6 0.029450
(52.3) (56.9)
ANA: Anticuerpos antinucleares, CCP: Anticuerpos anti citrulinas, FARME: Fármacos modificadores de enfermedad,
c.FARME: Fármacos modificadores de enfermedad convencionales, b.FARME Fármacos modificadores de
enfermedad biológicos. HAQ Cuestionario de discapacidad, SDAI: Índice de actividad de enfermedad simple, CDAI:
Índice de actividad de enfermedad clínica, DAS 28 Índice de actividad de enfermedad DAS, MTX: Metotrexate, CQ
Cloroquina, SSZ Sulfasalazina, LFN Leflunomida, GCS Glucocorticoides
• Análisis univariado para remisión a corto plazo DAS 28 PCR
La remisión sostenida a corto plazo para DAS 28 PCR, fue alcanzada por el 50% de los
pacientes, las características demográficas y variables son comparables entre sí.51
Tabla 4. Análisis univariado para remisión a corto plazo DAS 28 PCR
Variable Valor No logro logro de Total P-valor
de remisión (n=165)
remisión sostenida
sostenida a corto
a corto plazo
plazo DAS 28
DAS 28 PCR
PCR (n=65)
(n=65)
Edad Media (de) 44.5 44.5 44.5 0.9897069
(12.3) (14.7) (13.8)
Sexo M 13 (20.0) 21 (21.0) 34
(20.6)
F 52 (80.0) 79 (79.0) 131 10.000.000
(79.4)
Escolaridad Educación básica 15 (23.1) 24 (24) 39
(23.6)
Educación 32 (49.2) 37 (37.0) 69
secundaria (41.8)
Técnico 10 (15.4) 24 (24.0) 34
(20.6)
Profesional 8 (12.3) 15 (15.0) 23 0.3843970
(13.9)
Estado civil Soltero 17 (26.2) 32 (32.0) 49
(29.7)
Separado/divorciado 6 (9,2) 8 (8.0) 14 (8.5)
Unión libre 19 (29.2) 22 (22.0) 41
(24.8)
Casado 21 (32.3) 36 (35.0) 57
0
.1 (34.5)
Viudo 2 (3.1) 2 (2.0) 4 (2.4) 0.7913488
8
IMC .0 Media (de) 26.1 (4.7) 25.8 (4.6) 25.9 0.6922697
(4.6)
6
Duración de .0 Media (de) 4.3 (3.1) 3.9 (3.3) 4.1 0.3881612
síntomas a (3.2)
inicio FARMES
meses
Factor Media (de) 157.2 195.8 180.6 0.3699723
reumatoide (209.3) (303.2) (270.1)
FR positivo 57 (87.7) 86 (86.0) 143 0.9377360
(86.7)
Anticuerpos Media (de) 268.8 243.5 253.5 0.3182181
anti CCP (149.3) (164.7) (158.8)
Variable Valor No logro logro de Total P-valor52
de remisión (n=165)
remisión sostenida
sostenida a corto
a corto plazo
plazo DAS 28
DAS 28 PCR
PCR (n=65)
(n=65)
CCP positivos 53 (81.5) 75 (75.0) 128 0.4278131
(77.6)
ANAS positivos 33 (50.8) 59 (59.0) 92 0.3790065
(55.8)
Título ANAS
1/80 2 (3.1) 2 (2.0) 4 (2.4)
1/160 12 (18.5) 15 (15.0) 27
(16.4)
1/320 8 (12.3) 24 (24.0) 32
(19.4)
1/640 7 (10.8) 9 (9.0) 16 (9.7)
1/1280 2 (3.1) 2 (2.0) 4 (2.4)
1/2560 2 (3.1) 4 (4.0) 6 (3.6)
1/5120 0 (0.0) 2 (2.0) 2 (1.2)
1/ 10240 0 (0.0) 1 (1.0) 1 (0.6) 0.6231634
Patrón ANAS Granular 15 (23.1) 18 (18.0) 33
(20.0)
Homogéneo 10 (15.4) 34 (34.0) 44
(26.7)
Nucleolar 2 (3.1) 2 (2.0) 4 (2.4)
Moteado 5 (7.7) 1 (1.0) 6 (3.6)
Numa 0 (0.0) 1 (1.0) 1 (0.6)
Bastones y anillos 1 (1.5) 0 (0.0) 1 (0.6)
Cuerpo medio 0 (0.0) 1 (1.0) 1 (0.6)
Citoplasmático 0 (0.0) 1 (1.0) 1 (0.6)
Centrómero 0 (0.0) 1 (1.0) 1 (0.6) 0.0802973
Uso de 22 (33.8) 29 (29.0) 51 0.6270985
csFARMES al (30.9)
ingresar al
programa
Núm. 1 7 (10.8) 13 (13.0) 20
csFARMEs al (12.1)
i ngreso
2 12 (18.5) 13 (13.0) 25
(15.2)
3 1 (1.5) 2 (2.0) 3 (1.8)
4 1 (1.5) 1 (1.0) 2 (1.2)
5 1 (1.5) 0 (0.0) 1 (0.6) 0.738457853
Núm. 1 (1.5) 0 (0.0) 1 (0.6) 0.8276461
bFARMEs al
ingreso
Uso de GCSS 15 (23.1) 23 (23.0) 38 10.000.000
al ingresar (23.0)
Comorbilidades 31 (47.7) 49 (49.0) 80 0.9961460
no (48.5)
autoinmunes
Variable Valor No logro logro de Total P-valor
de remisión (n=165)
remisión sostenida
sostenida a corto
a corto plazo
plazo DAS 28
DAS 28 PCR
PCR (n=65)
(n=65)
Comorbilidades 2 (3.1) 5 (5.0) 7 (4.2) 0.8386592
autoinmunes
Antecedente 16 (24.6) 27 (27.0) 43 0.8732899
familiar de AR (26.1)
Antecedente de 11 (16.9) 21 (21.0) 32 0.6558105
tabaquismo (19.4)
Tabaquismo 11 (16.9) 15 (15.0) 26 0.9103185
activo (15.8)
Consumo de 4 (6.2) 14 (14.0) 18 0.1854641
alcohol (10.9)
Erosiones 2 (3.1) 1 (1.0) 3 (1.8) 0.7043720
DAS28-VSG Media (de) 4.8 (1.6) 3.7 (1.7) 4.1
(1.7)
DAS28-PCR Media (de) 4.6 (1.4) 3.5 (1.6) 3.9
(1.6)
CDAI Media (de) 27 (16) 16.3 20.5
(15.8) (16.7)
SDAI Media (de) 28.3 17.2 21.6
(16.2) (16.3) (17.1)
HAQ Media (de) 1.2 (0.7) 0.8 (0.8) 1 (0.8) 0.0002013
Núm. Media (de) 8.3 (7.3) 4.7 (6.3) 6.1 0.0009291
Articulaciones (6.9)
dolorosas
Núm. Media (de) 9.4 (8) 5.2 (6.5) 6.9 0.0002299
Articulaciones (7.4)
inflamadas
Puntos de Media (de) 7 (8.1) 5.4 (7.3) 6.1 0.5203422
fibromialgia (7.6)
Dosis CGS Media (de) 5 (5.3) 5.8 (10.9) 5.5 0.5757007
(9.1)54
Dosis MTX Media (de) 14.1 (6.3) 14.5 (5.9) 14.3 0.7010815
(6.1)
Dosis CQ Media (de) 43.8 58.8 52.9 0.3539525
(93.2) (105.8) (101)
Dosis SSZ Media (de) 228.1 115 159.1 0.0769154
(486.8) (332.2) (402.1)
Dosis LFN Media (de) 51.2 (60) 35.4 41.6 0.0797639
(54.1) (56.9)
ANA: Anticuerpos antinucleares, CCP: Anticuerpos anti citrulinas, FARME: Fármacos modificadores de enfermedad,
c.FARME: Fármacos modificadores de enfermedad convencionales, b.FARME Fármacos modificadores de
enfermedad biológicos. HAQ Cuestionario de discapacidad, SDAI: Índice de actividad de enfermedad simple, CDAI:
Índice de actividad de enfermedad clínica, DAS 28 Índice de actividad de enfermedad DAS, MTX: Metotrexate, CQ
Cloroquina, SSZ Sulfasalazina, LFN Leflunomida, GCS Glucocorticoides
• Análisis univariado remisión sostenida corto plazo por CDAI
La remisión sostenida a corto plazo por CDAI, fue más baja lográndose obtener solo en un
33.93% de los pacientes, se pudo establecer homogeneidad entre las variables
Tabla 5. . Análisis univariado remisión sostenida corto plazo por CDAI
Variable Valor No logro Logro de Total P-valor
de remisión a (n=165)
remisión corto
a corto plazo por
plazo por CDAI
CDAI (n=56)
(n=109)
Edad Media (de) 45 (13.2) 43.6 (15) 44.5 0.5587845
(13.8)
Sexo M 20 (18.3) 14 (25.0) 34
(20.6)
F 89 (81.7) 42 (75.0) 131 0.4254771
(79.4)
Escolaridad Educación básica 28 (25.7) 11 (19.6) 39
(23.6)
Educación 47 (43.1) 22 (39.3) 69
secundaria (41.8)
Técnico 20 (18.3) 14 (25.0) 34
(20.6)
Profesional 14 (12.8) 9 (16.1) 23 0.6209016
(13.9)
Estado civil Soltero 32 (29.4) 17 (30.4) 49
(29.7)
Separado/divorciado 12 (11.0) 2 (3.6) 14 (8.5)
Unión libre 30 (27.5) 11 (19.6) 41
(24.8)55
Variable Valor No logro Logro de Total P-valor
de remisión (n=165)
remisión a corto
a corto plazo por
plazo por CDAI
CDAI (n=56)
(n=109)
Casado 33 (30.3) 23 (41.1) 56
(33.9)
Viudo 2 (1.8) 2 (3.6) 4 (2.4) 0.2393517
IMC Media (de) 25.7 (4.4) 26.4 (5.1) 25.9 0.3826215
(4.6)
Duración de Media (de) 4.2 (3.2) 3.8 (3.2) 4.1 0.3916238
síntomas a (3.2)
inicio FARMES
meses
Factor Media (de) 183.3 175.3 180.6 0.8585377
reumatoide (295.2) (215.4) (270.1)
Fr positivo 94 (86.2) 49 (87.5) 143 10.000.000
(86.7)
Anticuerpos Media (de) 257.3 246.1 253.5 0.6683056
anti CCP (155.6) (166.2) (158.8)
CCP positivo 85 (78.0) 43 (76.8) 128 10.000.000
(77.6)
ANAS positivos 56 (51.4) 36 (64.3) 92 0.1569539
(55.8)
Título ANAS 1/80 2 (1.8) 2 (3.6) 4 (2.4)
1/160 20 (18.3) 7 (12.5) 27
(16.4)
1/320 19 (17.4) 13 (23.2) 32
(19.4)
1/640 8 (7.3) 8 (14.3) 16 (9.7)
1/1280 2 (1.8) 2 (3.6) 4 (2.4)
1/2560 3 (2.8) 3 (5.4) 6 (3.6)
1/5120 2 (1.8) 0 (0.0) 2 (1.2)
1/10240 0 (0.0) 1 (1.8) 1 (0.6) 0.3232530
Patrón ANAS Granular 26 (23.9) 7 (12.5) 33
(20.0)
Homogéneo 21 (19.3) 23 (41.1) 44
(26.7)
Nucleolar 1 (0.9) 3 (5.4) 4 (2.4)
Moteado 5 (4.6) 1 (1.8) 6 (3.6)
Numa 0 (0.0) 1 (1.8) 1 (0.6)
Bastones y anillos 1 (0.9) 0 (0.0) 1 (0.6)
Cuerpo medio 1 (0.9) 0 (0.0) 1 (0.6)
Citoplasmático 1 (0.9) 0 (0.0) 1 (0.6)56
Variable Valor No logro Logro de Total P-valor
de remisión (n=165)
remisión a corto
a corto plazo por
plazo por CDAI
CDAI (n=56)
(n=109)
Centrómero 0 (0.0) 1 (1.8) 1 (0.6) 0.0204479
Uso de 32 (29.4) 19 (33.9) 51 0.6717837
csFARMES al (30.9)
ingresar al
programa
Número 1 10 (9.2) 10 (17.9) 20
csFARMES al (12.1)
ingreso al
p rograma
2 16 (14.7) 9 (16.1) 25
(15.2)
3 3 (2.8) 0 (0.0) 3 (1.8)
4 2 (1.8) 0 (0.0) 2 (1.2)
5 1 (0.9) 0 (0.0) 1 (0.6) 0.3532833
Núm. 1 (0.9) 0 (0.0) 1 (0.6) 10.000.000
BFARMES al
ingreso
Uso de GCSS 22 (20.2) 16 (28.6) 38 0.3093949
al ingresar (23.0)
Comorbilidades 1 53 (48.6) 27 (48.2) 80 10.000.000
no (48.5)
autoinmunes
Comorbilidades 4 (3.7) 3 (5.4) 7 (4.2) 0.9192750
autoinmunes
Antecedente 31 (28.4) 12 (21.4) 43 0.4328785
familiar de AR (26.1)
Antecedente 20 (18.3) 12 (21.4) 32 0.7903313
de tabaquismo (19.4)
Tabaquismo 19 (17.4) 7 (12.5) 26 0.5501239
activo (15.8)
Consumo de 10 (9.2) 8 (14.3) 18 0.4632305
alcohol (10.9)
Erosiones 2 (1.8) 1 (1.8) 3 (1.8) 10.000.000
DAS2-VSG Media (de) 4.6 (1.7) 3.1 (1.5) 4.1
(1.7)
DAS28-PCR Media (de) 4.4 (1.5) 3 (1.5) 3.9
(1.6)
CDAI Media (de) 24.9 (17) 12 (12.4) 20.5
(16.7)
SDAI Media (de) 26 (17.4) 13 (12.7) 21.6
(17.1)57
Variable Valor No logro Logro de Total P-valor
de remisión (n=165)
remisión a corto
a corto plazo por
plazo por CDAI
CDAI (n=56)
(n=109)
HAQ Media (de) 1.1 (0.7) 0.7 (0.7) 1 (0.8) 0.0005876
Núm. Media (de) 7.6 (7.4) 3.3 (4.9) 6.1
Articulaciones (6.9)
dolorosas
Núm. Media (de) 8.5 (7.9) 3.8 (5) 6.9
Articulaciones (7.4)
inflamadas
Puntos de Media (de) 6.6 (8.1) 4.8 (6.4) 6.1 0.5117468
fibromialgia (7.6)
Dosis CGS Media (de) 5.9 (8.5) 4.7 (10.2) 5.5 0.4113819
(9.1)
Dosis MTX Media (de) 13.9 (6.4) 15.1 (5.3) 14.3 0.2201749
(6.1)
Dosis CQ Media (de) 54.6 49.6 52.9 0.7609629
(103.1) (97.8) (101)
Dosis Media (de) 172.2 133.9 159.1 0.5638530
(422) (363) (402.1)
Dosis LFN Media (de) 48 (58.4) 29.3 41.6 0.0441183
(52.1) (56.9)
ANA: Anticuerpos antinucleares, CCP: Anticuerpos anti citrulinas, FARME: Fármacos modificadores de
enfermedad, c.FARME: Fármacos modificadores de enfermedad convencionales, b.FARME Fármacos
modificadores de enfermedad biológicos. HAQ Cuestionario de discapacidad, SDAI: Índice de actividad de
enfermedad simple, CDAI: Índice de actividad de enfermedad clínica, DAS 28 Índice de actividad de enfermedad
DAS, MTX: Metotrexate, CQ Cloroquina, SSZ Sulfasalazina, LFN Leflunomida, GCS Glucocorticoides
• Análisis univariado para remisión sostenida a corto plazo SDAI
La remisión sostenida a corto plazo por SDAI fue lograda en un 40,6% de los pacientes.
Tabla 6. Análisis univariado para remisión sostenida a corto plazo SDAI
Variable Valor No logro Logro Total P-valor
remisión remisión (n=165)
sostenida sostenida
a corto a corto
plazo para plazo
SDAI para SDAI
(n=98) (n=67)
Edad Media (de) 45.3 43.4 44.5 0.3773909
(13.2) (14.7) (13.8)
Variable Valor No logro Logro Total P-valor58
remisión remisión (n=165)
sostenida sostenida
a corto a corto
plazo para plazo
SDAI para SDAI
(n=98) (n=67)
Sexo M 18 (18.4) 16 (23.9) 34
(20.6)
F 80 (81.6) 51 (76.1) 131 0.5067587
(79.4)
Escolaridad Educación básica 26 (26.5) 13 (19.4) 39
(23.6)
Educación 41 (41.8) 26 (41.8) 69
secundaria (41.8)
Técnico 18 (18.4) 16 (23.9) 30
(20.6)
Profesional 13 (13.3) 10 (14.9) 23 0-
(13.9) 6 774305
Estado civil Soltero 27 (27.6) 22 (32.8) 49
(29.7)
Separado/divorciado 11 (11.2) 3 (4.5) 14 (8.5)
Unión libre 28 (28.6) 13 (19.4) 41
(24.8)
Casado 29 (29.6) 27 (40.3) 57
(34.5)
Viudo 3 (3.1) 1 (1.5) 4 (2.4) 0.2011287
IMC Media (de) 25.9 (4.4) 26 (5) 25.9 0.8251859
(4.6)
Duración de Media (de) 4.3 (3.2) 3.7 (3.1) 4.1 0.2613009
síntomas a (3.2)
inicio FARMES
meses.
Factor Media (de) 199.6 152.7 180.6 0.2731602
reumatoide (308.9) (199.4) (270.1)
Fr positivo 85 (86.7) 58 (86.6) 143
(86.7)
Anticuerpos Media (de) 259.7 244.3 253.5 0.5416021
anti CCP (153.9) (166.6) (158.8)
CCP Positivos 78 (79.6) 50 (74.6) 128 0.5748664
(77.6)
ANAS 50 (51.0) 42 (62.7) 92 0.1861243
Positivos (55.8)
Título ANAS 1/80 3 (3.1) 1 (1.5) 4 (2.4)
1/160 16 (16.3) 11 (16.4) 27
(16.4)59
Variable Valor No logro Logro Total P-valor
remisión remisión (n=165)
sostenida sostenida
a corto a corto
plazo plazo
para SDAI para
(n=98) SDAI
(n=67)
1/320 16 (16.3) 16 (23.9) 32
(19.4)
1/640 7 (7.1) 9 (13.4) 16 (9.7)
1/1280 3 (3.1) 1 (1.5) 4 (2.4)
1/2560 3 (3.1) 3 (4.5) 6 (3.6)
1/5120 2 (2.0) 0 (0.0) 2 (1.2)
1/10240 0 (0.0) 1 (1.5) 1 (0.6) 0.4456481
Patrón ANAS Granular 21 (21.4) 12 (17.9) 33
(20.0)
homogéneo 21 (21.4) 23 (34.3) 44
(26.7)
Nucleolar 2 (2.0) 2 (3.0) 4 (2.4)
Moteado 5 (5.1) 1 (1.5) 6 (3.6)
Numa 0 (0.0) 1 (1.5) 1 (0.6)
Bastones y anillos 1 (1.0) 0 (0.0) 1 (0.6)
Cuerpo medio 0 (0.0) 1 (1.5) 1 (0.6)
Citoplasmático 0 (0.0) 1 (1.5) 1 (0.6)
Centrómero 0 (0.0) 1 (1.5) 1 (0.6) 0.2099390
Uso de 1 30 (30.6) 21 (31.3) 51
csFARMEs al (30.9)
ingresar al
programa
Núm. 1 9 (9.2) 11 (16.4) 20
csFARMES al (12.1)
ingreso al
p rograma
2 17 (17.3) 8 (11.9) 25
(15.2)
3 1 (1.0) 2 (3.0) 3 (1.8)
4 2 (2.0) 0 (0.0) 2 (1.2)
5 1 (1.0) 0 (0.0) 1 (0.6) 0.3707457
Núm. 1 (1.0) 0 (0.0) 1 (0.6)
bFARMES al
ingreso
Uso de GCSS 22 (22.4) 16 (23.9) 38 0.9790644
al ingresar (23.0)
Comorbilidades 49 (50.0) 31 (46.3) 80 0.7547478
no (48.5)60
autoinmunes
Variable Valor No logro Logro Total P-valor
remisión remisión (n=165)
sostenida sostenida
a corto a corto
plazo plazo
para SDAI para
(n=98) SDAI
(n=67)
Comorbilidades 3 (3.1) 4 (6.0) 7 (4.2) 0.6050289
autoinmunes
Antecedente 30 (30.6) 13 (19.4) 43 0.1526349
familiar de AR (26.1)
Antecedente 18 (18.4) 14 (20.9) 32 0.8392150
de tabaquismo (19.4)
Tabaquismo 17 (17.3) 9 (13.4) 26 0.6454135
activo (15.8)
Consumo de 8 (8.2) 10 (14.9) 18 0.2652575
alcohol (10.9)
Erosiones 2 (2.0) 1 (1.5) 3 (1.8)
DAS28.VSG Media (de) 4.6 (1.7) 3.3 (1.6) 4.1 < 1e-04
(1.7)
DAS28.PCR Media (de) 4.4 (1.5) 3.1 (1.5) 3.9 < 1e-04
(1.6)
CDAI Media (de) 25.4 (17) 13.5 20.5 < 1e-04
(13.6) (16.7)
SDAI Media (de) 26.7 14.2 21.6 < 1e-04
(17.3) (13.8) (17.1)
HAQ Media (de) 1.2 (0.7) 0.7 (0.7) 1 (0.8) < 1e-04
Núm. Media (de) 7.6 (7.4) 3.9 (5.5) 6.1 0.0004068
articulaciones (6.9)
dolorosas
Núm. Media (de) 8.8 (8) 4 (5.3) 6.9 < 1e-04
Articulaciones (7.4)
inflamadas
Puntos de Media (de) 7 (8.2) 4.6 (6.6) 6.1 0.3296324
fibromialgia. (7.6)
Dosis CGS Media (de) 6.3 (8.8) 4.4 (9.4) 5.5 0.1836803
(9.1)
Dosis MTX Media (de) 13.9 (6.1) 14.9 (6) 14.3 0.3265582
(6.1)
Dosis CQ Media (de) 54.6 50.4 52.9 0.7909987
(102.3) (99.9) (101)
Dosis SSZ Media (de) 171.1 141.8 159.1 0.6467730
(426) (367.3) (402.1)
Dosis LFN Media (de) 44.3 (58) 37.6 41.6 0.457727761
(55.3) (56.9)
ANA: Anticuerpos antinucleares, CCP: Anticuerpos anti citrulinas, FARME: Fármacos modificadores de enfermedad,
c.FARME: Fármacos modificadores de enfermedad convencionales, b.FARME Fármacos modificadores de
enfermedad biológicos. HAQ Cuestionario de discapacidad, SDAI: Índice de actividad de enfermedad simple, CDAI:
Índice de actividad de enfermedad clínica, DAS 28 Índice de actividad de enfermedad DAS, MTX: Metotrexate, CQ
Cloroquina, SSZ Sulfasalazina, LFN Leflunomida, GCS Glucocorticoides
4.1.3.2 Análisis univariado para remisión a largo plazo
Se realizó un análisis univariado para determinar remisión sostenida a corto plazo definida
como DAS28 VSG <2.6, DAS 28 PCR <2.6, SDAI <3.3 CDAI <2.8 en al menos dos
ocasiones consecutivas donde el tiempo entre a primera y la segunda visita fue o ≥ 24
meses. Los valores se presentan como frecuencias absolutas y porcentajes
Para variables continuas, se calculó un ANOVA de una vía, una vez fueron probados los
supuestos de normalidad a través de métodos gráficos. No utilizamos pruebas estadísticas
para evaluar la normalidad, al tener en cuenta el tamaño de muestra.
Las pruebas estadísticas (como Shapiro–Wilk) para evaluar la normalidad, se utilizan
cuando uno tiene muestras de aprox. < 50 Para variables categóricas, se utilizó la prueba
de Ji-cuadrado (o Chi-Cuadrado o X^2
• Análisis univariado para remisión a largo plazo DAS 28 VSG
La remisión sostenida a largo plazo por DAS 28 VSG fue lograda por un 46% de los
pacientes
Tabla 7. Análisis univariado para remisión a largo plazo DAS 28 VSG
Variable Valor No Lograron Total P-valor
lograron remisión (n=165)
remisión sostenida
sostenida a largo
a largo plazo das
plazo das 28 VSG
28 VSG (n=76)
(n=89)
Edad Media (de) 43.4 45.8 44.5 0.2652900
(13.2) (14.5) (13.8)
Sexo M 13 (14.6) 21 (27.6) 34
(20.6)
F 76 (85.4) 55 (72.4) 131 0.0616643
(79.4)
Escolaridad Educación básica 19 (21.3) 20 (26.3) 38
(23.6)62
Educación 38 (42.7) 31 (40.8) 69
secundaria (41.6)
Técnica 18 (20.2) 16 (21.1) 34
(20.6)
Variable Valor No Lograron Total P-valor
lograron remisión (n=165)
remisión sostenida
sostenida a largo
a largo plazo das
plazo das 28 VSG
28 VSG (n=76)
(n=89)
Profesional 14 (15.7) 9 (11.8) 23 0.8201472
(13.9)
Estado civil Soltero 25 (28.1) 24 (31.6) 49
(29.7)
Separado/divorciado 11 (12.4) 3 (3.9) 14 (8.5)
Unión libre 26 (29.2) 15 (19.7) 41
(24.8)
Casado 26 (29.2) 31 (40.8) 57
(34.5)
Viudo 1 (1.1) 3 (3.9) 4 (2.4) 0.0913179
IMC Media (DE) 26.1 (4.7) 25.7 (4.5) 25.9 0.6302429
(4.6)
Duración de Media (DE) 4.3 (3.3) 3.8 (3.1) 4.1 0.3786078
síntomas a (3.2)
inicio FARMES
meses.
Factor Media (DE) 195.8 162.7 180.6 0.4330571
reumatoide (312.6) (210.5) (270.1)
Factor 79 (88.8) 64 (84.2) 143 0.5300535
reumatoide (86.7)
positivo
Anticuerpos Media (DE) 279.2 223.3 253.5 0.0224623
anti CCP (151.6) (162.8) (158.8)
CCP positivos 73 (82.0) 55 (72.4) 128 0.1954023
(77.6)
ANAS 45 (50.6) 47 (61.8) 92 0.1946589
Positivos (55.8)
Título ANAS 80 1 (1.1) 3 (3.9) 4 (2.4)
160 17 (19.1) 10 (13.2) 27
(16.4)
320 16 (18.0) 16 (21.1) 32
(19.4)
640 5 (5.6) 11 (14.5) 16 (9.7)
1280 3 (3.4) 1 (1.3) 4 (2.4)
2560 2 (2.2) 4 (5.3) 6 (3.6)63
5120 1 (1.1) 1 (1.3) 2 (1.2)
10240 0 (0.0) 1 (1.3) 1 (0.6) 0.2756704
Patrón ANAS Granular 18 (20.2) 15 (19.7) 33
(20.0)
Variable Valor No Lograron Total P-valor
lograron remisión (n=165)
remisión sostenida
sostenida a largo
a largo plazo das
plazo das 28 VSG
28 VSG (n=76)
(n=89)
Homogéneo 18 (20.2) 26 (34.2) 44
(26.7)
Nucleolar 2 (2.2) 2 (2.6) 4 (2.4)
Moteado 3 (3.4) 3 (3.9) 6 (3.6)
Numa 1 (1.1) 0 (0.0) 1 (0.6)
Bastones y anillos 1 (1.1) 0 (0.0) 1 (0.6)
Cuerpo medio 1 (1.1) 0 (0.0) 1 (0.6)
Citoplasmático 0 (0.0) 1 (1.3) 1 (0.6)
Centrómero 1 (1.1) 0 (0.0) 1 (0.6) 0.4521638
Uso de 22 (24.7) 29 (38.2) 51 0.0904640
csFARMES al (30.9)
ingresar al
programa
Núm. 1 8 (9.0) 12 (15.8) 20
csFARMES al (12.1)
i ngreso
2 10 (11.2) 15 (19.7) 25
(15.2)
3 1 (1.1) 2 (2.6) 3 (1.8)
4 2 (2.2) 0 (0.0) 2 (1.2)
5 1 (1.1) 0 (0.0) 1 (0.6) 0.1756629
Núm. 1 (1.1) 0 (0.0) 1 (0.6)
bFARMEs al
ingreso
Uso de gcss al 16 (18.0) 22 (28.9) 38 0.1381469
ingresar (23.0)
Comorbilidades 39 (43.8) 41 (53.9) 80 0.2538075
no (48.5)
autoinmunes
Comorbilidades 2 (2.2) 5 (6.6) 7 (4.2) 0.3228655
autoinmunes64
Antecedente 27 (30.3) 16 (21.1) 43 0.2394721
familiar de AR (26.1)
Antecedente 19 (21.3) 13 (17.1) 32 0.6244239
de tabaquismo (19.4)
Tabaquismo 17 (19.1) 9 (11.8) 26 0.2885536
activo (15.8)
Consumo de 11 (12.4) 7 (9.2) 18 0.6919297
alcohol (10.9)
Erosiones 2 (2.2) 1 (1.3) 3 (1.8)
DAS28-VSG Media (de) 4.5 (1.7) 3.6 (1.7) 4.1 0.0007464
(1.7)
DAS28-PCR Media (de) 4.2 (1.6) 3.5 (1.6) 3.9 0.0048483
(1.6)
CDAI Media (de) 24.2 16.2 20.5 0.0016194
(17.5) (14.7) (16.7)
SDAI Media (de) 25.3 17.2 21.6 0.0019007
(18.1) (14.9) (17.1)
HAQ Media (de) 1.1 (0.8) 0.8 (0.7) 1 (0.8) 0.0074383
Núm. Media (de) 7.4 (7.6) 4.7 (5.7) 6.1 0.0108726
articulaciones (6.9)
dolorosas
Núm. Media (de) 8.3 (7.9) 5.2 (6.3) 6.9 0.0051766
articulaciones (7.4)
inflamadas
Puntos de Media (de) 7.3 (7.9) 4.2 (7) 6.1 0.2134817
fibromialgia (7.6)
Dosis CGS Media (de) 5.2 (5.7) 5.8 (11.9) 5.5 0.6638928
(9.1)
Dosis MTX Media (de) 14.7 (5.8) 13.9 (6.4) 14.3 0.4055399
(6.1)
Dosis CQ Media (de) 49.2 (99) 57.3 52.9 0.6065177
(103.9) (101)
Dosis SSZ Media (de) 102.2 226.7 159.1 0.0463850
(329.9) (467.1) (402.1)
Dosis LFN Media (de) 49.9 31.7 41.6 0.0397223
(59.6) (52.2) (56.9)
ANA: Anticuerpos antinucleares, CCP: Anticuerpos anti citrulinas, FARME: Fármacos modificadores de enfermedad,
c.FARME: Fármacos modificadores de enfermedad convencionales, b.FARME Fármacos modificadores de
enfermedad biológicos. HAQ Cuestionario de discapacidad, SDAI: Índice de actividad de enfermedad simple, CDAI:
Índice de actividad de enfermedad clínica, DAS 28 Índice de actividad de enfermedad DAS, MTX: Metotrexate, CQ
Cloroquina, SSZ Sulfasalazina, LFN Leflunomida, GCS Glucocorticoides
• Análisis univariado para remisión a largo plazo DAS 28 PCR
La remisión sostenida a largo plazo fue alcanzada en un 52% de los pacientes.65
Tabla 8. Análisis univariado para remisión a largo plazo DAS 28 PCR
Variable Valor No logro Logro Total P-valor
remisión a remisión a (n=165)
largo largo plazo
plazo para DAS
DAS28- 28-
PCR PCR(n=87)
(n=78)
Edad Media (de) 43.9 45.1 (13.5) 44.5 0.575682
(14.2) (13.8)
Sexo M 13 (16.7) 21 (24.1) 34
(20.6)
F 65 (83.3) 66 (75.9) 131 0.321280
(79.4)
Escolaridad Educación básica 19 (24.4) 20 (23.0) 39
(23.6)
Educación 33 (42.3) 36 (41.4) 69
secundaria (41.8)
Técnico 14 (17.9) 20 (23.0) 34
(20.6)
Profesional 12 (15.4) 11 (12.6) 23 0.856686
(13.9)
Estado civil Soltero 24 (30.8) 25 (28.7) 49
(29.7)
Separado/divorciado 7 (9.0) 7 (8.0) 14 (8.5)
Unión libre 22 (28.2) 19 (21.8) 41
(24.8)
Casado 24 (30.8) 32 (36.8) 56
(33.9)
Viudo 1 (1.3) 3 (3.4) 4 (2.4) 0.703327
IMC Media (de) 26.1 (4.7) 25.8 (4.6) 25.9 0.703338
(4.6)
Duración de Media (de) 4.2 (3.4) 3.9 (3) 4.1 0.575145
síntomas a (3.2)
inicio FARME
meses.
Factor Media (de) 164.6 194.9 180.6 0.471597
reumatoide (203.6) (318.7) (270.1)
Fr positivo 67 (85.9) 76 (87.4) 143 0.963413
(86.7)
Anticuerpos Media (de) 260.6 247.1 253.5 0.587624
anti ccp (156.8) (161.3) (158.8)
CCP positivo 61 (78.2) 67 (77.0) 128 1.000.000
(77.6)
ANAS positivos 38 (48.7) 54 (62.1) 92 0.117136
(55.8)
Título. ANAS 1/0 40 (51.3) 33 (37.9) 7366
(44.2)
Variable Valor No Lograron Total P-valor
lograron remisión (n=165)
remisión sostenida
sostenida a largo
a largo plazo das
plazo das 28 VSG
28 VSG (n=76)
(n=89)
1/80 0 (0.0) 4 (4.6) 4 (2.4)
1/160 14 (17.9) 13 (14.9) 27
(16.4)
1/320 13 (16.7) 19 (21.8) 32
(19.4)
1/640 6 (7.7) 10 (11.5) 16 (9.7)
1/1280 3 (3.8) 1 (1.1) 4 (2.4)
1/2560 2 (2.6) 4 (4.6) 6 (3.6)
1/5120 0 (0.0) 2 (2.3) 2 (1.2)
1/10240 0 (0.0) 1 (1.1) 1 (0.6) 0.199338
Patrón ANAS Granular 18 (23.1) 15 (17.2) 33
(20.0)
homogéneo 12 (15.4) 32 (36.8) 44
(26.7)
Nucleolar 2 (2.6) 2 (2.3) 4 (2.4)
Moteado 4 (5.1) 2 (2.3) 6 (3.6)
Numa 0 (0.0) 1 (1.1) 1 (0.6)
Bastones y anillos 1 (1.3) 0 (0.0) 1 (0.6)
Cuerpo medio 0 (0.0) 1 (1.1) 1 (0.6)
Citoplasmático 0 (0.0) 1 (1.1) 1 (0.6)
Centrómero 1 (1.3) 0 (0.0) 1 (0.6) 0.084139
Uso de 20 (25.6) 31 (35.6) 51 0.223296
csFARMES al (30.9)
ingresar
Núm. 1 7 (9.0) 13 (14.9) 20
csFARMES al (12.1)
i ngreso
2 8 (10.3) 17 (19.5) 25
(15.2)
3 2 (2.6) 1 (1.1) 3 (1.8)
4 2 (2.6) 0 (0.0) 2 (1.2)
5 1 (1.3) 0 (0.0) 1 (0.6) 0.159510
Núm. 1 (1.3) 0 (0.0) 1 (0.6) 0.956303
bFARMES al
ingreso67
Variable Valor No Lograron Total P-valor
lograron remisión (n=165)
remisión sostenida
sostenida a largo
a largo plazo das
plazo das 28 VSG
28 VSG (n=76)
(n=89)
Uso de GCSS 16 (20.5) 22 (25.3) 38 0.587768
al ingresar (23.0)
Comorbilidades 35 (44.9) 45 (51.7) 80 0.469502
no (48.5)
autoinmunes
Comorbilidades 2 (2.6) 5 (5.7) 7 (4.2) 0.531349
autoinmunes
Variable Valor No Lograron Total P-valor
lograron remisión (n=165)
remisión sostenida
sostenida a largo
a largo plazo das
plazo das 28 VSG
28 VSG (n=76)
(n=89)
Antecedente 24 (30.8) 19 (21.8) 43 0.259727
familiar de AR (26.1)
Antecedente 17 (21.8) 15 (17.2) 32 0.588245
de tabaquismo (19.4)
Tabaquismo 16 (20.5) 10 (11.5) 26 0.169618
activo (15.8)
Consumo de 8 (10.3) 10 (11.5) 18 0.996372
alcohol (10.9)
Erosiones 3 (3.8) 0 (0.0) 3 (1.8) 0.206744
DAS28-VSG Media (de) 4.5 (1.7) 3.8 (1.7) 4.1 0.009577
(1.7)
DAS28-PCR Media (de) 4.2 (1.6) 3.6 (1.6) 3.9 0.010640
(1.6)
CDAI Media (de) 24.3 17.2 (15.4) 20.5 0.005179
(17.4) (16.7)
SDAI Media (de) 25.4 (18) 18.2 (15.5) 21.6 0.006015
(17.1)
HAQ Media (de) 1.1 (0.8) 0.9 (0.7) 1 (0.8) 0.032611
Núm. Media (de) 7.2 (7.7) 5.2 (6.1) 6.1 0.058570
Articulaciones (6.9)
dolorosas
Núm. Media (de) 8.6 (8) 5.4 (6.5) 6.9 0.004355
Articulaciones (7.4)
inflamadas
Variable Valor No Lograron Total P-valor68
lograron remisión (n=165)
remisión sostenida
sostenida a largo
a largo plazo das
plazo das 28 VSG
28 VSG (n=76)
(n=89)
Puntos de Media (de) 6 (7.4) 6.2 (8.1) 6.1 0.954221
fibromialgia (7.6)
Dosis CGS Media (de) 5.3 (5.8) 5.7 (11.3) 5.5 0.747237
(9.1)
Dosis MTX Media (de) 14.8 (6.4) 13.9 (5.8) 14.3 0.304281
(6.1)
Dosis CQ Media (de) 48.4 57 (104.6) 52.9 0.587931
(97.4) (101)
Dosis SSZ Media (de) 155.1 162.8 159.1 0.903294
(388.7) (416.2) (402.1)
Dosis LFN Media (de) 48.2 35.6 (54) 41.6 0.154419
(59.6) (56.9)
ANA: Anticuerpos antinucleares, CCP: Anticuerpos anti citrulinas, FARME: Fármacos modificadores de enfermedad,
c.FARME: Fármacos modificadores de enfermedad convencionales, b.FARME Fármacos modificadores de
enfermedad biológicos. HAQ Cuestionario de discapacidad, SDAI: Índice de actividad de enfermedad simple, CDAI:
Índice de actividad de enfermedad clínica, DAS 28 Índice de actividad de enfermedad DAS, MTX: Metotrexate, CQ
Cloroquina, SSZ Sulfasalazina, LFN Leflunomida, GCS Glucocorticoides
• Análisis univariado para remisión sostenida a largo plazo CDAI
La remisión sostenida a largo plazo fue lograda solo en un 22.42% cuando se utilizó como
unidad de medida CDAI, siendo el más bajo.
Tabla 9. Análisis univariado para remisión sostenida a largo plazo CDAI
Variable Valor No logro Logro de Total P-valor
de remisión (n=165)
remisión sostenida
sostenida a largo
a largo PLAZO
plazo CDAI
CDAI (n=37)
(n=128)
Edad Media (de) 44.6 44.3 44.5 0.9003939
(13.4) (15.2) (13.8)
Sexo M 26 (20.3) 8 (21.6) 34
(20.6)
F 102 (79.7) 29 (78.4) 131
(79.4)69
Variable Valor No logro Logro de Total P-valor
de remisión (n=165)
remisión sostenida
sostenida a largo
a largo PLAZO
plazo CDAI
CDAI (n=37)
(n=128)
Escolaridad Educación básica 32 (25.0) 5 (13.5) 27
(16.4)
Educación 53 (41.4) 16 (43.2) 69
secundaria (41.8)
Técnica 23 (18.0) 11 (29.7) 34
(20.6)
Profesional 20 (15.6) 3 (8.1) 23 0.3127542
(13.9)
Estado civil Soltero 38 (29.7) 11 (29.7) 49
(29.7)
Separado/divorciado 12 (9.4) 1 (5.4) 14 (8.5)
Unión libre 34 (26.6) 7 (18.9) 41
(24.8)
Casado 41 (32.0) 15 (40.5) 56
(33.9)
Viudo 3 (2.3) 1 (2.7) 4 (2.4) 0.6866575
IMC Media (de) 26 (4.5) 25.8 (5.2) 25.9 0.8212251
(4.6)
Duración de Media (de) 4 (3.2) 4.2 (3.4) 4.1 0.7466305
síntomas a (3.2)
inicio FARMES
meses.
Factor Media (de) 173.4 205.3 180.6 0.5281965
reumatoide (271.6) (267.2) (270.1)
Fr positivo 111 (86.7) 32 (86.5) 143
(86.7)
Anticuerpos Media (de) 271.3 191.8 253.5 0.0063045
anti CCP (154.8) (159.2) (158.8)
CCP positivo 102 (79.7) 26 (70.3) 128 0.3241802
(77.6)
ANAS positivo 64 (50.0) 28 (75.7) 92 0.0098321
(55.8)
Título ANAS 1/80 3 (2.3) 1 (2.7) 4 (2.4)
1/160 22 (17.2) 5 (13.5) 27
(16.4)
1/320 23 (18.0) 9 (24.3) 32
(19.4)
1/640 9 (7.0) 7 (18.9) 16 (9.7)
1/1280 3 (2.3) 1 (2.7) 4 (2.4)
1/2560 4 (3.1) 2 (5.4) 6 (3.6)70
Variable Valor No logro Logro de Total P-valor
de remisión (n=165)
remisión sostenida
sostenida a largo
a largo PLAZO
plazo CDAI
CDAI (n=37)
(n=128)
1/5120 0 (0.0) 2 (5.4) 2 (1.2)
1/10240 0 (0.0) 1 (2.7) 1 (0.6) 0.0099138
Patrón ANAS Granular 26 (20.3) 7 (18.9) 33
(20.0)
homogéneo 25 (19.5) 19 (51.4) 44
(26.7)
Nucleolar 3 (2.3) 1 (2.7) 4 (2.4)
Moteado 5 (3.9) 1 (2.7) 6 (3.6)
Numa 1 (0.8) 0 (0.0) 1 (0.6)
Bastones y anillos 1 (0.8) 0 (0.0) 1 (0.6)
Cuerpo medio 1 (0.8) 0 (0.0) 1 (0.6)
Citoplasmático 1 (0.8) 0 (0.0) 1 (0.6)
Centrómero 1 (0.8) 0 (0.0) 1 (0.6) 0.0523065
Uso de 37 (28.9) 14 (37.8) 51 0.4045518
csFARMES al (30.9)
ingresar
Número 1 13 (10.2) 7 (18.9) 20
cSFARMES al (12.1)
i ngreso
2 18 (14.1) 7 (18.9) 25
(15.2)
3 3 (2.3) 0 (0.0) 3 (1.8)
4 2 (1.6) 0 (0.0) 2 (1.2)
5 1 (0.8) 0 (0.0) 1 (0.6) 0.5028318
Núm. 1 (0.8) 0 (0.0) 1 (0.6)
bFARMES al
ingreso
Uso de GCSS 27 (21.1) 11 (29.7) 38 0.3803484
al ingresar al (23.0)
programa
Comorbilidades 62 (48.4) 18 (48.6) 80
no (48.5)
autoinmunes
Comorbilidades 5 (3.9) 2 (5.4) 7 (4.2)
autoinmunes
Antecedente 39 (30.5) 4 (10.8) 43 0.0287701
familiar de AR (26.1)71
Variable Valor No logro Logro de Total P-valor
de remisión (n=165)
remisión sostenida
sostenida a largo
a largo PLAZO
plazo CDAI
CDAI (n=37)
(n=128)
Antecedente 28 (21.9) 4 (10.8) 32 0.2065237
de tabaquismo (19.4)
Tabaquismo 22 (17.2) 4 (10.8) 26 0.4955445
Activo (15.8)
Consumo de 15 (11.7) 3 (8.1) 18 0.7481099
alcohol (10.9)
Erosiones 3 (2.3) 0 (0.0) 3 (1.8) 0.8093202
Das28 VSG Media (de) 4.3 (1.8) 3.3 (1.4) 4.1 0.0015819
(1.7)
Das28 PCR Media (de) 4.2 (1.6) 3.1 (1.4) 3.9 0.0001594
(1.6)
CDAI Media (de) 23.2 11.3 (11) 20.5
(17.2) (16.7)
SDAI Media (de) 24.3 12.4 21.6 0.0001071
(17.6) (11.2) (17.1)
HAQ Media (de) 1.1 (0.8) 0.6 (0.6) 1 (0.8) 0.0003425
Núm. Media (de) 6.9 (7.2) 3.5 (5) 6.1 0.0075209
Articulaciones (6.9)
dolorosas
Núm. Media (de) 8 (7.8) 2.9 (3.6) 6.9 0.0001189
Articulaciones (7.4)
inflamadas
Puntos. De Media (de) 6.5 (7.8) 4.1 (7.1) 6.1 0.4542677
fibromialgia (7.6)
Dosis CGG Media (de) 6 (9.7) 3.9 (6.4) 5.5 0.2093796
(9.1)
Dosis MTX Media (de) 14.6 (6.1) 13.5 (5.8) 14.3 0.3524331
(6.1)
Dosis CQ Media (de) 51.4 58.1 52.9 0.7221635
(100.2) (105.1) (101)
Dosis SSZ Media (de) 166.1 135.1 159.1 0.6805617
(417.9) (346.6) (402.1)
Dosis LFN Media (de) 44.9 30.3 41.6 0.1678711
(58.2) (51.3) (56.9)
ANA: Anticuerpos antinucleares, CCP: Anticuerpos anti citrulinas, FARME: Fármacos modificadores de enfermedad,
c.FARME: Fármacos modificadores de enfermedad convencionales, b.FARME Fármacos modificadores de
enfermedad biológicos. HAQ Cuestionario de discapacidad, SDAI: Índice de actividad de enfermedad simple, CDAI:
Índice de actividad de enfermedad clínica, DAS 28 Índice de actividad de enfermedad DAS, MTX: Metotrexate, CQ
Cloroquina, SSZ Sulfasalazina, LFN Leflunomida, GCS Glucocorticoides72
• Análisis univariado para remisión a largo plazo SDAI
La remisión sostenida a largo plazo por SDAI fue del 27%, de los pacientes
Tabla 10. Análisis univariado para remisión a largo plazo SDAI
Variable Valor No logro Remisió Total P-valor
remisión n (n=165)
sostenid sostenid
a a largo a a
plazo largo
por SDAI plazo
(n=120) por
SDAI
(n=45)
Edad Media (de) 45 (14.1) 43.2 44.5 0.452144
(13.1) (13.8 0
)
Sexo M 24 (20.0) 10 (22.2) 34
(20.6
)
F 96 (80.0) 35 (77.8) 131 0.921757
(79.4 4
)
Escolaridad Educación básica 32 (26.7) 7 (15.6) 39
(23.6
)
Educación 49 (40.8) 20 (44.4) 69
secundaria (41.8
)
Técnico 21 (17.5) 13 (28.9) 34
(20.6
)
Profesional 16 (13.3) 5 (11.1) 21 0.238014
(12.7 5
)
Estado civil Soltero 36 (30.0) 13 (28.9) 49
(29.7
)
Separado/divorcia 12 (10.0) 2 (4.4) 14
do (8.5)
Unión libre 31 (25.8) 10 (22.2) 41
(24.8
)
Casado 38 (31.7) 19 (42.2) 57
(34.5
)
Viudo 3 (2.5) 1 (2.2) 4 0.65508673
(2.4) 5
IMC Media (de) 25.9 25.9 (5.3) 25.9 0.983073
(4.4) (4.6) 5
Duración de síntomas Media (de) 4 (3.2) 4.3 (3.3) 4.1 0.652137
a inicio FARMES (3.2) 6
meses.
Factor reumatoide Media (de) 175 195.5 180. 0.664675
(277.4) (252) 6 6
(270.
1)
Variable Valor No Remision Tota p-valor
logro sostenida l 165
remsio largo
n plazo por
sostenid SDAI
a a largo
plazo
por
SDAI
FR positivo 103 40 (88.9) 143 0.797093
(85.8) (86.7 5
)
Anticuerpos anti ccp Media (de) 267.2 216.8 253. 0.067704
(154.9) (165.1) 5 1
(158.
8)
CCP Positivo 95 (79.2) 33 (73.3) 128 0.554816
(77.6 9
)
ANAS positivo 1 59 (49.2) 33 (73.3) 92 0.009118
(55.8 3
)
Título ANAS 1/80 3 (2.5) 1 (2.2) 4
(2.4)
1/160 22 (18.3) 5 (11.1) 27
(16.4
)
1/320 19 (15.8) 13 (28.9) 32
(19.4
)
1/640 8 (6.7) 8 (17.8) 16
(9.7)
1/1280 3 (2.5) 1 (2.2) 4
(2.4)
1/2560 4 (3.3) 2 (4.4) 6
(3.6)
1/5120 0 (0.0) 2 (4.4) 2
(1.2)
1/10240 0 (0.0) 1 (2.2) 1 0.008480
(0.6) 474
Patrón ANAS Granular 24 (20.0) 9 (20.0) 33
(20.0
)
Homogéneo 23 (19.2) 21 (46.7) 44
(26.7
)
Nucleolar 3 (2.5) 1 (2.2) 4
(2.4)
Moteado 5 (4.2) 1 (2.2) 6
(3.6)
Numa 1 (0.8) 0 (0.0) 1
(0.6)
Bastones y anillos 1 (0.8) 0 (0.0) 1
(0.6)
Cuerpo medio 1 (0.8) 0 (0.0) 1
(0.6)
Citoplasmático 0 (0.0) 1 (2.2) 1
(0.6)
Centrómero 1 (0.8) 0 (0.0) 1 0.033819
(0.6) 8
Uso de csFARMES al 34 (28.3) 17 (37.8) 51 0.327066
ingresar. (30.9 5
)
Núm. CsFARMES al 1 12 (10.0) 8 (17.8) 20
ingreso. (12.1
)
2 17 (14.2) 8 (17.8) 25
(15.2
)
3 2 (1.7) 1 (2.2) 3
(1.8)
4 2 (1.7) 0 (0.0) 2
(1.2)
5 1 (0.8) 0 (0.0) 1 0.620655
(0.6) 2
Núm.bFARMES. al 1 (0.8) 0 (0.0) 1
ingreso. (0.6)
Uso de GCSS al 26 (21.7) 12 (26.7) 38 0.637073
ingresar (23.0 6
)
Comorbilidades no 60 (50.0) 20 (44.4) 80 0.644761
autoinmunes (48.5 3
)
Comorbilidades 4 (3.3) 3 (6.7) 7 0.608319
autoinmunes (4.2) 1
Antecedente.familiar.d 39 (32.5) 4 (8.9) 43 0.004002
e.ar (26.1 2
)
Antecedente de 27 (22.5) 5 (11.1) 32 0.153636
tabaquismo (19.4 875
)
Tabaquismo activo 23 (19.2) 3 (6.7) 26 0.084921
(15.8 5
)
Consumo de alcohol 15 (12.5) 3 (6.7) 18 0.429478
(10.9 9
)
Erosiones 3 (2.5) 0 (0.0) 3 0.677204
(1.8) 6
DAS28.VSG Media (de) 4.3 (1.8) 3.4 (1.4) 4.1 0.002763
(1.7) 7
DAS28.PCR Media (de) 4.2 (1.6) 3.2 (1.4) 3.9 0.000678
(1.6) 9
CDAI Media (de) 23.3 13.1 20.5 0.000258
(17.4) (12.1) (16.7 8
)
SDAI Media (de) 24.4 14.1 21.6 0.000333
(17.8) (12.2) (17.1 4
)
Valor No logro Remisió Total
remisión n (n=165)
sostenida a sostenid
largo plazo por a a largo
SDAI (n=120) plazo
por
SDAI
(n=45)
HAQ Media (de) 1.1 (0.8) 0.7 (0.6) 1 0.000475
(0.8) 7
Núm.. Articulaciones Media (de) 6.9 (7.3) 4 (5.2) 6.1 0.015722
dolorosas (6.9) 8
Núm.. Articulaciones Media (de) 8.2 (7.9) 3.5 (4.2) 6.9 0.000162
inflamadas (7.4) 9
Puntos de fibromialgia Media (de) 6.9 (7.9) 3.4 (6.3) 6.1 0.229131
(7.6) 2
Dosis CGS Media (de) 6.4 (10) 3.1 (5.5) 5.5 0.040761
(9.1) 7
Dosis MTX Media (de) 14.6 13.6 (5.8) 14.3 0.337604
(6.1) (6.1) 0
Dosis CQ Media (de) 52.3 54.5 52.9 0.899592
(100.8) (102.8) (101) 4
Dosis SSZ Media (de) 159.2 159.1 159. 0.999149
(414.7) (370) 1 7
(402.
1)
Dosis LFN Media (de) 43.8 35.5 41.6 0.403612
(58.1) (53.5) (56.9 1
)
ANA: Anticuerpos antinucleares, CCP: Anticuerpos anti citrulinas, FARME: Fármacos modificadores de enfermedad,76
c.FARME: Fármacos modificadores de enfermedad convencionales, b.FARME Fármacos modificadores de
enfermedad biológicos. HAQ Cuestionario de discapacidad, SDAI: Índice de actividad de enfermedad simple, CDAI:
Índice de actividad de enfermedad clínica, DAS 28 Índice de actividad de enfermedad DAS, MTX: Metotrexate, CQ
Cloroquina, SSZ Sulfasalazina, LFN Leflunomida, GCS Glucocorticoides
4.1.4 Caracterización de paciente con artritis reumatoide muy
temprana
Se considero realizar análisis individual de paciente con artritis reumatoide de menos de
12 semanas de evolución definidos estos como artritis reumatoide muy temprana (VERA),
teniendo en cuenta datos reportados previamente en la literatura donde se ha
documentado un comportamiento diferente en este subgrupo.
En el grupo de artritis reumatoide muy temprana encontramos un mayor porcentaje de
mujeres, con porcentaje elevado de factor reumatoide del 80.5%, así como una fuerte
positividad para CCP del 72.3%. El patrón homogéneo también fue el patrón más frecuente
en este subgrupo. Se documento una tasa más alta de tabaquismo activo que el
encontrado en la cohorte.
El nivel de actividad al ingreso a la cohorte fue similar al encontrado en la población
general.
Tabla 11. Caracterización de paciente con artritis reumatoide muy temprana
Variable Valor total 82 pacientes
Sexo
F 65/82 (79.3%)
M 17/82 (20.7%)
Edad 45.90 ± 13.82
Factor reumatoide
media (de) 140.30 ± 208.49
FR Positivo 66/82 (80.5%)
Anticuerpos anti CCP 242.43 ± 172.29
CCP Positivo 60/82 (73.2%)
ANAS positivo 45/82 (54.9%)
Patrón ANAS
Bastones y anillos 1/82 (1.2%)
Citoplasmático 1/82 (1.2%)77
Cuerpo medio 1/82 (1.2%)
Granular 15/82 (18.3%)
homogéneo 19/82 (23.2%)
Moteado fino 3/82 (3.7%)
Negativo 37/82 (45.1%)
Nucleolar 4/82 (4.9%)
Numa 1/82 (1.2%)
Título ANAS
1/ 0 37/82 (45.1%)
1/80 3/82 (3.7%)
1/160 16/82 (19.5%)
1/320 14/82 (17.1%)
1/640 5/82 (6.1%)
1/1280 4/82 (4.9%)
1/2560 1/82 (1.2%)
1/5120 1/82 (1.2%)
1/10240 1/82 (1.2%)
Escolaridad
Educación básica 18/82 (22.0%)
Variable Valor total 82 pacientes
Educación secundaria 32/82 (39.0%)
Profesional 13/82 (15.9%)
Técnico 19/82 (23.2%)
Estado Civil
Casado 30/82 (36.6%)
Separado o divorciado 5/82 (6.1%)
Soltero 27/82 (32.9%)
Unión libre 17/82 (20.7%)
Viudo 3/82 (3.7%)
Duración de síntomas a inicio FARMES meses. 1.67 ± 1.11
Uso de csFARMES al ingresar 27/82 (32.9%)
Número csFARMES al ingreso
0 55/82 (67.1%)
1 5/82 (6.1%)
2 17/82 (20.7%)
3 3/82 (3.7%)
4 1/82 (1.2%)
5 1/82 (1.2%)
Número bFARMES al ingreso 1/82 (1.2%)
Uso de GCSS al ingresar. 17/82 (20.7%)78
Comorbilidades no autoinmunes 39/82 (47.6%)
Comorbilidades autoinmunes 2/82 (2.4%)
Antecedente Familiar de AR 25/82 (30.5%)
Antecedente de tabaquismo 17/82 (20.7%)
Tabaquismo activo 17/82 (20.7%)
Consumo de alcohol 12/82 (14.6%)
IMC
MEDIA (DE) 25.75 ± 4.67
IMC categorizado
Normal 40/82 (48.8%)
Obesidad 14/82 (17.1%)
Sobrepeso 28/82 (34.1%)
Más de 11 puntos de fibromialgia alguna vez 25/73 (34.2%)
Erosiones 1/82 (1.2%)
DAS28.VSG_0 4.06 ± 1.70
DAS28.PCR_0 3.82 ± 1.58
CDAI_0 18.89 ± 16.07
SDAI_0 20.06 ± 16.51
ANA: Anticuerpos antinucleares, CCP: Anticuerpos anti citrulinas, FARME: Fármacos modificadores de enfermedad,
c.FARME: Fármacos modificadores de enfermedad convencionales, b.FARME Fármacos modificadores de
enfermedad biológicos. HAQ Cuestionario de discapacidad, SDAI: Índice de actividad de enfermedad simple, CDAI:
Índice de actividad de enfermedad clínica, DAS 28 Índice de actividad de enfermedad DAS, MTX: Metotrexate, CQ
Cloroquina, SSZ Sulfasalazina, LFN Leflunomida, GCS Glucocorticoides
4.1.5 Análisis univariado para paciente con artritis reumatoide
muy temprana
4.1.5.1 Análisis Univariado para Remisión Sostenida a Corto Plazo por DAS28
VSG
El 54% de los pacientes con artritis reumatoide muy temprana logro la remisión sostenida
a corto plazo por DAS 28 VSG.
Tabla 12. . Análisis univariado para paciente con artritis reumatoide muy
temprana
Variable Valor No logro de Remisión Total P-Valor
Remisión sostenida a (n=82)
sostenida corto plazo
acorto. DAS28_VSG
Plazo (n=51)
DAS28_VSG79
(n=31)
Edad Media (de) 47.5 (12.7) 45 (14.5) 45.9 0.4297697
(13.8)
Sexo M 4 (12.9) 13 (25.5) 17
(20.7)
F 27 (87.1) 38 (74.5) 65 0.2790426
(79.3)
Escolaridad Educación 6 (19.4) 12 (23.5) 18
básica (22.0)
Educación 14 (45.2) 18 (35.3) 32
secundaria (39.0)
Técnico 7 (22.6) 12 (23.5) 19
(23.2)
Profesional 4 (12.9) 9 (17.6) 13 0.8217425
(15.9)
Estado civil Soltero 9 (29.0) 18 (35.3) 27
(32.9)
Unión libre 6 (19.4) 11 (21.6) 17
(20.7)
Variable Valor No logro de Remisión Total P-Valor
Remisión sostenida a (n=82)
sostenida corto plazo
acorto. DAS28_VSG
Plazo (n=51)
DAS28_VSG
(n=31)
Casado 12 (38.7) 18 (35.3) 30
(36.6)
Separado o 2 (6.5) 3 (5.9) 5 (6.1)
divorciado
Viudo 2 (6.5) 1 (2.0) 3 (3.7) 0.8425012
IMC Media (de) 26 (5.3) 25.6 (4.3) 25.8 0.6785468
(4.7)
Duración de Media (de) 1.7 (1) 1.6 (1.2) 1.7 0.6527487
síntomas a (1.1)
inicio FARMES
meses.
FR Positivo 25 (80.6) 41 (80.4) 66
(80.5)
Anticuerpos Media (de) 258.6 (164.8) 232.6 242.4 0.5091102
anti CCP (177.6) (172.3)80
CCP positivo 24 (77.4) 36 (70.6) 60 0.6744999
(73.2)
ANAS 17 (54.8) 28 (54.9) 45
Positivos (54.9)
Título ANAS 0 14 (45.2) 23 (45.1) 37
(45.1)
1/80 0 (0.0) 3 (5.9) 3 (3.7)
1/160 7 (22.6) 9 (17.6) 16
(19.5)
1/320 4 (12.9) 10 (19.6) 14
(17.1)
1/640 3 (9.7) 2 (3.9) 5 (6.1)
1/1280 3 (9.7) 1 (2.0) 4 (4.9)
1/2560 0 (0.0) 1 (2.0) 1 (1.2)
1/5120 0 (0.0) 1 (2.0) 1 (1.2)
10240 0 (0.0) 1 (2.0) 1 (1.2) 0.4536108
Patrón ANAS Negativo 14 (45.2) 23 (45.1) 37
(45.1)
Granular 7 (22.6) 8 (15.7) 15
(18.3)
homogéneo 5 (16.1) 14 (27.5) 19
(23.2)
Nucleolar 1 (3.2) 3 (5.9) 4 (4.9)
Variable Valor No logro de Remisión Total P-Valor
Remisión sostenida a (n=82)
sostenida corto plazo
acorto. DAS28_VSG
Plazo (n=51)
DAS28_VSG
(n=31)
Numa 0 (0.0) 1 (2.0) 1 (1.2)
Bastones y 1 (3.2) 0 (0.0) 1 (1.2)
anillos
Cuerpo medio 0 (0.0) 1 (2.0) 1 (1.2)
Moteado fino 2 (6.5) 1 (2.0) 3 (3.7)
Citoplasmático 1 (3.2) 0 (0.0) 1 (1.2) 0.4925441
Uso de 11 (35.5) 16 (31.4) 27 0.8872089
csFARMES al (32.9)
ingresar
Núm. 0 20 (64.5) 35 (68.6) 55
csfARMES al (67.1)
ingreso al
p rograma
1 2 (6.5) 3 (5.9) 5 (6.1)
2 7 (22.6) 10 (19.6) 17
(20.7)
3 1 (3.2) 2 (3.9) 3 (3.7)81
4 0 (0.0) 1 (2.0) 1 (1.2)
5 1 (3.2) 0 (0.0) 1 (1.2) 0.7885607
Número 30 (96.8) 51 (100.0) 81
bFARMES al (98.8)
ingreso al
p rograma
1 (3.2) 0 (0.0) 1 (1.2) 0.8002331
Uso de GCSS 5 (16.1) 12 (23.5) 17 0.6025876
al ingresar al (20.7)
programa
Comorbilidades 15 (48.4) 24 (47.1) 39
no (47.6)
autoinmunes
Comorbilidades 1 (3.2) 1 (2.0) 2 (2.4)
autoinmunes
Antecedente 13 (41.9) 12 (23.5) 25 0.1314903
familiar de ar (30.5)
Antecedente 4 (12.9) 13 (25.5) 17 0.2790426
de tabaquismo (20.7)
Tabaquismo 6 (19.4) 11 (21.6) 17
activo (20.7)
Consumo de 2 (6.5) 10 (19.6) 12 0.1894345
alcohol (14.6)
Variable Valor No logro de Remisión Total P-Valor
Remisión sostenida a (n=82)
sostenida corto plazo
acorto. DAS28_VSG
Plazo (n=51)
DAS28_VSG
(n=31)
Erosiones 1 (3.2) 0 (0.0) 1 (1.2) 0.8002331
DAS28.VSG_0 Media (de) 4.9 (1.4) 3.5 (1.6) 4.1
(1.7)
DAS28.PCR_0 Media (de) 4.6 (1.3) 3.4 (1.6) 3.8 0.0003686
(1.6)
CDAI_0 Media (de) 26.2 (16.4) 14.5 (14.3) 18.9 0.0006934
(16.1)
SDAI_0 Media (de) 27.3 (17) 15.6 (14.6) 20.1 0.0009615
(16.5)
HAQ_0 Media (de) 1.2 (0.8) 0.9 (0.8) 1 (0.8) 0.1247197
NAD_0 Media (de) 8.5 (6.9) 4.1 (6.1) 5.8 0.0029000
(6.7)
NAI_0 Media (de) 9.2 (7.9) 4.1 (5.1) 6 (6.8) 0.0004099
Puntos de Media (de) 9.7 (9.2) 4.4 (6.6) 6.1 0.1189745
fibromialgia (7.7)
Más de 11 13 (44.8) 12 (27.3) 25 0.1954468
puntos d (34.2)
fibromialgia82
alguna vez
Dosis CGS_0 Media (de) 5.1 (5.1) 3.8 (5.6) 4.3 0.2923453
(5.5)
Dosis MTX_0 Media (de) 15.3 (6.6) 13.8 (7.4) 14.4 0.3379858
(7.1)
Dosis CQ_0 Media (de) 48.4 (100.4) 72.1 (110.3) 63.1 0.3299668
(106.7)
Dosis SSZ_0 Media (de) 177.4 (475.2) 196.1 (401) 189 0.8489958
(427.7)
Dosis LFN_0 Media (de) 52.9 (60.8) 33.3 (53.2) 40.7 0.1258837
(56.6)
ANA: Anticuerpos antinucleares, CCP: Anticuerpos anti citrulinas, FARME: Fármacos modificadores de enfermedad,
c.FARME: Fármacos modificadores de enfermedad convencionales, b.FARME Fármacos modificadores de
enfermedad biológicos. HAQ Cuestionario de discapacidad, SDAI: Índice de actividad de enfermedad simple, CDAI:
Índice de actividad de enfermedad clínica, DAS 28 Índice de actividad de enfermedad DAS, MTX: Metotrexate, CQ
Cloroquina, SSZ Sulfasalazina, LFN Leflunomida, GCS Glucocorticoides
4.1.5.2 Análisis Univariado para Remisión Sostenida a Largo Plazo por DAS28
VSG
El 45% del paciente con artritis reumatoide muy temprana logro la remisión a largo plazo
por DAS 28 VSG
Tabla 13. Análisis Univariado para Remisión Sostenida a Largo Plazo por
DAS28 VSG
Variable Valor No logro de Remisión Total P-valor
Remisión sostenida a (n=82)
sostenida largo largo plazo
plazo DAS28_ DAS28_VSG
(n=45) (n=37)
Edad Media DE 44.4 (13.7) 47.7 (13.9) 45.9 0.29173
(13.8)
Sexo M 6 (13.3) 11 (29.7) 17
(20.7)
F 39 (86.7) 26 (70.3) 65 0.12142
(79.3)
Escolaridad Educación 6 (13.3) 12 (32.4) 18
básica (22.0)
Educación 20 (44.4) 12 (32.4) 32
secundaria (39.0)83
Técnico 9 (20.0) 10 (27.0) 19
(23.2)
Profesional 10 (22.2) 3 (8.1) 13 0.06850
(15.9)
Estado civil Soltero 13 (28.9) 14 (37.8) 27
(32.9)
Unión libre 10 (22.2) 7 (18.9) 17
(20.7)
Casado 16 (35.6) 14 (37.8) 30
(36.6)
Separado o 5 (11.1) 0 (0.0) 5 (6.1)
divorciado
Viudo 1 (2.2) 2 (5.4) 3 (3.7) 0.25759
IMC Media (de) 26.4 (5.2) 24.9 (3.8) 25.8 0.15405
(4.7)
Duración de Media (de) 1.8 (1.1) 1.5 (1.2) 1.7 0.17127
síntomas a (1.1)
inicio FARMES
meses.
FR positivo 36 (80.0) 30 (81.1) 66 100.000
(80.5)
Anticuerpos Media (de) 264.5 (175.6) 215.6 242.4 0.19891
ANTI CCP (166.6) (172.3)
Variable Valor No logro de Remisión Total P-valor
Remisión sostenida a (n=82)
sostenida largo largo plazo
plazo DAS28_ DAS28_VSG
(n=45) (n=37)
CCP Positivo 34 (75.6) 26 (70.3) 60 0.77405
(73.2)
ANAS positivos 24 (53.3) 21 (56.8) 45 0.93066
(54.9)
Título ANAS 0 21 (46.7) 16 (43.2) 37
(45.1)
1/80 1 (2.2) 2 (5.4) 3 (3.7)
1/160 10 (22.2) 6 (16.2) 16
(19.5)
1/320 8 (17.8) 6 (16.2) 14
(17.1)
1/640 2 (4.4) 3 (8.1) 5 (6.1)
1/1280 3 (6.7) 1 (2.7) 4 (4.9)
1/2560 0 (0.0) 1 (2.7) 1 (1.2)
1/5120 0 (0.0) 1 (2.7) 1 (1.2)
1/10240 0 (0.0) 1 (2.7) 1 (1.2) 0.67307
Patrón ANAS Negativo 21 (46.7) 16 (43.2) 37
(45.1)84
Granular 8 (17.8) 7 (18.9) 15
(18.3)
Homogéneo 9 (20.0) 10 (27.0) 19
(23.2)
Nucleolar 2 (4.4) 2 (5.4) 4 (4.9)
Numa 1 (2.2) 0 (0.0) 1 (1.2)
Bastones y 1 (2.2) 0 (0.0) 1 (1.2)
anillos
Cuerpo medio 1 (2.2) 0 (0.0) 1 (1.2)
Moteado fino 2 (4.4) 1 (2.7) 3 (3.7)
Citoplasmático 0 (0.0) 1 (2.7) 1 (1.2) 0.82037
Uso de 10 (22.2) 17 (45.9) 27 0.04149
csFARMES al (32.9)
ingresar.
Número 0 35 (77.8) 20 (54.1) 55
csFARMES (67.1)
1 1 (2.2) 4 (10.8) 5 (6.1)
2 6 (13.3) 11 (29.7) 17
(20.7)
3 1 (2.2) 2 (5.4) 3 (3.7)
Variable Valor No logro de Remisión Total P-valor
Remisión sostenida a (n=82)
sostenida largo largo plazo
plazo DAS28_ DAS28_VSG
(n=45) (n=37)
4 1 (2.2) 0 (0.0) 1 (1.2)
5 1 (2.2) 0 (0.0) 1 (1.2) 0.10906
Número 1 (2.2) 0 (0.0) 1 (1.2) 100.000
bFARMES al
ingreso
Uso de GCSS 8 (17.8) 9 (24.3) 17 0.64985
al ingresar (20.7)
Comorbilidades 18 (40.0) 21 (56.8) 39 0.19713
no (47.6)
autoinmunes
Comorbilidades 0 (0.0) 2 (5.4) 2 (2.4) 0.38997
autoinmunes
Antecedente 16 (35.6) 9 (24.3) 25 0.39072
Familiar de AR (30.5)
Antecedente 10 (22.2) 7 (18.9) 17 0.92553
de tabaquismo (20.7)
Tabaquismo 11 (24.4) 6 (16.2) 17 0.5215985
activo (20.7)
Consumo de 7 (15.6) 5 (13.5) 12 100.000
alcohol (14.6)
Erosiones 1 (2.2) 0 (0.0) 1 (1.2) 100.000
DAS28.VSG_0 Media (de) 4.4 (1.8) 3.7 (1.5) 4.1 0.04940
(1.7)
DAS28.PCR_0 Media (de) 4.1 (1.7) 3.5 (1.3) 3.8 0.09938
(1.6)
CDAI_0 Media (de) 22.2 (18.7) 14.9 (11.2) 18.9 0.03493
(16.1)
SDAI_0 Media (de) 23.5 (19.3) 15.9 (11.2) 20.1 0.03408
(16.5)
HAQ_0 Media (de) 1.2 (0.8) 0.7 (0.7) 1 (0.8) 0.01218
NAD_0 Media (de) 6.8 (7.7) 4.5 (5.2) 5.8 0.12529
(6.7)
NAI_0 Media (de) 7.5 (7.9) 4.2 (4.5) 6 (6.8) 0.02234
Puntos de Media (de) 6.8 (7.9) 5.1 (7.8) 6.1 0.62572
fibromialgia (7.7)
Dosis CGS_0 Media (de) 5.1 (5.5) 3.3 (5.3) 4.3 0.14640
(5.5)
Dosis MTX_0 Media (de) 15.2 (6.4) 13.3 (7.8) 14.4 0.22311
(7.1)
Variable Valor No logro de Remisión Total P-valor
Remisión sostenida a (n=82)
sostenida largo largo plazo
plazo DAS28_ DAS28_VSG
(n=45) (n=37)
Dosis CQ_0 Media (de) 52.8 (101.4) 75.7 (112.8) 63.1 0.33356
(106.7)
Dosis SSZ_0 Media (de) 122.2 (356) 270.3 189 0.11554
(494.3) (427.7)
Dosis LFN_0 Media (de) 44.9 (59.6) 35.7 (53.2) 40.7 0.46460
(56.6)
ANA: Anticuerpos antinucleares, CCP: Anticuerpos anti citrulinas, FARME: Fármacos modificadores de enfermedad,
c.FARME: Fármacos modificadores de enfermedad convencionales, b.FARME Fármacos modificadores de
enfermedad biológicos. HAQ Cuestionario de discapacidad, SDAI: Índice de actividad de enfermedad simple, CDAI:
Índice de actividad de enfermedad clínica, DAS 28 Índice de actividad de enfermedad DAS, MTX: Metotrexate, CQ
Cloroquina, SSZ Sulfasalazina, LFN Leflunomida, GCS Glucocorticoides86
Grafica 1. Comparación de DAS 28 VSG_0 VERA vs No VERA
Los pacientes con artritis reumatoide muy temprana en el momento de ingreso a la
cohorte tienen niveles más bajos de DAS 28 VSG que los pacientes con artritis
reumatoide temprana.
Grafica 2. Comparación de DAS 28 VSG a los 6 meses, en paciente VERA vs No
VERA87
A los 6 meses los pacientes con artritis reumatoide muy temprana logran valores más
bajos de DAS 28 VSG
Grafica 3. Comparación de DAS 28 VSG a los 12 meses en paciente VERA vs No
VERA
Progresión de remisión de enfermedad en el tiempo
de seguimiento
Al evaluar la progresión de clinimetria en el tiempo se pudo ver que los valores más bajos
de actividad para DAS 28 VSG y DAS 28 PCR se lograron a los 24 meses de tratamiento.
Sin embargo, para SDAI el valor más bajo se logró a los 3 meses de seguimiento.88
Tabla 14. Progresión de remisión de enfermedad en el tiempo de seguimiento
Media (DE) 0 3 6 9 12 24 36
meses meses meses meses meses meses meses
(N = (N = (N = (N = (N = (N = (N =
165) 165) 165) 165) 165) 165) 165)
DAS28-VSG 4.10 ± 2.63 ± 2.72 ± 2.80 ± 2.77 ± 2.60 ± 2.66 ±
1.75 1.40 1.51 1.59 1.43 1.33 1.35
DAS28-PCR 3.91 ± 2.45 ± 2.44 ± 2.59 ± 2.57 ± 2.34 ± 2.48 ±
1.63 1.19 1.39 1.57 1.36 1.19 1.21
CDAI 20.54 ± 7.80 ± 8.69 ± 9.97 ± 9.35 ± 7.22 ± 7.83 ±
16.71 10.80 11.84 14.45 12.18 8.77 9.68
SDAI 21.59 ± 7.62 ± 8.73 ± 9.85 ± 9.71 ± 7.90 ± 8.56 ±
17.09 9.75 11.79 14.66 12.29 9.47 9.90
HAQ 0.98 ± 0.55 ± 0.50 ± 0.56 ± 0.52 ± 0.47 ± 0.46 ±
0.76 0.62 0.61 0.64 0.56 0.55 0.54
EVA 5.37 ± 2.81 ± 3.03 ± 3.64 ± 3.18 ± 3.24 ± 3.51 ±
3.12 2.65 3.08 3.10 2.91 3.04 3.12
PUNTOS DE 6.10 ± 4.58 ± 4.72 ± 5.80 ± 5.01 ± 4.99 ± 4.70 ±
FIBROMIALGIA 7.60 6.17 6.53 7.03 6.83 6.88 6.93
HAQ Cuestionario de discapacidad, SDAI: Índice de actividad de enfermedad simple, CDAI: Índice de actividad de
enfermedad clínica, DAS 28 Índice de actividad de enfermedad DAS, EVA: Escala visual análoga de dolor
La mayor remisión en el tiempo de seguimiento se logró a los 24 meses siendo esta del
60,8% por DAS 28 VSG. Para DAS 28 PCR la mayor remisión se logró a los 24 meses,
pero con un valor superior del 68.8%.
Tomando CDAI como clinimetria pudimos encontrar una mayor remisión a los 3 y 6 meses,
pero con valores muy inferiores con máximo del 41%. Así mismo por SDAI el mayor
porcentaje de remisión se logró a los 3 meses se seguimiento con un valor del 49.2%.
Tabla 15. logro de remisión en el tiempo de seguimiento
0 3 meses 6 meses 9 meses 12 24 36
meses (n = 165) (n = 165) (n = 165) meses meses meses
(n = (n = (n = 165) (n = 165)
165) 165)
DAS28
VSG en
remisión
Si 36/165 77/134 76/130 51/91 95/165 87/143 56/94
(21.8%) (57.5%) (58.5%) (56.0%) (57.6%) (60.8%) (59.6%)89
0 3 meses 6 meses 9 meses 12 24 36
meses (n = 165) (n = 165) (n = 165) meses meses meses
(n = (n = (n = 165) (n = 165)
165) 165)
Datos 0 31 35 74 0 22 71
faltantes (0.00%) (18.79%) (21.21%) (44.85%) (0.00%) (13.33%) (43.03%)
DAS28
PCR en
remisión
Si 43/165 85/131 79/125 59/88 101/160 99/144 62/94
(26.1%) (64.9%) (63.2%) (67.0%) (63.1%) (68.8%) (66.0%)
Datos 0 34 40 77 5 21 71
faltantes (0.00%) (20.61%) (24.24%) (46.67%) (3.03%) (12.73%) (43.03%)
CDAI en
remisión
Si 22/165 53/129 51/124 34/88 61/161 53/144 33/94
(13.3%) (41.1%) (41.1%) (38.6%) (37.9%) (36.8%) (35.1%)
Datos 0 36 41 77 4 21 71
faltantes (0.00%) (21.82%) (24.85%) (46.67%) (2.42%) (12.73%) (43.03%)
SDAI en
remisión
Si 23/165 61/124 57/121 40/84 70/157 60/140 38/94
(13.9%) (49.2%) (47.1%) (47.6%) (44.6%) (42.9%) (40.4%)
Datos 0 41 44 81 8 25 71
faltantes (0.00%) (24.85%) (26.67%) (49.09%) (4.85%) (15.15%) (43.03%)
HAQ Cuestionario de discapacidad, SDAI: Índice de actividad de enfermedad simple, CDAI: Índice de
actividad de enfermedad clínica, DAS 28 Índice de actividad de enfermedad DAS90
Grafica 4. Progresión de clinimetria DAS 28 VSG en el tiempo de seguimiento
Grafica 5. Progresión de clinimetria DAS 28-PCR en el tiempo de seguimiento91
Grafica 6. Progresión de clinimetria CDAI-SDAI en el tiempo de seguimiento
Grafica 7. Progresión en el tiempo de seguimiento de HAQ92
Progresión de uso de FARME y dosis en tiempo de
seguimiento
La dosis más alta de esteroide se encontró en los pacientes al ingreso al programa
lográndose disminuir esta hasta un valor equivalente de prednisolona del 2.72 ± 5.89 a los
36 meses.
Las dosis más altas de metotrexato se lograron a los 36 meses, con una media de 19.68
± 4.43.
La dosis más alta de cloroquina se tenía al ingreso a la cohorte.
La dosis de sufasalazina máximo se utilizó a los 24 meses de seguimiento, siendo esta
1,361.11 ± 703.05.
La dosis de leflunomida fue estable durante el seguimiento de la cohorte con valores con
baja variabilidad sin exceder la dosis de 121.82 ± 21.49, siendo esta la máxima a los 9
meses.
Tabla 16. . Progresión de uso de FARME y dosis en tiempo de seguimiento
Media 0 meses 3 meses 6 meses 9 meses 12 24 36
(de) (N = (N = (N = (N = meses meses meses
165) 165) 165) 165) (N = (N = (N =
165) 165) 165)
Dosis 5.50 ± 5.34 ± 3.89 ± 4.16 ± 4.29 ± 2.72 ± 2.72 ±
GCS 9.08 10.98 8.83 8.81 10.38 5.80 5.89
Dosis 15.77 ± 17.44 ± 18.73 ± 17.86 ± 18.73 ± 19.56 ± 19.68 ±
MTX 4.19 4.41 4.78 5.16 4.73 4.72 4.43
Dosis 240.97 ± 241.67 ± 234.26 ± 238.75 ± 237.96 ± 236.00 ± 200.00 ±
CQ 30.56 28.23 38.70 34.86 34.92 45.00 59.95
Dosis 1,087.50 1,108.70 1,119.05 1,281.25 1,214.29 1,361.11 1,233.33
SSZ ± 304.05 ± 367.93 ± 384.21 ± 446.05 ± 373.21 ± 703.05 ± 562.73
Dosis 115.59 ± 112.41 ± 119.66 ± 121.82 ± 114.86 ± 115.73 ± 114.14 ±
LFN 19.68 20.11 25.59 21.49 28.42 26.77 23.99
MTX: Metotrexate, CQ Cloroquina, SSZ Sulfasalazina, LFN Leflunomida, GCS Glucocorticoides93
Grafica 8. Dosis de medicamentos. Se presentan los valores promedio, con un
IC del 9594
Análisis multivariado
Se construyo un Modelo Multivariado de Regresión Logística para la selección de variables
a incluir se empleó el método Backward Elimination o Eliminación hacia atrás. Para el
modelo inicial se incluyeron los predictores reportados en la literatura (de acuerdo con lo
establecido en el protocolo), posteriormente se analizaron aquellas variables en las que
hubo diferencia estadísticamente significativa en el análisis Univariado y finalmente, se
incluyen variables recomendadas por los expertos clínicos, que no habían sido
consideradas previamente.
El ajuste del modelo fue evaluado por Pseudo-R cuadrado de McFadden, El estadístico C
, varianza por ANOVA, y el estadístico Hosmer-Lemeshow
Se logro establecer un modelo depurado para remisión sostenida a corto plazo y otro para
remisión sostenida a largo plazo.
4.4.1 Modelo depurado de regresión logística para remisión a
sostenida a corto plazo por DAS 28 VSG.
La fuerza de asociación entre nuestro predictores y el desenlace a evaluar se calculó
utilizando la razón de oportunidades u OR (Odd ratio), utilizando un umbral de significancia
estadística de p menor de 0,1.
Posterior a obtener el modelo depurado, y una vez fue sometido a ajuste obtuvimos 5
variables como se ve en la tabla 14 con representación estadísticamente significativa.95
Tabla 17. Modelo depurado de regresión logística para remisión a sostenida a
corto plazo por DAS 28 VSG.
Características OR1 95% CI1 P-valor
Vera 2.69 1.26, 5.91 0.012
Consumo de alcohol 3.86 0.98, 18.1 0.065
DAS28.VSG_0 0.41 0.26, 0.62 <0.001
NAD_0 1.08 0.98, 1.20 0.11
Antecedente familiar de AR 0.42 0.17, 0.99 0.052
1OR = Odds Ratio, CI = Intervalo de confianza
1OR = Odds Ratio, CI = Intervalo de confianza
Encontramos como factores predictores positivos de remisión sostenida a corto plazo en
artritis reumatoide temprana, la artritis reumatoide muy temprana (VERA) con un OR 2,6
CI 1.26-5.91; P=0.012, el consumo de alcohol con un OR 3,86 CI 0.98-18.1 P=0.065.
Como factores predictores negativos de remisión sostenida a corto plazo: DAS 28 VSG_0,
OR 0.41 CI 0.26-0.62 P=<0.001, Antecedente familiar de AR OR 0.42 CI 0.17-0.99
P=0.052
4.4.2 Modelo depurado de regresión logística para remisión a
sostenida a largo plazo por DAS 28 VSG.
Posterior a obtener el modelo depurado, y una vez fue sometido a ajuste obtuvimos 9
variables, significativas estadísticamente como se ve en la tabla 18.
Tabla 18. Modelo depurado de regresión logística para remisión a sostenida a
largo plazo por DAS 28 VSG.
Características OR1 95% CI1 P-
valor
Sexo
M 5.21 1.98, 14.9 0.001
Duración de síntomas a inicio FARMES meses. 0.81 0.66, 0.99 0.046
VERA 0.32 0.09, 1.15 0.085
Antecedente de tabaquismo 0.39 0.13, 1.05 0.072
ANAS Positivos 1.63 0.77, 3.52 0.21
Anticuerpos anti-CCP 1.00 0.99, 1.00 0.033
SDAI_0 0.97 0.95, 0.99 0.014
Uso de csFARMES al ingresar al programa 2.20 0.98, 4.99 0.05696
Comorbilidades autoinmunes 6.05 0.75, 68.2 0.11
1OR = ODDS RATIO, CI = INTERVALO DE CONFIANZA
VERA: Artritis reumatoide muy temprana, Anti CCP: Anticuerpos anticitrulinas, csFARME
Fármacos modificadores de enfermedad convencionales, FARME Fármacos modificadores
de enfermedad, SDAI: Índice de actividad de enfermedad simple,
A largo plazo encontramos con factores predictores positivos de remisión sostenida ser
hombre
OR 5.21; CI 1.98-14.9; P=0.001, comorbilidad autoinmune OR 6.05; CI 0,75-68,2; P=0.11.
Como factores predictores negativos de remisión SDAI_0 OR 0.97; CI 0,95-0,99; P=0.014.
Los pacientes con artritis reumatoide muy temprana tienen una menor probabilidad de
lograr remisión sostenida a largo plazo sin embargo dicho valor no es estadísticamente
significativo OR 0,32; CI 0,09-1,15 P=0.085. Antecedente de tabaquismo tiene cierta
tendencia a ser factor de riesgo OR 0,39 CI: 0,13-1,05; P=0.072, los ANA positivos tiene
tendencia a ser protectores OR 1.63; 0,77-3,52; P=0.21 y el uso FARME al ingreso OR
2,2;CI 0.98-4,99 P=0.056
4.4.2.1 Modelo depurado de regresión logística para lograr Remisión a corto plazo
DAS 28 VSG paciente con artritis reumatoide muy temprana VERA
Posterior a obtener el modelo depurado, y una vez fue sometido a ajuste obtuvimos 3
variables con significancia estadística como se muestran en la tabla 19
Factor predictor positivo de remisión sostenida a corto plazo en paciente con artritis
reumatoide muy temprana, el consumo de alcohol OR 4,19; CI 0,79-35.0; P=0.13. Como
valor predictivo negativo DAS 28 VSG_0 OR 0,58; CI95% 0.41-0.79; P=0.001 Antecedente
familiar con AR, OR 0,39; CI95% 0.13-1.14; P=0.089
Tabla 19. . Modelo depurado de regresión logística para lograr Remisión a
corto plazo DAS 28 VSG paciente con artritis reumatoide muy temprana
VERA
Características OR1 95% CI1 P-valor
Consumo de alcohol 4.19 0.79, 35.0 0.13
DAS28.VSG_0 0.58 0.41, 0.79 0.001
Antecedente familiar de AR 0.39 0.13, 1.14 0.08997
1OR = Odds Ratio, CI = Intervalo de confianza
4.4.2.2 Modelo depurado de regresión logística para lograr
4.4.2.3 Remisión a largo plazo DAS 28 VSG paciente con artritis reumatoide muy
temprana VERA
Posterior a obtener el modelo depurado, y una vez fue sometido a ajuste obtuvimos 5
variables con significancia estadística como se muestran en la tabla 20
Identificados como valores predictivos positivos de remisión sostenida a largo plazo en
paciente con artritis reumatoide muy temprano, el sexo masculino OR 7,45 ; CI95% 1.87-
37.9; P=0.008. Como valores predictivos negativos. El antecedente de tabaquismo activo
OR 0.66; CI95% 0.40-1.05:P=0.068, El número de articulaciones inflamadas al ingreso a
OR 0.92; CI95% 0.84-1.00; P=0.62
Tabla 20. Modelo depurado de regresión logística para lograr Remisión a largo
plazo DAS 28 VSG paciente con artritis reumatoide muy temprana VERA
Características OR1 95% CI1 P-valor
Sexo
M 7.45 1.87, 37.9 0.008
Duración de síntomas a inicio FARMES Meses 0.66 0.40, 1.05 0.089
Tabaquismo activo 0.28 0.06, 1.03 0.068
NAI_0 0.92 0.84, 1.00 0.062
Uso de csFARMES al ingresar al programa 3.72 1.32, 11.3 0.016
1OR = Odds Ratio, CI = Intervalo de confianza
NAI: Número de articulaciones inflamadas, csFARME Fármacos modificadores de enfermedad convencionales,
FARME Fármacos modificadores de enfermedad
Discusión
En este estudio retrospectivo de una cohorte histórica de paciente con artritis reumatoide
temprana (menos de un año de duración de enfermedad) identificamos factores asociados
a remisión sostenida Definida la remisión sostenida como remisión clínica (DAS28 Menor
de 2.6, SDAI ≤ 3.3, CDAI < 2,4) en dos medidas consecutivas (Intervalos de 3 meses).
A su vez se clasifico esta remisión sostenida a corto plazo y a largo plazo.
Caracterización de la cohorte:98
Un total de 165 paciente fueron seleccionados para el estudio, correspondiente 79.4% a
mujeres esto concordante con otras cohortes de artritis reumatoide temprana como la
descrita por Gremese et al, en la cual de 481 paciente 74,4% corresponden a mujeres (35)
y en la cohorte ERAN (73) de 808 pacientes con AR temprana se encontró un 67% de
mujeres.
La media de edad en la muestra se encontró entre la cuarta y sexta década de la
vida 44.52 ± 13.80 años, siendo un poco menor que la reportadas en otras cohortes (35),
sin embargo, con valores similares a los encontrados en el estudio TACERA que incluyó
267 pacientes con artritis temprana con una media de edad de 53.1 ±15.2 (74) y en un
estudio prospectivo que incluyó 191 paciente con AR Temprana con una media de edad
de 50.5 ±14.7 (75).
Encontramos en nuestra muestra un IMC promedio de 25.93 ± 4.63, con datos cercanos a
los encontrados por Heimans, en el cual un 15% del total de 508 paciente eran obesos
(51). Pudiéndose demostrar que un amplio número de paciente tienen sobrepeso dato más
elevado que el encontrado en otros estudios como un ensayo observacional multicéntrico
que incluyó 982 con AR temprana de los cuales un 35% tenía sobrepeso (76).
Con respecto al perfil serológico encontramos una alta tasa de seropositividad para FR del
86.7% así como de CCP del 77.6%. En una cohorte de retrospectiva de 339 pacientes
con artritis reumatoide temprana se documentó que un 69.9% de los pacientes tenían FR
positivo (77), dato inferior a nuestro hallazgo.
Los valores de Anti-CCP han sido reportados elevados en diferente cohorte de AR
temprana en una de ellas se encontró un valor de 58.9% (75). En otro estudio se encontró
una positividad más baja siendo esta del 55% de los 379 sueros de paciente con artritis
reumatoide temprana (47). Así mismo en un estudio que incluyó más de 1000 pacientes,
se encontraron niveles más bajos de positividad de CCP, con valores del 67,5% (78) siendo
superiores los valores de paciente con CCP positivo en nuestro estudio en comparación
con otras cohortes.
También encontramos un alto porcentaje de pacientes con ANA positivos del 55.8% si lo
comparamos con el reportados en la literatura. En una cohorte de 209 paciente con AR99
temprana solo el 41% ANAS positivos (79). Incluso en un estudio con 730 con artritis
reumatoide temprana se identificó una positividad de ANAS (34.3%), mucho más bajo que
el reportado en nuestro estudio (50).
En un estudio que incluyo 233 con artritis reumatoide temprana se encontró que un 17%
presentaba erosiones al momento del seguimiento (79). La cohorte ESPOIR que incluyo
813 paciente con artritis reumatoide se encontró presencia de erosiones en un 34% (80)
un valor mucho más alto al encontrado en nuestra cohorte 1.8%.
Remisión
La remisión sostenida es el objetivo final del tratamiento de los pacientes. con artritis
reumatoide (AR). En nuestra cohorte pudimos encontrar una remisión máxima a los 24
meses medida por DAS 28 VSG 60,8%, y por DAS 28 PCR 68.8%.
Lográndose desde los primeros 3 meses de seguimiento remisiones superiores al 50%,
hallazgos muy positivos si comparamos con otras cohortes donde se han encontrado
valores más bajos de remisión, como en una cohorte de 1795 paciente en el cual se logró
remisión por DAS28 en el 34,3% (rango 19,5–49%) (35). Así como datos superiores a
los reportados en un estudio clínico aleatorizado 467 pacientes donde estaban en remisión
a los 6 meses 20%, 15% a los 12 meses y el 21% a los 24 meses. (82). Adicionalmente en
un estudio observacional longitudinal realizado en 18 centros de reino unido, en el cual se
analizaron 172 paciente con artritis reumatoide temprana, se logró encontrar una remisión
por DAS28-PCR (24,3%) remisión SDAI (21,5%) a los seis meses (74). Al igual que en
nuestro estudio se encontró valores más altos de remisión por DAS28, que por SDAI. En
una gran cohorte prospectiva de 808 paciente al año de seguimiento solo un 25% logró
remisión medida por DAS28, y a los 3 años de seguimiento la remisión fue del 33%. (73) .
Es muy importante mencionar que los elevados niveles de remisión que se lograron en la
cohorte podrían obedecer a que estos pacientes son atendidos en un modelo centrado en
la atención del paciente. Esto demostrado ya previamente en un estudio observacional
retrospectivo de pacientes colombianos con AR atendidos en tres diferentes modelos,
régimen contributivo, subsidiado y en un centro de atención clínica de excelencia, donde
se encontró que los tratados en este último modelo tenían mejores resultados clínicos
medidos por niveles más altos de adherencia y puntuaciones de actividad de la100
enfermedad más bajas (83)
Remisión sostenida:
En un estudio de cohortes de pacientes con artritis reumatoide que incluyó pacientes de
“Brigham and Women’s Hospital Rheumatoid Arthritis Sequential Study” (BRASS) and “the
Korean Observational Study Network for Arthritis” (KORONA) en seguimiento a 3 años se
pudo encontrar una prevalencia de remisión sostenida medida por DAS28-PCR para
BRASS (57,5%) y KORONA (53,1%), valores más bajos que los encontrados en nuestro
estudio. (67) . Sin embargo, en este no se discrimino la remisión a corto o largo plazo por
lo cual no es posible realizar comparaciones directas.
En otro estudio de 148 paciente con artritis reumatoide se logró en seguimiento a un año,
remisión sostenida por DAS28-VSG del 47%, DAS28-PCR del 20%, SDAI 21% Y CDAI
9%, valores muy inferiores a los encontrados en el estudio actual (84). Sin embargo, no
existe en la literatura una frecuencia definitiva con la cual se logre remisión sostenida
debido a diferentes definiciones en los estudios, se han encontrado remisión sostenida
basado en DAS en un rango de 5-45% (66).
La concordancia entre criterios también ha sido evaluada en un estudio de seguimiento
de los pacientes de la cohorte ESPOIR, cada 6 meses se evaluó remisión sostenida por
criterios ACR/EULAR,SDAI y DAS28 demostrando que la tasa de remisión temprana y
sostenida depende de la definición utilizada, con un grado variable de acuerdo entre los
conjuntos de criterios, pero con factores predictivos consistentes (80) Sin embargo existen
pocos datos en la literatura que evalúen remisión sostenida en artritis temprana.
Remisión a corto y largo plazo.
Existen pocos registros de literatura que utilicen el termino de remisión sostenida a corto y
largo plazo y menos para artritis reumatoide temprana, en un estudio recientemente
publicado se utilizó para seguimiento y respuesta de terapia, sin embargo, este evaluó
remisión en terapia biológica más metotrexato versus terapia triple (MTX más sulfasalazina
más hidroxicloroquina / cloroquina, por lo que sus datos no son extrapolables a nuestro
estudio. (86)101
Factores predictores asociados a remisión sostenida a corto plazo
Posterior a la realización de modelo ajustado de regresión logística, se pudo documentar
que la artritis reumatoide muy temprana, definida como aquella con inicio de síntomas
menor de 12 semanas está asociada a mayor probabilidad de remisión sostenida a corto
plazo con OR de 2.69 (CI95% 1.26-5.91)
En una cohorte de 481 paciente con artritis reumatoide se encontró VERA como un
predictor de remisión por DAS28, OR 2.03 (CI 95% 1.25 to 3.30) (35). Así mismo en un
estudio se demostró que el único predictor independiente de erosividad era “no tener
Enfermedad VERA. (36) Los datos documentados en nuestro estudio son similares a los
encontrados en cohortes previas, en el cual el diagnóstico temprano es primordial en la
respuesta clínica
El consumo de alcohol fue un factor pronóstico positivo para alcanzar la remisión
sostenida a corto plazo, con un OR 3,86 (CI 95% 0.98-18.1) este dato ya ha sido
documentado en estudios previos desde los años 90 como un estudio donde se
documentó que el riesgo de artritis reumatoide en mujeres quienes consumían alcohol era
bajo OR 0.52 (95% CI 0*33 0 .84 )(40) . En otro estudio se demostró que sexo masculino
como el consumo de alcohol (> 15 unidades de alcohol por semana) se asociaron
significativamente con la remisión, en comparación con las mujeres, los hombres tuvieron
un OR de 1.8 (1.1, 2.5) (p = 0.034) para cualquier consumo de alcohol y OR 6.9 (4.7, 9.1)
(p = 0.001) para beber al menos 15 bebidas semanales. (87). En una cohorte de 2.908
pacientes con AR, a quienes se les realizaron una media de 4 radiografías secuenciales y
3,9 años de seguimiento se documentó una tendencia hacia la reducción de progresión
radiográfica en bebedores en comparación con no bebedores, con una tasa media de
progresión de erosiones de 0,99% (intervalo de confianza del 95% [IC del 95%] 0,89-1,09)
y 1,13% (IC del 95%: 1,01-1,26) al año, respectivamente. (88) .
Sin embargo, en un estudio de 1700 paciente con artritis reumatoide se encontró como un
predictor basal de remisión por DAS 28 VSG 12– 24 meses la abstinencia de alcohol (P
<0,001) (33).
En nuestra cohorte no se estableció cantidad de consumo y la evaluación de esta fue
cualitativa determinada por el paciente.102
DAS 28 al ingreso, En nuestro estudio se documentó que el DAS 28 al ingreso a la cohorte
era un predictor negativo de remisión OR 0,41 (CI 95% 0.26, 0.62), lo cual se ha
documentado previamente en un estudio de 463 pacientes de encontró que el DAS28 al
inicio (p = 0,035) era un predictor independientes de remisión sostenida. (35) . En un
estudio que buscaba medir la remisión en paciente que recibían adalimumab, se pudo
encontrar que el DAS28 basal era un predictor negativo de remisión OR 0.265 CI 95%
0.225–0.311 (88). Por igual en un estudio de paciente con artritis reumatoide temprana
que incluyo 191 pacientes se encontró que el DAS 28 más bajo al ingreso se asoció a
remisión OR 4.8 (1.9, 11.9). (75)
Antecedente familiar de AR: El antecedente familiar de AR fue un predictor negativo de
remisión con OR 0,42 (CI95% 0.17, 0.99). Sin embargo, en estudios previos como un
registro prospectivo sueco en el cual se analizaron paciente con familiar de primer grado
con antecedente de AR se demostró mayor positividad de factor reumatoide, pero con
ninguna otra diferencia clínicamente significativa en su presentación, ni predecir la
respuesta a tratamiento estándar con MTX o TNFi. (90)
En una cohorte de AR temprana que incluyo 1998 paciente, no hubo diferencias en las
características genotípicas y fenotípicas, la gravedad de la enfermedad o el daño
radiológico entre AR familiar y esporádica y no se consideró que la historia familiar de AR
sea un factor de mal pronóstico. (91)
El hallazgo en nuestro estudio en un dato nuevo no documentado en estudios recientes a
la fecha.
Factores de remisión a sostenida a largo plazo
Ser hombre fue un predictor de remisión sostenida a largo plazo con un OR 5,11 (CI 95%
1.98, 14.9). En una cohorte de artritis reumatoide temprana se encontró que el sexo es el
principal factor de predicción de la remisión. Por lo tanto, significativamente menos mujeres
estaban en remisión (32). Además, en el análisis de regresión logística del registro
CORRONA, la masculinidad se asoció con remisión sostenida en la AR temprana (OR
1,38; IC del 95% 1,07, 1,78, p = 0,01), pero no en AR establecida (92) En un estudio de
AR temprana de paciente reclutados en 9 centros ( El sexo masculino tuvo OR 2.64 (CI
95% 1.54, 4.54) como factor predictor independiente de remisión sostenida (93)103
Duración de los síntomas e inicio de FARME
Duración de síntomas e inicio de FARME se consideró un factor predictor negativo para
logro de la remisión sostenida a largo plazo (OR 0.81 CI 0.66-0.99; P=0-046). En este
estudio de casos y controles de grupos paralelos, 20 pacientes con AR muy temprana
(VERA) y un grupo de 20 pacientes con AR temprana tardía (LERA) se consideró que el
inicio temprano de FARME estaba asociado a mejores resultados clínicos (94)
En metaanálisis de 1400 pacientes con AR de 14 ensayos aleatorizados controlados se
identificó que uno de los predictores más fuertes de la respuesta a la terapia fue una menor
duración de la enfermedad en el momento del inicio del tratamiento (95)
Subanálisis de paciente VERA: Considerando resultados en estudios previos decidimos
realizar un subanálisis para establecer factores de riesgo a corto plazo en paciente con
artritis reumatoide muy temprana, definidos estos como aquella diagnosticada en las
primeras 12 semanas de inicio de los síntomas.
Factores predictores de remisión clínica corto plazo en VERA: No hubo diferencia con
respecto a factores pronósticos cuando se comparó artritis reumatoide muy temprana, vs
artritis reumatoide temprana tardía, siendo factores de mal pronóstico DAS 28_0 y el
antecedente familiar de AR, con factor positivo el consumo de alcohol.
Factores predictores de remisión clínica largo plazo en VERA: El inicio de FARME
convencional previo a ingreso la cohorte en paciente con artritis reumatoide muy temprana
es un factor predictor con un OR 3.72 (CI 95% 1.32, 11.3). Dato que había sido
documentado en un estudio previo en paciente VERA (94)
El tabaquismo activo es un factor predictor negativo para lograr remisión a largo plazo en
paciente con artritis reumatoide muy temprana esto ya demostrado previamente en la
literatura. En un estudio previo de paciente con artritis reumatoide temprana se pudo
establecer que el daño radiológico a los dos años se seguimiento era mayor en paciente
con tabaquismo actual comparado con quienes no fumaban (1,2 ± 1,7 frente a 0,7 ± 1,7, p
= 0,04). La puntuación de Larsen a los dos años fue mayor en los fumadores actuales que
en los no fumadores, aunque la diferencia no fue significativa (7,4 ± 12,9 frente a 4,2 ± 6,7,
p> 0,05). (96)104
Así mismo en una cohorte de AR temprana haber fumado alguna vez se asoció con un
riesgo significativamente mayor de la progresión radiológica hasta los 5 años, (OR 3,17;
IC del 95%: 1,22–8,28) (43). También se ha descrito en una cohorte de 1998 paciente con
artritis reumatoide temprana los fumadores tenían menos probabilidades de lograr una
buena respuesta a los 3 meses después del inicio de MTX (27% versus 36%; P 0,05) y a
los 3 meses del inicio de TNF inhibidores (29% versus 43%; P 0,03). (97)
Dosis de medicamentos usados: La dosis más alta de esteroide la tuvieron los pacientes
al ingreso al programa, las cual fue disminuida progresivamente hasta los 36 meses
logrando metas con dosis inferiores a los 10 mg día, lo cual es concordante con las
recomendaciones actuales (98)
El metotrexato es la terapia fundamental para los pacientes con AR, por lo tanto, su
titulación es importante. En la cohorte se realizó una titulación progresiva de la dosis con
dosis de inicio de 10±4.19 hasta una dosis máxima de 19,68 ±4.43. Datos que se acercan
a los resultados de una revisión sistemática donde se indicó una mejor eficacia clínica
cuando se inició MTX oral a 15 mg / semana y aumentó a 5 mg / mes a 25-30 mg / semana,
que se consideraba como la dosis mal alta tolerable. (99)105
Capítulo 6: Conclusiones y
recomendaciones
Conclusiones
La mayor tasa de remisión reportada en nuestro estudio puede obedecer al modelo de
atención centrado en el paciente
Los factores pronósticos de remisión sostenida a corto plazo en artritis reumatoide
temprana identificado en nuestro estudio con significancia estadista son ser hombre, el
diagnóstico muy temprano de artritis reumatoide (menos de 12 semana s), el consumo de
alcohol; datos confirmados por estudios previos. Por el contrario, un predictor negativo fue
el DAS 28_0 datos también ya referido en la literatura, sin embargo, el antecedente familiar
de AR en nuestro estudio fue reportado como factor de peor pronóstico, no reportado en
estudios recientes publicados.
Los factores pronósticos de remisión sostenida a largo plazo con mayor significancia fue
el sexo masculino y se confirma como factor negativo el tiempo en meses hasta el inicio
de los FARME, cierta tendencia del tabaquismo a ser un factor de riesgo, y los ANAS a ser
un factor protector deben ser confirmados en estudios con un mayor tamaño de muestra
Los pacientes con artritis reumatoide muy temprana tienes mejores resultados clínicos, sin
embargo, los factores pronósticos encontrados en este grupo no difieren de forma
significativa a los de artritis temprana106107
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Cortés Luna, Jorge Alberto | Riaño Sánchez, Luisa Fernanda | 2021-08-23 | Introducción: La infección por SARS CoV-2 tiene manifestaciones clínicas muy amplias; las posibilidades de diagnóstico diferencial y la necesidad de identificar correctamente los pacientes es fundamental para evitar problemas asociados con el error de diagnóstico. El objetivo del estudio fue evaluar el impacto del error diagnóstico en contexto de pandemia, en estancia hospitalaria y mortalidad.
Materiales y métodos: Estudio de cohorte retrospectiva de pacientes del servicio de medicina interna y UCI del Hospital Universitario Nacional de Colombia, entre mayo y agosto de 2020. La exposición corresponde a pacientes con sospecha inicial de COVID-19 descartada. El desenlace primario fue el impacto del error diagnóstico sobre la estancia hospitalaria y la mortalidad. Los secundarios, la frecuencia de error diagnóstico, la descripción de los diagnósticos confundidos con COVID-19, los factores predictores del error y la descripción de los sesgos cognitivos. Se midieron el error diagnóstico, los sesgos y los daños con los instrumentos “Safer Dx Instrument” y “Safer Dx Process Breakdown Supplement”. Se realizaron modelos multivariados de regresión logística (mortalidad y factores predictores de error), funciones de supervivencia de Kaplan-Meir y análisis paramétrico de supervivencia (estancia hospitalaria).
Resultados: Se incluyeron 215 pacientes, 110 expuestos y 105 no expuestos, con una mediana de edad 66.0 años (IQR 50.5-78.5), 107 (49.8%) hombres; el puntaje de Charlson ajustado por edad fue de 5 (IQR 4-7). La frecuencia de error diagnóstico fue 16.7%. No hubo asociación entre el error y la estancia hospitalaria (HR 1.41 IC 95% 0.94-2.12), ni entre el error y la mortalidad (OR 2.94, IC95% 0.63-13.65). La exposición se asoció con prolongación de estancia hospitalaria (HR 1.43, IC95% 1.07-1.92), pero no a la mortalidad (OR 4.1 IC95% 0.78-27.43). Como variables asociadas al error se identificaron la edad (OR por década 1.30, IC95% 1.05-1.64) y la sepsis (OR 1.46, IC95% 1.76-10.64). Dentro de los diagnósticos diferenciales en los expuestos resaltan la neumonía bacteriana, choque séptico/sepsis bacteriana y falla cardiaca. En promedio se observaron 5 sesgos por cada caso de error, el sesgo más frecuente fue el de anclaje en 34 (94.4%) casos.
Conclusiones: No se encontró una asociación entre el error diagnóstico y la estancia hospitalaria o la mortalidad. Hubo asociación entre el diagnóstico inicial de COVID-19 descartado y una mayor estancia hospitalaria. Se identificaron diagnósticos diferenciales a la sospecha de COVID-19. Se identificó un 16.7% de frecuencia de error y una alta frecuencia de sesgos cognitivos. Los datos podrían permitir implementar procesos de retroalimentación para minimizar el riesgo. | Error diagnóstico en la era de la pandemia COVID-19, un estudio de cohorte | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Error diagnóstico en la era de la
pandemia COVID-19, un estudio de
cohorte
Luisa Fernanda Riaño Sánchez
John Sebastián Puerto López
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, D.C, Colombia
2021Error diagnóstico en la era de la
pandemia COVID-19, un estudio de
cohorte
Luisa Fernanda Riaño Sánchez
John Sebastián Puerto López
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Médicos especialistas en Medicina Interna
Director:
Dr. Jorge Alberto Cortés Luna
Codirector:
Dr. Nairo Cano Arenas
Grupo de Investigación en Enfermedades Infecciosas
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, D.C, Colombia
2021Sin duda a nuestras familias por el apoyo
incondicional e inagotable. En honor a ustedes.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________ ________________________________
Luisa Fernanda Riaño Sánchez John Sebastián Puerto López
05/08/2021Agradecimientos
En primera instancia al Dr. Jorge Alberto Cortés Luna, internista, infectólogo y profesor
titular de la Universidad Nacional de Colombia, director de este trabajo de investigación.
Fue a quien se le ocurrió la idea inicial y quien puso a nuestra disposición todos sus
conocimientos y experiencia, incluyendo sus habilidades para la epidemiología y
estadística, por todo el tiempo dedicado y por su puesto, por su valiosa capacidad de guía,
es un mentor excepcional; gracias por confiar en nosotros.
A su vez, al Dr. Nairo Cano Arenas, internista y profesor titular de la Universidad Nacional
de Colombia, codirector del trabajo de investigación, a él nuestros agradecimientos por su
inmenso interés en el tema, su motivación para continuar y todos los aportes constructivos
y sugerencias, su guía fue también fundamental durante todo el desarrollo, pero en
especial para basar los procesos realizados y darle sentido a los resultados con su
experiencia y la visión de un excelente clínico y un gran docente. Sin ellos no habría sido
posible llegar a buen término.
Gracias a Anita Montañez Ayala, coordinadora de investigación del departamento de
medicina interna por su guía durante la construcción del protocolo y hacer efectivos los
procesos para la obtención de financiación por parte de la Universidad Nacional en la
convocatoria para la pandemia y pospandemia COVID19 (Código Hermes 50756).
Finalmente, un agradecimiento sincero al Dr Hardeep Singh, de Houston VA HSR&D
Center of Excellence and the center of inquiry to improve outpatient safety through effective
electronic communication. DeBake Veterans Affairs Medical Center and the Section of
Health Service Research, Department of Medicine, por aceptar guiarnos en el proceso de
evaluación del error diagnóstico y aportarnos las herramientas necesarias para hacerlo, su
amplia experiencia en la producción académica sobre este tema fue supremamente valiosa
para el desarrollo del trabajo y la obtención de los resultados.6 Resumen y Abstract
Resumen
Error diagnóstico en la era de la pandemia COVID-
19, un estudio de cohorte
Introducción: La infección por SARS CoV-2 tiene manifestaciones clínicas muy amplias;
las posibilidades de diagnóstico diferencial y la necesidad de identificar correctamente los
pacientes es fundamental para evitar problemas asociados con el error de diagnóstico. El
objetivo del estudio fue evaluar el impacto del error diagnóstico en contexto de pandemia,
en estancia hospitalaria y mortalidad.
Materiales y métodos: Estudio de cohorte retrospectiva de pacientes del servicio de
medicina interna y UCI del Hospital Universitario Nacional de Colombia, entre mayo y
agosto de 2020. La exposición corresponde a pacientes con sospecha inicial de COVID-
19 descartada. El desenlace primario fue el impacto del error diagnóstico sobre la estancia
hospitalaria y la mortalidad. Los secundarios, la frecuencia de error diagnóstico, la
descripción de los diagnósticos confundidos con COVID-19, los factores predictores del
error y la descripción de los sesgos cognitivos. Se midieron el error diagnóstico, los sesgos
y los daños con los instrumentos “Safer Dx Instrument” y “Safer Dx Process Breakdown
Supplement”. Se realizaron modelos multivariados de regresión logística (mortalidad y
factores predictores de error), funciones de supervivencia de Kaplan-Meir y análisis
paramétrico de supervivencia (estancia hospitalaria).
Resultados: Se incluyeron 215 pacientes, 110 expuestos y 105 no expuestos, con una
mediana de edad 66.0 años (IQR 50.5-78.5), 107 (49.8%) hombres; el puntaje de Charlson
ajustado por edad fue de 5 (IQR 4-7). La frecuencia de error diagnóstico fue 16.7%. NoResumen y abstract 7
hubo asociación entre el error y la estancia hospitalaria (HR 1.41 IC 95% 0.94-2.12), ni
entre el error y la mortalidad (OR 2.94, IC95% 0.63-13.65). La exposición se asoció con
prolongación de estancia hospitalaria (HR 1.43, IC95% 1.07-1.92), pero no a la mortalidad
(OR 4.1 IC95% 0.78-27.43). Como variables asociadas al error se identificaron la edad
(OR por década 1.30, IC95% 1.05-1.64) y la sepsis (OR 1.46, IC95% 1.76-10.64). Dentro
de los diagnósticos diferenciales en los expuestos resaltan la neumonía bacteriana,
choque séptico/sepsis bacteriana y falla cardiaca. En promedio se observaron 5 sesgos
por cada caso de error, el sesgo más frecuente fue el de anclaje en 34 (94.4%) casos.
Conclusiones: No se encontró una asociación entre el error diagnóstico y la estancia
hospitalaria o la mortalidad. Hubo asociación entre el diagnóstico inicial de COVID-19
descartado y una mayor estancia hospitalaria. Se identificaron diagnósticos diferenciales
a la sospecha de COVID-19. Se identificó un 16.7% de frecuencia de error y una alta
frecuencia de sesgos cognitivos. Los datos podrían permitir implementar procesos de
retroalimentación para minimizar el riesgo.
Palabras clave: Error diagnóstico, pandemia, COVID-19, sesgos cognitivos, diagnóstico
diferencial.8 Resumen y abstract
Abstract
Diagnostic error in COVID-19 pandemic era, a
cohort study
Introduction: SARS CoV-2 infection has wide spectrum of clinical manifestations. All the
possibilities for differential diagnoses and the need for identifying accurately the patients is
fundamental to avoid diagnostic errors associated problems. The aim of the study was to
assess the impact of diagnostic error in mortality and hospital stay.
Materials and methods: Retrospective cohort study of inpatients treated by internal
medicine service or Intensive Care Unit at the Hospital Universitario Nacional de Colombia,
between May and august 2020. Patients with COVID-19 suspected at the beginning of
hospitalization and then discarded are the exposed. Primary outcome was the impact of
diagnostic error in mortality and hospital stay. The secondary outcomes were the frequency
of diagnostic error, the main description of other confounding diagnoses, the variables
capable of predict diagnostic error and the final description of cognitive biases. We
measured the diagnostic error, the biases and the possible damages using the instruments
called “Safer Dx Instrument” and “Safer Dx Process Breakdown Supplement” (By Singh, et
al). Logistic regression models were made (assessing mortality and diagnostic error
predictors), Kaplan Meier survival functions and survival parametric analysis (assessing
hospital stay).Resumen y abstract 9
Results: 215 patients were included, 110 exposed and 105 non exposed, with median age
of 66.0 years (IQR 50.5-78.5), 107 (49.8%) men; median Charlson index was 5 (IQR 4-7).
The frequency of diagnostic error was 16.7%. No association between diagnostic error
and hospital stay was found (HR 1.41 IC 95% 0.94-2.12), either between diagnostic error
and mortality (OR 2.94, IC95% 0.63-13.65). Those exposed had prolonged hospital stay
(HR 1.43, IC95% 1.07-1.92), but had no association with mortality (OR 4.1 IC95% 0.78-
27.43). Variables such as age (OR per decade 1.30, IC95% 1.05-1.64) and sepsis (OR
1.46, IC95% 1.76-10.64) were found to be predictor of diagnostic error. Between those
exposed, differential diagnoses were bacterial pneumonia, sepsis and septic shock with
bacterial origin and acute decompensated heart failure. An average of 5 cognitive biases
were observed per diagnostic error case, and the one more frequently found was the
anchor bias present in 94.4% of cases.
Conclusions: We didn’t found association between diagnostic error and hospital stay or
mortality. There was association between exposition and prolonged hospital stay. We
identified differential diagnoses when COVID-19 is suspected. The global frequency of
diagnostic error was 16.7% and there was a high frequency of cognitive biases per case.
These results could help to implement feedback processes to minimize the risk of
diagnostic error.
Key words: Diagnostic error, COVID-19, pandemic, cognitive biases, differential
diagnoses.10 Contenido
Contenido
Pág.
Lista de figuras .............................................................................................................................. 12
Lista de tablas ............................................................................................................................... 13
Lista de abreviaturas .................................................................................................................... 14
Introducción .................................................................................................................................. 15
1. Capítulo 1: Error diagnóstico ............................................................................................... 18
1.1. Errores diagnósticos y sesgos cognitivos ....................................................................... 18
1.2. Herramientas para medir el error diagnóstico ................................................................. 19
1.3. Errores diagnósticos en pandemia COVID-19 ................................................................ 20
2. Capítulo 2: Materiales y métodos ........................................................................................ 22
2.1. Objetivo general .............................................................................................................. 22
2.2. Objetivos específicos ...................................................................................................... 22
2.3. Pregunta de investigación ............................................................................................... 23
2.4. Hipótesis nula .................................................................................................................. 23
2.5. Datos y población de estudio .......................................................................................... 23
2.6. Exposición y definiciones ................................................................................................ 24
2.7. Desenlaces ...................................................................................................................... 25
2.8. Consideraciones éticas ................................................................................................... 25
2.9. Análisis estadístico .......................................................................................................... 26
3. Capítulo 3: Resultados ......................................................................................................... 27
3.1. Características de la población ....................................................................................... 28
3.2. Diagnósticos finales en pacientes ingresados inicialmente por sospecha de COVID-19 30
3.3. Error diagnóstico ............................................................................................................. 32Contenido 11
3.4. Sesgos cognitivos y daños asociados al error ................................................................ 37
3.5. Estancia hospitalaria ....................................................................................................... 38
3.6. Mortalidad ........................................................................................................................ 40
4. Capítulo 4: Discusión de los resultados ............................................................................. 42
5. Conclusiones y recomendaciones ...................................................................................... 46
5.1. Conclusiones ................................................................................................................... 46
5.2. Recomendaciones ........................................................................................................... 46
Anexo A: Principales sesgos cognitivos .................................................................................... 47
Anexo B: Safer Dx Instrument ..................................................................................................... 49
Anexo C: Safer Dx Process Breakdown Supplement ................................................................ 51
Anexo D: Clasificación de errores diagnósticos asociados a la pandemia por COVID 19 .... 54
Bibliografía .................................................................................................................................... 5512 Contenido
Lista de figuras
Figura 1. Diagrama de flujo de la selección de pacientes incluidos en la cohorte ................ 27
Figura 2. Frecuencia de sesgos cognitivos ................................................................................ 37
Figura 3. Curva de Kaplan-Meier: estancia y exposición .......................................................... 39
Figura 4. Curva de Kaplan-Meier: estancia y error diagnóstico ............................................... 39
Figura 5. Forest plot HR variables asociadas a estancia hospitalaria ..................................... 40Contenido 13
Lista de tablas
Tabla 1. Características de la cohorte global de estudio y diferenciadas según la exposición
........................................................................................................................................................ 29
Tabla 2. Diagnósticos finales en pacientes con sospecha inicial de infección por SARS CoV-
2 ...................................................................................................................................................... 30
Tabla 3. Características de los pacientes con error diagnóstico comparativas con los
pacientes sin error diagnóstico ................................................................................................... 32
Tabla 4. Regresión logística variables asociadas a error diagnóstico .................................... 33
Tabla 5. Presentación inicial, diagnóstico pasado por alto y sesgos en los 36 casos de error
diagnóstico confirmado ............................................................................................................... 34
Tabla 6. Frecuencia de diagnósticos pasados por alto por categorías según la exposición.
........................................................................................................................................................ 36
Tabla 7. Categorías de daño asociadas con el error diagnóstico ............................................ 37
Tabla 8 OR ajustados para mortalidad ........................................................................................ 40
.14 Contenido
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
ACIN Asociación Colombiana de Infectología
AIC Valor Informativo de Akaike
ANCA Anticuerpos Anticitoplasma de Neutrófilo
CEI-HUN Comité de Ética en la Investigación del Hospital Universitario Nacional
de Colombia
CIE-10 Clasificación Internacional de Enfermedades Versión 10.
COVID-19 CoronaVIrus Disease-19
CRF Clinical Research Format (Formato de Investigación Clínica)
DRESS Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (Reacción a
Drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos)
ECV Enfermedad Cerebro Vascular
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
ERC Enfermedad Renal Crónica
FEVI Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo
HR Hazard Ratio (Razón de riesgo)
HTA Hipertensión arterial
IQR Interquartile Range (Rango intercuartílico)
MINOCA Myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries (Infarto de
Miocardio con arterias coronarias no obstruidas)
OR Odds Ratio (Razón de probabilidad)
PaFI Relación entre la presión arterial de oxígeno (PaO2) y la fracción
inspirada de Oxígeno (FiO2).
PCR Proteína C Reactiva
RR Relative Risk (Riesgo Relativo)
RT-PCR Real Time-Polymerase Chain Reaction (Reacción en Cadena de la
Polimerasa en Tiempo Real)
SatO2 Saturación de oxígeno
SDRA Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda
SIRS Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
SNC Sistema Nervioso Central
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana
VMI Ventilación Mecánica InvasivaIntroducción 15
Introducción
La enfermedad COVID-19 como se le ha denominado por la abreviación en inglés de
COronaVirus Disease 19, es una enfermedad viral asociada a Síndrome Respiratorio
Agudo Severo, causada por el nuevo coronavirus del grupo perteneciente a la familia
Choronaviridae y a la subfamilia de Betacoronavirus de virus zoonóticos SARS-CoV-2 (1).
Fue identificado por primera vez en diciembre de 2019 en Wuhan, en la provincia de Hubei,
China (2) ante la aparición de 4 pacientes con neumonía severa, de rápida progresión en
los que se confirmó la presencia del nuevo virus y, desde entonces, el mundo se ha
enfrentado a una infección viral con severa repercusión global, convirtiéndose velozmente
en un reto tanto para los sistemas de salud, como para los líderes mundiales y, por
supuesto, para la economía ante el rápido aumento de casos nuevos de infección y de
mortalidad asociada (3).
La mayor parte de los individuos infectados, aproximadamente el 80%, se presentarán con
síntomas leves de enfermedad del tracto respiratorio alto autolimitada, dentro de los cuales
se incluye el cuadro gripal característico; sin embargo, del total de infectados, el 14%
presentarán enfermedad severa que requiera hospitalización por neumonía hacia el día 9
del curso de la enfermedad y el 5% progresará a una enfermedad crítica, con disfunción
multiorgánica asociada con requerimiento de ingreso a Unidad de Cuidado Intensivo (4).
En las grandes series de pacientes con COVID 19 publicadas, los síntomas predominantes
de la enfermedad son fiebre (92,8%). seguida de tos (69,8%), disnea (34,5%). Además, se
han documentado cuadros clínicos con compromiso significativo de otros sistemas,
diferentes al respiratorio, incluyendo el compromiso hematológico (linfopenia reportada de
67-90%, trombocitopenia entre 5-36% o fenómenos trombóticos hasta en un 30% de los
pacientes), cardiovascular (lesión miocárdica de hasta 55%, arritmias reportadas hasta en
44% de casos de UCI), renal (lesión renal aguda entre 0.5-29%), gastrointestinal entre un
12-61% de los pacientes, hepatobiliar (lesión hepatocelular hasta en un 53%), neurológico
y oftalmológico hasta en un 36% de los pacientes (cefalea, mareo, ataque cerebrovascular16 Introducción
en 6% de los casos severos, síndrome de Guillain Barré) y dermatológico hasta en un 20%
de los pacientes (5).
Para el diagnóstico de la infección, el método de elección por el momento sigue siendo la
realización de pruebas moleculares con RT PCR en muestras respiratorias, con inmensa
controversia respecto a la utilidad de las pruebas serológicas de IgM e IgG (4). La RT PCR
de muestra respiratoria tiene sensibilidad variable que oscila alrededor del 80%,
dependiendo del origen de la muestra, de la evolución de la enfermedad y del momento
de la línea de tiempo en la que es tomada; sin embargo dada su alta especificidad permite
la confirmación del diagnóstico (6) y, de acuerdo con el Consenso colombiano realizado
por la Asociación Colombiana de Infectología ACIN (4), se recomienda repetir la prueba
ante una negativa a las 72 horas de la inicial, si la sospecha es alta. Por otro lado, las
pruebas serológicas tienen utilidad limitada y se recomiendan solo si han pasado 14 días
del inicio de los síntomas (7) o en el seguimiento de contactos asintomáticos de personas
positivas (4). Dada la inmensa limitación de la RT PCR y de la serología, el diagnóstico es
un constructo que incluye los síntomas y forma de presentación en las definiciones de caso
sospechoso y probable, así como los cambios radiológicos principalmente de tomografía
de tórax y, por último, y de acuerdo a la probabilidad pre test, las pruebas moleculares (4).
De acuerdo con la información actualizada de la OMS para el momento de la construcción
del manuscrito, existen en el mundo 188’665.968 personas infectadas y 4’067.517 muertes
asociadas a la enfermedad (8) y en Colombia, de acuerdo al Instituto Nacional de Salud,
existen 4’621.260 casos de personas con la infección y 115.831 fallecidos (9), lo cual
demuestra su rápida expansión a nivel global. Específicamente, Colombia se encuentra en
el cuarto puesto en América con mayor cantidad de casos reportados (8).
Los errores diagnósticos, definidos como aquellos diagnósticos que se realizan de forma
tardía, a pesar de contar con los elementos para poder establecerlos, y aquellos que no se
realizan durante la atención médica, que son efectuados de forma errónea o representan
la incapacidad del médico tratante para explicar de forma plausible el proceso de
enfermedad (10), ocurren con una frecuencia de 6-17% (11) y hasta en el 10% en series
de pacientes con datos postmortem, con un potencial de generar daños serios en los
pacientes hasta en el 50% de los casos (12). Los errores pueden ocurrir en cualquierIntroducción 17
momento del proceso diagnóstico y suelen estar asociados a diversos sesgos cognitivos
(11), que ocasionan la desviación del abordaje clínico con reducción secundaria de la
posibilidad de llegar a diagnósticos alternativos de manera oportuna. Las implicaciones de
los errores diagnósticos son amplias e incluyen desde imposibilidad para proveer
tratamiento adecuado hasta aumento de los costos y la mortalidad. Teniendo en cuenta la
diversidad de órganos y formas de presentación de COVID-19, es posible que desde su
aparición se incremente el error diagnóstico asociado a la sospecha de esta infección con
diagnósticos tardíos u omisión de otras enfermedades con espectro de presentación
similar. Así mismo, se ha observado un aumento en la realización sistemática de pruebas
diagnósticas en diferentes ámbitos hospitalarios y ambulatorios, con un consecuente
incremento en la frecuencia con la que se sospecha COVID-19 y por tanto, de la posibilidad
de catalogar indebida o innecesariamente a un paciente como “sospechoso” (“todo podría
ser COVID-19”). La rapidez con la que se propagó el virus y la preocupación por
diagnosticar la enfermedad a tiempo, especialmente en los casos que requieren
hospitalización, potencialmente favorecen la presentación de error diagnóstico.18
Capítulo 1
1. Capítulo 1: Error diagnóstico
El proceso diagnóstico médico depende de la anamnesis y la realización de historia clínica,
así como del examen físico, la realización posterior de las pruebas diagnósticas y de las
consultas (interconsultas) diagnósticas; el desarrollo secuencial permite la obtención de un
diagnóstico “de trabajo” que con intervenciones posteriores se aclara y se confirma o se
excluye (11). En este sentido, pueden ocurrir desviaciones en cualquier parte del proceso
que conlleven a un error diagnóstico. Un estudio retrospectivo con 190 casos de error
diagnóstico permitió determinar que dentro de las causas más frecuentemente asociadas
a su presentación se encuentran dificultades para ordenar las pruebas diagnósticas
adecuadas (presente en 57% de los casos), errores relacionados con la elaboración de
historia clínica (presente en 56% de los casos) y errores relacionados con el examen físico
(presente en 47% de los casos) (12). Así mismo, los factores externos que influyen en el
proceso también podrían facilitar la presentación de error diagnóstico como la presencia
de registros médicos incompletos, falta de adherencia del paciente al seguimiento,
estructuras económicas asociadas al sistema que desestimulan a la consulta médica y las
altas cargas de trabajo médico (13).
1.1. Errores diagnósticos y sesgos cognitivos
Los errores se han clasificado inicialmente en errores evitables y no evitables teniendo en
cuenta la capacidad de llegar al diagnóstico con las herramientas disponibles (14). Los
errores evitables se han caracterizado de acuerdo con el momento del proceso en el que
ocurren y el sesgo o también llamado Disposición Cognitiva De Respuesta (DCR) que lo
genera en aproximadamente 30 categorías o más y se puede evaluar de forma resumida
(15) (Anexo A)
Las implicaciones de los errores diagnósticos son amplias, pero en términos generales
retrasan la oportunidad de proveer tratamiento apropiado y pueden resultar en daños tantoCapítulo 1 19
físicos, como psicológicos y, por supuesto, en aumento de los costos para el sistema de
salud y para el paciente (11). Así mismo, no son despreciables los efectos emocionales
sobre el médico en relación con la aparición de sensación de culpa y remordimiento (14).
En el paciente podría causar algún daño moderado como necesidad de procedimientos
invasivos en el 31%, lesión menor como prolongación de la estancia hospitalaria en el 34%
de los casos, incapacidad permanente o muerte en el 16% y sólo en el 9% no ocasionó
lesión alguna (16).
1.2. Herramientas para medir el error diagnóstico
La historia clínica registrada sigue siendo una de las herramientas más útiles al momento
de valorar el proceso diagnóstico, sin embargo, al momento de la evaluación de las
historias, en función de identificar y clasificar un posible error médico, los juicios tienen
muchos matices y, sin una herramienta estandarizada, las evaluaciones tienen una baja
concordancia interobservador (17)
En 2016, Al-Mutairi y colaboradores desarrollaron una herramienta denominada Safer Dx
Instrument (Instrumento de diagnóstico más seguro) a partir de otras herramientas usadas
previamente y validada en una muestra de 389 pacientes con y sin errores diagnósticos
documentados (18). Al comparar el rendimiento con herramientas previas, el Safer Dx
Instrument una precisión global de 84% con una sensibilidad de 71% y una especificidad
de 90%, valor predictivo negativo de 86% y positivo de 78% (18).
Puntualmente, el Safer Dx Instrument consiste en un cuestionario inicialmente de 12
preguntas, donde se plantean afirmaciones sobre la historia clínica revisada. En 2019 se
realizó una revisión de esta herramienta, adicionando una pregunta al modelo original (17).
A cada ítem se le da un puntaje de acuerdo al grado de desacuerdo o acuerdo del
evaluador con respecto a lo que se afirma, siendo 1 fuertemente en desacuerdo y 7
fuertemente de acuerdo, teniendo entonces que, a mayor puntaje, mayor probabilidad de
error diagnóstico (17). (Anexo B).
Estas afirmaciones están diseñadas de tal manera que el evaluador haga una revisión
sobre las 5 dimensiones del proceso diagnóstico planteadas por Singh y cols en
publicaciones previas (17–19):20 Capítulo 1
1 - Encuentro Médico-Paciente (Historia, examen físico, estudios ordenados y
remisiones)
2 - Rendimiento e interpretación de estudios diagnósticos (Estudios no realizados
o no realizados correctamente)
3 - Seguimiento y rastreo de información diagnóstica
4 - Factores asociados a remisión/interconsulta
5 - Factores relacionados con el paciente (demora en consulta, falta de adherencia)
Una vez identificada la presencia de un error diagnóstico, se puede realizar una medición
del potencial daño asociado al mismo, para lo que se puede aplicar una herramienta,
también descrita por Singh y cols (17) llamada Safer Dx Process Breakdown Supplement.
Esta herramienta permite desglosar los escenarios donde se identificaron errores, al igual
que los factores que contribuyeron a su identificación, el tiempo que llevó realizar el
diagnóstico, las consecuencias asociadas al error (desde no daño hasta incluso
mortalidad) y las dimensiones (arriba mencionadas) del proceso diagnóstico donde hubo
falencias. (Anexo C).
1.3. Errores diagnósticos en pandemia COVID-19
A la fecha, al realizar la búsqueda de la literatura, sólo existe un documento que relaciona
la ocurrencia de error diagnóstico y la pandemia por COVID-19. Gandhi T y Singh H (20)
resaltan la necesidad de realizar diagnósticos correctos y oportunos siempre, pero
especialmente en este contexto, teniendo en cuenta que la presencia del virus
potencialmente ocasionará errores diagnósticos de diferentes formas; entre ellas las
siguientes: La enfermedad es nueva y el conocimiento sobre ella se encuentra en
construcción así como las manifestaciones clínicas asociadas, la seguridad física y
psicológica de los clínicos puede afectar la toma de decisiones, la falta de personal
disponible y por ende los niveles de cansancio, burnout y estrés son mayores y la presencia
del caos en los sistemas de salud.
Teniendo en cuenta lo anterior, Gandhi T y Singh H proponen un nuevo sistema de
clasificación aplicable sólo al contexto de pandemia y que incluye tanto errores deCapítulo 1 21
diagnóstico preexistentes, como errores que aparecieron con la COVID-19 y que provienen
tanto de eventos de carácter cognitivo, así como procedentes del sistema (Anexo D)
Los errores diagnósticos específicos para la pandemia y su existencia posiblemente no
reduzcan los efectos de los sesgos cognitivos ya descritos con anterioridad y además
podrían coexistir.2 2 Capítulo 2
2. Capítulo 2: Materiales y métodos
2.1. Objetivo general
Evaluar el impacto clínico del error diagnóstico en la estancia hospitalaria y la mortalidad,
en una cohorte de pacientes hospitalizados por medicina interna durante el periodo de
pandemia en un hospital universitario.
2.2. Objetivos específicos
• Identificar los pacientes catalogados inicialmente como casos sospechosos o
probables de COVID-19 que fueron descartados por pruebas diagnósticas
negativas y/o criterio médico.
• Describir las características poblacionales de los pacientes hospitalizados a los que
les fue descartada la enfermedad COVID-19.
• Describir las características poblaciones de los pacientes hospitalizados por otra
causa a quienes no se les catalogó como sospechosos o probables de tener la
enfermedad COVID-19.
• Determinar la frecuencia de errores de diagnóstico entre los pacientes remitidos
con sospecha de infección por SARS CoV-2.
• Estimar la frecuencia de errores diagnósticos en la cohorte de pacientes
hospitalizados durante la pandemia.
• Clasificar el sesgo relacionado con el error diagnóstico que se presente en la
cohorte de pacientes a evaluar.
• Evaluar el impacto del error diagnóstico sobre el tiempo de estancia y la mortalidad
intrahospitalaria.Capítulo 2 23
2.3. Pregunta de investigación
Existe asociación entre el diagnóstico erróneo de infección por SARS-CoV-2 y desenlaces
de mortalidad y de estancia hospitalaria durante la pandemia en pacientes hospitalizados
por medicina interna durante la pandemia.
2.4. Hipótesis nula
No existe asociación entre el diagnóstico erróneo de infección por SARS-CoV-2 y
desenlaces de mortalidad y de estancia hospitalaria durante la pandemia en pacientes
hospitalizados por medicina interna durante la pandemia
2.5. Datos y población de estudio
Este es un estudio de cohorte retrospectiva de pacientes hospitalizados en el servicio de
medicina interna y UCI médica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia, en
quienes no se sospechaba COVID-19 o se había descartado, recolectados entre mayo y
agosto de 2020, periodo correspondiente a la primera ola de contagios en Colombia. El
hospital es un centro de atención de pacientes adultos de tercer nivel en Bogotá, Colombia,
que además es referencia para múltiples patologías médicas y quirúrgicas.
Mediante la revisión del censo institucional de pacientes hospitalizados, actualizado a
diario y la selección inicial por diagnóstico CIE-10, se identificaron los pacientes elegibles
para el estudio. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años que ingresaron al área de
hospitalización de medicina interna (estancia general) o a la unidad de cuidados intensivos-
intermedios con sospecha inicial de SARS-CoV-2 que fue descartada, así como aquellos
con otras condiciones médicas que no tuvieron sospecha de infección por SARS-CoV-2
durante la hospitalización (ver exposición).
Se realizó revisión exhaustiva de la historia clínica electrónica del evento mediante un
formato de investigación clínica (clinical research format, CRF), se identificaron los
potenciales errores diagnósticos, se determinó el o los tipos de sesgo asociados y se
extrajeron datos poblacionales, de condiciones médicas asociadas, variables clínicas y
paraclínicas, días de estancia y egreso o mortalidad (ver definiciones). El CRF fue
diligenciado en su totalidad en el programa REDCap (Vanderbild, USA).
Se excluyeron pacientes cuyo diagnóstico de COVID-19 fue confirmado, pacientes
remitidos a otra institución, aquellos sin causa clara de fallecimiento y aquellos en los que24 Capítulo 2
los datos en la historia no aportaron suficientes argumentos para descartar la enfermedad
o para que los investigadores pudieran establecer la presentación de error diagnóstico.
2.6. Exposición y definiciones
Una vez determinados los criterios de inclusión y exclusión, se separaron los pacientes en
dos cohortes comparativas. Se definió como exposición a aquellos pacientes que
ingresaron a hospitalización o UCI médica con sospecha de infección por SARS-CoV-2 y
que fue descartada por prueba diagnóstica RT-PCR negativa, en ocasiones acompañada
del criterio médico otorgado por un grupo de especialistas en medicina interna. Se definió
como no exposición a los pacientes que ingresaron a hospitalización o UCI médica con
otros diagnósticos y que no tuvieron sospecha de la enfermedad durante todo el curso de
hospitalización.
A todos los pacientes se les realizó evaluación de los criterios para diagnóstico de caso
sospechoso o probable de infección por SARS-CoV-2 con la aplicación de las
recomendaciones del protocolo vigente para la fecha del Instituto Nacional de Salud (8) y
el algoritmo diagnóstico propuesto por Saavedra, et al en el Consenso de la Asociación
Colombiana de Infectología (ACIN) (4).
Se definió, además, para todos los pacientes, si existía noción de contagio con alguna
persona positiva para infección por SARS-CoV-2, se definió si se difirieron o cancelaron
procedimientos por la limitación de varios servicios durante el inicio de la pandemia en el
país.
Para determinar la presentación de error diagnóstico, se utilizó el criterio de retraso en el
diagnóstico correcto, diagnóstico no hecho o diagnóstico erróneo definidos por Gandhi et
al. (20). Se determinaron a su vez, los sesgos cognitivos asociados a su presentación de
acuerdo a la clasificación de errores frecuentes en la tabla adaptada de Clark B, et al. (14)
(Anexo A) y de la clasificación propuesta por Gandhi T y Singh H para el contexto de
pandemia por COVID-19 (20) (Anexo D). Por último, se realizó la clasificación de los tipos
de daño ocasionados al paciente por el error.
Para poder objetivar la presentación de error diagnóstico, dos de los investigadores
principales (LR y SP) aplicaron por separado y de forma independiente el instrumento
“Safer Dx Instrument” propuesto por Singh H et al. (17,19) y validado previamente (18)
mediante el cual se evalúan todos los elementos del proceso diagnóstico y se le asigna un
puntaje total de 1 a 7, siendo 1 totalmente en desacuerdo para error, 7 totalmente deCapítulo 2 25
acuerdo para error y 4 el punto intermedio con el cual se confirma la presencia de error
(Anexo B). Posteriormente, y sólo para aquellos casos en los que el puntaje del “Saffer Dx
Instrument” fue mayor o igual a 4, los investigadores (LR y SP) aplicaron el instrumento
“Safer Dx Process Breakdown Supplement” para efectuar una evaluación detallada de las
situaciones que rodearon el error (17) (Anexo C). En aquellos casos en los que no se
obtuvo concordancia en el criterio de los dos investigadores, un tercer investigador (NC)
se encargó de resolver la discrepancia y llegar a un concepto consensuado. Se estableció
el tiempo a diagnóstico correcto, como aquel que corresponde a los días transcurridos
desde el ingreso hospitalario hasta la primera mención en la historia clínica del diagnóstico
correcto o diagnóstico final que guio las conductas terapéuticas. En caso de que fuera
posible omisión de diagnóstico, correspondió a los días totales de estancia hospitalaria.
2.7. Desenlaces
Como desenlace primario, se estableció la presencia de error diagnóstico y su impacto
clínico sobre la mortalidad y la estancia hospitalaria. Como desenlace secundario, se
determinó la frecuencia de presentación de error diagnóstico en la cohorte total de
pacientes incluidos en el estudio, así como en las cohortes diferenciales de expuestos y
no expuestos; se describen los diagnósticos que con mayor frecuencia generaron
confusión y fueron ingresados como sospecha de COVID-19, se determinaron los factores
predictores del error diagnóstico, se identificaron los sesgos cognitivos asociados al error
diagnóstico, los daños ocasionados a los pacientes y su clasificación de acuerdo con la
gravedad y los días transcurridos hasta el diagnóstico correcto. También se determinó
asociación entre la exposición con la presencia de error diagnóstico y la mortalidad.
2.8. Consideraciones éticas
El protocolo completo del estudio fue autorizado por el Comité de Ética de la Investigación
del Hospital Universitario Nacional de Colombia (CEI-HUN-ACTA-2020-08) y le fue
concedida autorización para no solicitar consentimiento informado dado que era un estudio
retrospectivo. Se conservó la confidencialidad de la información de los pacientes y las
bases de datos se utilizaron de forma anónima.26 Capítulo 2
2.9. Análisis estadístico
La muestra fue calculada a partir de un promedio de estancia hospitalaria de 5 días, con
una prevalencia promedio de error diagnóstico del 15% (15), error alfa de 0.05, poder de
0.8 y Hazard Ratio (HR) mínimo de 1.5; lo que permitió obtener como resultado un total de
197 pacientes. Suponiendo un 10% posible de pérdidas, se realizó un cálculo de muestra
total de 220 pacientes.
Las variables dicotómicas fueron comparadas usando el test de Fisher o el test de chi-
cuadrado según fuese el caso y las variables continuas se compararon usando t-test o el
test de Wilcoxon de acuerdo con el caso. Los análisis estadísticos iniciales se realizaron
en STATA (Versión 15.0, Texas, USA). Los datos continuos se presentan como medianas
y rangos intercuartílicos (IQR). Para la identificación de los factores relacionados con el
error diagnóstico y para el desenlace de mortalidad se realizó un modelo de regresión
logística multivariada seleccionando aquellas que se encontraran relacionadas con la
variable dependiente, así como potenciales confusoras o que se considerara clínicamente
relevantes, utilizando un valor de p menor a 0.2. Se escogió el modelo con el menor error
utilizando el valor informativo de Akaike (AIC) y la menor cantidad de variables que
explicaran el error diagnóstico o el desenlace de mortalidad. Los modelos de regresión se
realizaron utilizando el programa R (ver 3.4.3). Se incluyó la exposición en todos los
modelos realizados. Para identificar los factores de riesgo independientes asociados con
la estancia hospitalaria, se realizó inicialmente un análisis bivariado y nuevamente las
variables con valores de p menores de 0.2 o significancia clínica fueron incluidas en el
análisis de supervivencia. Las funciones de supervivencia fueron estimadas con el método
de Kaplan-Meier para error diagnóstico y para la exposición. Para el análisis multivariado,
se realizó un análisis paramétrico de supervivencia teniendo en cuenta que el supuesto de
riesgos proporcionales no se cumplió. Diversos modelos se probaron (Weibull, Log-Log,
Log-Normal y distribución exponencial) con un tiempo acelerado a falla u ocurrencia del
evento, comparados mediante el valor informativo de Akaike (AIC). Los hazard ratios (HR)
y su percentil 95 fueron estimados usando la razón exponencial negativa al parámetro de
escala obtenido en el mejor modelo. Los cálculos de supervivencia fueron realizados
mediante el programa R (ver 3.4.3)27
Capítulo 3
3. Capítulo 3: Resultados
Se identificaron 850 pacientes elegibles entre el 01 de mayo de 2020 y el 25 de agosto de
2020 y se excluyeron 635 pacientes como se ilustra en la figura 1. Para el análisis final se
incluyeron 215 pacientes de los cuales 110 fueron no expuestos (sin sospecha de infección
por SARS-CoV-2) y 105 expuestos (sospecha de infección por SARS-CoV-2).
Figura 1. Diagrama de flujo de la selección de pacientes incluidos en la cohorte28 Capítulo 3
3.1. Características de la población
De los 215 pacientes, la mediana de edad fue 66.0 años (IQR 50.5-78.5). De los pacientes,
107 (49.8%) fueron de género masculino; la mediana del puntaje de Charlson ajustado por
edad fue de 5 (IQR 4-7). Las comorbilidades en orden de frecuencia fueron hipertensión
arterial (HTA) presente en 110 (51.2%), seguida de diabetes en 51 (23.7%), falla cardiaca
en 42 (19.5%), enfermedad renal crónica (ERC) en 41 (19.1%), enfermedad coronaria 38
(17.7%) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en el 33 (15.4%). Con menor
frecuencia de presentación, neoplasias en 24 (11%), enfermedad cerebrovascular (ECV)
en 20 (9.3%), obesidad 18 (8.4%) y demencia 13 (6%) (tabla 1).
La mayoría de los pacientes, 147 (68.4%) ingresó al hospital a estancia general y el resto
68 (31.6%) a cuidados intensivos. A su ingreso a la hospitalización, 11 (5%) presentaron
fiebre, 56 (26%) síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y 30 (14%) con sepsis.
Dentro de los hallazgos significativos al examen físico de ingreso se encontraron además
con estertores en 35 (16.3%), con una mediana de saturación de oxígeno de 96.1 (IQR 94-
98, n=142). Por las diferentes modalidades de imágenes de tórax, 29 (13.6%) pacientes
tuvieron evidencia de ocupación alveolar, 68 (31.7%) de atelectasia, 40 (18.6%) de
derrame pleural, 34 (15.8%) de edema pulmonar, 25 (11.6%) de vidrio esmerilado y 18
(8.4%) de opacidades reticulares. Los pacientes ingresaron con una mediana de leucocitos
de 8640 (IQR 6390-11872, n=214) y de linfocitos de 1343 (IQR 768-2018, n=210) y con
plaquetas en rangos de normalidad con mediana de 245450 (IQR 175000-329000, n=214).
La proteína C reactiva (PCR) en la población tuvo una mediana de 51 (IQR 12.95-148,
n=103), el dímero D de 916.5 (IQR 407.75-1702.75, n=72) y la creatinina 0.88 (IQR 0.7-
1.31, n=206). Así mismo la mediana de PaFI fue de 316 (IQR 258-364, n=174) y de lactato
1.2 (IQR 0.9-1.6, n=152). Finalmente, 23 (10.7%) requirieron ventilación mecánica invasiva
(VMI), 27 (11.6%) soporte vasopresor y 11 (5.1%) requirieron inotropía durante la
hospitalización.
De la cohorte de no expuestos, 1 (0.9%) cumplió la definición de caso sospechoso o
probable de COVID-19 vs 60 (57%) en la cohorte de expuestos la cumplieron, lo cual
permite decir que en el grupo de exposición que ingresaron con diagnóstico presuntivo de
infección por SARS-CoV2, 45 (43%) no cumplía la definición de caso sospechoso o
probable.Capítulo 3 29
En la tabla 1 se muestra además la distribución de las características de ingreso
comparando los grupos de exposición.
Tabla 1. Características de la cohorte global de estudio y diferenciadas según exposición
Total No expuestos Expuestos
Variable p test
n=215 n=110 n=105
Edad (Median-IQR) 66.0 (50.5-78.5) 65.5 (49.5-76.75) 67.0 (51.0-80.0) 0.53
Género masculino (%) 107 (49.8) 50 (45.5) 57 (54.3) 0.247
Charlson (Median-IQR) 5 (4-7) 5 (4-7) 5 (3-7) 0.22
Enfermedad coronaria (%) 38 (17.7) 26 (23.6) 12 (11.4) 0.030
Demencia (%) 13 ( 6.0) 6 (5.5) 7 (6.7) 0.931
EPOC (%) 33 (15.4) 13 (11.9) 20 (19.0) 0.210
Enfermedad
cerebrovascular (%) 20 (9.3) 13 (11.9) 7 (6.7) 0.277
Falla cardiaca (%) 42 (19.5) 26 (23.6) 16 (15.2) 0.167
Diabetes (%) 51 (23.7) 29 (26.4) 22 (21.0) 0.440
Enfermedad renal crónica
(%) 41 (19.1) 22 (20.0) 19 (18.1) 0.856
Neoplasia (%) 24 (11.2) 12 (10.9) 12 (11.4) 1.000
Hipertensión arterial (%) 110 (51.2) 58 (52.7) 52 (49.5) 0.739
Obesidad (%) 18 (8.4) 6 (5.5) 12 (11.4) 0.182
Lugar de ingreso 0.167
Cuidado intensivo (%) 68 (31.6) 40 (36.4) 28 (26.7)
Estancia general 147 (68.4) 70 (63.6) 77 (73.3)
Fiebre (T>38) (%) 11 (5) 6 (5.5) 6 (6) 0.699
SIRS (%) 56 (26.0) 22 (20.0) 34 (32.4) 0.056
Sepsis (%) 30 (14.0) 8 (7.3) 22 (21.0) 0.007
Estertores (%) 35 (16.3) 10 (9.1) 25 (23.8) 0.006
Ocupación alveolar (%) 29 (13.6) 1 (0.9) 28 (26.7) <0.001
Vidrio esmerilado (%) 25 (11.6) 2 (1.8) 23 (21.9) <0.001
Opacidades reticulares (%) 18 ( 8.4) 7 (6.4) 11 (10.5) 0.400
Atelectasia (%) 68 (31.7) 24 (22) 44 (41.9) 0.002
Leucocitos absolutos
(Median-IQR) n=214 8640 (6390-11872) 7810 (5898-11290) 9480 (7130-12585) 0.05
Linfocitos absolutos
(Median-IQR) n=210 1343 (768-2018) 1480 (795-2250) 1280 (758-2558) 0.21
PCR (Median-IQR)
n=103 51 (12.95-148) 26 (9-82) 84 (19.5-172.2) 0.0330 Capítulo 3
Total No expuestos Expuestos
Variable p test
n=215 n=110 n=105
Dímero D (Median-IQR) 916.5 (407.75-
n=72 1702.75) 510 (129-1337) 936.5 (486-1868) 0.18
Creatinina (Median-IQR)
n=206 0.88 (0.7-1.33) 0.90 (0.70-1.31) 0.87 (0.7-1.30) 0.97
PAFI (Median-IQR)
n=174 316 (258-364) 319 (270-362) 314 (259-370) 0.50
SatO2 (Median-IQR)
n=142 96.1 (94-98) 96 (93.8-98) 96.5 (94-98) 0.77
Lactato (Median-IQR)
n=152 1.2 (0.9-1.6) 1 (0.7-1.4) 1.2 (1-1.68) 0.04
Inotropía (%) 11 ( 5.1) 8 (7.3) 3 (2.9) 0.246
VMI (%) 23 (10.7) 12 (10.9) 11 (10.5) 1.000
Vasopresor (%) 27 (11.6) 12 (10.9) 13 (12.4) 0.90
3.2. Diagnósticos finales en pacientes ingresados
inicialmente por sospecha de COVID-19
Para el grupo de expuestos, se identificaron los diagnósticos definitivos subsecuentes al
cuadro clínico que fue catalogado inicialmente como COVID-19. Estos diagnósticos fueron
agrupados por categorías expuestas en la tabla 2. En 48 (46%) de los casos el diagnóstico
definitivo fue infeccioso principalmente neumonía bacteriana 13 (12.4%), choque
séptico/sepsis 9 (8.6%), infección de vías urinarias y EPOC exacerbado infectado 4 (3.8%).
En menor frecuencia, 17 (16.1%) egresaron con diagnósticos cardiovasculares,
principalmente falla cardiaca, 7 (6.6%) con enfermedad tromboembólica venosa, 5 (4.8%)
con eventos cerebrovasculares, 5 (4.8%) con diagnósticos oncológicos y 5 (4.8%) con
diagnósticos de autoinmunidad. Finalmente, 2 (1.9%) con enfermedades cutáneas y 2
(1.9%) con enfermedad hematológica. Los 14 (13.3%) restantes corresponden a otros
diagnósticos múltiples no incluidos en las categorías previamente definidas (tabla 2).
Tabla 2. Diagnósticos finales en pacientes con sospecha inicial de infección por SARS CoV-2
Categoría n = 105 (%)
Infecciosos 48 (46)
Neumonía adquirida en la comunidad bacteriana 13 (12.4)
Choque séptico/Sepsis (etiología bacteriana) 9 (8.6)
Infección de vías urinarias 4 (3.8)
EPOC exacerbado por sobreinfección bacteriana 3 (2.9)
Neumonía atípica 2 (1.9)
Neutropenia febril 2 (1.9)Capítulo 3 31
Categoría n = 105 (%)
Sinusitis aguda 2 (1.9)
Infección respiratoria alta viral 2 (1.9)
Fiebre de origen desconocido 2 (1.9)
Endocarditis infecciosa 1 (0.95)
Osteomielitis 1 (0.95)
Celulitis 1 (0.95)
Empiema 1 (0.95)
Tuberculosis pulmonar 1 (0.95)
Tuberculosis pleural 1 (0.95)
Miositis infecciosa 1 (0.95)
Meningoencefalitis viral 1 (0.95)
Absceso cerebral 1 (0.95)
Cardiovascular 17 (16,2)
Falla cardiaca 9 (8,6)
Síndrome coronario agudo (Infarto - Angina inestable) 3 (2,9)
Emergencia hipertensiva 2 (1.9)
Síncope cardiogénico 2 (1.9)
Taquicardia supraventricular 1 (0.95)
Neurológico 5 (4,8)
Ataque cerebrovascular isquémico 4 (3,8)
Hemorragia subaracnoidea 1 (0.95)
Enfermedad tromboembólica venosa 7 (6,6)
Tromboembolismo pulmonar 7 (6,6)
Cutánea 2 (1.9)
DRESS 1 (0.95)
Exantema morbiliforme por medicamentos 1 (0.95)
Oncológica 5 (4,8)
Carcinoma broncogénico 1 (0.95)
Sarcoma sinovial 1 (0.95)
Meningioma 1 (0.95)
Melanoma metastásico 1 (0.95)
Derrame pleural maligno 1 (0.95)
Hematológico 2 (1.9)
Leucemia linfocítica crónica 1 (0.95)
Síndrome mielodisplásico 1 (0.95)
Autoinmune 5 (4,8)
Lupus eritematoso sistémico 3 (2,9)
Dermatomiositis 1 (0.95)
Vasculitis ANCA 1 (0.95)
Otras 14 (13,3)
Neumonitis por aspiración (Síndrome de Mendelson) 3 (2,9)32 Capítulo 3
Categoría n = 105 (%)
Enfermedad pulmonar intersticial 2 (1.9)
Urgencia dialítica (progresión de ERC) 2 (1.9)
Cetoacidosis diabética 1 (0.95)
Hipoglucemia severa farmacológica 1 (0.95)
Hepatitis aguda no infecciosa 1 (0.95)
Choque hipovolémico 1 (0.95)
Obstrucción intestinal 1 (0.95)
Hematoma de pared torácica por uso de anticoagulantes 1 (0.95)
Obstrucción de traqueostomía 1 (0.95)
3.3. Error diagnóstico
La frecuencia global de error diagnóstico en la cohorte total de pacientes fue de 36 casos
(16.7%), de los cuales 13 (11.8%) correspondieron a pacientes no expuestos y 23 (21.9%)
a pacientes con la exposición (riesgo relativo, RR 1.85, IC 95% 0.99-3.46).
En la tabla 3 se muestran las características de los pacientes para diversas variables, en
relación con el error diagnóstico. Adicional a lo mostrado en la tabla 3, en los pacientes
con error diagnóstico se encontraron estertores en 10 (27.8%) pacientes vs 25 (14%)
p=0.072 al examen físico. En las imágenes de tórax se identificó ocupación alveolar en 5
(13.9%) pacientes vs 24 (13.5%) p=1.0, vidrio esmerilado en 7 (19.4%) vs 18 (10.1%)
p=0.19, opacidades reticulares 5 (13.9%) vs 13 (7.3%) p=0.327, atelectasia 15 (41.7%) vs
53 (29.81%) p=0.23. En los hallazgos de paraclínicos iniciales los leucocitos en los
pacientes con error fueron 8140 (IQR 6370-10905) vs 8885 (IQR 6400-11272) p=0.47,
linfocitos absolutos de 1030 (IQR 660-1542) vs 1395 (IQR 900-2159) p=0.008, PCR de 94
(IQR 21.25-153.5) vs 46 (IQR 12.5-130.5) p=0.33, dímero D de 954 (IQR 424.8-2125) vs
889 (IQR 414-1524) p=0.56 y creatinina de 0.97 (IQR 0.74-1.44) vs 0.87 (0.70-1.27)
p=0.29.
Tabla 3. Características de los pacientes con error diagnóstico comparativas con los pacientes sin error
diagnóstico
Variable No error diagnóstico n=179 Error Diagnóstico n=36 p test
Edad (Median-IQR) 65 (49.5-76) 73.5 (60-82) 0.03
Género masculino (%) 92 (51.4) 15 (41.7) 0.37
Charlson (Median-IQR) 5 (4-7) 5 (3-9) 0.57
Enfermedad coronaria (%) 34 (19) 4 (11.1) 0.372Capítulo 3 33
Variable No error diagnóstico n=179 Error Diagnóstico n=36 p test
Demencia (%) 11 (6.1) 2 (5.6) 1.000
EPOC (%) 26 (14.6) 7 (19.4) 0.631
Enfermedad cerebrovascular (%) 16 (9.0) 4 (11.1) 0.932
Falla cardiaca (%) 35 (19.6) 7 (19.4) 1.000
Diabetes (%) 38 (21.2) 13 (36.1) 0.089
Enfermedad renal crónica (%) 32 (17.9) 9 (25.0) 0.447
Neoplasia (%) 21 (11.7) 3 (8.3) 0.764
Hipertensión arterial (%) 86 (48) 24 (66.7) 0.063
Obesidad (%) 14 (7.8) 4 (11.1) 0.749
Lugar de ingreso 0.10
Cuidado intensivo (%) 52 (29.1) 16 (44.4)
Estancia general 127 (70.9) 20 (55.6)
Fiebre (%) 7 (3.9) 3 (8) 0.339
SIRS (%) 44 (24.6) 12 (33.3) 0.377
Sepsis (%) 18 (10.1) 12 (33.3) 0.001
PAFI (Median-IQR) n=174 319 (267.5-375.2) 272 (234.2-326-2) <0.01
SatO2 (Median-IQR) n=142 96.25 (93.6-98.0) 96 (94-97.25) 0.47
Lactato (Median-IQR) n=152 1.2 (0.9-1.57) 1.2 (0.83-1.69) 0.77
Inotropía (%) 7 (3.9) 4 (11.1) 0.169
VMI (%) 16 (8.9) 7 (19.4) 0.117
Vasopresor (%) 16 (8.9) 9 (25) 0.014
De los pacientes que cumplieron definición de caso probable o sospechoso para COVID-
19 en el grupo de exposición (60 pacientes), 12 (20%) se presentaron con error
diagnóstico. De los que no cumplieron definición de caso en el grupo de exposición (45
pacientes), 11 (24%) presentaron error diagnóstico (p=0.76).
Se realizó un modelo de regresión logística para establecer variables asociadas con el
error diagnóstico (tabla 4). Se determinó que la exposición tuvo un OR de 1.68 (IC 95%
0.78-3.76, p=0.18), la edad un OR 1.30 por década (IC 95% 1.05-1.64, p=0.016) y la sepsis
con OR 4.34 (IC 95% 1.76-10.64, p=0.001).
Tabla 4. Regresión logística variables asociadas a error diagnóstico
Variable OR IC 95% p
Edad (décadas) 1.30 1.05-1.64 0.016
Exposición 1.68 0.78-3.76 0.18
Sepsis 4.34 1.76-10.64 0.00134 Capítulo 3
En aquellos pacientes en los que ocurrió error diagnóstico, el tiempo a diagnóstico correcto
tuvo una mediana de 5 días (IQR 3-8.25 días.) Se realizó además una caracterización de
cada caso de error diagnóstico comparando la presentación clínica inicial, el diagnóstico
inicial, el diagnóstico perdido y la descripción de comorbilidades. Los resultados se
presentan en la tabla 5.
Tabla 5. Presentación inicial, diagnóstico pasado por alto y sesgos en los 36 casos de error diagnóstico
confirmado
Expuestos (Con sospecha de SARS-CoV-2)
Presentación inicial Diagnóstico principal que Diagnóstico pasado por Sesgos
guio las conductas alto evidenciados
(Sumado a sospecha de
# COVID19)
1 Somnolencia, disuria, fiebre Neumopatía crónica Infección de vías urinarias
exacerbada alta 1,2,8
2 Astenia, adinamia, dorsalgia, fiebre Tromboembolismo pulmonar Sepsis secundaria a
sobreinfección de
bronquiectasias
1,2,3,6,8
3 Tos, disnea, dolor pleurítico Falla cardiaca Síndrome coronario agudo
descompensada 1,2,4,6
4 Dolor articular, fiebre, orina fétida, Falla respiratoria e infección Choque cardiogénico e
disnea e hipoxemia de vías urinarias insuficiencia suprarrenal
(complicación
intrahospitalaria)
1,2,3,4,5,6
5 Dolor torácico opresivo, intenso, Emergencia hipertensiva con Enfermedad coronaria
disnea en reposo y edema de órgano blanco corazón susceptible de reperfusión
miembros inferiores (Angina)
1,2,3,4,5,7,10
6 Fiebre, astenia, adinamia, Ataque isquémico transitorio Tuberculosis pulmonar
hemiparesia, disartria. Hallazgos
radiológicos sugestivos de infección
pulmonar por Tb
1,2,3,5,6,8
7 Dolor torácico, disnea, tos seca, EPOC exacerbado Neumonía intersticial usual
ortopnea con tomografía que
sugería NIU
1,2,3,4,8
8 Astenia, adinamia, tos seca, fiebre Neumonía adquirida en la Falla cardiaca
con arritmia al ingreso comunidad descompensada 1,2,3,5,6
9 Fiebre, astenia, adinamia, dolor Sepsis secundaria a infección Osteomielitis de pie
hipogástrico pulmonar y urinaria 1,2,3,4,5,6,9
10 Astenia, adinamia, tos seca y fiebre Neumonía asociada al Sepsis secundaria a
cuidado de la salud infección de tejidos blandos 1,2,3,4,5,6,8
11 Astenia y adinamia que Anemia hemolítica Síndrome mielodisplásico
condicionaron postración 6,7,9,11
12 Disnea progresiva, tos, náuseas, Neumonía multilobar viral Edema pulmonar
vómito, anorexia hidrostático secundario a
urgencia dialítica
1,5,8,9
13 Dolor torácico, fiebre, cefalea Miopericarditis viral Síndrome coronario agudo
1,2,3,5,6,8
14 Edema de miembros inferiores, Choque cardiogénico Choque séptico
disnea, ortopnea, parada cardiaca 1,2,3,5
15 Anasarca, Ortopnea, disnea Neumonía adquirida en la Cardiopatía isquémica -
paroxística nocturna comunidad Tromboembolismo pulmonar 1,2,3,5,6
16 Dolor epigástrico, emesis en cuncho Infarto agudo de miocardio Obstrucción intestinal por
de café hernia diafragmática 1,2,3,5,6Capítulo 3 35
Expuestos (Con sospecha de SARS-CoV-2)
Presentación inicial Diagnóstico principal que Diagnóstico pasado por Sesgos
guio las conductas alto evidenciados
(Sumado a sospecha de
# COVID19)
17 Masa cervical, disnea, tos Neumonía adquirida en la Cirrosis hepática con
comunidad coagulopatía 1,3,4,5,7
18 Fiebre, astenia, adinamia, Sepsis secundaria a infección Neuroinfección por abscesos
somnolencia pulmonar y gastrointestinal cerebrales 1,2,3,4,6,7,8
19 Odinofagia, disnea, diarrea, Neumonía adquirida en la Neumonía viral
malestar general comunidad (bacteriana) 1,2,3,4,7
20 Dolor torácico con actividad, fiebre Neumonía adquirida en la Síndrome coronario agudo
comunidad 1,2,3,4,5,7,8
21 Dolor abdominal, fiebre, diarrea, Sepsis secundaria a infección Choque séptico de origen
hipoxemia urinaria pulmonar 1,2,4,6
22 Fiebre, alteración del estado de Infección de vías urinarias Síndrome de Mendelson, no
conciencia, incontinencia descartar lesión estructural
en SNC
1,2,5,8
23 Tos, fiebre, escalofrío, malestar Neumonía atípica Bacteriemia por gram
general positivos 1,4,5,6,7
No expuestos (Sin sospecha de SARS-Cov-2)
Presentación inicial Diagnóstico principal que Diagnóstico pasado por Sesgos
# guió las conductas alto evidenciados*
1 Edema de miembros inferiores y Choque cardiogénico Choque séptico con
disminución de clase funcional bacteriemia 1,2,5
2 Astenia, adinamia, náuseas tras Intoxicación metílica Cardiopatía isquémica -
consumo de metanol MINOCA 1,2,3,6,8
3 Astenia, adinamia e hiporexia, Sepsis secundaria a infección Choque séptico de origen
escalofríos y fiebre no cuantificada, de vías urinarias biliar
disuria y dolor hipogástrico
1,2,4,6
4 Alteración del estado de Infección de vías urinarias Síndrome coronario agudo
consciencia, deterioro de disnea y (sobreagregado a proceso
edema de miembros inferiores infeccioso)
1,2,4,5,6
5 Disnea progresiva hasta Falla cardiaca con FEVI Masa mediastinal
presentarse en reposo, ortopnea y reducida
edema de extremidades inferiores
1,4
6 Dolor abdominal propagado a tórax Angina estable Angina inestable de
y dorso y pre-síncope moderado riesgo 2,3,4
7 Astenia, adinamia y debilidad Anemia carencial Hemorragia de vías
generalizada, pérdida de tono digestivas por pólipo de
postural yeyuno
1,3,4,6,7
8 Dolor torácico en reposo no Angina inestable Enfermedad coronaria
irradiado susceptible de reperfusión 1,2,4,7
9 Parada cardiaca Choque cardiogénico y Muerte súbita con indicación
obstructivo de estratificación coronaria 1,2,3,4,7
10 Dolor epigástrico, diaforesis Taquicardia supraventricular Infarto agudo de miocardio
sin elevación del ST 1,2,3,4,5,6
11 Caída desde su propia altura con Hemorragia subaracnoidea Ataque cerebrovascular
posterior afasia y limitación para la aneurismática isquémico con
marcha transformación hemorrágica
1,2,3,5
12 Dolor abdominal, pujo y tenesmo Infección de vías urinarias Fístula isquioanal, síndrome
vesical, hematuria, pérdida de peso constitucional con
linfadenopatías
1,3,7
13 Episodio psicótico agudo con fiebre Lupus eritematoso sistémico Bacteriemia por gram
persistente negativos 1,2,3,4,5
*1=De anclaje, 2=De confirmación, 3=Cierre prematuro, 4=De desenlace, 5=Restricción de lo representativo,
6=Sobreconfianza, 7=Agregado, 8=De disponibilidad, 9=Error de fuerza, 10=Salida psicológica, 11=Colateral crónico,
12=Colateral agudo, 13= Error involuntario36 Capítulo 3
Adicionalmente, se clasificaron los diagnósticos pasados por alto en categorías y se
determinó su frecuencia de omisión. Los resultados se presentan en la tabla 6.
Tabla 6. Frecuencia de diagnósticos pasados por alto por categorías según la exposición.
Categorías n=36 (%)
Expuestos
Infecciosos 10 (27,8)
Choque séptico/Sepsis (etiología bacteriana) 5 (13,9)
Infección de vías urinarias 1 (2,8)
Neumonía viral 1 (2,8)
Osteomielitis 1 (2,8)
Tuberculosis pulmonar 1 (2,8)
Absceso cerebral 1 (2,8)
Cardiovascular 7 (19,4)
Síndrome coronario agudo (Infarto - Angina
inestable) 5 (13,9)
Falla cardiaca 1 (2,8)
Choque cardiogénico 1 (2,8)
Gastrointestinal 2 (5,6)
Cirrosis hepática 1 (2,8)
Obstrucción intestinal 1 (2,8)
Hematológico 1 (2,8)
Síndrome mielodisplásico 1 (2,8)
Otras 3 (8,4)
Neumonitis por aspiración (Síndrome de Mendelson) 1 (2,8)
Enfermedad pulmonar intersticial 1 (2,8)
Urgencia dialítica (progresión de ERC) 1 (2,8)
No expuestos
Cardiovascular 6 (16,6)
Síndrome coronario agudo (Infarto - Angina
inestable) 5 (13,9)
Muerte súbita 1 (2,8)
Infecciosos 3 (8,4)
Choque séptico/Sepsis (etiología bacteriana) 2 (5,6)
Bacteriemia por gram negativos 1 (2,8)
Neurológico 1 (2,8)
Ataque cerebrovascular isquémico 1 (2,8)
Gastrointestinal 2 (5,6)
Hemorragia de vías digestivas 1 (2,8)
Fístula isquioanal 1 (2,8)
Oncológica 1 (2,8)Capítulo 3 37
Masa mediastinal 1 (2,8)
3.4. Sesgos cognitivos y daños asociados al error
Dentro de una lista de 13 sesgos cognitivos aplicables al contexto que fueron evaluados
en las historias clínicas con presencia de error diagnóstico se encontraron 34 (94.4%)
casos con sesgo de anclaje, seguido por sesgo de confirmación con 28 (77.7%) casos,
cierre prematuro con 23 (64%), sesgo de desenlace con 22 (61.1%), restricción de lo
representativo con 21 (58.3%), sesgo agregado con 11 (30.5%) y sesgo de disponibilidad
con 10 (27.7%). Los sesgos menos frecuentes identificados fueron el de fuerza 2 (5.5%),
la salida psicológica 1 (2.7%) y el colateral crónico 1 (2.7%). Finalmente, no se identificaron
errores colaterales agudos o involuntarios. (Figura 2)
Figura 2. Frecuencia de sesgos cognitivos
40
(94.4%)
35
30 (77.7%)
25 (63.9%) (61.1%)
(58.3%)
20 (52.7%)
15
(30.5%)
(27.7%)
10
5 (5.5%)
(2.7%) (2.7%)
0 0
0
e n o e o a o d a a o o o
aj ró prematur ec ov breconfianz dd ra dz ac olc od involuntari
an Dcl confirm Ca ic ei e ln ol ra presenta Sti Agre Dg a isponibili Ed f Su alier psicol Có og li cró Cni a Erg ru
De des de teral ateral
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e
d
n
ó
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c
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e
R
Por último, se realizó una descripción de las diferentes categorías de daño ocasionado al
paciente con el error diagnóstico. Los resultados se presentan en la tabla 7.
Tabla 7. Categorías de daño asociadas con el error diagnóstico
Categoría Frecuencia (%)
No daño 038 Capítulo 3
Categoría A: Circunstancias o eventos que tienen la capacidad de generar error
0
Error, no daño 22 (61.1)
Categoría B: Un error que ocurrió pero que no alcanzó al paciente
0
Categoría C: Error que alcanza al paciente, pero no genera daño
13 (36.1)
Categoría D: Un error que alcanza al paciente y requiere monitorización para confirmar que
el resultado no generó daño en el paciente y/o requirió intervención para evitar el daño 9 (25)
Error, daño 8 (22.2)
Categoría E: Error que pudo haber contribuido o resultado en un daño temporal del paciente
y requirió intervención 2 (5.5)
Categoría F: Error que pudo haber contribuido o resultado en un daño temporal del paciente
y requirió hospitalización inicial o prolongada 5 (13.8)
Categoría G: Error que pudo haber contribuido o resultado en daño permanente para el
paciente 0
Categoría H: Error que requirió intervención necesaria para mantener la vida
1 (2.7)
Error, muerte 6 (16.6)
Categoría I: Error que pudo haber contribuido o resultado en la muerte del paciente
6 (16.6)
Total 36
En 22 casos (61.1%) el error ocurrió, pero no se logró evidenciar en la historia clínica la
presencia de daño. Sin embargo, en 14 (38.8%) casos el error generó algún tipo de daño
de los cuales 8 (22.2%) pacientes requirieron alguna intervención y 5 (13.8%) fueron
errores que desencadenaron hospitalización prolongada. En 2 (5.5%) casos fue un daño
temporal y requirió alguna intervención para revertirlo y 1 (2.7%) puso en riesgo la vida.
Finalmente, en 6 (16.6%) casos el error probablemente tuvo relación con el desenlace
fatal.
3.5. Estancia hospitalaria
De la cohorte total, 61.9% de los pacientes permanecía hospitalizado a los 7 días; 22% a
los 14 días, 9.7% a los 21 días y 4.5% a los 28 días. Se construyeron curvas de Kaplan-
Meier para demostrar la relación entre la exposición y la estancia hospitalaria, así como la
relación entre el error diagnóstico y la estancia hospitalaria. Haber ingresado a la
hospitalización, en pandemia, con sospecha de COVID-19 posteriormente descartada,
prolongó la estancia hospitalaria con p=0.0026 (Figura 3). Por su parte, tener error
diagnóstico, prolonga la estancia hospitalaria con p=0.028 (Figura 4).
Nuevamente, teniendo en cuenta el posible efecto de las demás variables sobre la estancia
hospitalaria se realizó un modelo de regresión paramétrica de Weibull. Los resultados se
muestran en la figura 5.Capítulo 3 39
Figura 3. Curva de Kaplan-Meier: estancia y exposición
Figura 4. Curva de Kaplan-Meier: estancia y error diagnóstico
Haber ingresado a hospitalización con diagnóstico de infección por SARS-CoV-2
posteriormente descartada aumenta la estancia de forma estadísticamente significativa40 Capítulo 3
con HR de 1.43 (IC 95% 1.07-1.92, p=0.017), así como desarrollo de sepsis durante la
hospitalización con HR de 5.44 (IC 95% 3.40-8.71, p<0.001), cada punto adicional del
Charlson con HR de 1.08 (IC 95% 1.03-1.13, p=0.001) y el requerimiento de VMI con HR
de 1.83 (IC 95% 1.01-3.33, p=0.045). Tener antecedente de EPOC se comportó como
factor protector y disminuyó la estancia hospitalaria con HR 0.57 (IC 95% 0.38-0.85). Sin
embargo, el error diagnóstico con un HR de 1.41 (IC 95% 0.94-2.12, p=0.982) no obtuvo
significancia estadística para la prolongación de la estancia
Figura 5. Forest plot HR variables asociadas a estancia hospitalaria
3.6. Mortalidad
17 pacientes fallecieron, de los cuales 9 (5%) fueron pacientes sin error diagnóstico y el 8
(22%) con error diagnóstico (RR 4.4, IC 95%: 1.83-10.7). Al comparar la exposición con la
mortalidad, fallecieron 5 (4.5%) de los no expuestos vs 12 (11%) de los expuestos (RR 4.4,
IC 95%: 0.92-6.9). Se realizó una regresión logística para establecer el efecto de las demás
variables sobre la mortalidad, los resultados se muestran en la tabla 8.
Tabla 8 OR ajustados para mortalidad
Variable Coeficiente OR IC 95% p
Exposición 14.077 4.1 0.78-27.43 0.11Capítulo 3 41
Variable Coeficiente OR IC 95% p
Error diagnóstico 10.795 2.94 0.63-13.65 0.16
Charlson 0.2771 1.32 1.05-1.67 0.016
Sepsis 31.837 24.14 2.79-279.39 0.006
VMI 33.888 29.63 6.46-181.67 <0.001
Patología
hematológica 24.245 11.29 1.47-93.64 0.019
Valoración
infectología -23.180 0.098 0.0081-0.79 0.04442
Capítulo 4
4. Capítulo 4: Discusión de los resultados
Hasta la fecha, en la literatura disponible consultada por los autores, este es el primer
trabajo que determinó la prevalencia de error diagnóstico en los tiempos actuales de
COVID-19 y que buscó determinar la asociación con mortalidad y estancia hospitalaria.
Para ello, se aplicaron herramientas clínicas validadas (Safer Dx instrument y Safer Dx
Process Breakdown Supplement) planteadas por Singh et al (17,19), con el fin de objetivar
la presencia de este fenómeno, a registros clínicos de pacientes sin sospecha de infección
por SARS-CoV-2 o que fue descartada durante el evento de hospitalización.
El error diagnóstico tiene un alto impacto negativo sobre los desenlaces de los pacientes,
con daños potenciales asociados; sin embargo, es un fenómeno infra estudiado y solo
hasta la última década se ha reconocido como una variable medible en la literatura. Según
reportes previos a la pandemia, afecta hasta 1 de cada 20 pacientes en la consulta
ambulatoria en Estados Unidos (21). Con la aparición de la pandemia por COVID-19,
Gandhi et al (20) resaltaron una amplia preocupación por una probable proyección de
aumento en la frecuencia de error. En un hospital de tercer nivel de complejidad y en
pacientes adultos mayores de 18 años y en época de pandemia, el presente estudio
permitió determinar una frecuencia global de error diagnóstico de 16.7%, similar a la
reportada en otros estudios previos al inicio de la pandemia (22). En concordancia con la
hipótesis, se observó un aumento en la frecuencia de error diagnóstico en pacientes a los
que se les sospechó infección por SARS-CoV-2 y fue descartada; sin embargo, el RR no
ajustado no fue estadísticamente significativo. La sepsis y la edad, expresada en décadas,
fueron las únicas variables que se asociaron, con significancia estadística, a la aparición
de error diagnóstico en probable relación con la complejidad que puede implicar abordar
un paciente con sepsis, muchas veces sin foco infeccioso identificado y la edad que se
correlaciona con mayor aparición de casos clínicos atípicos y una considerable presencia
de comorbilidades que amplían y dificultan el diagnóstico diferencial.Capítulo 4 43
De forma similar, en términos de prolongación de estancia hospitalaria, se asociaron de
forma significativa la sepsis, un mayor puntaje de índice de Charlson y la VMI, lo anterior
en concordancia con lo esperado para la severidad en la presentación de las patologías
de ingreso, en pacientes con menor reserva fisiológica producto de sus comorbilidades. La
sospecha inicial de SARS-CoV-2 se asoció con una estancia hospitalaria más prolongada,
que podría relacionarse con múltiples factores como las fallas en la aplicación de los
criterios de caso sospechoso o probable, fallas en la caracterización de diagnósticos
diferenciales y en la interpretación de los resultados de la RT-PCR. Destaca que el
antecedente de EPOC se comportó como una variable protectora en términos de estancia
hospitalaria, es posible que siendo un hospital de alta complejidad y que en la cohorte del
presente estudio se incluyeron fundamentalmente patologías cardiovasculares,
infecciones graves con sepsis, la estancia hospitalaria de los pacientes con EPOC fuera
comparativamente menor en relación con la severidad diferencial.
La presencia de sepsis, el puntaje de Charlson y la VMI se asociaron con aumento en la
mortalidad, conservando la misma tendencia que el desenlace de estancia hospitalaria y,
sumado a las variables anteriores, la sospecha de enfermedad hematológica aguda que
puede ser explicado por el compromiso multiorgánico de los pacientes incluidos en la
cohorte y los desenlaces adversos que se suelen asociar con estas patologías. Por el
contrario, como hallazgo incidental, se encontró que haber sido valorado por el servicio de
infectología durante la estancia, se comportó como un factor protector, hecho que se puede
relacionar con el perfil de los pacientes que fueron evaluados por esta especialidad y el
impacto positivo del concepto emitido sobre el proceso diagnóstico y la intervención
establecida.
Teniendo en cuenta la aparición de una nueva enfermedad con criterios diagnósticos en
construcción, con un amplio compromiso multisistémico secundario, se espera además
una variedad considerable de diagnósticos diferenciales que podrían ser pasados por alto
(20). Dentro de los resultados de este estudio, se documentaron categorías de diagnóstico
diferencial en contexto de la pandemia, para tener en cuenta según orden de frecuencia:
procesos infecciosos bacterianos hasta en el 46% de los casos, dentro de los cuales
resalta la neumonía adquirida en la comunidad (12.5%) y patologías cardiovasculares
(16%) como falla cardiaca o síndrome coronario agudo.44 Capítulo 4
Así mismo, los sesgos cognitivos son concebidos como los principales generadores de
error diagnóstico; en la pandemia, se podría aumentar la frecuencia de error diagnóstico
por incurrencia en sesgos de anclaje y error de fuerza, entre otros (20,23). Estos sesgos,
han sido reconocidos a partir de experiencias como las de las pandemias H1N1 de 1918-
1920 y de 2009 (principalmente en países occidentales) o la de la epidemia por SARS CoV
de 2003 en Asia, sucesos históricos donde los sesgos de confirmación, de disponibilidad
y de sobreconfianza condicionaron la mayoría de los errores diagnósticos y probablemente
fueron responsables de la gran mayoría de desenlaces fatales (24). En este estudio, se
documentó la presencia de aproximadamente 5 sesgos cognitivos diferentes por cada caso
de error diagnóstico, independientemente de si se tuvo o no sospecha de infección por
SARS-CoV-2 durante su hospitalización, una cifra no medida en estudios previos, pero con
alta relevancia clínica. El sesgo más frecuentemente asociado con el error diagnóstico fue
el de anclaje, presente en un 94% de los casos, seguido por el sesgo de confirmación en
el 77.7%, cierre prematuro en el 63.9% y sobreconfianza en 52.7%. Con menor frecuencia,
el sesgo de disponibilidad en 27.7% y por último, el error de fuerza en un 5.5% de los
casos. No se encontró en la literatura médica disponible una caracterización similar de la
frecuencia de aparición de los sesgos cognitivos, sin embargo, se encontraron varios
reportes de caso en los cuales la primera opción diagnóstica fue la infección por SARS-
CoV-2 y, debido a los sesgos cognitivos, principalmente el de disponibilidad, se han pasado
por alto diagnósticos como el de neumonía de etiología fúngica en áreas endémicas de
Coccidioidomicosis (25). Por sesgo de cierre prematuro, diagnósticos como neumonía por
otros microorganismos frecuentes en pacientes inmunosuprimidos con infección por VIH
como la neumocistosis han sido tardíamente diagnosticados (26) e incluso, un caso de
meningitis aséptica fue diagnosticado tras 5 consultas al servicio de salud y, su omisión,
se asoció con sesgo de anclaje recurrente (27).
Por otro lado, en el presente estudio, se documentaron posibles daños severos asociados
al error diagnóstico en un 22.2% de los casos y en un 16.6% posiblemente asociados a la
ocurrencia de mortalidad. En un estudio de encuestas de seguridad del paciente aplicadas
a médicos generales de atención primaria en Francia, se reportó hasta un 44% de
incidentes asociados a retrasos en diagnósticos, valoraciones y remisiones como resultado
de dos factores: procedimientos y procesos cancelados y diferidos en el contexto deCapítulo 4 45
pandemia, y el miedo expresado por los pacientes frente al riesgo de contagio al momento
de asistir a los servicios de salud hasta en un 10% de los casos. Lo anterior se tradujo en
valoraciones tardías de pacientes con eventos cardio y cerebrovasculares agudos además
de retrasos en diagnóstico oportuno de cáncer o de progresión de patologías oncológicas
conocidas. Sus autores reportaron posibles daños severos ocasionados al paciente hasta
en el 22% de los incidentes de seguridad y 7.6% de muertes potencialmente asociadas a
los mismos (28). Comparativamente, nuestro estudio identificó una frecuencia similar de
daños severos y una frecuencia considerablemente mayor de daños potencialmente
asociados con desenlace fatal.
Nuestro estudio tiene múltiples limitaciones, entre las cuales cabe resaltar que se trata de
una cohorte retrospectiva observacional monocéntrica a partir de registros en las historias
clínicas, de conformidad con lo anterior nos enfrentamos a información potencialmente
incompleta o indebidamente diligenciada para las variables de interés, lo que pudo limitar
la cantidad de datos relevantes para el análisis. Por su parte, aunque el error diagnóstico
se asoció a prolongación de la estancia y mortalidad en análisis sin ajuste por variables
confusoras, al realizar los respectivos ajustes se perdió la significancia estadística. Para el
caso de la mortalidad, no se pudo demostrar asociación con el error diagnóstico, en
relación con el poder limitado del estudio, posiblemente debido a un tamaño de muestra
insuficiente para este desenlace. De igual manera las fechas iniciales elegidas para el
reclutamiento, corresponden temporalmente al inicio de la pandemia y por tanto, aún se
encontraban en construcción los criterios para caso sospechoso o probable, y en nuestro
contexto, el acceso a pruebas de confirmación era limitado por tiempos de espera para
resultados muy largos. Es de resaltar que este estudio, teniendo en cuenta su metodología,
sugiere asociaciones más no causalidad.
Nuestros resultados contribuyen a ampliar el panorama frente al abordaje diagnóstico
cuando la sospecha de COVID-19 está latente. Además, le da continuidad a la ruptura del
paradigma inmerso en la medicina frente al error diagnóstico, demuestra que es posible la
estandarización de la medición del error diagnóstico y en consecuencia, la implementación
de mecanismos de retroalimentación para programas de gestión del riesgo aplicables tanto
al ámbito hospitalario como al ambulatorio.46 Conclusiones y recomendaciones
5. Conclusiones y recomendaciones
5.1. Conclusiones
En la era de la pandemia COVID-19, se determinó una frecuencia global de error
diagnóstico de 16.7%, su ocurrencia fue facilitada por la edad de los pacientes (expresada
en décadas) y la presencia de sepsis durante la hospitalización, sin poderse demostrar
asociación directa del error con la exposición El error diagnóstico no se asoció con mayor
estancia hospitalaria; sin embargo, la presencia de sepsis, mayor puntaje de índice de
Charlson, la sospecha de SARS-CoV-2 y la VMI demostraron asociación significativa con
este desenlace. En términos de mortalidad, el error diagnóstico tampoco demostró
asociación significativa; pero la presencia de sepsis, el puntaje de Charlson, la VMI y haber
sido valorado por hematología demostraron significancia estadística para el aumento de la
mortalidad.
Los sesgos más frecuentemente encontrados y asociados con los casos de error
diagnóstico fueron el de anclaje, el de confirmación, el cierre prematuro y el de
sobreconfianza. Lo anterior condicionando daños severos (que requirieron intervenciones
adicionales) y mortalidad hasta en 22.2% y un 16.6% de los casos de error diagnóstico,
respectivamente
5.2. Recomendaciones
Se requieren de estudios adicionales con mayor muestra que permita mostrar una probable
relación del error con mortalidad y estancia hospitalaria, lo anterior con miras a plantear
estrategias de gestión de riesgo que busquen mitigar la frecuencia de error diagnóstico y,
con ello, los desenlaces negativos facilitados por su aparición.Anexo A: Principales sesgos cognitivos 47
Anexo A: Principales sesgos cognitivos
Sesgo Descripción
Sesgo agregado. Creencia de que los datos agregados como aquellos usados
para el desarrollo de guías de práctica clínica no aplican a
pacientes individuales
Sesgo de anclaje Bloqueo temprano en el proceso diagnóstico de las
características sobresalientes del paciente en la
presentación inicial con posterior fallo en la realización de
ajustes de acuerdo con la información adquirida después.
Sesgo de disponibilidad Disposición para juzgar cosas como las más probables.
Tiene relación con experiencias recientes con alguna
enfermedad que dan la sensación de aumentar la
probabilidad de volver a diagnosticarla y al contrario, si no se
ve una enfermedad hace tiempo probablemente si se
presenta sea no diagnosticada.
Sesgo de confirmación Búsqueda de evidencia que soporte el diagnóstico en vez de
buscar evidencia que lo refute a pesar de que sea más
persuasiva.
Sesgo de desenlace Toma de decisiones diagnósticas que llevarán a un mejor
desenlace, antes que aquellas asociadas con peores
desenlaces
Sesgo de sobreconfianza Creencia general de saber más que cualquier otro, refleja la
tendencia actual de tomar decisiones con información
incompleta, intuición o corazonadas.
Cierre prematuro Finalización prematura del proceso de toma de decisiones,
facilita la aceptación de un diagnóstico antes de que haya
sido comprobado.
Salida psicológica Atribución de los síntomas del paciente a explicación o
causas psiquiátricas especialmente en pacientes con
diagnóstico de enfermedad psiquiátrica previa48 Anexo A: Principales sesgos cognitivos
Restricción de lo Búsqueda de la presentación típica de una enfermedad que
representativo lleva a que las variantes atípicas sean perdidas como
posibilidades de ocurrencia.
Adaptado de Coskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad
Med 2003;78(8):777-778. Tomado de Clark B, Derakhshan A, Desai S. Diagnostic Errors and the Bedside
Clinical Examination. Med Clin N Am. 2018; 102: 453–464.Anexo B: Safer Dx Instrument 49
Anexo B: Safer Dx Instrument
Safer Dx Instrument: Ítems para determinar la presencia o ausencia de pérdida de
oportunidad diagnóstica
Asigne un puntaje a los siguientes ítems para el evento de cuidado que está siendo
evaluado
1-2-3-4-5-6-7
1 = Fuertemente en desacuerdo 7 = Fuertemente de acuerdo
Ítem Puntaje
1. La historia registrada sugiere un diagnóstico alterno, que no fue
considerado en el proceso diagnóstico
2. El examen físico registrado sugería un diagnóstico alterno que no se
tuvo en cuenta en el proceso diagnóstico
3. La recolección de información a través de la historia clínica, examen
físico y revisión de documentación previa (laboratorios, imágenes,
patologías u otros) fue incompleta, de acuerdo a la historia clínica y la
presentación del cuadro
4. Los signos de alarma o "banderas rojas" no se tomaron en cuenta Los
signos de alarma o "banderas rojas" no se tomaron en cuenta
5. El proceso diagnóstico fue afectado por información incompleta o
incorrecta brindada al equipo diagnóstico por parte del paciente o de su
cuidador50 Anexo B: Safer Dx Instrument
6. La información clínica (historia, examen físico, etc) debió haber motivado
la realización de estudios diagnósticos adicionales mediante exámenes
o valoraciones interdisciplinarias
7. El razonamiento diagnóstico no fue apropiado si se tiene en cuenta la
historia y la presentación clínica del paciente
8. La información diagnóstica disponible (laboratorios, imágenes, patología)
fue malinterpretada en relación con el diagnóstico definitivo subsecuente
9. Hubo pérdida de seguimiento de información diagnóstica documentada o
disponible en relación con el diagnóstico definitivo subsecuente
10 El diagnóstico diferencial no fue documentado o, sí fue documentado, no
. se incluyó en el diagnóstico definitivo subsecuente
11 El diagnóstico definitivo no fue una evolución del diagnóstico de
. presunción planteado por el equipo diagnóstico
12 La presentación clínica inicial o subsecuente fue predominantemente
. típica del diagnóstico definitivo
13 En conclusión, basado en las preguntas anteriores, el evento de cuidado
. bajo revisión tiene oportunidades perdidas para hacer un diagnóstico
correcto y oportuno
Información adicional: (Marque sí, si aplica)
1. Evento de cuidado involucra un error de manejo - Sí ___
2. La escalada de la atención (por ejemplo, la hospitalización en la visita posterior) se
relacionó con el empeoramiento de una afección original diagnosticada correctamente que
el paciente presentó inicialmente (en lugar de algo que se omitió inicialmente) - Sí ___
3. El paciente se negó inicialmente al ingreso o a evaluación adicional - Sí ___
Observaciones: Descripción breve de la oportunidad diagnóstica pérdida o error en el manejo y
otros aspectos relevantes que contribuyeron a favor o en contra de su decisión
Tomado y traducido de: Singh T, et al. The revised Safer Dx Instrument to improve diagnostic safety. Diagnosis 2019; aop.
Appendix 1. Safer Dx formAnexo C: Safer Dx Process Breakdown Supplement 5 1
Anexo C: Safer Dx Process Breakdown
Supplement
Safer Dx Process Breakdown Supplement
Fecha de Fecha de
ID de estudio Evaluador revisión consulta
¿Cuál fue el diagnóstico pasado por alto?
¿Cuál o cuáles fueron los síntomas principales
al inicio del cuadro clínico?
¿El síntoma cardinal se relacionó con el error
diagnóstico? Sí No
Características asistenciales
Identifique los escenarios y personal involucrados en el error o errores y puntúe la importancia de su contribución
Escenario Tipo de personal Personal involucrado Contribución
1.
2.
3.
4.
Qué factores contribuyeron a descubrir el error diagnóstico (Marque todas si aplica)
Documentado como parte del plan de Re evaluación del cuadro original
seguimiento
No mejoría de signos o síntomas originales Información posterior a la muerte del paciente
(ej: familiares reclaman error diagnóstico)
Nuevos signos o síntomas Texto/otros, describa
Evolución de signos o síntomas originales No determinado
Insistencia del paciente o persistencia en Paciente admitido al hospital Institución
buscar otro diagnóstico aliada
Nueva información Institución
externa52 Anexo C: Safer Dx Process Breakdown Supplement
En el episodio de atención más estrechamente asociado al Sí No
error, ¿se documentó algún diagnóstico diferencial?
Si la respuesta es “Sí”, ¿se actuó sobre el diagnóstico Sí No
diferencial?
El diagnóstico correcto fue considerado en el diferencial al Sí No
momento de la presentación inicial del problema de salud
Línea de tiempo
Cuántas consultas realizó el paciente previo a obtener el Ambulatorio Intrahospitalari
diagnóstico correcto o definitivo? o
Con el beneficio de la retrospectiva, ¿qué fecha habría sido Fecha No se puede
la primera oportunidad para comenzar el proceso de hacer determinar
este diagnóstico si el paciente hubiera presentado el primer
síntoma? (incluida la visita que motivó el diagnóstico
correcto)
Cuando se presentaron los síntomas, por primera vez, Fecha No se puede
asociados al error diagnóstico? determinar
Cuando se realizó el diagnóstico definitivo? Fecha No se puede
determinar
Desenlace
Cual fue la severidad potencial de daño asociado con No daño
retraso en el diagnóstico o diagnóstico errado? Seleccione
una Categoría A: Circunstancias o eventos que
tienen la capacidad de generar error
Error, No daño
Daño
Categoría B: Un error que ocurrió pero que no
Alteración de la función o estructura física, emocional o alcanzó al paciente
psicológica o angustia financiera y/o dolor resultante de la
misma. Categoría C: Error que alcanza al paciente pero
no genera daño
Categoría D: Un error que alcanza al paciente y
Monitorización requiere monitorización para confirmar que el
resultado no generó daño en el paciente y/o
Observar o registrar signos fisiológicos o psicológicos requirió intervención para evitar el daño
relevantes
Error, Daño
Categoría E: Error que pudo haber contribuido o
Intervención resultado en un daño temporal del paciente y
requirió intervención
Puede incluir cambios en la terapia o tratamiento activo
médico/quirúrgico
Categoría F: Error que pudo haber contribuido o
resultado en un daño temporal del paciente y
requirió hospitalización inicial o prolongada
Intervención necesaria para mantener la vida Categoría G: Error que pudo haber contribuido o
resultado en daño permanente para el paciente
Incluye soporte cardiovascular y respiratorio (RCP, IOT)
Categoría H: Error que requirió intervención
necesaria para mantener la vida
Error, MuerteAnexo C: Safer Dx Process Breakdown Supplement 53
Categoría I: Error que pudo haber contribuido o
resultado en la muerte del paciente
Dimensiones (Marque todas, si aplica)
1. Relacionada con el paciente Demora en consultar
Falta de adherencia
Otros (especifique):
2. Encuentro médico - paciente Problemas con la historia
Problemas con el examen físico
Problemas en solicitud de pruebas diagnósticas
Falla en revisar documentación previa
Problemas con integración de información e interpretación
Otros, especifique:
3. Pruebas diagnósticas Pruebas ordenadas no realizadas
Pruebas ordenadas no realizadas correctamente
Pruebas realizadas mal interpretadas
Mala identificación de la prueba
Otra, especifique:
4. Seguimiento y rastreo de Problemas con el seguimiento oportuno de los resultados anormales de las
información pruebas de diagnóstico
Problemas con programar un seguimiento oportuno o periódico
Problemas para retornar resultados de estudios a los clínicos
Problemas al revisar los resultados de las pruebas por parte de los clínicos
Problemas de acción o respuesta de los clínicos con respecto a los resultados
Problemas con notificar a los pacientes los resultados
Problemas con monitorizar a los pacientes a través del seguimiento
Otros, especifique:
5. Remisiones, interconsultas Problema con remisión inicial
Falta de acciones apropiadas con la consulta solicitada
Error en comunicación entre interconsultante e interconsultado
Otros, especifique:
Tomado y traducido de: Singh T, et al. The revised Safer Dx Instrument to improve diagnostic safety. Diagnosis 2019; aop.
Appendix 2. Safer Dx Process Breakdown Supplement54 Anexo D: Clasificación de errores diagnósticos asociados a la
pandemia COVID 19
Anexo D: Clasificación de errores
diagnósticos asociados a la pandemia por
COVID 19
Error diagnóstico Descripción
Error clásico* Teniendo en cuenta que los protocolos diagnósticos de la enfermedad están en
constante cambio y que las pruebas diagnósticas disponibles tienen falsos negativos
de acuerdo con diferentes variables, esos falsos negativos y los cambios de los
algoritmos diagnósticos podrían ocasionar diagnósticos de COVID-19 tardíos.
Error anómalo* Aquellos pacientes que se presenten con características clínicas atípicas y sin
asociación claramente establecida con la enfermedad COVID-19, pueden pasar
desapercibidos para el clínico y retrasar el diagnóstico.
Error de anclaje Consiste en catalogar pacientes y en especial aquellos con síntomas respiratorios,
con el diagnóstico de COVID-19 lo cual aumenta el riesgo de omitir diagnósticos
diferenciales tanto respiratorios como no respiratorios.
Error secundario* Ocurre en aquellos pacientes confirmados con la infección por SARS-CoV-2 en
quienes una condición diferente puede no ser identificada.
Error colateral agudo Se debe al miedo de los pacientes que cursan con alguna condición aguda, a ser
infectados en un servicio de atención en salud y que prefieren no consultar.
Error colateral crónico Aquellos retrasos en diagnósticos que ocurren en asociación a la cancelación de
procedimientos programados por la pandemia.
Error de fuerza Aquellos pacientes sin COVID-19 que se verán afectados por cambios en la atención
asociados a la sobrecarga por COVID-19 con menor disponibilidad de equipo e
insumos y se estima que aumente cuando aquellos especialistas dedicados a otras
áreas sean reubicados en la atención de pacientes agudos.
Error involuntario Asociado al aumento de las valoraciones por telemedicina y uso de tecnología que
limita la obtención de historia clínica adecuada y examen físico detallado.
*Sesgos no evaluados en el presente estudio
Tomado y traducido de: Gandh TK, Singh H. Reducing the Risk of Diagnostic Error in the COVID-19 Era. J Hosp Med. 1 de
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sequential multi-method study in primary care. Eur J Gen Pract. 1 de enero de
2021;27(1):142-51. |
Cortes, Jorge Alberto | Diaz, Candida | 2021 | Introducción: La infección de vías urinarias (IVU) alta complicada es una causa importante de morbilidad infecciosa con requerimiento de hospitalización. Las cefalosporinas de primera generación son recomendadas para el manejo de pielonefritis por diferentes sociedades, sin embargo, el rol de estos medicamentos en las infecciones complicadas persiste sin explorarse completamente. Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento con cefalosporinas de primera generación en adultos con IVU alta complicada adquirida en la comunidad que requieran manejo hospitalario. Métodos: Se realizó una revisión sistemática de la literatura. La búsqueda de evidencia se realizó en las bases de datos MEDLINE vía Ovid, EMBASE, y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) en enero de 2021. Dos revisores de forma independiente realizaron la selección de referencias elegibles por título, resumen y posteriormente texto completo; extracción de datos y evaluación del riesgo de sesgos. Se presentaron los resultados como odds ratio (OR) con sus intervalos de confianza del 95%. Resultados: Se identificaron seis ensayos clínicos aleatorizados para ser incluidos, con un total de 542 pacientes. No se identificaron diferencias con el uso de cefalosporinas de primera generación en comparación con otros antimicrobianos para los desenlaces de cura clínica, duración de la estancia hospitalaria y reinfección. En cuanto al desenlace de cura microbiológica, se evidenció un mayor chance de ocurrencia con el uso de otros grupos de antimicrobianos en 3 de los 6 estudios. Para el desenlace de recaída se identificó un mayor chance de recaída con el uso de cefalosporinas de primera generación en 2 de 4 estudios que evaluaron este desenlace. No se reportaron efectos adversos serios con el uso de cefalosporinas de primera generación en ninguno de los 3 estudios incluidos para este desenlace. El riesgo de sesgos de los estudios se valoró como moderado y alto, lo que condicionó la baja calidad de la evidencia para todos los desenlaces. Conclusiones: Las cefalosporinas de primera generación son antibióticos con una eficacia clínica similar a los comparadores. Podría existir una mayor riesgo de falla microbiológica con el uso de estos medicamentos. Los estudios incluídos son de hace más de 30 años por lo que su utilidad en las condiciones actuales de uso y resistencia podría ser limitada. Sería importante realizar estudios comparativos en los que se evalúe la real utilidad de estos medicamentos en este escenario. (Texto tomado de la fuente) | Cefalosporinas de primera generación para el tratamiento de la infección urinaria alta complicada en adultos: Revisión sistemática de la literatura | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Cefalosporinas de primera generación para el tratamiento de la infección
urinaria alta complicada en adultos: Revisión sistemática de la literatura
Investigadora:
Dra. Cándida Díaz
Departamento de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia
Director:
Dr. Jorge Alberto Cortés
Departamento de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia
Colaboradoras:
Dra. Carolina Valderrama
Dra. Laura Nocua
Departamento de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina
Bogotá D. C, Colombia
2021
1TABLA DE CONTENIDOS
Pág.
RESUMEN…………………………………………………………………………………….. 3
INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………... 5
OBJETIVO…………………………………………………………………………………….. 8
MÉTODOS…………………………………………………………………………………….. 8
RESULTADOS………………………………………………………………………………..15
DISCUSIÓN……………………………………………………………………………………18
CONCLUSIONES……………………………………………………………………………..21
REFERENCIAS………………………………………………………………………………..22
TABLAS Y FIGURAS…………………………………………………………………………25
MATERIAL SUPLEMENTARIO……………………………………………………………..31
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES……………………………………………………...38
DECLARACIÓN DE INTERÉS……………………………………………………………….39
FUENTES DE FINANCIAMIENTO…………………………………………………………..39
2Cefalosporinas de primera generación para el tratamiento de la infección
urinaria alta complicada en adultos: Revisión sistemática de la literatura
RESUMEN
Introducción: La infección de vías urinarias (IVU) alta complicada es una causa
importante de morbilidad infecciosa con requerimiento de hospitalización. Las
cefalosporinas de primera generación son recomendadas para el manejo de pielonefritis
por diferentes sociedades, sin embargo, el rol de estos medicamentos en las infecciones
complicadas persiste sin explorarse completamente. Objetivo: Evaluar la eficacia y
seguridaddel tratamiento con cefalosporinas de primera generación en adultos con IVU
alta complicada adquirida en la comunidad que requieran manejo hospitalario. Métodos:
Se realizó una revisión sistemática de la literatura. La búsqueda de evidencia se realizó
en las bases de datos MEDLINE vía Ovid, EMBASE, y el Registro Cochrane Central de
Ensayos Controlados (CENTRAL) en enero de 2021. Dos revisores de forma
independiente realizaron la selección de referencias elegibles por título, resumen y
posteriormente texto completo; extracción de datos y evaluación del riesgo de sesgos. Se
presentaron los resultados como odds ratio (OR) con sus intervalos de confianza del
95%.Resultados: Se identificaron seis ensayos clínicos aleatorizados para ser incluidos,
con un total de 542 pacientes. No se identificaron diferencias con el uso de cefalosporinas
de primera generación en comparación con otros antimicrobianos para los desenlaces de
cura clínica, duración de la estancia hospitalaria y reinfección. En cuanto al desenlace de
cura microbiológica, se evidenció un mayor chance de ocurrencia con el uso de otros
grupos de antimicrobianos en 3 de los 6 estudios. Para el desenlace de recaída se
identificó un mayor chance de recaída con el uso de cefalosporinas de primera generación
en 2 de 4 estudios que evaluaron este desenlace. No se reportaron efectos adversos
serios con el uso de cefalosporinas de primera generación en ninguno de los 3 estudios
incluidos para este desenlace. El riesgo de sesgos de los estudios se valoró como
moderado y alto, lo que condicionó la baja calidad de la evidencia para todos los
desenlaces. Conclusiones: Las cefalosporinas de primera generación son antibióticos
con una eficacia clínica similar a los comparadores. Podría existir una mayor riesgo de
falla microbiológica con el uso de estos medicamentos. Los estudios incluídos son de
hace más de 30 años por lo que su utilidad en las condiciones actuales de uso y
3resistencia podría ser limitada. Sería importante realizar estudios comparativos en los que
se evalúe la real utilidad de estos medicamentos en este escenario.
Palabras clave: pielonefritis aguda, infeccion de vias urinarias complicada, cefalosporinas
de primera generacion.
Effectiveness and safety of first-generation cephalosporins for treatment of upper
complicated urinary tract infection in adults: a systematic review
ABSTRACT
Introduction: Complicated upper urinary tract infection (UTI) is an important cause of
infectious morbidity requiring hospitalization. First-generation cephalosporins are
recommended for the management of pyelonephritis by different societies, however, the
role of these drugs in complicated infections remains unexplored. Objective: To evaluate
the efficacy and safety of treatment with first generation cephalosporins in adults with
complicated discharge acquired in the community that require hospital management.
Methods: A systematic review of the literature was carried out. The search for evidence
was performed in the databases MEDLINE via Ovid, EMBASE, and the Cochrane Central
Register of Controlled Trials (CENTRAL) in January 2021. Two reviewers independently
screened eligible references by title, abstract and subsequently text complete; data
extraction and assessment of risk of bias. The results were presented as odds ratio (OR)
with their 95% confidence intervals. Results: Six randomized clinical trials were identified
for inclusion, with a total of 542 patients. No differences were identified with the use of
first-generation cephalosporins compared to other antimicrobials for clinical cure
outcomes, length of hospital stay, and reinfection. Regarding the outcome of
microbiological cure, a greater chance of occurrence was evidenced with the use of other
groups of antimicrobials in 3 of the 6 studies. For the relapse outcome, a greater chance of
relapse was identified with the use of first-generation cephalosporins in 2 of 4 studies that
evaluated this outcome. No serious adverse effects were reported with the use of first
generation cephalosporins in any of the 3 studies included for this outcome. The risk of
bias of the studies was assessed as moderate and high, which conditioned the low quality
of the evidence for all outcomes. Conclusions: First-generation cephalosporins are
antibiotics with similar clinical efficacy to comparators. There could be an increased risk of
microbiological failure with the use of these drugs. The included studies are from more
4than 30 years ago, so their usefulness in the current conditions of use and resistance
could be limited. It would be important to carry out comparative studies in which the real
usefulness of these drugs in this scenario is evaluated.
Key words: acute pyelonephritis, complicated urinary tract infection, first generation
cephalosporins.
INTRODUCCIÓN
Descripción de la condición
La IVU adquirida en la comunidad sigue siendo una de las principales causas de
morbilidad de origen infeccioso en todo el mundo, con una prevalencia estimada del 0,7%
(1), siendo las mujeres en edad reproductiva el grupo principalmente afectado (2). Se
estima que entre el 50% y el 60% de las mujeres han tenido una infección urinaria en
algún momento de su vida (3). En una encuesta, el 10,8% de las mujeres informaron
haber tenido una infección del tracto urinario en los últimos 12 meses (4). En cuanto a la
población masculina, la presencia de la enfermedad prostática se configura como un
factor de riesgo en los mayores de 60 años.
Las IVUs se clasifican según el sitio anatómico en altas o bajas. Las IVU altas son
producidas por la invasión del parénquima renal por bacterias que ascienden a partir del
tracto urinario inferior. Las enterobacterias responsables (Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, etc) suelen invadir la vejiga y a partir de dicha localización, ascienden a
través de los uréteres hasta alcanzar la pelvis renal. Clínicamente se manifiestan con
síntomas inespecíficos como dolor lumbar, dolor en flancos, náuseas, emesis o fiebre (5).
Otra forma de clasificar las IVUs se fundamenta en la presencia o ausencia factores de
riesgo y condiciones clínicas asociadas, dividiéndolas en complicadas y no complicadas,
respectivamente. Las infecciones urinarias no complicadas ocurren en mujeres con vida
5sexual activa, pre menopáusicas, en las que no se identifica ninguna otra comorbilidad o
causa predisponente a las infecciones. Las IVUs complicadas son aquellas en las que
alguna comorbilidad favorece la aparición de la enfermedad y dificulta su tratamiento; aquí
se incluyen condiciones clínicas como la diabetes, la urolitiasis, laincontinencia urinaria, la
vejiga neurogénica, el efecto de la menopausia en las mujeres yalgunas alteraciones
anatómicas(6). Las infecciones en niños y en hombres se consideran como complicadas
ya que se asocian frecuentemente a alguna alteracion funcional o anatómica que favorece
la infección (7).
El agente etiológico más frecuente de la IVU alta esE. coli(56%-85%), seguido de otros
microorganismos comoProteusmirabilis, Klebsiella pneumoniae y Enterococcus faecalis.
En el caso de las infecciones complicadas se favorece la colonización por otro tipo de
enterobacteriales (Enterobacter spp, Citrobacter spp, etc.) yPseudomonas aeruginosa. Se
aísla E. coli como agente causal de las infeccionesen aproximadamente el90% de las
infecciones no complicadas y entre 60%- 70% de las infecciones complicadas(8) (9).
Descripción de la intervención y comparadores
Las decisiones terapéuticasestán enfocadas en la localización anatómica y la presencia o
no de factores de riesgo. Estos factores determinan el esquema de tratamiento y la
duración, siendo esta última más prolongada para las infecciones urinarias altas o
complicadas (10). Dependiendo del escenario clínico, las opciones disponibles son:
Fluroquinolonas, trimetoprim sulfametoxazol (TMP/SMX), nitrofurantoína, fosfomicina y
beta-lactámicos como las cefalosporinas (1).
El tratamiento antibiótico con cefalosporinasgenera una reducción considerable en el
número de coloniasbacterianas. Un estudio experimental modeló las curvas de letalidad
para deteminar la actividad in vitro de diferentes concentraciones de cefalexina frente a E.
coli, demostrando una reducción de 3 logaritmos en base 10 (Log10) de las UFC/ml
viables en un período de 2.5 horas (11). Así mismo, la reducción de la carga bacteriana se
correlaciona con una disminución de la respuesta inflamatoria y con la resolución de los
síntomas (5).
6Las cefalosporinas de primera generación son medicamentos de primera línea para el
tratamiento de IVU baja no complicada en varios consensos internacionales (12)(13) (14),
las cuales han demostrado un adecuado perfil de efectividad con tasas de cura clínica del
93.6% y cura microbiológica del 80.6% (15). Para el tratamiento de pielonefritis aguda no
complicada, este grupo farmacológico es recomendado por algunas sociedades como
manejo de primera línea, como es el caso de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines
Network) (16), eISKRA (Intersectoral Coordination Mechanism for the Control of
Antimicrobial Resistance) (17), o como alternativa en el caso de IDSA (Infectious
Diseases Society of America) (14). En la literatura se reporta una experiencia clínica
favorable con el uso de cefalosporinas de primera generación en este escenario. Un
ensayo clínico que comparó ceftriaxona con cefazolina en 178 pacientes con pielonefritis
aguda en el embarazo, encontró que las tasas de curación clínica fueron de 94.3% para
cefazolina versus 96.7% para ceftriaxona sin diferencias estadísticamente
significativas(18). Para el caso de las IVU alta complicadas, la evidencia disponible del
uso clínico de cefalosporinas de primera generación es escasa y limitada a unos pocos
estudios realizados en su mayoría antes de la década de 1990, previo a la aparición de
nuevas moléculas con un espectro antimicrobiano más amplio. Las guías de práctica
clínica internacionales (12), favorecen en este escenario la administración empírica de
antibióticos como fluroquinolonas, combinaciones de beta lactámicos con inhibidores de
betalactamasas, aminoglucósidos y cefalosporinas de amplio espectro, sin embargo, con
un nivel de evidencia bajo.
¿De qué manera podría funcionar la intervención?
Es de conocimiento que las cefalosporinas se encuentran entre las clases antimicrobianas
más prescritas, debido a su amplio espectro de actividad, baja toxicidad, facilidad de
administración y perfil farmacocinético favorable. Se ha mencionado que en las IVU altas
al igual que las bajas, los microorganismos implicados en el desarrollo de la infección no
difieren entre ambas condiciones clínicas. A pesar de que las infecciones complicadas
pueden cursar con otro tipo de gérmenes más virulentos como Citrobacter spp o
Enterobacter spp, el principal agente etiológico implicado sigue siendo la E. coli
uropatogénica (60%- 70%)(1) (6).
7Aunque todas las cefalosporinas se consideran activas frente a Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis, la potencia de los fármacos de tercera y cuarta
generación es 10-100 veces mayor que la de las cefalosporinas de primera y segunda
generación, lo que se traduce en mayor daño colateral, colonización y selección de cepas
resistentes (19) (20). Teniendo en cuenta lo anterior, una opción terapéutica de utilidad en
este escenario podrían ser las cefalosporinas de primera generación, las cuales cuentan
con adecuada actividad bactericida contra los microorganismos gram positivos y gram
negativos más frecuentemente aislados en IVU, con la ventaja de generar una menor
inducción de resistencia antimicrobiana versus otros medicamentos de mayor espectro.
Como grupo farmacológico, las cefalosporinas son muy bien toleradas, y en comparación
con otros antimicrobianos, tienen un perfil de eficacia/toxicidad favorable(21). Sus
principales eventos adversos están relacionados con reacciones de hipersensibilidad, sin
embargo éstos se reportan en tan sólo 1%-3% de los pacientes, siendo reacciones
menores en su gran mayoría (19).
¿Por qué es importante realizar esta revisión?
En la actualidad las cefalosporinas de primera generación no se encuentran como
esquema terapéutico de primera líneaen el escenario de IVU alta y complicada, de
acuerdo con los consensos y guías internacionales publicadas en el área. Esto se debe
principalmente a la limitada evidencia científica disponible actualmente en la literatura, lo
que dificulta establecer una recomendación a favor o en contra de este grupo
farmacológico.
Como se ha mencionado previamente, el uso generalizado de antibióticos en la práctica
clínica ha contribuido al desarrollo de daño colateral, generando efectos adversos
ecológicos como lo son la selección, colonización o infección por microorganismos
multidrogorresistentes(22). A nivel poblacional, éste es un problema importante de salud
pública, ya que puede conllevar a un aumento de la morbilidad y mortalidadasociada a
estas infecciones (23). Por estas razones cobra relevancia la identificación y análisis de
estudios clínicos en los cuales se haya implementado la terapia con cefalosporinas de
primera generación para el tratamiento de la IVU alta complicada, con el propósito
delimitarel uso de medicamentos con mayor espectro antimicrobiano.
8OBJETIVO
Determinar a partir de la mejor evidencia disponiblela eficacia y la seguridaddel
tratamiento con cefalosporinas de primera generación en comparación con otros
regímenes de antibióticos en adultos inmunocompetentes con IVU alta
complicadaadquirida en la comunidad que requieran manejo hospitalario.
MÉTODOS
Tipos de estudios
Ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA).
Tipos de participantes
9Criterios de inclusión: Hombres o mujeres adultos (edad ≥ 18 años) con diagnóstico de
IVU alta complicada adquirida en la comunidad que requieran manejo hospitalario.
Criterios de exclusión:Edad menor de 18 años, IVU baja, gestación, inmunosupresión.
Tipos de intervenciones
Tratamiento antibiótico empírico con cefalosporinas de primera generación (independiente
de la dosis, frecuencia, vía de administración y duración del tratamiento). Dentro de los
antibióticos incluidos en este grupo se encuentran:
o Cefazolina
o Cefalotina
o Cefapirina
o Cefradina
o Cefalexina
o Cefadroxil
o Cefaglicina
Tipos de comparadores
Tratamiento antibiótico empírico con un antimicrobiano diferente a las cefalosporinas de
primera generación (independiente de la dosis, frecuencia, vía de administración y
duración del tratamiento).Dentro de los antibióticos incluidos en este grupo se encuentran:
o Quinolonas (ciprofloxacina, norfloxacina, etc)
o Aminoglucósidos (amikacina, gentamicina, etc)
o Cefalosporinas de segunda generación (cefuroxime, cefaclor, cefotetán, cefoxitin,
etc)
o Cefalosporinas de tercera generación (Ceftriaxona, cefuroxime, ceftazidime,
cefoperazona, etc)
o Cefalosporinas de cuarta generación (Cefepime)
o Inhibidores de betalactamasas (ampicilina sulbactam, piperacilina tazobactam, etc)
10o Carbapenémicos (meropenem, ertapenem, imipenem, etc)
Tipos de medidas de desenlace
Desenlaces primarios
o Cura clínica: Definida como la mejoría de los síntomas urinarios y modulación de
los marcadores de respuesta inflamatoria después de 72 horas de instaurado el
tratamiento antimicrobiano.
o Cura microbiológica: Definida como un urocultivo tomado al finalizar el tratamiento
antimicrobianocon reporte negativo.
Desenlaces secundarios:
o Recidiva: Definida como la recurrencia de la infección que ocurre dentro de las
dos semanas posteriores a la finalización del tratamiento antimicrobiano para la
infección inicial y en la que se aísla el mismo microorganismo con igual perfil de
susceptibilidad antimicrobiana (3) (6)
o Reinfección: Definida como la recurrencia de la infección que ocurre después de
las dos semanas de finalizado el tratamiento antimicrobiano, con aislamiento de un
microorganismo diferente al identificado en la infección inicial. (3) (6)
o Días de estancia hospitalaria
o Efectos adversos serios.
o Mortalidad a 30 días.
o Reingreso hospitalario a 30 días.
Métodos de búsqueda para la identificación de estudios
Se elaboró una estrategia de búsqueda que permitiera identificar tantos ECAs como fuera
posible, incluyendo vocabulario controlado (Medical Subject Headings [MeSH], Emtree
[EMB]) y términos en texto libre (considerando variantes ortográficas, sinónimos,
acrónimos y truncadores), empleando etiquetas de campo, operadores booleanos y de
proximidad adaptados para cada motor de búsqueda, sin restricciones de idioma, ni otro
tipo de filtros.
11Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas:
Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), plataforma Ovid (inicio
hasta Enero 2021).
MEDLINE, plataforma Ovid (inicio hasta Enero 2021).
EMBASE (inicio hasta Enero 2021).
Búsqueda enotras fuentes
La búsqueda en bases de datos se complementó con:
Búsqueda de registros de ensayos clínicos en:
o Portal de la Plataforma Internacional de Registro de Ensayos Clínicos
(ICTRP) de la OMS (http://apps.who.int/trialsearch/)
o ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrials.gov/).
Revisión del listado de referencias bibliográficas de los estudios seleccionados
(“bola de nieve”).
Recolección y análisis de los datos
Selección de estudios
Dos autores (CDB y LNB) realizaron de forma independiente la revisión de los estudios
identificados con la estrategia de búsqueda, inicialmente mediante la revisión por título y
resumen y posteriormente por texto completo. Los desacuerdos se resolvieron por
consenso o mediante la participación de un tercer autor de la revisión (JAC).
Extracción y manejo de los datos
Se diseñó un formulario de extracción de datos y se probó su adecuada usabilidad, dos
autores (CDB y LNB) de forma independiente realizaron la extracción de los siguientes
datos de cada uno de los estudios incluidos. País donde se realizó el estudio, diseño del
estudio, fecha de desarrollo del estudio, criterios de inclusión y exclusión de los
participantes del estudio,Información de referencia de los participantes (número total y
número en cada uno de los grupos, edad, sexo, presencia de comorbilidades como
12diabetes mellitus, uso de sonda vesical, alteraciones anatómicas y/o funcionales de las
vías urinarias, postmenopausia, incontinencia urinaria), características de la intervención,
características del comparador (antimicrobiano, dosis, frecuencia vía de administración) y
características de los desenlaces evaluados.
13Evaluación del riesgo de sesgos de los estudios incluidos
Dos autores (CDB y CVR) realizaron de forma independientela evaluación del riesgo de
sesgo de cada uno de los estudios incluidos utilizando la herramienta de evaluación de
riesgo de sesgos de Cochrane para revisiones sistemáticas de intervención(RoB 1.0). Los
dominios evaluados fueron los siguientes:
o Generación de la secuencia aleatoria (sesgo de selección).
o Ocultamiento de la asignación (sesgo de selección).
o Cegamiento de los participantes y el personal (sesgo de desempeño).
o Cegamiento delevaluador del desenlace (sesgo de detección).
o Datos de desenlace incompletos (Sesgo de desempeño).
o Reporte selectivo (sesgo de reporte).
o Otros sesgos.
Para la evaluación del riesgo de sesgo global se aplicaron los criterios definidos por
Tramacere 2015, se consideró el ocultamiento de la asignación, el cegamiento del
evaluador deldesenlace y los datos de desenlace incompletos para clasificar cada estudio
en:
o Bajo riesgo de sesgo, cuando en los tres criterios se consideró un bajo riesgo de
sesgo
o Alto riesgo de sesgo, cuando en al menos un criterio se consideró un alto riesgo
de sesgo
o Riesgo de sesgo incierto, cuando en los tres criterios se consideró un riesgo de
sesgo incierto
o Riesgo moderado de sesgo, en el resto de casos.
Los desacuerdos se resolvieron por consenso o mediante la participación de un tercer
autor de la revisión (JAC).
Medidas del efecto del tratamiento
o Datos dicotómicos:
14Para datos dicotómicos se presentan los resultados como odds ratio (OR)
resumidos con sus intervalos de confianza del 95%.
o Datos continuos:
Para desenlaces continuos, se utilizaron la diferencia de medias (MD) si los
desenlaces fueron medidos de la misma forma entre los ensayos. Se utilizo la
diferencia de medias estandarizadas (SMD) para combinar los ensayos cuya
medida del mismo desenlace se hizo utilizando formas diferentes.
Temas de la unidad de análisis
La unidad de análisis fue el individuo con IVU alta complicada adquirida en la comunidad
con manejo hospitalario, y que había sido asignado a uno de los grupos de tratamiento.
Todos los grupos incluidos en cada uno de los ensayos fueron incluidos en la tabla de
“Características de los estudios incluidos”, con una descripción detallada de los grupos de
intervención relevantes para esta revisión, y solo se utilizaron estos grupos para el
análisis.
Manejo de datos faltantes
Cuando fue necesario se contactó a los investigadores para solicitar los datos faltantes.
Evaluación de la heterogeneidad
La heterogeneidad clínica se evaluó la mediante el análisis de la variabilidad entre los
estudios dada por diferencias en las características de los participantes, las
intervenciones, los comparadores y la forma de medición de los resultados evaluados. No
se abordó la heterogeneidad estadística en esta revisión, ya que no se combinaron los
datos de los estudios en un metanálisis.
Evaluación del sesgo de reporte
15Se planificó evaluar el sesgo de reporte medianteel análisis visual de la asimetría en el
gráfico de embudo y mediante los test específicos para datos continuos y datos
dicotómicos (Egger 1997, Harbord 2006), pero teniendo en cuenta la inclusión de menos
de 10 ensayos clínicos, no se realizaron estos análisis.
Síntesis de datos
No se realizó un metanálisis en esta revisión, ya que los participantes de los estudios, las
intervenciones y la forma de medición de los resultados evaluados no fueron lo
suficientemente homogéneas para un análisis agrupado. En cambio, presentamos una
descripción narrativa de los hallazgos de cada estudio para cada uno de los desenlaces.
Análisis de subgrupos
Se planificó explorar el impacto en la estimación del efecto de la intervención en función
de factores como el uso de sonda vesical, el sexo de los pacientes y el punto de corte
para definir resistenciao sensibilidad de los microorganismos aislados, pero el número de
ensayos clínicos incluidos y el número de participantes en cada uno de los estudios,
limitaron este enfoque.
Análisis de sensibilidad
Se planificó explorar el impacto del nivel de sesgo en la estabilidad de los hallazgos
mediante la realización de un análisis de sensibilidad (ensayos de riesgo bajo versus alto
o incierto), pero ninguno de los ensayos incluidos en el análisis se clasifico como de bajo
riesgo.
16Calificación de la calidad de la evidencia:
El enfoque GRADE especifica cuatro niveles de calidad (alta, moderada, baja y muy baja)
a partir de alta para el caso de los ECAs (24). La calidad de la evidencia de graduó
teniendo en cuenta:
Riesgo de sesgos
Inconsistencia de los resultados
Evidencia indirecta
Imprecisión de los resultados
Sesgo de publicación
RESULTADOS
Resultados de la búsqueda
Se identificaron un total de 2301 referencias a partir de la búsqueda electrónica en bases
de datos y otras fuentes mencionadas. Después de la eliminación de los duplicados y la
tamización inicial por título y resumen, 74referencias fueron elegibles para la evaluación
de texto completo. De estos, se excluyeron en total 68 estudios: 31 por no encontrar
disponible el texto completo, 16 por estar en idiomas japonés, eslovaco o alemán, 11 por
no corresponder a ECAs, y 10 por no incluir la población, intervención o comparadores de
interés. Se identificron un total de 6 estudios que fueron incluidos en la presente revisión
sistemática (18) (19) (20) (21) (22) (23) como se muestra en el diagrama de flujo de
PRISMA (figura 1). En la tabla 1 se observan las características de los estudios incluídos.
Las características de los estudios excluidos se encuentran en la tabla 1suplementaria.
Estudios incluidos
Se incluyeron seis ensayos clínicos aleatorizados (ECAs), para un total de 673
participantes (con sólo 542 participantes con IVU alta complicada). Los estudios se
llevaron a cabo en diferentes países: Un estudio en Canadá (18), tres estudios en Estados
Unidos (19) (20) (21) un estudio en Japón (22) y un estudio en Suiza (23). Dos de los
estudios incluyeron únicamente población masculina para un total de 108 participantes
(19) (21). En el resto de estudios se incluyeron tanto hombres como mujeres (18) (20)
(22) (23).
17La cefazolina fue la intervención de elección en cinco de los estudios, aunque la dosis,
frecuencia y vía de administración fue diferente en cada uno de los casos. Los
antimicrobianos empleados como comparadores fueron diferentes en cada estudio, y
aunque cefotaxime fue el antimicrobiano de elección en dos de los estudios, igualmente la
dosis, frecuencia y vía de administración fue diferente (Ver tabla 1).
Desenlaces primarios y secundarios
Cura clínica: Fue evaluada únicamente en dos de los estudios incluidos (18) (23). En el
estudio de Gurwith et al (18), se evidenció una cura clínica del 100% en el grupo de la
intervención (cefazolina) y en el grupo del comparador (cefoxitin), aunque no se especifica
la definición empleada para la medición de este desenlace. Igualmente, el estudio de
Sandberg et al (23), demostró un 38% de cura clínica para el grupo de la intervención
(cefadroxil) y en el grupo del comparador (norfloxacina), la cual fue evaluada dentro de 3
a 5 días posterior a finalizar la terapia antimicrobiana, sin especificar la definición
empleada para la medición de este desenlace. La calidad de la evidencia fue baja debido
a las limitaciones del riesgo de sesgo e imprecisión.
Cura microbiológica: Para este desenlace, obtuvimos información de los seis estudios
incluidos en el análisis (18) (19) (20) (21) (22) (23). El estudio de Hoyme et al (19)
demostró un 57% de cura microbiológica en los pacientes tratados con cefazolina versus
un 79% en el grupo tratado con cefamandol, evidenciando un efecto a favor de la
cefalosporina de segunda generación. El estudio de Gurwithet al (18) reportó una cura
microbiológica del 100% en ambos grupos (cefazolina y cefoxitin). De igual manera, los
estudios de Lea et al (20) y Madsen et al (21) no reportaron diferencias significativas entre
los participantes expuestos a la intervención (cefazolina) y al comparador (moxalactam o
cefotaxime) con un OR estimado de 1.05 (IC 95%, 0.16, 6.92) y de 0.60 (IC 95%, 0.16,
2.24), respectivamente. Por otra parte, el estudio de Ohkawa et al (22) demostró un
menor chance de cura microbiológica con el uso de cefazolina comparada con el uso de
cefotaxime OR 0.51 (IC 95%, 0.28, 0.94). Al igual que el estudio de Sandberg et al (23) en
el cual se compara norfloxacina con cefadroxil, OR 0.21 (IC 95%, 0.07, 0.61). (Figura 2).
Para todos los estudios, la forma de medir el desenlace fue un urocultivo con reporte
negativo, sin embargo, el momento de la medición es diferente entre los estudios o es un
18dato no reportado (ver tabla 1). La calidad de la evidencia fue baja debido a las
limitaciones del riesgo de sesgo e imprecisión.
Recidiva: Fue evaluada en cuatro de los estudios incluidos en el análisis (24) (25) (26)
(28) En el estudio de Hoyme et al (19) se evidenció un 34% de recidiva en el grupo de
cefazolina comparado con un 12% en el grupo de cefamandol, evidenciando un efecto a
favor de la cefalosporina de segunda generación. De manera similar, el estudio de
Sandberget al (23) evidenció un mayor chance de recidiva con el uso de norfloxacina
comparado con cefadroxil con un OR de 19.76 (IC 95%, 1.12, 349.44). En los estudios de
Lea et al (20) y Madsen et al (21) no hubo diferencias significativas entre la intervención y
el comparador con un OR de 0.95 (IC 95%, 0.14, 6.28) y de 0.46 (IC 95%, 0.08, 2.57)
respectivamente (Figura 3). Para todos los estudios, la definición del desenlace fue la
misma, coincidiendo en la temporalidad de la toma del urocultivo, excepto en el estudio de
Sandberget al (23) en el cual no se reporta el momento de medición de este desenlace.
La calidad de la evidencia fue baja debido a las limitaciones del riesgo de sesgo e
imprecisión.
Reinfección: Fue evaluada en cuatro de los estudios incluidos en el análisis (19) (20) (21)
(23). El estudio de Hoymeet al (24) reportó un 9% de reinfección para ambos grupos
(cefazolina comparado con cefamandol).Igualmente, en los estudios de Madsen et al (21)
y Sandberget al (23) no se presentaron diferencias significativas para este desenlace con
un OR estimado de9.82 (IC 95%, 0.98, 98.00) y de 3.13 (IC 95%, 0.13, 78.19),
respectivamente. Finalmente, en el estudio de Lea et al (20) no se reportaron eventos de
reinfección en ninguno de los dos grupos (cefazolina y moxalactam) (Figura 4). Para todos
los estudios, la definición del desenlace fue la misma, coincidiendo en la temporalidad de
la toma del urocultivo, excepto en el estudio de Sandberg et al (23) en el cual no se
reporta el momento de medición de este desenlace. La calidad de la evidencia fue baja
debido a las limitaciones del riesgo de sesgo e imprecisión.
Eventos adversos y eventos adversos serios: Este desenlace fue evaluado en tres de los
estudios incluidos en el análisis, sin reporte de eventos adversos serios en ninguno de
ellos. Los reportes de eventos adversos leves y moderados no se realizaron
exclusivamente para los participantes con IVU complicada, incluyendo pacientes con IVU
no complicada. Los estudios de Lea et al (20) y de Ohkawaet al (22) no evidenciaron
19diferencias significativas entre los grupos de intervención (cefazolina) y comparadores
(moxalactam o cefotaxime) en la ocurrencia de eventos adversos con un OR estimado de
0.50 (IC 95%, 0.21, 1.21) y de 0.98 (IC 95%, 0.31, 3.13) respectivamente. Por su lado, el
estudio de Sandberg et al (23) evidenció un mayor chance de eventos adversos con el
uso de cefadroxil comparado con norfloxacina con un OR estimado de 2.27 (IC 95%, 1.20,
4.28). (Figura 4). La calidad de la evidencia fue baja debido a las limitaciones del riesgo
de sesgo y evidencia indirecta
Días de estancia hospitalaria: Este desenlace fue reportado únicamente en el estudio de
Lea et al (20) con un promedio de 5.7 días de estancia hospitalaria para ambos grupos de
tratamiento (cefazolina y moxalactam). La calidad de la evidencia fue muy baja debido a
las limitaciones del riesgo de sesgo e imprecisión.
La mortalidad a 30 días no evaluada en ninguno de los estudios incluidos en el análisis,
así como el reingreso hospitalario a 30 días.
Riesgo de sesgos de los estudios incluidos
Se clasificaron cinco estudios de moderado riesgo de sesgo (18) (19) (21) (22) (23) y un
estudio de alto riesgo de sesgo (20). Ninguno de los estudios incluidos se consideró de
bajo riesgo de sesgo (Figura 6 y Figura 7). Los detalles de esta evaluación para cada uno
de los estudios se proporcionan en latabla 2 suplementaria.
DISCUSIÓN
En la presente revisión sistemática se identificaron seis ensayos clínicos que evaluaron
diferentes aspectos de la eficacia y la seguridad del uso de cefalosporinas de primera
generación para el tratamiento de pacientes adultos con infección urinaria complicada. En
los estudios identificados no se encontró que la cura clínica, la duración de la estancia
hospitalaria y la reinfección presentaran diferencias con el uso de cefalosporinas de
primera generación en comparación con otros grupos de antimicrobianos. En cuanto a la
cura microbiológica, se evidenció un mayor chance de ocurrencia de este desenlace con
el uso del comparador en 3 de los 6 estudios incluidos en el análisis (19) (22) (23). Por
otra parte, el uso de cefalosporinas de primera generación tuvo un mayor chance de
20recaída en 2 de 4 estudios que reportaron este desenlace (19) (23). No se reportaron
efectos adversos serios con el uso de cefalosporinas de primera generación en los 3
estudios que incluyeron esta información, (20) (22) (23) demostrando un adecuado perfil
de seguridad.
Hasta donde tenemos conocimiento, esta es la primera revisión sistemática que evalúa la
efectividad y seguridad de las cefalosporinas de primera generación para el tratamiento
de adultos con IVU alta complicada adquirida en la comunidad. Respecto al desenlace de
cura clínica nuestros resultados se encuentran en línea con la evidencia aportada por
estudios observacionales en pacientes con pielonefritis no complicada, como el estudio de
cohorte retrospectiva realizado por Hobbs et al. (24) en el cual se reporta la no inferioridad
de cefazolina comparada con ceftriaxona. Se contrastan estos resultados con la evidencia
reportada por otro estudio de cohorte retrospectiva el cual encontró un mayor riesgo de
falla terapéutica con el uso de TMP/SMX o de fluroquinolonas en comparación con
cefalosporinas (25). La evidencia aportada por estudios experimentales ha demostrado un
efecto favorecedor del uso de cefalosporinas de primera generación en pacientes con
pielonefritis no complicada; un ensayo clínico que comparó el uso de loracarbef con
cefaclor demostró efectividad y seguridad comparables entre ambos grupos (26), al igual
que otro ensayo clínico más reciente (27) en el que no se encontró una diferencia
significativa entre el uso de cefazolina en comparación con ceftriaxona. Lo anterior está
en relación con la recomendación incluida en guías de práctica clínica a favor del uso de
cefalosporinas de primera generación para los pacientes con pielonefritis aguda que
toleren la vía oral y no se encuentren gravemente enfermos (9) (10) (11) (12).
Los resultados obtenidos en esta revisión sistemática aportan información de interés
acerca del usode las cefalosporinas de primera generación para el tratamiento de
pacientes con pielonefritis complicada adquirida en la comunidad, sin embargo, no es
posible generar una conclusión respecto a su efectividad y seguridad, debido a varios
factores: Primero, la importante heterogeneidad clínica entre los estudios dada por
diferencias en las características de los participantes, las intervenciones y los
comparadores (tipo de antimicrobiano, dosis, frecuencia y vía de administración)así como
la forma de medición de los resultados evaluados, lo cual limitó la realización de un meta-
análisis de los resultados. Segundo, la escasa evidencia encontrada que sólo permitió la
inclusión de seis ensayos clínicos, para un total de 542 participantes. Tercero, el riesgo de
21sesgo de los estudios incluidos, que fue clasificado como incierto para la mayoría de los
estudios y moderado para uno de ellos.
Los estudios incluidos en el análisis se realizaron dentro del periodo comprendido entre
los años 1978 a 1990, época en la que los puntos de corte de susceptibilidad de los
enterobacterales a las cefalosporinas de primera generación eran superiores a los
recomendados actualmente por el Clinical and LaboratoryStandardsInstitute (CLSI) en su
última modificación del 2011 (28) así como por el
EuropeanComitteeonAntimicrobialSusceptibilityTesting EUCAST (EUCAST) en el 2019
(29). Adicionalmente, debido a la fecha de su realización, estudios como el de Gurwith et
al (18) y el de Hoyme et al. (19) -ambos realizados en 1978, utilizaron como medición de
la susceptibilidad antimicrobiana el diámetro de la zona de inhibición en mm mediante la
técnica de difusión en disco, lo cual limita la comparabilidad entre los diversos estudios.
Debido a las razones mencionadas, no es posible extrapolar totalmente dichos resultados
a la práctica clínica actual, lo cual denota la necesidad de reevaluar el beneficio del uso
de estos medicamentos en el escenario actual de resistencia. Un beneficio potencial del
uso de las cefalosporinas de primera generación sería la limitación del uso de moléculas
de más amplio espectro como las cefalosporinas de tercera generación en escenarios
específicos potenciales, como por ejemplo en pielonefritis complicada. Adicionalmente,
se podría reducir la selección ocasionada por el uso de medicamentos con mayor
espectro antimicrobiano. No es esperable que los desarrolladores estén interesados en
patrocinar dichos estudios clínicos, pero dado su potencial impacto para la sociedad y la
disponibilidad limitada de moléculas antimicrobianas nuevas, los institutos nacionales de
salud o los sistemas de salud estatales podrían estar interesados en su realización.
El estudio presenta algunas limitaciones; a pesar de realizar una búsqueda exhaustiva, no
fue posible revisar el texto completo de un número no despreciable de estudios
seleccionados inicialmente por título y resumen. Esto se debió principalmente a la fecha
de publicación de dichos estudios -entre 1978 y 1990- cuyas revistas no se encuentran
disponibles en la actualidad; desconocemos si esto pudo haber llevado a no incluir
estudios relevantes en el área. Otra limitación radica en el hecho de evaluar una condición
clínica tan específica como lo es la pielonefritis complicada adquirida en la comunidad en
adultos, lo que conlleva a criterios de inclusión estrictos y limitados a un número reducido
22de pacientes dentro del espectro de la IVU, contribuyendo a la obtención de un número
bajo de estudios para el análisis de los desenlaces evaluados.
CONCLUSIONES
Implicaciones para la práctica clínica
En síntesis, debido al riesgo de sesgos e imprecisión para varios de los desenlaces
analizados, los beneficios y/o daños del uso de las cefalosporinas de primera generación
para el tratamiento de IVU alta complicada comparado con otras opciones
antimicrobianas, deben ser analizados con precaución. Teniendo en cuenta que no se
encontraron diferencias en los desenlaces de cura clínica, reinfección y días de estancia
hospitalaria con el uso de cefalosporinas de primera generación comparado con otras
alternativas de mayor espectro antimicrobiano, y dado su perfil de seguridad en general
adecuado, podría postularse este grupo farmacológico como una terapia a considerar en
este escenario clínico, sin embargo, con una muy baja calidad de la evidencia.
Implicaciones para la investigación
Por el momento, el rol de las cefalosporinas de primera generación para el tratamiento de
pacientes con IVU alta complicada persiste sin explorarse completamente. En la presente
revisión, el estudio más reciente incluido en el análisis fue llevado a cabo hace más de 30
años, dentro de un periodo similar a los otros estudios incluidos, los cuales fueron
realizados con una calidad metodológica muy baja, con un riesgo moderado y alto de
sesgos e imprecisión entre algunos de los desenlaces descritos. Lo anterior sustenta la
necesidad de llevar a cabo estudios comparativos en los que se analice la eficacia y
seguridad de las cefalosporinas de primera generación como terapia empírica de primera
línea en pacientes con pielonefritis complicada para poder establecer una recomendación
acerca de su uso en este contexto.
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29. EUCAST General Consultation on Enterobacterales breakpoints for Cefazolin
Consultation closed 8 November 2019.
26Figura 1: Diagrama de flujo de PRISMA
27Tabla 1: Características de los estudios incluidos en el análisis
Estudio Diseño del País Criterios de Criterios de Intervención Comparador Desenlaces
estudio inclusión exclusión evaluados
Gurwith Ensayo Canadá Sospecha de No definidos por Cefalosporina Cefalosporina Cura clínica a
1978 clínico infección con los autores de primera de segunda Cura
aleatorizado patógeno susceptible generación: generación tipo microbiológica b
a cefoxitin y Cefazolina 1 g cefamicina:
cefazolina. Total (n IV cada 12 Cefoxitin 2 g IV
=22 ) horas (n = 12) cada 8 horas (n
Pacientes con IVU Pacientes de la = 10)
alta complicada (n = intervención con Pacientes con
3) IVU alta IVU alta
complicada (n = complicada (n =
1) 2)
Hoyme Ensayo Estados Hombres con No definidos por Cefalosporina Cefalosporina Cura
1978 clínico Unidos infección de vías los autores de primera de segunda microbiológica b
controlado urinarias generación: generación: Recaída c
aleatorizado complicadaTotal (n = Cefazolina 500 Cefamandol 500 Reinfección d
65) mg IM cada 8 mg IM cada 8
horas (n = 32) horas (n = 33)
Lea 1982 Ensayo Estados Diagnóstico clínico Pacientes con Cefalosporina Cefalosporina Cura
clínico Unidos de pielonefritis aguda función renal de primera de tercera microbiológica b
controlado Total (n = 82) anormal generación: generación: Recaída c
aleatorizado Pacientes con IVU (creatinina en Cefazolina 1 g Moxalactam 500 Reinfección d
comparativo alta complicada (n = suero > 2.0 IV cada 12 mg IV cada 12 Eventos
27) mg/100 ml), horas (n = 41) horas (n = 41) adversos e
presencia de Pacientes de la Pacientes del
catéter de Foley intervención con comparador con
permanente, IVU alta IVU alta
obstrucción complicada (n = complicada (n =
completa del 15) 12)
tracto urinario,
abscesos
perinéfricos,
cálculos
coraliformes y
sitios distantes de
infección
Madsen Ensayo Estados Hombres con No definidos por Cefalosporina Cefalosporina Cura
1981 clínico Unidos infección de vías los autores de primera de tercera microbiológica b
controlado urinarias complicada generación: generación: Recaída c
aleatorizado Total (n = 43) Cefazolina 1000 Cefotaxime 500 Reinfección d
mg IM cada 8 mg IM cada 8
horas (n = 15) horas (n = 28)
Ohkawa Ensayo Japón Hombres y mujeres Edad menor de 16 Cefalosporina Cefalosporina Cura
1980 clínico con edad mayor o años. de primera de tercera microbiológica b
controlado igual a 16 años, con generación: generación: Eventos
aleatorizado diagnóstico de Cefazolina 4 g Cefotaxime 2 g adversos f
doble ciego infección de vías IV cada día (n = IV cada día (n =
urinarias alta 133) 131)
complicada con
condiciones clínicas
subyacentes.
Total (n = 264)
Sandberg Ensayo Suiza Hombres y mujeres Embarazo, sonda Cefalosporina Fluroquinolona: Cura clínica g
1990 clínico de 15 años o más urinaria a de primera Norfloxacina Cura
controlado con un diagnóstico permanencia, generación: 400 mg VO dos microbiológica b
aleatorizado presuntivo de hipersensibilidad Cefadroxil 1 g veces al día (n = Recaída c
doble ciego pielonefritis aguda conocida a VO dos veces al 97) Reinfección d
28multicéntrico (flanco dolor y / o quinolonas, día (n = 98) Pacientes con Eventos
coordinado dolor a la palpación cefalosporinas o Pacientes de la IVU alta adversos h
del ángulo costo- penicilinas, intervención con complicada (n =
vertebral y fiebre de alteración de la IVU alta 71)
38° C o escalofríos) función renal complicada (n =
que no requirieran (aclaramiento de 69)
tratamiento creatinina menor
antibiótico parenteral. de 30 ml/min),
Total (n = 197) enfermedad
Pacientes con IVU hepática
alta complicada (n =
140)
No definido por los autores. Urocultivo negativo después de finalizar el tratamiento. Urocultivo positivo
a: b: c:
con aislamiento del mismo microorganismo de la infección inicial tomado de 3-10 días después de finalizar el
tratamiento. Urocultivo positivo con aislamiento de un microorganismo diferente al de la infección inicial
d:
tomado de 3-10 días después de finalizar el tratamiento. Leucopenia menor de 4000 mm3, eosinofilia mayor
e:
del 5%, elevación de transaminasas y/o fosfatasa alcalina al menos 2 veces más alta que el valor basal,
prurito y tromboflebitis. Diarrea, sensación anormal en la boca, anemia, leucopenia, trombocitopenia,
f:
elevación de TGO, TGP, Fosfatasa alcalina, creatinina sérica, BUN sérico. Sin definición dada por los
g:
autores. Evaluada dentro de los 3 a 5 días después de instaurado el tratamiento antimicrobiano. Desórdenes
h:
gastrointestinales, vulvo-vaginitis, exantema, desórdenes del sistema nervioso central y otros.
Figura 2: Resultados de la cura microbiológica
29Figura 3: Resultados de recidiva
Figura 4: Resultados de reinfección
30Figura 5: Resultados de efectos adversos no serios
31Figura 6: Resumen del riesgo de sesgos: Juicio de los autores acerca del riesgo de
sesgos de cada factor para cada uno de los estudios incluidos.
32Figura 7: Riesgo de sesgos: Juicios de los autores acerca del riesgo de sesgos de
cada factor presentado como porcentajes de forma global entre los estudios
incluidos
MATERIAL SUPLEMENTARIO
Tabla 1 suplementaria: Características de los estudios excluidos
Estudio Razón de exclusión
Anonymous, 1970 No disponibilidad de texto completo
Anonymous, 1970 No disponibilidad de texto completo
Arakawa, S, 1986 Otras razones (idioma japonés)
Aubertin, J, 1985 No disponibilidad de texto completo
Badaró, R. 2002 Intervención no elegible
Bals M G 1975 No ECA
Bolgan A, 1975 No disponibilidad de texto completo
Breitfellner, G, 1973 No disponibilidad de texto completo
Casanova, P, 1975 No disponibilidad de texto completo
Cascio, G, 1974 No disponibilidad de texto completo
33Childs, S. J, 1984 No disponibilidad de texto completo
Comeri, G, 1973 No disponibilidad de texto completo
Cox, C. E., 1980 No disponibilidad de texto completo
Dzúriková, V, 1985 Otras razones (idioma eslovaco)
Dzúriková, V, 1976 Otras razones (idioma eslovaco)
Ebrahimzadeh, A, 2010 No población de interés
Echols, R, 1994 No disponibilidad de texto completo
Flores, E, 1982 No comparador de interés
Foord, R. D. No disponibilidad de texto completo
Fukatsu, H, 1990 Otras razones (Idioma japonés)
Gulati, P. D, 1977 No disponibilidad de texto completo
Hausman, M, 1980 No población de interés
Hausman, M, 1980 No comparador de interés
Hodson, A. H, 1972 No ECA
Hughes, S. P.F, 1974 No disponibilidad de texto completo
Hutschenreiter, G, 1977 No disponibilidad de texto completo
Imabayashi, K, 1979 Otras razones (Idioma japonés)
Ishigami, J, 1976 Otras razones (Idioma japonés)
Ishigami, J, 1979 Otras razones (Idioma japonés)
Iversen, P, 1981 No disponibilidad de texto completo
Johnson, S. E, 1972 No comparador de interés
Kamidono, S, 1982 Otras razones (Idioma japonés)
Kamidono, S, 1985 Otras razones (Idioma japonés)
Klimes, M, 1976 Otras razones (Idioma eslovaco)
Kumazawa, J, 1990 Otras razones (Idioma japonés)
34Leng, B, 1979 No disponibilidad de texto completo
Levy, J M, 1975 No disponibilidad de texto completo
Limson, B. M, 1972 No disponibilidad de texto completo
Lode, H, 1975 No ECA
Low, R. A.L, 1975 No población de interés
Mallo, N, 1980 No ECA
Marier 1983 No población de interés
Maurice, P. N, 1973 Otras razones (Idioma alemán)
McLean, P, 1973 No disponibilidad de texto completo
Naber, K. G, 1999 No ECA
Ogata, N, 1988 Otras razones (Idioma japonés)
Onodera, S, 1980 Otras razones (Idioma japonés)
Opitz, A, 1974 No disponibilidad de texto completo
Perkins R L, 1969 No ECA
Peters, H J, 1975 No disponibilidad de texto completo
Raz, R, 1996 No población de interés
Restivo, O, 1976 No disponibilidad de texto completo
Rimini, R, 1982 No disponibilidad de texto completo
Rohner, R, 1967 No disponibilidad de texto completo
Ruiloba, J, 1971 No ECA
Ruiloba, J, 1977 No comparador de interés
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Ughy, E, 1977 No disponibilidad de texto completo
von Kobyletzki, D, 1979 No disponibilidad de texto completo
Wise, R, 1974 No ECA
Tabla 2 suplementaria: Evaluación del riesgo de sesgos de los estudios incluidos
en el análisis
Estudio: Marc Gurwith,William Albritton, Beverley Lank, Godfrey Harding, Allan Ronald.
Prospective Comparison of Cefoxitin and Cefazolin in Infections Caused by Aerobic
Bacteria. Antimicrob Agents Chemother. 1978 Feb; 13(2): 255–260.
Dominio Calificación Razón
Generación de la secuencia Bajo El paciente se asignaba en el brazo de
de aleatorización (sesgo de intervención o comparador de acuerdo
selección) con una tabla de asignación aleatoria
previamente generada.
Ocultamiento de la Incierto No información suficiente.
asignación (sesgo de
selección)
Cegamiento de los Incierto No se especifica si hubo o no cegamiento
participantes y del personal de los participantes y del personal.
(sesgo de desempeño)
Cegamiento de los Incierto No se especifica si hubo cegamiento de
evaluadores del resultado los evaluadores del resultado.
(sesgo de detección)
Datos de resultado Bajo No se reportaron pérdidas en este
incompletos (sesgo de estudio.
desgaste)
Reporte selectivo de los Incierto No se menciona la elaboración de un
resultados (sesgo de protocolo previo, por lo que no es claro si
notificación) los resultados publicados incluyeron todos
los resultados preespecificados.
Otros sesgos Bajo No se detectan otras fuentes de sesgos
relevantes diferentes a las descritas
previamente
36Riesgo de sesgo global Moderado No hubo información sobre el
ocultamiento de la asignación, ni sobre el
cegamiento de los evaluadores de los
desenlaces.
Estudio: Udo Hoyme, PaulO. Madsen. Cefamandole and Cefazolin in the Therapy of
Complicated Urinary Tract Infections. The Journal of Infectious Diseases, Volume 137,
Issue Supplement, May 1978, Pages S100–S102
Dominio Calificación Razón
Generación de la secuencia Incierto Se aleatorizaron pacientes para recibir la
de aleatorización (sesgo de intervención o el comparador, sin
selección) embargo, no describen el método de
aleatorización utilizado.
Ocultamiento de la Incierto No información al respecto
asignación (sesgo de
selección)
Cegamiento de los Incierto No hay datos acerca de si se realizó o no
participantes y del personal cegamiento de los participantes y del
(sesgo de desempeño) personal.
Cegamiento de los Incierto No hay datos acerca de si se realizó o no
evaluadores del resultado cegamiento de los evaluadores del
(sesgo de detección) resultado.
Datos de resultado Bajo No se reportaron pérdidas de pacientes.
incompletos (sesgo de
desgaste)
Reporte selectivo de los Incierto No se menciona la elaboración de un
resultados (sesgo de protocolo previo, por lo que no es claro si
notificación) los resultados publicados incluyeron todos
los resultados preespecificados.
Otros sesgos Bajo No se detectaron otras fuentes de sesgos
relevantes diferentes a las descritas
previamente
Estudio: A. Scott Lea, Arthur W. Sudan, Bruce A. Wood, Layne 0. Gentry. Randomized
Comparative Study of Moxalactam and Cefazolin in the Treatment of Acute Urinary Tract
Infections in Adults. Antimicrobial agents and chemotherapy, July 1982, p. 32-35 Vol.
22, No. 1
Dominio Calificación Razón
Generación de la secuencia Bajo Se aleatorizaron pacientes para recibir la
de aleatorización (sesgo de intervención o el comparador, por medio
selección) de una lista generada por un computador.
Ocultamiento de la Incierto No información al respecto
asignación (sesgo de
selección)
37Cegamiento de los Incierto No información al respecto
participantes y del personal
(sesgo de desempeño)
Cegamiento de los Incierto No información al respecto
evaluadores del resultado
(sesgo de detección)
Datos de resultado Alto Se menciona una pérdida en el
incompletos (sesgo de seguimiento de 5
desgaste) pacientes (41.6%) en el grupo
comparador
(moxalactam).
Reporte selectivo de los Incierto No se menciona la elaboración de un
resultados (sesgo de protocolo previo, por lo que no es claro si
notificación) los resultados publicados incluyeron todos
los resultados preespecificados
Otros sesgos Bajo No se detectaron otras fuentes de sesgos
relevantes diferentes a las descritas
previamente
Riesgo de sesgo global Alto No hubo información sobre el
ocultamiento de la asignación, ni sobre el
cegamiento de los evaluadores de los
desenlaces Se reportaron pérdidas
durante el seguimiento en el grupo del
comparador (41%).
Estudio: P O Madsen, P Iversen. Cefotaxime and cefazolin in the treatment of
complicated urinary tract infections: a comparative study. Clin Ther 1981;4(1):7-11.
Dominio Calificación Razón
Generación de la secuencia Incierto Se realizó aleatorizacion de los pacientes
de aleatorización (sesgo de para el brazo de cefotaxime o de
selección) cefazolina en una proporción de 2:1. Sin
embargo, no se describen los métodos
utilizados para generar la secuencia de
aleatorización.
Ocultamiento de la Incierto No hay información.
asignación (sesgo de
selección)
Cegamiento de los Incierto No se especifica si hubo o no cegamiento
participantes y del personal de los participantes y del personal.
(sesgo de desempeño)
Cegamiento de los Incierto No se especifica si hubo cegamiento de
evaluadores del resultado los evaluadores del resultado.
(sesgo de detección)
38Datos de resultado Bajo No se reportaron pérdidas en este
incompletos (sesgo de estudio.
desgaste)
Reporte selectivo de los Incierto No se menciona la elaboración de un
resultados (sesgo de protocolo previo, por lo que no es claro si
notificación) los resultados publicados incluyeron todos
los resultados preespecificados.
Otros sesgos Bajo No se detectan otras fuentes de sesgos
relevantes diferentes a las descritas
previamente.
Riesgo de sesgo global Moderado No hubo información sobre el
ocultamiento de la asignación, ni sobre el
cegamiento de los evaluadores de los
desenlaces
Estudio: Mitsuo Ohkawa, Kyoichi Kuroda. A double blind clinical trial of cefotaxime and
cefazolin in complicated urinary tract infections. Journal of Antimicrobial Chemotherapy
(1980) 6, Suppl. A, 231-233
Dominio Calificación Razón
Generación de la secuencia Incierto Se aleatorizaron pacientes para recibir la
de aleatorización (sesgo de intervención o el comparador, sin
selección) embargo, no describen el método de
aleatorización utilizado.
Ocultamiento de la Incierto No información al respecto
asignación (sesgo de
selección)
Cegamiento de los Bajo Se realizó cegamiento de los participantes
participantes y del personal y del personal.
(sesgo de desempeño)
Cegamiento de los Incierto No hay datos acerca de si se realizó o no
evaluadores del resultado cegamiento de los evaluadores del
(sesgo de detección) resultado.
Datos de resultado Bajo No se reportaron pérdidas de pacientes.
incompletos (sesgo de
desgaste)
Reporte selectivo de los Incierto No se menciona la elaboración de un
resultados (sesgo de protocolo previo, por lo que no es claro si
notificación) los resultados publicados incluyeron todos
los resultados preespecificados.
Otros sesgos Bajo No se detectaron otras fuentes de sesgos
relevantes diferentes a las descritas
previamente
Riesgo de sesgo global Moderado No hubo información sobre el
ocultamiento de la asignación, ni sobre el
cegamiento de los evaluadores de los
39desenlaces
Estudio: T. Sandberg, G. Englund, K. Lincoln, L.-G. Nilsson. Randomised Double-Blind
Study of Norfloxacin and Cefadroxil in the Treatment of Acute Pyelonephritis. Eur. J.
Clin. Microbiol. Infect Dis.,1990 May;9(5):317-23.
Dominio Calificación Razón
Generación de la secuencia Bajo Se asignaron los pacientes a cada brazo
de aleatorización (sesgo de mediante el uso de listas de aleatorización
selección) en bloques de cuatro en cada centro de
estudio.
Ocultamiento de la Bajo Los investigadores desconocían la
asignación (sesgo de asignación de los pacientes de cada
selección) brazo.
Cegamiento de los Bajo Se realizó un ensayo clínico doble ciego
participantes y del personal de los participantes y del personal
(sesgo de desempeño) mediante la técnica de “double dummy”
Cegamiento de los Incierto No información suficiente.
evaluadores del resultado
(sesgo de detección)
Datos de resultado Bajo 1 paciente en el grupo de la intervención
incompletos (sesgo de (0.98%) y 1 paciente en el grupo
desgaste) comparador (0.99%) no completaron el
tratamiento y fueron excluidos del análisis
de eficacia. No especifican la causa del
retiro.
Reporte selectivo de los Incierto No se menciona la elaboración de un
resultados (sesgo de protocolo previo, por lo que no es claro si
notificación) los resultados publicados incluyeron todos
los resultados preespecificados
Otros sesgos Bajo No se detectan otras fuentes de sesgos
relevantes diferentes a las descritas
previamente.
Riesgo de sesgo global Moderado No hubo información sobre el cegamiento
de los evaluadores de los desenlaces
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
JC escribió el primer protocolo y contribuyó en la redacción de los resultados y la
discusión. MCV realizó la estrategia de búsqueda de las referencias y contribuyó en el
asesoramiento metodológico,evaluación del riesgo de sesgos y análisis de resultados del
estudio. CDB realizó la selección de los estudios, extracción de datos, evaluación del
40riesgo de sesgos, redacción de los resultados y de la discusión. LNB realizó la selección
de los estudios y extracción de datos.
DECLARACIÓN DE INTERÉS
Ninguno
FUENTES DE FINANCIAMIENTO
Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá, Facultad de Medicina.
41 |
Marrugo Pardo, Gilberto Eduardo | Delgado Salgado, Kelly Johana | 2021-08-23 | Objetivos/Hipótesis: Determinar factores de riesgo para apnea obstructiva del sueño residual (AOS) en pacientes pediátricos sin comorbilidades mayores, posterior a adenoamigdalectomía (AT).
Diseño del estudio: Estudio tipo cohorte retrospectiva.
Métodos: Se revisaron las historias clínicas de los niños con AOS que tenían AT en un hospital infantil de atención terciaria. Los niños con comorbilidades mayores fueron excluidos. Datos demográficos, clínicos y polisomniograficos fueron recolectados para determinar aquellos que se comportaban como factores de riesgo para AOS residual.
Resultados: Durante el periodo de estudio se incluyeron un total de 592 pacientes en el análisis principal. La incidencia de AOS residual fue del 26.7%. Los datos informaron que este desenlace se presentó con más frecuencia en los pacientes sin antecedente de amigdalitis a repetición, clasificación Friedman tipo II, diagnóstico de AOS prequirúrgico por polisomnografía (PSG), importante hipertrofia de adenoides y amígdalas grado III (P<0.05). Mediante un análisis multivariado se pudo identificar factores que están relacionados con este resultado como son: no tener antecedente de amigdalitis a repetición (p= 0.005), Friedman IV (p= 0.003), diagnostico prequirúrgico de AOS por PSG (p= 0.000) e IAH prequirúrgico severo con corte desde 11.5/h (p= 0.022) con tendencia en hipoapneas. Se identificó que los pacientes que fueron intervenidos con solo adenoidectomía tenían 2.46 veces más probabilidad de AOS residual frente a los que se les realizo adenoamigdalectomía (p=0.03). Se describió una tendencia a aumentar la probabilidad de desarrollo de AOS residual con un mayor grado de hipertrofia adenoidea y una propensión a disminuir este desenlace con un mayor grado de hipertrofia amigdalina. Adicionalmente a mayor nadir prequirúrgico (≥ 83%) menor probabilidad de presentar AOS residual (p= 0.004).
Conclusiones: Este trabajo muestra algunas características importantes de los pacientes pediátricos sin comorbilidades mayores en los que se puede tener un resultado no satisfactorio después de la cirugía y se describen claros factores de riesgo para este desenlace.
Palabras clave: apnea obstructiva del sueño residual, niños sin comorbilidades mayores, adenoamigdalectomía. (Texto tomado de la fuente) | Factores de riesgos para apnea obstructiva del sueño residual, posterior a adenoamigdalectomía en pacientes pediátricos sin comorbilidades mayores, en HOMI Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia en el año 2015 a 2019 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Otorrinolaringología | Facultad de Medicina | Factores de riesgos para apnea obstructiva del sueño residual, posterior a
adenoamigdalectomía en pacientes pediátricos sin comorbilidades mayores,
en HOMI Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia en el año 2015 a 2019
Kelly Johana Delgado Salgado
Investigador Principal
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Otorrinolaringología
Bogotá, Colombia
2021Factores de riesgos para apnea obstructiva del sueño residual, posterior a
adenoamigdalectomía en pacientes pediátricos sin comorbilidades mayores,
en HOMI Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia en el año 2015 a 2019
Kelly Johana Delgado Salgado
Investigador Principal
Tesis o trabajo de investigación presentada (o) como requisito parcial para
optar al título de:
Especialista en Otorrinolaringología
Director:
Dr. Gilberto Eduardo Marrugo Pardo
Profesora titular, Departamento Otorrinolaringología.
Línea de Investigación:
Apnea obstructiva del sueño en pediatría
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Otorrinolaringología
Bogotá, Colombia
2021
2Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad
Nacional. «Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional
relacionada al respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi
trabajo original, excepto donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales
de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación,
he realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas
de citas y referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos
de autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes
porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
Kelly Johana Delgado Salgado
23/08/2021
3RESUMEN
Factores de riesgos para apnea obstructiva del sueño residual, posterior a
adenoamigdalectomía en pacientes pediátricos sin comorbilidades mayores,
en HOMI Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia en el año 2015 a 2019.
Objetivos/Hipótesis: Determinar factores de riesgo para apnea obstructiva del
sueño residual (AOS) en pacientes pediátricos sin comorbilidades mayores,
posterior a adenoamigdalectomía (AT).
Diseño del estudio: Estudio tipo cohorte retrospectiva.
Métodos: Se revisaron las historias clínicas de los niños con AOS que tenían AT
en un hospital infantil de atención terciaria. Los niños con comorbilidades mayores
fueron excluidos. Datos demográficos, clínicos y polisomniograficos fueron
recolectados para determinar aquellos que se comportaban como factores de riesgo
para AOS residual.
Resultados: Durante el periodo de estudio se incluyeron un total de 592 pacientes
en el análisis principal. La incidencia de AOS residual fue del 26.7%. Los datos
informaron que este desenlace se presentó con más frecuencia en los pacientes sin
antecedente de amigdalitis a repetición, clasificación Friedman tipo II, diagnóstico
de AOS prequirúrgico por polisomnografía (PSG), importante hipertrofia de
adenoides y amígdalas grado III (P<0.05). Mediante un análisis multivariado se pudo
identificar factores que están relacionados con este resultado como son: no tener
antecedente de amigdalitis a repetición (p= 0.005), Friedman IV (p= 0.003),
diagnostico prequirúrgico de AOS por PSG (p= 0.000) e IAH prequirúrgico severo
con corte desde 11.5/h (p= 0.022) con tendencia en hipoapneas. Se identificó que
los pacientes que fueron intervenidos con solo adenoidectomía tenían 2.46 veces
más probabilidad de AOS residual frente a los que se les realizo
adenoamigdalectomía (p=0.03). Se describió una tendencia a aumentar la
probabilidad de desarrollo de AOS residual con un mayor grado de hipertrofia
adenoidea y una propensión a disminuir este desenlace con un mayor grado de
hipertrofia amigdalina. Adicionalmente a mayor nadir prequirúrgico (≥ 83%) menor
probabilidad de presentar AOS residual (p= 0.004).
Conclusiones: Este trabajo muestra algunas características importantes de los
pacientes pediátricos sin comorbilidades mayores en los que se puede tener un
resultado no satisfactorio después de la cirugía y se describen claros factores de
riesgo para este desenlace.
Palabras clave: apnea obstructiva del sueño residual, niños sin comorbilidades
mayores, adenoamigdalectomía.
4ABSTRACT
Risk factors for residual obstructive sleep apnea, after adenotonsillectomy in
pediatric patients without major comorbidities, in HOMI Fundación Hospital
Pediátrico la Misericordia from 2015 to 2019.
Objectives / Hypothesis: To determine risk factors for residual obstructive sleep
apnea (OSA) in pediatric patients without major comorbidities, after
adenotonsillectomy (AT).
Study design: Retrospective cohort study.
Methods: The medical records of children with OSA who had TA in a tertiary care
children's hospital were reviewed. Children with major comorbidities were excluded.
Demographic, clinical, and polysomniographic data were collected to determine
those that behaved as risk factors for residual OSA.
Results: During the study period, a total of 592 patients were included in the main
analysis. The incidence of residual OSA was 26.7%. The data reported that this
outcome occurred more frequently in patients without a history of recurrent tonsillitis,
Friedman classification type II, preoperative diagnosis of OSA by polysomnography
(PSG), significant hypertrophy of adenoids and tonsils grade III (P <0.05). Through
a multivariate analysis it was possible to identify factors that are related to this result,
such as: not having a history of recurrent tonsillitis (p = 0.005), Friedman IV (p =
0.003), pre-surgical diagnosis of OSA by PSG (p = 0.000) and Severe presurgical
AHI with cut from 11.5 / h (p = 0.022) with a tendency towards hypopnea. It was
identified that patients who underwent adenoidectomy alone were 2.46 times more
likely to have residual OSA compared to those who underwent adenotonsillectomy
(p = 0.03). A tendency to increase the probability of development of residual OSA
with a greater degree of adenoid hypertrophy and a tendency to decrease this
outcome with a greater degree of tonsillar hypertrophy was described. Additionally,
the higher the pre-surgical nadir (≥ 83%), the lower the probability of presenting
residual OSA (p = 0.004).
Conclusions: This work shows some important characteristics of pediatric patients
without major comorbidities in whom an unsatisfactory result can be had after
surgery and clear risk factors for this outcome are described.
Key words: residual obstructive sleep apnea, children without major comorbidities,
adenotonsillectomy.
5Contenido
Pág.
Introducción...........................................................................................................7
Materiales y Métodos............................................................................................ 8
Resultados…......................................................................................................... 9
Discusión….......................................................................................................... 16
Conclusiones........................................................................................................ 19
Referencias Bibliograficas.................................................................................. 20
6Introducción
En los niños con apnea obstructiva del sueño (AOS), la cirugía del anillo de waldeyer
se ha invocado como el tratamiento de elección para resolver su patología (1) con
una mejoría objetiva en cuanto al nivel de ronquido, apneas observadas y
disminución del índice de apnea-hipoapnea total (IAH) así como un aumento en la
saturación de oxígeno y disminución de los despertares (2-4). A pesar de estos
beneficios, hay un grupo de la población pediátrica que persiste con AOS después
de la intervención quirúrgica, lo cual se conoce como AOS residual o persistente y
ocurre en un 21% a 75% de los casos, cifras que varían dependiendo de la
comorbilidad y criterios utilizados para su definición (3,5).
En la literatura actual existe información sobre aquellos factores que conducen al
fracaso después de la cirugía, el cual es más frecuente en niños con comorbilidades
como obesidad, síndrome de Down, asma, rinitis severa o anomalías
craneofaciales, neurológicas o del desarrollo (1,3, 5-7). Sin embargo, existe una
población de niños sin estas características donde la adenoamigdalectomía
igualmente no es 100% efectiva en resolver la AOS y siguen indistintamente
expuestos a las consecuencias de la misma, como son los efectos perjudiciales en
el comportamiento, deterioro en el funcionamiento cognitivo, bajo rendimiento
académico, deterioro de la función cardiopulmonar y detrimento del crecimiento
somático (8,9); siendo escasos los estudios que evalúan este último grupo de niños
ya que la mayoría incluye pacientes que presentan mínimo obesidad dentro de sus
antecedentes. Es así como solo algunos autores como Mitchell y col, Baroody y col
han informado dentro de sus resultados en niños con AOS con peso normal, que la
severidad del IAH es un factor de riesgo para AOS residual. (2,10) Además, Mitchell
y col. también informaron que un Tiempo total de sueño (TST) mayor a 5 minutos
con niveles de CO2 mayor de 50 mm Hg se asoció fuertemente con AOS persistente
(2). Hasta la fecha, las características clínicas, demográficas y polisomnográficas
que predicen eficazmente la AOS residual en niños sin estas comorbilidades
mayores no están claramente establecidas.
Por tales razones, el objetivo del presente estudio es determinar si existen factores
de riesgo para AOS residual en niños sin ninguna comorbilidad mayor, posterior a
adenoamigdalectomía en un hospital de atención terciaria, teniendo en cuenta que
la identificación de los mismos es fundamental al permitir a los médicos
individualizar el tratamiento y asegurarse de que los niños sean seguidos
adecuadamente en el posoperatorio.
7Materiales y Métodos
El presente es un estudio observacional analítico, del tipo cohorte retrospectiva con
direccionalidad hacia delante basado en pacientes pediátricos con AOS residual sin
comorbilidades mayores que cumplieron con los criterios de selección (tabla 1) y
que fueron llevados a adenoamigdalectomía en la Fundación Hospital Infantil de la
Misericordia ubicada en la ciudad de Bogotá entre enero de 2015 a diciembre de
2019.
Para la selección de los pacientes se definió como AOS residual por diagnostico a
través de polisomnografía (PSG) posquirúrgica aquellos que presentaron un IAH
total residual mayor de 2/h según concepto de la Sociedad Americana del Sueño y
en ausencia de dicho estudio, se definió este desenlace desde el punto de vista
clínico según concepto de la tercera edición de la Clasificación Internacional de
Trastornos del Sueño (ICSD-3) como la persistencia de los síntomas típicos de la
AOS (ronquidos fuertes o apneas presenciadas, sueño no reparador, somnolencia
diurna, fatiga o insomnio, despertar con una sensación de jadeo o asfixia) luego de
al menos 3 meses posterior a la adenoamigdalectomía.
Se definió como comorbilidades mayores aquellos pacientes que presentaban
malformaciones craneofaciales, asma, obesidad (índice de masa corporal en el
Percentil 95 o superior), rinitis severa, enfermedades genéticas, trastornos
neuromusculares, enfermedades de depósito o del desarrollo.
Tabla 1. Criterios de Selección
Criterios de inclusión Criterios de exclusión
Pacientes menores de 18 años Pacientes que presenten comorbilidades
mayores
Diagnóstico de AOS residual por clínica o Otro procedimiento quirúrgico de cirugía
polisomnografía (PSG) multinivel para AOS como cirugía nasal,
cirugía del paladar, cirugía de la lengua,
cirugía de amígdalas linguales y cirugía de
laringe
Procedimiento quirúrgico: Adenoidectomía, Técnica intracapsular para amigdalectomía
amigdalectomía o adenoamigdalectomía
Perdida de seguimiento posquirúrgico
La recolección de la información se realizó mediante la búsqueda de historias
clínicas en el registro clínico del hospital que tenían como diagnostico código CIE
10 G473. Se revisó por cada paciente incluido la historia pre quirúrgica, la
8descripción quirúrgica y la totalidad de controles posquirúrgicos que estaban
disponibles en la base de datos. Toda la información fue consignada mediante
sistema de doble entrada de datos, mediante tabulación por los investigadores y
consolidación en una sola tabla si la información fue coincidente. En caso contrario
los investigadores de manera conjunta revisaron las historias correspondientes para
realizar las respectivas correcciones.
Análisis estadístico
Los datos fueron incorporados en el software estadístico Stata/SE. Las variables
categóricas se presentaron en proporciones y analizadas para el desenlace de
interés AOS residual con chi cuadrado. Las variables continuas se expresaron como
mediana (RIQ) o promedios (DE) dependiendo de la distribución de los datos, la
cual fue evaluada con la prueba de shapiro willk. Se identificaron las diferencias
para cada variable entre los pacientes que presentaron AOS residual y los que no,
empleando para esto pruebas paramétricas y no paramétricas según la naturaleza
de los datos. Se determinó la incidencia y riesgo relativo para las variables de
interés.
Se planteó un análisis de regresión logística de acuerdo a la verificación de la
proporcionalidad de la función del riesgo para definir dentro de las variables
estudiadas cuales se comportan como factores de riesgo para el desarrollo de AOS
residual, para lo que se planteó un modelo ajustado por edad, IMC y sexo. Se
consideró asociaciones significativas aquellas con un valor de P menor a 0.05. Se
realizó un análisis de subconjunto de 206 pacientes con los datos disponibles,
donde se identificaron variables resultado de polisomnografía prequirúrgica que se
describieron mediante medidas de tendencia central según la naturaleza de los
datos y se planteó un modelo de regresión logística posterior a la confirmación de
distribución anormal de las variables a incluir que se transformaron en terciles, este
modelo se ajustó por edad, IMC, sexo, tipo de cirugía, hipertrofia de amígdalas,
hipertrofia de adenoides, tipo de diagnóstico, clasificación de Friedman e historia de
amigdalitis a repetición.
Los análisis estadísticos se llevaron a cabo empleando el paquete estadístico
Stata/SE 64.
Resultados
Durante el periodo de estudio correspondiente a los años 2015-2019, posterior a la
aplicación de los criterios de selección se encontraron un total de 592 pacientes que
se incluyeron en el análisis principal.
9Dentro de las características demográficas, la edad promedio fue de 5.6 años (rango
1-16 años, DE 2.89). La mayoría de los individuos evaluados fueron de sexo
masculino (62.1%) y el 94% de la población provenía de la ciudad de Bogotá con
un bajo porcentaje de pacientes de otras regiones cercanas.
Respecto a las características clínicas se describe la media para el IMC de 16.19
(rango 11.3-26.7, DE 2.05); el 90.5% de los pacientes con el diagnóstico de AOS
fueron llevados a adenoamigdalectomía como tratamiento quirúrgico; mientras que
al 4,2% y 5,3% se les realizó adenoidectomía o amigdalectomía respectivamente.
Adicionalmente se encontró que la hipertrofia de las adenoides grado I, II, III y IV
fue identificada al diagnóstico en el 7.8%, 24.66%, 30,7% y 36,8% de la población
total de estudio. En el grupo de individuos con AOS residual la hipertrofia de
adenoides grado IV fue la más frecuente y en el grupo sin SAOS residual
frecuencias similares se encontraron entre la hipertrofia grado III y IV (Gráfica 1).
En relación a la hipertrofia de las amígdalas, aquellas calificadas como grado III
fueron los casos de mayor frecuencia tanto en hombres como en mujeres,
correspondiendo a 308 pacientes (52%) de la población total de estudio, esta mayor
frecuencia también se observó en paciente con AOS residual. En este sentido la
hipertrofia de amígdalas grado I, II y IV se identificó en 3,2%, 8,6% y 36,2%
respectivamente de la población total de estudio; la mayoría pacientes sin AOS
residual tenían hipertrofia de amígdalas grado III y IV (Gráfica 2). Adicionalmente el
85.6% de la población no tenían diagnóstico de amigdalitis a repetición.
10Gráfica 1. Porcentaje de cada grado de hipertrofia de adenoides por grupo de SAOS residual
y no SAOS residual
Se identificaron diferencias por grupo respecto a AOS residual y aquellos individuos
sin este diagnóstico, estas diferencias estaban relacionadas con la presentación de
amigdalitis a repetición, el tamaño de las adenoides, el tamaño de las amígdalas, el
tipo de cirugía, la clasificación de Friedman y tipo de diagnóstico, como lo muestran
los datos de la Tabla 2. Siendo más frecuente la AOS residual en pacientes sin
antecedente de amigdalitis a repetición, con mayor grado de hipertrofia de
adenoides, con amígdalas clasificadas como grado III, clasificación Friedman tipo II
y con diagnóstico de AOS por polisomnografía. No hubo diferencias en relación al
sexo, procedencia y posición del ronquido (Tabla 2).
11Gráfica 2. Porcentaje de cada grado de hipertrofia de amígdalas por grupo de SAOS residual
y no SAOS residual
La incidencia de AOS residual se calculó en 26.7%. La mayoría de los pacientes
con AOS residual tenían un diagnóstico inicial hecho con polisomnografía
prequirúrgica (91.8%), frente a solo el 8.2% a quienes se les diagnóstico AOS por
clínica.
En relación al análisis multivariado se identificó la probabilidad de riesgo en un
modelo ajustado por edad, IMC y sexo para desarrollo de AOS residual y se
encontró que aquellos pacientes sin antecedente de amigdalitis a repetición tenían
mayor probabilidad de AOS residual frente a los que tenían este antecedente según
historia clínica (p= 0.005); así también se evidenció un riesgo incrementado de
presentar este desenlace en aquellos en quienes se realizó el diagnóstico de AOS
prequirúrgico por polisomnografía frente a los que se diagnosticaron solamente por
clínica (p=0.000). Respecto al tipo de cirugía se identificó que los pacientes que
fueron intervenidos con adenoamigdalectomía tenían menor probabilidad del
desenlace frente a los que solamente se les realizo adenoidectomía (p=0.03). La
clasificación de Friedman tipo IV mostro un riesgo incrementado en 12.42 veces de
presentar SAOS residual frente a aquellos con clasificación tipo I (p= 0.003) (Tabla
3).
12Tabla 2. Pacientes con y sin SAOS residual por características sociodemográficas y clínicas
Variable SAOS residual Sin SAOS residual N p valor
†
N (%) (%)
Sexo 0.81
Femenino 61 (38.6%) 163 (37.6%)
Masculino 97 (61.4%) 271 (62.4%)
Ciudad de procedencia 0.29
Bogotá 146 (92.4%) 411 (94.7%)
Fuera de Bogotá 12 (7.6%) 29 (5.3%)
Tipo de cirugía 0.04
Adenoamigdalectomía 139 (87.9%) 397 (91.5%)
Adenoidectomía 12 (7.6%) 13 (3.0%)
Amigdalectomía 7 (4.5%) 24 (5.5%)
Amigdalitis a repetición 0.00
No 147 (93.0%) 360 (82.9%)
Si 11 (7.0%) 74 (17.1%)
Tamaño de adenoides 0.00
Grado I 11 (7.0%) 35 (8.1%)
Grado II 30 (19.0%) 116 (26.7%)
Grado III 40 (25.3%) 142 (32.7%)
Grado IV 77 (48.7%) 141 (32.5%)
Tamaño de amígdalas 0.00
Grado I 7 (4.4%) 12 (2.8%)
Grado II 30 (18.9%) 21 (4.8%)
Grado III 82 (52.0%) 226 (52.1%)
Grado IV 39 (24.7%) 175 (40.3%)
Clasificación de 0.008
Friedman
Tipo I 24 (15.2%) 88 (20.2%)
Tipo II 65 (41.1%) 178 (41.1%)
Tipo III 26 (16.5%) 72 (16.5%)
Tipo IV 7 (4.4%) 2 (0.5%)
Sin datos 36 (22.8%) 94 (21.7%)
Posición del ronquido 0.27
Supino 3 (1.9%) 16 (3.7%)
Todas 155 (98.1%) 418 (96.3%)
Tipo de diagnóstico
prequirúrgico 145 (91.8%) 223 (51.4%) 0.00
Polisomnografía 13 (8.2%) 211 (48.6%)
Clínica
† P valores < 0.05
Otras variables evaluadas como el tamaño de las adenoides, el tamaño de las
amígdalas, estas últimas aunque mostraban una disminución en la probabilidad de
desarrollo de SAOS residual con un mayor grado de hipertrofia tuvieron una p >0.05,
de la misma manera no hubo asociación en la probabilidad aumentada de AOS
residual en relación a la posición del ronquido. (Tabla 3)
13Tabla 3. Asociación entre SAOS residual según características clínicas de una población
pediátrica. Resultados en OR (IC 95%).
Variable OR P IC 95%
†
Tipo de cirugía
Adenoamigdalectomía Ref
Adenoidectomía 2.46 0.03 1.07-5.65
Amigdalectomía 1.36 0.65 0.54-3.38
Amigdalitis a repetición
Si Ref
No 2.69 0.005 1.32-5.06
Tamaño de adenoides
Grado I Ref
Grado II 0.67 0.34 0.30-1.53
Grado III 0.66 0.26 0.30-1.46
Grado IV 1.21 0.63 0.56-2.61
Tamaño de amígdalas
Grado I Ref
Grado II 2.69 0.08 0.88-8.45
Grado III 0.73 0.53 0.27-1.96
Grado IV 0.46 0.14 0.17-1.27
Clasificación de
Friedman
Tipo I Ref
Tipo II 1.23 0.45 0.72-2.12
Tipo III 1.23 0.52 0.65-2.36
Tipo IV 12.43 0.003 2.36-65.49
Sin datos 1.22 0.51 0.67-2.24
Posición del ronquido
Supino Ref
Todos 2.27 0.21 0.64-8.05
Tipo de diagnóstico
Por Clínica Ref
Por polisomnografía 10.57 0.000 5.79-19.33
†Modelo ajustado por edad, IMC y sexo
En el análisis de un subconjunto de 206 pacientes en los cuales se disponía de los
datos clínicos, se describieron variables resultado de la polisomnografía como se
observan en la Tabla 4. Se describe medianas de IAH prequirúrgico para 115
pacientes con resolución de SAOS en 11.8/h (rango 1.1-61.8, rango intercuartílico
12.1) y para 91 pacientes del subgrupo con SAHOS residual 24/h (rango 2.7-118,
rango intercuartílico 22.7) como lo muestra la gráfica 3.
14Tabla 4. Descripción de variables de polisomnografía prequirúrgica en subgrupo de 206
pacientes.
Variable Mediana (min-max) Rango intercuartílico
Índice apnea/hipoapnea total (IAH) 15.4 (1.1-118) 16.7
prequirúrgico
Número de apneas centrales/día 8 (0-431) 28
Número de apneas obstructivas/día 8 (0-353) 25
Número de hipoapneas/día 59 (0-333) 70
Nadir prequirúrgico 78 (20-91) 13
Gráfica 3. Diagrama de caja y bigotes de IAH pre quirúrgico por resolución de SAOS
Respecto al subgrupo de análisis se encontraron asociaciones en relación a la
probabilidad de AOS residual aumentadas con el IAH total prequirúrgico,
categorizado en terciles, observando que aquellos con IAH total en 2do y 3er tercil
tienen de 2.51 y 10.45 veces mayor riesgo de tener SAHOS residual frente a
aquellos cuyo IAH total se encontraba en el 1er tercil, respectivamente (p<0.05),
esto en un modelo ajustado por edad, IMC, sexo, tipo de cirugía, hipertrofia de
amígdalas, hipertrofia de adenoides, tipo de diagnóstico e historia de amigdalitis a
repetición (Tabla 5). Así también a mayor número de apneas centrales y de apneas
obstructivas, mayor probabilidad de presentar el desenlace en la comparación del
mayor tercil frente al menor tercil de la medición.
15El número de hipoapneas al día en las mediciones prequirúrgicas mostro una
probabilidad 4.2 veces mayor de desarrollo de AOS residual en el grupo de
pacientes con números de 88-333/día (mayor tercil) comparado con aquellos con
valores menores (1er tercil), (p=0.000). Adicionalmente a mayor nadir prequirúrgico
menor probabilidad de presentar el desenlace. (Tabla 5).
Tabla 5. Asociación entre parámetros prequirúrgicos en polisomnografía y SAHOS residual
en un subconjunto de análisis (N= 206).
Variable OR P IC 95%
†
Índice apnea/hipoapnea total (IAH)
prequirúrgico (x/h)
1er tercil (1.1-11.3) Ref
2do tercil (11.5-21.8) 2.51 0.022 1.15-5.51
3er tercil (22-118) 10.45 0.000 4.45-24.61
Número de apneas centrales
(x/día)
1er tercil (0-3) Ref.
2do tercil (4-22) 0.71 0.38 0.34-1.50
3er tercil (24-432) 2.62 0.007 1.29-5.28
Número de apneas obstructivas
(x/día)
1er tercil (0-3) Ref
2do tercil (4-20) 1.22 0.58 0.59-2.47
3er tercil (21-353) 2.85 0.005 1.37-5.92
Número de hipoapneas (x/día)
1er tercil (0-36) Ref
2do tercil (37-87) 1.42 0.341 0.69-2.93
3er tercil (88-333) 4.21 0.000 1.99-8.90
Nadir prequirúrgico (%)
1er tercil (20-74) Ref
2do tercil (75-82) 0.49 0.043 0.25-0.98
3er tercil (83-91) 0.32 0.004 0.15-0.70
†Modelo ajustado por edad, IMC, sexo, tipo de cirugía, hipertrofia de amígdalas, hipertrofia de adenoides, tipo de diagnóstico,
clasificación de Friedman e historia de amigdalitis a repetición
Discusión
En el presente estudio podemos informar de los pacientes operados para AOS un
poco más de la cuarta parte presentaron AOS residual. Es un dato que llama la
atención pues estamos seleccionando a un grupo de pacientes sin comorbilidades
mayores y expuestos a una cirugía que requiere anestesia general y su
posoperatorio es especialmente molesto para el pequeño paciente y su familia.
Los datos nos muestran que esta situación se puede presentar con más frecuencia
en los pacientes sin antecedente de amigdalitis a repetición, clasificación Friedman
tipo II, diagnóstico de AOS prequirúrgico por PSG, importante hipertrofia de
16adenoides y amígdalas grado III (P<0.05). No hubo diferencias en relación al sexo,
procedencia y posición del ronquido. Siendo la primera vez que tengamos
conocimiento que se describe en la literatura las características clínicas y
demográficas en esta población pediátrica sin comorbilidades mayores.
Al momento de determinar aquellos factores que están relacionados con este
desenlace de AOS residual en nuestra población de estudio encontramos mediante
un análisis multivariado ajustado por edad, IMC y sexo; que aquellos pacientes sin
antecedente de amigdalitis a repetición tenían mayor probabilidad de AOS residual
frente a los que tenían este antecedente según historia clínica (p= 0.005), siendo
este el primer estudio que describe este factor de riesgo. Una explicación plausible
está basada en el estudio realizado por Huang y col quienes reportaron dentro de
sus resultados que la respuesta inflamatoria innata es más activa en las amígdalas
hipertróficas simples en comparación con las amígdalas hipertróficas con infección
recurrente, lo anterior se concluyó luego de que estos autores examinaron entre
otros el estado inflamatorio de las amígdalas que se extrajeron quirúrgicamente en
niños con hipertrofia de amígdalas palatinas y diferentes manifestaciones clínicas
dividiéndolos en 3 grupos: 1) grupo de control; 2) grupo de hipertrofia de amígdalas
y 3) grupo de hipertrofia de amígdalas combinado con infección recurrente,
observando que en el grupo con hipertrofia amigdalina hubo una mayor expresión
de marcadores inflamatorios (IL-1β, NF-κB e IL-7) y aumento de la vía de
señalización COX-2 / PGE2 / EP4 que participa en la respuesta inflamatoria (11).
Este proceso inflamatorio puede persistir aun después de la adenoamigdalectomía
lo que podría explicar en parte la persistencia de la AOS como lo reporto Yu-Shu
Huang y col quienes realizaron un estudio prospectivo en niños entre los 4 y los 12
años con AOS antes y después de la cirugía y fueron comparados con un grupo
control informando que los niños con AOS persistente no tenían todos los niveles
de citocinas normalizados particularmente IL-23 y HS-PCR (12).
Respecto al tipo de cirugía se identificó que los pacientes que fueron intervenidos
con solo adenoidectomía tenían 2.46 veces más probabilidad de AOS residual frente
a los que se les realizo adenoamigdalectomía (p=0.03). Este factor de riesgo puede
variar según la características de la población pediátrica como lo reporto KA
Domany, E Dana, R Tauman y col quienes tomaron 515 niños con AOS con IAH
total > 5 que fueron sometidos a adenoidectomía o adenoamigdalectomía y
reevaluados después de aproximadamente 41 meses para AOS residual utilizando
el cuestionario pediátrico del sueño( PSQ); y reportaron que no hubo diferencia en
la tasa de fallas entre adenoidectomía y adenoamigdalectomía para niños que no
eran obesos con IAH <10 y tenían amígdalas pequeñas (<3); sin embargo los niños
con IAH ≥ 10 y / o el tamaño de las amígdalas ≥ 3 mostraron una mayor tasa de
fracaso después de la adenoidectomía en comparación con la
17adenoamigdalectomía (20% versus 9,8% con p = 0,028) (13). Por su parte Chorney
and Zur mediante un estudio de revisión de serie de casos de 71 menores de 3,5
años con amígdalas palatinas pequeñas (1 o 2) con adenoides grandes (3 o 4) y
AOS documentada con PSG describieron que la adenoidectomía puede mejorar la
AOS en los niños con una edad promedio de 2 años; sin embargo, una edad más
joven (menores de 1.5 años) predijo la necesidad de una amigdalectomía posterior
(14). Por lo tanto, la adenoidectomía sola es un factor de riesgo para AOS residual
en algunos niños y no podemos por ende generalizar el resultado obtenido en el
presente estudio, se requieren de estudios prospectivos aleatorizados para definir
a los niños que pueden beneficiarse de la adenoidectomía sola y aquellos en los
que es poco probable que la misma tenga éxito.
La clasificación de Friedman tipo IV mostro un riesgo incrementado de presentar
AOS residual frente a aquellos con clasificación tipo I (p= 0.003), hallazgo que ya
ha sido anteriormente descrito en la literatura (5, 15)
También se evidenció que los pacientes diagnosticados prequirúrgicamente con
PSG tenían un OR de 10.57 veces de presentar AOS residual comparados con los
diagnosticados prequirúrgicamente mediante la clínica (p=0.000); resultado hasta
ahora no reportado en la bibliografía. Una explicación posible es que el PSG se
solicita más en niños sin claras indicaciones quirúrgicas o con síntomas muy
severos. Se debe considerar que solo la minoría de los pacientes con AOS residual
tenían un diagnóstico inicial hecho por clínica (8.2%).
En nuestros resultados a medida que aumenta el grado de hipertrofia adenoidea
aumenta el riesgo de AOS residual aunque con una P > 0.05, cuya explicación
puede estar basada en que a mayor tejido adenoideo mayor posibilidad que queden
restos obstructivos en la nasofaringe y/o exista un recrecimiento de los mismos.
Con respecto al tamaño de las amígdalas, se observó una propensión a la
disminución en la probabilidad de desarrollo de AOS residual con un mayor grado
de hipertrofia.
La severidad del IAH prequirúrgico se ha demostrado como un factor para AOS
residual en múltiples estudios de niños con comorbilidades (1,3,6,15); siendo
escasamente descrito en población sin estos antecedentes (2,7,10), como lo es
nuestro estudio que describe como factor de riesgo para este desenlace un IAH total
a partir de 11.5/h en un subgrupo de 206 pacientes en un modelo ajustado por edad,
IMC, sexo, tipo de cirugía, hipertrofia de amígdalas, hipertrofia de adenoides, tipo
de diagnóstico e historia de amigdalitis a repetición. Asimismo a mayor número de
apneas centrales, apneas obstructivas e hipoapneas por día, mayor riesgo de
18presentar el desenlace (p<0.05), con una tendencia de mayor probabilidad de
presentar AOS residual en aquel dependiente de hipoapneas.
Adicionalmente a menor nadir prequirúrgico mayor probabilidad de presentar AOS
residual. Resultado que se ya sido reportado en la literatura por Ron B. Mitchell y
col quienes informaron que un NADIR menor a 90% se comportaba como factor de
riesgo para AOS residual (P 0.02) (2); aunque a diferencia de dicho autor en
nuestros resultados el punto de corte es menor de 83% (P 0.004).
Las limitaciones del estudio actual incluyen además de las ya descritas, aquellas
inherentes al diseño del estudio retrospectivo, además no todos los pacientes tenían
datos completos de PSG antes y después de la adenoamigdalectomía.
En resumen, este trabajo muestra algunas características importantes de los
pacientes pediátricos sin comorbilidades mayores en los que se puede tener un
resultado no satisfactorio después de la cirugía y se describen claros factores de
riesgo para este desenlace reportados por primera vez en el presente estudio lo que
hace que sea sumamente valioso y aporte nueva información a la literatura actual.
Se abre un campo de investigación sobre el mejor tratamiento en este grupo de
pacientes, tanto con la sospecha prequirúrgica de su posible resultado o la evidencia
postoperatoria del mismo. Desde la medicina de precisión se debe buscar la
respuesta terapéutica en este grupo de pacientes.
Conclusiones
Nuestros hallazgos sobre los factores de riesgo asociados a AOS residual en una
población pediátrica sin ningún tipo de comorbilidad mayor como no tener
antecedente de amigdalitis a repetición, Friedman IV, diagnostico prequirúrgico de
AOS por PSG e IAH prequirúrgico severo con corte desde 11.5/h con tendencia en
hipoapneas son beneficiosos en asesorar a los cuidadores sobre los resultados de
la adenoamigdalectomía y determinar la necesidad de un seguimiento clínico y
polisomnografico estrecho en esta población que cumplan con uno o más de estos
criterios, crucial para prevenir las complicaciones asociados a dicha patología.
La adenoidectomía sola es un factor de riesgo para AOS residual que puede variar
según las características de la población pediátrica.
Se describió una tendencia a aumentar la probabilidad de desarrollo de AOS
residual con un mayor grado de hipertrofia adenoidea y una propensión a disminuir
este desenlace con un mayor grado de hipertrofia amigdalina.
Adicionalmente a mayor nadir prequirúrgico (≥ 83%) menor probabilidad de
presentar AOS residual.
19Referencias Bibliográficas
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12. Yu-Shu Huang, Wei-Chih Chin, Christian Guilleminault, Kuo-Chung Chu, Cheng-Hui
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15. Jagdish Chander Suri, Manas K. Sen, V.P. Venkatachalam, Shikha Bhool, Rahul
sharma, Mir Elias, Tulsi Adhikari, Outcome of adenotonsillectomy for children with
sleep apnea, Sleep Medicine (2015)
20 |
Espinosa Almanza, Carmelo José | Mora Urrego, John Edisson | 2021-08 | Introducción: La colocación de catéteres venosos centrales (CVC) por guía de
ultrasonido ha venido creciendo en la última década, demostrando reducir de forma
importante las complicaciones mecánicas. Sin embargo, no está claro aún si existe mayor riesgo de complicaciones infecciosas del procedimiento.
Objetivo: Establecer si existe asociación entre el uso de la guía ultrasonográfica (US) en
la colocación del CVC y el desarrollo de bacteriemia asociada a catéter en pacientes
críticamente enfermos de Unidad de Cuidado Intensivo (UCI).
Metodología: Estudio de casos y controles pareado de pacientes adultos críticamente
enfermos en UCI, con indicación de CVC de inserción central entre los años de 2019 a
2021.
Resultados: Se incluyeron 250 pacientes, 76% presentaron infección COVID-19. Se
utilizo guía ultrasonográfica para la inserción del CVC en 72.8% y el sitio anatómico más
frecuente fue vena subclavia en 56%. Los agentes más frecuentes de bacteriemia fueron
Gram negativos en 70%. Se documento una tendencia de asociación entre el uso de guía
US para la inserción de CVC y el desarrollo de bacteriemia (OR 2.16 (IC 95% 0.89-5.21,
p=0.085). Se halló una asociación estadísticamente significativa entre los días de uso del CVC y el desarrollo de bacteriemia OR 1.06 (IC 1.00 - 1.13, p=0.038).
Conclusiones: El uso de guía ultrasonográfica en la colocación de catéteres venosos
centrales muestra una tendencia de asociación con el desarrollo de bacteriemia, siendo el número de días de uso del dispositivo un factor de riesgo independiente, con una menor frecuencia de complicaciones mecánicas. (Texto tomado de la fuente) | Asociación entre el uso de guía ultrasonográfica para la colocación del acceso venoso central con el desarrollo de bacteriemia asociada a catéter en pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia, años 2019 a 2021 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | |
Méndez Toro, Arnold | Muñoz Rossi, Felipe Alejandro | 2020 | El cáncer es un evento en salud catastrófico, siendo actualmente la segunda causa de muerte en América latina y en Colombia, Por lo tanto, es un problema de salud pública que no debe pasar desapercibido. Como parte de los efectos colaterales del tratamiento contra el cáncer, uno de los que presenta mayores repercusiones es el desarrollo de eventos cardiovasculares aumentando la morbimortalidad en los pacientes con cáncer.
Dada la relevancia de la cardiotoxicidad, es importante identificarla y efectuar el control de la presencia de esta en los pacientes con quimioterapia, lo cual ha llevado al desarrollo de programas que mediante un abordaje estructurado que congrega a varias especialidades con el fin de categorizar según el perfil de riesgo individualizado una serie de estrategias diagnósticas preventivas y terapéuticas que permitan minimizar el daño derivado de la terapia antineoplásica.
De acuerdo con lo anterior, el objetivo del estudio es evaluar el uso de herramientas diagnósticas para la vigilancia de la aparición de cardiotoxicidad en una población adulta con cáncer, bajo tratamiento antineoplásico clasificado como de riesgo intermedio, alto o muy alto de acuerdo a la clasificación de Mayo Clinic Cardiotoxicity Risk, en el Hospital Universitario Nacional de Colombia atendidos entre los años 2016 y 2019. (Texto tomado de la fuente) | Evaluación de herramientas diagnósticas de cardiotoxicidad en pacientes tratados con quimioterapia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Administración | Evaluación de herramientas diagnósticas
de cardiotoxicidad en pacientes tratados
con quimioterapia
Felipe Alejandro Muñoz Rossi
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2020Evaluación de herramientas diagnósticas de
cardiotoxicidad en pacientes tratados con
quimioterapia
Investigadores participantes
Felipe Alejandro Muñoz Rossi
Aspirante a título de especialista en medicina interna
Arnold Méndez Toro
Director del proyecto
Médico Cardiólogo Hospital Universitario Nacional de Colombia
Rafael Tejada
Codirector del proyecto
Coordinador Grupo Hematología-Oncología, profesor titular Universidad Nacional
de Colombia
Ingrid Tatiana Rojas Ruiz
Epidemióloga
Institución de desarrollo
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia - Facultad de medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2020(Dedicatoria o lema)
La preocupación por el hombre y su
destino siempre debe ser el interés
primordial de todo esfuerzo técnico. Nunca
olvides esto entre tus diagramas y
ecuaciones.
Albert EinsteinAgradecimientos
A mi Madre Aurelia Rossi Castelblanco
A la Universidad Nacional de Colombia por formarme bajo un ambiente de
excelencia académica.Contenido VII
Resumen
El cáncer es un evento en salud catastrófico, siendo actualmente la segunda causa
de muerte en América latina y en Colombia, Por lo tanto, es un problema de salud
pública que no debe pasar desapercibido. Como parte de los efectos colaterales
del tratamiento contra el cáncer, uno de los que presenta mayores repercusiones
es el desarrollo de eventos cardiovasculares aumentando la morbimortalidad en los
pacientes con cáncer.
Dada la relevancia de la cardiotoxicidad, es importante identificarla y efectuar el
control de la presencia de esta en los pacientes con quimioterapia, lo cual ha
llevado al desarrollo de programas que mediante un abordaje estructurado que
congrega a varias especialidades con el fin de categorizar según el perfil de riesgo
individualizado una serie de estrategias diagnósticas preventivas y terapéuticas
que permitan minimizar el daño derivado de la terapia antineoplásica.
De acuerdo con lo anterior, el objetivo del estudio es evaluar el uso de herramientas
diagnósticas para la vigilancia de la aparición de cardiotoxicidad en una población
adulta con cáncer, bajo tratamiento antineoplásico clasificado como de riesgo
intermedio, alto o muy alto de acuerdo a la clasificación de Mayo Clinic
Cardiotoxicity Risk, en el Hospital Universitario Nacional de Colombia atendidos
entre los años 2016 y 2019.Contenido
Resumen
nError! Bookmark not defined.
Lista de figurasX
Lista de tablasXI
Lista de abreviaturas12
Introducción13
1. Planteamiento del problema y justificación14
1.1 Planteamiento del problema15
1.2 Justificación16
2. Marco Teórico16
2.1. Definición y evaluación inicial18
2.2. Complicaciones cardiovasculares relacionadas con el tratamiento del
cáncer20
2.2.1. Clasificación de la cardiotoxicidad por disfunción cardíaca20
2.3. Fisiopatología y manifestaciones clínicas21
2.3.1. Antraciclinas23
2.3.2. Otras quimioterapias convencionales25
2.4. Diagnóstico y manejo terapéutico28
2.4.1. Cribado, estratificación del riesgo y elaboración de estrategias de
detección temprana28
2.5. Manejo cardiovascular de pacientes tratados con antraciclinas30
2.6. Manejo cardiovascular en pacientes tratados con anti-HER230
2.7. Manejo cardiovascular de pacientes tratados con inhibidores VEGF31
2.7.1. Hipertensión arterial31
3. Objetivos33
3.1. Objetivo general33
3.2. Objetivos específicos33
4. Aspectos metodológicos33Contenido IX
4.1. Tipo de estudio33
4.2. Población y muestra34
4.2.1. Población34
4.2.2. Muestra34
4.2.3. Unidad de análisis34
4.2.4. Criterios de inclusión34
4.2.5. Criterios de inclusión34
4.2.6. Plan de reclutamientoError! Bookmark not defined.
4.2.7. Procedimiento para la recolección de la información35
4.2.8. Instrumentos a utilizarError! Bookmark not defined.
4.2.9. Métodos para el control de la calidad de los datos35
4.2.10. Procedimiento para garantizar aspectos éticos en las
investigaciones con sujetos humanos35
4.2.11. Plan de análisis de los resultados36
5. Aspectos administrativos42
5.1. Organigrama42
5.2. Cronograma43
5.3. Presupuesto44
6. Conclusiones y recomendacionesError! Bookmark not defined.
6.1. ConclusionesError! Bookmark not defined.
6.2. RecomendacionesError! Bookmark not defined.Lista de figuras
Pág.
Figura 2-1: Monitorización de pacientes en QT [40,41].32Contenido XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2-1: Clasificación de la cardiotoxicidad [11].20
Tabla 2-2: Incidencia de disfunción
ventricular…………………………………………...17
Tabla 2-3: Factores de riesgo para cardiotoxicidad [18].25
Tabla 2-4: Evaluación de
Riego…………………………………………………………….29Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
ATP Adenosín trifosfato
Tirosin quinasa quimerica/Cromosoma
BCR/ABL
Philadelphia
CAD Enfermedad coronaria
CML Leucemia mielode cronica
Disfuncion Cardiaca relacionada con el
CTRCD
tratamiento del cancer
Ctox Cardiotoxicidad
CV Cardiovascular
DVI Disfuncion ventricular izquierda
E.C.G Electrocardiograma
Fraccion de eyeccion del ventriculo
FEVI
izquierdo
GIST Tumor estromal gastrointestinal
Receptor de crecimiento epidermico
HER2
humano
HF Falla cardiac
HTA Hipertension arterial
INC Instituto de nacional de Cancerologia
QTx Quimioterapia
TKI Inhibidor de la tirosin quinasa
Factor de crecimiento vascular
VEGF
endothelialCapítulo (…) 13
Introducción
El cáncer actualmente es la segunda causa de muerte en América latina y la
segunda en Colombia. Según el Atlas de mortalidad presentado por el Instituto
Nacional de Cancerología (INC) en 2007-2013 representa el 17% de la mortalidad
del país.(1) De igual manera que otros países en desarrollo, el cáncer es un
problema de salud pública no solo en Latinoamérica sino a nivel mundial, y se
espera que sobrepase a la enfermedad cardiovascular como la principal causa de
muerte para el 2030.(2)
La American Cancer Society expuso que en el 2019 ocurrieron 1.762.450 nuevos
casos de cáncer y proyecta 606.880 pacientes morirán solo en Estados Unidos.
(1). Los avances recientes en el tratamiento de los pacientes con cáncer han
mejorado la supervivencia significativamente, sin embargo, estos medicamentos
no son inocuos, produciendo efectos colaterales con repercusiones en la morbilidad
y mortalidad en este grupo de pacientes.
Entre los efectos colaterales, uno de los que presenta mayores repercusiones son
los eventos cardiovasculares que pueden aparecer de forma inmediata al inicio del
tratamiento (agudos), instaurarse durante el primer año del tratamiento (tempranos)
o en años posteriores (tardíos) en los pacientes sobrevivientes. Por lo tanto su
reconocimiento y manejo se han vuelto un pilar fundamental en el abordaje general
de estos pacientes, creando así la necesidad de estrategias dirigidas y formación
de grupos de cardio-oncología que permitan el adecuado diagnóstico permitiendo
así reconocimiento temprano de la toxicidad inducida por la terapia antineoplásica,
bajo un ambiente multidisciplinario ante una complicación que cada vez se hace
más prevalente como es la concomitancia de la enfermedad cardiovascular en
pacientes con cáncer. Por lo tanto, al mejorar la sobrevida de los pacientes se
manifiesta la toxicidad cardiovascular llevando al cáncer como nuevo factor de
riesgo cardiovascular y a su vez, el desarrollo de complicaciones cardiovasculares
afecta el pronóstico modificado positivamente en términos de sobrevida, por el
desarrollo de las terapias antineoplásicas.
Uno de los desafíos que se debe enfrentar con los pacientes oncológicos tratados
con antineoplásicos como las antraciclinas y ciclofosfamida, y/o tratados con
anticuerpos monoclonales e inhibidores de la tirosincinasa, es que rara vez se14 Título de la tesis o trabajo de investigación
evidencia de forma temprana alguna manifestación de cardiotoxicidad, siendo
frecuente que este tipo de pacientes no presenten sintomatología sino hasta
cuando la insuficiencia cardiaca se ha establecido (3,4).
Adicionalmente los biomarcadores que orientan la presencia de cardiotoxicidad
presentan su variación únicamente hasta que se produce el daño miocárdico (5).
En este sentido diversos autores concuerdan en la necesidad de identificar a los
pacientes que presenten algún tipo de riesgo de cursar una enfermedad cardiaca
de forma previa a su presentación como consecuencia del tratamiento (6,7),
Una de las formas de evaluar y monitorizar la aparición de cardiotoxicidad la
constituyen las técnicas de imagen cardiaca, dada su aplicabilidad y apoyo en el
diagnóstico precoz toda vez que se ha generado el daño de forma inicial (8,9).
Es considerable que diferentes técnicas imagenológicas cardiacas ofrezcan
ventajas para establecer el diagnóstico y efectuar el monitoreo cardiotóxico (9),
pero de igual forma durante el tratamiento, estas son relevantes porque permiten
observar los volúmenes y función ventricular no se recomiendan en la práctica ya
que puede tener diferencias significativas entre los diversos resultados, por lo que
es preferible seleccionar una sola técnica diagnostica por imágenes durante la
quimioterapia (10).
Sin la presencia de un programa estructurado multidisciplinario, el seguimiento de
los pacientes con riesgo de cardiotoxicidad pudiese variar limitando la detección
temprana y el inicio de manejo apropiado para este escenario clínico. No se tiene
información acerca de la vigilancia que reciben los pacientes atendidos por
patología oncológica con criterios de riesgo de desarrollar cardiotoxicidad de
acuerdo con sus comorbilidades y tipo de tratamiento quimioterapéutico empleado
en el hospital Universitario Nacional de Colombia y si se ajustan a las
recomendaciones de guías de práctica clínica.
Es primordial conocer la evaluación actual que reciben los pacientes y las
estrategias empleadas para su detección y manejo como punto de partida para la
construcción de programa de cardio-oncología en el Hospital Universitario Nacional
de Colombia.
De acuerdo con lo anterior, el objetivo del estudio es evaluar el uso de herramientas
diagnósticas para la vigilancia de la aparición de cardiotoxicidad en una población
adulta con cáncer, bajo tratamiento antineoplásico clasificado como de riesgo
intermedio, alto o muy alto de acuerdo con la clasificación de Mayo Clinic
Cardiotoxicity Risk, en el Hospital Universitario Nacional de Colombia atendidos
entre los años 2016 y 2019Capítulo (…) 15
1.1 Planteamiento del problema
Para el año 2012 se registraron 14.1 millones de casos nuevos de cáncer en el
mundo, con una mortalidad en el periodo de 8,2 millones y una supervivencia en
32,6 millones de casos a 5 años (11).
La incidencia del cáncer refleja la magnitud del efecto de la patología oncológica,
así como también de la necesidad del tratamiento, sin olvidar las efectos
secundarios , dentro de los cuales es relevante la Ctox.(12)
La Ctox puede tener algún efecto cardiovascular nocivo, como puede ser la
disfunción ventricular izquierda (DVI) y falla cardiaca (HF) (13). De acuerdo con lo
mencionado, la detección temprana de la insuficiencia cardíaca aumenta las
posibilidades de recuperación completa de la función del VI, por lo tanto, el
diagnóstico y tratamiento de la falla resultante en la bomba cardiaca son objetivos
claves adicionales al tratamiento del cáncer en el paciente oncológico.
El manejo con QTx se enfoca en la contención de la multiplicación celular, lo cual
se ha logrado y dado a conocer ampliamente, contando con avances significativos
en tratamientos contemporáneos (14). Sin embargo, la frecuencia de los efectos
tóxicos en el miocardio está en aumento, en función de la incidencia del cáncer y
tratamiento implicado. Se menciona que el evento cardiaco más notorio ocasionado
por QTx es la insuficiencia cardiaca, la cual puede tener connotaciones graves con
una elevada mortalidad, incluso hasta de 3,5 veces mayor que cardiomiopatías
idiopáticas (15,16), morbimortalidad adicional a la propia ocasionada por el cáncer
(17).
El monitoreo de la cardiotoxicidad durante el tratamiento oncológico incluye desde
una evaluación general de las comorbilidades, uso de imágenes diagnósticas y de
biomarcadores de función cardiaca antes, durante y después de la terapia
oncológica. El electrocardiograma es relevante al permitir detectar de forma inicial
signos de cardiomiopatía y procesos que faciliten la génesis de arritmias como la
prolongación del intervalo QT. Sin embargo, de forma más precisa y para evaluar
la función de la bomba cardiaca se emplea ecocardiograma, que ofrece un rol muy
útil y superior al electrocardiograma ya que evalúa anomalías valvulares, anomalías
pericárdicas, acortamiento fraccional del ventrículo izquierdo, comportamiento
sisto-diastólico y especialmente la fracción de eyección del ventrículo izquierdo
(FEVI) al ser esta dosis dependiente de la QTx (18).
Por lo tanto, conocer la presencia de Ctox en los pacientes tratados con QTx se
facilita con el ecocardiograma y permite establecer el manejo pertinente enfocado
en corregir el curso de la enfermedad nueva en el paciente oncológico, adicional al
ya ocasionado por el cáncer. De la misma forma se ve favorecido el paciente al
incidir en la morbimortalidad el manejo de la Ctox, lo cual mejora su calidad de vida
y probablemente aumenta el tiempo de sobrevida.16 Título de la tesis o trabajo de investigación
Para esto las herramientas diagnosticas utilizadas en la identificación de la CTOX
deben ser un pilar fundamental en manejo integral de los pacientes que son
sometidos a tratamientos oncoespecíficos contra el cáncer.
1.2 Justificación
La importancia de la detección de cardiotoxicidad en pacientes en tratamiento de
cáncer mediante un abordaje estructurado y sistemático plantea la necesidad de
un programa multidisciplinario, para el seguimiento de los pacientes de acuerdo a
su categorización de riesgo, disminuyendo así la carga de la enfermedad. Es
primordial conocer la evaluación actual que reciben los pacientes y las estrategias
empleadas para su detección y manejo como punto de partida para la construcción
de programa de cardio-oncología en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia.
En este sentido, la evaluación cardiovascular de los pacientes tratados con QT es
imprescindible en el manejo oncológico frente a la consideración del riesgo que
implica una inminente Ctox por efecto de la QTx, por lo que la prevención y manejo
del daño miocárdico depende del control de la función cardiaca durante y después
del tratamiento, lo cual incide en la morbimortalidad generada por el tratamiento
dado. Por lo anterior, se pretende evaluar la vigilancia del desarrollo de
cardiotoxicidad en pacientes tratados con quimioterapia en el Hospital Universitario
Nacional entre los años 2016 y 2019.
2. Marco teórico
El cáncer actualmente es la segunda causa de muerte en América latina, según el
Atlas de mortalidad presentado por el Instituto Nacional de Cancerología (INC) en
2007-2013 representa el 17% de la mortalidad del país.(1) De igual manera que
otros países en desarrollo, el cáncer es un problema de salud pública no solo en
Latinoamérica sino a nivel mundial, y se espera que sobrepase a la enfermedad
cardiovascular como la principal causa de muerte para el 2030.(2)
La American Cancer Society informó que en el 2019 ocurrieron 1.762.450 nuevos
casos de cáncer y proyecta 606.880 pacientes morirán solo en Estados Unidos.(19)
Los avances recientes en el tratamiento de los pacientes con cáncer han mejorado
la supervivencia significativamente, sin embargo, estos medicamentos no son
inocuos, produciendo efectos colaterales con repercusiones en la morbilidad y
mortalidad en este grupo de pacientes.
Entre estos efectos colaterales, uno de los que presenta mayores repercusiones
son los eventos cardiovasculares que pueden aparecer de forma inmediata al inicioCapítulo (…) 17
del tratamiento (aguda), instaurarse durante el primer año del tratamiento
(tempranas) o en años posteriores (tardías) en los pacientes sobrevivientes de
cáncer. Por lo tanto su reconocimiento y manejo se han vuelto fundamentales en
el abordaje general de los pacientes con cáncer, creando así la necesidad de
realizar estrategias dirigidas y formación de grupos de cardio-oncología que
permitan el diagnóstico con la necesidad del reconocimiento temprano de la
toxicidad inducida por la terapia antineoplásica, bajo un ambiente multidisciplinario
ante una complicación que cada vez se hace más prevalente como es la
enfermedad cardiovascular en pacientes con cáncer.
La cardiotoxicidad (Ctox) se refiere entonces al efecto tóxico que incide
directamente para generar un daño estructural cardiaco, siendo la definición más
frecuentemente usada de disfunción ventricular asociada a cardiotoxicidad como
una reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) sintomática
o asintomática de más del 10% en comparación con el valor inicial, con una FEVI
final menor del 53% (12).
De acuerdo con el tiempo de presentación esta puede ser de forma aguda: dos
semanas luego de la terapia, o crónica que suele ser pasado el primer año, o
incluso crónica tardía, aunque la toxicidad cardiaca ha pasado a concebirse como
un proceso continuo (12,20,21).
Desde la perspectiva de la quimioterapia (QT), su frecuencia para lograr remisión
de la patología oncológica, las dosis y su mecanismo de acción; pueden generar
efectos en la función cardiaca tornando a la Ctox dependiente de la dosis (2).
El cáncer se ha constituido como un serio problema de salud pública en todo el
mundo dado el impacto en el individuo, familia, sociedad y sistemas de salud. En
los Estados Unidos actualmente ocupa el segundo lugar como causa de muerte,
siendo calculado que ocupe el primer lugar para los años entre el 2025 y 2030. En
esta nación para el año 2015, se registraron 165.830 casos nuevos de cáncer
(4.500 casos/día), con 589.430 decesos (1.600 muertes/día) aproximadamente
(22).
En América Latina es menor la incidencia (163 casos/100000 ajustado por edad),
mientras que los Estados Unidos es de 300 por 100000 y en Europa de
264/100000. (23).
En Colombia las enfermedades neoplásicas se encuentran entre las tres primeras
causas de muerte. Entre los años 2005 y 2013, se registró un 15,08% (47.279) del
total de muertes por cáncer ocasionadas por neoplasias del sistema digestivo
(excluyendo estómago y colon), con una tasa de 13,67/100000 habitantes con una
reducción en un 3,5% entre el año 2005 y el 2014 (0,48 decesos/100000
habitantes) (24).
A pesar de que actualmente la incidencia de cáncer ha disminuido, su prevalencia
sigue en aumento, en relación directa con la edad dada su detención temprana de18 Título de la tesis o trabajo de investigación
la patología e inicio del tratamiento en función de lo avances tecnológicos en el
manejo oncológico.(14). Recibir tratamiento antineoplásico, genera la posibilidad
de presentar Ctox, estando entre sus efectos: isquemia miocárdica, arritmias,
hipertensión arterial, alteración pericárdica, enfermedad tromboembólica y falla
cardiaca con disfunción sistólica ventricular (13).
Según el consenso europeo de expertos de cardiotoxicidad las complicaciones
cardiovasculares las podemos dividir en 9 categorías:
Disfunción miocárdica y falla cardiaca (HF)
Enfermedad coronaria (CAD)
Enfermedad valvular
Arritmias (Asociadas a QT prolongado)
Hipertensión arterial
Enfermedad tromboembólica
Enfermedad vascular periférica y ataque cerebrovascular isquémico
Hipertensión pulmonar
Complicaciones pericárdicas
2.1. Definición y evaluación inicial
Se puede definir como cardiotoxicidad cualquier evento cardiovascular (CV)
relacionado con el tratamiento antineoplásico.(25) La disfunción ventricular
asociada a la terapia antineoplásica, que es definida por una disminución de >10%
de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) a partir del límite inferior
de normalidad para la FEVI (<53%).(26,27)
Sin embargo, en estudios recientes como el registro CARDIOTOX , se definió como
cardiotoxicidad (CTOX) la presencia de daño/disfunción miocárdica nueva o que
empeora durante el seguimiento, por lo que se define disfunción miocárdica de la
siguiente manera:
a) Leve :
Fracción de eyección > 50% con biomarcadores anormales.
Fracción de eyección > 50% y anormalidades funcionales del ventrículo
izquierdo
b) Moderada:
Fracción de eyección >40% pero <50% y otras anormalidades funcionales
del ventrículo izquierdoCapítulo (…) 19
c) Severa:
Fracción de eyección <40% asintomático
Sintomático con falla cardíaca independiente de la fracción de eyección
Muerte de origen cardiovascular
Según el grado de reversibilidad, se puede considerar reversible si hay mejoría
consiguiendo diferencias respecto a la fracción de eyección basal menores al 5%,
parciamente reversible si mejora un porcentaje mayor o igual a 10% manteniendo
diferencias mayores al 5% respecto a la basal e irreversible si no mejora o lo hace
menos de un 10%.(9)
La evaluación previa al inicio de cualquier tratamiento antineoplásico con potencial
cardiotóxico debe incluir:
Historia clínica incluyendo un examen físico completo : un registro
completo de la presencia de factores de riesgo cardiovasculares (CVRF), la
presencia de enfermedad cardiaca estructural y tratamientos cardiotóxicos
previos.(27)
Electrocardiograma (E.C.G) : si es anormal una consulta a cardiología
oncológica estaría recomendada. (28)
Biomarcadores: troponinas cardíacas son consideradas una alternativa a
los ecocardiogramas seriados en las guías para la motorización del
tratamiento contra el cáncer en pacientes bajo manejo con antraciclinas ±
trastuzumab o inhibidores de la tirosin-kinasa (TKI). Sin embargo, se
necesitan valores de base durante el inicio del tratamiento para la evaluación
de cambios significativos durante el seguimiento.(29)
Imágenes diagnósticas: el ecocardiograma es la técnica de elección para
la evaluación global tanto estructural como funcional del corazón con gran
utilidad tanto al inicio como en el seguimiento. En paciente con una pobre
calidad de imagen, la resonancia magnética cobra importancia debido a su
baja radiación y óptima calidad de imagen. El protocolo de tratamiento y
seguimiento de estos pacientes debe adaptarse a la disponibilidad local de
los recursos tanto profesionales como tecnológicos y financieros, para así
evitar retrasos injustificados en el tratamiento contra el cáncer.(26)
Por lo tanto, es aconsejable estandarizar la evaluación de pacientes con cáncer y
estratificarlos en su perfil de riesgo de cardiotoxicidad de forma rutinaria. Tal
abordaje brinda un estándar de atención universal para todos los pacientes,
facilitando la comunicación entre disciplinas y en la toma de decisiones sobre el
tratamiento como en el seguimiento. La Clínica Mayo propone un esquema de
evaluación de riesgo y monitoreo para paciente sometidos a quimioterapia. El
concepto central es que los factores de riesgo relaciones con el paciente y la
medicación pueden usarse para generar un puntaje de riesgo general que luego20 Título de la tesis o trabajo de investigación
puede usarse para determinar los intervalos de monitoreo y los umbrales para las
estrategias preventivas.
2.2. Complicaciones cardiovasculares relacionadas con
el tratamiento del cáncer
2.2.1. Clasificación de la cardiotoxicidad por disfunción
cardíaca
De forma anecdótica la disfunción cardíaca relacionada con el tratamiento del
cáncer (CTRCD), fue descrita después de la introducción del trastuzumab para el
cáncer de mama en 1998. (30)
El uso de nuevas terapias antineoplásicas ha incrementado el reporte de eventos
cardiotóxicos, pudiendo tener efectos indirectos sobre el corazón que tiene
diferentes repercusiones en el sistema cardiovascular (HTA, daño endotelial y
arritmias). (31)
Las complicaciones cardiovasculares se describieron a partir de la toxicidad
mediada por las antraciclinas, dichas complicaciones son clasificadas:
Tipo 1 toxicidad cardiaca debido a daño miocárdico irreversible debido a
dosis acumulada administradas.
Los mejores representantes de este tipo de cardiotoxicidad son las
antraciclinas. La generación de especies reactivas de oxígeno y la
acumulación de los metabolitos de la antraciclina la cual ocasiona un daño
a nivel de la estructura del sarcómero y su función, a nivel de la biogénesis
a nivel mitocondrial.(32) Este tipo de cardiotoxicidad, las antraciclinas son
paradigma debido a su mayor potencial de disfunción cardíaca a largo plazo.
Tipo 2 : caracterizada por ser dosis dependiente por daño miocárdico
reversible, su modelo de representación es el trastuzumab, que tiene un rol
importante en el tratamiento del cáncer de mama.(33)
Sin embargo, el uso de nuevas estrategias terapéuticas ha incidido en la disfunción
miocárdica como el advenimiento de la inmunoterapia, por lo tanto, es necesario
una nueva actualización en la clasificación. Pérez et al. Del Hospital Jackson
Memorial,(31) proponen una clasificación que incorpora diferente mecanismos no
categorizados anteriormente (Tabla 2-1).
Tabla 0-1: Clasificación de la cardiotoxicidad [11].Capítulo (…) 21
Fuente: tomado de Perez IE, et al. Clin Med Insights Cardiol. 2019 Jan 29
2.3. Fisiopatología y manifestaciones clínicas
La falla cardíaca (HF) y la disfunción miocárdica (LV) son complicaciones
cardiovasculares secundarias a la terapia por antineoplásicos que incrementan la
morbimortalidad. Por lo tanto, la predicción y pronóstico de las complicaciones
cardiovasculares a largo plazo genera un reto para el clínico que se enfrenta este
escenario, porque son pacientes con frecuencia bajo terapias que incluyen
múltiples medicamentos, incluso radioterapia todas con potenciales efectos
cardiotóxicos que podrían tener interacciones sinérgicas sobre estos efectos
nocivos.(4)
Tanto la falla cardíaca como la disfunción miocárdica son complicaciones que en
ocasiones son severas y que se pueden presentar con relativa frecuencia. En
adultos mayores con enfermedad cardiovascular preexistente, el riesgo a corto
plazo de complicaciones como el desarrollar falla cardíaca se ven incrementados.
Por ejemplo, en pacientes mayores de 60 años sobrevivientes de linfoma no
Hodgkin tienen una incidencia del 17% de desarrollar falla cardíaca clínicamente
manifiesta a los 5 años.(34)
En la tabla 2, se muestra de forma general la incidencia de disfunción ventricular
con diferentes drogas quimioterapéuticas.
Tabla 2.222 Título de la tesis o trabajo de investigación
Agentes Inducción de Otros tipos de toxicidad
quimioterapéuticos cardiomiopatía cardiovascular
Antraciclinas:
Doxorrubicina 2%-26% Miopericarditis, arritmias,
anormalidades en el
Epirubicina 0.9%-3.3%
E.C.G
Idarubicina 5%-18%
Agentes alquilantes:
Ciclofosfamida 7%-28% Perimiocarditis,
taponamiento cardiaco y
Ifosfamida 17%
arritmias
Mitomicina 10%
Antimetabolitos: Arritmias, pericarditis,
derrame pleural,
Citar No definida
vasoespasmo coronario,
2-20% eventos trombóticos
abina
5-fluoracilo
Inhibidores de tirosin- Derrame pericárdico,
quinasa: hipertensión arterial,
prolongación del QT,
Dasatinib
2%-4% enfermedad de Raynaud,
Sorafenib vasoespasmo,
4%-28%
trombosis.
Sunitinib
3%-15%
Pazopanib
7%-13%
Inhibidor del Isquemia, bradicardia.
proteosoma:
2%-5%
Bortezomib
Fuente: tomado de Herrmann J, et.al.Mayo Clin Proc. 2014;89:1287–306.Capítulo (…) 23
2.3.1. Antraciclinas
Las antraciclinas se obtienen de un hongo llamado Streptomyces peucetius.
Caesius. La doxorrubicina y daunorrubicina son producidas de forma natural y sus
análogos: idarrubicina y la epirrubicina.
Estos agentes, poseen el potencial de generar radicales libres, causan una
miocardiopatía a menudo irreversible, cuya aparición se relacionan con la dosis
acumulada del medicamento.
Mecanismo de acción:
Las antraciclinas se intercalan con el DNA lo que afecta de forma directa la
transcripción y la replicación. Por otra parte, y no menos importante es su
capacidad para formar un complejo heterotrimérico con topoisomerasa II y DNA.
La topoisomerasa II produce roturas de doble cadena en la cadena principal,
permitiendo el paso de la cadena y el desenrollamiento del DNA en superespiral.
La formación del complejo ternario con antraciclinas o con etopósido inhibe la
ligadura de las cadenas de DNA rotas, dando lugar a la apoptosis.
Los restos de quinona de antraciclinas pueden formar intermedios radicales que
reaccionan con O2 y contribuyen a la formación de radicales aniónicos
superóxidos, que pueden generar H202 y -OH que atacan el DNA y oxidan las
bases de este, lo que conduce a la apoptosis.
Las antraciclinas son ampliamente utilizadas en el tratamiento de tumores sólidos
y malignidad hematológica debido a su alta eficacia.(35)
El uso de las antraciclinas ha generado cada vez más preocupación por sus efectos
secundarios cardiacos ampliamente documentados por ejemplo la doxorrubicina
está asociada con una mayor incidencia de falla cardiaca congestiva de
aproximadamente del 5% cuando la dosis acumulada es de 400 mg/m² y con dosis
de 700mg/m² el riesgo aumenta por encima del 48% (36) ,por lo tanto, el riesgo
de cardiotoxicidad aumenta exponencialmente con dosis mayores.
Sin embargo, muchos pacientes toleran dosis estándar de antraciclinas sin
presentar complicaciones a largo plazo, así como pueden presentar cardiotoxicidad
de forma temprana incluso después de la primera dosis, esto implica una
susceptibilidad a las antraciclinas que varía entre pacientes.
La cardiotoxicidad por antraciclinas puede ser aguda, temprana o tardía.
La toxicidad aguda, se presenta como arritmias supraventriculares,
disfunción ventricular transitoria y cambios inespecíficos del E.C.G, con una24 Título de la tesis o trabajo de investigación
frecuencia de < 1% en pacientes, inmediatamente después de la infusión y
con frecuencia son reversibles.
Sin embargo, la disfunción ventricular puede tener un daño miocárdico temprano
que sería indicio de complicaciones tempranas o tardías de cardiotoxicidad
inducida por antraciclinas, por lo que hasta el momento no hay estrategias
diagnosticas que permitan diferenciar que pacientes progresarán a disfunción
irreversible y cuales no lo harán. A pesar de lo anterior, la elevación de los
biomarcadores permite la identificación de pacientes con alto riesgo
cardiotoxicidad. (37)
La toxicidad temprana, ocurre dentro del primer año de tratamiento mientras que
los efectos tardíos se pueden presentar incluso después de varios años, con una
media de 7 años después del tratamiento. (38)
La clasificación de cardiotoxicidad por antraciclinas está basada en estudios
retrospectivos en donde fracción de eyección disminuida fue determinada después
del desarrollo de falla cardiaca o en la evaluación aleatoria en población de
pacientes con cáncer.
En el 2015 Cardinale et al. Demostró un 9% de casos nuevos de cardiotoxicidad
después del tratamiento con antraciclinas y el 98% de los casos ocurrieron durante
el primer año y todos eran asintomáticos (39) , donde la complicación más común
fue el deterioro progresivo de la función ventricular , de los cuales muchos son
inicialmente asintomáticos, con manifestaciones clínicas años más tarde y
frecuentemente asociadas a un factor desencadenante, lo cual puede indicar que
las antraciclinas afectan negativamente los mecanismo compensatorios.(39)
Entre los factores de riesgo para cardiotoxicidad asociada a antraciclinas están
(40):
1. La dosis acumulada durante la vida
2. Régimen de infusión
3. Cualquier condición que incremente la susceptibilidad cardíaca:
Hipertensión arterial
Enfermedad cardíaca preexistente
4. Uso concomitante de quimioterapia
5. Radiación mediastinal
6. Edad > 65 añosCapítulo (…) 25
Otros factores se enumeran en la 2-3.
Tabla 0-3: Factores de riesgo para cardiotoxicidad [18].
Características demográficas
Femenina
Edad <15 o >65 años
Tratamiento previo del cáncer
-Dosis altas de antraciclinas (Ej: doxorrubicina >250 mg/m2 o equivalente)
-Dosis altas (>30 Gy) radioterapia torácica
-Dosis bajas de antraciclinas en combinación con radioterapia torácica o trastuzumab
Terapia actual contra el cáncer
-Riesgo de cardiotoxicidad depende del esquema terapéutico
Factores de Objetivos de tratamiento para el control de los factores de riesgo
riesgo cardiovascular
Cardiovascular
Hipertensión <130/80 mmHg (iniciar antihipertensivo si PA >140/90 mmHg o
PA >160/90 mmHg si > 80 años
Diabetes HbA1c <7.5%
Prevención secundaria o riesgo cardiovascular (CV) muy alto: LDL
<70 mg/dl
Dislipidemia Prevención primaria si riesgo CV alto: LDL <100 mg/dl
Prevención primaria si riesgo CV es bajo-moderado: LDL <115 mg/dl
Fumador No
Obesidad <25 kg/m2
Estilo de vida >2.5 horas/semana de actividad física con intensidad moderada
sedentaria
Condiciones no-cardíacas que puedan incrementar el riesgo de cardiotoxicidad
Disfunción tiroidea, anormalidades electrolíticas, enfermedad renal crónica
Enfermedad cardíaca previa
-Fracción de eyección ventricular baja-borderline (50%-55%)
-Historia de falla cardiaca, cardiomiopatía, infarto agudo al miocardio, arritmia
clínicamente relevante (fibrilación auricular, QT prolongado, taquicardia supraventricular,
taquicardia ventricular), enfermedad valvular moderada o severa
Fuente: tomado de Virizuela JA,et al.Clin Transl Oncol. 2019;21:94–105.
2.3.2. Otras quimioterapias convencionales
Diferentes quimioterapéuticos convencionales puede producir disfunción
miocárdica y falla cardiaca como es la Ciclofosfamida, Cisplatino, Ifosfamida y los
Taxanos.
Ciclofosfamida:26 Título de la tesis o trabajo de investigación
La cardiotoxicidad por ciclofosfamida es relativamente infrecuente, esta ocurre por
lo general con dosis altas (>140 mg/kg) (41) antes del trasplante de médula ósea.
La falla cardiaca puede ocurrir dentro de los primeros días de la administración,
entre los factores de riesgo que predisponen a su aparición: 1. Dosis Total, 2. Edad
avanzada, 3. Combinación con otros agentes antineoplásicos y 4. Radiación del
mediastino.(42) Algunos agentes alquilantes similares a la ciclofosfamida, como
pueden ser el cisplatino y la Ifosfamida, ocasionalmente puede causar falla
cardiaca debido a varios efectos patológicos, incluyendo la isquemia
miocárdica.(43)
Adicionalmente los esquemas que incluyen el platino necesitan la administración
de grandes volúmenes intravenosos IV, para evitar la toxicidad relacionada al
platino, esta sobrecarga en pacientes con un daño miocárdico preexistente es la
causa desencadenante del primer episodio o recurrencia de la falla cardiaca en
lugar de daño directo inducido por el medicamento.(43)
Inhibidores HER2
Los agentes que tienen como blanco el receptor 2 del factor de crecimiento
epidérmico humano son el tratamiento estándar en el cáncer de mama tanto
temprano como metastásico HER2 positivo, que son marcados por la
sobreexpresión del gen HER2 en las células malignas.(44) HER2 es expresado
en los miocitos el cual juega un rol protector contra factores de estrés
miocárdico.(45)
La cardiotoxicidad por trastuzumab no está relacionada con la dosis (efecto al azar)
y puede ser reversible en la mayoría de los casos,(46) la cardiotoxicidad sin
tratamiento concomitante con antraciclinas es de aproximadamente 3%, y el riesgo
incrementa un 5% cuando se utiliza la antraciclina antes del inicio del trastuzumab.
Sin embargo, la toxicidad se incrementa significativamente por encima del 27%
cuando el trastuzumab es utilizado en combinación con doxorrubicina y
ciclofosfamida.(33,47)
La función cardiaca debe ser evaluada al inicio de la terapia con inhibidores del
HER2. Pacientes con función ventricular izquierda normal y sin signos de falla
cardiaca, se puede iniciar la terapia. En paciente con función ventricular disminuida
(FEVI: 40%-53%), la terapia puede ser iniciada bajo estricta vigilancia de la
siguiente manera: cada 3 meses durante la terapia valorar la función ventricular y
luego cada 6 meses por 2 años luego de completar la terapia.(48)
Inhibidores de tirosin-kinasa (TKI: dasatinib, imatinib, sorafenib, nilotinib,
ponatinib, osimertinib)Capítulo (…) 27
El imatinib y los inhibidores de segunda generación dasatinib y nilotinib permite
remisiones clínicas y moleculares en más de 90% de los pacientes con leucemia
mieloide crónica (CML) en la fase crónica de la enfermedad. Debido a la inhibición
de otras cinasas, el imatinib también es efectivo en algunos otros tumores incluidos
los GIST (inducidos por una mutación c-KIT), el síndrome de hipereosinofilia y el
dermatofibrosarcoma protuberans.
Mecanismo de acción:
Los TKI son inhibidores de cinasa de molécula pequeña, biodisponibles por vía
oral. El imatinib se identificó a través de un análisis de alto rendimiento frente a la
cinasa BCR-ABL.(49)
El dasatinib es un inhibidor de segunda generación, también inhibe la quinasa Src
y, a diferencia del imatinib, se une a las configuraciones abierta (activa) y cerrada
(inactiva) de la cinasa BCR-ABL. El nilotinib fue diseñado para tener mayor
potencia y especificidad en comparación con imatinib. Su estructura supera
mutaciones que causan resistencia a imatinib.(50)
El ponatinib es un inhibidor de tercera generación de la kinasa, de gran potencia,
incluyendo la variante mutante T315I, la cual le adquiere resistencia a otros
TKI.(49,51)
Los inhibidores de la tirosin-kinasa tienen un gran espectro de complicaciones
cardiovasculares que incluyen: hipertensión arterial, síndrome coronario agudo,
falla cardiaca y arritmias con prolongación del QT . Este riesgo se incrementa con
una historia previa de enfermedades cardiovasculares. Por ejemplo, la hipertensión
arterial se presenta con una incidencia de aproximadamente 15% a 47% con
Sunitinib y 17% al 42% con sorafenib. La falla cardíaca puede llegar hasta el 19%
con Sunitinib, 8% con sorafenib, y un 3% con imatinib respectivamente.(49,50)
Inhibidores de la vía de señalización del VEGF
Los inhibidores de la vía de señalización del factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF), trabajan principalmente inhibiendo la angiogénesis y son
conocidos por causar hipertensión arterial, isquemia y disfunción miocárdica, por
medio de la disfunción microvascular, disminución mitocondrial de ATP (adenosín
trifosfato), quinasas proapoptóticas miocárdicas y vasoconstricción profunda.(52)
Bevacizumab impone un riesgo de 4 veces más de desarrollar falla cardíaca.
Inhibidores del proteasoma (Bortezomib y Carfilzomib)
Este es tratamiento de elección en el manejo del linfoma de las células del manto
y mieloma múltiple. Su objetivo es la subunidad 26S y 20S del proteosoma que
conduce a la apoptosis de células afectadas.(53)28 Título de la tesis o trabajo de investigación
Bortezomib interacciona de forma estable y reversible en el sitio similar a la
quimotripsina.(54)
Sin embargo, existe conflicto a cerca de la evidencia, sobre si realmente hay una
cardiotoxicidad asociada al Bortezomib, un metaanálisis de 5718 sujetos demostró
que no hay un riesgo aumentado de cardiotoxicidad con el Bortezomib.(54,55)
2.4. Diagnóstico y manejo terapéutico
2.4.1. Cribado, estratificación del riesgo y elaboración de
estrategias de detección temprana
El primer paso para la identificación del riesgo de cardiotoxicidad consiste en la
evaluación cuidadosa de los factores de riesgo cardiovascular de base del
paciente.
Existe un número limitado de estudios que han generado distintas escalas de riesgo
en determinadas cohortes de pacientes.(56,57) Sin embargo ninguna de estas
escalas tiene una validación en estudios prospectivos, y en muchos casos el juicio
clínico es requerido para la toma de decisiones en pacientes puntuales.
Por lo tanto, la evaluación de riesgo debe incluir una completa historia clínica con
un exhaustivo examen físico, valoración basal de la función cardíaca.
Biomarcadores cardíacos como son los péptidos natriuréticos y la troponina deben
adicionarse a la evaluación inicial y durante el seguimiento, este abordaje permite
la detección que en algunos casos puede ser subclínica y puede influenciar en la
toma de decisiones acerca de la elección de la quimioterapia, el inicio de medidas
de cardioprotección o un incremento en la vigilancia periódica del paciente
(disfunción ventricular izquierda asintomática).
Por lo tanto, la evaluación inicial de la identificación de los factores de riesgo
cardiovascular permite interpretar de forma adecuada los cambios posteriores
durante el monitoreo regular que estos pacientes requieren.
Las estrategias de cribado y detección de cardiotoxicidad incluyen imágenes
cardíacas (ecocardiograma, imágenes nucleares, resonancia magnética) y
marcadores. Esta elección depende de la disponibilidad de los recursos y la
experticia en su interpretación, por lo tanto, como parte de puntos de buena práctica
se debe considerar los siguientes principios:
a) La misma modalidad de imágenes y biomarcadores debe ser usada tanto en
la evaluación inicial como en el seguimiento ya que esto permite un cribado
y detección un punto determinado.Capítulo (…) 29
b) Las pruebas y las modalidades con mejor reproducibilidad son las
preferidas.
c) La prueba imagenológica que adicionalmente aporte información clínica
relevante es preferida (Ej.: evaluación de la función ventricular derecha,
presiones pulmonares, función valvular, evaluación pericárdica).
d) Las imágenes de alta calidad libre de radiación son las preferidas, si están
disponibles.
El momento y frecuencia precisos de las imágenes y/o la toma de los
biomarcadores dependerá del tratamiento onco-específico recibido, la dosis
acumulada de quimioterapia, duración del protocolo y estado basal cardiovascular
del paciente.(4)
Tabla 2.4
Tomado de Herrmann J, et al. Mayo Clin Proc. 2014;89:1287–306.30 Título de la tesis o trabajo de investigación
2.5. Manejo cardiovascular de pacientes tratados con
antraciclinas
Para los pacientes tratados con antraciclinas, es elemental la evaluación de la
función basal cardíaca previo al inicio del tratamiento. Si se evidencia disfunción
cardíaca o enfermedad ventricular significativa, el paciente debe ser discutido con
el equipo de cardio oncología y evaluar opciones quimioterapéuticas que no
contienen antraciclinas y/o considerar la cardioprotección.(2)
Si definitivamente este medicamento se utiliza como parte del manejo terapéutico
se debe realizar una segunda evaluación de la función cardiaca una vez se haya
finalizado el tratamiento, particularmente cuando el paciente tiene un riesgo
incrementado de cardiotoxicidad o tratamiento consecutivos con potencial
cardiotóxico.
En regímenes que contengan dosis altas de antraciclinas y en pacientes con riesgo
alto de base , la evaluación temprana de la función cardíaca luego de una dosis
acumulada de 240 mg/m² se debe considerar junto con al menos una medición de
un biomarcador ya sea una troponina de alta sensibilidad o un péptido natriurético,
así como la determinación de troponina de alta sensibilidad en cada ciclo al que el
paciente es sometido a quimioterapia que contenga antraciclinas. Dado que es en
este escenario donde se benefician más de cardioprotección.(25,39,58)
Cardinale et al, en 2018 realizaron un estudio multicéntrico aleatorio comparando
2 estrategias para la prevención guiada con enalapril, llegando a la conclusión que
puede existir un beneficio con su uso en la prevención de disfunción del ventrículo
izquierdo en pacientes con bajo riesgo.(59)
2.6. Manejo cardiovascular en pacientes tratados con anti-
HER2
Los pacientes que reciben terapias anti-HER2 con frecuencia, aunque no siempre
reciben antraciclinas asociadas antes de comenzar la terapia dirigida.
El cribado estándar durante el tratamiento depende de los protocolos locales, sin
embargo, el monitoreo de la función cardíaca debería realizarse cada 3 meses y
una vez después de completar el tratamiento anti-HER2. Investigaciones han
encontrado que la tasa de disfunción cardíaca relevante inducida por los anti-HER2
es significativamente menor cuando se realiza una evaluación del VI tres semanas
después de la disminución inicial de la FEVI.(60,61)
Este rendimiento mejora cuando se utilizan biomarcadores y el ecocardiograma de
seguimiento durante el tratamiento adyuvante con trastuzumab. Ante la variabilidad
en el tiempo de aparición de la disfunción del VI inducida por trastuzumab, se debeCapítulo (…) 31
considerar la medición de la troponina con cada ciclo en pacientes con alto riesgo
inicial.(62,63)
2.7. Manejo cardiovascular de pacientes tratados con
inhibidores VEGF
El momento óptimo de las estrategias de vigilancia para los inhibidores de VEGF
como causantes de disfunción miocárdica aún debe aclararse.
Si el riesgo basal es alto, se puede considerar un seguimiento clínico temprano en
las primeras 2 a 4 semanas después de comenzar la terapia molecular dirigida con,
por ejemplo, Sunitinib, sorafenib o Pazopanib. A partir de entonces las etiquetas de
los medicamentos deberan incluir el seguimiento periódico de la función
miocárdica. En un estudio observacional se detectó toxicidad miocárdica en 33%
de los pacientes con inhibidores VEGF bajo un protocolo de vigilancia cada 3
meses con troponina o péptido natriurético cerebral (Pro-BNP), y la ecocardiografía
con carcinoma de células renales.(64,65)
2.7.1. Hipertensión arterial
La guía de la sociedad europea de la cardiología define hipertensión arterial con
una cifra tensional > 140/90 mmHg en el consultorio o >130/80 mmHg durante la
medición ambulatoria.(66)
La hipertensión es la comorbilidad más común en pacientes con cáncer. Está
presente en más del 30% de los pacientes, debido a la alta prevalencia de
hipertensión en poblaciones de cáncer de edad avanzada y al efecto de ciertos
medicamentos contra el cáncer.(67)
Las terapias onco específicas causan hipertensión a través de diferentes
mecanismos, sin embargo, los más frecuentes son medicamentos que inhiben la
angiogénesis e interactúan con factores de crecimiento endotelial vascular como
los inhibidores de VEGF (p. ej., bevacizumab), los inhibidores de tirosina quinasa
(p. ej., Sunitinib) y el sorafenib. Se ha informado que los inhibidores de VEGF
producen hipertensión de Novo o desestabilizan la hipertensión previamente
controlada en el 11%-45% de los pacientes.(25,68)
Por lo tanto, la presión arterial debe ser monitorizada antes y durante el tratamiento
del cáncer con un manejo apropiado. El seguimiento farmacológico y las medidas
no farmacológicas son las mismas que para la población general.(67)
Las metas de presión arterial en paciente con hipertensión no complicada <130/80
mmHg. Diversos agentes antihipertensivos son utilizados como drogas de elección:32 Título de la tesis o trabajo de investigación
beta bloqueadores, bloqueadores del sistema renina-angiotensina (RAS) y los
antagonistas de calcio dihidropiridínicos, con buen perfil de seguridad en pacientes
con falla cardiaca. En pacientes con hipertensión arterial no controlada con doble
o triple terapia se recomienda la adición de agentes anti-aldosterona.
Los diuréticos tiazídicos deben ser utilizados con precaución por aumentan el
riesgo de hipocalemia y QTc prolongado.
No se recomienda el uso de inotrópicos negativos (verapamilo y diltiazem) ya que
bloquean el CYP3A4, que está involucrado en el metabolismo de algunos
inhibidores de tirosin-quinasa como el sorafenib.(25,68)
El esquema de monitorización se presenta en la figura 2-1 a continuación.
Figura 0-1: Monitorización de pacientes en QTx [40,41].
Fuente: tomado de Virizuela JA,et al.Clin Transl Oncol. 2019;21:94–105.Capítulo (…) 33
3. Objetivos
3.1. Objetivo general
Evaluar el uso de herramientas diagnósticas para la vigilancia de la aparición de
cardiotoxicidad en una población adulta con cáncer, bajo tratamiento
antineoplásico clasificado como de riesgo intermedio, alto o muy alto de acuerdo a
la clasificación de Mayo Clinic Cardiotoxicity Risk, en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia atendidos entre los años 2016 y 2019.
3.2. Objetivos específicos
a) Describir las características clínicas, bioquímicas y ecocardiográficas de la
población a estudio.
b) Caracterizar el esquema terapéutico empleado en la población de estudio.
c) Determinar la frecuencia de cardiotoxicidad en la población durante el
periodo de estudio.
d) Evaluar la frecuencia de uso de la ecocardiografía y los biomarcadores en
la vigilancia de cardiotoxicidad de acuerdo con la clasificación de riesgo de
Mayo Clinic Cardiotoxicity Risk.
4. Aspectos metodológicos
4.1. Tipo de estudio
Estudio observacional, descriptivo de cohorte.34 Título de la tesis o trabajo de investigación
4.2. Población y muestra
4.2.1. Población
Pacientes mayores de 18 años oncológicos tratados con QTx y atendidos en el
Hospital Universitario Nacional De Colombia (HUNC) en el periodo comprendido
entre los años 2016 y 2019.
4.2.2. Muestra
Se definió como la totalidad de pacientes que recibieron quimioterapéuticos
catalogados como de riesgo intermedio o mayor para desarrollo de cardiotoxicidad,
de acuerdo a la clasificación de Mayo Clinic Cardiotoxicity Risk., atendidos durante
el periodo de estudio en el servicio de oncología del HUNC. En este sentido, el
muestreo será de tipo no probabilístico y por conveniencia, dado el ánimo de captar
toda la población atendida.
4.2.3. Unidad de análisis
La unidad de análisis corresponderá al grupo de pacientes oncológicos mayores
de edad tratados con QT y atendidos en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia en el periodo comprendido entre los años 2016 y 2019, de acuerdo con
el registro de atención de pacientes del servicio de Oncología. De estos, se
capturarán datos sociodemográficos y datos clínicos relacionados con los
antecedentes, comorbilidades, quimioterapia, tipo de quimioterapia, biomarcadores
y seguimiento ecocardiográfico. Para definir la cardiotoxicidad, esta será entendida
en el presente estudio como la presencia de disfunción ventricular observada en el
ecocardiograma, sumado a la disminución en la FEVI.
4.2.4. Criterios de inclusión
a) Pacientes oncológicos mayores de 18 años tratados con QT y atendidos en
el Hospital Universitario Nacional con quimioterapia de riesgo intermedio,
alto o muy alto de acuerdo con la clasificación de Mayo Clinic Cardiotoxicity
Risk, expuesta en la tabla 2.4 en el periodo comprendido entre los años 2016
y 2019.
4.2.5. Criterios de exclusión
a) Pacientes cuya estimación ecocardiográfica de la fracción de eyección no
haya sido realizada por método biplano modificado (Simpson).Capítulo (…) 35
b) Pacientes cuyas medidas de estudio de deformación miocárdica mediante
Strain longitudinal global no hayan sido realizadas con el mismo software
ecocardiográfico.
4.2.6. Procedimiento para la recolección de la información
Los datos serán obtenidos de la revisión de las historias clínicas del total de
pacientes atendidos durante el periodo de estudio y que sean clasificados como de
riesgo intermedio, alto o muy alto de acuerdo con Mayo Clinic Cardiotoxicity Risk
la información será consignada en formulario de recolección de datos por paciente,
para luego alimentar la base de datos del estudio en REDCap.
4.2.7. Control de sesgos
Para el control del sesgo de selección: inicialmente cada uno de los casos
seleccionados serán identificados mediante el diagnóstico de Ctox registrado en la
historia clínica, luego los datos serán tamizados de acuerdo con el criterio de
inclusión y definidos según si cumplen o no los criterios de exclusión. Los casos
serán revisados de forma separada en dos secuencias y dos momentos diferentes
por el investigador.
Para el control del sesgo de información: se realizará prueba piloto del instrumento
de recolección de información para hacer ajustes que garanticen la recolección
completa de la información y evaluar la calidad de las fuentes de información. En
el momento en que no sea posible obtener información completa de las variables
de interés en los registros clínicos institucionales, se descartarán estas
observaciones; por otra parte, se realizará registro en el formato de recolección de
información para cada sujeto y previo a su digitación será evaluada la calidad y
plausibilidad de cada dato.
4.2.8. Procedimiento para garantizar aspectos éticos en las
investigaciones con sujetos humanos
Esta investigación de acuerdo con el Código de Nüremberg (1947), la Declaración
de Helsinki (1964), y el Informe Belmont (1979) indican salvaguardar el bienestar
del individuo en estudio, así como también su identidad. Por su parte, la Resolución
8430 de 1993 corresponde a una investigación sin riesgo al tratarse de un estudio
que emplea técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos y
aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada
de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de los individuos36 Título de la tesis o trabajo de investigación
que participan en él. Por lo anterior no requiere de consentimiento informado y se
solicitará al comité de ética institucional que sea eximido del mismo.
En este sentido solo se retomará lo contenido en la historia clínica e imágenes de
apoyo diagnóstico, lo cual también implica resguardar la privacidad y
confidencialidad de la información que contiene y reposa en estas.
De acuerdo con lo anterior será sometido a evaluación por el comité de ética de la
facultad de medicina de la universidad y del comité de ética del HUN.
Toda vez que se cuente con el concepto favorable por el comité del HUN, se
solicitara autorización al comité de historias clínicas para su revisión.
4.2.9. Plan de análisis de los resultados
Las variables cualitativas se expresarán en frecuencias absolutas y relativas. Las
variables cuantitativas se presentarán según las medidas de tendencia central y
dispersión en medias y desviación estándar y/o medianas y rangos intercuartilícos.
Definición y medición de variables
Definición Nivel de Categoria / Unidad
Variables Escala
operacional Medición de medida
Años de vida Continua Número de años
Edad Cuantitativa
cumplidos De razón de edad cumplidos
Diferenciación
Nominal 1:Masculino
Sexo entre hombres y Cualitativa
Dicotómica 2:Femenino
mujeres
1:Si
Diagnóstico de Nominal
Cáncer Cualitativa
cancer Dicotómica
2:No
Presencia de
células 1:Si
Nominal
Metástasis cancerígenas Cualitativa
Dicotómica
fuera del área de 2:No
origen
Antecedentes de 1:Si
Nominal
Radioterapia radioterapia Cualitativa
Dicotómica
previa 2:NoCapítulo (…) 37
Antecedentes de 1:Si
Nominal
Fumador tabaquismo Cualitativa
Dicotómica
previo a la QT 2:No
Antecedentes de 1:Si
Nominal
Hipertension hipertension Cualitativa
Dicotómica
previo a la QT 2:No
Antecedentes de 1:Si
Nominal
Dislipidemia dislipidemia Cualitativa
Dicotómica
previa a la QT 2:No
Antecedentes de 1:Si
Nominal
Diabetes diabetes previa a Cualitativa
Dicotómica
la QT 2:No
Infarto agudo al Identificación de Nominal 1:Si
IAM durante o Cualitativa
miocardio Dicotómica
después de la QT 2:No
Identificación de 1:Si
Nominal
Fibrilación auricular FA durante o Cualitativa
Dicotómica
después de la QT 2:No
Insuficiencia Identificación de Nominal 1:Si
ICC durante o Cualitativa
cardiaca congestiva Dicotómica
después de la QT 2:No
Identificación de 1:Si
Enfermedad Nominal
EVP durante o Cualitativa
vascular periférica Dicotómica
después de la QT 2:No
Diagnóstico de
Ctox durante o
después de la QT
definido
mediante la
1:Si
presencia de Nominal
Cardiotoxicidad Cualitativa
disfunción Dicotómica
2:No
ventricular en el
ecocardiograma
sumado al
descenso de la
FEVI.38 Título de la tesis o trabajo de investigación
1:Ca de mama
2:Leucemia
mieloide aguda
3:Linfoma No
Hodking
4:Linfoma Hodgkin
Diagnóstico Nominal
Diagnostico Cualitativa
oncológico Politómica 5:Ca Colorectal
6:Otros No
hematológicos
7:Otros
Hematológicos
8:Mieloma
Multiple
1:Antraciclinas
2:Anti HER-2
3:Antraciclinas y
Anti HER-2
4:Antimetabolitos
Tratamiento Nominal 5:Antraciclinas y
Tratamiento Cualitativa
utilizado en la QT Politómica antimetabolitos
(Citarabina)
6:TKI
7:Antiproteosoma
8:Alquilantes
9:Anti VEGF
Fecha del
Fecha de inicio de
tratamiento Cuantitativa Ordinal Día, mes, año.
la QT
quimioterapéutico
Fecha final del Fecha de
tratamiento terminación de la Cuantitativa Ordinal Día, mes, año.
quimioterapéutico QTCapítulo (…) 39
1:Si
Dosis utilizada de Nominal
Antraciclinas Cualitativa
antraciclinas Dicotómica
2:No
Dosis utilizada de 1:Si
Nominal
Antimetabolitos Antimetabolítos Cualitativa
Dicotómica
2:No
Dosis utilizada de 1:Si
Nominal
AntiHER2 AntiHER2 Cualitativa
Dicotómica
2:No
Dosis utilizada de 1:Si
Nominal
TKI TKI Cualitativa
Dicotómica
2:No
1:Pro BNP
2:Troponinas
Biomarcador Nominal
Biomarcadores Cualitativa
utilizado Politómica
3:Ambas
4:Ninguno
Valor de la Continua
Troponinas Cuantitativa
troponina De razón
Pro- péptido Valor del ProBNP
Continua
natriurético Cuantitativa
De razón
cerebral
Rango del Continua
ProBNP rangos Cuantitativa
ProBNP De razón
1:Pro BNP
Biomarcador 2:Troponinas
Nominal
BiomarcadoresFinal utilizado al final Cualitativa
Politómica
de la QT 3:Ambas
4:Ninguno
Uso de
1:Si
ecocardiograma Nominal
Ecocardiograma Cualitativa
dentro del Dicotómica
2:No
protocolo40 Título de la tesis o trabajo de investigación
Valor de la masa Continua
Masa VI Cuantitativa
del VI De razón
1:>115 Hombres
Valor de la masa Nominal
Masa VI genero Cualitativa 2:>95 Mujeres
según el genero Politómica
3:Normal
1:No
Medida registrada Nominal
Area LA Cualitativa 2:Si
del área LA Politómica
3:No medido
1:No
Valor de la
Nominal
Velocidad mitral velocidad mitral Cualitativa 2:Si
Politómica
registrada
3:No medido
GLS 18
1:No
Strain longitudinal Valor de la GLS18 Nominal
Cualitativa 2:Si
registrada Politómica
global mayor de -
3:No medido
18%
Valor de la FEVI Continua
FEVI Cuantitativa
registrada De razón
Strain: valor del Valor del Strain
Continua
strain longitudinal registrado Cuantitativa
De razón
global
Uso de
1:Si
Ecocardiograma ecocardiograma Nominal
Cualitativa
final dentro del Dicotómica
2:No
protocolo final
1:>115 Hombres
Valor de la masa Nominal
Masa VI final Cualitativa 2:>95 Mujeres
del VI final Politómica
3:NormalCapítulo (…) 41
1:No
Valor de la masa
Masa VI Genero Nominal
final según el Cualitativa 2:Si
FINAL Politómica
genero
3:No medido
1:No
Medida registrada Nominal
Area LA FINAL Cualitativa 2:Si
del área LA final Politómica
3:No medido
1:No
Valor de la
Velocidad mitral Nominal
velocidad mitral Cualitativa 2:Si
FINAL Politómica
final registrada
3:No medido
Valor de la GLS18 Continua
GLS18 FINAL Cuantitativa
registrada De razón
Valor de la FEVI Continua
FEVI FINAL Cuantitativa
registrada De razón
Valor del Strain Continua
Strain FINAL Cuantitativa
final registrado De razón
Decesos de
Continua Número de
Mortalidad pacientes con Cuantitativa
De razón muertes por Ctox
ocasión de la Ctox42 Título de la tesis o trabajo de investigación
5. Aspectos administrativos
5.1. Organigrama
Investigador principal
Asesor tematico Asesor metodológicoCapítulo (…) 43
5.2. Cronograma
2020
Actividades
Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Elaboración
protocolo de
investigación
Revisión -
comité ética
Recolección
datos
pacientes
Análisis
datos
Elaboración
del
documento y
resultados
Presentación
del estudio y
sustentación
Presentación
y envío a
revistas
indexadas5.3. Presupuesto
Valor Total Entidad Universidad Otras
Rubros/Fuentes Cant. Descripción Valor Total
Individual desembolso financiera Contrapartida entidades
Personal
Inv. Principal 1 Investigación 5.000.000 5.000.000 0 0 0 0
Asesor temático 1 Asesoría 2.000.000 2.000.000 0 0 0 0
Asesor metodológico 1 Asesoría 1.000.000 1.000.000 0 0 0 0
Subtotal 3 8.000.000 8.000.000 0 0 0 0
Materiales
Papelería
Papel Carta 1 Resma 10.000 10.000 0 0 0 0
Empaste documento
1 Unidad 100.000 100.000 0 0 0 0
final
Cartucho Impresora 1 Unidad 50.000 150.000 0 0 0 0
CD 3 Unidades 1.000 3.000 0 0 0 0
Subtotal 6 161.000 263.000 0 0 0 0
Equipos
Computador 1 Unidad 4.000.000 4.000.000 0 0 0 0
Impresora 1 Unidad 500.000 500.000 0 0 0 0
Subtotal 2 4.500.000 4.500.000 0 0 0 0
Viajes
Terrestre-pasajes 10 10.000 100.000 0 0 0 0
Subtotal 0 0 0 0 0 0 0
% de imprevistos 0 0 0 0 0 0 0
Total General 8 12.761.000 12.863.000 0 0 0 0
Valores en pesos colombianos (COP)6. Resultados
La población estudiada estuvo comprendida inicialmente por 204 casos, de los
cuales finalmente 195 casos conformaron la muestra, siendo descartados ocho
casos por información incompleta en la historia (figura 6.1).
Figura 6-2: Flujograma de selección de casos.
14 Metastásicos
78 L No Hodking
64 No metastásicos
30 Metastásicos
55 Otros no
hematológicos
25 No metastásicos
19 Otros
19 No metastásicos
hematológicos
7 Metastásicos
204 casos iniciales 195 seleccionados 17 CA de Mama
10 No metastásicos
8 casos con información
incompleta
11 L M Aguda 11 No metastásicos
2 Metastásicos
7 Linfoma Hodking
5 No metastásicos
1 Metastásicos
7 Mieloma Multiple
6 No metastásicos46 Título de la tesis o trabajo de investigación
6.1. Características de los pacientes tratados con
quimioterapia
De los 195 casos, el 55.4% correspondió al sexo masculino, con una mediana en
la edad de 55 años (RIC 18-85)
Con respecto a antecedentes de malignidad, el 27.7% (n=54) contaba con
metástasis, y estando tratados en el tiempo del estudio con radioterapia en un
24.1% (n=47), y siendo fumador el 14.9% (n=29) de la muestra
Sobre los antecedentes clínicos, el 25.6% (n=50) tuvieron hipertensión, el 8.75%
(n=17), un 11.8% (n=23) diabetes, el 3.6% (n=7) presentaron infarto agudo de
miocardio, el 5.1% (n=10) habían cursado con fibrilación auricular, el 13.8% (n=27)
insuficiencia cardiaca congestiva, y el 12.3% (n=24) enfermedad vascular periférica
Tabla 2 Características sociodemográficas y antecedentes clínicos de los pacientes
Ítem n (%)
Masculino 108 (55,4)
Femenino 87 (44,6)
Metástasis 54 (27,7)
Radioterapia 47 (24,1)
Fumador 29 (14,9)
Hipertensión arterial 50 (25,6)
Dislipidemia 17 (8,7)
Diabetes 23 (11,8)
Infarto agudo de miocardio 7 (3,6)
Fibrilación auricular 10 (5,1)
Insuficiencia cardiaca conges-
27 (13,8)
tiva
Enfermedad vascular perifé-
24 (12,3)
rica
Elaboración propia del autor.
El Linfoma No Hodgkin fue el tipo de neoplasia más frecuente con un 40% (n= 78),
seguido de otros tipos de cánceres no hematológicos con un 28.2% (n=55), y
estando en tercer lugar aquellos cánceres de origen hematológico con un 9.7%
(n=19) entre las más frecuentes (tabla 3).
Tabla 3 Tipos de cáncer identificados en pacientes tratados
Ítem n (%)
Linfoma no Hodgkin 78 (40,0)Bibliografía 47
Otros no hematológicos 55 (28,2)
Otros hematológicos 19 (9,7)
Cáncer de mama 17 (8,7)
Leucemia aguda mieloide aguda 11 (5,6)
Linfoma de Hodgkin 7 (3,6)
Mieloma múltiple 7 (3,6)
Sin datos 1 (0,5)
Elaboración propia del autor.
Respecto del tratamiento farmacológico, los más aplicados fueron las antraciclinas
en un 48.2% (n=94). En segundo lugar, se identificó a estas en conjunto con
antimetabolitos con un 21% (n=41), y le antecedían los alquilantes con un 17.9%
(n=36), entre otros (tabla 4).
Tabla 4 Tratamiento farmacológico aplicado
Ítem n (%)
Antraciclinas 94 (48,2)
Antraciclinas y antimetabolitos (Citarabina) 41 (21,0)
Alquilantes 35 (17,9)
Taxanos 21 (10.8)
Antraciclinas y HER-2 1 (0,5)
Antimetabolitos 1 (0,5)
Anti VEGF 1 (0,5)
Sin dato 1 (0,5)
Elaboración propia del autor.
Dentro del grupo de los Taxanos, el más frecuente fue el Docetaxel con un 13.3%
(n=26), presentando una mediana en la dosis de 151.5 mg (RIC 10-177). En el
grupo de alquilantes, el más utilizado fue la ciclofosfamida con un 54.9% (n=107),
con una dosis mediana de 1125 mg (RIC 90-2160). En los análogos del platino, el
mas frecuente fue el Cisplatino con un 5.6% (n=11), con una dosis de 131 mg (RIC
45-184). De los análogos nucleótidos, la Citarabina se utilizó en un 22.1% (n=43),
con una dosis de 100 mg (RIC 40-5400), siendo esta la más frecuente. Del grupo
de Antraciclinas, la Doxorrubicina se encontró en un 69.2% (n=135), con una dosis
de 75 mg (RIC 13-1736) entre otros. De los antimetabolitos, el Palatrexato se utilizó
en un caso (0.5%) a razón de 40 mg. De la misma forma se encontró que el uso de
los AntiVEGF se utilizó en un caso (0.5%) con una dosis de 800 mg de Papozanib.
Finalmente, un comportamiento similar se registró en los AntiHER2, siendo
utilizados en dos casos (1%) con una dosis de 544 mg de Trastuzumab (tabla 5).48 Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 5 Fármacos utilizados como parte del tratamiento
Fármaco n (%) Mediana en mg (RIC)
Taxanos Docetaxel 26 (13,3) 151.5 (10-177)
Paclitaxel 8 (4,1) 135 (134-480)
Alquilantes Ciclofosfamida 107 (54,9) 1125 (90-2160)
Ifosfamida 23 (11,8) 3400 (1600-10000)
Dacarbazina 7 (3,6) 600 (525-626)
Análogos del platino Cisplatino 11 (5,6) 131 (45-184)
Oxaliplatino 8 (4,1) 157 (128-200)
Carboplatino 4 (2,1) 500 (450-600)
Análogos nucleótidos Citarabina 43 (22,1) 100 (40-5400)
5-Fluorouracilo 6 (3,1) 4050 (600-4940)
Gemcitabina 5 (2,6) 1458 (1296-1500)
Antraciclinas Doxorrubicina 135 (69,2) 75 (13-1736)
Daunorrubicina 14 (7,2) 102.5 (40-113)
Idarrubicina 6 (3,1) 20.6 (8-26)
Epirrubicina 1 (0,5) 114 (114-114)
Antimetabolitos Palatrexato 1 (0,5) 40 (40-40)
AntiVEGF Papozanib 1 (0,5) 800 (800-800)
AntiHER2 Trastuzumab 2 ()1,0) 544 (544-544)
Elaboración propia del autor.
6.2. Características de los pacientes con cardiotoxicidad
tratados con quimioterapia
El 8.71% (n=17) de la muestra presentó cardiotoxicidad entendida en el presente
estudio como la presencia de disfunción ventricular observada en el
ecocardiograma, sumado a la disminución en la FEVI (figura 1), siendo para este
grupo el 64.7% (n= 11) del sexo masculino (tabla 7), con una media en la edad para
el grupo de 51.88±15.9 años.
Figura 1 Cardiotoxicidad diagnosticada en la muestraBibliografía 49
Si, 17, 0.1
No, 178, 0.9
Elaboración propia del autor.
Con respecto a antecedentes de malignidad, el 29.4% (n=5) contaba con
metástasis, estando tratados en el tiempo del estudio con radioterapia en un 23.5%
(n=4), y siendo fumador el 17.6% (n=3) del grupo (tabla 7).
Sobre los antecedentes clínicos; el 41.2% (n=7) tuvieron hipertensión, el 11.8%
(n=2) dislipidemia, un 23.5% (n=4) diabetes, ninguno había cursado con infarto
agudo de miocardio, pero el 11.8% (n=2) había presentado fibrilación auricular, el
64.7% (n=11) insuficiencia cardiaca congestiva, y el 11.8% (n=2) enfermedad
vascular periférica (tabla 7).
Tabla 6 Características sociodemográficas y antecedentes clínicos de los pacientes
Ítem n (%)
Masculino 11 (64.7)
Femenino 6 (35.3)
Metástasis 4 (29.4)
Radioterapia 4 (23.5)
Fumador 3 (17.6)
Hipertensión arterial 7 (41.2)
Dislipidemia 2 (11.8)
Diabetes 4 (23.5)
Infarto agudo de miocardio 0 (0.0)
Fibrilación auricular 2 (11.8)
Insuficiencia cardiaca conges-
11 (64.7)
tiva
Enfermedad vascular perifé-
2 (11.8)
rica
Elaboración propia del autor.
El Linfoma No Hodgkin fue el tipo de neoplasia más frecuente con un 41.2% (n= 7),
seguido de leucemia mieloide aguda con un 23.5% (n=4), y estando en tercer lugar50 Título de la tesis o trabajo de investigación
aquellos cánceres de origen hematológico y no hematológico con un 17.6% (n=3)
respectivamente (tabla 8).
Tabla 7 Tipos de cáncer identificados en pacientes con Cardiotoxicidad
Ítem n (%)
Linfoma no Hodgkin 7 (41.2)
Leucemia aguda mieloide aguda 4 (23.5)
Otros no hematológicos 3 (17.6)
Otros hematológicos 3 (17.6)
Elaboración propia del autor.
Respecto del tratamiento farmacológico, los más aplicados fueron las antraciclinas
en conjunto con antimetabolítos en un 52.9% (n=9). En segundo lugar, se identificó
a las antraciclinas con un 23.5% (n=4), y le antecedían los alquilantes con un 17.6%
(n=3), entre los tres más frecuentes (tabla 9).
Tabla 8 Tratamiento farmacológico
Ítem n (%)
Antraciclinas y antimetabolítos 9 (52.9)
Antraciclinas 4 (23.5)
Alquilantes 3 (17.6)
Antimetabolitos 1 (5.9)
Elaboración propia del autor.
Dentro del grupo de los alquilantes, el más utilizado fue la ciclofosfamida con un
70.6% (n=12), con una dosis media de 731.6±418.8 mg. La Ifosfamida se utilizó en
un promedio de 2813.33±1050.7 mg. De los análogos nucleótidos, la Citarabina se
utilizó en un 58.8% (n=10), con una dosis de 816.3±1684.5 mg. Del grupo de
Antraciclinas, la Doxorrubicina se encontró en un 64.7% (n=11), con una dosis de
65±335.6 mg entre otros. No se utilizaron antimetabolitos, AntiVEGF o AntiHER2
(tabla 10).
Tabla 9 Fármacos utilizados como parte del tratamiento
Fármaco n (%) Media (DE)
Alquilantes Ciclofosfamida 9 (52.9) 731.6±418.8
Ifosfamida 3 (17.6) 2813.33±1050.7
Análogos nucleótidos Citarabina 10 (58.8) 816.3±1684.5
Antraciclinas Doxorrubicina 11 (64.7) 65±335.6
Daunorrubicina 2 (11.8) 88.5±24.7
Idarrubicina 1 (5.9) 21.24±0Bibliografía 51
Elaboración propia del autor.
De acuerdo con la clasificación de cardiotoxicidad la de tipo I fue la más frecuente
con un 76.47% (n=15)(figura 2).
Figura 2 Cardiotoxicidad diagnosticada en la muestra
Tipo IV, 2, 11.76%
Tipo I, 15, 88.24%
Elaboración propia del autor.
Según las categorías de gravedad de la cardiotoxicidad, la más frecuente fue para
el nivel leve con un 58.8% (n=10), correspondiente al 5.1% del total de los pacientes
(tabla 10).
Tabla 10 Gravedad en los pacientes con cardiotoxicidad
n (%) del n (%) del
Gravedad-Criterio
grupo total
Fracción de eyección > 50% y anormalidades fun-
Leve 10 (58.8) 10 (5.1)
cionales del ventrículo izquierdo
Fracción de eyección >40% pero <50% y otras
Moderada 7 (41.2) 7 (3.6)
anormalidades funcionales del ventrículo izquierdo
Fracción de eyección <40% asintomático
Sintomático con falla cardíaca independiente de la
Severa 0 (0.0) 0 (0.0)
fracción de eyección
Muerte de origen cardiovascular
Total 17 (100) 17 (8.7)
Elaboración propia del autor.
Los casos con cardiotoxicidad leve se presentaron frente al tratamiento con
antraciclinas en un 11.7% (n=2), con alquilantes en un 5.8% (n=1) y con52 Título de la tesis o trabajo de investigación
antraciclinas y antimetabolítos en un 41.1% (n=7). Un factor de riesgo encontrado
fue el ser fumador en un 5.9% (n=1). Los eventos comórbidos más frecuentes
fueron; la insuficiencia cardiaca congestiva con un 29.4% (n=5), hipertensión
arterial en un 11.8% (n=2), enfermedad vascular periférica y dislipidemia en un
5.9% (n=1) respectivamente (tabla 11).
Tabla 11 Cardiotoxicidad leve, factores de riesgo y comorbilidades
Hiperten- Dislipide- Diabe-
Tratamiento Fumador IAM FA ICC EVP Total
sión mia tes
Antraciclinas 1 (5.8) 1 (5.8) 1 (5.8) 1 (5.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (11.7) 0 (0.0) 2 (11.7)
Alquilantes 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (5.8)
Antraciclinas y antimetaboli-
0 (0.0) 1 (5.8) 0 (0.0) 1 (5.8) 0 (0.0) 0 (0.0) 3 (30.0) 1 (5.8) 7 (41.1)
tos
Total 1 (5.8) 2 (11.7) 1 (5.8) 2 (11.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 5 (29.4) 1 (5.8) 10 (58.8)
Elaboración propia del autor.
Los casos con cardiotoxicidad moderada se presentaron frente al tratamiento con
antraciclinas en un 23.5% del grupo (n=4), con alquilantes en un 47.0% (n=8) y con
antraciclinas y antimetabolítos en un 35.2% (n=6) y frente a antimetabolítos con un
5.8% (n=1). El ser fumador se identificó en un 11.7% (n=2). Los eventos
comórbidos más frecuentes fueron de igual forma que en la fase inicial del
tratamiento la insuficiencia cardiaca congestiva e hipertensión arterial con un 29.4%
(n=5). Mientras que, la diabetes, fibrilación auricular, y enfermedad vascular
periférica estuvo presente en un 11.7% (n=2), estando finalmente la dislipidemia
en un 5.8% (n=1) (tabla 12).
Tabla 12 Cardiotoxicidad moderada, factores de riesgo y comorbilidades
Hiperten- Dislipide-
Tratamiento Fumador Diabetes IAM FA ICC EVP Total
sión mia
Antraciclinas 0 (0.0) 2 (11.7) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (11.7) 0 (0.0) 4 (23.5)
Alquilantes 2 (11.7) 1 (5.8) 1 (5.8) 1 (5.8) 0 (0.0) 1 (5.8) 1 (5.8) 1 (5.8) 8 (47.0)
Antraciclinas y antimetabolitos 0 (0.0) 2 (11.7) 0 (0.0) 1 (5.8) 0 (0.0) 1 (5.8) 2 (11.7) 0 (0.0) 6 (35.2)
Antimetabolitos 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (5.8) 1 (5.8)
Total 2 (11.7) 5 (29.4) 1 (5.8) 2 (11.7) 0 (0.0) 2 (11.7) 5 (29.4) 2 (11.7) 19 (111.7)
Elaboración propia del autor.Bibliografía 53
6.3. Uso de biomarcadores en los pacientes tratados con
quimioterapia
Al relacionar el tratamiento y diagnóstico con el uso de biomarcadores, se encontró
que troponina se utilizó en el 17.9% (n=35), encontrándose una media de
0.371±1.52 ng/mL. ProBNP en un 4.1% (n=8) con un promedio de 484.22±586.43
pg/mL, y ambos se utilizaron en un 2.5% (n=5), lo cual se puede observar en la
tabla 13.
Tabla 13 Registro pretratamiento de los biomarcadores según el tratamiento y
diagnóstico
Tratamiento Diagnóstico n (%) Troponina ProBNP Ambas
Ca de Mama 14 (7.1) 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0)
Antraciclinas
Linfoma No Hodking 50 (25.6) 9 (4.6) 1 (0.5) 3 (1.5)
Linfoma Hodking 5 (2.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5)
Otros hematológicos 7 (3.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Otros no hematológicos 20 (10.2) 2 (1.1) 0 (0.0) 1 (0.5)
Antraciclinas y AntiHER2 Ca de Mama 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Linfoma No Hodking 20 (10.2) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Antraciclinas y antimetabolí-
tos Leucemia mieloide aguda 9 (4.6) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0)
Otros hematológicos 10 (5.1) 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0)
Otros no hematológicos 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Ca de Mama 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Alquilantes Leucemia mieloide aguda 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Linfoma Hodking 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Linfoma No Hodking 8 (4.1) 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0)
Mieloma múltiple 7 (3.5) 3 (1.5) 2 (1.1) 0 (0.0)
Otros hematológicos 4 (2.05) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0)
Otros no hematológicos 11 (5.6) 7 (3.5) 3 (1.5) 0 (0.0)
Antimetabolitos Leucemia mieloide aguda 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Anti VEGF Otros no hematológicos 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Taxanos Ca de Mama 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Otros no hematológicos 20 (10.2) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Total 195 (100) 35 (17.9) 8 (4.1) 5 (2.5)54 Título de la tesis o trabajo de investigación
Convenciones: Color verde: dato de base. Color azul: registro completo Color
naranja: registro incompleto. Color rosado: sin registro. Elaboración propia del
autor.
Los biomarcadores al final del tratamiento se utilizaron para la troponina en un
15.3% (n=30), ProBNP en un 3.07% (n=6), y ambas en un 6.6% (n=13). Los niveles
de estos biomarcadores no se captaron en esta fase (tabla 14).
Tabla 14 Registro postratamiento de los biomarcadores según el tratamiento y
diagnóstico
Tratamiento Diagnóstico n (%) Troponina ProBNP Ambas
Ca de Mama 14 (7.1) 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0)
Antraciclinas
Linfoma No Hodking 50 (25.6) 8 (4.1) 1 (0.5) 3 (1.5)
Linfoma Hodking 5 (2.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5)
Otros hematológicos 7 (3.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Otros no hematológicos 20 (10.2) 2 (1.1) 0 (0.0) 1 (0.5)
Antraciclinas y AntiHER2 Ca de Mama 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Linfoma No Hodking 20 (10.2) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Antraciclinas y antimetabolí-
tos Leucemia mieloide aguda 9 (4.6) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5)
Otros hematológicos 10 (5.1) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Otros no hematológicos 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Ca de Mama 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5)
Alquilantes Leucemia mieloide aguda 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Linfoma Hodking 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5)
Linfoma No Hodking 8 (4.1) 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0)
Mieloma múltiple 7 (3.5) 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0)
Otros hematológicos 4 (2.05) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5)
Otros no hematológicos 11 (5.6) 5 (2.5) 3 (1.5) 3 (1.5)
Antimetabolitos Leucemia mieloide aguda 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Anti VEGF Otros no hematológicos 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Taxanos Ca de Mama 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5)
Otros no hematológicos 20 (10.2) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Total 195 (100) 30 (15.3) 6 (3.07) 13 (6.6)Bibliografía 55
Convenciones: Color verde: dato de base. Color azul: registro completo Color
naranja: registro incompleto. Color rosado: sin registro. Elaboración propia del
autor.
6.4. Uso de ecocardiografía en los pacientes tratados con
quimioterapia
En el registro ecográfico inicial se encontró que la ecografía se efectuó en un 52.8%
(n=103). La masa ventricular se registró en el 41.5% (n=81), masa anormal en las
mujeres un 5.1% (n=10), masa anormal en los hombres un 3.07% (n=6), área de la
aurícula izquierda en un 39.4% (n=77), velocidad mitral en un 34.3% (n=67), GLS18
en un 47.6% (n=93), FEVI en un 69.2% (n=135) y STRAIN en un 33.3% (n=65)
(tabla 15).Tabla 15 Registro pretratamiento de los parámetros ecocardiográficos según el tratamiento y diagnóstico
Masa Masa
Registro Velocidad
Tratamiento Diagnóstico n (%) Ecocardiograma anormal anormal Área LA GLS18 FEVI STRAIN
masa mitral
mujeres hombres
Ca de Mama 14 (7.1) 8 (4.1) 8 (4.1) 1 (0.5) 0 (0.0) 5 (2.5) 5 (2.5) 4 (2.05) 8 (4.1) 4 (2.05)
Antraciclinas
Linfoma No Hodking 50 (25.6) 36 (18.4) 36 (18.4) 3 (1.5) 3 (1.5) 32 (16.4) 27 (13.8) 33 (16.9) 38 (19.4) 19 (9.7)
Linfoma Hodking 5 (2.5) 3 (1.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 2 (1.1) 2 (1.1) 0 (0.0) 3 (1.5) 1 (0.5)
Otros hematológicos 7 (3.5) 3 (1.5) 3 (1.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (1.1) 1 (0.5) 0 (0.0) 3 (1.5) 1 (0.5)
Otros no hematológicos 20 (10.2) 12 (6.1) 5 (2.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 9 (4.6) 7 (3.5) 0 (0.0) 12 (6.1) 5 (2.5)
Antraciclinas y Anti-
Ca de Mama 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0)
HER2
Linfoma No Hodking 20 (10.2) 5 (2.5) 5 (2.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 4 (2.05) 4 (2.05) 4 (2.05) 17 (8.7) 12 (6.1)
Antraciclinas y anti-
metabolítos Leucemia mieloide aguda 9 (4.6) 5 (2.5) 5 (2.5) 2 (1.1) 1 (0.5) 5 (2.5) 5 (2.5) 5 (2.5) 9 (4.6) 5 (2.5)
Otros hematológicos 10 (5.1) 7 (3.5) 7 (3.5) 2 (1.1) 0 (0.0) 6 (3.07) 6 (3.07) 6 (3.07) 9 (4.6) 2 (1.1)
Otros no hematológicos 2 (1.1) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Ca de Mama 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5)
Alquilantes Leucemia mieloide aguda 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Linfoma Hodking 2 (1.1) 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (1.1) 1 (0.5)
Linfoma No Hodking 8 (4.1) 3 (1.5) 3 (1.5) 0 (0.0) 1 (0.5) 3 (1.5) 3 (1.5) 3 (1.5) 7 (3.5) 4 (2.05)
Mieloma múltiple 7 (3.5) 1 (0.5) 3 (1.5) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (2.05) 2 (1.1)
Otros hematológicos 4 (2.05) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 3 (1.5) 1 (0.5)
Otros no hematológicos 11 (5.6) 6 (3.07) 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (2.05) 3 (1.5) 4 (2.05) 10 (5.1) 4 (2.05)
Antimetabolítos Leucemia mieloide aguda 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0)
Anti VEGF Otros no hematológicos 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Ca de Mama 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Taxanos
Otros no hematológicos 20 (10.2) 6 (3.07) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 8 (4.1) 3 (1.5)
Total 195 (100) 103 (52.8) 81 (41.5) 10 (5.1) 6 (3.07) 77 (39.4) 67 (34.3) 93 (47.6) 135 (69.2) 65 (33.3)
Convenciones: Color verde: dato de base. Color azul: registro completo Color naranja: registro incompleto. Color rosado:
sin registro. Elaboración propia del autor.En el periodo final del tratamiento, la ecografía se efectuó en un 37.9% (n=74). La
masa ventricular se registró en el 27.6% (n=54), masa anormal en las mujeres un
5.1% (n=10), masa anormal en los hombres un 3.07% (n=6), área de la aurícula
izquierda en un 23.5% (n=46), velocidad mitral en un 17.9% (n=35), GLS18 en un
15.3% (n=30), FEVI en un 37.9% (n=74) y STRAIN en un 15.8% (n=31) (tabla 16).Tabla 16 Registro postratamiento de los parámetros ecocardiográficos según el tratamiento y diagnóstico
Masa Masa
Registro Velocidad
Tratamiento Diagnóstico n (%) Ecocardiograma anormal anormal Área LA GLS18 FEVI2 STRAIN
masa mitral
mujeres hombres
Ca de Mama 14 (7.1) 5 (2.5) 2 (1.1) 1 (0.5) 0 (0.0) 1 (0.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 5 (2.5) 1 (0.5)
Antraciclinas
Linfoma No Hodking 50 (25.6) 19 (9.79) 17 3 (1.5) 3 (1.5) 16 (8.2) 14 (7.1) 11 (5.6) 19 (9.79) 11 (5.6)
Linfoma Hodking 5 (2.5) 3 (1.5) 3 (1.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 3 (1.5) 2 (1.1) 2 (1.1) 3 (1.5) 2 (1.1)
Otros hematológicos 7 (3.5) 3 (1.5) 3 (1.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 2 (1.1) 1 (0.5) 1 (0.5) 3 (1.5) 1 (0.5)
Otros no hematológicos 20 (10.2) 7 (3.5) 5 (2.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 4 (2.05) 4 (2.05) 4 (2.05) 7 (3.5) 4 (2.05)
Antraciclinas y Anti-
Ca de Mama 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0)
HER2
Linfoma No Hodking 20 (10.2) 5 (2.5) 5 (2.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 5 (2.5) 4 (2.05) 4 (2.05) 5 (2.5) 4 (2.05)
Antraciclinas y antime-
tabolítos Leucemia mieloide aguda 9 (4.6) 5 (2.5) 5 (2.5) 2 (1.1) 1 (0.5) 5 (2.5) 4 (2.05) 3 (1.5) 5 (2.5) 4 (2.05)
Otros hematológicos 10 (5.1) 7 (3.5) 7 (3.5) 2 (1.1) 0 (0.0) 6 (3.07) 4 (2.05) 1 (0.5) 7 (3.5) 1 (0.5)
Otros no hematológicos 2 (1.1) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0)
Ca de Mama 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Alquilantes Leucemia mieloide aguda 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Linfoma Hodking 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Linfoma No Hodking 8 (4.1) 3 (1.5) 3 (1.5) 0 (0.0) 1 (0.5) 3 (1.5) 2 (1.1) 0 (0.0) 3 (1.5) 1 (0.5)
Mieloma múltiple 7 (3.5) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0)
Otros hematológicos 4 (2.05) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0)
Otros no hematológicos 11 (5.6) 6 (3.07) 2 (1.1) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0) 2 (1.1) 6 (3.07) 2 (1.1)
Antimetabolítos Leucemia mieloide aguda 1 (0.5) 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 1 (0.5) 0 (0.0)
Anti VEGF Otros no hematológicos 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Taxanos Ca de Mama 1 (0.5) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0)
Otros no hematológicos 20 (10.2) 6 (3.07) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 6 (3.07) 0 (0.0)
Total 195 (100) 74 (37.9) 54 (27.6) 10 (5.12) 6 (3.07) 46 (23.5) 35 (17.9) 30 (15.3) 74 (37.9) 31 (15.8)
Convenciones: Color verde: dato de base. Color azul: registro completo Color naranja: registro incompleto. Color rosado:
sin registro. Elaboración propia del autor.6.5. Tabaquismo, comorbilidades y riesgo de
cardiotoxicidad en pacientes sin registro
ecocardiográfico o de biomarcadores
Al comparar los casos en los que no se efectuó ecocardiograma al inicio del
tratamiento (n=59; 30.2% de la muestra), se encontró que un 48.6% correspondió
a antraciclinas con un (n=32), antraciclinas y antimetabolitos en un 19.7% (n=6),
alquilantes en un 17.1% (n=26) y taxanos en un 12.5% (n=4). En estos grupos se
observó que el ser fumador se refirió en un 16.9% (n=10). La hipertensión arterial
se encontró como la comorbilidad más común con un 25.4% (n=15), seguido de
dislipidemia con un 8.4% (n=5) y diabetes con un 6.7% (n=4) entre las más
frecuentes (tabla 17).
Tabla 17 Factores de riesgo y comorbilidades en pacientes sin ecocardiografía
Dislipide-
Tratamiento Casos Fumador Hipertensión Diabetes IAM FA ICC EVP
mia
Antraciclinas 32 (48.6) 4 (6.7) 7 (11.8) 5 (8.4) 2 (3.3) - 1 (6.9) 3 (5.08) -
Antraciclinas y
6 (19.7) 1 (6.9) 2 (3.3) - 1 (6.9) 1 (6.9) - - -
antimetabolitos
Alquilantes 6 (17.1) 1 (6.9) 3 (5.08) - - - - - 1 (6.9)
Taxanos 15 (12.5) 4 (6.7) 3 (5.08) - 1 (6.9) 2 (3.3) - - 1 (6.9)
Total 59 (100.0) 10 (16.9) 15 (25.4) 5 (8.4) 4 (6.7) 3 (5.08) 1 (6.9) 3 (5.08) 2 (3.3)
Elaboración propia del autor.
Dado que se encontraron casos sin registro de biomarcadores (n=152; 77.9% de
la muestra), se clasificó en estos el riesgo de cardiotoxicidad según el valor de la
FEVI en aquellos que contaron con ecocardiograma. En este sentido, se encontró
que el riesgo de cardiotoxicidad leve fue del 79.6% (n=121), y moderado en el 9.9%
(n=15)(figura 3).
Figura 3 Riesgo de cardiotoxicidad en pacientes sin registro de biomarcadores
Sin registro de ecocardiograma, 16, 10.5%
Moderado, 15, 9.9%
Leve; 121; 79.6%
Elaboración propia del autor.60 Título de la tesis o trabajo de investigación
En el grupo con probabilidad de cardiotoxicidad leve, como es de esperarse; las
antraciclinas fueron las más frecuentes con un 47.9% (n=58), seguidas de
antraciclinas y antimetabolitos con un 26.4% (n=32), de alquilantes con un 19.8%
(n=24), taxanos con un 4.9% (n=6) y antraciclinas y anti HER2 con un caso (0.8%).
En estos casos, el tabaquismo se encontró en un 12.3% (n=15). Y el
comportamiento de las comorbilidades fue similar a lo anteriormente reportado, con
un 25.6% para la hipertensión arterial, seguida de enfermedad vascular periférica
con un 14.8% (n=18) y de insuficiencia cardiaca congestiva con un 14.04% (n=17)
entre otras (tabla 18).
Tabla 18 Factores de riesgo y comorbilidades en pacientes sin registro de
biomarcadores con riesgo de cardiotoxicidad leve
Tratamiento Casos Fumador Hipertensión Dislipidemia Diabetes IAM FA ICC EVP
Antraciclinas 58 (47.9) 5 (4.1) 15 (12.3) 3 (2.9) 7 (5.7) 1 (0.8) 3 (2.9) 8 (6.6) 4 (3.8)
Antraciclinas y an-
32 (26.4) 5 (4.1) 10 (8.2) 3 (2.9) 3 (2.9) 1 (0.8) 1 (0.8) 4 (3.3) 6 (4.9)
timetabolitos
Alquilantes 24 (19.8) 2 (1.9) 5 (4.1) 3 (2.9) 4 (3.3) - 1 (0.8) 4 (3.3) 7 (5.7)
Taxanos 6 (4.9) 3 (2.4) 1 (0.8) - 1 (0.8) - - 1 (0.8) 1 (0.8)
Antraciclinas y
1 (0.8) - - 1 (0.8) 1 (0.8) - - - -
anti HER2
Total 121 (100.0) 15 (12.3) 31 (25.6) 10 (8.2) 16 (13.2) 2 (1.9) 5 (4.1) 17 (14.04) 18 (14.8)
Elaboración propia del autor.
En el grupo con probabilidad de cardiotoxicidad moderada (n=15; 7.6% de la
muestra), las antraciclinas continuaron siendo las más frecuentes con un 46.6%
(n=7), seguidas de alquilantes con un 20% (n=3). Las antraciclinas +
antimetabolitos y taxanos se encontraron en un 13.3% (n=32) respectivamente.
Antimetabolítos se identificó en caso con un 6.6%. En estos casos, el tabaquismo
se encontró en un 26.6% (n=4). La insuficiencia cardiaca congestiva se encontró
en primer lugar con un 60.0% (n=7). La hipertensión arterial ocupó el segundo lugar
con un 40.0% (n=6). Llama la atencion que los infartos agudos del miocardio se
encontraron en un 26.6% (n=4), entre las comorbilidades más frecuentes (tabla 19).
Tabla 19 Factores de riesgo y comorbilidades en pacientes sin registro de
biomarcadores con riesgo de cardiotoxicidad moderadaBibliografía 61
Dislipide-
Tratamiento Casos Fumador Hipertensión Diabetes IAM FA ICC EVP
mia
Antraciclinas 7 (46.6) - 3 (20.0) - 1 (6.6) 1 (6.6) 1 (6.6) 5 (33.3) 1 (6.6)
Alquilantes 3 (20.0) 2 (13.3) 1 (6.6) 1 (6.6) 1 (6.6) - 1 (6.6) 1 (6.6) 1 (6.6)
Antraciclinas y
2 (13.3) - 2 (13.3) - 1 (6.6) - 1 (6.6) 2 (13.3) -
antimetabolitos
Taxanos 2 (13.3) 2 (13.3) - 1 (6.6) - 2 (13.3) 1 (6.6) - -
Antimetabolitos 1 (6.6) - - - - - - 1 (6.6) -
Total 15 (100.0) 4 (26.6) 6 (40.0) 2 (13.3) 3 (20.0) 3 (20.0) 4 (26.6) 9 (60) 2 (13.3)
Elaboración propia del autor.
6.6. Uso de biomarcadores y ecocardiografía en los
pacientes con cardiotoxicidad
En cuanto a los biomarcadores inicialmente el más frecuentemente utilizado fue la
troponina con un 58.8% (n=10), teniendo una media de 0.39±0.95 pg/mL. El
ProBNP se utilizó en 3 casos (17.6%), siendo la media de 233.73±47.86 ng/mL
(tabla 20). Los valores de los biomarcadores finales no se captaron en la fase final.
Tabla 20 Biomarcadores utilizados como parte del seguimiento
Inicial Final
Ítem
n (%)
Pro BNP ng/mL 3 (17.6) 5 (29.4)
Normal 0 (0.0) -
> 125 3 (17.6) -
≥ 450 0 (0.0) -
Troponina 10 (58.8)) 4 (23.5)
Ambas 3 (17.6) 4 (23.5)
Elaboración propia del autor.
La masa del ventrículo izquierdo inicial fue de 93.67±30.36 g/m2, siendo >115 en
los hombres en un 58.8% (n=10), con una media de 103.4±21.6 para los hombres.
En las mujeres la masa > 95 se registró en un 17.6% (n=3), con una mediana de
82±31.1 g/m2 para las mujeres. El área de la aurícula izquierda y velocidad mitral
se midió en un 58.8% (n=10) respectivamente, mientras que el GLS18 se midió en
un 35.3% (n=6). La FEVI se registró en el 94.1% (n=16), con un promedio de
56.44±10.45 %. El STRAIN se registró en el 41.1% (n=7), presentando una media
de -18.38±4.62 (tabla 21).
El Ecocardiograma al final del tratamiento se encontró en un menor porcentaje
respecto del registro del ecocardiograma inicial, con un 76.5% (n=13). La Masa del62 Título de la tesis o trabajo de investigación
ventrículo izquierdo para los hombres >115 se encontró en un 29.4% (n=5), con un
promedio de 108.41±18.0 g/m2, mientras que en las mujeres > 95 se registró en un
11.8% (n=2), con una media de 128.78±23.13 g/m2. En el 23.5% fue normal (n=5),
siendo el total de la masa para el grupo de 118.63±23.07 g/m2. La Fracción de
eyección del ventrículo izquierdo se registró en un 82.35% (n=14), con una media
de 43.93±14.16%. El área de la aurícula izquierda se registró en un 58.8 (n=10). El
STRAIN se registró en un 15.9% (n=31), con una media de -14.22±4.93. La
velocidad mitral se encontró en un 35.3% (n=6), y el GLS18 en un 47.1 (n=8)(tabla
21).
Al comparar los valores iniciales y finales de la masa ventricular izquierda, la FEVI
y el STRAIN en los pacientes con cardiotoxicidad se encontraron diferencias
significativas en la FEVI inicial y final (tabla 21).
Tabla 21 Resultados ecocardiográficos en el seguimiento final
Inicial Final
Ítem Probabili-
n (%) Media (DE) n (%) Media (DE)
dad*
Ecocardiograma 17 (100.0) - 13 (76.5) -
General - 93.67±30.36 - 118.63±23.07
Masa ventrículo izquierdo
>115 hombres 10 (58.8) 103.4±21.6 5 (29.4) 108.41±18.0 0.101
g/m2
>95 mujeres 3 (17.6) 82±31.1 2 (11.8) 128.78±23.13
FEVI registrado % 16 (94.1) 56.44±10.45 14 (82.3) 43.93±14.16 0,002
STRAIN registrado 7 (41.1) -18.38±4.62 3 (15.9) -14.22±4.93 0,365
Área de la aurícula izquierda registrada 10 (58.8) - 10 (58.8) - -
Velocidad mitral registrada 10 (58.8) - 6 (35.3) - -
GLS >18 registrado 6 (35.3) 8 (47.19) - -
*T de Student
Elaboración propia del autor.
Al efectuar la correlación entre la troponina, el ProBNP y los valores encontrados
en el ecocardiograma, se encontró correlación muy baja tanto negativa como
positiva respecto de la masa ventricular izquierda, la FEVI y el STRAIN, pero sin
diferencia estadística significativa. A pesar de encontrarse una correlación negativa
significativa muy fuerte entre el Pro BNP y la FEVI inicial, pero los casos
correlacionados fueron muy pocos, lo cual no es representativo para el fenómeno
en estudio.7. Discusión
Este estudio permitió conocer el uso tanto de la ecocardiografía, como el de
biomarcadores, elementos que favorecen establecer el estado de cardiotoxicidad
en pacientes oncológicos tratados con quimioterápia.
Se aprecia un porcentaje bajo del diagnóstico de cardiotoxicidad (8.7%), siendo el
1.07% tipo I y el 7.69% de tipo IV, con un 5.1% leve y el 3.6% moderada. Sin
embargo, se identificó que el 79.6% de la muestra contaba con riesgo leve y un
9.9% con riesgo moderado de acuerdo con la FEVI registrada en la ecocardiografía,
lo cual puede generar un panorama en el que se puede vislumbrar el riesgo de
insuficiencia cardiaca congestiva y mortalidad (17) aun cuando en la mayoría sea
lev el riesgo. Pero en estos casos no fueron registrados el ProBNP o Troponina,
razón por la cual se presume que pueden contar con este riesgo, pero sin soporte
clínico suficiente, lo cual genera duda e incertidumbre.
59 casos no contaban con ecocardiografía, razón por la cual no se pudo establecer
el riesgo de cardiotoxicidad. Sin embargo, se encontró que en estos se presenta
una proporción importante de casos tratados con antraciclinas (48.6%) y de
hipertensión arterial (25.4%) lo cual puede estar relacionado con algún tipo de
riesgo de toxicidad cardiaca, como lo refieren diversos autores (9,16,69).
Los biomarcadores antes del tratamiento se utilizaron en el 24.5% de la población
tratada (n=48). En estos casos fue frecuente el uso de antraciclinas como
tratamiento más común, y la presencia de hipertensión arterial como comorbilidad
más relevantes para los casos leves, y la insuficiencia cardiaca congestiva para los
casos moderados.
En este sentido, la ecocardiografía se empleó entre el 53% y el 38%
aproximadamente, mientras que los biomarcadores se utilizaron entre el 24.5% y
24.9%, porcentajes muy bajos que probablemente permiten la fuga del diagnóstico
de cardiotoxicidad. Con respecto a esta situación, se consideran dos probables
elementos causales; siendo el primero el inicio de la atencion de los pacientes
oncológicos sin el cumplimiento de un protocolo que atencion que contemple un
algoritmo que incluya la ecocardiografía y el uso de los biomarcadores, o que el
protocolo no incluya estas herramientas que orienten el diagnostico de
cardiotoxicidad.64 Título de la tesis o trabajo de investigación
La troponina se encontró elevada en un 2% de los pacientes, siendo útil en este
sentido al tener la capacidad de detectar la isquemia celular de forma temprana, lo
cual incide en la morbimortalidad en pacientes con cardiotoxicidad, pero la
condición de temporalidad en su control se constituye en una barrera (70).
En una revisión sistemática reciente, la incidencia de la elevación de las troponinas
se encontró hasta en un 21,4% de los casos especialmente en pacientes tratados
con antraciclinas y/o inhibidores HER2 quienes registraron un riesgo de disfunción
ventricular izquierda 11.9 veces más (OR; intervalo de confianza del 95%: 4,4-
32,1), o 97.9 veces más (OR; IC 95%: 52,2-183,3) cuando fueron tratados con
antraciclinas con dosis elevadas (71), lo cual demuestra su utilidad en la predicción
de la cardiotoxicidad.
El ProBNP se observó elevado en un 1.5%, permitiendo identificar estados de
sobrecarga de volumen por elevación de la presión de llenado, propio de la
disfunción del ventrículo izquierdo aun en estado subclínico (18). Sin embargo, en
una revisión sistemática reciente de Michel et al no se encontró asociación entre el
aumento de ProBNP y la predicción de disfunción ventricular izquierda (OR 1,7; IC
95%: 0,7-4,2) (71).
La FEVI reportada no se aleja demasiado de los límites establecidos para la
normalidad, lo cual contrasta con lo evidenciado en otros estudios en donde el
impacto en la función ventricular es aún más notorio, además de relacionarse con
hipertensión arterial, enfermedad tromboembólica, compromiso pericárdico,
arritmias e isquemia miocárdica en diversos estudios (13,72)
En nuestro estudio la ecografía ha permitido detectar anomalías en la FEVI. En
este sentido, estudios dan cuenta sobre una disminución promedio del 10% en la
FEVI criterios para definir cardiotoxicidad, siendo evidenciado esto en nuestro
estudio, en el cual se encontró un 8% de pacientes con caída en la FEVI ≤10%. Sin
embargo, estos cambios pueden ser extremadamente sutiles y detectados
únicamente en estadíos tardíos implicando en este sentido la relevancia de utilizar
la ecocardiografía en periodos tempranos en los que aún no se aprecien síntomas
clínicos, en aras de lograr identificar de forma temprana la cardiotoxicidad (73).
Según el STRAIN, velocidad mitral y GLS18, también mostraron anomalías en
nuestro estudio, siendo los índices diastólicos muy útiles para identificar de forma
temprana la disfunción ventricular izquierda previamente a la presentación de
disfunción sistólica al indicar el grado de deformación miocárdica regional respecto
del cambio en la longitud de un segmento del miocardio relacionado con la longitud
al final de la diástole (74,75). En este sentido, la ecocardiografía por Speckle
Tracking bidimensional es altamente sensible y permite apreciar objetivamente la
deformación miocárdica resultante de la disfunción ventricular izquierda subclínica
(75).Bibliografía 65
El STRAIN se vio afectado alrededor del 13% en la población afectada en esta
investigación, incidencia que coincide con lo encontrado por Thavendiranathan et
al, quienes efectuaron un reciente estudio controlado aleatorizado, en el que datan
variaciones en el STRAIN en pacientes con alto riesgo de toxicidad indicadoras de
cardiotoxicidad entre el 5.8% y 13.7% guiados por GLS (76).
El GLS ≥18% después del tratamiento se encontró adicionalmente en un 12% de
los pacientes, estando en la misma condición al inicio del tratamiento en el 3% de
los casos, cambios que al ser >15% representan una disfunción subclínica del
ventrículo izquierdo. En casos de no tener disponible un índice basal, un descenso
>19% indica la posibilidad de tratarse de un evento cardiotóxico (73).
El doppler con pulsación tisular permite proveer información cuantitativa entorno a
la relajación diastólica y el desempeño sistólico evaluando cambios tempranos en
la función miocárdica del ventrículo izquierdo (18). Aquí es donde revierte la
importancia de su uso para detectar las variaciones del ventrículo izquierdo como
respuesta del efecto toxico de la quimioterapia.
Todo lo anterior ha permitido apreciar la efectividad de la ecocardiografía tanto
bidimensional, como tridimensional para detectar o controlar la aparición de la
cardiotoxicidad. Sin embargo, el tiempo de intervalo para los controles
imagenológicos, así como también su costo-efectividad y eficacia no han sido
estudiados aún (77).
En el grupo tratado con antraciclinas la FEVI <50% se encontró alrededor del 5%.
Aun cuando la cifra es baja, la FEVI se registró incluso hasta en un 20%. En este
sentido, el efecto agudo y transitorio es independiente de la dosis, mientras que el
efecto crónico es dosisdependiente de la concentración acumulada (9,16,69). En
este punto es necesario mencionar que las antraciclinas pueden provocar hasta 3.5
veces más de mortalidad de origen cardiaco versus cardiopatía idiopática
(16,17,78).
El trastuzumab en el estudio no produjo variaciones en los parámetros estudiados
en los pacientes tratados con este quimioterápico. Aun cuando fueron solo dos
casos, en la literatura se menciona que la incidencia de la cardiotoxicidad inducida
por este fármaco varía entre un 3% (79), y un 32% especialmente si se asocia con
antraciclinas y a factores de riesgo (9,16,27,30,80).
En cuanto al Docetaxel y Paclitaxel se encontraron anomalías en el 1.5% y 0.5%
respectivamente, lo cual coincide con lo referido por Velásquez et al, quienes
refieren un 0.5% de eventos cardiotóxico en paciente tratados con estos fármacos
(2).66 Título de la tesis o trabajo de investigación
Del 5-Fluorouracilo se encontró variación en el STRAIN en un 0.5%, inferior a lo
referido por Schlitt et al, Navarrete et al, Bonow et al y Yeh et al, quienes
documentaron efectos entre el 1% y el 18% (69,81–83).
Sobre la Ciclofosfamida se encontraron alteraciones alrededor del 8%, cifra
superior a lo referido por Yeh & Bickford, quienes refieren un 5% en su estudio (84),
pero inferior a lo encontrado por Jiménez et al (11%) (85).
Se presenta cardiotoxicidad en una proporción interesante; teniendo en cuenta que
se documentó ProBNP ≥450pg/mL, masa del ventrículo >115 en hombres y >95 en
mujeres no asociados a eventos anteriores, mientras que los valores de troponina
no fueron tan anormales desde el punto de vista clínico. Sin embargo, no se
evidencio relevancia estadística en el grupo afectado.
Actualmente el conocimiento sobre el efecto bioquímico de la quimioterapia
antineoplásica está despertando interés, dado que se ha evidenciado un efecto
secundario en la función del miocardio como bomba. Esto se supone es resultado
del avance en el escenario del tratamiento farmacológico, el cual está presentando
resultados alentadores en los pacientes con neoplasias, pero que puede estar
generando implicaciones cardiacas a mediano y largo plazo.
El no contar con la totalidad de los registros de los parámetros estudiados, se
constituye en la única y principal limitación de nuestro estudio, dado que no se pudo
comparar en la totalidad de los pacientes las variaciones en los biomarcadores e
índices ecocardiográficos, esto probablemente como resultado del
desconocimiento de estas herramientas como mecanismos de control y detección
de la cardiotoxicidad.
Con respecto a lo anterior, se consideran dos aspectos esenciales, siendo el
primero que la guía de atencion de los pacientes con quimioterapia no cuente con
la inclusión del monitoreo de los pacientes oncológicos mediante ecocardiografía y
biomarcadores cardiacos de forma rutinaria. En este sentido un elemento esencial
en el monitoreo cardiovascular es considerar la presencia de hipertensión y
dislipidemia y tratarla (86). Adicionalmente la evaluación ecocardiográfica
transtorácica de la función cardíaca antes y después del tratamiento es primordial
para evidenciar la caída de la FEVI, especialmente en pacientes tratados con
antraciclinas (86,87).
Aun cuando el electrocardiograma de 12 derivaciones permita observar cambios
en la repolarización, voltaje del complejo QRS, y prolongación del intervalo QT;
subestiman el daño cardíaco, es operadordependiente y se percibe la disfunción
miocárdica cuando ya está establecida, lo cual no sucede con la ecocardiografía
(85–87), lo cual permite inferir que estas dos herramientas diagnósticas deben ir
de la mano en el seguimiento, ya que el electrocardiograma puede permitir
identificar la cardiopatía, y comportarse también como un marcador temprano deBibliografía 67
isquemia, arritmias y enfermedad pericárdica, pero no tan preciso como el
ecocardiograma en la disfunción ventricular.
En adultos mayores y en pacientes con factores de riesgo cardiovascular tratados
con antraciclinas se recomienda la medición pretratamiento de la FEVI, al lograr el
50% de la dosis acumulada y después del tratamiento cada tres meses hasta el
primer año del tratamiento (85). De la misma forma recomiendan frente a una caída
superior al 10% de la FEVI con una FEVI <50%, suspender el tratamiento (85,86),
ya que se ha observado insuficiencia cardíaca congestiva hasta 3 años después
del tratamiento cuando se cumplen las anteriores condiciones (86).
Una de las ventajas actuales de la ecocardiografía es la capacidad de medir el
porcentaje de cambio de longitud de las fibras miocárdicas longitudinales durante
el ciclo cardíaco de forma particular en los caso de cardiotoxicidad por
quimioterapia (88).
A pesar de lo anterior, aun es controversial el hecho de indicarse la medición de la
FEVI al inicio de la quimioterapia, dado que se informa que no es necesaria en
casos de; mujeres <65 años, pacientes sin factores de riesgo cardiovascular,
tratamiento con doxorrubicina con dosis <300 mg/m2, uso de trastuzumab
concomitante. Sin embargo, algunos autores no están de acuerdo con este
planteamiento (86). Desde esta perspectiva se requieren más estudios que
permitan iluminar la decisión de la no pertinencia de la ecocardiografía inicial en
estos casos y a pesar de esta evidencia considerarse su necesidad en el manejo
inicial de todos los pacientes.
Por otro lado, la troponina, el BNP y el NT-proBNP son elementos muy útiles por
su sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, lo cual los
caracteriza como herramientas predictivas, precisas y exactas. De acuerdo con lo
anterior, la troponina permite estratificar a los pacientes que no requieren de un
seguimiento estricto de cardiotoxicidad, lo que disminuye el uso de otras
herramientas diagnósticas, costos y tiempo en la predicción de disfunción
miocárdica (85,89). Sin embargo, estos no permiten establecer el nivel de
disfunción ventricular, el cual, como bomba solo se puede determinar mediante la
ecocardiografía.
Otro escenario que se debe considerar en la limitación del presente estudio como
aspecto esencial es la posibilidad de la no adecuada adherencia a la guía de
manejo; lo cual puede ser ocasionada por desconocimiento de la misma,
inadecuada implementación, falta de adaptación a la guía, establecimiento de
indicadores de cumplimiento, monitorización del uso, determinación de los
resultados y del impacto del uso de la guía (90,91). Dado lo anterior, es probable
que al faltar alguno de los elementos mencionados, se generan barreras o se
consolidan las ya emergentes (91,92), desembocando esto necesariamente en un68 Título de la tesis o trabajo de investigación
escenario en el que la cardiotoxicidad este latente y probablemente se refleje en
un índice importante de mortalidad que puede ser prevenible al intervenir en dichas
barreras, siendo esto una estrategia que favorece un adecuado tratamiento en
pacientes oncológicos.
A pesar de que no se cuente con un consenso internacional en este sentido, es
necesario incluir en las guías de manejo de pacientes oncológicos el monitoreo de
la función cardiaca mediante ecocardiografía seriada y biomarcadores hasta que la
evidencia científica permita definir su pertinencia o no en condiciones clínicas
ampliamente estudiadas.
8. ConclusionesBibliografía 69
La cardiotoxicidad es un evento esperable en la población con cáncer que recibe
quimioterapia, especialmente frente a las antraciclinas. En este sentido, en el
presente estudio se ha evidenciado que los agentes quimioterápicos provocan
cambios en la función y parámetros de contractilidad del ventrículo izquierdo, lo
cual se manifiesta en la acción de bomba, lo cual puede desembocar una falla en
la función miocárdica y aumentar la morbimortalidad por un evento diferente a la
patología de base.
En este punto es necesario mencionar que los efectos de los recientes avances en
el tratamiento aun cuando han generado resultados muy positivos respecto de cura
o remisión de la patología neoplásica, la pertinencia de un monitoreo seriado
mediante el ProBNP, las troponinas y los parámetros ecocardiográficos, permiten
aumentar la eficiencia del tratamiento farmacológico y mantener un rango de
seguridad óptimo en el manejo del paciente oncológico.
La ecocardiografía favorece la identificación temprana de cardiotoxicidad, dada su
alta sensibilidad para detectar modificaciones miocárdicas y variaciones
volumétricas tridimensionales que permiten abordar los cambios estructurales y
funcionales subsecuentes durante la quimioterapia. Sin embargo, a pesar de las
bondades que ofrece esta técnica diagnóstica, el control ecocardiográfico se
fundamenta en el riesgo individual acorde con el tipo de antineoplásico, niveles de
los biomarcadores cardíacos y análisis multidisciplinario. En este sentido, estas
herramientas permiten predecir de forma temprana un evento cardiotóxico y
favorece la calidad de vida de los pacientes tratados con quimioterapia a corto
mediano y largo plazo.
Dada la utilidad de la ecocardiografía y los biomarcadores encontrada en este
estudio y referida en la literatura, es necesario incluir estas herramientas en los
algoritmos de atención como modelo de monitoreo seriado, lo cual permitirá
controlar la incidencia de la cardiotoxicidad y de forma consecuente la adherencia
a la guía de manejo.
Los resultados observados en el presente estudio y en la literatura permiten abrir
un camino en la investigación del manejo del paciente oncológico, dado que el
monitoreo fiel mediante los biomarcadores y la ultrasonografía cardiaca deben ser
protocolarios dado su poder predictivo, lo cual debe contar con la suficiente
evidencia científica.70 Título de la tesis o trabajo de investigación
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Mexican Institute of Social Security. Eval Clin Pr. 2011;17(4):768–74. |
Cepeda Sánchez, Hernando Dudlerth | Bonilla Castro, Christhian Rodrigo | 2020 | Este trabajo problematiza la producción, distribución y circulación de las publicaciones seriadas Pekín Informa y China Reconstruye, así como sus lectores y lecturas en Colombia en el periodo aproximado de 1976 a 1980. A través de un estudio selectivo de publicaciones periódicas y de un análisis de testimonios y material de referencia, propone la tesis de que, en el contexto del viraje político chino del final de la década de 1970, tuvo lugar un proceso de reconfiguración simultánea de estas revistas y sus lectores en el que la difusión cultural terminaría ocupando un lugar central, decreciendo muy significativamente el impacto de la propaganda política. Se descubre que hubo un declive generalizado en la circulación y que los actores maoístas abandonaron su lectura, dando paso a un grupo de lectores más pequeño, con capitales culturales altos, que tenían mayores posibilidades de interlocución directa con Pekín y habían desarrollado afectividades y representaciones positivas hacia el país asiático, por lo cual tuvieron una disposición favorable a aceptar la nueva política de la República Popular. | Leyendo a Pekín: Publicaciones seriadas chinas en Colombia, 1976-1980 | Bogotá - Ciencias Humanas - Historia | Facultad de Ciencias Humanas | Leyendo a Pekín: Publicaciones seriadas chinas en
Colombia, 1976-1980
Christhian Rodrigo Bonilla Castro
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Ciencias Humanas, Departamento de Historia
Bogotá, Colombia
2020Leyendo a Pekín: Publicaciones seriadas chinas en
Colombia, 1976-1980
Christhian Rodrigo Bonilla Castro
Trabajo de grado presentado para optar al título de:
Historiador
Director:
Hernando Cepeda Sánchez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Ciencias Humanas, Departamento de Historia
Bogotá, Colombia
2020
2Agradecimientos
A mi madre, Flor Alba, por darme su apoyo a pesar de lo difícil que parecía enviar a un hijo a
estudiar a Bogotá. A la familia de mi tía Martha, y a su memoria, por recibirme en esta ciudad y
ser parte de mi formación como persona. A Aucol, que me brindó la calidez de un segundo hogar.
Al profesor Hernando Cepeda, por sus recomendaciones teóricas altamente valiosas y por su
trabajo decidido en pro de abrirle espacios a los estudios asiáticos en la universidad. A la gente del
Semillero de Estudios Asiáticos y del seminario de tesistas por sus oportunas críticas y aportes. A
Rodolfo Hernández, quien me orientó cuando apenas empezaba a tener un interés investigativo y
a todos aquellos que han contribuido al desarrollo de esta investigación.
3Resumen
Este trabajo problematiza la producción, distribución y circulación de las publicaciones seriadas
Pekín Informa y China Reconstruye, así como sus lectores y lecturas en Colombia en el periodo
aproximado de 1976 a 1980. A través de un estudio selectivo de publicaciones periódicas y de un
análisis de testimonios y material de referencia, propone la tesis de que, en el contexto del viraje
político chino del final de la década de 1970, tuvo lugar un proceso de reconfiguración simultánea
de estas revistas y sus lectores en el que la difusión cultural terminaría ocupando un lugar central,
decreciendo muy significativamente el impacto de la propaganda política. Se descubre que hubo
un declive generalizado en la circulación y que los actores maoístas abandonaron su lectura, dando
paso a un grupo de lectores más pequeño, con capitales culturales altos, que tenían mayores
posibilidades de interlocución directa con Pekín y habían desarrollado afectividades y
representaciones positivas hacia el país asiático, por lo cual tuvieron una disposición favorable a
aceptar la nueva política de la República Popular.
Palabras clave: Pekín Informa, China Reconstruye, relaciones China-Colombia, estudios de la lectura,
diplomacia cultural.
Abstract
This work problematizes the production, distribution, and circulation of the magazines Pekín
Informa and China Reconstruye, as well as their readers and readings in Colombia in the rough
1976-1980 period. Through a selective study of periodic publications and an analysis of testimonies
and reference material, it argues that, in the context of the Chinese political turn at the end of the
1970s, a process of simultaneous reconfiguration of these magazines and their readership took
place, in which cultural diffusion would come to play a central role, with a very significant decrease
in the impact of political propaganda. It finds that there was a general decline in circulation and
that Maoist actors ceased to be readers of the magazines, giving way to a smaller group of readers,
with a high amount of cultural capital, who had greater possibilities of direct exchange with Beijing
and had developed affectivity and positive representations towards the Asian country, which
caused them to have a favorable disposition to accept the People's Republic’s new policies.
Keywords: Beijing Review, China Reconstructs, China-Colombia relations, reading studies, cultural
diplomacy.
4Tabla de contenido
Página
Agradecimientos______________________________________________________________ 3
Resumen____________________________________________________________________ 4
Lista de figuras_______________________________________________________________ 6
Lista de abreviaturas___________________________________________________________ 7
Introducción_________________________________________________________________ 8
1.. Pekín busca lectores: la publicación como estrategia complementaria a la diplomacia popular,
pública y cultural de China______________________________________________________ 14
2.. Pekín publica: Guoji Shudian como el rostro de la industria editorial china______________ 17
3.. La larga marcha de Pekín a sus lectores_________________________________________ 21
4.. El relato de Pekín: Revistas dialogan con Colombia________________________________ 28
5.. Lectores y lecturas de Pekín__________________________________________________ 37
6.. Los seducidos por Pekín: el caso de Enrique Posada_______________________________ 48
Conclusiones________________________________________________________________ 51
Bibliografía__________________________________________________________________ 54
5Lista de figuras
Página
1.. “El 1 de julio de 1950, se inauguró oficialmente la sucursal en Beijing de Guoji Shudian”__18
2.. Información de distribución en catálogo de GJSD__________________________________ 19
3.. Esquema de circulación de PI y ChR en Colombia_________________________________ 25
4.. Datos de impresión y suscripciones a publicaciones chinas en Colombia _______________ 26
5.. Portada del quinto número de PI del año 1976____________________________________ 28
6.. Portada del primer número de ChR del año 1976__________________________________ 30
7.. Números 4, 7 y 9 de 1979, ChR_______________________________________________ 31
8.. Afiche promocional del partido Colombia-China de 1978___________________________ 35
9.. Esquema de lectores y posibles lectores de publicaciones chinas______________________ 45
6Abreviaturas
AACCh – Asociación de la Amistad Colombo-China
ChR – China Reconstruye
CR – China Reconstructs
GJSD – Guoji Shudian
Liga ML – Liga Marxista-Leninista de Colombia
MOIR – Movimiento Obrero Independiente y Revolucionario
PCCh – Partido Comunista de China
PCC-ML – Partido Comunista de Colombia – Marxista-Leninista
PI – Pekín Informa / Beijing Informa
PR – Peking Review / Beijing Review
RPCh – República Popular China
7Introducción
China, tanto hoy como hace cuarenta años, es objeto de imaginarios e intereses diversos en nuestra
parte del mundo. Del sistema de gobierno chino algunos destacan su autoritarismo y otros su
eficiencia, unos alaban su renuencia a involucrarse en conflictos y otros temen su influencia
creciente; de su pueblo y cultura las percepciones varían de la admiración al miedo, muchas veces
mediadas por el estereotipo. Lejos parecen, ya, los tiempos de la China revolucionaria,
mayoritariamente campesina, suplantada ahora por un país crecientemente urbanizado que, para
algunos, se hizo irreversiblemente capitalista y para otros sigue siendo, hasta cierto punto, roja.
El final de la década de 1970 es un momento el clave de los cambios políticos que han dado forma
a la China actual. Es también en este momento cuando se aceleró el acercamiento entre China y
Colombia que desembocó en establecimiento de relaciones diplomáticas el 7 de febrero de 1980.
Tanto antes de aquella fecha, como después, ha habido en Colombia interés por lo chino —su
cultura, su historia, su papel en el mundo—, por lo tanto, en cierto sentido, no se está tratando un
fenómeno excepcional al periodo señalado, pero sí uno particularmente interesante por el cambio
en el peso de los diferentes actores interesados en China —y su manera de interesarse en ella.
Dicho periodo fue para China uno de reinvención de sus políticas internas y externas: el país
transitó de la Revolución Cultural a la Reforma y Apertura y entró en una nueva época en lo que a
su inserción en el mundo se refiere, de lo cual es muestra su entrada en la Organización de las
Naciones Unidas y el estrechamiento de los lazos y contactos con los Estados Unidos. Con el
ascenso de los reformistas encabezados por Deng Xiaoping, el cual se materializa en 1978 —en
este año se proclama una nueva Constitución—, se dio una relajación en los lineamientos
revolucionarios de su política exterior,1 uno de cuyos enfoques previos más importantes fue la
1 Es importante matizar esta afirmación en el sentido de que muchas de las motivaciones explícitas de China en su
política exterior seguían claramente mediadas por la ideología pues, al fin y al cabo, el nuevo giro se estaba
justificando teóricamente desde la necesidad de desarrollar las fuerzas productivas para alcanzar el socialismo.
Ejemplos del uso de justificaciones ideológicas son las razones esgrimidas para invadir Vietnam en 1978, en defensa
de los comunistas “auténticos” de Camboya o el rechazo de la intervención soviética en Afganistán por ser una
muestra de social-imperialismo. Aún en estos casos, se ha propuesto que la mayor preocupación de china era que el
equilibrio de fuerzas en Asia pudiera llegarle a ser desfavorable, y en este sentido sí se puede hablar de cierta ruptura
con la ortodoxia anterior. Ver Daniel Toledo B., «El conflicto sino-vietnamita o la primer a guerra entre estados
socialistas», Estudios de Asia y Africa 14, n.o 4 (42) (1979): 733-61.
8conformación de un campo maoísta entre los partidos y organizaciones comunistas de América
Latina, Asia y África.
Estaba teniendo lugar un movimiento en las “placas tectónicas” de la política mundial: un quiebre
en el pensamiento de bloques que tendría implicaciones profundas. China parecía apostar por un
alejamiento definitivo de su antiguo aliado soviético y abrir espacios para la inversión desde países
desarrollados, mientras que persistía en enfatizar sus relaciones con los integrantes del movimiento
no alineado (al que Colombia ingresaría en 1983) y continuaba identificándose a sí misma como
parte del Tercer Mundo.
El pensamiento chino sobre el sistema internacional se puede resumir de la siguiente manera: En
1949, Mao situó a China indiscutidamente en el campo socialista, en contradicción con el
imperialista; hacia 1957, entre estos campos Mao propuso la existencia de una zona intermedia,
campo de batalla entre los elementos contradictorios de la política internacional. En 1974 el líder
chino daría su aprobación a otra visión del mundo: se trataba de la Teoría de los tres mundos, según
la cual el primer mundo lo conformaban las superpotencias —Estados Unidos, imperialista y la
Unión Soviética, social-imperialista, ambas con un poder militar sin paralelo—, un segundo mundo
conformado por los países desarrollados —Europa occidental y Japón—, y el Tercer Mundo,
conformado por los países subdesarrollados de África, Asia y América Latina.2 Si bien en el seno
de las organizaciones maoístas se discute la relación de Mao con la Teoría de los Tres Mundos y
se le atribuye a los “seguidores del camino capitalista”,3 sus consecuencias directas, es decir, la
distensión con Estados Unidos y la fijación en denunciar el “socialimperialismo soviético” ya
estaban viéndose en los últimos años de gobierno de Mao.
Tras el fallecimiento de Mao, la teoría de los tres mundos demostró estar hecha a la medida de una
China que estaba dejando de relacionarse con el mundo exterior en base al criterio de la
contradicción. En la práctica, China empezó a buscar relaciones de cooperación económica con los
2 Marisela Connelly. "China: De la diplomacia revolucionaria a la diplomacia de paz y desarrollo." Estudios De Asia
y África 26, no. 2 (85) (1991).
3 “La teoría de "los tres mundos", sólo es posible comprenderla como un esfuerzo de la dirección revisionista que se
ha apoderado del poder en China, para aprovechar la contradicción entre el imperialismo norteamericano y el social-
imperialismo soviético, buscar aliados en el mundo, y hacerse un espacio en un posible nuevo reparto del planeta (...)
La teoría de "los tres mundos", ha sido combatida firmemente por el Partido del Trabajo de Albania, con el camarada
Enver Hoxha a la cabeza. Está en total oposición a la línea internacional formulada por el camarada Mao Tse-tung y
los marxista-leninistas chinos en su polémica pública contra el revisionismo soviético”. Partido Comunista de
Colombia- PC de C-ML. “Conclusiones XI Congreso.”, 1980, 204. Citado por Rodolfo Hernández, «Los orígenes
del maoísmo en Colombia: La Recepción de la Revolución de Nueva Democracia, 1949-1963» 163, 164.
9países desarrollados con miras a adquirir el capital e insumos necesarios para su propio desarrollo.
Su autopercepción como miembro del Tercer Mundo la llevó a acercarse a los países que ella
misma ubicaba en esta categoría, no ya con la esperanza de hacer avanzar la causa revolucionaria,
sino de establecer lazos de cordialidad y cooperación diplomática, lo cual tendría resultados
positivos al cimentar a la República Popular como el Estado reconocido por la mayoría de países
como la única China, fortalecer su posición internacional y establecer las bases de unas intensas
relaciones comerciales a futuro.4
En consecuencia, la naturaleza de las relaciones de China con Latinoamérica, y por ende con
Colombia, se transformó en el periodo siguiente a 1971, con una aceleración de este proceso tras
el ascenso de Deng Xiaoping. De un diálogo con actores políticos cercanos al maoísmo,
observamos una transición a una interlocución más directa con las clases dirigentes
latinoamericanas, lo cual se culmina con el establecimiento de relaciones diplomáticas con los
países latinoamericanos durante los setenta y ochenta y en 1978 con Estados Unidos.
Esta evolución de las relaciones de China con América Latina y, por lo tanto, con Colombia, se
puede ver reflejada en diversas fuentes históricas. Para esta investigación se ha intentado
problematizar esta transformación desde las publicaciones seriadas que, impresas en China
llegaban al país, entre las cuales resalta Pekín Informa por su abundancia y contenido orientado
hacia los procesos políticos de China y el mundo, además de China Reconstruye, por mostrar de
forma viva y atractiva la imagen de la vida en un país en “construcción socialista”.
En esta investigación, la escogencia del periodo 1976-1980 tiene lugar por varias razones. En
primer lugar, 1976 marca el inicio de la época post-maoísta de China y, como explicaré más
adelante, significó también el inicio de un cambio en la línea editorial de Pekín Informa y China
Reconstruye, en su volumen de producción y en los actores involucrados en su creación,
distribución y lectura. El segundo punto de corte, 1980, ha sido elegido por marcar el inicio de las
relaciones diplomáticas colombo-chinas, de manera que se está tratando un periodo de transición
entre diferentes maneras de relacionarse, al que asisten nuevos actores y otros se retiran. Para
efectos prácticos, también es conveniente elegir un periodo de menos de media década para así
4 Y también negativos si se tiene en cuenta el daño a la imagen de la RPCh entre los adeptos del modelo de Nueva
Democracia, ya que este acercamiento formal implicó, no solo el abandono de los movimientos de liberación, sino
también el reconocimiento pragmático de actores como Pinochet en Chile y Geisel en Brasil. Hernández, “Los
orígenes del maoísmo en Colombia” 162.
10concentrarse en revisar un número limitado de números de las revistas a estudiar y localizar actores
y cambios específicos en el proceso de lectura y recepción.
No obstante, los procesos históricos a estudiar requieren, de forma frecuente, poner la mirada en
los antecedentes y consecuencias que resultan del periodo de transición en el que este trabajo se
concentra. En este sentido, habrán de advertirse causalidades y continuidades que requieren un
estudio básico de la lectura de las revistas chinas antes de 1976, además de lo cual se aludirá
ocasionalmente al proceso de construcción de un poder blando chino, que claramente supera en
duración al periodo estudiar y es un problema de estudio actual.
Este trabajo analiza la producción, distribución y circulación de las publicaciones seriadas Pekín
Informa y China Reconstruye, así como sus lectores colombianos entre 1976 y 1980, esto con el
fin de responder a la pregunta de cuál era la naturaleza del intercambio colombo-chino alrededor
de las mencionadas publicaciones y cómo estaba este atravesado por la estrategia china y las
disposiciones de los lectores.
Debe señalarse que se ha hecho un trabajo metodológico selectivo. Esto quiere decir que el análisis
de la producción abarca primordialmente las generalidades del proceso; también se identifican
actores clave del proceso de distribución y circulación, pero se reconoce que las redes que median
allí son extensas y su análisis comprensivo requiere una investigación separada; así mismo, los
contenidos de las revistas que merecen estudio se han limitado a los que refieren directamente a
actores colombianos —esto implica dedicar mayor atención a Pekín Informa que a China
Reconstruye en términos del estudio de su contenido— y además, al investigar sobre el proceso de
lectura, me he servido de un número limitado de testimonios y estos no están estrictamente
delimitados dentro del periodo 1976-1980, por lo cual las fuentes secundarias disponibles han
cumplido un papel auxiliar y han contribuido a dilucidar cómo evolucionó la lectura de materiales
chinos durante este tiempo a un nivel macro; también en lo que respecta al estudio de actores, se
ha privilegiado el caso de Enrique Posada, colombiano involucrado en el proceso editorial en China.
Es importante aclarar que el periodo de 1976 a 1980 es referencial, y ha tenido efecto en la revisión
de bibliografía, sobre todo de las dos revistas seleccionadas. La muerte de Mao en 1976 es vista
como un punto de quiebre en estas publicaciones, tanto en su contenido como en su recepción. Esto
no quiere decir que antes no hubiera cambios significativos, puesto que el impulso de la diplomacia
formal china se puede trazar al inicio de la década, así como la progresiva aparición de una entente
11con Estados Unidos. Es 1976, sin embargo, el momento en que estos cambios se hacen más patentes
en la imagen que tenían los maoístas de alrededor del mundo del PCCh y se empieza a concretar
el divorcio.5 Por otr
Este criterio metodológico ha sido útil para no perder de vista el problema histórico que me he
planteado, y que es precisamente entender la transformación de los lazos colombo-chinos desde las
publicaciones seriadas Pekín Informa y China Reconstruye, entendimiento que precisa de un
conocimiento de las revistas en sí mismas, pero también de lo que ocurre alrededor de estas entre
China y Colombia.
En lo que respecta a la historiografía existente en relación con esta investigación, esta se halla
nutrida predominantemente por trabajos desde distintas áreas de las ciencias sociales. Los temas
relevantes que se han identificado son la relación de China con América Latina, la diplomacia
popular, pública y cultural, y el estudio de la producción literaria y propagandística de la República
Popular China en lenguas diferentes al chino.
Para el estudio de las relaciones sino-latinoamericanas destacan textos como el de Conelly (1991)6
según el cual la diplomacia china transita de un momento revolucionario a otro donde el enfoque
está en la paz y el desarrollo, además de otorgar una visión de cómo se formuló este cambio de
política hacia afuera. hay además estudios generales y enfocados en Latinoamérica como los de
Constain,7 García,8 Jiang9, Lozoya10 y la obra del latinoamericanista chino Xu Shicheng.
También hay un acervo considerable de información que se centra en el establecimiento de
relaciones diplomáticas, la diplomacia pública y la diplomacia popular. En estas áreas es
fundamental la revisión de los textos de Carlos Hernández (2010),11 que describe la construcción
5 Para el caso de los maoístas estadounidenses véase el apartado “Efectos colaterales tras la muerte de Mao” en
Aaron Leonard y Connor Gallagher, «Maoísmo ascendente y represión del FBI en Estados Unidos», Istor: revista de
historia internacional 16, n.o 64 (2016): 95-116.
6 Connelly, “China: de la diplomacia revolucionaria”.
7 Manolo Constain, «Una Mirada Multidimensional a Las Interacciones Entre La República Popular de China y
América Latina (1951-1989): Los Casos de Chile, Colombia y Perú», 2012.
8 «Rasgos de la evolución de las relaciones políticas entre América Latina y China», Revista Chilena de Relaciones
Internacionales 1, n.o 1 (2017): 61-72.
9 Jiang Shixue, «Una mirada china a las relaciones con América Latina», Nueva sociedad, n.o 203 (2006): 62-78.
10 Jorge Alberto Lozoya, «Las relaciones de la República Popular China con América Latina», Estudios de Asia y
Africa 18, n.o 1 (55) (1983): 69-91.
11 Carlos E. Hernández, Colombia y China. De la hostilidad al acercamiento. 1949-1980. (Bogotá: Ministerio de
Relaciones Exteriores, 2010).
12de una relación desde los círculos gubernamentales, Buitrago (2012),12 que problematiza sobre las
estrategias de China para abrirse espacios de intercambio desde la cultura y los vínculos no
diplomáticos, Rozo (próxima publicación),13 que detalla la relación entre los acercamientos
oficiales y los intercambios dentro de la sociedad civil que los precedieron, y el estudio de la
diplomacia popular por Rodolfo Hernández (2020),14 que demuestra la continuidad existente en la
política china de acercamiento entre pueblos.
También aportan a la producción los académicos y académicas dedicados a los estudios de China
y que se encuentran activos en las instituciones que trabajan estos temas en Colombia y el exterior.
En esta dirección, la profesora del IEPRI y coordinadora de la Red Asia-América Latina, Diana
Gómez, es referente en el estudio de los intercambios a través de organizaciones gubernamentales
y no gubernamentales.
Así mismo, la consulta de textos sobre el maoísmo en Colombia resulta obligada para entender el
estado de los intercambios colombo-chinos previo al ascenso de los reformistas en el país asiático.
En este cuerpo bibliográfico destaca Hernández, con su trabajo de grado “Los orígenes del
maoísmo en Colombia: La Recepción de la Revolución de Nueva Democracia 1949-1963”, así
como la tesis de maestría de Aldo García “Historia de las ideas y experiencias maoístas en
Colombia, 1970-2000”, de la que esta monografía se ha servido ampliamente al estudiar aspectos
de la circulación y el perfil de actores destacados.
Hay también abundante literatura sobre la política exterior, prensa, propaganda y manejo de
información por parte del Partido Comunista Chino, que a su vez se nutre de un análisis general
del fenómeno de la propaganda, muy estudiada en los casos de países comunistas, por ejemplo,
Simbaugh (2007)15 evalúa las formas que toma la propaganda en la era post-Mao en una visión
12 Luis Felipe Buitrago, La diplomacia pública, una estrategia china para el establecimiento de las relaciones con
Colombia (Medellín: Universidad de Antioquia, 2012).
13 Damaris Paola Rozo, «Establecimiento de la relación Colombo-China desde una aproximación político-histórica»,
en Memorias del simposio: 70 años de la Revolución china (Bogotá: Programa de Investigación en Política Exterior
Colombiana - PIPEC, s. f.), 99-117.
14 Rodolfo Hernández, «La diplomacia popular entre China y Colombia, 1949-1963», en Entre osos y dragones.
Miradas transdisciplinares sobre las realidades de Asia (Bogotá: Universidad Nacional de Colombia, 2020), 274-
292.
15 David Shambaugh, «China’s Propaganda System: Institutions, Processes and Efficacy», The China Journal, n.o 57
(2007): 25-58, https://doi.org/10.2307/20066240.
13sistémica; también hay que resaltar el importante trabajo de He Mingxing (2009),16 que historiza
la producción china de libros y revistas, entre ellos obras de Mao, Pekín Informa y China
Reconstruye, destinados al exterior.
Esta bibliografía permite identificar la existencia de vacíos historiográficos en los ámbitos de la
producción editorial, la circulación y los procesos de lectura. También invita a proponer nuevos
acercamientos desde la historia que discutan con los postulados de los internacionalistas y
politólogos. En vista de ello, esta tesis de pregrado propone abordar estos problemas poco
analizados en torno a las publicaciones, así como aportar desde la historia una óptica diferente en
el estudio de los procesos y actores en el espacio global.
En cuanto a la estructura de este trabajo, se divide en seis capítulos: en el primero se discute la
contextualización del esfuerzo de publicación chino hacia Colombia en lo que suele llamarse
diplomacia popular, pública y cultural y cómo este puede llegar a trascender estas categorías; el
segundo y tercer capítulos analizan a la distribuidora Guoji Shudian y sus redes de distribución en
nuestro país; el cuarto capítulo hace un análisis interno de Pekín Informa y, en menor medida,
China Reconstruye, haciendo énfasis en las visiones e intercambios relacionados con Colombia;
finalmente, el quinto y sexto capítulos identifican y perfilan a algunos lectores de los materiales
chinos para así proveer de insumos la reflexión final de este trabajo, plasmada en las conclusiones.
1. Pekín busca lectores: la publicación como estrategia complementaria a la diplomacia
popular, pública y cultural de China
El gobierno chino se interesó desde temprano transmitir al público internacional su visión particular
a través de canales diversos, entre los cuales se halla la propaganda en forma de libros y
publicaciones periódicas. Entre las publicaciones impresas en China que circulaban en Colombia
se hallan las revistas China Reconstruye (mensual, desde 1956), Ciencia China, Mujer China,
16 He Mingxing, Xīn zhōngguó shūkān hǎiwài fāxíng chuánbò 60 nián (1949-2009) (新中国书刊海外发行传播60
年 (1949-2009)) [60 años de distribución y difusión en el extranjero de libros de la Nueva China (1949-2009)]
(Pekín: China Book Publishing House, 2010).
14China Revista Ilustrada y Pekín Informa (desde 1963, semanal), además de libros y documentos
políticos.17
Este es uno de los ejes de la difusión de la información desde China hacia esta región del mundo,
y como tal, se halla enmarcado en una estrategia que es necesario comprender y que ha sido
categorizada por diversos autores como “diplomacia popular”, “diplomacia pública” y “diplomacia
cultural”,18 y cuya presencia se advierte a lo largo de toda la historia de la relación de China con el
mundo.
A continuación, intentaremos echar luz sobre estos conceptos apoyados en tres autores que los
problematizan desde la relación sino-latinoamericana y sino-colombiana: Rodolfo Hernández,
Felipe Buitrago y He Shuangrong.
Hernández realiza un aporte valioso al identificar una continuidad en la que no suele hacerse
hincapié: revela que, desde la fundación de la República Popular, el gobierno chino mostró interés
por establecer “contacto entre pueblo y contacto entre partidos”19 bajo el criterio de llevar las
relaciones entre países a un óptimo posible dadas las circunstancias de la política de bloques de
aquél tiempo.
De lo anterior se entiende que ese “contacto entre partidos” no era exclusivo y el “contacto entre
pueblos” implicaba un acercamiento a los no comunistas, tal como se ve reflejado en la
composición de la Sociedad de Amigos de China, fundada en 1959, y que integraba a miembros
del Partido Comunista Colombiano, pero también a académicos y políticos no comunistas.20 Esta
sociedad fue pionera en el tipo de intercambios, como los viajes exploratorios por personajes de la
17 Rodolfo Hernández, «Revolución de Nueva Democracia: Modelo revolucionario chino para América Latina»,
Goliardos. Revista estudiantil de Investigaciones Históricas, n.o 20 (2016).
18 Estos tres conceptos refieren a fenómenos similares, pero hacen énfasis en definirlos desde perspectivas
ligeramente diferentes. Para la diplomacia popular, es importante la noción de intercambio entre pueblos,
frecuentemente —aunque no exclusivamente— con tintes revolucionarios para la época maoísta y prácticamente sin
ellos tras Deng; para la diplomacia pública, es vital pensar tales intercambios en función de su fin de influenciar la
opinión pública; finalmente, para la diplomacia cultural el énfasis está en el medio de los intercambios: la cultura,
por lo cual, este concepto no aparca algunos aspectos de la diplomacia popular y pública. Vale la pena aclarar que
estos conceptos no están incluidos dentro del genérico “diplomacia”, al aceptarse este último como perteneciente al
universo de las relaciones entre sujetos del derecho internacional.
19 En esta frase puede resumirse la diplomacia popular. Hernández, “La diplomacia popular” 289.
20 Hernández, “La diplomacia popular” 285, 286.
15política y las excursiones culturales a China,21 que seguirían viéndose en la década de 1970 con el
establecimiento de relaciones diplomáticas en el horizonte.
Buitrago defiende la idea de que la diplomacia pública —esto es, un acercamiento al nivel de la
sociedad civil en el que la cultura juega un papel fundamental y existe una intención de influir en
la opinión pública— fue efectiva y se puede trazar una correlación entre el florecimiento de los
intercambios informales con la aparición del clima propicio para el establecimiento de relaciones
diplomáticas.22 En torno a este proceso se destaca el rol de la Asociación de la Amistad Colombo-
China (AACCh), fundada en 1977, que catalizó y organizó unos intercambios culturales y unas
exploraciones crecientes entre Colombia y China.
El concepto de diplomacia cultural, como el de diplomacia pública, puede relacionarse con el de
“poder blando” —este acuñado por Joseph Nye. La académica china He Shuangrong considera que
la diplomacia cultural es una de las vías para cultivar dicho poder blando y consiste en impulsar
los intercambios culturales y humanísticos, lo cual tiene, en la práctica, la consecuencia de crear
conexiones con la élite —en mayor medida— a través de, por ejemplo, el arte culto, lo que deviene
en una influencia total pequeña.23
De forma interesante, He incluye las revistas en la categoría de “productos culturales”,24 lo que las
hace susceptibles de hacer parte de una “industria cultural”, que potencialmente puede tener un
mayor impacto en el poder blando de un país como China.25
Ahora bien, hay que indicar que la disertación de He se da en el contexto de una China que persigue
conscientemente un poder blando en el marco de la competición entre potencias capitalistas. No
obstante, hay allí un aporte significativo, y es resaltar que las revistas —que Buitrago y Hernández
analizan de forma anexa a sus conceptos de diplomacia popular y diplomacia pública— pueden
llegar a escapar de los mecanismos propios de lo que entendemos por estos conceptos.
21 Hernández, “La diplomacia popular” 286.
22 Buitrago, La diplomacia pública. Nótese que Rozo, “Establecimiento de la relación Colombo-China” maneja una
hipótesis similar al juzgar que, desde el final de la década de 1960, se inició un proceso informal que facilitó la
apertura diplomática entre Colombia y China, el cual estuvo liderado por empresarios e intelectuales.
23 He Shuangrong, «El poder blando y la continuidad de la cooperación entre China y América Latina», en
Pensamiento social chino sobre América Latina (CLACSO, 2018), 327.
24 He, “El poder blando” 330.
25 He, “El poder blando” 327.
16En vista de lo anterior, mi propuesta es tratar las revistas de forma complementaria a los procesos
de la diplomacia popular, pública y cultural, mas no bajo estos. Esto se justifica en el hecho de que
los intercambios que involucraron actores no estatales en Colombia y China atravesaron, tanto las
páginas de las publicaciones seriadas chinas como el proceso editorial, el de distribución y el de
lectura.
Del mismo modo, los conceptos ya mencionados han servido para explicar la relación informal
colombo-china, incluso desde los intercambios entre comunistas previos a 1949,26 y claramente
durante toda la existencia de la República Popular China (RPCh). Las revistas Pekín Informa (PI)27
y China Reconstruye (ChR) también han sido continuamente editadas y son paralelas a estos
procesos, por lo cual se reconoce que su publicación hace parte de los esfuerzos chinos por
estrechar lazos con el mundo y extender su influencia.
Ahora bien, aunque en la práctica las revistas chinas complementarían la diplomacia cultural, estas
no tienen que hacerlo forzosamente y la difusión de ideas políticas, que en el periodo que se está
estudiando va disminuyendo, es muestra de ello. El cómo y el porqué de esta relación entre trabajo
editorial y de creación de vínculos desde la cultura es algo que se espera aclarar en los siguientes
capítulos.
2. Pekín publica: Guoji Shudian como el rostro de la industria editorial china
Recuerda el profesor manizaleño Carlos Ricardo Escobar:
Recibía puntualmente las Revistas: Pekín Informa, China Revista Ilustrada y China Reconstruye y
muchas de las publicaciones de Guozi Shudian y obtenía la información más reciente de los hechos del
país.28
26 Hernández, “La diplomacia popular” 281.
27 Rebautizada Beijing Informa en 1980 como parte del proceso de consolidación del hanyu pinyin, primero
propuesto por la RPCh como sistema de romanización del chino estándar y desde esta época aceptado
internacionalmente. Con el fin del siglo XX, la edición impresa de Beijing Informa se descontinuó y transitó a los
medios digitales. A pesar ello, Beijing Review, la edición inglesa, continúa en circulación en papel. «Beijing Informa
pasará a Internet - BEIJING REVIEW», http://beijingreview.sinoperi.com/es200052/739660.jhtml.
28 Carlos Ricardo Escobar, «La Gran Revolución Cultural China: Carlos Ricardo Escóbar Ortega, Colombia--CRI
Online en español», China Radio Internacional, http://espanol.cri.cn/1161/2009/06/03/1s178907.htm.
17PI y ChR frecuentemente viven en la memoria de sus lectores junto con la distribuidora Guoji
Shudian (国际书店, literalmente “librería internacional”). Al fin y al cabo, aunque la producción
de estas revistas involucraba a una diversidad de actores en China y los editores de PI y ChR no
eran los mismos, el esfuerzo por difundir el mensaje de China en el mundo había sido liderado
desde 1950 por GJSD.29 Es por ello que la historia de esta agencia es interesante en tanto que su
evolución contribuye a entender los cambios que a esta investigación compete identificar y analizar.
Figura 1. “El 1 de julio de 1950, se inauguró oficialmente la sucursal en Beijing de Guoji Shudian”
Fuente: China Pictorial, «Rénmín huàbào—wèi yuèdú fúwù chuán zhōnghuá wénhuà ——jì zhōngguó guójì túshū
màoyì jítuán gōngsī chénglì 70 nián jì xīn zhōngguó shūkān hǎiwài fāxíng shìyè 70 nián (人民画报—为阅读服务 传
中华文化 ——记中国国际图书贸易集团公司成立 70 年暨新中国书刊海外发行事业 70 年)»,
http://www.rmhb.com.cn/wh/201911/t20191119_800185439.html.
La anterior imagen es un testimonio fotográfico de la fundación de GJSD. Salta a la vista la
juventud de quienes se reúnen frente al edificio de la recién fundada distribuidora, lo cual, aunado
29 “En 1950, Guoji Shudian (hoy China International Book Trade Corporation), una organización extranjera especial
recién establecida, propuso que China debería "exportar sus propias publicaciones y traer el pensamiento de Mao
Zedong y la victoria de la revolución china". Mingxing He, «Máo Zédōng zhùzuò 20 shìjì xíngxiāo hǎiwài liú xià
wénhuà yíchǎn (毛泽东著作20世纪行销海外留下文化遗产_新闻中心_新浪网)», Sina News,
http://news.sina.com.cn/c/2009-01-21/111417089726.shtml. Este artículo es un reproducción para la prensa de una
publicación en la revista especializada Nán fēng chuāng (南风窗).
18al hecho de que la agencia está llamando a un esfuerzo de publicación internacional de la literatura
revolucionaria china, hace pensar que este momento de fundación encarna el ímpetu de querer
alcanzar el mundo con ideas: la fuerza detrás de la actividad de Guoji Shudian.
En la fotografía hay un texto añadido en el que se lee «國際書店北京分店開幕紀念 1950.7.1»
(Guójì shūdiàn Běijīng fēndiàn kāimù jìniàn 1950.7.1) y que significa “Conmemoración de la
apertura de la sucursal en Pekín de Guoji Shudian, 1950.7.1”. En el frente del edificio se puede ver
el rótulo «國際書店». Guoji Shudian, escrito en estilo tradicional, de derecha a izquierda.
Salta a la vista la inclusión del nombre de la oficina en ruso, muestra de un alineamiento cultural
con Moscú, «Государственная Книготорговая Организация Гоцзи Шудянь»
(Gosudarstvennaya knigotorgovaya organizatsiya gotszi shudyan') Organización estatal de venta
de libros Guoji Shudian. También aparece la leyenda “Kuo Chi Book Co.”, nombre de la
organización en inglés por aquél momento, en el que se usa la romanización Wade-Gilles.
Un hecho curioso es que, tanto la organización misma como sus lectores se refirieron por mucho
tiempo a esta entidad como Guozi Shudian, lo cual parece ser un descuido o irregularidad en la
transliteración, ya que, averiguando en diccionarios, la única lectura del caracter 际 en chino
estándar es “jì” —según el sistema pinyin. Una posible explicación esta en la misma Figura 1, pues
en la transliteración rusa esta sílaba se escribiría “цзи”, y que tiene correspondencia en pinyin tanto
con “ji” como con “zi”.
En lo que respecta a la clase de publicaciones que distribuía GJSD, de acuerdo con un catálogo de
1973, GJSD publicaba obras de Marx, Lenin y Stalin, las obras de Mao, libros de política y
actualidad, libros de información general y reportajes, literatura, lingüística, canciones y otros, con
un total de 248 títulos solo en habla inglesa. Además, ofrecía las revistas PI y ChR (en cinco
idiomas), China Ilustrada (en dieciséis idiomas), Chinese Literature (en inglés y francés), People’s
China (en japonés), El Popola Cinio (en esperanto), Scientia Sinica (en cinco idiomas) y Chinese
Medical Journal (en chino con resúmenes en inglés).30
Figura 2. Información de distribución en catálogo de GJSD.
30 Guozi Shudian, China Publications Centre. Book Catalogue (Guozi Shudian, China Publications Centre, Foreign
Languages Press of China), http://archive.org/details/guozishudianchin00unse.
19Fuente: Guozi Shudian, China Publications Centre. Book Catalogue (Guozi Shudian, China Publications Centre,
Foreign Languages Press of China), http://archive.org/details/guozishudianchin00unse.
Puede observarse claramente por las circunstancias de su fundación y por su oferta de materiales,
que GJSD entró en la época post-Mao adaptada al trabajo propagandístico, y que la acogida que
lograba en todo el mundo se apoyaba en un público entusiasmado por informarse y ayudar a
difundir el maoísmo. Con los dramáticos cambios al interior de China, GJSD se vería obligada a
adecuarse a una nueva estrategia nacional y prepararse para una reacción de su público.
En este contexto, suele situarse hacia el final de la década de 1970 un cambio de época en la historia
de GJSD. Para Wang Wenxiu “la publicación y promoción de las obras de Mao Zedong en América
Latina es similar a la de África, que en general ha experimentado el período inicial de 1952 a 1961,
el período de desarrollo de 1962 a 1976 y el período de ajuste de 1977 a 1988”31, periodización
31 Traducido del chino. He Mingxing, «Máo Zédōng zhùzuò zài shìjiè de chuánbò ——“hóngsè shìjì” liú gěi dāngdài
zhōngguó de jùdà wénhuà yíchǎn (毛泽东著作在世界的传播——“红色世纪” 留给当代中国的巨大文化遗产)»,
Nán fēng chuāng (南风窗), 2009.
20que He Mingxing extrapola al conjunto de publicaciones chinas en el exterior en su libro Xīn
zhōngguó shūkān hǎiwài fāxíng chuánbò 60 nián (1949-2009). Adicionalmente, para The
Publishers Association of China, se puede identificar una “fase de reinicio caracterizada por la
publicación cooperativa (1976-1991)”32 en las publicaciones chinas hacia el exterior.
Hasta ahora estas fuentes secundarias dan cuenta de una reconfiguración de la industria editorial
china, desplazando el rol central de la propaganda política por el de la difusión cultural, ocurriendo
también una apertura a la iniciativa privada y a la colaboración con otras industrias literarias del
mundo. Sin embargo, es necesario explicar mejor este reajuste y para ello será importante
determinar su impacto en la circulación de las publicaciones chinas en América Latina y Colombia.
3. La larga marcha Pekín a sus lectores
En figuras 2 y 5 se evidencia que GJSD trabaja con agentes locales, adicionalmente, en las revistas
mismas se suele dar a conocer que las publicaciones se pueden obtener directamente, escribiendo
a un apartado aéreo de GJSD en China o a través de intermediarios. Por todo el mundo se tejían
redes de distribución, en muchos casos difíciles de rastrear, debido a que sus nodos involucraban
actores dentro de movimientos sociales y la policía no veía con buenos ojos la posesión y el acopio
de materiales que pudieran llegar a verse como subversivos.
Aparentemente, las autoridades colombianas, más que tener una política directa contra las
publicaciones chinas, solía tomarlas como indicador de asociación con ideas subversivas. Esto era
así debido a que la posesión de revistas como PI, era bien sabido, delataba afinidad con el
comunismo chino.33 De los problemas que esto podía llegar a causar fue testigo Gerardo Rivas,
intelectual de izquierdas, a quien la policía le detuvo en Medellín por llevar consigo una buena
cantidad de libros y revistas chinos.34
32 Traducido del chino. The Publishers Association of China, «Xīn zhōngguó chūbǎn duìwài jiāoliú yǔ hézuò 70 nián
(新中国出版对外交流与合作70年)», http://www.pac.org.cn/xinwaishi/qita/2019-09-02/999999651.html.
33 La detección de este tipo de afiliación política también era vista con recelo por simpatizantes pro-soviéticos.
Freddy Téllez. "BOGOTA UNO." Caravelle (1988-), no. 69 (1997): 240-46.
34 Alonso Ojeda Awad, «Gerardo Rivas –Gerrimo– mi compañero del alma»,
http://viva.org.co/cajavirtual/svc0575/articulo10.html.
21Enrique Posada, cuya familia administraba la librería Cinco Continentes, relata también las
dificultades con las fuerzas de seguridad estatal:
Vigente como estaba, además, el llamado Estatuto de Seguridad, primaba un ambiente y un lenguaje
propios de la guerra fría, lo cual había conducido a requisas como la que hicieron agentes del
gobierno a la librería Cinco Continentes, fundada por mi familia y que distribuía, entre otras
publicaciones, Beijing Informa, China Reconstruye y las Citas y Obras Escogidas de Mao Zedong.35
Volviendo al proceso de distribución, GJSD contaba con interlocutores directos en Colombia,
quienes podían acceder a artículos de colección o de algún valor afectivo. Existen ejemplos de
interlocución amistosa con lectores colombianos:
En esos años, sin internet, sin buscadores en la red, sin comunicación por teléfonos móviles, con
correos que tardaban hasta tres meses en llegar de la lejana Beijing a la lejana Manizales, mi ciudad
natal, la llegada del correo desde China auguraba nuevas y variadas publicaciones y más y más
información que me acercaba al Gobierno, al Pueblo Chino y a sus dirigentes. Y en pliegos de papel
de suave textura, las palabras siempre amables y respetuosas de mis interlocutores de Radio Pekín
o de Guozi Shudian, me informaban sobre los contenidos de los envíos. Y siempre encontraba el
regalo de quien me escribía: una preciosa artesanía en filigrana o en papel coloreado.36
La motivación para hacerse suscriptor de GJSD en estas épocas era principalmente ideológica,
como lo explica el pedagogo Humberto Quinceno:
En esa época, años 1975-1978, éramos todos marxistas y entonces yo, inocentemente, le escribí a
China reconstruye y a Pekín informa, unas revistas chinas para que me enviaran material. Un día,
cuando llegué a mi casa, había una caja llena de los documentos de la China: revistas, periódicos,
libros y las obras completas de Mao Tse-Tung. Mi papá estaba en la puerta y me dijo: “Si esa caja
entra, usted se va de aquí”, entonces yo le digo: “Pues me voy”.37
Otro canal de distribución privilegiado eran los movimientos maoístas, quienes, se puede decir,
recibieron el grueso de publicaciones chinas en Colombia, al menos hasta la reorientación
35 El Estatuto de Seguridad estuvo vigente entre 1978 y 1982. Enrique Posada, «Mi larga travesía con los chinos», en
China y Colombia: 35 años de travesía diplomática (Bogotá: Asociación de la Amistad Colombo-China, 2015), 159.
36 Escobar “La Gran Revolución Cultural China”.
37 Humberto Quiceno, «Humberto Quiceno», en 21 voces: Historias de vida sobre 40 años de educación en
Colombia (Bogotá: Universidad de los Andes, Facultad de Educación, Ediciones Uniandes, 2018), 169.
22capitalista del país asiático. Al respecto, Alberto Litfack, quien operó la caseta Hemisferio en los
años setenta, refiere al historiador Aldo García:
Creo que la principal red de abastecimiento eran las diversas organizaciones marxista-leninistas,
porque los chinos mandaban por toneladas libros a todos los movimientos. Los militantes o
dirigentes de esos movimientos le escribían a Editorial Lenguas Extranjeras y con la dirección en
Colombia, ellos mandaban la literatura, y luego, las organizaciones nos filtraban los materiales. No
obstante, nosotros no éramos exclusivamente vendedores de textos chinos. Además, nuestra librería
también estaba dedicada a la venta de literatura universal y a los libros de los autores de la Nueva
Historia (…).38
Es un consenso entre quienes recuerdan la década de los setenta en Colombia que las publicaciones
chinas llegaban aquí “por toneladas”. Uno de los puntos de recepción eran los centros educativos
al nivel de secundaria y universidad, como también lo cuenta Aura María Puyana Mutis:
En principio de los 70 surge el MOIR, un movimiento de izquierda con orientación muy obrerista,
muy sindical pero deslindado de la lucha obrera con una división del MOEC, Movimiento Obrero
Estudiantil Campesino y en Pasto coge mucha fuerza (...) Entonces yo empiezo a trabajar con ellos
y empezamos a ser un grupo de estudio del colegio y nunca me expulsaron las monjas. Todos los
pupitres llenos de "Pekín Informa" y de "China Ilustrada" que llegaba por toneladas en esa época,
llegaban por toneladas revistas chinas. Entonces yo las repartía y teníamos un grupo de estudio y
nos volvimos maoístas (…)”39
La distribución entre estudiantes estaba mediada en gran parte, como deja ver esta fuente, por el
Movimiento Obrero Independiente y Revolucionario (MOIR), de orientación pro-china y que
buscaba llegar a un público estudiantil. Adicionalmente, según el historiador Aldo García, la Liga
Marxista-Leninista de Colombia (Liga ML), organización con la que, según se comprobará,
mantuvo estrechos vínculos con Pekín en los años setenta, tenía establecidas unas redes de
distribución que alcanzaban las zonas rurales y propiciaba espacios de discusión —por medio de
revistas y películas—, con especial acogida en Sucre y el suroeste de Antioquia.40
38 Litfack también afirma recibir una importante cantidad de material de la librería Cinco Continentes, de la que se
hablará en breve. Alberto Litfack, Entrevista a Alberto Litfack por Aldo Fernando García, 2 de octubre de 2018.
39 Ana María Puyana Mutis, Entrevista a Ana María Puyana Mutis por Laura Cadena Castro, 23 de febrero de 2010.
40 Aldo Fernando García, «Historia de Las Ideas y Experiencias Maoístas En Colombia, 1970-2000» (2020), 91.
23Como se ha visto, uno de los nodos de esta red de distribución era la librería Cinco Continentes,
propiedad de la familia de Enrique Posada, hombre cuyos intensos lazos con China se analizarán
más adelante. Esta librería fue fundada, al parecer, en la primera mitad de la década del setenta y
se ubicaba en Bogotá, “en la carrera novena entre calles 12 y 13”, en un local poco visible y con
un perfil discreto, con espacio apenas suficiente para guardar el inventario y hacer las ventas.41
García también da cuenta de cómo Posada acordó con la parte china, de manera informal, la
apertura de la librería42 y coordinaba con la parte china el envío de literatura a su librería en
Bogotá.43 Además, en la librería se establecieron espacios de sociabilidad y a ella llegaban
“militantes del PCC-ML, la Liga ML, del PCC, Trotskistas, y dirigentes de la ANUC” y,
posiblemente, también del MOIR.44
Estas conexiones con grupos de izquierda hicieron de la librería un espacio seguro para aquellos
militantes, al que acudían para evitar la represión policial en los tiempos del Estatuto de Seguridad:
En más de una ocasión, en medio de manifestaciones callejeras de protesta contra el gobierno,
clientes de la librería, pertenecientes a distintas agrupaciones de izquierda, se habían refugiado allí
de la persecución policial.45
La librería Cinco Continentes —y según veremos luego, la totalidad de la red de distribución de
materiales chinos— sufrió un importante declive en lo que García interpreta como una
consecuencia directa de la reforma china:
Mientras China se mantuvo en el socialismo se enviaba desde allí una considerable cantidad de
libros. Luego del inicio de la restauración en 1976, la librería dejó de recibir una suma considerable
de libros hasta que finalmente desapareció. El inventario de la librería fue cedido a uno de los
familiares de Enrique Posada quien remató el inventario de Cinco Continentes y creó una nueva
librería, sin vínculo alguno con la anterior, denominada Nueva Época. Posiblemente, Cinco
Continentes no existió más allá de 1978.46
41 García, “Historia de las ideas y experiencias maoístas en Colombia” 51.
42 Enrique Posada, Entrevista a Enrique Posada por Aldo Fernando García, 22 de abril de 2016.
43 García, “Historia de las ideas y experiencias maoístas en Colombia” 52.
44 García, “Historia de las ideas y experiencias maoístas en Colombia” 52, 53.
45 Posada, “Mi larga travesía con los chinos” 159.
46 García, “Historia de las ideas y experiencias maoístas en Colombia” 55, 56.
24Ahora bien, el testimonio de Posada, según el cual la policía hizo pesquisas a la librería en los
tiempos del Estatuto de Seguridad y cerca al momento del establecimiento de la oficina de la
agencia de noticias Xinhua en Bogotá (1979)47 indicaría el posible funcionamiento de la librería al
menos hasta ese año, tras lo cual desaparece del registro; también es posible que Nueva Época
mantuviera contactos con los chinos, como se infiere de He.48
Otro aparente receptor de materiales chinos fue la Asociación de la Amistad Colombo-China
(1977-presente) que “empieza a recibir recursos de China, compra sede propia y desde allí empieza
a distribuir todas las publicaciones de China, políticas y literarias”.49 Ahora bien, el impacto de la
AACCh en el volumen de circulación parece no ser mayor, como lo indicarían los datos
cuantitativos y el hecho de que no hay fuentes que comprueben que la AACCh se haya posicionado
claramente como un distribuidor importante.
Figura 3. Esquema de circulación de PI y ChR en Colombia50
47 Posada, “Mi larga travesía con los chinos” 159.
48 El texto en chino: “(…) 如哥伦比亚的 “新时代书店” 、 “新文化书店” 、 “新书书店” ", refiriéndose a las
librerías de materiales ideológicos y culturales chinos, traduce “(…) como la "Librería Nueva Era", "Librería Nueva
Cultura" y "Librería Libro Nueva"”. El nombre de la primera librería también puede ser traducido como “Nueva
Época”. He, “Máo Zédōng zhùzuò zài shìjiè de chuánbò”.
49 José Girón, Entrevista con José Girón, médico de la Universidad de Antioquia, por Luis Felipe Buitrago, 23 de
febrero de 2011.
50 Estas revistas compartían canales de distribución con libros y productos culturales chinos.
25Canales de
Distribución
Producción llegada a Destinatarios
desde China
Colombia
Estudiantes de
Movimientos
colegios y
(ej. MOIR)
universidades
Movimientos Militantes y
(ej. Liga ML) campesinos
Comités
Guoji Casetas de libros,
editoriales de
Shudian Librerías (ej. otras librerías,
PI y ChR
Cinco militantes,
Continentes) interesados en
cultura china
Receptores Intelectuales de
individuales izquierda,
(ej. Escobar, interesados en
Quiceno) cultura china
Fuente: elaboración propia, resumen del capítulo.
He Mingxing también presenta a las organizaciones políticas y a las librerías como principales
nodos de la llegada a Colombia de publicaciones periódicas y libros en los sesenta y setenta.51
Además, sugiere que la red de distribución estaba relativamente descentralizada dado que “desde
la capital [colombiana] y las capitales provinciales, hasta aldeas remotas, se enviaron cartas para
encargar las obras de Mao Zedong y varios folletos políticos”.52
No obstante la relativa fortaleza de la red de distribución en Colombia, He advierte un declive en
toda América en la llegada de libros y revistas de China. A pesar de que Colombia, México y Perú
se mantenían como los países de mayor acogida de material chino, las estadísticas muestran, aquí
también, una radical disminución del número de libros recibidos y una circulación de revistas que
pasó a depender de suscriptores que, o bien encargaban materiales para ellos mismos, o los pedían
al por menor (ver figura 4).
Figura 4. Datos de impresión y suscripciones a publicaciones chinas en Colombia.
51 He, “Máo Zédōng zhùzuò zài shìjiè de chuánbò”.
52 Traducido del chino. He, “Máo Zédōng zhùzuò zài shìjiè de chuánbò”.
26Año 1967 1971 1977 1987 1988
Ejemplares de libros 60.000+ 400.000+ 373.903 5.512 -
Ejemplares de 300.000+ 400.000+ - - 3.588 por
publicaciones periódicas número53
Suscriptores de - - - - 3206
publicaciones periódicas
Fuentes: He, “Máo Zédōng zhùzuò zài shìjiè de chuánbò” y He, “Máo Zédōng zhùzuò 20 shìjì”.
En paralelo al hecho de que, desde la reorientación de la política china, se cerró Cinco Continentes
y cesan de haber testimonios de grandes discusiones, intercambios y distribución de materiales por
movimientos sociales, He estima que en la época de 1977 a 1988 la mayoría del flujo de libros y
revistas hacia América era mediado por “pequeños comerciantes y vendedores ambulantes” y ya
no por actores políticos.54
Esto se comprueba comparando los datos que He ofrece sobre publicaciones seriadas en 1988. Para
entonces, ya se había reconfigurado el panorama de la circulación y puede verse que la proporción
de suscriptores (esto es, el número total de receptores, individuales, al por mayor y al por menor)
con respecto al total de ejemplares despachados por número era de solo 1 a 1.12 aproximadamente,
lo que evidencia una total destrucción de las redes de distribución al por mayor: síntoma inequívoco
del divorcio entre Pekín y las organizaciones izquierdistas colombianas y el truncamiento de las
sociabilidades que estos intercambios implicaban para pasar a otro tipo de lecturas y de lectores.
Las explicaciones que da He a esta drástica caída son tres: la ruptura con partidos, editoriales y
librerías de izquierda; el cambio político de Pekín y su intención de transformar sus ediciones de
la propaganda al intercambio cultural pragmático, sin “perseguir ciegamente” un alto volumen de
ventas y, por último, una creciente dificultad en los puntos de llegada para comprar materiales
debido al tipo de cambio del dólar.55
53 Esta cifra no da cuenta del número anual de ejemplares, pero si se tiene en cuenta que los suscriptores afirman
recibir PI, ChR y China Ilustrada, de acuerdo con la periodicidad de estas revistas se puede tener una estimación de
272.688 como volumen anual. Sin embargo, esta estimación es necesariamente inexacta, pues He no da confirmación
del razonamiento que acabamos de presentar y no está claro qué proporción de los suscriptores recibía las tres
publicaciones ni en qué cantidades.
54 He, “Máo Zédōng zhùzuò 20 shìjì” 2.
55 He, “Máo Zédōng zhùzuò 20 shìjì” 2.
27A nivel interpretativo, He provee la siguiente reflexión en relación con la caída de los intercambios
desde los materiales literarios y los efectos para el “poder blando de China”:
La historia de la comunicación en el extranjero en los últimos 30 años muestra que la difusión sin
valores es absolutamente imposible. No solo el negocio [del intercambio] cultural no es fuerte,
también es difícil poner en juego el efecto de valor agregado de la comunicación cultural: el “poder
blando” (…). Sin cambiar esto, la China del siglo XXI no solo será incapaz de cambiar el mundo,
sino que me temo que no podrá igualar el nivel de influencia de la era “roja” de China en el mundo
occidental.56
Esta opinión es muy interesante en el sentido de que cuestiona la efectividad de orientar la industria
editorial hacia el apoyo de la diplomacia cultural, sabiendo que el poder de la palabra, como ya lo
ha expresado He Shuangrong abarca potencialidades mayores que los intercambios culturales
directos. Y sin embargo, he aquí una paradoja: mientras disminuía el poder de las letras chinas en
Colombia, los acercamientos propios de la diplomacia cultural ayudaban a tender los puentes que
terminarían por conectar a los dos países al nivel de la relación formal. Para entender por qué
ocurrió esto la clave está entender qué actores continúan interesándose en China o descubren su
interés por ella, objeto de los dos últimos capítulos de este trabajo. Pero antes de adentrarnos en
los actores, es necesario echar un vistazo al interior de las revistas PI y ChR.
4. El relato de Pekín: Revistas dialogan con Colombia
Pekín Informa (1963-2004)57 fue la edición en habla española de Beijing Zhoubao (北京周报,
literalmente “semanario de Pekín”). Era una revista de noticias, análisis, reportes, opinión y, en
menor medida, difusión cultural de China con el mundo hispanohablante como público. Beijing
Zhoubao llegó a estar disponible en seis idiomas y hoy sigue existiendo en inglés en medio impreso.
Figura 5. Portada del quinto número de PI del año 1976
56 He Mingxing, «Ōuměi “hóngsè shūdiàn”60 nián (欧美“红色书店”60年)», Nán fēng chuāng (南风窗), 2010.
57 Nódulo, «Se renueva el agitprop chino en español, El Catoblepas 26:25, 2004»
http://www.nodulo.org/ec/2004/n026p25.htm. Desde 1980, el nombre de la revista fue Beijing Informa.
28Fuente: https://www.marxists.org/espanol/tematica/china/pekininforma/1976/05.pdf
PI se imprimía en “fino papel de arroz”58 y en blanco y negro exceptuando la portada, con una
extensión usual de 32 páginas; además, como ya se ha visto, circulaba de forma relativamente
masiva durante los años 60 y 70 gracias, en gran medida, a su difusión por grupos maoístas. La
conjunción de una materialidad sencilla y económica y de su promoción, en una parte considerable,
sin fines de lucro, la hizo accesible durante el periodo anterior a 1976, tras lo cual su tirada
disminuyó principalmente por razones políticas. No obstante, esta revista siguió informando de la
actualidad china a un número aún apreciable de suscriptores individuales y siguió en circulación
en un mercado diminuto en los años posteriores (ver capítulo 3).
Hacia 1976 contaba con las secciones “la semana”, con un resumen de las principales noticias de
China; “artículos y documentos”, que reproducía documentos oficiales y artículos de la prensa
nacional, como el Diario del Pueblo, las agencias de medios, como Xinhua, periodistas chinos
prominentes; estaba también la sección “a través del mundo”, con análisis de la actualidad mundial
y reproducciones de artículos de medios amigos a través del mundo, como por ejemplo, Nueva
Democracia; se podía encontrar también “vínculos de amistad”, que detallaba intercambios
58 Álvaro Tirado Mejía, Los años sesenta (Penguin Random House Grupo Editorial Colombia, 2014).
29recientes de tipo político y cultural y “el país” con artículos sobre el desarrollo de China. No todos
los números tenían todas estas secciones.
En 1979 y 1980 esta estructura fue objeto de revisión. En 1979 nacieron los apartes "Grandes
eventos", "Cultura y ciencia", "Cartas de los lectores" y "Galería", entre otros, además de anuncios
comerciales, usualmente de manufacturas chinas en la parte posterior.59 En 1980 se introdujeron
las secciones "Montañas, ríos y gente" y "Reseñas de libros".60 La inclusión de las cartas de lectores
es importante, ya que finalmente se incorpora la tradición de los medios en China de
retroalimentarse con su público a través de cartas.61 Este rediseño parece explicarse debido a que
la revista estaba reorientándose gradualmente hacia la difusión cultural y su público estaba cada
vez más conformado por suscriptores con contacto directo con GJSD.
Por otra parte, ChR (1956-actualidad) se hallaba adelantada respecto a PI en lo que a difusión
cultural se refiere. Su lectura usualmente evocaba los imaginarios más optimistas de la China Roja:
un mundo mejor y posible. En ese sentido, era el portavoz ideal de la Revolución Cultural y sus
contenidos podían articularse fácilmente a la diplomacia popular y cultural de China, lo que
efectivamente sucedió: de servir para difundir la vida socialista de trabajo y sencillez, pasaría a
exponer orgullosamente la cultura milenaria china —cosa que ya hacía, pero en la que se
concentraría más tras 1976— y su desarrollo económico a través de la Reforma y Apertura.
Figura 6. Portada del primer número de ChR del año 1976
59 Beijing Review, «1979»,
http://www.beijingreview.com.cn/special/2018/beijingreview60/Golden_Memories/201801/t20180124_800115235.h
tml.
60 Beijing Review, «1980»,
http://www.beijingreview.com.cn/special/2018/beijingreview60/Golden_Memories/201801/t20180124_800115236.h
tml.
61 Xu Xinyi, «The Chinese Mass Media», en Handbook of Chinese Popular Culture (Greenwood Publishing Group,
1994), 182.
30Fuente: «CHINA RECONSTRUYE – EPHEMERA – Biblioteca e arquivo de José Pacheco Pereira»,
https://ephemerajpp.com/2020/05/30/china-reconstruye/.
ChR es famosa por tener como rostro visible en su equipo directivo a Song Qingling, viuda de Sun
Yat-sen —padre de la República— e ícono de la mujer en la China Popular, en contraste con la
discreción que se mantiene el equipo editorial de PI.
Otro contraste con PI es su materialidad: los números mensuales de ChR, usualmente de 60 páginas,
se imprimían en papel fotográfico y a color. Si por una parte PI era accesible y distribuida entre
círculos de proselitismo y debate político, ChR ganaba a sus lectores vendiendo una imagen
atractiva de China y, por lo tanto, interpelaba al lector en el nivel personal, ofreciéndole una
cotidianidad susceptible de generarle afectos.62 ChR incorporó antes que PI la sección de cartas de
los lectores, también destacaban sus secciones sobre “notas culturales” y un apartado dedicado a la
enseñanza de la lengua china.
Figura 7. Números 4, 7 y 9 de 1979, ChR.
62 Claramente ChR también era difundida entre maoístas antes de su ruptura con China, pero los testimonios de su
lectura aún en estos contextos dan cuenta de este tipo de acercamiento que he descrito.
31Fuente: «Lote de 3 revistas “CHINA RECONSTRUYE”. Año 1979. No’s: 4, 7, 9.», todocoleccion.net,
https://www.todocoleccion.net/coleccionismo-revistas-periodicos/lote-3-revistas-china-reconstruye-ano-
1979-n-s-4-7-9~x36694385.
De este análisis de generalidades se puede inferir que ChR se hallaba bien posicionada para
emprender los cambios editoriales que servirían para apalancar el cada vez más importante objetivo
de difundir la cultura china al mundo. PI, por otra parte, tenía que soportar la responsabilidad de
legitimar los cambios políticos del gigante asiático y por ello, habría de ser necesariamente
inconsistente con su línea editorial previa.
La línea editorial de PI y ChR en temas políticos domésticos es volátil. Por dar algunos ejemplos,
en un principio los reportajes sobre Jiang Qing, esposa de Mao, son halagadores, pero con su caída
política, ella y la Banda de los Cuatro son ferozmente denunciados; un destino opuesto sigue el ya
fallecido Liu Shaoqi, quien es fuertemente criticado en el número 22 de 1977 de PI, cuando ya
había caído la Banda de los Cuatro, pero sería rehabilitado en 1980. Estas contradicciones, entre
32muchas otras, llevarían a cualquier audiencia a cuestionar la credibilidad del medio en cuestión; en
muchos casos parece que fue así, pues ya se ha visto cómo la lectura decayó, en otros menos, los
cambios resultaron más o menos bienvenidos, como se verá más adelante.
En el presente capítulo se da cuenta de las referencias más relevantes en estas revistas a Colombia.
A pesar de lo discordante que fue el nuevo PI respecto al PI “rojo”, hay algunas continuidades
dignas de mención: la diplomacia de partido a partido reflejada en la revista parece no detenerse
del todo y la interpretación que hace China del Tercer Mundo, que comparte con Colombia, sigue
siendo un referente teórico importante.
En el resumen que sigue indicaré el año y el número correspondiente de PI, con una breve
descripción y, cuando sea pertinente, un comentario adicional.
● 1976-7. En el contexto del convulsivo año 1976, aparecen en la misma edición semanal una carta
de condolencias de la Liga Marxista-Leninista (Liga ML) por muerte de Zhou Enlai y un mensaje
de Francisco Mosquera (fundador del MOIR), también enviando condolencias.
● 1976-26. pp. 3, 13. Visita de delegación de la Liga Marxista Leninista de Colombia, quienes viajan
por Pekín, Changsha, Shaoshan y otras partes del territorio chino y tienen una reunión con Geng
Biao y “Shen Chien”, altos funcionarios del PCCh.
● 1976-47. p. 32. Reproducción de un artículo de Nueva Democracia (órgano de la Liga ML) según
el cual EE. UU. y la URSS son los mayores enemigos de África.
● 1977-28. pp. 4, 5. “El Presidente Jua y el Vicepresidente Ye se entrevistan con los expertos
extranjeros participantes en la traducción del tomo V de "Obras escogidas de Mao Tsetung"”.
Entre el equipo de traductores destaca el colombiano Enrique Posada, cuya relación con China,
desde los tiempos Mao hasta el presente, se tratará más adelante.
● 1977-34. p.48. Reporte sobre reunión multilateral en Bogotá. Líderes latinoamericanos apoyan un
nuevo estatus para el Canal de Panamá.
● 1977-44. p. 27. Reporte sobre el paro cívico nacional de 1977 y hechos subsecuentes en Colombia.
● 1978-10. pp. 17-19. Reproducción de artículo de Nueva Democracia que reivindica la teoría de los
Tres Mundos de Mao.
33En un momento en el que la Liga ML y su Nueva Democracia ya no gravitan en torno a Pekín, PI
sigue al pendiente de su producción intelectual y destaca uno de los puntos comunes que aún le
unen con los maoístas: la teoría de los Tres Mundos. Esta teoría justifica el acercamiento de la
RPCh a los gobiernos de África, Asia y América Latina que está teniendo lugar en aquella época.
Sin embargo, una parte de los maoístas, como ya se ha visto en las notas de la Introducción para el
caso del PCC-ML, empezaban a denunciar esta teoría al implicar que en la práctica se privilegiaran
las relaciones con regímenes reaccionarios, en detrimento de un acercamiento de corte “popular”
(partido a partido y pueblo a pueblo). Eventualmente esta teoría —que apareció con detalle en un
suplemento al número 45 de 1977 de PI—, asomaría con menor frecuencia en la publicaciones
chinas. Se hace aparente, especialmente en la década de 1980, un menor énfasis en justificar la
estrategia de China en el campo internacional, en contraste con un intento de explicar la reforma
económica desde Marx y Lenin.63
● 1978-29. p. 28. Sobre el tratado de cooperación del Amazonas firmado por los estados de la región.
● 1979-24. pp. 28, 29. Artículo sobre el Pacto Andino en su décimo aniversario. Se valora
positivamente, como parte de un esfuerzo de los estados andinos por la integración, prosperidad e
independencia económica.
Estos últimos dos artículos, junto al que se refiere a la declaración de Bogotá sobre el Canal de
Panamá, demuestran que existe un interés creciente de China en la diplomacia formal en nuestra
región, un paso necesario para cambiar el carácter de las relaciones y que es síntoma del
establecimiento de vínculos oficiales con distintos países de Latinoamérica.
● 1980-7. p. 8. China y Colombia establecen relaciones diplomáticas. Se enfatiza que la relación es
posible por la aceptación de la política de una sola China, se valoran esfuerzos del gobierno
colombiano por una mayor integración latinoamericana
En todo momento se evidencia que la visión china de Colombia está irremediablemente ligada a la
que se tiene de América Latina en su conjunto. No hay que olvidar que mucho de lo que esta
investigación ha discutido y problematizado es imposible de separar de lo que estaba ocurriendo
en el campo de los intercambios sino-latinoamericanos.
63 Véase Beijing Review. 1986, #48 (1 diciembre). El común de estas teorías es un supuesto retorno al marxismo más
ortodoxo, sin usar ya el pensamiento de Mao. No se admite que la “economía mercantil” equivalga a capitalismo.
34● 1980-31. pp. 12, 13. Golpe de Estado en Bolivia. Se informa sobre la condena generalizada de los
países latinoamericanos, incluyendo Colombia.
● 1980-32. p. 8. Reunión de Francisco Mosquera (fundador y secretario general del MOIR) con Li
Xiannian (vicepresidente del Comité central del PCCh). Discuten sobre la situación internacional.
Li da cuenta de la experiencia de construcción socialista en China.
A pesar de la adopción de medidas económicas capitalistas, el MOIR mantiene cierta relación con
China; esta puede describirse como ambivalente, pero se trata del movimiento colombiano más
afín a China desde la Reforma y Apertura.
● 1980-43. pp. 14, 15. Artículo que trata de la disminución en la influencia y prestigio de Estados
Unidos en Latinoamérica, signos de lo cual son la creciente integración regional y la diversificación
de las relaciones comerciales y la inversión. Se reitera la posición de la Unión Soviética como
social-imperialista. Estas posiciones tipifican la línea editorial de PI sobre América Latina.
Se presenta ahora el mismo ejercicio para ChR. Hay menos referencias a Colombia que en PI, dada
la diferencia en la frecuencia de publicación y el carácter ligeramente menos político de esta revista.
• 1978-10. pp. 40, 41. “Del 28 de marzo al 24 de abril, el equipo chino de fútbol realizó una visita
amistosa a Venezuela, Colombia y Perú, la primera de su tipo a Sudamérica desde la fundación de
la República Popular.”
Aquí se registra someramente uno de los actos más recordados de la diplomacia pública y el
intercambio cultural sino-colombiano previo a 1980. El partido de fútbol entre la selección china
y la de Colombia el 9 de abril de 1978, auspiciado por el MOIR y la AACCh y que contó con la
asistencia del entonces presidente colombiano Alfonso López Michelsen.64 Este partido, a pesar
del incidente del himno taiwanés, señaló el acercamiento de los dos países, en miras de reconocerse
como interlocutores diplomáticos.
Figura 8. Afiche promocional del partido Colombia-China de 1978
64 Amigos de China, «Antecedentes de las relaciones colombo-chinas», en China y Colombia: 35 años de travesía
diplomática (Bogotá: Asociación de la Amistad Colombo-China, 2015), 75.
35Fuente: «[Mayo 16] China-Colombia: mito y realidad», Facultad de Ciencias Sociales y Humanas (blog), 11 de mayo
de 2019, https://sociales.uexternado.edu.co/asia/mito-y-realidad/.
• 1979-4. pp. 64-66. Recuerdos de viaje por Latinoamérica, por Zi Huayun.
• 1979-6. pp. 32, 32, 69. Sobre el “Centro de formación de traductores e intérpretes de español”.
• 1979-10. pp. 54-56. Visita de la delegación de amistad a tres países latinoamericanos.
• 1980-1. pp. 5-7. “Literatura española y latinoamericana en china” en el contexto de la nueva
literatura en China
Con esta revisión se puede concluir que, entre 1976 y 1980, PI intenta navegar entre sus lectores
latinoamericanos apelando a las continuidades, reales o imaginadas, con el pensamiento maoísta
anteriormente predominante en China, interesándose por la evolución política de América Latina
y haciendo hincapié en su intención de estrechar lazos con la región. ChR, por su parte, se adapta
al abandono de la diplomacia revolucionaria y amplifica los esfuerzos chinos por procurarse
amigos en la región a través de la cultura.
Por otro lado el periodo posterior a 1976 es el de la consolidación de una línea editorial, no sólo en
PI y ChR, sino en toda la prensa china. Tras cambios diametrales, como evitar dar exposición a
ensalzar la figura de Zhou Enlai, o de condenar a conmemorar a los manifestantes del incidente de
Tian’anmen de 1976 (no confundir con el de 1989), o de proscribir a Deng a rehabilitarlo (a él y a
históricos como Liu Shaoqi), las publicaciones chinas fueron mostrando cómo la situación se
decantaba a favor de Deng Xiaoping, el “tercermundismo” antisoviético, el pragmatismo hacia
Asia, África y Latinoamérica y el apoyo a las reformas de mercado.
36Las lecturas de estos cambios, los lectores que desaparecen y los que siguen leyendo a Pekín son
objeto de los siguientes dos capítulos.
5. Lectores y lecturas de Pekín desde Colombia.
Ya ha aparecido ante el lector, mientras esta monografía indagaba acerca de la circulación y el
contenido de PI y ChR, un público diverso y cambiante de lectores. En este capítulo se les ubicará
dentro del escenario histórico de surgimiento del que me he permitido llamar “nuevo Pekín”: no
solo el nuevo PI (y ChR), sino el Beijing65 que representa la Reforma y Apertura.
He de empezar con quienes primero se van: los maoístas —o, al menos, la corriente principal de la
militancia maoísta en Colombia. Para los grupos militantes, las letras de Pekín solían conllevar un
carácter casi sagrado, como bien lo resume Aldo García con la fórmula Pekín locuta, causa finita,66
lo cual implicaba una recepción acrítica de la línea china y su aceptación como “la verdad”.
Entonces ¿cómo fue posible que prácticamente se desvaneciera la dinámica red de distribución de
revistas y libros chinos sustentada por la acción de los grupos maoístas?
García hace algunos aportes para entender las razones de este proceso:
Un hecho decisivo marcó el rumbo de la librería Cinco Continentes. Este hecho fue el golpe de
Estado capitalista dirigido por Hua Kuofeng que iniciaría el proceso de restauración capitalista en
China en 1976. (..) Las fuerzas comunistas sufrieron un proceso de dispersión y desmoralización
que provocó una crisis en el movimiento comunista internacional. Algunas organizaciones
cambiaron su posición, apoyaron las medidas pro-capitalistas o renegaron de su pasado maoísta.67
En efecto, ocurrió lo que muchos maoístas identificaron como un golpe capitalista. Más allá de lo
que pueda pensarse de la convulsa transición de poder, es evidente que la política económica de la
RPCh viró hacia unos esfuerzos por integrarse al mercado global y se establecieron relaciones de
producción capitalistas. La innegable realidad de estos procesos forzaba a los grupos maoístas a
65 Recuérdese que es en este tiempo que China reafirma con más fuerza y aceptación el uso a nivel global del pinyin.
66 García, “Historia de las ideas y experiencias maoístas en Colombia” 44.
67 García, “Historia de las ideas y experiencias maoístas en Colombia” 54, 55. En esta cita, García enfatiza que hubo
grupos que adaptaron su línea política a los cambios en Pekín; sin embargo, tras el análisis de la circulación no se
puede sino pensar que los lazos con China de todos los actores políticos se enfriaron, probablemente porque la
trayectoria del país asiático no era significativamente inspiradora en términos de las ideas políticas de estos grupos.
37reconocer que había tenido lugar un cambio radical y que Pekín ya no iba a proveerles de los
mismos insumos ideológicos.
Entonces, en tanto que la línea editorial propagandística de PI y ChR se iba diluyendo, los lectores
que se acercaban a estas revistas, ávidos de recibir información política y de conocer la opinión de
Pekín sobre sus preocupaciones ideológicas, se hallaron ante un material que ya no les interpelaba
y, por lo tanto, ya no merecía la pena ser leído.
Es en este contexto que la difusión de las ideas maoístas en Colombia empieza a prescindir, desde
el periodo que estamos estudiando, de ChR y PI. En adelante, como lo explica García en su tesis,
este trabajo político se apoyaría en revistas y periódicos de producción nacional, que ayudarían a
cohesionar un poco el escenario disperso de los años 80, tras la pérdida del referente chino.
Es importante señalar que uno de estos actores de izquierda maoísta, el MOIR, no tuvo un
rompimiento tan radical con China, pero tampoco hay evidencia de que haya continuado su
difusión masiva de materiales escritos. Por una parte, Francisco Mosquera habló a mediados de los
setenta de restauración del capitalismo en el país asiático y, según Urrego, llegó a romper con
Pekín,68 lo cual sería consistente con la afirmación de Jorge Robledo de que no eran “fichas de los
chinos”.69
No obstante, sí existía una relación entre el MOIR y China —al menos en el periodo 1976-1980—
ejemplificada por la visita de Francisco Mosquera a líderes del PCCh (PI 1980-32) y por los
vínculos estrechos entre el MOIR y la AACCh:
en el desarrollo de Aacch empezaron las contradicciones, y en especial con el Moir, porque ellos
empezaron a capitalizar la Aacch y a monopolizarla para sus objetivos políticos (…). A los cuatro
años hubo muchísimas dificultades porque la Aacch de cierto modo se empezó a convertir en un
espacio político de ellos…70
Y es que la conocida política del MOIR de acercarse a la burguesía nacional progresista para
instaurar una suerte de capitalismo democrático71 como camino intermedio al socialismo tiene
68 Miguel Ángel Urrego, «Historia del maoísmo en América Latina: entre la lucha armada y servir al pueblo»,
Anuario Colombiano de Historia Social y de la Cultura 44, n.o 2 (2016): 111-35.
69 Casa Editorial El Tiempo, «Jorge Robledo: el arte de la oposición», El Tiempo, 10 de marzo de 2014,
https://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-13630400.
70 Girón, Entrevista con José Girón, médico de la Universidad de Antioquia, por Luis Felipe Buitrago.
71 Girón, Entrevista con José Girón, médico de la Universidad de Antioquia, por Luis Felipe Buitrago.
38puntos de contacto con la lógica con la que justifican los promotores del socialismo con
características chinas la adopción de medidas capitalistas. La interpretación es que el capitalismo
es una etapa necesaria para desarrollar las fuerzas productivas y así prepararse para instituir un
socialismo con bases sólidas. Estas similitudes ideológicas explican, en cierta medida, que el MOIR
no enfríe tan radicalmente su relación con los chinos.
Claramente el MOIR no puede calificarse de sucursal del PCCh en Colombia, pues ninguna de las
partes estaba interesada en que esa fuera la relación. Al mismo tiempo, las dificultades políticas
que tuvo este partido en los años 80 y la ausencia de una línea editorial desde Pekín de propaganda
política útil para este tipo de organizaciones hizo que el papel del MOIR en la difusión de
publicaciones y promoción de espacios de lectura fueran desapareciendo, lo cual, sumado a las
rupturas de otros maoístas con China, borraría prácticamente del espacio de la izquierda a PI y ChR.
Como ya se ha visto, el PCC-ML, al ser testigo de los cambios en China tras la muerte de Mao,
renegó de la teoría de los tres mundos y, en su XI Congreso, se desmarcó del PCCh para tomar
como referencia al Partido del Trabajo de Albania.72
La Liga ML, como ya se ha constatado, fue cercana a China y tuvo intercambios editoriales, como
se constata con la colaboración advertida en el capítulo anterior entre Pekín Informa y Nueva
Democracia; sin embargo, contemporáneo con la reorientación china, esta agrupación tuvo su
propio cisma (1977), según explica Frank Molano, sobre todo por desacuerdos respecto a las
formas de lucha, de modo que para 1982 ya se había disuelto.73 A diferencia del PCC-ML, la Liga
ML defendió la teoría de los tres mundos con Deng Xiaoping en el poder, tal como aparece en el
artículo de Nueva Democracia reproducido en el número 10 de 1978 de PI.
En términos generales, el choque que representó el gobierno de Deng Xiaoping con sus “Cuatro
Modernizaciones” dejó en una posición muy precaria al maoísmo en Colombia y el mundo y,
aunque Molano no lo haga explícito, la pérdida de prestigio del referente chino para los militantes,
pudo bien jugar un rol, posiblemente tan importante como las escisiones, en la desaparición de la
72 Ver Hernández, “Los orígenes del maoísmo en Colombia”. 162-164, y Mauricio Archila, «“El maoísmo en
Colombia: la enfermedad juvenil del marxismo-leninismo”», REVISTA CONTROVERSIA 0, n.o 190 (16 de junio de
2008): 160.
73 Frank Molano, «El campo es leña seca lista para arder. La Liga Marxista Leninista de Colombia, 1971-1982 |
Molano Camargo | Anuario Colombiano de Historia Social y de la Cultura», accedido 8 de octubre de 2019,
https://revistas.unal.edu.co/index.php/achsc/article/view/64018.
39Liga ML. Al respecto, no fue sino hasta 1980 que “el sector de la Liga ML liderado por Jorge
Johnson reconoció formalmente la restauración capitalista en China en 1976”.74
Durante su existencia, la Liga ML tuvo un rol indiscutido en la promoción, venta, lectura y
discusión de materiales chinos, como ya se ha señalado en el capítulo que refiere a la circulación.
Al respecto, Aldo García llama a sus militantes “los difusores de Pekín Informa y Nueva
Democracia”.75 Esta estrecha relación con el PCCh no se destruye inmediato al fin del liderazgo
de Mao: lo que ocurre, más bien, es un debilitamiento sustancial de la Liga ML y, por lo tanto, de
sus actividades de educación revolucionaria, las cuales a su vez se vieron socavadas, en lo que
respecta a los materiales provenientes de China, por la falta de nuevos insumos revolucionarios
que estos podrían llegar a ofrecer desde 1976, así como por la caída generalizada en la tirada de
estas revistas, explicada en el capítulo 3.
La experiencia del profesor Luis Guillermo Vasco, maoísta que trabajó entre estudiantes,
campesinos e indígenas, sin militar más que por un periodo breve en el Partido de la Revolución
Socialista, permite entender un poco mejor el proceso por el que pasaron los simpatizantes del
modelo revolucionario chino durante este periodo de reajuste.
Vasco, quien estudió antropología en la Universidad Nacional, se inclinó en su ideología hacia la
China revolucionaria. Entre sus actividades destacaron la realización del Mural del Pueblo, con su
propio periódico y revista, la organización de las semanas de China (donde se hacían conferencias,
foros, películas y exposiciones), además de una colaboración con la agencia de noticias Xinhua
(con Héctor Bogotá), y la difusión de publicaciones y folletos.76
Trabajó como secretario en la AACCh, donde temporalmente convivieron militantes maoístas y
personajes de la élite colombiana, de quienes dice que “nunca los veía uno organizando en un
restaurante la cena que se le iba a dar (…) a los invitados chinos, ni vendiendo las publicaciones,
ni presentando las películas”,77 lo cual da a entender que la AACCh fue un nodo de la red de
circulación y lectura de publicaciones chinas, pero que esta actividad estuvo mediada por sus
integrantes maoístas, tras lo cual la difusión de propaganda salió de las prioridades de la Asociación.
74 García, “Historia de las ideas y experiencias maoístas en Colombia” 98.
75 García, “Historia de las ideas y experiencias maoístas en Colombia” 90.
76 Luis Guillermo Vasco, Entrevista a Luis Guillermo Vasco por Aldo Fernando García, 27 de julio de 2016.
77 Vasco, Entrevista a Luis Guillermo Vasco por Aldo Fernando García.
40Adicionalmente, ante el ascenso de Deng Xiaoping, Vasco nota cómo los maoístas revolucionarios
vieron su espacio reducido en la AACCh, lo que llevó a su retiro de esta, pues recuerda que en el
seno de las directivas se afirmó que
“nosotros no somos amigos de la China capitalista, ni de la China comunista, un de la China maoísta;
nosotros somos amigos de la China inmortal (…) que sobrepasa todas esas divisiones políticas y
económicas (…)”.78
Refiriéndose a las divergencias en el campo socialista, Vasco muestra que, como una buena parte
de los maoístas, el proceso de distanciamiento con el PCCh no fue abrupto, sino que en muchos
casos tomó tiempo, pues afirma que “después [refiriéndose a la orientación pro-albanesa de
Ventura Puentes] fue que yo entendí que ahí había problemas, cuando Enver Hoxha resultó
denunciando a Mao (…)”.79 Lo cual reafirma, como pasó con el PCC-ML, la importancia de los
debates entre el movimiento comunista internacional como signo de alarma, aún más que las
publicaciones chinas, de la ocurrencia de un cambio radical.
Para los maoístas, en suma, publicaciones como PI y CR eran no solo una autoridad, sino que les
proveían de insumos ideológicos que dialogaban directamente con sus luchas y aspiraciones. En la
medida en que PI y CR, consistentes con la línea de pensamiento del gobierno chino, disminuían
su énfasis en las ideas revolucionarias y en la creación de un nuevo mundo regido por estas,
recurriendo al pensamiento de Mao y al marxismo para justificar su propio curso de acción más
que para inspirar a otros a la acción, el faro de China se apagó para quienes estaban interesados
primordialmente en la revolución, y no tanto en la experiencia de la apertura o en la cultura de un
país milenario.
Una salvedad aplica, y es que, aparentemente, no todos los maoístas se percataron o se distanciaron
al mismo tiempo de la nueva dirección política y editorial de China. Al nivel de las dirigencias de
los partidos, el PCC-ML tuvo una ruptura más temprana, el MOIR se distanció sin enfriarse
completamente y la Liga ML fue perdiendo su fuerza a sin romper, al menos por una de sus
vertientes, con China hasta 1980. Al nivel de las militancias, el alejamiento de China fue
78 Vasco, Entrevista a Luis Guillermo Vasco por Aldo Fernando García.
79 Vasco, Entrevista a Luis Guillermo Vasco por Aldo Fernando García.
41generalizado, pero estuvo influenciado por los propios capitales culturales, como se verá más tarde
en este capítulo, las afiliaciones políticas y, claramente, el propio criterio ideológico.
Lo anterior, en conjunción con el hecho de que no hay evidencia, entre 1976 y 1980, de compras
masivas de PI y ChR por actores no previamente involucrados con la izquierda explica en buena
medida la caída drástica de la circulación y del impacto de estas publicaciones entre el público
general en dicho periodo.
Pero tampoco es exacto hablar de un impacto nulo de PI y ChR entre 1976 y 1980. Es más, la clase
de público que siguió prestando atención a estas publicaciones está entre los actores que
contribuyeron a estrechar lazos entre países de cara a un eventual establecimiento de relaciones
diplomáticas.
Pero antes de poner el foco en esos actores es útil caracterizar a ese público que continuó leyendo
a Pekín después de su reorientación política. Para acercarse a él, este trabajo comienza por buscar
en PI y ChR algunos apuntes que pueden dar cuenta del tipo de lectura que se está haciendo desde
Colombia de estas revistas, para lo cual se sirve de un corto análisis de las cartas de los lectores,
publicadas en PI desde 1979 e incluso antes en ChR. A continuación se presenta un resumen de
esas cartas:8081
• PR 1979-32. Lectores hacen crítica de forma a la revista, con respecto al rediseño en vigor desde el
primer número de 1979. Se mantiene la creencia en la construcción socialista de China.
• PR 1980-6. Elogio de un artículo sobre el PCCh y el arte por un lector de Medellín.
• PR 1980-14. Lector de Tumaco opina sobre artículo que trata “la emancipación de la mente” en el
arte.
El lector aquí opina que el PCCh está aplicando una postura ideológica correcta en lo que refiere a
su política artística, además, citando a Mao, afirma que el marxismo no debe ser tomado como
dogma sino como guía para la acción. Este es un caso interesante de cómo un lector de PI acepta y
abraza los cambios que adelanta China en aquél momento.
80 García, “Historia de las ideas y experiencias maoístas en Colombia” 98.
81 Por disponibilidad y economía se referencian sólo las cartas publicadas en las versiones en inglés —Peking Review
y China Reconstructs—, que también pueden hallarse en PI y ChR.
42• PR 1980-18. Opinión positiva de un artículo sobre desempleo en China. Se trata de un lector de
Neiva, probablemente socialista, que alaba el hecho de que Pekín reconozca que tiene problemas
internos que enfrentar.
• PR 1980-28. Lector de Bogotá expresa agrado con las nuevas secciones de la revista, como la
sección de cartas en las que se puede hallar “comentarios críticos”.
• PR 1980-29. Lector de San Pedro aplaude condena a la banda de los cuatro.
• CR 1979-3. Carta de lector de Cartagena elogiando China Reconstruye. Estima que China siguen
en un proceso de construcción socialista, comparte su entusiasmo por las actividades de la AACCh
y la semana cultural china en Cartagena en la que el contenido de la revista ChR hizo parte de las
actividades.
Estas cartas de lectores confirman la existencia de un público fiel a PI y ChR. No se trata de un
público particularmente crítico en el sentido de que los reproches a la revista radican en un asunto
de forma. Claramente, si existieran cartas de lectores antirrevisionistas, estas probablemente no
hubieran pasado los filtros para llegar a ser publicadas; sin embargo, es bien probable que en este
punto este tipo de lectores estuviera ya distanciado de las revistas.
Es importante anotar, con el fin de conocer mejor el perfil de estos lectores “fieles”, que todos
tenían en común tener correspondencia directa con GJSD, y esto tiene una implicación obvia:
tenían acceso por ese mismo medio de correspondencia a las revistas y libros de China. Esto es
consistente con el dato ya presentado de que las publicaciones enviadas por GJSD hacia la década
de 1980 pasarían a estar dirigidas en gran proporción a suscriptores individuales, lo cual sustenta
la hipótesis de una reconfiguración simultánea de las revistas y los lectores en la que la cultura
terminaría siendo central.
Para que esta renovación de las relaciones productores-lectores fuera posible, los editores echaron
mano de recursos ya disponibles como el atractivo visual de su revista ChR, apuntando así a las
sensibilidades estéticas de los lectores —he aquí una continuidad entre el periodo pre y post-
reforma. Al respecto, señala Darío Acevedo:
A nosotros nos llegaban publicaciones como China Ilustrada y China Reconstruye, en papel muy lujoso,
con unos colores espectaculares, eso le entraba a uno por los ojos; yo le hablo desde el punto de vista
estético: mostraban unos campesinos que no eran ricos, se les veía trabajando pero no sudaban, no se
les veía la suciedad. (…) los contenidos eran muy impactantes porque eran de una gran ilustración y la
43edición era impecable, con muy buenas fotos, muy buen color, muy buen papel y contenidos muy
selectos que no eran difíciles de leer.82
Aún con estas ventajas preexistentes, las revistas y libros que circulaban en los años 70 no podían
preparar a su público para cambios tan rápidos en la orientación política de China como los que
ocurrieron después de 1976, lo cual se ejemplifica en que muchos de los interesados en participar
en la AACCh preservaban una imagen de China como país eminentemente socialista.
Las personas que viajamos fuimos con una visión idealista, de una China que habíamos percibido desde
el discurso maoísta y quizás de la literatura que los chinos difundían desde su agencia “Wo Xi Xudian”
[sic].83
Y es por ello que en no pocas ocasiones el giro capitalista de China generó desconfianza:
De nuestra parte había mucha curiosidad y resquemor por lo que estaba sucediendo en China, una
incertidumbre y desconfianza porque la China concebida por Mao era muy diferente a la que se estaba
implementando (…).84
Y es en esas circunstancias en que la producción escrita china promovía la cultura de ese país y
animaba a involucrarse en los intercambios con la RPCh —como los organizados por la AACCh—,
ya que su apuesta era conformar un público lector interesado en la riqueza inmaterial del país
asiático, como lo evidencia Jorge Polanco, quien viajó a China bajo los auspicios de la AACCh:
(…) [de las publicaciones chinas] se reconocía que China era un país muy diferente a nosotros y que
había una cultura milenaria supremamente rica.85
Es así como se van explotando las sensibilidades culturales y estéticas, lo que puede llegar a tener
el efecto de crear un vínculo afectivo y contribuir a una reflexión intelectual en la que se toma en
serio el nuevo posicionamiento chino y se dialogue con sus argumentos. En este sentido, la parte
del público que pasa por este proceso intelectual es más susceptible de valorar positivamente el
pragmatismo, que en el caso de China, implica formular una solución propia a una situación
82 Darío Acevedo Carmona, Entrevista con el historiador Darío Acevedo Carmona, por Luis Felipe Buitrago. 23 de
enero de 2011.
83 Jorge Polanco, Entrevista en Medellín con Jorge Polanco, ingeniero civil, por Luis Felipe Buitrago. 23 de enero de
2011.
84 Polanco, Entrevista en Medellín con Jorge Polanco, ingeniero civil, por Luis Felipe Buitrago.
85 Polanco, Entrevista en Medellín con Jorge Polanco, ingeniero civil, por Luis Felipe Buitrago.
44compleja: la necesidad de desarrollar las fuerzas productivas en medio de un contexto de
capitalismo mundial. Polanco parece haber pasado por ese proceso de reflexión, pues afirma:
(…) yo veo un hilo conductor desde esa época [maoísta] a esta parte [el socialismo de mercado].
Los chinos hacían mucho énfasis en que el socialismo en cada país se construía según las
condiciones propias del país, entonces ellos no se casaban con un solo modelo de socialismo;
siempre dijeron que iban a construir el socialismo a su modo (…)86
De este modo, algunos lectores que en su juventud siguieron con interés o apoyaron el proceso
maoísta en China y, desde aquellos tiempos, admiraban su cultura, habían desarrollado ya
afectividades que no se interrumpirían con el ascenso de Hua Guofeng y, tras él, Deng Xiaoping.
Actores como Enrique Posada o Carlos Ricardo Escobar pertenecen a este grupo de admiradores
de la cultura china, cuyas posiciones políticas pasarían a estar en sintonía con Pekín:
Los años siguientes, entre los procesos de modernización y de defensa de su autonomía, seguí con
vivo interés los cambios políticos y económicos y asistí admirado al fortalecimiento de la posición
china ante el mundo.87
A raíz del análisis de los lectores que se ha hecho hasta ahora, de las reflexiones sobre Enrique
Posada en el capítulos siguiente y del perfil ofrecido por autores como Damaris Rozo y Felipe
Buitrago de los mediadores de la diplomacia pública china en Colombia, he propuesto como punto
de partida para caracterizar a los posibles lectores de Pekín en Colombia el esquema detallado en
la Figura 9. Se trata claramente de una generalización y necesariamente habrá actores que escapen
a las características descritas por el grupo al que se les asigna.
Figura 9. Esquema de lectores y posibles lectores de publicaciones chinas
Formación Contactos con Modo de recepción Opinión sobre la Probabilidad
educativa, pueblo y cultura de publicaciones Reforma china de ser lector
intelectual y china chinas de material
cultural chino tras
Público
reforma
Intelectuales y Alto nivel Facilidad de A través del Positiva, Media/baja
sociedad civil educativo, contacto en círculo social muchos
pertenencia a esperan
86 Polanco, Entrevista en Medellín con Jorge Polanco, ingeniero civil, por Luis Felipe Buitrago.
87 Escobar “La Gran Revolución Cultural China”. Escobar inicia su relación con el pueblo y cultura chinos paralelo
con su interés por la política de la China Roja.
45sin afiliación círculos caso de haber liberalización
maoísta intelectuales interés política
Intelectuales Alto nivel Contactos Suscripción Aceptación, Media
maoístas o ex educativo, directos e directa, círculo entendimiento
maoístas conexiones indirectos político o ruptura
intelectuales
Militantes Variada, posible Indirectos, Difusiones Rechazo casi Baja
maoístas formación mediados por la masivas por los completo
ideológica ideología movimientos
exhaustiva
Masas Acceso limitado Mínimos o Ocasional, No se ha Muy baja
populares a una buena limitados difusiones por estudiado
educación los movimientos
Adicionalmente, se propone que quienes han tenido contacto con publicaciones chinas y tienden a
aceptar, e incluso a apoyar, el nuevo rumbo de la RPCh, cumplen la mayoría de las siguientes
condiciones:
- Tienen un nivel educativo alto.
- Tienen solvencia económica.
- Adhirieron a ideas de izquierda en su juventud y participaron de su difusión.
- Pueden llegar a estar bien conectados con la élite intelectual, política y económica
colombiana.
- Su visión del socialismo se vuelve pragmática, apoyan políticas que generen bienestar
social aun cuando sean capitalistas.
- Continúan leyendo materiales chinos, especialmente de contenido cultural, lo que suele
implicar tener una suscripción con GJSD.
- Pueden haber tenido contacto directo con la cultura y el pueblo chino, con experiencias
como viajes o participación en eventos colaborativos con chinos.
- Debido a sus capitales culturales, tienen sensibilidades estéticas que los hacen un público
receptor ideal para la cultura china
- Han desarrollado un lazo afectivo con China.
46Adicionalmente, ante las preguntas de por qué hay gente en Colombia interesada por China, qué
es lo que los lleva a tener ese interés y cómo es posible que lo adquieran, el estudio que se ha
realizado desde las publicaciones seriadas ha permitido identificar un grupo de actores que,
efectivamente, llegan a mostrar curiosidad y disposición hacia la cultura china por sí misma y no
necesariamente en función del pensamiento político.
Es bien sabido que la “alta cultura” en Colombia suele asociarse a Europa y a la herencia cultural
occidental de las élites locales, en ese sentido, generar una fijación en Asia es algo más bien
singular, poco probable entre descendientes de las familias más rancias y tradicionalistas.
Repasando los nombres de personajes de la élite dentro de la AACCh y círculos prochinos en los
tardíos años setenta, es notorio que la extracción de muchos de ellos, como Daniel Samper Pizano,
Luis Villar Borda y Guillermo Plazas Alcid,88 era el liberalismo, lo que lleva a la reflexión de que
la educación adquirida en entornos liberales posibilitaba mejor unas disposiciones favorables para
que surgiera un interés en China.
Y es que, de acuerdo con el concepto propuesto por Bourdieu de capital cultural, cabría esperar
que fueran sectores de la élite los que muestren un interés predominantemente cultural hacia China.
Se podría pensar que para muchos militantes de izquierda —este es el caso de quienes se acercaron
a estas publicaciones en colegios y universidades— el capital cultural necesario para involucrarse
en la lectura de PI y ChR se fue construyendo en buena medida en experiencias educativas y de
estudio político.
Ahora bien, se ha identificado que muchos de los que no abandonaron la lectura de estas
publicaciones hacia el final de la década de 1970 habían creado cierta afectividad con China.
Aparentemente, la mayoría de militantes maoístas no llegaron a desarrollar esta afectividad al nivel
necesario para tener un vínculo continuado con las publicaciones chinas. Esto se explicaría por el
hecho de que el gusto por lo que suele conocerse como “alta cultura” —de influencia creciente en
la producción escrita de la RPCh— suele adquirirse, sobre todo, entre las clases dominantes.
Una hipótesis que surge de este análisis es, pues, que el público de PI y ChR fue evolucionando
hacia estar conformado por unos grupos con sensibilidades artísticas y estéticas cada vez más de
élite y menos populares: portadores de un alto capital cultural. Entonces, estas revistas perdieron
88 Rozo, “Establecimiento de la relación Colombo-China” 104.
47lectores, no porque entenderlas se volviera complicado —en su diseño está ser accesibles y difundir
sin muchas complicaciones la cultura—, sino porque el hecho de interesarse por la cultura china
implica una adquisición previa de capitales culturales ajenos a las experiencias de la mayoría de
individuos.
6. Los seducidos por el nuevo Pekín: el caso de Enrique Posada
Enrique Posada Cano, actual director del Instituto Confucio de la Universidad Jorge Tadeo Lozano,
economista, sinólogo y escritor, es un actor importante, que merece ser caracterizado en esta
investigación ya que no solo formó parte de la intelectualidad reconocida como público potencial
de ChR y PI, sino que estuvo involucrado en la edición de ChR y, en menor medida, PI:89
[en] 1976, año del terremoto más catastrófico en el término de un siglo, (…) alojado con mi esposa
y mi hijo menor bajo una carpa militar, corregí la revista ‘China Reconstruye’, en cuya edición los
chinos perseveraban a pesar de la desgracia.90
Adicional a colaborar en esta tarea editorial, evidentemente importante para los chinos, fue
partícipe del proceso de distribución pues, como ya se ha visto, tenía relación directa con GJSD y
de su iniciativa surgió la librería Cinco Continentes.
Posada socializaba dentro del campo periodístico y literario, además, indica Aldo García, se afilió
intelectualmente al maoísmo durante el periodo de sus primeros viajes a China, generando una
producción intelectual útil al debate de la izquierda colombiana.91 Fue redactor político de El
Espectador antes de ejercer como secretario privado del ministro de agricultura, Hernán Toro,
desde cuando tenía 25 años; fue a través de Toro que viajó a Cuba en 1963, experiencia que en
últimas le permitiría establecer su primer contacto con los chinos. Resultado de ello, haría estancias
en China por varios años, viajando, por ejemplo, en 1965 y 1973, lo que le permitiría vivir
personalmente varios momentos cruciales de la historia contemporánea de China.92
89 García, “Historia de las ideas y experiencias maoístas en Colombia” 51.
90 Enrique Posada, «Vivir en China es aprender a vivir otra vez», en Colombia y China: treinta años de amistad y
cooperación (Bogotá: Ministerio de Relaciones Exteriores, 2010), 68.
91 García, “Historia de las ideas y experiencias maoístas en Colombia” 50.
92 Casa Editorial El Tiempo, «Enrique Posada, el colombiano que más sabe de China», El Tiempo, 29 de agosto de
2014, https://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-14459295.
48Su acercamiento inicial al gigante asiático estaba mediado tanto por lo político como por lo cultural,
pues le atraían los modos de vida chinos en función, tanto de su herencia milenaria, como de la
construcción de una nueva sociedad bajo la guía del pensamiento de Mao:
Me seducía la dimensión del tiempo, la profundidad de su historia. Mucho antes (del primer viaje),
un tío, me había hablado de Gengis Kan y de las batallas de conquista de China por parte de los
mongoles y de otras proezas humanas únicas en la historia de la humanidad: la construcción de la
Gran Muralla y la Larga Marcha (…) quería China para ver cómo se armó una sociedad distinta a
la colombiana: con el aura de la justicia social.93
En este testimonio, se detecta que Posada adquirió capital cultural desde su entorno familiar —a
través de su tío—, sin que su círculo familiar directo gozara necesariamente de prosperidad.94 Se
evidencia, pues, que en el seno de su familia se compartían nociones históricas sobre Asia, algo
más bien inusual dado el relativo poco interés que despierta Oriente en nuestro país en comparación
con otras regiones del mundo.
Desde entonces Posada fue conformando una representación de China que guarda relación con las
viejas ideas de inmovilidad de Oriente95—pero les da la vuelta—, lo cual se tipifica en su
fascinación con la concepción china del tiempo:
La tercera lección se relaciona con la noción del tiempo, que al tratar de encontrarle una equivalencia
en nuestra propia percepción cronológica, no le hallamos a este desfase una explicación distinta a
la dislocación entre la percepción de las cosas de un pueblo cuya dimensión de la historia se da en
términos de milenios y la de otro en el que aquella se mide en siglos. Esa presencia en el mundo tan
prolongada tiene que marcar a los chinos con una impronta demasiado particular.
El plan de largo plazo constituye para los chinos el norte de su futuro, del trabajo y del desarrollo
nacional. Cuando, ya en tiempos de la apertura, trabajé con el equipo la versión castellana de 28
poemas de Mao durante dos años, debatiendo a veces durante varias semanas el significado de un
93 Enrique Posada, Testigo de China. Historias de un colombiano que vio crecer al gigante asiático (Medellín:
Universidad de Antioquia, 2019) 238.
94 En entrevista con El Tiempo, Posada recuerda que su madre trabajaba duro para mantener a cinco hijos. El
Tiempo, “Enrique Posada”.
95 Hernando Cepeda, «Luchas alrededor de la libertad: conexiones asiático-latinoamericanas en la trata culí a Cuba
(1850-1860)», Anuario Colombiano de Historia Social y de la Cultura 47, n.o 1 (1 de enero de 2020): 271.
49solo verso, entendí que con los chinos no cabe el término intemporalidad, sino que esa manera suya
de moverse en el cuadrante horario habría que denominarla con la palabra atemporalidad.96
Es claro que su entendimiento de la concepción del tiempo para los chinos, aunque similar en
algunos puntos, se desmarca de las ideas europeas de superioridad, reemplazando una
representación despectiva de Oriente por una de admiración maravillada. Su denuncia de esas
concepciones eurocéntricas del inmovilismo se resume en la siguiente cita:
¿Habrá motivo para sorprenderse de la serie de intervenciones, vulneraciones y destrucciones
perpetradas contra China por ocho potencias cuando se lee en Friedrich Hegel, un encumbrado
representante de la filosofía occidental, que China nunca tuvo historia ni poseía sentido del orgullo
nacional?97
Otro de sus diálogos con las representaciones dominantes sobre China tiene que ver con su
escepticismo ante la noción del colectivismo oriental:
Yo diría, además, como la lección número veintidós, que es una visión occidental aquello de que
los chinos son colectivistas. Fue por algo que, en uno de sus primeros artículos, Mao Zedong
comparó a los chinos con arena suelta. Él amalgamó esas arenas en un solo haz, pero siempre he
puesto en duda esto del comunismo chino, pues he conocido pocos seres en el mundo tan amantes
del buen comer y el buen beber.98
Sus representaciones de China, puede verse, revierten o discuten con el orientalismo de las
representaciones dominantes y reflejan claramente el proceso de creación de afectividades propio
de los nuevos pro-chinos, lo cual lo dispondría para recibir sin rechazar, entender y aceptar la nueva
orientación político-económica de la RPCh. Ello explica su reacción en relación con la
inestabilidad política de los años 70 y el desenlace de la disputa interna del PCCh:
(…) no terminé alcoholizado, como muchos de izquierda ante la caída del muro de Berlín. ¿Por qué?
Yo viví el ascenso de Mao, estuve con Chou Enlai y fui viendo cómo la Revolución Cultural llegó
a ser casi una guerra civil.99
96 El autor se está refiriendo a veintiún lecciones que ha aprendido de China. Enrique Posada, “Vivir en China” 64,
65.
97 Posada, “Vivir en China” 64.
98 Posada, “Vivir en China” 69.
99 El Tiempo, “Enrique Posada”.
50Posada valora que su experiencia en China le permitió tener la disposición necesaria para pasar por
el proceso intelectual de reconocer y acoger al nuevo Pekín.
¿Capitalismo o socialismo? ¿Qué importa la palabra que titule el cuadro cuando de lo que se trata
es de alimentar, educar y dotar de un eficiente sistema de salud a mil quinientos millones de seres
humanos en los próximos doce años? En eso me declaro discípulo incondicional de Deng.100
El de Posada es un caso donde los intercambios culturales y el acercamiento a la cultura son
intensos, por eso es una especie de tipo ideal del maoísta reconvertido en simpatizante del nuevo
sistema chino, lo cual lleva a suponer que otros actores pasaron por procesos similares y crearon
afectividades a través de diferentes medios y con variadas intensidades; a pesar de dichas
diversidades, la caracterización de Posada ayuda a entender mejor la travesía intelectual y personal
de quienes fueron seducidos por el nuevo Pekín.
Conclusiones
Conversando con una persona cercana, de fuera del entorno académico, sobre mi tema de
investigación, escuché una opinión directa y sin filtro: “China es horrible”, me dijo. Este trabajo
ha tratado de entender y estimar una parte de los esfuerzos —en un momento clave— de Pekín por
no ser visto como “horrible”, sino como atractivo, y cómo cayeron estos intentos entre el público
colombiano. En este sentido, se ha buscado contribuir al conocimiento existente en Colombia sobre
el país más poblado del mundo y los acercamientos que han existido entre sus sociedades,
conocimiento que continúa siendo limitado.
Hacia el final de la década de 1970, China, a través de su industria editorial, buscó hacer uso de la
palabra escrita para superar los estigmas que le imponía la mentalidad de la Guerra Fría: buscaba
procurarse socios cordiales en un mundo capitalista con el que ya no era un pecado integrarse. En
el proceso, perdió a muchos de sus más entusiastas simpatizantes, pues adoptó un pragmatismo que
los movimientos maoístas simplemente no podían seguir sin negar toda su experiencia de
resistencia y lucha.
100 Posada, Testigo de China. 250.
51Por otro lado, la estrategia de buscar una mayor integración con el mundo fue exitosa y se sentaron
las bases de los colosales intercambios económicos del presente. Parte de ese éxito, tal como se
comprueba en el escenario colombiano, se debió a la diplomacia pública, que las publicaciones
seriadas reforzaron y promovieron.
La influencia de la RPCh en Colombia, sin embargo, no aumentó entre las clases populares. En un
mundo como el del presente, donde el poder blando es codiciado, sobre todo por países con
aspiraciones de ser potencia, el nivel de desconocimiento, apatía y hostilidad hacia China es una
desventaja difícil de obviar, y esta no puede ser superada sin interpelar a grandes sectores de la
población.
A académicos chinos como He Mingxing y He Shuangrong esto les preocupa. El hecho de que ya
no se exporte valores políticos o que las estrategias de diplomacia cultural tengan un efecto limitado
les hace reconocer que se hallan en un escenario donde las potencialidades de la relación de su país
con el mundo no se alcanzarán, al menos, por un buen tiempo.
Al respecto, este trabajo identifica que hubo un declive generalizado en la circulación de
publicaciones chinas, incluyendo revistas, y que los actores maoístas abandonaron la lectura, dando
paso a un grupo más pequeño, con capitales culturales altos, que tenían más posibilidades de
interlocución directa con Pekín y habían desarrollado afectividades hacia el país asiático, encajando
así con el nuevo discurso de Pekín Informa y China Reconstruye, en el que la difusión de la cultura
y los intercambios en torno a ella empezaron a tomar un rol central.
PI se halló ante la difícil tarea de promover, de forma creíble la nueva dirección del país, para lo
cual intentó aferrarse a continuidades, como lo ejemplifica la vigencia de la teoría de los Tres
Mundos, y al atractivo de la cultura china. ChR estaba mucho mejor preparada —dada su
especialización en la lo visual— para hacer la transición de mostrar la cotidianidad socialista de
China y su riqueza inmaterial a la promoción de una cultura menos mediada por la política y la
exposición del desarrollo económico capitalista.
En paralelo con estos cambios editoriales, los lectores del nuevo Pekín fueron construyendo a
través de sus experiencias y lecturas unas representaciones que desafiaban y revertían el
orientalismo dominante, lo cual les dispuso para aceptar el abandono del ideal revolucionario y los
procesos desatados por la Reforma y Apertura.
52A raíz de esta investigación surgen perspectivas para desarrollar mejor los temas planteados. Con
el fin de entender un fenómeno complejo, ha existido un acercamiento a varios procesos que pueden
ser objeto de un trabajo académico más detallado, como lo son las redes de distribución y
circulación de materiales chinos, su análisis hermenéutico, la caracterización sociológica de sus
lectores y el proceso de divorcio entre Pekín y los maoístas colombianos. En relación con lo anterior,
es mi esperanza haber hecho un aporte útil al entendimiento de estos procesos históricos y que esta
investigación ayude a que se continúen problematizando.
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59 |
Diab Forero, Yamil Antonio | Olaya Santamaría, César Arnoldo | 2021 | Resumen Caracterización del Escaneo Visual de Instrumentos en Desorientación Espacial Inducida en Pilotos de Ala Fija de la Fuerza Aérea Colombiana* Descripción: Este trabajo de investigación abordo el tema de la desorientación espacial en los pilotos en quienes se ha propuesto como contramedida la técnica visual de chequeo de instrumentos como base para optimizar el rendimiento ante esta ilusión fisiológica. Este estudio busca caracterizar los comportamientos visuales utilizados en el entrenamiento simulado en un escenario de desorientación espacial de tipo inclinaciones. Problemática Se ha observado que algunos pilotos con poca experiencia en su entrenamiento en el simulador de desorientación espacial presentan dificultades con el control de la aeronave. Encontrar métodos de retroalimentación positiva para el uso del instructor puede mejorar los resultados de aprendizaje de estos ejercicios. Objetivo Del Proyecto Determinar los patrones de escaneo visual de la técnica visual de chequeo cruzado de instrumentos en la población de estudio, mediante los tiempos de fijación en los instrumentos de control y comportamiento durante la ilusión de inclinación inducida en el desorientador espacial GYRO II; Tener puntos de partida para proponer mejoras en el programa de entrenamiento en desorientación espacial de la Fuerza Aérea Colombiana Diseño o Metodología Se empleó un simulador de desorientación espacial GYRO IPT II integrado con controles interactivos de la aeronave T6 Texan II y un dispositivo de rastreo ocular Tobi I. Participaron veinticuatro pilotos militares competentes en mantener un vuelo recto y nivelado que habían probado tener habilidades para volar este simulador. Los pilotos fueron expuestos al perfil de la ilusión inclinaciones mientras el simulador desaceleraba su velocidad angular o de guiñada. El comportamiento del punto de vista fue monitoreado en la fase de la inducción de desorientación. Resultados Se encuentra que el 83.1% de la población del estudio ha experimentado la desorientación espacial tipo 1 o reconocida de forma leve. Inmediatamente al quedar bajo la percepción errada del sistema vestibular los pilotos presentan técnica visual de chequeo de instrumentos en las que concentran su mirada principalmente en los instrumentos ADI, ALT y VSI intentando conservar la altitud. Todos los sujetos reconocieron la desorientación espacial y presentaron una correlación significativa entre una técnica visual de chequeo cruzado de instrumentos adecuada y las variables menores perdida de altura p=0,002, no violación de MSA p=0.011 y mayor número de fijaciones en instrumentos p=0,04. No se encontró una relación entre las variables de desempeño y la experiencia según horas de vuelo. Conclusión La ilusión de inclinación en el simulador de desorientación espacial avanzado GYRO IPT II afecta el control de la aeronave y una adecuada técnica visual de chequeo instrumentos, observada mediante el dispositivo de rastreo de mirada, contrarresta la perdida de altura. Palabras clave: Desorientación espacial, comportamiento de la mirada, seguimiento ocular, simulador de desorientación espacial. | Caracterización del escaneo visual de instrumentos en desorientación espacial inducida en pilotos de ala fija de la Fuerza Aérea Colombiana | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Aeroespacial | Facultad de Medicina | Caracterización del Escaneo Visual
de Instrumentos en Desorientación
Espacial Inducida en Pilotos de Ala
Fija de la Fuerza Aérea Colombiana
CÉSAR A. OLAYA SANTAMARÍA
Director trabajo de grado:
YAMIL A. DIAB FORERO
Universidad Nacional de Colombia
Fuerza Aérea Colombiana
Departamento de Medicina Interna
Especialidad Medicina Aeroespacial
Bogotá, Colombia
2021Caracterización del Escaneo Visual
de Instrumentos en Desorientación
Espacial Inducida en Pilotos de Ala
Fija de la Fuerza Aérea Colombiana
CÉSAR ARNALDO OLAYA SANTAMARÍA
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Medicina Aeroespacial
Director:
Dr. Yamil Antonio Diab Forero
Línea de Investigación:
Factores Humanos
Universidad Nacional de Colombia
Fuerza Aérea Colombiana
Departamento de Medicina Interna
Medicina Aeroespacial
Bogotá, Colombia
202Dedicatoria
A mi Madre Silvia Rosa Santamaria de Olaya.
Dedico este trabajo de todo corazón a mi
madre, pues con su aliento lo puedo todo. Tus
oraciones a lo largo de mi vida me cubren y me
llevan por este valle de ventura y sacrificios. Te
ofrezco este trabajo y mis gracias infinitas por
darme la vida, tu abnegación y eterno cariño
madre bella.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
CESAR A. OLAYA SANTAMARIA. YAMIL A. DIAB FORERO
Fecha 19/02/2021Agradecimientos
A la Fuerza Aérea Colombiana, en especial a la Dirección de Medicina Aeroespacial
DIMAE, por su disposición y entera confianza al permitir desarrollar este trabajo en su
laboratorio de Desorientación Espacial Avanzado, destacando el apoyo de la Señora
Coronel Eliana Patricia Rincón Sánchez directora del DIMAE; el Dr. Diego Leonel Malpica
profesor e instructor del DEA; y el Señor Técnico Subjefe Arley Mayorga Moreno operador
del DEA.
A la Universidad Nacional de Colombia en especial a Mónica Forero Díaz Docente Escuela
de Diseño Gráfico por su apoyo con el instrumento eye tracker, El Dr. Yamil Diab director
de este trabajo de grado, por su tiempo y constante disposición en el desarrollo de esta
tesis.
Y a todos los que de una u otra forma colocaron su granito de arena en este objetivo, mil
gracias.Resumen y Abstract IX
Resumen
Caracterización del Escaneo Visual de Instrumentos en Desorientación Espacial
Inducida en Pilotos de Ala Fija de la Fuerza Aérea Colombiana*
*Descripción:
Este trabajo de investigación abordo el tema de la desorientación espacial en los pilotos
en quienes se ha propuesto como contramedida la técnica visual de chequeo de
instrumentos como base para optimizar el rendimiento ante esta ilusión fisiológica. Este
estudio busca caracterizar los comportamientos visuales utilizados en el entrenamiento
simulado en un escenario de desorientación espacial de tipo inclinaciones.
Problemática
Se ha observado que algunos pilotos con poca experiencia en su entrenamiento en el
simulador de desorientación espacial presentan dificultades con el control de la aeronave.
Encontrar métodos de retroalimentación positiva para el uso del instructor puede mejorar
los resultados de aprendizaje de estos ejercicios.
Objetivo Del Proyecto
Determinar los patrones de escaneo visual de la técnica visual de chequeo cruzado de
instrumentos en la población de estudio, mediante los tiempos de fijación en los
instrumentos de control y comportamiento durante la ilusión de inclinación inducida en el
desorientador espacial GYRO II; Tener puntos de partida para proponer mejoras en el
programa de entrenamiento en desorientación espacial de la Fuerza Aérea Colombiana
Diseño o Metodología
Se empleó un simulador de desorientación espacial GYRO IPT II integrado con controles
interactivos de la aeronave T6 Texan II y un dispositivo de rastreo ocular Tobi I.X Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Participaron veinticuatro pilotos militares competentes en mantener un vuelo recto y
nivelado que habían probado tener habilidades para volar este simulador. Los pilotos
fueron expuestos al perfil de la ilusión inclinaciones mientras el simulador desaceleraba su
velocidad angular o de guiñada. El comportamiento del punto de vista fue monitoreado en
la fase de la inducción de desorientación.
Resultados
Se encuentra que el 83.1% de la población del estudio ha experimentado la desorientación
espacial tipo 1 o reconocida de forma leve. Inmediatamente al quedar bajo la percepción
errada del sistema vestibular los pilotos presentan técnica visual de chequeo de
instrumentos en las que concentran su mirada principalmente en los instrumentos ADI,
ALT y VSI intentando conservar la altitud. Todos los sujetos reconocieron la desorientación
espacial y presentaron una correlación significativa entre una técnica visual de chequeo
cruzado de instrumentos adecuada y las variables menores perdida de altura p=0,002, no
violación de MSA p=0.011 y mayor número de fijaciones en instrumentos p=0,04.
No se encontró una relación entre las variables de desempeño y la experiencia según
horas de vuelo.
Conclusión
La ilusión de inclinación en el simulador de desorientación espacial avanzado GYRO IPT
II afecta el control de la aeronave y una adecuada técnica visual de chequeo instrumentos,
observada mediante el dispositivo de rastreo de mirada, contrarresta la perdida de altura.
Palabras clave: Desorientación espacial, comportamiento de la mirada, seguimiento
ocular, simulador de desorientación espacial.Contenido XI
Abstract
Characterization of Visual Scanning of Instruments in Induced Spatial
Disorientation in Fixed Wing Pilots of the Colombian Air Force *
*Description:
This research work addressed the issue of spatial disorientation in pilots in whom the visual
instrument check technique has been proposed as a countermeasure as a basis for
optimizing performance in the face of this physiological illusion. This study seeks to
characterize the visual behaviors used in simulated training in an inclination-type spatial
disorientation scenario.
Problematic
It has been observed that some pilots with little experience in their training in the
disorientation simulator have difficulties with the control of the aircraft. Finding positive
feedback methods for use by the instructor can improve the learning outcomes of these
exercises.
The objective of the project
To determine the visual scanning patterns of the visual technique of cross-checking of
instruments in the study population, using the fixation times in the control instruments and
behavior during the inclination illusion induced in the GYRO II spatial disorientation; Have
starting points to propose improvements in the space disorientation training program of the
Colombian Air Force
Design or Methodology
A GYRO IPT II spatial disorientation simulator integrated with interactive controls from the
T6 Texan II aircraft and an Eye-Tracker device was used. Twenty-four military pilotsXII Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
proficient in maintaining a straight and level flight participated who have proven their
abilities to fly this simulator. The speed pilots were exposed to the profile of the tilting illusion
while the simulator decelerated their yaw or angle. Point of view behavior was monitored
in the disorientation induction phase.
Results
I know that 83.1% of the study population has experienced spatial disorientation type 1 or
recognized mildly. Immediately upon being under the wrong perception of the vestibular
system, the pilots present a visual instrument check technique in which they concentrate
their gaze mainly on the ADI, ALT, and VSI instruments, trying to preserve altitude. All the
subjects recognized the spatial disorientation and presented a significant correlation
between a visual technique of cross-checking of suitable instruments and the minor
variables loss of height p = 0.002, no violation of MSA p = 0.011, and a greater number of
fixations in instruments p = 0, 04. No relationship was found between performance
variables and experience according to flight hours.
Conclusion
The illusion of tilt in the GYRO IPT II advanced spatial disorientation simulator affects
aircraft control and an adequate visual instrument check technique, observed by the gaze
tracking device, counteracts the loss of height.
Keywords: Spatial disorientation, gaze behavior, Eye-Tracker , spatial disorientation
simulator.Contenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................. XV
Lista de tablas ............................................................................................................ XVII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Planteamiento del Problema .................................................................................... 7
2. Justificación ........................................................................................................... 11
3. Estado del Arte ....................................................................................................... 15
3.1 Concepto General ............................................................................................ 15
3.2 Historia ............................................................................................................. 16
3.3 Porqué del Problema ........................................................................................ 17
3.4 Definición Ampliada y Fisiológica ..................................................................... 19
3.4.1 Funciones de los Sistemas del Equilibrio ....................................................... 21
3.5 Clasificación de la SD ...................................................................................... 24
3.6 Entrenamiento en Desorientación Espacial ...................................................... 24
3.6.1 Instrumentos Básicos de Vuelo. ..................................................................... 28
3.6.2 Técnica de Comprobación Radial Cruzada de Instrumentos.......................... 29
3.7 Epidemiologia ................................................................................................... 30
3.7.1 Antecedentes de SD en las fuerzas militares del mundo ............................... 32
4. Objetivos ................................................................................................................. 39
4.1 Objetivos Específicos ....................................................................................... 39
5. Metodología ............................................................................................................ 40
5.1 Diseño del Estudio ........................................................................................... 40
5.2 Población ......................................................................................................... 40
5.3 Criterios de inclusión ........................................................................................ 40
5.4 Criterios de exclusión ....................................................................................... 40
5.5 Análisis estadístico ........................................................................................... 41
5.6 Procedimientos y recolección de la información ............................................... 41
5.6.1 Variables del Estudio y Definición de Variables ............................................. 45
6. Resultados e Impacto Esperado ........................................................................... 49
7. Consideraciones Éticas ......................................................................................... 51XIV Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
8. Cronograma de Actividades .................................................................................. 53
9. Presupuesto ........................................................................................................... 54
10. Resultados ............................................................................................................. 56
10.1 Descripción de la Población .............................................................................. 56
10.1.1 Descripción sociodemográfica ....................................................................... 56
10.1.2 Caracterización del antecedente de desorientación espacial presentada en
vuelo 60
10.1.3 Caracterización del grupo que presento SD en la población.......................... 62
10.1.4 Resultados de los tiempos de escaneo instrumentos registrados por el Eye-
Tracker .................................................................................................................... 63
10.2 Estadísticas multivariadas ................................................................................. 72
10.2.1 Relaciones Entre las Variables. ..................................................................... 72
10.3 Evaluación analítica de los resultados (bivariado) ............................................. 74
10.3.1 Resultados según perdida de altura (V. continua) ......................................... 74
10.3.2 Resultados según el desenlace de técnica chequeo cruzado adecuada (V.
discreta). .................................................................................................................. 77
10.3.3 Resultados según el desenlace de violación del MSA (V. discreta). .............. 82
10.4 Análisis asociación entre variables ................................................................... 85
11. Discusión ................................................................................................................ 87
11.1 Población .......................................................................................................... 87
11.2 Características de la Población ......................................................................... 88
11.3 Caracterización del Antecedente de Desorientación Espacial en Vuelo ............ 88
11.4 Caracterización del Uso de Instrumentos Dentro de la Prueba ......................... 90
11.5 Relaciones Entre las Variables Antecedentes con los Resultados .................... 94
11.6 Evaluación Analítica de los Resultados (Bivariado) ........................................... 95
11.6.1 Técnica visual de chequeo cruzado adecuada y Horas totales de vuelo ....... 96
11.6.2 Técnica visual de chequeo cruzado adecuada y violación de la Altura Mínima
del Sector (MSA)...................................................................................................... 97
11.6.3 Perdida altura y clasificación de Experiencia pilotos (novato / experto). ........ 98
11.7 Análisis asociación entre variables ................................................................... 98
12. Limitaciones ........................................................................................................... 99
13. Conclusiones y Recomendaciones .................................................................... 101
13.1 Conclusiones .................................................................................................. 101
13.2 Recomendaciones .......................................................................................... 102
A. Anexo: Formato de Recolección de Información .............................................. 105
B. Anexo: Auto reporte de Salud y Examen Médico .............................................. 107
C. Anexo: Consentimiento Informado ..................................................................... 109
D. Anexo: Formato de recolección de información ............................................... 111
E. Anexo: Instructivo para la Realización del Vuelo Simulado en Desorientación
Espacial 114
Bibliografía .................................................................................................................. 121Contenido XV
Lista de figuras
Pág.
Figura 3-1: Técnica de Chequeo cruzado de instrumentos radial y rectangular .............. 30
Figura 5-1: Esquema cabina del desorientador espacial avanzado y gafa eye-tracking. 43
Figura 10-1: Histograma edad ........................................................................................ 57
Figura 10-2: Distribución del rango en los pilotos participantes ...................................... 57
Figura 10-3: Histograma Horas de vuelo ........................................................................ 58
Figura 10-4: Experiencia de los pilotos ........................................................................... 58
Figura 10-5: Tipo de equipo de vuelo actual ................................................................... 59
Figura 10-6: Número de veces entrenamiento SD - vuelo .............................................. 59
Figura 10-7: Número de veces entrenamiento SD - DEA ............................................... 60
Figura 10-8: Histograma número de veces desorientación espacial en vuelo ................. 61
Figura 10-9: Tipo equipo experimentaron SD ................................................................. 62
Figura 10-10: Condiciones IMC-VMC ............................................................................. 63
Figura 10-11: Severidad del SD ..................................................................................... 63
Figura 10-12: Distribución tiempos registrado por eye tracking ...................................... 68
Figura 10-13: Uso de instrumentos durante la prueba ajustado con tiempo de
instrumentos de interés .................................................................................................. 69
Figura 10-14: Ploteo fijaciones en instrumentos de interés ............................................. 70
Figura 10-15: Box plot de comparación tiempo de fijación instrumentos Novatos expertos
....................................................................................................................................... 70
Figura 10-16: Técnica Visual de Chequeo cruzado de instrumentos .............................. 72
Figura 10-17: Perdida de altura hasta la altura mínima del sector. ................................. 72
Figura 10-18: Primer y segundo plano factorial .............................................................. 73
Figura 10-19: Perdida absoluta de altura por horas de vuelo.......................................... 75
Figura 10-20: Perdida absoluta de altura por No. entrenamientos SD – Vuelo ............... 75
Figura 10-21:Perdida absoluta de altura por No. entrenamientos SD - DEA ................... 76
Figura 10-22: Perdida altura según Experiencia pilotos .................................................. 77
Figura 10-23: Horas de vuelo según chequeo cruzado................................................... 77
Figura 10-24: Clasificación experiencia de los pilotos..................................................... 78
Figura 10-25: Entrenamientos SD -Vuelo y técnica de chequeo adecuada .................... 79
Figura 10-26:Entrenamientos SD -Vuelo y técnica de chequeo adecuada ..................... 79
Figura 10-27:Entrenamientos SD -Vuelo y técnica de chequeo adecuada ..................... 80
Figura 10-28: Violación MSA (V. discreta) ...................................................................... 80
Figura 10-29: No. Perdida de altura y técnica de chequeo adecuada ............................. 81
Figura 10-30: Horas de vuelo según violación MSA ....................................................... 82XVI Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Figura 10-31: Experiencia piloto ...................................................................................... 83
Figura 10-32:Entrenamientos vuelo y violación MSA ...................................................... 83
Figura 10-33:Entrenamientos DEA y violación MSA ....................................................... 84
Figura 10-34: Regresión logística 1 ................................................................................. 85
Figura 10-35: Regresión logística 2 ................................................................................. 86Contenido XVII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 5-1: Variables del estudio ..................................................................................... 45
Tabla 8-1: Cronograma de Actividades .......................................................................... 53
Tabla 9-1: Presupuesto .................................................................................................. 54
Tabla 10-1: Descripción demográfica y experiencia en vuelo de los pilotos .................... 60
Tabla 10-2: Incidencia de SC en la población ................................................................. 61
Tabla 10-3: Caracterización del grupo que presento SD en la población ........................ 62
Tabla 10-4: Histogramas resultados tiempo de escaneo instrumentos registrados ......... 64
Tabla 10-5: Descripción resultados tiempo de fijación registrados por el Eye-Tracker ... 67
Tabla 10-6: Diferencias tiempo de fijación instrumentos entre población Novatos Vs
Expertos ......................................................................................................................... 71
Tabla 10-7: Exploración relación entre horas total vuelo y entrenamientos SD .............. 82
Tabla 10-8: Exploración relación entre Horas totales de vuelo y entrenamientos SD y
violación MSA ................................................................................................................ 84Introducción
Los humanos y sus sentidos no han evolucionado para volar (Kowalczuk et al., 2016, p.
109). A pesar de la extraordinaria tasa de avances tecnológicos en las ciencias
relacionadas con la aviación y el desarrollo de vehículos aéreos en los últimos 100 años,
el piloto humano ostensiblemente sigue siendo la versión 1.0, evolucionó para una vida
terrestre a 1 G dirigida hacia el centro de la Tierra (Gaydos et al., 2012, p. 744).
Como resultado la SD ha atestado la aviación desde su inicio, contribuyendo a la pérdida
de numerosas vidas humanas, a la destrucción o daño de aeronaves y a la reducción de
la eficacia de las misiones operacionales (Mumaw et al., 2016, p. 9) (Gaydos et al., 2012,
p. 744). Esto debería haber originado el reconocimiento e interés que le corresponde en
las diferentes instituciones militares y gubernamentales aeronáuticas y ante todo en las
tripulaciones, llevando a tratar la desorientación espacial en vuelo como una disciplina
integral que inicialmente ha requerido una estandarización de conceptos, definiciones y
otras terminologías utilizadas por los estudiosos de SD para hacer posible la investigación
y adquisición de conocimientos a probar en escenarios de entrenamiento y/o desarrollo de
tecnologías (Previc et al., 2004) (Ercoline, 2016, p. 509) (Cheung & Hofer, 2003, p. 12)
(Ziv, 2016, p. 99).
La desorientación espacial simboliza una frustración fisiológica en la preservación del
sistema de orientación en vuelo y el abordaje para estas afecciones sigue teniendo
resultados deficientes (Davis et al., 2008, p. 157), lo que con alta frecuencia ha derivado
en múltiples críticas por parte de investigadores “los esfuerzos para mitigar la DS no han
sido proporcionales al peligro que representa para los pilotos” (Gibb et al., 2011, p. 720).
Realmente, la SD tal como se define en términos generales, constituye más del 25% de
todos los accidentes letales de la aviación castrense USAF (Poisson & Miller, 2014, p. 921),
mientras que en la aviación general de Norteamérica se atribuyen a SD el 2.1% de los
accidentes en aviones y el 1.3% de los accidentes de helicópteros y un porcentaje aún
mayor de 15% de incidentes entre los años 1983 a 1991 (Mortimer, 1995, p. 27),2 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Introducción
particularmente afines con los factores humanos (Previc et al., 2004) (Neubauer, 2000, p.
33).
Una ilusión en vuelo, consecuencia de la mala interpretación del cerebro por información
de los órganos del equilibrio, se convierte en desorientación espacial que puede tener
consecuencias fatales para el piloto; Sin embargo, una sensación ilusoria por sí sola puede
no significar un riesgo para la seguridad en la medida en que el piloto sea consciente de
que la sensación es falsa (Ledegang & Groen, 2018, p. 880). Es imperativo entender las
situaciones que pueden causar desorientación espacial y sus efectos; la demostración de
ilusiones de vuelo por simuladores proporciona la formación preventiva necesaria para
ayudar a reducir los accidentes aéreos resultantes de la desorientación espacial (Sazel et
al., 2005) (Bles, 2008); el adoctrinamiento de los pilotos se configura como el primer paso
importante en la lucha contra los accidentes por desorientación espacial mediante el
entrenamiento, la experiencia y el conocimiento (Ercoline, 2016, p. 478).
Casi todas las tripulaciones experimentan sensaciones ilusorias de la actitud y el
movimiento de la aeronave en algún momento de su carrera de vuelo (23–25). la incidencia
de la SD en la carrera del piloto es del orden del 90 al 100 por ciento; visto de otra manera,
los pilotos pueden ser considerados en uno de dos grupos: los que han sido desorientados,
y los que lo serán. (Newman et al., 2007). Tales gajes del oficio son consecuencia de las
características ilusorias dadas por particularidades en aeronaves, medio ambiente y las
limitaciones de los mecanismos sensoriales (Rollin Stott et. al., 2016, pp. 295). Los
investigadores concluyen entonces que ningún piloto ha sido ni será inmune a la SD. (Gibb
et al., 2011, p. 720)(Gaydos et al., 2012, p. 744)
De igual manera, la mayoría de las situaciones de desorientación no se denuncian tanto
en la aviación militar como la civil; en la generalidad de los casos, el aviador y la tripulación
se recuperan de sentirse desorientados y no pasa más allá de un comentario de “vértigo”,
nadie más que las tripulaciones saben, en términos de frecuencias de repetición de estas
ilusiones, que la desorientación es habitual (Reinhart, 2007, pp. 1-3). Ante esta realidad
recae la responsabilidad en el piloto comprometido con la seguridad operacional, de
reportar estos incidentes de SD como manera de respetar esta realidad y continuar
tomando medidas para evitar la desorientación. Debe obligatoriamente mantenerseIntroducción 3
actualizado en capacidades de vuelo y conocedor de los factores que afectan a la
orientación en las circunstancias propias del mismo, mediante ejercicios aéreos de planeo
en actitud inusual o en un demostrador/simulador de desorientación espacial que le permita
disminuir el poder disruptivo de este factor humano para conservar el dominio de la
aeronave.
Otro detalle esencial es conocerse a sí mismo, tener conciencia de las debilidades
humanas propias y percibir cómo puede cometer errores, especialmente bajo estrés.
Haciendo uso de estas experiencias, la capacidad de reflexionar a través del vuelo de una
forma precavida y el uso de técnicas que mitiguen las sensaciones en el caso de
encontrarse bajo la SD, será la etiqueta de cualquier piloto preparado. Es fundamental
advertir que aún el piloto mínimamente discapacitado fisiológicamente (fatigado, hipóxico,
hipoglucémico, ansioso, automedicado etc.) aumenta considerablemente el riesgo de
desorientarse porque disminuye la tolerancia a las señales confusas del cuerpo y afecta la
capacidad para defenderse adecuadamente de estas, resultando en un desempeño lo
suficientemente bajo para ocasionar un accidente o incidente aéreo (Reinhart, 2007)
(Previc et al., 2004). Existen varios factores que pueden aumentar la susceptibilidad
fisiológica de un piloto a la SD, incluyendo factores ambientales y psicológicos (la hipoxia,
la ansiedad, la sobrecarga de tareas de cabina, y la cinetosis pueden interactuar de una
manera altamente negativa). (Webb et al., 2010, p. 27) (Gresty & Golding, 2009, p. 264)
Por otra parte, mantener la orientación es un imperativo de los seres vivos. Cuando la
orientación se ve amenazada, los recursos de atención se desvían para recuperar la
orientación, posiblemente en detrimento de la atención que requieren las tareas
concurrentes; Según el principio biológico de "la postura primero" (Kerr et al., 1985, p.
620)(Barra et al., 2006, p. 737), o mejor aún “la orientación espacial primero”, sucede que
cuando la orientación se ve coaccionada se provoca una respuesta que hace que los
mecanismos de atención se enfoquen prioritariamente en recobrar la orientación,
probablemente desatendiendo las demandas de las demás tareas del momento. Entonces,
separando el impacto de por sí mismo de la SD en el control de la actitud de la aeronave,
otro ingrediente para un accidente puede ser la repercusión de la SD en el rendimiento
cognitivo. Esto se explica debido a que la orientación sintética o por instrumentos implica
un procesamiento cortical consciente enorme que se ve superado por los impulsos
sensoriales de la desorientación, que satisfacen así al imperativo de "la orientación
primero", ocasionando el contraproducente abandono progresivo de las demás tareas de
cabina, incluso de algunos instrumentos, resultando en la denominada “fijación o visión en4 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Introducción
túnel”(Wickens, 2005, p. 813)(Regis et al., 2014, p. 330) al remitirse solo a una única fuente
de información con exceso de tiempo, que conllevan a la toma decisiones equivocadas y
a un desenlace fatal. En este escenario, la facultad de un piloto de pensar para salir de un
problema, incluso la interpretación de los mismos instrumentos o de las comunicaciones
por radio, puede verse afectada (Webb et al., 2010, p. 27).
En el entrenamiento contra este principio de “la orientación primero” un piloto debe
despreciar la sensación de giro (los sujetos aprenden rápidamente a poner en “cuarentena”
esta "percepción novedosa" en las primeras experiencias de entrenamiento en SD (Petru
& Frantis, 2015), y atender a la interpretación de los instrumentos de vuelo para recobrar
el control de la aeronave, es decir, debe cambiar la prioridad de atender instintivamente la
entrada sensorial, que consume considerable recurso de atención, por una tarea
secundaria cognitiva para disipar y/o superar la SD. (Gresty & Golding, 2009, p. 264)
Existe una concertación mundial para las estrategias de prevención en SD centradas en
cuatro pilares del entrenamiento fisiológico: Educación, formación, investigación y
equipamiento. El entrenamiento fisiológico se considera el soporte más importante de las
estrategias de prevención de la SD, que tienen como fin el desarrollo de contramedidas
eficientes, reconocimiento y/o identificación (propios o en los demás tripulantes) de los
efectos de la SD y el desarrollo de hábitos que pueden ayudar en la prevención de la
misma.
El centro de medicina aeroespacial de la Fuerza Aérea Colombiana ha identificado la
necesidad de instruir a sus tripulaciones en el área de fisiología de vuelo como
contramedidas que incrementan la seguridad de vuelo durante ambientes extremos al que
se podría exponer el piloto militar, por esta razón actualmente se realizan entrenamientos
en el Desorientador Espacial Avanzado (DEA) GYRO II. La demostración de las ilusiones
de vuelo proporciona el entrenamiento preventivo necesario para ayudar a reducir los
accidentes aéreos resultantes de la desorientación espacial. Es conveniente incluir los
ejemplos concretos de ilusiones de vuelo y sus efectos en el entrenamiento básico de
pilotos en un demostrador/simulador de SD especialmente diseñado para tal fin. Allí se
recrean diferentes condiciones visuales ambientales en la cabina y diferentes giros o
movimientos, los cuales son programados y controlados por personal técnico y profesional
fuera de este sin requerir un vuelo real, permitiéndole al estudiante piloto sentir y hacer
consciente los cambios fisiológicos adversos por exposición a una serie de estímulos sobre
el sistema vestibular y visual que ocasionan errores de percepción o ilusiones, para deIntroducción 5
esta manera comprender algunos de los mecanismos fundamentales de la desorientación
espacial.
Es esperable entonces que el entrenamiento presente individualmente diferencias
marcadas en el manejo de la SD y que durante este entrenamiento los errores en las tareas
cognitivas se presenten inicialmente durante las primeras experiencias mientras los sujetos
aprenden rápidamente a poner en cuarentena o bajo control esta "sensación novedosa"
desorientadora; sin embargo, lo más importante es que cada sujeto aprenda bajo
manifestaciones de SD a dar prioridad a la tarea cognitiva de interpretación de
instrumentos sobre la urgencias sensoriales primitivas de “la orientación primero” (Gresty
& Golding, 2009, p. 264). Cuanto más frecuentemente un piloto reciba entrenamiento
fisiológico, mejor será su capacidad de distinguir ilusiones irregulares y por lo tanto, estará
más instruidos sobre estos particulares durante las misiones aéreas (Boril et al., 2016, p.
3) (Gibb et al., 2010, pp. 1-3).
El presente trabajo de investigación se propone observar a pilotos militares expuestos al
influjo del DEA bajo el perfil inclinaciones (la ilusión más frecuentemente experimentada
por pilotos), para descubrir el comportamiento de patrones de mirada en instrumentos; así
mismo contrastar que variables sociodemográficas operacionales como por ejemplo la
experiencia (total horas de vuelo) se refleja en el mejor desempeño de patrón de escaneo
de mirada sobre instrumentos como contramedidas para sortear los efectos de la SD, y
estas a su vez se reflejen en correspondientes acciones que puedan o no llevar a la
recuperación del control de la aeronave.1. Planteamiento del Problema
Desde los albores del siglo 20, la desorientación espacial, por sus siglas en inglés “Spatial
Disorientation” (SD), tiene sus raíces concomitantemente con el nacimiento de la aviación.
Solo se vio como un problema hasta la llegada de la primera guerra mundial, donde la
aviación militar en su papel protagónico en la disputa por dominar el espacio aéreo para
alcanzar la supremacía introdujo aeronaves cada vez más veloces y de grandes
desempeños que llevaron al hombre hasta su límite y menoscabo fisiológico. Desde
entonces tendría que aprender a adaptarse, con ciertas ayudas, a un ambiente
invariablemente más exigente propiciado por la industria militar. (Previc et al., 2004, pp. 1-
3)
En este sentido y a pesar de los esfuerzos en investigación, desarrollo de tecnologías, y
entrenamiento de tripulaciones con el fin de disminuir el efecto catastrófico de la SD en
términos de pérdidas de tripulaciones y aeronaves, los resultados persisten frustrantes y
desalentadores. (Previc et al., 2004, pp. 1-3) (Gibb et al., 2011, p. 720) (Cheung, 2013, p.
1213)
El hecho de que el piloto no perciba correctamente la orientación espacial de su aeronave
siempre ha sido una dificultad, y no fue sino en el año de 1926 que se reconoció al
entrenamiento fisiológico como un instrumento necesario para avanzar contra la SD. Fue
el Capitán William Ocker quien durante un test sobre la silla de Baranny experimentó
repetidamente y con respuestas siempre erróneas la ilusoria sensación del sentido del giro,
que se conocería más tarde como la ilusión somatogírica. Posteriormente, mediante un
artilugio de caja el cual llevaba el indicador “Sperry”, consiguió descifrar correctamente la
verdadera dirección de giro, contraria a su propia sensación en el test de Baranny; esa
demostración lo convenció de que no sólo el vuelo instrumental, sino también el
entrenamiento para realizarlo, era esencial para los pilotos. (Previc et al., 2004, pp. 1-3)8 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Aunque han pasado más de 90 años desde que se reconoció por primera vez como
homicida de pilotos, el problema no se ha eliminado en todos los tipos de aviación. En
conferencias anuales de la Asociación Médica Aeroespacial (ASMA), las estadísticas e
índices de accidentes militares son presentados cada año con cifras alarmantes, siendo la
SD responsable de varios de los mayores accidentes de Clase A (Ercoline, 2016, p. 506).
Varios investigadores además han sugerido, que los esfuerzos para mitigar la SD no han
sido proporcionales al peligro que representa para los pilotos. (Gibb et al., 2011, p. 720)
La incidencia de accidentes relacionados con la SD en la aviación militar ha sido
relativamente constante a lo largo de los años, representando alrededor del 25 al 30% de
todos los accidentes fatales y presentando en sí mismos una mortalidad cercana al 100%
(Gibb et al., 2011, p. 720). Así mismo, la SD ha sido identificada como un factor que
contribuye a una serie de accidentes por pérdida de control, en la aviación comercial.
Los accidentes de la Fuerza Aérea de los estados Unidos relacionado con SD representan
el 12% de los accidentes de Clase A, no obstante, representan más del 34% de los
accidentes fatales, el 25% de las vidas perdidas, el 17% de los aviones perdidos y el 17%
de las pérdidas monetarias de los accidentes de Clase A. La tasa de accidentes y
fatalidades de clase A relacionados con la SD son consistentes con los reportados en
estudios anteriores de la USAF (Poisson & Miller, 2014, p. 922).
Por su parte Bushby et al. (2018) argumento que en el ala rotatoria del Reino Unido entre
los años 2000 al 2015 la tasa global de accidentes fue de 2,32 accidentes por cada 100.000
horas de vuelo siendo reconocida la SD en 43% de los accidentes. (Powell-Dunford et al.,
2016, p. 892)
Para Colombia los datos publicados en este tópico, mediante estudio de encuesta en los
pilotos militares colombianos durante el 2003, se apreció que hasta un 67% de los pilotos
de la Fuerza Aérea Colombiana (FAC) refirieron haber experimentado SD en vuelo y de
estos un 95% en más de una oportunidad, especialmente en aeronaves de alto
rendimiento, en vuelo nocturno y con ayudas de visión nocturna.Planteamiento del Problema 9
En otro estudio colombiano presentado en el 2010, donde seleccionaron de 388 accidentes
ocurridos en 15 años, aparece la SD con el 1% de factor explicativo de la causa probable
de accidente. Dato obtenido de informes preliminares y finales de los accidentes de
aviación civil ocurridos en territorio Colombiano entre enero de 1995 y diciembre de 2009,
fallados y firmados oficialmente para el mes de junio de 2010, por la oficina del Grupo de
Investigación de Accidentes de la Unidad Administrativa Especial de Aeronáutica Civil
UAEAC. (García Morales, 2010)
En resumen, el problema de Desorientación Espacial en el mundo y Colombia existe y ha
causado accidentes de consecuencias fatales; por lo tanto, la pregunta histórica ante este
hecho es: ¿Por qué, a pesar de tener las herramientas para contrarrestarlo y prevenirlo,
persiste este problema? La comunidad de la aviación militar no ha sido capaz de
proporcionar una solución para reducir los accidentes relacionados con el SD (Cheung,
2013, p. 1213), a pesar de tener ya el conocimiento de cómo prevenirlo. (Previc et al.,
2004, pp. 1-3)
Este cuestionamiento inmediatamente relaciona el problema con la mejor solución
disponible al día de hoy que es la adquisición de habilidades para reconocerla y corregirla
(comprobación cruzada de instrumentos). Ambas situaciones se tratan universalmente en
el entrenamiento de SD para pilotos, donde también se insiste que lo ideal es prevenirla.
Williams y Johnson en (2010) "la única manera de salvar tu vida de un líder asesino de
pilotos de caza es prevenirlo" (Gibb et al., 2011, p. 720) (Cheung, 2013, p. 1213) (Previc
et al., 2004, pp. 1-3)
El simulador en SD ofrece un escenario controlado donde no se tiene pérdida de vidas o
destrucción de material, entrando a ser el objeto a través del cual se puede evaluar los
resultados de este entrenamiento, constatando primero si está bien adquirido o si lo
implementa de manera correcta y, por consiguiente, si eso resulta en el control de la
aeronave al final del ejercicio.
En síntesis, la pregunta especifica que se quiere responder mediante el uso del DEA sería:
¿podría la persistencia de los eventos de Desorientación Espacial guardar una relación
con la técnica de comprobación cruzada de instrumentos que se está implementado o hay
otros factores asociados?2. Justificación
La amenaza que representa la SD es el gran número de accidentes por desorientación con
sus consecuentes fatalidades. La literatura científica ha mostrado con estudios soportados
en investigaciones de accidentes que, aun cuando hoy día los pilotos cuentan con apoyo
tecnológico en instrumentos (control y rendimiento) de gran precisión para ayudar a
mantener la orientación y una mejor compresión de la etiología de la SD, es evidente que
las demandas extremas impuestas a los pilotos (dadas por condiciones ambientales
adversas, requisitos de la misión y tipo de aeronave), exceden sus capacidades
sensoriales-perceptuales-cognitivas humanas; y en algunos casos estas ayudas
tecnologías de visión también están implicadas en la SD. Pero lo mas desafortunado es
que la SD no es tratada como la grave y continua amenaza que realmente es, y se hace
muy poco para mitigar el enorme impacto negativo en vidas y recursos que conlleva su
complacencia. (Gibb et al., 2011, p. 720)
La Fuerza Aérea Colombiana en el desarrollo de su misión involucra en sus operaciones
aeronaves de ala fija y rotatoria sobre una topografía exuberante con condiciones
climáticas cambiantes y en vuelos nocturnos con apoyo de visores nocturnos, en
consecuencia, sus tripulaciones están constantemente expuestos a una posible SD.
Durante el 2003 se consideró que hasta un 67% de los pilotos de la Fuerza Aérea
Colombiana (FAC) refirieron haber experimentado SD y de estos un 95% en más de una
oportunidad, especialmente en aeronaves de alto rendimiento, en vuelo nocturno y con
ayudas de visión nocturna (Sánchez Rubio, L. M. 2005). La estadística es similar en otras
fuerzas aéreas de países de occidente según revisiones de información publicadas a
finales del siglo XX donde “Dunford (1992), realizo el cuestionario sobre las experiencias
de SD entre los aviadores del Ejército en el Reino Unido documentando que el 10% reportó
que nunca habían estado desorientados, el 83% reportó al menos un episodio menor, el
56% había experimentado al menos un episodio significativo, y el 24% un episodio severo
a lo largo de toda su carrera” (Holmes et al., 2003, p. 964).12 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Para esa misma época de finales de siglo XX, los investigadores Braithwaite, Groh y
Álvarez (1997) buscaron en los resúmenes de accidentes en el Ejército Norteamericano
entre 1987 y 1995 y encontraron aproximadamente 900 accidentes de helicópteros; en
esta serie, el 30% los accidentes correspondían o implicaban la SD. Otro dato importante
encontrado en este estudio fue el costo medio de los accidentes atribuidos a la SD que fue
representativamente mayor que el costo medio de los accidentes no relacionados con la
SD, tanto en términos monetarios como de fatalidades. Cinco años más tarde otro estudio
en la fuerza aérea del mismo país reveló datos similares estadísticos de SD en los
accidentes de ala rotatoria; según Matthews, Previc y Bunting (2003) se encontró una
incidencia del 27% de SD entre todos los accidentes de helicópteros en la USAF (Holmes
et al., 2003, p. 964)
Los simuladores/demostradores de SD avanzados sirven para realizar entrenamiento
seguros en tierra en un esfuerzo por ofrecer más interacción, realismo y transferencia al
vuelo; ejemplo de esto fue la calidad y eficiencia del aprendizaje en SD demostrada por
parte de los alumnos de la escuela de helicópteros del Reino unido entrenados en
simuladores de SD en comparación con los alumnos controles (P= 0,01), con una
tendencia a la disminución de vuelo controlado contra el terreno (CFIT), por sus siglas en
inglés.(Powell-Dunford et al., 2016, p. 892) Es imperativo entender las situaciones que
pueden causar SD y sus consecuencias; la demostración de ilusiones de vuelo por
simuladores proporciona la formación preventiva necesaria para ayudar a reducir los
accidentes aéreos resultantes de la desorientación espacial (15)(Bles, 2008, pp. 1-3); el
adoctrinamiento de los pilotos se configura como el primer paso importante en la lucha
contra los accidentes por SD mediante el entrenamiento, la experiencia y el conocimiento
(Ercoline, 2016, p. 506).
En síntesis, el panorama mundial de la aviación militar está atestado por esta frustración
fisiologica que contribuye a casi el 33% de todos los percances con una tasa de mortalidad
de casi el 100%. Sumado a esto, la SD no ha ganado el respeto y la conciencia que se
precisa por parte de los dirigentes y aviadores, debido a la falta de información de los datos
de investigación en la SD y a la estadística históricamente desacertada en las
investigaciones de accidentes. Ante todo esto, una de las propuestas de importantes
investigadores en la materia a los líderes del mundo, es básicamente inversión en recursos
relacionados con la formación: primero para la investigación dentro la formación de SD yJustificación 13
segundo, la compra de simuladores para la formación en SD (tanto en la formación inicial
como en la formación de actualización) (Gibb et al., 2011, p. 720). Este proyecto de
investigación se alineará con lo primero.
La FAC siguiendo estas pautas ha dispuesto en la Dirección de Medicina Aeroespacial
(DIMAE), dentro del laboratorio de desorientación, el Desorientador Espacial Avanzado
GYRO IPT II (DEA), que es un equipo de entrenamiento fisiológico integrado que
proporciona la simulación de vuelo visual y de movimiento necesarios para inducir la falsa
sensaciones que desencadenen los diferentes tipos de SD, buscando incrementar la
sensibilización y experiencia en reconocimiento de SD a sus tripulaciones. Así mismo
pretende mediante un aprendizaje pre-asociativo con estos estímulos, como mecanismo
que se enfoca en el proceso de resistencia y habituación que disminuirán la degradación
del rendimiento cognitivo que sufre el piloto como consecuencia de la SD.
La FAC como institución formadora de pilotos militares, debe evaluar en qué condiciones
esta nuestro piloto en ese tipo de escenarios de limitación fisiológica, si el entrenamiento
realmente está quedando consolidado y si sus capacidades adquiridas se traducen en el
control de la aeronave cuando se lo expone a la desorientación espacial de manera
simulada en el DEA. Esto se puede hacer mediante la monitorización de las habilidades
del piloto como patrón de escaneo y fijación de mirada en instrumentos, que se muestran
consistentemente durante el período de desorientación en pro de conservar el control de
la aeronave. Proporcionando de esta manera con estos datos optimizar el programa de
entrenamiento en desorientación espacial
Como segunda intención el estudio pretende encontrar valores actualizados de prevalencia
de SD en una población expuesta constantemente a esta entidad por lo demás de carácter
o factor humano, con el fin de ofrecer datos actualizados con población fenotípica y
genotípicamente colombiana que puedan ser de apoyo para futuros estudios en esta
población de interés y puedan proponer mejoras en el programa de entrenamiento en SD.
Con todo lo anterior se aporta a la seguridad aérea en Colombia, quien se encuentra
analizando la posibilidad de incorporar nuevas plataformas de vuelo de alto desempeño
para la seguridad nacional, que serían confiados a la Fuerza Aérea Colombiana de quien
se espera siempre el buen uso y cuidado de estos recursos importantes de la nación.3. Estado del Arte
3.1 Concepto General
El Sentido de la orientación involucra una interpretación de la ubicación en relación con
nuestro entorno (Newman et al., 2007) (Kerr et al., 1985, p. 620). La orientación humana
en gran proporción depende de dos marcos de referencia, el primero de ellos basado en
nuestro entorno ofrece un marco de referencia visual predominantemente terrestre de
arriba abajo; y en segundo lugar está la constante fuerza de gravedad, tanto en términos
de intensidad como de dirección, que proporciona un marco propioceptivo de ubicación de
esta fuerza. (Rollin Stott et. al., 2016, pp. 295) (Reinhart, 2007, pp. 1-3)
La orientación la clasifican en primaria o natural, basada en sensaciones visuales
ambientales, vestibulares u otras que regularmente favorecen a nuestra orientación en
nuestro entorno natural; y en secundaria o sintética, que se crea intelectualmente a partir
de datos visuales focales, verbales u otros datos simbólicos, como los que presentan los
instrumentos de la aeronave. Si bien el primer tipo de orientación es fundamentalmente
irracional (no sometido a análisis y deducción) e involucra en gran medida un proceso
mental preconsciente, el segundo tipo es racional y consciente demandante de análisis
cognitivo. (Previc et al., 2004, pp. 1-3)
Una ilusión es una impresión falsa o un juicio erróneo con respecto a las circunstancias
reales, lo que fomenta y mantiene el realismo ingenuo; Ser consciente de una ilusión
requiere una apreciación simultánea del engaño y la realidad (Rollin Stott et. al., 2016, pp.
295)(Gibb et al., 2010, pp. 1-3). Un piloto puede ser consciente de una ilusión sin estar
necesariamente desorientado, incluso se podría argumentar que una vez que un piloto
desorientado se da cuenta de la ilusión, ya no está desorientado (Rollin Stott et. al., 2016,
pp. 295). Las ilusiones visuales son quizás las causas más frecuentes y engañosas
productoras de la SD y de accidentes de aviación (13,(Lyons et al., 2006, p. 721). Nuestra16 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
mente repetidamente lidia por interpretar correctamente las cosas que percibimos, y la
interpretación puede ser afectada por nuestras experiencias previas y nuestras
deficiencias sensoriales (Ercoline, 2016, p. 506)(Gibb et al., 2010, pp. 1-3). Sin embargo,
la visión no es el único mecanismo de percepción, porque el cerebro también recibe
señales de los sistemas de propiocepción y vestibulares, que informan al individuo si está
de pie, acostado, en movimiento lineal o rotacional etc. (Reinhart, 2007, pp. 1-3). Estas
señales pueden ser engañosas en un entorno de vuelo complejo y dinámico, y aún más
en un entorno visualmente degradado. (Ercoline, 2016, p. 506) (Rollin Stott et al., 2016,
pp. 295)
Si la orientación consiste en conocer la relación de uno con un lugar particular en el
espacio, entonces la SD trata con las percepciones erróneas por parte del cerebro de las
señales espaciales que conducen a una pérdida de orientación en ese espacio dado
(Ercoline, 2016, p. 506). Una declaración bastante simplista dada por la FAA en1983 fue
“desorientación espacial de un piloto significa simplemente la incapacidad de decir qué vía
lleva "hacia arriba"(Newman et al., 2007).
3.2 Historia
La desorientación espacial es un campo de investigación relativamente adelantado que se
ha ido perfeccionado desde el nacimiento de la aviación en el siglo pasado. Aunque los
trabajos en laboratorio de Mach y demás investigadores recrearon las bases del
conocimiento sobre las causas de algunas ilusiones de la SD en el entorno de la aviación,
fue hasta sólo después de la Primera Guerra Mundial que se investigó en profundidad
como respuesta al gran número de víctimas que ocasiono ella y no el enemigo. En las
décadas de 1920 y 1930 con el desarrollo de instrumentos análogos de vuelo y
posteriormente la creación de cursos de entrenamiento en vuelo por instrumentos, hicieron
posible poco a poco el vuelo seguro en condiciones meteorológicas adversas. Finalizando
la Segunda Guerra Mundial con la participación de aviones jet de gran desempeño, se
incrementó el reto fisiológico que promovió una propagación constante del conocimiento
ante un adversario en común. Por consiguiente, se dio pie al desarrollo de investigaciones
en diferentes aristas, presentando un pico importante de estas en la década de los 90s,
contribuyendo al avance en muchos de los conceptos, definiciones y otras terminologías
utilizadas por los investigadores de SD (Previc et al., 2004, pp. 1-3).Estado del Arte 17
Las iniciativas para el uso de instrumentos de control y rendimiento como facilitadores de
contramedidas a los efectos de la SD en vuelo, se instituyo en los años sesenta y setenta
como una disciplina obligatoria con un entrenamiento integral tanto en tierra como en vuelo
para los pilotos de combate. El progreso de esta disciplina sigue fundamentándose en los
cientos de estudios publicados que forman parte de diferentes líneas de investigación
apoyados con el avance tecnológico en instrumentos, dispositivos sensoriales, vuelos
simulados y estudios fisiológicos en ambientes aeroespaciales y por supuesto en los
lamentables incidentes o accidentes que aún siguen presentándose. con todo lo anterior,
esta disciplina persigue incrementar la seguridad operacional mientras persista la SD y sus
efectos fatales a través del factor humano en la cabina de mando de un avión. (Previc et
al., 2004, pp. 1-3)
3.3 Porqué del Problema
La Desorientación Espacial (SD), el fenómeno de que el piloto no esta consciente de la
orientación real de la aeronave con respecto a la tierra, sigue siendo un factor importante
en los accidentes aéreos. Con la sucinta descripción general de la incidencia de los
accidentes de clase A relacionados con la SD señaladas anteriormente, se evidencia
claramente que la SD es una de las trascendentales causas de accidentes aéreos de clase
A con un número respectivamente elevado de víctimas letales en aviones de ala fija. ¿Por
qué la comunidad de la aviación militar no ha sido capaz de proporcionar una solución para
reducir los accidentes relacionados con el SD? (Cheung, 2013, p. 1213).
Un grupo de trabajo TG 039 OTAN, ha encontrado algunas circunstancias detrás del
problema en la lucha contra la SD: Por un lado, los datos de accidentes de SD de distintos
países son complejos, ya que demanda conocimientos sobre el número de horas de vuelo,
el tipo de aeronave, ala fija o rotatoria, el teatro, etc., datos con los que no se cuentan
fácilmente, sin contar con la clasificación de la SD aplicada, que puede diferir de un país a
otro. Al mismo tiempo en el frente de entrenamiento, está claro que demostrar y entrenar
a pilotos (estudiantes) sobre las causas y consecuencias de la SD es una asignatura
común en la mayoría de las fuerzas militares; no obstante, hay pocos procedimientos de
capacitación y demostradores estandarizados, pues resulta que los procedimientos de
capacitación son diferentes como también lo son los capacitadores/demostradores. Por18 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
consiguiente, sería esperado requerir al menos un nivel mínimo de experiencia del
aeronauta a este respecto bajo un programa de capacitación estandarizado, al igual que
instructores certificados en institución de trayectoria y de investigación, con las
calificaciones mínimas para la capacitación sostenible, que hagan posible implementar un
programa de entrenamiento en SD eficiente. (Bles, 2008, pp. 1-3) (Gibb et al., 2011, p.
720)(Kerr et al., 1985, p. 620)
A pesar de los esfuerzos agresivos en la investigación de la SD, el desarrollo de hardware
y en la formación, el impacto operativo de la SD en términos de pérdidas de tripulaciones
y aeronaves sigue siendo significativo (Previc et al., 2004, pp. 1-3) (Cheung, 2013, p.
1213). La magnitud del problema causado por esta limitación humana está en los datos de
prevalencia de accidentalidad que reportaron a final del siglo XX los diferentes estudios en
diversas fuerzas militares de todo el mundo encontrado que la SD representaba entre el
6% y el 32% de los accidentes graves y entre el 15% y el 69% de los accidentes mortales.
El dato más reciente de la USAF en el 2013 mostro que los accidentes de clase A por SD
sólo representan el 12,0% de todos los accidentes clase A, y a estos se les reconoce que
produjeron el 34,1% de los accidentes mortales. En el entorno de la aviación civil los datos
de incidencia son menos usuales y los resultados fueron la SD como una causa principal
o un factor contribuyente en el 2,5% de todos los accidentes y además que, la SD fue una
causa o factor en el 16% de todos los accidentes fatales (Nooij & Groen, 2011, p. 507)
(Kowalczuk et al., 2016, p. 111) (Wickens, 2005, p. 813).
Cualquier intento de reducir el número de incidentes y accidentes atribuibles a la
desorientación espacial debe centrarse en la formación de la tripulación y en el desarrollo
de nuevos sistemas de aeronaves para mantener informado al piloto sobre la actitud y la
posición de la aeronave en presencia de otras demandas competitivas. (Ercoline, 2016, p.
506)(Powell-Dunford et al., 2016, p. 892)(Previc et al., 2004, pp. 1-3).
Se han concentrado esfuerzos significativos en la reproducción de varios tipos de
"ilusiones" visuales y vestibulares que los pilotos pueden encontrar en vuelo, con un éxito
limitado y variable por la incapacidad de los dispositivos terrestres para reproducir la
envolvente de vuelo. (Cheung, 2013, p. 1213)
La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte identificó 125 accidentes aéreos entre
2000 y 2006 en los que el SD fue el factor principal sugiriendo que los esfuerzos continuosEstado del Arte 19
para educar a los pilotos sobre el SD y el peligro que representa han sido en vano.
Afortunadamente, el número total de accidentes graves y el número de accidentes graves
por millón de horas de vuelo han disminuido considerablemente durante el mismo período
(al menos en los Estados Unidos), por lo que parece que estos esfuerzos educativos sobre
la seguridad en el vuelo han sido parcialmente eficaces. (Previc et al., 2004, pp. 1-3)
3.4 Definición Ampliada y Fisiológica
Para “A. Benson (1974), la desorientación espacial es un término utilizado para describir
una variedad de incidentes ocurridos en vuelo en los que el piloto no percibe correctamente
la posición, el movimiento o la actitud de la aeronave o de sí mismo dentro del sistema de
coordenadas fijo, suministrado por la superficie de la Tierra y la vertical gravitacional.
Además puede incluirse dentro de una definición más amplia de la desorientación espacial
en vuelo, a los errores en la percepción por parte de los pilotos de su posición, el
movimiento o la actitud con respecto a su aeronave, o de su propia aeronave en relación
con otras aeronaves”. (Ercoline, 2016, p. 506) (Rollin Stott et. al., 2016, pp. 295) (Gibb et
al., 2010).
Operacionalmente hablando, es el desacople del piloto y aeronave, es decir cuando se
siente diferente a lo que indican los instrumentos de control (pantallas de actitud y potencia
del motor/impulso) y rendimiento (altitud, velocidad, rumbo, velocidad vertical, aceleración,
ángulo de ataque e indicadores de viraje y deslizamiento).
Fisiológicamente hablando la desorientación espacial (SD) es debida a la condición que
se presenta cuando la información que llega al sistema nerviosos central a través de los
diferentes sensores periféricos, no es percibida, o no es congruente entre sí o
sencillamente es confusa, ocasionando una interpretación contradictoria de dicha
información por parte del cerebro que deriva en la falsa percepción de la orientación o la
recreación de una ilusión sensorial (Ercoline, 2016, p. 506). También describen que la
causa fundamental de la SD es una retroalimentación inadecuada (inadvertida o ambigua)
de los sistemas sensoriales humanos involucrados en la orientación espacial,
principalmente el sistema vestibular y visual (Ledegang & Groen, 2018, p. 876) (Previc et
al., 2004, pp. 1-3). En otras palabras, la coordinación compleja entre estas entradas
sensoriales es luego traducida e interpretada por el cerebro; donde puede ocurrir que la
mala interpretación o la inexactitud de los sensores periféricos o fuentes de información20 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
puede conducir a una "falta de coincidencia sensorial", lo que resulta en una variedad de
ilusiones visuales o vestibulares que predisponen a la desorientación espacial (Meeks et
al., 2020).
Psicológicamente hablando se ha definido como la mala interpretación de una experiencia
de percepción sensorial, especialmente visual, donde los estímulos están objetivamente
presentes y la percepción errónea se debe a causas físicas más que psicológicas (Stott,
2013, p. 4).
Existen algunos factores trascendentales que acrecientan la presentación de
desorientación espacial en el contexto de vuelo. Estos pueden limitarse a tres principios
esenciales:
Primero, el ámbito visual externo puede ser distante, mermado por la niebla o la oscuridad
o totalmente ocultado por las nubes (ambiente deteriorado). Segundo la aerodinámica del
avión origina una sensación de la fuerza de gravedad que durante la mayor parte del
tiempo obra perpendicularmente a través del suelo de la aeronave y no da al piloto ninguna
indicación de la verdadera actitud del aeroplano en relación a la vertical gravitacional de la
tierra, ya sea en balanceo o en cabeceo (ilusión propioceptiva). Tercero, las rotaciones que
provocan una alteración de actitud o de rumbo de la aeronave y que no alcanzan a
detectarse fielmente si son de baja intensidad o prolongadas (ilusiones vestibulares).(Rollin
Stott et al., 2016, pp. 295)
Los pilotos dependen de sus sistemas visuales, vestibulares y propioceptivos para obtener
información de orientación durante el vuelo. Cuando se vuela, la obtención y el
mantenimiento de la orientación espacial se logra predominantemente mediante el sistema
visual. Sin embargo, las ilusiones visuales y los juicios erróneos han sido citados como la
causa probable de numerosos accidentes de aviación, y a pesar de los esfuerzos
tecnológicos e instructivos para remediar algunos de los problemas asociados con la
percepción visual en la aviación, continúan ocurriendo accidentes de este tipo. Claramente,
comprender el papel de la percepción visual en la aviación es clave para mejorar el
rendimiento de los pilotos y reducir los accidentes de aviación(Wickens, 2005, p. 813).
Para mantener nuestro sentido del equilibrio, la entrada de múltiples receptores ubicados
en todo el cuerpo debe recibirse e integrarse continuamente. El mantenimiento postural yEstado del Arte 21
la percepción del movimiento propio se basan en la estimulación simultánea de los
sistemas visual, vestibular y propioceptivo (Gibb et al., 2010, pp. 1-3),(Gibb et al., 2010,
pp. 1-3). Sin embargo, cuando el hombre es sometido a los complejos movimientos y
fuerzas involucradas en el vuelo, los órganos del equilibrio se vuelven menos efectivos
para proporcionar información significativa al cerebro. Tales errores o malas
interpretaciones son el soporte sobre el que se producen las ilusiones, y en un sentido más
global, la desorientación espacial es a menudo la consecuencia. (Ercoline, 2016, p. 506)
3.4.1 Funciones de los Sistemas del Equilibrio
El sistema visual: De los tres sistemas sensoriales, la visión es con mucho, el más
importante y fiable en el vuelo; Ciertamente le han establecido hasta el 80% de las señales
utilizables para la orientación resultan de la visión (Ercoline, 2016, p. 750) (Peißl et al.,
2018, p. 104). La agudeza visual resulta principalmente de la visión central (fóvea), y la
visión periférica (ambiente) refuerza la posición concebida en el espacio, esencialmente
cuando se está en movimiento. A esta última se le atañe una transmisión de señales
visuales de la posición del cuerpo al cerebro cercana al 90% de la orientación en una
posición cambiante; y esto es verificable cuando se aprecia el conflicto potencial del piloto
navegando en las condiciones IFR, donde su visión central se emplea para leer los
instrumentos y prácticamente se queda abolidas las señales de su visión periférica para
percibir su orientación en el espacio. Esta disrupción se ve acrecentada cuando el piloto
esta disminuido fisiológicamente, perdiendo su tolerancia a la supresión de las entradas
de la visión periférica generando sensaciones espaciales conflictivas (Reinhart, 2007, pp.
1-3).
Algunos ambientes que imprimen limitaciones al sistema visual como por ejemplo: en altas
altitudes, la densidad en el ambiente no es suficiente para un juicio preciso de los valores
o en pequeños cambios de las dimensiones básicas de orientación como la altitud, la
velocidad del aire o el rumbo; del mismo modo, ocurre en las condiciones meteorológicas
instrumentales (IMC), la correlación visual del entorno fuera de la aeronave se oscurece
aún más, características como el horizonte natural y el terreno seguramente no estén
utilizables. La orientación adecuada a estas situaciones sólo puede ser mantenida por
referencia a los instrumentos de vuelo; el piloto debe hacer la transición a los instrumentos
de vuelo para mantener el conocimiento del estado de la aeronave. Estos instrumentos,
son la única contramedida conocida para la SD. Esta integración es conocida por los pilotos22 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
como la "comprobación cruzada de instrumentos". Cualquiera cosa que dificulte la
comprobación cruzada de instrumentos del piloto puede llevar al piloto a SD. (Ercoline,
2016, p. 750)
Sistema vestibular: De todas las entradas sensoriales de orientación, el componente
vestibular muestra la menor conciencia, sin embargo, su control subconsciente, la
coordinación de los movimientos oculares, las entradas y correcciones posturales, y las
respuestas motoras a los cambios en la cabeza y la posición del cuerpo son críticas para
mantener un centro de gravedad relativamente estable en relación con el suelo, mientras
se está en un entorno dinámico como caminar, correr e incluso sentarse en una silla(Ryan.,
2016, p. 104).
El sistema vestibular es el órgano sensorial que detecta simultáneamente el movimiento y
la gravedad. Se localiza en el hueso temporal a cada lado de la cabeza en conjunto con el
oído interno. Cada aparato vestibular consta de dos estructuras distintas, el vestíbulo
propiamente dicho y los canales semicirculares; el vestíbulo responde a los cambios en la
aceleración lineal y la gravedad, mientras que los canales semicirculares responden a la
aceleración angular. En otras palabras, estos órganos no responden a la velocidad
constante, sino a los cambios en la velocidad de movimiento (es decir, arranques y
paradas), y esto es una gran insuficiencia del sistema vestibular en el medio aeronáutico
(Dreibelbis & Organ, 2018, p. 925). Sus tres principales funciones para mantener el
equilibrio y la orientación son:
Ayudar a maximizar la efectividad del sistema visual al facilitar una base estructural y
funcional para los reflejos que estabilizan la visión, sin esta entrada, la imagen en la retina
se difuminaría con cualquier movimiento de la cabeza. En segundo término, entrega la
información orientativa necesaria para llevar a cabo la realización de actividades motrices
fina o gruesa que se proporciona a varios núcleos cerebelosos y centros cerebrales. Y por
último, en ausencia de visión, el sistema vestibular suministra una percepción
razonablemente detalla del movimiento y la posición. (Previc et al., 2004, pp. 1-3)
Los órganos oolíticos (utrículo y sáculo) responden a cambios en el movimiento conocidos
como aceleraciones; el aporte del otolito en vuelo es a menudo un vector resultante que
contiene tanto la atracción gravitatoria de la tierra como las aceleraciones lineales
generada por el movimiento del avión. Los canales semicirculares, respondenEstado del Arte 23
principalmente a aceleraciones angulares más que a aceleraciones lineales: Es una serie
de tres tubos cerrados llenos de un líquido llamado endolinfa y están dispuestos en tres
planos perpendiculares casi iguales, puesto que cada canal se encuentra en un plano
diferente, pueden sentir la rotación en tres dimensiones alabeo, cabeceo y guiñada.
El sistema vestibular, en conjunto con los otros sistemas de la orientación, se desempeña
bien para conservar al piloto "equilibrado" con la totalidad del mundo; no obstante, cuando
se supeditan a las variables de las distintas fuerzas del vuelo sobre el cuerpo, estas fuentes
no trabajan de una manera a la que el cuerpo y la mente están habituados y suministran
al piloto información falsa. La señal más fuerte de desorientación procede de un sistema
vestibular que está trasmitiendo señales contradictorias en comparación con las señales
propioceptivas y la realidad, lo que deriva en percepciones erróneas y contraproducentes
para el piloto.(Ercoline, 2016, p. 506)(Reinhart, 2007, pp. 1-3)
El sistema propioceptivo: Juega un papel de apoyo, que permiten al individuo determinar
la posición del cuerpo y su movimiento en el espacio (Dreibelbis & Organ, 2018, p. 925).
Los receptores de presión subcutánea y los sensores de actividad muscular quinestésica
son trascendentales para la representación de la orientación corporal, ellos generalmente
no orientan a los sujetos hacia su entorno, sino que les informa sobre el movimiento relativo
y la posición relativa de sus partes del cuerpo. El cerebro interpreta estas señales como si
estuvieran arriba o abajo, en relación con la Tierra y su atracción gravitatoria, esto a su vez
determina nuestra postura (nuestra posición con respecto al suelo). Paralelamente, otros
sensores propioceptivos dentro de nuestra piel, tendones y articulaciones detectan
cambios en la posición relativa, la presión y los cambios de la postura ascendente o
descendente. Si la información recibida de estos sistemas entra en conflicto, pueden surgir
ilusiones y los resultados conocidos de la SD. La conclusión es que las señales
vestibulares y propioceptivas que proporcionan información estable y fiable sobre el
terreno se vuelven erráticas y engañosas en vuelo. El piloto debe aprender a suprimir estas
señales naturales y confiar en los instrumentos que se muestran en la cabina. (Ercoline,
2016, p. 506)(Ryan., 2016, p. 104)(Cheung, 2017, p. 45)24 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
3.5 Clasificación de la SD
Los investigadores clasifican la SD en la aviación en tres tipos: Tipo I (no reconocido), Tipo
II (reconocido) y Tipo III incapacitante. (Previc et al., 2004, pp. 1-3) (Ercoline, 2016, p. 506)
(Previc et al., 2004, pp. 1-3)
Cuando los pilotos experimentan desorientación de Tipo I, no son conscientes de que están
desorientados y sienten que la aeronave está respondiendo bien a los controles. Muchos
accidentes son el resultado de la desorientación de tipo I. El Tipo II SD se caracteriza por
el conocimiento consciente del piloto de algunas señales de orientación conflictivas. El
piloto es consciente de que algo anda mal pero todavía puede controlar la aeronave o
elegir transferir los controles a otro piloto. Sólo una minoría de los percances de SD se
acredita al Tipo II. Finalmente, el SD Tipo III es el más debilitante pero menos comprendido.
Con la desorientación Tipo III, los pilotos son conscientes de que están desorientados; sin
embargo, a menudo están tan confundidos que se hacen ajustes incorrectos de vuelo y
poco se puede hacer para recuperarse. Los pilotos pueden estar tan incapacitados y
temerosos que se congelan en los controles. La desorientación de tipo III es muy rara.
(Previc et al., 2004, pp. 1-3).
3.6 Entrenamiento en Desorientación Espacial
La instrucción que se entrega en vuelo al piloto para combatir la SD son las contramedidas,
inicialmente en tierra se enseña el conocimiento de las causas y como prevenirlo, pero el
objetivo es como sobreponerse en caso de que le suceda, pues está probado que siempre
afrontará esta respuesta fisiológica de frente a las diferentes aceleraciones, velocidades y
en el ambiente aéreo en condiciones adversas; por lo cual las capacitaciones ante esta
respuesta fisiológica incongruente se dan siempre al principio de la línea del tiempo de la
carrera del aviador haciéndose énfasis en las causas y las contramedidas.(Ercoline, 2016,
p. 750)
Se tiene por antecedente en 1875 al físico Dr. Ernst Mach pionero investigador con pruebas
de laboratorio sobre la percepción del movimientos y la orientación según las partículas
suspendidas en fluidos que fueron derivadas de sus observaciones durante virajes en
ferrocarril y sus propias sensaciones de movimiento, que años más tarde las
complementara en sus experimentos en la silla de Baranny en combinación con un cilindroEstado del Arte 25
rayado rotatorio para examinar efectos del sistema visual sobre el vestibular tal vez fue el
primero en descubrir los resultados de la interacción visual-vestibular de la orientación
espacial dinámica.(Ercoline, 2016, p. 750)
Para la época en que surgió el avión y sobrevino la primera guerra mundial, la compresión
del sistema vestibular estaba bastante bien estudiado, pero nadie vinculó estas
percepciones del movimiento a lo que sucedería mientras ocurrían accidentes aéreos.
(Ercoline, 2016, p. 750)
Bill Ocker comparte también el mérito a descubridor del primer “demostrador/entrenador”
de la SD, ocurrió en 1926 cuando este joven piloto del Ejército de los Estados Unidos,
posterior a su examen médico acepto ser parte de un estudio por parte del Dr. David Myers
quien usando la silla de Baranny y tapando los ojos de los pilotos demostraba que ninguno
de ellos sabía en qué dirección estaba girando, esto repetitiva incorrecta percepción reto
a creatividad de Ocker y creo un artilugio consistente en una caja de madera por uno de
sus lados introducía su cabeza y por el lado opuesto instalo un indicador de giro de poco
uso por los pilotos en el vuelo, y también adecúo dentro una linterna para observar la
dirección del indicador de giro al cual le adapto un tubo para poder soplarlo y hacerlo
funcionar; con todo esto se presentó nuevamente ante el Dr. Myers y en esta ocasión en
todas las pruebas acertó correctamente; Ocker solo reportaba lo que le decía el indicador
de giro y no lo que sentía en su cuerpo. A pesar de que su invento no tenía la aceptación
de muchos pilotos este fue conocido como Ocker Box, se convirtió en una parte rutinaria
del currículo escolar en la escuela de medicina de aviación. (Ercoline, 2016, p. 750)
Con el avance de los años aparecieron más demostradores de SD, estos progresaron con
una diversidad de diseños, pero todos tenían un componente similar: Todos tenían el
movimiento de rotación continua que reproducía la silla Baranny; no tenían la misma
relevancia que los simuladores de vuelo y eran solo utilizados por la comunidad médica
como herramienta de entrenamiento en tierra y siguió una línea paralela a los simuladores
de vuelo siempre en consolas lo más parecidas a los aviones para ganarse la aceptación
de los pilotos que incrédulamente no aceptaban el entrenamiento en tierra para SD hasta
que debido a todos los accidentes y muchos asociados con percepciones erróneas se
convirtió en parte del programa de capacitación para pilotos especializados. El conjunto de
tecnología consiguió la adquisición de pantallas y sistemas de movimiento en varios ejes,26 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
ejemplo de este desarrollo es el Entrenador y/o Demostrador de Desorientación Espacial
Avanzada (ASDT/ASDD) a finales del siglo XX que reprodujo las señales de movimiento
esenciales para varias de las ilusiones vestibulares y gran parte de las ilusiones visuales,
la necesidad de un dispositivo de este tipo se redujo a medida que bajaba la cantidad de
infortunios afines con la SD , habiendo sido retirado en su totalidad en el 2004. (Ercoline,
2016, p. 750)
Sin embargo, la USAF siempre quería otras alternativas a entrenadores en SD, algo más
realístico y similar al ambiente envolvente del vuelo; para la comunidad médica este interés
en el área fisiológica cambió un poco, pero siempre había sobrado interés después de un
accidente de SD. Es entonces que en el 2015 la USAF comenzó a impartir capacitación
en desorientación espacial avanzada a los candidatos a piloto, con la inclusión de
dispositivos altamente desarrollados lo que podría decirse en la plataforma de moción más
integral del mundo, diseñada específicamente para estudiar las causas y contramedidas
de la SD. El dispositivo fue hecho por Environmental Tectonics Corporation (ETC) llamado
Simulador De Vuelo De Desorientación Espacial GYRO IPT II™ (Integrated Physiological
Trainer) y fue entregado a las bases de entrenamiento de pilotos. Asociado con las
exposiciones en clase, las exhibiciones de sillas Bárány y las demostraciones en vuelo de
SD, el GYRO IPT II™ respaldará los requisitos de entrenamiento en SD en el programa de
formación de pilotos afrontando a cada estudiante a las ilusiones vestibulares y visuales
características de la aviación, facultándolo para reconocer, confirmar, prevenir y
recuperarse de la SD antes de que se unan a una aeronave. El GYRO IPT II™ instaurará
una base sólida de reconocimiento y recuperación de las ilusiones en el primer pasaje de
aprendizaje en la preparación del piloto, lo que finalmente llevará a un incremento de la
seguridad mientras que el piloto progresa hacia otros equipos de vuelo. En contraste de
los sencillos demostradores de desorientación, un piloto en el GYRO IPT II™ posee un
completo control de la simulación en giro cerrado antes, durante y después de la ilusión;
en tanto que está en control de un vuelo simulado, el piloto podrá experimentar más de 25
ilusiones desorientadoras que se podrán seleccionar según dispongan. Esta capacidad
crea un escenario de ejercicio de vuelo completamente interactivo en el que el piloto debe
conservar el control del simulador y superar la ilusión evitando así un desenlace fallido
durante el entrenamiento en SD. (Ercoline, 2016, p. 750)Estado del Arte 27
Un Entrenador Fisiológico Integrado (GYRO-IPT II), es un método de entrenamiento
interactivo (un sistema de comunicación visual unidireccional y un sistema de audio
bidireccional permiten que el sujeto interactúe con el instructor y que éste monitoree
continuamente al sujeto) y multifuncional adecuadamente flexible para cumplir todas las
exigencias de entrenamiento de pilotos, desde novatos hasta expertos. El sistema consiste
en una cabina de un solo asiento montada sobre una sofisticada plataforma móvil. La
cabina basada en configuración del avión de entrenamiento Beechcraft T-6A Texan II, junto
con el software de vuelo, está configurada de forma que pueda demostrar los parámetros
de vuelo por instrumentos. La cabina está equipada con un asiento piloto con cinturones y
arneses, sistema interactivo de control de retroalimentación, sistema de visualización (tres
grandes pantallas montadas en la parte delantera de la cabina para formar una pantalla
panorámica, donde los escenarios reproducidos por ordenador también pueden ser
manipulados desde la consola de control para producir todas las capacidades de IFR,
incluyendo la simulación de la baja visibilidad, la nubosidad y la hora del día), tablero de
instrumentos y distribución realista del sonido. Todo el sistema del simulador se controla
desde la estación de trabajo del instructor y operador que se encuentra cerca del simulador
y está interconectada a través de señales y conexiones eléctricas. La estación de trabajo
del instructor está equipada con todos los elementos indispensables como ordenadores,
monitores, consola de control alternativa, dispositivos de grabación (para que los datos de
vuelo en tiempo real del estado del perfil de vuelo del sujeto sean fácilmente registrados
para su análisis) y comunicación para poder controlar y monitorizar todos los modos y
condiciones de funcionamiento del simulador; la plataforma móvil diseñada con 6 grados
de libertad de acción (4+2), es capaz de demostrar balanceo +/- 30°, inclinación +/- 15° y
guiñada 360°y el movimiento de elevación de cabina del piloto, así como las
combinaciones elevación+ balanceo y elevación + banqueo. Estos movimientos
combinados están controlados por un avanzado sistema de control de movimiento capaz
de generar instrucciones para movimientos multiaxiales precisos que emulan las
aceleraciones lineales y angulares; estas aceleraciones pueden generarse tanto en
movimientos humanos detectables como en movimientos indetectables (subliminales) para
proporcionar una demostración fiable y de alta fidelidad de todo el espectro de ilusiones
vestibulares. El potencial de control en circuito cerrado genera unas condiciones
interactivas para que el sujeto pueda conservar el control del simulador mientras esta bajo
el influjo de una serie de preseleccionadas ilusiones somatogiras y algunas visuales
diurnas o nocturnas. El sistema proporciona un entrenamiento seguro y realista en tiempo28 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
real sobre la desorientación. La comodidad de un incremento gradual en la rotación de la
guiñada y el movimiento de elevación adicional da una capacidad adicional de ser utilizado
para la desensibilización de la cinetosis. (Boril et al., 2016, p. 3) (Cheung & Hofer, 2003, p.
15) (Force IA, 2006, p. 8).
3.6.1 Instrumentos Básicos de Vuelo.
▪ Categorías de instrumentos. El rendimiento de los aviones se logra controlando la
actitud y la potencia del avión y esto gracias a los diferentes instrumentos básicos con que
cuenta, que serán consultados según sea necesario para producir el rendimiento deseado.
Esto se conoce como el "concepto de control y rendimiento" del vuelo por instrumentos en
actitud y puede aplicarse a cualquier maniobra básica por instrumentos. (Breedlove, 2010,
p. 12) (FAA, 2007) Las tres categorías generales de instrumentos son:
• Instrumentos de control. Muestran indicaciones inmediatas de actitud. El control se
supervisa haciendo referencia a los indicadores de actitud (ADI). Las medidas de potencia
varían con los aviones e incluyen tacómetros, relación de presión del motor (EPR), flujo de
combustible, par de torsión, etc. (Breedlove, 2010, p. 12)(FAA, 2007)
• Instrumentos de rendimiento. Indican los resultados de la entrada de control del piloto.
Los instrumentos de rendimiento incluyen el altímetro (ALT), el indicador de velocidad
aerodinámica (SPD), el indicador de velocidad vertical (VSI), el indicador de rumbo (HI), y
el indicador de giro y deslizamiento (TSI). (Breedlove, 2010, p. 12)(FAA, 2007)
• Instrumentos de navegación. indican la posición de la aeronave en relación con una
instalación o fijo de navegación seleccionado. Indicador de rumbo (HI). (Breedlove, 2010,
p. 12)(FAA, 2007)
▪ Concepto de control y rendimiento. Es el ajuste que establece el piloto para la actitud
y potencia que dará como resultado el desempeño deseado de la aeronave, ajusta la
aeronave para vuelo sin intervención incluso manual haciendo referencia a los
instrumentos de desempeño. Cada control de vuelo tiene su efecto en la actitud de la
aeronave y controla el movimiento de uno de sus tres ejes longitudinal, lateral y vertical. ElEstado del Arte 29
piloto aprende estos efectos para controlar la aeronave y obtener la actitud deseada
(Breedlove, 2010, p. 12) (FAA, 2007) Dentro del Control de Actitud se tienen 3 tipos.
• Control de inclinación longitudinal (eje X). El control de la actitud de la aeronave por
instrumentos se logra haciendo las entradas de control apropiadas y verificando el
resultado en el ADI.
• Control de Banco o inclinación lateral (eje Y). Cambiar la "actitud del banco" o los
punteros del banco una cantidad definida en relación con la escala del banco hace que las
inclinaciones laterales cambien. La escala del banco normalmente se gradúa en 0°, 10°,
20°, 30°, 60° y 90°.
• Control del eje de guiñada (eje Z). Las referencias de control de guiñada en una ADI
normalmente están situadas en la parte inferior de la caja, estos indicadores se denominan
indicador de giro y deslizamiento (TSI). (Breedlove, 2010, p. 12)(FAA, 2007)
Por su parte el control de potencia, permite al piloto establecer o mantener suavemente las
velocidades de aire deseadas en coordinación con los cambios de actitud. Los cambios de
potencia se realizan mediante ajustes del acelerador y haciendo referencia a los
indicadores de potencia del motor según la pantalla de datos del motor primario (Primary
Engine Data Display PEDD). (Breedlove, 2010, p. 12)(FAA, 2007)
3.6.2 Técnica de Comprobación Radial Cruzada de Instrumentos
La comprobación cruzada es la división eficiente de la atención entre los instrumentos de
control y de rendimiento, la capacidad de interpretar la información proporcionada por esos
instrumentos y la corrección de cualquier discrepancia observada en los parámetros de
vuelo de la aeronave. En síntesis, consiste en ver e interpretar y corregir. La técnica de
escaneo visual de la comprobación cruzada se compara a menudo con el cubo y los radios
de una rueda de vagón en la que el ADI es el cubo y los demás instrumentos son los radios.
En general, la comprobación cruzada progresará desde el ADI, hacia otro instrumento, de
vuelta al ADI y luego de nuevo hacia fuera. Sin embargo, existe otro tipo de técnica visual
de confrontamiento de instrumentos como lo es la de tipo rectangular que inicia en los
instrumentos superiores y continua con los instrumentos inferiores de manera perimetral
(ver figura 1) (Breedlove, 2010, p. 12) (FAA, 2007)30 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Figura 3-1: Técnica de Chequeo cruzado de instrumentos radial y rectangular
3.7 Epidemiologia
Kirkham, William R., et al. (1978) y Cheung Bob, et al (1995) mencionan que la proporción
de SD reportada en accidentes de aeronaves civiles (0,5% en aviones grandes y 2,8% en
aviones pequeños) fue menor que la reportada en aviones militares, que osciló entre 2,5 y
23%; así mismo la proporción de SD reportada en accidentes de helicópteros civiles
también fue menor (1,1%) que la reportada en helicópteros militares (30%)”. Sin embargo,
el 90% de los accidentes civiles por SD fueron mortales, en comparación con el 39% a
79% de los accidentes militares. La proporción de accidentes nocturnos por SD ha oscilado
entre el 26% de los pilotos civiles de Estados Unidos y el 29-73% de los pilotos militares
(Lyons et al., 2006, p. 721).
Muy importante resaltar que en aviación general de los Estados Unidos de América (USA),
la proporción de accidentes por SD está relacionado inversamente proporcional con la
experiencia del piloto medida en total horas de vuelo (TFH), siendo después de 1000 horas
que se reduce significativamente este riesgo, al igual que sobre las 100 horas de
experiencia en vuelo nocturno (Mortimer, 1995, p. 27).
Diversos estudios han mostrado que más del 90% de todos los pilotos han experimentado
SD. “Braithwaite et al., 1998b; Clark, 1971; Eastwood & Berry, 1960; Edgington & Box,
1982; Patterson, Cacioppo, Gallimore, Hinman, & Nalepka, 1997; Singh & Navathe, 1994;
Tormes & Guedry, 1974; Se ha informado que, para un determinado piloto, la incidencia
de la SD en su carrera es del orden del 90 al 100 por ciento” (Newman et al., 2007). Esta
afirmación propone que es cuestión de tiempo para que un piloto, así sea por pasatiempo,
experimente al menos un episodio de SD; por consiguiente, los pilotos pueden serEstado del Arte 31
considerados en uno de dos grupos: los que han sido desorientados, y los que lo serán
(Newman et al., 2007). Así mismo, otros dos autores concluyen que el piloto nunca será
invulnerable o que ningún piloto ha sido ni será inmune a la SD (Gibb et al., 2011, p. 720).
Sin embargo, a este asunto se pronunció una encuesta a 141 pilotos militares donde el 64
% eran de trasporte (carga, cisterna o reconocimiento) y 12% de combate, que arrojó una
incidencia de hasta 94% en SD tipo Inclinaciones seguida por un 79% en Agujero Negro
(Sipes & Lessard, 2000, p. 40). Esto también fue robustecido por otro estudio en la Fuerza
Aérea de los Estados Unidos (USAF) que concluyo, que a pesar de los distintos tipos de
aeronaves con diferentes perfiles de aceleración, todas son susceptibles a la SD, incluidas
las de tripulación múltiple (La presencia de un segundo miembro de la tripulación no parece
proteger contra el SD (Lyons et al., 2006, p. 721). En torno al grado de la severidad
“Dunford (1992), realizo el cuestionario sobre las experiencias de SD entre los aviadores
del Ejército en el Reino Unido documentando que el 10% reportó que nunca habían estado
desorientados, el 84% reportó al menos un episodio menor, el 56% había experimentado
al menos un episodio significativo, y el 24% un episodio severo a lo largo de toda su
carrera, cabe resaltar que este último grado de severidad se refiere a que la seguridad del
vuelo se había puesto en peligro” (Holmes et al., 2003, p. 964).
Si bien se sabe, la mayoría de los eventos de SD ocurren sin resultar en situaciones graves
es decir, pocos episodios de SD conducen a accidentes aéreos graves, (Takada et al.,
2009, p. 628)(Reinhart, 2007, pp. 1-3) y esta casuística es solo la punta de Iceberg, pues
en el fondo, hay un registro revelador de "incidentes SD" no agregados en los datos de
accidentes, como la alteración de las misiones evidenciada por la reducción de la eficiencia
y la eficacia de la tripulación y los "casi accidentes" relacionados con el SD que bien lo
recalcaría en su ponencia “¿Esta el Comando Interesado?” el Teniente Coronel Jay
Johnson USAF (1997) en su frase: "El hecho de que no hayamos estrellado más aeronaves
no es motivo para ignorar la importancia de la SD” (Braithwaite et al., 1997).
Un artículo reciente de Gaydos et al. (2011) reportó que, en el Ejército de los Estados
Unidos, entre el año fiscal 2002 y el 2011, el 31% del total de los accidentes de helicópteros
con víctimas fatales estuvieron relacionados con la SD. (Gaydos et al., 2012, p. 744). Por
su parte Bushby et al. (2018) argumento que en el ala rotatoria del Reino Unido entre los
años 2000 al 2015 La tasa global de accidentes fue de 2,32 accidentes por cada 100.00032 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
horas de vuelo siendo reconocida la SD en 43% de los accidentes.(Powell-Dunford et al.,
2016, p. 892)
De manera similar, Gibb et al. declararon que la SD en la aviación militar contribuye al
menos al 25 - 33% de todos los accidentes aéreos y resultó en una tasa de mortalidad de
casi el 100%(Gibb et al., 2011, p. 720). Cuando se compara con los datos de accidentes
más antiguos, por ejemplo, en la Real Fuerza Aérea Canadiense (RCAF) entre 1982 y
1992, la SD está implicada en el 23% de todos los accidentes de categoría A. (Ziv, 2016,
p. 80)
3.7.1 Antecedentes de SD en las fuerzas militares del mundo
El más reciente estudio en Europa, llevado a cabo por el Reino Unido en helicópteros
operados por el Comando Conjunto de la Marina Real, la fuerza de búsqueda y rescate y
por la Escuela De Vuelo Helicópteros De Ministerio Defensa durante 16 años desde enero
del 2000 hasta diciembre de 2015, mediante el análisis de información de accidentes de
helicópteros contenida por las autoridades de misterio defensa del Reino Unido,
encontraron 53 accidentes de helicóptero a una tasa global de 2.32 accidentes por cada
100 mil horas de vuelo.
Del total de estos eventos 43 (83%) incluyeron al menos alguna atribución a factores
humanos de la tripulación, y 23 eventos (43%) involucran algún grado de desorientación
espacial, aproximadamente 1 accidente por cada 100.000 horas de vuelo. Para evaluar la
tendencia de la tasa de accidentes antes y después del informe de Haddon-Cave, los datos
se agruparon en dos períodos y se calcularon las tasas de incidencia. De 2000 a 2009, la
tasa de accidentes fue de 2,81 eventos por cada 100.000 horas de vuelo, y de 2010 a
2015, la tasa de accidentes fue de 1,24 eventos por cada 100.000 horas de vuelo. La
comparación de estas tasas mediante el método de teoría normal dio como resultado una
diferencia estadísticamente significativa (P = 0,031). Esta disminución de la siniestralidad
comparte claramente una asociación temporal con la aplicación de las recomendaciones
de Haddon-Cave (publicada en octubre de 2009) donde propusieron cambios contextuales
amplios y transformadores en la cultura de la seguridad aérea en todo el Ministerio de
Defensa. Haddon-Cave declaró que el objetivo final de su informe era "mejorar la seguridad
y la aeronavegabilidad para el futuro".(Gaydos et al., 2012, p. 744)Estado del Arte 33
El estudio más reciente en el continente americano realizado por Robert Poison y Michael
Miller en la USAF, basado en el sistema automatizado de seguridad de la USAF, durante
21 años (1993 al 2013) utilizando la herramienta de extracción de datos integrada DET,
permitió exportar información relevante para accidentes de clase A (determinado este
como el accidente que ocasiona más de 2 millones de dólares en daños o pérdidas de
vidas). Los principales resultados de este estudio son que significaron 601 accidentes de
clase A (13.5 accidentes de clase A ocurridos por millón de horas de vuelo), de estos 72
fueron involucrados por SD (1.6 accidentes de clase A ocurridos por millón de horas de
vuelo) que ocasionaron la pérdida de 101 vidas y 65 aviones con un costo por pérdida de
propiedades y costos médicos directos de 2320 millones de dólares. (Poisson & Miller,
2014, p. 922)
En general los accidentes de clase A por SD representan el 12% del número total de
accidentes de clase A, (estos datos son consistentes con estudios reportados
anteriormente en la fuerza de los Estados Unidos: Evans en datos de 1980 a 1989
relaciona a la desorientación espacial como causa del 13% de estos accidentes),
igualmente representan el 17.7% de los aviones perdidos como también el 17.8% de los
costos y un sorprendente 24.9% de las vidas perdidas ya que la SD se relaciona con el
34.1% de los percances mortales. Otro dato que resulta interesante es que mientras que
el 16,1% (85) de los accidentes de clase A no relacionados con SD resultaron en una
fatalidad, el 61,1% (Ercoline, 2016, p. 750) de los accidentes de clase A relacionados con
SD resultaron en una fatalidad. Llevando esta información a un cociente de riesgos indica
que el riesgo de una fatalidad es 2.84 veces mayor en un accidente de clase A que
involucra la SD que en uno que no involucre la SD. En definitiva, los accidentes graves por
SD tienen más probabilidad de causar la muerte que el típico percance o accidente de
clase A; estos hallazgos son apoyados por importantes investigadores quienes afirman
que la desorientación espacial es la causa principal de la muerte de los pilotos militares.
(Poisson & Miller, 2014, p. 922)
El tipo de aeronave involucrado en con accidente de clase A por SD en la USAF arrojó una
tasa de fue 5,15 veces más alta por hora de vuelo para las aeronaves F/A que para todas
las demás aeronaves de ala fija, específicamente para el F16 quien resulta involucrado en
el 35.2% de los accidentes clase a relacionados con SD en la USAF representando así34 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
una proporción relativamente grande de estos accidentes que al ser ajustado por horas de
vuelo arroja un dato de 3.69 Accidentes clase A con SD por millón de horas de vuelo. Los
helicópteros sufren 8,14 accidentes de clase A relacionados con SD por millón de horas
de vuelo, mientras que sus homólogos de ala fija sólo sufren 1,42 accidentes de clase A
relacionados con SD por millón de horas de vuelo. Por lo tanto, los helicópteros están
involucrados en accidentes de clase A relacionados con SD a una tasa de 5.73 veces
mayor por hora de vuelo que la de los aviones de ala fija, esto en teoría porque en los
aviones de combate se presentan pérdida de la capacidad cognitiva por una aceleración
excesiva en maniobras que son más agresivas que otras aeronaves en cambio la
explicación en helicópteros por SD se relaciona por su proximidad a la tierra y la velocidad
en estos cada vez más altas que reducen los tiempos de decisión. Por lo tanto este estudio
genera sensibilidad para focalizar esfuerzos a estas dos plataformas donde los accidentes
por disertación espacial son aproximadamente 5 veces más probables por hora de vuelo
que las demás aeronaves. (Poisson & Miller, 2014, p. 922)
Estudio a tener en cuenta por la riqueza de su reseña histórica en la SD en las fuerzas
militares de los Estados Unidos, que fue presentado en el 2010 en el ASMA por grandes
investigadores (Randy Gibb y Bill Ercoline) donde hacen una revisión de 25 estudios desde
1947 que reportan resultados de encuestas anónimas a pilotos y datos de todos los
incidentes debidos a desorientación espacial y lanzan para el estudio del 2010 la
conclusión que hasta un 14% de todos los accidentes pueden ser debidos a desorientación
espacial y resulta en el mayor número de fatalidades por la inexactitud y notificación
insuficiente de la SD. Los datos los dan por el año de publicación de cada uno de estos
estudios asi:(Gibb et al., 2011, p. 720)
1947: Los aviadores de la NAVY de los Estados Unidos, 67 en total, informaron sobre sus
experiencias ilusorias; Los pilotos experimentados seguían siendo propensos a las
ilusiones, independientemente del tiempo total de vuelo. (Gibb et al., 2011, p. 720)
1959: de 1954 a 1956, el 4% de todos los infortunios se consideraron relacionados con la
DS, pero representaron el 14% de todas las fatalidades. (Gibb et al., 2011, p. 720)
1971: Se evaluaron los percances de la USAF entre 1958 y 1968 y los autores sintetizaron
que el probable piloto SD tendría 30 años de edad, con 10 años y 1500 horas de vuelo deEstado del Arte 35
experiencia, y volando aviones de combate. Ellos reportaron que la DS contribuyó al 6%
de todos los accidentes y al 11% de todas las fatalidades. (Gibb et al., 2011, p. 720)
1995: La USAF atribuyó 270 de los 356 percances (76%) de 1980 a la pérdida de
conciencia de la situación/SD, resultando en 437 fatalidades; Los factores que llevaron a
la pérdida de la conciencia de la situación/SD fueron la atención canalizada (61%), la
restricción visual (30 - 40%), la ilusión visual (20 - 30%) y el exceso de confianza (10 -
14%). (Gibb et al., 2011, p. 720)
1998: Los datos de helicópteros del Ejército de los EE.UU. de 1987 a 1995, incluyendo
todos los percances de Clase A, B y C (970 en total), mostraron que el 30% tenía
contribuciones de SD y el 62% de las SD ocurrieron en la noche. (Gibb et al., 2011, p. 720)
2000: Los accidentes de la USAF de 1994 a 1998 citaron a la SD como un factor primario
en 18 (12%) de un total de 148 accidentes de Clase A (34). Los datos fueron reexaminados
con una definición más amplia de la SD y el porcentaje de accidentes con la SD extendió
hasta el 27%.(Gibb et al., 2011, p. 720)
2002: Encuesta de la USAF a 2.582 pilotos sobre sus experiencias con SD (Webb et al.,
2010, p. 27). Las siete ilusiones más comúnmente experimentadas fueron (% de pilotos
que han experimentado la ilusión): inclinaciones, 76%; pérdida de horizonte, 69%;
horizonte inclinado, 66%; Coriolis, 61%; aproximación nocturna - agujero negro, 58%;
señales de altitud engañosas, 50%; y falso sentido de inclinación hacia arriba, 44%. La
Marina de los Estados Unidos en 2001 tuvo 19 incidentes de Clase A, de los cuales el 26%
fueron atribuidos a SD y representaron el 50% del número total de fatalidades.(Gibb et al.,
2011, p. 720)
2003: Los accidentes de clase A de la NAVY de los Estados Unidos entre 1990 y 2000
revelaron un 20% atribuido a la SD, de los cuales el 50% fueron en la noche, y
representaron el 64% de todas las fatalidades. (Gibb et al., 2011, p. 720)
2004: Entre 1997 y 2002, la Marina de los Estados Unidos experimentó 120 percances en
aviones de ala fija; 22 (18%) de ellos estuvieron relacionados con SD, resultando en 23
fatalidades y 475 millones de dólares en recursos. Aviones de ala rotatoria sufrieron un36 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
29% de accidentes de SD, resultando en 35 fatalidades con un costo de $118 millones.
(Gibb et al., 2011, p. 720)
2006: Los percances de la USAF entre 1990 y 2004 tuvieron un 11% de todos los
percances atribuidos a la SD y un 23% de todos los percances nocturnos que tuvieron
factores que contribuyeron a la SD (Campbell & Bagshaw, 2002). Los resultados en
términos de porcentaje de víctimas mortales son más llamativos, ya que la SD representó
el 57% de todos los percances y el 81% de las víctimas mortales en la noche.(Gibb et al.,
2011, p. 720)
2007: un informe de una investigación de seguridad de la SD australiana indicó que la
probabilidad de que los pilotos experimentaran la SD en su carrera de aviación era de 90
- 100% (Force IA, 2006, p. 8); además, la tasa de SD en accidentes estaba entre el 6 -
32% y representaba entre el 15 - 26% de todas las fatalidades de aviación. El autor
concluyó que la "verdadera prevalencia de los eventos de SD es casi con toda seguridad
subestimada”. (Gibb et al., 2011, p. 720)
2009: Los datos de la NAVY de los EE.UU. entre 2000 y 2007 revelaron que el 10% de
todos los percances estaban relacionados con la SD y representaron el 40% de todas las
fatalidades; 13 de 18 fueron por la noche. (Gibb et al., 2011, p. 720)
2010: Los datos de la USAF analizados de 1999 a 2009 encontraron que la DS jugó un
papel importante en el 11% de todos los percances y el 42% de todas las fatalidades. Los
aviones de combate representaron el 65% de los accidentes mortales de SD. Similar a la
descripción de Barnum y Bonner en 1971 del piloto típico de SD; los autores, Williams y
Johnson, caracterizaron al piloto típico de SD de hoy en día como el más probable
lanzamiento de un F-16, F-15 o A-10 con 2.500 horas de lanzamiento, por la noche a un
nivel bajo, y durante los Gs bajos a moderados en un banco ligero. (Gibb et al., 2011, p.
720)
2010: La tasa de accidentes de SD no ha cambiado significativamente en los últimos 20
años para la USAF; de 1990 a 1999, la DS representó el 14% de todos los accidentes y el
30% de todas las muertes, en comparación con los datos de SD de 2000 a 2009, en los
que se atribuyó la DS en el 11% de todos los accidentes y el 26% de todas las muertes.
(Gibb et al., 2011, p. 720) (Gibb et al., 2010, pp. 1-3).Estado del Arte 37
El estudio de Steven Gaidos a Michael Harrigan llevado a cabo en el ejército de Estados
Unidos durante 10 años de accidentes por SD en helicópteros desde 2002 hasta el 2011;
reportaron un total de 100 accidentes relacionados con desorientación espacial de los
cuales el 22% fueron mortales y el 39% fueron mortales y con lesiones. Asimismo, los
incidentes debidos a SD tuvieron más probabilidades de provocar una muerte con un
cociente de riesgo de 3.6; también especifica que la SD construyó en promedio a 10
accidentes por año a un ritmo de 1,1 accidente por cada 100,000 horas de vuelo para todas
las aeronaves de ala rotatoria y de 1.4 para las principales aeronaves operativas como el
Black Hawk y el apache. En general la SD estuvo implicada en el 11% de todos los
accidentes de ala rotatoria del ejército de los Estados Unidos, siendo esta cifra inferior a la
de 30% reportada en la década anterior, dónde se debe tener precaución al compararlo
por cuestiones confusas de la definición y selección de los casos. En este caso también
los datos refuerzan la importancia y gravedad que los incidentes relacionados con SD tiene
más prioridad de provocar una fatalidad soportados en que casi una cuarta parte (22%) y
más de la tercera parte (39%) causaron fatalidades y o lesiones; y casi la mitad (44%)
resultaron en la destrucción total del avión, también existe la probabilidad de que el número
real de accidentes relacionados con SD es probablemente mayor que el que realmente se
recoge en la base de datos de accidentes por problemas de inexactitud y subregistro de la
SD en las investigaciones de accidentes. Otra información importante que da este estudio
es el incremento de accidente en los tiempos de guerra, donde se encontró que en el 2003
se encontraba aumentada la tasa de accidentes coincidiendo con el inicio de la operación
“libertad Iraquí”, que posteriormente disminuyo a medida que fue madurando la guerra o
qué se mejoraron las superficies de aterrizaje y la experiencia como piloto de helicóptero
en ambientes de arena; los datos son el 62% de los accidentes de helicóptero por
desorientación espacial en los teatros de combate(sin incluir la acción evasiva tomada para
evitar el fuego enemigo); también se vio relacionada la desorientación espacial en el 58%
de las misiones con múltiples aeronaves, al igual que 66% de las emisiones nocturnas en
el que empleaban un ayuda tecnológica de visión nocturna en esas misiones.(Gaydos et
al., 2012, p. 744)
En Japón se contaba con un estudio previo donde, la tasa de accidentes relacionados con
SD se ha considerado de aproximadamente el 12% en el 2005 en pilotos de aviones de
caza de las fuerzas de autodefensa japonesas, Takada (2009) en Japón, mediante38 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
cuestionarios a pilotos de 7 diferentes grupos de entrenamiento de alas aéreas y de cazas
tácticos de las fuerza de autodefensa Japonesa en el cual se seleccionaron 332 casos de
los cuales 317 (95%) de estos, experimentaron SD, además la proporción de casos de día
versus casos noche, fue de 47.3% versus 52.7% (150 Vs 167) respectivamente, mostrando
una clara prevalencia de eventos nocturnos de SD; igualmente reportó la severidad de los
episodios de SD en la noche fue mayor que durante el día, causado por la gravedad de las
ilusiones visuales que eran significativamente mayor durante la noche; Takada deduce que
los casos severos de SD en la noche pueden estar involucrados en el aumento de la
incidencia de accidentes aéreos en la noche. Su estudio analizó y resumió los peores
episodios de SD por los tipos de ilusiones de SD: visuales, vestibulares y otros. Esta
clasificación fue similar a la de estudios anteriores. La población que experimentó la ilusión
vestibular fue mayor que los otros dos grupos, pero hubo un aumento significativo de los
peores episodios de SD sólo en la ilusión visual entre el día y la noche.(Takada et al., 2009,
p. 628)
El estudio para nuestro país Colombia fue realizado en el 2003 por Sánchez Rubio. L. M.
donde mediante encuesta a pilotos de la Fuerza Aérea de Colombia encuentra resultados
importantes como que el 67% de los pilotos de la FAC refirieron haber experimentado SD
y el 95% en más de una oportunidad especialmente en aeronaves de más alto rendimiento,
en vuelo nocturno y con ayudas de visión nocturna; Así mismo la SD ha contribuido a
accidentes de aviación en las fuerzas militares colombianas y ha afectado la efectividad
operacional. En otro estudio Colombiano presentado en el 2010, donde seleccionaron que
de 388 accidentes ocurridos en 15 años, aparece la SD con el 1% de factor explicativo de
la causa probable de accidente.(García Morales, 2010)4. Objetivos
Caracterizar las conductas visuales de escaneo de instrumentos en un grupo de pilotos de
ala fija de la Fuerza Aérea Colombiana en el desorientador espacial, durante un perfil tipo
inclinación, en el mes de octubre del 2019.
4.1 Objetivos Específicos
▪ Determinar los patrones de escaneo visual de la técnica de chequeo cruzado de
instrumentos en la población de estudio, mediante los tiempos de fijación en los
instrumentos de control y comportamiento, durante la ilusión de inclinación inducida en el
desorientador espacial GYRO II de la Fuerza Aérea Colombiana en el mes de octubre del
2019.
▪ Determinar si existe la relación entre los antecedentes: cantidad de entrenamientos en
desorientación espacial (en vuelo y en simulador de desorientación espacial) y la
experiencia (según horas totales de vuelo) de la población de estudio; frente a los
resultados, realización adecuada de la técnica visual de chequeo cruzado y perdida de
altitud, durante la ilusión de inclinación inducida en el desorientador Espacial GYRO II de
la Fuerza Aérea Colombiana en el mes de octubre del 2019.
▪ Establecer la incidencia de desorientación espacial en la población de estudio, mediante
encuesta realizada previa al ejercicio de inclinación inducida en el desorientador Espacial
GYRO II de la Fuerza Aérea Colombiana perteneciente a la unidad aérea de CATAM de la
Fuerza Aérea Colombiana hasta 30 de septiembre del 2019.
▪ Tener puntos de partida para proponer mejoras en el programa de entrenamientos en
desorientación espacial de la Fuerza Aérea Colombiana5. Metodología
5.1 Diseño del Estudio
Estudio observacional descriptivo de corte trasversal.
5.2 Población
La muestra necesaria por tratar según la población de pilotos de ala fija de la Guarnición
de Bogotá que es de 130 pilotos, con intervalo de confianza del 95% y tomando como base
una frecuencia esperada de SD del 99% en esta población. Se cargaron estos datos al
programa de Epi Info 5.2 con un resultado de 14 pilotos de muestra necesaria a tratar. Se
intentará tomar dos grupos iguales en número, uno con pilotos de menos de 1000 horas
totales de vuelo y otro grupo de pilotos de más de 1000 horas totales de vuelo. Se
procederá a la invitación a este estudio, por medio del grupo de educación aeronáutica de
CATAM, a los pilotos militares de ala fija de la guarnición de Bogotá para que de manera
voluntaria participen en el trabajo de investigación en Desorientación espacial en la
Dirección de Medicina Aeroespacial en el mes de octubre del 2019.
5.3 Criterios de inclusión
Pilotos de ala fija voluntarios en servicio activo de la Fuerza Aérea Colombiana.
Con autonomía de vuelo vigente esto incluye que tenga el certificado de aptitud psicofísica
en condición de apto para el vuelo.
5.4 Criterios de exclusión
▪ Que al momento del ensayo se encuentren alteraciones médicas agudas.
▪ Que no terminen la prueba.Metodología 41
▪ Que los datos del perfil de vuelo no estén adecuados o estén incompletos.
▪ Que no hayan firmado el consentimiento informado.
5.5 Análisis estadístico
Se describirán las variables de estudio utilizando medidas de tendencia central y dispersión
(media con la desviación estándar y mediana con rango intercuartílico), para las variables
discretas se utilizará las proporciones expresadas en porcentajes. La normalidad de las
variables se verificará mediante la prueba de Shapiro Wilk. Se realizará análisis bivariado
de acuerdo con la naturaleza de la variable, si son dos variables cuantitativas se utiliza una
prueba de correlaciones (Pearson o Spearman), en donde la hipótesis que se busca juzgar
es si el coeficiente de correlación es 0 o si es diferente (Monroy & Rivera, 2012, pp. 56), si
el p valor resultante de la prueba es menor a 0.05 se puede concluir las dos variables
tienen una relación lineal. Si una variable es cuantitativa y la otra es cualitativa dicotómica,
se utiliza una prueba t o la prueba de Suma de rangos (Prueba U de Mann-Whitney), la
cual busca diferencias en los promedios de la variable cuantitativa de acuerdo con la
variable cualitativa (Álvarez, 2004, pp 270), nuevamente si el p valor de la prueba es menor
a 0.05 se puede concluir que existe diferencia promedio en la variable cuantitativa de
acuerdo con la variable cualitativa dicotómica. Por último, si las dos variables son
cualitativas la prueba para concluir si existe relación entre las variables es un chi cuadrado
de independencia o Fisher, en donde la hipótesis a juzgar es si las variables son
independientes entre sí, es decir, el valor que tome una variable no depende del valor que
tome la otra variable, para este caso si el p valor de la prueba es menor a 0.05 se concluye
que existe una dependencia entre las dos variables.
5.6 Procedimientos y recolección de la información
Los pilotos que se presentaron voluntariamente al trabajo de investigación en
desorientación espacial en la Dirección de Medicina Aeroespacial, se les informara del
estudio y sus objetivos y posteriormente se les solicitara si quieren participar
voluntariamente en este importante estudio.42 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Explicado esto se le entregará al participante que haya decidido participar en el estudio,
los formatos de información y consentimiento informado; se aclaran dudas y se firmara el
consentimiento informado por parte del participante. Tiempo estimado 10 minutos.
Los participantes voluntarios seguidamente, realizaran inicialmente un Auto reporte de
salud y Examen médico dirigido a movimientos ocular agudeza visual y sistema vestibular,
que garantice la aptitud física actual previos al ejercicio en el desorientador. Tiempo
estimado 10 minutos.
Luego contestaran una lista de preguntas en la primera cara de hoja de herramienta
relacionados con experiencia con la Desorientación espacial (ver anexo). Tiempo estimado
5 minutos.
Posterior a esto los sujetos pasaran a la sala de briefing donde se les se les explicara el
trasfondo del cometido del estudio observacional en desorientación espacial, los tipos de
desorientación, las contramedidas recomendadas ante la desorientación y los equipos a
utilizar. Además, se incluirá un briefing de la misión que incluye propiedades básicas de
operación del T-6A TEXAN II (que es la configuración de la cabina del simulador), estudio
de la carta de navegación VFR del aeródromo designado para la ejecución del ejercicio
(ver anexos). Tiempo estimado 20 minutos.
Clase teórica general de desorientación espacial dispuestas en el programa de
entrenamiento en desorientación espacial en el auditorio de la dirección de Medicina
aeroespacial. Tiempo estimado 20 minutos.
Receso y toma de refrigerio. Tiempo estimado 10 minutos.
Seguidamente, se llevarán los sujetos al laboratorio de desorientación, donde se realizará
un breve reconocimiento de la cabina o góndola del Desorientador Espacial Avanzado
(DEA) GYRO IPT II y posterior a ello se le colocará el sistema Eye-Tracker , una especie
de gafas de rastreo ocular acopladas a cada sujeto. Entonces se realiza una calibración
fina de este Eye Tracking que consiste en sentar el participante frente a una pared blanca
situada a 80 cm, donde básicamente se le pide fijar 9 puntos que conforman un cuadriláteroMetodología 43
de 40 x 40 cm mientras el equipo censará el movimiento de las pupilas y su respectivo
grado de inclinación en cada uno de estos puntos. Tiempo estimado 10 minutos.
Inmediatamente posterior a la calibración, los sujetos ingresarán a la cabina del simulador
con el debido cuidado de no mover el Eye-Tracker de su cabeza, para luego el sujeto
continuar con los chequeos de operatividad de la cabina del simulador en estrecha
comunicación con el operador del DEA. Lo primero será la realización de un vuelo de
familiarización en un circuito tráfico sobre aeródromo que consistirá en:
Situado en cabecera de pista 31 derecha con un escenario simulando condiciones
meteorológicas visuales, iniciará carrera despegue, rotará con la velocidad indicada, para
posteriormente realizar un patrón de tráfico básico u ovalo en el aeródromo KCBM (Base
aérea de Columbus USA,). Se le guiara en cada segmento del circuito (donde se les pedirá
que mantengan altitud 1000 ft, rumbo, banqueos de 30° y velocidad de acuerdo a la carta
ver anexos), y llegado al tramo base o final se le indicara que realice maniobra de aterrizaje
frustrado o motor al aire. (5 min aprox. de la línea base de tiempo grabación).
Figura 5-1: Esquema cabina del desorientador espacial avanzado y gafa Eye-Tracker .44 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Cumplidos estos requerimientos a satisfacción de la fase de familiarización con los
controles de vuelo del simulador (de lo contrario o para aquellos sujetos que no hayan
tenido entrenamiento aun con este simulador se repetirá nuevamente el vuelo de
familiarización), posterior a la maniobre de aterrizaje frustrado, en ese momento pasaría a
la segunda parte del vuelo o fase del ensayo, en el cual el operador le instruirá a: Continúe
con rumbo de pista e inicie ascenso para 7000 ft, y rata de ascenso de 2000 ft/min, (por
encima de 2000 ft las condiciones visuales del escenario estarán totalmente deterioradas),
a los 8 minutos aproximados de vuelo, nivelado en 7000 ft sobre el terreno y girando por
derecha, se inicia giro de guiñada del simulador, (el programa detecta requisitos y
automáticamente inicia el perfil de Inclinaciones girando la góndola con velocidad angular
constante de 120°/ segundo), entonces se le indicara rápidamente virar por derecha
buscando rumbo 315° y mantenga banqueo de 30°; en el momento de estar llegando a
ese rumbo, se le ordena rápidamente sacar planos a nivel y pasar a vuelo recto y nivelado
[el programa detecta cumplimiento de orden paralizando “congelando” por 10 segundos el
instrumento indicador de actitud (ADI) cuando el símbolo de los planos del avión en este
instrumento esté indicando aproximadamente 5° por debajo del horizonte artificial], al
mismo tiempo que desacelera la velocidad angular de la góndola hasta alcanzar
paulatinamente 0°/ seg.); En estos momentos de confusión para el piloto al percibir
información de su sistema vestibular que está en otra posición (dada por la inercia producto
de la desaceleración de la góndola) en contraposición de la información “falsa” del
instrumento ADI “congelado” en casi recto y nivelado con el horizonte artificial, recreando
artificialmente así el perfil de Inclinaciones donde el piloto se percibe inconforme o estar
en desacuerdo con la información de los instrumentos. Entonces el piloto entrenado
realizara la contramedida el Chequeo cruzado de instrumentos entre el ADI y los demás
instrumentos de control y rendimiento, hasta recuperar el control de la aeronave o
accidentarse. Fin de la misión. (9 min aprox. de la línea base de tiempo grabación).
La medición de variables de patrones de escaneo visual en este ejercicio de SD
somatogírica se realizará con la recolección de datos a partir de la grabación del video del
Eye-Tracker , que inicia una vez terminada la calibración fina de este equipo. El lapso de
tiempo de interés (aproximadamente al minuto 8 de vuelo) es aquel donde el simulador
empiece a ejecutar automáticamente el perfil de Inclinaciones (segundos antes que se
paralice el instrumento AI) hasta que se evidencia control de la aeronave o accidente (40
segundos aproximadamente). Para esto se requiere renderizar y cortar este lapso deMetodología 45
tiempo del video en un laboratorio de la UNAL, donde se le contabilizara las fijaciones y
movimientos oculares de sacada dentro de cada una de las zonas de interés
(corresponden a los instrumentos de orientación y navegación) que se requieren para
evaluar la contramedida chequeo cruzado de instrumentos o Cross Check, que realiza
cada sujeto durante su transitoria desorientación espacial inducida por el simulador para
recuperar el control de la aeronave. Estos datos se conservarán y llevarán a la base de
datos del estudio, como también en una laptop propia del Eye Tracking que cuenta con el
software para dar tratamiento a los datos de las ubicación de fijaciones y tiempo de fijación,
y su posterior análisis en la UNAL
Por último, después de sacado al sujeto del simulador se le entregará su hoja de encuesta
donde se diligenciará la información de síntomas presentados en el vuelo simulado; esta
encuesta se almacenará en el archivo del estudio y se consignará los datos en una base
de datos en Excel. Posteriormente en reunión de grupo dentro del laboratorio se dará una
sana discusión por los síntomas presentados y se dilucidaran las ilusiones presentadas.
5.6.1 Variables del Estudio y Definición de Variables
Variable, nivel de medición y tipo variable:
Tabla 5-1: Variables del estudio
VARIABLE ESCALA DE MEDICIÓN TIPO DE VARIABLE
EDAD _____ Años Continua
GENERO Masculino (M); Femenino (F): Nominal
___
HORAS TOTALES DE Horas _____ Continua
VUELO
CATEGORIA DE Menor a 1000 hr Novato (J); Nominal
EXPERIENCIA SEGUN Mayor a 1000 hr Experto (E)
HORAS DE VUELO ____
EQUIPO DE VUELO Equipo de vuelo actual Nominal
ACTUAL. __________
ENTRENAMIENTO EN SD Numero de Entrenamiento en continua
DEA SD con el Desorientador46 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Espacial Avanzado:
_____________
ENTRENAMIENTO EN SD Numero de Entrenamientos SD Continua
EN VUELO en vuelo: _____________
Tabla 5 1: Variables del estudio (continuación)
CUANTAS VECES HA Número de veces que ha Continua
PRESENTADO SD experimentado en vuelo SD
FUERON RECONOCIDAS Fueron reconocidas SI___ Nominal
NO___
EN CALIDAD DE AL; PIL; En calidad de ALUMNO(AL); Nominal
COP; Ninguno PILOTO(P); COPILOTO (C )
CONDICIONES IMC o VMC Padeció SD bajo condiciones Nominal
Instrumentos(IMC) o visuales
(VMC) ____
CLASIFICACION DE LA Leve (A) Moderada (B) Severa(C Nominal
SEVERIDAD )
TIEMPO TOTAL EN QUE Milisegundos Continua
REALIZO LA PRUEBA
BAJO INDUCCION DE SD
TIEMPO TOTAL DE Milisegundos Continua
FIJACIONES VENTANA
FRONTAL (FRONT W)
TIEMPO TOTAL DE Milisegundos continua
FIJACIONES EN
VELOCIMETRO (ASI)
TIEMPO TOTAL DE Milisegundos Continua
FIJACIONES EN
INDICADOR DE ACTITUD
(ADI)
TIEMPO TOTAL DE Milisegundos Continua
FIJACIONES EN
INDICADOR DE GIRO
DERRAPE (TSI)
TIEMPO TOTAL DE Milisegundos Continua
FIJACIONES EN
INDICADOR DE ALTITUD
(ALT)Metodología 47
TIEMPO TOTAL DE Milisegundos Continua
FIJACIONES EN
INDICADOR DE RUMBO
(HI)
TIEMPO TOTAL DE Milisegundos Continua
FIJACIONES EN
INDICADOR DE
VELOCIDAD VERTICAL
(VSI)
TIEMPO TOTAL DE Milisegundos Continua
FIJACIONES EN
INSTRUMENTOS
REDUNDANTES
Tabla 5 1: Variables del estudio (Continuación)
TIEMPO TOTAL DE Milisegundos Continua
FIJACIONES EN OTROS
INSTRUMENTOS
TIEMPO TOTAL FUERA DE Milisegundos Continua
INSTRUMENTOS, RUIDO O
DATOS NO REGISTRADOS
TIEMPO TOTAL DE Milisegundos Continua
FIJACIONES SOBRE
INSTRUMENTOS DE
INTERES
NUMERO DE Número de veces que fijo en Continua
INSTRUMENTOS DE instrumentos interés
INTERES FIJADOS
RAZON DE Milisegundos Continua
MILISEGUNDOS
EMPLEADOS POR
INSTRUMENTO
ADECUADA TECNICA SI = 1; NO = 0 Nominal
CHEQUEO CRUZADO DE
INSTRUMENTOS
PERDIDA DE ALTURA Numero de pies perdidos en el Continua
ejercicio48 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
VIOLACION DE ALTURA SI = 1; NO = 0 Nominal
MINIMA DE SEGURIDAD
(MSA)6. Resultados e Impacto Esperado
El estudio pretende fundamentar el impacto que tiene los efectos de la SD
indiscriminadamente sobre los pilotos sin importar el número de horas totales de vuelo,
numero de entrenamientos o cargo dentro de la cabina que posea el piloto; diferenciando
eso sí, que la contramedida de patrón de escaneo de instrumentos adoptada por cada uno
de los participantes ya sean legos o experimentados serian diferentes dependiendo de las
anteriores variables.
La intención del estudio es de observar cuando el piloto se encuentra bajo total influjo de
la SD y presenta la degradación del desempeño cognitivo, la manera como este
implementa la contramedida enseñada durante varios de sus entrenamientos de vuelo por
instrumentos llamada “Cross Check”, comprobación cruzada de instrumentos u orientación
sintética (técnica que desprecia el instinto de prioridad en atender la entrada sensorial
ilusoria, por una tarea secundaria de procesamiento cortical consciente y enorme, como el
de confiar en las lecturas de los instrumentos de control y rendimiento, para disipar y
superar la SD), y esta gestión cotejarla con los resultados al final del ejercicio en el control
de la aeronave que básicamente es la perdida de altura y/o colisión contra el terreno en el
ejercicio simulado.
Igualmente se pretende generar mediante estos resultados recomendaciones al programa
de entrenamiento en desorientación espacial encauzado a la ejecución de la contramedida
para la SD, específicamente en la técnica visual de chequeo cruzado de instrumentos
enseñada por las escuelas de formación y curso de instrumentos de la institución, como
una forma de evidenciar la evolución particular de esta técnica en cada participante para
el buen desempeño de la aeronave bajo condiciones de SD.
Finalmente se quiere actualizar la estadística de experiencia en vuelo de pilotos de ala fija
de CATAM con la SD, a través de una encuesta, para juntamente con los resultados del50 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
presente proyecto de investigación, ser el punto de partida para futuros estudios que
respondan preguntas de interés sobre nuestra población aeronáutica en el marco de
políticas de la institución de incrementar el conocimiento de esta entidad en las
tripulaciones.7. Consideraciones Éticas
De acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki (AMM / 1964 -
2008) y en la Resolución 008430 de octubre 4 de 1993 y debido a que esta investigación
se Consideró bajo el articulo 10 clasificar como de RIESGO MÍNIMO; el cual se esclarece
en el artículo 11 así:
Son estudios prospectivos que emplean el registro de datos a través de procedimientos
comunes consistentes en: exámenes físicos o sicológicos de diagnóstico o tratamientos
rutinarios, entre los que se consideran: pesar al sujeto, electrocardiogramas, pruebas de
agudeza auditiva, termografías, colección de excretas y secreciones externas, obtención
de placenta durante el parto, recolección de líquido amniótico al romperse las membranas,
obtención de saliva, dientes deciduales y dientes permanentes extraídos por indicación
terapéutica, placa dental y cálculos removidos por procedimientos profilácticos no
invasores, corte de pelo y uñas sin causar desfiguración, extracción de sangre por punción
venosa en adultos en buen estado de salud, con frecuencia máxima de dos veces a la
semana y volumen máximo de 450 ml en dos meses excepto durante el embarazo,
ejercicio moderado en voluntarios sanos, pruebas sicológicas a grupos o individuos en los
que no se manipulará la conducta del sujeto, investigación con medicamentos de uso
común, amplio margen terapéutico y registrados en este Ministerio o su autoridad
delegada, empleando las indicaciones, dosis y vías de administración establecidas y que
no sean los medicamentos que se definen en el artículo 55 de esta resolución.
Y en cumplimiento con los aspectos mencionados con el Artículo 6 de la presente
Resolución, este estudio se desarrollará conforme a los siguientes criterios:
Se ajustará a los principios científicos y éticos que la justifiquen.52 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Se fundamentará en la experimentación previa realizada en animales, en laboratorios o en
otros hechos científicos.
Se realizará solo cuando el conocimiento que se pretende producir no pueda obtenerse
por otro medio idóneo.
Deberá prevalecer la seguridad de los beneficiarios y expresar claramente los riesgos
(mínimos), los cuales no deben, en ningún momento, contradecir el artículo 11 de esta
resolución.
Contará con el Consentimiento Informado y por escrito del sujeto de investigación o su
representante legal con las excepciones dispuestas en la presente resolución.
Deberá ser realizada por profesionales con conocimiento y experiencia para cuidar la
integridad del ser humano bajo la responsabilidad de una entidad de salud, supervisada
por las autoridades de salud, siempre y cuando cuenten con los recursos humanos y
materiales necesarios que garanticen el bienestar del sujeto de investigación.
Se llevará a cabo cuando se obtenga la autorización: del representante de la institución
donde se realice la investigación; el Consentimiento Informado de los participantes; y la
aprobación del proyecto por parte del Comité de Ética en Investigación de la institución.
Finalmente se garantizará que la identificación de los sujetos será mediante un código
alfanumérico que asegura la no identificación al sujeto y que se mantendrá la
confidencialidad de la información relacionada con su privacidad.8. Cronograma de Actividades
Tabla 8-1: Cronograma de Actividades
RESPUESTAS FISIOLÓGICAS Y DE CONTROL DE LA AERONAVE A UNA
EXPOSICIÓN DE CORIOLIS EN EL SIMULADOR GYRO II EN PILOTOS FAC DE
BOGOTA
ACTIVIDAD Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Agos Sept Oct Nov Dic
Plantear Investigación X X
Obtención de Recursos X X
Asesoría inicial con
X X X
coordinador del Programa
Presentación de proyecto al
X X
comité de ética y asesor
Realización de ensayo piloto
y toma de datos del estudio X X x
observacional
Creación base de datos X X x
Análisis inicial de
X
información
Evaluación inicial de
X
resultados
Consolidación de resultados X
Informe final de resultados X
Entrega documento
X
resultados9. Presupuesto
Tabla 9-1: Presupuesto
RESPUESTAS FISIOLÓGICAS Y CONTROL DE LA AERONAVE EN
DESORIENTACION ESPACIAL INDUCIDA EN PILOTOS DE LA FUERZA AEREA
COLOMBIANA
1) NOMBRE DEL
PROGREASMPAEC EIADLUIZCAACITOIVNO E:N MEDICINA AEROESPACIAL UNAL
2) DETERMINACIÓN DE COSTOS.
VALOR
ÍTEM DETALLE UNIDAD CANTIDAD VALOR TOTAL
UNITARIO
1.1 PAPELERÍA GLOBAL 1 10000 $ 10.000,00
1.2 FOTOCOPIAS GLOBAL 100 70 $ 7.000,00
LIBROS Y
ARTICULOS DE
1.3 REVISTAS GLOBAL 10 30000 $ 300.000,00
1.4 PORTATIL GLOBAL 1 2000000 $ 2.000.000,00
1.5 INTERNET GLOBAL 6 80000 $ 480.000,00
1.6 SOFTWARE GLOBAL 2 300000 600000
1.7 IMPREVISTOS - 2 300000 600000
1 COSTO MATERIALES DE CLASE $ 3.997.000,00
2.1 ELECTRICIDAD KILOWATIO 90,8 1500 $ 136.200,00
2.2 AGUA LITRO
2.3 TELÉFONO MINUTO 400 200 $ 80.000,00
2 COSTO SERVICIOS PÚBLICOS $ 136.200,00
INVESTIGADOR
3.1 PRINCIPAL HORA 300 20000 $ 6.000.000,00
ASESOR
3.2 METODOLOGICO HORA 50 40000 $ 2.000.000,00
3.3 COINVESTIGADOR HORA 100 70000 $ 7.000.000,00Consideraciones Éticas 55
Tabla 9 1: Presupuesto (Continuación)
VALOR
ÍTEM DETALLE UNIDAD CANTIDAD VALOR TOTAL
UNITARIO
MEDICO
3.4 EVALUADOR HORA 10 50000 $ 500.000,00
3.5 INSTRUCTOR 1 HORA 20 15000 $ 300.000,00
TECNICO EYE
3.6 TRACKING HORA 20 20000 $ 400.000,00
3.7 ESTADISTICO HORA 20 70000 $ 1.400.000,00
3 COSTO MANO DE OBRA $ 17.600.000,00
ENTRENAMIENTO
EN SIMULADOR Y
4.1 EQUIPOS HORA 40 690500 $ 27.620.000,00
4 COSTO DE ENTRENAMIENTO DE VUELO $ 27.620.000,00
COMPRA DE
5.1 MATERIALES GLOBAL 20 12000 $ 240.000,00
ALQUILERES O
PRESTAMOS (EYE
5.2 TRACKING) GLOBAL 25 80000 $ 2.000.000,00
DESCUENTOS O
5.3 DEVOLUCIONES -
5.4 OTROS GASTOS -
5 COSTO DE COMPRAS Y ALQUILERES $ 2.240.000,00
6 COSTO TOTAL PROGRAMA EDUCATIVO $ 51.593.200,00
4) ELABORADO POR: CT. CESAR OLAYA 5) REVISADO POR: TS.
ARLEY MAYORGA
Administrador Laboratorio
de DEA/DIMAE/FAC10. Resultados
Teniendo en cuenta que se trata de un estudio exploratorio con participación voluntaria de
pilotos y a la falta de información sobre los patrones de escaneo visual de la técnica visual
de chequeo cruzado de instrumentos en población colombiana, el análisis estadístico se
abordó con metodologías descriptivas y analíticas. Los resultados serán presentados de
la siguiente manera: descripción de cada una de las variables de interés y exploración de
las posibles relaciones entre las variables independientes (tipo de entrenamiento, total de
horas de vuelo, categoría según horas de vuelo) y las variables dependientes (Perdida de
altura, Violación de mínima altura de seguridad MSA, y adecuada técnica visual chequeo
cruzado de instrumentos).
10.1 Descripción de la Población
10.1.1 Descripción sociodemográfica
Los datos colectados para la variable edad presentaron una distribución no normal que se
puede observar por la curva platicúrtica (-1.6) y la ligera asimetría positiva (0.2) en la gráfica
de histograma (ver Figura 10-1) y el resultado de prueba de normalidad Shapiro-Wilk
(p=0.012).Resultados 57
Figura 10-1: Histograma edad
Simetría=0.2
Curtosis=-1.6
p=0.012
La mediana de la población de estudio fue 29.5 años, el 91.7% (n=22) de los participantes
fueron sexo masculino (Tabla 10-1). Con respecto al rango, predominaron el Subteniente
(45.8%) seguido de Mayor (25.0%), y teniente coronel (16.7%), como se muestra en Figura
5.
Figura 10-2: Distribución del rango en los pilotos participantes
1, 4.2% 2, 8.3%
4, 16.7%
6, 25.0%
11, 45.8%
Capitan Mayor Subteniente Teniente coronel Teniente
La variable horas de vuelo de los pilotos evaluados, observamos una distribución no normal
de los datos por la curva platicúrtica (-1.5) y asimetría positiva (0.5) en la gráfica de58 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
histograma (ver Figura 10-3) y el resultado de la prueba de normalidad Shapiro-Wilk
(p<0.001). La mediana para el tiempo de vuelo de los pilotos fue de 1490 horas, con valores
mínimo y máximo de 172 y 6500 horas, respectivamente (ver Tabla 10-1). En el mismo
sentido, se realizó la clasificación de los pilotos de acuerdo con el punto de corte de 1.000
horas de vuelo en expertos y novatos; con esta categorización se observó que el 50.0%
de la población fue clasificado como Novato (Figura 10-4).
Figura 10-3: Histograma Horas de vuelo
Simetría=0.44
Curtosis=-1.55
P<0.001
Figura 10-4: Experiencia de los pilotos
Novato
12, 50.0%
12, 50.0%
Experto
Los participantes reportaron 9 tipos diferentes de equipo de vuelo actual, siendo la más
predominantes el tipo C295 (29.2%) y SK350 (20.8%), como se muestra en la Figura 10-5.Resultados 59
Figura 10-5: Tipo de equipo de vuelo actual
ERJ145
CJ 2+
C212
C90
ATR42
AC90TC
C130
SK350
C295
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Con respecto al número de entrenamientos que han recibido los pilotos en desorientación
espacial, observamos una distribución de los datos no normal en las curvas de los
histogramas con asimetría positiva (1.3 y 0.9 para entrenamientos en vuelo y DEA,
respectivamente) y los resultados de la prueba de evaluación de normalidad que rechazan
la Ho de distribución normal (p<0,001), como se muestra en la Figura 10-6 y Figura 10-7.
Los pilotos reportaron una mediana de 2 en el número de entrenamientos de SD en vuelo,
con valores mínimo y máximo de 1.0 y 10.0, respectivamente. Por su parte, la mediana del
número de entrenamientos SD en DEA fue 0.0 con un máximo de 2.0 (ver Tabla 10-1)
Figura 10-6: Número de veces entrenamiento SD - vuelo
Más de
4
21%
Simetría=1.3
Curtosis=0.3
P<0.001
1-2
3-4 58%
21%
1-2 3-4 Más de 460 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Figura 10-7: Número de veces entrenamiento SD - DEA
4%
Simetría=0.9
Curtosis=-0.2
P<0.001 33%
63%
0 1 2
Tabla 10-1: Descripción demográfica y experiencia en vuelo de los pilotos
Variable n (%) Resultados
Edad (años) 1 29.5 (21-44)
Género
Masculino 22 (91.7%)
Femenino 2 (8.3%)
Rango
Teniente coronel 4 (16.7%)
Capitán 2 (8.3%)
Mayor 6 (25.0%)
Teniente 1 (4.25%)
Subteniente 11 (45.8%)
Total horas de vuelo1 1490 (172.0-6500.0)
Experiencia
Novato 12 (50.0%)
Experto 12 (50.0%)
No. veces entrenamiento de SD - Vuelo
2.0 (1.0-10.0)
No. veces entrenamiento SD - DEA
0.0 (0.0-2.0)
1 Mediana (min-máx).
10.1.2 Caracterización del antecedente de desorientación
espacial presentada en vuelo
Los datos colectados para el reporte de numero de eventos de desorientación espacial,
presentaron una distribución no normal que se puede observar por la curva letocúrtica (5.9)
y asimetría positiva (2.4) en la gráfica de histograma (ver Figura 11) y el resultado de
prueba de normalidad Shapiro-Wilk (p<0.001).Resultados 61
El 83.3% de los pilotos han experimentado al menos 1 episodio de desorientación espacial
reconocido durante el vuelo. El 58% lo han hecho 1 vez, 8% en dos ocasiones, y el 17%
en más de 2 veces (Figura 10-8). Curiosamente, uno de los pilotos ha experimentado 10
episodios de SD (Tabla 10-2).
Figura 10-8: Histograma número de veces desorientación espacial en vuelo
4, 16.7%
4, 16.7%
Simetría=2.4
2, 8.3%
Curtosis=5.9
P<0.001
14,
58.3%
0 1 2 Más de 2
Tabla 10-2: Incidencia de SD en la población
SI NO
Presentó SD
83.30% 16.70%
0 1 2 >2
Veces SD
16.70% 58.30% 8.30% 16.70%
Con respecto al equipo en el que experimentaron el SD, el T27 y T37 fueron los más
frecuentes, 29.2% y 16.7%, respectivamente (Figura 10-9).62 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Figura 10-9: Tipo equipo experimentaron SD
EQUIPO
UH60
T37
SK350
C208
AC47T
00 05 10 15 20 25 30 35
MULTIPLE
AC47T B212 C208 SK350 T27 T37 UH1H UH60
S
Series1 04 08 08 04 04 29 17 04 04
10.1.3 Caracterización del grupo que presento SD en la
población
El grupo que presentó desorientación espacial en vuelo (n=20), mostraron las siguientes
características; el 100.0% había recibido entrenamiento en de SD en vuelo y el 70% nunca
había recibido entrenamiento en simulador DEA (ver Tabla 10-3); al menos el 50.0% fueron
novatos; El 55.0% fue en equipos de vuelo de entrenamiento T 27 y T-37 con un 35.0% y
20.0% respectivamente; las condiciones meteorológicas del vuelo fueron del 60.0% VMC
y del 40.0 % IMC (Figura 3-1); el 100.0% de los pilotos refirieron presentar un SD tipo 2
reconocida. El rol al momento de desorientarse fue de Alumno con 45.0%, seguido de
piloto con 35.0%, y de Copiloto con un 20.0%. Conjuntamente se clasificó la severidad del
episodio en la misión como: leve en un 70.0%, Episodio moderado con un 25.0% y de
Episodio grave con un 5.0% (Figura 14). El reporte del grupo de SD en vuelo fue del 20.0%.
Tabla 10-3: Caracterización del grupo que presento SD en la población
SI NO
Reconocida
100.0% 0.0%
VMC IMC
Condiciones Meteo
60.0% 40.0%
Leve Moderada Grave
Clasificación Severidad
70.0% 25% 5.0%
AL PIL COP
Rol en Cabina
45.0% 35% 20.0%Resultados 63
T27 T37 C208
Equipo
35.0% 20.0% 10.0%
SI NO
Reporte de SD
20.0% 80.0%
Figura 10-10: Condiciones IMC-VMC
8, 40.0%
12, 60.0%
VMC IMV
Figura 10-11: Severidad del SD
1, 5.0%
5, 25.0%
14, 70.0%
Leve Moderado Severo
10.1.4 Resultados de los tiempos de escaneo instrumentos
registrados por el Eye-Tracker
En general los resultados de los tiempos de fijación para los instrumentos de interés,
redundantes y ruido muestran una distribución anormal evidenciada por los histogramas y
los resultados de la prueba de normalidad Shapiro-Wilk, excepto, por el tiempo de fijación
total del instrumento ADI (p=0.09) (ver Tabla 10-4). La simetría de los histogramas que
predomino fue la positiva, conservándose las curvas con cola a la derecha. Se observaron64 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
curvas leptocurtícas para tiempo total TRACKING, FRONT OTW, ALT, ASI, TSI, HI, VSI
(curtosis>0).
Tabla 10-4: Histogramas resultados tiempo de escaneo instrumentos registrados
Simetría= -0.1 Simetría= 2.6
Curtosis= 1.1 Curtosis= 6.5
Simetría= 3.2 Simetría= 0.8
Curtosis= 10.3 Curtosis= 0.1Resultados 65
Tabla 10 4: Histogramas resultados tiempo de escaneo instrumentos registrados
(Continuación)
Simetría= 1.1
Simetría= 2.5 Curtosis= 0.1
Curtosis= 6.2
Simetría= 2.9 Simetría= 2.7
Curtosis= 7.5 Curtosis= 8.066 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Tabla 10 4: Histogramas resultados tiempo de escaneo instrumentos registrados
(Continuación)
Simetría= 0.6
Simetría= 3.0 Curtosis= -0.9
Curtosis= 8.0
S Ci um rte ot srí isa == -0 0.3
S Ci um rte ot srí isa == 00 .. 19
.7 1Resultados 67
Tabla 10 4: Histogramas resultados tiempo de escaneo instrumentos registrados
(Continuación)
Simetría= 0.3
Curtosis= -0.34 Simetría= -0.3
Curtosis=-1.6
En la duración total del tracking se observó una mediana de 40117 milisegundos (min-máx:
18818-63265) para el tiempo total de escaneo. Específicamente, los instrumentos con
mayor tiempo de fijación fueron ADI (7806 ms ±6128.2), ALT (mediana= 3861 ms, min=0,
máx=17750), y VSI (mediana= 1304 ms, min=0, máx== 17629.0) (ver Tabla 6). La media
del tiempo total utilizado para escanear los 7 instrumentos de interés fue 25658 ms
(DS=11031.7).
Tabla 10-5: Descripción resultados tiempo de fijación registrados por el Eye-Tracker
Tiempo fijación Mediana Normalidad Shapiro- Wilk
Mínimo Máximo
(ms) (RIC) (valor p)
Total Tracking 40117 (2066) 18818 63265 <0.001
FRONT OTW 346,5 (4594,5) 0 41577 <0.001
ASI 495 (1336) 0 12732 <0.001
ADI 7806±6128.2* 0 24187 0.09
TSI 462,5 (1130,2) 0 8670 <0.001
ALT 3861 (5920) 0 17750 0.004
HI 905 (2119,8) 0 19922 <0.001
VSI 1304 (2820,5) 0 17629 <0.001
Redundante 0.00 (0) 0 6768.4 <0.001
Otros instrumentos 6268 (7878) 365 19173 0.01868 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Tabla 10 5: Descripción resultados tiempo de fijación registrados por el Eye-Tracker
(Continuación)
Tiempo fijación Normalidad Shapiro-
Mediana (RIC) Mínimo Máximo
(ms) Wilk (valor p)
Ruido 2227 (5014) 0 15477 0.004
Total, instrumentos
25658±11031.7* 6898 50095 0.871
de interés
No. instrumentos
41.5±17.2* 10 84 0.846
escaneados
Perdida altitud
2750 (6125) 150 7000 0.001
absoluta
*Media±DS. RIC: rango intercuartílico. DS: Desviación estándar
Es resaltar, que los pilotos emplearon el 20.2 % del tiempo de registro del Eye-Tracker en
el escaneo de otros instrumentos ajenos a los de nuestro interés durante la prueba (Figura
16). El 68.3% del tiempo total de fijación fue en los instrumentos de interés o área de
interés.
Figura 10-12: Distribución tiempos registrado por Eye-Tracker
11.4%
20.2%
68.3%
Tiempo instrumentos de interes Tiempo otros instrumentos Tiempo ruidoResultados 69
Dentro del tiempo dedicado a fijación en los instrumentos de interés, el instrumento en que
en promedio los pilotos hicieron más fijaciones fue en el ADI con un 31% (ver Figura 17).
El segundo instrumento que en promedio reportó más fijaciones es el ALT con un 24.2%,
Figura 10-13: Uso de instrumentos durante la prueba ajustado con tiempo de
instrumentos de interés
3.9% 5.3%
0.0%
31.0% 8.2%
11.1%
16.4%
24.2%
Instrumentos redundantes Fijación en la zona TSI#3A
Fijación en la zona ASI #2 Fijación en la zona HI #9
Fijación en la zona VSI #10 Fijación en la zona FRONT OTW
Fijación en la zona ALT #4 Fijación en la zona ADI #3
Por otra parte, se evidencia (Figura 18) que los pilotos denominados expertos tienen en
promedio mayor tiempo de fijación predominantemente en instrumentos superiores (ADI,
ALT, FRONT) y en los pilotos novatos se observó un mayor tiempo de fijaciones
predominantemente en instrumentos izquierdo e inferior (ALT, ADI, VSI). El tiempo de
fijaciones sobre “OTROS instrumentos de no interés” fue mayor en los pilotos novatos que
en los expertos. También, los pilotos expertos se fijaron en promedio más en los
instrumentos TSI, ASI, Front y ADI que los novatos. Conjuntamente, los instrumentos
redundantes en promedio tuvieron más fijaciones por los novatos al igual que el HI. Es de
destacar el número de fijaciones en instrumentos de no interés por parte de ambos grupos
pero de predominio en el grupo menos experimentado (Figura 10-15)70 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Figura 10-14: Ploteo fijaciones en instrumentos de interés
Figura 10-15: Box plot de comparación tiempo de fijación instrumentos Novatos expertosResultados 71
Tabla 10-6: Diferencias tiempo de fijación instrumentos entre población Novatos Vs
Expertos
Tiempo de fijación instrumentos (ms) Experiencia Pilotos
Mediana (min-máx) Novatos (n=12) Experto(n=12) Valor p2
FRONT 165(0-41557) 990(0-22806) 0.697
ASI 33 (0-1683) 1023(0-12732) 0.034
ADI1 5896,8±5033,9 9742,7±6708,2 0,1263
TSI 462,5(0-5049) (478,5(0-8670) 0.906
ALT 5612,5(0-17750) 2638(0-14190) 0.078
HI 1765,5(0-19922) 363,5(0-3197) 0.191
VSI 2538,5(0-17629) 346,5(0-4020) 0.042
REDUNDANTES 0(0-6768,4) 0(0-463,9) 0.482
8202,5(892- 196(365-
OTROS INSTRUMENTOS 18240) 19173) 0.488
1Media±DE. 2Prueba suma de rangos. 3Prueba T student
Se puede observar que no hay diferencias estadísticamente significativas en el tiempo de
fijación sobre los instrumentos de interés del estudio entre los dos grupos. Ver Tabla 10-6.
Observamos que el 79.2% (n=19) de los pilotos realizaron una técnica visual de chequeo
adecuada, según la evaluación de los videos con los patrones de escáner del Eye-Tracker
por parte de un experto instructor en vuelo por instrumentos, basándose para este
dictamen en los archivos de cada piloto del estudio que incluyen: los videos de rastreo de
puntos de fijación registrados por el Eye-Tracker, resultados en imágenes ilustradas
mediante líneas de las 4 más frecuentes confrontaciones entre instrumentos de control y
comportamiento; así mismo en los datos suministrados por el algoritmo del Eye-Tracker
TOBII 1.0, de tiempo de fijaciones en milisegundos en los instrumentos de interés y de no
interés (ver Figura 10-16).
Por otra parte, al realizar la clasificación mediante el punto de corte de -3400 ft en perdida
de altura, evidenciamos que el 45.8% (n=11) violaron la mínima altura del sector (MSA)
(ver Figura 10-17).72 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Figura 10-16: Técnica Visual de Chequeo cruzado de instrumentos
ADECUADA 19,
79,2%
INADECUADA6,
20,8%
Figura 10-17: Perdida de altura hasta la altura mínima del sector.
PERDIDA
HASTA 3400 FT,
54%
13,
POR DEBAJO DE
46%
MSA, 11,
10.2 Estadísticas multivariadas
10.2.1 Relaciones Entre las Variables.
A continuación, se llevó a cabo un análisis de componentes principales una técnica
multivariada que tiene como objetivo encontrar relaciones entre variables cuantitativas y
cualitativas a fin de lograr una posible reducción de la dimensionalidad. El objetivo de este
análisis en este estudio solo es el de encontrar relaciones entre las variables, por lo que
enseguida se presentan el primer y segundo plano factorial, con ellos se podrán interpretar
las relaciones conjuntas las siguientes variables del estudio: Total horas de vuelo (HorasV),
entrenamiento de desorientación espacial en vuelo (EntrenamientoVuelo), entrenamiento
de desorientación espacial en DEA (EntrenamientoDEA), cuantas veces ha sufrido deResultados 73
desorientación espacial (SD), número de instrumentos chequeados durante la prueba
(Instrumentos), tiempo de recobro de la aeronave (recobro),violación MSA (ViolaciónMSA)
y perdida de altura (Perdida) . Una vez realizado el análisis, sugiere que las variables
pueden ser resumidas principalmente en 3 dimensiones, enseguida se muestran el primer
y segundo plano factorial (ver Figura 10-18), la interpretación es que entre más cerca estén
las variables están más relacionadas directamente y entre más cercano se encuentren a
formar un ángulo de 180 ° entonces están más relacionadas inversamente.
Figura 10-18: Primer y segundo plano factorial
De la Figura 10-18 podemos interpretar que la cantidad de instrumentos chequeados en
la prueba es inversamente proporcional a la perdida de altitud, es decir, que a mayor
cantidad de instrumentos revisados, menor es la perdida de la altitud, además, el tiempo
de recobro de la nave está inversamente correlacionado con el número total de
instrumentos chequeados, es decir, entre más instrumentos haya chequeado el piloto
menos tiempo necesitará para recobrar la nave, por otro lado, el número de veces que el
piloto ha sufrido desorientación aeroespacial está directamente asociada con la cantidad
de entrenamientos de desorientación espacial en vuelos y el número total de horas de
vuelo, y además estas tres últimas están inversamente correlacionadas con la perdida de
altitud, entonces entre más horas de vuelo, hay más entrenamientos de desorientación y
más eventos de desorientación, pero a su vez la perdida de altitud de la aeronave se ve
reducida. Es de anotar que, dado que el chequeo adecuado de instrumentos, la violación74 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
de la MSA y categoría según las horas de vuelo son variables discretas, aparecen en rojo
en la Figura 10-18.
La interpretación es similar a las de las variables cuantitativas, entre más cercanas estén
más relación se tiene, y si están opuestas en el plano es una relación negativa. Por tanto,
se observa que los pilotos que tienen una categoría de experto son los que tienen más
horas de vuelo, más entrenamientos en vuelo y más eventos de desorientación, mientras
que los pilotos de categoría novatos tienen menos horas de vuelo y más perdida de altitud.
Para la variable de violación de la MSA, los pilotos que sobrepasan este límite son los que
presentan un numero de fijaciones de instrumentos baja y mayor perdida. También se
observa que para la variable de chequeo, sugiere que los que no tienen un chequeo
adecuado tienen un mayor tiempo de recobro de la aeronave, menos horas totales de
vuelo, menos entrenamientos en vuelo y más entrenamientos en DEA, mientras los que si
tienen un chequeo adecuado hay una tendencia a ser los sujetos con más horas totales
de vuelo, más entrenamientos, tienen un alto nuero de fijaciones de instrumentos. Por
último, la relación entre las variables categóricas sugiere que los que tienen un chequeo
adecuado de instrumentos son los que no violan el límite de la MSA, mientras los pilotos
que si lo violan son los que no tienen un chequeo adecuado de los instrumentos.
10.3 Evaluación analítica de los resultados (bivariado)
10.3.1 Resultados según perdida de altura (V. continua)
▪ Según horas de vuelo (V. continua)
Ho: No correlación entre variable Horas de vuelo y perdida de altura
Tipo prueba: Correlación Spearman (Datos distribución no normal)
Bajo la hipótesis de que la perdida de altura sería menor en los pilotos con más horas de
vuelo, observamos que no hay una correlación entre estas variables significativa (r
Spearman=-0.08, p=0.7126) (ver Figura 10-19). Es decir, no rechaza la Ho de no
correlación (p>0.05).Resultados 75
Figura 10-19: Perdida absoluta de altura por horas de vuelo
▪ Según No. Veces entrenamiento SD- Vuelo (V. continua)
Ho: No correlación entre variable perdida de altura y No. Veces entrenamiento SD- Vuelo
Tipo prueba: Correlación Spearman (Datos distribución no normal), (r Spearman=-0.3,
p=0.14). Observamos una correlación negativa no significativa entre número de
entrenamientos SD en vuelo y perdida de altura absoluta (ver Figura 10-20).
Figura 10-20: Perdida absoluta de altura por No. entrenamientos SD – Vuelo76 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
▪ Según No. Veces entrenamiento SD- DEA (V. continua)
Ho: No correlación entre variable perdida de altura y No. Veces entrenamiento SD- DEA
Tipo prueba: Correlación Spearman (Datos distribución no normal) (r Spearman=-0.03,
p=0.88). Observamos un coeficiente de correlación casi igual a cero entre número de
entrenamientos SD en vuelo y perdida de altura absoluta (ver Figura 10-21). No se
evidencia alguna señal de relación entre las variables evaluadas.
Figura 10-21:Perdida absoluta de altura por No. entrenamientos SD - DEA
▪ Según experiencia de pilotos (V. discreta)
Ho: No diferencia en la suma de rangos de la variable perdida de altura según la
experiencia de los pilotos
Tipo prueba: Suma de rangos (Mann-Whitney) (Datos distribución no normal)
La pérdida de altura fue mayor en los pilotos con la experiencia de vuelo mayor de 1000
horas (ver Figura 10-22). Las medianas fueron 2550 ft (min-máx=200-7000) y 3300 ft (min-
máx=150-7000) para los pilotos novatos y expertos, respectivamente. No obstante, en la
evaluación de la Ho de no diferencias entre los grupos por la prueba de suma de rangos
observamos un valor p=0.6824. Lo anterior, indica que aceptamos la hipótesis de no
diferencia en la perdida de altura de acuerdo con la experiencia de los pilotos.Resultados 77
Figura 10-22: Perdida altura según Experiencia pilotos
10.3.2 Resultados según el desenlace de técnica chequeo
cruzado adecuada (V. discreta).
▪ Según horas de vuelo (V. Continua)
Ho: No diferencia en la suma de rangos de la variable horas de vuelo y la chequeo visual
cruzado adecuado
Tipo prueba: Suma de rangos (Mann-Whitney) (Datos distribución no normal)
Figura 10-23: Horas de vuelo según chequeo cruzado78 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
En la evaluación de diferencias en las horas de vuelo y el desenlace de técnica de chequeo
visual adecuada, se observa que en aquellos con técnica de chequeo adecuada tenían
antecedente de más horas de vuelo (Ver Figura 10-23). Las medianas fueron 2100h (min-
máx=172-6500) y 819 h (min-máx=180-5850) para quienes tuvieron un resultado de
técnica de chequeo adecuada y no adecuada, respectivamente. Sin embargo, en la prueba
estadística de suma de rangos se acepta la Ho de no diferencia (p= 0.6437).
▪ Según Clasificación experiencia de los pilotos (V. discreta)
Ho: No hay relación entre las variables experiencia de los pilotos y el chequeo visual
cruzado adecuado
Tipo prueba: Exacta de Fisher
Figura 10-24: Clasificación experiencia de los pilotos
El 83.0% (10/12) de los pilotos clasificados como “Expertos” realizaron una técnica de
chequeo adecuada, mientras que en los pilotos “Novatos” lo hicieron el 75.0% de ellos
(Tabla 10-6). Mediante la prueba Exacta de Fisher, evaluamos la posible relación entre la
experiencia con el resultado de la prueba de chequeo adecuada, observándose un valor p
que acepta la Ho (p=1.000).
▪ Según entrenamientos de SD en vuelo (V. Continua)
Ho: No diferencia en la suma de rangos de la variable entrenamientos de SD en vuelo y la
chequeo visual cruzado adecuado
Tipo prueba: Suma de rangos (Mann-Whitney) (Datos distribución no normal)Resultados 79
Se acepta Ho de no diferencia (p=0.1413) en el número de entrenamientos SD en vuelo y
la técnica de chequeo visual adecuado mediante la prueba suma de rangos (ver Figura
10-25).
Figura 10-25: Entrenamientos SD -Vuelo y técnica de chequeo adecuada
▪ Según entrenamientos de SD en DEA (V. Continua)
Ho: No diferencia en la suma de rangos de la variable entrenamientos de SD en DEA y la
chequeo visual cruzado adecuado
Tipo prueba: Suma de rangos (Mann-Whitney) (Datos distribución no normal)
Se acepta Ho de no diferencia (p=0.966) en el número de entrenamientos SD en DEA y la
técnica de chequeo visual adecuado mediante la prueba suma de rangos (ver Figura
10-26).
Figura 10-26:Entrenamientos SD -Vuelo y técnica de chequeo adecuada80 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
▪ Según No. Instrumentos interés escaneados (V. Continua)
Ho: No diferencia en la suma de rangos de la variable No. Instrumentos chequeados y la
chequeo visual cruzado adecuado
Tipo prueba: T Student (Datos distribución normal)
Se observa que los pilotos con técnica de chequeo adecuada hicieron fijación en un mayor
número de instrumentos en comparación con aquellos con técnica de chequeo no
adecuada (45.7±3.6 vs 24.8±5.6). Al rechazar la Ho de no diferencia (p=0.0112) se
concluye que esta diferencia es estadísticamente significativa (ver Figura 10-27).
Figura 10-27:Entrenamientos SD -Vuelo y técnica de chequeo adecuada
▪ Según Violación MSA (V. discreta)
Ho: No relación entre las variables violación MSA y el chequeo visual cruzado adecuado
Tipo prueba: Exacta de Fisher
Figura 10-28: Violación MSA (V. discreta)Resultados 81
El 100% (13/13) de los pilotos que no violaron la MSA tuvieron una técnica de chequeo
cruzada de instrumentos adecuada; por su parte de los pilotos que violaron la MSA se
encuentra que hasta un 54.5% tuvieron una técnica chequeo instrumentos adecuada (ver
Tabla 10-6). Mediante la prueba Exacta de Fisher, evaluamos la posible relación entre la
violación de MSA con el resultado de la prueba de chequeo adecuada, observándose un
valor p que rechaza la Ho (p=0.011).
▪ Según Perdida de altura (V. Continua)
Ho: No diferencia en la suma de rangos de la variable Perdida de altura y la chequeo visual
cruzado adecuado
Tipo prueba: Suma de rangos (Mann-Whitney) (Datos distribución no normal)
Se rechaza Ho de no diferencia (p=0.0234) en la perdida de altura y la técnica de chequeo
visual adecuado mediante la prueba suma de rangos (ver Tabla 10-6). Se puede observar
en la Figura 31 que los pilotos que no realizaron una adecuada técnica de chequeo de
instrumentos fueron quienes tuvieron perdida de altura significativas.
Figura 10-29: No. Perdida de altura y técnica de chequeo adecuada
Teniendo en cuenta los resultados de esta sección, se concluye que si hay relación
significativa entre técnica visual de chequeo adecuada y las variables: número de veces
instrumentos, No violación MSA, y perdida severa de altura como se muestra en la Tabla
10-6.82 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Tabla 10-7: Exploración relación entre horas total vuelo y entrenamientos SD
Técnica visual de chequeo
Variable adecuada Valor p
Si (n=19) No (n=5)
Total Horas de vuelo 2100 (172-6500) * 819 (180-5850) * 0.6437**
Clasificación experiencia piloto n(%)
Novatos 9 (75.0) 3(25.0) 1.000***
Experto 10 (83.3) 2 (16.7)
No. Entrenamientos vuelo 2 (1-10) * 2 (1-3) 0.1413**
No. Entrenamientos DEA 0 (0-2) 0 (0-1) 0.9666**
N. instrumentos chequeados 45.7±3.6 24.8±5.6 0.0112¥
Violación MSA
Si 6 (54.55) 5(45.5) 0.0110***
No 13(100.0) 0 (0.0)
Perdida de altura 2200(150-7000) 7000(3850-7000) 0.0234**
*Mediana (Min-Máx). ** Prueba suma de rangos. *** Prueba exacta de Fisher ¥ Prueba t
student
NOTA: Al igual que otras variables de resultado que expresan perdida de altura, de frente
al dictamen de técnica visual de chequeo cruzado adecuada
10.3.3 Resultados según el desenlace de violación del MSA
(V. discreta).
▪ Según horas de vuelo (V. Continua)
Ho: No diferencia en la suma de rangos de la variable horas de vuelo y la violación del
MSA
Figura 10-30: Horas de vuelo según violación MSA
Tipo prueba: Suma de rangos (Mann-Whitney) (Datos distribución no normal)Resultados 83
Se acepta Ho de no diferencia (p=0.8847) en horas de vuelo y la violación del MSA
mediante la prueba suma de rangos (ver Figura 10-30).
▪ Según clasificación experiencia de pilotos (V. discreta)
Ho: No relación entre las variables violación MSA y la experiencia de pilotos
Tipo prueba: Chi cuadrado
Figura 10-31: Experiencia piloto
El 45.4% (5/11) de los pilotos que violaron la MSA eran Novatos. Y tan solo el 53.8% (7/13)
no violaron la MSA. En la evaluación de la relación estadística de estas dos variables
categóricas se acepta la Ho de no relación (p=0.682).
▪ Según No. Entrenamientos vuelo (V. Continua)
Ho: No diferencia en la suma de rangos de la variable Entrenamientos vuelo y la violación
del MSA
Figura 10-32:Entrenamientos vuelo y violación MSA
Tipo prueba: Suma de rangos (Mann-Whitney) (Datos distribución no normal)84 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Se acepta Ho de no diferencia (p=0.1502) en Entrenamientos vuelo y la violación del MSA
mediante la prueba suma de rangos (ver Figura 10-32).
▪ Según No. Entrenamientos DEA (V. Continua)
Ho: No diferencia en la suma de rangos de la variable Entrenamientos DEA y la violación
del MSA
Tipo prueba: Suma de rangos (Mann-Whitney) (Datos distribución no normal)
Se acepta Ho de no diferencia (p=0.1502) entre Entrenamientos DEA y la violación del
MSA mediante la prueba suma de rangos (ver Figura 10-33).
Figura 10-33:Entrenamientos DEA y violación MSA
Se concluye que con las variables evaluadas en esta sección no existe relación significativa
con el desenlace Violación MSA (ver Tabla 10-7.
Tabla 10-8: Exploración relación entre Horas totales de vuelo y entrenamientos SD y
violación MSA
Violación de mínima altura del
Variable sector (MSA) Valor p
Si (n=11) No (n=13)
Horas de vuelo 2100 (180-5850) 880 (172-6500) 0.8847**
Clasificación experiencia piloto n
5(41.7) 7(58.3)
(%)
6(Sipes & 6(Sipes & 0.6820***
Novatos
Lessard, 2000, Lessard, 2000,
Experto
p. 40) p. 40)
No. Entrenamientos vuelo 2 (1-10) 3 (1-10) 0.1502**
No. Entrenamientos DEA 0(0-2) 0 (0-1) 0.8111**
*Mediana (Min-Máx). ** Prueba suma de rangos. *** Prueba Chi cuadradoResultados 85
10.4 Análisis asociación entre variables
En el análisis bivariado se concluye que las variables perdida de altura y numero de
instrumentos muestras diferencias significativas entre los pilotos que hicieron chequeo
adecuado y los que no. Se realizo exploración por regresión logística y se obtuvieron los
siguientes resultados:
Variable dependiente: Chequeo adecuado
Variable independiente: perdida de altura
Prueba: Regresión logística.
Figura 10-34: Regresión logística 1
Se sugiere que cada 1ft de altura que pierde el piloto durante la prueba, reduce en un
0.05% la probabilidad de hacer un chequeo cruzado adecuado [OR=0.9994699
(IC95%=0.9989-0.99998), p=0.042]. Estos hallazgos requieren una evaluación con mayor
tamaño de muestra.
Variable dependiente: Chequeo adecuado
Variables intendentes: número de instrumentos
Prueba: Regresión logística.86 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Figura 10-35: Regresión logística 2
Los anteriores hallazgos sugieren que por cada instrumento que escanea el piloto
durante la prueba, se incrementa en un 13% la probabilidad de realizar una técnica de
chequeo cruzado adecuada OR=1.13, IC95%=1.006-1.2830, p=0.039). Sin embargo, se
requiere validar este hallazgo un mayor tamaño de muestra11. Discusión
En este punto es necesario señalar que este estudio es el primero que se realiza en esta
línea de investigación de evaluación del comportamiento de la mirada bajo desorientación
espacial por simulador a nivel nacional y se desconoce si hay algún otro de este tipo a
nivel latinoamericano, por lo que será un punto de partida para futuros estudios en esta
serie para beneficio de la seguridad de la Fuerza Aérea Colombiana.
11.1 Población
Según los criterios de inclusión se puede decir lo siguiente:
De 30 sujetos que se presentaron voluntariamente, todos con certificado de aptitud
psicofísica vigente y al momento con examen físico normal; dos sujetos pertenecían a
equipos de ala rotatoria a los cuales se les dio la instrucción e hicieron el ejercicio, pero se
sacaron del estudio por no pertenecer a equipos de ala fija. Un sujeto que en algún
momento fue piloto, pero en el momento su autonomía era para navegante, por lo cual se
excluyó del estudio. Un piloto no cumplió a cabalidad el protocolo a cabalidad en la
maniobra por lo que el simulador no se activó adecuadamente y no se pudo inducir la
desorientación espacial. En un piloto la calidad de fijaciones al momento de la
desorientación espacial, fueron muy bajas y de pobre calidad por lo que no se pudo
abstraer la información. Y finalmente en un piloto el equipo Eye Tracking no grabó ningún
tipo de fijación.
Por lo anterior podemos decir entonces que de los 30 pilotos voluntarios que se
presentaron al estudio solo al 80% (n=24) se le hizo tratamiento de datos.88 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
11.2 Características de la Población
Esta población residente de la guarnición de Bogotá, fue en su mayoría de género
masculino, joven con un promedio de edad de 29,5 años, con predominio de rangos
militares ST y MY del equipo de vuelo CN-295.
Se encontró que en promedio los participantes tenían 1490 horas totales de vuelo; la
experiencia según la literatura clasifica como expertos a pilotos con más de 1000 horas
totales de vuelo (Mortimer, 1995, p. 27). En nuestro estudio el 50% de los partícipes estuvo
por debajo de este valor, y en consecuencia se les denomino Novatos y al restante de la
población como expertos, obteniéndose así tiene una población de dos grupos con el 50%
de la población en cada uno (Ver Tabla 10-3).
Este hecho particular de estar equitativamente balanceados los 2 grupos según punto de
corte 1000 horas de vuelo, permitió analizar los resultados frente a cada uno de estos 2
grupos, como en muchos tratados de la literatura, y poder ver las diferencias entre estos
dos grupos en el contexto de la desorientación espacial (Ziv, 2016, p. 80) (Peißl et al.,
2018, p. 104).
En el entrenamiento podemos observar que durante la fase de formación como pilotos al
menos la mitad de la población recibió dos entrenamientos en desorientación espacial en
vuelo real y estos iban aumentando paulatinamente con el trascurso de los años de su vida
profesional. Por otra parte los entrenamientos en el simulador espacial avanzado DEA
GYRO II cuenta con un solo vuelo para el 37% de la población y esto responde que el
programa de desorientación espacial en la fuerza aérea para cuenta con este equipo en
funcionamiento desde hace dos años para el momento que se realizó el estudio (FAC,
2015).
11.3 Caracterización del Antecedente de Desorientación
Espacial en Vuelo
Según el objetivo específico de establecer la incidencia de desorientación espacial en la
población de estudio, los resultados obtenidos en la tabla (Ver tabla 4) se evidencia que elDiscusión 89
83,1% de la población reporto haber experimentado y reconocido esta falsa percepción, y
en un 46,2% la habían presentado más de una vez al momento de nuestro estudio.
Seleccionando aparte a este exclusivo grupo de pilotos que ya habían experimentado la
SD, se observa que se caracterizó por que la clasificaron como SD reconocida en el 100%
y el grado de severidad fue leve en un 70% de los casos. El rol al momento del evento
evidencio que el 45% la padeció en calidad de alumnos, y el equipo de vuelo predominante
fue el T-27 con 29.1%. El reporte de estos eventos al sistema de notificación fue del 20%.
Es oportuno aclarar que el bajo reporte de esta entidad al sistema de notificación de la
FAC en esta población responde a que la mayoría de eventos se presentaron como efecto
secundario durante el entrenamiento en maniobras de recuperación de actitudes inusuales
en el rol de alumno, supervisado por instructores altamente capacitado donde se esperaba
cumplir entre otros objetivos de la misión demostrar la SD (Cheung, 2013, p.
1213)(Breedlove, 2010, p. 12).
Estos resultados hallados contrastan con lo encontrados por Sánchez LM (2003) en su
estudio “Desorientación espacial en los pilotos de la fuerza aérea colombiana. análisis de
sus componentes”, donde encontró que un 67% de los pilotos refieren haber
experimentado la SD, 95% en más de una oportunidad, predominantemente en
condiciones de vuelo nocturno o IFR con ayudas de visores nocturnos. Esto puede
explicarse por la enorme diferencia en el tamaño de la población estudiada, para el estudio
de Sánchez, a un nivel nacional, y conformada por pilotos de ala fija y de ala rotatoria, en
misiones operacionales; discrepando de nuestra población local que experimento y
reconoció la SD en mayor cuantía, pero que en su mayoría tuvo esta experiencia al inicio
de su carrera de aviador en grado de Subteniente, en su fase de formación como piloto
alumno, en aeronave de ala fija y misión de entrenamiento, bajo condiciones
meteorológicas visuales y con una clasificación de severidad de leve. Sintetizando se
puede afirmar que la incidencia de SD en las diferentes poblaciones es alta y cambiante,
sin embargo la alta incidencia de las últimas generaciones para reconocer la SD es
probable que obedecen al incremento de la capacitación y concientización de la
importancia del conocimiento en SD. Acorde a nuestro estudio Holmes S et.al (Holmes et
al., 2003, p. 964), coincide con nuestro precepto al encontrar que los encuestados que
habían recibido formación en SD en vuelo informaron de más experiencias de SD que los
que no habían recibido ninguna formación en vuelo; así mismo ella continua
proporcionando cifras similares a las nuestras citando a “Dunford (1992), quien realizo el90 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
cuestionario sobre las experiencias de SD entre los aviadores del Ejército en el Reino
Unido documentando que el 10% reportó que nunca habían estado desorientados, el 83%
reportó al menos un episodio menor, el 56% había experimentado al menos un episodio
significativo, y el 24% un episodio severo a lo largo de toda su carrera”; También para
Penning H (Pennings et al., 2020, p. 5) en su estudio ante la pregunta de si el número de
eventos reportados depende de la cantidad de entrenamiento SD recibido por los pilotos,
encontró una relación marginalmente significativa, no obstante todo lo contrario ocurrió
entre la calificación de la concientización y el número de experiencias de SD marcadas.
Por otra parte, para Cheung B. la SD Puede ocurrir en cualquier momento y con cualquier
tiempo, puede ocurrir tanto a pilotos experimentados como a pilotos novatos, y nadie es
inmune (Cheung, 2013, p. 1213).
11.4 Caracterización del Uso de Instrumentos Dentro de
la Prueba
Para el segundo objetivo específico “Determinar los patrones de escaneo visual de la
técnica de chequeo cruzado de instrumentos en la población de estudio, mediante los
tiempos de fijación en los instrumentos de control y comportamiento, durante la ilusión de
inclinación inducida en el desorientador espacial GYRO II” pudimos observar que del total
del tiempo de fijaciones visuales registrado por Eye-Tracker sobre los instrumentos
sucedidas durante la desorientación espacial inducida en este estudio (ver Figura 10-13),
el 69.8% de ellas ocurrió sobre los instrumentos de control involucrados en la contramedida
de chequeo cruzado de instrumentos, la cual fue denominada área de interés (AOI); Y
dentro de este grupo de instrumentos de control y rendimiento, el instrumento que obtuvo
un mayor tiempo acumulado de fijaciones fue el ADI con un 30.4% seguido del ALT y el
VSI con un 21.5% y 19.6% respectivamente. Así mismo los análisis de los datos tipo uni-
variado para el tiempo de fijaciones sobre el instrumento ADI a excepción de los demás
instrumentos, arrojo un comportamiento de distribución normal, con una media de 7806
mseg, sin embargo, presento una desviación estándar muy amplia de ± 6128.2, efecto que
podría estar relacionado con el tamaño de muestra pequeño. A pesar de todo, este dato
permite inferir con un nivel del 95% de confianza que el promedio de tiempo en el ADI fue
de 7806 mseg con una DS ± 6128,2 y en concordancia al resultado de proporciones fue el
instrumento más frecuentemente consultado en este ejercicio de desorientación espacial
por la población de estudio (ver tabla 5). Estos datos coinciden con lo hallado por G ZivDiscusión 91
(Ziv, 2016, p. 80) en su revisión bibliográfica de estudios de Eye-Tracker en aviación, quien
concluyo que el ADI es el instrumento más frecuentado ya que representa dos de los tres
ejes de vuelo (es decir, balanceo y cabeceo). De forma similar B Cheung (Cheung & Hofer,
2003, p. 15) refiere que el tiempo de fijación en el ADI bajo SD tipo Coriolis, tuvo un
aumento desde el primer hasta el último intervalo del vuelo; y para el caso del ALT ocurrió
lo contrario fue decreciendo durante la condición experimental de SD. En contraste a lo
anterior B Balaj (Bałaj et al., 2018, p. 478), no encontró diferencias en la distribución de la
atención visual entre los instrumentos bajo la ilusión somatogírica con giro a la derecha;
esto lo relacionó con la manipulación de la pantalla del ADI, que estuvo oculta durante 13
s, pero por el contrario con el giro a la izquierda encontró que los participantes miraban
más al ALT y menos al HI. Así mismo encontró en el perfil de Coriolis fijaron más al ADI y
menos al ALT y al ASI; y concluyó a manera de recomendación, que los pilotos deben
mantener la orientación espacial y un estado de dominio visual únicamente por referencia
a los instrumentos de la aeronave, especialmente la indicación de la actitud ADI.
Según el resultado de este estudio el 16,4% del tiempo de fijaciones en instrumentos de
interés, ocurre sobre la ventana frontal OTW (ver figura 17) en un chequeo cruzado de
instrumentos combinado o dinámico (referencias internas con referencias externas)
(Breedlove, 2010, p. 12), con lo cual el OTW fue tercer AOI con mayor tiempo de fijación
antecedido por el ADI y el ALT. Con referencia a este dato Martínez J (Martínez, 2018, p.
26) encontró en su estudio de eye tracking durante la fase de aproximación y aterrizaje en
condiciones visuales que todos los participantes emplearon la mayoría del tiempo
efectuando fijaciones a las áreas externas (ventana frontal), pero los pilotos expertos lo
hicieron más frecuente y con tiempos de permanencia muy cortos. De nuevo B Balaj
encontró un alto número de vistas a la OTW con predominio de los pilotos expertos en los
perfiles de ilusiones visuales en el aterrizaje (sensación de pista inclinada o estrecha), pero
en las ilusiones somatogíricas no tuvo relevancia.
De la misma forma se observa en nuestros resultados, que a manera general los sujetos
fijan su mirada con más frecuencia en los tableros de instrumentos que en información
proveniente del ambiente exterior. Esto esta congruente a lo reportado por G Ziv (Ziv, 2016,
p. 80) quien afirma que en general, los pilotos tienden a pasar más tiempo fijándose en el
tablero de instrumentos que en el mundo exterior, pero esta diferencia se acentúa entre
pilotos que usan pantallas de cristal versus las convencionales al observar la ventana tan
solo en un 14% y 41% respectivamente o por diferentes orígenes de entrenamiento de los92 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
pilotos (militares versus comerciales). Al mismo tiempo S Brams (Brams et al., 2018) en su
estudio de fallos de cabina y comportamiento de mirada encontró que los pilotos visitaron
la ventana aproximadamente cuatro veces menos en comparación con los no pilotos,
apoyando así la teoría de reducción de la información o selección de información
pertinente, donde se espera que un piloto hagan más permanencias en los instrumentos
de la cabina y menos en la ventana.
En nuestro estudio se encontró que el 20.2 % del tiempo de fijaciones se dio en
instrumentos considerados sin interés para el patrón de chequeo cruzado. Al respecto, el
estudio de Cheung B (Cheung & Hofer, 2003, p. 15) encontró que la mayoría de los sujetos
reportaron que tenían problemas para leer los instrumentos, o que las imágenes de la
pantalla del instrumento se movían rápidamente y en general los sujetos prestaron menos
atención a la ASI y al ADI mientras estaban desorientados alterando así el patrón de
chequeo cruzado de instrumentos. Así mismo Allsop J (Allsop & Gray, 2014, p. 70) y
Dehais, F (Dehais et al., 2017, p. 23), en sus trabajos en aterrizajes simulados bajo
condiciones IMC o de estrés, demostró que la ansiedad producto de la carga cognitiva se
asoció con una reducción de la atención visual descendente, lo que condujo a un aumento
de la mirada hacia el mundo exterior y a una mayor exploración instrumental aleatoria y a
su vez esto se correlaciono con un escaneo desordenado y error en el desempeño. S
Brams por su parte describe un escaneo ineficiente cuando se asume que los ojos de los
pilotos se mueven demasiado rápido sobre el panel de instrumentos de la cabina y pierden
información esencial; igual ocurre con las transiciones entre instrumentos de extremos
ocasionando un alcance visual demasiado amplio.
Este resultado del 20.2% de fijaciones en instrumentos sin interés para el patrón de
chequeo cruzado sugiere que la quinta parte del tiempo del ejercicio podría estar siendo
desaprovechado. Se revela en este hecho un punto de acción para el mejoramiento del
entrenamiento en SD, en el uso combinado de dispositivos de rastreo de mirada con los
simuladores de SD. Al respecto, W Ledegang (Ledegang & Groen, 2018, p. 876), concluye
que la combinación de seguimiento de la mirada y escenarios de SD apropiados en el
entrenamiento con simuladores puede mejorar la comprensión de los pilotos de la
relevancia del escaneo de instrumentos en la prevención de SD. Igualmente es apoyado
por S Peißl (Peißl et al., 2018, p. 104) quien concluye en su revisión de literatura que la
medición de los movimientos oculares beneficiará a las investigaciones en psicología de
la aviación y medicina aeroespacial. Así mismo lo sustenta C Yu (Yu et al., 2014, p. 713)Discusión 93
quien considera que la integración de dispositivos de rastreo ocular en el simulador será
un método creativo para promover la capacitación en materia de alerta situacional en las
operaciones de vuelo, y permitirá comprender a fondo el mecanismo de las pautas de
exploración visual y el procesamiento de la información para mejorar la eficacia de la
capacitación en la aviación y concluye que es necesario observar los rastros visuales de
un piloto en las primeras fases del entrenamiento de vuelo para corregir los patrones de
exploración inapropiados y evitar la pérdida de la SA en situaciones de tiempo limitado.
Revisando los patrones de las fijaciones ploteados por el Eye tracking para los dos grupos
según su experiencia durante la inducción de SD inclinaciones (ver Figura 18 y 19), el
grupo con menor experiencia evidencia un comportamiento de mirada en los instrumentos
triangular inferior (ALT, ADI, VSI/HI) con un número mayor de consultas a instrumentos de
no interés, pero con la salvedad que estos si revisaron instrumentos redundantes a manera
de confrontar la información de los instrumentos principales como se les enseña en los
entrenamientos cuando uno de los instrumentos principales estuviese fallando, como fue
el caso en este ejercicio la perdida temporal del ADI.(FAA, 2011)(Breedlove, 2010, p. 12).
En el grupo con mayor experiencia, se realizó un patrón de mirada de instrumentos de
predominio horizontal y combinado, es decir incluyen en sus fijaciones de mirada los dos
instrumentos superiores junto con la ventana frontal, configurando un patrón triangular
superior (ADI, ALT, OTW) , a pesar de que las condiciones meteorológicas eran
instrumentos en el ejercicio IMC. Esto según lo observado por A Haslbeck (Haslbeck &
Zhang, 2017, p. 68), es producto del creciente uso de la automatización donde con pocas
oportunidades de practicar habilidades control y rendimiento en la aeronave, aparece cierto
comportamiento visual acostumbrado. En general, según G Ziv (Ziv, 2016, p. 80) los
aviadores expertos y los de menos experiencia, muestran patrón de escaneo diferente.
También M Robinski (Robinski & Stein, 2013, p. 2) correspondió a esta afirmación
concluyendo que existen diferencias significativas en las técnicas de escaneo de los
instructores de vuelo de helicópteros y de los estudiantes pilotos cuando se enfrentan a
diferentes exigencias de la misión. Por su parte Balaj B (Bałaj et al., 2018, p. 478) en sus
conclusiones puntualiza que se presentan cambios específicos en la distribución de la
atención visual para determinadas ilusiones (visuales y vestibulares), y que estas afectan
el comportamiento de la mirada de los pilotos y los no-pilotos de la misma manera,
pudiendo precipitar la SD al impedir que el piloto mantenga una comprobación eficaz de
los instrumentos.94 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Según los resultados expedidos por el instructor de vuelo en instrumentos certificado,
para la población de estudio el 79,1% (n=19) hicieron una técnica visual de chequeo
cruzado de instrumentos adecuada, donde los dos grupos tienden a la igualdad, es decir
no se encuentra relación entre total horas de vuelo y técnica visual de chequeo cruzado
de instrumentos (siendo los expertos marginalmente mayoría con un 52,7% n=10). Esto
concuerda con lo reportado por Balaj B (Bałaj et al., 2018, p. 478) en iguales condiciones
de desorientación espacial de tipo somatogiro, en donde las ilusiones vestibulares
afectan el comportamiento de la mirada tanto de los pilotos como de los no-pilotos. A
diferencia de lo anterior, pero en ambientes diferentes al SD Ziv G, Peibl S, Robinsky M,
Sullivan J (20,45,65,66) entre otros, encuentran esta diferencia significativa a favor de los
expertos.
El 19.9% de individuos que no realizaron la técnica visual adecuada de chequeo cruzado
de instrumentos puede atribuirse al hecho de que la prueba era contenía un alto grado de
severidad por sus características de condiciones meteorológicas instrumentos, baja
altitud, perdida temporal de instrumento principal y el estímulo somatogírico en la
desorientación inducida por la desaceleración del movimiento de guiñada en el DEA.
Este resultado se encuentra en consonancia con lo reportado por Ziv G, Peibl , Balaj S,
Allsop J, Dehais F (20,45,57,60,61) entre otros, quienes muestran que incrementos en
las cargas de trabajo cognitivo, deterioran la adecuada técnica visual de chequeo de
instrumentos. Esto refuerza la idea del constante entrenamiento bajo estas condiciones
de estrés fisiológico.
11.5 Relaciones Entre las Variables Antecedentes con los
Resultados
Con la técnica multivariada de análisis estadístico se pueden observar 2 importantes
hallazgos para las variables cuantitativas que a su vez nos indican donde están las
correlaciones entre variables.
Nuestro estudio, como se observa en la gráfica Fig. 22 cuadrante 4, mostró una relación
entre el grupo de variables mayor número de instrumentos, técnica visual de chequeo de
instrumentos adecuada, menor perdida de altitud y no violación MSA, que en consecuencia
hablan de un mejor control de la aeronave. Este resultado concuerda con lo señalado por
Balaj B (Bałaj et al., 2018, p. 478), al afirmar que la técnica estándar de escaneo deDiscusión 95
instrumentos (verificación cruzada), es el único método de comportamiento de la mirada
para hacer frente a la SD y disminuir su efecto deletéreo en el rendimiento del vuelo.
Igualmente lo establece Ledegan W (Ledegang & Groen, 2018, p. 876), en su conclusión
la desorientación espacial en vuelo puede desencadenar entradas de control inadecuadas,
causando desviaciones de la trayectoria de vuelo prevista y, en última instancia, la pérdida
de control, un escaneo adecuado de los instrumentos puede ser un salvavidas en tales
condiciones
Este estudio también muestra, según la Figura 10-25 cuadrante 1, la relación de las
variables mayor número de horas totales de vuelo (experto), mayor entrenamiento en
desorientación espacial en vuelo y mayor número de experiencias de SD reconocidas, es
decir que se evidencia la relación directa que existe entre todas ellas a través de la vida
profesional del piloto militar. Este resultado es sustentado también por Ercoline W
(Ercoline, 2016, p. 506), quien establece que el entrenamiento, la experiencia (no solo
horas totales vuelo sino también las adquiridas en dispositivos y simuladores de SD) y el
conocimiento profesional son las claves para prevenir los accidentes causados por la
desorientación espacial. Y adiciona que sólo hay dos contramedidas aceptadas para la
SD: el conocimiento del SD y una buena técnica de confrontación cruzada de instrumentos.
Las demás variables no guardan relación alguna por medio de este primer abordaje con la
técnica multivariada de análisis estadístico, quedando entonces con esto el juzgamiento
de hipótesis mediante el análisis bivariado.
11.6 Evaluación Analítica de los Resultados (Bivariado)
Finalmente apuntando al objetivo específico de “Determinar si existe la relación entre los
antecedentes”: cantidad de entrenamientos en desorientación espacial (en vuelo y en
simulador de desorientación espacial) y la experiencia (según horas totales de vuelo) de
la población de estudio"; frente a los resultados, realización adecuada de la técnica visual
de chequeo cruzado y perdida de altitud:96 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
11.6.1 Técnica visual de chequeo cruzado adecuada y Horas
totales de vuelo
En este cotejo de una variable de entrada o independiente contra una variable de resultado
o salida se encontró observando la Figura 10-23, que la mediana para los que si obtuvieron
una técnica chequeo adecuada estuvo en 2100 h (172-6500), y la mediana para los que
no obtuvieron una adecuada técnica de chequeo se encontró en 819 h (180-5850)
mostrando así una tendencia en la relación a pesar de obtener un valor p no significativo
que podría atribuirse a un pobre tamaño de muestra para este estudio. En este sentido el
resultado apunta a una concordancia con lo presentado por Balaj B (Bałaj et al., 2018, p.
478) en cuanto que las señales de SD afectan al comportamiento de la mirada de los pilotos
y de los no pilotos de la misma manera. Igualmente enfatiza que el hecho de ser un experto
en el pilotaje de aeronaves no reduce la susceptibilidad de los pilotos a perder su
orientación espacial
Técnica visual de chequeo cruzado adecuada y Numero Instrumentos interés escaneados
El resultado entre la variable técnica visual de chequeo adecuado SI, con la variable
fijaciones de instrumentos (ver Figura 10-26), se observa que guarda relación directa y
significativa (valor p = 0.0112), esto concuerda con lo planteado por Ziv G (Ziv, 2016, p.
80) En general, los pilotos tienden a pasar más tiempo fijándose en el tablero de
instrumentos que en el mundo exterior. Además, los pilotos experimentados realizan
muchas fijaciones de duración relativamente corta a instrumentos específicos, Esto último
lo reafirma Brams S (Brams et al., 2018) los pilotos mostraron más permanencias de menor
duración en los instrumentos de la cabina, más transiciones entre los instrumentos y menos
permanencias en el área irrelevante (es decir, la Ventana u otros instrumentos) en
comparación con los no pilotos. Sin embargo, para Balaj B (Bałaj et al., 2018, p. 478) las
ilusiones de vuelo (inducidas por señales visuales o vestibulares) pueden impedir que el
piloto mantenga un control cruzado de instrumentos eficaz. De madera que como lo señala
Dehais F (67) en su estudio Los conflictos entre el piloto y la automatización, cuando los
pilotos los detectan pero no los entienden generan un estado de sorpresa y confusión, que
se relacionó con un fracaso en el manejo inmediato de los conflictos al ocasionar patrones
de búsqueda visual excesivos e ineficientes, caracterizado por un aumento en la velocidad
de movimientos sacádicos, fijaciones breves y de manera no secuencial sobre los
instrumentos con pérdida de información relevante, y ponen en peligro la seguridad del
vuelo. Por lo anterior, esto podría darnos pistas en algunos pocos resultados
contradictorios de que la técnica visual de chequeo cruzado con alto número de visitas aDiscusión 97
instrumentos con pobre interpretación, no garantiza un adecuado desempeño en el control
de la aeronave en términos de pérdidas de la altitud severas. De donde se infiere que una
adecuada técnica de chequeo requiere una mínima cantidad de fijaciones en instrumentos
de control y comportamiento en un determinado tiempo sin pasarse a un escaneo
superficial o muy rápido, o a un escenario de atención “en túnel” en un solo instrumento,
que sería inoperante para control de la aeronave. Según Ziv G (Ziv, 2016, p. 80),
actualmente es materia de investigación el paradigma de visión en acción que examina las
interrelaciones entre la mirada y la acción, y permitirá a los investigadores responder
preguntas sobre los efectos de fijaciones especificas su duración en el desempeño real de
cada tarea discreta, especialmente bajo condiciones estresantes. “El ojo tranquilo ha
surgido como una característica de los niveles más altos de rendimiento y es la fijación
final o la mirada de seguimiento que se produce antes del movimiento final” Vickers J
(Vickers, 2009, p. 287).
11.6.2 Técnica visual de chequeo cruzado adecuada y
Perdida de altura
El resultado de significancia estadística entre estas dos variables de resultado fue de un
valor p= 0.0234, lo cual es reflejado en la Figura 31; y esto es consonante con lo planteado
por Ledegan W (Ledegang & Groen, 2018, p. 876) donde la desorientación espacial en
vuelo puede desencadenar entradas de control inadecuadas, causando desviaciones de
la trayectoria de vuelo prevista y, en última instancia, la pérdida de control; un adecuado
chequeo cruzado de instrumentos puede ser un salvavidas en tales condiciones.
11.6.3 Técnica visual de chequeo cruzado adecuada y
violación de la Altura Mínima del Sector (MSA)
Aquí se encontró un resultado de alta significancia estadística con un valor p= 0.011, entre
violación de la MSA una forma de definición de perdida severa de altura, y técnica de
chequeo cruzado de instrumentos adecuada (ver tabla 7), al encontrarse que el 100% de
los pilotos que no violaron la MSA hicieron una técnica adecuada de chequeo instrumentos,
demostrando aquí el impacto que tiene una técnica adecuada de chequeo cruzado
instrumentos en contrarrestar perdida del control de la aeronave a manera de perdidas
severas de altitud. Comparando este resultado con otros estudios como el de Balaj B (Bałaj
et al., 2018, p. 478), encontramos concordancia con sus conclusiones al señalar que las98 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
ilusiones visuales y vestibulares empleadas en su estudio perjudicaron el comportamiento
de la mirada de los participantes y tuvieron efectos negativos en su rendimiento de vuelo,
y adicionalmente afirma que la técnica estándar de escaneo de instrumentos es el único
método de hacer frente a la SD.
11.6.4 Perdida altura y clasificación de Experiencia pilotos
(novato / experto).
En la evaluación de la Perdida de altura confrontada con la clasificación Experiencia de los
pilotos, encontramos el resultado de no significancia estadística (p=1.00). Sin embargo
llama la atención que el promedio de altitud perdida para los expertos fue mayor que los
Novatos (ver figura 26). Así mismo no encontramos una relación significativa (p=0,68) para
la violación de MSA cotejada con clasificación de Experiencia pilotos, donde se observó
que el 50% de los expertos, y el 41% del grupo de menos experiencia violaron la MSA.
Este resultado podría apoyar lo aseverado por Cheung B (Cheung, 2013, p. 1213) referente
a que la SD es parte del riesgo de volar. Puede ocurrir en cualquier momento y con
cualquier tiempo, tanto a pilotos experimentados como a pilotos novatos, y nadie es inmune
a ella.
11.7 Análisis asociación entre variables
La relación estadísticamente significativa entre el número de instrumentos de control
evaluados y la perdida de altitud, que están relacionadas con los pilotos que realizaron una
técnica visual de chequeo cruzado adecuada, se interpreta con que la consulta de
instrumentos de control y rendimiento de manera rápida, ordenada y sistemática como se
debe hacer la técnica visual de chequeo instrumentos, redundara en mayor cantidad de
instrumentos consultados y esto en mejor información para una adecuada conducta que
permita el control de la aeronave. Este hallazgo es de gran valor para continuar insistiendo
en el programa de entrenamiento de desorientación espacial de la FAC, y en la importancia
de una adecuada técnica visual de chequeo de instrumentos como lo sustentan los
estudios de Ledegan W, Ziv G, Peibl S, Brams S, Balaj B, (5,20,45,57,59) entre otros.12. Limitaciones
Una de las limitaciones más importantes de este estudio es el pequeño número de
participantes. Se considera que en el análisis de variables podríamos encontrar resultados
significativos en otras relaciones si se contara con un número de participantes mayor.
Ahora bien, en relación a las dificultades que se presentaron para un adecuado número de
participantes podríamos decir, que a pesar de ser un estudio ajeno a evaluación por parte
de la institución castrense y de no obligatoriedad, es de aclarar que los pilotos militares se
sienten siempre con aprensión a sentirse evaluados. Penning H (Pennings et al., 2020, p.
5) en su encuesta de SD a pilotos militares, menciona que estos podrían tener cuidado de
describir las experiencias y la gravedad de SD o la notificación las mismas porque temen
que pueda generarles inconvenientes (sesgo de notificación). Este factor pudo haber
jugado un papel en este estudio al momento del piloto considerar presentarse a realizar
esta prueba en el lugar físico en donde se les evalúa y confiere la aptitud psicofísica para
vuelo.
Otra limitación que es importante mencionar es que el dispositivo de seguimiento de mirada
es de primera generación y no ofrece los datos de cambios del tamaño de la pupila que
nos habría podido aportar datos fisiológicos. Estos dispositivos de primera generación son
muy sensibles a perder la calibración y por ende perder participantes por mala calidad de
registro de información.
Por ultimo los resultados no son generalizables o representativos de otros grupos de pilotos
militares que conforman la Fuerza Aérea Colombiana, solamente a la población de pilotos
estudiados que para este estudio de caso fueron pilotos militares de ala fija de transporte
localizados en la guarnición de Bogotá.100 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial13. Conclusiones y Recomendaciones
13.1 Conclusiones
Con respecto al primer objetivo la incidencia de desorientación espacial en la población de
estudio, podemos concluir que la muestra de la población pilotos militares de la FAC de
ala fija pertenecientes a la guarnición de Bogotá, presentó una incidencia de SD al
momento previo de realizar el estudio de 83.3%; de características predominantes de leve
intensidad, bajo condiciones meteorológicas visuales, predominantemente ocurrieron
durante el entrenamiento de formación como pilotos.
En segundo lugar y objetivo propuesto se tiene también: Determinar los patrones de
escaneo visual de la técnica de chequeo cruzado de instrumentos en la población de
estudio. Se concluyó que en el patrón de escaneo de instrumentos se encontró que el
instrumento ADI, fue el principal instrumento dentro de los instrumentos de interés
consultado por tiempo acumulado de fijación; de donde, nuevamente, se concluyó que la
técnica visual de chequeo cruzado de instrumentos más implementada fue la radial. Así
mismo se concluye que en segundo lugar por tiempo de fijación fue para el ALT. Sin
embargo, la secuencia de instrumentos dependió de la experiencia dada en horas totales
de vuelo, encontrándose en los novatos mayor variedad de instrumentos y los expertos
menor variedad de instrumentos, pero con transiciones al ambiente externo. En general no
se encontraron diferencias significativas en los dos grupos en cuanto a número de consulta
de instrumentos de control y rendimiento entre estos dos grupos (ver Tabla 10-6).
Del tercer objetivo específico se puede concluir que se demostró que los antecedentes de
los pilotos como experiencia (total horas de vuelo) y de entrenamientos (vuelo o simulador)
en SD, no tuvieron relación con los resultados de técnica de chequeo cruzado de
instrumentos, perdida de altura y violación de MSA.102 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Finalmente ante el último objetivo específico: Tener puntos de partida para proponer
mejoras en el programa de entrenamientos en desorientación espacial de la Fuerza Aérea
Colombiana, se puede decir que se evidencio en la gran mayoría de la población la pérdida
de tiempo en al menos una quinta parte del tiempo total de registro en consulta de
instrumentos ajenos al de control y rendimiento, dejando de lado otra décima parte que no
podemos añadir puesto que no se sabe si fue por limitaciones técnicas del dispositivo de
seguimiento de mirada(parpadeos, movimientos bruscos de cabeza, descalibración, etc.)
o pudo ser a causa de un escaneo muy superficial (exceso de movimientos sacádicos con
tiempo de fijación imperceptible). Esta observación podría ser de gran aporte al
entrenamiento eficiente de la contramedida de chequeo cruzado de instrumentos bajo
desorientación espacial que se dicta en el DIMAE.
Sin embargo, a pesar de que no se contempló entre los objetivos específicos, se
encontraron relaciones estadísticamente significativas entre ejecutar una adecuada
técnica visual de chequeo cruzado con el numero fijaciones instrumentos, la no violación
de la MSA y la no perdida de altitud severa.
13.2 Recomendaciones
Se recomienda a futuros estudios que se realicen con mayor número de participantes, que
incluyan pilotos con mayor número de entrenamientos principalmente en el DEA, y con
mayor registro en número de horas totales de vuelo. Dado que la FAC cuenta con pilotos
de género masculino y femenino, consideramos que los datos no son extrapolables de una
población a otra, por lo que se recomienda incluir población de ambos géneros en futuros
estudios. Así mismo, tomando en cuenta que la SD se asocia a respuestas fisiológicas en
el piloto, se considera que podría ser de interes a través de instrumentos de medición
fisiológica, incluir este tipo de variables en futuros estudios.
El entrenamiento de SD en simulador además de reforzar la experiencia en reconocer esta
entidad, debería aprovechar la oportunidad para evaluar y retroalimentar la contramedida
técnica visual de chequeo de instrumentos pues se evidencia los beneficios de esta en
contrarrestar los efectos de la SD sobre el control de la aeronave. Por lo tanto se encuentra
útil la adquisición y el uso de equipos de fijación de mirada de última generación en elConclusiones y Recomendaciones 103
simulador demostrador de desorientación espacial, para permitir apreciar las competencias
de ejecución de la técnica visual de chequeo cruzado en condiciones adversas al final de
un curso de entrenamiento en SD o de vuelo por instrumentos; ya que esta es una entidad
donde confluyen el interés fisiológico y operacional para el incremento de habilidades y
destrezas en beneficio dela seguridad operacional de la FAC.
Se recomienda adaptar e incluir en la malla curricular del silabus del curso entrenamiento
avanzado en desorientación espacial en la unidad de aprendizaje el tema de Prevención
en desorientación espacial, incluyendo entre estos el subtema de la contramedida técnica
de chequeo cruzado de instrumentos, con el fin de, reforzar, evaluar y retroalimentar la
técnica visual de chequeo cruzado de instrumentos de los tripulantes de la fuerza aérea
colombiana.A. Anexo: Formato de Recolección
de Información
PREVUELO
CODIGO: __________ Fecha: __________ Edad: ___Años. # Celular: __________
Rango: _____ Género: M__ F__. Fuerza: EJC, ARC, FAC; Fecha Ven Aptitud psicofísica__________
Horas de Vuelo Total a la fecha: _____ Horas Ala rotatoria _____ Horas Ala fija _____.
Equipo de vuelo Actual __________
▪ ¿Ha recibido entrenamiento de Desorientación Espacial? SI # __ (año: _____) NO ___
▪ ¿Cuántas veces ha recibido entrenamiento en desorientación espacial? (complete)
Simulador___ # veces; Silla Barany___ # veces; Clase teórica___ # veces
Instrucción de vuelo_____ # veces
Quienes le han dado entrenamiento: Piloto__, Técnico en fisiología de vuelo__, Medico__
▪ Hasta el 30 de septiembre / 2019 ¿ha presentado algún tipo de Desorientación Espacial en vuelo?
SI___ NO___
a. ¿Cuántas veces ha presentado desorientación espacial en su carrera? _______
b. ¿Fue reconocida? SI___ NO___;
c. En calidad de: Piloto__, Copiloto__, otro cual_______
d. Condiciones meteorológicas; IMC__ VMC__
e. Hora del día aproximada: _____
f. ¿En qué tipo y modelo de aeronave ocurrió? _______
g. Dispositivo visual que utilizaba: NVG, EFIS, FLIR, HMD, otros ____, ninguno ___
▪ Clasificación de severidad SD del peor evento (Encierra con círculo la letra de su elección):
A. Fue un episodio menor ("la seguridad del vuelo no se había puesto en peligro")
B. Fue un episodio significativo ("la seguridad del vuelo no se había puesto en peligro, pero podría haberse
puesto en peligro si las circunstancias hubieran sido diferentes")
C. Fue un episodio grave ("la seguridad del vuelo se había puesto en peligro").
D. Fue un episodio severo (fue causa de incidente _ o accidente aéreo_)
▪ ¿Simultáneamente se desoriento su piloto ___o copiloto __? SI __ NO__
▪ ¿Pidió__ o recibió__ los controles de vuelo por parte del piloto__ o copiloto__ por desorientación espacial?
SI__ NO__106 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
▪ ¿Qué “herramientas” uso para recuperarse de la Desorientación espacial? Chequeo cruzado
instrumentos_, radio ayudas_, comunicaciones_, cabeza y ojos quietos_, entregar controles y cerrar por
segundos los ojos_, mirada al horizonte lejano_, piloto automático__, otro ____________
▪ Ordene según importancia de menor a mayor siendo el uno 1 el más importante: Ind. de actitud__,
ind. de velocidad__, ind. altitud__, variometro__, Ind de Rumbo__ y coordinador de giro___.
▪ ¿Ha reportado algún evento de desorientación espacial en vuelo? SI #___ NO__
POSVUELO
1. ¿Cuál fue el principal instrumento que utilizo para orientarse en este ejercicio?
(ordene según orden de importancia anterior)
Ind. de Velocidad__, Ind. Altitud__, Ind, de actitud__, Ind de Rumbo__, Ind. de velocidad vertical__,
Coordinador de Giro y derrape__.
2. Cuáles de los siguientes síntomas presento durante la exposición al perfil de vuelo
SINTOMA NIVEL PUNTAJE
SIN PROBLEMAS 0
LEVE DISCONFORT EN CABEZA, PERO NO
SÍNTOMAS ESPECÍFICOS
1
MAREOS, FRÍO/CALOR, DOLOR DE CABEZA,
Vago 2
CONCIENCIA DEL ESTÓMAGO/GARGANTA, SUDOR,
VISIÓN BORROSA, BOSTEZAR, ERUCTAR, Ligero 3
CANSANCIO, SALIVACIÓN, .... PERO SIN NÁUSEAS
Bastante 4
Severo 5
Vago 6
Ligero 7
NAUSEA
Bastante 8
Arcadas 9
VOMITO 10
MISERY (MISC) Escala
3. ¿Se sintió desorientado? SI___; NO___
4. ¿Que cosas por mejorar agregaría o quitaría a este ejercicio?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
__B. Anexo: Auto reporte de Salud y
Examen Médico
AUTOREPORTE DE SALUD Y EXAMEN FISICO
CODIGO Fecha
CONDICIONES DE SALUD SI NO DESCRIPCIÓN
¿En los últimos tres (Cheung, 2013, p. 1213)
meses ha sufrido algún accidente? (describir
brevemente)
¿En los últimos tres (Cheung, 2013, p. 1213)
meses le han diagnosticado alguna
enfermedad? (describir brevemente)
¿En los últimos tres (Cheung, 2013, p. 1213)
meses ha presentado sintomatología que haya
afectado sus condiciones de salud? (describir
brevemente)
¿Actualmente se encuentra en algún
tratamiento médico? (describir brevemente)
¿En los últimos tres (Cheung, 2013, p. 1213)
meses estuvo incapacitado? (describir
brevemente las causas de la incapacidad)
¿Durmió bien la última noche?
¿Usualmente tiene buena salud?
¿Le han diagnosticado problemas de agudeza
visual?
¿Le han diagnosticado alguna enfermedad en
el oído?
Actualmente presenta algún tipo de malestar
que le impida presentar el vuelo en el
Desorientador
Certifico que la información consignada en este reporte es verídica
EXAMEN MEDICO
PESO TALLA TEMP Pc
TA: mmHg FC: min FR min IMC
kg cm °C cm
Sistema Vestibular
Oftalmológico
Cardiovascular
Respiratorio
Osteomuscular
Neurológico
CONCEPTO MEDICO PARA EL EJERCICIO EN DESORIENTACION ESPACIAL:
Firma y sello del profesional108 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación EspacialC. Anexo: Consentimiento
Informado
COMITÉ DE ETICA DE LA INVESTIGACION CEI-UNAL
FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPANTES
Número de aprobación CEI-UNAL: XXXX
Título de la Investigación: “Respuestas Fisiológicas y Control De La Aeronave
En Desorientación Espacial Inducida En Pilotos De La Fuerza Aérea Colombiana”
Mediante la firma del presente consentimiento informado, Yo
______________________ identificado con ___________ No:
_______________________ de ____________________
1. Confirmo que he leído y entendido el formato de Información al Participante
correspondiente al presente estudio. Así mismo, he tenido la oportunidad para
considerar y revisar la información; y que las preguntas que realicé fueron
respondidas satisfactoriamente por el investigador. Por lo anterior, expreso mi
deseo de participar como voluntario en el proyecto de investigación
2. Entiendo que puedo retirarme en cualquier momento del estudio. Entiendo que mi
retiro del mismo no afectará mi vida laboral, ni tendrá ningún tipo de repercusiones.
3. Yo autorizo el procesamiento de mi información personal, bajo los procedimientos
mencionados en el Formato de información. Entiendo que la información será
manejada de acuerdo a lo reglamentado por el Habeas Data.
4. Entiendo los riesgos del estudio y a donde debo acudir en caso de que tenga alguna
inconformidad sobre los procedimientos del estudio.110 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
5. Entiendo que se mantendrá en todo momento mi anonimicidad y la confidencialidad
de mis datos y que no será posible mi identificación en ninguna publicación o ante
otras personas diferentes al grupo de investigación.
6. Autorizo al grupo de investigación a tener acceso a mi historia académica/historia
clínica para los propósitos del presente estudio
7. Entiendo que los resultados del presente estudio podrán ser presentados o
publicados
8. Autorizo a ser grabado en video para los objetivos del presente estudio.
9. Entiendo que no podré ser partícipe del presente estudio si presento alguno de los
criterios de exclusión detallados en el Formato de Información y lo explicado por el
investigador
10. Accedo a mantener la confidencialidad de las discusiones de grupos focales
11. Entiendo que la confidencialidad no puede ser garantizada durante discusiones de
grupos foco/trabajos en equipo/intervenciones grupales.
FIRMAS:
Nombre participante Fecha Firma Y No. de Cedula
Nombre del Investigador Fecha Firma Y No. de Cedula
Nombre del Testigo Fecha Firma Y No. de Cedula
.D. Anexo: Formato de recolección
de información
COMITÉ DE ETICA DE LA INVESTIGACION CEI-UNAL
FORMATO DE INFORMACION AL PARTICIPANTE
Número de aprobación CEI-UNAL: 013 162 - 19
“Respuestas Fisiológicas y Control De La Aeronave En Desorientación Espacial Inducida En Pilotos
De La Fuerza Aérea Colombiana”
Párrafo de Invitación
Está usted invitado a participar del presente proyecto de investigación que se realiza en el marco
de la especialización en Medicina Aeroespacial de la Universidad Nacional de Colombia. Antes de
decidir si decide participar en el mismo, es necesario que usted conozca el por qué se desarrolla la
presente investigación y porque requerimos de su participación. Por favor, tome un tiempo para
leer la siguiente información. Siéntase libre de preguntarme si algo no es claro o si requiere ampliar
la información.
¿Cuál es el propósito del estudio?
El propósito del estudio mediante un vuelo simulado es observar y comparar el resultado del
control de la aeronave con el patrón de escaneo de mirada en instrumentos, a fin futuro de enseñar
a elevar oportunamente la alerta situacional frente a la SD y así poder evitarla. Para el desarrollo
de este se requiere pilotos voluntarios que deseen participar en un vuelo simulado en el
desorientador espacial.
¿Por qué he sido invitado a participar del presente estudio?
Para el presente estudio se requieren pilotos activos de la Fuerza Aérea Colombiana, de los cuales
usted hace parte.
¿Debo participar?112 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Su participación es totalmente voluntaria y puede retirarse del estudio en cualquier momento. Si
usted decide no participar del mismo, no se verá afectado en su vida laboral y/o militar; ni tampoco
interferirá con su curso de entrenamiento fisiológico en desorientación.
¿Qué pasará si decido participar?
Si usted decide voluntariamente participar del presente estudio, se le dará una copia del presente
formato de información al paciente y deberá firmar el consentimiento informado anexo. Para la
firma, por ser militar (personal subordinado) contará con la presencia de un testigo quien verificará
que no ha sido forzado a la firma del mismo. Posteriormente, pasaremos a una entrevista para
preguntarle unos datos adicionales y explicarle en detalle el desarrollo del estudio.
¿Cuáles son los beneficios y riesgos del estudio?
Los datos del presente estudio permitirán determinar estrategias de entrenamiento en las
tripulaciones para disminuir el riesgo por factores humanos ante una desorientación espacial en
vuelo. Usted no recibirá ningún tipo de compensación económica por su participación en el estudio.
Entre los riesgos contemplados está el presentar mareo durante la simulación para lo cual se puede
detener el desorientador espacial avanzado y terminar la sesión.
¿Mi participación será confidencial?
Todo lo realizado posterior a la firma del consentimiento informado será estrictamente
confidencial, para lo cual se le asignará un código alfanumérico que será utilizado en todas las fases
del estudio. Los videos realizados solo serán vistos por los investigadores y serán custodiados
únicamente por los mismos. Yo/ Nosotros no revelaremos los nombres de ninguno de los
participantes.
Siguiendo la normatividad del Habeas Data, la información obtenida en el presente estudio, así
como los videos serán almacenados por los investigadores bajo archivos con claves que solo serán
de nuestro conocimiento.
¿Como está financiado el proyecto?
El proyecto está siendo financiado por el investigador. Así mismo, este estudio cuenta con la
aprobación del Comité de Ética de la Investigación de la de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia.
¿Qué pasará con los resultados del estudio?
Los resultados del presente estudio serán analizados estadísticamente y los datos obtenidos serán
parte del informe final de investigación y tendrán la posibilidad de ser publicados en una revista
científica. Si desea consultar los resultados obtenidos puede contactar a los investigadores.
¿A quién debo contactar para más información?
Si usted tiene alguna pregunta o requiere más información sobre el presente estudio, por favor
contacte a los investigadores:
Nombre: CT. César Olaya, Unidad DIMAE, Teléfono 3146777176, correo electrónico
[email protected] B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 113
¿Qué debo hacer si algo sale mal?
Si el presente estudio lo ha lesionado de alguna manera o si usted desea colocar alguna queja sobre
el desarrollo del estudio, usted puede contactar al Comité de Ética de la Investigación de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia:
PRESIDENTE DEL COMITÉ: CARLOS ARTURO GUERRERO FONSECA
Tel: 3165000 EXT: 15167 Correo electrónico: [email protected]
Gracias por leer esta información y por considerar ser parte del presente estudio.E. Anexo: Instructivo para la
Realización del Vuelo Simulado en
Desorientación Espacial
Briefing Operación normal.
Vamos a hacer un despegue normal, de pista corta, por la 31R, avión en configuración
limpia (El avión como mejor vuela es cuando no hay «hierros» que rompan el flujo laminar
de aire alrededor de él, es decir sin desplegar dispositivos de aumento de la sustentación,
frenos aerodinámicos o tren de aterrizaje). Autorizados a entrar comprobamos todas las
luces puestas, mandos de vuelo, final y salida libres. Nos alineamos con el eje de la pista
31R.
Autorizados a despegar con 1 punto de flap, aplicaremos toda la potencia, soltamos los
frenos y al tener indicación de velocidad y “speed trend” aumentando anunciamos
“Anemómetro vivo” [airspeed alive]. A 40 KIAS “Instrumentos de motor en verde” [Engine
instruments in green].
Despegue Normal
.
A 85 KIAS rotamos [Vr rotate (Es la velocidad tras la cual el avión comienza a levantar el
morro)], y ascendemos a 90 KIAS Vx (Velocidad de mejor ángulo de ascenso), buscando
7.5/10º de ángulo del horizonte artificial. A 400 ft sobre el terreno nivelamos, limpiamos el
punto de flap por encima de 85 KIAS, aceleramos a 95 KIAS Vy (Velocidad de mejor
régimen de ascenso) y continuamos el ascenso hasta la altitud del circuito 1000ft (1000ft
si es pista 31R), virando a la izquierda para abandonar por el punto Eco, donde
notificaremos y realizaremos el "After Take-off" checklist. Procederemos a instrucciones
del Controlador Aéreo (Operador del simulador DEA).
Briefing de Misión
:
El propósito del proyecto de investigación pretende, mediante un vuelo simulado de
desorientación espacial ilusión “inclinaciones”, observar y documentar el resultado del
control de la aeronave con el patrón de escaneo de mirada en instrumentos, a fin futuro de
enseñar a enfrentar con la técnica adecuada de “cross check” la emergencia deAnexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 115
desorientación espacial. Para el desarrollo de este se requiere pilotos voluntarios que
deseen participar en un vuelo simulado en el desorientador espacial.
El simulador en desorientación espacial puede recrear e inducir un ambiente de vuelo
hasta 22 tipos de desorientación espacial, o perfiles para este trabajo escogimos el perfil
de Inclinaciones. El dispositivo de medición del tiempo de las fijaciones en instrumentos y
del rastreo ocular es mediante el EYE TRACKER de la marca TOBII2, realizado por la
empresa sueca TOBII AB. Básicamente es un video al que se le superpone las fijaciones
que son el producto de un reflejo de luz producido y monitoreado por esta gafa, hacia la
pupila en la córnea y su frecuencia de muestreo es de 250 Hz, el error medio de la mirada
es inferior a 0,5°. Los datos medidos por el sistema TOBII 2 serán procesados por el
software de TOBII Lab que está incluido exclusivamente en una computadora portátil para
este equipo y desde allí se podrá obtener la el número de fijación y la secuencia o recorrido
visual de instrumentos consultados por los sujetos; puede ser conocida por la reproducción
del vídeo sobre el panel de instrumentos y las zonas de interés que se le adjudiquen, en
un renderizado de este video que contabiliza en fracción de milisegundo cada fijación y su
sacadas oculares hacia un siguiente instrumento, conformando así un patrón de escaneo
de instrumentos. entre otras muchas funciones que tiene este equipo.
La familiarización con la cabina del Desorientador Espacial Avanzado será inicialmente
mediante presentación en el auditorio con diapositivas en Power Point en el briefing
preoperacional donde se mostrarán panel de instrumentos, limites operacionales del T-6A
TEXAN II. Se realizará nueva instrucción en el laboratorio de desorientación espacial
Avanzado la practica de instrumentos y controles dentro del simulador previo al ejercicio
en cada sujeto, al igual que habituación y recomendaciones de no realizar movimientos
bruscos con la cabeza con el equipo gafa “Eye-Tracker ” en grabación; se realizará
chequeo de comunicación con consola del simulador DEA. Finalmente, cada sujeto
completará una misión de tráfico básico y patrón de espera según carta IFR de aeropuerto
KBCM que trae el simulador como reconocimiento previo de la misión (ver anexo) que nos
permitirá evaluar los mínimos de habilidades piloteando el simulador. Tiempo estimado 20
minutos
Instructivo en vuelo simulado en desorientación espacial
estudio
Realizado lo anterior, se iniciará la grabación del estudio en el simulador, como en video
registrado por las gafas “Eye-Tracker ”, siguiendo el siguiente guion que ha sido
programado en el simulador DEA y ejecutado por su operador.
● Despega desde cabecera de pista 31 derecha
● Al tener ascenso positivo realiza configuración limpia a 400 ft AGL
● Se le da la instrucción iniciar circuito de tráfico sobre KCMB, girando por izquierda
con 220°, con velocidad 180 KIAS y altitud de 1000 ft posterior rumbo 130°,
posterior rumbo 040° y rumbo final de 310° para enfrentarse a la pista 31C.116 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Figura 1. Esquema del protocolo del estudio.
● Continua con rumbo de pista para 7000 ft
● Realiza a 200 nudos y banqueo de 45 ° giro por derecha hasta rumbo 240°
● Experimentara la desorientación espacial tipo Inclinaciones (Instrumento
“congelado” factor sorpresa que no se revela en briefing) *
● Debe tomar el control de la aeronave no perdiendo altura mayor a 1000 Ft
● Fin de la grabación.
A continuación, se señala el guion que seguirá el operador del DEA y el piloto
durante el experimento de desorientación espacial tipo inclinaciones desde carrera
de despegue hasta la inducción fisiológica del evento de desorientación espacial:
OPERADOR: FAC713 INFORMACION, VIENTO 270º, 6 NUDOS, QNH 1015, PISTA
31C, AUTORIZADO A DESPEGAR, MANTENGA RUMBO DE PISTA HASTA LOS
1000 PIES NOTIFIQUE EN EL AIRE.Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 117
PILOTO: Autorizado a despegar pista 31, notificaré en el aire y 1000pies, FAC713,
PILOTO: Torre, en el aire configuración limpia FAC713,
PILOTO: Torre, Alcanzando 1000 pies FAC713,
OPERADOR: FAC713 MANTENGA 1000 FT, PROCEDA AL CIRCUITO VIRANDO
POR IZQUIERDA CON RUMBO 220°A TRAMO VIENTO CRUZADO, Y NOTIFIQUE
VIRANDO A VIENTO EN COLA IZQUIERDA CON RUMBO 130°
PILOTO: Procediendo al circuito con 1000 ft y notificaremos virando a viento en cola
Izquierda, FAC713,
PILOTO: Torre virando a viento en cola izquierda 31. FAC713,
OPERADOR: FAC713, CONTINÚE PATRÓN Y NOTIFIQUE VIRANDO A BASE 040°.
PILOTO: Notificaremos virando a base, FAC713,
PILOTO: Torre, alcanzando tramo de base FAC713,
OPERADOR: FAC713, PUEDE VIRAR A BASE. NOTIFIQUE TRAMO FINAL Y PISTA
A LA VISTA.
PILOTO: Virando a base, Notificar final FAC713,
PILOTO: En final pista 31, FAC713,
OPERADOR: FAC713, TRÁFICO EN PISTA, HAGA MOTOR Y AL AIRE.
PILOTO: Motor y al aire, FAC713.
OPERADOR: FAC713, CONTINÚE CON RUMBO DE PISTA Y ASCENSO PARA
NIVEL 7000 CON VELOCIDAD VERTICAL DE 2000 FT/MTO
.
PILOTO: Ascenso para nivel 7000, con velocidad vertical de 2000 ft/mto. FAC713
OPERADOR: FAC713, notifique cruzando KREEK.
PILOTO: Notificaremos sobre KREEK, FAC713.
PILOTO: Torre, cruzando KREEK con rumbo 031º, manteniendo ascenso para 7000.
FAC713,
PILOTO: Torre, notifico alcanzando 7000, FAC713,
OPERADOR: FAC713, CONTINUE RUMBO A mantenga 7000 y ajuste velocímetro a
200 nudos
PILOTO: manteniendo rumbo y nivel a 7000 ajustando para 200 nudos de velocidad,
FAC713
OPERADOR: FAC713, VIRE POR SU DERECHA CON BANQUEO DE 45° PARA
RUMBO 240, MANTENGA VELOCIDAD ACTUAL ESPERE INSTRUCCIONES
PILOTO: virando por derecha banqueo de 45°a rumbo 240, mantengo velocidad
actual espero instrucciones, FAC713
OPERADOR: FAC713, MANTENGA EL VIRAJE HASTA QUE SE LE INDIQUE QUE
SAQUE PLANOS A NIVEL118 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
PILOTO: continúo virando por derecha banqueo de 45°, espero orden de sacar planos a
nivel, FAC713
* OPERADOR: FAC713, SAQUE PLANOS A NIVEL Y MANTENGA RUMBO Y
ALTITUD……
*PILOTO: SACANDO PLANOS A NIVEL, NOTIFICO FALLO DE INSTRUMENTO, FALLO
DE INSTRUMENTO, FAC713
(Piloto percibe sensación de desorientación espacial tipo inclinación al discrepar con la
información que muestra el instrumento ADI y quedar bajo las señales distorsionadas de
su sistema vestibular).
*OPERADOR: Realice CROSS CHECK! CROSS CHECK! DE INSTRUMENTOS
CAPITÁN...
*Esta información se omite en el briefing de la misión a la población de estudio
para no revelar el factor sorpresa en la misión.Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 119
Carta aeródromo Columbus Air Base USAF
Figura 2. Carta aeródromo Columbus120 Caracterización del Escaneo Visual en Desorientación Espacial
Figura 3. Diagrama de Aeropuerto.Bibliografía
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Sarmiento Urbina, Isabel Cristina | Martínez Gutiérrez, Cindy Nathalie | 2021-02-28 | Las deleciones de IZF1 y algunos otros genes se han asociado con mal pronóstico. Este estudio tiene como objetivo describir la frecuencia de deleciones de IKZF1, CDKN2A, CDKN2B, PAX5, RB1, BTG1, ETV6, EBF1, JAK2, P2RY8, CSF2RA, ILR3A en una cohorte de pacientes pediatricos con diagnóstico de LLA-B en un centro de referencia. Las deleciones se evaluaron mediante técnica de MLPA. Se recolectaron pacientes entre 2018-2020, en total 117 pacientes con diagnóstico de LLA-B en la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia | Caracterización molecular de deleción de IKZF1 y otros genes en niños con Leucemia Linfoblástica Aguda de precursores B | Bogotá - Medicina - Especialidad en Oncohematología Pediátrica | Facultad de Medicina | Caracterización molecular de deleción de IKZF1 y
otros genes en niños con Leucemia Linfoblástica
Aguda de precursores B
Cindy Nathalie Martínez Gutiérrez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2021Caracterización molecular de deleción de IKZF1 y
otros genes en niños con Leucemia Linfoblástica
Aguda de precursores B
Cindy Nathalie Martínez Gutiérrez
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Oncohematología Pediátrica
Directora:
Doctora Isabel Cristina Sarmiento Urbina
Oncohematóloga Pediatra
Especialista en Epidemología
Profesora Asistente Departamento de Pediatría
Universidad Nacional de Colombia
Codirectora temática:
Doctora Adriana Linares Ballesteros
Oncohematóloga Pediatra
Profesora Titular Departamento de Pediatría
Universidad Nacional de Colombia
Codirectora experimental:
Doctora Luz Karime Yunis
Genetista
Estudiante Doctorado en Oncología
Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Febrero 2021
Bogotá, Colombia
2Tabla de contenido
Introducción .................................................................................................................. 4
Marco teórico ................................................................................................................ 6
Gen IKZF1 .............................................................................................................................. 6
Ikaros en leucemia ................................................................................................................ 6
Pérdida de la función de Ikaros .............................................................................................. 7
Asociación de deleción de IKZF1 con resistencia a la terapia .................................................. 7
Estudios de deleción de IKZF1 ................................................................................................ 8
Deleción CDKN2A/B ............................................................................................................... 9
Deleción de otros genes ........................................................................................................ 9
Justificación del problema ........................................................................................... 11
Objetivos ..................................................................................................................... 12
Metodología ............................................................................................................... 13
Materiales y métodos .......................................................................................................... 13
Descripción de variables ...................................................................................................... 13
Recolección de la muestra ................................................................................................... 16
Consideraciones éticas ........................................................................................................ 17
Análisis estadístico .............................................................................................................. 17
Discusión ..................................................................................................................... 26
Conclusiones ................................................................................................................ 28
Bibliografía ................................................................................................................. 29
3Introducción
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es el cáncer mas común en la población pediátrica.
En Estados Unidos, la incidencia es aproximadamente de 30 casos por millón en personas
menores de 20 años, con un pico de presentación entre los 3 a 5 años. 1 En Colombia,
según datos publicados por la Cuenta de Alto Costo, cada año hay 764 casos nuevos de
cáncer en niños y 558 en niñas, siendo la leucemia aguda el tumor maligno más
frecuentemente reportado2.
En los últimos 50 años, la sobrevida de los pacientes con LLA ha aumentado
significativamente. Algunos estudios en paises desarrollados, han demostrado sobrevidas
entre el 80 y 90% de los casos. La mejoría significativa de la sobrevida se debe, entre otros,
a i) mejor cuidado de soporte, y ii) terapia dirigida a pacientes según su asignación de riesgo
basada en características biológicas y riesgo de recaída. 3 En Colombia, los datos del
Registro de Cáncer de Cali, muestran sobrevida apenas del 41% en pacientes
diagnosticados con LLA entre 1994 a 2003, explicado por el pobre acceso al sistema de
salud, limitaciones en el registro de los pacientes, baja intensidad del tratamiento y
toxicidad secundaria al mismo. En el estudio de Trujillo et al, realizado en HOMI Fundación
Hospital de la Misericordia, se encontró que la sobrevida libre de evento a dos años fue del
73,3% con el protocolo BFM – ALLIC 2009. 4
Algunos factores genéticos están asociados con características de pronóstico, dentro de
estas alteraciones genéticas se encuentran aneuploidia (alteraciones en el número de
cromosomas), traslocaciones recurrentes y mutaciones puntuales. 1,5 En el grupo de las
aneuploidias, entre el 25 y el 30% de los casos de LLA B se presenta hiperdiploidia, este
subtipo está asociado con buen pronóstico. Por el contrario, hipodiploidia se encuentra
entre el 1 y el 2% de los pacientes, y se asocia con mal pronóstico. 5 En cuanto a las
traslocaciones recurrentes, la más frecuente de ellas es t(12;21)(p13;q22) que involucra los
genes ETV6-RUNX1 asociada con pronóstico favorable. También se pueden encontrar otras
traslocaciones como t(1;19)(q23;p13) que involucra TCF3-PBX1 asociada con mayor riesgo
de recaída en sistema nervioso central. La traslocación t(9;22)(q34;q11.2) resulta en la
formación del cromosoma Filadelfia, en donde se encuentra la fusión BCR-ABL1 que
produce la activación constitutiva de receptor tirosin kinasa,6 se encuentra en un grupo de
pacientes con alto riesgo, aunque el pronóstico ha mejorado con el uso de inhibidores de
tirosin kinasa. El gen KMT2A (MLL) puede tener rearreglos con mas de 80 compañeros de
fusión, siendo t(4;11)(q21;q23) el mas común que involucra KMT2A-AFF1, esta traslocación
es frecuente en pacientes lactantes y se asocia con mal pronóstico. 5,7
Actualmente existen diferentes protocolos de tratamiento de acuerdo a varios grupos de
investigación como son BFM (Berlin-Frankfurt-Münster), COG (Children´s Oncology
Group), MRC (Medical Research Council) con resultados de sobrevida libre de recaída por
encima del 85%, estas estrategias terapéuticas han mejorado sus resultados ofreciendo
4terapia dirigida de acuerdo a la clasificación de riesgo, dentro de los criterios de asignación
de riesgo se incluyen características genéticas. En Colombia, desde el año 2013 según la
Guía de Práctica Clínica para la detección oportuna, diagnóstico y seguimiento de leucemia
linfoide aguda y leucemia mieloide aguda en nños, niñas y adolescentes, se recomienda la
realización de cariotipo, estudio de t(9;22), t(1;19), t(12;21), t(4;11) por FISH y/o biología
molecular para los menores de 18 años con leucemia linfoide aguda. 8
Recientemente se ha descrito la asociación entre deleción de determinados genes con
pronóstico desfavorable, dentro de ellos se encuentran IKZF1, CDKN2A/B, PAX5, RB1,
ETV6, BTG1, y EBF1. 9,10 No se conoce en nuestra población la frecuencia de deleción de
IKZF1, CDKN2A, CDKN2B, PAX5, RB1, BTG1, ETV6, EBF1, JAK2, P2RY8, CSF2R y ILR3A, para
ello se hace necesario la evaluación de estas variantes mediantes técnicas de PCR, la
estandarización de pruebas, asi como, la correlación con hallazgos clínicos y evaluaciones
durante el tratamiento; este conocimiento podría aportar información últil para mejorar
los resultados en estos pacientes.
5Marco teórico
Gen IKZF1
El gen IKZF1 (Ikaros zinc finger 1) se encuentra localizado en el cromosoma 7q12.2, fue
identificado en 1992 como factor de transcripción para la maduración de linfocitos en
ratones. Está compuesto por 8 exones, tiene un tamaño de 6,2 kb y codifica para la proteína
Ikaros la cual es un factor de transcripción de 519 aminoácidos. El exón 1 no es codificante,
se encarga de regular la transcripción del gen junto con la región promotora, los exones 2,
3 y 7 no tienen funciones claras y los exones 4, 5 y 6 codifican los 4 dedos de zinc en
extremo amino terminal, los cuales son importantes para la unión al DNA y de esta forma
ejercer su función. El exón 8 codifica para 2 dedos de zinc en extremo carboxilo terminal
para formar dímeros con otros miembros de la familia Ikaros.11
Ikaros es una proteína importante en el desarrollo de linfocitos, así como para la
diferenciación mieloide, eritroide y megacariocítica12. Dentro de las funciones normales de
Ikaros se encuentra promover diferenciación, inhibir proliferación y controlar la migración
de las células hematopoyéticas.11
Ikaros además tiene función como supresor de tumores en LLA, esta función la ejerce por
medio de la unión a la región promotora de genes activadores recombinantes (rag), regula
positivamente la transcripción de rag1 y rag2. La sobreexpresión de RAG1 y RAG2
promueve los rearreglos del gen de cadena pesada de inmunoglobulina y de esta forma
interviene en la diferenciación de células B.11 Durante la diferenciación de linfocitos pre-
B, IKZF1 regula la transcripción de genes implicados en la señalización, supervivencia,
adhesión celular, así como PAX5 y EBF1.
Desde los años 1990 se describió la asociación entre mutaciones de IKZF1 o expresión
anormal de Ikaros con el desarrollo de leucemia. 11
Ikaros en leucemia
En pacientes con LLA- B se han encontrado las siguientes alteraciones:9
- La deleción de un alelo IKZF1 se detecta en 15% de los casos de leucemia
linfoblástica aguda B en pediatría, se han descrito mutaciones nonsense, así como
mutaciones en el marco de lectura. Esto lleva a haploinsuficiencia y a la expresión
de una forma funcionalmente inactiva.
- La deleción o mutación de una copia de IKZF1 se encuentra en 80% de los pacientes
con LLA con BCR-ABL.
6- La deleción o mutación de IKZF1 se encuentra en un tercio de los pacientes con LLA-
B BCR/ABL negativos
- La deleción de IKZF1 se encuentra asociada a translocaciones que comprometen
ETV6-RUNX1 en el 5%, rearreglo TCF3 en el 3%, rearreglo MLL en el 5%, en
pacientes con hiperdiploidia puede estar entre el 15 y 20% de los casos. 12
- Alteraciones en IKZF1 son prevalentes en pacientes con perfil de expresión
Filadelfia (Ph) like, se encuentra en aproximadamente el 70% de ellos. 12
- La deleción de IKZF1 no solo se encuentra en pacientes clasificados como riesgo
alto, también se puede encontrar en pacientes del subtipo de riesgo estándar. 12
- La deleción de IKZF1 podría ser un predictor independiente de mal pronóstico en
LLA-B. 10
Pérdida de la función de Ikaros
La pérdida de función de IKZF1 afecta diferentes genes en células leucémicas. Un grupo de
genes afectados se clasifican como transductores de señal como es el caso de c-Kit, Flt3,
IL7R. Además IKZF1 controla la expresión de receptores de superficie como CD34 y CD43
que le confiere ventaja para el crecimiento celular.12
Por otro lado, la deleción de IKZF1 está implicada en la alteración en la regulación de vías
metabólicas, como son los canales GLUT12. Además disminuye la expresión de CDKN1A Y
CDKN2A que son inhibidores de la progresión del ciclo celular12
Asociación de deleción de IKZF1 con resistencia a la terapia
La asociación de lesiones en IKZF1 con BCR-ABL resulta en menor respuesta al tratamiento,
se ha descrito que la perdida de función de IKZF1 contribuye a la resistencia de la terapia
con inhibidor de tirosin kinasa. Una de las causas puede ser la activación de moléculas de
adhesión que permiten la reubicación de células leucémicas en el nicho. Dentro de estas
moléculas se encuentran integrinas (ITGA5), CD90, FAK. Al activarse la vía de señalización
de integrina, se activa FAK que sirve para activación de genes y reorganización de
arquitectura de citoesqueleto12
Por otra parte, la deleción de IKZF1 media la resistencia de prednisolona en estudios in vivo
por medio de la activación de la vía PI3K/AKT/mTOR. 12
Se ha estudiado también que a deleción de BTG1 cuando se encuentra en pacientes con
deleción de IKZF1 se asocia a un mayor riesgo de recaída dada por resistencia aumentada
a los glucocorticoides, lo cual puede ser útil como factor pronóstico.12
7Estudios de deleción de IKZF1
En estudios reportados previamente se han reportado frecuencias de deleción de IKZF1
entre el 9,4% al 28,6%. En Estados Unidos, en el estudio de Mullighan et al se encontró
frecuencia de deleción del 28,6%. El grupo de Schawb et al en 2010 en Reino Unido, analizó
muestras de 43 pacientes encontrando deleciones de IKZF1 en 8 pacientes (18,6%). En
Alemania el grupo de Dorge et al, en 2013, encontró frecuencia de deleción en 12%. En
Japón, también en 2013, el grupo de Asai et at encontró frecuencia de deleción del 9,4%.
En Suecia, Ofverholm et al en 2013, encontró deleción de IKFZ1 en 9,4% de los pacientes.13
En India, el estudio realizado por Kumar et al, en 2016, evalúo 101 pacientes pediátricos y
adultos, mediante técnica MLPA (multiplex ligation -dependent proble amplification), se
encontró deleciones en 29 pacientes (28,7%). 15 pacientes fueron BCR-ABL positivo, de
este grupo 8 pacientes (53%) presentaron deleciones de IKZF1. En el subgrupo de pediatría
se encontró esta deleción en 20 pacientes (24%).14
En Latinoamérica, en un estudio realizado en México por Ruiz et al a 16 pacientes entre 13
y 60 años con diagnóstico de LLA, por medio de la técnica MLPA se evaluó la presencia de
deleciones de IKZF1. 7 (43%) de estos pacientes tenían presente la alteración. Al realizar la
correlación con otras traslocaciones se encontró en uno de los pacientes asociación con
t(9;22).15
Posteriormente se realizó en México otro estudio que incluyó 34 pacientes menores de 18
años tratados en dos centros de referencia en el periodo de un año, se encontró en 8
pacientes (20,6%) la deleción parcial o total de IKZF1 mediante la técnica de MLPA. 12
Además se encontró que de los 7 pacientes con hallazgo de deleción de IKZF1, 1 presentó
deleción de PAX5, 2 presentaron deleción de CDKN2A, CDKN2N, PAX5 y uno presentó
deleción de CDKN2A, CDKN2B, PAX5, RB1. En esta muestra no se encontraron deleciones
de EBF1, ETV6 o BTG1.13
Recientemente, en Costa Rica, el grupo de Granados et al, describió un grupo de 155
pacientes con diagnóstico de LLA-B diagnosticados entre 2011 a 2014 a quienes se les
realizó la prueba de MLPA al diagnóstico, encontrando 20 (12,9%) pacientes con deleción
de IKZF1, 2 de estos pacientes tuvieron además BCR-ABL positivo, 2 pacientes t(1;19), 1
paciente amplificación intracromosómica del cromosoma 21 (iAMP21), 1 paciente
hipodiploidia. Se encontró además asociación entre la deleción de IKZF1 con la clasificación
de alto riesgo y el riesgo de recaída.16
Por otra parte, se ha descrito un grupo de pacientes como “IKZF1 plus” el cual está asociado
a mal pronóstico, definido como la presencia de deleción de IKZF1 concomitantemente con
deleciones de CDKN2A/B, PAX5 o PAR1 detectado por la prueba MLPA, corresponde
aproximadamente al 6% de los pacientes con diagnóstico de LLA, se ha encontrado
asociación con recuentos altos de leucocitos al diagnóstico, compromiso de SNC, mala
respuesta a corticoide y enfermedad mínima residual positiva17, además se ha descrito que
8confiere mayor riesgo de recaída comparado con deleción de IKZF1 aislada18. En algunos
estudios se ha utilizado este grupo de alteraciones para la estadificación del riesgo como
en el estudio AEIOP-BFM ALL 2017 y en el estudio DCOG ALL11. 17
Recientemente se ha descrito un perfil de expresión génica conocido como Ph-like, el cual
tiene un comportamiento similar a pacientes con t(9;22) sin presentar la fusión BCR-ABL1.5
En este subgrupo de pacientes se pueden encontrar rearreglos en CRLF2, genes de clase
ABL, y genes implicados en la vía de señalización JAK-STAT. Aproximadamente el 15% de
los niños y adolescentes con diagnóstico nuevo de LLA B tienen esta alteración genética.10
Los pacientes que presentan estas alteraciones se asocian con niveles de enfermedad
mínima residual elevada y/o falla en el tratamiento.5 La presencia de deleción de IKZF1 en
pacientes con alteraciones en el perfil de expresión Ph like es frecuente.
Los pacientes con deleciones de IKZF1 se han asociado a mal pronóstico con diferentes
protocolos de tratamiento, la implicación clínica en pacientes con clasificación de riesgo
estándar o intermedio con deleción de IKZF1 podría ser ajustar la clasificación a alto riesgo,
pero la limitación es el aumento de la toxicidad asociada a los regímenes de alto riesgo.19,7
Deleción CDKN2A/B
La deleción de CDKN2A/B está presente en el 34% de los pacientes con diagnóstico de LLA,
CDKN2A y CDKN2B están localizados en el cromosoma 9p21.3. El gen CDKN2A codifica para
las proteínas p16 y p14, las cuales son reguladoras del ciclo celular. La proteína p16 tiene
función de supresión tumoral por inhibición del complejo kinasa dependiente de ciclina
4/ciclina D, el cual normalmente fosforila a RB1, resultando en progresión del ciclo celular.
El gen CDKN2B codifica para p15 el cual también tiene función de inhibición del ciclo
celular. 20
La mayoría de los pacientes que presentan deleción, la presentan en los dominios A y B,
esta deleción permite una progresión no controlada del ciclo ceular. Estos pacientes han
mostrado tener recuentos altos de leucocitos al diagnóstico, mayor tasa de falla en la
inducción, recaída y muerte.20,21 Esta deleción fue la alteración más frecuente en una
cohorte de pacientes del Reino Unido a quienes se les realizó prueba de MLPA 21
Deleción de otros genes
La deleción de RB1 se puede encontrar en el 9,3% de los pacientes con diagnóstico de LLA
y se ha asociado con falla en la inducción. Se ha descrito asociación de la deleción de este
gen con amplificación intracromosómica del cromosoma 21 (iAMP21), sin encontrar
significado pronóstico adicional.21
9La deleción de PAX5 se encuentra en el 31,5% de los casos, las deleciones parciales son
más frecuentes que las deleciones completas. PAX5 es un gen importante para la
diferenciación del linaje B, la deleción de este gen permite el desarrollo incompleto de
células B. 20 Se ha encontrado asociacion con recuentos altos de leucocitos al diagnóstico
21
ETV6 es un gen que codifica para una proteína factor de transcripción que se encuentra
involucrado en algunas traslocaciones presentes en LLA. La deleción de ETV6 se encuentra
del 12,7 al 22% de los pacientes, no se ha descrito asociación con desenlaces desfavorables
en LLA.20
La deleción de BTG1 se encuentra en el 11,7% de los pacientes con diagnóstico de LLA, por
si sola no se asocia con descenlaces desfavorables, pero al encontrarse junto con deleción
de IKZF1 se asocia con peor pronóstico y mayor riesgo de recaída.12,20
EBF1 es un gen que codifica para un factor de transcripción, la deleción de este gen se
encuentra en el 3,1% de los casos, se asocia con peor pronóstico, además se encuentra con
mayor frecuencia en pacientes con recaída de LLA. 20
10Justificación del problema
El diagnóstico molecular en LLA pediátrica, permite una adecuada asignación de riesgo y
tratamiento y así mejorar la sobrevida de estos pacientes. La deleción de IKZF1 es una de
las alteraciones moleculares que hacen parte del grupo de expresión génica denominado
Filadelfia (Ph) like. Entre el 15-20% de los pacientes con diagnóstico de leucemia
linfoblástica aguda B presentan deleción de IKZF1 que confiere mal pronóstico y pobre
respuesta al tratamiento. La presencia de otras deleciones en CDKN2A/B, PAX5, RB1, ETV6,
BTG1, EBF1 se asocia a mal pronóstico y a mayor riesgo de recaída en estos pacientes. El
diagnóstico molecular en LLA pediátrica, permite una adecuada asignación de riesgo y
tratamiento y así mejorar la sobrevida de estos pacientes. Este trabajo complementa la
iniciativa global de perfilamiento integral avanzado, para una caracterización completa de
la enfermedad. Este es el primer estudio en Colombia donde se estudia la frecuencia de
deleción de IKZF1 y otros genes en población pediátrica con diagnóstico de LLA-B.
11Objetivos
- Objetivo general
• Determinar la frecuencia de la deleción de los genes IKZF1, CDKN2A, CDKN2B , PAX5, RB1,
BTG1, ETV6, EBF1, JAK2, P2RY8, CSF2RA, ILR3A en pacientes menores de 18 años con
diagnóstico de LLA de precursores B en HOMI Fundación Hospital de la Misericordia desde
julio 2018 hasta agosto 2020.
- Objetivos específicos
• Describir las características clínicas de los pacientes incluidos en el estudio.
• Determinar la asociación entre deleción de IKZF1, CDKN2A, CDKN2B, PAX5, RB1, BTG1,
ETV6, EBF1, JAK2, P2RY8, CSF2RA, ILR3A con la presencia de enfermedad mínima residual/
detectable por citometría de flujo al final de la inducción.
12Metodología
Materiales y métodos
Este es un estudio de cohorte longitudinal, en donde se incluyeron pacientes menores de
18 años con diagnóstico de novo de Leucemia linfoblástica aguda B en HOMI Fundación
Hospital de la Misericordia desde julio 2018 hasta agosto 2020.
Criterios de inclusión:
- Pacientes menores de 18 años
- Diagnóstico de novo de leucemia linfoblástica aguda B
- Diagnóstico realizado en Hospital de la Misericordia
Criterios de exclusión:
- Pacientes que han recibido tratamiento previo al ingresar a HOMI Fundación
Hospital de la Misericordia
- No aceptar participar en el estudio
Descripción de variables
Variable Definición Tipo Categoría
Edad Tiempo de vida en años Cuantitativa No aplica
cumplidos al momento continua
del diagnóstico
Sexo Masculino o femenino Cualitativa 0. Femenino
nominal 1. Masculino
Fecha de Fecha de consulta a la cuantitativo Dia/mes/año
ingreso institución
Fecha del Fecha en la cual se cuantitativo Dia/mes/año
diagnóstico realizó el diagnóstico de
LLA
Leucocitos al Recuento de leucocitos Cuantitativo No aplica
diagnóstico al momento del continua
diagnóstico
Mielograma al Hallazgos en Cualitativo 0. LLA
diagnóstico mielograma en primer nominal 1. Otro
aspirado de médula
ósea
Biopsia Hallazgos en biopsia de Cualitativo 0. LLA
médula ósea médula ósea en primer nominal 1. otro
aspirado de médula
ósea
13Citometría de Hallazgos en citometría Cualitativo 0. LLA
flujo de flujo en primer nominal 1. otro
aspirado de médula
ósea
t(9;22) Presencia de Cualitativo 0. negativo
traslocación (9;22) nominal 1. positivo
t(12;21) Presencia de Cualitativo 0. negativo
traslocación (12;21) nominal 1. positivo
t(4;11) Presencia de Cualitativo 0. negativo
traslocación (4;11) nominal 1. positivo
Cariotipo Hallazgos en cariotipo al Cualitativo Según reporte de
momento del nominal cariotipo
diagnóstico
Sistema Clasificación de Cualitativo 1. sin compromiso SNC
nervioso compromiso en sistema nominal 2. Blastos <5 en LCR
central nervioso central al 3. paralisis nervio
momento del craneal, masa en cerebro
diagnóstico y/o meninges,
compromiso de retina,
PL con blastos >5
Clasificación Clasificación del riesgo Cualitativo 0. estándar
del riesgo al momento del nominal 1. intermedio
diagnóstico según 2. alto
protocolo ALLIC 2009
Blastos en Número de blastos en el Cuantitativo No aplica
hemograma al hemograma en continua
día 8 evaluación del dia 8
Respuesta a Evaluación de respuesta Cualitativo 0. buena respuesta
corticoide a corticoide en nominal 1. mala repsuesta
evaluación del día 8 2. no evaluable
Mielograma en Hallazgos en Cualitativo 0. remisión
evaluación día mielograma en aspirado nominal 1. infiltrado
15 de médula ósea al día 2. diluido
15 3. no evaluable
Biopsia de Hallazgos en biopsia de Cualitativo 0. remisión
médula ósea médula ósea en nominal 1. infiltrado
día 15 aspirado de médula 2. diluido
ósea al día 15 no evaluable
Citometría de Presencia de blastos en Cuantitativo No aplica
flujo día 15 médula ósea por continua
citometría de flujo en
evaluación día 15
14Sistema Presencia de blastos en Cuantitativo No aplica
nervioso citológico de LCR en día continua
central día 15 15
Mielograma Hallazgos en Cualitativo 0. remisión
día 33 mielograma en aspirado nominal 1. infiltrado
de médula ósea al día 2. diluido
33 3. no evaluable
Biopsia Hallazgos en biopsia de Cualitativo 0. remisión
médula ósea médula ósea en nominal 1. infiltrado
día 33 aspirado de médula 2. diluido
ósea al día 33 3. no evaluable
Citometría de Presencia de blastos en Cuantitativo No aplica
flujo día 33 médula ósea por continua
citometría de flujo en
evaluación día 33
Sistema Presencia de blastos en Cuantitativo No aplica
nervioso citológico de LCR en día contnua
central día 33 33
Evento Cualquier evento Cualitativo 0. no evento
ocurrido durante el nominal 1. muerte tóxica
tratamiento en remisión
2. abandono
Abandono: Interrupción 3. recaída
del tratamiento por 4 o 4. traslado
mas semanas sin 5. muerte en
razones médicas inducción
6. falla en
remisión
Muerte en fase Muerte en los primeros Cualitativo 0 no
de inducción 33 días del tratamiento, nominal 1 si
o antes de iniciar fase Ib
Recaída Presencia nuevamente Cualitativo 0. no
de enfermedad nominal 1. si
posterior a estar en
remisión
Tipo de Lugares donde se Cualitativo 0. hematológica
recaída identifica compromiso nominal 1. SNC
de recaída 2. Testículo
3. Hematológica
+ SNC
4. Hematológica
+ testicular
15Estado en la Estado en la última Cualitativo 0. Vivo, de alta en
última valoración clínica nominal remisión
evaluación 1. Vivo en
tratamiento y
remisión
2. Vivo recaído
3. Vivo en manejo
paliativo
4. Muerte por
toxicidad
5. Muerte en
recaída
Recolección de la muestra
A todos los pacientes en el momento del diagnóstico se les realizaron pruebas genéticas
de cariotipo para estados leucémicos, FISH para t(4;11), FISH para t(12;21), PCR para
evaluación de t(9;22) (BCR-ABL).
Se tomaron muestras del mismo tubo para traslocaciones recurrentes y perfil de expresión
Ph like. En los casos en donde no fue posible tomar muestra durante el aspirado de médula
ósea se tomaron muestras de sangre periférica. En las muestras recolectadas se realizó
extracción de ADN, se empleó el estuche comercial QIamp DNA Blood Mini Kit™, siguiendo
las especificaciones del fabricante. Se sometieron 200μL de sangre total a la serie de pasos
descritos en la guía, mediante el empleo de la técnica de filtración en columna mediante
micro-centrifugación. La cuantificación del ADN se llevó a cabo mediante
espectrofotometría en un equipo Nanodrop2000™ y en este mismo equipo se realizarán
las mediciones de la razón 260/280nm para determinar la pureza del material genético. El
material genético obtenido se almacenó en tubos Eppendorf™ de 1.5 mL a una
temperatura de -20°C hasta su empleo en los ensayos de reacción en cadena de la
polimerasa (PCR).
Se realizó detección de deleción de IKZF1 por medio de la técnica MLPA (Multiplex ligation-
dependent probe amplification), Método semi-cuantitativo para el análisis selectivo de los
cambios en el número de copias de DNA. En el kit que se utilizó (SALSA MLPA P335 ALL-
IKZF1 probemix) se analizaron deleciones en los siguientes genes:
• IKZF1: cromosoma 7p12.2
• PAX5: cromosoma 9p13.2
• RB1: cromosoma 13q14.2
• BTG1: cromosoma 12q21.33
• EBF1: cromosoma 5q33.3
• ETV6: Cromosoma 12p13.2
• CDKN2A- CDKN2B: cromosoma 9p21.2 y Xp22.33
16• JAK2: Cromosoma 9p24.1
• P2RY8: Cromosoma Xp22.33
• CSF2RA: Crosomoma Xp22.33
Consideraciones éticas
A nivel nacional según la Resolución 008430 de Octubre 4 de 1993, por la cual se establecen
las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, Titulo II: de
la Investigación en Seres Humanos, Capitulo I: de los Aspectos Éticos de la Investigación en
Seres Humanos: en toda investigación en la que el ser humano sea sujeto de estudio,
deberá prevalecer el criterio del respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y
bienestar (Articulo 5), según su artículo 11 esta investigación se clasifica sin riesgo, no se
realiza intervención o modificación intencionada a variables de los individuos sujetos a
estudio, se basa en métodos de investigación documental. Este trabajo fue aprobado por
el comité de ética del HOMI Fundación Hospital de la Misericordia, el día 17 de junio de
2019, en el acta CEI 207-19
Análisis estadístico
Se presentarán los datos como medias más desviaciones estándar para las variables
cuantitativas, para los variables cualitativos se presentarán en frecuencias. Para la
determinación de asociación entre las variantes genéticas y el desenlace de interés se
empleará el estadístico Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher según la cantidad de
datos obtenidos. Para la realización de comparaciones entre grupos para el caso de
variables cuantitativas se empelarán los estadísticos ANOVA de una vía o Kruskal-Wallis
según si los datos obtenidos sean paramétricos o no. Los análisis estadísticos adicionales
fueron realizados mediante SPSS para Mac versión 20, y se tomó como estadísticamente
significante un valor de p <0,05.
17Resultados
Se analizaron en el estudio 117 pacientes entre 1 y 17 años, la mediana de edad fue de 5
años (RIQ:3-11 años). La mediana de leucocitos al diagnóstico es de 9130 (RIQ 3960-
35350). Las características clínicas se describen en la tabla 1.
Tabla 1. Características clínicas de los pacientes
Total (n) Total (%)
Género
Hombres 60 51,28
Mujeres 57 48,71
Recuento de leucocitos al diagnóstico
< 20.000 78 66,66
>20.000 39 33,33
Estatus SNC
1 103 88,03
3 14 11,96
Evaluación al día 8 (respuesta a
prednisolona)
Buena respuesta 90 76,92
Mala respuesta 26 22,22
No se realizó 1 0,85
Citometría de flujo al día 15
< 0,1% blastos 28 23,93
0,1% – 10% 58 49,57
>10% 28 23,93
No se realizó 3 2,56
Remisión al final de la inducción
Si 103 88,03
No 5 4,27
No se realizó 9 7,69
Riesgo
Alto 42 35,89
Intermedio 63 53,84
Estándar 12 10,25
Los hallazgos en cariotipo se describen en la tabla 2. En la evaluación de traslocaciones
recurrentes se encontró que 9 (7,69%) pacientes tuvieron t(12;21) positivo, 5 (4,27%)
pacientes tuvieron amplificación intracromosómica del cromosoma 21 (iAMP21), 4
(3,41%) pacientes tuvieron PCR para BCR-ABL1 positiva, además en uno (0,85%) de los
18pacientes se encontró iAMP21 + BCR-ABL1, ninguno de los pacientes tuvo t(4;11) positiva
mediante la prueba de FISH.
En algunos pacientes se encontró que podrían tener alteraciones en cariotipo y
traslocaciones recurrentes por técnica FISH y PCR, 2 pacientes presentaron iAMP21 +
hipodiploidia, 2 pacientes presentaron t(12;21) y otras alteraciones en el cariotipo
(del(7)(Q32), del(12)(P13) y del(12)(P13)), 1 paciente presentó t(12;21) + hipodiploidia y
por último 1 paciente presentó BCR-ABL + hiperdiploidia.
Tabla 2. Hallazgos en cariotipo
Hallazgos en cariotipo CASOS PORCENTAJE
46,XX/ 46,XY 79 67,52%
Hiperdiploidia 16 13,67%
Otros hallazgos del cariotipo* 15 12,82%
Hipodiploidia 6 5,12%
No se obtuvieron metafases 1 0,85%
*Otros hallazgos en el cariotipo: corresponde a alteraciones diferentes a aneuploidia
(alteración en el número de cromosomas), es decir traslocaciones, deleciones,
inserciones, inversiones.
Prueba de MLPA: En 67 (57,26%) pacientes no se encontró ninguna deleción. Se encontró
deleción de al menos un gen en 50 pacientes (42,7%): deleción de un gen 18 pacientes
(36%), dos genes 15 pacientes (30%), tres o mas genes en 17 pacientes (34%). En la tabla 3
se describe la identificación de deleciones gen por gen, algunas de estas deleciones se
encuentran asociadas a deleciones de otros genes en un mismo paciente como se
describirá mas adelante.
Tabla 3: Identificación de deleciones gen por gen (incluidos deleción de un gen solo o
involucrados en combinaciones)
DELECIÓN CASOS
CDKN2A 27
CDKN2B 26
IKZF1 17
PAX5 14
ETV6 12
RB1 5
19JAK2 4
BTG1 2
ILR3A 1
P2RY8 1
CSF2RA 1
Se encontraron deleciones aisladas de IKZF1 en 7 pacientes (5,98%), ETV6 en 7 pacientes
(5,98%), PAX5 en 3 pacientes (2,56%), RB1 en 1 paciente (0,85%), en los demás pacientes
se encontró deleciones de mas de un gen como se describe en la tabla 4.
Tabla 4: Hallazgos en prueba de MLPA
MLPA CASOS PORCENTAJE
Deleción CDKN2A/B 12 10,26%
Deleción ETV6 7 5,98%
Deleción IKZF1 7 5,98%
Deleción IKZF1, CDKN2A/B, PAX5 3 2,56%
Deleción PAX5 3 2,56%
Deleción CDKN2A/B, ETV6 2 1,71%
Deleción JAK2, CDKN2A/B, PAX5 2 1,71%
Deleción CDKN2A, PAX5, ETV6, RB1 1 0,85%
Deleción CDKN2A/B, IKZF1 1 0,85%
Deleción CDKN2A/B, PAX5 1 0,85%
Deleción CDKN2A/B, PAX5, JAK2 1 0,85%
Deleción ETV6, RB1 1 0,85%
Deleción IKZF1, CDKN2A/B, PAX5, ETV6 1 0,85%
Deleción IKZF1, CDKN2B 1 0,85%
Deleción IKZF1, JAK2, CDKN2A/B, PAX5 1 0,85%
Deleción IKZF1,CDKN2A/B,BTG1 1 0,85%
Deleción IKZF1,CDKN2A/B,BTG1, ETV6 1 0,85%
Deleción IKZKF1, RB1, PAX5 1 0,85%
Deleción ILR3A,P2RY8,CSF22RA 1 0,85%
Deleción RB1 1 0,85%
Deleción RB1, CDKN2A 1 0,85%
Negativo 67 57,26%
Total 117 100,00%
20En este estudio se agruparon los pacientes en 7 categorías, las cuales son: deleción de
IKZF1, deleción de PAX5, deleción de ETV6, IKZF1 plus, deleción aislada de CDKN2A/B con
otros genes diferentes a IKZF1 y otras deleciones no incluidas. En la tabla 5 se describen
los hallazgos clínicos de los pacientes en cada uno de estos subgrupos.
Tabla 5: Características clínicas de los pacientes en subgrupos
COMBINACIONES
COMBINACIONES CDKN2A (SIN OTRAS
IKZF1 CDKN2A/B ETV6 PAX5 IKZF1 IKZF1) DELECIONES
PACIENTES 7 12 7 3 10 8 3
LEUCOCITOS AL DIAGNÓSTICO
< 20.000 6 5 7 2 1 3 3
> 20.000 1 7 0 1 9 5 0
ALTERACIONES GENÉTICAS ASOCIADAS
HIPERDIPLOIDIA 2 1 0 0 0 0 0
1
iAMP21
+ BCR-
iAMP21 2 0 ABL 0 0 0 1
T(12;21) 0 1 0 0 2 0
BCR ABL 0 0 0 0 2 0 0
DÍA 8
BUENA
RESPUESTA 5 8 6 3 5 6 3
MALA RESPUESTA 2 4 1 0 5 1 0
NO EVALUABLE 0 0 0 0 0 1 0
CMF DÍA 15
<0,1% 2 3 0 0 1 1 2
0,1-10% 1 5 7 0 5 3 0
> 10% 3 4 0 2 4 3 1
NO EVALUABLE 1 0 0 0 0 1 0
REMISION AL FINAL DE INDUCCIÓN
SI 5 12 4 3 8 6 3
NO 1 0 1 0 2 0 0
NO EVALUABLE 1 0 2 0 0 1 0
RIESGO
ESTANDAR 1 0 0 0 0 1 2
INTERMEDIO 2 8 5 1 5 4 0
ALTO 4 4 2 2 5 3 1
21SNC
1 7 12 7 1 8 7 3
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 2 2 0 0
EVENTO
SIN EVENTO 3 10 4 1 4 6 3
FALLA EN
REMISIÓN 1 0 1 0 2 0 0
MUERTE EN
INDUCCIÓN 1 0 2 0 0 1 0
RECAÍDA 1 0 0 0 0 1 0
ABANDONO 1 0 0 1 0 0 0
TRASLADO 0 2 0 1 3 0 0
MUERTE POR
TOXICIDAD 0 0 0 0 1 0 0
Se comparó la edad entre los pacientes con alteración en pruebas de MLPA (mediana 9.5
años RIQ 4 - 12 años), contra pacientes sin alteración en pruebas MLPA (mediana 4 años
RIQ 3 – 11 años), encontrado diferencias estadísticamente significativas p= 0.01. La
presencia o no de alteración en prueba de MLPA no tiene relación estadísticamente
significativa con la respuesta al día 8.
De los 78 pacientes con menos de 20.000 leucocitos al diagnóstico, 27 (34.6%) pacientes
tienen alteración en prueba MLPA. De los 39 pacientes que tienen más de 20.000
leucocitos al diagnóstico, 23 (58%) tienen alteración en esta prueba. (p=0.01). En la gráfica
1 se observa la relación entre leucocitos al diagnóstico y hallazgo de alteración en MLPA
Gráfica 1: Relación entre leucocitos al diagnóstico y presencia de alteración en prueba
MLPA
22La presencia o no de alteración en prueba MLPA no tiene relación estadísticamente
significativa con compromiso en sistema nervioso central al diagnóstico, tampoco se
encontró asociación entre la asignación del riesgo y la presencia de deleciones por este
método.
Con respecto a la presencia o no de deleciones genéticas en esta prueba y citometría de
flujo al final de la inducción, 9 pacientes no se evaluaron porque fallecieron antes de ese
día, se pudo observar que el 37,8% (36/95) de los pacientes que tuvieron menos de 0,1%
de blastos no presentaron ninguna alteración en prueba MLPA, mientras que los pacientes
que tuvieron mas de 0,1% de blastos, el 76,9% (10/13) presentaron alguna alteración
genética (p = 0.006)
De los 11 pacientes que fallecieron en la inducción, 5 pacientes (45,45%) tuvieron deleción
de alguno de los genes estudiados: 2 pacientes tuvieron deleción de ETV6, 2 pacientes
tuvieron deleción de IKZF1 y 1 paciente tuvo deleción de RB1+CDKN2A. De los 50 pacientes
que presentaron deleción de algún gen, 40 pacientes están vivos (80%), no se encontró
diferencia estadísiticamente significativa entre los pacientes que fallecieron y deleción de
algún gen.
5 pacientes no alcanzaron la remisión al final de la inducción, en 4 de ellos se detectó
deleción de algún gen, siendo 3 deleciones de IKZF1 y 1 deleción de ETV6. Durante el
seguimiento, 2 pacientes presentaron recaída, uno de ellos tenía hallazgo de deleción de
IKZF1 y el otro deleción de CDKN2A+ PAX5.
A continuación se describen las características de los grupos anteriormente mencionados:
- Deleción aislada de IKZF1: Se encontraron 7 pacientes con este hallazgo, tienen
edades entre 3 a 15 años, en promedio 7,23 años. 6 de ellos tuvieron menos de
20.000 leucocitos al diagnóstico, en 2 de ellos se encontró además hiperdiploidia
en el cariotipo y en otros dos pacientes se encontró iAMP21 en la prueba de FISH.
Ningún paciente tuvo compromiso en sistema nervioso central al diagnóstico.
Durante la fase de inducción 5 de ellos tuvieron buena respuesta al corticoide; en
la evaluación del día 15, 3 pacientes tuvieron >10% de blastos en la citometría de
flujo, 1 de los pacientes no se pudo evaluar en ese momento por muerte en la
inducción (previo a esta evaluación). De los 6 pacientes que terminaron la inducción
5 de ellos tuvieron remisión al final de esta fase. De los 7 pacientes con esta
deleción 1 de ellos se clasificó como riesgo estándar, 2 de ellos como riesgo
intermedio y 4 pacientes como riesgo alto. Durante el seguimiento uno de los
pacientes presentó recaída medular aislada posterior al inicio de la fase de
mantenimiento del tratamiento y falleció.
- Deleción aislada de ETV6: Se encontraron 7 pacientes (5,98%) con este hallazgo,
tienen edades entre 2 a 17 años, todos tuvieron recuentos de leucocitos <20.000 al
diagnóstico, 1 paciente tuvo además iAMP21 + BCR-ABL1, ninguno tuvo
23compromiso en el sistema nervioso central al diagnóstico. Durante la fase de
inducción, 6 pacientes tuvieron buena respuesta al corticoide en el día 8, los 7
pacientes tuvieron entre 0,1 a 10% de blastos en la citometría de flujo al día 15, en
el día 33 un paciente no tuvo remisión al final de la inducción, 2 pacientes no se
pudieron evaluar por muerte en inducción antes de esta evaluación. Se clasificaron
5 pacientes como riesgo intermedio y 2 pacientes como riesgo alto.
- Deleción aislada de PAX5: Se encontraron 3 pacientes ( 2 de ellos fueron mayores
de 10 años al diagnóstico, un paciente tuvo >100.000 leucocitos al diagnóstico,
ningún paciente tuvo alteraciones en cariotipo o traslocaciones recurrentes, 2
pacientes tuvieron compromiso de sistema nervioso central al diagnóstico. Los 3
pacientes tuvieron buena respuesta; al día 15, 2 pacientes tuvieron >10% de blastos
en la citometría de flujo, ellos se clasificaron como riesgo alto por este hallazgo, el
paciente restante se clasificó como riesgo intermedio. Los 3 pacientes tuvieron
remisión al final de la inducción.
- Deleción aislada de CDKN2A/B: 12 pacientes tuvieron esta deleción, estos
pacientes tienen edades entre los 3 a 16 años, 7 pacientes tuvieron >20.000
leucocitos al diagnóstico, en las otras alteraciones genéticas 1 paciente tuvo
además hallazgo de hiperdiploidia al diagnóstico y 1 paciente t(12;21). Ningún
paciente tuvo compromiso en el sistema nervioso central al diagnóstico. En las
evaluaciones durante la inducción, 8 pacientes tuvieron buena respuesta al
corticoide; en el día 15, 4 pacientes tuvieron >10% de blastos en la citometría de
flujo, 5 pacientes tuvieron entre 0,1-10% de blastos, todos los pacientes alcanzaron
la remisión al final de la inducción. 4 pacientes se clasificaron como riesgo alto, 8
pacientes como riesgo intermedio. Hasta el momento ningún paciente ha fallecido
ni ha recaído.
- IKZF1 plus: En este estudio se encontraron 10 pacientes con deleciones IKZF1 en
conjunto CDKN2A/B, PAX5, ETV6, RB1, JAK2 o BTG1, tienen edades entre 4 a 17
años, 9 pacientes tuvieron mas de 20.000 leucocitos al diagnóstico, en cuanto a
otras alteraciones genéticas 2 pacientes además tuvieron BCR-ABL1 por PCR
positiva, 3 pacientes en el cariotipo tuvieron traslocaciones que comprometieron
el cromosoma 9 (t(1;9); t(4;9), t(7;9)). 2 pacientes tuvieron compromiso de sistema
nervioso central al diagnóstico. Durante las evaluaciones en la fase de inducción, 5
pacientes tuvieron buena respuesta al corticoide; en el día 15, 5 pacientes tuvieron
entre 0,1-10% de blastos y 4 pacientes tuvieron >10% de blastos. Al final de la
inducción 8 pacientes alcanzaron la remisión. 5 pacientes se clasificaron como
riesgo alto, los 5 restantes se clasificaron como riesgo intermedio. Durante el
seguimiento 1 paciente tuvo muerte por toxicidad.
- Deleción de CDK2A/B con otros genes diferentes a IKZF1: Se encontraron 8
pacientes con estos hallazgos, con edades entre 2 a 17 años, al diagnóstico 5
pacientes tuvieron mas de 20.000 leucocitos al diagnóstico, 2 pacientes tuvieron
24adicionalmente hallazgo de t(12;21) al diagnóstico. Ningún paciente tuvo
compromiso del sistema nervioso central al diagnóstico. En las evaluaciones
durante la inducción, al día 8, 6 pacientes tuvieron buena respuesta, 1 paciente no
fue evaluable por muerte en la inducción antes de ese día. Al día 15, 3 pacientes
tuvieron >10% de blastos en la citometría de flujo, 6 pacientes tuvieron remisión al
final de la inducción. Un paciente se clasificó como riesgo estándar, 4 pacientes
como riesgo intermedio, 3 pacientes como riesgo alto. En el seguimiento un
paciente tuvo recaída medular aislada posterior a finalizar la fase IIB del protocolo
y falleció.
- Otras deleciones no incluidas en los anteriores grupos: Se encontraron 3 pacientes
que no se incluyeron en las categorías anteriores: 1 paciente con deleción de RB1,
1 paciente con deleción de ETV6 + RB1, 1 paciente con deleción de ILR3A + P2RY8
+ CSF22RA. Estos pacientes tienen entre 3 a 9 años, los 3 tuvieron <20.000
leucocitos al diagnóstico, el paciente con deleción de RB1 tuvo adicionalmente
hallazgo de t(12;21). Ningún paciente tuvo compromiso en el sistema nervioso
central al diagnóstico. Durante la inducción, los 3 pacientes tuvieron buena
respuesta al corticoide; al día 15 ,1 paciente tuvo 54,3% de blastos en la citometría
de flujo, este paciente se clasificó como riesgo alto, los demás tuvieron <0,1% de
blastos y se clasificaron como riesgo estándar. Los 3 pacientes tuvieron remisión al
final de la inducción. En el seguimiento los 3 pacientes continuan el tratamiento sin
presentar eventos.
25Discusión
En la última década ha aumentado la investigación y el conocimiento sobre las alteraciones
genéticas en LLA. Una de las asociaciones de mal pronóstico descritas en LLA son las
deleciones en IKFZ1, la literatura informa asociación entre la presencia de deleciones en
este gen y mayor edad, mayor recuento de leucocitos al diagnóstico y falla de remisión22.
La frecuencia de deleción de IKZF1 sola o acompañada de otras deleciones en este estudio
fue de 14,5%, similar a lo encontrado en la literatura.13 En el análisis de esta cohorte, se
encontró asociación estadísticamente significativa entre mayor edad y recuento de
leucocitos al diagnóstico más alto en el grupo de pacientes con hallazgo de deleciones por
prueba de MLPA. La identificación de deleciones en IKFZ1 podría ser de utilidad para la
asignación de riesgo, como se propone por algunos grupos de investigación (COG y BFM).22
En el caso de la deleción de ETV6, en la literatura no se ha descrito asociación con
pronóstico hasta el momento20. Es importante describir que en la población de este
estudio, 2 pacientes de este subgrupo fallecieron durante la inducción, uno de los
pacientes que continuo el tratamiento no alcanzó la remisión al final de la inducción.
Aunque es un grupo pequeño de pacientes, estos hallazgos podrían indicar el
comportamiento desfavorable de este subgrupo.
Con respecto a deleción de PAX5, en este estudio se encuentra alta frecuencia de
compromiso del sistema nervioso central, son pocos casos pero la característica mas
relevante en este grupo de pacientes. Otros grupos, ha informado asociación
estadísticamente significativa entre esta deleción y recuentos altos de leucocitos al
diagnóstico21, en este estudio fueron pocos casos y no pudo establecer asociación. En la
literatura hay pocos estudios de pacientes con esta deleción, podría tenerse en cuenta
como marcador pronóstico en pacientes con LLA y además podría buscarse asociación con
compromiso en sistema nervioso central.
La deleción más frecuente en este grupo de pacientes fue la de CDKN2A/B, este hallazgo
es similar al estudio previamente reportado en el Reino Unido, en donde fue la alteración
mas frecuente hallada mediante prueba de MLPA.21 En estudios previos se ha asociado con
falla en la inducción, recaída y muerte. En nuestro estudio no se pudo establecer
asociación con falla de remisión y tampoco con recaída y muerte por el poco tiempo de
seguimiento. No se ha asociado con recuento alto de leucocitos al diagnóstico, el cual fue
un hallazgo en el 58% de los pacientes con esta alteración en este estudio.
En el grupo denominado IKZF1 plus, la mayoría de los pacientes tuvieron recuentos altos
de leucocitos al diagnóstico, este hallazgo es similar a los hallazgos reportados
previamente. A diferencia de otros estudios, la mayoría de estos pacientes no tuvieron
compromiso en sistema nervioso central al diagnóstico y alcanzaron la remisión al final de
la inducción.
26Los pacientes con deleciones de CDKN2A/B con compromiso de otros genes diferentes a
IKZF1, llama la atención que la mayoría de los pacientes tuvieron recuentos altos de
leucocitos al diagnóstico, este grupo de alteraciones no se ha reportado como una entidad
diferente en la literatura hasta el momento y su comportamiento podría estar
determinado por la presencia de la deleción de CDKN2A/B que tendía un factor pronóstica
desfavorable
En este grupo se encontró ademas que un paciente que tuvo deleción aislada de RB1,
además de hallazgo de iAMP21 por prueba de FISH. Esta asociación entre estas dos
alteraciones se ha descrito previamente, aunque hasta el momento no tiene impacto
pronóstico la presencia de ambas alteraciones pero podría tener un comportamiento
desfavorable teniendo en cuenta la presencia de iAMP21.21
Este es el primer estudio en Colombia en población pediátrica donde se buscan deleciones
de IKZF1 y otros genes asociados con características de mal pronóstico, se observó
correlación entre la presencia de deleciones en prueba MLPA con mayor edad al
diagnóstico, recuento de leucocitos mayor y presencia de >0,1% de blastos en CMF al final
de la inducción; estos factores son reconocidos como desfavorables. Este grupo de
pacientes se recolectó desde julio desde 2018 hasta agosto de 2020, es necesario revalorar
en el tiempo esta cohorte para correlacionar estos hallazgos con desenlaces como
sobrevida global y sobrevida libre de evento. Estas iniciativas buscan mejorar el diagnóstico
en pacientes con LLA y optimizar la estrategia terapéutica, de esta manera mejorar la
sobrevida en los pacientes.
27Conclusiones
La deleción de IKZF1 se asocia con características de mal pronóstico tales como edad mayor
al diagnóstico, mayor recuento de leucocitos al diagnóstico y falla en la remisión a final de
la inducción, estos hallazgos también se encontraron en esta población. Debe hacerse
seguimiento de esta cohorte para evaluar desenlaces desfavorables a largo plazo.
Las deleciones aisladas de CDKN2A/B y PAX5 se han asociado con características
desfavorables como leucocitos altos al diagnóstico lo cual se encuentra en esta cohorte.
En Latinoamérica hasta el momento se han reportado estudios de deleción de IKZF1 en
México y Costa Rica. Este es el primer estudio realizado en Colombia en población
pediátrica, el cual, no solamente identifica la deleción de IKZF1, sino que además identifica
deleciones en otros genes asociados con caracterísiticas desfavorables de los pacientes al
diagnóstico y durante el tratamiento.
Los hallazgos de las pruebas de MLPA muestran que una proporción importante de los
pacientes tienen deleción de al menos un gen (42,7%), esta prueba podría ser útil en el
futuro para la asignación de riesgo de los pacientes en población Colombiana como lo
proponen otros grupos de investigación.
Financiación
Dentro de la línea de investigación en leucemias agudas pediátricas del Grupo de
Investigación Oncohematologia Pediátrica (avalado por Colciencias), existe un proyecto
denominado identificación del perfil de la expresión de Filadelfia (Ph) Like en menores de
18 años diagnosticados con LLA en una cohorte de pacientes de un centro de referencia de
Bogotá, este proyecto esta financiado por Colciencias, en la convocatoria 807 - 2018 para
proyectos de ciencia, tecnología e Innovación en salud 2018. Este trabajo es un producto
que contribuyó a la formación de Estudiante de segunda especialidad médica
(Oncohematología pediátrica), equivalente a maestría. Incluye un grupo de pacientes del
proyecto de investigación en ejecución.
28Bibliografía
1. Hunger SP, Mullighan CG. Acute Lymphoblastic Leukemia in Children. N Engl J Med.
2015;373(16):1541-1552. doi:10.1056/NEJMra1400972
2. Acuña L, Sánchez P, Uribe D, Pulido D, Valencia O. Situación Del Cáncer En Colombia
2015.; 2015. Disponible en: https://cuentadealtocosto.org/site/images/Situación
del Cancer en Colombia 2015.pdf.
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Gómez Díaz, Oswaldo Javier | Sánchez González, Juan Carlos | 2021 | La feminización facial en pacientes con disforia de género mejora la calidad de vida y los síntomas de ansiedad y depresión, sin embargo son pocas las guías de manejo interdisciplinario y quirúrgico basada en objetivos de feminización facial. Materiales y método: Se revisaron 1398 artículos de los cuales se seleccionaron 89 bajo los criterios de inclusión de feminización facial en paciente transgenero, excluyendo los artículos de manejo psicológico y ético. Resultados: En la revisión se identificaron los requisitos preoperatorios, los objetivos de feminización facial en el paciente transgenero y se propuso un algoritmo de manejo basado en tercios faciales guiado por objetivos de feminización facial, así como las recomendaciones preoperatorias y postoperatorias. Conclusiones: El manejo estructurado y por algoritmo en la feminización facial del paciente transgenero es ideal y mejora los resultados obtenidos. | Feminización facial en pacientes transgenero: Revisión de la literatura y propuesta de un algoritmo de manejo | Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Plástica | Facultad de Medicina | FEMINIZACIÓN FACIAL EN PACIENTES TRANSGENERO: Revisión de la literatura y
propuesta de un algoritmo de manejo.
Juan Carlos Sánchez González
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía Plástica
Bogotá, Colombia
2021FEMINIZACIÓN FACIAL EN PACIENTES TRANSGENERO: Revisión de la literatura y
propuesta de un algoritmo de manejo.
Juan Carlos Sánchez González
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Cirujano plástico, estético y reconstructivo
Director (a):
Oswaldo Javier Gomez Diaz
Cirujano Plastico – Cirujano craneomaxilofacial
Línea de Investigación:
Feminización facial en pacientes transgenero
Grupo de Investigación:
PLASTICUN
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía Plástica
Bogotá, Colombia
2021A mis padres y mi hermana, por toda la
paciencia y apoyo en estos años
A la universidad Nacional de Colombia,
compañeros y profesores que me ayudaron a
construir-me.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
___ ________________
Juan Carlos Sanchez Gonzalez
Fecha 31/03/2021Resumen y Abstract IX
Resumen
FEMINIZACIÓN FACIAL EN PACIENTES TRANSGENERO: Revisión de la literatura y
propuesta de un algoritmo de manejo.
La feminización facial en pacientes con disforia de género mejora la calidad de vida y los
síntomas de ansiedad y depresión, sin embargo, son pocas las guías de manejo
interdisciplinario y quirúrgico basada en objetivos de feminización facial. Materiales y
método: Se revisaron 1398 artículos de los cuales se seleccionaron 89 bajo los criterios
de inclusión de feminización facial en paciente transgénero, excluyendo los artículos de
manejo psicológico y ético. Resultados: En la revisión se identificaron los requisitos
preoperatorios (Hormonoterapia, valoración por Uro/ginecología, entre otras), los objetivos
de feminización facial en el paciente transgénero y se propuso un algoritmo de manejo
basado en tercios faciales guiado por objetivos de feminización facial, así como las
recomendaciones preoperatorias y postoperatorias. Conclusiones: El manejo estructurado
y por algoritmo en la feminización facial del paciente transgénero es ideal y mejora los
resultados obtenidos, comprendiendo menores complicaciones y mayor tasa de
satisfacción del paciente
Palabras clave: Transgenero, Disforia de genero, feminización facialX Título de la tesis o trabajo de investigación
Abstract
FACIAL FEMINIZATION IN TRANSGENDER PATIENTS: LITERATURE REVIEW AND
PROPOSAL OF A MANAGEMENT ALGORITHM
Facial feminization in patients with gender dysphoria improves quality of life and symptoms
of anxiety and depression; however, interdisciplinary and surgical management guidelines
based on facial feminization objectives are scarce. Materials and method: 1398 articles
were reviewed, 89 of which were selected using the inclusion criterion of facial feminization
of transgender patients; papers on psychological and ethical management were excluded.
Results: The review identified preoperative requirements (hormonotherapy,
urological/gynecological assessment, among others), facial feminization goals in the
transgender patient, and a facial management algorithm was proposed based on facial
thirds guided by facial feminization goals; preoperative and postoperative
recommendations were also given. Conclusions: A structured and algorithm-based
management for facial feminization in the transgender patient is ideal and improves the
outcomes, with fewer complications and a higher rate of patient satisfaction.
Keywords: Transgender dysphoria; facial feminizationContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de tablas ............................................................................................................... 13
1. Introducción………………………………………………………………………………… 15
2. Materiales y metodos……………………………………………………………………… 16
3. Resultados……………………………………………………………………………………16
4. Manejo interdisciplinario………………………………………………………………… 18
5. Manejo Prequirúrgico……………………………………………………………………….18
6. Objetivos de Feminización……………………………………………………………….. 19
6.1 Objetivos de feminización por tercios faciales……………………………………… 20
6.2 Tercio superior…………………………………………………………………………… 22
6.3 Tercio medio……………………………………………………………………………… 22
6.4 Tercio inferior y cuello……………………………………………………………………23
7. Algoritmo de manejo por tercios faciales………………………………………………23
7.1 Tercio superior……………………………………………………………………………. 24
7.1.1 Linea de implantacion capilar………………………………………………………...24
7.1.2 Frente y barra frontoorbitaria…………………………………………………………25
7.1.3 Cejas……………………………………………………………………………………….26
7.2. Tercio medio……………………………………………………………………………….29
7.2.1 Angulo cantal y parpados……………………………………………………………...29
7.2.2. Rinoplastia……………………………………………………………………………….29
7.2.3 Otoplastia…………………………………………………………………………………30XII Título de la tesis o trabajo de investigación
7.2.4 Malares……………………………………………………………………………………30
7.3 Tercio inferior……………………………………………………………………………..34
7.3.1 Labios…………………………………………………………………………………..…34
7.3.2 Mentón…………………………………………………………………………………….35
7.3.3 Linea mandibular………………………………………………………………………..36
7.3.4 Cuello………………………………………………………………………………………38
8. Manejo no quirurgico adicional…………………………………………………………..40
8.1 Rellenos y liposucción……………………………………………………………………40
8.2 Neurotoxina…………………………………………………………………………………41
8.3 Manejo del vello no deseado………………………………………………………….…41
9. Discusión……………………………………………………………………………………..41
Bibliografía .................................................................................................................... 43Contenido 13
Lista de tablas
Pág.
Contenido suplementario digital 1. Tabla que ilustra el numero de publicaciones
desde 1990 hasta 2019 16
Contenido suplementario digital 2. Tabla que ilustra los tipos de estudio revisados en
el estudio 17
Contenido suplementario digital 3. Tabla que ilustra los requisitos del tratamiento
multidisciplinario para iniciar la feminización facial 19
Contenido suplementario digital 4. Tabla que ilustra los objetivos de la feminización
facial guiada por tercios 20
Contenido suplementario digital 5. Figura que muestra la diferencia en tejidos duros y
blandos en cara en hombre y mujer 21
Contenido suplementario digital 6. Figura que muestra un avance quirurgico de cuero
cabelludo 25
Contenido suplementario digital 7. Figura que ilustra la reducción y remodelación de
la barra frontoorbitaria 26
Contenido suplementario digital 8. Algoritmo que ilustra el algoritmo de manejo para
feminización facial de tercio superior 28
Contenido suplementario digital 9. Figura que muestra una opción de osteotomía de
malar 31
Contenido suplementario digital 10. Algoritmo que ilustra el algoritmo de manejo para
feminización facial de tercio medio 33
Contenido suplementario digital 11. Figura que ilustra la resección de una banda de
piel para mejorar la muestra de bermellón 34
Contenido suplementario digital 12. Figura que ilustra la mentoplastia de reducción y
la osteotomía de gonion y línea basal mandibular 3614 Título de la tesis o trabajo de investigación
Contenido suplementario digital 13. Figura que ilustra la reducción de rama
mandibular 37
Contenido suplementario digital 14. Figura que ilustra la reducción de cartílago
tiroides 38
Contenido suplementario digital 15. Algoritmo que ilustra la feminización facial de
tercio inferior 39Bibliografía 15
INTRODUCCIÓN
La identidad de género es una variante normal de expresión de género; si hay disconfort o
afectación por la discrepancia con el género otorgado al nacer se considera disforia de
género (Definición del manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales
DSM V)1. La sensación de incongruencia con su cuerpo experimentada por pacientes
transgénero está relacionada con ansiedad, depresión, consumo de sustancias y suicidio.
El rostro es el área más expuesta y por ende una de las que más disforia produce2. Por lo
cual dentro del manejo quirúrgico la feminización facial, la mamoplastia de aumento
(Feminización de tórax) y otros procedimientos, como la agudización de la voz deben
usualmente realizarse previo a la reasignación genital, ya que disminuyen la disforia3.
Es importante aclarar que argumentar la feminización facial como procedimiento cosmético
y negar su cobertura es una forma de discriminación. No dar acceso a este tratamiento
reporta tasas de depresión y suicidio hasta del 40% en esta población, así como abuso de
sustancias y violencia social, en comparación con cifras entre 10-20% en población sin
disforia de género4.
El manejo del paciente transgénero moderno empezó en el periodo entre guerras en
Alemania por Magnus Hishfeld, activista homosexual dedicado, siendo posteriormente
quien acuño el término de disforia de género. Aunque el primer paciente transgénero fue
Rudolph Ritcher en la segunda década del siglo XX, los primeros reportes de feminización
facial no se aplicaron hasta los años 80s por el Dr. Douglas Ousterhout, quien realizó un
estudio en cráneos sobre diferencias esqueléticas entre géneros y desarrolló
procedimientos feminizantes en tejidos duros y blandos de la cara. El Dr. Spiegel anota en
sus múltiples descripciones de casos la correlación entre la cirugía de feminización de
paciente transgénero y la mejoría en calidad de vida. Posteriormente en 2017, el Dr.
Deschamps y el Dr. Braly describen el primer reporte de masculinización facial5.
En la actualidad la cirugía más solicitada dentro de la comunidad transgénero es la
feminización facial, seguida por masculinización en tórax6, a pesar que la feminización de
cara y cuello es importante en la transición por disforia de género, falta evidencia y
estandarización para la evaluación de la satisfacción y los resultados en estos pacientes7.
Desde 2016 en Estados Unidos se inició la cobertura completa de salud para manejo de
disforia de género en 12 de los 51 estados4 y a través de la inclusión en el DSM-V 2013
de la disforia de género y la facilidad administrativa para aplicar a estos procedimientos
quirúrgicos y no quirúrgicos feminizantes y masculinizantes. Ha habido avances
significativos que mejoran el acceso a la atención en salud de la población transgénero a
nivel mundial, regional y nacional, así como la colaboración continua entre cirujano y el
especialista en salud mental3.16 Título de la tesis o trabajo de investigación
Dentro de los pacientes sometidos a procedimientos de feminización se reportaron menos
comportamientos evitativos, mayor participación en relaciones sociales, menos disforia en
el día a día y aunque algunos se mostraban inconformes a causa de las limitaciones con
respecto a los resultados esperados con los procedimientos y la cantidad ninguno mostró
arrepentimiento2.
Es ideal lograr un equilibrio entre los modelos de salud-enfermedad (Estandarización y
algoritmos de manejo) y un modelo enfocado en las necesidades de cada paciente
transgénero8. Por lo cual se debe realizar un cambio de paradigma a una cirugía de
conformación de género (conformar, moldear) en cirugía plástica como un proceso de
múltiples etapas y multidisciplinario9 siendo cada procedimiento complejo y un reto para el
cirujano a la hora de combinarlos correctamente, requiriendo una amplia curva de
aprendizaje y sentirse cómodo con los pacientes transgénero para tener éxito10. El objetivo
de este estudio es exponer la actualidad del manejo quirúrgico en feminización facial de
pacientes transgénero, y proponer un algoritmo de manejo para la optimización de tiempos
quirúrgicos, propuestas terapéuticas y resultados en esta población.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una revisión de la literatura en los metabuscadores y bases de datos
PUBMED/MEDLINE, Scielo, Google Scholar, Medscape y ClinicalKey siguiendo un patrón
de búsqueda por términos MESH [(FACIAL FEMINIZATION), (FACIAL
MASCULINIZATION), (FACIAL CONFIRMATION SURGERY), (FACIAL GENDER
CONFIRMATION SURGERY), (SEX REASSIGNMENT SURGERY), (TRANSGENDER
SURGERY) y (DYSPHORIA SURGERY) haciendo una búsqueda cruzada a través de los
términos Booleanos AND/OR así: FACIAL FEMINIZATION OR FACIAL CONFIRMATION
SURGERY OR FACIAL GENDER CONFIRMATION SURGERY, SEX REASSIGMENT
SURGERY OR TRANSGENDER SURGERY OR DYSPHORIA SURGERY. Como
criterios de inclusión se definió manejo preoperatorio, manejo quirúrgico y no quirúrgico de
la feminización facial y del cuello. Se excluyeron artículos dedicados a psicología y bioética.
Se revisaron y analizaron en un grupo de investigación compuesto por Un cirujano plástico
y un residente en formación, Una cirujana maxilofacial y un residente en formación, una
médica general y una epidemióloga.
RESULTADOS
La búsqueda abarcó desde el año 1990 hasta el año 2019; evidenciando un auge en la
documentación y publicación bibliográfica al inicio de la segunda década del año 2000Bibliografía 17
congruente a los cambios en la cobertura de salud. Contenido suplementario digital 1.
Tabla que ilustra el numero de publicaciones desde 1990 hasta 2019
El resultado de la búsqueda fueron 1398 artículos para este trabajo, feminización facial
en pacientes transgénero, se seleccionaron 89 artículos que cumplían los criterios de
inclusión y exclusión correspondientes, sin filtrar los tipos de estudio, se eliminaron los
artículos repetidos y las referencias tipo Carta al autor. Contenido suplementario digital
2. Tabla que ilustra los tipos de estudio revisados en el estudio
Se presenta el resultado de la revisión de literatura dividido en una introducción pertinente,
puntos clave del manejo interdisciplinario y prequirúrgico, objetivos de la feminización facial
y finalmente un algoritmo de manejo guiado por tercios faciales (en 3 tiempos quirúrgicos
aproximadamente) en la feminización quirúrgica y no quirúrgica de los pacientes
transgénero.18 Título de la tesis o trabajo de investigación
MANEJO INTERDISCIPLINARIO
El manejo interdisciplinario es crucial en todo el proceso reconstructivo del paciente
transgénero. El acompañamiento de los servicios quirúrgicos (Cirugía Plástica, Oral y
maxilofacial, Otorrinolaringología) y servicios médicos (Ginecología/Urología, psiquiatría,
psicología, fonoaudiología) debe ser una condición sine qua non para inicio de todo el
manejo médico y quirúrgico11.
La terapia hormonal previa es necesaria, en algunos servicios por lo menos 1 año previo
a procedimientos quirúrgicos3 y deben seguirse los criterios diagnósticos pronósticos y
terapéuticos de la Asociación americana de endocrinólogos clínicos para lograr una
reasignación exitosa12.
El manejo por psiquiatría es obligatorio, y será este quien guíe y aconseje el momento
oportuno en el que el paciente pueda iniciar el manejo hormonal y feminizante facial y de
cuello. Los pacientes que inician su proceso siendo mayores de 30 años, que tengan mala
red de apoyo social, bajo nivel económico, inestabilidad personal o abuso de sustancias
presentan una predisposición a tener resultados inadecuados o insatisfacción de los
mismos3.
La psicoterapia sola no es un método efectivo para el manejo de la disforia de género, lo
más conveniente es adaptar el cuerpo a la mente, por lo cual los pilares terapéuticos serán
la Terapia Hormonal – psicoterapia – y la Cirugía13.
Es importante explicarle al paciente y hacer un uso racional de los procedimientos no
quirúrgicos como rellenos, toxina botulínica, entre otros, así como sus limitaciones, debido
a que las características óseas y de tejidos blandos son difíciles de modificar sin cirugía14.
MANEJO PREQUIRÚRGICO
El uso de terapia hormonal previo a procedimiento, idealmente 1 año anterior a primer
procedimiento quirúrgico ha demostrado mejorar los resultados finales5. El manejo
hormonal con estrógenos y progestágenos se debe suspender mínimo 2 semanas previo
al procedimiento (idealmente 1 mes)9, los bloqueadores de andrógenos como la
espironolactona se pueden continuar15. La tromboprofilaxis debe guiarse por guías según
procedimiento y comorbilidades del paciente1. Es importante recalcar que la terapia
hormonal con estrógenos puede tener efectos deseados, así como efectos adversos, tales
como aumento de riesgo tromboembólico y mayor fragilidad capilar16.
Es importante ser claros con el paciente y explicar los alcances de la cirugía para que las
expectativas sean reales, el consentimiento informado debe contener todas las posibles
complicaciones y riesgos. El acompañamiento por parte de psiquiatría durante la
transición, así como el adecuado manejo y control de las comorbilidades psiquiátricas y laBibliografía 19
valoración en el preoperatorio inmediato por dicho servicio debe ser una de las piedras
angulares del proceso9 16.
Se le debe explicar al paciente que el proceso de feminización va más allá de la
feminización quirúrgica, el apoyo psiquiátrico y psicoterapia, así como el manejo
hormonal también son importantes17; Se debe hacer énfasis en los alcances y
limitaciones de los métodos no invasivos, como la neurotoxina y rellenos faciales, como
opción temporal mientras se espera efecto máximo de la terapia hormonal, recordando
que son una opción interesante, pero limitada18. Se presentan los requisitos y
recomendaciones en manejo preoperatorio e interdisciplinario. Contenido
suplementario digital 3. Tabla que ilustra los requisitos del tratamiento
multidisciplinario para iniciar la feminización facial
OBJETIVOS DE FEMINIZACIÓN
El contorno facial debe estar guiado bajo los principios de la reconstrucción y estética
craneofacial. Se prefiere el uso de tejidos autólogos, a excepción de casos puntuales que
requieran uso de material aloplástico, donde es importante hacer énfasis en la reacción a
cuerpo extraño (extrusión) como una de las complicaciones más problemáticas, por lo cual
se reserva el uso de material aloplástico para casos específicos11. Para la feminización
facial exitosa se requiere de la estandarización de rasgos faciales de hombres y mujeres
para facilitar el planeamiento y ejecución de las correcciones faciales a realizar15; no se
trata de exagerar los rasgos correspondientes de cada sexo19. Los resultados simétricos
se asocian a buena salud y desarrollo psicológico estable20.20 Título de la tesis o trabajo de investigación
La belleza corresponde a cánones derivados por la sociedad, el arte, la escultura
económica, la pintura y ahora las redes sociales. Para un análisis más objetivo se tienen
modelos y exámenes cefalométricos, con algunas medidas longitudinales y angulares
pertinentes en estos casos21 Algunas medidas y objetivos serán más dinámicos, como son
la mayoría de la estética facial femenina debido a la influencia social y mediática22.
Actualmente en los rasgos más importantes en la estética diferenciadora femenina de la
masculina se encuentra la frente convexa y plana, la nariz cóncava y estrecha, malares
prominentes, mentón en punta y labios voluminosos23. Por lo tanto, la línea mandibular
(incluyendo el mentón), la frente y las cejas son las áreas de mayor variabilidad entre un
sexo y otro, por lo cual son las más idóneas a intervenir en cirugías de cambio de genero24.
OBJETIVOS DE FEMINIZACIÓN POR TERCIOS
FACIALES:
Entre los objetivos generales de la feminización facial se optará por el grosor de la piel
más delgada, más lisa y suave, menos poros y no vello evidente18 mayor tejido adiposo y
menos masa muscular24 lo que implica menos rítides22, así mismo transformaremos
contornos angulados en redondeados, el rostro femenino es en forma de corazón o
triángulo de base superior, más suave, más redonda y corta25. Se resumen los objetivos
de feminización facial. Contenido suplementario digital 4. Tabla que ilustra los
objetivos de la feminización facial guiada por tercios y Contenido suplementario
digital 5. Figura que muestra la diferencia en tejidos duros y blandos en cara en
hombre y mujer.Bibliografía 2122 Título de la tesis o trabajo de investigación
TERCIO SUPERIOR
Las diferencias principales en el tercio superior facial corresponden a la altura y forma de
la frente, el diseño de la línea de implantación capilar, el reborde supraorbitario (barra
supraorbitaria) y la forma y posición de las cejas.
En mujeres hay una frente más plana, curvatura sutil y continua hasta el vertex con un
ángulo nasofrontal más obturo26 menor proyección de glabela en mujeres22 secundario a
un seno frontal menos prominente.
El reborde supraorbitario y las cejas son menos prominentes27. La ceja curvada con cola 1
a 2 mm más elevada que cabeza (siempre superior a reborde supraorbitario) ascendiendo
en pico hacia el tercio lateral para luego caer (1-2 mm más arriba de la cabeza)22, Sin
embargo, debido a la influencia social y mediática las cejas cada vez tienden más a ser
rectas. La órbita es proporcionalmente más grande pero menos prominente26.
La línea de implantación capilar es baja y plana con forma en U26, la altura de la frente es
5 cm de nasion a triquion (con respecto a 7 cm en hombres), no hay alopecia
temporoparietal (“Entradas”) y en línea media la densidad capilar es mayor con una
configuración en punta26 27.
TERCIO MEDIO
En el tercio medio facial las diferencias corresponden a la forma de la nariz, la forma y
proyección de los malares y en menor medida a la forma y prominencia del pabellón
auricular.
Los malares son más proyectados en mujeres27 28 y menos voluminosas26. El maxilar y el
área nasal lateral son más voluminosos en comparación con la mandíbula29. Es importante
no sobreproyectar el malar para no dar un resultado poco natural26.
La nariz debe ser delgada en su pirámide ósea y cartilaginosa, sin giba ni
septodesviaciones27, la presencia de supratip debe ser sutil, una base alar estrecha con
una punta nasal definida, con los dos puntos luminosos explícitos26. Dentro de las medidas
antropométricas usuales de la rinoplastia estética y reconstructiva se prefieren: Ángulo
nasofrontal más obtuso (130-140°), proyección de punta nasal de 0.67 con relación a plano
nasofacial, rotación de punta nasal en mujeres (90-100°), las relaciones de base alar y
punta nasal, así como los principios reconstructivos de la rinoplastia clásica y la presencia
y corrección de obstrucción nasal y laterorrinias27.
Los pabellones auriculares deben ser pequeños no prominentes27, los lóbulos auriculares
se prefieren pequeños y perforados29.Bibliografía 23
TERCIO INFERIOR Y CUELLO
Las diferencias principales en el tercio inferior y cuello corresponden a una relación
dentofacial armoniosa y aunque en la feminización facial se prefiere un perfil recto con
tendencia a la convexidad, es indispensable corregir las anomalías dentofaciales y
asimetrías que el paciente presente dentro de su proceso reconstructivo transicional11 26 28.
Los labios y las características de la sonrisa, la línea mandibular y mentón y el cartílago
tiroides serán el foco de manejo quirúrgico en estos pacientes.
En la mujer se optará por un arco dentario más pequeño, si es posible, incisivos más
visibles y grandes y caninos más sutiles24.
Los labios son más rellenos en la mujer, el labio superior es más proyectado y rotado a
expensas de un bermellón más voluminoso29. Una sonrisa con muestra de corona incisal
mínima y comisuras orales menos obtusas27. Se prefiere mayor definición de arco de
cupido26.
El músculo masetero es menos voluminoso aportando 25% de grosor facial (con respecto
a 35% en hombres), así como el esternocleidomastoideo (ECM) es más grande en
mujeres18.
La línea mandibular se caracteriza por un ángulo goniaco menos prominente y más
agudo26 28. Una distancia bigonial menor que el ancho bicigomático18. La mandíbula y la
rama mandibular menos ancha en mujeres27 El mentón menos cuadrado (menos longitud
transversal)26. Es importante tener en cuenta las relaciones de tercios faciales de forma
simétrica 1:1:1 para en la feminización mandibular no producir un tercio inferior corto ni la
deformidad en “Mentón de bruja”11 28.
En el cuello propendemos a la ausencia de Ritides y bridas platismales, un ángulo
cervicofacial agudo (idealmente 90°) sin redundancia submental (papada)28. El cartílago
tiroides menos proyectado27 con ángulo más obtuso de 120°, con respecto a 90° en
hombres18.
ALGORITMO DE MANEJO POR TERCIOS
FACIALES
Se propone un algoritmo de manejo quirúrgico en la feminización facial basado en la
realización de todos los procedimientos que requiera el paciente por cada tercio facial en
cada uno de los tres tiempos quirúrgicos. Como ejemplo, se realizará el manejo de línea24 Título de la tesis o trabajo de investigación
de implantación, frente, barra supraorbitaria y cejas en un solo tiempo quirúrgico,
correspondiente al tiempo quirúrgico de la feminización del tercio facial superior.
Se realizarán tiempos quirúrgicos adicionales a los anteriormente propuestos por el
algoritmo como es el manejo temporal con rellenos y toxina botulínica en pacientes en
quienes se considere esta terapéutica para lograr una disminución del impacto social y
psicológico de la disforia de género11 26.
Asimismo, se realizan tiempos quirúrgicos adicionales posteriores para manejo de
asimetrías, complicaciones y pacientes candidatos a mejorar los resultados ya obtenidos.
Se recomienda iniciar por el tercio inferior o superior, que representan el mayor estigma de
facciones masculinas dentro de la disforia de género11 27 28 29. Esta elección puede variar
dependiendo de las necesidades de cada paciente.
A continuación, se presenta el manejo por cada tercio facial, y dentro de este el manejo
por cada segmento corporal correspondiente. Finalmente, el algoritmo gráfico que resume
la propuesta quirúrgica.
TERCIO SUPERIOR
LÍNEA DE IMPLANTACIÓN CAPILAR
La línea de implantación se debe avanzar para lograr el patrón femenino ya descrito,
también se podrá usar el trasplante capilar enfocado en las “Entradas” (alopecia
frontotemporal de patrón androgénico) y en la línea media10. Si la frente es alta se usarán
los dos procedimientos, en caso de ser un patrón en M se optará solo por el trasplante
capilar29.
El Dr. Capital et al (2017), propone una clasificación para el patrón de línea de implantación
así: Tipo I altura normal y forma redondeada (U invertida), Tipo II altura normal y forma en
M (con entradas), Tipo III altura aumentada naturalmente, Tipo IV altura aumentada por
alopecia, y Tipo V indefinido alopécico30. Es importante tener en cuenta que el avance del
cuero cabelludo no cambiará el patrón de implantación si no se realizan resecciones
asimétricas26.
Dentro del planeamiento quirúrgico se revisa la laxitud del cuero cabelludo y se visualiza
cuánto podría avanzar con y sin incisión de relajación en la galea31. El avance total del
cuero cabelludo suele ser de 1 a 3 cm30.
Se diseña la línea de implantación capilar deseada (se puede guiar por la medida desde
la cabeza de la ceja al triquion, no mayor a la distancia interpupilar)21.
Se realiza un abordaje coronal a nivel de la línea de la implantación del cabello del
paciente, disección subgaleal, sin lesionar el pericráneo, hasta el occipucio. Se aconsejaBibliografía 25
el uso de clips de Raney como hemostasia. Se realizan galeotomias paralelas a cada
centímetro con bisturí frío y finalmente se realiza la resección de la frente alopécica
teniendo especial atención que el cierre de la neo línea de implantación no se sutura bajo
tensión. Se aconseja el uso de drenes pasivos a nivel supraauricular bilateral32
Contenido suplementario digital 6. Figura que muestra un avance quirurgico de
cuero cabelludo.
En promedio se trasplantan 1498 unidades foliculares por paciente los cuales se implantan
con el paciente despierto bajo anestesia local, según la cohorte del Dr. Capital et al (2017),
en pacientes con patrones I a V30.
FRENTE Y BARRA FRONTOORBITARIA
El procedimiento más común que se realiza es la reducción de la barra frontoorbitaria28.
Dentro o fuera del manejo de la línea de implantación capilar, a través de un abordaje
coronal, se realiza la disección subgaleal a nivel de la frente hasta la barra supraorbitaria27.
Dependiendo del tamaño del seno frontal, la barra frontoorbitaria puede ser modificada a
través de la reducción ósea por osteotomías y limado extracorpóreo y reposicionamiento,
así como únicamente el fresado de la barra y tabla anterior de seno frontal o incluso su26 Título de la tesis o trabajo de investigación
reemplazo con microplacas7. Contenido suplementario digital 7. Figura que ilustra
la reducción y remodelación de la barra frontoorbitaria.
El Dr. Ousterhout menciona la clasificación de pacientes en 3 grupos de acuerdo a las
características y grosor de tabla anterior y presencia de seno frontal. Es necesaria la
solicitud de una Tomografía para el planeamiento de las osteotomías, teniendo en cuenta
la extensión de la tabla anterior del seno frontal. El grupo I tiene proyección leve a
moderada de la ceja y una barra protruida, no existe seno frontal o el grosor de la tabla
anterior es suficiente para que la reducción no comprometa el espacio paranasal25. El
manejo consta de la reducción con fresado de la barra y la tabla anterior del seno frontal33.
El grupo II tiene las cejas de apariencia y proyección normal, pero con una sobreproyección
a nivel de la tabla anterior del seno frontal. En el manejo con fresado puede ocurrir una
deformidad secundaria superior a la reducción en línea media que requerirá manejo
inmediato con rellenos, normalmente cemento de hidroxiapatita el cual tiene menor tasa
de infección comparado al metilmetacrilato25 33.
El grupo III (88% de los pacientes), tendrá una sobreproyección de las cejas (barra
frontoorbitaria) junto a la tabla anterior del seno frontal, estos pacientes se beneficiarán de
reducción, limado y reposicionamiento con osteosíntesis de la tabla anterior del seno
frontal, sin realizar exenteración de la mucosa33. En este grupo también es fundamental la
reducción ósea a nivel de la glabela y el radix nasal25, teniendo en cuenta siempre el ángulo
nasofrontal objetivo (130°)33.
CEJAS
El objetivo es aumentar la percepción de distancia entre el párpado y la ceja, sin crear un
resultado antinatural45. Dentro del manejo del tercio superior (a través del manejo coronal)
es posible realizar la pexia de toda la ceja31. Se realizan 2 puentes óseos 0.5cm a 1cm
sobre barra frontoorbitaria, se pasa una sutura por estos túneles para asegurar la dermis
al borde superior de la ceja (40). Es importante llevar un plano de disección subperiósticaBibliografía 27
más que todo a nivel medio, y que la elevación de la ceja sea simétrica en sus tercios32.
Es posible realizar la miomectomía de los corrugadores si el paciente presenta hipertrofia
de estos36.
Dentro del tiempo quirúrgico dedicado al tercio superior, si el paciente es candidato, se
puede realizar a través de un abordaje coronal, todo el manejo de la línea de implantación
capilar, barra frontoorbitaria y posición de cejas27. En caso de diferir implantes capilares se
pueden realizar 7 a 10 días en el posoperatorio37.
En el manejo postoperatorio es recomendable la formulación de antibioticoterapia guiada
a senos de foco parameningeo (amoxicilina o ampicilina/sulbactam) se deben evitar las
maniobras de Valsalva32.
La incidencia de cicatriz alopécica disminuye con incisiones tricofíticas (no paralelas a
dirección del folículo) normalmente con crecimiento capilar a las 8-12 semanas. El manejo
únicamente con implantes capilares tiene la ventaja de la ausencia de cicatrices visibles,
por lo cual el avance de cuero cabelludo debería realizarse solo en pacientes Tipo III y Tipo
IV, que corresponden a 1 de cada 20 pacientes30.
Las parestesias del territorio del nervio supraorbitario y supratroclear y la neuroapraxia de
la rama frontotemporal del nervio facial33 suelen ser auto resolutivas30. El mucocele, fístulas
durales, rinoliquia y equimosis palpebrales varían según la cohorte25.
Contenido suplementario digital 8. Algoritmo que ilustra el algoritmo de manejo
para feminización facial de tercio superior28 Título de la tesis o trabajo de investigaciónBibliografía 29
TERCIO MEDIO
En el manejo del tercio medio se agrupa la rinoplastia feminizante (el procedimiento más
complejo y de mayor tiempo quirúrgico), junto al manejo de los párpados y el ángulo cantal,
la optimización de la posición y proyección malar y finalmente la otoplastia. Dependiendo
de la complejidad de la técnica, se podrá realizar la otoplastia y/o manejo de los malares
en un tiempo quirúrgico adicional.
ÁNGULO CANTAL Y PÁRPADOS
En la mayoría de las mujeres las órbitas son más altas, redondas y proporcionalmente más
grandes, así como una fisura palpebral mayor y una inclinación cantal neutra con tendencia
a Mongoloide (1-2 mm)27. El manejo por abordaje de cantotomía lateral dará la ventaja de
realizar el aumento de la hendidura palpebral, así como la desinserción y
reposicionamiento superior del canto lateral7.
También es posible realizar una blefaroplastia superior para acortar el pliegue supratarsal,
el cual es más amplio en hombres. Es importante realizar este procedimiento posterior al
manejo de la ceja en el tercio superior con el fin de obtener resultados estables y disminuir
el riesgo de lagoftalmo y exposición corneal25.
RINOPLASTIA
Por lo general la rinoplastia feminizante será de reducción11 31. Se recomienda esperar por
lo menos 1 año posterior al inicio del manejo hormonal, con el fin de obtener el efecto
estrogénico en la calidad de la piel nasal, antes del primer procedimiento quirúrgico38. Cabe
anotar que únicamente se señalan las técnicas más usadas por los autores, así como las
recomendaciones obtenidas en nuestra revisión bibliográfica y no se pretende explicar en
totalidad la técnica de la rinoplastia y sus principios reconstructivos.
El manejo estará enfocado en corregir el ángulo nasofrontal (Objetivo: 130-140°),
disminución del ancho nasal y la giba del dorso, el ángulo nasolabial (Objetivo: 90-100°),
proyección de punta nasal congruente a la estética facial, una punta nasal definida y las
alas nasales con su base alar estrecha. La reconstrucción de la válvula nasal interna y30 Título de la tesis o trabajo de investigación
externa, manejo de la septodesviación y la hipertrofia de cornetes son objetivos primarios,
y no deben tomarse a la ligera7 27 39 40.
El abordaje debe ser sistémico, modificado según la experiencia de cada cirujano, pero
siempre debe ser abierto11 31.
En la pirámide ósea se realizará la resección y raspado de la giba osteocartilaginosa,
produciendo una concavidad sutil39 40. Se corregirá las prominencias a nivel del radix27. Se
debe prestar atención de no realizar una sobreresección que producirá pliegues
epicantales40.
Se rotará la punta nasal hasta obtener un ángulo nasolabial entre 90 a 100°. Es importante
la resección adecuada del segmento más caudal del septum cartilaginoso y separación de
componentes para evitar el supratip excesivo (Deformidad en Pollybeak)40. La
deproyección de la crura lateral (plegamiento en libro) es una técnica con buenos
resultados para esta deformidad39.
Se usa un injerto del septo nasal como poste columelar para obtener una rotación óptima,
o extensión septal si se requiere optimizar la proyección nasal39. Se usarán suturas
interdomales y transdomales para definir la punta, en caso de una piel gruesa será
necesario injertos cartilaginosos tipo Sheen. Las suturas para disminuir los pies de crura
también son una técnica usualmente utilizada40.
Es usual la reducción de la base alar en cuña, sin comprometer el flujo de aire. Se
recomienda su realización posterior al cierre del abordaje abierto40. Se prefiere las
osteotomías percutáneas (laterales y mediales) con mini incisiones, al final de la
rinoplastia39.
OTOPLASTIA
Como en la estética facial de pacientes CIS (Sexo biológico e identidad de género
congruente), la nariz constituye el centro estético de la cara y mientras más lateral la
estructura se encuentre menos aparente será así como menor será su importancia estética
global de la cara11. La Otoplastia en pacientes trans se limita al manejo de la oreja
prominente y la reducción de los lóbulos auriculares, donde se encuentran diferentes
técnicas como son las resecciones escalonadas o el uso de zetaplastias opuestas, similar
a la técnica para los lóbulos bífidos traumáticos 7. La perforación de los lóbulos auriculares
también aporta apariencia femenina al rostro27 28.
MALARES
La ampliación de la prominencia malar es el objetivo28 29. El manejo puede darse por
osteotomías, injertos óseos autólogos, lipoinjertos o implantes aloplástico11 25 35. La
intersección de los planos trago auricular-ala nasal y canto lateral-comisura oral señalanBibliografía 31
el punto de mayor proyección malar, y nuestro objetivo reconstructivo27. La simetría es más
importante que la hiperproyección malar28.
A excepción de los Lipoinjertos, se prefiere el abordaje vestibular superior12. Se usará
injerto autólogo monocortical posicionado en un bolsillo de igual tamaño14.
El manejo con osteotomía Lefort I alto y en ocasiones escalonados debe realizarse junto a
planeación de cirugía ortognática con el fin de prevenir desarreglos oclusales14. Dentro de
las modificaciones se encuentran la osteotomía en sándwich la cual incluye en el segmento
osteotomizado hidroxiapatita11.
El Dr. Lundgren describe una técnica de osteotomía para avance del rostro medio,
argumentado el resultados definitivos y ausencia de cirugía de revisión (con respecto a la
cirugía de prótesis)41 42. El abordaje es coronal y vestibular superior. Las osteotomías
serán mediales a la sutura maxilomalar, vertical medial al foramen infraorbitario y
horizontal superior al arco alveolar. Finalmente se realiza osteotomía de pared posterior
de seno maxilar y cigomático. Describe el avance de 5mm de los cigomáticos y una
rotación antihoraria de 3mm. Los tres pilares se fijan con sistema de 2.0 (Arco
cigomático, reborde infraorbitario y pilar lateral (maxilomalar))41. Contenido
suplementario digital 9. Figura que muestra una opción de osteotomía de malar
Sin embargo, la técnica más usada, junto a los lipoinjertos, son los implantes aloplásticos.
El polietileno de alta densidad (Medpor) es el más usado25. Se deben fijar de forma32 Título de la tesis o trabajo de investigación
simétrica con tornillos de 2.0 para evitar la asimetría y la movilización, que junto a la
infección y la extrusión son las complicaciones más comunes14.
Se recomienda en pacientes jóvenes y en avances mayores de 5mm el uso de osteotomías
(Como la técnica del Dr. Lundgren)41 Osteotomías le fort I alto (Asociado a manejo de ADP,
dentro del contexto de cirugía ortognática) e injertos óseos7 14. Se reserva el manejo con
lipoinjertos y aloplásticos para el manejo de asimetrías y en pacientes que no se beneficien
o no consientan procedimientos más complejos11 14.
Contenido suplementario digital 10. Algoritmo que ilustra el algoritmo de
manejo para feminización facial de tercio medioBibliografía 3334 Título de la tesis o trabajo de investigación
TERCIO INFERIOR
LABIOS
Los objetivos son un labio superior con igual o mayor proyección que el inferior, con mayor
muestra de bermellón (rotación) y muestra coronal incisal11 28. La rotación y la proyección
de labio superior y la rotación del inferior se logra con lipoinjertos o relleno dérmico en la
línea roja (separación de bermellón seco de húmedo) con volúmenes normalmente entre
0.5 a 1cc. Así como la tunelización en el mismo plano de un injerto dérmico, este último
con resultados más estables5.
La mayor muestra incisal y rotación del labio superior se logra a través de la resección de
una banda de piel y tejido celular subcutáneo a nivel de piso nasal con márgenes laterales
sin comprometer las bases alares y produciendo una cicatriz lo menos aparente posible44.
Es importante no resecar el músculo orbicularis oris ni resecar más de 1/3 la altura total
del labio superior38. Contenido suplementario digital 11. Figura que ilustra la
resección de una banda de piel para mejorar la muestra de bermellónBibliografía 35
MENTÓN
El procedimiento más común a realizar será la mentoplastia de reducción14 28. El uso de
implantes en dos piezas de polietileno de alta densidad (Medpor) tallados a medida son
una opción, con la limitante que solo modifican una dimensión43. Se debe realizar un
planeamiento adecuado con radiografía panorámica, ubicando la osteotomía horizontal
mínimo 5 mm bajo reborde alveolar6 25 43.
La técnica más utilizada es la mentoplastia de deslizamiento y reducción en T descrita por
el Dr. Ousterhout y Wolfe. El procedimiento se realiza a través de un abordaje vestibular
inferior25, sin embargo, algunos autores describen el uso de abordaje submental44. Se
procede a la disección subperióstica, disección y protección de los nervios mentoneros, si
se realiza planeación virtual se posicionan guías de corte26 28, en caso contrario se
determina primero la osteotomía horizontal y con ella la reducción vertical de la mandíbula.
Posteriormente se realiza la osteotomía vertical (terminando la T) disminuyendo la
dimensión horizontal del mentón. Se aseguran los segmentos osteotomizados con placas
de titanio25 43. Contenido suplementario digital 12. Figura que ilustra la
mentoplastia de reducción y la osteotomía de gonion y línea basal mandibular36 Título de la tesis o trabajo de investigación
Dentro de las complicaciones de la cirugía feminizante de mentón encontramos la
asimetría, las alteraciones sensitivas del nervio mentonero (normalmente autoresolutivas)
y la prótesis móvil (la cual se previene con fijación con tornillos autoperforantes bicorticales,
2 mm por pieza)43 33.
LÍNEA MANDIBULAR
La disminución de la proyección del gonion y la línea mandibular junto al manejo del
músculo masetero hipertrófico es la meta terapéutica14 28. Se realiza planeamiento con
radiografía panorámica. La valoración por odontología para la desfocalización y manejo de
caries será de forma preoperatoria25.
El abordaje será vestibular inferior (igual abordaje que la mentoplastia, pero con extensión
distal al ángulo mandibular), disección subperióstica lateral del ángulo mandibular,
protección de la cincha pterigomaseterina y los vasos faciales6. Se realiza el fresado u
osteotomía del ángulo y cuerpo mandibular hasta el foramen mentonero exponiendo hueso
esponjoso, sin afectar el reborde alveolar ni el canal dental (ubicado radiográficamente)25.Bibliografía 37
Contenido suplementario digital 13. Figura que ilustra la reducción de rama
mandibular
Se puede reducir más con el adelgazamiento del segmento medial del masetero a través
del mismo abordaje, en este caso es importante la hemostasia cuidadosa y la protección
del ligamento pterigomaseterina6 25.
El manejo posoperatorio consistirá en medios físicos fríos y cálidos, mentonera o máscara
facial, cobertura antibiótica por 1 semana, enjuague de clorhexidina tres veces al día, dieta
blanda por 4 semanas y cabecera elevada por 3 meses10 25.
Dentro de las complicaciones más comunes se encuentra la lesión del nervio dentario
inferior (y mentonero) y lesión de las raíces dentales, prevenible a través de la planeación
guiada por radiografía panorámica6.38 Título de la tesis o trabajo de investigación
CUELLO
El manejo quirúrgico en feminización de cuello se centrará en la tiroplastia, procedimiento
realizado junto a otorrinolaringología11. La remoción de la proyección anterior del tiroides
preservando la comisura anterior del tendón del músculo tiroepiglótico45. Clásicamente se
describe una incisión directamente sobre el cartílago tiroides, sin embargo, se prefiere una
incisión más cefálica, idealmente submental27.
A este nivel no hay fibras platismales, se realizará una disección subcutánea, protección
de la vena yugular anterior y posteriormente disección inferior a la fascia cervical hasta
identificar el pericondrio del anillo tiroideo superior. Se realiza una incisión en pericondrio
del anillo protegiendo la membrana tirohioidea. Posteriormente se realizará un fresado
del cartílago disminuyendo su proyección. Se recomienda el cierre del pericondrio al
finalizar45. Contenido suplementario digital 14. Figura que ilustra la reducción de
cartílago tiroides
Junto a la tiroplastia, se recomienda la mejoría del ángulo cervicomental (idealmente 90°)
con la plicatura medial del platisma, la lipoaspiración de la papada y resección de piel
redundante24 45.
Las complicaciones no son frecuentes, pero se han descrito disfagia, odinofagia y debilidad
de la voz, principalmente en los primeros 5 días postoperatorios; se recomienda el manejo
sintomático. Las asimetrías en tejidos blandos se pueden corregir mediante corticoides de
depósito intralesionales11.
Contenido suplementario digital 15. Algoritmo que ilustra la feminización facial
de tercio inferiorBibliografía 3940 Título de la tesis o trabajo de investigación
MANEJO NO QUIRÚRGICO ADICIONAL
El manejo no quirúrgico en la feminización facial de pacientes transgénero se divide en
tres grupos: Rellenos (Fillers y Lipoinjertos), Uso de neurotoxina y manejo del vello facial
no deseado21 42 46 47. El uso de estas herramientas hará parte del manejo transversal del
paciente transgénero, manejo preoperatorio temporal, adyuvante y corrección de
pequeños defectos y asimetrías; por lo cual el manejo interdisciplinario con Dermatología
es fundamental11 21 27.
RELLENOS Y LIPOINYECCION
El manejo con rellenos y lipoinyección se basará en el objetivo de la lipoestructura de un
rostro femenino como manejo único o adyuvante. Los rellenos alogénicos son temporales
y costosos. La lipoinyección facial dependerá de la tasa de reabsorción (20-80%)
requiriendo más de un tiempo quirúrgico usualmente, pero con resultados duraderos21.
Los segmentos faciales objetivos serán varios: Aumento del ángulo nasofrontal, la mejoría
del contorno de cejas, la corrección de las rítides, aumento de la proyección malar, el
aumento del ángulo nasolabial, la forma y volumen de los labios, entre otras21 42. Algunas
nuevas técnicas enfocadas en la feminización facial son el manejo del hundimiento de la
fosa temporal y la recuperación de la convexidad de la frente46.
El relleno ideal tendrá una duración longeva, maleabilidad sin difusión tisular y facilidad en
la infiltración. Es importante la educación del paciente acerca de las características y
limitaciones de estos, así como el uso junto a toxina botulínica y cirugía para mejorar sus
resultados21 46.
Dentro de los materiales de relleno se dispone del ácido hialurónico y la hidroxiapatita
principalmente, usados para restitución de volumen en tejido blando y tejido duro
respectivamente. Sin embargo, en la práctica clínica en el manejo de asimetrías del tercio
superior e inferior su uso indistinto es común45. El relleno menos usado es el ácido L-
poliglactico normalmente indicado en el manejo de la concavidad temporal de paciente con
antirretrovirales42.
Las complicaciones del manejo con rellenos y lipoinjertos en cara pueden ser desastrosos.
Desde asimetrías, necrosis cutánea local y extensa, hasta inyecciones intravasculares que
pueden producir ceguera irreversible. Es importante tener en cuenta los diferentes planos
de aplicación, la inyección con cánulas romas y de forma retrógrada para disminución de
estas complicaciones; no siendo el objetivo principal de esta guía, se remite al lector a
bibliografía especializada42 43 46.Bibliografía 41
NEUROTOXINA
La toxina botulínica causa una parálisis temporal (6-9 meses) del músculo estriado
esquelético. En la feminización facial se recomienda en dos circunstancias: el manejo de
las rítides faciales y en la hipertrofia de maseteros y bridas platismales24. Para el manejo
de rítides dinámicas faciales con toxina botulínica se remite al lector a textos
especializados, se recomiendan dosis mayores de toxina debido a la mayor masa muscular
en la mujer trans21.
La neurotoxina para la hipertrofia maseterina reduce el tamaño del masetero en un 22-30%
por 6 a 9 meses según diferentes autores24 27 45. En la técnica se dibuja una línea entre el
trago y la comisura oral que será el límite superior de la infiltración, el examen físico ubicará
el área de mayor contracción muscular dividiendo la dosis en tres puntos, 8-10 UI por
punto. La técnica de infiltración en platisma será la localización de 2 a 3 puntos superiores
y 2 y 3 puntos inferiores a nivel de cada brida muscular, realizando una aplicación de 15 a
100 UI en total24.
MANEJO DEL VELLO NO DESEADO
El manejo hormonal con estrógenos, progestágenos y bloqueadores androgénicos
cambiarán la densidad y distribución del vello corporal. En la feminización facial de
paciente transgénero el vello facial (bigote y barba) serán foco de manejo11 21.
Las modificaciones de estilo de vida como el ejercicio, nutrición adecuada y la restricción
del tabaquismo optimizarán los resultados obtenidos. Las intervenciones principales serán
la remoción del vello con diferentes costos y efectividad: Depilación con cera y eléctricos,
afeitado, electrolisis (destrucción folicular) y laser (destrucción folicular). Ninguna
terapéutica tendrá resultados definitivos y se requerirán múltiples sesiones para obtener
resultados adecuados21 47.
DISCUSIÓN
La revisión de la literatura propuesta, permite dar respuesta al objetivo planteado
ofreciendo un panorama del manejo interdisciplinario del paciente transgénero en su
proceso de feminización facial y una guía basada en objetivos y algoritmos para el cirujano
plástico y las especialidades afines que manejen esta población. Este trabajo está guiado
a otros estudios y guías de manejo (como la WPATH, World Professional Association of
Transgender Health) y experiencia de los autores representativos en esta patología (Dr.
Deschamps, Dr. Altman, Dr. Morrison, entre otros).42 Título de la tesis o trabajo de investigación
Del total, 62 artículos fueron correspondientes revisiones de la literatura y descripciones
de casos y técnicas quirúrgicas, formando un panorama general de la actualidad en el
manejo preoperatorio del paciente transgénero que debido a disforia de género es
candidato a feminización facial; así como los requisitos para ser tratado quirúrgicamente
(manejo por psiquiatría, hormonoterapia, valoración de Uro ginecología). El manejo por
guías y algoritmos unifica el tratamiento en cada patología, ofreciendo resultados
comparables y reduciendo complicaciones e insatisfacción en el paciente.
Este trabajo permitió la estructuración de objetivos de feminización facial que serán las
bases para tener resultados satisfactorios y reproducibles siguiendo el algoritmo de manejo
propuesto por tercios faciales; guiado en 3 tiempos quirúrgicos (uno por cada tercio facial),
identificando según las necesidades faciales de cada paciente los procedimientos y
abordajes quirúrgicos a realizar. Se propone iniciar el proceso ya sea por el tercio superior
o inferior, que en la mayoría de los casos es el que presenta mayor participación en la
disforia de género. Los tiempos quirúrgicos adicionales podrán ser utilizados para el
manejo secundario de complicaciones y asimetrías, así como el manejo no quirúrgico
enfocado en tres grandes áreas (Rellenos faciales, Toxina botulínica y manejo del vello
facial no deseado).
El manejo de los pacientes transgénero que requieren feminización facial secundaria a
disforia presenta una reducida estandarización y aun así diverso número de
procedimientos y guías disponibles; este trabajo tiene aplicación práctica al ser una guía
resumida y enfocada de la terapéutica y objetivos en la feminización facial. Sin embargo,
está limitado por la evidencia actual y requiere actualización constante por parte del
personal médico que maneje esta población.Bibliografía 43
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Am. 2019. 1064-7406 |
Montealegre Gómez, Giovanni Esteban | Barrera Novoa, Carlos Fabián | 2021-01-26 | La obra “Manual de Colgajos de Perforantes de Miembro Inferior” es el resultado de un formidable esfuerzo de investigación literaria, permanentes disecciones anatómicas, y un registro detallado de las correlaciones encontradas durante las disecciones y los procedimientos quirúrgicos, dejando un detallado resumen de los principales tipos de colgajos de perforantes que pueden llegar a ser utilizados en un escenario reconstructivo de la extremidades inferiores, permitiendo igualmente que cirujanos plásticos tanto en formación como expertos que quieran profundizar en el conocimiento anatómico y de la técnica quirúrgica, puedan tener una guía detallada que les permita alcanzar las habilidades y destrezas quirúrgicas en el uso de estos colgajos de perforantes, específicamente usados en muslo, pierna y pie. | Diseño y elaboración de manual de disecciones de colgajos de perforantes de miembro inferior | Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Plástica | Facultad de Medicina | DISEÑO Y ELABORACIÓN DE
MANUAL DE DISECCIONES DE
COLGAJOS DE
PERFORANTES DE MIEMBRO
INFERIOR
Carlos Fabián Barrera Novoa
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Salud, Departamento de Cirugía, Escuela de Medicina
Bogotá, Colombia
2021DISEÑO Y ELABORACIÓN DE
MANUAL DE DISECCIONES DE
COLGAJOS DE
PERFORANTES DE MIEMBRO
INFERIOR
Carlos Fabián Barrera Novoa
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Director:
Dr. Giovanni Esteban Montealegre G.
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Fs. Cirugía de Mano y Microcirugía
Línea de Investigación:
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
Grupo de Investigación:
PLASTICUN
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Salud, Departamento de Cirugía, Escuela de Medicina
Bogotá, Colombia
2021DEDICATORIA
A mis hijos Valentina y Jerónimo, quienes
fueron mi fuente de inspiración en estos 4 años, y
quienes tuvieron la fortaleza y la paciencia durante
este tiempo, en el cual la distancia y el tiempo
prolongado sin vernos eran inevitables. El tiempo
que nos alejamos habrá sido una inversión para
disfrutar de mejores momentos. El amor, la fuerza de
voluntad y los propósitos claros permitieron que
llegara al final de este camino, con los logros
alcanzados y cumpliendo con los objetivos trazados.
Los amo, y espero dar el mejor ejemplo para sus
vidas y para su formación personal y profesional.
Con gran cariño y amor, su padre…
Carlos Fabián Barrera Novoa, Md.
Especialista en Cirugía Plástica Y
Reconstructiva
Universidad Nacional de Colombia
Bogotá, Enero de 2021.Agradecimientos
A mis padres Aura, Carlos, y a mis hermanos por todo el apoyo antes y durante la
especialización, fueron un pilar muy importante para lograr mis sueños.
A mis hijos Valentina y Jerónimo, que durante todo el tiempo de formación me brindaron
su corazón, su cariño y su amor a pesar de las adversidades.
Al Dr. Giovanni Montealegre, que confió en mí, en las capacidades académicas y en este
importante proyecto apoyándolo desde el inicio.
A mi compañero, amigo, hermano… Daniel Restrepo, con quién inicié este proceso de
formación en cirugía plástica, compartimos alegrías, felicidad, tristezas; y con quién me
senté a hablar de la importancia de este proyecto, recibiendo un gran apoyo de su parte
en la dura fase inicial.
A Dauris Ortega, amiga y compañera de pregrado, especialista en cirugía general y
excelente ilustradora gráfica, con quien invertimos horas de estudio y revisión para la
realización de las imágenes e ilustraciones del presente manual.
A Carolina Cristancho, gran amiga y excelente ser humano, quién me apoyó en momentos
de fatiga y me proporcionó consejos para mejorar como persona, ser humano y profesional.
A cada uno de mis compañeros de la especialidad que me ayudaron durante las
disecciones y la toma del registro fotográfico. Los llevo en el corazón.
A Diana Bel, especialista en medicina legal y ciencias forenses, quien me ayudó en este
proceso con el acceso a los especímenes cadavéricos para realizar las respectivas
disecciones anatómicas. Mil gracias de corazón.
Al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF), quienes
escucharon la propuesta y por medio del convenio interinstitucional con la Universidad
Nacional de Colombia aprobaron el trabajo para la realización de las disecciones en sus
instalaciones, permitiendo el acceso a los especímenes cadavéricos cumpliendo con todas
las normas vigentes y protocolos de bioseguridad.
Por último, y con el corazón en la mano y el ojo entre lágrimas, a mi Universidad Nacional
de Colombia, que facilitó todos los medios, convenios y accesos a los conocimientos para
formarme como cirujano plástico y que hoy me permite exponer al público el resultado final
de este gran proyecto. Profundo agradecimiento a mi alma mater.Resumen y Abstract IX
Resumen
Los colgajos de perforantes son una técnica reconstructiva descrita hace
aproximadamente 4 décadas, con una evolución progresiva tanto en la técnica quirúrgica
como en el detalle anatómico y rápidamente fue adoptada por los diferentes grupos de
cirugía plástica a nivel mundial para ser usada como una herramienta que permite la
cobertura de diferentes regiones anatómicas basado en la irrigación de los vasos
perforantes que emergen de diferentes vasos fuentes para proporcionar la vascularización
a segmentos de piel específicos y que por medio de sus anastomosis, permite que con un
solo vaso perforante dé soporte vascular a grandes segmentos de piel y tejidos
compuestos como fascia, músculo, nervio, y hueso.
La obra “Manual de Colgajos de Perforantes de Miembro Inferior” es el resultado de un
formidable esfuerzo de investigación literaria, permanentes disecciones anatómicas, y un
registro detallado de las correlaciones encontradas durante las disecciones y los
procedimientos quirúrgicos, dejando un detallado resumen de los principales tipos de
colgajos de perforantes que pueden llegar a ser utilizados en un escenario reconstructivo
de la extremidades inferiores, permitiendo igualmente que cirujanos plásticos tanto en
formación como expertos que quieran profundizar en el conocimiento anatómico y de la
técnica quirúrgica, puedan tener una guía detallada que les permita alcanzar las
habilidades y destrezas quirúrgicas en el uso de estos colgajos de perforantes,
específicamente usados en muslo, pierna y pie.
Palabras clave: Colgajo de Perforantes, Disección Cadavérica, Cirugía
Reconstructiva.X DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS DE
PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Abstract
Perforator flaps are a reconstructive technique described approximately 4 decades ago,
with a progressive evolution both in the surgical technique and the anatomical detail, and
it was quickly adopted by the different plastic surgery groups worldwide to be used as a
tool that allows the coverage of different anatomical regions based on the irrigation of the
perforating vessels that emerge from different source vessels to provide vascularization to
specific skin segments and that, through its anastomosis, allows a single perforating vessel
to provide vascular support to large segments of skin and composite tissues such as fascia,
muscle, nerve, and bone.
The work "Manual of Lower Limb Perforator Flaps" is the result of a formidable effort of
literary research, permanent anatomical dissections, and a detailed record of the
correlations found during dissections and surgical procedures, leaving a detailed summary
of the main types of perforator flaps that can be used in a reconstructive scenario of the
lower extremities, also allowing plastic surgeons both in training and experts who want to
deepen their anatomical knowledge and surgical technique, to have a detailed guide that
allow to achieve surgical skills and abilities in the use of these perforator flaps, specifically
used in the thigh, leg and foot.
Keywords: Perforator flap, Cadaveric dissection, Reconstructive surgery.Contenido XI
Contenido
Pag
Lista de Figuras ............................................................................................................. XVI
Lista de Fotografías .................................................................................................... XVIII
Lista de Tablas .............................................................................................................X XV
Lista de Abreviaturas...................................................................................................X XVI
Introducción ...................................................................................................................... 1
TÉCNICA PARA DISECCIONES ANATÓMICAS EN ESPÉCIMEN CADAVÉRICO. .................................. 2
PROTOCOLO PARA TINCIÓN DE VASOS: ........................................................................................ 4
PROTOCOLO PARA REGISTRO FOTOGRÁFICO: ............................................................................... 4
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS....................................................................................................... 6
CAPÍTULO 1: COLGAJOS DE PERFORANTES ............................................................... 9
1.1. EVOLUCIÓN DE LA ANATOMÍA VASCULAR Y EL ESTUDIO DE LA PERFUSIÓN CUTÁNEA
ENFOCADA A LOS COLGAJOS DE PERFORANTES. ........................................................................... 9
1.2. DESCRIPCIÓN DE LOS COLGAJOS DE PERFORANTES. ....................................................... 12
1.3. DEFINICIÓN: ..................................................................................................................... 14
1.4. CLASIFICACIÓN: ................................................................................................................ 14
1.5. NOMENCLATURA: ............................................................................................................ 16
CAPÍTULO 2: COLGAJOS DE PERFORANTES DERIVADAS DEL BRAZO
DESCENDENTE DE LA ARTERIA CIRCUNFLEJA FEMORAL LATERAL. .................... 19
2.1. ALTP: COLGAJO DE PERFORANTES ANTEROLATERAL DEL MUSLO. ................................. 19
2.2. VARIANTES DEL COLGAJO ALTP. ...................................................................................... 30
2.3. AMTP: COLGAJO DE PERFORANTES ANTEROMEDIAL DEL MUSLO. ................................. 37
CAPÍTULO 3: COLGAJO DE PERFORANTES DEL TENSOR DE LA FASCIA LATA -
FLTP. ............................................................................................................................. 55
3.1. INTRODUCCIÓN: ............................................................................................................... 55XII Título de la tesis o trabajo de investigación
3.2. ANATOMÍA PERTINENTE: ................................................................................................. 56
3.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN [36,38]: .............................................. 57
3.4. GUÍA DE DISECCIÓN [36,38,39]: ....................................................................................... 58
3.5. CONSEJOS ÚTILES: ............................................................................................................ 64
CAPÍTULO 4: COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA CIRCUNFLEJA ILIACA
SUPERFICIAL – SCIP. ................................................................................................... 69
4.1. INTRODUCCIÓN: ............................................................................................................... 69
4.2. ANATOMÍA PERTINENTE [40,42]:..................................................................................... 70
4.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN [26,40]: .............................................. 71
4.4. GUÍA DE DISECCIÓN (27): ................................................................................................. 73
4.5. CONSEJOS ÚTILES: ............................................................................................................ 77
CAPÍTULO 5: COLGAJO DE PERFORANTES DE LA REGIÓN MEDIAL Y
POSTEROMEDIAL DEL MUSLO - PMTP. ...................................................................... 85
5.1. INTRODUCCIÓN: ............................................................................................................... 85
5.2. CONSIDERACIONES DEL DISEÑO, VASCULARIZACIÓN Y NOMENCLATURA: .................... 86
5.3. ANATOMIA PERTINENTE: ................................................................................................. 87
5.4. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN: ........................................................... 90
5.5. GUÍA DE DISECCIÓN: ........................................................................................................ 91
5.6. CONSEJOS ÚTILES: ............................................................................................................ 95
CAPÍTULO 6: COLGAJOS DE PERFORANTES DE LAS ARTERIAS GENICULAR
SUPEROMEDIAL (SMGP) Y GENICULAR SUPEROLATERAL (SLGP). ...................... 105
6.1. SMGP: COLGAJO DE PERFORANTES BASADO EN LA ARTERIA GENICULAR
SUPEROMEDIAL. ........................................................................................................................ 105
6.1.1. INTRODUCCIÓN: ......................................................................................................... 105
6.1.2. ANATOMIA PERTINENTE: ........................................................................................... 106
6.1.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN: ..................................................... 108
6.1.4. GUÍA DE DISECCIÓN [55,56]: ...................................................................................... 109
6.1.5. CONSEJOS ÚTILES: ...................................................................................................... 112
6.2. SLGP: COLGAJO DE PERFORANTES BASADO EN LA ARTERIA GENICULAR SUPERIOR
LATERAL. .................................................................................................................................... 113
6.2.1. INTRODUCCIÓN: ......................................................................................................... 113
6.2.2. ANATOMÍA PERTINENTE: ........................................................................................... 114Contenido XIII
6.2.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN: ..................................................... 115
6.2.4. GUÍA DE DISECCIÓN [57,58]: ...................................................................................... 116
6.2.5. CONSEJOS ÚTILES: ...................................................................................................... 119
CAPÍTULO 7: COLGAJOS DE PERFORANTES DE LA ARTERIA SURAL. ................. 127
7.1. COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA SURAL MEDIAL (SMP). ............................. 127
7.1.1. INTRODUCCIÓN: ......................................................................................................... 127
7.1.2. ANATOMÍA PERTINENTE: ........................................................................................... 128
7.1.3. COLGAJO SURAL MEDIAL (SMP) DE FLUJO ANTERÓGRADO. ..................................... 129
• PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN: ............................................................. 129
• GUÍA DE DISECCIÓN: .......................................................................................................... 130
• CONSEJOS ÚTILES: .............................................................................................................. 134
7.2. COLGAJO FASCIOCUTÁNEO SURAL DE FLUJO DISTAL: ................................................... 135
7.2.1. INTRODUCCIÓN: ......................................................................................................... 135
7.2.2. ANATOMÍA PERTINENTE: ........................................................................................... 136
7.2.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN: ..................................................... 137
7.2.4. GUÍA DE DISECCIÓN: .................................................................................................. 137
7.2.5. CONSEJOS ÚTILES: ...................................................................................................... 142
7.3. VARIACIONES TÉCNICAS: ................................................................................................ 143
7.3.1. COLGAJO ADIPOFASCIAL: ........................................................................................... 143
CAPÍTULO 8: COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA TIBIAL ANTERIOR -
ATAP. ............................................................................................................................149
8.1. INTRODUCCIÓN: ............................................................................................................. 149
8.2. ANATOMÍA PERTINENTE: ............................................................................................... 150
8.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN [26,69,70]: ....................................... 152
8.4. GUÍA DE DISECCIÓN [26,69,70,71]: ................................................................................ 153
8.5. CONSEJOS ÚTILES: .......................................................................................................... 158
CAPÍTULO 9: COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA TIBIAL POSTERIOR –
PTAP. ............................................................................................................................165
9.1. INTRODUCCIÓN: ............................................................................................................. 165
9.2. ANATOMÍA PERTINENTE: ............................................................................................... 166
9.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN [26,74,76]: ....................................... 169XIV Título de la tesis o trabajo de investigación
9.4. GUÍA DE DISECCIÓN [26,74,76]: ..................................................................................... 170
9.5. CONSEJOS ÚTILES: .......................................................................................................... 174
9.6. VARIACIONES: ................................................................................................................ 175
9.6.1. COLGAJO EN QUIMERA: ............................................................................................. 175
9.6.2. COLGAJO CON FLUJO PUENTE O “FLOW THROUGH”: ............................................... 175
9.6.3. COLGAJO PTAP EXTENDIDO: ...................................................................................... 175
CAPÍTULO 10: COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA PERONERA - PAP. 181
10.1. INTRODUCCIÓN: ......................................................................................................... 181
10.2. ANATOMÍA PERTINENTE: ........................................................................................... 182
10.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN [81,82]: ........................................ 184
10.4. GUÍA DE DISECCIÓN [81,83]: ...................................................................................... 184
10.5. CONSEJOS ÚTILES: ...................................................................................................... 191
CAPÍTULO 11: COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA DORSAL PEDIA -
DPAP. ........................................................................................................................... 197
11.1. INTRODUCCIÓN: ......................................................................................................... 197
11.2. ANATOMÍA PERTINENTE: ........................................................................................... 198
11.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN: ..................................................... 200
11.4. GUÍA DE DISECCIÓN: .................................................................................................. 201
11.5. VARIACIONES DEL COLGAJO DPAP: ........................................................................... 205
11.5.1. COLGAJO NEUROTIZADO PARA PRESERVACIÓN SENSITIVA. ..................................... 205
11.5.2. COLGAJO OSTEOCUTÁNEO. ....................................................................................... 205
11.5.3. COLGAJO DPAP DE FLUJO DISTAL. ............................................................................. 206
11.6. CONSEJOS ÚTILES: ...................................................................................................... 207
CAPÍTULO 12: COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA PLANTAR MEDIAL –
MPAP. .......................................................................................................................... 217
12.1. INTRODUCCIÓN: ......................................................................................................... 217
12.2. ANATOMÍA PERTINENTE: ........................................................................................... 218
12.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN: ..................................................... 220
12.4. GUÍA DE DISECCIÓN: .................................................................................................. 221
12.5. VARIACIONES: ............................................................................................................ 227
12.5.1. COLGAJO DE PERFORANTES PLANTAR MEDIAL DE FLUJO DISTAL. ............................ 227Contenido XV
12.6. CONSEJOS ÚTILES: ...................................................................................................... 229
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................................. 243
13.1. Conclusiones. ............................................................................................................. 243
13.2. Recomendaciones. ..................................................................................................... 244
Bibliografía .................................................................................................................... 253Contenido XVI
Lista de Figuras
Pág.
Fig. 1-1. Área de cobertura lograda con 4 tipos de colgajos de perforantes .................... 13
Fig. 1-2. Representación esquemática de la clasificación de los diferentes tipos de vasos
perforantes ...................................................................................................................... 15
Fig. 2-1. Anatomía vascular del muslo. ........................................................................... 20
Fig. 2-2. Esquema vascular de los vasos femorales y la ACFL ....................................... 23
Fig. 2-3. Parámetros anatómicos para diseño del colgajo ALT ........................................ 24
Fig. 2-4. Arcos de rotación del colgajo ALTP .................................................................. 28
Fig. 2-5. Esquema de colgajo en quimera originado del BD-ACFL .................................. 31
Fig. 2-6. Arcos de rotación ALTP-fr ................................................................................. 36
Fig. 2-7. Perforosoma y suplencia vascular del colgajo AMTP. ....................................... 38
Fig. 3-1. Anatomía vascular de la ACFL y sus ramas perforantes ................................... 56
Fig. 3-2. Parámetros para marcación del colgajo FLTP ................................................... 58
Fig. 4-1. Anatomía vascular pertinente de la región inguinal ........................................... 70
Fig. 4-2. Esquema y reparos anatómicos para diseño de colgajo SCIP .......................... 72
Fig. 4-3. Esquema de colgajo SCIP elevado con su pedículo vascular ........................... 72
Fig. 5-1. Anatomía pertinente del muslo para el colgajo PMTP ....................................... 87
Fig. 5-2. Anatomía vascular de la región medial del muslo.............................................. 88
Fig. 5-3. Guía para diseño del colgajo PMT .................................................................... 90
Fig. 5-4. Número de perforantes en la cara medial del muslo ......................................... 90
Fig. 6-1. Anatomía vascular del colgajo SMGP ............................................................. 107
Fig. 6-2. Parámetros para marcación del colgajo SMGP ............................................... 108
Fig. 6-3. Anatomía vascular de las arterias geniculares ................................................ 114
Fig. 6-4. Parámetros para marcación del colgajo SLGP – muslo vista anterolateral ...... 115
Fig. 7-1. Anatomía pertinente cara posterior de pierna derecha. ................................... 128
Fig. 7-2. Opciones de diseño para marcación del colgajo SMP (flujo anterógrado). ...... 130
Fig. 7-3. Elevación de colgajo SMP - vista posterior pierna derecha. ............................ 131
Fig. 7-4. Anatomía vascular posterolateral del colgajo SMP de flujo distal. ................... 136
Fig. 7-5. Elevación de colgajo SMP de flujo distal. ........................................................ 138
Fig. 7-6. Elevación de colgajo sural adipofascial de flujo distal. .................................... 143
Fig. 8-1. Recorrido vascular pierna derecha .................................................................. 150
Fig. 8-2. Anatomía vascular de la pierna ....................................................................... 151
Fig. 8-3. Representación de la marcación del borde anterior del peroné, eje usado para
centralizar del diseño del colgajo ATAP ........................................................................ 153Contenido XVII
Fig. 8-4. Anatomía vascular del colgajo ATAP pierna derecha ......................................155
Fig. 9-1. Anatomía vascular pertinente de la ATP ..........................................................167
Fig. 9-3. Perforantes del colgajo PTAP – pierna izquierda, vista medial ........................171
Fig. 10-1. Anatomía vascular de pierna derecha ...........................................................182
Fig. 10-2. Anatomía vascular de la AP en corte axial de pierna derecha .......................183
Fig. 10-3. Opciones de transposición del colgajo PAP tomando la arteria fuente ..........191
Fig. 11-1. Anatomía vascular pertinente del dorso del pie. ............................................198
Fig. 11-2. Opción de diseño para marcación del colgajo DPAP. ....................................201
Fig. 11-3. Elevación inicial del colgajo DPAP ................................................................202
Fig. 11-4. Elevación del colgajo DPAP y sus arcos de rotación estándar. .....................203
Fig. 11-5. Colgajo DPAP con preservación sensitiva .....................................................205
Fig. 11-6. Colgajo DPAP variante osteocutánea. ...........................................................206
Fig. 11-7. Colgajo DPAP de flujo distal. .........................................................................207
Fig. 12-1. Anatomía pertinente plantar ..........................................................................218
Fig. 12-2. Opción de diseño para marcación del colgajo MPAP. ...................................220
Fig. 12-3. Elevación de colgajo plantar medial de flujo anterógrado. .............................221
Fig. 12-4. Colgajo MPAP Tipo I .....................................................................................227
Fig. 12-5. Colgajo MPAP Tipo II ....................................................................................228
Fig. 12-6. Colgajo MPAP Tipo III ...................................................................................229Contenido XVIII
Lista de Fotografías
Pag
Foto 2-1. Correlación anatómica de la Fig. 2-1 para los vasos femorales ....................... 21
Foto 2-2. Vista AP de Angiografía del muslo derecho ..................................................... 23
Foto 2-3. Marcación convencional de colgajo ALT .......................................................... 24
Foto 2-4. Elevación lateral subfascial del colgajo ALTP .................................................. 26
Foto 2-5. Exposición de vasos perforantes del colgajo ALTP .......................................... 26
Foto 2-6. Disección intramuscular y proximal de la perforante a través del músculo ....... 27
Foto 2-7. Disección intramuscular de la perforante del BD-ACFL ................................... 27
Foto 2-8. Elevación del colgajo ALTP pediculado ........................................................... 28
Foto 2-9. Representación del alcance y cobertura del colgajo de perforantes ALTP ....... 28
Foto 2-10. Marcación de colgajo ALTP usando el sistema ABC ...................................... 29
Foto 2-11. Finalización de la incisión en borde lateral del colgajo ALTP-fr ...................... 34
Foto 2-12. Elevación medial subfascial de colgajo ALTP mostrando el sistema ABC...... 34
Foto 2-13. Disección del pedículo vascular del ALTP-fr .................................................. 35
Foto 2-14. Close-up disección intramuscular de BD-ACFL en músculo vasto lateral ...... 35
Foto 2-15. Potenciales zonas de cobertura del colgajo ALTP-fr ...................................... 36
Foto 2-16. Marcación borde lateral del colgajo AMTP - Muslo Izquierdo ......................... 40
Foto 2-17. Marcación completa del colgajo AMTP - Muslo izquierdo .............................. 40
Foto 2-18. Disección intramuscular de RIn-ACFL en músculo recto femoral ................... 41
Foto 2-19. Disección de la RIn-ACFL a través del músculo recto femoral ....................... 41
Foto 2-20. Disección de recorrido vascular de la perforante hasta el vaso fuente ........... 42
Foto 2-21. Opciones de cobertura del colgajo AMTP ...................................................... 42
Foto 2-22. Identificación de perforantes del colgajo AMTP ............................................. 43
Foto 2-23. Emergencia cutánea de las perforantes del colgajo AMTP ............................ 44
Foto 2-24 y Foto 2-25. Imagen preoperatoria y del tumor post-resección. ....................... 45
Foto 2-26 y Foto 2-27. Defecto de peritoneo anterior por compromiso tumoral y defecto
de cobertura cutánea en pared anterior del abdomen. .................................................... 46
Foto 2-28 y Foto 2-29. Elevación de colgajo ALTP pediculado, y transposición por túnel
subcutáneo. .................................................................................................................... 46
Foto 2-30 y Foto 2-31. La fascia muscular del ALTP se usó para reconstruir defecto
peritoneal. ....................................................................................................................... 47
Foto 2-32. Resultado final posoperatorio. ........................................................................ 47
Foto 2-33. Brida mento-cervical anterior. Foto 2-34. Diseño de colgajo AMT. ................. 48
Foto 2-35 y Foto 2-36. Identificación de la perforante a nivel del septum intermuscular .. 49Contenido XIX
Foto 2-37. Colgajo AMT con pedículo seccionado y listo para anastomosis microvascular
en región cervical. .......................................................................................................... 49
Foto 2-38. Anastomosis TT de la rama innominada de la ACFL a tronco tirolinguofacial
izquierdo. ........................................................................................................................ 50
Foto 2-39 y Foto 2-40. Resultado final posoperatorio. .................................................... 50
Foto 2-41 y Foto 2-42. Imágenes en POP inmediato de resección de osteosarcoma con
márgenes oncológicos. ................................................................................................... 51
Foto 2-43. Molde de impresión 3D para formar neo-rótula en cemento quirúrgico .......... 52
Foto 2-44. Injerto de fascia lata con neo-rótula moldeada y fija ...................................... 52
Foto 2-45 y Foto 2-46. Reconstrucción de mecanismo extensor de la rodilla y elevación
del colgajo ALT-fr ........................................................................................................... 52
Foto 2-47 y Foto 2-48. Colgajo ALT-fr elevado y transpuesto al defecto de cobertura .... 53
Foto 3-1. Diseño de colgajo FLTP en muslo derecho ..................................................... 58
Foto 3-2. Disección inicial suprafascial de colgajo FLTP ................................................ 59
Foto 3-3. Disección de colgajo FLTP. (Muslo derecho) .................................................. 60
Foto 3-4. Disección intramuscular de colgajo FLTP. (Muslo derecho) ............................ 60
Foto 3-5. Disección intramuscular de colgajo FLTP. (Muslo derecho). Proximal............. 61
Foto 3-6. Disección intramuscular de colgajo FLTP. (Muslo derecho). Profundización
intramuscular del pedículo .............................................................................................. 61
Foto 3-7. Close-Up disección de las 3 subramas del brazo transverso de ACFL ............ 62
Foto 3-8. Disección del pedículo vascular del colgajo FLTP ........................................... 62
Foto 3-9. Diagrama de reparos anatómicos para el pedículo del colgajo FLTP .............. 63
Foto 3-10. Elevación del colgajo FLTP ........................................................................... 63
Foto 3-11. Transposición y opciones de cobertura del colgajo FLTP .............................. 64
Foto 3-12. Preoperatorio de carcinoma de mama derecha en cuadrante superoexterno. 65
Foto 3-13. Angio-TAC con reconstrucción 3D identificando la emergencia de la perforante
del músculo TFL y marcación del colgajo FLTP. ............................................................ 66
Foto 3-14. Diseño en dirección transversa en el tercio proximal del muslo ..................... 66
Foto 3-15 y Foto 3-16. Disección de la perforante del colgajo FLTP ............................... 66
Foto 3-17. Sección del pedículo vascular del colgajo FLTP y traslado para reconstrucción
de mama derecha .......................................................................................................... 67
Foto 3-18. Anastomosis TT con la a. mamaria interna. ................................................... 67
Foto 3-19 y Foto 3-20. Resultado final 6 meses postoperatorio. ..................................... 67
Foto 4-1. Marcación de colgajo SCIP ............................................................................. 72
Foto 4-2. Incisión de bordes del colgajo SCIP ................................................................ 74
Foto 4-3. Disección en plano suprafacial del colgajo SCIP ............................................. 74
Foto 4-4. Elevación del colgajo SCIP ............................................................................. 75
Foto 4-5. Disección proximal del pedículo vascular del colgajo SCIP ............................. 75
Foto 4-6. Close-up del pedículo vascular del colgajo SCIP ............................................ 76
Foto 4-7. Opciones de cobertura del colgajo SCIP. ........................................................ 76
Foto 4-8, Foto 4-9 y Foto 4-10. Fotos preoperatorias del tumor mandibular. .................. 78
Foto 4-11. Extensión intraoral del tumor. ........................................................................ 79
Foto 4-12 y Foto 4-13. POP resección de carcinoma escamocelular en boca ................ 79
Foto 4-14. Pieza quirúrgica de resección del tumor. ....................................................... 80XX Título de la tesis o trabajo de investigación
Foto 4-15 y Foto 4-16. POP inmediato reconstrucción mandibular con colgajo
vascularizado de cresta iliaca y fijación de carga soportada con plana Unilock™ ........... 80
Foto 4-17 y Foto 4-18. POP de reconstrucción mandibular, cobertura interna y de tejidos
blandos cervicales con colgajo SCIP. ............................................................................. 81
Foto 4-19. TAC de cara con reconstrucción 3D – Control POP 1 semana. ..................... 81
Foto 4-20 y Foto 4-21. TAC de mandíbula 3D – Control POP 1 semana. ........................ 82
Foto 4-22. Dehiscencia POP ........................................................................................... 82
Foto 4-23. Manejo con desbridamiento y avance de colgajos locales. ............................ 82
Foto 4-24 y Foto 4-25. Control 10 meses POP................................................................ 83
Foto 4-26. Control intraoral 10 meses POP ..................................................................... 83
Foto 5-1. Marcación de colgajo PMTP ............................................................................ 92
Foto 5-2. Disección inicial del colgajo PMTP ................................................................... 92
Foto 5-3. Elevación inicial del colgajo PMTP ................................................................... 93
Foto 5-4. Disección intramuscular de pedículo vascular .................................................. 93
Foto 5-5. Close-Up Disección intramuscular de pedículo vascular .................................. 94
Foto 5-6. Opciones de cobertura de colgajo PMTP pediculado ....................................... 94
Foto 5-7. Imágenes preoperatorias de la región perineal ................................................ 96
Foto 5-8. Melanoma del introito vaginal........................................................................... 96
Foto 5-9. Diseño preoperatorio de colgajo PMTP ............................................................ 96
Foto 5-10. Disección del colgajo PMTP .......................................................................... 97
Foto 5-11. Elevación y transposición del colgajo PMTP al defecto de cobertura
hemivulvar derecho. ........................................................................................................ 97
Foto 5-12. POP inmediato reconstrucción de hemivulva derecha con colgajo PMTP. ..... 98
Foto 5-13. Seguimiento POP a 6 meses ......................................................................... 98
Foto 5-14. Imagen de control POP 6 meses del canal vaginal e himen reconstruidos. .... 99
Foto 5-15. POP inmediato revisión de colgajo PMTP post-adelgazamiento .................... 99
Foto 5-16. Imagen preoperatoria del carcinoma escamocelular vulvo-perineal. ............ 100
Foto 5-17. POP inmediato de resección del tumor ........................................................ 101
Foto 5-18. Close-up del introito vaginal post-resección tumoral e histerectomía total.... 101
Foto 5-19. Elevación de ambos colgajos posteromediales de los muslos para
reconstrucción vulvoperineal ......................................................................................... 102
Foto 5-20. Reconstrucción de la pared posterior del neo-canal vaginal ........................ 102
Foto 5-21. Rafia de ambos colgajos (pared posterior y anterior) para creación del nuevo
canal vaginal. ................................................................................................................ 103
Foto 5-22. POP inmediato de reconstrucción vulvo-perineal. ........................................ 103
Foto 5-23. Control POP 6 meses. ................................................................................. 104
Foto 6-1. Angiografía de rodilla derecha – vista anteroposterior ................................... 106
Foto 6-2. Parámetros para marcación del colgajo SMGP .............................................. 108
Foto 6-3. Disección suprafascial muslo izq - vista medial .............................................. 110
Foto 6-4. Close-up perforantes proximales del colgajo SMGP ...................................... 110
Foto 6-5. Disección del vaso perforante del colgajo SMGP ........................................... 111
Foto 6-6. Elevación del colgajo SMGP .......................................................................... 111
Foto 6-7. Opciones de cobertura del colgajo SMGP...................................................... 112
Foto 6-8. Parámetros para marcación del colgajo SLGP ............................................... 115Contenido XXI
Foto 6-9. Elevación de proximal a distal del colgajo SLGP ............................................117
Foto 6-10. Disección del pedículo del colgajo SLGP .....................................................117
Foto 6-11. Close-Up del pedículo del colgajo SLGP ......................................................118
Foto 6-12. Opciones de cobertura del colgajo SLGP .....................................................118
Foto 6-13 y Foto 6-14. Radiografías 10 meses posterior a trauma en mano. ................120
Foto 6-15. TAC de muñeca: necrosis avascular del polo proximal del escafoides. ........121
Foto 6-16. Área donante para toma de colgajo de cóndilo femoral ................................121
Foto 6-17. Abordaje palmar para resección de necrosis avascular del escafoides ........121
Foto 6-18. Disección de cóndilo femoral ........................................................................122
Foto 6-19. Disección de rama articular de la a. genicular superomedial. .......................122
Foto 6-20 y Foto 6-21. Rama articular y colgajo óseo de cóndilo femoral medial. .........122
Foto 6-22. Imagen de escafoides posterior a curetaje de pseudoartrosis ......................123
Foto 6-23. Fijación de colgajo óseo de cóndilo femoral .................................................123
Foto 6-24 y Foto 6-25. Rx de control 10 meses POP.....................................................123
Foto 6-26 y Foto 6-27. TAC de muñeca 11 meses postoperatorio .................................124
Foto 6-28 y Foto 6-29. TAC de muñeca 11 meses postoperatorio .................................124
Foto 6-30, Foto 6-31 y Foto 6-32. Control POP 10 meses. ............................................125
Foto 6-33 y Foto 6-34. Control POP 10 meses. .............................................................126
Foto 7-1. Opciones de diseño para marcación del colgajo SMP (flujo anterógrado). .....130
Foto 7-2. Elevación de colgajo SMP de flujo anterógrado .............................................132
Foto 7-3. Colgajo SMP elevado .....................................................................................132
Foto 7-4. Colgajo SMP elevado – Disección del pedículo vascular................................133
Foto 7-5. Close-up colgajo SMP elevado.......................................................................133
Foto 7-6. Opciones de cobertura del colgajo SMP de flujo anterógrado. .......................134
Foto 7-7. Parámetros para marcación del colgajo SMP de flujo distal ...........................137
Foto 7-8. Abordaje inicial de colgajo SMP de flujo distal ................................................139
Foto 7-9. Disección fasciocutánea del pedículo del colgajo SMP de flujo distal .............139
Foto 7-10. Elevación y transposición del colgajo SMP de flujo distal .............................140
Foto 7-11. Close-up elevación del colgajo .....................................................................140
Foto 7-12. Opciones de cobertura en la cara lateral de la pierna y el pie con el colgajo
SMP de flujo distal. ........................................................................................................141
Foto 7-13. Opciones de cobertura en la cara medial de la pierna y el píe con el colgajo
SMP de flujo distal. ........................................................................................................141
Foto 7-14 y Foto 7-15. Imágenes preoperatorias del defecto de cobertura en dorso del
piederecho ....................................................................................................................144
Foto 7-16 y Foto 7-17. Transoperatorio colgajo SMP adipofascial de flujo distal ...........145
Foto 7-18. Transposición del colgajo SMP adipofascial de flujo distal a dorso del pie. ..145
Foto 7-19 y Foto 7-20. Transposición del colgajo SMP adipofascial a la zona del defecto
en dorso del pie y cubierto con injertos de piel. .............................................................146
Foto 7-21 y Foto 7-22. Resultado POP a 2 meses. .......................................................146
Foto 7-23 y Foto 7-24. Imagen preoperatoria del tumor en pie izquierdo. ......................147
Foto 7-25. Defecto de cobertura de la cara medial de tobillo y pie post-resección .........147
Foto 7-26. Imagen del tumor resecado. .........................................................................147
Foto 7-27. Elevación de colgajo sural de flujo distal ......................................................148XXII Título de la tesis o trabajo de investigación
Foto 7-28. Transposición para cobertura de la región perimaleolar medial del pie ........ 148
Foto 7-29. Resultado final postoperatorio. ..................................................................... 148
Foto 8-1. Parámetros para marcación de colgajo ATAP ................................................ 153
Foto 8-2. Elevación del borde lateral del colgajo ATAP en plano suprafascial .............. 154
Foto 8-3. Disección de perforantes de la ATA ............................................................... 156
Foto 8-4. Disección de perforantes de la ATA ............................................................... 156
Foto 8-5. Close-Up de disección del pedículo vascular de la ATA ................................ 157
Foto 8-6. Arcos de movimiento de colgajo ATAP de perforantes proximales ................ 157
Foto 8-7 y Foto 8-8. Imagen del defecto pos-MOHS en dorso del pie derecho y elevación
del colgajo ATAP .......................................................................................................... 159
Foto 8-9 y Foto 8-10. Transposición del colgajo ATAP para defecto en dorso del pie ... 160
Foto 8-11. Toma de injerto de tendón plantaris ............................................................. 160
Foto 8-12. Toma de fascia profunda ............................................................................. 160
Foto 8-13. Reconstrucción del tendón del m. flexor hallucis longus y retináculo flexor .. 160
Foto 8-14 y Foto 8-15. Postoperatorio inmediato. ......................................................... 161
Foto 8-16, Foto 8-17 y Foto 8-18. Resultado final 3 meses postoperatorio. .................. 161
Foto 8-19. Imagen del defecto en pierna izquierda en cara anterior de la tibia .............. 162
Foto 8-20. Defecto en pierna izquierda en cara anterior de la tibia (vista lateral) .......... 163
Foto 8-21 y Foto 8-22. Resultado en el POP inmediato ................................................ 163
Foto 9-1. Opciones de diseño para el colgajo PTAP ..................................................... 169
Foto 9-2. Marcación de colgajo PTAP basado en perforantes distales .......................... 171
Foto 9-3. Abordaje inicial del colgajo PTAP por borde anterior. .................................... 172
Foto 9-4. Close-Up de Foto 9-3. .................................................................................... 172
Foto 9-5. Perforantes distales del colgajo PTAP. .......................................................... 173
Foto 9-6. Arcos de movimiento probables del colgajo PTAP ......................................... 173
Foto 9-7 y Foto 9-8. Defecto de cobertura en cara posterior del tobillo ......................... 177
Foto 9-9, Foto 9-10 y Foto 9-11: Imágenes preoperatorias ........................................... 178
Foto 9-12 y Foto 9-13. Postoperatorio inmediato .......................................................... 178
Foto 9-14. Postoperatorio inmediato vista posterior ...................................................... 179
Foto 9-15. Vista posterolateral ...................................................................................... 179
Foto 9-16. Vista anterolateral. ....................................................................................... 179
Foto 9-17 y Foto 9-18. Control postoperatorio 1 mes – vista anterior y posterior. .......... 180
Foto 9-19 y Foto 9-20. Control postoperatorio 1 mes – vista medial y lateral. ............... 180
Foto 10-1. Parámetros para marcación - pierna derecha, vista lateral. ......................... 184
Foto 10-2. Abordaje inicial del colgajo PAP por el reborde posterior ............................. 185
Foto 10-3. Emergencia de perforantes del colgajo PAP ................................................ 186
Foto 10-4. Apertura de fascia muscular alrededor de los vasos perforantes ................. 186
Foto 10-5. Disección de perforantes de la AP por el septum intermuscular posterior .... 187
Foto 10-6. Close-up de foto 10-5 .................................................................................. 187
Foto 10-7. Incisión del reborde contralateral (reborde anterior) del colgajo PAP ........... 188
Foto 10-8. Incisión circunferencial y elevación del colgajo PAP – Parte A ..................... 188
Foto 10-9. Incisión circunferencial y elevación del colgajo diseñado - Parte B .............. 189
Foto 10-10. Disección del septum intermuscular posterior ............................................ 189
Foto 10-11. Colgajo PPAP elevado – pierna derecha, vista lateral. ............................... 190Contenido XXIII
Foto 10-12. Opciones de cobertura con colgajo de PAP. ..............................................190
Foto 10-13, Foto 10-14 y Foto 10-15. Herida en talón posterior al trauma. ....................192
Foto 10-16, Foto 10-17 y Foto 10-18. Herida limpia y posterior a desbridamientos .......193
Foto 10-19, Foto 10-20 y Foto 10-21. Elevación de colgajo PAP pediculado, y
transposición sobre defecto en talón. ............................................................................193
Foto 10-22, Foto 10-23 y Foto 10-24. Control POP a las 48 horas. ...............................194
Foto 10-25. Resultado final 2 meses postoperatorio. .....................................................194
Foto 10-26 y Foto 10-27. Resultado final 2 meses postoperatorio .................................195
Foto 10-28 y Foto 10-29. Resultado final 2 meses postoperatorio .................................195
Foto 11-1. Abordaje inicial de colgajo DPAP .................................................................203
Foto 11-2. Colgajo DPAP con unión osteocutánea al segundo metatarsiano ................204
Foto 11-3. Elevación de colgajo DPAP en variante osteocutáneo .................................204
Foto 11-4. Herida por arma de fuego en mano derecha ................................................209
Foto 11-5. Rx de POP inmediato posterior a fijación inicial de fracturas ........................209
Foto 11-6 y Foto 11-7. Imágenes intraoperatorias de defecto de cobertura ...................210
Foto 11-8. Diseño de colgajo DPAP osteocutáneo en dorso de pie derecho. ................210
Foto 11-9. Elevación de colgajo DPAP osteocutáneo. ...................................................211
Foto 11-10 y Foto 11-11. Colgajo DPAP osteocutáneo liberado ....................................211
Foto 11-12. Colgajo DPAP anastomosado y fijado del segmento óseo al defecto del
segundo metacarpiano. .................................................................................................212
Foto 11-13, Foto 11-14 y Foto 11-15. POP inmediato de reconstrucción de primera
comisura, región tenar y defecto óseo ...........................................................................212
Foto 11-16 y Foto 11-17. Control radiológico con fluoroscopia intraoperatoria ..............213
Foto 11-18, Foto 11-19 y Foto 11-20. Control 2 meses POP. ........................................213
Foto 11-21 y Foto 11-22. Imagen preoperatoria con defecto de cobertura y exposición de
MOS en dorso del halux. ...............................................................................................214
Foto 11-23 y Foto 11-24. Hallazgos intraoperatorios, lavado y desbridamiento y fijación
de fractura con tutor externo. .........................................................................................215
Foto 11-25. Doppler de la perforante de la primera a. metatarsiana. .............................215
Foto 11-26. Incisión y liberación periférica del colgajo DPAP. .......................................215
Foto 11-27. Identificación de primera a. metatarsiana, disección de área pedicular. .....216
Foto 11-28. Avance y fijación del colgajo DPAP. ...........................................................216
Foto 11-29. Resultado final 4 meses postoperatorio. .....................................................216
Foto 12-1. Opción de diseño para marcación del colgajo MPAP. ..................................220
Foto 12-2. Disección inicial del colgajo MPAP ...............................................................222
Foto 12-3. Close-up Disección inicial del colgajo MPAP ................................................222
Foto 12-4. Close-up Disección inicial del colgajo MPAP ................................................223
Foto 12-5. Disección inicial del colgajo MPAP - vista medioplantar. ..............................223
Foto 12-6. Avance en disección del colgajo MPAP - vista medioplantar ........................224
Foto 12-7. Elevación inicial del colgajo MPAP - vista medial .........................................224
Foto 12-8. Elevación inicial del colgajo MPAP - vista plantar .........................................225
Foto 12-9. Elevación inicial del colgajo MPAP - vista medial. ........................................225
Foto 12-10. Elevación completa del colgajo MPAP - vista medial ..................................226
Foto 12-11. Opciones de cobertura col colgajo MPAP ...................................................226XXIVT ítulo de la tesis o trabajo de investigación
Foto 12-12. Transposición del colgajo MPAP para cobertura del talón. ........................ 226
Foto 12-13, Foto 12-14 y Foto 12-15. Defecto en talón del pie derecho. ....................... 230
Foto 12-16. Disección del paquete neurovascular plantar medial del pie derecho ........ 231
Foto 12-17. Diseño del colgajo MPAP en el arco plantar .............................................. 231
Foto 12-18. Elevación del colgajo MPAP y disección del pedículo vascular .................. 232
Foto 12-19 y Foto 12-20. Anastomosis término-terminal del colgajo MPAP a la ATP .... 232
Foto 12-21, Foto 12-22 y Foto 12-23. Postoperatorio inmediato logrando la cobertura del
defecto con el colgajo MPAP e injertos de piel. ............................................................. 233
Foto 12-24, Foto 12-25 y Foto 12-26. Resultado en la primera semana de control ....... 234
Foto 12-27. Evolución del área donante del colgajo POP ............................................. 235
Foto 12-28 y Foto 12-29. Imágenes preoperatorias posterior a optimización de lecho .. 236
Foto 12-30 y Foto 12-31. Intraoperatorio de colgajo MPAP ........................................... 237
Foto 12-32. Elevación del colgajo MPAP. ..................................................................... 238
Foto 12-33. Control postoperatorio 10 días – vista posterior. ........................................ 238
Foto 12-34 y Foto 12-35. Control postoperatorio 10 días – vista medial y lateral. ......... 239
Foto 12-36 y Foto 12-37. Control postoperatorio mes y medio ...................................... 239
Foto 12-38. Control postoperatorio mes y medio – vista medial. ................................... 240
Foto 12-39 y Foto 12-40. Control postoperatorio 2 meses – vista posterior y plantar. ... 240
Foto 12-41. Control postoperatorio 2 meses – vista anterior. ........................................ 241
Foto 12-42. Control postoperatorio 2 meses – vista posterior. ...................................... 241
Foto 12-43 y Foto 12-44. Control postoperatorio 2 meses – vista medial y lateral. ........ 242Contenido XXV
Lista de Tablas
Pag
Tabla 1: Historia de los Colgajos de Perforantes. .......................................................... 10
Tabla 2. Ejemplos de abreviación y terminología correcta para los colgajos de
perforantes. .................................................................................................................... 16Contenido XXVI
Lista de Abreviaturas
AP: Arteria perforante
AB: Antibiótico
CP(s): Colgajo(s) de perforante(s)
CL(s): Colgajo(s) libre(s)
dlc: de los casos
INMLCF: Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses
Fig: Figura
mmc: Metil-metacrilato
MOS: Material de osteosíntesis
MTF: Articulación metatarsofalángica
PS: Perforante septocutánea
ALTP: Antero-lateral thigh perforator flap (Colgajo de perforantes antero-lateral
del muslo)
ALTP-fr: Antero-lateral thigh perforator flap (Colgajo de perforantes antero-lateral
del muslo) de flujo reverso
AMTP: Antero-medial thigh perforator flap (Colgajo de perforantes antero-medial
del muslo)
FLTP: Fascia latae tensor perforator flap (Colgajo de la perforante del músculo
tensor de la fascia lata)
SCIP: Superficial circumflex iliac artery perforator flap (Colgajo de perforantes de
la arteria circunfleja iliaca superficial)
SMGP: Superomedial genicular perforator flap (Colgajo de perforantes de la a.
genicular superomedial)
SLGP: Superolateral genicular perforator flap (Colgajo de perforantes de la a.
genicular superolateral)Contenido XXVII
SMP: Sural medial perforator flap (Colgajo de perforantes de la a. sural medial)
SP-fr: Sural perforator flap (Colgajo de perforantes de la a. sural) de flujo reverso.
ATAP: Anterior tibial artery perforator flap (Colgajo de perforantes de la a. tibial
anterior)
PTAP: Posterior tibial artery perforator flap (Colgajo de perforantes de la a. tibial
posterior)
PAP: Peroneus artery perforator flap (Colgajo de perforantes de la a. peronea)
DPAP: Dorsal pedis artery perforator flap (Colgajo de perforantes de la a. dorsal
pedia)
MPAP: Medial plantar artery perforator flap (Colgajo de perforantes de la a. plantar
medial)
AFC: Arteria femoral común
AFS: Arteria femoral superficial
AFP: Arteria femoral profunda
ACFL: Arteria circunfleja femoral lateral
ACIS: Arteria circunfleja iliaca superficial
ACIP: Arteria iliaca circunfleja profunda
AEIP: Arteria epigástrica inferior profunda
AEIS: Arteria epigástrica inferior superficial
AGD: Arteria genicular descendente
AGSM: Arteria genicular superomedial
AGSL: Arteria genicular superolateral
APo: Arteria poplítea
ASM: Arteria sural medial
ASL: Arteria sural lateral
ATP: Arteria tibial posterior
ATA: Arteria tibial anterior
AP: Arteria peroneaXXVT ítulo de la tesis o trabajo de investigación
ADP: Arteria dorsal pedia
APM: Arteria plantar medial
APL: Arteria plantar lateral
TFL: Músculo tensor de la fascia lata
RF: Músculo recto femoral
GM: Músculo glúteo mayor
S: Músculo sartorio
AL: Músculo aductor largo
AM: Músculo aductor magnus.
BA-ACFL: Brazo ascendente de la ACFL
BD-ACFL: Brazo descendente de la ACFL
BT-ACFL: Brazo transverso de la ACFL
RIn-ACFL: Rama innominada de la ACFL
BS-ACIS: Brazo superficial de la ACIS
RA: Rama ascendente
RT: Rama Transversa
RD: Rama descendente
RFB: Rectus femoral branch (arteria brazo recto femoral de la ACFL)
VF: Vena femoral.
EIAS: Espina iliaca anterosuperior
BLR: Borde lateral de la rótula
BSLR: Borde supero-lateral de la rótula
TP: Tubérculo del pubis
TT: Termino-terminal
TAC: Tomografía axial computarizada
POP: PostoperatorioIntroducción
Los defectos de cobertura en el miembro inferior son eventos frecuentes que en muchas
ocasiones compromete zonas especiales de flexo-extensión, zonas de apoyo con soporte
de carga, o se asocia a exposición de tejido muscular, vasculo-nervioso o hueso, que al
mantenerse sin cobertura pueden ser susceptibles de desecación y daño permanente; en
otras ocasiones el trauma es de alta energía con una afección severa de la extremidad,
asociado a fracturas múltiples en el cuál el compromiso de los tejidos blandos no permite
la cobertura inicial de sistemas o placas de osteosíntesis, por lo cual es necesario del
diseño y la posterior movilización de segmentos de tejido compuesto como coadyuvante
en el manejo integral del trauma del miembro inferior. Diferentes especialistas del
programa de cirugía plástica de la Universidad Nacional de Colombia han realizado
manuales de disecciones anatómicas describiendo diferentes tipos de colgajos tanto en
miembro superior como en miembro inferior, dando al médico especialista y/o residente en
formación una herramienta que le permite estudiar y practicar diferentes opciones
terapéuticas de cobertura con colgajos locales y a distancia [1], Empero la evolución en
técnicas quirúrgica tal cual son los colgajos de perforantes y los colgajos transpuestos por
técnica microvascular, así como el desarrollo de nuevas tecnologías entre las cuales están
la magnificación óptica y los microscopios quirúrgicos, permiten al cirujano plástico
disponer de un arsenal de opciones quirúrgicas a su alcance, que con el adecuado
entrenamiento y curva de formación quirúrgica logrará aumentar la tasa de éxitos en la
cobertura de defectos corporales disminuyendo los riesgos y/o complicaciones quirúrgicas.
El advenimiento del uso de los colgajos de perforantes como una opción de manejo con
disminución de la morbilidad del área donante y la preservación de la función motora de la
extremidad, son la base para plantear un manual de disecciones en miembro inferior
exclusivamente basados en arterias perforantes y sus perforosomas, describiendo las
técnicas pertinentes para el diseño y elevación de los colgajos de perforantes, la cual se
estructuró por medio de descripciones anatómicas guiadas con ilustraciones gráficas,2 Introducción
imágenes diagnósticas y disecciones anatómicas paso a paso que muestran el diseño y el
proceso de disección hasta lograr la elevación y la transposición completa del colgajo.
Además, se proporciona una serie de “consejos útiles” o recomendaciones que permiten
al lector disponer de múltiples herramientas para tomar decisiones quirúrgicas pertinentes
con cada caso durante la elevación de dichos colgajos. Estas recomendaciones se basan
en los hallazgos de las disecciones anatómicas, en la experiencia de los procedimientos
quirúrgicos y en los casos clínicos sustentados tanto por el autor, como por el editor,
docentes y egresados del programa de cirugía plástica de la Universidad Nacional de
Colombia, en las cuales se muestra el uso de los colgajos de perforantes para alcanzar no
solo la cobertura de defectos en miembro inferior, sino en regiones corporales adyacentes
y a distancia al ser usados en ocasiones como colgajos libres por técnica microvascular.
La técnica de disección de arterias perforantes es una técnica atribuida a los modernos
colgajos libres. La tendencia actual de realizar la disección intramuscular de las perforantes
para proveer una longitud extra al pedículo está ganando popularidad en cómo permite
una versatilidad en las reconstrucciones locales [2]. Los colgajos de perforantes son una
opción moderna, que permiten plantear opciones reconstructivas menos mórbidas que
otras técnicas reconstructivas pueden proveer, preservando así el funcionamiento
muscular y la anatomía del trayecto de la arteria y vena(s) perforantes. Igualmente es una
técnica que requiere de un proceso de aprendizaje adecuado para disminuir el riesgo de
compromiso vascular y la potencial pérdida parcial o total del colgajo [3], llegando con el
tiempo y la practica quirúrgica a una adecuada disección y preservación de las estructuras
anatómicas por donde discurre el vaso perforante.
TÉCNICA PARA DISECCIONES ANATÓMICAS EN ESPÉCIMEN
CADAVÉRICO.
Para la realización de cada una de las disecciones anatómicas de los colgajos pediculados
de perforantes, se realizó un proceso de revisión del estado del arte, planeamiento,
ejecución y posterior revisión de resultados y correcciones según fue necesario. Para cada
una se ejecutó de la siguiente manera:Introducción 3
- Definir tipo de colgajo, pedículo dominante que da el soporte vascular y zona del
miembro inferior para realizar la disección.
- Posicionar el espécimen cadavérico de manera que permita tener un acceso
adecuado tanto para la elevación del colgajo, como para la identificación de la(s)
perforante(s) que lo irrigan, y posteriormente la identificación y disección del
pedículo vascular.
- Disección del vaso fuente, oclusión proximal (o distal según sea el caso) de la
arteria y canalización del vaso arterial usando una catéter siliconado del mayor
calibre posible que no genere daño o perforación del vaso.
- Preparación de solución para tinción endovascular según protocolo establecido a
base de metil-metacrilato.
- Elevación del colgajo, identificación de perforantes y reparos anatómicos, disección
del vaso perforante y vaso fuente.
- Se identifican los arcos de rotación del colgajo con base a la longitud de la
perforante, de tal manera que no quede tenso su pedículo vascular.
- Se plantearon opciones de manejo y/o cubrimiento de defectos según los arcos de
rotación previamente identificados.
- Se realizó registro fotográfico del proceso de disección, elevación y opciones de
cobertura. Se tomaron los registros fotográficos con el mismo protocolo para todos
los casos, el cual se describe más adelante.
- Cierre del área donante con sutura sintética, y cubrimiento de espécimen
cadavérico para disposición de este por parte del Instituto Nacional de Medicina
Legal y Ciencias Forenses (INMLCF).4 Introducción
PROTOCOLO PARA TINCIÓN DE VASOS:
Después de realizar una revisión literaria [24,25] y pruebas piloto para tinción vascular
(usando tinción a base de látex, metil-metacrilato (mmc) y polímero gelatinizado), se
encontró que el mejor resultado para la tinción de las arterias perforantes desde el vaso
fuente hasta la perforante del pedículo del CP fue con el uso de mmc. La mezcla que mejor
logró la tinción de perforantes es:
- 9 partes de solvente de mmc.
- 3 partes de polímero de mmc.
- 1 parte de tintura (tinta china)
Con esta relación descrita se logró una tinción efectiva de las perforantes, permitiendo
realizar una identificación adecuada del recorrido vascular de las perforantes hasta su
ingreso a nivel subdérmico durante las pruebas piloto. Así mismo, se hicieron pruebas
piloto para la coloración. Se realizaron pruebas con color rojo, negro y azul. El mejor
resultado para identificar la perforante se logró con el color azul, favoreciendo la
identificación y diferenciación de las estructuras adyacentes.
PROTOCOLO PARA REGISTRO FOTOGRÁFICO:
Cámaras fotográficas:
- Nikon D5200, modo macro, ISO 800, flash, ajuste de imagen con zoom óptico,
prioridad obturador, lente 18-55mm.
- Cámara de Smartphone IPhone 7 Plus, flash, y zoom óptico 1.5-2x para corrección
de la sobrexposición.Introducción 5
La toma del registro fotográfico se ejecutó de manera estandarizada, realizando el mismo
proceso con cada disección. Así, las imágenes obtenidas fueron de las mismas
características en el registro y calidad, considerándose aptas para el uso posterior en la
edición y elaboración del manual. El protocolo efectuado fue:
- Centralización del colgajo en objetivo de la cámara.
- Uso de flash estándar activado (incorporado en cámara) en todas las fotografías
registradas.
- Uso de fondo azul con campos quirúrgicos desechables, manteniendo parámetros
anatómicos que permitan identificar la región de la extremidad y el sentido de
orientación en la que se está realizando la elevación del colgajo.
- Marcación de parámetros anatómicos sobre la extremidad, que pueden ser usados
como guía anatómica, los cuales se realizarán con marcador de tinta indeleble
durante el diseño del CP.
- Uso de señalizadores para la identificación de vasos arteriales, venosos y
perforantes (vessel loops, señaladores de polietileno azul, o papel impermeable
azul).
Colgajos de perforantes descritos:
- CP de la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral (ALTP).
- CP de la rama innominada de la arteria circunfleja femoral lateral (AMTP).
- CP de la rama descendente de la arteria cirfunfleja femoral lateral, de flujo reverso
(ALTP-fr).
- CP de la rama transversa de la arteria circunfleja femoral lateral – Tensor de la
Fascia Lata (FLTP).
- CP de la arteria circunfleja iliaca superficial (SCIP).
- CP de la arteria genicular superomedial (SMGAP).6 Introducción
- CP de la arteria genicular superolateral (SLGAP).
- CP de la arteria sural medial (SMP).
- CP de la arteria sural de flujo reverso (SMP-fr).
- CPs de la arteria peronea (PAP).
- CPs de la arteria tibial posterior (PTAP).
- CPs de la arteria tibial anterior (ATAP).
- CP de la arteria dorsal pedia (DPAP)
- CP de la arteria plantar medial (MPAP)
CONSIDERACIONES BIOÉTICAS.
En consideración con la normatividad vigente para la realización de estudios científicos, y
basados en la resolución 8430 del 4 de octubre de 1993, del ministerio de la protección
social de Colombia, que regula la investigación en humanos en nuestro país, después de
autoevaluar los alcances y beneficios de la investigación, y comparándolo con los riesgos
generados para la población a estudio basado en el Art. 11, se establece que la
clasificación de la investigación se encuentra en la categoría:
• Investigación con Riesgo Mínimo: La ejecución del proyecto se realiza mediante
disecciones anatómicas en especímenes cadavéricos en medicina legal (INMLCF),
previo aval y autorización de la institución, sin afectar la identificación ni la
privacidad de los especímenes cadavéricos, sin poner en riesgo la salud de
personas ni pacientes.
Uno de los dilemas éticos potencialmente evocados durante el estudio es el manejo de la
identidad del espécimen cadavérico, el cual ya se encuentra protocolizado por parte de las
instituciones que disponen de dichos cuerpos. Adicionalmente, las disecciones realizadas
son en miembro inferior, las cuales no exponen en ningún momento la identidad del
cadáver.Introducción 7
Debido al tipo de investigación, no es requerida la realización de consentimientos
informados, y tampoco hay riesgo de afección de la privacidad.
El manejo y la disposición de los especímenes cadavéricos fue realizado por el Instituto
Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (INMLCF), quienes son los encargados
de manejar la información personal, así como de hacer la recepción y la disposición de los
cadáveres previo, durante y después a la realización de las disecciones anatómicas. Por
disposición de la normatividad de ambas instituciones, se realizó las respectivas
autorizaciones para las disecciones anatómicas, como para el registro y publicación de
imágenes que se tomaron para el presente manual, los cuales fueron aprobados por el
comité de ética de la Universidad Nacional de Colombia según acta Nº 012-197l-18 y por
la subdirección científica y la dirección regional del INMLCF según acta de inicio Nº 2019-
A-06. (Ver Anexo C).CAPÍTULO 1: COLGAJOS DE PERFORANTES
1.1. EVOLUCIÓN DE LA ANATOMÍA VASCULAR Y EL
ESTUDIO DE LA PERFUSIÓN CUTÁNEA ENFOCADA
A LOS COLGAJOS DE PERFORANTES.
La anatomía vascular corporal ha sido muy bien estudiada desde siglos atrás, se conoce
de los estudios que realizó Manchot a finales del siglo XIX (y reimpreso en 1983)
identificando los vasos perforantes cutáneos y asignándoles el correspondiente territorio
vascular [4]. Posteriormente Michael Salmon en 1930 retoma el trabajo de Manchot pero
esta vez aplicando el principio junto con la tecnología emergente de rayos-X, el cual fue
publicado en Francés en 1936 y republicado en inglés en 1987 [5], y posteriormente se
realizó la descripción de la distribución vascular a través de los tejidos blandos superficiales
y profundos gracias a los estudios realizados por Taylor & Palmer publicados en 1987,
donde retomando la aplicación de técnicas de tinción radiolúcidas en especímenes
cadavéricos, realizaron la descripción de la irrigación cutánea por vasos perforantes
directos e indirectos en diferentes regiones corporales, así como la región de tejido que
alcanzaba a ser irrigado por dicha perforante, de donde nace el concepto de “angiosoma”
[6], posteriormente Behan logró describir más a profundidad como estos vasos perforantes
cutáneos estaban conectados entre las diferentes regiones corporales por medio de
anastomosis vasculares que permitían perfundir segmentos de tejido de mayor tamaño
que el irrigado por su territorio vascular por medio de “vasos de choque” [7], y Saint-Cyr y
cols. emiten el concepto de “Perforosoma” asignando segmentos de piel específicos según
las perforantes cutáneas emergentes de cada vaso fuente [8]. Estos conceptos continúan
siendo estudiados, hasta el punto en el que se habla de microperforantes fasciocutáneas
ubicuas gracias a los estudios realizados por O.J. Gómez [9], en los cuales se describe la
movilización de grandes segmentos cutáneos adheridos a su lecho vascular por pedículos10 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
fasciocutáneos aleatorizados de hasta el 5%, definiendo el concepto de “área pedicular”.
La evolución de los colgajos de perforantes y microperforantes se resume en la tabla 1.
Tabla 1: Historia de los Colgajos de Perforantes.
► 1889: Identifica perforantes cutáneas - Manchot (re-impreso 1983).
► 1936: Mapeo de suplencia vascular muscular y cutánea. - Salmon. (re-impreso 1987).
► 1972: Vasos del sistema axial del integumento pueden - Behan.
suplir regiones adyacentes a los vasos axiales.
“Vasos de Choque”.
► 1973: Concepto de “Angiotoma”. - Behan.
► 1984 y 1987: Concepto de “Angiosoma” - Taylor& Palmer - Cormack& Lamberty
► 2003: Colgajo diseño curvo trapezoideo (Keystone flap) - Behan
► 2009: Concepto de “Perforosoma” - Saint-Cyr y cols.
► 2019: Concepto de “Área pedicular” - Gómez y cols.
► 2021: Concepto de “Microperforantes Ubicuas” - Gómez y cols.
Los colgajos basados en perforantes permiten preservar la función del músculo a través
del que pasan, y ganar un largo y valioso pedículo manteniendo así la anatomía funcional
normal. Esta técnica quirúrgica también tiene ventaja cuando los vasos receptores están
enfermos o cuando la reconstrucción microquirúrgica es considerada “de riesgo”.
La reconstrucción en la extremidad inferior de los defectos de tejidos blandos, incluyendo
la exposición de tejidos sensibles como tendón, hueso o estructuras neurovasculares son
un procedimiento desafiante. Los colgajos libres han sido el gold standar en el tratamiento
hasta la implementación de los colgajos de perforantes (CP). Su estudio inició debido a
que el patrón de los colgajos locales aleatorizados en las piernas no era lo suficientemente
confiable, e igualmente son inseguros para el cubrimiento de grandes zonas de defecto.
[2,10]
Aunque los CPs para reconstrucción en miembro inferior son usados con mayor frecuencia
en adultos, el uso en población pediátrica ha mostrado igualmente buenos resultados.
Como lo describe Ö.B. Zalp y cols., en un estudio retrospectivo en reconstrucción de
miembros inferiores en población menor de 15 años con 7 pacientes reportando una
supervivencia del colgajo del 100% en niños [3]. La versatilidad de los CPs permite
adicionalmente, realizar la disección completa del pedículo vascular y convertir un colgajo
pediculado en un colgajo libre en caso de ser requerido, tomando el segmento de tejido deCapítulo 1 11
los miembros inferiores y llevándolo para cobertura en otras áreas corporales a través de
la transferencia y la fijación por técnicas microquirúrgicas, como lo expone K.D. Wolff y
cols., al exponer su experiencia en 131 casos de transferencia con técnica microquirúrgica
de colgajos de perforantes del miembro inferior para cobertura de defectos intraorales, en
el cual la tasa de éxito fue mayor del 90% al igual que la satisfacción postoperatoria de los
pacientes. [10].
Otro de los beneficios obtenidos de la ejecución del estudio y de las disecciones
anatómicas es la identificación de técnicas quirúrgicas que puedan disminuir el riesgo de
sufrimiento de los CPs. Uno de los ejemplos es el uso del colgajo sural, el cual es un
colgajo neuroadipofacial vascularizado por la perforante de la arteria sural, el cual puede
ser elevando junto con una perforante de la arteria tibial posterior aumentando su
viabilidad. Z. Chi y cols. muestran los resultados de la aplicación de modificaciones a la
técnica en 12 pacientes. Sugieren 4 modificaciones a la técnica con el objetivo de
incrementar la probabilidad de sobrevida del colgajo [12]:
1. Diseñar una gran incisión exploratoria en forma de “Z”, en vez de la tradicional
incisión recta o una pequeña hoja fasciocutánea. Se diseña un colgajo triangular
con previa verificación de la perforante debajo del triángulo.
2. Identificación de perforantes a través de disecciones subcutáneas. Identificando el
vaso más largo y más grueso, disecando cuidadosamente el vaso hasta llegar al
vaso fuente que lo irriga. Se incluye la fascia de base distal.
3. El eje del colgajo fue diseñado a lo largo del nervio sural. El componente
neurovascular del nervio sural y las uniones cutáneas contribuyen a incrementar
la vascularización.
4. Se enfoca en el cierre del área donante sin injertos, por medio de la identificación
de una perforante frecuentemente consistente a nivel medial para realizar un
colgajo y rotándolo para cubrir el defecto, mejorando el resultado de la cicatriz
cutánea del área donante.12 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
1.2. DESCRIPCIÓN DE LOS COLGAJOS DE
PERFORANTES.
Las descripciones iniciales de colgajos de perforantes en 1989 por Koshima y Soeda
usando colgajos musculocutáneos con una isla de piel basada en la arteria epigástrica
inferior para la reconstrucción de defectos que comprometen la ingle y el piso de la lengua
[13] han alcanzado avances significativos en el entendimiento de los colgajos de
perforantes y la anatomía vascular, llegando a reportarse a los CPs con una confiablidad
vascular comparable con los colgajos musculocutáneos, pero limitando la morbilidad sobre
el área donante evitando la toma del músculo. [14]
La técnica de disección de arterias perforantes es atribuida a los modernos colgajos libres.
Esta tendencia está ganando popularidad debido a la disección intramuscular de la
perforante para proveer longitud extra al pedículo y como permite una versatilidad en las
reconstrucciones locales. Se podría decir, que los CPs son el resultado de la evolución
natural de los colgajos locoregionales reconstructivos, con la adición de la confianza y el
refinamiento que da la visualización de la anatomía vascular. [2,14,15]
Podríamos hablar de los beneficios que proporcionan los CPs al manejo de defectos de
cobertura en cirugía plástica [15]:
- Con el colgajo cerca del lado del defecto, los CPs pueden potencialmente
ejecutarse bajo bloqueo regional, reduciendo la necesidad de transferirlo a centros
especializados para monitoreo postquirúrgico, como es requerido en microcirugía.
- Son menos voluminosos, ofreciendo mejor resultado estético.
- Se piensa que pueden tener menos riesgo asociado que un colgajo libre (CL) al no
ser requerida una anastomosis microquirúrgica.
- Ofrece una reconstrucción comparable “similar” al área de defecto, con mejor
textura y color de piel con el área receptora [2].
- Comparados con los colgajos locales usados para miembro inferior, los CPs al no
requerir anastomosis microquirúrgica del pedículo vascular, requieren de menor
tiempo quirúrgico, con mayor ahorro de vasos.Capítulo 1 13
- Así mismo, y considerando los beneficios previamente descritos, habrá una
disminución de la morbilidad del área donante [3].
Sin embargo, los CPs no son ejecutados con regularidad por todos los cirujanos
reconstructivos. Según Wong y cols., describen que usando 4 diferentes tipos de CPs un
cirujano plástico podría seguramente reconstruir la mayoría de los defectos desde la rodilla
hasta el talón. Usando un software de análisis de imágenes, evaluaron los límites de uso
de los CPs basados en 4 colgajos frecuentemente usados. Realizaron una cohorte
retrospectiva en el Chan Gun Memorial Hospital en China evaluando 61 casos de
reconstrucción en miembros inferiores con CPs, encontrando que al usar colgajos de
perforantes de las arterias: brazo descendente de la ACFL, medial sural, tibial posterior y
peronea, lograban cubrir hasta un 75% de la superficie de la extremidad inferior [2]. Así
mismo, complementando el arsenal de los colgajos de perforantes disponibles para un
cirujano reconstructivo y describiendo las técnicas más adecuadas, se consideraría que se
puede dar un amplio portafolio de opciones de cobertura en miembro inferior.
Fig. 1-1. Área de cobertura lograda con 4 tipos de colgajos de perforantes pediculados (tomado de Wong JK,
Deek N, Hsu CC, et al. Versatility and "flap efficiency" of pedicled perforator flaps in lower extremity
reconstruction. J Plast Reconstr Aesthet Surg) [2]14 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
1.3. DEFINICIÓN:
Un CP puede ser definido como la transferencia de un tejido vascularizado basado en una
perforante cutánea (directa, septocutánea o musculocutánea) [15,16]. Las perforantes
individuales son bastante variables, pero los vasos fuente subyacentes y la suplencia
vascular regional (angiosoma) son bastantes consistentes. En 2002, Se realiza un
consenso internacional en el cual se efectúa una revisión y consenso de expertos
internacionales sobre la clasificación de los vasos perforantes aplicable a los diferentes
tipos de colgajos, en el cual participaron especialistas en el área como los Drs. Koen,
Koshima, FC-Wei, entre otros, y se establecieron las siguientes actualizaciones en las
definiciones de un colgajo de perforantes [16]:
- Definición 1: Un colgajo de perforantes es un colgajo que consta de piel y/o grasa
subcutánea. Los vasos que suministran sangre al colgajo son perforantes
aisladas. Estas perforantes pueden pasar a través o entre los tejidos profundos
(principalmente músculos).
- Definición 2: Una perforante muscular es un vaso sanguíneo que atraviesa el
músculo para suministrar la piel.
- Definición 3: Una perforante septal es un vaso sanguíneo que atraviesa sólo a
través del tabique para suministrar la piel suprayacente.
1.4. CLASIFICACIÓN:
En las últimas décadas ha habido muchos intentos por proveer un esquema de
clasificación moderna para los colgajos cutáneos. El sistema simple es describir todos los
colgajos de piel como si tuvieran una perforante cutánea directa, septocutánea o
musculocutánea [16,17,18]. Sin embargo, muchos autores han publicado otros conceptos
de suplencia vascular de los colgajos de piel que puede llevar a confusiones. Según Wei
FC y Mardini S [22], una de las clasificaciones que fue capaz de contraer los diferentes
tipos de clasificaciones fue la de Cormack & Lamberty, dentro de un sistema tripartito que
incluye los colgajos cutáneos directos, musculocutáneos y fasciocutáneos [17], los cuales
se basan en el tipo de vascularización de los vasos perforantes que dan el soporte
vascular. Nakajima y cols. también realizó una clasificación de las perforantes subfasciales
en 6 patrones vasculares [23], pero aunque es una descripción muy aguda y precisa sobreCapítulo 1 15
el objetivo principal de cada vaso y su recorrido en los tejidos profundos, los consensos
internacionales consideran que no es necesario una clasificación tan compleja desde el
punto de vista quirúrgico, por tal razón en el consenso internacional del 2002 se establecen
que los colgajos de perforantes deben denominarse según si el origen de su perforante es
muscular o septal, además, debe nombrarse un colgajo de perforante después de la arteria
o los vasos nutricios y no después del músculo subyacente. Si hay potencial para cosechar
múltiples solapas (colgajos) de perforantes de un vaso, el nombre de cada colgajo debe
basarse en su región anatómica o músculo. Así mismo, considerando la importancia del
plano quirúrgico en los tejidos profundos, se sugirió una clasificación en 5 tipos de vasos
perforantes (ver figura 2) [16]:
Fig. 1-2. Representación esquemática de la clasificación de los diferentes tipos de vasos perforantes. 1)
Perforantes directos que perforan solo la fascia profunda; 2) Perforantes musculares indirectas que irrigan
predominantemente tejidos subcutáneos; 3) Perforantes musculares indirectas que irrigan
predominantemente el músculo pero tienen ramas secundarias a la tejidos subcutáneos; 4) Perforantes
perimisiales indirectas que viajan dentro del perimisio entre las fibras musculares antes de perforar el fascia
profunda; 5) Perforantes septales indirectas que viajan a través del tabique intermuscular antes de perforar la
fascia profunda.16 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
1.5. NOMENCLATURA:
El sistema de nomenclatura para describir los colgajos de perforantes fue descrito acorde
con el vaso fuente (ej. Circunfleja Femoral Lateral, LCF de sus siglas en inglés); es
requerido de una arteria perforante (AP), o septocutánea (S), y el músculo atravesado por
la perforante (ej. Tensor de la Fascia Lata, “tfl” de sus siglas en inglés). Así, un colgajo de
muslo anterolateral superior podría ser LCFAP-tfl [19]. Los nombres de los colgajos de
perforantes usados en el presente manual usarán la nomenclatura internacional que se
deriva de sus siglas en inglés (ej. CP anterolateral del muslo es denominado como colgajo
ALT, el cual proviene de sus nombre en inglés: Antero-Lateral Thigh) (Tabla 2).
Tabla 2. Ejemplos de abreviación y terminología correcta para los colgajos de perforantes.
ABREVIACIÓN NOMBRE COMPLETO NOMBRE COMPLETO ARTERIA NUTRICIA
DEL DEL COLGAJO (EN DEL COLGAJO EN
COLGAJO INGLÉS) ESPAÑOL
Colgajos de perforantes musculares
DIEP Deep inferior epigastric Perforante de la arteria Vasos epigástricos
perforator epigástrica inferior inferiores profundos
profunda
TDAP Thoracodorsal artery Perforante de la arteria Vasos toracodorsales
perforator toracodorsal
SGAP Superior gluteal artery Perforante de la arteria Vasos glúteos superiores
perforator glútea superior
IGAP Inferior gluteal artery Perforante de la arteria Vasos glúteos inferiores
perforator glútea inferior
IMAP Internal mammary artery Perforante de la arteria Vasos mamarios internos
mamaria interna
perforator
GP Gracilis perforator Perforante del músculo Vasos circunflejos
grácilis femorales mediales
TFLP Tensor fasciae latae Perforante del músculo Brazo transverso de la
perforator tensor de la fascia lata ACFL
ALTP Anterolateral thigh Perforante anterolateral Vasos del brazo
perforator del muslo descendente de la ACFL
AMTP Anteromedial thigh Perforante anteromedial Vasos de la rama
perforator del muslo innominada del brazo
descendente de la ACFLCapítulo 1 17
Tabla 2. (Continuación…)
SAP Sural artery perforator Perforante de la arteria Vasos surales
sural
PTAP Posterior tibial artery Perforante de la arteria Vasos tibiales posteriores
perforator tibial posterior
ATAP Anterior tibial artery Perforante de la arteria Vasos tibiales anteriores
perforator tibial anterior
Colgajos de perforantes septales
RAP Radial artery perforator Perforante de la arteria Vasos radiales
radial
AP Adductor perforator Perforante del músculo Vasos circunflejos
aductor del muslo femorales mediales
AMTP Anteromedial thigh Perforante anterolateral Vasos de la rama
perforator del muslo innominada del brazo
descendente de la ACFL
(si la perforante discurre
solo en el septum)
ALTP Anterolateral thigh Perforante anteromedial Vasos del brazo
perforator del muslo descendente de la ACFL
(si la perforante discurre
solo en el septum)
* Modificado de Blondeel PN, Van Landuyt KH, Monstrey SJ, et al. The "Gent" consensus on perforator flap
terminology: preliminary definitions. Plast Reconstr Surg. 2003 Oct;112(5):1378-83. [16]CAPÍTULO 2: COLGAJOS DE PERFORANTES
DERIVADAS DEL BRAZO DESCENDENTE DE
LA ARTERIA CIRCUNFLEJA FEMORAL
LATERAL.
2.1. ALTP: COLGAJO DE PERFORANTES
ANTEROLATERAL DEL MUSLO.
2.1.1. INTRODUCCIÓN:
En 1984, Song y cols. introducen el colgajo anterolateral del muslo (ALTP) basado en las
perforantes septocutáneas del brazo descendente de la arteria circunfleja femoral lateral
[19]. En 1991 Zhou y cols. evaluaron los resultados utilizando este colgajo para la
reconstrucción en diferentes regiones corporales. En 1993 Koshima y cols. reportaron 22
de reconstrucción de defectos en cabeza y cuello utilizando este colgajo. Desde entonces,
el colgajo ALT ha ganado popularidad como colgajo de tejidos blandos para reconstrucción
de defectos tanto regionales como a distancia. Estudios iniciales en cadáveres indicaban
que la mayoría de las perforantes cutáneas eran septocutáneas más que
musculocutáneas. Estudios recientes y series de casos indican que la mayoría de los vasos
cutáneos son predominantemente perforantes musculocutáneos más que septocutáneos
[22]. Con el avance en el desarrollo de los colgajos de perforantes la técnica de disección
intramuscular es ampliamente usada. Así, el colgajo ALTP rápidamente ganó importancia
y fue referente en los colgajos de perforantes. FC Wei y cols. se destacaron por popularizar
este colgajo y considerarlo un colgajo ideal para transferencia de tejidos [20].20 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Ha sido ampliamente reportado como “caballo de batalla” en procedimientos
reconstructivos, frecuentemente usado para cubrir defectos en cabeza y cuello, miembro
inferior y aún para reconstrucción mamaria [11,22] con la capacidad de proveer músculo,
fascia, piel, o cualquiera de estos componentes. Así mismo, es usado en procesos
reconstructivos grandes y pequeños, simples y complejos, con excelentes resultados y
mínima morbilidad del área donante [20,23] y en la función de la extremidad inferior. Aún
así, su adopción permanece precavida por las llamativas “variaciones anatómicas” que son
notorias en este colgajo [20]. Para aprovechar su potencial, es fundamental conocer muy
bien su anatomía vascular. En 2017, RK Smith y cols. realizaron una revisión sistemática
con 23 estudios, que incluían 1251 muslos, encontrando un promedio de perforantes entre
1,15 a 4,26, con ausencia de perforantes del 5,4% [21]; un valor no despreciable y muy
importante para tener en cuenta al momento de planear un colgajo ALTP.
2.1.2. ANATOMÍA PERTINENTE:
a) b)
Fig. 2-1. Anatomía vascular del muslo. a) Angio-TAC de muslo derecho, vista mediolateral. Se observa la
ACFL posterior a su origen de la arteria femoral profunda (AFP), de donde emergen la rama innominada y la
rama descendente. b) Ilustración de las ramas terminales de la ACFL, incluyendo la rama descendente que
perfunde al colgajo ALT. Línea punteada: Corte sagital del muslo, de la imagen observada en la fig. 1a.CAPÍTULO 2 21
c)
Fig. 2-1. (Continuación…). c) Corte axial de Angio-TAC de muslos a nivel del tercio proximal: Se resalta el
recorrido septocutáneo de la perforante del BD-ACFL desde su origen en la ACFL en el muslo derecho. BD:
Brazo descendente. ACFL: Arteria circunfleja femoral lateral. AFS: Arteria femoral superficial. AFP: Arteria
femoral profunda.
Foto 2-1. Correlación anatómica de la Fig. 2-1 para los vasos femorales del muslo derecho. AFC: Arteria
femoral común. AFP: Arteria femoral profunda. AFS: Arteria femoral superficial. ACFL: Arteria circunfleja
femoral lateral. BT-ACFL: Brazo transverso de la ACFL. BD-ACFL: Brazo descendente de la ACFL. RIn-
ACFL: Rama innominada del brazo descendente de la ACFL.22 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
IRRIGACIÓN:
Pedículo dominante: Perforante septocutánea (80%) o miocutánea de la rama
descendente de la ACFL
Pedículos menores: Perforantes del brazo transverso de la ACFL.
Vaso fuente: Arteria femoral profunda.
Vena: Dos venas concomitantes acompañan al brazo descendente de la ACFL, para
drenar a la vena safena mayor.
Longitud del vaso: Promedio 12cm.
Diámetro del vaso: 2mm.
Recorrido vascular: Después de salir de la ACFL, La rama descendente entra a la fascia
profunda a través de la cara medial del músculo vasto lateral. La mayoría de las perforantes
cutáneas perforan el m. vasto lateral, así, la disección en muchas ocasiones incluye
también segmentos de músculo o disecar los vasos a través del músculo. Menos común,
las perforantes son puramente septocutáneas, y esto es más común en el tercio proximal
del muslo (Figura 2 Y Foto 2).
INERVACIÓN: Nervio cutáneo femoral lateral (L2-L3). Emerge por debajo del ligamento
inguinal, aprox. 1cm medial a la EIAS. Donde se divide en dos brazos, anterior y posterior.
El brazo anterior viaja por debajo del tensor de la fascia lata por aprox. 10cm, donde perfora
la fascia e inerva la piel del muslo anterolateral. El brazo posterior perfora variablemente
más proximal y lateral la fascia lata, inervando la cara lateral del muslo.CAPÍTULO 2 23
Fig. 2-2. Esquema vascular de los vasos femorales y la ACFL: Esquema en vista AP. Foto 2-2. Vista AP de
Angiografía del muslo derecho: Se observa el origen vascular de la ACFL a nivel de la AFP, su correlación
con vasos femorales y sus ramas terminales.
2.1.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN (Fig. 3,
Foto 3 y 10):
- Dibujar una línea recta desde la espina iliaca anterosuperior (EIAS) hasta el borde
supero-lateral de la rótula (BSLR).
- Identificar el punto medio de la línea
- Dibujar un circulo con 3cm de radio (6 cm de diámetro) centrado en el punto
medio de la línea, en el cual debe localizarse una de las perforantes del colgajo
ALT.
- Si no es muy grueso el colgajo dermograso, el cirujano puede palpar el septum
muscular entre el músculo vasto lateral y recto femoral para guiar la ubicación del
círculo y así encontrar con mayor facilidad las perforantes septocutáneas del
colgajo en caso de existir.
- El tamaño del colgajo puede ser de 9 a 10cm de ancho para logar un cierre
primario y sus dimensiones pueden llegar a ser hasta de 25 x 35cm con una sola
perforante, pero en el segundo caso el cierre requerirá injertos de piel.24 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Fig. 2-3. Parámetros anatómicos para diseño del colgajo ALT. Línea negra punteada: Eje longitudinal para el
diseño del colgajo desde la EIAS hasta el BSLR. Línea negra continua: Diseño del colgajo (hasta 10 cm de
ancho para cierre primario). Línea azul punteada: Opción de resección adicional en extremos cefálico y
caudal para evitar orejas de perro. Foto 2-3. Marcación convencional de colgajo ALT. EIAS: Espina Iliaca
anterosuperior. BSLR: Borde Supero-Lateral de la Rótula. Las perforantes se encuentran con mayor
frecuencia en el cuadrante inferolateral del círculo diseñado a la mitad del eje entre la EIAS y BSLR.
2.1.4. GUÍA DE DISECCIÓN:
- Una incisión en el borde medial de la marcación es hecha hasta llegar a la fascia
(la incisión lateral es menos frecuente, pero es una opción según la posición del
paciente en la mesa de mayo). En ese punto se decide si se incide la fascia o no,
según sea el plano del colgajo suprafascial o subfascial. (Foto 4 y 11)
- La disección debe continuar lateral hacia el septum entre los músculos recto
femoral y vasto lateral hasta identificar las perforantes emergentes del septum.
(Foto 5)
- Retraer el recto femoral para exponer los vasos del septum.CAPÍTULO 2 25
- Visualizar el brazo descendente de ACFL dentro del septum, que puede estar
perforando la cara más medial del m. vasto lateral. (Foto 6)
- Si la perforante es septocutánea y dominante, la disección se simplifica, pero si es
musculocutánea y perfora el vasto lateral, se debe hacer una disección
intramuscular con precaución. (Foto 6)
- Continuar con la disección cuidadosa del recorrido vascular ligando las colaterales
para el vasto lateral con liga-clips vasculares.
- Una vez emerge de la cara posterior del vasto lateral, la disección continúa similar
a las perforantes septocutáneas. (Foto 7)
- Puede incorporarse un segmento muscular si el cirujano no desea disecar la
perforante, pero limita un poco la longitud del pedículo por la distancia de su
recorrido intramuscular.
- También se pueden aprovechar las ramas colaterales para el músculo Vasto lateral
independizando el vaso perforante que emerge del BD-ACFL hacia el músculo para
usarlo como un colgajo en quimera, en caso de requerirse, y disponer del colgajo
con un segmento muscular y otro cutáneo (o fasciocutáneo según se haya elevado
inicialmente el colgajo ALT).
- La disección continúa hacia proximal, ligando las colaterales del BD-ACFL con clips
vasculares hasta identificar su origen en la ACFL proximal a la AFP. (Foto 8)
- Se realiza la transposición del colgajo ALT pediculado, el cual permite la cobertura
de la cara anterior y medial del muslo, región inguinal, glútea y abdominal según
sea requerido. (Figura 4 y Foto 9)
- Luego, se realiza la tunelización subcutánea hasta llegar a la zona del defecto.
- Se pasa el colgajo y su pedículo vascular a través del túnel, con cuidado, para evitar
lesión o compresión del pedículo.26 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 2-4. Elevación lateral subfascial del colgajo ALTP. Muslo derecho, polo cefálico a la izquierda de la
imagen.
Foto 2-5. Exposición de vasos perforantes del colgajo ALTP: Indicador azul: Perforantes emergiendo del
septum intermuscular entre el vasto lateral y el recto femoral. Muslo derecho, polo cefálico a la izquierda de
la imagen.CAPÍTULO 2 27
Foto 2-6. Disección intramuscular y proximal de la perforante a través del músculo vasto lateral. Muslo
derecho, polo cefálico a la izquierda de la imagen. BD-ACFL: Brazo descendente de la ACFL. TFL: Tensor de
la fascia lata.
Foto 2-7. Disección intramuscular de la perforante del BD-ACFL: Disección a través del músculo Vasto
lateral hasta su origen en el BD-ACFL. Muslo derecho, polo cefálico a la izquierda de la imagen. ACFL:
Arteria circunfleja femoral lateral, BD-ACFL: Rama descendente de la ACFL.28 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 2-8. Elevación del colgajo ALTP pediculado: Elevación con dos perforantes seguido de la
disección intramuscular a través del Vasto lateral hasta su origen en el BD-ACFL. ACFL: Origen de la arteria
circunfleja femoral lateral, BD-ACFL: Rama descendente de la ACFL.
Fig. 2-4. Arcos de rotación del colgajo ALTP. Foto 2-9. Representación del alcance y cobertura del colgajo
de perforantes ALTP pediculado.CAPÍTULO 2 29
2.1.5. CONSEJOS ÚTILES:
- Al momento de plantear un colgajo de ALTP, hay que tener en cuenta los
componentes tisulares (piel, grasa, fascia, músculo) que son requeridos para lograr
el objetivo reconstructivo.
- En caso de múltiples tipos de tejido, un colgajo pediculado podría no ser adecuado,
y requerir la transformación a colgajo libre (con su respectiva variación en quimera).
- Es útil anticipar la longitud del pedículo vascular requerido para alcanzar el defecto
de cobertura.
- La primera perforante (perforante A) da una longitud promedio de 10cm, y el brazo
descendente con perforantes musculocutáneas tiende a tener una longitud
promedio de 13-15cm (perforante B o C).
- Con tantas variaciones posibles, es imperativo tener un plan de salvavidas o
respaldo anticipado en caso que los vasos no estén.
- Tener presente el sistema ABC para el patrón de localización de las perforantes es
de gran ayuda. La perforante B es la más consistentemente presente cerca al punto
medio del eje longitudinal del colgajo. La perforante A es proximal y la perforante C
es distal. La distancia entre cada perforante en promedio es de 5 cm. (Foto 10)
Foto 2-10. Marcación de colgajo ALTP usando el Sistema ABC. EIAS: Espina Iliaca anterosuperior. BSLR:
Borde Supero-Lateral de la Rotula.30 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
2.2. VARIANTES DEL COLGAJO ALTP.
2.2.1. COLGAJO ALTP DELGADO O ULTRADELGADO:
Cuando un colgajo se requiere delgado para cobertura, o necesita ser plegado, se puede
considerar el adelgazamiento del colgajo. La incisión es similar a la disección subfascial,
pero la disección se hace hasta la fascia sin incluirla y continúa sobre la fascia (es decir,
suprafascial) en dirección a la cara lateral del muslo. Envuelve más sangrado y la disección
debe realizarse con mayor cuidado. Los nervios cutáneos pueden permanecer en posición
dentro de la fascia. Una vez el vaso es identificado, se realiza una incisión de la fascia
muscular a lado y lado de la emergencia de la perforante y se continua la disección
cuidadosa del vaso hasta identificar su trayecto, el cual es el mismo que cuando se
identifica el vaso por vía subfascial. Luego, se amplia la incisión de la fascia según sea
requerida para continuar con la disección del vaso de manera retrograda por vía
intramuscular o por el septum intermuscular hasta que la longitud y el calibre del vaso
deseado son obtenidos, o hasta identificar el origen del BD-ACFL en la AFP [26].
2.2.2. COLGAJO EN QUIMERA:
Cuando se habla de colgajos en quimera, se refiere a aquellos colgajos que se elevan de
la misma área donante, obteniendo 2 o más colgajos que tienen los pedículos vasculares
originados en el mismo vaso fuente y que irrigan diferentes segmentos tisulares (piel, piel
y fascia, músculo, hueso, etc.). Estos colgajos son apropiados para la reconstrucción de
defectos complejos principalmente después de la resección oncológica de tumores de
cabeza y cuello, ya que permiten la reconstrucción “parte por parte” del defecto, usando
colgajos separados para la reconstrucción de la mucosa intraoral y de la piel extraoral,
preparando de la misma área donante los diferentes colgajos (2 o más), lo que permite
realizar una sola anastomosis vascular [27].CAPÍTULO 2 31
Fig. 2-5. Esquema de colgajo en quimera originado del BD-ACFL. Se obtiene 1 colgajo cutáneo y 1 colgajo
muscular del BD-ACFL, además 1 colgajo cutáneo de la rama innominada del BD-ACFL, para un total de 3
segmentos de tejido originados del mismo vaso fuente, la ACFL.
2.2.3. COLGAJO ALTP-rf: COLGAJO DE PERFORANTES
ANTEROLATERAL DEL MUSLO DE FLUJO REVERSO.
Descrito por Zhang en 1990, el patrón de flujo de este colgajo es bien conocido y
compromete el sistema de irrigación del colgajo ALTP por la rama descendente de la
arteria circunfleja femoral lateral, la cual mantiene un calibre grueso hacia distal hasta
realizar una anastomosis distal con la art. genicular superolateral o con la arteria femoral
profunda, lo que hace posible un colgajo de flujo reverso. El diseño del colgajo se realiza
más distal, y la elevación se hace de manera similar al ALT regular. Provee un colgajo32 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
pediculado para cobertura de la rodilla y tercio superior de la pierna, y un área donante
satisfactoria. [26,28,31]
El colgajo ALT-rf puede llegar a ser tan útil para los procesos reconstructivos del miembro
inferior, sobre todo en heridas complejas de la rodilla y del tercio proximal de la pierna,
donde la calidad de los vasos receptores para transferencia libre no es adecuada, o
simplemente no están. En el trabajo realizado por Wong y cols. es el segundo colgajo
pediculado que más utiliza para la reconstrucción de miembro inferior en un 26% (16/61
colgajos), superado solo por el colgajo de la perforante de la arteria peronea (26/61).
Aunque difiere de los valores descritos en la literatura mundial, ya que de los colgajos de
perforantes usados para la reconstrucción del miembro inferior cerca del 90%
corresponden al colgajo basado en la perforante de la a. tibial posterior. Uno de los sesgos
potenciales que se describe está relacionado con la experiencia y el nivel de complejidad
del centro de referencia donde se manejan estas lesiones [2]. Con la descripción de este
tipo de colgajo, los parámetros anatómicos y la técnica de disección se busca que el
cirujano lo integre en su arsenal de opciones reconstructivas.
• PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN:
Ver parámetros de colgajo ALT (Fig. 3, Foto 3 y 10).
• GUÍA DE DISECCIÓN [26,31]:
- Localización de perforantes por Doppler.
- El colgajo de piel es basado en la perforante distal (Perforante C del sistema ABC).
- La incisión medial continua bajo la fascia profunda.
- Disección subfascial hasta identificar las perforantes, según el sistema ABC (Foto
10 a 12).
- Lateral a la incisión es localizada las perforantes de la rama descendente de la
ACFL.
- Si las perforantes salen del brazo transverso de la ACFL, el colgajo debe elevarse
como colgajo libre.CAPÍTULO 2 33
- Luego, el diseño final lateral del colgajo es marcado, y en la porción lateral del
colgajo se completa la incisión (Foto 11) y continúa la disección de la perforante a
través del vasto lateral.
- Un clamp temporal se coloca en el brazo descendente de la ACFL para confirmar
la perfusión del colgajo por parte de la perforante distal (perforante C) y su
anastomosis distal con la a. genicular superolateral o con la AFP.
- El colgajo es entonces liberado en su origen, a nivel de la división entre la rama
descendente con la rama transversa de la ACFL.
- Se continúa la disección distal de la rama descendente, la cual tiene un trayecto
intramuscular que continua dentro del vasto lateral, hasta que se logre obtener una
longitud adecuada para el punto de giro (o Pivote). (Foto 13 y 14)
- Se realiza la transposición del colgajo a la zona del defecto de cobertura. (Figura 6
y Foto 15)
- Cuando una sobre descarga venosa adicional es requerida, se realiza la
transposición anterior de la vena safena por vía abierta o tunelizado por vía
subcutánea; el pedículo proximal del colgajo es rotado hacia distal y se realiza la
anastomosis de la vena de mayor calibre a la safena mayor.
• CONSEJOS ÚTILES [2, 26, 31]:
- La insuficiencia arterial es poco frecuente en este tipo de colgajos.
- La complicación más frecuente está dada por la congestión venosa (del 6% hasta
50%), el cual se ha demostrado responde adecuadamente al manejo con una sobre
descarga venosa (logrando una adición de drenaje fisiológico anterógrado,
disminuyendo el riesgo de congestión venosa y mejorando la viabilidad). La
decisión de la descarga se recomienda si se observa congestión venosa sobre la
mesa quirúrgica.
- El riesgo de congestión venosa disminuye cuando el colgajo es más pequeño.
- Manteniendo una conexión 6 cm por encima de la rótula, la arteria genicular
superolateral no necesita ser disecada o visualizada.34 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 2-11. Finalización de la incisión en borde lateral del colgajo ALTP-fr: Colgajo diseñado con sistema de
perforantes ABC. Posterior a identificar la perforante, se completa la incisión lateral e inferior para continuar
con la elevación del colgajo.
Foto 2-12. Elevación medial subfascial de colgajo ALTP mostrando el sistema de perforantes ABC. TFL:
Tensor de la Fascia Lata. A, B y C: perforantes para el colgajo ALTP.CAPÍTULO 2 35
Foto 2-13. Disección del pedículo vascular del ALTP-fr: Disección distal del vaso perforante a través del
vasto lateral, perfundiendo el colgajo por medio de 2 vasos perforantes identificados por el sistema ABC. BD-
ACFL: Brazo descendente de la ACFL. AGSL (indicador azul): A. genicular superolateral. C y B: perforantes
de BD-ACFL al colgajo ALTP.
Foto 2-14. Close-up de foto 13 - Disección intramuscular de BD-ACFL en músculo vasto lateral: El calibre del
vaso es progresivamente menor entre más lejos se ubica el punto de giro. BD-ACFL: Brazo descendente de
la ACFL. AGSL: A. genicular superolateral. Línea punteada: Anastomosis entre BD-ACFL y AGSL.36 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Fig. 2-6. Arcos de rotación ALTP-rf. Foto 2-15. Potenciales zonas de cobertura del colgajo ALTP-fr: Se
puede dar cobertura en la cara medial y lateral del muslo, así como la rodilla y tercio proximal anterior de la
pierna.CAPÍTULO 2 37
2.3. AMTP: COLGAJO DE PERFORANTES
ANTEROMEDIAL DEL MUSLO.
2.3.1. INTRODUCCIÓN:
Durante el planeamiento de un colgajo ALTP, cuando no se logra encontrar una señal
Doppler significativa en el septum lateral, el borde medial del músculo recto femoral
debería ser igualmente investigado, porque algunos pacientes tienen un sistema que es
más dominante medialmente. El colgajo AMTP fue descrito inicialmente por Song y cols.
en 1984, realizando una descripción anatómica del pedículo vascular dado por la rama
innominada de la ACFL y planteado como opción quirúrgica como colgajo libre de tipo
delgado [29]. También fue descrita la combinación de ALTP y AMTP para reconstrucción
de defectos compuesto de cabeza y cuello por Koshima y cols. en 1993. La combinación
ALTP/AMTP consiste en 2 componentes de piel separados, cada uno con un pedículo
vascular independiente el cuál puede ser trazado de regreso a un tronco común del brazo
descendente de ACFL [30].
El colgajo AMTP está apenas adyacente al colgajo ALTP, pero su anatomía no es aún bien
entendida. Es mejor descrito como un colgajo suplido por un brazo saliente de la rama
descendente de la ACFL, algunos autores lo describen irrigado de la rama innominada y
otros de una rama llamada brazo recto femoral (RFB de sus siglas en inglés) [30,33]. Sin
embargo, la anatomía del RFB y su vascularización en la piel no es clara. JM Sun y cols.
en su estudio en 14 muslos de especímenes cadavéricos disecaron la totalidad de
perforantes que irrigaban la cara anterolateral del muslo, encontrando un total de 56
perforantes, de las cuales 39 suplían el colgajo ALT y 17 suplían el colgajo AMT, la mayoría
de tipo musculo cutáneo (92,9%) y con un pequeño trazo intramuscular a través del recto
femoral [11].
2.3.2. ANATOMÍA PERTINENTE.
IRRIGACIÓN: (Ver Figuras 1 y 7)
Pedículo dominante: Perforante de la rama innominada del brazo descendente de la
ACFL.38 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Venas: Venas concomitantes a la perforante innominada, que drena a la vena safena
mayor.
Longitud del pedículo: 12cm.
Vaso fuente: Arteria femoral profunda.
Recorrido vascular: De la ACFL sale el brazo descendente, y de ésta emerge la rama
innominada, para dar la perforante al segmento anteromedial del muslo. Pasa medial al m.
recto femoral y da ramas de suplencia a los músculos vasto media, sartorio, recto femoral
y al territorio de piel que está ubicado más anteriormente. Esta rama descendente
innominada puede ser observada recorriendo medialmente al músculo sartorio; éste corre
paralelo 2-3cm en frente y lateral a la arteria femoral. El punto de salida de la perforante
cutánea es generalmente el tercio medio del muslo, en el estrecho espacio triangular
intermuscular formado por los músculos sartorio, recto femoral y vasto medial [26,30,33].
INERVACIÓN: Rama del nervio cutáneo femoral anterior.
Fig. 2-7. Perforosoma y suplencia vascular del colgajo AMTP.CAPÍTULO 2 39
2.3.3. GUÍA DE DISECCIÓN [30,33]:
- Marcación habitual del eje longitudinal para el colgajo ALT. Identificación del punto
medio del eje.
- El diseño habitual del colgajo debe moverse más medial, y centrase sobre el
músculo recto femoral. Una guía para ejecutar la búsqueda de la perforante es
localizar el septum entre el músculo sartorio y el recto femoral.
- Localización de perforantes por Doppler.
- Iniciar la incisión por el borde lateral del colgajo, a 1 - 1.5 cm de la línea de
marcación AP (Foto 15). Llegar hasta la fascia y considerar incidirla cuando el plano
de disección es subfascial, o dejar intacto si el plano es suprafascial.
- Continuar la disección del colgajo en plano suprafascial o subfascial en dirección
medial hasta identificar la(s) perforante(s). una vez identificadas se completa el
diseño del colgajo. (Foto 16)
- Se completa la incisión circunferencial del colgajo, y la elevación desde los bordes
medial y lateral hasta identificar la emergencia de las perforantes a través de la
fascia o el septum intermuscular.
- Se realiza la disección a través del septum o intramuscular según el recorrido de la
perforante (la disección intramuscular puede ser más fácil que el ALT porque la
capa muscular es más delgada.) hasta identificar el origen de la ACFL en la AFP.
(Fotos 17, 18 y 19)
- En caso de tener un origen en la AFS, el pedículo vascular será más corto. Pero
igualmente permite un desplazamiento como colgajo de perforantes.
- Transposición del colgajo para cobertura medial, superior o lateral del muslo. (Foto
20)40 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 2-16. Marcación borde lateral del colgajo AMTP - Muslo Izquierdo. Basado en el diseño del eje
longitudinal del ALT, se dibuja una línea 1 – 1,5 cm hacia medial. BSLR: Borde superolateral de la rótula,
EIAS: Espina iliaca anterosuperior.
Foto 2-17. Marcación completa del colgajo AMTP - Muslo izquierdo. Una vez identificadas las perforantes
(puntos azules) del AMTP por el abordaje lateral, se define la extensión medial y se completa el diseño.CAPÍTULO 2 41
Foto 2-18. Disección intramuscular de RIn-ACFL en músculo recto femoral: RIn-ACFL: Brazo Innominado de
la ACFL. P: Perforantes del colgajo AMTP.
Foto 2-19. Disección de la RIn-ACFL a través del músculo recto femoral: ACFL: a. circunfleja femoral lateral.
RIn-ACFL: Rama Innominada. BD-ACFL: Brazo descendente, BT-ACFL: Brazo transverso, BA-ACFL: Brazo
ascendente. P: Perforantes del colgajo AMTP. FP: Femoral Profunda.42 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 2-20. Disección de recorrido vascular de la perforante hasta el vaso fuente: ACFL: a. circunfleja femoral
lateral. RIn-ACFL: Rama Innominada. BD-ACFL: Brazo descendente, BT-ACFL: Brazo transverso. AFC: A.
femoral común, AFS: A. femoral superficial. AFP: A. femoral profunda. P: Perforantes del colgajo AMTP.
Foto 2-21. Opciones de cobertura del colgajo AMTP: Diferentes áreas en el muslo medial, superior y lateral,
así como periné con potencial de cobertura con el colgajo AMTP.CAPÍTULO 2 43
2.3.4. CONSEJOS ÚTILES: [30,33]
- Iniciar la disección de lateral a medial (inverso a la disección del ALTP), hasta
identificar las perforantes (Foto 21), dejando así la marcación en piel del punto de
emergencia lo que permite definir mejor las dimensiones del colgajo AMTP en su
porción medial (Foto 22).
- La mayor longitud se obtiene al ligar la ACFL en su origen de la AFP (Foto 19).
- Aunque la anatomía del AMTP sigue estando en debate, Xu y cols. encontraron
que todos los pedículos vasculares eran de la rama innominada de la rama
descendente de la ACFL.
- En ocasiones, la irrigación por parte de la arteria innominada está ausente. En estos
casos la irrigación usualmente está dada por una perforante musculocutánea de la
femoral superficial, que atraviesa el musculo sartoria hasta irrigar el mismo
segmento de piel anterior del muslo. En este caso, el colgajo AMTP puede ser
usado como colgajo de perforantes con un pedículo vascular de 5cm.
- Si el colgajo AMTP no puede ser tomado, el más conocido colgajo ALTP puede ser
usado sin más incisiones.
Foto 2-22. Identificación de perforantes del colgajo AMTP: A través de la incisión lateral, se eleva el borde
del colgajo y se identifican las perforantes, en este caso emergen del septum intermuscular.44 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 2-23. Emergencia cutánea de las perforantes del colgajo AMTP: Una vez identificadas las perforantes
se marca la emergencia en la piel (puntos azules) para completar el diseño y posterior elevación.CAPÍTULO 2 45
CASO CLÍNICO Nº 1 – COLGAJO ALTP
Paciente femenina 46 años con diagnóstico de Sarcoma Pleomórfico de pared
abdominal recidivante y antecedente de trombosis de la a. iliaca común derecha.
Se realiza resección por parte de cirugía de seno y tejidos blandos con
reconstrucción del defecto en peritoneo anterior y del defecto de cobertura cutánea
con colgajo pediculado fasciocutáneo ALTP.
Cortesía: Dra. María Ángela Gómez
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía de mano y microcirugía reconstructiva
Foto 2-24 y Foto 2-25. Imagen preoperatoria y del tumor post-resección.46 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 2-26 y Foto 2-27. Defecto de peritoneo anterior por compromiso tumoral y defecto de cobertura cutánea
en pared anterior del abdomen.
Foto 2-28 y Foto 2-29. Elevación de colgajo ALTP pediculado, y transposición por túnel subcutáneo.CAPÍTULO 2 47
Foto 2-30 y Foto 2-31. La fascia muscular del ALTP se usó para reconstruir defecto peritoneal.
Foto 2-32. Resultado final posoperatorio.48 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 2 – COLGAJO LIBRE AMT
Paciente femenina 53 años, antecedente de quemadura por flama a los 30 años,
manejo con injertos de piel de espesor parcial con posterior brida mento-cervical
anterior. Se realiza liberación de la contractura cervical, resección de brida
cicatricial y reconstrucción con colgajo AMT por técnica microvascular.
Cortesía: Dr. Carlos López
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en microcirugía reconstructiva
Foto 2-33. Brida mentocervical anterior. Foto 2-34. Diseño de colgajo AMT.CAPÍTULO 2 49
Foto 2-35 y Foto 2-36. Identificación de la perforante a nivel del septum entre el músculo recto femoral (RF)
y vasto medial (VM). La perforante discurre en el septum intermuscular hasta llegar a la rama descendente
de la ACFL.
Foto 2-37. Colgajo AMT con pedículo seccionado y listo para anastomosis microvascular en región cervical.50 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 2-38. Anastomosis TT de la rama innominada de la ACFL a tronco tirolinguofacial izquierdo.
Foto 2-39 y Foto 2-40. Resultado final posoperatorio.CAPÍTULO 2 51
CASO CLÍNICO Nº 3 – COLGAJO ALTP-fr
Paciente masculino 33 años con diagnóstico de osteosarcoma de la rótula
derecha. Es sometido a resección de rótula y tendon con márgenes oncológicos
por parte de ortopedia y se realiza reconstrucción del tendón con injerto de fascia
lata + cobertura del defecto con colgajo ALT de flujo reverso. La rótula se sustituyó
con una prótesis de cemento solidificada en un molde de impresión 3D. Dicha
protesis se infectó, requirió lavado y retiro, pero el injerto de tendón y el colgajo
permanecieron intactos y vitales, con una rehabilitación completa de la extremidad
que permitió la deambulación posterior del paciente.
Cortesía: Dr. David A. Duque
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Foto 2-41 y Foto 2-42. Imágenes en POP inmediato de resección de osteosarcoma con márgenes
oncológicos.52 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 2-43. Molde de impresión 3D para formar neo-rótula en cemento quirúrgico. Foto 2-44. Injerto de fascia
lata con neo-rótula moldeada y fija
Foto 2-45 y Foto 2-46. Reconstrucción de mecanismo extensor de la rodilla y elevación del colgajo ALT-rf.
En el polo superior está el colgajo ALT-fr previo a su transposición, y en la región anterior de la rodilla la
reconstrucción del mecanismo extensor con injerto de fascia lata y la prótesis de rótula en cemento.CAPÍTULO 2 53
Foto 2-47 y Foto 2-48. Colgajo ALT-fr elevado y transpuesto al defecto de cobertura en la cara anterior de la
rodilla y tercio distal del muslo. Se observa el cierre primario del área donante en la cara lateral del muslo.CAPÍTULO 3: COLGAJO DE PERFORANTES
DEL TENSOR DE LA FASCIA LATA - FLTP.
3.1. INTRODUCCIÓN:
El colgajo derivado de la perforantes del músculo tensor de la fascia lata (FLTP de sus
siglas en inglés) fue descrito para cobertura de defectos en la región trocantérica como
colgajo musculocutáneo por F. Nahai y cols. en 1978, utilizando los principios de los
colgajos musculocutáneos pediculados descritos para la época y basado en la irrigación
de la piel subyacente por las arterias perforantes, e inclusive usándolo como colgajo de
perforante en isla basado en la rama terminal de la arteria circunfleja femoral lateral (ACFL)
y como colgajo libre [34].
Posteriormente Koshima y cols. en 2001 describe el uso del colgajo libre basado en la
perforante del músculo tensor de la fascia lata (TFL) sin componente muscular, proveniente
de la rama transversa del sistema de la ACFL, describiendo una mínima morbilidad del
área donante, y preservando la función del TFL [35], y los estudios realizados por Ishida y
cols. en 2005 evidenció que los colgajos FLTP estaban perfundidos también por la rama
ascendente de la ACFL [36], concordando con los hallazgos descritos por Gosain y cols.
quienes en 2002 realizó estudios en cadáveres, los cuales evidenciaron que el tercio
proximal de la cara lateral del muslo estaba perfundido por perforantes de la ACFL, el tercio
medio por perforantes de la a. femoral profunda (AFP), y que el tercio distal de la piel de
la fascia lata estaba irrigada a través de la a. genicular superolateral (AGSL) rama de la a.
poplítea [37,39]. El uso de un colgajo cutáneo FLTP evita el uso del componente muscular,
el cual se desempeña como estabilizador de la cadera y ayuda en la función del cuádriceps
femoral. Al preservar la musculatura local, resultando en la reducción de las secuelas
funcionales sobre todo en aquellos que tienen potencial de recuperación de la
deambulación [36].56 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
3.2. ANATOMÍA PERTINENTE:
Fig. 3-1. Anatomía vascular de la ACFL y sus ramas perforantes. EIAS: espina iliaca anterosuperior, S: m.
sartorio, GM: m. glúteo máximo, TFL: m. tensor de la fascia lata, RF: m. recto femoral. ACFL: a. circunfleja
femoral lateral, BA: brazo ascendente. BT: brazo transverso, BD: brazo descendente, Línea punteada:
división del BT-ACFL en sus tres ramas.
IRRIGACIÓN [26,39]:
Pedículo dominante: Perforante de la rama transversa y/o perforante de la rama
ascendente de la a. circunfleja femoral lateral.
Vaso fuente: Arteria femoral profunda.
Vena: Venas concomitantes a la rama transversa que drenan a la vena safena mayor.
Longitud del vaso: 9,59 +/- 2,16 cm.
Diámetro del vaso: 0,5 – 1mm a nivel de la fascia profunda, 3mm a nivel del vaso
fuente.Capítulo 3 57
Recorrido vascular: El brazo transverso de la ACFL es el principal vaso que irriga el
músculo TFL y tres ramas se derivan de éste e irrigan la porción anteromedial del músculo.
De éstas 3 ramas, La porción proximal es irrigada por la rama ascendente, la rama media
irriga la porción media del músculo como una perforante muscular y penetra la fascia
cubriendo la porción cutánea del TFL y La rama inferior termina irrigando el tercio distal del
músculo. Estas tres ramas intramusculares envían varias perforantes al borde anterior del
músculo dentro de la piel superpuesta.
3.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN
[36,38]:
- Con el paciente en decúbito supino, se identifican los puntos:
A) EIAS: Espina iliaca anterosuperior.
B) BLR: Borde lateral de la rótula (o patela).
C) Pubis.
D) Trocánter mayor del fémur.
- La unión de los puntos A y B darán origen al eje X, y la unión del punto C y D al
eje Y.
- Se traza un rectángulo de aproximadamente 8x4cm lateral al eje X con los
siguientes reparos:
1) Borde medial: Línea del eje X.
2) Borde lateral: Borde anterior de la prominencia trocantérica, aprox. a 8cm del eje
X.
3) Borde superior: a 5cm en dirección cefálica del eje Y.
4) Borde inferior: a 5cm en dirección caudal del eje Y.
- Se divide este rectángulo en 4 porciones iguales.
- Según los hallazgos de Powers y cols. en 2019 de estudios angiográficos en 59
muslos, el mayor porcentaje de perforantes se ubican en los dos cuadrantes
laterales aprox. a 10cm caudal de la EIAS y 8cm lateral del eje X [38].
- El colgajo diseñado debe incluir este rectángulo como punto de giro. En esta área
se identificarán en la mayoría de las oportunidades a las perforantes cutáneas del
colgajo FLTP. (Figura 2)58 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Fig. 3-2. Parámetros para marcación del colgajo FLTP. Foto 3-1. Diseño de colgajo FLTP en muslo derecho.
P: punto de emergencia de perforante, ACFL: a. circunfleja femoral lateral, EIAS: Espina iliaca
anterosuperior, BLR: Borde lateral de la rótula.
3.4. GUÍA DE DISECCIÓN [36,38,39]:
- Marcación de parámetros anatómicos según se indicó previamente, garantizando
que el rectángulo quede incluido en el punto de giro de la marcación del colgajo.
(Figura 2 y Foto 1)
- Se incide la piel por el borde medial, hasta el plano fascial sin incluirlo.
- El colgajo se eleva en un plano subcutáneo suprafascial hasta identificar el (los)
vaso (s) perforantes que serán utilizados como pedículo vascular. (Foto 2)
- Después de la identificación de los vasos, se completa la incisión sobre el borde
lateral del colgajo y es elevado.Capítulo 3 59
- Si se requiere un arco de rotación amplio, se debe incidir la fascia muscular para
continuar con la disección intramuscular de la perforante, por encima del tronco de
la ACFL.
- La perforante en su trayecto puede atravesar el m. recto femoral, el m. tensor de la
fascia lata y el septum intermuscular lateral. (Foto 3, 4)
- Si la longitud requerida del pedículo es mayor, se puede realizar la disección
intramuscular hasta su origen a nivel del brazo transverso de la ACFL. Durante este
proceso se va ha requerir la miotomía de los músculos tensor de la fascia lata, vasto
lateral, recto femoral y en ocasiones sartorio. (Foto 5,6, 7 y 8)
- Se realiza la transposición del colgajo para cubrir defectos del tercio superior, cara
anterior, o cara anterolateral del muslo. También puede ser usado para defectos en
la región inguinal. (Foto 9 y 10)
- La zona donante puede ser cerrado primario en la mayoría de las veces.
Foto 3-2. Disección inicial suprafascial de colgajo FLTP: Abordaje desde el borde medial. (muslo derecho,
cara lateral). Círculos punteados: Perforantes y orificios de salida a través de la fascia profunda, ACFL:
Arteria cirfunfleja femoral lateral, BA: Brazo ascendente, BT: Brazo transverso. Perforantes: RA: Rama
ascendente, RT: Rama transversa, RD: Rama descendente.60 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 3-3. Disección de colgajo FLTP. (Muslo derecho). Se liberan las perforantes de la fascia profunda e
inicia la disección proximal musculocutánea. TFL: m. tensor de la fascia lata. ACFL: A. cirfunfleja femoral
lateral, BT: Brazo transverso. Perforantes: RA: Rama ascendente, RT: Rama transversa, RD: Rama
descendente.
Foto 3-4. Disección intramuscular de colgajo FLTP. (Muslo derecho). Disección proximal musculocutánea.
TFL: m. tensor de la fascia lata. ACFL: A. cirfunfleja femoral lateral, BT: Brazo transverso. Perforantes: RA:
Rama ascendente, RT: Rama transversa, RD: Rama descendente.Capítulo 3 61
Foto 3-5. Disección intramuscular de colgajo FLTP. (Muslo derecho). Disección proximal musculocutánea,
miotomías requeridas para llegar hasta origen de la perforante. TFL: M. tensor de la fascia lata. ACFL: Arteria
cirfunfleja femoral lateral, BT: Brazo transverso, Líneas translucidas: continuidad de recorrido muscular.
Foto 3-6. Disección intramuscular de colgajo FLTP. (Muslo derecho). Profundización intramuscular del
pedículo para llegar hasta el vaso origen. TFL: M. tensor de la fascia lata, ACFL: Arteria cirfunfleja femoral
lateral, BT: Brazo transverso. Perforantes: RA: Rama ascendente, RT: Rama transversa, RD: Rama
descendente.62 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 3-7. Close-Up de foto 3-6. Disección de las 3 subramas del brazo transverso de ACFL: Disección a
través de los músculos TFL y Vasto lateral.
Foto 3-8. Disección del pedículo vascular del colgajo FLTP. Disección intramuscular posterior a miotomías,
hasta identificar origen del pedículo. AFS: A. femoral superficial, AFP: A. femoral profunda, ACFL: A.
cirfunfleja femoral lateral, BA: Brazo ascendente. BT: Brazo transverso, BD: Brazo descendente. Perforantes:
RA: Rama ascendente, RT: Rama transversa, RD: Rama descendente.Capítulo 3 63
Foto 3-9. Diagrama de reparos anatómicos del recorrido vascular para el pedículo del colgajo FLTP. TFL: M.
tensor de la fascia lata, ACFL: A. cirfunfleja femoral lateral, BA: Brazo ascendente. BT: Brazo transverso, BD:
Brazo descendente. Perforantes: RA: Rama ascendente, RT: Rama transversa, RD: Rama descendente.
Foto 3-10. Elevación del colgajo FLTP. Se observan las 3 sub-ramas del brazo transverso de la ACFL
ingresando al colgajo. ACFL: A. cirfunfleja femoral lateral, BT: Brazo transverso.64 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 3-11. Transposición y opciones de cobertura del colgajo FLTP: Cobertura de la región inguinal, tercio
anterosuperior y tercio mediolateral del muslo.
3.5. CONSEJOS ÚTILES:
- Usualmente no se requiere dividir nervios o fibras musculares para elevar el colgajo
TFL. En caso que se requiera un pedículo vascular más largo, la disección
intramuscular será necesaria según la ubicación y el tamaño del defecto.
- Dependiendo del lugar donde se realice el diseño del colgajo FLTP y de su
dimensión, las perforantes y el pedículo vascular podría depender del brazo
ascendente o el brazo transverso de la ACFL, o por ambas. La mayoría de las
veces la suplencia vascular provendrá del brazo transverso y sus sub-ramas.
- En pacientes con lesiones recurrentes (Ej. úlceras por presión trocantéricas en
paciente con limitación permanente de la movilidad) no es recomendado su uso, y
otro tipo de colgajos locales o musculocutáneos deben ser planteados.
- El diseño transverso del colgajo puede permitir que el colgajo pueda ser perfundido
a nivel medial por perforantes de la a. circunfleja iliaca superficial, y en la cara
lateroposterior por perforantes de la a. glútea mayor.Capítulo 3 65
CASO CLÍNICO Nº 4 – COLGAJO LIBRE FLT
Paciente femenina 52 años, con antecedente de lupus eritematoso sistémico, y
laparotomía exploratoria por peritonitis primaria en la adolescencia, con diagnóstico
de adenocarcinoma de mama derecha. Se realiza mastectomía preservadora de
piel, y reconstrucción con colgajo libre basado en la perforante del TFL del muslo
izquierdo.
Cortesía: Dr. Carlos López
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en microcirugía reconstructiva
Foto 3-12. Imagen preoperatoria. Carcinoma de la mama derecha en cuadrante superoexterno.66 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 3-13. Angio-TAC con reconstrucción 3D identificando la emergencia de la perforante del músculo TFL y
marcación del colgajo FLTP. Foto 3-14. Diseño en dirección transversa en el tercio proximal del muslo,
extendiéndose por la cara anterior, lateral y posterior.
Foto 3-15 y Foto 3-16. Disección de la perforante del colgajo FLTP e identificación de su emergencia
musculocutánea en la cara posterior del musculo TFL.Capítulo 3 67
Foto 3-17. Sección del pedículo vascular del colgajo FLTP y traslado para reconstrucción de mama derecha.
Foto 3-18. Anastomosis TT con la a. mamaria interna.
Foto 3-19 y Foto 3-20. Resultado final 6 meses postoperatorio.CAPÍTULO 4: COLGAJO DE PERFORANTES
DE LA ARTERIA CIRCUNFLEJA ILIACA
SUPERFICIAL – SCIP.
4.1. INTRODUCCIÓN:
El origen del colgajo SCIP es el colgajo inguinal, uno de los colgajos más antiguos descritos
junto con el Dorsal ancho y el tensor de la fascia lata [41]. Descrito inicialmente en 1972
por McGregor & Jackson para defectos de cobertura en mano como un colgajo peninsular
en 2 tiempos [43]. Su evolución natural llevó a que el mismo colgajo se utilizara como
colgajo libre por técnica microvascular en 1973 por Daniel & Taylor [44]. Como tal el colgajo
SCIP fue descrito inicialmente en 2004 por Koshima y cols. realizando la descripción
anatómica y su aplicación clínica como colgajos pediculados y libres en 10 pacientes [40].
Aunque se puede considerar como una evolución del colgajo inguinal, Koshima lo describió
como un colgajo que está nutrido solamente por un vaso perforante del sistema iliaco
circunflejo superficial con un segmento corto de pedículo vascular de 3-4 cm y no por todo
un sistema vascular como puede ser en el caso del colgajo inguinal [40].
Zubler y cols en 2021 realizaron disecciones anatómicas de 21 colgajos a los cuales les
tomaron TAC con reconstrucción 3D usando tinción radiopaca endovascular, describiendo
que el brazo profundo de la ACIS es considerablemente más largo ((9.1 vs. 6.6 cm, p <
0.01) y permite diseños de colgajos más grandes (202 vs. 112 cm2, p < 0.01) [45].
Aunque se ha descrito para cobertura como colgajo local o por técnica microvascular, el
colgajo SCIP presenta muchas ventajas en relación a disminución de morbilidad en el área
donante, adecuado grosor del colgajo, y la posibilidad de ser usado como colgajo libre
[40,41,46]. Por otra parte, el uso como colgajo de perforantes en hélice (propela) ha ido
creciendo, desde unos pocos casos iniciales hasta la serie de 72 casos descritos por
Boissière y cols. en 2019, mostrando la versatilidad del colgajo SCIP para reconstrucciones70 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
locales o regionales como colgajos en hélice, ya sea usándolo solo o combinado con otros
colgajos [42].
4.2. ANATOMÍA PERTINENTE [40,42,47]:
Fig. 4-1. Anatomía vascular pertinente de la región inguinal. VL: m. vasto lateral, RF: m. recto femoral, S: m.
sartorio, AL: m. aductor largo, AM: m. aductor magnus, G: m. grácilis.
IRRIGACIÓN:
Pedículo dominante: A. circunfleja iliaca superficial (ACIS).
Vaso fuente: A. femoral común (AFC).
Vena: Venas concomitantes del sistema ACIS que drenan a la vena safena, o
directamente a la vena femoral.
Longitud del vaso: Corto; desde 1,5 hasta 4cm.Capítulo 4 71
Diámetro del vaso: 0,5 – 1,5mm.
Recorrido vascular: La ACIS y sus venas concomitantes tienen un brazo superficial y uno
profundo. El brazo superficial de la ACIS se origina de la AFC y discurre
superolateralmente para acercarse a la espina iliaca anterosuperior (EIAS), este brazo se
localiza proximal sobre la fascia profunda del m. sartorio y distal en el tejido adiposo
subcutáneo, dando unas pocas perforantes de 0,3 a 0,5mm de diámetro en la porción
media de la región inguinal. El brazo profundo del sistema de la ACIS también se origina
de la arteria y vena femoral, y continúa su recorrido en dirección superolateral bajo la fascia
profunda del m. sartorio, a través del ligamento inguinal. Después de penetrar la fascia
profunda en el borde lateral del músculo sartorio, el brazo profundo entra a la capa
suprafascial para dar varias perforantes (entre 0,5 a 0,8mm de diámetro) en la región
anterolateral de la región inguinal. Los extremos terminales de los brazos superficial y
profundo de la ACIS algunas veces se anastomosan con perforantes del sistema iliaco
circunflejo profundo (ACIP), sistema epigástrico inferior profundo (AEIP) y con el sistema
circunflejo femoral lateral (ACFL). Salmon describió que algunas de las perforantes
terminales de la ACIS atravesaban también los nodos linfáticos inguinales [5], planteando
una opción para la transferencia de nodos linfáticos vascularizados para el manejo del
linfedema en miembros superiores e inferiores.
4.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN
[26,40]:
- Las perforantes dominantes de los brazos superficial y profundo de la ACIS se
localizan usualmente en un punto 3cm medial de la EIAS, donde atraviesa el curso
de la ACIS. El diseño del colgajo debe incluir este punto en la cresta iliaca.
- Identificar el pulso femoral en el triangulo femoral para saber el origen del pedículo.
Es una depresión visible por debajo del ligamento inguinal limitado así:
Superior: ligamento inguinal.
o
Lateral: Borde medial del m. sartorio.
o
Medial: Borde lateral del aductor longus.
o
- Trazar una línea media entre el tubérculo del pubis y la EIAS, la cual coincide con
el ligamento inguinal.72 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
- Es ideal que el eje longitudinal del colgajo siga la misma dirección para facilitar el
cierre del área donante. Se diseña el borde superior del colgajo 3cm por encima y
paralelo a la línea trazada entre la EIAS y el tubérculo del pubis. El borde inferior
del colgajo se dibuja a 6cm y paralelo a esta misma línea.
Fig. 4-2. Esquema y reparos anatómicos para diseño de colgajo SCIP. Foto 4-1. Marcación de colgajo SCIP.
EIAS: Espina iliaca antero-superior, TP: tubérculo del pubis. RF: m. recto femoral, S: m. sartorio, AL: m.
aductor largo.
Fig. 4-3. Esquema de colgajo SCIP elevado con su pedículo vascular. TFL: m. tensor de la fascia lata, RF: m.
recto femoral, S: m. sartorio, AL: m. aductor largo, AM: m. aductor magnus.Capítulo 4 73
4.4. GUÍA DE DISECCIÓN (27):
- Marcación de parámetros anatómicos según se indicó previamente (Figura 2 y Foto
1), garantizando que el punto de emergencia de las perforantes 3 cm medial a la
EIAS este dentro del colgajo.
- Aunque el recorrido vascular es constante, el uso de Doppler en la marcación
preoperatoria puede ayudar a mejorar la precisión en la disección de las
perforantes.
- La incisión del colgajo puede realizarse por el borde inferior o superior, a través de
la cual se identificarán los brazos superficial y profundo de la ACIS.
- Se debe identificar la longitud del pedículo vascular con que se dispone.
- Se continua la disección suprafascial del colgajo SCIP, y la disección en
profundidad siguiendo la perforante dominante. Se debe incluir la vena
concomitante que discurre por el tejido adiposo subcutáneo.
- Una vez se finaliza la disección de la perforante y del sistema de la ACIS, se
completa la incisión sobre el otro borde del colgajo y es elevado (Foto 2 a 6).
- Identificar la perforante dominante (superficial o profunda) (Foto 3 y 4).
- Se realiza la transposición del colgajo para cubrir defectos del tercio superior del
muslo en su cara anterior y medial. También puede ser usado para defectos en la
región inguinal, perineal y región inferior del abdomen (Foto 7).
- La zona donante puede ser cerrado primario en la mayoría de las ocasiones.74 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 4-2. Incisión de bordes del colgajo SCIP. Se identifica con el señalador azul el recorrido de la perforante
del BS de la ACIS. ACIS: A. circunfleja iliaca superficial, BS: Brazo superficial, Sombra amarilla: Ligamento
inguinal.
Foto 4-3. Disección en plano suprafascial del colgajo SCIP. Se identifican 2 perforantes provenientes del
brazo superficial de la ACIS. ACIS: A. circunfleja iliaca superficial, BS: Brazo superficial, LI: Ligamento
inguinal (a trasluz de la fascia profunda.)Capítulo 4 75
Foto 4-4. Elevación del colgajo SCIP: Colgajo plegado hacia caudal. Se observan las 2 perforantes
ingresando por el tejido subcutáneo al colgajo SCIP. ACIS: A. circunfleja iliaca superficial, BS: Brazo
superficial.
Foto 4-5. Disección proximal del pedículo vascular del colgajo SCIP. Se observan las ramas superficial y
profunda de la ACIS. ACIS: A. circunfleja iliaca superficial, BS: Brazo superficial, BP: Brazo profundo, AFC:
A. femoral común, VF: V. femoral, S: Sartorio, LI: Ligamento inguinal.76 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 4-6. Close-up del pedículo vascular del colgajo SCIP. AEIS: A. Epigástrica Inferior Superficial, ACIS: A.
circunfleja iliaca superficial, BS: Brazo superficial, BP: Brazo profundo, AFC: A. femoral común, VF: V.
femoral, S: M. Sartorio,
Foto 4-7. Opciones de cobertura del colgajo SCIP.Capítulo 4 77
4.5. CONSEJOS ÚTILES:
- No necesita una gran profundización ni grandes disecciones para identificar el
pedículo vascular.
- EL colgajo SCIP da la posibilidad de adelgazarlo por lipectomía en caso de requerir
un colgajo delgado.
- Para Identificar la perforante dominante (superficial o profunda), se puede realizar
con ayuda de un clamp vascular, ubicándolo de manera alternante en cada brazo
de la ACIS y observar cual proporciona mejor perfusión.
- Este colgajo permite usar una vena de mayor longitud usando las que hacen parte
del sistema de drenaje venoso a la vena femoral.
- En caso de ser usado como colgajo libre, es importante que el cirujano tenga
presente que se requiere una curva de entrenamiento en anastomosis
microquirúrgicas de vasos menores de 1mm de diámetro.
- Como lo describe Koshima y cols. [40], cuando el brazo superficial es grande y
largo, el brazo profundo es usualmente corto y pequeño.
- En algunas ocasiones el brazo superficial esta ausente, y solo se encuentra el
brazo profundo, que es largo y de mayor tamaño.78 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 5 – COLAGJO SCIP LIBRE
Paciente de 65 años con diagnóstico de carcinoma escamocelular de mandíbula.
Es sometida a resección y vaciamiento ganglionar por cirugía de cabeza y cuello
con posterior reconstrucción usando doble colgajo libre: un colgajo de creasta
iliaca derecha vascularizada para reconstrucción del defecto mandibular, y un
colgajo SCIP libre para reconstrucción del piso de la boca, mucosa oral y defectos
de tejidos blandos en cuello. Presenta dehiscencia POP perioral que es manejada
con curaciones y posterior desbridamiento y avance de colgajos locales.
Resultado postoperatorio con estabilidad mandibular e integridad de cobertura
interna y externa.
Cortesía: Dr. David Duque - Dra. Diana Martínez
Especialistas en Cirugía Plástica y Reconstructiva.
Foto 4-8, Foto 4-9 y Foto 4-10. Fotos preoperatorias del tumor mandibular.Capítulo 4 79
Foto 4-11. Extensión intraoral del tumor.
Foto 4-12 y Foto 4-13. POP inmediato de resección de carcinoma escamocelular incluyendo piso de boca,
osteotomía de mandíbula bigonial y vaciamiento ganglionar.80 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 4-14. Pieza quirúrgica de resección del tumor.
Foto 4-15 y Foto 4-16. POP inmediato reconstrucción mandibular con colgajo vascularizado de cresta iliaca
y fijación de carga soportada con placa Unilock™. Se observa en el polo inferior el colgajo SCIP listo para
cobertura interna y de tejidos blandos cervicales. Anastomosis TT de cresta iliaca a la a. lingual, anastomosis
TT del colgajo SCIP a la a. tiroidea superior.Capítulo 4 81
Foto 4-17 y Foto 4-18. POP de reconstrucción mandibular, cobertura interna y de tejidos blandos cervicales
con colgajo SCIP.
Foto 4-19. TAC de cara con reconstrucción 3D – Control POP 1 semana.82 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 4-20 y Foto 4-21. TAC de mandíbula con reconstrucción 3D – Control POP 1 semana.
Foto 4-22. Dehiscencia POP. Foto 4-23. Manejo con desbridamiento y avance de colgajos locales.Capítulo 4 83
Foto 4-24 y Foto 4-25. Control 10 meses POP.
Foto 4-26. Control intraoral 10 meses POP. Se observa una adecuada cobertura interna con el colgajo SCIP,
cubriendo el colgajo vascularizado de cresta iliaca y la placa de osteosíntesis.CAPÍTULO 5: COLGAJO DE PERFORANTES
DE LA REGIÓN MEDIAL Y POSTEROMEDIAL
DEL MUSLO - PMTP.
5.1. INTRODUCCIÓN:
El uso de colgajos de la cara medial del muslo se describe desde 1947 por Conway y cols.
para el cubrimiento de ulceras por presión [48,49]. Con el advenimiento de los colgajos
musculocutáneos, los colgajos de piel de la cara medial del muslo han sido basados
tradicionalmente en la unidad musculocutánea del grácilis. Cormack y Lamberty en 1985 y
1986 reportan en sus investigaciones, que la piel de la cara medial del muslo recibe
perfusión de diferentes perforantes dentro de las cuales están: vasos cutáneos directos de
la a. pudenda externa, a. pudenda interna, vasos septocutáneos de la a. femoral
superficial, perforantes de la a. femoral profunda influyendo la a. circunfleja femoral medial
(ACFM) y perforantes musculocutáneas del compartimento aductor [17,18]. En 1990
Hallock describe el uso del colgajo fasciocutáneo de la cara medial del muslo para la
cobertura de defectos escrotales con base en arcos anastomóticos fasciomusculares [50].
En 2001 Argrigiani y cols. describen la transferencia de piel de la región medial y posterior
del muslo, tanto por técnica pediculada como libre, para el cubrimiento de defectos.
Realizan disecciones en 20 cadáveres y su posterior experiencia clínica en 25 pacientes
[51].
En 2015 Scaglioni y cols. basado en los estudios de Hallock, describen el manejo de
defectos de cobertura escrotal con colgajos de perforantes de la cara posteromedial del
muslo (PMTP) perfundido por perforantes musculocutáneas del Aductor Magnus [52] así
como el uso del colgajo PMTP por técnica libre para la reconstrucción de defectos en
cabeza y cuello [53]. y en 2016 describe una serie de 8 casos de reconstrucciones de86 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
defectos en miembro inferior por técnica libre, e identificando en la mayoría de los casos
colgajos vascularizados por perforantes musculocutáneas. Actualmente, se describe que
el colgajo PMTP es vascularizado principalmente por perforantes musculocutáneas o
septocutáneas provenientes de la arteria femoral profunda o de la arteria circunfleja
femoral medial (ACFM) [54].
5.2. CONSIDERACIONES DEL DISEÑO,
VASCULARIZACIÓN Y NOMENCLATURA:
Durante la revisión literaria se pudo concluir que hay múltiples descripciones de artículos
que hablan de abordajes similares en la región medial y posteromedial del muslo, y al
revisar cada uno de ellos, aunque se describen con epónimos distintos, la anatomía
vascular es similar (si no idéntica) en la mayoría de los casos. Ejemplo de estas
descripciones son el colgajo de perforantes del aductor magnus, el colgajo de perforantes
de la pudenda externa, o el colgajo posteromedial del muslo. El diseño y la forma del
colgajo puede ser el mismo para cada uno de los colgajos descritos, y la localización de
las perforantes descritas por cada autor se encuentran en la misma región anatómica.
Dichas perforantes se encuentran aproximadamente entre 5 a 10cm del pliegue perineal
en sentido caudal, siguiendo una línea recta hacia el cóndilo medial. Diseñando una
circunferencia con diámetro de 2-3cm alrededor de este punto, se podrán encontrar la
mayoría de perforantes en la mitad posterior, por detrás del grácilis, emergiendo en su
mayoría desde el músculo aductor magnus. Scaglioni y cols. describen 3 tipos de
emergencia de perforantes [53]:
- Variante tipo A: Emergencia de la perforante septocutánea por debajo del m.
grácilis. La mayoría de los casos la perforante se origina de la ACFM o de la a.
femoral superficial.
- Variante tipo B: Emergencia de la perforante musculocutánea a través del músculo
aductor magnus. La mayoría de los casos la perforante se origina de la a. femoral
profunda, o de la ACFL.
- Variante tipo C: Emergencia de la perforante septocutánea entre el músculo
aductor magnus y el músculo semimembranoso. La mayoría de los casos la
perforante se origina de la a. femoral profunda.Capítulo 5 87
a
b
a b)
c
Fig. 5-1. Anatomía pertinente del muslo para el colgajo PMTP. a) Anatomía vascular de perforantes y vasos
fuentes para el colgajo PMTP. Líneas punteadas: corte axial de la imagen b, T: tubérculo del pubis. b) Corte
axial del muslo: Recorrido de perforantes y sus variaciones para el colgajo PMTP. Amarillo: m. grácilis,
Verde: m. aductor magnus, Purpura: m. semimembranoso. a, b y c: perforantes para colgajo PMTP.
(modificado de Scaglioni y cols. [53])
5.3. ANATOMIA PERTINENTE:
Estas arterias perforantes musculocutáneas representan la terminación del primer brazo
medial de la arteria femoral profunda, de la ACFM, y menos frecuente de la femoral
superficial o de la pudenda externa, con una longitud y calibre suficiente para soportar
colgajos cutáneos de mayores dimensiones que el colgajo musculocutáneo de grácilis,
permitiendo colgajos de hasta 35 x 25 cm [51].88 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Fig. 5-2. Anatomía vascular de la región medial del muslo.
IRRIGACIÓN [50,53]:
Pedículo dominante: Primer perforante medial de la art. femoral profunda.
Pedículos menores:
- Perforantes provenientes de la ACFM.
- Perforantes de la a. femoral superficial.
- Perforantes de la a. pudenda externa.
- Perforantes de la a. pudenda interna.Capítulo 5 89
Vaso fuente: Arteria femoral profunda en el 90% de los casos (dlc), la ACFM en un 15%
dlc, y a. femoral superficial en 5% dlc. La a. pudenda externa e interna son menos
frecuentes, y se describe su hallazgo en colgajos con diseño más superomediales, ya sean
de predominio anterior o posterior respectivamente.
Vena: Venas concomitantes que drenan a la vena safena mayor, la cual se desplaza en el
tejido graso subcutáneo, por encima de la fascia profunda.
Longitud del vaso: Promedio 8cm.
Diámetro del vaso: 0,8 – 1,1mm. (2mm en su origen)
Recorrido vascular: Posterior a la bifurcación de la arteria femoral común en sus brazos
superficial y profundo, la AFP ingresa al compartimiento posterior del muslo y se divide en
brazos mediales y laterales. Los brazos laterales (usualmente 3) perforan la inserción del
musculo aductor magnus en la línea áspera del fémur, para alcanzar el compartimiento
lateral. Los brazos mediales se originan aproximadamente al mismo nivel de los brazos
laterales y entran al compartimento aductor. El primer brazo medial se origina
aproximadamente a 8 cm del pliegue inguinal, el cual tiene un recorrido musculocutáneo y
emerge a piel en un recorrido posteromedial entre el aductor magnus y aductor brevis,
saliendo por el borde posterior del músculo grácilis en su porción proximal, y presentando
una amplia red de anastomosis vasculares con perforantes cutáneas provenientes de los
músculos grácilis, bíceps femoral, semimembranoso y brazos cutáneos de la art. pudenda
externa e interna.
INERVACIÓN:
- Este es un colgajo sensitivo, debido a que el nervio ilioinguinal acompaña la a.
pudenda externa hasta el segmento proximal de la cara medial del muslo.
- Los dos tercios distales del muslo medial están inervados por el nervio cutáneo
femoral medial. Si la sensación cutánea distal es requerida, se debe hacer una
disección retrograda del nervio hasta su origen en el nervio femoral.90 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
5.4. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN:
La perforante del colgajo PMTP está localizada aproximadamente 2cm por detrás del borde
posterior del m. grácilis, y 8cm distal del pliegue inguinal [51].
Fig. 5-3. Guía para diseño del colgajo PMT. Reparos anatómicos para el diseño de colgajo PMTP.
Fig. 5-4. Número de perforantes en la cara medial del muslo. Medida tomada desde pliegue inguinal
hacia caudal. (modificado de Scaglioni y cols. [53])Capítulo 5 91
5.5. GUÍA DE DISECCIÓN:
- El paciente debe estar en supino, con abducción del muslo y flexión de la rodilla.
- Identificar el borde anterior y posterior del m. grácilis, los cuales se pintan sobre la
piel del paciente. Posteriormente delimitar el recorrido de los músculos aductor
longus y aductor magnus, ya que serán referencia para identificar la emergencia de
las perforantes.
- Identificación del pliegue inguinal en su unión hasta el tubérculo del pubis. A partir
de éste, se traza una línea recta hasta la inserción del semimembranoso en el
cóndilo medial. Se miden 8 a 10 cm en dirección caudal por el borde inferior del
grácilis (Foto 1).
- Luego se marca un punto hacia posterior, a 2 cm del borde posterior del grácilis.
Este será el punto de referencia de emergencia de las perforantes del aductor
magnus (Foto 1).
- Continuar con la identificación de las perforantes con ayuda de un Doppler manual.
- El borde anterior del colgajo estará delimitado por el borde anterior del grácilis.
- El borde posterior del colgajo puede extenderse hacia posterior, alcanzando
dimensiones de hasta de 35cm de largo x 25cm de ancho.
- Incisión por el borde anterior y distal hasta plano suprafascial.
- Disección cuidadosa en plano subfascial hacia posterior y de distal a proximal hasta
Identificar la emergencia de las perforantes, las cuales en su mayoría son
musculocutáneas, pero también pueden ser septocutáneas en su mayoría entre el
grácilis y el aductor magnus.
- Disección intermuscular a través de músculo aductor magnus y desplazando el
sartorio hacia anterior.
- Se continua el trayecto de la perforante realizando la disección intermuscular
precavida y liberándolo de sus adherencias a la fascia muscular y tejido conectivo
circundante, hasta identificar su origen en la a. femoral profunda, o en la ACFM.92 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 5-1. Marcación de colgajo PMTP. Línea verde punteada: Pliegue inguinal con extensión perineal.
Círculo rojo: Zona de mayor concentración de perforantes. Punto rojo: Emergencia de la perforante. Flechas
azules: Coordenadas para búsqueda de perforante. g: Músculo grácilis. Línea verde continua: Diseño del
colgajo.
Foto 5-2. Disección inicial del colgajo PMTP: Abordaje por borde anterior. P-APE: Perforante de la a.
pudenda externa, P-AFP: Perforante de la a. femoral profunda, P-ACFM: Perforante de la a. circunfleja
femoral medial.Capítulo 5 93
Foto 5-3. Elevación inicial del colgajo PMTP: La perforante de la a. pudenda externa fue seccionada, P-AFP:
Perforante de la a. femoral profunda, línea azul traslucida: v. safena mayor.
Foto 5-4. Disección intramuscular de pedículo vascular: P-AFP: Primera Perforante de la a. femoral
profunda, AFP: a. femoral profunda, Línea azul desvanecida: v. safena mayor.94 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 5-5. Close-Up Disección intramuscular de pedículo vascular. Vessel loops están separando segmento
proximal y distal de la a. femoral profunda. En el punto medio se observa la emergencia de la primera
perforante para el colgajo PMTP, con su vena concomitante.
Foto 5-6. Opciones de cobertura de colgajo PMTP pediculado: Transposición del colgajo para cobertura
anterosuperior y anteroinferior del muslo, incluyendo defectos escrotales y perineales.Capítulo 5 95
5.6. CONSEJOS ÚTILES:
- La posición del paciente puede facilitar la disección. Realizar el procedimiento en
decúbito lateral puede favorecer la disección del colgajo, pero también depende de
requerimientos reconstructivos. Otra posición favorable para el cirujano es en
posición de litotomía, usualmente es más útil cuando se requiere más de un equipo
quirúrgico.
- En colgajos de medio a gran tamaño, se recomienda realizar el diseño vertical, para
lograr el cierre primero de la mayor parte del área donante.
- Iniciar la disección por el borde anterior y distal del diseño del colgajo.
- La incisión posterior del colgajo se recomienda hacer hasta que la disección
completa de la perforante se haya realizado.
- Desplazar el músculo sartorio hacia anterior para facilitar la disección anatómica.
- Se recomienda mantener adherido el colgajo a la piel circundante en el polo
superior de rutina. Ayuda a evitar tensión sobre la perforante durante la disección
y en caso de no encontrar una adecuada perforante o de lesionarse
accidentalmente, se podrá dar un opción de salvamento basado en perforantes de
la pudenda interna.
- Al igual que otros colgajos de perforantes, se puede realizar la elevación de
segmentos de músculo aductor magnus para elevar como colgajo musculocutáneo,
o como colgajo en quimera.96 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 6 – COLGAJO PMTP
Paciente femenino de 55 años con diagnóstico de melanoma vulvar derecho. Se
realiza vulvectomía unilateral y vaciamiento ganglionar por el servicio de seno y
tejidos blandos, con posterior defecto de mucosa vaginal, labios mayor y menor
unilateral derecho. Se realiza cobertura con un colgajo PMTP basado en la a.
pudenda interna derecha, logrando cobertura vaginal interna y externa estable.
Cortesía: Dra. Catalina Muñoz
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía plástica oncológica
Foto 5-7. Imágenes preoperatorias de la región perineal. Foto 5-8. Melanoma del introito vaginal.
Foto 5-9. Diseño preoperatorio de colgajo PMTP. Diseño basado en a. pudenda interna derecha. T:
Tuberosidad isquiática, X y punto: Perforantes de la a. pudenda interna.Capítulo 5 97
Foto 5-10. Disección del colgajo PMTP. Se observa el defecto de cobertura de la hemivulva derecha
posterior a resección de melanoma.
Foto 5-11. Elevación y transposición del colgajo PMTP al defecto de cobertura hemivulvar derecho.98 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 5-12. POP inmediato de reconstrucción de la hemivulva derecha con colgajo PMTP. El área donante
permitió cierre primario.
Foto 5-13. Seguimiento POP a 6 meses. Se observa la adecuada reconstrucción perineal y vulvar. El colgajo
esta un poco bultoso, por lo cual se programó para adelgazarlo.Capítulo 5 99
Foto 5-14. Imagen de control POP 6 meses del canal vaginal e himen reconstruidos.
Foto 5-15. POP inmediato revisión de colgajo PMTP post-adelgazamiento. Se observa un periné simétrico y
un adecuado resultado funcional y estético de la región vulvoperineal reconstruida.100 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 7 – COLGAJO PMTP
Paciente de 44 años con diagnóstico de carcinoma escamocelular de vagina.
Para el manejo integral se realizó vulvectomía, histerectomía total y vaciamiento
ganglionar por via abdominal por parte del servicio de ginecología oncológica.
Para la reconstrucción vaginal y perineal se realizó un colgajo peninsular basado
en el eje axial de la a. pudenda interna para el lado derecho y un colgajo PMTP
basado en la perforante de la a. pudenda externa para el lado izquierdo, con
ambos se reconstruyó la neo-vagina y el defecto perineal.
Cortesía: Dra. Catalina Muñoz
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía plástica oncológica
Foto 5-16. Imagen preoperatoria del carcinoma escamocelular vulvoperineal.Capítulo 5 101
Foto 5-17. POP inmediato de resección del tumor. Se observa el defecto de cobertura vulvoperineal, con una
compresa debajo del peritoneo. Al lado derecho el diseño del colgajo peninsular y al lado izquierdo el diseño
del colgajo PMTP.
Foto 5-18. Close-up del introito vaginal post-resección tumoral e histerectomía total.102 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 5-19. Elevación de ambos colgajos posteromediales de los muslos para reconstrucción vulvoperineal.
Se observa que el colgajo derecho es de tipo peninsular fijo en su cara posterior. El izquierdo se elevó como
colgajo de perforantes.
Foto 5-20. Rafia de ambos colgajos para la reconstrucción de la pared posterior del neo-canal vaginal. El
colgajo PMTP izquierdo se tunelizó para llegar el defecto de cobertura.Capítulo 5 103
Foto 5-21. Rafia de ambos colgajos (pared posterior y anterior) para creación del nuevo canal vaginal.
Foto 5-22. POP inmediato de reconstrucción vulvoperineal.104 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 5-23. Control POP 6 meses.CAPÍTULO 6: COLGAJOS DE PERFORANTES
DE LAS ARTERIAS GENICULAR
SUPEROMEDIAL (SMGP) Y GENICULAR
SUPEROLATERAL (SLGP).
6.1. SMGP: COLGAJO DE PERFORANTES BASADO EN
LA ARTERIA GENICULAR SUPEROMEDIAL.
6.1.1. INTRODUCCIÓN:
El sistema de la arteria genicular superomedial y la arteria genicular descendente suplen
diferentes estructuras de la cara medial del fémur distal, dentro de los que se encuentra el
periostio y cartílago del cóndilo medial del fémur. [55] Su pedículo vascular también irriga
piel circundante, musculo y tendón permitiendo la creación de colgajos óseos compuestos
vascularizados. Fue usado por Masquelet en 1988 como colgajo de periostio,
posteriormente Doi y cols. lo modificaron para incluir cortical y periostio para el manejo de
las no-uniones del escafoides [22] y recientemente su anatomía fue estudiada con
precisión por H. Yamamoto y cols. en 2010 describiendo la constancia en la irrigación del
cóndilo femoral medial y su uso potencial como injerto óseo vascularizado en mal-unión y
no-unión de fracturas de miembro superior, inferior y mandíbula entre otros [55].
El colgajo cutáneo fue estudiado inicialmente en la década de los 90 por Hayashi &
Maruyama, quienes propusieron el uso de un colgajo cutáneo y fasciocutáneo para el
cubrimiento de defectos alrededor de la rodilla [56], basado en los estudios Yamamoto que
mostraban una irrigación constante del 89% para la a. genicular descendente (AGD) y del
100% para la a. genicular superomedial (AGSM) [55].106 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
6.1.2. ANATOMIA PERTINENTE:
Foto 6-1. Angiografía de rodilla derecha – vista anteroposterior. Se observa la emergencia de la rama
genicular medial y sus dos ramas: condilar medial (articular) y cutánea.
IRRIGACIÓN:
Pedículo dominante: Perforante de la arteria genicular superomedial (AGSM).
Vaso fuente: Arteria genicular descendente 60% y arteria poplítea 40%. (Figura 2)
Vena: venas concomitantes que drenan a la vena safena.
Longitud del vaso: Promedio 6-8cm (hasta 15cm).
Diámetro del vaso: 1 – 2mm (promedio 1,3mm).Capítulo 6 107
Recorrido vascular: El origen de la AGSM puede ser tanto de la arteria genicular
descendente (AGD) rama de la a. femoral superficial (AFS), así como de la arteria poplítea
rama igualmente de la AFS. Posteriormente la AGSM recorre bajo los músculos
semimembranoso y semitendinoso, pasando a través del espacio entre los tendones del
vasto medial y el aductor magnus, y luego va a alcanzar la fascia profunda apenas proximal
al cóndilo medial del fémur. La perforante cutánea de la AGSM termina en pequeños vasos
que forman un rico plexo fascial para conectarse con los vasos de la AFS que emergen de
los bordes del sartorio (Figura 1). El punto donde la perforante cutánea de la AGSM penetra
la fascia profunda oscila entre 1,5 – 5cm (promedio 3,8cm) de la superficie articular de la
rodilla [56], y la distancia hasta el origen varía según el vaso fuente, es decir, si el vaso
fuente es la AGD la distancia del pedículo será aprox. 13,5 -15cm, pero si el vaso se origina
directamente de la a. poplítea, la longitud será de aprox. 5-6cm [55].
Fig. 6-1. Anatomía vascular del colgajo SMGP. Vista medial del muslo, con el recorrido vascular de la a.
genicular descendente proveniente de la a. femoral superficial.108 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
6.1.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN:
La isla cutánea se diseña en el aspecto medial del tercio distal del muslo. El polo distal del
colgajo puede cubrir la piel sobre el cóndilo medial del fémur para incluir la perforante
cutánea de la AGSM. El eje del colgajo se diseña a lo largo de la mitad inferior del sartorio,
el cual es idéntico a la línea que une el cóndilo femoral medial con el punto medio del
ligamento inguinal. El polo proximal del colgajo puede extenderse con seguridad más allá
del punto medio del muslo.
Fig. 6-2 y Foto 6-2. Parámetros para marcación del colgajo SMGP. RF: recto femoral, G: grácilis, CM:
cóndilo medial, M: punto medio del ligamento inguinal, P: emergencia de la perforante - punto de pivote.Capítulo 6 109
6.1.4. GUÍA DE DISECCIÓN [55,56]:
- Identificar los parámetros anatómicos previamente descritos y diseñar el colgajo
SMGP según el área de defecto. (Figura 2 y Foto 2)
- Iniciar la elevación del colgajo desde el polo proximal y por el borde medial.
- Incidir piel, tejido celular subcutáneo, hasta identificar la fascia muscular.
- La disección puede realizarse en plano suprafascial o subfascial según el grosor y
las características requeridas para la cobertura. Este colgajo posee un panículo
adiposo lo suficientemente vascularizado, por lo cual se describirá la disección en
plano suprafascial.
- Continuar la disección con bisturí frío, despacio y con precaución hasta identificar
las perforantes, las cuales oscilan en cantidad de 3 a 5. La perforante más distal se
derivada de la AGSM, rama de la AGD (o de la poplítea 40%). Las proximales son
perforantes de la AFS. (Foto 3)
- Se realiza una ventana en la fascia muscular en sentido cefálico y caudal al punto
de salida de la perforante para facilitar la disección proximal de la perforante. (Foto
4)
- Disección de la perforante que puede ser septocutánea o musculocutánea. En la
segunda opción requiere una disección intramuscular con precaución. (Foto 5)
- Identificar la anastomosis entre ambas geniculares superiores, y ligar distalmente
para permitir mayor movilidad del pedículo vascular. (Foto 6)
- Identificar y ligar con hemoclips LT 100 y 200 las perforantes de AGD para los
músculos recto femoral y vasto medial, igualmente se debe ligar la rama articular
de la AGD para permitir la elevación del colgajo y su posterior transposición. Si es
requerido, también se ligará la rama longitudinal.
- Disecar el pedículo vascular de la AGD hasta su origen en la AFS o en al a. poplítea
según sea su pedículo vascular.
- En este punto, se puede realizar la transposición del colgajo para la cobertura del
defecto en rodilla, tercio proximal de la pierna o cara anterolateral del muslo. (Foto
7)
- El defecto del área donante se puede cerrar primario sin requerimiento de injertos
de piel en la mayoría de los casos.110 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 6-3. Disección suprafascial muslo izq. - vista medial. Se observan las perforantes del colgajo SMGP. P-
AGSM: perforantes de la a. genicular superomedial, P-AFS: perforantes de la a. femoral superficial, NS: n.
safeno.
Foto 6-4. Close-up perforantes Foto 6-3. Perforantes proximales del colgajo SMGP. P-AFS: perforantes de la
AFS, NS: nervio safeno. AP-AFS: anastomosis entre perforantes de la AFS, Línea punteada: foramen de
salida de las perforantes a través de la fascia muscular, Flechas continuas: vector para ampliación de los
forámenes de salida para disecar las perforantes.Capítulo 6 111
Foto 6-5. Disección del vaso perforante del colgajo SMGP (muslo izq. - vista medial). AGD: a. genicular
descendente, RA-AGD: Rama articular de la a. AGD, RC-AGD: Rama cutánea de la a. AGD, P-AGSM:
Perforante de la AGSM, P-AFS-G: perforante muscular de la AFS y paquete neurovascular para el m.
grácilis.
Foto 6-6. Elevación del colgajo SMGP. Una vez el pedículo de la AGSM es identificado, se diseca hasta su
origen en la AFS. Para lograr elevar el colgajo se debe ligar y separar en su porción distal a nivel de la rama
articular de la AGD (Figura 4) y en la anastomosis entre la AGSM y la AGSL. AGD: a. genicular descendente,
NS: Nervio safeno, RC-AGD: Rama cutánea de la AGD.112 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 6-7. Opciones de cobertura del colgajo SMGP (Muslo izquierdo - vista medial). Alcance de cobertura en
muslo, rodilla y tercio proximal de pierna. Línea punteada: Diseño del colgajo.
6.1.5. CONSEJOS ÚTILES:
- Las perforantes de la AFS emergen proximal a lo largo de los bordes del músculo
sartorio, y las perforantes de la AGD y la AGSM emergen distal.
- Iniciar la disección del colgajo de medial a lateral. Aunque ésta perforante tiene una
regularidad en su emergencia, se recomienda no incidir la cara lateral del diseño
hasta una vez sea identificada la perforante que será usada como pedículo
vascular.
- Durante la disección intramuscular se identificará varias perforantes musculares,
las cuales requieren una disección cuidadosa evitando lesionar el pedículo
vascular. En caso que la disección sea muy dispendiosa o se vea en riesgo la
vascularización del colgajo, se puede elevar con un segmento muscular que incluya
el vaso perforante.
- La suplencia vascular preferida para el colgajo es la perforante de la AGD porque
tiene un pedículo más largo (hasta 13-15 cm) y el diámetro interno es mayor que el
de la AGSM, ideal en caso de requerirse como colgajo libre por técnica
microvascular.Capítulo 6 113
- La AGD se divide en tres ramas: una rama musculocutánea, una rama articular y
una rama cutánea (safena), que permite el diseño de colgajos compuestos o tipo
quimera.
- Antes de seccionar la anastomosis con la arteria genicular superolateral, se puede
realizar una prueba de clampeo alternante y observar la perfusión por ambos
pedículos vasculares y definir el punto de pivote según la perforante que evidencie
mejor perfusión al colgajo en relación al lugar del defecto.
6.2. SLGP: COLGAJO DE PERFORANTES BASADO EN
LA ARTERIA GENICULAR SUPERIOR LATERAL.
6.2.1. INTRODUCCIÓN:
Podría considerarse que Baek fue el primero que describió el uso de un colgajo lateral del
muslo basado en un pedículo distal. En sus disecciones anatómicas describió anastomosis
libres entre la tercera perforante de la femoral profunda y ramas de la art. poplítea. El
pedículo vascular descrito estaba basado en la tercera perforante de la art. femoral
profunda y la isla cutánea cubría el tercio medio de la cara lateral del muslo a lo largo del
septum intermuscular, y en 1983 lo describe como opción microquirúrgica para el
cubrimiento de defectos en cabeza y cuello [57]. Basado en éstos estudio, se describió
posteriormente el colgajo de perforantes de la a. genicular superior lateral por Hayashi &
Maruyama en 1990 realizando disecciones en cadáveres y aplicando los hallazgos en
humanos desde 1987, planteando una opción reconstructiva para defectos de cobertura
en rodilla, describiendo así una irrigación vascular constante en el tercio distal del muslo
en su cara lateral, basado en la perforante originada de la art. poplítea y planteando la
posibilidad de un cierre primario del área donante sin requerimiento de injertos de piel [58].114 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
6.2.2. ANATOMÍA PERTINENTE:
Fig. 6-3. Anatomía vascular de las arterias geniculares. Se observa la emergencia de la a. genicular
superolateral y sus anastomosis con la rama descendente de la ACFL y con la a. genicular superomedial.
IRRIGACIÓN:
Pedículo dominante: Perforante de la arteria genicular superolateral (AGSL)
Vaso fuente: Arteria poplítea 80% y arteria sural 20%
Vena: venas concomitantes que drenan a la vena femoral.
Longitud del vaso: Promedio 6-8cm
Diámetro del vaso: 1 – 2mm (promedio 1,2mm)
Recorrido vascular: La AGSL se origina de la a. poplítea (80% dlc) o de la a. sural (20%
dlc), y continua su curso superolateral dando brazos para los músculos vasto lateral, bíceps
femoral y para la articulación de la rodilla. Después de recorrer el espacio intermuscular
entre el vasto lateral y la cabeza corta del bíceps femoral, la AGSL penetra la fascia
profunda (o el tracto iliotibial) apenas proximal al cóndilo lateral del fémur. El punto donde
la perforante cutánea de la AGSL penetra la fascia profunda oscila entre 30 a 80 mmCapítulo 6 115
(promedio 50mm) desde la superficie de la articulación de la rodilla. Frecuentemente se
anastomosa con la red patelar, la perforante lateral de la a. femoral profunda (más
frecuente), las perforantes musculocutáneas de la a. poplítea, y con perforantes
musculocutáneos o septocutáneos de la rama descendente de la a. circunfleja femoral
lateral.
6.2.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN:
La isla de piel es diseñada en la cara lateral del segmento inferior del muslo. El borde distal
del colgajo puede cubrir la piel sobre el cóndilo lateral del fémur para incluir la emergencia
cutánea de la perforante de la AGSL. El borde proximal puede extenderse con seguridad
hasta el punto medio entre el trocánter mayor y el cóndilo lateral del fémur. El punto donde
la perforante cutánea de la AGSL penetra la fascia profunda se marcará aprox. a 50 mm
desde la superficie articular de la rodilla (+/- 20mm)
Fig. 6-4 y Foto 6-8. Parámetros para marcación del colgajo SLGP – muslo vista anterolateral. VL: vasto
lateral, CCBF: cabeza corta del bíceps femoral, TFL: tensor de la fascia lata, TIT: tracto iliotibial, RF: recto
femoral, CL: cóndilo lateral, R: rótula, O: origen de la perforante, P: paso de perforante por la fascia profunda.116 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
6.2.4. GUÍA DE DISECCIÓN [57,58]:
- Se realiza la marcación del colgajo según los parámetros indicados previamente
(Figura 4 y Foto 8).
- La incisión se inicia sobre el extremo proximal por piel, tejido celular subcutáneo
hasta llegar al plano de disección por la capa de tejido areolar laxo sobre la fascia
profunda y continuar en dirección distal. (Foto 9)
- Esta zona tiene vascularización de diferentes perforantes; proximalmente por
perforantes de la rama descendente de la ACFL, en el tercio medio por perforantes
de la AFP y distalmente por perforantes de la a. poplítea (Foto 9).
- Aprox. 10 cm arriba de la articulación de la rodilla la disección debe ser llevada por
debajo del tracto iliotibial para proteger la disección del septum intermuscular entre
el vasto lateral y la cabeza corta del bíceps femoral.
- El pedículo vascular puede ser identificado justo arriba del cóndilo lateral del fémur
basado en la perforante de la a. poplítea.
- La perforante atraviesa la fascia profunda en su emergencia, por lo que se requiere
incidir la fascia hacia proximal y distal para continuar su disección septocutánea o
musculocutánea entre el vasto lateral y la cabeza corta del bíceps femoral. (Foto
11)
- Al continuar la disección se apreciarán las anastomosis entre la a. poplítea y las
ramas terminales de la a. femoral profunda (principalmente con la tercera
perforante). En este punto se puede realizar una prueba de clampeo para definir
cual se deja como pedículo vascular, y se continua su disección hasta el vaso
fuente (femoral profunda o poplítea). (Foto 12)
- Con el pedículo disecado, el colgajo es elevado y transferido al defecto vigilando la
perfusión mientras se ubica en el área receptora.
- El arco de rotación alcanza el tercio distal del muslo, la rodilla, la fosa poplítea y el
tercio proximal de la pierna, con excepción de la cara medial de estas zonas.Capítulo 6 117
Foto 6-9. Elevación de proximal a distal del colgajo SLGP. VL: vasto lateral, TFL: tensor de la fascia lata, RF:
recto femoral. P-BD-ACFL: Perforantes de la rama descendente de la ACFL, P-AFP: Perforantes de la AFP,
P-APo: perforantes de la a. poplítea.
Foto 6-10. Disección del pedículo del colgajo SLGP. Para elevar el colgajo se seccionó la anastomosis
patelar distalmente. TFL: tensor de la fascia lata, CL: cóndilo lateral, P-AFP: perforante de la AFP, A-APo:
anastomosis entre la perforante distal de la arteria femoral profunda y la a. poplítea, CCBF: cabeza corta del
bíceps femoral, AGSL: a. genicular superior lateral, P-AGSL: Perforante de la AGSL.118 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 6-11. Close-Up del pedículo del colgajo SLGP. TFL: tensor de la fascia lata, CL: cóndilo lateral, P-AFP:
perforante de la AFP, A-APo: anastomosis entre la perforante distal de la arteria femoral profunda y la a.
poplítea, AGSL: a. genicular superior lateral.
Foto 6-12. Opciones de cobertura del colgajo SLGP (muslo derecho – vista lateral). Se observa la cobertura
en tercio distal del muslo, rodilla y tercio proximal de la pierna. No indicado en defectos de la cara medial.Capítulo 6 119
6.2.5. CONSEJOS ÚTILES:
- En el extremo distal se puede encontrar más de una perforante, la elección de
cual usar como punto de giro puede definirse por test de clampeo alternante o
termografía. Según la mejor perfusión obtenida y el lugar del defecto de cobertura
se definirá cual perforante es óptima para transponer.
- Comparativamente con el colgajo SMGP, el SLGP tiene un pedículo vascular más
corto, haciéndolo más susceptible a congestión o isquemia, por lo cual, puede
llegar a ser necesario la disección a través del tracto iliotibial o por debajo del
tensor de la fascia lata para garantizar una mayor longitud del pedículo y menor
riesgo de torsión vascular.
- Los colgajos menores a 10cm de ancho pueden lograr cierre primario del área
donante con excelentes resultados estéticos y funcionales. En caso de defectos
mayores, el requerimiento de injertos de piel no afecta el desempeño funcional del
muslo o la rodilla.120 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 8 – COLAGJO SMGP
Paciente masculino 22 años, quien hace 1 año presenta trauma en mano derecha
en extensión mientras juega futbol, con posterior dolor persistente e incapacitante
en la muñeca y disminución de fuerza. Realizan radiografía con fractura del polo
proximal del escafoides. Manejo inicial con inmovilización con persistencia de los
sintomas, por lo cual se decide realizar manejo de la pseudoartrosis del escafoides
con colgajo libre de condilo femoral, logrando manejar la pseudoartrosis y
recuperar la altura del escafoides, con disminución de los sísntomas.
Cortesía: Dr. David F. Duque R.
Especialistas en Cirugía Plástica y Reconstructiva.
Foto 6-13 y Foto 6-14. Radiografías 10 meses posterior a trauma en mano.Capítulo 6 121
Foto 6-15. TAC de muñeca 1 año posterior al trauma que evidencia necrosis avascular del polo proximal del
escafoides.
Foto 6-16. Área donante para toma de colgajo de cóndilo femoral - muslo izquierdo. Foto 6-17. Abordaje
palmar para resección de necrosis avascular del escafoides izquierdo.122 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 6-18. Disección de cóndilo femoral. Foto 6-19. Disección de rama articular de la a. genicular
superomedial.
Foto 6-20 y Foto 6-21. Rama articular y elevación de colgajo óseo de cóndilo femoral medial.Capítulo 6 123
Foto 6-22. Imagen de escafoides posterior a curetaje de pseudoartrosis. Foto 6-23. Fijación de colgajo óseo
de cóndilo femoral con pedículo vascular; anastomosis termino-terminal a rama palmar de la a. radial.
Foto 6-24 y Foto 6-25. Rx de control 10 meses POP.124 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 6-26 y Foto 6-27. TAC de muñeca 11 meses postoperatorio – corte coronal. Se observa el adecuado
proceso de consolidación del cóndilo femoral en donde estaba el foco de pseudoartrosis del escafoides fijado
con un tornillo canulado sistema 2,4mm.
Foto 6-28 y Foto 6-29. TAC de muñeca 11 meses postoperatorio – corte axial. Se observa el adecuado
proceso de consolidación del cóndilo femoral en donde estaba el foco de pseudoartrosis del escafoides fijado
con un tornillo canulado.Capítulo 6 125
Foto 6-30, Foto 6-31 y Foto 6-32. Control POP 10 meses.126 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 6-33 y Foto 6-34. Control POP 10 meses.CAPÍTULO 7: COLGAJOS DE PERFORANTES
DE LA ARTERIA SURAL.
7.1. COLGAJO DE PERFORANTES DE LA ARTERIA
SURAL MEDIAL (SMP).
7.1.1. INTRODUCCIÓN:
El potencial uso de los tejidos fasciocutáneos y musculocutáneos de la porción medial de
la pierna fue descrita inicialmente por Taylor & Daniels en 1975 en disecciones cadavéricas
[61], pero fue Pontén en 1981 quién describió el colgajo sural fasciocutáneo como opción
de cobertura principalmente alrededor de la rodilla [62] considerándose la introducción del
colgajo sural medial de flujo anterógrado. Cavadas et al. describió por primera vez el
colgajo de perforantes de la arteria sural medial (SMP) en 2001 y destacó sus principales
ventajas, incluido su pedículo largo, su naturaleza delgada y flexible, y un sitio donante
bien oculto que a menudo se puede cerrar principalmente con un déficit funcional mínimo
[59]. Desde entonces, varias instituciones han adoptado el colgajo sural para varias
indicaciones, incluidos defectos traumáticos y oncológicos. Sin embargo, los estudios
primarios en este colgajo han sido limitados en tamaño y alcance, principalmente
presentando pequeñas series de casos o describiendo la anatomía del colgajo.
Aunque los estudios realizados son valiosos para reforzar la versatilidad y confiabilidad del
colgajo de la perforante de la a. sural medial, aún no se ha investigado a fondo la literatura
sobre sus características y resultados. Daar y cols. en 2019 realizan un metanálisis
incluyendo 35 estudios con 526 colgajos, donde describe la versatilidad por ser un colgajo
delgado, flexible con un pedículo largo, y lo considera un nuevo caballo de batalla para
defectos de extremidades, inclusive como colgajo microvascular para defectos de cabeza128 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
y cuello [60]. Su pedículo vascular puede estar dado tanto por la a. sural medial que emerge
directamente de la a. poplítea o por la a. sural lateral menos frecuente.
7.1.2. ANATOMÍA PERTINENTE:
Fig. 7-1. Anatomía pertinente cara posterior de pierna derecha.
IRRIGACIÓN [26]:
Pedículo dominante: Perforantes de la a. sural medial (ASM) o la a. sural lateral (ASL).
Pedículos menores:
- Perforantes de la arteria peronea y de la arteria tibial posterior.
- Perforantes fasciocutáneas de la cara posterior de la pierna (provenientes de
perforantes septocutáneas de la a. peronea, que son típicamente 3 a 6, supliendo
el sistema de la a. sural superficial).Capítulo 7 129
- Perforantes neurocutáneas de la vasa nervorum del nervio sural en el colgajo de
flujo distal.
Vaso fuente: Arteria Poplítea.
Vena: Cuando la isla de piel es tomada intacta, el retorno venoso ocurre por el plexo
subdérmico y los vasos de drenaje son:
- Venas concomitantes acompañantes de todos los vasos perforantes de la ASM o
la ASL.
- En el colgajo de flujo distal, la mayoría del drenaje se realiza por medio de la vena
safena menor.
Longitud del pedículo vascular: 10.1 cm +/- 6.6cm. En general, se puede cosechar
pedículos vasculares de 3cm en el colgajo sural medial de flujo anterógrado y de 10 a 15cm
en el colgajo sural de flujo distal.
Diámetro del vaso: 1,4cm
Recorrido vascular: La arteria sural puede emerger directamente de la a. poplítea, o de
la a. sural lateral. Continúa descendiendo en compañía del n. sural lateral alcanzando la
fascia profunda aproximadamente 5cm por debajo del pliegue poplíteo. El pedículo
desciende de la fosa poplítea entre la cabeza del músculo gastronemio y la fascia profunda
y cruza inferiormente, superficial al músculo gastronemio, para dar entre 1 a 3 perforantes.
INERVACIÓN: La sensibilidad del colgajo está dada por el n. sural medial (S1-S2), rama
del n. tibial dentro de la fosa poplítea. Éste cursa con la vena safena menor y con arterias
cutáneas.
7.1.3. COLGAJO SURAL MEDIAL (SMP) DE FLUJO
ANTERÓGRADO.
• PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN:130 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
- La isla de piel se diseña en la cara posterior de la pierna desde la fosa poplítea a
la porción media, dependiendo de las necesidades reconstructivas, en el tercio
superior de la pierna.
Fig. 7-2 y Foto 7-1. Opciones de diseño para marcación del colgajo SMP (flujo anterógrado).
• GUÍA DE DISECCIÓN:
- Localización del pedículo y su recorrido guiado por Doppler transcutáneo. Es una
ayuda importante debido a la variabilidad del recorrido del pedículo vascular.
- Marcación del colgajo en la cara posterior de la pierna, en su tercio proximal. (Foto
1)
- Incisión distal de los bordes del colgajo a través de piel y la fascia profunda.
- Identificación de la vena safena menor y el n. sural, los cuales son posteriormente
seccionados. Ambas estructuras son incluidas en la elevación del colgajo. (Foto 2)
- Continuar la disección en plano subfascial entre la fascia profunda y los músculos
gastronemios medial y lateral subyacentes. (Foto 3)Capítulo 7 131
- La disección debe continuarse de manera cuidadosa a medida que se aproxima a
la fosa poplítea, hasta identificar la entrada de la arteria sural medial o lateral de
manera superficial dentro de la fascia profunda. (Foto 3 Y 4)
- La elevación se continúa hasta que se logra un pedículo y arco de rotación lo
suficientemente largo que permita el cubrimiento del defecto. (Foto 5 Y 6)
Fig. 7-3. Elevación de colgajo SMP - vista posterior pierna derecha.132 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 7-2. Elevación de colgajo SMP de flujo anterógrado. La disección subfascial inicia desde el polo distal.
VSM: v. safena menor, P-ASM: perforante de la a. sural medial, VN-NCSL: vasa nervorum del nervio cutáneo
sural lateral.
Foto 7-3. Colgajo SMP elevado. Se observa el nervio sural y vena safena menor incluidos en la fascia
profunda incluida, así como las perforantes que lo irrigan en la base del colgajo. P-ASM: perforante de la a.
sural medial, P-ASL: perforante de la a. sural lateral, P-AP: perforante proximal de la a. peronea.Capítulo 7 133
Foto 7-4. Colgajo SMP elevado – Disección del pedículo vascular. Colgajo de flujo anterógrado, irrigado por
perforantes de la a. sural lateral. VSM: v. safena menor, P-ASL: perforante de la a. sural lateral.
Foto 7-5. Close-up colgajo SMP elevado. Elevación de colgajo SMP irrigado por la ASL y disección de los
vasos fuentes a nivel de la fosa poplítea. VSM: v. safena menor, P-ASL: perforante de la a. sural lateral.134 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 7-6. Opciones de cobertura del colgajo SMP de flujo anterógrado.
• CONSEJOS ÚTILES:
- La elevación en el colgajo SMP de flujo anterógrado se inicia de distal a proximal.
- Según el tamaño del defecto, se debe tener precaución en el borde lateral con el
nervio peroneo común.
- Si el tamaño del colgajo requerido no es largo, la base del colgajo puede diseñarse
un poco mas ancha.
- Una vez de disecan las perforantes (de las ASM y ASL), se puede elegir la
perforante que mejor perfunde el colgajo. El recorrido de la ASM tiene un trayecto
más superficial después de atravesar y emerger del m. sural medial, que puede
facilitar su disección.
- Se recomienda preservar las perforantes musculocutáneas que provienen de la a.
tibial posterior o de la a. peronea y que pasan a través de la cabeza del gastronemio
medial, hasta que se logre identificar la perforante principal del colgajo SMP y su
vaso fuente (arteria poplítea). (Foto 3 a 5)Capítulo 7 135
- Esta zona posee bastante tejido linfático y tejido graso, pudiendo aumentar la
complejidad quirúrgica, requiriendo mayor tiempo de cirugía para llevar a cabo una
disección precavida del colgajo SMP de flujo anterógrado y sus perforantes.
- En concordancia con Daar y cols. [60], el colgajo SMP requiere una curva de
aprendizaje distinta. La disección intramuscular puede ser tediosa, la detección de
pequeñas perforantes puede requerir incremento de la atención operatoria y las
perforantes tienen una importante variación en su emergencia entre pacientes.
7.2. COLGAJO FASCIOCUTÁNEO SURAL DE FLUJO
DISTAL:
7.2.1. INTRODUCCIÓN:
El potencial uso de los tejidos fasciocutáneos y musculocutáneos de la porción medial de
la pierda fue descrita inicialmente por Taylor & Daniels en 1975 como resultados de sus
estudios en disecciones cadavéricas [61], pero fue Pontén en 1981 quién describió el
colgajo sural fasciocutáneo como opción de cobertura principalmente alrededor de la
rodilla [62], 2 años después Donski and Fogdestram mostraron el colgajo sural distal de la
región sural como opción de cobertura en miembro inferior [63]. Masquelet y cols. (1992)
acotó el termino “colgajo neurocutáneo en isla” y describió el colgajo neurocutáneo sural
[64]. posteriormente Hasegawa y cols. (1994), Oberlin y cols. (1995) y Rajacic y cols.
(1996), describen colgajos de la región posterior de la pierna correspondiendo a colgajos
de base distal fascio-neuro-venocutáneos perfundidos por la arteria sural y vena safena
menor. Ellos observaron que la mayoría del flujo venoso retornaba primero al tronco de la
vena safena menor [65].
En 1995 Li y cols. demostraron las anastomosis entre la arteria sural y las perforantes
septocutáneas de la arteria peronea en disecciones cadavéricas. En 2001, Lefourn et al.,
Al. Qattan and Mueller et al. describieron un colgajo fasciomuscular, en el cual una hoja
del gastronemio fue incluida en la arteria sural el cual pasa profundo entre las dos cabezas
del gastronemio para mejor vascularización [65]. Durante los últimos 25 años, este colgajo
neurocutáneo ha sido producto de muchas modificaciones en su toma y elevación,
minimizando el daño del área donante. Las recientes descripciones de los colgajos de
perforantes han redefinido la indicación del colgajo sural de flujo distal y permite un mejor136 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
entendimiento de la fisiología vascular de los colgajos neurocutáneos como el sural [66].
El uso más común de este colgajo es para defectos del tercio distal de la pierna, tobillos,
talón y pie; sin sacrificar cualquiera de las arterias principales de la extremidad distal.
7.2.2. ANATOMÍA PERTINENTE:
Fig. 7-4. Anatomía vascular posterolateral del colgajo SMP de flujo distal.
IRRIGACIÓN [26]:
Ver descripción vascular colgajo SMP de flujo anterógrado.Capítulo 7 137
7.2.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN:
- La isla de piel se diseña en la cara posterior de la pierna en cualquier punto a nivel
de los dos tercios superiores de la pierna.
- El punto de giro del colgajo debe estar al menos a 5 a 7 cm encima del maléolo
lateral para mantener las anastomosis con las perforantes de la arteria peronea.
Foto 7-7. Parámetros para marcación del colgajo SMP de flujo distal. Línea punteada: diseño del colgajo y de
incisión distal en la pierna, Línea amarilla: recorrido de nervio sural, eje del pedículo del colgajo.
7.2.4. GUÍA DE DISECCIÓN:
- Incisión de los bordes del colgajo según el diseño y la ubicación del colgajo.
- Elevación de la isla de piel, la cual se inicia distalmente hasta la fascia profunda,
excepto en la cara distal del diseño. (Foto 8)138 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
- Identificación del pedículo vascular conformado por de la vena safena menor y el
n. sural en el borde distal, estas estructuras son incluidas en la elevación del
colgajo.
- Continuar la disección en plano subfascial manteniendo un ancho del pedículo de
al menos 2cm para mantener el nervio sural y la corta vena safena. (Foto 9)
- La disección debe continuarse de manera cuidadosa a medida que se dirige
distalmente, conservando al menos 5 A 7 cm por encima del maléolo lateral, hasta
que se logra un pedículo y arco de rotación suficientes para lograr el cubrimiento
del defecto distal. (Foto 10)
- Se realiza la transposición del colgajo hasta el defecto de cobertura. (Foto 10 – 13)
- Tunelización del pedículo, libre de tensión o presión que puedan comprometer la
perfusión del pedículo.
- Cobertura del área donante con injerto de piel parcial.
Fig. 7-5. Elevación de colgajo SMP de flujo distal.Capítulo 7 139
Foto 7-8. Abordaje inicial de colgajo SMP de flujo distal. La incisión se realiza en la cara proximal del colgajo.
Se observa el n. cutáneo sural medial y la v. safena menor.
Foto 7-9. Disección fasciocutánea del pedículo del colgajo SMP de flujo distal. El abordaje en piel se realizó
en forma de signo menor “<” para facilitar el cierre de los colgajos cutáneos. El ancho del pedículo debe estar
entre 2-3 cm.140 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 7-10. Elevación y transposición del colgajo SMP de flujo distal. Elevación del colgajo incluyendo la
fascia de los gastronemios hasta 5 a 7cm proximal al maléolo lateral, donde será el punto de giro para el
pedículo vascular.
Foto 7-11. Close-up elevación del colgajo. Se observa la vasa nervorum del n. sural medial, así como la
perforante fasciocutánea proveniente de la arteria peronea. P-AP: Perforante fasciocutánea de la a. peronea
para el colgajo sural. VN-NCSM: vasa nervorum del nervio cutáneo sural medial.Capítulo 7 141
Foto 7-12. Opciones de cobertura en la cara lateral de la pierna y el pie con el colgajo SMP de flujo distal.
Foto 7-13. Opciones de cobertura en la cara medial de la pierna y el píe con el colgajo SMP de flujo distal.142 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
7.2.5. CONSEJOS ÚTILES:
- La elevación en el colgajo SMP de flujo distal, a la inversa del colgajo de flujo
anterógrado, se inicia de proximal a distal. (Foto 8)
- Tener precaución al momento de incidir el borde distal del colgajo, preservando el
plexo fasciocutáneo y dejando el pedículo lo suficientemente ancho y garantizar la
preservación del nervio sural y la v. safena menor.
- Chi Z y cols. recomiendan realizar la incisión para el abordaje en la cara posterior
de la pierna en “S itálica” o en signo menor “<” o mayor “>”, de manera que permita
movilizar mejor los colgajos para el cierre del defecto del área donante [12].
- Este colgajo puede recibir contribuciones de la a. maleolar lateral y de la a.
calcáneo lateral. Igualmente puede recibir tributarias de la a. tibial posterior, las
cuales se identifican 10cm proximal al maléolo medial, pasando entre la tibia y el
m. soleus proximalmente y entre el flexor digitorum longus y el m. soleus
distalmente.
- Se puede usar un Doppler para identificar las perforantes distales de la a. peronea,
y así seleccionar mejor el punto de giro.
- Si se preserva la piel, el plexo subdérmico puede proporcionar una fuente adicional
para el drenaje venoso.
- Puede aumentarse la descarga del drenaje venoso, realizando la anastomosis de
la v. sural menor a una vena del lecho receptor, disminuyendo así el riesgo de
congestión vascular del colgajo.
- La elevación bajo torniquete y visión magnificada con lupas puede facilitar y mejorar
la precisión durante la elevación del colgajo.Capítulo 7 143
7.3. VARIACIONES TÉCNICAS:
7.3.1. COLGAJO ADIPOFASCIAL:
Esta variante puede ser realizada cuando no es requerido un soporte cutáneo para apoyo,
pero se requiere el suficiente tejido blando para la cobertura, dejando la piel en su lugar
elevando los colgajos por plano subcutáneo, llevando solo el tejido adipofascial. Por lo
demás, la técnica es similar al colgajo sural de flujo distal [26].
Fig. 7-6. Elevación de colgajo sural adipofascial de flujo distal.144 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 9 – COLGAJO SAP DE FLUJO DISTAL ADIPOFASCIAL
Paciente masculino 24 años, involucrado en accidente de transito presentando
múltiples fracturas abiertas de metatarsos en pie derecho Gustillo-Anderson IIIB.
Manejo inicial con fijación percutánea, lavados, cubrimiento AB, desbridamientos
y uso de sistema de presión negativa. Una vez se controló el edema y se descartó
infección asociada, se planteó cobertura con un colgajo SAP adipofascial de flujo
distal con perforantes de la ATP identificadas a 5 cm con doppler. La cobertura
requirió el uso de injertos de piel de espesor parcial sobre el pedículo vascular.
En el área donante se reposicionó el colgajo cutáneo. El postoperatorio a 2 meses
muestra una cobertura estable sobre las fracturas de los metatarsianos reducidas.
Cortesía: Dra. Rocío Ramírez
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Foto 7-14 y Foto 7-15. Imágenes preoperatorias del defecto de cobertura en dorso del pie derecho – vista
anterior y medial.Capítulo 7 145
Foto 7-16 y Foto 7-17. Transoperatorio colgajo SMP adipofascial de flujo distal. Se observa la disección del
colgajo de piel en plano subcutáneo y debajo el colgajo adipofascial de flujo distal elevado.
Foto 7-18. Transposición del colgajo SMP adipofascial de flujo distal a la zona del defecto en dorso del pie.146 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 7-19 y Foto 7-20. Transposición del colgajo SMP adipofascial a la zona del defecto en dorso del pie y
cubierto con injertos de piel.
Foto 7-21 y Foto 7-22. Resultado POP a 2 meses.Capítulo 7 147
CASO CLÍNICO Nº 10 – COLGAJO SMP DE FLUJO DISTAL
Paciente masculino 32 ños con diagnóstico de condrosarcoma inframaleolar en cara
medial del pie izquierdo. Se realizó manejo con resección local amplia con márgenes
oncológicas y reconstrucción con colgajo SMP de flujo distal.
Cortesía: Dr. David Duque R.
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Foto 7-23 y Foto 7-24. Imagen preoperatoria del tumor en pie izquierdo.
Foto 7-25. Defecto de cobertura de la cara medial de tobillo y pie post-resección. Foto 7-26. Imagen del
tumor resecado.148 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 7-27. Elevación de colgajo sural de flujo distal. Foto 7-28. Transposición para cobertura de la región
perimaleolar medial del pie izquierdo.
Foto 7-29. Resultado final postoperatorio.CAPÍTULO 8: COLGAJO DE PERFORANTES
DE LA ARTERIA TIBIAL ANTERIOR - ATAP.
8.1. INTRODUCCIÓN:
El colgajo de perforantes basado en la arteria tibial anterior (ATAP) es una opción de
cobertura para múltiples defectos en miembro inferior, tanto para defectos proximales a
nivel de la rodilla, o para defectos distales de la pierna y el pie por medio de colgajos de
perforantes de flujo reverso, o basado en las perforantes distales de arteria tibial anterior.
Los defectos en el tobillo es uno de los retos más difíciles para los cirujanos
reconstructivos, los cuales a menudo van acompañados de exposición de tendones y tejido
óseo. Por esta razón, iniciar con el manejo habitual de la escalera reconstructiva usando
injertos de piel no son una opción de cobertura, y los colgajos locales y aleatorizados son
limitados por la poca movilidad de la piel en esta región del cuerpo. Los colgajos
fasciocutáneos basados en la ATA, arteria tibial posterior (ATP) y arteria peronea (AP) han
sido usados con este objetivo [67]. El uso de colgajos basados en la ATA tienen como
desventaja el sacrificio de una de las principales arterias para la perfusión de la pierna,
además de la deformidad en el área donante y en el contorno de la pierna. Los colgajos
de perforantes pueden evitar este problema al elevarse sin sacrificar una arteria principal,
y permiten versatilidad en sus diseños y componentes como por ejemplo los colgajos
adipofasciales, cutáneos y fasciocutáneos (los cuales incluyen los colgajos en diseño
Keystone) [68].150 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
8.2. ANATOMÍA PERTINENTE:
b
a
b c)
Fig. 8-1. Recorrido vascular pierna derecha. a) Angio-TAC - corte coronal: ramas terminales de la a. poplítea;
la primera corresponde a la a. tibial anterior, la segunda es la a. tibial posterior y la última la a. peronea.
Línea punteada: corte axial. b) Esquema de corte axial de la pierna a nivel del tercio medio. c) Angio-TAC -
corte axial: correlación del recorrido de cada una de las ramas terminales de la pierna.Capítulo 8 151
a) b)
Fig. 8-2. Anatomía vascular de la pierna: a) Vista AP de la disección vascular profunda. Obsérvese el
trayecto de la a. tibial anterior y sus ramas terminales. línea discontinua: trayecto arterial por la cara posterior
de la pierna. b) Angiografía de pierna derecha. Se observa la emergencia de la a. tibial anterior en primer
orden, seguido de la a. tibial posterior y la a. peronea.
IRRIGACIÓN [22,26]:
Pedículo dominante: Perforantes de arteria tibial anterior (ATA).
Pedículos menores:
- Perforantes de la arteria peronea superolateral, rama de la arteria tibial anterior.
- Perforantes de la arteria peronea inferolateral, rama de la arteria tibial anterior.
Vaso fuente: Arteria tibial anterior, rama de la arteria poplítea.
Vena: Venas concomitantes de la ATA (incluyendo concomitantes de sus ramas peronea
superolateral e inferolateral), las cuales se unen con las venas concomitantes de la ATP
para formar la vena poplítea.152 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Longitud del vaso: variable. Desde 2cm en pedículo proximal hasta 12 cm en pedículo
distal (flujo reverso).
Diámetro del vaso: Promedio 3mm (1,5 -5mm).
Recorrido vascular: La ATA es la primera rama terminal de la arteria poplítea, la cual
emerge distal al músculo poplíteo y superficial al músculo tibial posterior. Pasa a través de
la membrana interósea para discurrir en el compartimento anterior entre el extensor
hallucis longus (lateral) y el músculo tibial anterior (medial). Lateralmente es acompañado
por la rama profunda del nervio peroneo, la cual entra al compartimento anterior a nivel de
la cabeza del peroné. A nivel del tobillo, pasa profundamente al retináculo, a medio camino
entre ambos maléolos y es cruzado de lateral a medial por el tendón del extensor hallucis
longus.
INERVACIÓN: El nervio peroneo común discurre subcutáneamente a nivel de la cabeza
del peroné, donde pasa alrededor del cuello y se divide en la rama superficial y profunda.
La rama peronea profunda continua su recorrido en el compartimento anterior inervando
su musculatura y proporcionando sensibilidad a la primera comisura del pie.
8.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN
[26,69,70]:
- El recorrido de la arteria tibial anterior corresponde a una línea que une un punto
2,5cm distal en la cara medial del peroné y un punto medio entre los maléolos en
su cara anterior.
- Dibujar una línea desde el borde anterior de la cabeza del peroné al borde anterior
del maléolo lateral.
- Si el diseño es basado en la perforante peronea inferolateral, la isla es centrada en
el tercio medio y distal de la pierna.
- Si se desea una rotación más proximal, la isla se centra sobre las perforantes de la
arteria peronea superolateral, en la unión entre el tercio medio y proximal.Capítulo 8 153
Foto 8-1. Parámetros para marcación de colgajo ATAP: Marcación en pierna derecha del Eje de la ATA y
borde anterior del peroné. Se ejemplifica la marcación de 4 tipos de colgajos ATAP, según la emergencia de
sus perforantes; blanco: basado en perforante proximal (PP), negro: Basado en PP o perforante media (PM),
amarillo: Basado en PM o perforante distal (PD), y azul: Basado en PDs. Fig. 8-3. Representación de la
marcación del borde anterior del peroné, eje usado para centralizar del diseño del colgajo ATAP y buscar la
emergencia de las perforantes.
8.4. GUÍA DE DISECCIÓN [26,69,70,71]:
- Diseño y marcación del colgajo proximal o distal, según el arco de rotación
deseado. (Foto 1 y Figura 3)
- Incidir el borde lateral del colgajo diseñado, el cual debe estar al menos 1cm lateral
a la superficie anterior de la tibia.
- Incisión sobre los músculos peroneos hasta la fascia crural. Si se desea, puede ser
elevado en plano suprafascial. (Foto 2)
- Disección de posterior a anterior identificando el septum intermuscular, el cuál
separa el compartimento anterior del compartimento lateral de la pierna. (Figura 4)154 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
- Disección roma y cuidadosa entre el músculo tibial anterior (medial) y el tendón del
extensor hallucis longus y extensor digitorum longus (laterales) de medial a lateral
hasta identificar la ATA. (Fotos 3-5)
- Una vez disecado el pedículo vascular, se realiza la transposición del colgajo ATAP
sobre el área de defecto, dependiendo si es de basado en perforantes proximales
(Foto 6), distales o de flujo reverso.
Foto 8-2. Elevación del borde lateral del colgajo ATAP en plano suprafascial – pierna derecha, vista lateral:
Se observa las fascia muscular de y la emergencia de las perforantes por el septum intermuscular entre el m.
tibial anterior y los músculos peroneo longus y extensor digitorum longus.Capítulo 8 155
a
b c
Fig. 8-4. Anatomía vascular del colgajo ATAP pierna derecha: a) Abordaje Inicial por el borde lateral del
colgajo ATAP, el cual continúa por el borde anterior y luego la disección en plano subfascial hasta identificar
las perforantes. b) Angio-TAC de pierna – vista anterolateral: observe la emergencia de la a. tibial anterior, y
las perforantes emergente cutáneas y musculocutáneas proximales y c) las perforantes distales.156 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 8-3. Disección de perforantes de la ATA entre el músculo tibial anterior y los músculos peroneos –
pierna derecha, vista anterolateral. ATA: a. tibial anterior, VPP-ATA: vena concomitante de la perforante
proximal de la ATA, PP: perforante proximal. PM: perforante media.
Foto 8-4. Disección de perforantes de la ATA entre el músculo tibial anterior y los músculos peroneos -
pierna derecha, vista anterolateral. ATA: a. tibial anterior, VPP-ATA: vena concomitante de la perforante
proximal de la ATA, PP: perforante proximal. PM: perforante media.Capítulo 8 157
Foto 8-5. Close-Up de disección del pedículo vascular de la ATA. ATA: a. tibial anterior, VPP-ATA: vena
concomitante de la perforante proximal de la ATA, PP: perforante proximal. PM: perforante media.
Foto 8-6. Esquema de arcos de movimiento y opciones de cobertura con colgajo ATAP basado en
perforantes proximales – pierna derecha, vista lateral.158 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
8.5. CONSEJOS ÚTILES:
- El colgajo puede transferirse dentro de un bolsillo subcutáneo. A nivel del tobillo,
la piel, la dermis y tejido celular subcutáneo pueden ser tan delgados que no
permiten la creación del túnel, por lo cual se debe considerar incidir la piel con
diseño en “z” o “s” itálica sobre el pliegue de flexión para evitar contracturas en
flexión que comprometan la movilidad y la recuperación postoperatoria.
- Se debe contemplar el cierre con injertos de piel para disminuir la tensión sobre los
tejidos y favorecer la perfusión del colgajo.
- El colgajo ATAP permite arcos de rotación hacia proximal o distal. Es importante
considerar la ubicación del diseño previo al abordaje quirúrgico según la zona y el
tamaño del defecto de cobertura, ya sea proximal (rodilla) o distal en la pierna,
tobillo y pie.Capítulo 8 159
CASO CLÍNICO Nº 11 – COLGAJO ATAP
Paciente masculino 44 años con masa de crecimiento progresivo en dorso del pie
derecho, diagnóstico de Dermatofibrosarcoma Protuberans. Se realiza manejo
incial con resección local por cirugía micrografica de mohs y reconstrucción del
defecto con un colgajo de perforantes ATAP movilizado en hélice.
Cortesía: Dra. María Ángela Gómez
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía de mano y microcirugía reconstructiva
Foto 8-7 y Foto 8-8. Imagen del defecto pos-MOHS en dorso del pie derecho y elevación del colgajo ATAP.
La perforante tomada como pedículo vascular está en el tercio distal.160 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 8-9 y Foto 8-10. Transposición del colgajo ATAP para cobertura del defecto en dorso del pie.
Foto 8-11. Toma de injerto de tendón plantaris. Foto 8-12. Toma de fascia profunda. Foto 8-13.
Reconstrucción del tendón del m. flexor hallucis longus y del retináculo flexor con injertos de fascia y tendón.Capítulo 8 161
Foto 8-14 y Foto 8-15. Postoperatorio inmediato.
Foto 8-16, Foto 8-17 y Foto 8-18. Resultado final 3 meses postoperatorio.162 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 12 – COLGAJO ATAP EN DISEÑO KEYSTONE
Paciente masculino 23 años, involucrado en accidente de transito en motocicleta,
con herida por avuslión en cara anterior de la pierna a nivel del tercio medio.
Posterior defecto de cobertura. Se realiza colgajo ATAP en diseño Keystone tipo II
logrando adecuada cobertura del defecto.
Cortesía: Dra. Rocio Ramírez
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Foto 8-19. Imagen del defecto en pierna izquierda en cara anterior de la tibia después de lavado y
desbridamiento, con exposición ósea, vista lateral. Se marca el borde anterior del peroné y se identifica las
perforantes de la ATA con Doppler para definir el área pedicular del colgajo Keystone.Capítulo 8 163
Foto 8-20. Defecto en pierna izquierda en cara anterior de la tibia (vista lateral) después de lavado y
desbridamiento, con exposición ósea.
.
Foto 8-21 y Foto 8-22. Resultado en el POP inmediato, logrando cobertura del defecto y cierre primario
del área donante.CAPÍTULO 9: COLGAJO DE PERFORANTES
DE LA ARTERIA TIBIAL POSTERIOR – PTAP.
9.1. INTRODUCCIÓN:
El colgajo PTAP fue descrito inicialmente por Amarate y cols. en 1986 como un colgajo
fasciocutáneo de base distal basado en las perforantes de la a. tibial posterior (ATP). En
1992 Lees y Townsend describen la realización de un colgajo fascial pediculado y
perfundido por perforantes de la ATP basado en los principios de los colgajos
fasciocutáneos descritos por Cormack y Lamberty en 1984 [72]. El mismo año (1992)
Koshima y cols. basados en el estudio previo de colgajos PTAP por técnica libre, describen
los diferentes tipos de perforantes que emergen de la arteria tibial posterior; descritas como
de tipo septocutáneas, musculocutáneas y periosteocutáneas [73]. Nirajan en 2009 reportó
que adicionalmente a las perforantes descritas por Koshima, hay vasos perforantes que
suplen el tendón de Aquiles y posteriormente continúan su trayecto perforante hacia la piel,
a los cuales llamó “tendinocutáneos”. Basado en éstas perforantes se plantea la posibilidad
de elevar colgajos cutáneos locales para la cobertura de hueso o tendón expuesto de las
piernas [74,75]. Hoy en día, el colgajo PTAP se considera parte del arsenal reconstructivo
para el manejo de heridas complejas del segmento inferior de la pierna, talón y pie, debido
a la constancia de las perforantes distales y el buen calibre de los vasos. Además, este
colgajo puede ser avanzado, como girado en hélice (llamados en inglés “propeler flap”)
[76], así como también se describe elevación de colgajos adipofasciales con buenos
resultados en la cobertura de defectos del tercio distal de la pierna [77].166 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
9.2. ANATOMÍA PERTINENTE:
a
b) c)
Fig. 1. Recorrido vascular ATP pierna derecha. a) Angio-TAC de corte coronal: Ramas terminales de la a.
poplítea; la primera corresponde a la ATA, la segunda es la ATP y la última la AP. Línea punteada: corte
axial. b) Esquema corte axial de la pierna a nivel del tercio medio. Se observa la emergencia de la perforante
de la ATP. c) Angio-TAC, corte axial: correlación del recorrido de cada una de las ramas terminales
vasculares de la pierna.Capítulo 9 167
a b
Fig. 9-1. Anatomía vascular pertinente de la ATP. Vista posterior de la pierna, disección profunda. Se
observa el recorrido de la ATP en el plano profundo del compartimento posterior de la pierna. línea punteada:
recorrido arterial por la cara anterior. Fig. 9-2. Angiografía de pierna derecha. Se observa la emergencia de la
ATA en primer orden, seguido de la ATP y la AP.
IRRIGACIÓN [74]:
Pedículo dominante: Perforantes de arteria tibial posterior (ATP).
Pedículos menores: perforantes fasciocutáneos de patrón aleatorio provenientes del
plexo fascial.
Vaso fuente: Arteria tibial posterior (ATP), rama del tronco tibioperoneo, rama de la arteria
poplítea.
Vena:
- venas concomitantes de las perforantes que drenan a las concomitantes de la
arteria tibial posterior para formar la vena poplítea.168 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
- Secundariamente hay un drenaje venoso cutáneo a lo largo del sistema de la
safena mayor o de la safena menor, las cuales pueden ser útiles para aumentar la
descarga venosa en caso de ser insuficiente.
Longitud del vaso: 4cm (rango 2 a 6 cm)
Diámetro del vaso: 1,5mm (rango 1-2mm)
Recorrido vascular: La ATP es la rama más larga de las ramas terminales de la a.
poplítea. Esta se origina apenas distal al anillo formado en el músculo sóleo y se inclina
medialmente a medida que desciende en el compartimento posterior de la pierna. En su
tercio superior la ATP es profunda, pero en su tercio inferior es superficial, recorriendo
entre el flexor digitorum longus y el flexor hallucis. En la articulación del talo, pasa profundo
al retináculo flexor, a medio camino entre el maléolo medial y el tubérculo medial del
calcáneo. Luego profundo al aductor hallucis se divide en las arterias plantares medial y
lateral.
La ATP da perforantes cutáneas a la cara anteromedial y posterior de la pierna. En el tercio
superior de la pierna los vasos perforantes que predominan son musculocutáneos y
periostio cutáneos, mientras en el tercio inferior las perforantes son más septocutáneas
directas, y sobre la cara medial del tendón de Aquiles son más tendinocutáneas. La ATP
también tiene ramas maleolar y calcánea que dan vasos cutáneos directos, las cuales
distribuyen 4 perforantes fasciocutáneas largas, las cuales emergen entre el flexor
digitorum longus y el soleus, los cuales también dan vasos al periostio sobre la superficie
anterior de la tibia, dividiéndose en ramas anterior y posterior (Figura 2a). Estos se
anastomosan con vasos de la ATA sobre la tibia y con los brazos perforantes sobre la cara
posterior y medial de la pierna.
En la cara medial de la pierna, se forman tres vasos perforantes, los cuales se localizan
aproximadamente entre 9-12cm, 17-19cm y 22-24cm de la punta del maléolo medial
INERVACIÓN: el nervio cutáneo en la cara anteromedial de la pierna es el n. safeno largo.
Adicionalmente, hay brazos del nervio sural que inervan la cara posterior de la pierna.Capítulo 9 169
9.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN
[26,74,76]:
- El área donante se extiende en la cara anterior de la pierna al borde anterior de la
tibia y en la cara posterior de la pierna a la línea media.
- Con base en la anatomía vascular de la ATP, es posible el diseño de colgajos
grandes para rotar incluso logrando giros en hélice (de 90 hasta 180 grados),
realizar avances tipo V-Y, o avance-rotación como en el diseño tipo Keystone para
evitar injertos en el área donante.
- El diseño del colgajo se debe centrar sobre una línea recta por detrás del borde
posterior de la tibia, idealmente basado en las perforantes más distales evitando
así la disección intramuscular cuando se diseña en los dos tercios proximales. Así
mismo, se puede contemplar el diseño proximal cuando se requieren colgajos en
quimera o colgajos libres compuestos.
- El mayor alcance del colgajo de perforantes de la ATP se logra con un diseño en
que la emergencia de la perforante se deje en posición excéntrica. (Foto 1)
a
Foto 9-1. Opciones de diseño para el colgajo PTAP – pierna izquierda, vista medial. Línea punteada amarilla:
basado en perforantes proximales, Línea punteada azul: basado en perforantes medias, Línea punteada
blanca: basado en perforantes distales.170 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
9.4. GUÍA DE DISECCIÓN [26,74,76]:
- Diseño y marcación del colgajo idealmente en el tercio distal de la pierna, según el
arco de rotación deseado, guiado por Doppler. Se recomienda que uno de los
bordes del colgajo coincida con el defecto de la pierna. (Foto 2)
- Cuando se prevé el requerimiento de un pedículo vascular largo, se recomienda
ubicar la perforante de manera excéntrica en el colgajo, para lograr un mayor
alcance en la cobertura. (Foto 1 y 2)
- Elevación de la extremidad y ubicación de torniquete neumático, al menos 150
mm/Hg por encima de la TAM del paciente.
- Incidir el borde anterior del colgajo hasta la fascia profunda, la cual se incide y se
eleva con el colgajo. (Foto 3)
- Continuar la disección hacia inferior y posterior de manera precavida, manteniendo
la valoración constante de las perforantes identificadas por Doppler.
- Usualmente se identifican 2 o 3 perforantes alrededor de la perforantes escogida,
las cuales se deben mantener en lo posible. (Foto 4 y 5) Una vez se haya elevado
el colgajo se clampean las perforantes circunvecinas a la perforante escogida.
Luego se procede a completar la incisión del colgajo.
- Se libera el torniquete y se verifica la perfusión del colgajo. Si es satisfactoria se
ligan y secciona las perforantes clampeadas.
- Si no es satisfactoria, se deja en observación por 15 a 20 min y se revalora. En
caso de continuar con congestión o hipoperfusión, se liberará progresivamente una
a una cada perforante clampeada revalorando la perfusión del colgajo. Una vez
mejore, se preservará esta perforante como pedículo vascular del colgajo.
- Se completa la elevación del colgajo y se realiza la transposición del colgajo PTAP
sobre el área de defecto. (Foto 6)
- Según el tamaño del defecto, el área donante se podrá cerrar de manera primaria,
o con injertos de piel.
- Se recomienda adicionar drenes en el lecho receptor para evitar trombosis en el
periodo postoperatorio.Capítulo 9 171
Fig. 9-3. Perforantes del colgajo PTAP – pierna izquierda, vista medial. Perforantes emergiendo de la cara
posteromedial de la pierna, provenientes de la ATP.
Foto 9-2. Marcación de colgajo PTAP basado en perforantes distales – pierna izquierda, vista medial. Línea
azul punteada: borde posterior de la tibia. Punto y Cruz: Posición excéntrica de las perforantes, lo que
permite mayores arcos de rotación del colgajo.172 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 9-3. Abordaje inicial del colgajo PTAP por borde anterior. Se observan 2 perforantes distales. Líneas
azul punteadas: bordes de la tibia, Línea verde punteada: borde anterior de m. sóleo, ATP: arteria tibial
posterior, PD: perforante distal.
Foto 9-4. Close-Up de Foto 9-3. ATP: arteria tibial posterior, PD: perforante distal.Capítulo 9 173
Foto 9-5. Perforantes distales del colgajo PTAP.
Foto 9-6. Arcos de movimiento probables del colgajo PTAP. El alcance de colgajo depende de la perforante
elegida como punto de giro y de la posición excéntrica de la perforante.174 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
9.5. CONSEJOS ÚTILES:
- No es prudente sacrificar el vaso mayor (ATP) de la pierna, solo en ocasiones
especiales donde los 3 vasos de la pierna estén intactos y cuando no hay otras
opciones disponibles.
- La mayoría de las perforantes son septocutáneas, lo que simplifica la disección
quirúrgica. Es importante ayudarse con la localización Doppler preoperatoria.
- Un avance del colgajo, como el logrado en el tipo V-Y, puede ser mejor opción para
lograr la cobertura del defecto comparado con una rotación en hélice.
- En los colgajos en hélice, como se rota un promedio entre 90 a 180 grados, para
evitar el pinzamiento u oclusión de la vena o la perforante se recomienda liberar de
su fijación a la fascia profunda.
- La longitud del pedículo puede ser mayor con una cuidadosa disección
intramuscular en el segmento medio y proximal de la pierna.
- Se pueden usar segmentos de venas subcutáneas para dar una sobre-descarga
venosa cuando hay inconvenientes con el drenaje o congestión venosa, y
anastomosarla a una vena local.
- Aunque en principio el colgajo será perfundido por los vasos perforantes, se
recomienda mantener la fascia adherida al colgajo. Esto permite que, en caso de
haber sufrimiento cutáneo en los segmentos distales, la fascia puede mantenerse
viable, cruenta y con opción de injertar.
- El colgajo puede incluir segmentos de músculo sóleo o de tibia, proporcionando la
opción de un colgajo compuesto o en quimera.
- Algunos autores [74] recomiendan que, en caso de presentar isquemia o
congestión posterior a la transposición del colgajo, se debe retornar el colgajo a su
lecho al menos por 1 semana esperando que se cumplan los fenómenos vasculares
de diferimiento para intentar salvar el colgajo.Capítulo 9 175
9.6. VARIACIONES:
9.6.1. COLGAJO EN QUIMERA:
Durante la elevación del colgajo PTAP es posible tomar un pequeño segmento de músculo
sóleo, hueso tibial e inclusive parte del tendón de Aquiles. El segmento muscular es útil
para la cobertura en defectos con osteomielitis crónica para obliterar la cavidad del hueso.
También puede ser usado un segmento de tendón de Aquiles para unir brechas existentes
en el trayecto del tendón de Aquiles (autoinjerto tendinoso). En este caso, el segmento
cutáneo es visualizado por perforantes musculocutáneas, periostiocutáneas o
tendinocutáneas.
9.6.2. COLGAJO CON FLUJO PUENTE O “FLOW THROUGH”:
Un segmento de la ATP puede ser incluida en el colgajo en caso de ser elevado y usado
por técnica libre, y así ser usado como puente en un defecto arterial del lecho receptor o
para mejorar la unión del vaso receptor cuando la arteria o vena receptoras son largas. En
este tipo de procedimiento se necesita sacrificar la ATP. Si el segmento de la ATP es
menor de 1 cm, el segmento proximal de la ATP puede avanzarse y realizarse una
anastomosis primaria.
9.6.3. COLGAJO PTAP EXTENDIDO:
Rara vez, cuando el defecto de cobertura tiene grandes dimensiones sobre el pie, y el
paciente no es candidato para una transferencia libre de tejido, y además conserva una
perfusión adecuada de los tres vasos de la pierna, un gran colgajo fasciocutáneo que se
extiende desde el maléolo medial hasta 5 cm por debajo de la rodilla puede ser elevado
para la cobertura del defecto en el dorso del pie. El ancho será desde el borde anterior de
la tibia hasta una línea media en la cara medial de la pierna. El colgajo es elevado con su
perforante cutánea directa, la cual emerge aproximadamente a la mitad de la pierna. Se
procede a disecar la perforante hasta la ATP y se liga ésta en su segmento proximal.
Continua la disección de la ATP distal y la elevación del colgajo incluyendo las perforantes,
y el punto de giro será el maléolo medial. Con este tipo de colgajo se logra la cobertura
completa del pie, tanto dorso como planta, pero se sacrifica igualmente la ATP. Está176 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
contraindicado en pacientes con cualquier tipo de vasculopatía periférica o en accidentes
de transito de alta velocidad, dado que la circulación colateral (que permite la viabilidad del
colgajo por flujo reverso) usualmente está comprometida.Capítulo 9 177
CASO CLÍNICO Nº 13 – COLGAJO PTAP
Paciente masculino 6 año, con trauma por atrapamiento de la pierna izquierda
con la cadena de una motocicleta, con avulsión de tejidos blandos en el tercio
distal de la pierna, en su cara posterior. Manejo inicial con lavados,
desbridamientos y cubrimiento AB. Una vez optimizado el lecho cruento, se
observa un defecto de cobertura de aproximadamente 6 x 8 cm con exposición
del tendón de Aquiles. Se realizó cobertura del tendon y del defecto con un
colgajo PTAP basado en perforantes distales de la ATP.
Cortesía: Dr. Giovanni E. Montealegre G.
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía de mano y microcirugía reconstructiva
Foto 9-7 y Foto 9-8. Defecto de cobertura en cara posterior del tobillo con exposición del tendón de Aquiles.
Fotos de ingreso del sitio de remisión 3 días posterior al manejo inicial con lavado y desbridamiento.178 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 9-9, Foto 9-10 y Foto 9-11: Imágenes preoperatorias. Se ha optimizado los tejidos blandos y el edema
previo al manejo quirúrgico. Diseño del colgajo PTAP basado en perforante distal. Punto: perforante media.
Cruz: Perforante distal.
Foto 9-12 y Foto 9-13. Postoperatorio inmediato vista medial y posteromedial.Capítulo 9 179
Foto 9-14. Postoperatorio inmediato vista posterior. Foto 9-15. Vista posterolateral. Foto 9-16. Vista
anterolateral.180 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 9-17 y Foto 9-18. Control postoperatorio 1 mes – vista anterior y posterior.
Foto 9-19 y Foto 9-20. Control postoperatorio 1 mes – vista medial y lateral.CAPÍTULO 10: COLGAJO DE PERFORANTES
DE LA ARTERIA PERONERA - PAP.
10.1. INTRODUCCIÓN:
El concepto de colgajos de perforantes para el miembro inferior descrito inicialmente en
1992 por Koshima y cols. basado en el estudio anatómico de la arteria tibial posterior
propuso una mejor opción de cobertura para las piernas [73], disminuyendo la morbilidad
que se obtenía con los colgajos musculocutáneos o fasciocutáneos que eran utilizados con
anterioridad. El soporte vascular que proporciona las perforantes de la arteria peronea a la
cara lateral de la pierna fue descrito por Cheng YL y cols. en 1984 [78] y posteriormente
por Wei y cols. en 1994 [79] en su trabajo de reconstrucción de defectos compuestos de
mandíbula con colgajos osteocutáneos de peroné. Con base en los estudios previos de los
colgajos de perforantes cutáneos y osteocutáneos de la AP, en 2011 Lu TC y cols.
describen la versatilidad del colgajo PAP denotando que el colgajo PAP permite una mayor
adaptabilidad porque suple una área mayor y tiene un soporte vascular arterial
permanente. [80]. Aunque la transferencia libre de tejido permite dar salvamento a la
extremidad inferior, el entendimiento de los colgajos de perforante colgajos locales provee
opciones con mayores beneficios costo-efectivos para el cubrimiento de extremidades
traumatizadas.182 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
10.2. ANATOMÍA PERTINENTE:
a b
Fig. 10-1. Anatomía vascular de pierna derecha. a) - vista posterior. b) Correlación con Angio-TAC de pierna
derecha – corte coronal.
IRRIGACIÓN [22,81]:
Pedículo dominante: Perforantes distales de la arteria peronea (AP).
Pedículo menor: Perforante proximal y media de la arteria peronea.
Vaso fuente: Arteria peronea, rama de la arteria tibial posterior (ATP).
Vena: Venas concomitantes de la arteria peronea.
Longitud del vaso: Promedio 4,3cm (3,1-5,5 cm).
Diámetro del vaso: Promedio 1,1mm (0,8-1,5mm).
Recorrido vascular: La AP emerge de la ATP sobre la superficie del músculo tibial
posterior, distal a la emergencia de la arteria tibial anterior. Desciende posterior y distal al
peroné en el compartimento posterior profundo y termina sobre la superficie lateral delCapítulo 10 183
calcáneo como la arteria calcánea lateral. Las perforantes son predominantemente
emergentes del tercio inferior de la pierna, recorriendo dentro del septum intermuscular
entre los compartimentos lateral y posterior superficial (Figura 2), e irrigando la isla cutánea
correspondiente al colgajo osteocutáneo de peroné. Las perforantes ubicadas 5cm arriba
de la cara lateral del calcáneo tienen anastomosis con los vasos surales, dando soporte al
colgajo sural de flujo reverso.
INERVACIÓN: La inervación motora de los músculos del compartimento lateral proviene
del nervio peroneo superficial el cual se origina del nervio peroneo común, e inicialmente
recorre profundo al músculo peroneo longus en el segmento proximal de la pierna, y luego
llega a ser superficial más distalmente como los nervios cutáneos medial e intermedio
dorsal.
Fig. 10-2. Anatomía vascular de la AP en corte axial de pierna derecha. Se observa la emergencia de la
perforante de la AP entre el compartimento lateral y el posterior superficial. Línea azul punteada:
compartimentos de la pierna.184 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
10.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN
[81,82]:
- Identificar y marcar el borde posterior del peroné.
- La marcación de la emergencia de las perforantes puede ayudarse con la
identificación por medio de Angio-TAC y/o Doppler manual.
- La mayor densidad de perforantes se encuentra en el tercio distal, pero igualmente
se puede pedicular basado en la perforante proximal, la cual emergen en promedio
en la unión entre el tercio proximal y el tercio medio [relación promedio 0,32 (0,26-
0,46)/1]. (Foto 1)
- Realizar un test de pinzamiento inicial para identificar la extensión potencial del
área donante con opción de cierre primario.
Foto 10-1. Parámetros para marcación - pierna derecha, vista lateral.
10.4. GUÍA DE DISECCIÓN [81,83]:
- Se realiza la incisión inicial del colgajo por el borde anterior o posterior de la
marcación, avanzando hasta la fascia muscular. En este punto, el cirujano definirá
el plano de disección, el cual puede ser suprafascial o subfascial. (Foto 2)
- El plano subfascial puede garantizar un mejor aporte vascular, el cual se logra al
incidir la fascia muscular, y continuar avanzando la disección en plano subfascial.Capítulo 10 185
- Identificar con precaución la emergencia de las perforantes. En el caso de las
perforantes septocutáneas, las perforantes viajan a través del septum
intermuscular posterior (entre los músculos peroneos y sóleo) (Foto 3). En el caso
de las perforantes musculocutáneas, éstas viajan a través del músculo sóleo.
- Posterior a la identificación de los vasos perforantes, se realiza la disección
alrededor de la emergencia (en caso de realizarse la disección en plano
suprafascial, se incide la fascia en dirección cefálica y caudal) para liberarla (Foto
4) y continuar su disección en dirección a la arteria peronea (Foto 5 y 6).
- Luego, se continua la incisión en el borde contralateral del diseño marcado para
seguir con la elevación del colgajo. En este punto, se puede observar perforantes
emergentes tanto por el borde anterior como por el borde posterior del m. peroneus
longus (Foto 7). En ese momento se debe decidir cual es la mejor opción de los
vasos perforantes como irrigación principal del colgajo (Foto 8).
- Una vez se determine la longitud adecuada del pedículo vascular para realizar el
cubrimiento del defecto, se verifica la perfusión del colgajo valorando el sangrado
del borde del colgajo.
Foto 10-2. Abordaje inicial del colgajo PAP por el reborde posterior. Observe la emergencia de las
perforantes a nivel del septum intermuscular posterior. PL: m. Peroneus Longus.186 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 10-3. Emergencia de perforantes del colgajo PAP. Hay mayor número de perforantes en el tercio distal.
PL: peroneus longus. AP: arteria peronea. PP: perforantes proximales. PM: perforantes medias. PPAP:
perforante de la arteria peronea proximal.
Foto 10-4. Apertura de fascia muscular alrededor de los orificios de emergencia de los vasos perforantes en
la fascia muscular (línea punteada). Se observa el recorrido de ramas perforantes intrafasciales (Flecha
blanca). AP: arteria peronea. PP: perforantes proximales. PM: perforantes medias.Capítulo 10 187
Foto 10-5. Disección de perforantes de la AP por el septum intermuscular posterior. AP: arteria peronea. PP:
perforantes proximales. PM: perforantes medias.
Foto 10-6. Close-up de foto 10-5. Se observa las anastomosis verdaderas entre perforantes tanto en plano
suprafascial como en el plano subcutáneo. AP: arteria peronea. PP: perforantes proximales. PM: perforantes
medias.188 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 10-7. Incisión del reborde contralateral (reborde anterior) del colgajo PAP. Se observa la emergencia de
perforantes por el septum intermuscular anterior y posterior. PL: peroneus longus.
Foto 10-8. Incisión circunferencial y elevación del colgajo PAP – Parte A. Se preservaron las perforantes del
septum intermuscular anterior. AP: arteria peronea. PP: perforantes proximales. PM: perforantes medias.Capítulo 10 189
Foto 10-9. Incisión circunferencial y elevación del colgajo diseñado - Parte B. Se observan en el fondo las
estructuras que recorren el septum intermuscular anterior. AP: arteria peronea. PP: perforantes proximales.
PM: perforantes medias.
Foto 10-10. Disección del septum intermuscular posterior. A nivel proximal se observan perforantes muscular
y osteomuscular de la arteria peronea. AP: arteria peronea.190 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 10-11. Colgajo PPAP elevado – pierna derecha, vista lateral.
Foto 10-12. Opciones de cobertura con colgajo de PAP.Capítulo 10 191
a b
Fig. 10-3. Opciones de transposición del colgajo PAP tomando la arteria fuente. a) Colgajo PAP de flujo
proximal. b) Colgajo PAP de flujo reverso, dado por las anastomosis calcáneas con la a. tibial anterior.
10.5. CONSEJOS ÚTILES:
- Durante la elevación del colgajo, se puede incluir la AP en caso que se requiere
una gran movilización o transposición del colgajo. Así mismo, se puede elevar como
colgajo de flujo anterógrado o de flujo reverso (Figura 3).
- Cuando existan dudas para elegir la perforante que perfunda el colgajo, se puede
realizar prueba de clampeo, verificando cual vaso proporciona mejor perfusión.
Algunos autores (Dr. Montealegre) describen el uso de cámaras termográficas
como ayuda al momento de seleccionar el vaso perforante.
- Las perforantes de la AP suelen realizar un recorrido septocutáneo con mayor
frecuencia por el borde posterior del peroneo longus (septum intermuscular
posterior), y con menor frecuencia por el borde anterior (septum intermuscular
anterior) (Foto 7), lo cual es importante tener en cuenta como opción de
planeamiento o salvamento en caso de incidir o lesionar accidentalmente la
perforante elegida para la perfusión del colgajo.192 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 14 – COLGAJO PAP EN HÉLICE
Paciente masculino 5 años, involucrado en accidente de transito en motocicleta
como parrillero, con trauma por aplastamiento y abrasión del talón del pié derecho.
Manejo inicial con lavado y desbridamientos seriados con posterior defecto de
cobertura del talón. Se realiza cobertura del defecto con un colgajo de perforantes
distales PAP el cual se gira en hélice.
Cortesía: Dr. Giovanni Montealegre
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía de mano y microcirugía reconstructiva
Foto 10-13, Foto 10-14 y Foto 10-15. Herida en talón posterior al trauma.Capítulo 10 193
Foto 10-16, Foto 10-17 y Foto 10-18. Herida limpia y posterior a desbridamientos seriados, 1 semana post-
trauma.
Foto 10-19, Foto 10-20 y Foto 10-21. Elevación de colgajo PAP pediculado, y transposición sobre defecto
en talón.194 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 10-22, Foto 10-23 y Foto 10-24. Control POP a las 48 horas.
Foto 10-25. Resultado final 2 meses postoperatorio.Capítulo 10 195
Foto 10-26 y Foto 10-27. Resultado final 2 meses postoperatorio – vista medial y lateral.
Foto 10-28 y Foto 10-29. Resultado final 2 meses postoperatorio – vista anterior y posterior.CAPÍTULO 11: COLGAJO DE PERFORANTES
DE LA ARTERIA DORSAL PEDIA - DPAP.
11.1. INTRODUCCIÓN:
Como se ha descrito en capítulos anteriores, los defectos distales del pie son difíciles de
reconstruir con tejidos locales debido a que la laxitud cutánea y la movilidad de los tejidos
de este segmento corporal son limitados [84]. El colgajo dorsal pedio fue inicialmente
descrito por McCraw y Furlow en 1975, el cual se planteó como un colgajo pediculado en
isla, que posteriormente en 1976 Robinson lo aplicó con objetivos reconstructivos como
colgajo libre [85]. Solo en 1987 fue utilizado como un colgajo pediculado de flujo distal para
cubrir defectos igualmente distales en el pie, especialmente después de la amputación del
halux u otros dígitos del pie [86]. En 1991 Lai y cols. reportaron el uso de un colgajo
adipofascial volteado de pedículo distal, basado en la perforante de la a. dorsal pedia,
planteando una opción de manejo reconstructivo que proporcionaba tejido de similares
características al área receptora, con una anatomía vascular confiable, y proporcionando
mejores resultados funcionales y estéticos [84,87,88]. Así mismo, se ha descrito el uso del
colgajo basado en la a. dorsal pedia para la cobertura de defectos en talón, así como en
la cara posterior del tobillo (sobre el tendón de Aquiles), describiendo un arco de rotación
amplio, aporte vascular confiable, y que puede ser usado también como colgajo con
preservación sensitiva. Se considera que, aunque el colgajo DPAP no es un procedimiento
de uso común, es útil para la cobertura de defectos en las áreas descritas del tobillo y pie
[89], incluso algunos autores describen cobertura de defectos del tercio distal de la pierna
con el colgajo pediculado DPAP [90].198 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
11.2. ANATOMÍA PERTINENTE:
Fig. 11-1. Anatomía vascular pertinente del dorso del pie.
IRRIGACIÓN [25,84]:
Pedículo dominante: Arteria dorsal pedia (ADP).
Pedículos menores: Primera a. metatarsiana dorsal y perforante plantar profunda, ramas
de la ADP.
Vaso fuente: Arteria tibial anterior (ATA).
Venas: El colgajo drena por sistemas venosos superficiales y profundos:
- El sistema profundo drena en 2 colaterales de la ADP, las cuales drenan a las
concomitantes de la ATA, pero pocas veces es usado como medio de drenaje
venoso.
- El sistema superficial drena al arco venoso dorsal del pie localizado en el tejido
subcutáneo distal, el cual drena en dos venas; una medial y una lateral. La venaCapítulo 11 199
medial será la vena safena mayor a nivel del maléolo medial, la cual es considerada
como un tracto de drenaje más confiable.
Longitud del pedículo vascular: Variable; desde 5 hasta 25 cm considerando la
composición del pedículo:
- Primera arteria metatarsiana dorsal: 5 cm.
- Arteria dorsal pedia: 4-6 cm.
- Segmento distal de la a. tibial anterior: 5-10 cm.
Diámetro del vaso: 2 a 3 mm a nivel proximal (ATA), y aproximadamente 1,1 mm a nivel
de la primera a. metatarsiana dorsal.
Recorrido vascular: La ATA cursa sobre la cara anterior del tobillo emergiendo debajo
del retináculo extensor como la ADP. En este punto se desplaza entre el extensor hallucis
longus medialmente y el extensor digitorum longus lateralmente. Distalmente la ADP pasa
debajo del tendón del extensor digitorum brevis deslizándose hacia el halux,
proporcionando suplencia vascular por medio de la arteria tarsal lateral. Entre las bases
del primer y segundo metatarsianos se divide en la primera a. metatarsiana dorsal y la a.
plantar profunda. La primera a. metatarsiana dorsal cursa distalmente en el primer espacio
interóseo para después dar las ramas digitales de la cara lateral del halux y de la cara
medial del segundo dígito. El recorrido y ramificación vascular puede ser variable.
Usualmente se encuentra superficial al primer músculo interóseo dorsal, pero puede
encontrarse también profundo a este. Al nivel de las cabezas metatarsianas, se ramifica
en la rama comunicante distal, el cual se profundiza entre las cabezas metatarsianas para
comunicarse con la primera arteria metatarsiana plantar, la cual puede estar ausente hasta
en un 14% de los individuos.
INERVACIÓN: Se inerva de nervios superficiales y profundos ramas del n. peroneo
profundo. La rama profunda (L4-L5) inerva una pequeña área sobre el dorso del primer
espacio interdigital. La rama superficial (L4-S1) inerva la mayoría de la región dorsomedial
del pie. El n. peroneo superficial pasa entre los músculos extensor digitorum longus y
peroneus brevis antes de dividirse bajo el retináculo extensor, punto en el cual se divide
en sus ramas medial y lateral.200 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
11.2.1. VARIACIONES EN EL ORIGEN DE LA ARTERIA DORSAL
PEDIA:
La DPA se origina de la a. tibial anterior en el 83% de los casos (dlc), y en el 17% dlc
presenta localizaciones atípicas en su origen así:
Variante Tipo A: 3% dlc emerge como una perforante de la a. peronea.
Variante Tipo B: 1,5% dlc la a. tibial anterior se desvía lateralmente a la posición de la a.
peronea.
Variante Tipo C: 0,5% dlc emerge de una confluencia de la a. tibial anterior y de vasos
perforantes de la a. peronea.
Variante Tipo D: 12% dlc esta ausente.
Así mismo, también se describen 3 tipos de variaciones en la primera a. metatarsiana
dorsal:
Variante Tipo A (superficial): 50% dlc la arteria se encuentra superficial al primer músculo
interóseo dorsal.
Variante Tipo B: 40% dlc emerge de una perforante profunda que se profundiza o entra
al primer músculo interóseo dorsal, la cual llega a superficializarse entre las cabezas del
primer y segundo metatarsianos.
Variante Tipo C: 10% dlc puede desaparecer casi completamente. Así, la perfusión del
halux y del segundo dígito estará dependiendo de la primera a. metatarsiana plantar.
11.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN:
- El colgajo DPAP es diseñado en la cara medial del dorso del pie.
- El tamaño de la isla puede llegar a ser hasta de 8 x 10 cm, y la punta distal llega a
ser menos confiable por el tamaño pequeño de las perforantes.Capítulo 11 201
Fig. 11-2. Opción de diseño para marcación del colgajo DPAP.
11.4. GUÍA DE DISECCIÓN:
- Localización del pedículo y su recorrido guiado por Doppler transcutáneo.
- Identificación del llenado venoso del dorso del pie y marcación de su recorrido hacia
proximal (este proceso se puede realizar previo al ingreso a salas de cirugía con el
paciente en bipedestación para facilitar la vasodilatación venosa).
- Elevación de la extremidad, expresión venosa y elevación de torniquete neumático,
aproximadamente 150 mm/Hg por encima de la tensión arterial media.
- Incisión distal de los bordes del colgajo a través de piel, bajando hasta identificar la
primera a. metatarsiana dorsal.
- Disección cuidadosa del colgajo hacia proximal preservando la integridad vascular
del pedículo (el cual va adherido al colgajo). Se podrá identificar el n. peroneo
profundo en el primer espacio digital, así como las ramas del n. peroneo superficial
en el segundo, tercer y cuarto espacios digitales.
- Continúa la disección proximal profundo a la primera a. metatarsiana dorsal, sobre
el vientre del primer músculo interóseo. El plano de disección es profundo al tendón
del extensor hallucis brevis y superficial al peritenon de los tendones extensores
cortos, el cual será indispensable para mantener un lecho receptor para la
cobertura posterior con injerto de piel en el lecho del área donante.202 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
- El tendón del extensor hallucis brevis es elevado con el colgajo y puede ser
incorporado o descartado según el requerimiento del defecto de cobertura.
- La disección continúa proximal hasta la base del primer metatarsiano, punto donde
se identifica la rama perforante profunda de la ADP.
- Continua la incisión cutánea por el borde medial para identificar la vena safena
mayor y su drenaje proveniente del arco venoso dorsal del colgajo.
- En este punto se puede ver claramente la ramificación de la a. dorsal pedia en la
primera a. metatarsiana dorsal y la rama perforante plantar profunda.
Cuidadosamente se debe ligar y seccionar la rama perforante plantar profunda para
permitir continuar con la elevación del colgajo llevando consigo la primera a.
metatarsiana dorsal.
- Se continua la incisión cutánea lateral hasta completar la delimitación del colgajo,
y se continua la disección periférica.
- Para lograr aumentar la longitud del pedículo vascular, se debe incidir el retináculo
extensor para incluir un segmento distal de la ATA, según la longitud requerida para
alcanzar la zona del defecto de cobertura.
- El segmento proximal del extensor hallucis brevis que se elevó con el colgajo, se
secciona proximalmente en el punto donde cruza el extensor digitorum longus para
el segundo dedo.
Fig. 11-3. Elevación inicial del colgajo DPAP. Un segmento del m. EHB va adherido al colgajo DPAP para
poder continuar con la disección proximal del pedículo.Capítulo 11 203
Fig. 11-4. Elevación del colgajo DPAP y sus arcos de rotación estándar.
Foto 11-1. Abordaje inicial de colgajo DPAP. Se observa la disección proximal de la ADP.204 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 11-2. Colgajo DPAP con unión osteocutánea al segundo metatarsiano. Se observa el colgajo plegado, y
la fascia adherida al periostio del 2º metatarsiano.
Foto 11-3. Elevación de colgajo DPAP en variante osteocutáneo, tomando el 2º metatarsiano adherido al
colgajo. Se observa en el pedículo vascular la ADP y 2 venas cutáneas dorsales.Capítulo 11 205
11.5. VARIACIONES DEL COLGAJO DPAP:
11.5.1. COLGAJO NEUROTIZADO PARA PRESERVACIÓN
SENSITIVA.
El colgajo DPAP con preservación sensitiva se logra realizando una disección idéntica al
colgajo DPAP estándar, pero teniendo un cuidado especial al disecar y preservar el tronco
principal del n. peroneo superficial a nivel proximal según la longitud requerida del colgajo.
Fig. 11-5. Colgajo DPAP con preservación sensitiva. Se debe preservar el tronco nervioso del n. peroneo
superficial durante la disección proximal.
11.5.2. COLGAJO OSTEOCUTÁNEO.
Para el diseño de este colgajo, la isla de piel usualmente es más pequeña y se centra
sobre el dorso del segundo metatarsiano. Las perforantes de la primera a. metatarsiana
dorsal penetran al hueso medialmente proporcionando 6 a 8cm de hueso vascularizado
dependiendo del tamaño del pie del paciente. La incisión distal y medial es realizada y así
se identifica el primer músculo interóseo dorsal y su brazo comunicante distal. La
separación del tendón del extensor hallucis longus es realizada como se describió
previamente. Se eleva la primera a. metatarsiana dorsal incluyendo toda la porción medial
del primer músculo interóseo dejándolo adherido en el eje longitudinal del segundo
metatarsiano, esto preservará las perforantes óseas.206 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Luego se procede a realizar la incisión lateral preservando el arco venoso dorsal. La
disección se continua medialmente sobre el tercer metatarsiano, y los tendones extensores
para el segundo dedo son divididos. El ligamento transverso metatarsiano profundo es
dividido entre el segundo y el tercer dedo, y entre el segundo y el halux para permitir la
movilización del hueso del segundo metatarsiano. Se continúa la disección proximal para
disecar el pedículo tal y como se explicó en la técnica estándar hasta lograr la longitud
deseada del pedículo. La cápsula de la segunda articulación metatarsofalángica puede ser
abierta para movilizar la porción distal del segundo metatarsiano. El segmento proximal
será dividido a nivel de la metáfisis. En caso que la articulación MTF sea requerida, la
capsula articular se mantendrá intacta y se puede realizar una osteotomía a través de la
diáfisis de la falange proximal. (Foto 3 y Figura 6)
Fig. 11-6. Colgajo DPAP variante osteocutánea.
11.5.3. COLGAJO DPAP DE FLUJO DISTAL.Capítulo 11 207
El diseño de este colgajo se basa sobre el vaso perforante profundo de la primera a.
metatarsiana y puede ser usado para cubrir heridas o amputaciones distales. En este caso,
la disección se inicia proximalmente identificando la ADP debajo del retináculo extensor.
Se continua la disección distalmente hasta identificar la bifurcación de la ADP en la
perforante plantar profunda y la primera a. metatarsiana dorsal más superficial. Se procede
a ocluir la ADP con un clamp por 15 a 20 min para valorar la adecuada perfusión
proveniente de la circulación plantar. Si el colgajo no se pone congestivo o isquémico, se
procede a ligar la ADP y elevar el colgajo de flujo distal.
Fig. 11-7. Colgajo DPAP de flujo distal.
11.6. CONSEJOS ÚTILES:208 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
- Previo a decidir el uso del colgajo DPAP, se debe valorar la adecuada perfusión
colateral del pie por parte de la ATP.
- La preservación sensitiva del colgajo DPAP es una opción cuando el pedículo
vascular no es largo, sus arcos de rotación no son extensos, o cuando es utilizado
como colgajo libre.
- El colgajo puede ser llevado con músculo para favorecer la perfusión del colgajo, y
en caso de ser usado para la cobertura de estructuras tendinosas como en el
tendón de Aquiles, favorecerá la cicatrización del tendón.
- En caso de uso como colgajo libre en mano, el tendón puede conservarse con fines
reconstructivos como injerto de tendón.Capítulo 11 209
CASO CLÍNICO Nº 15 – COLGAJO DPAP OSTEOCUTÁNEO
Paciente femenina 32 años, con herida por arma de fuego en mano derecha. Con
pérdida de tejidos en zona III y IV de flexores del primero al cuarto dedo, con
fracturas múltiples en metacarpianos y defecto óseo del segundo metacarpiano.
Se realiza manejo inicial con lavado, desbridamiento y estabilización percutánea
de las fracturas, y posterior reconstrucción del defecto de cobertura con colgajo
DPAP osteocutáneo reconstruyendo el segundo metacarpiano con el segmento
óseo del segundo metatarsiano adherido al colgajo DPAP.
Cortesía: Dr. GIOVANNI E. MONTEALEGRE G.
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía de mano y microcirugía reconstructiva.
Dr. CAMILO SEPULVEDA
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en microcirugía reconstructiva.
Foto 11-4. Herida por arma de fuego en mano derecha posterior a manejo inicial con lavado, desbridamiento
y fijación inicial percutánea. Foto 11-5. Rx de POP inmediato posterior a fijación inicial de fracturas con
clavos de Kirschner.210 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 11-6 y Foto 11-7. Imágenes intraoperatorias de defecto de cobertura, defecto óseo en segundo
metacarpiano, pérdida de tendones y de tejidos blandos de la mano derecha en la región tenar y zona III-IV
de flexores del primer al cuarto dígito.
Foto 11-8. Diseño de colgajo DPAP osteocutáneo en dorso de pie derecho.Capítulo 11 211
Foto 11-9. Elevación de colgajo DPAP osteocutáneo. Se observa la apertura del retináculo extensor para
lograr la máxima longitud del pedículo vascular.
Foto 11-10 y Foto 11-11. Colgajo DPAP osteocutáneo liberado del vaso fuente y sus venas. Se observa la
ADP y 2 venas concomitantes, además del segmento óseo del segundo metatarsiano en la porción distal del
colgajo.212 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 11-12. Colgajo DPAP anastomosado a la a. radial, y con fijación del segmento óseo al defecto del
segundo metacarpiano.
Foto 11-13, Foto 11-14 y Foto 11-15. POP inmediato de reconstrucción de primera comisura, región tenar y
defecto óseo de segundo metacarpiano con colgajo osteocutáneo DPAP.Capítulo 11 213
Foto 11-16 y Foto 11-17. Control radiológico con fluoroscopio intraoperatorio de fijación del segmento del
segundo metatarsiano para reconstrucción de segundo metacarpiano de la mano derecha.
Foto 11-18, Foto 11-19 y Foto 11-20. Control 2 meses POP.214 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 16 – COLGAJO DPAP EN DISEÑO KEYSTONE
Paciente masculino 49 años involucrado en accidente de transito, trauma por
aplastamiento en pie derecho con fractura abierta de 1 a 4 falanges proximales,
manejo con lavados y desbridamientos múltiples, posterior reducción abierta y
fijación interna. A las 6 semanas presenta exposición del MOS, requiriendo retiro
del MOS a los 2 meses con defecto de cobertura en el dorso del halux y
exposición ósea, por lo cual ortopedia realiza fijación de la fractura con tutor
externo. Posteriormente se realiza cobertura del defecto con colgajo DPAP en
diseño Keystone. Presenta sufrimiento cutaneo parcial del extremo distal sobre el
dorso del halux manejado con curaciones por 3 semanas y cierre por segunda
intención logrando la cobertura del defecto.
Cortesía: Dr. Oswaldo J. Gómez D.
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía craneofacial y maxilofacial
Foto 11-21 y Foto 11-22. Imagen preoperatoria con defecto de cobertura y exposición de MOS en dorso del
halux.Capítulo 11 215
Foto 11-23 y Foto 11-24. Hallazgos intraoperatorios, lavado y desbridamiento y fijación de fractura con tutor
externo.
Foto 11-25. Doppler de la perforante de la primera a. metatarsiana. Foto 11-26. Incisión y liberación
periférica del colgajo DPAP.216 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 11-27. Identificación de primera a. metatarsiana, disección de área pedicular. Foto 11-28. Avance y
fijación del colgajo DPAP.
Foto 11-29. Resultado final 4 meses postoperatorio.CAPÍTULO 12: COLGAJO DE PERFORANTES
DE LA ARTERIA PLANTAR MEDIAL – MPAP.
12.1. INTRODUCCIÓN:
El colgajo de flujo anterógrado basado en la arteria plantar medial (MPAP) fue inicialmente
descrito por Mir en 1954 como un colgajo cruzado del pie [91], posteriormente Shanahan
y Gingrass en 1979 describen el colgajo medial plantar con inervación sensitiva para
cobertura de defectos del talón, y en 1981 Harrison y Morgan describen el colgajo plantar
medial en isla, el cual se popularizó y fue ganando interés desde entonces [92]. Este
colgajo presenta particular interés por su plasticidad, ya que puede ser usado como colgajo
pediculado (tanto de flujo anterógrado como de flujo distal) o como colgajo libre, cubriendo
virtualmente todas las necesidades fundamentales en la reconstrucción plantar (tejido
similar, confiabilidad y potencial de sensibilidad). En caso de trauma o resecciones locales
amplias, el territorio vascular podría ponerse en peligro, y por tal razón es mandatorio un
entendimiento claro de las variaciones anatómicas y de las conexiones anastomóticas,
aunque aún falta un esquema claro y entendible de las conexiones vasculares dorso-
plantares y de las perforantes cutáneas [91].
Considerando que la reconstrucción del talón, tobillo y regiones distales del pie son un reto
reconstructivo debido a la pobre circulación cutánea, la delicada circulación linfática y las
estructuras específicas de esta área, es el colgajo MPAP junto con el colgajo sural de flujo
distal las principales opciones reconstructivas para defectos de cobertura en pie [92]. Las
zonas de soporte de carga de la planta del pie pueden dividirse en talón, región plantar
lateral y plantar del antepie, excluyendo la región medial del pie (arco plantar) la cual es
considerada una reserva para la reconstrucción de áreas particulares del pie que requieran
sensibilidad y piel gruesa [93]. Hoy en día, se considera que el colgajo MPAP es muy
confiable, siendo un estándar de referencia para la reconstrucción plantar [94].218 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
12.2. ANATOMÍA PERTINENTE:
Fig. 12-1. Anatomía pertinente plantar. Se describen los brazos anastomóticos con la a. dorsal pedia (1º, 2º y
3º brazos del sistema plantar medial)
IRRIGACIÓN [26, 91-96]:
Pedículo dominante: Arteria plantar medial (APM).
Pedículos menores: Perforantes miocutáneas del abductor hallucis y flexor digitorum
brevis, ramas de la APM.
Vaso fuente: Arteria tibial posterior (ATP).
Venas: Venas concomitantes de la a. plantar medial y a. tibial posterior.
Longitud del pedículo vascular: Variable; desde 2 hasta 12 cm.
Diámetro del vaso: 1,85 +/- 0,6mm en la rama superficial de la a. plantar medial y 1,4 +/-
0,4mm en rama profunda.
Recorrido vascular: La APM es rama de la ATP, pasa a través del túnel del tarso (el cual
esta cerca del músculo abductor hallucis) y luego se divide en la a. plantar medial y lateral.
Perforantes de la APM discurren a través del septum intermuscular entre el abductorCapítulo 12 219
hallucis y el flexor digitorum brevis dando soporte vascular al arco plantar. A nivel de la
articulación talo-navicular la APM se divide en 2 sistemas, superficial (APMs) y profundo
(APMp), aproximadamente a 3 +/- 0,5 cm del origen de la APM. Después, los vasos
plantares mediales se anastomosan con la primera arteria metatarsiana plantar y se
comunica con la a. dorsal pedia y con al arco plantar profundo por medio de la primera,
segunda y tercera arterias metatarsianas.
Yang y cols. describen como a través del recorrido de la APM en la planta del pie, sin
diferenciar entre superficial o profunda, da un promedio de 1 a 3 perforantes septocutáneas
a lo largo del septum fascial intermuscular, las cuales son base del colgajo MPA y del
colgajo de perforantes de la a. plantar medial (MPAP) descrito por Koshima y cols. en 2003
y 2007.
INERVACIÓN: Nervio plantar medial, L4-L5, siendo una de las ramas terminales del nervio
tibial, y entra al pie con los vasos plantares mediales.
12.2.1. CONEXIONES ANASTOMÓTICAS DE LA ARTERIA
PLANTAR MEDIAL:
Según Gullier y cols., existen 5 tipos de anastomosis de la APM para tener en cuenta al
momento de planear el diseño del colgajo, en especial cuando se plantea de posibilidad
de reconstrucción con un colgajo MPAP de flujo distal. La rama superficial de la APM se
divide en si mismo en ramas terminales colaterales que son variables, estableciendo
uniones anastomóticas con otros sistemas. Según la frecuencia de aparición de dichas
anastomosis, se pueden clasificar en [45]:
Anastomosis tipo 1: En 45% de los casos (dlc), la APMs se dirige hacia el halux y forma
la a. digital medial del halux, y ocasionalmente la a. digital lateral del halux.
Anastomosis tipo 2: A pesar de la gran cantidad de variaciones observadas (27-100%
dlc) una conexión anastomótica esta presente entre la APMs y la primera arteria
metatarsiana plantar, rama que emerge del arco plantar profundo. Attinger y cols. la
describen como la “anastomosis cruzada”, algunas veces llamada a. transversa del dedo
gordo.220 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Anastomosis tipo 3: Según la literatura, entre un 15% (Haven) y un 66% dlc (Masquelet)
hay ramas terminales superficiales hacia el halux y ramas profundas que suplen el segundo
o tercer dedo, cruzando así el arco plantar a través de la primera y segunda a.
metatarsianas.
Anastomosis tipo 4: Anastomosis directas entre la APMs y el arco plantar profundo en un
10 a 20%.
Anastomosis tipo 5: Es la más rara, trata de la conexión entre la APMp y el arco plantar
profundo, entre 5-12%.
12.3. PARÁMETROS ANATÓMICOS PARA MARCACIÓN:
- El colgajo MPAP se extiende distalmente desde la cabeza del primer metacarpiano,
proximalmente hasta el punto medio del talón, y envuelve medial y lateral por
completo la piel del arco plantar (región del píe que no esta sometido a cargas).
Fig. 12-2 y Foto 12-1. Opción de diseño para marcación del colgajo MPAP.Capítulo 12 221
12.4. GUÍA DE DISECCIÓN:
- Localización del pedículo y su recorrido guiado por Doppler transcutáneo.
- Incisión distal de los bordes del colgajo a través de piel, bajando hasta atravesar la
fascia plantar y exponiendo le flexor digitorum brevis y el abductor hallucis
medialmente. (Foto 2 a 6)
- Los dos músculos son separados en un punto proximal a la articulación
metatarsofalángica del halux para exponer los vasos y nervios plantares mediales.
(Foto 6 y 7)
- El pedículo vascular es dividido, según se planee como colgajo de flujo anterógrado
o de flujo distal. (Figura 3 a 6)
- Si es de flujo anterógrado la disección continua proximal hacia el calcáneo con el
pedículo vascular en el centro del colgajo.
- La disección es profunda a la fascia plantar todo el tiempo.
- El nervio plantar medial puede ser separado de distal a proximal, el cual preserva
la sensación del colgajo y de la porción distal del medio pie, y disminuyendo la
morbilidad del área donante. (Foto 8)
- La disección del pedículo continua proximal hacia la tuberosidad del calcáneo.
(Foto 9 y 10)
- Para colgajo de flujo distal, se describirá más adelante en este capítulo.
Fig. 12-3. Elevación de colgajo plantar medial de flujo anterógrado.222 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 12-2. Disección inicial del colgajo MPAP. la incisión inicia de anterior a posterior y por debajo de la
fascia plantar.
Foto 12-3. Close-up Disección inicial del colgajo MPAP. Disección de anterior a posterior y por debajo de la
fascia plantar. ADPC: arterias para los nervios digitales propios y colaterales.Capítulo 12 223
Foto 12-4. Close-up Disección inicial del colgajo MPAP. Se observan las perforantes provenientes del las a.
digitales plantares comunes. Cuando se plantea un colgajo MPAP de flujo distal se debe preservar el septum
intermuscular adherido a la APM, para garantizar la perfusión del colgajo.
Foto 12-5. Disección inicial del colgajo MPAP - vista medioplantar. Se observan las perforantes provenientes
del las a. digitales plantares comunes, y en la cara medial la perforante proveniente de la rama superficial de
la APM.224 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 12-6. Avance en disección del colgajo MPAP - vista medioplantar. Las perforantes de las a. digitales
plantares comunes fueron seccionadas, solo se conservó las le septum intermuscular prevenientes de la
APM.
Foto 12-7. Elevación inicial del colgajo MPAP - vista medial. Se observa las ramas superficial y profunda de
la APM elevadas con el septum intermuscular, adheridos al colgajo MPAP.Capítulo 12 225
Foto 12-8. Elevación inicial del colgajo MPAP - vista plantar. Se observa la emergencia del paquete
neurovascular plantar medial con sus las ramas arteriales superficial y profunda. Además, la miotomía del m.
abductor hallucis para continuar la disección proximal.
Foto 12-9. Elevación inicial del colgajo MPAP - vista medial. Se observa el vaso fuente (ATP), y la división en
la APM y APL. La APM se divide así en las ramas superficial y profunda, que van adheridas al colgajo MPAP.226 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 12-10. Elevación completa del colgajo MPAP - vista medial. Se libera el colgajo de la fascia plantar,
manteniéndolo perfundido por la APM. Se observa el vaso fuente (ATP) acompañado de una vena
concomitante, así como su división en la APM y la APL. La APM va adherida al colgajo MPAP.
Foto 12-11. Opciones de cobertura col colgajo MPAP. Foto 12-12. Transposición del colgajo MPAP para
cobertura del talón.Capítulo 12 227
12.5. VARIACIONES:
12.5.1. COLGAJO DE PERFORANTES PLANTAR MEDIAL DE
FLUJO DISTAL.
El colgajo MPAP de flujo distal ha sido menos estudiado que el colgajo de flujo
anterógrado, pero permite ser elevado en pacientes que conservan la suplencia vascular
distal. La información en literatura es limitada, pero las descripciones reconstructivas
plantean al colgajo MPAP de flujo distal como una opción de cobertura para diferentes
áreas distales de la planta del pie, como el halux, primer metacarpiano, y articulación
metatarsofalángica, permitiendo dar cobertura con tejido de las mismas características que
el colgajo MPAP de flujo anterógrado, y con mínimas secuelas evidentes en el área
donante [94].
Según Bonte y cols., se describen 3 tipos de colgajos MPAP de flujo distal, según el soporte
vascular del colgajo [94]:
Tipo I: MPAP de flujo distal con ligadura proximal antes de la división plantar.
Descrito por Martín y cols. y luego por Oberlin y cols., describieron un colgajo de flujo distal
con ligadura de la a. tibial posterior antes de la división de las dos arterias plantares (medial
y lateral), posteriormente la a. medial plantar es disecada en bloque y puede ligarse
distalmente, para permitir un avance en V-Y que inclusive podría cubrir el dorso del halux
y mantiene la perfusión del colgajo por la anastomosis con la a. plantar lateral.
Fig. 12-4. Colgajo MPAP Tipo I: Colgajo de flujo distal con ligadura proximal antes de la división plantar.228 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Tipo II: MPAP de flujo distal con ligadura de la arteria plantar medial, después de la
división plantar.
En este tipo de colgajo, el pedículo plantar medial es campeado y seccionado
proximalmente después de la división en las dos arterias plantares. La suplencia vascular
del colgajo está dada por la comunicación con la primera arteria metatarsiana, sirviendo
como punto de giro para movilizar el colgajo, y formando comunicaciones con los brazos
superficiales de las arterias de los tres primeros espacios inter-metatarsianos. Así, el
soporte vascular estará garantizado por el arco plantar profundo a través de la a. plantar
lateral y la a. dorsal pedia. Los colgajos en hélice (también llamados colgajos en propela)
pueden llegar a presentar congestión venosa.
Fig. 12-5. Colgajo MPAP Tipo II: Colgajo de flujo distal con ligadura de la a. plantar medial después de su
división.
Tipo III: MPAP de flujo distal con perforantes fasciocutáneas de la MPA y pedículos
metatarsianos.
En 2004, Coruh describió el colgajo MPAP de flujo distal basado en vasos perforantes
fasciocutáneos de la a. plantar medial que atraviesan el septum intermuscular o por los
pedículos inter-metatarsianos (incluyendo la APM del halux). El colgajo debe ser disecado
previo a su transferencia sin incluir el componente del septum intermuscular, haciendo la
disección un poco larga y delicada.Capítulo 12 229
Fig. 12-6. Colgajo MPAP Tipo III: Colgajo de flujo distal basado en perforantes fasciocutáneas de la APM y
de los pedículos metatarsianos.
12.6. CONSEJOS ÚTILES:
- La planeación del pedículo vascular (anterógrado o de flujo distal) es un punto
importante para tener en cuenta previo al procedimiento quirúrgico, lo cual permite
definir en tipo de perforante que se usará para la perfusión del colgajo MPAP.
- En los colgajos MPAP de flujo distal, la rama APM debe ser ligada por 10 a 15
minutos antes de la ligadura proximal, lo cual permite confirmar si la vascularización
reversa es posible.
- La vascularización entre los ejes vasculares del pie puede ser verificada con
ecografía Doppler previo al procedimiento, ante la sospecha de compromiso
vascular prequirúrgico. Durante el procedimiento quirúrgico, la ubicación de las
perforantes puede ser guiada por un Doppler manual.
- En el segmento distal del colgajo, los nervios colaterales digitales son superficiales
a la disección del pedículo vascular, y según el tamaño de la isla cutánea, en la
mayoría de las ocasiones requerirá neurotomía y neuroanastomosis para lograr
una adecuada disección del septum fasciocutáneo y sus perforantes.
- Cuando se requiere un colgajo MPAP de flujo anterógrado, con un pedículo
vascular largo, se debe hacer miotomía del abductor hallucis para continuar con la
disección del pedículo vascular, hasta su origen en la ATP.
- Si las perforantes proximales de la APM son musculocutáneas, se puede tomar el
músculo abductor hallucis junto con la isla cutánea para favorecer la perfusión
vascular del colgajo.230 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 17 – COLGAJO LIBRE DE MPAP.
Paciente masculino 27 años, involucrado en accidente en motocicleta, con trauma
por avulsión y abrasión en región talar del pie derecho. Manejo inicial con múltiples
lavados y desbridamientos hasta optimizar el lecho cruento. Se decide realizar
cobertura de esta zona de soporte de carga en la región talar con un cogajo libre
MPAP por técnica microvascular del pie contralateral, y en las zonas que no
soportan carga se manejan con injertos de piel. Se logra así la cobertura completa
con un segmento de piel con tejido adipofascial de similares caracteristicas a piel
plantar óptima para que esta región del pie soporte el peso corporal.
Cortesía: Dr. David F. Duque R.
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Foto 12-13, Foto 12-14 y Foto 12-15. Imagen preoperatoria del defecto en talón del pie derecho.Capítulo 12 231
Foto 12-16. Disección del paquete neurovascular plantar medial del pie derecho. Se identifican los vasos
receptores (tibial posterior) para el colgajo MPAP.
Foto 12-17. Diseño del colgajo MPAP en el arco plantar (zona de no soporte de carga) en el pie izquierdo.232 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 12-18. Elevación del colgajo MPAP y disección del pedículo vascular del pie izquierdo.
Foto 12-19 y Foto 12-20. Anastomosis término-terminal del colgajo MPAP a la ATP del pie derecho.Capítulo 12 233
Foto 12-21, Foto 12-22 y Foto 12-23. Postoperatorio inmediato logrando la cobertura del defecto con el
colgajo MPAP e injertos de piel.234 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 12-24, Foto 12-25 y Foto 12-26. Resultado en la primera semana de control postoperatorio.Capítulo 12 235
Foto 12-27. Evolución del área donante del colgajo POP, con integración del injerto de piel.236 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
CASO CLÍNICO Nº 18 – COLGAJO MPAP PIE DERECHO
Paciente masculino 32 años, involucrado en accidente en motocicleta, con herida
y sección del tendón de Aquiles derecho y reconstrucción por ortopedia. Posterior
infección de sitio operatorio, necrosis de colgajos locales y exposición de tendón.
Se realiza manejo inicial con lavados, desbridamientos y cubrimiento AB, y
posterior cobertura del tendón de Aquiles con colgajo MPAP e injertos de piel
parcial.
Cortesía: Dr. Oswaldo J. Gómez D.
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía craneofacial y maxilofacial
Foto 12-28 y Foto 12-29. Imágenes preoperatorias posterior a optimización de lecho cruento con lavados y
desbridamientos.Capítulo 12 237
Foto 12-30 y Foto 12-31. Intraoperatorio de colgajo MPAP. Se observa el defecto de cobertura y el diseño
del colgajo MPAP con las dimensiones intraoperatorias (11,5 x 6 cm).238 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 12-32. Elevación del colgajo MPAP.
Foto 12-33. Control postoperatorio 10 días – vista posterior.Capítulo 12 239
Foto 12-34 y Foto 12-35. Control postoperatorio 10 días – vista medial y lateral.
Foto 12-36 y Foto 12-37. Control postoperatorio mes y medio – vista posterior y plantar.240 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 12-38. Control postoperatorio mes y medio – vista medial.
Foto 12-39 y Foto 12-40. Control postoperatorio 2 meses – vista posterior y plantar.Capítulo 12 241
Foto 12-41. Control postoperatorio 2 meses – vista anterior.
Foto 12-42. Control postoperatorio 2 meses – vista posterior.242 DISEÑO Y ELABORACIÓN DE MANUAL DE DISECCIONES DE COLGAJOS
DE PERFORANTES DE MIEMBRO INFERIOR
Foto 12-43 y Foto 12-44. Control postoperatorio 2 meses – vista medial y lateral.CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
13.1. Conclusiones.
Los defectos de cobertura en el miembro inferior son una patología frecuente, secundario
a traumas derivados de actividades deportivas, accidentes de transito y accidentes
laborales. La complejidad de estos defectos dependerá de la energía y el mecanismo del
trauma, así como de las comorbilidades de base del paciente. Igualmente, es prioritario
que el cirujano reconstructivo pueda proporcionar una opción de cobertura estable y
duradera que permita al paciente una recuperación pronta, así como una rehabilitación
temprana y en lo posible recuperar la deambulación y locomoción.
Los colgajos de perforantes son el resultado evolutivo de la investigación tanto en el área
de perfusión cutánea y de tejidos blandos, así como de la búsqueda de opciones
reconstructivas que den una cobertura estable y disminuyan la morbilidad del área
donante. Indiscutiblemente proporcionan múltiples y diferentes opciones al cirujano
reconstructivo para que disponga de ellos en la reconstrucción de los defectos en los
miembros inferiores según cada caso clínico en particular.
Estos tipos de colgajos no son indiferentes a complicaciones, los cuales van de la mano
del conocimiento pertinente de la anatomía, el entrenamiento y la curva de aprendizaje
quirúrgico, el estado vascular de la extremidad, así como de las comorbilidades de base
del paciente. Todas ellas en conjunto se deben tener en cuenta al momento de decidir
utilizar un colgajo de perforantes como opción reconstructiva en el miembro inferior, de244 Título de la tesis o trabajo de investigación
esta manera se le puede proporcionar al paciente una excelente opción reconstructiva con
un bajo riesgo de morbilidad.
La revisión literaria de los colgajos de perforantes, las disecciones anatómicas con tinción
endovascular, la revisión de imágenes de angiografía y angio-TAC, y la correlación con
casos clínicos descritos en esta obra literaria permite al cirujano plástico encontrar una
herramienta completa que le permitirá actualizar sus conocimientos y técnica quirúrgica
para alcanzar resultados reconstructivos de excelente calidad con baja morbilidad del
paciente.
13.2. Recomendaciones.
El conocimiento pertinente de la anatomía del miembro inferior es un requerimiento estricto
para la realización de los colgajos de perforantes, debido a que el recorrido vascular, la
emergencia de las perforantes por segmentos de tejido compuestos (septocutáneo,
musculocutáneo, fasciocutáneo, osteocutáneo, y sus variaciones), su anastomosis con
otros sistemas vasculares pertenecientes a diferentes angiosomas o perforosomas, la
longitud del pedículo vascular, las características visco-elásticas del tejido perilesional y
circundante a la periferia del área donante, así como la capacidad del cirujano para
modificar y adaptar el plan quirúrgico según los hallazgos intraoperatorios y las variaciones
anatómicas características de la anatomía humana, ponen a prueba la habilidad y destreza
quirúrgica del cirujano plástico en cada escenario reconstructivo, y esta suele incrementar
con el aumento de la complejidad del defecto y de la etiología de base.
No obstante, con el desarrollo progresivo de la curva de aprendizaje quirúrgico y el
entrenamiento en la ejecución de colgajos de perforantes, se abre un abanico de
posibilidades reconstructivas, que, junto con el adecuado criterio médico, plantearán la
solución a diferentes retos en la reconstrucción del miembro inferior con una baja tasa de
complicaciones y de morbilidad para el paciente.Anexo A: Colaboradores.
Dibujos e ilustraciones gráficas:
Dra. Dauris Johanna Ortega Niño, Md.
Especialista en Cirugía General
Universidad del Bosque
Artista e Ilustradora gráfica
Colaboración del INMLCF y elección de especímenes cadavéricos:
Dra. Diana Bel Rivas Caicedo
Residente especialización en medicina legal y ciencias forenses.
Universidad Nacional de Colombia
Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
CASOS CLÍNICOS:
Capítulo 2:
Dr. María Ángela Gómez
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en Microcirugía Reconstructiva y Cirugía de Mano
Dr. Carlos López
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en Microcirugía Reconstructiva
Dr. David F. Duque R.
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva246 Título de la tesis o trabajo de investigación
Capítulo 3:
Dr. Carlos López
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en Microcirugía Reconstructiva
Capítulo 4:
Dr. David F. Duque R.
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Dra. Diana C. Martínez
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Capítulo 5:
Dra. Catalina Muñoz
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Supraespecialista en Cirugía Plástica Oncológica
Capítulo 6:
Dr. David F. Duque R.
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Capítulo 7:
Dr. Rocío Ramírez
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Dr. David F. Duque R.
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Capítulo 8:
Dr. María Ángela Gómez
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en Microcirugía Reconstructiva y Cirugía de Mano
Dr. Rocío Ramírez
Especialista en Cirugía Plástica y ReconstructivaAnexo A. Nombrar el anexo A de acuerdo con su contenido 247
Capítulo 9:
Dr. Giovanni E. Montealegre G.
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en Microcirugía Reconstructiva y Cirugía de Mano
Capítulo 10:
Dr. Giovanni E. Montealegre G.
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en Microcirugía Reconstructiva y Cirugía de Mano
Dr. Rocío Ramírez
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Capítulo 11:
Dr. Giovanni E. Montealegre G.
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en Microcirugía Reconstructiva y Cirugía de Mano
Dr. Camilo Sepúlveda
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en microcirugía reconstructiva
Dr. Oswaldo J. Gómez Díaz
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía de cráneo y maxilofacial
Capítulo 12:
Dr. David F. Duque R.
Especialista en Cirugía Plástica y Reconstructiva
Dr. Oswaldo J. Gómez Díaz
Especialista en Cirugía Plástica
Supraespecialista en cirugía de cráneo y maxilofacial248 Título de la tesis o trabajo de investigación
Anexo B: Portada del Manual.Anexo C: Acta de aprobación para disecciones y
registro fotográfico en especímenes cadavéricos
por parte del INMLCF.
Página 1/4250 Título de la tesis o trabajo de investigación
Página 2/4Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 251
Página 3/4252 Título de la tesis o trabajo de investigación
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for reconstruction of plantar defects. Ann Plast Surg. 2007;59(5):558-562.
Doi:10.1097/SAP.0b013e3180315528 |
Aguirre Serrano, Herley | Montoya González, David Octavio | 2021-04-29 | El objetivo principal de la presente revisión sistemática fue determinar la eficacia y seguridad de las diferentes opciones de tratamiento médico de la contractura capsular posterior a mamoplastia de aumento cosmética.
Se realizó una búsqueda sistemática de publicaciones en las bases de datos: PUBMED/MEDLINE ,EMBASE y LILACS por parte de dos revisores independientes, cada autor seleccionó las referencias que correspondían a los criterios de inclusión de la revisión con base en el título y el abstract. En caso de no encontrar información suficiente de cada referencia, se buscó el texto completo, de no estar disponible, se intentó contactar al autor.
Los autores registraron por cada estudio los motivos por los cuales era o no elegible cada referencia, incluyendo duplicación de referencias entre bases de datos. En caso de duda, la selección final se realizó consultando a un tercer evaluador independiente.
Se encontraron siete publicaciones que cumplían con los criterios descritos, todas evaluaron algún tipo de intervención médica no quirúrgica para la CCM, sólo una de ellas con grupo comparador (Capsulectomía). Los desenlaces fueron evaluados en su mayoría a los 12 meses de tratamiento. No se encontró ningún estudio intervencional con diseño aleatorizado controlado.
No fue posible extraer conclusiones fidedignas que impacten en el manejo médico actual de la enfermedad en cuestión en el campo de la cirugía cosmética dada la baja calidad de evidencia y alto riesgo de sesgo de los estudios que soportan el uso de estos tratamientos y el riesgo de reacciones adversas respectivas. | Manejo médico de la contractura capsular en mamoplastia de aumento, una revisión sistemática de la literatura | Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Plástica | Facultad de Medicina | |
Ricaurte Guerrero, Orlando | Cano Muñoz, Carlos Arturo | 2021 | El glioblastoma Multiforme (GBM) es el tumor cerebral primario maligno derivado de los astrocitos más común del sistema nervioso central en adultos. Pertenece a la categoría de los gliomas difusos o infiltrativos. La Organización Mundial de la Salud en 2016 lo clasifica en el grado histológico IV, es decir el más agresivo.
Mutaciones en los genes que codifican la proteína PINK1 están relacionadas con la enfermedad de Parkinson (EP) familiar, autosómica recesiva. De manera sorprendente las personas con EP tienen un pequeño pero significativo incremento en el riesgo para desarrollar cáncer cerebral y pulmonar (Veeriah S, 2010), aunque en este aumento del riesgo no se ha implicado directamente a la proteína PINK1.
A nivel mundial se han desarrollado escasos trabajos de investigación que busquen la relación entre GBM y la proteína PINK1.
El objetivo de este trabajo es describir, por medio de la técnica de inmunohistoquímica en un microarreglo de 23 muestras de GBM, el perfil de expresión y localización subcelular de las proteínas PINK1 e IDH1. | Perfil de expresión de pink1 e idh1 en glioblastoma multiforme | Bogotá - Medicina - Especialidad en Patología Anatómica y Clínica | Facultad de Medicina | PERFIL DE EXPRESIÓN DE PINK1 E
IDH1 EN GLIOBLASTOMA
MULTIFORME
Dr. Carlos Arturo Cano Muñoz
Residente de cuarto año del programa: Especialidad en Patología Anatómica y Clínica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Patología
Bogotá D.C, Colombia
2021PERFIL DE EXPRESIÓN DE PINK1 E
IDH1 EN GLIOBLASTOMA
MULTIFORME
Dr. Carlos Arturo Cano Muñoz
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Médico especialista en Patología Anatómica y Clínica
Director:
Dr. Orlando Ricaurte
Codirector:
Dr. Gonzalo Arboleda
Par evaluador:
Dr. Ángel Yobany Sánchez M.
Línea de Investigación:
PINK1 y Cáncer
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Patología
Bogotá D.C, Colombia
2021Dedico este trabajo a Dios, a María Santísima,
a mis padres, a mi hermana Paola y a mi
sobrinita HelenaAgradecimientos
Al Doctor Orlando Ricaurte Guerrero, médico patólogo, dueño de la idea de este trabajo.
Le agradezco por siempre escucharme y ser un gran maestro para mí. Para él toda mi
admiración y respeto.
Al doctor Gonzalo Humberto Arboleda, por la codirección del presente trabajo.
Al doctor Angel Yobany Sánchez por tomarse el trabajo de revisar mi trabajo y ser un par
evaluador
Al doctor Carlos Colegial por darme el aval en la utilización de estas muestras, cuyos
bloques de parafina reposan en el archivo del laboratorio de patología BIOMOLECULAR
DIAGNÓSTICA SAS
A mi estimado amigo Santiago Castro por ayudarme en el análisis estadístico de laos datosResumen y Abstract IX
Resumen
El glioblastoma Multiforme (GBM) es el tumor cerebral primario maligno derivado de los
astrocitos más común del sistema nervioso central en adultos. Pertenece a la categoría de
los gliomas difusos o infiltrativos. La Organización Mundial de la Salud en 2016 lo clasifica
en el grado histológico IV, es decir el más agresivo.
Mutaciones en los genes que codifican la proteína PINK1 están relacionadas con la
enfermedad de Parkinson (EP) familiar, autosómica recesiva. De manera sorprendente las
personas con EP tienen un pequeño pero significativo incremento en el riesgo para
desarrollar cáncer cerebral y pulmonar (Veeriah S, 2010), aunque en este aumento del
riesgo no se ha implicado directamente a la proteína PINK1.
A nivel mundial se han desarrollado escasos trabajos de investigación que busquen la
relación entre GBM y la proteína PINK1.
El objetivo de este trabajo es describir, por medio de la técnica de inmunohistoquímica en
un microarreglo de 23 muestras de GBM, el perfil de expresión y localización subcelular
de las proteínas PINK1 e IDH1.
Palabras clave: PINK1, IDH1, Gliomagénesis, Mitofagia, Glioblastoma multiformeContenido X
Abstract
Glioblastoma multiforme (GBM) is the most common malignant primary brain tumor derived
from astrocytes of the central nervous system in adults. It belongs to the category of diffuse
or infiltrative gliomas. The World Health Organization in 2016 classifies it as histological
grade IV, that is, the most aggressive.
Mutations in the genes encoding the PINK1 protein are related to familial, autosomal
recessive Parkinson's disease (PD). Surprisingly, people with PD have a small but
significant increase in the risk of developing brain and lung cancer (Veeriah S, 2010),
although the PINK1 protein has not been directly implicated in this increased risk.
Worldwide, few research works have been carried out that seek the relationship between
GBM and the PINK1 protein.
The objective of this work is to describe, by means of the immunohistochemical technique
in a microarray of 23 GBM samples, the expression profile and subcellular localization of
the PINK1 and IDH1 proteins.
Key words: PINK1, IDH1, Gliomagenesis, Mitophagy, Glioblastoma multiformeContenido XI
Contenido
Contenido
Agradecimientos ................................................................................................................................. 4
Resumen ............................................................................................................................................. 5
Abst
ract ........................................................................................................................................................ 6
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................................................... 17
2. JUSTIFICACIÓN ......................................................................................................................... 20
3. OBJETIVOS ................................................................................................................................ 21
3.1
OBJETIVO GENERAL ....................................................................................................................... 21
3.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS .............................................................................................................. 21
4. HIPÓTESIS .................................................................................................................................. 22
4.1
HIPÓTESIS NULA (H0) ...................................................................................................................... 22
4.2
HIPÓTESIS ALTERNATIVA (Ha) ...................................................................................................... 22
5. MARCO TEÓRICO ...................................................................................................................... 23
5.1
Características imagenológicas: .................................................................................................... 30
5. 2
Histopatología:
3
1
5.3
Algoritmo terapéutico:
3
2
5.4
Mitocondria:
3
3
5.5Contenido XII
Autofagia: .......................................................................................................................................... 33
5.6
PINK1 y MITOFAGIA: ........................................................................................................................ 33
5.7
Mitofagia y cáncer: ........................................................................................................................... 35
5.8
Efecto Warburg: ................................................................................................................................ 36
6. METODOLOGÍA ......................................................................................................................... 40
6.1
Operacionalización de las variables
4
0
6.2
T
ipo de estudio
4
1
6.3
Universo de estudio.......................................................................................................................... 41
6.4
Muestra .............................................................................................................................................. 41
6.5
Muestreo ............................................................................................................................................ 42
6.6
Técnicas y procedimientos ............................................................................................................. 42
6.7
Consideraciones éticas .................................................................................................................... 43
7. PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS ................................................................................................ 45
8. PRESUPUESTO ......................................................................................................................... 46
9. CRONOGRAMA .......................................................................................................................... 47
10. RESULTADOS ............................................................................................................................ 49
11. DISCUSIÓN ................................................................................................................................. 57
12. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................................................................. 61
ANEXO A ............................................................................................................................................ 62
IDH1 POSITIVO .................................................................................................................................. 62
PINK1 POSITIVO (++) ........................................................................................................................ 62
Bibliografía ........................................................................................................................................ 63Contenido X
III
Lista de tablas
Tabla 1 Tasa de incidencia ajustada a la edad por 100.000 personas del GBM ........................ 23
Tabla 2 Subtipos genéticos de GBM según el Atlas del Genoma del Cáncer ............................. 29
Tabla 3 Variables epidemiológicas de los pacientes .................................................................... 49
Tabla 4 Expresión por inmunohistoquímica de IDH1 y Pink1 ...................................................... 52
Tabla 5 Frecuencias absolutas entre Pink1 e IDH1 ..................................................................... 54
Tabla 6 Frecuencias porcentuales entre Pink1 e IDH1 ................................................................ 54
Tabla 7 Expresión de IDH1 y Pink1 en las variantes histológicas de GBM ................................. 56Contenido XIII
Lista de figuras
Figura 1 Distribución de la mortalidad por cáncer en Colombia, 2007-2013 .......................................... 25
Figura 2 Gliomagénesis independiente y dependiente del gen IDH1 y 2 ............................................... 27
Figura 3 Principales vías de señalización alteradas en el glioblastoma ................................................. 28
Figura 4 RMN ponderada en T1 en GBM sin y con contraste ................................................................ 31
Figura 5 Patrón histológico del GBM ....................................................................................................... 32
Figura 6 Representación esquemática del proceso de mitofagia ........................................................... 34
Figura 7 Dominios proteicos de PINK1 y Parkina ................................................................................... 35
Figura 8 Glucólisis aerobia (efecto Warburg) .......................................................................................... 36
Figura 9 Western Blot para HIF1A con regulación a la baja de PINK1 .................................................. 37
Figura 10 Efecto negativo de PINK1 en el ciclo celular .......................................................................... 38
Figura 11 Pérdida de función de PINK1 y su efecto en la radiosensibilidad de las células de
glioblastoma ............................................................................................................................................. 39
Figura 12 Histograma de la edad ............................................................................................................ 51Contenido 15
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
T1 Tiempo de relajación corto en MRI
T2 Tiempo de relajación largo en MRI
MRI o RMN Imagen por resonancia magnética
H3 K27M Sustitución de Lisina por Metionina en la
posición 27 de la Histona 3
KI-67 Proteína nuclear necesaria para la proliferación celular
IDH Isocitrato Deshidrogenasa
OR Razón de probabilidad
NOS No especificado de otra manera
EGFR Receptor para el factor de crecimiento epidérmico
TERT Telomerasa transcriptasa inversa
CDKN2A El inhibidor 2A de quinasa dependiente de ciclina, también denominado
CDKN2A o p16 es una proteína supresora de tumores codificada en
humanos por el gen CDKN2A.
MGMT O6 Metilguanina ADN metiltransferasa
ATG Proteínas relacionadas a la autofagia
PINK1 Quinasa 1 inducida por PTEN
PTEN Fosfatidilinositol-3, 4, 5-trisfosfato 3-fosfatasa
INC Instituto Nacional de Cancerología
OMS Organización Mundial de la Salud16
G-CIMP Fenotipo metilador de las islas CpG17
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El glioblastoma multiforme es un tumor raro, con una incidencia global de menos
de 10 casos por 100.000 habitantes y una tasa de supervivencia de 14 a 15 meses
posterior al diagnóstico. Puede ocurrir a cualquier edad, pero su pico de incidencia
es entre los 55 a 60 años. Este tipo de tumor es más frecuente en los grupos étnicos
asiáticos, latinos y blancos comparado con las personas de raza negra (Hanif F,
2017).
Requejo y colaboradores en el 2014 propusieron que la pérdida de la proteína
PINK1 genera una reprogramación del metabolismo de la glucosa (efecto
Warburg), por medio de la estabilización del factor inducible por hipoxia 1 alfa
(HIF1a), generando un incremento en la proliferación celular (Requejo-Aguilar,
2014).
Sameer Agnihotri y colaboradores demostraron en astrocitos humanos, que la
proteína PINK1 (Quinasa 1 inducida por PTEN mitocondrial), es un regulador
negativo del efecto Warburg, las especies reactivas de oxígeno, el factor inducible
por hipoxia 1 alfa y el crecimiento del glioblastoma. La sobreexpresión de PINK1
en Drosophila y modelos de ratón atenuó el crecimiento in vivo de este tumor. Por
el contrario, la pérdida de PINK1 en las células de glioblastoma genera un aumento
en la producción de especies reactivas de oxígeno y una mayor radiosensibilidad.
Por tanto, la sobreexpresión de PINK1 in vivo atenúa el crecimiento de las células
tumorales, pero su expresión a la baja hace que este tumor sea más radiosensible.
Se puede ver a la proteína PINK1 como un objetivo terapéutico, porque por un lado
su sobreexpresión podría disminuir la proliferación de las células cancerígenas en
el glioblastoma y por el lado opuesto su deleción causaría una mayor
radiosensibilidad (Agnihotri S., 2016).
En el año 2018 Zhi-qiang Yao y colaboradores encontraron que el compuesto
F0911-7667 (Comp 5) activa a la proteína deacetilasa dependiente de NAD+:
Sirtuina 1 (SIRT1). Es claro que Comp5 induce la mitofagia por medio de la vía de18
señalización SIRT1–PINK1–Parkina. Comp5 tiene un potencial terapéutico en
glioblastoma al inducir el proceso de mitofagia por medio de la proteína SIRT1 in
vivo (Yao ZQ, 2018).
Por último, la Deglicasa 1 (DJ1), es una proteína que normalmente se une al factor
de transcripción Foxo3a e interactúa con el promotor de PINK1, estimulando su
actividad transcripcional. DJ1 regula el metabolismo y la proliferación celular por
medio de la proteína PINK1 (Requejo-Aguilar, 2015). Además existen diferentes
proteínas que interactúan con PINK1 para conseguir la destrucción de mitocondrias
defectuosas. La primera de ellas la proteína TBK1 (quinasa de unión a TANK1),
usualmente está unida a los centrosomas. Durante la mitofagia PINK1 causa la
translocación y activación de TBK1 a la mitocondria dañada. Su unión a PINK1
genera la detención del ciclo celular en G2/M. Esto indica que PINK1 es una
proteína muy importante en la regulación del metabolismo y la proliferación celular
(Shireen A. Sarraf, 2019).
En concreto el problema de investigación en este estudio es: ¿Existe una expresión
concordante o diferencial entre Pink1 e IDH1 en las 23 muestras de glioblastoma
multiforme?.20
2. JUSTIFICACIÓN
Cardona y colaboradores (Andrés Felipe Cardona, 2016) determinaron en gliomas
de bajo grado de 63 pacientes colombianos la expresión de las proteínas p53,
ATRX y Olig2, el estado de metilación del promotor MGMT, la codeleción 1p19q
por medio de FISH y el estado de mutación de los genes IDH1 y 2 por medio de la
secuenciación de ADN. Ellos encontraron la relevancia en términos de
supervivencia de la codeleción 1p19q y la metilación MGMT, pero no hallaron una
relación entre las mutaciones en los genes IDH1/2 con el pronóstico,
probablemente por un tamaño pequeño de la muestra de estudio
En el año 2018 (Orlando Ricaurte, 2018), se publicó un estudio de mutaciones en
los genes IDH1 e IDH2 en una muestra de gliomas de población colombiana. El
principal objetivo de esta investigación fue determinar la frecuencia de mutaciones
en el exón 4 de los genes IDH1 e IDH2 en 26 muestras de gliomas de pacientes
colombianos. Se encontró que el 34 % y 7,5 % de las muestras presentaban
mutaciones en el gen IDH1 e IDH2 respectivamente.
Hay pocas investigaciones a nivel mundial con respecto a la relación entre la
proteína PINK1 y el glioblastoma multiforme. El estudio más conocido e importante
es el de Sameer Agnihotri y colaboradores, llevado a cabo en Canadá donde por
medio de modelos como Drosophila y ratones determinaron in vivo la importancia
que tiene la deleción de esta proteína en la proliferación de las células del
glioblastoma (Agnihotri S., 2016).
El propósito de este trabajo es determinar la expresión de las proteínas PINK1 e
IDH1. No conocemos estudios en Colombia que busquen la expresión proteica de
PINK1 en muestras de Glioblastoma. Suponemos que va a estar perdida su
expresión, porque cuando esto ocurre se activa metabólicamente la célula
tumoral (efecto Warburg) y aumenta la proliferación celular. Es por esta razón que
se le considera una proteína supresora de tumores.
Los resultados de esta investigación se publicarán en una revista médica indexada
y redundará en el beneficio de los pacientes afectados por este tipo de tumor,
porque no hay duda de que desde la investigación básica se pueden encontrar
mecanismos fisiopatológicos de las enfermedades, para más adelante encontrar
blancos terapéuticos.21
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
Estudiar los perfiles de expresión de IDH1 y PINK1 en muestras de GBM
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar el perfil de expresión de IDH1 (mutación R132H) y PINK1 en muestras de GBM
Realizar una asociación por medio de la prueba chi cuadrado entre la expresión de IDH1
(mutación R132H) y PINK1 en muestras de GBM22
4. HIPÓTESIS
4.1 HIPÓTESIS NULA (H0)
No existe relación entre la expresión por medio de inmunohistoquímica de IDH1 (R132H) y
Pink1 en 23 muestras de glioblastoma multiforme analizadas
4.2 HIPÓTESIS ALTERNATIVA (Ha)
Existe relación entre la expresión por medio de inmunohistoquímica de IDH1 y Pink1 en 23
muestras de glioblastoma multiforme analizadas23
5. MARCO TEÓRICO
Los tumores cerebrales se dividen en dos grandes grupos: los no malignos y los
malignos. Los primeros representan el 68,5% del total de tumores cerebrales y los
segundos el 31,5% restante (Ostrom QT, 2017).
Según el observatorio de cáncer global (GLOBOCAN) de 2018, el número de casos
nuevos de cáncer cerebral sin discriminar el tipo histológico, en todas las edades y
ambos sexos fue de 296.851 personas, representando la causa número 17 en
frecuencia de cáncer a nivel mundial. En ese mismo año el número de muertes
atribuibles a esta causa ocupó el puesto número 12, con 241.037 casos. Estos
datos indican un alto índice de letalidad para este grupo de patologías (IARC, 2018).
El glioblastoma multiforme (GBM), el más agresivo de los tumores gliales, es 1.6
veces más frecuente en hombres que en mujeres y su incidencia es 2 veces más
alta en caucásicos comparada con los afroamericanos. La incidencia ajustada a la
edad por 100.000 personas en diferentes países se muestra en la Tabla 1.
Tabla 1 Tasa de incidencia ajustada a la edad por 100.000 personas del GBM
Tasa de incidencia
País Rango de años ajustada a la edad por
100.000 personas
Estados Unidos 2006-2010 3.1924
Australia 2000-2008 3.4
Inglaterra 1999-2003 2.05
Korea 2005 0.59
Grecia 2005-2007 3.69
Jordania 2012-2013 0.89
Fuente: Tomado y modificado de Tamimi AF, Juweid M. Epidemiology and
Outcome of Glioblastoma. In: De Vleeschouwer S, editor. Glioblastoma [Internet].
Brisbane (AU): Codon Publications; 2017 Sep 27. Chapter 8.
El pronóstico de esta neoplasia es ominoso, porque menos del 5% de los pacientes
sobrevive a los 5 años después del diagnóstico (Tamimi AF, 2017)
En Colombia, según datos del Instituto Nacional de Cancerología, los tumores del
sistema nervioso central, en ambos sexos, ocuparon el puesto número 10 en
mortalidad, entre los años 2007 y 2013, como se puede observar en la figura 1.
Con respecto al glioblastoma el doctor Vega encontró que en el INC entre enero de
2007 a diciembre de 2013, de un total de 455 tumores primarios del sistema
nervioso central, 155 casos eran de GMB (Molina, 2016).25
Figura 1 Distribución de la mortalidad por cáncer en Colombia, 2007-2013
Fuente: Tomado de Pardo C, de Vries E, Buitrago L, Gamboa O. Atlas de
mortalidad por cáncer en Colombia. Cuarta edición. Bogotá D. C. Instituto Nacional
de Cancerología, 2017, v.1. p. 124.
Los datos sugieren que la edad es un factor muy importante para el desarrollo de
ciertos tumores cerebrales. Por ejemplo, entre los 15 a 34 años son más frecuentes
las lesiones neoplásicas de la glándula hipófisis comparada con los astrocitomas
malignos. Por el contrario, entre los 55 a 75 años, el GBM ocupa el lugar más
importante dentro de las lesiones tumorales malignas del cerebro (Ostrom QT,
2017).
Los tumores primarios del sistema nervioso central se derivan de células gliales
como los oligodendrocitos (oligodendrogliomas), las células ependimarias
(ependimomas) o los astrocitos (astrocitomas), las neuronas y las células derivadas
de la cresta neural como las células meníngeas (meningiomas). Estas neoplasias
se clasifican en cuatro grados histológicos del I al IV de acuerdo con la
Organización Mundial de la Salud, según el índice de proliferación celular, la26
atipia citológica, la extensión de la necrosis isquémica y la tasa de proliferación
vascular; siendo el grado IV el de peor pronóstico (David N. Louis, 2016)
(Wesseling, 2018).
El GBM es el tumor cerebral primario de origen glial más frecuente del sistema
nervioso central entre los 55 a 75 años. Se deriva de las células astrocitarias y se
clasifica en grado histológico IV de la OMS por su alta tasa de proliferación celular,
necrosis y angiogénesis. Al mismo tiempo se subdivide en cuatro categorías:
• GBM primario: Es aquel tumor que no presenta variantes patogénicas en los
genes IDH1 e IDH2. A esta categoría pertenecen el glioblastoma de células
gigantes, el gliosarcoma y el glioblastoma epitelioide. La edad media del
diagnóstico son los 64 años.
• GBM secundario: Presenta variantes patogénicas en los genes IDH1 e IDH2
y se deriva de astrocitomas de bajo grado o astrocitomas anaplásicos. La
edad media del diagnóstico son los 40 años.
• Glioma difuso de la línea media H3 K27M: Ocurre principalmente en niños,
pero también se reportan casos en los adultos. Se produce por una mutación
que genera una sustitución del aminoácido Lisina por Metionina en la
posición 27 de la Histona 3
• Glioblastoma NOS: Es una categoría diagnóstica transitoria, porque se
aplica cuando no es posible la realización de pruebas moleculares que
permitan una adecuada categorización de este tumor (Wesseling, 2018)
(David N. Louis, 2016).
En la figura 2 se muestran las vías moleculares dependientes e independientes
del gen IDH implicadas en la gliomagénesis27
Figura 2 Gliomagénesis independiente y dependiente del gen IDH1 y 2
Fuente: Tomado de Tamimi AF, Juweid M. Epidemiology and Outcome of
Glioblastoma. In: De Vleeschouwer S, editor. Glioblastoma [Internet]. Brisbane
(AU): Codon Publications; 2017 Sep 27. Chapter 8.
Las 3 vías moleculares claves alteradas en el glioblastoma son: RTK/RAS/PI3K,
RB (Retinoblastoma) y p53. Estas alteraciones en la señalización celular se
producen por la amplificación de PI3K, CDK 4/6 y MDM2; o por la deleción de los
genes PTEN, P53, RB, P16 y CDKN2B. La figura 3 demuestra en verde los genes
amplificados y en rojo los genes delecionados en cada una de las vías de
señalización alteradas.28
Figura 3 Principales vías de señalización alteradas en el glioblastoma
En verde genes amplificados y en rojo genes delecionados
Fuente: Tomado de Tamimi AF, Juweid M. Epidemiology and Outcome of
Glioblastoma. In: De Vleeschouwer S, editor. Glioblastoma [Internet]. Brisbane
(AU): Codon Publications; 2017 Sep 27. Chapter 8.
El Atlas del Genoma del Cáncer clasifica al glioblastoma en 4 subtipos genéticos a
saber: Mesenquimal, clásico o proliferativo, proneural y neural. Recientemente se
han identificado tumores con un fenotipo metilador de las islas CpG (G-CIMP). En
la tabla 2 se observan estos subtipos moleculares.29
Tabla 2 Subtipos genéticos de GBM según el Atlas del Genoma del Cáncer
Características Proneural/Neural Clásico o Mesenquimal G-CIMP
clínicas y proliferativo
Moleculares
Edad Adulto joven Adulto mayor Adulto mayor Adulto joven
Pronóstico Bueno Pobre Pobre Bueno
Proceso activo Neurogénesis Proliferación Angiogénesis Neurogénesis
Genes EGFR normal y EGFR EGFR EGFR normal y
PTEN intacto amplificado y amplificado y PTEN intacto
pérdida de pérdida de
PTEN PTEN
Fuente: Tomado y modificado de Tamimi AF, Juweid M. Epidemiology and
Outcome of Glioblastoma. In: De Vleeschouwer S, editor. Glioblastoma [Internet].
Brisbane (AU): Codon Publications; 2017 Sep 27. Chapter 8.
El estudio de asociación del genoma completo publicado por Melin y colaboradores
en 2017 mostró diferentes loci con mayor OR para el desarrollo de GBM. Entre
ellos se encuentran genes como el receptor para el factor de crecimiento
epidérmico (EGFR), la transcriptasa inversa de la telomerasa, el inhibidor de la
quinasa dependiente de ciclina 2A o el transportador de monocarboxilato 3 (Melin
BS, 2017).
El Consorcio para Informar el Abordaje Práctico y Molecular de la Taxonomía de
los Tumores del Sistema Nervioso Central o cIMPACT-NOW por sus siglas en
inglés, recomienda que un glioma astrocítico difuso con el gen IDH silvestre se30
puede diagnosticar como un Glioblastoma, IDH silvestre, OMS grado 4, si hay
proliferación microvascular o necrosis o uno (o más) de las siguientes tres
alteraciones genéticas: Mutación del promotor del gen TERT, amplificación
del gen EGFR y cambio en el número de copias cromosómicas (ganancia del
7 o +7 y deleción del cromosoma 10 o -10).
El Consorcio cIMPACT-NOW define a los astrocitomas secundarios como
aquellos gliomas astrocitarios difusamente infiltrativos OMS grado 4 (no
toman el nombre de glioblastoma), que presentan mutación en el gen IDH1 o
IDH2 y que además exhibe proliferación vascular o necrosis o deleción
homocigota del gen CDKN2A o B (Louis DN, 2020).
El principal factor de riesgo para el desarrollo de glioblastoma es la exposición
a radiación ionizante. Por el contrario las alergias respiratorias, el asma y el
eczema son factores protectores para el desarrollo de esta neoplasia maligna
(Amirian ES, 2016). Con respecto a los teléfonos celulares que representan
un tipo de radiación no ionizante, el hábito tabáquico, el consumo de alcohol
o la exposición dietaria a compuestos nitrosos existe evidencia contradictoria
(Amirian ES, 2016).
5.1 Características imagenológicas:
El GBM se presenta como una gran masa localizada más comúnmente en la región
supratentorial siendo el lóbulo frontal el lugar más frecuentemente afectado. El GBM
se localiza de manera infrecuente en el cerebelo y cordón medular (Juweid, 2017). Con
el estudio de resonancia magnética cerebral se pueden observar áreas de necrosis
central, paredes periféricas de tejido tumoral viable que captan el material de contraste
(gadolinio), llamado realce en anillo y edema vasogénico perilesional por disrupción de
la barrera hematoencefálica. En la imagen ponderada en T1 el glioblastoma se observa
como una masa mal definida e hipointensa. Con la imagen ponderada en T2 el31
glioblastoma se observa como una masa de bordes mal delimitados, con una región
central hiperintensa por la gran necrosis tumoral (Molina, 2016). En la figura 4 se
observa una imagen de glioblastoma en resonancia magnética ponderada en T1 sin
(A) y con contraste (B)
Figura 4 RMN ponderada en T1 en GBM sin y con contraste
Fuente: Tomado de Wirsching HG, Galanis E, Weller M. Glioblastoma. Handb
Clin Neurol. 2016;134:381‐397.
5. 2 Histopatología
:
El glioblastoma puede presentar necrosis en empalizada, proliferación
vascular glomeruloide y un alto índice de proliferación celular medido con KI-
67. Este tumor puede presentar variantes histológicas como célula pequeña,
células gigantes, células granulares y células epitelioides similares al
melanoma metastásico. Además, el glioblastoma puede mostrar un
componente neuronal primitivo. En la figura 5 se muestra el patrón histológico
más común del GBM.32
Figura 5 Patrón histológico del GBM
A la izquierda proliferación vascular glomeruloide y a la derecha necrosis en
empalizada
Fuente: Tomado de Rosenblum, A. P. (2018). Central Nervous System. In:
Rosai and Ackerman's Surgical Pathology. Philadelphia: Elsevier.
5.3 Algoritmo terapéutico
:
El punto central del manejo de este tumor es la resección quirúrgica en lo
posible total, asociado a radioterapia y quimioterapia. Es muy importante
conocer el estado de metilación del promotor del gen MGMT (metilguanina
DNA metiltransferasa) en los pacientes mayores de 65 años. Si este promotor
no está metilado, el paciente necesita únicamente radioterapia
hipofraccionada para su manejo, sin la adición del medicamento
quimioterapéutico alquilante temozolamida.
Tras una recaída, se considera de nuevo una resección total, temozolamida,
lomustina, bevacizumab y radioterapia adyuvante (Wirsching, 2016).33
5.4 Mitocondria
:
Este organelo es la central energética de la célula. Ella contiene ADN
materno, en su matriz se lleva a cabo el proceso conocido como ciclo de
Krebs o de los ácidos tricarboxílicos y en la membrana mitocondrial interna
se produce el proceso de respiración y de producción de ATP conocido como
fosforilación oxidativa.
5.5 Autofagia
:
Existe un proceso que sirve para el reciclaje, producción de energía y
supervivencia de las células conocido como autofagia. Este mecanismo de
conservación de la vida celular se activa ante condiciones de estrés como la
deprivación de nutrientes u oxígeno, daño del ADN e inflamación. En la
autofagia intervienen una gran cantidad de proteínas como las ATG, beclina-
1 o la subunidad catalítica tipo 3 del fosfatidilinositol 3 quinasa que ayudan
en un primer momento a la formación del fagosoma proveniente de la
membrana celular del retículo endoplasmático rugoso. Posteriormente actúan
otras proteínas de la familia ATG que generan una cascada de ubiquitinación,
con la subsecuente formación del autofagosoma, la fusión de este con el
lisosoma, la creación del autofagolisosoma y la posterior destrucción de la
carga (agregados de proteínas u organelos como la mitocondria) (Dikic, 2018)
5.6 PINK1 y MITOFAGIA:
Un tipo especial de autofagia es la mitofagia, fenómeno que ocurre cuando la
carga del autofagolisosoma es la mitocondria. Ante condiciones de estrés
celular la membrana mitocondrial externa se despolariza y ese cambio de34
potencial de membrana genera la exteriorización de ciertas proteínas como
PINK1 y Parkina. En una mitocondria sana la proteína PINK1 es clivada en la
membrana mitocondrial interna por la proteasa tipo romboide asociada con la
presenilina. Cuando ocurre la despolarización mitocondrial, la proteína PINK1
permanece anclada a la membrana mitocondrial externa y fosforila a la
proteína Parkina, la cual es una E3 ubiquitina ligasa. Posteriormente la
Parkina ubiquitina a la proteína p62. Por último, la p62 atrae a la proteína
cadena liviana 3 asociada a microtúbulos. Esta unión de proteínas formará
los autofagosomas, autofagolisosomas y se llevará a cabo la destrucción
mitocondrial (mitofagia) (Kulikov, 2017) (Bernardini, 2016). En la figura 6 se
ilustra la unión entre la proteína PINK1, parkina y p62.
Figura 6 Representación esquemática del proceso de mitofagia
Fuente: Kulikov, A. V. (2017). Mitophagy: Link to cancer development and
therapy. Biochemical and Biophysical Research Communications.
PINK1 contiene 581 aminoácidos y 3 dominios proteicos: El primero está en
el extremo N terminal llamado secuencia blanco mitocondrial, el segundo es
el segmento alfa hélice transmembrana y el tercero es el dominio serina
treonina quinasa.35
Parkina posee 465 aminoácidos y 5 dominios: El N terminal similar a
ubiquitina, seguido por 3 dominios del nuevo gen realmente interesante
(RING) y un quinto dominio ubicado entre RING1 y RING2, como se puede
observar en la figura 7.
Figura 7 Dominios proteicos de PINK1 y Parkina
Fuente: Tomado de Eiyama, A. &. (2015). PINK1/Parkin-mediated mitophagy
in mammalian cells. Current Opinion in Cell Biology.
5.7 Mitofagia y cáncer
:
Parkina disminuye el metabolismo glucolítico, inhibe la proteína proapoptótica
Bax, degrada las Mitofusinas 1 y 2 alterando la dinámica mitocondrial al inhibir
la fusión de estos organelos y por último degrada a la ciclina D y E para
regular el ciclo celular.
Las alteraciones genéticas de PARK2 (Parkina) y PARK6 (PINK1) se han
descrito en diferentes tumores, como el cáncer de ovario, pulmón, mama,
neuroblastoma, colorrecto y glioblastoma, generalmente por pérdida en el
número de copias (Bernardini, 2016).36
Cuando ocurre la pérdida de función de PINK1 y Parkina, los niveles de
mitofagia disminuyen, esto genera una alteración en el control de calidad
mitocondrial con la subsecuente acumulación de mitocondrias
disfuncionales, aumento en los niveles de especies reactivas de oxígeno,
estabilización del factor de transcripción inducible por hipoxia (HIF1alfa) y el
aumento del metabolismo glucolítico o también conocido en las células
cancerígenas como efecto Warburg (Vara-Perez M, 2019).
5.8 Efecto Warburg:
Es un mecanismo por el cual las células tumorales incrementan la tasa de
consumo de glucosa y la producción preferencial de lactato, en lugar de ATP,
incluso en la presencia de oxígeno. Este efecto le permite a las células
cancerígenas evadir el sistema inmunológico, sintetizar rápidamente ATP y
promover las vías anabólicas o biosintéticas, que permiten un mayor
crecimiento y proliferación celular (Liberti MV, 2016). En la figura 8 se ilustra
el proceso de metabolismo en una célula normal y de una célula tumoral.
Figura 8 Glucólisis aerobia (efecto Warburg)37
Fuente: Tomado de Vander Heiden, Understanding the Warburg Effect: The
Metabolic Requirements of Cell Proliferation, 2009
En la figura 9 se observa en Western Blot el aumento de los niveles proteicos
de HIF1 alfa con la regulación a la baja de Pink1 por medio de ARN de
horquilla corta (Agnihotri S., 2016)
Figura 9 Western Blot para HIF1A con regulación a la baja de PINK1
Fuente: Tomado de Agnihotri S., G. B. (2016). PINK1 Is a Negative Regulator
of Growth and the Warburg Effect in Glioblastoma. Cancer Res.
La recuperación de la función de PINK1 en líneas celulares generadoras de
GBM disminuye la proliferación celular, confirmando el efecto negativo de
Parkina y PINK1 en el efecto Warburg y en el ciclo celular como se observa
en la figura 10.38
Figura 10 Efecto negativo de PINK1 en el ciclo celular
Fuente: Tomado de Agnihotri S., G. B. (2016). PINK1 Is a Negative Regulator of
Growth and the Warburg Effect in Glioblastoma. Cancer Res.
Es claro que tener activa la proteína PINK1 en GBM genera un efecto supresor
tumoral, pero si ocurre la pérdida de función de esta proteína, también se produce
un efecto contra la carcinogénesis, porque la acumulación de especies reactivas
de oxígeno y la disminución de especies reductoras como nicotinamida adenina
dinucleótido (NADH) y el glutatión aumenta el radiosensibiidad de las células
cancerígenas del GBM como se observa en la figura 11.39
Figura 11 Pérdida de función de PINK1 y su efecto en la radiosensibilidad de
las células de glioblastoma
Fuente: Tomado de Agnihotri S., G. B. (2016). PINK1 Is a Negative Regulator of
Growth and the Warburg Effect in Glioblastoma. Cancer Res.40
6. METODOLOGÍA
6.1 Operacionalización de las variables
Variable Definición Indicador Nivel de
medición
Edad Años cumplidos por el paciente Número de años cumplidos Cuantitativa
por el paciente Ordinal
Sexo Condición fenotípica que Hombre o Mujer Cualitativa
diferencia al hombre de la mujer Nominal
Ubicación del Localización de la lesión No especificado Cualitativa
tumor tumoral Frontal Nominal
Parietal
Temporal
Occipital
Fosa posterior
Paraventricular
Derecho o izquierdo y en
combinación, por ejemplo
frontoparietal derecho
Expresión de Expresión por Expresión ausente (0), ligera Semicuantitati
(+), va41
PINK1 inmunohistoquímica de la Moderada (++), intensa (+++)
proteína PINK1
Expresión de Expresión por Positivo o negativo Cualitativa
IDH1 inmunohistoquímica de la nominal
proteína IDH1
6.2 Tipo de estudio
El presente estudio es observacional de tipo descriptivo y de corte transversal
porque las variables de la población se analizan en un tiempo determinado. El
estudio es de carácter retrospectivo con relación al momento de registrar la
información.
6.3 Universo de estudio
La población estudiada son 23 muestras de pacientes con GBM tomadas del
archivo de tumores del laboratorio de biología molecular y patología
BIOMOLECULAR DIAGNÓSTICA SAS (Bogotá D.C, Colombia) desde el año 2014
hasta 2016.
6.4 Muestra
Por ser reducido el número de pacientes, la muestra es igual a la población42
6.5 Muestreo
El tipo de muestra fue seleccionada por un método de muestreo no probabilístico
(muestreo por criterios de inclusión)
Criterios de inclusión: Pacientes de cualquier edad con GBM cuyas muestras se
encuentren en el archivo de tumores del laboratorio de biología molecular y
patología BIOMOLECULAR DIAGNÓSTICA SAS (Bogotá D.C, Colombia) desde el
año 2014 hasta 2016.
6.6 Técnicas y procedimientos
Se utilizó un microarreglo de tejidos previamente diseñado manualmente donde se
ubicaron 23 muestras de GBM. Cada cilindro tenía un diámetro de 3 mm. Este
microarreglo de tejidos estaba organizado por coordenadas (letras A, B, C, D, E y
números 1, 2, 3, 4, 5, 6). Se ubicó un primer control positivo (placenta) en
coordenada A1 y un segundo control positivo (tejido cerebral humano usual) en
coordenada C2. Desafortunadamente no encontramos información sobre la
ubicación exacta de cada caso en el microarreglo (Valencia Artunduaga, 2017).
Según el Atlas de proteínas humanas, la proteína PINK1 es una molécula ubicua
presente en varios tejidos de la economía corporal. Se expresa principalmente en
la glándula paratiroides, glándula adrenal, recto, placenta, glándula mamaria, riñón,
testículo y en menor medida a nivel de la próstata, endometrio y cérvix uterino. En
el tejido cerebral normal y en los gliomas tiene una expresión proteica media (Uhlen
M, 2017).
Inicialmente se estandarizó la dilución del anticuerpo anti-Pink1 (ab23707; Abcam,
Cambridge, MA, USA), incubándolo a 1:10, 1:25 y 1:50 en un corte con tejidos de
riñón, testículo, próstata y placenta. La expresión de PINK1 se detectó por
inmunohistoquímica de la siguiente manera: Las muestras de GBM fijadas en
formalina y embebidas en parafina del microarreglo en bloque, fueron cortadas a 4
micras y luego desparafinadas en xileno y deshidratadas en etanol, seguido por la
recuperación antigénica en buffer citrato por 30 minutos e inactivación de la enzima
peroxidasa endógena con H2O2 al 3% por 20 minutos. Posteriormente las
muestras se incubaron con el anticuerpo primario contra PINK1 (dilución 1:25 con
control positivo de placenta y tejido cerebral humano usual presentes en el
microarreglo y control externo con tejido renal, testículo, placenta y próstata) a 4°C43
en la noche. Posteriormente se lavó el tejido 3 veces con solución salina buffer
fosfato. Luego las láminas fueron incubadas con el anticuerpo secundario marcado
con peroxidasa de rábano a 37°C por 30 minutos y visualizadas por incubación con
la solución de 3,3′ - diaminobenzidina (Sangon Biotech, Shanghai, China).
Posteriormente las láminas se incubaron con hematoxilina por 1 minuto y se
lavaron por 10 minutos con agua. Finalmente los cortes se deshidrataron con etanol
seguido por xilol y montados en Entellan.
La expresión por inmunohistoquímica de la proteína PINK1 se evaluó en los
siguientes términos: Expresión presente o ausente, en caso de estar presente, se
calificó como ligera (+), moderada (++) o intensa (+++).
La inmunotinción para IDH1 se desarrolló de la siguiente manera: Se realizaron
cortes de 4 micras de las muestras fijadas en formalina y embebidas en parafina
del microarreglo en bloque, se secaron a 80°C por 15 minutos y fueron
desparafinadas en xileno, lavadas en etanol y rehidratadas con agua destilada. Los
cortes luego fueron tratados con peróxido de hidrógeno al 3% por 5 minutos a
temperatura ambiente. Para la recuperación antigénica las láminas fueron
pretratadas con el buffer citrato de sodio (10 mM de citrato, pH 6.0) por 15 minutos
a 100°C. Después de lavar con solución salina buffer fosfato por 3 minutos, los
cortes fueron inmunoteñidos con el anticuerpo anti-humano IDH1-R132H (clon
MRQ 67 Cell Marque, dilución de 1:50, con control positivo de placenta y tejido
cerebal humano usual presentes en el microarreglo y control externo con muestra
de astrocitoma anaplásico) e incubados a 4°C toda la noche. Después de lavar 3
veces con la solución salina buffer fosfato, los tejidos fueron cubiertos con el
anticuerpo secundario marcado con peroxidasa de rábano por 30 minutos a
temperatura ambiente. Luego se adicionó la solución cromógena 3,3′-
diaminobenzidina por 10 minutos. Posteriormente las láminas se incubaron con
hematoxilina por 1 minuto y se lavaron por 10 minutos con agua. Finalmente los
cortes se deshidrataron con etanol seguido por xilol y montados en Entellan. Se
interpretó la tinción de la siguiente manera: (1) Una inmunoreacción fuerte
citoplasmática (positivo); (2) Una tinción débil difusa, nuclear y tinción de los
macrófagos (negativo) (Cai J, 2016) (M. Preusser, 2011)
6.7 Consideraciones éticas
De acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki, Reporte
Belmont, Pautas CIOMS y en la Resolución 8430 de Octubre 4 de 1993 del
Ministerio de Salud de la República de Colombia, y en cumplimiento con los
aspectos mencionados con el Artículo 6 de dicha Resolución, este estudio se
desarrollará conforme a los siguientes criterios:
• Esta investigación está considerada como “Investigación sin riesgo” de
acuerdo al Artículo 10 de la Resolución 8430/93, al emplear técnicas y
métodos de investigación documental retrospectivos y dado que no se
realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables
biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que
participan en el estudio.44
• La investigación solamente se llevará a cabo una vez se obtenga la
respectiva autorización y la aprobación del proyecto por parte del Comité de
Ética de la institución.
• El proyecto reconoce que las personas tienen derecho a la privacidad y al
anonimato. Se tomarán toda clase de precauciones para proteger la
confidencialidad de la información y la identidad de los participantes.
• La investigación se realizará de manera que reduzca al mínimo el posible
daño al medio ambiente.
• Respecto a la publicación y difusión de los resultados de la investigación, se
tendrán a la disposición del público, tanto los resultados negativos e
inconclusos como los positivos.45
7. PLAN DE ANÁLISIS DE DATOS
Teniendo en cuenta el tipo de estudio, se realizó el análisis de los datos por medio
de estadística descriptiva. Las variables cualitativas fueron analizadas a través de
la moda (medida de tendencia central) y de distribución de frecuencias a través de
tablas de datos (frecuencia absoluta y relativa); las variables cuantitativas fueron
analizadas igualmente por distribución de frecuencias, media y mediana. Se
empleó el programa estadístico “Excel” versión 2019 y el programa informático
RStudio46
8. PRESUPUESTO
El presente proyecto se desarrollará con financiamiento propio tal cual se
describe en las tablas de presupuesto.
Presupuesto global del proyecto de investigación por fuentes de financiación (en
miles de pesos colombianos)
Rubro Total
s
Personal $500.000
Reactivos, anticuerpos y análisis de laboratorio $0
Secuenciación $0
Equipos (Computador portátil de uso propio) $1.500.00
0
Software $0
Materiales (lapiceros, carpetas e impresiones) $100.000
Salidas de Campo $0
Material bibliográfico (En caso de ser necesario la adquisición de artículos $100.000
de investigación en revistas con costos)
Viajes (Reuniones con asesores del proyecto) $50.000
Administración $0
Total $2.250.00
047
9. CRONOGRAMA
Tiempo Primer Segundo Tercer Cuarto Quinto Sexto Séptimo Octavo
mes mes mes mes mes mes mes mes
Actividades 07/2019 08/2019 09/2019 10/2019 11/2019 02/2020 03/2020 04/2020
Revisión x x x
Bibliográfica
Marco Teórico x x x
Presentación del x
anteproyecto a
los
coinvestigadores
Presetación del X
anteproyecto al
par evaluador
Continuación
Tiempo Noveno Décimo Décimo Décimo Décimo Décimo
mes mes primer segundo tercer cuarto
Actividades 06/2020 07/2020 mes mes mes mes
08/2020 09/2020 10/2020 11/2020
x
Presentación
del proyecto al
comité de
ética
x x x
Ejecución del
proyecto
x
Análisis de
datos48
x
Presentaci
ón del
proyecto49
10. RESULTADOS
En el estudio titulado: “Determinación de la presencia del receptor de orexina 1 en células
de glioblastoma multiforme” de 2016 se seleccionaron inicialmente 25 casos de
glioblastoma multiforme del archivo del laboratorio de patología Biomolecular Diagnóstica
SAS, pero finalmente se analizaron 24 muestras porque se excluyó un caso dado que no
había tejido suficiente. En el presente estudio quisimos estudiar en un principio 24
muestras, pero al final se pudieron analizar 23 casos porque en uno de ellos se observó
necrosis extensa del tumor, lo cual impidió un adecuado análisis de inmunohistoquímica.
En la tabla 3 se detallan las variables epidemiológicas (edad, género, localización y
diagnóstico patológico) de los 23 pacientes analizados.
Tabla 3 Variables epidemiológicas de los pacientes
PACIENTE EDAD GÉNERO LOCALIZACIÓN DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
1 47 Masculino Frontal izquierdo GBM CÉLULAS GIGANTES
2 50 Masculino No especificado GBM COMPONENTE
OLIGODENDROGIAL ASOCIADO
3 72 Femenino Parieto occipital GBM
izquierdo
4 69 Masculino No especificado GBM CÉLULA PEQUEÑA
5 38 Femenino Frontal GBM
6 72 Masculino No especificado GBM
7 53 Masculino Frontoparietal GBM50
8 41 Masculino Prefrontal GBM
derecho
9 64 Masculino Fosa posterior GBM
10 60 Femenino Frontal izquierdo GBM
11 57 Femenino Temporal GBM
izquierdo
12 31 Femenino Temporal GBM VARIANTE GLIOSARCOMA
izquierdo
13 55 Femenino No especificado GBM
14 35 Masculino Frontoparietal GBM CON COMPONENTE
GEMISTOCÍTICO
15 54 Masculino Temporal GBM
derecho
16 51 Masculino No especificado GBM CÉLULA PEQUEÑA
17 9 Masculino Parietal derecho GBM
18 59 Femenino Parietal GBM
izquierdo
19 56 Masculino No especificado GBM CÉLULA PEQUEÑA
20 53 Masculino Occipital GBM
derecho
21 63 Femenino Paraventricular GBM
izquierdo
22 47 Masculino Temporal GBM
izquierdo
23 86 Femenino Parietal GBM
izquierdo
En cuanto a la distribución por género, la mayoría de los casos diagnosticados con
glioblastoma multiforme predominaron en hombres en un 57 %. El género femenino
representó el 43 % de los casos.51
El promedio de edad de los pacientes fue de 53,1 años, con una desviación estándar de
15,9, una mediana de 54 y una moda de 47 años. El paciente con menor edad
diagnosticado con este tipo de tumor glial tenía 9 años y el de mayor edad 89 años. En
el presente estudio encontramos que el rango de edad más frecuente para presentar esta
enfermedad es de los 49 a 69 años. Definitivamente el glioblastoma multiforme se
presenta principalmente en pacientes mayores de 50 años como se observa en la figura
12
Figura 12 Histograma de la edad
En cuanto al diagnóstico patológico, de los 23 casos analizados, se identificaron 2
casos con la variante histológica de células pequeñas, 1 caso con componente
oligodendroglial asociado y 1 caso respectivamente para las siguientes variantes: de
células gigantes, gemistocítica y gliosarcoma.
La literatura nos indica que el glioblastoma multiforme se ubica principalmente en el
lóbulo frontal, pero desafortunadamente no pudimos encontrar información de la
localización tumoral en todos los casos analizados, ya que en 6 de los 23 casos no se
especificó la ubicación del tumor. Con respecto a la lateralidad, en 9 de los 23 casos
analizables para esta variable, se determinó que el lado izquierdo es el lugar más52
frecuente donde se ubica este tumor.
En la tabla 4 se puede observar la expresión de Pink 1 e IDH1 en cada uno de los 23
casos analizados. Cabe resaltar que consideramos la inmunotinción positiva para Pink1
cuando obtuvimos marcación ligera (+), moderada (++) e intensa (+++). La columna
(++) indica doble positividad para Pink1 e IDH1, la columna (+-) señala positividad para
IDH1 y negatividad para Pink1, la columna (-+) nos indica negatividad para IDH1 y
positividad para Pink1; por último la columna (--) señala negatividad para IDH1 y Pink1.
El número uno (1) significa el cumplimiento de una función lógica, es decir, la doble
positividad, doble negatividad o positividad y negatividad alternada. El número cero (0)
por el contrario significa el incumplimiento de la función lógica.
Tabla 4 Expresión por inmunohistoquímica de IDH1 y Pink1
Caso IDH1 Pink1 ++ +- -+ --
1 + ++ 1 0 0 0
2 - ++ 0 0 1 0
3 + + 1 0 0 0
4 + - 0 1 0 0
5 + ++ 1 0 0 0
6 + ++ 1 0 0 0
7 - - 0 0 0 1
8 + ++ 1 0 0 0
9 - ++ 0 0 1 0
10 + - 0 1 0 0
11 - ++ 0 0 1 0
12 - - 0 0 0 1
13 + ++ 1 0 0 0
14 + ++ 1 0 0 0
15 + - 0 1 0 0
16 + ++ 1 0 0 053
17 + + 1 0 0 0
18 + ++ 1 0 0 0
19 - - 0 0 0 1
20 - - 0 0 0 1
21 - - 0 0 0 1
22 - + 0 0 1 0
23 - + 0 0 1 0
Con relación a la inmunotinción para la proteína Pink1 se logró determinar que 15 (65
%) de los casos fueron positivos para esta proteína; distribuidos de la siguiente manera:
marcación de una cruz (+) en 4 casos (17,3 %) y marcación de dos cruces (++) en 11
casos (47,7 %). En ningún caso hubo marcación de tres cruces (+++). 8 (35 %) casos
fueron negativos para Pink1.
Con respecto al IDH1 13 (57 %) tumores expresaron esta proteína y 10 (43 %) fueron
negativos para la misma. Los casos dobles positivos es decir con coexpresión para
estas dos proteínas fueron 10 (43 %) y los casos dobles negativos 5 (22 %). Los casos
que tuvieron expresión positiva para Pink1 pero fueron a la vez negativos para IDH1
representaron el 22 % con solo 5 casos. Por último los casos que tuvieron expresión
positiva para IDH1 pero fueron a la vez negativos para Pink1 representaron el 13 % con
3 casos. Las tabla 5 muestra las frecuencias absolutas entre IDH1 y Pink1. A su vez en
la tabla 6 se observan las frecuencias porcentuales entre estos dos marcadores.
En el anexo A se adjunta una imagen con inmunomarcación positiva para Pink1 (++) y
otra para IDH1.54
Tabla 5 Frecuencias absolutas entre Pink1 e IDH1
Pink1
+ - Total
+ 10 3 13
IDH1
- 5 5 10
Total 15 8 23
Tabla 6 Frecuencias porcentuales entre Pink1 e IDH155
Pink1
+ - Total
+ 0,43 0,13 0,57
IDH1
- 0,22 0,22 0,43
Total 0,65 0,35 1,00
Los 13 (57 %) casos positivos para IDH1 corresponden a glioblastomas multiformes
secundarios con IDH1 mutado. Los 10 casos restantes se consideran glioblastomas
multiformes no especificados (NOS) debido a que con el anticuerpo utilizado solo se
estudió la mutación más frecuente de IDH1, pero no se pudieron identificar otras
mutaciones menos frecuentes ni mutaciones en IDH2.
Se realizó en el programa informático RStudio la función chisq.test (prueba de chi
cuadrado) para observar la asociación entre la expresión de IDH1 y Pink1. El resultado
fue: 0.81421; con un valor de p igual a 0.3669.
En la tabla 7 se observa la expresión de IDH1 y Pink1 en las variantes histológicas del
glioblastoma multiforme. Desafortunadamente contamos con pocos casos de estas
variantes histológicas, lo cual no nos permite realizar conclusiones acerca de la
expresión de Pink1 e IDH1 en estas muestras.56
Tabla 7 Expresión de IDH1 y Pink1 en las variantes histológicas de GBM
VARIANTE
IDH1 Pink1
HISTOLÓGICA
GBM CÉLULAS
+ ++
GIGANTES
GBM CON COMPONENTE
- ++
OLIGODENDROGLIAL
GBM CÉLULA PEQUEÑA + -
GLIOSARCOMA - -
GBM CON COMPONENTE
+ ++
GEMISTOCÍTICO
GBM CÉLULA PEQUEÑA + ++
GBM CÉLULA PEQUEÑA - -57
11. DISCUSIÓN
En el presente estudio se encontró que el promedio de edad de los pacientes fue de 53,1
años, con una desviación estándar de 15,9; una mediana de 54 y una moda de 47 años.
A su vez el rango de edad más común fue entre los 49 a 69 años. Estos hallazgos están
en consonancia con lo reportado en la literatura, donde el glioblastoma multiforme es el
tumor primario glial más agresivo y frecuente en personas mayores de 50 años y
específicamente en el rango de edad de 55 a 75 años (Ostrom QT, 2017) (David N. Louis,
2016). Aunque el GBM es un tumor relativamente raro en pediatría se encontró un caso
de un paciente con tan solo 9 años.
En cuanto a la distribución por género, la mayoría de los casos diagnosticados con
glioblastoma multiforme predominaron en hombres en un 57 %. De acuerdo con Tamimi
AF el GBM es 1,6 veces más frecuente en hombres que en mujeres (Tamimi AF, 2017).
El glioblastoma multiforme se localiza principalmente a nivel supratentorial en el lóbulo
frontal; aunque su crecimiento es rápido y las células tumorales pueden cruzar de un
hemisferio cerebral a otro, usualmente a través del cuerpo calloso (Hanif F, 2017).
Desafortunadamente no pudimos encontrar información de la localización tumoral en
todos los casos analizados, ya que en 6 de los 23 casos no se especificó la ubicación del
tumor.
Inicialmente analizamos la expresión por inmunohistoquímica para las proteínas Pink1 e
IDH1 en los controles positivos. Para Pink1 utilizamos diferentes tejidos como corteza
renal, placenta, músculo estriado esquelético, encéfalo y testículo. De estos tejidos,58
donde obtuvimos mejor marcación, fue en los macrófagos de Hofbauer y en el citoplasma
de las neuronas y células gliales. Para IDH1 empleamos como control positivo externo
placenta y tejido de un astrocitoma anaplásico. El control negativo interno fue el tejido
cerebral normal adyacente a los tumores.
La literatura médica nos indica claramente que existe expresión diferencial de la proteína
IDH1 entre el tejido cerebral normal y los tumores gliales. Por el contrario no existe
expresión diferencial de la proteína Pink1 entre el tejido encefálico usual y los tumores
gliales (Uhlen M, 2017). La hipótesis nula (H0) del presente estudio recita que no existe
relación o asociación entre la expresión por medio de inmunohistoquímica de IDH1 y
Pink1 en 23 muestras de glioblastoma multiforme analizadas. Por el contrario la hipótesis
alternativa (Ha) plantea que existe relación entre la expresión por inmunohistoquímica de
estas dos proteínas en 23 muestras de glioblastoma multiforme. El resultado de la prueba
chi cuadrado fue: 0.81421; con un valor de p igual a 0.3669, el cual no es
estadísticamente significativo porque el valor de p es mayor a 0.05. Por este motivo
aceptamos la hipótesis nula y rechazamos la hipótesis alternativa. Esto significa que no
hay asociación entre la expresión de estas 2 proteínas. Sin embargo, los 10 de 23 casos
dobles positivos nos deja la interrogante si aumentando el número de casos podría
mejorar el valor de p.
Se debe recordar que el GBM es un tumor heterogéneo en relación con su expresión
proteica y que las moléculas Pink1 e IDH1 actúan en compartimientos celulares
diferentes. Por estas razones deben hacerse estudios adicionales como PCR,
secuenciación de primera generación y aumentar el número de muestras para establecer
conclusiones más precisas. En definitiva, obtuvimos resultados negativos en esta
investigación porque no encontramos asociación entre la expresión de Pink1 e IDH1.
La expresión de Pink1 en el control positivo externo e interno, es decir en el tejido cerebral
normal es leve (+) a moderada (++). El comportamiento de la expresión de Pink1 en las
muestras de glioblastoma multiforme fue similar al tejido cerebral normal ya que en 4
(17,3 %) de las 23 muestras analizadas se obtuvo una expresión de esta proteína ligera59
(+) y en 11 (47,7 %) de los 23 casos su expresión fue moderada (++). En ningún caso
hubo sobreexpresión (+++). Esto significa que en 15 (65 %) de 23 casos, esta proteína
está presente en el glioblastoma multiforme. En 8 (35 %) muestras la expresión fue
negativa. Al principio de la investigación creíamos que la expresión de Pink1 en GBM iba
a estar perdida porque se considera a PARK6 como un gen supresor tumoral que inhibe
el efecto Warburg, la angiogénesis y la proliferación celular (Agnihotri S., 2016). Sin
embargo, en 35 % de las muestras la expresión fue nula. En tumores como el
glioblastoma multiforme la pérdida de expresión de Pink1 se produce probablemente por
pérdida en el número de copias donde no se expresa el transcrito y la proteína.
Desconocemos si existen mecanismos de epigenética que generen la hipermetilación del
promotor del gen PARK6 el cual no permita su transcripción. Siendo este un estudio
exploratorio, es necesario determinar qué mecanismos genéticos explican su falta de
expresión (Bernardini, 2016).
No cabe duda de que la expresión de Pink1 es un arma de doble filo para la supervivencia
de la célula tumoral del GBM. Porque por un lado si se sobreexpresa se atenúa el
crecimiento de las células tumorales, pero por el otro si su expresión es regulada hacia
la baja, el tumor se vuelve más radiosensible y por tanto más propenso a morir (Agnihotri
S., 2016).
La expresión de IDH1 en el control positivo externo, es decir en el astrocitoma anaplásico
fue adecuada. En 13 (57 %) de los 23 casos analizados obtuvimos marcación positiva
para esta proteína. Sin embargo no podemos concluir que en los 10 (43 %) casos
restantes en donde obtuvimos marcación negativa, verdaderamente sean negativos para
IDH1, ya que el clon del anticuerpo utilizado solamente detecta la proteína truncada
producto de la mutación R132H. Asociado a esto no podemos detectar otros productos
proteicos resultantes de otras mutaciones en IDH1 o de IDH2. Por tanto en necesario la
realización de estudios de PCR y secuenciación para IDH1 e IDH2 para obtener
conclusiones más precisas.
En el año 2018 se publicó un estudio de mutaciones en los genes IDH1 e IDH2 en una60
muestra de gliomas de población colombiana donde se encontró que el 34 % y 7,5 % de
las muestras presentaban mutaciones en el gen IDH1 e IDH2 respectivamente (Orlando
Ricaurte, 2018). No podemos extrapolar y comparar nuestros datos con este estudio
porque allí se estudió la expresión de IDH1 en gliomas en general y no específicamente
en glioblastoma multiforme. Sin embargo, si podemos concluir que la mayoría de nuestras
muestras de GBM expresan la proteína IDH1 (57%), lo cual no indica que son
glioblastomas secundarios derivados de astrocitomas de bajo grado o anaplásicos con
un relativamente mejor pronóstico que los glioblastomas primarios.
No se encontró la información sobre la ubicación de cada caso en el microarreglo, el Dr.
Mauricio Valencia quien realizó el trabajo sobre expresión de Orexina en gliomas no
incluyó estos datos en su trabajo de grado y tampoco encontró esta información para
proporcionárnosla. Esto impidió la correlación entre distintas variables.61
12. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Existe concordancia entre nuestros hallazgos y los datos reportados en la literatura con
respecto al comportamiento de las variables edad y sexo en el glioblastoma multiforme.
Consideramos que este estudio descriptivo es absolutamente exploratorio, porque los
investigadores creíamos que el gen PARK6 al ser un gen supresor tumoral, la proteína
PINK1 no iba a estar expresada en este tipo de neoplasia, pero encontramos solamente
su ausencia en 8 de los 23 casos analizados.
Este es el primer estudio en Colombia que busca la expresión proteica de PINK1 en
muestras de Glioblastoma multiforme. Nuestra hipótesis nula planteaba que no existía
relación entre la expresión por medio de inmunohistoquímica de IDH1 y Pink1 en 23
muestras de glioblastoma multiforme analizadas, lo cual es cierto, ya que la prueba de
chi cuadrado no mostró una asociación entre estas dos proteínas.
Desafortunadamente no obtuvimos información valiosa acerca de la ubicación exacta de
los casos en el microarreglo de tejidos, lo cual impidió la correlación entre distintas
variables. Sabemos que el poco número de muestras, no nos permitió sacar conclusiones
estadísticamente significativas.
Por último, deben hacerse estudios moleculares para establecer la presencia de otras
mutaciones de IDH1 e IDH2, y así intentar definir la causa de la falta de expresión de
Pink 1 en 8 casos y compararlos con los casos positivos.62
ANEXO A
IDH1 POSITIVO
PINK1 POSITIVO (++)63
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Death Dis. |
Linares Ballesteros, Adriana | Niño Quiroga, Laura Isabel | 2021 | La leucemia mieloide aguda (LMA) es una enfermedad grave de etiología compleja y con marcada variación en la supervivencia. En pediatría este grupo representa menos del 20% de las leucemias agudas a diferencia de los adultos en quienes corresponde al tipo de leucemia más común; no obstante los niños, tienen una mayor probabilidad de supervivencia debido a diferencias en las características biológicas, de la respuesta al tratamiento y a factores del huésped tales como la edad. A pesar de los esfuerzos hay pocos estudios enfocados en LMA pediátrica especialmente en países de medianos y bajos recursos donde residen la mayoría de los niños, razón por la cual este estudio tiene como objetivo describir las características clínicas, histológicas, inmunológicas, las alteraciones citogenéticas, moleculares y la respuesta al tratamiento de los pacientes diagnosticados con LMA de novo en un centro de cáncer infantil de referencia en Colombia.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de tipo cohorte de 66 pacientes diagnosticados con LMA de novo en la Fundación Hospital de la Misericordia entre septiembre de 2012 y agosto de 2020.
Resultados: En 66 pacientes diagnosticados se clasificaron 8,1% en riesgo favorable, 19,6% en riesgo intermedio y 72,1% en riesgo desfavorable. Con el protocolo de tratamiento institucional, el 79,3% logró remisión completa al final de la inducción. Para este protocolo la SG y SLE para el estudio fue de 40,4% y 35,7% respectivamente | Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide Aguda pediátrica de novo | Bogotá - Medicina - Especialidad en Oncohematología Pediátrica | Facultad de Medicina | Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
Laura Isabel Niño Quiroga
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de pediatría
Bogotá, Colombia
2021Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
Laura Isabel Niño Quiroga
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en oncohematología pediátrica
Director (a):
MD Adriana Linares Ballesteros
Codirector (a):
MD Msc Juan José Yunis Londiño
Línea de Investigación:
Leucemia en niños
Grupo de Investigación:
Oncohematología pediátrica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de pediatría
Bogotá, Colombia
2021Dedicado a mi madre Graciela Quiroga Lizcano quien algún día soñó para mi todo lo que
estoy viviendo.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Nombre: LAURA ISABEL NIÑO QUIROGA
Fecha 17/02/2021Agradecimientos
A mis docentes en especial a la doctora Adriana Linares, a los doctores Johnny García y
Nelson Aponte por todo el apoyo recibido para la realización de esta tesis. A la doctora
Gloria Uribe, Marcela Estupiñan, a mi familia y amigos por todos los consejos y el apoyo
recibido en los momentos difíciles del 2020.Resumen y Abstract IX
Resumen
Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de la
respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide Aguda
pediátrica de novo.
Introducción: La leucemia mieloide aguda (LMA) es una enfermedad grave de etiología
compleja y con marcada variación en la supervivencia. En pediatría este grupo representa
menos del 20% de las leucemias agudas a diferencia de los adultos en quienes
corresponde al tipo de leucemia más común; no obstante los niños, tienen una mayor
probabilidad de supervivencia debido a diferencias en las características biológicas, de la
respuesta al tratamiento y a factores del huésped tales como la edad. A pesar de los
esfuerzos hay pocos estudios enfocados en LMA pediátrica especialmente en países de
medianos y bajos recursos donde residen la mayoría de los niños, razón por la cual este
estudio tiene como objetivo describir las características clínicas, histológicas,
inmunológicas, las alteraciones citogenéticas, moleculares y la respuesta al tratamiento
de los pacientes diagnosticados con LMA de novo en un centro de cáncer infantil de
referencia en Colombia.
Materiales y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de tipo cohorte de 66 pacientes
diagnosticados con LMA de novo en la Fundación Hospital de la Misericordia entre
septiembre de 2012 y agosto de 2020.
Resultados: En 66 pacientes diagnosticados se clasificaron 8,1% en riesgo favorable,
19,6% en riesgo intermedio y 72,1% en riesgo desfavorable. Con el protocolo de
tratamiento institucional, el 79,3% logró remisión completa al final de la inducción. Para
este protocolo la SG y SLE para el estudio fue de 40,4% y 35,7% respectivamente
Palabras clave: Leucemia mieloide aguda, niños, supervivencia, tratamiento, tasa de
recaídas, muerte relacionada con tratamiento.X Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de la
respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide Aguda
pediátrica de novo.
Abstract
Clinical, histological, immunophenotypic, cytogenetic, molecular characterization and
response to treatment in patients diagnosed with de novo pediatric Acute Myeloid
Leukemia.
Introduction: Acute myeloid leukemia (AML) is a serious disease of complex etiology and
with marked variation in survival. In pediatrics, this group represents less than 20% of acute
leukemias, as opposed to adults, in whom it corresponds to the most common type of
leukemia; however, children have a greater chance of survival due to differences in
biological characteristics, response to treatment, and host factors such as age. Despite the
efforts, there are few studies focused on pediatric AML, especially in low-income and
middle-income countries where the majority of children reside, which is why this study aims
to describe the clinical, histological, immunological characteristics, cytogenetic alterations,
Molecular and response to treatment in patients diagnosed with AML de novo in a reference
childhood cancer center in Colombia.
Materials and methods: Retrospective descriptive cohort study of 66 patients diagnosed
with AML de novo at the Hospital de la Misericordia Foundation between September 2012
and August 2020.Contenido XI
Results: In 66 diagnosed patients, 8.1% were classified as favorable risk, 19.6% as
intermediate risk, and 72.1% as unfavorable risk. With the institutional treatment protocol,
79.3% achieved complete remission at the end of induction. For this protocol, the OS and
DFS for the study were 40.4% and 35.7%, respectively.
Key words: Acute myeloid leukemia, children, survival, treatment, relapse rate, treatment-
related death.Contenido XIII
Contenido
Pág.
1. Introducción ..................................................................................................................1
2. Marco teórico ................................................................................................................3
2.1 Definición 3
2.2 Epidemiología 3
2.3 Etiología y factores de riesgo 4
2.4 Clasificación 5
2.5 Manifestaciones clínicas 6
2.6 Genética 8
2.7 Tratamiento 11
2.8 Evaluación de la respuesta al tratamiento 14
2.9 Toxicidad 16
3. Objetivos..................................................................................................................... 17
3.1 Objetivo general 17
3.2 Objetivos específicos 17
4. Materiales y métodos ................................................................................................ 17
4.1 Análisis estadístico 22
5. Resultados ................................................................................................................. 23XIV Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y
de la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
6. Discusión .................................................................................................................... 38
7. Conclusiones ............................................................................................................. 44
8. Conflictos de interés ................................................................................................. 44
9. Referencias ................................................................................................................ 45Contenido XV
Lista de Gráficas
Pág.
Gráfica 1: Supervivencia global
222
Gráfica 2: Supervivencia libre de evento 26
Gráfica 3: Supervivencia global según el grupo de riesgo 27
Gráfica 4: Supervivencia libre de evento según grupo de riesgo 27
Gráfica 5: Supervivencia global según aseguramiento 28
Gráfica 6: Supervivencia libre de evento según aseguramiento. 29XVI Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y
de la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.Contenido XVII
Lista de tablas
Pág.
Tabla1: Clasificación del riesgo .................................................................................. 17
Tabla 2: Principales características demográficas de la población ............................ 23
Tabla 3: Manifestaciones clínicas al diagnóstico ........................................................ 23
Tabla 4: Hallazgos del hemograma al diagnóstico .................................................... 24
Tabla 5: Diagnóstico a partir del hemograma ............................................................. 24
Tabla 6: Distribución del subgrupo FAB ...................................................................... 24
Tabla 7: Características citogenéticas y moleculares ................................................ 24
Tabla 8: Frecuencia de toxicidades presentadas en cada ciclo de tratamiento de
primera línea ....................................................................................................................... 25
Tabla 9: Distribución de los eventos identificados a la fecha del último seguimiento 25Contenido XVIII
Lista de Símbolos y abreviaturas
CAN Conteo absoluto de neutrófilos
CID Coagulación intravascular diseminada
CMF Citometría de flujo
CN Cariotipo normal
EMR Enfermedad mínima residual
FISH Hibridación fluorescente in situ
GST Glutatión S transferasa
HLA Antígeno leucocitario humano
HOMI Hospital de la Misericordia
HZ Hazard ratio
LCR Líquido cefalorraquídeo
LLA Leucemia linfoide aguda
LMA Leucemia mieloide aguda
LPA Leucemia promielocítica aguda
NQO1 NAPH:quinona oxidoreductasa 1Contenido XIX
OMS Organización mundial de salud
PCR-RT Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real
SG Sobrevida global
SLE Sobrevida libre de evento
SMD Síndrome mielodisplásico
SNC Sistema nervioso central
TPH Trasplante de precursores hematopoyéticos1. Introducción
La LMA es un grupo heterogéneo de trastornos caracterizado por la expansión clonal de
precursores mieloides que conduce a un bloqueo de la diferenciación resultando en una
deteriorada hematopoyesis y falla de la médula ósea.1 Factores de pronóstico favorable
como menor edad al momento del diagnóstico, citogenética de bajo riesgo como t(15;17),
inv(16), t(8;21), trisomia 21, sexo femenino y mayor nivel socioeconómico, están
relacionados con mejores tasas de supervivencia, sumado a un diagnóstico oportuno,
quimioterapia efectiva, mayor acceso a trasplante de precursores hematopoyéticos y mejor
cuidado de soporte. Por el contrario las tasas mas bajas de supervivencia se reportan en
LMA con mutaciones FLT3-ITD, monosomía del cromosoma 7, deleción del cromosoma
5q y pobre respuesta al tratamiento.2
En pediatría la LMA es rara, con una incidencia de 0,8 por cada 100000 menores de 15
años y de 0,96 por cada 100000 entre los 15 y 19 años.3,4. A pesar de los avances en el
diagnóstico y tratamiento, los estudios reportan tasas de supervivencia a 5 años que van
desde el 40 al 65%; incluso en países occidentales sigue siendo la responsable de hasta
el 50% de las muertes relacionadas con cáncer debido a altas tasas de recaída que se
aproximan al 35%5.
La caracterización molecular de las leucemias, ha permitido identificar marcadores que son
utilizados como herramientas para el diagnóstico, estratificación del riesgo y seguimiento
de la terapia6,7. Así mismo se han encontrado genes relacionados con farmacogenética
que se asocian con la respuesta y toxicidad de los medicamentos quimioterapéuticos3, lo
que resalta la importancia del estudio molecular de esta enfermedad al momento del
diagnóstico.2 Introducción
Desde los últimos 40 años, el tratamiento de la LMA se basa principalmente en regimenes
que combinan daunorrubicina y citarabina8,9,10 medicamentos que también son utilizados
en el protoclo institucional de tratamiento de la LMA de novo de la Fundación Hospital de
la Misericordia.
Hay pocos estudios en Colombia que describen las características de los pacientes
pediátricos con LMA sin embargo, con base en los registros de la Cuenta de Alto Costo en
la población menor de 20 años los casos de LMA corresponden al 21% de las leucemias11,
similar al comportamiento mundial. Por esto el presente estudio tiene como objetivo
describir en una cohorte pediátrica con diagnóstico de LMA de novo no promielocítica, las
caracterícias clínicas, morfológicas, inmunofenotipo, las ateralciones citogenéticas y
moleculares y la respuesta al tratamiento.2. Marco teórico
2.1 Definición
La leucemia mieloide aguda (LMA) comprende un grupo heterogéneo de leucemias
caracterizado por la expansión clonal de precursores mieloides que conduce a un bloqueo
de la diferenciación resultando en una deteriorada hematopoyesis y falla de la médula
ósea.1
2.2 Epidemiología
En Estados Unidos la LMA corresponde a menos del 20% de los casos de leucemia en la
población pediátrica con una tasa de supervivencia estimada a 5 años menor del 64,3%
en menores de 15 años.4,12. En Colombia hay poca información sobre la incidencia de
LMA pero en base a los registros de la Cuenta de Alto Costo en la población menor a 20
años los casos de LMA corresponden al 21% similar al comportamiento mundial. 11 En
Cali la tasa ajustada está entre 6,7 y 7,9 casos por millón de habitantes menores de 15
años. 13
En pediatría la enfermedad tiene un comportamiento bimodal con dos picos de incidencia,
el primero durante el primer año de vida con una tasa de 18,4 por millón, luego desciende
a 4,3 por millón hacia los 5 y 9 años y posteriormente hay un nuevo incremento hasta 7,7
casos por millón en niños entre los 10 y 14 años. 3
Hay poca variación de las tasas entre las razas y grupos étnicos sin embargo, en
poblaciones hispano/afroamericanas se ha reportado con mayor frecuencia leucemia
promielocítica aguda (LPA) 3. De acuerdo al programa SEER por sus siglas en inglés de
Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales, los asiáticos y procedentes de islas del
Pacífico tienen la mayor tasa de LMA en la niñez (8,4 por millón) seguido de hispánicos
(8,1 por millón), caucásicos 7,5 por millón y afro americanos 6,6 por millón. 4,14 Es posible
que estas diferencias se deban a variabilidad en el registro sin embargo no se descarta la
influencia genética en la frecuencia de algunos subtipos y en la respuesta al tratamiento.4 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
A pesar de ser una enfermedad con un pronóstico por lo general desfavorable, este puede
variar con expectativas de supervivencia a 5 años desde 22 a 90% dependiendo del
subtipo de LMA. Las mayores tasas de sobrevida se observan en niños con diagnóstico
de LPA debido a la sensibilidad al ácido todo trans retinóico y trióxido de arsénico y en
LMA de novo con otras mutaciones específicas; por el contrario las tasas más bajas de
supervivencia se reportan en enfermedades con presencia de mutaciones FLT3-ITD,
monosomía del cromosoma 7, deleción del cromosoma 5q y pobre respuesta al
tratamiento.3
2.3 Etiología y factores de riesgo
La evidencia de los factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad es limitada,
hasta el momento se ha considerado que la exposición in utero a radiación ionizante es
una causa establecida de LMA de Novo. 3
Aunque la mayoría de casos son esporádicos, en una minoría se logran demostrar
mutaciones en línea germinal, cromosomopatías congénitas y síndromes genéticos de
predisposición a cáncer. La trisomía 21 se ha identificado como el defecto cromosómico
más comúnmente relacionado con el desarrollo de LMA y entre los subtipos, estos
pacientes tienen 500 veces mayor riesgo de desarrollar leucemia megacarioblástica
aguda. Una proporción más pequeña de casos está asociada con otros síndromes
genéticos como anemia de Fanconi, Síndrome de Bloom, Ataxia telangiectasia, Síndrome
de Shawachman-Diamond, Síndrome de Noonan, Neutropenia congénita severa,
Monosomía 7 familiar, trastorno familiar de plaquetas y disqueratosis congénita. 15Capítulo 1 5
Adicionalmente se han reportado casos de LMA familiar con mutaciones en línea germinal
que comprometen el gen DDX41 con un papel descrito en el splicing alternativo del RNA y
en CEBPA que codifica para un factor de transcripción crítico en la diferenciación mieloide
y se cree que aproximadamente el 1% de todos los casos de LMA de novo pueden estar
relacionados a mutaciones en línea germinal de CEBPA especialmente en leucemias con
mutaciones bialélicas de este gen. 16
En ausencia de alteraciones genéticas evidentes, en dos estudios se encontró asociación
significativa entre tener historia familiar de cáncer hematológico en familiares de primer o
segundo grado y LMA en niños, razón por la cual es imprescindible indagar los
antecedentes en pacientes con sospecha de esta enfermedad. 17
Por otra parte genes relacionados con el metabolismo de los citotóxicos utilizados en el
tratamiento como los genes de la glutation S transferasa (GST), están involucrados en
incidencia de la enfermedad, especialmente el genotipo nulo de GSTM1 y en la toxicidad
del tratamiento como en el caso de polimorfimos de NADPH:quinona oxidoreductasa1
(NQO1). 3
La fisiopatología de la enfermedad involucra cambios genéticos en progenitores
hematopoyéticos que favorecen la expansión clonal de mieloblastos inmaduros también
llamadas células madre de la leucemia, lo cuales se caracterizan por una incrementada
capacidad de autorenovación y proliferación y disminuida capacidad de apoptosis y
diferenciación.
2.4 Clasificación
En el 2016 la OMS publicó las revisiones de la clasificación para neoplasias mieloides y
leucemias agudas6 enfocándose en anormalidades citogenéticas y moleculares cuyos
objetivos son definir entidades con significado clínico y resaltar rearreglos que confieren
buen pronóstico y ameritan manejos específicos como el caso de leucemia promielocítica
aguda (LPA) con PML-RARA.6 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
A pesar de la importancia de la actual clasificación de la OMS, en la práctica clínica se
tienen en cuenta varios factores pronóstico como características clínicas, morfología,
inmunofenotipo, citogenética, genética molecular, siendo las de mayor impacto pronóstico
las alteraciones genéticas y la respuesta al tratamiento 18. Aunque los conteos muy altos
de blastos al diagnóstico están asociados con un riesgo incrementado de muerte temprana
y falla del tratamiento, no se relacionan con superviencia libre de enfermedad. 18
2.5 Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas se explican principalmente por un síndrome de falla medular
con síntomas como palidez, astenia, sangrados, equimosis e infección. También se
acompañan de síntomas inespecíficos como fiebre, pérdida de peso, anorexia y dolor óseo.
Ocasionalmente se puede presentar compromiso extramedular consistente en tumores
mieloides denominados sarcomas granulocíticos, cloromas o mieloblastomas
principalmente en el piso de la órbita y huesos vertebrales debido a la intensa actividad
hematopoyética y al periostio delgado. Hasta el 50% pueden presentar
hepatoesplenomegalia y linfadenopatías. La hipertrofia gingival se observa en el 10% de
los casos y lesiones cutáneas en el 2%. 16. Un estudio reciente realizado por Vargas
Rumilla y colaboradores, describe los síntomas de presentación en pacientes pediátricos
con LMA en Colombia destacándose por su mayor frecuencia las manifestaciones
hematológicas relacionadas con el fallo medular y síntomas constitucionales como fiebre,
astenia y adinamia muy importantes de resaltar en población pediátrica pues fácilmente se
confunden con otros diagnósticos diferenciales retrasando la sospecha de leucemia aguda.
12Capítulo 1 7
Los laboratorios se caracterizarán por conteos de leucocitos <50.000/mm3 en el
hemograma en el 70% de los pacientes, sumado a anemia y trombocitopenia con conteos
menores a 10.000 en el 15%. En el extendido de sangre periférica se podrán visualizar los
blastos leucémicos, sin embargo podrán estar ausentes hasta en el 10% de los niños 16,12.
Se debe evaluar el perfil de coagulación ya que hasta el 5% de los niños tendrán
coagulación intravascular diseminada (CID) especialmente si cursan con infección, LPA
y/o hiperleucocitosis. 16
La enfermedad también puede comprometer el sistema nervioso central (SNC) al momento
del diagnóstico en el 13 a 16% de los casos dependiendo del grado de compromiso, la
mayoría presentándose asintomáticos, a edades menores, con hiperleucocitosis e
inversión del cromosoma 16 según los hallazgos encontrados en un estudio publicado por
el COG (por sus siglas en inglés de Grupo de cáncer infantil)19; mientras que la minoría se
manifestará con síntomas secundarios al efecto de masa o compromiso leptomeníngeo y
otros tendrán evidencia radiológica de compromiso leucémico. Por lo anterior se requiere
la examinación del líquido cefalorraquídeo (LCR), evaluación oftalmológica en todos los
casos y uso de imágenes cuando los síntomas lo sugieran. El compromiso del SNC es
más común en pacientes con hiperleucocitosis, leucemia mielomonocítica y leucemia
monoblástica aguda16.
Para el diagnóstico de la enfermedad se requiere de la presencia en médula ósea de al
menos un 20% de blastos. La orientación morfológica está basada en el fenotipo asociado
a linaje y para esto se tiene en cuenta la clasificación FAB (por sus siglas en inglés de
French-American-British). La histoquímica confirma los hallazgos morfológicos sin
embargo en presencia de morfología y linaje ambiguos, el inmunofenotipo mediante
citometría de flujo (CMF) soporta la definición del linaje 18.8 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
Es importante resaltar que en los niños puede ser difícil diferenciar el diagnóstico de LMA
y síndrome mielodisplásico (SMD) a pesar de la morfología, citoquímica e inmunofenotipo
como es el caso de anemia con exceso de blastos en transformación20. Sin embargo, la
evidencia de anormalidades genéticas específicas de LMA, la presencia de
hiperleucocitosis al diagnóstico, enfermedad extramedular y la rápida progresión de los
síntomas (en el curso de 2 a 4 semanas) soportan el diagnóstico de LMA en lugar de SMD.
Es por esta razón que los parámetros clínicos al momento del diagnóstico son de vital
importancia y que en ciertos casos prevalecen los hallazgos citogenéticos en lugar del
número de blastos de acuerdo con los criterios de la reciente clasificación de OMS. De
esta manera, la evidencia de translocación t(15;17), t(8;21), inv(16) o t(16;16) hace válido
el diagnóstico de LMA y la t(1;22) de leucemia megacarioblástica aguda en presencia de
un conteo de blastos menor al 20%. Los niños con síndrome de Down tampoco requieren
superar el umbral de 20% de blastos en médula ósea en presencia de la cromosomopatía
y de un contexto clínico adecuado. 18
Como se mencionó, el inmunofenotipo es evaluado mediante CMF con el fin de describir
la expresión aberrante de marcadores de superficie e intracelulares de las células
leucémicas, esto para determinar el linaje de los blastos y evaluar la respuesta después
de la quimioterapia. Esta técnica se basa en anticuerpos monoclonales marcados con
flurocromos para el análisis simultáneo de varios parámetros celulares. 21
2.6 GenéticaCapítulo 1 9
Por otra parte, las anormalidades genéticas pretratamiento son el predictor más importante
de resultados y divide a los pacientes en tres grupos pronóstico (favorable, intermedio y
alto riesgo). Como se mencionó previamente, LMA con PML-RARA tienen una respuesta
favorable a la terapia con ácido todo trans retinóico y los pacientes con t8;21 o inv16/t16;16
(lo que también es conocido como leucemia mieloide aguda- factor de unión al núcleo o
LMA-CBF por sus siglas en inglés) utilizando dosis altas y repetidas de citarabina tuvieron
marcadamente un mejor resultado. 15 Por el contrario, pacientes con otras aberraciones
citogenéticas entre ellas cariotipo complejo, cariotipo con monosomía (monosomia
5/del(5q) y monosomía 7/del(7q)) o anormalidades de 3q han sido relacionadas con tasas
de remisión completa inferiores y una baja supervivencia global; sin embargo, hasta un 40-
50% de los pacientes con LMA tienen un cariotipo normal (CN) o con hallazgos
inespecíficos. El significado pronóstico de LMA-CN es heterogéneo y altamente
dependiente de la presencia de alteraciones moleculares adicionales y translocaciones
crípticas. Rearreglos que involucran MLL actualmente conocido como KMT2A (11q23) se
presentan hasta en el 25% de los casos. La clasificación OMS 2016 reconoce a LMA con
t(9;11)(p22;q23) como una entidad diferenciada y recomienda que los compañeros de
fusión de MLL sean identificados mediante FISH o RT-PCR.610 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
Dado que se han identificado mutaciones específicas en LMA pediátrica, los estudios
moleculares cobran mayor importancia para la estratificación del riesgo y por consiguiente
para establecer pronóstico. Estos defectos pueden pertenecer a dos clases, clase I con
mutaciones que inducen proliferación y clase II con mutaciones que inducen un arresto en
la diferenciación celular. Pacientes con CN y presencia de mutación aislada de
nucleofosmina (NPM1) sin mutaciones acompañantes de FLT3 o quienes tienen
mutaciones bialélicas de CEBPA se consideran de pronóstico favorable. Por el contrario,
mutaciones como FLT3-ITD y/o mutaciones en TP53 confieren un pronóstico
adverso. WT1 se ha encontrado frecuentemente mutado en leucemias mieloides agudas
con cariotipo normal y asociadas a FLT3 – ITD confiriendo resultados adversos22.
Mutaciones en RUNX1 se presentan en el 5 a 15% de LMA, está asociado con pobres
resultados y es una entidad provisional en la clasificación de OMS 2016, en cambio
pacientes con t8;21 o inv(16) que presenten mutaciones en KIT tienen mayor riesgo de
recaída y se consideran de pronóstico intermedio. Debido a la lista creciente de defectos
genéticos con impacto pronóstico, la prueba de secuenciación de siguiente generación ha
llegado a convertirse en la prueba de elección para el estudio de estos pacientes además
que permite la determinación de la frecuencia alélica con lo cual se puede estimar la
proporción de células que portan una mutación somática de interés. Mientras se cuente
con recursos suficientes, el estándar mínimo para la evaluación molecular de los pacientes
con LMA debe incluir el estudio de mutaciones en NPM1, FLT3, WT1, C-KIT y CEBPA en
concordancia con recomendaciones de expertos internacionales. 23Capítulo 1 11
Metzeler y colaboradores encontraron que mutaciones en modificadores epigenéticos
específicos DNTM3A, TET2 y en IDH2 frecuentemente presentaron frecuencias alelicas
variables pero cercanas al 50% mientras que mutaciones activantes de genes relacionados
con vías de señalización de factores de crecimiento tales como FLT3, KIT, NRAS, KRAS
más comúnmente tuvieron bajas frecuencias alélicas 24. Esto sugiere que algunas
mutaciones son eventos tempranos o iniciadores ocurriendo en la clona fundadora
mientras que otras se desarrollan mas tarde en subtipos de células leucémicas lo que se
denomina evolución clonal. 25
2.7 Tratamiento
A pesar de los avances en el conocimiento biológico de la enfermedad, no se ha alcanzado
en los últimos 40 años mejoría signficativa en las tasas de sobrevida libre de evento (SLE)
ni sobrevida global (SG).
En 1960 se reconoció que la utilización de citarabina (ARA-C) y daunorrubicina (DAU)
como únicos agentes lograba inducir la remisión en 33 a 50% de los pacientes. En un
estudio publicado en 1973, Yates y colaboradores demostraron que la combinación de
ARA-C durante 7 días y DAU por 3 días, regimen conocido como “7+3” logra tasas de
remisión completa en el 58 y 63% de los casos. A pesar del progreso, la sobrevida sigue
siendo inferior a la de los pacientes con leucemia linfoblástica aguda razón por la cual los
ensayos más recientes buscan adicionar medicamentos a los esquemas de inducción o
intensificar los esquemas de consolidación. 1012 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
Entre 1990 y el 2000 se ensayaron modificaciones al esquema de inducción reempalzando
DAU por idarrubicina (IDA) o mitoxantrone y se adicionó terapia de intensificación o
también conocida como consolidación, ya que se demostró que en ausencia de esta todos
los pacientes que lograron remisión completa después de la inducción recayeron. Se
encontraron tasas similares de remisión entre IDA y DAU y no se evidenció mejoría de la
sobrevida con mitoxantrone en comparación con DAU. Así mismo, aumentar las dosis de
ARA-C en inducción no mejoró las tasas de remisión completa ni disminuyó la enfermedad
mínima residual (EMR). Bob Löwenberg y colaboradores en un estudio del 201126
encontraron que ARA-C a dosis intermedias es igual que dosis altas con respecto a tasas
de remisión completa (80-82% respectivamente), de igual manera tampoco hubo
diferencias en probabilidad de recaída, SLE a 5 años y SG. En adolescentes y adultos, se
realizó el estudio AML 17 en el que se evaluaron dosis altas de daunorrubicina de 90mg/m2
comparada con dosis intermedias de 60mg/2 los días 1, 3 y 5 del primer ciclo combinado
con ARA-C 100mg/m2 cada 12 horas por 10 días. En el segundo ciclo de inducción a todos
los pacientes se les administró dosis de DAU de 50mg/m2 y ARA-C cada 12 horas del día
1 al 8. En el estudio se concluyó que no hubo diferencias entre las dosis de DAU con
respecto a tasas de remisión completa (75 vs 73%, OR: 1,07 [0,83 – 1,39]; p= 0,6) y la
mortalidad a 60 días fue mayor en pacientes que recibieron dosis altas de DAU (Hazar
ratio HR: 1,98 [1,3 – 3,02]; p= 0,001) posiblemente debido a toxicidad. 27
A patir de estudios en población adulta, Mayer RJ y colaboradores evidenciaron que dosis
altas de ARA-C en fase de consolidación logra mantener la remisión especialmente en
pacientes con LMA-CBF.28Capítulo 1 13
Un estudio reciente de Alan S Gamis y compañía en el marco del ensayo de COG
AAML0531 donde se incluyó Gemtuzumab ozogamicin (GO) en inducción y posteriormente
consolidación con ARA-C, etopósido (VP-16), mitoxantrone, gemtuzumab ozogamicin y E
coli Asparaginasa; se encontró mejoría en la SLE pero mayor mortalidad por toxicidad. Se
demostró además que en pacientes en el brazo de GO se reportaron menores tasas de
recaída pero no hubo impacto en la SG. 8
Es por esto que el trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH) se ha utilizado como
un tratamiento alternativo a la quimioterapia en la fase de consolidación, el ensayo de St
Jude AML80 con resultados publicados por Dahl GV y colaboradores en 1990, demostró
que se logra mantener remisión completa a 6 años de seguimiento en pacientes
trasplantados aumentando con esto las posibilidades de SLE.16 Sin embargo algunos
estudios demuestran que se debe considerar el riesgo beneficio del transplante en relación
con mayores tasas de mortalidad relacionadas con este, razón por la cual hay impacto en
la SLE sin mejoría de la SG. Además comparando quimioterapia y TPH en pacientes con
LMA-CBF no se evidenció mejoría en el riesgo de recaída lo que sustenta la conducta de
no trasplantar a los pacientes con LMA de riesgo favorable.18
Entre los pacientes trasplantados, la estrategia con mejor ventaja es el TPH alogénico en
comparación con TPH autólogo, con la recomendación vigente de trasplantar idealmente
al donante hermano HLA compatible. En un estudio de John T. Horan y colaboradores
donde se incluyeron datos del COG y MRC (por sus siglas en ingles de Consejo de
investigación médica), se realizó análisis por subgrupo de riesgo y se encontró que el grupo
que más se beneficia del TPH es el grupo clasificado con riesgo intermedio con reducción
en la tasa de recaídas del 54% versus 21% (en el grupo que sólo recibió quimioterapia), p
= 0.007 con un aumento de la SG (62% versus 51%; p = 0.006) a pesar de un ligero
incremento de la mortalidad relacionada con trasplante. Así mismo en este estudio se
evidenció que el TPH no mejoró la supervivencia en pacientes del grupo de riesgo bajo y
alto. 2914 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
Lo anterior evidencia el debate continuo en las indicaciones de TPH y persistentes
diferencias entre los grupos de estudio, el MRC recomienda TPH únicamente en pacientes
de alto riesgo mientras que el COG recomienda trasplantar al grupo de riesgo intermedio
con hermano con HLA compatible y al grupo de alto riesgo con el mejor donante disponible
sea hermano (familiar) o donante alternativo.30
2.8 Evaluación de la respuesta al tratamiento
Finalmente, el seguimiento del tratamiento se puede realizar mediante morfología,
inmunofenotipo (por CMF) y cuantificación de alteraciones moleculares y niveles de
expresión génica mediante reacción en cadena de polimerasa en tiempo real, RT-PCR por
sus siglas en inglés. La mayoría de los grupos la realizan el día 21 o 28 del ciclo. Aunque
existen múltiples estudios sobre la cuantificación de enfermedad mínima residual (EMR) o
enfermedad mínima medible como se conoce actualmente, el punto de corte y el beneficio
clínico definitivo aún son objeto de investigación.Capítulo 1 15
La detección de EMR tiene varios objetivos principales: 1. Establecer un estado de
remisión más profundo incluyendo criterios de respuesta molecular, 2. Refinar la predicción
de resultados e informar el tratamiento post remisión, 3. Identificar recaída inminente y
permitir una intervención temprana y 4. Permitir una vigilancia post trasplante más
profunda. 21 En la mayoría de los estudios se sugiere como punto de corte 0,1% por CMF
para considerar EMR positiva o negativa por encima o por debajo de este valor
respectivamente, ya que se ha demostrado que niveles superiores a 0,1% se relacionan
con mayor frecuencia de recaída e incluso un valor de EMR <0,1% puede aún ser
consistente con leucemia residual. Las discrepancias en los resultados se pueden atribuir
a las diferentes terapias de inducción utilizadas en los ensayos clínicos lo que dificulta su
interpretación31. El momento para realizar la evaluación también varía entre los estudios,
algunos evalúan la médula ósea en el día 21 de cada ciclo de inducción y otros lo hacen
cuando se hayan completado criterios de recuperación hematológica. Es importante anotar
que en ocasiones se presenta falla en la identificación de células leucémicas residuales
por CMF lo cual se podría deber a cambios en el inmunofenotipo, limitaciones en la
estrategia manual para el análisis de datos multidimensionales y dificultades en identificar
todas las subclonas leucémicas con capacidad de autorenovación que explica recaídas en
pacientes con historia de EMR negativa conducida por una subclona diferente de la
identificada al momento del diagnóstico18. Entre los grupos de estudio también varía la
conducta frente al resultado de la evaluación de EMR después de cada curso de inducción,
para algunos la EMR positiva al final de la primera inducción clasifica al paciente en grupo
de alto riesgo si no se encontraba en este y en pacientes con alteraciones genéticas de
riesgo alto no se modifica el mismo independientemente del estado de EMR al final de la
inducción. Para otros grupos la persistencia de EMR al final de los cursos de inducción
implica cambio de protocolo.
Mediante RT-PCR se busca la identificación de genes de fusión y su análisis cuantitativo
sin embargo se ha demostrado que pueden persistir bajos niveles de positividad de los
transcriptos de fusión RUNX1(AML1)-RUNX1T1(ETO) o CBFB-MYH11 en pacientes que
logran remisión a largo plazo lo que dificulta su interpretación. 16,2316 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
En conclusión, la medición de EMR debe realizarse en el contexto de un protocolo clínico
determinado y de acuerdo con el caso, debe ser considerada en la estratificación del riesgo
con el fin de ayudar en la toma de decisiones terapéuticas. 18
Los criterios de respuesta y falla del tratamiento se basan principalmente en definiciones
extrapoladas de estudios en adultos.
2.9 Toxicidad
Debido a la intensidad del tratamiento de LMA, la toxicidad es una causa importante de
morbilidad y mortalidad32. El 3-5% de los pacientes con LMA mueren en la primera remisión
completa debido a toxicidad por los medicamentos y la morbilidad frecuentemente afecta
la calidad de vida de los pacientes siendo las complicaciones más frecuentemente
reportadas la neutropenia febril, infecciones, mucositis del tracto gastrointestinal y
cardiotoxicidad. También se han descrito efectos tardíos en los sobrevivientes como
anormalidades del crecimiento, neurocognitivas, endocrinológicas, cataratas,
anormalidades cardíacas y segundas neoplasias33,16. El manual de criterios de
terminología común para eventos adversos (por sus siglas en inglés CTCAE) 34define los
tipos de eventos adversos y gradúa la severidad de acuerdo con una escala, esto con el
fin de realizar reportes que permitan hacer comparaciones entre los estudios.3. Objetivos
3.1 Objetivo general
Describir las características clínicas, histológicas, de inmunofenotipo, las alteraciones
citogenéticas, moleculares y la respuesta al tratamiento de los pacientes con LMA de novo,
no promielocítica en edad pediátrica diagnosticados y tratados en el Hospital de la
Misericorida (HOMI) de la ciudad de Bogotá entre enero de 2012 a agosto de 2020.
3.2 Objetivos específicos
1. Determinar la frecuencia de leucemia mieloide aguda de novo, no promielocítica,
en pacientes menores de 18 años.
2. Determinar la frecuencia de las manifestaciones clínicas, el fenotipo morfológico e
inmunológico de la LMA de novo al momento del diagnostico.
3. Describir las alteraciones citogenéticas y moleculares recurrentes analizadas en
forma rutinaria en los pacientes con diagnóstico de LMA de novo en población
pediátrica del HOMI.
4. Describir la respuesta al tratamiento en cada ciclo de inducción y mantenimiento.
5. Describir la toxicidad relacionada con la quimioterapia (mielotoxicidad,
gastrointestinal, cardiotoxicidad y toxicidad neurológica) presentada dentro la
cohorte estudiada.
6. Estimar la supervivencia global o libre de evento al final del tratamiento.
4. Materiales y métodos18 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
Se realizó un estudio retrospectivo en pacientes menores de 18 años que fueron
hospitalizados por diagnóstico de LMA de novo y que fueron diagnosticados y tratados en
la Fundación Hospital de La Misericordia, centro de referencia de cáncer infantil de la
cuidad de Bogotá, Colombia, entre septiembre de 2012 y agosto del 2020. Se excluyeron
pacientes que hubiesen recibido tratamiento antes del ingreso al hospital, pacientes con
leucemia promielocítica aguda, leucemia mieloide relacionada con síndrome de Down,
síndrome mielodisplásico, síndrome de falla medular heredado y tratamiento oncológico
previo
Una vez realizado el diagnóstico de LMA mediante morfología y asignación del subtipo
FAB e inmnofenotipo, se realizó estudio citogenético mediante cariotipo de estados
leucémicos y pruebas moleculares consistentes en FISH para la t(8;21), PCR para la
inv(16) o t(16;16), PCR para la mutación en el gen de nucleofosmina (NPM), PCR para la
mutación en FLT3-ITD (por sus siglas en inglés internal tandem duplication) y para la
mutación puntual FLT-3-TKD 835 (por sus siglas en inglés dominio de kinasa de tirosina).
Adicionalmente en todos los pacientes se realizó evaluación del compromiso del sistema
nervioso central (SNC) mediante examen físico neurológico, evaluación oftalmológica por
especialista en oftalmología y estudio citológico del LCR analizado por patología quienes
definieron el compromiso por neoplasia hematológica. La decisión de realizar resonancia
nuclear magnética cerebral y/o de columna total simple y con contraste se basó en los
hallazgos clínicos.Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular 19
y de la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia
Mieloide Aguda pediátrica de novo.
Basado en la respuesta al tratamiento y con criterios de citogenética y biología molecular
se realizó la estratificación del riesgo. Ver tabla 1.
El tratamiento de estos pacientes consistió en dos fases de tratamiento, inducción y
consolidación. La etapa de inducción contuvo dos ciclos de quimioterepia con esquema “7
+ 3” que incluyó citarabina en dosis de 100mg/m2/día en infusión continua durante 7 días
(día 1 a 7 del ciclo) y daunorrubicina en dosis de 60mg/m2/día los días 1, 3 y 5 del ciclo.
Adicionalmente recibieron profilaxis del sistema nervioso central con dos quimioterapias
intratecales triple (citarabina, dexametasona y metotrexate, dosis ajustadas según la
edad). En condiciones de desabastesimiento de daunorrubicina se recurrió a otras
antraciclinas como idarrubicina o mitoxantrona. En el día 21 a partir del primer dia de
quimioterapia de cada ciclo 7+3, se realizó evaluación de la respuesta al tratamiento
mediante toma de aspirado y biopsia de médula ósea para estudio de mielograma,
citometría de flujo y estudio histopatológico de médula ósea. Se considera remisión
completa al final de la inducción (después de 2 ciclos 7+3) al mielograma con <5% de
blastos y ausencia de enfermedad extramedular; sumado a lo anterior debió encontrarse
recuento absoluto de neutrófilos >1000/uL, plaquetas >80000x109/L en sangre periférica e
independiencia de transfusión de hemoderivados. Se definió enfermedad mínima residual
persistente a la presencia de >0,1% de blastos por citometria de flujo al final de la
inducción.
El tratamiento postremisión (consolidación) estuvo definido por la clasificación del riesgo.
Los pacientes con riesgo favorable fueron candidatos a quimioterapia consistente en 2 o 3
ciclos de citarabina a dosis intermedias 1500mg/m2 cada 12 horas por 6 dosis en total y
una quimioterapia intretacal triple el pirmer día. Al finalizar la fase de consolidación se
realizó evaluación de la respuesta y aquellos pacientes en remisión completa continuaron
seguimiento clínico.20 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
Los pacientes en riesgo intermedio y que tuvieran disponible donante HLA idéntico fueron
candidatos a consolidación con trasplante alogénico de precursores hematopoyéticos. Si
no contaron con este tipo de donante, recibieron 2 – 3 ciclos de citarabina como se
describió para los pacientes en categoria de riesgo favorable.
Finalmente los pacientes en grupo de riesgo desfavorable fueron candiatos a consolidación
con 1 a 3 ciclos de quimioterapia con citarabina y trasplante de precursores
hematopoyéticos con el mejor donante disponible.
Los pacientes con falla de la inducción, recibieron otra estrategia de quimioterapia para
lograr remisón como dosis altas de citarabina, esquema “HAM” consistente en
mitoxantrona y altas dosis de citarabina, esquema “FLAG o Ida-FLAG” consistente en
fludarabina, altas dosis de citarabina y factor estimulante de crecimiento de colonia de
granulocitos (por sus siglas en inglés G-CSF) con o sin idarrubicina.
Los pacientes con compromiso del sistema nervioso central recibieron radioterapia
craneospinal en un centro de radioterapia asignado por la aseguradora.
Se obtuvieron datos sobre aspectos relevantes de toxicidad como eventos de neutropenia
febril, neumonía, infección de tejidos blandos, enfermedad fúngica invasora, mucositis,
colitis, transaminitis, choque, ingreso a unidad de cuidados intensivos, cardiotoxicidad y
requerimiento transfusional.Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular 21
y de la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia
Mieloide Aguda pediátrica de novo.
La información clínica, las características del diagnóstico y la evaluación de la respuesta
al tratamiento se obtuvo a partir de la historia clínica electrónica o física y en las bases de
datos registradas por el laboratorio del hospital.
Los desenlaces analizados fueron falla de remisión: evidencia de >5% blastos en
mielograma o persistencia de blastos en sangre periférica; muerte en inducción: aquel
fallecimiento que se presenta durante los dos primeros ciclos de quimioterapia de inducción
o antes del primer ciclo de consolidación; muerte relacionada con tratamiento: muerte que
ocurre después de haber alcanzado remisión completa al finalizar la inducción sin
evidencia de actividad de la enfermedad. Se definió recaída a la presencia de >5% blastos
en médula ósea, re aparición de blastos en sangre periférica y/o desarrollo de enfermedad
extramedular, después de haber alcanzado remisión completa; abandono: incumplimiento
o inasistencia por un periodo de tiempo igual o mayor a 4 semanas sin razón médica y
traslado: fue definido como el cambio a otro centro de tratamiento por la decisión del
asegurador y abandono.
Se realizó una prueba piloto para estandarizar y evaluar la reproducibilidad de un
formulario de recolección de datos que fue posteriormente utilizado para incorporar la
información a SPSS® versión 25, software que fue utilizado para el análisis de la
información.
Este estudio fue aprobado por el comité de ética de la Fundación Hospital de la
Misericordia el 30 de septiembre de 2019, acta No. CEI 229-19. Fue considerado de riesgo
mínimo y la participación estuvo sujeta a un proceso de consentimiento informado (todos
los pacientes firman consentimiento para inicio de quimioterapia donde se firma que se
puede utilizar la información para estudios)22 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
Tabla1. Clasificación del riesgo
Grupo de riesgo Criterios
Riesgo favorable t(8;21)(q22;q22), inv(16)(p13.1q22) or
t(16;16)(p13.1;q22), NPM mutado sin
FLT3-ITD. Evaluación de la respuesta:
<5% de blastos después de primer ciclo
7+3.
Riesgo intermedio Cariotipo normal en ausencia de
características de los grupos de riesgo
favorable y desfavorable.
Riesgo desfavorable Cariotipo complejo, rearreglos que
involucran a KMT2A excepto
t(9;11)(p22;q23), −5 o del(5q); −7;
anormalidades(17p) y anormalidades (3q)
4.1 Análisis estadísticoCaracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular 23
y de la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia
Mieloide Aguda pediátrica de novo.
A partir de la base de datos del laboratorio se identificaron 66 pacientes con diagnóstico
de LMA de novo que cumplieron los criterios de inclusión. Los datos fueron incorporados
en el software SPSS®. El análisis estadístico de las variables cuantitativas se realizó con
el cálculo de medidas de tendencia central y de dispersión, medias, desviación estándar o
medianas y rangos; las variables cualitativas se analizaron con el cálculo de medidas de
frecuencia con porcentajes. Se realizaron curvas de supervivencia con el método de
Kaplan-Meier y se realizó análisis con log Rank test para evaluar la significancia estadística
de la diferencia entre las curvas de supervivencia. Un valor de p menor de 0,05 fue
considerado como significativo. El análisis se realizó utilizando el paquete estadísitico para
ciencias sociales (SPSS) para Windows, versión 25.
5. Resultados
Durante el periodo de estudio correspondiente a 8 años se diagnosticaron 66 pacientes
menores de 18 años con LMA de novo, de estos 36 (54,5%) fueron hombres (Tabla 2). La
mediana de días desde el ingreso al hospital y el diagnóstico de LMA e inicio de tratamiento
fue de 2 días.
Se identificaron 14 pacientes (21,2%) con leucocitos >100000/uL (tabla 4 y 5). Seis
pacientes (9%) presentaron compromiso del SNC (tabla 3), uno por infiltración del LCR y
5 casos por compromiso oftálmico por leucemia.24 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
En cuanto a las características del diagnóstico, mediante morfología e inmunofenotipo se
determinó el subtipo FAB de la cohorte analizada (tabla 6). Ocho pacientes tuvieron <20%
de blastos en médula ósea por morfología y citometría, de estos 4 pacientes tuvieron
positividad para cualquiera de las anormalidades recurrentes entre las que se encontraron
inv(16), t(8;21) y mutación FLT3-ITD. En los demás pacientes el diagnóstico se apoyó en
otras anormalidades de cariotipo y en la confirmación histológica y por inmunohistoquímica
de leucemia mieloide aguda extramedular.
El subtipo FAB de la cohorte analizada se determinó mediante morfología e inmunofenotipo
(tabla 6).
Los hallazgos de citogenética y moleculares de esta cohorte se describen en la tabla 7).
En cuanto a características citogenéticas de alto riesgo, se encontraron 3 cariotipos
complejos y 5 mutaciones FLT3-ITD. Adicionalmente se identificaron 3 pacientes con
rearreglos que involucran a KMT2A mediante cariotipo convencional. En 23 casos (34,8%)
no se encontró ninguna alteración citogenética ni molecular.
De acuerdo con la clasificación del riesgo, se encontraron 5 (8,1%) pacientes en riesgo
favorable, 12 (19,6%) en riesgo intermedio y 44 (72,1%) en riesgo desfavorable. Cinco
pacientes fallecieron antes de ser estratificados.Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular 25
y de la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia
Mieloide Aguda pediátrica de novo.
En cuanto a parámetros de respuesta al tratamiento de inducción se encontró que después
del primer ciclo 7+3, hubo 34 (54,8%) mielogramas con >5% de blastos. Al finalizar el
segundo 7+3, 8 pacientes habían fallecido. De los 58 restantes, el mielograma al final de
la inducción mostró infiltración con >5% de blastos en 8 casos (13,8%), 46 (79,3%) lograron
remisión al final de la inducción y en 4 no se realizó evaluación al final de esta fase de
tratamiento. La enfermedad mínima residual (EMR) persistente establecida por citometría
de flujo como >0,1% de blastos, se presentó en 22 pacientes (37,9%) al finalizar la
inducción.
Los pacientes que tuvieron una CMF mayor de 1% en la evaluación 14 días posterior a
finalizar el primer 7+3 presentaron un OR para evento (recaída o muerte) de 1,34 (IC95%
0,45-3,98) p 0,592 y en la evaluación posterior a segundo 7+3 los pacientes que tuvieron
una citometria de flujo mayor de 0,1% el OR fue de 1,09 (IC95% 0,37-3,23) p 0,548 para
presentar evento, ninguno de los dos valores con significancia estadística.
En treinta y cinco (53%) pacientes se realizó trasplante de precursores hematopoyéticos
(TPH) en primera línea de tratamiento, uno de estos se realizó en otra institución. Según
la clasificación del riesgo, los pacientes trasplantados se distribuyeron así: 31 (88,5%)
riesgo desfavorable y 4 (11,4%) riesgo intermedio. De los 34 trasplantes realizados en la
Fundación Hospital de la Misericordia, 10 (29,4%) fueron HLA idénticos, 4 (11,7%)
haploidénticos relacionados y 20 con sangre de cordón umbilical. Posterior al trasplante se
encuentran 20 (58,8%) pacientes vivos en remisión completa a la fecha del último
seguimiento.
Las complicaciones durante el tratamiento en cada una de las fases se describen en la
tabla 8.26 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
Al momento del último seguimiento están muertos 33 pacientes (50%), 8 pacientes en
inducción; 1 falleció en progresión de la enfermedad, 10 pacientes por muerte tóxica, 3
durante la fase de consolidación con quimioterapia y 7 posterior a trasplante en primera
línea de tratamiento. Adicionalmente trece pacientes murieron en recaída y un paciente
abandonó el tratamiento (tabla 9).
La supervivencia global (SG) a 5 años fue del 40,4% (IC 95% 26,6 - 53,8%) y la
supervivencia libre de evento (SLE) a 5 años del 35,7% (IC 95% 22.8 – 48,7%). Ver gráfica
1 y 2. Según la clasificación de riesgo la SG a 5 años en pacientes con LMA riesgo
favorable fue de 83,3% (IC 95% 27,3 – 97,4%), riesgo intermedio 42,9% (IC 95% 10,8 –
72,4%), riesgo desfavorable 34,6% (IC 95% 18 – 51,6%), y la SLE a 5 años en pacientes
con riesgo favorable fue de 66,7% (IC 95% 19,4 – 90,4%), riesgo intermedio 28,6% (IC
95% 0,4 – 60,4%) y riesgo desfavorable 34,2% (IC 95% 18,7 – 50,3%). Ver gráfica 3 y 4.
Adicionalmente se analizó SG y SLE de acuerdo con el régimen de aseguramiento y se
encontró SG a 5 años de 37,3% (IC 95% 22 – 52,7%) para el contributivo, 47,1% (IC 95%
17,6 – 72,1%) para el subsidiado, con long Rank test con p 0,888 que indica que la
diferencia entre los dos aseguramientos no es estadisticamente significativa; la SLE a 5
años de 30,9% (IC 95% 17,2 – 45,6%) para el contributivo y 53,4% (IC 95% 25,7 – 74,8%)
para el subsidiado, con long Rank test con p 0,526 que indica que la diferencia entre los
dos seguros no es estadisticamente significativa. Ver gráfica 5 y 6.
Tabla 2. Principales características demográficas de la poblaciónCaracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular 27
y de la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia
Mieloide Aguda pediátrica de novo.
Pacientes con LMA de novo entre septiembre 2012 – agosto 2020 (n= 66 pacientes)
Edad promedio 9,5 años (0,3 a 17 años)
Menores de 10 años (%) 35 (53,1)
Mayores de 10 años (%) 31 (46,9)
Género (%) Masculino 36 (54,5)
Femenino 30 (45,4)
Régimen de aseguramiento (%) Subsidiado 18 (27,2)
Contributivo 48 (72,2)
Mediana en días al diagnóstico 2 días
Manifestaciones extramedulares (%) 4 (6)
Tabla 3. Manifestaciones clínicas al diagnóstico28 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
Síntoma Pacientes (%)
Palidez 53 (80,3)
Astenia y adinamia 48 (72,7)
Fiebre 42 (63,6)
Sangrados anormales 27 (40,9)
• Equimosis 27 (40,9)
• Epistaxis 10 (15,2)
• Gingivorragia 5 (7,6)
• Hematomas 4 (6,1)
• Hematemesis 2 (3)
Anorexia 25 (37,9)
Adenopatías 24 (36,4)
Pérdida de peso 15 (22,7)
Cefalea 13 (19,7)
Dolor Abdominal 10 (15,2)
Síntomas respiratorios 9 (13,6)
Odinofagia 8 (12,1)
Artralgia 7 (10,6)
Vómito 7 (10,6)
Dolor óseo 7 (10,6)
Mialgias 6 (9,1)
Masas en tejidos blandos 6 (9,1)
Visceromegalias 4 (6)
Dificultad para la marcha 4 (6,1)Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular 29
y de la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia
Mieloide Aguda pediátrica de novo.
Diarrea 4 (6,1)
Distención abdominal 3 (4,5)
Lesiones de Piel 3 (4,5)
Edemas 3 (4,5)
Dolor Lumbar 2 (3)
Ictericia 2 (3)
Tabla 4. Hallazgos del hemograma al diagnóstico
Parámetro Mediana (Rango min-máx) Rango Intercuartilico
Hemoglobina 9,4 (2,9-11,7) 5,65
Leucocitos 20215 (760-470120) 82982
Neutrófilos 1520 (7-219960) 6650
Plaquetas 49500 (4990-505000) 76500
Tabla 5. Diagnóstico a partir del hemograma
Diagnóstico Pacientes (%)
Anemia 60 (90,9)
Trombocitopenia 51 (77,3)
Leucopenia 7 (10,6)
Neutropenia 31 (47)
Leucocitosis 35 (53)
Hiperleucocitosis >100000/uL 14 (21,2)
Pancitopenia 8 (12)30 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
Tabla 6. Distribución del subgrupo FAB (clasificación morfológica e inmunofenotipo)
Clasificación FAB Pacientes
No se clasificaron 5
M1 12
M2 14
M4 16
M5 19
Tabla 7. Características citogenéticas y moleculares
Prueba N. Casos
Caritopo Normal 33
Cariotipo Complejo 3
Cariotipo con anormalidades recurrentes 16
de OMS
Cariotipo con otras anormalidades 8
FISH t(8;21) 11
PCR Inv(16) 7
PCR FLT3 – ITD 5
PCR FLT3 - TKD 3
Tabla 8. Frecuencia de toxicidades presentadas en cada ciclo de tratamiento de primera
líneaCaracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular 31
y de la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia
Mieloide Aguda pediátrica de novo.
Tipo de Fase de tratamiento de primera línea
toxicidad Inducción 1. Consolidación Consolidación Consolidación
1 N= 53 (%) 2 N= 44 (%) 3
N= 66 (%)
N= 25 (%)
Neutropenia 64 (96,9) 36 (67,9) 24 (54,5) 13 (52)
febril
Enfermedad 32 (48,4) 6 (11,3) 2 (4,5) 1 (4)
fúngica
invasiva
Neumonía 17 (25,7) 3 (5,6) 5 (11,3) 1 (4)
Infección de 29 (42) 8 (15,1) 2 (4,5) 2 (8)
tejidos blandos
Colitis 35 (53) 14 (26,4) 3 (6,8) 2 (8)
Mucositis 40 (60,6) 12 (22,6) 3 (6,8) 1 (4)
Transaminitis 10 (15,1) 4 (7,54) 3 (6,8) 1 (4)
Choque 29 (43,9) 12 (22,6) 4 (9,1) 3 (12)
UCIP 32 (48,4) 10 (30,1) 2 (4,5) 4 (16)
Cardiotoxicidad 15 (22,7) 2 (3,77) 2 (4,5) 3 (12)
Transfusiones 66 (100) 43 (81,1) 32 (72,7) 15 (60)
Tabla 9. Distribución de los eventos identificados a la fecha del último seguimiento.32 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
Evento Pacientes (%)
Fallo de remisión 8 (13,7)
Muerte en inducción 8 (12)
Muerte relacionada con tratamiento 10 (15)
Recaída 18 (27)
• Medular 15
• Extramedular
1
• Combinada
2
Abandono 1 (1,5)
Traslados 2 (3)
*Cámara anterior del ojo izquierdo
Gráfica 1. Supervivencia globalCaracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular 33
y de la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia
Mieloide Aguda pediátrica de novo.
Gráfica 2. Supervivencia libre de evento34 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
Gráfica 3. Supervivencia global según el grupo de riesgoCaracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular 35
y de la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia
Mieloide Aguda pediátrica de novo.
Gráfica 4. Supervivencia libre de evento según grupo de riesgo36 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
Gráfica 5. Supervivencia global según aseguramientoCaracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular 37
y de la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia
Mieloide Aguda pediátrica de novo.
Gráfica 6. Supervivencia libre de evento según aseguramiento38 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
6. Discusión
Esta es la cohorte más grande evaluada en Colombia, de pacientes pediátricos con LMA
de novo que describle las caracteristicas clínicas, morfológicas, inmunofenotipo, las
alteraciones citogenéticas, moleculares y la respuesta al tratamiento35.
Los pocos estudios enfocados en LMA pediátrica han mostrado que los resultados
dependen de las características biológicas, la respuesta a la terapia y factores del huésped
como edad, raza y estado socioeconómico.Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular 39
y de la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia
Mieloide Aguda pediátrica de novo.
La literatura médica reporta que el 15 a 20% de las leucemias en pediatría corresponden
a LMA. En nuestro estudio en el que se incluyó exclusivamente el diagnóstico de LMA de
novo no promielocitica, no asociada con síndrome de Down ni LMA secundaria, se
encontró que la frecuencia del diagnóstico fue del 10,2 - 11,7%, es decir 6,6 casos por
año; resultado similar al reportado en Colombia por Suárez-Mattos y colaboradores36.
En cuanto a las características clínicas, los síntomas más comunes fueron palidez, astenia,
adinamia, fiebre y manifestaciones hemorrágicas, todos secundarios al fallo medular
causado por la enfemedad similar a lo reportado en la literatura12,1. Llama la atención la
baja incidencia de hepato-esplenomegalia en nuestra cohorte, ya que solo el 6% de los
pacientes presentaron este hallazgo comparado con el 50% reportado en la literatura12.
Por otra parte el 9% de los pacientes tuvo compromiso del SNC similar este hallazgo similar
a lo descrito en otros estudios19
Los subtipor clasificados por morfología e inmunofenotipo más comunes en esta cohorte
fueron M2 y M5 similar a otros estudios35,37.
Respecto a las características de la enfermedad, se encontró que el 50% de los pacientes
tuvieron citogenética normal igual que lo informado por otros autores1. Se identificaron 8
casos con citogenética y biología molecular de alto riesgo, 3 cariotipos complejos y 5
mutaciones FLT3-ITD, de los cuales 5 recayeron durante el periodo de seguimiento;
aunque no se estableció asociación, se hace evidente la correlación con resultados
adversos.40 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
Con el esquema de inducción “7+3” que incluye citarabina y daunorrubicina, el 79,3% de
los pacientes incluidos en este estudio entraron en remisión al final de la inducción,
semejante a las tasas de remisión reportadas en la literatura que van desde el 75%. Pese
a los esfuerzos por buscar diferentes estrategias de inducción a la remisión, el esquema
“7+3” sigue siendo el estándar de tratamiento ya que otras combinaciones no han
demostrado ser superiores10.
En cuanto a EMR, nuestro estudio mostró que al final de la inducción 22 pacientes tuvieron
CMF con >0,1%, siete de estos presentaron criterios de remisión morfológica y 9 recayeron
(7 con mielograma que informaba remisión y 2 con mielograma infiltrado con >5% de
blastos); sin embargo, no se encontró asociación estadísticamente significativa entre EMR
persistente y recaída o muerte.Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular 41
y de la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia
Mieloide Aguda pediátrica de novo.
La detección de EMR en LMA tiene como objetivo principal establecer el riesgo de
recaída38, sin embargo es controvertido el punto de corte que mejor se relaciona con este
resultado y sobrevida, el momento de la medición así como las implicaciones en la
conducta de tratamiento39. La mayoría de los estudios sugieren como punto de corte 0,1%
por CMF para considerar EMR positiva o persistente. En un estudio publicado por Loken y
su grupo se demostró que al finalizar el primer ciclo de inducción la CMF > 0 y <1% se
asoció con riesgo de recaer (RR) de 65% +/- 23% versus vs 55% +/- 22% en pacientes con
EMR >1% (p = 0.637)40. Por su parte Rubnitz et al. evaluaron EMR al final de inducción 2
en 193 pacientes y encontraron que en pacientes con CMF ≥0,1%, la incidencia
acumulada de recaída fue de 56,3% vs 16,7% en pacientes con CMF por debajo de este
valor41. Otro estudio más reciente con 344 pacientes disponibles para el análisis de CMF
post inducción apoya que la medición de EMR en aplasia es factible y tiene un valor
pronóstico independiente42. Es probable que la no significancia estadística de los
resultados obtenidos en nuestra cohorte se explique por el bajo número de pacientes
comparado con otros estudios.
Con respecto a la conducta frente al resultado de la medición de EMR también existen
diferencias entre los protocolos de tratamiento. El protocolo de St Jude AML 02, determina
que los pacientes con EMR >0,1% al final de la inducción reciban TPH con el mejor donante
disponible. Para otros grupos la persistencia de EMR al final de la inducción implica cambio
de protocolo para aplicar estrategias de segunda línea que permitan lograr la remisión41.
Lo anterior significa que, a pesar de la evidencia, los estudios siguen demostrando
controversia lo cual no permite extrapolar estos resultados a nuestro medio.42 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
En nuestra cohorte el TPH se llevó a cabo en 35 pacientes, de estos 4 fueron en LMA de
riesgo intermedio. Al momento del último seguimiento sobreviven 20 pacientes, 18 de
riesgo desfavorable y 2 de riesgo intermedio. De este último riesgo fallecieron 2 pacientes
por muerte relacionada con trasplante.
De acuerdo con la literatura, el TPH se ha utilizado como un tratamiento alternativo a la
quimioterapia en la fase de consolidación18. El ensayo de St Jude AML80 con resultados
publicados por Dahl GV y colaboradores, demostró que se logra mantener remisión
completa a 6 años de seguimiento en pacientes trasplantados aumentando con esto las
posibilidades de SLE1.
El estudio de John T. Horan encontró que el grupo que más se beneficia del TPH es el
grupo clasificado con riesgo intermedio debido a reducción en la tasa de recaída del 54%
versus 21% (p = 0.007) y aumento de la SG (62% versus 51%; p = 0.006) a pesar de un
ligero incremento de la mortalidad relacionada con trasplante. El TPH no se asoció a
diferencias significativas en la supervivencia de pacientes de bajo y alto riesgo29.
En este estudio hubo mayor proporción de pacientes trasplantados en riesgo desfavorable
lo que explica los resultados; sin embargo, se requiere mejorar las estrategias que
disminuyan mortalidad posterior al trasplante.Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular 43
y de la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia
Mieloide Aguda pediátrica de novo.
La mortalidad relacionada con el tratamiento fue de 27,2%, superior a lo reportado en la
literatura con registros que alcanza hasta del 15%13. Ocho fueron muertes en inducción, 2
ocurrieron en los 7 primeros días, 2 entre el día 7 y 15 de tratamiento, los 4 restantes
fallecieron posterior al día 15 y antes de alcanzar la remisión.
Se define como muerte relacionada con tratamiento muy temprana a aquella que ocurre
en los primeros 7 días de iniciado el tratamiento y la mayoría se explica por la enfermedad
de base y no necesariamente por la terapia, lo que hace difícil su prevención43; esto podría
explicar las 2 muertes ocurridas en la primera semana de nuestro estudio. Considerando
lo anterior, sigue evidenciándose alta mortalidad durante inducción en esta cohorte lo que
motiva a evaluar e incrementar las medidas de soporte.
En esta cohorte las principales complicaciones durante la inducción fueron aquellas
relacionadas con infección (neutropenia febril y enfermedad fúngica invasora) y mucositis43
similar a las toxicidades presentadas con los esquemas de tratamiento que incluyen
citarabina y antraciclinas44. La toxicidad cardíaca se presentó en el 22,7% de los pacientes
que recibieron tratamiento de inducción y en cada fase de consolidación se incrementaron
los casos en un 2%. En comparación con protocolos que incluyen diferentes
combinaciones de antraciclinas y que evalúan la toxicidad cardíaca, la incidencia fue mayor
en nuestra población45, lo cual motiva a incluir estrategias cardioprotectoras y a realizar
seguimiento estrecho y longitudinal de los pacientes sometidos a este tratamiento.
Lo anterior significa que en nuestro medio se requiere del incremento continuo en los
esfuerzos dirigidos a la prevención y cuidado de soporte de las consecuencias derivadas
del tratamiento en lugar de intensificar la quimioterapia de inducción, ya que como se
mencionó previamente, no mejora los resultados, y por el contrario, incrementa la toxicidad.44 Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular y de
la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Aguda pediátrica de novo.
Finalmente, la SG y SLE para el estudio fue de 40,4% y 35,7% respectivamente, por debajo
de lo reportado en la literatura para LMA en países desarrollados, sin tener en cuenta los
distintos subtipos de esta enfermedad5. Sin embargo, un estudio latinoamericano que
diferencia supervivencia entre LMA no promielocítica vs LMA promielocítica reporta SG y
SLE de 31,4% y 17,9% para LMA no promielocítica, las cuales están por debajo de las
reportadas en nuestro estudio5,37. Adicionalmente la SLE fue mejor en pacientes en riesgo
desfavorable en comparación con el riesgo intermedio, 34,2% vs 28,6% respectivamente,
esto posiblemente explicado por la mayor proporción de pacientes clasificados en riesgo
desfavorable y la mayor práctica de trasplante en este grupo.
7. Conclusiones
Este estudio e LMA de novo pediátrica describe las características de la enfermedad y los
resultados del tratamiento realizado a pacientes diagnosticados en la Fundación Hospital
de la Misericordia, demuestra que la supervivencia global y libre de evento es similar a la
de países de bajos y medianos recursos. A pesar del diagnóstico e inicio oportuno del
tratamiento, la administración de quimioterapia basado en esquemas estándar en la
literatura y la terapia de soporte realizada en un hospital de IV nivel de atención, la
sobrevida global no supera el 40%. Se deben continuar los esfuerzos en disminuir la
mortalidad relacionada con tratamiento, mejorar la remisión al final de la inducción y las
estrategias que contribuyan a mantener la remisión a largo plazo.
8. Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflicto de interés.Caracterización clínica, histológica, inmunofenotípica, citogenética, molecular 45
y de la respuesta al tratamiento en pacientes con diagnóstico de Leucemia
Mieloide Aguda pediátrica de novo.
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doi:10.1002/pbc |
Otero Regino, William | Buitrago Laguado, Eddy Johanna | 2021-01-25 | Introducción: Helicobacter pylori (H. pylori) afecta al 50% de la humanidad. Los tratamientos usuales han disminuido su eficacia por aumento de resistencia a los antibióticos excepto amoxicilina, tetraciclina, furazolidona y bismuto. Recientemente hay nuevo interés en la terapia dual con altas dosis de inhibidores de bomba de protones (IBP) y amoxicilina como terapia inicial y como recate. En nuestro medio no hay estudios al respecto. Objetivo:. Determinar la eficacia de la terapia dual con altas dosis de IBP y amoxicilina para erradicar H. pylori.
Materiales y métodos: Estudio cuasi-experimental realizado entre diciembre de 2019 y julio de 2020 en mayores de 18 años, H. pylori identificado histológicamente. Todos recibieron esomeprazol 40 mg media hora antes de desayuno, almuerzo y cena mas amoxicilina 1 gramo oral cada 8 horas por 14 días. La erradicación se determinó con antígenos fecales (OnSiteTM H. pylori Biotech Inc) después de 4 semanas del tratamiento. Resultados. Se incluyeron 108 pacientes, edad promedio de 67 años, 70% mujeres. La erradicación por protocolo (PP) e intención de tratar (ITT) fue de 86% (IC95% 79,4% – 92,5%). En los pacientes con tratamiento previo (26%) la eficacia fue del 85.7% (IC95% 71,8% – 99,5%). Eventos adversos fueron leves en 31%, especialmente náuseas (16%) y bloating (14%). En ninguno se suspendió el tratamiento.
Conclusión. La terapia dual es eficaz, fácil de administrar, con pocos efectos adversos. Sería una buena opción en nuestro medio como terapia inicial y como rescate. Se requieren estudios más grandes para verificar nuestros resultados. | Eficacia de la terapia dual para erradicación de H. pylori en una población colombiana | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Eficacia de la terapia dual para erradicación de H. pylori en una
población colombiana
Eddy Johanna Buitrago Laguado
Carlos Eduardo Ruiz Linares
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de medicina interna
Bogotá, Colombia
2021Eficacia de la terapia dual para erradicación de H.
pylori en una población colombiana
Eddy Johanna Buitrago Laguado
Carlos Eduardo Ruiz Linares
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialidad en Gastroenterología
Especialidad en Medicina Interna
Director (a):
William Otero Regino, MD, Internista y Gastroenterólogo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de medicina interna
Bogotá, Colombia
2021Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Eddy Johanna Buitrago Laguado
Carlos Eduardo Ruiz Linares
Fecha 12/02/2021Resumen y Abstract V
Resumen
Eficacia de la terapia dual para erradicación de H. pylori en una población
colombiana
Introducción: Helicobacter pylori (H. pylori) afecta al 50% de la humanidad. Los
tratamientos usuales han disminuido su eficacia por aumento de resistencia a los
antibióticos excepto amoxicilina, tetraciclina, furazolidona y bismuto. Recientemente hay
nuevo interés en la terapia dual con altas dosis de inhibidores de bomba de protones (IBP)
y amoxicilina como terapia inicial y como recate. En nuestro medio no hay estudios al
respecto. Objetivo: Determinar la eficacia de la terapia dual con altas dosis de IBP y
amoxicilina para erradicar H. pylori. Materiales y métodos: Estudio cuasi-experimental
realizado entre diciembre de 2019 y julio de 2020 en mayores de 18 años, H. pylori
identificado histológicamente. Todos recibieron esomeprazol 40 mg media hora antes de
desayuno, almuerzo y cena mas amoxicilina 1 gramo oral cada 8 horas por 14 días. La
erradicación se determinó con antígenos fecales (OnSiteTM H. pylori Biotech Inc) después
de 4 semanas del tratamiento. Resultados. Se incluyeron 108 pacientes, edad promedio
de 67 años, 70% mujeres. La erradicación por protocolo (PP) e intención de tratar (ITT)
fue de 86% (IC95% 79,4% – 92,5%). En los pacientes con tratamiento previo (26%) la
eficacia fue del 85.7% (IC95% 71,8% – 99,5%). Eventos adversos fueron leves en 31%,
especialmente náuseas (16%) y bloating (14%). En ninguno se suspendió el tratamiento.VI Título de la tesis o trabajo de investigación
Conclusión. La terapia dual es eficaz, fácil de administrar, con pocos efectos adversos.
Sería una buena opción en nuestro medio como terapia inicial y como rescate. Se
requieren estudios más grandes para verificar nuestros resultados.
Palabras Clave: Helicobacter pylori, terapia dual, inhibidor de bomba de protones,
amoxicilina
Abstract
Introduction: Helicobacter pylori (H. pylori) affects 50% of humans. The usual treatments
have decreased their effectiveness due to increased resistance to antibiotics except
amoxicillin and tetracycline, furazolidone. Recently there is new interest in dual therapy
with high doses of proton pump inhibitors (PPIs) and amoxicillin as initial therapy and
rescue. In Colombia there are no studies about it.Objective. To determine the efficacy of
dual therapy with high doses of PPIs and amoxicillin to eradicate H. pylori infection.
Materials and Methods. Quasi-experimental study between December 2019 and July
2020 in people over 18 years of age, H. pylori was identified by histologically. All subjects
received esomeprazole 40 mg half an hour before breakfast, lunch and dinner plus
amoxicillin 1 gram orally every 8 hours for 14 days. The sample calculation required 84
subjects. H. pylori eradication was determined by fecal antigens (OnSiteTM H. pylori Biotech
Inc) after 4 weeks of finishing the treatment. Results. 108 subjects were included. 70%
were women with an average age of 67 years old. The eradication rate of H. pylori by
protocol (PP) and by ITT was 86% (95% CI 79.4% - 92.5%). In subjects with history of H.
pylori treatment (26%), the efficacy of therapy was 85.7% (95% CI 71.8% - 99.5%). Mild
adverse events in 31%, especially nausea (16%) and bloating (14%). In none of them was
treatment suspended. Conclusion: Dual therapy is effective, easy to administer, with fewContenido VII
adverse effects. It would be an excellent option in Colombia initial therapy and as a rescue.
However larger studies are required to verify our results.
Key words. Helicobacter pylori, dual therapy, proton pump inhibitor, amoxicillinContenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IV
Lista de figuras ............................................................................................................ VIII
Lista de tablas .............................................................................................................. IXI
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Materiales y métodos ............................................................................................... 5
1.1 Diseño y población del estudio ........................................................................... 5
1.1.1 Criterios de inclusión ....................................................................................... 5
1.1.2 Criterios de exclusión....................................................................................... 5
1.2 Intervención ........................................................................................................ 6
1.2.1 Tratamiento ..................................................................................................... 6
1.2.2 Verificación de la erradicación ......................................................................... 7
1.3 Cálculo del tamaño de la muestra ...................................................................... 8
1.4 Análisis estadístico ............................................................................................. 9
2. Objetivos ................................................................................................................. 10
3. Consideraciones éticas ......................................................................................... 11
4. Resultados .............................................................................................................. 12
5. Discusión ................................................................................................................ 14
Bibliografía .................................................................................................................... 21Contenido X
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Diagrama de flujo de selección de pacientes .......................................... 16Contenido XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Variables del estudio y definición de variables 17
Tabla 2. Características demográficas y clínicas de la población 19Introducción
En el mundo más del 50% de la población está infectada por Helicobacter pylori (H.
pylori), siendo América latina la segunda región con mayor prevalencia después de
África.1 Generalmente, la infección ocurre en la infancia durante los primeros 10
años de vida.2
En todos los infectados se produce gastritis crónica, la cual puede llevar al
desarrollo de úlceras pépticas, gastritis atrófica, adenocarcinoma gástrico y linfoma
gástrico tipo MALT.3-4 La infección por H. pylori también puede producir con menor
frecuencia anemia por déficit de vitamina B12 y trombocitopenia inmune.3-4 La
erradicación de H. pylori cura la gastritis y puede alterar la progresión a largo plazo
de estas complicaciones, por lo cual todos los infectados deben ser tratados.5
Se considera que un tratamiento anti H. pylori es recomendable cundo tiene
eficacia del 90% por intención de tratar (ITT) y 95% por protocolo (PP).6 El fracaso
terapéutico se debe principalmente a la alta tasa de resistencia antimicrobiana a
los antibióticos más frecuentemente utilizados como claritromicina, metronidazol y2 Introducción
más recientemente levofloxacina.3 Otros factores que repercuten en el fracaso
terapéutico son el incumplimiento del tratamiento, la insuficiente inhibición de la
secreción de ácido y que H. pylori tiene varios nichos de crecimiento, lo cual exige
una terapia prolongada y con antibióticos que puedan llegar a tales lugares.7,8 . En
América Latina, se han documentado altas tasas de resistencia a claritromicina,
metronidazol y levofloxacina, por lo cual la recomendación actual es el uso de
terapias cuádruples (inhibidor de bomba de protones más tres antibióticos) que
incluya o no bismuto, durante 14 días.9,10, 7,11
En Colombia, estudios han determinado que la tasa de resistencia a claritromicina
es mayor al 20%12,13, a levofloxacina es de 27.3%14, y a metronidazol mayor al
80%13, por esta razón en nuestro país se recomienda adicionar subsalicilato de
bismuto, dos a tres veces al día, a las terapias triples de 14 días que incluyan esos
antibióticos7. La profunda inhibición de ácido, favorece una mejor actividad de los
antibióticos sensibles al ácido como amoxicilina y una mayor replicación de H.
pylori, haciéndolo más vulnerable a los antibióticos.15,16,17
La amoxicilina es un antibiótico para el cual, H. pylori rara vez hace resistencia
(menos del 5%) 18,19 . Sin embargo, es un antibiótico muy inestable al pH ácido y
por lo tanto, su eficacia se puede mantener siempre y cuando se logre una profunda
inhibición de ácido logrando un pH gástrico mayor o igual a 6 y que sus niveles
terapéuticos se mantengan en sangre durante 24 horas, lo cual exige administrarloIntroducción 3
tres o cuatro veces al día. En 1995, Bayerdordörfer y col, demostraron que el
tratamiento con altas dosis de amoxicilina (750 mg tres veces al día) y omeprazol
(40 mg tres veces al día) tenía una eficacia superior al 90%, en pacientes con ulcera
péptica20 o linfoma MALT gástrico.21 Sin embargo, este esquema perdió
importancia con el advenimiento de terapias triples con amoxicilina (dos veces al
día) y claritromicina (dos veces al día) o metronidazol, 22 pero con la aparición de
altas tasas de resistencia a los antimicrobianos, ha resurgido el interés en la terapia
dual con amoxicilina e IBP.
Recientemente se ha encontrado que esta terapia tiene eficacia de al menos 90%,
independientemente de que se le adicione o no sales de bismuto.18,23,24,25 Lou Yu,
et al18 comparó tasa de erradicación de terapia dual (esomeprazol 40 mg dos veces
al día más amoxicilina 1 gramo tres veces al día) con o sin bismuto, con tasas de
erradicación por intención de tratar de 88.8% y 92.5% en un centro médico de
China. De forma similar, Yang J et al24 encontró tasas de erradicación similar entre
terapia dual (esomeprazol 20 mg cuatro veces al día más amoxicilina 750 mg cuatro
veces al día) y terapia cuádruple con bismuto, siendo de 91.1% y 91.2%
respectivamente en el análisis por intención a tratar (ITT).26,15
La capacidad de los IBPs para bloquear la producción de ácido depende de su
metabolismo por la enzima CYP2C19 a nivel hepático.27,28,29 De acuerdo a la4 Introducción
velocidad de inactivación o metabolismo de los IBPs existen cuatro diferentes
fenotipos: metabolizadores ultrarápidos, rápidos o extensos, intermedios y
lentos.27,28,29,30 En un reciente ensayo clínico desarrollado en Colombia, se
estableció que el 62.4% de los sujetos son metabolizadores rápidos y el 21.1%
ultrarápidos.30 Este hallazgo implica que para erradicar H. pylori en nuestro medio,
se necesitarían dosis más altas de los IBPs dependientes de CYP (lansoprazol.
Omeprazol y pantoprazol) o utilizar IBPs no dependientes de CYP (Esomeprazol o
rabeprazol ) 27,28,29 o IBPs de tercera generación bloqueadores de potasio en la
ATP asa gástrica, como el vonoprazan, disponible sólo en Japon.16,31
En 2015, un estudio desarrollado en Taiwan, evaluó la combinación de rabeprazol
(20 mg dos veces al día) más amoxicilina (750 mg cuatro veces al día), encontrando
tasas de curación en pacientes sin tratamiento previo del 95.3%, y del 89.3% en
pacientes con tratamiento previo.25 Por el contrario, en China otro estudio utilizando
este último régimen con rabeprazol no logró la tasa mínima de eficacia requerida.19
Mucho más reciente, se realizó el primer ensayo clínico aleatorizado comparando
terapia dual con vonoprazan 20 mg dos veces al día y amoxicilina 750 mg dos
veces al día por 7 días con y sin claritromicina, encontrando tasas de erradicación
en análisis por intención de tratar 87,1% y 90.2%, diferencia que no fue
estadísticamente significativa.311. Materiales y métodos
1.1 Diseño y población del estudio
Estudio prospectivo cuasiexperimental, se realizó en el Centro de
Gastroenterología y Endoscopia Digestiva en Bogotá Colombia, adscrito al
posgrado de gastroenterología de la Universidad Nacional de Colombia entre
diciembre de 2019 y julio de 2020.
1.1.1 Criterios de inclusión
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, remitidos a endoscopia digestiva alta
(EDA) con diagnóstico dispepsia, enfermedad por reflujo gastroesofágico o anemia
y que tuvieran H. pylori, identificado por histología, independientemente de que
hubieran recibido tratamientos previos de erradicación. Todos los pacientes
firmaron el consentimiento informado.
1.1.2 Criterios de exclusión
Pacientes con antecedente de Linfoma gástrico tipo MALT o cáncer gástrico,
alergia a la penicilina o a los inhibidores de bomba de protones, cirugías
gastrointestinales superiores.6 Título de la tesis o trabajo de investigación
1.2 Intervención
A todos los pacientes se les realizó EDA realizada en la forma usual, con ayuno
mínimo de ocho horas. A todos se les hizo el procedimiento con sedación
(propofol y remifentanil), administrada por un anestesiólogo. Durante el
procedimiento se tomaron biopsias del cuerpo y del antro de acuerdo al protocolo
de Sídney.32 Brevemente, se tomaron dos biopsias del cuerpo, dos biopsias del
antro y una biopsia de la incisura, las cuales se enviaron en frascos separados
adecuadamente marcados y además de la determinación de la presencia de H.
pylori, también se estratificó la severidad de la gastritis crónica mediante el
sistema OLGA (Operative Link on Gastritis Assessment).33 Después de tomadas
las biopsias, se fijaron en formol al 10% y enviadas a patología. En ese
departamento, se siguió el proceso estándar de embeberlas en parafina y de
cada se obtuvieron múltiples secciones histológicas de 5 micras, que fueron
coloreadas con hematoxilina y eosina (HE). Si H. pylori, no era identificado, se
investigó adicionalmente con coloración de Giemsa.34 Las variables
demográficas, comorbilidades, hallazgos endoscópicos y eficacia del tratamiento,
se consignaron en un instrumento de recolección de datos, diseñado para la
presente investigación
1.2.1 Tratamiento
Todos los pacientes recibieron esomeprazol 40 mg media hora antes de cada
comida y amoxicilina 1 gramo cada ocho horas (7 am, 3 pm y 11 pm) durante 14
días. Los pacientes fueron evaluados en cuatro ocasiones durante la investigación.
Al inicio del tratamiento en una consulta presencial. En la primera valoración seCapítulo 1 7
registraron los datos generales, indicación de endoscopia, antecedentes médicos
y se prescribió la terapia dual, explicando de manera clara y compresible, la
importancia del tratamiento y la forma correcta de seguir la posología. La segunda
valoración, fue una consulta presencial a los 15 días de finalizar el tratamiento. En
esta consulta se determinó la aparición de efectos adversos y si hubo o no
suspensión del tratamiento, como también si se omitieron o no dosis del mismo. En
esta consulta, se les dio la orden de solicitud para que se realizaran los antígenos
fecales a las cuatro semanas o más de terminar el tratamiento, para determinar la
eficacia del mismo. Durante la investigación, los pacientes estaban instruidos para
que llamaran de manera inmediata a dos de los investigadores (EJB y CR) si
aparecía cualquier efecto adverso e igualmente si decidieran suspender el
tratamiento. Los efectos adversos se evaluaron con un cuestionario aplicado al
final de la terapia y se clasificaron en leves (transitorios y bien tolerados),
moderados (malestar que interfiere parcialmente con las actividades diarias) y
severos (causan interferencia significativa con las actividades diarias).
La última valoración a las 6 semanas después del tratamiento se revisaron los
resultados de los antígenos fecales para determinar curación o falla terapéutica.
1.2.2 Verificación de la erradicación
La erradicación de H. pylori, se determinó con antígenos fecales después de cuatro
semanas de terminar el tratamiento. La medición de antígenos fecales se hizo con
la prueba rápida OnSiteTM H. pylori de Biotech Inc, que es un inmunoensayo
cromatográfico de flujo lateral que permite la detección cualitativa del antígeno H.8 Título de la tesis o trabajo de investigación
pylori mediante el uso de anticuerpos específicos. Las muestras aprobadas como
matrices para uso de la prueba con heces sólidas, semisólidas y líquidas, que serán
transportadas en envases herméticos y almacenadas a una temperatura de 2-8°C
hasta el momento de realizar la prueba. La muestra debe analizarse lo más pronto
posible, pero puede haber un periodo de espera de hasta 72 horas. La prueba se
procesó en un laboratorio de bacteriología donde se encuentra estandarizado el
procedimiento. Los resultados se interpretarán como negativos si solo aparece la
línea C, positivo si además aparece también la línea T, y como inválidos si no
aparece la línea azul, en cuyo caso se debe repetir la prueba con la misma muestra
para eliminar el potencial error.35 Para la realización de los antígenos fecales, los
pacientes debían suspender los IBPs por lo menos 15 días antes de realizar la
prueba y los antibióticos por lo menos un mes antes, para evitar falsos negativos.7
1.3 Cálculo del tamaño de la muestra
El tamaño de la muestra se calculó utilizando el programa Epidat versión 4.1, con
la ruta módulos/muestreo/cálculo del tamaño de la muestra/ contraste de
hipótesis/comparación de proporciones, grupos emparejados; los parámetros
incluidos fueron proporción esperada en la población 1 (erradicación de infección
por H. pylori en la terapia estándar del 73%15,16), proporción esperada en la
población 2, eficacia del 90% (eficacia de la terapia dual12), nivel de confianza del
95%, potencia del 80%, para lo cual se requiere un mínimo de 84 pares. Las
diferentes variables del estudio se muestran en la tabla 1.Capítulo 1 9
1.4 Análisis estadístico
La base de datos se registró en Excel versión 2013. El análisis univariado se realizó por
medio de un estadístico descriptivo determinando frecuencias absolutas y frecuencias
relativas en las variables cualitativas y en el caso de las variables cuantitativas se realizan
medidas de tendencia central, medidas de dispersión o medidas de posición (utilizando
media y desviación estándar cuando la variable numérica sigue la distribución normal o
mediana, rango intercuartil y percentiles en el caso contrario). Las tasas de curación son
expresadas como una proporción (porcentaje) con sus intervalos de confianza. Se
realizaron análisis descriptivos de la frecuencia de antígenos fecales positivos y negativos
según efectos adversos, consumo de tabaco y alcohol. Además, se realizó un análisis de
diferencia de proporciones para evaluar las diferencias en el éxito de la terapia dual en el
grupo de pacientes que consumen tabaco, alcohol y aquellos que presentaron efectos
adversos. Para evaluar dicha diferencia de proporciones se llevó a cabo en stata 14 la
prueba Chi2. Se definió regla de significancia menor o igual a 0.05.2. Objetivos
El objetivo del presente estudio fue determinar la tasa de erradicación de H. pylori
con la terapia dual (altas dosis de IBP y amoxicilina) y efectos adversos de la
misma.3. Consideraciones éticas
El protocolo de investigación y el consentimiento informado fueron aprobados por
el Comité de Ética e investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Colombia.4. Resultados
En total 108 pacientes cumplieron los criterios de inclusión, con edad de 67 años, el 70%
eran mujeres. No hubo pérdidas durante el seguimiento (Figura 1). El 49% presentaba
sobrepeso (definición por índice de masa corporal) y 16 % obesidad grado I. Los hallazgos
endoscópicos fueron los siguientes: gastritis crónica 100% esofagitis erosiva 33%,
duodenitis erosiva 14%, úlcera gástrica 4%. Los resultados de OLGA fueron los siguientes:
OLGA 0/IV 88%, OLGA I/IV 10% y OLGA II/IV 2%. Ningún paciente tuvo OLGA IV. (Tabla
2)
La tasa de erradicación de H. pylori fue del 86% (93/108; IC95% 79,4% – 92,5%) tanto por
ITT y por PP (Tabla 2). El 14% de los pacientes tuvo fracaso terapéutico, de los cuales el
60% tenía sobrepeso y el 14% obesidad. El 56% de los pacientes no había recibido
tratamiento(s) previo(s) y el 26% (28/108) había recibido algún esquema de tratamiento.
En los pacientes con tratamiento previo H. pylori se erradicó en 85.7% (24/28; IC95%
71.8% - 99.5%) (Tabla 3). Los eventos adversos se presentaron en el 31% de los
pacientes, siendo las más frecuentes náuseas (16%) y bloating (14%). No hubo eventos
adversos graves o que obligaran a suspender el tratamiento (Tabla 2 y 4).
Al comparar la tasa de erradicación entre el grupo que presentó eventos adversos y los
que no, se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p= 0.05), encontrando
mayor tasa de erradicación en quienes no tuvieron eventos adversos, también se encontró16 Título de la tesis o trabajo de investigación
diferencias entre el grupo que consumía alcohol y tabaco (p< 0.05) con menor tasa de
erradicación en quienes estaban expuestos.5. Discusión
En el presente estudio, que hasta donde investigamos, es el primero en describir la terapia
dual para la erradicación de H. pylori en Latinoamérica, encontramos que la tasa de
erradicación global fue 86% (IC95% 79,4% – 92,5%), tanto por ITT como PP sin diferencias
con los pacientes que habían tenido tratamientos previos fallidos (85.7% IC95% 71.8% -
99.5%). Los resultados globales son similares a los encontrados por Hu J-L et al.19
En este estudio se decidió utilizar esomeprazol teniendo en cuenta la alta prevalencia en
nuestro medio de metabolizadores rápidos y ultrarrápidos de IBP de primera generación
(omeprazol, pantoprazol, esomeprazol), que juntos superan el 80%30 y son una causa
reconocida de fracaso terapéutico.36 Con este medicamento teóricamente obviaríamos una
causa de fracaso terapéutico. La amoxicilina se administró tres veces al día y al igual que
otros investigadores, desconocemos si administrándola 4 veces al día (1gr o 750 mg), se
podría aumentar la eficacia.37 No obstante lo anterior, no se confirmaron ni el pH gástrico
ni los niveles de amoxicilina en plasma, por lo cual existe la posibilidad que aumentando
la frecuencia de la amoxicilina y/o del IBP (hasta 4 veces al día), se alcance mayor tasa de
éxito como se reporta en los estudios de Yang J25 y Tai WC38 . Se ha demostrado que la
optimización de las terapias de erradicación elevando el pH gástrico por encima de 6 y
aumentando la frecuencia de la amoxicilina se puede mejorar el éxito considerando que su
efecto bactericida es dosis dependiente.15-1718 Título de la tesis o trabajo de investigación
Un meta análisis reciente37, publicado durante el desarrollo de este estudio, encontró que
el éxito de esta terapia dual, tiene eficacia similar a las terapias cuádruples, recomendadas
por las principales guías sobre el manejo de H. pylori. 3,6 En ese importante metaanálisis33,
la mayoría de los estudios incluidos son asiáticos, haciendo difícil la extrapolación a la
población occidental incluyendo latinoamericana. El presente trabajo, contribuye a
subsanar la poca información sobre el uso de esta terapia en nuestro medio y sus
resultados, apoyan la recomendación actual de utilizarla no solo como tratamiento de
primera línea, sino también como tratamiento de rescate39,37, ya que en ambos la
erradicación fue similar.
Otros factores que se han asociado con menor respuesta a las terapias avaladas para la
erradicación de H. pylori son el tabaquismo y el alcohol.40 El tabaquismo se asocia a menor
tasa de erradicación al disminuir el flujo arterial gástrico y aumentar la secreción del ácido
clorhídrico impidiendo una adecuada acción de la amoxicilina.41,42 En nuestra población la
tasa de tabaquismo y alcoholismo activo fue baja, aunque puede estar subestimada por el
sesgo de memoria, a pesar que el estudio no fue diseñado para encontrar asociaciones,
se encontraron diferencias entre el grupo que consumía alcohol y tabaco (p< 0.05) con
menor tasa de erradicación en quienes estaban expuestos. Yan J, et al18 demostró que
adicionar bismuto a la terapia dual solo tuvo impacto en mejorar la tasa de respuesta de
pacientes fumadores. Los eventos adversos de los medicamentos utilizados en las terapias
para la erradicación de H. pylori aumentan la tasa de abandono, y concomitantemente
afectan la tasa de éxito 6,7. Los diferentes estudios realizados para evaluar la efectividad la
terapia dual han demostrado de forma consistente que es la terapia con menos efectos
adversos,39,37 lo cual también se refleja en nuestro estudio donde el 31% de los pacientes
presentaron eventos adversos, pero ninguno de ellos grave o que llevara a a la suspensión
tratamiento. La severidad de la gastritis crónica, encontrada en este estudio, de acuerdoAnexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 19
al puntaje OLGA es similar a lo encontrado en un estudio colombiano con más de 1500
pacientes, en el cual la mayoría de los pacientes (88%) tenían severidad de 0-II, que
significa poco riesgo de cáncer gástrico en el futuro y por lo tanto después de erradicar H.
pylori, no habría necesidad de vigilancia endoscópica, en contraste con los grados III y IV
42. Por lo tanto consideramos muy importante que en todas las endoscopias además de
investigar la presencia de H. pylori, siempre se determine la severidad de la atrofia o de la
metaplasia intestinal ya que esto permite identificar los pacientes que necesitan
endoscopias de control por el riesgo de cáncer gástrico3,5 .
En conclusión, nuestros hallazgos demuestran que la terapia dual con altas dosis de
amoxicilina e IBP es una terapia eficaz y segura tanto como terapia de primera vez
(pacientes “naives”) como en pacientes con uno o dos tratamientos previos fallidos.
Teniendo en cuenta que a nivel mundial y en Colombia también, es muy rara la resistencia
de H. pylori a amoxicilina, sería una excelente opción por su fácil administración y más aún
porque en nuestro medio, al igual que en Latinoamérica y otras partes del mundo, no se
dispone de cultivos para elegir la terapia de primera línea para erradicar H. pylori, como ha
sido recomendado por expertos.3,6,7 Adicionalmente, la fácil administración permitiría un
mayor cumplimento del tratamiento y de igual forma no se aumentaría resistencia del
microorganismo a los antibióticos. Consideramos que serían necesarios futuros estudios
con mayor número de pacientes para verificar esta eficacia y probablemente establecer la
frecuencia de administración y dosis de amoxicilina y/o de IBP que permita alcanzar
mayores tasas de éxito.Figura 1. Diagrama de flujo de selección de
pacientes
150 pacientes
elegibles
42 excluidos
35 cumplían criterios de exclusión
108 pacientes 7 no firmaron consentimiento
recibieron terapia
dual
0 pérdidas
108 pacientes
incluidos en análisis
PP y por ITT22 Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 1. Variables del estudio y definición de
variables
Variable Naturaleza Escala Categoría
Edad Cuantitativa Razón Años cumplidos
Discreta
Sexo Cualitativa Nominal 1. Masculino
Dicotómica 2. Femenino
Procedencia Cualitativa Nominal 1. Rural
Dicotómica 2. Urbana
Antecedentes Cualitativa Nominal Antecedentes médicos
Policotómica
Indicación de la toma de endoscopia Cualitativa Nominal Indicación especifica
Policotómica (Ej; dispepsia)
Infección por Helicobacter Pylori Cualitativa Nominal 1. Presente
Dicotómica 2. Ausente
Clasificación histológica OLGA Cualitativa Nominal I
Policotómica II
III
IV
Tratamiento previo para Helicobacter Cualitativa Nominal 1. Si
Pylori Dicotómica 2. No
Completó tratamiento con terapia Cualitativa Nominal 1. Completó.
dual Dicotómica 2.No completó.
Razón por la cual suspende el Cualitativa Nominal Razón específica de la
tratamiento Policotómica suspensión
Efectos secundarios Cualitativa Nominal Efecto secundario
Policotómica especifico (dolor
abdominal, vómito, rash)Bibliografía 23
Antígenos fecales 4 semanas Cualitativa Nominal 1. Positivos
posterior al tratamiento dual Dicotómica 2. Negativos
Curación Cualitativa Nominal 1. Si
Dicotómica 2. No
Falla terapéutica Cualitativa Nominal 1. Si
Dicotómica 2. No24 Título de la tesis o trabajo de investigación
Tabla 2. Características demográficas y
clínicas de la población
Variable Población (n=108)
Edad n (Intervalo) 67 (30-85)
Género
Mujeres n (%) 76 (70)
Hombres n (%) 32 (30)
IMC n(%)
Normal 38 (35.2)
Sobrepeso 53 (49.1)
Obesidad grado 1 17 (15.7)
Alcohol n (%) 3 (2.78)
Tabaquismo n (%) 4 (3.7)
Antígenos fecales
Negativo n (%) 93 (86)
Positivo n (%) 15 (14)
Tratamiento previo n(%)
Si 28 (26)Bibliografía 25
No 61 (56)
No recuerda 19 (18)
Clasificación OLGA n(%)
OLGA 0 95 (87.9)
OLGA 1 10 (10.8)
OLGA >1 3 (2.8)26 Título de la tesis o trabajo de investigación
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doi:10.1016/j.amjmed.2005.10.003 |
Osorio Bernal, Luz Angela | Ortega Olarte, Mónica Rocío | 2021-02-11 | Objetivo : El objetivo de este estudio es evaluar la disminución de la apertura piriforme (AP) y su relación con la obstrucción nasal en la nariz delgada y alta en pacientes que consultan al servicio de otorrinolaringología del Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN), comparada con la de pacientes con nariz armónica .
Metodos: Se tomó un total de 129 pacientes de los cuales, 100 eran controles de los cuales se excluyeron 13 quedando 87 ( M:44; F:43) y 29 casos de los que se excluyeron 5, quedando 24 (H:8; F:16) para el estudio final, tomando por cada caso 3,62 controles. Todos los individuos reclutados debian tener Tomografia Axial computarizada (TAC) de senos paranasales a la cual se le realizaron mediciones en diferentes cortes. Se utilizó el programa HOROS para las diferentes mediciones realizadas en la TAC y así determinar las diferentes medidas de apertura piriforme (AP). Para homogenizar las mediciones entre los investigadores se realizó un protocolo de medición.
Todos los participantes del estudio se les practicó la escala subjetiva NOSE para evauar la sintomatología de obstrucción nasal de forma subjetiva y correlacionarla con la medición de la apertura piriforme. Para la distribución de los datos se aplicó el test de Shapiro-Wilks, se utilizó el paquete estadistico Stata 16.0 y a las mediciones se les realizó un proceso de homogenización para disminuir la heterogeneidad.
Resultados: El promedio de medición de AP en pacientes casos se encontró ENA – HN corte coronal 2,40, AF-AF corte coronal 2,06, AF-AF sagital 1,96. HN-EN sagital 3,28. Area total: 7,49 en comparación con la población control, ENA – HN: 3,25 AF-AF coronal 2,18. AF-AF axial 2,18. HN-EN sagital 3,15. Area total: 8,41. El observador 1 obtuvo datos más homogeneos por lo que se decidió tomar como referencia este investigador para la toma de datos de los controles y únicos datos para la toma de datos de los casos (p menor 0.0001 entre los examinadores). Se realizaron comparaciones entre los controles y se encontró diferencia en todos los diámetros medidos entre genero. En la comparación de medidas en cuanto a las edades no se encontró diferencia significativa.
Conclusión: La dimensión de la apertura piriforme en los pacientes con nariz estrecha está disminuida comparada con los pacientes con nariz armónica, y los sintomas de obstrucción nasal son mas intensos en pacientes con disminución de la apertura piriforme. | Asociación entre la estrechez de la apertura piriforme con nariz delgada y obstrucción nasal en un grupo de pacientes del HUN | Bogotá - Medicina - Especialidad en Otorrinolaringología | Facultad de Medicina | ASOCIACIóN ENTRE LA ESTRECHEZ DE LA APERTURA PIRIFORME CON NARIZ DELGADA Y
OBSTRUCCIóN NASAL EN UN GRUPO DE PACIENTES DEL HUN.
Mónica rocio ortega olarte
Investigador principal
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA -OTORRINOLARINGOLOGIA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA.
2021ASOCIACIóN ENTRE LA ESTRECHEZ DE LA APERTURA PIRIFORME CON NARIZ DELGADA Y
OBSTRUCCIóN NASAL EN UN GRUPO DE PACIENTES DEL HUN.
Mónica rocio ortega olarte
Investigador principal
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Otorrinolaringologa.
Director :
Dra. Luz Angela Osorio
Profesora titular, Departamento Otorrinolaringologia.
Codirector :
Dr. Alfonso Javier Lozano Castillo
Profesor titular, Departamento de Imágenes Diagnósticas
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA -OTORRINOLARINGOLOGIA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA.
2021TABLA DE CONTENIDO
Abstract
Introduccion
Metodos
Resultados
Discusión
Bibiliografia
Palabras clave : obstrucción nasal, ariz estrecha, dismiunción apertura pirirforme.
Key words: nasal obstruction, narrow nose, decreased piriformis opening.ASOCIACIóN ENTRE LA ESTRECHEZ DE LA APERTURA PIRIFORME CON NARIZ DELGADA Y
OBSTRUCCIóN NASAL EN UN GRUPO DE PACIENTES DEL HUN.
Objetivo : El objetivo de este estudio es evaluar la disminución de la apertura piriforme (AP) y su
relación con la obstrucción nasal en la nariz delgada y alta en pacientes que consultan al servicio de
otorrinolaringología del Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN), comparada con la de
pacientes con nariz armónica .
Metodos: Se tomó un total de 129 pacientes de los cuales, 100 eran controles de los cuales se
excluyeron 13 quedando 87 ( M:44; F:43) y 29 casos de los que se excluyeron 5, quedando 24 (H:8;
F:16) para el estudio final, tomando por cada caso 3,62 controles. Todos los individuos reclutados
debian tener Tomografia Axial computarizada (TAC) de senos paranasales a la cual se le realizaron
mediciones en diferentes cortes. Se utilizó el programa HOROS para las diferentes mediciones
realizadas en la TAC y así determinar las diferentes medidas de apertura piriforme (AP). Para
homogenizar las mediciones entre los investigadores se realizó un protocolo de medición.
Todos los participantes del estudio se les practicó la escala subjetiva NOSE para evauar la
sintomatología de obstrucción nasal de forma subjetiva y correlacionarla con la medición de la
apertura piriforme. Para la distribución de los datos se aplicó el test de Shapiro-Wilks, se utilizó el
paquete estadistico Stata 16.0 y a las mediciones se les realizó un proceso de homogenización para
disminuir la heterogeneidad.
Resultados: El promedio de medición de AP en pacientes casos se encontró ENA – HN corte coronal
2,40, AF-AF corte coronal 2,06, AF-AF sagital 1,96. HN-EN sagital 3,28. Area total: 7,49 en
comparación con la población control, ENA – HN: 3,25 AF-AF coronal 2,18. AF-AF axial 2,18. HN-EN
sagital 3,15. Area total: 8,41. El observador 1 obtuvo datos más homogeneos por lo que se decidió
tomar como referencia este investigador para la toma de datos de los controles y únicos datos para
la toma de datos de los casos (p menor 0.0001 entre los examinadores). Se realizaron
comparaciones entre los controles y se encontró diferencia en todos los diámetros medidos entre
genero. En la comparación de medidas en cuanto a las edades no se encontró diferencia
significativa.
Conclusión: La dimensión de la apertura piriforme en los pacientes con nariz estrecha está
disminuida comparada con los pacientes con nariz armónica, y los sintomas de obstrucción nasal
son mas intensos en pacientes con disminución de la apertura piriforme.Objective: The objective of this study is to evaluate the decrease in the piriformis opening (PA) and
its relationship with nasal obstruction in the thin and tall nose in patients who consult the
otorhinolaryngology service of the National University Hospital of Colombia (HUN), compared with
that of patients with harmonic nose.
Methods: A total of 129 patients were taken, of which 100 were controls, of which 13 were
excluded, leaving 87 (M: 44; F: 43) and 29 cases of which 5 were excluded, leaving 24 (H: 8; F: 16)
for the final study, taking 3.62 controls for each case. All recruited individuals had to have a
computerized axial tomography (CT) of the paranasal sinuses, which were measured in different
sections. The HOROS program was used for the different measurements carried out in the CT scan
and thus determine the different measurements of pyriform opening (AP). To homogenize the
measurements among the researchers, a measurement protocol was carried out. All study
participants underwent the subjective NOSE scale to assess the symptomatology of nasal
obstruction subjectively and correlate it with the measurement of the piriformis opening. For data
distribution, the Shapiro-Wilks test was applied, the Stata 16.0 statistical package was used, and a
homogenization process was carried out on the measurements to reduce heterogeneity.
Results: The average measurement of AP in case patients was found in ENA - HN coronal cut 2.40,
AF-AF coronal cut 2.06, AF-AF sagittal 1.96. HN-EN sagittal 3.28. Total area: 7.49 compared to the
control population, ENA - HN: 3.25 Coronal AF-AF 2.18. Axial AF-AF 2.18. HN-EN sagittal 3.15. Total
area: 8.41. Observer 1 obtained more homogeneous data, so it was decided to take this researcher
as a reference for the data collection of the controls and only data for the data collection of the
cases (p less than 0.0001 among the examiners). Comparisons were made between the controls and
a difference was found in all the diameters measured between genders. In the comparison of
measures in terms of ages, no significant difference was found.
Conclusion: The dimension of the piriformis opening in patients with a narrow nose is decreased
compared to patients with a harmonic nose, and the symptoms of nasal obstruction are more
intense in patients with a decrease in the piriformis opening.
INTRODUCCION
Siendo la nariz una estructura estéticamente importante ubicada en el centro del área facial, los
huesos nasales (HN), la apertura piriforme (AP) y la piramide cartilaginosa (PC) son los principales
factores esqueléticos y cartilaginosos contribuyentes para crear la forma real de la nariz1. Es por
esto que nos proponemos investigar si existe una disminución de la apertura piriforme en la nariz
tensa como causa de osbtrucción nasal, pues consideramos que es un factor importante en este
tipo de anatomía que se ha pasado por alto.
Cabe resaltar que las dimensiones y formas de los Huesos Nasales (HN) son importantes para
configurar las características antropológicas de una población2; además, el ancho y la forma de la
apertura piriforme son los principales factores en la respiración nasal efectiva. Pretendemos
entonces mostrar las mediciones de valores morfométricos de la apertura piriforme y su relación
con la patología obstructiva como causa anatómica, siendo relevante mencionar que la AP se adapta
a la región geográfica en función a las condiciones locales3.En este sentido decidimos definir nariz tensa para tener una muestra fenotipicamente homogenea
que presentara obstrucción nasal como síntoma principal, sin dejar de lado la disarmonia, e
inconformidad estética referida por los pacientes. Ya que la obstrucción nasal se ha asociado con
hipertrofia de cornetes y desviación septal como la casua príncipal en adultos, siendo la mayoría los
artículos publicados en la literatura enfocados principalmente en la estrechez congénita (patologia
que pone en riesgo la vida del neonato),y pocos autores estudian la relación entre disimución de la
estrechez con disiminución de la pirámide cartilaginosa en adultos. En la literatura se habla de
mediciones de lamisma en estudios antipometricos en diferentes regiones.
Se utilizó la Tomografía Axial Computarizada (TAC) en los tres diferentes cortes (axial, coronal y
sagital) como patron de medición de las estructuras mencionadas. Pese a ser observador
dependiente, se ha descrito que la TAC tiene buena confiabilidad en la interpretación; aunque por
ser una medición subjetiva se podria encontras poca concordancia entre los datos dados por los
pacientes o síntomas y los datos emitidos o interpretaciones, asi que para este estudio se realizo
comparación de datos entre un radilogo senior y un investigador no experto por lo que se llevó
acabo un protocolo para un proceso de estandarización de la interpretación de la TAC por ambos
investigadores.
Ademas se decidio realizar una medida del area de la AP, que aún no estaba realizada en la población
Colombiana teniendo encuenta la muestra de controles, nos basamos en el análisis de los
contornos, que se basa en la digitalización de la silueta de un objeto, que se expresa como una
secuencia de coordenadas (x, y) que pueden ser manipuladas matemáticamente y ajustadas a una
ecuación derivada de las funciones de Fourier. Los contornos cerrados de formas simples, pueden
expresarse en coordenadas polares con el radio como función del ángulo a partir de un punto
interno fijo, lo cual constituye una función periódica. De esta manera, toda la información sobre la
forma que se encontraba en la secuencia de puntos se reduce a un número menor de parámetros
cuya distribución puede estudiarse en un espacio morfológico con los coeficientes como ejes5.
Entonces, los descriptores elípticos de Fourier son una extensión de este método, que esaplicable
cuando los contornos son tan complejos que pudiera existir más de un valor de radio por cada
ángulo, y son los más populares de los análisis de formas de Fourier (Ferson, Rohlf, & Koehn, 1985)5,
por lo que se decidio utilizar este método para una evaluación mas precisa de la AP ya que no es
una figura geometrica exacta y varia de acuerdo al genero y raza, llevando a que sea mas
reproducible y sensilla la medición de esta.
METODOS
La muestra fue tomada de la consulta realizada por el servicio de otorrinolaringologia del Hospital
Universitario Nacional desde julio de 2019 hasta junio de 2020, que contaban con TAC de Senos
paranasales, y sintomas de obstrucción nasal acompañado de una nariz estrecha, en el caso de los
casos. Los controles se definieron como pacientes que consultaban al servicio con TAC de senos
paranasales.
Definimos como nariz tensa a la deformidad dada por el sobrecrecimiento del cartílago septal en
sentido sagital, que conlleva a una proyección aumentada de la punta nasal con piel de aparienciatensa y delgada. El incremento de la punta nasal, puede tener un componente no sólo en el cartílago
septal, sino también puede estar dado por el crecimiento de los cartílagos alares y/o la espina nasal
anterior (figura 1).
Nosotros definimos una nariz tensa como una nariz delgada, narinas horizontalizadas y columnela
prominente. La nariz delgada y estrecha o tensa puede ser caracteristica, y frecuentemente
presenta obstruccion nasal como sintoma principal, esto asociado a disarmonia, e inconformidad
estética referida por los pacientes, por lo que se plantea asi la medición del diámetro transversal
entre la pared lateral derecha e izquierda, medición longitudinal desde la apertura piriforme hasta
espina nasal anterior, la distancia entre rhinion y espina nasal anterior, estas medidas se tomarán
de tomografías axiales computarizadas de senos paranasales o cráneo simple.
Figura 1. Imágenes de pacientes casos donde se muestra las caracteristicas establecidas para una
nariz tensa.
Los criterios de exclusión para los casos fueron: Pacientes con estenósis congénita de la apertura
piriforme, antecedente de trauma nasal, antecedente quirúgico o que el paciente quien no aceptara
ingresar al estudio, ademas de estos en los controles se tomó como criterio de exclusión el presentar
alguna alteración de anatomía nasal de causa congénita.Todos los pacientes que ingresaron al estudio contaban con TAC de senos paranasales a los que se
les realizarón medidas definidas por los investigadores en un protocolo, en el programa HOROS de
la siguiente forma:
1. En corte coronal se mide (ENA – HN): Altura apertura piriforme desde espina nasal anterior
hasta borde caudal de los huesos nasales (Figura 2). se confirma medición con demás cortes.
En este corte además se mide base en lugar mas estrecho de apertura desde apófisis frontal
del maxilar derecha hasta izquierda (AF- AF); siendo esta la medida más utilizada en los
diferentes estudios realizados para la medición de la apertura piriforme, tomándola como
un triangulo, asimilándolo a una base por altura1-3.
Figura 2 Medición ENA- HN y AF- AF
2. En corte axial se mide ancho (AF-AF): Se identifica conducto nasolagrimal y anterior al
reparo anatómico se realiza medición desde apófisis frontal del maxilar derecha e izquierda
Figura 3aFigura 3: Mediciones de apertura piriforme en TAC de senos paranasales en diferentes proyecciones.
3a. Corte axial mostrando senos maxilares, conducto nasolagrimal y justo anterior donde se
disminuye el diámetro se realiza medición entre apófisis ascendente del maxilar derecha e
izquierda. 3b. muestra la medición tradicional tomando la apertura piriforme como un triangulo
basados en base por altura, es decir desde espina nasal anterior ENA hasta borde caudal de los
huesos nasales HN. 3c. Corte sagital muestra la medición desde borde caudal de huesos nasales
hasta espina nasal anterior.
3. Corte sagital ENA-HN: En este corte se identifica espina nasal anterior, el borde caudal de
los huesos nasales y se mide distancia (Figura 3c)
4. Área Total: Se tomaron 9 puntos principales primero en línea media, luego 2 puntos para
mediales, se identifico la porción mas estrecha de la AP tomó de referencia el hueso
turbinal, a este reparo se le tomaron 3 puntos: superior medio e inferior, en la base se
tomaron otros 3 puntos: en la línea media y dos para mediales. Después se colocaron la
cantidad de puntos necesarios para completar la (Figura 4)
Figura 4. Tomografía axial computarizada de senos
paranasales en corte coronal, midiendo el área total de la apertura piriforme basados en el
análisis elíptico de Fourier.
Es aquí donde es importante mencionar que para determinar los puntos a medir en el area total nos
basamos en el analisis eliptico de Fourier, que nos premite contornear la figura en puntos
ordenados ya descritos en el sentido de las manecillas del reloj. Además este es un método que
describe los contornos de una figura cerrada mediante el uso de elipses que mejor se ajuste a la
misma4. La Figura 5 a continación explica sus fundamentos matemáticos.Figura 5. Formula de análisis elíptico de Fournier
Los datos recopilados se reportaron en tablas y de forma individual para cada investigador, ninguno
de los investigadores tuvo acceso a la tabla del otro investigador durante la recolección de datos. El
análisis estadístico se utilizó el paquete estadistico Stata 16.0 con licencia # 401609208840.
RESULTADO
Se tomó un total de 129 pacientes de los cuales, 100 eran controles de los cuales se excluyeron 13
quedando 87 (M: 44; F: 43) y 29 casos de los que se excluyeron 5, quedando 24 (H: 8; F: 16) para el
estudio final, tomando por cada caso 3,62 controles. Todos los individuos reclutados debian tener
TAC de senos paranasales a la cual se le realizaron mediciones en diferentes cortes. Se utilizó el
programa HOROS para las diferentes mediciones realizadas en la TAC y así determinar las diferentes
medidas de apertura piriforme (AP). Para homogenizar las mediciones entre los investigadores se
realizó un protocolo de medición
129 pacientes
29 casos
100 controles
13 excluidos 87 controles 24 casos 5 excluidos
M: 44 F: 43
Por cada caso: 3,62 control
Figura 6En las medidas realizadas por los investigadores se encontró que el investigador 1 presenta mayor
homogenización de los datos, por lo que se tomaron estas mediciones en el analsisi de distribución
de datos para el grupo de los casos. En la Tabla 1 se observa en el grupo de pacientes control en la
medición ENA-HN del corte coronal comparada entre los investigadores se muestra una p
significativa .
Medidas cm Controles Investigador 1 Investigador 2 p
ENA – HN coronal 3,25 2,13 Menor 0.0001
AF- AF coronal 2,18 2,10 0.63
AF – AF Axial 2,18 2,19 0,74
HN – EN sagital 3,15 3,15 0,97
Area Total 8,41 8,01 0.0078
Medidas cm Casos
ENA – HN coronal 2,40
AF- AF coronal 2,06
AF – AF Axial 1,96
HN – EN sagital 3,28
Area Total 7,49
Tabla 1. Datos de todas las mediciones según investigadores entre casos y controles
A los dos grupos se les aplicó de forma telefónica y presencial la escala subjetiva de obstrucción
nasal NOSE, y asi evaluar que tan síntomatica es la nariz delgada. En la Tabla 2 se reporta y deja ver
que para esta medición, se encontro que lo pacientes casos tiene un marcado aumento de
obstrucción nasal, en comparacion con los controles, la Escala Nose promedio p menor 0.001
Casos 14,41
Controles 1,51
Tabla 2. Escala subjetiva NOSE entre casos y controles
Se compararon las diferentes medidas tomadas entre Casos y controles, encontrandose que existe
diferencia significatva entre los mismos. Resaltando que la medicion con mayor relevancia es la
tomada en el corte coronal AF-AF y el area total. Tabla 3.Casos / DE Controles / DE Valor p
Coronal AH - ENA 2,40 / 0.75 2,77 / 1,01 0.046
Axial AF-AF 2,06 / 0.21 2,22 / 0.27 0.0001
Coronal AF - AF 1,96 / 0,35 2,25 / 0,27 Menor a 0.0001
Sagital HN -ENA 3,28 / 0,57 3,12 / 0.28 0.0259
Area total 7,49 / 0,95 8,42 / 1,10 Menor a 0.0001
Tabla 3. Medidas de los diferentes diámetros entre Casos y Controles.
La gráfica deja ver los valores promedio de los ejes para casos y controles Figura 7.
Figura 7. Valores promedio de los ejes para Casos y Controles (0 Controles, 1 Casos)
En la Tabla 4 se exeepone la valoración de Concordancia y correlación entre investigadores,
evidenciando una correlación 67.5 % entre investigadores.
Ro P
Medidas
Axial AH – ENA -0,056 Menor 0.001
Axial AP bilat 0.56 0.38
Coronaal AF 0.62 0.43
Sagital 0.14 0.0039
Area total 0.48 0.08Acuerdo general 67.51 % Kappa : 0.37
Tabla 4. Valoración de concordancia y correlación entre investigadores
Figura 8. Gráfica de Blant Altman para correlación concordancia entre los evaluadores
En la Figura 8 se representa la gráfica de Blant Altman para correlación de concordancia entre los
evaluadores con respecto a a medición del del área total. Señalando que las diferencias entre los
investigadores; es cercana a 0, es decir existe poca diferencia.
En el grupo de controles, se decidió comparar todas las medidas entre género y asi evaluar si existe
alguna diferencia, encontrandose diferencia en la medida sagital con un o menor 0.0001 Tabla 5,
Tambien se realizó la comparación entre grupo etario, En la Tabla 6 se exponen los valores entre los
diferentes grupos etarios, evidenciando que en las decada de los 20 presenta diferencias versus los
otros grupos etarios.
Masculino Femenino P
ENA – HN axial 3,53 3,33 0.70
AF - AF bilat axial 2,28 2,19 0.46
AF - AF coral 2,23 2,27 0.25
Sagital HN 3.00 3.25 Menor 0.0001
Area Total 8,44 8.87 0.06
Tabla 5. Comparación de todas las medidas entre género del grupo de los controlesTabla 6. Comparación de las medidas entre edades del grupo de los controles
Controles FCIA ENA _HN AP BiLA Coronal AP sagital Area total
20´s / DE 16 2,56/0.44 2,11/0.18 2.16/0.20 3,29/0.23 8.44/0.81
30´s / DE 16 3,43/0.86 2.12/0.22 2.23/0.18 3.13/0.32 8.51/0.83
40´s / DE 14 4.13/0.42 2,20/0.20 2.19/0.36 3.20/0.25 8.84/1.01
50´s / DE 15 3.68/0.71 2.33/0.36 2.22/0.21 3.08/0.29 8.56/1.09
60´s / DE 15 3.65/1.03 2.26/0.36 2.23/0.29 3.08/0.19 8.7/1.02
70´s / DE 11 3.20/1.00 2.43/0.39 2.48/0.37 3.05/0.26 9.08/0.86
Dentro de los análisis se evaluó la diferencias de medias a través de ANOVA, determinando si había
diferencia entre los diferentes ejes medidos por grupos etarios. En el estudio encontramos que el
corte axial en su eje AF- AF no se encontraron diferencias entre el grupo etario, como tampoco en
el corte coronal AF-AF. De manera similar, en el corte sagital, o en el area total no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas. Sólamente se encontraron diferencias del grupo etario
de la tercera década comparado con los 30, 40, 50 y 60 (Tabla 7).
P HN – ENA 20;s 30`s 40`s 50`s 60`s
30´s 0.032
40´s 0.000 0.230
50´s 0.002 1.000 1.000
60´s 0.003 1.000 1.000 1.000
70´s 0.580 1.000 0.056 1.000 1.000
Tabla 7. Diferencia entre promedios de medición de los ejes entre los diferentes gruopops etarios.
Se realizó la prueba de t student por examinador en dos muestras independientes en donde las
observaciones de investigador 1 fueron en total 111, el investigador 2 realizó 110. En las mediciones
analíticas no se encontró diferencia en HN-ENA, donde la media es de 3,25 en el investigador 1 y eninvestigador 2 2,13, para el grupo control (p menor 0.0001). En el area total tambien se encontró
que existe diferencia (p = 0.0078).
Siendo mediciones no parametricas se calculó en Mann- whitney test y se encontró que a pesar de
no existir una medición homogenea entre los investigaddores, se pudo evidenciar diferencias entre
los pacientes con nariz armónica y pacientes con nariz estrecha (con una p = 0.0046). Confirmando
que existe diferencia entre casos y controles en la medicion huesos nasales espina nasal
En el diámetro Ap bilateral también se encontró diferencia estadisticamente significativa p = 0.0001,
en los cortes coronal AF-AF. Para la medición del área total se encontró concordarcia entre
investigadores con un ro 0.56 es decir se concide en el 60%. Para el Coronal (p menor 0001)
De maneja general se tiene una corrrelación de 0,8 y el indice de acuerdo es del 79,83% con un
kappa 0,37. También se documentó un aumento significativo en la escala NOSE en el grupo de casos,
esta medición mostrón una p menor 0.001.
DISCUSIÓN
Los resultados del estudio muestran una disminución de la escotadura piriforme entre los casos,
definidos por síntomas de obstrucción nasal y objetivados a través de la escala NOSE. Además se
pudo evidenciar una diferencia entre géneros con mediciones superiores entre los hombres. De
manera llamativa, no se encontraron mayores diferencias al discriminar por grupo etario, excepto
para los individuos en la dècada de los 20´s.
En sentido de la proyección aumentada de la punta nasal en pacientes con nariz estrecha se
encontró que en los casos la medición ENA HNA en el corte coronal esta aumentada siendo esta la
causa del incremento de la misma, no sólo derivado del cartílago septal y/o la espina nasal anterior.
Nuestro estudio permite confirmar la hipótesis sobre la asociación de la disminución de la
escotadura piriforme como causa de obstrucción nasal ya que en los pacientes casos se encontró
un aumento significativo de la escala NOSE siendo probablemente explicada por la continuidad con
la pirámide cartilaginosa conllevando a disminución de la misma, o por casua de una obstrucción
fija que empeora la restricción dinámica del flujo de aire.
En la literatura se encuentran mediciones de la apertura piriforme haciendo énfasis en odontología
y medicina forense que ayuda a definir género y etnia. En la búsqueda realizada se encontró escaso
material que se refiera a una medición específica de la apertura piriforme para población sana o
normal en adultos colombianos.
Los resultados de los casos tomados de la población colombiana que consultó al HUN comparados
con los publicados hasta 2016, muestran que en la mayoría de estudios se establece la medición de
la apertura piriforme como un triángulo de altura por base. Para comparar con estudios foráneos,iniciaremos hablando de los pacientes turcos medidos en el estudio de Yuzbasiouglu et. al8 que al
ser comparada con el grupo de controles evaluados en el presente trabajo es mas pequeña (Turcos
altura M: 33.4 mm, F: 30.1 mm; base M: 24,6 mm F: 23,3 mm. También se puede evidenciar una
más marcada diferencia entre individuos coreanos en el estudio realizado en 2005 por Hwang TS9
(altura M: 30,1 mm, F: 28,0 mm; base M: 25,7 mm, F: 24,5 mm), siendo la de estos pacientes aún
mas estrecha. En el estudio realizado en india por Adil Ashgar6 muestra igualmente que nuestra
apertura piriforme es más amplia comparada con esta población (altura M: 31,1, mm F: 29,5 mm;
base M: 24,9 mm, F: 22,7 mm). Esto nos ayuda a reforzar que nuestra población de casos con nariz
estrecha presenta una disminución de la apertura piriforme en comparación además con otras
etnias. En ninguno de los estudios se encontró asociación con evaluación subjetiva de la obstrucción
nasal.
Bibliografia
1. Lee SH, Yang TY, Han GS, et al. Analysis of the nasal bone and nasal pyramid by three-
dimensional computed tomography. Eur Arch Otorhinolaryngol 2008; 265:421–424
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8. Yüzbasioglu N, Yilmaz MT, Çicekcibasi AE, Eeker M, Sakarya ME. The Evaluation of
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9. Hwang TS, Song J, Yoon H. Morphometry of the nasal bones and piriform apertures in
Koreans. Ann Anat. 2005;187:411–14. |
Ávila Castañeda, Marcel Yecid | Huertas Bello, Marcela | 2021-02-16 | Propósito: Investigar la efectividad de la reticulación de colágeno corneal con Genipin (GEN) para el tratamiento de la queratitis bacteriana, en un modelo de infección corneal ex vivo con córneas porcinas.
Métodos: Se descontaminaron parejas de botones corneales y posteriormente se infectaron con Staphylococcus aureus (ATCC 25923) o Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853) según el grupo. Treinta minutos después de la inoculación bacteriana; un ojo se trató con solución salina y el ojo contralateral se trató con GEN (n = 6 pares para cada microorganismo). También se realizó un control de esterilidad con corneas no expuestas a bacterias. Después de 24 h de incubación, la mitad de cada córnea se homogenizo y la se realizaron diluciones seriadas de la suspensión resultante, posteriormente se sembraron en placas de agar para recuento de unidades formadoras de colonias (UFC) / córnea. La otra mitad de cada cornea se sometió a examen histológico.
Resultados: Macroscópicamente las corneas infectadas tratadas con Solución Salina (SSN) mostraron más turbidez y ulceración corneal versus las tratadas con GEN. Histológicamente, las tinciones de H-E y Gram confirmaron una infiltración bacteriana extensa en toda la córnea. El número de UFC disminuyó significativamente en las córneas tratadas con GEN vs las tratadas con SSN (p <0,05). Las córneas de control de esterilidad no evidenciaron ninguna infección.
Conclusiones: El entrecruzamiento corneal con GEN podría servir como una opción terapéutica novedosa para el tratamiento de la queratitis bacteriana. Se necesitan más estudios para esclarecer la actividad antibacteriana y el mecanismo de acción de GEN.
Palabras clave: crosslinking, queratitis infecciosa, queratitis bacteriana, infección corneal por Staphylococcus aureus, infección corneal por Pseudomonas aeruginosa, Genipin, modelo de infección corneal ex vivo. | El potencial terapéutico y anti inflamatorio del Genipin en un modelo de infección corneal | Bogotá - Medicina - Especialidad en Oftalmología | Facultad de Medicina | “El potencial terapéutico y
antiinflamatorio del Genipin en un
modelo de infección corneal”
Yinna Marcela Huertas Bello
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de Oftalmología
Bogotá, Colombia
Año 2021II El Potencial terapéutico y antiinflamatorio del Genipin en un modelo de infección
corneal“El potencial terapéutico y
antiinflamatorio del Genipin en un
modelo de infección corneal”
Yinna Marcela Huertas Bello
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
.
Director (a):
Dr. Marcel Yecid Ávila Castañeda
Codirector (a):
Elena Koudouna, PhD.
Línea de Investigación:
Ciencias Básicas en Oftalmología
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de Oftalmología
Bogotá, Colombia
Año 2021La familia es el comienzo y el fin porque con la
familia caminado de la mano, no hay nada
imposible, en cambio, todo es posible
A mis padres y hermanas: mi apoyo
incondicional, compañía y guía en la
construcción de mis sueños.
.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Fecha 2/12/2020Agradecimientos
A mis padres, por su amor incondicional, apoyo, paciencia y dedicación.
A mis hermanas, que son el mejor regalo de la vida, gracias por transitar este camino
conmigo y hoy ser parte de este éxito.
A Dios presente en mi vida.
A la Dra. Elena Koudouna por ser mi mentora, por compartir su conocimiento. Admiro su
dedicación, sencillez y gran calidad humana. Estoy infinitamente agradecida además por
su amistad.
Al proyecto Horizon 2020 de la Unión Europea, Grant 793328 Marie Curie, gracias al cual
se financió este trabajo.
Al Dr. Marcel Ávila que con su curiosidad por la investigación hace de sus estudiantes
profesionales inquietos, creativos y apasionados por la ciencia.
Al departamento de Microbiología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia y a la Dra Miriam Navarrete por proporcionar acceso a laboratorio y a los
materiales necesarios para llevar a cabo este trabajo.
A Cristian Nicolas Rodríguez, Bacteriólogo por la asesoría en la metodología y su
acompañamiento permanente en el desarrollo del protocolo. A la Dra Sandra Henao,
Bacterióloga por su asesoría científica en la metodología.
Al grupo de laboratorio de Microbiología de la Universidad Nacional de Colombia, María
Clemencia Cortés Rueda y a la Histotecnóloga Jaydi Acosta Álvarez por el apoyo técnico
en este trabajo.
Al Dr. Fabio Aurelio Rivas Muñoz por su ayuda en el análisis estadístico de los datos.
A Natalia Ramírez Pachón por las ilustraciones (https://www.behance.net/nataliaramrez).Resumen y Abstract IX
Resumen
Propósito: Investigar la efectividad de la reticulación de colágeno corneal con Genipin
(GEN) para el tratamiento de la queratitis bacteriana, en un modelo de infección corneal
ex vivo con córneas porcinas.
Métodos: Se descontaminaron parejas de botones corneales y posteriormente se
infectaron con Staphylococcus aureus (ATCC 25923) o Pseudomonas aeruginosa (ATCC
27853) según el grupo. Treinta minutos después de la inoculación bacteriana; un ojo se
trató con solución salina y el ojo contralateral se trató con GEN (n = 6 pares para cada
microorganismo). También se realizó un control de esterilidad con corneas no expuestas
a bacterias. Después de 24 h de incubación, la mitad de cada córnea se homogenizo y la
se realizaron diluciones seriadas de la suspensión resultante, posteriormente se
sembraron en placas de agar para recuento de unidades formadoras de colonias (UFC) /
córnea. La otra mitad de cada cornea se sometió a examen histológico.
Resultados: Macroscópicamente las corneas infectadas tratadas con Solución Salina
(SSN) mostraron más turbidez y ulceración corneal versus las tratadas con GEN.
Histológicamente, las tinciones de H-E y Gram confirmaron una infiltración bacteriana
extensa en toda la córnea. El número de UFC disminuyó significativamente en las córneas
tratadas con GEN vs las tratadas con SSN (p <0,05). Las córneas de control de esterilidad
no evidenciaron ninguna infección.
Conclusiones: El entrecruzamiento corneal con GEN podría servir como una opción
terapéutica novedosa para el tratamiento de la queratitis bacteriana. Se necesitan más
estudios para esclarecer la actividad antibacteriana y el mecanismo de acción de GEN.
Palabras clave: crosslinking, queratitis infecciosa, queratitis bacteriana, infección corneal
por Staphylococcus aureus, infección corneal por Pseudomonas aeruginosa, Genipin,
modelo de infección corneal ex vivo.X El Potencial terapéutico y antiinflamatorio del Genipin en un modelo de infección
corneal
Abstract
Purpose: To investigate the effectiveness of corneal collagen crosslinking with Genipin
(GEN) for the treatment of bacterial keratitis, in an ex vivo corneal infection model with
porcine corneas.
Methods: Previously decontaminated pairs of corneal buttons were infected with
Staphylococcus aureus (ATCC 25923) or Pseudomonas aeruginosa (ATCC 27853). Thirty
minutes after bacterial inoculation; one eye was treated with saline solution and the
contralateral eye was treated with GEN (n = 6 pairs for each microorganism). A sterility
control was also carried out. After 24 h of incubation, half of each cornea was homogenized
and serial dilutions of the resulting suspension were made, later they were seeded on agar
plates for the count of colony forming units (CFU) / cornea. The other half of each cornea
underwent histological examination.
Results: Macroscopically, infected corneas treated with Saline Solution (SSN) showed
more turbidity and corneal ulceration versus corneas with GEN treatment. Histologically,
H&E and Gram stains confirmed extensive bacterial infiltration throughout the cornea. The
number of CFUs decreased significantly in corneas treated with GEN vs those treated with
SSN (p <0.05). The sterility control corneas did not show any infection.
Conclusions: Corneal crosslinking with GEN could serve as a novel therapeutic option for
the treatment of bacterial keratitis. More studies are needed to clarify the antibacterial
activity and mechanism of action of GEN.
Keywords: corneal crosslinking, infectious keratitis, bacterial keratitis, Staphylococcus
aureus corneal infection, Pseudomonas aeruginosa corneal infection, Genipin, Keratitis ex
vivo animal model.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................. XII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIII
Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................... XIV
Introducción .................................................................................................................. 15
1. Marco Teórico ......................................................................................................... 17
2. Justificación ........................................................................................................... 25
3. Objetivos ................................................................................................................. 26
4. Consideraciones Éticas ......................................................................................... 27
5. Metodología ............................................................................................................ 29
6. Resultados .............................................................................................................. 33
7. Discusión ................................................................................................................ 37
8. Conclusiones .......................................................................................................... 39
Bibliografía .................................................................................................................... 41Contenido XII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Aproximación a la clasificación de Microorganismos con tinción de Gram. 22
Figura 2: Esquema ilustrativo de los grupos experimentales ................................. 29
Figura 3: Esquema ilustrativo del protocolo experimental . .................................... 31
Figura 4: Resultados de la prueba de susceptibilidad bacteriana .......................... 33
Figura 5: Análisis macroscópico de la infección corneal ........................................ 34
Figura 6: Análisis histológico de la infección corneal ............................................. 35
Figura 7: Análisis cuantitativo de la infección corneal ............................................ 36
Figura 8: Gráficas del Análisis estadístico ............................................................. 36Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla-1: Esquemas terapéuticos para tratamiento de la queratitis bacteriana. 20
Tabla-2 : Error estandar y promedio de los grupos experimentales ............................. 36Contenido XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas
GEN Genipin
UFC Unidades Formadoras de Colonias.
S. aureus Staphylococcus aureus
P. aeruginosa Pseudomonas aeruginosa
Crosslinking Entrecruzamiento del Colágeno corneal.
PACK-CXL Photoactivated Chromophore Crosslinking
BHI Brain-Heart Infusion
DMSO Dimethyl Sulfoxide
DMEM Dulbecco’s Modified Eagle Medium
SSN Solución Salina Normal estéril
H-E Hematoxilina EosinaIntroducción
La queratitis infecciosa es una entidad que causa alta morbilidad y es una causa de
ceguera importante a nivel mundial [1], reportándose 1.5-2-0 millones de nuevos casos de
ceguera cada año [2,3], la queratitis infecciosa puede ser causada por hongos, virus,
parásitos y más frecuentemente por bacterias en 90% de los casos, siendo los
microorganismos más frecuentemente reportados el Staphylococcus aureus y la
Pseudomonas aeruginosa [4-7]. Los factores de riesgo mas frecuentemente encontrados
en pacientes con queratitis infecciosa incluyen el uso de lentes de contacto, enfermedad
de la superficie ocular y trauma [8,7]. Su manejo requiere instauración rápida de
tratamiento ya que es una condición que puede tener complicaciones nefastas como
cicatrización corneal, perforación ocular, endoftalmitis y perdida del globo ocular con
consecuente pérdida visual irreversible en los casos más avanzados [9,10].
El tratamiento estándar comprende el uso de medicamentos antimicrobianos, los cuales
en ocasiones no son fácilmente accesibles para los pacientes, principalmente en países
subdesarrollados [3, 11, 12]. Además, el incremento de la resistencia bacteriana a nivel
mundial para los medicamentos de primera línea, e inclusive para quinolonas de tercera y
cuarta generación [13-16], sumado a los malos resultados visuales de esta enfermedad
per se [13-15], hacen que el control de esta infección sean un desafío. Teniendo que acudir
como última alternativa en casos avanzados, a las queratoplastias tectónicas que tienen
pobres resultados visuales, pueden generar aumento de presión intraocular y presentan
una alta tasa de rechazo injerto contra huésped [17-19]. Ante este panorama es necesario
buscar otras alternativas de tratamiento para estos pacientes.
El entrecruzamiento corneal nace como una alternativa ante esta problemática [20-25], con
la hipótesis que una córnea que se endurece mediante el entrecruzamiento de sus fibras
de colágeno es más resistente a la digestión de proteasas y colagenasas [26-29]. Además,
la exposición a radicales libres de UVA necesario para realizar este procedimiento, se
piensa que daña el ADN de los microrganismos, reduciendo la proliferación de estos. El2 Introducción
uso del PACK-CXL termino dado al crosslinking realizado en keratitis infecciosa, se reportó
inicialmente con los agentes usados tradicionalmente en el crosslinking convencional:
Rivoflabina y UVA [30-34]. Sin embargo, se han encontrado algunas limitaciones para su
uso, entre ellas la presencia de opacidades o cicatrices corneales que podrían limitar la
penetración de la riboflavina y la luz UV [33,34]. Por otra parte, se ha contraindicado su
uso en corneas con espesor menor de 400 micras (condición frecuente en pacientes con
queratitis infecciosa), antecedente de queratitis herpética y enfermedades autoinmunes
[29-33]. Las inquietudes que surgen con esta terapia incluyen el riesgo de daño y perdida
endotelial [35-38], el riesgo de reactivación de queratitis virales herpéticas, la penetración
incompleta y no homogénea en las ulceras corneales [39] y además es un tratamiento que
requiere poseer equipos especiales que no están fácilmente disponibles en países como
el nuestro [3,9, 10].
En los últimos años se ha reportado que el Genipin (GEN), una molécula natural, derivada
de la planta gardenia jazminoides y del Genipa americano, tiene propiedades que generan
entrecruzamiento corneal, con baja toxicidad, excelente biocompatibilidad y seguridad [40-
46] en estudios ex vivo e in vivo [47-49]. GEN además posee propiedades antiinflamatorias
[50-55], antioxidantes [56, 57], antimicrobianas [58].
En este trabajo se estudió el efecto antibacteriano de GEN contra S. aureus y P.
aeruginosa en un modelo de queratitis bacterianal ex vivo en corneas de cerdo,
proponiendo que el entrecruzamiento corneal con GEN podría ser un tratamiento
novedoso, con baja toxicidad y sin requerimiento de equipos sofisticados de emisión de luz
UV, cuyos resultados sin duda alguna contribuirán al desarrollo de nuevas terapias para el
manejo de las queratitis infecciosas.Marco Teórico
1.1. Anatomía corneal.
La córnea además de ser la principal estructura refractiva del ojo proporciona estabilidad
mecánica y es una barrera de protección para el segmento anterior del ojo. Es
transparente, avascular, y está compuesta por varias capas: El epitelio se encuentra en la
parte anterior. La lamina de Bowman es el límite entre en epitelio y el estroma. El estroma
constituye el 90% del espesor corneal, y el endotelio es la capa más interna [59]. La córnea
está compuesta en su mayoría por colágeno I, proteoglicanos no fibrilares; redes de
fibrilina; y glicoproteínas [59]. Las células presentes en la córnea comprenden: células
madre presentes en el limbo corneoescleral. Células dendríticas, un tipo de células
presentadoras de antígeno específicas, encargadas de la respuesta inmune y que tienen
un papel importante en la cicatrización corneal [59]. Los queratocitos, otro tipo celular muy
predominante, desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la transparencia
y homeostasis corneal a través de la producción de colágeno, proteoglicanos y cristalinas
[60]. Se ha encontrado que la apoptosis de los queratocitos inducida por trauma e infección
y su remplazo por fibroblastos, alteran la organización de la matriz estromal, llevando a
turbidez corneal, neovascularización y perdida de la visión [59,60].
1.2. Queratitis Bacteriana
1.2.1. Epidemiología y factores de riesgo
La queratitis bacteriana representa aproximadamente el 90% de todos los casos de
queratitis a nivel mundial [6,2,12]. Siendo las bacterias más prevalentes: S. aureus y
P. aeruginosa (microorganismo más común en todo el mundo) [6]. Las infecciones
corneales o queratitis se asocian comúnmente al uso de lentes de contacto, las
enfermedades de superficie ocular que causan defectos epiteliales, trauma y cirugía
ocular previa [2-4].4 El Potencial terapéutico y antiinflamatorio del Genipin en un modelo de Título de la tesis o trabajo de investigación
infección corneal
1.2.2. Fisiopatología
Las bacterias generan infección al adherirse a las células del epitelio córneal
mediante adhesinas que reconocen carbohidratos y proteínas específicas de la
superficie. La adherencia de P. aeruginosa y S. aureus es significativamente mayor
al epitelio corneal dañado, en comparación con otras bacterias, lo que explica su
aislamiento frecuente en casos de queratitis [6]. Posterior a la adhesión se genera un
proceso de invasión microbiana, facilitada por proteasas y exotoxinas que llevan a
degradación del colágeno, necrosis estromal y en estadios más avanzados melting
corneal, así mismo hay activación de metaloproteinasas y de la respuesta inmune
que genera más daño por la liberación de especies reactivas de oxígeno. Durante la
multiplicación y colonización bacteriana se liberan constitutivamente exotoxinas y
proteasas bacterianas de forma prolongada, que causan destrucción continua del
estroma [6].
P. aeruginosa es capaz de secretar al menos 7 proteasas diferentes incluyendo
elastasa A y B, elastasa modificada, proteasa alcalina, proteasa IV, proteasa
pequeña de P. aeruginosa y exoproteasa grande, responsables de su gran facilidad
para escindir el colágeno y evasión de la respuesta inmune [6,10]. S. aureus produce
alfa-toxina, una citotoxina lítica formadora de poros en la membrana, causante de
destrucción de los tejidos de la córnea [6,5]. El lipopolisacárido (LPS), presente en la
membrana de los microrganismos gram negativos, media la adhesión a la córnea y
lentes de contacto, la internalización bacteriana y la supervivencia dentro de las
células epiteliales corneales [6,10,5],
1.2.3. Manifestaciones clínicas y Diagnóstico
Las características clínicas no son patognomónicas de ningún agente infeccioso [10-
12], y la presentación clínica resulta de múltiples variables como: la virulencia del
organismo u organismos infectantes, el método de inoculación, el tiempo transcurrido
desde la inoculación, el estado previo de la córnea, los antimicrobianos y
corticosteroides previos y/o actuales, y otros factores del huésped [61]. Los síntomas
más frecuentes son el dolor que aumenta con el parpadeo, disminución de la agudeza
visual, fotofobia, blefaroespasmo y lagrimeo. En cuanto a los signos clínicos, esCapítulo 1 5
frecuente encontrar secreción purulenta, hiperemia conjuntival, quemosis, reacción
papilar, edema palpebral, reacción inflamatoria en la cámara anterior. En casos más
avanzados hipopión, disminución del espesor corneal (Melting), descemetocele y
perforación corneal . Pero sin duda alguna el signo mas distintivo de la queratitis es la
presencia de una úlcera corneal, con erosión epitelial e infiltrados estromales
subyacentes [61].
El Gold estándar para el diagnóstico en queratitis bacteriana son el cultivo y las
tinciones, el gram y Giemsa son las más utilizadas [12]. La microscopía confocal in
vivo puede ser un complemento clínico útil, pero depende en gran medida del
observador y a menudo carece de resolución suficiente para obtener buenos
resultados diagnósticos. Se han desarrollado nuevos métodos moleculares para
complementar los métodos tradicionales de diagnóstico, como PCR, sin embargo
siguen siendo de difícil acceso [12].
1.2.4. Tratamiento
La queratitis microbiana puede causar daños irreversibles a la córnea, lo que lleva a
pérdida de la visión. El deterioro puede ser rápido y generalmente es mucho más
rápido que el tiempo necesario para obtener los resultados del cultivo, por lo que
generalmente se inicia un tratamiento empírico que puede modificarse con la evolución
clínica y los resultados de identificación y susceptibilidad antimicrobiana [12].
Los agentes antimicrobianos se pueden clasificar según la estructura química y
mecanismo de acción propuesto. Los antibióticos tópicos en colirio son capaces de
alcanzar niveles altos en los tejidos y son el método de tratamiento preferido en la
mayoría de los casos, los antibióticos subconjuntivales pueden ser útiles cuando existe
una diseminación o perforación escleral inminente o en los casos en que el
cumplimiento del régimen de tratamiento es cuestionable. La terapia sistémica puede
ser útil en casos de extensión de la infección escleral, intraocular o infección sistémica.
[12,62].
Algunos de los regímenes recomendados, adaptados, según recomendaciones de la
academia americana de oftalmología se resumen en la (Tabla 1.)6 El Potencial terapéutico y antiinflamatorio del Genipin en un modelo de Título de la tesis o trabajo de investigación
infección corneal
Tabla 1. Resumen adaptado de esquemas terapéuticos para tratamiento de la
queratitis bacteriana.
Concetración
Microoganismo Antibiótico Dosis subconjuntival
Tópica
No Tobramicina 9-14 mg/ml 20mg en 0.5 ml
identificado/Multiples Fluoroquinolonas Varios
Cefazolina 50 mg/ml 100 mg en 0.5ml
Cocos Gram Positivos Vancomicina 10-50 mg/ml 25 mg en 0.5 ml
Fluoroquinolonas Varios
Tobramicina 9-14 mg/ml 20mg en 0.5 ml
Bacilos Gram
Ceftazidime 50mg/ml 100 mg en 0.5ml
Negativos
Quinolonas Varios
Es una preocupación a nivel mundial el aumento de la resistencia bacteriana [10-14].,
inclusive en nuestro país se han reportado tasas de resistencia a quinolonas de tercera
y cuarta generación [16]. Un estudio de más de 3200 aislamientos oculares
recolectados entre 2009 y 2013 encontró resistencia a la meticilina en el 42% de los
aislamientos de Stafilococos, con una alta resistencia concurrente a las
fluoroquinolonas [62].; En el sur de la India, ha habido un fuerte aumento en la
resistencia de Pseudomonas aeruginosa a la moxifloxacina, del 19% en 2007 al 52%
en 2009 [62,10. Por lo tanto se están buscando alternativas de tratamiento para
sobrellevar esta problemática.
1.2.5. PACK-CXL
La reticulación corneal o crosslinking (CXL) es una técnica que se desarrolló
inicialmente para detener la progresión del queratocono. La técnica emplea gotas de
riboflavina de forma tópica y una luz ultravioleta A (UVA) de 365 nm, en el que se
liberan radicales libres creando nuevos enlaces en las fibras de colágeno, aumentando
la fuerza biomecánica de la córnea [20,34]. El CXL también demostró ser capaz de
destruir células y organismos vivos, incluidos queratocitos y patógenos. Así surgió un
concepto nuevo e innovador de tratamiento para la queratitis infecciosa el PACK-CXL,
término acuñado en el noveno congreso de CXL en Dublín [20,34]. La combinación deCapítulo 1 7
radiación ultravioleta y el efecto de reticulación puede proteger la córnea contra la
degradación enzimática, evitando una mayor destrucción de los tejidos [32-35]. Sin
embargo, los estudios in vitro e in vivo han demostrado resultados mixtos [36,28,33] y
se necesitan urgentemente más estudios para determinar completamente el perfil
terapéutico de PACK-CXL.
1.2.6. Terapias Novedosas
Recientemente, se han publicado estudios proponiendo el uso de rosa de Bengala
como fotosensibilizador para realizar terapia fotodinámica en casos de queratitis
severas [63-65]. Sin embargo, existen algunas limitaciones con respecto a los
aspectos prácticos, ya que se requiere un sistema de luz UVA que no está disponible
a nivel global.
1.3. Genipin (GEN)
El Genipin es una molécula derivada de la planta gardenia jazminoides y del árbol
American Genipa [64]. Genipin ha surgido como un nuevo agente de reticulación natural
con excelente biocompatibilidad y baja toxicidad [47,48,49]. Se han aislado y caracterizado
varios componentes químicos de G. jasminoides, incluidos iridoides, glucosidos iridoides,
triterpenoides, ácidos orgánicos y compuestos volátiles [64]. Estudios en la esclera también
han confirmado su efecto como entrecruzador y una biocompatibilidad satisfactoria en
ratas [66], moscas de árbol [67], cerdos [68, 69] y conejos [70], planteando el
entrecruzamiento con genipin para el tratamiento del glaucoma y la miopía. Además, GEN
exhibe varias propiedades farmacológicas que incluyen actividad antiinflamatoria [50-54],
antioxidante [56-57,71], anti angiogénica [72] y anti metastásica [73,74]. También se han
descrito propiedades antimicrobianas: GEN limitó el crecimiento bacteriano de E. coli y L.
monocytogenes en carnes frescas de cerdo [58].
1.4. Modelo Experimental de Infección Corneal.
Las córneas de conejo y cerdo se han utilizado en la investigación científica debido a su
similitud estructural con la córnea humana [75]. El modelo que se creó en este trabajo se
basó en el modelo de infección corneal descrito por Pinnock y colegas [76].8 El Potencial terapéutico y antiinflamatorio del Genipin en un modelo de Título de la tesis o trabajo de investigación
infección corneal
1.5. Conceptos y Métodos Bacteriológicos.
1.5.1. Tinción de Gram
Una de las técnicas de tinción más importantes en bacteriología. Se utiliza para poder
realizar una primera aproximación en la diferenciación bacteriana. Se nombran los
microorganismos según su forma redonda (Cocos) o en forma de bastón (Bacilos). El
principio básico de la tinción de Gram implica la capacidad de la pared celular bacteriana
para retener el colorante violeta cristal durante el tratamiento con solvente. Los
microorganismos grampositivos tienen mayor contenido de peptidoglicano, mientras que
los gramnegativos tienen mayor contenido de lípidos. Los grampositivos serán los que se
tiñen de marrón púrpura y gramnegativos los que se visualizan rosa- rojos al microscopio
[77].
Figura 1. Aproximación a la clasificación de Microorganismos con tinción de Gram.
GRAM
Positivo Negativo
Cocos Bacilos Cocos Bacilos
Coagulasa Anaerobios
Aerobios Anaerobios
Positiva Facultativos
Stafilococo aureus Pseudomonas aeruginosa
1.5.2. Método de Micro dilución en placa
Una de las técnicas más utilizadas para más utilizadas para determinar la concentración
inhibitoria mínima (CMI) de agentes antimicrobianos y sustancias con actividad bactericida,
bacteriostática.[78]. El objetivo de los métodos de microdilución en placa y agar es
determinar la concentración más baja del agente antimicrobiano que, en condiciones de
definidas debe inhibir el crecimiento visible de la bacteria que se está investigando. Implica
la realización de diluciones de diferentes concentraciones de la sustancia antimicrobiana
en una placa de micro titulación de 96 pozos, luego, inoculación bacteriana en estas celdas
y sembrado posterior en un medio de agar nutritivo. El crecimiento bacteriano se evalúa
después de la incubación durante un período de tiempo definido (16-20 h) posterior al cual
se pueden registrar los resultados [78].1. Justificación
Las queratitis infecciosas catalogadas por la Organización Mundial de la Salud como la
segunda causa de perdida visual irreversible [3,12]. Representan un desafío terapéutico,
llevan a inflamación y cicatrización con secuelas visuales nefastas [9]. Las guías de manejo
para la queratitis bacteriana comprenden el uso de antibióticos, queratoplastia tectónica y
recubrimiento conjuntival. Alternativas con malos resultados visuales y además a nivel
mundial la disponibilidad de tejido corneal para trasplantar es escaso [17-19]. También, el
aumento de la tasa de resistencia bacteriana es una preocupación mundial, por lo que se
hace necesario desarrollar alternativas terapéuticas [17].
Se ha reportado el uso de agentes de entrecruzamiento de colágeno como Riboflavina y
Rosa de Bengala como una opción de tratamiento, con la hipótesis de que una córnea con
fibras de colágeno más fuertes es más resistente a la digestión de proteasas y colagenasas
[20,21,63]. Pero desafortunadamente, en estos protocolos se requiere el uso de radiación
UV y están contraindicados en corneas delgadas, condición muy frecuente en pacientes
con queratitis [35-38].
El Genipin, una molécula de origen natural [84]., ha sido objeto de estudio en los últimos
años por su efecto reticulador de las fibras de colágeno, Estudios de Ávila et al,
demostraron la utilidad del tratamiento con Genipin en el manejo de ectasias corneales con
la ventaja de no requerir radiación y su baja toxicidad [47-49].
Esta investigación busca determinar los efectos del tratamiento con Genipin a nivel
macroscópico y microscópico, en un modelo de infección corneal ex-vivo. Los resultados
de este estudio ayudaran a esclarecer el efecto terapéutico del genipin en el control de las
infecciones bacterianas corneal, crucial en la búsqueda de nuevas estrategias terapéuticas
en las enfermedades corneales infecciosas.2. Objetivos
3.1 Objetivo General:
Evaluar los efectos terapéuticos del Genipin en un modelo ex vivo de infección corneal.
3.2. Objetivos Específicos:
▪ Desarrollar un modelo de queratitis ex vivo reproducible.
▪ Cuantificar el efecto del entrecruzamiento corneal con genipin mediante análisis
macroscópico y microscópico de las corneas.
▪ Hallar la concentración de genipin necesaria para inhibir el crecimiento bacteriano.
▪ Comparar la Respuesta de las corneas del modelo de infección tratadas con genipin
con respecto a los controles.3. Consideraciones Éticas
El estudio involucra el uso de corneas porcinas en un modelo Ex Vivo, es decir no se
utilizaron animales vivos. Las corneas se obtuvieron frescas directamente de los sitios de
sacrificio de animales en Bogotá, las cuales son descartadas como desechos y
subproductos de la producción y comercialización de porcinos, siguiendo los principios
internacionales recomendados por “The Asocciation for research in Vision and
Ophthalmology” (ARVO): reemplazo, reducción y refinamiento, para realizar protocolos
científicos de alta calidad.
Las bacterias que se utilizaron en este estudio corresponden al grupo II dentro de la
clasificación de riesgo biológico y se manejaron de acuerdo con los protocolos establecidos
dentro del laboratorio de microbiología de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Colombia.
Se obtuvo aprobación por el comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Colombia, Bogotá (Acta: 004-039-19).
Así mismo este protocolo fue aprobado por la UE (Unión Europea) dentro del marco de
cooperación del proyecto 2020 CORLINK www.cordis.europa.eu/project/rcn/214454/es,
mediante el cual se financió, dentro de los lineamientos del Acuerdo suscrito entre la
Universidad de Cardiff y la Universidad Nacional de Colombia
4.1 Declaración de Conflicto de Interés
Se declara que no existen conflictos de interés por parte de los investigadores en el
desarrollo de este estudio.4. Metodología
4.1 Tipo y Diseño del Estudio
Estudio experimental en un modelo de infección corneal ex vivo.
4.2 Grupos Experimentales
Se definieron 3 Grupos experimentales de forma aleatoria, de la siguiente forma:
1. Grupo de córneas infectadas tratadas con Genipin
2. Grupo de córneas infectadas a las que se les aplico Solución Salina (SSN) como
tratamiento
3. Grupo de control de esterilidad del proceso (De otra Cabeza de cerdo)
Los grupos de tratamiento (Genipin o solución Salina) debían pertenecer a la misma
cabeza del Cerdo (Figura 2), y se utilizó un n=6..
Figura 2. Esquema ilustrativo de los grupos experimentales.
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Bacteria Bacteria Control
+ + esterilidad
Genipin SSN
(Solo SSN)16 El Potencial terapéutico y antiinflamatorio del Genipin en un modelo de Título de la tesis o trabajo de investigación
infección corneal
5. Procedimientos
5.1.1 Cultivo de Bacterias
Se utilizaron cepas de S. aureus (ATCC 25923) y P. aeruginosa (ATCC 27853) de la
American Type Culture Collection (Labcare de Colombia Ltda, Cota, Colombia), se
cultivaron en agar infusión cerebro-corazón (BHI) (Suministros Clínicos ISLA S.A.S,
Bogotá, Colombia) a 37 °C por 12 horas y posteriormente se mantuvieron a 4°C. El día
anterior al procedimiento experimental se tomó una colonia del cultivo previo y nuevamente
se realizó cultivo en agar BHI fresco con incubación a 37°C. El día de la infección corneal
se preparó una suspensión Bacteriana con un valor de 0.5 en la escala de McFarland,
correspondiente a una concentración de 1,5 x 108 unidades formadoras de colonias por ml
(UFC / ml).
5.1.2 Test de Susceptibilidad al Genipin
Mediante el método de micro dilución en placa se determinó la susceptibilidad in vitro de
S. aureus y P. aeruginosa. Se preparo Genipin (Challenge Bioproducts Co., Taiwán) en
dimetilsulfóxido (DMSO, Sigma Aldrich) a una concentración de 25 mg / ml y tomando esta
solución se realizaron diluciones seriadas con solución salina en una placa estéril con 96
pozos a las que se inoculó una suspensión bacteriana con una concentración de 1 x 105
UFC / ml y posteriormente estas diluciones se cultivaron en agar Mueller-Hinton (Químirel
Quimicos y Reactivos SAS, Bogotá, Colombia) a 37 ° C durante 24 horas, con el fin de
hallar la concentración bactericida mínima del Genipin para cada una de las bacterias. Por
otra parte, se realizaron controles de calidad del proceso, para lo cual se cultivaron
diluciones de la Bacterias en los medios nutritivos, se verificó el crecimiento con el
disolvente del Genipin (DMSO) a diferentes concentraciones, y además se probó la
inhibición del crecimiento bacteriano con antibióticos comerciales: para S. aureus
(vancomicina 5 μg / ml) y para P. aeruginosa, (tobramicina 3 mg/ml) (Tecnoquímicas S.A.,
Cali, Colombia). La concentración bactericida mínima hallada se utilizó para tratar las
corneas infectadas en el modelo ex vivoEl Potencial terapéutico y antiinflamatorio del Genipin en un modelo de
infección corneal
5.1.3 Disección y Desinfección de las córneas
Se obtuvieron pares de ojos enucleados, de la misma cabeza del cerdo, del frigorífico local
(BLE, Ltda., Bogotá, Colombia), con un periodo de sacrificio menor a 2 horas.
Manteniéndolos en parejas, estos se transportaron al laboratorio en una nevera portátil, se
realizó lavado inicial con SSN estéril y disección de los músculos y conjuntiva,
posteriormente se llevó a cabo un proceso de descontaminación mediante lavados
seriados con yodopovidona al 5% (Tecnoquimicas, Ltd, Cali, Colombia), solución salina
estéril, ácido hipocloroso al 0.046% (Neutroderm, Aquilabs S.A., Bogotá, Colombia).
Subsiguientemente se realizaron incisiones corneales con una hoja de bisturí estéril # 15
(3 cortes horizontales y 3 cortes verticales), según el protocolo descrito previamente por
Pinnock, et al [76]. A continuación, se disecaron los botones corneales, los cuales se
colocaron en platos estériles de 35mm y nuevamente se efectuó desinfección de estos
utilizando el protocolo con Yodopovidona al 5%, SSN y ácido hipocloroso.
5.1.4 Infección corneal y tratamiento con Genipin
Los grupos experimentales se definieron según lo enunciado en el apartado 5.2. En la
Figura 3. Se ilustra el protocolo experimental realizado. Los botones corneales se
orientaron con en lado epitelial hacia arriba y se inyecto una alícuota de 100 μl que contenía
1 x 105 UFC de S. aureus o P. aeruginosa a los grupos 1 y 2, que luego se incubaron a
37°C durante 30 minutos para permitir el asentamiento bacteriano. Luego de los 30 minutos
el grupo 1 fue tratado con una solución de 100 µl de Genipin según la concentración
bactericida mínima hallada previamente para S. aureus y P. aeruginosa. El grupo 2 fue
tratado con 100 µl de SSN estéril. Posteriormente se adiciono medio Eagle modificado de
Dulbecco (DMEM; MERCK, Bogotá, Colombia) a las cajas de cultivo que contenían las
corneas y estas se incubaron a 37°C durante 24 horas. A las corneas del grupo 3 se les
inyecto solución salina, se adiciono DMEM al plato y se llevaron directamente a incubación
a 37°C durante 24 horas. En este estudio se utilizaron seis pares de córneas para cada
cepa bacteriana (excluyendo las córneas utilizadas para los controles de esterilidad).
Figura 3. Esquema ilustrativo del protocolo experimental
Dia 1 24hr Dia 2
30 min
Infección Tratamiento UFC
GEN ó SSN Examen Histológico18 El Potencial terapéutico y antiinflamatorio del Genipin en un modelo de Título de la tesis o trabajo de investigación
infección corneal
5.1.5 Análisis del crecimiento Bacteriano y análisis
Histológico
Luego de 24 horas de incubación, se secciono cada córnea por la mitad con una hoja de
bisturí estéril #20 y se utilizó una de estas partes para el recuento de unidades formadoras
de colonias (UFC) y la otra mitad para procesamiento histológico.
Las corneas usadas para recuento de UFC se homogenizaron y se realizaron diez
diluciones seriadas en solución salina, posteriormente se tomaron 100 µl de cada dilución
y se sembraron para cultivo en platos con agar BHI a 37 °C durante 24 horas. El recuento
de las UFC se llevó a cabo 24 horas después y se diligenció una tabla de resultados.
Las córneas para procesamiento histológico se fijaron en formaldehido al 10% y
consecutivamente se realizaron bloques de parafina, corte con microtomo y se prepararon
laminas histológicas con tinciones de Gram y Hematoxilina Eosina (H-E) para cada
muestra. El análisis y documentación fotográfica se hizo con un microscopio Olympus y
una cámara fotográfica Canon EOS T4i Rebel®.
5.1.6 Análisis estadístico
Los resultados obtenidos de las UFC se analizaron mediante el software SigmaPlot Versión
12.0. Además, se realizó t de student pareada y una prueba de normalidad de Shapiro-
Wilk. Se tomo una p ≤ 0,05 para hablar de significancia estadística.El Potencial terapéutico y antiinflamatorio del Genipin en un modelo de
infección corneal
6. Resultados
La prueba de susceptibilidad bacteriana al Genipin, demostró una actividad bactericida
significativa contra las bacterias gram positivas y gram negativas que más frecuentemente
causan queratitis a nivel mundial []. Se determinó la concentración mínima inhibitoria, es
decir la concentración de genipin a la que no hay crecimiento del 99% de bacterias, siendo
de 3,12 mg / ml para S. aureus y de 1,56 mg / ml para P. aeruginosa respectivamente. Así
mismo se descartó un efecto bactericida del disolvente del Genipin (DMSO). (Figura 4).
Figura 4. Resultados de la prueba de susceptibilidad bacteriana.20 El Potencial terapéutico y antiinflamatorio del Genipin en un modelo de Título de la tesis o trabajo de investigación
infección corneal
Se logro desarrollar un modelo de infección corneal reproducible, Se comprobó la infección
corneal mediante varios métodos. En primer lugar en el análisis macroscópico las córneas
infectadas por S.aureus presentaron ulceración y la formación de microcolonias fue
evidente. En cuanto a las corneas a las que se inyectó P. aeruginosa presentaron haze y
melting corneal severo más significativos en las corneas tratadas con SSN comparado con
las corneas tratadas con genipin. Las corneas del grupo control, que no fueron inoculados
se conservaron transparentes sin cambios en su morfología (Figura 5).
Figura 5. Análisis macroscópico de la infección cornealEl Potencial terapéutico y antiinflamatorio del Genipin en un modelo de
infección corneal
En segundo lugar, para confirmar la infección bacteriana estromal, se llevó a cabo análisis
histológico con tinciones de Gram y H&E, encontrando que hubo colonización exclusiva de
S. aureus y de P. aeruginosa en sus grupos respectivos. Por otra parte, se confirmó la
ausencia de crecimiento bacteriano en los grupos de control de esterilidad (Figura 6).
Figura 6. Análisis histológico de la infección corneal, tinciones de H-E Y Gram
H-E H-E
Gram Gram
En tercer lugar, se realizó un análisis cuantitativo del efecto del Genipin sobre el modelo
de infección corneal mediante conteo de las UFC presentes en las diluciones de cada
muestra, luego de 24 horas de incubación. (Figura 7). Los datos obtenidos demostraron
que en los grupos tratados con Genipin presentaron un numero de UFC por cornea
significativamente menor tanto para S. aureus (promedio, log 9,67 ± 1,33 UFC / córnea, n
= 6) en comparación con las corneas tratadas con SSN (promedio, log 6,42 ± 0,59 UFC /
córnea, n = 6, p = 0,026; Tabla 2, Figura 8) y para P. aeruginosa promedió log 9,37 ± 0,33
UFC / córnea (n = 6) en comparación con el grupo tratado con vehículo, que promedió log
6,72 ± 0,41 UFC / córnea (n = 6, p = 0,011, Tabla 2, Figura 8).22 El Potencial terapéutico y antiinflamatorio del Genipin en un modelo de Título de la tesis o trabajo de investigación
infección corneal
Figura 7. Análisis cuantitativo de la infección corneal
Tabla 2. Error promedio y estándar del log10 UFC de los grupos experimentales
Microorganismo log CFU/cornea ± DE
10
S. aureus + SSN S. aureus + Genipin
S. aureus
9.67 ± 1.33 6.42 ± 0.59*
P. aeruginosa + SSN P. aeruginosa + Genipin
P. aeruginosa
9.37 ± 0.33 6.72 ± 0.41*
*Estadisticamente significativo, p < 0.05
Figura 8. Gráficas del Análisis estadísticoEl Potencial terapéutico y antiinflamatorio del Genipin en un modelo de
infección corneal
7. Discusión
Las infecciones corneales son un desafío para los oftalmólogos de todo el mundo debido
a la rápida progresión, las secuelas visuales nefastas, el aumento de la resistencia a los
antibióticos y las pocas alternativas terapéuticas en los casos avanzados.
La iniciativa mundial "Visión 2020", la Organización Mundial de la Salud hace hincapié en
la necesidad de enfoques terapéuticos novedosos e innovadores, para el tratamiento de la
queratitis infecciosa corneal [79]. La reticulación corneal podría tener un papel importante
en la fisiopatología de la queratitis infecciosa al proporcionar una barrera física contra la
acción de las enzimas que generan destrucción tisular. Sin embargo, los protocolos
tradicionales de reticulación con U.V. la luz y la riboflavina requieren la eliminación del
epitelio y están contraindicadas en córneas delgadas. Y la fusión y el adelgazamiento de
la córnea son condiciones frecuentes en las úlceras infecciosas, así que en los últimos
años se ha investigado la aplicación de moléculas naturales como agentes de
entrecruzamiento [80-82]. Genipin ha sido de especial interés en oftalmología debido a sus
propiedades de reticulación [44-49], antiinflamatorias, antioxidantes y antimicrobianas [51-
57].
Los datos obtenidos en este estudio confirman que Genipin tiene un efecto bactericida
contra S. aureus y P. aeruginosa, y se encontró que la concentración bactericida mínima
de Genipin para gram negativos fue menor, lo cual es de gran relevancia ya que las
queratitis bacterianas por gram negativos son mas severas, progresan más rápidamente y
son intrínsecamente más resistentes a los antibióticos. La acción bactericida de cualquier
régimen de tratamiento es de suma importancia clínica ya que, al contrarrestarse el
crecimiento bacteriano, se lograría una resolución temprana de la enfermedad, mejores
resultados clínicos y menor resistencia bacteriana [83].
El mecanismo de acción exacto del Genipin todavía no se ha dilucidado, sin embargo, es
probable que su actividad antimicrobiana sea multifactorial: En primer lugar podría
atribuirse a las propiedades de reticulación [40, 84, 85] no solo del colágeno, sino además
de la reticulación de proteínas de la membrana celular de los patógenos, como el
peptidoglicano, el ácido lipoteicoico y el lipopolisacárido (LPS) [86-88], interfiriendo con
procesos de división, crecimiento celular, alteración de la permeabilidad de la membrana24 El Potencial terapéutico y antiinflamatorio del Genipin en un modelo de Título de la tesis o trabajo de investigación
infección corneal
celular, limitando la replicación bacteriana [86-88]. En segundo lugar, Genipin podría
interferir en los procesos de invasión y colonización bacteriana al restringir la adhesión
bacteriana. En tercer lugar, se ha evidenciado que las corneas tratadas con genipin son
más resistentes a la digestion enzimática [46-49] proceso sin ecuánime en la infección
corneal, y, por último, Genipin ha demostrado tener propiedades antinflamatorias, según
lo reportado por Chang et al. (2017), quienes demostraron que genipin inhibe la secreción
de citocinas proinflamatorias IFN-γ e IL-8, así como el estrés oxidativo inducido por LPS
en la infección por Helicobacter pylori [89], un mecanismo importante en la fisiopatología
de la infección por gram negativos que al estimular la respuesta inflamatoria, provocan un
daño citotóxico en la córnea.
En cuanto a la seguridad del Genipin, se han informado efectos citotóxicos mínimos no
solo en el endotelio corneal, sino también en los nervios corneales y queratocitos [44-46].
En este protocolo se desarrolló un modelo de infección corneal exitoso, el cual sin duda
será de gran ayuda en el estudio de la queratitis infecciosa. Sin embargo, hacen falta
estudios adicionales para indagar los efectos del Genipin en la respuesta inflamatoria in
vivo, y que evalúen la relación dosis/efecto y la seguridad a largo plazo.El Potencial terapéutico y antiinflamatorio del Genipin en un modelo de
infección corneal
8. Conclusiones
▪ Se evaluó el potencial antimicrobiano de Genipin en un modelo ex vivo reproducible.
▪ Genipin tiene actividad antibacteriana contra S. aureus y P. aeruginosa
▪ El entrecruzamiento corneal con Genipin constituye un enfoque terapéutico novedoso
e innovador para el tratamiento y manejo de la queratitis bacteriana.
▪ Se requieren más estudios para dilucidar los mecanismos de acción del Genipin sobre
la muerte bacteriana en modelos de infección corneal.
▪ Los resultados de este estudio son prometedores en la búsqueda de nuevos agentes
terapéuticos, necesarios a nivel mundial por el incremento de la resistencia bacteriana.
8.1 Recomendaciones
Se requiere ampliar los resultados de este estudio en modelos in vivo para evaluar la
acción del genipin en la respuesta inflamatoria corneal ante la infección, de hecho en el
momento se cuenta con aval del comité de ética para desarrollar este protocolo, por parte
de los autores de este trabajo.Bibliografía
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Propuestas para el
mejoramiento de la
Metodología de
calificación de deuda :
Caso de estudio: Gobiernos Nacionales
territoriales en Colombia
MIGUEL ÁNGEL HERNÁNDEZ CARVAJAL
27/06/2014
El presente documento realiza una breve revisión de la deuda pública nacional,
posteriormente evalúa las metodologías de calificación de las sociedades presentes en el país,
y culmina presentando una metodología de calificación.METODOLOGÍA DE CALIFICACIÓN DE DEUDA:
CASO DE ESTUDIO: GOBIERNOS NACIONALES TERRITORIALES EN COLOMBIA
RESUMEN
Las Sociedades Calificadoras tiene un rol importante en la economía y su difusión en el sistema
financiero es síntoma de desarrollo de la actividad, que permite una mejor evolución de la
actividad económica en conjunto. Se pretende analizar la evolución de estas firmas en el
mercado colombiano de los gobiernos territoriales, revisando el marco jurídico, las
metodologías empleadas, generando un grupo de aspectos generales sobre los cuales las
calificadoras deben tener criterios homogéneos, además de los factores no considerados por
las calificadoras. Contribuyendo el análisis a la eliminación de asimetrías de información en
este mercado y a la mejor atención de este grupo de entidades por este tipo de firmas.
Palabras claves:
Sociedad Calificadora de Valores SCV, Metodología de calificación, Riesgo, Crédito, Entes
Territoriales, Gobierno Nacional.
Clasificación JEL:
G3, G39, H6, H69, H83.METODOLOGÍA DE CALIFICACIÓN DE DEUDA:
CASO DE ESTUDIO: GOBIERNOS NACIONALES TERRITORIALES EN COLOMBIA1
Un Estado sólido, proactivo y responsable desarrolla políticas tanto para el sector público como
el privado basándose en un liderazgo y una visión a largo plazo, en normas y valores compartidos,
y en reglas e instituciones que promuevan la confianza y la cohesión. (Programa de las Naciones
Unidas para el Desarrollo , 2013) Estas decisiones son de diferentes índoles e indican que el
Estado cuenta con diversas labores dentro de su funcionar económico y social. Las visiones2
entorno del gobierno indican que la evolución contemporánea del mismo implican ciertas
funciones de bienestar social, desarrollo económico, soberanía nacional y relaciones
internacionales. Esto implica que el ejercicio funcional del estado acarrea un costo – gasto
anual, cuyas fuentes de financiación varían según las decisiones estatales. Un estado cuenta con
4 fuentes de financiación, en primera instancia por la venta de bienes y servicios a través de
empresas públicas o de carácter mixto, de la creación de dinero, aun cuando esto implica unos
efectos sobre el stock monetario que puede acarrear inflación, a través de impuestos, y las
diferentes formas de aranceles, cuotas, tributos o rentas y por último el endeudamiento con
agentes del sector financiero. (Chapoy Bonifaz, 1973) (Osornio Corres, 1992).
El Estado contemporáneo, menos paternalista, aún cuenta con un papel preponderante dentro
de la economía nacional y según su poder, en el escenario internacional. No es de interés
ahondar en los mecanismos de financiación de este papel activo de los Estados. La deuda y
aquerencias en el sistema financiero, son una fuente eficaz de financiamiento de empréstitos, a
diferencia de los recursos tributarios, a los cuales se suele acceder vigencia tras vigencia o las
rentas de las empresas que según su composición accionaria da ciertos réditos en ciertos
periodos de tiempo; las obligaciones con el sistema financiero una vez se obtienen ya sean para
operaciones puntuales o cupos abiertos permiten realizar inversiones, cubrir vacios fiscales y
otros propósitos de corto, mediano y largo plazo. Sin embargo, así como un particular o una
persona jurídica de tipo empresarial, no puede acceder a crédito sino cumple con ciertas
condiciones de tipo financieras u otras consideraciones. El Estado, cuando emprende proyectos
de endeudamiento o necesita cupos para resolver problemas de liquidez, pagar nóminas,
realizar inversiones, pagar gastos no recurrentes, entre otras cuestiones, para ello usualmente
recurre al sistema financiero. Sin embargo, debe cumplir con ciertos requisitos, para acceder al
sistema. El Gobierno nacional, los gobiernos territoriales o las entidades descentralizadas, al
igual que un agente privado debe certificar ante las entidades de crédito, su capacidad de pago
y de intereses, con la finalidad que el sistema financiero analicé la posibilidad de brindarle
1 La metodología de este documento, inicia con una pregunta del autor a partir de la experiencia en
entidades bancarias, está debidamente atendido el mercado de las sociedades calificadores en cuanto a
entes territoriales, se inicia con un entorno partiendo desde el Estado como órgano principal, se reconoce
la relación entre desarrollo financiero y crecimiento económico, lo cual da relevancia al documento, se
plantea aspectos teóricos, se realiza una revisión teórica sobre lo escrito entorno a dichas sociedades,
para así plantear la hipótesis, indicar los objetivos y el desarrollo de los demás aspectos del documento.
2 Ver: (Aguilar Zuluaga, 2008) (Hernández Rodríguez E. , 2007) (Gomez Sabaini, 2005) (Hernández
Rodríguez I. , 2005) (Simonit, 2000)recursos, a cambio de unas garantías o condiciones, mitigando la posibilidad de no pago. No
todos los sujetos del que componen el Estado son susceptibles de acceder a estos recursos, las
entidades bancarias deben verificar algunos requisitos como el cumplimiento de la Ley 600 de
2000 o la Ley 358 de 1997 y otras variables de tipo cuantitativo u cualitativo. En esta labor de
mitigar el riesgo asociado a realizar préstamos a entidades territoriales, las sociedades
calificadores cumplen un rol vital, pues dan una opinión sobre la capacidad de repago en tiempo
y forma de los distintos valores negociables colocados y negociados en el mercado (Comisión
Nacional de Valores, 2007). Estas calificadoras analizan una diversidad de valores, desde deuda
soberana, hasta acciones corporativas, el desarrollo de las calificadoras son un síntoma de
evolución del sector financiero, en la medida que reduce el riesgo de los activos y asigna mejor
los recursos.
Con el fin de generar un marco teórico claro, se realiza la conceptualización de varias nociones
con el fin de que el lector entienda a que se refiere cada juicio específico postulado
posteriormente, crecimiento, como “el porcentaje de cambio en el promedio del nivel de
bienestar” (BOURGUIGNON, 2004).3Profundización financiera, se entiende en un sentido
amplio en el cual el sector desarrolla su portafolio4 (GUTIERREZ, YUJRA, & QUELCA, 2009)
(GONZALEZ, 2003). El efecto de esta variable sobre el crecimiento se da bajo la hipótesis
Mckinnon y Shaw5. Desarrollo financiero: se puede concibe como un alto nivel de
profundización financiera, es decir, un numero grande de instituciones6 (ODHIAMBO, Interest
Rate Liberalization and Economic Growth in Zambia: A Dynamic Linkage, 2009). La reforma
financiera, consta de varias fases variaciones de las tasas de interés, asignación de créditos,
propiedad bancaria, regulación, mercados de seguridad y apertura de capitales (BANDIERA,
CAPRIO, HONOHAN, & SCHIANTARELLI, DOES FINANCIAL REFORM RAISE OR REDUCE
SAVING?, 2000). Represión financiera es entendida como el control de las tasas de interés para
evitar la usura y beneficiar el déficit público (SALA I MARTIN & ROUBINI, 1991).
La relación entre desarrollo financiero y crecimiento económico se puede empezar a ver en la
literatura con Shumpeter (1911), cuando establece los servicios de los intermediarios
financieros como esenciales para la innovación y el desarrollo. Para este autor el buen
funcionamiento de un sistema financiero inducirá a innovaciones tecnológicas, seleccionando
y financiando a empresarios ansiosos por implementar sus productos y procesos productivos.
Extendiendo este punto de vista schumpeteriano los mecanismos que contribuyan a una mejor
3Por ende se entiende crecimiento con una visión amplia que a partir de ciertas condiciones, fomenta su
aumento sostenido el desarrollo de factores sociales y humanos como la educación, la salud y la
estructura productiva El lector puede observar el tema de cómo se ha relacionado el crecimiento
expresado en indicadores de ingreso per Cápita y PIB con la evolución de factores de desarrollo humano
en: (RAY, 1998) (CORNIA & COURT, 2001) (MEIER & STIGLITZ, 2001)
4 Incluye microcréditos, hipotecario, ahorros, entre otros; adicionalmente la expansión de los
establecimientos financieros, como bancos, fondos, solidez, solvencia y eficiencia de los mismos. Además
se adiciona un alto nivel de participación de la población en el sector o bancarización
5 Posteriormente se hace referencia a la misma y se entra en detalle en su mecanismo de trasmisión.
6 Un mercado competitivo mantienen tasas competitivas tanto activas como pasivas y con variedad de
cartera y facilidades de acceso al créditoasignación de los recursos financieros favorecerán el crecimiento económico. Bajo esta
perspectiva una herramienta que mejore el análisis de un grupo de valores en la economía
facilitara la asignación de capitales a estas entidades que continuando el ciclo, generar
inversiones que promoverán el crecimiento nacional.
Para las economías de ingreso medio7 dentro de donde se encuentra Colombia, se destacan los
estudios de Odhiambo (2009)8 para África. A partir del desarrollo del sector evalúa como
beneficia o no al crecimiento económico. Odhiambo busca justificar por medio de una
metodología dinámica la hipótesis de McKinnon (1973) y Shaw, la cual indica que la
liberalización de los mercados permite una profundización financiera lo cual incentiva una
mejor utilización de los recursos por parte de las personas, fomentando el ahorro y las
restricciones de la acumulación de capital, lo cual a su vez mejora la asignación de inversiones
de empresas con rentabilidad baja a firmas con altos retornos y el mercado de capitales. Enisan
y Olufisayo (2009), merece una revisión completa. Su análisis del mercado de capitales en siete
países de la región subsahariana, aportan conclusiones importantes como la relación entre el
desarrollo del mercado accionario y el crecimiento económico de Sudáfrica, sustentando esto
con test de causalidad de Granger, donde se muestra causalidad unidireccional. Así la reducción
de restricciones del mercado de créditos9 mejora la asignación y reduce la brecha entre PIB
potencial y real10, sin embargo esta afirmación es válida solo si el sistema mitiga los riegos por
medio de una adecuada asignación de crédito la cuales facilitada por mecanismos
autoreguladores y sociedades de calificación del riesgo que contribuyen a un mercado estable.
La relación entre finanzas y crecimiento puede variar de acuerdo al grado de desarrollo
financiero (RIOJA & VALEV, 2004). Se evidencia fuertemente la relación entre el nivel de
desarrollo financiero y su crecimiento económico. El trabajo de Adamopolus Financial
Development and Economic Growth a Comparative Study between 15 European Union Member –
States, el autor expone la caracterización de cada uno de los países muestra del estudio,
resultado este de su grado de desarrollo financiero. Como se menciono desarrollo financiero,
no solo implica un mayor número de bancos, comisionistas o profundización, los mecanismos
de regulación, control, vigilancia y verificación de la calidad de los clientes, deben crecer
conforme al sistema progresa y contribuye al crecimiento económico, es decir debe ser una
evolución en conjunto. Por ende si bien es amplia la literatura sobre la evolución bancaria, de
la tasa de interés, la inflación y otras variables que afectan el desarrollo financiero; el análisis
de las metodologías de las sociedades calificadoras que constituyen un elemento clave del
sistema no ha sido del todo desarrollado. A parte del marco legislativo, de la importancia que le
7 Se caracterizan por tener un sector financiero pequeño y poco profundo, actividades entre bancos
limitados y mercado de valores poco desarrollado. Mercado de capitales y seguros reducido. Los países
en su mayoría tuvieron un periodo de alto control que culminó con la fase de liberalización, la principal
característica ha sido la privatización de la banca.
8 El autor realiza estimaciones con dos modelos, el primero evalúa la eficacia de la liberalización de las
tasas de interés en la profundización financiera
9 La profundidad financiera no solo deriva en mejores tasas de interés e incentivos al ahorro, sino que
reduce fallas de información y asignación de recursos (FITZGERALD, 2006).
10 Hipótesis general de las obras de Odhiambo.asignan, el Autorregulador del Mercado de Valores AMV, la Superintendencia Financiera, la
bolsa de valores, desde la academia ha sido poco el desarrollo de metodologías alternativas que
sean acordes a la legislación vigente y alternativas a las calificadoras presentes en el país, lo
cual es primordial teniendo en cuenta que las sociedades facilitan un activo clave en los flujos
de recursos financieros, la asimetría de información; mejorando la relación entre el mercado,
los emisores y la eficacia de las operaciones.
A nivel internacional, Fraschina, Gambaro y otros (2010), mencionan el papel de las sociedades
calificadoras en el contexto de la deuda soberana. Rojas (1999), realiza una revisión histórica
de los factores que permitieron la evolución de las sociedades calificadoras, siendo 1970 el año
clave cuando la quiebra de Penn Central Transportation Co, siendo la empresa de transporte
más grande a nivel mundial, quebró, lo que origino una evaluación de los sistemas de
calificación, esto permitió que desde esta década, los sistemas fueran financieramente más
detallas y minucioso. Roldán, López y Zambrano (2008), dan un papel clave a las sociedades en
el marco de las decisiones de los inversionistas y depositantes, y entiende que su rol es vital y a
pesar que en Ecuador para la fecha habían 4 sociedades calificadoras, proyecta una filial de
Standard & Poor con alta rentabilidad debido al mercado en crecimiento de empresas.
Para el caso nacional, Espinosa (2011) presenta una revisión de las calificadoras vigentes en
Colombia para la época e indica que la calificación de riesgo ofrece tres grandes ventajas para
el desarrollo del mercado de valores; facilitar a los inversionistas el diseño de inversiones en
portafolios balanceados, incluir en la toma de decisiones el factor de riesgo y brindar una mayor
eficiencias a el mercado reduciendo el riego implícito. Restrepo, Mantilla y Holguín (2007),
realiza la definición de riesgo, los criterios y escalas de calificación, los riegos que califican se
hace énfasis en los bonos, las empresas, titularizaciones y países, sin embargo los autores no
describen un mercado valioso, el de gobiernos nacionales territoriales, entidades territoriales
y entes descentralizados, es decir, no desarrollan el mercado del gobierno diferente al de
carácter nacional. Rojas y Gonzales (2008), destacan el papel de las calificadoras, mencionando
el marco jurídico para la fecha, su papel relevante dentro de la infraestructura del sistema como
organismo clave en la gestión de la información.
A partir de la breve revisión de literatura, se encontró que en primera instancia, el desarrollo
del mercado financiero ha girado en torno a los grandes órganos del sistema, los bancos, los
emisores, y el sistema de vigilancia, así como las variables que determinan a la actividad, como
las tasas de interés, las inflación, la oferta monetaria, los encajes, etc; y además que este
desarrollo y profundización es positiva, en la economía. Sin embargo la literatura sobre la
infraestructura del sistema, dentro de donde se encuentran las sociedades calificadoras, es
menos robusta y en muchos casos, se centra en una mera mención de su presencia en el sistema.
Por ende el propósito de este documento es mostrar las metodologías vigentes y el marco
regulatorio que las rige dentro de un nicho especifico. El nicho seleccionado es el de gobiernos
nacionales territoriales. Se parte de una hipótesis básica, las calificadoras no han acogido
completamente el mercado nacional de entidades territoriales, por lo cual es necesario efectuar
un análisis de las metodologías vigentes y evaluar su pertinencia y el porqué no han saturado
el mercado adecuadamente.Para contrastar o comprobar esta hipótesis, se tiene como objetivo principal, realizar la revisión
de las metodologías de las calificadoras presentes en el país con la finalidad de indicar que
argumentos deben estar presentes en las metodologías y qué medidas se pueden tomar para
ampliar su mercado de gobiernos territoriales. Por ende, en primera instancia se busca
justificar la importancia de la deuda territorial, posteriormente demostrar el mercado
insatisfecho. A continuación, se presentan el marco jurídico e importancia de las calificadoras
y sus respectivas metodologías y se realiza una propuesta conjunta, que no responde a un
sistema de calificación, pero que sin embargo puede servir de base, para futuros proyectos de
sociedades de este tipo, en cuanto al mercado seleccionado por el presente documento.
De este modo el propósito del presente documento es hacer una revisión de las metodologías
empleadas por las calificadoras presentes en el país, en torno a la evaluación del riesgo de los
gobiernos nacionales territoriales, analizando el mercado que cada uno tiene, las variables que
tienen en cuenta. No quiere indicar ello que las metodologías usadas por dichas sociedades no
sean adecuadas, pero como se observará el mercado no ha sido del todo captado, no es de
interés del presente documento evaluar por qué estas sociedades no han ampliado su
portafolio, sino ofrecer una marco que permita al sistema financiero conocer la evolución de
dichas entidades de manera eficaz, incluso para aquellas que no tienen la obligación legislativa
de presentar estas garantías para acceder al crédito(Ley 819 de 2003), esto en el marco de un
mercado financiero en desarrollo permite a los agentes mitigar el riesgo asociado a estas
operaciones, eliminando problemas de riesgo moral.
La deuda pública colombiana en 2012, registro un aumento de COP 3,86 billones, respecto al
año 2011, situando se en $ 272,6 billones, lo cual equivales al 41,03 % del PIB, lo cual indica
que a pesar del contexto internacional la nación solo ha contraído deuda con la finalidad de
realizar el roll over de la deuda. La mayoría de la deuda pública corresponde al gobierno
nacional central (GNC) que adeuda COP 224,05 billones es decir el 33,7 % del PIB, las entidades
descentralizadas tienen deudas por COP 21,5 billones (3,23 % del PIB), el gobierno público
territorial debe COP 7,88 billones (1,2 % del PIB) y el sector descentralizado COP 19,1 billones
(2,9 % del PIB). El incremento de la deuda, se atribuye a un empréstito solicitado por Reficar –
Ecopetrol, la deuda del GNB no tuvo variaciones significativas, mientras los saldos de las
entidades disminuyeron (Contraloría General de la Repúlica, 2013, pág. 12).
La deuda interna del sector público en 2012 fue de COP 193,1 billones lo cual equivale al 29,06
% del PIB, y representa un aumento de 2,30 % frente a la vigencia anterior. Este
comportamiento positivo se atribuye al aumento de la deuda del GNC por COP 4,83 billones, en
contravía de las entidades territoriales que redijeron sus saldos en un orden de COP 499,500
millones. La deuda interna del Estado y sus entidades corresponde en un 85,11 % al GNC, las
entidades territoriales el 5,54 %, las descentralizadas el 6,13 % y el amito territorial con el 3,21
%.11
La deuda externa equivale al 11,94 % del PIB, lo cual constituye una disminución de COP 67,000
millones frente a la vigencia anterior. El GNC es responsable del 80,51 % de esta deuda, las
11 Ídem.entidades descentralizadas de un 13,6 %, las entidades territoriales alcanzaron un
endeudamiento de COP 1,6 billones, es decir el 2,01 % de la deuda total y las descentralizadas
participaron en un 9,22 % del total.12 Los entes centrales territoriales que se destacaron por su
deuda en 2012, fueron los departamentos de Antioquia, Cundinamarca, Cesar y La Guajira, los
municipios de Cali, Pasto y Medellín y los distritos de Bogotá D.C. y Cartagena de Indias.
En conjunto (deuda externa e interna), el endeudamiento de las entidades territoriales
representa el 4,07 % del PIB, en 2012, lo cual indica que se disminuyó el saldo en 2,63 %. Los
montos que corresponden a la deuda a nivel territorial, representan cerca del 10 % del total de
la deuda del gobierno nacional. La dinámica que ha dominado los saldos de estas entidades,
durante los últimos años, es la reducción de la en cuanto al nivel departamental (COP 451 MM
en 2012) y un aumento en los municipios capitales (COP 399 MM) y en los no capitales por un
stock de COP 10 MM en 2012. En 2012, la disminución del saldo de la deuda territorial estuvo
acompañada de una reducción frente al PIB, al pasar 4,47 % a 4,97 % del PIB.13
Participación de sociedades calificadoras
en el mercado departamental.
21%
42%
37%
FITCH RATING VALUE & RISK BRC
ILUSTRACIÓN 1 PARTICIPACIÓN DE LAS SOCIEDADES CALIFICADORAS EN EL MERCADO
DEPARTAMENTAL: FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA.14
Actualmente en el País existen tres calificadoras Fitch Ranting, Value and Risk y BRC, las cuales
tienen un amplio mercado en el país, dentro de sus operaciones se incluyen las finanzas
corporativas, las públicas, los fondos administradores de activos, la infraestructura y
financiación de proyectos, las instituciones financieras y los seguros. Estas sociedades facilitan
el análisis crediticio de cada ente, además ajustan a dichas entidades para ser sujetas de crédito
(artículo 16 de la Ley 819 de 2003). Sin embargo a pesar de que los departamentos, distritos y
12 Ídem.
13 Ídem.
14Para este ejercicio se realizo un seguimiento de los departamentos, municipios y distritos con
calificaciones vigentes en las calificadoras del país y se pondero su participación y el número de
departamentos sin calificación o evaluación.municipios de categorías especial, 1 y 2, deben presentar estas evaluaciones para acceder al
crédito.
La deuda pública de los gobiernos territoriales como se indico representa COP 7,88 billones, es
decir, el 1,2 % del PIB, lo cual es un monto de riesgo significativo que merece especial atención.
Como se menciono el mercado objetivo de la presente investigación son las finanzas públicas,
específicamente los departamentos, municipios y distritos. Este ha sido un nicho donde las
calificadoras no han incursionado, Colombia tiene 32 departamentos y 1120 municipios donde
se incluyen los distritos de Bogotá, Barranquilla, Cartagena, Santa Marta, Tunja, Cúcuta,
Popayán, Buenaventura, Medellín, Turbo y Tumaco. Sin embargo, las entidades
descentralizadas que tienen calificación vigente con las sociedades calificadoras son muy
reducidas. El 59,37 % de los departamentos cuentan con calificación vigente de riesgos, por
ende, facilitan el análisis de endeudamiento para adquirir obligaciones financieras y cumplen
requisitos legales para adquirir y emitir deuda. Fitch, es la calificadora con mayor número de
calificaciones vigentes con el 42 %, lo cual se puede atribuir a su capacidad de análisis y
respaldo internacional. Es seguida por Value & Risk con el 37 % y BRC con el 21 %.
Participación de sociedades calificadoras en el mercado
municipal y distrital.
11%
30%
59%
FITCH RATING VALUE & RISK BRC
ILUSTRACIÓN 2 PARTICIPACIÓN DE LAS SOCIEDADES CALIFICADORAS EN EL MERCADO MUNICIPAL Y
DISTRITAL. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA.
En cuanto a calificaciones de municipios y distritos, solo el 3,3 % de estas entidades cuentan
con calificación vigente en las sociedades, lo cual revela que si bien solo los distritos, y
municipios de categoría, especial, primera y segunda15, deben emprender presentar estos
15 Para más información sobre los requisitos de cada categoría revisar el Capitulo 1, artículo 1
categorización presupuestal de los departamentos y articulo 5 categorización de los distritos y municipios.documentos para que se les brinde endeudamiento, antes las entidades bancarias contar con
estos respaldos de deuda, facilita la adquisición de obligaciones financieras. En cuanto a la
distribución del mercado, es similar al nivel departamental, Fitch tiene la mayor participación
(59 %), Value & Risk (30 %) y BRC (11 %).
Esto valida la tesis que el mercado no es cabalmente atendido, por ejemplo para los
departamentos de mejor desempeño fiscal (Meta, Atlántico, Risaralda, Sucre y Cundinamarca)
según el DNP (2013) el porcentaje de las obligaciones financieras y de derivados respecto al
total de pasivos es de 23,9 %, lo cual lo erige como un componente importante, mientras que
para los peores calificados (Amazonas, San Andrés, Vaupés, Putumayo y Choco), esta
proporción es de 16,8 %, lo cual indica que las entidades departamentales tienen un
considerable nivel de endeudamiento con el sistema financiero, pero no cuentan todos estos
con calificación en las sociedades que mitiguen el riesgo y reduzcan las asimetrías de
información. Y es que a pesar de que normalmente se asocia el GNC y sus entidades territoriales
a un bajo o nulo nivel de riesgo crediticio, en el país se han experimentado casos donde dichos
entes no han podido fondear sus deudas y obligaciones, o están han ascendido hasta niveles
donde el riesgo es muy alto.
• Los Bonos de agua que contrajeron 117 municipios para lograr créditos de largo plazo
(El Tiempo, 2014).
• El departamento de Choco, desde 2001 ha reestructurado varias veces sus deudas con
la finalidad de no declarar inviabilidad financiera (El Colombiano, 2006). Para 2002, el
departamento de Boyacá contaba con varios problemas de orden administrativo, que
acarrearon deudas por 30 mil millones (El Tiempo, 2002).
• El departamento de Antioquia es el más endeudado del país a 2012 y su deuda crece en
términos relativos a una tasa del 26 %, para el periodo 2009 – 2011 la deuda creció 50
% (El Mundo, 2012).
Una entidad territorial es el conjunto de las personas jurídicas, de derecho público, que componen
la división político-administrativa del Estado, gozando de autonomía en la gestión de sus intereses
(BRC Investor Services S.A., 2007), son entidades territoriales en el país, los departamentos,
municipios, distritos y los territorios indígenas; algunas provincias y regiones se suelen incluir,
sin embargo dentro de las leyes colombianas la clasificación económica y política corresponde
más a la división departamento, municipio y distritos.
Según el artículo de la Ley 819 de 2003,
“sin perjuicio de lo establecido en los artículos anteriores, y de las disposiciones contenidas
en las normas de endeudamiento territorial, para la contratación de nuevos créditos por
parte de los departamentos, distritos y municipios de categorías especial, 1 y 2 será
requisito la presentación de una evaluación elaborada por una calificadora de riesgos,
vigiladas por la Superintendencia en la que se acredita la capacidad de contraer el nuevo
endeudamiento”La evaluación de la capacidad de pago, de contraer productos en el sector financiero y de
utilizarlo de mecanismo de apalancamiento de sus inversiones se basa en el análisis de factores
cualitativos y cuantitativos, que pueden afectar el cumplimiento y correcta administración de
los compromisos adquiridos tanto en el mercado de valores como con las instituciones
financieras.
La metodología para calificar riesgo de las entidades territoriales difiere según la calificadora,
sin embargo se ajustan en varios criterios al Decreto 2555 de 201016 capitulo 2, pues esta
normatividad estipula lineamientos pata realizar una adecuada ponderación de elementos para
realizar la otorgación de operaciones crediticias. Según el Decreto (Por el cual se recogen y
reexpiden las normas en materia del sector financiero, asegurador y del mercado de valores y se
dictan otras disposiciones), las calificadoras de riesgo son otorgadas por sociedades
calificadoras, la utilización de estas instituciones es importante pues calculan el margen de
solvencia de cada entidad. Además estas calificaciones contribuyen a buscar una
administración transparente y eficiente de las entidades, debido a que periódicamente se
evalúan las variables cuantitativas y cualitativas del organismo por parte de la calificadora.
La ponderación de las operaciones en función de la calificación de riesgo, están definidas por el
Decreto 2555 de 2010, para las sociedades calificadoras autorizadas en el país.
TABLA 1 CALIFICACIÓN DEUDA CORTO PLAZO. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA CON INFORMACIÓN
DE (PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA, 2010).
Calificación
de deuda 1 2 3 4 Menor a 4
Corto Plazo
Porcentaje de
90 % 95 % 100 % 120 % 130 %
ponderación
TABLA 2 CALIFICACIÓN DEUDA LARGO PLAZO. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA CON INFORMACIÓN
DE (PRESIDENTE DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA, 2010).
Calificación
Menor
de deuda AAA AA A BBB BB B
de B
Largo Plazo
Porcentaje
de 90 % 90 % 95 % 100 % 110 % 120 % 130 %
ponderación
16 El Decreto cuenta con múltiples modificaciones relacionadas a lo largo del documento.Las calificadoras suelen añadir signos de (+) y (-), para indicar que la entidad se encuentra
consolidada en dicha posición o por el contrario tiene riesgo en siguientes calificaciones de
bajar su calificación, estos signos están avalados por la normatividad colombiana.
En cuanto a la periodicidad de las calificaciones según el Decreto 2540 de 2001, se deberá
realizar actualizaciones o revisiones para máximo un año, se podrán hacer revisiones de ajustes
en periodos inferiores. Adicionalmente
La ponderación de créditos concedidos a los Entes Territoriales, se sujetaran a las reglas
prevista en el Decreto 2187 de 1997 modificado por el Decreto 2448 de 1998.
Las calificadoras de riesgo son una necesidad dentro de un sistema financiero saludables pues
reducen el riesgo del mercado y problemas de principal y agente entre clientes y la institución
financiera. Dentro de la normatividad nacional (Decreto 2555 de 2010) se estipula la necesidad
de las calificaciones y por ende las calificadoras de riesgo:
• Respecto al cupo de endeudamiento que las entidades de crédito pueden brindar a
personas naturales y jurídicas. La normatividad indica que dentro de los requisitos de
calificación para que los sujetos de crédito sean inversiones admisibles para un
portafolio de activos17, se debe tener una calificación de grado de inversión, por una
sociedad calificadora de valores autorizada por la SFC.
• Adicionalmente los documentos de valoración de la sociedad calificadora son admitidos
como garantías de un acreedor de un banco siempre y cuando no supere el 15 % del
patrimonio técnico de la institución acreedora.
• Las sociedades calificadoras sirven como agentes de calificación de los activos y las
relaciones de solvencia, es decir su capacidad de pago, con la finalidad de la seguridad
y competitividad del sistema y fortaleciendo la confianza de la sociedad y de los agentes
inmersos en el sistema financiero.
Las reglas a las cuales están sujetas las sociedades calificadoras de riesgo están dispuestas en
el Decreto 2555 de 2010, libro 22 Normas aplicables a las sociedades calificadoras de riesgos:
Los agentes que pueden realizar la calificación de riesgos18 son personas jurídicas que hayan
obtenido el permiso de funcionamiento por parte de la SFC y se encuentran inscritas al RNAMV,
cuyo objeto social exclusivo sea la calificación de valores o riesgos relacionados con la actividad
financiera, aseguradora, bursátil y cualquier otro manejo relativo al aprovechamiento e
inversión de recursos captados por el público. Las calificaciones son realizadas mediante
estudios, análisis y evaluaciones a partir de un staff profesional con criterio técnico,
especializado e independiente que genere información de conocimiento público y soporte
adecuado. El lector debe notar que este condicionante implica autonomía de las calificadoras
17 Descrito dentro del Decreto en cuestión.
18 Dentro de la reglamentación se incluye que las calificadoras incluyan en su denominación social la
expresión “ calificadora de valores” y/o “calificadora de riesgos”con cualquier institución tanto del sector financiero como del sector real con la finalidad de
evitar sesgos de análisis.
Las actividades dentro de las cuales esta descrito el accionar de estas sociedades son:
(Presidente de la República de Colombia, 2010)
1. Calificación de emisor o contraparte.
2. Calificación de emisión de deuda.
3. Calificación sobre la capacidad de cumplir oportunamente con flujos futuros estimados
en proyectos de inversión.
4. Calificación de riesgos de portafolios de inversión colectiva.
5. Calificación de capacidad de pago de siniestros de las compañías de seguros.
6. Calificación sobre la habilidad para administrar inversiones o portafolios de terceros.
7. Homologación de calificaciones otorgadas por agencias calificadoras de riesgos o
valores extranjeras reconocidas por la Superintendencia Financiera de Colombia, que
no cuenten con presencia comercial en Colombia, y solo para aquellos casos en los
cuales se acepte la calificación por entidades del exterior.
8. Las calificaciones que se exijan mediante normas especiales.
9. Las demás que se establezcan en el reglamento de la calificadora.
10. También son sujetos de calificación valores, como bonos y valores emitidos dentro de
procesos de titularización.
Las valoraciones que realiza la entidad calificadora sobre las actividades o valores son una
estimación razonable de la capacidad de las obligaciones de la institución que se reporta o de
otras habilidades de dicha compañía como la administración de inversiones o portafolios a
terceros, el impacto de inversiones realizadas o las proyecciones de la misma.
Los valores que son susceptibles a ser calificados por al menos una sociedad son descritos en el
artículo 2.22.1.1.4 del Decreto 2555 de 2013 (Presidente de la República de Colombia, 2010):
1. Bonos ordinarios emitidos por entidades diferentes de los establecimientos de crédito
o de papeles comerciales, emitidos por el Fondo de Garantías de Instituciones
Financieras FOGAFIN.
2. Bonos ordinarios o de garantía general emitidos por establecimientos de crédito.
3. Bonos emitidos por entidades públicas, excepto aquellos que emita el FOGAFIN.
4. Valores emitidos como resultados de un proceso de titularización.
5. Adicionalmente, otros valores que sean objeto de oferta pública en el mercado podrán
ser objeto de calificación de acuerdo a los lineamientos de Ley.
La calificación de la sociedad constituye una estimación razonable de la capacidad de pago de
las obligaciones a cargo del calificado, o del impacto de los riesgos que está asumiendo el
calificado o de la habilidad para administrar inversiones o portafolios de terceros, según sea el
caso (Presidente de la República de Colombia, 2010). La calificación no es recomendación paracomprar, vender o mantener un valor, tampoco es garantía de las obligaciones del calificado, es
una referencia para la toma de decisiones de terceros sobre la compañía. En cuanto a las
limitaciones de una sociedad se encuentra la inversión de cualquier valor o cartera cuya
calificación se encuentre vigente y haya sido otorgada por la calificadora. Además de cualquier
acción u omisión que vicie su correcto juicio sobre la capacidad de pago de una entidad. Estas
prohibiciones se extienden a los accionistas, administradores y miembros del comité técnico,
revisores y demás funcionarios de la organización
En el título 2 del Decreto 2555 de 2010, se indica el procedimiento de calificación de las
sociedades, resaltando las metodologías, los procedimientos, las excepciones y periodicidad de
la calificación:
El procedimiento de calificación implica, la aprobación del Comité Técnico con sujeción al
reglamento y las metodologías definidas por las calificadoras. Las metodologías desarrolladas,
deben caracterizarse por ser objetivas e independientes, por lo cual la calificadora debe
propender un análisis fundamental sobre la entidad sujeta de evaluación, utilizando toda la
información disponible. La metodología que use una sociedad debe ser puesta a actualización
periódicamente y permanecer a disposición de la SFC y ante la opinión pública, con el objetivo
de poder ser contrastada y avalar su fiabilidad, por ende se debe publicar en la página web de
la organización.
A pesar de la independencia que tiene la sociedad para desarrollar la metodología de
calificación debe contar con los siguientes componentes:
1. Estar aprobada por un comité técnico designado para el efecto.
2. Tener un enfoque prospectivo y dinámico.
3. Tener en cuenta las particularidades específicas de la entidad.
4. Incluir elementos cuantificables que permitan realizar un orden de calificación.
Una vez la sociedad ha desarrollado el análisis de riesgo de una empresa o entidad, la sociedad
deberá comunicar a la SFC, la generación de la calificación o su actualización. Una vez se ha
publicado la sociedad deberá en un máximo de ocho (8) días, remitir a la SFC, los documentos
sustentos que se utilizaron para otorgar la calificación. La sociedad revisara las calificaciones
según la periodicidad pactada, que en ningún caso podrá superar un año, siempre en cuando el
contrato con la sociedad y la empresa esté vigente, adicionalmente la calificadora podrá y
deberán efectuar monitoreo permanente de la clasificación de la empresa, si bien esta
calificación podrá variar la calificación de la entidad, no suplirá el análisis periódico de la
empresa.
En cuanto a la información requerida, la sociedad definirá el corte de las cifras máximo a utilizar
para evaluar el cliente. La información que brinde la compañía para el análisis de calificación
debe ser tratada bajo una cadena de custodia que mitiguen la perdida, fraude o uso indebido de
la información, adicionalmente al gestionar información privilegiada la sociedad calificada no
está obligada a revelar al público la información.Como se indico en el país hay tres firmas calificadoras y su metodología resume aspectos
técnicos de tipo cuantitativo y cualitativo. BRC Investor Services S.A., asigna dos tipos de
calificaciones de largo y de corto plazo, ambas se fundamentan en la posibilidad de
incumplimiento en el pago tanto de capital como de sus intereses, aquellas deudas de corto
plazo tienen vencimientos originales de un (1) año o menos. En operaciones de largo plazo los
vencimientos son superiores a un (1) año. Las escalas asignadas por la sociedad que validan los
grados de inversión, son (BRC Investor Services S.A. SCV, 2014) (BRC Investor Services S.A. SVC,
2014):
TABLA 3 CALIFICACIONES DEL GRADO DE INVERSIÓN. FUENTE: (BRC INVESTOS SERVICES S.A.,
2007).
Orden de Corto Plazo
Calificación
Muy Alto BRC1+
Alto BRC1
Medio BRC2+
Bajo BRC2
Muy Bajo BRC3
Orden de Largo Plazo
Calificación
Alta BRC4
Medio BRC5
Bajo BRC6
En cuanto a las escalas que indican, una posición de no inversión se encuentran BB+, BB, BB-,
B+, B, B-, CCC, CC; con BB+ como la escala más alta y CC la más baja. Una calificación D es
asignada por BRC, cuando la obligación cae en incumplimiento y E se fija cuando la información
provista por la empresa o disponible no es suficiente para asignar una calificación.
Otro concepto importante de BRC, es el CrediWatch, una calificación aparece en esta lista
cuando una desviación de una tendencia esperada ha ocurrido o se espera que ocurra, el
CrediWatch puede ser positivo, si la tendencia esperada de la calificación es al alza o caso
contrario si se espera según los factores considerados que disminuya.
BRC, realiza la evaluación de la capacidad de pago de un ente territorial, analizando la capacidad
de cumplir sus obligaciones financieras (vigentes y futuras), se analizan factores cualitativos y
cuantitativos (BRC Investor Services S.A., 2007):
• Análisis de gestión: en esta sección la calificadora tiene como objetivo central,
priorizar los objetivos de desarrollo y el prospectiva y perspectiva del Plan de
Desarrollo de la entidad territorial y su papel en el desarrollo nacional; las estrategias
para alcanzar las metas y las herramientas de seguimiento y evaluación de programas
con las que cuenta la administración, su utilidad y la efectiva implementación.Dentro de esta evaluación se tiene en cuenta el entorno de la estructura financiera de la
entidad, desde los mecanismos de coordinación para la ejecución de los recursos, los
criterios para elaborar el plan de inversiones, hasta la elaboración y actualización de los
presupuestos. En resumen, se tiene en cuenta la transparencia y ajuste al panorama de
la entidad a la hora de presupuestar el gasto y la inversión, así como los mecanismos
que evalúan su impacto y efectivo uso.
• Análisis financiero: BRC analiza tres momentos de la ejecución presupuestal de caja,
por medio de los cuales evalúa la estabilidad de las políticas de la entidad y el manejo
eficiente de los recursos. En primera instancia se busca analizar la situación financiera
de la entidad en la última vigencia, teniendo en cuenta los puntos de vista presupuestal
de tesorería y contable, identificando los factores claves y la evolución frente anteriores
vigencias.
o Situación presupuestal: La calificadora establece los determinantes del déficit
o superávit de varios rubros claves, tales como, los ingresos corrientes, los
recursos de capital, pagos, cuentas por pagar, el resultado o situación
presupuestal.
o Situación de tesorería: este análisis tiene el objetivo de establecer la situación
de tesorería a corte de la anterior vigencia y evaluar los requerimientos de
recursos de corto plazo con base en las exigibilidades que deben ser cubiertas
en la vigencia que se inicia, por ende se tienen en cuenta, las disponibilidades19,
las exigibilidades20 y el resultado de tesorería21.
o Situación contable: se evalúa uniformidad, centralización y consolidación de
la contabilidad pública, atendiendo a los procesos de gestión y control.
o Análisis histórico de la estructura fiscal: este análisis se realiza sobre las
operaciones efectivas de caja del ente territorial, se busca evaluar el impacto
que tienen los ingresos y gastos en el ahorro operacional y el resultado fiscal de
la entidad. Para realizar esta evaluación se analiza la información de
presupuesto y la caja de los últimos cinco (5) años y se evalúan una serie de
indicadores de ingresos, gastos de funcionamiento, financiamiento, inversión.
La metodología de Fitch Ratings para calificar el riesgo de entidades descentralizadas se
fundamenta en el documento Metodología Global de Calificación de Gobiernos Locales y
Regionales (2013)22. Dicho reporte identifica los factores de calificación que son considerados
por la calificadora para asignar una evaluación a una entidad particular o a un instrumento de
deuda emitido. La organización indica que la metodología es replicable con ciertas salvedades
19 Se entiende por disponibilidades los saldos registrados en caja, bancos, inversiones temporales y
documentos por cobrar, lo cual son líquidos.
20 Obligaciones de pago de la entidad territorial con vigencia inferior a un año.
21 Saldo neto, a partir de la diferencia entre disponibilidades y exigibilidades.
22 Otros documentos claves son: (Fitch Rating, 2012) (Fitch Ratings, 2011).las cuales no especifica y deja abiertas para subjetividad del grupo de análisis (Fitch Rating,
2012) (Fitch Rating, 2012) (Fitch Ratings, 2011) (Fitch Ratings., 2014).
Los factores determinantes de calificación de esta sociedad son:
• Marco Institucional: se considera el marco supranacional al que pertenece la entidad,
el marco legislativo, la estructura organizacional, las operaciones financieras, las
emisiones de deuda, la provisión de servicios gubernamentales. Dentro del marco
institucional que analiza la sociedad se encuentras tres tipos de atributos, aquellos
fuertes, los de rango medio o los débiles:
TABLA 4 RANGOS DE LAS ENTIDADES CALIFICADAS SEGÚN MARCO INSTITUCIONAL. FUENTE:
ELABORACIÓN PROPIA CON INFORMACIÓN DE FITCH RATINGS (2013).
Fuertes. Rango Medio. Débiles.
•Efectiva supervisión por •Niveles satisfactorios de •Interferencia constante por
niveles superiores de controlpornivelessuperiores níveles superiores de
gobierno. degobierno. gobierno.
•Fuerte acualización •Ecualización horizontal pero •Falta de predictibilidad en el
horizontalyvertical. limitada ecualización vertical. fondeo por niveles superiores
•Indicadores financieros •Algunas regulaciones de gobierno.
prudentes, fiables y con prudenciales establecidas. •Controles establecidos
sancióndeincumplimiento. •Requerimientos de limitados o inadecuados.
•Sistemas de transferencias información presupuestaria y •Cambios constantes en las
predecibles. financiera más limitados. responsabilidades.
•Políticas de contabilidad •Contabilidad en base a flujo
ajustado a criterios de efectivo solamente.
internacionales.
Para esta calificadora es importante el marco institucional pues influye directamente
en los ingresos y gastos operacionales de la entidad. Además las responsabilidades
adquiridas por la entidad condicionan sus recursos y su credibilidad. Si la entidad
cuenta con una descripción de tallada de los servicios públicos que presta, Fitch puede
evaluar el grado de autonomía, la rigidez del gasto y los requerimientos de capital para
cumplir dichos servicios.
En cuanto al marco regulatorio sobre los límites de deuda o el servicio de la deuda, Fitch
evalúa el ajuste de la entidad al mecanismo de control para la acumulación responsable
y la asequibilidad de la deuda.
Se plantea la posibilidad de calificaciones de riesgo de largo plazo de una entidad local
superiores al del gobierno soberano, sin embargo lo plantean como una excepción que
puede suceder, pero solo, bajo condiciones de alta autonomía fiscal, situación financiera
solida y otros soportes de ingresos.• Factores adicionales de calificación: posterior al marco institucional se analiza, la
deuda y otros pasivos a largo plazo, economía, finanzas, gestión y administración. En
general, se analiza la capacidad de la administración para responder a shocks exógenos,
brindando mejor ponderación a aquellas ED con mejor maniobrabilidad y capacidad
para enfrentar dichos eventos. Además se considera óptimo si la información financiera
es acreditada por firmas de reconocido prestigio.
TABLA 5 RANGOS DE LAS ENTIDADES CALIFICADAS SEGÚN FACTORES ADICIONALES DE
CALIFICACIÓN. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA CON INFORMACIÓN DE FITCH RATINGS (2013).
Fuertes. Rango Medio. Débiles.
•Bajosnivelesdeendeudamiento •Moderados niveles de •Arriba del promedio o altos
medidocomoelindicadordeuda endeucamiento medido como el niveles de endeudamiento con el
aingresoscorrientes. indicador deuda a ingresos indicador deuda a ingresos
•baja carga del servicio de la corrientes. corrientes superior a 100 %.
deuda. •Manejableserviciosdeladeuda. •Alto servicio de la deuda.
•Bajasnecesidadesdeinversióny •Necesidadesfuturasdeinversion •Altos requerimientos de
deuda. ydeudamanejablesconfuentes inversión y deuda sin fuertes
•Limitado riesgo de deuda definanciamientoidentificadas. identificadas de fondeo.
indirectayfuerteliquidez. •Deuda a tasa fija, deuda •Altos niveles de deuda a tasa
•Entidades del Sector Público amortizable. variable o de corto plazo.
fondeadascontarifasaterceros. •AlgunasESPconpérdidas. •ESP con altos niveles de deuda.
•Manejodedeudaprofesional. •Liquidezdisponiblerazonable. •Bajo niveles de liquidez, deuda
•Liquidezdisponiblesustancial para cubri obligaciones
rutinarias.
o Indicadores de endeudamiento y tendencias: La deuda no se analiza de forma
estática, se tiene en cuenta el grado y la naturaleza de los pasivos del emisor,
adicionalmente se evalúa, si el crecimiento o nivel de deuda es superior al
crecimiento de la economía local, la población y la base tributaria, se considera una
posición negativa de la entidad.
o Necesidades futuras de capital a invertir y de deuda: se analiza a partir de las
necesidades de infraestructura y los planes de inversión del emisor. Se mantienen
la posición anterior de un análisis dinámico del endeudamiento donde si bien en el
periodo t23 el nivel de deuda es bajo, en los periodos sucesivos el plan de inversión
puede ser costos en términos de capital afectando la deuda total de la entidad.
o Estructura de la deuda: Fitch analiza la tasa de repago o velocidad en que las deudas
se liquidan, tasas de amortización lentas limitan las flexibilidad financiera de largo
plazo. La inversión de deuda en fines no logados a inversión de capital es
considerado como negativo debido a que no genera réditos para la entidad. Otras
consideraciones en torno a la deuda, como la utilización de tasas fijas o variables y
los altos niveles de deuda de corto plazo, son considerados dentro del análisis.
23 Tiempo presente.o Pensiones: la sociedad tiene en cuenta el financiamiento de los compromisos por
pensiones y otras prestaciones por jubilación a los empleados como parte del
análisis de riesgo, debido que representa un pago futura más variable que la deuda,
debido a que están influidos por decisiones actuariales, contables, de inversión u
otro tipo de decisión Estatal. Aquellas instituciones con capacidad de responder a
esta carga de deuda, con alto nivel de cobertura y que cumplen de forma adecuada
con las aportaciones anuales requeridas se califican con buena nota. Aquellas con
alto déficit y compromisos elevados son vistas con preocupación.
o Riesgos indirectos y pasivos contingentes: esto implica el análisis de los pasivos
contraídos y pagaderos, sobre los cuales el emisor podría tener obligaciones de
pago a futuro. Es decir no solo se tiene en cuenta pasivos directamente contraídos
y pagadores por la entidad sino aquellos contraídos por Entidad del Sector Públicos
del gobierno.
o Liquidez: se califica la posición de liquidez de los emisores, por ende se tiene en
cuenta la programación de cobro de impuestos, la recepción de transferencias, la
calidad y tiempo de cuentas por cobrar y por pagar, etc.
• Interacción de los factores de calificación: se evalúan los factores del marco y
aquellos adicionales de forma conjunta, lo cual implica análisis de la forma: emisores
con economía vigorosa y dinámica pero con gestión financiera deficiente ó economías
con lento crecimiento pero con gestión proactiva. Por ende se realiza un análisis
económico en conjunto. El desempeño económico depende de las actividades
económicas de la zona considerada. Una economía diversificada y estable genera una
visión positiva entorno a la aquerencia de crédito. Otro aspecto clave es la evolución de
la construcción, pues varios gobiernos dependen de la base tributaria proveniente de
los inmuebles. En resumen, los aspectos según rangos considerados por Fitch son:TABLA 6 RANGOS DE LAS ENTIDADES CALIFICADAS SEGÚN FACTORES ECONÓMICOS. FUENTE:
ELABORACIÓN PROPIA CON INFORMACIÓN DE FITCH RATINGS (2013).
Fuertes. Rango Medio. Débiles.
•Base económica amplia, diversa •Razonablemente diversa base •Base económica limitada y
yestable. económica. Moderada concetrada.
•Ausencia de concentración en concentración en •Concentración en
contribuyentes. contribuyentes. contribuyentes.
•Crecimiento consistente y •Población estancada o con una •Población decreciente con altas
moderado en población y altatasadecrecimiento. tasas de crecimiento.
empleo. •Basedeempleocondominancia •Dominancia por un grupo
•Diversidad y estabilidad en por algunas pocas industrias o reducido de industrias.
principalesempleadores. tipodeempleadores. •Perfil demograicos desfavorable.
•Moderada base tributaria en •Fuertes indicadores de riqueza, •Indicadores de riqueza inferiores
términosrelativosaláreauotras incluyendonivelesderiquezaen al promedio.
comunidaes similares a nivel elpromedioosuperiores.
nacional.
•Buena Infraestructura y
ambientedenegocios.
De las variables consideradas con antelación se destaca:
o Empleo: se revisa las tendencias de empleo, pues es un indicador de la
evolución de la industria.
o Renta y riqueza: se evalúa en términos relativos y respecto al promedio regional
y nacional.
o Factores demográficos: se examinan las tendencias de la población, una
evolución estable de la población indica una demanda creciente, pero un alto
crecimiento implica una demanda significativa de servicios públicos que implica
inversiones por parte del ente área satisfacer las necesidades de crecimiento.
o Carga impositiva: una posición comparativa sobre tributación a nivel regional y
nacional, permite conocer la competitividad, flexibilidad financiera o las
presiones a modificar los impuestos.
• Instrumentos de deuda: a partir del instrumento, se debe estudiar la naturaleza del
mismo y su relación ye efecto sobre la calidad crediticia general del emisor.
• Finanzas de la entidad: se realiza la evaluación de los recursos financieros del emisor
y su capacidad de cumplir con las obligaciones financieros a mediano y largo plazo. Los
atributos se clasifican en:TABLA 7 RANGOS DE LAS ENTIDADES CALIFICADAS SEGÚN FINANZAS DE LA ENTIDAD. FUENTE:
ELABORACIÓN PROPIA CON INFORMACIÓN DE FITCH RATINGS (2013).
Fuertes. Rango Medio. Débiles.
•Fuentes de ingreso •Ingresos operativo parcialmente •Flexibilidad en los ingresos
operacionales diversificado, concentrados, pero estables y limitada o decrecimiento del
estable y con bases gravables basegravableemplia. ingreso.
amplias. •Flexibilidad parcial para hacer •Niveles de gasto influenciado
•Amplia maniobrabilidad para ajustesdegastos porcontratosdelarcoplazoque
ajustar gasto sin afectar los •Tendencia general de margenes evitanunajustefelxible.
serviciosprovistos. operativos. •Tendencianegativamargenesde
•Margenes operativos positivos y •Alta proporción del gasto de operación
consistentes. inversión fondeada con el •Déficirs presupuestales
•Habilidad para ajustar el gasto balancecorriente. consistentes.
de inversión y capacidad para •Nivelessatisfactoriosdereserva, •Bajosnivlesdereserva.
financiar dicha inversión con confluctuaciones.
recursospropios.
•Niveles de reserva, fondeo
automático y restricciones en
sususos.
o Ingresos: la sociedad analiza la volatilidad, diversificación y predictibilidad de
las fuentes de ingresos. Gobiernos con gran diversificación de ingresos y una
base amplia de impuestos es más estable.
o Gastos: la flexibilidad del emisor para ajustar los gatos y la estabilidad de los
rubros presupuestario. Por ende es más flexible reducir gastos en una entidad
con menor base de costos fijos o con una situación laboral flexible.
o Superávit y niveles de reserva: implica los factores anteriormente analizados,
pues no solo se observa el mantenimiento de superávit, sino las condiciones que
permiten dicho estado ( actividad económica, base tributario, políticas sobre el
ingreso y los gasto
• Gestión y Administración: se refiere a la toma de decisiones, ejecución de
políticas, planeación, niveles de transparencia y publicación oportuna de
información financiera. Los atributos se clasifican en:TABLA 8 RANGOS DE LAS ENTIDADES CALIFICADAS SEGÚN FINANZAS DE LA ENTIDAD. FUENTE:
ELABORACIÓN PROPIA CON INFORMACIÓN DE FITCH RATINGS (2013).
Fuertes. Rango Medio. Débiles.
•Proceso de toma de decisiones •Tomadedecisioneseficiente. •Proceso de toma de desiciones
altamente eficientes, basado en •Relación cooperativa entre incosnistentes, solución solo a
prudenciafinanciera. funcionariosdelgobierno. problemasdecountura.
•Consistente cooperación entre •Políticas financieras y de manejo de •Reducidagestióngubernamentla.
funcionariosdegobierno. deuda moderadamente •Inexistenciadepoliticasfinancieras.
•Prudente políticas financieras y de conservadoras. •Premisaspresupuestaslesirrealesye
manjejodedeuda. •Proceso presupuestal realista y con xcesivamente positivas, y poco
•Proceso presupuestaruio ciertaflexibilidadaajustes. ajuste.
conservador y suceptible a •Limitada rendición de cuentas de •Bajonivelderendicióndecuentas.
modificaciones, planes de formapública. •Retraos en la publicación de
contingencia. •Publicaciónoportunadeinformación informaciónfinanciera.
•Proceso de planeación de largo financiera.
plazo.
•Niveldetransparenciayrendiciónde
cuentas.
•Publicaciónoportunadeinformación
financiera.
Se pondera positivamente dentro de la planeación de la entidad la dotación de reservas para
contingencias futuras, fondo de acumulación para deuda al vencimiento, estimación y
proyecciones de ingresos y gastos, restricciones para usar ingresos no recurrentes para pagar
gastos no recurrentes, planificación de capital, políticas de inversión, directrices para
garantizar el repago de la deuda. La sociedad hace hincapié en que la forma de gobierno no
condiciona la calificación crediticia, pero si lo hacen factores que perjudican la estabilidad y
confianza al sistema político; problemáticas como el descontento de los contribuyentes,
corrupción, entorno laboral difícil, ponderan negativamente.
Las calificaciones de Fitch se ajustan al patrón de definir entornos diferenciales en corto y largo
plazo a partir de las condiciones del emisor. Las notas de corto y largo plazo son:
TABLA 9 CALIFICACIÓN SEGÚN PLAZO DE FITCH. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA CON
INFORMACIÓN DE (FITCH RATINGS., 2014) (FICTH RATINGS, 2014).
Largo Plazo Corto Plazo
Calificación Descripción Calificación Descripción
AAA Alta calidad crediticia. Indica F1 Alta calidad crediticia. Indica
la más solidad capacidad de la más solidad capacidad de
pago oportuno, se otorga a pago oportuno, y se destaca
operaciones respaldadas por respecto a otros emisores
el gobierno central domésticos.AA+, AA, Muy alta calidad crediticia. F2 Buena calidad crediticia.
AA- Solida capacidad frente a Emisores con satisfactoria
otros emisores pero con un capacidad de pago pero con un
riesgo crediticio inherente. margen de inseguridad.
A+, A, A- Alta calidad crediticia. F3 Adecuada calidad crediticia.
Emisores con satisfactoria Buena capacidad de pago
capacidad de pago, que oportuno pero con
pueden verse afectados por considerable susceptibilidad
cambios en las condiciones en el corto plazo a cambios
económicas. adversos.
BBB+, BBB, Adecuada calidad crediticia. B Especulativa. Incierta
BBB- Buena capacidad de pago capacidad de pago oportuno.
oportuno pero con
considerable susceptibilidad
a factores exógenos.
BB+, BB, Especulativa. Incierta C Alto riesgo de incumplimiento.
BB- capacidad de pago oportuno. Alta incertidumbre de pago
oportuno.
B+, B, B- Altamente especulativa. D Incumplimiento. No pago de
Riesgos crediticios muy obligaciones futuras o
vulnerables. Su capacidad de episodio de impago ya
cumplimiento depende de un ocurrido.
desarrollo favorable y
sostenible del entorno
económico.
D Incumplimiento. No pago de E Calificación suspendida por
obligaciones futuras o falta de información.
episodio de impago ya
ocurrido.
E Calificación suspendida por
falta de información.La metodología de calificación Value and Risk rating S.A. divide los elementos a considerar para
la calificación en cualitativos y cuantitativos, además cuenta con un RiskVAR que implica la
posible revisión de los determinantes de la calificación en el corto plazo, debido a que la
evolución del cliente ha sido o muy positiva o negativa, si la revisión futura valida la tendencia
proyectada se revisara la calificación al alza o a la baja respectivamente. (Value and Risk Rating
S.A., 2008).
Los aspectos cualitativos son:
TABLA 10 ASPECTOS CUALITATIVOS DE CALIFICACIÓN DE V&R. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA CON
INFORMACIÓN DE (VALUE AND RISK RATING S.A., 2008)
Aspecto Descripción
Importancia estratégica Evalúa el nivel de apoyo y garantías que la nación puede
del ente territorial para otorgar para garantizar el equilibrio fiscal del ente territorial.
el gobierno central. Se tiene en cuenta la participación del ente dentro del PIB
nacional. Su correlación y nivel de transferencia recibidas por
el Estado.
Estructura Factores positivos: provisiones para el pago de pasivos
administrativa y de pensional, gastos ajustados a la estructura de ingresos, política
personal. de provisiones, contingencias y de activos.
Factores negativos: alta burocracia, alto nivel de personal,
pasivo pensional significativo.
Diversificación Factores positivos: diversidad de sectores económicos que
económica por sectores contribuyan a la generación de ingreso del ente.
del ente territorial. Factores negativos: dependencia a pocos sectores,
vulnerabilidad ante cambio de la tendencia de crecimiento de
un reducido grupo de sectores.
Diversificación ingresos. Factores positivos: fuentes diversas de ingresos.
Factores negativos: dependencia al recaudo de una
determinada renta, dependencia a las transferencias de la
nación.
Compañías relacionadas Factores positivos: viabilidad de la empresa.
Factores negativos: permanente soporte del ente territorial a
las empresas con dificultades financieras o el pago de deudas
contraídas por la empresa.
Fuentes alternativas de Factores positivos: capacidad de acceder a recursos
financiación financiero ajustados a la ley 358 de 1997. Empresas
potenciales para la venta. Flexibilidad para adquirir deuda, lo
que implica disponibilidad de rentas para disponer como
garantía. Estrategias para garantizar un crecimiento
permanente de los ingresos.
Factores negativos: Incumplimiento ley 358 de 1997.Riegos potenciales: Factores negativos: ponderará de forma negativa acuerdos
cambios de legislación, que puedan implicar aumentos de gastos de funcionamiento o
normas, o subvenciones de estabilidad de los ingresos.
negociaciones.
Existencia de un plan Factores positivos: un plan estratégico su planeación y
estratégico. ejecución, reduce la vulnerabilidad a choques exógenos.
Continuidad de planes y Factores positivos: continuidad en programas de alto
programas. impacto.
Factores negativos: baja continuidad en programas de
inversión.
Gestión de recaudo. Factores positivos: procedimientos que garanticen un flujo
permanente y creciente de los ingresos tributarios. Aspectos
tecnológicos mejora la ponderación y la flexibilidad de
adaptación a nuevos marcos tributarios.
Políticas de financiación. Factores positivos: coherencia de la política de financiación.
Financiación de inversión de largo plazo con deuda de largo
plazo. Perfil de deuda acorde a nivel de riesgo del ente
territorial. Calendario de amortizaciones moderado y ajustado
al contexto de la entidad.
Factores negativos: aumento de endeudamiento para atender
gastos de funcionamiento.
Políticas de gestión de Factores positivos: metodología para la selección de
Riesgos. depositarios y emisores, incluyendo análisis de riesgos
administrativos y de mercado. Además de montos de
exposición y plazos máximos por título.
Factores negativos:
Para el desarrollo de la evaluación desde el punto de vista cuantitativo y financiero V&R,
requiere el presupuesto y la ejecución presupuestal de los últimos 5 años y el de la vigencia y
en curso. Es este requerimiento en sí mismo un factor en la calificación de la entidad debido a
que refleja transparencia y correcto flujo de información en la organización.
TABLA 11 ASPECTOS CUANTITATIVOS DE CALIFICACIÓN DE V&R. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA
CON INFORMACIÓN DE (VALUE AND RISK RATING S.A., 2008)
Aspecto Descripción
Estudio de presupuesto y Solicitan un estado detallado con los principales rubros,
ejecución presupuestal. ingresos tributarios, no tributarios, ingresos de capital,
transferencias, gastos de funcionamiento, de inversión,
servicio de la deuda.
De este documento se revisa el cumplimiento de las ley 617 de
200 y la ley 358 de 1997.Evolución y tendencia del De los dos indicadores mencionados se deriva la tendencia
ahorro corriente24 y depende capacidad del ente para cumplir los compromisos de
operacional25. la deuda y los gastos de inversión.
Perfil de deuda. Concentración de la deuda de corto plazo y la relación
estructura de la deuda y caja de la entidad.
Existencia y Permite su uso como garantías para recurrir a ingresos,
disponibilidad de rentas manteniendo los indicadores de endeudamiento.
sin pignorar.
Comportamiento Comportamiento favorables de ciertos indicadores genera
favorable de indicadores perspectiva positiva:
de eficiencia operacional. • Ahorro operacional / ingresos corrientes.
• Menor participación de los gatos de
funcionamiento sobre los ingresos.
• Inversiones generadas por ahorro operacional
Las calificaciones de V&R se ajustan al patrón de definir entornos diferenciales en corto
(menores a un año) y largo plazo a partir de las condiciones del emisor. Las notas de corto y
largo plazo, que pueden variar con signos (+) y (-) a partir de cómo se analice la evolución del
cliente, son:
TABLA 12 CALIFICACIÓN SEGÚN PLAZO DE V&R. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA CON INFORMACIÓN
DE (VALUE AND RISK RATING S.A., 2008).
Largo Plazo Corto Plazo
Calificación Descripción Calificación Descripción
AAA Alta calidad crediticia. Indica VrR1 Es el primer grado de
la más solidad capacidad de inversión, lo cual señala alta
pago oportuno, además capacidad de pago de capital e
refleja solidez ante choques intereses bajo los términos
en las condiciones iniciales. acordados con el acreedor.
AA Muy alta calidad crediticia. VrR2 Es el segundo grado de
Solida capacidad para pago inversión, lo cual señala
de capital e intereses, pero capacidad de pago de capital e
con un pequeño componente intereses aún cuando se
de riesgo. ajustan a las condiciones
24 Ingresos corrientes + transferencias – gastos de funcionamiento – servicio de la deuda.
25 Ingresos corrientes – gastos de funcionamientospactadas, pueden ocurrir
sucesos que afecten al emisor.
A Nivel bueno, indica fuerte VrR3 Es el tercer grado de inversión,
capacidad de pago de lo cual señala satisfactoria
obligaciones pero con capacidad de pago de capital e
algunos factores que hacen intereses, pero se tiene alta
vulnerable al ente. vulnerabilidad a cambios
internos y externos.
BBB Nivel satisfactorio, es la VrR4 Es el primer grado dentro de
categoría más baja de grado las categorías de alto riesgo, se
de inversión, indica que el considera como un cliente
ente tiene una adecuada inestable en su rentabilidad y
gestión de los pagos, pero son dudosa capacidad de pago.
altamente vulnerables
variaciones negativas.
BB No clasifica para inversión, VrR5 Es el segundo grado dentro de
capacidad de pago de las categorías de alto riesgo, se
intereses y capital moderada considera como un ente en
y un nivel bajo de situación de incumplimiento.
incertidumbre.
B No clasifica para inversión, VrR6 Sin suficiente información
no se cuenta con capacidad para calificar.
de pago de intereses y capital,
y un nivel significativo de
incertidumbre.
C Alta probabilidad de
incumplimiento.
D Incumplimiento de
obligaciones.
E Sin suficiente información
para calificar.METODOLOGÍA CALIFICADORA
La calificación de una sociedad se debe ajustar en primera instancia a la legislación vigente ya
descrita con anterioridad respecto al nivel de endeudamiento, la capacidad de pago, la
transparencia y responsabilidad fiscal de los municipios y departamentos, pero también debe
seguir criterios técnicos que evalúen de forma cuantitativa y cualitativa que analicen la
evolución económica, financiera y contable durante las últimas vigencias. Dentro de este
contexto las calificadoras presentes en el país, con la finalidad de mantener su prestigio y
ajustarse a lineamientos coherentes y replicables, han aplicado como se ha mencionado,
metodologías amplias en los cuantitativo y cualitativo con la finalidad de brindar calificaciones
con el menor sesgo posible. Según la normatividad descrita, los aspectos no mencionados en la
metodología no son considerados por las firmas para asignar una calificación
Las calificadoras cuentan con aspectos técnicos y de fondo para elaborar sus metodologías, los
aspectos técnicos similares y que contribuyen a una mejor calificación son:
• Se cuenta con tres grados de calificación, aquellos entes con grado de inversión que son
sujetos aptos al crédito con diferente nivel de riesgo, las operaciones especulativas que
tiene un alto grado de volatilidad y depende en su mayoría de factores exógenos a la
entidad para que esta cumpla sus metas de pago de capital e intereses. Por último un
nivel de no inversión, donde se encuentran entidades cuyo riesgo, es considerable y ya
han incurrido en el impago de sus obligaciones. Hay un nivel adicional y se ajusta a lo
normativa que indica que los estados financieros e información en la que se basa la
evaluación no debe ser de vigencias longevas sino reciente, este estado es el de sin
información o con información pendiente. Estos niveles se extienden a las calificaciones
de largo y corto plazo.
• También usan conjuntamente y como lo permite la Ley como opción de discriminación
de diferentes niveles de riesgo los signos (+) y (-).
• Cuentan con dos niveles de calificación de corto y largo plazo, las de corto operaciones
con vigencias menores a 1 año, plazos mayores son calificadas como largo plazo.
Los aspectos fundamentales de la calificación son:
• Un elemento común de las tres calificadoras es que para estas un análisis de las
fortalezas financieras de una entidad corresponden no solo a aspectos cuantitativos
sino a su evaluación conjunta con elementos cualitativos.
• CrediWatch y RiskVAR, son elementos de evaluación de la tendencia de mediano plazo
de la calificación, factor sobre el cual Fitch no hace mención. Este elemento le da un
carácter dinámico a la calificación en la medida que indica a el prestamista que puede
pasar son el sujeto de crédito en posteriores periodos.
• Dentro del análisis del contexto de la entidad, aún cuando varían los factores
mencionados que son considerados en la calificación, el propósito es similar, realizar
un análisis de la gestión y del contexto que rodea la economía, el aspecto social y
administrativo de la entidad. Si bien debe haber un criterio objetivo, sobre la gestiónadministrativa se debe dar una percepción respecto a la calidad del equipo de gobierno,
la continuidad de los planes, la eficiente, planeada y eficaz ejecución de las inversiones,
así como un % de ejecución alto.
• La calidad de la información es vital, se debe verificar la exactitud, calidad y veracidad
de la información verificando, por ejemplo que el revisor de los estados financieros
corresponda con el mencionado en Cámara de Comercio, lo cual de trazabilidad y
transparencia.
• Todas las calificadoras realizan un extenso análisis financiero de la entidad,
desagregando los ingresos y gastos con la finalidad de encontrar los determinantes que
influyeron en la evolución de las cuentas. En cuanto a los ingresos corrientes
(tributarios y no tributarios), hacen hincapié en las variaciones anuales, pero también
en el nivel ejecutado, todo en el marco del plan de desarrollo. Igual tratamiento tienen
los recursos de capital, los gastos de funcionamiento, el servicio de la deuda y la
inversión.
Dentro de los aspectos no contemplados por las sociedades y que pueden contribuir a un mejor
análisis del riesgo, se encuentran:
• Si bien se realiza un análisis de la dimensión del municipio, puede contribuir una
evaluación comparativa frente a sujetos de estructuras similares. Por ejemplo si bien
dentro de los indicadores se encuentra una evolución de activos, ingresos, recaudo
tributario, positivo, esto no quiere decir que su evolución sea del todo positiva, puede
estar llegando al nivel de sujetos con similares estructuras. Por ende se debe realizar
una evaluación teniendo en cuenta el crecimiento real pero también el crecimiento
comparado respecto a entidades con poblaciones con similares, ingresos medios,
recaudo potencial, niveles de endeudamiento, eficiencia de las empresas de servicios
públicos. Una herramienta que puede construirse es una escala de comparación donde
se recoja información de los factores mencionados y a partir de los niveles de
departamentos y municipio de la categoría especial a la sexta, se estipulen los rangos
medios de dichas variables para la categoría de entidad que se analiza. Esto permitirá
favorecer a aquellos sujetos con desempeño por encima del promedio según al rango
que pertenezca.
Por ejemplo puede estipularse un análisis como el siguiente:
TABLA 13 COMPARATIVO. ELABORACIÓN PROPIA.
Año Total entidad 2011 Total referencia categoría Diferencia
1
GASTOS DE
FUNCIONAMIENTO $ 206.288 $ 240.000 $ 33.712
EJECUTADOS
-Servicios Personales $ 19 .467 $ 21.000 $ 1.533
-Gastos Generales $ 14.178 $ 15.200 $ 1.022Transferencias Pagadas $ 199.643 $ 201.582 $ 8.939
- Transferencias
$ 148.262 $ 149.852 $ 1.590
Corrientes
- Transferencia. Entes de
$ 8.256 $ 9.250 $ 994
Control
- Transferencia. Entes
$ 36.125 $ 37.580 $ 1.455
Descentralizad.
En el análisis la diferencia es positiva, es decir la entidad se encuentra por debajo del
promedio de los gastos de funcionamiento para municipio de su categoría, esto implica,
que su gestión del personal y calidad de contratación es positiva, en referencia al grupo
de comparación.
• En la metodología no se hace explicito la utilización de herramientas públicas de
información, que permitirían al lector de los informes recurrir a la fuente, por ejemplo:
TABLA 14 HERRAMIENTAS DE CONSULTA. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA CON VARIAS FUENTES.
Herramienta. Descripción
Fonpet Fondo Nacional de Pensiones de las Entidades Territoriales,
en el cual se puede consultar el valor del pasivo pensional,
los aportes efectuados al Fondo y los rendimientos
esperados. (Ministerio de Hacienda y Crédito Público,
2013)
Boletín de deudores Relaciona las entidades públicas que tienen contraídas
morosos del Estado obligaciones con personas naturales y jurídicas, con
cuantías superiores a cinco salarios mínimos vigentes
(SMMLV) (Contaduría General de la Nación, 2014).
Sistema Chip El sistema permite la consulta para cualquier ciudadano de
información diversa de las entidades públicas, La
información contable actualizada de forma trimestral, los
gastos, los ingresos , las transferencias, información de
control interno, algunas indicadores financieros como los
excedentes de liquidez, el servicio de la deuda, la deuda
pública las cuentas por pagar, el cierre fiscal, etc.
(Contaduría General de la Nación, 2014)
Cifin En esta plataforma de consulta de portafolios, se puede
observar la calidad crediticia de la entidad consultada,
existen diferentes calificaciones a partir del remitente , es
decir la nota que le da la entidad bancaria tras elseguimiento de sus operaciones (Buró de Crédito CIFIN,
2010)
Consulta Página Web La consulta de este medio, puede ser eficaz en la medida que
de la entidad varias entidades territoriales han avanzado en el desarrollo
del gobierno en línea, por lo cual tienen consignados en el
repositorio virtual los informes de gestión, económicos y
sociales, así como los planes de desarrollo y otros
documentos de interés.
La sociedad debe realizar una correcta puntuación de las cuentas, es decir verificar que
el balance general tenga clasificadas las cuentas correctamente, un mecanismo de
verificación, es contrastar la información publicada en CHIP de la entidad territorial,
con la suministraba para la ejecución de la evaluación por parte del ente.
• Si bien los plazos estipulados por la ley son los de corto y largo plazo, la naturaleza de
las operaciones crediticias, pueden implicar que el panorama de medio plazo como
nivel instructivo deba ser estipulado, las operaciones de corto plazo, serán del margen
descrito por las calificadoras, es decir, menores a un año. Aquellas de mediano plazo,
serán operaciones con duración de 1 a 3 años y las de largo después de 3 años. Esto
permitirán diferenciar, operaciones bancarias de liquidez, aquellas que son menos
liquidez, como programas financieros con vigencias de 1 a 3 años, y aquellas
operaciones de largo plazo como leasing o proyectos de inversión. Esto permitirá tener
un panorama diferencial del cliente, ajustando mejor el análisis a cualquier
contingencia, por ejemplo puede haber tendencias o contextos que afecten el panorama
de la entidad por un periodo corto pero no sea significativo en el largo plazo. Otro
ejemplo práctico es el análisis de la deuda, puede que en el año en cuestión no tenga
montos amortizables, pero en el mediano plazo la amortización de la mayoría de sus
deudas culmina, posterior a ese lapso, es decir en un largo plazo no cuenta con niveles
amortizables; en este escenario el mediano y largo plazo de la deuda son diferentes.
• La calificación si bien cuentan con una evaluación de tendencia que puede alterar la
calificación, puede suceder el siguiente escenario. Suponga que las actualizaciones del
informe son semestrales y la actualización anual como dictamina la ley, pero por
cuestiones de retraso en los flujos de información para cerrar la vigencia 2013, a abril
de 2014 no se cuenta con información sobre la proyección de algunos indicadores
claves como los de la Ley 600 de 200 o la 359 de 1997, por ende debe solicitarle a la
secretaría de hacienda de la entidad en cuestión el proyectado de los indicadores, para
poder evaluar parcialmente el escenario probable de esa entidad durante el año y tener
la entidad bancaria un elemento de soporte para el análisis del crédito. Se puede realizar
un ejercicio de contrastación del proyectado, año a año, encontrando el margen de error
promedio de dicho error estimado, esto permitirá, conocer cuan confiable es la entidad
en proyectar a futuro sus principales indicadores.• Se debe especificar si la entidad avance en procesos de ajuste de la deuda, es decir, si se
encuentra en procesos de ajuste de ejecución de la Ley 617 del 200 o la Ley 550 de 1999.
Por ende se debe verificar si el Ministerio de Hacienda y Crédito Público ha intervenido
a la gestión de la entidad. Similar extensión debe aplicarse para la Le 358 (Congreso de
la República, 1997).
• Si bien cada sociedad es libre de tomar las cifras de los indicadores de las leyes de
racionalidad del gasto y capacidad de pago, que son emitidas por las secretarias de
hacienda o de tesoro. Es recomendable que la sociedad calcule los indicadores,
calculando de los estados que ha verificado, los ingresos corrientes de libre destinación,
los gastos de funcionamiento, y calcule la proporción entre los valores (Congreso de
Colombia, 2000). Se debe verificar en el Ministerio de Hacienda cualquier re
categorización de la entidad.
• Respecto a las entidades descentralizadas que hacen parte del gobierno departamental
o municipal; el análisis de los activos, pasivos, la deuda, los ingresos y la utilidad
comparada con vigencia anteriores es vital, en la medida que indica cuan
autosuficientes son dichas entidades o cuanta dependencia tienen del gobierno, si son
autónomas o por si el contrario dependen de los giros de la autoridad.
• Entre los factores claves que deben tener las calificadoras de riesgo, y que al menos en
el mercado interno no han tenido mayores críticas y contradicciones es la objetividad,
la predicción y un nivel de certeza confiable. Tras una crisis, una bancarrota, un suceso
financiero importante; el papel de las sociedades calificadoras, se reevalúa y se les
cuestiona por sus errores en la medición, o porque sus predicción son erráticas. Pérez
(2011), indica que entre Standard & Poor’s, Moddy’s y Fitch, se aglutina el 94 % del
mercado de las sociedades calificadoras, sin embargo a pesar de su poder oligopólico,
la cobertura que tienen y el rol vital que desempeñan26, la verdad es que estas sociedad
a pocos de los sucesos económicos recientes les han acertado, según el autor el
problema radica en que se equivocan de vez en cuando y adicionalmente llegan tarde
al suceso. Por ejemplo, no pudieron prevenir la crisis asiática de 1997, ni sus réplicas
en América Latina
Algo que debe incluir el factor de calificación, es una proporción que indique, o la
probabilidad de incumplimiento del pago, o en un caso más amplio el porcentaje de la
probabilidad asociada al pago a partir de la calificación otorgada. Además para los
niveles más especulativos, podría indicase, que probabilidad de pago de capital tiene y
con qué probabilidad de cancelación de intereses cuenta la entidad. Esto si bien suele ir
26 Reducir las asimetrías de información.implícito en la calificación, permite a las entidades de crédito y a la población entender
mejor la situación de la entidad analizada.
Como se ha mencionado no se pretende establecer la calificación, pero si brindar herramientas
para mejorarla, a continuación, se estipula una tabla modelo que puede servir de referencia:
TABLA 15 REFERENCIA DE CALIFICACIÓN. ELABORACIÓN PROPIA.
VARIABLES CUANTITATIVAS
2014 Puntaje Valor
Estructura de Presupuesto
-Grado de Ejecución Presupuestal
-Recursos Propios/Ingresos Corrientes
-Dependencia Gobierno Central
Racionalidad del Gasto
-Racionalidad del Gasto
-Variación Gastos de Funcionamiento
Indicadores Capacidad de Pago
-Solvencia
-Sostenibilidad
Totales
VARIABLES CUALITATIVAS
2014 Valor Puntaje
Gestión e Información
-Gestión Administrativa
-Calidad de la Información
-Adelanta Procesos de Ajuste
Comparativo entidades similares
-Variables Administrativas.
-Variables Financieras
-Variables Sociales
Tamaño
-Categoría de la entidad
Calificación
Probabilidad de No Pago.
Como se observa se distingue entre variables cuantitativas y cualitativas, incluyendo las
variables mencionadas en general por las calificadoras, pero se añade el componentecomparativo dentro de los valores cualitativos, se puede notar que cada indicador debe tener
una escala, pero a su vez cada indicador debe tener una ponderación dentro de la escala final.
Esto genera la calificación de la entidad ya sea de corto o de largo plazo. Adicionalmente se
indica la probabilidad de no pago, que será mayor a medida que la escala desciende en los
grados de inversión.
CONCLUSIONES
El desarrollo descrito en el actual documento era en gran medida de tipo explicativo, teniendo
en cuenta el panorama de la sociedad calificadoras de valores en el mercado colombiano, esta
indagación cumplió con el propósito
El marco de ampliación de las perspectivas de la presente investigación, se encuentran varias
líneas de investigación:
• Ampliación de la revisión metodológica para otras instancias del mercado, como los
bonos públicos y privados, los valores corporativos, con la finalidad que las entidades
de crédito y la academia encuentra documentos actualizados que recopilen la
normatividad vigente y el mecanismo de calificación usado, aumentando la
transparencia y eliminando las asimetrías de información.
• Aplicación de la metodología, asignando ponderaciones y evaluando casos particulares
a nivel departamental y municipal, el modelo planteado puede contrastarse con
calificaciones vigentes de las calificadoras con la finalidad de observar la calidad del
mismo, ajustarlo y contrastar si se sub o sobre estima la posición del cliente.
En cuanto a las metodologías estudiadas:
• Partiendo de Fitch Ratings (2013), no todos los factores considerados pueden ser
replicados a cabalidad en todos los gobiernos locales y regionales, hay particularidades
y características que se ajustan, por ende el informe debe tener espacio al análisis
particular, pero así mismo factores cuantitativos semejantes a todos los sujetos
analizables con la finalidad de ser objetivos en el marco de la escala utilizada por la
sociedad calificadora.
• Un correcto análisis implica un entendimiento supra de factores cuantitativos y
cualitativos, las calificadoras entienden que el aspecto financiero es una foto de la
situación anual, pero el contexto de explicación a este escenario estático.
• Las calificadoras son rígidas en su análisis, en la medida que según lo informado, no se
aprovecha la información pública que presenta el Estado y que puede contribuir a un
mejor análisis.
Otras conclusiones del documento son:
• El mercado de las SCV, en cuanto a los gobiernos territoriales, es efectivamente un nicho
desatendido, o sobre el cual aún no hay una alta profundización, lo cual puedecorresponder a múltiples factores, por un lado a que el endeudamiento financiero de
estos entes es importante pero no es generalizado, a que al ser un mercado en
desarrollo, en el país hay espacio de crecimiento en este y otros merados.
TABLA DE ILUSTRACIONES
Tabla 1 Calificación deuda corto plazo. Fuente: Elaboración propia con información de
(Presidente de la República de Colombia, 2010). ......................................................................................... 10
Tabla 2 Calificación deuda largo plazo. Fuente: Elaboración propia con información de
(Presidente de la República de Colombia, 2010). ......................................................................................... 10
Tabla 3 Calificaciones del grado de inversión. Fuente: (BRC Investos Services S.A., 2007). ...... 14
Tabla 4 Rangos de las entidades calificadas según Marco Institucional. Fuente: elaboración
propia con información de Fitch Ratings (2013). ........................................................................................ 16
Tabla 5 Rangos de las entidades calificadas según Factores Adicionales de Calificación. Fuente:
elaboración propia con información de Fitch Ratings (2013). ............................................................... 17
Tabla 6 Rangos de las entidades calificadas según Factores Económicos. Fuente: elaboración
propia con información de Fitch Ratings (2013). ........................................................................................ 19
Tabla 7 Rangos de las entidades calificadas según Finanzas de la entidad. Fuente: elaboración
propia con información de Fitch Ratings (2013). ........................................................................................ 20
Tabla 8 Rangos de las entidades calificadas según Finanzas de la entidad. Fuente: elaboración
propia con información de Fitch Ratings (2013). ........................................................................................ 21
Tabla 9 Calificación según plazo de FItch. Fuente: Elaboración propia con información de
(Fitch Ratings., 2014) (Ficth Ratings, 2014)................................................................................................... 21
Tabla 10 Aspectos cualitativos de calificación de V&R. Fuente: elaboración propia con
información de (Value and Risk Rating S.A., 2008) ..................................................................................... 23
Tabla 11 Aspectos cuantitativos de calificación de V&R. Fuente: elaboración propia con
información de (Value and Risk Rating S.A., 2008) ..................................................................................... 24
Tabla 12 Calificación según plazo de V&R. Fuente: Elaboración propia con información de
(Value and Risk Rating S.A., 2008). .................................................................................................................... 25
Tabla 13 Comparativo. elaboración propia. .................................................................................................... 28
Tabla 14 hERRAMIENTAS DE CONSULTA. FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA CON VARIAS
FUENTES. ...................................................................................................................................................................... 29
Tabla 15 Referencia de calificación. Elaboración propia. ......................................................................... 32
Ilustración 1 Participación de las sociedades calificadoras en el mercado departamental:
Fuente: Elaboración propia. ..................................................................................................................................... 7
Ilustración 2 Participación de las sociedades calificadoras en el mercado municipal y distrital.
Fuente: Elaboración propia. ..................................................................................................................................... 8BIBLIOGRAFÍA
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Contreras Villamizar, Kateir Mariel | Rios Valbuena, Juan José | 2018-10-24 | Introducción. La lesión renal aguda adquirida en el hospital es una importante causa de morbimortalidad a nivel mundial, existen datos escasos acerca del comportamiento de esta patología en nuestro país. Objetivos. Describir las características clínicas, sociodemográficas y estado clínico al egreso, así como las medidas para la minimización del riesgo de los pacientes con lesión renal aguda intrahospitalaria, atendidos en el Hospital Universitario Nacional de Colombia en el período 2016-2017. Métodos. Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de un solo centro. Resultados. 82 casos cumplieron los criterios de inclusión. El 75% tenían 59 o más años; 63.3% sexo masculino y el área de ingreso al hospital fue sala general en el 84.15% de casos. 23.17% requirieron algún procedimiento quirúrgico y más del 30% presentaban morbilidad cardiovascular. 12.2% requirieron terapia de reemplazo renal (TRR) y la mortalidad general fue 25.6%. La estancia hospitalaria fue de 19 días en promedio. El retiro de la noxa se realizó en 43.9%. Conclusiones. En los casos que presentaron LRA AH, la mortalidad general fue 25.6%, ascendió a 90% en los que requirieron TRR. El retiro de noxa posterior al diagnóstico se realizó en menos de la mitad de los casos. | Características clínicas de los pacientes con lesión renal aguda intrahospitalaria, atendidos en el Hospital Universitario Nacional de Colombia en el período 2016-2017 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Características clínicas de los pacientes con lesión
renal aguda intrahospitalaria, atendidos en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia en el período 2016-
2017
Juan José Ríos Valbuena
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá́, Colombia
Año 2019
1Características clínicas de los pacientes con lesión renal
aguda intrahospitalaria, atendidos en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia en el período 2016-2017
Director de tesis
Kateir Mariel Contreras Villamizar
Par evaluador
Jorge de Jesús Cantillo Turbay
Estudiante de posgrado
Juan José Rios Valbuena
Autores principales:
Kateir Mariel Contreras Villamizar
Juan José Ríos Valbuena
Autores secundarios:
Germán Eduardo Fonseca Medina - Elkin Leonardo Simanca Castro – Edwin
Yesid Santamaría Reyes
Para obtener el grado de:
Especialista en Medicina Interna
Universidad Nacional de Colombia
Año 2019
2A Dios, mi madre y mi hermano, compañía fiel y fuerza de voluntad hechas
persona, aquellos que inspiran cada uno de los logros hasta hoy alcanzados y
aquellos por venir.
3Agradecimientos
Los últimos tres años de mi vida se constituyeron en un inmenso mar de
aprendizaje desde el punto de vista académico, personal y relacional. Conocí
muchas estructuras teóricas y diversas especialidades médicas que
consolidan lo que hoy constituye a la medicina interna, pero, quizás más
importante que eso, tuve el placer de construir un sistema de pensamiento
único basado en las profundas enseñanzas de docentes, compañeros y
colegas, todas ellas nacidas de la búsqueda de un propósito en común: el
bienestar del prójimo. A todos ustedes mil gracias.
Especial agradecimiento a mi docente y tutora de trabajo de grado, la Dra.
Kateir Mariel Contreras Villamizar, especialista en medicina interna y
nefrología, quien me dio el mejor el ejemplo del equilibrio entre la
responsabilidad del crecimiento intelectual y la humildad para reconocer que
la autoconstrucción es una tarea de nunca acabar.
Así mismo al Dr. Jorge de Jesús Cantillo Turbay, especialista en medicina
interna y nefrología, quien de forma ejemplar me demostró que la labor de un
docente no se limita a la transmisión de las bases fundamentales del
conocimiento teórico, sino que, prima la solidaridad en pro de la construcción
de profesionales que reconocen el amor a sí mismos como la mejor forma de
proveer salud a una sociedad en decadencia.
4Tabla de contenido
Págs.
1. Resumen --------------------------------------------------------------------------- 6
1.1. Abstract ------------------------------------------------------------------- 7
2. Lista de figuras ------------------------------------------------------------------ 8
3. Lista de tablas ------------------------------------------------------------------- 9
4. Lista de símbolos y abreviaturas ----------------------------------------- 10
5. Título del trabajo de grado -------------------------------------------------- 11
6. Introducción --------------------------------------------------------------------- 12
7. Objetivo general ---------------------------------------------------------------- 13
7.1. Objetivos específicos ----------------------------------------------- 13
8. Marco teórico -------------------------------------------------------------------- 14
9. Materiales y métodos ------------------------------------------------------- 18
9.1. Diseño del estudio --------------------------------------------------- 18
9.2. Población de estudio ----------------------------------------------- 18
9.3. Criterios de inclusión ---------------------------------------------- 18
9.4. Criterios de exclusión -------------------------------------------- 18
9.5. Característica de la base de datos --------------------------- 19
9.6. Análisis estadístico ------------------------------------------------- 19
10. Consideraciones éticas y legales ---------------------------------------- 20
11. Resultados ----------------------------------------------------------------------- 21
12. Discusión ----------------------------------------------------------------------- 27
13. Conclusiones y recomendaciones ------------------------------------- 34
14. Bibliografía --------------------------------------------------------------------- 36
51. Resumen
Introducción. La lesión renal aguda adquirida en el hospital es una
importante causa de morbimortalidad a nivel mundial, existen datos
escasos acerca del comportamiento de esta patología en nuestro país.
Objetivos. Describir las características clínicas, sociodemográficas y
estado clínico al egreso, así como las medidas para la minimización del
riesgo de los pacientes con lesión renal aguda intrahospitalaria, atendidos
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia en el período 2016-2017.
Métodos. Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo de un solo
centro. Resultados. 82 casos cumplieron los criterios de inclusión. El 75%
tenían 59 o más años; 63.3% sexo masculino y el área de ingreso al
hospital fue sala general en el 84.15% de casos. 23.17% requirieron algún
procedimiento quirúrgico y más del 30% presentaban morbilidad
cardiovascular. 12.2% requirieron terapia de reemplazo renal (TRR) y la
mortalidad general fue 25.6%. La estancia hospitalaria fue de 19 días en
promedio. El retiro de la noxa se realizó en 43.9%. Conclusiones. En los
casos que presentaron LRA AH, la mortalidad general fue 25.6%, ascendió
a 90% en los que requirieron TRR. El retiro de noxa posterior al diagnóstico
se realizó en menos de la mitad de los casos.
Palabras clave: lesión renal aguda, morbilidad, mortalidad, terapia de
reemplazo renal, recuperación renal.
61.1. Abstract:
Introduction. In-hospital acquired acute kidney injury is an important cause
of morbidity and global mortality; there are few data about the behaviour of
this pathology in our country. Purpose. To describe the clinical and socio-
demographic characteristics and clinical state at discharge in patients with
hospital -acquired acute kidney injury who were treated at colombia national
university hospital between 2016 and 2017, as well as to describe the the
actions to minimize the risk of hospital-acquired acute kidney injury in
patients admitted to our hospital. methods: retrospective, descriptive,
observational study of a single center. Results. 82 cases met the inclusion
criteria. 75% were 59 years or older; 63% males and the area of hospital
admission was general ward in 84.15% of cases. 23.17% of the patients
require surgical procedures and more than 30% presented cardiovascular
morbidity. 12.2% required renal replacement therapy (RRT) and the general
mortality was 25.6%. the average hospital stay was 19 days. nephrotoxic
removal was carried out in 43.9%. Conclusions. in patientes with ha-aki
the general mortality was 25.6% and it rose to 90% in those who required
rrt. nephrotoxic removal after diagnosis was achieved in less than half of
the cases.
Key words: acute kidney injury, morbidity, mortality, Renal Replacement
Therapy, renal recovery.
72. Lista de figuras
Págs.
Figura 1 Presencia en UCI durante hospitalización -------------------- 23
Figura 2 Relación UCI/LRA-AH ------------------------------------------------ 23
Figura 3 Diagnóstico infeccioso ---------------------------------------------- 24
Figura 4 Terapia de reemplazo renal y sepsis ---------------------------- 26
Figura 5 Terapia de reemplazo renal y contrastes yodados --------- 26
Figura 6 Terapia de reemplazo renal y procedimiento Qx ------------ 27
83. Lista de Tablas
Págs.
Tabla 1. Clasificación de LRA según guías KDIGO --------------------- 15
Tabla 2 Características basales de la población ------------------------- 22
94. Lista de símbolos y abreviaturas
AINE: Antiinflamatorio no esteroideo
ARA-II: antagonistas del receptor de Angiotensina II
IECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
KDIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes
LRA-AH: lesión renal aguda adquirida en el hospital
SOFA: Sequential organ failure assessment
UCI: unidad de cuidado intensivo
TRR: terapia de reemplazo renal
105. Título del proyecto
Características clínicas de los pacientes con lesión renal aguda
intrahospitalaria, atendidos en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia en el período 2016-2017
116. Introducción
La medicina interna como especialidad básica de la medicina y uno de los
grandes pilares de la salud del adulto representa un área compleja y en
constante crecimiento. En efecto, la Universidad Nacional de Colombia,
como referente académico a nivel nacional e internacional hace parte de
este crecimiento en nuestro país al ofrecer dicha especialidad como
programa académico (en proceso de acreditación) y ahora, en presencia
de un centro de práctica propio como lo es el Hospital Universitario
Nacional de Colombia (inaugurado el 27 de mayo del 2016), es todavía
mayor la responsabilidad institucional con el desarrollo académico y la
atención en salud, las cuales deben estar enmarcadas en un espíritu de
aprendizaje crítico y desarrollo constante, implicando esto la realización
de proyectos de investigación (como el presente) a partir de la experiencia
de docentes y estudiantes quienes buscan como fin último una atención de
calidad, segura y lo más cercana a las necesidades del paciente.
La lesión renal aguda (LRA) es una entidad clínica frecuente durante la
hospitalización, tanto en sala general, como en unidad de cuidados
intensivos; acarrea incremento de estancia hospitalaria, días de ventilación
mecánica, morbilidad y mortalidad. En muchos casos es prevenible, por lo
que conocer la evolución, los desenlaces de los pacientes y las conductas
tomadas en nuestra institución son fundamentales, esto con miras a
identificar oportunidades de mejora para optimizar la atención.
127. Objetivos de investigación
7.1. Objetivo general: Describir las características clínicas y
sociodemográficas de los pacientes con lesión renal aguda
intrahospitalaria, atendidos en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia en el período 2016-2017.
7.2. Objetivos específicos:
7.2.1 Describir las etiologías más frecuentes de lesión renal aguda
intrahospitalaria atendidos en la institución.
7.2.2 Describir las conductas médicas realizadas para la
minimización del riesgo en los pacientes que presentaron
lesión renal aguda intrahospitalaria.
7.2.3 Describir las características de los pacientes que requirieron
terapia de reemplazo renal.
7.2.4 Describir el estado clínico al egreso de los pacientes que
presentaron lesión renal aguda intrahospitalaria.
138. Marco teórico
Para abordar el estado del arte con respecto a la lesión renal aguda
intrahospitalaria se hace necesario entender algunos conceptos básicos al
respeto. En primer lugar, se define la lesión renal aguda como un
síndrome caracterizado por una disminución de la tasa de filtración
glomerular resultando en una retención de urea y otros desechos del
metabolismo nitrogenado enmarcando un amplio espectro de severidad
(1).
Son muchas las clasificaciones que sobre este proceso patológico se han
enunciado, desde el punto de vista epidemiológico se clasifican en Lesión
renal aguda adquirida en la comunidad y adquirida en el hospital (2).
Cuando se valoran los estudios primarios acerca de estas entidades (en
especial los comparativos), la definición operativa de la lesión renal
adquirida en el hospital consiste en la presencia de una elevación
significativa de la creatinina (mayor o igual de 0.3 mg/dl o mayor de 1.5-
1.9 veces el valor basal) posterior a las 48 horas de ingreso a la institución
de atención en salud (3), estando lo anterior en concordancia con la
definición KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes).
Adicionalmente, las guías KDIGO de lesión renal aguda para el año 2012
(4), también permite la discriminación de la gravedad en la LRA-AH, así:
14Tabla 1. Clasificación de LRA según guías KDIGO
Estado Creatinina sérica Gasto urinario
1 1.5-1.9 el valor basal o un <0.5 ml/kg/h por 6–12
incremento ≥0.3 mg/dL horas
2 2.0–2.9 el valor basal <0.5 ml/kg/h por >12
horas
3.0 el valor basal o, <0.3 ml/kg/h por ≥24
Incremento de la creatinina sérica horas o, anuria por
mayor o igual a 4.0 mg/dL o, ≥12 horas
Inicio de terapia de reemplazo renal
3 o,
En menores de 18 años,
disminución de la tasa de filtración
glomerular de <35 ml/min/1.73 m2
En efecto, la lesión renal aguda adquirida en el hospital (LRA-AH) es una
complicación frecuente del paciente con patología aguda que requiere
hospitalización, afectando un 10 a 15% de los pacientes en sala general y
aproximadamente el 60% de aquellos que se encuentran en la unidad de
cuidado intensivo (UCI) según las diferentes series (5). Los anteriores
hallazgos son importantes dada su asociación con mayor morbimortalidad,
especialmente en presencia de tasas de filtración glomerular <60
ml/min/1.73 m2 (OR: 2.11, IC95% 1.28-3.49) (6), prolongación de los días
de estancia hospitalaria (en promedio: 21.25 días para el caso de adquirida
en la comunidad y 35.84 días para el caso de LRA-AH), y aumento del
riesgo para enfermedad renal crónica (RR: 8.8, 95% CI 3.1–25.5), ataque
15cerebrovascular (RR 1.15, IC95% 1.03 - 1.28), mortalidad cardiovascular
(RR: 1.86, IC95% 1.72 -2.01) y eventos cardiovasculares mayores (RR
1.38, IC95% 1.23 - 1.55) (3).
Los factores de riesgo asociados con esta entidad clínica son la presencia
de comorbilidades previas al ingreso como ERC, cardiopatía isquémica,
hipertensión arterial, diabetes mellitus, demencia y cáncer (5). Existen otros
como la presencia de sepsis, uso de nefrotóxicos (antibióticos, diuréticos,
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina -IECA-, antagonistas
del receptor de angiotensina II -ARA II, entre otros), disminución de
volumen intravascular, hipotensión, o combinaciones de las anteriores (2).
En Colombia se han realizado varios estudios, en el Hospital San Ignacio
y a cargo de la doctora Adriana Moreno en el año 2011, se llevó a cabo una
serie de casos prospectiva a partir de 1116 pacientes atendidos en la UCI
durante un periodo de seis meses, 22% LRA-AH. Se encontró mortalidad
general del 13.8%, y como variables asociadas a mortalidad, el
requerimiento de ventilación mecánica, Apache mayor a 20, SOFA mayor
a 6 y anormalidades del sodio (7). En la clínica Shaio y a cargo del doctor
Juan Francisco Arias se realiza en el año 2010 una caracterización para
142 pacientes en postoperatorio de cirugía cardiaca confirmando la
relación entre LRA postquirúrgica en 55 de ellos, es decir, una incidencia
del 38.7% (OR: 1.25 IC95% 1.095-1.427)(8). En el Hospital Infantil
Napoleón Franco Pareja de Cartagena y a cargo de María Elena Buendía
de Ávila durante el 2015, se caracterizaron 122 pacientes con dengue en
busca de LRA-AH, la prevalencia fue 16.8%, asociándose esta con mayor
estancia hospitalaria y necesidad de manejo en UCI. Se destaca como
16único factor de riesgo independiente la presencia de oliguria (9). Por último,
en la fundación universitaria de ciencias de la salud, a cargo del Doctor
Javier Enrique Cely para el año 2016 se realiza un estudio de cohorte
prospectiva en paciente hospitalizados en salas de medicina interna y
encuentra que de 400 pacientes, 16% desarrollan LRA-AH, con sus
principales factores de riesgo siendo: uso previo de nefrotóxicos (OR 2.21;
IC 95% 1.12–4.36, P = 0.022), enfermedad renal crónica estados 3 al 5
(OR 3.56; IC 95% 1.55–8.18, P < 0.003) y tromboembolismo pulmonar (OR
5.05; IC 95% 1.59–16.0, P < 0.006) junto a, un aumento del riesgo de
requerir TRR (OR 4.87; IC 95% 2.54-8.97, P < 0.001) y mortalidad
intrahospitalaria (OR 3.45; IC 95% 2.18-5.48, P < 0.001) (10).
Con todo lo anterior es claro que el impacto de la LR-AH es de grandes
proporciones independiente de la situación sociodemográfica de la
población a estudio.
179. Metodología:
9.1. Diseño del estudio: Estudio observacional, descriptivo,
retrospectivo de un solo centro tipo serie de casos.
9.2. Población y tamaño muestral: Pacientes atendidos en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia que cumplan los criterios de
inclusión y no pertenezcan a los grupos enunciados en criterios de
exclusión. No se estimará un tamaño muestral dado que se tomarán
todos los casos presentados en el período de estudio.
9.3. Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años, que hayan
sido atendidos el 27 de mayo del 2016 al 31 de Mayo de 2017 en el
Hospital universitario nacional de Colombia, quienes presenten
criterios para lesión renal aguda adquirida en el hospital según
definición KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes).
9.4. Criterios de exclusión:
• Pacientes que hayan ingresado al Hospital Universitario Nacional de
Colombia con lesión renal aguda instaurada.
• Pacientes en los que no haya más de una medición de creatinina.
• Pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5 en terapia de
reemplazo renal.
• Pacientes con menos de 48 horas de estancia hospitalaria.
189.5. Características de la base de datos:
Previa selección y definición operativa de las variables a recolectar, se
diseñó un formato de recolección en el programa Excel® del sistema
operativo Windows® 10 donde se registraron los datos extraídos de la
historia clínica institucional (Hosvital®) durante un periodo aproximado de
tres meses.
Lo anterior se realiza por medio de la asistencia del grupo tecnologías de
información y comunicaciones de la institución (TICS) quienes extrajeron
los datos de identificación de todos los pacientes que tuvieran dos o más
creatininas tomadas durante su estancia hospitalaria. Estos datos fueron
confrontados con la base de datos utilizada para el registro de laboratorios
a nivel institucional (Enterprise®), buscando aquellos que cumplieran con
los criterios de inclusión para posteriormente registrar los datos
enumerados en la base de datos previamente diseñada.
9.6. Análisis estadístico:
La base de datos fue importada al programa Stata®14.0, donde se realizó
el análisis estadístico. Para las variables categóricas se utilizarán medidas
de frecuencia absolutas y relativas, para las variables continúas se
utilizarán medidas de dispersión y de tendencia central de acuerdo con su
distribución.
1910. Consideraciones éticas y legales:
Desde el punto de vista ético el presente proyecto es catalogado como sin
riesgos de acuerdo con la resolución 8430 de 1993, que rige las normas
científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud dado
que “emplea técnicas y métodos de investigación documental
retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o
modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas,
sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio.” Dado
lo anterior, el punto clave sobre el que se debe centrar el riesgo ético del
presente trabajo de grado es la adecuada disposición de información
correspondiente a la historia clínica de pacientes. Reconociendo que la
historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva,
que solo puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente
o en los casos previstos por la ley según reza la definición enunciada por
la resolución 1995 de 1999 por la cual se establecen las normas para el
manejo de la historia clínica; se considera prudente solucionar la disyuntiva
a través de la solicitud de esta información al comité de ética del Hospital
universitario nacional de Colombia entre cuyas funciones se encuentra
velar por la adecuada manipulación de la información de orden
institucional, siempre bajo el amparo de los principios bioéticos
anteriormente nombrados para el cuidado del paciente.
2011. Resultados
Durante un periodo de recolección de tres meses se realizó la revisión de
historias clínicas almacenadas en el sistema Hosvital® logrando la
extracción de 82 casos. Las características basales de los pacientes se
describen en la tabla 2. La distribución de las edades se expresa por medio
de percentiles, entre tanto, las particularidades sociodemográficas y de
multimorbilidad se enumeran a partir de números totales con su
correspondencia porcentual.
Para efectos del objetivo del estudio se enuncian dos tipos de variables
clínicas: únicas y cruzadas, siendo las últimas útiles en la descripción de
ciertas características relevantes en la serie de casos.
Variables clínicas únicas
De los 82 casos, la presencia en UCI durante algún momento de la
hospitalización (figura 1) se evidenció en 50 de ellos (60.98%). De los
anteriores, 39 casos (78%) se definen como traslados secundarios, es
decir, su ubicación al ingreso era sala general o de cirugía. Dicha
diferenciación a su vez permite la ubicación temporal (antes o después) de
los traslados secundarios con respecto al diagnóstico del compromiso renal
(Relación UCI/LRA-AH) como se describe en la figura 2.
21Tabla 1. Características basales de la población
Características Descripción
Edad Percentiles (Años) P25 (59), P50 (73), P75 (82)
Sexo masculino no. (%) 52 (63.41)
Región geográfica no. (%)
Bogotá D.C. 65 (79.27)
Cundinamarca 15 (18.29)
Otros 2 (2.43)
Ubicación al ingreso no. (%)
Sala general 69 (84.15)
UCI 12 (14.63)
Sala de cirugía 1 (1.22)
Diabetes mellitus no. (%) 27 (32.93)
Hipertensión arterial no. (%) 48 (58.54)
Insuficiencia cardiaca no. (%) 36 (43.90)
Enfermedad renal crónica no. (%) 8 (9.76)
Cirrosis no. (%) 6 (7.32)
EPOC no. (%) 20 (24.39)
VIH no. (%) 3 (3.66)
Neoplasia no. (%) 8 (9.76)
Enfermedad arterial coronaria y/o
Equivalente no. (%) 25 (30.49)
Uropatía obstructiva no. (%) 14 (17.07)
22Se realizó algún tipo de procedimiento quirúrgico por lo menos 7 días antes
del evento índice de LRA-AH en 19 pacientes (23.17%).
Figura 1. Estancia en UCI durante Figura 2. Relación UCI/LRA-AH
Hospitalización durante traslado secundario
La distribución absoluta y porcentual del número de pacientes expuestos a por
lo menos un nefrotóxico de forma cronológicamente significativa se describe
así: IECA o ARA-II en 42 casos (51.22%), AINE en 26 casos (31.71%),
diuréticos de ASA en 39 casos (47.56%), antibióticos en 66 casos (80%) y
contrastes yodados en 41 casos (50%).
La presencia de infección se detectó en 60 pacientes (73.17%) y de estos, 36
casos (60%) cursaron con sepsis, Figura 3. La distribución de los procesos
infecciosos según el sitio anatómico en números absolutos también se muestra
en dicha gráfica.
23Figura 3. Diagnóstico infeccioso
La distribución porcentual de las medidas profilácticas y terapéuticas que se
implementaron durante la atención de los pacientes fue así: se realizó
nefroprotección durante el uso de medios de contraste yodados en 26 casos
(63.41%) del total de expuestos; se retiró la noxa posterior al diagnóstico de
LRA-AH (entendidas como medicamentos nefrotóxicos) en 36 casos (43.90%)
y se solicitó valoración por el servicio de nefrología en 16 casos (19.51%).
Pacientes que requirieron TRR
10 casos (12.20%) requirieron TRR en diferentes modalidades, de estos 4
presentaron recuperación de la función renal y se les pudo retirar la TRR, sin
embargo, al final de la hospitalización 9 de estos pacientes fallecieron.
Desenlaces
Los días de estancia hospitalaria fueron en promedio de 19 (P50). De los 82
pacientes, 21 (25.60%) fallecieron y uno continuó en TRR. Al egreso, de los
61 pacientes, se le entregó orden de control ambulatorio por nefrología y/o
solicitud de azoados o albuminuria a 14 pacientes (22.95%).
24Variables clínicas cruzadas (Análisis bivariado)
Para el presente estudio se decide confrontar las variables de requerimiento
de terapia de reemplazo renal y muerte con datos acerca de edad, presencia
de sepsis, realización de procedimiento quirúrgico y uso de contrastes
yodados. Se realiza el cálculo estadístico del coeficiente de Pearson Chi2
con un valor de P objetivo <0.05 para valorar diferencia entre categorías. Bajo
las anteriores consideraciones se describen los siguientes resultados:
La variable dependiente de muerte se confronta con edad menor y mayor a
65 años encontrándose dicho desenlace en 24% y 26.92% respectivamente,
con un coeficiente de Pearson Chi2 de 0.075 y un valor P = 0.784.
Adicionalmente se valora la realización o no de algún tipo de procedimiento
quirúrgico encontrándose mortalidad en 27.78% y 25.42% respectivamente
con un coeficiente de Pearson Chi2 de 0.0398 y un valor P = 0.842.
La necesidad de terapia de reemplazo renal durante la hospitalización se
discriminó con la variable de sepsis (ausencia o presencia) con distribución
porcentual de 2.17% y 25% respectivamente (figura 4) derivándose un
coeficiente de Pearson Chi2 de 4.0930 y un valor P = 0.043.
25Figura 4. Terapia de reemplazo renal y sepsis
Para el caso de uso o no de contrastes yodados, los valores respectivos son
de 21.95% y 2.44% (figura 5) con un coeficiente de Pearson Chi2 de 7.2889
y un valor P = 0.007.
Figura 5. Terapia de reemplazo renal y contrastes yodados
26Por último, para la realización o no de procedimiento quirúrgico (figura 6)
se registran valores relativos de 26.32% y 8.47% en ese orden, con un
coeficiente de Pearson Chi2 de 4.0930 y un valor P = 0.043.
Figura 6. Terapia de reemplazo renal y procedimiento quirúrgico
12. Discusión
La lesión renal aguda adquirida en el hospital se constituye en un problema
con alto impacto en varias esferas de la atención en salud como son (por
nombras algunas) la prolongación del tiempo de estancia hospitalaria, la
necesidad de terapia de reemplazo renal, eventos cardiovasculares,
mortalidad y aún, aumento de los costos de atención en salud (10,11,12).
Para la presente serie de casos se destaca a nivel sociodemográfico, una
mayoría de pacientes del género masculino (en general, concordante con
la literatura mundial), en edades que para el percentil 25 son iguales o
mayores a los 59 años, reforzando la edad como un factor de riesgo para
LRA-AH (14).
27Con respecto a la ubicación al ingreso institucional, la gran mayoría de
pacientes de la serie se encontraban en sala general de hospitalización. Al
comparar esta población con la descrita en la literatura local, este es a la
presente el segundo estudio junto a la cohorte prospectiva de Cely et. Al.
(10), que aportan datos epidemiológicos con respecto a escenarios
diferentes a cirugía y unidad de cuidado crítico.
Más del 30% de los casos presentaban por lo menos una de las siguientes
comorbilidades: hipertensión arterial, Insuficiencia cardiaca congestiva,
diabetes mellitus o enfermedad arterial coronaria, factores de riesgo
conocidos para LRA y corroborados en estudios locales (7,8,10).
El 9.76% de los pacientes tenían algún grado de ERC, dato similar al
reportado en la literatura y factor de riesgo conocido para LRA (16).
De los 82 pacientes analizados, un poco más del 60% estuvo en algún
momento de la hospitalización en la UCI. De estos, el 78% correspondieron
a un traslado secundario (es decir, su ubicación al ingreso era sala general
y quirúrgica), y es destacable que, la mayoría presentaron el evento de
LRA-AH antes de ingresar a UCI, poniendo de manifiesto que la LRA puede
ser resultado de la mayor severidad impuesta por el compromiso renal a la
condición subyacente del paciente, lo que en términos prácticos, podría
interpretarse como una “bandera roja” para la atención oportuna del
paciente que aparentemente se encuentra estable, ante el mayor riesgo de
complicación y mortalidad (17).
28El compromiso renal agudo como complicación postquirúrgica ha sido
subdiagnosticado de manera sistemática según lo detalla la información
disponible a nivel mundial (18), sin embargo, su frecuencia relativa puede
llegar hasta el 50% (19). Nuestra serie de casos, si bien, no diseñada para
valorar incidencia o prevalencia, muestra que un poco más del 20% de los
casos de LRA-AH detectados tuvieron en concomitancia algún tipo de
procedimiento quirúrgico durante los 7 días previos a su presentación, dato
que refuerza la importancia del periodo perioperatorio como momento de
riesgo para la presentación de dicha anormalidad.
Con respecto a la exposición a por lo menos un agente nefrotóxico durante
la hospitalización, esta serie de casos describe dicho evento en por lo
menos 30% de los casos. A nivel internacional, la cohorte asiática de Hsu
et al., muestra frecuencias relativas de exposición a estas sustancias
similares a las halladas en nuestra serie de casos (20). En el ámbito
nacional, solo la cohorte de Cely et al. describe la exposición a
nefrotóxicos, cuyo valor es significativamente mayor (90%) (10), sin
embargo, la mayor exposición farmacológica corresponde a inhibidores de
bomba de protones, medicamento cuya asociación más clara con
desenlaces adversos a nivel renal es a través de nefritis aguda
tubulointersticial, reacción idiosincrática y de difícil caracterización. (21)
Otro de los nefrotóxicos de mayor relevancia en la literatura mundial son
los medios de contraste yodados (22). Para esta serie, el 50% de los
pacientes fue expuesto, sin embargo, solamente en el 63.41% de los casos
se realizaron las medidas mínimas de nefroprotección (definidas como uso
de solución salina normal 0.9% o solución bicarbonatada según protocolo
29institucional). En los estudios realizados a nivel nacional no se describe el
grado de cumplimiento de protocolos a este respecto, sin embargo, se
considera importante dicha caracterización como parte del proceso de
retroalimentación a nivel institucional del personal de atención en salud, así
como el impacto de estas medidas en futuros estudios de mayor escala a
nivel epidemiológico, para la asociación de desenlaces duros como el inicio
de terapia de reemplazo renal y muertes secundarias a LRA-AH.
Una de las variables de mayor relevancia es la de retiro de noxa
(suspensión de medicamentos nefrotóxicos) posterior al diagnóstico de
LRA-AH, cualquiera que fuere la causa. Lo anterior dado que ninguno de
los estudios a nivel nacional tomados como referencia, realiza una
descripción en específico para este hallazgo. Dicha acción fue realizada
solo en 43.9% de los casos, lo que, debe impulsar al personal de atención
en salud a valorar de forma sistemática los medicamentos que puedan ser
suspendidos o reemplazados para minimizar el compromiso agudo a nivel
de la función renal. Es también importante destacar que algunos de ellos
(principalmente antibióticos), deben ser continuados dado el beneficio que
aportan, sin embargo, esto debe ser valorado caso a caso.
La sepsis es un factor de riesgo claramente definido para la presencia de
LRA-AH y, a su vez, esta última le confiere un peor pronóstico dado que se
asocia a mayor probabilidad de terapia de reemplazo renal y muerte
(1,23,24). Esta variable se describió en 43.9% de los casos de esta serie,
en concordancia con los datos encontrados a nivel nacional en el estudio
realizado por Cely et al. (10) cuya población mayoritaria es de sala general
de hospitalización; sin embargo, este valor fue mucho mayor a lo
30encontrado en el estudio de Moreno et al. (6) cuya población correspondía
a pacientes de la unidad de cuidado crítico. Lo anterior podría encontrarse
en relación con una detección precoz de dicho fenómeno y vigilancia
periódica más estricta de la evolución de los pacientes infectados en
cuidados intensivos.
Si bien la presente serie de casos no tiene por objetivo demostrar una
asociación con respecto a la presencia de LRA-AH y el requerimiento de
terapia de reemplazo renal (TRR) o el riesgo de muerte en dichos
pacientes, se hace una descripción sucinta acerca de la frecuencia relativa
de presentación de dichos desenlaces en escenarios clínicos específicos.
La necesidad de soporte dialítico fue mayor al 10% de los casos de la serie,
lo que con respecto a varios datos de la literatura nacional e internacional
es inusualmente alto con la única excepción de una serie de casos hindú
donde dicha frecuencia era mayor al 20% en todas las salas de atención
(2,5,8,10,20). Adicionalmente, a la hora de realizar el análisis de variables
cruzadas (bivariado) en los escenarios de sepsis, realización de
procedimiento quirúrgico y uso de contrastes yodados, se encuentran
diferencias significativas por medio del coeficiente de Pearson-Chi2 con
una P menor a 0.05. Los datos anteriormente expuestos se encuentran en
concordancia con lo descrito en la literatura mundial (1,25,26).
En los 82 casos estudiados es de destacar que la frecuencia relativa de
muerte al egreso hospitalario correspondió al 25.6%, lo que se encuentra
en concordancia con los datos aportados en la literatura mundial que
describen un promedio de mortalidad de 25-70% según las diferentes
31series (2,27,28) y también con los datos aportados por los estudios
realizados en Colombia. A la hora de realizar el análisis de variables
cruzado (bivariado), sin embargo, la edad mayor a 65 años y la realización
de procedimiento quirúrgico en relación cronológicamente significativa al
evento índice de LRA-AH, no muestran una diferencia significativa en la
frecuencia relativa de muerte con respecto a sus opuestos. Lo anterior
podría estar en relación con el bajo tamaño muestral y el diseño del estudio,
cuyo objetivo inicial no es el de apoyar dicha relación, claramente
demostrada en otros de mayor poder estadístico (6).
Por último, se describe la conducta sistemática de ordenar un control
ambulatorio en los pacientes que hayan presentado LRA-AH. En la
presente serie de casos, se prescribió esta orden solo en 22.95% de las
veces. De nuevo, este es el primer estudio a nivel nacional que arroja datos
numéricos con respecto a esta variable, la cual, en el contexto de la
promoción de la recuperación renal a mediano y largo plazo cobra una
importancia capital, en especial, cuando un especialista en nefrología
participa en el seguimiento, teniendo aún, implicaciones en los costos de
la atención en salud (29,30).
Las limitaciones del presente estudio son varias. En primer lugar, la
naturaleza observacional, retrospectiva, unicéntrica, en formato de serie de
casos dado su incapacidad para lograr fuerzas de asociación con respecto
a variables de importancia epidemiológica. En segundo lugar, la dificultad
para la recolección de pacientes con enfermedad renal crónica previa dado
que, en varias ocasiones, no se contó con registros previos diferentes a los
antecedentes de historia clínica para caracterizar dicho grupo poblacional.
32En tercer lugar, la definición de LRA-AH implica la cuantificación del gasto
urinario como variable clínica temprana para la identificación del fenómeno,
sin embargo, la escasez de registros clínicos a este respecto fue una
constante. En cuarto lugar, la mayoría de la población ingresada a la
institución es remitida de otro centro de atención en salud por lo que la
adecuada discriminación de los casos de LRA-AH originados en nuestra
institución, sin embargo, se espera que con la rigurosidad de la extracción
de los datos se haya podido solventar dicha limitación.
La principal fortaleza del presente estudio es la cuantificación de
parámetros asociados con la promoción y prevención de la LRA-AH como
son la realización de nefroprotección mínima, retiro de noxas cuando fuere
el caso y la indicación orden de control ambulatorio. Estas variables no se
habían registrado de forma previa en estudios previos a escala nacional.
Adicionalmente, una revisión sistemática de la literatura realizada por Cely
Et al. (31) próxima a ser publicada en la revista repertorio de la fundación
universitaria de ciencias de la salud, resalta la escasez de datos en
Colombia con respecto a la lesión renal aguda, patología reconocida como
de alto impacto en salud a nivel mundial. Bajo la anterior premisa, nuestro
estudio aporta más datos para el entendimiento del comportamiento
epidemiológico de esta enfermedad al interior del hospital.
3313. Conclusiones y recomendaciones
13.1. Conclusiones
El presente estudio muestra que la población atendida en el hospital
universitario nacional de Colombia durante su primer año de apertura se
caracterizó por ser en su mayoría del sexo masculino, con edades que en
el 75% de los casos superaban los 59 años y mayoritariamente
procedentes de Bogotá D.C.
Desde el punto de vista clínico, la población descrita se ubicó
mayoritariamente en salas de hospitalización general, con requerimiento
en algún momento de la estancia de atención en la unidad de cuidado
crítico en aproximadamente dos de cada tres pacientes y su mayor grado
de multimorbilidad siendo de orden cardiovascular.
Las medidas para la minimización del riesgo de LRA-AH durante la
hospitalización, principalmente nefroprotección mínima y retiro de noxas
cuando fuere el caso, no se realizó de forma sistemática según lo descrito.
Aproximadamente un cuarto de los pacientes en la serie de casos fallece,
lo que se encuentra en concordancia con la literatura mundial.
13.2. Recomendaciones
El presente estudio sirve como punto de partida para análisis posteriores
principalmente desde el punto de vista de mejoramiento de la atención en
salud en el hospital universitario nacional de Colombia y porque no, a nivel
nacional
34Para lo anterior se propone el seguimiento sistemático de la LRA-AH bajo
la denominación epidemiológica de evento de seguridad clínica,
complementando los datos del presente documento con lo existente en la
historia clínica electrónica hasta la actualidad. Lo anterior podría tener
impacto en la disminución de los desenlaces desfavorables renales y no
renales, así como en los costos de atención para una institución en sus
primeros años de funcionamiento.
3514. Bibliografía
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40 |
Torres Romero, Fernando | Narváez Scalante, Jorge Andrés | 2021-02-12 | Lumbar spinal stenosis is a common pathology in the ageing population, it generates a significant deterioration in patient functionality. The most common treatment is surgical decompression by laminectomy, foraminoplasty, and vertebral fusion. Biportal endoscopic spine surgery (BESS) is a minimally invasive surgical technique, which can be used as an alternative resource for the treatment of lumbar spinal stenosis.
The following study compiles the clinical results of the Colombian population with a diagnosis of lumbar spinal stenosis, intervention whit a biportal endoscopic spine surgery technique, from 2017 to 2020.
Sixty-three patients with an average age of 58 years old were evaluated, an improvement was found in pain scale evaluated through the visual analog scale from: 9.36 preoperative to 4.98 postoperative. Improvement in patients' functionality as measured by the Oswestry disability index: 36.26 preoperative to 19.20 postoperative. Along with a patient satisfaction measured through the MacNab criteria between excellent and good in 88.8% patients.
Biportal endoscopic spine surgery is an effective tool for treatment of patients with lumbar spinal stenosis symptoms. | Evaluación de los desenlaces clínicos de la cirugía endoscópica biportal de columna en pacientes con canal lumbar estrecho: cohorte colombiana 2017 a 2020 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Ortopedia y Traumatología | Facultad de Medicina | EVALUACIÓN DE LOS DESENLACES CLÍNICOS DE LA CIRUGÍA
ENDOSCÓPICA BIPORTAL DE COLUMNA EN PACIENTES CON CANAL
LUMBAR ESTRECHO: COHORTE COLOMBIANA 2017 A 2020
JORGE ANDRÉS NARVÁEZ SCALANTE
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Ortopedia y Traumatología
Bogotá D.C., Colombia
2021EVALUACIÓN DE LOS DESENLACES CLÍNICOS DE LA CIRUGÍA
ENDOSCÓPICA BIPORTAL DE COLUMNA EN PACIENTES CON CANAL
LUMBAR ESTRECHO: COHORTE COLOMBIANA 2017 A 2020
JORGE ANDRÉS NARVÁEZ SCALANTE
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Ortopedia y Traumatología
Director: Fernando Torres Romero
Profesor asistente especialidad de Ortopedia y Traumatología, Universidad Nacional de
Colombia
Especialista en Ortopedia y Traumatología
Subespecialista en cirugía de columna, pelvis y acetábulo
Línea de Investigación:
Especialidad de cirugía de columna, pelvis y acetábulo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Ortopedia y Traumatología
Bogotá D.C., Colombia
2021A mis padres…
Por su amor incondicional.
Crear, es vivir dos veces.
Albert CamusAgradecimientos
Agradecimiento especial a la colaboración realizada por el doctor Juan Pablo Silva
Alvarado, magister en epidemiología, quien brindó consejería para la organización y
análisis de las variables. Así como la realización del riguroso análisis estadístico plasmado
en el siguiente escrito.Resumen y Abstract IX
Resumen
El canal lumbar estrecho es una patología común en la población adulta, la cual genera
un deterioro importante en la funcionalidad del individuo. La opción de tratamiento
quirúrgico más común es la descompresión mediante laminectomía, foraminoplastia y
fusión de segmentos vertebrales. La cirugía endoscópica biportal de columna, es una
técnica quirúrgica de mínima invasión, la cual puede usarse como recurso alterno para el
tratamiento de la patología de canal lumbar estrecho.
El siguiente estudio recopila los resultados clínicos de la población colombiana con
diagnóstico de canal lumbar estrecho, los cuales han sido intervenidos mediante una
técnica quirúrgica endoscópica biportal desde el 2017 hasta el 2020.
Se evaluaron 63 pacientes con una edad promedio de 58 años, se encontró una mejoría
en la escala de dolor evaluada a través de la escala análoga del dolor de: 9,36
preoperatorio a 4,98 postoperatorio. Mejoría en la funcionalidad de los pacientes medido
a través de la escala de funcionalidad de Oswestry: 36,26 preoperatorio a 19.20
postoperatorio. Junto a una satisfacción de los pacientes medido a través de los criterios
de MacNab entre excelente a bueno en un 88,8%.
La cirugía endoscópica biportal es una herramienta eficaz para el tratamiento de los
pacientes que padecen los síntomas del canal lumbar estrecho.
Palabras clave: Canal lumbar estrecho, cirugía endoscópica biportal de columna.X Evaluación de los desenlaces clínicos de la cirugía endoscópica biportal de columna en
pacientes con canal lumbar estrecho: cohorte colombiana 2017 a 2020
Abstract
Lumbar spinal stenosis is a common pathology in the ageing population, it generates a
significant deterioration in patient functionality. The most common treatment is surgical
decompression by laminectomy, foraminoplasty, and vertebral fusion. Biportal endoscopic
spine surgery (BESS) is a minimally invasive surgical technique, which can be used as an
alternative resource for the treatment of lumbar spinal stenosis.
The following study compiles the clinical results of the Colombian population with a
diagnosis of lumbar spinal stenosis, intervention whit a biportal endoscopic spine surgery
technique, from 2017 to 2020.
Sixty-three patients with an average age of 58 years old were evaluated, an improvement
was found in pain scale evaluated through the visual analog scale from: 9.36 preoperative
to 4.98 postoperative. Improvement in patients' functionality as measured by the Oswestry
disability index: 36.26 preoperative to 19.20 postoperative. Along with a patient satisfaction
measured through the MacNab criteria between excellent and good in 88.8% patients.
Biportal endoscopic spine surgery is an effective tool for treatment of patients with lumbar
spinal stenosis symptoms.
Keywords: Lumbar spinal stenosis, biportal endoscopic spine surgery.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................. XII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIII
Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................... XIV
Introducción..................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ....................................................................Error! Bookmark not defined.
2. Objetivos ................................................................................................................. 11
2.1 Objetivo general............................................................................................. 11
2.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 11
3. Metodología ........................................................................................................... 13
3.1 Diseño del estudio ........................................................................................ 13
3.2 Tipo de estudio ............................................................................................. 13
3.3 Muestra ......................................................................................................... 14
3.4 Criterios de inclusión ..................................................................................... 14
3.5 Criterios de exclusión..................................................................................... 14
3.6 Variables ....................................................................................................... 15
3.7 Escalas .......................................................................................................... 15
3.8 Recolección de datos..................................................................................... 15
3.9 Análisis estadístico ........................................................................................ 16
4. Resultados .....................................................................Error! Bookmark not defined.
5. Conclusiones .......................................................................................................... 27
Anexo 1: Escala visual análoga del dolor ............................................................. 31
Anexo 2: índice de discapacidad de Oswestry .................................................... 32
Anexo 3: Criterios de satisfacción de MacNab ................................................... 35
Anexo 4: índice de comorbilidad de Charlson ..................................................... 36
Anexo 5: Complicaciones y reintervenciones ..................................................... 37
Bibliografía .................................................................................................................... 38Contenido XII
Lista de figuras
Pág.
Figura 4.1. Distribución no normal de las variables al aplicar la prueba de Shapiro-Wilk 20Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 4.1 Resultados de estadística descriptiva de la población intervenida en general 18
Tabla 4.2 Resultados de estadística descriptiva según subgrupos poblacionales 18
Tabla 4.3 Distribución no normal de las variables al aplicar la prueba de Shapiro-Wilk 20
Tabla 4.4 Análisis ANOVA de las variables EVA y Oswestry compradas contra género y edad 23
Tabla 4.5 Análisis ANOVA para el subgrupo poblacional 1 a 6 meses 24
Tabla 4.6 Análisis ANOVA para el subgrupo poblacional 6 meses a 1 año 24
Tabla 4.7 Análisis ANOVA para el subgrupo poblacional 1 año a 2 años 25
Tabla 4.8 Análisis ANOVA para el subgrupo poblacional más de 2 años 25Contenido XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas
BESS: biportal endoscopic spine surgery
EVA: escala visual análoga del dolor
n: número poblacional
x̄: promedio
M: variable mujer
H: variable hombre
E: excelente en escala MacNab
B: bueno en escala de MacNab
R: regular en escala de MacNab
M: malo en escala de MacNabContenido XVIntroducción
El canal lumbar estrecho es una patología que pertenece al conjunto de las estenosis
espinales. La descripción moderna de estenosis espinal fue realizada por Antoine Portal
en 1803, y fue Lane a finales del siglo XIX quien describió la primera laminectomía como
tratamiento para la estenosis espinal en un paciente con síndrome de cauda equina. [1]
Las opciones de tratamiento quirúrgico más comunes incluyen: descompresión mediante
laminectomía, foraminoplastia y fusión de segmentos vertebrales. El patrón de oro actual
para el manejo del canal lumbar estrecho en la laminectomía con preservación de la faceta
vertebral, mediante una incisión en línea media, con disección bilateral de los músculos
paraespinales con el fin de exponer las estructuras óseas lumbares. Esta disección
extensa genera atrofia de los músculos paraespinales debido a isquemia y denervación,
sumado a la resección ósea y ligamentaria posterior se aumenta el riesgo de
complicaciones, que se ven reflejados en una mayor estancia hospitalaria, mayor dolor
postoperatorio, mayor riesgo de infección y perdida de volemia a través de sangrado
perioperatorio. [1]
Al inicio del siglo XXI, varios autores introdujeron técnicas de descompresión que respetan
la integridad de la línea media, como lo es la laminotomía unilateral para descompresión
bilateral, técnica que evolucionó hacia la descompresión microendoscópica mediante el
uso de retractores tubulares y microscopio. [1,2]2 Introducción
La cirugía endoscópica biportal de columna, es una técnica quirúrgica de mínima invasión,
similar a una técnica quirúrgica microscópica de columna con la ventaja de poder utilizar 2
portales de forma independiente, permitiendo una visión panorámica junto a un abordaje
directo a la lesión con un mayor rango de maniobrabilidad del instrumental quirúrgico. [1]
El siguiente estudio recopila los resultados clínicos de la población colombiana con
diagnóstico de canal lumbar estrecho, los cuales han sido intervenidos mediante una
técnica quirúrgica endoscópica biportal de Colombia desde el 2017 hasta el 2020.1. Marco teórico
El canal lumbar estrecho es una causa común de discapacidad en pacientes adultos de
edad media y en ancianos, generada por una constricción del canal medular y de los
forámenes, propiciada por factores congénitos o degenerativos. [1] A medida que las
facetas articulares y los ligamentos de soporte sufren una degeneración hipertrófica junto
con formación osteofítica, se genera un atrapamiento de las estructuras neurales que
pasan a través o salen del canal medular. [1] Las primeras descripciones sobre canal
lumbar estrecho fueron realizadas por Antoine Portal en 1803, quien caracterizó la
presencia de un canal vertebral demasiado estrecho en estudios sobre población jorobada
con raquitismo. El concepto de canal lumbar estrecho se popularizó en 1954 por los
estudios de Verbiest. [2]
Las lesiones estenóticas lumbares pueden presentarse en 3 sitios anatómicos: a nivel del
canal central, delimitado por el borde posterior del cuerpo vertebral, disco y proceso
articular; a nivel de canal subarticular o receso lateral, delimitado por el saco tecal hasta el
pedículo; a nivel del foramen intervertebral o canal de la raíz neural. [3]
Arnoldi et al clasificó la estenosis espinal en tres grupos de acuerdo con su etiología en:
congénita, adquirida o combinada. [2] Las estenosis de etiología congénita pueden
dividirse en 2 escenarios: congénita o asociadas al desarrollo. Las malformaciones
congénitas que pueden desarrollar un canal lumbar estrecho son: disrafismos espinales
con un cierre incompleto de los arcos vertebrales, fallo en la segmentación, acondroplasia,4 Evaluación de los desenlaces clínicos de la cirugía endoscópica biportal de columna en
pacientes con canal lumbar estrecho: cohorte colombiana 2017 a 2020
osteopetrosis. Las patologías que se asocian a un desarrollo inadecuado de la columna
lumbar son: osificación temprana de arcos vertebrales, pedículos cortos, cifosis
toracolumbar, acuñamiento de vertebra apical, síndrome de Morquio, exostosis ósea. La
estenosis espinal lumbar de etiología adquirida es la más común. [2, 3]
En el canal lumbar estrecho adquirido se produce un proceso degenerativo ocasionado por
lesiones postraumáticas o espontáneas, fibrosis y colapso discal, lo cual conlleva a un fallo
mecánico con osteogénesis subperióstica. Con la cronicidad del proceso degenerativo, el
nivel de falla biomecánica de los discos lumbares aumentará, empeorando el estrés
mecánico sobre las articulaciones facetarias y en las inserciones ligamentosas; habrá
pérdida de la altura del disco intervertebral con estrechez foraminal resultante debido a
una migración rostral de la faceta superior. El proceso de espondilosis degenerativa se
asocia a hiperplasia, fibrosis, metaplasia cartilaginosa del annulus, del ligamento
longitudinal posterior, así como del ligamento flavum. [3]
La presentación clínica del canal lumbar estrecho degenerativo tiene un inicio insidioso,
con una progresión lenta. Es común la referencia de dolor lumbar, asociado o no a
molestias en región glútea o en extremidades inferiores. Los síntomas se exacerban con
la bipedestación, al caminar o al realizar ejercicios que impliquen una postura erguida,
estas posturas desencadenan síntomas de dolor, pesadez y debilidad subjetiva en
extremidades inferiores, dicho complejo sintomático se denomina claudicación
neurogénica. Es característico que estos síntomas se alivien al adoptar la sedestación o al
generar una flexión de columna lumbar. Otros síntomas como claudicación motora
indolora, alteración en la propiocepción que altera el patrón de marcha, disfunción vesical
o intestinal son muy raros. [2]
Amundsen et al reportó que los síntomas más comunes en pacientes con estenosis espinal
lumbar eran: dolor lumbar en un 95%, claudicación de la marcha en un 91%, dolor en
extremidad inferior: 71%, debilidad: 33%, alteraciones miccionales: 12%. El dolor radicular
fue unilateral en el 58% y bilateral en el 42%. El patrón radicular del dolor se distribuyó así:Marco teórico 5
raíz L5 en un 91%, S1 en un 63%, L1-L4 en un 28% y S2-S5 en un 5%. En su estudio el
47% presentaban un compromiso de doble raíz, 35% una afección de una sola raíz, 17%
alteración en tres raíces y 1% una alteración en cuatro raíces. [2]
El examen clínico debe estar encaminado a descartar diagnósticos diferenciales que
causen dolor lumbar y dolor en extremidades inferiores, tales entidades pueden ser:
enfermedad vascular periférica, aneurisma de aorta, artritis degenerativa de cadera o
rodilla, alteraciones pélvicas y sacras, neuropatía diabética, neuropatía compresiva
periférica, mielopatía cervical, esclerosis lateral amiotrófica, enfermedades
desmielinizantes. [2]
Los estudios imagenológicos son utilizados para la confirmación del diagnóstico clínico del
canal lumbar estrecho, así como para identificar los segmentos comprometidos y permitir
plantear una estrategia de manejo quirúrgico. No existe consenso en mediciones
imagenológicas para definir un canal lumbar estrecho, ni en términos de diámetro del canal
espinal ni áreas específicas de medición. La radiografía simple demuestra la asociación de
espondilolistesis, estrechez del espacio interdiscal, osteofitos e hipertrofia facetaria. La
resonancia magnética permite demostrar la degeneración discal o su herniación, hipertrofia
del ligamento flavum, hipertrofia de la capsula facetaria y estrechez del canal central y del
receso lateral, también permite visualizar la perdida de la grasa epidural e incluso la
deformación de las raíces nerviosas que son sugestivas de atrapamiento foraminal. [23]
En cuanto al manejo médico de la entidad, se recomienda un período de manejo no
quirúrgico inicialmente por 6 a 12 semanas encaminado a modificar actividades cotidianas,
ejercicio, uso de antiinflamatorios no esteroideos, infiltraciones epidurales. Las
indicaciones de manejo quirúrgico son: déficit neurológico progresivo, dolor insoportable,
persistencia de la limitación funcional. [24]6 Evaluación de los desenlaces clínicos de la cirugía endoscópica biportal de columna en
pacientes con canal lumbar estrecho: cohorte colombiana 2017 a 2020
Los objetivos de la cirugía son: incrementar la funcionalidad del individuo, disminuir el dolor
y prevenir la progresión del déficit neurológico, la clave consiste en generar una
descompresión completa de los elementos neurales con preservación de la estabilidad de
los segmentos móviles. [24]
En aquellos pacientes con dolor o disfunción severa o progresiva, el manejo médico
conservador es insuficiente, siendo necesaria la realización de intervenciones quirúrgicos
encaminadas a descomprimir las estructuras anatómicas comprometidas. [1] Dados los
avances de la medicina moderna la esperanza de vida ha aumentado 30 años en el último
siglo, aumentando de forma concomitante los cambios degenerativos de la columna
lumbar y la necesidad de una intervención quirúrgica correctiva. [4] Para el año 2025 se
estima que 64 millones de ancianos sufrirán de canal lumbar estrecho con requerimientos
quirúrgicos. [5]
Se han descrito múltiples intervenciones quirúrgicas encaminadas a descomprimir el saco
tecal, así como la salida de las raíces nerviosas, manteniendo el mayor nivel de estabilidad
espinal que sea posible. [6] El procedimiento quirúrgico estándar de laminectomía con
foraminotomía bilateral abierta para descompresión de estenosis espinal y discopatía es
un procedimiento rutinario que cumple su objetivo, pero no es inocuo, presentando
complicaciones posoperatorias como inestabilidad, síndrome poslaminectomía y síndrome
de segmento adyacente. El riesgo de inestabilidad es del 2% en personas mayores de 35
años [7], mientras que otras series demuestran un riesgo de inestabilidad aún mayor de
hasta el 15%. [8]
Las complicaciones mencionadas implican aumento de morbilidad en el paciente, así como
sobrecarga en el sistema de salud ante un mayor gasto de recursos. Drazin et al reportó
que en pacientes octogenarios y nonagenarios con diagnóstico de canal lumbar estrecho
llevados a procedimiento quirúrgico correctivo consistente en disectomía vs fusión, los
pacientes del primer grupo presentaban: menor estancia hospitalaria: 3,7 días vs 5,1 días
en disectomías vs fusión respectivamente, complicaciones intrahospitalarias: 13.4% vsMarco teórico 7
21.8%, mortalidad: 0.2% vs 0.7% y recursos económicos empleados: 22787 dólares vs
69295 dólares. Así mismo reportó mayor riesgo alteraciones posoperatorias en los
pacientes llevados a cirugía de fusión, mayor riesgo de inestabilidad hidroelectrolítica,
alteraciones pulmonares y cardiacas. [4] Bae et al reportó que entre el 2004 y el 2009 los
costos hospitalarios de pacientes con diagnóstico de canal lumbar estrecho llevados a
procedimiento quirúrgico de cirugía de fusión eran 3 veces mayores a los costos
hospitalarios de los pacientes llevados a cirugía de descompresión, asociado a un aumento
en la prevalencia de procedimiento quirúrgico de fusión de un 28,2% para el 2004 a un
37,9% en el 2009 [9]
Los procedimientos mínimamente invasivos presentan ventajas sobre los procedimientos
abiertos en términos de disminución de morbilidad, disminución de tiempo quirúrgico,
respeto por la arquitectura corporal intervenida, rápida recuperación posoperatoria y
disminución de costos para su realización. En los últimos años los procedimientos
mínimamente invasivos se han venido incorporando dentro del campo de la cirugía de
columna, siendo su mayor ventaja la preservación estructuras anatómicas vecinas como
los músculos y ligamentos [10]
En lo referente a la evolución histórica del manejo quirúrgico de la estenosis espinal, la
disectomía abierta ha sido el procedimiento quirúrgico correctivo más habitual, desde 1970
se empezó a implementar la técnica de descompresión mediante microdisectomía [11] [12].
Ya en 1980, Forst y Hausmann [13] implementaron el uso de la artroscopia intradiscal, lo
cual, sumado a la descripción del triángulo de seguridad de Kambin [14], popularizaron la
intervención quirúrgica mínimamente invasiva por técnica PELD por sus siglas en inglés:
percutaneous endoscopic lumbar discectomy, a través de un abordaje transforaminal. [11]
En 1990 se introdujo la técnica de descompresión interlaminar posterior [15], en primera
instancia referida como un procedimiento microendoscópico debido a que aún se usaban
retractores de microdisectomía sin aplicación de una irrigación continua. Ya en el 2005
Ruetten publicó su serie de casos de disectomías endoscópicas interlaminares mejorando
las características técnicas del procedimiento. [16]8 Evaluación de los desenlaces clínicos de la cirugía endoscópica biportal de columna en
pacientes con canal lumbar estrecho: cohorte colombiana 2017 a 2020
La técnica PELD estándar, implica la utilización de portal endoscópico único con múltiples
canales de irrigación, instrumentación, visualización, y fuente de luz, hecho que limita la
movilidad de los instrumentos y obstaculiza la adecuada visualización del campo
operatorio, en un espacio de trabajo tan pequeño como el canal espinal. [11] El
procedimiento de descompresión interlaminar endoscópico uniportal para el canal lumbar
estrecho, es un procedimiento de alta complejidad aún para cirujanos experimentados. [10]
Como respuesta a esta dificultad técnica, se ha propuesto la realización de la técnica
endoscópica biportal BESS [17] por sus siglas en inglés: biportal endoscopic spinal
surgery, o también referida como BELD [11] por sus siglas en inglés: biportal endoscopic
lumbar descompression, o PBED [10] por sus siglas en inglés: percutaneous biportal
endoscopic descompression, dicha técnica emplea un abordaje biportal para el manejo de
hernias discales complejas, así como para estenosis lumbar. [11]
Las ventajas de esta nueva técnica quirúrgica fueron expuestas por Eun et al [11] en
cuanto a:
1. Mayor rango de movilidad en el campo operatorio
2. Visualización directa de las estructuras neurales
3. Versatilidad de la instrumentación
4. Irrigación continua
5. Menor exposición ionizante para el paciente y el equipo quirúrgico
6. Instrumental de menor precio y de fácil adquisición
Eun et all así lo demostró en su estudio de 17 pacientes con diagnóstico de estenosis
lumbar o hernia discal llevados a descompresión mínimamente invasiva por técnica BELD,
evaluando desenlaces clínicos pre y posoperatorios al cabo de 6 meses de seguimiento
encontrando mejoría estadísticamente significativa en medición de escala análoga del
dolor en extremidad inferior pre y posintervención respectivamente de: 7,8 vs 0,87 p =
0,000, y valores en el índice de discapacidad de Oswestry de 51.73 vs9.37 p = 0,001. [11]
Adicional, el estudio de Eum et al de 58 pacientes con diagnóstico de estenosis lumbar deMarco teórico 9
un nivel llevados a descompresión por técnica mínimamente invasiva endoscópica biportal
evaluó escalas de funcionalidad pre y posoperatorias al cabo de 12 meses, se encontró
una disminución del índice de discapacidad de Oswestry de 67,2 a 24.3 p<0,05, así como
puntuación buena o excelente en el índice de Macnab en un 81% de los pacientes
intervenidos, junto a 8 complicaciones reportadas como menores. [10] Incluso ya se están
generando publicaciones sobre los beneficios de esta técnica biportal para el abordaje de
cirugías de revisión de herniación discal lumbar con buenos resultados. [17]
Se hace énfasis en que la cirugía endoscópica biportal de columna, es una técnica
quirúrgica de mínima invasión, similar a una técnica quirúrgica microscópica de columna
con la ventaja de poder utilizar 2 portales de forma independiente, permitiendo una visión
panorámica del campo quirúrgico junto a un abordaje directo a la lesión con un mayor
rango de maniobrabilidad. [25]
La filosofía de la cirugía endoscopia biportal de columna, se asemeja a los principios de la
cirugía laparoscópica y la cirugía artroscópica, en donde una cámara se inserta a través
de un portal de visualización, mientras que el instrumental se introduce a través de un
portal de trabajo, permitiendo la manipulación de estructuras internas mediante
triangulación. [26]
Tiene la ventaja sobre la microcirugía ya que supera la condición de un espacio tubular de
trabajo, además permite acceder a lesiones contralaterales las cuales no son posibles de
abordar en una técnica microquirúgica. También se ha demostrado que la cirugía
endoscópica biportal de columna reduce el grado de lesión de los tejidos blandos,
representados por la musculatura, preservando la estabilidad dinámica del raquis. [27]
La magnificación del lente de artroscopia permite realizar una mejor discriminación de las
estructuras neurales subyacentes, permitiendo su protección, es posible realizar la
descompresión contralateral debido al amplio campo de visión del lente, la irrigación10 Evaluación de los desenlaces clínicos de la cirugía endoscópica biportal de columna en
pacientes con canal lumbar estrecho: cohorte colombiana 2017 a 2020
continua protege a los tejidos de los detritus óseos generados, así como permite el barrido
de potenciales microorganismos invasores disminuyendo el riesgo de infección [25]
Hasta el momento no hay estudios prospectivos que comparen a la cirugía endoscópica
biportal de columna contra otras técnicas quirúrgicas de descompresión [25]. Se han
generado estudios observacionales retrospectivos [28, 29, 30] (10.12 a 16,18) los cuales
demuestran mejoría en la puntuación del índice de discapacidad de Oswestry, así como
un mayor puntaje en la escala de satisfacción de Macnab y disminución de los valores de
la escala visual análoga del dolor al comparar valores preoperatorios contra los
postoperatorios.
En el escenario colombiano, la cirugía endoscópica biportal fue introducida como
procedimiento quirúrgico para patología de canal lumbar estrecho desde el 2017. Aunque
se han generado estudios retrospectivos iniciales de estas intervenciones, las poblaciones
evaluadas han sido pequeñas, con resultados preliminares, información que ha sido
presentada en congresos locales de ortopedia, con un impacto informativo limitado y sin
publicación para la comunidad científica internacional. Por este motivo se genera una
necesidad de poder recopilar la información acumulada en los 3 últimos años de
experiencia y observación clínica, para que, de este modo, se pueda exponer la
experiencia de la población colombiana a la comunidad científica internacional, pudiendo
convertirse en una vital fuente de información.2. Objetivos
2.1. Objetivo general
Evaluar el desenlace clínico de los pacientes con diagnóstico de canal lumbar estrecho
intervenidos con cirugía endoscópica biportal de columna de: 2017 a 2020.
2.2. Objetivos específicos
▪ Comparar el grado de dolor preoperatorio y postoperatorio a través de la escala
visual análoga (EVA) del dolor en pacientes con canal lumbar estrecho,
intervenidos con cirugía endoscópica biportal de columna.
▪ Establecer el índice de discapacidad preoperatorio y posoperatorio de Oswestry en
pacientes con diagnóstico de canal lumbar estrecho intervenidos con cirugía
endoscópica biportal.
▪ Valorar la satisfacción postquirúrgica de los pacientes intervenidos mediante los
criterios de MaCNab.
▪ Identificar las complicaciones más frecuentes en cirugía endoscópica biportal.
▪ Correlacionar el índice de comorbilidad de Charlson con los indicadores de
desenlaces clínicos (EVA, Oswestry, MacNab, complicaciones) en la cirugía
endoscópica biportal.12 Evaluación de los desenlaces clínicos de la cirugía endoscópica biportal de columna en
pacientes con canal lumbar estrecho: cohorte colombiana 2017 a 2020Metodología 13
3. Metodología
3.1. Diseño del estudio
Estudio observacional retrospectivo de pacientes con diagnóstico establecido de canal
lumbar estrecho intervenidos mediante cirugía endoscópica biportal de columna, desde
2017 a 2020, comparando valores preoperatorios y posoperatorios de: escala visual
análoga del dolor (EVA), índice de discapacidad de Oswestry, satisfacción del paciente
valorado a través de los criterios de MacNab, valores que son obtenidos y anotados de
forma rutinaria en cada uno de los controles de consulta externa. Análisis de frecuencia de
complicaciones. Establecer la relación entre el índice de comorbilidad de Charlson y EVA,
Oswestry, MacNab, complicaciones.
3.2.Tipo de estudio
Estudio observacional retrospectivo14 Evaluación de los desenlaces clínicos de la cirugía endoscópica biportal de columna en
pacientes con canal lumbar estrecho: cohorte colombiana 2017 a 2020
3.3. Muestra
:
Pacientes con diagnóstico establecido de canal lumbar estrecho intervenidos con cirugía
endoscópica biportal, de 2017 a 2020. Cirugías realizadas en Hospital El Tunal.
3.4. Criterios de inclusión
Edad mayor de 18 años
Diagnóstico establecido de canal lumbar estrecho
Intervención quirúrgica: cirugía endoscópica biportal (BESS)
Información escrita en historia clínica de las variables a medir: Escala visual análoga del
dolor (EVA), Índice de discapacidad de Oswestry, Escala de satisfacción de MacNab
3.5. Criterios de exclusión
Antecedente de enfermedad neurodegenerativa
Antecedente de enfermedad vascular periférica
Diagnóstico de osteoartritis de cadera o de rodilla
Antecedente de alteración sacro-pélvica: sacroilitis
Antecedente de tumores retroperitonealesMetodología 15
3.6. Variables
1. Escala visual análoga del dolor (EVA), puntuación preoperatoria y postoperatoria
2. Índice de discapacidad de Oswestry, valor preoperatorio y postoperatorio
3. Escala de satisfacción de MacNab, valor postoperatorio
4. Edad del paciente expresado en años
5. Sexo del paciente expresado como variable cualitativa nominal: masculino, femenino
6. Nivel de intervención discal, expresado como variable cualitativa ordinal
8. Complicaciones
9. Número de reintervenciones quirúrgicas
10. Índice de comorbilidad de Charlson
3.7. Escalas
Escala visual análoga del dolor (Anexo 1)
Índice de discapacidad de Oswestry (Anexo 2)
Criterios de MacNab (Anexo 3)
Índice de comorbilidad de Charlson (anexo 4)
3.8. Recolección de datos
Revisión de historias clínicas de la población a estudio en la valoración preoperatoria y en
los controles postoperatorios, para recolección de datos según las variables establecidas
previamente.16 Evaluación de los desenlaces clínicos de la cirugía endoscópica biportal de columna en
pacientes con canal lumbar estrecho: cohorte colombiana 2017 a 2020
Los datos serán registrados en los formatos representados en los anexos 1, 2, 3 y 4, junto
con formato de registro de complicaciones y número de reintervenciones (anexo 5).
3.9. Análisis estadístico
Se determinará la naturaleza paramétrica de cada variable usando la prueba de Shapiro-
Wilk, haciendo uso del software Datatab. Según el resultado obtenido se hará el análisis
estadístico con la prueba de Sperman’s Rho.
Se determinará el comportamiento de las 3 escalas de desenlace (EVA, Oswestry,
MacNab) y la aparición de complicaciones; se controlarán en función de la edad, el género,
y el índice de comorbilidad de Charlson. Se usará la prueba de Chi cuadrado para
comprobar asociación de variables categóricas y determinar el valor p. T Student, U de
Mann-Whitney, Kruskal Wallis y ANOVA para variables categóricas y cuantitativas.4. Resultados
Se realizó la búsqueda en la base de datos de historias clínicas de Hospital El Tunal, en el
período de observación entre 2017 a 2020 se identificaron 75 pacientes con diagnóstico
de canal lumbar estrecho, quienes fueron llevados a intervención quirúrgica de
descompresión endoscópica biportal.
Una vez se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión establecidos en el capítulo 3,
fueron rechazados 3 pacientes.
Posterior a lo cual se revisaron las historias clínicas de los 72 pacientes restantes, se hizo
evidente la falta de información escrita en los archivos de historia clínica en 9 pacientes, lo
cual imposibilitaba el poder obtener la información clínica suficiente para ser analizados,
razón por la cual fueron excluidos del estudio. Lo cual dejó un número final 63 de historias
clínicas de pacientes por analizar.
La edad promedio de intervención quirúrgica de los pacientes fue de 58 años.
La distribución por género fue de 43 mujeres y 20 hombres.
El dolor preoperatorio promedio evaluado a través de la escala análoga del dolor fue de
9,36, el dolor postoperatorio promedio fue de 4,98.
El índice de discapacidad de Oswestry preoperatorio en promedio fue de 36,36, el índice
postoperatorio promedio fue de 19,20.18 Evaluación de los desenlaces clínicos de la cirugía endoscópica biportal de columna en
pacientes con canal lumbar estrecho: cohorte colombiana 2017 a 2020
La satisfacción de los pacientes según los criterios de MacNab se distribuyó así:
excelente: 34,9%, bueno: 53,9%, regular: 11,1%, malo: 0%.
El índice promedio de Charlson de la población fue de 2,16.
El nivel discal de intervención más común fue el de L4-L5 en 39 pacientes, seguido por el
de L5-S1en 17 pacientes, L2-L3 en 3. No hubo ninguna intervención entre el nivel discal
de L1-L2. Se realizaron intervenciones en niveles discales combinados en 15 pacientes.
La tabla 4.1 recopila la información descrita:
Población Edad Género EVA EVA Oswestry Oswestry Calificación Índice de Nivel
x̄ pre x̄ post pre x̄ posto x̄ MacNab Charlson intervención
x̄ x̄ discal
n = 63 58 M: 43 9,36 4,98 36,36 19,20 Excelente: 22 2,16 L1-L2: 0
H: 20 Bueno: 34 L2-L3: 3
Regular: 7 L3-L4: 11
Malo: 0 L4-L5: 39
L5-S1: 17
Combinado:15
Tabla 4.1 Resultados de estadística descriptiva de la población intervenida en general
La Tabla 4.2 muestra la distribución de las variables al subdividir la población según el
tiempo desde la intervención quirúrgica:
Tiempo desde Población Edad x̄ Género EVA pre EVA Oswestry Oswestry Índice de
intervención x̄ post x̄ pre x̄ post x̄ MacNab
1 a 6 meses 7 57,4 M: 3 9,71 3,14 31,14 13,71 E: 4 / B: 3
H: 4 R: 0 / M:0
6 a 12 meses 18 58,5 M: 12 9,22 4,44 28,6 17,72 E: 8 / B: 7
H: 6 R: 3 / M: 0
1 a 2 años 18 60,7 M:16 9,16 5,77 34,88 21,61 E: 4 / B: 11
H: 2 R: 3 / M: 0
Más de 2 años 20 55,2 M: 12 9,55 5,40 33,60 20,30 E: 6/ B: 13
H: 8 R: 1 / M: 0
Tabla 4.2 Resultados de estadística descriptiva según subgrupos poblacionalesResultados 19
Se presentaron 3 casos de reintervención quirúrgica, en los tres casos la razón de la
reintervención fue el dolor, llevados al mismo procedimiento de descompresión
endoscópica biportal.
El primer caso se trata de una mujer de 64 años, llevada reintervención a los 15 meses
desde la primera intervención, sólo de intervino un nivel discal L4-L5, con una calificación
de dolor inicial según escala análoga del dolor de 10, y un resultado final de 2. Índice de
discapacidad de Oswestry inicial de 26 y uno final de 8. Con una satisfacción de su cirugía
como excelente, según los criterios de MacNab.
Las otras dos personas llevadas a reintervención quirúrgica se perdieron en el seguimiento
del control de consulta externa, no fue posible conocer sus resultados clínicos
postoperatorios definitivos.
En lo referente a complicaciones perioperatorias y postoperatorias, no se presentó ningún
caso de infección. Un paciente desarrolló una alteración local en herida quirúrgica descrita
en historia clínica como seroma, el cual fue manejado mediante curación local. No se
evidenció ningún caso de lesión neurológica. Se presentó un evento de lesión vascular,
referido en historia clínica como sangrado epidural, el cual fue controlado de forma
inmediata a través de maniobras de hemostasia local. No se presentó ningún caso de
alteraciones cardiopulmonares.
Se encontraron 5 casos de inestabilidad mecánica de la columna en el postoperatorio, los
cuales se evidenciaron durante los controles de consulta externa en los hallazgos de
ayudas diagnósticas, con indicación a ser intervenidos mediante artrodesis vía posterior.
En todos los casos se trataron de mujeres con una edad promedio de 60,2 años, siendo el
segmento discal L4-L5 intervenido en los 5 casos y solo en uno de estos se realizó una
intervención combinada de dos segmentos discales. Al hacer una nueva revisión de
historia clínica de estos 5 pacientes especiales, se logró determinar que 4 de estos
pacientes tenían un diagnóstico por radiografías de anterolistesis grado I en 2 casos y
grado 2 en dos casos, dicho diagnóstico es previo a la intervención quirúrgica de
descompresión endoscópica biportal.20 Evaluación de los desenlaces clínicos de la cirugía endoscópica biportal de columna en
pacientes con canal lumbar estrecho: cohorte colombiana 2017 a 2020
Con respecto al análisis estadístico se determinó que:
Al aplicar la prueba de Shapiro-Wilk no se evidenció una distribución normal de las
variables, como lo demuestra la tabla 4.3, estas variables presentan una distribución
cargada hacia un lado de la gráfica como lo representa la figura 4.1
Type III Sum of Squares df Mean Squares F p-value
Corrected Model 98,584.46 3 32,861.49 393.963 0
Intercept 113,700.20 1 113,700.20 1,363.11 0
Género 46.388 1 46.388 0.556 0.457
Edad-Charlson 98,504.20 1 98,504.20 1,180.93 0
Género - Edad-Charlson 33.878 1 33.878 0.406 0.525
Error 10,176.34 122 83.413
Total 222,461 126
Corrected total variation 108,760.80 125
Tabla 4.3 Distribución no normal de las variables al aplicar la prueba de Shapiro-Wilk
Figura 4.1. Distribución no normal de las variables al aplicar la prueba de Shapiro-WilkResultados 21
Dado que las variables no tienen en su mayoría una distribución normal, y su número es
mayor de 30, se usó el método de análisis estadístico de Spearman´s Rho. Una vez
realizado este análisis no se encontró una distribución hacia los extremos de los datos, por
lo tanto, esta recolección de datos es estadísticamente significativa para análisis
multifactorial. La secuencia de análisis estadístico fue la siguiente:
Para escala análoga del dolor preoperatorio:
1. H0 hipótesis
Desde el valor p <α, rechazamos el H0.
Dado que los datos no se distribuyen normalmente.
En otras palabras, la diferencia entre la muestra de datos y la distribución normal es lo
suficientemente grande como para ser estadísticamente significativa.
2. Valor p
El valor p es 2.52472e-10, por lo tanto, la posibilidad de error de tipo 1 (rechazando un H0
correcto) es pequeña: 2.525e-10 (2.5e-8%)
Cuanto más pequeño es el valor p, más soporta H1
3. Las estadísticas
La W es 0.685980. No está en el rango del 95% del valor crítico aceptado: [0.9621 : 1.0000]
Para escala análoga del dolor postoperatorio:
1. H0 hipótesis
Desde el valor p <α, rechazamos el H0.
Dado que los datos no se distribuyen normalmente.
En otras palabras, la diferencia entre la muestra de datos y la distribución normal es lo
suficientemente grande como para ser estadísticamente significativa.
2. Valor p
El valor p es 0.0000418512, por lo tanto, la posibilidad de error de tipo 1 (rechazando un
H0 correcto) es pequeña: 0.00004185 (0.0042%)
Cuanto más pequeño es el valor p, más soporta H1
3. Las estadísticas
La W es 0.890842. No está en el rango del 95% del valor crítico aceptado: [0.9621 : 1.0000]22 Evaluación de los desenlaces clínicos de la cirugía endoscópica biportal de columna en
pacientes con canal lumbar estrecho: cohorte colombiana 2017 a 2020
Para índice de Oswestry preoperatorio:
1. H0 hipótesis
Desde el valor p > α, aceptamos el H0.
Dado que los datos se distribuyen normalmente.
En otras palabras, la diferencia entre la muestra de datos y la distribución normal no es lo
suficientemente grande como para ser estadísticamente significativa.
2. Valor p
El valor p es 0.301163, por lo tanto, si rechazamos H0, la posibilidad de error de tipo 1
(rechazar un H0 correcto) sería demasiado alta: 0.3012 (30.12%)
Cuanto más grande es el valor p, más soporta H0
3. Las estadísticas
W es 0.977487. Está en el rango del 95% del valor crítico aceptado: [0.9621 : 1.0000]
Para índice de Oswestry postoperatorio:
1. H0 hipótesis
Desde el valor p <α, rechazamos el H0.
Dado que los datos no se distribuyen normalmente.
En otras palabras, la diferencia entre la muestra de datos y la distribución normal es lo
suficientemente grande como para ser estadísticamente significativa.
2. Valor p
El valor p es 0.0159635, por lo tanto, la posibilidad de error de tipo 1 (rechazando un H0
correcto) es pequeña: 0.01596 (1.60%)
Cuanto más pequeño es el valor p, más soporta H1
3. Las estadísticas
La W es 0,952272. No está en el rango del 95% del valor crítico aceptado: [0.9621 : 1.0000]
Se demuestra entonces que, la variable de índice de Oswestry postoperatorio tiene el
mayor poder predictivo con un Spearman´s Rho=0,66259, p(2-tailed)=0.Resultados 23
Se realiza un análisis categórico de las escalas EVA y Oswestry, a las cuales se adiciona
el índice de comorbilidad de Charlson (ANOVA de delta EVA vs delta Oswestry con índice
de Charlson tiene una P de 0) para cada entrada individual por paciente. Se analiza como
factor de confusión la edad del paciente y se categoriza por género. Se encontró una
desviación estándar de la asociación de variables de 240 para un análisis de 6 categorías
para una población de 63 pacientes, como se muestra en la tabla 4.4:
Type III Sum of
df Mean Squares F p-value
Squares
Corrected Model 142,027 11 12,911.54 226.725 0
Intercept 166,446.10 1 166,446.10 2,922.77 0
Género 209.829 1 209.829 3.685 0.056
EVA pre-EVA post-Edad-Oswestry Pre-
141,692.98 5 28,338.60 497.622 0
Oswestry Post-Charlson
Género - EVA pre-EVA post-Edad-
124.123 5 24.825 0.436 0.823
Oswestry Pre-Oswestry Post-Charlson
Error 20,842.97 366 56.948
Total 329,316 378
Corrected total variation 162,869.91 377
Tabla 4.4 Análisis ANOVA de las variables EVA y Oswestry compradas contra género y edad
Entre las varianzas analizadas, se evidencia que a pesar de no tener p estadísticamente
significativa las variables de género e índice de Charlson están correlacionadas y tiene una
influencia significativa aditiva con las otras variables.
Se realiza análisis de ANOVA en donde se evidencia que, en el caso del género femenino,
las complicaciones son menos frecuentes, pero con mayor puntaje en el índice de Charlson
(desviación estándar del índice de Charlson para hombres 1.572 y desviación estándar del
índice de Charlson para mujeres 2.019) P(value) 0.823.
Se observa que la escala que tiene un mayor poder predictivo independiente de variables
es el índice de Oswestry posoperatorio. Por esta razón se utilizará para comparar con la
escala de MacNab que es categórica.24 Evaluación de los desenlaces clínicos de la cirugía endoscópica biportal de columna en
pacientes con canal lumbar estrecho: cohorte colombiana 2017 a 2020
Al realizar la correlación estadística, se evidencia que la respuesta “Bueno” está cargada
con sesgo al ser comparada con el índice de Charlson, el cual debería ser aditivo.
Analizando las variables en los 4 subgrupos establecidos, a saber: 1 a 6 meses, de 6
meses a 1 año, de 1 a 2 años y más de 2 años, mediante análisis de ANOVA, se hace
evidente que existe una relación directa dada por F y P=0 entre la edad y los puntajes de
EVA y Oswestry, como lo demuestra las tablas 4.5, 4.6, 4.7 y 4.8.
Type III Sum of Mean
df F p-value
Squares Squares
Corrected Model 11,595.81 2 5,797.91 84.436 0
Intercept 12,876.19 1 12,876.19 187.517 0
Tiempo desde laintervecnion operatorio 0 0 NaN NaN NaN
EVA-Age-Oswestry 11,595.81 2 5,797.91 84.436 0
Tiempo desde laintervecnion operatorio -
0 0 -∞ -∞ 1
EVA-Age-Oswestry
Error 1,236 18 68.667
Total 25,708 21
Corrected total variation 12,831.81 20
Tabla 4.5 Análisis ANOVA para el subgrupo poblacional 1 a 6 meses
Type III Sum of Mean
df F p-value
Squares Squares
Corrected Model 28,630.04 2 14,315.02 194.97 0
Intercept 39,096.46 1 39,096.46 532.493 0
Tiempo desde laintervecnion operatorio 0 0 NaN NaN NaN
EVA-Age-Oswestry 28,630.04 2 14,315.02 194.97 0
Tiempo desde laintervecnion operatorio -
0 0 ∞ ∞ NaN
EVA-Age-Oswestry
Error 3,744.50 51 73.422
Total 71,471 54
Corrected total variation 32,374.54 53
Tabla 4.6 Análisis ANOVA para el subgrupo poblacional 6 meses a 1 añoResultados 25
Type III Sum of Mean
Df F p-value
Squares Squares
Corrected Model 28,858.33 2 14,429.17 116.835 0
Intercept 46,640.17 1 46,640.17 377.653 0
Tiempo desde laintervecnion operatorio 0 0 NaN NaN NaN
EVA-Age-Oswestry 28,858.33 2 14,429.17 116.835 0
Tiempo desde laintervecnion operatorio -
0 0 -∞ -∞ 1
EVA-Age-Oswestry
Error 6,298.50 51 123.5
Total 81,797 54
Corrected total variation 35,156.83 53
Tabla 4.7 Análisis ANOVA para el subgrupo poblacional 1 año a 2 años
Type III Sum of Mean
Df F p-value
Squares Squares
Corrected Model 26,133.73 2 13,066.87 117.883 0
Intercept 43,632.07 1 43,632.07 393.629 0
Tiempo desde laintervecnion operatorio 0 0 NaN NaN NaN
EVA-Age-Oswestry 26,133.73 2 13,066.87 117.883 0
Tiempo desde laintervecnion operatorio -
0 0 -∞ -∞ 1
EVA-Age-Oswestry
Error 6,318.20 57 110.846
Total 76,084 60
Corrected total variation 32,451.93 59
Tabla 4.8 Análisis ANOVA para el subgrupo poblacional más de 2 años
El hallazgo de disminución de dolor a través de escala EVA y mejoría de funcionalidad por
índice de Oswestry es consistente en los 4 grupos, con evidencia de un valor F más
elevado en el segundo grupo: entre los 6 meses a 1 año de intervención quirúrgica, lo cual
se traduce un mayor dolor y alteración funcional para este grupo poblacional.26 Evaluación de los desenlaces clínicos de la cirugía endoscópica biportal de columna en
pacientes con canal lumbar estrecho: cohorte colombiana 2017 a 20205. Conclusiones
El presente estudio expone los resultados clínicos de un grupo población con diagnóstico
de canal lumbar estrecho, intervenidos mediante técnica quirúrgica de descompresión
endoscópica biportal, analizando los resultados obtenidos desde el 2017 hasta el 2020.
Se evidencia que, el procedimiento quirúrgico mejora las variables de dolor medido a través
de escala EVA, pasando de un valor preoperatorio promedio de 9,36 a uno postoperatorio
promedio de 4,98. Así mismo, se evidencia la mejoría en el índice de discapacidad de
Oswestry pasado de un valor preoperatorio promedio de 36,36 a un postoperatorio
promedio de 19,20. A lo cual se agrega la satisfacción de los pacientes, medido a través
de escala de MacNab, calificada como excelente a buena en el 88,8% de toda la población.
En cuanto a los resultados de estadística analítica, se demuestra que, aunque el número
poblacional analizado es pequeño, su cantidad es suficiente para generar un resultado
estadísticamente significativo según los datos generados a través del método de
Spearman’s Rho. Así mismo se demuestra que, la mejor variable para poder determinar la
evolución clínica de los pacientes llevados a intervención quirúrgica mediante técnica
BESS es la medición del índice de Oswestry con un valor W de 0.977487 (rango del 95%
del valor crítico aceptado: [0.9621 : 1.0000]). Dicho índice debería ser calculado para todos
los pacientes con diagnóstico de canal lumbar estrecho, que serán llevados a intervención
quirúrgica tipo BESS dado que es la mejor variable para hacer objetiva la evolución
postoperatoria de esta población.28 Evaluación de los desenlaces clínicos de la cirugía endoscópica biportal de columna en
pacientes con canal lumbar estrecho: cohorte colombiana 2017 a 2020
También se demostró que, aunque las mujeres presentan el menor número de
complicaciones postoperatorias, sí presentan una relación aditiva con un índice de
comorbilidad de Charlson elevado, es decir, un índice de comorbilidad de Charlson elevado
se correlaciona a un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias en mujeres con un
valor de P=0.823. Como complemento, dicho valor no fue significativo en la población de
hombres.
No se encontró correlación directa entre índice de Charlson y resultados de variables
clínicas medidas a través de escala de EVA, índice de Oswestry ni criterios de MacNab.
No hubo correlación estadística entre el resultado de los criterios de MacNab al ser
enfrentados contra edad, ni género, ni tiempo de intervención. Al correlacionar esta
variable con las demás escalas de EVA y Oswestry, se evidencia un sesgo de selección
de respuesta por parte de los pacientes hacia valores positivos (excelente o bueno), a
pesar de tener una correlación con peores puntajes de EVA y Oswestry. Dicho dato pone
en tela de juicio la validez de los criterios de MacNab como herramienta que indique la
adecuada evolución clínica postoperatoria de los pacientes.
Al analizar los datos por subgrupos de acuerdo con el tiempo de intervención quirúrgica,
se evidencia que sí hay mejoría clínica en las 4 subpoblaciones. El subgrupo 1 (entre 1
mes a 6 meses) presenta el menor valor de alteración clínica con un valor F de 84,43.
El subgrupo 2 (entre 6 meses a 1 año), evidencia un aumento de los valores de las escalas
de alteración clínica con un valor F de 194,97. Y los últimos 2 subgrupos (entre 1 año a 2
años y más de 2 años), evidencian una disminución en los puntajes de las escalas de
alteración clínica, creando un valor meseta, representado por los valores F de 116,83 y
117,88, respectivamente. Lo cual indica que, el mejor estado clínico postoperatorio para
esta población se presenta en los primeros 6 meses del postoperatorio, posteriormente
hay un pico de alteración clínica recidivante hasta completar el 1 año del estado
postoperatorio, momento en que mejora la condición clínica después del primer año, pero
sin alcanzar la misma satisfacción que se obtiene en los primeros 6 meses.Conclusiones 29
El número de eventos de complicaciones perioperatorias fue bajo, sin evidencia de
infecciones, sin evidencia de lesiones neurológica, un solo evento de sangrado el cual fue
controlado de forma inmediata en el intraoperatorio, sin secuela alguna. No hubo
correlación estadística entre las complicaciones presentadas y las variables de edad, ni de
género, ni de tiempo de intervención, pero sí hubo correlación con la variable de índice de
Charlson como se comento previamente en el párrafo 4 de esta sección de complicaciones.
Tampoco hubo correlación estadística entre la variable de complicaciones y los resultados
de las variables EVA, ni índice de Oswestry ni criterios de MacNab.
Un dato importante que evidencia este estudio es el número de inestabilidades mecánicas
que se generaron de forma postoperatoria, una vez fueron llevados a intervención
quirúrgica tipo BESS. Se identificaron 5 casos de inestabilidad mecánica de columna, los
cuales representan el 7,9% de la población, quienes serán llevados a cirugía de revisión
para realizar una instrumentación vía posterior y artrodesis facetaria. No se encontró
ninguna asociación estadística con las variables analizadas en este estudio en cuanto a
edad, ni género, ni tiempo de intervención, ni EVA, ni Oswestry, ni criterios de MacNab.
Estos pacientes cumplían los criterios de inclusión y exclusión establecidos en el protocolo
de investigación, pero, al analizar de nuevo las historias clínicas de estos pacientes, se
evidenció el diagnóstico concomitante de anterolistesis en 4 pacientes. Dicha información
plantea la hipótesis si la presencia concomitante de anterolistesis es un factor de riesgo
para cirugía de revisión en pacientes llevados a BESS, siendo necesario plantear un nuevo
estudio que brinde respuesta a esta importante interrogante, que podría influir de forma
directa en el tratamiento y pronóstico de los pacientes con canal lumbar estrecho.
Se concluye entonces que, para pacientes con diagnóstico de canal lumbar estrecho, la
cirugía de descompresión mediante técnica endoscópica biportal, genera unos resultados
clínicos satisfactorios, con evidencia de disminución del dolor, evidencia de mejoría de la
discapacidad funcional y con una buena satisfacción en la población intervenida. Efectos
benéficos evidenciados hasta 2 años posterior a la intervención quirúrgica. Con un riesgo
de complicaciones perioperatorias bajo. Pero debe hacerse la salvedad que, en los casos
de diagnóstico concomitante de inestabilidad mecánica de columna, como anterolistesis,
se necesita nuevos estudios y mayor evidencia médica para poder generar una
recomendación terapéutica en esta población especial.30 Evaluación de los desenlaces clínicos de la cirugía endoscópica biportal de columna en
pacientes con canal lumbar estrecho: cohorte colombiana 2017 a 2020Anexo 1:
Escala visual análoga del dolor
Fecha: _______________
Nombre: _________________________________________
CC: __________________
[18] McCormack H. Clinical applications of visual analogue scales: a critical review. Psychological Medicine. 1988; 18, pp
1007-1019.
[19] Malliuo P. Measurements and evaluations in low back pain patiens. Scand J Med SCI Sports. 2006; 16: 219-230Anexo 2:
índice de discapacidad de Oswestry
Fecha: _______________
Nombre: _________________________________________
CC: __________________
Por favor, rellene el círculo con la frase con la que usted se sienta identificado:37 Evaluación de los desenlaces clínicos de la cirugía endoscópica biportal de columna Título de la tesis o trabajo de investigación
en pacientes con canal lumbar estrecho: cohorte colombiana 2017 a 2020Anexo 4: índice de comorbilidad de Charlson 36
[20] Fairbank J. The Oswestry Disability Index. SPINE 2000; 25(22): 2940-2953.
[21] Payares K. Validation in Colombia of the Oswestry Disability Questionnaire in Patients with Low Back pain. SPINE
2011; 36(26): E1730-E-1735.37 Evaluación de los desenlaces clínicos de la cirugía endoscópica biportal de columna Título de la tesis o trabajo de investigación
en pacientes con canal lumbar estrecho: cohorte colombiana 2017 a 2020
Anexo 3:
Criterios de satisfacción de MacNab
Fecha: _______________
Nombre: _________________________________________
CC: __________________
Por favor, rellene el círculo con la frase con la que usted se sienta identificado:
Excelente: sin dolor, sin restricción de la actividad, puede trabajar normalmente
Bueno: dolor de espalda o en piernas ocasional, síntomas que mejoran y le permiten
regresar al trabajo
Regular: la mejoría es poca, el dolor aún lo incapacita. El dolor es tan severo que lo
obliga a modificar su trabajo
Malo: sin mejoría, incapacitado para hacer algún trabajo, puede necesitar otra cirugía
[22] MacNab I. Negative disc exploration: an analysis of the cause of nerve root involvement in sixty-eight patients. J Bone
Joint Surg (Am) 1971; 53: 891-903.Anexo 4: índice de comorbilidad de Charlson 36
Anexo 4:
índice de comorbilidad de Charlson
Edad: ______
Comorbilidad:
Infarto de miocardio 1
Insuficiencia cardiaca congestiva 1
Enfermedad vascular periférica 1
Enfermedad cerebrovascular 1
Demencia 1
Enfermedad pulmonar crónica 1
Enfermedad del tejido conectivo 1
Úlcera péptica 1
Afección hepática benigna 1
Diabetes 1
Hemiplejía 2
Insuficiencia renal moderada o severa 2
Diabetes con afección orgánica 2
Cáncer 2
Leucemia 2
Linfoma 2
Enfermedad hepática moderada o severa 3
Metástasis 6
SIDA 6
Índice calculado: ___________
[31] Gil-Bona J, Sabaté A, Miguelena Bovadilla JM, Adroer R, Koo M, Jaurrieta E. Valor de los índices de Charlson y la
escala de riesgo quirúrgico en el análisis de la mortalidad operatoria. Cir Esp. 2010;88(3):174-9.
[32] Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR.: A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal
studies: development and validation. J Chronic Dis 1987; 40(5): 373-383.37 Evaluación de los desenlaces clínicos de la cirugía endoscópica biportal de columna Título de la tesis o trabajo de investigación
en pacientes con canal lumbar estrecho: cohorte colombiana 2017 a 2020
Anexo 5:
Complicaciones y reintervenciones
Fecha: _______________
Nombre: _________________________________________
CC: __________________
Complicaciones:
Infección:
¿cuál?________________________
neurológica
¿cuál? ________________________
vascular
¿cuál? ________________________
Cardiorespiratoria
¿cuál? ________________________
Otra
¿cuál? ________________________
Reintervención:
0 ___
1 ___
>1 ___Bibliografía
1. Ciricillo SF, Weinstein PR. Lumbar spinal stenosis. West J Med. 1993 Feb;158(2):171–7.
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383. |
Molina Ramírez, Iván Darío | Montero Aguilar, Camila | 2021-02-12 | Acute appendicitis (AA) is one of the more frequent entities that requires surgical treatment on the pediatric population, and represents 20 – 30% approximately of the consults on the emergencies services (2). Anteriorly, the open technique was considered the gold standard for the treatment of AA, described by Battle (5) and posteriorly by McBurney in 1894 (3). With the technical advances related with the beginning of the Minimal Invasive Surgery’s era, the laparoscopic techniques descriptions were made: Conventional Laparoscopic (CL) technique and Single Incision Laparoscopic Surgery (SILS), for the AA surgical management.
There are very few studies about perforated AA surgical treatment in the pediatric population, comparing CL and SILS techniques, associated with postoperative events, for that reason the design and development of this work were made.
Methods: This is a retrospective study of patients with perforated AA, that were operated with laparoscopic techniques by pediatric surgery service, on the Fundación Hospital La Misericordia (Bogotá, Colombia), between the 2016 and 2019. We collect the data related to demographics, clinic, surgical findings and postoperative events, with the objective of identifying the possible associations of complications with the surgical techniques (CL and SILS).
Results: 1498 patients were enrolled, 81.8% received surgery with SILS technique. The mean age was 10 years, the masculine genre was the more frequent (56.8%), 10% of the patients had overweight and 5.2% were on ranges of obesity.
The mean time of evolution was 2 days, 36.2% of the patients had diarrhea when arrived to the emergency department and 15.5% of the patients had intraoperative finding of free fecalith on the abdominal cavity. These three variables were identified as risk factors for postoperative complications related to operative site infection in our analysis (OR: 1.16, p: 0.00 CI: 1.09 – 1.23, OR: 1.33, p: 0.024 CI: 1.04-1.71 and OR: 1.97 p: 0.000 CI: 1.46 – 2-67, respectively). There were no other associations between postoperative complications and clinical, surgical or comorbidities data.
The global incidence of postoperative complications was 32.4%, 2.5% of the patients developed superficial operative site infection (S-OSI), being more frequent on the SILS group (2.3%). Additionally, 14.5% had deep operative site infection (intraabdominal abscess), and being more frequently on the SILS group (11.9%), and with the same distribution we found the incidence of reintervention due postoperative intestinal obstruction (IO) (global incidence 4.34%, SILS: 4.9%). The proportion of reintervention due postoperative IO between the groups had a significant statistical difference (p: <0.013) being higher on the SILS group, however, there were not any significant statistical differences between the techniques and the increased risk of postoperative reintervention in comparison with the other variables in the multivariable analysis.
By the other side, we could find that existed and increased risk of postoperative reintervention due IO with the increase of the mean time of evolution (>2 days) (OR: 1.13, p: 0.023 CI: 1.02 – 1.26), and the intraoperative finding of free fecalith on the abdominal cavity (OR: 2.34, p: 0.020 CI: 1.15 – 4.8)
Conclusions. The laparoscopic techniques for the management of perforated AA (SILS and CL) are effective, reproducible and safe in the pediatric population, and there is not any evidence that supports the superiority between them, related with postoperative complications. Our findings regarding postoperative events are similar to previous studies. We found risk factors associated with the increased probability of reintervention due IO in patients with longer time of evolution than the media (>2 days) and the intraoperative finding of free fecalith in the abdominal cavity, independent of the technique used. | Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional | Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Pediátrica | Facultad de Medicina | Comparación de desenlaces clínicos en pacientes
operados con apendicitis aguda perforada por
abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica
convencional
Camila Montero Aguilar
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá D.C, Colombia
2021Comparación de desenlaces clínicos en pacientes
operados con apendicitis aguda perforada por
abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica
convencional
Camila Montero Aguilar
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía Pediátrica
Director:
Iván Darío Molina Ramírez, MD, MSc
Codirectores:
Juan Javier Valero Halaby, MD, MSc
Ginna Paola Saavedra Martínez, MD, MSc
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Cirugía
Unidad de Cirugía Pediátrica
Bogotá D.C, Colombia
2021Para Luis, Lola y Rosalba
Porque su amor siempre me acompañaAgradecimientos
A mi madre Ana Yolanda y mi hermana Sandra Lucía, por ser la luz del sol que ilumina mi vida,
mi faro y mi guía.
A mi familia, por su infinita paciencia, su apoyo incondicional y permanente conmigo en todo este
proceso.
A Orión, por su amor resplandeciente.
A Daniel, por siempre estar, dar y apoyar.
A mis maestros, que nunca dejaron de creer en mí y han sido indispensables para mi crecimiento
profesional y personal.
A la familia elegida, los amigos: gracias por ser parte de mi vida.Resumen IX
Resumen
La Apendicitis Aguda (AA) en una de las entidades con mayor frecuencia de requerimiento
de manejo quirúrgico en la población pediátrica, y representa aproximadamente del 20%
al 30% de causa de ingresos en los servicios de urgencias (2). Anteriormente, se consideró
la técnica quirúrgica abierta como el estándar de oro para el manejo de AA, la cual fue
inicialmente descrita por Battle (5) y posteriormente por McBurney en 1894 (3). Con los
avances técnicos relacionados al inicio de la era de la Cirugía Mínimamente Invasiva, se
realizaron las descripciones de las técnicas Laparoscópica Convencional (LC) y
Laparoscópica por Único Puerto (SILS, por sus siglas en inglés), para el manejo quirúrgico
de la AA.
En la población pediátrica son pocos los estudios referentes a AA perforada que comparen
las técnicas LC y SILS, asociado a sus desenlaces postquirúrgicos, razón por la cual se
diseñó y llevó a cabo el presente trabajo.
Metodología: Se realizó un estudio retrospectivo en pacientes con AA perforada,
operados en la Fundación Hospital La Misericordia bajo técnica laparoscópica, entre los
años 2016 y 2019, por el servicio de Cirugía Pediátrica. Se recopilaron datos demográficos,
clínicos, quirúrgicos y postoperatorios con el fin de identificar las posibles asociaciones de
complicaciones en relación a la técnica LC y la técnica SILS.
Resultados: Se obtuvieron 1498 pacientes con AA perforada, de los cuales el 81.8%
recibió manejo con técnica SILS. Se obtuvo una edad promedio de 10 años, el género
masculino fue el más frecuente (56.8%), el 10% de los pacientes presentaban sobrepeso
y el 5.2% tenían IMC en rangos de obesidad.Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
X perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
El tiempo medio de evolución fue de 2 días, el 36.2% de los pacientes presentaron diarrea
al ingreso y el 15.5% de los pacientes presentaron hallazgo intraoperatorio de fecalito libre
en cavidad, siendo estas tres variables factores de riesgo para el desenlace de
complicaciones infecciosas postquirúrgicas asociadas (OR: 1.16, p: 0.00 IC: 1.09 – 1.23,
OR: 1.33 p: 0.024 IC: 1.04-1.71 y OR: 1.97 p: 0.000 IC: 1.46 – 2.67 respectivamente). No
se evidenciaron asociaciones en relación a los antecedentes quirúrgicos o patológicos y el
desenlace de complicaciones.
La incidencia global de complicaciones fue del 32.4%, de los cuales el 2.5% de los
pacientes presentaron infección de sitio operatorio superficial (ISO-S), siendo más
frecuente en el grupo de los pacientes con manejo con técnica SILS (2.3%).
Adicionalmente, el 14.5% de los pacientes presentaron infección del sitio operatorio órgano
espacio (ISO-OE), con mayor frecuencia en los pacientes manejados con técnica SILS
(11.9%), y en igual distribución, se presentó una incidencia de obstrucción intestinal (OI)
postoperatoria, con requerimiento de reintervención (4.34% SILS 4.9%). Se encontró una
menor incidencia de reintervención para OI en pacientes con técnica convencional, con
una diferencia estadísticamente significativa (p: <0.013), sin embargo, no se evidenciaron
asociaciones estadísticamente significativas entre la técnica SILS y el aumento de riesgo
de reintervención en comparación con las demás variables del estudio. Por otro lado, se
evidenció un aumento en el riesgo de reintervención por OI-POP con el aumento de tiempo
de evolución media de los pacientes (>2 días) (OR: 1.13, p: 0.023, IC: 1.02 – 1.26) y el
hallazgo intraoperatorio de fecalito libre en cavidad (OR: 2.34, p: 0.020, IC: 1.15 – 4.8).
Conclusiones: Las técnicas LC y SILS son efectivas, reproducibles y seguras en el
manejo de los pacientes con AA perforada, sin que se evidencie la superioridad entre una
técnica y otra en relación a las complicaciones posoperatorias. Nuestros hallazgos
relacionados con los desenlaces postoperatorios, son semejantes a los publicados en la
literatura médica. Se identificaron factores de riesgo que aumentan la probabilidad de
reintervención por OI-POP en pacientes con aumento del tiempo de evolución media de
los pacientes (>2 días) y el hallazgo intraoperatorio de fecalito libre en cavidad
independiente de la técnica quirúrgica empleada en la primera intervención.
Palabras clave: Apendicectomía laparoscópica, SILS, Apendicitis Perforada,
Apendicitis pediátrica, Complicaciones Postoperatorias.Contenido XI
1 Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de tablas ............................................................................................................... XIII
Lista de gráficas ............................................................................................................................ XV
Lista de símbolos y abreviaturas ................................................................................. XVI
1. Introducción ................................................................................................................ 1
2. Marco teórico .............................................................................................................. 2
2.1 Aspectos históricos .............................................................................................. 2
2.1.1 Abordaje abierto ............................................................................................... 3
2.1.2 Abordaje laparoscópico .................................................................................... 3
2.2 Técnica laparoscópica convencional ................................................................... 4
2.3 Técnica laparoscópica monopuero (SILS) ........................................................... 5
2.4 Beneficios del abordaje laparoscópico para AA vs. Técnica abierta .................... 6
2.5 Desventajas del abordaje laparoscópico para AA vs. Técnica abierta ................. 7
2.6 Complicaciones posoperatorias: abordaje abierto vs. Laparoscópico .................. 7
2.6.1 Infección de sitio operatorio superficial (ISO-S) ................................................ 7
2.6.2 Infección de sitio operatorio órgano espacio (ISO-OE) ..................................... 8
2.6.3 Íleo posoperatorio ............................................................................................. 8
2.6.4 Obstrucción intestinal ....................................................................................... 8
2.6.5 Reingreso hospitalario ...................................................................................... 8
2.6.6. Otras complicaciones ..................................................................................... 9
2.7 Contraindicaciones del abordaje laparoscópico para AA en la población pediátrica
............................................................................................................................ 9
3. Justificación .......................................................................................................................... 10
4. Objetivos ...................................................................................................................... 11
4.1 Objetivo general ................................................................................................... 11
4.2 Objetivos específicos............................................................................................ 11
5. Metodología ................................................................................................................. 12
5.1 Tipo de estudio ..................................................................................................... 12
5.2 Definición de sujetos de estudio ........................................................................... 12
5.2.1 Población blanco ............................................................................................... 12XII Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
5.2.2 Población elegible ............................................................................................. 12
5.2.3 Población del estudio......................................................................................... 12
5.2.3.1 Criterios de inclusión ...................................................................................... 12
5.2.3.2 Criterios de exclusión ..................................................................................... 12
5.3 Procedimiento ...................................................................................................... 13
5.4 Plan de análisis .................................................................................................... 13
5.4.1 Definición de las variables de resultado ............................................................. 13
5.4.2 Variables ........................................................................................................... 15
5.4.3 Plan de análisis ................................................................................................ 17
5.5 Consideraciones éticas ........................................................................................ 18
6. Resultados ................................................................................................................... 20
6.1 Análisis de desenlaces clínicos acordes a técnicas quirúrgicas ............................ 25
6.2 Análisis bivariado para el desenlace de complicaciones ....................................... 28
6.3 Análisis multivariado para el desenlace de complicaciones: ISO .......................... 29
6.4 Diagnóstico del modelo: desenlace de ISO .......................................................... 30
6.4.1 Prueba de bondad de ajuste al modelo de regresión logística ........................... 30
6.4.2 Colinealidad ....................................................................................................... 30
6.5 Análisis bivariado para el desenlace de complicaciones: OI ................................. 31
6.6 Análisis multivariado para el desenlace de complicaciones: OI ............................ 32
6.7 Diagnóstico del modelo: desenlace de reintervención .......................................... 34
6.7.1 Prueba de bondad de ajuste del modelo de regresión logística ......................... 34
6.7.2 Colinealidad ....................................................................................................... 34
7. Discusión ..................................................................................................................... 35
7.1 Complicaciones posoperatorias ............................................................................ 35
7.2 Técnica SILS vs LC para AA perforada ................................................................ 36
8. Conclusiones y recomendaciones ............................................................................. 39
8.1 Conclusiones ........................................................................................................ 39
8.2 Recomendaciones ................................................................................................ 40
9. Bibliografía .................................................................................................................. 41Lista de tablas XIII
2 Lista de tablas
Pág.
Tabla 5-1: Variables de análisis del estudio ................................................................... 15
Tabla 5-2: Cálculo del tamaño de la muestra poblacional .............................................. 17
Tabla 6-1: Datos demográficos de la población a estudio .............................................. 20
Tabla 6-2: Peso, talla e incidencia de sobrepeso y obesidad ......................................... 21
Tabla 6-3: Datos clínicos ............................................................................................... 21
Tabla 6-4: Antecedentes clínicos ................................................................................... 21
Tabla 6-5: Técnica quirúrgica ......................................................................................... 22
Tabla 6-6: Hallazgos quirúrgicos .................................................................................... 22
Tabla 6-7: Complicaciones ............................................................................................ 23
Tabla 6-8: Otras complicaciones .................................................................................... 23
Tabla 6-9: Eventos POP ................................................................................................ 25
Tabla 6-10: Análisis de Fisher para ISO-S ..................................................................... 25
Tabla 6-11: Análisis de Chi cuadrado para ISO-OE ....................................................... 26
Tabla 6-12: Análisis de Chi cuadrado para otras complicaciones .................................. 26
Tabla 6-13: Análisis de Chi cuadrado para reingreso hospitalario .................................. 26
Tabla 6-14: Análisis de Chi cuadrado para reingreso hospitalario por causas asociadas al
procedimiento ................................................................................................................. 27
Tabla 6-15: Análisis de Mann Whitney para estancia hospitalaria ................................. 27
Tabla 6-16: Análisis de Fisher para reintervención por OI .............................................. 27XIV Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
Tabla 6-17: Análisis bivariado en desenlaces POP ........................................................ 28
Tabla 6-18: Análisis multivariable de regresión logística para el desenlace de ISO ....... 29
Tabla 6-19: Prueba de bondad de ajuste de Hosmer Lemeshow ................................... 30
Tabla 6-20: Análisis bivariado de regresión logística para el desenlace de reintervención
por OI ............................................................................................................................. 31
Tabla 6-21: Análisis multivariado de regresión logística para el desenlace de reintervención
por OI ............................................................................................................................. 33
Tabla 6-22: Prueba de bondad de ajuste de Hosmer – Lemeshow ................................ 34Lista de gráficas XV
3 Lista de gráficas
Pág.
Gráfica 6-1: Linealidad de Logit para análisis de regresión logística (ISO) .................... 31
Gráfica 6-2: Linealidad de Logit para análisis de regresión logística (OI) ....................... 34Lista de Símbolos y abreviaturas XVI
4 Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolos
Símbolo Término
cm Centímetro
Kg Kilogramo
n Número
Abreviaturas
Abreviatura Término
AA Apendicitis aguda
AAP Apendicitis aguda perforada
ALC Apendicectomía laparoscópica convencional
ALM Apendicectomía laparoscópica por monopuerto
GI Gastrointestinal
ISO-S Infección de sitio operatorio superficial
ISO-OE Infección de sitio operatorio órgano espacio
NOTES Natural orifice transluminal endoscopic surgery (Cirugía
endoscópica transluminal por orificios naturales)
OI-POP Obstrucción intestinal postoperatoria
POP Postoperatorio
SILS Single-incision laparoscopic surgery (Cirugía laparoscópica de
incision única)
TULAA Transumbilical laparoscopic-assited appendectomy
(apendicectomía laparoscópico-asistida transumbilical)1
1. Introducción
La apendicitis aguda (AA) es una de las entidades más frecuentes de la población
pediátrica con requerimiento quirúrgico y una de las causas más frecuentes de consulta en
los servicios de urgencias (20-30%) (2).
Esta entidad en el siglo pasado, tenía como pilar de manejo quirúrgico el abordaje abierto
descrito por Battle (5) y posteriormente por McBurney en 1894 (3), sin embargo, con el
advenimiento de la Cirugía Mínimamente Invasiva, se describió la técnica laparoscópica
convencional (LC) en 1983 por Sem (7,9) y posteriormente la técnica laparoscópica de
único puerto (SILS, por sus siglas en inglés) por Pelosi y Pelosi en 1992 (10). Esta última
también recibe las denominaciones de “cirugía de 1 trocar”, “apendicectomía transumbilical
videoasistida”, “apendicectomía transumbilical de 1 puerto” o “apendicectomía
laparoscópico-asistida transumbilical (TULAA, por sus siglas en inglés) (11).
Los estudios realizados en la población pediátrica con AA se centran de forma más
frecuente en pacientes con apendicitis no perforada (no complicada), con pocos estudios
en la literatura que incluyera a los pacientes con AA perforada (complicada), lo cual animó
al diseño y realización del presente estudio.Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
2
2. Marco teórico
El dolor abdominal es considerado una de las causas más frecuentes de consulta en los
servicios de urgencias, siendo la apendicitis aguda (AA) la etiología de alta incidencia (1),
de los cuales aproximadamente 20 – 30% presentan apendicitis en la población pediátrica
(2) y representa una de las causas con mayor requerimiento de manejo quirúrgico en niños.
Sin embargo, con el paso del tiempo, se ha propuesto diversas modalidades de
tratamiento, desde el manejo conservador no operatorio hasta el manejo quirúrgico abierto
o mínimamente invasivo.
2.1 Aspectos históricos
El primer reporte de apendicectomía data de 1735 en un paciente masculino de 11 años
durante la realización de una herniorrafia escrotal (3), sin embargo, no fue hasta 1886 que
Reginald Fitz describió “la importancia vital del tratamiento oportuno y apropiado de la
enfermedad, se ha vuelto más y más aparente. Este tratamiento es frecuentemente
pospuesto hasta la desesperación” (4) y posteriormente el mismo Fitz acuñó el término de
apendicitis para “expresar la condición primaria” luego de realizar un análisis de 257 casos
(3) y propuso la realización del manejo de esta entidad, indicando que transcurridas las
primeras 24 horas desde el inicio el dolor, se deberá considerar la diseminación de la
peritonitis, desde lo cual según la condición del paciente, se propone un manejo quirúrgico
para la exposición del apéndice y su posterior extracción (4). Sin embargo, para la época
del relato, no se contaba con la terapia antibiótica ni anestésica, por lo que eran frecuentes
las complicaciones postoperatorias y alta la mortalidad, tal como lo refleja Cope en su
análisis de mortalidad entre los años 1900 – 1960 de pacientes con AA, encontrando una
tasa de mortalidad de 3000 muertes por año en 1930. Sin embargo, en 1935 se evidencia
una disminución significativa, en concordancia con el inicio de la era de los antibióticos,
con la primera sulfonamida y posteriormente con la penicilina en 1943 (3).3
Posteriormente, Pledger y Stringer, reportaron de igual forma, este descenso significativo
en la mortalidad en la población pediátrica, desde el 85% hasta el 0.0016% entre 1963 y
1997 (3).
2.1.1 Abordaje Abierto:
Incisión de Battle: William Battle realizó la primera descripción de técnica abierta
de apendicectomía en un soldado con “apendicitis recurrente”, realizando una
división de la aponeurosis del oblicuo externo, con retracción del recto abdominal
hacia medial y luego de ello incidió la fascia transversalis para llegar a la cavidad
peritoneal (5).
Incisión de Mcburney: en 1894 Charles McBurney describió el abordaje de
apendicectomía (3). Basándose en el principio de que las fibras musculares de la
pared abdominal discurren en diferentes direcciones, los bordes de la herida
quirúrgica se podrían aproximar con la contracción muscular con una baja tasa de
eventración (6).
De igual forma, describió el punto de mayor dolor a la exploración física en los
pacientes con AA “en la posición exacta entre una pulgada y media y dos pulgadas
de la apófisis espinosa anterior del íleon, hacia el ombligo en línea recta” (3).
2.1.2 Abordaje laparoscópico: El abordaje con cirugía mínimamente invasiva fue descrito
inicialmente por Kurt Semm en 1983 con la técnica laparoscópica convencional de 3
puertos (7, 9) y desde entonces se han descrito grandes beneficios del manejo con cirugía
laparoscópica en comparación con la técnica abierta (7).
Con el advenimiento de los avances técnicos de laparoscopia, se ha considerado la técnica
convencional con el estándar de oro para apendicectomía en la población adulta,
incluyendo los pacientes que cursan con apendicitis perforada (9). Adicionalmente, se han
descrito otras técnicas en miras a disminuir el número de incisiones como son la técnica
de incisión única (SILS, por sus siglas en inglés) o a través de orificios naturales (NOTES,
por sus siglas en inglés) (9).Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
4
En 1992 Pelosi y Pelosi describieron la técnica de apendicectomía de tipo SILS (10). Esta
técnica también se denomina en la literatura como “cirugía de 1 trocar”, “apendicectomía
transumbilical videoasistida”, “apendicectomía transumbilical de 1 puerto” o
“apendicectomía laparoscópico-asistida transumbilical (TULAA, por sus siglas en inglés)
(11). Inicialmente esta técnica fue recomendada para los pacientes con presunción de
apendicitis no perforada en la población pediátrica (12, 13), posteriormente se realizaron
varios estudios que comparan mayoritariamente la técnica abierta de apendicectomía con
la técnica SILS, evidenciando que esta última es segura y eficiente en pacientes pediátricos
con apendicitis perforada (9).
2.2 Técnica laparoscópica convencional
Con el paciente en decúbito supino, se realiza por técnica abierta de Hasson, la colocación
de un puerto umbilical (de 5 o 10 mm), se insufla el neumoperitoneo con dióxido de carbono
y se inserta el lente de laparoscopia (de 30°). Tras haber inspeccionado la cavidad
abdominal, se realiza bajo visión laparoscópica la inserción de 2 puertos en el cuadrante
inferior izquierdo (hipogastrio, flanco izquierdo).
Una vez se identifica el apéndice cecal, se procede a su liberación de membranas
purulentas o adherencias intraperitoneales (de encontrarse subserosa o retrocecal), la cual
se lleva a cabo con electrofulguración por medio de algún dispositivo de alta energía, con
el que también se lleva a cabo la disección del mesoapéndice y se procede a ubicar la
base apendicular, donde se hará la colocación de algún dispositivo para realizar su
respectiva ligadura (puntos intracorpóreos o extracorpóreos de sutura absorbible, Hem-o-
lock de 5 o10 mm, o con dispositivos de alta energía) . Una vez ligado el apéndice cecal,
se realiza corte con tijera laparoscópica y se extrae la pieza quirúrgica por el puerto
umbilical.
Se debe tener en cuenta, que en el caso de realizar ligadura del apéndice con Hem-o-lock
es imprescindible la colocación de un puerto de 10 mm para lograr el paso de la clipadora
a la cavidad abdominal.5
Para el cierre del puerto umbilical, se realiza una sutura en dos planos: primer plano
(aponeurosis) con poliglactina de calibre 2-0 o 0 según la edad del paciente, con punto en
“X”; segundo plano (piel) con sutura intradérmica con monofilamento absorbible (gliconato)
o no absorbible (polipropileno 4.0) en caso de no estar disponible la anteriormente descrita.
Los puertos de trabajo se cierran en un plano con puntos de piel con sutura intradérmica
absorbible (gliconato) o no absorbible (polipropileno 4.0) si el trocar empleado fue de 5
mm, de lo contrario se realiza en dos planos como se mencionó previamente.
2.3 Técnica laparoscópica monopuerto (SILS)
De la técnica original de Semm que involucra la realización de la cirugía con 3 trócares, se
han realizado variaciones que incluye el abordaje transumbilical (TULAA), descrito
inicialmente por Pelosi y Pelosi que implica el abordaje transumbilical de único puerto 2 a
más trócares (10).
Con el paciente en decúbito supino, se realiza una incisión transumbilical, con la posterior
colocación de un sistema multipuerto, que híbridamente se emplea en varias instituciones,
debido al alto costo del dispositivo original y su poca disponibilidad, con un guante estéril
adaptado a un retractor de fascia previamente inserto en la cavidad abdominal a través de
la incisión transumbilical, y este retractor, a su vez, tiene como segunda función aislar la
piel de la herida quirúrgica, evitando el contacto del apéndice inflamado o perforado con la
piel sana. Por otro lado, se han descrito técnicas con la inserción de 2 trócares a través
de la incisión umbilical, sin el requerimiento del retractor de fascia (14).
Una vez posicionado el denominado sistema híbrido multipuerto (sistema híbrido de guante
de látex con puertos adaptados) o a través de la incisión umbilical, se insertan 2 o 3
trócares según la elección del cirujano o de los hallazgos intraoperatorios, uno de los
cuales está destinado para el lente laparoscópico (de 30°) y 1 o 2 trócares de trabajo.Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
6
Tras iniciar la insuflación del neumoperitoneo con dióxido de carbono por uno de los
trócares, se procede a identificar el apéndice y posteriormente se procede a su liberación
de membranas purulentas o adherencias intraperitoneales (de encontrarse subserosa o
retrocecal), la cual se lleva a cabo con electrofulguración por medio de algún dispositivo
de alta energía.
Al liberar el apéndice cecal, se realiza la extracción de la misma que a su vez, puede
realizarse de forma intracorpórea (siguiendo los pasos como previamente se describió en
la sección previa) o extracorpórea. Esta última implica la exteriorización del apéndice a
través del retractor de fascia posicionado en la incisión transumbilical y se lleva a cabo la
disección y ligadura del mesoapéndice (poliglactina 2.0), transfixión (poliglactina 2.0) y
corte del apéndice y posterior extracción, en un símil a la técnica abierta.
El cierre de la incisión umbilical se realiza en dos planos, empleando poliglactina 0 para la
aponeurosis (primer plano) y para el cierre de piel (segundo plano) con sutura intradérmica
con monofilamento absorbible (gliconato) o no absorbible (polipropileno 4.0) en caso de no
estar disponible la anteriormente descrita. Es importante considerar realizar la fijación de
la piel umbilical a la aponeurosis, en caso de que esta haya perdido su anclaje durante el
ingreso a la cavidad abdominal, la cual se sugiere llevar a cabo con un punto en “U” de
poliglactina 0, 2.0 o gliconato 4.0, que involucre la aponeurosis y la cara interna del
ombligo.
2.4 Beneficios del abordaje laparoscópico para AA vs. Técnica
abierta
En adición a los estudios realizados para la evaluación de complicaciones postquirúrgicas,
se han elucidado algunos aspectos en los que la técnica laparoscópica para AA resulta ser
superior en comparación con la técnica abierta dentro de las que se mencionan (1, 15, 16):
Disminución del tiempo de hospitalización en el postoperatorio.
Disminución del dolor postoperatorio.
Mejor efecto estético.7
Rápido retorno a las actividades habituales.
Inicio y tolerancia más rápida de la vía oral.
Abordaje quirúrgico diagnóstico y terapéutico en pacientes con sospecha de AA,
particularmente en niñas, con fácil evaluación de las estructuras pélvicas.
2.5 Desventajas del abordaje laparoscópico para AA vs.
Técnica abierta
En contraparte a lo mencionado en el apartado anterior, se han identificado eventos que
desfavorecen el empleo de la técnica laparoscópica (15) como se describen:
Aumento del tiempo quirúrgico.
Aumento del costo de materiales, equipo y mantenimiento.
No disponibilidad de equipos y/o instrumental en instituciones de manejo quirúrgico
pediátrico.
2.6 Complicaciones posoperatorias: abordaje abierto vs.
Laparoscópico
Tras la popularización de la técnica laparoscópica para el manejo de AA, se desarrollaron
múltiples estudios con el objetivo de evaluar la superioridad de ésta técnica con el abordaje
abierto, dentro de los resultados más relevantes en la población pediátrica se encuentran:
2.6.1 Infección de sitio operatorio superficial (ISO-S): Markar, et al (15). reporta en su
revisión de complicaciones postquirúrgicas en pacientes con manejo quirúrgico para AA,
que en los pacientes con hallazgos de AA perforada (AA perforada y gangrenosa (17)), la
incidencia ISO-S mayor en los pacientes con manejo abierto (4.1%) en relación a los
pacientes con manejo laparoscópico (3.34%), probablemente debido al uso de dispositivos
endoscópicos de extracción del apéndice como endobolsas, que permiten el aislamiento
de la piel sana con el espécimen quirúrgico francamente infectado (15,16). Sin embargo,
la incidencia global de los pacientes con AA (perforada y no perforada) para ISO-S, fue del
0.76% de los pacientes presentaron ISO-S con manejo laparoscópico, en relación al 0.99%
de los pacientes con manejo abierto, sin presentar diferencias estadísticamenteComparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
8
significativas entre los abordajes (1, 15, 16). Los estudios incluidos en esta revisión
presentaban heterogeneidad estadística y sesgos, que limitan la interpretación de estos
hallazgos (16). No obstante, según el metaanálisis de Poprom et al, para el año 2020 se
consideró que existe un menor riesgo de aproximadamente el 40% de ISO-S en pacientes
pediátricos y adultos con abordaje laparoscópico para AA, con lo que el análisis de riesgo
y beneficio de este estudio indica un beneficio neto de la técnica laparoscópica sobre la
técnica abierta (18).
2.6.2 Infección de sitio operatorio órgano espacio (ISO-OE): La presentación de ISO-
OE se ha encontrado con mayor frecuencia en pacientes con: apendicitis perforada,
plastrón apendicular, empleo de neumoperitoneo en técnica laparoscópica, tiempo
quirúrgico (en relación a la experticia del cirujano) y el manejo del espécimen dentro de la
cavidad peritoneal (con posible contaminación de la cavidad) (18). Para el año 2012, se
presentó una frecuencia del 0.57% de pacientes con abscesos intraabdominales
manejados con técnica laparoscópica en comparación del 0.4% con manejo quirúrgico
abierto, sin reflejar diferencias estadísticamente significativas (16,18).
2.6.3 Íleo posoperatorio: Tras la revisión de la literatura médica de Esposito, et al., hasta
el año 2012, los estudios identificaban una menor frecuencia de presentación de íleo
postoperatorio en pacientes con abordaje laparoscópico (15). Una de las hipótesis de este
evento es la contribución deambulación temprana de los pacientes, asociado a menor dolor
postoperatorio en los pacientes manejados bajo esta técnica, que favorece el
restablecimiento del tránsito intestinal más rápidamente en comparación con los pacientes
manejados con técnica abierta (15).
2.6.4 Obstrucción intestinal: No se identifican diferencias estadísticamente significativas
entre los abordajes abierto (0.23%) y laparoscópico (0.25%) para el manejo de AA (16),
sin embargo, los estudios revisados por Markar et al. no cuentan con los datos suficientes
para determinar la presencia de sesgos, configurando una limitación para la interpretación
de estas cifras.
2.6.5 Reingreso hospitalario: Conforme a la revisión de Markar et al., no se presentan
diferencias estadísticamente significativas en la tasa de readmisiones entre los pacientes
con manejo abierto (1.19%) y manejo laparoscópico (1.21%), en pacientes con
seguimiento entre 1 mes y 3 años. Los estudios analizados presentaban heterogeneidad
estadística, aunque sin identificación de sesgos (16).9
2.6.6 Otras complicaciones: Dentro de las complicaciones menos frecuentes, con
diferencias en incidencia se encuentran la infección del tracto urinario (ITU) y el sangrado
postoperatorio (POP). La ITU POP se reporta en mayor frecuencia en pacientes con
manejo laparoscópico (1.75%) en comparación a los pacientes con manejo abierto
(0.76%). En igual proporción se ha evidenciado la incidencia del sangrado POP, siendo
mayor en el grupo de cirugía laparoscópica. A pesar de las diferencias en las incidencias
de estos dos eventos, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre
las técnicas quirúrgicas (19).
2.7 Contraindicaciones del abordaje laparoscópico para AA
en la población pediátrica
Con la descripción de la técnica quirúrgica laparoscópica convencional por Semm (7, 9) y
posteriormente de la técnica de puerto único por Pelosi y Pelosi (10), se contraindicaba el
empleo de este abordaje para los pacientes con sospecha de apendicitis perforada (12,13).
Una vez se popularizó este abordaje, se incrementaron los casos de pacientes con AA
perforada (AAP) y publicaciones relacionadas, demostrando la reproducibilidad y eficacia
equiparable del abordaje laparoscópico en comparación al abierto en este escenario (20).
Otra de las contraindicaciones postuladas para el manejo laparoscópico en AA fue la
obesidad, la cual se consideró principalmente para la población adulta. Sin embargo, se
considera en la actualidad que la obesidad no es una contraindicación absoluta para este
abordaje (1, 20), puesto que adicional a los beneficios previamente mencionados del
abordaje laparoscópico, esta técnica tiene un menor riesgo de ISO-S en este grupo de
pacientes (20).
Actualmente se consideran potenciales contraindicaciones para el manejo laparoscópico
de la AA, cualquier condición patológica que no le permita al paciente tolerar las presiones
del neumoperitoneo (21) como en los pacientes con patología cardiovascular, en los cuales
se puede generar un colapso hemodinámico posterior a la insuflación del CO2 en la
cavidad peritoneal (22).Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
10
3. Justificación
La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente en la población
pediátrica y su presentación como apendicitis perforada es de hasta el 50% de los casos.
Se encuentran diversas técnicas quirúrgicas para su tratamiento, por lo tanto, no hay una
estandarización en la realización de estos procedimientos los cuales a su vez dependerán
de uno u otro abordaje de condiciones intrínsecas de cada paciente. Es importante
reconocer para el cirujano pediatra la efectividad y seguridad de cada una de estas
técnicas en términos de complicaciones, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria entre
otros, de los pacientes manejados con los abordajes laparoscópicos (monopuerto o técnica
convencional), lo que permitirá formular recomendaciones para el manejo de los niños con
apendicitis aguda perforada.11
4. Objetivos
4.1 Objetivo general
Determinar los desenlaces clínicos de los pacientes pediátricos llevados a
apendicectomía laparoscópica con técnica de monopuerto o técnica
convencional en la Fundación Hospital de la Misericordia en pacientes con
apendicitis perforada.
4.2 Objetivos específicos
Describir las características socio-demográficas de la población en estudio.
Determinar la tasa de complicaciones asociadas con cada una de las
técnicas, haciendo énfasis en infección del sitio operatorio y obstrucción
intestinal por bridas.
Identificar los factores asociados a la presentación de complicaciones con
la técnica de apendicectomía laparoscópica (monopuerto vs. convencional)
en la población pediátrica colombiana con apendicitis aguda.
Identificar la estancia hospitalaria y la tasa de reingresos asociados a cada
una de las técnicas comparadas.Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
12
5 Metodología
5.1 Tipo de estudio
El presente es un estudio descriptivo y analítico de cohorte retrospectiva.
5.2 Definición de sujetos de estudio
5.2.1 Población blanco: pacientes menores de 18 años con apendicitis aguda perforada.
5.2.2 Población elegible: pacientes menores de 18 años con apendicitis aguda perforada,
que hayan sido manejados en la Fundación Hospital Pediátrico La Misericordia entre enero
de 2016 y junio de 2019.
5.2.3 Población del estudio
5.2.3.1 Criterios de inclusión
Pacientes menores de 18 años, llevados a apendicectomía en el año 2016 en la
Fundación Hospital de la Misericordia por apendicitis aguda con técnica
laparoscópica.
Pacientes con hallazgos intraoperatorios de apendicitis perforada por técnica
laparoscópica convencional o monopuerto.
5.2.3.2 Criterios de exclusión
Pacientes con hallazgos de apendicitis no perforada.
Pacientes cuyo registro de historia clínica no se encuentre disponible.13
5.3 Procedimiento
Según la base de datos del servicio de Cirugía Pediátrica, se revisaron los
pacientes con apendicectomía enero de 2016 y junio de 2019. De esta manera se
obtuvieron los números de historia clínica y las fechas de intervención quirúrgica.
Se verificaron los criterios de elegibilidad de los pacientes consultando en la
plataforma de historias clínicas institucional “HISIS”.
En los casos que cumplían con los criterios de inclusión se realizó una revisión de
la historia clínica con el fin de obtener los datos demográficos, número telefónico,
clínica, detalles de la intervención, desenlaces y reingresos. La información se
recolectó en un archivo .xls.
Tras la recolección de datos, se realizó seguimiento telefónico a cada paciente en
miras a determinar el posible reingreso y/o reintervención quirúrgica en otras
instituciones del país.
5.4 Plan de análisis
5.4.1 Definición de las variables de resultado
Sobrepeso y obesidad: según la calculadora del CDC para percentiles de IMC de
la página web https://www.cdc.gov/healthyweight/spanish/bmi/calculator.html, se
realizó una clasificación de los pacientes con sobrepeso y obesidad, en aquellos
cuyos datos se encontraron disponibles en la historia clínica.
Técnica quirúrgica empleada: según preferencia del cirujano.
Número de cuadrantes del abdomen con peritonitis: realizando una división del
abdomen en cuadrantes, se estableció el número de áreas comprometidas según
hallazgos por laparoscopia, clasificando a los pacientes con identificación de
secreción purulenta en 1 o 2 cuadrantes como peritonitis localizada y con 3 o 4
cuadrantes como peritonitis generalizada.
Fecalito en cavidad: identificación visual por laparoscopia de fecalitos en la cavidad
abdominal.Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
14
Infección de sitio operatorio superficial: hallazgos de cambios inflamatorios en la
herida quirúrgica sin compromiso de la aponeurosis o hallazgos de abscesos
intraabdominales por imágenes diagnósticas (ecografía abdominal total o
tomografía de abdomen contrastada).
Infección de sitio operatorio órgano espacio: hallazgos de colecciones y/o abscesos
intraabdominales por imágenes diagnósticas (ecografía abdominal total o
tomografía de abdomen contrastada).
Otras complicaciones: dolor abdominal en el postoperatorio sin identificación de
causa infecciosa ni elevación de reactantes de fase aguda, íleo postoperatorio,
formación de granuloma en la herida quirúrgica.15
5.4.2 Variables
Tabla 5-1 Variables de análisis del estudio
Variable cuantitativa
Variable cualitativa
No. Definición Variable Variable
(categórica)
Discreta Continua
Datos demográficos
1 HC X
2 Edad X
3 Género F / M
4 Teléfono X
5 Sobrepeso S / N
6 Obesidad S / N
Clínica
7 Tiempo de evolución (días) X
8 Diarrea al ingreso S / N
Antecedentes
9 Cirugía abdominal previa S / N
10 Patología respiratoria asociada S / N
11 Inmunosupresión asociada S / N
12 Patología neurológica asociada S / N
13 Patología oncológica asociada S / N
14 Patología gastrointestinal previa S / N
Técnica quirúrgica aplicada
15 Laparoscopia por puerto único S / N
Laparoscopia por técnica
16 S / N
convencional16 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
Variable
Variable cualitativa cuantitativa
No. Definición
(categórica) Variable Variable
Discreta Continua
Hallazgos intraoperatorios
17 Laparoscopia convertida S / N
18 Fecalito libre en cavidad S / N
19 Número de cuadrantes con pus X
Aspectos del posoperatorio inmediato
20 Días de estancia hospitalaria X
21 Control postoperatorio S / N
Complicaciones
Infección de sitio operatorio
22 S / N
superficial
Infección de sitio operatorio
23 S / N
órgano espacio
24 Otras complicaciones S / N
Reingreso (primeros 30 días del
25 S / N
POP)
Reingreso por causas asociadas
26 S / N
a la cirugía
Reintervención por obstrucción
27 S / N
intestinal17
5.4.3 Plan de análisis
Para llevar a cabo el cálculo de la muestra poblacional del estudio, se empleó la
siguiente información:
Tabla 5-2 Cálculo del tamaño de la muestra poblacional
Tipo de test (1.unilateral o 2.bilateral) UNILATERAL
Nivel de confianza o seguridad (1-α) 95%
Poder estadístico 80%
P1 (proporción en el grupo de referencia, placebo, control o
15%
tratamiento habitual)
P2 (proporción en el grupo del nuevo tratamiento,
20%
intervención o técnica)
Tamaño de la muestra (n) 797
Tamaño de la muestra ajustado a pérdidas
Proporción esperada de pérdidas (R) 10%
Muestra ajustada a las pérdidas 877
Los cuales se dispondrán en una distribución 1:3, teniendo en cuenta la P1
(Técnica convencional) y P2 (Técnica de Monopuerto):
P1: 219
P2 658
Total: 877 pacientes
En relación al análisis estadístico de las variables, se desarrolló de la siguiente
forma:
Se realizará una descripción de variables demográficas y clínicas, las variables
categóricas por medio de proporciones o distribuciones de frecuencia y las
variables continuas con medidas de tendencia central y dispersión.
Los resultados se darán en tablas utilizando descriptores estadísticos como
promedios y mediana con sus rangos intercuartílicos o promedio y desviación
estándar según la naturaleza de cada variable.Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
18
Análisis univariado, para conocer la distribución de todas las variables del estudio
Análisis bivariado para determinar la relación de cada una de las variables de
interés clínico y la técnica quirúrgica empleada.
Se hará la prueba de Shapiro-Wilks para determinar la normalidad de las
variables y el uso de estadística paramétrica o no paramétrica.
Para establecer la diferencia de proporciones se realizará la prueba de Chi
cuadrado.
Para la determinación del grado de asociación entre las variables
sensibilidad/procedencia se calculó la odds ratio mediante la prueba de
homogeneidad de razón de ventajas de Mantel-Haenszel.
Por último, se realizará un análisis multivariado de regresión logística, en el que
se asociaran las variables que pudiesen tener algún tipo de relación clínica o que
en el análisis bivariado muestre asociación estadística con el tipo de técnica
quirúrgica empleada.
Dicho análisis se realizará con el programa estadístico Stata versión 12.
5.5 Consideraciones éticas
Adoptando la normatividad colombiana para la investigación en seres humanos,
Resolución 8430 de 1993, en la cual se clasifican los estudios de investigación según
las categorías de riesgo citadas en el artículo 11 de dicha resolución, este estudio
se clasifica como: sin riesgo.
Este documento será sometido a revisión y aprobación por el Comité de
investigaciones y ética de la Fundación Hospital de la Misericordia.
Este estudio se realizará de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y
otras regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del INVIMA que
regulan la ejecución de los estudios clínicos y los principios éticos que tienen su
origen en la Declaración de Helsinki. No se realizarán procedimientos que afecten la
salud o pronóstico de los sujetos de investigación, ni que modifiquen la conducta19
clínica del grupo tratante. Toda la información será obtenida a partir de los registros
clínicos.
Se garantizará la confidencialidad de la información obtenida. Las bases de datos
se salvaguardarán en el Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia.
Finalmente, los investigadores tienen las habilidades técnicas requeridas para
realizar el estudio. Durante la preparación de una presentación oral, póster o
manuscrito únicamente se podrá acceder a los datos sin identificación para su
revisión. No se compartirá información identificable en ninguna publicación.20 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
6 Resultados
Se realizó una revisión de historias clínicas de los pacientes que cumplieran con los
criterios de inclusión del estudio, para el periodo de enero de 2016 hasta junio de
2019, obteniendo 1498 casos, de los cuales la mayoría son del género masculino,
con rangos de edad entre el año y los 17 años de edad. Los datos demográficos se
detallan en la tabla 6-1.
Tabla 6-1 Datos demográficos de la población a estudio.
Características N= 1498
Edad, mediana (RIQ) años 10 (7, 13)
Género n (%): Femenino 647 (43.2)
Masculino 851 (56.8)
Dentro del grupo poblacional, se realizó la recolección de los datos referentes a peso
y talla de los pacientes (este último no disponible en todas las historias clínicas), con
el objetivo de identificar a los pacientes con sobrepeso (con el método mencionado
en el apartado 5.4.1) el cual correspondió al 10.6% (n= 159) de los pacientes.
Adicionalmente se identificó una incidencia de obesidad del 5.2% (n=78), tal como
se detalla en la tabla 6-2.21
Tabla 6-2 Peso, talla e incidencias de sobrepeso y obesidad.
Características N= 1498
Talla, mediana (RIQ) cm 139 (122, 154)
Peso, mediana (RIQ) kg 33 (23, 47)
Sobrepeso, n (%) 159 (10.6)
Obesidad, n (%) 78 (5.2)
En relación a los datos clínicos, se obtuvo un tiempo promedio de evolución de los
síntomas de 2 días y una incidencia del 36.2% (n=542) de los pacientes con diarrea
al ingreso hospitalario (Tabla 6-3)
Tabla 6-3 Datos clínicos
Características
Tiempo de evolución, mediana (RIQ) días 2 (1, 3)
Diarrea al ingreso, n (%) 542 (36.2)
Con respecto a los antecedentes clínicos de los pacientes, se identificó que los
de tipo respiratorio fueron los más frecuentes (5.7%), seguido del tipo
gastrointestinal (3.1%), neurológico (3%), cirugía abdominal previa (2.2%), con
requerimiento de inmunosupresión (0.7%) y de tipo oncológico (0.3%) (Tabla 6-4).
Tabla 6-4 Antecedentes clínicos
Antecedentes n (%)
Patología respiratoria asociada 85 (5.7)
Patología gastrointestinal previa 46 (3.1)
Patología neurológica asociada 45 (3.0)
Cirugía abdominal previa 33 (2.2)
Inmunosupresión 10 (0.7)
Patología oncológica asociada 5 (0.3)22 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
La técnica más frecuentemente utilizada fue la técnica SILS (81.8%) y se identificó
una tasa de conversión del 1.8% (1.5% técnica SILS, 0.3% técnica laparoscópica
convencional (LC)) (Tabla 6-5).
Tabla 6-5 Técnica quirúrgica
Tasa conversión
Características n (%)
n (%)
Técnica SILS 1226 (81.8) 23 (1.5)
Técnica LC 272 (18.2) 4 (0.3)
Total 1498 (100) 27 (1.8)
Los hallazgos quirúrgicos más frecuentes fueron de peritonitis en 2 cuadrantes
(34%), seguido de 4 cuadrantes (29.5%), 1 cuadrante (26.7%) y 3 cuadrantes (9.8%).
Se encontraron fecalitos libres en cavidad en un 15.5% (Tabla 6-6).
Tabla 6-6 Hallazgos quirúrgicos
Características n (%)
Número de cuadrantes con peritonitis 1498 (100)
1 400 (26.7)
2 510 (34.0)
3 146 (9.8)
4 442 (29.5)
Fecalito libre en cavidad 233 (15.5)
En el análisis de los desenlaces clínicos de interés, se evidenció una tasa de
complicaciones del 32.7% a mencionar: ISO-OE (14.5%), otras complicaciones
(10.1%), OI-POP (4.34%), ISO-S (2.5%) e ISO-S + ISO-OE (0.9%). De las
anteriores, el 27.7% de los casos fueron manejados con técnica SILS (Tabla 6-7 y
6-8).23
El seguimiento de los pacientes con obstrucción intestinal con manejo quirúrgico se
realizó en un rango de 6 meses a 3 años.
Tabla 6-7 Complicaciones
SILS n (%) LC n (%)
Complicaciones Total n (%)
1226 (81.8) 272 (18.2)
ISO-S 38 (2.5) 34 (2.3) 4 (0.2)
ISO-OE 217 (14.5) 178 (11.9) 39 (2.6)
ISO-S + ISO-OE 14 (0.9) 12 (0.8) 2 (0.1)
OI-POP* 65 (4.34) 60 (4.9) 5 (1.8)
Otras complicaciones 151 (10.1) 128 (8.5) 23 (1.6)
TOTAL 485 (32.4) 412 (27.5) 73 (4.9)
*Con manejo quirúrgico POP
Tabla 6-8 Otras complicaciones
LC n
Otras Complicaciones Total n (%) SILS n (%)
(%)
Dolor abdominal* 113 (7.5) 102 (6.8) 11 (0.7)
Íleo POP 16 (1.1) 11 (0.7) 5 (0.3)
Neumonía POP 6 (0.4) 3 (0.2) 3 (0.2)
Perforación intestinal intraoperatoria 4 (0.3) 4 (0.3) 0 (0.0)
Fístulas enteroatmosféricas 3 (0.2) 3 (0.2) 0 (0.0)
Granuloma por cuerpo extraño 2 (0.1) 1 (0.1) 1 (0.1)
OI-POP con manejo médico 2 (0.1) 1 (0.1) 1 (0.1)
Absceso hepático POP 1 (0.1) 1 (0.1) 0 (0.0
Hematoma intraabdominal† 1 (0.1) 1 (0.1) 0 (0.0)
Seroma en herida quirúrgica 1 (0.1) 0 (0.0) 1 (0.1)
Hemoperitoneo‡ 1 (0.1) 0 (0.0) 1 (0.1)
Fallecimiento 1 (0.1) 1 (0.1) 0 (0.0)
TOTAL 151 (10.1) 128 (8.5) 23 (1.6)
*ISO-OE y S descartadas †sin manejo quirúrgico ‡con manejo quirúrgico24 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
Dentro del grupo de otras complicaciones, se presentaron 4 pacientes con
perforaciones intraoperatorias, todos con peritonitis de 4 cuadrantes y 3 de ellos con
requerimiento de múltiples lavados peritoneales y requerimiento de uso de sistema
VAC por posterior desarrollo de fístulas enteroatmosféricas. El caso restante
correspondió a un paciente con requerimiento de un lavado peritoneal e
identificación de perforación inadvertida del íleon que requirió manejo con ileostomía
y posteriormente a los 6 meses del evento se realiza cierre del estoma.
El único caso de mortalidad que se obtuvo en esta cohorte de casos, corresponde a
una paciente adolescente con inmunodeficiencia (síndrome de activación
macrofágica, enfermedad de Kawasaki incompleta, síndrome de
hipergammaglobulinemia E e hipogammaglubulinemia G), quien presentaba otras
comorbilidades (nefropatía por IgA e ictema gangrenoso), en quien posterior a la
presentación al cuadro de AA y de su intervención, presentó deterioro clínico con
neumonía multilobar y endocarditis bacteriana, además de signos que sugerían un
tercer foco infeccioso abdominal, por lo que al octavo día del postoperatorio se lleva
a un segundo tiempo quirúrgico con identificación de fuga del muñón apendicular,
por lo que se decidió la realización de cequectomía e ileostomía. Posterior a la
realización del segundo procedimiento, presenta falla multiorgánica (disfunción
miocárdica, coagulación intravascular diseminada, falla renal) con su posterior
desenlace fatal.
Otros aspectos de interés en el contexto de los eventos POP, corresponde a la
estancia hospitalaria, la cual presentó una estancia promedio de 7 días, el 13.9% de
los pacientes tuvieron reingreso hospitalario, de los cuales el 9% estuvo asociado a
causas del procedimiento y el 64.2% de los pacientes tuvieron control POP en la
institución (Tabla 6-9).25
Tabla 6-9 Eventos POP
Características
Estancia hospitalaria, mediana (RIQ) 7 (5, 8)
Control post operatorio, n (%) 962 (64.2)
Reingreso hospitalario , n (%) 208 (13.9)
Reingreso asociado al procedimiento, n (%) 135 (9.0)
6.1 Análisis de desenlaces clínicos acordes a técnicas
quirúrgicas
Una vez obtenidos los datos previos, se realizó el análisis de los desenlaces clínicos
en relación a la técnica quirúrgica se llevó a cabo el test de Fisher con los hallazgos
de la tabla 6-10.
Tabla 6-10 Análisis de Fisher para ISO-S
LC SILS
ISO-S p-valor*
n=272 n=1226
Si, n (%) 6 (2.2) 46 (3.8)
0.139
No, n (%) 266 (97.8) 1180 (96.2)
Dados los datos previos, no se identificaron diferencias estadísticamente
significativas en la proporción de ISO-S entre las técnicas analizadas.
Para la interpretación de los hallazgos de ISO-OE, se llevó a cabo el análisis de Chi
cuadrado con los resultados descritos en la tabla 6-11, sin evidencia de diferencias
estadísticamente significativas en la proporción de ISO-OE entre las técnicas a
estudio.26 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
Tabla 6-11 Análisis de Chi cuadrado para ISO-OE
LC SILS
ISO-OE p-valor
n=272 n=1226
Si, n (%) 41 (15.1) 190 (15.5)
0.861
No, n (%) 231 (84.9) 1036 (84.5)
Al profundizar en los resultados en relación al grupo de otras complicaciones, se
llevó a cabo el análisis de Chi cuadrado, sin evidencia de diferencias
estadísticamente significativas en la proporción de estos eventos entre los abordajes
a estudio (Tabla 6-12).
Tabla 6-12 Análisis de Chi cuadrado para otras complicaciones
LC SILS
Otras complicaciones p-valor
n=272 n=1226
Si, n (%)
25 (9.2) 131 (10.7)
0.466
No, n (%)
247 (90.8) 1095 (89.3)
Con respecto a los datos de reingreso hospitalario, se realizó el análisis de Chi
cuadrado, sin hallazgos de diferencias estadísticamente significativas en la
proporción de reingreso entre las técnicas (Tabla 6-13), ni en los reingresos por
causas asociados al procedimiento (Tabla 6-14).
Tabla 6-13 Análisis de Chi cuadrado para reingreso hospitalario
LC SILS
Reingreso hospitalario p-valor
n=272 n=1226
Si, n (%)
36 (13.2) 172 (14.0)
0.732
No, n (%)
236 (86.8) 1054 (86.0)27
Tabla 6-14 Análisis de Chi cuadrado para reingreso hospitalario por causas
asociadas al procedimiento
Reingreso hospitalario por
LC SILS
causas asociadas al p-valor
n=272 n=1226
procedimiento
Si, n (%)
23 (8.4) 112 (9.1)
0.414
No, n (%)
249 (91.6) 1114 (90.9)
La interpretación de los resultados relativos a la estancia hospitalaria, se llevó a cabo
con el análisis de Mann Whitney, con tamaño de muestra poblacional suficiente para
evidenciar la no existencia de diferencias estadísticamente significativas en el tiempo
hospitalario al comparar las técnicas LC y SILS (Tabla 6-15).
Tabla 6-15 Análisis de Mann Whitney para estancia hospitalaria
LC SILS
Estancia hospitalaria p-valor
n=272 n=1226
Mediana de días
7 7 0.3437
hospitalización
Para evaluar la relación entre los pacientes con reintervención por obstrucción
intestinal, se llevó a cabo el análisis de Fisher (Tabla 6-16), con identificación de
una diferencia estadísticamente significativa en la proporción de pacientes
reintervenidos por esta condición, siendo mayor la proporción en el grupo de
pacientes con manejo con técnica SILS.
Tabla 6-16 Análisis de Fisher para reintervención por OI
LC SILS
Reintervención p-valor
n=272 n=1226
S, n (%) 5 (1.8) 60 (4.9)
<0.013
N, n (%) 267 (98.2) 1116 (95.1)28 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
6.2 Análisis bivariado para el desenlace de
complicaciones: ISO
Se llevó a cabo un análisis bivariado o análisis de regresión logística de variable
única, con el objetivo de evaluar el efecto de cada una de las variables de forma
independiente en relación a la presentación de desenlaces postquirúrgicos, como se
detalla en la tabla 6-17.
Tabla 6-17 Análisis bivariado en desenlaces POP
Complicaciones OR p-valor IC 95%
Técnica SILS 1.18 0.306 0.86 1.61
Técnica LC 0.85 0.306 0.62 1.16
Edad 0.97 0.025 0.94 1.00
Talla 0.99 0.061 0.99 1.00
Peso 0.99 0.103 0.99 1.00
Género masculino 1.13 0.321 0.89 1.43
Sobrepeso 0.74 0.166 0.48 1.13
Obesidad 1.25 0.396 0.75 2.10
Tiempo evolución 1.19 0.00 1.12 1.27
Diarrea al ingreso 1.48 0.001 1.17 1.88
Patología respiratoria asociada 1.04 0.887 0.63 1.71
Inmunosupresión 1.99 0.290 0.56 7.07
Patología neurológica asociada 1.663 0.109 0.89 3.10
Patología GI* previa 1.17 0.631 0.61 2.25
Fecalito libre en cavidad 2.04 0.00 1.52 2.74
*Gastrointestinal
Los resultados obtenidos reflejan que las variables que se asocian con mayor riesgo
de complicaciones en el POP de los pacientes con AA corresponden a:
Tiempo de evolución prolongado.
Presentar diarrea al ingreso hospitalario.
Hallazgos de fecalito libre en cavidad.29
Así mismo, se evidenció que entre menor edad presentan los pacientes, se
incrementa el riesgo de complicaciones POP. Sin embargo, no se identificaron
diferencias estadísticamente significativas entre los abordajes a estudio para la
presentación de complicaciones.
6.3 Análisis multivariado para el desenlace de
complicaciones: ISO
Con la adquisición de las variables que mostraron una probabilidad menor o igual a
0.2 en el análisis bivariado, se incluyeron en un modelo de regresión logística en
adición a las variables con importancia clínica reconocida y con lo anterior, dar
validez estadística a los hallazgos estadísticos del análisis bivariado. El análisis se
diseñó de la siguiente forma:
Variables dependientes: complicaciones infecciosas.
Variables de exposición: técnica quirúrgica.
Variables independientes o de confusión: edad, género, días de evolución al
ingreso, diarrea al ingreso, antecedente de cirugía abdominal, patología
neurológica asociada, hallazgo intraoperatorio de fecalito libre en cavidad.
Los resultados son ilustrados en la tabla 6-18.
Tabla 6-18 Análisis multivariable de regresión logística para el desenlace de ISO
ISO OR p-valor IC 95%
Técnica SILS 1.28 0.133 0.93 1.77
Edad 0.98 0.119 0.95 1.01
Género Masculino 1.17 0.199 0.92 1.50
Sobrepeso 0.67 0.060 0.43 1.02
Tiempo de evolución en días 1.16 0.000 1.09 1.23
Diarrea al ingreso 1.33 0.024 1.04 1.71
Cirugía abdominal previa 1.96 0.075 0.93 4.0930 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
Patología neurológica 1.39 0.338 0.71 2.71
asociada
Fecalito libre en cavidad 1.97 0.000 1.46 2.67
Con relación a la variable de exposición técnica quirúrgica no se encontró que la
técnica SILS tenga un efecto estadísticamente significativo sobre el riesgo de
complicaciones, cuando se controla por las variables de confusión. Igualmente, se
observa que algunas variables incrementan el riesgo de complicaciones como son:
Cada día de evolución al ingreso.
Diarrea al ingreso.
Hallazgos de fecalito libre en cavidad.
6.4 Diagnóstico del modelo: desenlace de ISO
6.4.1 Prueba de bondad de ajuste del modelo de regresión logística: Con el
propósito de evaluar si los datos se ajustan a un modelo de regresión logística, se
empleó la prueba de bondad de ajuste de Hosmer – Lemeshow (Tabla 6-19), en la
cual se evidencia que los datos se ajustan al modelo de regresión logística.
Tabla 6-19 Prueba de bondad de ajuste de Hosmer – Lemeshow
Número de observaciones 1498
Número de patrones covariados 719
Pearson – Chi cuadrado (710) 701.73
Probabilidad > Chi cuadrado 0.5803
6.4.2 Colinealidad: Siguiendo el principio de linealidad del análisis multivariado de
regresión logística, se realizaron las comprobaciones requeridas, reflejando el
cumpliendo del principio de linealidad de Logit (Gráfica 6-1).31
Gráfica 6-1 Linealidad de Logit para análisis de regresión logística (ISO)
4
2
laudiser
ecnaived 0
2-
4-
-4 -2 0 2 4
Inverse Normal
6.5 Análisis bivariado para el desenlace de
complicaciones: OI
Con el objetivo de evaluar el efecto que presentan cada una de las variables
independientes del estudio, sobre los eventos de reintervención por OI (Tabla 6-20),
encontrando que los pacientes manejados con la técnica SILS presentaron un
aumento en el riesgo de reinterveción en comparación con la técnica LC. No se
evidenciaron otras asociaciones con diferencias estadísticamente significativas
asociadas a la disminución de riesgo de este evento.
Tabla 6-20 Análisis bivariado de regresión logística para el desenlace de
reintervención por OI
Reintervención por OI OR p-valor IC 95%
Técnica SILS 2.74 0.032 1.09 6.92
Edad 0.99 0.943 0.99 1.0132 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
Talla 1.01 0.106 0.99 1.03
Sobrepeso 1.35 0.480 0.58 3.13
Obesidad 0.77 0.729 0.18 3.29
Género masculino 0.93 0.783 0.56 1.54
Tiempo de evolución 1.06 0.205 0.96 1.17
Diarrea al ingreso 1.35 0.238 0.82 2.23
Cirugía abdominal previa 1.43 0.625 0.33 6.13
Patología respiratoria
1.41 0.474 0.55 3.61
asociada
Patología neurológica
2.22 0.138 0.77 6.41
asociada
Patología GI previa 0.48 0.474 0.65 3.55
Fecalito libre en cavidad 1.52 0.176 0.82 2.79
6.6 Análisis multivariado para el desenlace de
complicaciones: OI
Al igual que en el análisis de desenlaces de complicaciones infecciosas
postoperatorias (ISO), se diseñó un estudio multivariado de regresión logística para
analizar los desenlaces relacionados con reintervención en relación a OI, incluyendo
las variables que presentaron una probabilidad menor o igual a 0.2 en el análisis
biavariado, el cual fue planteado de la siguiente forma:
Variable dependiente: reintervención por OI.
Variable exposición: técnica quirúrgica.
Variables independientes o de confusión: edad, genero, peso categorizado,
días de evolución, diarrea, cirugía abdominal previa, patología neurológica
asociada, fecalito libre en cavidad.
Los hallazgos se enlistan en la Tabla 6-21.33
Tabla 6-21 Análisis multivariado de regresión logística para el desenlace de
reintervención por OI
Reintervención por OI OR p-valor IC 95%
Técnica SILS
2.72 0.104 0.81 9.10
Edad
1.10 0.327 0.91 1.33
Talla
1.00 0.939 0.96 1.04
Género masculino
1.08 0.814 0.56 2.09
Sobrepeso
1.30 0.545 0.55 3.06
Obesidad
0.93 0.920 0.21 4.08
Tiempo de evolución
1.13 0.023 1.02 1.26
Diarrea al ingreso
1.25 0.512 0.65 2.41
Cirugía abdominal previa
1.21 0.860 0.14 10.28
Patología neurológica
1.50 0.614 0.31 7.20
asociada
Fecalito libre en cavidad
2.34 0.020 1.15 4.80
Una vez realizado el análisis multivariado, se encontró que, al controlar las variables
de confusión previamente detalladas, la técnica quirúrgica SILS no presenta
asociaciones estadísticamente significativas, aunque la dirección del efecto es de
incremento en el riesgo de reintervención. Con lo anterior se considera que los
hallazgos del análisis bivariado en relación al desenlace de este evento, no tiene la
validez estadística para determinar la superioridad entre una técnica y otra.
Adicionalmente, se evidenció que las variables que incrementan el riesgo de
reintervención por OI correspondieron al tiempo de evolución (mayor al tiempo
promedio de 2 días) y el hallazgo intraoperatorio de fecalito libre en cavidad.34 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
6.7 Diagnóstico del modelo: desenlace de
reintervención
6.7.1 Prueba de bondad de ajuste del modelo de regresión logística: En forma
similar al modelo de regresión logística para ISO, se empleó la prueba de bondad de
ajuste de Hosmer – Lemeshow (Tabla 6-22) para evaluar si los datos se ajustan a
este modelo de análisis.
Tabla 6-22 Prueba de bondad de ajuste de Hosmer – Lemeshow
Número de observaciones 1149
Número de patrones covariados 1092
Pearson – Chi cuadrado (710) 1036.24
Probabilidad > Chi cuadrado 0.8265
6.7.2 Colinealidad: Siguiendo el principio de linealidad del análisis multivariado de
regresión logística, se realizaron las comprobaciones requeridas, reflejando el
cumpliendo del principio de linealidad de Logit (Gráfica 6-2).
Gráfica 6-2 Linealidad de Logit para análisis de regresión logística (OI)35
7. Discusión
La AA es una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes de la población pediátrica, cuyo
abordaje quirúrgico con técnica abierta se consideró el estándar de oro, hasta 1983 cuando
Semm (7) describió la técnica quirúrgica laparoscópica y posteriormente Pelosi y Pelosi en
1992 (10) la técnica por monopuerto, con la posterior popularización de estos abordajes y
la realización creciente de estudios en relación a las complicaciones postquirúrgicas
presentadas.
El presente estudio involucra una gran muestra poblacional de pacientes con manejo
laparoscópico para AA perforada (n=1498), siendo probablemente el segundo más amplio
de tamaño de la muestra poblacional (SILS n=1226) publicado en la literatura científica,
después del estudio de Hernández, et al. (n= 1309) para el estudio del manejo de pacientes
con AA perforada con técnica SILS (14).
7.1 Complicaciones posoperatorias
Se considera que el riesgo de ISO-OE en pacientes con AA no perforada se encuentra en
el rango del 0 – 3.6%, y en pacientes con AA perforada entre el 14 – 20% (23), datos muy
similares al encontrado en nuestro estudio con incidencia de ISO-OE del 14.5%, aunque
también se han reportado datos de incidencia menor al 10% en AA perforada (24).Según
Fraser et al., existe un mayor riesgo de ISO-OE con el aumento de edad de los pacientes
(23), sin embargo, lo anterior es opuesto a los resultados obtenidos, en donde la población
de menor edad presentó mayor incidencia de ISO-OE.
Adicionalmente, se ha identificado mayor riesgo para ISO-OE en pacientes con IMC en
rangos de obesidad (23, 25), sin embargo, en nuestro estudio no se identificó alguna36 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
diferencia estadísticamente significativa, en relación a la obesidad como variable
independiente o en relación a las técnicas quirúrgicas de interés, con respecto a la
presentación de complicaciones.
Por otro lado, en el presente estudio, se identificaron los eventos con mayor riesgo en la
presentación de ISO o de otras complicaciones, independientes de la técnica quirúrgica
empleada: tiempo de evolución prolongado (> 2 días, OR:1.19 p: 0.001), presentación de
diarrea al ingreso hospitalario (OR 1.48 p: 0.00) y el hallazgo intraoperatorio de fecalito
libre en cavidad peritoneal (OR: 2.04 p: 0.00).
De los eventos identificados en nuestro estudio, hay concordancia con otros estudios como
el realizado por Fraser et al, donde se evidencia que los pacientes con diarrea al ingreso
hospitalario, presentaron un OR de 3.63 para ISO-OE, aunque el OR obtenido para nuestro
estudio fue inferior, tiene significancia estadística. Se presume que, en este grupo de
pacientes, la presentación de deposiciones líquidas podría contribuir al aumento del riesgo
de complicaciones, puesto que se puede considerar otras patologías como gastroenteritis
viral o bacteriana, generando un retraso en el diagnóstico de AA y su tratamiento (23).
En relación al hallazgo de fecalito libre en cavidad de forma intraoperatoria, se ha
encontrado evidencia consistente con los resultados obtenidos en el aumento de riesgo
para ISO-OE (OR 1.97 p: 0.000) y para reintervención postoperatoria (OR: 2.34 p: 0.020)
(24, 25, 26), sustentando con nuestros resultados que la identificación prequirúrgica o
intraoperatoria del fecalito hace imperativa su extracción, en aras de minimizar
complicaciones en el postquirúrgico (24).
7.2 Técnica SILS vs. LC para AA perforada
La selección de la técnica quirúrgica laparoscópica en nuestro estudio no cuenta con
indicaciones estandarizadas en AA perforada, por lo que presentamos limitaciones con la
posible presentación de un sesgo de selección, hallazgos que también se ven reflejados
en otros estudios como el de Chang et al. (27).37
La incidencia de complicaciones postoperatorias es uno de los objetivos de nuestro estudio
comparando las técnicas LC y SILS en los pacientes en AA perforada, encontrando una
incidencia de complicaciones del 32.4%, aunque sin diferencias estadísticamente
significativas en los desenlaces de interés entre los abordajes quirúrgicos.
Al hacer una revisión de la literatura en relación a los eventos infecciosos postoperatorios,
se encuentra con un número limitado de estudios comparativos en pacientes pediátricos
con AA perforada manejados con técnica laparoscópica (14). Dentro de los datos
publicados, la incidencia de ISO-S para pacientes con AA perforada, con manejo con
técnica SILS, no presenta variaciones significativas, encontrando valores de 0.9% (9) al
3.8% (28). Sin embargo, en el estudio realizado por Hernández, et al., se evidencia una
reporta una incidencia de ISO-S del 32.4%, de los cuales el 21.3% de los pacientes
recibieron manejo con técnica SILS (14). Nuestros datos son concordantes a los
publicados en la literatura (ISO-S SILS: 2.3) (14,28), aunque con amplias diferencias con
el estudio de Hernández, et al, para ISO-S con técnica SILS y con cifras semejantes en
incidencia para ISO-S en pacientes con técnica LC (0.2% vs 0%, respectivamente) (14).
En relación a la incidencia para ISO- OE, Codrich et al, reporta el 3.8% con este evento en
pacientes manejados con técnica SILS, donde el 30% de los pacientes de su estudio
presentaban AA perforada (28). Sesia et al, por su parte, reporta una incidencia del 2.3%,
con un 10% de pacientes con AA perforada, comparando la técnica SILS con la técnica
abierta (9). Hernández et al, en su estudio comparativo entre técnicas laparoscópicas,
reporta una incidencia global del 45.1%, siendo mayor en los pacientes con técnica LC
(33.3%) en comparación a SILS (11.8%), en pacientes con AA perforada (14). Los datos
obtenidos en nuestro estudio, hace referencia a pacientes con AA perforada, encontrando
cifras similares a las publicados por Hernández et al., en incidencia para ISO-OE para
pacientes con técnica SILS (11.9% vs 11.8%, respectivamente), aunque con una amplia
diferencia en la incidencia de ISO-OE para los pacientes con manejo con técnica LC
(33.3% vs 2.6%), siendo menor la identificada en nuestro estudio (14).38 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
Analizando los resultados obtenidos en relación a OI postoperatoria, en nuestro estudio
(4.4% SILS: 4.0% LC: 0.4%), obtuvimos unas cifras que no sobrepasan los datos
reportados (13% SILS: 8.3% LC: 4.8%) (27), aunque con un leve aumento en la incidencia
mínima reportada (2.2% SILS: 2.2% LC: 0%) (14). Por otro lado, a pesar de que la
proporción de pacientes con requerimiento de reintervención por OI-POP fue mayor en el
grupo de pacientes que recibieron manejo con la técnica SILS, no se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre las técnicas, con lo que no se evidencia la
superioridad entre uno u otro manejo.
Analizando la tasa de conversión de las técnicas, se obtuvo un 98.2% de manejo efectivo
con laparoscopia (tasa de conversión para técnica SILS 1.5%), en comparación con datos
publicados previamente, en los que se reporta para el año 2018, una efectividad del 37.5%
para pacientes con AA perforada con técnica SILS (28), demostrando la efectividad técnica
de estos abordajes para el manejo de pacientes con AA perforada.39
8. Conclusiones y recomendaciones
8.1 Conclusiones
El abordaje laparoscópico para el manejo de AA perforada con técnicas LC y SILS, son
procedimientos seguros, reproducibles y efectivos, sin que se evidencie superioridad entre
las técnicas. A pesar de presentar desventajas como el costo de equipos, instrumental y
mantenimiento de los mismos, son innegables los beneficios que reciben los pacientes
como menor estancia hospitalaria, menor dolor postoperatorio, reintegro más rápido a las
actividades cotidianas y mejor efecto estético.
Son escasos los estudios que tienen como población blanco a los pacientes pediátricos
con AA perforada manejados con técnica laparoscópica, sin embargo los hallazgos
identificados en el presente estudio son concordantes a los publicados, en relación a la
incidencia de ISO-S, ISO-OE, además de factores con significancia estadística que
contribuyen a la presentación de estas complicaciones, como el hallazgo intraoperatorio
de fecalito en cavidad, la presentación de diarrea al ingreso hospitalario y el mayor tiempo
de evolución a la media (>2 días).
Adicionalmente, los hallazgos obtenidos en relación a la incidencia de OI-POP son
concordantes a los descritos en la literatura científica, sin que se evidencie superioridad
entre las técnicas SILS y LC, con respecto al desenlace de este evento. Por otro lado,
existe una asociación estadísticamente significativa con el aumento del riesgo de
reintervención para los pacientes con un mayor tiempo de evolución al ingreso (>2 días) y
el hallazgo intraoperatorio de fecalito libre en cavidad.40 Comparación de desenlaces clínicos en pacientes operados con apendicitis aguda
perforada por abordaje laparoscópico: monopuerto vs. técnica convencional
8.2 Recomendaciones
Se requieren de más estudios enfocados en la población pediátrica con AA perforada,
comparando las técnicas laparoscópicas y sus desenlaces postquirúrgicos, incluyendo el
requerimiento de reintervención por OI-POP.
Con los datos obtenidos en el presente estudio, se presenta el abordaje laparoscópico
como una opción de manejo que deberá estandarizarse para los pacientes pediátricos con
AA perforada en el territorio nacional, y se sugiere se desarrollen las políticas
institucionales de las autoridades competentes para facilitar el acceso de los pacientes a
estos procedimientos.41
9. Bibliografía
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Díaz Góngora, Gabriel Fernando | Burbano López, Carolina | 2020-10-30 | Pulmonary hypertension (PH) is a rare pathology, and in the literature, most of the existing evidence focuses on adults, from which data are extrapolated to pediatrics. Within its pathophysiology, it is known that hypobaric hypoxia secondary to high altitude plays an important role in its etiology, especially in children, who can be affected since the prenatal stage. Despite the available treatment, PH implies great morbidity and mortality for the pediatric patient.
Given the problem described and considering that there are few biomarkers available in clinical practice with enough evidence for the diagnosis and follow-up of this pathology, Endothelin-1 (ET-1) is highlighted, as a molecule involved in the pathophysiological mechanisms that generate PH and in certain drugs used as the first line of treatment. For this reason, an analytical observational case-control study is proposed, taking into account as cases pediatric patients with pulmonary hypertension who developed the disease at high altitude (> 2500 masl), VS at low altitude (<1000 masl), compared with healthy controls that inhabit both levels. In all the subgroups described, ET-1 will be measured in peripheral venous blood (with prior informed consent) and its levels will be analyzed according to the established study groups and the variables selected to characterize the population and the disease, to provide evidence that supports its usefulness as a diagnostic tool and that contributes to establishing the influence of hypobaric hypoxia on the pathophysiology of the disease. | Protocolo: estudio de los valores de endotelina 1 en niños sanos y en niños con hipertensión pulmonar que viven en altura (2.640 metros sobre el nivel del mar - msnm), comparados con valores en niños que viven a baja altura (995 msnm) | Bogotá - Medicina - Especialidad en Pediatría | Facultad de Medicina | "Protocolo: Estudio de los valores de
endotelina 1 en niños sanos y en
niños con hipertensión pulmonar
que viven en altura (2.640 metros
sobre el nivel del mar - msnm),
comparados con valores en niños
que viven a baja altura (995 msnm)"
Carolina Burbano López
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
Año 2020"Protocolo: Estudio de los valores de
endotelina 1 en niños sanos y en
niños con hipertensión pulmonar
que viven en altura (2.640 metros
sobre el nivel del mar - msnm),
comparados con valores en niños
que viven a baja altura (995 msnm)"
Carolina Burbano López
Protocolo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director: Dr. Gabriel Díaz Góngora, Cardiólogo Pediatra
Grupo de Investigación:
Grupo Cardiología Pediátrica - Universidad Nacional
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
Año 2020Agradecimientos y Dedicatoria
Quiero agradecer especialmente al equipo de Janssen S.A. y la Sub Dirección de Estudios
Clínicos y de Epidemiología Clínica de la Fundación Santa Fé de Bogotá; quienes han sido
apoyo incondicional en la elaboración y evolución de este proyecto, tanto para mí como
para mi tutor, el Dr. Gabriel Diaz; y es por él, y su tenacidad con sacar adelante este
protocolo, que hemos llegado tan lejos. Sin ustedes, esto no sería posible; gracias por
creer en nosotros.
Dedicado a mi familia, por ser siempre mi apoyo, motivación y guía.VII
Resumen
La hipertensión pulmonar (HP) es una patología infrecuente, y en la literatura, la mayoría
de evidencia existente se enfoca en adultos, desde la cual se extrapolan datos hacia la
pediatría. Dentro de su fisiopatología, se conoce que la hipoxia hipobárica secundaria a la
altura juega un papel importante en su etiología, en especial en el niño, que puede verse
afectado desde la etapa prenatal. A pesar del tratamiento disponible, la HP implica gran
morbimortalidad para el paciente pediátrico.
Dado el problema descrito y teniendo en cuenta que son pocos los biomarcadores
disponibles en la práctica clínica con suficiente evidencia para el diagnóstico y seguimiento
de esta patología, se resalta la Endotelina-1 (ET-1), molécula involucrada en los
mecanismos fisiopatológicos que generan la HP y en ciertos medicamentos utilizados
como primera línea de tratamiento. Por esto, se propone un estudio de casos-controles de
tipo observacional analítico teniendo en cuenta como casos a pacientes pediátricos con
hipertensión pulmonar que desarrollaron la enfermedad a gran altura (>2500 msnm), VS
a baja altura (<1000 msnm), comparados con controles sanos que habitan en ambos
niveles. En todos los subgrupos descritos se realizará la medición de ET-1 en sangre
venosa periférica (previo consentimiento informado) y sus niveles se analizarán según los
grupos de estudio establecidos y las variables seleccionadas para caracterizar la población
y la enfermedad, con el fin de aportar evidencia que soporte su utilidad como herramienta
diagnóstica y que contribuya a establecer la influencia de la hipoxia hipobárica en la
fisiopatología de la enfermedad.
Palabras clave: Hipertensión pulmonar, Endotelina-1, Endotelinas, Biomarcador,
Altura, Pediatría, Cardiología.VIII
Abstract
Pulmonary hypertension (PH) is a rare pathology, and in the literature, most of the existing
evidence focuses on adults, from which data are extrapolated to pediatrics. Within its
pathophysiology, it is known that hypobaric hypoxia secondary to high altitude plays an
important role in its etiology, especially in children, who can be affected since the prenatal
stage. Despite the available treatment, PH implies great morbidity and mortality for the
pediatric patient.
Given the problem described and considering that there are few biomarkers available in
clinical practice with enough evidence for the diagnosis and follow-up of this pathology,
Endothelin-1 (ET-1) is highlighted, as a molecule involved in the pathophysiological
mechanisms that generate PH and in certain drugs used as the first line of treatment. For
this reason, an analytical observational case-control study is proposed, taking into account
as cases pediatric patients with pulmonary hypertension who developed the disease at
high altitude (> 2500 masl), VS at low altitude (<1000 masl), compared with healthy controls
that inhabit both levels. In all the subgroups described, ET-1 will be measured in peripheral
venous blood (with prior informed consent) and its levels will be analyzed according to the
established study groups and the variables selected to characterize the population and the
disease, to provide evidence that supports its usefulness as a diagnostic tool and that
contributes to establishing the influence of hypobaric hypoxia on the pathophysiology of
the disease.
Keywords: Pulmonary Hypertension, Endothelin-1, Endothelins, Biomarkers,
Altitude, Pediatrics, Cardiology.IX
Contenido
Pág.
Resumen ....................................................................................................................... VII
Planteamiento del problema y la pregunta de investigación ....................................... 1
1. Marco conceptual ..................................................................................................... 3
2. Justificación ........................................................................................................... 11
3. Estado del arte........................................................................................................ 14
4. Importancia del estudio ......................................................................................... 18
5. Objetivos ................................................................................................................. 20
6. Metodología ............................................................................................................ 21
7. Resultados esperados ........................................................................................... 35
8. Consideraciones éticas ......................................................................................... 37
9. Posibles sesgos y dificultades .............................................................................. 40
10. Cronograma de actividades y presupuesto ......................................................... 41
Bibliografía .................................................................................................................... 55Planteamiento del problema y la pregunta de
investigación
Aunque la hipertensión pulmonar del paciente pediátrico, así como del adulto, es una
enfermedad infrecuente de incidencia no esclarecida, su impacto en la calidad de vida de
aquellos que la padecen y la morbimortalidad asociada son consideradas significativas,
con aún grandes interrogantes sobre su fisiopatología y aproximación terapéutica. Dada la
incidencia baja de la enfermedad sobre el nivel del mar, existen pocos estudios en este
grupo etario, con números limitados de pacientes, y dada su asociación a factores
genéticos y el uso de múltiples estrategias medicamentosas, e incluso quirúrgicas para
casos selectos, los costos de estudios y tratamiento para el sistema de salud no están bien
determinados en al ámbito internacional (1).
En el contexto colombiano, no se cuenta con una base de datos nacional que permita
analizar el perfil de nuestros pacientes y las particularidades asociadas a la severidad de
la enfermedad y a su presentación que ofrece la gran variedad de altitudes a las cuales
habitan los diferentes grupos poblacionales, considerando que la presencia de hipoxia
hipobárica a grandes alturas se ha relacionado con la fisiopatología de la HP y de otras
múltiples enfermedades congénitas y del desarrollo. Sin embargo, la mayoría de estudios
relacionados a este trastorno se enfoca en la población adulta y en condiciones de
normoxia (a nivel del mar). De manera adicional, cabe resaltar la pobre cantidad de
biomarcadores validados como útiles a la hora de diagnosticar y seguir a los pacientes con
HP. Considerando la importancia de la altitud en la etiología de la enfermedad y la gran
cantidad de habitantes de altura que comprende la población Bogotana y sus alrededores
y el contexto referido de los biomarcadores utilizados, proponemos la Endotelina 1 (ET-1)
como un biomarcador candidato, el cual se ha relacionado con la enfermedad en múltiples
estudios sin establecer niveles estándar.2
Por ende, se propone estudio para establecer: ¿Cuáles son los niveles esperados de ET-
1 en sangre periférica para los pacientes pediátricos con hipertensión pulmonar habitantes
de gran altura (>2500 msnm) y baja altura (<1000 msnm), y cómo se diferencian de los
niveles de controles pediátricos sanos habitantes de gran y baja altura? Y, según estos
resultados ¿cuál es su asociación con factores sociodemográficos específicos y la
severidad de la enfermedad?1. Marco conceptual
1.1 Hipertensión pulmonar en la población pediátrica
La hipertensión pulmonar en pediatría, así como en el adulto, se define como el valor de
presión arterial media de la arteria pulmonar (mPAP) >25 mmHg, dentro del contexto del
paciente mayor a los 3 meses de edad y ubicado a nivel del mar (1) aunque en el reciente
congreso de Niza (Febrero de 2018), se bajó este valor a >20 mmHg. Sin embargo, cabe
resaltar que esta patología encierra una gran cantidad de etiologías y espectros, dentro de
cuyas definiciones podemos identificar otros parámetros de medición para establecer el
diagnóstico (Ver Tabla 1 adjunta).
Su incidencia y prevalencia exacta en la población infantil es desconocida, aunque se
estima que se presentan 1 a 2 casos por cada 1.000.000 personas en la población general,
y en la población pediátrica se presenta más en el género femenino, con una relación 1,8:1
(2). Dentro de la literatura universal, existen grandes registros de pacientes, dentro de los
cuales se destacan el registro TOPP (Tracking Outcomes in Pediatric Pulmonary
Hypertension), REVEAL (Registry to Evaluate Early And Long-Term PAH Disease
Management) de Estados Unidos, y los de países como Suiza, Reino Unido, Francia y
Holanda. Dentro de los mismos, la Hipertensión Arterial Pulmonar Idiopática -IPAH (35-
60% de los casos) y la Hipertensión Arterial Pulmonar-PAH asociada con cardiopatías
congénitas (24-52% de los casos) representan la mayoría de formas progresivas de PH en
los pacientes pediátricos (3) (4).
A pesar de ser una enfermedad poco frecuente en la población infantil y de que existen
estrategias terapéuticas tanto médicas como quirúrgicas (dependiendo de la etiología y la4
severidad), representa gran morbimortalidad para los pacientes afectados, con pobres
resultados a largo plazo en casos severos y de origen idiopático (1).
Para su clasificación etiológica, se tiene en cuenta la Clasificación WHO y la clasificación
de Panamá. La primera fue realizada con base en pacientes adultos, la cual no considera
la gran y compleja heterogeneidad de fenotipos que presenta la población pediátrica, por
lo cual la clasificación Panamá expande sus categorías para resaltar la importancia de los
mecanismos de desarrollo fetal e infantil, y de adaptación en la patogénesis del trastorno,
abarcando el equilibrio entre el desarrollo de la vasculatura pulmonar a través de
mecanismos angiogénicos, y la pérdida vascular secundaria a factores genéticos,
epigenéticos y ambientales. Aunque esta segunda clasificación es más amplia, aún
necesita ser probada y validada (1) (5) (Ver tablas 2 y 3 adjuntas).
Dentro de la clasificación de Panamá se incluyó la categoría 9, que hace referencia a la
exposición pediátrica a la hipoxia hipobárica (5), un factor que en general, no se suele
considerar al hablar de la patogénesis y el curso clínico de la hipertensión pulmonar. En la
clasificación WHO, esta se incluye dentro del grupo 3 (hipertensión pulmonar secundaria
a enfermedad pulmonar y/o hipoxia), sin embargo, el concepto y fisiopatología que implica
la hipoxia hipobárica en la evolución de la hipertensión pulmonar para el paciente habitante
de altura es completamente diferente a la hipoxia secundaria a patologías (1) (6). En la
mayoría de estudios reportados en la literatura, se tienen en cuenta pacientes estudiados
a bajas alturas, y la mayoría de ellos son en pacientes adultos. De esta manera, los
resultados y las estrategias de tratamiento son extrapolados a la población pediátrica y a
los habitantes de altura, sin tener en cuenta que el comportamiento de la enfermedad y por
ende, el origen de la misma y el pronóstico del paciente, son completamente diferentes (6).
Colombia, un país rico en biodiversidad, se caracteriza por contener dentro de su territorio
múltiples ecosistemas y climas favorecidos por su variedad geográfica, y por ende, cuenta
con poblaciones que viven a diversos niveles de altura con respecto al nivel del mar. La
clasificación de la altura es diversa dependiendo de la literatura revisada, siendo debatible5
un punto de corte para altura moderada (entre 2500 y 3000 msnm). Por la evidencia de
cambios relevantes secundarios a la hipoxia hipobárica a partir de los 2500 msnm, se
considera adecuada la clasificación de altura como (6) (7):
● Moderada: 1500 - 2500 msnm.
● Alta: 2500 - 3500 msnm.
● Muy alta: 3500-5500 msnm.
● Extremadamente alta: >5500 msnm.
Dado lo anterior, las enfermedades en las cuales la hipoxia hipobárica juega un papel
fundamental dentro de su patología tendrán diferente incidencia según la altura en la cual
se desarrolle y habite el individuo afectado. A pesar de que la concentración de oxígeno
es igual a diferentes alturas (21%), la presión barométrica disminuye de manera
inversamente proporcional con la altura, y con ella, la presión parcial de oxígeno, y por
ende, se compromete también la disponibilidad del mismo para el individuo (6). Como
consecuencia, los habitantes de altura pueden presentar elevación crónica de la presión
de la arteria pulmonar, y se ha observado que esta exposición en los modelos animales
puede resultar en remodelación estructural del lecho vascular pulmonar (en cuanto al
fenotipo endotelial y la proliferación de la íntima, así como la modificación de la media y la
adventicia), así como cambios en la expresión de citoquinas, factores procoagulantes,
moléculas de adhesión de la matrix y alteración del equilibrio entre factores vasodilatadores
y vasoconstrictores (entre estos últimos se incluyen las endotelinas), lo cual resulta en
respuestas diferentes al tratamiento (8).
La hipoxia hipobárica también también puede tener impacto en el desarrollo embrionario y
fetal, lo cual se puede ver reflejado de manera simple en la prevalencia de las cardiopatías
congénitas. Mientras es ampliamente conocido que las cardiopatías congénitas más
frecuentes son los defectos ventriculares septales (9), en las poblaciones sometidas a la
altura, la prevalencia del conducto arterioso persistente se encuentra aumentada, lo cual
puede correlacionarse con el hecho de que, para su cierre efectivo, la saturación arterial
de oxígeno es un factor fundamental. Bialkowski et al. estudiaron las diferencias entre
pacientes con esta cardiopatía a diferentes alturas, evidenciando mayor prevalencia en las6
poblaciones sometidas a hipoxia hipobárica, así como un mayor perímetro ductal, un tipo
anatómico diferente (tipo A) predominante y mayor presión se la arteria pulmonar, con
implicaciones importantes a la hora de decidir el tipo de tratamiento vía catéter (10).
En cuanto a la aproximación diagnóstica de esta patología, además de una historia clínica
completa y un examen físico minucioso, se requiere un estudio extenso de la función
cardiaca antes de iniciar cualquier tratamiento (excepto en pacientes inestables que
requieran inicio de terapia empírica). Los pacientes con sospecha de problemas
pulmonares deben ser evaluados con las imágenes pertinentes (incluyendo una radiografía
de tórax); un análisis inicial con electrocardiograma puede mostrar hallazgos iniciales que
sugieren impacto en la función cardiaca, mientras que el ecocardiograma permite
evidenciar cardiopatías congénitas y alteraciones en cuanto a las funciones sistólica y
diastólica y valvular, permitiendo valorar la hipertensión pulmonar y sus características,
aunque para el diagnóstico definitivo se requiere el cateterismo cardiaco. Este último
permite medir las presiones de la arteria pulmonar y los parámetros que permitirán
establecer el diagnóstico, su severidad y determinar el tratamiento más apropiado; dentro
de esta evaluación es indispensable la realización del test de vasorreactividad aguda
(AVT), el cual se considera significativo con una disminución de la presión de la arteria
pulmonar (PAP) y de la relación entre la resistencia vascular pulmonar y sistémica de ≥20%
sin generar disminución en el gasto cardiaco. Una vez instaurado el tratamiento, se debe
hacer seguimiento con cateterismos dependiendo del curso clínico. Otras herramientas
útiles de evaluación son la resonancia magnética (para evaluar de manera más precisa la
función ventricular y las dimensiones de las cámaras cardíacas), la caminata de 6 minutos
(6MWD) para determinar la tolerancia al ejercicio en pacientes pediátricos de edad
evaluable, e incluso estudios del sueño en pacientes en los que se sospeche trastornos
relacionados (1).
Los estudios genéticos se recomiendan en los pacientes con formas idiopáticas o
hereditarias de la enfermedad. En cuanto a los biomarcadores, solo hay evidencia
disponible en las guías de manejo que soporta el uso del péptido natriurético cerebral
(BNP) o el N-terminal (NT) proBNP, el cual refleja un estado de sobrecarga de presión y7
de trabajo cardiaco, y el estado hemodinámico del paciente, siendo útil para suplementar
su seguimiento y respuesta al tratamiento, así como para determinar su pronóstico, con
altos niveles correlacionados con mayor mortalidad (1) (11).
Se han estudiado múltiples biomarcadores potenciales en el espectro de la hipertensión
pulmonar, los cuales incluyen el factor de diferenciación de crecimiento 15, osteopontina,
galectina-3, la molécula de adhesión intracelular soluble 1, el ancho de distribución
eritrocitaria, quimioquinas, metaloproteasas de matriz, apelina, microRNAs, células
endoteliales circulantes y células progenitoras endoteliales, todos ellos aunque
prometedores, con resultados controversiales (11). Cabe resaltar que la mayoría de
estudios reportados en la literatura se enfocan en el paciente adulto, son limitados por la
falta de estandarización, una cantidad pequeña de pacientes y limitaciones para
seguimiento a largo plazo (12), y por ende, su rol en el curso de la enfermedad pediátrica
es desconocido, así como la amplitud del impacto de factores inherentes a este grupo de
pacientes (como la edad, el desarrollo y crecimiento en la vida prenatal y postnatal, factores
nutricionales, factores ambientales, actividad física, entre otros) sobre los niveles de estos
marcadores. Por lo tanto, el estudio de posibles marcadores potenciales, su
estandarización y validación pueden aportar a mejorar el estudio, manejo y determinación
de pronóstico para esta patología, en especial para los niños afectados (1) (11).
Dentro de estos biomarcadores estudiados se encuentran las endotelinas, y entre ellas, la
endotelina 1 (ET-1), un factor vasoconstrictor endógeno que se ha encontrado elevado en
múltiples estudios realizados en pacientes con hipertensión pulmonar. Esta molécula
producida por el endotelio, estimula el músculo liso vascular y genera vasoconstricción,
proliferación celular e hipertrofia al actuar sobre su receptor ET-A (12). Su correlación con
los mecanismos fisiopatológicos detrás de la hipertensión pulmonar se han estudiado
ampliamente, por lo cual los medicamentos antagonistas del receptor de endotelina
(Bosentan, Ambrisentan y Macitentan) se consideran uno de los medicamentos de primera
línea para el tratamiento, junto con los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE) (1). A pesar
de verse relacionado con la patología, no hay suficiente evidencia que valide la ET-1 como
marcador diagnóstico o pronóstico de enfermedad, ni se encuentran estandarizados sus8
niveles de laboratorio. Por otra parte, es indispensable conocer los valores normales de la
población y de los pacientes a la altura de Bogotá, y sobre los valores de Endotelina en la
altura no existe ningún conocimiento.
1.2 Endotelina-1 (ET-1)
La endotelina-1 (ET-1) es un polipéptido de 21 aminoácidos que contiene 4 residuos de
cisteína, entre los cuales se forman 2 puentes disulfuro, con gran capacidad
vasoconstrictora, siendo uno de los compuestos endógenos más potentes con esta
cualidad, además de atribuírsele propiedades mitogénicas y de relacionarse con fibrosis,
hipertrofia vascular y cardiaca, e inflamación (13) (14) (15). Fue aislada por primera vez en
1988, al ser evidenciada su producción por parte de células endoteliales pulmonares y
vasculares sistémicas. Estudios posteriores mostraron la existencia de otras 2 moléculas
similares, ET-2 y ET-3, las cuales se diferencian de su predecesora por dos y seis residuos
aminoácidos respectivamente, siendo estos 3 polipéptidos los conformantes de la familia
de las endotelinas, siendo la ET-1 de expresión predominante en la mayoría de tejidos,
con mayores niveles localizados en el pulmón (16). Su liberación principal está dada por
la superficie basal del endotelio, y es sintetizado de manera parcial por el músculo liso,
aunque también es secretada por macrófagos alveolares, leucocitos polimorfonucleares y
fibroblastos (15) (16).
El gen que codifica la ET-1 se localiza en el cromosoma 6, y el polipéptido es resultado de
la degradación de 2 precursores, inicialmente el prepro ET-1, molécula conformada por
203 aminoácidos, que es clivada por una endopeptidasa intracelular para formar la
proendotelina o Big ET-1, de 38 aminoácidos, que es transformada de manera final por la
ECE-1, una metaloproteína ligada a membrana, hasta su forma activa, la ET-1 (14) (17).
Su acción está mediada por 2 receptores acoplados a proteína G, el tipo A (ETAR, cuya
acción se encuentra mediada por la activación de la fosfolipasa, la hidrólisis del
fosfoinositol a inositol 1,4,5 trifosfato y diacilglicerol, y la subsecuente liberación de calcio)
y el tipo B (ETBR, que actúa de manera adicional a través de la liberación de NO y
activación del canal de potasio), de distribución diferencial según el tipo de célula y órgano9
específico. De esta manera, ETAR se expresa principalmente en el músculo liso y en los
miocitos, mientras que ETBR tiene expresión tanto en estas células como en el endotelio.
Ambos receptores tienen relación con inducción de vasoconstricción, proliferación celular
e hipertrofia, además de tener efecto inotrópico en el miocardio. Sin embargo, al ETBR se
le atribuyen propiedades vasodilatadoras, al intervenir en la eliminación del ET-1 y la
liberación de sustancia con este efecto con propiedades antiproliferativas como el óxido
nítrico y las prostaciclinas (12) (15). Su acción proinflamatoria se basa en sus propiedades
para estimulación neutrófila para liberar elastasa, activación de mastocitos y estimulación
de monocitos en producción de múltiples citoquinas como la IL-1β, IL-6, IL-8, TNFα y TGF
β, e inducción de la liberación de fibronectina, proliferación fibroblástica y producción de
procolágeno (14) (16).
Su acción es predominantemente autocrina y paracrina, mediando el tono basal de la
vasculatura, de manera que aproximadamente 80% de su cantidad sintetizada se secreta
al compartimento basolateral hacia el músculo liso e intersticio adyacentes, por lo cual, de
manera basal presenta una mayor concentración tisular que plasmática; sus niveles
plasmáticos usuales en el adulto suelen corresponder a 1-2 pg/ml, y en consecuencia no
se considera una hormona circulante en estados fisiológicos. En su forma circulante, su
vida media varía entre 4 y 7 minutos, debido a su rápida adhesión a tejidos y
metabolización enzimática (15) (16) (18). Su regulación es dependiente de la inducción de
su expresión genética y de la síntesis secundaria, dado que las células son incapaces de
almacenarla. Su inducción se ha correlacionado con múltiples factores, entre los cuales se
incluyen la hipoxia, isquemia, alteraciones del pH, vasopresina, angiotensina II,
catecolaminas, insulina, HDL, LDL (oxidado), trombina, múltiples citoquinas, factores de
crecimiento y moléculas de adhesión, mientras que se ve inhibida por acción del óxido
nítrico, prostaciclinas, péptido atrial natriurético y estrógenos (16) (18).
El aumento de sus niveles se ha visto correlacionado con la presencia de hipertensión
pulmonar y cardiopatías con hiperflujo pulmonar en múltiples estudios, tanto en humanos
como en modelos animales; sin embargo, se ha correlacionado con otros múltiples
sistemas (cardiovascular, renal, respiratorio, endocrino, neurológico, gastrointestinal) y10
diferentes patologías, dentro de las cuales se incluyen: falla cardiaca congestiva,
hipertensión arterial sistémica, vasoespasmo cerebral secundario a hemorragia
subaracnoidea, insuficiencia renal, broncoconstricción y asma, esclerodermia, estados
fibróticos como la fibrosis pulmonar idiopática, entre otras (13) (14) (16). En el contexto de
hipertensión pulmonar, se ha visto relación significativa con múltiples parámetros como el
intercambio gaseoso, índices hemodinámicos, índice de resistencia vascular pulmonar,
mPAP, gasto cardiaco, índice cardiaco y la evaluación con caminata de 6 minutos, aunque
no se ha podido relacionar con la clase funcional NYHA (en adultos) (12).
Es relevante discutir sobre los medicamentos dirigidos a inhibir este mecanismo que se
utilizan para el manejo de la hipertensión pulmonar, debido a que el Bosentan tiene una
acción no selectiva sobre ambos receptores, mientras que el Ambrisentan tiene acción
selectiva sobre el ETAR, aunque no se han demostrado aún diferencias clínicas
significativas al comparar su uso y aún es objeto de estudio en la población pediátrica (12).11
2. Justificación
La hipertensión pulmonar en el niño es una entidad poco usual, pero con gran impacto en
cuanto a morbimortalidad y en la calidad de vida del paciente. Dentro de la literatura
revisada, se encontró carencia con respecto a estudios sobre la enfermedad en población
pediátrica en la altura, teniendo en cuenta que, de por sí, la cantidad de estudios exclusivos
en niños es escasa comparados con los de la población adulta, así como no existen
estudios que comparen estos pacientes con controles sanos y a diferentes niveles de
altura. La mayoría de los estudios sobre HP se han realizado en adultos y a nivel del mar
o a baja altura sobre el nivel del mar y generalmente esos resultados son extrapolados a
los pacientes que viven en altura lo cual no es correcto; por otra parte, la mayoría de los
estudios sobre HP y altura se han realizado en alturas extremas, mientras que el principal
grupo poblacional que vive en la altura se encuentra entre 2.500 y 4.200 msnm. Para
completar las lagunas existentes sobre la HP en el habitante de la altura, los resultados de
los estudios realizados en los adultos, se han extrapolado a los niños y los resultados de
estudios sobre hipertensión pulmonar en niños que viven a nivel del mar se han
extrapolado a los niños con hipertensión pulmonar habitantes de la altura, lo cual tampoco
es correcto. En la falta de estudios sobre HP en la altura influyen varias razones, entre las
cuales, una muy importante es el factor económico y la falta de centros para estudio de HP
en los habitantes de la altura lo cual es necesario, sobre todo si tenemos en cuenta que
en el mundo viven más de 140.000.000 de habitantes en la altura, de los cuales alrededor
de 80.000.000 viven en la China y más de 40.000.000 en la Región Andina. Es importante
señalar que Bogotá es la ciudad ubicada por encima de 2.500 MSNM con mayor población
en el mundo, con 9.5 millones de habitantes contando el área metropolitana, lo que
significa el 7.4% de la población mundial y el 23.6% de la población de Los Andes (7).12
La hipoxia hipobárica consiste en la reducción en la captación de oxígeno que lleva a la
disminución de la cantidad del mismo que es transportada en la sangre hacia las células
en el organismo, con efectos secundarios en el sistema cardiovascular. Este fenómeno es
resultado de la disminución de la presión barométrica y de la presión parcial de oxígeno
generados por la exposición a grandes alturas. Los cambios fisiológicos que se derivan de
su efecto depende de aclimatación o adaptabilidad, los cuales dependen del nivel de altitud
y la duración de la exposición. El fenómeno afecta el equilibrio entre especies reactivas de
oxígeno (ROS) y antioxidantes, que tienen impacto en la vasculatura pulmonar principal,
así como en la generación de vasoconstricción pulmonar hipóxica, hipertensión pulmonar,
hipertrofia ventricular derecha y el desarrollo de falla cardiaca (19).
Según los estudios de Dante Peñaloza, el efecto de la hipoxia hipobárica es más notorio
por encima de los 2.500 MSNM, siguiendo una curva parabólica de rápido ascenso; por lo
que a la altura de Bogotá es evidente su impacto (7). Es muy importante conocer nuestros
propios valores relacionados con la HP, pero debemos partir por conocer los valores
normales en la población normal. Con relación a este último aspecto, hemos terminado un
estudio sobre evolución de la presión pulmonar en recién nacidos sanos a la altura de
Bogotá y presentado en el 11º Congreso anual del PVRI (Pulmonary Vascular Research
Institute. Miami 2017) en el cual encontramos un retraso en la disminución de las presiones
pulmonares en 10.4 de los recién nacidos. Este estudio, próximo a ser publicado obtuvo
una distinción. Resultados semejantes fueron obtenidos por el grupo del Perú en la década
de los 60; sin embargo, estos estudios fueron hechos a mayores alturas en Morococha y
cerro de Pasco (4.500 y 4.340 msnm, respectivamente).
Aunque la HP figura como una patología poco frecuente, en la altura por efecto de la
hipoxia hipobárica, es más frecuente de lo que parece. Esto ha sido evidenciado por uno
de los investigadores durante los últimos 30 años y cuantificado en los últimos 2 años,
habiendo encontrado un promedio de 1.1 pacientes pediátricos nuevos al mes (datos del
TOPP 2 Registry – Registro Mundial de Hipertensión pulmonar en niños).13
Teniendo en cuenta la falta de estudios en la población pediátrica ya descrita, la escasez
de biomarcadores validados para el diagnóstico y seguimiento de esta patología y la
influencia de la altura como mecanismo fisiopatológico en el paciente con HP habitante de
altura, es importante identificar los niveles de ET-1 presentes en niños sanos y en los
pacientes pediátricos con diagnóstico de hipertensión pulmonar que viven a la altura de
Bogotá: 2640 msnm y compararlos con niños enfermos y sanos que viven a baja altura
snm ya que la endotelina juega un importante papel en la patogénesis de la HP, a tal punto
que los inhibidores de la Endotelina son un pilar del tratamiento de la HP actualmente como
ya se mencionó. De esta manera, se podrá evidenciar si estos niveles son diferentes a los
publicados a nivel del mar o baja altura incluyendo el grupo control que se estudiará en
nuestro medio.
Con el establecimiento de estos valores, se podrán tener por primera vez niveles de ET-1
en niños sanos y en niños con HP habitantes de la altura de Bogotá, 2.640 msnm, lo cual
servirá para proponer su utilidad como marcador diagnóstico, dentro del contexto de que
solo el BNP cuenta con evidencia suficiente, y que la confirmación del diagnóstico de la
enfermedad requiere de la medición de la presión arterial pulmonar mediante cateterismo
cardíaco, procedimiento invasivo cuya realización en nuestro medio puede verse retrasada
por inconvenientes administrativos de nuestro sistema de salud.14
3. Estado del arte
3.1 Descripción de la búsqueda
Para la revisión del tema en Pubmed, se utilizaron los términos Mesh "Hypertension,
Pulmonary" y "Endothelins", en combinación con palabras de texto similares presentadas
como términos alternativos para aumentar la sensibilidad de la búsqueda (“Pulmonary
Hypertension”, “Endothelium-Derived Vasoconstrictor Factors”, “Vasoconstrictor Factors,
Endothelium-Derived”, “Endothelin”), con la introducción de los límites “Humans”, “Child:
birth-18 years”, “English” y “Spanish”. La búsqueda arrojó 97 resultados, de los cuales 26
artículos reportaban estudios en relación a pacientes con diagnóstico de hipertensión
pulmonar y la medición de niveles de ET-1. Los otros resultados fueron excluidos por
corresponder a reviews, estudiar ET-1 en patologías diferentes a la de interés,
correspondientes a estudios en modelos animales, estudios con respecto a una
intervención terapéutica o no encontrarse disponibles de manera libre o dentro de las
bases de datos a las cuales tenemos acceso. Antes de la inclusión de límites de lenguaje
se encontraron varios estudios con abstracts que describen estudios útiles, sin embargo,
por barreras de lenguaje, no fueron incluidos.
En cuanto a BVS, se realizó la búsqueda combinando los términos MESH “Endotelina-1 /
Endothelin-1 / Endotelina-1” Y “Hipertensión Pulmonar / Hypertension, Pulmonary /
Hipertensão Pulmonar”, utilizando los límites de búsqueda “Estudio de casos y controles”,
“Informe de casos”, “Estudio de cohorte” (en tipo de estudio), “Niño”, “Adolescente”,
“Recién nacido”, “Lactante”, “Niño, preescolar” (en edades), “Inglés” y “Español” (en
idiomas). La búsqueda arrojó 19 resultados. De estos, 4 artículos corresponden a estudios15
como los reportados en la búsqueda anterior, los cuales ya habían sido identificados en la
búsqueda de Pubmeb.
Ninguno de los estudios encontrados hizo énfasis en diferencias con respecto a los niveles
de ET-1 en comparación a la altura en la cual se realizaba el estudio. Los reviews
identificados fueron utilizados para la elaboración del marco teórico y estado del arte.
3.2 Estudios relacionados con el problema
Dentro de la patogénesis en la hipertensión pulmonar del paciente pediátrico, se ha
demostrado que la ET-1 se encuentra en cantidades elevadas en el pulmón en desarrollo
y se encarga de mantener la resistencia vascular pulmonar durante el periodo fetal. Sin
embargo, en los pacientes con hernia diafragmática congénita, así como en la hipertensión
pulmonar persistente del recién nacido, puede mantenerse elevada en la vida postnatal
(20). Keller et al. realizaron un estudio de seguimiento de pacientes con hernia
diafragmática congénita en comparación a controles sanos con monitoreo de los niveles
de ET-1 y en relación con la presión arterial pulmonar estimada por ecocardiografía,
evidenciando que los niveles de este marcador se correlacionaron con la severidad de la
enfermedad y con peor pronóstico (21). Kumar et al. realizaron mediciones de ET-1 en
controles sanos con respecto a pacientes con hipertensión pulmonar persistente del recién
nacido, encontrando relación con el gradiente alveolo arterial de oxígeno, el requerimiento
de uso de ECMO y la presencia de la enfermedad (22).
Del mismo modo, múltiples estudios en población pediátrica han buscado medir los niveles
del marcador en correlación a estados de hipertensión pulmonar de múltiples etiologías,
en algunas ocasiones con respecto a controles sanos, y de ellos, la mayoría ha demostrado
una relación estadísticamente significativa, con algunos resultados contradictorios. Li X et
al. realizaron una comparación entre los niveles de ET-1 encontrados entre pacientes con
cardiopatías congénitas con y sin hipertensión pulmonar, comparados con controles sanos,
evidenciando niveles más altos en los pacientes con cardiopatías, y entre ellos, en los
pacientes con hipertensión pulmonar, con relación estadísticamente significativa con la
presión sistólica y media de la arteria pulmonar y según la severidad de la enfermedad16
(23). Li et al. realizaron un estudio utilizando grupos de pacientes similares en quienes
también encontraron diferencias significativas de los niveles de ET-1, en especial en
relación a la presión sistólica de la arteria pulmonar y la presion diastolica del ventriculo
derecho (24) mientras que Allen SW et al., con el mismo modelo de estudio, encontraron
niveles mayores en relación a la presencia de la enfermedad y el grado de vasoconstricción
durante la hipoxia aguda (25). Yoshibayashi et al. estudiaron pacientes cardiópatas que se
diferenciaban por la presencia o ausencia de hipertensión pulmonar, en ausencia de
controles sanos, mostrando relación significativa entre los niveles de ET-1 y la presión de
la arteria pulmonar (26).
Lu et al. pudieron correlacionar los niveles de ET-1 además de otros marcadores como la
adrenomedulina, con la presencia de diferentes grados de hipertensión pulmonar en
pacientes pediátricos con cardiopatías, con niveles mayores en relación a la severidad y
con respecto a los controles sanos. De manera adicional, pudieron realizar comparación
de estos niveles en pacientes que fueron sometidos a cirugía (niveles tomados en el dia 7
de postoperatorio) con disminución significativa de los mismos (27). Ishikawa et al.
evaluaron de manera similar a pacientes con cardiopatías congénitas e hipertensión
pulmonar contra controles sanos, con medición de niveles de ET-1 pre y postquirúrgicos,
con disminución significativa de los niveles en el postoperatorio exitoso (de 4 semanas) de
manera acorde con parámetros de presión pulmonar (mejoría de presión sistólica de arteria
pulmonar, índice de resistencia vascular pulmonar y presión en cuña de la arteria
pulmonar), y con diferencia significativa con respecto a controles. Este hallazgo, además
de correlacionarse con la enfermedad, es sugestivo de que la afectación endotelial de la
vasculatura pulmonar es reversible con un manejo temprano y adecuado (28).
Otros estudios se enfocaron en detección de ET-1 en muestras de patología. Lutz J et al.
compararon biopsias pulmonares de pacientes con cardiopatías con cortocircuito de
izquierda a derecha e hipertensión pulmonar, evidenciando mayor densidad de receptores
ETAR e inmunoreactividad de ET-1 en los casos arteriales pulmonares de los pacientes
con mayor resistencia vascular y menor flujo contra los pacientes con menos resistencia
vascular y mayor flujo (29). Giaid et al. realizaron estudios de inmunoreactividad de ET-117
en las arterias pulmonares de pacientes adultos con arteriopatía pulmonar e hipertensión
pulmonar secundaria, con evidencia de aumento del mRNA en el endotelio vascular de los
pacientes afectados en comparación a las muestras de controles (17).
En el lado contrario, Vincent JA et al. compararon pacientes pediátricos con cardiopatías
con y sin cortocircuitos de izquierda a derecha, con una relación significativa entre los
niveles de ET-1 y el aumento del flujo pulmonar, el Qp/Qs y la presión sistólica de la arteria
pulmonar; sin embargo, no hubo diferencias en cuanto a la presencia o ausencia de
hipertensión pulmonar (30). De modo contradictorio, Fratz et al. evaluaron múltiples
pacientes con hipertensión pulmonar secundaria a varias cardiopatías (incluyendo también
pacientes adultos) sin presencia de aumento de la resistencia vascular pulmonar, con
evidencia de niveles de ET-1 aumentados en relación a mayor presión media de la arteria
pulmonar, sugiriendo que la presión tiene mayor influencia en la elevación del biomarcador
con respecto a el flujo pulmonar aumentado (31), mientras que Latus et al. estudiaron los
niveles de ET-1 y Big ET-1 en pacientes pediátricos con hipertensión pulmonar de múltiples
etiologías, en quienes no pudieron establecer relación entre los niveles y la severidad de
la enfermedad (32). De modo similar Tutar et al. encontraron niveles significativamente
mayores en los pacientes pediátricos con cardiopatías incluidos en su estudio en
comparación a los controles sanos, sin embargo, no evidenciaron diferencia significativa
entre los pacientes con cardiopatía con hipertensión pulmonar y sin ella (33).
La mayoría de los estudios referenciados que midieron niveles plasmáticos de ET-1
utilizaron muestras tomadas durante procedimientos quirúrgicos o invasivos; sin embargo,
Tutar et al., mencionados previamente (33), y Nootens et al. (quienes realizaron un estudio
en pacientes adultos con falla ventricular derecha secundaria a hipertensión pulmonar, con
relación significativa entre los niveles de ET-1 y la presión de la aurícula derecha) (34)
utilizaron muestras de sangre venosa periférica con resultados significativos.18
4. Importancia del estudio
Ninguno de los estudios mencionados o encontrados en la literatura con respecto al
paciente pediátrico relaciona los niveles de ET-1 y la presencia de hipertensión pulmonar
teniendo en cuenta la altura de la población como variable de estudio, y todos se
encuentran limitados en sus resultados debido a que el grupo de pacientes que manejan
es usualmente bajo, secundario a la presunta baja incidencia de la patología (2). Tampoco
se encontraron estudios que comparen los niveles de este marcador con pacientes
pediátricos sanos. En Colombia, Monroy et al. realizaron un estudio en pollos de engorde
como modelos animales comparando 2 grupos, uno en condiciones de hipoxia hipobárica
(altura mayor a 2500 msnm) y uno en condiciones de normoxia relativa (300 msnm)
evidenciando desarrollo de hipertensión pulmonar en 53% de los animales habitantes de
altura (determinada por índice de masa cardiaca) mientras que los animales a baja altura
no desarrollaron esta condición. Al ser sacrificados y realizarse tinción de rutina y pruebas
de inmunohistoquímica para ET-1 en los pulmones de las aves, evidenciaron expresión
marcada de ET-1 en las arteriolas de las aves enfermas en relación con sus compañeras
sanas habitantes de altura, y diferencias incluso entre aves sanas de alturas diferentes,
con menor expresión ante condiciones de normoxia relativa, además de cambios
morfológicos asociados al desarrollo de la patología (35). Este estudio posee
características similares al que proponemos.
En el contexto colombiano, no contamos con una base de datos nacional de pacientes
pediátricos con hipertensión pulmonar, y nuestro modelo actual de salud dificulta la
realización de un manejo multidisciplinario y el seguimiento de los pacientes a largo plazo.
Dada la influencia de la hipoxia hipobárica en el desarrollo de la hipertensión pulmonar,
incluso desde la etapa prenatal, y la escasez de marcadores diagnósticos validados para19
esta patología, se propone medir los niveles de ET-1 en pacientes enfermos que viven en
alta y baja altura (con desarrollo de la enfermedad siendo habitante de altura) y en
controles sanos comparables de alta y baja altura, con el fin de determinar los rangos
usuales para estas poblaciones, lo cual permitiría estandarizar los niveles esperables en
estos grupos, y proponer su utilidad como marcador diagnóstico a diferentes niveles de
altura, así como permitiría soportar la evidencia del impacto de la hipoxia hipobárica en la
etiología de la enfermedad.20
5. Objetivos
5.1 General
Determinar la asociación de la endotelina 1 (ET-1) y la presencia de hipertensión pulmonar
en el paciente pediátrico en la altura de Bogotá (2.640 msnm) y Cali (995 msnm) al
comparar sus niveles con aquellos obtenidos en niños sanos habitantes de alta y baja
altura, así las relaciones existentes con variables sociodemográficas y factores de
severidad de la enfermedad.
5.2 Específicos
❖ Establecer los rangos usuales de ET-1 sérico para poblaciones pediátricas
con y sin hipertensión pulmonar.
❖ Analizar las características sociodemográficas y antecedentes clínicos que
presenta la población enferma en comparación a la población sana.
❖ Relacionar los niveles de ET-1 con las características poblacionales
identificadas y reconocer posibles asociaciones significativas.
❖ Comparar los niveles de ET-1 con factores asociados a la enfermedad
(etiología según clasificaciones, severidad, clase funcional, parámetros de
paraclínicos en el seguimiento).
❖ Identificar la relación existente entre los niveles séricos de ET-1 y la altura
sobre el nivel del mar.
❖ Aportar información para soportar la utilidad de la ET-1 como posible
biomarcador de enfermedad.21
6. Metodología
Se propone un estudio piloto observacional analítico tipo casos y controles, en el cual se
reclutaran pacientes para ambos grupos en 2 localizaciones a diferentes alturas. Los
casos serán seleccionados entre los pacientes pediátricos que padecen la enfermedad de
interés y con diagnóstico confirmado con cateterismo cardiaco. Dado que el tratamiento
farmacológico con antagonistas del receptor de endotelina puede alterar los niveles de ET-
1, y el desconocimiento de cómo otros tratamientos farmacológicos pueden influir en la
molécula a estudiar, se deberán incluir pacientes con diagnóstico de novo que no han
iniciado tratamiento farmacológico. Dada la posibilidad de requerimiento de oxígeno
suplementario previa al diagnóstico, este no será considerado como criterio de exclusión.
Los mismos serán captados por consulta externa u hospitalización en la Fundación Santa
Fe de Bogotá (FSFB) y el Centro Médico Imbanaco de Cali, centros implicados.
La captación de pacientes de novo implica que, al momento de ser identificados, estos
podrían aún no contar con un cateterismo cardiaco como prueba diagnóstica. Dada esta
condición, y la capacidad de mantener congelada la muestra hasta por 2 meses, se tomará
su muestra sanguínea para estudio, y esta será procesada. Según el reporte posterior del
cateterismo, el paciente será incluido o excluido del estudio.
El cateterismo cardiaco, como procedimiento diagnóstico, es invasivo, de mayor costo,
requiere de programación, anestesia general y periodo de ayuno previo, y no se encuentra
libre de riesgos para el paciente. Sin embargo, sigue considerándose el Gold Standard
para diagnóstico, y puede ser realizado en pacientes desde la edad establecida para
diagnóstico (3 meses) según la experiencia del centro de atención. Wadgy R. reportó una22
serie de 61 casos pediátricos de hipertensión pulmonar confirmados con cateterismo,
donde la edad de los pacientes varió desde los 4 hasta los 144 meses (36).
Tanto los pacientes seleccionados como casos así como controles serán escogidos en
relación al cumplimiento de criterios de inclusión y ellos así como sus familias recibirán
explicación previa sobre los objetivos y características del estudio, con firma y
consentimiento y asentimiento informado según sea requerido por las edades de los
pacientes, asegurando su participación voluntaria. Para la obtención del asentimiento
informado, se deberá contar con una asesoría previa por parte de psicología/psiquiatría
infantil.
6.1 Grupos de estudio y criterios de selección
Para la selección de los grupos se tendrán en cuenta los siguientes criterios:
6.1.1 Grupo de casos a gran altura
- Criterios de inclusión:
- Pacientes entre 3 meses (por definición de la enfermedad (1)) y <18 años
de edad con diagnóstico de hipertensión pulmonar de cualquier etiología
dentro de la clasificación OMS o de Panamá, confirmada por cateterismo
(Posterior o previa a toma de muestra).
- Inicio de sintomatología por enfermedad dada en la altura (>2500 msnm)
- Pacientes sin tratamiento farmacológico instaurado, con excepción de
oxígeno suplementario.
- Criterios de exclusión:
- Diagnóstico no confirmado por cateterismo (Pacientes que no serán
llevados a cateterismo de manera definitiva por la severidad de su
enfermedad, contraindicación médica o decisión de la familia).
- Se excluirá la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido dentro
del estudio, al ser una patología característica de este grupo etario, el cual
se excluirá de los rangos de edad a manejar.
- Debido a que parte de estos pacientes se han trasladado a menores alturas
(moderadas-bajas) como parte de su tratamiento médico, ellos serán23
excluidos con el fin de demostrar el impacto que la gran altura tiene en la
enfermedad a estudiar.
6.1.2 Grupo de casos a baja altura
- Criterios de inclusión:
- Pacientes entre 3 meses (por definición de la enfermedad (1)) y <18 años
de edad con diagnóstico de hipertensión pulmonar de cualquier etiología
dentro de la clasificación OMS o de Panamá, confirmada por cateterismo
(Posterior o previa a toma de muestra).
- Inicio de sintomatología por enfermedad dada en baja altura (<1500
msnm).
- Pacientes sin tratamiento farmacológico instaurado, con excepción de
oxígeno suplementario.
- Criterios de exclusión:
- Diagnóstico no confirmado por cateterismo (Pacientes que no serán
llevados a cateterismo de manera definitiva por la severidad de su
enfermedad, contraindicación médica o decisión de la familia).
- Se excluirá la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido dentro
del estudio, al ser una patología característica de este grupo etario, el cual
se excluirá de los rangos de edad a manejar.
En consideración a la clasificación de altura expuesta previamente, Bogotá, ciudad capital,
que se ubica a 2640 msnm (37) se considera una localización de alta altura, mientras que
Cali, Valle, ubicada a 995 msnm (38) se considera de altura baja, y estas 2 ciudades y sus
poblaciones aledañas se altura similar serán los centros en los cuales se realizará el
estudio.
Para la selección de los controles sanos, se debe tener en cuenta que deben ser
comparables en edad y sexo con sus casos correspondientes, y serán seleccionados entre
los pacientes pediátricos hospitalizados que cumplan los criterios establecidos en las
instituciones participantes, de modo que se facilite la comunicación con el paciente y sus
familiares, la valoración de psicología/psiquiatría infantil requerida, y la toma de la muestra,24
dado que el paciente puede requerir toma de otras muestras dentro de su proceso de
hospitalización en curso.
La relación a tener en cuenta entre casos (40 pacientes, 20 en altura y 20 en baja altura)
y controles será de 1:1 en relación a número de controles en gran altura (20) y número de
controles en baja altura (20) respecto al número total de pacientes seleccionados (para un
total de 40 pacientes casos y 40 controles sanos entre alta y baja altura, que serán
analizados de manera independiente).
Cabe resaltar que se propone un número bajo de pacientes casos debido a la baja
incidencia de la enfermedad, que puede implicar dificultades en el reclutamiento de
pacientes con diagnóstico de novo sin tratamiento farmacológico, problema que puede ser
aún mayor en el caso de baja altura. Se propone un estudio piloto debido a que no es
posible saber de manera premeditada la cantidad de pacientes que serán incluidos en el
estudio, por lo cual se propone un número objetivo. En caso de no obtenerse suficientes
pacientes casos en altura baja, se tomarán controles en baja altura comparables a los
pacientes casos de gran altura. En el caso de obtenerse un mayor número de pacientes al
propuesto, serán incluidos para aumentar el poder estadístico del estudio.
6.1.3 Grupo de controles a gran altura
- Criterios de inclusión:
- Pacientes entre 3 meses y <18 años de edad sin patologías crónicas de
importancia.
- Lugar de nacimiento y crianza ubicado en Bogotá o poblaciones de >2500
msnm.
- Clase funcional I.
- Comparables en sexo y edad a los casos.
- Hospitalizado en Fundación Santa Fé por enfermedades agudas o
programación ambulatoria quirúrgica, con diagnósticos diferentes a los
establecidas en los criterios de exclusión.
- Criterios de exclusión:25
- Paciente con patología crónica como problemas cardiovasculares
(cardiopatías congénitas, hipertensión arterial, etc.), respiratorios (displasia
broncopulmonar, asma, fibrosis quística, SAHOS, etc.), reumatológicas
(lupus, esclerodermia, etc.), gastrointestinales (enfermedad inflamatoria
intestinal, gastritis crónica) o neoplásicos, con requerimiento de tratamiento
crónico.
- Paciente con patología aguda grave que requiere manejo quirúrgico de
urgencia o tratamiento en unidad de mayor complejidad (Intermedios,
Intensivos).
- Sospecha de hipertensión pulmonar.
- Requerimiento de oxígeno suplementario.
6.1.4 Grupo de controles a baja altura
- Criterios de inclusión:
- Pacientes entre 3 meses y <18 años de edad sin patologías crónicas de
importancia.
- Lugar de nacimiento y crianza ubicado en Cali o poblaciones de <1500
msnm.
- Clase funcional I.
- Comparables en sexo y edad a los casos.
- Hospitalizado en Centro Médico Imbanaco por enfermedades agudas o
programación ambulatoria quirúrgica, con diagnósticos diferentes a los
establecidas en los criterios de exclusión.
- Criterios de exclusión:
- Paciente con patología crónica como problemas cardiovasculares
(cardiopatías congénitas, hipertensión arterial, etc.), respiratorios (displasia
broncopulmonar, asma, fibrosis quística, SAHOS, etc.), reumatológicas
(lupus, esclerodermia, etc.), gastrointestinales (enfermedad inflamatoria
intestinal, gastritis crónica) o neoplásicos, con requerimiento de tratamiento
crónico.26
- Paciente con patología aguda grave que requiere manejo quirúrgico de
urgencia o tratamiento en unidad de mayor complejidad (Intermedios,
Intensivos).
- Sospecha de hipertensión pulmonar.
- Requerimiento de oxígeno suplementario
De este modo, la clasificación se resume en el siguiente esquema:
Figura 1: Clasificación de los grupos de estudio incluidos en el protocolo.
Es importante resaltar que, dada la inclusión de pacientes de novo, para la cual se tomará
en cuenta un periodo de 1 año de captación, la cantidad de pacientes propuesta puede
ser menor a la captada, por lo cual puede disminuir la muestra a estudio, lo cual reducirá
de manera proporcional el número de controles sanos.27
6.2 Cálculo del tamaño de la muestra poblacional
Teniendo en cuenta que los valores estándar en plasma heparinizado humano adulto sano
varían entre 0.58 y 1.96 pg/ml (Valores determinados como normales según estudios
realizados en voluntarios sanos, referidos en inserto de kit de ET-1 a utilizar (39)) y
teniendo en cuenta como punto de corte significativo 1.17 pg/ml para considerar el nivel
de ET-1, como elevado en estudios realizados en adultos en el contexto de hipertensión
pulmonar (40) y haciendo uso del el software libre R para excel, se determinó que la
muestra óptima para cada grupo de estudio corresponde a 20 pacientes por grupo,
tomando como referentes:
● 1.00 (aproximado desde 0.98) como efecto de muestra basándose en el valor
punto de corte reportado para el paciente adulto referido previamente
● Intervalo de confianza del 95%
● Poder estadístico de 0.8
● Análisis de 4 grupos de estudio.
Es importante destacar que no se encuentran referentes en la literatura que comparen
valores de endotelina en grupos de pacientes pediátricos a diferentes alturas, pero si se
encuentran estudios en pacientes adultos respecto al nivel de ET-1 y su relación con
hipertensión pulmonar. Jankowich et al. estableció la relación existente entre ET-1 y la
presencia de hipertensión pulmonar determinada por ecocardiograma en una cohorte de
adultos Africano Americanos, así como su asociación con la presencia de falla cardiaca y
una mayor mortalidad, para lo cual el 6.7% del total de la población tenía el diagnóstico
(217 de 3223 adultos) (40). Aunque corresponde a un número elevado de pacientes, Low
et al pudo encontrar una asociación significativa entre los niveles de la molécula en sangre
y esputo, y la presencia de hipertensión pulmonar asociada a cardiopatía congénita en
pacientes adultos, así como con alteración de pruebas de función pulmonar, al comparar
un grupo de 20 pacientes con la enfermedad con 2 controles, uno con antecedente
cardiopatía congénita sin asociación a hipertensión pulmonar y otro sin cardiopatía,
demostrando que una cantidad de menos pacientes también puede ser útil (41). Teniendo
en cuenta la inclusión de pacientes de novo con el diagnóstico, así como la incidencia
indeterminada de la enfermedad en el paciente pediátrico habitante de altura y los cálculos28
realizados con los parámetros especificados, proponemos 4 grupos poblacionales de 20
pacientes cada uno, con el fin de aumentar el poder estadístico del estudio, y teniendo en
cuenta que existe la posibilidad que, dentro del periodo de tiempo determinado para
recopilar pacientes (1 año) puede llegar a no lograrse captar la cantidad de pacientes
objetivo.
6.3 Prueba de laboratorio y muestra en sangre
La prueba de laboratorio para la detección de la ET-1 consiste en una medición por técnica
ELISA con resultados expresados en pg/ml, en una muestra de sangre venosa periférica
tomada por personal con experiencia en el procedimiento, procesándose en el plasma de
la muestra, tomada en tubos con heparina o con EDTA (Recomendación del fabricante).
La prueba [Quantikine® ELISA Endothelin-1 Immunoassay] manufacturada por R&D
Systems, Inc., consiste en una ELISA en Sandwich con placas de 96 Pozos. Está marcado
como “FOR RESEARCH USE ONLY. NOT FOR USE IN DIAGNOSTIC PROCEDURES”,
autorizado para su uso en humanos. La prueba se puede correr en plasma o suero, para
el estudio se decide realizar en plasma [rango en voluntarios sanos 0.58-1.96 pg/ml, con
sensibilidad de dosis mínima detectable entre 0.031-0.207 pg/ml, valor mediana en
individuos sanos: 1.17 pg/ml] (39).
Las muestras, tomadas con los anticoagulantes previamente mencionados, se deben
centrifugar por 15 minutos a 1000 x g dentro de los primeros 30 minutos de recolección y
en caso de no procesarse de inmediato, se debe tomar la alícuota correspondiente y
almacenar la muestra a ≤ -20 °C, con una estabilidad de dos meses congeladas.
La muestra de cada uno de los casos y controles se procesará por duplicado como
recomendación del fabricante, y se incluirán estándares y controles (estos ultimos no
incluidos en el kit, por lo cual se adquirirán por separado). Cada Kit permite el estudio de29
34 pacientes. Se ha calculado una muestra aproximada de 40 casos, con requerimiento
de 2 grupos control comparables a gran y baja altura, por lo cual se estima una muestra
total de aproximadamente 80 pacientes. Se debe tener en cuenta que las muestras máximo
pueden conservarse por 2 meses para su procesamiento, y que el tiempo de recolección
de pacientes corresponde a 1 año, siendo posible acumular muestras para procesarse con
un mismo kit, pero perdiendo la posibilidad de usar el resto de placas disponibles en el
mismo para las muestras acumuladas de los siguientes 2 meses, se consideran 6 Kits
(utilización de 1 cada 2 meses), tendiendo en cuenta la posibilidad de requerir repetir
alguna muestra. Como es una prueba de montaje manual y se recomienda el
procesamiento mínimo de media placa por montaje para evitar diferencias significativas en
tiempos, se debe enviar las muestras de manera agrupada para disminuir los sesgos. El
tiempo de análisis requerido es de 4.5 horas para obtener el resultado.
Para facilitar el procesamiento de las muestras y disminuir la probabilidad de sesgos, se
debe procesar las mismas en el mismo centro médico donde fueron tomadas (Laboratorio
de FSFB), con el fin de disminuir la probabilidad de sesgos que implicaría 2 laboratorios
que procesen las muestras por separado. Todas las muestras se procesarán con el mismo
kit de laboratorio bajo las mismas indicaciones de uso. Las muestras tomadas deben ser
centrifugadas y congeladas a la temperatura mencionada, para realizar el procesamiento
del kit al completar la cantidad de pacientes requerida.
Las muestras permiten un tiempo de almacenamiento bajo congelación de hasta 2 meses
para ser procesadas, por lo cual se recolectarán para ser enviadas desde el centro en Cali
hacia el laboratorio en Bogotá de manera mensual via mensajeria manteniendo la cadena
de frío con el fin de mantener la calidad de la muestra, y poder ser procesadas en el
laboratorio.
Las muestras serán utilizadas exclusivamente para el análisis de ET-1, posterior al cual
serán desechadas según los protocolos de bioseguridad establecidos en el laboratorio
correspondiente.30
6.4 Centros involucrados
La institución donde se realizará la recolección de datos y muestras de grupo de casos y
control en altura corresponde a la FSFB en Bogotá, mientras que los casos y controles de
baja altura corresponde al Centro Médico Imbanaco en la ciudad de Cali. Todas las
muestras serán procesadas en la ciudad de Bogotá como se explicó con anterioridad. En
convenio directo se encuentra establecido entre la FSFB y la Universidad Nacional de
Colombia, con colaboración de Centro Médico Imbanaco.
6.5 Variables por analizar
Entre las variables a investigar en todos los participantes del estudio se encuentran:
Variables demográficas:
● Sexo.
● Edad.
● Lugar de nacimiento (y altura relacionada).
● Lugar de residencia actual (y altura relacionada).
Resultado de laboratorio:
● Nivel de ET-1 resultante en laboratorio.
Antecedentes clínicos:
○ Edad gestacional al nacimiento
○ Complicaciones de gestación y nacimiento (especificadas en tabla de
variables)
○ Vía de nacimiento
○ Peso al nacer.
○ Requerimiento de IOT al nacimiento.
○ Requerimiento de oxígeno suplementario al nacer
○ Tiempo de requerimiento de oxígeno posterior al nacimiento (semanas)
○ Patologías y padecimientos: Definidos por CIE10.
○ Antecedentes familiares positivos en primer y segundo grado para
cardiopatía generadora de hipertensión pulmonar o hipertensión pulmonar
secundaria a alguna otra etiología.31
Para los pacientes del grupo de casos se tendrán en cuenta datos pertinentes a su
enfermedad. Dada la importancia de comparar los niveles de ET-1 con otros marcadores
de enfermedad para establecer su correlación con la severidad de la misma, se tendrán en
cuenta los valores de mPAP obtenidos por cateterismo, el valor estimado de presión de la
arteria pulmonar obtenido por ecocardiograma (Estudio de mayor disponibilidad, de
adecuada correlación con presiones medidas por cateterismo y predictor de mortalidad,
sin embargo, limitado por calidad de imagen, operador dependiente, con mediciones de
presión indirectas imprecisas con limitada cantidad de estudios que verifican validez en la
población pediátrica (42)), la clase funcional del paciente en el momento del diagnóstico
(Teniendo en cuenta la clasificación de la PVRI Paediatric Workforce que tiene en cuenta
grupo etario, crecimiento, desarrollo y asistencia a guardería/colegio, dado que la clase
funcional se considera uno de los pocos factores pronósticos dentro del espectro de la
enfermedad (43)) y los niveles de BNP/Pro-BNP (Biomarcador validado para uso en
hipertensión pulmonar como reflejo de sobrecarga de presión, predictor de riesgo de la
condición en enfermedades predisponentes como esclerosis sistémica y enfermedad de
células falciformes, marcador de mejoría o empeoramiento como respuesta a tratamientos
instaurados, pronóstico (44)) y de ácido úrico (Marcador de alteración del metabolismo
oxidativo y de pronóstico, de uso clínico limitado por influencia en sus niveles por uso de
medicamentos como diuréticos y alopurinol (44)), que son tomados de manera rutinaria
dentro del estudio de la enfermedad, y cuyos valores se obtendrán de los registros de la
historia clínica.
● Clasificación de etiología según OMS (Tabla 2 anexa).
● Clasificación de etiología según Panamá (Tabla 3 anexa).
● Clasificación clínica de cardiopatía congénita asociada con hipertensión pulmonar
(Si aplica según la etiología del paciente - Tabla 4 anexa).
● Edad al momento del diagnóstico.
● Sitio de residencia en el momento de inicio de enfermedad.
● Datos de cateterismo diagnóstico.
● Ecocardiograma al diagnóstico: Énfasis en presión estimada de la arteria
pulmonar.32
● Grado de hipertensión pulmonar.
● Uso de oxígeno suplementario.
● Sometimiento a procedimientos quirúrgicos para tratamiento de la enfermedad de
base.
● Clase funcional (Tablas 5-9 anexas) al momento del diagnóstico
● Nivel de BNP/Pro BNP en el momento del diagnóstico.
● Nivel de ácido úrico en el momento del diagnóstico.
Se especifican definiciones operativas de variables en las tablas anexas (Anexo B).
6.6 Registro de datos y análisis estadístico
Los datos serán consignados inicialmente en un formato físico creado en Word (Anexo C),
y posteriormente serán transcritos a un formato de Excel creado en Google Drive, al cual
tendrán acceso únicamente las personas involucradas en la investigación.
Estos datos obtenidos se tendrán en cuenta en su totalidad para su análisis y los resultados
serán publicables en artículos y congresos, sin embargo, las identidades de los pacientes
y sus familias se mantendrán en completa confidencialidad por el grupo investigador. El
análisis de los datos de hará en relación a las variables establecidas de la población de
estudio en general y a las variables específicas para el grupo de casos, además de análisis
selectivo para cada uno de los grupos de estudio en relación a los niveles obtenidos de
ET-1, con el fin de establecer una relación estadísticamente significativa (p<0.05) entre las
variables de enfermedad y severidad de la misma, altura a la cual se encuentran los grupos
analizados y descartar posible relación con variables adicionales establecidas que puedan
establecer confusión. Del mismo modo, se compararán los factores pronósticos y de
severidad adicionales recopilados de la entrevista con el paciente y su historia clínica, con
el fin de establecer la relación entre los mismos.
Aunque el objetivo del estudio es obtener valores de p significativos, se debe resaltar que
los resultados finales son impredecibles, y que aunque no se logre obtener una diferencia33
estadísticamente significativa, los resultados son de gran impacto clínico y serán
publicados igualmente dada su relevancia en el campo investigativo.
Para el análisis se considerarán los datos de manera anónima. Los posibles tipos de
análisis a realizar son:
● Análisis exploratorio de datos para describir la muestra.
● Prueba Chi cuadrado y/o Exacta de Fischer, para determinar la asociación entre
factores cualitativos.
● Análisis de correlación de Spearman (no paramétricos) y/o Pearson (paramétricos)
para determinar relación entre variables continúas.
● Análisis de regresión múltiple, para determinar los factores que explican
significativamente la ET-1.
● Análisis de componentes principales, para reducir las variables y explicarlas como
componentes que determinan la ET1.
Se utilizará el software libre R v3.6 de 2019 para realizar los análisis estadísticos
pertinentes y las gráficas necesarias. Las especificaciones del software se encuentran
resumidas en su pagina web [https://www.r-project.org/].
6.7 Plan de publicación y presentación en congreso
Se considera que, dada la propuesta innovadora de este estudio, sus resultados son
candidatos a ser publicados en una revista indexada de alto impacto enfocada en
cardiología, en la tabla 10 se indican las revistas propuestas (Ver tabla 10 en anexo A).
Inicialmente, se había planteado la presentación de los resultados del proyecto en el 8th
World Congress of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery (2021), sin embargo, dadas
las demoras en el inicio del proyecto dadas por el inicio de la pandemia por Sars-Cov-2,
no se tendrán listos los datos para su análisis para las fechas establecidas para la
inscripción en el evento (Enero a Abril de 2020), por lo cual se propone la presentación de34
los resultados del estudio en el próximo congreso disponible, en cuanto se disponga del
calendario del mismo. Se adjunta el plan de calidad, con información adicional sobre los
procesos a seguir durante la aplicación del protocolo (Anexo D).
6.8 Investigadores involucrados
Además del director del proyecto, el Dr. Gabriel Fernando Díaz Góngora, los siguientes
investigadores estuvieron involucrados en la revisión del protocolo y han colaborado en su
implementación, en calidad de coinvestigadores:
Dr. Angelo Valencia (Cali)
Médico especialista en Cardiología Pediátrica
Correo electrónico: [email protected]
Teléfono de contacto: 3016613144
Entidad: Centro Médico Imbanaco
Dr. José Antonio de la Hoz (Bogotá)
Médico especialista y con maestría en Epidemiología
Correo electrónico: [email protected]
Teléfono de contacto: 3507084846
Entidad: Fundación Santa Fé de Bogotá
Dra. Sonia Restrepo (Bogotá)
Médica especialista en Neumología Pediátrica
Correo electrónico: [email protected]
Teléfono de contacto: 3164740605
Entidades: Universidad Nacional, Fundación Santa Fé de Bogotá35
7. Resultados esperados
7.1 Resultados de investigación
● Obtención de rangos esperados de ET-1 en sangre periférica de pacientes
pediátricos con hipertensión pulmonar y de poblaciones sanas habitantes a
diferentes niveles de altura.
● Caracterización de la población pediátrica con hipertensión pulmonar.
● Verificar la relación existente entre factores biológicos, marcadores de severidad y
parámetros paraclínicos en el estudio de la hipertensión pulmonar con los niveles
del biomarcador sérico estudiado.
● Comprobar la influencia de la hipoxia hipobárica generada en el habitante de altura
sobre la generación de la enfermedad y los niveles de ET-1, tanto en pacientes
enfermos como en controles sanos.
7.2 Productos de investigación
● Especialidad médica: Dentro de los co-investigadores se incluye a la Dra. Carolina
Burbano, estudiante residente de tercer año de la especialidad en Pediatría de la
Universidad Nacional de Colombia, con el fin de hacer del estudio su proyecto de
Grado y parte de su formación profesional.
● Eventos científicos: Al considerarse un trabajo que busca establecer la utilidad de
un nuevo biomarcador en una enfermedad considera inusual en la población
pediátrica general, se buscará llevar sus resultados y progresos a eventos
relevantes a nivel internacional, con el fin de aportar a la divulgación de nuevo36
conocimiento (Ej: World Congress of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery -
WCPCCS).
● Artículo original en revista indexada: Como parte de generación de nuevo
conocimiento, se divulgarán los resultados del estudio en un articulo original, el cual
será propuesto, e idealmente, publicado en una revista indexada.
● Dada la poca cantidad de estudios en la población pediátrica y en el paciente
habitante de altura, así como la disponibilidad limitada de evidencia respecto a
biomarcadores de enfermedad validados, el estudio podría brindar información
valiosa que sustente la utilidad de la ET-1 como posible biomarcador en el
diagnóstico y seguimiento de la hipertensión pulmonar.
7.3 Impacto ambiental
El presente estudio implica un impacto medio ambiental leve, representado en el manejo
de las muestras biológicas, que debe seguir los estándares establecidos de laboratorio y
disposición posterior establecidos en cada institución.
7.4 Impacto de los resultados
Aporte de evidencia de calidad sobre la utilidad de la ET-1 en el diagnóstico de la
hipertensión pulmonar infantil en el niño con HP habitante de la altura, patología con
estudios insuficientes en la literatura para la población pediátrica y con pocos
biomarcadores validados hasta la fecha.37
8. Consideraciones éticas
El presente estudio se rige por los principios éticos establecidos de manera internacional
para las investigaciones médicas en seres humanos establecidos por la Declaración de
Helsinki de la Asociación Médica Mundial, las pautas establecidas por el Consejo de
Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) y la Organización
Mundial de la Salud (OMS), y las normas administrativas, técnicas y científicas
establecidas por la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de la República de
Colombia.
Según lo establecido en la última, el presente estudio constituye una investigación con
riesgo mínimo para el paciente, dado que implica una intervención médica de rutina (toma
de una muestra de sangre venosa periférica) de riesgo identificado y bajo, junto con la
recolección de datos correspondientes a la historia clínica brindada por el paciente y sus
familiares. Por ende, se requiere del consentimiento informado de los familiares de
los pacientes involucrados (quienes son en su totalidad menores de edad) consentimiento
informado de los pacientes mayores de 14 años y asentimiento informado de los
menores de 6 años a menos de 14 años, los cuales se tomarán previo al inicio de toma
de datos clínicos y de la muestra especificada. Previa a la obtención del asentimiento
informado en los pacientes que así lo requieran, se deberá realizar valoración y
acompañamiento por parte de psicología/psiquiatría pediátrica. Todos los pacientes
incluidos en el estudio se tendrán en cuenta para el análisis y publicación de resultados.38
El equipo investigador se compromete a mantener la confidencialidad de los datos de cada
individuo participante, manteniendo la información aportada como de uso exclusivo para
el proceso de investigación referido para el cual fue aportada. En caso de presentarse
algún daño al individuo en estudio secundario al proceso de investigación (considerado de
muy baja probabilidad), el equipo proporcionará la atención médica requerida, según lo
establecido en el artículo 13 de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud.
Contamos con la aprobación del Comité de Ética de la Universidad Nacional de Colombia,
quienes hacen parte del estudio como ente evaluador y al este hacer parte de un trabajo
de grado de especialidad médica (Pediatría). La Universidad como institución no hará parte
del reclutamiento de pacientes, la toma y procesamiento de las muestras. Del mismo modo,
contamos con aprobación del comité de ética de la FSFB y para el mes de Octubre de
2020, el protocolo se encuentra en sometimiento en el Centro Médico Imbanaco. Se anexa
documento de aprobación por parte de ambos comités (Anexo E).
La persona encargada del patrocinio del proyecto corresponde al Dr. Gabriel Díaz, quien
recibe apoyo financiero para su ejecución por parte de Janssen S.A. . Se realiza la
aclaración que Janssen Cilag S.A. proporcionará el soporte financiero solicitado y
acordado para la realización del estudio según el contrato firmado entre las partes, dará
seguimiento al proyecto de acuerdo a los plazos establecidos, realizará recolección de los
documentos generados del estudio y revisará el manuscrito de resultados antes de su
publicación, en ninguna circunstancia tendrá acceso a los datos de los pacientes de forma
nominal; solamente podrá tener visibilidad de la data global y de manera agregada. Aparte
de esta aclaración respecto al soporte financiero recibido, no existen conflictos de interés
adicionales.
Del mismo modo, el protocolo implica un procedimiento de riesgo mínimo (venopunción -
toma de muestra de sangre periférica), y consiste en un estudio observacional, sin
intervención adicional. La Subdirección de Estudios Clínicos y de Epidemiología Clínica de
la FSFB cuenta con una póliza para la realización de este procedimiento.39
Se adjunta formato de consentimiento informado y de asentimiento informado para cada
institución (Anexo F).40
9. Posibles sesgos y dificultades
● Selección: La cantidad de pacientes casos disponibles para realizar el estudio es
limitada por la baja incidencia de la enfermedad, por lo cual el estudio implica
limitaciones, de por sí implícitas en estudios tipo casos-controles. También se limita
por la aceptación de familiares e individuos en participar en el estudio. Se propone
selección emparejada de controles para los casos, respecto a edad y sexo, con el
fin de disminuir este sesgo.
● Medición:
○ La ET-1 no tiene un valor de referencia estandarizado en población general
y en estados patológicos, por lo cual no se puede prever de antemano los
posibles valores a obtener en ninguno de los grupos.
○ La recolección de las muestras en 2 centros diferentes puede aumentar el
sesgo dado que se arriesga la conservación de la molécula en la muestra,
aún cuando ambas se procesarán en el mismo laboratorio y bajo los mismos
estándares y kits de ET-1. Para disminuir este riesgo se debe asegurar las
condiciones del transporte con el proveedor del mismo, asi como mantener
la muestra en condiciones de conservación óptimas para el momento de su
procesamiento.
○ Las especificaciones del laboratorio indican posible reactividad cruzada,
aunque mínima, de la prueba con otros tipos de endotelinas (ET-2, ET-3,
Big Endothelin) los cuales podrían alterar los resultados, sesgo inherente a
especificaciones del producto.
● Confusión: Los factores sociodemográficos de los pacientes pueden representar
variables de confusión en el momento del análisis de resultados, por lo cual
deberán tenerse en cuenta al realizar el análisis estadístico específico de las
mismas.41
10. Cronograma de actividades y
presupuesto
La totalidad del proyecto esta propuesta para desarrollarse a lo largo de 24 meses, desde
la captación del primer paciente vinculado al estudio hasta el momento de envio del artículo
final a una revista indexada. El presupuesto fue revisado y aprobado por el equipo de
Janssen. S.A., apoyo financiero en el desarrollo del proyecto. Se anexan tablas con
información detallada de ambos campos (Tablas 11 y 12 en Anexo A).42A. Anexo: Tablas referenciadas
TABLA 1: Definición de hipertensión pulmonar según las Guías AHA/ATS de 2015 (45).
Definiciones
Hipertensión pulmonar:
PmAP >25 mm Hg > 3 meses de edad a nivel del mar
Hipertensión arterial pulmonar
PmAP > 25 mm Hg
PEAP < 15 mm Hg
IRVP > 3 WU/m2
Hipertensión arterial idiopática o hipertensión pulmonar
aislada
Hipertensión arterial pulmonar sin enfermedad
subyacente conocida
Referida como HPAH con historia familiar positiva o
evaluación genética
Enfermedad vascular pulmonar hipertensiva
Categoria amplia que incluye formas de HAP, pero agrupa
sujetos con gradiente transpulmonar elevado = (PmAP –
presión auricular izquierda o PEAP > 6 mm Hg) o alta IRVP
como se observa en pacientes con anastomosis cavo
pulmonares sin PmAP alta
HPAH: hipertensión arterial pulmonar hereditaria; HAPI: hipertensión arterial
pulmonar idiopática; PmAP: presión media de la arteria pulmonar; HAP:
hipertensión arterial pulmonar; HP: hipertensión pulmonar; EVPH; enfermedad
vascular hipertensiva pulmonar; IRVD: índice de resistencia vascular pulmonar.
TABLA 2: Clasificación OMS de hipertensión pulmonar (45).
Clasificación clínica de la hipertensión pulmonar, 5º Congreso Mundial
Grupo 1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP)
1.1 Idiopática (HAPI)
1.2 Hereditaria
1.2.1 BRPR244
1.2.2 Mutaciones en los genes ALK1, endoglin, ENG, SMAD9, CAV1,
KCNK3
1.2.3 Desconocida
1.3 Inducida por drogas y toxinas (metanfetaminas)
1.4 Asociada con HAPA
1.4.1 Enfermedades del tejido conectivo
1.4.2 Infección por VIH
1.4.3 Hipertensión portal
1.4.4 Enfermedades cardiacas congénitas
1.4.5 Esquistosomiasis
1`Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) y/o hemangiomatosis
capilar pulmonar (HCP).
1``Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
Grupo 2. Hipertensión pulmonar debida a enfermedad cardiaca
izquierda
2.1 Disfunción sistólica
2.2 Disfunción diastólica
2.3 Enfermedad valcular
2.4 Cardiopatias congénitas o adquiridas que afectan la entrada o salida
del ventrículo izquierdo.
Grupo 3. Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades pulmonares
y/o a hipoxemia
3.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
3.2 Enfermedad pulmonar intersticial
3.3 Otras enfermedades pulmonares con patron mixto restrictivo y
obstructivo
3.4 Sindrome de apnea del sueño
3.5 Hipoventilación alveolar
3.6 Exposición crónica a grandes alturas
3.7 Displasias pulmonares
Grupo 4. Hipertensión pulmonar por enfermedad tromboembolica
crónica (HPTEC)
Grupo 5. Hipertensión pulmonar con mecanismos multifactoriales no
claros
5.1 Desordenes hematológicos: Anemia hemolítica crónica, trastornos
mieloproliferativos, esplenectomía
5.2 Trastornos sistémicos: sarcoidosis, histiocitosis de células de
Langerhans: linfangioleiomiomatosis, vasculitis
5.3 Trastornos metabólicos: enfermedades por deposito de glucógeno,
enfermedad de Gaucher, desordenes tiroideos45
5.4 Otros: obstrucción tumoral, mediastinitis fibrosante, insuficiencia
renal crónica en diallisis, hipertension pulmonar segmental.
TABLA 3: Clasificación de Panamá de hipertensión pulmonar pediátrica (45).
Las diez categorías básicas de la enfermedad vascular hipertensiva en Pediatría – PVRI – Consenso de
Panamá 2011
1. Enfermedad vascular pulmonar hipertensiva prenatal o del desarrollo
2. Maladaptación vascular pulmonar perinatal
3. Enfermedad cardiovascular pediátrica
4. Displasia broncopulmonar
5. Enfermedad vascular pulmonar hipertensiva pediátrica aislada (HAP aislada)
6. Enfermedad vascular pulmonar hipertensiva multifactorial asociada a malformaciones y/o
síndromes
7. Enfermedad pulmonar
8. Enfermedad tromboembolica pediátrica
9. Exposición del niño a la hipoxia hipobárica
10. Enfermedad vascular pulmonar hipertensiva del niño asociada con alteraciones de otros
sistemas
TABLA 4: Clasificación clínica de cardiopatía congénita asociada con hipertensión
pulmonar (46).
Clasificación clínica de cardiopatía congénita asociada con hipertensión pulmonar
Síndrome de Eisenmenger
Hipertensión arterial pulmonar asociada a cortocircuito sistémico-pulmonar
Operable
Inoperable
Hipertensión arterial pulmonar asociada con pequeños defectos septales
Hipertensión arterial pulmonar postoperatoria
TABLAS 5-9: Clasificación funcional del paciente pediátrico con hipertensión pulmonar
según el rango de edad.
Tabla 5: Niños de 0 - 6 meses (47).
Clasificación funcional pediátrica de la hipertensión pulmonar: Niños de 0 a 6 meses
Clase Cuadro Clínico
I Asintomáticos, crecen y se desarrollan normalmente, no hay limitación de la actividad física, en
los tres primeros meses aumentan el tono corporal y van ganando control sobre su cabeza; más
adelante pueden voltearse, no se les cae la cabeza y logran sentarse con apoyo46
II Ligera limitación de la actividad física; se presenta disnea y fatiga y van retrasándose en el
desarrollo físico pero continúan creciendo dentro del rango de sus percentiles. No hay síntomas
en reposo
IIIa Limitación marcada de la actividad física con bastante fatiga. Se observa regresión de las
actividades físicas aprendidas, mantienen muy callados y duermen mucho pero no presentan
síntomas en reposo. Ligeras actividades causan fatiga, presícope o síncope; hay retraso en el
crecimiento, disminución del apetito y necesitan atención médica excesiva
IIIb Presentan importante retraso en el crecimiento, pobre apetito, requieren alimentación
suplementaria y la actividad ligera causa fatiga o síncope. Otras características de la clase III
a.
IV Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin disnea, fatiga o síncope; no hay
interacción con la familia; pueden presentar síncope o falla cardiaca derecha. Otras
características de la clase III.
Tabla 6: Niños de 6 meses - 1 año (47).
Clasificación funcional pediátrica de la hipertensión pulmonar: Niños de 6 meses a 1 año
Clase Cuadro Clínico
I Asintomáticos, con crecimiento adecuado dentro de sus percentiles y sin limitaciones para la
actividad física. Se mueven, se sientan, se agarran, gatean, comienzan a ponerse de pie, y
juegan.
II Leve limitación de la actividad física; cuando juegan presentan disnea y fatiga, hay retraso en
el desarrollo físico, pero son asintomáticos en reposo; el crecimiento continúa dentro de los
percentiles adecuados.
IIIa Limitación marcada de la actividad física; hay regresión de las actividades físicas aprendidas,
se detiene el gateo, mantienen callados y necesitan frecuentes períodos de sueño, son
vacilantes y poco aventureros, pero asintomáticos en reposo. Ligeras actividades originan
fatiga, presíncope y/o síncope; hay retraso en el crecimiento y pobre apetito; requieren atención
médica excesiva.
IIIb Hay importante retraso del crecimiento, pobre apetito y requerimiento de alimento
suplementario. Ligeras actividades originan fatiga o síncope. Otras características de la clase
IIIa.
IV Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin que se presente disnea, fatiga o síncope,
no interactúan con la familia; presentan síncope y/o falla cardiaca derecha. Otras características
de la clase III.
Tabla 7: Niños de 1 - 2 años (47).
Clasificación funcional pediátrica de la hipertensión pulmonar: Niños con edad entre 1 a 2 años
Clase Cuadro Clínico
I Asintomáticos; crecimiento adecuado dentro de los percentiles correspondientes, sin
limitaciones para la actividad física; se sostienen de pie, comienzan a caminar y a treparse.
II Leve limitación de la actividad física; cuando juegan presentan disnea y fatiga significativa; hay
retraso en el desarrollo pero son asintomáticos en reposo; el crecimiento continúa dentro de los
percentiles adecuados.
IIIa Limitación marcada de la actividad física; hay regresión de las actividades físicas aprendidas;
son renuentes a jugar, mantienen callados, necesitan dormir frecuentemente, son vacilantes
pero asintomáticos en reposo; ligeras actividades originan fatiga, disnea, presíncope y/o
síncope; hay retraso en el crecimiento y presentan pobre apetito.
IIIb Retraso severo del crecimiento, pobre apetito y requerimiento de alimento suplementario;
ligeras actividades originan fatiga o síncope. Otras características de la clase IIIa.47
IV Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin que se presente disnea, fatiga o síncope;
no interactúan con la familia, presentan síncope y/o falla cardiaca derecha. Otras características
de la clase III.
Tabla 8: Niños de 2 - 5 años (47).
Clasificación funcional pediátrica de la hipertensión pulmonar: Niños de 2-5 años
Clase Cuadro Clínico
I Asintomáticos; crecen normalmente, asisten al colegio o a la guardería en forma regular; no hay
limitación de la actividad física y practican deportes con sus compañeros
II Ligera limitación de la actividad física; cuando juegan con sus compañeros presentan disnea y
fatiga significativa pero son asintomáticos en reposo; el crecimiento continúa dentro de los
percentiles adecuados; asisten al colegio en un 75% de lo normal; no hay dolor precordial.
IIIa Limitación marcada de la actividad física; hay regresión de las actividades físicas aprendidas,
no suben escaleras y rechazan jugar con sus amigos, son vacilantes y poco aventureros; sin
embargo, están asintomáticos en reposo. Ligeras actividades como vestirse originan disnea,
fatiga, presíncope y/o síncope o dolor precordial. La asistencia a la guardería (jardín) o colegio
está comprometida a menos del 50% de lo normal.
IIIb Incapacidad para asistir a la guardería (jardín) o colegio, pero se mueven en casa; sin embargo,
para salir de ésta necesitan silla de ruedas. El crecimiento está comprometido lo mismo que el
apetito y requieren alimentación suplementaria. Ligeras actividades originan fatiga, síncope o
dolor precordial. Otras características de la clase IIIa.
IV Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin presentar disnea, fatiga, síncope o dolor
precordial. Hay incapacidad para asistir al colegio, son dependientes de silla de ruedas y no
hay interacción con los amigos. Presentan síncope y/o falla cardiaca derecha. Otras
características de la clase III.
Tabla 9: Niños de 5 - 16 años (47).
Clasificación funcional pediátrica de la hipertensión pulmonar: Niños de 5-16 años
Clase Cuadro Clínico
I Asintomáticos; crecen dentro del rango de los percentiles correspondientes, asisten al colegio
en forma regular; no hay limitación de la actividad física y practican deportes con sus
compañeros
II Ligera limitación de la actividad física; cuando juegan con sus compañeros presentan disnea y
fatiga pero son asintomáticos en reposo; el crecimiento continúa dentro de los percentiles
adecuados; asisten al colegio en un 75% de lo normal; no hay dolor precordial.
IIIa Marcada limitación de la actividad física; no practican deportes pero están asintomáticos en
reposo. Ligera actividad física produce disnea, fatiga, síncope o dolor precordial. La asistencia
al colegio está comprometida, pues asisten a menos de 50% de lo normal.
IIIb Incapacidad para asistir al colegio, pero se movilizan en casa e interactúan con los amigos.
Para salir de casa necesitan silla de ruedas. El crecimiento está comprometido y presentan
pobre apetito requiriendo suplemento alimentario. Ligeras actividades como vestirse originan
disnea, fatiga, presíncope y/o sincope o dolor precordial. Otras características de la clase IIIa.
IV Incapacidad para asistir al colegio, pero se movilizan en casa e interactúan con los amigos.
Para salir de casa necesitan silla de ruedas. El crecimiento está comprometido y presentan
pobre apetito requiriendo suplemento alimentario. Ligeras actividades como vestirse originan
disnea, fatiga, presíncope y/o sincope o dolor precordial. Otras características de la clase IIIa.48
Tabla 10: Revistas y eventos propuestos para la publicación y presentación del trabajo
finalizado.
Revista/Evento Fecha límite de envío Tiempo esperado de Costo (2019)
publicación
Pediatric Cardiology No aplica No especificado 3140 US
Cardiology in the young No aplica No especificado 3070 US
Pulmonary circulation No aplica No especificado 2000 US
9th World Congress of Pediatric Registro: No No especificado aún No especificado
Cardiology and Cardiac Surgery. especificado aún aún
Tabla 11: Cronograma de ejecución de actividades en el protocolo de investigación.
Bimestres
ACTIVIDADES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1. Captación de pacientes elegibles para el estudio por
hospitalización o consulta externa y contacto con los
mismos y cita para recolección de datos y toma de
muestra (Bogotá - Cali).
2. Toma de datos de historia clínica y muestra de sangre
venosa de pacientes contactados previo consentimiento
informado.
3. Elección de controles sanos a gran altura por medio de
pacientes hospitalizados comparables en edad y sexo
con pacientes enfermos.
4. Elección de controles sanos a baja altura por medio de
pacientes hospitalizados comparables en edad y sexo
con pacientes enfermos.
5. Toma de datos de historia clínica y muestra de sangre
venosa de controles sanos previo consentimiento
informado (en Bogotá).
6. Toma de muestras de sangre venosa periférica de
controles sanos a baja altura (Cali) previo consentimiento
informado - Envío de muestras para procesamiento a
Bogotá.
7. Procesamiento de muestras tomadas para medición de
ET-1 en laboratorio.
8. Transcripción de datos recolectados y resultados de
laboratorio a base de datos electrónica49
9. Análisis estadístico de resultados obtenidos.
10. Preparación de manuscritos y envío.
11. Presentación de resultados obtenidos en Congreso
Internacional - WCPCCS
12. Entrega de informe final.
13. Presentación de informe final y solicitud de
publicación en revista indexada.
Tabla 12: Presupuesto del estudio.
Costos de Personal
Total
Horas Total por
Tasa horaria por
Personal Tareas realizando tareas
COP tareas
las tareas COP
USD
*Toma de muestras
Asistente de *Procesamiento de muestras
$ 42,183 97.5 $ 4,112,843 $ 1,265
investigación *Apoyo en recolección y
registro de datos
psicólogo/ $ 4.800.000
*Tareas administrativas, $ 120.000 cada
Psiquiatra (2 (valor máximo
soporte y seguimiento del paciente (Max. $ 9,600,000 $ 2,972
requeridos, uno total por
paciente pediátrico 40 por centro)
en cada centro) centro) (x2)
Estadístico *Análisis estadístico de datos $ 500,000 12 $ 6,000,000 $ 1,846
$
$ 6,083
Costo total de personal 19,712,843
Material adicional
Número de Total
Item de estudio Total por
Descripción Costo por Item Items por
adicional Item
requeridos Item
Para medición de la
ET-1 ELISA Kit
molécula de interés – $
+ Control + $ 2,607,000 6 $ 4,842
Producto no disponible en 15,642,000
Envío
Colombia
Tubos e
Para recolección de
implementos
muestras de sangre
para recolección $ 7,500 80 $ 600,000 $ 186
periférica requeridas para el
de muestras
estudio
biológicas
Recolección de
muestras,
Para el pago de personal y
conservación y $ 120,000 80 $ 9,600,000 $ 2,972
equipo requerido
análisis de
laboratorio50
Costo de Costos requeridos para el
publicación – pago de publicación del $
$ 10,500,000 1 $ 3,230
Revista articulo final en una revista 10,500,000
Indexada indexada
El objetivo es llevar los
resultados y progreso del
estudio a eventos
internacionales relevantes,
Inscripción a con el fin de contribuir a la
$ 2,255,000 2 $ 4,510,000 $ 1,390
congreso diseminación de nuevo
conocimiento – Hace
referencia al valor
correspondiente al registro
del evento
Para la impresión de
instrumentos de recolección
de información,
Resma de papel consentimientos y $ 12,000 2 $ 24,000 $ 8
asentimientos informados y
la escritura de reportes y
borradores preliminares
Para la recolección de datos
Lápices y para trabajo de oficina en $ 1,000 12 $ 12,000 $ 4
general
Para la recolección de datos
Borrador de tinta y para trabajo de oficina en $ 5,000 3 $ 15,000 $ 5
general
Para trabajo de oficina en
Cosedora $ 20,000 1 $ 20,000 $ 6
general
Ganchos de Para trabajo de oficina en
$ 6,000 1 $ 6,000 $ 2
cosedora general
Subsidio de
Soporte de asistencia a citas
transporte para $ 15,000 80 $ 1,200,000 $ 372
para los pacientes
el paciente
$
Total adicional de ítems del estudio 42,129,000 13,017
$
Sub Total (Costo de personal + Items de studio adicionales) 61,841,843 19,100
Sobrecosto Institucional
Tasa de sobrecosto 20% 12,368,569 3,820
$ $
Sub Total (con sobrecosto institucional) 74,210,412 22,920
Costos de contratos
Item referido Descripción Costo Costo
Envío de muestras de Cali a
Bogotá (Una vez al mes por año,
$ 3,360,000 $ 1,040
cada uno de aproximadamente
Envío de muestras (Embioexpress) $ 280.000)
$
Total costos de contratos 3,360,000 $1,040
Presupuesto
total 77,570,412 23,960B. Anexo: Tablas de variables
incluidas en el estudio
Se incluye un documento con tablas que describen a detalle las variables a evaluar en
todos los niños incluidos en el protocolo, además de variables especificas a aplicar de
manera exclusiva en los casos, con el fin de caracterizar su enfermedad y el impacto de la
misma en su funcionalidad.
C. Anexo: Formato de recolección
de datos
Contiene el formato de datos con el cual se recolectarán los datos básicos de los pacientes,
que posteriormente serán transcritos a una base de datos virtual.52
D. Anexo: Plan de Calidad
Contiene información adicional sobre los roles correspondientes a cada uno de los
investigadores, así como de los procesos internos de ejecución del protocolo.
E. Anexo: Aprobación del Comité de
Ética de la Universidad Nacional de
Colombia y FSFB
Documento que certifica la revisión y aprobación del presente protocolo por el Comité de
Ética de la Universidad Nacional de Colombia, expedido el 26 de julio de 2019, y del Comité
de Ética de la FSFB expedido el 16 de marzo de 2020.53
F. Anexo: Consentimientos y
asentimientos informados
Contiene los consentimientos y asentimientos informados requeridos tanto para la
Fundación Santa Fe de Bogotá, así como para el Centro Medico Imbanaco, en este orden
respectivo, ajustadas a los requerimientos establecidos por cada institución para ambos
documentos.Bibliografía
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338. |
Rodríguez Martínez, Carlos Enrique | Ruano Cifuentes, Ginna Sofia | 2020-10-30 | Introduction: Bronchiolitis is one of the most common respiratory diseases in childhood and brings with high rates of hospitalization and costs to health services. Recently, the heterogeneity of the affected population has been identified with the emergence of clinical endotypes and phenotypes of bronchiolitis that include a change in the diagnosis and management of this disease.
Methodology: A systematic review of the literature was performed in the PubMed, ScienceDirect and LILACS databases, and a manual bibliographic review of other sources was carried out. Articles evaluating the heterogeneity of bronchiolitis, clinical phenotypes, and their therapeutic implications were included.
Results: 280 articles were found, applying inclusion and exclusion criteria, 28 were obtained for full-text review that were included in the systematic review in which the heterogeneity of bronchiolitis could be identified, the study of endotypes based on omics sciences, the illustration of specific clinical phenotypes and the therapeutic implications of an individualized management of bronchiolitis.
Conclusions: Bronchiolitis is a heterogeneous disease. Endotypes of bronchiolitis were identified based on pathobiological mechanisms that distinguish specific groups of clinical presentation, forming bronchiolitis phenotypes that tend to a specific evolutionary course and an individual response to certain therapeutic management. Recognition of these clinical phenotypes in daily medical practice must be achieved and with it the advent of a scientific challenge for the performance of new clinical trials and longitudinal studies that achieve the standardization of these phenotypes, the application of a personalized therapy and a prognosis. individual from the development of long-term diseases such as asthma | Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado | Bogotá - Medicina - Especialidad en Pediatría | Facultad de Medicina | Bronquiolitis y fenotipos clínicos,
hacia un manejo individualizado
Ginna Sofia Ruano Cifuentes
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2020Bronquiolitis y fenotipos clínicos,
hacia un manejo individualizado
Ginna Sofia Ruano Cifuentes
Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director:
Doctor Carlos Enrique Rodríguez Martínez
Pediatra, Neumólogo Pediatra, Epidemiólogo Clínico
Docente Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2020Dedicatoria
A Dios, Mi Madre y Mi familia, por hacer
posible la realización de este anhelo.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre: Ginna Sofia Ruano Cifuentes
Fecha 30/10/2020Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: La bronquiolitis es una de las patologías respiratorias más comunes de la
infancia y trae consigo altas tasas de hospitalización y costos a los servicios de salud.
Recientemente se ha identificado la heterogeneidad de la población afectada con el
surgimiento de endotipos y fenotipos clínicos de bronquiolitis que abarcan un cambio en
el diagnóstico y manejo de esta enfermedad.
Metodología: Se realizo una revisión sistemática de la literatura en las bases de datos
PubMed, ScienceDirect y LILACS, y revisión bibliográfica manual de otras fuentes. Se
incluyeron los artículos que evaluaban la heterogeneidad de la bronquiolitis, fenotipos
clínicos y sus implicaciones terapéuticas.
Resultados: Se encontraron 280 artículos, aplicando criterios de inclusión y exclusión se
obtuvieron 28 artículos para revisión de texto completo que fueron incluidos en la revisión
sistemática en los que se pudo identificar la heterogeneidad de la bronquiolitis, el estudio
de endotipos basados en las ciencias omicas, la ilustración de fenotipos clínicos
específicos y las implicaciones terapéuticas de un manejo individualizado de la
bronquiolitis.
Conclusiones: La bronquiolitis es una enfermedad heterogénea. Se identificaron endotipos
de bronquiolitis basados en mecanismos patobiologicos que distinguen grupos específicos
de presentación clínica formando fenotipos de bronquiolitis que tendrían un curso evolutivo
especifico y una respuesta individual a determinado manejo terapéutico. Se debe lograr el
reconocimiento de estos fenotipos clínicos en la práctica medica diaria y con ello el
advenimiento de un desafío científico para la realización de nuevos ensayos clínicos y
estudios longitudinales que logren la estandarización de estos fenotipos, la aplicación de
una terapia personalizada y un pronóstico individual del desarrollo de enfermedades a
largo plazo como el asma.
Palabras clave: bronquiolitis, heterogeneidad, fenotipos clínicos, endotipos, tratamiento
específico por fenotipos.X Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado
Abstract
Bronchiolitis and clinical phenotypes, towards individualized management.
Introduction: Bronchiolitis is one of the most common respiratory diseases in childhood and
brings with high rates of hospitalization and costs to health services. Recently, the
heterogeneity of the affected population has been identified with the emergence of clinical
endotypes and phenotypes of bronchiolitis that include a change in the diagnosis and
management of this disease.
Methodology: A systematic review of the literature was performed in the PubMed,
ScienceDirect and LILACS databases, and a manual bibliographic review of other sources
was carried out. Articles evaluating the heterogeneity of bronchiolitis, clinical phenotypes,
and their therapeutic implications were included.
Results: 280 articles were found, applying inclusion and exclusion criteria, 28 were
obtained for full-text review that were included in the systematic review in which the
heterogeneity of bronchiolitis could be identified, the study of endotypes based on omics
sciences, the illustration of specific clinical phenotypes and the therapeutic implications of
an individualized management of bronchiolitis.
Conclusions: Bronchiolitis is a heterogeneous disease. Endotypes of bronchiolitis were
identified based on pathobiological mechanisms that distinguish specific groups of clinical
presentation, forming bronchiolitis phenotypes that tend to a specific evolutionary course
and an individual response to certain therapeutic management. Recognition of these
clinical phenotypes in daily medical practice must be achieved and with it the advent of a
scientific challenge for the performance of new clinical trials and longitudinal studies that
achieve the standardization of these phenotypes, the application of a personalized therapy
and a prognosis. individual from the development of long-term diseases such as asthma..
Keywords: Bronchiolitis, heterogeneity, clinical phenotypes, endotypes, Phenotype-
specific treatmentContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................. XII
Lista de abreviaturas ................................................................................................... XIII
Introducción .................................................................................................................... 2
1. Metodología .............................................................................................................. 3
2. Resultados ................................................................................................................ 5
2.1 Generalidades .................................................................................................... 7
2.2 Bronquiolitis y guías de práctica clínica .............................................................. 9
2.3 Bronquiolitis y su definición .............................................................................. 11
2.4 Bronquiolitis, una enfermedad heterogénea ..................................................... 14
2.5 Endotipos ......................................................................................................... 16
2.5.1 Genoma del huésped .................................................................................... 16
2.5.2 Transcriptoma ................................................................................................ 17
2.5.3 Epigenoma .................................................................................................... 19
2.5.4 Metaboloma ................................................................................................... 19
2.5.5 Microbioma .................................................................................................... 20
2.5.6 Genoma viral ................................................................................................. 21
2.6 Fenotipos clínicos............................................................................................. 24
2.7 Implicaciones terapéuticas ............................................................................... 35
3. Conclusiones .......................................................................................................... 39
4. Bibliografía ............................................................................................................. 42Contenido XII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Busqueda blibliografica ............................................................................ 6
Figura 2: Identificación de fenotipos clínicos ......................................................... 31
Figura 3 : Esquema de evaluacion integral y abordaje del paciente con bronquiolitis ........ 38
Figura 4: Fenotipos clínicos e implicaciones terapeuticas ...................................... 39Contenido XIII
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
AREG Anfirregulina
ARNm Ácido ribonucleico mensajero
CDHR3 Gen relacionado con la cadherina 3
FNT Factor de necrosis tumoral
GPC Guías de práctica Clínica
HGF Factor de crecimiento de hepatocitos
IgE Inmunoglobulina E
IL Interleuquina
IFN Interferón
NK Células Natural Killer
Receptor de activación transmembrana NK grupo 2,
NKG2D
miembro D
RV Rinovirus
TGF-B1 Factor de crecimiento transformante beta 1
Th2 Linfocitos T helper tipo 2
TREM-1 Receptor activador expresado en células mieloides-1
VSR Virus sincitial respiratorioIntroducción
La bronquiolitis es una de las patologías respiratorias más frecuentes en la edad pediátrica
representando altas tasas de morbimortalidad en nuestro medio y dada su alta incidencia
también es una entidad que genera altos costos en el sistema de salud. La necesidad de
tener claridad sobre el diagnóstico clínico y el manejo de esta patología ha llevado a la
elaboración de guías de práctica clínica las cuales han sido diseñadas para reducir la
variabilidad en la toma de decisiones, optimizar la asistencia médica y poder llevar a la
práctica los avances en investigación clínica a beneficio del paciente al mismo tiempo que
se disminuyen los riesgos y eventos adversos en la atención y claramente se reducen los
costos por el no uso de terapias o conductas innecesarias.
Sin embargo, hay una evidencia clara de que a pesar de la instauración de estas guías de
práctica clínica existe una variabilidad considerable al momento de tomar decisiones,
mostrando una pobre adherencia y primando siempre las conductas terapéuticas
empíricas. Este suceso ha dado continuidad a malas prácticas clínicas, sobrediagnóstico
de la enfermedad, aumento en tasas de hospitalización y prolongación de estancia
hospitalaria, así como el uso de pruebas diagnósticas y tratamientos no indicados que
llevan a un aumento de costos hospitalarios.
Recientemente se ha estudiado la causalidad de este hecho en donde se han planteado
varios factores que podrían explicar tal situación.
Partiendo de la ausencia de una definición unificada de bronquiolitis tanto en las guías de
práctica clínica actuales, como en los ensayos clínicos y distintos estudios de investigación;
se han generado desacuerdos en los resultados y las conclusiones a cerca de las distintas
terapias, los cuales son poco concluyentes y generan puntos de controversia que han
obstaculizado de algún modo el avance en investigación para el desarrollo de pautas
estandarizadas en el diagnóstico y tratamiento de esta patología.
Es así como se comienza a reconsiderar a la bronquiolitis como una enfermedad
heterogénea, en donde se plantea que no todas las bronquiolitis tienen el mismo
comportamiento, sino que cada individuo tendrá una presentación determinada según el
agente etiológico, la respuesta patobiologica dependiente del huésped y distintos factores
que generaran una variabilidad en el curso clínico, en la respuesta terapéutica y la
evolución a corto y largo plazo. Este argumento ha generado una nueva visión para la2
bronquiolitis en donde se incluyen fenotipos clínicos y con ello el estudio de endotipos es
decir los mecanismos patobiologicos que subyacen al fenotipo, generando un cambio en
el manejo de esta patología hacia una terapia personalizada.
Actualmente existe una fuerte evidencia al respecto que el personal de salud debe conocer
para lograr describir e identificar correctamente la existencia de los fenotipos clínicos que
se han ilustrado en diversos estudios epidemiológicos, clínicos y moleculares; generando
así un análisis basado en cada caso particular con el fin de implementar pautas
terapéuticas dirigidas e individualizadas. A su vez, se podrá considerar la predisposición
de cada paciente a la condición de sibilante recurrente o incluso a un diagnostico final de
asma infantil, una de las patologías más frecuentes en la infancia y un problema de salud
pública actual a nivel nacional e internacional, para el cual se podrían plantear medidas
preventivas estratégicas bajo estos nuevos preceptos.
Por tanto es fundamental difundir el conocimiento actualizado de la bronquiolitis bajo esta
perspectiva y lograr instaurar conceptos útiles en el personal de salud, y la familiarización
con dichos elementos, ya que se abren nuevas posibilidades de manejo integral de esta
patología en la práctica clínica cotidiana y probablemente el surgimiento de guías de
práctica clínica específicas dirigidas a cada fenotipo, logrando así implementar una terapia
adecuada y de buena calidad para el paciente pediátrico con patología respiratoria,
facilitando la toma de decisiones y promoviendo un mejor uso de los recursos del sistema
de salud con mayor costo efectividad y disminución de las tasas de ingreso y estancia
hospitalarias.
Teniendo como base lo anterior y mediante el presente trabajo, se pretende realizar una
revisión sistemática de la literatura actual a cerca de la bronquiolitis, describir los conceptos
que la definen como una enfermedad heterogénea, identificar los elementos asociados al
surgimiento de sus endotipos, conocer los diferentes fenotipos clínicos descritos en la
literatura actual, exponer su utilidad tanto clínica como terapéutica y difundir el
conocimiento existente sobre una terapia personalizada en bronquiolitis, así como sus
nuevas perspectivas a futuro1. Metodología
Se realizó una revisión sistemática de la literatura con una búsqueda bibliográfica en las
bases de datos PubMed, ScienceDirect y LILACS. Se seleccionaron las palabras clave y
se utilizó la siguiente formula de búsqueda con términos MESH y términos libres:
(("Bronchiolitis"[Mesh] OR "Bronchiolitis, Viral"[Mesh]) AND (heterogeneity) AND
(("Phenotype"[Mesh] ) OR ( Viral bronchiolitis phenotyping).
Además, se realizó la revisión de las referencias bibliográficas de los estudios incluidos, y
la búsqueda manual de comunicaciones a congresos, revisiones de expertos y artículos
editoriales publicados en revistas no indexadas. Se incluyeron todos los artículos y
publicaciones desde el año 2000 hasta agosto de 2020.
Posteriormente se realizó una primera filtración por título de los artículos encontrados con
la estrategia de búsqueda empleada y luego una lectura organizada de los resúmenes con
la aplicación de los siguientes criterios de inclusión primarios:
- Artículos que contengan una evaluación de la heterogeneidad de bronquiolitis, el
estudio de endotipos o la ilustración de fenotipos clínicos y/o subgrupos de
bronquiolitis, que refieran la asociación de un manejo personalizado de la
bronquiolitis.
Y se aplicaron los siguientes criterios de exclusión:
- Estudios relacionados con bronquiolitis obliterante, estudios en los que no se
refieran a la bronquiolitis como el primer episodio sibilante, estudios en niños
sibilantes recurrentes.4 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado
Seguidamente se realizó la revisión del texto completo de los artículos seleccionados.
Luego se clasificaron de acuerdo con el componente estudiado o evaluado en
heterogeneidad de bronquiolitis, endotipos, fenotipos clínicos e implicaciones terapéuticas.
Finalmente se procedió a la extracción y descripción de los datos de mayor interés para la
revisión sistemática.5
2. Resultados
Con la estrategia de búsqueda empleada, se encontraron 280 artículos en las bases de
datos, se eliminaron 80 duplicados mediante la aplicación de un gestor de referencias. Se
excluyeron 98 artículos en la primera revisión por títulos y contenido de palabras clave, al
aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se excluyeron 48 artículos, la mayoría por
asociarse con bronquiolitis obliterante, trasplante pulmonar o asma aislada y algunos por
no incluir la asociación de fenotipos clínicos de bronquiolitis o incluir la evaluación de
pacientes sibilantes recurrentes. Se obtuvieron 19 artículos tras la búsqueda en bases de
datos, de los cuales 1 no establa disponible en texto completo. Tras la revisión de
referencias bibliográficas de los estudios incluidos, informes de expertos y comunicaciones
a congresos se incluyeron 10 artículos que cumplían con criterios de inclusión y exclusión
como se muestra en la Figura 1. Para un total de 28 artículos de los cuales se realizó la
revisión de texto completo y extracción de datos, en base a lo cual se presentaron los
siguientes resultados.6 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado
Figura 1: Búsqueda bibliográfica sistemática7
2.1 Generalidades
La bronquiolitis ha sido catalogada por muchos años como la enfermedad respiratoria de
vías aéreas inferiores que afecta más frecuentemente a los niños durante los dos primeros
años de vida. Se ha estimado que un 1-12% de los lactantes padece esta enfermedad y
hasta un 10% de éstos requiere hospitalización. (Barbosa et al, 2017). Su etiología es viral
y el principal agente causal es el Virus Sincitial Respiratorio (VSR), otros virus también
pueden están implicados como el Rinovirus (RV), parainflueza, coronavirus, adenovirus,
virus de la influenza, metapneumovirus, enterovirus, sarampión y varicela. El VSR genera
más de 90.000 hospitalizaciones al año y constituye la primera causa de ingreso
hospitalario por problemas respiratorios en los niños menores de un año de edad a nivel
mundial (Parra et al., 2013). La incidencia de hospitalización reportada en Colombia por
VSR oscila entre el 41,7% y el 48.0%. En un estudio publicado en diciembre de 2012,
tomando población de diferentes ciudades de Colombia se determinó que el VSR tenía
una incidencia de hospitalización del 30 % en lactantes menores de un año (Madero et
al.,2012). Esta elevada incidencia, genera por sí misma un elevado costo en salud además
de constituir la causa número uno de hospitalización en niños durante sus primeros 12
meses de vida. En estudios realizados en estados unidos se evidenciaron
aproximadamente 100.000 admisiones hospitalarias por año, lo que se traduce a un costo
estimado de 1.73 billones de dólares y costos médicos directos que exceden los 500
millones de dólares (Cahill & Cohen, 2018).
El conocimiento histórico sobre la bronquiolitis se ha fundamentado en su diagnóstico
clínico con datos obtenidos de la historia clínica y un examen físico adecuado en donde la
realización de pruebas complementarias solo estaba indicada en pacientes seleccionados
y clásicamente lo único que mostraba evidencia en el tratamiento de esta patología era
un manejo sintomático con hidratación, nutrición y oxigenoterapia manteniendo una
controversia constante con respecto a otras medidas terapéuticas asociadas (Kyler &
McCulloh, 2018). Sin embargo, con el advenimiento de la medicina personalizada, la
epigenética, la biología molecular y las distintas ramas de la ciencia médica que
determinan la no existencia de una “panacea” para el manejo de una determinada
enfermedad, se ha considerado también dentro de esta perspectiva que la bronquiolitis es
una constelación de manifestaciones clínicas consideradas infundadamente como una8 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado
sola enfermedad, en lugar de estar conformada por varias entidades fisiopatológicas
distintas (Paggi & Polack, 2019).
El sistema de clasificación de las enfermedades humanas fue establecido por William Osler
en el siglo XIX, con base en el compromiso de un órgano principal en el cual los signos y
síntomas se manifiestan con alguna correlación anatómica, fisiológica y patológica. Sin
embargo, este “paradigma osleriano" en el contexto actual puede llegar a generalizar en
exceso o pasar por alto los fenotipos de una enfermedad y de este modo no permitir
individualizar su diagnóstico o su tratamiento de acuerdo con su biología molecular y
bioquímica (Agusti et al, 2016).
Es claro que hasta la fecha la definición, el diagnóstico y las guías de práctica clínica de
la bronquiolitis son basadas en este paradigma antiguo y que actualmente existe una gran
evidencia de que la bronquiolitis constituye una condición heterogénea representando un
continuo de diferentes enfermedades que muestran determinados mecanismos
patobiologicos (endotipos) y presentarse con hallazgos clínicos observables similares
(fenotipos) lo cual finalmente requerirá un tratamiento individualizado.9
2.2 Bronquiolitis y guías de práctica clínica
Una Guía de práctica clínica (GPC) se realiza con el fin de lograr una uniformidad en la
práctica médica diaria, en cuanto a la definición, el diagnóstico, el uso de medicamentos y
de pruebas diagnósticas, con el objetivo de mejorar la calidad de atención de los pacientes,
llevando a desenlaces favorables y al mismo tiempo promoviendo un uso eficiente y costo
efectivo de los recursos en salud (Parra 2012). Sin embargo, sigue existiendo una gran
variabilidad en la atención hospitalaria para la bronquiolitis en donde se ha demostrado
que a pesar de la existencia de las GPC no hay un seguimiento de sus recomendaciones
en la práctica médica diaria y la evidencia ha confirmado que hay una gran dificultad para
la adherencia a dichas GPC, con lo que las decisiones y diagnósticos varían enormemente
entre áreas, entidades prestadoras de servicios de salud y en ocasiones, entre el personal
de una misma institución. Esto se hace claramente identificable en varios estudios que
analizan esta situación. En España Ochoa et al. (2013) en un estudio transversal
descriptivo comparó el manejo ambulatorio de todos los casos de bronquiolitis tratados en
una muestra de 60 centros de salud durante 5 meses. Los resultados demostraron
notoriamente la existencia de discrepancias entre la práctica clínica habitual y el manejo
basado en la evidencia de los pacientes con bronquiolitis que no requerían manejo
intrahospitalario, empleándose de forma mayoritaria tratamientos no estipulados en las
GPC, donde la variabilidad en la indicación de broncodilatadores o corticoides entre los
distintos centros de atención reflejó la falta de fundamento y el mal seguimiento de la
prueba terapéutica iniciada.
Estos hallazgos se confirman en otro estudio similar realizado en España por González
de Dios et al. (2010) donde analizaron todos los casos de bronquiolitis tratados en una
muestra de 31 hospitales y 60 centros de salud por un periodo de 5 meses, en donde se
encontraron diferencias significativas entre la práctica clínica habitual y el manejo de la
bronquiolitis basada en la evidencia. Se identificó también el elevado porcentaje de casos
en que se realizaron pruebas diagnósticas e intervenciones terapéuticas de eficacia y
utilidad no recomendadas en una GPC siendo más frecuente su uso en los lactantes más
pequeños.
Así como estos, existen varios estudios que evidencian la discrepancia entre el
diagnóstico, la conducta terapéutica en la práctica clínica y las recomendaciones basadas
en la evidencia para el manejo de la bronquiolitis determinando la existencia de un10 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado
problema serio en la medicina actual al cual a lo largo del tiempo se ha buscado dar
respuesta. En un artículo editorial Sánchez et al. ( 2008), manifiesta que el manejo de
la bronquiolitis es uno de los casos en donde “ La práctica diaria (lo que hacemos) se
separa con más frecuencia de la práctica deseable de la evidencia científica (lo que
sabemos)” , generando prácticas clínicas muy heterogéneas , en donde mayoritariamente
priman las preferencias individuales de cada médico y sus experiencias personales antes
de tener en cuenta la recomendación de una GPC.
Por otro lado, es evidente también la gran variabilidad existente y la falta de consenso entre
las distintas GPC actuales (Bakel et al., 2017). En un estudio Rodríguez et al. ( 2017)
revaluaron la calidad de las GPC de bronquiolitis viral aguda publicadas desde el año 2000
a 2014 utilizando el instrumento de evaluación e investigación de calidad de GPC (AGREE
II) se encontró que los dominios de evaluación en alcances y propósitos alcanzaron un
92.1% y en claridad de la presentación 83.3%, además obtuvieron un puntaje de
evaluación alto, sin embargo en las seis GPC evaluadas, se observó el puntaje más bajo
en los dominios de aplicabilidad (44.3% ) y participación de los interesados (66.7%).
Aunque la mayoría de GPC evaluadas podían ser recomendadas para su uso con
modificaciones, solo dos de ellas se recomendaron para su uso en la práctica clínica sin
modificación alguna, por lo cual los autores concluyeron que las GPC disponibles varían
significativamente en cuanto a su calidad y contenido, y que por lo tanto hay aspectos y
dominios que se deben mejorar a futuro (Rodriguez-Martinez et al., 2017).11
2.3 Bronquiolitis y su definición
Al analizar más de cerca, el problema inicial de estos sucesos radica principalmente en
que a pesar de los esfuerzos internacionales sobre lograr una definición universal de
bronquiolitis en la cual se logre abarcar la representación clínica de unas características
histológicas típicas tales como bronquiolos edematosos llenos de epitelio necrótico e
infiltrado neutrofílico, no se ha logrado hasta el momento. (Douros & Everard, 2020)
La definición propuesta por McConochie en el año 1993 es la más aceptada por diferentes
sociedades científicas y por la estrategia de la Organización Panamericana de la Salud: “
la bronquiolitis es el primer episodio agudo de sibilancias precedidas de un cuadro
respiratorio de origen viral (rinorrea, tos, taquipnea con o sin fiebre), que afecte a un niño
menor de dos años y particularmente si es menor de un año” (Ministerio de Salud y
Proteccion Social, 2014). No obstante, cada país o grupo de expertos con su respectiva
guía de práctica clínica tiene su propia definición con criterios diagnósticos específicos,
diferencias en el grupo etario y los hallazgos clínicos para definir una infección respiratoria
baja como bronquiolitis (Ralston 2014, Barr et al. 2018). Por ejemplo, la definición europea
involucra a niños menores de 12 meses de edad y la restringe solo como el primer episodio
de presentación , mientras que las guías norteamericanas la define en niños menores de
24 meses, sin restricción a la primera presentación y tampoco tienen una diferenciación
entre los otros tipos de diagnósticos de sibilancias durante la infancia (Hancock et al.,
2017)(Megalaa et al., 2018).
Dentro de los factores con mayor importancia en esta variabilidad de conceptos se
encuentran los siguientes:
- Edad
Una de las principales variables es el rango especifico de edad entre las GPC y los estudios
publicados, donde se toman rangos desde los 6 hasta los 42 meses indistintamente. Se
ha evidenciado que la edad del paciente es un factor crítico en los resultados y la
fisiopatología de la enfermedad lo cual lleva a una gran controversia sobre la importancia
de definir un rango de edad específico para la realización de estudios y la aplicación
adecuada de las GPC (Barr et al., 2018). En general los niños más pequeños parecen
tener un alto riesgo de desarrollar enfermedad severa mientras que los niños mayores
tienen mayor riesgo de progresar a sibilante recurrente y asma (Florin et al., 2017). La12 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado
prevalencia de ciertos agentes etiológicos también se ha determinado con la edad, donde
el VSR es más frecuente en niños menores de 6 meses y el rinovirus en niños mayores a
esta edad (Silver & Nazif, 2019) . Como se revisará detalladamente más adelante se ha
demostrado también variabilidad en ciertas vías de respuesta del sistema inmune en
menores de dos años y con esto diferencias de fenotipos inmunes.
- Auscultación clínica
Según la revisión fisiopatológica actual de la bronquiolitis la presentación clínica clásica
inicia con síntomas de una infección respiratoria superior con rinorrea, que progresa hacia
el tracto respiratorio inferior en varios días con síntomas como tos, taquipnea y aumento
del trabajo respiratorio con retracciones intercostales y subcostales, aleteo nasal. Dentro
de este compromiso respiratorio bajo, los hallazgos auscultatorios incluyen crépitos y
sibilancias, sin embargo, un marcador característico de la bronquiolitis es la variación
minuto a minuto en los hallazgos clínicos debido al moco y los detritus en las vías aéreas
que son aclarados con la tos o cambios de posición del niño, del sueño a la agitación. Esta
variación puede confundir la evaluación y a menudo se requieren varias examinaciones
sobre un periodo de observación (Florin et al., 2017).
Teniendo como base lo anterior, se entendería que una estandarización de los hallazgos
clínicos para el diagnóstico de bronquiolitis sería difícil. Las definiciones actuales han
incluido en su descripción clínica hallazgos a la auscultación variables, donde
generalmente se usan las sibilancias o los crépitos o una combinación de ambos para el
diagnóstico de bronquiolitis además de la importancia en la identificación de sibilancias
francas para el reconocimiento de fenotipos clínicos. Las guías de Canadá, Reino Unido
y Finlandia toman como definición crépitos a la auscultación, pero sin tener en cuenta que
pueden ser comunes en otras infecciones como neumonías virales. que existe una
interpretación individual del clínico en reconocer ciertos hallazgos a la auscultación, y se
interpretaran de manera individual independientemente de lo descrito en una guía de
práctica clínica (Hancock et al., 2017).13
- Separación de otras entidades
La diferenciación de una bronquiolitis con otros desordenes sibilantes y otras infecciones
de la vía respiratoria inferior continúa siendo un desafío ante la falta de definición universal
de la misma. Existe una variabilidad entre estudios individuales o una generalización con
los términos infección respiratoria viral de tracto inferior abarcando bronquiolitis y
neumonía en un mismo concepto, lo que conlleva a una heterogeneidad y pérdida de una
definición específica para bronquiolitis (Douros & Everard, 2020).
Tan imprecisas son las definiciones para bronquiolitis con la superposición de hallazgos
clínicos que son comunes a muchas condiciones clínicas en la edad prescolar, que los
niños con una misma condición clínica parecen probablemente recibir un diagnostico
diferente según el nivel de atención, el médico tratante, el hospital y el país en el que son
evaluados (Cunningham et al., 2016).14 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado
2.4 Bronquiolitis, una enfermedad heterogénea
Desde esta perspectiva se puede observar que existe un gran sesgo que lleva al
seguimiento inapropiado de las GPC, una dificultad en la realización del diagnóstico de
bronquiolitis así como de su manejo farmacológico, en consecuencia, se genera un estado
de confusión para el clínico al no tener un concepto claro en el manejo y el curso de un
primer episodio sibilante en la infancia así como de su desenlace a largo plazo. Esta
variabilidad de las recomendaciones en las GPC actuales y una evidente falta de
unificación de conceptos, conlleva el no poder hacer una comparación satisfactoria de los
ensayos clínicos actuales, además de excluir a un gran número de niños por la ausencia
de una definición universal. Esto puede constituir la razón primordial del porque los
ensayos clínicos y toda la evidencia actual de intervenciones específicas han arrojado
resultados mixtos y estrategias terapéuticas no efectivas para el manejo de la bronquiolitis.
Todo lo anterior radica en el argumento inicialmente planteado, ya que al tratar de abarcar
erróneamente la bronquiolitis como una entidad única y homogénea se establece
claramente una dificultad en el avance de la investigación sobre terapias y manejo
adecuado de esta patología , en donde el nuevo concepto de desarrollar estrategias
terapéuticas específicas para cada fenotipo con la integración de la información molecular,
patobiologica y la clínica seria el objetivo principal para el abordaje y las nuevas
investigaciones a cerca de esta enfermedad.
Hay una evidencia creciente de que la bronquiolitis no es homogénea. Solo a nivel
epidemiológico, por ejemplo, la mayoría de los niños que tienen un curso leve a moderado
de la enfermedad rara vez requieren hospitalización y el solo el 2 % deben someterse a
ventilación mecánica, mientras que otros tienen una alta tasa de ingreso a unidad de
cuidados intensivos o estancias hospitalarias prolongadas. Además, existe un amplio
rango de tiempo para la recuperación y el riesgo de recaída es variable. Algunos hallazgos
epidemiológicos también han documentado que la susceptibilidad y severidad varían de
acuerdo a algunas características tales como edad cronológica, etnia, raza y condiciones
de base coexistentes (prematuros, enfermedad congénita, inmunodeficiencia, etc.) y
adicionalmente también varía según factores ambientales como la nutrición y el
tabaquismo pasivo (Kyler & McCulloh, 2018) (Hasegawa et al., 2019) (Silver & Nazif, 2019).15
Por consiguiente, se puede describir que la bronquiolitis es una condición heterogénea y
que el término bronquiolitis agrupa en una sola definición las diferentes características
fisiológicas, microbiológicas y clínicas del huésped. Siendo estas características
individuales las que permiten distinguir múltiples subgrupos o fenotipos dentro de esta
definición generalizada. De esta manera se puede definir que los fenotipos son las
propiedades observables de un individuo que son producidas por interacciones entre el
ambiente y la predisposición genética del huésped (Hasegawa et al., 2017).
A su vez, con el fin de desarrollar estrategias de tratamiento específicas, el concepto de
fenotipo ha evolucionado más hacia el de endotipo, definido como los mecanismos
patobiologicos específicos que subyacen a las propiedades observables de un fenotipo.
Por tanto, toda esta heterogeneidad en la definición de bronquiolitis engloba también una
colección no coherente de endotipos incorrectamente agrupados bajo el termino
bronquiolitis. Es por esto que se debe avanzar en una definición universal donde se tengan
en cuenta los factores evaluados y una clasificación de endotipos más estandarizada que
permitan integrar la fisiopatología de la enfermedad hacia un manejo dirigido (Hancock et
al., 2017). (Polack et al., 2019)16 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado
2.5 Endotipos
Partiendo de la definición de endotipo como aquellos mecanismos patobiologicos
específicos de una representación clínica determinada, estudios recientes han logrado
usar técnicas de agrupación imparciales para definir algunos endotipos de enfermedad
únicos. Esta aproximación se ha comenzado a aplicar también en diferentes patologías de
la vía aérea como el asma. Dada la fuerte unión entre bronquiolitis y el desarrollo de asma
en una vida tardía, interesantemente han surgido distintos elementos que confirman esta
asociación entre ambas patologías, como por ejemplo la relación de la infección por
rinovirus con el desarrollo de asma. Estos hallazgos le dan una importancia adicional a la
clasificación de endotipos de bronquiolitis ya que se evaluaría con ellos los elementos
asociados a largo plazo. (Hancock et al., 2017).
La identificación de los endotipos necesita la integración de la información fenotípica y los
datos moleculares compuestos por las ciencias “omicas ” , reconocidas en la medicina
actual como las ciencias que permiten estudiar un gran número de moléculas implicadas
en el funcionamiento del organismo y ayudar a un mejor entendimiento de la causa de
ciertas enfermedades (Hasegawa et al., 2017) (Polack et al., 2019). A continuación, se
revisarán los aspectos actuales de mayor importancia de estas ciencias en relación con la
bronquiolitis:
2.5.1 Genoma del huésped
Según la literatura actual se ha sugerido la existencia de una relación entre en genoma del
huésped con la susceptibilidad y la severidad de la bronquiolitis. Hay varios estudios que
han identificado que la genética puede ser un factor de resigo importante en el curso y la
presentación de la bronquiolitis. En un estudio Thomsen et al, documentaron que los
factores genéticos explican el 16% de la susceptibilidad individual a desarrollar
bronquiolitis grave por VSR (Thomsen et al., 2008 ) . Tambien se han realizado estudios
de asociación de genes que aumentan la gravedad de la infección por VSR a lo largo de
muchas vías biológicas, como inmunidad innata, inmunidad adaptativa, quimiotaxis,
respuesta epitelial de las vías respiratorias y genes conocidos del asma alérgica. Por
ejemplo, el gen relacionado con la cadherina3 (CDHR3), primeramente, descubierto como
un gen que otorgaba susceptibilidad al desarrollo de asma temprana y exacerbaciones
recurrentes. Estudios recientes han identificado que la variación en polimorfismos del gen
CDHR3 podría explicar en parte la heterogeneidad de la bronquiolitis al estar asociada con17
un fenotipo caracterizado por infecciones recurrentes por RV, a diferencia de fenotipos
desencadenados por VSR u otros virus ( Bonnelykke 2018 ; Husby 2017). En otro estudio
Janssen et tal, (2007) encontró que los genes de la inmunidad innata son importantes en
la severidad de la infección por VSR al examinar 384 polimorfismos de los nucleótidos de
220 genes involucrados en las respuestas inmunes primaria. También Wu et al, encontró
la asociación de receptores B2 adrenérgicos en polimorfismos genéticos con la severidad
de la bronquiolitis en niños afroamericanos (Wu P,2015).
Actualmente se realizó el estudio de asociación del genoma de la bronquiolitis GWAS
(Pasanen et al., 2017), en donde la replicación de loci identificados ha constituido un
método para el descubrimiento de genes específicos . Pasanen et al. (2018) teniendo como
referencia el GWAS inspecciono esta subpoblación en busca de estos loci de rasgo
cuantitativo e identificar los que potencialmente afectan los niveles de ARN mensajero y
algunas proteínas que se correlacionen con la variación de un rasgo cuantitativo de
determinado fenotipo. Ellos encontraron que el locus del gen del receptor NKG2D que es
un receptor de activación transmembrana que se une al CMH clase I y se expresa como
respuesta al estrés incluyendo la infección viral, tenía una expresión disminuida de niveles
de ARNm y proteínas. Por lo tanto, plantearon la hipótesis de que la expresión reducida
de NKG2D predispone a los niños a adquirir bronquiolitis grave y que la disminución de la
expresión puede estar modulada por el genotipo NKG2D.
2.5.2 Transcriptoma
La transcriptómica es la caracterización sistemática e imparcial de las transcripciones de
ARN de todo el genoma. Esto se logra tras la aparición de microarrays con la
caracterización de los niveles de expresión de genes de interés especifico. De este modo
se logra un
estudio complementario del genoma ya que el ARN trascrito presenta un proceso dinámico
en el tejido involucrado en la patogénesis de la enfermedad (Hasegawa et al., 2017).
Recientemente se han realizado varias investigaciones con esta técnica a nivel sérico y de
secreciones de nasofaríngea en relación con la bronquiolitis.
Mejias et al. (2013) analizaron el transcriptoma de muestras sanguíneas de niños con
bronquiolitis severa por VSR, RV e influenza, en poblaciones estadounidenses y
finlandesa, donde observaron señales transcripcionales específicas de cada patógeno. Los18 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado
niños con infección por VSR tenían una sobreexpresión de genes relacionados con
neutrófilos y supresión de linfocitos B, linfocitos T, linaje linfoide y respuesta de genes
antimicrobianos, mientras que los niños con infección por RV tenían una alta expresión de
los genes de células Natural Killer y linfocitos T citotóxicos. Con estos hallazgos infirieron
que los mecanismos patogénicos de la bronquiolitis difieren según el virus causal. Del
mismo modo también compararon la severidad dentro de estos grupos en donde la
infección severa por VSR fue asociado con una sobreexpresión de genes de inflamación y
neutrófilos, y una subexpresión de los genes de linfocitos T y células T citotóxicas,
determinando que hay una contribución de la respuesta inmune en el curso de la
enfermedad.
En otro estudio Jones Anderson et al. (2019) teniendo en cuenta la importancia de la
respuesta inmunológica en los lactantes afectados por bronquiolitis y su posible relación
con la maduración individual de la misma en el desarrollo de la enfermedad, analizaron los
perfiles de expresión de células mononucleares en sangre periférica de lactantes con
bronquiolitis menores de 18 meses y de niños en edad preescolar (18 meses a 5 años ) y
además incluyeron un perfil paralelo de muestras de hisopado de mucosa nasal y
realizaron un análisis de la variabilidad entre perfiles de respuesta de la bronquiolitis como
el tipo de patógeno, y el contenido celular en cada muestra . Finalmente incluyeron también
el N-of-1- Pathways, que es una herramienta útil para la interpretación y análisis del perfil
del transcriptoma y señalización individual. Sus resultados demostraron primeramente que
en los lactantes ( < 18 meses) las respuestas celulares mononucleares en sangre
periférica fueron dominadas por monocitos asociados a una hiperregulacion de las vías
proinflamatorias y de señalización del IFN- 1, dirigidas por el FNT, IL-6 ,TREM-1 y IL -1B,
mientras que en los niños preescolares predomino la combinación de vías inflamatorias(
Prostaglandina E2 y IL-6) más vías de remodelación , crecimiento y reparación como el
TGF-B1, HGF, AREG, así como la señalización de células NK y linfocitos Th2 . No se
encontraron diferencias relacionadas con el uso de esteroides o agente viral especifico. En
cuanto a las respuestas analizadas en la mucosa nasal se encontró una dominancia de
IFN de tipo 1 y 3 pero la magnitud de la sobrerregulación fue mayor en lactantes que en
los preescolares. Finalmente, en el análisis del N-of-1- Pathways, se confirmó la diferencia
en la sobrerregulación de la inmunidad innata en lactantes y de células NK en
preescolares, y adicionalmente mostraron unos subfenotipos encubiertos independientes
de la edad cronológica que se agrupa en función de la cinética de la maduración posnatal19
de la competencia inmune innata. Tras el análisis de estos datos los autores mostraron
que la edad es el factor principal detrás de los perfiles de respuesta inflamatoria, en donde
intuitivamente y según varias revisiones de la literatura se considera que los niños mayores
serán los más propensos a tener complicaciones respiratorias a largo plazo. Sin embargo,
la mayor limitación de este estudio fue el tamaño de la muestra lo cual restringe estas
conclusiones, tampoco se relacionó la severidad de la enfermedad.
2.5.3 Epigenoma
La epigenética también ha logrado un papel importante en el estudio de la enfermedad al
analizar que una alteración en la expresión genética puedo ocurrir sin un cambio directo
en la secuencia de ADN, contribuyendo a variaciones transcriptómicas y fenotipos
posteriores. Se ha evidenciado la participación de ARNm participantes en el
mantenimiento de la barrera epitelial de la vía aérea implicada en la modulación de la
defensa antiviral de estas células (Lehay et al., 2016). Adicionalmente otros estudios en
modelos experimentales han demostrado que algunos virus respiratorios inducen distintos
perfiles de ARNm con funciones y genes diferentes. Estos hallazgos pueden sugerir que
las vías de regulación epigenética de los mecanismos de defensa del huésped pueden
variar según el agente causal (Bakre et al.,2012) .
2.5.4 Metaboloma
Los perfiles metabolómicos proveen una imagen de la fisiología dinámica y se han usado
para descubrir biomarcadores específicos. Sistemáticamente se ha identificado y
cuantificado una colección de metabolitos en especímenes biológicos usando resonancia
magnética o estudio de líquidos biológicos con espectrometría de masas cromatográficas
(Hasegawa et al., 2017) .
En un estudio publicado en The Journal of Infectious Diseases, Barlotta et al. (2019)
realizaron un análisis metabolómico de muestras de orina de niños con bronquiolitis aguda
con el fin de dilucidar vías metabólicas que diferencien niños que sean susceptibles a
desarrollar sibilancias recurrentes definidas en este estudio como más de 3 episodios
sibilantes en un periodo de 2 años, y quienes no. El estudio mostro que el proceso de una
bronquiolitis aguda altera severamente el perfil metabólico en comparación con niños
sanos e identificaron diferencias en los perfiles metabólicos de niños con un cuadro de20 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado
sibilancias recurrentes posterior al evento. El análisis de sobrerrepresentación de las vías
señalo una mayor participación del ciclo del ácido cítrico ( p <0.001) y algunos aminoácidos
( lisina, cisteína y metionina p<0.015) en la diferenciación entre los niños con sibilancias
recurrentes sobre los que no . Aunque aún no es claro cómo podría influir este ciclo en la
fisiopatología de las enfermedades de vías respiratorias, esta alteración puede ser un signo
de disrupción en el metabolismo celular energético, reflejando una condición de estrés y
de glicolisis anaeróbica. Esto puede contribuir a un mejor entendimiento de los
mecanismos detrás de los sibilantes recurrentes después de una bronquiolitis aguda, otro
de los factores determinantes en el estudio de fenotipos clínicos de la misma.
2.5.5 Microbioma
Las complejas comunidades de microbios que habitan todas las partes del cuerpo humano
se denominan colectivamente microbioma, las cuales se han asociado con la estimulación
del sistema inmune y actúan como modificadores de la enfermedad. Se evidenciado en los
últimos años que puede existir el vínculo entre el microbioma de la vía aérea y el
microbioma intestinal con la susceptibilidad para bronquiolitis y subsecuentemente para
asma, aunque aún sus mecanismos no son totalmente entendidos (Hasegawa et al., 2017).
El desarrollo del microbioma de la vía aérea comienza desde el nacimiento y está
influenciado por destinitos factores, como la presencia de hermanos, cuidados en
guardería, uso de antibióticos e infecciones previas. Estudios recientes han sugerido que
algunos patrones de colonización prevalentes pueden estar relacionado con el riesgo de
bronquiolitis y preceden el desarrollo de sibilancias recurrentes y asma (Bisgaard et al.,
2007). Se ha encontrado también que la tasa de ingreso a unidad de cuidados intensivos,
y la duración de la estancia hospitalaria durante un episodio de bronquiolitis fueron más
altas en lactantes con un microbioma dominante de Haemophilus con respecto a los que
eran dominantes para Moraxella, en donde los hallazgos fueron más significativos en niños
con bronquiolitis por VSR, pero no asociado en niños con infección por RV . (Hasegawa et
al., 2016)(Dumas et al., 2019)
El microbioma intestinal tiene un proceso de maduración durante el primer año de vida, y
provee un gran estímulo para el desarrollo del sistema inmune del niño, la composición de
este microbioma va a estar dada por agentes ambientales de la vida temprana y pueden
ser alterados del mismo modo con factores como antibióticos, vía del parto y la dieta. Un21
estudio demostró que los niños con una maduración retrasada del microbioma intestinal
durante el primer año de vida tenían un marcado incremento en el riesgo de ser sibilantes
recurrentes, y posteriormente asma. A diferencia una maduración microbiana adecuada
durante este periodo constituye un factor protector para los niños en su futuro. (Jartti et al.,
2019)
2.5.6 Genoma viral
Así como las variaciones en la genética del huésped, las diferencias entre la genética viral
han jugado un papel importante en la patogénesis de cada enfermedad, en las cual se ha
incluido recientemente también la bronquiolitis y se ha determinado características
inmunológicas y adaptativas en respuesta a determinado agente etiológico entre los que
más se destacan y siendo los más frecuentes el RV y VSR en los cuales se han
evidenciado características, clínicas, mecanismos patogénicos y respuestas a tratamientos
determinadas para cada microorganismo.
El VSR un miembro de la familia Paramyxoviridae es un virus de ARN, en modelos
experimentales usando células bronquiales bien diferenciadas, se ha visto que el subgrupo
A especialmente de clase GA5, genera un alto grado de desprendimiento epitelial e
hiperplasia de células caliciformes, adicionalmente varios estudios han sugerido que la
proteína de fusión del VSR y sus variaciones llevan a una actividad de fusión
citopatologica, respuesta neutrofílica, respuesta inmune Th2 , y daño epitelial. Según la
literatura actual, se ha asociado el VSR a una infección más severa y no sibilante, donde
el hallazgo clínico a la auscultación es en forma de crépitos respiratorios, que necesitaría
una admisión a cuidado intensivo y cursan con una estancia hospitalaria prolongada. El
Rinovirus es un miembro de la familia Picornaviridae, es un virus de ARN monocatenario
no envuelto, es antigénicamente y genéticamente muy diverso, y existen tres serotipos (
A,B,C ) ,fisiopatológicamente están relacionados con la inducción de una inflamación
epitelial más leve que las infecciones por VSR, tienden a reducir la expresión de IFN tipo I
y a causar una sobreexpresión de la inflamación con características de células Th2 y
niveles altos de citocinas que promueven el broncoespasmo, el edema y producción de
moco que conducen a la obstrucción de las vías respiratorias. Por tanto sus hallazgos
clínicos están más relacionados con sibilancias a la auscultación y patrón broncobstructivo
(Jartti et al., 2019)(Florin et al., 2017)(Silver & Nazif, 2019).22 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado
Estos agentes etiológicos se han relacionado también con la variabilidad en la
presentación clínica y el comportamiento a largo plazo de los niños con bronquiolitis, en
un estudio de cohorte multicéntrico realizado en niños hospitalizados por bronquiolitis se
demostró la diferencia entre los fenotipos de VSR y RV en desarrollar sibilancias
recurrentes, concluyendo que los lactantes con infección por RV de tipo C debido a una
sensibilización a IgE tienen mayor riesgo de cursar con sibilancias recurrentes y en un
subgrupo de ellos un desarrollo posterior de asma (Hasegawa et al., 2019), lo anterior ha
sido demostrado ampliamente por varios estudios epidemiológicos. De hecho, como se
mencionó anteriormente, la respuesta inmunitaria del huésped contra la infección viral en
los primeros meses de vida está mediada principalmente por Th2, y esta respuesta puede
conducir a una hiperreactividad bronquial en pacientes predispuestos. En este contexto,
hay un número creciente de estudios informa una polarización Th2 predominante de la
respuesta del huésped a la bronquiolitis asociada a la infección por RV en comparación
con el VSR u otros agentes virales etiológicos (Vandini et al., 2017).
Además de los mecanismos fisiopatológicos y clínicos variables dependientes del agente
etiológico productor de la infección, algunos autores han analizado también las diferencias
en las secuelas a largo plazo que estos puedan generar, teniendo en cuenta que la
asociación de bronquiolitis con el incremento de riesgo para el desarrollo de asma está
bien dilucidado. En cuanto al VSR, un estudio observacional reporto la asociación entre
infección temprana por bronquiolitis por VSR y el posterior desarrollo de asma en la edad
escolar, pero no se encontró la asociación con atopia (Carbonell et al., 2015). La mayoría
de estudios orientados hacia una causalidad entre VSR y asma subsecuente han
encontrado que la infección por VSR no es un causal directo del desarrollo de asma y
atopia y que una explicación potencial para los resultados en que los niños con infección
por VSR llegan a desarrollar asma radica más en su vulnerabilidad genética o
exposiciones ambientales que predisponen a las dos enfermedades sin ser el VSR como
tal el determinante en su desarrollo (Jartti et al., 2019).
Por su parte la bronquiolitis inducida por RV se ha asociado claramente con el desarrollo
de asma en la infancia. Hay varios estudios que muestran que los niños con factores de
riesgo como atopia o asma parental, que sufren un episodio de sibilancias o bronquiolitis
inducido por el RV tienen un alto nivel de riesgo de desarrollar asma en la edad escolar,23
especialmente si la infección primaria fue en los 2 primeros años de vida (Rubner et al.,
2017). Un estudio reciente de niños hospitalizados con bronquiolitis mostro resultados
similares, en donde el primer episodio de sibilancias inducida por RV, fue un factor de
riesgo determinante con un OR 5.0, para el desarrollo de asma atópica en la edad escolar,
y del desarrollo de eccema con un OR 4.8 . Mientras que el VSR no se asoció ni con asma
ni con atopia (Lukkarinen et al., 2017).24 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado
2.6 Fenotipos clínicos
Después de una revisión científica de los aspectos genéticos, moleculares, inmunológicos
y patobiologicos determinantes con una evidencia solida que implica una heterogeneidad
de la bronquiolitis y sus posibles endotipos, se revisaran algunas de las propuestas y
estudios actuales para el uso clínico de estos conocimientos y así lograr el inicio de un
abordaje terapéutico individualizado determinando los fenotipos clínicos de bronquiolitis.
Desde varios años atrás se había planteado la teoría de que probablemente la bronquiolitis
podría dividirse en distintos grupos de pacientes para así orientar mejor su manejo.
Generalmente se proponía la división en dos grupos de pacientes el primero enfermedad
obstructiva que resulta de una infección con inflamación de la pared bronquial y secreción
intrabronquial y el segundo afección en pacientes con predisposición a asma que
desarrollan obstrucción como resultado de inflamación y broncoespasmo (Rodríguez-
Martínez et al., 2020).
En el año 2007 Elphik et al. con la hipótesis de que los patrones de enfermedad clínica de
las infecciones respiratorias están determinadas tanto por el agente etiológico así como
por los factores del huésped y su respuesta fisiopatológica al mismo, realizaron un estudio
de casos y controles donde se documentó que diferentes presentaciones clínicas en
respuesta a la infección por el VRS del tracto respiratorio inferior en la infancia pueden
estar asociadas con diferentes resultados a largo plazo. También destacaron el papel de
la recurrencia de infecciones respiratorias virales en la evolución de los síntomas
experimentados por estos niños. Los resultados de este estudio apoyaron firmemente la
hipótesis de que el patrón de síntomas experimentados durante una infección respiratoria
por VSR en la infancia está determinado por factores del huésped, y que a su vez
determinaran también la frecuencia y la gravedad de los síntomas posteriores.
Encontraron que los niños que presentan sibilancias causadas por el VSR son los que
tienen mayor probabilidad de sensibilización alérgica o ser sibilantes recurrentes,
comparado entre los niños con infección con VSR sin sibilancias. Ellos establecieron
entonces dos fenotipos en niños con sibilancias con infección por VSR: aquellos con
exacerbación temprana del asma alérgica que explica la mayor evidencia de
sensibilización alérgica a futuro y aquellos con sibilancias inducidas por virus. Con esto
destacan la necesidad de caracterizar el fenotipo clínico de la enfermedad que25
experimentan los niños con bronquiolitis que ingresan a los estudios y no simplemente
concentrarse en la presencia de infección por VSR.
Partiendo de factores genéticos implicados en la infección por VSR, Midulla et al. (2019),
estudiaron el genotipo del VSR y la carga viral para determinar si hay influencia de estos
en la presentación clínica y la gravedad de la enfermedad en pacientes hospitalizados por
bronquiolitis e identificar la susceptibilidad clínica y demográfica de cada serotipo
especifico de VSR, realizando un seguimiento en 12 temporadas epidémicas. Ellos
encontraron que en los pacientes con la infección por el serotipo A predomino el genotipo
NA1, para luego ser reemplazado por el genotipo ON1, mientras que los lactantes
infectados con el subtipo B tenían un genotipo BA. El análisis demostró que los lactantes
infectados con NA1 eran los más jóvenes y tenían un curso clínico con mayor gravedad,
mientras que los niños infectados con el serotipo B con genotipo BA tenían un recuento de
eosinófilos más alto y antecedentes familiares de padres con asma mayores que en el
serotipo VSR A, en los cuales se encontró también que tenían síntomas menos graves. En
contraste los niños con el genotipo ON1 tuvieron un curso clínico más leve que aquellos
con de genotipo NA1 así como más factores de riesgo para asma, a pesar de tener una
carga viral más alta.
En otro estudio planteado bajo el mismo argumento, Cangiano et al. (2016) describieron
la prevalencia y la epidemiologia de virus respiratorios en niños hospitalizados durante 10
episodios epidemiológicos en un hospital pediátrico de Italia, con el fin de conocer las
características demográficas y clínicas de los pacientes hospitalizados durante el pico
respiratorio y los hospitalizados fuera de este. Se encontró que la infección por VSR
ocurría en pacientes más jóvenes y con mayor severidad clínica, y que los pacientes con
RV presentaban un conteo más alto de eosinófilos. En el análisis multivariado se
encontraron factores de riesgo estadísticamente significativos para enfermedad
respiratoria en cada grupo, los pacientes hospitalizados durante los periodos de pico
respiratorio tuvieron menos historia familiar de asma, más exposición humo de cigarrillo
durante el embarazo y recibieron más lactancia materna, pero cursaron con una mayor
severidad clínica, mientras que los pacientes hospitalizados en periodos de no pico el
conteo de eosinófilos fue mayor. La positividad de VSR fue mayor en los meses de pico
respiratorio mientras que el RV fue distribuido por igual en ambos grupos. No se
encontraron diferencias clínicas adicionales. Con esto concluyen también que las26 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado
características de los niños con bronquiolitis son diferentes y algunas discriminatorias, lo
cual puede reflejar la existencia de dos poblaciones diferentes bajo una misma definición.
Mas adelante el mismo grupo de investigación , reporto diferencias entre estos grupos de
pacientes a nivel inmunológico , donde los paciente hospitalizados durante meses no pico
tienen un alto porcentaje de linfocitos T – CD4 productores de IL-4 así como una respuesta
Th2 predominante , mientras que se identificó un porcentaje más bajo de linfocitos T- CD8
productores de IFN gamma en los pacientes hospitalizados durante el pico respiratorio ,
proponiendo hipotéticamente dos tipos de fenotipos de bronquiolitis teniendo en cuenta
estas bases inmunológicas: lactantes a término previamente sanos, con infección por VSR
durante los meses pico , y lactantes con una posible predisposición genética a atopia ,
hospitalizados durante los meses no pico ( Nenna et al., 2018) . Estos hallazgos son
concordantes con los resultados patobiologicos e inmunológicos analizados previamente
en el análisis de endotipos.
Además, los autores también encontraron algunas asociaciones adicionales entre estos
dos grupos de pacientes, en donde tener ambos padres con asma y el número de
eosinófilos fue significativamente menor durante los meses pico. Estos hechos pueden
justificar las diferentes características de esta población hospitalizada en un período con
menor detección de virus y de menor gravedad de las infecciones virales. Por otro lado, al
analizar los factores de riesgo para enfermedades respiratorias, se encontró que los niños
expuestos al humo de cigarrillo durante la gestación fueron hospitalizados con mayor
frecuencia en los meses pico; esto podría estar vinculado a modificación de la mucosa
respiratoria y una posterior predisposición a la infección viral, particularmente por VSR en
lactantes en riesgo (Cangiano et al., 2016).
Otra propuesta planteada en una revisión de la literatura, tras el análisis y la revisión
científica de todos los factores patológicos, inmunológicos y clínicos variables de los
agentes etiológicos de la bronquiolitis como el RV y el VSR, integrando los conocimientos
actuales en cuanto al manejo de las infecciones respiratorias por estos patógenos, como
por ejemplo el uso de B2 adrenérgicos inhalados y corticoesteroides en la infección por RV
Jarit et al. (2019) exponen bajo esta perspectiva que se podrían identificar tres grupos
principales entre los niños con bronquiolitis o un primer episodio sibilante:27
1. Bronquiolitis por VSR: caracterizado por la edad temprana del paciente, obstrucción
mecánica de las vías respiratorias por mucosidad y detritus celulares. Donde el
tratamiento estaría orientado más en un sentido profiláctico especifico contra el
VSR, para disminuir el riesgo de sibilancias recurrentes.
2. Bronquiolitis por RV: Asma – like, asociada a predisposición atópica y alto riesgo
de asma, puede tener buena respuesta a corticoides sistémicos en el curso de un
primer episodio severo, y la susceptibilidad a RV serviría como un importante
marcador para el riesgo de desarrollo de asma.
3. Bronquiolitis debida a otros virus: menos frecuente y de menor gravedad.
De este modo ellos concluyen que el primer episodio grave de bronquiolitis o sibilancias
en un niño de menos de 2 años parece ser un evento crítico y una oportunidad importante
para diseñar estrategias de prevención secundaria para el asma. Por tanto, la bronquiolitis
no puede diagnosticarse simplemente utilizando una determinada edad de corte, sino que
debe utilizarse la etiología viral como factor diferenciador, y que se podría pensar en el uso
de nomenclaturas más específicas tales como bronquiolitis inducida por RSV y un primer
episodio de sibilancias inducido por RV para distinguir mejor estas afecciones. (Jartti et al.,
2019)
Perfilando también algunas de estas características Dumas et al. (2016) , realizaron un
estudio multicéntrico , dándole un enfoque multidimensional a la bronquiolitis , abordándola
como una enfermedad heterogénea con el objetivo de reflejar la existencia de varios
fenotipos base o perfiles clínicos que tengan importancia en la evolución a largo plazo,
aplicaron el método estadístico de agrupamiento mediante un análisis de clase latente ,
con el cual identificaron y describieron perfiles clínicos en niños con bronquiolitis severa ,
teniendo en cuenta también las potenciales diferencias en el tratamiento dado en cada
subgrupo .
Ellos encontraron la existencia de cuatro perfiles clínicos: Perfil A: pacientes con historia
de sibilancias y eccema que presentaron sibilancias en el departamento de emergencias
con infección positiva para RV , Perfil B: niños con sibilancias en el departamento de
emergencias pero sin historia de sibilancias o eccema en el que el agente causal más
frecuente fue el VSR, Perfil C: los niños severamente enfermos con larga estancia
hospitalaria y retracciones moderadas a severas, con una etiología combinada y Perfil D:28 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado
los niños menos severamente enfermos, incluyendo niños no sibilantes con corta estancia
hospitalaria . Los autores concluyen que el diagnostico de bronquiolitis incluye entidades
separadas y por lo tanto se sugiere diferencias potenciales en la respuesta a un
determinado tratamiento de la fase aguda, así como el riesgo de asma infantil a futuro. Así,
los perfiles de bronquiolitis severa identificados usando este enfoque estadístico, difirieron
en la historia previa de sibilancias y eccema, sibilancias en la presentación, niveles de
gravedad y etiología viral.
Mas adelante el mismo grupo de investigadores, identifico los mismos perfiles de
bronquiolitis severa pero esta vez con un análisis adicional usando biomarcadores
inflamatorios y de alergia, analizando el microbioma nasofaríngeo y el desarrollo de
sibilancias recurrentes por 3 años. Ellos identificaron de nuevo los tres perfiles de
bronquiolitis severa mencionados anteriormente, en donde los niños del perfil A tuvieron
un alto recuento de eosinófilos, altos niveles de catelicidina y proporciones aumentadas de
Haemophilus influenzae o Moraxella en el microbioma nasofaríngeo comparados con los
niños del perfil B. También identificaron que hay un incremento significativo del riesgo de
sibilancias recurrentes en niños con el perfil A ,y en menor grado con el perfil C (Dumas et
al., 2019).
Ferrante et al. (2020), tomando como base los estudios con análisis de clase latente para
clasificar los perfiles de los niños con bronquiolitis, realizaron un estudio retrospectivo en
un hospital pediátrico de Italia entre 2012 y 2019, identificando principalmente las
características clínicas al ingreso y la etiología viral. Después del análisis estadístico se
identificaron tres perfiles clínicos, que los autores nombraron como: Clase 1 :( 49 %)
caracterizado por predominar niños de sexo masculino, todos los niños tenían una edad <
6 meses al momento de la admisión, el 77 % de los niños de este grupo tenían infección
por VSR y el total de ellos presento signos de distrés respiratorio, solo el 11% cursaron
con apnea y ninguno tenía historia de tos. Clase 2: (77%) el 19 % tenían una edad > 6
meses al momento de la admisión, 37% de ellos tenían infección por VSR, y solo el 12 %
cursaron con distrés respiratorio mientras que el 90 % presentaron tos. Clase 3: (19%) la
mayoría de los niños tenían una edad > 6 meses (68%) y el 94% fueron masculinos, el
70% cursaron con tos, el 12 % signos de distrés respiratorio y ninguno de ellos presento
apnea. Adicionalmente mencionan que los niños de Clase 1 nacieron cerca de pico
respiratorio y que los niños de Clase 3 e tenían un mayor tiempo de haber recibido lactancia29
materna. En este estudio los autores logran describir tres fenotipos basados en el sexo,
edad, y características clínicas al ingreso con elementos que se asemejan a los fenotipos
identificables en los otros estudios revisados.
Teniendo en cuenta las aproximaciones multidimensionales para integrar los factores
moleculares, patógenos virales, respuestas inmunes y el microbioma como los
mencionados anteriormente, se ha encontrado un camino hacia los potenciales
mecanismos individuales de las infecciones de vías respiratorias en los niños. En abril del
2020 Arroyo et al. realizaron un estudio piloto con el objetivo de proponer una
estratificación clínica rigurosa para la predicción de resultados potenciales en niños con un
primer episodio de infección respiratoria viral, específicamente en niños menores de 2
años, ellos evaluaron fenotípicamente distintos resultados clínicos, radiografía de tórax y
perfiles de citoquinas de aspirado de mucosa nasal.
Se incluyeron niños a término menores de 2 años, hospitalizados por primera vez por una
infección respiratoria viral confirmada por PCR, en el Children’s National Health System en
Washington DC, desde el año 2014 al 2017 ,excluyendo los que tenían comorbilidades
asociadas, y se realizaron medidas de citoquinas de muestra nasal, para identificar los
niveles de IFN gamma, IL -10, IL- 13, IL-1B, IL-4, FNT- alfa, análisis de las radiografías de
tórax e identificación de variables clínicas con la subsecuente clasificación en fenotipos
según las siguientes definiciones : 1. Fenotipo leve : niños hospitalizados por síntomas
persistentes pero sin hipoxemia, sibilancias o retracciones subcostales con indicaciones
de hospitalización distintas como por ejemplo intolerancia a la vía oral o riesgo social 2.
Fenotipo hipoxémico: niños con necesidad de soporte de oxígeno y 3. Fenotipo sibilante
caracterizado por sibilancias a la auscultación, retracciones subcostales y ausencia de
hipoxemia. Sí tenían sibilancias y retracciones fueron considerados como fenotipo sibilante
a pesar de que cursaran con hipoxemia.
Tras su análisis integral ellos encontraron que los niños con el fenotipo hipoxemia tenían
más opacidades pulmonares en la radiografía de tórax y una alta probabilidad de ingreso
a UCI, así como de una hospitalización prolongada (> 5 días). Por el contrario, los niños
con fenotipo sibilante no tenían mayor riesgo de ingreso a UCI ni estancia prolongada, pero
si una alta probabilidad de visitas recurrentes dentro de los primeros 12 meses después
de la infección. Además, los perfiles de citoquinas nasales mostraron que los niños de30 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado
fenotipo sibilante tenían una elevación de IL- 13 e IL-4, las cuales se han visto implicadas
en la patobiologia del asma. Sin embargo, no se obtuvieron asociaciones significativas con
el agente etiológico de cada grupo, solamente que el rinovirus fue el más frecuente en el
fenotipo leve (Arroyo et al., 2020).
De este modo los autores analizan que se podría considerar que los B2 inhalados y los
corticoides pueden estar indicados en el manejo del grupo de pacientes hospitalizados del
fenotipo sibilante dada su relación con atopia y factores inflamatorios proasmaticos que
generan una hiperreactividad bronquial basal. En contraste los niños del fenotipo
hipoxémico tienen como manifestación primaria una anormalidad ventilación/perfusión o
una alteración en la difusión por el alto compromiso del parénquima pulmonar, asociado
también con el mayor compromiso de opacidades alveolares en la radiografía de tórax.
Por lo tanto, el objetivo terapéutico en este caso sería reducir la morbilidad aguda y la
mortalidad debido a la estancia hospitalaria prolongada y el alto requerimiento a UCI. Los
niños con fenotipo leve representan una infección limitada de la vía aérea superior con
compromiso muy bajo de la vía aérea inferior, sin causar dificultad respiratoria o hipoxemia,
siendo este el fenotipo más común en un escenario ambulatorio, e identificado también en
el estudio mencionado previamente por Dumas et al. como Perfil D.
Los autores concluyen entonces, que la orientación del primer episodio de infección
respiratoria viral distinguida por fenotipos provee una información importante a cerca de la
predicción de resultados, los patrones de vía aérea en la radiografía de tórax y una posible
orientación terapéutica. Dentro de las ventajas de este estudio, se encuentran que se
utilizaron medidas objetivas para la evaluación de las radiografías de tórax y se evitaron
clasificaciones subjetivas para la clasificación de los fenotipos, sin embargo, las
limitaciones fueron el pequeño tamaño de la muestra, por lo cual se requiere una validación
prospectiva de estos fenotipos. Sin embargo al abarcar la población como una primera
infección respiratoria viral y no bajo la definición antigua de bronquiolitis, estos fenotipos
expuestos son indicadores de que la clasificación basada en la clínica en un primer
episodio de infección respiratoria viral puede determinar información muy relevante para el
manejo y el pronóstico de estos pacientes, resaltando además que implica una estrategia
de clasificación fácil y aplicable en la práctica clínica diaria. Por todo esto se debe seguir
trabajando en estudios longitudinales para definir los fenotipos clínicos específicos y31
descubrir los mecanismos de la enfermedad para determinar intervenciones terapéuticas
dirigidas a cada uno de ellos.
Toda esta evidencia ha llevado a la conclusión de que existe una variabilidad en la
población afectada con bronquiolitis, y así como los mencionados hay una gran diversidad
de estudios que demuestran la heterogeneidad en los pacientes con bronquiolitis,
reflejando también su curso clínico variable dependiendo de un fenotipo especifico y una
evolución distinta a corto y largo plazo , que se van a relacionar directamente con las bases
genéticas, inmunológicas y patobiologicos del paciente al momento de determinar
conductas terapéuticas. En la Figura 1 se resumen los fenotipos clínicos identificables
según los anteriores estudios analizados.FENOTIPOS DE BRONQUIOLITIS
Jaritti,Hasegawa, et al Elphik, MidullaF. et al Cangiano, Nennaet al
•Infección por RV : •VSR serotipo B : genotipo BA •Fenotipo hospitalización fuera
•Predisposición atópica •Recuento alto de eosinófilos de pico respiratorio:
•Recuento alto de eosinófilos •Historia familiar de asma •Historia familiar de asma
•Alto riesgo de asma y •Menor severidad clínica •Recuento alto de eosinófilos
sibilancias recurrentes •Elevación de LnT CD4, IL-4
•Respuesta Th2 predominante •VSR serotipo A: Genotipo NA1 •Respuesta Th2 predominante
•Infección por VSR: •Edad temprana
•obstrucción mecánica de vía •Mayor severidad clínica •Fenotipo hospitalización en
respiratoria inferior pico respiratorio :
•Sin factores de riesgo para
•Edad temprana asma •Exposición a cigarrillo durante
•Mayor severidad clínica el embarazo,
•Mayor frecuencia de lactancia
•VSR serotipo A: Genotipo ON1
materna
•Infección por otros virus •Menor severidad clínica
•Mayor severidad clínica
•Menos severa •Mas factores de riesgo para
•Mayor detección de VSR
•Menor secuelas y de menor asma
duración •Recuento bajo de LnT CD8 IFN
gamma
Arroyo, Salkaet al Dumas O et al
•Perfil A:
•Fenotipo sibilante:
•Historia de sibilancias y eccema
•Mayor riesgo de sibilancias
•Sibilancias a la auscultación
recurrentes
•Infección por RV
•Elevación de IL3-IL4 •Recuento alto de eosinófilos
•Fenotipo hipoxémico: •Altos niveles de catelicidina
•Compromiso parénquima •Microbioma nasofaríngeo colonizado por
pulmonar. Haemophilus o Moraxella
•Rxde tórax con opacidades difusas •Mayor riesgo de sibilancias recurrentes
parenquimatosas. •Perfil B:
•Sibilancias pero sin historia de eccema
•Mayor estancia hospitalaria
•Infección por VSR
•Mayor ingreso a UCI y ventilación
•Menor riesgo de sibilancias recurrentes
mecánica
•Perfil C:
•Fenotipo leve:
•Niños severamente enfermos
•Infección limitada a vía aérea
•Estancia hospitalaria prolongada
superior
•Mayor ingreso a UCI y ventilación mecánica
•Corta estancia hospitalaria
•Etiología combinada
•Perfil D:
•Infección leve , no sibilantes
•Corta estancia hospitalaria
Fig 2. Identificación de fenotipos clínicos según la evidencia actual y sus elementos comunes de mayor
importancia señalados por color, RV: rinovirus, VSR: virus sincitial respiratorio2.7 Implicaciones terapéuticas
Tras lo anterior, la importancia de este nuevo concepto radica en que así como la
variabilidad en el curso clínico, evolutivo y de severidad, se ha considerado que la
respuesta terapéutica a determinado agente etiológico también será dependiente del
fenotipo de cada paciente, abriendo una visión novedosa al manejo medico actual de la
bronquiolitis, en donde como se discutió inicialmente aún se encuentra mucha controversia
ya que existen errores metodológicos en los trabajos de investigación dada la ausencia de
una definición estructurada , además de una contravía de las GPC estandarizadas de la
actualidad .
De este modo el objetivo ideal sería establecer una terapia farmacológica más dirigida,
teniendo en cuenta los factores o condiciones del niño afectado y así lograr una terapia
individualizada a cada paciente. Y al mismo tiempo se tenga el concepto de un manejo por
selección de grupos, que incluye una capacidad del médico para salirse del manejo
convencional que presentaban las GPC actuales. Este enfoque puede permitir el desarrollo
de nuevos ensayos clínicos para establecer respuestas específicas de cada fenotipo a
determinadas opciones terapéuticas (Rodríguez-Martínez et al., 2019).
Bajo la premisa expuesta previamente en la que no todos los pacientes necesitaran el
mismo manejo, es decir, que no a todos les será efectivo determinado tratamiento, y del
mismo modo tampoco concluir que este no beneficiara a ninguno de ellos, la no
generalización al momento de tomar decisiones e individualizar el manejo según las
características de cada paciente sería la conducta más acertada.
La terapia actual de la bronquiolitis se ha basado netamente en un manejo sintomático con
lavado nasal, oxigenoterapia, nutrición adecuada e hidratación, elementos que hacen parte
fundamental del manejo de esta patología y que indiscutiblemente beneficiaria a todos los
niños afectados sin distinción especial (McNaughten et al., 2017). Sin embargo, así como
existen fármacos que claramente no están recomendados en ningún tipo de pacientes tales
como la adrenalina nebulizada, o el uso de antibióticos de manera rutinaria, se encuentran
otros más controvertidos, entre ellos y siendo uno de los elementos clave en este nuevo
contexto se encuentran los agonistas de los receptores B-2 adrenérgicos inhalados,36 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado
medicamentos esenciales en el manejo de la obstrucción de vía aérea inferior, ya que
previenen la constricción del musculo liso bronquial mediante la liberación de AMP cíclico.
Su efectividad en neonatos y en todos los grupos etarios por presencia de receptores a
nivel bronquial funcionales, está claramente comprobada, así como que su vía de
administración ideal es por aerosol dosificador presurizado (MDI) con cámara espaciadora
y no por medio nebulizado, elemento que no se había considerado en estudios previos
para evaluar la eficacia en pacientes con bronquiolitis (Janssens & Tiddens, 2006)
(Rodriguez-Martinez et al., 2012).
En varios estudios se habían encontrado factores asociados a la prescripción de este
medicamento pesar de que la mayoría de las guías no lo recomendaban, o planteaban la
opción de un ensayo terapéutico, donde ya se había empezado a resaltar que las
características del paciente influían al momento de tomar decisiones terapéuticas. Entre
estas características resaltaban la edad , uso previo de broncodilatadores, presentación
de sibilancias al ingreso e historia de dermatitis atópica, bajo estos hallazgos se planteaba
que una comprensión de los posibles subgrupos de pacientes respondedores a esta
terapia, podría mejorar mediante la investigación de niños con esas características
identificadas (Condella et al., 2018)(Sarmiento et al., 2017).
Como se mencionó en los apartados anteriores, existen citoquinas relacionadas pro-
asmáticas que generan una constricción bronquial del musculo liso como la IL- 4 e IL-3 ,
las cuales se pudieron identificar en algunos de los estudios mencionados previamente,
principalmente en pacientes con infección por RV, y pacientes con fenotipo sibilante es
decir con sibilancias y retracciones subcostales al examen físico, en comparación con el
fenotipo hipoxémico (Arroyo et al., 2020). La atopia es otro de los factores asociados a una
alta probabilidad de hiperreactividad bronquial, Alansari et al. (2013) demuestran que el
uso de dexametasona con salbutamol en pacientes con bronquiolitis, disminuyo el tiempo
de estancia hospitalaria solo en pacientes con eccema o antecedentes familiares de asma
en primer grado.
Por lo tanto, bajo la consideración de los fenotipos clínicos en los cuales exista una
hiperreactividad de las células de musculo liso bronquial el uso de B2 – inhalados puede
ser efectivo (Rodriguez-Martinez & Castro-Rodriguez, 2015) . Desde este enfoque y tras la
revisión previamente realizada se ha considerado que existen factores de riesgo,37
antecedentes personales y patobiologicos de cada individuo, así como una clara relación
del agente etiológico que favorecerían el uso de estos fármacos.
Nino et al. (2020) basados en un análisis y revisión de la literatura actual proponen que los
pacientes que se beneficiarían del uso de B2 inhalados para el manejo de bronquiolitis
serían los siguientes : Pacientes con edad > 6 meses, infección respiratoria por Rinovirus,
presentación fuera de pico respiratorio o en meses de predominio de VSR, presentación
clínica con sibilancias francas a la auscultación pulmonar y/o retracciones subcostales,
antecedente de dermatitis atópica e historia de asma parental (Nino et al., 2020).
Otros de los factores relacionados que se pudieron identificar en la actual revisión se
encuentran el recuento elevado de eosinófilos y microbioma nasal con colonización por
Haemophilus influenzae o Moraxella (Dumas et al., 2016)(Cangiano et al., 2016).
Considerando estos criterios de selección de pacientes específicos, Rodríguez et al. (2019)
proponen la realización de una prueba terapéutica de B2- inhalados por MDI en pacientes
con dificultad respiratoria moderada a grave. Esta prueba terapéutica debe ser
objetivizada por un sistema clínico validado para bronquiolitis como por ejemplo la escala
de Wood Downes (Rodriguez-Martinez et al., 2018) y posteriormente evaluar la respuesta
clínica, de tal modo que se debe continuar su uso solo si hay una respuesta positiva
documentada (Rodríguez-Martínez et al., 2019) (Ferrero & Rodríguez, 2018). De esta
manera además de dirigir el tratamiento farmacológico según el fenotipo clínico del
paciente, se tiende a promover un uso racional de B2 inhalados, todo esto hasta lograr
obtener ensayos clínicos aleatorizados y más específicos al respecto.
Bajo la misma línea también se ha considerado el uso de corticoides en pacientes con este
mismo fenotipo, sobre todo si se confirma una respuesta adecuada a B2 inhalados o en
una infección positiva para RV.
En contraste en el fenotipo hipoxémico, los pacientes con infección por VSR, ausencia de
historia de atopia y ausencia de sibilancias al examen físico, la fisiopatología tiende más a
una alteración ventilación / perfusión o problemas de difusión, por lo tanto, el manejo
estaría más orientado a medidas terapéuticas tempranas para prevenir ingreso a UCI o
manejo de soporte de la hipoxemia. También se ha considerado como terapia preventiva38 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado
el uso de palivizumab (Jartti et al., 2019). Es claro que se deben iniciar estudios sobre la
aplicabilidad y efectividad de estas hipótesis.
Recientemente además de la utilidad e implicación clínica de este modelo basado en
fenotipos clínicos, se ha iniciado el análisis de su costo-efectividad. Rodríguez et al, realizo
un estudio de costo-efectividad del uso de B2 inhalados comparando una estrategia
basada en guías de práctica clínica versus una estrategia de su uso guiada por fenotipos.
Ellos tuvieron en cuenta también las características inmunes Th2 pro- asmáticas
mencionadas anteriormente (aislamiento de RV, afección durante meses no pico o
predominio de VSR, historia familiar de asma, edad mayor a 12 meses, historia de
dermatitis atópica y sibilancias o retracciones subcostales en la presentación clínica) es
decir un fenotipo sibilante, utilizando como definición estándar y GPC base la de la
Asociación Americana de Pediatría de 2014. Partiendo de esto realizaron un modelo de
análisis de decisiones y un análisis de sensibilidad determinístico donde demostraron que
la proporción de niños con bronquiolitis que potencialmente se pudieron beneficiar de los
B2 inhalados con la estrategia guiada por fenotipos fue del 21.48 % , y bajo la presunción
de ese caso- base el modelo de análisis mostro que la estrategia guiada por fenotipos se
asoció con menores costos ($ 250,99 frente a US $ 263,46 de costo promedio por paciente)
y una mayor probabilidad de evitar el ingreso hospitalario en comparación con los
pacientes manejados bajo una estrategia guiada por GPC , al igual que una tasa más baja
de ingreso a UCI o unidad de cuidados intermedios (Rodriguez-Martinez et al., 2020).
Con esto concluyeron que el uso de los B2 inhalados basados en características
específicas de cada paciente o algunos biomarcadores como por ejemplo de respuesta
pro-asmatica, pueden contribuir al tratamiento la bronquiolitis de una manera más costo
efectiva. Aunque claramente se deben implementar los ensayos clínicos usando
biomarcadores específicos o modelos de clasificación de pacientes validados, para dar
una aproximación económica más acertada sobre estas implicaciones. Estos hallazgos
apoyan aún más la importancia de un manejo personalizado y dirigida por fenotipos clínicos
de los pacientes con bronquiolitis.39
3. Conclusiones
El concepto actual de bronquiolitis ha cambiado, es necesario identificar esta patología
como una enfermedad heterogénea, en donde no todos los pacientes tendrán una
presentación clínica y evolución generalizadas. Existe evidencia clara de la presencia de
endotipos de bronquiolitis dados por mecanismos genéticos, patobiologicos,
inmunológicos y metabólicos que distinguen grupos específicos de presentación clínica
formando fenotipos de bronquiolitis determinados, relacionados a su vez con factores
epidemiológicos y clínicos que determinaran el curso evolutivo en cada individuo, así como
su respuesta a determinado tratamiento.
Por lo tanto, la contravía de las GPC y los errores metodológicos de la mayoría de los
ensayos clínicos actuales, llevan a resultados no concluyentes, ya que no se han analizado
desde la heterogeneidad de la bronquiolitis ni con el enfoque de estos subgrupos y
fenotipos clínicos que logren definir recomendaciones específicas para cada uno de ellos.
En síntesis, para lograr el advenimiento y la universalización de estos nuevos conceptos
los retos actuales serian:
Primeramente, lograr que los clínicos sean capaces de distinguir y reconocer la presencia
de los fenotipos de bronquiolitis. Reforzar una anamnesis dirigida a los factores
identificables, además de la posibilidad de identificar el agente etiológico especifico ( RV
vs VSR) por pruebas moleculares, un examen físico minucioso con énfasis en una
auscultación pulmonar adecuada, la identificación de hipoxemia y el uso de una escala
validada de severidad clínica; como elementos primordiales, no solo al momento de tomar
decisiones terapéuticas , sino también al poder identificar un curso clínico probable en
cuanto a estancia hospitalaria, recurrencia de sibilancias y desarrollo de asma en el niño
afectado En la Figura 3 y 4, se presenta una propuesta esquemática sobre los factores a
tener en cuenta al momento de la evaluación inicial y una posible clasificación con
orientación terapéutica.
En segundo lugar, el advenimiento de un desafío científico para la realización de nuevos
ensayos clínicos y estudios longitudinales, que logren el surgimiento de nuevas GPC con
el reconocimiento de cada subgrupo y su terapia personalizada. También la creación e40 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado
implementación de escalas de clasificación clínica que sean aplicables al momento de la
admisión del paciente que permita la orientación hacia un fenotipo clínico determinado.
Todo esto con el fin de generar un manejo integral y de buena calidad del niño con
bronquiolitis y que a su vez sea costo efectivo para los sistemas de salud. Y como lo cita
Paggi poder evolucionar para que finalmente aquella búsqueda de “la panacea” de casi 80
años sea abandonada.
•Edad
•Presentación en pico respiratorio
•Antecedente de eccema
ANAMNESIS •Historia familiar de asma o atopia
•Exposición a cigarrillo durante la
gestación
•Lactancia materna
•Hallazgos a la auscultación pulmonar:
sibilancias francas
EXAMEN
•Retracciones subcostales
FISICO
•Hipoxemia
•Severidad clínica por escala validada
•Identificación de agente etiológico
•RV, VSR , o VSR Negativo
PARACLINICOS •Recuento alto de eosinófilos
•Radiografía de tórax : compromiso de
parenquima
Fig 3. Esquema de evaluación integral en el abordaje del paciente con bronquiolitis41
(Dumas, Arroyo)
Fig 4. Fenotipos clínicos e implicaciones terapéuticas.42 Bronquiolitis y fenotipos clínicos, hacia un manejo individualizado
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Díaz Góngora, Gabriel Fernando | Norato Castro, Paola Stefani | 2020-10-30 | OBJECTIVE: To develop a predictive model of pulmonary blood pressure as a function of the distance traveled in the 6-minute walk test in children with PH at the height of Bogotá between 4 to 17 years of age.
PATIENTS AND METHODS: Cross-sectional observational study.
RESULTS: The sample is made up of 62 participants of pediatric age. The 72.6% have confirmed diagnosis of PH by echocardiogram (PAP greater than 45 mmHg at the height of Bogota). In the group with PH, the female sex was more frequent with 67.7% and in the group without PH, the male sex was more common with 58.8%. The average age was 10.2 years (SD 4.3) in the group with PTH and 10 years (SD 3.8) in the group without PH. There is a negative correlation between distance travelled in meters, maximum oxygen consumption ml/kg/min and METS with pulmonary artery pressure (p &lt; 0.05). The distance travelled less than or equal to 317 meters is with a sensitivity of 40%, specificity 94.1%, PPV 94.7% and NPV 37.2%. Maximum oxygen consumption ml/kg/min less than or equal to 21.2 presents sensitivity 50%, specificity 94.1%, PPV 95.7% and VPN 42.1%. METS less than or equal to 6 has sensitivity 46.5%, specificity 94.1%, PPV 95.2% and VPN 41%. | Modelo de predicción para el altiplano bogotano de la presión arterial pulmonar en función de la distancia recorrida en la prueba de caminata de seis minutos en niños con hipertensión pulmonar | Bogotá - Medicina - Especialidad en Pediatría | Facultad de Medicina | Modelo de predicción para el altiplano bogotano de la presión arterial
pulmonar en función de la distancia recorrida en la prueba de caminata de
seis minutos en niños con
hipertensión pulmonar.
Protocolo de investigación
Paola Stefani Norato Castro
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de ciencias de la salud, Departamento Pediatría
Bogotá, Colombia
2020Modelo de predicción para el altiplano bogotano de la presión arterial
pulmonar en función de la distancia recorrida en la prueba de caminata de
seis minutos en niños con hipertensión pulmonar.
Paola Stefani Norato Castro
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director: Doctor Gabriel Fernando Díaz
Cardiólogo Pediatra y Profesor de la Universidad Nacional de Colombia
Codirectores:
Doctora Doris Valencia Valencia
Fisiatra, Epidemióloga y Profesora de la Universidad Nacional de Colombia
Doctor Jairo Echeverry Raad
Pediatra, Epidemiólogo y Profesor de la Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de ciencias de la salud, Departamento Pediatría
Bogotá, Colombia
2020RESUMEN:
OBJETIVO: Desarrollar un modelo predictivo de la presión arterial pulmonar en
función de la distancia recorrida en la prueba de caminata de 6 minutos en niños
con Hipertensión Pulmonar (HP) a la altura de Bogotá entre 4 y 17 años.
PACIENTES Y METODOS: Estudio observacional de corte transversal.
RESULTADOS: La muestra está conformada por 62 participantes en edad
pediátrica. El 72,6 % tienen diagnostico confirmado de HP por ecocardiograma (PAP
mayor a 45 mmHg a la altura de Bogotá). En el grupo con HP fue más frecuente el
sexo femenino con 67,7% y en el grupo sin HP fue más común el sexo masculino
con 58,8%. La media de edad es de 10,2 años (DE 4,3) en el grupo con HP y de 10
años (DE 3,8) en el grupo sin HP. Existe correlación negativa entre la distancia
recorrida en metros, el consumo máximo de oxígeno ml/kg/min y METS con la
presión de la arteria pulmonar (p < 0,05). La distancia recorrida menor o igual a 317
metros cursa con una sensibilidad 40%, especificidad 94,1%, VPP 94,7% y VPN
37,2%. Consumo máximo de oxígeno ml/kg/min menor o igual a 21,2 presenta
sensibilidad 50%, especificidad 94,1%, VPP 95,7% y VPN 42,1%. METS menor o
igual a 6 tiene sensibilidad 46,5%, especificidad 94,1%, VPP 95,2% y VPN 41%.
Palabras clave: Hipertensión pulmonar, población pediátrica, prueba de
caminata de 6 minutos, modelo de predicción. Hipertensión pulmonar en
niños habitantes de la altura.ABSTRACT:
OBJECTIVE: To develop a predictive model of pulmonary blood pressure as a
function of the distance traveled in the 6-minute walk test in children with PH at the
height of Bogotá between 4 to 17 years of age.
PATIENTS AND METHODS: Cross-sectional observational study.
RESULTS: The sample is made up of 62 participants of pediatric age. The 72.6%
have confirmed diagnosis of PH by echocardiogram (PAP greater than 45 mmHg at
the height of Bogota). In the group with PH, the female sex was more frequent with
67.7% and in the group without PH, the male sex was more common with 58.8%.
The average age was 10.2 years (SD 4.3) in the group with PTH and 10 years (SD
3.8) in the group without PH. There is a negative correlation between distance
travelled in meters, maximum oxygen consumption ml/kg/min and METS with
pulmonary artery pressure (p < 0.05). The distance travelled less than or equal to
317 meters is with a sensitivity of 40%, specificity 94.1%, PPV 94.7% and NPV
37.2%. Maximum oxygen consumption ml/kg/min less than or equal to 21.2 presents
sensitivity 50%, specificity 94.1%, PPV 95.7% and VPN 42.1%. METS less than or
equal to 6 has sensitivity 46.5%, specificity 94.1%, PPV 95.2% and VPN 41%.
Keywords: Pulmonary hypertension, pediatric population, 6-minute walk test,
prediction model. Pulmonary hypertension in children at altitude.TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCION................................................................................................. 6
2. MARCO TEÓRICO.............................................................................................. 8
3. MARCO METODOLOGICO. ............................................................................. 18
4. CONSIDERACIONES ÉTICAS ......................................................................... 24
5. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ................................................................ 26
6. PRESUPUESTO ............................................................................................... 27
7. RESULTADOS. ................................................................................................. 28
8. DISCUSIÓN ...................................................................................................... 40
9. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. ................................................... 41
10. ANEXOS ......................................................................................................... 44
11. BIBLIOGRAFÍA............................................................................................... 461. INTRODUCCION.
La Hipertensión Pulmonar (HP) en niños habitantes de altura ha sido poco estudiada
puesto que es considerada una patología poco frecuente de la edad pediátrica. La
mayoría de los estudios relacionados con la HP se han realizado en adultos a nivel
del mar o a baja altura sobre el nivel del mar (SNM) y los datos obtenidos se han
extrapolado a los niños habitantes de la altura lo cual no es adecuado (1).
No hay estudios relevantes entre 2500 y 3500 metros sobre el nivel del mar que es
la altura donde vive la mayoría de las personas habitantes de la altura. Este estudio
es necesario teniendo en cuenta que en el mundo viven más de 140 millones de
personas y de estos más de 40 000 000 de habitantes viven en la región andina por
encima de 2 500 metros sobre el nivel del mar donde se hace más evidente el efecto
de la hipoxia hipobárica definida como una disminución en el aporte de oxígeno a
los tejidos debido a un descenso en la presión parcial del oxígeno por la exposición
a una atmósfera de presiones bajas, como sucede a grandes alturas (1).
Es importante poder evaluar el estado funcional de los niños habitantes de la altura
para lo cual la caminata de seis minutos es una prueba fácil de realizar la cual es
aplicable en los niños desde los cuatro años, ya que en niños menores no hay
reportes en el porcentaje del predicho de la población ya que no existe la ecuación
de predicción en este grupo etario (2).
Esta prueba es sencilla y de bajo costo, no requiere tecnología ni equipos
sofisticados, aunque requiere de personal entrenado, además del cumplimiento de
unos parámetros precisos para su adecuada ejecución. Ayuda a valorar la clase
funcional, tanto al momento del diagnóstico de la HP, como durante el seguimiento;
evalúa la capacidad para realizar actividad física semejante a la actividad de la vida
diaria, en una prueba de marcha de carga mantenida, en donde la variable más
relevante es la mayor distancia alcanzada por un individuo que camina sobre una
superficie plana por un periodo de 6 minutos (2).Es útil para evaluar la capacidad física en enfermedades crónicas como la HP. Esta
es la única prueba avalada por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) en
pacientes con HP para valorar la repercusión hemodinámica de todos los sistemas
involucrados durante el ejercicio y para valorar la respuesta al tratamiento.
No existen estudios sobre caminata de 6 minutos en niños con HP habitantes de la
altura, por lo cual este estudio realizado en Bogotá ubicada a 2640 MSNM será un
aporte que ayudará en la evaluación del niño con HP habitante de la altura (sobre
2500 MSNM). La realización de este estudio toma mayor significancia teniendo en
cuenta que la HP por el efecto de la hipoxia hipobárica es más frecuente y tiene
ciertas características especiales en el niño habitante de la altura(1–4).2. MARCO TEÓRICO.
2.1 Definición de Hipertensión Arterial Pulmonar Idiopática:
En el IV Simposio Internacional celebrado en Dana Point, California en 2008, con
base un metaanálisis realizado por Kobacs [2] se definió la Hipertensión Arterial
Pulmonar HP por la presencia de presión arterial pulmonar PAP media mayor a 25
mmHg en reposo, medida mediante cateterismo cardíaco derecho CCD, con presión
capilar pulmonar PCP normal y resistencia vascular pulmonar RVP mayor de 3
unidades Wood sin causa asociada o secundaria. Por lo tanto, es diagnóstico de
exclusión de otras causas de HP. Esta definición se aplica tanto a la población
pediátrica como adulta con ciertas modificaciones que se señalan en la Tabla 1.(1).
Sin embargo en la definición más reciente corresponde a la PAP media mayor a 20
mm Hg en reposo por medio de cateterismo cardiaco derecho (5,6). La definición
ecocardiográfica de HP dice que la PASP >45 mmHg es generalmente aceptada
como límite superior de lo normal en la mayoría de los sujetos con HP, sin embargo,
el punto de corte podría ser mayor en sujetos mayores (31).
2.2 Clasificación:
Siendo una patología de causa multifactorial realizar una clasificación es difícil
debido a que la edad, el género y la etnia y los aspectos geográficos influyen
directamente en su presentación.
A través del tiempo se han realizado clasificaciones así:
Dresdale en 1951 en primaria (sin causa conocida) y secundaria (con causa
determinada).
I Simposio Ginebra Suiza 1973 por epidemia de HP por el uso de anorexígenos
(Aminorex).
II Simposio Evian Francia 1998 clasificación en 5 grupos diferentes basados en la
fisiopatología, cuadro clínico y enfoque terapéutico. Éste ha sido la base para
modificaciones posteriores.II Simposio Venecia 2003 se modificó el término de hipertensión pulmonar primaria
por hipertensión pulmonar idiopática.
IV Simposio Dana Point California 2008 se realizaron otras modificaciones en
pacientes adultos, pero no era completamente aplicable a la población pediátrica
(3).
La actual clasificación de la hipertensión pulmonar de Niza 2013, incluyó la HP del
habitante de la altura en el grupo 3 (HP secundaria a enfermedad pulmonar o
hipoxia) fisiopatológicamente correcto. Teniendo en cuenta que existe un factor
determinante en la patogénesis de esta patología en la población pediátrica que
habita en la altura se crea un grupo aparte para estos pacientes con exposición a la
hipoxia hipobárica señalada en la clasificación de Panamá para enfermedad
vascular pulmonar en niños. Tabla 1 y 2, (7).
La hipoxia hipobárica es definida como la disminución de la presión parcial de
oxígeno (PO2) a medida que se asciende en la altura, disponible para saturar la
sangre, es decir menor cantidad de oxígeno sin variar la concentración del mismo,
influye en cada uno de estos fenotipos de manera significativa, por esta razón no es
correcto enfocar al habitante de la altura como si fuera un habitante a nivel del
mar(1).
2.3 Clasificación de la altura sobre el nivel del mar:
Para estudiar los pacientes habitantes de la altura y los efectos de la hipoxia
hipobárica existen varias clasificaciones en la literatura ya que existe controversia
en la determinación del límite superior de la altura moderada que varía entre la 2500
3000 m s. n. m. Para una comprensión más apropiada de los límites que se deben
seguir para clasificar la altura se obtienen unos parámetros que son apropiados y
se aplican con más frecuencia los cuales son:
- Baja altura hasta 1500m s.n.m
- Moderada 1500-2500 m s. n. m. (5000-8200 ft)- Alta 2500-3500 m s. n. m. (8200-11 500 ft)
- Muy alta 3500-5000 m s. n. m. (11 500-18 000 ft)
- Extremadamente alta >5500 m s. n. m. (>18 000 ft)
Existe además otra clasificación la cual se puede comprender de forma más sencilla
en su idioma original:
Low Altitude: 0-1500 MASL
Moderate altitude: 1500-2500 MASL
Great altitude: 2.500-5.800 MASL
o High altitude: 2.500-3.500 MASL
o Very high altitude: 3.500-5800 MASL
Extreme altitude: over 5.800 MASL (8)
Como Bogotá se encuentra a 2640 m .s. n. m. se considera que se encuentra en la
altura alta según la clasificación por lo que se hace notorio el efecto de la hipoxia
hipobárica en los pacientes que viven esta ciudad.
Según Dante Peñaloza, el efecto de la hipoxia hipobárica sigue una curva parabólica
de rápido ascenso a partir de los 2.500 MSNM, lo que indica que bogotá ubicada a
2.640 MSM, es afectada significativamente por la Hipoxia Hipobárica (9).
2.4 Epidemiología en los niños a nivel mundial y local:
La frecuencia de la enfermedad tanto en población pediátrica como adulta es
desconocida, aunque se sabe que es una enfermedad rara se estima un aumento
en la incidencia tanto en niños como en adultos posiblemente debido a un creciente
interés en estos pacientes y a su búsqueda en las poblaciones de riesgo. En la
población adulta se evidencia un predominio en el sexo femenino y mayor incidencia
en la tercera o cuarta década de la vida [3]. La incidencia es de 1-2 casos por
1.000.000 de personas de la población general y en la niñez ha variado en diferentes
series resaltando mayor frecuencia en mujeres, con relación 1,8:1. En HP existemayor prevalencia de enfermedad cardíaca congénita en niños que en adultos y
viceversa en asociaciones HP con trauma craneoencefálico (TCE), hipertensión
portal, VIH y drogas/toxinas (10).
En la HP de tipo familiar el patrón de herencia es autosómico dominante en un 6 a
12% de los casos con baja penetrancia. Así mismo existe se evidencia hasta en un
75% de HP en pacientes con sarcoidosis y 31% en pacientes mayores de 10 años
con diagnóstico de enfermedad de células falciformes. Con relación a la altura hay
que tener en cuenta los pacientes con HP idiopática y la HP persistente del recién
nacido ya que son más frecuentes.
Se desconoce la prevalencia de la HP persistente del recién nacido en la altura ya
que los estudios realizados se han hecho a nivel del mar o a baja altura, pero en
estos casos, se estima una prevalencia de 1,9 neonatos por cada 1000 recién
nacidos, siendo estas cifras mayores en la altura (3).
Como se mencionó anteriormente las cardiopatías congénitas son la causa más
frecuente de HP en niños, siendo las cardiopatías con flujo pulmonar aumentado su
causa principal.
Las tres principales causas son:
· Canal atrioventricular (defecto del septum atrioventricular)
· Comunicación interventricular CIV
· Ductus arteriosus
Otras causas son la comunicación interauricular CIA en pacientes mayores y
cardiopatías cianógenas con flujo pulmonar aumentado como la transposición de
grandes vasos en donde la HP se desarrolla precozmente.
En la década de los 80 el Síndrome de Eisenmenger enfermedad vascular pulmonar
severa, era complicación frecuente de las cardiopatías congénitas, actualmente
está grave complicación quedó en la historia debido a los avances en cirugíacardiovascular que se práctica inclusive en pacientes neonatos, evitando así su
desarrollo quedando confinado exclusivamente a cardiopatías complejas sin
posibilidad de manejo quirúrgico.
A alturas por encima de los 3200 m s.n.m. como en los Andes en Suramérica se
evidenció una prevalencia de HP entre 5 y 8%, esto es de suma importancia ya que
en pacientes con cardiopatías congénitas el desarrollo de HP aparece más
tempranamente, motivo por el cual estos niños se benefician de intervenciones
quirúrgicas incluso en etapa neonatal en comparación con niños que viven en
alturas sobre el nivel del mar.
Otro caso interesante es el de los pacientes con síndrome de Down ya que en ellos
es más frecuente encontrar HP y cardiopatías congénitas con flujo pulmonar
aumentado, siendo en la altura el defecto cardíaco más encontrado el ductus
arteriosus, siendo estas las razones para que estos pacientes requieran manejo
quirúrgico más temprano.
En países en vía de desarrollo es frecuente la asociación de HP con
esquistosomiasis, siendo esta una patología frecuente en lugares como África y
Asia, en América es frecuente encontrar en Brasil donde se encontró 30% de
incidencia de HP en pacientes con dicha enfermedad.
También es frecuente la relación existente de pacientes con VIH e HP, así como de
pacientes con cardiopatía reumática con afectación de la válvula mitral.
2.5 Definiciones fisiológicas:
·Presión Atmosférica o barométrica: Presión ejercida por una columna de aire
sobre cualquier estructura que se encuentre sobre la superficie de la tierra (3).
- A nivel del mar: 750 mmHg
· FiO2: Porcentaje de Oxígeno en el aire inspirado· PiO2: Presión inspirada de Oxígeno en la vía aérea superior
- (Presión atmosférica – presión de vapor de agua) x FiO2
- A nivel del mar: 150 mmHg
- A 3000 m s.n.m: 100 mmHg
La presión parcial de oxígeno PO2 es el producto de la presión atmosférica por la
concentración de oxígeno en el ambiente, por lo tanto, a mayor altura disminuye la
presión atmosférica así mismo la PO2.
Otras presiones para tener en cuenta son:
- PAO2: Presión parcial de oxígeno alveolar
- PaO2: Presión parcial de oxígeno arterial
Tanto la PAO2 como la PaO2 y la saturación de oxígeno disminuyen a medida que
aumenta la altura debido a la disminución de la presión barométrica lo que conlleva
a mayor hipoxia a medida que se asciende sobre el nivel del mar. Ésta es la
denominada hipoxia hipobárica que es el motivo por el cual la HP se hace más
frecuente a mayores alturas (3).
2.6 Genética y patogénesis de la HP en la altura:
Para el desarrollo de HP debe existir predisposición genética al igual que un proceso
de adaptabilidad en el tiempo en la altura, ya que por ejemplo habitantes de lugares
como Los Andes, Leadville Colorado y El Tíbet, principalmente en estos últimos se
ha encontrado características del lecho vascular y presión pulmonar similares a las
evidenciadas en habitantes sobre el nivel del mar, debido a la adaptación ancestral
(11) siendo éste el grupo poblacional que ha habitado grandes alturas (2–4,10,12–
27).
Hay varios factores que influyen en la patogénesis de la enfermedad de los cuales
los más importantes son el factor genético, la hipoxia hipobárica, la hiperreactividad
del lecho vascular pulmonar y el remodelamiento vascular pulmonar. Es importanteresaltar el factor de adaptabilidad ancestral que ha adquirido el habitante de la altura
comportándose de manera semejante al habitante del nivel del mar que es diferente
a la adquirida por los habitantes de reciente estancia en la altura, evidenciándose
de esta manera el influjo del factor genético (28).
Del mismo modo, la hipoxia hipobárica le da una característica especial al habitante
de la altura ya que este factor influye desde la vida posnatal y probablemente desde
la prenatal al producir un retraso en la disminución de las resistencias pulmonares
y un aumento de la musculatura lisa de las arteriolas pulmonares. La
hiperreactividad del lecho vascular pulmonar es una característica propia de cada
individuo, en la cual se produce una vasoconstricción arteriolar pulmonar exagerada
hacia un estímulo favorecedor como la hipoxia hipobárica siendo más notorio en la
altura. Se evidencia con mayor frecuencia en niños y es inversamente proporcional
con la edad (28).
En los pacientes con HP suceden una serie de cambios en la estructura de las
arteriolas pulmonares debido a un aumento del músculo liso producido por la
exposición a hipoxia, la cual es una complicación que se debe evitar siendo probable
su aparición temprana en pacientes de altura (1).
Teniendo en cuenta el factor genético y el y el efecto de la hipoxia hipobárica en la
altura que influye en la remodelación del lecho vascular, que es más evidente en
niños que en población adulta, y que no revierte en forma completa si el paciente
desciende a baja altura, lo que condiciona que el paciente por reactividad del lecho
vascular pulmonar pueda cursar con HP al ascender sobre el nivel del mar
nuevamente (3).
Los factores que influyen por lo tanto en el desarrollo de HP en la altura son, la
hipoxia hipobárica, la remodelación del lecho vascular pulmonar y la reactividad del
lecho vascular pulmonar asociado al factor genético de cada persona y la baja
producción de óxido nítrico en la altura(3).2.7 Hiperreactividad del Lecho Vascular Pulmonar:
Se define hiperreactividad del lecho vascular pulmonar como la exagerada
vasoconstricción arteriolar pulmonar ante un estímulo, la cual se encuentra
determinada genéticamente. No es un evento propio de la altura, sino que varía
según la especie, es mayor en el niño que en el adulto y es inversamente
proporcional a la edad.
Es esencial su determinación ya que puede cambiar el pronóstico y manejo en
pacientes con hipertensión pulmonar severa, en quienes se planteaba que
presentaban una enfermedad vascular pulmonar irreversible, dando la posibilidad
de opciones terapéuticas.
Esta indicada su valoración durante la realización del cateterismo cardíaco, o con la
prueba de hiperoxia y realización de estudio ecográfico posterior (28).
2.8 Remodelación del Lecho Vascular Pulmonar:
Debido a la hipoxia hipobárica en la altura, la remodelación natural del lecho
vascular que sucede en vida posnatal se retrasa, persistiendo engreosamiento a
diferentes niveles en la pared arteriolar, esto se ve afectado por aumento del flujo
pulmonar en los cortocircuitos de izquierda a derecha que influye en los cambios
estructurales que ocurren en los diferenctes tipos de hipertensión pulmonar.
Si esto es sostenido en el tiempo se produce no solo remodelación de la capa
muscular, sino también en la intima y la adventicia, siendo esto en determinado
momento irreversible (28).
2.9 Descripción la prueba de caminata en 6 minutos:En la HP del niño habitante de la altura un objetivo importante es la valoración de la
capacidad funcional y la tolerancia al ejercicio para así determinar un impacto en la
calidad de vida de estos pacientes; por tanto, es importante contar con alguna
prueba que permita identificar estos valores hacer seguimiento y determinar la
evolución clínica de los pacientes (2).
Una de las pruebas aplicadas a múltiples patologías cardiopulmonares incluyendo
la HP es la prueba de caminata en seis minutos (6MWT), clasificada como prueba
de ejercicio submáximo, con la que se debe valorar la tolerancia al ejercicio,
midiendo la distancia recorrida en 6 minutos, realizando una caminata, y al mismo
tiempo y de manera indirecta, documentar el consumo de oxígeno (12).
Es útil para evaluar la capacidad física en patologías como la hipertensión pulmonar
y es, además, la única prueba avalada por la Administración de Drogas y Alimentos
(FDA), en el estudio de pacientes con hipertensión pulmonar para valorar la
repercusión hemodinámica y la respuesta al tratamiento (2).
2.10 Instrumentos de medición:
- Hoja de consentimiento informado.
- Hojas para recolección de datos - 6MWT.
- Hoja con la encuesta de evaluación cardiovascular para atletas de alto
rendimiento que consta de 12 elementos (avalada por la Asociación
Americana del Corazón).
- Hoja con escalas de disnea y fatiga de Borg (modificada para niños y de
adultos).
- Cronómetro.
- Dos conos reflectivos.
- Metro.
- Oxímetro de pulso.
- Estetoscopio y tensiómetro.
- Sistema de oxígeno portátil (cánula y cilindro de O2).
- Podómetro (opcional).- Sillas a ambos extremos del corredor.
- Carro de paro con desfibrilador (cercano y disponible); con facilidad para
activación de código azul en caso de ser requerido.
- Monitor de frecuencia cardiaca (opcional).
2.11 Secuencia de Actividades:
- Tomar medidas antropométricas (IMC, talla, peso, e índice cintura/cadera).
- Toma de signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de
oxígeno), en posición sentada con un periodo de reposo de 5 minutos como
mínimo donde se aplicará la escala modificada de Borg.
- Preparación a los pacientes según el protocolo estandarizado por la
Sociedad Americana del Tórax (2002).
- Realizar la caminata en el pasillo del segundo piso del HOMI el cuál se
encuentra cubierto, es plano y tiene los 30 metros requeridos para su
realización.
- Delimitación por conos reflectivos con espacios y sillas ubicadas a cada lado
de los conos para que los pacientes puedan descansar.
- Se harán marcas cada 3 metros que permitirán registrar la distancia recorrida
de una manera más sencilla.
- Se explicará que durante la prueba no se puede trotar ni correr, pero si
caminar rápidamente durante 6 minutos dando incentivos verbales
aprobados por la Sociedad Americana de Tórax.
- Se supervisará por personal médico y posterior a su finalización se tomarán
nuevamente signos vitales, y se practicará la escala modificada de Borg.
- Se repetirá la prueba después de 30 minutos con los mismos parámetros
indicados y se escogerá la mejor prueba realizada teniendo en cuenta la
distancia recorrida en metros.3. MARCO METODOLOGICO.
3.1 Tipo de estudio
Estudio observacional, de corte transversal.
3.2 Objetivos
3.3 Objetivo General
Desarrollar un modelo predictivo de la presión arterial pulmonar en función
de la distancia recorrida en la prueba de caminata de 6 minutos en niños con
HP a la altura de Bogotá entre 4 y 17 años.
3.4 Objetivos Específicos
- Describir las variables sociodemográficas y las comorbilidades de la
población pediátrica con hipertensión pulmonar.
- Describir los resultados de la prueba de caminata de 6 minutos en la
población pediátrica con hipertensión pulmonar.
- Identificar la correlación entre los resultados de la prueba de caminata de 6
minutos y la presión de la arteria pulmonar en población pediátrica.
- Establecer según la curva ROC el mejor punto de corte para el diagnóstico
de hipertensión pulmonar con respecto a los resultados de la prueba de
caminata de 6 minutos y además determinar su validez diagnostica.
- Desarrollar el modelo de predicción de la presión arterial pulmonar en función
de la distancia y de otras variables de la prueba de caminata.Población:
Población pediátrica de 4 a 17 años habitantes de la altura con y sin diagnóstico
de HP por la definición estándar obtenida mediante ecocardiograma
transtorácico (PAP mayor a 45 mmHg a la altura de Bogotá) quienes reposan en
la base de datos del servicio de cardiología pediátrica del Hospital de la
Misericordia entre agosto de 2016 hasta octubre de 2019 y a quienes se les
realizo la prueba de caminata de 6 minutos.
3.4 Definición y operacionalización de variables:
Tabla 1. Definición y operacionalización de variables.
Definición
Variable Naturaleza Escala Categoría
operacional
Dato registrado
Razón Años
Edad en la historia Cuantitativa
Discreta cumplidos
clínica
Dato registrado
Nominal 1. Masculino
Sexo en la historia Cualitativa
Dicotómica 2. Femenino
clínica
Dato registrado Variable con
Nominal
Comorbilidad en la historia Cualitativa respuesta
Policotómica
clínica abierta
Distancia
Dato registrado
recorrida en Razón
en la historia Cuantitativa Metros
metros Continua
clínica
Consumo Dato registrado Razón
máximo de en la historia Cuantitativa Continua ml/kg/min
oxigeno clínica
ml/kg/minValor predicho Dato registrado Razón Metros
por ecuación de en la historia Cuantitativa Continua
Valencia clínica
Resultado
Dato registrado
Doble Producto Razón numérico del
en la historia Cuantitativa
Continua doble
clínica
producto
Velocidad en
Dato registrado
metros por Razón Metros por
en la historia Cuantitativa
segundo Continua segundo
clínica
Porcentaje del Dato registrado
Razón
predicho en la historia Cuantitativa %
Continua
clínica
Resultado
Índice de gasto Dato registrado
Razón del índice de
energético en la historia Cuantitativa
Continua gasto
clínica
energético
Dato registrado
METS Razón Resultado
en la historia Cuantitativa
Continua del METS
clínica
Número de
detenciones Dato registrado
Razón
durante la en la historia Cuantitativa 0,1,2…..
Discreta
prueba clínica
Duración del Dato registrado
Razón
test de caminata en la historia Cuantitativa Minutos
Continua
de 6 minutos clínicaEscala
modificada de
percepción de
la disnea Borg Dato registrado Resultado
Razón
Escala en la historia Cuantitativa numérico de
Discreta
modificada de clínica la escala
percepción de
la fatiga Borg
Presión de la Dato registrado
Razón
arteria en la historia Cuantitativa mmHg
Discreta
pulmonar clínica
Dato registrado
en la historia
Hipertensión clínica (PAP > Nominal 1. Si
Cualitativa
pulmonar 45 mmHg en el Dicotómica 0. No
ecocardiograma
TT)
3.5 Selección y tamaño de la muestra
Se extraerán de manera consecutiva todos los pacientes, que cumplan los criterios
de selección hasta obtener un tamaño de muestra de 60 pacientes, lo que permitirá
modelar de manera robusta, hasta 5 variables, más la variable principal de
exposición (6WMT) en el modelo de regresión.
3.6 Plan de recopilación de los datos y procedimiento para la recolección de
información, instrumentos a utilizar y métodos para el control de calidad de
los datos.Estudio de corte transversal con base en los datos de las historias clínicas. Se
revisarán las historias clínicas de pacientes de 4 a 17 años diagnosticados con
Hipertensión Pulmonar en el Hospital de la Misericordia, durante los años 2016 a
2019 y que fueron objeto de evaluación mediante la Prueba de caminata de seis
minutos (6MWT), de acuerdo con un protocolo preespecificado.
En cada medición, cada individuo realizó dos intentos con 30 minutos de diferencia
entre ellos y se estableció la distancia en metros recorrida. Fueron registrados
durante la sesión, los signos vitales experimentados (frecuencia cardíaca, tensión
arterial, saturación de oxígeno), las medidas antropométricas (talla en centímetros,
peso en kilogramos, índice de masa corporal IMC, índice cintura cadera) y la
magnitud del esfuerzo percibido por el paciente a través de la Escala de Borg. Se
obtendrán los valores de presión pulmonar obtenidos por Ecocardiograma
transtorácico más recientes a la prueba 6MWT.
Esta información se encuentra anonimizada en la base de datos para proteger la
identidad de los pacientes.
3.6 Plan de análisis
Pregunta de investigación
¿Podrá predecirse de manera precisa el valor de Hipertensión Pulmonar con base
en la distancia recorrida en metros en la Prueba de caminata de seis minutos,
controlando por otras variables de confusión?
3.7 Análisis estadísticoLa base de datos se diligencia en Excel y es extrapolada al SPSS versión 21. Para
el análisis univariado, se realizará estadística descriptiva según la distribución de la
variable numérica, se determinarán medidas de tendencia central y medidas de
dispersión, en las variables cualitativas se determinarán frecuencias absolutas y
relativas. En el análisis bivariado se realizará análisis de correlación según Pearson
o Spearman (dependiendo de la distribución de la variable numérica). Se utilizará la
curva ROC para el cálculo de los mejores puntos de corte y según estos puntos de
corte se realizará el cálculo de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y
valor predictivo negativo. En el análisis multivariado se utilizará un modelo de
regresión lineal múltiple con el cálculo del coeficiente, ANOVA y R cuadrado.
3.8 Sitio de investigación
Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia (HOMI) institución privada, de cuarto
nivel de atención, ubicada en la Av. Caracas #1-65 Bogotá, Colombia. Institución
dedicada al diagnóstico y tratamiento de enfermedades de alta complejidad en la
población infantil.
3.9 Línea Temática
Cardiología pediátrica e Hipertensión pulmonar en la altura
3.10 Duración
Duración de la investigación: julio de 2018 a fecha de entrega del informe final en
noviembre de 2020, fecha de presentación diciembre de 2020. Tiempo de
recolección: desde agosto de 2016 hasta octubre de 2019.4. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Este estudio se desarrollará con la previa autorización del comité de Ética de la
Universidad Nacional de Colombia, el comité docente del Departamento de
Medicina Física y Rehabilitación y la autorización de las instituciones educativas
participantes. El consentimiento informado, la recolección de los datos, los
procedimientos realizados y la publicación se preside bajo los principios éticos
establecidos por la Declaración de Helsinki revisión 2013, los modelos establecidos
por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS)
y la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Resolución 008430 de 1993 del
Ministerio Nacional de Salud de Colombia, artículo 25 del capítulo III, el Decreto
2378 de 2008 y las normas éticas internacionales para la investigación en seres
humanos.
Declaración de conflicto de interés
Ninguno de los autores declara conflicto de interés.
Clasificación de riesgo
Según la Resolución 8430 de 1993 en su artículo 11 clasifica la investigación según
los riesgos, esta investigación entraría dentro de la clasificación sin riesgo la cual
se define:
Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de
investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna
intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas,
sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los quese consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los
que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta.
Dado que no se va a hacer ninguna intervención ni se van a ver pacientes es una
intervención sin riesgo. Los pacientes una vez registrados los datos serán
anonimizados en la descripción.5. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Tabla 2. Cronograma.
febrero 2018 – febrero 2021
ACTIVIDADES
1. Realización de Protocolo
(febrero de 2018 - junio de 2018)
2. Aprobación Comité de Ética
(julio de 2019)
3. Recolección de datos
(agosto de 2019 – agosto de 2020)
4. Análisis Estadístico
(septiembre de 2020 – octubre de 2020)
5. Realización Informe Final
(noviembre de 2020)
6. Presentación de Resultados
(diciembre de 2020)
7. Previa Aval solicitud de Publicación en
Revista Indexada.
2018
2019
2020
20216. PRESUPUESTO
Tabla 3. Presupuesto.
Recurso Presupuesto
Material de escritorio 1.000.000
Procesamiento de datos y análisis
2.000.000
estadístico
Licencia de SPSS 2.000.000
Computador portátil 2.500.000
Socialización y divulgación 5.000.000
Total 12.500.0007. RESULTADOS.
7.1 ANALISIS UNIVARIADO
Variables sociodemográficas:
La muestra está conformada por 62 participantes en edad pediátrica. El 72,6 %
tienen diagnostico confirmado de HP por ecocardiograma (PAP mayor a 45 a la
altura de Bogotá medido por ecocardiograma transtorácico). En el grupo con HP fue
más frecuente el sexo femenino con 67,7% y en el grupo sin HP fue más común el
sexo masculino con 58,8%. La media de edad es de 10,2 años (DE 4,3) en el grupo
con HP y de 10 años (DE 3,8) en el grupo sin HP.
Tabla 4. Variables sociodemográficas.
HP Sin HP
Variables
n = 45 n = 17
Sexo
- Masculino 33,3% (15) 58,8% (10)
- Femenino 66,7% (30) 41,2% (7)
Edad
- Media 10,2 10
- DE 4,3 3,8
- Mínimo 3 5
- Máximo 17 17
RIQ: Rango Intercuartil Q1: Primer Cuartil Q3: Tercer Cuartil. HP: Hipertensión
pulmonar.
Comorbilidades:
La tabla 5 describe las comorbilidades en los grupos de estudio. En el grupo con
HP la comorbilidad más común fue el síndrome de Eisenmenger con 8.9% y en el
grupo sin HP la comorbilidad más común fue Bronquiolitis constrictiva con 23,5%.Tabla 5. Comorbilidades.
HP Sin HP
Comorbilidad
n = 45 n = 17
Sin comorbilidad 22,2% (10) 0% (0)
Bronquiolitis constrictiva 4,4% (2) 23,5%(4)
Síndrome de apnea
6,7% (3) 11,8%(2)
hipopnea del sueño
Asma 6,7% (3) 5,9% (1)
Síndrome de Eisenmenger 8,9% (4) 0% (0)
Comunicación
2,2% (1) 11,8%(2)
interventricular corregida
Síndrome
4,4% (2) 5,9% (1)
broncoobstructivo
Leucemia linfoblastica
2,2% (1) 11,8%(2)
aguda
Neumopatía crónica 2,2% (1) 5,9% (1)
Cardiomegalia 4,4% (2) 0% (0)
Comunicación
4,4% (2) 0% (0)
interauricular
Síndrome de Down 4,4% (2) 0% (0)
Anemia de células
0% (0) 5,9% (1)
falciformes
Epilepsia 2,2% (1) 0% (0)
Inmunodeficiencia común
0% (0) 5,9% (1)
variable
Neurofibromatosis tipo 1 0% (0) 5,9% (1)
Síndrome de Marfan 2,2% (1) 0% (0)Cierre de Ductus
2,2% (1) 0% (0)
Arteriosus
Comunicación
2,2% (1) 0% (0)
interauricular corregida
Síndrome de Turner 2,2% (1) 0% (0)
Falla cardiaca 2,2% (1) 0% (0)
Prolongación del QRS 2,2% (1) 0% (0)
Síndrome de Prader Willi 2,2% (1) 0% (0)
Hipoplasia pulmonar 2,2% (1) 0% (0)
Síndrome de Poland
2,2% (1) 0% (0)
derecho
Rinitis alérgica 0% (0) 5,9% (1)
Edema pulmonar de las
2,2% (1) 0% (0)
alturas
Asociación VACTERL 2,2% (1) 0% (0)
Características globales del test de caminata de 6 minutos:
La tabla representa las características globales del test de caminata de 6 minutos
en los 2 grupos del estudio. La mediana de distancia recorrida en metros fue de 390
metros (RIQ 177) en el grupo con HP y de 420 (RIQ 70,5) en el grupo sin HP, la
mediana de consumo máximo de oxigeno fue de 21,3 (RIQ 5,4) en el grupo con HP
y de 23,9 (RIQ 2,2) en el grupo sin HP, la mediana de valor predicho por ecuación
de valencia es de 608 (RIQ 146) en el grupo con HP y de 596,5 (RIQ 98,2) en el
grupo sin HP, la mediana del doble producto fue de 19786 (RIQ 6730,5) en el grupo
con HP y de 19215 (RIQ 4387,9) en el grupo sin HP, la mediana de velocidad en
metros por segundo fue de 1,1 (RIQ 0,3) en el grupo con HP y de 1,2 (RIQ 0,3) en
el grupo sin HP, la mediana del porcentaje del predicho fue de 66 (RIQ 28) en el
grupo con HP y de 70,4 (RIQ 17,2) en el grupo sin HP, la mediana del índice de
gasto energético fue de 0,54 (RIQ 0,40) en el grupo de HP y de 0,47 (RIQ 0,76) en
el grupo sin HP, la mediana de duración fue de 6 minutos (RIQ 1,6) en el grupo conHP y de 6 (RIQ 0,65) en el grupo sin HP, la mediana de la escala modificada de
percepción de la disnea Borg fue de 4 (RIQ 3) en el grupo con HP y de 4 (RIQ 3,5)
en el grupo sin HP y la mediana de la escala modificada de percepción de la fatiga
de Borg fue de 4 (RIQ 3) en el grupo con HP y de 4 (RIQ 4) en el grupo sin HP.
Tabla 6. Características globales del test de caminata de 6 minutos.
Características del test de HP Sin HP
caminata n = 45 n = 17
Distancia recorrida en
metros
- Mediana 390 420
- RIQ 177 70,5
- Q1 273 388
- Q3 450 458,5
- Mínimo 97 270
- Máximo 611 510
Consumo máximo de
oxigeno ml/kg/min
- Mediana 21,3 23,9
- RIQ 5,4 2,2
- Q1 18,8 22,5
- Q3 22,5 24,7
- Mínimo 11,8 12,8
- Máximo 27,7 26,2
Valor predicho por
ecuación de Valencia
- Mediana 608 596,5
- RIQ 146 98,2
- Q1 508 557,5
- Q3 654 655,7
- Mínimo 240 465- Máximo 824 691
Doble Producto
- Mediana 19786 19215
- RIQ 6730,5 4387,9
- Q1 15291 17979,7
- Q3 22021,5 22367,6
- Mínimo 921 14740
- Máximo 25082 24766
Velocidad en metros por
segundo
- Mediana 1,1 1,2
- RIQ 0,3 0,3
- Q1 0,9 1
- Q3 1,3 1,3
- Mínimo 0,2 0,8
- Máximo 1,6 1,4
Porcentaje del predicho
- Mediana 66 70,4
- RIQ 28 17,2
- Q1 47 47
- Q3 75 61,3
- Mínimo 15 78,5
- Máximo 100 85,4
Índice de gasto energético
- Mediana 0,54 0,47
- RIQ 0,40 0,76
- Q1 0,20 0,22
- Q3 0,61 0,98
- Mínimo 0,02 0,06
- Máximo 3,08 1,96
METS- Mediana 6,3 6,8
- RIQ 1,6 0,6
- Q1 5,4 6,4
- Q3 7 7
- Mínimo 3,4 3,6
- Máximo 7,9 7,5
Número de detenciones
durante la prueba
- Mediana 0 0
- RIQ 0 0
- Q1 0 0
- Q3 0 0
- Mínimo 0 0
- Máximo 3 1
Duración del test de
caminata de 6 minutos
- Mediana 6 6
- RIQ 1,6 0,65
- Q1 4,3 5,3
- Q3 6 6
- Mínimo 1 1,1
- Máximo 8 6
Escala modificada de
percepción de la disnea
Borg
- Mediana 4 4
- RIQ 3 3,5
- Q1 3 2
- Q3 6 5,5- Mínimo 1 1
- Máximo 10 8
Escala modificada de
percepción de la fatiga
Borg
- Mediana 4 4
- RIQ 3 4
- Q1 2,5 2,5
- Q3 5,5 6,5
- Mínimo 0 1
- Máximo 8 10
7. 2 ANALISIS BIVARIADO
Distribución de cada una de las características del test de caminata de 6
minutos según la Prueba U de Mann Whitney entre los grupos con y sin
hipertensión pulmonar.
Distribución de cada una de las características del test de caminata de 6 minutos
según la Prueba U de Mann Whitney, se observan diferencia estadística significativa
con respecto al consumo máximo de oxígeno ml/kg/min (p 0,042), las demás
variables no presentan diferencias (p > 0,05).
Tabla 7. Distribución de las características del test de caminata de 6 minutos
entre los grupos con y sin hipertensión pulmonar severa.
Características del test
de caminata de 6 Grupo HP Grupo sin HP
Valor
minutos n=45 n=17
p
Distancia recorrida en
0,124
metros 390 (RIQ 177) 420 (RIQ 70,5)Consumo máximo de
0,042
oxigeno ml/kg/min 21,3 (RIQ 5,4) 23,9 (RIQ 2,2)
Valor predicho por
0,581
ecuación de Valencia 608 (RIQ 146) 596,5(RIQ 98,2)
Doble Producto 19786 (RIQ 6730,5) 19215 (RIQ 4387,9) 0,449
Velocidad en metros por
1,1 (RIQ 0,3) 1,2 (RIQ 0,3) 0,462
segundo
Porcentaje del predicho 66 (RIQ 28) 70,4 (RIQ 17,2) 0,124
Índice de gasto
0,54 (RIQ 0,40) 0,47 (RIQ 0,76) 0,474
energético
METS 6,3 (RIQ 1,6) 6,8 (RIQ 0,6) 0,093
Número de detenciones
durante la prueba 0 (RIQ 0) 0 (RIQ 0,0) 0,568
Duración del test de
6 (RIQ 1,6) 6 (RIQ 0,65) 0,954
caminata de 6 minutos
Escala modificada de
percepción de la disnea 4 (RIQ 3) 4 (RIQ 3,5) 0,186
BorgEscala modificada de
percepción de la fatiga 4 (RIQ 3) 4 (RIQ 4) 0,528
Borg
Análisis de correlación entre las características del test de caminata de 6
minutos y la presión de la arteria pulmonar medida por medio de
ecocardiograma transtorácico en pacientes pediátricos.
Existe correlación negativa entre las variables distancia recorrida en metros,
consumo máximo de oxigeno ml/kg/min y METS cuando se correlaciona cada una
de estas variables con la presión de la arteria pulmonar.
Tabla 8. Análisis de correlación.
Características del test
de caminata de 6 Correlación de
Valor p
minutos Spearman
Distancia recorrida en
- 0,264 0,038
metros
Consumo máximo de
oxigeno ml/kg/min - 0,387 0,002
Valor predicho por
- 0,041 0,754
ecuación de Valencia
Doble Producto -0,094 0,483
Velocidad en metros
- 0,133 0,307
por segundo
- 0,243 0,057
Porcentaje del predichoÍndice de gasto
-0,012 0,927
energético
METS - 0,303 0,019
Número de detenciones
durante la prueba 0,207 0,113
Duración del test de
- 0,179 0,165
caminata de 6 minutos
Escala modificada de
percepción de la disnea 0,142 0,289
Borg
Escala modificada de
percepción de la fatiga - 0,059 0,658
Borg
Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo
negativo de las variables que mostraron asociación o correlación con la
presión de la arteria pulmonar.
Las variables distancia recorrida en metros, consumo máximo de oxígeno ml/kg/min
y METS fueron las que presentaron significancia estadística en el análisis de
correlación, entendiendo que a menor valor existe mayor presión de la arteria
pulmonar, los puntos de corte son seleccionados según la curva ROC.
Distancia recorrida; punto de corte igual o menor a 317 metros.
Consumo máximo de oxígeno ml/kg/min; punto de corte igual o menor a 21,2.
METS; punto de corte igual o menor a 6.Se observa que las 3 características de la prueba de caminata de 6 minutos tienen
una alta especificidad y valor predictivo positivo, siendo el consumo máximo de
oxígeno ml/kg/min el de mayor validez diagnostica para confirmar el diagnóstico
de hipertensión pulmonar. Estas pruebas tienen la capacidad de confirmar el
diagnóstico de hipertensión pulmonar en población pediátrica de 4 a 17 años pero
no pueden descartarla.Tabla 9. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo
negativo de la distancia recorrida en metros, consumo máximo de oxígeno
ml/kg/min y METS para el diagnóstico de hipertensión pulmonar severa.
Características
Valor Valor
de la prueba de
Sensibilidad Especificidad predictivo predictivo
caminata de 6
positivo negativo
minutos
Distancia
recorrida en 40% 94,1% 94,7% 37,2%
metros
Consumo
máximo de
oxigeno 50% 94,1% 95,7% 42,1%
ml/kg/min
METS 46,5% 94,1% 95,2% 41%
7.3 ANALISIS MULTIVARIADO
El modelo de regresión lineal múltiple es válido por el coeficiente (p 0,000), sin
embargo; la distancia recorrida en metros (p 0,356), el consumo máximo de oxígeno
(p 0,132) y los METS (p 0,233) no presentan significancia estadística. El análisis
ANOVA no presenta significancia estadística (p 0,209) y el R cuadrado solo explica
en 0,7% como las variables independientes influyen sobre el valor de presión de la
arteria pulmonar en el ecocardiograma. Por todo lo descrito no se puede realizar un
modelo multivariado predictivo.8. DISCUSIÓN
El test de marcha de 6 minutos, es considerada la prueba submáxima ideal para
evaluar capacidad funcional en pacientes con patologías cardiopulmonares por su
fácil realización, bajo costo y alta correlación con la vida cotidiana (29). En el
presente estudio realizamos la primera descripción sobre test de caminata como
predictor de hipertensión pulmonar en población pediátrica a la altura de Bogotá, se
logró además determinar su validez en el diagnóstico y predicción de hipertensión
pulmonar en pediátrica, tomando como puntos de referencia a la distancia recorrida
en metros, el consumo máximo de oxigeno ml/kg/min y los METS, en los cuales se
observó un alto valor de especificidad y valor predictivo positivo. La práctica clínica
diaria exige una valoración objetiva, confiable y sencilla del paciente. En particular,
en las patologías que afectan el rendimiento y la actividad física, como es el caso
de la hipertensión pulmonar, es necesario conocer la repercusión que estas
enfermedades tienen sobre este aspecto, básico de la vida del paciente, es decir
cómo se afecta su tolerancia al ejercicio, y conocer cuál es la respuesta funcional
del individuo frente a las intervenciones médicas (2). Se logró determinar que de
forma adicional a la valoración de la tolerancia al ejercicio este test podría utilizarse
de forma indirecta para realizar el diagnostico de hipertensión pulmonar a grandes
alturas y podría entonces surgir la línea de investigación en la cual no solo se utiliza
el test como predictor de capacidad funcional sino también como un test que podría
ayudar a diagnosticar la hipertensión pulmonar. Sobre este tema en particular no
existen registros previos y podríamos hacer mención a la innovación en los
hallazgos reportados en nuestro estudio, siendo el primero en el cual se describe al
test de caminata como una ayuda en el proceso de diagnóstico de la hipertensión
pulmonar a grandes alturas. Cabe señalar la importancia de replicar esta idea de
investigación en población con hipertensión pulmonar en la cual el diagnostico sea
realizado no solo por los hallazgos del ecocardiograma transtorácico sino también
por medio de cateterismo, por ser esta última prueba el estándar de oro en el
diagnóstico de la hipertensión pulmonar (30), lo cual daría una mayor fortaleza en
la confirmación de los resultados de la presente investigación.9. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.
Con respecto a las variables sociodemográficas en los pacientes con HP, el sexo
femenino fue el más frecuente con 67,7% y la media de edad fue de 10,2 años con
DE 4,3 años.
En los pacientes con HP, la comorbilidad más común fue el Síndrome de
Eisenmenger con 8,9%, seguido de SAHOS y asma con 6,7%.
las características globales del test de caminata de 6 minutos en los pacientes con
HP La mediana de distancia recorrida en metros fue de 390 metros (RIQ 177), la
mediana de consumo máximo de oxígeno fue de 21,3 (RIQ 5,4), la mediana de valor
predicho por ecuación de valencia es de 608 (RIQ 146), la mediana del doble
producto fue de 19786 (RIQ 6730,5), la mediana de velocidad en metros por
segundo fue de 1,1 (RIQ 0,3), la mediana del porcentaje del predicho fue de 66 (RIQ
28), la mediana del índice de gasto energético fue de 0,54 (RIQ 0,40), la mediana
de duración fue de 6 minutos (RIQ 1,6), la mediana de la escala modificada de
percepción de la disnea Borg fue de 4 (RIQ 3) y la mediana de la escala modificada
de percepción de la fatiga de Borg fue de 4 (RIQ 3).
Existe correlación negativa entre las variables distancia recorrida en metros,
consumo máximo de oxígeno ml/kg/min y METS cuando se correlaciona cada una
de estas variables con la presión de la arteria pulmonar.
Las variables distancia recorrida en metros, consumo máximo de oxígeno ml/kg/min
y METS fueron las que presentaron significancia estadística en el análisis de
correlación, entendiendo que a menor valor existe mayor presión de la arteria
pulmonar, los puntos de corte son seleccionados según la curva ROC.
Distancia recorrida; punto de corte igual o menor a 317 metros.
Consumo máximo de oxígeno ml/kg/min; punto de corte igual o menor a 21,2.
METS; punto de corte igual o menor a 6.Se observa que las 3 características de la prueba de caminata de 6 minutos tienen
una alta especificidad y valor predictivo positivo, siendo el consumo máximo de
oxigeno ml/kg/min el de mayor validez diagnostica para confirmar el diagnóstico
de hipertensión pulmonar. Estas pruebas tienen la capacidad de confirmar el
diagnóstico de hipertensión pulmonar en población pediátrica de 4 a 17 años, pero
no pueden descartarla.
La distancia recorrida menor o igual a 317 metros cursa con una sensibilidad 40%,
especificidad 94,1%, VPP 94,7% y VPN 37,2% para el diagnóstico de hipertensión
pulmonar
El consumo máximo de oxigeno ml/kg/min menor o igual a 21,2 presenta
sensibilidad 50%, especificidad 94,1%, VPP 95,7% y VPN 42,1% para el diagnóstico
de hipertensión pulmonar
Los METS menor o igual a 6 tiene sensibilidad 46,5%, especificidad 94,1%, VPP
95,2% y VPN 41% para el diagnóstico de hipertensión pulmonar.
La recomendación inicial correspondería a la replicación de la metodología
propuesta, pero con pacientes que tengan diagnostico confirmado de hipertensión
pulmonar por medio de cateterismo.
El modelo de regresión lineal múltiple es válido por el coeficiente (p 0,000), sin
embargo; la distancia recorrida en metros (p 0,356), el consumo máximo de oxígeno
(p 0,132) y los METS (p 0,233) no presentan significancia estadística. El análisis
ANOVA no presenta significancia estadística (p 0,209) y el R cuadrado solo explica
en 0,7% como las variables independientes influyen sobre el valor de presión de laarteria pulmonar en el ecocardiograma. Por todo lo descrito no se puede realizar un
modelo multivariado predictivo.10. ANEXOS
Tabla 10. Clasificación resumida de Niza de la hipertensión pulmonar (2013)
Tabla 11. Clasificación de Panamá (2011)Escala de Borg modificada para niños11. BIBLIOGRAFÍA.
1. Díaz G, Márquez G. Hipertensión Pulmonar en el niño habitante de la altura.
Cardiología Pediátrica. Editorial Distribuna. Segunda Edición 2018. Cap. 62.
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Linares Ballesteros, Teresa Adriana | Villadiego García, Vinyelis Verena | 2020-11-10 | La trombocitopenia inmune primaria (PTI) es el trastorno autoinmunitario más común en niños, caracterizado por un bajo recuento de plaquetas que se produce en ausencia de enfermedad subyacente (1), con una incidencia estimada de 2.2-5.3 por cada 100,000 niños de edad <18 años, cada año (2)(3). El objetivo principal del estudio fue realizar un análisis clínico prospectivo de la historia natural de la enfermedad en nuestra población, con el fin de identificar cuáles son las variaciones propias de nuestra región y compararlos con los hallazgos de la literatura mundial. Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, prospectivo con un análisis de la cohorte de pacientes con diagnóstico confirmado de trombocitopenia inmune primaria que asistieron a la Fundación Hospital de la Misericordia entre diciembre de 2018 y agosto de 2020. Se analizó una cohorte de 56 pacientes de los cuales el sexo más frecuente fue el femenino con 53,6%, la mediana de edad fue de 5 años (RIQ 8,7), diagnóstico realizado en su mayoría (64.3%) por pediatría. El desencadenante previo asociado detectado en mayor proporción fue la rinofaringitis viral (32.1%), los síntomas y signos predominantes fueron malestar general, petequias, hematomas y epistaxis. Se evidenció pobre uso de la escala de severidad de sangrado (5.3%). El tratamiento más utilizado fue la inmunoglobulina (85.7%), seguido del tratamiento combinado (IgG + corticoide) (16,4%), la tasa de cronicidad fue de un 1.8%, y de consultas por nuevos episodios fue de 19,6%. podemos concluir que nuestra presentación clínica se aproxima a la literatura mundial, con baja prevalencia de manifestaciones inusuales y baja severidad, sin embargo, el tratamiento asignado a los pacientes no es en su mayoría el recomendado por las guías de práctica de manejo institucionales. Palabras clave: trombocitopenia inmune primaria PTI, inmunoglobulina G, corticoides. | Trombocitopenia Inmune Primaria (PTI) en un hospital de referencia de Bogotá Colombia de diciembre de 2018 a agosto de 2020 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Pediatría | Facultad de Medicina | TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA (PTI) EN UN HOSPITAL DE
REFERENCIA DE BOGOTÁ COLOMBIA DE DICIEMBRE DE 2018 A AGOSTO
DE 2020.
Vinyelis Verena Villadiego García
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2020Trombocitopenia inmune primaria (PTI) en un hospital de
referencia en Bogotá – Colombia de diciembre de 2018 a
agosto de 2020
Vinyelis Verena Villadiego García
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Pediatría
Director (a): Dra. Adriana Linares (Hemato-oncóloga pediatra, docente y directora del
departamento de Hemato-oncología Universidad Nacional)
Correo electrónico de contacto: [email protected]
Codirector (a): Dr. Nelson Hernando Aponte Barrios (Hemato-oncólogo UN, Epidemiológo
UR). Correo electrónico de contacto: [email protected]
Línea de Investigación:
Hematología Pediátrica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2020Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Vinyelis Verena Villadiego García
Fecha 29/10/2020Contenido
Resumen
TROMBOCITOPENIA INMUNE PRIMARIA (PTI) EN UN HOSPITAL DE REFERENCIA
DE BOGOTÁ COLOMBIA DE DICIEMBRE DE 2018 A AGOSTO DE 2020.
La trombocitopenia inmune primaria (PTI) es el trastorno autoinmunitario más común en
niños, caracterizado por un bajo recuento de plaquetas que se produce en ausencia de
enfermedad subyacente (1), con una incidencia estimada de 2.2-5.3 por cada 100,000
niños de edad <18 años, cada año (2)(3). El objetivo principal del estudio fue realizar un
análisis clínico prospectivo de la historia natural de la enfermedad en nuestra población,
con el fin de identificar cuáles son las variaciones propias de nuestra región y compararlos
con los hallazgos de la literatura mundial. Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal,
prospectivo con un análisis de la cohorte de pacientes con diagnóstico confirmado de
trombocitopenia inmune primaria que asistieron a la Fundación Hospital de la Misericordia
entre diciembre de 2018 y agosto de 2020. Se analizó una cohorte de 56 pacientes de los
cuales el sexo más frecuente fue el femenino con 53,6%, la mediana de edad fue de 5
años (RIQ 8,7), diagnóstico realizado en su mayoría (64.3%) por pediatría. El
desencadenante previo asociado detectado en mayor proporción fue la rinofaringitis viral
(32.1%), los síntomas y signos predominantes fueron malestar general, petequias,
hematomas y epistaxis. Se evidenció pobre uso de la escala de severidad de sangrado
(5.3%). El tratamiento más utilizado fue la inmunoglobulina (85.7%), seguido del
tratamiento combinado (IgG + corticoide) (16,4%), la tasa de cronicidad fue de un 1.8%, y
de consultas por nuevos episodios fue de 19,6%. podemos concluir que nuestra
presentación clínica se aproxima a la literatura mundial, con baja prevalencia de
manifestaciones inusuales y baja severidad, sin embargo, el tratamiento asignado a los
pacientes no es en su mayoría el recomendado por las guías de práctica de manejo
institucionales. Palabras clave: trombocitopenia inmune primaria PTI,
inmunoglobulina G, corticoides.Trombocitopenia inmune primaria (PTI) en un hospital de referencia en Bogotá – Colombia de diciembre de 2018 a agosto de 2020
Abstract
PRIMARY IMMUNE THROMBOCYTOPENIA (PTI) IN A REFERENCE HOSPITAL IN
BOGOTÁ COLOMBIA FROM DECEMBER 2018 TO AUGUST 2020.
Primary immune thrombocytopenia (ITP) is the most common autoimmune disorder in
children, characterized by a low platelet count that occurs in the absence of underlying
disease (1), with an estimated incidence of 2.2-5.3 per 100,000 children aged < 18 years,
every year (2)(3). The main objective of the study was to carry out a prospective clinical
analysis of the natural history of the disease in our population, in order to identify the typical
variations of our region and compare them with the findings of the world literature. A
descriptive, longitudinal, prospective study was conducted with an analysis of the cohort of
patients with as primary immune thrombocytopenia diagnosis at the "Fundación Hospital
de la Misericordia" between December 2018 and August 2020. A cohort of 56 patients was
analyzed, of which the most frequent sex was female with 53.6%, the median age was 5
years (IQR 8.7), the diagnosis was made mostly (64.3%) by pediatrics. The previous
associated trigger detected in the highest proportion was viral rhinopharyngitis (32.1%), the
predominant symptoms and signs were malaise, petechiae, hematomas and epistaxis.
Poor use of the bleeding severity scale was evidenced (5.3%). The most used treatment
was immunoglobulin (85.7%), followed by combined treatment (IgG + corticosteroid)
(16.4%), the rate of chronicity was 1.8%, and consultations for new episodes was 19.6%.
We can conclude that our clinical presentation is close to the world literature, with a low
prevalence of unusual manifestations and low severity; however, the treatment assigned to
patients is not mostly the recommended by the institutional management practice
guidelines. Key words: primary immune thrombocytopenia ITP, immunoglobulin G,
corticosteroids.Contenido VII
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... V
Lista de tablas ................................................................................................................. 9
Introducción .................................................................................................................. 10
1. Metodología ............................................................................................................ 12
2. Resultados .............................................................................................................. 14
2.1 Resultados de primer episodio ......................................................................... 14
2.2 Reingresos ....................................................................................................... 19
3. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 22
3.1 Recomendaciones ............................................................................................ 23
4. Anexo 1: aprobación comité ética ......................................................................... 25
Bibliografía .................................................................................................................... 27Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Caracterización de los pacientes. ................................................................. 14
Tabla 2. Tratamiento en población pediátrica con PTI. ............................................. 17
Tabla 3. Reporte de hemograma de reingresos. ........................................................ 20
Tabla 4. Tratamiento en los pacientes pediátricos que reingresan por PTI. ............ 2010 Trombocitopenia inmune primaria (PTI) en un hospital de referencia en Bogotá – Colombia de diciembre de 2018 a agosto de 2020
Introducción
La trombocitopenia inmune primaria o púrpura trombocitopénica inmune (PTI) en niños es
un trastorno autoinmune adquirido caracterizado por un bajo recuento de plaquetas
(<100.000) que se produce en ausencia de enfermedad subyacente(1)(2). La PTI es el
trastorno autoinmunitario más común en niños, con una incidencia estimada de 2.2-5.3 por
cada 100,000 niños de edad <18 años, cada año(3)(4). En Colombia no hay datos sobre
epidemiología local acerca de la prevalencia o incidencia de la enfermedad. Con
frecuencia, se adoptan extrapolaciones de estudios extranjeros debido a la ausencia de
datos epidemiológicos y de estudios realizados a la población colombiana lo que nos lleva
a considerar ¿Cómo es el comportamiento clínico de los pacientes con trombocitopenia
inmune primaria (PTI) en nuestra población?
Su curso clínico regularmente tiene una evolución benigna, adquirida y de origen
desconocido en muchas oportunidades, en el 60% de los casos está precedida de una
infección viral o bacteriana aguda (5); que desencadenan una respuesta policlonal del
linfocito B con producción de anticuerpos IgG dirigidos frente a antígenos de la membrana
de las plaquetas como proceso inicial de desarrollo de la enfermedad (6).
En cuanto a la presentación clínica de la enfermedad los síntomas y signos predominantes
están relacionados con manifestaciones muco-cutáneas, sin embargo, puede llegar a
presentarse con formas atípicas con presentaciones en ocasiones confusas y severas
(gastrointestinal y cerebro), para esto se han creado escalas de sangrado con el fin de
realizar una valoración objetiva de estos pacientes y direccionar el actuar médico(7)(8).
El diagnóstico inicial de la PTI es en buena parte clínico, regularmente los pacientes se
encuentran en buenas condiciones generales y pueden presentar sangrado mucocutáneo
sin otros signos o síntomas sistémicos, en los cuales se realiza confirmación de forma
aislada por laboratorio de la trombocitopenia aislada (9). Las pruebas de laboratorio inicial
de pacientes con sospecha de PTI incluyen (1): Conteo sanguíneo completo (CBC),
recuento de reticulocitos, examen del frotis de sangre periférica.
Debido a su evolución benigna la conducta de manejo en muchos de estos pacientes es
expectante, el inicio tratamiento de los paciente está definido por la gravedad de los
síntomas de sangrado, el grado de trombocitopenia y los factores de riesgo
adicionales(1)(8). En aquellos casos en los que se requieren intervenciones es importante11
que el clínico conozca cuáles son las indicaciones de manejo y las alternativas de las
cuáles dispone (inmunoglobulina G, esteroides) contemplando dentro de esto un uso
racional de los recursos. En los casos en que se requiera un aumento rápido se sugiere
el inicio de tratamiento con IgIV (1 gr/kg DU), en los casos en los que no es necesario un
aumento rápido o urgente se sugiere manejo con glucocorticoides orales, dentro de los
regímenes aceptados se incluyen dexametasona 24 mg/m2 día (máx. 40 mg día) vía oral
por 4 días o prednisona 4 mg/kg (max 240 mg día) VO por 7 días (10). La respuesta clínica
a su vez puede ser parcial (PLT> 10.000 y < 150.000) o total (PLT >150.000).
La PTI puede ser clasificada de acuerdo a su tiempo de evolución en aguda (< 3 meses),
persistente (3-12 meses) y crónica (>12 meses)(6).
El objetivo principal del presente trabajo es realizar un análisis clínico prospectivo de la
historia natural de la enfermedad en nuestra población, con el fin de identificar cuáles son
las variaciones propias de nuestra región y compararlos con los hallazgos de la literatura
mundial. Teniendo en cuenta que la púrpura trombocitopénica es un trastorno que puede
poner en peligro la vida de algunos pacientes y el tratamiento temprano es vital en los
casos que lo requieran, es importante establecer factores de confusión con respecto al
diagnóstico de la enfermedad y diagnósticos diferenciales, en este estudio se analizan
también otros factores como la frecuencia de hospitalización, la tasa de requerimientos
terapéuticos, la tasa de respuesta clínica con el manejo de primera línea, se cuantificaran
la frecuencia de casos de PTI aguda, persistente y crónica y se realizará seguimiento a los
factores asociados a la necesidad de inicio de tratamiento farmacológico, así como de
aquellos factores relacionados con PTI crónica.12 Trombocitopenia inmune primaria (PTI) en un hospital de referencia en Bogotá – Colombia de diciembre de 2018 a agosto de 2020
1. Metodología
Se trata de un estudio observacional descriptivo, prospectivo con base en los registros
clínicos de pacientes pediátricos <18 años de ambos sexos con diagnóstico de
trombocitopenia inmune primaria PTI; manejados en la institución Fundación Hospital
Pediátrico de la Misericordia, que consultaron entre diciembre de 2018 y agosto de 2020.
Se realizó una búsqueda inicial de las historias con diagnósticos registrados con CIE10
D693 PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA, D694 OTRAS
TROMBOCITOPENIAS PRIMARIAS, D695 TROMBOCITOPENIA SECUNDARIA Y D473
TROMBOCITOPENIA (HEMORRAGIA ESENCIAL), evaluación inicial de 335 historias con
alguno de estos diagnósticos asociados; de las cuales se extrajeron los pacientes con
diagnóstico confirmado de PTI cuyo primer episodio se presenta en el periodo de estudio
y el manejo del paciente se realiza en la institución. Se definieron como criterios de
exclusión durante el periodo de seguimiento los pacientes con diagnóstico de enfermedad
autoinmune de otro tipo de novo o concomitante (12 pacientes), confirmación de
enfermedad linfoproliferativa (4 pacientes) o embarazo.
No se realizó calculo del tamaño de la muestra dado que fueron analizadas todas las
historias clínicas obtenidas con una muestra final de 56 pacientes.
Se evaluaron variables sociodemográficas (sexo, edad), presentación clínica, diagnósticos
diferenciales, frecuencia de hospitalización, tasa de requerimientos terapéuticos
(observación, uso de inmunoglobulina IV, uso de esteroides) y los factores asociados al
inicio de estos, tasa de respuesta clínica (respuesta parcial: aumento de plaquetas por
encima de rango crítico, respuesta total: recuento plaquetas >150.000) con el tratamiento,
frecuencia de casos de PTI aguda, persistente y crónica y se intentó identificar los posibles
factores relacionados con PTI crónica.
La base de datos fue registrada en Excel versión 2013 y analizada en el SPSS versión 21.
Las variables categóricas (ej.sexo, signos de PTI) fueron representadas por medio de
frecuencias absolutas y frecuencias relativas. Las variables de tipo numérico se analizaron
por medio de mediana, rango intercuartil, percentiles mínimo y máximo. La determinación
de la normalidad fue realizada por medios del método de Shapiro Wilk.13
Los investigadores trabajan vinculados a la Fundación Hospital Pediátrico de la
Misericordia en calidad de residente de Pediatría y Hematólogos pediatras, no existen
intervenciones monetarias por la institución en el proyecto y este a su vez es considerado
como sin riesgo según el artículo 11 de la resolución 8430 de 1993 del ministerio de salud,
sin modificación de las variables biológicas o clínicas de los pacientes que ingresaron al
hospital y participaron en el estudio ni modificó las conductas e intervenciones del personal
médico a cargo .
.14 Trombocitopenia inmune primaria (PTI) en un hospital de referencia en Bogotá – Colombia de diciembre de 2018 a agosto de 2020
2. Resultados
2.1 Resultados de primer episodio
Se revisaron un total de 335 historias, de las cuales ingresaron al estudio 56 pacientes
pediátricos, con diagnóstico nuevo de trombocitopenia inmune primaria que ingresaron a
la Fundación HOMI Hospital de la Misericordia entre diciembre de 2018 hasta agosto de
2020. Se descartaron 5 pacientes del análisis final por ingresar como PTI, pero determinar
durante la hospitalización o el seguimiento que era una trombocitopenia en relación
secundaria a otros procesos autoinmunes en su mayoría lupus eritematosos sistémico
(LES), 7 pacientes desde el ingreso ya contaban diagnóstico de autoinmunidad
concomitante. el sexo más frecuente fue el femenino con 53,6% (n 30), la mediana de edad
fue de 5 años (RIQ 8.7), la edad mínima fue de 0,16 años y la máxima de 11 años.
Tabla 1. Caracterización de los pacientes.
CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES
Porcentaje %/
Características Mediana (rango)(RIQ)
(N. abs.)
Género F 53,6 (30)
Epidemiología
5 (0,16-11) (RIQ: 5) (Q1:
Edad (años) 2,2- Q3: 11)
Petequias 87,5 (49)
Hematomas 51,8 (29)
epistaxis 39,3 (22)
Manifestaciones Equimosis 32,1 (18)
clínicas Gingivorragia 17,9 (10)
Hematuria 3,6 (2)
Sangrado masivo 3,6 (2)
Hemorragia GI 1,8 (1)
G I- mínimo 21,4 (12)
Escala de G II- mediano 21,4 (12)
severidad de G III- moderado 50 (28)
sangrado* G IV- severo 5,3 (3)
No aplicable 1,7 (1)
8505 (3600-16960)
Rto. Leucocitos
Laboratorios 3754 (1457-11256)
Rto. Neutrófilos
3130 (400-9200)
Rto. Linfocitos15
12,9 (6,4-15,3)
Hemoglobina
38,3 (19-44,9)
Hematocrito
8250 (2000-143000)
Rto. Plaquetas
8000 (1000-73000)
Plaquetas Crítico
89000 (12000-322000)
Plaquetas egreso (RIQ 96000)
Ingreso
Hospitalización SI 94,6 (53)
Estancia Días
Hospitalización hospitalización 4 (0-21) (RIQ 1)
Intensivos 0
Intermedios 3,5 (3-4) (RIQ 1)
Valoración
hematología Intrahospitalaria 75 (42)
Trombocitopenia
Indicación severa 14,3 (8)
inicio Riesgo sangrado 66,1 (37)
tratamiento Sangrado activo 10,7 (6)
No registra 8,9 (5)
Observación 7,1 (4)
IgG 69,6 (39)
Tratamiento
IgG + corticoides 7,1 (4)
Corticoides 16,07 (9)
Aguda 91,1 (51)
Clasificación
Persistente 7,1 (4)
final
Crónica 1,8 (1)
Controles CE
Consultas 60,7 (34) 2 (1-13) (Q1: 1, Q3: 4)
Siglas: N. abs.: número absoluto, *realizada por el investigador según datos de la historia
clínica, Rto.: recuento, IgG: inmunoglobulina G humana, CE: consulta externa.
Con respecto al antecedente de vacunación previa asociada no se encontró información
en el 51,8% (n 29), solo el 3,6% (n 2) contaban con antecedente de vacunación previa. De
acuerdo con la literatura la vacunación contra triple viral se ha asociado con episodios
posteriores de PTI (11)(7), pero los pacientes registrados como sospechosos de posible
desencadenante están en relación con vacunas contra varicela e influenza.16 Trombocitopenia inmune primaria (PTI) en un hospital de referencia en Bogotá – Colombia de diciembre de 2018 a agosto de 2020
El 64,3% (n 36) de los casos fueron diagnosticados por el pediatra, seguido del médico
general con 30,4% (n 17). Los casos relacionados con diagnóstico por pediatría en su
mayoría se deben a que fue el primer profesional encargado de prestar la atención a nivel
institucional. Los casos diagnosticados por hematología tuvieron como variable de
confusión un largo periodo desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico del paciente
y el manejo directo de estos por la consulta externa.
En relación con los desencadenantes previos en el 42,9% (n 24) no se registró información,
seguido de rinofaringitis con 32,1% (n18) y de niega (infecciones o síntomas sugestivos)
con 14,3% (n 8). Se registraron gastroenteritis en el 1,8% (n 1), infección de vías urinarias
1,8% (n 1), traumas 1,8% (n 1) y otros 5,4% (n 3), en uno de los pacientes se evidencia
infección por Covid 19 1,8%.
El diagnóstico de PTI se realizó en la mayoría de los pacientes el mismo día de su ingreso
sin retrasos, se observa con mayor frecuencia al malestar general con 48,2% (n 27),
seguido de no refiere con 33,9% (n 19) y cefalea con 14,3% (n 8), otros síntomas
registrados en menor proporción son fiebre 7,1 % (n 4), dolor abdominal 5,4% (n 3), otros
1,8% (n 1).
Los signos más frecuentes fueron petequias con 87,5%, seguido de hematomas con 51,8%
y epistaxis con 39,3%. No se evidenciaron órgano megalias. La escala de severidad de
sangrado se encontró registrada por personal médico en sólo 3 pacientes (5,3%), la
clasificación de los pacientes para este ítem se realizó por el investigador con base en los
datos registrados en el examen físico de la historia clínica de ingreso. Datos consignados
en tabla 1.
Los diagnósticos diferenciales más frecuentes fueron freno medular, reacción post-vacunal
y síndrome linfoproliferativo, cada uno con 3,6% (n 2). Sin información en el 71,4% (n 40).
También se contemplaron diagnósticos como dengue, enfermedad de Von Willebrand,
virus Epstein Barr.
El 100% de los participantes tenían hemograma. Las medianas fueron: Leucocitos 8505
(RIQ 4620), neutrófilos 3754 (RIQ 2782), linfocitos 3130 (RIQ 3256), Hb 12,9 (RIQ 1,8),
HTC 38,3 (RIQ 40,6), plaquetas 8250 (RIQ 7000), conteo crítico de plaquetas 8000 (RIQ
8000). 39 participantes contaban con PT y PTT, las medianas fueron: PT 12,9 (RIQ 1,4) y
PTT 31,5 (RIQ 7,2).17
Como hallazgos más frecuentes en el extendido de sangre periférica se observa plaquetas
disminuidas en número con morfología normal en el 98,2% (n 54), seguido de linfocitos
reactivos con 14,5% (n 8), se evidenciaron además granulaciones tóxicas 5,5%(3),
leucocitos aumentados 1,8% (n 2) y en el 1,8 % (1) presencia de hallazgos como
macroplaquetas con número disminuido y anisocitosis.
El test de Coombs no se realizó en el 94,6% (n 53), y en los 3 casos que se solicitó el
resultado fue normal. El aspirado de medula ósea no se realiza en el 92,9% (52) y en los
4 casos que se solicitó (7,1%) el resultado fue normal.
Las plaquetas en el momento del egreso tuvieron una mediana de 89000, un mínimo de
12000, máximo de 322000, percentil 25 en 43000, percentil 75 en 139000 y un RIQ de
96000.
El 94,6% de los participantes del estudio requirió hospitalización, las medianas fueron: Días
de hospitalización 4 (RIQ 1), días de estancia en UCI 0 (RIQ 0), días de estancia en UCI
Intermedios 3,5 (RIQ 1). El principal motivo de la hospitalización fue manejo medico en el
50% de los casos (n 28), seguido de remisión directa con 32,1% (n 18), vigilancia clínica
12,5% (n 7). Hematología valoro al 75% de los pacientes.
La indicación para el inicio de tratamiento fue más frecuente por riesgo de sangrado con
66,1%, el 85,7% recibió tratamiento con IGG, en su mayoría un solo día con 87,5%, la
respuesta a la IgG más observada fue remisión con 47,9% seguida de control con 37,5%,
la mediana de dosis de la IGG fue de 1 (RIQ 0,15). El 10,7% recibió tratamiento con
Metilprednisolona y el 7,1% recibió prednisolona, la mediana de días de tratamiento fue de
4 (RIQ 3,2) y la mediana de dosis total de corticoide fue de 28 (RIQ 29). La respuesta al
corticoide más común fue respuesta parcial con 66,7%, seguido de respuesta completa
con 22,2%. La tabla 2 discrimina los manejo recibidos y su respuesta.
Tabla 2. Tratamiento en población pediátrica con PTI.
Tratamiento Resultado
Tratamiento con IGG (N=56) 85,7% (48)
Días de tratamiento con IGG (N=48)
-Uno 87,5%(42)
-Dos 10,7%(6)18 Trombocitopenia inmune primaria (PTI) en un hospital de referencia en Bogotá – Colombia de diciembre de 2018 a agosto de 2020
Respuesta a la IGG (N=48)
-Respuesta completa 47,9%(23)
-Respuesta parcial 37,5%(18)
-No responde 10,7%(6)
-No registra 1,8%(1)
Dosis total de la IGG (N=48)
-Mediana 1
-RIQ 0,15
-Q1 0,85
-Q3 1
-Mínimo 0,85
-Máximo 1
Tratamiento con Metilprednisolona (N=56) 10,7%(6)
Tratamiento con Prednisolona (N=56) 7,1% (4)
Días de esteroide
-Mediana 4
-RIQ 3,2
-Q1 3
-Q3 6,2
-Mínimo 1
-Máximo 14
Dosis total de corticoide (N=10)
-Mediana 28
-RIQ 29
-Q1 1
-Q3 30
-Mínimo 1
-Máximo 90
Respuesta al corticoide (N=9)
-Remisión 22,2%(2)
-Control 66,7%(6)
-No responde 11,1(1)
-No registra 0%(0)19
De los 56 participantes del estudio, 4 pacientes (7,1%) fueron observados.
2.2 Reingresos
En cuanto a los reingresos por urgencias, de los 56 pacientes totales, 11 pacientes
presentaron reingresos por urgencias (19,6%) relacionados a nuevos episodios, dos de los
pacientes en varias oportunidades para un total 14 reingresos en el tiempo de seguimiento.
La mediana de edad fue de 6,5 años, RIQ 9,2 años, Q1 3 años y Q3 12,2 años con edad
mínima de 1 año y edad máxima de 14. La mayoría de los reingresos correspondieron al
sexo masculino con 57,1% (8).
En el 57,1% de los casos el diagnóstico fue realizado por pediatría y en el 42,9% fue por
medicina general. En el 28,6% de los casos no se contó con información, el 21,4% niega
condición desencadenante y en el 14,3% la rinofaringitis y la gastroenteritis viral fueron los
desencadenantes conocidos.
En relación a la severidad en los pacientes que reingresaron la clasificación más frecuente
fue menor con 42,9 %, seguido de moderada con 35,7%, ningún paciente presentó un
sangrado severo.
La mediana de tiempo para el reingreso fue de 1,5 meses, RIQ 3,5 meses, mínimo de 0,1
meses, máximo de 7 meses, Q1 1 mes, Q3 4,5 meses. Los síntomas más frecuentes fueron
malestar general en el 42,9% y no refiere con 42,9%.
Los signos más frecuentes fueron petequias con 84,6%, hematomas con 46,2% y epistaxis
38,6%.
Las medidas de tendencia central y medidas de dispersión de los resultados del
hemograma son descritas en la tabla. Leucocitos 8130 (RIQ 6102), neutrófilos 4110 (RIQ
1927), linfocitos 2728 (RIQ 4487), Hb 13 (RIQ 1), HTC 39,1 (RIQ 4,1), plaquetas 14000
(RIQ 24,250), plaquetas crítico 14000 (RIQ 24,250), plaquetas en el momento del egreso
118000 (RIQ 90500).20 Trombocitopenia inmune primaria (PTI) en un hospital de referencia en Bogotá – Colombia de diciembre de 2018 a agosto de 2020
Tabla 3. Reporte de hemograma de reingresos.
Leucocit Neutrófil Linfocit Hb HTC Plaqu Plaquet Plaquet
os os os etas as as
Crítico Egreso
N Válidos 14 14 14 14 14 14 14 12
Perdidos 0 0 0 0 0 0 0 2
Mediana 8130 4110 2728 13 39,1 14000 14000 118000
Mínimo 4830 1860 670 7,8 19 2000 2000 52000
Máximo 15240 10010 8980 15, 44 58000 58000 219000
1
Perce 25 6120 3145 1930 12, 36 5000 5000 58000
ntiles 5
75 12222 5072 6417 13, 40,1 29250 29250 148500
3
Se realizó biopsia en el 7,1% (1) de los pacientes, con resultado normal, los demás
pacientes no tuvieron biopsia.
La mayoría de los pacientes fueron tratados con IGG, en el 57,1% de los casos, seguido
de observación con 21,4%. Solo el 14,3% recibieron esteroides. Un paciente recibió
tratamiento combinado con IGG y Esteroide. Los 9 pacientes que recibieron IGG fueron
tratados durante 1 día, la mediana de dosis fue de 1 (RIQ 0,15). 3 pacientes recibieron
tratamiento con prednisolona, 1 de estos en combinación con IGG. Los días de esteroide
fueron en su mayoría de 5 con 66,7%. La dosis más utilizada de esteroide fue de 1 mg en
el 66,7%.
Tabla 4. Tratamiento en los pacientes pediátricos que reingresan por PTI.
Tratamiento Resultado
Observación (N=14) 21,4% (3)
IGG (N=14) 57,1%(8)
Esteroide (N=14) 14,3%(2)
IGG y Esteroide (N=14) 7,1%(1)
Días de tratamiento con IGG (N=9)
-Uno 100%(9)
-Dos 0%(0)
Dosis total de la IGG (N=9)
-Mediana 121
-RIQ 0,15
-Q1 0,85
-Q3 1
-Mínimo 0,8
-Máximo 1,1
Tratamiento con Metilprednisolona (N=14) 0%(0)
Tratamiento con Prednisolona (N=14) 21,4% (3)
Días de esteroide (N=3)
-5 días 66,7%(2)
-14 días 33,3%(1)
Dosis total de corticoide (N=3)
- 1 mg 66,7%(2)
- 5mg 33,3%(1)
Con respecto a la estancia hospitalaria de los 14 pacientes; el 92,9% se hospitalizó, la
mediana de tiempo de hospitalización fue de 4 días, mínimo de 1 días, máximo de 9 días,
Q1 2,5 días, Q3 de 5,5 días RIQ 3 días y el 50% fue valorado por hematología.
En la evaluación posterior del seguimiento de los pacientes con PTI, la clasificación final
de la PTI en su mayoría correspondió a aguda con 91,1% (51), sólo uno de los pacientes
analizados durante el periodo de estudio fue diagnosticado como PTI crónica, a pesar de
lo cual, no presentó nuevos episodios que requirieran manejo por urgencias y el
seguimiento se realizó por consulta externa por el grupo de hematología con un total de
13 consultas ambulatorias.
Del total de los pacientes del estudio sólo el 60,7% acudió a control por consulta externa,
la mediana de controles en consulta externa fue de 2, con un mínimo de 1, máximo de 13,
Q1 de 1 y Q3 de 4.22 Trombocitopenia inmune primaria (PTI) en un hospital de referencia en Bogotá – Colombia de diciembre de 2018 a agosto de 2020
3. Conclusiones y recomendaciones
La evidencia que presentamos anteriormente demuestra que la trombocitopenia inmune
primaria es un trastorno autoinmune frecuente en la población infantil, por lo que la
realización de una caracterización en nuestra población permite acercarnos a nuestra
epidemiologia local en especial en un centro de referencia nacional de patologías
hematológicas benignas como lo es la Fundación Hospital de la Misericordia.
La presentación clínica en su gran mayoría está relacionada con manifestaciones
mucocutáneas y con una baja presentación de severidad. La predominancia de
presentación del primer episodio es ligeramente mayor en el sexo femenino (53,6) pero el
sexo masculino presenta un mayor número de reingresos (57,1%).
En su gran mayoría no se indagó acerca de posibles desencadenantes previos, pero existe
correlación con la literatura con las infecciones virales. Los pacientes debutaron con
síntomas inespecíficos como malestar general, pero la mayoría acudieron por signos
clínicos como petequias, hematomas y epistaxis (ingresos 87,5%- 51,8%- 39,3% vs
reingresos 84,6%- 46,2%- 38,5%). No fue posible establecer una clara correlación con
antecedentes vacunales, lo episodios sospechosos no fueron concordantes con lo descrito
en la literatura mundial.
Los reportes de paraclínicos no evidenciaron compromiso de otras líneas celulares, o
prolongación de tiempo de coagulación en su gran mayoría con extendidos de sangre
periférica con hallazgo preponderante de plaquetas disminuidas en número, pero de
morfología normal.
Existe una pobre utilización de escalas objetivas de sangrado lo que se encuentra en
relación con la alta tasa de hospitalización (94,6%), con un promedio de 3,5 de estancia
de unidades de cuidados intermedios y selección de manejo con inmunoglobulina G sola
(69,6%) o en combinación con esteroides (7,14%), en cuanto al uso de corticoides los
medicamentos seleccionados y las dosis administradas no están en relación las guías de
manejo institucionales. Los pacientes fueron valorados en su gran mayoría por el grupo
de hematología (75%) independiente de la gravedad de la presentación clínica o la
respuesta al manejo realizado.23
Durante el periodo de estudio se evidenció una baja tasa de cronificación que puede estar
en relación con las dificultades para realizar el seguimiento ambulatorio de los mismos.
Conflicto de Interés: Los autores no declaran conflicto de interés.
3.1 Recomendaciones
Para el fortalecimiento del ejercicio clínico a nivel nacional es necesario ampliar estudios
que permitan conocer nuestra epidemiología local. La amplia divergencia del manejo
proporcionado a los pacientes en relación la utilización de medicamentos de primera línea
y las dosis administradas de los mismo, evidencia la gran necesidad de una mayor difusión
de las guías de práctica clínica, con el fin de lograr una detección temprana, homogeneizar
las conductas y evitar los sobrecostos generados de manejo inapropiados que puedan
presentarse. Dada la baja prevalencia de pacientes con diagnóstico de PTI, entre otras
causas limitada por el seguimiento del rango de realización del presente estudio, para
futuras investigaciones podría expandirse el análisis clínico a pacientes con cronificación
de la enfermedad y determinar los factores que contribuyen a la generación de dicha
condición.4. Anexo 1: aprobación comité éticaBibliografía
1. Neunert C, Lim W, Crowther M, Cohen A, Solberg L, Crowther MA. The American
Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune
thrombocytopenia. Blood. 2011;117(16):4190–207.
2. Kühne T. Diagnosis and management of immune thrombocytopenia in childhood.
Hamostaseologie. 2017;37(1):36–44.
3. Grimaldi-Bensouda L, Nordon C, Leblanc T, Abenhaim L, Allali S, Armari-Alla C, et
al. Childhood immune thrombocytopenia: A nationwide cohort study on condition
management and outcomes. Pediatr Blood Cancer. 2017;64(7):1–8.
4. Yong M, Schoonen WM, Li L, Kanas G, Coalson J, Mowat F, et al. Epidemiology of
paediatric immune thrombocytopenia in the General Practice Research Database.
Br J Haematol. 2010;149(6):855–64.
5. Perera M, Garrido T. Advances in the pathophysiology of primary immune
thrombocytopenia. Hematology. 2017;22(1):41–53.
6. Semple JW, Aslam R, Kim M, Speck ER, Freedman J. Brief report Platelet-bound
lipopolysaccharide enhances Fc receptor – mediated phagocytosis of IgG-
opsonized platelets - Hematology - 2007.pdf. 2018;109(11):4803–6.
7. Investigaci GDE, Oncohematolog DE, Unal T. De Trombocitopenia Inmune
Primaria ( Pti ) En Población Pediátrica. 2018;
8. Rodeghiero F, Stasi R, Gernsheimer T, Michel M, Provan D, Arnold DM, et al.
Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune
thrombocytopenic purpura of adults and children: Report from an international
working group. Blood. 2009;113(11):2386–93.
9. Sanz-Alonso M.A VG V. Directrices de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la28 Título de la tesis o trabajo de investigación
PTI [Internet]. Vols. 249-1o, Sociedad Española de Pediatría y Hematología.
Barcelona. 2011. 49 p. Available from: http://www.sehh.es/documentos/40/Guia
PTI.pdf
10. Provan D, Stasi R NA et al. International consensus report on the investigation and
management of primary immune thrombocytopenia Drew. Blood. 2010;115(2):168–
87.
11. Kuter BJ, Brown M, Wiedmann RT, Hartzel J, Musey L. Safety and immunogenicity
of M-M-RII (Combination Measles-Mumps-Rubella Vaccine) in clinical trials of
healthy children conducted between 1988 and 2009. Pediatr Infect Dis J.
2016;35(9):1011–20.Bibliografía 29 |
Mendez Córdoba, Luis Carlos | Rojas Díaz, Sergio Alejandro | 2020-03-01 | Un espacio académico promovido por el Departamento de Pediatría de la Universidad Nacional de Colombia y el grupo de Curso de Vida del área de promoción y prevención del Ministerio de Salud, permitió la construcción de una experiencia académica sobre la atención de niños, niñas y adolescentes en una institución de atención transitoria de niños, niñas y adolescentes en condición de mendicidad o riesgo de la misma. El canal que se utilizó para la atención fue la telemedicina.
En el contexto del confinamiento por la pandemia por Covid-19, la utilización de las tecnologías de la información y de las telecomunicaciones, sirvieron para la atención en una población con dificultades de acceso a servicios de salud. A través de la consulta para la promoción y mantenimiento de la salud, se realizó la atención por tele consulta de niños, niñas y adolescentes de una institución transitoria de cuidado, con el objetivo de “conocer el niño y sus entornos para orientar en salud”. El desarrollo del plan de atención inicia con construcción de un protocolo basado en herramientas como el lineamiento técnico y operativo de la Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud, resolución 3280 de 2018 del ministerio de salud y protección social, y la resolución 2654 del 2019 del ministerio de salud y protección social, sobre las disposiciones para la tele salud y parámetros para la práctica de la telemedicina en el país y el desarrollo del marco teórico sobre telemedicina.
La intención de la sistematización es recuperar, ordenar, precisar y clasificar la experiencia académica, para captar la complejidad y la dinámica del proceso, y vincular la práctica y la teoría, dentro de una praxis científica y que esta experiencia enriquezca el conocimiento .
El objetivo de la sistematización del proceso de planificación y ejecución de las teles consultas es lograr comprender los alcances de la telemedicina como herramienta en la atención para la promoción y mantenimiento de la salud, mediante la sistematización de una experiencia académica, en un centro de atención transitoria para la atención de los niños, niñas y adolescentes en condición de mendicidad o riesgo de la misma.
Las fuentes de datos para el análisis del proceso son la descripción narrativa del proceso de construcción del protocolo de atención y su ejecución, se realizaron 3 presentaciones sobre la experiencia con el grupo de estudio de la Universidad durante el tiempo del desarrollo de las consultas, y el desarrollo de un marco teórico sobre, telemedicina como herramienta en la atención en salud, la atención para la promoción y mantenimiento de la salud para promocionar el cuidado, y la relación derechos - salud en la población en proceso de migración. | Telemedicina como herramienta en la atención para la promoción y mantenimiento de la salud en niños, niñas y adolescentes de un centro de atención y cuidado infantil. Análisis de la sistematización de una experiencia académica durante la pandemia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Pediatría | Facultad de Medicina | Telemedicina como herramienta en la
atención para la promoción y
mantenimiento de la salud en niños,
niñas y adolescentes de un centro de
atención y cuidado infantil.
Análisis de la sistematización de una
experiencia académica durante la
pandemia.
Sergio Alejandro Rojas Díaz
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina,
Departamento de Pediatría,
Bogotá, Colombia
2020Telemedicina como herramienta en la atención
para la promoción y mantenimiento de la salud
en niños, niñas y adolescentes
de un centro de atención y cuidado infantil.
Análisis de la sistematización de una
experiencia académica durante la pandemia.
Sergio Alejandro Rojas Díaz
Trabajo de final de especialidad presentado como requisito parcial para optar al título de:
Pediatra
Director: Luis Carlos Méndez Córdoba, Pediatra, Perinatólogo y Neonatólogo, y Profesor
Asociado, Departamento de Pediatría, Universidad Nacional de Colombia.
Codirectora: María Fernanda Cañón Rodríguez, Pediatra, Doctora en Salud pública.
Asesor Metodológico: Daniel Antonio Marín Arias, Psicólogo, Magíster en Desarrollo
Educativo y Social.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina,
Departamento de Pediatría,
Bogotá, Colombia
20203
[...] no basta con el reconocimiento a los derechos de los niños, niñas
y jóvenes (titularidades), si al mismo tiempo no se fortalece su
potencial humano para actuar en el mundo (capacidades) y no se
crean las condiciones para que pueda darse el ejercicio de los
derechos y el despliegue de sus potencialidades (oportunidades).
Alvarado, S y Suarez, M (2009). Las transiciones
escolares: una oportunidad de desarrollo integral para
niños y niñas. Revista Latinoamericana de Ciencias
Sociales Niñez y Juventud.Resumen
Un espacio académico promovido por el Departamento de Pediatría de la Universidad Nacional de
Colombia y el grupo de Curso de Vida del área de promoción y prevención del Ministerio de Salud,
permitió la construcción de una experiencia académica sobre la atención de niños, niñas y
adolescentes en una institución de atención transitoria de niños, niñas y adolescentes en condición
de mendicidad o riesgo de la misma. El canal que se utilizó para la atención fue la telemedicina.
En el contexto del confinamiento por la pandemia por Covid-19, la utilización de las tecnologías de
la información y de las telecomunicaciones, sirvieron para la atención en una población con
dificultades de acceso a servicios de salud. A través de la consulta para la promoción y
mantenimiento de la salud, se realizó la atención por tele consulta de niños, niñas y adolescentes
de una institución transitoria de cuidado, con el objetivo de “conocer el niño y sus entornos para
orientar en salud”. El desarrollo del plan de atención inicia con construcción de un protocolo basado
en herramientas como el lineamiento técnico y operativo de la Ruta Integral de Atención para la
Promoción y Mantenimiento de la Salud, resolución 3280 de 2018 del ministerio de salud y
protección social, y la resolución 2654 del 2019 del ministerio de salud y protección social, sobre
las disposiciones para la tele salud y parámetros para la práctica de la telemedicina en el país y el
desarrollo del marco teórico sobre telemedicina.
La intención de la sistematización es recuperar, ordenar, precisar y clasificar la experiencia
académica, para captar la complejidad y la dinámica del proceso, y vincular la práctica y la teoría,
dentro de una praxis científica y que esta experiencia enriquezca el conocimiento1.
El objetivo de la sistematización del proceso de planificación y ejecución de las teles consultas es
lograr comprender los alcances de la telemedicina como herramienta en la atención para la
promoción y mantenimiento de la salud, mediante la sistematización de una experiencia académica,
en un centro de atención transitoria para la atención de los niños, niñas y adolescentes en condición
de mendicidad o riesgo de la misma.
1 1. Angeloni ME. Reseña / La Sistematización de Experiencias, Práctica y Teoría Para Otros Mundos Posibles. Vol 9.;
2019. doi:10.14409/extension.v9i11.jul-dic.87495
Las fuentes de datos para el análisis del proceso son la descripción narrativa del proceso de
construcción del protocolo de atención y su ejecución, se realizaron 3 presentaciones sobre la
experiencia con el grupo de estudio de la Universidad durante el tiempo del desarrollo de las
consultas, y el desarrollo de un marco teórico sobre, telemedicina como herramienta en la atención
en salud, la atención para la promoción y mantenimiento de la salud para promocionar el cuidado,
y la relación derechos - salud en la población en proceso de migración.
Palabras clave: (telemedicina, promoción de la salud, prevención de la enfermedad, migración,
vulnerabilidad).6
Abstract
An academic space lived by the Department of Pediatrics of the National University of Colombia and
the Life Course group of the area of promotion and prevention of the Ministry of Health, finding the
construction of an academic experience on the care of children and adolescents in a temporary care
institution for children and adolescents in a condition of begging or at risk of it. The channel used for
care was telemedicine.
In the context of confinement due to the Covid-19 pandemic, the use of information and
telecommunications technologies served to care for a population with difficulties in accessing health
services. Through the consultation for the promotion and maintenance of health, the teleconsultation
of children and adolescents from a transitional care institution was carried out, with the aim of
"knowing the child and their surroundings to guide them in health." The development of the care plan
begins with the construction of a protocol based on tools such as the technical and operational
guidelines of the Comprehensive Care Route for the Promotion and Maintenance of Health,
resolution 3280 of 2018 of the Ministry of Health and Social Protection, and the Resolution 2654 of
2019 of the Ministry of Health and Social Protection, on the provisions for telehealth and parameters
for the practice of telemedicine in the country and the development of the theoretical framework on
telemedicine.
The intention of systematization is to recover, order, specify and classify academic experience, to
capture the complexity and dynamics of the process, and link practice and theory, within a scientific
praxis and that this experience enriches knowledge.
The objective of the systematization of the process of planning and execution of teleconsultations is
to understand the scope of telemedicine as a tool in care for the promotion and maintenance of
health, through the systematization of an academic experience, in a temporary care center for the
care of children and adolescents in a condition of begging or at risk of it.
The data sources for the analysis of the process are the narrative description of the process of
construction of the care protocol and its execution, 3 presentations were made about the experience
with the University study group during the time of development of the consultations, and the
development of a theoretical framework on telemedicine as a tool in health care, care for the
promotion and maintenance of health to promote care, and the relationship between rights and
health in the population in the process of migration.7
Keywords: (telemedicine, health promotion, disease prevention, migration, vulnerability).
Keywords: (telemedicine, health promotion, disease prevention, migration, vulnerability)8
Contenido 8
Introducción 9
1. Telemedicina herramienta en la atención en salud, 11
¡Error! Marcador no definido. Atención de promoción y mantenimiento de la salud para
gestionar el cuidado 14¡Error! Marcador no definido. Derechos - salud en la
población en proceso de migración. 16
3.1 Contexto de la movilidad humana venezolana en Colombia
3.2 Situación de migrantes venezolanos en el confinamiento: covid-19 -
contextos de inequidad
3.3 Concepto de vulnerabilidad
3.4 Derechos en salud
¡Error! Marcador no definido.31
5. Conclusiones 369
Introducción
La telemedicina es una innovación en los servicios sanitarios, no solo desde el punto de vista
tecnológico, sino también cultural y social. Es una herramienta en la prestación de servicios de salud
y responde algunos de los retos en los sistemas sanitarios del siglo XXI; favorece el acceso a los
servicios de atención sanitaria, mejora la eficiencia organizativa en los sistemas de salud, y aporta
soluciones a los retos en la atención en salud.2 Sin embargo es indispensable conocer los alcances
de esta herramienta en la atención en salud para poder hacer un uso adecuado del recurso.
Un espacio académico promovido por el Departamento de Pediatría de la Universidad Nacional de
Colombia y el grupo de Curso de Vida del área de promoción y prevención del Ministerio de Salud,
permitió el desarrollo de una experiencia académica sobre la atención de niños, niñas y adolecentes
en una institución de atención transitoria de niños en condición de mendicidad o riesgo de la misma.
El canal que se utilizó para la atención fue la telemedicina.
En el marco del confinamiento por la pandemia por Covid-19, la utilización de las tecnologías de la
información y de las telecomunicaciones, sirvieron para la atención en una población con
dificultades de acceso a servicios de salud. A través de la consulta para la promoción y
mantenimiento de la salud, se realizaron valoraciones mediante la tele consulta. Se tomó como
referencia conceptual el lineamiento técnico y operativo de la Ruta Integral de Atención para la
Promoción y Mantenimiento de la Salud.
La intención es recuperar, ordenar, precisar y clasificar la experiencia académica, para captar la
complejidad y la dinámica del proceso, y vincular la práctica y la teoría, (dentro de una praxis
científica), y que esta experiencia enriquezca el conocimiento3. El objetivo es lograr comprender los
alcances de la telemedicina como herramienta en la atención para la promoción y mantenimiento
2 Organización Panamericana de la Salud - Organización Mundial de la Salud Oficina Regional Para las Américas. Marco
de Implementación de Un Servicio de Telemedicina.; 2016.
3 1. Angeloni ME. Reseña / La Sistematización de Experiencias, Práctica y Teoría Para Otros Mundos Posibles. Vol 9.;
2019. doi:10.14409/extension.v9i11.jul-dic.874910
de la salud, mediante la sistematización de una experiencia académica, en un centro de atención
transitoria para la atención de los niños, niñas y adolescentes en condición de mendicidad.
La sistematización sobre la experiencia de consulta de la promoción y mantenimiento de la salud
por medio de telemedicina, narra el proceso de atención médica a distancia (a través de una
pantalla) con niños, niñas y adolescentes de un centro tránsito de atención para familias en
condición o riesgo de mendicidad, la mayoría en proceso de migración. La población del centro de
atención son familias casi en su totalidad procedentes de Venezuela, quienes tienen dificultades
para el acceso a los servicios de salud, por la situación migratoria irregular de la mayoría. También
tienen dificultades de acceso a otros servicios de asistencia social y de salud, como acceso a
medicamentos, atención de odontología, atención y seguimiento de pacientes con enfermedades
crónicas, atención para la promoción de la salud y prevención de enfermedades, entre otros.
El análisis del proceso, se hará con la descripción narrativa de las consultas, los encuentros con el
grupo de estudio, el desarrollo de un marco teórico sobre, telemedicina como herramienta en la
atención en salud, la atención para la promoción y mantenimiento de la salud para promocionar el
cuidado, y la relación derechos - salud en la población en proceso de migración.1. Telemedicina herramienta en la
atención en salud
La telemedicina es una innovación en los servicios sanitarios, no solo desde el punto de vista
tecnológico, sino también cultural y social. Es una herramienta en la prestación de servicios de salud
y responde algunos de los retos en los sistemas sanitarios del siglo XXI.
La OMS en el 2005 reconoció la incorporación de las tecnologías de la información y comunicación
(TICs) como un aporte para la salud y la gestión de los sistemas de salud. Define la ciber salud
como “el uso coste-efectivo y seguro de las TICs en apoyo de la salud, incluyendo los servicios de
atención sanitaria, vigilancia de la salud, educación, conocimiento e investigación” y afirma que el
fortalecimiento de los sistemas de salud a través de la ciber salud “refuerza los derechos humanos
fundamentales aumentando y mejorando la equidad, la solidaridad, la calidad de vida y la calidad
en la atención”.
La tecnología y los medios de comunicación han permitido obtener y compartir información de
manera instantánea, en distintos lugares y empleando diversas modalidades. El ámbito de
aplicación de las tecnologías de información y comunicaciones en salud es muy cambiante debido
a los constantes avances tecnológicos y las dinámicas socioeconómicas. La telemedicina favorece
el acceso a los servicios de atención sanitaria, mejora la eficiencia organizativa en los sistemas de
salud, reduce la carga de atención hospitalaria y aporta soluciones a los retos para los sistemas de
salud en siglo XXI.4 Sin embargo es indispensable conocer los alcances de esta herramienta en la
atención en salud para poder hacer un uso adecuado del recurso.
Los principales servicios de la telemedicina son:
4 Organización Panamericana de la Salud - Organización Mundial de la Salud Oficina Regional Para las Américas. Marco
de Implementación de Un Servicio de Telemedicina. 2016.12
● Servicios de asistencia remota: tele consultas, seguimiento, diagnóstico o tratamiento a
distancia, servicios de tele monitorización, seguimiento de paciente crónico y formulación.
También incluye la comunicación electrónica entre profesionales.
● Servicios de gestión administrativa de pacientes: estos incluyen tanto la solicitud de pruebas
analíticas como aspectos relacionados con la facturación por la prestación de servicios.
● La formación a distancia para profesionales: tiene como objetivo suministrar pautas y
evidencias sobre salud para mejorar las capacidades del personal en salud.
● La evaluación y la investigación colaborativa en red: el uso de las TIC para compartir y
difundir información científica, así como crear y compartir conocimiento a través de las
acciones y reacciones de sus miembros5.
Algunos ejemplos de telemedicina aplicada en especialidades utilizan recursos para transmitir o
intercambiar por ejemplo imágenes de radiología diagnóstica y similares. Otra área de aplicación es
lo relacionado con la gestión en información de datos para servicios de laboratorio clínico,
verificación y validación, y la historia clínica electrónica; el uso de recursos de telemedicina en
dermatología mediante la ayuda de la videoconferencia o la transmisión de imágenes; el uso de
recursos para ayudar a los pacientes en psiquiatría mediante videoconferencias y chats en las
enfermedades que clínicamente el escenario sea favorable para el paciente; o el uso de recursos
de telemedicina para el diagnóstico y tratamiento de afecciones crónicas y retos diagnósticos.
Algunas consideraciones y limitantes en la implementación de la telemedicina.
La relación paciente – profesional en salud. Hay consideraciones en relación al proceso
comunicativo entre los participantes. Algunos de los datos y procedimientos que se hacen durante
el acto médico no se pueden obtener ni llevarse a cabo. La despersonalización de la atención
durante la tele consulta, trae una percepción diferente de la atención y esto puede modificar la
confianza de los actores del proceso diagnóstico y terapéutico, disminuyendo la calidad de la
atención.
Algunas de las dificultades de la implementación son la falta de infraestructura tecnológica necesaria
en algunas regiones donde hay limitaciones geográficas (donde tiene mejor utilidad el servicio); los
problemas con las regulaciones en telecomunicación en cada país, los procesos de habilitación y la
categorización de los servicios disponibles; dificultades en el reembolso económico por servicios en
telemedicina; la incertidumbre sobre la calidad de la atención por parte de los pacientes y
profesionales de salud; problemas en la normatividad sobre responsabilidad profesional; problemas
5 1. Organización Panamericana de la Salud - Organización Mundial de la Salud Oficina Regional Para las Américas.
Marco de Implementación de Un Servicio de Telemedicina.; 2016.13
en la confidencialidad del historial clínico de los pacientes; la falta de desarrollo de protocolos para
el tratamiento de los pacientes por medio de la aplicación de la telemedicina. También hay
consideraciones en relación a la posibilidad del incremento de la carga de trabajo y que la
telemedicina sea una herramienta dependiente totalmente del mercado de servicios de salud,
priorizando su rentabilidad económica sobre el valor como herramienta integrada a una red de
prestación de servicios.14
2. Atención de promoción y
mantenimiento de la salud para
gestionar el cuidado
La promoción de la salud es un tema de interés y debate a nivel de las políticas públicas, los
sistemas de salud, y en diferentes entornos comunitarios, familiares e individuales. Las acciones de
cuidado familiar y el autocuidado son evidencia de una cultura en salud, donde la acción sistemática
de favorecer los hábitos y entornos saludables sirve como estrategia activa para mejorar el bienestar
de todos.
La declaración de Shanghái del 2016 sobre la promoción de la salud en la Agenda 2030 para el
Desarrollo Sostenible, reconoce la salud de las personas y su bienestar como fundamentales para
el desarrollo sostenible, y reafirma a la salud como recurso esencial para la vida diaria, un objetivo
social compartido y una prioridad política para todos los países6. Por lo tanto, es imperativo
promover la salud mediante la adopción de medidas encaminadas a garantizar una vida sana y a
mejorar el bienestar de todas las personas. La promoción de la salud requiere una acción
coordinada y es una responsabilidad compartida.
El Ministerio de Salud y Protección Social por medio de la resolución 429 de 2016, adoptó la Política
Integral de Atención en Salud –PAIS que está dirigida a generar “mejores condiciones de la salud
de la población, mediante la regulación de la intervención de los integrantes sectoriales e
intersectoriales responsables de garantizar la atención de la promoción, prevención, diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación y paliación en condiciones de accesibilidad, aceptabilidad, oportunidad,
continuidad, integralidad y capacidad de resolución”7. Orientó las acciones de salud en las personas,
a nivel individual, familiar y colectivo. Se fundamenta en la Atención Primaria en Salud (APS), con
enfoque de salud familiar y comunitaria, el cuidado, la gestión integral del riesgo y el enfoque
diferencial para los distintos territorios y poblaciones8. Desde el punto de vista conceptual orienta
una trasformación operativa de la organización y prestación de los servicios de salud.
6Declaración de Shanghai Sobre La Promoción de La Salud En La Agenda 2030 Para El Desarrollo Sostenible. 9.a
Conferencia Mundial de Promoción de La Salud.; 2016. https://www.who.int/healthpromotion/conferences/9gchp/Shanghai-
declaration-final-draft-es.pdf.pdf?ua=1.
7 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. RESOLUCIÓN 4.51.SMIÉt« DG 42 9DE 2016. (1 7 FEB 2016 ) Por
medio de la cual se adopta la Política de Atención Integral en Salud EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
8 acemi. (2016, March). La política de atención integral en salud. Acemiopina. https://www.acemi.org.co/index.php/acemi-
defecto/10-actualidad/comunicados/743-la-politica-de-atencion-integral-en-salud15
El Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) es el modelo conceptual y operativo para la
ejecución de actividades del sistema de salud colombiano que el Ministerio de Salud y Protección
Social (MSPS) adoptó mediante la resolución 429 de 2016. Instrumento que articula todos los
actores y procesos del sistema de salud contemplados en la Política de Atención Integral en Salud,
la Ley Estatutaria de Salud (Ley 1751 de 2015)9 - Les asigna responsabilidades a las entidades
territoriales, a las EPS y a las IPS para la intervención en lo de su competencia a través de la
promoción, la detección temprana y la atención oportuna.
El diseño de la política direcciona las intervenciones en acciones efectivas para la gestión de la
salud y la gestión del riesgo. La gestión del riesgo promueve la prevención de la enfermedad,
mediante la identificación de todos los posibles eventos o situaciones que pueden afectar la salud,
sus orígenes y causas, e interviene de forma efectiva para modificar el impacto a las personas. En
la gestión de salud se interviene de forma activa, a través de la orientación de los esfuerzos del
sistema de salud en mantener la salud de la población como un objetivo común orquestado por el
estado y sus instituciones nacionales y regionales. La gestión y la responsabilidad en la ejecución
y cumplimiento de las acciones efectivas para la salud, es de todos los actores, pero es el estado
el responsable, ejecutor, promotor, planeador de las acciones que lleven a mejorar la gestión de la
salud de las personas, dando garantías de un medioambiente sano y seguro para crecer y
desarrollarse, con acceso a agua potable y alimentación sana y de acceso económico y físico.
La forma técnica y operativa de la gestión del salud es la resolución 3280 del 2018 donde establece
el lineamiento técnico y operativo de la ruta integral de atención para la promoción y mantenimiento
de la salud y define, ordena e integra las intervenciones individuales, colectivas, poblacionales y
acciones de gestión de la salud pública requeridas para la promoción de la salud y la gestión
oportuna e integral de los principales riesgos en salud de las personas, las familias y las
comunidades. El propósito de la resolución es contribuir a la garantía del derecho fundamental a la
salud y al desarrollo integral de las personas, familias y comunidades en los entornos donde viven
y se desarrollan, mediante la atención integral en salud en lo relacionado con la promoción de la
salud y la prevención de la enfermedad10.
9 Natalia F. Implementación del modelo de atención integral en salud en Colombia. Nuevos retos. Implementation of the
model of comprehensive health care in Colombia. New challenges. 2021;10(2):1-3.
10 MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL. RESOLUCIÓN 4.51.SMIÉt« DG 42 9DE 2016. (1 7 FEB 2016 ) Por
medio de la cual se adopta la Política de Atención Integral en Salud EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL3. Derechos e inequidad en salud
de la población en proceso de
migración.
El fenómeno migratorio es, sin lugar a dudas, uno de los fenómenos sociales más complejos e
importantes del siglo XXI. Intervienen múltiples factores sociales, económicos, políticos, culturales,
y su gestión es un tema que ha adquirido cada vez mayor relevancia para los países afectados en
esferas locales, regionales y nacionales, así como para la comunidad internacional 11 12..
Las migraciones humanas agrupan a las personas en movimiento de una unidad geográfica hacia
otra, a través de una frontera administrativa o política con la intención de establecerse de manera
indefinida o temporal, en un lugar distinto a su lugar de origen. Los movimientos migratorios
obedecen a diversas causas, algunas asociadas a la búsqueda de oportunidades de trabajo,
mejores condiciones socioeconómicas, huida ante violaciones a los derechos humanos, traslados
por desastres naturales y guerras; en definitiva, se caracteriza por la búsqueda de mejores
perspectivas de vida.
El número estimado de migrantes internacionales ha aumentado en las últimas cinco décadas
(imagen 1); en 2019 había en el mundo aproximadamente 272 millones de migrantes
internacionales, una cifra equivalente al 3,5% de la población mundial. El reconocimiento de su
magnitud, impacto y tendencia creciente ha sido parte de la agenda de los organismos
internacionales 13. Algunas características sociodemográficas de la población migrante como la
11 (OIM). organización internacional para las migraciones. Informe Sobre Las Migraciones En El Mundo 2020.; 2019.
https://publications.iom.int/system/files/pdf/wmr_2020_es.pdf.
12 Observatorio de Venezuela de La Facultad de Ciencia Política, Gobierno y Relaciones Internacionales de La Universidad
Del Rosario. Retos y Oportunidades de La Movilidad Humana Venezolana En La Construcción de Una Política Migratoria
Colombiana.; 2018.
https://www.kas.de/documents/287914/287963/Retos+y+oportunidades+de+la+movilidad+humana+venezolana+en+la+con
strucción+de+una+política+migratoria+colombiana.pdf/bcee4a33-9677-4405-bc16-b10dc4565937.
1. Respuesta P De. Fenómeno Migratorio del Sector Plan de Respuesta. :1-75.
13 Ministerio de Salud. (2018). Plan de Respuesta del sector salud al fenómeno migratorio (No. 1).
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/COM/plan-respuesta-salud-migrantes.pdf17
edad, el sexo, la etnia, la educación, el acceso a oportunidades de empleo y recursos; así como las
redes de apoyo con las que se cuenten, las condiciones que se dan las diferentes fases de migración
o desplazamiento, la fase previa al inicio del viaje, el traslado, la llegada, la integración y el retorno,
pueden tener efectos negativos en la salud, en espacial para gestantes y niños14,15.
Imagen 1: Migrantes internacionales 1970–2019.
Proporción de migrantes en la población
Año Número de migrantes
mundial
1970 84,460,125 2.3%
1975 90,368,010 2.2%
1980 101,983,149 2.3%
1985 113,206,691 2.3%
1990 153,011,473 2.9%
1995 161,316,895 2.8%
2000 173,588,441 2.8%
2005 191,615,574 2.9%
2010 220,781,909 3.2%
2015 248,861,296 3.4%
2019 271,642,105 3.5%
1 modificado OIM. WORLD MIGRATION REPORT 2020.
Aunque en muchos casos los migrantes realizan efectivamente alguna forma de
migración, no siempre es así; a veces son consideradas migrantes personas que nunca han
migrado, como los hijos de madres migrantes nacidos en el país receptor, que suelen ser
denominados migrantes de segunda o tercera generación; tienen o no la nacionalidad del país
donde sus padres migraron, pero se relacionan en un entorno familiar inmediato que vive el proceso
migratorio, aunque con unas garantías adicionales por su valor social.16.
14 (OIM). organización internacional para las migraciones. Informe Sobre Las Migraciones En El Mundo 2020.; 2019.
https://publications.iom.int/system/files/pdf/wmr_2020_es.pdf.
15 Ministerio de Salud. (2018). Plan de Respuesta del sector salud al fenómeno migratorio (No. 1).
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/COM/plan-respuesta-salud-migrantes.pdf
16 Ministerio de Salud. (2018). Plan de Respuesta del sector salud al fenómeno migratorio (No. 1).
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/COM/plan-respuesta-salud-migrantes.pdf18
3.1 Contexto de la movilidad humana venezolana
en Colombia
Colombia está experimentando un proceso nuevo en su historia en cuanto no se había registrado
un fenómeno migratorio del exterior con la magnitud del actual. Los datos a lo largo del tiempo indica
que la migración está muy relacionada con las transformaciones en los ámbitos económico, social,
político y tecnológico17. Estas transformaciones han afectado la calidad de vida de las personas, y
en la República Bolivariana de Venezuela han llevado a una migración masiva. Al final de 2019,
había al menos de 4 millones de venezolanos desplazados en distintas partes del mundo18,19.
En Colombia las características de este fenómeno de movilidad procedente de Venezuela, han
estado determinadas por la relación geográfica, comercial, y social. Comparte una larga y porosa
frontera de 2.219 km y fuertes vínculos sociales, culturales, políticos y económicos. Desde hace dos
décadas se ha presentado un ascenso constante del número de personas procedentes de
Venezuela en el territorio colombiano, pero es hasta mediados del año 2015 que se identifica un
crecimiento acelerado con una alta tasa de población en condición migratoria “irregular” o migrante
indocumentado20.
Un migrante irregular o indocumentado no cumple con los requisitos establecidos por la autoridad
migratoria21. La falta de documentos afecta la integración laboral de los migrantes, su acceso a
servicios sociales y el proceso de tránsito22. El Permiso Especial de Permanencia (PEP) permite a
sus tenedores, entre otros beneficios, trabajar y afiliarse al sistema de salud (contributivo o
subsidiado, según sea el caso). Con este permiso la persona se encuentra facultada para ejercer
cualquier actividad u ocupación legal en Colombia, incluyendo aquellas que se desarrollen en virtud
de una relación laboral.
La mayoría de población con estado migratorio irregular, no se encuentra afiliada a un asegurador
del Sistema General de Seguridad Social en Salud, por lo que presentan barreras en la garantía al
17 1. (OIM). organización internacional para las migraciones. Informe Sobre Las Migraciones En El Mundo 2020. 2019.
https://publications.iom.int/system/files/pdf/wmr_2020_es.pdf.
18 1. Ronal F.Rodriguez. Las migraciones en el contexto colombo-venezolano. Observatorio de Venezuela de la Facultad de
Ciencia Política, Gobierno y Relaciones Internacionales de la Universidad del Rosario. 2019;(2):1.
https://lasillavacia.com/silla-llena/red-social/las-migraciones-contexto-colombo-venezolano-71279.
19 (OIM). organización internacional para las migraciones. Informe Sobre Las Migraciones En El Mundo 2020.; 2019.
https://publications.iom.int/system/files/pdf/wmr_2020_es.pdf.
20 OIM. (2019). Glossary on Migration (No. 34). International Organization for Migration.
https://publications.iom.int/system/files/pdf/iml_34_glossary.pdf
21 1. Respuesta P De. Fenómeno Migratorio del Sector Plan de Respuesta. :1-75.
22 1. Mundial BI de R y F. Migración Desde Venezuela a Colombia.; 2018.19
cumplimiento del derecho a la salud, incluso cuando un segmento importante presenta condiciones
de salud que requieren atención. Es una población con condiciones sociales preestablecidas y altas
demandas de asistencia social incluyendo salud. Esto ha generado una llegada muy rápida de
personas en condiciones de vulnerabilidad social y económica con altos requerimiento de asistencia
social y salud. Como resultado de la migración, la demanda de servicios de salud ha aumentado
rápidamente. Esta demanda se concentra en atención de urgencias, agudización de enfermedades
crónicas, atención de partos y traumas.
Los migrantes tienen condiciones sociales y económicas complejas. Tienen dos veces mayor
probabilidad de estar desempleados y cerca de la mitad viven en condiciones de pobreza. La
inasistencia escolar entre los migrantes irregulares es casi el doble que la de toda la población
migrante. En términos de salud, la población venezolana se enfrenta a una creciente desprotección
de derecho a la salud por dificultades de acceso a los servicios de salud, particularmente afectando
a los migrantes irregulares, quienes están casi en su totalidad fuera del sistema de salud23. En
relación a la atención en salud, se asegura la atención inicial de urgencias a toda la población
migrante; así como también pueden ser beneficiarios de las intervenciones gestionadas desde las
entidades territoriales y las acciones de gestión de la salud pública24.
En la población migrante venezolana en Colombia el 28.1% es menor de 14 años, más o menos
570.000 niños, niñas y adolescentes (imagen 2). La población con priorización en política pública
son las gestantes, recién nacidos, niños, niños y jóvenes, o aquellos con enfermedades crónicas
como el asma, la epilepsia, la discapacidad cognitiva y del comportamiento; quienes tienen
dificultades para la prestación de los servicios sociales y de salud, por la condición de irregularidad,
por lo que el riesgo en salud es mayor y la probabilidad de presentar complicaciones en salud o
requerimiento en salud en significativamente mayor25.
Imagen 2: Caracterización demográfica de la población migrante venezolana en Colombia26.
23 1. Mundial BI de R y F. Migración Desde Venezuela a Colombia.; 2018.
24 1. Respuesta P De. Fenómeno Migratorio del Sector Plan de Respuesta. :1-75.
25 1. Respuesta P De. Fenómeno Migratorio del Sector Plan de Respuesta. :1-75.
26 Proyecto Migración Venezuela. (2020, April 22). Caracterización demográfica de la población migrante venezolana en
Colombia. https://migravenezuela.com/web/articulo/cuantos-son-y-donde-estan-los-venezolanos-en-colombia-/163620
Tomada: Cálculos Observatorio Proyecto Migración Venezuela con base en DANE - GEIH
3.2 Situación de migrantes venezolanos en el
confinamiento: COVID-19 - contextos de
inequidad
América Latina y el Caribe es una región heterogénea, con grandes inequidades en la distribución
de ingresos y se estima una población de 547,5 millones de habitantes (imagen 3). Buena parte de
los países deben encarar dificultades preestablecidas en la lucha contra el COVID-19. Altos índices
de inequidad y vulnerabilidad social, baja intensidad del crecimiento económico, debilidades en sus
sistemas de salud, precariedades del mercado de trabajo, y la situación de pobreza, disminuye la
capacidad de resiliencia social frente a eventos de tanto impacto para la economía y la salud de las
personas.21
Las medidas tomadas en los países destino de la migración venezolana durante la pandemia, han
tenido implicaciones sociales y económicas importantes en las familias migrantes. Estas se
traducen en menos ingresos de las personas y de los hogares. Los efectos operan de manera
diferenciada a la población en situación de pobreza y vulnerabilidad.
La pérdida del empleo es uno de los primeros efectos que ha traído la situación de confinamiento
(imagen 4). El impacto puede ser particularmente significativo para los trabajadores migrantes. Es
común que se desempeñen en ocupaciones informales o en emprendimientos pequeños, con una
base económica inestable y en ocasiones no es suficiente para mitigar las dificultades adquisitivas.
Hay suspensión de las actividades generadoras de ingresos, asociado a ausencia de seguridad
social, en especial los que presentan una situación migratoria irregular27.
27Ronal F.Rodriguez. Las migraciones en el contexto colombo-venezolano. Observatorio de Venezuela de la Facultad de
Ciencia Política, Gobierno y Relaciones Internacionales de la Universidad del Rosario. 2019;(2):1.
https://lasillavacia.com/silla-llena/red-social/las-migraciones-contexto-colombo-venezolano-71279.22
Imagen 4: tomada de 1. Mazuera R, Situación de migrantes venezolanos recientes en contexto del
COVID-19
En una muestra estudiada de migrantes venezolanos, el 42% reportó que perdió su empleo. Entre
estos últimos meses la situación más común fue la permanencia en casa sin laborar (22%).
Alrededor de la mitad de los migrantes encuestados son personas que forman parte de un núcleo
familiar propio (54%), la mayoría de las veces con hijos (31%), 9 de cada 10 declaró que sus
ingresos por trabajo han disminuido durante el último mes.
A nivel nacional aumentó la atención en servicios de salud de personas en proceso de migración
procedente de Venezuela. De 1.475 casos en 2015 a 131.958 en 2018, y en enero de 2019, en
comparación con enero de 2018, tuvo un incremento de 375% (Migración Colombia, 2019).
Asimismo, según Migración Colombia, para marzo 2018, en el sector educativo se han matriculado
35.000 niños y adolescentes venezolanos. La demanda estudiantil que seguirá creciendo, teniendo
en cuenta que hay al menos 83.000 niños y adolescentes migrantes que aún se encuentran fuera
del sistema (RAMV, 2018).28
28. Ronal F.Rodriguez. Las migraciones en el contexto colombo-venezolano. Observatorio de Venezuela de la Facultad de
Ciencia Política, Gobierno y Relaciones Internacionales de la Universidad del Rosario. 2019;(2):1.
https://lasillavacia.com/silla-llena/red-social/las-migraciones-contexto-colombo-venezolano-71279.23
3.3 Concepto de vulnerabilidad
○
En América Latina buena parte de los países deben encarar la lucha contra el COVID-19 en
contextos nacionales muy vulnerables debido, entre otros factores, a la baja intensidad del
crecimiento económico, las debilidades en sus sistemas de salud, las precariedades del mercado
de trabajo, y la situación de pobreza y desigualdad social.
La vulnerabilidad son condiciones de los individuos o colectivos, que limitan su capacidad de evitar
un serio daño en una situación. Tiene una diferenciación entre la susceptibilidad de ser afectado
seriamente por una situación específica, o ser vulnerable a estar en una situación específica que lo
pueda afectar seriamente. En el primer caso, los umbrales se determinan en gran medida por las
probabilidades de ser afectado por una situación presente y en algunos casos inevitable, la
intensidad, la duración, la capacidad de resiliencia; mientras que, en el segundo caso, hay una
situación estructural determinada por parámetros éticos normativos que sitúan a la persona en
condición de mayor riesgo.
Las mediciones de vulnerabilidad no pueden solo sustentarse en la flexibilidad de las personas y
grupos sociales para recuperarse de los efectos de una condición. Sin duda, las capacidades
individuales y colectivas para mitigar las amenazas y responder rápidamente a un evento de peligro
son importantes; sin embargo, no son de manera alguna suficientes para comprender, definir y
medir la vulnerabilidad social en relación a los determinantes estructurales.
La integración de los estudios del bienestar, han extrapolado los tipos de causalidad inferidos a
partir de sistemas ecológicos, sistemas climáticos y organismos biológicos para explicar la
interacción ambiente y sociedad vía el concepto de ‘sistemas sociales y ecológicos acoplados’.
Reconocer la existencia de un conjunto de ‘necesidades universales’ indispensables para que
cualquier persona tenga una vida digna y se convierten en el parámetro del ‘bien fundamental’,
punto de referencia para evaluar el bienestar, o para medir la intensidad de las condiciones de
vulnerabilidad y los efectos dañinos y/o degradantes de una situación específica de crisis para un
individuo, hogar o grupo social29.
29 Rivera NR. La definición y medición de la vulnerabilidad social . Un enfoque normativo Defining and measuring social
vulnerability . Towards a normative approach. 2012:63-74.24
3.4 Derechos en salud y migración
Las políticas en salud promueven el cumplimiento al derecho humano a la salud, y han evolucionado
con un enfoque de protección de derechos civiles y políticos, económicos y culturales; y en los
últimos años acerca de los derechos de grupos específicos y derechos colectivos.
Los Derechos Humanos son facultades exigibles con los que nacen todas las personas. Son
atributos universales que tiene los seres humanos por el hecho de existir y que promueven una vida
digna. Los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad cubren a todas las personas. La
Constitución indica que la atención de la salud es un servicio público a cargo del Estado y que se
debe garantizar a todas las personas.
Los extranjeros que se encuentren dentro del territorio nacional disfrutarán de los mismos derechos
fundamentales que se conceden a los colombianos. El derecho a la salud debe ser garantizado a
todas las personas residentes en el territorio nacional, pues es algo ligado al ser humano. El Estado
colombiano ha desarrollado acciones para el acceso a algunos servicios de salud en la situación
actual de migración, las cuales i) viabilizan la atención de urgencias para el caso de los inmigrantes
en situación irregular, ii) permiten acceder al aseguramiento de una parte de esta población de
acuerdo con su estatus migratorio y iii) fortalecen la gestión de la salud pública en las entidades
territoriales más afectadas.
En la teoría de los derechos de acceso propuesta por Amartya Sen, en las condiciones en las que
los grupos sociales tienen acceso diferenciado a recursos, se han investigado aspectos como los
derechos de propiedad, la organización de los modos de vida y la fortaleza de las redes sociales y
de los mecanismos de protección social para determinar la susceptibilidad a determinados tipos de
amenazas y la intensidad con la cual los desastres impactan en la capacidad del hogar para
alcanzar parámetros de bienestar.
En el marco de una ley migratoria se debe revisar el acceso a derechos de salud, educación y
trabajo, para la población con necesidades de protección. La población migrante irregular, requiere
un abordaje desde las atenciones individuales y esto debe tener como referencia una priorización
de las condiciones o situaciones de estas personas. En este sentido, deben tenerse en cuenta las
orientaciones al momento de proponer proyectos o estrategias con recursos del sector o de otros
sectores u organismos de cooperación.25
El fortalecimiento a las atenciones e intervenciones en salud se refiere a las acciones que deben
ponerse en marcha para favorecer la atención en salud de la población migrante a través de
atenciones individuales e intervenciones colectivas y poblacionales. Reconociendo las
particularidades de los sujetos en relación a su situación migratoria y entendiendo que la
regularización es un factor fundamental para avanzar en la garantía del derecho a la salud de estas
poblaciones.
El derecho a la salud de los niños en Colombia, se reconoce como derecho fundamental y estos
derechos prevalecen sobre los de los demás. Al respecto todo niño menor de un año que no tenga
algún tipo de aseguramiento en salud, tiene derecho a ser atendido de forma gratuita en las
instituciones de salud que reciben aportes del Estado 30 31. 32.
No basta con el reconocimiento de los derechos de los niños, niñas y jóvenes (titulares de
derechos), si al mismo tiempo no se fortalece su potencial humano para actuar en el mundo
(capacidades) y no se crean las condiciones para que pueda darse el ejercicio de los derechos y el
despliegue de sus potencialidades (oportunidades).
30 1. Ronal F.Rodriguez. Las migraciones en el contexto colombo-venezolano. Observatorio de Venezuela de la Facultad de
Ciencia Política, Gobierno y Relaciones Internacionales de la Universidad del Rosario. 2019;(2):1.
https://lasillavacia.com/silla-llena/red-social/las-migraciones-contexto-colombo-venezolano-71279.
31 Fundación Panamericana para el desarrollo- FUPAD, Organización de los Estados Americanos-OEA, Equipo redactor
grupo de investigación en Derechos Humanos: (2019, December). EL ACCESO A LOS DERECHOS DE LOS MIGRANTES
EN COLOMBIA. Cartilla práctica e informativa. migravenezuela.com.
https://s3.amazonaws.com/semanaruralvzla/documentos/1575586667_fupadcartilladerechospdf
32 (OIM). organización internacional para las migraciones. Informe Sobre Las Migraciones En El Mundo 2020.; 2019.
https://publications.iom.int/system/files/pdf/wmr_2020_es.pdf.26
4. Sistematización de una experiencia
académica: planeación y ejecución
de la consulta de promoción y
mantenimiento de la salud mediante
telemedicina
4.1 El punto de partida, la experiencia: planeación
y ejecución de tele consultas
La experiencia académica fue la construcción y ejecución de un protocolo para la atención de la
promoción y mantenimiento de la salud de niños, niñas y adolescentes que asisten a un centro de
atención transitoria para familias en condición de mendicidad o riesgo de la misma. Las consultas
fueron realizadas de forma no presencial, a través de una pantalla gracias a las tecnologías de la
información y la comunicación. Se valoraron recién nacidos, lactantes, preescolares, escolares y
adolescentes, durante los meses de abril, mayo y junio de 2020, dos días a la semana, con un
promedio de 3 familias por semana.
La experiencia se da en un espacio promovido por el Departamento de Pediatría de la Universidad
Nacional de Colombia y el grupo de Curso de Vida del área de promoción y prevención del Ministerio
de Salud, en el contexto temporal del confinamiento durante el primer pico de la pandemia por
COVID 19.
¿Para qué sistematizar?
4.227
El objetivo es comprender a través de la sistematización de la experiencia los alcances de la
telemedicina como herramienta en la atención para la promoción y mantenimiento de la salud de un
centro de atención y cuidado infantil de niños en condición de mendicidad o riesgo de la misma.
¿Qué experiencia sistematizada?
4.3
La experiencia que se quiere sistematizar es el proceso de planificación, ejecución y análisis de una
serie de tele consultas que se realizaron a niños, niñas y adolescentes en un centro de atención
transitoria para familias en condición de mendicidad. La sistematización es recuperar, ordenar,
precisar y clasificar la información del proceso de planeación y ejecución de las teles consultas.
Las teles consultas fueron una serie de atenciones para la valoración del estado de salud de los
niños, conocer sus entornos y poder dar orientación en salud al cuidador para promover, mantener
y reestablecer la salud. La consulta fue a través de una pantalla, en tiempo real, conectados desde
la institución de cuidado con el cuidador, los niños, niñas y adolescentes de cada familia y un
profesional del cuidado infantil de la institución.
¿Qué aspectos centrales nos interesan más?
4.4
● Describir la experiencia de planificar y ejecutar las consultas de promoción y mantenimiento
de la salud en un centro de atención transitoria por medio de la tele consulta
● Describir una percepción desde la práctica médica del pediatra (praxis), sobre la atención
de los niños de un centro de atención transitoria
● Describir una percepción desde los determinantes sociales y la vulnerabilidad, sobre el
contexto de migración no regular, mendicidad, y confinamiento.
¿Qué fuentes de información?
4.5
● La narrativa sobre el proceso del planeación y ejecución de las teles consultas permite
recuperar, ordenar, precisar y clasificar la experiencia académica, para captar la
complejidad y la dinámica del proceso, y vincular la práctica y la teoría, dentro de una
praxis científica y que esta experiencia enriquezca la adquisición de conocimiento.
● Marco teórico de las categorías de análisis, telemedicina como herramienta en la atención
en salud, la atención para la promoción y mantenimiento de la salud para gestionar el
cuidado, y la relación derechos - salud en la población en proceso de migración.
● Presentaciones de avances durante la ejecución de las teles consultas con el grupo de
estudio de la Universidad.28
La recuperación del proceso vivido •
4.6
Reconstrucción narrativa de la experiencia.
Ordena y clasifica la información.
La reconstrucción de experiencia está ordenada en tres momentos, antes, durante y después de
las teles consultas.
a. Antes de la consulta:
i. Presentación y planificación
■ La tele consulta: propósito, población y telemedicina
La tele consulta de promoción y mantenimiento de la salud está basada en los lineamientos técnicos
y operativos de la Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud,
resolución 3280 de 2018 del ministerio de salud y protección social; y la resolución 2654 del 2019
del ministerio de salud y protección social, sobre las disposiciones para la tele salud y parámetros
para la práctica de la telemedicina en el país y el desarrollo del marco teórico sobre telemedicina.
La tele consulta es una atención no presencial para la valoración del estado de salud de un niño,
en tiempo real, a través de un sistema de audio y video, interconectados desde la institución de
cuidado, y donde se establece una relación comunicativa por medio de una pantalla. La
organización de la tele consulta se consolida en un protocolo de atención para la población del
centro de cuidado.
■ Propósito de la tele consulta: conocer para orientar
El propósito de la tele consulta es orientar al cuidador sobre la salud y el cuidado (tele orientación),
basados en “conocer al niño, sus entornos y prioridades”; y que esta información sirviera para
transformarla en prácticas específicas para el cuidado, gestionadas por la familia o la institución, y
que buscaran prevenir, promover, mantener, o restablecer la salud, reconociendo e informando las
limitaciones del proceso diagnóstico y terapéutico que da una consulta a distancia.
● Población e institución
El centro de atención transitorio para niños, niñas y adolescentes, y sus familias quienes se
encuentran en condición de mendicidad o riesgo de la misma en la ciudad de Bogotá. El propósito29
de la institución de cuidado es acompañar y apoyar el proceso de reintegración social de las familias,
y al mismo tiempo mitigar los impactos inaplazables. Ofrece atención todos los días de la semana,
en jornada continua 12 horas, donde cubren el 100% del requerimiento nutricional diario, además
de otros beneficios de apoyo y vínculo a redes externas. Tiene capacidad para atender a más de
70 niños cada día, aunque en las primeras semanas de la pandemia la asistencia era de menos de
30 niños. Nace de la necesidad de protección a una población específica, casi en su totalidad en
tránsito migratorio. La institución inicia atención en el 2019 en respuesta al aumento de niños, niñas
y adolescentes en mendicidad, la mayoría en proceso de migración procedente de Venezuela.
Atiende primaria infancia, infancia y adolescencia desde los 3 meses hasta los 13 años. Está
estructurado por grupos de edad en un modelo circular en el cual los niños y niñas rotan por
diferentes áreas pedagógicas que propician el desarrollo de sus habilidades. Son entornos de
cuidado donde se promueve el desarrollo integral, físico-corporal, social-participativo, emocional-
afectivo, lingüístico-comunicativo, cognitivo, espiritual o trascendente y ético-moral. Además, se
promueve la convivencia, las relaciones y experiencias que construyen competencias y destrezas
necesarias para participar en la sociedad, y ejercer una ciudadanía cordial, lograr sensibilidad,
empatía cultural y sentido de pertenencia. Todo con el acompañamiento del personal profesional
de cuidado y educación de la institución que abarca las áreas de psicología, pedagogía infantil,
trabajo social entre otras. La comunicación e interacción de los profesionales de cuidado con los
niños es diaria. Su experiencia y conocimiento del niño tiene un componente académico y se
convierte en un validador de información en temas de aprendizaje, desarrollo y comportamiento.
Aporta datos de una dimensión relacional, su adaptabilidad social con pares y adultos, participación
en el entorno comunitario, comportamiento y aprendizaje.
ii. Construcción de protocolo
El protocolo para la atención de pacientes mediante la tele consulta se basó en la resolución 2654
del 2019 del ministerio de salud y protección social, sobre las disposiciones para la tele salud y
parámetros para la práctica de la telemedicina en el país, y en los lineamientos técnicos y operativos
de la Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la Salud, resolución 3280 de
2018 del ministerio de salud y protección social.
El ejercicio de elaborar un protocolo permitió planificar la tele-atención de la población en cuestión,
con el objetivo de cumplir el propósito de conocer al niño y sus entornos para orientar en salud. La
construcción del protocolo de tele consulta se describe en tres procesos, antes (planificación de la
tele consulta), durante (ejecución de las teles consultas) y posterior a la ejecución de las teles
consultas (análisis del proceso y ajuste).30
Planificar la tele consulta: proceso de construcción de un protocolo y las herramientas necesarias
para ejecutar una consulta de promoción y mantenimiento de la salud de pacientes mediante la
telemedicina. El plan comienza con la delimitación de los objetivos para formar un propósito,
tomando en cuenta a la población especifica (niños, niñas, adolescentes con familia en condición
de migración no regular y mendicidad), el canal de comunicación (tele consulta) y el mensaje
(promoción y mantenimiento de la salud). La metodología para la elaboración del protocolo se
estableció mediante la construcción de herramientas secuenciales que permitieran conocer
metódicamente la salud de los niños y su entorno, y una estrategia comunicativa para orientar en
salud.
El desarrollo de marco teórico ayudó a establecer los principios del proceso (propósito de la tele
consulta, los objetivos específicos, los resultados esperados en la población, las acciones
específicas, la educación en salud) y metodologías para elaborar el protocolo (desarrollo de
herramientas). Se estableció entonces el objetivo general de la consulta y es el de orientar al
cuidador sobre salud y cuidado, basados en el proceso de “conocer al niño, sus entornos y
establecer prioridades”.
El primer objetivo específico de la consulta es por lo tanto conocer al niño y sus entornos. Las
herramientas para el cumplimiento del objetivo son la entrevista clínica y la actividad dirigida
(escenario con juegos, mesas, sillas, elementos para dibujar y armar que fue construido para tal
fin). La entrevista medica es una consulta general de salud donde se explora la percepción de salud
que tiene el cuidador del niño, la situación actual de salud, antecedentes, estado vacunal, nutricional
y se explora las dimensiones de familia, comportamiento y salud mental, y determinantes sociales
de salud en relación a la vivienda, seguridad alimentaria y capacidad de cuidado. La actividad
dirigida es una herramienta de valoración de la acción participativa del niño en diferentes actividades
lúdicas disponibles. La actividad dirigida es acompañada por el profesional de cuidado de la
institución. Tiene el objetivo de validar datos y valorar dimensiones como el desarrollo psicomotor,
psicosocial y cognitivo a partir de datos suministrados por el niño durante las actividades.
El segundo objetivo específico es orientar en salud, tras el análisis de la información suministrada
durante la entrevista médica y la actividad dirigida. Los resultados esperados de las acciones de
orientación y educación en salud es que esa información pueda ser trasformada en prácticas para
la gestión de la salud del niño. Se construyó una estrategia comunicativa que lograra trasformar el
análisis de los datos sobre la salud del niño y sus entornos, en información efectiva para orientar en
salud. Dentro del protocolo la recapitulación y el proceso de orientación persiguen el cumplimiento
del objetivo. La recapitulación es el proceso donde se hace un resumen priorizado de datos a través
de una conversación con el cuidador sobre la percepción de salud construida en conjunto, sobre
proceso de la entrevista y la actividad libre, la descripción de la relación del niño y los entornos31
familiares e institucional, y se motiva a un proceso reflexivo de 15 minutos con las cámaras cerradas
donde se escribe los puntos identificados durante la recapitulación y las dudas y preguntas.
Además, se hace una reconstrucción histórica del proceso de migración de la familia y los cambios
en estructura familiar.
Previa instalación técnica en la institución (cámara, micrófono, sonido, red de internet, plan de
conexión y escenario) y capacitación presencial (presentación del protocolo, toma de medidas
antropométricas, introducción al consentimiento informado), se organizó un calendario de citas
durante las primeras semanas de la pandemia a través de telemedicina. El escenario desde la
institución se construyó para favorecer la entrevista con el cuidador y el niño; y la participación del
niño en actividades dirigidas (dibujo, armar, actividades con pelotas).
b. Ejecución de la tele consultas: Preparación,
presentación, entrevista médica al cuidador y el niño,
actividad libre juego y participación del niño,
recapitulación y proceso de orientación
La ejecución de la tele consulta que tiene seis etapas la preparación, la presentación, la entrevista
al cuidador y el niño, actividad libre juego y participación del niño, recapitulación y proceso de
orientación.
Preparación:
Involucraba el proceso sistemático de verificar el funcionamiento y organización de los sistemas de
información (escalas y formatos, historia clínica), y redes de comunicación (internet, audio y video,
plataforma de comunicación). Se verifica el adecuado funcionamiento del audio, el video, la red, la
conectividad, y las herramientas clínicas a utilizar, favoreciendo la optimización del tiempo de la
consulta.
Presentación:
Se identifican los participantes y se establecen los roles. El proceso de información y resolución de
dudas, se materializó con la firma del formato del consentimiento informado que contenía los datos
del proceso a realizar en la consulta, la duración de la consulta, las características de la misma, las
limitaciones en el proceso de diagnóstico y terapéutico y el manejo de datos.32
Se establece comunicación por audio y video en tiempo real con el centro de atención y cuidado.
Se adaptó en un salón del centro de atención un escenario de consulta dinámica. En la pantalla, en
un primer plano el cuidador y el niño, niña o adolescente; en el regazo del cuidador, los más
pequeños, y en su propia silla los escolares y adolescentes. En segundo plano, al fondo del salón,
se adaptó un escenario que generaba datos clínicos importantes, unas sillas, dos mesas, dibujos,
colores, hojas de papel, juguetes, pelotas y la posibilidad de interactuar entre hermanos bajo la guía
del profesional del cuidado.
Entrevista médica:
Se utilizaron herramientas médicas como la historia clínica que se construye como ruta de acción
durante gran parte de la tele consulta, ya que favorece la exploración sistemática de las diferentes
dimensiones que van a ser evaluadas. Las dimensiones objeto de exploración son la corporal,
psicosocial, cognitiva y emocional. Durante el proceso se busca conocer al niño y su relación en los
diferentes ambientes donde se desenvuelve, en la casa y con la familia, en el centro de atención y
sus compañeros, y durante la tele consulta.
La historia clínica comienza con la percepción de salud que tiene el cuidador de niño, y las preguntas
o preocupaciones que tiene sobre su desarrollo. La percepción del cuidador sobre la salud del niño
acompaña la búsqueda de datos necesarios para soportar la valoración general sobre el estado de
salud del niño y una exploración sistemáticas de sus entornos, priorizando según las
preocupaciones del cuidador. El curso de la consulta podría cambiar según antecedentes como
enfermedades crónicas o agudas, o preocupaciones puntuales como vacunación incompleta o
caries dentales.
Posterior al verbalizar la percepción de salud, continua la exploración de las diferentes dimensiones
y entornos con la anamnesis alimentaria y la valoración antropométrica, estado de vacunación,
salud oral, anamnesis de estructura y función familiar, anamnesis de salud mental y comportamiento
en los entornos, anamnesis cognitiva y escolaridad (audición VALE, anamnesis visual, aprendizaje,
lenguaje, neurodesarrollo), anamnesis sobre proceso migratorio y capacidad de cuidado (salud del
cuidador).
Las dimensiones establecidas en la historia clínica fueron la ruta de exploración para soportar la
percepción conjunta del estado de salud del niño y la relación con sus entornos. La Anamnesis y
valoración nutricional se realiza con la anamnesis alimentaria y la interpretación de los índices
antropométricos según la edad tomando como referencia las curvas de crecimiento de la OMS. Las
medidas fueron tomadas por el personal del la institución que fueron previamente capacitados para
la toma de las mismas, además de la verificación de los instrumentos de medida. La anamnesis33
alimentaria también parte de la percepción sobre una alimentación adecuada, y se revisa según la
edad, el tipo de alimentos que recibe, frecuencia y calendario, los lugares donde recibe los
alimentos, antecedentes nutricionales (peso, talla nacer, lactancia materna), el apetito, preferencias
(estrategias para consumo de frutas y verduras), consumo de proteínas, salud oral (habito de
cepillado, caries o antecedentes de caries, últimas cita odontología), revisión de síntomas sobre
estreñimiento y actividad física (juegos y participación, frecuencia y duración, deportes, tiempo
pantalla).
La exploración de la dimensión y entorno familiar parte de la narrativa histórica del cuidador sobre
el tránsito migratorio del niño para establecer su estructura y función. Los datos de interés que se
priorizaron estaban en la historia clínica para dirigir el discurso. La exploración del ciclo migratorio
inicia con la edad y lugar de nacimiento del niño, niña o adolescente. Además de la composición
del núcleo familiar al nacimiento y la descripción del actual. El tiempo en territorio colombiano, si el
nacimiento no es en Colombia, la ruta de migración desde la frontera. Posteriormente se intenta
determinar la capacidad de adaptabilidad de la familia actual y las redes de apoyo disponibles, se
tomó la herramienta del APGAR familiar para explorar de la función, estructura y redes de apoyo de
la familia. La herramienta sirvió como guía para dirigir la entrevista, ya que no se realizaron las
mismas preguntas por la dificultad del canal comunicativo y la dificultad ejecutiva que representa el
desarrollo de texto. El objetivo no era cuantificar la funcionalidad de la familia, sino darle
herramientas a la entrevista para vincular la experiencia narrativa a un proceso comunicativo de
revelación.
La perspectiva del cuidador es fundamental para construir una idea sobre la capacidad de cuidado
y asignar responsabilidades compartidas en la familia como gestores de la salud del niño. En ese
sentido el gestor directo de la salud del niño es el cuidador principal, y por lo tanto uno de los datos
significativos sobre el proceso de salud familiar, es el bienestar del cuidador. Indagar sobre el
bienestar físico y mental del cuidador permite apertura de la entrevista, profundidad del contexto,
determinantes para cualificar la capacidad de cuidado y la identificación de acciones específicas
hacia el cuidador principal.
La herramienta ejecutiva en la exploración de la salud mental para el cuidador y el paciente fue la
mhGAP, que permitió dirigir la entrevista. Se identifico la necesidad de valorar al cuidador principal
ante las situaciones referenciadas por los cuidadores durante los primeros encuentros. La elección
de la herramienta mhGAP, se propone como respuesta a esta situación emergente de síntomas
auto referenciados de los cuidadores. Es un componente conceptual en la valoración, y una
herramienta ejecutiva para autogestión de la salud mental, la contención inicial y referenciación a
servicios externos de salud mental.34
Actividad dirigida:
La actividad dirigida es un espacio que tiene como objetivo el de construir datos nuevos y validar
los de la entrevista. La fuente generadora de información es directamente el niño. El espacio
destinado a la tele consultas se adecuó para promover la participación del niño en actividades como
el dibujo, armar legos, jugar roles con animales o carros. El profesional de cuidado de la institución
acompañó el proceso y era el interlocutor del niño durante el juego.
Durante el encuentro, generalmente al momento de profundizar en la entrevista con el cuidador, el
niño, niña o adolescente se motivaba para participar en alguna actividad en una mesa dispuesta
con colores, dibujos, legos, juguetes y pelotas. En el encuadre de la pantalla, una la mesa al fondo
permitía observar en segundo plano toda la actividad dirigida mientras la entrevista continuaba. El
profesional de cuidado acompaña en todo el momento la actividad del niño, motivando según la
edad y las preferencias por actividades. Según la edad y la voluntad de participación se motivaba a
realizar el dibujo de la figura humana y su información complementaba la valoración de la esfera
cognitiva. Se solicitó realizar algunas actividades de la escala abreviada del desarrollo 3 para
sustentar la percepción ante hallazgos clínicos o preocupaciones específicos del cuidador, en
diferentes áreas del desarrollo en cuanto a la motricidad, la comunicación y/o el comportamiento.
Recapitulación: es un momento que hacemos pausa a la consulta, cerramos cámara y se motiva a
pensar sobre el proceso desarrollado hasta ese momento y poderlo verbalizar. Se motiva a construir
un discurso sobre la percepción de salud y el rol de gestor de salud del niño, tomando en cuenta
las preocupaciones en salud y los hallazgos de las exploraciones durante la entrevista y la actividad
dirigida con el niño. El objetivo de la recapitulación es promover la participación del cuidador en el
proceso de análisis tras una reflexión de la experiencia. Sirve para agrupar datos y poder priorizar
situaciones de salud según cada caso, al mismo tiempo que ejercer una conciencia de gestor de
salud para promover la realización de las acciones pactadas al finalizar la consulta.
Orientación:
Las estrategias comunicativas fueron indispensables en cada una de las etapas de la tele consulta
para la etapa final de orientación. La priorización de los hallazgos parte de las percepciones del
cuidador y de los hallazgos en la exploración de la salud del niño y sus entornos. La orientación se
basa en el reconocimiento de derechos en salud y su aplicabilidad en el territorio colombiano.
Acceso a los servicios de urgencias, vacunación y servicios de asistencia social, pero dificultades
al acceso de servicios de odontología, consulta externa, medicamentos u otros servicios de salud.
Se prioriza los eventos significativos en la salud partiendo del resultado del proceso de
recapitulación. Se estructura información para orientar en la ejecución especifica de acciones35
encaminadas a promover, mantener y restaurar la salud. Para el trabajo de comunicación en salud,
es fundamental la comprensión de los comportamientos y de las teorías que los explican y que
proponen maneras de cambios. Desde una perspectiva ecológica los comportamientos tienen dos
características fundamentales: son influenciables en múltiples niveles (por factores individuales,
interpersonales, institucionales u organizativos, comunitarios y de políticas públicas) y son de
causalidad recíproca con su entorno (Organización Panamericana de la Salud, 2001).
c. Después de las consultas: retroalimentación y
adaptaciones
Posterior al inicio de las consultas, se realizaron tres encuentros con el grupo de estudio para
mostrar el proceso, discutir las situaciones emergentes y proponer acciones para abordarlas. Se
ejecutó un pilotaje de dos semanas que consistió en la ejecución de un protocolo inicial.
Posteriormente fue modificado para promover un abordaje priorizado a algunos asuntos que
estaban repercutiendo en la salud y el cuidado familiar, y que se fueron evidentes posterior a realizar
las consultas de las primeras dos semanas. Se realizó un primer encuentro con el grupo académico
donde se presentó el proceso de planeación y la experiencia de la ejecución de las primeras
consultas. Se identificaron algunas dificultades con el registro de los datos durante la entrevista, y
se propuso un acompañamiento para la digitación y una construcción de una base de datos. Otra
situación emergente fue la afectación de la esfera mental del cuidador principal, se propuso la
ejecución de la herramienta mhGAP para tamizar salud mental en el cuidador y el niño.36
5. Conclusiones
El proceso de sistematización de la elaboración y ejecución de las tele consultas, desde la práctica
pediátrica, permitió reconocer categorías de análisis en relación al objetivo de determinar el alcance
de la telemedicina en la consulta de atención para la promoción y mantenimiento de la salud,
partiendo de tres ejes temáticos; la telemedicina como herramienta en la atención de los sistemas
de salud, La categoría de análisis sobre la atención para la promoción y mantenimiento de la salud
y la promoción del cuidado familiar, y la relación derechos - salud en la población en proceso de
migración.
La categoría de análisis sobre el marco de la telemedicina como herramienta en la atención en los
servicios de salud a distancia, se orientó hacia la base de un dilema sobre el papel de la telemedicina
no como servicio aislado, sino como parte de una red integrada de servicios y gestionada dentro de
un sistema de salud que debe garantizar otros servicios para el cumplimiento de un abordaje
integral, incluyendo acciones de carácter presencial. La telemedicina es una modalidad novedosa
que da respuesta a los retos en la atención de la población en el siglo XXI, sin embargo, es
importante vincular la atención de los pacientes, a una red de prestación de servicios externa para
complementar la atención con acciones presenciales, como dispensación de medicamentos,
vacunación, tamizaje visual, entre otros.
La habilitación de los servicios de telemedicina es indispensable para una atención de calidad
cumpliendo los estándares de confidencialidad y manejo de datos. La habilitación de los servicios
de telemedicina tiene requerimientos para favorecer una atención adecuada en cuanto a una
conectividad y comunicación efectiva, una historia clínica y formatos sistematizados a los que el
paciente tenga acceso, el manejo confidencial de datos, un sistema digital para formulación de
medicamentos y otros servicios disponibles en los planes de atención en salud.
La categoría de análisis sobre la atención para la promoción y mantenimiento de la salud, y la
promoción del cuidado familiar, se orientó hacia “la educación en salud como acción específica en
la atención para la promoción y mantenimiento de la salud” y se identificaron habilidades ejecutivas
indispensable para una comunicación efectiva través de telemedicina. La consulta de promoción y
mantenimiento de la salud es una estrategia individual que promueve la salud a través de la
educación en salud como acción específica en la atención de pacientes. La educación en salud
busca orientar hacia la gestión familiar del cuidado sistémico del niño y transmitir información
pertinente para promover, mantener y/o recuperar la salud. Las variables comunicativas que
construyen la relación entre paciente - cuidador - profesional de la salud, se establece a través de
una pantalla y por lo tanto tienen particularidades al momento de explorar datos y trasmitir37
información. La relación médico paciente se construyó a partir de un objetivo mutuo de explorar
datos específicos relacionados con la salud y sus determinantes, para recibir orientación para la
gestión de la salud del niño y aumentar la probabilidad que esta información pueda ser convertida
en prácticas y acciones puntuales con el objetivo de intervenir y modificar los riesgos en salud y
cómo promoverla y mantenerla.
La categoría de análisis sobre la relación derechos - salud en la población en proceso de migración,
parte de la revisión de la situación de salud de la población migrante durante la pandemia. La
emergencia sanitaria por la enfermedad COVID-19 y el aislamiento social obligatorio han tenido
repercusiones en diferentes ámbitos de la vida de todas las personas y ha generado un impacto en
las dinámicas familiares y sociales33. El confinamiento social ha sido una estrategia de contención
durante la pandemia, pero ha tenido repercusiones económicas que afectan considerablemente las
dinámicas sociales y tiene repercusiones significativas en el proceso de integración social de las
familias migrantes, en especial cuando no tienen una condición diplomática regular, ya que tienen
dificultades para el acceso a servicios de asistencia social, inestabilidad laboral, menor ingreso
económico por familia y dificultades en el acceso a servicios de salud. 34. Las personas y familias
con algún grado de vulnerabilidad previo, y menos capacidad adaptativa, pueden profundizar y
aumentar el grado de necesidades básicas insatisfechas en el tiempo de confinamiento. En la salud,
estas condiciones de vulnerabilidad estructural modulan negativamente la expresión de salud de
las personas, y ponen en riesgo el curso normal del desarrollo de los niños, niñas y adolescentes
35.
Los niños, niñas y adolescentes que pertenecen a una familia en condición de migración pueden
presentar condiciones que modifique negativamente su salud y desarrollo. Si presentan situaciones
de vulnerabilidad estructural adicionales, derivado del tránsito migratorio como inseguridad física y
alimentaria, dificultad para el acceso a servicios de salud, ausencia de vivienda y saneamiento
básico, pueden aumentar la probabilidad que estas situaciones generan efectos negativos en la
salud, y lleve consigo consecuencias irremediables del curso normal del desarrollo de una
generación de niños. Estas condiciones pueden modificar la capacidad adaptativa del grupo familiar
y puede representar dificultades en la integración social, repercutiendo en la salud física y mental
de los cuidadores y niños. Derivado del efecto de largos desplazamientos, movimientos forzosos y
extenuantes, la separación de familiares y amigos, el riesgo de discriminación, explotación o
33 1. Holmes EA, Connor RCO, Perry VH, et al. Position Paper Multidisciplinary research priorities for the COVID-19
pandemic : a call for action for mental health science. 2020;0366(20):1-14.
34 1. Abreu A, Castro-olivo S, Ura SK. Understanding the role of acculturative stress on refugee youth mental health : A
systematic review and ecological approach to assessment and intervention. 2019. doi:10.1177/0143034318822688
35 1. Rivera NR. La definición y medición de la vulnerabilidad social . Un enfoque normativo Defining and measuring social
vulnerability . Towards a normative approach. 2012:63-74.38
violencia, la población de migrantes tiene mayor riesgo en salud y seguridad. Esto es
particularmente importante y expresa de forma inequitativa en las mujeres y niños en condición de
migración irregular. Por su alto valor social estos grupos poblacionales requieren asistencia social
del estado, pero en muchos casos esta asistencia se ve limitado por el estado migratorio irregular.
Los desafíos para la integración social de la población migrante irregular buscan disminuir el impacto
de los condicionantes diplomáticos que no permiten el acceso universal a servicios básicos y de
asistencia social. En términos de salud, los desafíos de la atención de población migrante buscan
mitigar los efectos de las condiciones adversas en las que viven en proceso de migración, así como
impacto del aumento de la demanda de servicios de una población que debe tener un enfoque
diferencial. Las instituciones de cuidado son unidades de atención social que tienen como objetivo
atenuar las consecuencias de condiciones sociales que pueden repercutir en el desarrollo a largo
plazo de los niños. Promueve el relacionamiento con pares en un entorno seguro y que estimula el
desarrollo físico, emocional, social y cognitivo. Son instituciones de apoyo y acompañamiento a
población vulnerable, y gestiona recursos externos para promover la integración social durante el
periodo de migración. Proporcionan apoyo en el cuidado de niñas niños y adolescentes de familias
que no están en condición óptima para ejercer el cuidado apropiado. Las instituciones de asistencia
social pueden intervenir en algunas vulnerabilidades como la seguridad alimentaria, pero hay
vulnerabilidades de difícil intervención como la inseguridad y la gestión de recursos.
Capacidad de cuidado es un concepto que abarca una visión sistémica sobre factores que
determinan la posibilidad que un cuidador ejerza adecuadamente su rol de cuidador. Está
determinado por las necesidades de cuidado del niño, no es lo mismo los requerimientos de cuidado
de un adolescente, que un recién nacido, y no es lo mismo el cuidado de un niño con secuelas
neurológicas leves a otro niño con secuelas severas o dependencia funcional total. También es
determinado por las características propias del cuidador, la motivación del cuidado que es el vínculo,
la salud física y mental de cuidador, la carga de ocupación del cuidador y el acompañamiento del
cuidador. Y finalmente las condiciones que rodean al grupo familiar, la capacidad laboral de la
familia, el acceso a servicios sociales y de salud, seguridad en los entornos, acceso a los alimentos
y recursos básicos. |
Cañón, María Fernanda | Moreno Rivera, Charit Natalia | 2020-11-04 | Este proyecto se centra en la descripción de las variaciones en medidas antropométricas en los neonatos hospitalizados en unidad neonatal intensiva e intermedia según el tipo de alimentación enteral recibida. Corresponde a un estudio descriptivo tipo serie de casos, con recolección de datos prospectiva, sin interferir con los manejos habituales de la unidad. El proyecto se desarrolla en una unidad neonatal de tercer nivel de atención de la red de hospitales públicos de Bogotá, que cuenta con Banco de Leche Humana. La recolección de datos se lleva a cabo durante dos meses calendario según los criterios de inclusión mencionados dentro del presente protocolo. Se realiza la descripción de las variables antropométricas de dichos pacientes y su relación con el tipo de alimentación enteral recibida, encontrándose en la población de estudio que la alimentación con leche humana predominante puede dar iguales o mejores resultados en variables antropométricas comparada con la alimentación predominante con fórmulas lácteas, y con resultados similares a otros reportes descritos en la literatura. con lo que se podría justificar la preferencia por la leche humana en las unidades neonatales, e incentivar el uso de la leche humana procedente de los BLH cuando la leche de la propia madre no está disponible. | Comparación de medidas antropométricas de neonatos hospitalizados en unidad intensiva o intermedia, según el tipo de alimentación enteral recibida | Bogotá - Medicina - Especialidad en Pediatría | Facultad de Medicina | COMPARACIÓN DE MEDIDAS
ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS
HOSPITALIZADOS EN UNIDAD INTENSIVA O
INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE
ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Charit Natalia Moreno Rivera
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de pediatría
Bogotá, Colombia
2020COMPARACIÓN DE MEDIDAS
ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS
HOSPITALIZADOS EN UNIDAD
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL
TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL
RECIBIDA
Charit Natalia Moreno Rivera
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en pediatría
Director (a):
Doctora María Fernanda Cañón
Codirector (a):
Doctor Rafael Guerrero Lozano
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de pediatría
Bogotá, Colombia
2020Dedicatoria
A Dios que acompaña cada paso, a mi familia
por ser sol y riego en el cultivo de este sueño, y a las
familias de quienes nacen en condición de
vulnerabilidad por su valentía.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
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Charit Natalia Moreno Rivera
Fecha 04/11/2020Agradecimientos
A la Universidad Nacional de Colombia por brindarme la oportunidad de crecer para
continuar aportando a nuestro país. A la Unidad de recién nacidos de la Unidad Médica
Hospitalaria Sur Occidente – Kennedy por abrir su corazón y sus puertas para el desarrollo
de este trabajo. A Bibiana Bayona y Esther Cadena médicas hospitalarias por su
dedicación en la recolección de los datos y su gran disposición al trabajo en equipo. A la
doctora María Fernanda Cañón por su incansable trabajo con los bancos de leche humana
en Colombia. Y finalmente a cada familia que brindó su confianza y permitió la inclusión
de su tesoro más preciado en el proyecto.COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD IX
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Resumen
Este proyecto se centra en la descripción de las variaciones en medidas antropométricas
en los neonatos hospitalizados en unidad neonatal intensiva e intermedia según el tipo de
alimentación enteral recibida. Corresponde a un estudio descriptivo tipo serie de casos,
con recolección de datos prospectiva, sin interferir con los manejos habituales de la unidad.
El proyecto se desarrolla en una unidad neonatal de tercer nivel de atención de la red de
hospitales públicos de Bogotá, que cuenta con Banco de Leche Humana. La recolección
de datos se lleva a cabo durante dos meses calendario según los criterios de inclusión
mencionados dentro del presente protocolo. Se realiza la descripción de las variables
antropométricas de dichos pacientes y su relación con el tipo de alimentación enteral
recibida, encontrándose en la población de estudio que la alimentación con leche humana
predominante puede dar iguales o mejores resultados en variables antropométricas
comparada con la alimentación predominante con fórmulas lácteas, y con resultados
similares a otros reportes descritos en la literatura. con lo que se podría justificar la
preferencia por la leche humana en las unidades neonatales, e incentivar el uso de la leche
humana procedente de los BLH cuando la leche de la propia madre no está disponible.
Palabras clave: (bajo peso al nacer, prematuro, alimentación, banco de leche
humana).X COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Abstract
Comparison of anthropometric measures of hospitalized newborns in an intensive
or intermediate unit, according to the type of enteral feeding received
This project focuses on the description of the variations in anthropometric measurements
in neonates hospitalized in intensive and intermediate neonatal units according to the type
of enteral feeding received. It corresponds to a descriptive case series type study, with
prospective data collection, without interfering with the usual management at the unit. The
project is developed in a neonatal tertiary care unit of the Bogotá public hospital network,
which has a Human Milk Bank. Data collection is carried out over two calendar months
according to the inclusion criteria mentioned in this protocol. The description of the
anthropometric variables of these patients and their relationship with the type of enteral
feeding received is made, finding in the study population that feeding with predominant
human milk can give equal or better results in anthropometric variables compared with the
predominant feeding with milk formulas, and with similar results to other reports described
in the literature. This could justify the preference for human milk in neonatal units, and
encourage the use of donor human milk from HMB when the mother's own milk is not
available.
Keywords: (low birth weight, premature, feeding, human milk bank).Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................ XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Lista de Siglas y abreviaturas ..................................................................................... XV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Planteamiento del problema .................................................................................... 3
2. Pregunta de Investigación ....................................................................................... 5
3. Justificación ............................................................................................................. 5
4. Objetivos ................................................................................................................... 7
4.1 Objetivo principal ..................................................................................................... 7
4.2 Objetivos específicos............................................................................................... 7
5. Marco referencial ...................................................................................................... 8
5.1 Crecimiento: ....................................................................................................... 8
5.2 Bajo peso al nacer (BPN): ................................................................................ 10
5.2.1 Condiciones anatómicas y metabólicas del prematuro................................... 11
5.2.2 Crecimiento en niños con bajo peso al nacer ................................................. 11
5.2.3 Requerimientos nutricionales en el neonato pre término o de bajo peso al
nacer 12
5.3 Opciones para la alimentación neonatal enteral ............................................... 13
5.3.1 Leche materna: .............................................................................................. 13
5.3.2 Leche humana donada .................................................................................. 14
5.3.3 Bancos de leche humana (BLH) .................................................................... 15
5.3.4 Fortificador ..................................................................................................... 17
5.3.5 Sucedáneos de la Leche materna:................................................................. 17
5.4 Métodos de alimentación enteral neonatal. ...................................................... 18
6. METODOLOGÍA ...................................................................................................... 19
6.1 Población: ........................................................................................................ 19XII COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
6.1.1 Criterios de inclusión: .................................................................................... 19
6.1.2 Criterios de exclusión: ................................................................................... 19
6.2 Variables ........................................................................................................... 20
6.2.1 Demográficas ................................................................................................ 20
6.2.2 Tipo de alimentación administrada: ............................................................... 20
6.2.3 Antropométricas ............................................................................................ 21
6.2.4 Tiempo de estancia en unidad de cuidado neonatal ...................................... 21
6.2.5 Patologías asociadas .................................................................................... 21
6.3 Medición: ........................................................................................................ 22
6.3.1 Presentación del protocolo al personal asistencial de las unidades neonatales
(Médicos generales, pediatras, neonatólogos y personal de enfermería) ................. 22
6.3.2 Presentación del protocolo al personal de apoyo encargado de la toma de las
medidas en las unidades neonatales (Médicas generales hospitalarias). ................ 22
6.3.3 Instrumentos de medición: ............................................................................ 23
6.3.4 Instrumento de registro de las medidas: ........................................................ 23
6.3.5 Toma de las medidas: ................................................................................... 24
6.3.6 Categorización de proporción de alimentación suministrada: Se realiza para la
definición de variables en la unidad de análisis. ....................................................... 25
6.4 Control de sesgos: ........................................................................................ 25
6.4.1 De las medidas antropométricas: .................................................................. 25
6.4.2 De la alimentación suministrada: ................................................................... 27
6.4.3 Del análisis: ................................................................................................... 27
6.5 Recolección de la información: ......................................................................... 27
6.6 Análisis ............................................................................................................. 28
6.6.1 Elaboración de tablas de análisis. ................................................................. 29
6.7 Divulgación: ...................................................................................................... 29
7. Consideraciones éticas ......................................................................................... 29
8. Resultados ............................................................................................................. 31
9. Discusión y análisis ............................................................................................... 48
10. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 52
11. Limitaciones y recomendaciones ......................................................................... 54
A. Anexo A: Instructivo para la toma de medidas antropométricas ....................... 57
B. Anexo: Tabla de descripción de variables ........................................................... 61
C. Anexo: Certificado de calibración de balanza ..................................................... 64
D. Anexo: Modelo de consentimiento informado ..................................................... 65
E. Anexo: Análisis de distribución de los datos ...................................................... 67
F. Anexo: Análisis de correlación interobservador ................................................. 73
Bibliografía .................................................................................................................... 77Contenido XIII
Lista de figuras
Gráfica 1 Gráfica de Fenton y Kim paciente 1
Gráfica 2 Gráfica de Fenton y Kim paciente 2
Gráfica 3 Gráfica de Fenton y Kim paciente 3
Gráfica 4 Gráfica de Fenton y Kim paciente 4
Gráfica 5 Gráfica de Fenton y Kim paciente 5
Gráfica 6 Gráfica de Fenton y Kim paciente 6
Gráfica 7 Gráfica de Fenton y Kim paciente 7
Gráfica 8 Gráfica de Fenton y Kim paciente 8
Gráfica 9 Gráfica de Fenton y Kim paciente 9
Gráfica 10 Gráfica de Fenton y Kim paciente 10
Gráfica 11 Gráfica de Fenton y Kim paciente 11
Gráfica 12 Gráfica de Fenton y Kim paciente 12XI COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
V
Lista de tablas
Tabla 1 Caracterización de pacientes que ingresan al estudio
Tabla 2 Caracterización de pacientes según el tipo de Alimentación
Tabla 3 Relación de aportes por grupos de pacientes según su
alimentación predominante
Tabla 4 Caracterización de crecimiento ponderal por paciente durante el
estudio
Tabla 5 Caracterización de longitud por paciente durante el estudio
Tabla 6 Caracterización de perímetro cefálico (PC) por paciente durante
el estudio
Tabla 7 Descripción de medianas por grupos de pacientes según
alimentación predominante
Tabla 8 Relación de tipo de alimentación, aporte energético y velocidad
de crecimientoCOMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD XV
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Lista de Siglas y abreviaturas
Abreviatura Significado
AAP Academia Americana de
BLH Banco de Leche Humana
BPN Bajo Peso al Nacer
cm Centímetros
EBPN Extremado bajo peso al nacer
FL Fórmula láctea
g Gramo
ICC Índice de correlación intraclase
iqr Rango Intercuartílico
kg Kilo
Kcal Kilocaloría
LHD Leche Humana Donada
LHP Leche Humana Pasteurizada
LM Leche Materna
MBPN Muy bajo peso al nacer
NPT Nutrición parenteral
OMS Organización Mundial de la Salud
SD Desviación estándar
SIVIGILA Sistema de Vigilancia en Salud Pública
UCIN Unidad de cuidado intensivo neonatal
UMHES Unidad médica hospitalaria en salud
UNICEF Fondo para las Naciones Unidas para la infanciaCOMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD INTENSIVA O
INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Introducción
Siendo la prematurez y el bajo peso al nacer condiciones prevalentes en las unidades
neonatales del país, el presente trabajo describe las diferencias en medidas
antropométricas (peso, longitud y perímetro cefálico) en neonatos hospitalizados en unidad
intensiva o intermedia en relación al tipo de alimentación enteral que reciben.
Con los datos obtenidos se busca sensibilizar al personal médico con datos locales sobre
la caracterización del crecimiento de estos neonatos hospitalizados, las ventajas en
crecimiento de que sean alimentados con leche humana predominante proveniente del
BLH (sea de su propia madre o donada), y su relación con las características de
crecimiento reportadas en otras series; así como con las características de crecimiento en
quienes recibieron predominantemente otro tipo de alimentación, para al final mostrar
cómo con la alimentación predominante con leche humana, pueden lograr, al menos,
iguales resultados nutricionales que aquellos alimentados principalmente con fórmulas
lácteas.
Y por último este trabajo caracteriza las proporciones del tipo de alimentación enteral que
reciben los neonatos evaluados, para finalmente aportar con cifras a las necesidades
existentes de leche humana en las unidades neonatales, e incentivar así, la promoción de
la lactancia materna y el apoyo a la donación y a los bancos de leche humana.COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD INTENSIVA O
INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
1. Planteamiento del problema
A nivel mundial según la Organización mundial de la salud (OMS), la prematuridad y el
bajo peso al nacer configuran la primera causa de mortalidad en los niños menores de
cinco años(1), y cada vez es mayor la tasa de nacimientos prematuros.
En Colombia la cifra de prematurez registrada para el 2018 corresponde al 20.49% de
todos los nacimientos, según los registros a corte del 31 de diciembre de 2018, publicados
por el DANE el 27 de marzo de 2020(2), y según reportes del Sistema de Vigilancia en
Salud Pública (SIVIGILA), para la semana epidemiológica número 9 del 2020, en Colombia
la notificación de mortalidad perinatal y neonatal tardía para 2019 registra una tasa de 15,1
muertes por cada 1000 nacidos vivos, siendo la prematurez responsable del 24,3% de los
casos(3).
A partir del advenimiento de las unidades neonatales con disponibilidad de ventiladores
mecánicos, el uso de surfactante y la comprensión de los aspectos fisiológicos neo y
perinatales, la supervivencia de los niños prematuros ha mejorado considerablemente en
las últimas décadas(4). Sin embargo, luego del período de adaptación al medio
extrauterino, y la primera etapa en la que los problemas respiratorios deben ser superados,
el estado nutricional de estos niños se convierte en un reto con gran significado pronóstico.
Se conoce que son pocas las contraindicaciones reales para el inicio de la alimentación
enteral, por lo cual su inicio, al menos trófico, debe ser temprano e idealmente con leche
materna(5). El problema surge, cuando condicionado por sus patologías y edad
gestacional al nacer, el niño no está en capacidad de succionar, por lo que no puede ser
amamantado directamente; o cuando la madre no se encuentra en condiciones para
alimentar a su bebé. Este último punto de especial importancia teniendo en cuenta que en
Colombia hasta un tercio de los nacimientos pre término se deben a patologías obstétricas,
implicando muchas veces la hospitalización de la madre, restringiendo el alojamiento4 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
conjunto y configurándose en una barrera real para la oportunidad de la lactancia materna
exclusiva (6).
En Estados Unidos para el año 2001 se vio un aumento significativo en las tasas de
lactancia materna en los niños de muy bajo peso al nacer, sin embargo para el 2012 las
tasas de lactancia materna en niños de bajo peso al nacer habían disminuido respecto a
los niños con muy bajo peso al nacer(7). Lo anterior según el reporte de Campbell y
Miranda en 2018, podría estar influenciado porque en general los niños con muy bajo peso
al nacer recibieron en algún momento leche humana vía enteral en las unidades
neonatales; Sin embargo aquellos con bajo peso al nacer, quienes tienen en general una
mejor salud comparada con aquellos con muy bajo peso al nacer, pudieron no requerir
alimentación enteral a través de tubos, sugiriendo que, entre otros obstáculos, las razones
para la no lactancia materna exclusiva pueden llegar a ser más socioculturales que
médicas (7).
Se conoce además, que la leche humana pasteurizada, fruto del trabajo de conservación
de la leche humana donada en los bancos de leche, es la segunda mejor opción para la
alimentación de los neonatos cuando la lactancia materna no está disponible(8), Colombia
cuenta con la tercer red de Bancos de Leche humana más extensa de Latinoamérica, con
10 Bancos funcionando actualmente en el país(9), y en la ciudad de Bogotá se cuenta
exclusivamente con el banco de leche humana del UMHSS Kennedy. Aunque en Colombia
no se cuenta con reportes oficiales que indiquen en qué proporción los niños de las
unidades neonatales están siendo alimentados con fórmulas lácteas, y cuál ha sido el
impacto de ello, lo que se percibe por referencia directa desde los profesionales
encargados en las unidades neonatales, es que la cantidad de leche humana es
insuficiente para los requerimientos de las mismas.
Dado lo anterior se realiza el presente estudio en el que se describen las asociaciones
entre las variables antropométricas de los neonatos hospitalizados en unidad intensiva o
intermedia, y el tipo de alimentación recibida, en un hospital de tercer nivel que alberga un
banco de leche humana, lo que traduce en conocer a nivel local el impacto en crecimiento
que tienen los diferentes tipos de alimentación suministrados.COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 5
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
2. Pregunta de Investigación
¿Cuáles son las diferencias en medidas antropométricas (peso, longitud, perímetro
cefálico) en los recién nacidos hospitalizados en unidad neonatal (Intensiva o intermedia),
entre quienes reciben principalmente leche humana (Lactancia materna y/o Leche de
banco), y quienes reciben principalmente leche de fórmula?
Población: Neonatos hospitalizados en unidad de cuidado intensivo o intermedio.
Intervención: Alimentación predominante con leche humana (Materna y/o de Banco de
Leche Humana)
Comparada con: Alimentación predominante con fórmulas lácteas.
Outcome: Resultados en variables antropométricas.
3. Justificación
Considerando los neonatos una población especial, cuya vulnerabilidad aumenta con el
bajo peso al nacer, es imprescindible garantizar en ellos la mejor opción de alimentación
posible, disminuyendo al menos desde el punto de vista de seguridad alimentaria las
inequidades en que nacen, y permitiéndoles en algún momento alcanzar el principio de
oportunidad que merecen. Es indiscutible que “La lactancia materna proporciona a los
niños el mejor comienzo para la vida”(10), y es por ello que el propósito del presente
trabajo no busca justificar el reemplazo de la lactancia materna como una práctica
necesaria e ideal; Sino por el contrario tiene como fin aportar al conocimiento una
alternativa, no sólo razonable, sino que además ideal, en los casos en los que por
diferentes motivos el neonato no puede beneficiarse del acto de ser amamantado por su
propia madre. Dicha alternativa es la de los bancos de leche humana que surgen como
estrategia hace más de un siglo, y que con el reconocimiento de la OMS, y del fondo para6 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
las Naciones Unidas para la infancia (UNICEF) corresponden a la primer alternativa
cuando el niño no puede ser amamantado por su propia madre(11).
Para marzo de 2018 se encontraban operando aproximadamente 500 bancos de leche
humana en más de 37 países en el mundo(11). En Colombia dicha estrategia inicia desde
el 2007 logrando que para el 2011 se inaugure el primer banco de leche en el país, y que
con la orientación recibida desde la red Iberoamericana de Bancos de leche humana, ha
hecho que el nuestro sea el tercer país de Latinoamérica, después de Brasil y México, con
más bancos de leche funcionando en el momento(9). Sin embargo, pese a que hay varios
estudios aislados de reportes de experiencias locales, en la búsqueda realizada, hasta
Octubre de 2020, en Colombia no se cuenta con ningún estudio de investigación formal
autóctona, publicado y accesible, al menos a la comunidad académica general, sobre los
resultados del trabajo realizado en el país para el adecuado manejo de la leche humana
pasteurizada, y los desenlaces nutricionales en los pacientes a quienes ha sido
administrada. Constituyendo lo anterior uno más de los obstáculos para que todavía la
estrategia de bancos de leche no tenga el auge necesario para que la leche humana
pasteurizada sea considerada la primera alternativa en el país, ante un neonato que no
pueda ser amamantado por su propia madre. Y ello se une a las dudas ya existentes de
los pediatras y neonatólogos que al encontrarse frente a la decisión para elegir primero la
leche humana donada sobre la leche de fórmula, han mostrado tener dos preocupaciones
principales, la primera de ellas sobre el valor nutricional de la leche humana procedente
de los BLH(12) sobre lo cual busca impactar el presente trabajo, y la segunda el riesgo
infeccioso ante la alimentación de los neonatos con leche humana pasteurizada, para lo
que se necesitan estudios locales posteriores
Es por ello que el presente trabajo constituye una fuerte motivación para aportar al
conocimiento actual sobre los beneficios de la leche humana proveniente de los bancos
del país, y atender así específicamente la primera de las preocupaciones respecto al valor
nutricional de la leche humana pasteurizada, describiendo las velocidades de crecimiento
en los neonatos que se benefician de ella, y lograr así ampliar con datos locales, la
justificación científica que a nivel mundial ha ido incrementando en la última década para
la administración de leche humana pasteurizada(13). Con este trabajo se busca además
servir de apoyo a quienes en el país defienden el adecuado funcionamiento de los bancos
de leche humana, y mejorar su implementación como una estrategia eficaz no sólo en elCOMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 7
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
manejo de los niños internados en unidades neonatales como parte de su tratamiento de
base, sino además como una estrategia que ha demostrado a nivel mundial que mejora
las tasas de lactancia materna(14), especialmente en un país como Colombia en el que
las tasas de lactancia materna exclusiva a los 6 meses de edad han ido disminuido
progresivamente en los últimos 10 años, siendo sólo del 36,1%(15). ..
4. Objetivos
4.1 Objetivo principal
Describir las diferencias en medidas antropométricas (peso, longitud y perímetro cefálico)
en neonatos hospitalizados en la unidad neonatal intensiva o intermedia de la Unidad
Médica Hospitalaria en Salud (UMHES) Kennedy, en la ciudad de Bogotá, según el tipo de
alimentación enteral que reciben.
4.2 Objetivos específicos
I. Caracterizar la velocidad de crecimiento en g/k/día, y en cm/semana de los
neonatos hospitalizados en la institución seleccionada.
II. Describir las proporciones del tipo de alimentación enteral suministrado en las
unidades neonatales (porcentaje de leche humana de su propia madre,
pasteurizada de BLH, y de fórmula láctea aportada).8 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
5. Marco referencial
En este se describe la importancia de las variables antropométricas a evaluar, las
particularidades nutricionales en prematuros y neonatos con bajo peso al nacer, y los
diferentes tipos de alimentación que pueden suministrarse en el período neonatal.
5.1 Crecimiento:
Corresponde al indicador más sensible de salud para la evaluación de la nutrición en los
niños(16), y su valoración se puede estimar de diferentes formas clínicas y paraclínicas.
Dentro de las variables clínicas puede valorarse la composición corporal, mediciones de
gasto calórico y densitometría(17). Sin embargo en la práctica, el método de elección para
su valoración, es a partir de las medidas antropométricas como peso, longitud y perímetro
cefálico (18), este último de especial importancia por su relación directa con el
neurodesarrollo del niño(19).
Respecto a las medidas antropométricas debe tenerse en cuenta que el niño en las
diferentes etapas de su vida tiene un peso ideal dependiente de su talla, por lo que en
situaciones agudas de malnutrición, aunque pueda afectarse la ganancia ponderal, la
velocidad de crecimiento en relación a la talla puede permanecer estable(20). Sin
embargo en los niños pequeños, y en especial en los neonatos, la disminución en la
velocidad de crecimiento indica siempre que debe buscarse una enfermedad
subyacente(21).
La recomendación actual de la Academia Americana de Pediatría es que el crecimiento
del prematuro se aproxime al del niño a término, sin embargo debe tenerse en cuenta que
hay diferencias significativas en el ambiente intra y extrauterino que afectan directamente
el crecimiento de los niños(21). Es por ello que para la evaluación del crecimiento del
prematuro se recomienda utilizar las curvas modificadas de Fenton y Kim, que usan como
referente edad gestacional al nacer, y una vez el neonato alcance las 40 semanas de edad
gestacional se recomienda el uso de las curvas de la OMS con la edad corregida en
puntuaciones Z(6).
Ambas formas de evaluar las medidas antropométricas, implica compararlas con patrones
de referencia poblacionales(20). Siempre teniendo en cuenta que aunque se compara elCOMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 9
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
niño con la media poblacional, lo que más debe tenerse en cuenta son las variaciones en
las medidas del niño respecto a sí mismo, y cómo su situación nutricional ha tenido
repercusión en los otros aspectos de su vida. Las curvas de Fenton y Kim relacionan las
medidas de los niños en percentiles, los cuales indican el porcentaje de población de la
misma edad y sexo que está por encima o por debajo de su medición, siendo el p50 la
media poblacional(22). Las curvas actuales de la OMS permiten el registro de las medidas
antropométricas teniendo en cuenta las puntuaciones Z, que corresponden a las
desviaciones estándar lejos de la mediana, dado un valor absoluto para un mejor
seguimiento y permite comparaciones entre niños de diferentes edades y sexos (20).
La utilidad de tener indicadores de crecimiento radica en que se puedan detectar a tiempo
alteraciones que puedan repercutir de manera inmediata o a largo plazo en la salud de los
niños. Dentro de las medidas de antropometría se encuentran (17).
Peso: Valora masa corporal y el estado nutricional actual, es una medida que puede
resultar inespecífica pues varía con la ingesta de alimentos, estado de hidratación,
megalias, micciones y deposiciones. Es la medida más utilizada para realizar
seguimiento al crecimiento neonatal.
Talla/ Longitud: Corresponde a la dimensión longitudinal del niño. Hasta los 2 años
de edad debe realizarse en decúbito y toma el nombre de longitud. Se altera en la
desnutrición crónica. Permite calcular la velocidad de crecimiento en el tiempo y es
muy sensible para detectar fallas del crecimiento en niños de riesgo.
Perímetro cefálico: Estima de manera indirecta el desarrollo del sistema nervioso
central y se altera tanto por desnutrición intrauterina como extrauterina y en
anomalías fenotípicas. Se conoce que tiene relación directa con neurodesarrollo.
Además del seguimiento juicioso de la antropometría existen herramientas adicionales de
tamizaje nutricional para identificar población de riesgo, una de ellas es el Neonatal
nutritional screening tool (NNST) que en 2014 surge como una nueva estrategia de fácil
aplicación para que de manera semanal se identifiquen los niños en riesgo, y poder dar
intervenciones a tiempo a partir de la valoración del grupo de nutrición de las instituciones
(23).1 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
0 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
5.2 Bajo peso al nacer (BPN):
Por definición de la OMS se considera bajo peso al nacer a los niños que en ese momento
tienen un peso inferior a los 2500 gramos si nacen a término, o menor al percentil 10 de
acuerdo a la edad gestacional estimada en caso de los niños que nacen pre-término(24).
La estimación mundial para el 2012 refleja entre el 15 y 20% de neonatos afectados(24).
En Colombia la tasa de mortalidad perinatal y neonatal tardía reportada por el SIVIGILA
hasta la semana epidemiológica 09 del 2020, corresponde a 14,3 por cada 1000 nacidos
vivos, de los cuales el 24,3% de los casos se asocian a trastornos relacionados con
duración corta de la gestación y con bajo peso al nacer (3). El bajo peso al nacer no sólo
constituye un problema de salud pública, sino que es además una representación de la
inequidad social, con la mayor proporción de casos en países de ingresos bajos y medios,
especialmente en población vulnerable(24) y con limitaciones en la atención sanitaria
adecuada, así como también en poblaciones con recursos limitados en educación y
nutrición como las poblaciones indígenas y afro descendientes(25), los reportes de
Estados Unidos son similares a los colombianos en cuanto a la mayor prevalencia del bajo
peso al nacer cuando son hijos de madres solteras, afro, de un bajo nivel socioeconómico
y con bajos niveles educativos(7) .
El grupo de bajo peso al nacer se encuentra entonces conformado por una población
heterogénea de niños que incluyen quienes nacen pre-término, quienes nacen a término
pero pequeños para su edad gestacional, y quienes comparten ambas condiciones(25).
En Colombia en el 2017 se publica un estudio de análisis multivariado realizado transversal
durante el año 2013 que estima los factores de riesgo asociados al bajo peso al nacer,
encontrando que el bajo peso al nacer se presenta hasta 6 veces más frecuente en los
niños pre-término (edad gestacional menor de 37 semanas), en hijos de madre
primigestante y soltera (25).
Lo anterior hace que el riesgo para presentar dicha condición también sea de origen
multifactorial(4) y que pueden corresponder a factores de riesgo maternos como
comorbilidad materna asociada (hipertensión, diabetes, anemia, infecciones, desnutrición,
estrés, anormalidades del cuello uterino, tabaquismo). Pero también a condiciones fetales
como cromosomopatías, cardiopatías, patologías del sistema inmune, entre otras(4).COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 11
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
5.2.1 Condiciones anatómicas y metabólicas del prematuro
Teniendo en cuenta la alta correlación entre la prematurez y el bajo peso al nacer ya
mencionada, las características anatómicas a describir corresponden a las asociadas a la
prematurez. Entre ellas se encuentra que la formación gástrica se encuentra completa
hacia la semana 14 de gestación, sin embargo el esfínter esofágico completa su proceso
hasta la semana 28(26), haciendo los niños menores a esta edad gestacional más
propensos a condiciones de reflujo. La capacidad gástrica hacia la semana 37 de gestación
supone un aproximado de 20 mililitros, siendo menor en los niños con nacimiento pre-
término; sin embargo las mayores alteraciones en cuanto a motilidad intestinal y
vaciamiento gástrico se encuentran descritas afectando en mayor proporción a los
neonatos de Muy bajo peso al nacer (<1500gramos) (26).
Los niños con bajo peso al nacer tienen menores reservas de glucógeno, lo que los hace
más propensos a desarrollar hipoglucemia, si además son pre término tienen una
inmadurez hepática fisiológica que les aumenta el riesgo de hiperbilirrubinemia e ictericia,
y son también más vulnerables a alteraciones electrolíticas, especialmente del calcio pues
tienen reservas corporales óseas menores(4).
Además de lo ya mencionado debe tenerse en cuenta que un porcentaje considerable de
estos niños con bajo peso al nacer pueden requerir ventilación mecánica, lo que también
condiciona su velocidad de crecimiento al limitar los volúmenes apropiados que puedan
administrarse para no afectar su patología pulmonar, y que requieren por lo tanto estudio
y seguimiento (27).
5.2.2 Crecimiento en niños con bajo peso al nacer
La ganancia de peso ha sido el indicador más comúnmente evaluado en los niños de bajo
peso al nacer; sin embargo, no representa de manera completa su condición nutricional
actual ni a futuro. Se presume que en el prematuro la ganancia de peso ideal corresponde
a la que debería haber ganado de manera intrauterina, siendo correspondiente a 15-25
gramos por kilo por día entre las semanas 23 y 37(28).1 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
2 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Aunque la velocidad de crecimiento se ha visto que puede mejorar según ciertas
condiciones nutricionales, realmente no existe una guía ideal de manejo y seguimiento
nutricional para los niños pre-término(28). Los estudios recientes sugieren que el grupo de
los niños con bajo peso al nacer tienen menores ganancias en medidas antropométricas,
y es más difícil su reatrapaje, incluso cuando son comparados con los niños con muy bajo
peso al nacer, lo que les convierte en una categoría mayor de riesgo(29).
5.2.3 Requerimientos nutricionales en el neonato pre término o de
bajo peso al nacer
Existen tres grandes dilemas en los que se puede dividir el soporte nutricional en los niños
pre-término, el primero de ellos corresponde al debate riesgo- beneficio con la alimentación
enteral agresiva durante las primeras semanas en las que se considera el niño es más
frágil. El segundo corresponde a la elección entre leche humana o leche humana fortificada
versus la leche de fórmula para pre-término. Y el tercero corresponde a la indicación y
seguimiento nutricional luego del alta (13).
En estos neonatos se recomienda la alimentación enteral temprana, tan pronto como su
estabilidad hemodinámica lo permita(5), pues ello promueve el crecimiento de las células
gastrointestinales, y disminuye el riesgo de complicaciones como la enterocolitis
necrotizante y el daño neurológico. La vía de alimentación enteral elegida depende de la
madurez fisiológica que le permita al neonato coordinar de manera adecuada la succión,
deglución, respiración(6). Respecto a lo anterior no hay un consenso claro, pero hay
reportes que indican que incluso desde la semana 32 de gestación debería intentarse por
succión(7) .
Los estudios iniciales mostraban que con intervenciones agresivas que propiciaran un
reatrapaje rápido del peso en los primeros días de vida podía haber menores desplomes
en éste a futuro, y mejor ganancia posterior de peso y talla(13). Sin embargo dichos
beneficios deben ser balanceados con estudios posteriores que muestran asociación con
efectos secundarios adversos a esa ganancia acelerada del peso(13).
Tanto la OMS, como la Academia Americana de Pediatría (AAP) establecen que la leche
materna (de la propia madre o donada) es el método ideal para la alimentación de los niñosCOMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 13
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
de BPN por su factor protector y promotor de la salud en todos los niños, en especial
aquellos de alto riesgo(7). Los estudios hasta ahora sugieren que para neonatos menores
de 1500 gramos la leche humana exclusiva no es suficiente para satisfacer las
necesidades de proteína, fósforo y calcio por lo que puede ser necesario el uso de
fortificadores de la leche materna(13); sin embargo dichas afirmaciones no se han
extrapolado en estudios para el grupo de neonatos con peso mayor a 1500gramos. Con la
leche de fórmula se ha evidenciado que, si bien los neonatos pueden tener ganancia más
rápida de peso, con reportes hasta de 5 gramos más por kilo por día, esta ganancia de
peso no se traduce a largo plazo en mejores consecuencias en neurodesarrollo(30). Pero
por el contrario dicha ganancia acelerada de peso en los primeros 1000 días puede
asociarse en el futuro a obesidad infantil(31) con todo lo que ello conlleva. La ganancia
acelerada de peso en niños con bajo peso al nacer también se ha visto asociada con
mayores cifras tensionales a los 3 años de vida(28).
Como estándar para garantizar el crecimiento adecuado se tiene que el estímulo trófico de
alimentación debe corresponder a 10-20 mililitros por kilo por día con incrementos
progresivos durante los primeros 5-7 días de vida(13). Se recomienda que luego se dé una
progresión rápida de la alimentación enteral especialmente en el recién nacido prematuro,
con aportes hasta de 20-35cc/k/día(19). Los aportes de glucosa deben iniciarse con
6mg/k/min con incrementos hasta de 10mg/k/día para la semana de vida, los aportes de
proteína deben corresponder a 3gramos por kilo por día para lograr niveles de nitrógeno
ureico mayores a 40mg/dL, y los de lípidos a 0.5- 1gramo por kilo por día (13).
Respecto a la forma de administración se recomienda que si bien el neonato menor a los
1500gramos podría tener dificultades para la succión, debe estimularse la succión no
nutritiva de manera paralela a la alimentación enteral por gavaje, así como también podrían
emplearse otras estrategias como alimentación con vaso o jeringa(19).
5.3 Opciones para la alimentación neonatal enteral
5.3.1 Leche materna:1 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
4 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Es la mejor opción de alimentación para los niños durante sus primeros seis meses de
edad. Su conformación tanto nutricional como inmunológica es única, pues se trata de un
tejido en sí mismo que contiene células, factores de crecimiento, factores antiinflamatorios
y prebióticos (32). Su composición es dinámica y cambiante en relación a las necesidades
del niño que se va a amantar, así como también durante cada toma su contenido varía en
función de la cantidad de lo que se lacta. Dentro de dicha conformación variable se
distinguen tres estadios: El primero es el calostro que se produce durante los primeros días
de vida y cuyo principal valor es el inmunológico, además de su mejor calidad y cantidad
proteica y de ácidos grasos poliinsaturados. Luego continúa la leche materna de transición
aproximadamente entre los días cinco y catorce, ésta comparte algunas características
con el calostro, pero en este caso la producción láctea se encuentra aumentada y tiene un
mayor aporte proteico y mineral. Y finalmente se encuentra la leche materna madura que
de las tres es la que mayor contenido graso contiene, su relación suero/caseína es de 45
a 55, la proteína del suero predominante es la alfa lacto albúmina lo que le brinda la
característica de ser de más fácil digestión(33). Respecto al contenido lipídico éstos
aportan cerca de la mitad de la energía que se aporta en la lactancia con mayor contenido
graso en las horas de la mañana y hacia el final de las tomas(34). Tiene una alta proporción
de ácidos grasos de cadena larga poliinsaturados con relaciones hasta 4 veces mayores
que en la leche de vaca(35).
La composición de la leche materna también se ve influenciada por las condiciones de la
madre o donante, como la relación estrecha entre la alimentación con el contenido de
DHA, y las inmunizaciones maternas con el mejoramiento del potencial protector que
puede aportar la lactancia(36).
Finalmente existen otros biofactores únicos a la leche materna como la lactoferrina,
lisozimas, factor de crecimiento epidérmico, prostaglandinas y neurohormonas que hacen
que su composición sea única (37).
5.3.2 Leche humana donada
Este término en general hace referencia a la leche humana materna que es entregada para
la alimentación de un lactante diferente a su propio hijo.COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 15
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
La donación de leche humana como práctica para alimentar a bebés cuyas madres no
estaban en condiciones de hacerlo data desde el siglo pasado(11). Como acto comunitario
inicialmente surge entre personas conocidas de un mismo núcleo familiar, en el que tías o
primas que estuvieran lactando alimentaban a los niños de sus familiares que por alguna
condición no podían hacerlo(11). Posteriormente la práctica de amamantar hijos no propios
es impulsada por los mitos sobre la lactancia materna en los que a nivel social se
consideraba el amamantamiento como un acto impuro e indecoroso(11),
implementándose para los años 1800 el amamantamiento a través de nodrizas quienes se
dedicaban particularmente a dicho oficio. Consecuentemente luego de muchos años de
encontrarse en auge el hecho de que niños fueran lactados por otras personas diferentes
a sus madres, e incluso que ello se tornara en un oficio formal, estudios empiezan a mostrar
diferencias entre los niños alimentados siempre con leche humana, y aquellos alimentados
con leche de fórmula o leches de origen animal encontrándose principalmente divergencias
en el desarrollo y funcionamiento intestinal(38).
Es así como en a partir de dicho conocimiento se abre en Viena en 1909 el primer banco
de leche humana (6), pero no es sino hasta casi setenta años después que la OMS en
conjunto con la UNICEF proponen la leche humana donada pasteurizada como la primer
alternativa para alimentar a los bebés cuando la leche de la propia madre no se encuentra
disponible, no puede ser usada o no satisface las necesidades del niño(35).
5.3.3 Bancos de leche humana (BLH)
Los bancos de leche son el organismo sanitario encargado de la recolección de leche
materna donada, con el fin de pasteurizarla, conservarla y distribuirla entre los neonatos
según sus necesidades, manteniendo todas las garantías sanitarias (25). Como se
mencionó anteriormente su historia radica desde principios del siglo XX. Se calcula que
para el 2018 se encuentran en funcionamiento aproximadamente 500 bancos de leche
alrededor del mundo en cerca de 37 países (6).
Se debe tener en cuenta además que los bancos de leche humana deben ser considerados
como una estrategia de salud pública, debido a que donde se encuentran implementados,
éstos hacen parte de una correspondiente red de apoyo a la lactancia materna en la que1 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
6 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
se establecen planes y programas para incentivarla, y se cuenta con reportes de centros
en los que un año luego de instaurar los programas de donación de leche materna, los
porcentajes de lactancia materna llegan a ser al alta hasta un 54% mayores que los previos
al programa(39).
La leche humana pasteurizada es una herramienta terapéutica importante en la
alimentación de los neonatos, especialmente aquellos de bajo peso (8), por lo que los
bancos de leche deberían ser considerados como una estrategia constitutiva de las
unidades neonatales. Si bien durante la pasteurización de la leche humana pueden
perderse algunos de sus factores potencialmente protectores a nivel inmunológico, los
estudios han encontrado que incluso así sigue habiendo mejores resultados en niños
alimentados con leche humana donada que con leche de fórmula(40). Un ejemplo de ellos
es el resultado del metanálisis de Quigley y colaboradores publicado en 2019, en el que
se encuentra que los pacientes alimentados con leche de fórmula tienen casi el doble de
riesgo (RR 1,87) de desarrollar enterocolitis necrosante, comparado con los pacientes
alimentados con leche de fórmula(41). Otro de los grandes beneficios encontrados con la
administración de la leche humana donada es que auto estimula su consumo mientras
desestimula el consumo de leche de fórmula, pero además, a diferencia de ésta última, la
leche humana donada no influye de manera negativa con el aprovisionamiento de leche
materna por parte de las madres a sus hijos (26) con todos los beneficios que ello conlleva,
constituyendo otro de los objetivos de los bancos de leche humana además de la
pasteurización de la leche, como lo son fomentar, proteger y apoyar a la lactancia materna.
Sin embargo continúa siendo escasa en la literatura la exposición de estudios controlados
y de calidad sobre los beneficios de la alimentación exclusiva con leche humana a
neonatos con comorbilidad asociada dado que la mayoría de éstos se encuentran
internados en unidades donde en algún punto se considera administrarles leche de
fórmula(8) bien por indicación médica, pero además por las dificultades institucionales para
promover la lactancia materna, y la no existencia global de los bancos de leche humana,
ni la concepción generalizada de las grandes posibilidades y alcances que tiene hacer uso
de éstos.COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 17
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
5.3.4 Fortificador
Es un compuesto en su mayoría derivado de productos lácteos de origen bovino, de
presentación líquida o en polvo que contiene aportes adicionales de nutrientes para
mejorar los existentes en la leche materna buscando aumentar el aporte calórico en
aproximadamente un 20%(24), pero además proteínas, carbohidratos, calcio y zinc. Lo
anterior con el objetivo de satisfacer las necesidades especialmente del prematuro de muy
bajo peso al nacer.
Respecto a la fortificación de la leche materna existe mucha controversia en la actualidad,
pero en general se considera que no hay justificación para su uso en los prematuros sanos
mayores de 34 semanas o 1800g, dado que los efectos de la fortificación en este grupo de
pacientes son escasos y de corta duración(8). Sin embargo, en los casos en los que se
considere que sean necesarios, deben verse como una alternativa para enriquecer la leche
materna antes de considerar la administración de fórmulas lácteas, y en dichos casos se
recomienda iniciar de manera temprana la fortificación (9). En Colombia se siguen las
recomendaciones de la red iberoamericana de bancos de leche en la cual no está indicada
la fortificación de la leche materna.
5.3.5 Sucedáneos de la Leche materna:
También se denominan a nivel mundial preparaciones de leche en polvo para lactantes, o
fórmulas lácteas, y teóricamente corresponden a la última opción cuando la leche materna
y la leche donada no están disponibles o han fallado(42). Son productos diseñados para
satisfacer las necesidades metabólicas de los neonatos y lactantes intentando en su
composición ser por lo menos tan completos como la leche materna en términos de
micronutrientes. Incluso algunos de éstos pueden dar un mayor aporte calórico que el
estimado con la lactancia(41). Dentro de éstos también se incluyen los aditamentos para
su suministro como biberones y demás.
Aunque la leche materna no se considera estéril, las fórmulas lácteas implican riesgos
adicionales de contaminación en su fase de producción o preparación, lo cual intenta ser1 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
8 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
mitigado en las unidades de cuidado intensivo utilizando las preparaciones líquidas listas
para usar(43).
Las formulas pre término se encuentran diseñadas para cumplir con requerimientos
elevados de aporte calórico, proteico y mineral con el fin de mejorar el crecimiento de estos
niños e intentar aproximarlo en lo posible a lo que correspondería a su tercer trimestre de
crecimiento intrauterino(42). Respecto a su composición grasa tienen aceites vegetales y
ácidos grasos de cadena media. El contenido de carbohidratos se da a partir de lactosa y
sucrosa, aunque las nuevas leches para niños pre término han ido reemplazando la
sucrosa con otros polímeros menos osmolares(44). La fuente de proteína es la leche de
vaca con relaciones suero/caseína del 60 y 40%, y se considera que el contenido proteico
total es mayor que el de las leches a término. También tienen mayor contenido de sodio y
potasio para compensar la pérdida renal de solutos en los niños más pequeños(4).
5.4 Métodos de alimentación enteral neonatal.
Hacen relación al mecanismo por el cual se administra la alimentación enteral al niño.
Puede corresponder a la vía oral normal o en ocasiones requerir aditamentos especiales
para poder garantizar los aportes a los niños.
El ideal para los niños de más de 34 semanas es la succión directa con la técnica de
lactancia materna adecuada(45). Sin embargo, para aquellos niños en los cuales la anterior
no es una opción, existen alternativas haciendo uso de sondas naso u oro gástricas. Estas
últimas preferidas en los primeros días de vida(33). La colocación de sondas permite
métodos alternativos a la succión como la alimentación por gavaje o en bolos intermitentes
que consiste en la administración de volúmenes fraccionados cada dos a tres horas a
través de la sonda haciendo uso de la gravedad, es decir manteniendo el continente del
producto a administrar elevado esperando que éste caiga lentamente hacia la cavidad
gástrica(38). Como opción al gavaje se encuentra la nutrición enteral continua en la que
haciendo uso de una bomba de infusión se administran volúmenes cada cuatro a cinco
horas con períodos de descanso establecidos(6)COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 19
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
6. METODOLOGÍA
6.1 Población:
Neonatos hospitalizados en la Unidad Neonatal del UMHES Kennedy (Unidad intermedia
o de cuidado intensivo) durante los períodos comprendidos en el 01 de junio 2020 al 31 de
julio de 2020 que inicien su alimentación a través de un dispositivo vía enteral.
6.1.1 Criterios de inclusión:
o Neonatos independientemente de su edad gestacional y peso al nacer, que son
hospitalizados entre los meses Junio y Julio de 2020, en la Unidad Neonatal del
UMHES Kennedy (Unidad intermedia o de cuidado intensivo). El tiempo de
recolección de datos es propuesto a conveniencia del investigador principal.
o Neonatos que por criterio médico al inicio de la recolección de datos estén siendo
alimentados a través de un tubo o dispositivo para alimentación enteral (sonda).
o Neonatos que durante la hospitalización hayan iniciado alimentación vía enteral, y
dentro de su transición se encuentren recibiendo algún método alterno de
alimentación por succión (vaso o jeringa) que permita la medición del aporte.
6.1.2 Criterios de exclusión:
o Historia clínica que no complete los datos de: peso al ingreso, al menos tres
controles de peso, y al menos dos mediciones de talla y perímetro cefálico durante
la estancia.
o Estancia durante el estudio menor a 4 días. Elegido a conveniencia del examinador
como el tiempo mínimo para evidenciar cambios en las variables de longitud y
perímetro cefálico, considerándose ideal el mínimo de 7 días.
o No contar con el consentimiento informado por el acudiente. (Pese a que se trata
de un estudio descriptivo, que no interfiere con el manejo de cada paciente, el
requisito fue solicitado por el comité de ética de la UMHES Kennedy).2 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
0 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
6.2 Variables
6.2.1 Demográficas
o Sexo: Correspondiente al sexo fenotípico del paciente según sus genitales externos
dentro de los cuales pueden encontrarse 3 categorías
o Femenino
o Masculino
o Indeterminado
o Edad gestacional: Se refiere al número de semanas cumplidas de gestación
registrada en la historia clínica, según ecografía de primer trimestre, Ballard, o fecha
de última menstruación confiable.
o Recién Nacido post término: De la semana 42 o más
o Recién Nacido a término: Hace referencia al fruto de la gestación entre
la semana 37 y semana 41.
o Recién Nacido pre término
Tardío: Nace entre semanas 35 a 36 semanas y 6 días.
Intermedio: Nace entre las semanas 32 a 34.
Extremo: Menor a 32 semanas
o Peso al nacer:
o Grande: > o igual a 4000 gramos
o Adecuado: De 2500 a 3999 gramos
o Bajo: De 1500 a 2499 gramos
o Muy bajo: De 1000 a 1499 gramos
o Extremadamente bajo: De 500 a 999 gramos.
6.2.2 Tipo de alimentación administrada:
Hace referencia al contenido del producto a administrar al niño, independientemente del
método utilizado para su administración (piel a piel, gavaje, cuchara, taza, biberón). La
descripción del producto administrado se hará en términos de lo recibido en total durante
el día, relacionado con lo registrado en la historia clínica como:COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 21
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
o (LM) Lactancia materna: Incluye la administrada directamente por la madre en
contacto piel a piel (sin que ello implique necesariamente succión), la leche materna
fortificada y la administración por gavaje.
o (LHP) Leche humana pasteurizada: Incluye la leche de la propia madre o de otra
donante, que tuvo proceso de pasteurización en el BLH.
o (FL) Fórmula láctea: Hace referencia al preparado comercial de sucedáneos de la
leche materna.
o Nutrición parenteral: Hace referencia al preparado químico de micronutrientes para
ser administrados a través de vía parenteral.
6.2.3 Antropométricas
o Peso
o Longitud
o Perímetro cefálico
o Velocidad de crecimiento
Relativa: Corresponde a la ganancia en g/k/día
Absoluta: Corresponde a la ganancia en g/día
Teniendo en cuenta las anteriores definiciones se analizará la relación de los índices
antropométricos de acuerdo a lo propuesto en las tablas de Fenton y Kim para el neonato
pre término, y las tablas de OMS para los neonatos nacidos a término.
o Peso para la edad
o Longitud para la edad
o Perímetro cefálico para la edad
6.2.4 Tiempo de estancia en unidad de cuidado neonatal
Incluye el tiempo en días desde que el neonato ingresa al estudio, hasta que egresa de la
unidad.
6.2.5 Patologías asociadas
Hace referencia a los diagnósticos registrados durante la hospitalización además de la
prematurez, se tendrá en cuenta el registrado como diagnóstico principal al ingreso para2 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
2 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
su distribución en categorías de análisis, y el primer diagnóstico asociado para la
descripción del caso. Teniendo en cuenta lo anterior se tendrá como categorías:
Hospitalización sin otras comorbilidades, sólo para ganancia de peso
Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido
o Con requerimiento de ventilación mecánica y días totales de
ventilación mecánica durante el registro de datos.
o Sin requerimiento de ventilación mecánica.
Sepsis neonatal
o Temprana
o Tardía
Asfixia perinatal
Malformaciones en estudio
Enterocolitis necrosante
Otras (Que se especificarán en cada caso según la condición registrada).
Y Además del peso al nacer, serán divididos aquellos neonatos con restricción del
crecimiento intrauterino en una categoría independiente.
Medición
6.3 :
6.3.1 Presentación del protocolo al personal asistencial de las unidades neonatales
(Médicos generales, pediatras, neonatólogos y personal de enfermería)
6.3.2 Presentación del protocolo al personal de apoyo encargado de la toma de las
medidas en las unidades neonatales (Médicas generales hospitalarias).
Presentación del instructivo para la toma de las medidas antropométricas (ANEXO 1). Se
realizará teniendo en cuenta el protocolo institucional. Y se cuenta además con espacios
programados cada mes del estudio durante el cual se resuelven dudas de las médicas
encargadas de las mediciones. En el desarrollo del estudio se realizan mediciones
alternadas por parte de quienes se encuentran encargadas de la toma de las medidas, la
correlación del sesgo intraobservador se realiza de acuerdo a las recomendaciones dadas
por la resolución 2465 de 2016 del Ministerio de Salud, descritas en el Anexo 1. Y seCOMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 23
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
establece un estimado adicional de la concordancia intraobservador con la medición de
longitud de cada paciente, al menos una vez por semana, por cada una de las
examinadoras en un lapso de tiempo no mayor a 48 horas para establecer la correlación
entre ellas.
6.3.3 Instrumentos de medición:
Ajustados a lo habitualmente utilizado en la unidad en mención, correspondientes a cinta
métrica recomendada y balanza de rango de precisión entre 10-20 gramos, que es la
recomendada por el Ministerio de Salud y Protección Social (mayor descripción en ANEXO
1). Aquellos neonatos sometidos a ventilación mecánica o con protocolo de mínima
manipulación son pesados según el protocolo institucional, con un registro de datos de
variables antropométricas de mínimo 2 veces por semana. Y con el mínimo de registros
totales, ya descritos en los criterios de inclusión.
Dentro de los instrumentos de medición no se encuentra el infantómetro, que actualmente
es el estándar de oro para medición de longitud en los menores de 2 años. Sin embargo
su uso en las unidades neonatales se dificulta dada la fragilidad de los pacientes, por lo
que una exposición adicional fuera de las incubadoras puede resultar tanto en incremento
del riesgo inherente, como en la generación de dolor con el uso del infantómetro y la técnica
convencional(46). Es por ello que el presente estudio se adhiere entonces, a la forma
habitual de medición de longitud de los pacientes en la unidad neonatal en estudio, que se
realiza con cinta métrica. Respecto a lo anterior vale la pena anotar, que lo que ocurre en
la unidad neonatal en mención, no resulta completamente discordante con tendencias
descritas en estudios previos, en los que pese a conocer que el instrumento ideal es el
infantómetro, el personal encargado de la medición de longitud en los neonatos, reconoce
que el uso de éste se da en proporciones tan bajas como el 12 y el 19% de los casos(47),
usándose en el porcentaje restante, cinta métrica(16).
6.3.4 Instrumento de registro de las medidas:
El peso del nacimiento corresponde al diligenciado por la Institución en su registro de
medidas antropométricas, dispuesto en la historia clínica de ingreso de las unidades
neonatales intensiva o intermedia.2 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
4 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Se adiciona el diligenciamiento de una base de datos propia, y única para el
proyecto con el registro de las variables ya anotadas, a la cual tiene acceso
únicamente el investigador principal y las dos colaboradoras encargadas de la toma
de las medidas.
6.3.5 Toma de las medidas:
Realizadas por las dos médicas hospitalarias de la Unidad Neonatal, y cuya hoja
de vida se anexa al protocolo.
Al ingreso a la unidad neonatal se realiza la toma de todas las medidas propuestas
(peso, longitud y perímetro cefálico). En adelante esta medida corresponde al día
cero de medición. Para aquellos neonatos que se encontraban hospitalizados
previo a la fecha de inicio del estudio, la medición inicial tomada por las
colaboradoras corresponderá al día cero de medición.
El control del peso se realiza en el mismo momento del día (mañana, tarde o
noche), y en lo posible tres veces por semana para evitar pérdida de pacientes
durante el estudio. Sin embargo debe tenerse en cuenta que ante la fragilidad de
los neonatos hospitalizados, ante la posibilidad que se encuentre restringida su
manipulación, y teniendo en cuenta que el objetivo del estudio es la descripción de
las variables antropométricas durante la estancia y duración de mismo, sin interferir
en el manejo actual de los pacientes, se podrá estimar la velocidad de crecimiento
con datos iniciales y finales, por lo cual el registro de datos finalmente se ciñe a lo
expuesto en los criterios de inclusión.
El control del perímetro cefálico y longitud se realiza una vez por semana, el día
correspondiente se concertará con el personal de las unidades para evitar
interferencias en sus protocolos.
Se debe contar con un mínimo de registros para el análisis (3 registros de peso y 2
registros de longitud y perímetro cefálico).COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 25
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
6.3.6 Categorización de proporción de alimentación suministrada:
Se realiza para la definición de variables en la unidad de
análisis.
El aporte diario se contabilizará en términos de kcal totales entregadas.
El cálculo del aporte al final de cada semana se realiza por kcal/k/día teniendo
en cuenta el registro de peso más reciente con el que se cuente.
Al final del estudio el aporte total se contabiliza en términos de kcal totales
entregadas para definir la proporción de la alimentación entregada, la cual se
establece a conveniencia como principal o predominante, si su contenido
supera el 50% del aporte total entregado, y mixta si los aportes se encuentran
entre el 0 y el 49% del aporte.
También se establece al final del estudio el aporte total en kcal/k/día de cada
tipo de alimentación, realizando un promedio de los registros semanales
previos.
Control de sesgos
6.4 :
6.4.1 De las medidas antropométricas:
Es conocido que la toma de medidas antropométricas en neonatos pre término y a término
representa todo un desafío en términos que sean lo más exactas y reproducibles.
Históricamente los errores se encuentran asociados a la técnica, a los instrumentos y a las
condiciones propias de los pacientes como su postura, movimientos y fragilidad(16). Sin
embargo, a continuación, se mencionan las estrategias que se adoptan para intentar
disminuir dicho riesgo de sesgo en las medidas.
Ante la posibilidad de sesgo en la toma del peso, se cuenta con el instrumento considerado
ideal para la toma de la medida, además de la calibración adecuada de éste como se
encuentra en el anexo 3. Respecto a la técnica, aunque la resolución 2465 de 2016 del
Ministerio de Salud se encuentra diseñada para niños nacidos a término, con el fin de
asegurar la calidad de las mediciones, se hace énfasis en el capítulo II del anexo técnico
de la que dicta: “Revisar la medida anotada y repetir el procedimiento para validarla.
Compararla con la primera medida, si varía en más de dos veces el valor de la sensibilidad2 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
6 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
de la báscula, pesar por tercera vez. Promedie los dos valores más cercanos”. Lo anterior
se explica claramente al personal colaborador en reuniones vía virtual, con la posibilidad
de aclarar dudas en cualquier momento sobre la técnica de toma de las medidas, y
verificando al menos una vez por mes el conocimiento de la técnica adecuada. Y respecto
a las condiciones propias de cada paciente, se buscará además tener concordancia en el
momento del día (mañana – Tarde o Noche) en el que se realizarán las mediciones en
cada una de las unidades.
En relación al sesgo probable en la toma de la longitud, ésta se reconoce desde el inicio
del estudio como mayor, determinado principalmente porque la toma de la medida se
realizará con un instrumento alterno al considerado como ideal. Se intenta la consecución
de calipier y knemómetro, instrumentos con los que se ha demostrado que se puede tener
un estimado de la longitud más cercano, sin interferir en la movilización del paciente(48),
sin embargo no fue posible obtenerlos. Por lo anterior se recurre a la cinta métrica como
el instrumento para la medición de longitud, y como se explicó en el apartado de
instrumentos, se realizará adhiriéndose a lo indicado como protocolo institucional,
utilizando la técnica, que, con cinta métrica, ha mostrado tener mejor rendimiento.
Se establece además un estimado de la concordancia interobservadores con la medición
de longitud de cada paciente, al menos una vez por semana, por cada una de las
examinadoras en un lapso de tiempo no mayor a 48 horas para establecer la correlación
entre ellas. Lo anterior, encontrando que en estudios previos la variación medible de la
longitud en 48 horas con infantómetro, no debería tener diferencias significativas
(>0.5cm)(47). Finalmente se espera disminuir los sesgos de la técnica de medición con
educación, que ha mostrado influir de manera significativa en las mediciones en
pediatría(49). Se propone entonces el acompañamiento con disponibilidad virtual por parte
del investigador principal, quien cuenta con entrenamiento en toma de medidas
antropométricas en pediatría, y el cual se realizará antes y durante el tiempo de toma de
las medidas para verificar la técnica y uso adecuado de los instrumentos de medición.COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 27
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
6.4.2 De la alimentación suministrada:
Se tiene en cuenta el registro en la historia clínica del tipo de alimentación suministrada, y
para efectos del estudio se registrará en la base de datos su cantidad en centímetros
cúbicos (cc), considerándose ésta una variable cuantitativa continua. Se reporta además
que dado el contexto de pandemia por COVID 19 en el que es realizado el estudio, durante
los meses de Junio y Julio de 2020, el UMHES Kennedy es un centro de referencia en la
ciudad de Bogotá para el manejo de dichos pacientes con sospecha, o casos confirmados
por dicha infección viral, y además al encontrarse en una localidad considerada con altos
índices de contagio, hace parte de los lugares con restricciones intermitentes para la
movilidad. Es por ello que podría haberse visto limitado el acceso de las madres al banco
de leche, y con ello la posibilidad de dejar leche materna para sus propios hijos.
6.4.3 Del análisis:
Ingresan para el estudio aquellos pacientes que cumplen con los criterios de inclusión,
debe tenerse en cuenta que al tratarse de pacientes con patologías heterogéneas, se
cuenta con la descripción de cambios antropométricos en cada caso individual. Se adiciona
además una categoría de análisis para los neonatos con nutrición parenteral de acuerdo a
las kilocalorías totales recibidas por este medio durante la estancia. Y Además del peso al
nacer, serán divididos aquellos neonatos con restricción del crecimiento intrauterino en una
categoría independiente.
6.5 Recolección de la información
:
La información se registra en la base de datos directamente por las dos colaboradoras del
proyecto. Sin embargo, el registro en el programa de análisis de las medidas
antropométricas es llevado a cabo directamente por la investigadora principal. Se diligencia
una base datos semiestructurada en la cual se dispondrá de los datos demográficos de los
pacientes y el registro de las variables a evaluar.2 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
8 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
6.6 Análisis
Creación de la base de datos en Excel y paso a través de Bulk Calculator, aplicación
diseñada para graficar longitud, peso y perímetro cefálico en puntuaciones Z y en
percentiles para niños pre término desde la semana 22 hasta las 50 semanas de edad
gestacional, basada en las tablas de referencia de Fenton. Se realizan las gráficas de
Fenton para las medidas al nacer, al inicio y al final del estudio con la herramienta
Peditools(50).
Disposición de los datos en el software elegido para el cruce de variables y análisis de
éstas. Se realiza el análisis de la base de datos en el programa STATA 13.0. Análisis
descriptivo de los estratos entre variables. Teniendo en cuenta la categorización inicial
antes descrita entre los grupos comparables. Se generará estadística descriptiva: Las
variables numéricas se describirán teniendo en cuenta la normalidad de su distribución
(verificada mediante métodos gráficos y pruebas estadísticas de Kolmorogov- Smirnov y
Shapiro- Wilk) en promedios y desviaciones estándar (SD) o en medianas y rangos
intercuartílicos (IQR). Las variables categóricas serán descritas en frecuencias absolutas
y relativas. La descripción de las variables de los pacientes será realizada estratificando
según tipos de alimentación enteral, adicionalmente se considera generar estratos dentro
de estos grupos según las variables que se consideren puedan generar confusión en el
análisis.
Se considera adicional a la estrategia de mitigación de sesgo de medición, realizar un
análisis de concordancia entre las dos personas encargadas de realizar tomar las medidas
antropométricas mediante el índice de correlación de concordancia de Lin (aceptando
concordancia con un valor igual o mayor a 0.8) y estableciendo la variabilidad de la
concordancia mediante límites de Blant y Altman; para reforzar el análisis de concordancia
se considera generar un Índice de Correlación Intraclase o ICC (Aceptando concordancia
con ICC >0.6) con sus respectivo intervalo de confianza; Si se evidencia discordancia entre
los observadores se definirá generar subgrupos de análisis teniendo en cuenta cada
investigador.COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 29
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Se considerará para el análisis cambios estadísticamente significativos aquellos con
p<0,05, y cambios clínicamente significativos respecto al crecimiento como los que tienen
un cambio de carril en las curvas de Fenton y Kim considerados en los percentiles 3, 10,
50, 90 y 97, los cuales representan cambios significativos en el perfil nutricional de los
pacientes.
6.6.1 Elaboración de tablas de análisis.
Se facilita la visualización de los hallazgos encontrados en el análisis mediante la
tabulación de los datos obtenidos de las variables medidas.
6.7 Divulgación:
Una vez finalizado el análisis estadístico, y generado las conclusiones del estudio, se
realizará la correspondiente divulgación en el espacio designado por la Universidad, y la
Institución participante, con el fin de retornar a ellos su compromiso con el estudio y la
generación de conocimiento evidenciada. Además del repositorio de la Universidad, será
presentado ante revistas indexadas para su consideración de publicación, y se divulgará
en al menos un evento académico durante el año siguiente a la ejecución del trabajo,
realizando en todos y cada uno de los casos el reconocimiento correspondiente a los
participantes y colaboradores del proyecto.
7. Consideraciones éticas
Consagrado en la declaración de los derechos Humanos en su artículo 25 el derecho a la
alimentación hace parte de los derechos de segunda generación (derechos sociales,
económicos y culturales); después de 1966 numerosos acuerdos internacionales han3 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
0 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
insistido en la obligatoriedad de posicionar la alimentación como un derecho al alcance de
todos, en especial al alcance de aquellas personas vulnerables debido a la escasez de
recursos que garantice la consecución justa, y equitativa de los alimentos(51).
La leche materna entonces, como alimento ideal para los recién nacidos, corresponde a
un recurso que en especial debe garantizarse a aquellos niños que desde su nacimiento
se encuentran en mayor condición de vulnerabilidad. Entendida esta como la menor
capacidad de resistencia a un fenómeno amenazante, teniendo desventaja sobre el resto
de la población(25). Siendo ya los neonatos una población de riesgo, dicha fragilidad
aumenta si se asocia el bajo peso al nacer, que además de tener una etiología multifactorial
y una distribución mundial variable, se presenta con mayor frecuencia en países de bajos
ingresos, aumentando las condiciones de desigualdad para estos niños desde la primer
etapa de su vida(24).
Sin embargo, debe reconocerse que existen alternativas efectivas cuando no es posible la
lactancia materna adecuada e ideal, una de ellas es la que ofrece los bancos de leche
humana como primera alternativa, sin embargo, su posicionamiento se ha visto limitado
por la disponibilidad y otras creencias que han limitado que se visualicen globalmente como
una estrategia válida en la nutrición neonatal. Y es en este punto en el cual los sucedáneos
de la lecha materna han tenido ventaja convirtiéndose en muchos casos en la primera
alternativa a la lactancia materna ganando cada vez más espacio y confianza entre los
profesionales de la salud y la vida de los niños.
Es por lo anterior que se elige realizar el presente estudio de tipo observacional en la
unidad neonatal del UMHES Kennedy en Bogotá, la cual cuenta con banco de leche
humana, y se propone realizar en ella el seguimiento juicioso de las variables
antropométricas de los niños durante la internación, y finalmente revelar si existen
asociaciones entre el tipo de alimentación que los niños recibieron y el comportamiento de
dichas variables. El investigador principal permanecerá durante todo su desarrollo como
observador, y se declara que no existe ningún conflicto de intereses con el desarrollo del
proyecto.
Teniendo en cuenta la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, el
presente proyecto es considerado de riesgo mínimo por su carácter prospectivo, el cual
tiene como fin vincular al personal asistencial con la realización de éste, generarCOMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 31
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
compromiso en la adecuada medición de las variables, y de esta manera tener el menor
margen de error posible entre los datos. Y dado que se trata de un trabajo de tipo
descriptivo no habrá interferencia entre las decisiones médicas tomadas en el tipo de
nutrición de los niños ni en ningún otro aspecto clínico. El desarrollo del proyecto se
propone cumpliendo con lo propuesto por la declaración de Helsinki, con la
confidencialidad y protección de los datos que corresponde, y dado que la realización del
estudio es observacional a partir de los registros derivados de la historia clínica, no requiere
la toma de consentimiento informado individual. Sin embargo, éste se tiene como
requerimiento del comité de ética de la subred a la que pertenece la UMHES Kennedy,
Institución en la cual se llevará a cabo el estudio, por lo cual se realizará la toma de
consentimiento informado con el acudiente de cada paciente.
Se espera al final del estudio contar con datos confiables locales que permitan describir
las velocidades de crecimiento de los niños y la asociación con su tipo de alimentación,
generando al menos en los profesionales vinculados con dichos niños la expectativa por
apropiarse del conocimiento ya existente sobre los beneficios e importancia de la lactancia
materna, y la leche humana pasteurizada como su principal alternativa. Y generar en la
comunidad académica inquietud sobre la importancia de generar más estudios como este
dirigidos a poder ofrecer lo mejor a los niños de nuestro país.
8. Resultados
Se realiza la recolección de datos durante los meses de junio y julio de 2020, durante el
contexto de pandemia por COVID 19. Durante dichos meses la ocupación promedio de la
unidad neonatal (intensiva e intermedia) corresponde a 21 pacientes. Siguiendo los
criterios de exclusión expuestos en la metodología, se excluye uno de los pacientes por
malformación mayor (hidrocefalia), tres de ellos por no lograrse firma del consentimiento
informado (pacientes a cargo del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar).3 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
2 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Existe un grupo de pacientes que, aunque inicialmente no tienen criterios de exclusión, no
se logran evaluar dado que se trata de pacientes con prematurez extrema, en protocolo de
mínima manipulación durante la estancia hospitalaria, y dado que el estudio tiene como
premisa ética no interferir en los protocolos de las unidades neonatales, al no poderse
realizar las mediciones, se excluyen del trabajo.
Finalmente cumplen con criterios de inclusión trece pacientes, de los cuales con uno de
ellos no es posible completar los datos necesarios para el análisis, por lo cual es excluido,
quedando definitivamente doce pacientes (57% del promedio total de ocupación), sobre
los cuales se generan los resultados del presente trabajo. En ese grupo de pacientes se
evidencia un tiempo de permanencia en el estudio con mediana de 16 días (iqr: 8,5 – 28
días).
Los casos corresponden a 7 pacientes de sexo femenino y 5 de sexo masculino, todos
ellos prematuros, con edades gestacionales al nacer comprendidas entre las 27 y las 34
semanas. Todos ellos con bajo peso al nacer, sin embargo, teniendo en cuenta los
percentiles de Fenton para el nacimiento, 9 de los pacientes tuvieron peso adecuado para
su edad gestacional, 1 de ellos nace grande para la edad gestacional, y 2 de ellos tuvieron
restricción de crecimiento intrauterino asimétrica.
Al ingresar al estudio los pacientes se encontraban entre las 31 y 37 semanas de edad
gestacional, y se encuentra que 6 pacientes tenían peso al ingreso inferior al percentil 10,
y 5 de pacientes longitud inferior al percentil 10. Respecto a los diagnósticos de ingreso a
las unidades neonatales, la mayoría de los casos, correspondiente a un 83%, son
pacientes con patología respiratoria, que asociada con déficit de surfactante corresponde
al 66,6% de los casos totales. Encontrando que el principal motivo de hospitalización para
dichos pacientes son condiciones asociadas a la prematurez como se muestra en la tabla
1.
TABLA 1. Caracterización de pacientes que ingresan al estudio
Al Nacimiento Al ingreso al estudio
Clasificación
Caso Peso según el
Número Sexo EG* (g) peso Edad Diagnóstico
1 Femenino 34 0/7 1710 PAEG 6 días Íleo neonatal
2 Masculino 34 0/7 1830 PAEG 10 días SDR (Déficit de Surfactante)COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 33
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
3 Masculino 34 0/7 1780 PAEG 10 días SDR (Déficit de Surfactante)
4 Masculino 34 0/7 2110 PAEG 6 días Sepsis neonatal temprana
5 Femenino 34 0/7 1510 BPEG 5 días SDR (Déficit de Surfactante)
6 Femenino 31 0/7 1410 PAEG 6 días SDR (Déficit de Surfactante)
7 Femenino 33 0/7 1260 BPEG 0 días SDR (Déficit de Surfactante)
SDR (Taquipnea transitoria del
8 Femenino 27 0/7 780 PAEG 70 días recién nacido)
SDR (Taquipnea transitoria del
9 Femenino 32 0/7 1710 PAEG 2 días recién nacido)
10 Masculino 30 0/7 1530 PAEG 1 día SDR (Déficit de Surfactante)
11 Masculino 28 0/7 1710 PGEG 36 días SDR (Déficit de Surfactante)
12 Femenino 32 0/7 2290 PAEG 13 días SDR (Déficit de Surfactante)
* EG: Corresponde a la edad gestacional en semanas y fracción de semana cumplidas
**Percentil (Puntaje Z): Calculados con la aplicación PediTools
PAEG: Peso Adecuado para la edad gestacional
BPEG: Bajo Peso para la edad gestacional
PGEG: Peso grande para la edad gestacional
SDR: Síndrome de dificultad respiratoria
Teniendo en cuenta que se trata de un número limitado de pacientes, para el análisis de
las variables antropométricas se decide valorar la normalidad de la distribución de las
variables numéricas, se inicia análisis con pruebas de Shapiro-Wilk y de Kolmorogov-
Smirnov, y análisis de distribución normal mediante gráficos de densidad de Kernel,
concluyendo que la mayoría de las variables numéricas presenta una distribución diferente
a la normal, motivo por el cual se considera, para la descripción estratificada según el
predominio de leche humana en la dieta, utilizar mediana y rangos intercuartílicos como
medidas de tendencia central y dispersión para la descripción de los hallazgos como
aparece en la tabla 2.3 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
4 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
TABLA 2. Caracterización de pacientes según el tipo de Alimentación
Alimentación que predomina
Variable
Leche Humana Otra Alimentación (FL Valor de
(LM o LHP o NPT) p
Total de pacientes (n) 7 5
Femenino 2 5
Sexo (n) Masculino 5 0
Edad gestacional en semanas: mediana (iqr) 31 (28-34) 32 (31-33) p=0,68
Déficit de
Surfactante 5 3
Taquipnea
Diagnóstico de ingreso a UCI transitoria 1 1
neonatal (n)
íleo Neonatal 0 1
Sepsis neonatal
temprana 1 0
Estancia en UCI neonatal en días:
mediana (iqr) 10 (8-25) 22 (9-38) p=0,68
n: Número de pacientes
Se encuentra que respecto al tipo de alimentación suministrada, la leche humana (materna
o pasteurizada), corresponde a la alimentación predominante de 7 de los pacientes del
estudio (definida para este caso como más del 50% del aporte calórico total) Vale la pena
anotar que no se logró diferenciar el aporte de leche humana entre leche de la propia
madre y LHP, por lo que los aportes provenientes del BLH se registran todos en conjunto
como leche humana. En la tabla 3 se observa que el volumen final administrado en todos
los pacientes evaluados fue de 166,03cc/Kg (iqr: 153,04 – 181,29cc/Kg), lo que representa
un aporte calórico final promedio de 146,15 Kcal/Kg/día.
TABLA 3. Relación de aportes por grupos de pacientes según su alimentación
predominante.
Alimentación que predomina
Leche Humana (LM o FL) Otra Alimentación Valor de p
kcal final aportadas 135,38 130,91
(kcal/kg/día), mediana (iqr)* (121,08 – 145,96) (129,36 – 156,98) p=0,81
Vol final aportado (cc/kg), 168,42 163,64
mediana (iqr)* (151,35 – 181,44) (161,70 – 181,13) p=0,81
*Se expone en mediana y rangos intercuartílicos ante la no distribución normal de los datosCOMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 35
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Durante el estudio se realiza la caracterización individual de las variables antropométricas
de los pacientes encontrando en algunos de ellos cambios en los carriles de crecimiento
como se describe a continuación y se expone en la tabla 3.
Para el paciente 1 la ganancia de peso durante el estudio fue de 210gramos respecto a su
ingreso a este, y 70 gramos respecto al nacimiento. En el paciente 2 la ganancia de peso
fue de 270 gramos al compararlo con su peso de ingreso, y de 120 gramos respecto al
nacimiento. En el paciente 3 se encuentra una ganancia de 560 gramos respecto al ingreso
al estudio, y 160 gramos respecto al nacimiento. En el paciente 4 el peso aumenta
280gramos comparado con el ingreso al estudio, y 320 gramos respecto al nacimiento. En
los primeros tres pacientes descritos, estos la disminución en el peso implica un cambio
hacia un carril inferior de crecimiento respecto al nacimiento, mientras que en el cuarto
paciente el carril de crecimiento permanece estable. Y en ninguno de estos cuatro primeros
pacientes se encuentra cambio del carril de crecimiento al final del estudio comparado con
el inicio del estudio.
En el paciente 5 la ganancia de peso respecto al ingreso fue de 1155 gramos, y de 1140
gramos respecto al nacimiento, mejora en su carril de peso final respecto al ingreso, sin
embargo, no logra el percentil 10 de crecimiento durante el tiempo de observación.
TABLA 4. Caracterización de crecimiento ponderal por paciente durante el estudio.
AL NACIMIENTO AL INICIO DEL ESTUDIO AL FINAL DEL ESTUDIO
PERCENTIL PERCENTIL
Caso PESO (PUNTAJE PESO PERCENTIL PESO (PUNTAJE
Número EG* (g) Z)** EG* (g) (PUNTAJE Z)** EG* (g) Z)**
1 34 0/7 1710 15% (-1.04) 34 6/7 1570 3% (-1.92) 36 0/7 1780 2% (-2.05)
2 34 0/7 1830 15% (-1.03) 35 3/7 1680 2% (-2.17) 36 6/7 1950 1% (-2.28)
3 34 0/7 1780 12% (-1.15) 35 3/7 1380 0% (-2.90) 36 6/7 1940 1% (-2.30)
4 34 0/7 2110 36% (-0.35) 34 6/7 2150 23% (-0.73) 36 0/7 2430 25% (-0.68)
5 34 0/7 1510 6% (-1.56) 34 5/7 1495 2% (-2.04) 40 0/7 2650 5% (-1.69)
6 31 0/7 1410 42% (-0.21) 31 6/7 1400 25% (-0.69) 35 2/7 1850 8% (-1.43)
7 33 0/7 1260 5% (-1.66) 33 0/7 1230 4% (-1.74) 39 0/7 2180 1% (-2.53)
8 27 0/7 780 27% (-0.61) 37 0/7 1350 0% (-4.05) 41 3/7 2140 0% (-3.66)
9 32 0/7 1710 53% (0.08) 32 2/7 1570 32% (-0.46) 35 1/7 1620 2% (-1.96)
10 30 0/7 1530 69% (0.49) 30 1/7 1530 65% (0.40) 33 4/7 1900 27% (-0.63)3 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
6 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
11 28 0/7 1710 100% (3.27) 33 1/7 1570 18% (-0.92) 33 6/7 1620 12% (-1.19)
12 32 0/7 2290 95% (1.66) 33 6/7 2010 42% (-0.20) 34 3/7 2060 34% (-0.40)
* EG: Corresponde a la edad gestacional en semanas y fracción de semana cumplidas
**Percentil (Puntaje Z): Calculados con la aplicación PediTools
Sexo
Femenino
Sexo
Masculino
El paciente 6 presentó un aumento de 450 gramos respecto al ingreso, y de 440 gramos
respecto al nacimiento, con peso al egreso en carril de crecimiento mayor al percentil 10.
El paciente 7 gana 950 gramos al final del estudio respecto al ingreso a este, y 920 gramos
respecto al nacimiento. Para el caso del paciente 8 la ganancia es de 790 y 1360 gramos
respecto al ingreso al estudio, y al nacimiento respectivamente. El paciente 9 al final gana
50 gramos respecto al ingreso al estudio y pierde 90 gramos respecto al nacimiento. Sin
embargo, lo antes descrito representa una disminución en el carril de crecimiento de peso
respecto nacimiento para los pacientes 6, 8 y 9. Mientras permanece estable para el
paciente 7. Y respecto al ingreso al estudio, los cambios en el peso implican disminución
en el carril de crecimiento para los pacientes 6, 7 y 9, siendo estable en el paciente 8.
Vale la pena anotar hasta aquí, que para el momento en que se inicia la observación, los
primeros siete pacientes se encontraban en su primera semana de vida, y para el momento
en el que finaliza la observación, todos los pacientes ya habían superado los 14 días de
vida en los que se considera para el paciente prematuro una pérdida de peso fisiológica.
En el paciente 10 la ganancia de peso es de 370 gramos respecto al ingreso, y respecto
al nacimiento, probablemente en relación con su ingreso al estudio al primer día de vida.
En los pacientes 11 y 12 se encuentra una ganancia de peso de 50 gramos respecto al
ingreso al estudio, y una pérdida de 90 gramos y 230 gramos respecto al nacimiento
respectivamente. En estos últimos dos pacientes vale la pena anotar que el tiempo de
observación durante el estudio corresponde a la primera semana de hospitalización en la
unidad neonatal, por lo que no se descarta que la morbilidad asociada sea responsable de
dichas pérdidas.COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 37
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Para el caso de la longitud es importante mencionar las variaciones interexaminadores que
se encuentran considerando que la medida al nacimiento no fue realizada por los
colaboradores del presente trabajo, por lo que para fines del estudio la velocidad de
crecimiento se determina con las medidas tomadas al ingreso a la unidad neonatal,
realizadas por alguna de las dos examinadoras como se mencionó en la metodología. Se
encuentra, por ejemplo, que en tres de los casos, específicamente en los pacientes 1, 7 y
11, la medida de longitud al ingreso del estudio es inferior a la realizada al nacimiento, al
menos en 3 centímetros, como se expone en la tabla 5.
TABLA 5. Caracterización de longitud por paciente durante el estudio.
AL NACIMIENTO AL INICIO DEL ESTUDIO AL FINAL DEL ESTUDIO
PERCENTIL PERCENTIL PERCENTIL
Caso LONGITUD (PUNTAJE LONGITUD (PUNTAJE LONGITUD (PUNTAJE
Número EG* (cm) Z)** EG (cm) Z)** EG (cm) Z)**
34 34 36
1 0/7 45 65% (0.38) 6/7 41,3 6% (-1.56) 0/7 43 9% (-1.35)
34 35 36
2 0/7 43 25% (-0.69) 3/7 43 8% (-1.42) 6/7 44,5 4% (-1.71)
34 35 36
3 0/7 43 25% (-0.69) 3/7 43,5 8% (-1.42) 6/7 46,5 19% (-0.88)
34 34 36
4 0/7 *** *** 6/7 40 1% (-2.33) 0/7 42 2% (-2.11)
34 34 40
5 0/7 41 13% (-1.13) 5/7 46 66% (0.41) 0/7 48,5 14% (-1.07)
31 31 35
6 0/7 43 89% (1.21) 6/7 43 77% (0.73) 2/7 50 95% (1.68)
33 33 39
7 0/7 45 81% (0.88) 0/7 30 0% (-4.76) 0/7 47,5 14% (-1.08)
27 37 41
8 0/7 32 15% (-1.02) 0/7 41,5 0% (-2.63) 3/7 43,5 0% (-3.96)
32 32 35
9 0/7 45 92% (1.41) 2/7 41,3 40% (-0.25) 1/7 42,5 9% (-1.32)
30 30 33
10 0/7 41 76% (0.72) 1/7 41 74% (0.64) 4/7 43 32% (-0.46)
28 33 33
11 0/7 45 100% (3.93) 1/7 41,3 24% (-0.69) 6/7 42,5 25% (-0.68)
32 33 34
12 0/7 41 46% (-0.10) 6/7 45 67% (0.45) 3/7 46 71% (0.55)
* EG: Corresponde a la edad gestacional en semanas y fracción de semana cumplidas
**Percentil (Puntaje Z): Calculados con la aplicación PediTools
***No se cuenta con el dato disponible.
Sexo
Femenino3 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
8 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Sexo
Masculino
Se realiza la entonces descripción correspondiente a los cambios durante la realización
del estudio, en los que se encontró una adecuada correlación interobservadores; y si bien
en todos los pacientes se encuentra un aumento en cm respecto a la medida del ingreso
al estudio, en siete de ellos el carril de crecimiento permanece estable, mientras que para
el caso de los pacientes 5, 9 y 10, la longitud medida al final, representa cambio hacia un
carril inferior respecto al ingreso del estudio. Y, en los pacientes 3 y 7 se encuentra cambio
hacia un carril superior de crecimiento.
En la caracterización del perímetro cefálico también hay variabilidad interexaminadores
como en el caso descrito anteriormente con la longitud. Y se encuentra que para el caso
de los pacientes 2, 3 y 7 la medición de perímetro cefálico es por lo menos 1,5cm inferior
a la reportada del nacimiento como se visualiza en la tabla 6.
TABLA 6. Caracterización de perímetro cefálico (PC) por paciente durante el estudio.
AL NACIMIENTO AL INICIO DEL ESTUDIO AL FINAL DEL ESTUDIO
Caso PERCENTIL PERCENTIL PERCENTIL
Número EG PC (PUNTAJE Z) EG PC (PUNTAJE Z) EG PC (PUNTAJE Z)
1 34 0/7 29 13% (-1.10) 34 6/7 29,5 6% (-1.59) 36 0/7 30,2 6% (-1.53)
2 34 0/7 32 72% (0.58) 35 3/7 30 7% (-1.51) 36 6/7 34 70% (0.52)
3 34 0/7 32 72% (0.58) 35 3/7 30,5 7% (-1.51) 36 6/7 33,5 44% (-0.16)
4 34 0/7 *** *** 34 6/7 32 55% (0.12) 36 0/7 33 59% (0.23)
5 34 0/7 29,5 13% (-1.10) 34 5/7 30 20% (-0.84) 40 0/7 34,5 31% (-0.51)
6 31 0/7 27 27% (-0.61) 31 6/7 27 12% (-1.15) 35 2/7 32 58% (0.20)
7 33 0/7 30 57% (0.16) 33 0/7 24 0% (-3.87) 39 0/7 33,5 20% (-0.83)
8 27 0/7 23 20% (-0.84) 37 0/7 30 2% (-2.03) 41 3/7 32 1% (-2.53)
9 32 0/7 29 54% (0.11) 32 2/7 29,5 47% (-0.07) 35 1/7 29,5 4% (-1.75)
10 30 0/7 29 85% (1.02) 30 1/7 29 82% (0.92) 33 4/7 31,2 56% (0.16)
11 28 0/7 29 100% (2.85) 33 1/7 29,5 28% (-0.60) 33 6/7 29,5 15% (-1.02)
12 32 0/7 31 93% (1.46) 33 6/7 32 84% (1.00) 34 3/7 32,5 75% (0.67)
* EG: Corresponde a la edad gestacional en semanas y fracción de semana cumplidas
**Percentil (Puntaje Z): Calculados con la aplicación PediTools
***No se cuenta con el dato disponible.COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 39
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Sexo
Femenino
Sexo
Masculino
Respecto a las mediciones realizadas en el presente trabajo se encuentra que en diez de
los casos hay crecimiento del perímetro cefálico al menos de 0,5 cm; mientras que en los
pacientes 9 y 11 no hubo aumento de la medida final respecto a la inicial. Considerándose
ambos casos diferentes, dado que en el paciente 9 habían transcurrido casi 3 semanas
entre las dos mediciones, por lo que al final representa una disminución en el carril de
crecimiento para el perímetro cefálico, mientras que en el paciente 11 la diferencia entre
las dos medidas es de 5 días, permaneciendo el carril estable. En relación a lo anterior,
el perímetro cefálico permaneció estable para los carriles de crecimiento en siete de los
pacientes, y mejoró en cuatro de ellos (pacientes 2, 3, 6 y 7).
En los casos de pacientes que nacieron con restricción del crecimiento asimétrica, se
observa que el carril de crecimiento en peso, longitud y perímetro cefálico permanece
estable para el paciente 5, mientras que en el caso del paciente 7 empeora. Y ninguno de
ellos logra durante la observación superar el percentil 10 de crecimiento en el peso, con 6
semanas de edad postnatal.
Finalmente se describe que los pacientes 3, 6 y 7 logran mejorar el carril de crecimiento
tanto en longitud como en perímetro cefálico respecto al ingreso, teniendo al final del
estudio ambas medidas en un carril mayor al percentil 10. Y la mejor evolución
antropométrica en el tiempo de observación lo tuvo el paciente 6, alimentado predominante
con leche humana, siendo el único paciente con las tres medidas al final del egreso en
carril de crecimiento mayor al percentil 10, con mejoría en el carril de crecimiento para las
dos medidas longitudinales (longitud y perímetro cefálico).
Para una mejor visualización de lo antes descrito, se realizan las gráficas de Fenton y Kim
para cada paciente en las cuales el punto de la primera medida corresponde a los datos
del nacimiento, el segundo punto corresponde a los datos de ingreso al estudio, y el último
punto corresponde a las medidas al final del estudio, como se expone a continuación:4 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
0 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Imagen 1. Gráfica de Fenton y Kim paciente Imagen 2. Gráfica de Fenton y Kim paciente
1. 2.COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 41
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Imagen 3. Gráfica de Fenton y Kim paciente Imagen 4. Gráfica de Fenton y Kim paciente
3. 44 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
2 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Imagen 5. Gráfica de Fenton y Kim paciente Imagen 6. Gráfica de Fenton y Kim paciente
5. 6.COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 43
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Imagen 7. Gráfica de Fenton y Kim Imagen 8. Gráfica de Fenton y Kim paciente
paciente 7 8
Imagen 9. Gráfica de Fenton y Kim Imagen 10. Gráfica de Fenton y Kim paciente
paciente 9 104 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
4 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Imagen 11. Gráfica de Fenton y Kim Imagen 12. Grafica de Fenton y Kim
paciente 11 paciente 12
Con los aportes antes mencionados, quienes recibieron predominantemente leche
humana, lograron una velocidad de crecimiento relativa respecto al peso de 14, 5 g/k/día,
sin encontrarse diferencias significativas (p=0,46) respecto al 41,7% de pacientes quienes
recibieron principalmente fórmula láctea de prematuros y tuvieron una velocidad de
crecimiento relativa de 11,88 (8,46 – 14,54) como se expone en la tabla 7.
Tabla 7. Descripción de medianas por grupos de pacientes según alimentación predominante
Dieta predominante Predominio otro tipo de
Leche Humana alimentación
(LM o LMP) (FL o NPT)
Variable: mediana (iqr)* N=7 N=5 Valor de p
Peso al ingreso (g) 1530 (1425 – 1790) 1565 (1507,5 - 1610)
Percentil de peso al ingreso (%) 14% (0 - 31%) 32% (4 - 41%)
Peso al egreso (gr) 1940 (1890 - 2160) 1960 (1940 - 2150) p=0,46
Percentil de peso al egreso (%) 6% (2 – 13%) 13% (9 – 16%) p=0,19
Diferencia peso (gr) 360 (240 - 450) 330 (265 - 840) p=0,74
Velocidad de crecimiento (g/kg/día) 14,53 (9,36 – 16,16) 11,88 (8,46 – 14,54) p=0,46
Longitud al ingreso (cm) 42,5 (41 - 43,25) 41,25 (40,15 - 45)
Percentil de longitud al ingreso (%) 17% (1 – 67%) 24% (10 – 74%)COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 45
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Longitud al egreso (cm) 43,4 (42,75 – 46,5) 46,75 (44 – 47,5) p=0,25
Percentil de longitud al egreso (%) 17% (0 – 34%) 23% (14 – 52%) P=0,46
Diferencia longitud (cm) 1,9 (1,5 – 3,0) 2 (1,75 – 3,85) p=0,33
Velocidad de crecimiento longitud
(cm/semana) 1,05 (0,43 – 1,97) 1,36 (1,23 – 2,89) p=0,29
Perímetro cefálico al ingreso (cm) 31 (29 – 31,5) 30,5 (29,5 – 31)
Percentil Perímetro cefálico al ingreso
(%) 24% (11 – 70%) 87% (15 – 87%)
Perímetro cefálico al egreso (cm) 32 (31,75 - 34) 32,5 (32,5 – 33,25) p=0,80
Percentil Perímetro cefálico al egreso
(%) 62% (33 – 65%) 67% (25 – 67%) p=0,56
Diferencia perímetro cefálico (cm) 2,15 (0,75 – 3,65) 1,5 (0,75 – 4,0) p=1,00
Velocidad de crecimiento Perímetro
cefálico (cm/semana) 0,66 (0,45 – 2,10) 0,74 (0,58 – 0,86) p=0,94
*Realizado con los promedios de las dos examinadoras en las medidas iniciales y finales para Longitud y
Perímetro cefálico
Para el caso de la longitud, quienes recibieron predominantemente leche humana lograron
una velocidad en cm/semana de 1,05 (0,43 – 1,97), que comparada con los cm/semana
1,36 (1,23 – 2,89) de quienes recibieron otro tipo de alimentación, no tienen una diferencia
estadísticamente significativa (p=0,29).
Y respecto al perímetro cefálico se encuentra que la velocidad de crecimiento en
cm/semana fue del 0,66 (0,45 – 2,10) para quienes recibieron predominantemente leche
humana vs 0,74 (0,58 – 0,86) en quienes no lo hicieron, y en este caso tampoco con
diferencia estadísticamente significativa p=0,94.
Se cuenta además con la caracterización del aporte en alimentación por cada paciente y
se describe en cada uno de ellos la velocidad de crecimiento de manera individual como
aparece detallado en la tabla 8. Los pacientes logran alimentación enteral plena
(considerada como volumen >120cc/k/día), entre el día 1 y el día 9 de ingreso al estudio.
Teniendo los pacientes 2, 3, 8, 11 y 12 alimentación enteral plena al primer día de ingreso
al estudio, y los demás con un promedio de 4,5 días hasta lograrlo.
Durante el estudio, 4 de los pacientes recibieron nutrición parenteral con una duración
promedio de 12,7 días. En 2 de los pacientes, pacientes 7 y 10, ésta corresponde a su
alimentación predominante, en ambos pacientes el peso cambia de carril hacia uno menor,
el paciente 7 mejora el carril de crecimiento en longitud y perímetro cefálico, mientras que
el paciente 9 baja de carril en todas las medidas.4 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
6 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
TABLA 8. Relación de tipo de alimentación, aporte energético y velocidad de crecimiento
Kcal aportadas al
final del estudio Tipo de alimentación Velocidad de Crecimiento
Perímetro
Caso Total de kcal/k*/día FL NPT Peso Longitud cefálico
Número Kcal ** LH (%) (%) (%) Predominante (g/K/día) (cm/sem) (cem/sem)
1 1955,2 122,04 34,86 65,13 0 Fórmula láctea 14,86 1,32 0,54
2 3273,6 167,87 59,53 40,46 0 Leche Humana 16,07 1,05 2,8
3 3164 163,09 57,21 42,78 0 Leche Humana 40,57 2,1 2,1
4 2165 111,36 59,79 40,2 0 Leche Humana 16,27 1,75 0,875
5 9944,13 98,75 49,59 50,4 0 Fórmula láctea 20,33 0,46 0,82
6 2994,06 67,43 63,09 27,65 9,25 Leche Humana 13,39 2,04 1,45
Nutrición
7 5978,6 65,29 40,38 0 59,61 parenteral 18,38 2,91 1,58
8 10114,2 152,46 66,99 33 0 Leche Humana 18,87 0,45 0,45
Nutrición
9 3101,4 87,02 34,12 0 65,87 parenteral 1,44 0,38 0
10 3664,33 77,14 55,69 16,93 27,37 Leche Humana 9,67 0,56 0,61
11 2133,6 263,4 93,98 6,01 0 Leche Humana 6,36 1,68 0
12 3117,33 378,31 8,62 91,37 0 Fórmula láctea 6,21 1,75 0,87
* Teniendo en cuenta el peso al final del estudio
**Teniendo en cuenta los días de permanencia en el estudio
LH: Leche Humana (materna o
donada) FL: Fórmula Láctea NPT: Nutrición parenteral
Sexo
Femenino
Sexo
Masculino
Otro de los hallazgos indica que no hubo diferencias estadísticamente significativas en los
percentiles de peso, longitud o perímetro cefálico al egreso. Sin embargo, de manera
descriptiva respecto a las diferencias clínicamente significativas se encuentra que en el
grupo de quienes recibieron predominantemente fórmula láctea (pacientes 1, 5 y 12), los
tres bajaron en su carril de peso respecto al nacimiento; y respecto al ingreso el paciente
1 baja de carril, el paciente 5 mejora de carril, y el paciente 12 permanece estable. Para
el caso de la longitud, ésta permanece al final en un carril estable respecto al ingreso enCOMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 47
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
los pacientes 1 y 12. Y en el paciente 5 mejora de carril. Respecto al perímetro cefálico, la
medida final permanece sin cambios de carril respecto al ingreso en los tres casos.
Hallándose entonces, que respecto al ingreso sólo el paciente 12 permanece en un carril
estable de crecimiento, mientras que en el paciente 5 mejora en peso y longitud, y el
paciente 1 mejora sólo en longitud.
Para el grupo de pacientes alimentados predominantemente con leche humana (pacientes
2, 3, 4, 6, 8, 10, 11), se encuentra que todos los de sexo masculino fueron alimentados
predominantemente con leche humana (pacientes 2, 3, 4, 10 y 11). La variabilidad en los
carriles de crecimiento encontrada es mayor, teniendo que respecto al nacimiento, el carril
de peso al final disminuye en cinco de los casos (pacientes 2, 3, 6, 8 y 11), y es estable en
los pacientes 4, y 10. Respecto al ingreso, el carril del peso permanece estable también
en cinco de los casos (pacientes 2, 3, 4, 10 y 11), y disminuye en los pacientes 6 y 8.
Permaneciendo entonces sin cambios en el carril respecto al nacimiento y respecto al
ingreso en 3 de los casos (pacientes 2, 3, 11).
En cuanto a la longitud, el carril de crecimiento permanece estable respecto al ingreso en
los pacientes 2, 3, 4, 8 11. Mejora en el paciente 6 y disminuye en el paciente 10. Y para
el perímetro cefálico, respecto al ingreso el carril de crecimiento al final permanece estable
en los pacientes 4, 8, 10, 11, y mejora en los pacientes 2, 3 y 6. Encontrándose entonces
en el grupo en el que predominó la alimentación con leche humana, que respecto al ingreso
los pacientes 4 y 11 permanecieron estables en sus carriles de crecimiento para las tres
medidas realizadas. Los pacientes 2 y 3 permanecieron estables para el peso y longitud,
mientras mejoraron en el carril de perímetro cefálico. Y aunque el paciente 6 disminuye en
el carril de peso respecto al ingreso, aumenta en longitud y perímetro cefálico. Teniendo
en cuenta lo anterior, finalmente se encuentra en este grupo que, aunque ningún paciente
mejora el percentil de peso respecto al ingreso, seis de los siete pacientes permanecieron
al menos estables o pasaron a un mejor carril en longitud. Y ninguno de los pacientes
disminuye de carril respecto al ingreso en perímetro cefálico.4 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
8 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
9. Discusión y análisis
Los recién nacidos constituyen una población vulnerable, y gracias al desarrollo en
tecnología y talento humano en salud, cada vez se logra ofrecer mejores oportunidades
para aquellos que nacen en situaciones de desventaja como la prematurez o el bajo peso
al nacer. Es por ello que así como se ha evolucionado en el advenimiento de nuevas
terapéuticas, debe garantizarse en conjunto con ellas la mejor alimentación posible como
parte de su manejo. Considerando el estándar de oro para la alimentación de los recién
nacidos la leche materna de su propia madre, deben conocerse las alternativas que
pueden ofrecerse cuando ella no está disponible, siendo la primera de ellas la leche
humana proveniente de los bancos de leche humana, no sólo porque nutricionalmente ya
se ha demostrado que cuenta con las características necesarias para garantizar el
crecimiento adecuado a corto y largo plazo, sino porque justamente a largo plazo se asocia
con mejores desenlaces a nivel metabólico comparada con las fórmulas lácteas. Y además
del aporte en micro y macronutrientes, constituye la posibilidad de acceder a muchas de
las ventajas inmunológicas de la leche materna, que hasta ahora las fórmulas lácteas no
han logrado equiparar, lo que se evidencia en los estudios que muestran menores tazas
de patologías infecciosas y enterocolitis necrosante en aquellas cohortes beneficiadas con
alimentación de los BLH.
Al realizar el seguimiento de los pacientes evaluados, se evidencia además la importancia
de contar en las unidades neonatales, no sólo con los implementos ideales para la toma
de las medidas antropométricas, sino además con el personal ampliamente capacitado
para disminuir al máximo las variaciones intra o inter observador, de forma que en el
análisis del crecimiento de los pacientes al interior de las unidades neonatales, éstas
medidas representen los valores más cercanos a la realidad, pues a partir de ellas pueden
guiarse muchas decisiones terapéuticas relevantes para los pacientes.
Una vez finalizada la recolección de los datos se encuentra que en el grupo en general se
tiene un promedio de velocidad de crecimiento relativa de 15,2g/k/día. Siendo nuestros
hallazgos comparables con lo descrito como velocidad de crecimiento intrauterino normal
entre las 23 y 27 semanas de gestación(28), entendiendo esta como sólo una aproximación
a lo ideal, pues en el medio extrauterino hay variables que modifican dicha velocidad de
crecimiento. Ya en términos de crecimiento post natal, nuestros hallazgos puedenCOMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 49
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
confrontarse con lo informado en una revisión de 2012 realizada en México (52), en la cual
se describe el comportamiento de las velocidades de crecimiento en neonatos de muy bajo
peso al nacer encontrada en trabajos previos, independientemente del tipo de alimentación
suministrado, reportando que en los estudios realizados entre 1948 y 2009, se encuentran
velocidades de crecimiento relativas entre los 13,3g/kg/día y 17,1 g/kg/día.
Los hallazgos descritos en nuestro estudio en crecimiento longitudinal también pueden
compararse con los descritos por Mercado en 2018(22), encontrando que al final de la
observación del crecimiento longitudinal, independientemente de la alimentación
suministrada, los pacientes nacidos pre término con talla baja para su edad gestacional,
egresan de la unidad con talla baja para su edad corregida, y aquellos que nacen con
perímetro cefálico bajo para la edad, al final de la observación lo recuperan en carriles de
crecimiento normales.
Respecto al tipo de alimentación suministrada se encuentra que en nuestro trabajo los
aportes fueron predominantemente de leche humana en 7 de los 12 pacientes, sin lograr
discriminar el aporte de su propia madre y de leche humana donada, y observando que en
todos los casos para el final del tiempo de recolección de datos, se había garantizado el
aporte energético recomendado para su edad. Sin embargo vale la pena anotar que
además de los efectos que puede tener la alimentación predominante con leche humana
en el crecimiento, se espera que dichos pacientes en sus casas se continúen beneficiando
de estar siendo alimentados predominantemente con leche humana, como se ha descrito
en otros estudios, en los que los recién nacidos alimentados en las unidades neonatales
con leche humana pueden tener hasta tres veces mayores tasas de lactancia materna al
egreso(59).
Con relación al grupo de nuestro estudio alimentado principalmente con leche humana,
éste tiene una velocidad de crecimiento relativa de 14, 5 g/k/día (9,36 – 16,16), con una
velocidad de crecimiento longitudinal de 1,05 cm/semana para longitud, y 0,6 cm/semana
para perímetro cefálico. En la revisión de la literatura realizada, se encuentran valores
similares en países en vía de desarrollo, como los reportados en un trabajo de la
Universidad de Sao Paulo en 2006 (53), en el cual uno de sus grupos de estudio
corresponde a recién nacidos de muy bajo peso al nacer alimentados por lo menos con el
60% de leche humana proveniente del BLH, y en ellos se encuentra una velocidad de
crecimiento absoluta en peso de 15,8g/día (no describen velocidad de crecimiento5 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
0 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
relativa), en longitud 1,02 cm/semana, y en perímetro cefálico en 0,76cm/semana. En 2009
un estudio realizado al sur de la India con neonatos con bajo peso al nacer (30) también
describe hallazgos que indican que la velocidad de crecimiento en peso, longitud y
perímetro cefálico son al menos comparables con el estándar de crecimiento fetal
considerado como adecuado. Y para octubre de 2020 se encuentra como el estudio más
reciente publicado al respecto, un trabajo realizado en India entre 2017 y 2019(54) con
322 neonatos menores a las 33 semanas, en el cual la alimentación fue exclusiva con
leche humana (materna o donada fortificada), encontrando una velocidad de crecimiento
de 17,6 (+/- 16) g/k/día para el peso, 0,8 (+/-1) cm/ semana para longitud, y 0,38 (+/-8)
cm/semana para perímetro cefálico.
Ahora, realizando la comparación según el tipo de alimentación suministrada, en nuestro
estudio la velocidad de crecimiento relativa esrelativa es de 14, 5 g/k/día (9,36 – 16,16)
para el grupo alimentado principalmente con leche humana, y de 11,88 g/k/día (8,46 –
14,54) en quienes recibieron otro tipo de dietas, sin diferencias significativas (p=0,46) entre
los dos grupos. Estos hallazgos difieren con lo reportado en el meta análisis más reciente
publicado en 2018 por Quigley y colaboradores(41) en el que se muestra que los neonatos
alimentados con fórmula láctea tuvieron mejores tasas de crecimiento en peso, longitud y
perímetro cefálico, comparado con quienes recibieron leche humana donada en el
seguimiento a corto plazo; sin encontrarse diferencias en el crecimiento longitudinal a largo
plazo. Sin embargo, es necesario anotar que los estudios incluidos en este meta análisis
corresponden a trabajos realizados en países desarrollados. Contrario a lo reportado en
un trabajo del año 2015, con neonatos con bajo peso al nacer en Guatemala (55) en el que
se encuentra mejor ganancia de peso en quienes fueron alimentados exclusivamente con
leche humana, comparado con quienes recibieron leche de fórmula.
Respecto a la velocidad de crecimiento longitudinal, en nuestro estudio fue de 1,05 (0,43
– 1,97) cm/semana para la longitud, y de 0,66 (0,45 – 2,10) cm/semana para el perímetro
cefálico en los pacientes alimentados principalmente con leche humana, que no difieren
de manera significativa con lo encontrado para el grupo de pacientes con otra alimentación
predominante quienes reportan velocidad de crecimiento de 1,36 (1,23 – 2,89) cm/semana
en longitud, y 0,74 (0,58 – 0,86) cm/semana en perímetro cefálico. Estos hallazgos son
similares a lo reportado por el estudio de Calderón en 2015(55), encontrando que no hay
diferencias estadísticamente significativas en la velocidad de crecimiento longitudinal enCOMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 51
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
los neonatos con bajo peso al nacer relacionadas con el tipo de alimentación suministrada.
Y difieren de lo reportado por Cristofalo y colaboradores en un estudio realizado en
2011(56) en el que se compara el crecimiento de neonatos pre término extremo según su
alimentación con LH vs FL, encontrando diferencias significativas (p 0,006) en la velocidad
de crecimiento en longitud, siendo menor en quienes recibieron LH.
Otro de los aspectos para la discusión, es la tendencia de crecimiento durante el período
de observación del presente trabajo, en el cual todo el grupo de pacientes corresponde a
recién nacidos pretérmino, con bajo peso al nacer. Teniendo ocho de los pacientes peso
adecuado para su edad gestacional, y dos de ellos nacieron con restricción del crecimiento,
lo que les implica un mayor riesgo metabólico y de comorbilidad en general(57). Al finalizar
la observación respecto al peso, sólo uno de los pacientes mejora su carril de crecimiento
respecto al ingreso, con 5 pacientes logrando peso mayor al percentil 10 (casos 4, 6, 10,
11 y 12). Respecto a la longitud son tres pacientes (casos 3, 6 y 7) los que mejoran su
carril de crecimiento respecto al ingreso, con siete de los pacientes que finalizan el estudio
con longitud mayor al p10. Y en perímetro cefálico cuatro de los casos (pacientes 2, 3, 6
y 7) mejoran su carril de crecimiento respecto al ingreso, y en nueve de ellos (pacientes 2,
3, 4, 5, 6, 7, 10, 11 y 12) el paciente finaliza con perímetro cefálico mayor al p10, en los
que se identifica además, que 6 de esos 9 pacientes fueron alimentados principalmente
con leche humana. Y con lo anterior se establece que no hay una clara tendencia de
crecimiento ponderal ni longitudinal respecto al tipo de alimentación suministrada.
Se ha descrito previamente que el crecimiento en prematuros de bajo peso al nacer tiene
una tendencia particular en los primeros meses de vida, encontrándose de manera común
pobre crecimiento durante la estancia en las unidades de cuidado intensivo(29), y valores
de peso inferiores al percentil 10 aún al llegar a la semana 36 de edad gestacional(28), lo
anterior se intensifica cuando se trata de pacientes con muy bajo peso al nacer como
concluye una revisión sistemática publicada enero de 2020(58), al hallar que dichos
pacientes tienen menores velocidades de crecimiento, con el riesgo de permanecer en
menores carriles para peso, longitud y perímetro cefálico con edades corregidas incluso
durante la primera infancia, lográndose un reatrapaje progresivo hacia lo normal luego de
esta edad.
Debe hacerse además mención al contexto de pandemia por COVID 19 en el que se
desarrollaron las mediciones, lo anterior teniendo en cuenta que hubo restricciones para5 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
2 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
la movilidad en la ciudad que pudieron haber limitado el acceso de las madres a las
unidades neonatales, y al banco de leche humana de la institución donde se realizó el
estudio. Se desconoce por tanto cómo hubiera sido el comportamiento de los aportes en
ausencia de pandemia. Sin embargo se encuentra durante el estudio que contrario a lo
que se planteó inicialmente como experiencia cualitativa respecto al aporte predominante
de fórmulas lácteas, y lo encontrado en estudios previos que reportan que con frecuencia
los neonatos de bajo peso al nacer no reciben leche materna(59), en el presente trabajo
la alimentación predominante correspondió a leche humana, muy probablemente gracias
a la disponibilidad de BLH en la institución donde se desarrolla el trabajo (60), lo que ha
demostrado facilitar dicho aporte a los neonatos hospitalizados(61).
Finalmente luego del análisis de los datos obtenidos en este estudio se considera como
cierta la hipótesis nula planteada para nuestro grupo de pacientes, encontrando que los
resultados en las variables antropométricas de los neonatos alimentados principalmente
con leche humana (materna o donada), son al menos similares, comparados con quienes
recibieron principalmente fórmula láctea. Y este trabajo representa una ventana de
oportunidades para explorar en el país las mejores opciones de alimentación para los
neonatos hospitalizados, realizar nuevos proyectos de estudio que permitan establecer
diferencias reales y aplicables a esa población, considerando que especialmente en ellos,
la alimentación es fundamental para disminuir las brechas con las que ya han nacido,
además de acercarnos un poco más a la realidad que en muchos países ya lleva décadas
(10), implementando la leche humana pasteurizada como la primera alternativa cuando no
está disponible la leche de su propia madre.
10. Conclusiones
En los pacientes evaluados no se evidenciaron diferencias significativas en las
velocidades de crecimiento en peso, longitud y perímetro cefálico en los neonatosCOMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 53
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
hospitalizados según el tipo de alimentación recibida. Encontrando por tanto que la
tendencia de crecimiento es similar en el grupo de niños alimentados con leche
humana en relación a los que recibieron otro tipo de alimentación predominante.
La velocidad de crecimiento relativa de los neonatos evaluados en la institución
seleccionada se encuentra en rangos comparables con el comportamiento de las
velocidades de crecimiento neonatales encontradas en trabajos previos.
En la unidad neonatal descrita la alimentación principal de los pacientes evaluados
corresponde a leche humana, muy probablemente en relación a la disponibilidad
de banco de leche humana en la institución, lo que además en el contexto de
pandemia actual, permitió que los pacientes durante el tiempo de evaluación,
continuaran recibiendo leche humana a pesar de las restricciones de movilidad que
limitaban el aporte de leche de su propia madre.
Es necesaria la realización de nuevos estudios en el país, con muestras
poblacionales más grandes, y mayor tiempo de seguimiento, que permitan
identificar las dinámicas de crecimiento de los neonatos hospitalizados según la
alimentación que reciben, y fortalecer así las medidas que puedan ofrecerles lo
mejor para ellos.
Es importante que en estudios posteriores se diferencien los aportes alimentarios
en las unidades neonatales, para caracterizar si el tipo de leche humana que
reciben es a expensas de leche de su propia madre, o de leche humana donada.5 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD Título de la tesis o trabajo de investigación
4 INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
11. Limitaciones y recomendaciones
Se parte de que el presente trabajo corresponde a una serie de casos, y dado el número
de observaciones no se logra una distribución normal de los datos, explicada por el número
bajo de pacientes. Sin embargo, dichos pacientes corresponden al 50% de la ocupación
de la unidad neonatal intensiva o intermedia, durante los meses de junio y julio de 2020, y
se logra cumplir la realización del trabajo sin interferir en las medidas terapéuticas de la
unidad neonatal, y en el contexto de la pandemia, al cual debe ajustarse su interpretación
especialmente en términos de los aportes dadas las restricciones de movilidad que
pudieron haber limitado el acceso de las madres para la donación de LM.
También en relación a los aportes, durante el presente trabajo ninguno de los pacientes
recibió exclusivamente leche de su propia madre, correspondiendo entonces en su
mayoría, a un aporte mixto de leche humana, predominando la leche del BLH. Sin embargo
no se logra en todos los casos la discriminación de los aportes de leche humana entre
leche de su propia madre, y leche donada pasteurizada como se realiza en otros
estudios(53), por lo que se realiza la sumatoria de ambos aportes dentro del grupo de leche
humana para el análisis.
Con relación a las medidas antropométricas, para la medición de longitud no se contó con
la herramienta ideal estandarizada para la toma de la medida correspondiente a la tabla
rígida o infantómetro(62), lo anterior debido a que se sigue el protocolo institucional en el
que tradicionalmente se ha realizado la medición con cinta métrica intentando evitar el
dolor y la manipulación que puede conllevar el uso del infantómetro(46), pero que además
puede representar una aproximación a la realidad de la forma como se realizan las
mediciones neonatales en la institución, que como se ha visto en otros reportes, hasta en
el 80% de los casos se realiza con cinta métrica y no con infantómetro, pese a conocer
cuál es el método ideal(16). Se realiza la mitigación de dicha brecha con la estandarización
de la medición con cinta métrica en las evaluadoras, la educación y el adecuado
acompañamiento ante las dudas, lo que ha demostrado disminuir el sesgo en la
medición(49). Se encuentra además, que si bien hay una adecuada correlación inter
observadoras para las medidas iniciales y finales de cada paciente, en el registro evolutivo
en el que se realiza toma de medidas periódicamente a los pacientes, como se describe
en la metodología para evitar pérdida de datos, hay registros de medidas en perímetroCOMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 55
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
cefálico que entre los días son menores a los días previos, lo que genera interrogante
sobre la fiabilidad en la técnica de toma del dato, pues para la toma de esta medida si se
contaba con el instrumento adecuado; Sin embargo en el estudio similar realizado en
Guatemala(55), sus bases de datos también muestran dificultades similares, por lo cual se
considera que para la realización de próximos estudios, es de gran importancia garantizar
además del instrumento adecuado, la técnica adecuada para tomar decisiones orientadas.
Respecto a la descripción de las velocidades de crecimiento anotadas, se debe tener en
cuenta que el tiempo promedio en lograr una alimentación enteral plena fue de 4,5 días,
con un máximo de 9 días entre los pacientes observados en este estudio, lo cual no difiere
de las recomendaciones a nivel mundial, que sugieren que en pacientes mayores a mil
gramos se logre dicho aporte en siete días, y en aquellos con menos de mil gramos se
logre en los 14 días de vida (63). Sin embargo, debe aclararse que si bien según lo
anotado, en algunos de los pacientes esto se logra luego del primer día de ingreso al
estudio, éste primer día en el estudio puede corresponder a más días de vida, aclarando
que para el análisis de las medidas el día 1 corresponde al día en el que se logra obtener
las tres medidas antropométricas iniciales necesarias. Además, el hecho de que en el
estudio no se hayan excluido pacientes que no hayan sido hospitalizados en el primer día
de vida, crea la brecha de desconocer el tipo de alimentación que recibían en los días
previos al ingreso al estudio.
Finalmente pese a las limitaciones descritas, se considera que aunque con un mayor
número de pacientes se puede establecer una tendencia más clara y con mayor poder
estadístico, probablemente los resultados no tendrían variaciones significativas, pues las
medidas realizadas corresponden a la aproximación más cercana a la realidad de la
población de estudio, en un país como Colombia, en vía de desarrollo, de los cuales son
escasas las publicaciones de trabajos realizadas al respecto, comparada con las
publicaciones realizadas en países considerados desarrollados.COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD INTENSIVA O
INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Anexo A: Instructivo para la toma de
A.
medidas antropométricas
Instrumentos:
Para la toma del peso: Pesabebés electrónico, digital o de brazo mecánica.
Para la toma de longitud y perímetro cefálico: Cinta métrica delgada, suave, no
deformable.
Procedimientos:
Para la toma del peso:
o Asegurarse que el pesabebés se encuentre en una superficie lisa, horizontal y
plana.
o Verificar que el equipo esté en cero (0).
o Con la ayuda de la acompañante, desvestir al niño o niña. Si esto no fuera
posible por motivos de fuerza mayor (falta de privacidad o frío), se debe pesar
al niño con ropa ligera.
o Colocar al niño o niña en el centro de la bandeja de la balanza; no debe
apoyarse y ninguna parte de su cuerpo debe quedar afuera.
o Revisar la medida anotada y repetir el procedimiento para validarla. Compararla
con la primera medida, si varía en más de dos veces el valor de la sensibilidad
de la báscula, pese por tercera vez. Promedie los dos valores más cercanos;
ejemplo, si la sensibilidad de la balanza son 100 gramos y en la segunda
medición se obtiene una variación mayor a 100 gramos, se debe hacer una
tercera medición y promediar los dos valores más cercanos.
o Registrar el dato en la base de datos.
Para la toma de la longitud: Teniendo en cuenta que se utilizará cinta métrica para la
medición de la longitud, se elige dentro de los métodos utilizados con esta (corona al
talón, barrera de papel y posición supino) aquella con la que tradicionalmente se ha58 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
encontrado menor rango de error y mejor reproducibilidad(64)(65), que es la que
corresponde a la medición en posición supino como se describe adelante.
La medición debe hacerse con el niño acostado (en decúbito supino), con la ayuda de
una persona adicional, presente y disponible en el momento de la misma, encargado
de corregir y mantener la posición neutra del niño en supino para la medida. Sin
embargo, la encargada principal de la toma de las medidas será la médica hospitalaria.
o Colocar la cinta métrica con la escala hacia arriba, en posición horizontal sobre
la superficie más plana y firme posible
o Verificar que el niño(a) en la cabeza no tenga objetos que alteren la medida.
o Acostar el niño en decúbito supino sobre la cinta métrica, con la cabeza
apoyada, colocando la mano izquierda en la parte alta de la espalda con el fin
de dar soporte a la cabeza y la mano derecha en los muslos, recostándolo
suavemente.
o Solicitar al ayudante que se coloque detrás de la cabeza del niño, para sujetarla
con ambas manos, colocándolas a cada lado de la misma, de tal manera que
los ojos miren hacia arriba. Sin ejercer mucha presión, pero tratando de
mantener la cara del niño recta.
o Tomar ambas rodillas del niño con la mano izquierda, estirándolas con
movimiento suave pero firme lo más rápido posible y estirar firmemente con la
mano derecha la cinta métrica hasta la planta de los pies, los cuales deben
quedar en el ángulo más recto posible.
o Verificar que los hombros, espalda, glúteos y talones del niño estén en contacto
con la base sobre la que se aloja el niño, y en la parte central del cuerpo del
instrumento.
o Leer rápidamente sin mover al niño, la cifra que marca la línea de la cinta
métrica. Asegurarse que la lectura se hace en la escala de centímetros.
o Revisar la medida anotada y repetir el procedimiento para validarla. Compararla
con la primera medida si varía en más de 0.5 cm, medir por tercera vez y
promediar los dos valores que tengan una variabilidad hasta de 0.5 cm.
o Registrar la medida en la base de datos.
Para la toma de perímetro cefálico: Debe mantenerse al niño con la cabeza fija, deberá
quitarse de la cabeza los ganchos, moños gorros, etc. que interfieran con la medición.COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 59
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Se mide la distancia que va desde la parte por encima de las cejas y de las orejas,
alrededor de la parte posterior de la cabeza. Para esto, se pasa la cinta alrededor de
la cabeza del sujeto, colocándola con firmeza sobre las protuberancias frontales y
sobre la prominencia del occipital.COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD INTENSIVA O
INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
B. Anexo B: Tabla de descripción de
variables
VARIABLES DESCRIPCIÓN VALOR A ASIGNAR
INDEPENDIENTES
Sexo Sexo fenotípico del Femenino
paciente según sus
Masculino
genitales externos
Indeterminado
Edad Postérmino De la semana 42 o más
Número de semanas
gestacional A término Semana 37-41
cumplidas de gestación
según ecografía de Pre término Tardío: Nace entre
primer trimestre o fecha semanas 35 a 36semanas y
de última menstruación 6 días.
confiable Intermedio: Nace entre las
semanas 32 a 34 semanas
y 6 días.
Extremo: Menor a 32
semanas.
Peso al nacer Peso en gramos tomado Grande Mayor o igual a 4000 gramos
en la sala de nacimientos Adecuado De 2500 a 3999 gramos
Bajo De 1500 a 2499 gramos
Muy bajo De 1000 a 1499 gramos
Extremada De 500 a 999 gramos.
mente bajo
Contenido del producto, (LM) Incluye la administrada
independientemente del Lactancia directamente por la madre en
método utilizado para su materna contacto piel a piel, la leche
administración (piel a materna fortificada y la
Tipo de piel, gavaje, cuchara, administración por gavaje. Sin
alimentación. taza, biberón). haber pasado por el proceso de
pasteurización
(LHP) Leche humana pasteurizada:
Leche Incluye la leche de la propia
humana madre o de otra donante, que
pasteurizad tuvo proceso de pasteurización
a en el BLH.62 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
(FL) Preparado comercial de
Fórmula sucedáneos de la leche
láctea materna.
Proporciones de la Alimentació Es aquella que encabeza la
n principal/ estimación del aporte total
alimentación
predominan nutricional entregado (en Kcal)
te al paciente durante el estudio.
Superando el 50% del aporte
de alimentación total recibido.
*Principalmente leche humana: Si
corresponde a >50% del aporte total
suministrado.
*Principalmente fórmula láctea: Si este
corresponde a >50% del aporte total
suministrado
Alimentació Si el aporte enteral recibido se
n mixta encuentra entre el 0 y el 49%
Cantidad de Cantidad en kcal Número de kcal entregadas al paciente al final
alimentación recibidas por el neonato del estudio, por cada tipo de alimentación.
al final de estudio
Patologías Diagnóstico registrado Bajo peso al nacer El menor a 2500g
asociadas como principal en la independiente de la
historia clínica, al ingreso edad gestacional
del paciente a la unidad Síndrome de Toda patología de
neonatal. Y dos de las dificultad respiratoria etiología en el sistema
patologías o diagnósticos del recién nacido respiratorio entre las
asociados cuales se incluye
taquipnea, déficit de
surfactante,
Aspiración de meconio
Sepsis neonatal Temprana o tardía de
acuerdo a las
definiciones de la GPC
del ministerio de salud
nacional.
Asfixia perinatal Teniendo en cuenta
criterios de la GPC del
ministerio de salud
nacional.
Enterocolitis Por diagnóstico clínico
necrosante o radiológico, que se
haya consignado
como diagnóstico
dentro de la historia
clínica
Malformaciones Pacientes en estudio
mayores de cardiopatías
congénitas, defectos
de pared abdominal,COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 63
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
entre otras que se
describirán según el
caso
Tiempo de Tiempo en días desde Número de días calendario.
estancia que se inicia la medición
durante el del neonato en alguna de
estudio. las unidades neonatales
(unidad intermedia o
intensiva), hasta que
egresa de la unidad.
DEPENDIENTES
Peso Masa corporal. Fuerza El estimado en gramos
que ejerce la gravedad
sobre un cuerpo
determinado
Longitud Dimensión más amplia Medida en cm.
de un cuerpo,
considerando su
extensión en línea recta.
Perímetro Circunferencia craneal El medido en cm.
cefálico medida en su parte más
grande
Velocidad de Ganancia ponderal. Relativa: Corresponde a la ganancia
Crecimiento en g/k/día64 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
C. Anexo: Certificado de calibración
de balanzaCOMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 65
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
D. Anexo: Modelo de consentimiento
informado66 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDACOMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 67
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
E. Anexo: Análisis de distribución de
los datos
Se decide valorar la normalidad de la distribución de las variables numéricas, se inicia
análisis con pruebas de Shapiro-Wilk y de Kolmorogov-Smirnov. Se evidencia discordancias
entre los dos test estadísticos utilizados (la evaluación con test de Kolmorogov - Smirnov no
rechazan la hipótesis nula, sugiriendo que todas las variables tienen presentación normal,
mientras que el test de Shapiro - Wilk evidencia rechazo de hipótesis nula en la mayoría de
las variables, a excepción de la edad gestacional.
Se evidencia discordancias entre los dos test estadísticos utilizados (la evaluación con test
de Kolmorogov - Smirnov no rechazan la hipótesis nula sugiriendo que todas las variables
tienen presentación normal, mientras que el test de Shapiro - Wilk evidencia rechazo de
hipótesis nula en la mayoría de las variables, a excepción de la edad gestacional, los días de
estancia en UCIN, las Kcal totales aportadas por leche de fórmula, la proporción de leche
humana en la dieta de los pacientes, el peso al nacer medido por ambos observadores, el
peso al egreso medido por el segundo evaluador, la longitud al egreso medida por ambos
evaluadores, el perímetro cefálico medido ambos evaluadores, y la velocidad de crecimiento
resultado de las mediciones del primer observado), motivo por el cual se decide también
realizar análisis de distribución normal mediante gráficos de densidad de Kernel:68 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDACOMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 69
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA70 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDACOMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 71
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
Se concluye que la mayoría de las variables numéricas presenta una distribución diferente a
la normal, motivo por el cual se considera, para la descripción estratificada según el
predominio de leche humana en la dieta, utilizar mediana y rangos inter-cuartílicos, como
medidas de tendencia central y dispersión para la descripción de los hallazgos.COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD INTENSIVA O
INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
F. Anexo: Análisis de correlación
interobservador
Con el primer evaluador se evidencia una mediana de peso de ingreso de 1550gr (iqr 1435 -
1705gr), una mediana de longitud de 42 cm (iqr: 40 - 43,5cm) y una mediana de perímetro
cefálico de 30.25cm (iqr: 29,25 – 31,25cm); con el segundo observador se observó una
mediana de peso al ingreso de 1575gr (iqr: 1447,5 - 1785gr), mediana de longitud al ingreso
de 42,5 cm (iqr: 41 – 43,25cm) y una mediana de perímetro cefálico al ingreso de 30,5 cm (iqr:
29,25 - 32 cm).
Al egreso con el primer observador se observó una mediana de peso de 1945 gr (iqr: 1900 -
2140 gr), una mediana de longitud de 44,25 (iqr: 43 – 47,25 cm) y una mediana de perímetro
cefálico de 32,5 cm (iqr: 32 – 33,25 cm); con el segundo observador se identificó una mediana
de peso de 1945 gr (1905 - 2170gr), una mediana de longitud de 44,25 cm (iqr: 43 - 47cm) y
una mediana del perímetro cefálico de 32,5 cm (iqr: 31,5 – 33,75 cm).
1. Peso al ingreso:
a. Índice de correlación de Lin: 0,925 (IC95% 0,842-1,0); límites de Blant y Altman
(-205,45 – 194,61 gr).
b. Índice de correlación intraclase consistencia de acuerdo: 0.961 (IC95% 0.86,
0.99)74 COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
2. Longitud al ingreso
a. índice de correlación de Lin: 0,977 (IC95% 0,947-1,0); límites de Blant y Altman
(-1,874– 1,541 cm).
b. índice de correlación intraclase consistencia de acuerdo: 0,988 (IC95% 0,96,
1,0)
3. Perímetro cefálico al ingreso
a. Índice de correlación de Lin: 0,934 (IC95% 0,861-1,0); límites de Blant y Altman
(-1,798 –1,448 cm)
b. Índice de correlación intraclase consistencia de acuerdo: 0,967 (IC95% 0,886,
0,99)
4. Peso al egreso
a. Índice de correlación de Lin: 0,969 (IC95% 0,933-1,0); límites de Blant y Altman
(-101,9 – 133,57 gr)
b. Índice de correlación intraclase consistencia de acuerdo: 0,985 (IC95% 0,95,
1,0)
5. Longitud al egreso
a. Índice de correlación de Lin: 0,996 (IC95% 0.992-1.0); límites de Blant y Altman
(-0,28 – 0,48 cm)
b. Índice de correlación intraclase consistencia de acuerdo: 0,999 (IC95% 0,995,
1,0)COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD 75
INTENSIVA O INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
6. Perímetro cefálico al egreso
a. índice de correlación de Lin: 0,812 (IC95% 0,646-0,978); límites de Blant y
Altman (-1,87 – 1,55 cm)
b. Índice de correlación intraclase consistencia de acuerdo: 0,90 (IC95% 0,651,
0,971)COMPARACIÓN DE MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS DE NEONATOS HOSPITALIZADOS EN UNIDAD INTENSIVA O
INTERMEDIA, SEGÚN EL TIPO DE ALIMENTACIÓN ENTERAL RECIBIDA
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Huertas Quiñones, Víctor Manuel | Jiménez Acosta, Elia María | 2020-11-21 | OBJECTIVE: To define the operative characteristics of the Harada Score to predict the coronary disease established by echocardiography during the initial evaluation and describe the trends of the variables that make up the scale, in patients with Kawasaki disease (KD) in a pediatric hospital in Colombia.
METHODS: This study was of a diagnostic tests retrospective type. The population studied consisted of a total of 134 children with a final diagnosis of complete and incomplete KD managed at the Fundación Hospital Pediátrico de la Misericordia in the period of time from 2010 to 2020. Patients who had the necessary data to calculate the Harada score were included and at least one initial echocardiogram within the evaluation. The abnormal results of the echocardiogram were defined according to the AHA classification, by measuring the diameter and Z-score of the coronaries. During the onset of the disease, the Harada score was quantified and it was considered positive if it was ≥ 4 points, with which the operative characteristics for the prediction of coronary alterations were calculated.
RESULTS: Complete KD was in 62.7% of patients, while 37.3% had incomplete KD. Rash was the most common finding present in 90.3% of the patients. Acute phase reactants tended to rise with a median CRP of 91.3 mg / L and ESR of 46 mm / h. In our analysis, we found coronary alterations by echocardiography in 41 patients corresponding to 30.6%, these children had affected at least 1 coronary artery by dilations or aneurysms at the time of the examination. The Harada score was positive for 45.5% of the patients evaluated. Sensitivity was 73.17% (95% CI 57.06 - 85.78), specificity 66.67% (95% CI 56.13 - 76.11), Positive Likelihood Ratio (LR +) 2.22 (95% CI 1.56 - 3.09), Negative Likelihood Ratio (LR -) 0.4 (95% CI 0.24 - 0.68)), Positive Predictive Value (PPV) 49.18% (95% CI 40.74 - 57.67) and Negative predictive value (NPV) 84.93% (95% CI 76.92 - 90.51).
CONCLUSIONS: The operative characteristics of the Harada Score for predicting coronary alterations is useful as a screening test in our population, if it has a value of less than 4 points. The degree of uncertainty of the test does not allow to confirm coronary abnormalities in the acute phase of the disease in patients with a positive score. On the other hand, a negative PH has an acceptable negative predictive value to rule out coronary alterations, this supports its clinical application as an indicator of absence of vascular compromise in KD. However, its application together with echocardiography is recommended for continuous monitoring and prevention of the dramatic sequelae of the disease. | Características operativas del puntaje de Harada para predecir compromiso coronario en la población con enfermedad de Kawasaki atendida en un hospital pediátrico de alta complejidad de Bogotá | Bogotá - Medicina - Especialidad en Pediatría | Facultad de Medicina | Características operativas del puntaje de Harada
para predecir compromiso coronario en la
población con enfermedad de Kawasaki
atendida en un hospital pediátrico de alta
complejidad de Bogotá.
Autor: Elia María Jiménez Acosta
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2020Características operativas del puntaje de
Harada para predecir compromiso coronario en
la población con enfermedad de Kawasaki
atendida en un hospital pediátrico de alta
complejidad de Bogotá.
Elia Maria Jiménez Acosta
Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director (a):
Víctor Manuel Huertas Quiñones M.D. Cardiólogo Pediatra
Coinvestigadores (a):
Oscar Guillermo Arévalo Leal M.D. Cardiólogo Pediatra.
Oscar Eduardo Gómez Cárdenas M.D, Epidemiólogo.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2020A mis padres, hermanos, mi amor y familia.
Ninguna investigación humana puede ser
llamada ciencia real si no puede
demostrarse matemáticamente.
Leonardo da Vinci.Resumen
Características operativas del puntaje de Harada para predecir compromiso
coronario en la población con enfermedad de Kawasaki atendida en un
hospital pediátrico de alta complejidad de Bogotá.
OBJETIVO: Definir las características operativas del Puntaje de Harada para predecir la afección
coronaria establecida por ecocardiografía durante la evaluación inicial y describir las tendencias de
las variables que conforman la escala, en pacientes con enfermedad de Kawasaki en un hospital
pediátrico en Colombia.
MÉTODOS: Estudio de pruebas diagnósticas. Se incluyeron datos de 134 niños con diagnóstico de
EK completo e incompleto al final de la atención en el Hospital Pediátrico de la Misericordia en el
periodo del 2010 al 2020. Se incluyeron pacientes que contarán con los datos necesarios para el
cálculo del puntaje de Harada y por lo menos un ecocardiograma inicial dentro de la evaluación. Los
resultados anormales del ecocardiograma se definieron según la clasificación de la AHA, mediante
medición del diámetro y Z-score de las coronarias. Durante el debut de la enfermedad se cuantificó
el puntaje de Harada y se consideró positivo si era > 4 puntos con lo cual se calculó las características
operativas para la predicción de alteraciones coronarias.
RESULTADOS: El 62,7% tuvieron enfermedad de Kawasaki completa, mientras el 37,3% tuvieron
presentación incompleta. El exantema fue el hallazgo más común presente en el 90.3% de los
pacientes. Los reactantes de fase aguda tuvieron tendencias hacia la elevación con una mediana
para PCR de 91.3 mg/L y VSG de 46 mm/h. En nuestro análisis encontramos alteraciones coronarias
por ecocardiografía en 41 pacientes correspondiente al 30.6%, estos niños tenían afectada por lo
menos 1 coronaria por dilataciones o aneurismas en el momento de la toma del examen. El puntaje
de Harada fue positivo para el 22.3% de los pacientes evaluados. La sensibilidad fue del 73.17%
(IC 95% 57.06 – 85.78), especificidad de 66.67% (IC 95% 56.13 – 76.11), Likelihood Ratio positivo
2.22 (IC 95% 1.56 – 3.09), Likelihood Ratio negativo 0.4 (IC 95% 0.24 – 0.68)), Valor predictivo
positivo 49.18% (IC 95% 40.74 – 57.67) y Valor predictivo negativo 84.93% (IC 95% 76.92 – 90.51).
CONCLUSIONES: Las características operativas del PH para predicción de alteraciones coronarias
tiene utilidad como prueba de tamizaje en nuestra población, sí tiene un valor menor de 4 puntos. El
grado de incertidumbre de la prueba no permite descartar las anormalidades coronarias en la fase
aguda de la enfermedad en los pacientes con un puntaje positivo. Por otro lado, un PH negativo tiene
un valor predictivo negativo aceptable para descartar alteraciones coronarias, esto apoya su
aplicación clínica como un indicador de ausencia de compromiso vascular en EK. Sin embargo, se
recomienda su aplicación junto a la ecocardiografía para el seguimiento continuo y prevención de
las secuelas dramáticas de la enfermedad.
PALABRAS CLAVE: Puntaje de Harada, Síndrome mucocutáneo linfonodular, Enfermedad de
Kawasaki, Aneurismas coronarios.TABLA DE CONTENIDO
pág.
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA 2
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 1
JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA 3
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 4
MARCO TEÓRICO 5
2.1 DEFINICIÓN. 5
2.2 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS. 5
2.3 FISIOPATOLOGÍA. 7
2.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS. 7
2.5 ABORDAJE DIAGNÓSTICO. 8
2.6 TRATAMIENTO . 10
2.7 PREDICCIÓN DE COMPLICACIONES. 11
OBJETIVOS 13
OBJETIVO GENERAL. 13
OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 13
METODOLOGÍA 14
ENFOQUE METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN. 14
TIPO DE ESTUDIO. 14
POBLACIÓN. 14
Criterios de inclusión 14
Criterios de exclusión 14
DISEÑO MUESTRAL. 15
DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES 15
TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 17
Fuentes de información 17
Historias clínicas de pacientes reclutados en el periodo de estudio. 17
Instrumento de recolección de la información 17
Proceso de obtención de la información. 17
Control de calidad de los datos. 18
PLAN DE ANÁLISIS 18
ASPECTOS ÉTICOS 19IMPACTO AMBIENTAL 19
RESULTADOS 19
DISCUSIÓN ¡Error! Marcador no definido.
CONCLUSIONES 26
ANEXOS 27
BIBLIOGRAFÍA 39Trabajo Final Especialidad 1
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis sistémica autolimitada de
etiología desconocida, que afecta a los vasos sanguíneos de mediano y pequeño
calibre, con poco compromiso venoso1. Se presenta predominantemente en el
grupo de lactantes, preescolares y niños con ascendencia asiática, lo que sugiere
una etiología multifactorial en la patogenia1. Esta entidad clínica cuenta con amplias
manifestaciones sistémicas, como fiebre, eritema de la mucosa oral, conjuntivitis
bilateral no exudativa, edema en las extremidades y linfadenopatía cervical.
Su presentación heterogénea hace que su diagnóstico y tratamiento pueda ser
tardío, con mayor incidencia de secuelas y complicaciones. Dado lo complejo de su
diagnóstico, se requiere una alta sospecha en un cuadro clínico compatible; por lo
cual se han establecido los criterios de la Asociación Americana del Corazón (AHA)
en su última actualización del 20171. En esta se establecen marcadores clínicos y
paraclínicos que conjugados, identifican a los pacientes afectados por la
enfermedad en ausencia de un gold standard para el diagnóstico.
Dentro del espectro clínico de la EK, se hace especial énfasis en la formación de
aneurismas y cambios histopatológicos en la circulación coronaria, ya que se
considera como la primera causa de cardiopatía adquirida en niños en los países
desarrollados 2. Los pacientes con EK, que presentan anormalidades coronarias
tienen un riesgo aumentado de eventos cardíacos en contraste con el de la
población general, según los estudios prospectivos realizados a 20 años de
seguimiento 3. Estas alteraciones coronarias como aneurismas o dilataciones, están
relacionadas directamente con trombosis o estenosis coronaria, con un aumento del
riesgo cardiovascular en estos pacientes 3.
Según lo anterior, es clara la necesidad y prioridad de la identificación temprana del
riesgo de remodelación de la pared arterial, mediante escalas de riesgo. Para ello,
se han probado varias escalas que ha intentado predecir la formación de
aneurismas, entre ellos el propuesto por Harada en 1991, el cual inicialmente
buscaba tamizar aquellos pacientes con riesgo aumentado en quien debía aplicarse
inmunoglobulina prioritariamente en un escenario que buscaba la costo efectividad
de la intervención, para así evitar las secuelas dramáticas de la enfermedad 4.
Harada analizó retrospectivamente los factores clinicos y de laboratorios más
relacionados con el mal pronóstico coronario, los niños con EK que cumplían al
menos cuatro de estos siete criterios eran candidatos para el tratamiento conTrabajo Final Especialidad 2
inmunoglobulina intravenosa (IGIV) de manera inmediata evitando la progresión
vasculitica 4.
Un metaanálisis coreano realizado en el 2016 con 2.745 pacientes, indicó que los
niveles altos en el conteo absoluto de neutrófilos, plaquetas, péptido natriurético,
bilirrubinas, alanina aminotransferasa (ALT), proteína C reactiva (PCR) y los niveles
bajos de albúmina, hemoglobina y sodio fueron factores de riesgo para aneurismas
coronarios y resistencia inicial al tratamiento con IGIV 5. Dichas observaciones junto
con las realizadas por Harada en 1991, demuestra que los marcadores bioclínicos
y sus tendencias tienen importancia en el abordaje de esta enfermedad,
mostrándose como posibles indicadores de compromiso coronario y por lo tanto,
impactan en el deterioro en la calidad de vida y secuelas de los niños afectados.
Posteriormente con la aplicación de inmunoglobulina universal en EK, se ha
redirigido la utilidad del puntaje de Harada (PH) como una escala clínica y
paraclínica en aquellos niños con riesgo elevado para desarrollar complicaciones
coronarias, cuyo rendimiento ha sido probado en países de alto, mediano y bajos
ingresos como herramienta útil y práctica en la estadificación de riesgo coronario en
niños con EK.
Por lo tanto, la evaluación del rendimiento diagnóstico del PH en nuestra casuística
particular, pretende generar nuevo conocimiento no extrapolado de la investigación
internacional, siendo pioneros en esta área de investigación. Adicionalmente, la
estimación de las tendencias entre los valores de laboratorios del puntaje de Harada
y su comportamiento en pacientes con afección coronaria establecida en niños con
EK en Colombia, pretenden ser un instrumento de evaluación inicial en todo
paciente con EK, que nutran la decisión clínica individual al enfrentarse a esta
patología, considerando las particularidades de nuestra población pediátrica con
impacto en el seguimiento, pronóstico y secuelas de estos pacientes.Trabajo Final Especialidad 3
1.2 JUSTIFICACIÓN DE LA PROPUESTA
En enfermedad de Kawasaki, el diagnóstico oportuno, tratamiento y seguimiento
está enfocado en disminuir las secuelas en la circulación coronaria y la discapacidad
secundaria en los niños afectados 1. Se han creado múltiples puntajes en EK que
objetiviza la toma de decisiones y que clasifican niños con alto riesgo para
alteraciones coronarias, en quien se debe iniciar el tratamiento con inmunoglobulina,
además de priorizar la toma de ecocardiografía oportuna con el fin de evaluar el
estado de las arterias coronarias con el consecuente seguimiento más estricto a
largo plazo 6.
El puntaje propuesto para tal fin, es el realizado por Harada en 1991 4, el cual se
compone de 7 parámetros clínicos y paraclínicos de uso rutinario en la práctica
clínica para estudio de síndromes febriles en lactantes y preescolares, en que la
suma de más de 4 puntos indica positividad con alta probabilidad de presencia de
aneurismas coronarios antes del día 9 de enfermedad 4. Su rendimiento diagnóstico
ha sido probado en múltiples estudios comparado con el gold estándar
correspondiente a la ecocardiografía, con resultados variables según la población a
estudio. En 2014 Tewelde et al. realizó un estudio retrospectivo con 105 pacientes
con EK ingresados en la Clínica Infantil de Cleveland entre 2001 a 2011,
concluyeron que el puntaje tenía una sensibilidad adecuada (90%) en la selección
de niños con mayor riesgo de desarrollar aneurismas coronarios, con una
especificidad (51%), valor predictivo positivo de 19% y valor predictivo negativo de
98% 7. En este estudio el puntaje de Harada fue efectivo en la población de EE. UU
con el objetivo de seleccionar niños de alto riesgo.
Por lo tanto es apropiado realizar una evaluación de cada una de las características
operativas del PH, estudiar el comportamiento de dichas variables en los grupos de
pacientes con EK y su conexión con la formación de aneurismas, con lo cual
reflejaremos las particularidades de nuestra población y estableceremos cómo
afectan los desenlaces evaluados de la enfermedad, con el fin de entablar
discusiones sobre el impacto en las pautas de manejo en estos pacientes basados
en su puntaje de Harada inicial.
Según lo anterior, hemos establecido la utilidad de la aplicación de puntajes que
establezcan el riesgo de complicaciones en la EK, entre ellos el PH, lo cual hace
imperativo el conocimiento de su rendimiento diagnóstico en la población
colombiana. El discernimiento de las diferencias operativas del PH en los pacientes
pediátricos con EK colombianos hace parte del entendimiento de la variabilidad
genética e incidencia de EK comparada con la cohorte original japonesa con quien
se diseñó el puntaje. Por lo anterior dicho vacío de conocimiento pretende
solventarse con la aplicación de las herramientas usadas en la epidemiología clínicaTrabajo Final Especialidad 4
para la obtención de los datos necesarios para la consecución de los resultados
esperados.
Por último, la caracterización de nuestra población infantil con EK, son datos
valiosos para futuras investigaciones, con sus particularidades, incidencia de
complicaciones, oportunidad del diagnóstico y tratamiento, además el impacto en la
priorización de ciertas conductas que afecten la atención pediátrica en Colombia.
1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN
¿Cuáles son las características operativas del puntaje de Harada para predecir
compromiso coronario en la población pediátrica con enfermedad de Kawasaki
atendida en un hospital pediátrico de alta complejidad en Bogotá?Trabajo Final Especialidad 5
2. MARCO TEÓRICO
2.1 DEFINICIÓN.
La enfermedad de Kawasaki (EK) es una vasculitis sistémica autolimitada que
afecta principalmente arterias de mediano y pequeño calibre, con poca afectación
venosa, de etiología aún desconocida caracterizada por fiebre prolongada y un
conjunto de signos inflamatorios mucocutáneos y linfáticos 1. Su aparición es
predominante en lactantes y preescolares, aunque la descripción de casos se
registra en su mayoría en países asiáticos, su distribución es mundial, con casos
descritos en población caucásica, afro y latina 8.
Fue descrita por primera vez en 1962 por el pediatra japonés Tomisaku Kawasaki
en 50 niños japoneses que presentaron síndrome febril asociado a adenopatías y
descamación de dedos de las manos y los pies, publicado en 1967 en Journal
japonés de Alergias 9. Fue redefinida en 2012 por el International Chapel Hill
Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides como una vasculitis
autolimitada de pequeños y medianos vasos que afecta a todos los órganos del
cuerpo.
2.2 DATOS EPIDEMIOLÓGICOS.
Los datos epidemiológicos con que se cuenta son provenientes de Asia, Estados
Unidos y Europa, quienes tienen un registro minucioso de la incidencia y prevalencia
de la enfermedad. Se encuentran algunos datos de otras regiones como el medio
Oriente, australia y sudamérica indicándonos que la presencia de la enfermedad es
mundial 8.
La EK afecta predominantemente a los menores de 5 años, el 80% de los casos
ocurren entre los 6 meses y los 4 años con una cúspide a los 3 años de edad 1,10.
Se han descrito casos en neonatos y adultos, como experiencias anecdóticas
descritas 11. La tasa de incidencia descrita tiene variabilidad regional con incidencias
abrumadoras en Japón de 264.8 por 100.000/año en niños menores de 5 años en
2012 1 y en contraste incidencias muy bajas en Australia de 3.7 por 100.000
menores de 5 años 12. En promedio la incidencia estimada en América del Norte es
aproximadamente de 25 casos por cada 100.000 niños menores de 5 años de edad
por año 1.Trabajo Final Especialidad 6
Se han descrito ampliamente la tendencia regional en paises como Japon y Korea
en que no solo los niños nativos tienen altas incidencias si no que los niños asiáticos
nacidos en otros continentes tienen incidencias similares a los países de sus
familias de origen, por ejemplo, en niños con ancestro japonés en Hawaii tienen
incidencia de 210.5 por 100.000/año en menores de 5 años, casi 20 veces mayores
a sus pares de origen caucásico 2.
Llama la atención que su incidencia ha ido en aumento en países en vías de
desarrollo como la India 2, en la que se ha presentado 2 fenómenos concomitantes
un aumento real de la incidencia acompañado de una mejor identificación de los
casos dado por criterios más claros y la difusión de conocimientos acerca de la
enfermedad. Por lo anterior, la EK se ha convertido en la principal causa de
cardiopatía adquirida en niños que viven en países desarrollados 2.
En EK hay un pico de incidencia relacionada con la variación estacional en países
como Australia, Reino Unido y Estados Unidos sobretodo en invierno y primavera,
mientras que el aumento súbito de casos se presenta en primavera y verano en
China. La asociación climática con la incidencia de EK se ha descrito unida a las
condiciones meteorológicas como mayor precipitación promedio y menor
temperatura ambiente promedio 13.
En Japón, la tasa de recurrencia es aproximadamente de 3%, los principales
factores de riesgo son la edad menor de 3 años y la existencia de secuelas
cardíacas 14. El riesgo relativo de enfermedad en alguien con un hermano afectado
es 10 veces mayor al de la población general. El 50% de los casos en una misma
familia ocurren, en promedio, hasta 10 días más tarde que el caso índice 15.
Además, el 0.7% de los casos en Japón tiene al menos un padre con una historia
pasada de EK. Esto nos indica la predisposición genética en esta población que no
es vista en otras localizaciones del mundo 15.
La mortalidad por EK en Japón es de 0.015% (4 muertes de 26691 pacientes de
2011 a 2012) 15. El pico de mortalidad en la fase aguda se registra entre los 15 a 45
días después del inicio de la fiebre, tiempo durante el cual se produce la vasculitis
coronaria con ruptura o trombosis súbitas de los aneurismas coronarios . En la fase
crónica, la muerte súbita por infarto agudo del miocardio (IAM) puede ocurrir en
niños y adultos con aneurismas y estenosis de las arterias coronarias que se
encontraban asintomáticos. En estudios realizados en San Diego, California, 5 %
de los pacientes con sospecha de isquemia miocárdica menores de 40 años, tenían
lesiones correspondientes a secuelas tardías de EK no diagnosticada 16.
El inicio oportuno del tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IGIV) ha
reducido la incidencia de aneurismas coronarias del 25% a aproximadamente el
4%17. Los estudios en curso con terapias adicionales no han reducido
sustancialmente este riesgo residual.Trabajo Final Especialidad 7
2.3 FISIOPATOLOGÍA.
La EK es una enfermedad que se desarrolla bajo un modelo prototípico de
autoinmunidad, aunque aún no ha sido bien entendida la cascada de eventos que
culminan con el espectro clínico de la enfermedad 18.
La base fisiopatológica de la enfermedad, transcurre en la activación del sistema
inmunológico tras la exposición a un agente ambiental en un huésped
genéticamente susceptible. Ese agente ambiental gatillo se ha relacionado con
diferentes agentes infecciosos como bacterias y virus, pero no se ha demostrado
consistentemente su papel en la fisiopatología 18.
El debate sobre la causa de EK se ha centrado alrededor del mecanismo de
activación del sistema inmune en que se describe el papel de un superantígeno el
cual es capaz de activar los linfocitos T en contra de un antígeno convencional que
sólo puede activar una pequeña cantidad de linfocitos T por sí solo. Sin embargo, el
escenario más probable es que haya cooperación entre los diferentes mecanismos
que lleva a la activación de una vía común responsable del inicio de la respuesta
inmune 18.
En EK se sospecha una predisposición genética debido a la alta incidencia y niños
asiáticos. Onouchi y Col. identificaron una variación en la secuencia de ADN del
Inositol 1,4,5-trifosfato quinasa-C (ITPKC) ubicado en el cromosoma 19q13.2 con
una asociación significativa en la susceptibilidad y se relaciona con un riesgo
aumentado lesiones en coronarias. Dicho gen se traduce en una proteína que actúa
como regulador negativo de la activación de células T a través de la vía de
señalización Ca2+/ NFAT. Otros genes se han encontrado polimorfismos de un solo
nucleótido son: FcγR2a, caspasa 3 (CASP3), antígeno leucocitario humano de clase
II, quinasa linfoide de células B (BLK) y CD40 19.
2.4 MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
La arteritis se desarrolla alrededor del 8-9 día después del inicio de la EK. El inicio
de los aneurismas coronarios se da con el edema de la capa íntima y media arterial
con ruptura parcial de la lámina elástica interna y externa 1. Finalmente la arteria
comienza a dilatarse, deformarse y aparece la formación aneurismática.
Se describen 3 fases desde la visión fisiopatológica: Aguda (duración de 2
semanas), subaguda (2 semanas-meses/años) y cronica (meses/años) 20. La fase
aguda tiene una duración promedio de 2 semanas y se caracteriza por una vasculitis
necrosante con una predominio de neutrófilos y macrófagos. La fase subaguda -
crónica comienza después de 15 días y es caracterizada por la presencia de
infiltrados linfocíticos, células plasmáticas y eosinófilos, que migran y alteran la capa
adventicia arterial. En la fase de convalecencia hay proliferación de miofibroblastosTrabajo Final Especialidad 8
que forman un anillo concéntrico responsable de la estenosis ocurrida después del
inicio de la EK 20.
Los resultados después del daño en las arterias coronarias dependen de la
magnitud del mismo, algunas arterias muy dilatadas e inflamadas incluso pueden
volver a la normalidad 3. Los aneurismas saculares gigantes con escasa capas
íntima, media y adventicia no pueden regenerarse. El reborde de adventicia restante
puede romperse o formar trombos en su interior que pueden formar capas sucesivas
de trombos, recanalizar y calcificar. Los aneurismas fusiformes con las capas
arteriales parcialmente preservadas pueden tener trombosis o desarrollar estenosis
progresiva a partir de la lámina de miofibroblastos. Los aneurismas grandes pueden
parecer que se "resuelven" cuando el tamaño del lumen disminuye debido a los
trombos intramurales retraídos o por la lámina de miofibroblastos contraída 3. Los
aneurismas gigantes pueden romperse en las primeras 2 a 3 semanas (fase aguda)
después del inicio de la fiebre, pero rara vez ocurren. El IAM puede ocurrir por
trombosis aguda o progresiva o por estenosis causada por la lámina de
miofibroblastos 3.
2.5 ABORDAJE DIAGNÓSTICO.
Segun la Asociación Americana del Corazón en su publicación en Circulation en
Octubre del 2004 con posterior actualización de su protocolo en el 2017, el
diagnóstico de EK es clínico. En esta nueva actualización se continúa sin cambios
respecto a la definición la cual fue publicada en conjunto con la Academia
Americana de Pediatría. Teniendo en cuenta que no hay un examen que sea el gold
standard para el diagnóstico, se optó por una definición operativa acuñada en
diferentes países para el diagnóstico y tratamiento oportuno 1,10.
Los niños que cumplen con todos los criterios clásicos se definen como enfermedad
de Kawasaki completo, dicha definición es la siguiente 1,10 :
Fiebre durante al menos 5 días (el primer día de la fiebre se considera el día de
inicio de la fiebre) junto con al menos 4 de las 5 características clínicas principales:
1. Eritema y agrietamiento de los labios, lengua aframbuesada y / o eritema de
la mucosa oral y faríngea.
2. Inyección conjuntival bulbar bilateral sin exudado.
3. Erupción: maculopapular, eritrodermia difusa o eritema multiforme.
4. Eritema y edema de manos y pies en fase aguda y / o descamación
periungueal en fase subaguda.
5. Linfadenopatía cervical (≥1.5 cm de diámetro), generalmente unilateral.
En presencia de ≥4 características clínicas principales, asociado a eritema e
hinchazón de las manos y los pies, el diagnóstico de EK puede hacerse con 4 días
de fiebre 1, 10.Trabajo Final Especialidad 9
Otro grupo de pacientes son aquellos que no cumplen la definición de EK completo,
que corresponden al 20-25% de los casos, en este grupo se debe tener una alta
sospecha clínica y segun recomendacion de la AHA se debe seguir un algoritmo
diagnóstico que permita la adecuada canalización de estos pacientes para evitar su
diagnóstico y tratamiento tardío 1,10.
Los niños EK incompleto según la AHA son aquellos con más de 5 días de fiebre
con 2-3 de las características clínicas clásicas o niños con más de 7 días de fiebre
sin otra explicación (menores de 6 meses con EK, su única manifestación puede ser
fiebre) con VSG (mayor de 40 mm/h) y PCR (mayor de 3 mg/dL) alterada más un
ecocardiograma con aneurismas o 3 de los siguientes criterios 1, 10:
1. Anemia para la edad.
2. Conteo de plaquetas mayor a 450.000/mm3 al 7 dia de fiebre.
3. Albúmina menor de 3 g/dL
4. ALT elevada
5. Leucocitos mayores a 15000/mm3
6. Uroanalisis con sedimento con más de 10 leucocitos X campo.
En EK incompleto se debe tener en cuenta que no es menos severa que la EK
clásica ya que las anomalías cardíacas no son raras y por lo tanto su tratamiento
debe ser oportuno para evitar el desarrollo enfermedad coronaria secundaria 1, 10.
Como parte del diagnóstico está la ecocardiografía bidimensional y Doppler Color,
es la imagen de elección para la evaluación cardíaca ya que es no invasiva y tiene
una alta sensibilidad y especificidad para la detección de anomalías de las arterias
coronarias. El ecocardiograma inicial debe realizarse tan pronto como se sospeche
el diagnóstico, pero sin retrasar el inicio del tratamiento 8.
En la ecocardiografía se debe realizar una evaluación cualitativa y cuantitativa de la
circulación coronaria. Dentro de la evaluación cualitativa los aneurismas se
clasifican como saculares si los diámetros axial y lateral son casi iguales o como
fusiformes si se observa una dilatación simétrica con un estrechamiento proximal y
distal. Cuando una arteria coronaria se dilata sin un aneurisma segmentario, el vaso
se considera ectásico 1.
Dentro de la evaluación cuantitativa se introduce el concepto de z-score que
consiste en comparar el diámetro de la arteria coronaria con el área de superficie
corporal total y medir la desviación estándar del promedio en unidades Z 16. Según
esto definimos un z-score menor de 2 como normal y patológico si es mayor de 2.5,
con características de "dilatación" o "aneurisma" respectivamente 21.
En las guías referidas de la AHA 2017 se propone la clasificación de las
anormalidades coronarias basadas solo en el Z-score sin tener en cuenta los
diámetros internos absolutos de las coronarias. Basados en los estudios deTrabajo Final Especialidad 10
seguimiento en que se establece que esta clasificación tiene una relación con los
eventos de trombosis, estenosis y eventos cardiovasculares, esta clasificación tiene
en cuenta el tamaño del cuerpo del niño ya que cambios en el peso y la talla del
niño altera la categoría de riesgo, que antes no era tenida en cuenta. Por lo cual se
propone la siguiente basada en el Z-score 1:
ITEM VALOR
1. Sin alteración: Siempre < 2
2. Solo dilatación: 2 a < 2,5; o si inicialmente < 2, una disminución en el Z-
Score durante el seguimiento ≥ 1.
3. Aneurisma pequeño: ≥ 2,5 a < 5
4. Aneurisma mediano: ≥ 5 a <10 y dimensión absoluta < 8 mm.
5. Aneurisma grande o ≥ 10 o dimensión absoluta ≥ 8 mm.
gigante:
Tabla 1. Clasificación Z-Score AHA 2017
Los sitios típicos de aneurismas coronarios son la arteria coronaria descendente
anterior proximal y la coronaria derecha proximal, seguidas por la coronaria
izquierda común, la circunfleja izquierda, la coronaria derecha distal y, en menor
frecuencia, la unión entre la coronaria derecha y la arteria coronaria descendente
posterior 1.
2.6 TRATAMIENTO .
La inmunoglobulina y el ácido acetilsalicílico es el tratamiento de primera línea
adecuado para todos los pacientes con enfermedad típica aguda. Sin embargo en
aquellos niños con alta sospecha de EK y con alta probabilidad deben iniciarse de
manera inmediata, además la evidencia de pocos efectos adversos asociado a la
administración sopesa los grandes beneficios en la prevención del daño arterial
coronario para los pacientes que si la requieran 1.
Debe iniciarse la inmunoglobulina idealmente antes del día 7-10 después del
comienzo del cuadro febril. El desarrollo de lesión coronaria se reduce con una dosis
única de IGIV 2 g/kg/día, en caso de persistir la fiebre debe administrarse una dosis
adicional1.
Aunque el tratamiento con dosis altas de IGIV en la fase aguda de la EK ha
demostrado ser efectiva, el 10%-20% de los pacientes son resistentes al tratamiento
inicial con IGIV, definida como la necesidad de una segunda dosis de IVIG debidoTrabajo Final Especialidad 11
a persistencia del cuadro febril a las 36 horas de terminada la infusión. Estos
pacientes tienen el mayor riesgo de complicaciones y peor pronóstico 5.
Un metaanálisis coreano realizado en el 2016 con 2.745 pacientes y 12 ensayos
aleatorizados, indicó que los niveles altos en el conteo absoluto de neutrófilos,
plaquetas, péptido natriurético, bilirrubinas, alanina aminotransferasa (ALT),
proteína C reactiva (PCR) y los niveles bajos de albúmina, hemoglobina y sodio
fueron estadísticamente significativos como factores de riesgo para aneurismas
coronarios y resistencia inicial al tratamiento con IGIV 5. Dichas observaciones
demuestran que los marcadores bioclínicos tienen importancia en el abordaje de
esta enfermedad como puntos críticos para la toma de decisiones clínicas.
El ácido acetil salicílico se administran dosis medias a altas en la fase febril debido
a la absorción disminuida y a la hipoalbuminemia. Se han descrito 2 esquemas en
literatura igual de efectivos en ambos se administra cada 6 horas, con una dosis
diaria total de 80 a 100 mg/kg/día en los Estados Unidos y de 30 a 50 mg/kg/dia en
Japón y Europa Occidental por 48 a 72 horas después de la desaparición de la
fiebre, luego la dosis se reduce a 3 a 5 mg/ kg /día y se continúa por 6 a 8 semanas
si no hay evidencia de alteraciones coronarias, si las hay se continua
indefinidamente 1.
2.7 PREDICCIÓN DE COMPLICACIONES.
En enfermedad de Kawasaki, debido a la heterogeneidad de su presentación y la
ausencia de un gold standard, se ha recurrido a una definición de caso desde la
epidemiología, que permita captar la mayor cantidad de pacientes afectados y que
sean susceptibles a un tratamiento y seguimiento oportuno para evitar las
complicaciones coronarias 1.
Con este paradigma nacen diferentes puntajes con el objetivo de tamizar aquellos
pacientes de alto riesgo que por sus características son susceptibles a mayores
complicaciones como la lesión coronaria extensa o inadecuada respuesta al
tratamiento de primera línea 6. Principalmente en Japón en consecuencia al impacto
en salud pública de la EK , se han planteado varios de estos puntajes por distintos
autores con el objetivo de distinguir aquellos predictores íntimamente relacionados
con desenlaces adversos de la enfermedad. Estos posteriormente han sido
probados en todo el mundo para establecer su utilidad en su epidemiología local 6.
El puntaje más antiguo es el propuesto por Harada, publicado en 19914 y fue
inicialmente concebido para establecer la indicación de inmunoglobulina en paralelo
a la costo efectividad, en pacientes pediátricos con enfermedad de Kawasaki de alto
riesgo de anormalidades coronarias que cumplieran con los siguientes criterios 4 :Trabajo Final Especialidad 12
ITEM PUNTAJE
1
Leucocitos >12 000/μL
Hematocrito <35% 1
Plaquetas <350 000/μL 1
PCR >3 mg/dL 1
Albúmina <3.5 g/dL 1
Edad ≤12 meses 1
Sexo Masculino 1
Total
Tabla 2. Puntaje de Harada.
El "Puntaje de Harada" (PH) se realizó mediante la correlación retrospectiva de los
hallazgos clínicos y de laboratorio de rutina en los primeros 9 días de EK, con la
evaluación ecocardiográfica para aneurismas coronarios 4. El estudio se dividió en
dos partes: la primera parte tuvo como objetivo evaluar las dosis y los tipos de IGIV,
la segunda tuvo como objetivo evaluar las indicaciones electivas de IGIV para niños
con EK. Harada analizó datos de 865 pacientes sin tratamiento previo con IGIV,
corticosteroides o antiinflamatorios no esteroideos, y los criterios de calificación
incluyeron siete elementos: recuento de glóbulos blancos y plaquetas, proteína C
reactiva (PCR), hematocrito , albúmina, edad al momento del diagnóstico y sexo
masculino. Se pensaba que los niños con EK que cumplían al menos cuatro de
estos siete criterios eran candidatos para el tratamiento con IGIV 4.
Posteriormente, al realizarse la indicación universal de uso de inmunoglobulina en
EK, dicho puntaje perdió interés, sin embargo dado lo fácil de su aplicación se ha
reenfocado su utilidad como un predictor para lesión coronaria y riesgo de
resistencia a la primera dosis de IGIV 4.
Un estudio coreano publicado en 2019 acerca de los factores de riesgo asociados
a EK, demostró que los mayores niveles de plaquetas, PCR y niveles más bajos de
hemoglobina y albúmina fueron encontrados como indicadores de riesgo para
complicaciones como aneurismas coronarios, sin diferencias en el puntaje de
Harada obtenido por los participantes 22.Trabajo Final Especialidad 13
Se han realizado estudios evaluando la eficacia del puntaje en distintos contextos
en países desarrollados como en países en vía de desarrollo. En 2014 Tewelde et
al. realizó un estudio retrospectivo con 105 pacientes ingresados en la Clínica
Infantil de Cleveland entre 2001 a 2011 cuyo diagnóstico final fue EK, el puntaje de
Harada fue efectivo en la población de EE. UU con el objetivo de seleccionar niños
de alto riesgo que podrían beneficiarse de una evaluación adicional y terapias
adicionales más allá del estándar IVIG. También concluyeron que el puntaje tenía
una sensibilidad adecuada (90%) en la selección de niños con mayor riesgo de
desarrollar aneurismas coronarios, con una especificidad (51%), valor predictivo
positivo de 19% y valor predictivo negativo de 98% 7.
En México se realizó un estudio de similares características en nueve hospitales
mexicanos de enero de 2008 a diciembre de 2012 con 179 pacientes, se estableció
que el PH no demostró ser útil para predecir lesión coronaria. La sensibilidad de PH
fue de 21%, especificidad de 52%, valor predictivo positivo de 22% y valor predictivo
negativo de 86%, por lo que no recomendaron su uso en la población mexicana 23.
Un estudio probó la utilidad de los puntajes de riesgo actuales en pacientes
coreanos con EK; indicaron que el PH tiene buena especificidad pero poca
sensibilidad para predecir la resistencia a IVIG, sin embargo puede ayudar a
conducir a un manejo oportuno y mejores resultados clínicos 24.
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL.
Determinar las características operativas del puntaje de Harada (PH) para predecir
compromiso coronario (Aneurismas o dilataciones) en los pacientes con
enfermedad de Kawasaki (EK) atendidos en un hospital pediátrico de alta
complejidad de Bogotá entre 2010 y 2020.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.
- Describir los resultados del Puntaje de Harada en nuestra población
estudiada de niños con Enfermedad de Kawasaki.
- Exponer las tendencias de los valores individuales de cada variable
que componen el puntaje de Harada en la población incluida.Trabajo Final Especialidad 14
- Comparar las características de los pacientes, especialmente las
variables que componen el puntaje de Harada, según la presentación
de la enfermedad.
- Presentar los datos sobre la respuesta a la dosis inicial de
inmunoglobulina en nuestra población de niños con EK y los tipos de
terapias alternativas usadas en los niños con resistencia a IGIV.
4. METODOLOGÍA
4.1 ENFOQUE METODOLÓGICO DE LA INVESTIGACIÓN.
Estudio con enfoque cuantitativo.
4.2 TIPO DE ESTUDIO.
Estudio observacional, analítico, de pruebas diagnósticas.
4.3 POBLACIÓN.
Para este estudio, la población objetivo son los niños diagnosticados con
enfermedad de Kawasaki en la ciudad de Bogotá, la población de estudio son los
niños con EK atendidos en la Fundación Hospital pediátrico de la misericordia, la
población accesible se componen de los niños con EK atendidos en HOMI en un
periodo que comprende entre el 01 de enero de 2010 y el 31 de mayo de 2020 en
los que se haya estudiado la formación de alteraciones coronarias ( aneurismas o
dilataciones).
4.3.1 Criterios de inclusión
- Pacientes que cumplieron con los criterios para enfermedad de Kawasaki
establecidos en las guías de la American Heart Association del 2004 para los
diagnosticados antes del 2017 y aquellos diagnosticados posteriormente con
la actualización hecha en el 2017, verificados por el investigador.
- Paciente con registro en la historia clínica de los datos necesarios para
cálculo del puntaje de Harada.
- Pacientes que al momento del diagnóstico con enfermedad de Kawasaki
cuenten con al menos un estudio ecocardiográfico previo al tratamiento
documentado en su historia clínica.
4.3.2 Criterios de exclusión
Pacientes con otros diagnósticos como:Trabajo Final Especialidad 15
- Enfermedad autoinmune.
- Enfermedades del colágeno
- Inmunodeficiencias primarias o secundarias.
- Cardiopatía congénita o de otra índole.
- Enfermedad coronaria previa no relacionada con enfermedad de Kawasaki.
- Tratamiento extrainstitucional previo para enfermedad de Kawasaki.
4.4 DISEÑO MUESTRAL.
Se empleó la metodología de cálculo del tamaño de muestra para estudios de
pruebas diagnósticas utilizando Epidat 4.2, un programa de análisis epidemiológico
de datos distribuido bajo licencia Creative Commons. Se consideraron una
sensibilidad y especificidad esperadas del 90% y 51% respectivamente16 y una
prevalencia de formación de aneurismas coronarios del 24%23. Para un nivel de
confianza del 95% y precisión del 10% el tamaño de muestra es de 145 pacientes.
Al tratarse de un estudio que emplea información de una fuente secundaria, no se
realizará muestreo. El universo estará compuesto por todos los pacientes atendidos
en el HOMI por diagnóstico de EK y se tomarán los datos de los pacientes con el
registro de datos necesarios para obtener el resultado de la prueba evaluada.
4.5 DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES
Para el desarrollo de la investigación, se plantearon las siguientes variables las
cuales permiten obtener los datos que se desean:
VARIABLE DEFINICIÓN TIPO DE VARIABLE ESCALA DE
MEDICIÓN
EDAD Unidad de tiempo Cuantitativa meses
transcurridos
SEXO Asignación de género Cualitativa Femenino
Masculino
PESO Peso corporal Cuantitativa Kilogramos
TALLA Unidad de longitud Cualitativa Centímetros
corporal
DÍAS FEBRILES AL Días de fiebre al Cuantitativa Días
DX momento del diagnóstico
INYECCIÓN Eritema presente en la Cualitativa Si
CONJUNTIVAL conjuntiva NoTrabajo Final Especialidad 16
ADENOPATÍA Ganglio linfático mayor a Cualitativa Si
CERVICAL 1,5 cm No
CAMBIOS ORALES Presencia de lengua Cualitativa Si
aframbuesada, eritema, No
agrietamiento de labios.
EXANTEMA Maculopapular, Cualitativa Si
eritrodermia difusa, No
eritema multiforme
ALTERACIONES Eritema, edema o Cualitativa Si
EXTREMIDADES descamación en palmas, No
plantas, dedos
VSG Valor absoluto Cuantitativa mm/h
PCR Valor absoluto Cualitativa mg/L
ALT Valor absoluto Cualitativa U/L
AST Valor absoluto Cualitativa U/L
BILIRRUBINA Valor absoluto Cualitativa mg/dL
LEUCOCITOS Valor absoluto Cuantitativa cel/uL
HCTO Valor absoluto Cualitativa Porcentaje
HB Valor absoluto Cualitativa g/dL
PLAQUETAS Valor absoluto Cualitativa
cel/uL
ALBÚMINA Valor absoluto Cualitativa g/dL
PIURIA Presencia de más de 10 Cualitativa Si
Leuc X C en sedimento No
de orina
HEMATURIA Presencia de más de 5 Cualitativa Si
GR X C en sedimento de No
orina
NA Valor absoluto Cuantitativa Meq/L
K Valor absoluto Cuantitativa Meq/L
CL Valor absoluto Cuantitativa Meq/L
KC/ KI Enfermedad de Kawasaki Cualitativa KC/ KI
completo o incompleto
IGIV Colocación de Cualitativa Si
inmunoglobulina NoTrabajo Final Especialidad 17
DÍA APLICACIÓN Días transcurridos de Cuantitativa Días
IGIV enfermedad al momento
de colocación de
inmunoglobulina
FIEBRE POST IGIV Días de fiebre posterior a Cualitativa Si
la colocación de IGIV No
ANEURISMA Presencia de aneurismas Cualitativa Si
coronarios discriminado No
por coronaria evaluada
DILATACIÓN Presencia de dilataciones Cualitativa Si
coronarias discriminado No
por coronaria evaluada
Z-SCORE Puntaje de Z-score en el Cuantitativa Desviaciones
ecocardiograma estándar
discriminado por
coronaria evaluada
2 DOSIS DE IGIV Requerimiento de 2 dosis Cualitativa Si
de IGIV No
PUNTAJE DE Puntos totales obtenidos Cuantitativa Puntaje
HARADA en el PH
Tabla 3. Variables recolectadas.
4.6 TÉCNICAS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
4.6.1 Fuentes de información
Historias clínicas de pacientes reclutados en el periodo de estudio.
4.6.2 Instrumento de recolección de la información
Se utilizó un formato que incluía identificación codificada, variables
sociodemográficas de cada paciente y los valores absolutos obtenidos en la
revisión de la historia clínica para cada variable cuantitativa y cualitativa
estudiada.
4.6.3 Proceso de obtención de la información.
Se realizará revisión exhaustiva de las historias clínicas en formato digital y en
papel de cada paciente reclutado que cumplan los criterios de inclusión yTrabajo Final Especialidad 18
exclusión para el diligenciamiento de las variables incluidas en el formato de
recolección de datos.
4.6.4 Control de calidad de los datos.
Se tendrá un formato en físico para la recolección de datos tomados de la
historia clínica de cada paciente incluido. Se diseñará un instrumento de
recolección de datos en excel con celdas que permiten solo el ingreso de datos
validados. Se usarán criterios aceptados y validados internacionalmente para la
verificación del diagnóstico.
4.7 PLAN DE ANÁLISIS
La descripción de las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes
incluidos se hizo de acuerdo a la naturaleza de las variables, presentando
frecuencias y proporciones para las variables cualitativas y medidas de tendencia
central y dispersión para las variables cuantitativas. Se compararon las
características de acuerdo a la variedad de enfermedad de Kawasaki (completa o
incompleta) utilizando la prueba exacta de Fisher para las variables cualitativas y la
prueba de Wilcoxon-Mann-Whitney para las variables cuantitativas. Todas las
pruebas evaluaron un nivel de significancia bilateral de 0,05. Las características
operativas del puntaje de Harada para predecir la presentación de aneurismas
fueron establecidas mediante la conformación de tablas de contingencia para el total
de pacientes y según la variedad de presentación de la enfermedad de Kawasaki.
Todos los cálculos fueron realizados empleando el software SPSS 26® y MS
Excel®.
4.8 CONTROL DE ERRORES Y SESGOS
Sesgo de selección: Las historias clínicas se evaluaron por la investigadora
principal, residente de pediatría, que hizo una jornada de capacitación para aplicar
correctamente el puntaje de Harada.
Sesgo de información: Se consultaron los registros de los sistemas de información
de la institución para obtener los resultados de paraclínicos no incluidos en la
historia clínica. Usando el formato diseñado para la recolección de la información se
ingresó uno a uno todos los datos incluidos en el formato para cada paciente, este
proceso fue realizado por la investigadora principal.
Sesgo de la prueba imperfecta: Las características operativas del PH se validaron
frente a el ecocardiograma, prueba considerada el patrón de referencia para el
diagnóstico de aneurismas coronarios en la EK.Trabajo Final Especialidad 19
Sesgo de confirmación diagnóstica: El patrón de referencia se aplica a todos los
pacientes, se considera que se representa adecuadamente el espectro de la
enfermedad en esta población.
Sesgo de interpretación de las pruebas: La interpretación del patrón de referencia
se encuentra consignado en la historia clínica o los reportes de paraclínicos y se
considera que se hizo sin conocer el resultado de la aplicación del PH. La
investigadora principal, encargada de aplicar el estudio que se probó, desconoció
los resultados de patrón de referencia al momento de aplicar el PH. La evaluación
de los criterios de este último se hizo bajo enmascaramiento de la investigadora.
5. ASPECTOS ÉTICOS
El estudio se enmarca en los principios de investigación y protección de los
participantes en estudios reconocidos internacionalmente en la declaración de
Helsinki. Cumple con la normatividad colombiana y se encuadra en la resolución
8430 de 1993 que regula la investigación clínica en el país, garantizando que a cada
participante se le respete su autonomía, dignidad, confidencialidad, bienestar y la
protección de sus derechos.
El acceso a historias clínicas se dio después de la aprobación por el comité de ética
de la institución, se protegió la información y el registro de las mismas, preservando
los principios de habeas data. La identificación de los participantes se tendrá en
medios electrónicos de manera codificada que no permita la obtención de dicha
información, en los resultados no se registrara los datos personales y no se
identificaran los pacientes participantes.
5.1 CLASIFICACIÓN DE RIESGO.
Sin riesgo: En el presente estudio se realizará una investigación documental
retrospectiva y no se realizará ninguna intervención o modificación intencionada de
las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que
participen en el estudio.
6. IMPACTO AMBIENTAL.
Este estudio se desarrolló siguiendo la política ambiental de la Universidad Nacional
de Colombia y los lineamientos de la iniciativa Cero Papel del Gobierno Nacional
buscando reducir su impacto ambiental al mínimo. Lo anterior no desconoce la
huella de carbono inherente al uso de las tecnologías de la información y la
comunicación.Trabajo Final Especialidad 20
7. RESULTADOS.
Se realizó la revisión de 195 historias clínicas de pacientes con registro de código
CIE 10 correspondiente a EK durante los 10 años de evaluación. Se analizaron los
datos de los 134 pacientes a quienes se les confirmó el diagnóstico de EK y que
adicionalmente cumplieron los criterios de inclusión. De estos pacientes se encontró
que 51,5 % eran de género masculino y la mediana de edad al momento del
diagnóstico fue de 34 meses. Según la variedad de EK, el 62,7% tuvieron la
variedad completa, mientras el 37,3% tuvieron EK incompleta.
Dentro de los síntomas típicos de la EK, se encontró que la mediana de días febriles
al momento de establecer el diagnóstico fue 6 días para EK completo y 7 días para
EK incompleto. El exantema fue el hallazgo más común presente en el 90.3% de
los pacientes. Los otros hallazgos fueron cambios orales ( enantema, fisuras,
queilitis, etc) 86.6% de los pacientes, seguidos de inyección conjuntival,
adenopatías cervicales y alteración en las extremidades (descamación, edemas).
En cuanto a manifestaciones atípicas se presentó 4 de los 134 pacientes con
choque por EK, correspondiente al 2,9% de los pacientes. Un caso de nefritis
intersticial por enfermedad de Kawasaki, fue encontrado durante la revisión de
historias clínicas.
Todos los pacientes tenían por lo menos un hemograma inicial, reactantes de fase
aguda y estudio para compromiso hepático, renal y cardiaco. Los leucocitos
tuvieron una mediana de 14110 cel/µL (Q1 10280 - Q3 17520) para todos los
pacientes, un valor absoluto de plaquetas de 435500 cel/µL (Q1 329000 - Q3 588250),
hemoglobina de 11.5 g/dL (Q1 10.7 – Q3 12.4) y hematocrito de 34.8% (Q1 32 – Q3
37.4). Los reactantes de fase aguda tuvieron tendencias hacia la elevación con una
mediana para PCR de 91.3 mg/L ( Q1 29.3 – Q3 155.1) y VSG de 46 mm/h (Q1 40 -
Q3 53).
En cuanto al compromiso de órgano blanco, nos mostró alteración leve de la función
hepática con transaminasas ALT y AST con mediana de 30 y 32.2 IU/L
respectivamente, mientras la albúmina, un importante marcador de inflamación,
tuvo valores entre 3.1 – 3.9 g/dL para ambos tipos de EK, con una mediana de 3.4
g/dL. La lesión inflamatoria a nivel urinario evaluada con uroanálisis encontramos
presencia de hematuria en el 10.4% de los pacientes mientras que el 31.3% tuvieron
piuria en la evaluación inicial.
Dentro de las manifestaciones más importantes de la EK está el daño de la
circulación coronaria como consecuencia del proceso inflamatorio, en nuestro
análisis encontramos alteraciones coronarias por ecocardiografía en 41 pacientes
correspondiente al 30.6%, estos niños tenían afectada por lo menos 1 coronaria porTrabajo Final Especialidad 21
dilataciones o aneurismas en el momento de la toma del examen. Se encontraron
pacientes con aneurismas y dilataciones simultáneas en 2 o más coronarias
afectadas, pero se cuantificó solo una como alteración y se analizó por separado
cada coronaria afectada por aneurisma o dilatación. Dentro de las alteraciones
coronarias la mayoría fueron aneurismas en el 61% y el restante fueron dilataciones.
Los aneurismas coronarios detectados se encontraron en su mayoría en la
coronaria izquierda principal (28%), descendente anterior izquierda (26%) y
coronaria derecha proximal (26%). Según el tipo de EK, 27 niños con EK completo
tuvieron alteraciones coronarias con presencia de aneurismas en 17 de ellos. Los
niños con EK incompleto 14 tuvieron alteraciones, con aneurismas en 8 de ellos.
A los 134 pacientes se les administró inmunoglobulina IV (IGIV) al momento del
diagnóstico, el tiempo promedio de aplicación fue a los 7 días de enfermedad. El
16,4% de los pacientes tuvieron fiebre posterior a la colocación de IGIV, lo cuales
requirieron terapias alternativas. Del total de pacientes, 20 niños (14,9%) requirieron
una nueva dosis de IGIV como manejo de segunda línea.
El puntaje de Harada fue positivo para el 45.5% de los pacientes evaluados. El PH
fue positivo en el 46.4% de los pacientes con EK completo Y 44% del EK incompleto,
sin diferencias estadísticamente significativas. Para el cálculo de las características
operativas se encontró que 30 pacientes tuvieron ecocardiograma alterado y PH
positivo, 31 niños tuvieron PH positivo con ecocardiograma sin alteraciones, 11
pacientes tuvieron ecocardiograma positivo con PH negativo. En contraste se
encontraron 62 pacientes con ecocardiograma y PH negativo.
Las características operativas calculadas para predicción de alteraciones coronarias
bien sean aneurismas o dilataciones fueron sensibilidad del 73.17% (IC 95% 57.06
– 85.78), especificidad de 66.67% (IC 95% 56.13 – 76.11), Likelihood Ratio positivo
(LR +) 2.22 (IC 95% 1.56 – 3.09), Likelihood Ratio negativo (LR - ) 0.4 (IC 95% 0.24
– 0.68)), Valor predictivo positivo (VPP) 49.18% (IC 95% 40.74 – 57.67) y Valor
predictivo negativo (VPN) 84.93% (IC 95% 76.92 – 90.51).Trabajo Final Especialidad 22
8. DISCUSIÓN
La enfermedad de Kawasaki (EK) tiene un incidencia estimada en Estados Unidos
de 25 casos por cada 100.000 niños menores de 5 años por año 1. Su incidencia ha
ido en aumento en países en vías de desarrollo por dos fenómenos concomitantes,
un aumento real de la incidencia, acompañado de una mejor identificación de los
casos por apropiación del conocimiento acerca de la enfermedad 2. En nuestro
estudio se evidenció una tendencia hacia el aumento de los casos detectados por
año en el transcurso de los 10 años de estudio. Los menores de 5 años fueron los
más afectados, se encontró un pico de incidencia hacia los 36 meses igual a lo
revelado en otros estudios 1.
Otras variables poblacionales mostraron un ligero predominio del género masculino,
igual a lo establecido en la literatura en la que se establece una relación de hombres
y mujeres de aproximadamente 1.5:1 1. No hubo alteraciones significativas en el
peso y la talla de los pacientes que implicaran riesgo nutricional evidente, aunque
estos datos están más allá de nuestro estudio. Según el tipo de EK, la variedad
completa fue la forma más común de la enfermedad y un tercio de los pacientes
tuvieron EK incompleta. Este último valor un poco mayor al 20-25% publicado
internacionalmente 1,10.
Se evaluaron las manifestaciones clínicas clásicas de la EK, se encontró que la
inyección conjuntival, las adenopatías cervicales, cambios orales y las alteraciones
en las extremidades dadas por edema, eritema y descamación fueron
estadísticamente significativas entre los dos grupos de EK incompleto y completo,
sugiriendo que la presencia de estos podrían ser factores predictores de EK
completo en nuestra población. El promedio de días febriles al diagnóstico fueron 6
días, esto permite concluir que nuestros niños están siendo diagnosticados en la
fase aguda de la enfermedad en donde se desarrolla la arteritis con un impacto
significativo en el pronóstico y la disminución de secuelas 1,20.
Un metaanálisis coreano realizado en el 2016 con 2.745 pacientes, indicó que los
niveles altos en el conteo absoluto de neutrófilos, plaquetas, péptido natriurético,
bilirrubinas, alanina aminotransferasa (ALT), proteína C reactiva (PCR) y los niveles
bajos de albúmina, hemoglobina y sodio fueron factores de riesgo para aneurismas
coronarios y resistencia inicial al tratamiento con IGIV 5. La evaluación del proceso
inflamatorio subyacente en el inicio de la enfermedad con reactantes de fase aguda
como la VSG y PCR, señalan valores elevados en aproximadamente el 75%
nuestros pacientes, incluidos pero no exclusivo de aquellos con alteraciones
coronarias detectadas, esta correlación clínica como factor de riesgo está
ampliamente descrita en otros estudios 5. Los valores de albúmina usualmenteTrabajo Final Especialidad 23
disminuidos en EK, estuvo presente en muy pocos de los pacientes, tuvo una
tendencia hacia los valores promedios de la población sana, lo que no lo hace un
buen marcador inflamatorio en nuestra población y por lo tanto su relación con
alteraciones coronarias fue muy poca. En el 40% al 60% de los pacientes se
producen aumentos leves a moderados de las transaminasas 1, es congruente con
los datos obtenidos, evidenciamos que la mayoría de los niños tuvieron valores
cercanos a los 35 UI/L, con escasos casos de hepatitis por Kawasaki en nuestra
revisión.
Las alteraciones vistas en el hemograma como la disminución de la hemoglobina y
hematocrito son consistentes con los datos en la literatura científica 24. No contamos
con un análisis de los datos ajustado para la edad, sexo y altura a nivel del mar de
cada uno de los pacientes, sin embargo los valores de la mediana establecidos
están en los límites inferiores de la normalidad para cualquiera de estas variables.
Hay tendencia a la trombocitosis y leucocitosis producto del proceso inflamatorio
sistémico en curso, sin diferencias entre la EK completa e incompleta, sugiriendo
que la inflamación subyacente, tiene un curso similar en ambos tipos de entidades.
Los aneurismas coronarios son la principal complicación de la EK detectada en
nuestro estudio en más del 60% de los niños con anormalidades coronarias. A
diferencia de lo reportado en otros estudios las dilataciones no fueron la
anormalidad más reportada 1, solo se encontraron en el 40% de los pacientes con
alteraciones ecocardiográficas. Lo anterior se explica por qué fisiopatológicamente
la arteritis que lleva a la dilatación de los vasos coronarios se dan en diferentes
grados en las paredes de los vasos coronarios durante la progresión de la
enfermedad, por lo cual dependiendo del momento de detección pueden haber
dilataciones o aneurismas simultáneos o en diferentes estadios en los segmentos
de los vasos coronarios estudiados. Adicionalmente en nuestro estudio muchos
pacientes se evaluaron durante la fase aguda durante la cual el proceso de paso de
dilatación a aneurisma según la clasificación de la AHA por Z-score puede ser rápido
y mínimo, causando cambios en las desviaciones estándar en el diámetro coronario
con escasos días de diferencia cambiando la interpretación del ecocardiograma.
Los sitios típicos de localización de aneurismas coronarios son la descendente
anterior izquierda proximal (LAD), la coronaria derecha proximal (RCA), seguidas
por la coronaria Izquierda común (LMCA), la circunfleja izquierda (LCX), la RCA
distal y la unión entre la RCA y la arteria coronaria descendente posterior 1,10. Según
los datos recolectados, las coronarias más lesionadas en su orden son la LMCA,
LAD y RCA proximal, lo cual fue igual a lo reportado en las grandes series de casos
publicadas. Dicho compromiso se explica por la progresión usual de la vasculitis de
proximal a distal por lo que las arterias de mayor calibre tienden a afectarse primero
que las bifurcaciones más distales, sobretodo en la fase aguda de la enfermedad 3.
Los aneurismas coronarios no son infrecuentes en ninguno de los dos tipos de EK.
Como está bien descrito la EK incompleta no tiene menos gravedad que la completaTrabajo Final Especialidad 24
y una de las claras evidencias es la presencia de anormalidades coronarias en
ambos tipos. En nuestros hallazgos los niños con EK incompleto tuvieron 32% (8 de
25 aneurismas) del total de aneurismas detectados y presentaron alteraciones
coronarias en el 16% de los niños con EK incompleto vs 20% de los niños con EK
completo. Dichas cifras muestran que en nuestros niños la detección de EK
incompleto a pesar de ser un reto diagnóstico, tiene implicaciones en el pronóstico
de la enfermedad, al igual que los niños de otras latitudes.
Varias escalas han intentado predecir el riesgo de lesión de la pared arterial
coronaria. Harada analizó retrospectivamente los factores clínicos y de laboratorios
más relacionados con el mal pronóstico coronario. Los niños con EK que cumplían
al menos cuatro de estos siete criterios eran candidatos para el tratamiento con
inmunoglobulina intravenosa (IGIV) de manera inmediata evitando la progresión
vasculitica 4. Posteriormente con la aplicación de inmunoglobulina universal en EK,
se ha redirigido la utilidad del PH como una escala clínica y paraclínica en aquellos
niños con riesgo elevado para desarrollar complicaciones coronarias antes del día
9 de enfermedad. Se han realizado estudios evaluando la eficacia del puntaje en
distintos contextos en países desarrollados como en países en vía de desarrollo.
En 2014 Tewelde et al. realizó un estudio retrospectivo con 105 pacientes
ingresados en la Clínica Infantil de Cleveland entre 2001 a 2011 cuyo diagnóstico
final fue EK, el puntaje de Harada fue efectivo en la población de EE. UU con el
objetivo de seleccionar niños de alto riesgo que podrían beneficiarse de una
evaluación adicional y terapias adicionales más allá del tratamiento estándar con
IVIG. También concluyeron que el puntaje tenía una sensibilidad adecuada (90%)
en la selección de niños con mayor riesgo de desarrollar aneurismas coronarios,
con una especificidad de 51%, VPP de 19% y VPN de 98% 7. En México se realizó
un estudio de similares características en diez hospitales mexicanos en 5 años de
seguimiento con 179 pacientes, se estableció que el PH no demostró ser útil para
predecir lesión coronaria. La sensibilidad de PH fue de 21%, especificidad de 52%,
valor predictivo positivo de 22% y valor predictivo negativo de 86%, por lo que no
recomendaron su uso en la población mexicana 23 .
En nuestro estudio el PH fue positivo en 45.5% de los pacientes evaluados y las
anormalidades coronarias en ecocardiografía como gold standard, fueron
detectadas en el 30% aproximadamente. Al realizar la tabla de contingencia para el
cálculo de las características operativas encontramos pacientes que no fueron
identificados por el PH y otros que fueron detectados pero que no tenían
anormalidades coronarias. Dichos hallazgos nos muestran que el cálculo adecuado
del PH tiene dificultades técnicas para su realización, ya que la ventana de 9 días
en su aplicación tiene grandes variabilidades en los valores de laboratorio que
puede obtenerse en ese lapso de tiempo, lo que impacta en el rendimiento
diagnóstico de la prueba. Las cifras de sensibilidad y especificidad presentadas,
deben ser valoradas bajo el impacto de la variabilidad genética al compararse con
la cohorte original japonesa con quien se diseñó el puntaje, lo cual demuestra que
en poblaciones con ancestros japoneses, el comportamiento del puntaje es mucho
mejor, evidente en los estudios previamente mencionados.Trabajo Final Especialidad 25
Las características operativas del PH calculadas para predicción de alteraciones
coronarias sensibilidad del 73.17%, especificidad de 66.67%, LR (+) de 2.22, LR (-)
de 0.4 , VPP 49.18% y VPN 84.93%, nos indican que es una prueba parcialmente
útil para el tamizaje en nuestra población sí tiene un valor menor de 4 puntos, ya
que el valor de sensibilidad y VPN sugiere la ausencia de anormalidades coronarias
en la fase aguda de la enfermedad, en los pacientes con un puntaje negativo. El LR
(+) nos indica que al ser positivo y conociendo la probabilidad pretest en un ámbito
clínico determinado, si incrementa la probabilidad de tener alteraciones coronarias
y estos pacientes podrían requerir un seguimiento ecocardiográfico más estricto y
administración de IGIV prioritaria para disminuir las secuelas de la enfermedad. El
grado de incertidumbre de la prueba no permite confirmar las anormalidades
coronarias en la fase aguda de la enfermedad en los pacientes con un puntaje
positivo. Sin embargo, se recomienda su aplicación junto a la ecocardiografía para
el seguimiento continuo y prevención de las secuelas dramáticas de la enfermedad.
Adicionalmente, 30 de 41 pacientes con anormalidades coronarias agudas tuvieron
PH mayores o iguales de 4 puntos, este es un dato útil para el seguimiento de estos
pacientes en la práctica diaria como un parámetro objetivo de progresión de la
enfermedad.
Aproximadamente del 10%-20% de los pacientes con EK son resistentes a IGIV 1.
La evaluación de nuestros niños con EK y su respuesta a la administración de la
dosis inicial de IGIV, reveló que el 16.4 % tuvieron resistencia al manejo de primera
línea, lo cual fue determinado por la presencia de fiebre 36 horas posterior a la
culminación de la infusión de la inmunoglobulina, por lo cual se indicó una segunda
dosis de IGIV al 14,9 % (20 de 134) del total de niños con EK. Estos datos nos
indican que el manejo de EK es adherente a las guías internacionales y el uso de
terapias alternativas se indican de manera adecuada en nuestros niños.
La utilidad del PH para predecir la resistencia a IGIV, se han evaluado en pacientes
coreanos con EK con el fin de conducir un manejo oportuno y mejores resultados
clínicos 25. Teniendo en cuenta nuestro estudio, en el futuro se podría esclarecer
una relación entre el PH y cómo predice la resistencia a IGIV, determinando su
significancia estadística.Trabajo Final Especialidad 26
9. CONCLUSIONES
La EK es una patología multifactorial, en que la clínica puede ser confundida con
entidades benignas y autolimitadas, llevando a un peor pronóstico. En la población
de nuestro estudio se evidenciaron los hallazgos típicos descritos a nivel mundial
de la enfermedad. Se destaca la presencia de aneurismas en mayor proporción que
las dilataciones en nuestros niños, este hallazgo podría ser observado en estudios
prospectivos a futuro con una mayor muestra poblacional.
La utilidad de los puntajes de riesgo actuales en EK, tiene buena especificidad pero
poca sensibilidad para predecir anormalidades coronarias o la resistencia a IVIG,
sin embargo puede ayudar a conducir a un manejo oportuno y mejores resultados
clínicos, según la población estudiada.
Los datos encontrados nos permite hacer una recomendación cautelosa para su
uso como prueba de tamizaje cuando el puntaje es negativo para considerar una
menor probabilidad de desarrollo de alteraciones coronarias en conjunto con la
ecocardiografía. Sin embargo, cuando los valores del PH son altos, son una
herramienta para el seguimiento de los niños con EK y hacer una optimización de
la ecocardiografía y el uso de inmunoglobulina.Trabajo Final Especialidad 27
10. ANEXOS
10.1 TABLAS.
Total (N=134) EK completo (N=84) EK incompleto (N=50) P
Género
Femenino (%) 65 (48.5) 39 (46.5) 26 (52) 0,594
Masculino (%) 69 (51.5) 45 (53.5) 24 (48)
Edad ( meses) 134 84 50
Mediana 34 36 30.5 0,183
Q1, Q3 16.75 - 49.5 18.5 - 53 15 - 41
Peso ( Kg) 134 84 50
Mediana 13 13.45 12 0,016
Q1, Q3 10.4 – 15.4 11 – 17.45 10 - 14
Talla (cm) 134 84 50
Media 92.02 93.6 89.26 0,213
Desviación estándar 16.64 17.23 15.36
Días febriles al dx 134 84 50
Mediana 6 6 7 0,061
Q1, Q3 5 - 9 5 - 8 5 – 9.25
Inyección conjuntival
Presente (%) 102 (76.1) 74 (88.1) 28 (56) <0,0001
Adenopatía cervical 95 68 27
Unilateral (%) 57 (42.5) 44 (52.4) 13 (26) 0,001
Bilateral (%) 38 (28.3) 24 (28.6) 14 (28)
Cambios orales
Presente (%) 116 (86.6) 80 (95.2) 36 (72) <0,0001
Exantema
Presente (%) 121 (90.3) 80 (95.2) 41 (82) 0,17
Alteración en extremidades
Presente (%) 87 (65) 69 (82.1) 18 (36) <0,0001
VSG (mm/h) 131 82 49
Mediana 46 45.5 47 0,357
Q1, Q3 40 - 53 40 – 53.5 38.5 - 52.5
PCR (mg/L) 134 84 50
Mediana 91.3 95.8 74.5 0,406
Q1, Q3 29.3 – 155.1 38.3 – 159.6 25.3 – 138.5Trabajo Final Especialidad 28
ALT (IU/L) 131 82 49
Mediana 30 36.5 23.3 0,209
Q1, Q3 16 – 79.9 17 – 81.07 13.5 – 85.3
AST (IU/L) 131 82 49
Mediana 32.2 34 31.2 0,674
Q1, Q3 24.2 – 55.2 22.9 – 54.7 25.7 – 58.3
Albúmina (g/dL) 134 84 50
Mediana 3.4 3.4 3.5 0,469
Q1, Q3 3.1 – 3.9 3.1 – 3.8 3.1 – 3.9
Leucocitos (cel/µL) 134 84 50
Mediana 14110 14200 13480 0,841
Q1, Q3 10280 - 17520 10175 - 17492 10535 - 17542
Hcto (%) 134 84 50
Mediana 34.8 34.8 34.8 0,713
Q1, Q3 32 – 37.4 31.1 – 37.6 32.6 - 37
HB (g/dL) 134 84 50
Mediana 11.5 11.7 11.3 0,985
Q1, Q3 10.7 – 12.4 10.4 – 12.4 10.8 – 12.3
Plaquetas (cel/µL) 134 84 50
Mediana 435500 442000 409000 0,639
Q1, Q3 329000 - 588250 332750 - 600750 323500 - 549250
Hematuria
Presente (%) 14 (10.4) 11 (13.1) 3 (6) 0,251
Piuria
Presente (%) 42 (31.3) 31 (36.7) 11 (22) 0,85
Dia aplicación IG 134 84 50
Mediana 7 6 7 0,158
Q1, Q3 5 – 9 5 – 8 5 – 9
Ecocardiograma
Alterado (%) 41 (30.6) 27 (32.1) 14 (28) 0,7
Puntaje de Harada
Mayor de 4 puntos (%) 61 (45.5) 39 (46.4) 22 (44) 0,858
EK: Enfermedad de Kawasaki Q1: Cuartil 1, Q3: Cuartil 3.
Tabla 1. Variables demográficas y clínicas según tipo de Enfermedad de Kawasaki.Trabajo Final Especialidad 29
Todos (IC 95%) EK completo (IC 95%) EK incompleto (IC 95%)
Sensibilidad 73.17% (57.06 – 85.78) 74.07% (53.72 – 88.9) 71.43% (41.9 – 91.61)
Especificidad 66.67% (56.13 – 76.11) 66.67% (52.94 – 78.6) 66.67% (49.03 – 81.44)
Likelihood Ratio Positivo 2.2 (1.56 – 3.09) 2.22 (1.45 – 3.41) 2.14 (1.21 – 3.78)
Likelihood Ratio Negativo 0.4 (0.24 – 0.68) 0.39 (0.2 – 0.76) 0.43 (0.18 – 1.01)
Prevalencia de la enfermedad 30.60% (22.93 – 39.14) 32.14% (22.36 – 43.2) 28.00% (16.23 – 42.49)
Valor Predictivo Positivo 49.18% (40.74 – 57.67) 51.28% (40.65 – 61.8) 45.45% (32.06 – 59.54)
Valor Predictivo Negativo 84.93% (76.92 – 90.51) 84.44% (73.66 – 91.3) 85.71% (71.75 – 93.41)
EK: Enfermedad de Kawasaki IC: intervalo de confianza.
Tabla 2. Características operativas del Puntaje de Harada.
ECOCARDIOGRAMA
PUNTAJE POSITIVO NEGATIVO TOTAL
DE
HARADA
POSITIVO 30 31 61
NEGATIVO 11 62 73
TOTAL 41 93 134
Tabla 3. Tabla de contingencia para cálculo de características operativas del Puntaje de
Harada.Trabajo Final Especialidad 30
10.2 GRÁFICAS.
Gráfica 1. Distribución de niños con Enfermedad de Kawasaki por género.
Gráfica 2. Distribución de niños con Enfermedad de Kawasaki por tipo.Trabajo Final Especialidad 31
Gráfica 3. Inyección conjuntival en los niños con enfermedad de Kawasaki.
Gráfica 4. Adenopatías cervicales en los niños con enfermedad de Kawasaki.Trabajo Final Especialidad 32
Gráfica 5. Cambios orales en los niños con enfermedad de Kawasaki.
Gráfica 6. Exantema en los niños con enfermedad de Kawasaki.Trabajo Final Especialidad 33
Gráfica 7. Alteraciones en las extremidades en los niños con enfermedad de Kawasaki.
Gráfica 8. Piuria en los niños con enfermedad de Kawasaki.Trabajo Final Especialidad 34
Gráfica 9. Hematuria en los niños con enfermedad de Kawasaki.
Gráfica 10. Administración de inmunoglobulina IV en los niños con enfermedad de
Kawasaki.Trabajo Final Especialidad 35
Gráfica 11. Fiebre 36 horas posterior a administración de inmunoglobulina IV en los niños
con enfermedad de Kawasaki.
Gráfica 12. Administración de segunda dosis de inmunoglobulina IV en los niños con
enfermedad de Kawasaki.Trabajo Final Especialidad 36
Gráfica 13. Alteraciones ecocardiográficas en las coronarias en los niños con enfermedad
de Kawasaki.
Gráfica 14. Puntaje de Harada positivo (≥ 4 puntos) en los niños con enfermedad de
Kawasaki.Trabajo Final Especialidad 37
Gráfica 15. Alteraciones coronarias en los niños con enfermedad de Kawasaki completo.
Gráfica 16. Presencia de aneurismas en los niños con enfermedad de Kawasaki completo.Trabajo Final Especialidad 38
Gráfica 17. Presencia de aneurismas en los niños con enfermedad de Kawasaki
incompleto.
Gráfica 18. Localización de aneurismas en los niños con enfermedad de Kawasaki.
LAD Prox.: Descendente anterior izquierda. RCA prox. --- Coronaria derecha proximal. LMCA ---- Coronaria Izquierda común
/ principal. LCX ----- Circunfleja izquierda. RCA distal. --- Coronaria derecha distal. RCA+PDCA -- Unión de la coronaria
derecha a arteria descendente posterior.Trabajo Final Especialidad 39
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doi:10.3346/jkms.2017.32.12.1991 |
Cabrera, Edgar | Romero Castro, Héctor Andrés | 2020-11-18 | Introduction: Clinical practice guidelines (CPG) are documents that gather evidence in order to provide study-based recommendations for good clinical practice. Primary immune thrombocytopenia (ITP), being an autoimmune disease with highly variable presentation, characteristics and clinical course, makes its diagnosis, treatment and follow-up points of discussion that merited the creation of a guideline. The low level of adherence of health professionals to CPGs sometimes leads to an erroneous
approach and thus an inadequate comprehensive management of the disease.
Methodology: A before and after study without a control group was proposed. Where the subjects of study are the health professionals of the Hospital de la Misericordia. A pre-test survey was applied to evaluate the knowledge and practices of the health workers of this institution. After the socialization of the ITP CPG, a post-test was carried out to evaluate the knowledge acquired about management and the ITP approach.
Results: It was evidenced that all the evaluated professionals knew previously the definition of ITP, with a notorious improvement in the knowledge of the paraclinics suitable for the diagnosis of ITP (from 28 to 57%), besides an appropriate initial management in emergencies was evidenced (40% more successes), as well as in the different clinical scenarios of probable bleedings; as far as the follow-up, 100% of suitable answers were reached.
Conclusion: There was an improvement of almost 27% in adherence to the guidelines after implementation, and thus a positive result was inferred in the management, diagnosis, and medical treatment of patients with ITPs who attend the institution, impacting the quality of life of the children. | Evaluación de la implementación de la Guía de Práctica Clínica de Trombocitopenia Inmune Primaria en un hospital pediátrico de Bogotá | Bogotá - Medicina - Especialidad en Pediatría | Facultad de Medicina | Evaluación de la Implementación de la
Guía de Práctica Clínica de
Trombocitopenia Inmune Primaria en un
hospital pediátrico de Bogotá
Héctor Andrés Romero Castro
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de pediatría
Bogotá, Colombia
2020Evaluación de la Implementación de
la Guía de Práctica Clínica de
Trombocitopenia Inmune Primaria en
un hospital pediátrico de Bogotá
Héctor Andrés Romero Castro
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Pediatra
DIRECTOR Y COAUTOR
Adriana Linares Ballesteros
Profesor asociado departamento de Pediatría Universidad Nacional.
Oncohematología pediatra hospital de la misericordia.
Codirector (a):
Dra. Marcela Torres Amaya
Epidemióloga
Dr. Edgar Cabrera
Medico, Pediatra, Onco Hematólogo
Línea de Investigación:
Defectos de coagulación
Grupo de investigación:
Oncohematología Pediátrica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2020“La universidad Nacional de Colombia no se hace responsable de los conceptos
emitidos por los investigadores en su trabajo, solo velará por el rigor científico,
metodológico y ético del mismo en aras de la búsqueda de la verdad y la justicia”
Agradecimientos
A Dios, a los niños y niñas que son la fuente de inspiración en la búsqueda del
saber ser, saber hacer, a mis tutores y personas cercanas que hicieron posible este
proyecto.Evaluación guía PTI 4
RESUMEN
Introducción:
Las guías de práctica clínica (GPC) son documentos que reúnen evidencia con el
fin de proveer recomendaciones basadas en estudios para tomar buenas prácticas
clínicas, La trombocitopenia inmune primaria (PTI) al ser una enfermedad
autoinmune con presentación, características y curso clínico muy variables, hace
que su diagnóstico, tratamiento y seguimiento sean puntos de discusión que
ameritó la creación de una guía, La poca adherencia de los profesionales de la
salud hacia las GPC hace que en algunas ocasiones se genere un enfoque erróneo
y con esto un inadecuado manejo integral de la patología, por lo que una estrategia
de implementación es una estrategia para combatir este problema.
Metodología: Se planteó un estudio de antes y después sin grupo de control. En
donde los sujetos de estudio son los profesionales de la salud del Hospital de la
Misericordia. Se aplicó una encuesta pre-test para evaluar los conocimientos y
prácticas de los trabajadores de la Salud de esta institución, y posteriormente de la
socialización de la GPC de PTI se realizó una prueba pos test con el fin de evaluar
los conocimientos adquiridos sobre manejo y enfoque PTI.
Resultados: Se evidencio que todos los profesionales evaluados conocían
previamente la definición de PTI, con una notoria mejoría en el conocimiento de los
paraclínicos adecuados para el diagnóstico de PTI (De un 28 a un 57%), además
de evidenciarse un adecuado manejo inicial en urgencias (40% más aciertos), así
como en los diferentes escenarios clínicos de sangrados probables; en cuanto al
seguimiento se alcanzó un 100% de respuestas adecuadas.
Conclusión: Se evidencio una mejoría de casi el 27% en la adherencia de la guía
posterior a la implementación, por ende se infiere un resultado positivo en el
manejo, diagnóstico y tratamiento médico de los pacientes con PTI que asisten a
la institución, impactando en la calidad de vida de los niños.
Palabras claves: Trombocitopenia inmune primaria, trombocitopenia, plaquetas,
Guía de Práctica Clínica, Test.Evaluación guía PTI 5
ABSTRACT
Introdiction: Clinical practice guidelines (CPG) are documents that gather evidence
in order to provide study-based recommendations for good clinical practice. Primary
immune thrombocytopenia (ITP), being an autoimmune disease with highly variable
presentation, characteristics and clinical course, makes its diagnosis, treatment and
follow-up points of discussion that merited the creation of a guideline. The low level
of adherence of health professionals to CPGs sometimes leads to an erroneous
approach and thus an inadequate comprehensive management of the disease.
Methodology: A before and after study without a control group was proposed.
Where the subjects of study are the health professionals of the Hospital de la
Misericordia. A pre-test survey was applied to evaluate the knowledge and practices
of the health workers of this institution. After the socialization of the ITP CPG, a
post-test was carried out to evaluate the knowledge acquired about management
and the ITP approach.
Results: It was evidenced that all the evaluated professionals knew previously the
definition of ITP, with a notorious improvement in the knowledge of the paraclinics
suitable for the diagnosis of ITP (from 28 to 57%), besides an appropriate initial
management in emergencies was evidenced (40% more successes), as well as in
the different clinical scenarios of probable bleedings; as far as the follow-up, 100%
of suitable answers were reached.
Conclusion: There was an improvement of almost 27% in adherence to the
guidelines after implementation, and thus a positive result was inferred in the
management, diagnosis, and medical treatment of patients with ITPs who attend
the institution, impacting the quality of life of the children.
Key words: Primary immune thrombocytopenia, thrombocytopenia, platelets,
Clinical Practice Guidelines, Test.Evaluación guía PTI 6
Contenido
Pág.
1. Introducción 10
2. Planteamiento del problema 11
3. Justificación 12
4. Pregunta de Investigación 14
5. Hipótesis 14
5. 1 Hipótesis nula 14
5.2 Hipótesis alternativa 14
6. Objetivos 15
6.1 Objetivo general 15
6.2 Objetivos específicos 15
7. Marco Teórico 16
7.1 Trombocitopenia inmune primaria (PTI) 16
7.2 Guías de Práctica Clínica 18
7.3 Metodología GRADE 20
7.4 Guías de Práctica Clínica en Colombia 20
7.5 Implementación en Colombia. 21
7.6 Marco normativo colombiano 22
8. Metodología 23
8.1 Tipo de estudio 23
8.2 Definición de sujetos de estudio 23
8.3 Proceso de implementación 23
8.3.1 Planeación y Construcción del Plan de Implementación. 26
8.3.2 Identificación de Barreras y facilitadores de implementación 27
8.3.3 Estrategias de implementación generales y difusión 28Evaluación guía PTI 7
8.3.4 Identifique los recursos y el plan de incentivos 29
8.3.5 Elaboración de línea de base 30
8.3.5.1 Medición y Análisis de Indicadores 30
9. Implementación de la guía 32
9.1 Medición post-implementación y análisis 33
9.1.1 Impacto de Implementación 34
10. Presupuesto 35
11. Cronograma 36
12. Resultados 37
13. Discusión 47
14. Conclusiones 49
Lista de tablas
Pag.
Tabla 1. Marco Normativo Colombiano 21
Tabla 2. Categoría y Tipos de Barrera, Tomado del Ministerio de Salud, 2014. 27
Tabla 3. Presupuesto general (Proyecto de investigación anual) 34
Tabla 4. Cronograma de implementación de la guía de PTI. 35Evaluación guía PTI 8
Lista de gráficas
Gráfica 001. Esquema proceso de implementación de la guía PTI. 24
36
Grafica 002. Conocimiento de la existencia de la GPC
37
Grafica 003. Preferencia de divulgación de la GPC.
38
Gráfica 004. Resultados pretest y postest de la definición de PTI.
39
Gráfica 005. Resultados pretest de la actitud inicial de urgencias PTI
39
Gráfica 006. Resultados postest de la actitud inicial de urgencias PTI.
40
Gráfica 007. Resultados pretest del manejo clínico de PTI.
40
Gráfica 008. Resultados postest del manejo clínico de PTI.
41
Gráfica 009. Resultados pretest de la conducta en sangrado moderado PTI
41
Gráfica 010. Resultados postest de la conducta en sangrado moderado PTI
42
Gráfica 011. Resultado pretest de la conducta clínica en PTI grave.
42
Gráfica 012. Resultado postest de la conducta clínica en PTI grave.
43
Gráfica 013. Resultado pretest de la definición de la respuesta al tratamiento.
43
Gráfica 014. Resultado postest de la definición de la respuesta al tratamiento.
44
Gráfica 015. Resultado pretest de la dosis de inmunoglobulina.
44
Gráfica 016. Resultado postest de la dosis de inmunoglobulina.
45
Gráfica 017. Resultado pretest seguimiento de PTI.
45
Gráfica 018. Resultado postest seguimiento de PTI.Evaluación guía PTI 9Evaluación guía PTI 10
1. Introducción
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son documentos que incluyen
recomendaciones, afirmaciones publicadas de forma sencilla, conformadas con
base en revisiones sistemáticas de la evidencia y la evaluación de los riesgos y
beneficios de las opciones del manejo que deben poner en práctica los médicos
ante los pacientes, cuya finalidad es optimizar su cuidado.
La generación de recomendaciones específicas en una GPC es el resultado de un
proceso metodológico exigente, complejo y riguroso. Sin embargo, implementar
una GPC aun siendo desarrolladas con la metodología más adecuada, no garantiza
su adecuada utilización en la práctica clínica, ni su impacto favorable en la calidad
de servicios de salud; así como no se puede intuir la disminución de desenlaces
negativos, o de los costos en la prestación de los servicios. Numerosos estudios
demuestran un bajo cumplimiento de las recomendaciones contenidas en una
GPC.
La trombocitopenia inmune primaria (PTI), es una condición clínica que se
caracteriza por la disminución de plaquetas en la sangre periférica, mediada por
anticuerpos dirigidos contra antígenos plaquetarios que aceleran su destrucción
periférica e incluso pueden inhibir la producción de las mismas, lo cual se traduce
en sintomatología de hemorragia siendo la más característica la presencia de
petequias y hemorragia muco-cutánea.
La importancia del conocimiento de esta patología se ve reflejada en el momento
de enfrentarse con el paciente en el escenario clínico, la toma correcta de
decisiones se traduce en el buen quehacer del profesional de la salud en el
momento del oportuno diagnóstico, eficaz manejo y adecuado seguimiento de los
pacientes que sufren esta condición clínica.Evaluación guía PTI 11
2. Planteamiento del problema
Implementar una Guía de Práctica Clínica (GPC) es un proceso estricto, dinámico
y adaptable al cambio, adicionalmente caracterizado por ser riguroso, secuencial y
con capacidad de generar resultados medibles; La inquietud actual consiste en
lograr que las recomendaciones contenidas en las GPC sean llevadas a la práctica,
cumpliendo con la finalidad para la cual se generaron.
Luego de consultar las bases de datos no se encontraron precedentes de
implementación GPC para el diagnóstico y manejo de Trombocitopenia Inmune
Primaria en paciente pediátrico en el país. En Hispanoamérica las guías disponibles
y a las cuales se hacen referencia son las de grupos de investigación de países
como España, Argentina y México, con baja calidad al ser evaluadas con
instrumentos idóneos y herramientas aplicativas como el GRADE. El grupo de
investigación de Oncohematología pediátrica avalado por la Universidad Nacional
de Colombia y la Fundación Hospital La Misericordia desarrolló una Guía de
Práctica Clínica para diagnóstico y tratamiento de Trombocitopenia Inmune
Primaria en paciente pediátrico, como una estrategia para disminuir la variabilidad
clínica del diagnóstico, para abordar y tratar esta enfermedad, sin embargo por el
momento no se cuenta en la institución con un proceso de implementación de la
misma y por tanto no se ha realizado una medición del impacto de la guía.Evaluación guía PTI 12
3. Justificación
En Colombia existe acuerdo respecto a la utilidad de las GPC, sin embargo, la
existencia de éstas por si solas no son suficientes para asegurar la calidad de la
atención ofrecida al paciente. Por ello, el Ministerio de Salud y Protección Social,
en el marco de la implementación de las guías, y con el apoyo de expertos de las
sociedades científicas que intervienen en la elaboración de las mismas, motiva a
las entidades a socializarlas y adherirse a ellas. El Ministerio de Salud y Protección
Social gestionó la elaboración del “Manual de implementación de guías de práctica
clínica basadas en evidencia, en instituciones prestadoras de servicios de salud en
Colombia”, como herramienta para guiar a las instituciones prestadoras de
servicios de salud en la implementación de las guías disponibles. Se espera que
este documento además de definir las herramientas e instrumentos más efectivos
para la implementación de GPC, oriente el desarrollo de un plan de implementación
local en los diferentes prestadores del país.
La implementación de GPC para una institución de salud es una experiencia
novedosa que plantea nuevos retos para el sistema de salud y sus actores. Llevar
a la práctica las recomendaciones de las GPC en las instituciones prestadoras de
servicios de salud, implica diseñar, planear y ejecutar estrategias de difusión,
adopción, diseminación y seguimiento en las instituciones de salud. Este escenario
complejo requiere de un trabajo conjunto y armónico que involucra el compromiso
y la participación activa de todos los integrantes de la institución de salud.
El diagnóstico y tratamiento de la trombocitopenia inmune en niños tiene
implicaciones relacionadas con la salud de los infantes; La pertinencia y urgencia
de la implementación de un protocolo que llegará a impactar tanto en el paciente
como en los actores de salud es prioritario para la comunidad. A la fecha existe una
Guía de Práctica Clínica (GPC) para el diagnóstico y manejo de TrombocitopeniaEvaluación guía PTI 13
Inmune Primaria en paciente pediátrico, desarrollada por un grupo de investigación
avalado por una institución académica y una hospitalaria, con el objetivo de dar el
manejo más adecuado de esta patología, por lo que es necesario desarrollar una
estrategia de implementación de esta guía práctica clínica en la institución. La
importancia de la implementación de esta GPC es que se hará en la institución
hospitalaria donde se desarrollan los posgrados de Pediatría y Oncohematología
pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia.Evaluación guía PTI 14
4. Pregunta de Investigación
¿Cuál es el impacto de la implementación de la guía de práctica clínica de
trombocitopenia Inmune Primaria en paciente pediátrico en La Fundación Hospital
de la Misericordia?
5. Hipótesis
Mediante la implementación de una GPC para el tratamiento de pacientes
pediátricos que padecen de Trombocitopenia Inmune Primaria y que asisten a un
hospital pediátrico de referencia, se disminuirán la cantidad de exámenes de
laboratorio para hacer el diagnóstico, se disminuirá el número de pacientes que
reciben tratamiento y que probablemente no lo requieren, se disminuirán las
hospitalizaciones para este grupo de pacientes, en resumen se disminuirá la
heterogeneidad en el abordaje de la patología en si.
5.1 Hipótesis nula
La implementación de la guía no impacta el desenlace clínico ni la calidad del
proceso en la atención a pacientes pediátricos que padecen de Trombocitopenia
Inmune Primaria en la fundación Hospital La Misericordia.
5.2 Hipótesis alternativa
La implementación de la guía si impacta el desenlace clínico , así como en la
calidad del proceso en la atención a pacientes pediátricos que padecen de
Trombocitopenia Inmune Primaria en la fundación Hospital La Misericordia.Evaluación guía PTI 15
6. Objetivos
6.1 Objetivo general
Evaluar la efectividad de la implementación de la guía de práctica clínica de
Trombocitopenia Inmune Primaria en paciente pediátrico en la Fundación Hospital
La Misericordia con relación a indicadores de impacto y proceso.
6.2 Objetivos específicos
● Establecer un plan de implementación de la guía de práctica clínica de PTI
en paciente pediátrico, buscando mejorar la adherencia del personal
asistencial de HOMI
● Identificar barreras y limitaciones para la implementación de la guía de
práctica clínica de PTI en paciente pediátrico en la Fundación Hospital La
Misericordia.
● Formular los distintos indicadores de estructura, procesos y resultados de la
implementación de la GPC de Trombocitopenia Inmune Primaria en paciente
pediátrico.
● Retroalimentar el proceso posterior a los resultados de la implementación
de la GPC mediante el monitoreo de los indicadores propuestos.Evaluación guía PTI 16
7. Marco Teórico
7.1 Trombocitopenia inmune primaria (PTI)
Se entiende por trombocitopenia inmune primaria (PTI), la condición clínica que se
caracteriza por la disminución de las plaquetas en sangre periférica, mediada por
anticuerpos dirigidos contra antígenos plaquetarios que aceleran su destrucción
periférica e incluso pueden inhibir la producción de las mismas. La manifestación
clínica predominante es la hemorragia en piel y mucosas, siendo la más
característica la presencia de petequias. (Ruiz, 2015)
La PTI es un diagnóstico de exclusión, y su tratamiento se enfoca desde el punto
de vista clínico pudiendo ser desde la simple observación y seguimiento, hasta la
administración de esteroides o inmunoglobulina intravenosa en su fase aguda. Las
pautas para hacer diagnóstico, las indicaciones para dar tratamiento,
especialmente en aquellos pacientes con curso clínico crónico pueden ser
heterogéneas y de gran variabilidad en un mismo centro hospitalario.
El término “púrpura trombocitopénica idiopática” ha dejado de considerarse
adecuado para definir esta enfermedad y recientemente ha sido sustituido por el
de trombocitopenia inmune primaria (Saenz, et al, 2012). El término “idiopática” ha
sido reemplazado por “inmune” para hacer referencia al mecanismo inmune en el
que se basa la enfermedad y se ha introducido “primaria” para indicar la ausencia
de una causa subyacente que justifique la trombocitopenia. Se ha eliminado
también el término “púrpura”, ya que no es condición sine qua non para el
diagnóstico de la enfermedad la aparición de síntomas hemorrágicos, porque en
muchos casos pueden no estar presentes o sí lo están, de forma muy atenuada. El
acrónimo, PTI (ITP en inglés), se mantiene por su significado histórico y su uso
consolidado en el lenguaje médico cotidiano.Evaluación guía PTI 17
La incidencia de PTI en niños alrededor de 4 - 5/100.000 niños por año con una
incidencia de PTI crónica de 0.46 x 100.000 niños/año y una prevalencia de
5/100.000 niños/año con variaciones raciales y medioambientales. Es la causa de
trombocitopenia más frecuente en la edad infantil, sin predominio de género, con
un pico de incidencia entre los 4 y 8 años. Algunas condiciones como la edad mayor
de 10 años, el sexo femenino, entre otras, constituyen un factor de riesgo para
cronicidad. (Blanchette, 2008). La patogenia de la PTI está dada por la destrucción
acelerada mediada por auto anticuerpos o la producción inadecuada de plaquetas
cuando no es secundaria a otra enfermedad inmune. El diagnóstico de PTI es un
diagnóstico de exclusión (Sanz, et. al.,2012), generalmente tiene un curso benigno
en los niños, evolucionando a la cronicidad solo un 20 -25%, siendo un poco más
frecuente la evolución crónica en los adolescentes (Jayabose, 2002).
La PTI se caracteriza por un recuento de plaquetas <100 x 109/ L, en ausencia de
otros problemas o enfermedades que la justifiquen. Clínicamente los pacientes
tienen riesgo de sangrado, aunque no siempre hay manifestaciones hemorrágicas.
Según el tiempo de evolución (< 3 meses, 3-12 meses y > 12 meses) se proponen
los términos de PTI de reciente diagnóstico, PTI persistente y PTI crónica,
respectivamente. El criterio actual de respuesta exige obtener una cifra de
plaquetas 30 x109/ L, con un incremento de más de 2 veces la cifra basal y ausencia
de hemorragia. La respuesta completa se define por un recuento 100x109 /Ll y
ausencia de hemorragia.
En niños, habitualmente es de corta duración con recuperación espontánea a los 6
meses en dos tercios de los casos. El 85% de los pacientes se recupera a los 12
meses del diagnóstico. Los signos y síntomas pueden variar desde asintomáticos
o con mínimas manifestaciones cutáneas, a episodios de sangrados severos como
hemorragia gastrointestinal, hemorragia extensa de piel y mucosas, además de
hemorragia intra-craneana, pudiendo incluso comprometer la vida del paciente.Evaluación guía PTI 18
Alrededor de un 3% de los pacientes con PTI tienen manifestaciones clínicas de
importancia. Los pacientes con recuentos plaquetarios menores a 10 x 109/ L , se
correlacionan con sangrados más severos. La media de edad de presentación es
5,7 años, con un rango entre 1 y 10 años en un 70% de los casos y sin diferencia
de sexo. (Verdugo, Kabalan, Et. Al., 2011)
7.2 Guías de Práctica Clínica
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un elemento cada vez más común de la
atención en salud a nivel mundial. Los sistemas de salud invierten recursos y
esfuerzos enormes en el desarrollo, implementación y divulgación de estos
elementos, con el objetivo de extender la cantidad y calidad de información en la
evidencia clínica, motivando resultados más eficientes y relaciones de costo y
beneficio atractivas para el sector de la salud. En Nueva Zelanda el New Zealand
Guidelines Group, en el Reino Unido el Instituto Nacional de Efectividad Clínica
(NICE) y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), así como en los
Estados Unidos el National Guideline Clearinghouse, al igual que otras agencias
de salud en el mundo, como Haute Autorité de Santé (HAS) de Francia, se han
establecido para desarrollar GPC. Adicionalmente existen asociaciones como
Guidelines International Network (GIN), Agency for Healthcare Research and
Quality/ National Guidelines Clearinghouse CMA Infobase: Clinical Practice
Guidelines y CISMEF (en francés) que se dedican a compilar guías de práctica
clínica.
El objetivo de las GPC es mejorar la atención en salud que se brinda a las personas,
mediante el fomento de prácticas de demostrada utilidad y la restricción de otras
que son inútiles o de resultados poco efectivos.
Desde los años 90 se tienen definiciones sobre una GPC, la Asociación Médica
Americana la define como una recomendación para el manejo de pacientes donde
identifica una o varias estrategias para el manejo de pacientes, desarrollada paraEvaluación guía PTI 19
ayudar a los médicos en la toma de decisiones clínicas. The Forum en el mismo
año describe que la GPC es una descripción del proceso de atención que permitirá
mejorar la salud y que tiene el potencial de mejorar la calidad de la toma de
decisiones médicas (Kredo,2016). La U.S. General Accounting en 1989 resalta
adicionalmente que las guías describen el grado de idoneidad y la eficacia relativa
de enfoques alternativos para detectar, diagnosticar y/o manejar determinadas
afecciones de salud. Una de las definiciones más citadas en la literatura es la del
Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines en
1990, donde las guías de práctica clínica son vistas como instrucciones
desarrolladas de forma metodológica para ayudar a médicos y pacientes en la toma
decisiones sobre la atención médica apropiada para circunstancias clínicas
específicas. (Lohr& Field,1990).
En Colombia para el 2013 el Ministerio de Salud y Protección Social se toma
conciencia de la utilidad de las GPC al tenerlas en cuenta como una herramienta
central para disminuir la variabilidad injustificada de la práctica clínica, mejorando
así la calidad de la atención (Ortiz,2014), para lo cual se fundamenta en la “Guía
pedagógica para la implementación de guías de práctica clínica basadas en la
evidencia” en el 2014.
Las guías se centran en circunstancias clínicas específicas, que a veces pueden
incluir factores organizacionales clínicamente relevantes, característicos de la
comunidad, variables sociales e influencias similares en la prestación de servicios
de salud. La elección del enfoque en el desarrollo de las directrices dependerá de
su propósito, los usuarios previstos y los lugares de atención, la claridad y calidad
de la evidencia científica en la que se basan.Evaluación guía PTI 20
7.3 Metodología GRADE
Las guías de práctica clínica brindan recomendaciones sobre los beneficios y
desventajas de diferentes intervenciones de las que se dispone en el sector salud.
El efectivo desarrollo e implementación impactan directamente en el esfuerzo de la
práctica clínica, pudiéndola mejorar en cuanto a calidad y su certeza. El sistema
GRADE es una herramienta que permite evaluar la calidad de la evidencia y
graduar el impacto de las recomendaciones en el contexto de desarrollo de guías
de práctica clínica, revisiones sistemáticas o evaluación de tecnologías sanitarias.
GRADE surgió como una iniciativa internacional para optimizar la evaluación de la
calidad de la evidencia, evolucionando a partir de los sistemas de clasificación
previos y proponiendo un sistema nuevo que mejora la trazabilidad y la
transparencia del proceso (http://www.gradeworkinggroup.org/). Actualmente, más
de 70 instituciones como la Organización Mundial de Salud, la Colaboración
Cochrane o el National Institute of Clinical Excellence (NICE) utilizan GRADE en la
realización de sus recomendaciones. (Sanabria, 2015).
7.4 Guías de Práctica Clínica en Colombia
Con el fin de mejorar la atención en salud, haciendo énfasis en la optimización de
recursos científicos y económicos, en el año 2013 el Ministerio de Salud y
Protección Social, en alianza con el Departamento Administrativo de Ciencia y
Tecnología e Innovación (Colciencias), realizó la publicación de 25 Guías de
Práctica Clínica (GPC) basadas en la evidencia, con temas como salud materna e
infantil, oncología, hipertensión arterial, síndrome coronario agudo, salud mental e
infecciones de transmisión sexual.
El Ministerio adoptó las guías de oncología mediante Resolución 1442 de 2013,
avanzando en la reglamentación de las Leyes 1388 y 1384 de 2010 relativas alEvaluación guía PTI 21
cáncer. También, durante 2014 el Ministerio desarrolló estrategias pedagógicas, ya
que la guía sola no es suficiente, es necesario acompañarla de procesos de
enseñanza y divulgación para su conocimiento y adopción. Estas estrategias
incluyen conferencias, foros, cursos virtuales, guías pedagógicas, etc.
7.5 Implementación en Colombia.
El grado de conocimiento, de apropiación y de eficacia de una guía son cruciales
para su desarrollo y permanencia en el ámbito clínico. Para ello, el Ministerio de
Salud y Protección Social elaboró un “Manual de implementación de guías de
práctica clínica basadas en evidencia, en instituciones prestadoras de servicios de
salud en Colombia”, como herramienta para guiar a las IPS en la implementación
de las guías que se han creado.
En cuanto a la generación y desarrollo de nuevas guías, el ministerio, en el marco
del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), ha desarrollado una
Guía Metodológica (GM) para el desarrollo de guías de práctica clínica (GPC), la
cual contiene los lineamientos que se deben seguir para su realización. Con esta
GM se busca que las GPC cumplan con las características generales para ser
válidas y reproducibles. La GM fue publicada en su primera versión en el año 2011
y fue actualizada en el año 2014.
En la actualidad el SGSSS cuenta con más de 60 GPC basadas en evidencia, las
cuales han sido realizadas por diferentes grupos desarrolladores, en el marco de
dos metodologías, la versión inicial o versión No. 1 de la GM y la versión actualizada
o versión No. 2 de la GM. En la versión No.1 se proponía el uso de la metodología
ADAPTE y en la versión No. 2, posterior al análisis por parte de los grupos
desarrolladores en relación a la inversión de tiempo y recursos, se contempló el
desarrollo de novo de GPC. Para este fin se consideró y recomendó la metodología
denominada “adopción de evidencia”, proveniente de GPC elegibles y de óptimaEvaluación guía PTI 22
calidad que usaron el sistema GRADE, pero no de la adaptación o adopción propia
de GPC o de sus recomendaciones, lo anterior se traduce, en el uso de la evidencia
que soportó las recomendaciones
7.6 Marco normativo colombiano
Tabla 1. Marco normativo colombiano.
Nombre
Resolución 1442 de 2013 Por la cual se adoptan las Guías de Práctica Clínica – GPC
para el manejo de la Leucemias y Linfomas en niños, niñas y
adolescentes, Cáncer de Mama, Cáncer de Colon y Recto,
Cáncer de Próstata y se dictan otras disposiciones
Resolución 2003 de 2014 Por la cual se definen los procedimientos y condiciones de
inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de
habilitación de servicios de salud.
Resolución 418 de 2014 Por la cual se adopta la Ruta de Atención para niños y niñas
con presunción o diagnóstico de leucemia en Colombia.
Resolución 5592 de 2015 Por la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en
Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación-UPC del
Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS y se
dictan otras disposiciones.
Resolución 3202 de 2016 Por la cual se adopta el Manual Metodológico para la
elaboración e implementación de las Rutas Integrales de
Atención en Salud — RIAS, se adopta un grupo de Rutas
Integrales de Atención en Salud desarrolladas por el Ministerio
de Salud y Protección Social dentro de la Política de Atención
Integral en Salud —PAIS y se dictan otras disposiciones.
Resolución 429 de 2016 Por medio de la cual se adopta la Política de Atención Integral
en Salud
Resolución 1416 de 2016 Por la cual se adiciona el Manual de Inscripción de Prestadores
y Habilitación de Servicios de Salud adoptado por la Resolución
2003 de 2014.Evaluación guía PTI 23
8. Metodología
8.1 Tipo de estudio
Estudio Antes y Después sin grupo control.
8.2 Definición de sujetos de estudio
. Los pacientes menores de 18 años con diagnóstico confirmado o sospecha de
PTI que ingresen a la Fundación Hospital La Misericordia
● Trabajadores de la Salud de la Fundación Hospital La Misericordia: personal
de Urgencias, servicio de oncohematología pediátrica, pediatras de consulta
externa e internacion, enfermeras adjuntas.
8.3 Proceso de implementación
Para garantizar el uso efectivo de las recomendaciones de una guía clínica y el
impacto deseado en todos los actores como profesionales de la salud y pacientes,
es necesario plantear procesos dinámicos, estructurados en un orden específico,
por lo cual se planea seguir el Manual de implementación de guías de práctica
clínica basadas en evidencia, en instituciones prestadoras de servicios de salud en
Colombia, desarrollado por el Ministerio de Salud y Protección Social en 2014. Este
manual se basa en los resultados de dos revisiones sistemáticas, modelos y
estrategias de implementación e incluye recomendaciones de implementación
planteadas en las diferentes GPC elaboradas para el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS), observaciones recopiladas en grupos focales
con profesionales de la salud que incluyen clínicos y de gestión de la calidad.
El manual valora positivamente la flexibilidad del modelo PARIHS (Promoting
Action on Research Implementation in Health Servicies), que postula la eficacia de
la implementación en función de tres dimensiones: la naturaleza y el tipo de laEvaluación guía PTI 24
evidencia; las cualidades del contexto en el que se introduce la evidencia; y la forma
en que el proceso se facilita. En este proceso se pueden identificar tres grandes
fases en el proceso de implementación: planeación y construcción del plan de
implementación (primera fase); ejecución de las actividades de implementación
(segunda fase); y seguimiento y monitoreo (tercera fase).
El proceso de implementación de una GPC en una institución prestadora de
servicios de salud incluye la definición de la política institucional de adopción de
GPC, la conformación del equipo institucional, la creación del plan institucional y la
elaboración de la línea de base.Evaluación guía PTI 25
PRIMERA FASE: PLANEACIÓN Y TERCERA FASE: MONITORIZACIÓN Y
SEGUNDA FASE: EJECUCIÓN DE
CONS IT MR PU LC EC MIÓ EN TD AE CL P ÓL NA N DE S IE MG PU LI EM MIE EN NT TO CD IE NLA
A CTIVIDADES DE IMPLEMENTACIÓN 7
N I A Ó
Política de adopción de GPC Monitorización
Esta fase tiene por finalidad trasladar
Conformación del equipo institucional efectivamente las recomendaciones
Plan de evaluación de la
de implementa rc oió len y definición de pla lan t pe ra ád cta is ae n la tis G iaP nC .a El sq tu oe imha pc le icr d e
implementación de GPC
s c co d a a
realizar cambios o modificaciones en
la prestación de servicios,
particularmente en la consulta o las
Creación de pl ep mla en i tn as ct ii ótu nc ional de d lue dm á Cs a mc oti v ri ed qa ud ie sis od e ea nte en rac li ó pn re an Componentes de la evaluación
im l n sa . o t g a l a
implementación, los GDG deben
plantear sus recomendaciones
considerando el marco global de
Identific fa ac ci ió litn d de rb ea sr reras y favim orp ele cim ene dn ota cb ai rli ad ca td e, íe ss id cae sc i qr, R etroalim de en it mac pi ló en y nre ta aj cu ióst ne s al plan
a o r t u e m e
incrementen la probabilidad de ser
llevadas a la práctica por parte de los
usuarios finales.
Definición de estrategias y actividades
de diseminación
Selección de herramientas de
implementación
D eterminación del plan de incentivos.
Identificación de recursos
necesarios para la implementación
Selección de mecanismos de evaluación
y control
Elaboración de línea de base
Gráfica 001. Esquema proceso de implementación de la guía PTI.Evaluación guía PTI 26
8.3.1 Planeación y Construcción del Plan de Implementación.
Antes de poner en marcha el proceso de implementación es necesario definir
algunas actividades previas para tener un proceso de implementación con bases
sólidas. A continuación, se detallan las fases previas, en estas se incluirá la
definición de la política institucional, la conformación del equipo institucional para
la implementación, la creación del plan de implementación y la elaboración de la
línea de base.
Todo proceso inicia fundamentalmente con el interés e iniciativa por parte de la
institución en la implementación de una GPC, por lo que el Hospital de la
Misericordia, deberá asumir y fomentar el compromiso de implantar la GPC y
resaltar esta labor como una prioridad organizacional; por tanto debe tomar
acciones ante el inicio del proceso en las cuales se encuentra: Nombrar a un
representante que acompañe al Equipo de Implementación; Definir políticas
institucionales de apoyo a la implementación; Introducir las GPC como parte de los
proceso de garantía de la calidad; Incluir los avances del proceso dentro de las
agendas de trabajo. Adicionalmente deberá disponer de todos los recursos físicos
y humanos necesarios para facilitar el proceso.
El siguiente paso es crear un equipo institucional para desarrollar el plan de
implementación, en este caso en particular el autor del presente trabajo formará
parte de este grupo, el cual debe estar conformado de manera multidisciplinaria,
incluyendo actores provenientes de todos los niveles de participación y de acuerdo
con el contexto de aplicación de la GPC, entre los cuales se incluirán los siguientes:
● Coordinador general del proceso
● Líderes de opinión clínicos dentro de la institución (jefe de área o Docente).
● Los pacientes u organizaciones que los representan
● Representantes de los diversos profesionales que prestan atención a los
pacientes.Evaluación guía PTI 27
La creación del plan institucional de implementación es el fundamento de este
trabajo, donde se desarrollarán el conjunto de actividades que deben seguirse en
este proceso, por lo que en un inicio junto al grupo de implementación se debe
realizar el diseño del plan de implementación basado en el manual de
implementación del ministerio (Ver anexo 1) el cual también debe tener en cuenta
las particularidades de la institución para así seleccionar la mejor estrategia para la
creación del plan, el cual sigue los pasos a continuación.
Se seleccionó la Guía de PTI, por lo que el equipo implementador deberá tener un
claro conocimiento de la práctica clínica actual para saber cuáles recomendaciones
ya se ejecutan y cuáles deben ser puestas en funcionamiento, por lo que se
construirá un paso a paso para identificar aquellos servicios que estarán
involucrados, su grado de complejidad y la población sujeto de la atención y
dimensionar el funcionamiento de la organización cuando las recomendaciones
sean puestas en marcha.
Además se realizará una revisión minuciosa a las recomendaciones claves de la
GPC de PTI, en conjunto con el centro de investigaciones, el gestor clínico y el
grupo de Calidad de la institución, quienes definirán las recomendaciones de la
guía a implementar mediante la metodología de la evaluación de los servicios de
salud, debido a que no todas las recomendaciones de una GPC podrán llevarse a
la práctica en todos los ámbitos institucionales, una vez obtenido esto se proseguirá
con el plan de implementación.
8.3.2 Identificación de Barreras y facilitadores de implementación
Es imprescindible para el desarrollo de la implementación de la guía, la
identificación de las barreras ante el proceso inminente de implementación paraEvaluación guía PTI 28
adelantarse al hecho y prever una solución que facilite el adecuado desarrollo del
proceso, estás serán identificadas durante el primer proceso, se tendrán en cuenta
algunas categorías presentadas en el manual de implementación de GPC del
ministerio (Ver Tabla 1), basados en diferentes estrategias para su obtención de
acuerdo al contexto institucional, entre estas podemos tener en cuenta las
encuestas o grupos focales. Por el momento, se pueden prever las presentadas en
la guía de PTI como son el recurso humano o la falta de conocimiento de la GPC,
sin embargo, se debe tener claro que durante el proceso se obtendrá conocimiento
de otras barreras que serán descritas en el trabajo final.
Tabla 2. Categoría y Tipos de Barrera, Tomado de Ministerio de Salud, 2014.
Categoría Tipo de Barrera
Innovación Factibilidad
Credibilidad
Accesibilidad
Atracción
Individual profesional Concientización
Conocimiento
Motivación de cambio
Rutinas de comportamiento
Contexto social Opinión de colegas
Colaboración
Liderazgo
8.3.3 Estrategias de implementación generales y difusión
Se proponen un plan estratégico para poder difundir la GPC en la institución, se
buscará el apoyo de comunicaciones de las estrategias avaladas por la gerencia
científica, entre las propuestas previstas para el proceso se encuentran:
● Capacitación: Se propone que se desarrollen jornadas de capacitación a
nivel institucional, las capacitaciones pueden ser presenciales y en mayor
medida virtuales con el fin de facilitar el entrenamiento de los profesionalesEvaluación guía PTI 29
para el entendimiento de la guía de PTI y las posibles formas de acceso a
la GPC.
● Digitales en las historias clínicas: Las recomendaciones claves a
implementar en cada institución son mostradas al abrir la historia clínica de
cada niño.
● Sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones: La guía debe ser
incluida dentro de aplicaciones móviles, boletines electrónicos
institucionales o en páginas especializadas apoyando el proceso de consulta
rápida.
● Difusión clásica: La guía puede ser presentada a los grupos de interés y
potenciales usuarios.
● Identificación a nivel institucional de los diferentes recursos estratégicos
básicos para poder implementar la GPC.
● Políticas de apoyo: La institución cuenta con normas técnicas basadas en
programas nacionales y leyes que buscan apoyar la implementación de
guías de práctica clínica, la cual sirven como directriz del proyecto y
sustentación del mismo.
● Apoyo administrativo: La gerencia de cada institución debe apoyar las
actividades de implementación de la GPC con el fin de que estas puedan
realizarse adecuadamente.
8.3.4 Identifique los recursos y el plan de incentivos
El equipo de implementación debe identificar los recursos económicos, humanos y
técnicos necesarios para que la adopción de las recomendaciones sea efectiva, en
el caso particular de este trabajo, existen incentivos para el mejoramiento de la
calidad propios de la institución, de carácter académico y profesionalEvaluación guía PTI 30
8.3.5 Elaboración de línea de base
La línea de base es la primer acercamiento con todos los indicadores previstos en
el plan de implementación, permite conocer el valor de los indicadores al momento
de iniciarse el proceso y por ende identifica el punto de partida; en este trabajo se
tendrá en cuenta dos diferentes líneas de trabajo en indicadores, una consiste en
indicadores clínicos fundamentados en los resultados directos en el enfoque
diagnóstico, estos se obtendrán por medio de una base de datos la cual se debe
construir con información pertinente al manejo clínico y tratamiento de los pacientes
del estudio; la segunda línea de indicadores será de percepción por parte de los
trabajadores de la salud de la institución (Pediatras, médicos generales,
oncohematólogos pediatras, residentes de pediatría y enfermeras), para obtener
esta información se les realizará una encuesta donde se consignarán información
acerca de los conocimientos previos acerca de la enfermedad, su manejo e
implicaciones en la salud antes de la implementación de la guía, allí mismo se les
administrará un consentimiento informado de participación del estudio donde se
aclarará que se realizará una evaluación posterior.
8.3.5.1 Medición y Análisis de Indicadores
El grupo de implementación tiene como primera tarea, definir los indicadores de
proceso e impacto mediante la metodología de la evaluación de los servicios de
salud, creando nuevos indicadores que medirán desenlaces clínicos y los
indicadores de percepción posterior al proceso, alineados con las
recomendaciones trazadas previamente en la guía de PTI, se prevén por el
momento los siguientes:
● Pacientes menores de 18 años con sospecha diagnóstica de PTI aguda a
quienes se realiza hemograma automatizado completo y extendido de
sangre periférica al momento de la primera consulta por este motivo,Evaluación guía PTI 31
● Pacientes menores de 18 años con PTI aguda a quienes se administra como
primera línea de tratamiento observación, IGIV (0,8 a 1g/kg dosis total) o un
curso corto de corticoesteroide oral por 4 a 7 días.
● Pacientes con PTI aguda sin manifestaciones de sangrado y con más de 20
x 109 /L plaquetas que se hospitalizan.
● Pacientes con diagnóstico clínico de PTI aguda a quienes se realiza
aspirado de médula ósea al diagnóstico.
● Pacientes con diagnóstico clínico de PTI aguda a quienes al diagnóstico se
realizaron los siguientes exámenes: hemograma automatizado, extendido
de sangre periférica, niveles de inmunoglobulinas, hemoclasificación y
prueba de Coombs directo.
● Pacientes con PTI aguda en el diagnóstico inicial, con exámenes adicionales
a los mencionados previamente.
La metodología para la creación de encuesta de percepción, tendrá en cuenta los
siguientes aspectos:
❖ Datos de identificación: Cargo, tiempo en la institución, datos personales y
de contacto en caso de ser requerido.
❖ Número y redacción de preguntas: Deben ser lo más claras y sencillas
posibles, evitando la ambigüedad, con un número necesario, evitando hacer
preguntas de más. Toda pregunta estará relacionada con el conocimiento
actual de PTI y su manejo en la institución, se evitará la aparición de
preguntas conducentes, es decir, de aquellas que sugieren la respuesta.
Junto a esto, también se debe evitar el hacer preguntas que supongan un
grado de conocimientos que el sujeto pueda no poseer.
❖ Redactar los escritos que deben acompañar al cuestionario: En primer lugar,
una aclaración para el encuestado, donde se solicita su cooperación,
ofreciendo información sobre la investigación y agradeciendo suEvaluación guía PTI 32
participación y, en segundo, las instrucciones para el cumplimiento del
cuestionario.
Prueba Piloto
Esta forma de aplicación es de gran utilidad para la evaluación del cuestionario el
cual podrá ser respondido por personas vía correo electrónico para sondear el
comportamiento de las personas ante la encuesta.
Aplicación del cuestionario
En esta fase, se aplicará personalmente los cuestionarios al ser una muestra
pequeña, en aras de una mayor efectividad. Se informará el objetivo académico de
la encuesta, a la población a la que se dirige, se contactará a los individuos en la
se presentará la encuesta a los entrevistados en forma escrita y se recolectarán al
final.
9. Implementación de la guía
Al tener esta línea de base, se iniciará con el proceso de implementación de la guía,
Esto implica realizar los cambios o modificaciones en la prestación de servicios,
particularmente en los puntos de atención en salud, se pondrá en desarrollo
sistemáticamente el plan de implementación establecido, esto requiere involucrar
estrategias que permitan reducir la resistencia al cambio a la vez que conjugar el
equipo de actores responsables, además debe organizar las reuniones de
identificación de barreras y a su vez planificar y generar compromisos entre las
partes interesadas para la superación de las barreras identificadas, entre estas
estrategias se destacan: distribución de materiales educativos, sesiones
formativas, participación de líderes, intervenciones mediadas por pacientes,Evaluación guía PTI 33
auditoría y retroalimentación, uso de recordatorios, uso de medios de comunicación
masivos.
9.1 Medición post-implementación y análisis
Para evaluar el impacto de la implementación de la GPC, es necesario medir el
nivel de familiaridad que se ha alcanzado con la guía y el uso actual. Es necesario
recolectar información sobre el uso de los recursos y cambios en los desenlaces
clínicos de los pacientes. La medición post-implementación debe permitir la
comparación del antes y después.
El Manual de implementación de guías de práctica clínica basadas en evidencia,
en instituciones prestadoras de servicios de salud en Colombia del Ministerio de
Salud propone 6 aspectos a considerar en la evaluación: 1) Diseminación de la
guía, 2) Si la práctica clínica se dirige a las recomendaciones de la GPC. 3) Si los
desenlaces de salud han cambiado. 4) Si la GPC ha contribuido a cualquier cambio
en la práctica clínica. 5) Impacto de la GPC en el conocimiento y entendimiento de
los usuarios. 6) Evaluación económica del proceso.
Con respecto a los indicadores, con una descripción del antes y después con
respecto al índice de confianza 95% se evaluará el impacto y la adherencia de la
GPC.
En el último semestre del 2018 se recibieron en promedio 13 pacientes por mes.
Este número de pacientes será el referente para los demás análisis sobre la línea
base. Como se plantean indicadores de impacto deben seguir las siguientes
características:
1. Expresar los cambios ocasionados a partir de la implementación de la GPC.
Debe permitir la comparación con la situación anterior a la implementación
y en los sucesivos cortes evaluativos programados. Para ello es necesarioEvaluación guía PTI 34
disponer una “línea de base” y los momentos de evaluación intermedia, final
y de impacto.
2. Reflejar cambios observados en la población objetivo, así como de
situaciones expresadas cualitativamente (satisfacción, salud, bienestar).
3. Se deben definir desde el diseño de las actividades de implementación y, de
esa manera se garantiza su solidez y confiabilidad.
Pueden ser cuantitativos y cualitativos, estos últimos están basados en la
percepción o el grado de convicción del participante sobre una cierta situación.
Estadísticamente la mayoría de indicadores pueden expresarse como proporción,
que es la medida de estadística descriptiva que más se usa. Es el número de
observaciones con una característica en particular entre la población de referencia.
El numerador siempre está incluido en el denominador. Se expresa en porcentaje,
por ejemplo:
● Calidad: Porcentaje de aprobación respecto total encuestas de opinión a los
usuarios
● Resultado: % resultado logrado exitosamente respecto al realizado-
solicitado)
● Focalización: Logrado respecto del universo
● Cobertura: Logrado respecto de la demanda posible
● Impacto: Logrado respecto del problema que se quiere atacar
9.1.1 Impacto de Implementación
El impacto de esta implementación se medirá por medio del cumplimiento de los
indicadores propuestos y descritos tanto del proceso de la implementación como
los indicadores de resultado, para concluir sí se logró el objetivo propuesto de la
GPC en la institución, estos se comunicarán al comité de implementación y
directivas de la institución.Evaluación guía PTI 35
Con base en los resultados de la evaluación, el equipo de implementación deberá
revisar si existen recomendaciones que no han sido adoptadas y evaluar las causas
por las cuales no fueron puestas en funcionamiento en el HOMI. Posteriormente,
deberá evaluar un cambio en las estrategias de implementación del plan, para
mejorar la adherencia de las recomendaciones de la GPC
10. Presupuesto
Tabla 3. Presupuesto general (Proyecto de investigación anual)
CUADRO DE COSTOS ANUAL
Ítem Unidad Cantidad Valor Unidad Valor Total
A. Operacionales
Aplicación Móvil Unidad 1 $ 6.000.000,00 $ 6.000.000,00
B. Administrativos
Computador Unidad 1 $ 2.500.000,00 $ 2.500.000,00
C. Generales
Papelería NA $ 200.000,00 $ 200.000,00
Material de apoyo NA $ 500.000,00 $ 500.000,00
Elementos de divulgación NA $ 500.000,00 $ 500.000,00
TOTAL $ 9.700.000,00Evaluación guía PTI 36
11. Cronograma
Tabla 4. Cronograma de implementación de la guia de PTI.
Mes
Fase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Primera Fase: Creación de línea base
Segunda Fase: Proceso de Implementación de
la GPC
Tercera Fase: Medición Post implementación
Cuarta Fase : Análisis y escritura de artículoEvaluación guía PTI 37
12. Resultados
Para analizar los resultados del pretest y postest se realiza una categorización con
respecto a las recomendaciones y objetivos de la guía de PTI.
Las preguntas realizadas en el pre test y postest fueron idénticas con un intervalo
entre cada evaluación de 11 meses entre la aplicación de una y otra, se aplicaron
a una muestra representativa variada de personal médico de la fundación Hospital
de la Misericordia en donde el pretest, el postest aseguró que los encuestados
hubieran recibido al menos una vez la capacitación de la Guía y con acceso en el
último mes a la misma.
12.1 Construcción de línea base
Para el primer acercamiento con el conocimiento previo de la GPC de PTI, se
realizaron 29 encuestas entre el 01/10/2019 y el 15/10/2019 en la Fundación
Hospital Pediátrico La Misericordia a profesionales de la salud para conocer sus
conocimientos sobre el manejo de PTI en la práctica actual de la institución, gracias
a que se cuenta desde el año 2018 con una guía de práctica clínica en HOMI.
34%
66%
Sí No
Grafica 002. Conocimiento de la existencia de la GPC.Evaluación guía PTI 38
De los 29 encuestados 19 manifestaron conocer la guía, mientras que los restantes
10 no la conoce. Proyectando este resultado podemos inferir que aproximadamente
6 de cada 10 profesionales conocen la guía de práctica clínica de la
Trombocitopenia Inmune Primaria en la población pediátrica de HOMI, Este
resultado permitió fortalecer la estrategia de divulgación para mejorar la
apropiación de la guía, la cual quedo con una ruta sencilla en la Intranet de la
institución.
Capacitación al personal. 15
Medios electrónicos. 10
En la inducción HOMI 3
Otro 1
0 5 10 15 20
Grafica 003. Preferencia de divulgación de la GPC.
La metodología más aceptada para la difusión de la información es la capacitación
personal, por tanto se realizó un webinar en dos ocasiones para presentar la GPC,
los medios digitales también fueron aprovechados al distribuir la guía en el chat de
los diferentes líderes de los servicios para su socialización, En síntesis, la guía se
difundió tanto virtual como presencial para llegar a abarcar la mayoría de
profesionales
Para analizar los resultados del pretest y postest se realiza por medios de los
indicadores previsto con respecto a las recomendaciones y objetivos de la guía,
Las preguntas realizadas en el pre test y postest fueron en base a escenariosEvaluación guía PTI 39
clínicos que evaluaron en totalidad los indicadores, en ambos test las preguntas
fueron idénticas , con un intervalo entre cada evaluación de 11 meses entre la
aplicación de una y otra, se tomó una muestra representativa variada de personal
médico de la fundación Hospital de la Misericordia en donde previo a las
evaluaciones se aseguró que los encuestados hubieran recibido al menos una vez
la capacitación de la Guía y con acceso en el último mes a la misma.
12.2 Definición
Todos los profesionales reconocían previamente la definición clínica de una PTI,
así como la clasificación inicial por presencia de signos y síntomas para el manejo
inicial, según lo evidenciado en la Gráfica 004.
Gráfica 004. Resultados pretest y postest de la definición de PTI.
12.3 Solicitud de paraclínicos
Con respecto al pretest, existe un mayor entendimiento de los paraclínicos a
solicitar en un primer acercamiento con el doble de respuestas correctas, con un
28% de respuestas correctas en el pretest (Gráfica 005) en comparación a 57%
de respuestas correctas en el postest (Gráfica 006), sin embargo aún existe
confusión en el total de los paraclínicos, si bien el hemograma y extendido seEvaluación guía PTI 40
encuentra entre los paraclínicos iniciales y es una respuesta correcta parcial, se
debe insistir en la toma de inmunoglobulinas, hemoclasificación y prueba de
coombs dentro de estos paraclínicos para abordar completamente a un paciente.
Gráfica 005. Resultados pretest de la actitud inicial de urgencias ante un paciente PTI.
Gráfica 006. Resultados postest de la actitud inicial de urgencias ante un paciente PTI.Evaluación guía PTI 41
12.4 Manejo
Previo a la implementación de la guía un 50 % de los encuestados (Gráfica 007)
acertaron el manejo expectante ante una PTI sin signos de severidad en un servicio
de urgencias, observándose un 40% más de aciertos posterior a la capacitación
(Gráfica 008) , esto como un factor favorable para la práctica clínica.
Gráfica 007. Resultados pretest del manejo clínico de PTI
Un manejo acertado en el servicio de
urgencias en el paciente diagnosticado con PTI,
con petequias y conteo de plaquetas >20.000
es:
3%
7%
a
b
d
90%
Gráfica 008. Resultados Postest del manejo clínico de PTIEvaluación guía PTI 42
En cuanto a un posible escenario de sangrado moderado de mucosas en un
paciente con PTI, previo a la evaluación el inicio del manejo farmacológico de forma
oportuna era la conducta del 62% de los encuestados (Gráfica 009), con una
mejoría del 41% por ciento para acercarse al 93% de los médicos encuestados
(Gráfica 010) quienes optan por esta punto de buena práctica clínica.
4%
d) Esplenectomía por
laparoscopía
10%
c) Inicio de tratamiento
24% farmacológico
b) Toma de Hemograma e
62% Interconsulta a Hematología
a) Observación en Casa con
control de plaquetas a las 48 horas
Gráfica 009. Resultados pretest de la conducta en sangrado moderado en PTI.
Pacientes con diagnóstico de PTI y
sangrado moderado de mucosas que no se
explique por otras causas diferentes a PTI
su manejo inicial es:
4% 7%
Correcto
3%
a Incorrecto
93%
b
c
93%
Grafica 010. Resultado postest de la conducta clínica en PTI grave.Evaluación guía PTI 43
Un resultado similar se encontró en la evaluación anterior con respecto a la
decisión de la administración de inmunoglobulina combinada con transfusión de
plaquetas a un paciente con PTI y sangrado que puede comprometer la vida siendo
un 62% a favor de esta decisión terapéutica (Gráfica 011), con un incremento de
respuestas al 80% (Gráfica 012) a favor de la conducta adecuada que en un
escenario de tal magnitud podrá disminuir la mortalidad pediátrica siendo por esto
ideal un 100%
d) Todas las anteriores.
0%
4%
17%
c) Recuento de plaquetas dos
veces al basal en dos ocasiones
distintas.
79%
b) Plaquetas > 30.000
Gráfica 011. Resultado pretest de la conducta clínica en PTI grave.
La definición de respuesta al tratamiento en
PTI es definida por:
3% 10%
a
c
d
87%
Gráfica 012. Resultado postest de la conducta clínica en PTI grave.Evaluación guía PTI 44
12.5 Tratamiento
Gráfica 013. Resultado pretest de la definición de la respuesta al tratamiento.
Gráfica 014. Resultado postest de la definición de la respuesta al tratamiento.
En la encuesta previa el 79% de los profesionales de la salud (Gráfica 013),
reconocen la definición de respuesta al tratamiento en PTI siendo aceptable,
posterior a la evaluación el 87% acertaron al total de los factores que definen la
respuesta al tratamiento (Gráfica 014), Los demás profesionales reconocen sólo
uno de los factores.Evaluación guía PTI 45
Gráfica 015. Resultado pretest de la dosis de inmunoglobulina adecuada
¿La dosis adecuada de inmunoglobulina para
el manejo de PTI aguda es?
3% 10%
7% Correcto
b
Incorrecto
c
90%
d
90%
Gráfica 016. Resultado postest de la definición de la dosis de inmunoglobulina adecuada
El conocimiento de una adecuada dosis de inmunoglobulina para el manejo de PTI
es un conocimiento importante para el oficio clínico, en ambas encuestas más del
90% de los profesionales conocen la dosis, pudiéndose entender que la terapéutica
es bien entendida entre el cuerpo médico (Gráfica 015 y 016).Evaluación guía PTI 46
12.6 Seguimiento
Gráfica 017. Resultado pretest seguimiento de PTI
En el seguimiento usted podría esperar que
el recuento de plaquetas se normalice en el
80% de los casos en un periodo de:
10%
0% 10% Correcto
a Incorrecto
b 90%
c
90%
Gráfica 018. Resultado postest seguimiento de PTI
En el seguimiento de PTI esperar un recuento plaquetaria es importante por lo que
un 72% de los profesionales de la salud previo a la implementación de la guía
(Gráfica 017) conocían el tiempo de la recuperación del recuento plaquetario,
número que se incrementó posterior a la capacitación con un 90% de aciertos a la
misma (Gráfica 018), aumentado así el conocimiento del seguimiento de la PTI.Evaluación guía PTI 47
En cuanto a la vacunación en PTI, siendo parte del seguimiento de estos pacientes
posterior a la capacitación todos los encuestados (Gráfica 20) reconocieron la
vacunación como parte importante y que representa más riesgo el no vacunarlos
pesé algunas vacunas produzcan trombocitopenia, es una mejoría importante con
respecto al 83% en el pretest (Gráfica 019).
Gráfica 019. Resultados pretest y postest sobre vacunación en PTI
Finalmente, se ve una tendencia de aciertos y entendimiento posterior a la
implementación de la guía en los diferentes puntos clínicos que esta brinda, con un
mejoramiento promedio del 27% entre el pretest y postest. El indicador menos
favorable fue en la toma de paraclínicos iniciales, acertando en el hemograma y
extendido en todos los casos, pero olvidando la hemoclasificación,
inmunoglobulinas y Coombs directo.Evaluación guía PTI 48
13. Discusión
La trombocitopenia inmune primaria es una afección infantil importante que ha
cobrado relevancia en las últimas décadas gracias a un diagnóstico oportuno y
reconocimiento temprano por parte del equipo médico, por lo que es importante
poder contar con una Guía de Práctica Clínica que sirva de herramienta para
optimizar su manejo, tratamiento y seguimiento; La purpura trombocitopénica
inmune (PTI) es un diagnóstico de exclusión que requiere un manejo adecuado
desde el primer contacto con el paciente y un seguimiento correcto para no incurrir
en malas praxis, en sobrecostos y de igual forma no aumentar la morbilidad de la
patología con procedimientos innecesarios.
En la búsqueda y revisión de la evidencia actual sobre una guía en Latinoamérica
de PTI, no existe un documento similar fácilmente asequible que pueda dar una
adecuada confiabilidad para hacer su diagnóstico y manejo. La trombocitopenia
inmune primaria (PTI) al ser una enfermedad autoinmune con presentación,
características y curso clínico muy variables, hace que su diagnóstico, tratamiento
y seguimiento sean origen de diferentes puntos de discusión, afectando
directamente a la calidad de vida de los pacientes, lo que infiere la importancia de
que tiene una directriz sobre esta patología siendo única en el país.
Es importante resaltar la falta de apego a las GPC en las diferentes instituciones
médicas, reportados en estudios previos sobre la evaluación de las guías en otros
países de Latinoamérica, basadas en varios tipos de patologías con especial
énfasis en las enfermedades crónicas; se señalan en dichos estudios como
factores críticos de una buena adherencia a la GPC, entre ellos la comunicación,
la diseminación e implementación efectiva (Saenz, et al, 2012). También se
concluye que múltiples estrategias son más efectivas que aplicar sólo una para
lograr la adherencia a las GPC.Evaluación guía PTI 49
Lo primero que se debe dilucidar cuando se realizó la línea base del estudio, fue la
variabilidad de conductas del grupo de salud, el no entendimiento de conceptos
básicos acerca de la patología y el seguimiento escaso en los pacientes de PTI
previa a la implementación de la GPC; probablemente se debe a que no existía
antecedentes de una GPC en el país y se optaba por diferentes consensos de
expertos existentes pero cuyas recomendaciones no siempre coincidían.
Aunque la primera socialización y lanzamiento de la GPC fue en el 2018, la escasa
adherencia a la GPC, apunta al faltante proceso de implementación previo a este
trabajo, por lo que al esquematizar las acciones relacionadas en las estrategia de
implementación, el mejor acercamiento a los profesionales para el entendimiento,
y la compresión del entorno laboral donde se implementó dicha GPC, fueron los
factores importantes para una adecuada adherencia a la misma.
Las principales barreras para la utilización de las GPC, reportadas en los distintos
estudios señalan como relevantes los problemas de accesibilidad a los documentos
,la necesidad de capacitación sobre su contenido y uso, y los problemas de
personal y tiempo necesario para su implementación (Hoyos et al), estos fueron los
distintos campos de acción que se propuso disminuir en el proceso de
implementación de la GPC, por medio de capacitaciones virtuales, un acceso
idóneo y sencillo de la guía, en su versión corta a través de la intranet de la
institución , además de del plan esquemático de implementación; Lo que hicieron
finalmente que la adherencia de la guía aumentará un 27% con respecto a la línea
base del año previo con un valor absoluto al final del proceso de un 90,5% de
adherencia total a la guía, lo que refleja el mejoramiento secundario a un plan
estructurado de implementación.Evaluación guía PTI 50
Es de anotar, la implementación de las GPC como una herramienta utilizada en
distintos escenarios hospitalarios para contribuir a una práctica médica segura,
efectiva y eficiente (Fervers B); sin embargo la falta de evaluaciones rutinarias de
las guías en el ámbito académico no permiten una evolución creciente del
conocimiento, así como se sigue perpetuando los errores a la hora del diagnóstico,
del manejo médico y sobre todo del seguimiento adecuado de estos pacientes, se
esperaría que tras la implementación de la guía de PTI en la institución, sea un
primer pilar para el fortalecimiento del manejo hospitalario y escenarios clínicos
posibles, los cuales deberán ser evaluados con trabajos de investigación venideros,
donde se comparará el impacto de la implementación teniendo en cuenta los
factores clínicos objetivo de la guía.Evaluación guía PTI 51
14. Conclusiones
Lo expuesto anteriormente permite concluir que incluir la evaluación de la
estrategia de implementación y velar por el cumplimiento de las recomendaciones
clave a través de indicadores clínicos, reflejan una mejoría a la adherencia de la
GPC de PTI institucional.
En conjunto, los resultados obtenidos hacen inferir que, sin una estrategia clara de
implementación, ni una medición sistemática de la adherencia, difícilmente se
realizarán las acciones de retroalimentación que permitan trabajar con las barreras
existentes, las cuales son esenciales para la elaboración de un plan de trabajo,
con miras hacia el desarrollo de capacitaciones, entregas académicas y
socializaciones en los diferentes servicios de la institución.
La incorporación de un proceso de implementación, ha influido positivamente en el
manejo médico de los pacientes con PTI, siendo reflejo de la evaluación realizada
al grupo médico institucional, quizás el impacto final precise de un trabajo posterior
basados en los indicadores de la guía, la cual es el objetivo final y de gran interés
para los niños que padecen de la enfermedad.
Este trabajo, también busca promover por medio de su socialización y
conocimiento de los resultados, a un desarrollo científico a nivel local, al evaluar
de manera más adecuada las GPC existentes, incluyendo el plan de
implementación con posterior evaluación para asegurar la buena adherencia a las
mismas.Evaluación guía PTI 52
Bibliografía
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https://academic.oup.com/intqhc/articlelookup/doi/10.1093/intqhc/mzv115Anexo 1
ENCUESTA GUIA DE PTI HOMI
1. ¿Conoce usted la guía de practica clínica de la Trombocitopenia Inmune Primaria en la
población pediátrica de HOMI?
SI ____ NO _____
2. En caso de conocer la guía ¿Cuál fue el medio por el cual se enteró?
a) Intranet
b) Correo Institucional
c) Cartelera Informativa HOMI
d) Inducción HOMI
e) Otra ¿Cuál? _________________
3. ¿Sabe usted acceder a la Guía de PTI en la actualidad?
SI ____ NO ______ ¿Dónde la encontraría? ______________________________
4. Ante una sospecha clínica de PTI Aguda, que consulta al servicio de urgencias, la
recomendación es solicitar los siguientes paraclínicos:
a) Hemograma y Extendido Sangre periférica
b) Hemoclasificacion, Prueba de Coombs directo y Cuantificación de Inmunoglobulinas
c) Biopsia de Medula Osea
d) A y B
e) A, B y C
5. Un manejo acertado en el servicio de urgencias en el paciente diagnosticado con PTI
aguda, con petequias y conteo de plaquetas >20.000 es:
a) Inicio de Tratamiento farmacológico
b) Observación clínica y Seguimiento
c) Hospitalizar y Toma de paraclínicos e24 horasn
d) Hospitalización e iniciar manejo con Inmunoglobulina intravenosa
6. En un Paciente con diagnóstico de PTI aguda y sangrado moderado de mucosas que no
se explique por otras causas diferentes a PTI su manejo inicial es:
a) Observación en Casa con control de plaquetas a las 48 horas
b) Toma de Hemograma e Interconsulta a Hematología
c) Inicio de tratamiento farmacológico
d) Esplenectomía por laparoscopía
7. Ante un paciente con PTI aguda y sangrado que puede comprometer la vida, usted:
a) Inicia Manejo con Corticoides
b) Inicia Inmunoglobulina
c) Transfunde Plaquetas
d) Administra Inmunoglobulina combinada con transfusión de plaquetas.
8. ¿La dosis adecuada de inmunoglobulina intravenosa para el manejo de PTI aguda es?a) 0,5 mg/kg dosis total
b) 1 mg/kg dosis total
c) 0,5 gr/kg dosis total
d) 1 gr/kg dosis total
9. El esteroide recomendado en el manejo de primera línea de PTI aguda de paciente co
sangrado mucoso es:
a) prednisona
b) dexametasona
c) metilprednisolona
d) NO se utilizan esteroides en la priemra linea de tratamiento de PTI aguda
10. El antecedente de diagnóstico de PTI, debe generar la indicación médica de no vacunar
al los niños?
Verdadero ___ Falso ___Anexo 2
ENCUESTA GUIA DE PTI HOMI POSTEST
3. Ante una sospecha clínica de PTI Aguda, que consulta al servicio de urgencias, la
recomendación es solicitar los siguientes paraclínicos:
a) Hemograma y Extendido Sangre periférica
b) Hemoclasificacion, Prueba de Coombs directo y Cuantificación de Inmunoglobulinas
c) Biopsia de Medula Osea
d) A y B
e) A, B y C
4. Un manejo acertado en el servicio de urgencias en el paciente diagnosticado con PTI
aguda, con petequias y conteo de plaquetas >20.000 es:
a) Inicio de Tratamiento farmacológico
b) Observación clínica y Seguimiento
c) Hospitalizar y Toma de paraclínicos e24 horasn
d) Hospitalización e iniciar manejo con Inmunoglobulina intravenosa
5. En un Paciente con diagnóstico de PTI aguda y sangrado moderado de mucosas que no
se explique por otras causas diferentes a PTI su manejo inicial es:
a) Observación en Casa con control de plaquetas a las 48 horas
b) Toma de Hemograma e Interconsulta a Hematología
c) Inicio de tratamiento farmacológico
d) Esplenectomía por laparoscopía
6. Ante un paciente con PTI aguda y sangrado que puede comprometer la vida, usted:
a) Inicia Manejo con Corticoides
b) Inicia Inmunoglobulina
c) Transfunde Plaquetas
d) Administra Inmunoglobulina combinada con transfusión de plaquetas.
7.
La definición de respuesta al tratamiento en PTI es definida por:
a) Paciente sin sangrado
b) Plaquetas > 30.000
c) Recuento de plaquetas dos veces al basal en dos ocasiones distintas.
d) Todas las anteriores.
8. ¿La dosis adecuada de inmunoglobulina intravenosa para el manejo de PTI aguda es?
a) 0,5 mg/kg dosis total
b) 1 mg/kg dosis total
c) 0,5 gr/kg dosis total
d) 1 gr/kg dosis total9. En el seguimiento usted podría esperar que el recuento de plaquetas se normalice en el 80% de
los casos en un periodo de:
a) 1 Mes
b) 6 Meses
c) 12 Meses
d) 24 Meses
10. Existe más riesgo al no vacunar el niño con PTI, pese al riesgo probable de algunas
vacunas de desencadenar trombocitopenia
Verdadero _x__ Falso ___ |
Guerrero Lozano, Rafael | Sáenz de San Pelayo Ovalle, Nicolás Augusto | 2021-01-31 | This paperwork describes the process for the writing of an academic textbook about the most common diseases and reasons for consultation of infants (children between 1 month and 2 years old), aimed at undrergraduate medical degree students, specially during their rotation in pediatrics.
It is described the process of topic selection, writting and style correction.
It Will be pressented an example of one of the chaptes and the final temary. | Elaboración de un texto académico: “Claves para la atención del lactante” | Bogotá - Medicina - Especialidad en Pediatría | Facultad de Medicina | Elaboración de un texto académico:
“Claves para la atención del
lactante”
Nicolás Augusto Sáenz de San Pelayo Ovalle
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de pediatría
Bogotá, Colombia
2021Elaboración de un texto académico:
“Claves para la atención del
lactante”
Nicolás Augusto Sáenz de San Pelayo Ovalle
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Pediatría
Director (a):
Dr. Rafael Guerrero Lozano
Codirector (a):
Dr. Juan Carlos Bustos
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de pediatría
Bogotá, Colombia
2021Dedicatoria:
A mi familia: mi mamá Marth Elena, mi
hermano Andrés Felipe, a la memoria de mi
papá Luis Augusto
A mis amigos: Juan David, Andrés Felipe,
Alejandra, Samir, Héctor.
Y en especial a los niños de ColombiaDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nicolás Augusto Sáenz de San Pelayo Ovalle
Fecha 31/01/20Resumen y Abstract V
Resumen
Elaboración de un texto académico:
“Claves para la atención del lactante”
El presente trabajo describe el proceso de realización de un texto académico sobre las
patologías y los motivos de consulta más frecuentes de los lactantes (niños entre 1 mes y
2 años), dirigido a estudiantes de pregrado de la carrera de medicina, especialmente
durante su rotación de pediatría. Se describe el proceso de selección de temas, redacción
y corrección de estilo.
Se presenta además un ejemplo de un capítulo y la tabla de temas final.
Palabras clave: Lactantes, texto académico, pediatría.VI Elaboración de un texto académico:
“Claves para la atención del lactante”
Abstract
Elaboration o an academic textbook:
“Keys for the attention of the infant”
This paperwork describes the process for the writing of an academic textbook about the
most common diseases and reasons for consultation of infants (children between 1 month
and 2 years old), aimed at undrergraduate medical degree students, specially during their
rotation in pediatrics.
It is described the process of topic selection, writting and style correction.
It Will be pressented an example of one of the chaptes and the final temary.
Keywords: Infants, textbook, pediatrics.Contenido VII
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... V
Lista de tablas ............................................................................................................. VIII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Diseño metodológico ....................................................¡Error! Marcador no definido.
1.1 Estructura general ................................................ ¡Error! Marcador no definido.
1.2 Selección de temas y criterios de inclusión…………………………………………..3
1.2.1 Criterios de inclusión………………………………………………………….....3
1.2.2 Criterios de exclusión……………………………………………………………4
1.3 Diseño del capítulo……………………………………………………………………...6
1.4 Fuente de la información……………………………………………………………….6
1.5 Revisión…………………………………………………………………………………..6
2. Conclusiones ............................................................................................................ 7
2.1 Texto final .......................................................................................................... 7VIII Elaboración de un texto académico:
“Claves para la atención del lactante”
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Selección de temas y criterios de exclusión ................................................. 5Introducción
Los lactantes (definidos como el grupo de niños entre los 28 días de vida y los 2 años de
edad) son un grupo etario de especial interés en la formación académica del médico
general y representan un grupo especialmente vulnerable junto con los recién nacidos. En
Colombia no existen estadísticas específicas sobre morbilidad y mortalidad para lactantes;
sin embargo, se incluyen dentro de los estudios epidemiológicos y sociodemográficos para
el grupo de los menores de 5 años (1). A pesar de ello, la mayoría de los programas
académicos en Colombia desde el nivel de pregrado hasta los posgrados en pediatría no
incluyen en sus currículos rotaciones específicas por este servicio, adicionalmente, no
existen libros u otras herramientas educativas dirigidas al estudiante que requiere adquirir
competencias para la atención de este grupo en específico.
En el contexto de la educación médica, la mayoría de textos académicos son grandes
compendios de pediatría o artículos científicos que requieren de una búsqueda sistemática
y no están escritos con un objetivo pedagógico o no están diseñados para una consulta
rápida y eficaz.
La atención médica del lactante representa un reto clínico muy importante, pues sus
características biológicas, capacidad de comunicación y contexto social crea un reto
diagnóstico y de atención en salud diferente al de los otros grupos etarios; así pues, el
médico debe hacer uso máximo de su capacidad interpretativa y habilidades semiológicas
para llegar a un diagnóstico y un tratamiento acordes con el problema del paciente.2 Introducción
El responsable de la atención médica de los lactantes debe tener conceptos claros sobre
las patologías más frecuentes de este grupo etario, su diagnóstico, tratamiento y
seguimiento.
En el entrenamiento médico, la mayoría del contacto que el estudiante tiene con los niños
de entre 1 mes y 2 años de edad se da en el ambiente hospitalario y la consulta de
urgencias; a diferencia de otros programas de pregrado, la Universidad Nacional de
Colombia ofrece una rotación específica por el servicio de Lactantes.
Es por esto que se hace necesario brindar al estudiante de medicina una herramienta que
permita afianzar conocimientos y habilidades de forma práctica, especialmente en las
áreas con las que más tendrá contacto; lo cual justifica la creación de un texto académico
que sirva de método de consulta eficaz sobre los temas que se consideren más relevantes
en el entrenamiento del estudiante que rote por el servicio de lactantes, dichos temas han
de ser seleccionados basados en la epidemiología de nuestro país.1. Diseño metodológico
1.1 Estructura general:
Se redactaró un texto académico dirigido principalmente a los estudiantes de pregrado de
medicina e internos de la Universidad Nacional de Colombia, útil también para el médico
general o rural tipo manual para consulta rápida y orientación de la atención del lactante.
La estructura final del manuscrito se basaró en el modelo sugerido para publicaciones de
la casa editorial de la Universidad Nacional de Colombia, basado en los tiempos
estipulados para la entrega del trabajo final y los requerimientos temáticos elegidos se
seleccionó una extensión del escrito completo de 18 capítulos divididos en 2 secciones.
Cada capítulo con una extensión aproximada de 3600 palabras en total de contenido
temático.
1.2 Selección de temas y criterios de inclusión:
Para seleccionar qué tema se incluyó en el libro se generó inicialmente una base con
problemas en la atención del lactante y sus causas más frecuentes, así como temas
relevantes según el problema.
Una vez generada la tabla se generaron criterios de inclusión y exclusión acordes con los
objetivos propuestos y la estructura general diseñada
1.2.1 Criterios de inclusión:
Una vez obtenido un temario inicial, dados los objetivos propuestos y las limitantes en
recursos de tiempo y extensión del texto, los criterios para incluir en el esqueleto temático
propuesto fueron:
• Temas epidemiológicamente más frecuentes4 Título de la tesis o trabajo de investigación
• Temas de mayor interés académico por sugerencia de los directores de trabajo de
grado basados en experiencia profesional, cátedra y revisiones frecuentes en
pregrado.
• Patologías potencialmente severas.
• Patologías o condiciones de presentación predominantemente hospitalaria.
• Interés de publicación (temas considerados como más atractivos para editoriales
con miras a su publicación).
Se identificaron 41 temas de interés académico (Tabla 1).
1.2.2 Criterios de exclusión:
• Patologías o condiciones con curso leve y normalmente autolimitado que
generalmente no requiere consulta especializada.
• Temas que comprenden múltiples patologías agrupadas para las cuales no existen
criterios únicos de diagnóstico o tratamiento.
• Problemas cuyo abordaje generalmente se realice en contexto extrahospitalario o
consulta externa.
• Patologías consideradas como crónicas cuyo diagnóstico, manejo o tratamiento
supere el enfoque de guía y consulta rápida propuesto en los objetivos.
• Existe bibliografía sobre el tema publicada recientemente por autores afines a la
Universidad Nacional de Colombia que restan interés para casas editoriales.
• Condiciones limitadas a contextos epidemiológicos muy específicos (como climas,
áreas endémicas o grupos poblacionales).
• Patologías o condiciones que serán tratadas más probablemente en contexto
ambulatorio.
Tabla 1: Selección de temas y criterios de exclusiónBibliografía 56 Título de la tesis o trabajo de investigación
1.3 Diseño del capítulo:
Cada capítulo trata sobre un problema del lactante, se incluyeron los temas seleccionados
por medio de criterios de inclusión en forma de capítulos.
Cada capítulo consta de una breve introducción y definición del problema seleccionado,
epidemiología y hallazgos clínicos característicos, el contenido principal se basaró en la
descripción del diagnóstico y tratamiento, escrito de forma concisa y sucinta a modo de
manual, que explica al lector las recomendaciones dadas por el autor en forma de datos
clave.
1.4 Fuente de la información:
Para cada capítulo se realizará una revisión no sistemática del tema a tratar, se incluirán
textos y referencias como artículos originales, textos académicos y guías de manejo
nacionales o extranjeras con fecha de publicación de no más de 8 años, dando predilección
a aquellas publicaciones más recientes (últimos 5 años), no se incluirán referencias sobre
diagnóstico, tratamiento o procedimientos que aún se encuentren en fase experimental.
1.5 Revisión:
Al finalizar la redacción de cada capítulo, el mismo se someterá a revisión por parte de los
directores de trabajo de grado, quienes emitirán una opinión escrita, así como
recomendaciones o correcciones sugeridas sobre el contenido presentado, las cuales
serán tenidas en cuenta para posibles modificaciones de la entrega final; dicho concepto
será a modo de sugerencia, el docente no será autor completo ni parcial del capítulo.Bibliografía 7
2. Conclusiones:
2.1 Texto final
Los textos académicos continúan siendo una herramienta importante para la formación de
los estudiantes del pregrado de medicina, los libros tipo manual ofrecen una forma de
consulta rápida y eficaz.
El manuscrito final de “Claves para la atención del lactante”, consta de 2 secciones:
‘Generalidades del lactante’ y ‘patología frecuente del lactante’. La primera comprende 4
capítulos y la segunda 14 capítulos para un total de 18 capítulos, el temario completo se
expone en la figura 1.
Figura 1: Temario8 Título de la tesis o trabajo de investigación
Se recopilaron 104 referencias bibliográficas, de las cuales cerca al 80% corresponden a
publicaciones científicas recientes (posteriores al 2015)
La extensión del texto es de 80 páginas incluida bibliografía, escritas en formato tamaño
carta, fuente Arial 12, interlineado 1,0.
Se espera que en el corto plazo el manuscrito sea presentado a una editorial para su
publicación. |
Linares Ballesteros, Teresa Adriana | Flechas Afanador, Jessica | 2019 | Background. It is recommended to assess cytogenetic testing in children with ALL. The prevalence of these results in colombian population is unknown, as well as the association of cytogenetic findings with Minimal Residual Disease (MRD).
Objective. To correlate cytogenetic results with minimal residual disease (MRD) at day 15 and at the end of induction (day 33) in children <18 years old with B-lineage ALL.
Methods. An observational descriptive study of patients >1 and <18 years with newly diagnosed B-lineage ALL, enrolled from January 2015 to July 2019 in a reference center in Colombia.
Results. 254 patients were included. 178(70.1%) had normal cytogenetic results. Alterations were found in 46(18%). Abnormal karyotype was found in 25(9.8%), the most common alteration was hyperdiploidy. T(9:22) was detected in 8(3.1%), t(12:21) in 26(10.2%) and t(4:11) in 1(0.4%). Multiparameter Flow cytometry MRD at day 15 in 70 patients (10.2%) was 0.1%, 105 (41.3%) between 0.1% and <10% and 73 (28%) >10%. On day 33, 192 (75.5%) had MRD <0,01%. 16/73 (21.9%). MRD at day 15 >10%, was found as flows: t(12:21), t(9:22) and t(4:11) was seen in 10,9%, 9,5% and 1,36% respectively. T(9;22) has an OR 18,9 (IC95% 2,27-156) and p 0,001 in MRD >10% at day 15, but was no statistically significant by day 33. | Correlación del perfil genético con la enfermedad mínima residual al día 15 y al final de la inducción en niños menores de 18 años con diagnóstico de leucemia linfoide aguda de precursores b, en un centro de referencia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Oncohematología Pediátrica | Facultad de Medicina | |
Fierro Ávila, Fernando | Echeverría Vargas, Laura Lorena | 2021-01-26 | Permanent catheters are long term central vascular devices that facilitate the administration of crucial therapies for the treatment of complex and chronic diseases causing a high impact on the quality of life of the patient and their family. The objective of this research is to identify risk factors associated with complications of these devices in the Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia – Bogotá.
We conducted a retrospective cohort study, enroll the pediatric population that needed an insertion of permanent catheter (reservoir or two-way tunneled) between January 2015 and December 2017, with a follow-up until November 2020.
321 catheters were analyzed, the average age at time of insertion was 8.29 years old, the average observation time was 448.42 days. 24.92% had complications. The mean complication time was 1391 days. The complication rate was higher in the tunneled silicone catheter vs reservoir (2.09/1000 catheter days (CD) vs 0.22/1000 CD). No statistically significant relation was found between neutropenia at the time of catheter placement and the presence of complications.
It´s concluded that: 1. The majority of complications occur after the first month, which emphasizes the importance of adequate training for the use and care of these devices 2. Preoperative neutropenia might not be a factor of postoperative complication in our institution. 3. We suggest to remove permanent catheters as soon as possible, especially the two-way silicone catheter, in order to reduce complications. | Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres permanentes en niños | Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Pediátrica | Facultad de Medicina | Factores de riesgo asociados a
complicaciones con la colocación de
catéteres permanentes en niños
Laura Lorena Echeverría Vargas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de cirugía, especialidad en cirugía pediátrica
Bogotá, Colombia
2021Factores asociados a
complicaciones con la colocación de
catéteres permanentes en niños
Laura Lorena Echeverría Vargas
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía Pediátrica
Director (a):
Dr. Fernando Fierro Ávila
Codirector (a):
Dr. Juan Javier Valero Halaby
Línea de Investigación:
Cirugía oncológica pediátrica
Grupo de investigación de cirugía pediátrica de la Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, departamento de cirugía, especialidad en cirugía pediátrica
Bogotá, Colombia
2021A Dios,
A mis padres y hermanos, quienes con su
ternura y paciencia me han apoyado en el
cumplimiento de mis metas
A Pipe, por ser luz en la oscuridad
A mis Maestros, compañeros y pacientes,
fuente de inspiración para una búsqueda
constante del conocimiento
Y finalmente, a la Universidad Nacional de
Colombia, lugar que nos acoge para hacer
nuestros sueños realidad.Agradecimientos
Agradecimiento especial al Dr. Valero quien me ha acompañado desde el planteamiento
inicial, a las Dras. Laura Padilla y Daniela Muñoz quienes con su valiosa colaboración
contribuyeron a la recolección de datos, a la Dra. María del Pilar Montilla quien fue la
encargada de realizar el análisis estadístico.Resumen
Introducción: Los catéteres permanentes son dispositivos vasculares centrales de larga
duración que facilitan la administración de terapias cruciales para el tratamiento de
enfermedades crónicas complejas, generando un alto impacto en la calidad de vida del
paciente y su familia.
Objetivo: Buscar factores de riesgo asociados a complicaciones con la inserción de
catéteres permanentes en niños operados en la Fundación Hospital Pediátrico la
Misericordia (HOMI)
Pacientes y métodos: Estudio analítico de cohorte retrospectivo. Muestra: pacientes
menores de 18 años llevados a inserción de catéter (con reservorio o tunelizado de dos
vias) entre enero de 2015 y diciembre de 2017, con seguimiento hasta noviembre de 2020.
Resultados: Se analizaron 321 procedimientos realizados a 300 pacientes, la edad
promedio al momento de la inserción fue de 8,29 años, el tiempo de observación promedio
fue de 448,42 días. El 24,92% de los pacientes tuvo complicaciones. La media de tiempo
de complicación fue de 1391 días. La tasa de complicaciones fue mayor en el catéter
tunelizado respecto al catéter con reservorio (2,09/1000 dias catéter (DC) vs 0.22/1000
DC). Se identificó la edad menor a 3 años como factor para aumento de las complicaciones
generales en 2,85 veces (1,78-4,54).
Conclusiones: 1. la mayoria de complicaciones se presentan después del primer mes de
la inserción. 2. Los pacientes menores de 3 años tienen mayor riesgo de complicaciones
3. La neutropenia preoperatoria podría no ser un factor de complicacion postquirurgica en
nuestra institución 4. se sugiere retirar los cateteres permanentes tan pronto como sea
posible, especialmente los siliconados de dos vias, con el fin de disminuir complicaciones.
Palabras clave: catéteres, reservorio, tunelizado, complicaciones, pediatría.Abstract
Permanent catheters are long term central vascular devices that facilitate the administration
of crucial therapies for the treatment of complex and chronic diseases causing a high impact
on the quality of life of the patient and their family. The objective of this research is to identify
risk factors associated with complications of these devices in the Fundación Hospital
Pediátrico la Misericordia – Bogotá.
We conducted a retrospective cohort study, enroll the pediatric population that needed an
insertion of permanent catheter (reservoir or two-way tunneled) between January 2015 and
December 2017, with a follow-up until November 2020.
321 catheters were analyzed, the average age at time of insertion was 8.29 years old, the
average observation time was 448.42 days. 24.92% had complications. The mean
complication time was 1391 days. The complication rate was higher in the tunneled catheter
vs reservoir (2.09/1000 catheter days (CD) vs 0.22/1000 CD). No statistically significant
relation was found between neutropenia at the time of catheter placement and the presence
of complications.
It´s concluded that: 1. The majority of complications occur after the first month, which
emphasizes the importance of adequate training for the use and care of these devices 2.
Preoperative neutropenia might not be a factor of postoperative complication in our
institution. 3. We suggest to remove permanent catheters as soon as possible, especially
the two-way silicone catheter, in order to reduce complications.
Keywords: catheter, reservoir, tunneled catheter, complications, pediatrics.Contenido
Tabla de contenido
1. Marco teórico ........................................................................................................ 3
1.1 Indicaciones ..............................................................................................................3
1.1.1 Nutricion parenteral ..................................................................................................................... 3
1.1.2 Admnistración de medicamentos ................................................................................................ 4
1.1.3 Terapia de reemplazo renal ......................................................................................................... 4
1.1.4 Aféresis ......................................................................................................................................... 4
1.2 Dispositivos...............................................................................................................5
1.2.1 Catéteres centrales de inserción periférica (PICC) ...................................................................... 5
1.2.2 Catéteres no tunelizados............................................................................................................. 6
1.2.3 Catéteres tunelizados................................................................................................................... 6
1.2.4 Catéteres totalmente implantados .............................................................................................. 6
1.3 Técnicas de inserción .................................................................................................7
1.3.1 Inserción percutanea ................................................................................................................... 9
1.3.2 Venodisección ............................................................................................................................ 12
1.3.3 Uso de fluoroscopia ................................................................................................................... 12
1.3.4 Uso de ecografía......................................................................................................................... 13
1.4 Complicaciones ....................................................................................................... 14
1.4.1 Complicaciones relacionadas con la insercion ........................................................................... 15
1.4.2 Complicaciones relacionadas con el mantenimiento ................................................................ 19
1.4.3 Complicaicones relacionadas con el retiro ................................................................................ 28
2. Justificación ......................................................................................................... 29
3. Objetivos ............................................................................................................. 30
3.1 Objetivo general ..................................................................................................... 30
3.2 Objetivos específicos ............................................................................................... 30
4. Metodología........................................................................................................ 31
4.1 Tipo de estudio ....................................................................................................... 31
4.1.1 Definición de sujetos de estudio ................................................................................................ 31
4.1.2 Población del estudio ................................................................................................................. 31
5. Plan de análisis .................................................................................................... 33
5.1 Definición de las variables de resultado ................................................................... 33
5.2 Consideraciones éticas ............................................................................................ 38
6. Resultados ........................................................................................................... 41
6.1 Análisis estadístico .................................................................................................. 416.2 Resultados .............................................................................................................. 41
7. Discusión ............................................................................................................. 48
8. Conclusiones y recomendaciones ......................................................................... 51
1.1 Conclusiones ........................................................................................................... 51
9. Bibliografía ......................................................................................................... 55Lista de tablas
Tabla 1. Definiciones de infecciones relacionadas a cateter intravascular - IDSA14 ...... 19
Tabla 2 Indicaciones para retiro de cateter venoso central debido a sospecha de infeccion
asociada a catéter15 ............................................................................................................ 22
Tabla 3. Variables ............................................................................................................... 36
Tabla 4. Distribución de frecuencia de las características de los pacientes y el
procedimiento realizado ...................................................................................................... 42
Tabla 5. Grupo de diagnóstico, objetivo y tiempo de observación según el tipo de catéter
............................................................................................................................................. 44
Tabla 6. Distribución y tasas de complicación según los tipos de catéter ........................ 45
Tabla 7. Distribución de los factores asociados a complicaciones y modelo de Cox de
riesgos proporcionales ........................................................................................................ 47Lista de Figuras
Figura 1. Tiempo al evento de las complicaciones según el tipo de catéter .................... 46
Figura 2. Supuesto de riesgos proporcionales.................................................................. 47Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviatura Término
CVC Catéter venoso central
CVCLD Catéter venoso central de larga duración
DC Días catéter
DS Desviación estándar
HOMI Fundación Hospital pediátrico la Misericordia
ITSRC Infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter
n Número
NP Nutrición parenteral
PICC Catéter venoso central de inserción periférica
TC Tasa de complicación
TPH Trasplante de precursores hematopoyéticos
UFC Unidades formadoras de colonias
VCS Vena cava superior2
Introducción
Los catéteres vasculares centrales son dispositivos ampliamente usados a nivel mundial,
con un impacto positivo en el tratamiento de muchos pacientes principalmente aquellos
con enfermedades severas y complejas.
Los accesos venosos centrales se pueden clasificar como de corta, mediana y larga
duración. Dentro de los dispositivos de larga duración se encuentran los dispositivos
tunelizados y los totalmente implantados y la elección dependerá de la necesidad del
paciente y el objetivo deseado. Los pacientes candidatos a catéteres de larga duración
generalmente cursan con enfermedades crónicas, que demandan terapias a largo plazo o
con requerimientos específicos en las que los catéteres centrales juegan un papel
transcendental.
Las ventajas de los catéteres de larga duración están bien descritas y dentro de ellas se
encuentran un menor riesgo de infección, mayor tiempo de duración, independencia para
el paciente y en el caso del catéter con puerto mínimo cambio de la imagen corporal,
brindando mayor libertad para realizar sus actividades cotidianas. sin embargo, no están
exentos de complicaciones y cuando se presentan generan un mayor riesgo de morbi-
mortalidad, un retraso del tratamiento y así mismo un gasto financiero adicional para el
sistema de salud.
El presente estudio tiene como objetivo identificar factores de riesgo para presentar
complicaciones en la inserción de catéteres permanentes en nuestra institución y hacer la
comparación con la literatura internacional, lo que serviría como punto de referencia para
identificar falencias y establecer planes de mejora.Plan de análisis 3
1. Marco teórico
Un catéter venoso central (CVC) es un tubo hueco colocado a través de una vena de gran
calibre con la punta ubicada cerca al corazón1
El desarrollo de este tipo de dispositivos fue en gran parte gracias a las descripciones en
1628 del Dr. William Harvey acerca de la circulación 2 y de el cura Stephen Hales, quien
realizo el primer cateterismo cardiaco en un animal viviente en 1710. Para inicios de 1900
la terapia endovenosa ya estaba establecida, reemplazando la proctoclisis y la
hipodermoclisis como medio de administración de fluidos y drogas en los pacientes2. En
1929, Werner Forssmann realizó el primer cateterismo del corazón humano utilizando una
sonda urinaria, introduciéndolo a través de su propia vena antecubital y avanzándolo 65
cm, bajo guía fluoroscópica, hasta ubicar la punta en la aurícula derecha3. Los catéteres
con puerto se desarrollaron en la década de 19804.
Los catéteres venosos centrales son dispositivos ampliamente utilizados en todo el mundo
por su impacto en el tratamiento de enfermedades agudas y crónicas en niños. Solamente
en estados unidos se posicionan 5 millones de catéteres en este grupo poblacional al año5.
Es indispensable para el cirujano pediatra tener un conocimiento preciso de las
indicaciones, técnicas de inserción, complicaciones, tipos de dispositivo y medidas para el
cuidado de los catéteres.
Indicaciones
Nutricion parenteral
Cuando los pacientes no logran recibir la cantidad adecuada de nutrientes para suplir su
metabolismo vía enteral se indica el inicio de nutrición parenteral (NP)6
Dado su alta osmolaridad la administración periférica de NP puede producir flebitis y daño
de las paredes venosas de pequeño calibre por lo cual se debe administrar vía central4 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
donde el flujo alto y el calibre de la vena hace que haya una dilución rápida disminuyendo
el riesgo de lesión endotelial5
Cuando la patología es crónica como en pacientes con falla intestinal o desordenes
metabólicos esta indicada la inserción de un catéter venoso central de larga duración
(CVCLD) con lo cual se ahorran accesos vasculares y se disminuye el riesgo de
complicaciones7.
Administración de medicamentos
Los CVCLD son usados en enfermedades crónicas para administración de medicamentos
cuando éstos, por sus caracteristicas farmacológicas requieren ser entregados en una vena
de gran calibre, también cuando se desea evitar daño progresivo de las venas de pequeño
calibre o cuando se presentan dificultades para la venopuncion periferica, dado que con el
tiempo la dificultad para la canalización aumenta convirtiéndose en un factor estresor y
generando una limitacion para el tratamiento lo cual conlleva a un empeoramiento de su
enfermedad desde el punto de vista físico y psicológico 5
Son especialmente útiles en pacientes oncológicos para administración de quimioterapia
por la duración de sus tratamientos, hospitalizaciones periódicas, frecuente pérdida de
accesos venosos y riesgo de extravasación de medicamentos, muchos de los cuales tienen
contraindicada la administración periférica por ser irritantes y lesivos para el endotelio de
los vasos de pequeño calibre 6. En hemofilia grave estos pacientes deben recibir
administración intermitente de los factores de coagulación deficientes y el uso de un CVCLD
es esencial para su manejo ambulatorio 5.
Terapia de reemplazo renal
La hemodiálisis es una de las opciones de terapia de reemplazo renal en niños, cuando se
requiere de forma crónica es necesaria la inserción de un CVCLD tunelizado7.
Aféresis
Se requieren CVCLD en pacientes con patologías como la enfermedad de Wilson,
hemocromatosis hereditaria, miastenia gravis y anemia de células falciformes en las que sePlan de análisis 5
requieren transfusiones a repetición, plasmaféresis y otros tratamientos de aféresis
intermitente. También son necesarios (especialmente los tunelizados) para la recolección
de células madre y aféresis en los pacientes que serán llevados a trasplante de precursores
hematopoyéticos (TPH)5 en cuyo caso se requiere que el dispositivo tenga una luz suficiente
para permitir un flujo aproximado de 50-100 ml/min8.
Dispositivos
Los catéteres centrales se pueden dividir en tres grandes grupos: tunelizados, totalmente
implantados y no tunelizados (PICC: Periferally inserted central catheters, CVC
convencionales y catéteres de hemodiálisis aguda),
La selección del dispositivo debe basarse en la necesidad y condición clínica de cada
paciente. Las principales consideraciones que deben tenerse en cuenta son la duración
esperada de la terapia, frecuencia de uso del catéter y disponibilidad de accesos venosos
5. En general, se debe escoger el dispositivo con la menor cantidad de puertos o vías
requeridas 8, 9. Cuando los pacientes requieren soluciones con alto contenido lipídico lo
ideal seria reservar una vía exclusiva del catéter para su administración9.
Están fabricados de diferentes materiales como silicona o poliuretano y algunas veces
vienen recubiertos con sustancias antimicrobianas5.
Catéteres centrales de inserción periférica (PICC)
Son los dispositivos venosos centrales mas comúnmente usados en neonatos en Estados
Unidos 5. Como su nombre lo indica son avanzados al sistema venoso central a través de
la canalización de una vena periférica. Los catéteres epicutáneos tienen un rol importante
en prematuros y en pacientes con bajo peso al nacer5, estos también son de inserción
periférica, de un solo lumen, y difieren de los PICC en que tienen un calibre más pequeño,
por esto y por su longitud no permiten la toma de muestras ni son útiles para monitorización
hemodinámica. Ninguno de los dos permite el paso de bolos de líquidos5.
En general tienen una vida media que va de 4 semanas a 6 meses por lo cual son usados
para terapias de duración intermedia 56 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
Catéteres no tunelizados
Los catéteres no tunelizados son catéteres posicionados directamente en las venas
centrales como la yugular interna, subclavia y femoral. Tienen un corto trayecto desde la
piel hasta el ingreso a la vena lo cual hace que las bacterias tengan menos obstáculos para
ingresar al torrente sanguíneo respecto a otros dispositivos centrales 5.
Una revisión sistemática de estudios prospectivos en adultos mostró que el PICC tiene un
riesgo de infección menor que los CVC no tunelizados (2.1 vs 2.7 /1000 días catéter
respectivamente) pero mayor riesgo comparado con los dispositivos tunelizados (1.6/1000
días catéter) 5.
Catéteres tunelizados
Los dispositivos tunelizados o Hickman/Broviac se caracterizan por tener un trayecto
subcutáneo antes del ingreso a la vena, adicionalmente están provistos con un retenedor
que estimula la fibrosis del tejido adyacente cumpliendo con dos funciones: la primera es la
de anclarse al tejido para disminuir el riesgo de extracción accidental y la segunda actuar
como barrera mecánica para la migración de microorganismos patógenos; así mismo, el
túnel subcutáneo y la separación entre el sitio de entrada a la piel y el sitio de ingreso a la
vena permite que los microorganismos que intenten llegar al torrente sanguíneo sean
neutralizados por el sistema de defensa del tejido subcutáneo 9.
Pueden tener una o varias vías, así como diferentes calibres. Son muy usados para
administración de nutrición parenteral de forma crónica 8. Por su capacidad para permitir
altos flujos son usados para el TPH y para hemodiálisis crónica.
Catéteres totalmente implantados
Consta de 3 partes: un catéter, un puerto y un seguro. El puerto es una cámara
(generalmente fabricada de titanio, acero inoxidable o poliuretano) que cuenta con una
membrana de silicona central. El catéter se posiciona en la vena y se conecta al puerto,
afirmando su unión con un pin de seguridad para evitar la migración. El puerto se ubica
subcutáneo con la membrana orientada hacia la piel, esto hace que ninguna de sus partes
queda exteriorizada, es decir, queda totalmente implantado.Plan de análisis 7
Para acceder a la vía venosa se debe realizar una punción transcutánea pasando por la
membrana de silicona y llegando a la cámara del puerto, este procedimiento se debe hacer
con una aguja sin efecto de sacabocado (ej. Aguja de Huber) para asegurar la durabilidad
del dispositivo5,6.
Están indicados para terapias de larga duración y que requieren acceso central forma
intermitente 5, principalmente para administración de quimioterapia pero también para otras
terapias como administración de antibióticos o productos sanguíneos entre otros4
En general los catéteres no tunelizados están diseñados para ser un acceso de corta
duración (de días a semanas) y los CVCLD como los tunelizados y totalmente implantables
generalmente duran de meses a años.
En este trabajo nos enfocaremos específicamente en los CVCLD.
Técnicas de inserción
Previo a la insercion del CVCLD es necesario que el cirujano hable con el paciente y sus
padres con el fin de explicar las indicaciones, los beneficios, los riesgos y las posibles
complicaciones del procedimiento. se debe dar el espacio para aclarar las dudas y tambien
para explicar como va a ser el cuidado en casa, la apariencia estetica, la localizacion de la
cicatriz y siempre que sea viable se debe ofrecer al paciente la posibilidad escoger un lugar
aproximado donde quiera que se ubique el puerto o donde se va a exteriorizar el cateter4.
Para evitar falsas expectativas, es importante en el caso de los cateteres con puerto
explicarle a los padres que va a seguir requiriendo punciones, pero éstas van a ser siempre
en el mismo lugar (lugar del puerto).
Los CVCLD en niños requieren ser posicionados bajo anestesia general 4, con todas las
medidas de asepsia y antisepsia, haciendo uso de bata y guates estériles, gorro, tapabocas
y protección ocular 8, idealmente llevado a cabo en salas de cirugía por el cirujano pediatra
o por el radiólogo intervencionista 6. El uso de antibiótico preoperatorio no es necesario y
no reduce el riesgo de infección del catéter8. Cuando se han seleccionado venas yugulares
o subclavias el paciente debe ser colocado en posición de Trendelemburg para aumentar
el llenado y la presión venosa con lo cual aumenta su tamaño y disminuye el riesgo de8 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
embolismo aéreo8; en un paciente con fisiología normal una inclinación de 10 a 15 º
aumenta la presión venosa central en aproximadamente el doble de su valor10.
Uno de los puntos más controversiales es la posición ideal de la punta del catéter,
específicamente para los catéteres yugulares y subclavios; la discusión esta entre si se
debe dejar en la parte mas inferior de la cava superior o en la unión cavoatrial/auricula
derecha. La desventaja de la primera es que hace mas posible la migración de la punta a
la vena innominada lo cual facilita la trombosis, y de la segunda es que la punta dentro de
la aurícula puede potencialmente erosionar y perforar la pared cardíaca causando graves
complicaciones10. No hay un consenso y el objetivo aceptado es que se ubique en una
región aproximada entre la VCS baja y la unión cavoatrial10, bajo fluoroscopia un reparo
anatómico útil es la ubicación de la punta del CVC dos cuerpos vertebrales por debajo de
la carina lo que usualmente se corresponde con la punta del dispositivo cruzando el
bronquio fuente derecho8 que a su vez corresponde aproximadamente al nivel deT510.
Usando anatomía de superficie la tetilla aproximadamente se ubica en T4 y el xifoides en
T9, un punto medio debe ser usado para aproximar T5/T610.
Para el catéter femoral lo ideal es ubicar la punta cefálica a la bifurcación de la iliaca la cual
se puede aproximar a nivel del ombligo. Se debe tener precaución de que el catéter quede
por debajo o por encima de las venas renales (L1) por el riesgo de trombosis y falla renal,
y que no se ubique en una vena lumbar por el riesgo de que medicamentos irritantes pasen
directamente al plejo venoso alrededor de la medula espinal lo cual puede producir
complicaciones catastróficas; para esto es útil una rx lateral para descartar un trayecto muy
posterior del catéter10
Siempre se debe confirmar adecuada aspiración e infusión sin dificultad y que el catéter no
ocasione arritmias10.
Las vías mas comúnmente usadas son la yugular interna, subclavia o femoral. En casos
donde los pacientes tienen antecedentes de múltiples accesos venosos o signos de
circulación colateral y puede haber riesgo de oclusión o trombosis de la vena seleccionada,Plan de análisis 9
otras venas como la cefálica, axilar, yugular externa, facial o safena pueden servir como
vías para llegar a un acceso central8.
Inserción percutanea
La inserción percutánea se realiza basándose en la técnica de Seldinger la cual esta
compuesta por cinco pasos críticos: posición, evaluación anatómica, acceso con
aguja, dilatación e inserción de catéter 10.
Posición
Se ha demostrado en estudios basados en ecografía y resonancia que la posición neutra
de la cabeza facilita el acceso percutáneo. En caso del acceso subclavio los hombros deben
ser dejados en una posición neutra para maximizar el área transversa de la vena y su
proximidad al tercio medio de la clavícula 10. Maniobras como girar la cabeza o arquear los
hombros pueden ayudar con el posicionamiento de la guía y en el momento de tunelizar el
cateter10. Si hay múltiples intentos de punción sin éxito se debe pensar en canalizar otra
vena o pedir ayuda a alguien con más experiencia con el fin de minimizar el riesgo de
complicaciones; con el acceso subclavio se ha reportado que mas de dos punciones
aumentan las complicaciones hasta 6 veces (4-24%)10.
Evaluación anatómica
Debemos definir antes de iniciar el procedimiento si vamos a acceder a la vena bajo guía
ecográfica o siguiendo reparos anatómicos
Cuando vamos a hacer la punción siguiendo reparos anatómicos se deben seguir las
siguientes indicaciones:
Vena yugular interna: clásicamente se han descrito tres abordajes según como se
realiza la punción respecto al músculo esternocleidomastoideo. Este abordaje tiene
mayor riesgo de punción arterial10
Anterior: Se posiciona un rollo subescapular, con la cabeza en extensión y
en posición neutra se ubica el pulso carotideo a nivel del cricoides e
inmediatamente lateral a este se realiza la punción en un ángulo de 45
grados en dirección a la tetilla ipsilateral.10 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
Vía media: se gira la cabeza levemente mirando al lado opuesto al sitio
destinado para la punción, acto seguido se identifican las dos cabezas del
esternocleidomastoideo y se siguen hasta encontrar su confluencia y a nivel
del vértice se punciona en un ángulo de 30º en dirección a la tetilla ipsilateral
Vía posterior: con la cabeza ligeramente girada contralateralmente se
identifica el borde posterior del esternocleidomastoideo en el punto donde la
vena yugular externa lo cruza se realiza la punción en dirección a la tetilla
contralateral
Vía subclavia: se debe recordar que la vena subclavia se ubica anterior a la arteria
y se vuelve más superficial a nivel del surco delto-pectoral en el aspecto lateral de
la clavícula 8. En este abordaje se realiza la punción justo debajo y lateral a la porción
media de la clavícula. La punta de la aguja es dirigida 1-1.5 cm por encima de la
escotadura esternal, con un ángulo de 45º para permitir el paso por debajo de la
clavícula. Una vez la aguja esta justo debajo del hueso se cambia inmediatamente
el ángulo de punción a 15-20º para permitir el paso sobre la primera costilla. La
aguja debe avanzar en línea recta con mínima aspiración de la jeringa hasta obtener
retorno venoso. Este acceso tiene el mayor riesgo de causar neumotórax (1,5-3%)
10 pero tiende a ser el mas confortable para los pacientes.
Acceso con aguja
Una vez esta ubicado el sitio de la punción bien sea por medio de reparos anatómicos o
bajo guía ecográfica se punciona la piel con la aguja y se canaliza la vena seleccionada,
posteriormente se avanza la guía a través de la aguja hasta la aurícula derecha y se retira
la aguja5. En el caso de requerir tunelización este es el momento de realizarlo teniendo
presente siempre la ubicación de la tetilla y el botón mamario para evitar lesiones con
posterior alteración de su desarrollo5.Plan de análisis 11
Dilatación
Se debe realizar una pequeña incisión en la piel con un bisturí 11 adyacente a la guía,
teniendo la precaución de no cortarla para lo cual es útil ubicar el bisel opuesto a la guia.
Se avanza el dilatador (con el introductor “peel away”) sobre la guía hasta canalizar la vena,
como la guía es delgada y se dobla fácilmente se aconseja realizar una presión suave y
movimientos graduales de rotación del dilatador sobre la guía para evitar un falso trayecto8.
Ante cualquier resistencia significativa al paso del dilatador se aconseja retirarlo, reevaluar
la punción y la canalización venosa y posteriormente realizar un nuevo intento de dilatación.
Si la guía no desliza o lo hace con fricción esta debe ser removida, o bien, se debe
comprobar su posición por medio de radiografía o fluoroscopia10. perseverar en esta
situación puede generar lesiones. Otro aspecto importante a tener en cuenta para todos los
CVC es que el dilatador solo debe ser avanzado lo suficiente como para entrar en la
venotomía ya que su objetivo es dilatar únicamente el trayecto de la piel al lumen venoso.
En el caso de los dispositivos que requieren avance con introductor se debe insertar un
poco mas profundo, sin embargo debe ser lo mínimo necesario y no debe sobrepasar la
unión cavo atrial para lo cual puede ser de utilidad la guía fluoroscopica5.
Inserción del catéter
Posteriormente se retira la guía junto con el dilatador dejando el introductor en posición, se
avanza el catéter a través del introductor teniendo la premisa de que su paso debe ser fácil
y sin resistencia. Se abre introductor “peel away” y se van retirando suavemente sus partes
con la precaución de mantener el vértice de la apertura siempre visible para no correr el
riesgo de desgarrar la vena, también hay que asegurarse de que el catéter no se exteriorice
durante esta maniobra. Se verifica la ubicación de la punta del catéter, en caso de que no
este en la posición deseada se puede retirar unos centímetros y volver a insertar bajo guía
fluoroscópica, si esta maniobra no es exitosa se puede avanzar la guía a través del catéter
y repetir el proceso10. Cuando el catéter es tunelizado se debe dejar el retenedor entre 1 y
2 cm del sitio de la exteriorización y se debe fijar a la piel con sutura no absorbible con el
fin de evitar la salida accidental mientras se crea el proceso de fibrosis sobre el retenedor.
En el caso de un catéter con puerto se procede a realizar la creación del bolsillo subcutáneo
en un lugar cómodo para el paciente, accesible y que facilite el libre movimiento y actividad4,
se conecta el catéter al puerto y se abrocha el pin de seguridad, se fija el catéter a la fascia
subyacente con sutura absorbible, se afronta el tejido celular subcutáneo y se cierra la piel.12 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
se debe verificar que al hacer el colgajo para el bolsillo quede suficiente cantidad de tejido
celular subcutáneo para evitar la necrosis de la piel o la extrusión del puerto. Idealmente el
puerto debe quedar totalmente incluido en el bolsillo.
Al finalizar, los catéteres deben ser purgados o heparinizados según las recomendaciones
del fabricante.
Venodisección
Esta técnica implica el posicionamiento del catéter bajo visión directa de la vena
seleccionada. Se realiza una incisión en piel y se disecan los planos hasta encontrar la vena
la cual se diseca en 360º, se repara proximal y distal para poder tener control vascular. si
es el caso este es el momento de tunelizar el catéter desde el punto seleccionado hasta la
incisión realizada para la venodisección. Si se trata de un catéter con puerto en este punto
podemos realizar el bolsillo. Acto seguido se realiza la venotomía en la pared anterior y se
introduce el catéter. Según la condición clínica del paciente se puede realizar ligadura de la
vena distal y próxima sobre el catéter sin ocluir su flujo o se puede hacer cierre de la
venotomía con puntos separados o jareta para evitar sangrado residual. se continua con la
fijación del reservorio en la fascia prepectoral o del retenedor del catéter tunelizado y
finalmente el cierre por planos de la herida quirurgica2.
En el cuello se puede acceder a la vena yugular interna por medio de una incisión transversa
supraclavicular un dedo por encima de la porción media de la clavícula. La vena se identifica
con disección roma entre las dos cabezas del esternocleidomastoideo.
Ambas técnicas son seguras y son realizadas según la preferencia del cirujano y teniendo
en cuenta la condición clínica del paciente.
Uso de fluoroscopia
Útil para confirmar la ubicación de la guía a nivel de la vena cava superior antes de la
inserción del catéter, también para lograr una adecuada posición de la punta del catéter.
Sirve también para monitorizar complicaciones como hemo o neumotórax, taponamiento
cardiaco y perforación miocárdica durante la inserción del dilatador.
Entre las desventajas encontramos mayor tiempo quirúrgico y la exposición a radiación
aunque la exposición recibida es probablemente equivalente a una radiografía de tórax o aPlan de análisis 13
un vuelo transatlántico, los pacientes con un peso menor de 10 kg y acceso de la vena
yugular interna predisponen a dosis mayores11. La fluoroscopia es una herramienta útil
para visualizar el paso de la guía en tiempo real, en ese sentido, la guía debe llegar al
corazón a la derecha de la columna independiente del sitio de acceso. Una guía que pasa
a la izquierda de la columna siempre debe hacer sospechar canulación arterial, así como
también un doble sistema cava u otra forma de malformaciones vasculares10
En ocasiones el catéter es muy delgado y no se logra observar en la fluoroscopia, en esos
casos es posible infundir un poco de medio de contraste hidrosoluble para tener una mejor
visualización del dispositivo5.
Cuando no se cuenta con fluoroscopia, una descarga ventricular ectópica en el EKG nos
ayudara a identificar que la guía esta en el corazón, sin embargo, esta maniobra debe ser
evitada.
Uso de ecografía
Útil para la evaluación de la anatomía de las venas centrales, aún en pacientes sin historia
de accesos venosos previos; se han descrito variantes anatómicas hasta en 7-10% de los
pacientes10. La ecografía debe ser usada para evaluar y documentar lo siguiente: 1.
Posición de la vena respecto a la arteria 2. Calibre y patencia de la vena 3. Presencia de
vasos colaterales que sugiera obstrucción central10.
El impacto del uso de la guía ecográfica durante la colocación del catéter central no ha sido
estudiado tan ampliamente como en los adultos5. Un meta-análisis realizado en 2016
concluyo que el uso de ecografía incrementa las probabilidades de éxito 31,8%
disminuyendo el numero promedio de intentos realizados 12, otros hallazgos fueron una
disminución del riesgo de punción arterial y ausencia de diferencia significativa del tiempo
requerido entre las dos técnicas 12. Otro estudio comparó el tiempo de canulación de la vena
con guía ecográfica vs reparos anatómicos según los diferentes niveles de formación
encontrando que hay disminución del tiempo de canalización cuando lo realizan los
residentes pero no cuando lo realizan fellows o instructores1314 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
Complicaciones
Se pueden presentar en el momento de la insercion, durante el mantenimiento o
posteriormente en el retiro del dispositivo.
Son menos frecuentes en los cateteres de larga duracion. Estudios que comparan
complicaciones de los dispositivos de acceso venoso central identifican que la mayoría
ocurren con catéteres centrales de inserción periférica (PICC) (51%) y CVC no tunelizados
(34,4%), seguidos de CVC tunelizados (6,3%) y dispositivos de acceso venoso totalmente
implantados (5,2%) 5. Ullman y cols14 en 2015 realizaron una revisión sistemática de la
literatura con evidencia disponible en los últimos 10 años en población pediátrica
encontrando tasas de complicaciones hasta de 33,6% (16,1 – 53,8%) para catéteres
tunelizados con una tasa de incidencia de 0,84/1000 DC (0,32-1,35) y de hasta 15.8% (9,4-
23,5%) en catéteres totalmente implantados con una tasa de incidencia de 0,15/1000 DC
(0.09-0.20)14
En general, 25% de los CVC necesitan ser removidos o cambiados antes de la finalización
de la terapia 5, 14. Es posible que, dado las bajas tasas de complicaciones y falla de los
catéteres totalmente implantados, la costo efectividad sea superior comparado con otros
tipos de CVC para algunos grupos poblacionales, sin embargo no hay estudios
aleatorizados controlados validando esta teoría14
Teniendo en cuenta que muchos casos de falla y complicaciones de CVC son prevenibles,
la tasa general para la población pediátrica permanece inaceptablemente alta14, estudios
de mejoría en la calidad han demostrado marcada reducción en tasas de complicaciones
asociadas con CVC en pacientes neonatos y pediátricos indicando que las tasas de
complicación dependen del cuidado ofrecido por los grupos clínicos multidisciplinarios14
La prevención de las complicaciones se ha centrado en las medidas para prevenir las
infecciones asociadas, sin embargo, se ha demostrado que las complicaciones mecánicas
como oclusión, trombosis, ruptura y desalojo también son una causa importante de falla o
complicación. Otro aspecto a tener en cuenta es que las complicaciones trombóticas son
sub-diagnosticadas y no es claro si las imágenes se deberían hacer de rutina o solo ante la
presencia de síntomas por lo cual también son necesarias campañas internacionales para
resolver estas preguntas14.Plan de análisis 15
Complicaciones relacionadas con la inserción
El pocentaje reportado de complicaciones asociadas a la inserción en todos los CVC está
entre 7-18% 14, a mayor cantidad de cateteres que haya tenido el paciente, más riesgo de
daño o insuficiencia venosa y por ende mas complejo es el procedimiento. aún despues de
una insercion exitosa, multiples mecanismos pueden resultar en fallas o complicaciones
del dispositivo, que en muchas ocasiones se consideran prevenibles14.
Malposicion
En este caso debemos hacernos una serie de preguntas en orden de importancia: 1. ¿Está
extravascular? 2. ¿Está en posicion venosa central? 3. ¿Está en una posicion suboptima?.
Un cateter en ubicación suboptima aun en vasos de pequeño calibre puede generar
complicaciones como extravasacion al pericardio, higado, peritoneo y espacio epidural 10
un cateter extravascular es una complicacion seria que requiere una evaluacion inmediata
por el cirujano5.
Sangrado
Para prevenir esta complicacion es necesario contar con un recuento de plaquetas seguro.
En el caso de cateteres centrales de insercion periferica el conteo plaquetario debe ser
>25.000/mm38. Para cateteres tunelizados o implantables se debe tener un conteo
>50.000/mm3 y un INR <1.68, adicionalmente, si estan recibiendo antiagregantes como
aspirina de ser posible deben ser suspendidos 5 dias antes del procedimiento 8.
Neumotórax
Se presenta en menos del 1% de los casos5, es causado por la punción pleural accidental
durante la canalización del vaso sanguíneo. Es más frecuente cuando se realizan múltiples
punciones, en abordaje subclavio, en el escenario de emergencia y cuando el medico tiene
poca experiencia (100). El neumotórax raramente se produce si la aguja se mantiene
paralela al piso en el momento de la inserción 8. El uso de guía ecográfica disminuye el
riesgo de presentar esta complicación 5
Según su volumen un neumotórax se puede presentar clínicamente de forma inmediata o
también horas después de la inserción, sin embargo, debemos buscarlo siempre en el
momento de la fluoroscopia o al realizar la radiografía de tórax para la comprobación de la16 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
ubicación del catéter 5. debe ser sospechado en casos donde hay hipoxia, dificultad para la
ventilación o disnea. el diagnostico esta basado en la Rx tórax pero también se puede
realizar con ecografía en manos experimentadas con lo cual disminuye la exposición a
radiación 15.
Cuando el neumotórax es pequeño y el paciente es asintomático se puede tratar con
observación y administración de oxigeno suplementario 5, se deben hacer imágenes de
seguimiento para confirmar la mejoría 6. cuando el neumotórax es mas grande o
sintomático se puede realizar drenaje del mismo con dren de pig-tail o válvula de Heimlich
o en casos refractarios, de emergencia o cuando no haya disponibilidad de dichos
dispositivos se debe realizar toracostomía15.
Catéter pleural
Otra complicación en el momento de la inserción es la punción pleural no reconocida con
posicionamiento de la punta en el espacio pleural que ocasionara un derrame pleural
cuando se inicie la infusión6.
Punción arterial
Uno de los puntos más importantes en el momento de la canalización del vaso es reconocer
una punción arterial. Algunos signos sugestivos son una presión alta, flujo pulsátil o sangre
roja brillante, sin embargo estos pueden pasar desapercibidos sobre todo en pacientes con
hipotensión y pulsatilidad limitada o aquellos con una presión venosa aumentada, también
en aquellos con oxigeno suplementario que pueden darle a la sangre venosa un color mas
brillante10. Un criterio confiable y rápido de realizar es emplear una columna hidrostática,
conectar la extensión con líquidos endovenosos a la aguja de punción y permitir que la
sangre suba nos sirve como un estimador rápido de la presión, no se debe esperar a que
se estabilice, basta con que la columna ascienda por encima de 20 mmHg del nivel del
corazón con lo cual es casi imposible que ese vaso sea una vena10.
La punción arterial accidental ocurre en menos de 2% 5, la inserción guiada por reparos
anatómicos tiene un mayor riesgo vs guía ecográfica en la canalización de vena yugularPlan de análisis 17
interna y femoral16. Usualmente basta con retirar la aguja y realizar compresión del vaso,
sin embargo, puede haber un escenario mas complejo si se identifica la punción arterial
después de una instrumentación adicional (dilatación del vaso o posicionamiento del
catéter) en cuyo caso se debe analizar la situación antes de remover el dispositivo ya que
puede ser necesaria una reparación quirúrgica. una punción arterial puede desencadenar
un gran hematoma o hemotórax, una canalización arterial no reconocida puede resultar en
espasmo arterial, isquemia y en algunos casos fístula arterio-venosa 6.
Arritmias
Frecuentemente se presentan por la irritación del nodo atrio-ventricular cerca a la válvula
tricúspide por parte de la guía o de la punta del catéter. Son transitorias y usualmente
resuelven al retirar el estimulo 5.
Desgarro vascular
Cuando se posicionan dispositivos muy rígidos o con desproporción respecto al calibre de
la vena puede producirse un desgarro de la pared lo cual puede resultar en un sangrado
importante6.
Perforación cardiaca y taponamiento cardiaco
Es una complicación catastrófica. Cuando se produce inmediatamente después de la
inserción generalmente esta relacionado con perforación directa secundario a mal posición.
Cuando se presenta tiempo después puede ser debido a adhesión del catéter al miocardio
con difusión dentro del espacio pericardio y erosión osmótica de la pared del corazón 17
Embolismo aéreo
Es una complicación rara pero potencialmente mortal, típicamente ocurre cuando se retira
la guía del dilatador, pero antes de que el catéter haya pasado por la camisa. Un cambio
súbito en la presión intratorácica puede causar el ingreso de aire dentro del vaso canulado.
El aire embolizado causa obstrucción al flujo a través de arterias pulmonares y del tracto de
salida produciendo hipoxia, bradicardia, inestabilidad hemodinámica e incluso parada18 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
cardiaca. Este riesgo se puede disminuir posicionando al paciente en Trendelemburg
durante el procedimiento y solicitando al anestesiólogo que administre presión positiva en
el momento de avanzar el dilatador18. Cuando se sospecha el embolismo se ventilar al
paciente con oxigeno al 100% y posicionar en decúbito lateral izquierdo permitiendo que el
aire se ubique en los ápices de la aurícula y el ventrículo derecho y lejos de la arteria
pulmonar y el tracto de salida. Si es posible se avanza rápidamente el catéter a través del
dilatador a la aurícula y se aspira en un intento de remover aire 18.
Daño y ruptura del dispositivo
Una ruptura puede presentarse en el segmento intracoporeo o extracorpóreo 5
En abordaje subclavio una de las causas puede ser el “síndrome de pellizco” que se
produce por compresión repetida entre la clavícula y la primera costilla generando efecto
de cizallamiento con posterior oclusión o ruptura que puede ser parcial o completa con
riesgo de fuga, migración, y embolismo del dispositivo 5.
Otro factor importante es el tamaño de la jeringa; el paso de líquidos con jeringas de
pequeño calibre hacen que la presión dentro del catéter aumente por ende el tamaño de la
jeringa no debe ser menor a 10 ml cuando estamos purgando un dispositivo para evitar
excesiva presión intraluminal lo cual puede llevar a su desplazamiento o ruptura4,14.
Cuando se fractura el fragmento extracorporeo puede ser secundario a efecto bisagra en
alguna parte de su recorrido como en el punto donde el catéter sale por debajo de los
apósitos de fijación o donde se une al conector 6, los catéteres con lesiones extracorporeas
pueden ser salvados usando kits de reparación, particularmente en pacientes con
enfermedades crónicas cuyos accesos venosos son limitados 5
Los signos de ruptura incluyen dolor local, edema, fugas, resistencia a la infusión o flujo
lento4.
Extravasación
La erosión a través del vaso llevara a fuga y extravasación con posterior derrame pleural y
pericardio y posible taponamiento o exanguinación19.Plan de análisis 19
Complicaciones relacionadas con el mantenimiento
Infecciones
Las infecciones son una de las complicaciones más frecuentes relacionadas con CVC,
estos dispositivos están en riesgo de desarrollar complicaciones por infecciones sistémicas
o locales14
La infección de la línea central puede ocurrir a través de varias rutas: bacterias u hongos
que ganan acceso a través del sitio de inserción, a través el conector durante el acceso o
el uso de la línea, por contaminación de la infusión y/o por siembras hematógenas 8, 14, 9.
La colonizacion microbiana del sitio de entrada o salida del dispositivo o de la herida
quirurgica puede resultar en infección local; esta infeccóon es comúnmente causada por la
flora cutanea local y resuta en inflamacion de la piel (dermatitis), del tejido celular
subcutaneo (celulitis) o de la vena (flebitis)14.
Tabla 1. Definiciones de infecciones relacionadas a cateter intravascular - IDSA20
Infección Definición
Colonizacion del cateter Crecimiento significativo de ≥1 microorganismo en cultivo
cuntitativo o semicuantitativo de la punta del cateter,
segmento subcutaneo o conector del cateter.
Flebitis Induracion o eritema, calor, y dolor o sensibilidad a lo largo
un tracto de una vena cateterizada o recientemente
cateterizada
Infeccion del sitio de salida
Microbiologico Exudado en el sitio de salida del cateter producido por
microorganismos con o sin infeccion del torrente sanguineo
Clinico Eritema, induracion y/o sensibilidad dentro de 2 cm del sitio
de salida del cateter, puede estar asociado con otros
signos y sintomas de infección, como fiebre o drenaje20 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
purulento emergiendo desde el sitio de salida, con o sin
infeccion del torrente sanguineo
Infeccion del tunel Sensibilidad, edema y/o induracion >2cm desde el sitio de
salida del cateter, a lo largo del tracto subcutaneo de un
cateter tunelizado, con o sin infeccion del torrente
sanguineo
Infeccion del bolsillo Fluido infectado dentro del puerto subcutaneo de un
dispositivo intravascular totalmente implantado
frecuentemente asociado con sensibilidad, eritema, y/o
induracion sobre el bolsillo; ruptura espontanea y drenaje,
o necrosis de la piel suprayaciente, con o sin infeccion del
torrente sanguineo
Infeccion del tracto sanguineo
Relacionado con la Crecimiento concordante de un microorganismo del
infusion liquido infundido y de hemocultivos de sangre obtenida
percutaneamente sin otra fuente de infeccion identificable
Relacionada con el cateter Bacteriemia o fungemia en un paciente que tiene un
dispositivo intravascular y >1 hemocultivos positivos
obtenidos de vena periférica, manifestaciones clínicas de
la infección (por ejemplo, fiebre, escalofríos y /o
hipotensión), y sin una fuente aparente de infección del
torrente sanguíneo (con la excepción de catéter). Uno de
los siguientes debe estar presente: un resultado positivo
de un cultivo semicuantitativo (>15 ufc por segmento de
catéter) o cuantitativo (>102 ufc por segmento de catéter)
del catéter, toda vez que el mismo microorganismo
(especie) sea aislado de un segmento del catéter y de un
hemocultivo periférico;
cultivos cuantitativos simultáneos de sangre con una
proporción de >3: 1 ufc / ml de sangre (catéter vs.
periférico); tiempo diferencial hasta la positividad (elPlan de análisis 21
crecimiento en un hemocultivo obtenido a través de un
conector del catéter es detectado por un sistema de
hemocultivo automatizado al menos 2 h antes que un
cultivo de sangre periférica extraída simultáneamente de
igual volumen).
Hay que tener en cuenta que esta definición difiere de la de
infección del torrente sanguíneo asociada a la vía central
utilizada para actividades de vigilancia de control de
infecciones.
ufc: unidades formadoras de colonias
En los estudios en poblacion pediatrica las definiciones de infecciones asociadas y
relacionadas a cateter son muy hetereogeneas y muchos de los articulos toman como
referencia la definicion de la CDC de infeccion asociada a cateter, sin embargo, según la
IDSA esta es una definicion que se usa mas para actividades de vigilancia epidemiologica
que para correlación clinica20.
Dentro de lo reportado se relaciona al Staphilococcus coagulasa negativo como el causante
mas comun de infecciones asociadas a cateter en neonatos, niños y adultos, seguido por
el Staphilococcus aureus, Enterococcus faecalis y Klebsiella pneumoniae y oxytoca9. la
infección por hongos y las polimicrobianas son menos frecuentes 5 aunque las infecciones
por especies de Cándida han venido en aumento en los últimos años9 . Hay pacientes con
mayor riesgo de infecciones por gram negativos como aquellos con síndrome de intestino
corto. Los niños que reciben terapia ambulatoria tienen mas riesgo de infección por
gramnegativos de la comunidad9.
En los últimos años datos muestran que las infecciones asociadas a catéter causadas por
Escherichia coli resistente a cefalosporinas de espectro extendido y Acinetobacter baumanii
resistente a carbapenémicos ha aumentado significativamente9
La formacion de biofilm es critica en la patogenesis de la infeccion relacionada con el
cateter. Un biofilm es creado cuando el microorganismo se une a la superficie intraluminal
de el cateter y se embebe dentro de una matriz de proteinas extracelulares9. Ciertas
especies de estfilococo coagulasa negativo, mientras que usualmente son menos22 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
virulentas, cuando estan expuestas a material protesico son capaces de unirse y producir
biofilm volviendose mas virulentas ganando resistencia contra las defensas del hospedero
y contra los antibioticos9 otros organismos que pueden producir biofilm son S. aureus,
enterococos y gram negativos. Para muchos antibioticos, se requieren concrentraciones de
100-1000 veces la concentracion inhibitoria minima (CIM) para destruir el mismo organismo
en un biofilm9
Las infecciones asociadas a cateter pueden estar complicadas por choque septico,
afectando 9% de los pacientes hemato-oncologicos21
Otras complicaciones infecciosas incluyen endocarditis infeciosa, tromboflebitis supurativa
y aneurismas micóticos. También pueden causar lesiones a distancia como osteomielitis,
abscesos del higado, bazo, riñon, pulmon, piel, retina o cerebro9, estas complicaciones se
deben buscar, especialmente cuando son causadas por microorganismos virulentos como
S. aureus o especies de Cándida21.
Tabla 2 Indicaciones para retiro de cateter venoso central debido a sospecha de infeccion
asociada a catéter21
El catéter ya no es esencial
El paciente tiene criterios de choque séptico como hipotensión
Complicaciones:
Local: infección del túnel, infección del bolsillo, exposición del retenedor
Endovascular: endocarditis infecciosa, tromboflebitis supurativa
Infecciones metastásicas: absceso óseo o de otro órgano (piel, retina, hígado,
riñón, pulmón, bazo)
Patógenos específicos: especies de Cándida, bacterias multirresistentes y otras
bacterias dependiendo del riesgo/beneficio de salvar el CVC
Persistencia de bacteremia/fungemia despues de 48-72 hr de una terapia antimicrobiana
adecuada
No mejoría (o empeoramiento) despues de 48-72 hr de una terapia antimicrobiana
apropiadaPlan de análisis 23
Se han identificado numerosos factores de riesgo para ITSRC dentro de los cuales se
encuentran ser prematuro, presencia de malignidad, enfermedad cardiaca no corregida,
cirugía abdominal previa, presencia de enterostomía o gastrostomía, perdida de nutrición
enteral, uso de catéter para nutrición parenteral y transfusiones y un acceso venoso
prolongado, sin embargo estos van a depender de el tipo de catéter usado 22
Si hay sospecha de ITRSC se deben tomar hemocultivos de la línea central y periféricos e
iniciar antibióticos de amplio espectro de forma empírica idealmente a través del catéter9.
Si los cultivos son positivos se continua la cobertura antibiótica empírica y posteriormente
se ajusta según la sensibilidad del antibiograma en un intento de salvar la línea central8. El
estafilococo coagulasa negativo es difícil de erradicar de esta manera. Si Los cultivos
persisten positivos a las 72 horas el catéter debe ser removido y una vez se tengan cultivos
negativos por 72 horas se puede posicionar una nueva línea central. Si hay crecimiento de
hongos se debe retirar inmediatamente, además se debe realizar una fundoscopia para
descartar endoftalmitis fúngica y un ecocardiograma para descartar vegetaciones
endocárdicas. Después de una infección fúngica se debe esperar cinco días antes de
posicionar una nueva línea Central8.
La prevención esta basada en reducir el riesgo de contaminación de la línea durante la
inserción y posterior canalización, así como cuando el acceso venoso no esta en uso.
Medidas importantes 23,24,20:
1. Uso de barreras estériles: campos, mascarillas, guantes, gorro y bata
2. Limpieza de la piel con solución de clorhexidina al 2% en 70% de alcohol isopropilico
y permitir el secado antes de la punción o de uso del puerto, también para limpieza de las
tapas y los concentradores
3. El uso de dispositivos de fijación libres de sutura, apósitos impregnados con
clorhexidina y disminución de la frecuencia de cambio de los apósitos.
La Terapia de sello antimicrobiano se basa en la aplicación de soluciones altamente
concentradas de antimicrobianos en ocasiones en combinación con heparina que se aplican
mientras el catéter no esta en uso o como tratamiento profiláctico8.24 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
Una de las medidas con alto impacto en la disminución de ITSRC es la implementación de
“paquetes de cuidados”24,9,25 que son programas de mejoramiento de la calidad institucional
que se basan principalmente en mejorar la técnica estéril en el momento del
posicionamiento y acceso a las líneas centrales, minimizar el numero de accesos a las
líneas (incluyendo toma de muestras sanguíneas), familiarización del personal con los
dispositivos y una adecuada limpieza del conector y del área del catéter en el momento del
uso8.
Oclusión
Es una complicación frecuente, con una incidencia hasta de 3.37/1000 días catéter26. La
oclusión puede ser parcial cuando es posible infundir soluciones en el catéter pero no tomar
muestras, o completa, cuando no hay flujo en ninguna dirección26. Las causas pueden ser
mecánicas, químicas (drogas o nutrientes precipitados en el lumen) o trombóticas26.
Oclusiones no trombóticas
La obstrucción mecánica del catéter por torsión del dispositivo puede ocurrir a nivel del sitio
de inserción, bajo los apósitos o incluso en cualquier parte del recorrido del catéter.
Se puede prevenir evitando cualquier movimiento de torsión del dispositivo durante la
colocación y uso, cuando hablamos de catéter con puerto es muy importante verificar que
el bolsillo subcutáneo sea lo suficientemente amplio para que la curva desde el cuello del
reservorio hasta el sitio de inserción en la vena quede curvo y no angulado.
Otra de las causas de oclusión es que el orificio del catéter quede contra la pared de la
vena 14 por lo cual es importante confirmar la posición adecuada de la punta del catéter por
medio de fluoroscopia.
El “síndrome del pellizco” se presenta en los catéteres posicionados en la vena subclavia,
se produce por la compresión repetida entre la clavícula y la primer costilla generando
bloqueo y oclusiones y en algunos casos ruptura y fuga 5Plan de análisis 25
Precipitación
Otra de las causas de oclusión es la precipitación de componentes de la nutrición parenteral
o por la infusión de medicamentos no compatibles lo cual produce una cristalización
intraluminal generando la obstrucción 14. Cuando la oclusión se produce por una infusión
alcalina cristalizada el catéter puede ser salvado instilando bicarbonato de sodio que
produce un aumento del pH intraluminal logrando disolver la cristalización. De la misma
manera las cristalizaciones ácidas se pueden disolver disminuyendo el pH con ácido
hidroclórico14. Las precipitaciones lipídicas se presentan frecuentemente en catéteres de
silicona y pueden ser disueltas con alcohol etílico al 70%14.
Oclusión trombótica y trombosis venosa profunda asociada con el dispositivo
Hay muchos factores que contribuyen a la patogénesis de la TVP relacionada con el
catéter26, 8:
1. El daño de la pared del vaso secundario a la inserción del CVC
2. Estasis/obstrucción del flujo venoso como resultado de la permanencia del CVC
3. La oclusión del vaso debido al tamaño de las venas
4. La irritación del endotelio por el CVC
5. La acción de sustancias infundidas
Pacientes con cáncer y especialmente aquellos con masas mediastinales tienen un riesgo
aumentado de tener trombosis de los miembros superiores asociado a CVC y muchos de
esos casos son asintomáticos y permanecen indetectados26, sin embargo, no se
recomienda la tamización con imágenes26.
La trombosis asociada a CVC es una trombosis venosa que se desarrolla a lo largo del
curso o cerca de un CVC sin generar obstrucción completa del lumen de la vena26, puede
ser resultado de depósitos de fibrina dentro del CVC (trombosis intraluminal), adherido a la
pared de la vena (trombosis mural), o alrededor de la porción intravascular del CVC (vaina
de fibrina)14. la vaina de fibrina causa disfunción solo cuando se extiende alrededor o sobre
la punta del dispositivo14.
La trombosis venosa profunda se refiere a la obstrucción total del vaso sanguíneo
canalizado26, dicha obstrucción puede ser permanente y limitar el uso de ese vaso para26 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
canalizaciones próximas, además, trombosis sucesivas pueden generar la oclusión
completa del vaso generando síntomas regionales por la limitación del drenaje venoso5,
este tipo de lesiones ocurren más frecuentemente en el sistema venoso superior26
La incidencia es desconocida. Algunos reportes refieren una incidencia de 3.5/10000
admisiones hospitalarias26. Los CVC representan la causa mas frecuente de trombosis en
edad pediátrica 26.
Generalmente el coágulo se forma en los primeros 4-5 días posterior al posicionamiento del
catéter8, muchas veces son asintomáticos sin generar disfunción en el dispositivo por lo
cual pueden pasar inadvertidos14
Dentro de los factores de riesgo protrombóticos están las infecciones relacionadas con
CVC, enfermedades hemato-oncológicas en especial LLA y linfoma, trombofilia, aspectos
característicos del CVC (mayor riesgo para polietileno vs otros como silicona, poliuretano o
polivinil)26. Un estudio prospectivo en pacientes con LLA mostró una correlación
significativa entre el diámetro medio del CVC (French)/ peso >0.4 y el diámetro medio del
CVC (French)/ ASC(m2)>9.6 y un riesgo de trombosis relacionada con el cateter26
La posición en el lado derecho y la ubicación de la punta del catéter en la unión de la vena
cava superior y la aurícula derecha resulto en menor riesgo trombogenico26, 5, mientras que
localización femoral, tiempo prolongado de procedimiento (mas de 22 min) e intentos
repetidos parece estar relacionado con un riesgo aumentado de trombosis relacionada con
el cateter26.
El diagnostico temprano y un tratamiento adecuado son esenciales para prevenir secuelas
a largo plazo de trombosis relacionada con CVC.
El síndrome postrombótico se caracteriza por dolor persistente, edema y cambios en la piel
y es un problema emergente en la población pediátrica26
Muchas trombosis relacionadas a catéter pueden no tener síntomas inicialmente y cuando
los hay principalmente se presenta edema de los tejidos dependientes del drenaje de la
vena afectada, sin embargo, también puede presentarse con edema severo y derrame
pleural secundario a trombo en la VCS. también se ha reportado embolismo pulmonar. Los
métodos diagnósticos son la ecografía y el ecocardiograma. para establecer que la causa
de la oclusión es la trombosis también se puede utilizar la venografía que es el paso dePlan de análisis 27
medio de contraste hidrosoluble intraluminal con visualización fluoroscópica, sin embargo
si no esta disponible y otras causas de obstrucción se han descartado se puede hacer
tratamiento empírico como una opción para salvar el catéter26
En caso de disfunción del CVC se debe tratar de resolver la oclusión (parcial o completa)
con infusión de solución salina, cambios posturales, cambios de comportamiento del
paciente (ej. Levantar los brazos, tomar una posición supina, toser o hacer maniobra de
Valsalva) 26. Una terapia de sello con urokinasa puede servir como estrategia si la oclusión
persiste. En caso de falla, se requiere realizar Rx de tórax, evaluar un posible desalojo del
CVC y una ecografía doppler en búsqueda de trombosis venosa a lo largo del catéter o por
un trombo en la punta26
La venografía con medio de contraste es la prueba de oro para el diagnostico de trombosis
venosa, pero, es un procedimiento invasivo que involucra radiación ionizante y medio de
contraste y no siempre esta disponible26
La ecografía doppler es un método diagnostico útil para el diagnóstico de trombosis, en
adultos tiene alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de TVP en miembros
inferiores sin embargo en niños se reduce a sensibilidad de 37% comparada con 79% de
la venografía26
Tratamiento de la oclusion del CVC
Oclusión química
El uso de hidróxido de sodio (NaOH) 0.1M, con un volumen de hasta 150% de la capacidad
del catéter, dejado in situ por 6 hr esta indicado para oclusiones debidas a precipitados de
sustancias básicas26
El uso de acido clorhídrico 0.1N, con un volumen de la capacidad del catéter, dejado in situ
hasta 1 hr, está indicado para el manejo de precipitados de cristales de fosfato de calcio o
sustancias acidas26 y a una concentración < 2N no daña los catéteres de silicona 26
La instilación de una solución en alcohol etílico al 70% en agua estéril (hasta 3 ml, máximo
0.55 ml/kg) está indicado en oclusiones por lípidos únicamente en catéteres de silicona. Su28 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
uso no esta recomendado en catéteres de poliuretano por riesgo de dañar la estructura del
catéter26
• Oclusión trombótica
Para evitar el reemplazo del CVC se puede optar por instilación intraluminal de solución
trombolítica a una cantidad que llene la capacidad del catéter. Se recomienda: urokinasa a
dosis de 5,000 UI/ml o rt-PA 1 mg/ml, para dejar in situ por 15-60 min26.
Recomendaciones de tromboprofilaxis:
La tromboprifilaxis de rutina con anticoagulantes orales, heparina no fraccionada o agentes
tromboliticos para la prevención de trombosis relacionada con catéter no esta recomendada
en niños con cáncer, sin embargo la evidencia insuficiente 26
Complicaicones relacionadas con el retiro
Embolismo aéreo
Es una complicacion potencialmente mortal. En el momento de la remoción el paciente debe
estar en decubito supino y con la posicion ajustada para lograr tener las venas centrales
llenas. También es importante ejercer presión einmediatamente posterior al retiro8.
Movilización de un trombo
Puede generar tromboembolismo pulmonar o embolismo paradojico. Es una complicacion
muy rara7.
Retención del catéter
Tiene una incidencia de 0.3%8 si el catéter no puede ser removido localmente se puede
optar por remoción vía endovascular. Dejar el catéter en el lugar también podría llegar aPlan de análisis 29
generar complicaciones infecciosas a largo plazo o complicaciones trombóticas sin
embargo la evidencia de este tipo de complicaciones es limitada8.
2. Justificación
Gracias al crecimiento que ha tenido la fundación hospital de la misericordia en los últimos
años, en el grupo de cirugía pediátrica hemos visto un aumento exponencial de los casos
de patologías oncológicas y no oncológicas que requieren la colocación de catéteres
permanentes para la facilitación de su tratamiento, en especial aquellos usados para
administración de quimioterapia y para trasplante de precursores hematopoyéticos. A la
par de esta realidad hemos identificado un aumento también de las complicaciones
secundarias a la colocación y retiro de estos dispositivos. Con este trabajo buscamos
identificar factores de riesgo para tener una complicación asociada al procedimiento en
nuestro servicio y así poder establecer conductas que aumenten la probabilidad de evitar
fallas o complicaciones asociadas a catéteres de larga duración.30 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
3. Objetivos
Objetivo general
• Identificar si existen factores de riesgo asociados a complicaciones con la
colocación de catéteres venosos centrales de larga duración en pacientes
pediátricos atendidos en la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia (HOMI)
entre enero de 2015 y diciembre de 2017 en quienes se insertaron CVCLD para
administración de quimioterapia o para TPH.
Objetivos específicos
• Describir las variables demográficas de la población de estudio.
• Describir la relación entre las complicaciones y el tiempo de uso del catéterPlan de análisis 31
4. Metodología
Tipo de estudio
El presente es un estudio de cohorte descriptivo y analítico.
Definición de sujetos de estudio
Población blanco: pacientes menores de 18 años que fueron llevados a colocación
de CVCLD con el objetivo de administración de quimioterapia o para trasplante de
precursores hematopoyéticos.
Población elegible: pacientes menores de 18 años llevados a colocación de CVCLD
en HOMI entre enero de 2015 y diciembre de 2017.
Población del estudio
Criterios de inclusión
Tener:
• Edad menor a 18 años
• Patología hematológica, oncológica o inmunológica y requerimiento
de colocación de catéter con puerto o tunelizado en HOMI entre enero32 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
de 2015 y diciembre de 2017.
• Hemograma dentro de la ultima semana previo al procedimiento
• Historia clínica y descripción quirúrgica completa donde se describa
el uso de antibiótico profiláctico, el tipo de catéter insertado, la
finalidad, el tamaño del catéter y las complicaciones intra-operatorias.
• Desenlace conocido (muerte, retiro del dispositivo, complicación) o con
seguimiento postoperatorio mínimo de 2 meses
Criterios de exclusión
• Pacientes con indicación de dispositivo diferente a administración de
quimioterapia o TPH
• Pacientes cuyo catéter se haya colocado en una institución diferente a HOMIPlan de análisis 33
5. Plan de análisis
Definición de las variables de resultado
Identificación de complicaciones asociadas a la inserción o uso del dispositivo
Infecciosas:
- Bacteriemia o fungemia en un paciente que tiene un dispositivo intravascular
y >1 hemocultivos positivos obtenidos de vena periférica, manifestaciones
clínicas de la infección (por ejemplo, fiebre, escalofríos y /o hipotensión) y sin
otra fuente de infección aparente con al menos uno de los siguientes
criterios:
- un resultado positivo de un cultivo semicuantitativo (>15 ufc por segmento
de catéter) o cuantitativo (>102 ufc por segmento de catéter) del catéter, toda
vez que el mismo microorganismo (especie) sea aislado de un segmento del
catéter y de un hemocultivo periférico34 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
- cultivos cuantitativos simultáneos de sangre con una proporción de >3: 1
UFC / ml de sangre (catéter vs. periférico) o tiempo diferencial hasta la
positividad (el crecimiento en un hemocultivo obtenido a través de un
conector del catéter al menos 2 h antes que un cultivo de sangre periférica).
- Infección del túnel
• Sensibilidad, edema y/o induración >2cm
desde el sitio de salida del catéter, a lo largo
del tracto subcutáneo de un catéter tunelizado,
con o sin infección del torrente sanguíneo
• Infección del sitio operatorio o del bolsillo
• Fluido infectado dentro del puerto
subcutáneo de un dispositivo
intravascular totalmente implantado
frecuentemente asociado con
sensibilidad, eritema, y/o induración
sobre el bolsillo; ruptura espontanea
y drenaje, o necrosis de la piel
suprayaciente, con o sin infección
del torrente sanguíneo
• Cambios inflamatorios dados
por eritema edema calor
dolor o secreción a través de
la herida quirúrgica con o sin
infección del torrente
sanguíneo
Hemorrágicas:
- Sangrado:
• Sangrado de la herida quirúrgica o
hematoma que requiere alguna
intervención adicional (compresión oPlan de análisis 35
revisión quirúrgica)
• Lesión vascular:
• Lesión de vasos sanguíneos
Mecánicas
- Trombóticas:
• Trombosis venosa parcial o total en
vaso relacionado con el catéter
- Oclusión
• Obstrucción al paso y/o retorno al usar
el dispositivo
- Ruptura
• Ruptura intra o extracorpórea del
dispositivo
Factores del hemograma al momento de la inserción
- Leucopenia: valor de glóbulos blancos por debajo del valor de
referencia para la edad definido por los parámetros del laboratorio
- Neutropenia
• Leve: menor a 1500cel/µL
• Moderada: menor a 1000cel/µL
• Severa: menor a 500cel/µL
- Trombocitopenia:
• Menor a 150.000cel/µL
Tiempo al evento desde la inserción del dispositivo hasta la complicación
o desenlace (retiro, muerte o ultima valoración)
Presencia de bacteriemia en la ultima semana previo al procedimiento
Forma y sitio anatómico de colocación del catéter
Muerte relacionada con complicación36 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
Tabla 3. Variables
Nombre de la Naturaleza de Fuente de
variable Definición operatoria la variable información Valores
Variables demográficas
Edad Edad en años Cuantitativa Historia clínica Años cumplidos
discreta
Sexo Sexo del paciente Nominal Historia clínica Femenino masculino
dicotómica
Variables clínicas
Peso del paciente en Kg Cuantitativa
Peso en la semana previa al discreta Historia clínica Peso en Kg
procedimiento
Neoplasia
hematolinfoide
Grupo de diagnostico por
el cual se posiciona el Nominal Tumores solidos
Diagnóstico por el catéter Politómica Historia clínica
que se pone el Patología
catéter hematológica no
oncológica
Mucopolisacaridosis
Inmunodeficiencia
Tipo de catéter Catéter insertado Nominal Historia clínica Catéter con puerto
dicotómica Catéter tunelizado de
dos vías
4,5 Fr
Calibre del catéter Diámetro del catéter Nominal Historia clínica 6,5 Fr
insertado politómica 8 Fr
10 Fr
Administración de
Antibiótico antibiótico profiláctico Nominal Historia clínica Si
profiláctico previo al procedimiento dicotómica No
Forma de Técnica quirúrgica usada Nominal Historia clínica Venodisección
colocación para la inserción del dicotómica Punción percutánea
dispositivo
Vena de inserción Vena seleccionada para Nominal Historia Cefálica
el posicionamiento del clínica Yugular interna
catéter Yugular externa
Subclavia
FemoralPlan de análisis 37
Quimioterapia
Finalidad del catéter Uso programado del Nominal Historia clínica Trasplante de
dispositivo dicotómica precursores
hematopoyéticos
Conteo de Cantidad de leucocitos Cuantitativa Historia clínica Conteo absoluto de
leucocitos en el ultimo hemograma discreta leucocitos
previo al procedimiento
Leucopenia Presencia de leucopenia Nominal Historia clínica Si
o leucocitosis según la dicotómica No
edad (valor determinado
en el reporte de
laboratorio)
Neutropenia leve Conteo de leucocitos Nominal Historia clínica Si
menor a 1500 dicotómica No
Conteo de leucocitos
Neutropenia menor a 1000 Nominal Historia Si
moderada
dicotómica clínica
No
Neutropenia Conteo de leucocitos Si
Nominal Historia clínica
severa menor a 500 No
dicotómica
Si
Nominal Historia clínica
Trombocitopenia Conteo de plaquetas No
dicotómica
menor a 150000
Infección la semana Bacteriemia o uso de Nominal Historia clínica Si
previa a la antibiótico en la dicotómica No
colocación del semana previa a la
catéter inserción del catéter
Cantidad de días
desde la fecha de
Días de inicio hasta la fecha de Cantidad de días
Cuantitativa Historia clínica
utilización del desenlace (retiro, calculados
catéter muerte, ultima
valoración con el
dispositivo)
Presencia de
complicaciones:
Complicaciones
Infecciosa: infección del
túnel o infección del
Nominal Historia clínica Si
bolsillo, bacteriemia
dicotómica
relacionada con
No
catéter, infección de la
herida quirúrgica
Mecánica: oclusión,
trombosis, ruptura
Hemorrágica:
sangrado, lesión
vascular.38 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
Requerimiento de ser
Re intervención
llevado nuevamente a Nominal Si
por
procedimiento quirúrgico dicotómica Historia clínica No
complicación
para revisión, cambio o
retiro del dispositivo
Nominal Si
Retirado Se retiro el dispositivo dicotómica Historia clínica No
Definir el motivo por el
Razón para el retiro cual se realizo el retiro Nominal Historia clínica Fin de
del dispositivo tratamiento
complicación
Muerte por cualquier Nomina Historia clínica Si
Muerte causa durante el dicotómica
No
seguimiento
Si
Muerte relacionada Muerte asociada a la Nomina Historia clínica
con la complicación complicación del dicotómica
No
dispositivo
Consideraciones éticas
De acuerdo a la resolución 8430 de 1993, el presente estudio corresponde a
una investigación “sin riesgo”, debido a que se revisarán historias clínicas de
pacientes cuya atención ha finalizado. No se requiere la firma de
consentimiento informado por tratarse de una cohorte en donde se mantienen
todas las normas de confidencialidad, se extrajo el número de historia clínica
como elemento para evaluar elegibilidad; la base de datos con la informaciónPlan de análisis 39
recolectada se custodió por parte del servicio de cirugía pediátrica y a ella
solamente tuvo acceso el grupo de investigadores y el Comité de ética. No
se reportaron resultados individuales o información que permita identificar a
un sujeto en específico. No existen conflictos de interés por parte de los
investigadores.41 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
6. Resultados
Análisis estadístico
Para cada catéter se calculó el número de días catéter (DC) como el número total de días
desde la inserción a la última observación (última consulta con el dispositivo in situ, retiro
del catéter o muerte; lo que ocurriera primero). La tasa de complicación (TC) por 1000 días
fue calculada como 1000 veces el número de complicaciones dividido por el número total
de DC.
Se realizó un análisis univariado en el que se describieron las características generales de
los pacientes y el tipo de catéter utilizado a través de frecuencias absolutas y relativas para
las variables cualitativas, y medidas de tendencia central y dispersión para las variables
cuantitativas según el tipo de distribución. La edad de inserción se dicotomizo con un punto
de corte de 3 años. Las diferencias para las variables cualitativas se evaluaron a través de
la prueba de Chi cuadrado. Para las diferencias entre variables cuantitativas se utilizo la
prueba de Mann Whitney.
La probabilidad de complicación fue calculada a través del método de Kaplan-Meier y las
comparaciones entre catéteres fue realizada a través de la prueba de Log-rank. Se realizó
un análisis de tiempo al evento (complicación) a través del modelo de riesgos
proporcionales de Cox y se comprobaron los supuestos de colinealidad a través de los
factores de inflación de la variancia y riesgos proporcionales a través de la prueba de
Schoenfeld.
Resultados
Se analizaron 321 cateteres posicionados en 300 niñosRecomendaciones 42
En la tabla 4 se observa que los pacientes fueron de sexo masculino en el 58,57%. La
edad promedio fue de 8,29 años (DS 4,8). Los diagnósticos principales fueron neoplasia
hematolinfoide en el 69,78% y tumores sólidos en el 25,55%. El método de inserción más
frecuente fue Venodisección en el 91,28%.
El tipo de catéter más frecuente fue con reservorio en el 54,52%. El calibre más utilizado
fue el de 8 Fr el 44,24% seguido por el de 6,5 FR en el 32,4%. Las venas de inserción más
frecuentes fueron cefálica izquierda en el 62,93%, yugular interna derecha 9,9% y
subclavia izquierda 6,2%. El tiempo de observación promedio fue de 448,42 días (DS
490,26) con un rango entre 0 y 2123 días y un total de DC de 143.945, los DC de los
cateteres con reservorio fueron 127.822 y de los cateres tunelizados de 16.123.
En general 26,47% de los pacientes tuvo complicaciones. El 9,03% de los pacientes tuvo
complicación de tipo mecánico y el 11,83% fue de tipo infeccioso. El 4,67% de los
pacientes tuvo sangrado y el 0,93% lesión vascular. El 27,41% de los paciente fallecieron
a lo largo del seguimiento pero relacionados con alguna complicacion fue el 1,24%.
22,28% de los pacientes con cateter con puerto tuvo complicaciones, en este grupo 9,14
fueron de tipo mecanicas, 10,28% infecciosas, 2,28% relacionadas con sangrado y 0,57%
lesion vascular.
De los pacientes con cateteres tunelizados 31,50% se complicaron, 8,90% tuvo
complicaciones mecanicas, 13,69% de tipo infeccioso, 7,53% relacionadas con sangrado
y 1,36% lesion vascular.
Tabla 4. Distribución de frecuencia de las características de los pacientes y el
procedimiento realizado
Variable categoría n %
Sexo Femenino 133 41,43
Masculino 188 58,57
Edad (años) Media (DS) 8,29 4,815
Edad (dicotomizada) Menor a 3 años 72 22,43
Mayor a 3 años 249 77,57
Diagnóstico principal Neoplasia hematolinfoide 224 69,78
Tumores solidos 82 25,55
Inmunodeficiencias 9 2,80
Trastornos hematolinfoides 5 1,56
Mucopolisacaridosis 1 0,3143 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
Objetivo del catéter Quimioterapia 175 54,52
Trasplante 146 45,48
Método de inserción del Punción 28 9,72
catéter Venodisección 293 91,28
Tipo catéter Reservorio 175 54,52
Tunelizado 2 vías 146 45,48
Calibre del catéter 8 Fr 142 44,24
6.5 Fr 104 32,4
4.5 Fr 71 22,12
10 Fr 4 1,25
Vena de inserción Cefálica Izquierda 209 65,01
Yugular Interna Derecha 32 9,97
Subclavia izquierda 20 6,23
Yugular interna Izquierda 16 4,98
Cefálica Derecha 16 4,98
Subclavia Derecha 8 2,49
Yugular externa izquierda 8 2,49
Cefálica Izquierda 5 1,56
Axilar izquierda 3 0,93
Femoral Derecha 3 0,93
Yugular Externa Derecha 2 0,62
Axilar derecha 1 0,31
Axilar Izquierda 1 0,31
Safena Derecha 1 0,31
Subclavia Izquierda 1 0,31
Tiempo de observación Media (DS) 448,43 490,3
Complicación 85 26,47
Complicación mecánica 29 9,03
Complicación infecciosa 38 11,83
Sangrado 15 4,67
lesión vascular 3 0,93
Mortalidad General 88 27,41
Mortalidad relacionada 4 1,24%
con complicaciones
En la tabla 5 se observa que todos los cateteres con puerto fueron con finalidad
quimioterapia y todos los cateteres tunelizados fueron con finalidad TPH. Para los
pacientes con neoplasia hematolinfoide el cateter tunelizado de dos vias fue mas frecuente,
se posiciono en 50,9%. en el grupo de pacientes con diagnóstico de tumores sólidos fue
el de reservorio en el 79,30% de los casos (p=0,000).Recomendaciones 44
La mediana del tiempo de observación para el catéter con reservorio fue de 752 días para
un total de días de catéter en riesgo de 127822 y la mediana de observación para el catéter
tunelizado de 2 vías fue de 92 días con un total de días de catéter en riesgo de 16123. Las
diferencias fueron estadísticamente significativas (p=0,000).
Tabla 5. Grupo de diagnóstico, objetivo y tiempo de observación según el tipo de catéter
Variable Categoría Tipo de catéter Total
Reservorio Tunelizado 2
vias
n % n %
Grupo Neoplasia 110 b 49,10 114 50,90 224
diagnostico hematolinfoide
Tumores solidos 65 c 79,30 17 20,70 82
Inmunodeficiencias 0 0,00 9 100,0 9
Trastornos 0 0,00 5 100,0 5
hematolinfoides
Mucopolisacaridosis 0 0,00 1 100,0 1
Finalidad Quimioterapia 175 100 0 0 175
Trasplante 0 0 146 100 146
Tiempo de Mediana (RIC) 762b 905,5 59,25 67,75 321
observación
Días catéter 127.82 16.123
2
b diferencias estadísticamente significativas (p<0,05), c(p<0,001)
Tabla 6. Cuando analizamos la totalidad de las complicaciones se observa que el tipo de
complicación más frecuente en el catéter tipo reservorio fue infeccioso en el 46,15% y
mecánica en el 41,03%. En el caso del catéter tunelizado se observó mayor frecuencia de
complicaciones infecciosas en el 43,48%, mecánica en el 28,26% y sangrado en el
23,95%. La tasa de complicaciones globales fue más alta en el tipo de catéter tunelizado
en 2,09 complicaciones por cada 1000 días de catéter en comparación con el catéter
reservorio en donde fueron 0,22 complicaciones por cada 1000 días catéter. Se encontró
que las complicaciones de sangrado fueron mayores en el catéter tunelizado de 2 vias
respecto al catéter tipo reservorio (p=0,026).45 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
Tabla 6. Distribución y tasas de complicación según los tipos de catéter
Tipo de catéter
Reservorio Tunelizado 2 vías Ambos catéteres
Tipo de DC DC
DCR 127822 IC 95% 16123 IC 95% 143945 IC 95%
complicación R R
Lim Lim Lim Lim Lim Lim
n % TC n % TC n % TC
inf sup inf sup inf sup
Mecánica 16 41,03 0,13 0,07 0,20 13 28,26 0,8 0,43 1,38 29 34,12 0,20 0,13 0,29
Trombótica 3 18,75 0,02 0,00 0,07 0 0,00 0,0 - - 3 10,34 0,02 0,00 0,06
Oclusión 9 56,25 0,07 0,03 0,13 6 46,15 0,4 0,14 0,14 15 51,72 0,10 0,06 0,17
Ruptura 4 25,00 0,03 0,01 0,08 7 53,85 0,4 0,17 0,89 11 37,93 0,08 0,04 0,14
Infecciosa 18 46,15 0,14 0,08 0,22 20 43,48 1,2 0,76 1,92 38 44,71 0,26 0,19 0,36
Bacteriemia 12 66,67 0,09 0,05 0,16 14 70,00 0,9 0,47 1,46 26 68,42 0,18 0,12 0,26
Tunelitis 1 5,56 0,01 0,00 0,04 2 10,00 0,1 0,02 0,45 3 7,89 0,02 0,00 0,06
ISI 5 27,78 0,04 0,01 0,09 4 20,00 0,2 0,07 0,64 9 23,68 0,06 0,03 0,12
Sangrado 4 10,26 0,03 0,01 0,08a 11 23,91 0,7 0,34 1,22 15 17,65 0,10 0,06 0,17
Lesión
1 2,56 0,01 0,00 0,04 2 4,35 0,1 0,02 0,45 3 3,53 0,02 0,00 0,06
vascular
100,0
Total eventos 39 100,00 0,31 0,22 0,42 46 100,00 2,9 2,09 3,81 85 0,59 0,47 0,73
0
ISI: infección del sitio de inserción, TC: Tasa de complicaciones, DC: Días catéter ,
IC: Intervalo de confianza, a diferencias estadísticamente significativas (p<0,05)
En la figura 1 se observa que el grupo del catéter tipo reservorio tuvo un total de 37
complicaciones. No alcanzo la mediana de supervivencia. La media de no complicación
fue 1256 días (IC95% 1409-1572). La probabilidad de no complicación a los 50 días fue
de 94,84,0% (IC 91,61-98,18), a los 100 días fue de 91,3% (IC 95% 87,2-95,6%) y a los
1000 días de 77,7% (70,7-85,4).
En el grupo de catéter tunelizado de 2 vías tuvo 43 complicaciones. La media de tiempo
de no complicación fue de 571 días (IC 95% 144-1572). La probabilidad de noRecomendaciones 46
complicación a los 50 días fue de 88,0% (IC 82,8-93,53), a los 100 días fue de 76,9% (IC
95% 69,5-85,1%) y a los 1000 días fue de 28,6% (IC95% 14,0-58,6%).
Las diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0,001).
Figura 1. Tiempo al evento de las complicaciones según el tipo de catéter
Tipo de catéter + Reservorio + Tunelizado
2 vías
a ic 1 0. .0 70 + +++ +++++ ++++++++ ++++++++ +++ ++++++ ++ ++++ ++++ +++ +++++++ +++ +++ +++++++++++++++++++++++++++++++++
n +++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
e +++++
v
iv
5
r +++++++ +++++
e ++++ +
p ++++++ ++++ + + +
u ++
s +++++++++
e 0.50 +
d
d
a
d + + + +
ilib
0.25
p < 0.0001
a
b
o
r
P 0.00
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000
Días
En riesgo
Reservorio 175 136 116 98 81 63 32 15 7 3 1
Tunelizado
146 10 4 2 1 1 0 0 0 0 0
2 vías
En la tabla 7 se observa el modelo de Cox de riesgos proporcionales, en donde la edad
menor a 3 años aumentó las complicaciones 2,85 veces (1,78-4,54) y el tipo de catéter
reservorio disminuye las complicaciones en un 18% (IC 95% 10,7-29,57%).
De los pacientes con lateralidad del catéter derecha el 34,9 y el 22,5% de los pacientes
con ubicación de catéter a la izquierda tuvieron complicaciones. El 27,4% de los pacientes
con neutropenia, 25,1% antibiótico profiláctico y el 28,8% con trombocitopenia uvo
complicaciones. El 22,2% de los pacientes con infección previa tuvo complicaciones. El
19,2% de los pacientes con tumor sólido y el 25,9 % con tumores hematolinfoide tuvieron
complicaciones.47 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
Tabla 7. Distribución de los factores asociados a complicaciones y modelo de Cox de
riesgos proporcionales
Complicación IC 95%
Si No
Variables Categorías n % n % Total HR Lim inf Lim sup p
Menor 3 años 31 43,1 41 56,9 249
Edad 2,85 1,78 4,54 <0,001
Mayor 3 años 49 19,7 200 80,3 72
Reservorio 37 21,1 138 78,9 146
Tipo de catéter 0,22 0,12 0,42 <0,001
Tunelizado 2 vías 43 29,5 103 70,5 175
Derecha 22 34,9 41 65,1 258
Lateralidad del catéter 1,62 0,96 2,73 0,073
Izquierda 58 22,5 200 77,5 63
Neutropenia menor 1500 29 27,4 77 72,6 106 1,27 0,77 2,09 0,30
Trombocitopenia 19 28,8 47 71,2 66 1,27 0,73 2,21 0,40
Antibiótico profiláctico 59 25,1 176 74,9 235 0,83 0,50 1,38 0,50
Infección previa 12 22,2 42 77,8 54 0,69 0,36 1,32 0,30
Tumor solido 16 19,5 66 80,5 82 0,56 0,20 1,58 0,30
Neoplasia hematolinfoide 58 25,9 166 74,1 224 0,63 0,25 1,54 0,30
En la figura 2 se observa que el modelo cumple con el supuesto de riesgos proporcionales.
Dentro de los supuestos del modelo. La concordancia del modelo es del 74,8%. Ninguna
de las variables incluidas fue colineal.
Figura 2. Supuesto de riesgos proporcionales
Global Schoenfeld Test p: 0.05961
ta copit rof )t(ateB-2 2000Scho 13enfe 5ld Ind 9iv 7idu 1a 3l Tes 3t p 0: 0. 80 00 009 3de rof )t(ateB--12 0000 0Scho 13enfe 5ld Indi 9v 7idu 1a 3l Tes 3t p 0: 0. 80 03 017 o xe s rof )t(ateB--12 0000 0Scho 13enfe 5ld Ind 9iv 7idu 1a 3l Tes 3t p 0: 0. 84 05 046
21 21
3 0 8 12001300 3 0 8 12001300 3 0 8 12001300
Time Time Time
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:
f
3 0 8 0Recomendaciones 48
7. Discusión
Las complicaciones relacionadas con catéteres permanentes en niños continúan siendo
significativamente altas. La literatura mundial sugiere orientar los esfuerzos a fortalecer
programas de prevención y cuidado de los dispositivos.
Este estudio con un periodo de seguimiento de 143.945 DC los cuales 127.822 días fueron
de catéteres con puerto y 16.123 de catéteres tunelizados. Se encontró un porcentaje de
complicación general de 26,4%, una tasa de complicación en catéteres con puerto de
0.31/1000 DC y en catéteres tunelizados de 2,9/1000 DC. Al comparar estos datos con la
literatura encontramos que nuestra tasa es ligeramente mayor en los catéteres con puerto
(0,09-0,20/1000 DC) pero significativamente mayor en los catéteres tunelizados (0,4-
1,32)14. En cuanto al porcentaje de complicación encontramos en nuestro estudio un
22,15% en los catéteres con puerto y 31,5% en los catéteres tunelizados, mayor a lo
reportado en la literatura: 15,8% en los catéteres con puerto y 29,2% en los catéteres
tunelizados14.
La infección fue la complicación mas frecuente en este estudio, principalmente en los
catéteres tunelizados lo cual es concordante con la literatura14,12,27. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que no hay una definición estándar en los artículos publicados para hablar
de infección asociada/relacionada con catéter por lo cual la comparación se dificulta. En
nuestro estudio tomamos la definición de la IDSA de infección relacionada a catéter la cual
es más específica, sin embargo muchos de los estudios toman la definición de infección
asociada a catéter la cual puede sobrestimar el numero de casos 21
El aumento de la tasa de complicaciones y la menor vida media en los catéteres
tunelizados en nuestra serie puede estar relacionada con el objetivo del catéter (TPH) y la
terapia que recibieron.49 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
La trombosis en nuestro estudio estuvo presente en 0,02/1000 DC en los catéteres con
puerto y ausente en os catéteres tunelizados, comparado con la literatura tenemos menos
complicaciones de este tipo en ambos grupos (0,01-0,12/1000DC con puerto y 0,48-
1,23/1000 DC tunelizados) 14, sin embargo, esta es una complicación que no se diagnostica
en la totalidad de los casos pues muchas veces tiene un curso asintomático. Aunque la
evidencia es limitada, actualmente no está recomendada la realización de Doppler de
rutina como prueba de tamización26.
Retiramos los catéteres principalmente por finalización del requerimiento (36,57% catéter
con puerto y 54,10% en tunelizados), seguido por infección relacionada a catéter (7,42%
puerto y 12,32% tunelizado) y bacteriemia no asociada al dispositivo (8% puerto y 7,53%
tunelizado), al momento del seguimiento no habíamos retirado el 29,14% de los catéteres
con puerto y 3,42% de los tunelizados. En el estudio de Adler28 se encontró que la mayoría
de catéteres con puerto no se habían removido hasta el seguimiento (40,3%) y la causa
más frecuente de retiro por complicación fue infección (23,5%) seguido por finalización de
tratamiento (20,6%). En cuanto a los catéteres tunelizados en este mismo estudio la
mayoría se retiro por infección (36,4%), desplazamiento (21,6%) y fin de tratamiento
(13,8%). Por las características de los dispositivos es más común que al finalizar el
seguimiento haya más cantidad de catéteres con puerto sin retirar, sin embargo, en
comparación al estudio mencionado, en nuestro servicio lidera la causa de retiro la
finalización del tratamiento. Concordante con Adler28, la infección permanece como una de
las principales causas de retiro de ambos tipos de dispositivos.
En el catéter con puerto la probabilidad de no complicación a 50 días fue de 94,8% (IC
95% 91,61-98,18), a 100 días de 91,3% (IC 95% 87,2-95,6) y a 1000 días de 77,7% (IC
95% 70,7-85,4) es decir que para este momento se han retirado por complicación el 22,3%
de los catéteres, lo cual indica que la mayoría de los pacientes tuvieron un solo dispositivo
por 3 años o más. La panorámica es diferente para el catéter tunelizado: Probabilidad de
no complicación a los 50 días 88,0% (IC 95% 82,8-93,53), a los 100 días de 76,9% (IC
95% 69,5-85,1%) y a los 1000 días de 28,6% (IC95% 14,0-58,6%). En la gráfica vemos
cómo hay una disminución exponencial de la probabilidad de supervivencia cuando esteRecomendaciones 50
tipo de catéter supera los 100 días, de tal manera que para los 1000 días el 71,4% de los
catéteres ha presentado complicación.
Hay una diferencia estadísticamente significativa entre la probabilidad de complicaciones
entre los dos tipos de catéteres, teniendo que el tipo de catéter reservorio disminuye las
complicaciones en un 18% (IC 95% 10,7-29,57%), sin embargo, probablemente esta
diferencia no es clínicamente relevante, teniendo en cuenta que la finalidad de cada tipo
de dispositivo fue diferente.
El tiempo promedio de permanencia de los catéteres con puerto fue de 762 (0-2123) días,
mayor al reportado en la literatura: 266 (5-827) días21,28. y de los catéteres tunelizados fue
de 59 (0-1022) días, menor comparado con otros estudios: 111 (0-698) días - Van der
Bosch 21 y 140,75 Adler28 . Esto refleja que en nuestro estudio los catéteres con puerto
permanecieron más tiempo en el paciente respecto a lo reportado en la literatura, sin
embargo, las causas de este fenómeno no fueron analizadas.
En cuanto a los factores asociados a complicaciones el estudio multivariado evidenció una
probabilidad de 2,85 veces más de presentar complicaciones en los pacientes con edad
menor a 3 años (IC 95% 1,78-4,54, p<0,001). El resto de los factores analizados
(lateralidad, neutropenia, trombocitopenia, antibiótico profiláctico, infección la semana
previa a la inserción, diagnóstico de base) no tuvieron una relación estadísticamente
significativa con la ocurrencia de complicaciones en nuestro estudio. Otros estudios han
descrito la falta de relación entre neutropenia y ocurrencia de complicaciones29,30.51 Factores de riesgo asociados a complicaciones con la colocación de catéteres
permanentes en niños
8. Conclusiones y recomendaciones
1.1 Conclusiones
• En nuestra población los pacientes menores de 3 años probablemente tienen más
complicaciones relacionadas con los catéteres centrales permanentes lo cual
puede ser secundario a sus características anatómicas, así como por sus
patologías de base, sin embargo, esto aun no es claro y puede ser objeto de
estudios adicionales.
• En nuestra serie los catéteres con puerto tienen una menor tasa de complicaciones
con una diferencia estadísticamente significativa respecto a los catéteres
tunelizados, sin embargo, es importante analizar que los objetivos para los cuales
estuvieron destinados fueron diferentes teniendo en cuenta que todos los catéteres
permanentes fueron posicionados para quimioterapia y todos los tunelizados para
TPH. Probablemente sea necesario analizar las cohortes de forma separada para
obtener datos más depurados que puedan generar una relevancia clínica mayor.
• La neutropenia preoperatoria no fue un factor de riesgo asociado a complicaciones
en nuestro estudio, lo cual podría sugerir que dicho parámetro de laboratorio no es
una contraindicación para la inserción del dispositivo.
• Acorde a las recomendaciones de la literatura actual, es importante que cada
institución implemente un grupo de cuidado de catéteres con el objetivo de
disminuir las complicaciones relacionadas con estos dispositivos las cuales aún
siguen siendo altas en la población pediátrica.9. Bibliografía
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149. doi:10.1016/j.jpedsurg.2018.10.024 |
Guerrero Lozano, Rafael | Arcila Posada, Julia Helena | 2020-10-30 | La alimentación complementaria es un proceso fundamental para el desarrollo del lactante, tanto desde el punto de vista biológico como social. En esta etapa los niños y niñas se encuentran en mayor riesgo de desnutrición aguda, retraso en talla o exceso de peso por lo que las intervenciones alimentarias son fundamentales para modificar los desenlaces nutricionales a corto y largo plazo. En la última década ha surgido el Baby Led Weaning (BLW), una propuesta alternativa a la alimentación complementaria tradicional con gran aceptación en la comunidad que tiene como esencia la autonomía del lactante y su capacidad de autorregulación y promete mejorar la aceptación alimentaria, regular la ganancia de peso y disminuir las alteraciones metabólicas a largo plazo, por lo que se revisó la literatura publicada con relación a esta estrategia lo que permitió concluir que no hay evidencia de que el BLW genere cambios significativos en cuanto al peso o la composición metabólica, sin embargo sí se asocia a un mayor consumo de vegetales al inicio de la complementaria y a una mayor duración de la lactancia materna; no se ha comprobado un mayor riesgo de atoramiento y con recomendaciones adecuadas no hay aumento del riesgo de ferropenia. Aún son necesarios más estudios que permitan definir si es pertinente la recomendación de la práctica de BLW para la población general. Es importante que el pediatra conozca a profundidad los aspectos biológicos y sociales de la alimentación complementaria y se informe sobre las tendencias recientes de manera que pueda orientar a las familias en este esencial proceso y evitar practicas que puedan resultar nocivas. | Alimentación complementaria: ¿nuevas tendencias? | Bogotá - Medicina - Especialidad en Pediatría | Facultad de Medicina | Alimentación complementaria:
¿Nuevas tendencias?
JULIA HELENA ARCILA POSADA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIDAD EN PEDIATRÍA
BOGOTÁ, COLOMBIA
2020Alimentación complementaria:
¿Nuevas tendencias?
JULIA HELENA ARCILA POSADA
Trabajo Final presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Pediatría
Director:
Dr. Rafael Guerrero Lozano
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIDAD EN PEDIATRÍA
BOGOTÁ, COLOMBIA
2020
2A mis padres y hermanos por su ejemplo y amor incondicional
A Jorge que ha acompañado cada paso de este camino
A las niñas, los niños y sus familias
3Agradecimientos
Agradezco a mis padres que han sido siempre mi mejor ejemplo y me enseñaron a creer
en mí. A mis hermanos que han compartido las alegrías y los momentos difíciles de estos
tres años. A Jorge que ha acompañado con sus consejos, su paciencia y su amor todo
este proceso.
A la Universidad Nacional de Colombia que es casa y escuela, y que me ha enseñado
más allá de lo académico.
A los docentes que siguen creyendo en la importancia de su papel en la universidad
pública, que con su dedicación y ejemplo diario nos guían en el camino de ser mejores
seres humanos para ser mejores médicos y que nos han enseñado a acompañar a los
niños y sus familias en el increíble proceso de crecer.
Al Dr Rafael Guerrero, que creyó en este trabajo y cuya orientación fue fundamental para
desarrollarlo.
4Resumen
La alimentación complementaria es un proceso fundamental para el desarrollo del lactante,
tanto desde el punto de vista biológico como social. En esta etapa los niños y niñas se
encuentran en mayor riesgo de desnutrición aguda, retraso en talla o exceso de peso por
lo que las intervenciones alimentarias son fundamentales para modificar los desenlaces
nutricionales a corto y largo plazo. En la última década ha surgido el Baby Led Weaning,
una propuesta alternativa a la alimentación complementaria tradicional con gran
aceptación en la comunidad que tiene como esencia la autonomía del lactante y su
capacidad de autorregulación y promete mejorar la aceptación alimentaria, regular la
ganancia de peso y disminuir las alteraciones metabólicas a largo plazo, por lo que se
revisó la literatura publicada con relación a esta estrategia lo que permitió concluir que no
hay evidencia de que el BLW genere cambios significativos en cuanto al peso o la
composición metabólica, sin embargo sí se asocia a un mayor consumo de vegetales al
inicio de la complementaria y a una mayor duración de la lactancia materna; no se ha
comprobado un mayor riesgo de atoramiento y con recomendaciones adecuadas no hay
aumento del riesgo de ferropenia. Aún son necesarios más estudios que permitan definir
si es pertinente la recomendación de la práctica de BLW para la población general. Es
importante que el pediatra conozca a profundidad los aspectos biológicos y sociales de la
alimentación complementaria y se informe sobre las tendencias recientes de manera que
pueda orientar a las familias en este esencial proceso.
Palabras clave: alimentación complementaria, alimentación autorregulada, lactante,
nutrición infantil
5Contenido
Pág.
Resumen 5
Nota 8
Introducción 9
1. Definición e historia 11
2.Requerimientos nutricionales durante la alimentación complementaria 13
2.1 Energía 13
2.2 Grasas 14
2.3 Carbohidratos 14
2.4 Proteínas 15
2.5 Micronutrientes 16
3. Inicio de la alimentación complementaria 17
3.1 Desarrollo neurológico 17
3.2 Desarrollo gastrointestinal 17
3.3 Desarrollo renal 18
3.4 Los primeros alimentos 18
3.5 Progresión de la AC 21
3.6 Papel de la lactancia materna durante la AC 21
3.7 Alimentación complementaria exitosa 22
4. Situación actual de la alimentación complementaria 23
4.1 Nutrición de la primera infancia 23
4.2 Prácticas alimentarias 25
4.3 Estilos de crianza y AC 29
5. Nuevas tendencias en alimentación complementaria 32
5.1 Baby led weaning 33
5.1.1 Historia 33
5.1.2 ¿Qué es realmente el BLW? 34
5.1.3 Alimentos en el BLW ¿Cuándo, cómo y cuánto? 36
65.1.4 BLW y comportamiento alimentario 39
5.1.5 Lactancia materna y BLW 40
5.1.6 Controversias del BLW 40
5.2 BLISS: Baby-Led Introduction to Solids 43
5.3 Padres, redes sociales y alimentación complementaria 44
6. Conclusiones 46
7. Referencias bibliográficas 48
7Nota
La alimentación es un proceso fundamental en cualquier grupo humano, no sólo por su
importancia biológica para la supervivencia, el crecimiento y el desarrollo sino por ser uno
de los fenómenos alrededor de los cuales se construye la cultura y la sociedad. La
alimentación complementaria es la etapa inicial de este proceso, el período en el que el
ser humano empieza a conocer y a interactuar con la comida, y por lo tanto a hacer parte
de prácticas propias de su cultura al tiempo que obtiene los nutrientes necesarios para su
crecimiento y desarrollo. Este trabajo surgió inicialmente del interés de comprender con
mayor profundidad el proceso de la alimentación complementaria, el rol de los bebés, las
familias, el personal de salud y la sociedad en general en su construcción y la importancia
que tiene desde diferentes aspectos tanto biológicos como sociales, en un contexto
histórico en el que los medios electrónicos y las redes sociales son protagonistas, y en que
el médico pediatra debe tener mayor claridad sobre las motivaciones de los padres para
hacer recomendaciones precisas que favorezcan la nutrición del niño sin ir en contravía de
las prácticas familiares; pretendía entonces realizar entrevistas a profundidad con madres
y cuidadores de lactantes en etapa de inicio de alimentación complementaria para entender
el por qué de sus prácticas alimentarias, desde qué conceptos las construían, qué actores
sociales eran importantes a la hora de guiar el proceso, entre otros aspectos.
Sin embargo, la pandemia de COVID-19 limitó en buena medida la interacción con las
madres y padres e impidió la comunicación directa, el conocimiento de los hogares de las
familias, espacios donde se desarrolla el proceso y que son fundamentales para entenderlo
de forma integral, lo que no puede ser sustituido por la virtualidad. Esto obligó a replantear
los objetivos del trabajo, continuando con el espíritu de comprender mejor la alimentación
complementaria como proceso crucial en la vida de los niños. Finalmente se decidió hacer
una revisión del fenómeno de la complementaria, su importancia biológica y cultural, la
evolución que ha tenido a través del tiempo, y explorar las nuevas tendencias, comparando
sus propuestas con las prácticas tradicionales, el impacto que tienen sobre el crecimiento
y desarrollo infantil, su relación con las nuevas estrategias de comunicación y el papel del
médico pediatra como orientador del proceso, analizando la utilidad real de las nuevas
8prácticas, el valor de sus estrategias y cómo pueden incorporarse de manera segura dentro
del ejercicio clínico y la vida cotidiana a de las familias.
Introducción
La alimentación complementaria (AC) es una etapa crucial en el desarrollo infantil,
determinada por factores biológicos y socioculturales que moldean un proceso en el que
el lactante se expone, no sólo a nuevos alimentos sino a nuevas formas de interacción con
su entorno. Como proceso biológico tiene un impacto determinante en el crecimiento y
neurodesarrollo de los niños y niñas después de los 6 meses de edad, así como en su
programación metabólica e inmunológica; cuando se lleva a cabo de forma inadecuada,
bien sea porque se realiza de manera prematura o tardía, o porque no incluye los nutrientes
necesarios puede generar alteraciones del crecimiento y neurodesarrollo como
desnutrición, sobrepeso, talla baja o deficiencias de micronutrientes, que se reconocen
como problemas de salud pública, así como una mayor prevalencia de cuadros infecciosos,
enfermedades metabólicas y cardiovasculares, enfermedades alérgicas, entre otras (1,2);
cuando se da de manera saludable tiene efectos positivos a corto y largo plazo sobre el
crecimiento, la composición corporal, el neurodesarrollo y las preferencias alimentarias,
así como sobre la microbiota intestinal (3). Por otro lado, la AC está delineada por la cultura,
las percepciones y creencias individuales, y se constituye en un proceso social en la
medida en que el nuevo integrante de la comunidad adquiere nuevas habilidades que le
permiten relacionarse mejor con su entorno, aprende nuevas maneras de interactuar con
el alimento y con sus cuidadores, adquiere autonomía, se adapta a nuevos roles dentro de
su grupo familiar a través de los alimentos y empieza a construir los hábitos alimentarios
que lo acompañarán en el resto de su curso de vida.
El inicio de esta fase se ha determinado hacia la semana 17 de vida cuando empiezan a
cambiar las necesidades nutricionales del niño, aunque los requerimientos energéticos y
de proteína por kilogramo (kg) de peso son menores, el total diario aumenta (4,5). Además,
hacia esta edad el lactante comienza a adquirir el nivel de desarrollo neurológico,
gastrointestinal y renal que le permitirá tolerar y aprovechar los alimentos sólido, sobre lo
que se ampliará más adelante. Teniendo en cuenta estos elementos es que se ha
determinado que el inicio de la alimentación complementaria debe ocurrir entre el final del
cuarto y el inicio del séptimo mes de vida. (6)
9A pesar de su importancia la AC tradicionalmente no ha tenido un papel tan protagónico
en la discusión nutricional ni ha sido objeto de tantos estudios como la lactancia materna
(1,3,6), sin embargo en los últimos años ha surgido un creciente interés por profundizar en
este proceso más allá de la mera determinación de su inicio, haciendo más énfasis en las
características nutricionales que deben tener los alimentos y las consecuencias a corto y
largo plazo de los cambios dietarios que ocurren durante esta etapa (6).
Tradicionalmente este proceso introduce a los niños de manera progresiva a la
alimentación familiar y se desarrolla de maneras diferentes según cada cultura y de
acuerdo con las creencias y prácticas de cada grupo familiar. En los últimos años múltiples
propuestas sobre la manera correcta de llevar a cabo la alimentación complementaria han
surgido en el marco de proporcionar al lactante mayor autonomía en el momento de elegir
los alimentos y la cantidad de los mismos, dándole mayor libertar para experimentar con
la comida, con el argumento de que esta interacción permite en mejor desarrollo
psicomotor y una mejor construcción del proceso de alimentación y que puede tener
repercusiones positivas en el crecimiento, el peso y la composición corporal a largo plazo,
sin embargo estas prácticas no han estado exentas de crítica, al considerarse que exponen
al niño a mayor riesgo de atoramiento, pero especialmente porque al proporcionar al
paciente libertad para la escogencia de los alimentos es más probable que la dieta tenga
un bajo aporte de alimentos ricos en hierro, el micronutriente con la brecha más importante
en esta etapa, y ponga al lactante en un mayor riesgo nutricional.
Comprender la AC es esencial dentro del acompañamiento a los niños y niñas en su
proceso de crecimiento y desarrollo, y es una herramienta de prevención para evitar
alteraciones nutricionales. Esta comprensión debe incluir las motivaciones, las creencias y
las prácticas de las familias para generar recomendaciones apropiadas en cada contexto,
teniendo presente que las elecciones individuales en la alimentación se encuentran
influenciadas por factores económicos, geográficos y culturales, y que cada vez existen
propuestas más diversas sobre la alimentación, nuevas tendencias con amplia difusión en
redes sociales por personal no experto, padres con un mayor acceso a la información, a
los medios de comunicación y redes sociales, y que desean participar de manera más
activa en la toma de decisiones respecto a la salud de sus hijos, por lo que los profesionales
de la salud deben conocer de manera clara la importancia de la alimentación
complementaria y la evidencia de las ciencias de la salud y las ciencias sociales sobre el
impacto en la nutrición de los niños para saber orientar a las familias.
101. Definición e historia
La AC se define como el proceso que inicia cuando la leche humana por sí sola no es
suficiente para satisfacer los requerimientos nutricionales de los lactantes por lo que se
inician otros alimentos que complementen su aporte nutricional (6,7), las definiciones más
estrictas incluyen a las fórmulas lácteas como alimentos complementarios, sin embargo en
general se considera que éstas, así como los suplementos de vitaminas y minerales, y los
medicamentos no hacen parte de este grupo (6). Este proceso intermedio entre la lactancia
y la alimentación familiar del individuo surge como una necesidad biológica derivada de
una transición evolutiva compleja que de acuerdo a los estudios antropológicos es
exclusivo de la especie humana y cuyo objetivo es disminuir el costo materno de la
lactancia, permitiendo un destete más temprano de las crías e intervalos más cortos entre
nacimientos sin aumentar la mortalidad infantil, favoreciendo la proliferación y
supervivencia de la especie (8).
No es fácil encontrar evidencia histórica específica sobre la AC, la mayoría surge de
inferencias hechas de escritos sobre LM. Muchas de las prácticas que se describen pueden
haber contribuido a la morbimortalidad infantil por desconocimiento del proceso de
alimentación. En la antigüedad se consideraba que la leche era “sangre blanca” y se
consideraba inapropiado que se mezclara con la sangre del parto por lo que no se daba
calostro al recién nacido; otra de las prácticas consistía en hacer ayunar al recién nacido
por varias horas, a veces días, o administrarle papillas de harina los primeros días mientras
ocurría la bajada de la leche. La eliminación del meconio se favorecía dando al recién
nacido miel y mantequilla. Los alimentos complementarios se introducían entonces de
forma temprana, aunque la lactancia se prolongaba hasta los 3 o 4 años (9). Estas
prácticas, a la luz de los conocimientos actuales, resultaban perjudiciales para el desarrollo
de los neonatos y lactantes.
En la cultura griega los contratos con nodrizas sugieren que la lactancia exclusiva duraba
6 meses (9), a algunos bebés se les daba leche o huevos antes del destete y las frutas y
verduras sólo hasta después de éste (10). Muchos de los libros sagrados en diferentes
culturas como el Talmud, el Corán y el Nuevo testamento hacen referencia a la lactancia y
11su duración, y en menor proporción también a la AC. Por otra parte, filósofos como Sorano
de Éfeso en el siglo II DC, aconsejaban la introducción a los 6 meses de corteza de pan,
vino diluido, sopa y huevo (9,10); Galeno recomendaba iniciar luego de la erupción del
primer diente (que suele iniciar hacia los 6 meses de vida) con pan, vegetales, carne y
leche (10). Para el siglo XVI seguía vigente la idea de esperar a la aparición de los primeros
incisivos para el inicio de papillas, sopas y pan. La primavera y el otoño eran las estaciones
preferidas para iniciar la AC, en el verano había más riesgo de intoxicación alimentaria. En
1650 se aconsejaba la introducción de alimentos desde los 9 meses; una de las prácticas
que se recomendaba era dar al lactante alimentos previamente masticados por la madre.
Hacia el siglo XVIII se identificaban 4 tipos de alimentación en los primeros meses: la
lactancia de la propia madre con introducción precoz de papillas, lactancia de una nodriza,
alimentación con leches de origen animal (vaca, oveja, cabra) o alimentación exclusiva con
papillas y sopas (9).
En el siglo XIX con la revolución industrial el aumento del trabajo de las mujeres en fábricas
se asoció a disminución de la lactancia y mayor popularidad de las nodrizas. Algunos
autores consideraban que las papillas y sopas se introducían demasiado pronto y que esto
no debería ser antes de la erupción de los primeros dientes. Luego de los 6 meses se
aconsejaba la utilización de leche de vaca, harinas y caldo de carne (9).
Hacia el siglo XX el reconocimiento del raquitismo y el escorbuto llevó a la utilización de
aceite de hígado de bacalao y jugos de frutas y verduras en las primeras semanas de vida.
Posteriormente se reportó que la AC precoz hacia la edad de 6 meses se asociaba a un
mejor crecimiento; la introducción cada vez más temprana de los sólidos fue reforzada por
otro médicos, algunos los recomendaban incluso desde el segundo día de vida (9). En los
años 1960 se observó un regreso a una aproximación más fisiológica a la AC, aunque
seguía iniciando tempranamente hacia los 3 meses de edad y para los 70’s empezaron a
surgir grupos de apoyo a la LM, a medida que ésta ganó nuevamente popularidad a lo
largo de las décadas siguientes se retrasó de forma progresiva la introducción de la AC,
disminuyendo el porcentaje de lactantes de recibían alimentos sólidos al mes de vida (10).
Este contexto sumado a la creciente evidencia de la importancia de la LM exclusiva durante
los primeros 6 meses de vida y a un mejor entendimiento de la fisiología del lactante son
lo que ha llevado a formular las recomendaciones actuales sobre AC.
En la actualidad los países y organizaciones internacionales se han dado a la tarea de
desarrollar recomendaciones y políticas públicas que busquen modificar las prácticas de
12AC que se han relacionado con alteraciones nutricionales y se han asociado a
morbimortalidad. Así, hoy en día existen lineamientos internacionales que determinan
cuáles deben ser los alimentos apropiados para los lactantes y en qué momento deben
empezar a darse. La OMS propone varios principios orientadores para las
recomendaciones de alimentación complementaria sobre la cantidad, frecuencia,
consistencia, contenido nutricional y densidad energética de los alimentos (11). Los países
además realizan de manera periódica encuestas nacionales, para caracterizar el estado
nutricional de la primera infancia, las prácticas de lactancia materna y algunos hábitos
alimentarios, lo que permite determinar los puntos más críticos en alimentación y
desarrollar estrategias para su mejoramiento.
Los nuevos estudios han intentado explorar qué nutrientes deberían ser introducidos de
manera primordial al inicio de este proceso, las proporciones de macronutrientes y cómo
la AC influye a corto y largo plazo en el perfil metabólico del individuo, las manifestaciones
atópicas, el neurodesarrollo, entre otros (1,2). Pero no sólo se han limitado a analizar los
aspectos exclusivamente biológicos sino que también se han explorado los fenómenos
sociales que la rodean, como la relación padres/cuidadores-hijo, las prácticas alimentarias
maternas y cómo esto influye en la nutrición, el crecimiento y los comportamientos futuros
de los niños con relación a la comida (12,13). Esto resalta la importancia del aspecto
sociocultural como determinante, pues las prácticas alimentarias comunitarias y familiares
influyen directamente en los alimentos que empezarán a brindarse a los niños cuando
lleguen a esta etapa y en la manera en que se hará esa introducción. Los alimentos
disponibles en el mercado, la capacidad económica de las familias, la publicidad, los
hábitos de los demás integrantes del núcleo familiar, son algunos de los factores que irán
moldeando la dieta del lactante y la harán diferente en cada uno de los grupos humanos
en los que ocurre este proceso, lo que se refleja en la amplia variación de las
recomendaciones en AC entre países y resalta la importancia de que la introducción se
realice según los factores culturales y económicos específicos de cada región (3).
A continuación se describirán las recomendaciones nutricionales que desde el aspecto
biológico se indican para mantener un adecuado aporte en esta etapa de transición.
132. Requerimientos nutricionales durante la AC
Los requerimientos nutricionales de los lactantes después de los 6 meses de vida
aumentan y la leche materna (LM) o la fórmula láctea de inicio se vuelven insuficientes
para suplirlos, las brechas nutricionales son diferentes en cada uno de estos escenarios
debido al contenido diferencial de proteínas y micronutrientes de la LM comparada con la
fórmula. El inicio de la complementaria debe llenar estas brechas sin exceder los
requerimientos.
2.1 Energía
La AC debe ser capaz de suplir la brecha energética que deja la LM para un lactante en
crecimiento. El requerimiento energético total estimado para los lactantes sanos
alimentados con LM es aproximadamente de 615 kcal/día a los 6-8 meses, 686 kcal/día a
los 9-11 meses y 894 kcal/día a los 12-23 meses (14). Según datos para lactantes en
países en desarrollo con una ingesta promedio de LM la energía aportada por la AC
aumenta de 200 kcal/día a los 6-8 meses que corresponde aproximadamente al 29% del
requerimiento energético total diario, a 300 kcal/día (55%) a los 9-11 meses y 500 kcal/día
(71%) a los 12-23 meses, con variaciones según la ingesta diaria de LM cuya densidad
energética es de 0.7 kcal/ml (15,16). Para los alimentos complementarios se recomienda
una densidad energética mínima de 0.8 kcal/g, sin embargo esta varía entre 0.6 y 1 kcal/g
en la mayoría de alimentos, y en algunos diluidos puede llegar a ser de 0.3 kcal/g (15).
La cantidad de alimento puede calcularse de acuerdo con el requerimiento energético de
los alimentos complementarios y su densidad energética. Para aquellos alimentos con una
densidad energética entre 0.6 y 1 kcal/g la cantidad de comida necesaria es de 200 a 333
g/día en un lactante de 6 a 8 meses, 300 – 500 g g/día en un lactante de 9 a 11 meses y
550 a 917 g/día para uno de 12 a 23 meses (15). Los alimentos con alta densidad
energética son aquellos con 1.07 a 1.46 kcal/g, su cantidad correspondería a 137-127
g/día, 206-281 g/día y 378-515 g/día respectivamente para los grupos de edad descritos.
14El número de comidas estará determinado por la brecha energética según la edad, la
capacidad gástrica y la densidad energética del alimento, usualmente en los niños de 6 a
8 meses serán adecuadas 2 a 3 comidas y de ahí en adelante 3 a 4 con uno o dos
refrigerios a medida que el lactante se acerca a los 2 años. El ajuste en la cantidad y
frecuencia de las comidas se realiza de manera progresiva según el apetito y el desarrollo
del bebé (11,17).
2.2 Grasas
Los lípidos/grasas, son un componente importante de los nutrientes, proporcionan energía,
ácidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles, además mejoran las características
sensoriales de los alimentos (15). Los lípidos de la LM y la fórmula aportan
aproximadamente el 50% de calorías, siendo la fuente primaria de energía en los primeros
6 meses de vida, posteriormente esta proporción cambia y los carbohidratos adquieren
mayor importancia. El aporte de grasa tradicionalmente ha sido bajo con el inicio de la AC,
pues se favorecen los cereales y las frutas, lo que puede generar un déficit en el aporte
energético en algunos niños. Se espera que el porcentaje de aporte energético de los
lípidos en la dieta se ajuste a 30-40% con el inicio de la AC y que para el año de edad
corresponda al 20-30% (18), otros recomiendan que al iniciar el aporte de calorías de la
grasa sea del 30-45% o 40% (15) y después del año de edad 35-40% (3). Con un
porcentaje de grasa de por lo menos 30% de la ingesta calórica diaria, la cantidad
requerida en la AC dependerá del aporte de LM, ya que un lactante con ingesta baja
requerirá un aporte de grasa en la AC de 34% de los requerimientos de energía diarios a
los 6 meses a 42% después del año; por otro lado, con una ingesta adecuada de LM el
requerimiento de grasa de la AC es de 0% de los 6 a 8 meses y aumenta a 5-8% a los 9 a
11 meses y a 15-20% a los 21 a 23 meses (15,16). Es importante además el perfil de los
lípidos ofrecidos al niño, continuar ofreciendo alimentos ricos en ácidos grasos de cadena
larga, como el aceite de pescado, se asocia a menor riesgo de sobrepeso, menor riesgo
de dislipidemia y mejoría de la respuesta inmune. (18)
2.3 Carbohidratos
15En este grupo los almidones son uno de los principales componentes de la AC, deben ser
ofrecidos en formas adecuadas para una buena digestibilidad que asegure el
aprovechamiento de su valor energético (15,19). La fibra dietaria y otros carbohidratos no
absorbibles se fermentan parcialmente por la microbiota intestinal con producción de
ácidos grasos de cadena corta, etanol y lactato que pueden ser luego absorbidos y
metabolizados (19). La ingesta aumentada de fibra puede causar aumento del bolo fecal,
flatulencia y disminución del apetito, así como una disminución en la densidad energética
de la AC. No existe consenso sobre la definición de fibra ni cuál de sus fuentes es más
recomendable, sin embargo se recomienda que su contenido en la AC no supere los 5 g
por 100 g (en peso seco) (19). En general los lactantes tienen una dieta muy baja en fibra,
aunque se considera que los oligosacáridos de la leche humana tienen propiedades
similares a la fibra. La fibra debería introducirse de manera progresiva en la dieta, utilizar
grandes cantidades durante la etapa de AC no se recomienda ya que puede afectar la
biodisponibilidad de micronutrientes por disminución de su absorción y resultar en una
dieta con aporte energético bajo (15,19).
2.4 Proteínas
Las proteínas son fundamentales dentro de los componentes de la AC, es necesario un
adecuado aporte proteico para mantener las funciones celulares y favorecer el crecimiento.
La deficiencia de ingesta de proteínas acompañada de una baja ingesta energética lleva a
desnutrición proteico calórica (15). Los requerimientos de proteína aumentan con la edad,
entre los 7 y 12 meses de vida están entre 1 y 1.2 g/kg de peso al día (5) que corresponden
aproximadamente a 9.1 g/día a los 6-8 meses, 9.6 g/día a los 9-11 meses y 10.9 g a los
12-23 meses (15). La leche materna proporciona un aporte significativo de proteína en este
grupo de edad, cuando hay una ingesta promedio de LM el aporte proteico de la AC es de
1.9 g/día a los 6-8 meses (21%), 4 g/día a los 9-11 meses (42%), y 6.2 g/día (57%) a los
12-23 meses (14,16).
La relación proteico calórica (RPC) es uno de los indicadores utilizados para evaluar la
calidad de las proteínas en AC, las recomendaciones varían según la calidad de la proteína
proporcionada. El rango recomendado de RPC en algunos países es de 8-15% de energía
de proteínas (2-3.75 g de proteína por 100 kcal totales). En la leche humana la RPC es de
7.5% aproximadamente y en las fórmulas de 8 a 8.5%, adecuada para el crecimiento. El
mínima RPC recomendada para la AC entre los 6 y 23 meses es de 4.3 a 6.3% (20).
16La alimentación alta en proteínas se ha asociado a mayor velocidad de ganancia de peso,
mayor masa grasa e índice de masa corporal en los 2 primeros años de vida. La proteína
láctea se ha asociado a mayor tasa de crecimiento comparada con la proteína de la carne,
al parecer a través de mayores concentraciones de factor de crecimiento similar a la
insulina 1 (IGF-1). (3,18)
2.5 Micronutrientes
Los micronutrientes como el hierro, zinc y calcio son esenciales para el crecimiento y
desarrollo y tienen un papel fundamental en la prevención de la enfermedad (15), son una
preocupación especial en la AC ya que en este período los lactantes aumentan su
requerimiento de hierro y zinc, cuyas concentraciones en la leche humana no alcanzan a
suplir la demanda, por lo tanto se encuentran en riesgo de deficiencia y particularmente de
anemia ferropénica lo que puede tener un impacto negativo en el neurodesarrollo y el
crecimiento, y adicionalmente se han asociado a alteraciones en el comportamiento
alimentario y la relación con los cuidadores durante la alimentación. (18)
Los requerimientos diarios de micronutrientes provenientes de la AC van del 30 al 97%,
teniendo en cuenta las concentraciones bajas en la LM. Se espera que la AC supla el 97%
del hierro, 86% del zinc, 81% del fósforo, 76% del magnesio, 73% del sodio y 72% del
calcio entre los 9 y 11 meses, y dado que a esta edad los niños tienen una capacidad
gástrica limitada los alimentos deben tener una alta densidad de nutrientes (14,16).
173. Inicio de la AC
El momento para iniciar la AC ha variado a lo largo de la historia y se encuentra
determinado por varios factores biológicos y culturales como se describió previamente. En
la actualidad el estudio de la fisiología del lactante ha permitido comprender los
fundamentos biológicos de la introducción de los alimentos sólidos entre los 4 y 6 meses
de vida, que están principalmente relacionados con la adquisición de habilidades motoras
y la maduración de la función gastrointestinal y renal.
3.1 Desarrollo neurológico
Con el progreso de su desarrollo neurológico el lactante adquiere las capacidades motoras
que le permiten consumir alimentos distintos a la leche de forma segura, entre estas se
encuentran el sostén cefálico, el control del tronco y la sedestación, y la desaparición del
reflejo de extrusión, hitos que se alcanzan entre las semanas 17 y 26. Además hay
maduración de la coordinación succión – deglución, maduración de los movimientos de la
lengua de un patrón horizontal para impulsar la leche de adelante a atrás, a un patrón
vertical y lateral que permite mejor manejo de un bolo alimentario, así como la aparición
de movimientos masticatorios. La progresión del desarrollo motor fino con la habilidad para
agarrar objetos, llevarlos a la boca o pasarlos de una mano a otra también favorece la
interacción del lactante con los alimentos. (21)
3.2 Desarrollo gastrointestinal
El tracto gastrointestinal se encuentra anatómicamente maduro al nacimiento y es capaz
de asumir las funciones de digestión y absorción, sin embargo existe aún inmadurez en la
coordinación de la liberación de secreciones pancreáticas, la digestión de lípidos a ácidos
grasos se encuentra limitada por disminución de la actividad de la lipasa, asimismo los
niveles disminuidos de proteasas y amilasa generan alteraciones para la digestión de
18proteínas y carbohidratos. Los recién nacidos presentan inmadurez en la respuesta del
receptor a hormonas entéricas para la producción de ácido gástrico, lo que asociado a la
falta de coordinación de la peristalsis favorece la colonización bacteriana del intestino
delgado. La leche materna proporciona enzimas, factores inmunológicos y cuenta con una
proporción de macro y micronutrientes que favorecen la digestión y absorción en el
contexto de un sistema inmaduro (21). Hacia los 4 meses de vida los sistemas enzimáticos
se encuentran más maduros permitiendo una adecuada digestión de los macronutrientes
para su absorción; además hay aumento progresivo de la capacidad gástrica y una mayor
madurez inmunológica del tracto gastrointestinal para la exposición a otros alimentos.
3.3 Desarrollo renal
El riñón es el órgano encargado de la depuración de los solutos plasmáticos, al momento
del nacimiento los riñones son funcionalmente inmaduros y pueden tardar 2 a 3 años en
adquirir madurez funcional completa, esta depende de varios factores, entre estos una
menor masa tubular (22,23). En el lactante se encuentran disminuidos la secreción y
absorción tubular, los mecanismos de concentración urinaria y la tasa de filtración
glomerular, que en el recién nacido corresponde aproximadamente al 25% de un adulto y
va progresando en los primeros meses de vida hasta alcanzar el 75-80% hacia los 6
meses. La función tubular, inicialmente inmadura debido a las asas de Henle más cortas,
disminución de la respuesta a la hormona antidiurética y disminución del transporte en el
asa ascendente con tonicidad reducida del intersticio medular, mejora progresivamente y
con ello la capacidad de concentración de la orina que en el recién nacido es de 400 - 600
mOsm/l y hacia los 2 años alcanza los 1300 – 1400 mOsm/l, lo que permite que el lactante
maneje mayores cargas osmolares (23,24).
3.4 Los primeros alimentos
En general no existe evidencia clara sobre el momento óptimo de introducción de alimentos
específicos, las recomendaciones son variables según cada país, influenciadas por la
cultura y el acceso a los alimentos, así como por las prácticas familiares. Las
recomendaciones de las guías alimentarias basadas en alimentos (GABA) en Colombia
indican que el lactante debe recibir una dieta sana y variada, se deben ofrecer frutas y
19verduras y resalta la importancia de los alimentos sólidos ricos en hierro como vísceras y
en zinc como las leguminosas, para los bebés amamantados, indicando además agregar
a las comidas una porción de alimentos de origen animal (carne, vísceras, huevo, quesos
frescos) (25).
En cuanto a la consistencia se recomienda que los alimentos a los 6 meses de edad sean
en forma de puré, machacados o enteros blandos, deberían ser suficientemente espesos
como para mantenerse en una cuchara sin derramarse; en general mientras más espesos
sean mayor es su densidad energética y su contenido nutricional (11). Los alimentos
ofrecidos deben ser frescos y naturales, evitando adicionar azúcar o sal. Además las
recomendaciones tanto de la OMS como las nacionales enfatizan la importancia de la
higiene en el almacenamiento y la preparación de los alimentos complementarios para
garantizar que sean seguros para los lactantes (11,25). Los alimentos preparados en casa
en general se relacionan con una mayor variedad de sabores y texturas que se ajustan a
las prácticas culturales, sin embargo las preparaciones pueden alterar el contenido
nutricional; por otra parte los alimentos industriales tienen una baja variedad de vegetales
y generalmente predominan aquellos con sabores dulces como las zanahorias, algunos
estudios han mostrado que un mayor consumo de alimentos procesados se asocia a menor
ingesta de vegetales que persiste en la edad preescolar (6). La mayoría de países
recomiendan posponer la introducción de la leche de vaca hasta después de los 12 meses,
por el riesgo de deficiencia de hierro.
Referente a la cantidad en nuestro país las GABA recomiendan iniciar con 4 a 6
cucharaditas por comida hasta llegar a media taza (4 onzas) y aumentar la frecuencia
desde 1 a 3 veces al día a los 8 meses (25). Finalmente, con relación a posibilidad de
alergia alimentaria los estudios han mostrado un aumento del riesgo cuando los sólidos se
introducen antes de los 3 o 4 meses, no hay evidencia de que retrasar la introducción de
alimentos alergénicos más allá de los 4 meses disminuya el riesgo (6), contrario a
recomendaciones anteriores actualmente se recomienda . Por otra parte se han hecho
recomendaciones sobre los alimentos a evitar durante esta fase, estos incluyen las bebidas
azucaradas, la miel por el riesgo de botulismo, el hinojo que contiene estragol que se
sospecha carcinogénico y no se recomienda en menores de 4 años (6).
203.5 Progresión de la AC
A medida que el niño crece la variedad y la consistencia de los alimentos ofrecidos debe
aumentar, esta progresión se hará según el desarrollo neurológico el paciente y de acuerdo
con las reacciones a las primeras exposiciones a los alimentos. En cuanto a la progresión
de la textura las GABA colombianas recomiendan a partir de los 9 meses ofrecer alimentos
machacados, finamente picados y que el bebé pueda agarrar con la mano, la textura de
los alimentos ofrecidos deberá hacerse progresivamente más sólida para favorecer un
crecimiento apropiado (25), la OMS recomienda la introducción de alimentos grumosos
antes de los 10 meses de edad para favorecer la tolerancia; a los 12 meses la mayoría de
los niños ya pueden comer la dieta familiar, con texturas modificadas como picados,
molidos o trozos pequeños. Durante este proceso de progresión es importante evitar los
alimentos que puedan producir atoramiento, que son especialmente aquellos redondeados
o que se ofrecen en trozos duros como las uvas, las nueces, la manzana o zanahoria
crudas en trozos. (11,16).
La cantidad inicial recomendada es de alrededor de 4 onzas por comida, con 3 comidas
diarias a las que progresivamente se añaden uno o dos refrigerios según el apetito.
Después del los 12 meses el lactante debe comer unas 8 onzas por comida con al menos
3 comidas diarias y uno o dos refrigerios (25). Las GABA hacen referencia en todas las
edades a la importancia de evitar los productos procesados, preferir los alimentos
preparados en casa y no adicionar sal ni azúcar, así como adicionar algún alimento de
origen animal en cada comida; también proporcionan una guía sobre la cantidad de
alimento de cada grupo necesaria para cubrir los requerimientos nutricionales en las
diferentes etapas. Estas recomendaciones están en línea con los principios orientadores
de la OMS.
3.6 Papel de la lactancia materna durante la AC
La lactancia materna es uno de los determinantes de la salud y el crecimiento de los
lactantes tanto a corto como largo plazo y debe continuar siendo ofrecida al lactante una
vez ha iniciado la AC, de acuerdo con las recomendaciones de la OMS por lo menos hasta
los 2 años de edad y por el tiempo adicional que la madre y el niño deseen. La LM tiene
21implicaciones sobre la AC relacionadas con la capacidad de autorregulación, las
respuestas a la saciedad y la aceptación de nuevos alimentos. Normalmente los lactantes
que han recibido lactancia materna exclusiva (LME) tienden a tener mayor autorregulación
y disminuyen la cantidad de leche que consumen al iniciarse los alimentos sólidos de una
manera progresiva, por otro lado los lactantes alimentados con biberón tienen mayor
posibilidad de continuar ingiriendo volúmenes altos de leche lo que sumado a las calorías
aportadas por la AC puede ser excesivo y condicionar un aumento de riesgo de sobrepeso
a largo plazo (18). Los bebés que reciben LM por lo menos 6 semanas muestran mejor
aceptación a la introducción de nuevos alimentos, se tiene la hipótesis de que pueden
percibir en la leche de su madre sabores de la dieta materna. Por esto es importante tener
presente el consumo de LME o fórmula a la hora de hacer las recomendaciones para el
inicio y progresión de la complementaria (3).
3.7 Alimentación complementaria exitosa
¿Qué es entonces una AC exitosa? No existen unos parámetros únicos definidos en
especial teniendo en cuenta que la AC influencia no sólo el crecimiento en el corto plazo
sino los comportamientos alimentarios, la composición corporal y el riesgo metabólico en
el mediano y largo plazo, así como el desarrollo inmunológico entre otros desenlaces que
no son fáciles de medir. Sin embargo, teniendo en cuenta estos aspectos puede decirse
que la AC es exitosa cuando logra que el lactante tenga un crecimiento apropiado para la
edad y el sexo, mantenga niveles adecuados de micronutrientes esenciales para el
desarrollo, particularmente hierro y zinc, y que al terminar el este período sea capaz de
comer alimentos variados de todos los grupos alimentarios en diferentes texturas sólidas
y adaptarse a la dieta de su grupo familiar, interactuando apropiadamente con su entorno
en los momentos del consumo de alimentos, y por qué no, disfrutando de estos. En el
mediano y largo plazo una AC exitosa permite que el niño se adapte a nuevos alimentos
más fácilmente a lo largo de la vida, que tenga una dieta balanceada sin preferencias por
comidas altas en azúcar y disminuye su riesgo de exceso de peso y alteraciones
metabólicas, así como la probabilidad de presentar alergias alimentarias e infecciones
recurrentes.
224. Situación actual de la AC
4.1 Nutrición de la primera infancia
La importancia de la AC en el crecimiento y desarrollo durante la primera infancia y sus
implicaciones en los desenlaces de salud, cognitivos y de desarrollo a largo plazo ha
motivado su estudio epidemiológico para caracterizar la situación nutricional de los
lactantes que la inician y evaluar la eficacia de las intervenciones poblacionales.
En Colombia la Encuesta Nacional de Situación Nutricional (ENSIN) recoge estos datos,
se realiza cada 5 años, su última versión se realizó en el 2015 y los datos que se vienen
reportando sobre sus resultados muestran el panorama nutricional de la primera infancia,
poniendo en evidencia que en los niños menores de 5 años aunque ha existido una
reducción en la prevalencia del retraso en talla (10.8%) éste no ha alcanzado las metas
propuestas (8%), en el caso de la desnutrición aguda la prevalencia aumentó respecto a
la ENSIN de 2010, de 0.9% a 1.6%, con mayor concentración en los menores de 2 años
(2.3%), que son precisamente los que se encuentran en la etapa de alimentación
complementaria. (26). Por otra parte, el exceso de peso ha tenido un aumento en la
prevalencia en los menores de 5 años (6.4%), lo que evidencia la doble carga de
malnutrición en el país, y que se relaciona también con las prácticas alimentaras que inician
con la AC.
Uno de los elementos analizados por la ENSIN fue la dieta mínima aceptable, evaluada
por medio de dos indicadores: frecuencia mínima alimentaria y diversidad alimentaria
mínima. Los datos muestran que para los niños de 6 a 23 meses apenas el 36.5% tenían
una dieta mínima aceptable (tanto aquellos que recibían lactancia materna como los que
no). No hubo diferencias significativas en el análisis por sexo, sin embargo en el análisis
por pertenencia étnica se hizo evidente que la población indígena presenta niveles de dieta
mínima aceptable más bajos (24.7%). De acuerdo con el nivel de riqueza hubo diferencias
entre los cuartiles más bajo y medio respecto al cuartil alto. (26).
La ENSIN 2015 evaluó también la prevalencia de anemia y deficiencia de hierro en
menores de 5 años, considerados problemas de salud pública en nuestro país. La
23prevalencia nacional de anemia fue de 24.7% con disminución respecto al 2010, sin
embargo en el grupo de niños de 6 a 11 meses de edad que inician la AC la prevalencia
alcanzó el 62.5%, con una disminución progresiva a medida que aumenta la edad, cifra
que preocupa si se tiene en cuenta que este período es crítico para el desarrollo cerebral
y que la anemia en estas etapas se asocia a peores desenlaces cognitivos. En cuanto a la
deficiencia de hierro medida según los niveles de ferritina en niños de 1 a 4 años de edad,
se encontró una prevalencia de 14.8%, 4.2 puntos porcentuales más alta que en el 2010.
(26)
Los datos anteriores reflejan un panorama preocupante respecto a la situación nutricional
de la primera infancia en Colombia y las importantes implicaciones tanto individuales como
poblacionales que esta tiene. Si bien las intervenciones en LM son un pilar fundamental de
la nutrición en esta etapa, las estrategias deben ir de la mano con intervenciones dirigidas
a optimizar la AC, tarea que no ocupa únicamente a los profesionales de la salud sino que
debe ser parte de una política integral dirigida a garantizar la seguridad alimentaria.
A nivel mundial los datos sobre AC varían ampliamente, tanto por las variables
relacionadas con la riqueza como por las prácticas culturales. En los países de bajos
ingresos sólo el 37% de los lactantes menores de 6 meses reciben lactancia materna
exclusiva, y generalmente la introducción de la alimentación complementaria se hace de
manera más temprana que en los países de ingresos altos (1 a 3 meses de vida) (3).
En Latinoamérica, según datos poblacionales hasta 2012 el retraso en talla es la alteración
más prevalente según las encuestas nutricionales realizadas en diferentes países, su
prevalencia varía entre 5.6 y 49.8% (27), excediendo de forma significativa al bajo peso.
La prevalencia de sobrepeso se encuentra entre 4 y 9%. En la región existen diferencias
étnicas marcadas en la población menor de 5 años, los niños indígenas tienen el doble de
probabilidad de tener baja talla, patrón que se observa también con el bajo peso; por otra
parte el retraso en talla afecta más a los niños de poblaciones pobres que de ingresos altos
(27). Durante las dos décadas previas a este estudio publicado en 2012 la prevalencia del
retraso en talla y el bajo peso disminuyó aunque sin alcanzar las metas. Con relación a la
alimentación complementaria, entre el 72 y 83% de los lactantes recibían alimentos sólidos,
semi-sólidos o blandos hacia los 6-8 meses. La frecuencia mínima de alimentos varió de
45% en Haití a 83% en Perú y la dieta mínima aceptable de 16% en Haití a 65% en Perú.
En esa revisión se encontró una baja ingesta de alimentos azucarados en lactantes
menores de 6 meses (<1% a 6%), pero entre los lactantes de 6 a 23 meses este porcentaje
24fue de 14 a 79%; las calorías per capita provenientes de bebidas aumentaron de 161 kcal
en 1999 a 310 kcal en el 2006. En Estados Unidos el estudio National Health and Nutrition
Examination Surveys (NHANES) mostró que entre 1977 y el 2006 la ingesta energética en
niños preescolares aumentó en 241 kcal como resultado de productos consumidos fuera
del hogar.(27)
4.2 Prácticas alimentarias
La alimentación complementaria hace parte no sólo de un proceso biológico sino social en
el que el lactante aprende nuevas maneras de relacionarse con su entorno y empieza la
adquirir roles nuevos dentro de su grupo familiar. La influencia de la cultura y las creencias
y prácticas alimentarias propias de cada familia son determinantes fundamentales del
proceso y moldean las preferencias alimentarias y consecuentemente el estado nutricional
del niño.
Las prácticas con relación a la alimentación complementaria varían entre países y aún
dentro de una misma cultura, entre familias. El momento de inicio de la AC, los primeros
alimentos que se ofrecen y la preparación de estos son algunos de los aspectos que se
han explorado en estudios de corte cuantitativo y cualitativo sobre la AC. Estos estudios
aportan datos acerca de los comportamientos alimentarios de las familias y proporcionan
elemento.
En Colombia tradicionalmente las coladas (preparaciones a base de avena, arroz, plátano
o maíz mezclados con leche) y los caldos han sido unos de los alimentos que se introducen
primero en la dieta de los lactante, y se los considera en muchas comunidades como
necesarios para una adecuada nutrición y ganancia de peso, por lo que suelen ocupar una
buena proporción de la dieta, por encima de las verduras, las frutas, legumbres y proteína
de origen animal. Las investigaciones sobre AC en nuestro país son escasas, la mayoría
han sido enfocadas de manera particular a la LM sin explorar a profundidad la AC, en la
mayoría la metodología es de tipo cuantitativo y utilizan la encuesta como instrumento.
Un estudio descriptivo longitudinal cuantitativo realizado en Bogotá con 388 niños y niñas
beneficiarios de un programa de atención distrital de estratos 1, 2 y 3 a los cuales se les
realizó seguimiento a los 2, 6, 12, 18 y 24 meses de edad, identificó una prevalencia de
25inicio temprano de la LM de 68.8%, sin embargo sólo el 30% recibían LME a los 2 meses
de edad y 22.9% a los 6 meses, con una media de duración de la LME de 2.9 meses. La
AC inició con suministro de agua en 69.3% de casos asociada a consumo de zumos de
fruta, aguas de frutas o verduras, jugos naturales, aguas de hierbas y en menor proporción
caldos de leguminosas, caldos de carne, pollo o pescado, coladas, agua con azúcar, agua
de panela, compotas, jugos procesados y sopas de verdura (28), alimentos en general con
un bajo aporte proteico calórico y que no suplen la brecha de micronutrientes. Durante el
seguimiento se encontró que 26% de los niños no consumía desayuno, 40% no recibía
refrigerio en la mañana, 16.4% no almorzaba y 33.7% no recibía cena. En cuanto al
consumo de alimentos el grupo de mayor consumo entre los 6 y 24 meses fue el de
cereales, tubérculos, plátanos y raíces, siendo el arroz el alimento inicial más frecuente
seguido de cereales comerciales, papa, galletas, colada de harina de plátano, con un inicio
promedio a los 5.4 meses de edad; las leguminosas, iniciando con fríjol y lenteja, se
introdujeron en promedio a los 5.5 meses. Lo anterior evidencia un predominio de
alimentos ricos en carbohidratos como los seleccionados para el inicio de la AC, aunque
se resalta el consumo de leguminosas como fuente de proteína y hierro. Llamativamente
el 80% de los niños había consumido leche y derivados lácteos antes de los 6 meses, lo
que no se recomienda ya que desplaza el consumo de LM y fórmula y no aporta un
adecuado contenido de hierro, micronutriente fundamental. Las carnes se iniciaron hacia
los 5.7 meses, y casi la mitad consumía huevo con una edad de introducción similar, así
como las verduras que se iniciaron predominantemente en preparaciones semisólidas; el
consumo diario de verduras tuvo una disminución hasta el 30% a los 24 meses de edad.
(28). En este estudio el promedio de edad materna fue de 24 años, y 25% eran menores
de 18 años. La mayoría tenían escolaridad hasta secundaria (76.5%). El 53.9% estaban
casadas o en unión libre y el 45.2% eran solteras. En el 93.6% de los casos la madre era
quien asumía el rol de cuidador principal. En esta muestra el 42.1% de los niños sólo
compartía un tiempo de comida con su familia y el 11.6% no compartía en familia durante
las comidas; por otra parte, el 40.9% de las familias consumían alimentos mientras veían
televisión. (28)
Otro estudio realizado en el jardín infantil para hijos de miembros de una institución de
educación superior en Bogotá determinó que en ese grupo la AC se inició a los 6 meses
de vida en el 63% de los casos, y a los 4 meses en el 28%, con un porcentaje pequeño
restante en el que se inició de manera tardía después de los 12 meses, lo que muestra
que hasta una tercera parte de los niños en esa población estarían iniciando la
26complementaria de manera precoz (29), aunque no se mencionan las prácticas
alimentarias con las que se iniciaron o los motivos para haberlo hecho de forma temprana
o tardía.
En México se ha estudiado la relación de las prácticas alimentarias con el retraso en el
crecimiento, evidenciando la introducción temprana de la alimentación complementaria al
tercer mes de edad que favorece la reducción en la cantidad de leche materna, además
con una tendencia a dar gachas diluidas (que pueden compararse con las coladas de
avena), frutas y verduras con poca densidad energética que ponen al niño en riesgo de
desnutrición. En la población estudiada encontraron una prevalencia de restricción del
crecimiento de 12.9% en niños menores de 5 años, con diferencias entre la población
urbana (9.6%) y la rural (16%), (30). Esto pone en evidencia que las elecciones de las
familias con relación a las características de los alimentos con que se inicia la AC y su
preparación tienen un impacto directo sobre el estado nutricional de la población y que
estas elecciones no están siempre en línea con las recomendaciones de los organismos
nacionales e internacionales.
En Estados Unidos la encuesta Feeding Infants and Toddlers Study (FITS) en su última
versión realizada en 2016, exploró los comportamientos alimentarios de los niños desde el
nacimiento hasta los 24 meses de edad mediante la realización de encuestas de
recordatorio de 24 horas, encontrando que el 17% de los lactantes de 0 a 4 meses de edad
y 73% de aquellos entre 4 y 6 meses de edad consumieron algún alimento complementario
el día del recordatorio, y lo que consumían fórmula tenían mayor probabilidad de consumir
alimentos complementarios que los que recibían lactancia materna exclusiva, tanto en el
grupo de 0 a 4 meses (27% vs. 5%), como en el grupo de 4 a 6 meses (85% vs. 51%), sin
embargo en este último grupo se detectó que quienes recibían LME y alimentos
complementarios tenían mayor probabilidad de recibir alimentos no apropiados para su
edad (baja densidad de nutrientes, texturas inadecuadas) (31). En los niños de 4 a 6
meses que recibieron alimentos complementarios, los más frecuentes fueron los cereales
infantiles fortificados con hierro (50%) y otros granos, las frutas (excluyendo jugos) y
verduras ocuparon el segundo y tercer lugar (29 y 27%). La prevalencia del consumo de
jugos de fruta fue del 5% para este grupo de edad. El consumo de carnes y otros alimentos
proteicos no lácteos fue bajo (4.3%) y las fuentes más frecuentes de proteína fueron otros
alimentos no cárnicos, las carnes representaron apenas el 1.1%. Por otra parte el 6.7%
consumieron algún tipo de dulce, postre o bebida azucarada (31).
27En el grupo de lactantes de 6 a 12 meses de edad el 84% tenía una dieta basada en
granos, siendo los cereales fortificados con hierro los más frecuentes (52%), el 74%
consumía una porción de frutas, las más frecuentes antes de los 12 meses fueron
manzanas, bananos y peras, y el 72% de verduras, principalmente papas, arvejas y
zanahoria. El consumo de jugos en este grupo fue de aproximadamente 27%. Las carnes
y otras fuentes de proteína tuvieron un consumo de 41%. La tercera parte de los lactantes
en este grupo consumieron dulces incluyendo bebidas azucaradas (31).
Los lactantes de 12 a 24 meses consumieron algunos granos (>90%) y la mitad cereales.
A menor edad mayor fue la probabilidad de que consumieran cereales sin endulzantes.
Después de los cereales los alimentos más frecuentes fueron el pan, galletas, arroz y
pasta. Más o menos el 75% consumió una fruta o verdura el día de la encuesta, aunque la
mayoría de vegetales correspondían a papas, cuyo principal aporte nutricional es de
carbohidratos. Aproximadamente la mitad de consumieron jugo de fruta, excediendo las
porciones recomendadas en 25 a 50% de los casos. En cuanto a proteínas más o menos
el 66% consumieron carne u otras fuentes no cárnicas; las carnes más frecuentes fueron
pollo y pavo, y entre las fuentes no cárnicas el queso, huevos, yogurt y nueces. Casi el
75% consumían dulces y bebidas azucaradas (productos de panadería dulces, mieles,
conservas, gelatinas) (31). Esto muestra cómo cambian las proporciones de
macronutrientes de acuerdo a la edad y también como a medida que el lactante crece
aumenta la prevalencia de consumo de azúcares simples que los ponen en riesgo de
sobrepeso y alteraciones metabólicas.
En Europa también se han realizado estudios para conocer mejor las prácticas de AC de
la población, en especial su relación con el sobrepeso y la obesidad. Uno de los aspectos
estudiados es el momento en que se introducen los alimentos, especialmente la leche de
vaca, y se ha encontrado que en la mayoría de países europeos ésta se introduce más
tempranamente de lo recomendado por la OMS. En Suecia por ejemplo el 30.2% de los
lactantes consumen leche de vaca antes de los 6 meses. En Italia, la leche de vaca era la
única fuente de leche para el 57.9% de los lactantes a los 12 meses de edad (32). También
en población europea se ha identificado que los factores de riesgo para la introducción
precoz de alimentos complementarios son madres fumadoras, madres que no han dado
lactancia, introducción temprana de la leche de fórmula, así como una ganancia rápida de
28peso durante las primeras 6 semanas de vida o la percepción de los padres de que el bebé
queda con hambre, así como la baja condición socioeconómica. (32) La introducción
temprana de leche de vaca se relaciona con riesgo de deficiencia de hierro y un consumo
elevado de proteína que se ha asociado a un mayor riesgo de obesidad a largo plazo.
Los estudios europeos, al igual que los realizados en otras partes del mundo, han mostrado
que las clases de comida que se ofrecen a los lactantes como complementaria son muy
variadas y cambian según la disponibilidad y las prácticas culturales en cada región. Así,
por ejemplo, el arroz para bebé es el primer alimento más común en Inglaterra, mientras
que en Suecia se introducen primero las papas, maíz dulce y zanahorias; en Italia las frutas
y cereales son los primeros sólidos más frecuentes.(32)
Esto ilustra cómo las prácticas de AC son dependientes de la cultura, a pesar de que
existan recomendaciones médicas o de organizaciones internacionales, lo que no es por
sí mismo dañino, el problema surge cuando estas prácticas fallan en proporcionar los
nutrientes necesarios para el desarrollo infantil. Esta variación en las prácticas obliga a
realizar estudios dirigidos a conocer el consumo en los diferentes escenarios que permita
adaptar las recomendaciones a las particularidades de cada población, ya que en muchas
de ellas la información es escasa. (32)
4.3 Estilos de crianza y AC
En el proceso de AC es fundamental el ambiente en el que se ofrecen los alimentos, las
rutinas establecidas, el estilo de crianza y la interacción con los padres, pues determinan
la manera en la que el lactante empezará su relación con la comida y los hábitos que
progresivamente incorporará. La respuesta de los padres a las señales de hambre y
saciedad del niño son importantes en el establecimiento de estas rutinas y en el propio
patrón de interacción que irá desarrollando el lactante. Las exposiciones repetidas a los
alimentos, entre 8 y 10 veces, han mostrado mejorar la aceptación a los mismos, aunque
puede ser una tarea difícil para los padres (3). A pesar de la importancia de estos
elementos en el establecimiento de una AC adecuada y saludable, las intervenciones en
los estilos de crianza, aunque han mejorado las respuestas de los padres y su
conocimiento, no han demostrado tener impacto en el crecimiento o en el riesgo de
obesidad. (18)
29La alimentación de los lactantes se encuentra influenciada por numerosos factores, entre
los cuales las actitudes y elecciones de los cuidadores juegan un papel determinante, y
éstas a su vez se encuentran moldeadas por la familia extensa y la comunidad que los
rodea, que pueden ser fuente de consejo y ayuda o en ocasiones de conflicto con los
cuidadores principales; cuando las prácticas de los cuidadores están dirigidas a proteger
a sus hijos de comportamientos alimentarios no saludables pueden ser un factor protector
en el desarrollo de enfermedades a largo plazo (33). Los estilos de crianza, las prácticas
de crianza alimentarias específicas, la dieta de los padres y las características del niño se
encuentran dentro de los principales factores familiares que construyen el ambiente
alimentario familiar en el que estarán inmersos los niños y a partir del cual empezarán a
construirse los hábitos del individuo (33). Existe una asociación entre los factores
demográficos como la raza/etnia, educación, ingreso económico y cómo los padres
alimentan a sus hijos. Dada la interrelación de múltiples factores en la determinación de la
alimentación infantil, es importante hacer un abordaje integral de este fenómeno.
Las prácticas alimentarias no abarcan sólo qué alimentos se ofrecen al niño sino también
la forma como se ofrecen, cuándo, por qué y cuánto. El comportamiento de los padres
influye en varios desenlaces en los niños, incluyendo el desarrollo cognitivo, emocional y
social, y especialmente el desarrollo de habilidades de autocontrol (12). Las prácticas
alimentarias tradicionales se desarrollaron en un contexto en el que la desnutrición era el
principal problema a evitar, sin embargo en la actualidad el ambiente proporciona una
cantidad desmedida de alimentos altos en calorías y la obesidad se ha convertido en una
de las principales amenazas para la población infantil, por lo tanto acciones como ofrecer
alimento como la primera respuesta al llanto, alimentar de forma frecuente cuando el
alimento está disponible, ofrecer porciones grandes y presionar al niño para que termine
toda la porción pueden tener un efecto negativo en el comportamiento alimentario general,
favoreciendo ingesta excesiva de calorías, patrones de comportamiento alimentario
selectivo y una repercusión en el estado nutricional con IMC más altos que se asocian a
riesgo cardiometabólico (12), esto se ve reforzado porque los alimentos de mayor densidad
energética que generan mayor sensación de saciedad y bienestar tiene también mayor
probabilidad de ser aceptados por los niños. (12). Por otra parte la familiarización temprana
con nuevos sabores favorece la aceptación del bebé de una mayor variedad de alimentos,
por lo que se ha observado que dar instrucciones a los cuidadores para proporcionar
30exposiciones repetidas a los nuevos alimentos para promover la aceptación de los mismos
puede tener un efecto positivo en la respuesta del lactante. (12).
El contexto en el cual se ofrecen los alimentos también influye en la aceptación o rechazo
de los mismos, de acuerdo con el tono emocional con el que son ofrecidos y a las
interacciones sociales de las que se acompaña el proceso, lo que se ha denominado
aprendizaje por asociación; esto se ilustra con el gusto por alimentos que aumenta cuando
estos son ofrecidos como recompensa o se asocian a atención positiva del adulto hacia el
niño. (12). El aprendizaje observacional también facilita la aceptación de nuevos alimentos,
este se da cuando el niño observa que un adulto familiar come del alimento que se le está
ofreciendo o incluso cuando lo hace un par de su edad. (12). Para favorecer el entorno en
el que se desarrolla la AC es adecuado utilizar estrategias que refuercen modalidades
sensoriales como el tacto, la vista o el olfato para favorecer la aceptación de los alimentos.
(3).
315. Nuevas tendencias en alimentación
complementaria
En los últimos años han tomado fuerza nuevas tendencias en AC que buscan dar al
lactante mayor protagonismo en el proceso de alimentación, otorgándole autonomía para
escoger y comer los alimentos, buscando además una exposición más temprana a texturas
variadas diferentes a las papillas y purés que favorezca la aceptación de los alimentos y
mejore los comportamientos en relación con la comida a largo plazo. Asimismo, tienen
cada vez mayor aceptación las dietas basadas en plantas, vegetarianas o veganas. Estas
propuestas han ganado amplia popularidad entre los padres, sin embargo la información
científica sobre sus repercusiones nutricionales ha sido escasa, así como el valor real de
lo que ofrecen como novedoso. A continuación se describirán las principales tendencias
en AC y se hará una revisión de la evidencia disponible sobre sus repercusiones
nutricionales y en el desarrollo.
Aunque, como se mencionó anteriormente, existen guías de organizaciones
internacionales sobre la introducción de AC y éstas son adoptadas por la mayoría de
profesionales de la salud, muchas de ellas se enfocan en el momento en que debe iniciar
este proceso pero no proporcionan tanta información sobre la cantidad, calidad nutricional
y preparación de los alimentos. Tampoco hay muchas recomendaciones específicas para
los lactantes que han recibido fórmula en lugar de LM, y que los estudios han demostrado
que son quienes más expuestos están a las prácticas alimentarias inadecuadas (32). En
ausencia de información científica clara y accesible para la población muchas madres, e
incluso profesionales de la salud, recurren a páginas no oficiales y blogs de grupos de
madres, celebridades, periodistas u otros profesionales para informarse sobre
alimentación, lo que resulta en la adopción de prácticas muchas veces inadecuadas que
pueden tener repercusiones negativas en el estado nutricional. En un estudio realizado
sobre la información que se mostraba como más relevante en los diferentes motores de
búsqueda de la red al hacer una búsqueda sobre AC se encontró que ningún sitio científico
oficial o agencia gubernamental aparecía dentro de las 5 primeras páginas de ninguno de
ellos (32), lo que ilustra que la información a la que más probablemente está expuesta la
población general no proviene de sitios confiables. En uno de los estudios que evaluaba el
BLW se observó que sólo el 21% de las familias que seguían esta estrategia había recibido
32asesoría de un profesional de la salud (34). En las siguientes páginas se profundizará
sobre las nuevas propuestas para llevar a cabo la AC.
5.1 Baby Led Weaning
La alternativa más conocida a la AC tradicional es el Baby Led Weaning (BLW), que
constituye una aproximación a la introducción de los alimentos sólidos en la dieta basada
en la capacidad de autorregulación del lactante. El término traduciría de manera literal
“destete guiado por el bebé”, en el que la palabra destete = weaning, hace referencia al
proceso de suspensión progresiva de la lactancia que tanto en los humanos como en otros
mamíferos va de la mano con el inicio de otros alimentos. Otras formas en la que se ha
traducido el término al español son “alimentación autorregulada” y “alimentación
complementaria a demanda”.
5.1.1 Historia
El BLW surgió en el Reino Unido, el término empezó a utilizarse desde el año 2001 y
lentamente fue tomando forma hasta transformarse en un concepto más sólido hacia los
años 2006 y 2008 con su aparición en libros de nutrición maternoinfantil (35) y con la
publicación del libro Baby-led weaning: helping your baby love good food de la autoría de
la enfermera Gill Rapley y la periodista Tracey Murkett, bajo los principios de que los
alimentos se ofrecieran al lactante en su forma entera como comida para agarrar en lugar
de puré, que el lactante se alimentara de forma autónoma seleccionando y agarrando los
alimentos, llevándoselos a la boca por sí mismo y no a través de una cuchara,
permitiéndole modular la cantidad y el ritmo de la alimentación y por último promoviendo
que el lactante acompañara las comidas familiares y consumiera los alimentos de la dieta
familiar desde el inicio (36,37). La experiencia personal de la autora y sus observaciones
sobre las dificultades de muchos padres para lograr una transición satisfactoria hacia la
comida sólida en sus hijos fueron los principales motores de esta estrategia (38), cuyo pilar
es la capacidad propia del bebé para escoger y regular la cantidad de alimentos que
consume, tal como lo hace con la leche que toma de su madre.
33Desde su introducción el BLW ha ganado seguidores en diferentes partes del mundo, con
gran acogida en grupos de padres y amplia difusión a través de internet y las redes
sociales. Sin embargo la evidencia de que esta nueva propuesta fuera segura y adecuada
para la nutrición de los lactantes era escasa y empezó a cuestionarse si no podría generar
un mayor riesgo de atoramiento o de déficit de nutrientes específicos como el hierro, e
incluso un bajo aporte energético, por lo que muchos profesionales de la salud no se
sentían seguros de recomendarlo a las familias y éstas terminaban buscando consejo en
amigos o grupos en redes sociales. Lo anterior motivó la realización de estudios para
comparar el método tradicional de alimentación con cuchara guiada por el cuidador con el
BLW y determinar la seguridad de este último. La mayoría de estudios inicialmente se
desarrollaron en el Reino Unido y Nueva Zelanda, donde el método tuvo una importante
acogida. Actualmente el conocimiento sobre el BLW se ha extendido ampliamente, a pesar
de que la mayoría de la evidencia proviene de estudios con autoselección de los
participantes (muchos por medio de publicaciones en páginas de internet lo que presenta
un sesgo de selección al excluir a quienes no cuentan con este servicio) y metodología
basada en encuestas o recordatorios de dieta, sin medir los parámetros antropométricos
ni bioquímicos, y los ensayos aleatorizados para comparar desenlaces relacionados con
el peso, el neurodesarrollo o la ingesta de micronutrientes siguen siendo escasos (39),
muchos profesionales de la salud han encontrado en esta aproximación una estrategia
para acompañar la experiencia de las familias durante la etapa de alimentación
complementaria. Los riesgos de atoramiento y de consumo insuficiente energético y de
hierro siguen siendo motivo de controversia y deberían abordarse por medio de estudios
longitudinales, aleatorizados que permitan recomendar con mayor seguridad el uso
exclusivo de este método para la AC. (39)
A continuación se hará una recopilación de la evidencia disponible sobre el BLW, las
diferencias con el método tradicional y los nuevos aportes en la práctica.
5.1.2 ¿Qué es realmente el BLW?
El BLW pretende ser una aproximación integral a la introducción de los alimentos sólidos
más que un método para dar de comer (40), está basado en el respeto y la confianza en
el bebé y su capacidad para alimentarse de forma autónoma, reconociéndolo como sujeto
activo del proceso. Este concepto se basa en que aún el recién nacido sabe cómo y cuánta
34leche materna tomar y no existe razón por la cual el bebé pierda esta capacidad de
regulación de la ingesta cuando se le introducen alimentos sólidos, por lo que si se expone
a la situación en el momento de desarrollo adecuado será capaz de agarrar los alimentos
y llevárselos a la boca de forma autónoma. En este contexto el BLW se convierte en una
manera de permitir al bebé ser el conductor de su propia alimentación.
El BLW se propone en el contexto de un adecuado neurodesarrollo del lactante, es decir
que para el momento de la introducción de los alimentos sólidos realice sedente y
adecuado control del tronco y su mecanismo de agarre palmar sea adecuado, lo cual se
logra hacia los 6 meses de edad. La propia autora del BLW aclara que la práctica de esta
estrategia no es nueva, sin embargo, dado que previamente la AC se introducía desde
etapas más tempranas, incluso desde los 4 meses de edad, estos bebés no tenían un
neurodesarrollo apropiado para el consumo autónomo de alimentos y por tanto el uso de
la cuchara se hacía necesario, y éste se generalizó a bebés de distintas edades generando
que se considerara la forma usual de introducir una dieta sólida al lactante. Lo mismo aplicó
para los purés, ya que para la alimentación con cuchara lo más apropiado resultaba
preparar el alimento como puré, estas texturas se popularizaron como las apropiadas e
incluso la industria aprovechó para la producción de alimentos en esta presentación
catalogándolos como “alimento para bebé”, extendiendo aún más la práctica. Sin embargo
hacia el 2001 la Organización Mundial de la Salud publicó las recomendaciones para el
inicio de la AC desde los 6 meses de edad, momento en el que el lactante cuenta con
mayor capacidad motora y se encuentra preparado para la alimentación autónoma, por lo
que las preparaciones en puré administradas con cuchara se hacen innecesarias y por el
contrario impiden al bebé la interacción con los alimentos y alteran su capacidad de regular
el ritmo y la cantidad de la alimentación.
La aproximación a la complementaria desde el BLW está dirigida a favorecer las comidas
en familia y la disminución de la ansiedad materna relacionada con la cantidad de comida
consumida por el bebé. Además pretende promover una mayor interacción del lactante con
la comida, permitiendo la exploración de diferentes texturas y una exposición a mayor
variedad de alimentos. Al hacer énfasis en el desarrollo del bebé para el inicio de los
alimentos sólidos se asocia a un comienzo a edades apropiadas. (39)
Teniendo en cuenta las características del BLW se ha propuesto que esta manera de iniciar
la AC trae beneficios como la prevención del sobrepeso y la obesidad a través de la
autorregulación, el aumento del consumo de frutas y verduras, mejor desarrollo motor y se
35relaciona con efectos positivos en el comportamiento parental y los estilos de crianza (39).
Estos posibles efectos benéficos cobran valor en el contexto de la pandemia actual de
obesidad infantil y constituyen una herramienta para la prevención de enfermedades
metabólicas y cardiovasculares, que se encuentran dentro de las primeras causas de
mortalidad en muchos países (41). Estas promesas han contribuido a la popularidad del
BLW.
A continuación se abordarán las propuestas específicas del BLW con relación al momento
de inicio de la AC, las características y preparación de los alimentos y los resultados de los
estudios realizados con relación a sus potenciales beneficios y riesgos.
5.1.3 Alimentos en el BLW ¿Cuándo, cómo y cuánto?
• ¿Cuándo?
El BLW, en línea con las recomendaciones de la OMS (16) y del Ministerio de Salud en
nuestro país a través de las Guías Alimentarias Basadas en Alimentos (25) , indica el inicio
de la alimentación complementaria a partir de los 6 meses de edad teniendo en cuenta que
hasta esa edad la lactancia materna suple adecuadamente los requerimientos
nutricionales del lactante y es a esa edad cuando el lactante alcanza el desarrollo
apropiado para el consumo de alimentos sólidos. A pesar de las recomendaciones en
muchos países aún es común la introducción temprana de la AC.
En un estudio descriptivo realizado en el Reino Unido con 660 madres mediante una
encuesta virtual que buscaba comparar diferentes estilos de introducción de la AC encontró
que la edad media de introducción fue de 21.8 semanas; 34.2% introdujeron los alimentos
cuando el bebé tenía 6 meses o más, mientras que el 23.1% lo hizo antes de cumplir las
17 semanas (36). Las madres que seguían BLW con bajo nivel de alimentación con
cuchara introdujeron la AC significativamente más tarde que las que utilizaban un método
tradicional, de modo similar a quienes utilizaban poco los purés comparadas con aquellas
que los utilizaban mucho. En promedio las madres que utilizaban un método tradicional
introdujeron la alimentación complementaria a las 19,8 semanas comparado con 22.05 a
22.6 para los que utilizaron el BLW.
Otro estudio realizado mediante una encuesta también en el Reino Unido con 3.607
participantes encontró que el 50% de las madres había iniciado la AC antes de las 23
36semanas y el otro 50% luego de las 24 semanas. Iniciar la AC en el momento apropiado
se relacionó con un mayor conocimiento de las guías para BLW y no con el nivel de
escolaridad materna (42). En este estudio los factores que determinaron la introducción de
los alimentos y la continuación de la LM fueron los signos de desarrollo del lactante, el
llegar a la edad recomendada, el consejo de familia y amigos, la influencia de las visitas
de los agentes de salud; se resalta en este estudio la popularidad del BLW en el Reino
Unido y la confianza que tienen los padres en la información encontrada en internet.
(39,42). Este fenómeno se ilustra por otra investigación que encontró diferencias
significativas en el momento de la introducción de la AC en un grupo de madres que
seguían BLW estricto, quienes la realizaron hacia las 25.27 semanas de vida, comparado
con el grupo que practicaba el método tradicional que lo hizo a las 19.27 semanas en
promedio (43). De esta forma resulta positiva la asociación de la utilización de la estrategia
del BLW con una introducción de la AC en un momento más acorde al desarrollo del bebé.
• ¿Cómo?
Una de las principales diferencias del BLW con la estrategia de alimentación tradicional es
la manera en la que se ofrecen los alimentos al lactante, como se ha mencionado
previamente en el BLW los alimentos se presentan en formas que puedan ser agarradas
por el bebé y que éste pueda llevar a la boca de forma autónoma, evitando los purés,
caldos y licuados que requieren de la cuchara para su administración. Los trozos de
alimentos alargados son los recomendados, a modo de “palitos” en los que la mitad de la
longitud está dentro de la palma del bebé y la otra mitad expuesta para que el bebé la
consuma (44)
El BLW propone el uso de ingredientes naturales y alimentos frescos sin adición de sal ni
azúcar, lo que está en línea con las recomendaciones generales de la OMS y otras
organizaciones internacionales; debería ofrecerse un alimento de cada grupo nutricional
en el día y se anima a los cuidadores a ofrecer una amplia variedad de alimentos durante
la semana para que el bebé pueda experimentar con variedad de texturas y sabores. La
forma y cantidad variarán según la progresión de las habilidades motoras del lactante, de
su propio apetito y los requerimientos nutricionales (44). Dentro de los alimentos que el
BLW considera riesgosos para los bebés por su forma están las nueces, y frutas con
semillas grandes como las cerezas; además sugiere cortar las frutas pequeñas redondas
37como las uvas y los tomates cherry por la mitad. Deben evitarse los pescados con espinas
y el cartílago de las carnes. (44)
Se ha estudiado cómo el método de AC se asocia al ofrecimiento de diferentes grupos
alimentarios. En Canadá un estudio con madres que seguían el BLW mostró que los
primeros alimentos ofrecidos al inicio de la AC fueron frutas y vegetables, seguidos de
proteína animal (45). Un estudio realizado en el Reino Unido con padres de lactantes de 6
a 12 meses de edad clasificados en 3 grupos (BLW estricto, BLW parcial y alimentación
tradicional) encontró diferencias significativas en la exposición a vegetales y proteínas, que
fue mayor ambos grupos de BLW comparados con el tradicional en los niños de 6 a 8
meses de edad (46). Esto podría estar relacionado con la forma en que deben ofrecerse
los alimentos en el BLW (en trozos grandes para agarrar) y que se favorece con vegetales
como los tallos de brócoli o los trozos de zanahoria. En la alimentación tradicional ya que
frecuentemente se usan más comidas comerciales procesadas como las compotas, puede
haber una menor exposición a vegetales, y cuando estos son incluidos tienden a ser
variedades dulces. El consumo de proteínas también es mayor en los grupos de BLW entre
los 6 y 8 meses, diferencia que va desapareciendo con la edad, aunque para esta etapa la
leche materna sigue siendo la mayor fuente de proteína y una de las principales funciones
de la AC es que el lactante de familiarice con nuevos alimentos y texturas. (46)
• ¿Cuánto?
Uno de los puntos que enfatiza el BLW es que al inicio de la AC los bebés comerán
cantidades pequeñas y el principal objetivo de los momentos de comida será la interacción
con los alimentos a modo de juego, por lo que es usual que una parte considerable del
alimento que se ofrece al inicio no sea realmente consumida por el niño sino que termine
en el suelo o en su mesa. Inicialmente el bebé jugará con los alimentos y podrá perder
interés en ellos rápidamente sin llegar a comerlos. (44)
No es necesario ni apropiado ofrecer al bebé una gran cantidad de alimentos diferentes y
es preferible empezar con pequeñas cantidades para después ofrecer más según el apetito
del bebé, que puede sentirse abrumado si se le ofrece demasiado y mostrar interés sólo
en un tipo de alimento o dejarlo todo a un lado. La cantidad se irá regulando mediante la
observación atenta del cuidador y su respuesta a los signos de hambre e interés del bebé.
No se debe esperar que el niño deje el plato vacío ni se le debe presionar a que lo haga,
38tampoco es necesario terminar de ofrecer la porción con cuchara, si el niño rechaza más
cantidad de alimento simplemente no lo necesita. (44)
5.1.4 BLW y comportamiento alimentario
Uno de los beneficios que se proponen con el BLW es que permite al lactante tener desde
el inicio una experiencia más positiva con la alimentación a través de la interacción, la
autorregulación y la exposición temprana a una mayor variedad de texturas y alimentos, lo
que favorecería la elección de alimentos más saludables, mejor regulación del apetito y
una menor posibilidad de ser selectivos con la comida o rechazar texturas más adelante.
El BLW parece regular mejor el comportamiento con la comida, adaptándose a la
alimentación familiar más rápidamente (47). En un ensayo que buscaba diferencias en el
crecimiento y sobrepeso los padres refirieron menores dificultades con la alimentación
aunque no hubo diferencias en el IMC (48); esta menor proporción de irritabilidad al comer
asociada al BLW también ha sido mostrada en otros estudios (34).
Las conclusiones de los estudios son variadas pero en general se sigue considerando que
hace falta más evidencia y de mejor calidad para recomendar el BLW como un método
único para la alimentación complementaria, por lo pronto la mayoría de estudios muestran
que el método no parece producir desenlaces adversos graves, sin embargo tampoco se
ha demostrado que genere todos los beneficios que propone; una de las revisiones más
recientes sobre el tema sugiere que una combinación del BLW con la alimentación
tradicional sería una alternativa segura para el desarrollo integral del lactante, permitiendo
la autonomía de éste con una participación más activa durante las comidas pero con la
guía y asistencia de sus padres o cuidadores (39). Los estudios han identificado elementos
sobre los cuales es posible intervenir para hacer del BLW un método más seguro. Uno de
los puntos identificados es el del aporte de hierro, a partir del cual se desarrolló una versión
modificada del BLW que se describirá a continuación.
395.1.5 Lactancia materna y BLW
El BLW se ha asociado a mayor prevalencia y duración de la LME, bien porque aquellas
madres que lactan a sus bebés tienen una mayor motivación para la práctica del BLW o
porque los principios de este motivan a las madres a continuar la lactancia por más tiempo.
En una encuesta realizada con 3607 participantes se encontró que el conocimiento de las
guías de BLW estaba asociado con mayor tiempo de duración de LME independiente de
los factores demográficos, sin embargo 80% de las mujeres dejaron la LME antes de que
el bebé cumpliera las 24 semanas y 65% antes de las 17 semanas a pesar del
conocimiento de las guías. La menor edad materna fue un factor significativo asociado con
destete temprano. En otros estudios realizados en el Reino Unido se ha descrito también
una mayor duración de la LME en las madres que practican BLW (36,46). En Nueva
Zelanda un estudio de comparación de grupos de BLW y alimentación tradicional encontró
que las madres del grupo de BLW lactaron exclusivamente a sus hijos por 8 semanas más
en promedio que las madres en el grupo de alimentación con cuchara, en esta muestra el
44% del grupo de BLW practicó LME hasta los 6 meses comparada con ninguna de las
madres en el grupo de alimentación tradicional. (47)
Esto ilustra como fomentar la práctica del BLW podría favorecer una mayor duración de
la LM, sin embargo este parece no ser un factor suficiente para alcanzar las metas de
lactancia establecidas por la OMS.
5.1.6 Controversias del BLW
• Ganancia de peso
Uno de los principales beneficios que se atribuyen al BLW es que el lactante tenga una
ganancia de peso apropiada evitando el sobrepeso que puede llevar a obesidad y
alteraciones metabólicas a mediano y largo plazo, esto se derivaría de una mayor
regulación del apetito y por lo tanto del consumo energético, y de la elección de alimentos
más saludables, sin embargo existe la preocupación de que el BLW pueda poner a los
lactantes en riesgo de bajo peso por baja ingesta o consumo de alimentos con baja
densidad energética. Un estudio con 298 madres e hijos evaluó el peso al nacer, el peso
a los 6 meses y el peso al momento del estudio en niños con un promedio de edad de 8.34
meses, identificando que aquellos que recibían alimentación con cuchara tenían mayor
40peso que los que estaban en el grupo de BLW, sin asociación con el peso al nacer, la
duración de la LM o la edad en la que se inició la AC. El grupo de BLW tuvo 8.1% de niños
con sobrepeso comparado con 19.2% en el grupo de alimentación tradicional, el bajo peso
tuvo una prevalencia de 5.4% y 2.5% respectivamente (49). El peso actual tuvo una
asociación inversa con las actitudes problemáticas durante la alimentación. (49) Otro
estudio que evaluó el índice de masa corporal (IMC) de 155 niños entre los 20 y 78 meses
encontró que el grupo de BLW tenía un promedio de mediciones cercanas al percentil 50
mientras que en el grupo tradicional el promedio estuvo en el rango de sobrepeso,
concluyendo que el BLW promueve elecciones alimentarias más saludables durante la
infancia y protege a los niños de la obesidad (39,50). En un ensayo que buscaba
diferencias en el crecimiento y sobrepeso el índice de masa corporal no fue mejor en los
lactantes que siguieron BLW comparado con la alimentación tradicional con cuchara (48).
Otro estudio realizado en Indonesia mostró que el bajo peso fue más frecuente en el grupo
de BLW comparado con el grupo de alimentación tradicional con una diferencia
significativa, asimismo el retraso en talla y la desnutrición aguda fueron más frecuentes en
el grupo de BLW (51).
Como se expuso previamente los estilos de crianza con un alto nivel de control se han
asociado con una mayor ganancia de peso en los niños. Un estudio que analizó el estilo
de alimentación en 652 madres comparando un grupo de alimentación tradicional con uno
de BLW (<10% de uso de alimentación con cuchara o comida en puré), no encontró
asociación entre el estilo de AC y el peso del lactante o la percepción de su talla. El BLW
se asoció con un estilo de alimentación bajo en control lo que podría tener potencialmente
un impacto positivo en el comportamiento alimentario posterior del niño y en su peso. Dado
que fue un estudio transversal no es posible concluir si esta asociación es causal o si son
las madres con un bajo nivel de control en su estilo de crianza las que eligen seguir el
BLW. (52)
Lo anterior muestra que el BLW sí se ha asociado a una menor prevalencia de sobrepeso
en los lactantes y esto cobra valor en países de altos ingresos donde el principal problema
nutricional es la obesidad, sin embargo resulta importante analizar el contexto en el que se
aplicará, la preparación de la familia para realizarlo y garantizar que se ofrezcan al bebé
alimentos con adecuada densidad energética para evitar el riesgo de bajo peso que se ha
evidenciado en otros estudios.
41• Riesgo de atoramiento
El riesgo de atoramiento ha sido una las principales preocupaciones de los profesionales
de la salud a la hora de recomendar el BLW, así como de muchas familias. Un estudio
realizado en el Reino Unido con 1151 madres a través de un cuestionario para evaluar sus
métodos y experiencias con la AC no encontró asociaciones significativas entre el método
de alimentación, la frecuencia de uso de cuchara y la asfixia; sin embargo los niños en los
que se reportó atoramiento y que seguían el método tradicional tuvieron un mayor número
de episodios con alimentos para comer con la mano y purés que los del grupo de BLW.
Entre mayor grado de uso de cuchara y alimentación con puré, mayor número de episodios
de atoramiento (43). La realización de estos estudios es compleja ya que no siempre es
posible la evaluación objetiva de la preparación de los alimentos y depende en gran medida
del reporte de los padres; aún no hay evidencia suficiente para definir si la práctica del
BLW implica un mayor riesgo de atoramiento.
Un estudio transversal basado en datos de 2 estudios transversales menores y el grupo
control de un ensayo aleatorizado que analizó los alimentos con riesgo de atoramiento
encontró que el grupo que practicaba BLW los alimentos más frecuentes que podían
causar atoramiento fueron los vegetales crudos, manzana cruda y fruta deshidratada; por
otra parte en el grupo de alimentación tradicional los alimentos con riesgo de atoramiento
más frecuentes fueron tostadas, pedazos pequeños de carne, galletas y granos de maíz
(47).
Esto muestra que este es un desenlace difícil de evaluar pero parece no existir una relación
causal entre el BLW y el riesgo de atoramiento, y más bien este método podría preparar al
lactante a enfrentarse a diferentes texturas y tener un mejor manejo de la fase oral y
faríngea de la deglución con cada una de ellas, lo que resultaría más difícil para un niño
que usualmente se alimenta con purés y al que se le ofrece esporádicamente una textura
más sólida. Por otra parte se hacen necesarios estudios con un seguimiento a largo plazo
que permitan identificar asociaciones con el peso en la edad preescolar y escolar para
determinar si el BLW es realmente una estrategia útil en la prevención de la obesidad
infantil.
• Consumo de micronutrientes
El adecuado aporte de micronutrientes es esencial es esta etapa de crecimiento y
desarrollo acelerado y otra de las dudas que se han generado alrededor del BLW es si
42éste realmente logra cubrir las brechas que surgen después de los 6 meses de edad,
particularmente con el hierro, micronutriente fundamental para el crecimiento y el desarrollo
cerebral, cuya deficiencia es una de las más prevalentes en los lactantes a nivel mundial.
Un estudio realizado en Indonesia en 2017 evaluó a 30 lactantes con un promedio de edad
de 12.6 meses, 15 de ellos seguían el BLW; se encontraron diferencias significativas en
los niveles de hemoglobina, transferrina y ferritina sérica; la anemia ferropénica fue mayor
en el grupo de BLW (51). Otro estudio realizado en el Reino Unido mediante encuestas de
recordatorio de 24 horas no encontró diferencias en el consumo de alimentos con
contenido de hierro entre un grupo de pacientes que seguían el BLW comparado con un
grupo de alimentación tradicional (46). La controversia generada a partir de este
cuestionamiento llevó al desarrollo de recomendaciones puntuales sobre la administración
de alimentos ricos en hierro a los lactantes que siguieran BLW en el estudio BLISS que se
discutirá más adelante.
5.2 BLISS: Baby-Led Introduction to SolidS
En medio de la preocupación por las posibles deficiencias nutricionales, especialmente de
hierro y zinc, que podrían surgir con el BLW, así como el riesgo de atoramiento, surgió en
el 2015 en Nueva Zelanda como parte de un trabajo postdoctoral en la Universidad de
Otago el estudio Baby-Led Introduction to SolidS (BLISS), inicialmente como un estudio
piloto que tenía dentro de sus objetivos el desarrollo de una versión modificada del BLW
que motivara a los padres a introducir la alimentación complementaria utilizando un método
orientado por el bebé pero que tuviera en cuenta las preocupaciones sobre el consumo de
hierro, consumo energético y riesgo de atoramiento, además llevar a cabo un estudio para
determinar el grado en que los padres brindaban comidas que elevaran la ingesta
energética y de hierro y disminuyeran el riesgo de atoramiento. La estrategia BLISS fue
desarrollada por las autoras del estudio en conjunto con un pediatra y un terapeuta del
lenguaje. El BLISS está basado en el ofrecimiento de alimentos que el lactante pueda
agarrar y comer él mismo (fundamento del BLW), y que además debe cumplir las
siguientes características: debe ofrecerse un alimento rico en hierro y un alimento rico en
energía en cada tiempo de comida, y los alimentos deben estar preparados de manera que
sea adecuada para el desarrollo del lactante para reducir el riesgo de atoramiento y evitar
43alimentos considerados de alto riesgo de atoramiento (53). El estudio incluyó el desarrollo
de recetas que cumplieran con las condiciones propuestas por el método y que fueran
aceptables y convenientes dentro de la dieta familiar; aquellas con alto contenido de hierro
incluyeron carne roja, hígado, cereales fortificados con hierro o legumbres, con un
contenido promedio de 2.1 mg de hierro por 100 gramos; las recetas con alto contenido
energético proporcionaban más de 1.5 kcal/gramo (53). Este estudio piloto incluyó 23
familias con lactantes de 5 meses, no se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en la cantidad de hierro entre los grupos, sin embargo el grupo BLISS recibió
más gramos de carne roja y mayor variedad de alimentos ricos en hierro, además en este
grupo fue mayor el número de familias que iniciaron alimentos ricos en hierro desde la
primera semana. La cantidad de energía ofrecida con los alimentos complementarios
tampoco tuvo una diferencia estadísticamente significativa. En cuanto al atoramiento
tampoco existió diferencia significativa entre los grupos, aunque de acuerdo a las
entrevistas semanales los lactantes del grupo BLISS tenían menor probabilidad de que se
les ofrecieran alimentos de alto riesgo de atoramiento (53).
Posteriormente se desarrolló un ensayo clínico aleatorizado cuyo objetivo era observar las
diferencias nutricionales entre el grupo BLISS que incluía asesoría desde la etapa prenatal
tanto en lactancia como en la introducción de la alimentación complementaria para
favorecer la administración de alimentos ricos en hierro, y el grupo que recibía el cuidado
estándar del sistema de salud (54); se realizó seguimiento a los 12 meses para evaluar la
ingesta de hierro y marcadores de absorción del mismo por medio de registros de dieta y
mediciones de ferritina, hemoglobina, proteína C reactiva, entre otros. El estudio no mostró
diferencias significativas entre los grupos para ninguno de los parámetros medidos,
concluyendo que el BLW no aumenta el riesgo de deficiencia de hierro si los padres son
asesorados para brindar alimentos ricos en hierro con cada comida. (55).
5.3 Padres, redes sociales y alimentación complementaria
El BLW se popularizó progresivamente en el Reino Unido después de la publicación del
libro de Rapley y para ese momento era escaso el conocimiento del personal de salud
sobre esta práctica, además no existía evidencia para recomendarla por lo que se generó
44una resistencia importante en la comunidad médica al mismo tiempo que la curiosidad y la
necesidad de orientar a los padres que la estaban llevando a cabo condujo a la realización
de los estudios que se han mencionado. Sin embargo la información sobre el método ya
llenaba el internet y las redes sociales y ante el desconocimiento de los médicos los padres
acudían a estas fuentes para informarse y compartir experiencias, reflejando una
disociación entre las recomendaciones oficiales y la práctica de los cuidadores. Este
fenómeno ha sido explorado en varios estudios para intentar comprender las percepciones
y conocimiento del personal de salud sobre estas prácticas, y las experiencias,
motivaciones y conceptos de los padres.
Un estudio realizado en Canadá en 2014 exploró las prácticas comunes de BLW en una
de sus regiones y comparó el conocimiento y percepciones de las madres que decían
seguir el BLW y los profesionales de la salud. Muchas de las madres escogieron seguir el
BLW porque lo consideraban más natural, y reconocían el potencial de desarrollo de
habilidades y hábitos saludables de alimentación en los bebés; era más frecuente que las
madres consultaran la página de Facebook de BLW que a los profesionales de la salud
(45). Otro elemento importante de esta investigación fue que los profesionales de la salud
identificaban menos los elementos relacionados con el BLW que las madres, se percibía
que no apoyaban la práctica y tenían menor conocimiento sobre la misma por lo que las
madres solían consultar otras fuentes. El estudio identificó que muchas de las madres que
reportaban seguir el BLW tenían realmente una estrategia mixta tanto en las texturas
ofrecidas como en la manera de ofrecerlas al bebé, mencionándose además una presión
de grupo. Una de las conclusiones de este estudio es la necesidad de que los profesionales
de la salud tengan mayor conocimiento sobre estas prácticas para poder dar
recomendaciones (45).
En nuestro medio no somos ajenos a este fenómeno, los padres consultan cada vez más
el internet y las redes para informarse antes de ir con su médico y muchas veces si las
recomendaciones que reciben no son las esperadas o el médico no logra resolver sus
inquietudes por desconocimiento, los padres pueden elegir continuar el proceso por su
cuenta o seguir la guía de personas sin preparación en nutrición infantil. Por esto es
necesario que el personal de salud que acompaña a las familias en este proceso tenga
claridad de las recomendaciones y las metas de la AC, pero especialmente que sepa
ajustarlas según el contexto de cada paciente y familia.
456. Conclusiones
La AC es un proceso fundamental en el desarrollo de los lactantes, cada vez se conoce
más sobre su relevancia en el crecimiento, la determinación de los hábitos y se valora más
el impacto que puede tener a largo plazo en el aspecto metabólico e inmunológico. Su
evolución a lo largo de la historia muestra que el desconocimiento de la fisiología y los
requerimientos de los lactantes han llevado en muchas ocasiones a prácticas deletéreas
para la salud infantil.
Actualmente el mejor entendimiento de los requerimientos nutricionales durante la AC y
del desarrollo de los lactantes permite hacer recomendaciones más precisas y ha
favorecido la construcción de nuevas propuestas alimentarias en las que el niño tiene un
papel más activo.
La alimentación autorregulada o BLW es una práctica que seguramente muchas familias
realizaban sin saberlo, no es nuevo, sin embargo transformándose en un concepto más
estructurado ha hecho reflexionar sobre lo poco que se conocía sobre la AC, su
importancia e incluso sobre el mismo bebé y su capacidad de autodeterminación. Aunque
como estrategia alimentaria no se ha demostrado que el BLW genere cambios tan
drásticos como propone en cuanto al peso o la composición metabólica, sí genera un
cambio en la esencia en como se ve al niño dentro del proceso de alimentación y del
proceso de desarrollo en general. El niño como agente de su propio aprendizaje, desarrollo
y ¿por qué no? de su propia alimentación. Por supuesto que como en todo proceso de
desarrollo el niño podrá construir en la medida en que se ofrezcan los alimentos apropiados
en el entorno adecuado que favorezca la interacción al tiempo que se nutre, y siempre bajo
supervisión.
De acuerdo a la literatura revisada el BLW sí se asocia a un mayor consumo de vegetales
al inicio de la AC y a una mayor duración de la LM; no se ha comprobado un mayor riesgo
de atoramiento y con recomendaciones adecuadas para incluir alimentos ricos en hierro
en cada comida no hay aumento del riesgo de ferropenia. Aunque sí hay una asociación
con menor prevalencia de sobrepeso esto no ha sido consistente en todos los estudios y
tiene una relación importante con el antecedente de alimentación con LME o fórmula. Los
46desenlaces en desarrollo y comportamientos alimentarios a largo plazo no se han
estudiado apropiadamente.
La adecuada preparación de los padres o cuidadores sobre cuándo, cuánto, qué comida
dar y cómo darla es fundamental para el éxito de esta estrategia y esto debe iniciar con
una formación apropiada del personal de salud que acompaña el proceso para que no se
convierta en una “receta de cocina” sino que sea parte de un estilo de crianza en el que el
niño es el protagonista de su propio desarrollo en todo sentido. Es importante tener en
cuenta el entorno social y familiar, el acceso a alimentos de apropiado contenido nutricional
y la posibilidad de preparación de los mismos en condiciones adecuadas de seguridad e
higiene para hacer recomendaciones ajustadas a las realidades de los bebés y sus familias
y no caer en la generalización que puede volverse peligrosa. Las recomendaciones
poblacionales deberán esperar seguramente más evidencia antes de incluir el BLW dentro
de su repertorio.
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53 |
Puentes Bernal, Andrés Felipe | Rosero Rosero, Fabián Danilo | 2021 | La exposición del urólogo a la radiación ionizante está ligada a la expansión de la endourología en las últimas décadas y es por tanto necesario aplicar normas de protección. El objetivo de este estudio es evaluar el conocimiento, entrenamiento y la aplicación de medidas de protección radiológica en profesionales de Urología en Colombia. Materiales y métodos: estudio descriptivo de corte transversal realizado con un instrumento de recopilación de datos compuesto por quince preguntas acerca de protección radiológica. La encuesta se distribuyó a los afiliados de la Sociedad Colombiana de Urología y posteriormente se analizaron los datos. Resultados: 181 profesionales respondieron a la encuesta. Un 27% realiza de 6 a 10 procedimientos por semana con exposición radiológica. Sólo un 58,6% recibió entrenamiento formal y 27,6% lo hizo durante la residencia. Un 89% de los encuestados afirma tener conocimientos del tema, sin embargo, se registraron respuestas erróneas en un porcentaje significativo. El 48% usa dosímetro, realizando medición mensual en el 60%. El delantal de plomo y el protector tiroideo son las herramientas principales de protección. Un 87,7% utiliza fluoroscopia en pulsos y finalmente el 89,7% consideran extremadamente importante la protección radiológica. Conclusiones: Revelamos por primera vez, un estimado de la situación actual de la protección radiológica en endourología en Colombia, describiendo las falencias en conocimiento y aplicación de las medidas de exposición. Una gran parte de los encuestados no cuenta con formación en protección radiológica, postulando la necesidad de incorporar cursos de educación formal sobre este tema durante la residencia de urología. | Protección radiológica en procedimientos de endourología en Colombia: estado actual | Bogotá - Medicina - Especialidad en Urología | Facultad de Medicina | Protección radiológica en
procedimientos de endourología en
Colombia: estado actual
Fabián Danilo Rosero Rosero
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Urología.
Bogotá, Colombia
2021Protección radiológica en
procedimientos de endourología en
Colombia: estado actual
Fabián Danilo Rosero Rosero
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Urología
Director:
Andrés Felipe Puentes Bernal
Médico cirujano, Especialista en Urología
Línea de Investigación: Endourología
Grupo de Investigación:
Grupo de Investigación e Innovación en Urología – Universidad Nacional de Colombia.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Urología.
Bogotá, Colombia
2021(Dedicatoria)
A mis padres y hermanas quienes me
apoyaron incondicionalmente en este proceso
para convertirme en urólogo.
A mi futura esposa Diana, quien me acompañó
y se sacrificó desde el principio en el camino
de la residencia médica siempre motivándome
a ser el mejor.
A mis docentes del área de urología, quienes
me enseñaron a ser un profesional ético y
responsable, pero más importante, a ser un
mejor ser humano.
A mi alma mater, la Universidad Nacional de
Colombia, una cuna de excelencia que me
permitió ser quien soy.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre: Fabián Danilo Rosero Rosero
Fecha: 09/02/2021
Bogotá, ColombiaAgradecimientos
A la Sociedad Colombiana de Urología, al Doctor Alejandro Fernández Duque (Secretario
Ejecutivo de la SCU periodo 2020) por su invaluable apoyo y por facilitar el proceso de
ejecución del presente trabajo de investigación.
A los médicos residentes de urología y urólogos colombianos que aportaron con su tiempo
haciendo posible el desarrollo de éste trabajo.Resumen y Abstract VI
Resumen
Título: Protección radiológica en procedimientos de endourología en Colombia: estado
actual
La exposición del urólogo a la radiación ionizante está ligada a la expansión de la
endourología en las últimas décadas y es por tanto necesario aplicar normas de protección.
El objetivo de este estudio es evaluar el conocimiento, entrenamiento y la aplicación de
medidas de protección radiológica en profesionales de Urología en Colombia. Materiales
y métodos: estudio descriptivo de corte transversal realizado con un instrumento de
recopilación de datos compuesto por quince preguntas acerca de protección radiológica.
La encuesta se distribuyó a los afiliados de la Sociedad Colombiana de Urología y
posteriormente se analizaron los datos. Resultados: 181 profesionales respondieron a la
encuesta. Un 27% realiza de 6 a 10 procedimientos por semana con exposición
radiológica. Sólo un 58,6% recibió entrenamiento formal y 27,6% lo hizo durante la
residencia. Un 89% de los encuestados afirma tener conocimientos del tema, sin embargo,
se registraron respuestas erróneas en un porcentaje significativo. El 48% usa dosímetro,
realizando medición mensual en el 60%. El delantal de plomo y el protector tiroideo son las
herramientas principales de protección. Un 87,7% utiliza fluoroscopia en pulsos y
finalmente el 89,7% consideran extremadamente importante la protección radiológica.
Conclusiones: Revelamos por primera vez, un estimado de la situación actual de la
protección radiológica en endourología en Colombia, describiendo las falencias en
conocimiento y aplicación de las medidas de exposición. Una gran parte de los
encuestados no cuenta con formación en protección radiológica, postulando la necesidad
de incorporar cursos de educación formal sobre este tema durante la residencia de
urología.
Palabras clave: Protección radiológica; fluoroscopia; urologíaVII Protección radiológica en procedimientos de endourología en Colombia
Abstract
Title: Radiation protection in endourology procedures in Colombia: current status
Urologist's exposure to ionizing radiation is linked to the expansion of endourology in recent
decades and it is necessary to apply protection standards. The objective of this study is to
evaluate the knowledge, training and application of radiological protection measures in
Urology professionals in Colombia. Materials and methods: descriptive cross-sectional
study carried out with a data collection instrument composed of fifteen questions about
radiological protection. The survey was distributed to the affiliates of the Colombian Society
of Urology and the data was subsequently analyzed. Results: 181 professionals responded
to the survey. 27% perform 6 to 10 procedures per week with radiological exposure. Only
58.6% received formal training and 27.6% did so during residency. 89% of the respondents
claim to have knowledge of the subject, however, wrong answers were recorded in a
significant percentage. 48% use a dosimeter, making monthly measurements in 60%. The
lead apron and thyroid shield are the main protective tools. 87.7% use pulse fluoroscopy
and finally 89.7% consider radiological protection extremely important. Conclusions: We
reveal for the first time, an estimate of the current situation of radiological protection in
endourology in Colombia, describing the gaps in knowledge and application of exposure
measures. A large part of the respondents does not have training in radiation protection,
postulating the need to incorporate formal education courses on this subject during the
urology residency.
Keywords: Radiation protection; fluoroscopy; urologyVIII
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................... VI
Lista de figuras ................................................................................................................ IX
Lista de tablas ................................................................................................................... X
Lista de abreviaturas ....................................................................................................... XI
Introducción ....................................................................................................................... 1
1. Objetivos ..................................................................................................................... 3
1.1 Objetivo general ................................................................................................... 3
1.2 Objetivos específicos ........................................................................................... 3
2. Metodología ................................................................................................................ 4
3. Consideraciones éticas ............................................................................................. 6
4. Resultados .................................................................................................................. 7
5. Discusión .................................................................................................................. 10
6. Conclusiones ............................................................................................................ 12
Anexo: Cuestionario de protección radiológica ........................................................... 13
Bibliografía ....................................................................................................................... 15IX
Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Respuestas de los encuestados (en porcentaje) respecto a la condición que
genera más exposición al operador. ................................................................................... 8
Figura 2: Respuestas de los encuestados acerca de las patologías potencialmente
generadas por exposición a radiación ionizante. ................................................................ 9
Figura 3: Respuestas de los encuestados en porcentajes en relación al tipo de blindaje
usado como protección contra la exposición a radiación ionizante. ................................... 9X
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Caracterización de la población estudio. ....... ¡Error! Marcador no definido.XI
Lista de abreviaturas
Abreviatura Significado
” As Low As Reasonably Achievable” que en
ALARA español significa “tan bajo como sea
razonablemente posible”
TOES Trabajadores ocupacionalmente expuestosProtección radiológica en procedimientos de endourología en Colombia 1
Introducción
El progreso de las técnicas quirúrgicas en Urología, particularmente en el tratamiento de
la litiasis urinaria ha llevado a reducir drásticamente la realización de procedimientos por
vía abierta. Y es en este escenario que la endourología ha ganado gran aceptación gracias
a su eficacia y seguridad [1]. La endourología es la rama de la urología que se encarga de
la resolución de enfermedades de la vía urinaria utilizando endoscopios a través de
pequeñas incisiones o de los conductos naturales que tiene el cuerpo, principalmente la
uretra.
La cirugía intrarrenal retrógrada, nefrolitotomía percutánea, ureterolitotomía endoscópica
y litotripsia por ondas de choque son algunos de los procedimientos más frecuentes hoy
en día para el tratamiento de los cálculos de la vía urinaria. Dado que la gran mayoría de
los cálculos presentas componentes radiopacos, su realización implica en un gran
porcentaje de casos la utilización de imágenes diagnósticas intraoperatorias entre las
cuales se encuentran radiografía convencional, fluoroscopia, tomografía axial
computarizada y ultrasonografía. La exposición del urólogo a la radiación ionizante es por
tanto una consecuencia misma de la expansión de la endourología.
Actualmente las imágenes fluoroscópicas son las más ampliamente usadas en
endourología. La utilización de este tipo de herramienta conlleva la generación de radiación
ionizante que puede producir daño celular en el ser humano. Este daño va a depender del
sitio de exposición, la duración de la misma y la dosis acumulada recibida, y puede generar
desde lesiones agudas como quemaduras hasta enfermedades crónicas como cáncer y
patologías oculares [2].
Con el objetivo de prevenir estos daños se han dispuesto estamentos de protección de la
exposición radiológica basados en el principio “ALARA” (As Low As Reasonably2 Introducción
Achievable), es decir “tan bajo como sea razonablemente posible” y para logar este
principio se deben cumplir tres criterios básicos: distancia, blindaje y tiempo. Si bien es
cierto que cada país generalmente determina una normatividad local en este aspecto, han
surgido recomendaciones internacionales estandarizadas basadas en estudios que miden
la seguridad radiológica para el personal de salud [3]. Estos lineamientos se aplican para
todas las disciplinas de la salud en donde hay exposición a la radiación ionizante en alguna
medida.
En el campo de la Urología, los estudios realizados en diferentes partes del mundo han
demostrado una insuficiente implementación e incompleta pedagogía en cuanto a políticas
de protección radiológica estableciendo la práctica urológica como una disciplina
relativamente riesgosa [4, 5, 6, 7]. Con esta premisa en mente, a través del presente
trabajo deseamos evaluar el panorama de la protección radiológica en procedimientos de
endourología realizados por el personal médico urológico en Colombia (urólogos y médicos
residentes).Protección radiológica en procedimientos de endourología en Colombia 3
1. Objetivos
1.1 Objetivo general
Evaluar el conocimiento, el entrenamiento y la aplicación de medidas de protección
radiológica en profesionales médicos del área de Urología en Colombia.
1.2 Objetivos específicos
• Establecer el interés de los urólogos y médicos residentes de urología en Colombia
frente a las medidas de protección radiológica.
• Comparar la adherencia a las medidas de protección radiológica entre el personal
médico urológico colombiano y los estándares internacionalesProtección radiológica en procedimientos de endourología en Colombia 4
2. Metodología
Tipo de estudio: Estudio no experimental, descriptivo, tipo analítico y transversal
Muestra: Urólogos y médicos residentes de Urología que participen en procedimientos de
endourología en los cuales se use radiación ionizante.
Tamaño de la muestra: 181 profesionales que respondieron a la encuesta de forma
adecuada.
Recolección y análisis de la información. La recolección de la información se realizó a
través de un instrumento de recopilación de datos, compuesto por quince preguntas que
incluyen información acerca de los procedimientos endourológicos con exposición
radiológica en los que intervienen los participantes. Se evaluaron el uso de medidas de
protección, instrumentos de medición de dosis absorbida (dosímetros), el conocimiento
acerca de los principios de protección radiológica y las consecuencias de no seguirlos. Así
mismo se valoró el entrenamiento formal recibido y el interés que despierta este tema en
los urólogos titulados y en formación (Ver Anexo).
El cuestionario es una herramienta virtual que se distribuyó por medio de la página web
https://fdroseror.wixsite.com/proteccionrxurologia y diligenciada en Formularios de
GoogleTM para una respuesta ágil y universal. Se contó con la aprobación del Comité de
ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y el aval de la
Sociedad Colombiana de Urología para ser distribuido a través de esta última agremiación
como un canal institucional de comunicación directa con una gran parte de los urólogos
titulados y médicos residentes de Urología de nuestro país. Igualmente, al ser un
cuestionario virtual pudo ser distribuido a través de cualquier medio de comunicación que5 Metodología
use la internet. Las características de la encuesta permitieron que los participantes
permanezcan anónimos.
Una vez recogida la información de todos los cuestionarios realizados en Formularios de
GoogleTM, se almacenó en la aplicación Google Sheets en la nube, permitiendo realizar el
posterior procesamiento y análisis de los datos.Protección radiológica en procedimientos de endourología en Colombia 6
3. Consideraciones éticas
El presente estudio es de bajo riesgo según la resolución 8430 de 1993, la participación
fue de carácter anónimo y no remunerado, y fue aprobado por el comité de ética de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional en el acta 022-256 del 14 de noviembre
de 2019.
Ninguno de los autores declara conflicto de interés para su participación en el presente
estudio.
No se recibió financiación para la ejecución del presente estudio.Protección radiológica en procedimientos de endourología en Colombia 7
4. Resultados
Demográficos: 181 profesionales respondieron a la encuesta. La mayoría (72%) urólogos
titulados, mientras que un 14% corresponden a residentes de Urología y en igual
porcentaje (14%) urólogos con entrenamiento adicional en endourología. El 43% cumplen
más de 10 años de experiencia en salas de cirugía urológica, 69% de los encuestados
realizan <5 procedimientos semanales con fluoroscopia o radiografía, sin embargo, casi
un tercio de la muestra (27%) realiza de 6 a 10 procedimientos a la semana (Tabla 1).
Tabla 1. Caracterización de la población estudio
Nivel de profesionales que respondieron a la encuesta (n=181)
Urólogos 129 (72%)
Residentes de urología 26 (14%)
Urólogos con entrenamiento formal en 26 (14%)
endourología
Período de actividad en cirugía urológica
< 1 año 3 (1,7%)
1 – 5 años 62 (34,3%)
6 – 10 años 37 (20,4%)
> 10 años 79 (43,6%)
Número de procedimientos a la semana que requieran uso de fluoroscopia o
radiografía convencional
< 5 68,9%
6 – 10 27,2%
10 – 20 3,3%
> 20 0,6%8 Protección radiológica en procedimientos de endourología en Colombia
Historia educacional: al preguntar sobre la educación en protección radiológica, un
58,6% recibieron entrenamiento formal y solamente un 27,6% lo hizo durante la residencia
como parte de su plan de estudios
Conocimientos: un 89% de los encuestados afirma tener conocimientos acerca de los
efectos de la radiación ionizante, sin embargo, conceptos como la dirección de los rayos X
y la distancia a la fuente fluoroscópica, que favorecen mayor o menor exposición
registraron respuestas erróneas en un porcentaje significativo. Sólo un 35% consideró que
los rayos X dirigidos de arriba abajo del paciente generan mayor exposición al operador,
conducta que debe evitarse (Fig.1).
Fig. 1. Respuestas de los encuestados (en porcentaje) respecto a la condición que genera
más exposición al operador
Así mismo un 44,5% de los encuestados respondió erróneamente a la premisa verdadera
en la cual se indica que disminuir la distancia entre la fuente fluoroscópica y el órgano a
intervenir es una forma de reducir la exposición radiológica. No obstante, La mayoría de
los encuestados conoce el tipo de patologías cuyo riesgo se aumenta con la exposición a
radiación ionizante (Fig. 2).
Precauciones y actitudes: El 52% de los encuestados usa dosímetro, de los cuales sólo
el 55% realiza medición mensual del mismo. Más del 90% combina delantal de plomo y
protector tiroideo como herramientas de protección. Un 30% de los participantes usa lentes
oculares forrados en plomo como parte del blindaje (Fig.3). Un importante porcentaje de
los encuestados (87,7%) usa la técnica de fluoroscopia en pulsos, siendo una estrategiaProtección radiológica en procedimientos de endourología en Colombia 9
que reduce la exposición de forma ostensible. Por último, el 90% de los médicos de la
muestra consideran extremadamente importantes las medidas de protección radiológica.
Fig. 2. Respuestas de los encuestados acerca de las patologías potencialmente generadas
por exposición a radiación ionizante
Defectos en niños concebidos
después de la exposición
Fig. 3 Respuestas de los encuestados en porcentajes en relación al tipo de blindaje usado
como protección contra la exposición a radiación ionizanteProtección radiológica en procedimientos de endourología en Colombia 10
5. Discusión
La reproducción de técnicas quirúrgicas en endourología como la nefrolitotomía
percutánea y la ureterolitotomía endoscópica en las cuales la fluoroscopia es una
herramienta necesaria en muchos de los casos, han sometido al urólogo y su asistente a
una mayor tasa de exposición a radiación ionizante en comparación con el resto del
personal de salas de cirugía [8]. Varios estudios alrededor del mundo han demostrado que
la mayoría de los urólogos son poco conscientes de la exposición a radiación y toman
precauciones insuficientes para evitarla o reducirla. Nuestro estudio demuestra
limitaciones en la población local encuestada entre urólogos y residentes en cuanto al
conocimiento de conceptos básicos de exposición a radiación y la adopción de medidas
de protección, siendo un tema del cual sólo un 58% de los encuestados ha recibido
instrucción formal, porcentaje relativamente cercano a lo registrado en otros estudios [5,
9].
Las maniobras, tales como: mantenerse lo más lejos posible de la fuente de rayos X,
direccionar los rayos X durante la fluoroscopia en sentido de abajo a arriba del paciente
para limitar la dispersión de la radiación, reducir el espacio entre el equipo radiológico y el
órgano a intervenir; constituyen estrategias en las que se reduce la exposición del operador
a la radiación ionizante, sin embargo, nuestros encuestados en su mayoría desconocen
estas sencillas herramientas de protección. El blindaje según los participantes, se basa
principalmente en delantal de plomo y protector tiroideo, similar a lo reportado en otras
latitudes (>90%) [7]. Se destaca el uso de fluoroscopia en pulsos (89%) y de protección
ocular (30%), ambos porcentajes mayores a lo registrado en otros estudios [5]. La
adherencia al dosímetro es similar a otras poblaciones del continente [10], aunque se
observó deficiencias en los tiempos de medición (mayores a 1 mes).11 Protección radiológica en procedimientos de endourología en Colombia
De acuerdo con las recomendaciones de la Comisión Internacional de Protección
Radiológica, la mayoría de las personas que trabajan con radiaciones ionizantes se pueden
clasificar en TOES (trabajadores ocupacionalmente expuestos) de categoría B [12]. Es
decir, pueden considerarse en esta categoría a las personas que trabajan próximas al haz
de rayos X en radiología intervencionista, hemodinamia, ortopedia y urología. Los
operadores clasificados dentro de esta categoría están obligados a acreditar formación en
protección radiológica según la normatividad en Colombia. No obstante, nuestra encuesta
revela que cerca de la mitad de los encuestados no ha recibido entrenamiento formal en
el tema. En este aspecto, algunos estudios han demostrado la importancia de los
programas de educación en protección radiológica para mejorar la adopción de las
medidas de cuidado y los conocimientos sobre la exposición a radiación ionizante tanto en
urología como en otras disciplinas médico-quirúrgicas [6, 11].
Las limitaciones de este estudio comprenden el hecho de estar condicionado a los sujetos
que responden a la encuesta incluyéndose un sesgo de selección. Así mismo sus
resultados dependen de una adecuada interpretación, comprensión y diligenciamiento del
instrumento de recopilación de datos.Protección radiológica en procedimientos de endourología en Colombia 12
6. Conclusiones
Revelamos por primera vez un estimado de la situación actual de la protección radiológica
en procedimientos de endourología en Colombia describiendo las falencias en el
conocimiento y aplicación de las medidas en contra de la exposición, lo que se refleja en
que una gran parte de la población urológica expuesta a radiación ionizante no cuenta con
formación en protección radiológica.
Maniobras sencillas como ampliar la distancia del operador a la fuente de rayos X, disminuir
el tiempo de fluoroscopia y usar el blindaje adecuado pueden reducir la exposición y por
tanto el riesgo de patologías derivadas de la radiación ionizante. En este escenario, es
esencial tomar medidas a nivel de los servicios de urología, unidades de posgrado, gestión
hospitalaria y sociedades científicas, para corregir las graves deficiencias en capacitación y
regulación de la protección contra radiación ionizante.Protección radiológica en procedimientos de endourología en Colombia 13
Anexo: Cuestionario de protección
radiológica
1. Cargo actual
a. Urólogo ( )
b. Médico residente de Urología ( )
2. ¿Por cuánto tiempo ha trabajado en una sala de cirugía urológica?
a. < 1 año ( )
b. 1-5 años ( )
c. 6-10 años ( )
d. > 10 años ( )
3. Institución (es) en la cual realiza procedimientos endourológicos
a. Hospital privado ( )
b. Hospital público ( )
c. Hospital Universitario ( )
d. Clínica particular ( )
4. De los procedimientos endourológicos que realiza semanalmente, ¿Cuántos
requieren uso de fluoroscopia o radiografía convencional?
a. <5 ( )
b. 6-10 ( )
c. 10-20 ( )
d. >20 ( )
5. ¿Usa usted dosímetro?
a. Si ( )
b. No ( )
6. ¿Obtiene usted mediciones mensuales de su dosímetro?
a. Si ( )
b. No ( )
7. ¿Tiene conocimientos acerca de los daños específicos de la radiación ionizante?
a. Si ( )
b. No ( )
8. ¿Cuáles herramientas de protección usa en contra de los efectos de la radiación?
a. Delantal de plomo ( )
b. Protector tiroideo ( )
c. Escudo de plomo ( )
d. Guantes de plomo ( )14 Protección radiológica en procedimientos de endourología en Colombia
e. Lentes forrados de plomo ( )
f. Ninguno ( )
9. ¿Ha recibido instrucción formal en cuanto a la normatividad de la protección
radiológica?
a. Si ( )
b. No ( )
10. ¿La protección radiológica hizo o hace parte de su plan de estudios durante su
residencia?
a. Si ( )
b. No ( )
11. ¿Cuál de las siguientes condiciones expone al operador a más radiación?
a. Rayos X que se dirigen de abajo hacia arriba del paciente ( )
b. Rayos X que se dirigen de arriba a abajo del paciente ( )
c. No hay diferencia en la exposición al operador según la dirección de los rayos
X ( )
d. No sabe ( )
12. Marque cuáles de las siguientes enfermedades pueden generarse por la
exposición a radiación ionizante
a. Leucemia y Linfoma ( )
b. Infertilidad ( )
c. Enfermedad Renal Crónica ( )
d. Cataratas ( )
e. Tumores del Sistema nervioso central ( )
f. Defectos de nacimiento en niños concebidos después de la exposición
fluoroscópica ( )
g. Diabetes Mellitus ( )
13. ¿Que tipo de radiación durante la fluoroscopia generalmente usa?
a. Continua ( )
b. En pulsos ( )
14. ¿Disminuir la distancia a la fuente fluoroscópica es una forma de reducir la
exposición radiológica?
a. Verdadero ( )
b. Falso ( )
15. ¿Qué tan importante cree que es para usted y para el personal asistencial de
salas de cirugía endourológica la protección contra radiación ionizante? (siendo
1 no importante y 5 extremadamente importante)
a. 1 ( )
b. 2 ( )
c. 3 ( )
d. 4 ( )
e. 5 ( )Protección radiológica en procedimientos de endourología en Colombia 15
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operating room personnel aware about the ionizing radiation? Int Braz J Urol.
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5. Harris AM, Loomis J, Hopkins M, Bylund J. Assessment of Radiation Safety Knowledge
Among Urology Residents in the United States. J Endourol. 2019;33(6):492-497.
6. Söylemez H, Sancaktutar AA, Silay MS, Penbegül N, Bozkurt Y, Atar M, Altunoluk B,
Bodakci MN, Hatipoglu NK. Knowledge and attitude of European urology residents
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7. Söylemez H, Altunoluk B, Bozkurt Y, Sancaktutar AA, Penbegül N, Atar M. Radiation
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8. Hellawell GO, Mutch SJ, Thevendran G, Wells E, Morgan RJ. Radiation exposure and
the urologist: what are the risks?. J Urol. 2005;174(3):948-952.
9. Pérez-Fentes D, Pombar-Cameán M, Álvarez-Ossorio Fernández JL. Current status of
radiological protection in endourological procedures in Spain. Estado actual de la16 Protección radiológica en procedimientos de endourología en Colombia
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10. Astroza, Gastón E., De la Llera K., Juan Francisco, Salvadó B, José. Radiation
exposure in Urology: Knowledge and General Preventive Measures in Chile. Revista
chilena de urología. 2014; 79(4):59-62.
11. Bordoli SJ, Carsten CG 3rd, Cull DL, Johnson BL, Taylor SM. Radiation safety
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12. 1990 Recommendations of the International Commission on Radiological
Protection. Ann ICRP. 1991;21(1-3):1-201. |
Agudelo Suárez, Omar Joaquín | González Agudelo, Mateo | 2020-01-23 | Introduction: Air accidentality has varied its causality. At present, the human factor is responsible for approximately 70 to 80%. Although mechanical or environmental causes have decreased considerably during the 20th century through the implementation of new technologies, accidents caused by human error have not followed the same rate of reduction.
The main tool for the analysis of air accidents is the investigation of these. The fact that Human Factors are the main determinants involved in air accidents makes it necessary to have models for their analysis. The application of the "Human Factors Analysis and Classification System" (HFACS) tool to the study of the Human Factors categories in the military field was crucial to improve the operational air safety of the United States Navy and later in other fields of the world aviation.
In Colombia, the national information systems of air accidents are far from the human factors approach, as they do not involve them in the different outcomes of the event. Therefore, the issuance of recommendations to this problem becomes unsuccessful and unpredictable. The impact on the specific recognition of the Human Factor after the application of the HFACS tool to the Colombian civil air accident rate will allow renewing and strengthening the epidemiological panorama of the country's aeronautical safety, to provide the respective recommendations at each level and subcategory of human error; so that they are then considered and intervened by the regulatory entities.
Materials and methods: Observational, descriptive, cross-sectional study. The reports of civil aviation accidents that occurred in Colombia between January 2009 and December 2018 will be collected.
Results: A sample of 136 out of 173 eligible cases was obtained. Ninety-two percent corresponded to Colombian aircraft. Agricultural aviation was the most accident-prone. There were a total of 221 fatalities. The accidents occurred in 24% and 21% in the cruise and maneuver phases, most of them resulting in substantial damage or destruction. Loss of control in flight was the most prevalent type of accident category.
When applying HFACS to probable cause, skill-based errors accounted for 33.3%, followed by routine violations and decision errors. Of the contributing factors, the most coded levels were Supervisory Failures and Organizational Influences.
Discussion: Compared to Colombian studies, the percentage of fatalities in aviation accidents has improved, however, there is still a little more to go concerning worldwide reports. Agricultural aviation is increasing its participation in the accident rate, being higher in the maneuvering phase.
Overall, unsafe acts and preconditions for unsafe acts of probable cause account for 86.7% of the accident rate, with skill-based errors being the most prevalent. Low continuity and experience denoted a higher occurrence of these errors. | Análisis de la accidentalidad aérea civil colombiana (2009 al 2018) mediante la herramienta “Human Factors Analysis and Classifcation System” – HFACS | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Aeroespacial | Facultad de Medicina | ANÁLISIS DE LA ACCIDENTALIDAD AÉREA CIVIL
COLOMBIANA (2009 AL 2018) MEDIANTE LA
HERRAMIENTA “HUMAN FACTORS ANALYSIS
AND CLASSIFCATION SYSTEM” – HFACS
MATEO GONZÁLEZ AGUDELO
Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Medicina Interna
Especialidad Medicina Aeroespacial
Bogotá
2020ANÁLISIS DE LA ACCIDENTALIDAD AÉREA CIVIL
COLOMBIANA (2009 AL 2018) MEDIANTE LA
HERRAMIENTA “HUMAN FACTORS ANALYSIS
AND CLASSIFCATION SYSTEM” – HFACS
MATEO GONZÁLEZ AGUDELO
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Aeroespacial
Director:
Dr. Omar J. Agudelo Suárez, MD, MSc en Desarrollo Sustentable con Énfasis en
Prevención y Atención de Desastres. Especialista en Pediatría.
Co-Asesores:
Dr. Diego M. García Morales, MD, MSc, Esp. Medicina Aeroespacial
Dra. Johana Giraldo, MD, Esp. Medicina Aeroespacial
Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Medicina Interna
Especialidad Medicina Aeroespacial
Bogotá
2020A mi familia, por todo el apoyo que me han
brindado en mi formación.Agradecimientos
Mis más sinceros agradecimientos a los doctores Diego Manuel García y Johanna
Giraldo, por su formación, colaboración y tiempo dedicado en todo el proceso de
ejecución del presente trabajo de grado.
Un agradecimiento especial al personal del Grupo de Investigación de Accidentes
de la Aerocivil, por su ayuda en la capacitación sobre accidentalidad aérea
Colombiana.RESUMEN
Título: Análisis de la accidentalidad aérea civil colombiana (2009 al 2018) mediante
la herramienta “Human Factors Analysis and Classifcation System” – HFACS
Autor: Mateo González Agudelo, Residente de Tercer año - Especialización en
Medicina Aeroespacial.
Director: Omar Joaquín Agudelo Suárez. Profesor titular de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional. Especialista en Pediatría y Magister en Desarrollo
Sustentable con Énfasis en Prevención y Atención de desastres.
Co-asesores:
Diego Manuel García Morales. Especialista en Medicina Aeroespacial y Factores
Humanos.
Johana Giraldo Alzate. Especialista en Medicina Aeroespacial.
Duración del proyecto: 13 meses.
Resumen:
Introducción: La accidentalidad aérea ha variado su causalidad. En la actualidad es
el Factor Humano el responsable de aproximadamente el 70 al 80%. Si bien las
causas mecánicas o medioambientales han disminuido considerablemente durante
el siglo XX mediante la implementación de nuevas tecnologías, los accidentes
causados por errores humanos no han seguido el mismo ritmo de reducción.
La principal herramienta para el análisis de los accidentes aéreos es la investigación
de estos. El hecho que los Factores Humanos sean los principalmente implicados
en la accidentalidad aérea, hace necesario disponer de modelos para su análisis.
La aplicación de la herramienta “Human Factors Analysis and Classification System”
(HFACS) al estudio de las categorías del Factor Humano en el ámbito militar, fueron
cruciales para mejorar la seguridad aérea operacional de la infantería de Marina de
los Estados Unidos y posteriormente en otras esferas de la aviación mundial.
En Colombia los sistemas de información Nacional de los accidentes aéreos distan
del enfoque de los factores humanos, al no implicarlos en los diferentes desenlaces
del evento. Por tanto, la emisión de recomendaciones a esta problemática se vuelve
infructuosa y poco previsible. El impacto en el reconocimiento específico del Factor
Humano tras la aplicación de la herramienta HFACS a la accidentalidad aérea civil
colombiana, permitirá renovar y afianzar el panorama epidemiológico de la
seguridad aeronáutica del país, con el propósito de brindar las recomendaciones
Irespectivas en cada nivel y subcategoría del error humano; para que sean luego
consideradas e intervenidas por parte de los entes reguladores.
Materiales y métodos: Estudio de tipo observacional, descriptivo de corte. Se
recopilarán los informes de accidentes de aviación civil ocurridos en Colombia entre
enero de 2009 a diciembre de 2018.
Resultados: Se obtuvo una muestra de 136 de 173 elegibles. El 92% correspondían
a aeronaves colombianas. La aviación agrícola fue la más accidentada. Hubo un
total de 221 fatalidades. Los accidentes ocurrieron en un 24 y 21% en las fases de
crucero y maniobra, resultando en su mayoría con daños sustanciales o destruidas.
La pérdida de control en vuelo fue el tipo de categoría de accidente más prevalente.
Al aplicar HFACS a la causa probable, los errores basados en las habilidades
correspondieron al 33.3%, seguido de las violaciones rutinarias y los errores de
decisión. De los factores contribuyentes, los niveles mayormente codificados fueron
las Fallas en la supervisión y las Influencias Organizacionales.
Discusión: En comparación con estudios colombianos, ha mejorado el porcentaje
de fatalidades en los accidentes de aviación, sin embargo, falta un poco más
respecto a los reportes mundiales. La aviación agrícola está acrecentando su
participación en la accidentalidad, siendo mayor en la fase de maniobra.
En total los actos inseguros y las precondiciones para actos inseguros de la causa
probable explican el 86.7% de la accidentalidad, siendo los errores basados en las
habilidades los más prevalentes. La baja continuidad y experiencia denotaron un
mayor cometimiento de estos errores.
Palabras clave: Factores Humanos, Accidentalidad aérea, HFACS, Medicina
Aeroespacial.
Lugar de ejecución del proyecto: Bogotá DC.
IITabla de Contenido
Pág.
1. MARCO TEÓRICO ........................................................................................... 3
1.1. La Accidentalidad Aérea ............................................................................ 3
1.2. Modelos de referencia para entender el Error Humano. ............................ 5
1.3. The Human Factors Analysis and Classification System – HFACS……….12
1.3.1. Actos inseguros de los operadores .................................................... 13
1.3.2. Condiciones previas para actos inseguros ........................................ 16
1.3.3. Supervisión insegura ......................................................................... 18
1.3.4. Influencias Organizacionales ............................................................. 20
1.4. Análisis del accidente aéreo aplicando HFACS ....................................... 22
1.5. Perfil de seguridad aérea en Colombia y factores humanos: Estudios sobre
investigación de accidentes ............................................................................... 25
1.6. Aspectos de aeronavegabilidad de importancia en los accidentes aéreos
……………………………………………………………………………………28
1.6.1. Fases de vuelo .................................................................................. 28
1.6.2. Reglas de vuelo y Condiciones meteorológicas ................................ 29
1.6.3. Meteorología ...................................................................................... 29
1.6.4. Manifiesto de peso y balance ............................................................ 30
1.6.5. Mantenimiento ................................................................................... 30
1.7. Clasificaciones y características de importancia ante la ocurrencia de
Accidentes aéreos.............................................................................................. 31
1.7.1. Accidente aéreo ................................................................................. 31
1.7.2. Nivel de lesiones de los ocupantes .................................................... 31
1.7.3. Nivel de daños de la aeronave .......................................................... 32
1.7.4. Taxonomía CICTT del tipo de accidente ........................................... 32
1.7.5. Causa probable de un Accidente ....................................................... 33
1.7.6. Factor contribuyente de un Accidente ............................................... 33
1.8. Definiciones .............................................................................................. 34
2. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................ 39
III3. OBJETIVOS ................................................................................................... 40
3.1. Objetivo general ....................................................................................... 40
3.2. Objetivos específicos ............................................................................... 40
4. METODOLOGÍA ............................................................................................. 41
4.1. Método ..................................................................................................... 41
4.2. Recolección de la información ................................................................. 41
4.3. Lugar de ejecución y marco temporal ...................................................... 41
4.4. Población y muestra ................................................................................. 41
4.4.1. Criterios de inclusión ......................................................................... 42
4.4.2. Criterios de exclusión ........................................................................ 42
4.5. Definición de variables ............................................................................. 42
4.5.1. Variables demográficas ..................................................................... 42
4.5.2. Variables de la herramienta HFACS .................................................. 44
4.6. Análisis estadístico ................................................................................... 46
4.6.1. Análisis estadístico demográfico ........................................................ 46
4.6.2. Codificación mediante HFACS y análisis estadístico ......................... 46
5. CONSIDERACIONES ÉTICAS ...................................................................... 48
6. RESULTADOS ............................................................................................... 49
6.1. Caracterización demográfica de la accidentalidad ................................... 50
6.1.1. Accidentalidad según los años y meses de ocurrencia ..................... 50
6.1.2. Accidentalidad según la hora del día ................................................. 52
6.1.3. Ubicación de la accidentalidad .......................................................... 53
6.1.4. Accidentalidad según el grado de explotación de la aeronave ......... 55
6.1.5. Personas a bordo en las aeronaves accidentadas ............................ 57
6.1.6. Información del piloto al mando ......................................................... 61
6.1.7. Aeronaves implicadas ........................................................................ 63
6.1.8. Condiciones meteorológicas .............................................................. 64
6.1.9. Accidentalidad según la fase de vuelo y nivel de daños de la aeronave.
………………………………………………………………………………66
6.1.10. Conclusiones del informe ............................................................... 68
6.1.11. Accidentalidad según la taxonomía CICTT .................................... 69
IV6.2. Codificación y resultados tras aplicación de la herramienta HFACS ........ 71
6.2.1. Matriz de Causa Probable ................................................................. 71
6.2.2. Matriz de Factores Contribuyentes .................................................... 75
6.2.3. Aplicación de HFACS al personal con afectación del desempeño
humano ………………………………………………………………………………78
6.2.4. Aplicación de HFACS a los accidentes fatales y no fatales ............... 81
6.2.5. Aplicación de HFACS a los accidentes según el tipo de ala de
sustentación (ala fija y ala rotatoria) ............................................................... 82
6.2.6. Actos inseguros cometidos por la tripulación a través de los 10 años de
accidentalidad ................................................................................................. 84
7. DISCUSIÓN .................................................................................................... 86
7.1. Demografía de la accidentalidad .............................................................. 86
7.2. Aplicación de HFACS ............................................................................... 95
8. CONCLUSIONES ......................................................................................... 104
9. RECOMENDACIONES ................................................................................. 107
10. LIMITACIONES ............................................................................................ 108
11. REFERENCIAS ............................................................................................ 110
12. ANEXOS ....................................................................................................... 116
12.1. Cronograma de Actividades ................................................................ 116
11.2. Presupuesto ............................................................................................ 116
VLista de figuras
Pag
Figura 1. Despegues, horas de vuelo y Aviones en servicio en el mundo, 1999 a 2018. .................... 3
Figura 2. Índices de accidentalidad aérea y muertes a bordo por año, 1959 a 2018. .......................... 4
Figura 3. Modelo SHELL, propuesto por Edwards-Hawkins ................................................................ 6
Figura 4. Modelo de causalidad de accidentes de Firenze. ................................................................. 7
Figura 5. Modelo epidemiológico de causalidad de los accidentes…………………………………....... 8
Figura 6. Factores sociales que instan al error de la tripulación…………………………..…….………..9
Figura 7. Teoría del dominó de causalidad de los accidentes propuesta por Bird. ............................ 10
Figura 8. Modelo del “Queso Suizo” propuesto por James Reason, The “Swiss cheese” model of
human error causation. ...................................................................................................................... 11
Figura 9. Esquema de HFACS. The HFACS framework. ................................................................... 13
Figura 10. Pasos para clasificar el factor causal utilizando HFACS…………………………. .............. 23
Figura 11. Porcentaje de accidentes Clase A del cuerpo de Infantería de Marina de USA. .............. 24
Figura 12. Tendencia de accidentalidad aérea fatal en Colombia. 1946 – 2018…………………… ... 26
Figura 13. Porcentaje de accidentes fatales por fase de vuelo. ......................................................... 28
Figura 14. Fatalidades por tipo de Ocurrencia en accidentes de Aviación Jet Comercial, según
taxonomía CICT.. ............................................................................................................................... 33
Figura 15. Grados de explotación de las aeronaves civiles colombianas.. ........................................ 37
Figura 16. Accidentes excluidos del estudio y total de la muestra. .................................................... 49
Figura 17. Accidentalidad según los años de ocurrencia. .................................................................. 51
Figura 18. Accidentalidad según los meses de ocurrencia. ............................................................... 51
Figura 19. Accidentalidad según la hora del día en su ocurrencia. .................................................... 52
Figura 20. Ubicación geográfica de las regionales de la UAEAC en Colombia. ............................... 53
Figura 21. Porcentaje de accidentalidad por departamentos. ............................................................ 54
Figura 22. Distribución de la accidentalidad según primer grado de explotación de la aeronave……55
Figura 23. Porcentaje de accidentalidad según el tercer grado de explotación de la aeronave……..56
Figura 24. Porcentaje del nivel de lesiones según los grupos poblacionales a bordo o externos. ..... 60
Figura 25. Porcentaje del nivel de lesiones y de accidentes fatales según el tercer grado de explotación
de las aeronaves. ............................................................................................................................... 61
Figura 26. Distribución porcentual de los rangos de edad del piloto al mando. ................................. 62
Figura 27. Porcentaje de tipos de licencia en los pilotos accidentados. ............................................ 63
VIFigura 28. Porcentaje de accidentalidad según el tipo de ala de sustentación de la aeronave. ........ 63
Figura 29. Porcentaje de las 10 aeronaves más frecuentemente involucradas según el fabricante.. 64
Figura 30. Porcentaje de las aeronaves accidentadas según las condiciones meteorológicas al
momento del accidente. ..................................................................................................................... 65
Figura 31. Proporción de los fenómenos meteorológicos implicados al momento del accidente. ...... 65
Figura 32. Porcentaje de la accidentalidad según la fase de vuelo. .................................................. 66
Figura 33. Porcentaje de la accidentalidad según la fase de vuelo para la aviación agrícola. ........... 67
Figura 34. Porcentaje de la accidentalidad según la fase de vuelo para la aviación chárter. ............ 68
Figura 35. Porcentaje de los accidentes según el nivel de daños a la aeronave. .............................. 68
Figura 36. Porcentaje de accidentes según la designación CICTT. ................................................... 70
Figura 37. Porcentaje de nivel de lesiones de los ocupantes según la designación CICTT. ............. 71
Figura 38. Porcentaje de entradas en el Nivel principal de HFACS de la causa probable. ................ 72
Figura 39. Porcentaje de entradas en el Subnivel de HFACS de la causa probable. ........................ 74
Figura 40. Porcentaje de entradas de cada tipo de error de HFACS de la causa probable. .............. 75
Figura 41. Porcentaje de entradas en el Nivel principal de HFACS de los factores contribuyentes….76
Figura 42. Porcentaje de entradas en el Subnivel de HFACS de los factores contribuyentes. .......... 77
Figura 43. Porcentaje de entradas de cada tipo de error de HFACS de los factores contribuyentes. 78
Figura 44. Porcentaje de los niveles principales de HFACS de la causa probable para los pilotos con
características de afectación del desempeño humano…………………………………………………... 79
Figura 45. Porcentaje de los actos inseguros cometidos por los pilotos con características de
afectación del desempeño humano. .................................................................................................. 80
Figura 46. Porcentaje de las condiciones previas para actos inseguros para los pilotos con
características de afectación del desempeño humano. .................................................................... 80
Figura 47. Porcentaje de los niveles Principales de HFACS de la causa probable para los accidentes
fatales y no fatales. ............................................................................................................................ 81
Figura 48. Tipos de error, Subnivel de Violaciones, Condiciones del operador y Factores personales
para los accidentes fatales y no fatales. ............................................................................................ 82
Figura 49. Porcentaje de los niveles principales de HFACS de la causa probable para los accidentes
ocurridos en aeronaves de ala fija y ala rotatoria. .............................................................................. 83
Figura 50. Porcentaje de los actos inseguros para los accidentes ocurridos en aeronaves de ala fija y
ala rotatoria. ....................................................................................................................................... 83
Figura 51. Porcentaje de las condiciones previas para actos inseguros para los accidentes ocurridos
en aeronaves de ala fija y ala rotatoria. ............................................................................................. 84
VIIFigura 52. Actos inseguros de la causa probable cometidos por la tripulación durante los 10 años de
accidentalidad. ................................................................................................................................... 85
VIIILista de tablas
Pag
Tabla 1. Ejemplos selectos de Actos Inseguros (UA) de los operadores. .......................................... 14
Tabla 2. Ejemplos selectos de condiciones previas para actos inseguros (PUA) .............................. 17
Tabla 3. Ejemplos selectos de Supervisión Insegura (SvF) ............................................................... 19
Tabla 4. Ejemplos selectos de Influencias Organizacionales (OI). .................................................... 21
Tabla 5. Definición de variables demográficas. .................................................................................. 43
Tabla 6. Variables (tipo de error) según la taxonomía HFACS . ........................................................ 45
Tabla 7. Porcentaje de accidentalidad según nacionalidad de la matrícula. ...................................... 50
Tabla 8. Porcentaje de accidentalidad según la Regional de la UAEAC.......................................... 53
Tabla 9. Porcentaje de accidentalidad y nivel de lesiones según los grados de explotación de las
aeronaves. ......................................................................................................................................... 55
Tabla 10. Estadística descriptiva de las personas a bordo. ............................................................... 57
Tabla 11. Estadística descriptiva del Nivel de lesiones del total de las personas a bordo (a), de la
tripulación (b) y los pasajeros (c). ...................................................................................................... 58
Tabla 12. Estadística descriptiva de la edad y horas de vuelo de los pilotos. .................................... 62
Tabla 13. Porcentaje de las categorías principales de HFACS para la causa probable. ................... 72
Tabla 14. Porcentaje de los subniveles y categorías de error HFACS. ............................................. 73
Tabla 15. Porcentaje de las categorías principales de HFACS para los factores contribuyentes. ..... 75
Tabla 16. Porcentaje de los subniveles y categorías de error HFACS. ............................................. 76
Tabla 17. Tabla comparativa de los resultados tras la aplicación de HFACS en el presente estudio y
los hallazgos de Shappell & Wiegmann (2006) para cada error específico. .................................... 103
IXLista de abreviaturas
Abreviaturas y glosario de términos usados en este documento.
ABREVIATURA SIGNIFICADO (Español / Inglés)
Ad. Aeródromo
ADREP Sistema de Reporte de Accidentes e Incidentes / Accident-Incident Data
Reporting
AMS Estados Mentales Adversos / Adverse Mental States
APA-I Licencia Alumno de Piloto (en compañía de Instructor)
APA-S Licencia Alumno de Piloto (Sólo en la aeronave)
APS Estados Fisiológicos Adversos / Adverse Physiological States
ARC Contacto Anormal con la Pista / Abnormal Runway Contact
ATSB Oficina Australiana de Seguridad en el Transporte / Australian Transport
Safety Bureau
CAST Equipo de Seguridad de la Aviación Comercial / Commercial Aviation Safety
Team
CAST/ICAO Equipo de Seguridad de la Aviación Comercial/Equipo de Taxonomía Común
de la OACI // Commercial Aviation Safety Team/ICAO Common Taxonomy
Team
CC Comunicaciones, coordinación y planeación -parte del CRM- /
Communications, coordination & Planning
CFIT Vuelo Controlado Contra el Terreno / Controlled Flight Into or Toward Terrain
CO Condiciones del Operador / Condition of Operators
CRM Gestión de Recursos de la Tripulación / Crew Resourse Management
CTOL Colisión con Obstáculo (s) durante el Despegue o el Aterrizaje / Collision with
Obstacle(s) during Take-off and Landing
DE Errores de Decisición / Decision Errors
E Errores / Errors
ENP Estudio Nacional Previo; García Morales DM, 2010 (9)
EV Violaciones Excepcionales / Exceptional Violations
EXTL Eventos Relacionados con Cargas Externas / External Load Related
Occurrences
FCP Falla en la Corrección de un Problema Conocido / Failed to Correct Know
Problem
FUEL Evento Relacionado con el Combustible / Fuel related
GRIAA Grupo de Investigación de Accidentes de la Aeronáutica Civil
HFACS Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos / Human Factors
Analysis and Classifcation System
XIATA Asociación Internacional de Transporte Aéreo / International Air Transport
Association
IFR Reglas de Vuelo Instrumental / Instrumental Flight Rules
IMC Condiciones Meteorológicas Instrumentales / Instrumental Meteorological
Conditions
IS Supervisión Inadecuada / Inadequate Supervision
IVA Licencia de Instructor de Vuelo de Avión
LALT Operaciones a Baja Altitud / Low Altitude Operations
LOC-G Pérdida de Control en Tierra / Loss of Control - Ground
LOC-I Pérdida de Control en Vuelo / Loss of Control - Inflight
MAC Colisión de Aeronaves en Vuelo / Loss of Separation, (near) Midair Collisions
MCP Matriz de Causa Probable
MFC Matriz de Factores contribuyentes
NASA Administración Nacional de la Aeronáutica y del Espacio / National
Aeronautics and Space Administration
NTSB Junta Nacional de Seguridad en el Transporte / National Transportation
Safety Board
OACI / ICAO Organización de Aviación Civil Internacional / International Civil Aviation
Organization
OC Clima Organizacional / Organizational Climate
OI Influencias Organizacionales / Organizational Influences
OP Procesos Organizacionales / Operational Process
OTHR Otro tipo de ocurrencias / Other
PCA Licencia de Piloto Comercial
PCH Licencia de Piloto comercial de Helicóptero
PE Errores de Percepción / Perceptual Errors
PF Factores Personales / Personnel Factors
PhyE Entorno Físico / Physical Environment
PIO Planeación Inapropiada de las Operaciones / Planned Inappropriate
Operations
PML Limitaciones Físicas - Mentales / Physical-Mental Limitations
PPA Licencia de Piloto Privado
PR Preparación Personal / Fitness for Duty
PTL Licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea
PUA Condiciones Previas para Actos inseguros / Preconditions for Unsafe Acts
RAC Reglamento Aeronáutico Colombiano
RE Excursión de Pista / Runway Excursion
RM Gestión de Recursos / Resource Management
XIRV Violaciones Rutinarias / Routine Violations
SBE Errores basados en las Habilidades / Skill-Based Errors
SCF-NP Fallo o mal funcionamiento de un Sistema o Componente No Motor /
System/Component Failure or malfunction [Non-Powerplant]
SCF-PP Fallo o mal funcionamiento del Motor / Powerplant Failure or Malfunction
SF Factores Ambientales / Situational Factors
SV Infracciones de Supervisión / Supervisory Violation
SvF Supervisión Insegura / Supervisory Factors
TAE Trabajos Aéreos Especiales
TE Entorno Tecnológico / Techonological Envionment
TURB Encuentro con Turbulencia / Turbulence encounter
UA Actos Inseguros / Unsafe Acts
UAEAC Unidad administrativa Especial de la Aeronáutica Civil
UIMC IMC no intencional / Unintended flight in IMC
V Violaciones / Violations
VFR Reglas de Vuelo Visual / Visual Flight Rules
VMC Condiciones Meteorológicas Visuales / Visual Meteorological Conditions
WSTRW Cortante de viento / Windshear or thunderstorm
XIIIntroducción
A lo largo de la historia los avances en la aviación han sido respuesta a los
accidentes aéreos ocurridos, inicialmente inherentes a los albores en la ingeniería
aeronáutica. Sin embargo, en la actualidad ya no existe el pretexto del
desconocimiento en el funcionamiento de nuestras aeronaves ni del entorno;
contamos ahora con los medios y el conocimiento científico que permiten prever y
mantener el control operativo en la mayoría de los casos. Es así, como la
accidentalidad aérea ha variado sus causas, siendo el factor humano el responsable
de aproximadamente el 70 al 80% en la actualidad (1). De hecho, los accidentes
causados por errores humanos no han seguido el mismo ritmo de reducción de los
accidentes causados por causas mecánicas y ambientales. Ahora bien, se ha
establecido que los accidentes de aviación no pueden atribuirse a una sola causa,
en la mayoría de los casos, corresponden a una serie de errores que determinan la
ocurrencia del accidente (2).
La investigación de los accidentes es la principal herramienta para prevenir su
ocurrencia futura. El hecho que los Factores Humanos sean los principalmente
implicados en la accidentalidad aérea, hace necesario disponer de modelos para su
análisis. La aplicación del Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos
(del inglés Human Factors Analysis and Classification System – HFACS) al estudio
de las categorías del Factor Humano en el ámbito militar, fueron cruciales para
mejorar la seguridad aérea operacional de la infantería de Marina de los Estados
Unidos (3). De igual modo, los resultados en estudios de la aplicación de HFACS a
la accidentalidad civil demuestran que los accidentes, aunque parezcan únicos, se
pueden organizar en función de los mecanismos subyacentes, para determinar su
causalidad. De esta manera, se puede exponer la tendencia de los accidentes
aéreos previamente no identificada (3).
En Colombia desde 1919 hasta el 2018, habían ocurrido 216 accidentes fatales con
3162 muertes. El número de accidentes ha disminuido para mantenerse estable a
finales y principio del siglo. En los últimos 20 años se han producido 56 accidentes
fatales en sólo aviones comerciales en el territorio nacional con 398 muertes (4).
Las bases de datos y los informes aportados por la Unidad administrativa Especial
de la Aeronáutica Civil (UAEAC) circunscriben la información derivada de la
investigación de accidentes, brindando en algunos casos una breve descripción del
suceso; narrando en prosa los acontecimientos que llevaron al deceso de la
aeronave. En muchos de los informes se evidencian fallas mecánicas, condiciones
1meteorológicas desfavorables, errores en el peso y balance de la aeronave y errores
humanos en el acto. Sin embargo, se requiere de una pesquisa más acuciosa sobre
los causantes del accidente, es decir, el factor humano puede estar involucrado en
varios niveles del error, que a simple vista son difíciles de discernir. Por lo tanto, no
es posible identificar ni objetivar las causales reales y antecesoras del accidente y
por consiguiente mitigar su presentación global.
Por ese motivo se hace necesario estructurar el análisis del Factor Humano en los
accidentes de aviación civil en nuestro país, mediante la aplicación de métodos y
sistemas que permitan determinar la prevalencia de los distintos factores que están
implicados en la génesis de la accidentalidad aérea.
21. MARCO TEÓRICO
1.1. La Accidentalidad Aérea
La aviación civil es una industria en constante crecimiento y desarrollo. Gracias a la
facultad de proveer un transporte eficiente y controlado, al año 2015 más de 3.5
millones de personas usaban el transporte aéreo con fines turísticos o de negocios
(5). El pronóstico en el aumento del tráfico aéreo de pasajeros y de carga regular
se proyecta que será entre el 3 al 6% y el 6.6% anual hasta el año 2025,
respectivamente (Figura 1) (6), incluso llegue a duplicarse para el año 2035 (7). Por
otra parte, la tasa de accidentalidad aérea ha disminuido considerablemente desde
los inicios de la aviación, pero se ha mantenido estable durante los últimos años,
oscilando entre 2.1 a 3.0 por millón de despegues. El año 2018, tuvo una tasa de
2.6, ligeramente superior que año anterior (8). En la aviación civil colombiana,
aunque el crecimiento y proyecciones económicas de la industria aeronáutica distan
del panorama mundial, la distribución de la accidentalidad aérea en los últimos
decenios presenta un comportamiento similar (Figura 8) (7,9,10). Así las cosas, el
aumento del tráfico proyectado en los próximos años irá acompañado de un
aumento proporcional en el número de accidentes de aviación (11).
Figura 1. Despegues, horas de vuelo y Aviones en servicio en el mundo, 1999-2018. Adaptado
de: Statistical Summary of Commercial Jet Airplane Accidents, 2019-Boeing (7).
3El ser humano es el componente más flexible, adaptable e igualmente vulnerable
del sistema aeronáutico. La naturaleza humana, a veces flemáticamente definida
como “errare humanum est”, es la más fácilmente influenciable a factores externos
e internos que afectan su desempeño (3,9). La tecnología ha mejorado la industria
aeronáutica y el componente humano ha optimizado su rendimiento no sólo a nivel
operacional, sino en la renovación de los propios sistemas aeronáuticos. La
precisión en el control de tráfico aéreo, incluidos los sistemas de aproximación,
navegación aérea, mejoras mecánicas y los sistemas de información de cabina, han
permitido la reducción sustancial de la principal causa de los accidentes aéreos a
mediados del siglo XX (12). Sin embargo, el factor humano no ha seguido el ritmo
de reducción de accidentes relacionados con factores mecánicos y ambientales. Por
el contrario, han jugado un papel causal progresivamente importante, tanto en la
aviación civil como militar, teniendo en cuenta que la oportunidad de error puede
sobresalir en el momento que ocurra un falla mecánica (Figura 2) (3,7,10).
Figura 2. Índices de accidentalidad aérea y muertes a bordo por año, 1959 a 2018. Adaptado
de: Statistical Summary of Commercial Jet Airplane Accidents, 2019-Boeing (7).
El propósito de la investigación de los accidentes aéreos es la prevención y
aprendizaje sobre las causas implicadas, que en su mayoría se deben al error
humano y secundariamente a los equipos y sistemas que lo conforman (11,13). El
papel del médico aeroespacial en la investigación de accidentes es de llevar a cabo
un análisis exhaustivo de sus causas para prevenir su ocurrencia.
Secundariamente, debe documentar las consecuencias del accidente y cómo
mejorar la supervivencia a través de la optimización de los sistemas en cabina (11).
Como resultado, la investigación de accidentes proporciona la emisión de
recomendaciones y legislaciones que buscan evitar eventos futuros, sin que sea su
4propósito el de determinar culpa o responsabilidad (9). En este sentido, la
Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) estableció los estándares
internacionales y recomendaciones de la investigación de accidentes en el Anexo
13 (13). A pesar de estos lineamientos, es inevitable que en ocasiones se desprenda
de la investigación actos u omisiones que hayan sido los causantes primarios,
creando polémicas y enfrentamientos cuando los resultados de la investigación
llegan a la opinión pública (9). Por lo cual, los términos y conclusiones derivados de
las investigaciones deben mantener en lo posible una posición neutral (11). El
informe definitivo del accidente debe contener los hechos evidenciados durante la
investigación, junto con la información que los confirma. El Anexo 13 de la OACI
recomienda la presentación de un informe preliminar y de uno final del accidente, el
cual se debe ajustar de conformidad con un modelo estandarizado para tal fin (13).
El código de comercio colombiano en el libro 5-18 (artículos 1847-50), dispone la
obligatoriedad por parte de la autoridad aeronáutica en la investigación los
accidentes de aviación (14). Es la UAEAC, quien mediante el Reglamento
Aeronáutico Colombiano (RAC) 114, dispone que se apliquen procesos
investigativos a los accidentes e incidentes de aviación ocurridos en el territorio
colombiano o a los ocurridos a aeronaves colombianas en alta mar o en territorio no
sometido a soberanía o jurisdicción de ningún otro Estado (15). La reglamentación
avala los procesos inmersos en la investigación de accidentes de aviación en el
país, haciendo énfasis en el carácter puramente preventivo que tienen dichas
investigaciones, especificando los procedimientos de jurisdicción y custodia de las
evidencias y la notificación a los interesados o implicados (9,15).
1.2. Modelos de referencia para entender el
Error Humano
La investigación de los factores humanos deriva de la descripción y entendimiento
del ser humano con su entorno. La investigación psicológica del factor humano dista
en logar una relación precisa de esa estrecha relación: Humano - Entorno.
Consecuentemente, se ha pretendido establecer modelos o marcos de referencia
para brindar una representación simplificada de este sistema, fenómeno o proceso
(16). Uno de los modelos más ampliamente utilizados para entender el factor
humano es el modelo SHELL de la perspectiva ergonómica, desarrollado en 1988
por Edwards, posteriormente modificado por Hawkins en 1993 (16–18). Este modelo
es el propuesto por la OACI en la investigación del error humano en los accidentes
de aviación (19). El modelo consta de los siguientes elementos (Figura 3):
5 Software (S): Corresponde al soporte lógico, es decir los procedimientos,
manuales, listas de chequeo.
Hardware (H): Soporte físico del sistema y sus componentes, en este caso la
aeronave o cualquier tipo de maquinaria que se someta al comando del ser
humano.
Environment (E): Concierne al entorno situacional, en el cual los otros
elementos (L, H, y S) operan. Este incluye el escenario laboral, las
condiciones climáticas, la estructura organizacional, entre otros.
Liveware (L): Corresponde al elemento humano, las personas involucradas
en la tarea que se esté desempeñando en el momento.
Liveware (L) central: La propia persona o individuo en sí mismo.
Figura 3. Modelo SHELL, propuesto por Edwards-Hawkins (19).
Del modelo merece resaltar la interrelación de los componentes S, H, L y L con el
Entorno (E), útil a un nivel conceptual y general, siendo más pedagógico que
prescriptivo. Es decir, sirve para facilitar la educación de las personas fuera de las
disciplinas de la psicología y los factores humanos sobre las interacciones y
dependencias de los elementos del modelo. Sin embargo, no expresa de forma
específica la naturaleza de esas interacciones, ni permite cuantificar los resultados
de una posible interrupción de sus componentes. Como tal, tiene muy poco poder
explicativo, aunque cumple una función de descriptiva en general (16).
Aunque el modelo de SHELL ha sido ampliamente estudiado y utilizado, no es el
único que reconoce la perspectiva ergonómica. Una alternativa es el modelo causal
de accidentalidad propuesto por Firenze en 1971 (20). Este modelo tiene como
premisa que los humanos van a tomar decisiones basados en la información que
adquieran en un momento dado. En cuanto la información obtenida sea adecuada,
se van a tomar mejores decisiones y viceversa (Figura 4, arriba). El modelo predice
que las fallas en un sistema ocurrirán cuando existe un desajuste en las interfases
Humano - Máquina - Ambiente, asumiendo que el sistema operativo (máquina)
6funciona correctamente y además que el ambiente es favorable. Los errores
humanos acontecerían entonces cuando factores estresantes como ansiedad,
fatiga o actitudes riesgosas, distorsionan la adquisición adecuada de la información,
se impide el proceso de la toma correcta de decisiones (riesgos y errores) que
conduce al inadecuado cumplimiento de la tarea y por tanto a un accidente (Figura
4, abajo). Firenze propone que el mejoramiento de la información puede prevenir
ciertos accidentes. Pero la probabilidad de eliminar todas las fallas donde
interactuaran los seres humanos con las máquinas es prácticamente cero (20).
Figura 4. Modelo de causalidad de accidentes de Firenze. La finalización con éxito de la tarea
(arriba); Finalización ineficaz de la tarea (abajo). Adaptado de: A Human Error Approach to
aviation Accident Analysis (3).
Por otra parte, la perspectiva aeromédica asume que los errores son síntomas de
condiciones mentales o fisiológicas subyacentes. Estos factores llamados
"patógenos" existen quiescentes en la tripulación y de forma insidiosa son
desencadenados por condiciones o situaciones ambientales que promueven su
manifestación como errores (3) (Figura 5).
7Un factor aeromédico que ha cobrado atención considerable a lo largo de los años
en la industria aeronáutica es la fatiga (3). Conforme se han establecido los
conocimientos y fundamentos fisiológicos del desempeño humano respecto a los
ritmos circadianos y el desfase horario, ha aumentado la conciencia del impacto que
la fatiga tiene en el rendimiento de los pilotos. Al respecto, la NTSB (del inglés
National Transportation Safety Board) encargada de la investigación de accidentes
de los Estados Unidos se pronunció en 1994, reconociendo a la fatiga como factor
causal, no sólo contribuyente de los accidentes de aviación (21). Actualmente la
fatiga es ampliamente investigada incluso gestionada, no sólo por sus implicaciones
en la seguridad aérea, sino también por sus alcances políticos y económicos en lo
concerniente a los horarios laborales de los trabajadores del sector aeronáutico (22).
Figura 5. Modelo epidemiológico de causalidad de los accidentes. Adaptado de: A Human
Error Approach to aviation Accident Analysis (3).
La perspectiva psicosocial, a diferencia de las otras mencionadas, postula que las
operaciones aéreas implican interacciones sociales entre la variedad de individuos
de cada grupo, en este caso los pilotos, tripulantes de cabina de pasajeros,
controladores de tráfico aéreo, despechadores, entre otros. Este fino y complejo
juego de interacciones es el centro de la perspectiva psicosocial, las cuales también
están influidas por el ambiente operativo específico donde se desenvuelven. Dichas
interacciones sociales, a pesar de depender del entorno, están mediadas por la
personalidad y la actitud de los individuos. Según la perspectiva, cuando el delicado
balance entre las dinámicas de grupo y las comunicaciones interpersonales se
rompen, es que ocurren los errores y accidentes (3,23) (Figura 6).
8Figura 6. Factores sociales que instan al error de la tripulación. Adaptado de: A Human
Error Approach to aviation Accident Analysis (3).
Como resultado de una serie de accidentes ocurridos que involucraron problemas
de comunicación, se desarrollaron estrategias de intervención con el interés de
mejorar las comunicaciones en cabina, dentro de ellas la Gestión de Recursos de
la Tripulación o CRM (del inglés Crew Resourse Management), la cual se sigue
implementando en la actualidad (24). La CRM está enfocada en la educación y
formación de la tripulación a utilizar técnicas que permitan a las personas a
comunicar de forma efectiva los problemas, dividir las responsabilidades de las
tareas durante instantes de gran carga de trabajo y a resolver los conflictos de
cabina de manera asertiva. Incluso, uno de los objetivos primordiales de la CRM es
el entrenamiento en modificar las actitudes tradicionales de los pilotos sobre
diferencias de autoridad entre el capitán y otros tripulantes (3). Sin embargo, la
perspectiva psicosocial no siempre ha gozado de popularidad en la industria
aeronáutica, debido a que las aproximaciones que postula se enfocan en las
variables de la personalidad en lugar de los aspectos comunicacionales y la
coordinación de la tripulación (3).
Por otro lado, la perspectiva organizacional como propuesta para comprender el
error humano, se ha empleado en diversos entornos industriales durante muchos
años. Desde finales del siglo XX, la industria aérea ha incorporado este tipo de
modelos, al darse cuenta de la compleja naturaleza de causalidad de los accidentes
aéreos y el rol que juegan en su génesis los entes administrativos y la propia
organización (3).
Uno de los modelos organizacionales más conocidos del error humano es la llamada
"Teoría del Dominó" descrita por Bird en 1974 (25) (Figura 7). La teoría de Bird se
basa en la premisa que "la ocurrencia de un accidente es la culminación natural de
una serie de eventos o circunstancias, que invariablemente ocurren en un orden fijo
y lógico" (2). El autor describió la cascada de la naturaleza del error, iniciando en
9una falla gerencial o de la administración. Los directivos tienen diferentes tareas
administrativas y de asignación de trabajo dentro de la organización. Si la gerencia
falla en alguna tarea, los resultados subyacentes propios de los operadores y los
relacionados con el trabajo, van a empezar a surgir con fallas o errores (3).
Figura 7. Teoría del dominó de causalidad de los accidentes propuesta por Bird. Adaptado de:
A Human Error Approach to aviation Accident Analysis (3).
James Reason, en 1990 desarrolla un modelo que permite una conceptualización
teórica del por qué ocurren los accidentes. Esta teoría más ampliamente conocida
como el modelo de queso suizo (Swiss-cheese model), sugiere que los gobiernos,
las organizaciones y las personas funcionan como barreras o niveles para evitar la
ocurrencia del error humano (26). Mientras la barrera esté indemne, no pueden
ocurrir errores asociados a esta barrera, funcionando así como un escudo para
evitar que los defectos o fallas de otras barreras provoquen accidentes. Sin
embargo, la teoría plantea que el accidente ocurre cuando las fallas existentes en
las barreras se alinean, adquiriendo una organización secuencial (Figura 8) (26).
10Figura 8. Modelo del “Queso Suizo” propuesto por James Reason, The “Swiss cheese” model
of human error causation. Adaptado de: Reason by Shappell Wiegmann (27).
La incorporación de este modelo introduce una segmentación al momento de
abordar las características en las fallas de una barrera. Esta división corresponde a
las fallas latentes y las fallas activas. Las primeras son fallas quiescentes, cuyos
efectos negativos pasan inadvertidos por la propia regulación del sistema. Sus
consecuencias se hacen evidentes cuando se combinan con otros factores o sus
efectos superan los otros niveles. Por el contrario, las fallas activas se refieren a los
errores cometidos por el primer eslabón, es decir el personal aeronáutico u
operativo, inmerso en la acción o la tarea. Estos errores son identificados
inmediatamente y en su mayoría suelen ser menospreciados cuando no se
relacionan con un suceso adverso de alto impacto. Sin embargo, al ser ominosos,
por lo general son el orificio final que genera la ocurrencia secuencial de un
accidente aéreo (26,27).
Wiegmann y Shappell, desarrollaron un sistema para clasificar los accidentes de
acuerdo con la teoría secuencial propuesta por Reason. Ellos pusieron en práctica
el modelo de causalidad de accidentes del queso suizo, al complementarlo con las
directrices operativas del sistema. El modelo originalmente llamado Human Factors
and Classification System (HFACS), es una taxonomía que caracteriza los factores
humanos que contribuyen al accidente, organizando jerárquicamente los niveles
susceptibles del sistema. De esta forma, las Influencias organizacionales se ubican
como el nivel superior, seguido de la supervisión insegura, las precondiciones para
actos inseguros y por último los actos inseguros (3,16). HFACS se ha utilizado en
11una gran variedad de entornos aeronáuticos. Inicialmente se implementó al servicio
de la aviación militar Estadounidense, entre compañías aéreas y aviación general
de los Estados Unidos y otros países (27–33).
1.3. The Human Factors Analysis and
Classification System – HFACS
El modelo del queso suizo propuesto por James Reason, originalmente diseñado
para la industria de plantas nucleares, basa la causalidad del accidente en las
disposiciones organizacionales de un sistema productivo. La industria de aviación
puede verse como un complejo de sistema productivo, cuyo producto es la
conducción segura de las operaciones aéreas, independientemente el tipo de
aviación. Como en cualquier sistema productivo, existen operadores de primera
línea. En el caso de la aviación, los pilotos, miembros de la tripulación y
controladores de tráfico aéreo, son el elemento visible; los que dan conocer en
última instancia el resultado del sistema (26).
Toda la infraestructura de la industria aeronáutica debe presentar condiciones
previas de seguridad, es decir un personal de pilotos capacitado, equipos y
aeronaves operando correctamente. Detrás del buen funcionamiento de las
operaciones de primera línea, debe existir una gestión efectiva, supervisión
cuidadosa y un ente administrativo que dirija el sistema productivo. Reason
desglosa y jerarquiza los componentes involucrados en los procesos del sistema
productivo, proponiendo que los accidentes ocurren cuando las fallas o errores en
los diferentes niveles del sistema se alinean adquiriendo una organización
secuencial (26).
El Sistema de Análisis y Clasificación de Factores Humanos fue desarrollado para
definir las fallas latentes y activas implicadas en el modelo del queso suizo,
inicialmente en el contexto de la aviación militar. Sin embargo, ha demostrado ser
igualmente efectivo dentro del ámbito de la aviación civil. Específicamente HFACS
describe cuatro niveles de falla del sistema, cada uno de ellos corresponde a una
de las cuatro barreras contenidas en el modelo de Reason. Estas son: 1. Actos
inseguros, 2. Condiciones previas para actos inseguros, 3. Supervisión insegura e,
4. Influencias organizacionales (Figura 9). A su vez, cada nivel de HFACS abarca
otras subcategorías, hasta describir la falla puntalmente (3).
12Figura 9. Esquema de HFACS. Adaptado de: The HFACS framework [recurso onlie] (34).
1.3.1. Actos inseguros de los operadores
Desde un punto de vista retrospectivo al momento del accidente, los actos inseguros
cometidos por los operadores son el primer nivel de error y en últimas, el medio por
el cual se consuma el accidente. Hasta el 80% de ellos pueden estar directamente
relacionados con este tipo de error. Mas comúnmente llamado error del piloto o de
la tripulación, es el nivel donde la investigación de accidentes concentra
fundamentalmente sus esfuerzos y en efecto, donde se develan la mayoría de los
factores causales. (27). Reason clasifica los actos inseguros en errores y
violaciones. Los errores son resultado de la actividad mental o física que no logra el
objetivo deseado por el individuo. Por el contrario, las violaciones se refieren a la
omisión voluntaria de las normas y reglamentos que rigen la seguridad de vuelo.
Las subcategorías de errores y violaciones se expanden ampliamente, para
describir tres formas básicas de errores (errores de decisión, basados en las
habilidades y de percepción) y dos formas de violaciones (rutinarias y
excepcionales) (3) (Tabla 1).
13Tabla 1. Ejemplos selectos de Actos Inseguros (UA) de los operadores (3).
Errores (E) Violaciones (V)
Errores basados en las habilidades (SBE) Violaciones Rutinarias (RV)
Escaneo visual alterado Información inadecuada para el vuelo
Uso involuntario del control de vuelo No seguir las advertencias del controlador
Mala técnica o destreza aérea de tráfico aéreo
Control excesivo de la aeronave Aproximación sin autorización
Ítem omitido de la lista de verificación Violación de las reglas de entrenamiento
Paso omitido en los procedimientos Volar bajo Reglas de Vuelo Visual en
Dependencia excesiva de la condiciones climáticas adversas.
automatización No cumplir las disposiciones de los
Falta de priorización en la atención manuales.
Sobrecarga de tareas Trasgresión de órdenes, regularizaciones
Hábito negativo o procedimientos operativos estándar
Evitar un desenlace adverso previsto No inspeccionar la aeronave después de
Distracción una señal luminosa
Errores de Decisión (DE) Violaciones Excepcionales (EV)
Maniobra o procedimiento inapropiado Realizar una maniobra acrobática no
Conocimiento inadecuado del sistema y de autorizada
los procedimientos Técnica de despegue inadecuada
Capacidad excedida No obtener un informe meteorológico
Respuesta errónea a una emergencia válido
Superar los límites de la aeronave
No completar los cálculos de rendimiento
Errores de percepción (PE) para el vuelo
Aceptar un peligro innecesario
Debido a ilusión visual
Volar sin estar calificado o con certificación
Debido a desorientación espacial o vértigo
vigente para hacerlo
Secundario al desacierto en determinar la
Volar a baja altitud sin estar autorizado
distancia, la altitud, la velocidad del aire
para hacerlo
Los errores basados en las habilidades engloban las facultades del piloto o de la
tripulación en relación con las actividades de vuelo, trascurren sin un pensamiento
consciente significativo, es decir son susceptibles a fallas de la atención,
concentración, memoria o implican la propia técnica innata del piloto al volar. Estos
errores pueden no tener mayores consecuencias en las actividades cotidianas o
laborales, mientras que en el aire, piloteando una aeronave pueden convertirse en
el desencadenante de una catástrofe (3).
En segundo lugar, los errores de decisión son aquellos basados en el
comportamiento intencional que procede según lo planeado, pero el plan no
14demuestra ser lo suficientemente adecuado o seguro para ser ejecutado. A su vez,
los errores de decisión se pueden agrupar en tres categorías: errores de
procedimiento, malas elecciones y errores de resolución de problemas. La
naturaleza altamente estructurada de la industria de aviación obliga a que el
personal de primera línea tome decisiones basadas en procedimientos ya
establecidos. Por ende, los errores de decisión pueden ocurrir posterior a una
situación no reconocida o mal diagnosticada y en efecto a la aplicación de un
procedimiento incorrecto. Sin embargo, en la aviación no todas las situaciones
tienen su protocolo correspondiente y muchas circunstancias requieren una
elección entre múltiples opciones disponibles. Durante estas situaciones mal
definidas, el piloto debe tomar decisiones en base a una propuesta novedosa,
quizás un tanto improvisada pero resolutiva al problema (3).
Finalmente, los errores de percepción surgen de la distorsión del estímulo sensorial
como es el caso de las ilusiones visuales, la desorientación espacial o el inadecuado
discernimiento de la altitud, actitud o velocidad de la aeronave. Es importante anotar
que la desorientación o la ilusión no son el problema en cuestión, sino la falta de
reconocimiento de lo deformado de la situación, es decir debido a error del piloto
(3).
En contraste a los errores, las violaciones corresponden a la omisión voluntaria y
deliberada de las normas y reglamentos que rigen la seguridad de vuelo. Las
violaciones rutinarias tienen a ser habituales por naturaleza y a menudo toleradas
por los entes reguladores. Por ejemplo, el piloto que vuela bajo condiciones visuales
en un cielo con nubes escasas, cuando debe ejecutar un vuelo guiado por
instrumentos. Por otra parte, las violaciones excepcionales, están completamente
apartadas de la autoridad aeronáutica, pero no necesariamente indican el patrón de
comportamiento típico de un individuo. Este tipo de violaciones particularmente se
ven relacionadas con conductas riesgosas y alta probabilidad de conducir a un
accidente (3).
En el estudio realizado en colaboración con el Australian Transport Safety Bureau
(ATSB), compararon las causas de accidentalidad aérea de los Estados Unidos y
Australia, implementando HFACS (35). Los autores concluyen que la proporción de
accidentes que implican actos inseguros fue similar entre ambos países. Los errores
basados en habilidades fueron a lo sumo, el tipo de error más común de la
tripulación aérea, seguido de errores de decisión, violaciones y errores de
percepción, en ese orden.
151.3.2. Condiciones previas para actos inseguros
Como se mencionó anteriormente, la investigación de accidentes centra sus
esfuerzos en develar los instantes previos al accidente, es decir los actos inseguros.
La aplicación de HFACS también implica analizar las condiciones previas a los actos
inseguros. Estos se refieren a: la condición del operador, los factores personales y
los factores medioambientales (Tabla 2) (3).
La condición del operador ya sea física, fisiológica, mental o personal de un
individuo puede y de hecho afecta el rendimiento del trabajador, propiciando el
cometimiento de errores. Infortunadamente, este eslabón crítico en la cadena de
sucesos que conducen a un accidente, a menudo pasa desapercibido por los
investigadores que tienen poco entrenamiento en factores humanos. Son tres las
condiciones de los operadores que afectan directamente el rendimiento: Estado
mental adverso, estado fisiológico adverso y limitación física y mental. El estado
mental basal es fundamental en casi toda labor y quizás aún más en la aviación. El
principal de ellos es la pérdida de la conciencia situacional, seguido de la fijación de
tareas, distracción, fatiga mental debido a sueño insuficiente u otros factores
estresantes. De igual forma, rasgos y actitudes nocivas de la personalidad como la
complacencia, exceso de confianza, arrogancia e impulsividad influirá
negativamente en la toma de decisiones o en el cometimiento de una violación (3).
La condición médica o fisiológica, ya sea por enfermedad aguda o crónica es de
suma relevancia en la operación aeronáutica, ya que puede causar incapacidad
súbita o relativa en los miembros de la tripulación o en el peor de los casos, del
piloto al mano. De importancia en la aviación general e inadvertido en la
investigación de accidentes, se encuentra el resfriado común (por bloqueo sinusal
o de la trompa faringotimpánica), las ilusiones visoespaciales, cinetosis y los efectos
adversos farmacológicos, principalmente en el sistema nervioso central, que
producen los medicamentos de venta libre como los antihistamínicos.
Por último, las limitaciones físicas y mentales se refieren aquellos casos en que los
requisitos operativos exceden la capacidad del individuo. Un ejemplo para resaltar
es la limitación del tiempo de reacción del piloto, pero responder mucho más rápido
no siempre conlleva a la mejor decisión. Está documentado que, si se requiere que
los individuos respondan rápidamente, es decir, con menor tiempo para considerar
todas y la mejor alternativa, la probabilidad de cometer un error aumenta
considerablemente. De igual modo, no todo el común de la población posee de las
capacidades o aptitudes innatas para ser piloto, que abarca desde el fenotipo hasta
los rasgos de personalidad apropiados para desempeñarse como tal (3).
16Tabla 2. Ejemplos selectos de condiciones previas para actos inseguros (PUA)
(3).
Condición del operador (CO) Factores personales (PF)
Estados mentales adversos (AMS) Gestión de Recursos de la Tripulación -CRM-
(CC)
Pérdida de conciencia situacional
Complacencia No realizar un informe adecuado
Estrés Falta de trabajo en equipo
Exceso de confianza Falta de asertividad
Mala vigilancia en el vuelo Mala comunicación y/o coordinación dentro y
Saturación de tareas entre aeronaves, ATC, etc.
Alerta baja (somnolencia) Interpretación errónea de las llamadas de
Deseo inminente de regresar a casa atención
Fatiga mental Falta de liderazgo
Disritmia circadiana
Atención canalizada
Distracción Preparación personal (PR)
Incumplimiento de los requisitos de descanso
de la tripulación
Formación inadecuada
Estados fisiológicos adversos (APS) Automedicación
Esfuerzo excesivo mientras está fuera de
Enfermedad o condición médica
servicio
Hipoxia
Hábitos alimenticios deficientes
Fatiga física
Patrón de mal comportamiento o de riesgo
Intoxicación
Cinetosis
Efectos adversos de medicamentos de
venta libre
Factores ambientales (SF)
Entorno Físico (PhyE)
Tiempo
Limitaciones físicas y mentales (PML)
Altitud
Limitaciones visuales Terreno
Tiempo de reacción insuficiente Iluminación
Sobrecarga de información Vibración
Experiencia inadecuada para la Toxinas en la cabina del piloto
complejidad de la situación
Capacidades físicas incompatibles
Falta de aptitud para volar Entorno tecnológico (TE)
Falta de información sensorial
Diseño de equipos o controles
Diseño de la lista de comprobación
Características de la pantalla o interfaz
Automatización
17En segunda instancia, los factores personales pueden armonizar o al contrario
polarizar el comportamiento en cabina de la tripulación; siendo a menudo el
detonante para establecer condiciones previas inseguras que desencadenan los
accidentes. Esta categoría comprende a la gestión de recursos de la tripulación o
CRM y a la preparación personal. Una óptima CRM se caracteriza por las buenas
habilidades comunicativas y la coordinación del trabajo grupal, así como la
asertividad para impartir los llamados de atención y la actitud al recibirlos. El grado
o jerarquía del piloto, si bien debe ser respetado nunca debe ser un obstáculo que
entorpezca las conductas durante la operación aérea (3).
En aviación y en general en cualquier empleo, se espera que el personal operativo
se presente en las mejores condiciones para desempeñarse en su labor; en otras
palabras, el sobreesfuerzo, comportamientos de riesgo o nutrición deficiente puede
inducir bajos estándares de rendimiento. La preparación personal también implica
el reentrenamiento continuo, la formación y reforzamiento de las habilidades para
lograr el cumplimiento de las tareas, siendo este último aspecto también
responsabilidad de los directivos del sistema productivo (3).
Finalizando las condiciones previas para actos inseguros, de los factores
ambientales como el entorno físico y tecnológico, está bien documentado que afecta
el rendimiento operacional aéreo. El entorno físico se refiere tanto al entorno
aeronáutico (por ejemplo, clima, altitud, geografía, condiciones atmosféricas…) y al
ambiente operativo del piloto (por ejemplo, la temperatura en cabina, vibración,
iluminación…). Por su parte, el entorno tecnológico concierne a la disposición de los
controles y equipos aeronáuticos en cabina y de cómo el piloto se adapta a dichos
sistemas cambiantes con el transcurrir de los años y la implementación de nuevas
tecnologías (3).
1.3.3. Supervisión insegura
La supervisión operativa conlleva al desarrollo seguro o no de las tareas del piloto
y la tripulación en el entorno aeronáutico. Se definen cuatro subcategorías de la
supervisión insegura: supervisión inadecuada, planificación inapropiada de las
operaciones, falla en la corrección de un problema conocido e infracciones de
supervisión (Tabla 3) (3).
Se comienza a entrever la importancia administrativa de los niveles superiores, en
cuanto a la adecuada delegación de funciones, orientación, capacitación y
liderazgo. El fallo que denota la supervisión inadecuada yace como uno de los
puntos de partida para que la tripulación no adquiera las habilidades necesarias al
desempeñar su trabajo. Es otras palabras, es la falencia del supervisor en lograr
18que sus delegados tengan éxito. Por consiguiente, la investigación exhaustiva debe
contemplar el rol que desempeña la supervisión en la génesis del error y el
accidente (3).
Tabla 3. Ejemplos selectos de Supervisión Insegura (SvF) (3).
Supervisión Inadecuada (IS) Falla en la Corrección de un
Problema Conocido (FCP)
No proporcionar la capacitación adecuada
No proveer orientación y supervisión No reestablecer el comportamiento
profesional inapropiado o no identificar el
No suministrar la información actualizada o comportamiento riesgoso
datos técnicos y/o procedimientos adecuados No corregir un riesgo para la
Falta de rendición de cuentas seguridad
Percepción de falta de autoridad No iniciar acciones correctivas a
Falló en el seguimiento de las calificaciones y tiempo
rendimiento del personal Incapacidad para reportar tendencias
No transmitir una doctrina operativa de inseguras
seguridad
Supervisor sobrecargado o no entrenado
Pérdida situacional de la tarea supervisada
Desconocimiento de la situación que requiere
Infracciones de Supervisión (SV)
supervisión
Autorizar tripulación no cualificada
para el vuelo
Planificación inapropiada de las
Incumplimiento de las reglas y
operaciones (PIO) regulaciones
Violaciones a los procedimientos
Mal emparejamiento de la tripulación
Autorizar una operación riesgosa
No destinar suficiente tiempo a la supervisión
Descuido intencional de la autoridad
El riesgo supera a los beneficios
por parte de los supervisores
No proporcionar tiempos de descanso
Documentación inadecuada o
adecuados para la tripulación
fraudulenta
Excesiva asignación de tareas o carga de
trabajo
Es el caso de la planificación inapropiada de las operaciones aéreas. Una
designación inadecuada de tareas o emparejamiento inapropiado de la tripulación
podría generar fallas en el CRM, corriendo un riesgo latente en condiciones de
emergencia, por ejemplo. La omisión en corregir un problema previamente
identificado es la negligencia explícita por parte de los supervisores, al pasar de
largo las deficiencias en el sistema o en sus operarios, sin concertar o reprender
dichas conductas. Y siendo aún más paradójico, las infracciones de supervisión son
aquellos casos en que las normas y reglamentos son intencionalmente ignorados
19por los supervisores. Un ejemplo ocasional, es el permitir operar a un piloto sin la
licencia o certificado médico vigente (3).
1.3.4. Influencias Organizacionales
Las funciones de supervisión están influencias por las decisiones de gestión
administrativa a nivel superior, lo que en un sistema productivo se le conoce como
la gerencia. Las falencias en este nivel pueden girar en torno al clima organizacional,
el manejo de recursos y a los procesos dentro de la organización (Tabla 4) (3).
La gestión de recursos concierne a la toma decisiones con respecto a la asignación
de recurso humano (personal operativo) y la administración de activos, equipos e
instalaciones. Normalmente, estas decisiones giran en torno a dos objetivos
conflictivos: el objetivo de la seguridad y el de las operaciones rentables y a tiempo.
En aviación, el tiempo es dinero. Sin embargo, no se puede sacrificar la seguridad
por ampliar la vida útil de una refacción u omitir inspecciones de seguridad a la
aeronave. Estos objetivos deben y tienen que estar siempre equilibrados, aún en
momentos de austeridad (3).
El clima organizacional se refiere a una amplia clase de variables (estructura,
políticas y cultura corporativa) que influyen en el desempeño del trabajador. En otras
palabras, es el ambiente laboral dentro de una organización. Una muestra clara del
ambiente laboral de una empresa puede verse reflejado en el organigrama, es decir
la estructura, jerarquización, delegación de funciones y canales de comunicación.
Sin la coordinación gerencial adecuada, derivan infinidad de problemas en niveles
inferiores, por ejemplo, la destinación errónea de recursos, elección de personal no
calificado, escasa regulación en las políticas y normas, falta de auditoría a las
diferentes dependencias y deficiencias en la organización de procesos (3).
Por último, los procesos organizacionales conciernen a las a las decisiones
corporativas y pautas que presiden las actividades habituales dentro de una
organización, incluidos el uso de procedimientos operativos estándares, ritmo y
funcionamiento de las operaciones, presión de trabajo, seguridad y salud en el
trabajo, entre otros (3).
20Tabla 4. Ejemplos selectos de Influencias Organizacionales (OI) (3).
Gestión de recursos (RM)
Recursos humanos
Selección Procesos Organizacionales
Dotación de personal
(OP)
Entrenamiento
Verificación de antecedentes Operaciones
Ritmo de funcionamiento
Incentivos
Recursos económicos
Cuotas
Excesiva reducción de costos
Presión del tiempo
Falta de financiación
Horarios
Recursos de equipos e instalaciones
Mal diseño de la aeronave y de la cabina de
Procedimientos
mando
Compra de equipos o mantenimiento Estándares de desempeño
inadecuados Objetivos claramente definidos
Falta de corrección de defectos de diseño Procedimientos o introducción al
conocidos personal sobre estos
Clima organizacional (OC)
Sobrevaloración
Estructura
Programas de seguridad
Cadena de mando
establecidos
Comunicación
Programas de gestión de riesgos
Accesibilidad o visibilidad del supervisor
Monitoreo y verificación de recursos,
Delegación de autoridad
clima y procesos por parte de la
No rendición formal de cuentas
gerencia para asegurar un ambiente
de trabajo seguro.
Políticas
Promoción
Contratación, despido, retención
Control de drogas y alcohol
Investigaciones de accidentes
Cultura
Normas y reglas
Costumbres organizacionales
Valores, creencias, actitudes
211.4. Análisis del accidente aéreo aplicando
HFACS
Sin duda, uno de los propósitos de la seguridad e investigación científica en el
campo aeronáutico reside en impedir la ocurrencia de accidentes, pero
innegablemente ocurren. Decir lo contrario sería irresponsable y poco previsible.
Precisamente, el éxito de una investigación depende del nivel de alerta previo a
cualquier desastre, siendo el primer objetivo salvaguardar la mayor cantidad de
vidas de los implicados y evitar los daños colaterales. Posterior a la respuesta
inmediata, es decir los organismos de socorro, las autoridades investigadoras
proceden a evaluar el accidente siguiendo un procedimiento estructurad en cinco
fases: 1. Evaluación preliminar, 2. Recopilación de datos, 3. Análisis de datos, 4.
Conclusiones, 5. Recomendaciones. Cada una de ellas comprende una dispendiosa
labor y la interdisciplinariedad del recurso humano, que depende exclusivamente de
la complejidad, el entorno y los factores posteriores al accidente (11). Es en la
tercera fase (los análisis de datos), donde HFACS tendría una aplicabilidad in situ.
Ahora bien, para caracterizar epidemiológicamente el comportamiento de la
accidentalidad como es el propósito de este trabajo de grado, el empleo de la
herramienta se hará de forma retrospectiva, basado en el informe final del accidente.
Sin importar el tipo, ya sea in situ o en base al informe final, la investigación de
accidentes aéreos intenta recrear los momentos previos a la ocurrencia del suceso.
HFACS propone llegar mucho más lejos de las causas inmediatas, escrutando los
orígenes que detonaron la contingencia.
El proceso de investigación usando la taxonomía, deriva en dos a tres pasos,
dependiendo del nivel o barrera que se esté investigando (Figura 10). La
clasificación revisada en la sección anterior permite abordar de forma sistemática el
accidente, determinando qué acto inseguro, error o violación y sus subtipos condujo
al suceso de la aeronave. Posteriormente, se indaga sobre que precondición para
el acto inseguro tuvo mayor transcendencia: fue alguna limitación física o mental de
un miembro de la tripulación o del piloto, estrés, excesiva carga laboral, fatiga, vuelo
nocturno o bajo condiciones climáticas adversas, presión laboral o prisa en la
misión, fallas en el CRM, entre otras. Según la complejidad del accidente y las
conductas de la tripulación, más de una subcategoría podría ser seleccionada en
relación con la causa del accidente en las dos barreras operativas. Por otro lado, lo
que hace particularmente útil a HFACS en la investigación, es que proporciona la
identificación de los factores causales en los niveles superiores del sistema, es decir
la supervisión y niveles organizaciones. Posterior a la valoración de los niveles
22operativos, de manera secuencial se aplican los pasos uno y tres a estos niveles
(3).
Figura 10. Pasos para clasificar el factor causal utilizando HFACS. Adaptado de: A Human
Error Approach to aviation Accident Analysis (3).
HFACS surgió como una herramienta para develar el error humano implicado en los
accidentes de aviación del Cuerpo de Infantería de la Marina de los Estados Unidos,
bajo la preocupación incesante de reconocer sus causas reales. Durante la
investigación se examinaron 151 informes de accidentes clase A utilizando un panel
de expertos que incluía psicólogos aeroespaciales, cirujanos de vuelo y aviadores
navales, todos instruidos para clasificar en HFACS. Los alarmantes resultados
revelaron que aproximadamente una tercera parte de los accidentes de aviación
estaban asociados con al menos una violación de las reglas y la tasa se había
mantenido relativamente estable durante los siete años examinados. El panorama
no mejoró al observar que una cuarta parte de los accidentes del ejército se
asociaban con violaciones de las reglas y hasta en un 10% de los accidentes
implicados en la fuerza aérea compartían el mismo resultado (Figura 11) (3). Era
23claro que los altos mandos de la aviación del Cuerpo de Infantería de Marina tenían
responsabilidad de los penosos resultados y era imperativo hacer algo para mejorar
los estándares de seguridad y disminuir el incumplimiento de los reglamentos por
parte de los pilotos y la tripulación (3).
Figura 11. Porcentaje de accidentes Clase A del cuerpo de Infantería de Marina de USA:
asociados con al menos una violación (●). Promedios de accidentes para cada fuerza militar
se trazan con líneas discontinuas (---). Adaptado de: A Human Error Approach to aviation
Accident Analysis (3).
Posterior a la implementación de los correctivos, la pregunta era si las
intervenciones tuvieron algún efecto positivo en reducir la tasa de accidentes.
Característicamente HFACS no sólo identifica las tendencias de los errores
humanos, sino también es útil para dar seguimiento a la efectividad de los
correctivos efectuados y rastrearlos en el tiempo. Para los años subsiguientes, el
porcentaje de accidentes asociados a violaciones se había reducido a los niveles
de la fuerza aérea, prueba positiva de que las intervenciones basadas en datos
implementados por la Marina de los Estados Unidos habían funcionado (3).
Pero ¿qué hace válido el uso de la herramienta HFACS? La utilidad de un marco de
error se centra en su validez, es decir, que mide exactamente la taxonomía y qué
tan bien lo hace. Tres son las características básicas a la hora de establecer la
validez de una taxonomía de error: validez de contenido, aparente y de constructo.
24La primera se refiere a si cubre el dominio de error a medir, en otras palabras, si
captura las múltiples formas en que un humano puede errar. La validez aparente
concierne a si una taxonomía sería válida o no, para aquellos que la pretendan usar
dentro de su organización. Finalmente, la validez de constructo busca cerrar la
brecha entre el concepto teórico (por ejemplo, error humano) y un dispositivo o
procedimiento de medición particular, en este caso HFACS. Dicho de otra manera,
es la medida en que un marco de error aprovecha las causas subyacentes de
errores y accidentes, no sólo para describir los datos, sino para abordar el por qué
ocurren realmente. Conforme a la validez de un marco, se han definido cuatro
criterios objetivos para inferirla en entornos aplicados. Estos incluyen la fiabilidad,
exhaustividad, diagnóstico y facilidad de uso. Si un marco de error va a ser práctico,
los resultados de su aplicación deben ser similares, consecuentes y llegar a las
mismas conclusiones durante el curso de la investigación (3).
El uso de una taxonomía como HFACS, permite a los profesionales y analistas de
seguridad aérea ir más allá de simplemente discutir en términos de porcentaje y
tasa el error humano. Por el contrario, permite hablar sobre tipos específicos de
error, lo que aumenta la facultad de desarrollar estrategias expeditas de intervención
significativas y exitosas (3).
1.5. Perfil de seguridad aérea en Colombia y
factores humanos: Estudios sobre investigación
de accidentes
En Colombia hasta el 2018 habían ocurrido 216 accidentes fatales de aviación,
dejando 3162 muertes. El número de accidentes ha disminuido para mantenerse
estable a finales y principio del siglo (Figura 12) (15). Sin embargo, en los últimos
20 años se han producido 56 accidentes en sólo aviones comerciales en el territorio
nacional con 398 muertes (4). Aunque se percibe una mejor elaboración de los
reportes de investigación de accidentes de aviación por parte de la autoridad
aeronáutica, con inclusión de los factores humanos como partícipes del suceso, no
hay modelo que circunscriba categorías analíticas en los informes (36).
25Figura 12. Tendencia de accidentalidad aérea fatal en Colombia. 1946 – 2018. Adaptado de:
Colombia air safety profile - Aviation Safety Network Database, 2019 (15).
Pocos estudios se han realizado para establecer las causas no sólo mecánicas de
los accidentes en el país, es decir, investigación sobre factores humanos. En 2006,
Marín-Vahos realizó un estudio de los accidentes de aviación para la modalidad taxi
aéreo en Colombia, ocurridos entre el 2000 y 2003 usando HFACS (37). En los
resultados se encontró que el factor humano fue la causa del 82% de los accidentes.
Despejando este resultado desde la participación de los cuatro niveles de la
taxonomía; en la primera barrera, es decir los actos inseguros por los operadores,
los errores contribuyeron al 75%, siendo los de errores de decisión los más
prevalentes (35%). Las violaciones por su parte atribuyeron una cuarta parte de la
accidentalidad, de las cuales 55% correspondían a la subcategoría de rutinarias.
Falencias en la preparación personal fue la precondición más frecuente (40%),
seguido de factores ambientales como el entorno físico (25%), fallas en el CRM
(20%), estado mental adverso (10%) y finalmente limitación física o mental (5%).
En el nivel de supervisión insegura, la supervisión inadecuada fue la causal de los
accidentes en un 60%, la planificación inapropiada de las operaciones un 15%, al
igual que el fallo en la corrección de un problema conocido. Las violaciones en la
supervisión contribuyeron al 10% de la accidentalidad. Finalmente, en el nivel de
influencia organizacional, la categoría de gestión de recursos fue el factor causal en
un 22.2% en el año 2000, no estando implicada en los años subsiguientes. El clima
organizacional estuvo comprometido en un 22.2, 28.6 y 25% en los años 2000, 2001
y 2002 respectivamente. El proceso organizacional contribuyó un 55.7, 71.4 y 75%
en cada año correspondiente. El autor concluye que la mayoría de las muertes
estuvieron relacionadas con los actos inseguros, de los cuales el error de decisión
otorgó la mayor participación. De igual modo, las violaciones rutinarias presentaron
un aporte significativo a la accidentalidad. De los niveles superiores, la supervisión
26inadecuada al proveer entrenamiento insuficiente a los pilotos y los procesos
organizacionales que guardan relación con políticas insipientes, fueron los factores
que mayormente contribuyeron a la accidentalidad de la modalidad de taxi aéreo
durante el periodo de tres años de estudio.
Por otra parte García-Morales, analizó los factores humanos y la accidentalidad
aérea colombiana empleado el sistema de reporte de accidentes e incidentes:
ADREP (del inglés Accident/Incident Data Reporting), durante el periodo
comprendido entre 1995 y 2009 (9). Se recopiló un total de 435 accidentes e
incidentes, de los cuales, las aeronaves de ala fija estuvieron implicadas en el 85%.
El departamento de Antioquia fue la región de la UAEAC con mayor accidentalidad
registrada. Según el tipo de operación aérea, el transporte comercial representó un
48% del total de los accidentes analizados. La aviación general y los trabajos aéreos
especiales estuvieron implicados en un 24 y 18%, respectivamente. Notablemente,
la accidentalidad según la distribución de la fase de vuelo varía respecto a la
encontrada a nivel mundial, ya que la gran mayoría, es decir el 28% de los
accidentes se presentaron durante la fase crucero, a diferencia de un 11 % de lo
documentado internacionalmente (10). Respecto a las otras fases de vuelo se
encontró [porcentaje a nivel mundial]: despegue y ascenso 23% [13%], aterrizaje
23% [24%], maniobra 14% [6%], aproximación 10% [35%, incluye descenso,
aproximación inicial y final] y rodaje /estacionamiento 2% [10%].
Al agrupar las características funcionales y/o mecánicas de la aeronave y factores
humanos, se encontró que hasta un 28% de los accidentes involucraban el factor
aeronave. Por su parte, 59% involucraron los factores humanos y en un 13% la
causalidad fue indeterminada. Al prescindir de las causas sin esclarecer, se
evidenció que en un 68% de los accidentes estuvieron implicados los factores
humanos y en un 32% los factores de la aeronave. La tripulación de vuelo se vio
involucrada en 60% de las causas de accidentes por factores humanos, siendo el
piloto el responsable del 79% del total.
El autor concluye que las causas de accidentalidad aérea en Colombia están
determinadas por los factores humanos, principalmente por errores de tipo
procedimental, faltas a estándares operacionales establecidos y de errores en
habilidades y técnicas de vuelo; en los cuales se vieron involucradas principalmente
las tripulaciones y el personal de piloto al mando (9).
En Colombia, la cultura de seguridad aún se manifiesta de forma elemental, con
amplias diferencias entre las regiones, tipos de operación y empresas. Es preciso
alcanzar una cultura de seguridad aeronáutica Nacional, pero se requiere de
investigación, monitoreo, vigilancia, un sistema de reporte y recolección de datos
27cada vez más expedito y sobre todo compromiso por parte de las grandes
empresas, de la autoridad aeronáutica y el gobierno nacional.
1.6. Aspectos de aeronavegabilidad de
importancia en los accidentes aéreos
1.6.1. Fases de vuelo
La actividad en la operación aérea varía durante las diferentes fases del vuelo. La
carga de trabajo: en la tripulación, los servicios de tráfico aéreo y los componentes
de la aeronave durante el despegue, aproximación y aterrizaje, es
significativamente mayor a las demás fases del vuelo (9). Las anteriores, son las
conocidas como el cono de aproximación, en el cual se ha visto típicamente la
mayor frecuencia de accidentes aéreos (7,9). La figura 13, ilustra la distribución de
la accidentalidad por fase de vuelo en la aviación Jet comercial en el mundo entre
los años 2009 y 2018, evidenciando que los mayores porcentajes de accidentes
fatales se presentan en la fase de aproximación final (25%), aterrizaje (24%) y
crucero (14%) (7). El presente trabajo de grado tiene en cuenta las siguientes fases
de vuelo según lo reportado en el informe final de los accidentes: rodaje, despegue,
ascenso, maniobra, crucero, descenso, aproximación final y aterrizaje.
Figura 13. Porcentaje de accidentes fatales por fase de vuelo. Adaptado de: Statistical
Summary of Commercial Jet Airplane Accidents, 2019-Boeing (7).
281.6.2. Reglas de vuelo y Condiciones meteorológicas
Las reglas de vuelo visual (del inglés Visual Flight Rules - VFR) permiten volar en
condiciones meteorológicas visuales (del inglés Visual Meteorological Conditions -
VMC). Estas condiciones meteorológicas están expresadas en términos de
visibilidad, techos de nubes y espacio aéreo libres de nubes, con condiciones
mejores que los mínimos especificados. En las VMC, los pilotos cuentan con
suficiente visibilidad para volar la aeronave conservando la separación visual del
terreno y otras aeronaves (38).
Por el contrario, las reglas de vuelo instrumental (del inglés Instrumental Flight Rules
- IFR), permiten volar en condiciones meteorológicas instrumentales (del inglés
Instrumental Meteorological Conditions - IMC), en donde realizar un vuelo por
referencia visual externa no es seguro. Las aeronaves deben estar debidamente
equipadas y el piloto debe estar habilitado para ejecutar este tipo de vuelo (39).
1.6.3. Meteorología
Las siguientes condiciones meteorológicas fueron establecidas en conjunto con el
Grupo de Investigación de Accidentes (GRIAA) de la UAEAC y los investigadores
del presente trabajo de grado, como las condiciones en las cuales se van a
categorizar los fenómenos meteorológicos descritos en los informes de accidentes.
Actividad / Formación convectiva: Es un movimiento o corriente de aire en forma
ascendente ocasionado por el efecto del calentamiento inducido por la radiación
solar en la superficie terrestre. Ocasionalmente este fenómeno origina la formación
de nubes tipo cúmulos y estos a su vez en cumulonimbos (nubes de tormenta o
desarrollo vertical) cuya convección es muy fuerte (40).
Formación Nubosa: Cualquier tipo de organización nubosa referido en los informes
de accidentes, ingresa en esta definición, como: cirros, cirrocúmulos, cirroestratos,
altoestratos, altocúmulos, cúmulos, nimboestratos, estratocúmulos, estratos, niebla
o neblina; diferentes a las nubes de desarrollo vertical.
Precipitación: Hidrometeoro consistente en la caída de un conjunto de partículas
de agua. Las formas de precipitación son: lluvia, llovizna, nieve, cinarra, nieve
granulada, polvo diamante, granizo y gránulos de hielo (40).
Turbulencia: Flujo turbulento. Oscilaciones del aire en forma aleatoria, que en
continuo cambio se superponen al movimiento medio del aire, los cuales son
29referidos, presenciados y percibidos por la tripulación o pasajeros de la aeronave
(40).
Viento: Movimiento del aire con respecto a la superficie de la tierra. Excepto cuando
se advierta lo contrario, solo se considera su componente horizontal (40).
Otras condiciones; fenómeno de iluminación: Se refiere al deslumbramiento por
los rayos del sol, ocurrido generalmente en los horarios crepusculares (matutino o
vespertino). Este trastorno visual es transitorio y es provocado por la exposición
repentina a una intensidad de luz mayor a la que el ojo está adaptado. Puede
provocar la falsa sensación de ‘desaparición’ del objeto que se estaba mirando,
pudiendo demorar desde algunos segundos hasta 2 a 3 minutos en recuperarse
(41).
1.6.4. Manifiesto de peso y balance
Son los procedimientos para la preparación de la carga de la aeronave, respaldado
por la documentación para tal fin, donde se constata la distribución de los pasajeros,
carga y equipaje con sus respectivos pesos. Este manifiesto debe estar aprobado
por el despachador y por el explotador o la empresa. Un error frecuente es
sobrecargar la aeronave, generando sobrepeso de esta (42). Cuando se diligencia
inadecuadamente el manifiesto de peso y balance, el informe de accidente lo
describe en las conclusiones como ‘incorrecto’.
1.6.5. Mantenimiento
Son los procedimientos requeridos por la autoridad aeronáutica de que la aeronave
se ha sometido al mantenimiento según las horas de vuelo de los componentes, o
cualquier otra reparación que se requiera para que pueda volar con seguridad. El
mantenimiento está respaldado por las bitácoras y la documentación por la cual se
certifica que los trabajos a los que se refiere, han sido concluidos de manera
satisfactoria, bien sea de conformidad con los datos aprobados y los procedimientos
descritos en el manual de procedimientos del organismo de mantenimiento o según
un sistema equivalente. El explotador demostrará que, personal competente,
instalaciones adecuadas y equipos (incluyendo repuestos, suministros y materiales)
se encuentran disponibles para proveer servicios de escala apropiados,
mantenimiento a los aviones y equipo auxiliar (43). Cuando se encuentran fallas o
procedimientos inadecuados en los procesos de mantenimiento, el informe de
accidente lo describe en las conclusiones como ‘incorrecto’.
301.7. Clasificaciones y características de
importancia ante la ocurrencia de Accidentes
aéreos
1.7.1. Accidente aéreo
Según la OACI y la NSTB un accidente aéreo es un “evento asociado al
funcionamiento de una aeronave que ocurre entre la hora en que cualquier persona
la aborda con la intención de un desplazamiento aéreo, hasta el momento en que
todas las personas hayan desembarcado y en el que cualquier persona sufra muerte
o lesiones graves como resultado de estar en o sobre la aeronave o por contacto
directo con la operación aérea. Además, la aeronave recibe daños sustancias o se
considera pérdida” (44). Los accidentes aéreos se clasifican de la siguiente forma:
Accidente por pérdida de casco: Un accidente en el que el daño de la aeronave
no es reparable, o es tan significativo el daño que no se considera operacionalmente
seguro repararla. Los accidentes por pérdida de casco incluyen aquellos en los
cuales la aeronave desaparece, o si los restos son inaccesibles (7).
Accidente grave: Un accidente en el que se cumplen cualquiera de las siguientes
tres condiciones: La aeronave es destruida, hubo múltiples muertes, hubo una
fatalidad y la aeronave sufrió daños sustanciales (7).
Accidente mortal o fatal: Un accidente que causa una o más muertes a los
ocupantes de la aeronave con daños sustanciales de la misma (11, 15).
Accidente menor: Un accidente en el que la aeronave sufrió daños menores y no
causó ninguna muerte a los ocupantes, pero si lesiones graves (11, 15).
1.7.2. Nivel de lesiones de los ocupantes
Mortales o fatales: Cualquier lesión que resulta en muerte dentro de los 30 días
posteriores al accidente, o en el propio accidente (13).
Graves: La lesión grave se refiere a cualquier lesión que cumple los siguientes
criterios (13):
Requiere hospitalización por más de 48 horas, iniciando dentro de los siete
primeros días de haberse infringido la lesión.
31 Resulta en fractura ósea. Excepto fracturas simples de huesos de los dedos
(manos o pies) y huesos de la nariz.
Causa hemorragias graves, lesión de nervios, músculos o tendones.
Implica cualquier órgano interno.
Implica quemaduras de segundo o tercer grado, o cualquier quemadura
afectando más del 5% de la superficie corporal total.
Leves: Una lesión que requiere menos de dos días de hospitalización, hasta los
siete días después del accidente (13).
Ilesos: Que no recibió ningún daño a pesar de haber estado en peligro o de haber
estado involucrado en un accidente aéreo (13).
1.7.3. Nivel de daños de la aeronave
Destruida: La aeronave no es reparable, o si lo es, el precio de las reparaciones
excede el 50% del costo de la aeronave cuando era nueva (7,13).
Sustanciales o mayores: Daño o fallo que afecta negativamente la resistencia
estructural, el rendimiento o las características de vuelo de la aeronave y que
normalmente requeriría una reparación o sustitución importante del componente
afectado. No se consideran como daños sustanciales: la falla o el daño limitado a
un motor solamente, recubrimiento doblado o abollado, daño al tren de aterrizaje
(incluyendo ruedas y neumáticos), los alerones o las puntas de los planos (13).
Menores: Daños que no destruyen la aeronave ni causan daños sustanciales (13).
Ninguno: Cuando la aeronave resulta indemne posterior al accidente (13).
1.7.4. Taxonomía CICTT del tipo de accidente
La figura 14 muestra la distribución de las causas y fatalidades por ocurrencia según
la taxonomía del Equipo de Seguridad de la Aviación Comercial & Equipo de
Taxonomía Común de la OACI (del inglés Commercial Aviation Safety Team / ICAO
Common Taxonomy Team - CICTT), en la accidentalidad mundial de la aviación
comercial Jet desde 2009 hasta 2018. En esta clasificación, 1181 muertes a bordo
fueron de tipo Pérdida de Control de la Aeronave en vuelo (LOC-I), mientras que
poco menos de la mitad se trataron de accidentes del tipo Vuelo Controlado Contra
el Terreno (CFIT). En tercer lugar, encontramos accidentes del tipo Desconocido o
Incierto (UNK), seguido de Excursión de Pista (RE) (7).
32Figura 14. Fatalidades por tipo de Ocurrencia en accidentes de Aviación Jet Comercial, según
taxonomía CICT. Adaptado de: Statistical Summary of Commercial Jet Airplane Accidents,
2019-Boeing (7).
1.7.5. Causa probable de un Accidente
Según el Reglamento Aeronáutico Colombiano (RAC 114), por el cual se dictamina
la investigación de los accidentes de aviación, la causa (s) probable (s) es: aquellas
acciones, omisiones, acontecimientos, condiciones o una combinación de estos
factores que determinen la ocurrencia del accidente. La identificación de las causas
probables no implica la asignación de culpa ni determinación de responsabilidad
administrativa, civil o penal (15).
1.7.6. Factor contribuyente de un Accidente
De conformidad con el RAC 114, los factores contribuyentes son: las acciones,
omisiones, acontecimientos, condiciones o una combinación de estos factores, que,
si se hubieran eliminado, evitado o estuvieran ausentes, se habría reducido la
probabilidad de que el accidente ocurriese, o se habría mitigado la gravedad de las
consecuencias de éste. La identificación de los factores contribuyentes no implica
asignación de culpa ni determinación de responsabilidad administrativa, civil o penal
(15).
331.8. Definiciones
Aeronavegabilidad de una aeronave: Según el RAC 21, es el estado de una
aeronave, motor, hélice o parte de estos, que se ajusta a su diseño de tipo aprobado
y está en condiciones de operar de modo seguro. Lo anterior está respaldado por el
certificado de aeronavegabilidad, que es un documento público que expide la
UAEAC, o la autoridad aeronáutica del Estado de matrícula de una aeronave, en el
que se establece su condición de aeronavegabilidad (45). Cuando se considera que
la aeronave no cumple con los anteriores criterios, el informe de accidente lo
describe en las conclusiones como ‘no aeronavegable’.
Aptitud psicofísica: De conformidad con el RAC 67, la aptitud psicofísica de un
solicitante del personal aeronáutico es el estado de cumplimiento íntegramente con
los requisitos médicos reglamentarios de una clase de evaluación médica,
correspondiente al tipo de licencia y/o habilitación a ejercer. Lo anterior está
respaldado por el Certificado Médico Aeronáutico, el cual es un informe de aptitud
psicofísica que un médico examinador, de modo individual, somete a consideración
del médico evaluador de la UAEAC (46).
Aviación civil: Cualquier tipo de aviación diferente a la militar que se ocupa de las
operaciones aéreas civiles y es operado por el mismo tipo de personal.
Globalmente, la aviación civil consta de dos categorías: aviación comercial y
aviación general (47).
Aviación comercial: Es la aviación encargada del transporte regular comercial
realizado por compañías aéreas, cuyo propósito es el traslado aéreo de población
civil o de mercancías (mensajería o comercialización de productos) de manera
regular, es decir cumpliendo con un itinerario (47).
Aviación general: La aviación general se refiere a todos los vuelos que no están
comprendidos en la aviación comercial, es decir no hacen parte de las compañías
aéreas, pero que de igual forma se pueden encargar del transporte regular o no de
personas. Los vuelos de aviación general conciernen el empleo de aeronaves que
van desde planeadores, ultraligeros y para-motores hasta vuelos de cargueros de
itinerario no regular. También hacen parte de esta categoría la acrobacia aérea, la
fumigación y los servicios aéreos de rescate no militares, entre otros. Como
34resultado, la mayoría de los vuelos del mundo hacen parte de la aviación general
(47).
Continuidad de la tripulación: Regularidad en la frecuencia de ejecución de las
operaciones aéreas y de vuelo por parte del piloto o la tripulación (46). Una baja
continuidad puede afectar el desempeño humano. Cuando se consideran
observaciones de relevancia sobre la continuidad del piloto o las tripulaciones, el
informe de accidente lo describe en las conclusiones como ‘continuidad baja’.
Desempeño humano (tripulación): Se define como las capacidades y limitaciones
humanas que repercuten en la seguridad y la eficiencia de las operaciones
aeronáuticas. La industria aeronáutica es un sistema productivo complejo que
requiere de la contribución humana en sus diferentes procesos. La seguridad
operacional puede verse afectada por los múltiples e interrelacionados
componentes del desempeño humano (19). Cuando se consideran observaciones
de relevancia sobre condiciones médicas u operacionales que afecten el
desempeño humano del piloto o las tripulaciones, el informe de accidente lo
describe específicamente en las conclusiones.
Error humano: Reason define el error humano como todas aquellas circunstancias
en las que una secuencia planificada de actividades mentales o físicas no logra el
resultado deseado y cuando estas fallas no pueden ser atribuidas a la casualidad
(26).
La Administración Nacional de la Aeronáutica y del Espacio (del inglés National
Aeronautics and Space Administration - NASA), lo define como cualquier acción de
falla no intencionada o deseada por el ser humano en realizar una operación
prescrita dentro de límites específicos de precisión, secuencia o tiempo y que no
produce el resultado esperado, o que ha conducido o tiene el potencial de conllevar
a un desenlace deletéreo en la operación (48).
Experiencia de la tripulación: Es la experiencia obligatoria, como cursos de
repaso, horas de vuelo, verificación de competencia, cursos mandatorios, etc. que,
en un período de tiempo determinado, debe tener el titular de una licencia para
poder ejercer las funciones propias de sus habilitaciones o autorizaciones, según
sea aplicable (49). Cuando se consideran observaciones de relevancia sobre la
35experiencia del piloto o las tripulaciones, el informe de accidente lo describe en las
conclusiones como ‘Experiencia alta o experiencia baja del piloto’.
Factores humanos: Es el conjunto de capacidades y limitaciones del ser humano
en la interrelación con sus pares y los sistemas operativos (equipos, maquinaria,
infraestructura…) (12). En la industria de aviación, los factores humanos se
disponen a comprender cómo los humanos pueden integrarse de manera más
segura y eficiente con las diferentes tecnologías. Esa comprensión se transforma
seguidamente en mejorar el diseño de sistemas, capacitación del personal,
formulación de políticas o procedimientos para favorecer un desempeño más
seguro del ser humano en este entorno particular (50).
Falla activa: En el modelo del queso suizo propuesto por James Reason, las fallas
activas se refieren a los errores cometidos por el primer eslabón, es decir el personal
aeronáutico u operativo, inmerso en la operación o la tarea. Estos errores son
identificados inmediatamente y en su mayoría suelen ser menospreciados cuando
no se relacionan con un suceso adverso de alto impacto. Sin embargo, al ser
ominosos, por lo general son el orificio final que genera la ocurrencia secuencial de
un accidente aéreo (26,27)
Falla latente: Son fallas quiescentes de la organización, cuyos efectos negativos
pasan inadvertidos por la propia regulación del sistema. Sus consecuencias se
hacen evidentes cuando se combinan con otros factores o sus efectos superan los
otros niveles (26,27).
Fatalidad externa: Son las víctimas mortales que no se encontraban a bordo ni
tampoco hacían parte de la operación aérea, pero se vieron involucrados en el
accidente (7). De igual forma, se consideran los lesionados graves y leves externos,
acogiéndose a la clasificación presentada en la sección 1.7.1. Un ejemplo, son las
personas afectadas en tierra por la caída de una aeronave en un poblado
suburbano.
Grados de explotación de la aeronave: El explotador de una aeronave es la
persona, órgano o empresa que se dedica, o propone dedicarse, a la explotación
económica u operación de aeronaves. Los grados de explotación se refieren a las
36categorías que dispone la UAEAC para clasificar el tipo de operación aérea que se
esté desempeñando por los explotadores (51). La figura 15 representa de forma
comprensible los grados de explotación con las categorías correspondientes para
cada uno.
Figura 15. Grados de explotación de las aeronaves civiles colombianas. Categorización
construida en conjunto con el Grupo de Investigación de Accidentes de la Aerocivil y según lo
dispuesto en el RAC 45 (51).
Incidente: Ocurrencia que no sea un accidente, asociada con la operación de una
aeronave y que afecta o podría afectar la seguridad operacional aérea (11).
Proeficiencia de la tripulación: Son las competencias y habilidades que conforme
a los reglamentos se exige a los pilotos poseer idoneidad en la realización de las
operaciones aéreas. Un piloto puede tener vasta experiencia, pero no ser
proeficiente. Por ejemplo, al ser reubicado para volar otra aeronave requiere cursos
de habilitación y chequeo en el nuevo aparato para pilotearlo de forma segura. La
proeficiencia es compleja y multifacética, normalmente incluye: 1. Competencia e
idoneidad suficiente y necesaria derivada del entrenamiento y la práctica; 2. La
relación entre los intervalos de entrenamiento y la competencia de los pilotos; 3.
Calidad del entrenamiento de vuelo; 4. Experiencia general del piloto; 5. La relación
37entre las horas de vuelo del piloto y la destreza en la aeronave en particular (52).
Cuando se consideran observaciones de relevancia sobre la proeficiencia del piloto
o las tripulaciones, el informe de accidente lo describe en las conclusiones como ‘El
piloto Si o No era proeficiente’.
Regional UAEAC: Es la división geográfica colombiana de las seis regionales que
componen la UAEAC. Si bien es una división administrativa, que conforma el
organigrama de la institución, ya que la correspondencia entre las regionales y los
departamentos que incluye no siempre se cumple (Figura 20).
382. JUSTIFICACIÓN
La principal herramienta para el análisis de los accidentes aéreos es la investigación
de los mismos, cuyo propósito es su prevención en un futuro, mediante el
aprendizaje del error humano, de los equipos y sistemas aéreos (11). Los sistemas
de información Nacional de los accidentes aéreos distan del enfoque de los factores
humanos, al no implicarlos en los diferentes desenlaces del evento. Es claro que
son mencionados en los informes o en algún apartado de sus conclusiones, pero la
mayoría de ellos no tienen un enfoque investigativo sino descriptivo. Como
resultado, la información que allí reposa no es propicia para un análisis científico del
error humano, por lo que la emisión de recomendaciones a esta problemática se
vuelve dispendiosa, poco previsible y con bajo impacto en la prevención de eventos
futuros (9).
HFACS surge como una herramienta para develar el error humano implicado en los
accidentes de aviación en el ámbito militar. Luego de poner en evidencia al error
humano y al aplicar los correctivos necesarios, los resultados fueron tan
beneficiosos que el uso de HFACS se expandió al análisis de los accidentes de la
aviación civil y entre compañías aéreas, no sólo en los Estados Unidos, sino en el
resto del mundo (16). En la actualidad la herramienta es ampliamente utilizada en
la investigación de la accidentalidad aérea mundial, con una adecuada validez
interna y externa, por lo cual se considera una de las mejores alternativas para
analizar lo referente a la causalidad del error humano implicado en los accidentes
aéreos (3).
Investigaciones previas sobre las implicaciones de los factores humanos en la
aviación del Nacional han establecido su relación en la génesis de la accidentalidad
aérea (9). Por otra parte, un estudio de hace más de una década implementó la
taxonomía HFACS al analizar un periodo de tres años, sólo a la modalidad de taxi
aéreo, es decir vuelos rentados que son una parte de las operaciones de la aviación
general (37). Por tanto, se hace necesario ampliar los resultados extendiendo el
periodo de tiempo, al igual que incluir las demás modalidades de aviación civil.
Posteriormente, comparar los diferentes momentos de la aviación Nacional, al
examinar informes de accidentes más precisos y detallados; en pro de objetivar y
dirigir las intervenciones pertinentes de la seguridad operacional, en base al análisis
de los accidentes ocurridos en Colombia durante la última década.
393. OBJETIVOS
3.1. Objetivo general
Analizar el Factor Humano como causal de los accidentes de aviación civil en
nuestro país durante los años 2009 a 2018 mediante la aplicación de la herramienta
“Human Factors Analysis and Classification System” – HFACS.
3.2. Objetivos específicos
Determinar cuál es la presentación y prevalencia de los factores humanos en
los diferentes niveles de error en la accidentalidad aérea civil colombiana
durante el periodo estudiado.
Comparar la participación del factor humano en la accidentalidad aérea local
con estudios previos del país y el mundo.
Brindar recomendaciones basadas en los resultados de la aplicación de
HFACS, para así lograr la gestión e intervenciones objetivas por parte de los
entes reguladores.
Describir el contexto de ocurrencia de la accidentalidad aérea en la aviación
civil colombiana, mediante los datos obtenidos de los informes de accidentes.
Determinar la utilidad del instrumento en explicar la contribución del factor
humano en la accidentalidad aérea del país.
404. METODOLOGÍA
4.1. Método
La metodología aplicada en este trabajo de investigación es de tipo observacional,
descriptivo de corte. Se recopilarán los informes de accidentes de aviación civil
ocurridos en el territorio colombiano que cumplan con los criterios de inclusión entre
enero de 2009 a diciembre de 2018.
4.2. Recolección de la información
Los informes de accidentes se obtuvieron a partir de la base de datos de la
Aeronáutica Civil, disponibles en su página web oficial. Se realizaron consultorías
virtuales con los integrantes del GRIAA para complementar la información.
4.3. Lugar de ejecución y marco temporal
El estudio se realizó en la ciudad de Bogotá. Las asesorías por parte del director del
trabajo de grado y los co-asesores se realizaron en su mayoría mediante modalidad
virtual.
4.4. Población y muestra
Universo y población: Informes de accidentes disponibles en la página web oficial
de la Aeronáutica Civil, entre los años 2009 a 2018.
Muestra: Informes que cumplían los criterios de inclusión y exclusión.
414.4.1. Criterios de inclusión
Se incluyen todos los reportes de accidentes en la aviación civil ocurridos en el
territorio colombiano entre el 2009 y 2018, investigados por el GRIAA. Se incluirán
accidentes que impliquen aeronaves con matrículas cuyo origen no sea nacional, o
que cubran rutas que involucren un destino u origen internacional, siempre y cuando
ocurran dentro del territorio colombiano.
Estos informes están disponibles en la página web oficial de la entidad, bajo la
dirección del Grupo de Investigación de Accidentes de la UAEAC. Los informes son
de consulta pública y sólo se incluirán aquellos que estén fallados y a término de
resolución.
4.4.2. Criterios de exclusión
Se excluyen accidentes que cuenten con informes preliminares o reportes no
fallados. Así mismo se excluyen incidentes graves, accidentes cuya causa sea
indeterminada, aquellos que involucren o estén relacionados con secuestro, actos
criminales (sabotaje, narcotráfico, transporte ilegal), suplantación de identidad o
falsedad de documentos. Igualmente se excluyen accidentes no analizados por el
GRIAA, o los ocurridos fuera del territorio nacional sin importar que incluyan
aeronaves colombianas.
Por otra parte, la Herramienta HFACS tiene limitaciones respecto a la codificación
y las características de ocurrencia de algunos accidentes, así el factor humano esté
inmerso dentro de las causas de este. Por tanto, se excluyen los accidentes que se
consideren No Codificables por el co-asesor experto en la herramienta, al igual los
accidentes que no tenga una Falla Activa codificable por HFACS.
4.5. Definición de variables
4.5.1. Variables demográficas
Las variables demográficas de la población accidentada, así como las variables
operacionales y relacionadas con el accidente fueron extraídas de los informes de
accidentes y depositadas en formato tipo formularios de Microsoft Excel ®. La tabla
5, define las variables demográficas implementadas en el estudio.
42Tabla 5. Definición de variables demográficas.
Variable Definición Sub variable Indicadores o Tipo
categorías
Variables Piloto Edad del piloto 15-100 años Cuantitativa
Demográficas continua
de la
Licencia - Nominal
Población
Politómica
accidentada
Horas de vuelo Numérico en horas Cuantitativa
continua
Estado de licencia Vigente-Inactiva Nominal
Dicotómica
Estado del Certificado Vigente - Vencido Nominal
Aeromédico Dicotómica
Personas a bordo Tripulación Numérico Cuantitativa
continua
Pasajeros Numérico Cuantitativa
continua
Nivel de lesiones
Lesionados mortales Numérico Cuantitativa
continua
Lesionados graves Numérico Cuantitativa
continua
Lesionados leves/ilesos Numérico Cuantitativa
continua
Lesionados externos Numérico Cuantitativa
continua
Total de lesionados (fatales, Numérico Cuantitativa
graves y leves/ilesos) continua
Variables Aeronave Matrícula de la aeronave Nacional o Nominal
Operacionales internacional dicotómica
Y las Fabricante - Nominal
relacionadas Politómica
con el
Tipo de aeronave Ala fija- Ala Nominal
accidente
rotatoria Dicotómica
Total horas de vuelo Numérico Cuantitativa
continua
Primer grado de explotación - Nominal
de la aeronave dicotómica
Segundo grado de explotación - Nominal
de la aeronave Politómica
Tercer grado de explotación - Nominal
de la aeronave Politómica
Hora de ocurrencia del - Cuantitativa
Datos del evento
accidente continua
Lugar de origen - Nominal
Politómica
43Lugar de destino - Nominal
Politómica
Regional UAEAC - Nominal
Politómica
Departamento - Nominal
Politómica
Ciudad/Municipio del - Nominal
accidente Politómica
Aeródromo implicado (si - Nominal
aplica) Politómica
Condiciones meteorológicas al Visuales (VCM) – Nominal
momento del accidente Instrumentos (IMC) Dicotómica
Fenómeno Meteorológico - Nominal
Politómica
Incendio al momento del Si - No Nominal
accidente Dicotómica
Conclusiones del
Aeronavegabilidad Aeronavegable – Nominal
informe
No Aeronavegable Dicotómica
Aptitud psicofísica de la Apto – No apto Nominal
tripulación Dicotómica
Afectaciones del desempeño - Nominal
humano Politómica
Proeficiencia de la tripulación Si - No Nominal
Dicotómica
Experiencia de la tripulación Alta-Baja-N/A Nominal
Dicotómica
Manifiesto de peso y balance Normal - Incorrecto Nominal
Dicotómica
Mantenimiento de la aeronave Normal – Incorrecto Nominal
Dicotómica
Taxonomía del tipo de - Nominal
accidente CICTT Politómica
Fase de vuelo en que ocurrió - Nominal
el accidente Politómica
Nivel de daños sufrido por la - Nominal
aeronave Politómica
4.5.2. Variables de la herramienta HFACS
Las variables por investigar son los diferentes tipos de error implicados y los
subniveles y niveles superiores a los que corresponden según la taxonomía de
clasificación HFACS. Se asigna un nanocódigo para cada variable de cada nivel.
Se utilizan las categorías originales de la herramienta, es decir las publicadas en el
44idioma inglés y disponibles en la página web oficial de los desarrolladores (34).
Todas las variables son nominales politómicas (Tabla 6).
Tabla 6. Variables (tipo de error) según la taxonomía HFACS *(Nanocódigos)
(34).
Error type Sublevel Level
Decision Errors (DE) Errors (E) Unsafe Acts
(UA)
Skill-based errors (SBE)
Perceptual errors (PE)
Routine Violations (RV)
Exceptional Violations (EV) Violations (V)
Adverse Mental States (AMS) Condition of Preconditions
Operators for Unsafe Acts
Adverse Physiological States (APS)
(CO) (PUA)
Physical/Mental Limitations (PML)
Communications, coordination & Planning Personnel
(CC) Factors (PF)
Fitness for Duty (PR)
Physical Environment (PhyE) Situational
Factors (SF)
Techonological Envionment (TE)
Inadequate Supervision (IS) Supervisory
Factors (SvF)
Planned Inappropriate Operations (PIO)
Failed to Correct Know Problem (FCP)
Supervisory Violation (SV)
Resource Management (RM) Organizational
Influences (OI)
Organizational Climate (OC)
Operational Process (OP)
Causa probable de un Accidente: Se codificará mediante HFACS la causa
probable del accidente, teniendo en cuenta las definiciones de cada tipo de error
45específico (Ver definición de Causa probable en 1.7.5). La codificación se realiza en
un formulario de Microsoft Excel ® diseñada para tal fin. En la sección 4.6.2 se
explica el proceso de codificación.
Factor Contribuyente de un Accidente: Se codificará mediante HFACS los
factores contribuyentes de cada accidente, teniendo en cuenta las definiciones de
cada tipo de error específico (Ver definición de Factor contribuyente en 1.7.6). La
codificación se hace en un formulario de Microsoft Excel ® diseñada para tal fin En
la sección 4.6.2 se explica el proceso de codificación.
4.6. Análisis estadístico
La información fue recolectada de los informes de accidentes aéreos y fue
depositada en formato tipo formularios de Microsoft Excel ® específicamente
diseñados para ello. La matriz de codificación HFACS se dispuso en el formato por
niveles, empleando el mismo software: Nivel principal (UA, PUA, SvF, OI), Subnivel
(E, V, CO, PF, SF) y Tipo de error específico (ver Tabla 6).
4.6.1. Análisis estadístico demográfico
Para el análisis estadístico se empleó el programa Microsoft Excel ®. Se aplicó
estadística descriptiva para todos los datos. Se realizó test de normalidad de las
variables cuantitativas continuas. Respecto a algunas de las variables cualitativas
se hizo test binomial (en caso de tener dos categorías) para determinar si la
distribución era homogénea entre ellas. De igual manera para las variables
cualitativas categóricas y ordinales múltiples se empleó la bondad de ajuste chi
cuadrado (χ²), para determinar si la distribución dentro de los subgrupos de la
variable era homogénea.
4.6.2. Codificación mediante HFACS y análisis
estadístico
Una vez extraídos los datos básicos de cada ocurrencia, se procedió a realizar el
análisis de las causas de la accidentalidad de cada evento basado en la causa
probable y los factores contribuyentes registrados en el informe en función de la
herramienta HFACS. Se utilizó una matriz de codificación independiente con los
mismos niveles tanto para la causa probable (Matriz de Causa Probable -MCP-)
como para los factores contribuyentes (Matriz de Factores Contribuyentes -MFC -).
46La codificación de los accidentes fue realizada por el investigador principal quien
previamente fue capacitado para tal fin. Posteriormente los dos co-asesores
expertos en la herramienta revisaron la codificación de forma independiente y se
resolvieron las codificaciones que presentaron mayor controversia.
Codificación: Se determinó la presencia [-entradas- (mediante el número uno -1-)]
o ausencia [(mediante el número cero -0-)] de los diferentes tipos de errores de
HFACS enunciados en la causa probable y factores contribuyentes de los informes.
La falla activa de la causa probable de cada accidente, es decir los actos inseguros
(UA), siempre tuvo que contar con una codificación de al menos un nanocódigo. No
se utilizó ningún nanocódigo más de una vez en cada accidente para evitar la
sobresaturación del análisis de datos. El total de las variables o tipos de error
presentes se calcularon como porcentaje para reflejar la frecuencia de aparición de
las categorías de HFACS. Se desarrollaron tablas y graficas de frecuencia para
representar con qué frecuencia la accidentalidad global tiene una categoría de
HFACS asociada a él: Nivel principal, Subnivel y tipo de error específico.
475. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Este trabajo fue aprobado por el comité de ética médica de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional de Colombia en el Acta de evaluación N° 023 -289 del
21 de noviembre de 2019.
De acuerdo con la Resolución Nº 008430 de 1993, por la cual se establecen las
normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud en
nuestro país y a la cual se acoge la Universidad Nacional de Colombia; el trabajo
titulado: Análisis de la accidentalidad aérea civil colombiana (2009 al 2018)
mediante la herramienta “Human Factors Analysis and Classifcation System” –
HFACS, es un trabajo de investigación que clasificaría como investigación sin riesgo
según el artículo 11, siendo este un estudio que emplea investigación documental
retrospectiva, donde se hace revisión de datos documentados en informes o
reportes de accidentes de aviación y no se realiza ninguna intervención o
modificación intencional de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o
sociales de los individuos.
Se relacionan los artículos a los que se hace mención y aplican para
esta investigación.
ARTICULO 11. Para efectos de este reglamento esta investigación se clasifica en
la siguiente categoría:
Investigación sin riesgo: Son estudios que emplean técnicas y métodos de
investigación documental retrospectivos y aquellos en los que no se realiza ninguna
intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas,
sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio, entre los que
se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los
que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta.
PARÁGRAFO PRIMERO. En el caso de investigaciones con riesgo mínimo, el
Comité de Ética en Investigación de la institución investigadora, por razones
justificadas, podrá autorizar que el Consentimiento Informado se obtenga sin
formularse por escrito y tratándose de investigaciones sin riesgo, podrá dispensar
al investigador de la obtención de este.
486. RESULTADOS
Se revisaron un total de 173 accidentes de aviación ocurridos entre el periodo
establecido en el estudio. Inicialmente se excluyeron tres accidentes debido a que
contaban con informes preliminares. Posteriormente cuatro de los accidentes
estaban relacionados con actuaciones criminales, específicamente: Atentado
terrorista (un accidente), maniobra evasiva por hostigamiento (un accidente) y
explosión de carga externa (dos accidentes). Un accidente fue excluido por estar
relacionado con suplantación de la identidad del piloto. Finalmente, un accidente
presentaba causas indeterminadas en su ocurrencia.
A los 164 accidentes resultantes se le realizó la codificación mediante HFACS. Sin
embargo, como se menciona en los criterios de exclusión, la herramienta tiene
limitaciones respecto a la codificación de algunos accidentes por sus características
de ocurrencia; por ejemplo, aquellos que involucraban semovientes en la pista
(animales, personas u otros vehículos en movimiento) y que resultaron en un
accidente, fueron excluidos ya que HFACS no permite la codificación del error
humano externo a la operación aérea. Fueron siete los informes de accidentes que
cumplían con este criterio de exclusión. Por otro lado, la aplicación de la herramienta
exige la existencia de una falla activa codificable en la causa probable descrita en
informe del accidente. Fueron 21 accidentes que no cumplían con este criterio, por
lo que fueron excluidos del estudio. En síntesis, se excluyeron 37 informes de
accidentes de aviación civil, contando con una muestra para el estudio de 136
(Figura 16). Se calculó el tamaño de la muestra necesaria con un margen de error
del 5%, heterogeneidad del 50% y un nivel de confianza del 95%, dando como
resultado 120 informes mínimo-necesarios para realizar el estudio.
Figura 16. Accidentes excluidos del estudio y total de la muestra.
496.1. Caracterización demográfica de la
accidentalidad
Los resultados que se presentan a continuación corresponden a los 136 informes
de accidentes de aviación civil colombiana a los que se aplicó la codificación
mediante la herramienta HFACS.
Debido a que el estudio se realizó en base a la accidentalidad aérea civil
colombiana, la mayor proporción de las aeronaves involucradas eran de
nacionalidad colombiana (n= 125; 92%), seguido de las aeronaves de origen
estadounidense (n=7; 5%) Tabla 7.
Tabla 7. Porcentaje de accidentalidad según nacionalidad de la matrícula.
País de matricula n=Accidentes % Porcentaje
Bolivia 1 0.7 %
Brasil 1 0.7 %
Canadá 1 0.7 %
Colombia 125 91.9 %
Estados Unidos 7 5.1 %
México 1 0.7 %
6.1.1. Accidentalidad según los años y meses de
ocurrencia
Se registró la accidentalidad en el territorio colombiano entre 2009 al 2018,
encontrándose la siguiente distribución por años. Los años con mayor proporción
de accidentalidad fueron el año 2016 con 22 (16%) accidentes, el año 2015 con 18
(13%) accidentes y el año 2017 con 16 (11%) accidentes. Por el contrario, los años
con menor proporción de accidentalidad fueron el año 2012 con 9 (6%) accidentes
y el año 2018 con 8 (5%) accidentes. Las proporciones por año no evidenció una
diferencia significativa entre ellas p >0,05 (Figura 17).
5025
22
setnedicca
20 18
16 16
14
15
12
11
10 9 ed
10 8
oremúN
5
0
Año de ocurrencia
Figura 17. Accidentalidad según los años de ocurrencia.
En el análisis estadístico de la accidentalidad aérea por mes se encontró que la
mayoría de ellos se produjeron durante los meses de agosto y noviembre (n=15,
11%; n=17, 12%). Los meses de mayo, junio, julio y diciembre representaron el 10%
cada uno (n=13). Si bien la distribución de la accidentalidad por meses es
ciertamente equitativa sin diferencias significativas entre sus proporciones (p=03),
se presentó el menor número de accidentes entre los meses de enero y marzo
(Figura 18)
17
18
15 16 setnedicca
13 13 13 13
14
12
11 11
12
10
7 8 ed
6
5 6 oremúN
4
2
0
Mes de ocurrencia
Figura 18. Accidentalidad según los meses de ocurrencia.
516.1.2. Accidentalidad según la hora del día
Se evidenció que 25% de los accidentes ocurren desde las 0 a las 9 horas, el 50%
han ocurrido antes de las 13 horas y el 75% sucedió en el transcurso de las primeras
15 horas del día. Por otra parte, al visualizar la proporción de accidentes según la
hora del día, se evidencia que las horas con mayor prevalencia de accidentalidad
fueron las 15 horas con 16 (11%) eventos, seguido de las 7, 10 y 13 horas con 13
(9%) accidentes cada una; las horas nocturnas y de madrugada son aquellas con
menor prevalencia (Figura 19). La diferencia entre las distribuciones de la
accidentalidad según las horas del día es estadísticamente significativa con una p
<0,001.
Al categorizar la accidentalidad en horas antes y después del medio día,
encontramos que la proporción de la accidentalidad fue 46,3% y 53,7%,
respectivamente. Si consideramos la ocurrencia según la distribución de las horas
del día, podemos decir que alrededor del 77% de los accidentes ocurrieron en plena
luz del día (entre las 8 horas a 16:59 horas), el 21% ocurrieron en los intervalos
crepusculares, es decir antes de la salida o después de la puesta del Sol (crepúsculo
civil matutino: entre las 6 horas a 7:59 horas; crepúsculo civil vespertino: entre las
17 horas a 18:59 horas) y sólo el 2% ocurrieron en horas de la noche.
18
16
16
14 13 13 13 setnedicca
12 12 12
12 11
10
10
ed
8 7 7
6 oremúN
6
4
2 1 1 1 1
0
Hora de la ocurrencia
Figura 19. Accidentalidad según la hora del día en su ocurrencia.
526.1.3. Ubicación de la accidentalidad
La distribución de la accidentalidad según la ubicación regional del evento se
representó de la siguiente manera:
Las tres regiones de la UAEAC con mayor proporción de accidentalidad son: Meta
con 24%, seguido por Antioquia con un 20% y Cundinamarca con un 19%. Por el
contrario, la región con menor accidentalidad fue el Valle con un 9%. La diferencia
en las proporciones para la accidentalidad según las regiones es significativa con
una p= 0,01 (Tabla 8).
Tabla 8. Porcentaje de accidentalidad según la
Regional de la UAEAC.
Regional UAEAC n=Accidentes % Porcentaje
Antioquia 28 20.6 %
Atlántico 19 14.0 %
Cundinamarca 27 19.9 %
Meta 33 24.3 %
Norte de Santander 16 11.8 %
Valle 13 9.6 %
Figura 20. Ubicación geográfica de
las regionales de la UAEAC en
Colombia (53).
Al verificar la distribución de la accidentalidad en los 32 departamentos de Colombia,
encontramos que los departamentos con mayor accidentalidad fueron: En primer
lugar, Antioquia con un 14%; seguido del Meta con un 10%, tercero Santander con
un 9%; cuarto Cundinamarca y el Valle del cauca con un 8% cada uno. Por otra
parte, múltiples departamentos aportan un porcentaje inferior a la accidentalidad
global, como son: Amazonas, Arauca, Atlántico, Caldas, Cauca, Guaviare,
Putumayo, Quindío y San Andrés y Providencia. No se registraron accidentes en:
Bolívar, Córdoba, Guainía, Huila, Nariño, Risaralda, Sucre. La diferencia en las
proporciones de accidentalidad entre los departamentos es significativa con una p<
0,001 (Figura 21).
Cabe mencionar que la proporción de accidentes ‘Fuera de Aeródromo’
corresponde a un 63%. Los aeródromos (Ad.) más frecuentemente implicados en
las inmediaciones de sus instalaciones fueron los siguientes (entre paréntesis el
53porcentaje y la ciudad al cual pertenecen): Ad. La Vanguardia (3.7%; Villavicencio),
Ad. Guaymaral (2.9%; Chía), Ad. Yariguíes (2.2%; Barrancabermeja), Ad. Alfonso
Bonilla Aragón (1.5%; Cali), Ad. José Celestino Mutis (1.5%; Bahía Solano) y Ad.
Santiago Villa (1.5%; Girardot). La pista más frecuentemente implicada fue la Pista
La Amalia (1.5%; Ciénaga Magdalena). El resto de los aeródromos y pistas
representaron menos del uno por ciento de la accidentalidad. De los eventos
ocurridos en aeródromos o pistas (n=50), representaron el 70 y 30%
respectivamente. Según el origen del vuelo los accidentes encontramos que las tres
ciudades con mayor proporción de despacho de aeronaves que se accidentaron
fueron: Chía (7%), Medellín (5%) y Villavicencio (3%). Finalmente, como era de
esperarse la mayor proporción de accidentes aéreos fueron vuelos nacionales (n=
130; 95%).
Antioquia
Meta
Santander
Valle del Cauca
Cundinamarca
Tolima
Casanare
Magdalena
Chocó
Vaupés
otnematrapeD
La Guajira
Cesar
Vichada
Norte de Santander
Caquetá
Boyacá
San Andrés y Providencia
Quindío
Putumayo
Guaviare
Cauca
Caldas
Atlántico
Arauca
Amazonas
0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16%
Porcentaje de accidentalidad
Figura 21. Porcentaje de accidentalidad por departamentos.
546.1.4. Accidentalidad según el grado de explotación de
la aeronave
Al tener presente el nivel de categorías de explotación de la aeronave, se encuentra
lo siguiente (Tabla 9).
Primer grado de explotación: La proporción de accidentalidad de la aviación civil
comercial es del 73% y es estadísticamente diferente a la proporción de la aviación
civil privada o general (26%) (p<0,001) (Figura 22).
26,5%
73,5%
Aviación civil comercial Aviación civil privada (general)
Figura 22. Distribución de la accidentalidad según primer grado de explotación de la aeronave.
Segundo grado de explotación: Los trabajos aéreos especiales, transporte aéreo no
regular, aviación general y transporte aéreo regular tienen una proporción de 35%,
33%, 26% y 4% respectivamente. La diferencia en estas proporciones es
estadísticamente significativa (p <0,001).
Tabla 9. Porcentaje de accidentalidad y nivel de lesiones según los grados de
explotación de las aeronaves.
Primer grado Accidentalidad Nivel de lesiones, n (%) Accidentes
total, n (%) fatales, n (%)
Mortales Graves Leves/ilesos
Aviación civil comercial 100 (73.5) 183 (82.2) 51 (78.5) 501 (92.3) 37 (70)
Aviación civil privada 38 (17.2) 14 (21.5) 42 (7.7) 16 (30)
36 (26.5)
(General)
Segundo Grado n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Aviación general 36 (26.5) 38 (17.2) 14 (21.4) 42 (7.7) 16 (30.2)
55Trabajos aéreos 20 (9) 4 (6.2) 34 (6.3) 14 (26.4)
48 (35.3)
especiales
Transporte aéreo no 156 (70.6) 36 (55.4) 123 (22.7) 21 (39.6)
46 (33.8)
regular
Transporte aéreo 7 (3.2) 11 (16.9) 344 (63.4) 2 (3.8)
6 (4.4)
regular
Tercer Grado n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Aviación agrícola 43 (32) 10 (4.5) 3 (4.6) 31 (5.7) 10 (18.9)
Aviación ejecutiva 6 (4) 13 (5.9) 0 (0) 11 (2.0) 3 (5.7)
Aviación privada 12 (9) 14 (6.3) 11 (16.9) 10 (1.8) 7 (13.2)
Carga 3 (2) 5 (2.3) 1 (1.5) 7 (1.3) 1 (1.9)
Centros de Instrucción 18 (13) 11 (5.0) 3 (4.6) 21 (3.9) 6 (11.3)
Chárter 41 (30) 151 (68.3) 35 (53.8) 98 (18) 20 (37.7)
Chárter Ambulancia 4 (3) 5 (2.3) 1 (1.5) 23 (4.2) 1 (1.9)
Otros TAE 5 (4) 10 (4.5) 1 (1.5) 3 (0.6) 4 (7.5)
Pasajeros 4 (3) 2 (0.9) 10 (15.4) 339 (62.4) 1 (1.9)
TOTAL 136 (100) 221(100) 65 (100) 543 (100) 53 (100)
Tercer grado de explotación (Figura 23): La aviación agrícola proporciona un 32%
de la accidentalidad, los vuelos chárteres un 30%, los centros de instrucción aportan
un 13% y la aviación privada contribuye con un 12%. Por el contrario, las otras
categorías contribuyen menos del 5% cada una, como son la aviación ejecutiva,
otros TAE, chárter ambulancia, pasajeros y carga. La diferencia entre estas
proporciones es estadísticamente significativa con un valor de p <0,001.
Aviación agrícola 32% nóicatolpxe
Chárter 30%
Centros de Instrucción 13%
Aviación privada 9%
Aviación ejecutiva 4% ed
Otros TAE 4% odarg
Pasajeros 3%
Chárter Amb. 3% recreT
Carga 2%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35%
Porcentaje de accidentalidad
Figura 23. Porcentaje de accidentalidad según el tercer grado de explotación de la aeronave.
566.1.5. Personas a bordo en las aeronaves accidentadas
Con respecto a las personas a bordo de las aeronaves accidentadas, podemos
mencionar que de los 136 accidentes se contó con un total de 805 personas a bordo.
Por otra parte, hubo 24 lesionados externos, los cuales no pertenecían al personal
a bordo, pero se vieron involucrados en el accidente. En total hubo 829 implicados
en la accidentalidad (ver tabla 9).
Inicialmente se describirán los resultados del personal al bordo. Al considerarse por
vuelo, la mediana fue dos personas a bordo con un rango intercuartílico de dos, un
mínimo de una persona y un máximo de 158. A partir del percentil 60 se evidencian
tres personas a bordo y en el percentil 90 más de siete. Específicamente con la
tripulación se encuentra una mediana de un individuo con un rango intercuartílico
de una persona. Se cuenta con 2 tripulantes a partir del percentil 70. Por otra parte,
la mediana de pasajeros fue de 0, la tendencia de contar con un pasajero es a partir
del percentil 60. En el percentil 90, se evidencian cinco pasajeros o más (Tabla 10).
Tabla 10. Estadística descriptiva de las personas a bordo.
Tripulación Pasajeros Total
N 208 597 805
Mediana 1 0 2
Mínimo 1 0 1
Máximo 7 151 158
Percentil 10 1.00 0.00 1.00
Percentil 20 1.00 0.00 1.00
Percentil 30 1.00 0.00 1.00
Percentil 40 1.00 0.00 2.00
Percentil 50 1.00 0.00 2.00
Percentil 60 1.00 1.00 3.00
Percentil 70 2.00 2.00 3.00
Percentil 80 2.00 3.00 4.00
Percentil 90 2.00 5.50 7.00
57Al considerarse el nivel de lesiones de los ocupantes producido por el accidente,
encontramos que la mortalidad de personas a bordo tuvo una mediana de 0 con un
rango intercuartílico de un individuo. La cantidad máxima de fatalidades en un
accidente fue de 71, lo cual es un valor extremo fuera del común respecto a los otros
reportes. No hubo lesiones mortales hasta el percentil 60. El percentil 70 evidencia
un fallecimiento y el percentil 90 cuatro fallecimientos por vuelo. Respecto a las
personas heridas de gravedad tuvo una mediana de 0 personas con un rango
intercuartílico de 0, solo en el percentil 90 hay lesiones de gravedad en un sujeto
por vuelo.
Cabe destacar que al verificarse cada grupo de manera independiente su
comportamiento fue similar. Los tripulantes tuvieron una mediana de mortandad de
0 con un rango intercuartílico de una persona, también las tripulaciones gravemente
heridas tuvieron una mediana de 0 con un rango intercuartílico de un individuo. Los
pasajeros tuvieron una mediana de mortalidad de 0 con un rango intercuartílico de
0 personas y de igual forma se comporta la variable pasajeros heridos de gravedad.
(Tablas 11 - a, b, c)
Tabla 11. Estadística descriptiva del Nivel de lesiones del total de las personas
a bordo (a), de la tripulación (b) y los pasajeros (c).
a.
Mortales Graves Leves/ilesos
N 211 57 537
Mediana 0 0 1
Mínimo 0 0 0
Máximo 68 9 151
Percentil 10 0.00 0.00 0.00
Percentil 20 0.00 0.00 0.00
Percentil 30 0.00 0.00 0.00
Percentil 40 0.00 0.00 1.00
Percentil 50 0.00 0.00 1.00
Percentil 60 0.00 0.00 1.00
Percentil 70 1.00 0.00 2.00
Percentil 80 2.00 0.00 2.00
Percentil 90 4.00 1.00 4.50
58b.
Mortales Graves Leves/ilesos
N 69 18 121
Mediana 0 0 1
Mínimo 0 0 0
Máximo 4 2 6
Percentil 10 0.00 0.00 0.00
Percentil 20 0.00 0.00 0.00
Percentil 30 0.00 0.00 0.00
Percentil 40 0.00 0.00 0.00
Percentil 50 0.00 0.00 1.00
Percentil 60 0.00 0.00 1.00
Percentil 70 1.00 0.00 1.00
Percentil 80 1.00 0.00 1.00
Percentil 90 2.00 1.00 2.00
c.
Mortales Graves Leves/ilesos
N 142 39 415
Mediana 0 0 0
Mínimo 0 0 0
Máximo 68 9 151
Percentil 10 0.00 0.00 0.00
Percentil 20 0.00 0.00 0.00
Percentil 30 0.00 0.00 0.00
Percentil 40 0.00 0.00 0.00
Percentil 50 0.00 0.00 0.00
Percentil 60 0.00 0.00 0.00
Percentil 70 0.00 0.00 0.00
Percentil 80 1.00 0.00 1.00
Percentil 90 3.00 0.00 3.00
59Se registró una mortalidad de 211 personas a bordo (69 tripulantes), 57 heridos de
gravedad (18 tripulantes) y leves o ilesos 537 (121 tripulantes). Hubo 10 fatalidades
externas (1%), ocho personas gravemente heridas (1%) y seis con heridas leves
(1%) que no pertenecían al personal a bordo, pero se vieron involucrados en el
accidente (Figura 24). En total se contó con una mortalidad de 221 personas, 65
presentaron lesiones graves y 543 resultaron con lesiones leves o ilesos. Los datos
presentados en la tabla 9 se discrimina el nivel de lesiones por grado de explotación
y tienen como denominador el total de lesionados mortales, graves o leves/ilesos.
70% 66%
sadnoisel
60%
50%
50%
sanosrep
40%
30% 27%
17% ed
20% 15%
ejatnecroP
8% 8%
10% 5%
2% 1% 1% 1%
0%
Total de lesionados (a Tripulación Pasajeros Otros (lesionados
bordo y externos) externos)
Grupos poblacionales
Mortales Graves Ilesos/leves
Figura 24. Porcentaje del nivel de lesiones según los grupos poblacionales a bordo o externos.
En la figura 25 se muestra el nivel de lesiones según el tercer grado de explotación
de las aeronaves. La aviación tipo chárter fue el grado que registró mayor porcentaje
de víctimas mortales (68%) y lesionados graves (54%), al igual que de accidentes
fatales (38%). Por el contrario, el transporte regular de pasajeros fue el grado de
explotación que presentó la menor proporción de fatalidades (1%) y el mayor
número de lesionados leves o ilesos (62%); al igual que pocos accidentes fatales
(2%). La aviación agrícola, aunque representó sólo el 5% de las víctimas mortales,
contribuyó casi a la quinta parte de los accidentes fatales (19%). La aviación
privada, pese a que se encuentra en cuarto lugar de accidentalidad con un 9%,
otorga el 6% de víctimas mortales y el 13% de los accidentes fatales. Por su parte
los centros de instrucción ocupan el tercer lugar de accidentalidad con un 13%,
representan el 5% de víctimas mortales y el 11% de los accidentes fatales.
6080%
setnedicca
68%
70%
62%
60% 54%
50% y
sadanoisel
38%
40%
30%
selataf
12 00 %% 5%5%6%19% 18% 6%17% 1%15%
5% 5% 41 %1% 2%13% 6% 2%6% 5% 2% 1%8% 2%2%4% 2% 2% 2% 2% 1%2% sanosrep
0%
ed
ejatnecroP
Tercer grado de explotación
Mortales Graves Leves/ilesos Accidentes fatales
Figura 25. Porcentaje del nivel de lesiones y de accidentes fatales según el tercer grado de
explotación de las aeronaves.
Un accidente fatal o mortal es aquel que causa una o más muertes a los ocupantes
de la aeronave, con daños sustanciales o destrucción de esta. Al discriminar los
accidentes fatales y los no fatales, encontramos que correspondían al 39% (n=53)
y 61% (n=83), respectivamente. En el 100% de los accidentes fatales del presente
estudio, la aeronave presentó daños sustanciales o quedó destruida. En la tabla 9
y figura 25 se muestra la distribución de los 53 accidentes fatales discriminado por
grado de explotación.
6.1.6. Información del piloto al mando
La mediana de edad para los pilotos fue de 49 años con un rango intercuartílico de
19 años (valor máximo de 72 y un mínimo de 18 años). Las horas de vuelo
acumuladas tuvo una mediana de 3078 horas con un rango intercuartílico de 5691,
con un valor máximo de 25000 horas y un mínimo de 25 horas. (Tabla 12). Hubo
correspondencia con la edad del piloto y las horas de vuelo acumuladas.
61Tabla 12. Estadística descriptiva de la edad y horas de vuelo de los pilotos.
Edad Horas de vuelo
N = Pilotos 136 131
Faltantes 0 5
Mediana 49.0 3078
Mínimo 18 25.0
Máximo 72 25000
Shapiro-Wilk p < .001 < .001
Percentil 25 37.0 1030
Percentil 50 49.0 3078
Percentil 75 56.0 6721
La figura 26 muestra la distribución por decenios respecto a la edad del piloto al
mando de la aeronave, encontrándose que el 35% de los pilotos tenían entre 50 y
59 años y 20% tenían edades entre los 40 a 49 años, como las edades que
representaron una mayor proporción. Los pilotos menores de 20 años sólo
representaron un 2% de los accidentados (n=2).
40%
35% dade
35%
30% ed
25% sognar
20%
20% 17%
15%
15% 13%
ed
10% ejatnecroP
5% 2%
0%
Rango de edades
Figura 26. Distribución porcentual de los rangos de edad del piloto al mando.
62El tipo de licencia con mayor accidentalidad fue la licencia de piloto comercial (PCA)
con un 61%, seguida de la licencia de piloto comercial de helicóptero (PCH) con un
12%. Las demás licencias se vieron implicadas en menor medida. La diferencia de
proporciones es estadísticamente significativa con una p<0,001 (Figura 27). La
mayoría de las licencias se encontraban vigentes con una proporción del 98%
(n=134) y de igual manera, los certificados médicos con un 97% (n=133).
70% 61%
ed
60%
50% sopit
40%
saicnecil
30% ed
20% 12% 10% 8% 6% ejatnecroP
10% 2% 2%
0%
Tipos de licencia
Figura 27. Porcentaje de tipos de licencia en los pilotos accidentados.
6.1.7. Aeronaves implicadas
De los 136 accidentes, en cuanto al tipo de aeronave entendido por el tipo de ala de
sustentación, 119 ocurrieron en aeronaves de tipo ala fija (87,5%) y 17 en tipo ala
rotatoria (12,5%) (Figura 28). Las horas de operación de las aeronaves tuvieron una
mediana de 7498 horas con un rango intercuartílico de 6289 horas (valor máximo
de 10989 horas y mínimo de 4700 horas). Para el percentil 25, 50 y 75 las aeronaves
implicadas acumulaban 4.700, 7.498 y 10.9809 horas de vuelo. Cabe resaltar que
24 (17%) aeronaves se incendiaron al momento del accidente.
12,5%
Ala fija
Ala rotatoria
87,5%
Figura 28. Porcentaje de accidentalidad según el tipo de ala de sustentación de la aeronave.
63Al observar la distribución de los accidentes según el fabricante de las aeronaves
involucradas, encontramos que la mayoría de ellos ocurrieron en aeronaves de bajo
peso, generalmente usadas en aviación general. En efecto, las dos aeronaves más
frecuentemente envueltas en los accidentes analizados fueron las de los fabricantes
de Cessna con un 48% (n=65) y Piper con un 28% (n=29). La marca Bell Aircraft
(aeronave de ala rotatoria) fue la tercera aeronave más frecuentemente involucrada
en la accidentalidad con un 11% (n=15). La figura 29 muestra la distribución de los
10 fabricantes de aeronaves con más frecuencia de accidentalidad.
Aero Commander 1%
PZL-Mielec 2%
Cirrus 2% evanoreal
Beech Aircraft 2%
Mc Donnell Douglas 2%
ed
Boeing 3% etnacirbaF
Air Tractor 3%
Bell Aircraft 11%
Piper 21%
Cessna 48%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Figura 29. Porcentaje de las 10 aeronaves más frecuentemente involucradas según el
fabricante.
6.1.8. Condiciones meteorológicas
En lo que respecta a las condiciones meteorológicas reinantes durante los eventos,
se encontró que el 77% de las aeronaves accidentadas volaban en condiciones
meteorológicas visuales (VMC) y un 23% lo hacían en condiciones meteorológicas
instrumentales (IMC) (Figura 30).
64100%
77%
80%
60%
40%
23%
20%
0%
Condiciones Meteorológicas a la ocurrencia del accidente
VMC IMC
Figura 30. Porcentaje de las aeronaves accidentadas según las condiciones meteorológicas
al momento del accidente.
La proporción de los fenómenos meteorológicos presentes en los accidentes aéreos
fueron: formación nubosa 19%, precipitación 6%, actividad convectiva 5%, viento,
turbulencia y fenómenos de iluminación 2% cada uno. Fueron 36% de los
accidentes en los cuales se describieron fenómenos meteorológicos que pudieron
o no, tener alguna implicación en el desenlace del accidente. En el 64% de los
informes de accidentes no se registraron fenómenos meteorológicos de relevancia
(Figura 31).
19%
20%
18%
16%
14%
12%
10%
8% 6%
5%
6%
4% 2% 2% 2%
2%
0%
Formación Precipitación Actividad Viento Turbulencia Fenómeno de
nubosa convectiva iluminación
Figura 31. Proporción de los fenómenos meteorológicos implicados al momento del accidente.
656.1.9. Accidentalidad según la fase de vuelo y nivel de
daños de la aeronave
Analizando la distribución de la accidentalidad aérea por fase de vuelo, se evidenció
que el 24% (n=32) de los accidentes se presentaron durante la fase de crucero, en
la fase de maniobra ocurrieron 21% (n=28), la cual varía dependiendo de la
operación específica de cada accidente; en general evidenciándose en operaciones
de aplicaciones aéreas (aviación agrícola) y trabajos aéreos con carga externa
(eslinga), usualmente aeronaves de ala rotatoria. Durante la fase de aterrizaje
ocurrieron 18% (n=24) de los accidentes, 15% (n=21) en la fase de ascenso, 11%
(n=15) en el despegue, 10% durante la aproximación final y 2% en descenso. Al
reunir los porcentajes de las fases conocidas como el cono de aproximación
(despegue, aproximación final y aterrizaje) suman el 39% del total de accidentes.
No se presentaron accidentes durante la fase de rodaje (Figura 32). También
podemos apreciar el porcentaje de fatalidades por fase, siendo en la fase de
aproximación final donde se presentaron el 40% de víctimas mortales, seguido por
la fase de crucero (31%), ascenso (15%), maniobra (7%), despegue (5%), descenso
(2%) y aterrizaje (1%). Al reunir los porcentajes de fatalidades en las fases
conocidas como el cono de aproximación da como resultado un 46% del total de
fatalidades. Finalmente, fueron 53 los accidentes que cumplían con la definición de
accidente fatal. En la figura 30, se observa la totalidad en la distribución porcentual
de los accidentes fatales según la fase de vuelo. En la fase de crucero fue donde
ocurrió la mayor cantidad de accidentes fatales (43%), seguido de la fase de
maniobra (23%), ascenso (15%) y aproximación final (9%). El cono de aproximación
para los accidentes fatales arroja una sumatoria de ocurrencia del 15%.
50% 43%
45% 40%
40%
35% 31%
23 50 %% 15% 21% 23% 24%
18%
20% 15% 15%
15% 11% 10% 9%
7%
1 50 %% 5%4% 2%2%4%
1%2%
0%
Fases de vuelo
Porcentaje de accidentes Porcentaje de fatalidades Porcentaje de accidentes fatales
Figura 32. Porcentaje de la accidentalidad según la fase de vuelo.
66Las figuras 33 y 34 representan la distribución de la accidentalidad por fases de
vuelo de los dos grados de explotación mayormente accidentados, es decir la
aviación agrícola y la chárter. Para la primera, fueron 43 accidentes que representan
el 32% del total. Hubo 10 víctimas mortales (4.5%) y 10 accidentes fatales (19%)
para la aviación agrícola. El porcentaje se presenta sobre las cifras globales
registradas en la tabla 9. Para este grado de explotación, más del 50% de su
accidentalidad ocurrió en la fase de maniobra, al igual que la mayor cantidad de
víctimas mortales (n=8; 3.8%) y accidentes fatales (n=8; 15.1%). En las fases de
despegue, ascenso, aproximación final y aterrizaje no se registraron lesiones
mortales ni accidentes fatales. No se registraron accidentes en la fase de descenso
para la aviación agrícola.
18% 16,2%
15,1%
16%
14%
12%
10%
8%
5,1% 5,1%
6% 3,8% 3,8%
2,9%
4%
2% 0,9% 0,7% 1,5%
0%
Fases de vuelo
Porcentaje de accidentes Porcentaje de fatalidades Porcentaje de accidentes fatales
Figura 33. Porcentaje de la accidentalidad según la fase de vuelo para la aviación agrícola.
Con respecto a la aviación chárter, fueron 41 accidentes que representan el 30%
del total. Hubo 151 víctimas mortales (68.3%) y 20 accidentes fatales (37.7%) del
total. El porcentaje se presenta sobre las cifras globales registradas en la tabla 9.
La fase de aproximación para este grado de explotación contribuyó con el 35% de
las lesiones mortales, aunque sólo represente el 6% (n=3) de los accidentes fatales.
Por otro lado, la fase de ascenso y crucero tuvieron una distribución muy similar y
en buena parte contribuyen tanto al número de víctimas mortales y de accidentes
fatales.
6740% 35%
35%
30%
25%
20% 13%
14% 13%
15%
10% 4%4% 7% 11% 0,5% 7% 4% 4% 6% 5%
5% 2% 1% 2% 2%2%
0%
Fases de vuelo
Porcentaje de accidentes Porcentaje de fatalidades Porcentaje de accidentes fatales
Figura 34. Porcentaje de la accidentalidad según la fase de vuelo para la aviación chárter.
Analizando el nivel de daño a las aeronaves accidentadas, se encontró que la
mayoría resultaron con daños sustanciales en un 57% (n=78), seguido de la
destrucción de esta en un 40% (n=55). En menor proporción se encuentran los
daños menores y ninguno daño que aportan 2% y 1% (n=2 y n=1) respectivamente
(Figura 35).
2% 1%
40%
57%
Destruida Sustanciales Menores Ninguno
Figura 35. Porcentaje de los accidentes según el nivel de daños a la aeronave.
6.1.10. Conclusiones del informe
Al recopilarse la información sobre las conclusiones de los 136 reportes de la
UAEAC, se obtuvo los siguientes datos de las aeronaves siniestradas: El 3% (n=4)
68de estas no eran aeronavegables, el 12% (n=16) tuvieron un mantenimiento
incorrecto y un 10% (n=14) realizaron un inadecuado manifestó de peso y balance.
Concerniente a la tripulación podemos mencionar lo siguiente: el 2% (n=3) de los
pilotos no contaban con un certificado médico de ‘aptitud psicofísica’, el 14% (n=19)
de los ellos no eran proficientes en el desempeño de la aeronave piloteada al
momento del accidente. La continuidad de la tripulación se reportó como baja en un
12% (n=16). Según la descripción del informe con respecto a la experiencia del
piloto, se mencionó baja y alta experiencia en 19% (n=26) y 15% (n=20) de los
accidentes. Al contemplarse otros factores que pudieron afectar el desempeño
humano sólo se registró un 2% (n=2) del uso de alcohol y/o drogas, 2% (n=2)
presentaron fatiga y 1% (n=1) se les documentó alto riesgo cardiovascular.
6.1.11. Accidentalidad según la taxonomía CICTT
Basados en la taxonomía CICTT, los 136 accidentes se clasificaron de la siguiente
manera: un 23% corresponde a Pérdida de control en vuelo (LOC-I), 15% a Vuelo
controlado contra el terreno (CFIT), 11% a Operaciones a baja altitud (LALT), 11%
a Falla o mal funcionamiento del motor (SCF- PP), 7% a Pérdida de control en tierra
(LOC-G), 5% estaban relacionados con el Combustible (FUEL), 5% correspondían
a Colisión de aeronaves en vuelo (MAC). Con menos del 5% de la ocurrencia de la
accidentalidad contribuyeron las siguientes clasificaciones independientemente:
Contacto anormal con la pista (ARC), Colisión con obstáculo durante el despegue o
el aterrizaje (CTOL), Eventos relacionados con cargas externas (EXTL), Excursión
de la pista (RE), Fallo o mal funcionamiento de un sistema o componente diferente
al motor (SFN - NP), encuentro con Turbulencia (TURB), ejecutar un Vuelo en
condiciones meteorológicas instrumentales de forma no intencional (UIMC),
encuentro con cortante de viento o tempestad (WSTRW) y Otro tipo de eventos
(OTHR); la diferencia de proporciones es estadísticamente significativa con una
p<0,001 (Figura 36).
Fueron 53 los accidentes que cumplían con la definición de accidente fatal. En la
figura 35, se observa la totalidad en la distribución porcentual de los accidentes
fatales según la categoría de accidente. Al tener en cuenta esta distribución,
observamos que la mayoría de los accidentes fatales correspondieron a accidentes
tipo CFIT (34%), seguido de LOC-I (19%) y LALT (13%). No es despreciable el
porcentaje de accidentes fatales que aporta la categoría UIMC, con 8% del total. La
categoría FUEL, que representaba la mayor proporción en fatalidades, según esta
distribución sólo corresponde al 6% de los accidentes fatales.
6940%
.sedadilataf
35%
35% 34%
30%
y
25% setnedicca
23%
21%
20% 19%
16%
15%
15%
13% ed
11% 11% ejatecroP
10%
8%
5% 3% 6% 6% 7% 5% 6% 5% 5% 4% 4% 4% 4% 4% 4%4% 3% 2% 0,5% 2%
1% 3% 2% 2% 2% 1% 2% 1% 2%
1%
0%
Principales categorías de accidentes designados por CAST/OACI
Porcentaje del total de accidentes Fatalidades por tipo Porcentaje de accidentes fatales
Figura 36. Porcentaje de accidentes según la designación CICTT.
En la figura 37 se representa el porcentaje de lesiones mortales, graves y leves o
ilesas para cada categoría de accidente. Recordemos que en total fueron 221 los
fallecidos. La categoría FUEL es la que representa la mayor cantidad de fatalidades
(35%). En segundo y tercer lugar se encuentran respectivamente CFIT y LOC-I
(21% y 16%). Inversamente, la mayor proporción de los lesionados graves
corresponden a estas dos últimas categorías. La categoría de turbulencia fue la que
proporcionó el mayor número de lesionados leves o ilesos. Sin embargo, esto puede
ser debido a que los accidentes de transportes de pasajeros acarrean una gran
cantidad de personas a bordo, donde la mayoría de los ellos resultan implicados en
el accidente sin sufrir ningún daño o lesiones leves.
7045%
senoisel
40% 38%
35%
35% 33%
ed
30%
levin
25%
25%
23%
ed
21%
20% ejatecroP
16%
15%
12%
10%
10%
7% 8%
6% 6%
5% 3% 3% 2%4% 5% 3% 5% 2% 1%2%2% 4% 3% 0,4%3%3% 2%3% 0,5%1% 2%
1% 1% 2% 1% 0,4%
0%
Principales categorías de accidentes designados por CAST/OACI
Mortales Graves Ilesos/leves
Figura 37. Porcentaje de nivel de lesiones de los ocupantes según la designación CICTT.
6.2. Codificación y resultados tras aplicación de
la herramienta HFACS
La frecuencia de aparición para las categorías de los nanocódigos de cada nivel se
evaluó para cada uno de los 136 accidentes. Como se mencionó anteriormente son
dos matrices de codificación diferentes e independientes: Matriz de Causa Probable
(MCP) y Matriz de Factores Contribuyentes (MFC). Se calculó la frecuencia como
porcentaje de los códigos del nivel principal, subnivel y tipo de error.
6.2.1. Matriz de Causa Probable
En la matriz de codificación de la causa probable se obtuvieron 294 entradas, es
decir los factores causales relacionados con la accidentalidad aérea. Los Actos
Inseguros (UA) de la causa probable estuvieron presentes en el 58.5% de los
accidentes. Las Condiciones previas para actos inseguros (PUA) representaron el
7128.2%. En menor proporción la Supervisión insegura (SvF) y las Influencias
organizacionales (OI) correspondieron al 5.8% y 7.5% respectivamente (Tabla 13).
Teniendo en cuenta las categorías relacionadas directamente con el desempeño
humano (UA y PUA), se explican el 86.7% de la accidentalidad aérea civil.
Tabla 13. Porcentaje de las categorías principales de HFACS para la causa
probable.
Nivel principal HFACS Número de Porcentaje %
entradas
UA 172 58.5
PUA 83 28.2
SvF 17 5.8
OI 22 7.5
Total 294 100.0
La figura 38 representa la distribución porcentual de los niveles principales de
HFACS codificados para la causa probable de la accidentalidad aérea.
70%
58,5% sadartne
60%
50%
40% ed
28,2%
30% ejatnecroP
20%
10% 5,8% 7,5%
0%
UA PUA SvF OI
Nivel principal de HFACS
Figura 38. Porcentaje de entradas en el Nivel principal de HFACS de la causa probable.
Discriminando los subniveles de HFACS, se encontró que los errores (E)
corresponden al 45.2% de los factores causales codificados, seguido de las
violaciones (V) que representan el 13.3%. La tabla 14 proporciona la información
del número de entradas y el porcentaje de cada subnivel y los errores específicos
para cada uno de ellos.
72Tabla 14. Porcentaje de los subniveles y categorías de error HFACS.
Subnivel HFACS Tipo de error
Número Número
Porcentaje
Nanocódigo de Porcentaje Nanocódigo de
%
entradas entradas
DE 22 7.5
E SBE 98 33.3
133 45.2 PE 13 4.4
RV 28 9.5
V
39 13.3 EV 11 3.7
AMS 21 7.1
CO APS 5 1.7
29 9.9 PML 3 1.0
CC 13 4.4
PF
16 5.4 PR 3 1.0
PhyE 20 6.8
SF
38 12.9 TE 18 6.1
IS 6 2.0
Nivel PIO 10 3.4
principal de 17 5.8
SvF FCP 0 0.0
SV 1 0.3
RM 6 2.0
Nivel
principal de 22 7.5 OC 1 0.3
OI
OP 15 5.1
*Se incluyen los Niveles principales de SvF y OI con sus respectivos errores específicos para
la categoría.
La figura 39 representa la distribución porcentual de los subniveles de HFACS. Se
incluyen los niveles principales de la Supervisión insegura y las Influencias
organizacionales.
7350%
45,2%
45%
40%
sadartne
35%
30%
ed
25%
ejatnecroP
20%
15% 13,3% 12,9%
9,9%
10% 7,5%
5,4% 5,8%
5%
0%
E V CO PF SF Nivel PrincipalNivel Principal
SvF OI
Subniveles de HFACS (últimos dos son niveles principales)
Figura 39. Porcentaje de entradas en el Subnivel de HFACS de la causa probable.
Los errores basados en las habilidades (SBE) correspondieron al 33.3% del total de
la codificación, seguido de las violaciones rutinarias (RV) (9.5%) y los errores de
decisión (DE) (7.5%). De las condiciones previas para actos inseguros, los estados
mentales adversos (AMS) fueron el cuarto error más frecuentemente codificado y el
primero en el subnivel. Los factores ambientales (SF) representaron el 12.9%,
discriminando el entorno físico (PhyE) con 6.8% y el entorno tecnológico (TE) con
6.1% (Figura 40).
De los niveles superiores de HFACS, los procesos organizacionales (OP), se vieron
vinculados en el 5.1% de los accidentes, siendo la categoría de error más frecuente.
La planificación inapropiada de las operaciones (PIO) perteneciente al nivel de
Supervisión insegura, fue el segundo error más común de los niveles superiores
(3.4%). La falla en la corrección de un problema conocido (FCP) no tuvo
representación en la codificación en la MCP. En la figura 40, se ven representados
todos los tipos de errores específicos discriminando al nivel principal al cual
pertenecen.
7435% 33,3%
30%
sadartne
25%
20%
ed
ejatnecroP
15%
9,5%
10%
7,5% 7,1% 6,8%
6,1%
5,1%
4,4% 4,4%
5% 3,7% 3,4%
1,7% 2,0% 2,0%
1,0% 1,0%
0,3% 0,3%
0%
DE SBE PE RV EV AMS APS PML CC PR PhyE TE IS PIO FCP SV RM OC OP
Nanocódigos del tipo de errror
Figura 40. Porcentaje de entradas de cada tipo de error de HFACS de la causa probable.
6.2.2. Matriz de Factores Contribuyentes
En la matriz de codificación de los factores contribuyentes se obtuvieron 248
entradas, es decir los factores que pudieron contribuir al desenlace de los
accidentes. Contrario a la MCP, las Condiciones previas para actos inseguros fue
el nivel más frecuentemente codificado (35.5%). Los Actos inseguros estuvieron
presentes en el 23.8% de los accidentes. Opuesto a la MCP, los niveles superiores
representaron una mayor contribución en la codificación de la MFP, siendo la
Supervisión insegura con un 21.4% y las Influencias organizacionales con un 19.4%
(Tabla 15).
Tabla 15. Porcentaje de las categorías principales de HFACS para los factores
contribuyentes.
Nivel principal HFACS Número de Porcentaje %
entradas
UA 59 23.8
PUA 88 35.5
SvF 53 21.4
OI 48 19.4
Total 248 100.0
75La figura 41 representa la distribución porcentual de los niveles principales de
HFACS codificados para los factores contribuyentes de la accidentalidad aérea.
40%
35,5%
35% sadartne
30%
23,8%
25% 21,4%
19,4% ed
20%
ejatnecroP
15%
10%
5%
0%
UA PUA SvF OI
Nivel principal de HFACS
Figura 41. Porcentaje de entradas en el Nivel principal de HFACS de los factores
contribuyentes.
Diferenciando los subniveles de HFACS, se encontró que las condiciones del
operador corresponden al 19% de los factores contribuyentes codificados, seguido
de los errores que representan el 18.5%. La tabla 16 proporciona la información del
número de entradas y el porcentaje de cada subnivel y los errores específicos para
cada uno de ellos.
Tabla 16. Porcentaje de los subniveles y categorías de error HFACS.
Subnivel HFACS Tipo de error
Número
Número de Porcentaje
Nanocódigo Porcentaje Nanocódigo de
entradas %
entradas
DE 16 6.5
E 46 18.5 SBE 24 9.7
PE 6 2.4
RV 10 4.0
V 13 5.2
EV 3 1.2
AMS 18 7.3
CO 47 19.0 APS 3 1.2
PML 26 10.5
76CC 6 2.4
PF 6 2.4
PR 0 0.0
PhyE 24 9.7
SF 35 14.1
TE 11 4.4
IS 21 8.5
Nivel PIO 26 10.5
principal de 53 21.4
SvF FCP 3 1.2
SV 3 1.2
RM 14 5.6
Nivel
principal de 48 19.4 OC 4 1.6
OI
OP 30 12.1
La figura 42 representa la distribución porcentual de los subniveles de HFACS para
los factores contribuyentes. Se incluyen los niveles principales de la Supervisión
insegura y las Influencias organizacionales para una mejor visualización de las
proporciones.
35%
30%
sadartne
25%
21,4%
20% 18,5% 19,0% 19,4%
ed
14,1% ejatnecroP
15%
10%
5,2%
5%
2,4%
0%
E V CO PF SF Nivel PrincipalNivel Principal
SvF OI
Subniveles de HFACS (últimos dos son niveles principales)
Figura 42. Porcentaje de entradas en el Subnivel de HFACS de los factores contribuyentes.
Las fallas en los procesos organizacionales correspondieron al 12.1% del total de la
accidentalidad. Esta categoría de error pertenece al nivel de Influencias
77organizacionales. Seguidamente, la planificación inapropiada de las operaciones
del nivel de supervisión insegura obtuvo el 10.5% al igual que la categoría de
limitaciones físicas y mentales (PML). Los errores basados en habilidades y el
entorno físico fueron las categorías que ocuparon el tercer lugar en la codificación
de los factores contribuyentes con 9.7% cada uno.
La contribución de los niveles superiores predomina en la MFC. En la MCP, estos
niveles de HFACS sólo representaban el 13.3% del total de la codificación. Por el
contrario, su frecuencia dentro de los factores contribuyentes fue el 40.8%. No es
despreciable la representación de la supervisión inadecuada con un 8,5% y la falla
en la corrección de un problema conocido que no obtuvo representación en la MCP,
se encontró implicada en 1.2% de los factores contribuyentes de la accidentalidad.
En la figura 43, se ven representados todos los tipos de errores específicos
discriminando al nivel principal al cual pertenecen.
18%
16%
14%
12,1% sadartne
12%
10,5% 10,5%
9,7% 9,7%
10%
8,5% ed
8% 7,3% ejatnecroP
6,5%
5,6%
6%
4,4%
4,0%
4%
2,4% 2,4%
1,6%
2% 1,2% 1,2% 1,2%1,2%
0%
DE SBE PE RV EV AMS APS PML CC PR PhyE TE IS PIO FCP SV RM OC OP
Nanocódigos del tipo de errror
Figura 43. Porcentaje de entradas de cada tipo de error de HFACS de los factores
contribuyentes.
6.2.3. Aplicación de HFACS al personal con afectación
del desempeño humano
Como se mencionó en las conclusiones de los informes de accidentes se
describieron características puntuales que pudieron afectar el desempeño humano
de las tripulaciones. Estas fueron la falta de proeficiencia, baja experiencia y
continuidad para 19, 26 y 16 pilotos respectivamente. De igual forma se menciona
78la alta experiencia en 20 pilotos accidentados. Se aplicó la codificación HFACS para
la causa probable de estas poblaciones en particular, encontrando las siguientes
distribuciones.
Los Actos inseguros de la causa probable estuvieron presentes en más del 50% de
los accidentes. Los pilotos no proeficientes obtuvieron una frecuencia similar a la
observada globalmente (58%). Los que tenían alta experiencia fue discretamente
más baja con un 54%. Sin embargo, los pilotos con experiencia y continuidad baja
obtuvieron 69 y 68% respectivamente (Figura 44). Las Condiciones previas para
actos inseguros estuvieron en el rango entre el 24 al 35%, correspondiente con los
pilotos con baja experiencia y alta experiencia.
80%
69%68%
70% sadartne
58%
60% 54%
50%
ed
40% 33%35%
29% ejatnecroP
30% 24%
20%
6% 7% 8% 6%
10% 3% 3%
0%
UA PUA SvF OI
Niveles principales HFACS
No Proeficiencia Experiencia Alta Experiencia Baja Continuidad Baja
Figura 44. Porcentaje de los niveles principales de HFACS de la causa probable para los
pilotos con características de afectación del desempeño humano.
Al discriminar los Actos inseguros, que corresponden a la mayor codificación para
las 4 poblaciones de pilotos, encontramos que los SBE para las tripulaciones de
baja experiencia y continuidad supera considerablemente a los no proeficientes y
de experiencia alta. Comparado a la frecuencia de codificación global para SBE
(33.3%), la baja experiencia y continuidad obtuvo un 56 y 52% respectivamente. Los
DE fueron más frecuentes en los pilotos con alta experiencia al igual que las RV
(12%) (Figura 45).
7960% 56%
52%
50% sadartne
40%
30%
ed
30% 25%
ejatnecroP
20%
12% 12%
10% 10%
10% 5% 5%4%4%3% 8% 7%
2% 2% 3%
0%
DE SBE PE RV EV
Actos inseguros (errores y violaciones)
No Proeficiencia Experiencia Alta Experiencia Baja Continuidad Baja
Figura 45. Porcentaje de los actos inseguros cometidos por los pilotos con características de
afectación del desempeño humano.
Respecto las Condiciones previas para actos inseguros, los AMS globalmente
fueron los más implicados. Los pilotos con alta experiencia fueron los que obtuvieron
mayor porcentaje de codificación para esta categoría de error con un 12%. La
gestión de recursos de tripulación o CRM codificado como CC, fue la segunda
categoría más frecuente. Los pilotos no proeficientes y con continuidad baja
obtuvieron 8 y 6% respectivamente para esta categoría de error (Figura 46).
14%
12%
12% sadartne
10%
8%
8%
7%6% 6% ed
6% 5% ejatnecroP
4%
4% 3%
3% 2%2% 3% 2% 2%
2%
0%
AMS APS PML CC PR
Precondiciones para actos inseguros
No Proeficiencia Experiencia Alta Experiencia Baja Continuidad Baja
Figura 46. Porcentaje de las condiciones previas para actos inseguros para los pilotos con
características de afectación del desempeño humano. *Se excluyen los SF.
806.2.4. Aplicación de HFACS a los accidentes fatales y no
fatales
La distribución de los niveles principales de HFACS es similar para ambos tipos de
accidentes y se asemeja de igual forma a la observada para la codificación global,
donde los Actos inseguros estuvieron presentes alrededor del 58% de la
accidentalidad, seguido de las Condiciones previas para actos inseguros, las
Influencias organizacionales y la Supervisión insegura (Figura 47).
70%
58,3% 59% sadartne
60%
50%
40%
29,1%28% ed
30%
ejatnecroP
20%
10% 6,3% 5% 6,3% 8%
0%
UA PUA SvF OI
Nivel principal de HFACS
Fatales No fatales
Figura 47. Porcentaje de los niveles Principales de HFACS de la causa probable para los
accidentes fatales y no fatales.
Al diferenciar los subniveles y categorías de error, observamos que los SBE son
más prevalentes en los accidentes no fatales (40%). En los accidentes fatales,
aunque este tipo de error es el más frecuente (25%), las violaciones en general
cobran importancia al estar presentes hasta en un 17% de los accidentes. Los PE y
DE en los accidentes fatales superan sutilmente a los encontrados en los no fatales.
Por último, el subnivel de condiciones del operador estuvo implicado en un 13% en
los accidentes que implicaron víctimas mortales (Figura 48).
8145%
40%
40%
sadartne
35%
30%
25%
25% ed
20% 17% ejatnecroP
15% 13%
10%
10% 9% 7% 7% 8% 6%
5%
5% 2%
0%
DE SBE PE V CO PF
Categorías de error
Fatales No fatales
Figura 48. Tipos de error, Subnivel de Violaciones, Condiciones del operador y Factores
personales para los accidentes fatales y no fatales.
6.2.5. Aplicación de HFACS a los accidentes según el
tipo de ala de sustentación (ala fija y ala rotatoria)
Se aplicó la codificación de HFACS a los accidentes respecto al tipo de ala de
sustentación: 119 de tipo ala fija y 17 de ala rotatoria, ya que las destrezas o
habilidades para volar cada tipo de aeronave suelen ser diferentes y la intervención
del error humano puede discrepar de igual forma.
El porcentaje de actos inseguros de la causa probable para los accidentes ocurridos
en aeronaves de ala fija fue similar al observado globalmente (58%), siendo superior
en las aeronaves de ala rotatoria (66%). De igual forma, las condiciones previas
para actos inseguros fueron sutilmente superior en ala rotatoria que en el otro tipo
de aeronaves.
Contrario ocurrió en los niveles superiores de HFACS, donde la Supervisión
insegura y las Influencias Organizacionales predominó en los accidentes ocurridos
en las aeronaves de ala fija versus las de ala rotatoria: SvF 7% vs 0%; OI 8% vs
3%, respectivamente. (Figura 49).
8270% 66%
58% sadartne
60%
50%
40% 31% ed
28%
30% ejatnecroP
20%
7% 8%
10% 3%
0%
UA PUA SvF OI
Niveles principales HFACS
Ala Fija Ala Rotatoria
Figura 49. Porcentaje de los niveles principales de HFACS de la causa probable para los
accidentes ocurridos en aeronaves de ala fija y ala rotatoria.
Al discriminar los actos inseguros, encontramos que los SBE fue el tipo de error más
frecuente, ligeramente inferior en las aeronaves de ala rotatoria. Sin embargo, la
proporción de los PE y las RV tuvieron una contribución importante a la
accidentalidad en las aeronaves de ala rotaria comparado con la observada en las
de ala fija y la global (Figura 50).
40%
34%
35%
sadartne
29%
30%
25%
ed
20%
14% 14% ejatnecroP
15%
9%
10% 8%
6%
5% 3% 4% 3%
0%
DE SBE PE RV EV
Actos inseguros (errores y violaciones)
Ala Fija Ala Rotatoria
Figura 50. Porcentaje de los actos inseguros para los accidentes ocurridos en aeronaves de
ala fija y ala rotatoria.
83Respecto a las condiciones previas para actos inseguros, en general para los
subniveles (CO, PF, SF) la distribución porcentual fue similar. Al discriminar los
factores ambientales, el PhyE representó el 11% de la codificación para las
aeronaves de ala rotatoria y 6% para las de ala fija. Por el contrario, el TE fue
ligeramente más representativo para las aeronaves de ala fija. Los AMS estuvieron
implicados similarmente en ambas poblaciones de aeronaves con una contribución
importante de 7 y 9% para ala fija y ala rotatoria, respectivamente (Figura 51).
12% 11%
10% sadartne
9%
8%
7%
7%
6%
6% ed
6%
ejatnecroP
4%
4%
3% 3%
2%
2% 1% 1%
0%
AMS APS PML CC PR PhyE TE
Condiciones previas para actos inseguros
Ala Fija Ala Rotatoria
Figura 51. Porcentaje de las condiciones previas para actos inseguros para los accidentes
ocurridos en aeronaves de ala fija y ala rotatoria.
6.2.6. Actos inseguros cometidos por la tripulación a
través de los 10 años de accidentalidad
La distribución global de los actos inseguros cometidos anualmente por las
tripulaciones tuvo cierta variación, principalmente en los SBE, ya que durante el
2011 y 2013, se ubicaba alrededor del 50 y 60%. Durante el resto de los años fue
relativamente regular y similar a la observada globalmente (Figura 52). Los SBE
predominaron como el principal error relacionado con la accidentalidad. Sin
embargo, las RV siempre tuvieron una contribución continua durante los 10 años de
accidentalidad, siendo el segundo tipo de error más codificado. Los DE se
empezaron a codificar a partir del año 2013, adquiriendo una tendencia continua
alrededor del 12%, si excluyéramos los años donde no hubo codificación de este
84tipo de error. Si sólo tuviéramos en cuenta la distribución más homogénea, es decir,
de los últimos 5 años (recuadro de la figura 52), los tipos errores mayormente
cometidos en orden de frecuencia corresponderían a los SBE, seguidos de los DE,
violaciones (rutinarias y excepcionales) y por último los PE.
70%
60%
sadartne
50%
40%
ed
ejatnecroP
30%
20%
10%
0%
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Años de accidentalidad
SBE DE PE RV EV
Figura 52. Actos inseguros de la causa probable cometidos por la tripulación durante los 10
años de accidentalidad.
857. DISCUSIÓN
Se obtuvo una muestra suficiente para la realización del estudio, contando con un
total de 136 accidentes de aviación. Fueron excluidos 37 informes, los cuales en su
mayoría se descartaron por limitaciones de la propia herramienta, como el
requerimiento de la existencia de una falla activa codificable en la causa probable y
respecto a que HFACS no permite la codificación de algunos accidentes por sus
características de ocurrencia. Inicialmente se discutirá la caracterización
demográfica de la accidentalidad y posteriormente la aplicación de HFAC,
abordando los aspectos en el orden similar a como se describieron los resultados.
7.1. Demografía de la accidentalidad
Accidentalidad según año, mes y hora de ocurrencia
La distribución de la accidentalidad por año y mes de ocurrencia en general fue
similar sin diferencias observadas respecto a estas dos variables. Lo anterior es
congruente con el estudio de García-Morales (estudio nacional previo -ENP-), que
analizó la accidentalidad colombiana entre el periodo de 1995 y 2009, en el cual se
halló una participación homogénea de la accidentalidad, debido probablemente al
clima tropical dominante en nuestro país que admite que la operación aérea se
desarrolle de forma regular a lo largo del año (9). En cuanto a la hora de ocurrencia,
este estudio encontró que el 77% de los accidentes ocurrieron en plena luz del día
(entre las 8 horas a 16:59 horas) y el 2% se registraron en la noche. Por el contrario
a Shappell & Wiegmann (28), la accidentalidad en los intervalos crepusculares fue
mayor en el presente estudio, siendo poco más de la quinta parte de los accidentes.
Como se mencionó anteriormente, el deslumbramiento por los rayos ocurre
generalmente en los horarios crepusculares. Sin embargo, fueron sólo dos los
accidentes que involucraron dichos fenómenos. En el estudio nacional, la mayor
densidad de accidentes se presentó entre las 6:00 am y las 6:00 pm, periodo del
día de luz solar en el que se desarrollan la mayoría de las operaciones aéreas donde
las condiciones son las propicias para el vuelo visual (9). De igual forma sucedió en
este estudio, donde el 97% de los accidentes sucedieron entre las horas
anteriormente mencionadas.
Accidentalidad según la ubicación
Al analizar la accidentalidad por regionales de la UAEAC, se debe considerar que
la distribución de estas regiones no es uniforme, su nombre no se corresponde con
86los departamentos que involucra y son muy diferentes entre sí en lo que respecta al
número de operaciones, área territorial y condiciones geográficas; claro ejemplo de
ello es la regional de Cundinamarca (ver figura 20). La regional Meta fue la que
representó mayor accidentalidad. No obstante, así la diferencia entre las
proporciones para esta variable haya sido significativa, no hay ninguna correlación
de importancia. Teniendo en cuenta la accidentalidad por departamentos, Antioquia,
Meta y Cundinamarca llevan a cabo una alta densidad de operaciones aéreas, por
tanto, es esperable que haya correspondencia en cuanto a la cantidad de
accidentes. Lo anterior puede explicar que la diferencia entre las proporciones para
esta variable haya sido significativa. Estos departamentos tuvieron respectivamente
14, 10 y 8% de la accidentalidad. Esto puede explicar que los dos primeros, fueron
los que representaron mayor proporción de accidentes. El departamento de
Cundinamarca fue el cuarto en frecuencia. El ENP (9), encontró que los
departamentos con mayor cantidad de accidentes fueron en su orden Antioquia
(21%), Cundinamarca (13%) y Meta (10%). Continúa habiendo cierto grado de
correspondencia en la accidentalidad por departamentos, con mayor participación
de Santander y Valle del Cauca.
La mayor proporción de accidentes se presentaron fuera de aeródromos o pistas,
correspondiendo al 63%. Los eventos ocurridos en aeródromos fueron mayores que
los ocurridos en pistas. El aeródromo más implicado fue La Vanguardia, seguido del
de Guaymaral y Yariguíes, probablemente por el factor exposicional de la cantidad
de operaciones aéreas de aeronaves de bajo peso en estos aeródromos. Contrario
a lo que se encontró en el ENP (9), donde la mayoría ocurrieron en el Dorado (n=12),
seguido de Guaymaral (n=8), La Vanguardia (n=8) y Olaya Herrera (n=7), en el
presente estudio no ocurrieron accidentes en el aeropuerto El Dorado, posiblemente
al mejoramiento de las medidas de seguridad operacional del aeródromo más
importante del país. Continúan encabezando la lista para ambos estudios los
aeródromos de La Vanguardia y Guaymaral.
Accidentalidad según el grado de explotación de la aeronave
En el ENP 34% de las aeronaves accidentadas correspondían a la aviación civil
general, 18% a Transportes Aéreos Especiales (TAE) y 48% a aviación civil
comercial (9), los últimos dos tenidos en cuenta en la categoría de aviación civil
comercial corresponderían al 66%. En el estudio actual, la mayoría estuvo
representado por la aviación civil comercial (73%). Se mantiene la relación en
cuanto a que la accidentalidad aérea en el primer grado de explotación, la cual en
su mayoría ocurre en la aviación civil comercial.
87En el tercer grado de explotación, la aviación agrícola proporciona casi una tercera
parte de la accidentalidad (32%), con 10 muertes (4.5%). En el ENP este tipo de
operación aérea correspondió al 15%. De hecho, para el autor la cantidad de
accidentes que representaba la aviación agrícola ya requería una atención especial
a las condiciones en las que se llevan a cabo estas labores especiales, que si bien
no implican un riesgo masivo de potenciales fatalidades, el problema continúa y
posiblemente se está dilatando, lesionando el capital económico de la industria (9).
Por otra parte, en el ENP, el 32% de los accidentes correspondían a vuelos de
operaciones no regulares de pasajeros, es decir, chárter. En el presente estudio los
vuelos chárteres representaron un 30%. Hubo correspondencia de los centros de
instrucción y la aviación privada con el estudio nacional (9).
Personas a bordo y nivel de lesiones de las personas implicadas
En los 136 accidentes se contó con un total de 805 personas a bordo. Al
considerarse por vuelo, sólo hasta el percentil 60 se evidencian más de tres
personas a bordo y en el 90 más de siete. Se cuenta con 2 tripulantes a partir del
percentil 70. La tendencia de contar con un pasajero es a partir del percentil 60. En
el percentil 90, se evidencian cinco pasajeros o más. Lo anterior quiere decir que la
mayoría de la accidentalidad de la aviación nacional civil se presenta con un
tripulante y máximo dos personas a bordo y por lo general, la tendencia es encontrar
pocos pasajeros a bordo en las aeronaves accidentadas. Por otra parte, hubo 24
lesionados externos, de los cuales 10 sufrieron lesiones mortales.
Al considerarse el nivel de lesiones de los ocupantes, la cantidad máxima de
fatalidades en un accidente fue de 71, lo cual es un valor extremo fuera del común
(outlier) respecto a los otros accidentes. Este corresponde al vuelo CP2933 de
LaMia, la aerolínea que transportaba a los jugadores de futbol del Club
Chapecoense de Brasil, que se accidentó en noviembre de 2016 en el municipio de
La Unión Antioquia. Respecto a la distribución por percentiles, no hubo lesiones
mortales sino hasta el percentil 70 y en el percentil 90 se observan cuatro
fallecimientos por vuelo. Respecto a las personas heridas de gravedad solo en el
percentil 90 hay lesiones de este tipo en un sujeto por vuelo. Lo anterior podría
suponer que en la mayoría de los accidentes no hay personas fallecidas ni heridos
de gravedad, la mayor proporción corresponde a lesionados leves o ilesos.
No obstante, al discriminar según el tercer grado de explotación de la aeronave, la
aviación tipo chárter fue por mucho la que registró mayor porcentaje de víctimas
mortales y lesionados graves, al igual que de accidentes fatales. La proporción de
víctimas mortales para este grado de explotación está influenciada por el accidente
88del vuelo CP2933. A pesar de esto, la aviación chárter es la que representa la mayor
accidentalidad fatal de la aviación colombiana. El transporte regular de pasajeros
fue el grado de explotación que presentó la menor proporción de fatalidades y el
mayor número de lesionados leves o ilesos. Como se mencionó anteriormente, se
debe tener en cuenta el número de personas a bordo en cada grado, puesto que los
accidentes de transporte de pasajeros (n=4) tuvieron el 44% de las personas a
bordo, de las cuales 42% resultaron con lesiones leves o ilesos. Decir que la
aviación de transporte de pasajeros es la más segura no sería del todo correcto,
pues en el presente estudio no se cuenta con el denominador de las operaciones
aéreas en el país, es decir cuántos son los despegues y horas de vuelo por año y
cuántas aeronaves en servicio se encuentran por tipo de operación. Esta limitación
imposibilita el cálculo de las tasas nacionales, contrario a los reportes de OACI,
IATA y Boeing, que sí disponen de ellas. Aunque la aviación agrícola representó
sólo el 5% de las víctimas mortales, contribuyó casi a la quinta parte de los
accidentes fatales, principalmente en la fase de maniobra. Finalmente, no es
despreciable la contribución de la aviación privada y los centros de instrucción a los
accidentes fatales, los cuales superan el 10% en cada grado de explotación
Al discriminar los accidentes fatales de los no fatales, encontramos que
correspondían al 39% y 61%, respectivamente. En el 100% de los accidentes
fatales del presente estudio, la aeronave presentó daños sustanciales o quedó
destruida. En el estudio de Wiegmann, se encontró una proporción menor de los
accidentes no fatales (22.5%; n=3256) respecto a los accidentes fatales (77.5%;
n=11180) (54). El último reporte estadístico de los accidentes de aviación comercial
de Boeing, cubre la accidentalidad mundial de aviones de línea aérea entre el 2009
y 2018 (7). Es de anotar que éste reporte incluye flotas de aviones a reacción,
mayores de 60000 libras de peso bruto. Los accidentes fatales ocurridos
correspondieron al 13% (n=51), mientras que los no fatales al 87% (n=322).
Al comparar con el ENP, el porcentaje de los lesionados leves o ilesos en el presente
estudio fue mayor (66.7% versus 57%). También hubo menos fatalidades (27.4%
versus 35%) y discretamente menos lesionados graves (7% versus 8%) (9). En el
presente estudio hubo un promedio de supervivencia ponderado de 73.7%,
comparado con 69% del estudio nacional realizado por García-Morales. Se percibe
que ha mejorado, es decir que se ha reducido el porcentaje de víctimas mortales en
los accidentes colombianos. Sin embargo, respecto a estadísticas internacionales
podría mejorar.
89Piloto al mando
Con relación al piloto al mando, el 35% de ellos tenían entre 50 y 59 años. Los
pilotos menores de 20 años sólo representaron un 2% de los accidentados.
Comparado con el ENP, donde la mayoría se encontraban en el decenio de 30 a 39
años (26%) y entre 2000 y 5000 horas de experiencia de vuelo (9); los pilotos entre
50 a 59 años, se encontraban en tercer lugar con un 19% y los mayores de 60 años
fueron 7% frente al 13% del estudio actual. Hubo correspondencia entre la edad de
los pilotos y las horas totales de vuelo en el presente estudio, encontrándose que
en el percentil 50 estaban los pilotos de 49 años con 3078 horas de vuelo y que por
encima de los 56 años los pilotos cuentan con 6721 horas de vuelo. Según lo
anterior, presumiblemente tenemos cada vez más pilotos de mayor edad volando.
Respecto a la habilitación de licencias y certificado aeromédico de los pilotos
accidentados, se encontró un cumplimiento del 98 y 97%, respectivamente. En el
ENP se halló una proporción menor de 81% y 96%, respectivamente (9). Se aprecia
una mejoría importante respecto al seguimiento de estos dos aspectos al contrastar
con estudios locales anteriores. De igual forma, fue bajo el porcentaje de pilotos
accidentados a los cuales se les documentó uso de alcohol y/o drogas en la
investigación post- accidente (2%); como también el reporte de fatiga y de riesgo de
enfermedades sistémicas (2% y 1%, respectivamente). Finalmente, el tipo de
licencia de los pilotos mayormente accidentada fue la PCA con un 61%, seguida de
PCH con un 12%.
Tipo de aeronave y sus daños
La accidentalidad aérea civil colombiana en su mayoría ocurrió en aeronaves de ala
fija (87.5%), muy similar a lo encontrado en el ENP, donde el 85% correspondieron
a este mismo tipo de aeronaves (9). Las horas de operación de las aeronaves
tuvieron una mediana de 7498 horas. Para el percentil 25, 50 y 75 las aeronaves
implicadas acumulaban 4.700, 7.498 y 10.9809 horas de vuelo. Al observar la
distribución de accidentes según el fabricante de las aeronaves involucradas,
encontramos que la mayoría de los accidentes fueron de aeronaves de bajo peso,
es decir por debajo de 5700 kilogramos, las cuales son generalmente usadas en
aviación general. En efecto, las dos aeronaves más frecuentemente envueltas en
los accidentes analizados fueron Cessna (48%) y la Piper (28%). El modelo Bell
Aircraft (aeronave de ala rotatoria) fue la tercera aeronave más frecuentemente
involucrada en la accidentalidad con un 11%. El ENP encontró de igual forma, que
las aeronave más accidentadas eran las del fabricante Cessna, seguido de las Piper
(9). Se debe tener en cuenta, que estos dos tipos de aeronaves son las más
90frecuentes en la aviación civil del país, por tanto, es esperable que sean las que se
perciban como las mayormente accidentadas.
Más del 50% de las aeronaves resultaron con daños sustanciales, seguido de la
destrucción de esta (40%). En el ENP, casi el 50% de las aeronaves resultaron
destruidas y el 40% tuvieron daños sustanciales (9). Se percibe menor destrucción
de las aeronaves con inversión de los porcentajes en cuanto a sus daños. Si bien,
poco menos de la mitad de las aeronaves siniestradas sufrieron daños severos
considerados como no reparables, aproximadamente la tercera parte del total de los
accidentes produjeron lesiones mortales a sus ocupantes. Esta proporción se ha
mantenido con respecto al estudio local (9).
Para los aviones con un peso máximo de despegue de 5700 kilogramos o menos,
el incendio posterior al impacto contribuye de manera significativa al nivel de
lesiones y muerte de los ocupantes, que, de no ocurrir, el accidente podría tener
mayor chance de supervivencia. De igual forma se relaciona con mayor nivel de
daños a la aeronave (55). Un estudio sobre incendio posterior al impacto resultante
de accidentes de aeronaves de bajo peso, se examinó la base de datos del sistema
de información de seguridad aérea de la Junta de Seguridad de Transporte de
Canadá entre 1976 y 2002. Fueron en total 13806 accidentes que involucraron este
tipo de aeronaves, de las cuales se registró incendio posterior al impacto en 521
(3.8%), registrando el 22% de las fatalidades (55). En el presente estudio, 24
aeronaves (17%) se incendiaron al momento del accidente. Sin determinar
causalidad, hubo 73 muertes (33%) en las aeronaves incendiadas, de las cuales 22
de ellas resultaron destruidas y dos con daños sustanciales.
Condiciones meteorológicas al momento del accidente
En reportes previos de Shappell y colaboradores, poco más del 70% de los
accidentes ocurrieron durante las condiciones meteorológicas visuales (VMC). De
igual forma, aproximadamente el mismo porcentaje de los accidentes sucedieron a
plena luz del día, una cuarta parte en horarios nocturnos y el 5% en los intervalos
crepusculares (28). En el ENP, el 82% de los accidentes ocurrieron en condiciones
meteorológicas visuales (9). El presente estudio encontró que el 77% de las
aeronaves accidentadas volaban en VMC al momento del accidente.
Sin embargo, al tener presente las reglas de vuelo en las que inicialmente fueron
planeadas las operaciones, casi el 96% de ellas fueron en VMC. Como se mencionó
al momento del accidente, 77% transcurrían en las mismas reglas de vuelo. Por el
contrario, de los vuelos que se accidentaron en IMC, en el 18% (n=24) de ellos las
condiciones meteorológicas adversas o deterioradas y la ejecución de un vuelo en
condiciones meteorológicas instrumentales de forma no intencional (UIMC) estuvo
91relacionado con el suceso. Es decir que el cambio de condiciones meteorológicas
de vuelo en estos 24 accidentes estuvo ligado a fenómenos meteorológicos no
propicios para el vuelo visual, vinculado con el accidente. Respecto a lo anterior,
una importante proporción de los accidentes se presentan en condiciones
meteorológicas aptas para el vuelo visual, sin embargo, casi una quinta parte de la
accidentalidad se relacionó con el deterioro de la meteorología que obligo a cambiar
las reglas de vuelo. Los fenómenos meteorológicos más frecuentes al momento de
los accidentes que los presentaron fueron las formaciones nubosas (19%), las
precipitaciones (6%) y la actividad convectiva (5%).
Accidentalidad por fases de vuelo
Analizando la distribución de la accidentalidad aérea por fase de vuelo, se evidenció
que el 24% de los accidentes se presentaron durante la fase de crucero, comparado
con el ENP, en el cual fue 28% (9). En la fase de maniobra ocurrieron 21% (ENP,
14%), la cual varía dependiendo de la operación específica de cada accidente; en
general evidenciándose en operaciones de aplicaciones aéreas (aviación agrícola)
y trabajos aéreos con carga externa (eslinga), usualmente en aeronaves de ala
rotatoria (9). Se puede apreciar que ha aumentado la accidentalidad en la fase
maniobra la cual (n=28), en su mayoría correspondía a operaciones de aviación
agrícola (n=22). De los 43 accidentes ocurridos en aviación agrícola, más del 50%
de ellos ocurrieron en la fase de maniobra, al igual que la mayor cantidad de víctimas
mortales y accidentes fatales para este grado de explotación. La aviación chárter
representó la mayor proporción de víctimas mortales al igual que de accidentes
fatales. La proporción de fatalidades en la fase de aproximación para este grado de
explotación está influenciada por el accidente del vuelo CP2933. Si obviáramos este
valor, la mayor proporción de accidentalidad, víctimas mortales y accidentes fatales
habrían ocurrido principalmente en la fase de crucero y en segundo lugar en la fase
de ascenso.
Globalmente, durante la fase de aterrizaje acontecieron 18% (ENP, 23%) de los
accidentes, 15% en la fase de ascenso, 11% en el despegue (ENP, 23%), 10% en
la aproximación final (ENP, 10%) y 2% en descenso. El ENP tuvo menos categorías,
ya que no incluyó la fase de ascenso ni descenso (9). Al reunir los porcentajes de
las fases conocidas como el cono de aproximación (despegue, aproximación final y
aterrizaje) suman un 39% del total de accidentes versus 56% del ENP. No se
registraron accidentes durante la fase de rodaje, sin embargo, esto fue debido a la
exclusión de algunos accidentes, ya que si se presentaron, pero por limitaciones de
la herramienta en la codificación no se pudieron incluir. Se ha reducido el porcentaje
de accidentalidad en el cono de aproximación, no obstante, ha aumentado
considerablemente en la fase de maniobra.
92Boeing analiza las fases de vuelo teniendo en cuenta el porcentaje de fatalidades a
bordo o sólo los accidente fatales (7). En su último reporte, las fases de vuelo con
mayor porcentaje de mortalidad (%) y porcentaje de accidentes fatales [%] entre el
2009 y 2018 fueron: Crucero (31%) [14%], aproximación final (27%) [25%],
descenso y aproximación inicial (15%) [6%], ascenso (13%) [16%], aterrizaje (10%)
[24%], despegue (5%) [6%], y rodaje (0%) [10%] (Figura 13). Al sumar las fases
conocidas como el cono de aproximación da como resultado el 43% del total de
fatalidades y 61% de los accidentes fatales. No se tiene en cuenta la fase de
maniobra ya que las fases de esta clasificación sólo incluye flota de aviones Jet con
un peso superior a 60000 libras (7). Comparar las anteriores estadísticas tiene
grandes limitaciones ya que no son el mismo tipo de aeronaves, las operaciones
aéreas son de tipo comercial de aerolíneas a gran escala industrial, entre otras. Sin
embargo, hay correspondencia con las fases de ascenso y despegue para ambos
porcentajes con el presente estudio. Para la fase de crucero, es igual la distribución
porcentual para las fatalidades, más no para los accidentes fatales (43% en el
estudio actual). Hubo menor porcentaje de fatalidades en la fase de descenso y
aterrizaje en el presente estudio, aunque el número de accidentes fatales durante
el aterrizaje fue mucho mayor que el encontrado en el reporte de Boeing (24%
versus 2%). La fase de aproximación final, debido al vuelo accidentado CP2933 de
la aerolínea LaMia obtuvo el 40% de fatalidades, lo cual no es usual; aunque la
proporción de accidentes fatales en esta fase fue mucho menor que las presentadas
por Boeing (9% en el estudio actual). Hubo correspondencia respecto al cono de
aproximación de las fatalidades, siendo menor para los accidentes fatales del
presente estudio (15%).
Accidentalidad según la Taxonomía CICTT
La accidentalidad estuvo encabezada por la pérdida de control en vuelo (23%),
vuelo controlado contra el terreno (15%) y las operaciones a baja altitud (11%). La
clasificación CICTT de Boeing, se basa respecto al número neto de fatalidades y
accidentes fatales presentes en cada tipo de accidente. En su último reporte, la
categoría con mayor número de víctimas mortales (n) y accidentes fatales [n] entre
el 2009 al 2018 es la categoría LOC-I (n=1181) [n=13], seguido de CFIT (n=532)
[n=10], de causas indeterminadas (n=329) [n=4] y excursión de la pista (n=166)
[n=7] (Figura 14)(7).
Siguiendo esta pauta, nuestra clasificación varía respecto al orden de víctimas
mortales, siendo la categoría FUEL por mucho, la primera (36%; n=78), seguido de
CFIT (21%; n=46), LOC-I (16%; n=36) y SCF-PP (6%, n=14) como las más
frecuentes. Como se mencionó anteriormente, el vuelo accidentado CP2933,
generó un valor extremo fuera del común con respecto al resto de los reportes y es
93por esta razón que la categoría FUEL se posiciona como primera en la taxonomía
CICTT para nuestra región según el número de fatalidades. Si ‘excluyéramos’ este
accidente outlier, las categorías más frecuentes serían CFIT, LOC-I y SCF-PP.
Ahora, clasificando teniendo en cuenta los accidentes fatales, las categorías más
frecuentes son CFIT, LOC-I, LALT y UIMC (ver figura 36, porcentaje de accidentes
fatales). Se aprecia que existe inversión de las dos categorías más frecuentes
respeto al reporte de Boeing, para ambas variables (fatalidades y accidentes
fatales). Por otra parte, cabe resaltar la participación de la categoría UIMC en la
cuarta posición. Todo lo anterior puede corresponder a varios factores: 1. A las
características propias de la aviación en nuestro país, realizadas en su mayoría por
aeronaves de bajo peso, muchas de ellas accidentadas ejecutando tareas de
aspersión agrícola. 2. Las características geográficas del territorio colombiano
subyacen un factor exposicional de accidentarse contra las cadenas montañosas
que cruzan el país. 3. Las operaciones a baja altitud propias de la aviación agrícola
propicia a que LALT sea la categoría en tercera posición de accidentes fatales y en
frecuencia en general. 4. Volar en condiciones meteorológicas instrumentales de
forma no intencional se corresponde a lo mencionado anteriormente, donde casi
una quinta parte de la accidentalidad se relacionó con el deterioro de la
meteorología que obligo a cambiar las reglas de vuelo.
Finalmente, la mayor proporción de los lesionados graves la aportan las categorías
LOC-I y CFIT. La categoría de turbulencia fue la que proporcionó el mayor número
de lesionados leves o ilesos, explicado por un accidente de transporte de pasajeros
en el cual un tripulante de cabina sufrió una lesión grave. Este vuelo transportaba a
158 personas, de las cuales sólo una tuvo alguna lesión y por el contrario, las demás
resultaron ilesas.
Conclusiones del informe
Finalmente, con relación a las conclusiones del informe, llama la atención el no
despreciable porcentaje de aeronaves con mantenimiento incorrecto (12%), pues
en muchos de los informes se describía el uso de material no aeronáutico para hacer
las reparaciones. Siete (5%) de las aeronaves correspondían a aviación agrícola y
4 (3%) aviación chárter. Por otra parte, una de cada 10 aeronaves puede presentar
un manifiesto de peso y balance incorrecto. Las operaciones de vuelos chárter
representan el 3.6% de este conflicto, seguido de la aviación agrícola con 2.9%. El
mantenimiento y el manifiesto de peso y balance incorrecto al parecer es más
problemático en las operaciones de aviación agrícola y chárter.
947.2. Aplicación de HFACS
HFACS a la causa probable de la accidentalidad
En el presente análisis de la accidentalidad aérea civil colombiana, los actos
inseguros cómo factores causales o causa probable estuvieron presentes en el
58.5% de los accidentes. Los errores basados en las habilidades correspondieron
al 33.3% del total de la accidentalidad, seguido de las violaciones rutinarias (9.5%)
y los errores de decisión (7.5%). Según los reportes de análisis de Shappell &
Wiegmann, la mayoría de los factores causales de los de accidentes en la aviación
comercial correspondieron al nivel de actos inseguros, estando asociados alrededor
del 50% a un error basado en las habilidades, seguido de errores de decisión
(36,7%) y violaciones de las normas y reglamentos (23,1%). Los errores de
percepción fueron menos comunes, representando aproximadamente el 7% de la
accidentalidad. Los errores basados en las habilidades estuvieron mayormente
vinculados con el control y maniobra de la aeronave (28). El estudio de Shappell &
Wiegmann incluyó 1020 accidentes de aviación comercial durante 1990 y 2002 de
las modalidades de transporte aéreo (n=181) y de transporte de pasajeros (n=839).
En este estudio, la presentación de porcentajes se realiza en base a los accidentes
que tuvieron el tipo de error específico. Por ejemplo, 576 de los 1020 accidentes
comerciales (576/1020 o 56.5%) se asociaron con al menos un error basado en las
habilidades. Dado que los accidentes se asocian generalmente con más de un factor
causal, la suma de los porcentajes no da como resultado 100% (28).
Comparativamente, se puede apreciar que existe mayor proporción de violaciones
que de errores de decisión en la accidentalidad aérea colombiana respecto al
estudio anterior. A diferencia de los mencionados errores, los errores de percepción
contribuyeron en menor porcentaje a la accidentalidad en el presente estudio
(4.4%), lo cual concuerda con lo publicado por Shappell & Wiegmann. Los autores
exponen que lo anterior se explica gracias a que la operación civil aérea no es
táctica y de naturaleza no acrobática, aunado al desarrollo que ha aportado la
ingeniería aeronáutica y la medicina aeroespacial para mejorar la aviónica y los
sistemas de alerta en cabina en las últimas décadas de la industria (28).
Las condiciones previas para actos inseguros representaron el 28.2%. Los estados
mentales adversos fueron el cuarto error más frecuentemente codificado y el
primero en este nivel. La contribución de los factores ambientales no es
despreciable, representado el 12.9% de la codificación. En estudios previos se ha
identificado que tanto el entorno físico como las fallas en el CRM fueron las
principales condiciones previas para actos inseguros identificadas hasta el año
2002. Posteriormente, se ha descrito que los estados mentales adversos y las
limitaciones físicas o mentales cobraron preponderancia principalmente en las
95operaciones aéreas con un solo piloto (28), como es el caso de la accidentalidad
aviación civil colombiana del presente estudio.
De los niveles superiores de HFACS, los procesos organizacionales, se vieron
vinculados en el 5.1% de los accidentes, siendo la categoría de error más frecuente.
La planificación inapropiada de las operaciones perteneciente al nivel de
supervisión insegura fue el segundo error más común de los niveles superiores
(3.4%). La falla en la corrección de un problema conocido no tuvo representación
en la codificación en la matriz de causa probable. Como lo menciona Shappell &
Wiegmann las influencias organizaciones y supervisión insegura poco estaban
asociados comparativamente con los accidentes de aviación comercial. Sin
embargo, a la inspección más detallada reveló que particularmente el proceso
organizacional u operativo (OP), presenta una proporción relativamente mayor que
otras categorías de niveles superiores. Respecto a la supervisión insegura, cerca
de 1 de cada 50 accidentes de aerolíneas se asociaron con alguna forma de
inadecuada supervisión, siendo menor la proporción respecto a las influencias
organizacionales (28).
Con relación al primer grado de explotación aérea, es decir aviación civil comercial
y aviación civil privada, en general no hubo diferencias con respecto a los niveles
principales de HFACS (Tabla 17). Sin embargo, hubo mayor proporción de errores
en la aviación civil comercial (34% fueron SBE), respecto a la civil privada (31%
fueron SBE), aunque esta última por el contrario tuvo mayor proporción de
violaciones. Por el contrario, Shappell & Wiegmann señalan que el porcentaje de
los errores basados en las habilidades, aumentan sistemáticamente a medida que
se pasa de las operaciones de aerolíneas, a las operaciones de vuelos chárteres y
por último a las de aviación general. La explicación puede estar relacionada en que
las habilidades y competencias de los pilotos son mejores en la industria de
compañías aéreas debido a mayores horas de vuelo y participación en sesiones de
entrenamiento recurrente (28). Fueron cuatro los accidentes que involucraron a las
aerolíneas de pasajeros en el presente estudio, siendo sólo uno de ellos fatal. La
gran influencia que tuvo la accidentalidad agrícola y la chárter, ambos de la aviación
civil comercial, dificulta hacer una comparación con lo descrito en estudios
internacionales donde la mayoría de la accidentalidad es en aviación general y el
tipo de operaciones aéreas incluidos en los estudios de Shappell & Wiegmann se
diferencian enormemente del nuestro.
En el estudio realizado en colaboración con la ATSB, compararon las causas de
accidentalidad aérea de los Estados Unidos y Australia, implementando HFACS
(35). Los autores concluyen que la proporción de accidentes que implican actos
inseguros fue similar entre ambos países: de un total de 2025 accidentes ocurridos
en Australia, 1404 (69%) involucraron actos inseguros, mientras que 13700
accidentes ocurridos en Estados Unidos (72%), los involucraban. Además, el patrón
96de resultados fue notablemente similar, siendo el mismo orden de clasificación de
las categorías de actos inseguros en los conjuntos de accidentes para ambos
países. Los errores basados en habilidades fueron a lo sumo, el tipo más común de
error de la tripulación, seguido de errores de decisión, violaciones y errores de
percepción, en ese orden, existiendo consecuencia con lo encontrado en el presente
estudio, excepto por las violaciones que se encuentran en el segundo lugar.
En una publicación reciente sobre el análisis de la accidentalidad aérea de 50 vuelos
controlados contra el terreno (CFIT) ocurridos en aviación comercial, militar y
general, los actos inseguros fueron los más codificados (56). El error humano es el
factor más significativamente involucrado en los accidentes tipo CFIT, ya que la
aeronave está totalmente bajo el control de la tripulación en el momento del impacto.
Las averías técnicas no se consideran factores de la causa inmediata del accidente,
por lo que se considera que el error humano es la causa más probable (57). En
dicho estudio, los errores basados en las habilidades y de decisión fueron los más
prevalentes, presentes en el 98% de los accidentes. De las condiciones previas para
actos inseguros, el entorno físico, los estados mentales adversos y las fallas en el
CRM fueron los principales en su orden. Los niveles superiores de HFACS, como
en los estudios de referencia de Shappell & Wiegmann, fueron los menos
involucrados como la causa probable del accidente, con notable congruencia con
la publicación de Kelly y colaboradores (56). Del nivel de supervisión insegura, los
tipos de error más codificados concurrieron en la planeación inapropiada de las
operaciones y la supervisión inadecuada. Del nivel de las influencias
organizacionales los procesos organizacionales han sido los más significativos (56).
Por otro lado, pocos estudios han examinado la asociación entre los niveles de la
matriz HFACS. Li, Harris & Yu analizaron los factores humanos de 41 accidentes en
la aviación comercial, encontrando una fuerte asociación entre la supervisión
insegura y los fallos de la gestión de recursos de la tripulación. Varias condiciones
previas para los actos inseguros, incluyendo fallas de CRM y estados mentales
adversos, se asociaron con errores del operador principalmente en la toma de
decisiones y violaciones del nivel de actos inseguros (58). El estudio actual no
indagó sobre la asociación de los tipos de error de la matriz de HFACS, debido a la
metodología utilizada y a la limitación de codificadores independientes disponibles.
Al comparar los resultados referentes al error humano con los estudios locales;
Marín-Vahos aplicó la herramienta HFACS a la accidentalidad ocurrida en la
explotación de taxi aéreo en Colombia entre 2000 y 2003. El autor expuso
separadamente el porcentaje total para cada nivel superior de HFACS. Como se
mencionó en la sección 1.5. en el nivel de actos inseguros, los errores contribuyeron
al 75% de la accidentalidad, siendo los errores de decisión los más prevalentes (37).
Existe correspondencia con el subnivel de ‘errores’ en el presente estudio,
97específicamente para la aviación tipo chárter (grado de explotación similar al
investigado por Marín-Vahos), el cual es alrededor a cuatro quintas partes de la
totalidad de actos inseguros (ver tabla 17). No obstante, cómo se observó
globalmente, los errores basados en las habilidades fueron los mayormente
codificados en el presente estudio. Los errores de decisión al igual que los errores
perceptuales ondean alrededor del 10%. La contribución de los niveles superiores
fue sutilmente inferior a la observada globalmente, siendo 3.6% para cada uno de
ellos. Hay diferencias entre ambos estudios, incluso al precisar la aplicación de
HFACS al grado de explotación chárter. Posiblemente se debió a las discrepancias
en los años estudiados, a la metodología aplicada y por la muestra que empleó el
autor, la cual pudo ser pequeña debido al tiempo limitado del estudio y a la
aplicación a un solo grado de explotación. Es ventajoso que el presente estudio
guarde relación con los estudios de referencia de Shappell & Wiegmann y a los
internacionales publicados posteriormente.
En el análisis a factores humanos del estudio de García-Morales (ENP), se
evidenció que estos estaban implicados en 68% de los accidentes, principalmente
por errores de tipo procedimental, faltas a estándares operacionales establecidos y
de errores en habilidades y técnicas de vuelo; en los cuales se vieron involucradas
principalmente las tripulaciones y el personal de piloto al mando (9). Debido a que
el autor empleó otro sistema de reporte de accidentes e incidentes, específicamente
ADREP, no es posible aproximar una comparación con el presente estudio. No
obstante, teniendo en cuenta lo concluido por el autor, los errores humanos del ENP
oscilan entre los errores basados en las habilidades y los de decisión, siendo no
despreciable el factor aeronave y el mantenimiento de esta.
HFACS a los factores contribuyentes de la accidentalidad
Las condiciones previas para actos inseguros representaron el nivel más
frecuentemente codificado para los factores contribuyentes, seguido de los actos
inseguros. Contrario a la matriz de causa probable, los niveles superiores
representaron una mayor contribución en la codificación de la matriz de factores
contribuyentes, siendo la supervisión insegura con un 21.4% y las influencias
organizacionales con un 19.4%. Comparado con una publicación internacional
donde se evaluó la participación de los factores contribuyentes propiamente dichos
(59), los actos inseguros correspondieron al 36%, seguido de la supervisión
insegura (28.3%), influencias organizacionales (18.1%) y por último las condiciones
previas para actos inseguros (17.6%). Hay variación en cuanto al orden de
presentación, sin embargo, cabe resaltar que la participación de las categorías
superiores de HFACS se evidencia mucho más, contrario a lo que sucede cuando
se codifica la causa probable.
98En el presente estudio para la MFC, los errores en los procesos organizacionales
correspondieron al 12.1% del total de la accidentalidad. Seguidamente, la
planificación inapropiada de las operaciones del nivel de supervisión insegura
obtuvo el 10.5% al igual que la categoría de limitaciones físicas y mentales. La
contribución de los niveles superiores predomina en la MFC. En la MCP, estos
niveles de HFACS sólo representaban el 13.3% del total de la codificación. Por el
contrario, su frecuencia dentro de los factores contribuyentes fue el 40.8%. No es
despreciable la representación de la supervisión insegura con un 8,5% y la falla en
la corrección de un problema conocido que no obtuvo representación en la MCP, se
encontró implicada en 1.2% de los factores contribuyentes de la accidentalidad.
HFACS de la causa probable para las condiciones que afectan el desempeño
humano
La extensa caracterización de las variables demográficas permitió aplicar la
herramienta HFACS a condiciones específicas que pudieran afectar o estar
vinculadas con el desempeño humano. Como se mencionó anteriormente, fue muy
bajo el porcentaje de los pilotos considerados no aptos psicofísicamente (2%), por
lo que la aplicación de la herramienta a una muestra tan baja sería inútil. Por otra
parte, hubo una participación importante de los pilotos con baja experiencia (19%),
no proeficientes (14%) y con baja continuidad (12%). Para suscitar al contraste,
hubo pilotos reportados con alta experiencia en el informe y que aun así se
accidentaron (15%). A estas poblaciones se les aplicó la herramienta HFACS
encontrando que los pilotos con experiencia y continuidad baja obtuvieron un
porcentaje muy superior de errores basados en las habilidades (mayor al 50% para
cada población). Contrario a los no proeficientes y de experiencia alta en los cuales
el error anterior se asemejó al observado globalmente, oscilando alrededor del 30%
o menos. Los errores de decisión fueron más frecuentes en los pilotos con alta
experiencia al igual que las violaciones rutinarias (12%). Los no proeficientes
cometieron más violaciones excepcionales que las demás poblaciones de pilotos.
Respecto las condiciones previas para actos inseguros, los estados mentales
adversos, globalmente fueron los más implicados. Los pilotos con alta experiencia
obtuvieron un mayor porcentaje de codificación para esta categoría de error con un
12%, superando a la hallada globalmente. Este tipo de error está relacionado, por
citar algunos ejemplos, con la pérdida de la conciencia situacional, la complacencia,
exceso de confianza, mala vigilancia en vuelo, entre otros. Posiblemente las
anteriores circunstancias puedan corresponder a precondiciones relacionadas
significativamente con la alta experiencia u otras condiciones que afecten el
desempeño humano. Como fue descrito por Li, Harris & Yu, los estados mentales
adversos, se asociaron con errores del operador principalmente en la toma de
decisiones y violaciones del nivel de actos inseguros (58), como sucede
particularmente con los pilotos con alta experiencia, en los cuales fueron mayores
99los estados mentales adversos y a su vez los errores de decisión y las violaciones
rutinarias. Finalmente, la gestión de recursos de tripulación o CRM fue la segunda
categoría más frecuente codificada para estas poblaciones especiales, siendo la
proporción casi el doble (8%) comparada con la general (4.4%) para los pilotos no
proeficientes.
HFACS de la causa probable para los accidentes fatales y no fatales
En el estudio realizado por Wiegmann y colaboradores (54), el porcentaje de los
errores basados en las habilidades, errores de decisión y de percepción fue
relativamente igual al comparar los accidentes fatales y los no fatales. Sin embargo,
la proporción de accidentes asociados a violaciones fue considerablemente mayor
para los accidentes fatales. Calculando el Odds Ratio, los accidentes mortales
fueron cuatro veces más probables de estar asociados a violaciones que los
accidentes no fatales (odds ratio = 4.547). En pocas palabras, si una violación de
las reglas resulta en un accidente, el piloto es más probable que muera o mate a
alguien más a bordo.
En el presente estudio, la distribución de los niveles principales de HFACS es similar
para ambos tipos de accidentes y se asemeja de igual forma, a la observada
globalmente. Al diferenciar los subniveles y categorías de error, observamos que
los errores basados en las habilidades son más frecuentes en los accidentes no
fatales (40%). En los accidentes fatales, aunque este tipo de error también es el
más frecuente (25%), las violaciones en general cobran importancia al estar
presentes hasta en un 17% de los accidentes, siendo concordante con el estudio
realizado por Wiegmann.
HFACS de la causa probable por tipo de ala de sustentación de la aeronave
Debido a las diferencias en volar una aeronave de ala fija a una de ala rotatoria, se
aplicó separadamente la herramienta HFACS a los accidentes ocurridos por el tipo
de ala. Una de las diferencias más obvias es el modo de ascenso de ambas
aeronaves, por lo que la generación y sostenimiento de la sustentación de ellas
discrepa. La versatilidad de los helicópteros permite desplazamientos cortos,
sobrevuelos a baja altitud con obstáculos difíciles de sortear para un avión y la
facilidad para el despegue o aterrizaje en terrenos pequeños e incluso preparados
improvisadamente para tal fin. Es por tal razón, que las destrezas y habilidades de
ambos tipos de pilotos pueden divergir y exponer diferentes patrones del error
humano en la accidentalidad aérea para cada tipo de ala. Antes de continuar con
su análisis, se debe tener presente la diferencia proporcional de los accidentes para
cada tipo de aeronave, siendo el 87.5% ocurridos en ala fija y sólo 12.5% para ala
rotatoria.
100Al comparar las proporciones de los subniveles de error, encontramos que los actos
inseguros y las condiciones previas para ellos, son discretamente mayores en la
accidentalidad por ala rotatoria. Los niveles superiores de HFACS sólo explican el
3% de la accidentalidad en helicópteros y corresponde únicamente al nivel de
influencias organizacionales. Aunque los errores basados en las habilidades son,
como en los otros casos los más frecuentemente codificados, para los accidentes
en ala rotatoria toman preponderancia la proporción de errores de percepción. Este
tipo de error en vuelos helicoportados son frecuentes como es el caso del desacierto
en determinar la distancia que separa a la aeronave del suelo o con otros obstáculos
o aeronaves alrededor, error encontrado repetidamente en este estudio. De igual
manera, el cometimiento de violaciones rutinarias ocupó el segundo lugar junto con
los errores perceptuales como causales de la accidentalidad en ala rotatoria. Es
esperable que las proporciones para ala fija se asemejan significativamente a las
halladas globalmente, ya que su muestra representa siete octavas partes de la
accidentalidad total.
Una publicación reciente sobre el análisis de la accidentalidad aérea en helicópteros
aplicando HFACS, encontró que de los 211 accidentes ocurridos entre los años
2006 a 2015, las categorías de errores más frecuentes fueron en su orden los
errores de decisión, los errores basados en las habilidades y las violaciones
rutinarias (60). Hay discrepancias respecto al presente estudio, donde la disposición
de los errores fue otro. Sin embargo, nuestra muestra de los accidentes en ala
rotatoria no es suficiente para establecer comparaciones contundentes respecto a
otras publicaciones.
HFACS (Actos Inseguros) a través de los 10 años de accidentalidad
Al analizar la aplicación de la herramienta HFACS a través de los 10 años de
accidentalidad, se observó cierta variación de los actos inseguros principalmente en
los errores basados en las habilidades durante los años 2011 a 2013. Sin embargo,
predominó como el tipo principal de error relacionado con la accidentalidad. En el
estudio realizado por Wiegmann y colaboradores (54), se evaluaron los actos
inseguros a través de los diez años de accidentalidad. Los errores de habilidades
fueron por mucho el tipo de error más frecuente, alrededor del 80%, duplicando el
porcentaje de los errores de decisión (29.5%) y las violaciones (13.7%). Los errores
de percepción, sólo se asociaron a menos del 4%. Incluso la proporción de
accidentes asociados a errores de habilidad fue mayor que los otros tres tipos de
errores combinados.
En el presente estudio, las violaciones rutinarias siempre tuvieron una contribución
continua durante los 10 años de accidentalidad, siendo el segundo tipo de error más
codificado, contrario a lo observado por Wiegmann, donde los errores de decisión
preponderaron sobre las violaciones. En caso de que sólo tuviéramos en cuenta la
101distribución de los últimos 5 años (la cual es la más homogénea), los tipos de errores
mayormente cometidos en orden de frecuencia corresponderían a los errores
basados en las habilidades, seguidos de los errores de decisión, violaciones
(rutinarias y excepcionales) y por último los errores de percepción, concordando con
lo encontrado en el estudio de realizado por Wiegmann.
102sol nóicatolpxe nóicaivA retráhC ,olpmeje naicosa
3,8 3,33 3,8 9,11 2,1 5,9 2,1 2,1 0,6 0,0 3,8 6,3 0,0 6,3 0,0 0,0 0,0 0,0 6,3
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1038. CONCLUSIONES
Al aplicar la herramienta HFACS, la accidentalidad aérea civil colombiana está
determinada por los niveles que directamente afectan el desempeño humano. Los
niveles de Actos inseguros de los operadores y Condiciones previas para actos
inseguros explican el 86.7% de las causas de la accidentalidad de la causa
probable. Los errores basados en las habilidades fueron los mayormente
codificados, tanto globalmente como en las categorías seleccionadas para la
aplicación de la herramienta.
Los pilotos con experiencia y continuidad baja se perciben que cometen más errores
basados en las habilidades, suscitando posibles falencias en su entrenamiento. Los
pilotos no proeficientes tienden a cometer un mayor número de violaciones
excepcionales que las demás poblaciones de pilotos y comparado con la tendencia
global.
En los accidentes fatales, aunque los errores basados en las habilidades fueron los
más frecuentemente codificados, las violaciones en general cobraron relevancia al
estar presentes en mayor proporción a la global y a los accidentes no fatales. Este
hallazgo concuerda resultados de estudios internacionales de referencia.
Los errores de percepción globalmente fueron los menos codificados del subnivel
de errores. Sin embargo, en los accidentes de ala rotatoria este tipo de error tomó
importancia, superando incluso a los errores de decisión.
Del nivel de condiciones previas para actos inseguros, los estados mentales
adversos fueron los principales para este nivel y el cuarto error más codificado
globalmente. Se ha descrito que su participación es mayor en las operaciones
aéreas con un solo piloto, como es el caso de la accidentalidad en la aviación
colombiana. Los procesos organizacionales, concernientes a las características de
las operaciones aéreas y procedimientos de éstas, fueron el tipo de error
mayormente codificado en los niveles superiores de HFACS, coincidiendo con los
estudios de referencia.
Los hallazgos del presente estudio concuerdan con los estudios internacionales de
referencia, donde los errores basados en las habilidades son los más prevalentes.
Sin embargo, se aprecia que existe una mayor proporción de violaciones que de
errores de decisión en la accidentalidad colombiana. Si sólo tuviéramos en cuenta
la distribución más homogénea de los 10 años, es decir, de los últimos cinco años,
los errores mayormente cometidos en orden de frecuencia corresponderían
exactamente a los encontrados en estudios de referencia: errores basados en las
habilidades, seguidos de los errores de decisión, violaciones (rutinarias y
excepcionales) y por último los errores de percepción.
104La contribución de los niveles superiores predomina en la codificación de los
factores contribuyentes. Estos factores, corresponden a las acciones o
acontecimientos que, si se hubiesen eliminado, evitado o estuvieran ausentes, se
habría reducido la probabilidad de que el accidente ocurriese, o habría mitigado la
gravedad de sus consecuencias. Los procesos organizacionales fueron los factores
contribuyentes mayormente codificados, seguido de la planificación inapropiada de
las operaciones y las limitaciones físicas y mentales de la tripulación.
La distribución de la accidentalidad es relativamente homogénea durante los años
de estudio y meses del año. En cuanto a la hora, la mayoría ocurren en plena luz
del día, siendo también relevante su ocurrencia durante los intervalos
crepusculares.
La accidentalidad según el lugar de ocurrencia es explicada por el factor
exposicional, ya que en los departamentos donde se encontró mayor
accidentalidad, también son aquellos con mayores operaciones aéreas en general.
De igual manera sucede con el tipo de aeronaves según el fabricante y tipo de ala
de sustentación, pues las aeronaves de ala fija, de bajo de peso y de marca Cessna
o Piper son las más frecuentes en la aviación civil del país. La mayoría de las
aeronaves resultaron con daños sustanciales o destruidas posterior al accidente.
La aviación agrícola fue el grado de explotación con mayor de accidentalidad. Por
su parte, la aviación tipo chárter registró el mayor número de víctimas mortales y
accidentes fatales. El promedio general de supervivencia estuvo alrededor del 73%,
el cual ha mejorado sutilmente respecto a estudios nacionales.
Se debe prestar atención a la accidentalidad de la aviación agrícola durante la fase
de maniobra, flagelo que se ha perpetuado respecto a estudios locales de
referencia. Respecto al mantenimiento y el manifiesto de peso y balance incorrecto
al parecer también es más problemático en los dos grados de explotación más
accidentados: la aviación agrícola y chárter.
La habilitación de licencias y certificados aeromédicos de los pilotos accidentados
ha mejorado. Al comparar con estudios locales, presumiblemente tenemos pilotos
cada vez más longevos volando. La mayoría de la accidentalidad de la aviación
nacional civil se presenta con un tripulante y máximo dos personas a bordo y por lo
general, la tendencia es encontrar pocos pasajeros a bordo en las aeronaves
accidentadas.
La mayoría de los accidentes se presentan en condiciones meteorológicas aptas
para el vuelo visual, sin embargo, casi una quinta parte de la accidentalidad se
relacionó con el deterioro de la meteorología que obligó a cambiar las reglas de
vuelo.
105Las dos fases de vuelo que registraron mayor proporción de accidentalidad y de
accidentes fatales fueron en su orden la fase de crucero, seguido de la fase de
maniobra. La fase con más lesiones mortales fue la de aproximación final,
influenciado por el accidente del vuelo CP2933 de LaMia. Respecto a la taxonomía
CICTT, la accidentalidad estuvo encabeza por la pérdida de control en vuelo
seguido del vuelo controlado contra el terreno. Las categorías se invierten en su
orden de frecuencia respecto a los accidentes fatales. El tipo de accidente con más
lesiones mortales fue la categoría relacionada con el combustible, nuevamente
influenciado por el vuelo CP2933.
Respecto a la aplicación de HFACS al estudio del factor humano de la
accidentalidad aérea del país, se concluye que puede ser útil para la codificación,
caracterización y análisis de los diferentes tipos de errores específicos cometidos
por la tripulación y la organización; ya que en general provee resultados
congruentes y comparables con estudios de referencia. Sin embargo, la
heterogeneidad de los informes y la exclusión de accidentes por limitaciones de
codificación y características de ocurrencia de estos, dificultan establecer
conclusiones de impacto a las regulaciones de la seguridad aérea. A pesar de lo
anterior, el presente estudio se instaura como punto de partida que permitirá
comprender, examinar e intervenir sobre los riesgos y fallas de la seguridad
operacional en Colombia en un futuro.
1069. RECOMENDACIONES
Los resultados del presente estudio plantean que la intervención y gestión inicial de
la seguridad aérea en el país debe radicar especialmente en mitigar los riesgos y
errores que residen en el elemento más vulnerable de la operación aérea, este es
el desempeño humano. Los errores basados en las habilidades fueron el tipo de
error más prevalente durante los 10 años de accidentalidad, suscitando posibles
falencias en el entrenamiento y capacitación de los pilotos, de lo cual los entes
reguladores deben estar más atentos a su cumplimiento. Lo anterior se fortalece por
el hecho de que los pilotos con baja experiencia y continuidad fueron los menos
diestros a la hora de volar las aeronaves. De igual forma, se debe prestar atención
al cumplimiento de los procedimientos, estándares y reglamentos establecidos,
pues su violación puede estar relacionada con el desenlace de accidentes fatales.
Para los pilotos de ala rotatoria, vale la pena enfatizar el entrenamiento en la
identificación oportuna de malinterpretaciones perceptivas al momento de volar.
Los estados mentales adversos, fueron las condiciones previas para actos
inseguros mayormente codificadas. Se debe estimular a los pilotos y a sus
compañías contratantes a mejorar aspectos como: La conciencia situacional,
complacencia, estrés, exceso de confianza, saturación de tareas y la prisa en
terminar la jornada laboral, entre otros; principalmente en las operaciones aéreas
con un solo piloto. Los procesos organizaciones: procedimientos y operaciones
aéreas; al igual que la planificación inapropiada de las éstas, juegan un papel
importante a nivel de las fallas en la organización como los principales factores
contribuyentes de la accidentalidad del país.
La aviación chárter y agrícola merecen especial atención, debido a que estos dos
tipos de operaciones son los mayormente implicados en la accidentalidad del país
con el mayor número de accidentes fatales, víctimas mortales y lesionados graves.
De igual forma, el mantenimiento y el manifiesto de peso y balance incorrecto al
parecer también son más problemáticos en estos dos grados de explotación. La
accidentalidad de la aviación agrícola durante la fase de maniobra ha permanecido
e incluso se percibe su aumento respecto a estudios locales de referencia, por lo
que al igual requiere cuidado.
Finalmente, la estandarización de la investigación aérea del país en un futuro por
medio de la adopción de HFACS por ejemplo, permitirá a largo plazo ampliar el
análisis de la participación de los factores humanos en la accidentalidad. De esta
forma se podrán establecer las áreas sensibles de intervención para así lograr una
mejor gestión de la seguridad aérea nacional.
10710. LIMITACIONES
Las limitaciones del presente estudio se circunscriben en los siguientes aspectos:
1. Informes de accidentes: La heterogeneidad al momento de la
documentación de los hechos, redacción de la causa probable y factores
contribuyentes y el propio criterio del investigador, subjetiviza la calidad del
informe. Lo anterior dificulta la interpretación y adecuada codificación por
parte de los investigadores. No todos los accidentes susceptibles de
codificación se lograron incluir debido a que muchos informes prescindían de
una causa probable codificable.
2. Herramienta HFACS: El instrumento tiene limitaciones respecto al alcance
del error humano, pues la codificación de algunos accidentes por sus
características de ocurrencia; por ejemplo, aquellos que involucraban
semovientes en la pista (animales, personas u otros vehículos en
movimiento) y que resultaron en un accidente, fueron excluidos ya que
HFACS no permite la codificación del error humano externo a la operación
aérea. Lo anterior sucedió especialmente con la fase de rodaje, ya que en el
presente estudio no se registraron por aplicación de los criterios de exclusión,
pero si se presentaron.
Por otro lado, la mayoría de los informes de accidentes que se excluyeron
por limitaciones de la herramienta aunado a la calidad del informe, debido a
que HFACS requiere de la existencia de una falla activa codificable para la
causa probable.
3. Aviación civil colombiana: Una gran limitación del estudio, es que no
cuenta con el denominador de las operaciones aéreas en el país, es decir
cuántos son los despegues y horas de vuelo por año, así como el número de
aeronaves que se encuentran en servicio por tipo de operación. Esta
limitación imposibilita el cálculo de las tasas nacionales, contrario a los
reportes de OACI, IATA y Boeing, que sí disponen de ellas. Para brindar
recomendaciones sólidas sobre seguridad operacional se deben disponer de
los números globales de la operación aérea del país.
4. De la accidentalidad: Las características propias de la aviación colombiana
y de su accidentalidad, influenciada principalmente por la aviación agrícola y
chárter, dificultan realizar una comparación con lo descrito en estudios y
reportes internacionales, donde la mayoría de la accidentalidad ocurre en la
aviación general y el tipo de operaciones aéreas y sus aeronaves se
diferencian enormemente de nuestra casuística.
108Por otra parte, el accidente del vuelo CP2933 de LaMia, arrojó valores
extremos respecto a los demás accidentes, generando dificultades a la hora
de establecer comparaciones y conclusiones.
5. Codificadores: La codificación de HFACS es igualmente subjetiva. Requiere
entrenamiento y experiencia para lograr datos consecuentes y fiables. El
presente estudio sólo contó con la codificación realizada por el investigador
principal del trabajo de grado, previa capacitación. Los co-asesores revisaron
la codificación de forma independiente, resolviendo las codificaciones que
presentaron mayor controversia. En los estudios internacionales se emplean
normalmente dos codificadores independientes con horas de experiencia
instauradas y evaluadores externos.
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entos-institucionales
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Factors Analysis and Classification System (HFACS). Springer Int Publ.
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11512. ANEXOS
12.1. Cronograma de Actividades
Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes
Actividad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Marco Teórico X X X X X X X X X X
Presentación del
X
protocolo
Presentación al
Comité Asesor de la X
especialidad
Presentación al
comité de Ética de la X
Facultad Medicina
Recolección de la
X X
muestra
Lectura y tabulación
de los informes de X X X X
accidentes
Capacitación para la
codifcación de X X X X
HFACS
Codificación de
X X X X
Accidentes aéreos
Análisis inicial de la
X X
información
Presentación de
X X X
resultados
11.2. Presupuesto
Recurso Tiempo Dedicado (h) Valor
Investigador principal 380 8'640,000
Co-investigadores (dos) 80 3'840.000
Personal Auxiliar 30 720,000
Materiales y Equipos N/A 1'960,000
Total 514 15'160.000
Total investigación: 15´160.000 pesos colombianos.
116 |
Valero Halaby, Juan Javier | Escobar Echeverry, Jhon Marino | 2021-01-05 | IMPORTANCE Appendix location in children varies from what can be found in literature and leads to different clinical outcomes.
OBJECTIVE To describe the association between appendix location and perforation in children with acute appendicitis (AA) and compare differences in clinical and imaging findings.
DESIGN, SETTING, AND PARTICIPANTS Prospective observational cohort study of 412 children aged 2 through 18 years who underwent laparoscopic appendectomy in a quaternary children’s hospital (HOMI) between November 2019 and March 2020; the diagnosis of AA due to pathology was confirmed and clinical history data were taken. Of the 550 eligible patients approached, 412 enrolled in the study.
INTERVENTIONS Acute appendicitis diagnostic was confirmed with pathology, clinical history data were taken and appendix location was classified as retrocecal (RA), pelvic (PEA), right lower quadrant (RLQ) and an intraoperative photograph was taken for confirmation.
MAIN OUTCOMES AND MEASURES
The primary measures assessed were appendix location (RA 25%, PEA 33%, RLQ 42%), differences in time of symptoms (RA >48 hours in 54.5% of patients, p: 0.001), ecographic diagnostic (RA 25.9%, PEA 24.6%, RLQ 49.3%, p: 0.01). The primary outcome assessed was appendix perforation 37,8% (46% PEA, p: 0.001)
RESULTS. Among 412 patients who were enrolled (median age, 10.5 years; 43.9% girls). The location of the appendix was documented in RLQ 36,3%, PEA 34,5%, RA 27,2%. The average progression of symptoms was 1,8 days (range 0-15), finding that in RA 45,6% were 2 days or more. There was no difference in symptoms associated with the location of the appendix except for the presence of diarrhea, which was more frequent in the pelvic location (32,4%).
Hypersensitivity to palpation was more frequent in RLQ (62,7%) and lower in PEA (52,1%). Percussion tenderness was present 83% in RA and only 69% in PEA. The blood count parameters had a similar behavior in all groups. Ultrasound was performed in 205 patients, 79,7% visualized in RLQ in comparison to 54,5% in PSA.
Within the operative findings perforation was found 45,1% in PEA (p=0,02) and only 30.4% in the RLQ. In cases of perforated appendicitis, 26.7% of RA had generalized peritonitis compared to 46.7% of PEA.
CONCLUSION AND RELEVANCE.The appendix location in children with AA is different from that reported in the literature for the global population in cadaver studies. Pelvic localization was associated statistically significantly with the presence of perforation, possibly because signs of peritoneal irritation are less common in these children. Furthermore when ultrasound is performed, the appendix is less commonly visualized. | Desenlaces clínicos asociados con la localización del apéndice en niños con apendicitis aguda | Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía Pediátrica | Facultad de Medicina | |
García Bermúdez, Francisco Javier | Camacho Castro, Felipe Alberto | 2021 | Hallux valgus is probably the most frequent complaint in foot and ankle surgery, and multiple surgical techniques have been described for its treatment. However, there is great controversy regarding this subject, since it has not been shown that one technique is superior to the others. Within the therapeutic arsenal available, recently - and thanks to technological advances and improvements in the instruments used for surgery - percutaneous techniques have appeared as a treatment option that reduces trauma to soft tissues.
The aim of this study is to retrospectively compare the clinical outcomes of two groups of patients who underwent surgery to correct hallux valgus: a group was taken to conventional open surgery and the other group was taken to a percutaneous procedure.
It was noticed that the time to union, the time to return to work and the satisfaction with the procedure was comparable in the two groups. However, the group that was taken to percutaneous osteotomies presented less postoperative pain (OR 7.94, 95% CI: 1.88-33.4) and a lower rate of soft tissue complications (3.7% vs 15 %, OR 0.06, 95% CI: 0.007-0.52).
Percutaneous techniques for the correction of hallux valgus are considered to be at least as good as open osteotomies; with similar functional outcomes, a lower rate of soft tissue complications and offering better postoperative pain control. | Manejo quirúrgico del Hallux Valgus. Osteotomías percutáneas vs abiertas. Análisis retrospectivo de cohortes | Bogotá - Medicina - Especialidad en Ortopedia y Traumatología | Facultad de Medicina | Manejo quirúrgico del Hallux Valgus.
Osteotomías percutáneas vs
abiertas. Análisis retrospectivo de
cohortes
Felipe Alberto Camacho Castro
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía.
Bogotá, Colombia
2021Manejo quirúrgico del Hallux Valgus.
Osteotomías percutáneas vs
abiertas. Análisis retrospectivo de
cohortes
Felipe Alberto Camacho Castro
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Especialización en Ortopedia y traumatología
Director (a):
Dr. Francisco Javier García Bermúdez
Línea de Investigación:
Línea de investigación en cirugía de pie y tobillo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2021A mi madre, que siempre me ha guiadoResumen y Abstract VII
Resumen
El hallux valgus es probablemente el motivo de consulta más frecuente en la cirugía de pie
y tobillo y para su tratamiento se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas. Sin embargo,
a día de hoy, existe gran controversia con respecto al tema, puesto que no se ha
demostrado que una técnica sea superior a las otras. Dentro del arsenal terapéutico
disponible, recientemente – y gracias a los avances tecnológicos y mejoras en el
instrumental - han aparecido las técnicas percutáneas como una opción de tratamiento
que disminuye el trauma sobre los tejidos blandos.
El objetivo del presente trabajo es comparar de forma retrospectiva los desenlaces clínicos
de dos grupos llevados a cirugía para corrección de hallux valgus: un grupo con cirugía
abierta convencional y otro grupo sometido a procedimientos percutáneos.
Se evidenció que el tiempo para consolidación, el tiempo de reintegro laboral y la
satisfacción con el procedimiento fue comparable en los dos grupos. Sin embargo, el grupo
de las osteotomías percutáneas presentó un mejor control del dolor postoperatorio (OR
7,94, IC 95%: 1,88-33,4) y una menor tasa de complicaciones de tejidos blandos (3,7% vs
15 %, OR 0,06, IC 95%: 0,007-0,52).
Se considera que las técnicas percutáneas para la corrección del hallux valgus son, por lo
menos, comparables a las técnicas abiertas; con desenlaces similares, menor tasa de
complicaciones y ofreciendo un mejor control del dolor postoperatorio.
Palabras clave: Hallux Valgus; osteotomías percutáneas, osteotomía tipo Scarf,
osteotomía tipo MICA.VII Manejo quirúrgico del Hallux Valgus. Osteotomías percutáneas vs abiertas. Análisis
I retrospectivo de cohortes
Abstract
Hallux valgus is probably the most frequent complaint in foot and ankle surgery, and
multiple surgical techniques have been described for its treatment. However, there is great
controversy regarding this subject, since it has not been shown that one technique is
superior to the others. Within the therapeutic arsenal available, recently - and thanks to
technological advances and improvements in the instruments used for surgery -
percutaneous techniques have appeared as a treatment option that reduces trauma to soft
tissues.
The aim of this study is to retrospectively compare the clinical outcomes of two groups of
patients who underwent surgery to correct hallux valgus: a group was taken to conventional
open surgery and the other group was taken to a percutaneous procedure.
It was noticed that the time to union, the time to return to work and the satisfaction with the
procedure was comparable in the two groups. However, the group that was taken to
percutaneous osteotomies presented less postoperative pain (OR 7.94, 95% CI: 1.88-33.4)
and a lower rate of soft tissue complications (3.7% vs 15 %, OR 0.06, 95% CI: 0.007-0.52).
Percutaneous techniques for the correction of hallux valgus are considered to be at least
as good as open osteotomies; with similar functional outcomes, a lower rate of soft tissue
complications and offering better postoperative pain control.
Keywords: Hallux Valgus; Scarf osteotomy, MICA osteotomy, Reverdin osteotomy,
percutaneous surgery.Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ....................................................................................................................... VII
Lista de figuras ............................................................................................................... X
Lista de tablas ............................................................................................................... XI
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ............................................................................................................ 3
2. Metodología .............................................................................................................. 9
2.1 Objetivos: ............................................................................................................. 9
2.1.1 Objetivo general: ........................................................................................ 9
2.1.2 Objetivos específicos .................................................................................. 9
2.2 Hipótesis .............................................................................................................. 9
2.3 Tipo de estudio ................................................................................................... 10
2.4 Población ........................................................................................................... 10
2.4.1 Criterios de inclusión: ............................................................................... 10
2.4.2 Criterios de exclusión: .............................................................................. 10
2.5 Cálculo del tamaño de muestra: ......................................................................... 10
2.6 Fuentes de información y variables. ................................................................... 11
2.6.1 Variables: ................................................................................................. 11
2.7 Procedimientos y recolección de la información: ................................................ 12
2.8 Análisis de la información: .................................................................................. 13
3. Aspectos éticos ......................................................................................................... 14
4. Resultados ................................................................................................................. 15
5. Discusión ................................................................................................................... 19
6. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................... 23
Conclusiones ............................................................................................................ 23
Recomendaciones .................................................................................................... 23
Bibliografía .................................................................................................................... 25Contenido X
Lista de figuras
Pág.
Figura 1. Osteotomía tipo MICA ..................................................................................... 7Contenido XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1 Características demográficas de la población .............................................. 15
Tabla 2. Desenlaces clínicos ....................................................................................... 16
Tabla 3. Desenlaces independientemente afectadas por el tipo de osteotomía ...... 171
Introducción
El hallux valgus es una patología muy frecuente en la consulta de pie y tobillo, con una
prevalencia en la población general calculada entre 23.0% y 35.7% 1. En el siglo XIX, se
entendía que la patología era causada por agrandamiento de los tejidos blandos y/o la
cabeza del primer metatarsiano en la cara medial del antepie, agrandamiento secundario
al uso de calzado inadecuado; esta explicación el porqué de las primeras intervenciones
quirúrgicas diseñadas para el manejo de esta patología, entre 1836 y 18712.
Con un mayor entendimiento de la biomecánica del pie, la fisiopatología de la enfermedad
y mayor disponibilidad de dispositivos especializados e insumos de alta calidad, se han
desarrollado múltiples técnicas para el tratamiento de esta patología. Al punto de
describirse más de 100 técnicas quirúrgicas 3. Dentro de las múltiples técnicas quirúrgicas
existentes, se encuentra el tratamiento mediante osteotomías abiertas y osteotomías
percutáneas. El objetivo del presente trabajo es comparar dos cohortes de pacientes con
diagnóstico de hallux valgus tratados de forma quirúrgica, un grupo con cirugía abierta y
otro con cirugía percutánea.
Aunque ya existen algunos estudios que evalúan los desenlaces de los pacientes
sometidos a cirugía percutánea - y algunos que los comparan con técnicas abiertas -, son
escasos y no existen análisis de este tipo en las poblaciones latinoamericana o de habla
hispana.
Por lo tanto, se justifica la realización de un estudio que permita evaluar los desenlaces
clínicos de los pacientes sometidos a cirugía percutánea para corrección de hallux valgus
en nuestro medio y comparar los mismos con una cohorte de pacientes llevados a cirugía
por vía abierta.3
1. Marco teórico
La palabra bunion deriva del latín bunio, que significa nabo, y es un término que se ha
utilizado para referirse a la deformidad de la articulación metatarsofalángica por múltiples
causas4. El término hallux valgus fue acuñado por Carl Hueter en 18715, refiriéndose a una
subluxación estática de la articulación metatarsofalángica del hallux, con desviación hacia
lateral de la falange proximal y hacia medial del primer metatarsiano. Actualmente, el hallux
valgus es considerado una deformidad combinada, con una posición inadecuada de la
primera articulación metatarsofalángica, con desviación lateral del grueso artejo y
desviación medial del primer metatarsiano6.
La prevalencia del hallux valgus varía entre el 23,0% y el 35,7%7–9, en los años noventa,
se calculó que en Estados Unidos se realizaban aproximadamente 209.000 cirugías al año
para la corrección de esta deformidad10. Se calcula que a día de hoy, el volumen de dichas
cirugías ha aumentado a nivel mundial1.
Con respecto a la fisiopatología del hallux valgus, se ha planteado que esta deformidad
ocurre por pasos, aunque estos no transcurren necesariamente de forma ordenada11,12.
Estos pasos podrían resumirse de la siguiente manera13:
- Las únicas estructuras estabilizadoras en el lado medial de la articulación
metatarsofalángica del hallux son el ligamento colateral medial y el ligamento
metatarso-sesamoideo, por lo tanto, el fallo de estas estructuras es un paso
necesario y esencial para la aparición de la deformidad.
- Una vez se produce este evento, la cabeza del primer metatarsiano puede moverse
hacia medial, esto puede ser favorecido por una primera articulación
tarsometatarsiana con orientación oblicua.4 Manejo quirúrgico del Hallux Valgus. Osteotomías percutáneas vs abiertas.
Análisis retrospectivo de cohortes
- Dado que la falange proximal se encuentra atada al aparato sesamoideo, el
ligamento transverso profundo y al tendón del aductor del hallux, no se mueve hacia
medial y se posiciona en valgo con respecto al primer metatarsiano.
- Ocurre una subluxación del aparato sesamoideo con respecto a la cabeza del
metatarsiano, el sesamoideo fibular pareciese alojarse en el primer espacio
intermetatarsiano y la cabeza del metatarsiano se asienta sobre el sesamoideo
tibial, generándose erosión del cartílago y de la crista.
- La bursa sobre la eminencia medial se engrosa e inflama por efecto de la presión
del calzado, volviéndose dolorosa.
- El brazo de palanca de los tendones del extensor y el flexor hallucis longus se hace
lateral con respecto al eje de la articulación, convirtiéndolos en fuerzas
deformantes.
- En la medida que la cabeza del metatarsiano se “resbala” del aparato sesamoideo,
se prona.
- El abductor hallucis (que normalmente se resiste al valgo) toma una posición
plantar en la medida que el metatarsiano rota, haciéndose disfuncional.
- La capsula articular dorsal se rota junto con el metatarsiano y se ubica a nivel
medial; a este nivel la capsula no presenta ningún refuerzo tendinoso o ligamentario
y ofrece poca estabilidad.
- El metatarsiano se eleva con el movimiento hacia medial, lo que puede transferir la
carga de la planta del pie hacia lateral.
La etiología del hallux valgus es motivo de discusión, se ha planteado que su origen es
multifactorial y participan factores intrínsecos y extrínsecos9. Dentro de los factores
extrínsecos se encuentra el calzado (tacones altos, zapatos angostos)10,14,15 y alguna
asociación débil con ciertas ocupaciones (bailarinas de ballet)16. Dentro de los factores
intrínsecos se encuentran: una asociación genética17, raza18, hiperlaxitud
ligamentaria19,20, presencia de metatarso primo varo21,22, pie plano23,24, hallux limitus
funcional25, sexo26,27, edad28, la morfología de la cabeza del primer metatarsiano29,
hipermovilidad del primer rayo30–32 y contractura del tendón de Aquiles33.Capítulo 1. Marco teórico 5
Para el tratamiento de esta deformidad, existen intervenciones quirúrgicas y no
quirúrgicas. El tratamiento conservador es la primera línea de manejo para los
pacientes con hallux valgus juvenil, los adultos mayores o pacientes que no son
candidatos para cirugía34. El objetivo del tratamiento conservador es el control de los
síntomas4, sin embargo, esta modalidad terapéutica no ha demostrado corregir ni
disminuir la progresión de la deformidad35,36.
El tratamiento quirúrgico para esta deformidad fue descrito en el siglo XIX2, desde
entonces – de acuerdo con progresos en el entendimiento de la patología y avances
tecnológicos – se han descrito más de 100 intervenciones quirúrgicas1,6,37. Se han
descrito intervenciones en las que se reseca el bunion (buniectomía), se realiza
liberación de partes blandas38, se realizan osteotomías a nivel de la falange proximal
del hallux39, osteotomías en el primer metatarsiano (distales40, diafisarias41 y
proximales42), artroplastias43, artrodesis a nivel de la primera articulación
metatarsofalángica44 y a nivel de la tarsometatarsiana45 o combinación de distintos
procedimientos óseos y de partes blandas.
Las intervenciones percutáneas en la cirugía de pie se han descrito desde 196246. Sin
embargo, en los últimos 20 años se ha renovado el interés en el uso de las mismas, en
parte debido a tasas de hasta un 15% de complicaciones con la cirugía abierta47, en
parte debido a las ventajas teóricas de la cirugía mínimamente invasiva: recuperación
más rápida, menor daño a los tejidos blandos, menor dolor posoperatorio2.
La literatura disponible actualmente reporta resultados satisfactorios con la cirugía
percutánea para la corrección del hallux valgus48–50, aunque advierte sobre la
necesidad de más investigación en el campo. Si bien las indicaciones de las
intervenciones percutáneas no han sido completamente definidas - y algunos autores
abogan por su uso principalmente en las deformidades leves48,49 - la utilización de
estas técnicas es cada vez más frecuente y en todo tipo de deformidades (moderadas
y severas)51,52.
Al comparar directamente las osteotomías abiertas con las percutáneas, se han
evidenciado desenlaces similares en cuanto a corrección clínica y radiológica de la
deformidad y función de los pacientes. Sin embargo, las técnicas percutáneas han
demostrado ser superiores en cuanto a dolor durante las primeras semanas
posoperatorias, tiempo quirúrgico y presencia de complicaciones a nivel de la6 Manejo quirúrgico del Hallux Valgus. Osteotomías percutáneas vs abiertas.
Análisis retrospectivo de cohortes
herida53,54. Estos beneficios son probablemente derivados del menor daño a los tejidos
que ofrece la cirugía percutánea y deben ponerse en una balanza frente a posibles
contras de la misma (mayor exposición a radiación, necesidad de equipos e
instrumentos especiales, mayores costos, curva de entrenamiento más larga)50.
Debido a las características del estudio, se profundizará en los tres tipos de
osteotomías realizadas por los autores: una osteotomía abierta (Scarf) y dos
osteotomías percutáneas (MICA y Reverdin) (figura 1).
- Osteotomía tipo Scarf: se trata de una osteotomía diafisaria del primer
metatarsiano. Está compuesta por tres ramas en forma de “Z”, la rama proximal se
dirige hacia plantar y la rama distal se dirige hacia dorsal, estas se encuentran
conectadas por una rama longitudinal paralela al eje del primer metatarsiano. Esta
osteotomía está indicada en la corrección de deformidades moderadas y severas,
de acuerdo a la severidad de la deformidad, se puede ajustar el largo de la
osteotomía4.
- Osteotomía tipo MICA: osteotomía tipo Chevron-Akin mínimamente invasiva por
sus siglas en inglés. Está compuesta por una osteotomía distal en el primer
metatarsiano tipo Chevron y una osteotomía en la metáfisis proximal de la falange
proximal tipo Akin. Esta osteotomía puede utilizarse en deformidades desde leves
a severas en las que el ángulo intermetatarsiano no sea mayor al ancho de la
cabeza del primer metatarsiano55.Capítulo 1. Marco teórico 7
Figura 1. Osteotomía tipo MICA
- Osteotomía tipo Reverdin-Isham: se trata de una osteotomía percutánea distal. A
través de un portal medial, localizado sobre la metáfisis distal del primer
metatarsiano, se realiza una osteotomía en cuña de cierre sobre la cortical medial
de la metáfisis distal (conservando la cortical lateral) y con una inclinación de 45°
desde dorso distal hacia plantar proximal. Este tipo de osteotomía está indicada en
deformidades leves a moderadas56.2. Metodología
2.1 Objetivos:
2.1.1 Objetivo general:
- Evaluar los desenlaces clínicos posoperatorios en una cohorte retrospectiva de
pacientes llevados a cirugía percutánea para corrección de hallux valgus.
2.1.2 Objetivos específicos
- Determinar las características sociodemográficas de los individuos llevados a
cirugía (percutánea o abierta) para corrección de hallux valgus
- Comparar los desenlaces clínicos posoperatorios de los pacientes llevados a
cirugía percutánea para corrección de hallux valgus con aquellos llevados a cirugía
abierta.
- Evaluar los desenlaces clínicos posoperatorios de los pacientes llevados a cirugía
abierta para corrección de hallux valgus.
2.2 Hipótesis
Este estudio pretende demostrar dos hipótesis: En primer lugar, que los desenlaces
clínicos (comparados mediante aparición de complicaciones) en la cirugía percutánea para
la corrección del hallux valgus son, al menos, comparables con aquellos de la cirugía
abierta. En segundo lugar, que el control del dolor posoperatorio y la velocidad de
recuperación son superiores con la cirugía percutánea.10 Manejo quirúrgico del Hallux Valgus. Osteotomías percutáneas vs abiertas.
Análisis retrospectivo de cohortes
2.3 Tipo de estudio
Se trata de un estudio retrospectivo de cohortes, que busca comparar los desenlaces
clínicos entre dos técnicas quirúrgicas
2.4 Población
La muestra estará conformada por todos los pacientes adultos llevados a cirugía para
corrección de hallux valgus (abierta o percutánea) entre los años 2017 y 2020 en un
hospital universitario en la ciudad de Bogotá, Colombia.
2.4.1 Criterios de inclusión:
- Pacientes adultos llevados a cirugía para corrección de hallux valgus (abierta o
percutánea) entre los años 2017 y 2020 en un hospital universitario de la ciudad
de Bogotá.
2.4.2 Criterios de exclusión:
- Pacientes llevados a cirugía de revisión.
- Pacientes en quienes se realicen artrodesis de la articulación metatarsofalángica
del hallux
- Pacientes con seguimiento clínico menor a 6 meses.
2.5 Cálculo del tamaño de muestra:
Para el cálculo del tamaño de la muestra se utilizaron las fórmulas y tablas suministradas
por Argimon57,58 para contrastar una hipótesis bilateral comparando dos proporciones, lo
cual permitiría comparar dos tratamientos. La variable seleccionada para el cálculo fue la
aparición de complicaciones con cirugía abierta para corrección de hallux valgus. De
acuerdo con la bibliografía este valor es de aproximadamente 15%47; consideramos
significativa la diferencia si el tratamiento percutáneo presenta una incidencia de
complicaciones del 7%¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo II. Metodología 11
De acuerdo con esta fórmula para obtener una p ≤ 0,05 y con un poder estadístico del
90%, cada cohorte debe estar compuesta por 26 pacientes.
2.6 Fuentes de información y variables.
La información será recolectada de la historia clínica de los pacientes, la entrevista con
los mismos, el examen físico y los estudios radiológicos posoperatorios.
2.6.1 Variables:
Las variables de desenlace serán:
- Tiempo quirúrgico
- Dolor posoperatorio a las 24 horas, a las 48 horas y a la semana.
- Aparición de complicaciones:
No unión de osteotomías
Infección de sitio operatorio
Lesión neurovascular
Mala unión
Mal posición del material de osteosíntesis
Necesidad de revisión
Dehiscencia de la herida
Dolor persistente posoperatorio (definido como dolor posterior a las 6
semanas posoperatorias)
Rigidez posoperatoria
Aparición de metatarsalgia de transferencia
- Tiempo promedio de consolidación de las osteotomías
- Tiempo promedio para marcha sin protección posoperatoria
- Satisfacción del paciente (variable cualitativa)
Las variables de control serán:
- Edad
- Sexo
- Ocupación
- Lateralidad (pie intervenido)12 Manejo quirúrgico del Hallux Valgus. Osteotomías percutáneas vs abiertas.
Análisis retrospectivo de cohortes
Las variables de exposición serán:
- Pacientes sometidos a osteotomías abiertas
- Pacientes sometidos a osteotomías percutáneas
2.7 Procedimientos y recolección de la información:
Los procedimientos realizados corresponden a las cirugías para corrección de la
deformidad hallux valgus. Dichos procedimientos pueden corresponder a osteotomías
abiertas o percutáneas. La decisión con respecto al tipo de osteotomía realizada fue
tomada por el cirujano - de forma preoperatoria – y de acuerdo al análisis clínico del
paciente. Las osteotomías por vía abierta realizadas son:
- Osteotomía tipo Scarf
Las osteotomías por vía percutánea realizadas son:
- Osteotomía tipo MICA
- Osteotomía tipo Reverdin
Para la recolección de datos se evaluará de forma retrospectiva la base de datos de los
pacientes operados entre 2017 y 2020 para corrección de hallux valgus en una institución
hospitalaria universitaria de Colombia. Se evaluará la historia clínica de los pacientes
para determinar las siguientes variables:
- Tiempo quirúrgico
- Tiempo de consolidación de las osteotomías
- Tiempo para marcha sin protección
- Incidencia de complicaciones:
No unión de osteotomías
Infección de sitio operatorio
Lesión neurovascular
Mala unión
Mal posición del material de osteosíntesis
Necesidad de revisión¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo II. Metodología 13
Dehiscencia de la herida
Dolor persistente posoperatorio (definido como dolor posterior a las 6
semanas posoperatorias)
Rigidez posoperatoria
Aparición de metatarsalgia de transferencia
- Tipo de osteotomía realizada
Finalmente, se entrevistará y evaluará al paciente para determinar las siguientes
variables:
- Percepción del dolor posoperatorio a las 24 horas a las 48 horas y a la semana
- Rigidez de la primera articulación metatarsofalángica
- Satisfacción con el procedimiento.
2.8 Análisis de la información:
Se describirán los datos sociodemográficos de todos los participantes, clasificándolos por
grupos etarios. Se compararán las variables de desenlace entre los dos grupos de
intervención para determinar si existen diferencias estadísticamente significativas entre
los dos grupos o si se presentan tendencias. Este análisis se realizará mediante el
software libre EpiInfoTM 7,2 para Windows. Cabe anotar que, por el tipo de estudio, existe
riesgo de que los resultados que se encuentren sean debidos a un sesgo de selección
originado al momento de determinar el tipo de procedimiento a realizar a cada paciente.3. Aspectos éticos
Adoptando la normatividad colombiana para la investigación en seres humanos,
resolución 8430 de 1993, en la cual se clasifican los estudios de investigación según las
categorías de riesgo citadas en el artículo 11 de dicha resolución, este estudio se
clasifica como: Con riesgo mínimo.
Este documento será sometido a revisión y aprobación por el comité de investigaciones y
ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y al comité de
ética de la investigación del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Este estudio se realizará de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y otras
regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del INVIMA que regulan la
ejecución de los estudios clínicos y los principios éticos que tienen su origen en la
Declaración de Helsinki.
Se garantizará la confidencialidad de la información obtenida. Las bases de datos se
salvaguardarán en el Instituto de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional de Colombia.
Los investigadores tienen las habilidades técnicas requeridas para realizar el estudio.
Durante la preparación de una presentación oral, póster o manuscrito únicamente se
podrá acceder a los datos sin identificación para su revisión. No se compartirá
información que permita la identificación de alguna población.4. Resultados
Se evaluaron los resultados de 55 pacientes (28 en el grupo de osteotomías abiertas y 27
en el grupo de osteotomías percutáneas). La tabla 1 muestra las características
demográficas de la población general y de ambos grupos. En el grupo de osteotomías
abiertas la edad promedio fue de 45,7 años, mientras que en el grupo de osteotomías
percutáneas la edad promedio fue de 49,9 años. En ambos grupos la mayoría de pacientes
fueron de género femenino (82% abiertas, 83% percutáneas) y en ambos grupos la
distribución de lateralidad fue simétrica.
Tabla 1 Características demográficas de la población
VARIABLE OSTEOTOMÍAS OSTEOTOMÍAS TOTAL
ABIERTAS PERCUTÁNEAS
NÚMERO DE 28 27 55
PACIENTES
EDAD 45,7 49,9 47,6
(PROMEDIO)
GÉNERO (%) Masculino: 5 (18%) Masculino: 5 (17%) Masculino: 10
(18%)
Femenino: 23 (82%) Femenino: 22 (83%) Femenino: 45 (82%)
LATERALIDAD Derecha: 15 (54%) Derecha: 14 (52%) Derecha: 29 (52%)
INTERVENCIÓN Izquierda: 13 (46%) Izquierda: 13 (48%) Izquierda: 26 (48%)
(%)
La tabla 2 muestra los desenlaces clínicos comparando ambos grupos: tiempo de
consolidación, tiempo para la marcha sin protección, tiempo de retorno al trabajo, dolor16 Manejo quirúrgico del Hallux Valgus. Osteotomías percutáneas vs abiertas.
Análisis retrospectivo de cohortes
postoperatorio, tasa de revisión, satisfacción con los resultados; además, muestra el
porcentaje de infección, dehiscencia de la herida, rigidez postoperatoria y otras
complicaciones de tejidos blandos (TVP, aparición de flictenas, cicatriz queloide o
dolorosa, entre otros)
Tabla 2. Desenlaces clínicos
Osteotomías Osteotomías
abiertas percutáneas
Tiempo de consolidación (promedio en 6 5,9
semanas)
Marcha sin protección (promedio en 6,1 6,3
semanas)
Tiempo de retorno al trabajo (semanas) 7,2 8
Satisfacción con el resultado (1 a 10, 9 8,9
promedio)
Dolor POP (EVA promedio) 6,7 3
No unión (%) 0% 1 (3,7%)
Necesidad de revisión (%) 1 (3,5%) 1 (3,7%)
Dehiscencia (%) 5 (17%) 1 (3,7%)
Infección (%) 1 (3,5%) 1 (3,7%)
Otras complicaciones tejidos blandos (%) 5 (17%) 1 (3,7%)
Rigidez 1 (3,5%) 0 (0%)
En promedio los tiempos de consolidación, apoyo sin protección y reintegro laboral son
similares y ambos grupos muestran niveles de satisfacción comparables. Sin embargo, el
grupo de osteotomías percutáneas muestra puntajes de dolor POP menores (3, leve de
acuerdo a escala EVA) con comparación con el grupo de osteotomías percutáneas (6,7,
moderado de acuerdo a escala EVA). Así mismo, el grupo de osteotomías percutáneas
muestra complicaciones de tejidos blandos (3,7% vs 17%) y de dehiscencia de la herida
(3,7% vs 15%) mucho menores que el grupo de osteotomías abiertas.
La tabla 3 muestra los resultados del análisis estadístico realizado con el software libre Epi
InfoTM.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo IV. Resultados 17
Tabla 3. Asociación entre osteotomías percutáneas y desenlaces clínicos
DOLOR POP LEVE TOTAL
COMPLICACIONES
TEJIDOS BLANDOS
OSTEOTOMÍAS OR 7,94 (IC 95%: 1,88- OR 0,06 (IC 95%: 0,007-
PERCUTÁNEAS 33,4) 0,52)
OSTEOTOMÍAS OR 0,12 (IC 95%: 0,02- OR 16,17 (IC 95%: 1,9-
ABIERTAS 0,53) 137,19)
Se incluyen las únicas dos variables con un OR estadísticamente significativo para
demostrar una asociación entre el tipo de osteotomía realizada y el desenlace observado.
Se evidencia que el uso de osteotomías percutáneas tiene una asociación positiva (7,94,
IC 95%: 1,88-33,4) para presentar dolor POP leve, mientras que las osteotomías abiertas
presentan una asociación negativa (OR 0,12, IC 95%: 0,02-0,53) y se asocian con mayor
frecuencia a dolor moderado (tabla 2). Así mismo, el uso de osteotomías percutáneas es
un factor protector para la aparición de complicaciones de tejidos blandos (OR 0,06, IC
95%: 0,007-0,52) mientras que las osteotomías abiertas son un factor de riesgo (OR 16,17
IC 95%: 1,9-137,19).5. Discusión
En la muestra recolectada en el presente estudio se obtuvieron un total de 55 pacientes,
28 en el grupo de osteotomías abiertas y 27 en el grupo de osteotomías percutáneas. Se
considera que la muestra tiene un tamaño adecuado - de acuerdo al cálculo realizado
previamente para el tamaño de la muestra – y por lo tanto los resultados son significativos.
Se evidenció que las características demográficas entre las dos cohortes a comparar
(osteotomías abiertas y osteotomías percutáneas) son similares y por lo tanto los
resultados obtenidos son comparables. A nivel de desenlaces evaluados, se encontró que
no hay diferencias significativas en el tiempo necesario para consolidación de las
osteotomías, tiempo necesario para inicio de marcha sin protección y tiempo necesario
para reintegro laboral. Estos resultados son concordantes con lo evidenciado en otros
estudios que demuestran desenlaces clínicos similares en ambos grupos48,59,60 .
Cabe anotar que en algunas intervenciones la recuperación puede ser más rápida con el
uso de osteotomías percutáneas56, sin embargo, en la presente muestra dicha diferencia
no se evidenció. Esto puede ser secundario a limitaciones derivadas del tamaño de la
muestra (número de pacientes limitado), intervenciones realizadas con tiempos de
consolidación y reinicio de apoyo similares a los de las osteotomías abiertas (mayor
número de osteotomías tipo MICA y Scarf percutáneas, menor número de osteotomías tipo
Reverdin) y a tiempos de seguimiento muy espaciados, condición derivada de las
condiciones propias del sistema de salud colombiano.
Se encontró que la satisfacción de los pacientes es, en promedio, comparable en ambos
grupos, hallazgo compatible con lo evidenciado en otros estudios similares48,59,60. Sin
embargo, en el presente estudio se encontró que el dolor postoperatorio (evaluado por
escala visual análoga) es menor en el grupo de las osteotomías percutáneas y que existe20 Manejo quirúrgico del Hallux Valgus. Osteotomías percutáneas vs abiertas.
Análisis retrospectivo de cohortes
una asociación estadísticamente significativa entre el uso de esta técnica y un mejor control
del dolor, este resultado es compatible con lo evidenciado en el estudio realizado
por Lee y colaboradores53. Este hallazgo favorece el uso de osteotomías percutáneas
para la corrección quirúrgica del hallux valgus y comprueba la hipótesis planteada por los
autores.
También se encontró que el grupo de osteotomías abiertas presenta un mayor porcentaje
de dehiscencias (17% vs 3,7%), otras complicaciones de los tejidos blandos (17% vs 3,7%)
y rigidez postoperatoria (3,5% vs 0%) que el grupo de osteotomías percutáneas. En
general, la tasa de complicaciones en el grupo de osteotomías abiertas es similar a la
reportada en la literatura47.
Que el grupo de osteotomías percutáneas muestre desenlaces clínicos superiores (menor
tasa de complicaciones de tejidos blandos) al grupo de osteotomías abiertas, es un
hallazgo diferente a lo reportado en la mayoría de las series59,60. Sin embargo, el
análisis estadístico muestra que el uso de osteotomías percutáneas es un factor protector
– estadísticamente significativo – contra la aparición de complicaciones de tejidos blandos
y confirma las ventajas teóricas del uso de técnicas percutáneas2, 49,61,62.
Teniendo en cuenta los resultados del presente estudio, que demuestran que las
osteotomías percutáneas se asocian a mejor control del dolor postoperatorio y son un
factor protector contra la aparición de complicaciones de tejidos blandos, se considera que
estas técnicas son comparables y posiblemente superiores a las técnicas de osteotomía
abierta tradicionales para la corrección del hallux valgus. Por lo tanto, es válido el uso de
estos procedimientos mínimamente invasivos y los autores se permiten recomendar su
aplicación (por encima de la cirugía abierta) siempre que existan los insumos y el
entrenamiento necesario.
Aunque la literatura sobre el tema aún es escasa, el presente estudio muestra hallazgos
similares a los descritos en otras series y además aporta información novedosa al mostrar
desenlaces superiores en el grupo de cirugía percutánea. Sin embargo, es necesario
continuar la investigación en este tópico para corroborar los hallazgos descritos y buscar
si existen diferencias en otros desenlaces tales como el tiempo de consolidación o elCapítulo V. Discusión 21
tiempo de retorno al trabajo; diferencias que este estudio pudo no demostrar debido al
tamaño de la muestra.
Finalmente, cabe anotar que es necesaria la realización de estudios aleatorizados
prospectivos para confirmar los resultados evidenciados. Dado que, al tratarse de un
estudio retrospectivo en el que el grupo de tratamiento fue asignado de acuerdo a criterio
del cirujano, el presente trabajo puede tener sesgos de selección.6. Conclusiones y recomendaciones
Conclusiones
Las técnicas percutáneas para el manejo del hallux valgus son una opción válida,
con desenlaces comparables a los de las técnicas abiertas tradicionales, pero con
una menor tasa de complicaciones.
Las técnicas percutáneas para el manejo del hallux valgus ofrecen un mejor control
del dolor postoperatorio en comparación a las técnicas abiertas. Hallazgo que
comprueba la hipótesis planteada por los autores.
Dentro del arsenal terapéutico disponible para el tratamiento del hallux valgus, las
técnicas percutáneas siempre deben ser consideradas. Cuando existan los
insumos y el entrenamiento necesario para aplicarlas pueden ser la primera opción
dadas las ventajas que le ofrecen al paciente.
Recomendaciones
Se recomienda la realización de estudios aleatorizados y prospectivos que
comparen las osteotomías abiertas con las percutáneas para el tratamiento del
hallux valgus y que permitan corroborar los hallazgos del presente trabajo.Bibliografía
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Valgus. Foot Ankle Clin. 2020;25(1):79-95. doi:10.1016/j.fcl.2019.10.010 |
Izquierdo Velásquez, Juan Carlos | Rosero Morales, Raúl Andrés | 2020-12-22 | La pérdida auditiva neurosensorial o súbita se define como una pérdida auditiva neurosensorial de 30dB o más en al menos tres frecuencias audiométricas contiguas que ocurren en menos 72 horas, se ha convertido en una de las causas comunes en la consulta de audiología.
La mayoría de los pacientes con SNHL no tienen una causa identificable de pérdida auditiva por lo cual se da la connotación idiopática, sin embargo, dentro de las etiologías se encuentran lesiones vasculares, tumorales, inmunológicas, infecciosas.
El presente es un estudio de tipo analítico, prospectivo con hipoacusia neurosensorial súbita. Infiltrados con terapia de corticoide intratimpánica, con dexametasona como una prueba calórica fría. Se encontró asociación entre las variables de velocidad de la fase lenta del nistagmo y la recuperación auditiva. Se usó oculografía. | Factor predictor de recuperación en hipoacusia súbita en pacientes manejados con corticoides intratimpánicos | Bogotá - Medicina - Especialidad en Otorrinolaringología | Facultad de Medicina | Factor predictor de recuperación en
hipoacusia súbita en pacientes
manejados con corticoides
intratimpánicos.
Raul Andres Rosero Morales.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Otorrinolaringología.
Bogotá, Colombia
2020Factor predictor de recuperación en
hipoacusia súbita en pacientes
manejados con corticoides
intratimpánicos.
Raul Andres Rosero Morales.
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Otorrinolaringólogo.
Director (a):
Médico cirujano, especialista en otología, Juan Carlos Izquierdo Velásquez
Línea de Investigación:
Otología y cirugía de oído.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Otorrinolaringología.
Bogotá, Colombia
2020A quienes rieron y sintieron los valles y las
colinas, quienes calmaron y motivaron, con
paciencia y amor fueron la mano guía de estos
años.
Mis padres, y mi hijo Dani.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
RAUL ANDRES ROSERO MORALES.
Fecha 02/08/2021.Resumen y Abstract IX
1. Resumen y abstract.
1.1 Resumen.
Factor predictor de recuperación en hipoacusia súbita en pacientes manejados con
corticoides intratimpánicos.
*Descripción: debe incluir en sus preliminares, dentro del mismo pdf, tanto en inglés como
en español, el título, el resumen y las palabras clave.
La pérdida auditiva neurosensorial o súbita se define como una pérdida auditiva
neurosensorial de 30dB o más en al menos tres frecuencias audiométricas contiguas que
ocurren en menos 72 horas, se ha convertido en una de las causas comunes en la consulta
de audiología.
La mayoría de los pacientes con SNHL no tienen una causa identificable de pérdida
auditiva por lo cual se da la connotación idiopática, sin embargo, dentro de las etiologías
se encuentran lesiones vasculares, tumorales, inmunológicas, infecciosas.
El presente es un estudio de tipo analítico, prospectivo con hipoacusia neurosensorial
súbita. Infiltrados con terapia de corticoide intratimpánica, con dexametasona como una
prueba calórica fría. Se encontró asociación entre las variables de velocidad de la fase
lenta del nistagmo y la recuperación auditiva. Se usó oculografía.
Palabras clave: pérdida auditiva neurosensorial súbita, prueba calórica, velocidad de la
fase lenta del nistagmo, recuperación auditiva, oculografía.Resumen y abstract.
1.2 Abstract
Predictive recovery factor in sudden hearing loss in patients managed with
intratympanic corticosteroids.
Sensorineural or sudden hearing loss is defined as a sensorineural hearing loss of 30dB
or more in at least three contiguous audiometric frequencies that occurs in less than 72
hours, it has become one of the common causes in the audiology consultation.
The majority of patients with SNHL do not have an identifiable cause of hearing loss, for
which the idiopathic connotation occurs, however, within the etiologies are vascular, tumor,
immunological, and infectious lesions.
This is an analytical, prospective study with sudden sensorineural hearing loss. Infiltrates
with intratympanic corticosteroid therapy, with dexamethasone as a cold caloric test. An
association was found between the speed variables of the slow phase of nystagmus and
hearing recovery. Oculography was used.
Keywords: Sudden sensorineural hearing loss, caloric test, nystagmus slow phase
velocity, hearing recovery, oculographyContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
1. Introduccion ............................................................... 1¡Error! Marcador no definido.
2. Metodos ................................................................................................................. 17
3. Resultados ................................................................... 1¡Error! Marcador no definido.
4. Discusión ................................................................................................................ 27
5. Comentarios finales ............................................................................................... 30
6. Conclusiones ………………………………………………………………………………31
Bibliografía .................................................................................................................... 32Introducción.
2. Introducción
La pérdida auditiva neurosensorial o súbita (SNHL por sus siglas en inglés) se define como
una pérdida auditiva neurosensorial de 30dB o más en al menos tres frecuencias
audiométricas contiguas que ocurren en menos 72 horas, se ha convertido en una de las
causas comunes en la consulta de audiología. La incidencia oscila entre 5 a 20 casos por
100 000 habitantes. (Stachler et al., 2012)
La mayoría de los pacientes con SNHL no tienen una causa identificable de pérdida
auditiva por lo cual se da la connotación idiopática, sin embargo, dentro de las etiologías
se encuentran lesiones vasculares, tumorales, inmunológicas, infecciosas. (Kuhn, Heman-
Ackah, Shaikh, & Roehm, 2011)
Los factores pronósticos o que afectan la recuperación auditiva hasta el momento
estudiados incluyen la edad al inicio de la pérdida de la audición, la gravedad de la pérdida
auditiva y las frecuencias afectadas, la presencia de vértigo y el tiempo entre el inicio de la
pérdida auditiva y la consulta con el médico tratante (Wen, Chen, & Wu, 2014).
La gravedad de la pérdida auditiva, la duración y la edad de presentación, la mayor
duración de la pérdida auditiva está asociada a una menor probabilidad de recuperación,
y es probable que los déficits que duran más de 2-3 meses se vuelvan permanentes (Kuhn
et al., 2011).
En general, los pacientes con umbrales auditivos más altos en el audiograma inicial
después del inicio de SNHL tienen una tasa de recuperación auditiva disminuida en
comparación con los pacientes con pérdidas leve. En muchos estudios se ha demostrado
que la forma del audiograma tiene un impacto en la recuperación auditiva, con tasas de
recuperación más altas para las pérdidas auditivas de baja frecuencia (63% a 88%) o de14 Factor predictor de recuperación en hipoacusia súbita en pacientes manejados
con corticoides intratimpánicos.
frecuencia media (36% a 71%) en comparación con las planas (40% 56%) o pérdida
auditiva descendente (19% a 38%) (Kuhn et al., 2011)
El tiempo transcurrido entre inicio de la enfermedad e inicio de tratamiento se correlaciona
con la mejora de las probabilidades de recuperación auditiva. Las tasas de recuperación
auditiva registradas en audiograma dentro de los primeros días de inicio son del 87%, con
una semana 87%, 2 semanas 52% y 10% o menos después de 3 meses (Wen et al., 2014).
En general el vértigo y tinnitus han sido encontrados como factores favorables y
desfavorables para el pronóstico de SNHL. Las pruebas vestibulares que se han utilizado
en hipoacusia súbita muestran resultados anormales por ejemplo en electronistagmografía
el 50% de los pacientes presentan respuestas calóricas hipo activas, son predictores de
baja recuperación auditiva (Korres et al., 2011). Las alteraciones en VEMP (por sus siglas
en inglés Vestibular evoked myogenic potential) fueron del 28,8 (Korres et al., 2011).
La terapia de elección en casos de hipoacusia súbita son los esteroides, ya sea
administrados de manera oral o intratimpánico (Wen et al., 2014).
La prueba calórica estimula utiliza un estímulo no fisiológico (agua-aire) para inducir el flujo
endolinfático en los canales semicirculares mediante un gradiente de temperatura entre las
partes lateral y medial del hueso temporal. Los estímulos térmicos también son capaces
de desencadenar potenciales de acción en el nervio vestibular y por lo tanto la respuesta
refleja del conducto semicircular lateral para producir nistagmo.
Al estimular mediante agua fría se genera una corriente ampulífuga y utriculífuga que
desplaza la cúpula e inhibe la despolarización por lo cual disminuye la actividad del nervio
vestibular del lado estimulado lo que origina un nistagmo hacia el lado contrario; el calor
produce un movimiento ampulípeto a su vez desencadena una corriente utriculípeta y se
produce un incremento de la despolarización del nervio estimulado produciendo un
nistagmo horizontal ipsilateral. El estímulo con agua caliente valora la actividad del nervio
vestibular superior y el arco reflejo vestíbulo ocular ipsilateral. La cúpula contralateral
mantiene estado de reposo con frecuencia de descarga basal de 40%.
La medición de la fase lenta es el parámetro más consistente para determinar resultados
y características del nistagmo.Factor predictor de recuperación en hipoacusia súbita en pacientes manejados 15
con corticoides intratimpánicos.
Hasta el momento no se ha establecido ningún parámetro fiable para dar pronóstico a la
sordera súbita, ni en su enfermedad natural ni posterior al manejo. Se intenta determinar
la relación de la fase lenta con el nistagmo, la teoría está basada en que la mayor velocidad
de la fase lenta es un factor de recuperación en el paciente con hipoacusia súbita.Metodología.
3. Métodos.
Tipo de investigación.
Es un estudio de tipo analítico, prospectivo. Pacientes evaluados desde junio de 2018
hasta junio del 2020, que cumplen con criterios diagnósticos actuales de hipoacusia
neurosensorial súbita. Todos los pacientes seleccionados fueron tratados con terapia de
corticoide intratimpánica, con dexametasona 8mg/2ml. Se utilizó un equipo calibrado para
cada paciente, ICS Impulse Otometrics.
El estudio fue aprobado en 2018 por el comité de ética de la Universidad Nacional de
Colombia, aprobó el protocolo de seguridad y disposiciones técnicas de asepsia para
realizar procedimiento de infiltración intratimpánica. Cada paciente firmó consentimiento
informado.
La infiltración intratimpánica se analizó como prueba calórica mono térmica fría, se
comparó los resultados arrojados por el equipo en cuanto a la velocidad horizontal en pico
y promedio (°/seg). Se comparó la velocidad de la fase lenta con variables derivadas de
los paraclínicos de los pacientes. Las variables analizadas fueron: clasificación de
hipoacusia (leve, moderada, severa, profunda) según promedio de tonos puros (PTA)
diagnóstico, PTA pos tratamiento, ganancia (diferencia entre PTA diagnóstico y PTA
postratamiento), tiempo transcurrido entre el diagnóstico y tratamiento, clasificación de
recuperación según criterios de SIEGEL.
Criterios de inclusión y Población
34 pacientes adultos, mayores de 18 años, entre hombres y mujeres, quienes hayan sido
diagnosticados con sordera súbita idiopática, diagnosticados posterior a aval del comité de
ética, en consulta externa o urgencias por el servicio de Otorrinolaringología de la
Universidad Nacional de Colombia. Que cumplan los siguientes criterios: deterioro de la18 Factor predictor de recuperación en hipoacusia súbita en pacientes manejados
con corticoides intratimpánicos.
audición neurosensorial, hasta 30 o más decibeles, en 3 frecuencias contiguas, en un
periodo no superior de 72 horas.
Criterios de exclusión
● Pacientes quienes tengan diagnóstico de alteración auditiva previa.
● Pacientes a quienes se descarte sordera súbita y sean diagnosticados con una
condición diferente en su seguimiento.
● Presencia de tumor o masa retrococlear.
● Presencia de malformación congénita retrococlear.
● Presencia de otitis media aguda
● Uso reciente de ototóxicos. 19
4. Resultados
Se analizaron datos de 36 pacientes, de los cuales todos cumplieron criterios de inclusión,
1 de los pacientes no tenía los estudios completos, no pudo completar el seguimiento, por
lo cual se excluyó del análisis. El promedio de edad fue 54,3 años, con rangos de edad
entre 30 y 74 años de edad. el 50% de los evaluados fueron de sexo femenino.
Tabla 1. Resumen de los datos.
GRAD
PTA PTA POS
O GRAD PICO P
G S E DIAGNOSTICO TRATAMIENTO G (DB) TT (DIAS)
SIEGE O (O/S) (O/S)
(Db) (Db)
L
1 M NEGATIVE 74 52.5 18.75 33.75 1 M 23 -18 -7.9
2 M NEGATIVE 46 81.25 70 11.25 4 S 49 3 -0.3
3 F NEGATIVE 32 66.25 10 56.25 1 S 5 -26 -9.9
4 F NEGATIVE 61 25 5 20 1 MILD 9 18 6.6
5 M NEGATIVE 68 73.75 53.75 20 3 S 3 5 1.5
6 F NEGATIVE 31 93.75 32.5 61.25 2 D 34 23 11.4
7 F NEGATIVE 61 91.25 20 71.25 1 D 9 -30 -16.4
8 M NEGATIVE 57 70 17.5 52.5 1 S 31 17 7,6
9 M NEGATIVE 53 58.75 18.75 40 1 M 19 -22 -10.5
10 M NEGATIVE 56 67.5 35 32.5 2 S 37 12 5,420 Factor predictor de recuperación en hipoacusia súbita en pacientes manejados
con corticoides intratimpánicos.
11 F NEGATIVE 67 76.25 #DIV/0! #DIV/0! S 21
12 F NEGATIVE 56 50 20 30 1 M 10 11 - 4,5
13 M NEGATIVE 68 55 12.5 42.5 1 M 5 -23 - 10,5
14 F NEGATIVE 58 56.25 10 46.25 1 M 8 -3 -1,3
15 F NEGATIVE 50 47.5 7.5 40 1 M 5 30 11,7
16 M NEGATIVE 40 88.75 81.25 7.5 4 S 35 -1 - 0,2
17 F NEGATIVE 66 50 50 0 4 M 29 -1 - 0,2
18 M NEGATIVE 71 41.25 35 6.25 2 M 38 2 0,2
19 F NEGATIVE 24 47.5 12.5 35 1 M 13 -18 -7.9
20 F NEGATIVE 60 86.25 77.5 8.75 4 S 11 3 -0.3
21 F NEGATIVE 36 55 10 45 1 M 12 -26 -9.9
22 F NEGATIVE 40 56.25 12.5 43.75 1 M 14 18 6.6
23 M NEGATIVE 73 47.5 32.5 15 2 M 29 5 1.5
24 F NEGATIVE 37 83.75 30 53.75 2 S 24 23 11.4
25 M NEGATIVE 64 50 11.25 38.75 1 M 11 -30 -16.4
26 F NEGATIVE 39 43.75 15 28.75 1 M 16 17 7,6
27 F NEGATIVE 52 48.75 6.25 42.5 1 M 12 -22 -10.5
28 F NEGATIVE 52 87.5 40 47.5 2 S 13 12 5,4
29 M NEGATIVE 34 47.5 5 42.5 1 M 8 -23 - 10,5
30 M NEGATIVE 66 38.75 15 23.75 1 MILD 3 11 - 4,5
31 M NEGATIVE 51 57.5 7.5 50 1 M 2 -23 - 10,5
32 M NEGATIVE 30 57.5 7.5 3 S 5 -3 -1,3
65. 21
33 M NEGATIVE 49 37.5 5 32.5 1 MILD 2 30 11,7
34 M NEGATIVE 62 71.25 70 1.25 4 S 25 -1 - 0,2
35 M NEGATIVE 60 37.5 6.25 31.25 1 MILD 6 -18 -7.9
36 F NEGATIVE 44 55 51.25 3.75 4 M 18 3 -0.3
Tabla 1. G: género. S: estudios (resonancia magnética, prueba de VIH, VDRL, prueba treponema, se resumen los resultados
como positivos o negativos. E: edad. PTA diagnóstico: promedio de tonos puros al momento del diagnóstico de hipoacusia
súbita. PTA pos tratamiento: promedio de tonos puros al posterior al tratamiento. G: ganancia, diferencia medida en
decibeles entre PTA diagnóstico y PTA pos tratamiento. Grado siegel: clasificación de Siegel. Grado: clasificación de
severidad (Mild: leve. M moderado. S: severo). TT: tiempo transcurrido (en días) desde el diagnostico hasta la primera
inyección intratimpánica. PICO: velocidad en grados por segundo alcanzada en el pico de la velocidad de la fase lenta del
nistamus. P: promedio, velocidad de la fase lenta del nistagmo en el transcurso de la medición.
Ningún paciente en seguimiento desde 2 años a 3 meses empeoró en resultados de PTA.
No se documentaron recaídas a los 35 pacientes incluidos en el estudio, se descartó
etiología de hipoacusia con origen tumoral, mediante estudios de resonancia magnética,
se descartaron patologías infecciosas como Treponema Pallidum, virus de
inmunodeficiencia humana (VIH), o de origen autoinmune.
4.1 Tiempo hasta tratamiento.
Tiempo hasta tratamiento es una variable que analiza el tiempo transcurrido desde el inicio
de los síntomas hasta la primera infiltración intratimpánica. El análisis de velocidad de la
fase lenta del nistagmo, medida con la variable pico (°/seg) en relación a la variable tiempo
hasta tratamiento medida con Rho de Spearman muestra una correlación significativa al
nivel 0,01 (bilateral). Los hallazgos describen un comportamiento inversamente
proporcional. A mayor tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el inicio de
tratamiento se encuentra menor velocidad pico y promedio. El 15,8% de la variación de
peak está explicada por el tiempo de tratamiento.
Tabla 2. Correlación velocidad de la fase lenta del nistagmo con tiempo hasta tratamiento.22 Factor predictor de recuperación en hipoacusia súbita en pacientes manejados
con corticoides intratimpánicos.
Correlaciones
TIMETOT
@2_PEA REATME
KOS NTDAYS
Rho de @2_PEA Coeficient
Spearman KOS e de
1.000 -,431**
correlació
n
Sig.
.010
(bilateral)
N 35 35
TIMETOT Coeficient
REATME e de
-,431** 1.000
NTDAYS correlació
n
Sig.
.010
(bilateral)
N 35 35
**. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
Resumen del modelo
Error típ. de
R cuadrado la
Modelo R R cuadrado corregida estimación
1 ,427a .182 .158 9.0951. 23
4.2 Ganancia.
La variable ganancia muestra la diferencia medida en decibeles entre el PTA de
diagnóstico y PTA pos tratamiento, una mayor diferencia en decibeles indica una mayor
ganancia. El análisis de velocidad de la fase lenta del nistagmo, medida con la variable
pico (°/seg) comparado con la ganancia encontró una correlación significativa donde el
61,5% de la variación de la variable pico está explicada por la variable ganancia. A mayor
velocidad pico mayor ganancia o diferencia.
Tabla 3. Correlación velocidad de la fase lenta del nistagmo y ganancia.
Correlaciones
@2_PEAKO
S GAINDB
Rho de @2_PEAKO Coeficiente
Spearman S de 1.000 ,745**
correlación
Sig.
.000
(bilateral)
N 35 35
GAINDB Coeficiente
de ,745** 1.000
correlación
Sig.
.000
(bilateral)
N 35 35
**. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
Resumen del modelo
Error típ. de
R cuadrado la
Modelo R R cuadrado corregida estimación
1 ,791a .626 .615 6.1525
a. Variables predictoras: (Constante), GAIN DB
4.3 PTA pos tratamiento.24 Factor predictor de recuperación en hipoacusia súbita en pacientes manejados
con corticoides intratimpánicos.
PTA pos tratamiento es una variable que mide promedio de tonos puros posterior al
tratamiento con 4 infiltraciones intratimpánicas. El análisis de velocidad de la fase lenta del
nistagmo, medida con la variable pico (°/seg) comparado con PTA pos tratamiento
(decibelios), se encuentra que el 57,1% de la variación de peak está explicada por la
variable PTA post tratamiento. Existe una correlación moderada y significativa con
coeficiente de correlación negativo indica una asociación indirecta, el incremento de
valores pico está relacionado con menores valores PTA pos tratamiento. Es decir, es
probable alcanzar mejores niveles de audición cuando la velocidad de la fase lenta del
nistagmo es mayor.
Tabla 4. Correlación velocidad de la fase lenta del nistagmo y PTA pos tratamiento.
Correlación PEAK - PTA POS
Correlaciones
PTA POST
@2_PEAKO REATMENT
S Db
Rho de @2_PEAKO Coeficiente
Spearman S de 1.000 -,714**
correlación
Sig.
.000
(bilateral)
N 35 35
PTA Coeficiente
POSTREAT de -,714** 1.000
MENTDb correlación
Sig.
.000
(bilateral)
N 35 35
**. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
Resumen del modelo
Error típ. de
R cuadrado la
Modelo R R cuadrado corregida estimación. 25
1 ,764a .583 .571 6.4930
a. Variables predictoras: (Constante), PTA POST TREATMENT Db
4.4 Grados de Siegel.
Los grados de Siegel corresponden al potencial de recuperación posterior al diagnóstico
de hipoacusia súbita (Recuperación completa (1) Nivel de audición final ≦ 25 Db.
Recuperación parcial (2) Más de 15 dB de ganancia auditiva y nivel final de audición 26–
45 dB. Ligera mejora (3) Más de 15 dB de ganancia auditiva y nivel final de audición 46–
75 dB. Sin mejora (4) Menos de 15 dB de ganancia auditiva o nivel final de audición 76–
90 dB. Oído no reparable (5) Nivel de audición final> 90 dB)
El 56,2% de la variación de pico está explicada por la variable grados de Siegel. A mayor
velocidad pico de la fase lenta del nistagmo existe menor grado de Siegel. Es decir, a
mayor velocidad de la fase lenta del nistagmo mayor potencial de recuperación.
Tabla 5. Correlación velocidad de la fase lenta del nistagmo y grados de Siegel.
Correlación PEAK - SIEGEL GRADE
Correlaciones
@2_PEAKO SIEGELGR
S ADE
Rho de @2_PEAKO Coeficiente
Spearman S de 1.000 -,706**
correlación
Sig.
.000
(bilateral)
N 35 35
SIEGELGR Coeficiente
ADE de -,706** 1.000
correlación
Sig.
.000
(bilateral)26 Factor predictor de recuperación en hipoacusia súbita en pacientes manejados
con corticoides intratimpánicos.
N 35 35
**. La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
Resumen del modelo
Error típ. de
R cuadrado la
Modelo R R cuadrado corregida estimación
1 ,758a .575 .562 6.5601
a. Variables predictoras: (Constante), SIEGELGRADE. 27
5. Discusión.
La hipoacusia súbita es una entidad para la cual no existen parámetros cuantitativos con
métodos reproducibles con los cuales se pueda predecir recuperación auditiva. La
oculografía es una herramienta útil, que permite resultados reproducibles para evaluar la
velocidad de la fase lenta del nistagmo. Al correr una prueba de oculografía en el momento
de infiltración intratimpánica, permite combinarla con una prueba calórica, de tal manera
que fortalece y extiende el potencial de estudios del nistagmo.
La prueba calórica es una herramienta clínica útil que puede evaluar y cuantificar el estado
funcional de los sistemas vestibulares individuales. La prueba utiliza la mecánica del reflejo
vestíbulo-ocular para detectar un déficit periférico unilateral. El reflejo vestibular-ocular
requiere un tronco encefálico intacto para funcionar, y su propósito es mantener la fijación
del ojo en un objetivo fijo mientras la cabeza está en movimiento, manteniendo así el objeto
de atención en el centro del campo visual. La prueba calórica manipula el reflejo vestibular-
ocular para evaluar específicamente los canales semicirculares laterales y sus aferencias.
Los canales semicirculares proporcionan orientación espacial al cerebro. Cada canal
semicircular se dilata en un saco lleno de líquido llamado ampolla que contiene el
componente sensorial del sistema vestibular. Cuando la endolinfa se calienta (con aire o
agua), se crea una corriente artificial que mueve los cilios en el canal semicircular lateral
(horizontal), provocando así un desequilibrio entre los reflejos vestíbulo-oculares derecho
e izquierdo. Esto da como resultado un nistagmo con componentes de latido rápido y lento,
según la corriente en la ampolla. Cuando se aplica una temperatura fría, provoca un28 Factor predictor de recuperación en hipoacusia súbita en pacientes manejados
con corticoides intratimpánicos.
nistagmo de latido rápido en la dirección opuesta del lado que se está desafiando y un
nistagmo de latido lento en el lado contralateral. Lo contrario ocurre con una temperatura
cálida.
La infiltración de dexametasona a temperatura ambiente es una prueba calórica fría, que
desencadenará el nistagmo de latido rápido en la dirección opuesta del lado que se está
desafiando y un nistagmo de latido lento en el lado contralateral. La prueba calórica se
realiza usualmente con calor y frío, sin estimulación directa, el presente estudio realiza una
medición de variables velocidad de la fase lenta mediante oculografía, con la estimulación
directa en el oído medio del canal semicircular lateral.
Los hallazgos iniciales muestran que, a mayor tiempo transcurrido entre el inicio de
síntomas de hipoacusia súbita, el diagnóstico y el inicio del tratamiento, la velocidad de la
fase lenta del nistagmo es menor (tabla 2). Resultados adicionales del presente estudio y
el análisis de las diferentes variables con Rho de Spearman, favorecen la hipótesis inicial
del estudio. En la cual, a mayores niveles de velocidad de la fase lenta del nistagmo, se
encuentran mayor número de decibeles ganados según los reportes de audiometrías pre
y pos tratamiento (tabla 3) mejores niveles en PTA pos tratamiento (tabla 4), lo que
representa mejores niveles auditivos en pacientes con hallazgos en oculografía de mayor
velocidad de la fase lenta del nistagmo. El análisis importante de la variable grados de
Siegel (tabla 5) la cual muestra el potencial de recuperación de cada paciente arrojó que
es mayor el potencial de recuperación de aquellos pacientes con mayor velocidad de la
fase lenta del nistagmo.
La terapia intratimpánica con corticoides pudiese no ser el tratamiento inicial de hipoacusia
súbita, sin embargo, al ser administrado y realizar simultáneamente en la primera
infiltración una prueba de oculografía pudiese dejar en manifiesto que aquellos pacientes
con velocidad de la fase lenta del nistagmo superiores a 10 grados/ segundo tienen mayor
potencial de recuperación, en tanto pueden ser candidatos a terminar el tratamiento con
hipoacusia súbita de forma menos agresiva, con corticoides orales, de la misma forma se
puede establecer un pronóstico menos favorable en aquellos que tienen velocidad de la
fase lenta del nistagmo menor pudiendo ser estos pacientes candidatos a continuar con la
terapia intratimpánica, medidas agresivas y seguimiento más frecuente. De momento no
existen estudios en los cuales se identifique tempranamente cuales pacientes responden. 29
mejor a la terapia intratimpánica en cortes de tiempo establecidos, por ejemplo, resultados
de audiometrías en primera o segunda semana, o en términos de días, tampoco existen
parámetros o paraclínicos establecidos para medir en dichos pacientes, por lo cual la
medición de velocidad de la fase lenta del nistagmo con oculografía utilizando el corticoide
intratimpánico como prueba calórica fría es un paso para continuar los estudios acerca de
este tema.30 Factor predictor de recuperación en hipoacusia súbita en pacientes manejados
con corticoides intratimpánicos.
6. Comentarios finales.
Los autores del texto no tienen conflicto de intereses de ningún tipo.7. Conclusiones y recomendaciones
La velocidad de la fase lenta del nistagmo, medida con prueba calórica monotermica, es
predictor de recuperación de pacientes diagnosticados con hipoacusia súbita y tratados
con corticoides intratimpánicos.
A mayor velocidad de la fase lenta del nistagmo mayor recuperación auditiva en los
pacientes diagnosticados con hipoacusia súbita, tratados con corticoides intratimpánicos.
Es necesario complementar el presente estudio con nuevos que evalúen la respuesta
calórica contralateral y poder determinar con certeza la presencia de preponderancia
direccional.8. Bibliografía.
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Díaz Ruiz, Jorge Arturo | González Alvarado, Nathali Carolina | 2020-12-06 | Objetivo: Evaluar el cambio en el dolor y la funcionalidad con la aplicación de TOCRE en pacientes con diagnóstico de FP en una IPS de la ciudad de Bogotá.
Materiales y metodología: Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo. Se seleccionaron 105 pacientes con diagnóstico de Fascitis Plantar remitidos a CIFEL para terapias con ondas de choque. Se determinió intensidad de dolor utilizando la Escala Numérica de dolor y cambios en la funcionalidad con la escala AOFAS.
Resultados: El promedio de de sesiones por paciente fue de 3,6; protocolo inicial: número de ondas 2120, frecuencia 10,7 Hz e intensidad 3,4 Bar. El protocolo en sesión final fue: número de ondas 2274, frecuencia 9,6 Hz e intensidad 3,5 Bar. En la valoración inicial se encontró un
promedio en la AOFAS de 51,3 e intensidad del dolor END de 8,1 y en la final la puntuación en AOFAS fue 67,2 con intensidad de dolor de 4,9. Se determinó que los cambios fueron estadísticamente significativas en las dos medidas.
Conclusiones: El uso de la TOCRE en pacientes con fascitis plantar de curso crónico es efectiva, produciendo disminución significativa de la intensidad del dolor además de cambios favorables en la funcionalidad. Se considera que es una buena opción de manejo no quirúrgico en pacientes con síntomas crónicos sin respuesta al manejo conservador. | Evaluación del cambio del dolor y la funcionalidad con la aplicación de terapia de ondas de choque radiales en pacientes con diagnóstico de fascitis plantar en una IPS de la ciudad de Bogotá | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación | Facultad de Medicina | |
Povea Combariza, Camilo Ernesto | Camacho Serna, Diana Carolina | 2021-01-31 | Dance as a physical discipline that involves complex movements and requires an excellent physical condition, that is why it has been classified as a high-risk activity that make the dancers susceptible to a constant injury risk, however, they do not receive adequate care and prevention. The interest in studying this phenomenon has grown worldwide, but in our country there is little information on this subject. An analytical cross-sectional study was developed using a structured questionnaire that was applied to a representative sample of dancers from Bogotá, 405 dancers participated, of which 64.2% reported the presence of injury in the last 12 months, ballet is the dance with the highest prevalence (75%). The most compromised body segment is the knee (25.9%) and overuse was the most evidenced injury mechanism (70%). It was considered that the group corresponding to folklore, Afro and traditional dances presents a possible risk factor for developing injuries (adjusted OR 2.1 95% CI 1.11-3.85), and the number of hours of practice per week between 20 and 25 could constitute a possible protective factor (adjusted OR 0.32 95% CI 0.12-0.85). Only 37.5% have had an adequate rehabilitation process and 72% still present related symptoms. | Prevalencia y perfil de las lesiones musculoesqueléticas en bailarines de Bogotá y posibles factores de riesgo asociados | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina del Deporte | Facultad de Medicina | Prevalencia y perfil de las lesiones
musculoesqueléticas en bailarines
de Bogotá y posibles factores de
riesgo asociados
Diana Carolina Camacho Serna
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Medicina Interna, Programa curricular de
Medicina del deporte
Bogotá, Colombia
2020Prevalencia y perfil de las lesiones
musculoesqueléticas en bailarines
de Bogotá y posibles factores de
riesgo asociados
Diana Carolina Camacho Serna
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Médica del deporte
Tutor:
Dr. Camilo Ernesto Povea Combariza
Médico de Deporte
Máster en Fisiología y Biomecánica del Rendimiento Motriz
Doctorado en Fisiología de las Adaptaciones
Profesor Asociado a la Facultad de Medicina Departamento de Medicina Interna de la
Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Medicina Interna, Programa curricular de
Medicina del deporte
Bogotá, Colombia
2020Ser un bailarín saludable y exitoso en nuestro tiempo
es mucho más que hacer magia en el escenario o en
el estudio. Comprender los desafíos del cuerpo y la
mente es esencial. Abordar las lesiones, la
prevención, la técnica y el espíritu es crucial.
- Peter Boal, miembro honorario de la Asociación
Internacional de Medicina y Ciencia de la Danza
IADMSDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Diana Carolina Camacho Serna
Fecha 31/01/2021Agradecimientos
Este trabajo de investigación no habría sido posible sin la colaboración de instituciones
que se han dedicado a consolidar la práctica artística de la danza en la ciudad capital,
como el Instituto Distrital de las artes IDARTES desde la gerencia de danza y la Fundación
Universitaria Cenda desde el programa profesional de danza y dirección Coreográfica.
Me gustaría reconocer a dos mujeres bailarinas y coreógrafas referentes de la danza en
Bogotá, que se tomaron un tiempo para escuchar esta propuesta y con la convicción de la
necesidad de mejorar la salud de los bailarines apoyaron este proyecto: Natalia Orozco y
Ángela Bello.
Quiero exaltar la labor de todos los bailarines y familiares que me ayudaron en cada etapa
de este proceso, se hace difícil mencionarlos a todos, pero saben lo importantes que fueron
para poder lograr este objetivo.
Un especial agradecimiento al Doctor Mario Camargo Arrieta por su compromiso
incondicional con la investigación desde sus inicios, sus aportes y su colaboración con el
análisis epidemiológico.
Finalmente, quiero expresar mi gratitud a los docentes del programa y a mis compañeros
residentes de la especialidad de medicina del deporte por su compañía y apoyo en el
recorrido de este camino.Resumen VI
Resumen
Prevalencia y perfil de las lesiones musculoesqueléticas en bailarines de Bogotá y
posibles factores de riesgo asociados
La danza como disciplina física implica una serie de movimientos complejos y una
excelente condición física en general, por lo que ha sido catalogada como una actividad
de alto riesgo para presentar lesiones, sin embargo, los bailarines no reciben una
adecuada asistencia en cuanto a su manejo y prevención. A nivel mundial ha crecido el
interés en estudiar este fenómeno, pero en nuestro país existe mínima información sobre
este tema. Se desarrolló un estudio transversal analítico en el que se aplicó un cuestionario
estructurado a una muestra representativa de bailarines de Bogotá en el que, de un total
de 405 bailarines, se reportó en el 64,2% la presencia de lesión en los últimos 12 meses,
siendo el ballet la danza con mayor prevalencia (75%). El segmento corporal más
comprometido es la rodilla (25,9%) y el sobreuso fue el mecanismo de lesión más frecuente
(70%). Se consideró que el grupo correspondiente a folclore, afro y danzas tradicionales
tiene una mayor probabilidad de presentar lesiones (OR ajustado 2,1 IC95% 1,11-3,85),
así como el número de horas de práctica a la semana entre 20 y 25 podría constituir un
posible factor protector (OR ajustado 0,32 IC95% 0,12-0,85). Tan solo el 37,5% ha tenido
un proceso de rehabilitación adecuado y el 72% en la actualidad aún presenta síntomas
relacionados.
Palabras clave: (lesiones, desórdenes osteomusculares, bailarines, prevalencia,
factores de riesgo).VII
Abstract
Prevalence and profile of musculoskeletal injuries in dancers from Bogotá and
possible associated risk factors
Dance as a physical discipline that involves complex movements and requires an excellent
physical condition, that is why it has been classified as a high-risk activity that make the
dancers susceptible to a constant injury risk, however, they do not receive adequate care
and prevention. The interest in studying this phenomenon has grown worldwide, but in our
country there is little information on this subject. An analytical cross-sectional study was
developed using a structured questionnaire that was applied to a representative sample of
dancers from Bogotá, 405 dancers participated, of which 64.2% reported the presence of
injury in the last 12 months, ballet is the dance with the highest prevalence (75%). The most
compromised body segment is the knee (25.9%) and overuse was the most frequent injury
mechanism (70%). It was considered that the group corresponding to folklore, Afro and
traditional dances is more likely to be injured (adjusted OR 2.1 95% CI 1.11-3.85), and the
number of hours of practice per week between 20 and 25 could constitute a possible
protective factor (adjusted OR 0.32 95% CI 0.12-0.85). Only 37.5% have had an adequate
rehabilitation process and 72% still present related symptoms.
Keywords: (Injury, musculoskeletal disorder, dancers, prevalence, risk factors).VIII Prevalencia y perfil de las lesiones musculoesqueléticas en bailarines de Bogotá
y posibles factores de riesgo asociados
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... VI
Lista de figuras ............................................................................................................... X
Lista de tablas ................................................................................................................ XI
Lista abreviaturas ......................................................................................................... XII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Generalidades .......................................................................................................... 3
1.1 Planteamiento del problema ............................................................................... 3
1.2 Objetivos ............................................................................................................. 4
1.2.1 Objetivo general .............................................................................................. 4
1.2.2 Objetivos específicos....................................................................................... 4
2. Marco teórico ........................................................................................................... 5
2.1 Definición de lesión en medicina del deporte ...................................................... 5
2.2 Definición de lesión en medicina de la danza ...................................................... 5
2.3 Carrera e identidad del bailarín y su relación con la presencia de lesión ............ 6
2.4 Antecedentes del estudio de lesiones en bailarines ............................................ 8
2.5 Factores de riesgo asociados a la presencia de lesión ....................................... 8
2.6 Características de las lesiones en danza .......................................................... 10
2.7 Bailarines y su salud en la ciudad de Bogotá .................................................... 11
2.8 Retos de la investigación sobre lesiones en danza ........................................... 12
3. Marco metodológico .............................................................................................. 13
3.1 Tipo y diseño de estudio ................................................................................... 13
3.2 Instrumento ....................................................................................................... 13
3.3 Población .......................................................................................................... 14
3.4 Muestra ............................................................................................................. 14
3.5 Muestreo ........................................................................................................... 15
3.6 Estudio de variables .......................................................................................... 15
3.7 Análisis estadístico ........................................................................................... 16
3.8 Consideraciones éticas ..................................................................................... 16IX
4. Resultados .............................................................................................................. 18
5. Discusión ................................................................................................................ 26
5.1 Prevalencia de lesión y características ............................................................. 26
5.2 Predictores de factores de riesgo asociados a la presencia de lesión .............. 30
5.3 Manejo de las lesiones asociadas a la danza ................................................... 31
6. Conclusiones .......................................................................................................... 34
Bibliografía .................................................................................................................... 35X Prevalencia y perfil de las lesiones musculoesqueléticas en bailarines de Bogotá
y posibles factores de riesgo asociados
Lista de figuras
Pág.
Figura 4-1: Principales lugares anatómicos de lesión de acuerdo con el género
practicado……… ............................................................................................................. 22
Figura 4-2: Principales diagnósticos asociados a la lesión. ...................................... 23XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 4-1: Variables sociodemográficas de la muestra de acuerdo con el género
practicado ................................................................................................................. 19
Tabla 4-2: Variables clínicas de la muestra de acuerdo con el género practicado 20
Tabla 4-3: Distribución de los participantes por grupos de acuerdo con el género
practicado y prevalencia de lesión. ................................................................................. 21
Tabla 4-4: Predictores de los factores de riesgo asociados a la presencia de lesión 24
Tabla 4-5: Tipos de consulta realizada por los bailarines…………………..……………25
.XII Prevalencia y perfil de las lesiones musculoesqueléticas en bailarines de Bogotá
y posibles factores de riesgo asociados
Lista abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
EPS Entidad promotora de salud
IC Intervalo de confianza
LLCA Lesión de ligamento cruzado anterior
OR Odds ratio
RIQ Rangos intercuartílicosIntroducción
La danza como disciplina física implica una serie de movimientos complejos que incluyen
diversas habilidades físicas sumado a los requerimientos de expresión artística propias de
esta disciplina. La danza practicada a nivel élite o profesional ha sido identificada como
una actividad de alto riesgo para presentar lesiones musculoesqueléticas (1) y está
descrito que, a pesar de tener un entrenamiento tan intenso como los atletas de élite, los
bailarines no reciben la misma asistencia en cuanto a la prevención y el tratamiento de las
lesiones. (2) Alrededor del mundo ha ido aumentando la preocupación al respecto de la
salud de este grupo poblacional y específicamente sobre la presencia de lesiones las
publicaciones van en aumento. En general la mayoría de las referencias sugieren un alto
valor de prevalencia de lesiones en los bailarines que gira en torno al 70%.
La presencia de lesiones osteomusculares en los bailarines merece atención por varias
razones, la presencia de sintomatología crónica puede generar tiempos de ausencia de
sus actividades cotidianas, que en muchos de los casos representa también impactos en
ingresos económicos derivados de su trabajo, disminución de su rendimiento físico en
general, alteración de la técnica de baile ante la presencia de una lesión y a largo plazo
una edad más temprana de retiro de su oficio y eventualmente una situación de
discapacidad. Adicionalmente, a diferencia de otras profesiones, muchos de los artistas
tienen en su oficio además de su sustento, su pasión (3); por lo que cualquier situación
que altere su adecuado desempeño puede generar además grandes impactos
emocionales. Sin embargo, como grupo ocupacional, los bailarines han recibido poca
atención en la literatura de salud (4).
Adicionalmente ocurre a menudo que los bailarines no manifiesten la presencia de una
lesión por el temor a ser retirados de su rol en una compañía, sumado a la creencia de que
la práctica de la danza siempre implica algún tipo de dolor (5, 6, 3) por lo tanto, se resignan
a convivir con los síntomas permanentes de una lesión crónica.2 Introducción
Por lo tanto, la lesión constituye la mayor amenaza para la identidad del bailarín, sin
embargo, en Colombia existe mínima información sobre la ocurrencia de lesiones en este
grupo poblacional. Es un campo muy importante aún por comenzar a explorar y una
necesidad sentida por parte de los bailarines. Las políticas públicas actuales como el Plan
Nacional de Danza 2010 – 2020 del Ministerio de Cultura no consideran en ninguno de sus
apartados el abordaje de la salud de los bailarines. (7)
Dado el vacío de información sobre este tema en nuestra ciudad, se realizó un estudio
transversal analítico que diera a conocer la prevalencia y el perfil de las lesiones de los
bailarines de Bogotá teniendo en cuenta el género de danza y la aproximación a los
posibles factores de riesgo asociados que ayudarán en un futuro a diseñar de estudios que
confirmen estas asociaciones. Adicionalmente logró evidenciar algunas condiciones
actuales de esta población como el acceso a los servicios de salud y los procesos de
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que llevan a cabo normalmente. Este estudio
podría contribuir para favorecer reflexiones en torno al tema, a futuro podría generar el
desarrollo de otros estudios, líneas de investigación y sobre todo plantear posibles
intervenciones para prevenir la ocurrencia de lesiones. Además, contar con datos acerca
de este fenómeno en los bailarines podría promover su abordaje en políticas a nivel distrital
y nacional.1. Generalidades
La danza como disciplina física implica una serie de movimientos complejos que incluyen
diversas habilidades, entre ellas un rango de movimiento extremo de las articulaciones,
flexibilidad, potencia, resistencia muscular, agilidad, equilibrio, coordinación y una
excelente condición física en general. (1); Incluso en géneros como el Ballet existen
posiciones antianatómicas que someten a las estructuras corporales a un alto nivel de
estrés (8). Las exigencias técnicas de la disciplina sumado a las largas jornadas de ensayo
aumentan la susceptibilidad de los bailarines a presentar lesiones musculoesqueléticas,
por lo que el baile de nivel élite ha sido catalogado como una actividad de alto riesgo (1).
Todo lo anterior está sumado a la expresión artística propia de esta disciplina; por este
motivo los bailarines son considerados tanto atletas como artistas, porque su rutina
necesita una alta eficiencia y una condición física excelente, así como la belleza visual
asignada a los movimientos coreográficos (2).
La lesión constituye la mayor amenaza para el bailarín, generando impactos en su salud,
ingresos económicos, vida profesional y situación emocional, sin embargo, como grupo
ocupacional, los bailarines han recibido poca atención en la literatura científica (4). Está
descrito que, a pesar de tener un entrenamiento tan intenso como los atletas de élite, los
bailarines profesionales no reciben la misma asistencia en cuanto a la prevención y el
tratamiento de las lesiones (2).
1.1 Planteamiento del problema
En la ciudad capital hay muchos bailarines que se dedican a este arte de forma profesional
y se cree que al igual que otros bailarines alrededor del mundo la prevalencia de lesiones
entre ellos es elevada. Sin embargo, no se cuenta con estudios previos que puedan otorgar
información sobre esta problemática en Bogotá. Es preciso recolectar datos cuantitativos
que permita visibilizar esta situación, aproximarse a la ocurrencia de lesión, los segmentos4 Prevalencia y perfil de las lesiones musculoesqueléticas en bailarines de Bogotá
y posibles factores de riesgo asociados
corporales comprometidos, el tipo de lesiones y por otro lado entender los posibles factores
de riesgo asociados para contribuir a mejorar su prevención y atención en un futuro.
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo general
Identificar la prevalencia y el perfil de las lesiones musculoesqueléticas de los bailarines
de Bogotá y los posibles factores de riesgo asociados.
1.2.2 Objetivos específicos
▪ Describir los principales aspectos sociodemográficos de la población a estudio.
▪ Describir las características clínicas de las lesiones
▪ Determinar la prevalencia de lesiones en una muestra representativa de bailarines de
Bogotá.
▪ Evaluar la asociación de los factores intrínsecos y extrínsecos con la ocurrencia de
lesión.2. Marco teórico
2.1 Definición de lesión en medicina del deporte
En la medicina del deporte se han propuesto diversas definiciones de lesión que han
generado una ausencia de estandarización del concepto y además ha dificultado generar
datos precisos sobre la ocurrencia de las lesiones y hacer comparaciones entre estudios.
Estas múltiples definiciones han representado el punto de vista de los médicos, de los
atletas o de las instituciones deportivas, e incluyen desde pérdida de tiempo, la necesidad
de atención médica, hasta cualquier tipo de queja física (9). Por ejemplo, el Comité
Olímpico Internacional define las lesiones deportivas como síntomas o signos
musculoesqueléticos nuevos o recurrentes que se desarrollan durante la competencia o el
entrenamiento y que requieren atención médica (10). Se ha sugerido otra definición
propuesta por la Organización Mundial de la Salud,” lesión deportiva es la pérdida o
anormalidad de la estructura o el funcionamiento corporal como resultado de una
exposición aislada a la energía física durante el entrenamiento deportivo o la competencia,
que después de un examen es diagnosticado por un profesional clínico como una lesión
médicamente reconocida” (11). Como resultado de esta falta de consenso y las
complejidades de los diferentes deportes, se han desarrollado definiciones específicas de
lesiones para deportes particulares, como el cricket y el fútbol (9).
2.2 Definición de lesión en medicina de la danza
De igual forma, tampoco existe consenso en la medicina de la danza con respecto a la
definición de lesión, muchos de los autores incluyen una medida de pérdida de tiempo de
las actividades cotidianas de la danza, o un componente funcional como parte de la
definición (12).
En 2012, la Asociación Internacional de Medicina y Ciencia de la Danza recomendó el uso
de la siguiente definición: “lesión se refiere a un deterioro anatómico a nivel de tejido6 Prevalencia y perfil de las lesiones musculoesqueléticas en bailarines de Bogotá
y posibles factores de riesgo asociados
diagnosticado por un profesional de la salud que resulte en la pérdida de actividad a tiempo
completo durante uno o más días” (13). Sin embargo, algunos autores consideran que es
posible que la pérdida de tiempo de las actividades relacionadas con la danza pueda
subestimar la prevalencia o la incidencia de lesiones porque muchos bailarines pueden no
tomarse un tiempo de descanso del trabajo y bailar lesionados. Adicionalmente muchos
bailarines pueden no considerarse lesionados, incluso cuando se ven obligados a modificar
los movimientos de baile debido al dolor (6). Por tal motivo se escogió la definición de
Bronner et al., quienes consideran la lesión como “cualquier queja física sufrida por un
bailarín como resultado de una presentación, ensayo o clase de técnica,
independientemente de la necesidad de atención médica o pérdida de tiempo de las
actividades. Estas lesiones pueden subdividirse de acuerdo con la queja física, médicas,
por tiempo perdido y / o financieras (pérdida de ingresos debido a una lesión)” (12).
2.3 Carrera e identidad del bailarín y su relación con la
presencia de lesión
La carrera del bailarín en las danzas como el ballet comienza alrededor de los 9 a 10 años,
en algunos casos siendo incluso a más temprana edad, en otros géneros este
acercamiento comienza generalmente en la adolescencia En las compañías de danza
profesionales, sobre todo en las escuelas clásicas de ballet, los bailarines compiten por
roles, deben entrenar muchos años para intentar llegar a las posiciones de solistas más
exigentes y luego bailarines principales (6), dado este fenómeno, ocurre a menudo que los
bailarines no manifiesten la presencia de una lesión por el temor a ser retirados de su rol
en una compañía. Adicionalmente a lo largo de su vida profesional al bailarín se le inculcan
ciertas conductas que posteriormente hacen parte de su identidad como la tolerancia, la
disciplina, el perfeccionismo, la necesidad de esforzarse al máximo y la fuerte autocrítica;
que en medio de la cultura de la danza han llevado a que se normalice durante su práctica
la incomodidad, la presencia del dolor y la presencia de lesión. Aunque estos síntomas
pueden representar una posible amenaza para la integridad del bailarín, está totalmente
interiorizada la creencia de que “el show debe continuar” (3, 5, 6); consigna difundida entre
el gremio que indica que sin importar las molestias presentadas o el cansancio siempre se
debe continuar adelante con sus ensayos o un espectáculo.Marco Teórico 7
En general las cargas de entrenamiento en los bailarines profesionales son altas, las
jornadas pueden ser dos hasta cuatro veces al día, en parte por sus compromisos en
diferentes compañías y también por la falta de un trabajo estable que los obliga a dictar
varias clases a lo largo del día para poder sobrevivir de su arte. Esta dinámica incluye
varios desplazamientos para cumplir con sus obligaciones, lo que también implica que
tengan mínimos periodos de recuperación o descanso durante el día y que su alimentación
se vea comprometida también; se ha observado que suelen omitir comidas, o comen de
forma inadecuada y poco balanceada sin la posibilidad de dedicarle el tiempo requerido a
esta actividad.
Las lesiones o el dolor pueden impedir la capacidad de un bailarín para alcanzar o
mantener su posición en una compañía, generar tiempos de ausencia de sus actividades
cotidianas, disminución de su rendimiento físico en general, alteración de la técnica de
baile, acortar su carrera o causar una discapacidad a largo plazo, situaciones que
adicionalmente generan impacto en los ingresos económicos derivados de su labor.
Adicionalmente, a diferencia de otras profesiones, muchos de los artistas tienen en su
oficio además de su sustento, su pasión (3); por lo que cualquier situación que altere su
adecuado desempeño puede generar además grandes impactos emocionales. La lesión
puede causar una interrupción abrupta e irrevocable de la carrera de los bailarines y es la
mayor amenaza para su identidad, pero estos la perciben como una parte inevitable de la
carrera. Debido a la gran competencia profesional, los bailarines tienden a no admitir la
presencia de lesión y descuidar el dolor. La falta de descanso, el tratamiento inadecuado
y el retorno temprano a las prácticas cuando se siente una leve mejoría aumenta el riesgo
de recurrencia de la lesión.
Las realidades sociales son otro aspecto a tener en cuenta, pues existe una dificultad de
los bailarines para buscar tratamiento, destacando la limitación financiera, la atención por
profesionales que desconocen la realidad de su trabajo y la limitación de tiempo para asistir
por ejemplo a sesiones de rehabilitación. Los bailarines en parte no asisten a los servicios
de salud porque temen que la indicación médica sea retirarse de las actividades y tienden
a cuestionar el diagnóstico médico. La cultura de la danza en sí misma ayuda a perpetuar
esta renuencia a buscar a un profesional de la salud, por lo tanto, los bailarines tienden a
buscar tratamientos no tradicionales como las terapias alternativas, masaje, etc. (3)8 Prevalencia y perfil de las lesiones musculoesqueléticas en bailarines de Bogotá
y posibles factores de riesgo asociados
2.4 Antecedentes del estudio de lesiones en bailarines
El registro de las primeras lesiones en prácticas corporales ocurre 1700 por Bernardo
Ramazzini en el área de salud ocupacional, en su libro “Diseases of the Workers”.
Posteriormente en el siglo XIX, las enfermedades de los atletas comenzaron a ser
ampliamente descritas y en 1928 surgió el término medicina del deporte en los II juegos
Olímpicos de invierno en Suiza; en ese mismo año se realiza el primer congreso de
medicina del deporte en Ámsterdam. El desarrollo de las investigaciones enfocadas en los
profesionales que practicaban danza fue avanzando paralelamente y a mediados de 1950
surgieron los primeros artículos sobre el tema, y se tuvieron oficialmente las primeras
lesiones identificadas con la danza “Occupational marks and other physical signs”. En 1979
el término medicina de la danza fue utilizado en el primer Simposio Internacional sobre los
aspectos médicos y ortopédicos de la danza en Nueva York. En 1990, bailarines,
profesores y profesionales en medicina y ciencias de la danza de Estados Unidos,
Inglaterra y Bélgica formaron la Asociación internacional de ciencia y medicina de la danza
IADMS con el objetivo de promover acciones para mejorar la salud, el bienestar, el
entrenamiento y el desempeño de los bailarines (14), quienes reconocen en la actualidad
la necesidad de estandarizar la investigación en danza, con el objetivo de mejorar los
sistemas de vigilancia (13).
2.5 Factores de riesgo asociados a la presencia de lesión
La aparición de lesiones es común a cualquier deporte, y cuanto mayor sea el número de
factores de riesgo intrínsecos y / o extrínsecos, es más probable que ocurra una lesión
musculoesquelética. Se han descrito muchos posibles factores de riesgo asociados a la
ocurrencia de lesión entre los intrínsecos o características físicas específicas del individuo
tenemos: asimetrías estructurales, laxitud articular, flexibilidad, aptitud física (fuerza,
acondicionamiento aeróbico), edad, factores específicos de género (p. ej., desórdenes de
la alimentación, amenorrea, osteopenia), factores psicológicos, experiencia profesional e
historial previo de lesiones; factores que pueden o no ser modificables. Los factores de
riesgo extrínsecos incluyen, el tipo de piso, temperatura, humedad, accesorios de baile,
calzado, exigencias técnicas de la coreografía, inadecuado calentamiento, la fatiga
muscular entre otros. (12)Marco Teórico 9
Entre esta cantidad de factores de riesgo potenciales descritos en la literatura, pocos han
podido ser comprobados. En general los resultados son modestos y carecen de evidencia
concluyente probablemente debido a la amplia gama de modalidades dentro de la danza,
las diferentes metodologías empleadas, y también a que la medicina de la danza es un
campo de investigación relativamente joven. (4,15)
En general el tiempo de exposición a la danza excesivo se ha considerado quizá como el
factor de riesgo más importante. La “exposición” se define como el tiempo o la cantidad de
eventos durante los cuales los participantes corren el riesgo de lesionarse. La “exposición
basada en el tiempo" se calcula en horas de participación en actividades de baile (clase,
ensayo o presentación) (15). Esta asociación se ha podido comprobar específicamente en
Ballet en donde se ha descrito que el tiempo de exposición igual o superior a cuatro horas
al día se asoció con una probabilidad 2.1 veces mayor de incidencia de lesiones (16),
también se describió para esta misma población que una exposición superior a 5 horas al
día constituyó un factor de riesgo (17). En un estudio realizado por el Harkness Center for
Dance Injuries en el Reino Unido, el 79% de las 500 lesiones ocurrieron al final del día y
ocurrieron después de cinco o más horas de trabajo (18).
Ligado a este concepto de exposición está la presencia de fatiga muscular causada por la
actividad física excesiva, que también ha sido descrita como potencial factor de riesgo,
especialmente en el momento en que se acercan las presentaciones o competencias
importantes; que además sería el factor de riesgo modificable más susceptible de
intervención (19, 20). Estos conceptos está relacionado con los nuevos modelos
multifactoriales de lesión propuestos para el campo del deporte, en los que, si bien las
cargas de trabajo adecuadas son necesarias para mejorar el estado físico y el rendimiento
a través de la adaptación y la adquisición de habilidades, los "picos" en las cargas están
fuertemente asociados con lesiones (21). En el deporte en general se maneja la
periodización que es una planificación estructurada del entrenamiento que tiene en cuenta
estos factores, sin embargo, la realidad es que en la danza en nuestro contexto no se
aplican estos conceptos.10 Prevalencia y perfil de las lesiones musculoesqueléticas en bailarines de Bogotá
y posibles factores de riesgo asociados
2.6 Características de las lesiones en danza
La descripción de la ocurrencia de lesiones en danza varía mucho, en los estudios
recientes se han reportado prevalencias a que oscilan entre 20% y 85% (6), aunque hay
que aclarar que la mayoría incluyen sólo los géneros de danza que han sido estudiados
más a nivel mundial, que son el ballet y la danza contemporánea. La tasa de incidencia se
encuentra en un rango de 0.62 a 5.6 lesiones por cada 1000 horas de exposición (2). A
nivel de Latinoamérica, el país que más ha estudiado esta problemática es Brasil,
reportando prevalencias de lesiones que oscilan entre 49 y 75% (16, 8).
Los segmentos corporales más afectados en la población de bailarines son las
extremidades inferiores, especialmente el pie, el tobillo y la rodilla. Entre las modalidades
de baile investigadas, el Ballet clásico presentó una mayor prevalencia en la ocurrencia de
lesiones (2). Las lesiones por sobreuso siguen siendo el tipo más común de lesión
reportada debido a la naturaleza pura de la danza que implica la repetición constante de
posiciones y posturas coreográficas que generan unas cargas elevadas, excediendo a
veces las capacidades físicas de estos bailarines, asociado a la ausencia de periodos de
recuperación adecuados (2, 16, 22).
En nuestro país se cuenta con pocos estudios previos relacionados con la presencia de
lesiones en este tipo de población. Algunas aproximaciones se han realizado en estudios
cualitativos durante los que se ha indagado la presencia de lesiones. En Cali en el 2017
en una investiación sobre calidad de vida de los bailarines, de un total de 137 bailarines
encuestados, el 83% refirió haber presentado una lesión a lo largo de su vida; de estos el
87% correspondiente a una lesión recurrente y el 13 % permanente (23). En el 2016 se
realizó un estudio con 27 bailarines de Ballet en la ciudad de Bogotá, en el cual se identificó
que el promedio de lesiones por año es 1,6, siendo la rodilla el lugar anatómico más
afectado y en el cual se identificó un aumento de la prevalencia de lesiones en el grupo
que practicaba entre 15 y 25 horas semanales (24).Marco Teórico 11
2.7 Bailarines y su salud en la ciudad de Bogotá
La ciudad capital es la ciudad con mayor número de grupos de danza en el país, la única
información sobre el estado del arte del área de danza en Bogotá es del año 2006 en donde
se consideraba que aproximadamente el número de grupos era de 428, siendo el folclore,
la danza contemporánea y los ritmos populares los géneros más practicados (25).
Información no oficial de la gerencia de artes de Bogotá IDARTES considera que
actualmente este número es muy superior; siendo probablemente los grupos
independientes los que reúnen la mayoría de los bailarines de Bogotá. Sin embargo, no
hay información publicada que nos permita conocer realmente la caracterización de esta
población en la ciudad. En Bogotá, se destacan los grupos de danza universitarios,
movimiento que desde la década de los ochenta ha crecido en toda la ciudad,
principalmente en los géneros de danza folclórica, danza contemporánea y recientemente
en tango y salsa. Entre los procesos de formación profesional en Bogotá están la Academia
Superior de Artes de Bogotá (ASAB), con el pregrado y maestría en artes escénicas con
énfasis en danza contemporánea, la Universidad Antonio Nariño con una licenciatura en
educación artística con énfasis en danza y teatro, y CENDA con el programa profesional
de danza y dirección Coreográfica. (25). Hasta la fecha, no se cuenta con información que
permita conocer el estado de salud de los bailarines de la ciudad y salvo por muestras
pequeñas en géneros específicos como el Ballet (24) se desconoce la problemática sobre
la presencia de lesión en esta población.
Aunque se ha generado desde El Ministerio de Cultura de una política para la danza en
Colombia reflejada en los lineamientos del Plan Nacional de Danza 2010 – 2020, que
propone un marco conceptual para entender los abordajes del cuerpo en la
contemporaneidad, en ninguno de sus apartados se realiza un abordaje de la salud de los
bailarines (7). Por el contrario, en diferentes países alrededor del mundo ahora se puede
ver un aumento en las estrategias para mantener la salud de los bailarines, lo que se ve
reflejado en el aumento de las investigaciones, actividades de educación, la presencia de
equipos interdisciplinarios en las compañías para ofrecerles una mejor atención en salud,
aumento del interés y los planes de prevención de lesiones, así como la creación de
centros de rehabilitación especializados para su atención (3, 16).12 Prevalencia y perfil de las lesiones musculoesqueléticas en bailarines de Bogotá
y posibles factores de riesgo asociados
2.8 Retos de la investigación sobre lesiones en danza
La prevención de lesiones debe ser una prioridad para los profesionales de la salud, para
hacerlo, la naturaleza de las lesiones debe entenderse completamente y conocer las
circunstancias en las que se generan para generar estrategias de prevención (3). Las
últimas revisiones sistemáticas sobre el tema ilustran que hay pocas investigaciones en
cuanto a la epidemiología de las lesiones en bailarines, las causas, la ocurrencia y las
lesiones más frecuentes en ese grupo (2, 26). La recopilación exhaustiva y periódica de
datos epidemiológicos descriptivos es una parte esencial del proceso de prevención de
lesiones (20, 27).
Adicionalmente como resultado de estudios previos se ha propuesto orientar la
investigación en algunos aspectos específicos en los que se ha notado deficiencia como
la falta de estudio en modalidades de baile que no sean ballet y los pocos estudios que
han utilizado el análisis multivariado para identificar la independencia de los posibles
factores de riesgo de lesión (6, 15) para de esta forma considerarlos posibles puntos de
intervención a futuro (28).
En el presente estudio se intentó enfrentar estos retos de la investigación descritos,
incluyendo diferentes géneros de danza dentro de la muestra como lo son la danza
contemporánea, el jazz, el ballet, la salsa, la bachata, el tango, el folclore, el afro, danzas
tradicionales, la danza urbana y el break dance. Además, se utilizó el análisis multivariado
como método estadístico entendiendo la multicausalidad asociada a la presencia de lesión.3. Marco metodológico
3.1 Tipo y diseño de estudio
Se llevó a cabo un estudio transversal analítico para el que se diseñó un cuestionario
estructurado para ser aplicado a una muestra representativa de bailarines de la ciudad de
Bogotá.
3.2 Instrumento
El cuestionario fue desarrollado teniendo en cuenta la revisión de la literatura científica
relacionada con la ocurrencia de lesiones en bailarines, tomando como referencia estudios
similares de corte transversal. El cuestionario incluyó componentes sociodemográficos,
variables antropométricas, género de danza principal, tiempo que lleva de práctica,
exposición a la danza (entendida como tiempo en horas y días a la semana dedicados a
clases, ensayos y presentaciones), realización de acondicionamiento físico adicional,
presencia de lesión en los últimos 12 meses, naturaleza de la lesión (traumática o
sobreuso), en caso de tenerlo el diagnóstico de la lesión, posibles factores de riesgo
asociados, el acceso a los servicios de salud, y la presencia actual de síntomas.
La mayoría de las preguntas fueron cerradas con opciones limitadas, sin embargo, en
algunas se dio la opción a ampliar la información o dar otros datos no contenidos en el
cuestionario.
El cuestionario se encontraba en forma electrónica y para su distribución se utilizó el correo
electrónico y redes sociales. Fue aplicado inicialmente a una prueba piloto de 52 bailarines
quienes realizaron las sugerencias correspondientes y sobre las cuales se realizaron las
modificaciones finales para ser suministrado a la totalidad de la muestra.14 Prevalencia y perfil de las lesiones musculoesqueléticas en bailarines de Bogotá
y posibles factores de riesgo asociados
Para su difusión se realizó contacto con entidades distritales referentes en danza de la
ciudad como el Instituto Distrital de las Artes IDARTES y la Fundación Universitaria Cenda,
quienes abrieron espacios académicos para compartir los objetivos del estudio y permitir
la vinculación de los bailarines interesados. Así mismo se obtuvo la colaboración de varias
compañías de danza importantes de Bogotá para incluir el mayor número de participantes
de los diferentes géneros que se practican en la cuidad.
3.3 Población
Este estudio se realizó en la ciudad de Bogotá a bailarines mayores de 18 años,
pertenecientes a diferentes academias y géneros de danza. Dado que en la ciudad sólo
hay tres instituciones universitarias que otorgan un título profesional en danza, que estos
en general sólo incluyen el estudio de las danzas clásicas ballet y contemporánea, y que
muchos de los bailarines y maestros han sido formados empíricamente; se decidió que
participaran las personas que se reconocieran a sí mismas como bailarines, esta forma de
inclusión ha ido utilizada previamente en otros estudios teniendo en cuenta la dificultad de
definir en algunos contextos a un bailarín profesional (20). Fue llevado a cabo durante los
meses de abril a septiembre del año 2020.
3.4 Muestra
Para el cálculo de la muestra se realizó una búsqueda bibliográfica sobre la prevalencia
de lesiones en poblaciones de bailarines alrededor del mundo, dado que no se cuenta con
datos locales. La prevalencia varía ampliamente entre los diferentes grupos estudiados,
encontrándose un rango entre 20% y 85% (6). Tampoco se encuentran datos actualizados
sobre la población total de bailarines en la ciudad, por lo que con los últimos datos del 2006
(25) e información no oficial de entidades locales se estimó una población aproximada de
50000. Se decidió considerar dentro de los supuestos para el cálculo del tamaño de la
muestra una proporción del evento esperada de 50%, un nivel de confianza de 0.05, con
un poder del 80%. El cálculo del tamaño de la muestra fue de 382, obteniendo finalmente
405 participantes en el estudio.Marco Metodológico 15
3.5 Muestreo
Se llevó a cabo un muestreo no probabilístico, basado en la respuesta a la convocatoria
difundida por los diferentes medios descritos.
3.6 Estudio de variables
Los datos demográficos y clínicos se extrajeron del cuestionario diligenciado. Se definió
como la variable dependiente la presencia de lesión y el resto como variables
independientes. La edad se estableció como variable cuantitativa, el índice de masa
corporal como variable politómica y el sexo como variable dicotómica.
Para facilitar el análisis se agruparon los diferentes géneros en 5 grandes grupos teniendo
en cuenta algunas similitudes del tipo de danza practicado de la siguiente forma:
▪ Danza contemporánea y Jazz
▪ Ballet
▪ Salsa, bachata, tango
▪ Folclórica, afro, danzas tradicionales
▪ Danza urbana, break dance
La cuantificación de la exposición a la danza, entendida como el tiempo que se le dedica
a clases, ensayos, presentaciones o competencias se realizó de varias formas, estas se
definieron como variables politómicas y se preguntó en días de práctica a la semana, horas
practicadas a la semana y horas al día de práctica.
La ocurrencia de lesión en los últimos 12 meses asociada a la práctica de la danza fue
evaluada de forma dicotómica, así como la naturaleza de lesión; el segmento corporal
afectado y el diagnóstico en caso de tenerlo de forma politómica.
Los factores de riesgo evaluados como el antecedente de lesión previa en el mismo
segmento corporal, el pico de carga de entrenamiento, el piso, el calzado, el vestuario, el
calentamiento regular, la inclusión de estiramientos estáticos durante el calentamiento
fueron indagados de forma politómica.16 Prevalencia y perfil de las lesiones musculoesqueléticas en bailarines de Bogotá
y posibles factores de riesgo asociados
Finalmente, se solicitó responder de forma dicotómica sí hubo consulta por la lesión, si se
tuvo un proceso de rehabilitación adecuado y sí aun presenta síntomas relacionados; sobre
el experto consultado y empresa que realiza la atención fue indagado de forma politómica.
3.7 Análisis estadístico
Para el análisis de los datos se empleó el paquete estadístico STATA, versión 15.0.
planteando como hipótesis que la prevalencia de lesión en bailarines es levada y que las
altas cargas de entrenamiento o exposición a la danza pueden constituir un factor de riesgo
para presentar lesión.
Para la edad que fue la única variable cuantitativa se empleó una prueba de Shapiro Wilk
con la que se evidenció que tenía una distribución no gaussiana, por lo que se utilizó una
prueba Kruskall-Wallis para evidenciar las diferencias entre los grupos; se manejó la media
y los rangos intercuartílicos para su reporte. Para el resto de las variables categóricas se
utilizó la prueba de Chi cuadrado para establecer la diferencia entre grupos y se emplearon
frecuencias absolutas y relativas para su reporte. En todos los casos la significancia
estadística se consideró como un valor de p inferior a 0,05
Para evaluar los posibles factores de riesgo asociados con presencia de lesión, se llevó a
cabo un análisis multivariado a través de un modelo de regresión logística teniendo en
cuenta las covariables de importancia clínica y significancia estadística. Se estableció
como medida de asociación el Odds ratio (OR) con intervalo de confianza (IC) del 95%;
adicionalmente la bondad de ajuste del modelo se evaluó con la prueba de Hosmer-
Lemeshow.
3.8 Consideraciones éticas
De acuerdo con la resolución 008430 de 1993 del ministerio de salud, este se considera
un estudio de riesgo mínimo dado que se realizará un registro de datos a través de
procedimientos comunes como lo es el cuestionario.
De acuerdo con los principios establecidos en la Declaración de Helsinki se protegió la
dignidad, la integridad, el derecho a la autodeterminación, la intimidad y la confidencialidad
de la información de las personas que participan en investigación. Por lo tanto, se garantizóMarco Metodológico 17
la disociación de datos y justificando el uso de los mismos, con el propósito único y
exclusivo de aportar a la investigación.
Asimismo, esta investigación se acogió a la ley 1581 de 2012, la cual hace referencia a
disposiciones generales para la protección de datos personales, partiendo de la premisa
de no vulnerar los derechos de autonomía e identidad de los participantes en el estudio,
garantizando los principios de confidencialidad, proporcionalidad, transparencia, veracidad
y seguridad de los datos. Para tal fin se creó un código para el análisis de los datos.
Las únicas personas con acceso a los datos fueron los investigadores, el participante tuvo
la opción de retirar el uso de sus datos de esta investigación en cualquier momento. El
consentimiento informado fue anexado al instrumento utilizado.
No hay conflictos de interés derivados de esta investigación y obtuvo un concepto
aprobatorio por parte del comité de ética de la facultad de medicina de la Universidad
Nacional de Colombia.4. Resultados
Para facilitar la lectura, a continuación, se presentarán los resultados citando el género de
danza representativo correspondiente al grupo de análisis; pero se debe tener en cuenta
que al ser mencionados se está haciendo referencia a todos los géneros de danza que
conforman dicho grupo:
▪ Danza contemporánea y Jazz. (Representativo, danza contemporánea)
▪ Ballet
▪ Salsa, bachata, tango. (Representativo, salsa)
▪ Folclórica, afro, danzas tradicionales (Representativo, danza folclórica)
▪ Danza urbana, break dance (Representativo, danza urbana)
Se obtuvo un total de 405 participantes, en su mayoría del sexo femenino (72,8%), siendo
los más jóvenes los participantes de danza urbana con una media de edad de 21 años con
RIQ (rangos intercuartílicos) entre 18 y 24 y los de mayor edad los de danza folclórica con
una mediana de 24 y con RIQ entre 17 y 66 (Tabla 4-1).Resultados 19
Tabla 4-1: Variables sociodemográficas de la muestra de acuerdo con el género de danza
practicado
Grupo de análisis de acuerdo con el género de danza
Folclóric
Variable Contemp Salsa, Urbana,
a, afro, Valore
oránea y Ballet bachata, break Total
tradicion s de p
Jazz tango dance
ales
Edad
23 (21- 22 (19- 28 (21- 24 (17- 21 (18- 0,000
en años
30) 25) 34) 66) 24) *
Mc (RIQ) 1
Sexo
295 0,045
femenino 76 (82,6) 36 (69,2) 67 (63,8) 85 (79,9) 31 (70,5)
(72,8) *
n (%) 2
Consultaron
200
por lesión 48 (72,7) 32 (82,1) 49 (76,6) 43 (75,4) 28 (87,5) 0,504
(77,5)
n (%) 2
1 Mc, Mediana; RIQ, Rangos intercuartílicos.
2 n, Número; %, porcentaje
* Significancia estadística: p < 0,05
Con respecto a las variables clínicas se consideró la exposición a la danza como uno de
los factores más importantes a evaluar; se observó que el grupo de danza contemporánea
maneja las cargas más elevadas de entrenamiento, observándose que más del 50% de
los bailarines practica más de 20 horas a la semana, similar a lo ocurrido en el grupo de
Ballet. En los grupos de salsa y danza urbana se hace evidente que las cargas manejadas
son menores, encontrándose el grueso de los participantes entre las 5 y 15 horas
semanales; caso diferente se observa en el grupo de folclore quienes en su mayoría
manejan cargas entre 5 y 10 horas semanales. Una situación similar se puede evidenciar
al analizarlo según los días a la semana de práctica, en donde la mayor carga de
entrenamiento se observa en los grupos del ballet y danza contemporánea en los que la
mayoría practica 5 a 6 días a la semana y por el contrario se ve una menor cantidad de
días en el resto de los grupos (Tabla 4-2).20 Prevalencia y perfil de las lesiones musculoesqueléticas en bailarines de Bogotá
y posibles factores de riesgo asociados
Tabla 4-2: Variables clínicas de la muestra de acuerdo con el género de danza practicado
Folclórica,
Contem Salsa, Urbana,
afro, Valores
Variable poránea Ballet bachata, break Total
tradicional de p
, Jazz tango dance
es
Horas semanales de práctica n (%) 1
29
Menor a 5 1 (1,1) 4 (7,7) 11 (10,5) 10 (8,9) 3 (6,8)
(7,2)
20 16 126
Entre 5 y 10 7 (13,5) 37 (35,2) 46 (41,1)
(21,7) (36,4) (31,1)
72
Entre 10 y 15 8 (8,7) 13 (25) 23 (21,9) 21 (18,8) 7 (15,9)
(17,8) 0,000*
13 60
Entre 15 y 20 7 (13,5) 12 (11,4) 20 (17,9) 8 (18,2)
(14,1) (14,8)
29 64
Entre 20 y 25 9 (17,3) 10 (9,5) 8 (7,1) 8 (18,2)
(31,5) (15,8)
21 54
Mayor a 25 12 (23,1) 12 (11,4) 7 (6,3) 2 (4,6)
(22,8) (13,3)
Días de práctica a la semana n (%) 1
41
1 a 2 3 (3,3) 1 (1,9) 14 (13,3) 17 (15,2) 6 (13,6)
(10,1)
14 12 147
3 a 4 15 (28,9) 45 (42,9) 61 (54,5)
(15,2) (27,3) (36,3) 0,000*
71 182
5 a 6 32 (61,5) 33 (31,4) 24 (21,4) 22 (50)
(77,2) (44,5)
35
7 4 (4,4) 4 (7,7) 13 (12,4) 10 (8,9) 4 (9,1)
(8,6)
Lesión por 54 19 184
32 (82) 39 (60) 40 (70,2)
sobreuso n (%)1 (81,8) (59,4) (71)
Lesión 0,008 *
12 13
traumática 7 (18) 26 (40) 17 (29,8) 75 (30)
(18,2) (40,6)
n (%)1
Acondicionamient
79 42 329
o físico adicional 46 (88,5) 87 (82,9) 75 (67) 0,000*
(85,9) (95,5) (81,2)
n (%)1
Antecedente de 27 13 111
19 (48,7) 27 (42,2) 25 (43,1) 0,948
lesión n (%)1 (40,9) (40,6) (42,9)
Continuación de
práctica a pesar 55 26 217
34 (87,2) 59 (90,8) 43 (78,2) 0,419
de la lesión (84,6) (83,9) (85,1)
n (%)1
Rehabilitación
20 11 91
adecuada 13 (36,1) 27 (44,3) 20 (37,8) 0,735
(32,2) (35,5) (37,5)
n (%)1
Presencia de
53 19 182
síntomas 25 (65,8) 46 (70,8) 39 (69,7) 0,219
(82,8) (63,3) (72)
actuales n (%)1
1 n, Número; %, porcentaje
*Significancia estadística: p < 0,05Resultados 21
En cuanto al mecanismo de lesión, se encuentra al sobreuso como el tipo de lesión
predominante en cada grupo. El acondicionamiento físico adicional es común en toda la
muestra analizada, alcanzando los mayores niveles el grupo de danza urbana (95%)
siendo la danza folclórica el grupo que menos realiza este acondicionamiento adicional
(67%). Menos del 50% de los participantes de todos los grupos tenían antecedente de
lesión en el mismo segmento corporal (Tabla 4-2).
En el total de los bailarines la prevalencia se estimó en el 64,2%, siendo el ballet el género
con mayor prevalencia alcanzando un 75%, siguiéndolo de cerca la danza urbana con
72,7% y la danza contemporánea con 71,7% (Tabla 4-3).
Tabla 4-3: Distribución de los participantes por grupos de acuerdo con el género practicado
y prevalencia de lesión
Prevalencia de
Grupo Participantes
lesión
Danza contemporánea y Jazz n (%)1 92 (22,7) 66 (71,7)
Ballet n (%)1 52 (12,8) 39 (75)
Salsa, bachata, tango n (%)1 105 (25,9) 65 (62)
Folclórica, afro, danzas tradicionales n (%)1 112 (27,7) 58 (51,8)
Danza urbana, break dance n (%)1 44 (10,9) 32 (72,7)
Total n (%)1 405 (100) 260 (64,2)
p=0,007
1 n, Número; %, porcentaje
Los miembros inferiores son los más comprometidos en todos los géneros, dentro de estos
los segmentos afectados están la rodilla (25,9%), el tobillo (15,4%) y la columna lumbar
(12,4%). A continuación, se muestran los diferentes lugares anatómicos de acuerdo con el
género practicado (Gráfico 4-1).22 Prevalencia y perfil de las lesiones musculoesqueléticas en bailarines de Bogotá
y posibles factores de riesgo asociados
Gráfico 4-1: Principales lugares anatómicos de lesión de acuerdo con el género
practicado
0,0% 5,0% 10,0% 15,0% 20,0% 25,0% 30,0% 35,0% 40,0%
e Rodilla 22,7%
n
á
r oz Tobillo 9,1%
pz
ma Columna 18,8%
tj
e , a Cadera 10,6%
n
o
C Hombro 9,1%
Rodilla 23,1%
Tobillo 25,6%
t
e
lla Muslo 12,8%
B
Cadera 12,8%
Pierna 7,7%
, a Rodilla 23,4%
t
a
h Tobillo 15,6%
co
a bg Columna 14,1%
n
, aa t Muslo 7,8%
s
la
Hombro 10,9%
S
, o Rodilla 34,5%
rs
fe
a la Tobillo 15,5%
, an
co Columna 10,3%
iric
ó lcid Pie 10,3%
a
lor
t Hombro 6,9%
F
, ae Rodilla 25,0%
nc
an Tobillo 15,6%
ba
r ud Columna 9,4%
a k
za Muslo 18,8%
ne
a Dr b Hombro 9,4%
Dentro de los diagnósticos más comunes se encontraron los procesos de inflamación
crónica como tendinopatías y bursitis en el primer lugar (33,7%), en segundo lugar los
esguinces (24,6%) y en tercer lugar los desgarros musculares (14,7%) tal y como se
muestra en el siguiente gráfico (Gráfico 4-2).Resultados 23
Gráfico 4-2: Principales diagnósticos asociados a la lesión
40,0%
35,0% 33,7%
30,0%
24,6%
25,0%
20,0%
14,7%
15,0%
10,0% 8,1%
5,2% 5,2%
5,0%
1,0%
0,0%
Al evaluar los posibles predictores asociados con la presencia de lesión, después de llevar
a cabo el análisis multivariado a través de un modelo de regresión logística se consideró
que el grupo correspondiente a folclore presenta que tiene el doble de probabilidades de
presentar lesiones comparado con el resto de grupos de danza (OR ajustado 2,1 IC95%
1,11-3,85), así como el número de horas de práctica a la semana entre 20 y 25 podría
constituir un posible factor protector (OR ajustado 0,32 IC95% 0,12-0,85) (Tabla 4-4).24 Prevalencia y perfil de las lesiones musculoesqueléticas en bailarines de Bogotá
y posibles factores de riesgo asociados
Tabla 4-4: Predictores de los factores de riesgo asociados a la presencia de lesión
Odds
Variable IC 95% Valor de p
Ratio
Horas semanales de práctica
Menor a 5 (Ref)
Entre 5 y 10 0,69 0,30.1,57 0,379
Entre 10 y 15 0,42 0,19-1,22 0,126
Entre 15 y 20 0,48 0,19-1,22 0,126
Entre 20 y 25 0,32 0,12-0,85 0,023*
Mayor a 25 0,67 0,26.-1,73 0,414
Género de danza
Danza contemporánea y Jazz (Ref)
Ballet 0,79 0,36-1,77 0,575
Salsa, bachata, tango 1,35 0,72-2,56 0,343
Folclórica, afro, danzas
2,1 1,11-3,85 0,023*
tradicionales
Danza urbana, break dance 0,88 0,38-2,02 0,587
* Significancia estadística p< 0,05
Finalmente, la mayoría de los participantes consultaron por la lesión presentada (77,5%);
observándose que el grupo de danza urbana son los bailarines que más consultan,
alcanzando un 87,5%. Menos de la mitad de las consultas se realizaron por medio de la
EPS (45,1%), contribuyendo a un gran porcentaje la consulta particular (38,6%). Dentro de
los expertos consultados se destacan el médico ortopedista con el 30,9% y en segundo
lugar el fisioterapeuta 25,4% (Tabla 4-5).Resultados 25
Tabla 4-5: Tipos de consulta realizada por los bailarines
Grupo de análisis de acuerdo con el género de danza
Folclóric
Variable Contemp Salsa, Urbana
a, afro, Valores
oránea y Ballet bachata, , break Total
tradicion de p
Jazz tango dance
ales
Medio de consulta n (%) 1
13 13 95
EPS 24 (50) 17 (33,3) 24 (54,6)
(40,6) (48,2) (45,1)
23
ARL 6 (12,5) 3 (9,4) 4 (7,8) 7 (15,9) 3 (11,1)
(11,4) 0,048 *
12 78
Particular 16 (33,3) 30 (58,8) 12 (27,3) 8 (29,6)
(37,5) (38,6)
Prepagada 2 (4,2) 4 (12,5) 0 (0) 1 (2,3) 3 (11,1) 10 (5)
Experto consultado n (%)1
Médico 42
6 (12,5) 4 (12,5) 11 (22) 12 (27,9) 9 (32,1)
general (20,9)
12 10 62
Ortopedista 14 (29,2) 14 (28) 12 (27,9)
(37,5) (35,7) (30,9)
Médico del 21(10,4
5 (10,4) 6 (18,8) 3 (6) 5 (11,6) 2 (7,1)
deporte ) 0,044 *
Médico
8 (16,7) 2 (6,3) 0 (0) 1 (2,3) 0 (0) 11 (5,6)
alternativo
Fisioterape 51
13 (27,1) 8 (25) 16 (32) 10 (2393 4 (14,3)
uta (25,4)
Masajista 2 (4,2) 0 (0) 4 (8) 3 (10,7) 11 (5,6)
1 n, Número; %, porcentaje
* Significancia estadística: p < 0,0526
5. Discusión
5.1 Prevalencia de lesión y características
Este estudio de tipo transversal encontró que el 64,2% de los bailarines de una muestra
representativa de la ciudad de Bogotá tuvo lesión en los últimos doce meses, lo cual es
concordante con estudios previos similares a nivel mundial donde se han descrito
prevalencias tan altas como 81% en grupos de bailarines de escuelas profesionales de
ballet y danza contemporánea (6), muestras que han incluido bailarines de tiempo
completo y parcial que reportan una prevalencia global de 73% (27), muestras de bailarines
de diferentes géneros con prevalencias del 73% (20) y algunos estudios ya a nivel
Latinoamérica, en el que se incluyeron diferentes géneros como el ballet, el jazz, la danza
contemporánea, la danza urbana, el tap y la danza folclórica en el cual se reportó una
prevalencia del 70% en una muestra de 5oo bailarines brasileros (8). No se encontraron
estudios previos a nivel Colombia que permitan comparar estos datos. 64,2% se considera
una prevalencia alta y este resultado corrobora que la danza es una disciplina física
exigente que genera un alto riesgo de ocurrencia de lesión durante su práctica; se
considera puede estar entre otros relacionado con las cargas altas de entrenamiento, la
falta de periodos de recuperación adecuados, el retorno temprano a los ensayos cuando
se siente leve mejoría, la enseñanza de técnicas inadecuadas, la falta de parámetros de
entrenamiento deportivo como la periodización, la carencia de programas de enfocados a
la prevención de lesiones y la falta de atención en salud por parte de profesionales que
comprendan las exigencias de esta disciplina.
Varios autores han descrito al ballet clásico como la modalidad que más presenta lesiones
(4,27), lo cual es concordante con los resultados de este estudio en el que el ballet fue el
género con mayor prevalencia de lesión alcanzando el 75%; esto en parte podría serDiscusión 27
explicado porque la técnica de esta danza se caracteriza por el uso de posiciones
extremas, como la rotación externa de la cadera y bailar en la punta del pie, que son
posiciones que pueden generar una tensión indebida en músculos, articulaciones y
tendones. Además, los bailarines que no pueden alcanzar estos estándares estéticos
específicos pueden ignorar la técnica adecuada y compensan los movimientos generando
un mayor estrés en las estructuras, desencadenando con un mayor riesgo de lesiones (29).
De forma similar se ha considerado a la danza contemporánea como una danza que
presenta alta prevalencia de lesión ya que al igual que el en el ballet, sucede que tienen
jornadas de entrenamientos largas e intensas y a menudo compiten por roles dentro de las
compañías. En danza contemporánea o también llamada danza moderna se ha adelantado
estudios que han descrito prevalencias del 45% en estudios que incluyen otros géneros
(6), hasta del 82% en el primer estudio a gran escala conocido hasta la fecha en el que se
estudiaron 184 bailarines de 63 compañías diferentes de danza contemporánea en
Estados Unidos (30). En este estudio la prevalencia encontrada en bailarines de danza
contemporánea y jazz es del 71,7%, también considerada alta y que es concordante con
reportes similares.
Fuera del ballet y la danza contemporánea que son las modalidades más estudiadas a
nivel mundial, hay pocos datos sobre otros géneros de danza. Con respecto a las danzas
urbanas, la prevalencia de lesión en este estudio se determinó en 72,7%, que es similar al
encontrado en una muestra de bailarines de diferentes géneros en el que determinaron
una prevalencia de 71,42% específicamente para este género (8). En el presente estudio
la prevalencia de lesión en salsa, bachata y tango fue estimado en 62%, en el momento
de realizar la revisión de la literatura sólo un estudio fue encontrado relacionado con la
problemática de lesión en bailarines de géneros latinos en una muestra de 100 bailarines
alemanes de nivel competitivo en el que determinaron que el 69,3% de los hombres y el
77,6% de las mujeres habían sufrido una lesión relacionada en el transcurso de su carrera
deportiva (31). En relación a la prevalencia de lesión en bailarines de danzas folclóricas en
este estudio se determinó que el 51,8% habían presentado lesión en los últimos doce
meses, sólo un estudio se encontró que haya especificado la ocurrencia de lesión en este
tipo de bailarines presentando un 72% de prevalencia (8).28 Prevalencia y perfil de las lesiones musculoesqueléticas en bailarines de Bogotá
y posibles factores de riesgo asociados
Similar a lo encontrado en la literatura mundial, la mayoría de lesiones sin importar el
género de danza practicado se encuentran en los miembros inferiores (2); para este caso
en el 69,8% de los participantes se encontraron comprometidos los segmentos inferiores,
destacándose la rodilla en el 25,9% y el tobillo en el 15,4%; la ubicación de estas lesiones
puede ser explicado por las exigencias técnicas propias de la danza que en general
incluyen la repetición excesiva de movimientos, el mantenimiento de posturas, el manejo
de posiciones extremas como en el ballet. La columna lumbar representó en este estudio
el tercer lugar anatómico afectado alcanzando el 12,4%, lo cual se ha descrito también en
la literatura como un sitio común de lesión en bailarines (30, 32) que puede ocasionarse
en parte por forzar movimientos como las rotaciones externas y en el caso de los hombres,
por la ejecución de algunos movimientos complejos que incluyen levantar a su pareja (29).
Se observa que para las danzas urbanas aparece también el hombro como un sitio
anatómico afectado en el 9,4% de los participantes, esto dado la naturaleza de sus
prácticas que involucra más que en cualquier otro género los miembros superiores.
Las lesiones pueden ser clasificadas de acuerdo a su origen como traumáticas, las que
son resultantes de un evento traumático agudo y el sobreuso que tiene un origen insidioso
y se ha definido de forma general como consecuencia de micro traumas repetitivos (12).
El tipo de lesión predominante en todos los estudios sobre lesiones musculoesqueléticas
en bailarines es el sobreuso (4) y se ha relacionado con los altos niveles de entrenamiento
que manejan y que normalmente subestiman el tiempo que requieren para recuperarse de
las lesiones (33). Se ha documentado el sobreuso en diferentes estudios en porcentajes
que oscilan entre el 59% y el 72% del total de las lesiones presentadas por bailarines (27,
30, 33); en esta investigación, este mecanismo de lesión alcanzó el 70% y fue referido por
los participantes como consecuencia de la ejecución de movimientos repetitivos en un
periodo de tiempo en el cual no hay suficiente recuperación o como una carga exagerada
a la que se somete una estructura corporal.
El principal diagnóstico asociado encontrado en esta muestra corresponde a los procesos
de inflamación crónica que incluyen tendinopatías y bursitis en el 33,7%, siendo la
tendinopatía el proceso más común. Esta es una patología compleja que describe
diferentes cambios crónicos estructurales del tendón y que se caracterizada por dolor,
deterioro de la función y reducción de la tolerancia al ejercicio (34). Se ha informado enDiscusión 29
una revisión sistemática que abordó el perfil de lesiones asociados a la danza que la
tendinopatía puede alcanzar el 19% de los diagnósticos (26). En danza se describen con
frecuencia las tendinopatías de tobillo y rodilla y específicamente en Ballet las
tendinopatías en el flexor hallucis longus y de los músculos peroneos (35).
Este estudio evidenció los esguinces como el segundo diagnóstico más común con un
24,7%; en muestras con diferentes géneros de danza se ha descrito este diagnóstico en
el 18% de la población (20) y en poblaciones de ballet hasta en el 69,8%. Entre los
esguinces, el esguince de cuello de pie constituye la lesión traumática más común y al
igual que en la población general el complejo ligamento lateral externo se ve comprometido
con mayor frecuencia generalmente por una inversión forzada (29). Este tipo de esguince
está relacionado con los movimientos en los que los bailarines permanecen en la posición
de punta de pie o cuando se requieren grandes cargas en las articulaciones, especialmente
durante el salto y el aterrizaje; se conoce además que las mujeres son más susceptibles
de presentarlo (36).
Los desgarros musculares en este estudio representaron el 14,7% de las lesiones, sin
embargo, al compararlo con otros estudios esta patología ese encuentra con mayor
frecuencia; en poblaciones de bailarines de diferentes géneros en el 25% (20) y hasta en
el 51% en bailarines de ballet (26), dentro de esta categoría se ha descrito el desgarro de
isquiotibiales como el de mayor frecuencia.
Con respecto a las lesiones de ligamento cruzado anterior, a diferencia de otros deportes
se ha descrito que en bailarines este tipo de lesión es considerablemente inferior a pesar
de incluir saltos y aterrizajes en sus rutinas que se han considerado los movimientos que
podrían generar el mayor riesgo. Esto podría ser explicado por el entrenamiento temprano
y constante que tienen los bailarines sobre la ejecución correcta de estos movimientos y
que al parecer presentan mayor resistencia a la fatiga en miembros inferiores comparados
con otros atletas precisamente por este entrenamiento (37). En este estudio se encontró
que tan solo el 1% de la muestra analizada refirió esta lesión.30 Prevalencia y perfil de las lesiones musculoesqueléticas en bailarines de Bogotá
y posibles factores de riesgo asociados
5.2 Predictores de factores de riesgo asociados a la
presencia de lesión
En general las altas cargas de entrenamiento en danza, definido como el tiempo o la
cantidad de eventos durante los cuales los participantes corren el riesgo de lesionarse
como ensayos, clases, presentaciones y competencias se ha considerado como un posible
factor de riesgo. En algunos estudios se ha descrito que el tiempo de exposición igual o
superior a 4 o 5 horas día podría aumentar la incidencia de lesiones (16, 17, 18); sin
embargo, esta investigación no pudo comprobar esta asociación. Por el contrario, encontró
que el número de horas de práctica a la semana entre 20 y 25 podría constituir un posible
factor protector; que es concordante con los nuevos modelos de lesión estudiados en
medicina del deporte. Con el paso del tiempo ha ido aumentando el interés por desarrollar
modelos que relacionen las cargas de entrenamiento con la ocurrencia de lesión, las
primeras investigaciones indicaron una relación positiva, lo que sugería que cuanto más
duro entrenaran los atletas, era probable que sufrieran más lesiones; sin embargo, ha
surgido cada vez más evidencia para demostrar que las cargas de entrenamiento crónicas
altas pueden proteger a los atletas de las lesiones, preparando al cuerpo para soportar las
exigencias físicas (38).
Hay que tener en mente que las cargas crónicas altas son diferentes a los llamados “picos",
que son aumentos bruscos en la carga de entrenamiento en un momento dado y que se
han asociado fuertemente con el desarrollo de lesiones (21). Este concepto
específicamente en danza se puede ver evidenciado con el incremento de los ensayos
previo a un evento importante que generan un gran estrés físico y emocional (19).
Deportistas en condiciones de entrenamiento idénticas pueden tener diferentes respuestas
individuales de acuerdo con múltiples factores como su condición física, periodos de
recuperación, alimentación, factores psicológicos entre otros, por lo que se hace
indispensable trasladar los conceptos ampliamente aplicados en el deporte sobre la
periodización del entrenamiento y la prescripción del ejercicio a nivel individual a estos los
llamados atletas de las artes.
Se consideró en esta muestra que el grupo correspondiente a danzas folclóricas podría
presentar el doble de riesgo para presentar lesión comparado con los otros géneros, estaDiscusión 31
situación podría ser explicada porque este grupo incluye los participantes de mayor edad,
comprendiendo rangos intercuartílicos entre los 17 y los 66 años. Se ha propuesto que
cuanto más tiempo se esté expuesto a la danza más probabilidades habrá de tener
lesiones debido al riguroso esfuerzo físico que requiere (6) y se supone que el acumular
lesiones a lo largo de la vida puede ser un factor predisponente para presentar otras
lesiones. Además, se encontró en este estudio que este es el grupo que menos
entrenamientos de fuerza, ejercicios funcionales o similares realizan, que podría ser otro
factor determinante; dado que se ha demostrado que este tipo de acondicionamiento
prepara al cuerpo para tolerar las cargas que la danza implica y cuanto menor es el tiempo
de esta preparación, mayor suele ser la tasa de lesión de los bailarines (8). Por último, de
acuerdo con los resultados de esta investigación, el folclore es el grupo que tiene menos
carga de entrenamiento comparado con el resto, lo cual también se puede correlacionar
con modelos de lesión, en los que al igual que los "picos" en la carga pueden contribuir a
la ocurrencia de lesiones, el subentrenamiento y los "valles" en la carga de entrenamiento
pueden provocar consecuencias negativas similares (38).
5.3 Manejo de las lesiones asociadas a la danza
Los datos de esta investigación indican que el 85,1% de los bailarines sin importar el
género cuando se lesionaron continuaron practicando a pesar de requerir un proceso de
recuperación y el 72% de los participantes de todos los grupos aún presenta síntomas
relacionados con la lesión; lo cual comprueba que en nuestro contexto se ha normalizado
la presencia de incomodidad, de dolor y de lesión, lo que está en relación con las conductas
de la identidad del bailarín mencionadas previamente y que es concordante con lo descrito
ampliamente en otros estudios (3, 5, 6). Dada esta realidad se debe promover que tanto el
bailarín como el maestro reconozcan que el manejo adecuado de las lesiones permitirá
mejorar la calidad de vida, disminuir tiempos de ausencia, evitar convivir con síntomas
crónicos y el potencial retiro temprano de la carrera o situaciones de discapacidad.
Aunque la mayoría de los participantes de esta muestra consultaron por la lesión
presentada, llama la atención que tan sólo el 37,5% tuvieron un proceso de rehabilitación
adecuado, lo que hace pensar que quizá no estén teniendo la oportunidad de obtener el
manejo de su lesión por parte de profesionales que tengan el conocimiento de sus
particularidades como se ha descrito ya en otros estudios (30). Que casi el 40% de los32 Prevalencia y perfil de las lesiones musculoesqueléticas en bailarines de Bogotá
y posibles factores de riesgo asociados
bailarines opten por consultar de forma particular podría indicar que por sus condiciones
de aseguramiento presenten inconvenientes para acceder a los servicios de salud o que
al no encontrar el tratamiento idóneo por parte de su EPS busquen otras opciones de
manejo.
En este estudio, el profesional más consultado es el ortopedista y vale la pena resaltar que
los médicos del deporte solamente fueron consultados en un 10,4%; por lo que es claro
que por parte de esta especialidad hay mucho por contribuir a esta población, entendiendo
que por su formación y perfil entienden muchas de las circunstancias particulares del
bailarín descritas y podrían manejar no sólo las lesiones sino mejorar otros aspectos que
se han resaltado como la valoración individual para la detección y control de posibles
factores de riesgo, la prescripción del ejercicio, la periodización del entrenamiento, el
control de las cargas, el manejo de aspectos nutricionales y recuperación. Según los datos
de esta investigación, el fisioterapeuta ocupa el segundo lugar de consulta, lo cual en las
compañías alrededor del mundo puede llegar a ser del 41% dado que en muchos casos
los estudios de danza incluyen a un terapeuta físico como parte de su personal (30).
Es importante comenzar a plantear la relevancia de contar con equipos interdisciplinarios
que incluyan a las ciencias de la salud dentro de este campo en nuestro país para mejorar
la calidad de vida de los bailarines y contribuir al logro de sus objetivos; así mismo se hace
esencial que los diferentes actores del sector de la danza comprendan la importancia de
mantener la adecuada salud del bailarín y se logre enfocar parte de las políticas públicas
en este aspecto para poder realmente contribuir a hacerle frente a esta problemática.
La presente investigación tiene la limitación de que fue desarrollada en meses durante los
cuales el brote de enfermedad por el SARS-COV 2- Covid 19 se extendió a nivel mundial,
lo que implicó que los bailarines tuvieran que modificar sus rutinas y trasladar la mayoría
de su quehacer al ámbito virtual. Aunque en el momento del diligenciamiento del
cuestionario se solicitó que preguntas como la cantidad de horas de ensayo y días de
práctica fueran contestadas con referencia a su cotidianidad previa a los periodos de
cuarentena y aislamiento, es evidente que en el rango de 5 meses durante el cual se realizó
la recolección de datos las cargas de los bailarines probablemente disminuyeron así comoDiscusión 33
cambiaron muchas de sus dinámicas, lo que pudo interferir con los datos finales y su
respectivo análisis .34 Prevalencia y perfil de las lesiones musculoesqueléticas en bailarines de Bogotá
y posibles factores de riesgo asociados
6. Conclusiones
Existe evidencia de que las lesiones en bailarines son muy comunes sin importar el género
de danza practicado y constituye un problema de salud. Teniendo en cuenta los altos
niveles de lesiones por sobreuso en esta población, conceptos como la periodización, el
manejo de las cargas de entrenamiento, los aspectos de recuperación y nutrición deben
comenzar a implementarse para mejorar la calidad de vida de los bailarines, así como
contribuir a su rendimiento por parte de equipos interdisciplinarios idóneos. Los bailarines
de la ciudad de Bogotá se beneficiarían de implementar programas de prevención dentro
de su práctica habitual, así como de la capacitación sobre estos temas relevantes. Se
debe fomentar la investigación en danza en aspectos de salud que claramente no ha sido
llevada a cabo en nuestro medio, que permitan fomentar acciones preventivas que
favorezcan una carrera sana y segura de los bailarines, así como involucrar a diferentes
actores del sector de la danza e impulsar el enfoque de las políticas públicas en este
aspecto.35
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Mendoza Pulido, Juan Camilo | Hidalgo Paz, Mónica Lorena | 2020-01-10 | INTRODUCTION: Pelvic pain of neurogenic origin is characterized by paresthesia in the inguinal or upper pubic region, and includes mechanical damage to the iliohypogastric, ilioinguinal and genitofemoral nerves, within its etiology, during pelvic or gynecological surgery. Electrodiagnostic tests become a very useful tool in diagnosis, whose reference values have not been studied quantitatively in our environment.
OBJECTIVE: To present the reference values of the somatosensory evoked potentials of the iliohypogastric nerve, by means of a linear regression analysis, taking into account the anthropometric and electrodiagnostic variables obtained.
METHODS: Using a prospective methodology, participants were recruited without suspicion or prior diagnosis of neuropathy or abdominopelvic surgery. For each individual, the somatosensory evoked potential of the iliohypogastric nerve was acquired, recording the latencies P1, N1 and amplitude of the right and left side, and the latencies P37 and N45 of the right posterior tibial nerve. A multiple linear regression model was used with the selected predictors.
RESULTS: A P1 latency prediction model was designed with the selected variables. For this model, it was not possible to reject the hypothesis of a slope different from 0 for the variables sex, height, and P37 latency, for which reason another model was created to predict N1 latency with the selected variables.
The mean difference N1 minus P1 was then evaluated and a 95% confidence interval was constructed. These values were 9.36ms ± 0.621ms. That is, from the prediction of latency N1, it is possible to estimate latency P1 by subtracting a constant value.
CONCLUSION: The establishment of normative values of the somatosensory evoked potentials of the iliohypogastric nerve are useful during the clinical evaluation of patients in whom pelvic pain of neurogenic origin is studied. | Valores normales de potenciales evocados somatosensoriales del nervio iliohipogástrico en una muestra de adultos sanos | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación | Facultad de Medicina | Valores normales de potenciales evocados
somatosensoriales del nervio iliohipogástrico en
una muestra de adultos sanos
Mónica Lorena Hidalgo Paz
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2020Valores normales potenciales evocados
somatosensoriales del nervio iliohipogástrico en
una muestra de adultos sanos
Mónica Lorena Hidalgo Paz
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Director:
Doctor, Juan Camilo Mendoza Pulido
Médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2020A mi familia.
Por su apoyo incondicional, creer siempre en
mis capacidades y ser partícipe de mis logros y mis
sueños.Agradecimientos
A todas las personas que de manera voluntaria e incondicional se ofrecieron para la
realización de los potenciales evocados somatosensoriales del nervio iliohipogástrico.
A mi gran amigo y compañero de lucha Javier Delgado Martínez, por su participación activa
y ayuda incondicional en la realización de éste proyecto.
Al doctor Fernando Ortiz Corredor, Coordinador de la Especialidad quien por su respaldo
académico y motivación hicieron posible la realización de este estudio de investigación.
Al Hospital Universitario Nacional de Colombia, con cuyas instalaciones y equipos, me
permitieron desarrollar satisfactoriamente el presente trabajo.Resumen y Abstract 5
Resumen
INTRODUCCIÓN: El dolor pélvico de origen neurogénico se caracteriza por presentar
parestesias en la región inguinal o púbica superior, e incluye dentro de su etiología el daño
mecánico de los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y genitofemoral, durante la cirugía
pélvica o ginecológica. Los exámenes de electrodiagnóstico se convierten en una
herramienta bastante útil en el diagnóstico, cuyos valores de referencia no se han estudiado
de manera cuantitativa en nuestro medio.
OBJETIVO: Presentar los valores de referencia de los potenciales evocados
somatosensoriales del nervio iliohipogástrico, mediante un análisis de regresión lineal,
teniendo en cuenta las variables antropométricas y de electrodiagnóstico obtenidas.
MÉTODOS: Por medio de una metodología prospectiva se reclutaron participantes sin
sospecha o diagnóstico previo de neuropatía o de cirugía abdominopélvica. Para cada
individuo se adquirió el potencial evocado somatosensorial del nervio iliohipogástrico,
registrando las latencias P1, N1 y amplitud del lado derecho e izquierdo, y las latencias P37
y N45 del nervio tibial posterior derecho. Se utilizó un modelo de regresión lineal múltiple
con los predictores seleccionados.
RESULTADOS: Se diseñó un modelo de predicción de la latencia P1 con las variables
seleccionadas, con el cual no fue posible rechazar la hipótesis de una pendiente diferente
de 0 para las variables sexo, talla y latencia P37, por lo cual se creó otro modelo para
predecir la latencia N1 con las variables seleccionadas.
Seguidamente se evaluó el promedio de la diferencia N1 menos P1 y se construyó un
intervalo de confianza al 95%. Estos valores fueron 9.36ms ± 0.621ms. Es decir, a partir de
la predicción de la latencia N1, es posible estimar la latencia P1 al restar un valor constante.
CONCLUSIÓN: El establecimiento de los valores normativos de los potenciales evocados
somatosensoriales del nervio iliohipogástrico son útiles durante la evaluación clínica de
pacientes en los que se estudie dolor pélvico de origen neurogénico.
Palabras clave: neuralgia inguinal, atrapamiento del nervio iliohipogástrico,
inguinodinia neuropática, potenciales evocados somatosensoriales.6 Valores normales de potenciales evocados somatosensoriales del nervio
iliohipogástrico en una muestra de adultos sanos
Abstract
INTRODUCTION: Pelvic pain of neurogenic origin is characterized by paresthesia in the
inguinal or upper pubic region, and includes mechanical damage to the iliohypogastric,
ilioinguinal and genitofemoral nerves, within its etiology, during pelvic or gynecological
surgery. Electrodiagnostic tests become a very useful tool in diagnosis, whose reference
values have not been studied quantitatively in our environment.
OBJECTIVE: To present the reference values of the somatosensory evoked potentials of
the iliohypogastric nerve, by means of a linear regression analysis, taking into account the
anthropometric and electrodiagnostic variables obtained.
METHODS: Using a prospective methodology, participants were recruited without
suspicion or prior diagnosis of neuropathy or abdominopelvic surgery. For each individual,
the somatosensory evoked potential of the iliohypogastric nerve was acquired, recording
the latencies P1, N1 and amplitude of the right and left side, and the latencies P37 and
N45 of the right posterior tibial nerve. A multiple linear regression model was used with the
selected predictors.
RESULTS: A P1 latency prediction model was designed with the selected variables. For
this model, it was not possible to reject the hypothesis of a slope different from 0 for the
variables sex, height, and P37 latency, for which reason another model was created to
predict N1 latency with the selected variables.
The mean difference N1 minus P1 was then evaluated and a 95% confidence interval was
constructed. These values were 9.36ms ± 0.621ms. That is, from the prediction of latency
N1, it is possible to estimate latency P1 by subtracting a constant value.
CONCLUSION: The establishment of normative values of the somatosensory evoked
potentials of the iliohypogastric nerve are useful during the clinical evaluation of patients in
whom pelvic pain of neurogenic origin is studied.
Keywords: inguinal neuralgia, iliohypogastric nerve entrapment, neuropathic
inguinodynia, somatosensory evoked potentials.Contenido 7
Contenido
Pág.
Introducción………………………………………………………………………………………..1
1.1 Objetivo general ....................................................................................................... 5
1.2 Objetivos específicos ............................................................................................... 5
2. Materiales y métodos ............................................................................................... 6
2.1 Sujetos ........................................................................................................................ 6
2.2 Respuestas neurofisiológicas ...................................................................................... 7
2.3 Análisis estadístico ...................................................................................................... 7
3. Resultados ................................................................................................................ 9
4. Discusión ................................................................................................................ 14
5. Conclusión .............................................................................................................. 16
6. Limitaciones ........................................................................................................... 17
Bibliografía………………………………………………………………………………………..18Contenido 8
Lista de figuras
Pág.
Figura 1-1: Ramas cutáneas del nervio Iliohipogástrico 1
Figura 2-1: Latencias N1 y P1 del nervio iliohipogástrico derecho e izquierdo 7
Figura 3-1: Homocedasticidad latencia P1 12
Figura 3-2: Homocedasticidad latencia N1 13Contenido 9
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1: Características demográficas 9
Tabla 3-2: Características de las variables 9
Tabla 3-3: Prueba t del estudiante para datos relacionados 10
Tabla 3-4: Modelo de predicción de la latencia P1 11
Tabla 3-5: Modelo de predicción de la latencia N1 11Introducción
El nervio iliohipogástrico es un nervio mixto que se origina de los ramos anteriores de T12
y L1 (Pró, 2013). Cruza la superficie anterior del músculo cuadrado lumbar, posterior al
riñón, pasa a través del músculo transverso del abdomen y anterior al músculo oblicuo
interno y constituye su inervación motora. Emite un ramo cutáneo lateral (rama ilíaca), que
pasa por encima de la cresta ilíaca, pasa a través de los músculos oblicuos interno y
externo, e inerva la piel de la región glútea posterolateral. Emite un segundo ramo cutáneo
(rama hipogástrica) con un curso anterior, que es la rama sensitiva que atraviesa el músculo
oblicuo interno justo por dentro de la espina ilíaca anterosuperior y toma una dirección
oblicua caudal y medial. Se convierte en cutáneo por encima del anillo inguinal superficial
después de atravesar el músculo oblicuo externo y se distribuye en la piel de la región del
hipogastrio (Drake, 2010).
El dolor pélvico de origen neurogénico se caracteriza por presentar parestesias en región
inguinal o púbica superior, e incluye dentro de su etiología el daño mecánico de los nervios
iliohipogástrico, ilioinguinal y genitofemoral, durante la cirugía pélvica o ginecológica (Shin
& Howard, 2012).
Figura 1-1: Ramas cutáneas del nervio Iliohipogástrico2 Introducción
Entre las cirugías que pueden desencadenar dolor pélvico de origen pélvico o ginecológico
se encuentran apendicetomía, histerectomía, reparación de hernia inguinal, bloqueos
simpáticos lumbares, fusión lumbar mediante el abordaje transoperatorio retroperitoneal
lateral mínimamente invasivo, cesárea, traumatismo abdominal cerrado y adherencias
viscerales, además se considera que existe atrapamiento del nervio en el tejido cicatricial
de la malla, en casos de reparación de hernia inguinal. (Elkins et al., 2017). La neuralgia se
puede diagnosticar unas semanas, meses o incluso años después de la cirugía, el dolor no
tiende a disminuir y puede ir acompañado de síntomas neurovegetativos (Palumbo et al.,
2007).
En ocasiones es difícil distinguir cuál de los tres nervios genera el dolor, debido a la
superposición de las distribuciones sensoriales cutáneas en la región inguinal, por lo cual
puede ser susceptible al daño, más de un nervio al mismo tiempo. Para referirse a la
neuralgia causada por cualquiera de estos tres nervios, solos o en combinación, se utiliza
el término “síndrome del nervio fronterizo” (Elkins et al., 2017).
Se ha estimado que el dolor pélvico secundario a incisión de Pfannenstiel, para cesárea e
histerectomía, afecta del 7% al 9% de la población (Shin & Howard, 2012), y en el 11% de
los pacientes con hernioplastia abdominal (Shadhu et al., 2018), aunque el uso actual de
técnicas quirúrgicas laparoscópicas ha reducido la tasa de ocurrencia del 2% al 10%
(Reinpold et al., 2015).
La neuralgia iliohipogástrica, ilioinguinal y genitofemoral se presenta como dolor o
parestesia en sus respectivas inervaciones cutáneas: el nervio iliohipogástrico en la parte
inferior del abdomen y el mons pubis, el nervio ilioinguinal en el muslo superomedial, la raíz
del pene y el escroto anterior en los hombres o el pubis inferior y labio mayor en mujeres, y
el nervio genitofemoral en la región inguinal, el muslo anterior superior y el área
escrotal/labial, con la notoria superposición de las regiones inervadas por estos nervios. El
dolor puede describirse como agudo o tipo ardor, y que empeora al levantarse o flexionar
el tronco. La neuralgia puede referirse o imitar el dolor en las vísceras pélvicas. Al examen
físico se encuentran alteraciones sensitivas en la distribución cutánea del nervio lesionado,
o hiperestesia en la prueba de pinchazo, el paciente puede adoptar una postura flexionada
durante la marcha para evitar estirar los músculos abdominales. Los síntomas se exacerban
al caminar, correr, levantarse, agacharse, subir escaleras e hiperextender la cadera (Elkins
et al., 2017).
Si existe sospecha de que el nervio está atrapado, el examen de diagnóstico debe incluir
un bloqueo nervioso con un anestésico de acción corta (p.ej., lidocaína) colocado en el
punto de activación del dolor, lo cual proporciona un alivio inmediato del dolor y contribuye
al diagnóstico (Loos et al., 2008).
Las herramientas de diagnóstico por imagen con que se cuentan actualmente son el
ultrasonido (US), la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). El USIntroducción 3
puede ayudar en el estudio de lesiones superficiales, a definir el grosor del nervio, o para
realizar infiltraciones guiadas con anestésicos en el nervio lesionado. La TC puede
identificar fracturas y lesiones ocupantes de espacio que comprimen el nervio. Las
imágenes por RM ofrecen un mejor contraste y resolución, lo que permite la evaluación más
detallada de las vísceras pélvicas y las raíces nerviosas. La neurografía por RM está
indicada para el estudio de nervios periféricos, emplea técnicas 2D y 3D, las cuales
permiten encontrar hallazgos asociados a la neuropatía, tales como alteraciones en el
curso, calibre y continuidad de los nervios, fascículos y planos de grasa perineural (Khatri
et al., 2017). Otros análisis que se utilizan para el diagnóstico del dolor pélvico neurogénico,
son los estudios de neuroconducción nerviosa, la electromiografía de aguja y los reflejos
sacros (Dubin, 2018).
Los estudios electrofisiológicos de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemoral
son técnicamente difíciles y no se realizan de manera rutinaria, aunque se han descrito
algunas técnicas específicas, tales como la estimulación del nervio ilioinguinal que se
realiza con electrodo de aguja, medial a la espina iliaca antero superior y registrando la
respuesta en los músculos abdominales inferiores (Khatri et al., 2017).
Mediante la EMG de aguja de los músculos de la pared abdominal, se puede estudiar
la neuropatía secundaria a lesión del nervio iliohipogástrico e ilioinguinal y se debe realizar
de manera bilateral. Las anomalías se relacionan con potenciales de denervación y signos
de reinervación crónica. Sin embargo, no se ha establecido la sensibilidad o la
especificidad de estas pruebas en neuropatías iliohipogástricas e ilioinguinales (Khatri et
al., 2017).
También es útil el estudio de los potenciales evocados somatosensoriales del nervio
iliohipogástrico e ilioinguinal (Labat et al., 2010). Se ha descrito la evaluación de la rama
lateral cutánea del nervio iliohipogástrico mediante esta técnica (Elkins et al., 2017).
Para el manejo del dolor pélvico neurogénico, existen varias técnicas tanto invasivas como
no invasivas. Entre las no invasivas está el tratamiento farmacológico mediante el uso de
anestésicos tópicos, pregabalina, gabapentina, antidepresivos tricíclicos y antiinflamatorios
no esteroideos (Palumbo et al., 2007). Si no hay respuesta al tratamiento farmacológico, se
realizan bloqueos nerviosos terapéuticos en serie, con anestesia local y corticosteroides,
obteniéndose muy buenos resultados. Su precisión se puede aumentar mediante el uso de
técnicas con guía por ultrasonido y TC, con el fin de obtener puntos de referencia
anatómicos específicos. Con el uso de la ablación por radiofrecuencia, se ha observado a
largo plazo alivio del dolor sin riesgo de formación de neuromas (Dubin, 2018).
El tratamiento quirúrgico se reserva para el dolor no controlado con métodos conservadores
y debe realizarse de 6 a 12 meses después de la cirugía que condujo a la neuralgia
iliohipogástrica o ilioinguinal. En casos de atrapamiento del nervio se considera de elección
la escisión extraperitoneal, además se ha descrito la neurectomía retroperitoneal
endoscópica mínimamente invasiva en caso de neuralgia por atrapamiento del nervio
genitofemoral y neurectomía triple laparoscópica, que es un tratamiento definitivo de la4 Introducción
inguinodinia refractaria generalizada, que elimina las ramas proximales de los nervios
ilioinguinal, genitofemoral e iliohipogástrico (Elkins et al., 2017).
La neurectomía retroperitoneal endoscópica evita que los pacientes presenten dolor hasta
doce meses después del procedimiento. Se recomienda implantar el extremo del corte
proximal del nervio en el músculo de la pared abdominal para evitar un neuroma doloroso
después de la neurectomía, el cual se manifiesta con dolor después del procedimiento
realizado en los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal o genitofemoral (Narita et al., 2017).
Las causas del dolor pélvico de origen neurogénico, se encuentran entre los temas menos
estudiados en la literatura médica (Elkins et al., 2017), ya que su diagnóstico puede resultar
difícil. Los exámenes de electrodiagnóstico se convierten en una herramienta bastante útil
para este fin, mediante la comparación con los valores de referencia obtenidos de una
población sana, los cuales no se han estudiado de manera cuantitativa en nuestro medio.
Por lo cual, el objetivo del estudio, es presentar los valores de referencia de los potenciales
evocados somatosensoriales del nervio iliohipogástrico, mediante un análisis de regresión
lineal, teniendo en cuenta las variables antropométricas y de electrodiagnóstico obtenidas.1.1 Objetivo general
Describir los valores de referencia de los potenciales evocados somatosensoriales del
nervio Iliohipogástrico, registrados del lado derecho e izquierdo, en una muestra de adultos
sin riesgo de neuropatía.
1.2 Objetivos específicos
Registrar los potenciales evocados somatosensoriales de los nervios iliohipogástrico
derecho e izquierdo en una muestra de adultos sin riesgo de neuropatía.
Determinar el valor normal del registro de los potenciales evocados somatosensoriales del
nervio iliohipogástrico registrado bilateralmente en una muestra de adultos sin riesgo de
neuropatía.
Describir la aplicación clínica de los potenciales evocados somatosensoriales del nervio
iliohipogástrico.
Comparar el registro de los potenciales evocados somatosensoriales del nervio
iliohipogástrico con los resultados obtenidos en el registro de los potenciales evocados
somatosensoriales del nervio tibial posterior.6 Valores normales de potenciales evocados somatosensoriales del nervio
iliohipogástrico en una muestra de adultos sanos
Materiales y métodos
1.3 Sujetos
Por medio de una metodología prospectiva, se reclutaron participantes en una sola
institución hospitalaria de tercer nivel durante el año 2019. El método de muestreo fue no
probabilístico por conveniencia.
El criterio de inclusión fue que todos los sujetos debían ser mayores de 18 años y los
criterios de exclusión, personas con sospecha o diagnóstico previo de neuropatía, con
antecedente de lesión medular o de enfermedades neuromusculares, de cirugía
abdominopélvica o de enfermedades endocrinológicas, tales como diabetes mellitus ó
hipotiroidismo y uso de medicamentos relacionados con lesión de nervio periférico.
Se registraron los potenciales evocados somatosensoriales del nervio iliohipogástrico
bilateral y del nervio tibial posterior derecho. Se ajustaron los parámetros del equipo de
electrodiagnóstico bajo los lineamientos de las guías para potenciales evocados
somatosensoriales de la American Clinical Neurophysiology Society (American Clinical
Neurophysiology Society, 2006).
Durante la toma de los potenciales el paciente se ubicó en posición supina, se colocaron
los electrodos para registro cortical en los puntos Cz y Fz, según el sistema 10/20 para
registro electroencefalográfico, el electrodo de tierra en región clavicular derecha y
electrodo de estimulación con barra en región inguinal derecha e izquierda, en un punto
situado a 3 cm medial y 3 cm inferior de la espina ilíaca anterosuperior, según la ubicación
anatómica del nervio iliohipogástrico. Para la toma del potencial evocado somatosensorial
del nervio tibial posterior derecho, se ubicó el electrodo de estimulación entre el borde
medial del tendón de Aquiles y el borde posterior del maléolo tibial. (American Clinical
Neurophysiology Society, 2006)
Para el registro de los potenciales evocados se utilizó el equipo Sierra® Summit™ Cadwell
Industries de cuatro canales, bajo los siguientes parámetros: ganancia del amplificador 2
uV/Div, filtro de baja 30 Hz, filtro de alta 3 KHz , tasa de repetición 5.1 Hz, barrido 10 ms/Div,
rechazo On 95% y 200 promediaciones a cada lado.
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes.Capítulo 1 7
2.2 Respuestas neurofisiológicas
Para cada individuo se adquirió el potencial evocado somatosensorial del nervio
iliohipogástrico, registrando las latencias P1, N1 y amplitud del lado derecho e izquierdo, y
las latencias P37 y N45 del nervio tibial posterior derecho. Figura 2-1.
2.3 Análisis estadístico
Se seleccionaron las variables del estudio y se determinó la normalidad en la distribución
de las mismas mediante la prueba de Shapiro Wilk: talla, edad, peso, latencias y amplitudes.
Con el objetivo de determinar si existía diferencia entre los parámetros neurofisiológicos de
los potenciales evocados somatosensoriales del nervio iliohipogástrico (P1, N1 y amplitud)
entre el lado derecho y el izquierdo (variable dependiente), se utilizó la Prueba t del
estudiante para datos relacionados.
Con el fin de construir un modelo que permitiera predecir la latencia P1 de los potenciales
evocados somatosensoriales del nervio iliohipogástrico (variable dependiente), se
incluyeron en el análisis las variables antropométricas como el peso y la talla, además de
otras variables neurofisiológicas como la latencia P37 y N45 de los potenciales evocados
somatosensoriales del nervio tibial. También se incluyó la edad y el sexo (variables
independientes) (Sonoo 1996 et al).8 Valores normales de potenciales evocados somatosensoriales del nervio
iliohipogástrico en una muestra de adultos sanos
Primero se evaluó la colinealidad entre las variables con una matriz de Correlación de
Pearson donde se incluyeron las variables continuas: latencias P37 y N45, peso, talla y
edad. Seguidamente, se evaluó el supuesto de homocedasticidad entre las variables
independientes y la variable dependiente.
En cuanto a la predicción de la latencia P1 del nervio iliohipogástrico (variable dependiente),
se utilizó un modelo de regresión lineal múltiple con los predictores seleccionados (variables
independientes). Se consideró significativa la P<0.05.Resultados
Se incluyeron 50 individuos en el estudio, 50% hombres. El promedio de edad fue de 26.64
años (SD 5.33; [18.41 - 47.21]). El promedio del peso fue 63.9 Kg (SD 10.09; [49 - 89]), y el
de la talla 168.3 cm (SD 8.47; [150 - 184]) (Tabla 3-1). Se determinó además promedios y
rangos de las variables P1, N1 y amplitud para el nervio iliohipogástrico, y latencias P37 y
N45 para el nervio tibial derecho. (Tabla 3-2).
Tabla 3-1: Características demográficas
Tabla 3-2: Características de las variables
Las variables analizadas en el estudio tuvieron todas una distribución normal excepto la
latencia N1 izquierda, la amplitud del nervio iliohipogástrico izquierdo y el peso (Shapiro-
Wilk test P-valor <0.05).10 Valores normales de potenciales evocados somatosensoriales del nervio
iliohipogástrico en una muestra de adultos sanos
En la muestra de 50 individuos, no se encontró diferencia estadísticamente significativa
entre el registro de los potenciales evocados del nervio iliohipogástrico en el lado derecho
en comparación con los del lado izquierdo, para ninguna de las variables neurofisiológicas:
latencias P1, N1 y amplitud entre los lados. Esto indicaría que la latencia P1 del nervio
iliohipogástrico es comparable tanto para el lado derecho como en el lado izquierdo, por lo
cual no existe ninguna diferencia entre tomar los potenciales en cualquiera de los lados
para la construcción del modelo de predicción. (Tabla 3-3). Dada la ausencia de distribución
normal de las variables latencia N1 y amplitud del nervio iliohipogástrico izquierdas, se
decidió basar el modelo en la predicción de la latencia P1 derecha (P1_r).
Tabla 3-3: Prueba t del estudiante para datos relacionados
En la matriz de correlaciones se encontró una alta colinealidad entre las latencias P37 y
N45 (r=0.861), y entre el peso y la talla fue alta (r=0.786). Por lo tanto, se escogió la variable
P37 y la variable talla para incluirlas en el modelo. Las correlaciones entre las variables
edad, talla y latencia P37 se encontraron entre r=-0.402 y r=0.345, por lo tanto, se
consideraron adecuadas para incluir en el modelo.
Para seleccionar las variables con las que se construyó el mejor modelo, se consideró como
significativo un P-valor<0.05. La Tabla 3-4 muestra los resultados del modelo de predicción
de la latencia P1 de los potenciales evocados somatosensoriales del nervio iliohipogástrico.
Para este modelo no es posible rechazar la hipótesis de una pendiente diferente de 0 para
las variables sexo, talla y latencia P37 (P-valores de 0.545, 0.372 y 0.22, respectivamente)
por lo que no podrían ser incluidas en un modelo de predicción.Capítulo 2 11
Tabla 3-4: Modelo de predicción de la latencia P1
Dado los resultados anteriores que indican la imposibilidad de predecir la latencia P1 con
las variables seleccionadas, se decidió crear un segundo modelo para predecir la latencia
N1 de los potenciales evocados somatosensoriales del nervio iliohipogástrico. La Tabla 3-
5 muestra los resultados de este segundo modelo de predicción. Las variables
seleccionadas todas aportan significativamente al modelo (P-valor <0.05).
Tabla 3-5 Modelo de predicción de la latencia N1
En cuanto al modelo de predicción de la latencia N1: R : 0.2274, estadístico F: 4.605, P-
2
Valor: 0.0033.
Seguidamente, se evaluó el supuesto de homocedasticidad para las variables
seleccionadas tanto para el modelo de predicción de P1 como de N1. Las Figuras 3-1 y 3-
2 muestran la variabilidad de los residuales y los residuales estandarizados para cada
modelo de predicción y su relación con los valores de predicción ajustados. En general, los12 Valores normales de potenciales evocados somatosensoriales del nervio
iliohipogástrico en una muestra de adultos sanos
residuales estandarizados presentan una mayor variabilidad para los valores ajustados de
predicción de latencia P1. Los autores consideran que se cumple el supuesto de
homocedasticidad para el modelo de predicción N1.
Figura 3-1: Homocedasticidad latencia P1Capítulo 2 13
Figura 3-2: Homocedasticidad latencia N1
Se construye entonces la siguiente ecuación de predicción de la latencia N1 para los
potenciales evocados somatosensoriales del nervio iliohipogástrico con las variables
seleccionadas:
Y= b + bx + bx + bx + bx
0 1 1 2 2 3 3 4 4
Dónde: Y: latencia de N1, b: intercepto, b coeficientes, x: edad, x: sexo (1: masculino, 0:
0 1-4: 1 2
femenino), x: talla y x: latencia de P37.
3 4
Teniendo en cuenta que la variable de mayor interés neurofisiológico es la predicción de la
latencia P1, se evaluó el promedio de la diferencia N1 menos P1 y se construyó un intervalo
de confianza al 95%. Estos valores fueron 9.36ms ± 0.621ms. En otras palabras, a partir de
la predicción de la latencia N1, es posible estimar la latencia P1 al restar un valor constante.Discusión
Se presenta un modelo de regresión lineal aplicado a los datos obtenidos de manera
prospectiva de una muestra de individuos sanos, para la estimación de valores de
referencia del nervio Iliohipogástrico. Estos datos se convierten en la primera aproximación
a valores de referencia para potenciales evocados somatosensoriales del nervio
iliohipogástrico en nuestro país y podrían tomarse como referente para investigaciones
futuras.
Estudios previos sobre los valores normales de los potenciales evocados del nervio tibial o
del nervio mediano, han tomado para el análisis solo una variable, como la altura o la edad,
o han incluido la longitud de las extremidades, la altura y las latencias máximas, con
controles estrictos de la temperatura (Doria-Lamba et al., 2009). Con el fin de determinar
su influencia en la latencia o la amplitud de los componentes de los potenciales evocados
del nervio ilihipogástrico y siguiendo el modelo de regresión múltiple, en el estudio se
incluyeron además, otros factores como el sexo y la latencia P37 del nervio tibial, teniendo
en cuenta que se encontró una correlación significativa entre las variables predictoras
seleccionadas (Miura et al., 2003).
Así mismo, se probó la normalidad de las variables incluidas en el modelo de regresión
lineal, mediante la prueba de prueba de Shapiro-Wilk, encontrándose una distribución
normal en todas, excepto en el peso, probablemente por efecto de la edad, en la latencia
N1 izquierda y la amplitud izquierda.
Además, se realizó la prueba t del estudiante para comparar el promedio de las latencias
de P1 entre el lado derecho e izquierdo, el cual fue de 0. Es decir, no se encontró diferencia
significativa al tomar los potenciales evocados en el lado derecho o en el lado izquierdo en
la muestra de 50 individuos estudiados, en el promedio de las latencias de P1 y de N1, ni
en la amplitud entre los lados. Dicho hallazgo se correlaciona con los datos encontrados en
anteriores estudios que evaluaron dicha diferencia entre los lados, en los valores de las
latencias encontradas en los potenciales evocados tanto en el nervio mediano como en el
nervio tibial (Poornima et al., 2013) (Miura et al., 2003).
Mediante el análisis de regresión lineal del presente estudio, se diseñó un modelo que
permite predecir la latencia P1 (R:0.2865, estadístico F: 5.919, P: 0.00064). También se
2
creó otro que predijo la latencia N1 (R : 0.2274, estadístico F: 4.605, P: 0.0036) y se
2
encontró que ninguno fue adecuado para la predicción de la latencia P1, por lo cual seCapítulo 3 15
decidió que el mejor modelo predice la latencia N1, debido a la alta correlación entre sus
variables, a pesar de tener un R muy bajo.
2
Con estos datos se elaboró una ecuación que vincula las variables predictoras
seleccionadas. Este resultado corresponde a la latencia N1, a cuyo valor se le resta la
diferencia entre las latencias N1 menos P1, que es una constante de 9.36ms, con lo cual
se logra realizar la predicción del valor de la latencia de P1, a partir de los cuales se
calcularán los intervalos de confianza.
Esta ecuación puede ser útil en investigaciones futuras sobre potenciales evocados del
nervio iliohipogástrico. Los valores normales predichos, pueden utilizarse como referencia
en la evaluación clínica de los pacientes, teniendo en cuenta que los datos de los
potenciales pueden variar de un laboratorio a otro debido a factores técnicos y fisiológicos
de los sujetos estudiados (Poornima et al., 2013).Conclusión
El establecimiento de los valores normativos de los potenciales evocados
somatosensoriales del nervio iliohipogástrico son útiles durante la evaluación clínica de
pacientes en los que se estudie dolor pélvico de origen neurogénico.
Es importante considerar en estudios posteriores, otros factores que podrían influir en la
obtención de los valores de las latencias, como el control de la temperatura, o factores
fisiológicos como las edades extremas de los pacientes, con el fin de tener una
aproximación más detallada de los resultados.Limitaciones
No existe un buen modelo de predicción de la latencia P1. La variable de mayor interés
neurofisiológico es la latencia P1. En general, no se reportan los valores de latencia del
componente N1 de las respuestas somatosensoriales. Los autores consideran que pueden
existir otras variables determinantes de la latencia P1 que no se tuvieron en cuenta para
construir el modelo de predicción, p.ej., la temperatura corporal.
Los autores consideran que la explicación del bajo resultado del estadístico R2, se debe al
tipo de población a la que se tuvo acceso: mayoría estudiantes de medicina y residentes
que son individuos jóvenes. En ese sentido, la muestra no es representativa y el modelo
tendrá dificultades para predecir los valores de latencia de los potenciales
somatosensoriales para individuos de mayor edad.Bibliografía
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gynecologic surgery: incidence, risk factors, and treatment outcomes. Journal of Minimally
Invasive Gynecology, 19(4), 448–453.2 Título de la tesis o trabajo de investigación
0
Sonoo, Masahiro, et al. “Detailed Analysis of the Latencies of Median Nerve Somatosensory
Evoked Potential Components, 1: Selection of the Best Standard Parameters and the
Establishment of Normal Values.” Electroencephalography and Clinical
Neurophysiology/Evoked Potentials Section, vol. 100, no. 4, 1996, pp. 319–331.,
doi:10.1016/0168-5597(96)95035-2. |
Ortiz Corredor, Fernando | Delgado Martinez, Javier Rubio | 2020-11-18 | Objective: To analyze postoperative functional changes in children with cerebral palsy (CP) after multilevel surgery, measured with the GMFM-66 scale on each functional level. Design: Retrospective study, to compare GMFM-66 scores before and after multilevel surgery in patients under 18 years old with CP evaluated at one third level Hospital from 2004 until 2018. The Wilcoxon signed-rank test was used for statistical analysis. Results: A sample of 103 patients was obtained, from 5 to 17 years old (mean 8.03); 58 boys. Functional level: 4 patients in GMFCS I (3.8%), 11 in Level II (10.5%), 18 in Level III (17.1%), 39 in level IV (37.1%) and 33 in level V (31.4%). Type of CP: 77.1% spastic, 19.1% dyskinetic and 3.8% mixed. 56 of 103 patients showed a higher postoperative score of GMFM-66, 42 a lower score and 7 draws (Wilcoxon signed-rank test, p=0.41). With the analysis by functional level groups, it was found that there were no significant changes for levels I-II (p=0.33), Level III (p=0.24) or levels IV-V (p=0.92). Conclusion: It is controversial that the multilevel surgery results in a shift towards improvement in the functionality of patients with CP. It should be noted that patients with functional levels III, IV and V did not show a deterioration of their functional level measured with the GMFM-66 scale after multilevel surgery. | Cambios funcionales después de cirugías multinivel en niños con parálisis cerebral | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación | Facultad de Medicina | Cambios funcionales después de
cirugías multinivel en niños con
parálisis cerebral
Javier Rubio Delgado Martínez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
20202 Cambios Funcionales después de Cirugías Multinivel en Niños con Parálisis
CerebralCambios funcionales después de
cirugías multinivel en niños con
parálisis cerebral
Javier Rubio Delgado Martínez
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Director (a):
Doctor Fernando Ortiz Corredor
Línea de Investigación:
Línea de investigación en parálisis cerebral
Grupo de Investigación:
Fisiatría, electrodiagnóstico y enfermedades neuromusculares
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá D.C., Colombia
20204 Cambios Funcionales después de Cirugías Multinivel en Niños con Parálisis
CerebralDedicatoria
A mis padres, a mi familia y a la Universidad
Nacional de Colombia.Agradecimientos
A Diana Soto Peña, coordinadora de terapia física y a toda la Unidad de Medicina Física
y Rehabilitación del Instituto Roosevelt, donde se realiza la atención integral incluyendo
la valoración funcional de pacientes con parálisis cerebral, requeridos para la realización
del presente trabajo.Resumen y Abstract 7
Resumen
Objetivo: Analizar los cambios funcionales postoperatorios en niños con parálisis cerebral
(PC) tras cirugía multinivel, medidos con la escala GMFM-66 en cada nivel funcional.
Diseño: Estudio retrospectivo, para comparar las puntuaciones del GMFM-66 antes y
después de la cirugía multinivel en pacientes menores de 18 años con PC evaluados en
un hospital de tercer nivel entre 2004 y 2018. Para el análisis estadístico se utilizó la
prueba de rangos con signo de Wilcoxon. Resultados: Se obtuvo una muestra de 103
pacientes, de 5 a 17 años (media 8.03); 58 varones. Nivel funcional: 4 pacientes en
GMFCS I (3,8%), 11 en nivel II (10,5%), 18 en nivel III (17,1%), 39 en nivel IV (37,1%) y
33 en nivel V (31,4%). Tipo de PC: 77,1% espástica, 19,1% discinética y 3,8% mixta. 56
de 103 pacientes mostraron una puntuación postoperatoria más alta de GMFM-66, 42
una puntuación más baja y 7 empates (prueba de rango con signo de Wilcoxon, p =
0,41). Con el análisis por grupos de nivel funcional, se encontró que no hubo cambios
significativos para los niveles I-II (p = 0.33), Nivel III (p = 0.24) o niveles IV-V (p = 0.92).
Conclusión: Es controvertido que la cirugía multinivel resulte en un cambio hacia la
mejora de la funcionalidad de los pacientes con PC. Cabe destacar que los pacientes
con niveles funcionales III, IV y V no presentaron deterioro de su nivel funcional medido
con la escala GMFM-66 tras cirugía multinivel.
Palabras clave: Parálisis cerebral, cirugía multinivel, resultados funcionales.8 Cambios Funcionales después de Cirugías Multinivel en Niños con Parálisis
Cerebral
Abstract
Objective: To analyze postoperative functional changes in children with cerebral palsy
(CP) after multilevel surgery, measured with the GMFM-66 scale on each functional level.
Design: Retrospective study, to compare GMFM-66 scores before and after multilevel
surgery in patients under 18 years old with CP evaluated at one third level Hospital from
2004 until 2018. The Wilcoxon signed-rank test was used for statistical analysis. Results:
A sample of 103 patients was obtained, from 5 to 17 years old (mean 8.03); 58 boys.
Functional level: 4 patients in GMFCS I (3.8%), 11 in Level II (10.5%), 18 in Level III
(17.1%), 39 in level IV (37.1%) and 33 in level V (31.4%). Type of CP: 77.1% spastic,
19.1% dyskinetic and 3.8% mixed. 56 of 103 patients showed a higher postoperative
score of GMFM-66, 42 a lower score and 7 draws (Wilcoxon signed-rank test, p=0.41).
With the analysis by functional level groups, it was found that there were no significant
changes for levels I-II (p=0.33), Level III (p=0.24) or levels IV-V (p=0.92). Conclusion: It is
controversial that the multilevel surgery results in a shift towards improvement in the
functionality of patients with CP. It should be noted that patients with functional levels III,
IV and V did not show a deterioration of their functional level measured with the
GMFM-66 scale after multilevel surgery.
Keywords: Cerebral palsy, multilevel surgery, functional outcomes.Contenido 9Contenido
Pág.
Marco teórico 4
Objetivos 7
Objetivo general 7
Objetivos específicos 7
Métodos 8
Diseño de la investigación 8
Hipótesis 9
Población y Muestra 9
Población Diana 9
Criterios de Selección de la Muestra 9
Muestreo 10
Tamaño de la Muestra 10
Instrumentos, Recolección de la información 10
Variables 10
Calidad del dato, Control de sesgos y Error 11
Consideraciones éticas 12
Resultados 14
Discusión 15
Conclusiones y recomendaciones 17
Conclusiones 17
Recomendaciones 17Contenido 11Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
CHQ Child Health Questionnaire
FMS Functional Mobility Scale
GGI Gillette Gait Index
GMFCS Gross Motor Function Classification System
GMFM-66 Gross Motor Function Measure 66
GPS Gait Profile Score
PC Parálisis CerebralIntroducción
La Parálisis Cerebral (PC) es una patología común en la consulta del médico fisiatra y del
equipo interdisciplinario de rehabilitación. Entre las múltiples manifestaciones clínicas con
que cursa esta entidad, una de las principales preocupaciones y objetivos para los
cuidadores y para los profesionales de atención en salud respectivamente, es la función
de deambular. Existen diferentes intervenciones encaminadas a favorecer la
consecución, mantenimiento y/o mejoría de la marcha en los pacientes pediátricos con
PC, entre las que se encuentran las intervenciones quirúrgicas. Se busca estudiar los
cambios funcionales que se han obtenido con las cirugías multinivel en niños con PC.
Dadas las múltiples alteraciones en las estructuras y funciones corporales de los
pacientes con PC, se requieren diversas intervenciones interdisciplinarias con el fin de
corregir una alteración mayor o evitar la progresión. En el caso de la espasticidad,
cuando esta es moderada o severa, en lugar de intervenciones menos invasivas como
inyección de material miorrelajante o baclofeno oral, es útil la cirugía ortopédica,
igualmente combinada al adecuado manejo de base (posicionamiento, ejercicio y uso de
ortesis). El objetivo de la cirugía ortopédica es mejorar la funcionalidad en la
deambulación en aquellos pacientes con potencial de realizar esta actividad o corregir y
prevenir deformidades. Para un buen patrón de marcha, los pies deben estar
plantígrados y ser estables, así como también las caderas y rodillas deben tener una
buena extensión 1 . En nuestro país no se conocen estudios que evalúen los cambios
funcionales en niños a quienes se les realizan dichas intervenciones. La descripción de
los mismos contribuirá a desarrollar mejores conceptos con respecto a la recomendación
o no de realizar cirugías multinivel en los pacientes candidatos a tales procedimientos.
Las cirugías multinivel son procedimientos complejos que requieren de un periodo de
intervención de rehabilitación postoperatoria con el fin de optimizar los resultados,2 Cambios Funcionales después de Cirugías Multinivel en Niños con Parálisis
Cerebral
buscando una mejoría en el desempeño funcional de los pacientes intervenidos. Existen
algunos estudios que han evaluado este aspecto, sin embargo, en el país no se conocen
estudios similares.
Un ensayo clínico aleatorizado realizado en Australia 2 incluyó 19 pacientes con PC tipo
diplejía espástica y mostró que los pacientes intervenidos con cirugía multinivel
presentaron mejoría en la marcha medida con Gait Profile Score (GPS) y Gillette Gait
Index (GGI). A pesar de ello, no hubo mejoría en la función motora gruesa (medida con
GMFM-66 y FMS) ni en la calidad de vida (Child Health Questionnaire, CHQ).
En una muestra de 121 pacientes con PC de un hospital de tercer nivel en Australia 3 se
estudió los cambios de cirugías múltiples en comparación a los niveles funcionales
(pacientes incluidos en el estudio de niveles II y III) y el Gait Profile Score (GPS),
encontrando que los pacientes con mejor puntuación en este último en el periodo
preoperatorio y GMFCS nivel II, obtuvieron alguna mejoría en el patrón de marcha
mientras que los resultados no fueron significativos en los de nivel III.
En España 4 , el análisis retrospectivo de los cambios mediante el análisis computarizado
de la marcha en 26 pacientes entre los 8 y 17 años, con diagnóstico de PC, se encontró
mejoría significativa en la extensión máxima de la rodilla en el apoyo y en el rango
dinámico de esta articulación, con satisfacción referida por el 80% de los padres.
Por otra parte, un estudio prospectivo en Taiwán 5 con 25 niños con PC de niveles
GMFCS II a IV e intervenidos con cirugía multinivel, y que fueron seguidos a 6 semanas,
3 y 6 meses, se reportó mejoría en la puntuación de GMFM-66 a las 6 semanas, pero
con resultados cambiantes a lo largo del seguimiento y cambios favorables en el control
motor selectivo, reducción de las contracturas y de la espasticidad.
Con base en lo anterior, planteamos la siguiente pregunta de investigación: ¿Existen
cambios funcionales relevantes medidos con la escala GMFM-66 en los niños conIntroducción 3
parálisis cerebral con niveles I a V intervenidos por Cirugías Ortopédica Multinivel en una
institución de la ciudad de Bogotá, valorados durante el periodo 2004 - 2018.1. Marco teórico
La parálisis cerebral (PC) abarca un grupo de trastornos permanentes del desarrollo del
movimiento y la postura que causan limitación en las actividades y que son atribuidos a
daños no progresivos que ocurren en el desarrollo fetal o el cerebro infantil. Los
trastornos motores de la PC se acompañan, con frecuencia, de alteraciones de la
sensibilidad, percepción, cognición, comunicación y comportamiento, epilepsia o
problemas musculoesqueléticos secundarios 6 . Los signos característicos de esta
enfermedad son espasticidad, trastornos del movimiento, debilidad muscular, ataxia y
rigidez 7 .
La PC es la causa de discapacidad física más común en la infancia, con una prevalencia
reportada de 2.4 por cada 1.000 niños, con una estimación de 17 millones de personas
en todo el mundo 8 . En latinoamérica son escasos los estudios que se han realizado con
el fin de medir la presentación de la enfermedad y han mostrado resultados cercanos a
los mencionados previamente. En particular en nuestro país, un estudio realizado en
Sabaneta (Antioquia) describió una prevalencia de PC de 1,19 por 1.000 niños 8,9 y otro
realizado en Popayán (Cauca) mostró que en el total de consultas de neuropediatría, la
prevalencia de pacientes con PC fue de 16,2% 10 .
Existen diferentes tipos de PC, de acuerdo a variables como: las anormalidades motoras
(espástica, distónica, hiperquinética, atáxica), la distribución topográfica (hemiplejía,
diplejía, cuadri/tetraplejía) o la lateralidad (uni o bilateral)11 . Hasta el momento no existe
un estándar de denominación de la enfermedad dado que existen incongruencias en la
valoración interobservador y diferentes grados de afectación en las extremidades en
cada paciente, por lo que incluso se recomienda hacer una descripción del estado clínico
de cada extremidad 12 .
Marco teórico 5
Por otra parte, existen sistemas de clasificación de la funcionalidad de los pacientes con
PC; entre las principales y de uso más extendido se encuentran: Gross Motor Function
Classification System (GMFCS), para la función motora gruesa; la Functional Mobility
Scale, como medida de rendimiento en deambulación en niños con PC y Manual Ability
Classification System, para las habilidades de la extremidad superior en las actividades
de la vida diaria; entre otras 11 . La GMFCS, descrita por primera vez a finales del siglo
pasado 13 aborda la capacidad de deambular, incluyendo el uso de ayudas para la
marcha y la habilidad de sentarse, ponerse de pie o caminar en los niños con PC.
Clasifica la función motora gruesa en una escala ordinal de 5 niveles, descritos por
grupos de edad (menores de 2 años, 2 a 4 años, 4 a 6 años, 6 a 12 años y 12 a 18 años),
que en general se describen de la siguiente manera:
Nivel I: Camina sin limitaciones
Nivel II: Camina con limitaciones
Nivel III: Camina con ayudas técnicas para la marcha sostenidas por las manos o silla de
ruedas autopropulsada
Nivel IV: Movilización autopropulsada con limitaciones; puede requerir propulsión asistida
Nivel V: Confinado a una silla de ruedas
La escala Gross Motor Function Measure GMFM-66 14 , creada a partir de un análisis
rasch de los 88 ítems de la versión original, GMFM-88 15 , se utiliza para la valoración de
la función motora gruesa en los niños con PC, evaluando actividades en 5 dominios: a)
Decúbitos y volteo, b) Sedestación, c) Gateo y posición de rodillas, d) Bipedestación, y e)
Caminar, correr y saltar. Se diseñó para cuantificar los cambios posteriores a una
intervención y ha mostrado una buena eficacia y sensibilidad en la medición de los
mismos 16–18 . Además se encuentra validada en nuestro país 19 .
Dadas las múltiples alteraciones en las estructuras y funciones corporales de los
pacientes con PC, se requieren diversas intervenciones interdisciplinarias con el fin de
corregir una alteración mayor o evitar la progresión. En el caso de la espasticidad,
cuando esta es moderada o severa, en lugar de intervenciones menos invasivas como6 Cambios Funcionales después de Cirugías Multinivel en Niños con Parálisis
Cerebral
inyección de material miorrelajante o baclofeno oral, es útil la cirugía ortopédica,
igualmente combinada al adecuado manejo de base (posicionamiento, ejercicio y uso de
ortesis). El objetivo de la cirugía ortopédica es mejorar la funcionalidad en la
deambulación en aquellos pacientes con potencial de realizar esta actividad o corregir y
prevenir deformidades. Para un buen patrón de marcha, los pies deben estar
plantígrados y ser estables, así como también las caderas y rodillas deben tener una
buena extensión 1 .
En relación a las intervenciones quirúrgicas, algunos tipos de estos procedimientos
realizados en pacientes con PC son: liberaciones musculares, tenotomías, transferencias
tendinosas, osteotomías y artrodesis 20. Se han realizado estudios previos abordando los
cambios postoperatorios de estas cirugías multinivel en la funcionalidad y calidad de vida
de los pacientes. En México 21 , un estudio incluyó 81 pacientes con PC intervenidos
quirúrgicamente con cirugía multinivel y fueron seguidos de manera prospectiva,
encontrando que hubo una mejoría significativa en la deambulación, la calidad de marcha
y el uso de ortesis. En India 22 , al analizar los datos de un grupo de 18 pacientes con PC
y marcha agazapada de manera retrospectiva, se encontró que hubo mejoría posterior a
la cirugía multinivel en la velocidad de la marcha y el índice de costo fisiológico.2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Comparar los cambios funcionales utilizando la escala GMFM-66 en niños con parálisis
cerebral en niveles I a V, intervenidos con cirugías multinivel y valorados en el Instituto
Roosevelt durante los años 2004 - 2018.
2.2 Objetivos específicos
Encontrar los cambios en la escala GMFM-66 de los niños con parálisis cerebral
intervenidos con cirugías multinivel y valorados en el Instituto Roosevelt durante los años
2004 - 2018.
Comparar las diferencias halladas en la escala GMFM-66 de los niños con parálisis
cerebral intervenidos con cirugías multinivel y valorados en el Instituto Roosevelt durante
los años 2004 - 2018, diferenciándolos por niveles GMFCS I-II, III y IV-V.3. Métodos
El abordaje metodológico se realiza tomando como fuente principal de datos la base
FileMaker del Instituto Roosevelt. Se realiza un filtro de los casos que cumplan los
criterios de inclusión y no cuenten con los criterios de exclusión. Se utilizará como
principal factor de evaluación las variables de escala GMFM-66 y los datos demográficos
básicos de acuerdo al formato de la base de datos.
Posteriormente se realiza un análisis descriptivo de los pacientes menores de 18 años,
tomados para la muestra de estudio, con diagnóstico de parálisis cerebral, intervenidos
quirúrgicamente con cirugía multinivel entre la evaluación funcional inicial y de
seguimiento y se describe los cambios funcionales evaluados con la escala GMFM-66,
que se encuentran en la muestra de estudio antes y después de la cirugía.
3.1 Diseño de la investigación
Estudio descriptivo retrospectivo, en una muestra de pacientes valorados en el Instituto
Roosevelt durante los años 2004 a 2018, menores de 18 años, con diagnóstico de PC,
con valoración con la escala funcional GMFM-66 antes y después de las intervenciones
quirúrgicas. Se excluyen casos de PC unilateral, sin intervenciones quirúrgicas, a
aquellos intervenidos antes de la primera valoración funcional con la escala GMFM-66 o
con intervenciones diferentes a la cirugía ortopédica. Se utiliza la prueba de los rangos
con signo de Wilcoxon para el análisis estadístico.Métodos 9
3.2 Hipótesis
La hipótesis nula es que no existen cambios funcionales relevantes medidos con la
escala GMFM-66 en los niños con parálisis cerebral con GMFCS I a V intervenidos con
cirugías ortopédicas multinivel.
3.3 Población y Muestra
Población: Pacientes menores de 18 años con diagnóstico de PC, valorados en el
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Instituto Roosevelt durante los años 2004
a 2018.
3.4 Población Diana
Pacientes con diagnóstico de PC intervenidos con cirugías multinivel durante los años
2004 a 2018.
3.4.1 Criterios de Selección de la Muestra
▪ Criterios de inclusión
Paciente menor de 18 años.
Paciente con diagnóstico de parálisis cerebral.
Pacientes con valoración con escala funcional GMFM-66 antes y después de las
intervenciones quirúrgicas
Paciente valorado en Instituto Roosevelt entre los años 2004 a 2018.
▪ Criterios de exclusión
Pacientes sin intervenciones quirúrgicas.10 Cambios Funcionales después de Cirugías Multinivel en Niños con Parálisis
Cerebral
Paciente intervenidos quirúrgicamente antes de la primera valoración funcional con la
escala GMFM-66 en el Instituto Roosevelt.
Pacientes con intervenciones quirúrgicas diferentes a la cirugía ortopédica.
Parálisis cerebral unilateral
3.5 Muestreo
Se encontraron 1660 valoraciones funcionales con la escala GMFM-66 de niños con PC
realizadas entre agosto de 2004 y junio de 2018, correspondientes a 624 pacientes, de
los cuales 103 cumplen con los criterios de inclusión y exclusión.
3.6 Tamaño de la Muestra
103 pacientes con diagnóstico de parálisis cerebral valorados con la escala GMFM-66 en
el Servicio de Rehabilitación del Instituto Roosevelt entre agosto de 2004 y junio de 2018.
3.7 Instrumentos, Recolección de la información
Base de datos en FileMaker de niños con PC en el Instituto Roosevelt.
3.8 Variables
Se valoran las siguientes variables: Edad, Género, Tipo de Parálisis Cerebral,
Distribución de PC, fechas de evaluación inicial y final, fechas de intervención(es)
quirúrgica(s), tipo de cirugía, Epilepsia, Déficit Cognitivo, Luxación de cadera, Escala
GMFM-66.Métodos 11
3.9 Calidad del dato, Control de sesgos y Error
El estudio presenta limitaciones propias del diseño retrospectivo. El control de sesgos se
realiza principalmente evaluando la óptima calidad de los datos presentes en la base de
datos.4.Consideraciones éticas
El presente proyecto de Investigación acata los principios del reporte Belmont, la
declaración de Helsinki y las leyes y regulaciones del país en especial la Resolución
8430 de 1993 para estudios que trabajan con seres humanos.
La Resolución 8430 establece que la investigación sin riesgo corresponde a estudios que
emplean técnicas y métodos de investigación documental que no realizan ninguna
intervención o modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas,
sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio. Esta investigación se
ajusta a estas características por cuanto la metodología se centra en la recolección de
información de las fuentes de base de datos e historia clínica con base en el Instrumento
de Recolección de Datos, sin que haya intervención o modificaciones de ninguna de las
variables.
El uso de la información recolectada será utilizada con fines científicos y recogida a
través de un instrumento de recolección de información. En la recolección, análisis y
presentación de la información se tendrá en cuenta la confidencialidad y la veracidad en
la publicación de los resultados.
Frente al derecho a la privacidad con respecto a la información específica de la historia
clínica, se garantizará el manejo reservado de la información teniendo en cuenta las
consideraciones éticas de las bases de datos en salud y del manejo responsable y veraz
de las mismas.5.Resultados
Se obtuvo una muestra de 103 pacientes, de 5 a 17 años (media 8.03); 58 varones. Nivel
funcional: 4 pacientes en GMFCS I (3,8%), 11 en nivel II (10,5%), 18 en nivel III (17,1%),
39 en nivel IV (37,1%) y 33 en nivel V (31,4%). Tipo de PC: 77,1% espástica, 19,1%
discinética y 3,8% mixta. 56 de 103 pacientes mostraron una puntuación postoperatoria
más alta de GMFM-66, 42 una puntuación más baja y 7 no mostraron cambios (prueba
de rango con signo de Wilcoxon, p = 0,41). Con el análisis por grupos de nivel funcional,
se encontró que no hubo cambios significativos para los niveles I-II (p = 0.33), Nivel III (p
= 0.24) o niveles IV-V (p = 0.92).6.Discusión
Un ensayo clínico aleatorizado realizado en Australia 2 incluyó 19 pacientes con PC tipo
diplejía espástica y mostró que los pacientes intervenidos con cirugía multinivel
presentaron mejoría en la marcha medida con Gait Profile Score (GPS) y Gillette Gait
Index (GGI). A pesar de ello, no hubo mejoría en la función motora gruesa (medida con
GMFM-66 y FMS) ni en la calidad de vida (Child Health Questionnaire, CHQ).
En una muestra de 121 pacientes con PC de un hospital de tercer nivel en Australia 3 se
estudió los cambios de cirugías múltiples en comparación a los niveles funcionales
(pacientes incluidos en el estudio de niveles II y III) y el Gait Profile Score (GPS),
encontrando que los pacientes con mejor puntuación en este último en el periodo
preoperatorio y GMFCS nivel II, obtuvieron alguna mejoría en el patrón de marcha
mientras que los resultados no fueron significativos en los de nivel III.
En España 4 , un análisis retrospectivo de los cambios mediante el análisis computarizado
de marcha de 26 pacientes entre los 8 y 17 años, con diagnóstico de PC, encontró una
mejoría significativa en la extensión máxima de la rodilla en el apoyo y en el rango
dinámico de esta articulación, con satisfacción referida por el 80% de los padres.
Por otra parte, un estudio prospectivo en Taiwán 5 con 25 niños con PC de niveles
GMFCS II - IV e intervenidos con cirugía multinivel, que fueron seguidos a 6 semanas, 3
y 6 meses, reportó mejoría en la puntuación de GMFM-66 a las 6 semanas, pero con
resultados cambiantes a lo largo del seguimiento y cambios favorables en el control
motor selectivo, reducción de las contracturas y de la espasticidad.Un metaanálisis publicado recientemente 23 concluye que la cirugía multinivel no tiene un
efecto a largo plazo en la función motora gruesa en los niños con PC espástica, así como
tampoco en la velocidad de la marcha. No obstante, produce cambios benéficos en
algunas características de la marcha (Gait Profile Score a un año).7.Conclusiones y
recomendaciones
7.1 Conclusiones
Diferentes estudios muestran resultados que no encuentran cambios significativos en la
escala GMFM-66 en el postoperatorio de niños con PC de cualquier nivel funcional en los
diferentes tipos de presentación de dicha entidad (principalmente la forma espástica). A
la luz de la evidencia actual, es controvertido que esta intervención resulte en un cambio
hacia la mejoría en la funcionalidad de los pacientes con PC. Se requieren estudios de
mejor diseño metodológico que permitan esclarecer estas conclusiones, sin embargo,
cabe resaltar que los pacientes con niveles funcionales III, IV y V no han mostrado un
deterioro de su nivel funcional medido con la escala GMFM-66 después de haber sido
intervenidos con cirugías multinivel.
7.2 Recomendaciones
Se presentan como una serie de aspectos que se podrían realizar en un futuro para
emprender investigaciones similares o fortalecer la investigación realizada.Bibliografía
1. Berker AN, Yalçin MS. Cerebral palsy: orthopedic aspects and rehabilitation.
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2. Thomason P, Baker R, Dodd K, Taylor N, Selber P, Wolfe R, et al.
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4. Martínez Caballero I, Lerma Lara S, Ferullo M, Ramírez Barragán A, Castillo
Sanz A. Cirugía multinivel para las alteraciones de la deambulación en
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de los resultados obtenidos. Traumatology [Internet]. 2013 [cited 2019 Apr
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Escobar Suárez, Bibiana Jeannette | Villamizar Guerrero, Juliet Catherine | 2021-02-04 | La predicción de la respuesta a volumen en pacientes adultos bajo anestesia general con monitorización básica y sin posibilidad de toma intraoperatoria de índices ecocardiográficos, es limitada. El objetivo del presente estudio fue Determinar la relación entre el índice de perfusión y la variabilidad de la presión de pulso inducida por el ciclo respiratorio en pacientes adultos bajo anestesia general con el fin de evaluar de forma indirecta la capacidad del índice de perfusión para predecir la respuesta a volumen.
Se planteo un estudio observacional de corte transversal analítico que incluyó 40 pacientes adultos entre 18 y 70 años llevados a anestesia general y ventilación mecánica invasiva controlada con monitorización de la variabilidad de la presión de pulso e índice de perfusión con monitores Mindray BeneView T5 e iMEC12 en el Hospital Universitario Nacional de Colombia entre Marzo y Octubre de 2020.
La muestra estuvo conformada por 40 individuos, con predominio del sexo masculino (51,2%) con una media en la edad de 55.11±15.54 años, 64.5±11.04 kg para el peso, y 163.15±8.53 cm para la talla. En la totalidad de los pacientes, el dispositivo de vía aérea usado fue el tubo orotraqueal. La ventilación mecánica fue controlada con parámetros protectores. Se encontró moderada correlación inversa entre el IP y la VPP tras presentarse sangrado estimado en 300ml, 500ml, 1000ml y tras bolo de cristaloides de 500ml sin diferencia estadística significativa.
Se concluye que el índice de perfusión como variable estática podría predecir el valor de variabilidad de la presión de pulso, se requiere ampliar el tamaño muestral para establecer la significancia estadística de dicha relación. | Correlación entre el índice de perfusión y la variabilidad de la presión de pulso en pacientes adultos bajo anestesia general | Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación | Facultad de Medicina | CORRELACIÓN ENTRE EL ÍNDICE
DE PERFUSIÓN Y LA VARIABILIDAD
DE LA PRESIÓN DE PULSO EN
PACIENTES ADULTOS BAJO
ANESTESIA GENERAL
Juliet Catherine Villamizar Guerrero
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá D.C. Colombia
2021
1CORRELACIÓN ENTRE EL ÍNDICE
DE PERFUSIÓN Y LA VARIABILIDAD
DE LA PRESIÓN DE PULSO EN
PACIENTES ADULTOS BAJO
ANESTESIA GENERAL
Juliet Catherine Villamizar Guerrero
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Directora:
Bibiana Jeannette Escobar Suárez MD, Ph.D
Coinvestigador:
Crystian Borrero Cortés, MD.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad de Anestesiología
Bogotá D.C. Colombia
2021
2A mis padres
3Declaración de obra original
Declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad
Nacional. «Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional
relacionada al respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi
trabajo original, excepto donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales
de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación,
he realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas
de citas y referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con
derechos de autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o
grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad
académica, definida por la universidad.
________________________________
Juliet Catherine Villamizar Guerrero
Fecha 02/02/2021
4RESUMEN
Correlación entre el índice de perfusión y la variabilidad de la presión de pulso en
pacientes adultos bajo anestesia general
La predicción de la respuesta a volumen en pacientes adultos bajo anestesia general con
monitorización básica y sin posibilidad de toma intraoperatoria de índices
ecocardiográficos, es limitada. El objetivo del presente estudio fue Determinar la relación
entre el índice de perfusión y la variabilidad de la presión de pulso inducida por el ciclo
respiratorio en pacientes adultos bajo anestesia general con el fin de evaluar de forma
indirecta la capacidad del índice de perfusión para predecir la respuesta a volumen.
Se planteo un estudio observacional de corte transversal analítico que incluyó 40
pacientes adultos entre 18 y 70 años llevados a anestesia general y ventilación mecánica
invasiva controlada con monitorización de la variabilidad de la presión de pulso e índice
de perfusión con monitores Mindray BeneView T5 e iMEC12 en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia entre Marzo y Octubre de 2020.
La muestra estuvo conformada por 40 individuos, con predominio del sexo masculino
(51,2%) con una media en la edad de 55.11±15.54 años, 64.5±11.04 kg para el peso, y
163.15±8.53 cm para la talla. En la totalidad de los pacientes, el dispositivo de vía aérea
usado fue el tubo orotraqueal. La ventilación mecánica fue controlada con parámetros
protectores. Se encontró moderada correlación inversa entre el IP y la VPP tras
presentarse sangrado estimado en 300ml, 500ml, 1000ml y tras bolo de cristaloides de
500ml sin diferencia estadística significativa.
Se concluye que el índice de perfusión como variable estática podría predecir el valor de
variabilidad de la presión de pulso, se requiere ampliar el tamaño muestral para
establecer la significancia estadística de dicha relación.
Palabras clave: Índice de Perfusión, Variabilidad de la Presión de Pulso,
Correlación, Predicción de la respuesta a volumen, anestesia general.
5ABSTRACT
Correlation between the perfusion index and pulse pressure variability in adult
patients under general anesthesia.
The prediction of the volume response in adult patients under general anesthesia with
basic monitoring and without the possibility of intraoperative measurement of
echocardiographic index is limited. The objective of the present study was to determine
the relationship between the perfusion index and the variability of the pulse pressure
induced by the respiratory cycle in adult patients under general anesthesia in order to
indirectly evaluate the ability of the perfusion index to predict the response to volume.
An analytical cross-sectional observational study was proposed that included 40 adult
patients between 18 and 70 years old undergoing general anesthesia and controlled
invasive mechanical ventilation with monitoring of pulse pressure variability and perfusion
index with Mindray BeneView T5 and iMEC12 monitors in the National Hospital of
Colombia between March and October of 2020.
The sample consisted of 40 individuals, predominantly male (51.2%) with a mean age of
55.11 ± 15.54 years, 64.5 ± 11.04 kg for weight, and 163.15 ± 8.53 cm for height. In all
the patients, the airway device used was the orotracheal tube. Mechanical ventilation was
controlled with protective parameters. A moderate inverse correlation was found between
PI and PPV after bleeding estimated at 300ml, 500ml, 1000ml and after bolus of 500ml
crystalloids without statistically significant difference.
It is concluded that the perfusion index as a static variable that could predict the pulse
pressure variation value, it is necessary to expand the sample size to establish the
statistical significance of this relationship.
Key words: Perfusion Index, Pulse Pressure Variation, Correlation, Prediction of
volume response, general anesthesia.
6Contenido
Página
Resumen 5
Lista de Tablas 8
Lista de Figuras 9
Introducción 10
Objetivos 12
Metodología 13
Resultados 16
Discusión 25
Conclusiones 28
Bibliografía 29
7Lista de Tablas
Página
Tabla 1 Características sociodemográficas 16
de la muestra
Tabla 2 Registro del IP 17
Tabla 3 Registro de la VPP 18
Tabla 4 Registro de la temperatura 19
Tabla 5 Uso de Noradrenalina 20
Tabla 6 Registro de la tensión arterial 21
media
Tabla 7 Registro de la SatO 22
2
Tabla 8 Coeficiente de correlación de 24
Spearman entre el IP y la VPP según cada
evento
Tabla 9 Comparación entre las medias del 24
IP cuando la VPP>13 para cada evento
8Lista de Figuras
Página
Figura 1 Tipo de Cirugía 16
Figura 2 Clasificación ASA 17
Figura 3 Variabilidad del IP 18
Figura 4 Variabilidad de la VPP 19
Figura 5 Temperatura Central 20
Figura 6 Uso de noradrenalina 21
Figura 7 Tensión Arterial Media 22
Figura 8 Saturación de Oxígeno 23
9Introducción
La optimización intraoperatoria del volumen sistólico a través del aumento del volumen
de llenado ventricular es un punto relevante para la reanimación hemodinámica de
pacientes bajo anestesia general. La determinación de la reserva de precarga residual y
respuesta al aumento de volumen intravascular se puede realizar mediante la medición
continua de índices estáticos y dinámicos en pacientes bajo anestesia general y
ventilación mecánica invasiva (CANNESSON, DELANNOY, & MORAND, 2008)
Aunque no se ha establecido gold standard entre los índices existentes para la
predicción de la respuesta a volumen, se ha observado mayor sensibilidad y
especificidad de los índices dinámicos, los que a su vez presentan limitaciones
particulares que se abordarán a continuación.
Uno de los índices medidos con mayor frecuencia en pacientes llevados a cirugía mayor
o con comorbilidades específicas es la variabilidad de la presión de pulso, la cual
expresa variaciones cíclicas de la presión de pulso inducidas por cambios en la
precarga secundarios a cambios de la presión intratorácica durante el ciclo respiratorio
(MARIK, CAVALLAZZI, VASU, & HIRANI, 2009). Valores superiores a ≥13% predicen
respuesta hemodinámica positiva al reto de volumen con sensibilidad del 94% y
especificidad del 96% (PINSKY & PAYEN, 2005). Como desventajas está el ser un
método invasivo que requiere la colocación de un catéter intraarterial entre cuyas
complicaciones se encuentran: hematomas y/o hemorragias a nivel de la punción,
trombosis arterial, infección, embolia gaseosa, isquemia distal, lesión de nervios
contiguos, entre otras.
De otro lado se encuentra la variación del volumen sistólico, esta es la diferencia entre el
volumen sistólico máximo y minino medido durante una ventilación mecánica dividido en
el valor medio de volumen sistólico, este parámetro en calculado en los sistemas
PICCO y VIGILEO. Un valor de VVS ≥9.5% predice aumento en el gasto cardiaco en
respuesta a administración de expansor de volumen plasmático con una sensibilidad del
79% y especificidad del 85% (PINSKY & PAYEN, 2005). Su capacidad predictiva es
menor en pacientes con función cardiaca alterada o hipertrofia ventricular (ZHANG,
2011)
La pulsoximetría es un parámetro de monitoría básica ampliamente disponible que
proporciona una estimación de la saturación de oxígeno a partir de la diferenciación de
la absorción de luz por el componente pulsátil (sangre arterial) conocido como corriente
alterna y el no pulsátil (sangre venosa y tejidos adyacentes) conocido como corriente
continua a dos longitudes de onda diferentes (660 y 940 nm) (MILLER, 2015) a partir
de la pulsoximetría puede calcularse el índice de perfusión, este es una medida no
invasiva de perfusión periférica obtenida de forma continua, corresponde a la proporción
entre corriente alterna y corriente continua expresado en porcentaje, con valores que
van desde muy baja perfusión (0,4%) hasta una alta perfusión (20%) siendo el rango de
normalidad de 0.3 – 10%.
Algunas condiciones pueden inducir inexactitudes en la lectura del pulsoxímetro:
10alteraciones en la distensibilidad de la pared vascular, disminución de la perfusión distal,
artefactos por movimiento, Sao2 muy baja, variantes de hemoglobina, presencia de
colorantes intravasculares y de esmalte para uñas (MILLER, 2015). Así mismo, se altera
en: shock, hipovolemia, neonatos pretérmino, hipotermia, enfermedad vascular
periférica y vasoconstricción periférica (LIMA, BEELEN, & BAKKER, 2012)
De otro lado, puede determinarse el índice de variabilidad pletismográfica el cual es una
medida dinámica del cambio en el índice de perfusión que ocurre durante un ciclo
respiratorio:
PVI = (PI max - PI min/ PI max) x 100
Las variaciones respiratorias en la amplitud de la onda pletismográfica han demostrado
asociarse con la respuesta a fluidos en pacientes con ventilación mecánica (≥14%). Su
principal ventaja es no ser invasivo, sin embargo, se encuentra patentado e incorporado
en monitores Masimo cuya disponibilidad es limitada en el contexto hospitalario
colombiano. (CANNESSON, ATTOF, & ROSAMEL, 2007)
De allí la importancia de determinar la posible correlación entre el índice de perfusión y
la variabilidad de la presión de pulso, dada la no invasividad y disponibilidad del primero
en el contexto quirúrgico, y la alta sensibilidad y especificidad del segundo para predecir
la respuesta a volumen.
11Objetivos
GENERAL
❖ Determinar la relación entre el índice de perfusión y la variabilidad de la presión
de pulso inducida por el ciclo respiratorio en pacientes adultos bajo anestesia
general.
ESPECÍFICOS
❖ Determinar la utilidad del índice de perfusión en la predicción de la variabilidad
de la presión de pulso.
❖ Identificar los valores de índice de perfusión que se correlaciona con
variabilidad de la presión de pulso superior al 13%
❖ Evaluar de forma indirecta la capacidad del índice de perfusión para predecir la
respuesta a volumen.
12METODOLOGÍA
POBLACIÓN:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes adultos entre 18 y 60 años llevados a anestesia
general y ventilación mecánica invasiva que cuenten con monitorización de la
variabilidad de la presión de pulso.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: pacientes con: enfermedad arterial periférica sintomática
(clasificación clínica de Fontaine de II a IV), arritmias, hipertensión pulmonar, fracción
de eyección ventricular alterada y falla ventilatoria. Se excluirán datos tomados durante
periodos de hipotermia (entendida como temperatura central inferior a 36°C) e
hipertermia.
MUESTRA
Asumiendo un nivel de confianza del 95% (𝛼=5%), una potencia del 90% (1−𝛽=90%), un
coeficiente de correlación de Lin hipotético de 0.97, un coeficiente de correlación de LIN
esperado en el presente estudio de 0.95 y basado en la siguiente formula:
El tamaño muestral estimado fue de 129 sujetos. Sin embargo, dada la Pandemia actual
por SARS COV2 y la disminución concomitante del volumen de pacientes quirúrgicos, la
muestra alcanzada fue de 40 sujetos constituyendo el presente un estudio piloto.
DISEÑO DE ESTUDIO
Estudio observacional de corte transversal analítico
VARIABLES:
❖ Índice de Perfusión: variable cuantitativa continua compuesta
❖ Variabilidad de la Presión de Pulso: variable cuantitativa continua
compuesta
❖ Tipo de cirugía: variable cualitativa nominal
❖ Sexo del paciente: variable cualitativa nominal
❖ Antecedentes clínicos: variable cualitativa nominal
❖ Temperatura central: cualitativa nominal Valores: hipotérmico (<36°),
13normotérmico, hipertérmico (>37.8°).
❖ Uso de vasoconstrictores intraoperatorios: variable cualitativa
dicotómica Valores: si o no
MEDICIÓN:
❖ Datos sociodemográficos: se incluyeron sexo, edad, procedimiento
quirúrgico, antecedentes clínicos.
❖ Datos anestésicos: clasificación ASA, tipo de anestesia, dispositivo de
vía aérea empleado.
❖ Variabilidad de la Presión de Pulso: calculada por monitores Mindray,
calculada a partir de línea arterial radial derecha o izquierda canalizada
con catéter número 20.
❖ Índice de Perfusión: calculado por monitores Mindray a partir de onda
pletismográfica obtenida por medición de pulsoximetría en dedo índice
derecho o izquierdo.
❖ Temperatura central: medida mediante termómetro esofágico o axilar
en cuyo caso se sumaba 1 grado centígrado para estimar la
temperatura central.
❖ Tensión arterial: medida mediante línea arterial radial derecha o
izquierda.
❖ Saturación de Oxígeno: medida a través de pulsoximetría en dedo
índice de mano derecha o izquierda.
❖ Uso de vasoconstrictores intraoperatorios: información
determinada a partir de registro de anestesia en record y nota
descriptiva del procedimiento.
Los valores de cada variable fueron registrados en 8 momentos: Postintubación
(10 minutos después de la misma), sangrado estimado de 100, 300, 500 y
100ml, bolo de cristaloides de 300 y 500ml, previo a extubación.
14PLAN DE ANÁLISIS
Se calcularon frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas, y
medidas de tendencia central (media o mediana) y dispersión (desviación
estándar o rango intercuartílico) junto con los valores máximo y mínimo para
variables cuantitativas, en conjunto se realizarán algunos gráficos descriptivos
con fines de dar una descripción gráficas de las variables de interés
(histogramas, gráficos de barras o diagramas de cajas y bigotes).
Se calculó el coeficiente de correlación de Spearman con el fin de determinar la
relación entre el índice de perfusión y variabilidad de la presión de pulso.
El paquete estadístico usado fue SPSS IBM V24
15Resultados
La muestra estuvo conformada por 40 individuos, con predominio del sexo masculino con
un 51,2%, con una media en la edad de 55.11±15.54 años, 64.5±11.04 kg para el peso, y
163.15±8.53 cm para la talla (tabla 1).
Tabla 1 Características sociodemográficas de la muestra
N= 40
Ítem Media/n Desviación estándar/porcentaje
Hombres-n (%) 22 51,2
Edad 55,11 +/-15,54
Peso 64,50 +/-11,04
Talla 163,15 +/-8,53
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
La técnica anestésica empleada fue: anestesia general balanceada en el 70% de los
pacientes, anestesia total endovenosa en el 30% restante. En la totalidad de los
pacientes, el dispositivo de vía aérea usado fue el tubo orotraqueal. La ventilación
mecánica fue controlada con parámetros protectores.
Con relación al tipo de cirugía: el 25% (10) de los pacientes fueron llevados a
intervención supratentorial, el 20% (8) a resección de masas en cabeza y cuello con
reconstrucción con colgajo libre, el 17% (7) les fue realiza cirugía de columna, 15% (6)
cirugía abdominal mayor, 7% (3) cirugía vascular mayor, 7% (3) cirugía urológica, 5% (2)
ortopédica y 3% (1) ginecológica.
Figura 1. Tipo de Cirugía
3%
5%
8%
25%
7%
15%
20%
17%
Supratentorial Colgajo libre Cirugía de columna Abdominal mayor
Vascular mayor Urológica Ortopédica Ginecológica
16Con relación a la clasificación ASA, el 58% de los pacientes fueron ASA III siendo la
patología más frecuente de tipo oncológico. El 32% de los pacientes fueron ASA II las
comorbilidades más frecuentes fue obesidad e hipertensión arterial.
Figura 2. Clasificación ASA
2%
8%
ASA I
32%
ASA II
58%
ASA III
ASA IV
Respecto del índice de perfusión (IP) a los 10 minutos de efectuada la intubación la
media fue de 4.74±2.77. En los casos con 100 ml de sangrado, el IP presentó una media
de 4.45±2.31. Los casos con 300 ml de sangrado presentaron una media en el IP de
1.98±0.83. Mientras que, en los casos con 500 ml, el IP fue de 1.39±1.06. Finalmente, en
los casos con sangrado de 1000 ml se presentó un IP de 0.70±0.61 (tabla 2). Posterior a
la infusión de cristaloides en bolo; con 300 ml se presentó un IP de 4.65±2.46, y con 500
ml fue de 3.63±3.68. El valor encontrado antes del retiro de la intubación presento una
media de 4.90±3.53 (tabla 2). El comportamiento de esta variable evidencia un descenso
de esta ante el aumento del sangrado e incremento tras la aplicación de bolos de
cristaloides, relacionándose de forma directa con el estado volemia.
Tabla 2 Registro del IP
Desviación
Ítem n Porcentaje Media
estándar
10 minutos de
40 100 4,74 2,77
intubación
Sangrado100 ml 19 47,5 4,45 2,31
Sangrado 300 ml 15 37,5 1,98 8,36
Sangrado 500 ml 9 22,5 1,39 1,06
Sangrado1000 ml 5 12,5 0,70 0,61
Bolo 300 ml 18 45 4,65 2,46
Bolo 500 ml 18 45 3,63 3,68
Previa extubación 38 95 4,90 3,53
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
17Figura 3 Variabilidad del IP
6
4.9
5 4.74 4.45 4.65
4 3.63
3
1.98
2
1.39
1 0.7
0
IP (media)
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
La variabilidad de la presión del pulso (VPP) a los 10 minutos posteriores a la intubación
fue de 6.56±4.65. En cuanto a la VPP en los casos de hemorragia, con una pérdida de
volumen de 100 ml, la VPP fue de 9.63±4.90. Con 300 ml fue de 15.8±4.76. Con 500 ml
fue de 20.33±4.41 y con 1000 ml fue de 24.4±3.64. Con la administración de bolo de 300
ml de cristaloides, la VPP fue de 7.55±4.16. Y con la administración de 500 ml, la VPP
fue de 9.37±5.57. Antes del retiro de la intubación presentó una media de 4.90±3.53
(tabla 3).
Tabla 3 Registro de la VPP
Porcent Desviación
Ítem N Media
aje estándar
10 minutos de
40 100 6,56 4,65
intubación
Sangrado100 ml 19 47,5 9,63 4,90
Sangrado 300 ml 15 37,5 15,80 4,76
Sangrado 500 ml 9 22,5 20,33 4,41
Sangrado1000 ml 5 12,5 24,40 4,64
Bolo 300 ml 18 45 7,55 4,16
Bolo 500 ml 18 45 9,37 5,57
Previa extubación 38 95 4,90 3,53
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
18Se observa un aumento de la VPP conforme disminuye el estado de volemia,
presentándose una relación inversa entre estas dos variables.
Figura 4 Variabilidad de la VPP
30
24.4
25
20.33
20 15.8
15
9.63 9.37
10 6.56 7.55
4.9
5
0
VPP (media)
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
La temperatura central (T°) a los 10 minutos de la intubación fue de 36.32±0.32°C.
Durante el sangrado, con un volumen de 100 ml la T° fue de 36.41±0.39°C, con 300 ml
fue de 36.32±0.21°C, con 500 ml fue de 36.22±0.27°C y con 1000 ml fue de
36.16±0.16°C. Frente a infusión en bolo con cristaloides, la T° con bolo de 300 ml fue de
36.49±0.33°C y con 500 ml fue de 36.32±0.17°C. Previo al retiro de la intubación, registro
una media de 36.32±0.33°C (tabla 4). En promedio la temperatura descendió 0,55°C en
el intraoperatorio.
Tabla 4 Registro de la temperatura
Desviación
Ítem N Media
estándar
10 minutos de
40 36,67 0,32
intubación
Sangrado100 ml 19 36,58 0,39
Sangrado 300 ml 15 36,32 0,21
Sangrado 500 ml 9 36,22 0,27
Sangrado1000 ml 5 36,16 0,16
Bolo 300 ml 18 36,39 0,33
Bolo 500 ml 19 36,32 0,17
Previa extubación 38 36,12 0,12
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
19Figura 5 Temperatura Central
36.6 36.49
36.5 36.41
36.4 36.32 36.32 36.32 36.32
36.3 36.22
36.16
36.2
36.1
36
35.9
T° (media)
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
Con relación al uso de Noradrenalina como vasoconstrictor intraoperatorio (VIO) a los 10
minutos de la intubación se empleó en el 35% de los pacientes siendo la dosis media de
0.057mcg/kg/min ±0.049, Durante el sangrado de 100 ml la dosis media fue de
0.08mcg/kg/min ±0.049. Con 300 ml de sangrado la dosis media fue 0.085 mcg/kg/min
±0.071mcg/kg/min. Con sangrado de 500 ml se usaron 0.105mcg/kg/min ±0.06 y con
1000 ml fue de 0.207mcg/kg/min ±0.068.
Tabla 5 Uso de Noradrenalina
Desviación
Ítem n Porcentaje Media
estándar
10 minutos de
13 35 0,057 0,049
intubación
Sangrado100 ml 8 42 0,080 0,049
Sangrado 300 ml 10 66 0,085 0,071
Sangrado 500 ml 6 66 0,105 0,062
Sangrado1000 ml 4 80 0,207 0,068
Bolo 300 ml 9 50 0,076 0,030
Bolo 500 ml 6 33 0,096 0,064
Previa extubación 7 18 0,051 0,014
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
El requerimiento de noradrenalina fue mayor en los estados de alto volumen de
sangrado.
20Figura 6 Uso de noradrenalina
0.25
0.207
0.2
0.15
0.105 0.096
0.1 0.08 0.085 0.076
0.057 0.051
0.05
0
Noradrenalina (media)
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
Se empleó dobutamina en 1 paciente con una dosis media de 2 mcg/kg/min.
La tensión arterial media (TAM) registrada a los 10 minutos de la intubación, presentó
una media de 85.34±12.08 mmHg. Con sangrado de 100 ml fue de 80.40±6.73 mmHg.
Con sangrado de 300 ml fue de 85±11.20 mmHg. Con sangrado de 500 ml fue de
72.73±10.38 mmHg. Con sangrado de 1000 ml fue de 75.14±6.58 mmHg. Con un bolo de
300 ml de cristaloides fue de 78.96±9.01 mmHg, y con un bolo de 500 ml fue de
79.08±7.18 mmHg. La TAM previa a la extubación fue de 84.41±10.93 mmHg. Se
observa que pese a los distintos volúmenes de sangrado los pacientes permanecieron
normotensos, probablemente por el uso de vasoconstrictores, cristaloides y
hemoderivados.
Tabla 6 Registro de la tensión arterial media
Porcent Desviación
Ítem n Media
aje estándar
10 minutos de
40 100 75,35 12,08
intubación
Sangrado100 ml 19 47,5 80,40 6,73
Sangrado 300 ml 15 37,5 75,00 11,20
Sangrado 500 ml 9 20 72,73 10,38
Sangrado1000 ml 5 12,5 60,14 6,58
Bolo 300 ml 18 45 78,96 9,01
Bolo 500 ml 18 45 79,08 7,18
10,93
Previa extubación 38 95 84,41
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
21Figura 7 Tensión Arterial Media
88
85.35 85
86 84.41
84
82 80.4
78.96 79.08
80
78
75.14
76
74 72.73
72
70
68
66
TAM
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
La saturación de oxígeno (SatO ) en los diferentes momentos de la cirugía se encontró
2
en rangos de normalidad, con valores superiores al 98% adecuada configuración de la
curva de fotopletismografía.
Tabla 7 Registro de la SatO
2
Porcent Medi Desviación
Ítem n
aje a estándar
10 minutos de
40 100 98,72 1,39
intubación
Sangrado100 ml 19 47,5 98,89 0,87
Sangrado 300 ml 15 37,5 98,00 0,70
Sangrado 500 ml 8 20 98,85 1,21
Sangrado1000 ml 5 12,5 98,00 0,0
Bolo 300 ml 18 45 98,88 1,21
Bolo 500 ml 18 45 98,90 1,19
Previa extubación 38 95 98,76 1,32
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
22Figura 8 Saturación de Oxígeno
99 98.89 98.85 98.88 98.9
98.76
98.8 98.72
98.6
98.4
98.2
98 98
98
97.8
97.6
97.4
SatO2
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
Al comparar los valores registrados del IP y de VPP, se encontró diferencia significativa
en el sangrado de 100 ml, 300 ml, 500 ml, y 1000 ml con una probabilidad p <0.05 (tabla
8).
Se calculó el coeficiente de correlación de Spearman entre el índice de perfusión y la
variabilidad de la presión de pulso en los diferentes momentos analizados. Se observó
correlación inversa moderada en el sangrado de: 100ml, 300ml, 500ml y 100ml, así como
tras la administración de bolos de cristaloides de 300 y 500ml. Tal como se observa en la
siguiente tabla.
23Tabla 8 Coeficiente de correlación de Spearman entre el IP y la VPP según cada evento
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
Al comparar los valores medios de IP cuando la VPP es >13%, se observó una diferencia
estadística respecto del sangrado de 300 ml, 500 ml, 1000 ml, y bolo de 500 ml (tabla
10).
Tabla 9 Comparación entre las medias del IP cuando la VPP>13 para cada evento
Desviación Desviación
Ítem Media Media p
estándar estándar
10 minutos de
19,36 3,72 1,48 1,23 0,023
intubación
Sangrado100 ml 18,03 4,32 3,67 2,44 0,066
Sangrado 300 ml 18,00 5,19 1,63 0,85 0,041
Sangrado 500 ml 20,75 3,19 1,36 1,13 0,000
Sangrado1000 ml 24,40 3,64 0,70 0,61 0,000
Bolo 300 ml 19,00 0,00 1,45 0,00 -
Bolo 500 ml 16,5 0,70 1,14 0,22 0.027
Previa extubación 0,00 0,00 0,00 0,00 -
Fuente. Elaboración propia de la investigadora
24Discusión
Desde la década de los 80 del siglo pasado diferentes estudios han evaluado variables
estáticas y dinámicas de predicción de la respuesta a volumen en modelos animales y en
pacientes. Los parámetros dinámicos, relacionados con la interacción cardiopulmonar en
pacientes bajo anestesia general y ventilación mecánica, han demostrado tener mayor
valor predictivo positivo, superando los indicadores estáticos (CANNESON, ABEY,
HOFER, & REHMAN, 2010).
Dentro de las medidas dinámicas se encuentra la variabilidad de la presión de pulso,
variación de la presión sistólica, variación del volumen sistólico, entre otras, estas
requieren la colocación de catéteres intraarteriales o intravenosos indicados en pacientes
específicos.
La necesidad de predecir la respuesta del gasto cardiaco y la perfusión a la
administración de fluidos en pacientes sin monitorÍa invasiva ha llevado a plantear la
medición de índices ecocardiográficos y fotopletismográficos.
El índice de variabilidad pletismográfica constituye un indicador dinámico de la respuesta
a volumen, refleja el cambio en el índice de perfusión que ocurre durante un ciclo
respiratorio. Las variaciones respiratorias en la amplitud de la onda pletismográfica han
demostrado asociarse con la respuesta a fluidos en pacientes con ventilación mecánica
(≥14%) (CANNESSON, ATTOF, & ROSAMEL, 2007) Su principal ventaja es no ser
invasivo, sin embargo, se encuentra patentado e incorporado en monitores Masimo cuya
disponibilidad es limitada en el contexto hospitalario colombiano.
Con relación a los predictores ecocardiográficos como el índice de vena cava y la
variación del flujo a nivel carotídeo, su uso se encuentra limitado por la colocación de
campos quirúrgicos y la interpretación operador dependiente.
Los monitores disponibles en salas de cirugía del Hospital Universitario Nacional
incorporan dentro de los parámetros calculados el índice de perfusión y la variabilidad de
la presión de pulso. Siendo el primero una medida disponible con monitorización básica y
el segundo el índice dinámico con mayor valor predictivo positivo, se planteó el presente
estudio con el fin de determinar la correlación de estas variables y evaluar de forma
indirecta la capacidad de predecir la variabilidad de la presión de pulso a partir del índice
de perfusión.
Se observaron las variaciones del índice de perfusión y la variabilidad de la presión de
pulso en varias situaciones clínicas que modifican su valor: periodo posterior a la
intubación, con presencia de sangrado de varios volúmenes, frente a infusión de bolos de
cristaloides y en el periodo previo a la extubación. Se excluyeron del estudio pacientes
con enfermedad arterial periférica sintomática, arritmias, hipertensión pulmonar, fracción
de eyección ventricular alterada, falla ventilatoria, pprocedimientos con tórax abierto y
datos tomados durante periodos de hipotermia e hipertermia, dado que dichas
condiciones se han asociado a alteración del índice de perfusión o de la variabilidad de la
presión de pulso sin cambios en el estado de volemia. (MARIK, CAVALLAZZI, VASU, &
HIRANI, 2009)
Respecto a las características sociodemográficas, el presente estudio incluyó pacientes
con edad promedio de 55 años en su mayoría ASA III por patología oncológica, lo
25procedimientos más frecuentes fueron: cirugía encefálica, de columna, reconstructiva con
colgajo libre y abdominal mayor.
Con relación al comportamiento del índice de perfusión se observó una disminución
significativa en su valor conforme aumentaba el sangrado, con valor medio inferior a 2
después de presentarse sangrado intraoperatorio igual o superior a 300ml. Al respecto
Tanaka et al reportaron la caída de los valores de índice de perfusión en 2.6 unidades
(0,63-6,1) en mujeres en puerperio inmediato que presentaron sangrado estimado de
520ml (270-1250ml) (p<0.005) (TANAKA, KATSURAGI, & KAWAMURA, 2016)
Courson et al. observaron el comportamiento del índice de perfusión y el gasto cardiaco
(medido por análisis del contorno de la onda de pulso) tras la realización de una
maniobra de reclutamiento alveolar en pacientes adultos bajo anestesia general llevados
a intervención neuroquirúrgica. La maniobra de reclutamiento alveolar con 30 cm de H20
durante 30 segundos, produjo descenso del 26% del volumen sistólico (p < 0.05) y del
27% en el índice de perfusión (p < 0.05). Un delta en el IP ≥ 26% predice un delta en el
Volumen Sistólico > 30% con sensibilidad del 83% y especificidad del 78%
(AUC = 0.84, 95%CI 0.71–0.93). Se concluye de este estudio que, en pacientes
neuroquirúrgicos, el delta del Índice de Perfusión se puede usar como un subrogado del
delta del volumen sistólico durante una maniobra de reclutamiento alveolar, lo que
sugiere que las variaciones del índice de perfusión podrían predecir la respuesta a
volumen. (COURSON , MICHARD, CHAVIGNIER, & VERCHERE, 2019)
Los monitores Mindray cuentan con un algoritmo patentado que permite el cálculo
inmediato de la variabilidad de la presión de pulso a partir de la onda de pulso captada a
través de un catéter intraarterial. En el presente estudio se observó incremento de la
variabilidad de la presión de pulso ante el aumento del volumen de sangrado,
presentándose valores superiores al 13% con sangrado ≥ 300ml. Michar et al reportaron
en el año 2000 un estudio realizado en pacientes adultos sépticos con ventilación
mecánica invasiva. Observaron que la variación de la presión de pulso fue mayor en
pacientes que respondieron incrementando su gasto cardiaco en 15% o más tras un reto
de volumen. El punto de corte que permitió discriminar respondedores de no
respondedores fue un valor de VPP ≥13% con sensibilidad de 94% y especificidad de
96%. (MICHARD , BOUSSAT, CHEMLA, & ANGUEL, 2000)
La tensión arterial media presentó una respuesta esperable respecto del comportamiento
hemodinámico, su descenso fue directamente proporcional a la perdida de volumen
sanguíneo, lo cual a su vez se correlaciona con aumento en la concentración de
vasopresores. Bourgoin et al, refieren que el IP en los niveles de TAM menores a 60
mmHg se correlaciona con pérdida de la capacidad de autorregulación los lechos
vasculares a nivel local y con vasoconstricción asociada, sin embargo, estos valores no
se evidenciaron en el presente estudio. (BOURGOIN & LEONE, 2005) Por otro lado, la
saturación de oxígeno se mantuvo en rangos de normalidad con adecuada morfología de
la onda de pulso, lo que da validez al cálculo de índice de perfusión realizado por el
monitor. Así mismo, la temperatura corporal presentó un comportamiento estable en el
intraoperatorio, disminuyendo con mayor notoriedad respecto de la perdida de volumen
de 1000 ml.
El uso de noradrenalina presentó una tendencia al aumento en la dosis ante sangrado
mayor, no superando dosis de 0.27mcg/kg/min en ninguno de los casos. Araujo et al
26realizaron un estudio prospectivo en 30 pacientes en ritmo sinusal, con ventilación
mecánica y sedación profunda en el que observaron una correlación significativa entre la
variación de la presión de pulso y la respuesta a volumen en pacientes con infusión de
norepinefrina (dosis entre 0.01 mcg/kg/min y 1.6 mcg/kg/min) con área bajo la curva ROC
de 0.88 con punto de corte para la VPP de 14%. (PENNA, ROSA, KURTZ, & JAPIASSU,
2009)
El presente estudio muestra una correlación negativa moderada entre el IP y la VPP, en
sangrado superior a 300ml y ante la reposición de cristaloides, sin embargo la diferencia
no fue estadísticamente significativa. Al comparar los valores medios de IP cuando la
VPP es >13%, se observó una diferencia estadística respecto del sangrado de 300 ml,
500 ml, 1000 ml, y bolo de 500 ml, con valores de IP menores a 1,67% en dichos
escenarios (tabla 10).
La moderada correlación y la ausencia de diferencia estadística significativa constituyen
los limitantes del estudio, por aspectos clínicos, quirúrgicos y comórbidos de cada
paciente, mereciendo ser indagado en otro grupo de pacientes con una población más
grande, dado que la muestra se vio afectada por la situación pandémica reinante.
27Conclusiones
❖ El presente estudio sugiere una correlación moderada a fuerte inversa entre el
índice de perfusión y la variabilidad de la presión de pulso, sin embargo no es
estadísticamente significativa.
❖ Los valores de VPP mayores a 13% coincidieron con valores de IP inferiores a
2,63% en los diferentes momentos del sangrado exceptuando el sangrado de
100ml, se requiere ampliar la muestra para determinar si este comportamiento es
significativo.
❖ El estudio evidenció disminución del índice de perfusión y aumento de la
variabilidad de la presión de pulso conforme aumenta el sangrado, lo cual
coincide con el reporte previo de la literatura.
❖ El índice de perfusión como variable estática no ha demostrado predecir la
respuesta a volumen. Sin embargo, los cambios en su valor durante el ciclo
respiratorio han sido asociados de forma significativa a la respuesta a volumen
por diferentes investigadores.
28Bibliografía
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photoplethysmography a noninvasive alternative? Anesthesiol Res Pract
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3031 |
Donoso Donoso, Wilfredo | Caicedo Giraldo, María Alejandra | 2021-02-06 | We compared clinical outcomes and costs in Colombia for three surgical modalities for benign prostatic hyperplasia (BPH): open prostatectomy (OP), transurethral resection of the prostate (TURP), and laser ablation or photovaporization of the prostate.
We conducted a retrospective cohort study analyzing data from the contributory system of the general social security system in Colombia, including patients undergoing surgical management of BPH from 2011 to 2015.
Results: 40,587 patients were included. The average age was 68 years. Perioperative mortality was 0.32%. The ICU management requirement was 1.68%. The transfusion requirement was 1.6% and the reoperation rate was 5.45%. The risk factors associated with mortality and ICU requirement were age, Charlson index, type of surgery, and geographic region (p <0.005). The average cost for OP was USD $ 789, TURP USD $ 721 and laser techniques USD $ 416. Additionally, a relationship was found between the increase in costs and the age of the patients, the Charlson index and the region of the country, being more expensive in the Pacific area (p <0.005). Conclusion: To our knowledge, this is the only study at the national level that evaluates clinical and economic outcomes for surgical interventions for BPH. The results of TURP and laser ablation were superior in terms of associated complications and costs compared to AP. | Desenlaces clínicos y económicos asociados a cirugía de próstata en el régimen contributivo en Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Urología | Facultad de Medicina | Desenlaces clínicos y económicos asociados a cirugía de
próstata en el régimen contributivo en Colombia
María Alejandra Caicedo Giraldo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2021Desenlaces clínicos y económicos asociados a cirugía de
próstata en el régimen contributivo en Colombia
María Alejandra Caicedo Giraldo
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Urología
Director:
Wilfredo Donoso Donoso MD
Codirector (a):
Giancarlo Buitrago Gutiérrez MD, MSc, PhD
Línea de Investigación:
Hiperplasia prostática benigna
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2021A mis padres, profesores y compañeros.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
María Alejandra Caicedo Giraldo
Fecha 04/021Resumen y Abstract IX
Resumen
Desenlaces clínicos y económicos asociados a cirugía de
próstata en el régimen contributivo en Colombia
En este estudio comparamos los desenlaces clínicos y los costos en Colombia para tres
modalidades quirúrgicas para la hiperplasia prostática benigna (HPB): prostatectomía
abierta (PA), la resección transuretral de próstata (RTUP) y la ablación o fotovaporización
láser de próstata.
Realizamos un estudio de cohorte retrospectiva analizando los datos del sistema
contributivo del sistema general de seguridad social en salud de Colombia, incluyendo los
pacientes sometidos a manejo quirúrgico de HPB del 2011 al 2015.
Se incluyeron 40.587 pacientes. La edad promedio fue de 68 años. La mortalidad
perioperatoria fue de 0,32%. El requerimiento de manejo en UCI fue 1,68%. El
requerimiento de transfusión fue de 1.6% y la tasa de reintervenciones fue del 5.45%. Los
factores de riesgo asociados a mortalidad y al requerimiento de UCI fueron la edad, el
índice de Charlson, el tipo de cirugía y la región geográfica (p<0.005). El costo promedio
de la PA en dólares fue de USD $789, la RTUP de USD $721 y las técnicas láser de USD
$416. Adicionalmente, se encontró una relación entre el aumento de los costos y la edad
de los pacientes, el índice de Charlson y la región del país, siendo más costoso en la zona
del Pacífico (p<0.005).X Desenlaces clínicos y económicos asociados a cirugía de próstata en el régimen contributivo en Colombia
Para nuestro conocimiento, este es el único estudio a nivel nacional que evalúa desenlaces
clínicos y económicos para intervenciones quirúrgicas para HPB. Los resultados de la
RTUP y de la ablación por láser fueron superiores en cuanto a complicaciones asociadas
y costos respecto a la PA.
Palabras clave: (hiperplasia prostática benigna, prostatectomía abierta, resección
transuretral de próstata, ablación láser de próstata).Abstract XI
Abstract
Clinical and economic outcomes associated with prostate
surgery in the contributory regime in Colombia
We compared clinical outcomes and costs in Colombia for three surgical modalities for
benign prostatic hyperplasia (BPH): open prostatectomy (OP), transurethral resection of
the prostate (TURP), and laser ablation or photovaporization of the prostate.
We conducted a retrospective cohort study analyzing data from the contributory system of
the general social security system in Colombia, including patients undergoing surgical
management of BPH from 2011 to 2015.
Results: 40,587 patients were included. The average age was 68 years. Perioperative
mortality was 0.32%. The ICU management requirement was 1.68%. The transfusion
requirement was 1.6% and the reoperation rate was 5.45%. The risk factors associated
with mortality and ICU requirement were age, Charlson index, type of surgery, and
geographic region (p <0.005). The average cost for OP was USD $ 789, TURP USD $ 721
and laser techniques USD $ 416. Additionally, a relationship was found between the
increase in costs and the age of the patients, the Charlson index and the region of the
country, being more expensive in the Pacific area (p <0.005).
Conclusion: To our knowledge, this is the only study at the national level that evaluates
clinical and economic outcomes for surgical interventions for BPH. The results of TURP
and laser ablation were superior in terms of associated complications and costs compared
to AP.
Keywords: Prostate, open prostatectomy, transurethral resection of the prostate,
laser ablation of the prostate.XII Desenlaces clínicos y económicos asociados a cirugía de próstata en el régimen contributivo en ColombiaLista de tablas XIII
Contenido
Pág.
1. Justificación ............................................................................................................... 3
2. Objetivos ..................................................................................................................... 5
2.1 General: ................................................................................................................ 5
2.2 Específicos: ........................................................................................................... 5
3. Metodología ................................................................................................................ 7
3.1 Tipo de estudio: ..................................................................................................... 7
3.2 Población: ............................................................................................................. 7
3.3 Fuentes de información: ........................................................................................ 8
3.3.1 Base para el estudio de suficiencia de la UPC ................................................. 8
3.3.2 Base de datos única de afiliación del sistema (BDUA) ..................................... 8
3.3.3 Estadísticas Vitales ........................................................................................... 9
3.4 Variables ............................................................................................................... 9
3.4.1 Variables de desenlace ..................................................................................... 9
3.4.2 Variables de pronóstico ................................................................................... 10
3.4.3 Variables de exposición .................................................................................. 10
3.5 Análisis de información ....................................................................................... 11
4. Resultados ................................................................................................................ 13
4.1 Desenlaces clínicos ............................................................................................ 13
4.1.1 Mortalidad ........................................................................................................ 14
4.1.2 Unidad de cuidado intensivo ........................................................................... 15
4.1.3 Transfusión de hemoderivados ....................................................................... 15
4.1.4 Reintervención ................................................................................................ 15
4.2 Costos ................................................................................................................. 18
5. Discusión .................................................................................................................. 21
6. Conclusión ................................................................................................................ 23Lista de tablas XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1 : Característiscas sociodemográficas…………………………………….13
Tabla 2: Factores asociados a mortalidad, ingreso a UCI, transfusiones y
reintervención…………………………………………………………………………16
Tabla 3: Costos asociados al tratamiento quirúrgico de la hiperplasia prostática
benigna………………………………………………………………………………18Lista de tablas XVLista de tablas XVI
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
Clasificación única de procedimientos en
CUPS
salud
EPS Entidad prestadora de salud
HPB Hiperplasia prostática benigna
IC Íntérvalo de confianza
PA Prostatectomía abierta
RTUP Resección transurethral de próstata
Sistema general de seguridad social en
SGSS
salud
STUI Síntomas del tracto urinario inferior
UCI Unidad de cuidado intensivoIntroducción
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) asociados a la obstrucción del tracto urinario
bajo son muy frecuentes en pacientes mayores de 40 años. Su prevalencia en Colombia
se estima alrededor del 84%, siendo la nicturia el síntoma más prevalente, presentándose
en 55.3% de los pacientes (1). La gravedad de los síntomas puede variar desde dificultades
leves para la micción hasta un compromiso severo que puede conducir a retención urinaria
y a requerir manejo quirúrgico (2)(3).
Tradicionalmente, el estándar de tratamiento para el manejo quirúrgico de la HPB ha sido
la resección transuretral de próstata (RTUP) o la prostatectomía abierta (PA) según sea el
volumen prostático, sin embargo, recientemente, diversas técnicas de enucleación
endoscópica prostática han tomado un lugar protagónico en el manejo quirúrgico de la
HPB; incluso las guías americanas de urología más recientes la catalogan como estándar
de manejo sin importar el volumen prostático(4). Pese a las ventajas y beneficios descritos
en la literatura sobre las técnicas de enucleación con láser de próstata, nuestro país
enfrenta limitaciones de primer orden derivadas del costo de las nuevas tecnologías, lo
cual supone un impedimento de gran magnitud para su aplicación a gran escala, por tal
razón es frecuente que en nuestro medio el tratamiento quirúrgico de elección en HPB aún
sea la PA o la RTUP (5).
A la fecha, en Colombia no se cuenta con datos que documenten las diferencias respecto
a los desenlaces clínicos o de costos entre las diferentes modalidades quirúrgicas para la
HPB. El objetivo principal de este estudio fue determinar factores asociados a morbilidad,
mortalidad y reintervención según el tipo de manejo, y estimar los costos de atención del
crecimiento prostático benigno en el contexto colombiano.2 Introducción1. Justificación
La patología prostática, tanto benigna como maligna, es altamente prevalente en la
población masculina mayor de 50 años. (Gravas S, Cornu JN, 2018) Por lo tanto, hemos
identificado una necesidad de medir los desenlaces clínicos y el impacto económico que
conlleva operar a los hombres que sufren estas patologías.
Ambos tipos de patología, tanto la benigna como la asociada a un proceso tumoral, tienen
diferentes opciones de manejo tanto médico como quirúrgico.(Gravas S, Cornu JN,
2018)(Mottet N, Briers E, 2018) En esta ocasión nos queremos centrar en las opciones
quirúrgicas que se ofrecen a los pacientes, sus indicaciones y contraindicaciones, teniendo
en cuenta factores como la edad de los pacientes, las comorbilidades asociadas y
diferentes factores que puedan generar un impacto, tanto negativo como positivo en los
desenlaces de estos pacientes, en el régimen contributivo de aseguramiento.
En Colombia, no hay hasta el momento estudios que permitan identificar las características
de los pacientes que sufren de HPB, que requieren manejo quirúrgico. Tampoco existen
estudios que establezcan los costos en salud que requieren y se invierten en los mismos.
De esta manera se pueden diseñar programas de atención más eficientes, asignar
recursos para su correcto manejo, y generar una línea de base que sirva de comparación
para evaluar el comportamiento de la entidad y conocer las características clínicas,
demográficas, económicas y los abordajes en Colombia y en esta época, con la población
correspondiente a este régimen y poderlo comparar con posibles nuevas tecnologías por
desarrollar, nuevos abordajes y nuevas modalidades de salud.1. Objetivos
1.1 General:
Determinar los factores pronósticos asociados a desenlaces clínicos y económicos de los
pacientes tratados con las diferentes técnicas de manejo quirúrgico de la hiperplasia
prostática benigna en Colombia en el régimen contributivo entre los años 2011 y 2015.
1.2 Específicos:
• Determinar las características clínicas y demográficas de los pacientes llevados a
cirugía para el manejo de la hiperplasia prostática benigna en Colombia.
• Determinar la frecuencia procedimientos para el manejo de la HPB en el régimen
contributivo en Colombia durante los años 2011 a 2015.
• Determinar la mortalidad temprana (30 días) asociada con la cirugía para el
manejo de la HPB en Colombia en el régimen contributivo en los años 2011 y
2015.
• Determinar la frecuencia de ingreso a unidad de cuidados intensivos durante los
primeros 30 días posterior al manejo quirúrgico de la hiperplasia prostática
benigna en el régimen contributivo en Colombia durante los años 2011 y 2015.
• Determinar la tasa de rehospitalización a 30 días asociada con el manejo
quirúrgico de la hiperplasia prostática benigna en el régimen contributivo en
Colombia en los años 2011 y 2015
• Determinar los factores asociados a la incidencia de complicaciones y costos6 Desenlaces clínicos y económicos asociados a cirugía de próstata en el régimen contributivo en
Colombia
hospitalarios del manejo quirúrgico de la hiperplasia prostática benigna en
Colombia en el régimen contributivo en los años 2011 y 2015.
• Determinar la necesidad de reintervención por sangrado en los pacientes llevados
a cirugía para el manejo de la hiperplasia prostática benigna en el régimen
contributivo en Colombia en los años 2011 y 2015.
• Determinar necesidad de nuevo manejo quirúrgico en pacientes llevados a cirugía
para el manejo de la hiperplasia prostática benigna del régimen contributivo en
Colombia en los años 2011 y 2015.
• Determinar los costos directos relacionados con la cirugía para el manejo de HPB
en Colombia en el régimen contributivo en los años 2011 y 2015.2. Metodología
2.1 Tipo de estudio:
Estudio retrospectivo de cohortes de los pacientes adultos que fueron llevados a cirugía
prostática, por patología prostática benigna en el régimen contributivo en Colombia
durante los años 2011 y 2015, a partir de registros nacionales de morbilidad.
2.2 Población:
La cohorte está conformada por todos los pacientes adultos a quienes se les realizó una
cirugía por patología prostática benigna, cubierta con recursos del Plan Obligatorio de
Salud (POS) en el régimen contributivo.
3.1.2 Criterios de inclusión
• Pacientes llevados a cirugía por patología prostática benigna que fueron
financiadas con recursos del POS pertenecientes a EPS del régimen contributivo.
• Pacientes afiliados a alguna de las EPS que reportó información completa al
Ministerio de Salud y Protección Social para el estudio de suficiencia de la Unidad
Por Capitación de esos años (2011 a 2015) financiadas con recursos del POS
pertenecientes a EPS del régimen contributivo.
3.2.2 Criterios de exclusión
• Pacientes que hayan salido del régimen contributivo en los 90 días posteriores a
la realización de la cirugía por patología prostática benigna y cáncer de próstata.
• Pacientes femeninas del régimen contributivo en Colombia.8 Desenlaces clínicos y económicos asociados a cirugía de próstata en el régimen contributivo en
Colombia
3.2.3. Cálculo de tamaño de muestra
El objetivo principal del estudio fue determinar los factores pronósticos asociados a
desenlaces clínicos, esto se realizó a partir de un modelo de regresión logística
multivariada. De acuerdo con Peduzzi et al, por cada variable independiente a incluir en
un modelo de regresión multivariada (factor pronóstico en nuestro caso) se requieren de
al menos 10 eventos. El desenlace clínico más importante es la mortalidad a los 30 días,
análisis preliminares de la base indicaron que la tasa de mortalidad a 30 días es de 0.3%
y de acuerdo con este mismo análisis, el tamaño de muestra esperado será de al menos
30.000 sujetos, por lo que se espera que existan 90 pacientes con el desenlace principal
(muerte). Esto indica que nuestro modelo podrá incluir hasta 9 variables predictoras.
2.3 Fuentes de información:
Se utilizaron registros administrativos del país, que permitieron identificar a todos los
sujetos que cumplan con los criterios de elegibilidad, así como cada una de las variables
que se describirán más adelante. Las fuentes fueron las siguientes:
2.3.1 Base para el estudio de suficiencia de la UPC
Esta base de datos contiene la información reportada por las EPS del régimen contributivo,
de todas las atenciones en salud prestadas durante un año calendario y pagadas con
recursos asociados a la UPC para todos sus afiliados. Cada atención en salud es
caracterizada con la siguiente información: Identificador de individuo (anonimizada), Edad,
Sexo, EPS, Fecha de atención, Ciudad de la atención, Tipo de atención: medicamento o
procedimiento, Caracterización del tipo de atención: ATC para medicamentos, y códigos
unificados para los procedimientos y servicios, Cantidad de medicamentos o días de
estancia, Diagnóstico relacionado (CIE-10), Costo de la atención pagado por la EPS al
prestador, Identificador del prestador.
2.3.2 Base de datos única de afiliación del sistema (BDUA)¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 9
La BDUA corresponde a la base de datos que contiene la información de los afiliados
plenamente identificados a los distintos regímenes del SGSSS. Esta base de datos se
diseñó con el objetivo de realizar la compensación de los afiliados a cada una de las EPS,
por lo que corresponde a la fuente de información más actualizada con relación a los
afiliados al SGSSS. Contiene información demográfica de cada afiliado al sistema, así
como información relacionada con el estado de afiliación.
2.3.3 Estadísticas Vitales
El Departamento Nacional de Estadísticas (DANE) consolida la información de
defunciones, lo cual corresponde a la codificación de causas de muerte, validación y
procesamiento, a partir de los certificados de defunción físicos o digitales diligenciados por
médicos. En general el DANE presenta información del país por área y sexo, según
departamento de ocurrencia y residencia, sitio de defunción, edad del fallecido, nivel
educativo y causas de muerte; estos datos son básicos para construir perfiles
epidemiológicos, calcular indicadores como tasa bruta de mortalidad, tasa de mortalidad
infantil, tasas específicas de mortalidad, con el fin de determinar las características y la
estructura de la mortalidad. La información de los certificados de defunción fue obtenida a
través del RUAF.
2.4 Variables
2.4.1 Variables de desenlace
Las dos variables de desenlace principal fueron la mortalidad a 30 días y los costos
hospitalarios.
• Mortalidad: a partir de los datos de estadísticas vitales se identificó si el paciente
murió a los 30 días después de la cirugía.
• Costos: se identificaron los costos desde la perspectiva del tercer pagador (sistema
de salud). Se identificaron todos los costos asociados a la atención del paciente y1 Desenlaces clínicos y económicos asociados a cirugía de próstata en el régimen contributivo en
Colombia
0
pagados por la EPS a la IPS donde se realizó el procedimiento quirúrgico en los
siguientes 90 días al procedimiento.
Adicionalmente, se exploraron otros desenlaces de interés:
• Requerimiento de UCI: se determinó si el paciente requirió o no internación en la
unidad de cuidado intensivo a los 30 días posteriores al procedimiento.
• Requerimiento de trasfusión: se determinó si el paciente requirió o no trasfusión
sanguínea en los 30 días postintervención
• Necesidad de reintervención: se determinó si el paciente requirió reintervención
quirúrgica
2.4.2 Variables de pronóstico
Se identificaron algunas variables sociodemográficas y clínicas, que servirán de
predictores de cada uno de los desenlaces. Estas variables fueron identificadas a partir
de la información de los servicios de salud consumidos hasta un año antes de la cirugía.
Se identificaron como variables de control, las siguientes:
− Edad
− EPS en el momento de la cirugía
− Municipio de la IPS donde se realiza la cirugía
− Comorbilidades: todas las relacionadas con el índice de Charlson.
2.4.3 Variables de exposición
La variable de exposición principal fue la cirugía prostática. Para esto se identificaron
todos los pacientes que fueron llevados por primera vez a cirugía para manejo de las
patologías prostáticas por medio de los siguientes códigos CUPS:¡Error! No se encuentra el origen de la referencia.apítulo 3 11
RTU PRÓSTATA: 602901, 602901
PROSTATECTOMÍA TRANSVESICAL: 603100
PROSTATECTOMÍA RETROPÚBICA: 604000, 604100
2.5 Análisis de información
Inicialmente se realizó una descripción de la población de la cohorte. Se describieron
características clínicas y sociodemográficas de todos los pacientes incluidos en el estudio.
Se utilizó la estadística descriptiva para presentar la información. Las variables categóricas
fueron presentadas como frecuencias relativas y absolutas. Las variables continuas fueron
resumidas en medidas de dispersión y tendencia central, y se utilizaron las medidas
adecuadas, de acuerdo a las características paramétricas o no de cada una de ellas.
Todas las medidas de desenlace fueron presentadas para la cohorte, por regiones
geográficas y EPS.. Los costos de atención fueron deflactados a Pesos Colombianos del
año 2015.
Para identificar los factores asociados a cada una de las variables de desenlace, se
realizaron modelos lineales generalizados de regresión multivariada multinivel. Para la tasa
de mortalidad, se utilizaron modelos de regresión logística y para los costos de atención,
se utilizaron modelos de regresión lineal. Los costos fueron linealizados mediante una
función logarítmica. Los niveles a utilizar fueron la IPS, el municipio y el departamento. Las
variables predictoras a incluir en los modelos, fueron identificadas a partir de la literatura,
de la experticia y de la significancia estadística de asociaciones bivariadas. Todos los
modelos fueron evaluados a partir de pruebas de bondad de ajuste. Los análisis fueron
realizados con Stata 14®.1 Desenlaces clínicos y económicos asociados a cirugía de próstata en el régimen contributivo en
Colombia
23. Resultados
Entre los años 2011 a 2015, 40.587 pacientes afiliados al SGSS de Colombia a través del
régimen contributivo fueron tratados quirúrgicamente por HPB. Ningún paciente fue
excluido de la base de datos para el análisis.
La edad media del grupo fue de 67.7 años, la mayoría de la población estaba comprendida
en el grupo entre 61 a 70 años (43.05%). El índice de Charlson promedio fue de 2.52. La
mayoría de la población provenía de la región central (34.86%) del país y de Bogotá
(27.37%).
3.1 Desenlaces clínicos
La mayoría de los pacientes (58.13%) fueron tratados con RTUP, con un total de 23.595
procedimientos. Se realizaron 16.841 PTV y 151 procedimientos transuretrales de próstata
con láser (ablación o fotovaporización) (Tabla 1).
Características Total n (%) TURP PA Láser
Total de pacientes (%) 40.587 (100) 23.595 16.841 151 (0,37)
(58,13) (41,49)
Edad (promedio) 67,70 66.85 68.85 70.70
Categoría de edad n (%)
< 50 552 (1,36) 454 (1,92) 97 (0.58) 1 (0,66)
50-60 2.947 (17,12) 4.769 (20,21) 2.157 (12,81) 21 (13,91)
61-70 17.474 (43,05) 10.155 7.271 (43,17) 48 (31,79)
(43,04)14 Desenlaces clínicos y económicos asociados a cirugía de próstata en el régimen contributivo en
Colombia
71-80 12.408 (30,57) 6.507 (27,58) 5.848 (34,72) 53 (35,1)
>80 3.206 (7,90) 1.710 (7,25) 1.468 (8,72) 28 (18,54)
Índice de Charlson 2,52
(promedio)
Categoría n (%)
< 2 28.402 (69,98) 16.668 11.673 61 (40,40)
(70,64) (69,31)
3-4 10.089 (24,86) 5.745 (24,35) 4.280 (25, 41) 64 (42,38)
>5 2.096 (5,16) 1.182 (5,01) 888 (5,27) 26 (17,22)
Región geográfica n (%)
Atlántica 2.823 (6,96) 1.235 (5,23) 1.586 (9,42) 2 (1,32)
Bogotá DC 11.109 (27.37) 7.253 (30,74) 3.805 (22,59) 51 (33,77)
Central 14.149 (34,86) 8.363 (35,44) 5.712 (33,92) 74 (49,01)
Oriental 5.664 (13,96) 3.662 (15,52) 1.993 (11,83) 9 (5,96)
Pacífica 6.665 (16,42) 2.971 (12,59) 3.679 (21,85) 15 (9,93)
Otras 177 (0,44) 111 (0,47) 66 (0,39) 0 (0,00)
Tabla 1. Característiscas sociodemográficas
3.1.1 Mortalidad
Se encontró que la mortalidad perioperatoria general fue del 0.32%, definida como la
muerte ocurrida en los primeros 30 días después de la cirugía. Cuando se compararon los
grupos de edad, se encontró que el grupo con mayor mortalidad fue el de mayores de 80
años siendo de 1.56%. Este resultado fue estadísticamente significativo (p=0.000). En el
grupo de pacientes menores de 50 años no hubo fallecimientos.
Se encontró también que la mortalidad aumentaba significativamente según aumentaba el
índice de Charlson.
Al evaluar la mortalidad según tipo de procedimiento, esta fue mayor en el grupo de
fotovaporización o ablación transuretral con láser (0.66%) y en el de PA (0.49%). EstosCapítulo 15
resultados fueron estadísticamente significativos en el grupo PA (p: 0.000) y no alcanzaron
significancia en el grupo de cirugía prostática con láser (p: 0.53). La región Atlántica fue la
que presentó una mayor mortalidad. Sin embargo, no se encontraron diferencias con
significancia estadística (Tabla 2).
3.1.2 Unidad de cuidado intensivo
En total, 680 pacientes (1.68%) requirieron manejo en la unidad de cuidados intensivos en
los primeros 30 días del posoperatorio. Se encontró que a medida que aumentaba la edad,
aumentó el porcentaje de ingreso a UCI (p: 0.000). De igual manera, el mayor puntaje en
el índice de Charlson, se asoció de forma significativa con un mayor porcentaje de ingreso
a UCI (p: 0.000) (Ver Tabla 2).
De los pacientes llevados a RTUP, 1.56% requirió manejo en la UCI, 1.83% de los que
fueron llevados a PA y 1.99% de los que fueron intervenidos con láser. No hubo diferencia
estadísticamente significativa entre los diferentes tipos de procedimientos.
3.1.3 Transfusión de hemoderivados
En el periodo de 30 días posterior al procedimiento quirúrgico, 1.04% de los pacientes
requirió transfusión de hemoderivados. Se encontró una asociación positiva entre la
necesidad de transfusión y la edad, el índice de Charlson, la PA y los procedimientos
ejecutados en la región Atlántica.
3.1.4 Reintervención
Las reintervenciones estuvieron asociadas a un mayor puntaje en el índice de Charlson, a
la PA y ablación con láser, y con los procedimientos ejecutados en la región oriental y
pacífica (Tabla 2).16 Desenlaces clínicos y económicos asociados a cirugía de próstata en el régimen contributivo en
Colombia
Desenlace Mortalidad p (IC) UCI n p (IC) Transfusión p (IC) Reintervención p (IC)
n (%) (%) n (%) n (%)
Población total 131 (0,32) 680 424 (1,04) 6.952 (17,13)
(1,68)
Edad
< 50 0 (0,00) - 7 0,066 3 (0,54) 0,055 104 (18,84) 0,545 (0.84
(1,27) (0,21 (0.09 – – 1.36)
– 1.02)
1.04)
50-60 4 (0,06) 0,000 68 0,000 34 (0,49) 0,000 1.160 (16,70) 0,863 (0.88
(0.02 (0,98) (0.25 (0.17 – – 1.11)
– – 0.40)
0.188) 0.47)
61-70 18 (0,10) 0,000 226 0,000 130 (0,74) 0,000 2.959 (16,93) 0,539 (0.93
(0.02 (1,29) (0.32 (0.27 – – 1-1.14)
– – 0.49)
0.16) 0.52)
71-80 59 (0,48) 0,000 261 0,000 183 (1,47) 0,002 2.158 (17,39) 0,442
(0.23 (2,10) (0.49 (0.49 – (0.938 –
– – 0.85 1.15)
0.515) 0.77)
>80 50 (1,56) Ref 118 Ref 74 (2,31) Ref 571 (17,81) Ref
(3,68)
ICC
< 2 49 (0,17) Ref 369 Ref 242 (0,85) Ref 4.720 (16,62) Ref
(1,30)
3-4 61 (0,60) 0,000 237 0,000 142 (1, 41) 0,000 1.819 (18,03) 0,009 (0.34
(1.56 (2,35) (1.23 (1.24 – – 0.86)
– – 1.36)
3.67) 1.34)Capítulo 17
>5 21 (1,00) 0,000 74 0.000 40 (1,91) 0,000 413 (19,70) 0.006 (1.01
(1.41 (3,53) (1.19- (1.18 – – 1.11)
– 1.5) 1.60)
2.28)
Procedimiento
RTUP 47 (0,20) Ref 369 Ref 185 (0,78) Ref 5.011 (21,24) Ref
(1,56)
Abierta 83 (0,49) 0,000 308 0,181 238 (1,41) 0,000 1.920 (11,40) 0,000
(1.42 (1,83) (0.95 (1.35 – (0.43 –
– – 2.01) 0.49)
2.94) 1.30)8
Láser 1 (0,66) 0,537 3 0,543 1 (0,66) 0,956 21 (13,91) 0,018
(0.24 (1,99) (0.21 (0.14 – (0.35 –
– – 7.80) 0.90)
14.9) 2.26)
Región
Atlantica 17 (0,60) 0,243 48 0,235 54 (1,91) 0,002 390 (13,82) 0,086 (0.79
(0.76 (1,70) (0.58 (1.23 – – 1.01)
– – 2.55)
2.82) 1.14)
Bogota DC 26 (0,23) Ref 183 Ref 89 (0,80) Ref 1.707 (15,37) Ref
(1,65)
Central 53 (0,37) 0,718 217 0,000 131 (0,93) 0,774 2.519 (17,80) 0,081 (0.99
(0.54 (1,53) (0.55 (0.71 - – 1.15)
– – 1.28)
1.52) 0.84)
Oriental 11 (0,19) 0,130 105 0,690 73 (1,29) 0,365 1,132 (19,99) 0,000 (1.13-
(0.27 (1,85) (0.74 1.35)
– –
1.17) 1.22)
Pacífica 24 (0,36) 0,292 118 0,894 73(1,10) 0,095 1.179 (17,69) 0,000 (1.11
(0.397 (1,77) (0.76 (0.953 – 1.32)
– – – 1.82)
1.31) 1.26)18 Desenlaces clínicos y económicos asociados a cirugía de próstata en el régimen contributivo en
Colombia
Otras 0 (0.00) - 9 0,001 4 (2,26) 0,091 25 (14,12) 0,257 (0.50
(5,08) (1.56 (0.86 – – 1.19)
– 6.4) 6.77)
Tabla 2. Factores asociados a mortalidad, ingreso a UCI, transfusiones y
reintervención.
3.2 Costos
COSTOS PROMEDIO EN p (IC)
DÓLARES
General 748,42
Tipo de procedimiento
RTUP 721,32 REF
PA 789,36 0.503 (0.27 – 55.30)
Láser 416,35 0.796 (0.37 – 286.37)
Edad
< 50 557,05 0,000 (2.55 – 6.26)
50-60 511,93 0,000 (3.52 – 5.28)
61-70 651,91 0,000 (2.70 – 4.27)
71-80 911,57 0,000 (2.54 – 9.51)
>80 1188,38 REF
Índice de Charlson 0,000 (487.26 –
558.49)Capítulo 19
< 2 559,89
3-4 1071,35
>5 1748,71
Región
Atlántica 675,74 0.22 (15.01 – 192.32)
Bogotá DC 679,37 REF
Central 755,48 0.180 (0.96 – 18.04)
Oriental 683,34 0.257 (0.10 – 28.65)
Pacífica 932,19 0.002 (38.54 – 171.71)
Tabla 3. Costos asociados al tratamiento quirúrgico de la hiperplasia
prostática benigna
El costo promedio por episodio de atención para estos procedimientos en Colombia fue de
USD $ 748.42. Dentro de los tres tipos de procedimientos, el más costoso fue la PA, sin
embargo no se encontró diferencia estadística significativa entre los tres tipos de
procedimientos. Se observó una tendencia hacia el aumento de los costos a medida que
la edad y el índice de comorbilidad de Charlson fueron mayores (p: 0.000). De igual forma,
los costos variaron según la región geográfica. El promedio más bajo se encontró en la
región atlántica con un costo de USD $ 675,74 y la región con el costo más elevado fue la
Pacífica con USD $ 932,19 encontrando una diferencia significativa (Tabla 3).4. Discusión
Para nuestro conocimiento, esta es la base de datos más grande sobre patología benigna
de la próstata y su tratamiento quirúrgico reportada en la literatura colombiana y
latinoamericana. Los resultados obtenidos permiten establecer la prevalencia de los
desenlaces clínicos más importantes en pacientes llevados a manejo quirúrgico por HPB
en nuestro país, dentro de ellos: mortalidad, requerimiento de manejo en UCI,
transfusiones y reintervenciones, así como posibles factores asociados a estos
desenlaces. Adicionalmente, permiten establecer una estimación basada en un escenario
real sobre los costos de estos procedimientos en el sistema contributivo del SGSS en
Colombia.
La mortalidad general perioperatoria descrita en nuestro estudio fue del 0.32%. Este es un
valor comparable a la tasa descrita en otros estudios internacionales, donde oscila entre
el 0.1 al 0.4% (6)(7)(8). Estos estudios también han descrito la necesidad de transfusiones
entre 1.5% al 2.9% de pacientes llevados cirugía prostática por HPB (6), es preciso resaltar
que el resultado general obtenido en nuestro estudio fue menor (1.04%). De forma similar
a lo planteado en la literatura internacional se identificaron factores asociados a la
necesidad de transfusión de hemoderivados como: la edad, la presencia de comorbilidades
y el tipo de cirugía practicada (7).
El porcentaje de intervenciones adicionales en los primeros 30 días en nuestro estudio, es
más alto que el valor promedio reportado en otros estudios, donde se estima una tasa de
reintervención entre el 1.9% y el 8.3%. Bhojani y cols identificaron únicamente a la
fotovaporización de próstata con láser como factor asociado al requerimiento de
reintervenciones, en nuestro estudio de forma similar se evidenció la tasa más alta de
reintervención en el grupo de pacientes llevados a manejo quirúrgico por HPB utilizando
alguna técnica láser (ablación o fotovaporización) (6,7).22 Desenlaces clínicos y económicos asociados a cirugía de próstata en el régimen contributivo en
Colombia
El promedio general de costos asociados al procedimiento quirúrgico para manejo de HPB
en Colombia durante el periodo 2010 – 2015 fue de USD $748.42. Es esperable que el
costo del procedimiento sea mayor según el aumento de la edad de los pacientes y el
mayor número de comorbilidades. En un estudio previamente publicado en nuestro país,
se demostró que aunque la fotovaporización con láser era más costosa, esta parecer ser
una estrategia costoefectiva (9). Llama la atención que por el contrario, en nuestro estudio
el costo de las técnicas quirúrgicas con láser fue menor, posiblemente como consecuencia
de un menor tiempo de estancia hospitalaria, menor tiempo de sonda uretral postoperatoria
y desde la teoría menos complicaciones infecciosas postoperatorias; sin embargo es
necesario aclarar que para el periodo evaluado e incluso en la actualidad, la difusión y
acceso de técnicas de enucleación transuretral de próstata con láser en nuestro país es
escasa, por lo tanto estimar con certeza un costo general real de este tipo de modalidades
terapéuticas resulta ser difícil. No obstante se demuestra, a diferencia de los esperado,
que en el medio colombiano el costo de las técnicas quirúrgicas con láser para HPB no es
significativamente superior al costo de referencia para la PTV o la RTUP.
Pese a las limitaciones que tiene nuestro estudio derivadas del método de selección, de la
no disponibilidad de datos clínicos (scores de sintomatología urinaria) o de datos que
permitan evaluar la percepción de mejoría o satisfacción de los pacientes, de la
imposibilidad para caracterizar cada procedimiento ejecutado con técnicas láser, este
estudio constituye un insumo de gran importancia para la evaluación de calidad en la
atención quirúrgica para la HPB en el país, desmitifica la idea de que en el contexto
colombiano la cirugía prostática con técnicas láser no puede ser difundida a gran escala
por factores asociados a costos y brinda una aproximación general a los desenlaces
clínicos obtenidos en el manejo quirúrgico de la HPB en Colombia.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 23
5. Conclusión
Este es el primer estudio a nivel nacional que estudia desenlaces clínicos y un análisis de
costos para el manejo quirúrgico de la HPB. La mortalidad general perioperatoria en
pacientes llevados a cirugía por HPB en Colombia fue de 0.32%, la necesidad de
transfusión fue de 1.04%, de estancia en UCI de 1.68% y de reintervención del 17.13%.
No hubo diferencias estadísticas significativas en el costo de la atención según el
procedimiento quirúrgico ejecutado, sin embargo parece que las técnicas láser para cirugía
de próstata no resultan ser más costosas que el cuidado quirúrgico estándar (PTV o RTUP)
en Colombia.Bibliografía
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Prevalence of lower urinary tract symptoms and overactive bladder in men and
women over 18 years old: The Colombian overactive bladder and lower urinary
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2. S. Gravas (Chair), J.N. Cornu, M. Gacci, C. Gratzke, T.R.W. Herrmann, C.
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Claus G. Roehrborn, MD; John T. Stoffel, MD; Charles Welliver, MD; Timothy J.
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of Benign Prostatic Hyperplasia/Lower Urinary Tract Symptoms. Am Urol Assoc.
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6. Reich O, Gratzke C, Bachmann A, Seitz M, Schlenker B, Hermanek P, et al.
Morbidity, Mortality and Early Outcome of Transurethral Resection of the Prostate:
A Prospective Multicenter Evaluation of 10,654 Patients. J Urol. 2008;180(1):246–
9.26 Título de la tesis o trabajo de investigación
7. Bhojani N, Gandaglia G, Sood A, Rai A, Pucheril D, Chang SL, et al. Morbidity and
mortality after benign prostatic hyperplasia surgery: Data from the American
college of surgeons national surgical quality improvement program. J Endourol.
2014;28(7):831–40.
8. Eredics K, Wachabauer D, Röthlin F, Madersbacher S, Schauer I. Reoperation
Rates and Mortality After Transurethral and Open Prostatectomy in a Long-term
Nationwide Analysis: Have We Improved Over a Decade? Urology [Internet].
2018;118:152–7. Available from: https://doi.org/10.1016/j.urology.2018.04.032
9. Caicedo JI, Taborda A, Robledo D, Bravo-Balado A, Domínguez C, Trujillo CG, et
al. Photovaporization of the prostate with GreenLightTM laser 180 W XPS versus
transurethral resection of the prostate with monopolar energy for the treatment of
benign prostatic enlargement: a cost-utility analysis from a healthcare perspective.
World J Urol [Internet]. 2019;37(5):861–6. Available from:
https://doi.org/10.1007/s00345-018-2425-1 |
Escobar Suárez, Bibiana Jeannette | Mahecha Pulido, María Paula | 2021-01-06 | Contexto y objetivo: La capacidad funcional calculada por el Duke Activity Status Index (DASI) predice las complicaciones cardiovasculares posoperatorias. La evidencia sobre la asociación entre este índice y el riesgo de complicaciones no cardiacas es escasa. Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva para estimar la asociación entre el DASI y la ocurrencia de reintervención quirúrgica no planeada, ingreso a UCI no planeado y/o estancia hospitalaria ≥ 5 días. Métodos: Entre mayo de 2016 y octubre de 2019 se incluyeron pacientes mayores de 16 años, llevados a cirugía electiva, cuya valoración preanestésica incluía DASI. Se excluyeron aquellos con trastornos psiquiátricos/cognitivos o condiciones físicas que impidieran la evaluación del DASI. Se comparó la ocurrencia del desenlace entre aquellos con DASI mayor y menor de 34 puntos. Resultados: Se evaluaron 9348 pacientes potencialmente elegibles; sólo 293 cumplieron con los criterios de elegibilidad, por lo tanto, no se alcanzó el tamaño de muestra esperado. Se reportan los análisis univariado y bivariado realizados de forma exploratoria. La mediana de edad fue de 50.3 años y el 67.6% eran mujeres. La mayoría fueron ASA II (51.2%) y la mediana del DASI fue de 50.7. El Odds Ratio (OR) crudo para la asociación entre DASI < 34 puntos y el desenlace compuesto fue de 3.57 (IC95%: 1.21-10.58). Conclusiones: Como no se alcanzó el tamaño de muestra esperado, no es posible confirmar la asociación entre el índice DASI y la ocurrencia de complicaciones posoperatorias en pacientes llevados a cirugía electiva en el Hospital Universitario Nacional de Colombia. | Asociación entre la capacidad funcional medida con el índice DASI y la ocurrencia de complicaciones posoperatorias en un hospital universitario en Bogotá, Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación | Facultad de Medicina | Asociación entre la capacidad funcional
medida con el índice DASI y la ocurrencia de
complicaciones posoperatorias en un
hospital universitario en Bogotá, Colombia
María Paula Mahecha Pulido
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad Especializada de Anestesiología
Bogotá, Colombia
2021Asociación entre la capacidad funcional
medida con el índice DASI y la
ocurrencia de complicaciones
posoperatorias en un hospital
universitario en Bogotá, Colombia
María Paula Mahecha Pulido
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Directora:
Bibiana Jeannette Escobar Suárez MD, Ph.D
Codirector:
Oscar Alexander Guevara Cruz MD, MSc
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad Especializada de Anestesiología
Bogotá, Colombia
2021A mi familia por trabajar como equipo para alcanzar los sueñosDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
María Paula Mahecha Pulido
Fecha 05/02/2021Agradecimientos
Agradezco el acompañamiento de la doctora Bibiana Jeannette Escobar Suárez, médica
anestesióloga del Hospital Universitario Nacional de Colombia, doctora en ciencias
médicas y profesora de la facultad de medicina de la Universidad Nacional de Colombia
quien hizo aportes fundamentales al planteamiento teórico del presente trabajo. Así mismo,
agradezco al doctor Oscar Alexander Guevara Cruz, médico cirujano hepatobiliar del
Hospital Universitario Nacional de Colombia, magister en epidemiología clínica y profesor
de la Universidad Nacional de Colombia por sus aportes conceptuales y metodológicos.
Al doctor David Alberto Rincón Valenzuela, médico anestesiólogo, magister en
epidemiología, magister en administración de negocios y profesor de la Universidad
Nacional de Colombia por compartir su conocimiento y experiencia en los temas
relacionados con este trabajo.
A los demás docentes e instructores y a los médicos residentes del programa de
anestesiología y reanimación de la Universidad Nacional de Colombia agradezco su guía
y apoyo en mi proceso formativo.Resumen y Abstract IX
Resumen
Asociación entre la capacidad funcional medida con el índice DASI y la ocurrencia
de complicaciones posoperatorias en un hospital universitario en Bogotá,
Colombia
Contexto y objetivo: La capacidad funcional calculada por el Duke Activity Status Index
(DASI) predice las complicaciones cardiovasculares posoperatorias. La evidencia sobre la
asociación entre este índice y el riesgo de complicaciones no cardiacas es escasa. Se
realizó un estudio de cohorte retrospectiva para estimar la asociación entre el DASI y la
ocurrencia de reintervención quirúrgica no planeada, ingreso a UCI no planeado y/o
estancia hospitalaria ≥ 5 días.
Métodos: Entre mayo de 2016 y octubre de 2019 se incluyeron pacientes mayores de 16
años, llevados a cirugía electiva, cuya valoración preanestésica incluía DASI. Se
excluyeron aquellos con trastornos psiquiátricos/cognitivos o condiciones físicas que
impidieran la evaluación del DASI. Se comparó la ocurrencia del desenlace entre aquellos
con DASI mayor y menor de 34 puntos.
Resultados: Se evaluaron 9348 pacientes potencialmente elegibles; sólo 293 cumplieron
con los criterios de elegibilidad, por lo tanto, no se alcanzó el tamaño de muestra esperado.
Se reportan los análisis univariado y bivariado realizados de forma exploratoria. La
mediana de edad fue de 50.3 años y el 67.6% eran mujeres. La mayoría fueron ASA II
(51.2%) y la mediana del DASI fue de 50.7. El Odds Ratio (OR) crudo para la asociación
entre DASI < 34 puntos y el desenlace compuesto fue de 3.57 (IC95%: 1.21-10.58).
Conclusiones: Como no se alcanzó el tamaño de muestra esperado, no es posible
confirmar la asociación entre el índice DASI y la ocurrencia de complicacionesX Asociación entre la capacidad funcional medida con el índice DASI y la ocurrencia
de complicaciones posoperatorias en un hospital universitario en Bogotá, Colombia
posoperatorias en pacientes llevados a cirugía electiva en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia.
Palabras clave: capacidad funcional, Duke Activity Status Index, complicaciones
posoperatorias.Resumen y Abstract XI
Abstract
Association between functional capacity assessed with DASI and the occurrence
of postoperative complications at a university hospital in Bogotá, Colombia
Background and objective: Functional capacity assessed with the Duke Activity Status
Index (DASI) predicts postoperative cardiovascular complications. The evidence regarding
the association between this index and the risk of non-cardiac complications is limited. A
retrospective cohort study was conducted to estimate the association between DASI and
the occurrence of unplanned reoperation, unplanned ICU admission and / or hospital stay
≥ 5 days.
Methods: Between May 2016 and October 2019, patients older than 16 years, undergoing
elective surgery, whose pre-anesthetic evaluation included DASI were studied. Those with
psychiatric / cognitive disorders or physical conditions that prevented the DASI assessment
were excluded. The occurrence of the outcome was compared between those with DASI
greater and less than 34 points.
Results: 9348 potentially eligible patients were evaluated; only 293 met the eligibility
criteria, then, the expected sample size was not reached. Exploratory univariate and
bivariate analyzes are reported. The median age was 50.3 years and 67.6% were women.
Most were ASA II (51.2%) and the median DASI was 50.7. The crude Odds Ratio (OR) for
the association between DASI <34 points and the composite outcome was 3,574 (95% CI:
1,207-10,581).XII Asociación entre la capacidad funcional medida con el índice DASI y la ocurrencia
de complicaciones posoperatorias en un hospital universitario en Bogotá, Colombia
Conclusions: As the expected sample size was not reached, it is not possible to confirm
the association between the DASI and the occurrence of postoperative complications in
patients undergoing elective surgery at the National University Hospital of Colombia.
Key words: functional capacity, Duke Activity Status Index, postoperative complications.Contenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................. XV
Lista de tablas ............................................................................................................. XVI
Lista de símbolos y abreviaturas .............................................................................. XVII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco teórico ............................................................................................................ 3
1.1 Capacidad funcional ........................................................................................... 3
1.1.1 Consumo máximo de oxígeno ......................................................................... 3
1.1.2 Duke Activity Status Index (DASI) .................................................................... 4
1.2 Ingreso no planeado a UCI ................................................................................. 4
1.3 Reintervención quirúrgica no planeada .............................................................. 6
1.4 Estancia hospitalaria .......................................................................................... 7
2. Objetivos ................................................................................................................... 9
2.1 Objetivo general ................................................................................................. 9
2.2 Objetivos específicos ......................................................................................... 9
3. Métodos .................................................................................................................. 10
3.1 Diseño del estudio ............................................................................................ 10
3.2 Población a estudio .......................................................................................... 10
3.2.1 Criterios de inclusión ..................................................................................... 10
3.2.2 Criterios de exclusión..................................................................................... 10
3.3 Intervención ...................................................................................................... 10
3.4 Comparador ..................................................................................................... 11
3.4.1 Cohorte expuesta .......................................................................................... 11
3.4.2 Cohorte no expuesta ..................................................................................... 11
3.5 Desenlace ........................................................................................................ 11
3.5.1 Ingreso no planeado a UCI ............................................................................ 11
3.5.2 Reintervención quirúrgica no planeada .......................................................... 11
3.5.3 Estancia hospitalaria mayor o igual a 5 días .................................................. 12
4. Plan de análisis ...................................................................................................... 13
4.1 Hipótesis estadística ........................................................................................ 13
4.1.1 Hipótesis nula ................................................................................................ 13Contenido XIV
4.1.2 Hipótesis alternativa ...................................................................................... 13
4.2 Tamaño de muestra .......................................................................................... 13
4.3 Recolección de datos y análisis estadístico ...................................................... 13
4.3.1 Componente descriptivo ................................................................................ 14
4.3.2 Componente analítico.................................................................................... 14
5. Resultados ............................................................................................................. 15
5.1 Análisis univariado ............................................................................................ 16
5.1.1 Características sociodemográficas ................................................................ 16
5.1.2 Características pre- e intraoperatorias ........................................................... 17
5.1.3 Complicaciones posoperatorias ..................................................................... 19
5.2 Análisis bivariado .............................................................................................. 20
5.2.1 Asociación entre capacidad funcional y complicaciones posoperatorias ....... 22
6. Discusión ................................................................................................................ 23
6.1 Limitaciones ...................................................................................................... 24
7. Conclusiones ......................................................................................................... 25
8. Aspectos éticos ..................................................................................................... 26
9. Conflictos de interés.............................................................................................. 27
Bibliografía .................................................................................................................... 29Contenido XV
Lista de figuras
Pág.
Figura 5-1: Evaluación de los criterios de elegibilidad .............................................. 16Contenido XVI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 5-1: Características sociodemográficas ................................................................ 16
Tabla 5-2: Características preoperatorias ....................................................................... 17
Tabla 5-3: Características intraoperatorias ..................................................................... 18
Tabla 5-4: Complicaciones posoperatorias ..................................................................... 19
Tabla 5-5: Análisis bivariado: características demográficas y preoperatorias ................. 20
Tabla 5-6: Análisis bivariado: clasificación ASA y capacidad funcional ........................... 21
Tabla 5-7: Análisis bivariado: características intraoperatorias ........................................ 21Contenido XVII
Lista de símbolos y abreviaturas
Símbolo Término Unidad SI Definición
𝑉̇ Consumo máximo de oxígeno L/min o ml O2/kg/min Ecuación 1.1
𝑂2 𝑚𝑎𝑥
𝑎 − 𝑣 Diferencia arterio-venosa de ml O2/100 ml sangre CaO2 – CvO2
𝑂2 𝑑𝑖𝑓𝑓
oxígeno
Abreviatura Término
AINES Antiinflamatorios no esteroideos
ASA American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System
APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation score
DASI Duke Activity Status Index
EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
FC Frecuencia cardíaca
MET Equivalentes metabólicos (1 MET = gasto energético en reposo = 3,5 ml
O2/kg/min)
NT-proBNP Fragmento N-terminal del péptido natriurético tipo B
UCI Unidad de Cuidados Intensivos o Intermedios
VS Volumen sistólicoIntroducción
A lo largo de la historia de la anestesiología se han estudiado múltiples herramientas que
intentan predecir la ocurrencia de desenlaces no deseados en el periodo posoperatorio.
Por ejemplo, el estudio de la función cardiovascular por medio de pruebas de esfuerzo o
biomarcadores como el fragmento N-terminal del péptido natriurético tipo B (NT-proBNP)
ha demostrado ser una estrategia útil para estimar el riesgo de complicaciones cardiacas
posoperatorias (1). Además, recientemente se demostró que, en pacientes mayores de 40
años sometidos a cirugía mayor no cardiaca, la capacidad funcional calculada por el Índice
de estado de actividad de Duke (Duke Activity Status Index, DASI) se asocia con el riesgo
de infarto agudo de miocardio o muerte en los primeros 30 días posoperatorios (1).
Por otra parte, en los últimos años ha crecido el interés por la predicción de complicaciones
no cardiacas y otros eventos adversos en los pacientes quirúrgicos. Por ejemplo, la
medición de la incidencia de fugas anastomóticas, infección del sitio operatorio,
reintervención no planeada y readmisión ha adquirido relevancia en los programas de
monitoria de la calidad en la atención en salud en Estados Unidos (2,3). Dentro de dichas
complicaciones posoperatorias sobresalen la reintervención quirúrgica no planeada, el
ingreso a UCI no planeado y la estancia hospitalaria prolongada ya que se asocian con
mayor morbilidad, mortalidad y costos en la atención en salud (4–6).
En la actualidad existe evidencia limitada acerca de la asociación entre la capacidad
funcional medida por DASI y el riesgo de reintervención quirúrgica no planeada, ingreso a
UCI no planeado o estancia hospitalaria ≥ 5 días. Sin embargo, se ha encontrado que los
programas de prehabilitación en los que se busca mejorar la tolerancia al ejercicio físico
en pacientes que serán llevados a intervenciones quirúrgicas, se asocian con reducción de
la morbilidad y la estancia hospitalaria en algunas subpoblaciones (7–9).
Se realizó un estudio de cohorte retrospectiva para estimar la asociación entre la capacidad
funcional medida por el índice DASI y la ocurrencia de complicaciones posoperatorias2 Asociación entre la capacidad funcional medida con el índice DASI y la ocurrencia
de complicaciones posoperatorias en un hospital universitario en Bogotá, Colombia
(reintervención quirúrgica no planeada y/o ingreso a UCI no planeado y/o estancia
hospitalaria ≥ 5 días) en un hospital universitario en Bogotá, Colombia.1. Marco teórico
1.1 Capacidad funcional
La capacidad funcional se define como la habilidad de desarrollar actividades de la vida
diaria que requieren metabolismo aeróbico sostenido (10). Dicha habilidad está
determinada por el trabajo conjunto y la salud de los sistemas pulmonar, cardiovascular y
musculoesquelético (10). La capacidad funcional tiene implicaciones diagnósticas y
pronósticas en una gran variedad de escenarios clínicos (10).
1.1.1 Consumo máximo de oxígeno
El consumo máximo de oxígeno (𝑉̇ ) se define como el producto del gasto cardiaco y
𝑂2 𝑚𝑎𝑥
la diferencia arterio-venosa de oxígeno durante el ejercicio físico extenuante (ver Ecuación
(1.1)). El 𝑉̇ está limitado por el gasto cardiaco máximo (10).
𝑂2 𝑚𝑎𝑥
𝑉̇ = (𝐹𝐶 ×𝑉𝑆)×(𝑎 − 𝑣 ) (1.1)
𝑂2 𝑚𝑎𝑥 𝑂2 𝑑𝑖𝑓𝑓
El 𝑉̇ se mide en litros por minuto (L/min); sin embargo, con el fin de facilitar la
𝑂2 𝑚𝑎𝑥
comparación entre individuos, se expresa en mililitros de oxígeno por kilogramo de peso
por minuto (ml O2/kg/min) (10). Lo anterior permite además traducirlo a equivalentes
metabólicos (MET)1 (10).
La capacidad funcional se pude expresar como un múltiplo de la tasa metabólica en reposo
(MET) o en unidades propias del 𝑽̇ (ml O2/kg/min) (10).
𝑶𝟐 𝒎𝒂𝒙
1 1 MET (gasto energético en reposo) = 3,5 ml O2/kg/min4 Asociación entre la capacidad funcional medida con el índice DASI y la ocurrencia
de complicaciones posoperatorias en un hospital universitario en Bogotá, Colombia
El 𝑽̇ se ve alterado por múltiples factores como la edad, el género (es 10 a 20%
𝑶𝟐 𝒎𝒂𝒙
mayor en hombres que en mujeres), el acondicionamiento físico, las comorbilidades y los
medicamentos que recibe el paciente (10).
1.1.2 Duke Activity Status Index (DASI)
El Duke Activity Status Index (DASI) es un cuestionario que mide la capacidad funcional;
fue creado en 1989 en Duke University Medical Center (Carolina del Norte) (11). La versión
original contiene doce preguntas acerca de la función física relacionada con las actividades
de la vida diaria (11). Ha sido validado para su uso en poblaciones con enfermedad
coronaria, falla cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y enfermedad
renal crónica (11).
El DASI permite calcular la capacidad funcional en ml O2/kg/min lo que permite traducir
sus resultados a equivalentes metabólicos (MET) (11). Además, ha mostrado buena
correlación con el 𝑉̇ (medido por prueba de esfuerzo) (11).
𝑂2 𝑚𝑎𝑥
En el contexto perioperatorio se demostró que, en pacientes mayores de 40 años con
factores de riesgo cardiovascular sometidos a cirugía mayor no cardiaca, la capacidad
funcional calculada por el DASI se asocia con el riesgo de infarto agudo de miocardio o
muerte en los primeros 30 días posoperatorios (1). Por el contrario, en pacientes
programados para cirugía oncológica mayor, la capacidad funcional por DASI no fue una
medida subrogada confiable del 𝑉̇ medido por prueba de esfuerzo (12).
𝑂2 𝑚𝑎𝑥
En 2018, Sánchez-Ropero et al. realizaron la validación de DASI al español encontrando
que es válida y confiable para pacientes con falla cardíaca en Colombia (11).
1.2 Ingreso no planeado a UCI
El ingreso no anticipado a la Unidad de Cuidados Intensivos en el periodo posoperatorio
ha demostrado ser un indicador de seguridad importante del cuidado anestésico y
quirúrgico (5). Su incidencia en la literatura varía entre 0,12 y 0,79% (5). Sin embargo, las
definiciones son variables y los estudios disímiles por lo que su incidencia real es difícil de
estimar.Marco teórico 5
En un estudio prospectivo llevado a cabo en un hospital militar de Marruecos entre enero
1 de 2014 y diciembre 31 de 2015, se definió ingreso no planeado a la UCI como toda
admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos, no anticipada en el preoperatorio, secundaria
a un evento adverso ocurrido dentro de los 5 días posteriores a una cirugía electiva. Se
documentaron 75 ingresos no planeados a la UCI quirúrgica (10,82% del total de ingresos)
equivalentes al 0,48% de los procedimientos quirúrgicos electivos realizados en el periodo
de estudio. La mayoría de los pacientes que ingresaron de forma no anticipada a la UCI
fueron clasificados como ASA II (American Society of Anesthesiologists Physical Status
Classification System) y habían sido sometidos a cirugías abdominales o por lesiones
traumáticas bajo anestesia general. Además, se encontró que los eventos adversos que
derivaron en el ingreso a cuidado intensivo fueron en su mayoría quirúrgicos, seguidos por
los eventos asociados a la anestesia. El sangrado mayor intraoperatorio y la peritonitis
posoperatoria fueron los eventos adversos quirúrgicos principales. El choque cardiogénico,
por su parte, fue el evento adverso asociado a la anestesia con mayor frecuencia. La
estancia promedio de estos pacientes en la UCI fue de 3 días (rango: 2-6 días) y la
mortalidad fue del 20% (5).
Otros estudios han encontrado asociación entre el ingreso a UCI no planeado y la edad
avanzada, la clasificación ASA mayor, los procedimientos vasculares y torácicos, la
resección intestinal y la fijación de fracturas de cadera (13).
En cuanto a la contribución del manejo anestésico a este desenlace, se ha reportado una
incidencia de eventos adversos anestésicos, que derivan en el requerimiento de cuidado
intensivo, entre el 33 y el 36% (5,14). Dichos eventos fueron principalmente
cardiovasculares en el intraoperatorio, y respiratorios en el posoperatorio (5,13,15). Por el
contrario, la anestesia regional parece asociarse con menor riesgo de ingreso a cuidados
intensivos (5).
El ingreso no anticipado a los servicios de cuidado intensivo se ha asociado además con
el requerimiento de procedimientos invasivos posoperatorios como ventilación mecánica,
uso de medicamentos vasoactivos y terapia de reemplazo renal; así como con estancia
hospitalaria prolongada y mortalidad (5).6 Asociación entre la capacidad funcional medida con el índice DASI y la ocurrencia
de complicaciones posoperatorias en un hospital universitario en Bogotá, Colombia
1.3 Reintervención quirúrgica no planeada
Las re-operaciones no planeadas han sido consideradas complicaciones mayores de los
servicios médico-quirúrgicos (16). En la literatura se encuentran definiciones variables
sobre este evento; por ejemplo, Kroon y sus colaboradores lo definieron como "cualquier
procedimiento secundario requerido como resultado de una complicación relacionada,
directa o indirectamente, con una cirugía inicial" (16). Por su parte, León-Asdrúbal y sus
coinvestigadores las definieron como “el acceso a la cavidad abdominal antes de la
cicatrización completa de la herida quirúrgica de una operación previa dentro de los
primeros 60 días después del primer procedimiento” (17).
Las reintervenciones quirúrgicas no planeadas pueden ser secundarias a errores en el
manejo médico, errores en la técnica quirúrgica, las comorbilidades del paciente, los
errores de otras especialidades, entre otros (16).
La incidencia reportada de este evento varía según las características de las instituciones
de salud y las poblaciones estudiadas; por ejemplo, en una cohorte de pacientes
intervenidos en un hospital de la Haya, Países Bajos, entre 1996 y 2003, se reportó una
incidencia de re-operación no planeada de 1,7% (16). Otros estudios han reportado
incidencias tan altas como 7,9% (18).
En la cohorte de Kroon y sus colaboradores, los procedimientos asociados con el mayor
número de reintervenciones fueron las cirugías vasculares mayores seguidas por las
laparotomías diagnósticas (16). Además, los pacientes que requirieron reintervenciones
fueron significativamente mayores a aquellos que no las necesitaron (16). Otros factores
que han mostrado asociación significativa con este desenlace incluyen: el uso
preoperatorio de ácido acetil salicílico y antiinflamatorios no esteroideos (AINES) (19), el
índice de masa corporal (20), la vía del procedimiento inicial (laparoscópico vs. abierto)
(20), la presencia de hemorragia o fístula pancreática (18), la edad menor o el antecedente
de trauma automovilístico (21), las infecciones del sitio operatorio (22), la urgencia del
procedimiento inicial (17), la malnutrición y la duración del procedimiento inicial (23), la
inexperiencia del cirujano (24), el requerimiento preoperatorio de terapia de reemplazo
renal (25), el tabaquismo (26), el tiempo quirúrgico, el antecedente de cáncer diseminado,
el requerimiento de soporte ventilatorio invasivo posoperatorio (27), entre otros. DichosMarco teórico 7
factores difieren ampliamente según la institución de salud, el tipo de procedimiento y las
características de los pacientes estudiados.
En cuanto a la causa de las reintervenciones, Kroon reportó que en su cohorte la mayoría
fueron atribuidas a errores en la técnica quirúrgica (70%), aunque el 21% fueron
clasificadas como secundarias a las comorbilidades del paciente (16). De hecho, se ha
propuesto que algunos índices preoperatorios como la clasificación ASA, el puntaje
APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation score) y el estado funcional del
paciente podrían predecir la morbilidad posoperatoria incluyendo la necesidad de
reintervenciones quirúrgicas no planeadas (16).
La mortalidad de los pacientes que fueron sometidos a reintervenciones fue
significativamente mayor a la de aquellos que no las requirieron (10,3% vs. 4%, p=.0143)
(16). Además, las reintervenciones no planeadas se han asociado con mayor estancia
hospitalaria (19), mayores costos de la atención en salud (19) y experiencias emocionales
desfavorables para los pacientes (28). Teniendo en cuenta lo anterior, se ha propuesto la
medición de la incidencia de re-operaciones no planeadas como un indicador de la calidad
de la atención quirúrgica (16,29).
1.4 Estancia hospitalaria
La estancia hospitalaria es un indicador usado frecuentemente para evaluar la eficiencia y
calidad de los servicios de salud. La estancia hospitalaria prolongada limita la capacidad
de los hospitales, afecta el acceso a las camas hospitalarias, aumenta los costos de
operación y afecta la seguridad del paciente por el aumento del riesgo de infecciones y
otros eventos adversos (30).
Múltiples factores pre-, intra- y posoperatorios se han asociado con la estancia hospitalaria
prolongada incluyendo: clasificación ASA III y IV, edad > 60 años, requerimiento de
hemoderivados, duración del procedimiento quirúrgico, infección del sitio operatorio,
neumonía, entre otros (31). No existen datos acerca de la asociación entre la capacidad
funcional preoperatoria medida por el índice DASI y la estancia hospitalaria posoperatoria.
Sin embargo, se ha encontrado que los programas de prehabilitación en los que se busca
mejorar la tolerancia al ejercicio físico en pacientes que serán llevados a intervenciones
quirúrgicas, se asocian con reducción de la estancia hospitalaria en algunas
subpoblaciones (7–9).8 Asociación entre la capacidad funcional medida con el índice DASI y la ocurrencia
de complicaciones posoperatorias en un hospital universitario en Bogotá, Colombia
En Colombia, un estudio sobre la estancia hospitalaria de pacientes llevados a
procedimientos quirúrgicos generales documentó una prevalencia de estancia prolongada
de 7,24% (32).2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Estimar la asociación entre la capacidad funcional medida con el Índice de estado actividad
de Duke (DASI) y la ocurrencia de complicaciones posoperatorias (ingreso a UCI no
planeado, reintervención no planeada o estancia hospitalaria ≥ 5 días) en pacientes
llevados a cirugía electiva en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
2.2 Objetivos específicos
▪ Describir las características sociodemográficas de la población a estudio
▪ Describir las características clínicas de la población a estudio
▪ Describir la capacidad funcional en ml O2/kg/min calculada por el Índice de estado
actividad de Duke (DASI).
▪ Describir la frecuencia y las indicaciones del ingreso no planeado a UCI en la
población a estudio.
▪ Describir la frecuencia y las indicaciones de reintervención quirúrgica no planeada en
la población a estudio.
▪ Describir la frecuencia y las indicaciones de estancia hospitalaria ≥ 5 días en la
población a estudio.
▪ Estimar la asociación entre la capacidad funcional medida por DASI y la ocurrencia
de ingreso a UCI no planeado, reintervención quirúrgica no planeada o estancia
hospitalaria ≥ 5 días.3. Métodos
3.1 Diseño del estudio
Estudio de cohorte retrospectiva.
3.2 Población a estudio
A partir de la fecha de la primera valoración preanestésica realizada en el Hospital
Universitario Nacional y hasta el 31 de octubre de 2019, se incluyeron en el estudio los
pacientes que cumplieron con los siguientes criterios de elegibilidad:
3.2.1 Criterios de inclusión
Hombres y mujeres mayores de 16 años, llevados a cirugía electiva, cuya valoración
preanestésica incluyera la medición de la capacidad funcional por el Índice de estado
actividad de Duke (DASI).
3.2.2 Criterios de exclusión
Sujetos que a pesar de cumplir los criterios de inclusión presentaran trastornos
psiquiátricos y/o alteraciones cognitivas, discapacidad motora u otras condiciones físicas
que impidieran la realización de las actividades descritas en el índice DASI (por causa no
relacionada con la capacidad funcional).
3.3 Intervención
Por tratarse de un estudio observacional analítico, no se realizaron intervenciones sobre
la población a estudio.Métodos 11
3.4 Comparador
Se planeaba aplicar una metodología de análisis de sensibilidad para determinar diferentes
puntos de corte para la capacidad funcional y, con estos, clasificar a la población de estudio
en dos cohortes (no expuesta vs. expuesta). Debido a que no se logró alcanzar el tamaño
mínimo de muestra esperado, no se realizó dicho análisis.
Las comparaciones exploratorias presentadas en este documento se realizaron utilizando
un punto de corte de 34 puntos de DASI; esto con base en los análisis de sensibilidad
realizados por Wijeysundera y sus colaboradores (33).
3.4.1 Cohorte expuesta
Sujetos con capacidad funcional medida por DASI menor a 34 puntos.
3.4.2 Cohorte no expuesta
Sujetos con capacidad funcional medida por DASI mayor a 34 puntos.
3.5 Desenlace
Se midió un desenlace compuesto integrado por la ocurrencia de ingreso a UCI no
planeado y/o reintervención quirúrgica no planeada y/o estancia hospitalaria mayor o igual
a 5 días. A continuación, se amplía la definición cada una de las categorías del desenlace
compuesto:
3.5.1 Ingreso no planeado a UCI
Toda admisión a la Unidad de Cuidados Intensivos o Intermedios, no anticipada en el
preoperatorio, ocurrida dentro de los 5 días posteriores a una cirugía electiva realizada en
el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
3.5.2 Reintervención quirúrgica no planeada
Toda intervención quirúrgica, no anticipada en el preoperatorio, ocurrida dentro de los 30
días posteriores a una cirugía electiva realizada en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia siempre y cuando se encuentre relacionada, directa o indirectamente, con la
cirugía inicial o con los cuidados asociados a esta.12 Asociación entre la capacidad funcional medida con el índice DASI y la ocurrencia
de complicaciones posoperatorias en un hospital universitario en Bogotá, Colombia
3.5.3 Estancia hospitalaria mayor o igual a 5 días
Toda estancia hospitalaria posoperatoria cuya duración sea mayor o igual a 5 días
consecutivos, siempre y cuando se encuentre relacionada, directa o indirectamente, con
una cirugía inicial realizada en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.4. Plan de análisis
4.1 Hipótesis estadística
4.1.1 Hipótesis nula
OR=1
4.1.2 Hipótesis alternativa
OR≠1
4.2 Tamaño de muestra
En la literatura no existen datos sobre la incidencia del desenlace en estudio en
poblaciones en quienes se haya medido la capacidad funcional aplicando la escala DASI.
Por lo anterior, se tuvo en cuenta la incidencia del evento en otras poblaciones y el criterio
clínico de los investigadores para calcular el tamaño de muestra. Se eligieron los siguientes
parámetros para el cálculo: nivel de confianza del 95% (α = 0,05), potencia del 80% (1-β =
0,8), incidencia del desenlace en el grupo expuesto de 7% e incidencia en el grupo no
expuesto del 2%. Adicionalmente, teniendo en cuenta la prevalencia de capacidad
funcional <4 MET descrita en cohortes previas (1), se calculó una razón de sujetos
expuestos a no expuestos de 1:6. Con lo anterior, el tamaño de muestra calculado fue de
896 sujetos; con una tasa de pérdida del 5%, el tamaño de muestra final esperado era de
941 pacientes. Sin embargo, sólo 293 pacientes cumplieron con los criterios de
elegibilidad.
4.3 Recolección de datos y análisis estadístico
Los datos del estudio se recopilaron y administraron utilizando la herramienta de captura
de datos electrónicos REDCap (34,35) alojada en el Hospital Universitario Nacional de14 Asociación entre la capacidad funcional medida con el índice DASI y la ocurrencia
de complicaciones posoperatorias en un hospital universitario en Bogotá, Colombia
Colombia. Los datos fueron exportados a Microsoft Excel y el análisis estadístico se llevó
a cabo usando el software IBM® SPSS® Statistics 26.
Se presenta en este documento el análisis exploratorio de los datos de los 293 pacientes
que cumplieron los criterios de elegibilidad.
4.3.1 Componente descriptivo
Las variables cuantitativas continuas se resumieron a través de medias y desviaciones
estándar si seguían una distribución normal o como medianas y rangos intercuartílicos en
caso de distribución no normal. Las variables cualitativas, tanto de tipo nominal como
ordinal se describieron a través de frecuencias absolutas y relativas. Se elaboraron tablas
y gráficos para presentar los resultados.
4.3.2 Componente analítico
▪ Variables cuantitativas
Se realizaron tablas de contingencia comparando la cohorte expuesta (DASI<34 puntos) y
la no expuesta (DASI>34 puntos). Se calcularon valores de p para las diferencias de
proporciones (Chi cuadrado o Test de Fisher, según aplicara). Además, se calculo el OR
crudo para la asociación entre DASI < 34 puntos y el desenlace compuesto.
▪ Variables cuantitativas
Se construyeron tablas con la media/mediana en cada grupo y los valores de p para la
diferencia dichas medidas de tendencia central (Variables normales: T de student.
Variables no normales: Prueba U de Mann- Whitney).
▪ Análisis de regresión
Debido al bajo número de desenlaces observados y a la imposibilidad de completar el
tamaño mínimo de muestra no se llevó a cabo el análisis de regresión logística planeado.5. Resultados
La primera valoración preanestésica realizada en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia se registró el 15 de mayo de 2016; entre esta fecha y el 31 de octubre de 2019
se realizaron 12358 consultas preanestésicas ambulatorias. Por otra parte, el primer
procedimiento quirúrgico se llevó a cabo el 4 de mayo del 2016 y para el 31 de octubre de
2019 se habían realizado en total 22358 cirugías en la institución. Con base en estos datos,
se identificaron los pacientes que habían asistido al menos a una consulta preanestésica
y que habían tenido al menos un procedimiento quirúrgico en la institución, con lo cual se
estimó un total de 9348 cirugías ambulatorias.
De los 9348 pacientes potencialmente elegibles, sólo 416 habían sido evaluados con el
DASI. De quienes contaban con el DASI, se excluyeron 117 porque el resultado del índice
estaba reportado de forma incompleta o no era valorable2. Además, no fue posible
recuperar la historia clínica y/o la valoración preanestésica de 9 pacientes (Ver Figura 5-
1).
Cuando se compararon los pacientes incluidos en el estudio con los 9348 potencialmente
elegibles no se encontraron diferencias estadísticamente significativas con respecto a la
edad (p=0,051) y a la distribución por sexo (p=0,125).
2 Se consideró que el DASI no era valorable en los pacientes que presentaban trastornos
psiquiátricos y/o alteraciones cognitivas, discapacidad motora u otras condiciones físicas que
impedían la realización de las actividades descritas en el índice DASI (por causa no relacionada
con la capacidad funcional)16 Asociación entre la capacidad funcional medida con el índice DASI y la ocurrencia
de complicaciones posoperatorias en un hospital universitario en Bogotá, Colombia
Figura 5-1: Evaluación de los criterios de elegibilidad
Nombre de la fuente: Elaboración propia
5.1 Análisis univariado
5.1.1 Características sociodemográficas
La mediana de edad de la población a estudio fue de 50.3 años y el 67.6% eran mujeres.
La mediana de índice de masa corporal fue de 26.5 kg/m2 (Ver Tabla 5-1).
Tabla 5-1: Características sociodemográficas
Característica Población total (n=293) Perdidos (n)
Edad, Mediana (RIC) 50.3 (38.1 - 62.0)
Sexo, Mujer, n (%) 198 (67.6)
Peso, Mediana (RIC) 68.0 (58.2 - 77.0)
Talla, Media (DE) 160.9 (9.7) 1
IMC, Mediana (RIC) 26.5 (23.5 - 29.6) 1
RIC: Rango intercuartílico, DE: Desviación estándar, IMC: Índice de masa
corporalResultados 17
5.1.2 Características pre- e intraoperatorias
Las comorbilidades reportadas con mayor frecuencia fueron la hipertensión arterial
(26.7%), las enfermedades oncológicas (14.3%) y la diabetes mellitus (6.5%). Los
medicamentos preoperatorios más utilizados fueron los IECA y ARAII (1.7%). La mayoría
de los pacientes fueron clasificados como ASA II (51.2%) y la mediada del puntaje DASI
fue de 50.7 (Ver Tabla 5-2).
Tabla 5-2: Características preoperatorias
Característica (N=293) n (%) Perdidos
Antecedentes patológicos
Enfermedad coronaria 10 (3.4)
Falla cardíaca 6 (2.0)
Enfermedad cerebrovascular 6 (2.0)
Diabetes mellitus 19 (6.5)
Hipertensión arterial 64 (21.8)
Tabaquismo activo 19 (6.5)
Enfermedad oncológica activa 42 (14.3)
Antecedentes farmacológicos
Betabloqueador preoperatorio 17 (5.8)
IECA o ARAII preoperatorio 52 (17.7)
Ácido acetilsalicílico preoperatorio 15 (5.1)
Índices de riesgo
Clasificación ASA
I 116 (39.6)
II 150 (51.2)
III 26 (8.9)
IV 1 (0.3)
Índice de Lee 221
0 puntos 60 (20.5)
1 punto 12 (4.1)
Capacidad funcional
Puntaje DASI1 50.7 (35.0 - 58.2)
Equivalentes metabólicos (MET)1 9.0 (7.0 - 10)
1Mediana (Rango Intercuartílico)18 Asociación entre la capacidad funcional medida con el índice DASI y la ocurrencia
de complicaciones posoperatorias en un hospital universitario en Bogotá, Colombia
Entre la valoración preanestésica y el procedimiento transcurrió una mediana de 32 días.
La mayor parte de los procedimientos quirúrgicos fueron de cabeza y cuello,
otorrinolaringología o cirugía maxilofacial y se realizaron bajo anestesia general (Ver Tabla
5-3).
Tabla 5-3: Características intraoperatorias
Característica (N=293) n (%) Perdidos
Días valoración-cirugía1 32 (15 - 52)
Tipo de cirugía
Cabeza y cuello/ORL/Maxilofacial 99 (33,8)
Urológica o ginecológica 89 (30,4)
Ortopédica menor 35 (11,9)
Vascular 21 (7,2)
General 20 (6,8)
Plástica 8 (2,7)
Columna 8 (2,7)
Ortopédica mayor 6 (2,0)
Digestivo 5 (1,7)
Tórax 2 (0,7)
Técnica anestésica
General 227 (77,5)
Neuroaxial 36 (12,3)
Regional 17 (5,8)
Local + sedación 8 (2,7)
Local 3 (1,0)
General + regional 2 (0,7)
Sangrado intraoperatorio estimado1 50 (10 - 185) 161
Hemoderivados intraoperatorios 8 (2,7)
1Mediana (RIC)Resultados 19
5.1.3 Complicaciones posoperatorias
En total 14 pacientes presentaron al menos uno de los eventos incluidos en el desenlace
compuesto y 5 pacientes presentaron al menos dos de dichos eventos (Ver Tabla 5-4)
Tabla 5-4: Complicaciones posoperatorias
Desenlace (N=293) n (%) Perdidos
Reoperación no planeada, n (%) 5 (1,7)
Ingreso no planeado a UCI, n (%) 7 (2,4)
Estancia mayor o igual a 5 días, n (%) 7 (2,4)
Cualquier desenlace, n (%) 14 (4,8)
▪ Ingreso no planeado a UCI:
Las indicaciones para el ingreso no planeado a UCI incluyeron: vigilancia posoperatoria (2
pacientes), choque hipovolémico (3 pacientes) y riesgo de falla ventilatoria (2 pacientes).
▪ Reoperación no planeada
Un paciente que fue sometido a mandibulectomía parcial y colgajo libre compuesto fue
reintervenido en una ocasión para revisión del colgajo. Por otra parte, un paciente ASA IV
con antecedente de fibrilación auricular y falla cardiaca de origen valvular, usuario de
anticoagulación que había sido llevado a herniorrafía inguinal bilateral y heniorrafia ventral
tuvo que ser reintervenido para drenaje del escroto. Así mismo, una paciente en
posoperatorio de histerectomía y colporrafia anterior y posterior fue reoperada por
presentar compresión nerviosa a nivel pélvico. También, una paciente requirió reingreso a
salas de cirugía para la realización de traqueostomía el mismo día en el que se le realizó
una tiroidectomía total y vaciamiento ganglionar. Finalmente, un paciente que había sido
intervenido para drenaje y osteotomía en los dedos de la mano requirió un segundo drenaje
de forma no planeada.
▪ Estancia hospitalaria mayor o igual a 5 días
Seis de los 8 pacientes que permanecieron 5 días o más en la institución posterior a un
procedimiento quirúrgico, presentaron además ingreso no planeado a UCI (4 pacientes) o
reintervención quirúrgica no planeada (2 pacientes). Los otros dos pacientes habían sido
sometidos a reemplazo total de rodilla y lobectomía y vaciamiento mediastinal y tuvieron
una estancia de 5 días.20 Asociación entre la capacidad funcional medida con el índice DASI y la ocurrencia
de complicaciones posoperatorias en un hospital universitario en Bogotá, Colombia
5.2 Análisis bivariado
En el análisis exploratorio se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la
edad, el antecedente de falla cardíaca, hipertensión arterial, enfermedad oncológica, uso
de betabloqueador y uso de ácido acetil salicílico preoperatorio entre los grupos con y sin
el desenlace (Ver Tabla 5-5). Así mismo, la clasificación ASA y la capacidad funcional
medida por el índice DASI fueron significativamente diferentes entre dichos grupos (Ver
Tabla 5-6).
Tabla 5-5: Análisis bivariado: características demográficas y preoperatorias
Característica Desenlace compuesto p1,2
Si No
Características demográficas
Edad, Mediana (RIC) 49.8 (37.5 - 61.1) 67.6 (61.9 - 71.9) <0.001
Sexo, Mujer, n (%) 191 (68.5) 7 (50.0) 0.156
Peso, Mediana (RIC) 68.0 (58.0 - 77.0) 72.5 (65.0 - 90.0) 0.121
Talla, Mediana (RIC) 160.0 (155.0 - 162.5 (156.5 - 0.562
168.0) 170.0)
IMC, Mediana (RIC) 26.4 (23.5 - 29.5) 28.9 (22.0 - 33.9) 0.246
Características preoperatorias, n (%)
Enfermedad coronaria 8 (2.9) 2 (14.3) 0.077
Falla cardíaca 3 (1.1) 3 (21.4) 0.002
Enfermedad cerebrovascular 5 (1.8) 1 (7.1) 0.256
Diabetes mellitus 19 (6.8) 0 (.0) 0.61
Hipertensión arterial 56 (20.1) 8 (57.1) 0.003
Tabaquismo activo 29 (10.4) 1 (7.1) 1
Enfermedad oncológica activa 37 (13.3) 5 (35.7) 0.035
Betabloqueador preoperatorio 13 (4.7) 4 (28.6) 0.005
IECA o ARAII preoperatorio 47 (16.8) 5 (35.7) 0.081
Ácido acetilsalicílico 11 (3.9) 4 (28.6) 0.003
preoperatorio
1 Variables cuantitativas: Prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes
2 Variables categóricas: Prueba exacta de Fisher o Chi-cuadrado según correspondaResultados 21
Tabla 5-6: Análisis bivariado: clasificación ASA y capacidad funcional
Característica Desenlace compuesto p1,2
Si No
Clasificación ASA <0.001
I 116 (41.6) 0 (.0)
II 142 (50.9) 8 (57.1)
III 21 (7.5) 5 (35.7)
IV 0 (.0) 1 (7.1)
Capacidad funcional
Puntaje DASI
Mediana (RIC) 50.7 (35.0 - 58.2) 33.2 (16.3 - 50.7) 0.028
Puntaje <34, n (%) 61 (21.9) 7 (50.0) 0.023
Equivalentes metabólicos MET
Mediana (RIC) 9.0 (7.0 - 10.0) 6.8 (5.0 – 9.0) 0.018
1 Variables cuantitativas: Prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes
2 Variables categóricas: Prueba exacta de Fisher o Chi-cuadrado según corresponda
En la tabla 5-7 se presenta el análisis bivariado de las características intraoperatorias.
Tabla 5-7: Análisis bivariado: características intraoperatorias
Característica Desenlace compuesto p1,2
Si No
Días valoración-cirugía, Mediana(RIC) 32.0 (16,0 - 52,0) 28.0 (9,0 - 46,0) 0,493
Tipo de cirugía, n (%) 0,037
Cabeza y cuello/ORL/Maxilofacial 95 (34.1) 4 (28.6)
Urológica o ginecológica 87 (31.2) 2 (14.3)
Ortopédica menor 33 (11.8) 2 (14.3)
Vascular 21 (7.5) 0 (.0)
General 18 (6.5) 2 (14.3)
Plástica 8 (2.9) 0 (.0)
Columna 7 (2.5) 1 (7.1)
Ortopédica mayor 5 (1.8) 1 (7.1)
Digestivo 4 (1.4) 1 (7.1)
Tórax 1 (.4) 1 (7.1)22 Asociación entre la capacidad funcional medida con el índice DASI y la ocurrencia
de complicaciones posoperatorias en un hospital universitario en Bogotá, Colombia
Característica Desenlace compuesto p1,2
Si No
Técnica anestésica, n(%) 0,539
General 213 (76.3) 14 (100.0)
Neuroaxial 36 (12.9) 0 (.0)
Regional 17 (6.1) 0 (.0)
Local + sedación 8 (2.9) 0 (.0)
Local 3 (1.1) 0 (.0)
General + regional 2 (.7) 0 (.0)
Hemoderivados intraoperatorios, n(%) 4 (1.4) 4 (28.6) <0.001
1 Variables cuantitativas: Prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes
2 Variables categóricas: Prueba exacta de Fisher o Chi-cuadrado según corresponda
5.2.1 Asociación entre capacidad funcional y complicaciones
posoperatorias
El Odds Ratio (OR) crudo para la asociación entre tener una capacidad funcional menor a
34 puntos y presentar el desenlace compuesto fue de 3.574 (IC95%: 1.207-10.581); no fue
posible calcular el OR ajustado debido al bajo número de desenlaces y a la imposibilidad
de completar el tamaño mínimo de muestra.6. Discusión
Las guías de práctica clínica actuales recomiendan la evaluación preoperatoria de la
capacidad funcional en los pacientes que serán sometidos a cirugía programada, con el fin
de determinar el riesgo de eventos cardiovasculares mayores perioperatorios y la
necesidad de realizar estudios o intervenciones adicionales antes del procedimiento
(36,37). La evaluación de la capacidad funcional de forma subjetiva por parte del
anestesiólogo es una práctica usual y fue la estrategia aplicada en la mayoría de los
pacientes excluidos de este estudio. Sin embargo, la evidencia muestra que la evaluación
subjetiva tiene un rendimiento limitado para identificar a los pacientes con pobre capacidad
funcional y no predice la ocurrencia de complicaciones cardiovasculares o muerte
posoperatoria (1). Por el contrario, el DASI tiene buena correlación con las mediciones
estándar de capacidad funcional y predice la ocurrencia de infarto agudo de miocardio y
muerte a 30 días (1). Por lo anterior, es recomendable que se implemente la medición
estandarizada de la capacidad funcional usando estrategias no invasivas como el DASI en
todas las valoraciones preanestésicas ambulatorias realizadas en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia.
Por otra parte, en la actualidad no existe consenso acerca de la interpretación práctica del
puntaje del DASI ni de su conversión matemática a equivalentes metabólicos (33). Por lo
anterior, en el planteamiento inicial de este trabajo se consideró realizar un análisis de
sensibilidad para explorar la asociación del desenlace con diferentes puntos de corte del
DASI. Sin embargo, dicho análisis no se realizó por las limitaciones del tamaño de muestra
previamente expuestas.
Para el análisis exploratorio que se presenta en este documento se utilizó un puntaje de
34 como punto de corte para clasificar a los sujetos como expuestos y no expuestos. Dicho
punto de corte fue propuesto en un estudio reciente (33) y mostró buen rendimiento para24 Asociación entre la capacidad funcional medida con el índice DASI y la ocurrencia
de complicaciones posoperatorias en un hospital universitario en Bogotá, Colombia
la predicción de complicaciones cardiacas, complicaciones moderadas a severas y
discapacidad a 1 año. En el presente estudio se encontró una asociación estadísticamente
significativa entre DASI <34 puntos y el desenlace compuesto (OR: 3.574, IC95%: 1.207-
10.581); sin embargo, no fue posible ajustar el estimador debido al bajo número de
desenlaces observados. Se requieren estudios adicionales con adecuado poder
estadístico para confirmar o descartar la asociación observada.
6.1 Limitaciones
Los resultados de este estudio están limitados de manera importante por la imposibilidad
de alcanzar el tamaño mínimo de muestra. De hecho, sólo el 3.13% de los pacientes
potencialmente elegibles cumplieron los criterios de elegibilidad, siendo el motivo de
exclusión más frecuente la no aplicación del DASI en la valoración preanestésica. Además,
por ser un estudio retrospectivo, los resultados podrían estar limitados por la calidad de los
registros clínicos.
Aunque no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes
incluidos y excluidos con respecto a la edad y a la distribución por sexo, no es posible
garantizar la aplicabilidad de estos resultados a la población del Hospital Universitario
Nacional de Colombia ni de otras instituciones.
Se descartó la posibilidad de completar el tamaño de la muestra de forma prospectiva ya
que las medidas adoptadas en relación con la pandemia por SARS-COV2 introdujeron
cambios significativos en el funcionamiento de los servicios quirúrgicos y dichos cambios
podrían haber sesgado la selección de los pacientes.7. Conclusiones
Con los datos obtenidos no es posible confirmar la asociación entre la capacidad funcional
medida con el índice DASI y la ocurrencia de complicaciones posoperatorias en pacientes
llevados a cirugía electiva en el Hospital Universitario Nacional de Colombia. Con base en
la literatura disponible, se sugiere implementar la evaluación sistemática de la capacidad
funcional con el índice DASI en las valoraciones preanestésicas ambulatorias que se
realizan en el Hospital Universitario Nacional. A mediano plazo la aplicación sistemática
del DASI en la institución podría permitir la predicción de eventos perioperatorios de
interés.8. Aspectos éticos
El estudio se llevó a cabo siguiendo las buenas prácticas clínicas en investigación (BPC),
los principios consignados en la Declaración de Helsinki y la regulación nacional vigente
para el desarrollo de estudios observacionales.
De acuerdo con la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud, por la cual se
establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la Investigación en
Salud; el presente estudio se clasificó como una investigación sin riesgo ya que se
emplearon técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos. Por lo anterior
y, de acuerdo con lo establecido en el artículo 16 de la resolución mencionada, se no fue
necesaria la solicitud de consentimiento informado.
El protocolo de investigación se sometió a evaluación ante el Comité de Ética del Hospital
Universitario Nacional de Colombia y fue aprobado por dicho comité el 18 de noviembre
de 2019 con el número de identificación ID: CEI-2019-10-05.9. Conflictos de interés
Los investigadores declaran no tener conflictos de interés.Bibliografía
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431. |
Ortiz Corredor, Fernando | Torres Cuenca, Thomas Franklin | 2020-12-10 | Introduction: EMG abnormalities contributes to ALS diagnosis, the Awaji and El Escorial criteria establish levels of diagnosis certainty according to the findings. Sometimes it is not possible to complete the abnormalities requirements, which do not change diagnosis certainty; the quantification and scoring of EMG abnormalities could be useful as complementary measurement.
Objective : To develop a quantification score for EMG abnormalities in ALS patients which correlates with clinical and functional variables.
Methods: We include 281 patients with ALS diagnosis (possible 26%, probable 28,5%, and definitive 45.6% according Awaji criteria) with EMG evaluation of 1st dorsal interosseous, biceps braquialis, vastus medialis and tibialis anterior scoring them according active denervation and chronic reinnervation findings (range: denervation-reinnervation in 2 muscles, maximum hemibody score= 8), if don’t met two findings we study a replacement muscle (extensor indicis propius, deltoid, adductor longus and gastrocnemius respectively); we correlate the score obtained with Awaji diagnosis certainty, manual muscle testing (MRC) and ALS Functional rating scale revised ALSFRS-R (total, gross and fine motor domains).
Results: We found a statistical significative relation into EMG scoring proposed and ALSFRS-R (r= 0,18; p=0,002), EMG scoring proposed of cervical segment and ALSFRS-R fine motor domain (r=0,30 ; p= 0,000), EMG scoring proposed of lumbar segment and ALSFRS-R gross motor domain (r=0,27 ; p= 0,000) and EMG scoring proposed and lower limb MRC (r=0,17; p=0,003.
Summary/Conclusion: Quantification and scoring of EMG abnormalities in ALS result useful as complementary measure in description and classification of lower motor neuron, correlating with clinical and functional variables. | Cuantificación de anormalidades electromiográficas en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación | Facultad de Medicina | |
Rincón Valenzuela, David Alberto | Guevara Farias, Jairo Camilo | 2021-10-05 | General anaesthesia is an essential anaesthetic technique used in most of the patients taken to surgery. Although the cost of the anaesthesia is a lower percentage compared with the total cost of the surgical patient’s service, the great quantity of procedures carried out represents an important total cost for any healthcare system. The objective of this research is to quantify and compare the direct costs of the balanced anaesthetic techniques with isoflurane, sevoflurane and desflurane, and the intravenous general anaesthetic in Colombia. An economic cost reduction analysis was carried out, based on an economic model made with the determinant variants of the differential costs for the general anaesthetic techniques, using values adjusted to the Colombian context. 10.000 possible scenarios were simulated using the Monte Carlo method and it was found that, on average, balanced general anaesthesia with desflurane was the most expensive of the techniques, total intravenous anaesthesia was cheaper only compared to balanced general anaesthesia with desflurane, and the cheapest anaesthetic technique was isoflurane, followed by sevoflurane and TIVA. The main difference between the techniques used for the administration of general anaesthesia in a simulation of adult patients taken to a non-cardiac surgery was their cost. Therefore, rational decision making should take into account such difference, permitting a better cost-opportunity relation for the use of scarce resources, available for healthcare attention. | Modelo de evaluación económica para anestesia general balanceada versus anestesia total intravenosa (TIVA) | Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación | Facultad de Medicina | Modelo de evaluación económica para
anestesia general balanceada versus
anestesia total intravenosa (TIVA)
Jairo Camilo Guevara Farías
Universidad Nacional de Colombia
Departamento Especialidades Quirúrgicas
Anestesiología y Reanimación
Facultad de Medicina
Bogotá, Colombia
2021
1Modelo de evaluación económica
para anestesia general balanceada
versus anestesia total intravenosa
(TIVA)
Jairo Camilo Guevara Farias
Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Director:
David Alberto Rincón Valenzuela
Médico especialista en Anestesia, Magister en Epidemiologia
Profesor Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Departamento Especialidades Quirúrgicas
Anestesiología y Reanimación
Facultad de Medicina
Bogotá, Colombia
2021
2A mis padres, Clara y Jairo, por su apoyo
incondicional.
3Resumen
La anestesia general es una técnica anestésica esencial para la atención de la
mayoría de los pacientes llevados a cirugía. Aunque el costo de la anestesia
representa un porcentaje menor con respecto al costo total de la atención del
paciente quirúrgico, el gran número de procedimientos realizados representa
un costo total importante para cualquier sistema de salud. Esta investigación
tiene por objetivo cuantificar y comparar los costos directos de las técnicas de
anestesia general balanceada con isoflurano, sevoflurano y desflurano, y la
anestesia general intravenosa en Colombia. Se hizo un análisis económico
tipo minimización de costos, basado en un modelo económico construido con
las variables determinantes de los costos diferenciales para las técnicas de
anestesia general, utilizando valores que se ajusten al contexto colombiano.
Se simularon 10.000 escenarios posibles utilizando el método estadístico de
Montecarlo y se encontró que en promedio la anestesia general balanceada
con desflurano fue la más costosa de todas las técnicas, la anestesia total
intravenosa solo fue más barata que la anestesia general balanceada con
desflurano y la técnica anestésica más barata fue el isoflurano, seguida por el
sevoflurano y la TIVA. La principal diferencia entre las técnicas utilizadas para
la administración de anestesia general en una simulación de pacientes adultos
llevados a cirugía no cardiaca fue el costo de las mismas. Por lo anterior, una
toma de decisiones racional debería tener en cuenta dicha diferencia,
permitiendo una mejor relación costo oportunidad en el uso de los recursos
escasos, disponibles para la atención en salud.
Palabras clave: Anestesia General, Anestesia balanceada, Anestesia total
intravenosa, costo, análisis económico.
4Abstract
General anaesthesia is an essential anaesthetic technique used in most of the
patients taken to surgery. Although the cost of the anaesthesia is a lower
percentage compared with the total cost of the surgical patient’s service, the
great quantity of procedures carried out represents an important total cost for
any healthcare system. The objective of this research is to quantify and
compare the direct costs of the balanced anaesthetic techniques with
isoflurane, sevoflurane and desflurane, and the intravenous general
anaesthetic in Colombia. An economic cost reduction analysis was carried out,
based on an economic model made with the determinant variants of the
differential costs for the general anaesthetic techniques, using values adjusted
to the Colombian context. 10.000 possible scenarios were simulated using the
Monte Carlo method and it was found that, on average, balanced general
anaesthesia with desflurane was the most expensive of the techniques, total
intravenous anaesthesia was cheaper only compared to balanced general
anaesthesia with desflurane, and the cheapest anaesthetic technique was
isoflurane, followed by sevoflurane and TIVA. The main difference between the
techniques used for the administration of general anaesthesia in a simulation of
adult patients taken to a non-cardiac surgery was their cost. Therefore, rational
decision making should take into account such difference, permitting a better
cost-opportunity relation for the use of scarce resources, available for
healthcare attention.
Keywords: General anaesthesia, balanced anaesthesia, total intravenous
anaesthesia, cost, economic analysis.
5Contenido
Pág.
Resumen 4
Lista de gráficos 7
Lista de tablas 8
Introducción 9
1. Problema y Objetivos 12
1.1 Planteamiento del problema 12
1.2 Objetivos 12
1.2.1 Objetivo General 12
1.2.2 Objetivos específicos 12
2. Marco teórico 13
3. Materiales y métodos 35
3.1 Aspectos éticos 39
4. Resultados 40
4.1 Discusión 49
5. Conclusiones y recomendaciones 52
5.1 Conclusiones 52
5.2 Recomendaciones 53
6Lista de gráficos
Gráfica 1. Mapa de costo-efectividad 25
Gráfica 2. Modelo de Excel 38
Gráfica 3. Variables con rango de valores 39
Gráfica 4. Influencia de variables independientes 41
Gráfica 5. TIVA vs sevoflurano 42
Gráfica 6. TIVA vs Desflurano 43
Gráfica 7. TIVA vs Isoflurano 44
Gráfica 8. Desflurano vs sevoflurano 45
Gráfica 9. Desflurano vs TIVA 46
Gráfica 10. Desflurano vs Isoflurano 47
Gráfica 11. Costo promedio 1000 pacientes 48
Gráfica 12. Costo promedio 2000000 pacientes 49
78Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Definiciones de costos 21
Tabla 2. Tipos de estudios económicos. 22
Tabla 3. Costos Diferenciales y no diferenciales 36
9Introducción
Anualmente se realizan en el mundo 313 millones de procedimientos
quirúrgicos mayores (1), equivalentes a un procedimiento por cada 23
personas (2). En Colombia anualmente se realizan 5.1 millones de cirugías,
representando un procedimiento quirúrgico por cada 9 personas(2) todos ellos
requiriendo alguna técnica anestésica para su realización. La práctica clínica
de la anestesiología contemporánea, está inmersa en todo el itinerario del
paciente quirúrgico (pre, intra y postoperatorio), orientándose como una
especialidad médica encargada de la gestión del riesgo del paciente que va a
cirugía,siendo uno de los campos del quehacer del anestesiólogo, tal vez el
más antiguo, garantizar al paciente las mejores condiciones para la
realización de una cirugía.
Entre las diferentes técnicas anestésicas disponibles, se encuentra la
anestesia general. Esta se caracteriza por utilizar diferentes tipos de fármacos
para llevar al paciente a un estado que debe cumplir cinco condiciones:
amnesia, anestesia, analgesia, inmovilidad y control autonómico (3) . Dentro
de la anestesia general se encuentran dos técnicas diferentes que son la
anestesia general balanceada y la anestesia total intravenosa, estas se
diferencian entre sí por el uso o no de gases halogenados para lograr las
condiciones ya descritas.
La anestesia general balanceada, utiliza una combinación de fármacos en
forma de gases halogenados (como el isoflurano, sevoflurano y el desflurano)
administrados al paciente a través del circuito respiratorio y que se combinan
con fármacos administrados por vía intravenosa como el fentanil y el
remifentanil (4) . Por otra parte la anestesia total intravenosa o TIVA por sus
siglas en inglés (Total intravenous anesthesia) de aparición más reciente, logra
10el estado de anestesia general utilizando fármacos administrados únicamente
por vía intravenosa como el propofol (usado como hipnótico) y el remifentanil
(opioide).Cuando la técnica elegida es la anestesia general, el 90% de los
casos se realiza con anestesia general balanceada(5)
Al decidir entre diferentes terapias médicas orientadas al mismo objetivo,
como en el caso de la técnica para anestesia general, el tomador de
decisiones debería tener en cuenta la mayor cantidad de variables implicadas
en su decisión. En este caso serán de particular importancia tanto la
dimensión clínica (efectividad y seguridad), como la dimensión económica
comparando costos en relación con los desenlaces(6) . Teniendo en cuenta
que dentro de los costos de la atención de los pacientes llevados a cirugía, el
costo de la anestesia representa el 5.6 % del costo total de la atención (7) y
que estos costos son susceptibles de ser modificados por algunas variables
dependientes de la decisión del clínico.
Al comparar los desenlaces clínicos principales de ambas técnicas
anestésicas,en la literatura se encuentra que la TIVA es superior en la
prevención de náusea y vómito postoperatorio y satisfacción del paciente (8) y
que la anestesia balanceada parece tener mejores desenlaces en mortalidad y
complicaciones pulmonares específicamente cirugía cardiaca (9). Sin
embargo otros desenlaces como mortalidad y recurrencia de enfermedad en el
paciente oncológico (10),(11), morbimortalidad en pacientes llevados a cirugía
no cardiaca, dolor postoperatorio, delirium, deterioro cognitivo postoperatorio
y tiempo de estancia hospitalaria (12), (13), no son concluyentes para
demostrar que una técnica es superior a otra.
Se han realizado múltiples estudios que comparan los costos de ambas
técnicas anestésicas, concluyendo en general, un costo mayor al usar TIVA
que al usar anestesia general balanceada. (14) (15), (16). Sin embargo,
ninguno de estos estudios se realizó en Colombia y la naturaleza variable de
los costos en relación al tiempo y al contexto hace necesario un análisis
11actualizado y ubicado en nuestro país para para tener la información necesaria
que permita tomar la mejor decisión.
La disponibilidad de información basada en la mejor evidencia disponible es
una condición sine qua non para una toma de decisiones responsable y
eficiente. Lo anterior plantea el problema de establecer cuál de las técnicas de
anestesia general (balanceada con isoflurano, sevoflurano y desflurano y
anestesia total intravenosa) tiene la mejor relación costos en nuestro país. El
objetivo del presente estudio fue el diseño de una herramienta objetiva y
dinámica basada en una evaluación económica que permitió responder dicha
pregunta teniendo en cuenta diferentes escenarios que pueden presentarse en
la atención clínica de los pacientes, enfocados en nuestro país.
121. Problema y Objetivos
1.1 Planteamiento del problema
¿Qué técnica de anestesia general balanceada (con isoflurano, sevoflurano o
desflurano) o anestesia total intravenosa tiene mejor relación costo beneficio?
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo General
Realizar un análisis de minimización de costos de la anestesia general
balanceada versus la anestesia total intravenosa mediante la revisión de la
literatura y el diseño de una herramienta informática.
1.2.2 Objetivos específicos
1.2.3 Determinar las variables más importantes del costo de las
técnicas anestésicas general balanceada y anestesia total
intravenosa.
1.2.4 Diseñar una hoja de cálculo en la cual se computen las
principales variables que permita la toma de decisiones con
respecto a la elección entre anestesia general balanceada vs
anestesia total intravenosa.
1.2.5 Comparar desde la literatura disponible la diferencia de los
costos indirectos de los principales desenlaces
132. Marco teórico
Contexto economía y salud
El sistema económico actual, en el cual se enmarca la toma de decisiones en
salud, tiene su origen en las teorías económicas anglosajonas del siglo XVIII.
Las principales tesis que fundamentan esta teoría económica son la tesis del
libre mercado de Adam Smith (17), que propuso la libre competencia como el
fundamento de la economía y la mano invisible del mercado como la
reguladora de la sociedad; y la tesis propuesta por Thomas Malthus en el
Ensayo sobre el principio de la población donde argumenta que el crecimiento
poblacional es más rápido que el crecimiento de los recursos, condición que
desemboca en una crisis (guerras, hambrunas y epidemias) para regular la
asimetría (18). Partiendo de esta lectura de un mundo con recursos limitados,
en el que una mano invisible regula el mercado y la distribución de recursos,
Jeremy Bentham y John Stuart Mill (19) en el mismo siglo proponen las ideas
que dan origen al concepto de Utilitarismo, según el cual (en condiciones
ideales) los individuos y sociedades toman decisiones racionales, las cuales
traen bienestar (utilidad) a la mayor cantidad de personas.
Las teorías del liberalismo económico, sientan las bases del sistema
económico capitalista que entiende el mundo como un sistema de mercado
donde el individuo toma decisiones persiguiendo su bienestar (utilidad,
felicidad); para alcanzar el bienestar requiere de recursos, los cuales son
finitos y escasos. La relación del individuo con los recursos define su rol básico
en el sistema económico de forma dicotómica, ya como vendedor o
consumidor (roles que no son excluyentes). Los recursos son ofrecidos por los
vendedores, los cuales reponen lo que utilizaron otros individuos
14(consumidores). Los consumidores cambian el recurso genérico (dinero) por
los recursos de su preferencia (elección) (20). En condiciones ideales, esta
transacción (comprar y vender entre consumidor y vendedor) es una
relocalización de recursos con un mutuo acuerdo de precio, donde lo que se
desea pagar se encuentra con el deseo de aceptar. Según este modelo de
pensamiento, en un mercado libre de monopolio o regulación, este precio de
transacción llegaría a un equilibrio el cual haría al sistema eficiente (aunque no
necesariamente equitativo) (21). En el escenario de atención en salud el que
toma la decisión sobre el uso de los recursos (presidente,ministrio,
administrador, clínico, etc.) cumple el rol de consumidor, el cual debe dar
respuesta a múltiples demandas de atención por parte de los pacientes
utilizando recursos limitados, con los cuales espera obtener lo necesario del
vendedor, que en este caso es la casa farmacéutica, el distribuidor de equipos
médicos, etc.
Dentro de la teoría económica actual, el concepto que permite articular la toma
de decisiones y la escasez de recursos (realidad omnipresente) es el concepto
de costo oportunidad. Si bien la teorización alrededor del costo oportunidad
no está libre de debates, hay puntos de encuentro sobre el mismo. Se parte
de la base que cualquier teoría económica es la acción humana, son las
motivaciones y acciones humanas las que interesan a la economía como
discurso; dicha acción humana tiene dos características que le son propias, la
subjetividad y la ordinalidad. La subjetividad hace referencia a la manera
particular de interpretar el mundo y la realidad, la ordinalidad va ligada a la
subjetividad y hace referencia la categorización jerárquica del mundo,
asignando un valor a cada acción, experiencia, objeto, etc. Esto lleva a que
previo a la toma de una decisión, el individuo realice en condiciones ideales un
cálculo del valor de lo que quiere obtener y del costo que “pagará” por
obtenerlo. En este punto hay que aclarar que la naturaleza del cálculo emerge
de la subjetividad del individuo y no se reduce a términos monetarios.
Independientemente del individuo y la decisión que toma, cada decisión por un
valor determinado significa la renuncia a al menos otra opción que en teoría es
la de valor inmediatamente menor. A esta elección de una opción sobre otra
15(forzada por la escasez de recursos) con la consecuencia de la renuncia se le
conoce con el nombre de costo oportunidad (22)
Al elegir un valor o un bien sobre otro, el individuo también elige un estado del
mundo sobre otro. Dicha decisión conlleva tanto resultados inmediatos como
consecuencias posibles mediatas; la potencialidad del individuo para conocer
los desenlaces posibles es limitada, lo cual significa que se enfrenta siempre a
la incertidumbre; en condiciones ideales, se tienen en cuenta las principales
consecuencias antes de realizar una acción y se ignora deliberadamente la
incertidumbre. Dentro de las consecuencias que se tienen en cuenta se asume
la posibilidad que ocurran desenlaces no deseados, dichos desenlaces
probables que son tenidos en cuenta son los que constituyen el riesgo (el cual
es diferente de la incertidumbre que no es tenida en cuenta). Usualmente no
se tienen en cuenta los posibles desenlaces no deseados de una acción sino
sólo los desenlaces deseados o positivos. (22)
El contexto anterior del sistema económico da bases para identificar la
posición del concepto salud dentro del sistema de mercado, constituyéndose
como un sector de la economía. Aunque la salud está definida por la
Organización Mundial de la Salud como un completo estado de bienestar físico
y mental (23), la migración de dicho concepto al discurso económico lo
categoriza como un bien o servicio que se presta (vende) y que está
compuesto por recursos de diferente naturaleza (personal entrenado,
infraestructura, tecnología, procedimientos, etc.) susceptibles de traducirse a
un valor común, el monetario. La salud como un servicio (la prestación de
servicios de salud), se organiza en sistemas de salud, los cuales según la
Organización Mundial de la Salud tienen tres objetivos. El objetivo principal es
la salud, medida con el indicador Expectativa de Vida Ajustada por
Discapacidad (EVAD); los otros dos objetivos son la capacidad de respuesta a
las expectativas no Médicas y la equidad o justicia Financiera (24).
16A nivel global, el sector de la economía que tiene mayor aumento en demanda
y costos es el sector salud. Para el 2018 representó el 8.8% del producto
interno bruto (PIB) de los países perteneciente a la Organización para la
Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), siendo el 16.9% del PIB
de Estados Unidos, 11.2% de Alemania y 7.2 % de Colombia (25). Aunque el
gasto de Colombia en salud está por debajo del promedio en comparación
con otros países, la fundación para la educación superior y el desarrollo,
Fedesarrollo, considera que en términos de esfuerzo fiscal, el gasto en salud
de Colombia es el rubro más alto de gasto público después del servicio de la
deuda y que es un gasto alto para el nivel de riqueza del país.(26)
El mercado en el sector salud difiere del mercado en otros sectores de la
economía (donde en principio las preferencias de los consumidores
determinan que productos eligen). Las principales diferencias son que la
demanda en el mercado usualmente implica una decisión autónoma del
consumidor basada en información real sobre las opciones, sin embargo en
salud la elección autónoma y el conocimiento de las opciones está fuera del
alcance de los pacientes y son los profesionales de la salud quienes
determinan la intervención. Aunque los pacientes son los usuarios finales, los
proveedores son los primeros usuarios de los productos. En otros sectores de
la economía hay una separación entre los desarrolladores de una innovación y
los usuarios, en salud, los desarrolladores y usuarios pueden estar juntos; las
innovaciones tecnológicas en medicina entrañan riesgos que por naturaleza
pueden afectar la vida humana. En otros sectores de la economía las nuevas
tecnologías son pagadas por los usuarios, en el sector salud las innovaciones
tecnológicas son pagadas por el sector público o privado pero no por los
profesionales de la salud ni los pacientes. (27)
En Colombia el sector salud está enmarcado en el sistema de seguridad social
integral, regido por la ley 100 de 1993 y que tiene por objetivo (consignado
en su primer articulo) garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la
comunidad a la calidad de vida, acorde con la dignidad humana, protegiendo
las contingencias que la afecten. Es el Estado y la sociedad con sus
instituciones y recursos quienes deben garantizar la cobertura de las
17prestaciones económicas, de salud y de servicios complementarios. (26) Para
lograr esto (en el artículo 2) la ley propone 6 principios: eficiencia,
universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación. Según los
principios, se debe hacer un uso eficiente (el mejor) de los recursos para
prestar los servicios de forma adecuada oportuna y suficiente, de forma
universal a toda la población sin ninguna discriminación. Para lograr esto, el
sistema se plantea solidario, con la ayuda mutua de los diferentes sectores de
la sociedad, bajo el principio que el más fuerte ayuda al más débil, siendo
deber del Estado garantizar la solidaridad del régimen participando en el
control y dirección del mismo.
Los principios e ideales del sistema de salud Colombiano se enfrentan al
aumento en la demanda de servicios de salud y por lo tanto aumento de gasto
en salud. La principal causa de aumento en el gasto en salud en el mundo es
la presión tecnológica (entendida como nuevas intervenciones en salud
disponibles, que son de alto costo) que explica el 35-59% del aumento en el
gasto y que se prevé tendrá mayor impacto en el futuro. Otras causas con
menor participación son el crecimiento y el envejecimiento poblacional. (26)
La innovación tecnológica en salud. tiene una definición vaga que incluye
fármacos, dispositivos, procedimientos quirúrgicos, sistemas de soporte
organizacional; y tiene características que deben ser tenidas en cuenta. No
toda innovación significa una mejora en los desenlaces en salud, muchas
innovaciones son ineficientes o redundantes pero no es fácil determinarlo en el
momento de la introducción al mercado, en general la mayoría de nuevas
tecnologías incrementan el costo; en el mercado puede presentarse un
fenómeno de falta de difusión de innovaciones con mejor relación costo
efectividad y sobre difusión de innovaciones menos efectivas y más costosas.
Por otra parte, la demanda por parte de los pacientes y proveedores en salud
de innovaciones es infinita. El impacto de la innovación tecnológica en el
costo de la atención en salud va más allá que el precio del fármaco o el
dispositivo,. incluye los costos de operación en los que se encuentra el
personal extra, el entrenamiento, dispositivos de monitorización, etc. (27)
18El aumento del gasto en el sector salud ha significado la implementación de
restricciones, en el caso de estados unidos se ha restringido el acceso al
sector de la población que no está asegurado, manteniendo el "mito" brindar la
mejor atención disponible al sector de la población asegurado. El mito de
brindar la mejor atención disponible y por lo tanto la mejor tecnología
disponible se enfrenta al envejecimiento poblacional y el consecuente aumento
de la prevalencia de enfermedades crónicas. (27)
La complejidad aumenta al observar una característica particular del sistema
de salud colombiano desde la implementación de La Ley Estatutaria de Salud
de 2015 que garantiza la salud como un derecho fundamental, y dispone que
el racionamiento de los recursos públicos no se hace de forma explícita
basándose en los lineamientos del ministerio sobre las intervenciones
cubiertas por el sistema (antiguo Plan Obligatorio de Salud), sino que lo hace
de forma implícita al determinar cuáles están excluidas, dejando a juicio del
clínico la prescripción de los tratamientos y por lo tanto de la asignación de los
recursos.
Evaluaciones económicas
“ …Estamos en una situación afortunada, aunque dolorosa de tener a nuestra
disposición más actividades beneficiosas de las que podemos financiar… la
decisión explícita de asignar recursos a un paciente es inevitablemente una
decisión implícita de negarlos a otro paciente”. Escribió el economista Alan
Williams (28), pionero en economía de la salud. Esta cita resume el panorama
general al que se enfrenta cualquier sistema de salud, el cual debe asignar los
limitados recursos que tiene de tal forma que genere el mayor bienestar a la
mayor cantidad de personas. Para lograr lo anterior los países considerados
desarrollados como Inglaterra, Estados Unidos, Australia, Canadá, Alemania y
Suecia entre otros, cuentan con organizaciones gubernamentales que asignan
los recursos utilizando evaluaciones económicas como herramientas para la
toma de decisiones. Los países con menos recursos, llamados en vía de
desarrollo como Colombia tendrían un beneficio potencial mayor si utilizaran
este tipo de estrategias guiadas instituciones específicas. (29)
19Teniendo en cuenta que el sistema de salud colombiano es un sistema
solidario con recursos limitados (por debajo del promedio mundial) es
necesario realizar un gasto responsable de los recursos. Dentro de los
servicios básicos que representan gasto de recursos están los procedimientos
quirúrgicos a los cuales está ligada la anestesia. La gestión de los recursos en
anestesia encuentra en la selección de los medicamentos el principal objetivo
para impactar costos. La selección racional (eficiente) de los medicamentos
tiene diferentes eslabones que van desde el ministerio de salud con las
regulaciones nacionales hasta el clínico quien toma en la decisión de que
medicamento (técnica anestésica) usar. Dicha selección idealmente debe
evitar los sesgos y debe estar basada en la evidencia. Partiendo del hecho
que el precio de los medicamentos es dinámico y depende del mercado y del
hecho que la toma de decisión en los clínicos es un proceso complejo en el
que la información disponible analizada de forma adecuada permite una
elección más acertada (clínica y económicamente) (30) se proponen las
evaluaciones económicas como herramientas que permiten una toma de
decisiones más racional y eficiente.
Evaluaciones económicas
Las evaluaciones económicas son una técnica cuantitativa proveniente de la
economía, desarrollada para evaluar programas de financiamiento público
(transporte y el medioambiente) que ingresan a la salud hace
aproximadamente 40 años (6). El objetivo de una evaluación económica es la
reducción de la incertidumbre, identificando y definiendo las variables que
permiten predecir los desenlaces de una u otra decisión, comparando los
posibles cursos alternativos. Al servicio de la asignación de recursos las
evaluaciones económicas permiten identificar las decisiones con mejor
relación costo beneficio y por lo tanto la mejor relación costo oportunidad(31).
20Para introducir la teoría de las evaluaciones económicas es necesario definir
algunos conceptos claves como son recurso, costo, precio y valor. Los
recursos son cualquier cosa que se use para producir otra cosa, en el caso de
la salud los recursos son el personal en salud, la infraestructura, la tecnología,
etc. El costo es lo que se paga (usualmente en términos monetarios) para
obtener recursos necesarios para un objetivo. El precio es lo que se paga por
cualquier activo una vez está en el mercado, está constituido por el costo de
producción y el beneficio a obtener por el vendedor. El valor es la magnitud
asignada a una mercancía por su propietario o propietario potencial en
relación a su utilidad para un fin determinado.
Al analizar el concepto de costo hay que tener en cuenta la perspectiva desde
la cual se realiza, Por ejemplo para un paciente el costo de un medicamento
dependerá del gasto de bolsillo (gasto en el que incurre un paciente para
acceder a un servicio de salud); para un hospital dependerá del costo de
compra de los medicamentos e incluirá las gastos asociados al
almacenamiento y administración del fármaco entre otros. Para la nación
dependerá del costo del farmaco en los mercados internacionales, el costo de
dispensarlo en el sistema de salud, la contribución de los pacientes, el costo
de la monitorización adecuada de la terapia, etc, Para la sociedad incluirá el
costo de los cuidadores, el tiempo de trabajo perdido, la enfermedad, la
muerte, etc. De las diferentes perspectivas la perspectiva social es la más
completa incluye todos los costos y beneficios independientemente de quien
pague y quien se beneficie, pero la complejidad de un análisis desde esta
perspectiva hace que usualmente se utilicen perspectivas más limitadas. Lo
importante de definir qué perspectiva utilizar es que de esta dependerá el
rango de costos que deben ser considerados. (32) (Ver tabla 1)
Tipo de costo Definición
Costo (en general) Lo que se paga para obtener un recurso (uso
irreversible de un recurso)
Costo directo Costo del material y el trabajo usado para la producción
21Costo indirecto Costos de las consecuencias de un evento para un
individuo o la sociedad
Costos fijos Costos que permanecen iguales sin importar el número
de bienes o servicios producidos
Costos variables Costos que cambian según el número de bienes o
servicios producidos
Costos intangibles Costos no susceptibles de medirse en términos
monetarios. Ej. Dolor, sufrimiento.
Tabla 1, Definiciones de costos, adaptada de (15)
Las evaluaciones económicas pertenecen al campo de de la farmacoeconomía
e implican la aplicación de principios económicos a la evaluación farmacéutica.
El primer paso de cualquier evaluación económica es la evaluación de datos
clínicos sobre el rol de un nuevo tratamiento en relación al tratamiento con el
cual se quiere comparar, los beneficios y riesgos de cada tratamiento. Para
realizar esta primera evaluación lo ideal es contar con estudios que evidencien
la presencia o ausencia de diferencia clínica y estadísticamente significativa.
(32)
una vez se establezca la superioridad o equivalencia clínica de los
medicamentos se realiza un modelo económico cuyo objetivo es comparar en
un escenario teórico (que incluye las principales variables que pueden influir
las conclusiones), que decisión en la asignación de los recursos es mejor, a
partir des este modelo se rastrea de forma teórica la posible trayectoria y
consecuencias de dicha decisión.
Para simular la realidad y comparar diferentes desenlaces es ideal que el
lenguaje en el que se comparan sea el mismo, así las evaluaciones
económicas se categorizan según la forma como se definen los resultados.
Los cuatro principales tipos de evaluaciones económicas son el análisis de
minimización de costos (los desenlaces son los mismos, se compara el costo
de la intervención), análisis costo beneficio (donde el desenlace es medido en
22términos monetarios), el análisis costo efectividad (en el que los desenlaces
son definidos en unidades naturales ej. mortalidad) y el análisis costo utilidad
(el desenlace es traducido a unidades más generalizables que las naturales
pero menos que las monetarias). (Ver tabla 2)
Tipo de análisis Entradas Resultados Ejemplos
económico.
Costo Costos directos No aplica Se asume
minimización que los
(identificación de resultados
costos) son iguales
Costo-Beneficio Todos los Beneficios en unidades Dinero
costos monetarias ahorrado,
producción
de ganancias
Costo-efectividad Todos los Unidades naturales Número de
costos (unidades de los casos de x
resultados medidas enfermedad,
directamente) número de
días libres de
náuseas.
Costo-utilidad Todos los Unidades de utilidad Años de vida
costos (resultados convertidos ajustados a
a unidad común) calidad
(QALY)
Tabla 2. Tipos de estudios económicos. basada en (33)
23El primer paso para la realización de cualquier evaluación económica es hacer
un análisis de costos, en este análisis se determina cuales son los costos en
los que se incurrirá, que tipo de costos son y quienes harán parte de estos
costos. Los costos se clasifican según su rol en el proceso analizado, y son:
Costos directos cuando se refieren a los materiales y dispositivos usados (ej,
costo de maquina de anestesia), costos indirectos si se refieren a resultado de
eventos o situaciones contingentes (ej. daño de la máquina de anestesia). Se
pueden clasificar también según su relación temporal en fijos cuando son
siempre los mismos (costo por hora de quirófano) o variables cuando cambian
en un intervalo más corto de tiempo (salario de personal que se paga por
evento). Pueden categorizarse según la producción en promedio cuando se
refieren al costo total de la operación (ej, Costo de anestesiar un paciente) o
marginales cuando se tiene en cuenta el costo de la producción de una unidad
extra. También se pueden clasificar según la facilidad con que se traducen a
términos monetarios en tangibles (ej. costo de un vaporizador de halogenado)
o intangibles (satisfacción postoperatoria del paciente).
La identificación de los costos y el análisis de los mismos debe tener en
cuenta que el costo de un fármaco es más que el precio de adquisición y que
es la perspectiva del análisis la que determina el rango de costos incluidos.
Antes de exponer los diferentes tipos de análisis económicos es preciso
aclarar un proceso que les es común y es el proceso de costeo. El costeo o
costing, es un método de la economía, la administración y la contabilidad que
busca identificar los costos específicos de un proceso de producción. En
esencia el costeo incluye tres pasos, primero la identificación de los costos a
incluir, segundo la medición del número de unidades de cada recurso
utilizado. Tercero la asignación de un valor a cada ítem o recurso.
El análisis de minimización de costos parte de la condición que los desenlaces
de al menos dos intervenciones no tienen diferencias significativas, lo cual
permite comparar los costos solamente de las intervenciones y así elegir la
más barata. Para permitir esta comparación, usualmente se ignora la
incertidumbre que rodea los efectos de las intervenciones comparadas ya que
24es improbable que tengan diferencias significativas a pesar que los
desenlaces sean idénticos.(29)
El análisis costo-beneficio es el más exhaustivo, pues en este, costos y
resultados son definidos en términos monetarios, esto permite realizar una
comparación de los desenlaces que supera el escenario específico de una
intervención o de un contexto en particular. Por ejemplo se podría comparar
que tiene mejor relación costo beneficio entre asignar recursos a un programa
de vacunas o asignarlos a un programa de potabilización del agua, o más
sencillo comparando una técnica anestésica con otra. Lo anterior se puede
realizar si se cumple la condición de convertir los resultados a términos
monetarios. Para lograr esto existen diferentes estrategias como utilizar el
concepto de capital humano, el cálculo de la preferencia revelada y la
valoración de la contingencia. (6)
El análisis de costo efectividad evalúa dos o más intervenciones
comparándolas en relación a unos resultados definidos en unidades
estandarizadas, no monetarias o unidades naturales, que son
unidimensionales (ej. mortalidad, morbilidad, número de vidas salvadas, etc.)
(34).El hecho que el costo y resultados estén en unidades diferentes hace más
difícil tomar decisiones que si ambos estuviesen en términos monetarios. Para
tomar la decisión sobre qué intervención utilizar se propone el plano de costo
efectividad donde se grafican las cuatro posibilidades resultantes de comparar
las intervenciones: primero, que la intervención sea más efectiva y menos
costosa (no habría duda al elegirla); segundo, que la intervención sea menos
efectiva y más costosa (no habría duda en descartarla). Tercero, que la
intervención sea más efectiva y más costosa; cuarto que la intervención sea
menos efectiva y menos costosa. En estos dos últimos escenarios tomar la
decisión es más difícil. (Ver gráfica 1)
25Gráfica 1. Mapa de costo-efectividad
Una forma de análisis costo efectividad que busca superar las limitación de
estar restringido a un desenlace específico, es el análisis de costo utilidad.
Éste permite realizar un análisis multidimensional incorporando el concepto
económico de utilidad esperada. Esto lo logra utilizando los indicadores de
Quality adjusted Life Year o Disability Adjusted Life Year como unidad de los
desenlaces. Permitiendo así comparar intervenciones en salud de diferente
naturaleza y en diferentes poblaciones.
Una vez se realiza una evaluación económica, es necesario conocer qué tan
robusto fue el proceso y que tan válidos son los resultados debido a la
incertidumbre (35) intrínseca a la toma de decisiones y a la variabilidad de los
parámetros.(35) Para esto una herramienta útil antes de llegar a conclusiones,
es el análisis de sensibilidad, en el cual los elementos con mayor potencial de
incertidumbre de la intervención a evaluar, se analizan cambiando sus valores
un rango de posibilidades susceptible de corresponder con la realidad. (36)
26Los análisis de sensibilidad examinan el impacto en las conclusiones al
cambiar el valor ciertos parámetros. Para esto utiliza un rango plausible de
alternativas. Dentro de los diferentes tipos de análisis de sensibilidad se
encuentran:Análisis de sensibilidad de una vía (one-way sensitivity analysis)
que examina el impacto de cada variable variando el valor de una a la vez
manteniendo las otras constantes. El análisis de múltiples vías
(multiway-analysis) reconoce que más de una variable es incierta. Análisis de
escenarios extremos (scenario analyses) , se busca asignar valores a las
variables de tal forma que se represente el mejor y el peor escenario. Análisis
de sensibilidad probabilísticos utilizan la simulación de montecarlo donde las
variables son evaluadas simultáneamente a través de un rango plausible de
valores. Análisis de umbral (threshold analysis) involucra la identificación de
valores críticos de los parámetros que son centrales para la toma de
decisiones (ej: que incremento de costos es tolerable y cual no). (32)
Anestesia general balanceada vs TIVA
El costo en el cuidado anestésico tiene tres componentes principales. Costos
directos que incluyen los costos de los medicamentos, salarios y otros
materiales, costos indirectos que incluyen los costos relacionados con las
consecuencias de un evento como estancia prolongada en UCPA, reoperation,
hospitalización y costos intangible relativos al dolor y al sufrimiento (los cuales
son más difíciles pero no imposibles de cuantificar.
El primer paso para la realización de la evaluación económica es determinar si
existe diferencia clínica y estadísticamente significativa entre las técnicas a
comparar, en este caso anestesia general balanceada y anestesia total
intravenosa. Para realizar una evaluación económica tipo minimización de
costos las intervenciones evaluadas no deben tener diferencias en sus
desenlaces de interés. Esto acarrea por lo menos dos problemas: El primero
es definir cuál o cuáles son los desenlaces de interés de una intervención
como la anestesia general, y el segundo determinar si no hay diferencia entre
dichos desenlaces.
27Determinar cuáles son los desenlaces de interés la anestesia general debe
partir de la comprensión de la misma como un procedimiento complejo
utilizado en múltiples escenarios quirúrgicos (diferentes tipos de cirugías en
relación a la complejidad, duración, ubicacion, riesgos, etc.) y en pacientes con
un espectro clínico muy amplio (pacientes sin comorbilidades que van a
cirugía programada hasta pacientes críticos que van para cirugía de urgencia).
Lo anterior obliga a determinar los desenlaces en común de esta diversidad de
escenarios. El primer desenlace es la capacidad de del procedimiento para
llevar el paciente a un estado neurológico óptimo para el procedimiento
quirúrgico (que sea capaz de cumplir con los criterios de la definición de
anestesia general: analgesia, amnesia, hipnosis, inmovilidad y control
autonómico), el segundo desenlace es la seguridad relacionada con el riesgo
de mortalidad y morbilidad, el tercer desenlace es la satisfacción del paciente.
(37)
El segundo problema implica la demostración que las intervenciones a evaluar
no tiene diferencias, esta demostración significa que las intervenciones no son
superiores ni inferiores y por lo tanto son equivalentes. Sin embargo los
estudios de equivalencia son poco comunes y aunque hay autores que
sugieren que a menos que haya un estudio diseñado para mostrar
equivalencia, es inapropiado realizar un análisis de minimización de costos,
una forma de superar esta limitante es una aproximación alternativa que
considera el tamaño del efecto demostrado en los estudios y la amplitud del
intervalos de confianza alrededor el efecto.(38)
La búsqueda de evidencia se realizó sobre los desenlaces de despertar
intraoperatorio (como un subrogado de una anestesia “adecuada”), mortalidad
y morbilidad ( en relación a seguridad), dolor, náusea y vómito (en relación a
satisfacción del paciente) y costos. A continuación se expondrán los hallazgos
reportados alrededor de los desenlaces descritos que se encontraron en la
literatura disponible.
28Despertar intraoperatorio
Un metaanálisis publicado en 2018 incluyó 5 ensayos clínicos aleatorizados
publicados antes de 2017, incluyeron 17432 casos y 16749 controles
evaluando la incidencia de despertar intraoperatorio comparando anestesia
total intravenosa con uso de BIS ( Bispectral Index) vs anestesia general
balanceada. No encontró asociación entre la incidencia de despertar
intraoperatorio con el uso de BIS (OR=0.58, 95% CI= 0.22–1.58, P=0.29),
encontró asociación entre TIVA y menor incidencia de despertar
intraoperatorio al usar BIS (OR=0.20, 95% CI=0.08–0.49, P=0.0004). No
encontró diferencia en la incidencia de despertar intraoperatorio en anestesia
general balanceada con o sin uso del BIS (OR=1.13, 95% CI=0.56- 2.26,
P=0.73). (39)
Mortalidad
Metanálisis publicado en 2016, incluyo 66 ensayos clínicos aleatorizados con
un total 7104 pacientes, compara la mortalidad en pacientes llevados a cirugía
cardiaca y no cardiaca bajo anestesia general balanceada versus total
intravenosa encontró diferencias estadísticamente significativas a favor de la
anestesia general balanceada en los desenlaces de mortalidad (OR = 0.55;
95% CI, 0.35 to 0.85; P = 0.007) y complicaciones pulmonares(OR = 0.71;
95% CI, 0.52 to 0.98; P = 0.038) y otras complicaciones (OR = 0.74; 95% CI,
0.58 to 0.95; P = 0.020) en cirugía cardiaca. No se encontró diferencia
significativa en cirugía no cardiaca. (9)
Morbilidad
Análisis retrospectivo unicéntrico, realizado entre 2004-2016, publicado en
2020 incluyó 1630 pacientes llevados a cirugía no cardiaca después de
inserción de stent coronario evaluó incidencia de eventos cardiacos mayores y
29eventos cerebrovasculares, no encontró asociación entre el tipo de anestesia y
la incidencia de eventos adversos cardiacos ni cerebrovasculares. (40)
Analisis se cohorte retrospectiva unicentrico, publicado en 2019 que incluyó
3555 pacientes, evaluó la incidencia de MINS (Myocardial Injury after
Non-cardiac Surgery) llevados a cirugía no cardiaca bajo anestesia general
balanceada versus anestesia total intravenosa no encontró diferencia en
riesgo de MINS (OR 0.832; 95% CI 0.554–1.251; p-value = 0.377) , pero
encontró reducción en el riesgo de lesión renal aguda con la anestesia total
intravenosa (OR 0.362; 95% CI 0.194–0.675; p-value = 0.001).(41)
Ensayo clínico aleatorizado publicado en 2019 evaluó la incidencia de
disfunción cognitiva postoperatoria en 60 pacientes adultos llevados a
discectomía lumbar bajo anestesia general balanceada versus TIVA. No se
encontró diferencia en la incidencia de disfunción cognitiva postoperatoria
entre anestesia general balanceada y TIVA.(42)
Náusea y vómito postoperatorio
Un ensayo clínico aleatorizado unicéntrico, publicado en 2012 incluyó 66
pacientes llevados a prostatectomía robótica bajo anestesia general, comparó
anestesia general balanceada versus anestesia total intravenosa para el
desenlace de náusea y vómito postoperatorio encontrando mayor incidencia
de náusea y vómito inmediata 22% en desflurane vs 6.5% TIVA p 0.001,
nausea y vomito POP 1-6 horas 54.8% en desflo vs 16.1% TIVA p 0.001, no
encontró diferencia entre 6 y 48 h postoperatorias. (43)
Un metaanálisis publicado en 2014 que incluyó 18 ensayos clínicos
aleatorizados incluyó 1621 pacientes pediátricos llevados a cirugía general
bajo anestesia general, comparó la incidencia de náusea y vómito
postoperatorio y entre pacientes anestesiados con anestesia general
balanceada y total intravenosa. Reportó mayor incidencia de náuseas y vómito
postoperatorio en los pacientes bajo anestesia general con sevorane que en
30los anestesiados con TIVA OR 2.96; 95% (CI) 1.35 to 6.49. Encontrando
mayor incidencia de alteraciones comportamentales con anestesia balanceada
24.7% que con TIVA 11.5% for (OR 2.67; 95% CI 1.14 to 6.23), no reportó
diferencias en complicaciones cardiovasculares postoperatorias, ni en tiempo
de recuperación anestésica, alta hospitalaria o traslado a piso de
hospitalización. (44)
Ensayo clínico aleatorizado publicado en 2002 incluyó 1180 pacientes (adultos
y pediátricos) con alto riesgo de NVPOP (>20%) llevados a cirugía no cardiaca
bajo anestesia general balanceada (iniciando a 1 MAC después ajustando
según necesidad del clínico) y TIVA, evaluaron la incidencia de NVPOP
encontrando que se presentó en el 30% de los casos, que el principal factor de
riesgo fue el uso de anestésicos volátiles .El OR para isoflurano, enflurano y
sevoflurano fue 2.4 (1.6±3.7), 2.3 (1.5±3.5) y 2.3 (1.5±3.5), respectivamente,
siendo mayor al ajustar con otros factores de usando una regresion logistica
multiple.n (i.e. 3.4 (2.2±5.4), 3.1 (2.0±4.9) y 2.8 (1.8±4.3)), respectivamente.
En las primeras 2 horas el OR ajustado llegó hasta 19.8 (7.7±51.2), 16.1
(6.2±41.8) y 14.5 (5.6±37.4) para isoflurano, enflurano y sevoflurane. Hay que
tener en cuenta que el MAC utilizado fue superior al normal y que se usó óxido
nitroso en ambos tipos de anestesia TIVA y balanceada. (45)
Estudios sobre costos TIVA vs Inhalada
Una revisión de la literatura realizada en 2012 reporta una mayor tendencia al
uso de TIVA y halogenados caros en los últimos 10 años (2012), reporta que
la anestesia total intravenosa es de 10-100 veces más costosa que la
anestesia inhalada más antiemético.Entre los anestésicos inhalados el
sevoflurano y el desflurano son 10-25 veces más costosos que el isoflurano.El
uso de BIS el más caro y no es mejor que titular los agentes inhalados con la
medición de la concentración exhalada. Para 2012 se determinó que si en
Estados Unidos se redujese el costo asociado a anestesia entre USD$ 13-30
por caso, representaría un ahorro potencial de USD$ 350-750 millones
(teniendo en cuenta que se realizaron 25 millones de casos (46) utilizaron para
comparar TIVA con propofol y remifentanil a 0.3mcg/kg/min y sevoflurano a 2
31L/min a 1.3MAC en un paciente hipotético de 70kg para un procedimiento de
90min. encontrando un costo minuto para TIVA de USD $1.75 y para
balanceada con sevoflurano USD$0.15 . En esta revisión al comparar los tres
agentes inhalados encontraron un costo en USD$ por hora para una
concentración alveolar mínima para flujos de gas fresco de 0.5L/min, 1L/min,
2L/min de 0.12, 0.24, 0.48 para el isoflurano, 1.2, 2.6 y 5.2 para el sevoflurano
y de 3.03, 6.05 y 12.1 para el desflurano respectivamente. Anotando que un
estudio realizado solo dos años antes reportaba un costo dos veces mayor, la
principal diferencia fue la disponibilidad de la versión genérica del sevoflurano.
(47)
En 2008 se publicó un ensayo clínico aleatorizado con análisis de
minimización de costos Serbio que comparó anestesia balanceada
(sevoflurano y sulfentanil) versus TIVA (propofol y sulfentanil) en 60 pacientes
adultos llevados a colecistectomía laparoscópica. Realizaron un
procedimiento de microcosteo para medir la utilización de los recursos de
salud, incluyeron los medicamentos, duración de la anestesia, recuperación,
dolor postoperatorio, prevalencia de náusea, vómito y agitación. Encontraron
que el costo de la anestesia balanceada era significativamente menor al de la
TIVA (EUR 17.40 vs EUR 22.01). Menor tiempo de emergencia con
balanceada. Concluyen que se puede ahorrar hasta 454 euros por cada 100
paciente utilizando anestesia balanceada. (48)
En 2015 se publicó un análisis de minimización de costos basado en un
estudio retrospectivo Chino en el que se comparó el costo de tres métodos de
anestesia general en pacientes llevados a gastrectomía radical por
enfermedad oncológica gástrica. Se incluyeron 389 pacientes adultos
distribuidos en tres grupos anestesia general balanceada (258) que utilizó
sevoflurano y propofol para el mantenimiento, TIVA (36) que utilizó propofol
para el mantenimiento y anestesia inhalada (104) que utilizó sevoflurane para
el mantenimiento.Las tres utilizaron como opioide sulfentanil o remifentanilo.
La diferencia en costo fue de 689.54 (+/- 201) para TIVA vs 663.38
(+/-153-63) para inhalada en pacientes menores de 65 años y de 672.16 (+/-
32168) vs 755.38(+/- 206). En el artículo no se especifica la moneda utilizada
para reportar los resultados, sin embargo se observa una relación de 1.5
veces más costo de la anestesia inhalada en el caso más costos de la
anestesia inhalada y más barato de TIVA, mientras que en el escenario más
costoso de la TIVA es 1.4 veces más costos que el escenario más barato de la
inhalada. (49)
Ensayo clínico aleatorizado unicéntrico publicado en 2018 comparó la costo
efectividad de anestesia general balanceada con sevoflurano con y sin
monitorización de la profundidad anestésica y anestesia total intravenosa con
y sin monitorización de la profundidad anestésica en 120 pacientes adultos
llevados a cirugía de otorrinolaringología. Reportando que el costo total de
anestesia por hora fue mayor para el grupo de balanceada con BIS versus
balanceada sin BIS [€ 19.95(8.53) vs. 12.15(5.32), p < 0.001] y mayor para
TIVA con BIS versus TIVA sin BIS (€ 22.11(8.08) vs. 13.23(4.23), p < 0.001].
Sin embargo el tiempo de extubación fue menor en el grupo de balanceada
con BIS [11.1(4.7) vs. 14.5(3.9) min, p = 0.002] y en el grupo de TIVA con BIS
en comparación del grupo de TIVA sin BIS [12.6(5.4) vs. 15.2(4.7) min, p <
0.001].(50)
En 2003 se publica una revisión no sistemática de la literatura (Inglaterra) la
comparación de costos directos entre técnicas anestésicas reportaba que el
mantenimiento anestésico con propofol era de 1.7 a 4 veces mayor que el
isoflurano, 2.5 a 4 veces mayos que el desflurano y 1.3 a 3.8 veces mayor que
el sevorane. (51)
En 2012 se publicó un estudio económico para determinar las implicaciones
financieras de tratar la náusea y vómito postoperatorio. Encontrando que tiene
mayor beneficio dar profilaxis de náusea y vómito postoperatorio ($51,557)
($83,674) que tratar los pacientes que retornan al hospital($83,674) (52). Un
análisis de costo efectividad publicado en 2010 comparó la anestesia general
balanceada con sevorane e isoflurano y TIVA, utilizando fentanil como
33analgesico versus remifentanil. Se realizó un ensayo clínico aleatorizado,
ciego, en un solo centro japonés, en 210 mujeres adultas llevadas a cirugía de
mama. Encontrando primero que no había diferencia significativa en el costo
de la anestesia utilizando fentanilo ni remifentanil. El costo por minuto de la
anestesia con sevoflurano y fentanil fue de USD$ 0.63 +/- 0.06, sevoflurano y
remifentanil USD$0.61 +/-0.1, el costo de isoflurano y fentanil fue de
USD$0.42+/-0.04, isoflurane y remifentanil $0.53+/-0.08; el costo de TIVA con
fentanil fue de USD$0.72+/-0.1 y con remifentanil 0.75+/-0.13. Se concluye
que la relación de costos de TIVA es de 1.3 veces el costo de la anestesia
balanceada con sevoflurano y remifentanilo, y de 1.2 veces el costo de la
anestesia balanceada con sevoflurano. (53)
Una revisión sistemática y metaanálisis publicado en 2014 evaluó los
desenlaces de los diferentes tipos de anestesia (TIVA vs balanceada con
sevoflurano o desflurano). Incluyó 18 estudios que representaron 1621
pacientes, 685 asignados a propofol y 936 a anestesia balanceada.
Encontraron que no hubo diferencia en admisiones hospitalaria no esperadas,
encontraron diferencia en la incidencia de náusea y vómito pop siendo menor
en el grupo de TIVA (13.8% vs 29.2% p<0.001), sin embargo no hubo
diferencias en náusea y vómito después del alta. La estancia hospitalaria fue
más corta con el propofol por solo 14 min. La anestesia con propofol fue más
costosa con una diferencia media de USD$11.29 (95%IC USD$8.62-
USD$13.96) por episodio. (16)
La potencialidad de reducir gastos analizando y modificando el uso de
anestésicos inhalados se ilustra en las experiencias de varios sistemas de
salud. El centro médico Montefiore en el Bronx Nueva York redujo el uso de
desflurano e incrementó el uso de isoflurano logrando ahorro de mas de
USD$100000 en un año (2007-2008.) Dentro de las estrategias utilizadas por
el hospital fue aprovechar la capacidad limitada de las máquinas de anestesia
para el número de vaporizadores usualmente permite solo dos, por lo anterior
dispusieron isoflurano y sevoflurano. (47)
Recuperación
34No hay estudios que indiquen que una recuperación más temprana de la
anestesia resulta en reducción de costos en la unidad postanestesia.(46) El
tiempo de recuperación después de TIVA es solo 5-10 min más costo
comparado con la anestesia con sevoflurano. Se argumenta que incluso con
tiempos de recuperación más cortos que lleven a altas más rápidas de UCPA
(unidad de cuidados postanestésicos), esto no resultaría en ningún ahorro
porque el equipo y los costos fijos asociados a sus salarios ya están
presupuestados, entonces un alta temprana resultará en más tiempo libre para
el equipo más que en la admisión de otro paciente, a menos que se esté
trabajando a la máxima capacidad (riesgo de cuello de botella) (54)
Satisfacción del paciente
Un ensayo clinico aleatorizado publicado en 2020 incluyó 121 pacientes
mayores de 18 años llevadas a colecistectomía laparoscópica bajo anestesia
general comparó anestesia general balanceada versus TIVA para el desenlace
de calidad en la recuperación utilizando el instrumento Quality of Recovery 40,
no encontró diferencia significativa entre ambos grupos. (55)
Con la revisión de la literatura anterior se puede concluir que entre ambas
técnicas hay evidencia clara de diferencia en incidencia de náusea y vómito
postoperatorio, siendo mayor su incidencia de anestesia balanceada. Otras
diferencias encontradas con una evidencia menos robusta fueron la incidencia
de complicaciones postoperatorias de cirugía cardiaca con anestesia
balanceada y en cirugía no cardiaca una menor incidencia de lesión renal
aguda, también se encontró que se reporta un costo mayor de TIVA sobre
balanceada en los diferentes estudios. Teniendo en cuenta las diferencias
anteriores encontradas se puede concluir que los desenlaces de ambas
intervenciones (TIVA y anestesia balanceada) no son idénticos, sin embargo
exceptuando el desenlace de náusea y vómito postoperatorio, ambas
intervenciones pueden considerarse muy similares en el escenario de cirugía
35no cardiaca, teniendo en cuenta que desenlaces como mortalidad, satisfacción
del paciente y déficit cognitivo no hubo evidencia de diferencia.
363. Materiales y métodos
Se realizó un análisis de minimización de costos basado en un modelo teórico
de anestesia general balanceada y TIVA. Lo primero fue determinar a través
de la revisión de la literatura que para la población adulta llevada a cirugía no
cardiaca los desenlaces clínicos principales de efectividad y seguridad de las
técnicas anestésicas no eran diferentes a excepción de la náusea y vómito
postoperatorio. La terapia antiemética adicional necesaria para tratar la
náusea y vómito postoperatorio en el caso de anestesia balanceada no se
incluyó en el modelo. Una vez satisfecha la condición de relativa “igualdad” en
los desenlaces de las técnicas a comparar, se determinó, a través de la
búsqueda en la literatura, cuáles eran las principales variables que impactan
el costo final de ambas técnicas anestésicas.
Se definieron las variables a ser incluidas según su rol como costo diferencial
o no durante una administración estándar de anestesia general y se incluyeron
las variables que corresponden a costos diferenciales, lo cual significa que su
valor se modifica según las condiciones del paciente, la cirugía (duración) y el
tipo de anestesia. En contraposición se excluyeron las variables
correspondientes a los costos no diferenciales pues su costo es el mismo
independiente del tipo de paciente, cirugía o anestesia. (49), (56) (Ver tabla 3)
Costos no diferenciales Costos Diferenciales
Costo de la máquina de anestesia Dispositivos de administración de
(incluye vaporizador y analizador de medicamentos: equipos de bomba.
gases)
37Bombas de infusión
Dispositivos de monitorización básica Electrodo para monitorización de la
profundidad anestésica para TIVA
Salario del personal de la salud Costo de los medicamentos:
Sevoflurano, isoflurano,desflurano
propofol, remifentanil, adyuvantes
(antieméticos).
Tabla 3. Costos Diferenciales y no diferenciales
Las variables elegidas para computar con los costos diferenciales fueron la
duración de la cirugía, el peso del paciente, el consumo en mililitros del
anestésico halogenado, la dosis de remifentanil y de propofol por hora, el
costo de los servicios de farmacia, el costo del electrodo de BIS. Se determinó
un rango de precios para cada uno de los medicamentos y dispositivos
mediante una búsqueda en el mercado nacional. (57)
Para determinar el consumo de anestésico halogenado se eligió el cálculo con
fórmulas por encima de otras estrategias como la medición del volumen del
vaporizador o la medición del peso antes y después de la anestesia. La razón
principal fue la naturaleza teórica del presente trabajo(51) En la búsqueda de
la literatura se identificaron tres fórmulas propuestas, la primera propuesta por
Loke y Shearer en 1993 (58) , la segunda por Nakada en 2010 (53) y la tercera
propuesta por Biro en 2014 (59). Se escogió la fórmula de Biro (59)) sobre las
otras dos por haber sido diseñada con el objetivo de usarse en estudios
farmacoeconómicos y contar con la argumentación más sólida y la mayor
cantidad de estudios tipo evaluación económica que la utilizan. (60), (61),
(62)
La fórmula de Biro permite calcular el consumo de anestésicos volátiles
teniendo en cuenta la cantidad de vapor que se produce por ml de agente
volátil en estado líquido teniendo en cuenta el peso específico y molecular de
cada uno de los anestésico volátiles y la constante de avogadro para los
38gases. Con la anterior fórmula se calcula la constante de vaporización que
determina cuántos ml de vapor genera 1 ml de agente líquido. (229 ml para
halotano, 195ml para isoflurano, 184ml para sevoflurano y 210ml para el
desflurano). A partir de la constante de vaporización se puede calcular el
consumo en mililitros al multiplicar el flujo de gas fresco, la concentración de
gas utilizado y el tiempo. Se definieron para el modelo flujos de gas fresco de
2 litros/min la primera hora y 1 litro/min las siguientes horas con una
concentración alveolar mínima (CAM) objetivo de 1.2 para la primera hora y
0.7 para las horas siguientes.
Para determinar las dosis de anestésicos intravenosos se realizó una
búsqueda en la literatura de las concentraciones en sitio efecto promedio para
un rango de estímulos quirúrgicos diversos (63),(64),(65),(66). Se utilizó el
programa iTIVA para determinar las dosis aproximadas de remifentanil
teniendo como objetivo una concentración en sitio efecto de 6-7 ng/ml durante
la intubación, con un bolo inicial de 2-3 mcg/kg, y de 2-5ng/ml para
mantenimiento con una infusión de 0.1 a 0.2 mcg/kg/min. (67), (68). Para
establecer la dosis promedio de propofol, se utilizó el programa iTIVA con el
modelo farmacocinético y farmacodinámico Eleveld 2.1. determinando una
concentración en sitio efecto de 4 mcg/ml para inducción y 3 mcg/ml para
mantenimiento. Con unas dosis de 2-3mg/kg para inducción y 6-8mg/kg/h
para mantenimiento. (63) (28,29)
Se desarrolló en el programa excel de microsoft una hoja de cálculo que
permitió modelar diferentes escenarios en los que se administraba anestesia
general balanceada (ya sea con sevoflurano, desflurano o isoflurano) y
anestesia total intravenosa con propofol y remifentanil, con la posibilidad de
modificar el rango de valores de las variables incluidas. Al evaluar el costo de
los fármacos intravenosos como el propofol y el remifentanil se tuvo en cuenta
el costo de cada vial utilizado independientemente de si se utilizó en su
totalidad, asumiendo que no se utilizan excedentes de medicamentos entre
pacientes por seguridad (69). El costo de los gases halogenados se calculó
por mililitro ya que no presenta el riesgo de contaminación de los anestésicos
intravenosos.
39Para realizar el análisis se utilizaron los precios de los medicamentos
disponibles al público por el ministerio de salud. Una vez diseñada la
herramienta, se realizó un análisis de sensibilidad de una vía (one way
sensitivity analysis) modificando el valor de una variable a la vez simulando las
variaciones en el mercado y valores diferentes a las variables de tiempo y
peso de los pacientes para simular diferentes tiempos quirúrgicos y
características de de los individuos.
Gráfica 2. Modelo de Excel
Después de realizar este análisis determinista se realizó una simulación de
montecarlo utilizando la versión gratuita de prueba del software @Risk ,
aleatorizando 10000 escenarios utilizando una distribución triangular de los
datos de todas las variables, excepto en la variable tiempo en la cual se utilizó
la distribución GAMMA. (ver en tabla anexa rangos de variables). (Ver gráfica
3) el motivo de utilizar la distribución GAMMA fue su utilidad para modelar
variables con asimetría positiva (mator densidad de sucesos a la derecha de la
media). Para analizar los resultados se utilizó la contribución a la varianza.
(70)
40Gráfica 3. Variables con rango de valores
3.1 Aspectos éticos
Durante el desarrollo de la investigación se cumplió con los principios éticos de
Respeto por la autonomía, Beneficencia y Justicia. Así mismo se acató la resolución
número 8430 del 4 de Octubre de 1993 emanada por el Ministerio de Salud
relacionada con riesgos mínimos para la salud y según la cual, en su artículo número
once, el presente trabajo clasifica como una investigación sin riesgo ya que: “ no se
realizó ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas,
fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participaron en el estudio,
entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y
otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta ”.
41El proyecto fue aprobado por los comités de ética de la Universidad Nacional. (acta
45– del 14 de Diciembre de 2020)
424. Resultados
Con la realización de la simulación de montecarlo encontramos que los costos
totales de las diferentes técnicas anestésicas fueron: para el sevoflurano el
promedio del costo fue COP136344 (IC 90% COP 84225 - COP 222095) con
un mínimo de COP 58647 y un máximo de COP 603000. Para el isoflurano el
promedio del costo COP 99030 (IC 90% COP 60514 - COP 161969), con un
mínimo de COP 41617 y un máximo de COP 443895. Para el desflurano el
promedio del costo fue COP 296112 (IC 90% COP 182000 - COP 490000),
con un mínimo de COP 131506 y un máximo de COP 1112870. Para la TIVA
el promedio del costo fue COP 251599 (IC 90% COP 144000 - COP 446000),
con un mínimo de COP 98544 y un máximo de COP 1316005.
Las variables que impactaron el costo del sevoflurano para la primera hora
fueron el precio del remifentanilo con una contribución a la varianza del 30.6%,
el precio del propofol 22.7%, precio de botella de sevoflurano 14.9%, el precio
del equipo de infusión 9.5%, el flujo de gas fresco 5% y el peso del paciente
2,2%. Para la sexta hora fueron el precio del remifentanilo con una
contribución a la varianza del 52.4%, el precio de la botella de sevoflurano de
15.5%, el peso del paciente 12.8% y el precio del propofol 4.2%, el flujo de gas
fresco 3%.
Las variables que impactaron el costo del isoflurano para la primera hora
fueron el precio del remifentanilo con una contribución a la varianza de 38%, el
precio del propofol 29.1%, el precio del equipo de infusión 12%, el peso del
paciente 2.9%, la dosis de bolo inicial de propofol 1.8%. Para la sexta hora
fueron el precio del remifentanilo con una contribución a la varianza del 65%,
43peso del paciente 16.1%, precio del propofol 5.3%, precio del equipo de
infusión 2.3%.
Las variables que impactaron el costo del desflurano para la primera hora
fueron el precio de la botella de desflurano con una contribución a la varianza
de 34%, el flujo de gas fresco 30.7%, el precio del remifentanil 11.1%, el precio
del propofol 8.3%, la CAM 4.6%, el precio del equipo de infusion 3.5%. Para la
sexta hora fueron el precio de la botella de desflurano con una contribución a
la varianza de 37.7%, el precio de remifentanilo 20.7%, el flujo de gas fresco
de mantenimiento de 19.2%, el flujo de gas fresco la primera hora 6.5%, el
peso del paciente 4.9%, el CAM de mantenimiento 2.6%.
Las variables que impactaron el costo del desflurano para la primera hora
fueron el precio del propofol con una contribución a la varianza de 57.6%, el
peso del paciente 9.9%, el precio del equipo de infusión 9.7%, el precio del
remifentanil 7.8%, el precio del electrodo BIS 5.1%, la dosis inicial del bolo del
propofol 2.4%. Para la sexta hora fueron el precio del propofol con una
contribución a la varianza de 64.7%, el peso del paciente 20.5%, el precio del
remifentanil 5.9%, la dosis de mantenimiento del propofol 3%. (Ver gráfica 3)
Gráfica 4. Influencia de variables independientes
44Al comparar el costo total promedio de la TIVA versus balanceada con
sevoflurano, la densidad de probabilidad muestra que en el 99.9% de los
casos la TIVA será más costosa que la anestesia balanceada con sevoflurano,
con una medio de 184% del costo de la anestesia con sevoflurano para la
TIVA. (Ver gráfica 4)
Gráfica 5. TIVA vs sevoflurano
Al comparar el costo total promedio de la TIVA versus balanceada con
desflurano, la densidad de probabilidad muestra que en el 78.2% de los casos
la TIVA será más barata que la anestesia balanceada con desflurano, con una
media de 85.5%% del costo de la anestesia con desflurano para la TIVA. (Ver
gráfica 6)
45Gráfica 6. TIVA vs Desflurano
Al comparar el costo total promedio de la TIVA versus balanceada con
isoflurano, la densidad de probabilidad muestra que en el 100% de los casos
la TIVA será más costosa que la anestesia balanceada con isoflurano, con una
media de 254% del costo de la anestesia con isoflurano con respecto a TIVA.
Gráfica 7. TIVA vs Isoflurano
46Al comparar el costo total promedio de la anestesia balanceada con desflurano
versus balanceada con sevoflurano, la densidad de probabilidad muestra que
en el 100% de los casos la anestesia balanceada con desflurane será más
costosa que la anestesia balanceada con sevoflurano, con una media de
218% del costo de la anestesia con sevoflurano con respecto a la anestesia
balanceada con desflurano. (Ver gráfica 8)
Gráfica 8. Desflurano vs sevoflurano
Al comparar el costo total promedio de la anestesia balanceada con desflurano
versus TIVA, la densidad de probabilidad muestra que en el 78.6% de los
casos la anestesia balanceada con desflurano será más costosa que la
anestesia balanceada con TIVA con una media de 122% del costo de la
anestesia con TIVA para la anestesia balanceada con desflurano. (Ver gráfica
9)
47Gráfica 9. Desflurano vs TIVA
Al comparar el costo total promedio de la anestesia balanceada con desflurano
versus balanceada con isoflurane, la densidad de probabilidad muestra que en
el 100% de los casos la anestesia balanceada con desflurano será más
costosa que la anestesia balanceada con isoflurano, con una media de 303%
del costo de la anestesia con isoflurano para la anestesia balanceada con
desflurano. (Ver gráfica 10)
48Gráfica 10. Desflurano vs Isoflurano.
Como ejercicio teórico se calculó el costo promedio en pesos de 1000
pacientes es para para el isoflurano COP 99030000, para el sevorane de
COP136344000, para TIVA de COP251599000 y para desflurane de
COP296112000. (Ver gráfica 11) Al realizar el mismo ejercicio con 2000000
de pacientes se encontró que el costo promedio en pesos era para el
isoflurano COP 198060000, para el sevoflurano de COP272688000000, para
TIVA de COP503198000000 y para desflurano de COP592224000000. (Ver
gráfica 12)
Gráfica 11. Costo promedio 1000 pacientes
49Gráfica 12. Costo promedio 2000000 pacientes
Discusión
4.1
Al comparar el presente estudio con otros estudios económicos que comparan
técnicas anestésicas, el primer hallazgo es la gran heterogeneidad en las
metodologías y en los resultados tanto de costos totales como de proporción
de costos entre técnicas anestésicas. En la revisión de la literatura citada
antes realizada en 2012 en estados unidos, la anestesia total intravenosa
tiene un costo de 10 a 100 veces mayor que el resto de técnicas balanceadas,
este resultado contrasta con lo hallado en esta investigación, donde en el peor
de los casos de la TIVA (menos del 0.5% de los casos), esta será 5 veces el
costo de la anestesia con isoflurano que es la anestesia general balanceada
más barata.(46)
Con respecto al costo del desflurano no se encontró una comparación directa
con TIVA en la revisión de la literatura, pero sí con los otros halogenados. Se
50encontraron resultados similares a los reportados por dos estudios (46), (47)
que reportaron que la anestesia con isoflurano era la más barata, seguida de
la anestesia con sevoflurano y luego de la anestesia con desflurano. Sin
embargo el análisis que estos estudios realizaron si bien tuvo consonancia
metodológica al realizarse desde una simulación, solo tuvo en cuenta el costo
del halogenado y reportó el costo por hora sin tener en cuenta las variaciones
según las diferentes fases del acto anestésico en las cuales durante la
inducción se produce un mayor gasto de fármacos.
Al comparar nuestros resultados con un estudio europeo (48) que analizó los
costos de la anestesia general balanceada con sevoflurano vs TIVA, se
encontró consonancia con los resultados pues la anestesia balanceada con
sevoflurano fue más barata que la TIVA. A diferencia del presente estudio, en
el estudio europeo la comparación se realizó con costos extraídos de cirugías
reales, comparando costos promedios del total de la cirugía y el opioide
utilizado no fue remifentanil sino sulfentanil, el cual es un fármaco que no se
usa de forma habitual en nuestro país. Lo anterior es importante al revisar las
variables que más impactan el costo de la anestesia general balanceada con
sevoflurano, donde el costo del remifentanilo es la variable con mayor impacto.
Al comparar los resultados de este estudio con un estudio Chino publicado en
2015 (49), que comparó el costo de la anestesia general balanceada con
sevoflurano vs TIVA en pacientes reales llevados a gastrectomía, se encuentra
como similitud que la relación de costos no es fija y depende de múltiples
variables. En el caso chino no hubo ninguna técnica más costosa que otra de
forma definitiva ya que según el caso una era más costosa que la otra. En el
caso del presente estudio sí se encontró un mayor costo de la TIVA sobre la
anestesia general balanceada con sevoflurano en el 99% los casos simulados.
(ver gráfica 4)
Al ver el contexto del resto de estudios realizados en diferentes continentes,
esta investigación tiene gran validez en sus resultados para nuestro país, pues
los datos utilizados son del mercado nacional y son actualizados.Los
51resultados además son robustos y consistentes como se observó en los
análisis de sensibilidad realizados. Es además una investigación innovadora
pues no se encuentra en la literatura otro estudio que aborde el tema de esta
manera.
Las limitaciones que tiene este estudio son su metodología teórica, que si bien
se basa en datos reales obtenidos utilizando la mejor evidencia disponible, no
dejan de ser una simulación en la cual no se utilizaron pacientes reales, por lo
anterior sus resultados están limitados a las variables incluidas y al rango de
valores asignados a estas variables. Es de tener en cuenta que los resultados
presentados no agotan la totalidad de los escenarios que pueden presentarse
en la realidad, como por ejemplo escenarios de desabastecimiento de
medicamentos o variaciones significativas de los precios en el mercado , o
valores de las variables no incluidos.
525. Conclusiones y
recomendaciones
5.1 Conclusiones
Con este modelo económico se concluye que para Colombia en el año 2020,
en un paciente adulto promedio llevado a cirugía no cardiaca la anestesia
general balanceada con desflurano es la más costosa de todas, siendo su
costo 1.2 veces mayor al costo de la TIVA, 2 veces a la anestesia balanceada
con sevoflurano y 3 veces a la anestesia balanceada con isoflurano. También
se concluye que la anestesia total intravenosa no es la más barata ni la más
costosa de las técnicas anestésicas analizadas, TIVA sólo es más barata que
la anestesia general balanceada con desflurano, con un costo 1.8 veces mayor
que la balanceada con sevoflurano y 2.5 veces mayor que la balanceada con
isoflurano.
Las variables que más impactaron en el costo de cada uno de los tipos de
anestesia fueron diferentes. Para de la anestesia con desflurano fueron el
precio del desflurane, el precio del remifentanilo y el FGF de mantenimiento;
para TIVA fueron el precio del propofol, el peso del paciente y el precio del
remifentanilo; para la anestesia con sevoflurano fueron el precio del
remifentanil, el precio del sevoflurano y el peso del paciente; y para la
anestesia con isoflurano fueron el precio del remifentanil, el peso del paciente
y el precio del propofol.
La principal diferencia encontrada con otros estudios publicados en la literatura
descritos anteriormente fue que la anestesia total intravenosa no fue la opción
53más costosa de todas y sí lo fue la anestesia general balanceada con
desflurano. En común con otros estudios se encontró que la anestesia general
balanceada con isoflurano es la más barata de todas en todos los escenarios
simulados en nuestro estudio, así como en todos los estudios que compararon
este tipo de anestesia con alguna otra. Por lo anterior y teniendo en cuenta las
características específicas del mercado para nuestro país, se concluye que la
técnica anestésica más costosa es la anestesia balanceada con desflurano, la
cual a pesar de ser más costosa, no ofrece ninguna ventaja con respecto a las
otras técnicas balanceadas.
Con respecto a la anestesia total intravenosa, si bien no es la técnica más
barata, ofrece una ventaja clínica relativa (al existir alternativas costo efectivas
de prevención con fármacos antieméticos) sobre las demás y es la que tiene
menor incidencia de náusea y vómito postoperatorio, y su costo depende del
precio del propofol.
5.2 Recomendaciones
1. Reducir el uso del desflurano como halogenado de elección en el caso
de optar por anestesia balanceada, dando prevalencia al uso de
sevoflurano o isoflurano. Lo anterior basado en el mayor costo del
desflurano, sin ninguna evidencia de superioridad de este.
2. Establecer estrategias de negociación para la reducción de precio del
remifentanil y el propofol. Esto impactaría en el costo de la anestesia
general balanceada con isoflurano y sevoflurano, y en el costo de la
anestesia total intravenosa.
3. Promover el uso de la anestesia total intravenosa al ser la única con
una ventaja clínica sobre los demás métodos y al poder reducir su costo
impactando sobre precio del remifentanilo y propofol.
4. Investigar las causas de la reducción en el uso de isoflurano y promover
su uso. Lo anterior por no haber evidencia de desventaja clínica con
54respecto a los otros medicamentos y sí evidencia de mejor relación de
costos respecto a las demás técnicas.
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62 |
Eslava Schmalbach, Javier Enrique | Bustillo Torres, César Andrés | 2021-01-05 | Background and Goal of Study: All countries must report perioperative mortality in order to improve the quality of care and health services allowing a safe access to surgery and anesthesia. Denominator must be total number of surgical procedures. Colombia is lacking of all this information, thus we are focusing this study to determine 30-day postoperative mortality associated with major surgical procedures in patients within contributory health system in Colombia, during 2015.
Methods and design: Retrospective cohort study based on administrative database of patients within contributory health system in 2015. 30-day mortality was estimated adjusting risk for patient sex, surgical specialty, and Charlson comorbidities index.
Results: 25 surgical groups underwent statistical analysis. Here we exposed the results of one of them: cardiac surgery. 5208 procedures were performed. Intrahospital mortality was 4,32% OR 1,16 (0,87-1,54) and 30-day postoperative mortality was 5,78% OR 1,08 (0,86-1,39). There was not statistically significant difference found, based on the sex of the patient.
Conclusions: In Colombia we must prioritize to describe 30-day postoperative mortality in order to create a strategy for safe access to surgery and anesthesia. Also, it allows us to outline a plan that can improve the statistics at the regional and national levels. | Mortalidad global postoperatoria a 30 días en pacientes del régimen contributivo en Colombia, 2015 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación | Facultad de Medicina | Mortalidad global postoperatoria a 30
días en pacientes del régimen
contributivo en Colombia, 2015
César Andrés Bustillo Torres
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad Especializada de Anestesiología y Reanimación
Bogotá D.C., Colombia
2021Mortalidad global postoperatoria a 30
días en pacientes del régimen
contributivo en Colombia, 2015
César Andrés Bustillo Torres
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Director (a):
Javier Enrique Eslava Schmalbach, MD, MSc, PhD
Codirector (a):
José Francisco Valero Bernal, MD
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Unidad Especializada de Anestesiología y Reanimación
Bogotá D.C., Colombia
2021I Mortalidad global postoperatoria a 30 días en pacientes del régimen contributivo en
Colombia, 2015II Mortalidad global postoperatoria a 30 días en pacientes del régimen contributivo en
Colombia, 2015
Con especial cariño a mis padres quienes
siempre me han motivado a luchar por mis sueños.III Mortalidad global postoperatoria a 30 días en pacientes del régimen contributivo en
Colombia, 2015
Agradecimientos
Manifiesto mi sincero agradecimiento al doctor Javier Hernando Eslava Schmalbach,
médico anestesiólogo, epidemiólogo, doctor en salud pública y profesor de la Universidad
Nacional de Colombia, con quien se concibió este proyecto; además, gracias a su dirección
y colaboración activa y permanente se han logrado avances que se esperan tengan un
impacto nacional.
También agradezco al doctor Valero, médico anestesiólogo y profesor de la Universidad
Nacional de Colombia, quien permitió el espacio para presentar ante el grupo de docentes
de Anestesiología y Reanimación los resultados parciales de este proyecto.
A mi familia, a quienes agradezco profundamente el acompañamiento y apoyo que he
recibido todos estos años de esfuerzo.
A la Universidad Nacional de Colombia en donde se han materializado parte de mis
sueños, siendo además mi segundo hogar durante todo este proceso.IV Mortalidad global postoperatoria a 30 días en pacientes del régimen contributivo en
Colombia, 2015
Resumen
Contexto y objetivo: Con el fin de mejorar la calidad de la atención brindada garantizando
un acceso seguro a la cirugía y a la anestesia es necesario el reporte por parte de todos
los países de la mortalidad perioperatoria, en forma de porcentaje y usando en la ecuación
el número total de cirugías como denominador. En Colombia carecemos de esta
información de la forma como es presentada en los países desarrollados por lo que se
busca determinar la mortalidad postoperatoria a 30 días asociada a los procedimientos
quirúrgicos mayores en pacientes del régimen contributivo en Colombia durante el año
2015.
Métodos y diseño: Se recolectó información de una base de datos administrativa de los
pacientes pertenecientes al régimen contributivo durante el año 2015, mediante un estudio
de cohorte retrospectivo determinando la mortalidad postoperatoria a 30 días. Se realizó
un ajuste del riesgo por sexo del paciente, de acuerdo a las especialidades quirúrgicas y
con las patologías asociadas usando el índice de comorbilidades de Charlson..
Resultados: Se sometieron a análisis estadístico 25 grupos quirúrgicos. Se muestran los
resultados de un grupo quirúrgico: cirugía cardíaca. 5208 procedimientos de cirugía
cardíaca fueron realizados, encontrando que la mortalidad postoperatoria intrahospitalaria
fue del 4,32% OR 1,16 (0,87-1,54) y a 30 días del 5,78% OR 1,08 (0,86-1,39). No se
encontró una diferencia estadísticamente significativa con relación a la mortalidad
intrahospitalaria o a 30 días basado en el sexo del paciente.
Conclusiones: Describir la mortalidad postoperatoria a 30 días en Colombia debe ser una
prioridad como estrategia de acceso a la cirugía y a la anestesia segura. Esto permite
esbozar conductas que puedan mejorar las cifras a nivel regional y nacional.
Palabras clave: Mortalidad – Cirugía mayor – Postoperatorio – AnestesiaV Mortalidad global postoperatoria a 30 días en pacientes del régimen contributivo en
Colombia, 2015
Abstract
Background and Goal of Study: All countries must report perioperative mortality in order
to improve the quality of care and health services allowing a safe access to surgery and
anesthesia. Denominator must be total number of surgical procedures. Colombia is lacking
of all this information, thus we are focusing this study to determine 30-day postoperative
mortality associated with major surgical procedures in patients within contributory health
system in Colombia, during 2015.
Methods and design: Retrospective cohort study based on administrative database of
patients within contributory health system in 2015. 30-day mortality was estimated
adjusting risk for patient sex, surgical specialty, and Charlson comorbidities index.
Results: 25 surgical groups underwent statistical analysis. Here we exposed the results of
one of them: cardiac surgery. 5208 procedures were performed. Intrahospital mortality was
4,32% OR 1,16 (0,87-1,54) and 30-day postoperative mortality was 5,78% OR 1,08 (0,86-
1,39). There was not statistically significant difference found, based on the sex of the
patient.
Conclusions: In Colombia we must prioritize to describe 30-day postoperative mortality in
order to create a strategy for safe access to surgery and anesthesia. Also, it allows us to
outline a plan that can improve the statistics at the regional and national levels.
Keywords: Mortality – Major surgery – Postoperative – AnesthesiaVI Mortalidad global postoperatoria a 30 días en pacientes del régimen contributivo en
Colombia, 2015
Contenido
Pág.
1. Marco teórico ............................................................................................................. 3
2. Justificación ............................................................................................................... 7
3. Objetivos ..................................................................................................................... 8
3.1 General ……………………………………………………………………………………9
3.2 Específicos ………………………………………………………………………………..9
4. Metodología ................................................................................................................ 9
4.1 Tipo de estudio …..................................................................................................9
4.2 Población …............................................................................................................9
4.2.1 Criterios de inclusión ..................................................................................... ..9
4.2.2 Criterios de exclusión .......................................................................................9
4.3 Fuentes de información ………………..................................................................10
4.3.1 Base para el estudio de suficiencia de la UPC ............................................. 10
4.3.2 Base de Datos Única de Afiliación (BDUA) .................................................. 10
4.3.3 Estadísticas vitales …………………………................................................... 11
4.4 Variables ..............................................................................................................11
4.4.1 Variable de desenlace …………................................................................... 11
4.4.2 Variables de control ….................................................................................. 11
4.5 Procedimientos y recolección de información .....................................................11
4.6 Análisis de información ……………………….......................................................12
5. Aspectos éticos ....................................................................................................... 13
6. Cronograma .............................................................................................................. 14
7. Presupuesto ............................................................................................................. 15
8. Resultados ................................................................................................................ 16
9. Discusión .................................................................................................................. 19
10. Conclusiones y recomendaciones ......................................................................... 22
10.1 Conclusiones …................................................................................................22
10.2 Recomendaciones ….........................................................................................22
11. Bibliografía ............................................................................................................... 23VII Mortalidad global postoperatoria a 30 días en pacientes del régimen contributivo en
Colombia, 2015
Lista de tablas
Pág.
Tabla 6-1: Cronograma de actividades. ....................................................................... 14
Tabla 7-2: Presupuesto…………………………………………………………………….. 15
Tabla 8-1: Características y comorbilidades de la población incluida en cirugía cardíaca
………………………………………………………………………………………………..……17
Tabla 8-2: Mortalidad intrahospitalaria y a 30 días en la población incluida en cirugía
cardíaca………………………………….………………………………………………………..18VIII Mortalidad global postoperatoria a 30 días en pacientes del régimen contributivo en
Colombia, 2015
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
ASOS African Surgical Outcomes Study
Clasificación Internacional de
CIE-10
Enfermedades, décima revisión
BDUA Base de Datos Única de Afiliados
Clasificación única de procedimientos en
CUPS
salud
Departamento Administrativo Nacional de
DANE
Estadística
DE Desviación estándar
EPS Entidad Promotora de Salud
IDH Índice de Desarrollo Humano
ISOS The International Surgical Outcomes Study
OMS Organización Mundial de la Salud
ONU Organización de las Naciones Unidas
OR Odds Ratio
POMR PeriOperative Mortality Rate
POS Plan Obligatorio de Salud
Sistema Integrado de Información de
SISPRO
Protección Social de Colombia
Sistema General de Seguridad Social en
SGSSS
Salud
UPC Unidad de pago por capitación
RUAF Registro Único de AfiliadosIntroducción 1
Introducción
Aunque la muerte es una de las complicaciones quirúrgicas y anestésicas más temidas,
las tasas de mortalidad perioperatoria son bajas, y su comportamiento tiende al descenso
como lo demuestran los registros en las últimas décadas.1
La mortalidad perioperatoria total ha pasado de 10603 por millón de procedimiento antes
de la década de los 70´s a 1176 por millón entre los años 1990 y 2000 presentando una
reducción estadísticamente significativa al realizar una meta-regresión sobre el tiempo, a
pesar del aumento en la complejidad de los pacientes (número creciente de pacientes con
mayor puntuación estado físico ASA que son sometidos a procedimientos quirúrgicos),
tanto en países desarrollados como en vía de desarrollo.1
El reporte de la mortalidad como un porcentaje permite establecer de una forma general el
acceso a la cirugía y anestesia en una población determinada, además de la calidad de
estos servicios por lo que se pueden establecer políticas integrales que tengan como
objetivo identificar y corregir aquellos factores que aumentan la mortalidad en el escenario
quirúrgico. Esto ha motivado estrategias globales que hacen mandatorio el reporte de la
mortalidad postoperatoria, algunas impulsadas por la OMS con énfasis en los países de
bajos a medianos ingresos que apuntan a disminuir las brechas de acceso a servicios
quirúrgicos de calidad que pueden existir entre los diferentes países y que se alcancen
tasas tan bajas como aquellas reportadas en los países desarrollados.2
Actualmente, en Colombia, no se tienen datos nacionales que permitan establecer cuál es
la mortalidad postoperatoria ni los factores que impactan sobre la calidad y oportunidad
que tienen los pacientes al acto anestésico y quirúrgico. Algunos estudios en poblaciones
pequeñas y de un solo centro 3 enfocados en la mortalidad relacionada solamente con la2 Mortalidad global postoperatoria a 30 días en pacientes del régimen
contributivo en Colombia, 2015
anestesia no reportan casos fatales, sin embargo, debido a las limitaciones por el tamaño
muestral y el seguimiento de los pacientes no pueden realizarse generalizaciones.
Por lo anterior, el objetivo del presente trabajo es determinar la tasa de mortalidad
postoperatoria a 30 días en pacientes pertenecientes al régimen contributivo de Colombia
durante el año 2015.Marco teórico 3
1. Marco teórico
La mortalidad perioperatoria se ha definido como la tasa de mortalidad por todas las causas
antes del alta en pacientes que se han sometido a un procedimiento en un quirófano,
dividido por el número total de procedimientos, presentado como un porcentaje.2
Con el fin de homogeneizar la forma en que debe ser registrada la información se deben
tener en cuenta las siguientes recomendaciones: tener un marco temporal; segundo, hacer
uso como denominador el número total de pacientes que se han sometido a un
procedimiento o el número total de procedimientos (este último se considera más viable
por el uso generalizado de los registros en bases de datos nacionales, además de contener
el volumen quirúrgico); y tercero, ajustar el riesgo de acuerdo a la edad, estado funcional
ASA y urgencia quirúrgica. A pesar de ello, el reporte de la mortalidad sin ajuste de riesgo
es suficiente como línea de base para los indicadores del Global Surgery 2030 2 , así como
no es necesario ajustar el riesgo para monitorear el desempeño de los sistemas sanitarios.4
Se han propuesto varios marcos temporales para monitorizar la mortalidad postoperatoria:
muerte sobre la mesa quirúrgica o el día de la cirugía (más indicativo de seguridad
anestésica), a los 7 días y a los 30 días (más indicativo de calidad del cuidado general),
además de la mortalidad intrahospitalaria (previo al egreso) que se establece como el
estándar de notificación.2, 5
Teniendo en cuenta la limitación en los países en vía de desarrollo de realizar un
seguimiento hasta 30 días postoperatorios se suele usar la mortalidad intrahospitalaria
antes del alta, aunque no se puede desconocer que la elección de muerte intrahospitalaria
subestima lo mortalidad a 30 días hasta en un tercio.4
De acuerdo con Weisser et al. un procedimiento quirúrgico mayor es cualquier intervención
que ocurre en el quirófano de un hospital que involucre la incisión, escisión, manipulación
o sutura de tejido y que requiere anestesia general, regional o sedación.64 Mortalidad global postoperatoria a 30 días en pacientes del régimen contributivo
en Colombia, 2015
El ajuste del riesgo debería hacerse según la edad del paciente, urgencia quirúrgica
(electiva o emergencia), nombre o código del procedimiento (o grupo de procedimientos),
y estado funcional ASA del paciente.7
En el año 2012 se publica en Lancet 8 un análisis sistemático para la carga global de
enfermedad en donde se definen más de 200 causas de muerte entre 1990 y 2010 entre
diferentes grupos etarios. Se puede evidenciar una creciente carga de enfermedades no
transmisibles, como enfermedades cardiovasculares, diabetes y cáncer, muchas de las
cuales son susceptibles de intervenciones quirúrgicas para lograr mejoría.
Un poco más de 310 millones de procedimientos quirúrgicos se realizan al año, donde solo
el 6% se hacen en los países más pobres 2 sin tener información completa sobre este tipo
de cirugías junto con datos de complicaciones, morbilidad y mortalidad por parte de los
sistemas de salud en estos países en donde, debido a cuestiones de acceso y seguridad
a los procedimientos quirúrgicos los registros epidemiológicos pueden variar.
Actualmente, cerca de 2 mil millones de personas no tienen un acceso a cuidados
quirúrgicos y anestésicos esenciales y de emergencia lo que lleva a mayores índices de
mortalidad innecesarios, predominante en países de bajos a medianos ingresos. Con lo
anterior se introdujo la tasa de mortalidad perioperatoria (POMR, por sus siglas en inglés)
como un indicador crucial de acceso seguro a la anestesia y cirugía, el cual debería ser
reportado por todos los países, a través de la medición en 2 momentos: como mortalidad
el día de la cirugía y mortalidad antes del alta hospitalaria o dentro de los 30 días
posteriores al procedimiento (lo que ocurra primero) teniendo como numerador las muertes
y como denominador el número de procedimientos 5. Este sería un indicador que puede
reflejar prácticas inseguras o de mala calidad de la atención perioperatoria. 4
En la Iniciativa de Cirugía Segura Salva Vidas de la Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente de la OMS, creada en 2004 como una respuesta a la Asamblea Mundial de la
Salud con el fin de prestar la mayor atención posible al problema de la seguridad de los
pacientes, se mencionan dentro de las estadísticas quirúrgicas vitales datos que permiten
calcular la tasa de mortalidad el día de la cirugía y la tasa de mortalidad postquirúrgica
intrahospitalaria, siendo esta una primera aproximación al indicador POMR visto como unMarco teórico 5
instrumento que permite evaluar la atención quirúrgica en cuanto a calidad y cantidad como
parte de un programa de mejora, y que además, permite comparaciones válidas entre
países de todos los niveles de desarrollo y dentro de cada uno de ellos. 5, 9
El cuidado quirúrgico y anestésico de los que se habla en el discurso sanitario global
representan un componente integral e indispensable de un sistema de salud en el que se
quiere reducir la muerte prematura y la discapacidad haciéndolo funcional, con pronta
respuesta y resiliente, garantizando el acceso a la atención quirúrgica y anestésica con
metas de accesibilidad, oportunidad y seguridad haciendo frente a la carga de enfermedad
a la que debe responder cada país, en especial los de bajo y medianos ingresos.2
A pesar del incremento del riesgo basal de los pacientes (mayor carga de morbilidad) existe
una tendencia a la disminución de la mortalidad perioperatoria total siendo esto más
marcado en países desarrollados. Con lo anterior es una prioridad global la reducción de
la mortalidad perioperatoria total y asociada a la anestesia con el uso de mejores prácticas
clínicas basadas en evidencia obtenida de países en desarrollo.1
Esta preocupación no es nueva, y en otras áreas afines a la cirugía como en el trauma se
encuentran estudios que concluyen que la mejora en los programas de cuidado quirúrgico
para la atención del trauma en los países de bajos a medianos ingresos puede llevar a una
reducción de al menos un 20% (llegando hasta casi un 30%) de las muertes por trauma.10
De acuerdo con el Índice de Desarrollo Humano de la ONU, el cual toma en cuenta la
esperanza de vida, alfabetización, inscripción en educación superior e ingresos per cápita
con actualización en el año 2018, Colombia se encuentra en el puesto 90, siendo un país
catalogado de alto desarrollo humano, pero con un descenso de 11 puestos con respecto
a años anteriores (2010). 11 Este índice integral toma en cuenta dentro de sus dimensiones
la salud (siendo las otras la educación y el nivel de vida) lo que ha permitido ser punto de
partida para estudios en los que se compara la mortalidad perioperatoria total de acuerdo
con el nivel de ingreso e IDH de los países incluidos (en algunos estudios Colombia se
catalogaría como bajo por IDH < 0.8). El riesgo de dos a cuatro veces mayor de mortalidad
perioperatoria y relacionada con la anestesia en países con bajo IDH en comparación con
los países con IDH alto muestra la brecha que ha existido entre los sistemas de atención
de la salud, por lo que se realizan esfuerzos para superar esta inequidad mejorando la
seguridad perioperatoria global independientemente del país y estatus social.16 Mortalidad global postoperatoria a 30 días en pacientes del régimen contributivo
en Colombia, 2015
Existen seis indicadores para la monitorización de acceso universal a la atención quirúrgica
y anestésica segura y asequible que deben ser informados por todos los países, cuyas
metas serían: acceso oportuno a la cirugía esencial, mayor densidad de mano de obra con
especialidad quirúrgica, mayor volumen quirúrgico, protección contra gastos
empobrecedores, protección contra gastos catastróficos y disminución mortalidad
perioperatoria. Esta última es definida como tasa de mortalidad, un porcentaje
anteriormente mencionado.2
Una de las estrategias para disminuir la morbimortalidad consiste en la implementación de
la lista de chequeo quirúrgica de la OMS 12, además del avance en la práctica anestésica
y quirúrgica (entrenamientos, técnicas, medicamentos), mejor selección de pacientes que
serán llevados a cirugía, técnicas asépticas y esterilización de equipos, uso de antibióticos,
mejoría de la monitorización, protocolos de uso de hemo componentes y fluidoterapia,
optimización de comorbilidades y disposición de unidades de cuidado crítico, entre otras.1
Con el reporte de estos datos se da pie para el desarrollo de estudios que busquen
estrategias potenciales para la ampliación de los servicios quirúrgicos, e incluso, del efecto
económico y humano sobre condiciones quirúrgicas, sin desconocer que se requieren
otros estudios que provean más información y permitan establecer una mejor interpretación
sobre la relación de los indicadores trabajados en la comisión global.2Justificación 7
2. Justificación
De la forma en que anteriormente se presentó el problema, no se tiene información
completa de los países en vía de desarrollo sobre la mortalidad perioperatoria total y en
nuestro país no hay estudios poblacionales que permitan realizar análisis con información
detallada sobre la mortalidad postoperatoria a 30 días. Lo anterior justifica la realización
de un estudio que permita establecer en un país en vía de desarrollo la mortalidad
perioperatoria como indicador de seguridad siendo una contribución a la evaluación en
salud regional (Latinoamérica) para posteriores estudios de mayor magnitud. Además, con
la información obtenida a nivel nacional podrán identificarse regiones específicas
susceptibles de intervenciones enfocadas en las metas globales para cirugía que permitan
mejorar la calidad de la atención recibida por los pacientes en el ámbito quirúrgico,
garantizando un acceso seguro a la cirugía y la anestesia.8 Mortalidad global postoperatoria a 30 días en pacientes del régimen contributivo
en Colombia, 2015
3. Objetivos
3.1 General
• Determinar la mortalidad postoperatoria a 30 días asociada a los procedimientos
quirúrgicos mayores en pacientes del régimen contributivo en Colombia durante el
año 2015.
3.2 Específicos
• Describir las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes que son
llevados a procedimientos quirúrgicos mayores del régimen contributivo en
Colombia.
• Determinar la tasa de mortalidad el día de la cirugía y a 30 días postoperatorios
como indicador de salud de la calidad y seguridad de la cirugía y la anestesia en
Colombia acorde al Global Surgery 2030 y la OMS
Determinar la tasa de mortalidad nacional que permita ilustrar a manera de atlas esta
situación en las diferentes regiones del país.Metodología 9
4. Metodología
4.1 Tipo de estudio
Estudio de cohorte retrospectiva de los pacientes llevados a procedimientos quirúrgicos
pertenecientes al régimen contributivo de salud en Colombia desde el 1 de enero hasta el
31 de diciembre del año 2015.
4.2 Población
No hubo tamaño muestral preespecificado. Se incluyeron todos los pacientes que fueron
sometidos a cualquier procedimiento quirúrgico mayor que fue cubierto con recursos del
Plan Obligatorio de Salud (POS) durante el año 2015 pertenecientes al régimen
contributivo.
4.2.1 Criterios de inclusión
• Pacientes de cualquier edad sometidos a cualquier procedimiento quirúrgico mayor
que fue financiado por el POS.
• Pacientes afiliados a alguna de las EPS que reportó información completa al
Ministerio de Salud para el estudio de suficiencia de la Unidad Por Capitación.
4.2.2 Criterios de exclusión
• Pacientes que hayan salido del régimen contributivo en los 90 días posteriores a la
realización del procedimiento quirúrgico10 Mortalidad global postoperatoria a 30 días en pacientes del régimen contributivo
en Colombia, 2015
4.3 Fuentes de información
Se utilizarán registros administrativos del país, para identificar la cohorte mencionada, así
como cada una de las variables que se describirán más adelante. Las fuentes fueron las
siguientes:
4.3.1 Base para el estudio de suficiencia de la UPC
Esta base de datos contiene la información reportada por las EPS del régimen contributivo,
de todas las atenciones en salud prestadas durante un año calendario y pagadas con
recursos asociados a la UPC para todos sus afiliados. Cada atención en salud se
caracterizó con la siguiente información:
1. Identificador de individuo (información anonimizada).
2. Edad.
3. Sexo.
4. Fecha de atención.
5. Ciudad de la atención.
6. Caracterización del tipo de atención: códigos unificados para los
procedimientos y servicios.
7. Días de estancia.
8. Diagnóstico relacionado (CIE-10).
4.3.2 Base De Datos Única De Afiliación Del Sistema (BDUA)
La BDUA corresponde a la base de datos que contiene la información de los afiliados
plenamente identificados a los distintos regímenes del SGSSS. Esta base de datos se
diseñó con el objetivo de realizar la compensación de los afiliados a cada una de las EPS,
por lo que corresponde a la fuente de información más actualizada con relación a los
afiliados al SGSSS. Contiene información demográfica de cada afiliado al sistema, así
como información relacionada con el estado de afiliación.Metodología 11
4.3.3 Estadísticas Vitales
El Departamento Nacional de Estadísticas (DANE) consolida la información de
defunciones a partir de los certificados de defunción físicos o digitales diligenciados por
médicos. La información de los certificados de defunción se obtuvo a través del RUAF.
4.4 Variables
4.4.1 Variable de desenlace
• Mortalidad: a partir de los datos de estadísticas vitales se identificó si el paciente
murió en su estancia hospitalaria posterior a la cirugía o dentro de los 30 días
siguientes a la misma.
4.4.2 Variables de control
Se identificaron como variables de control, las siguientes:
− Edad
− Sexo
− Comorbilidades (índice de Charlson).
4.5 Procedimientos y recolección de información
A partir de la información de la base de suficiencia de UPC se planeó la identificación de
los CUPS relacionados con 25 grupos quirúrgicos que se escogieron tomando como
referencia el estudio de puntuación preoperatoria para predecir la mortalidad
postoperatoria (POSPOM, por sus siglas en inglés). 7 En este documento sólo se revelan
los resultados de solo uno de los grupos teniendo en cuenta que se trata de grandes
volúmenes de pacientes, y que cada especialidad quirúrgica requiere un análisis
estadístico que se está terminando con los otros grupos. La intención es realizar una
completa publicación de los mismos en una revista indexada de alto impacto reconociendo
el potencial que estos resultados tienen al adherirse a la estrategia mundial propuesta en
la Comisión Lancet para esta nueva era quirúrgica en el Global Surgery 2030. 2
Se realizó una adaptación de los códigos de procedimientos franceses a los códigos
colombianos, adicionando los procedimientos quirúrgicos para la población pediátrica.12 Mortalidad global postoperatoria a 30 días en pacientes del régimen contributivo
en Colombia, 2015
4.6 Análisis de información
Se realizaron análisis de tipo descriptivos y univariados de asociación con la mortalidad
global. Para los análisis descriptivos se presentaron las características sociodemográficas
y clínicas de los pacientes de la cohorte y los desenlaces descritos previamente, utilizando
medidas de tendencia central y de dispersión para las variables continuas. Para las
variables categóricas se presentarán frecuencias absolutas y relativas.
Las variables que se incluyeron en el modelo fueron las que la literatura y los expertos
seleccionaron como de relevancia clínica (sexo, edad, grupo quirúrgico, comorbilidades de
acuerdo al índice de Charlson 13).
Los datos se analizarán empleando el software SAS.Aspectos éticos 13
5. Aspectos éticos
Adoptando la normatividad colombiana para la investigación en seres humanos, la
resolución 8430 de 1993, en la cual se clasifican los estudios de investigación según las
categorías de riesgo citadas en el artículo 11 de dicha resolución, este estudio se
clasifica como: Sin riesgo, ya que: “ no se realiza ninguna intervención o modificación
intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los
individuos que participan en el estudio, entre los que se consideran: revisión de historias
clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten
aspectos sensitivos de su conducta ”
Este estudio se realizó de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y otras
regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del INVIMA que regulan la
ejecución de los estudios clínicos y los principios éticos que tienen su origen en la
Declaración de Helsinki.
Se emitió concepto aprobatorio por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina dando
aval para dar continuidad con el estudio.
Se garantizó la confidencialidad de la información obtenida. Las bases de datos se
salvaguardarán en el Instituto de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional de Colombia. Dado que la información fue anonimizada, se
desconocen los datos de identificación de los pacientes incluidos.14 Mortalidad global postoperatoria a 30 días en pacientes del régimen contributivo
en Colombia, 2015
6. Cronograma
Tabla 6-1: Cronograma de actividades
2019 2020 2021
Actividades
Sep Oct Nov Dic Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene
Elaboración y
preparación del
proto colo
Sometimiento del
protocolo al
comité de ética
Recolección y
manejo de la
información
Análisis
estadístico
Elaboración del
documento final
Elaboración y
traducción de
artículos para
revistas
Sometimiento a
revista indexadaPresupuesto 15
7. Presupuesto
Tabla 7-1: Presupuesto
Investigadores Costo unitario Horas semana Semanas subtotal
César Andrés 50.000 4 16 3’200.000
Bustillo Torres
Javier Eslava 70.000 4 16 4’480.000
Schmalbach
José Francisco 70.000 2 4 560.000
Valero
Recurso 4’000.000 1 1 4’000.000
tecnológico
Papelería 200.000 1 1 200.000
general
Publicaciones 9’000.000 1 1 9’000.000
Total: 21’440.00016 Mortalidad global postoperatoria a 30 días en pacientes del régimen contributivo
en Colombia, 2015
8. Resultados
En Colombia, durante el año 2015 se realizaron 5208 procedimientos de cirugía cardíaca
en el régimen contributivo, encontrando que el 61,5% (3203) se realizó en hombres. Las
características basales y comorbilidades de la población se muestran en la tabla 8-1.
Se establecen valores de p encontrando que el infarto agudo de miocardio, la falla cardíaca
congestiva, la enfermedad pulmonar y la enfermedad de tejido conectivo tienen una
asociación de forma estadísticamente significativa al hacer un ajuste con el sexo femenino
del paciente. De esta población sometida a procedimientos cardíacos, el 38,6% presentaba
un índice de comorbilidades de Charlson ≥ 1.
Dentro de este grupo cuya media de edad fue 50,7 (DE ± 25), se encontró una mortalidad
intrahospitalaria del 4,09% y a 30 días del 5,78% (ver Tabla 8-2) no encontrando
significancia estadística al establecer un riesgo relacionado con el sexo del paciente tanto
para las muertes intrahospitalarias como extrahospitalarias (OR 1,16 IC95% 0,87-1,54 y
OR 1,08 IC95% 0,86-1,39 respectivamente), teniendo en cuenta que los intervalos de
confianza pasan la unidad.
El 17,19% de los pacientes de estos pacientes requirió readmisión hospitalaria y
emparejando los pacientes que requirieron algún tipo de procedimiento de cirugía cardíaca
con las defunciones registradas hasta julio del 2017 (seguimiento entre 2 años y medio y
1 año y medio para los pacientes operados en diciembre del 2015) se encontró una
mortalidad del 14,04% (731). Sin embargo, este último dato no puede ser interpretado
como un valor en relación al procedimiento quirúrgico dado la muerte pudo estar
condicionada por cualquier otra causa.Resultados 17
Tabla 8-1: Características y comorbilidades de la población incluida en cirugía cardíaca
Cx Cardíaca
Características basales de la muestra por
cohortes de grupos quirúrgicos
n= 5208 P
Femenino n (%) 2005 (38,5)
Comorbilidades n (%)
Infarto agudo de miocardio 358 (6,87) < 0,01
Falla cardíaca congestiva 713 (13,69) < 0,01
Enfermedad vascular periférica 120 (2,30) 0,089
Enfermedad cerebrovascular 189 (3,63) 0,151
Demencia 19 (0,36) 0,536
Enfermedad pulmonar 279 (5,36) < 0,01
Enfermedad tejido conectivo 58 (1,11) < 0,01
Úlcera péptica 4 (0,08) 0,324
Enfermedad hepática 7 (0,13) 0,967
Diabetes 617 (11,85) 0,510
Diabetes complicada 110 (2,11) 0,788
Paraplejia 1 (0,02) 0,729
Enfermedad renal 271 (5,20) 0,045
Cáncer 113 (2,17) 0,025
Enfermedad hepática severa 0 (0)
Cáncer metastásico 13 (0,25) 0,843
VIH / SIDA 11 (0,21) 0,375
Índice de Charlson ≥1 n (%) 2011 (38,6) 0,39618 Mortalidad global postoperatoria a 30 días en pacientes del régimen contributivo
en Colombia, 2015
Tabla 8-2: Mortalidad intrahospitalaria y a 30 días en la población incluida en cirugía
cardíaca
n= Muerte intrahospitalaria Muerte a 30 días
GRUPO
QUIRÚRGICO
H M H M OR H M OR
138 75 190 110
5208 1,16 1,08
Cirugía 3203 2005 (4,32) (3,74) (5,95) (5,49)
(0,87- (0,86-
Cardíaca (61,5) (38,5)
213 (4,09) 1,54) 301 (5,78) 1,39)
* H: Hombres; M: Mujeres; OR: Odds ratio
Como fue mencionado previamente, en este documento solo se expone uno de los 25
grupos quirúrgicos cuyos análisis se encuentran culminados o en proceso:
neurorradiología intervencionista, electrofisiología, cirugía urológica mayor, cirugía
urológica menor, cirugía vascular mayor, cirugía vascular menor, cirugía plástica y
reconstructiva, oftalmología, ginecología, neurocirugía, otorrinolaringología/maxilofacial,
cirugía de columna y artroplastia, cirugía de ortopedia relacionada a trauma, ciriugía de
ortopedia, cirugía digestiva mayor, cirugía general, cirugía hepática y tracto biliar, cirugía
hepática mayor, cirugía de tórax, cirugía endoscópica, cirugía de trauma múltiple,
trasplante cardíaco, trasplante hepático y trasplante renal.
Este gran número de grupos, además del gran volumen de pacientes que representan
considerando la población nacional en el régimen contributivo requiere un minucioso y
extenso análisis estadístico. Aquí se presentan como muestra los resultados que
esperamos obtener con cada una de las especialidades quirúrgicas.
Se espera que estos resultados parciales junto con el resultado obtenidos de los otros
grupos quirúrgicos puedan ser parte de un artículo publicado en una revista nacional o
internacional, siendo un estudio que pueda contribuir al desarrollo de estrategias que
mejores el acceso y la calidad de los servicios quirúrgicos.Discusión 19
9. Discusión
El presente estudio evaluó la totalidad de procedimientos quirúrgicos realizados en el año
2015 en pacientes del régimen contributivo en 25 grupos quirúrgicos, exponiendo los
resultados parciales de uno de ellos: cirugía cardíaca, con el fin de establecer la mortalidad
intrahospitalaria y a 30 días posterior al procedimiento, caracterizando a los pacientes
teniendo en cuenta sus patologías asociadas por medio del índice de comorbilidad de
Charlson. Se trata del primer estudio de este tipo con un gran potencial e impacto teniendo
en cuenta que el reporte de la mortalidad como indicador de acceso seguro a la cirugía y
anestesia debe ser una meta que deben perseguir los países, en especial, en vía de
desarrollo como el nuestro 2, y hasta el momento, no contamos con uno de este tipo.
Algunos estudios secundarios han intentado mostrar la mortalidad postoperatoria
incluyendo tanto países desarrollados como en vía de desarrollo, sin embargo, la
interpretación debe ser cuidadosa considerando que la mayor información aportada
proviene de estudios individuales realizados en su mayoría, en países desarrollados. Tal
es el caso del estudio de Bainbridge 1 en donde se evidencia una disminución sobre el
tiempo en las tasas de mortalidad perioperatoria total desde 10603 por millón de anestesias
administradas antes de los años 70 hasta 1176 por millón en la última década del siglo
pasado. Sin embargo, la mayoría de los estudios que hicieron parte de esta revisión
sistemática, y el mayor número de pacientes, hacen parte de países con IDH > 0,8.
Banteyehu et al. 14 dan un ejemplo para aquellos países de bajos a medianos ingresos en
los que no se tiene un registro organizado de las complicaciones perioperatorias y
relacionadas al acto anestésico que pueden llevar a un desenlace fatal como la muerte,
por medio del uso de una herramienta de recolección de información con capacidad de
transmisión automática asincrónica (debido a los problemas que pueden haber con el
internet que no garantizan una señal constante) hacia un servidor central. Aunque se
desarrolló en un solo centro, este tipo de estrategias dejan ver que es posible la recolección20 Mortalidad global postoperatoria a 30 días en pacientes del régimen contributivo
en Colombia, 2015
de información de forma sistémica que en conjunto llevarían a cumplir una de las metas
para todos los países, propuestas para esta era quirúrgica, como ya se mencionó.
En una publicación del Grupo de Estudio Internacional de Resultados Quirúrgicos (ISOS,
por sus siglas en inglés) donde participaron 27 países de bajos (1 país), medianos y de
altos ingresos (19 países), con la participación de 474 hospitales se reporta en cirugía
cardíaca una mortalidad postoperatoria del 2,3% (fueron 1716 procedimientos)15, no
obstante, la mayoría de países que aportaron información son de primer mundo y en
nuestro resultado no se incluyen las complicaciones postoperatorias y cuáles se atienden
de forma oportuna (failure to rescue), situación que puede marcar la diferencia en los
desenlaces fuertes, como la mortalidad, entre nuestros países latinoamericanos y los
países de altos ingresos económicos.
Exponiendo la necesidad de acceso a servicios quirúrgicos en África, pero reconociendo
la importante carga sobre el sistema de salud que representan las complicaciones
perioperatorias, el Estudio Africano de Resultados Quirúrgicos (ASOS, por sus siglas en
inglés), en una cohorte multicéntrica prospectiva (25 países africanos) con seguimiento de
7 días reporta una mortalidad global del 2,1% 16. Lo llamativo es que a pesar de tener una
menor número de complicaciones (pacientes con un menor perfil de riesgo) se encuentra
una mayor tasa de mortalidad después del día de la cirugía. En el caso específico de
cirugía cardíaca, ellos describen una mortalidad del 2,5% de todos los pacientes que
fallecieron de todas las cirugías. Cuando se compara con el mismo grupo, de todos los
casos de cirugía cardíaca (que fue una cantidad considerablemente menor a la que se
realizó en nuestro país, aunque con un seguimiento de solo 7 días) la mortalidad fue
cercana al 10%.
La finalidad de mostrar estos ejemplos no es resaltar qué países son mejores por ostentar
menores tasas de mortalidad. Sin duda este es una meta que todos se deben trazar, pero
lo que se debe destacar es la necesidad de reportar las complicaciones y la mortalidad
postoperatoria para así establecer medidas de mejoramiento de acceso seguro a la cirugía
y anestesia, y desarrollar estrategias enfocadas en el reconocimiento temprano y manejo
oportuno de las complicaciones postoperatorias que es lo que podría marcar la gran
diferencia entre los diferentes hospitales 17, y a mayor escala, entre países desarrollados
y en vía de desarrollo.Discusión 21
A pesar de que para el año 2015 un poco más del 97% de la población colombiana se
encontraba asegurada en el SGSSS y que la distribución puede parecer homogénea entre
los dos regímenes (45,6% en contributivo) 18 no se puede desconocer las diferencias
relacionadas con el régimen de afiliación al SGSSS caracterizado por mayores barreras
de acceso (como económicas o geográficas) para los afiliados al régimen subsidiado. 19
Lo anterior representa una limitación para nuestro estudio al incluir solamente a un brazo
de la población asegurada de nuestra población. Además, las características basales de
los pacientes junto con las complicaciones están sujetas a lo registrado en la historia
clínica. Por la naturaleza de esta base de datos (administrativa), un registro erróneo, o lo
más común, ausente, limita la construcción de resultados más completos para comparar
la información con lo reportado por otros centros y países (por ejemplo, cuando un paciente
desarrolle alguna complicación postquirúrgica, realizar el registro de la misma con el código
CIE-10 correspondiente).
Reconocemos como fortalezas el gran número de pacientes a nivel nacional que constituye
una muestra significativa para cada grupo quirúrgico estudiado. Esto permitirá cumplir con
lo trazado para los países de bajos a medianos ingresos por la comisión Lancet.22 Mortalidad global postoperatoria a 30 días en pacientes del régimen contributivo
en Colombia, 2015
10. Conclusiones y recomendaciones
10.1 Conclusiones
La mortalidad perioperatoria debe ser un indicador de obligatorio reporte por todos lo
países para promover la creación de estrategias en donde los servicios quirúrgicos y de
anestesia garanticen:
- Accesibilidad y asequibilidad
- Oportunidad
- Disponibilidad
- Seguridad
10.2 Recomendaciones
El presente estudio presenta bases para realizar discusiones en torno a la mortalidad
perioperatoria por grupo quirúrgico, permitiendo hacer comparaciones con lo reportado por
otros países, al no haber estudios de este tipo en nuestro medio.
Se plantea como posible disociación entre los países desarrollados y en vías de desarrollo
en los datos de mortalidad el failure to rescue, tema para próximos estudios.Bibliografía 23
11. Bibliografía
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14. Sileshi, B., Newton, M. W., Kiptanui, J., Shotwell, M. S., Wanderer, J. P., Mungai,
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D., Basenero, A., Gordon, C. S., Youssouf, C., Rakotoarison, S. R., Gobin, V.,
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M., Zoumeno, E., Ndayisaba, G., Ndasi, H., Ndonga, A. K. N., Ngumi, Z. W. W.,
Patel, U. P., Ashebir, D. Z., Antwi-Kusi, A. A. K., Mbwele, B., Sama, H. D., Elfiky,
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17. Ghaferi, A. A., Birkmeyer, J. D., & Dimick, J. B. (2009). Complications, failure to
rescue, and mortality with major inpatient surgery in medicare patients. Ann Surg,
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Noviembre 2019. Disponible en:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VP/DOA/serie-
departamental-afiliados-contributivo-2005-2016.pdf
19. Hilarión-Gaitán, L., Díaz-Jiménez, D., Cotes-Cantillo, K., & Castañeda-Orjuela, C.
(2019). Desigualdades en salud según régimen de afiliación y eventos notificados
al Sistema de Vigilancia (Sivigila) en Colombia, 2015. Biomédica, 39(4), 737-747.
Epub December 30, 2019.https://dx.doi.org/10.7705/biomedica.4453 |
Ortiz Corredor, Fernando | Orozco Higuera, Nelson Fabián | 2020-12-16 | Cerebral palsy (CP) is the most common cause of physical disability that affects children in developed countries, and its prevalence is increasing due to technological advances and medical care that allow the management of comorbidities. Gait disturbances are a frequent reason for consultation and involve decision-making about medical and / or surgical treatment.
Objective: To determine the correlation between the gait patterns in CP type spastic diplegia according to Rodda, using the plantarflexor–knee extension couple index and different functional tests.
: Retrospective, descriptive study . The results of Roosevelt Institute gait laboratory were taken from children with a diagnosis of spastic diplegia aged 4 to 17 years. The plantarflexor–knee extension couple index was calculated using a mathematical algorithm for each lower limb, classifying the gait pattern according to Rodda. 173 patients were selected with the same defined gait pattern in both limbs. Using statistical methods, the correlation of these patterns with the performance of functional tests and the GDI was determined.
Results: The crouching gait pattern was the most frequent (60.7%). No correlation was obtained between gait pattern and the functional tests studied. A correlation was found with the GDI and the GMFCS level and functional tests analyzed. Within the crouch gait group, an inverse relationship was found between the 6-minute walking distance and the dPFKE.
Conclusions: The Rodda's gait patterns classification in patients with CP spastic diplegia, using the PFKE index, did not show a correlation with the result of the physical capacity and performance tests evaluated, which suggests that they do not have a functional significance. | Correlación de patrones de marcha de marcha en diplejía espástica con pruebas funcionales en una muestra de pacientes con parálisis cerebral en la ciudad de Bogotá | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación | Facultad de Medicina | Correlación de patrones de marcha en
diplejía espástica con pruebas
funcionales en una muestra de
pacientes con Parálisis Cerebral en la
ciudad de Bogotá
Nelson Fabián Orozco Higuera
Universidad Nacional de Colombia
Unidad Académica Básica Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2020Correlación de patrones de marcha en
diplejía espástica con pruebas funcionales
en una muestra de pacientes con Parálisis
Cerebral en la ciudad de Bogotá
Nelson Fabián Orozco Higuera
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Director:
Dr. Fernando Ortiz Corredor
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación
Asesor Metodológico:
Dr. Juan Camilo Mendoza Pulido
Especialista en Medicina Física y Rehabilitación y Magister en Epidemiología
Coautores
Nathali Carolina González Alvarado
Derian David Espinosa Montes
Línea de Investigación:
Rehabilitación en Parálisis Cerebral
Grupo de Investigación
CIFEL Centro de Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico
Universidad Nacional de Colombia
Unidad Académica Básica Medicina Física y Rehabilitación
Bogotá, Colombia
2020Agradezco a mi familia y amigos por su apoyo incondicional;
a todos mis profesores por su dedicación y entrega
y a mis compañeros por su ayuda permanente.Agradecimientos
Al Instituto Roosevelt de la ciudad de Bogotá, centro de referencia en enfermedades
neuromusculares y particularmente a los profesionales del Laboratorio para el análisis de la
marcha por su importante aporte en la realización de este trabajo de investigación.Resumen
Correlación de patrones de marcha de marcha en diplejía espástica con pruebas
funcionales en una muestra de pacientes con Parálisis Cerebral en la ciudad de Bogotá
La parálisis cerebral (PC) es la causa más común de discapacidad física que afecta a niños
en países desarrollados y cursa con una prevalencia en aumento por los avances tecnológicos
y cuidados médicos que permiten el manejo de comorbilidades. Las alteraciones de la marcha
son un motivo de consulta frecuente e implican la toma de decisiones sobre tratamiento
médico y/o quirúrgico.
Objetivo: Determinar la correlación entre los patrones de marcha en PC tipo diplejía espástica
según Rodda, utilizando el índice de acoplamiento (flexión plantar- extensión de rodilla) y
diferentes pruebas funcionales.
Materiales y metodología: Estudio retrospectivo, descriptivo. Se tomaron los resultados del
laboratorio de marcha del Instituto Roosevelt, de niños con diagnóstico de diplejía espástica
de 4 a 17 años. Se calculó el índice de acoplamiento (flexión plantar-extensión de rodilla)
utilizando un algoritmo matemático para cada extremidad inferior, clasificando el patrón de
marcha de acuerdo a Rodda. Se seleccionaron 173 pacientes con el mismo patrón de marcha
definido en ambas extremidades. Utilizando métodos estadísticos se determinó la correlación
de estos patrones con el rendimiento pruebas funcionales y el GDI.
Resultados: El patrón de marcha agazapado fue el más frecuente con el 60,7%. No se obtuvo
una correlación entre el tipo de marcha y las pruebas funcionales estudiadas. Se encontró
una correlación con el nivel GDI y el nivel GMFCS y pruebas funcionales analizadas. Dentro
del grupo de marcha agazapada se encontró una relación inversa entre la distancia de marcha
en 6 minutos y la distancia dPFKE.
Conclusiones: La clasificación de los patrones de marcha de Rodda en pacientes con PC
diplejía espástica, utilizando el índice PFKE, no mostró una correlación con el resultado de
las pruebas de capacidad física y desempeño evaluadas, lo que sugiere que no tienen un
significado funcional.
Palabras Clave: patrones de marcha, parálisis cerebral, clasificación de Rodda, índice de
acoplamiento rodilla-tobillo, índice desviación de la marchaX Correlación de patrones de marcha en diplejía espástica con pruebas funcionales
en una muestra de pacientes con Parálisis Cerebral en la ciudad de Bogotá
Abstract
Correlation of gait patterns in spastic diplegia with functional tests in a sample of
patients with Cerebral Palsy in Bogotá
Cerebral palsy (CP) is the most common cause of physical disability that affects children in
developed countries, and its prevalence is increasing due to technological advances and
medical care that allow the management of comorbidities. Gait disturbances are a frequent
reason for consultation and involve decision-making about medical and / or surgical
treatment.
Objective: To determine the correlation between the gait patterns in CP type spastic diplegia
according to Rodda, using the plantarflexor–knee extension couple index and different
functional tests.
: Retrospective, descriptive study . The results of Roosevelt Institute gait laboratory were
taken from children with a diagnosis of spastic diplegia aged 4 to 17 years. The
plantarflexor–knee extension couple index was calculated using a mathematical algorithm for
each lower limb, classifying the gait pattern according to Rodda. 173 patients were selected
with the same defined gait pattern in both limbs. Using statistical methods, the correlation of
these patterns with the performance of functional tests and the GDI was determined.
Results: The crouching gait pattern was the most frequent (60.7%). No correlation was
obtained between gait pattern and the functional tests studied. A correlation was found with
the GDI and the GMFCS level and functional tests analyzed. Within the crouch gait group, an
inverse relationship was found between the 6-minute walking distance and the dPFKE
Conclusions: The Rodda's gait patterns classification in patients with CP spastic diplegia,
using the PFKE index, did not show a correlation with the result of the physical capacity and
performance tests evaluated, which suggests that they do not have a functional significance.
Key words: gait patterns, cerebral palsy, Rodda classification, knee-ankle coupl index, gait
deviation indexTabla de contenido
Resumen ............................................................................................................................. IX
Lista de figuras ................................................................................................................... 14
Lista de tablas ..................................................................................................................... 15
Lista de Símbolos y abreviaturas ........................................................................................ 16
1. Introducción ................................................................................................................. 18
2. Justificación ................................................................................................................. 20
3. Problema...................................................................................................................... 23
4. Objetivos ...................................................................................................................... 25
4.1. General ................................................................................................................. 25
4.2. Específicos ............................................................................................................ 25
5. Marco teórico ............................................................................................................... 28
5.1. Epidemiología ....................................................................................................... 28
5.2. Historia Natural ..................................................................................................... 28
5.3. Evolución natural de patrones de la marcha .......................................................... 29
5.4. Clasificaciones de la marcha ................................................................................. 30
5.6. Pruebas funcionales .............................................................................................. 35
5.6.1. Gross Motor Function Classification System (GMFCS) .................................. 35
5.6.2. Test de Marcha en 6 minutos ......................................................................... 35
5.6.3. Velocidad de la marcha .................................................................................. 36
5.6.4. Índice de gasto energético o índice de costo fisiológico ................................. 37
5.6.5. Escala de Marcha del Cuestionario de Evaluación Funcional Gillette (FAQ) .. 38
5.6.6. Pediatric Outcomes Data Collection Instrument (PODCI) ............................... 38
5.7. Índice de desviación de la marcha (GDI) ............................................................... 39
6. Metodología ................................................................................................................. 41
6.1. Tipo de estudio ...................................................................................................... 41
6.2. Población y muestra .............................................................................................. 41
6.2.1. Población Diana ............................................................................................. 41
6.2.2. Marco Muestral (Población accesible) ............................................................ 41
6.3. Criterios de Selección de la muestra ..................................................................... 41
6.3.1. Criterios de Inclusión ...................................................................................... 41Contenido 13
6.3.2. Criterios de exclusión ..................................................................................... 42
6.3.3. Muestreo ........................................................................................................ 42
6.4. Instrumentos, recolección de la información .......................................................... 42
6.5. Análisis estadístico. ............................................................................................... 43
7. Resultados ................................................................................................................... 45
7.1. Características Generales de los Pacientes .......................................................... 45
7.2. Patrones de marcha y capacidad física ................................................................. 47
7.3. PODCI y patrones de marcha ............................................................................... 49
7.4. GDI y nivel funcional GMFCS ................................................................................ 49
7.5. Distancia d y marcha agazapada ..................................................................... 52
PFKE
8. Discusión ..................................................................................................................... 54
8.1. Evolución del patrón de marcha ................................................................................ 56
8.2. Complicaciones de la marcha agazapada ................................................................. 57
9. Conclusiones ............................................................................................................... 60
Bibliografía .......................................................................................................................... 6214 Correlación de patrones de marcha en diplejía espástica con pruebas funcionales
en una muestra de pacientes con Parálisis Cerebral en la ciudad de Bogotá
Lista de figuras
Pag
Figura 1. Agrupamiento de datos PFKE según patrones de marcha (Ejemplo para patrón
agazapado bilateral, laboratorio marcha. Instituto Roosevelt).............................................. 34
Figura 2. Distribución de los niveles GMFCS en cada uno de los patrones de marcha. ...... 46
Figura 3. Gráficas de cajas y bigotes con mediana. mínimo y máximo de edad en cada uno
de los patrones de marcha.. ................................................................................................ 46
Figura 4. Comparación de las medidas de capacidad física entre cada uno de los patrones
de marcha. .......................................................................................................................... 47
Figura 5. Comparación de las medidas de la capacidad física entre cada uno de los patrones
de marcha en pacientes sin intervenciones quirúrgicas. ...................................................... 48
Figura 6. Comparación entre el puntaje del PODCI entre cada uno de los patrones de
marcha en todos los pacientes (A) y en pacientes sin intervenciones quirúrgicas (B). ........ 49
Figura 7. Comparación del GDI entre cada uno de los niveles del GMFCS. ........................ 49
Figura 8. Correlaciones del GDI con las medidas de capacidad: A: Velocidad de marcha; B:
Costo fisiológico .................................................................................................................. 50
Figura 9. Comparación del GDI con niveles del cuestionario FAQ para el análisis estadístico
se colapsaron en un solo grupo los niveles 10 y 9, 8 y 7, 6 y 5. .......................................... 51
Figura 10. Comparación del GDI entre los patrones de marcha ......................................... 51
Figura 11. Correlación de d con porcentaje alcanzado de distancia en 6 minutos en
PFKE
grupo de marcha agazapada. .............................................................................................. 52
Figura 12. Correlación de d con el GDI en grupo de marcha agazapada. ..................... 52
PFKEContenido 15
Lista de tablas
Pag
Tabla 1. Características generales de la población y resultados de pruebas funcionales. . 45
Tabla 2. Resultados de pruebas funcionales por patrón de marcha .................................... 4616 Correlación de patrones de marcha en diplejía espástica con pruebas funcionales
en una muestra de pacientes con Parálisis Cerebral en la ciudad de Bogotá
Lista de Símbolos y abreviaturas
PC: Parálisis cerebral
GDI: Gait deviation index
GDS: Gait profile score
PFKE: Plantar flexion- Knee Extension couple Index
D : Plantar flexion- Knee Extension distance
PFKE
6MWT: 6 minutes walking test
GMFCS: Gross Motor Function Classification System
IGE: Índice de gasto energético
FAQ: Functional Assessment Questionnaire FAQ
PODCI: Pediatric Outcomes Data Collection Instrument1. Introducción
La parálisis cerebral (PC) es la causa más común de discapacidad física que afecta a niños
en países desarrollados (H. Kerr Graham et al., 2008) con estudios poblacionales de todo el
mundo que estiman incidencias entre 1.5 a más de 4 casos por 1,000 nacidos vivos o en
niños de un rango de edad definido (Stavsky et al., 2017), con una tendencia a aumentar en
relación con los avances tecnológicos y cuidados médicos, que permiten el manejo de
comorbilidades.
Por esta razón las alteraciones en el control motor y particularmente en el balance estático y
dinámico son uno de los motivos de consulta más frecuentes y que requieren un manejo e
intervención prioritaria por los equipos de rehabilitación, que incluyen la toma de decisiones
sobre tratamientos que van desde el uso de dispositivos ortésicos, hasta intervenciones
quirúrgicas multinivel.
La investigación de la marcha en los pacientes con PC es facilitada por la cuantificación y los
diferentes patrones de marcha de clasificación de los patrones de cinemática y cinética
articular. La cuantificación de las anormalidades cinemáticas en un solo número resume las
diversas alteraciones de dicho patrón de marcha y se ha convertido en una herramienta que
facilita el seguimiento y la evaluación de los resultados terapéuticos.
Se han implementado varios métodos de clasificación y cuantificación, índice de normalidad,
índice de desviación de la marcha (GDI por sus siglas en inglés), Puntaje del perfil de la
marcha (GPS por sus siglas en inglés), clasificación de Rodda, clasificación de Becher
(Ámsterdam) y clasificación de Rozumalski.
Por otro lado, las clasificaciones del patrón de marcha de los pacientes con PC permiten una
comunicación más clara y ayudan a entender la historia natural, así mismo como organizar
las diferentes aproximaciones terapéuticas, aunque su significado funcional no ha sido
estudiado en detalle.2. Justificación
Desde el siglo pasado, numerosos grupos de investigación han realizado estudios para
clasificar los patrones de marcha en pacientes con PC y establecer objetivamente las
alteraciones predominantes. Con el fin de orientar el tipo de intervención más conveniente, se
han utilizado observaciones clínicas, así como parámetros cinemáticos y cinéticos obtenidos
mediante el análisis computarizado de la marcha.
Se destacan los trabajos realizados en 1987 por Winters et al.(Winters et al., 1987),quienes
clasifican la marcha en cinco grupos teniendo en cuenta los cambios en el plano sagital. Más
adelante, en 1993, Sutherland y David proponen una clasificación de cuatro grupos
dependiendo de las anormalidades de la rodilla, para lo cual incluyen datos obtenidos del
examen físico, parámetros de movimiento y datos electromiográficos (Sutherland & Davids,
1993).
Posteriormente, Rodda y Graham (J. Rodda & Graham, 2001), brindan una clasificación para
PC hemipléjica y dipléjica considerando los movimientos de la pelvis, cadera, rodilla y tobillo
en el plano sagital durante el ciclo de la marcha, además de asociar un algoritmo de manejo
para cada grupo.
En el 2003 Becher et al.,(Becher, 2002) plantearon la clasificación de Amsterdam con cinco
patrones de marcha en pacientes con diplejía espástica, en relación con el comportamiento
del tobillo y de la rodilla durante la marcha.
Rozumalski mediante métodos estadístico obtuvo 5 tipos de marcha: agazapada leve,
agazapada moderada, agazapada moderada con inclinación pélvica anterior, agazapada con
equino y agazapada severa (Rozumalski & Schwartz, 2009)
Recientemente se desarrolló un algoritmo de clasificación , que tiene en cuenta la cinemática
de la rodilla y el tobillo en el apoyo medio (Sangeux et al., 2015) , mediante el índice de
acoplamiento flexión plantar y extensión rodilla (PFKE). Se comparó este algoritmo con el
método de clúster de Rozumalski y los hallazgos del examen físico. Sin embargo, el
significado funcional de cada uno de los grupos obtenidos por Rodda es desconocido.Justificación 21
Por su parte, la cuantificación de las anormalidades de la marcha presentada como un índice
GDI o GPS no lleva implícito un patrón de marcha específico y su aplicación en términos de
recomendaciones terapéuticas es incierto.
Si bien estas clasificaciones tienen impacto en los métodos terapéuticos, su significado
funcional no ha sido estudiado en detalle. En la clasificación de Rozumalski, las contracturas,
la fuerza, el control muscular selectivo y la espasticidad, son distintos en cada grupo.
(Rozumalski & Schwartz, 2009)
La mayoría de las clasificaciones propuestas son descripciones basadas en la cinemática
articular. El significado funcional de estas clasificaciones es limitado (Yokochi, 2001). El GDI
ha mostrado que tiene diferencias estadísticas entre los tipos topográficos y entre los niveles
del cuestionario FAQ (Rozumalski & Schwartz, 2011) clasificaciones más recientes incluyen
variables cinemáticas y no establecen correlaciones funcionales(Domagalska et al., 2013)
La presente investigación busca identificar si existe una correlación entre el índice de
acoplamiento (plantiflexión y extensión rodilla) asociado a un patrón de marcha específico,
con el desempeño funcional establecido por diferentes pruebas clínicas en niños con PC tipo
diplejía espástica.3. Problema
La mayoría de las clasificaciones de los patrones de marcha en PC propuestas son
descripciones basadas en la cinemática articular y su significado funcional es limitado.
El índice PFKE permite la clasificación de los patrones de marcha en pacientes con PC tipo
diplejía espástica basado en datos cinemáticos de la rodilla y el tobillo, sin embargo, no es
clara la relación de esta clasificación con los resultados de las pruebas funcionales.
Pregunta de investigación
¿Existe una relación entre los patrones de marcha identificados por medio del índice PFKE y
el desempeño funcional en las medidas de capacidad física evaluadas en niños con PC tipo
diplejía espástica?4. Objetivos
4.1. General
Determinar la correlación entre la clasificación de los patrones de marcha de Rodda
utilizando el índice PFKE con el desempeño funcional en niños con PC tipo diplejía
espástica
4.2. Específicos
- Establecer la correlación entre el patrón de marcha de Rodda (equino verdadero,
rodilla en saltos, equino aparente y marcha agazapada) con nivel funcional GMFCS.
- Establecer la correlación entre el patrón de marcha de Rodda (equino verdadero,
rodilla en saltos, equino aparente y marcha agazapada)con escala PODCI.
- Establecer la correlación entre el patrón de marcha de Rodda (equino verdadero,
rodilla en saltos, equino aparente y marcha agazapada)con el resultado del test de
marcha en 6 minutos (6MWT).
- Establecer la correlación entre el patrón de marcha de Rodda (equino verdadero,
rodilla en saltos, equino aparente y marcha agazapada) con la velocidad de marcha.
- Establecer la correlación entre el patrón de marcha de Rodda(equino verdadero,
rodilla en saltos, equino aparente y marcha agazapada) índice de costo fisiológico.
- Establecer la correlación entre el patrón de marcha de Rodda(equino verdadero,
rodilla en saltos, equino aparente y marcha agazapada) con la puntuación en la escala
Gillette Functional Assessment Questionnaire (FAQ).26 Correlación de patrones de marcha en diplejía espástica con pruebas funcionales
en una muestra de pacientes con Parálisis Cerebral en la ciudad de Bogotá
- Establecer la correlación entre el patrón de marcha de Rodda(equino verdadero,
rodilla en saltos, equino aparente y marcha agazapada) con el índice de desviación
de la marcha GDI.
- Establecer la correlación entre el d con las variables clínicas y funcionales para
PFKE
cada patrón analizado de manera independiente.
- Establecer la correlación entre el patrón de marcha de Rodda (equino verdadero,
rodilla en saltos, equino aparente y marcha agazapada) con las variables clínicas y
funcionales para cada patrón analizado de manera independiente.
- Establecer la correlación entre el d y el índice de desviación de la marcha (GDI).
PFKE5. Marco teórico
5.1. Epidemiología
La PC es la causa más común de discapacidad física que afecta a niños en países
desarrollados. Existen estudios poblacionales de todo el mundo que estiman incidencias entre
1.5 a más de 4 casos por 1,000 nacidos vivos (Stavsky et al., 2017). La prevalencia general
de nacimientos de PC es de aproximadamente 2 por 1,000 nacidos vivos, con una tendencia
al aumento en relación con los avances tecnológicos y cuidados médicos, que permiten el
manejo de comorbilidades y con ello el incremento de la sobrevida (Odding et al., 2006).
5.2. Historia Natural
La PC se considera como una colección heterogénea de síndromes clínicos que se
caracteriza por posturas y patrones motores anormales permanentes no estáticos, debido a
una lesión cerebral en estadios inmaduros de carácter no progresivo.
Es la causa más común de síndrome de motoneurona superior en niños. Se define por
características positivas como la espasticidad, la hiperreflexia y la co-contracción, así como
por características negativas, que incluyen la debilidad, pérdida del control motor selectivo,
los déficits sensoriales y el pobre balance, siendo estas últimas los determinantes del
pronóstico locomotor.(Johnson et al., 1997)
Se subdivide de acuerdo a los desórdenes del movimiento, así como por la distribución
topográfica de los mismos, siendo los síndromes más comunes la hemiplejía espástica
caracterizada por el logro de la deambulación independiente en la mayoría de los casos; la
diplejía espástica, en la cual los niños pueden caminar, con gran probabilidad de requerir
ayudas para la marcha y la cuadriplejía espástica en donde raramente se alcanza una marcha
funcional.
A pesar de los avances en el tratamiento de la espasticidad, los niños con PC tipo diplejía
espástica, presentan deformidades osteomusculares progresivas a medida que crecen, con
la consiguiente pérdida de la funcionalidad(H. K. Graham & Selber, 2003). Estos cambios
inherentes a la evolución de la patología generan dificultades para escoger un tratamientoMarco teórico 29
definitivo por parte del equipo tratante que mejore la calidad del patrón de marcha de los
pacientes.
5.3. Evolución natural de patrones de la marcha
Las deficiencias motoras asociadas a la PC (espasticidad, debilidad y contracturas articulares)
tienen un efecto significativo sobre la marcha y generalmente se acepta que algunos de estos
pacientes pierden su capacidad para caminar a medida que crecen. Numerosos patrones se
han definido para describir los cambios en la marcha de esta población, dentro de las cuales
la agazapada, caracterizada por la flexión excesiva de la rodilla durante la fase de apoyo, es
la más común con una prevalencia del 72 al 76%, generando aumento de demandas a nivel
de la rodilla y aumento del costo fisiológico. (O’Sullivan et al., 2018). Según se reporta en
estudios, la evolución natural de la marcha agazapada en la PC bilateral parece ser hacia un
aumento en la flexión de la rodilla que puede darse de manera gradual sin requerir manejo
quirúrgico, o un incremento rápido y con deterioro significativo que puede prevenirse con
tratamiento quirúrgico. La progresión parece aumentar en las personas con flexión superior
a 20 ° y podría ser un indicador de una intervención más urgente.
Aunque los estudios sobre la historia natural de la marcha sin intervenciones en estos
pacientes son limitados, se ha propuesto que se puede consecuencia del disbalance entre los
cambios de la longitud del músculo espástico respecto al crecimiento óseo lo que conducirá
a una tensión muscular aumentada, contracturas y torsiones óseas anormales. Bell et al
evaluaron los patrones de marcha de una serie de pacientes con PC en dos análisis
computarizados de la marcha sin intervención quirúrgica, en un periodo de 4 años, para
comprender mejor los efectos en el tiempo. Se encontró que los menos funcionales
mostraron una disminución de los rangos de movilidad en abducción de cadera y el ángulo
poplíteo, mientras que los más funcionales, presentaron disminución en el ángulo poplíteo y
alteración en los rangos de movilidad pasivos en el tobillo. Para los patrones de rodilla se
vio el agazapado en los menos funcionales y un patrón extensor en los más funcionales,
asociado a un aumento del peso, que produce un impacto negativo sobre las fuerzas relativas
generadas por los músculos, que suelen ser más débiles de lo normal en esta población. Para
la articulación del tobillo se presenta debilidad de los plantiflexores y del pico plantiflexor en
el despegue como principales hallazgos En este estudio claramente se muestra un deterioro30 Correlación de patrones de marcha en diplejía espástica con pruebas funcionales
en una muestra de pacientes con Parálisis Cerebral en la ciudad de Bogotá
de los parámetros espacio temporales y cinemáticos en el tiempo cuando no hay intervención
quirúrgica (Bell et al., 2002).
5.4. Clasificaciones de la marcha
- Clasificación de Winters
En 1987 Winters et al. (Winters et al., 1987)clasificaron la marcha de una muestra de
pacientes con hemiplejía espástica de diferentes etiologías, basándose en el análisis de la
marcha en el plano sagital definiendo 4 grupos según datos electromiográficos:
Grupo I: Marcha caracterizada por la flexión plantar del tobillo en la fase de balanceo, lo que
conlleva a una deformidad en equino durante contacto inicial. Para compensar la caída del
pie, la rodilla se hiperflexiona en la respuesta a la carga, forzando un aumento de la flexión
de la cadera para mantener la posición del cuerpo centrado sobre el pie y aumentar el
clearance de la extremidad en la fase de balanceo.
Grupo II: Se presenta una contractura estática o dinámica de los músculos gastrocnemios y
sóleo, que resulta en una flexión plantar persistente del tobillo durante las fases de apoyo y
balanceo.
Grupo III: Caracterizado por un mayor compromiso de la musculatura proximal de la
extremidad inferior que los grupos I y II. Las lesiones en este grupo liberan el reflejo plantar
del bloqueo inhibitorio, resultando en marcha rígida con pasos cortos.
Grupo IV: Al igual que en el grupo III, se cree que el reflejo extensor está implicado, dada la
disminución del movimiento de la cadera, de la rodilla y la flexión plantar del tobillo. La
diferencia crucial está en la reducción del movimiento de la cadera en el plano sagital.
- Clasificación de Sutherland y David
En 1993 Sutherland y Davids (Sutherland & Davids, 1993) describieron las anormalidades del
movimiento de la rodilla en pacientes con diplejía espástica. Cada desorden fue descrito en
cada fase según los hallazgos obtenidos en el análisis computarizado de la marcha. Se
incluyeron datos obtenidos del examen físico, parámetros de movimiento y datos
electromiográficos. Se describieron cuatro anormalidades:Marco teórico 31
Rodilla en saltos: Se presenta por contracturas leves a nivel de los aductores y flexores de la
cadera. Hay aumento del tono sin contractura de los isquiotibiales con presencia del aumento
del tono con o sin contracturas en el tríceps sural.
Rodilla Agazapada: Producida por la contractura primaria de los isquiotibiales con o sin
contractura de los flexores de la cadera.
Rodilla rígida: Hay extensión excesiva de la rodilla durante la fase de balanceo con un
alineamiento variable en la fase de apoyo, producido por una actividad inapropiada del recto
femoral durante el apoyo tardío y el balanceo.
Recurvatum de rodilla: Describe un incremento en la extensión de la rodilla en la fase de
apoyo medio y tardío, con la flexión variable de la misma durante el balanceo.
- Clasificación de Rodda y Graham
En el 2001 Rodda y Graham (J. Rodda & Graham, 2001) realizaron la clasificación para niños
con diplejía espástica que sigue los cambios observados según la edad del paciente, creando
un algoritmo que permite establecer los tratamientos dependiendo de los patrones analizados.
Se rige bajo los siguientes principios: el plano sagital como un todo, valorando los
movimientos de la pelvis, cadera, rodilla y tobillo. La clasificación inicia con una dominancia
del patrón plantiflexor reflejado en un equino y en la medida que progresa, el patrón dominante
se vuelve flexor con el estadio final de la marcha agazapada, en donde prima la actividad
flexora de cadera, rodilla y dorsiflexora.
Equino verdadero: Este patrón se presenta en niños que inician marcha con o sin asistencia.
Se caracteriza por la espasticidad del complejo gastrosóleo, que condiciona un equino
verdadero, manifestado en una marcha con plantiflexión persistente durante la fase de apoyo,
asociado a la extensión de rodillas y caderas.
Rodilla en Saltos (Con o sin rigidez de la rodilla): Se caracteriza por mayor compromiso
proximal. Se presenta espasticidad de los isquiotibiales y los flexores de cadera en adición a
la espasticidad de los gastrocnemios. El pie está en equino, la rodilla y la cadera en flexión y
existe una inclinación anterior de la pelvis con incremento de la lordosis lumbar
compensatoria.32 Correlación de patrones de marcha en diplejía espástica con pruebas funcionales
en una muestra de pacientes con Parálisis Cerebral en la ciudad de Bogotá
Equino aparente (Con o sin rigidez de la rodilla): A medida que el niño aumenta de edad y
presenta ganancia de peso, se presentan cambios en el complejo de plantiflexión y extensión
de rodilla haciéndolo menos competente. Al realizar una adecuada evaluación de la marcha
se evidencia el pie en neutro, por lo cual se considera que el paciente está en un equino
aparente.
Marcha Agazapada: Definida como una excesiva flexión de tobillo, rodilla y cadera. Se
presenta en estadios severos.
- Clasificación de Becher
Propuesta por Becher en el año 2002(Becher, 2002), también conocida como la clasificación
de Ámsterdam, se apoya en métodos observacionales y tienen la movilidad del tobillo y la
rodilla en el plano sagital. Los patrones descritos en esta clasificación son:
Tipo 1 Pie caído en el balanceo: Principal alteración en niños con compromiso leve. Producido
por la debilidad del músculo tibial anterior o acortamiento de los músculos gastrocnemios.
Tipo 2 Hiperextensión de la rodilla en el apoyo sin levantamiento del talón: Sumado a la
alteración del pie se presenta la hiperextensión de la rodilla después del contacto. No hay
elevación del talón debido a la activación prematura del tríceps sural.
Tipo 3: Hiperextensión de la rodilla en apoyo medio con levantamiento prematuro del talón:
Similar al patrón tipo 2, pero hay elevación del talón por mayor activación del tríceps sural.
Estos pacientes tienen alto riesgo de desarrollar o progresar a patrón de marcha tipo 4.
Tipo 4: Flexión de la rodilla en el apoyo medio con levantamiento del talón: Se presenta en
pacientes más afectados y se caracteriza por la presencia de flexión de cadera y rodilla en el
apoyo medio, asociado a plantiflexión por activación anormal de los gastrocnemios. Existe
mayor consumo de energía y deterioro en la pubertad por ganancia de peso.
Tipo 5: Marcha agazapado: Es el peor patrón de marcha, presenta flexión de la cadera y de
la rodilla sin elevación del talón, con insuficiencia de gastrocnemios.Marco teórico 33
- Clasificación de la marcha agazapada por Rozumalski
Mediante métodos estadísticos, Rozumalski obtuvo cinco tipos de marcha organizados de
manera jerárquica con relación a la marcha patológica: Agazapada Leve, agazapada
moderada, agazapada moderada con inclinación pélvica anterior, agazapada con equino y
agazapada severa. Los individuos fueron agrupados teniendo cuenta datos de la marcha
puramente objetivos que los diferencian entre ellos, no solo por la cinemática en los cuales
están basados
5.5. Índice de acoplamiento Plantiflexión-Extensión de
rodilla (PFKE).
Una de las clasificaciones del patrón de marcha más utilizadas en la práctica clínica y de
investigación es la clasificación de Rodda, descrita previamente, la cual se basa en la
observación. Sin embargo, recientemente se desarrolló un algoritmo de clasificación que tiene
en cuenta la cinemática de rodilla y el tobillo en el apoyo medio (Sangeux et al., 2015). Este
algoritmo de clasificación fue comparado con el método de clusters de Rozumanski y los
hallazgos en el examen físico. Sin embargo, el significado funcional de cada uno de los grupos
obtenidos por Rodda es desconocido.
El acoplamiento se refiere a la acción de los plantiflexores para controlar el avance tibial sobre
el pie y a la cinética de la rodilla en el apoyo medio. Este índice calcula la distancia de la
cinemática del tobillo y la rodilla en comparación con datos normalizados.
El análisis se realiza entre el 20% y el 45% del ciclo de la marcha, ya que es en este periodo
donde la rodilla se extiende mientras el tobillo hace dorsiflexión. El momento de la rodilla
cambia de extensor a flexor, permitiendo al cuádriceps cesar la contracción y al tobillo
absorber la energía con la contracción excéntrica del complejo gastrosóleo.
El cálculo del índice PFKE consta de dos puntajes, correspondientes al tobillo y a la rodilla
utilizando los parámetros cinemáticos. (Ver Ecuación 1):
𝑃𝐹𝐾𝐸𝑐 = 1 ∑45 𝑘 𝑖𝑐−𝜇 𝑖𝑐 (1)
45−20+1 𝑖=20 𝜎𝑐
𝑖34 Correlación de patrones de marcha en diplejía espástica con pruebas funcionales
en una muestra de pacientes con Parálisis Cerebral en la ciudad de Bogotá
Donde C: curva tobillo o rodilla, i: tiempo instantáneo en el % de ciclo de marcha, ĸ valor de
i
la curva cinemática al i%, μ Valor de la curva cinemática normal al instante i% y σi la
i
desviación estándar de la curva cinemática normal al i%. Se grafican de la siguiente manera
Figura 1: Agrupamiento de datos PFKE según patrones de marcha (Ejemplo para patrón
agazapado bilateral, laboratorio marcha. Instituto Roosevelt)
Además se definió d como la distancia mínima de 1- D de un punto dado a los otros
PFKE
patrones de marcha. Un gran valor para d significa que el punto está ubicado lejos de
PFKE
todas las demás clasificaciones de la marcha y por lo tanto, es específico del patrón de
marcha al que pertenece.
Dentro de la gráfica de dispersión, existen dos áreas no rotuladas en donde se incluyen las
extremidades cuyo resultado no se enmarcan dentro de las áreas definidas para los patrones
de marcha establecidos, los cuales no se incluyeron.Marco teórico 35
5.6. Pruebas funcionales
5.6.1. Gross Motor Function Classification System (GMFCS)
Es una clasificación de la función motriz gruesa que se usa para describir el dominio motor
grueso de manera sencilla y resumida. Permite la clasificación en 5 grupos dependiendo del
logro de actividades motoras según lo esperado para la edad (Rosenbaum et al., 2008).
NIVEL I - Camina sin restricciones
NIVEL II - Camina con limitaciones
NIVEL III - Camina utilizando un dispositivo manual auxiliar de la marcha
NIVEL IV - Auto-movilidad limitada, es posible que utilice movilidad motorizada
NIVEL V - Transportado en silla de ruedas
Por lo tanto, cuanto mayor es el nivel en la clasificación, peor es la funcionalidad del dominio
motor.
5.6.2. Test de Marcha en 6 minutos
Es una prueba de esfuerzo usada para cuantificar la capacidad de ejercicio funcional en
poblaciones clínicas, debido a su naturaleza submáxima, refleja de cerca las actividades de
la vida diaria. Se usa con frecuencia en adultos y cada vez es más usada en niños y
adolescentes.
Esta prueba mide la distancia que recorre una persona en 6 minutos pidiéndole al paciente
que camine a la mayor velocidad posible sin correr (Butland et al., 1982)(ATS Committee on
Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories, 2002). Aunque su uso
más común es el seguimiento de intervenciones médicas en pacientes con enfermedad
cardiaca y respiratoria, esta prueba se aplica a pacientes con patologías neuromusculares
como la PC(Maher et al., 2008)
Las tablas de valores de referencia han sido establecidas en varios grupos etarios (Álvarez et
al., 2016). (Fitzgerald et al., 2016) et al. Sin embargo se han establecido ecuaciones para
predecir la distancia media recorrida que pueda funcionar como un valor de referencia. En
población infantil y adolescente es exigente ya que influyen paramétricos antropométricos,
étnicos, etapas de desarrollo y la edad. (Mylius et al., 2016)36 Correlación de patrones de marcha en diplejía espástica con pruebas funcionales
en una muestra de pacientes con Parálisis Cerebral en la ciudad de Bogotá
En una revisión sistemática compararon diferentes ecuaciones para establecer valores de
referencia en niños y adolescentes(Mylius et al., 2016), encontrando que el R2 más alto lo
obtuvo la ecuación de Saad et al., (Ver Ecuación (2)) que tiene en cuenta talla, peso, edad
independientemente del género (Saad et al., 2009).
6𝑀𝑊𝐷 = (4.63 × 𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎(𝑐𝑚)) – (3.53 × 𝑝𝑒𝑠𝑜(𝐾𝑔) + (10.42 × 𝑒𝑑𝑎𝑑(𝑎ñ𝑜𝑠)) + 56.32 (2)
Con la realización de esta prueba se pueden obtener otras variables como el consumo
energético, la velocidad de marcha, la respuesta cronotrópica al ejercicio y la tolerancia al
mismo con la escala de Borg.
La prueba de 6 minutos es útil para predecir el desempeño del niño en ambientes comunitarios
y refleja, además, la tolerancia al ejercicio por lo que puede ser más sensible al cambio que
las pruebas de evaluación de función motora. Es el instrumento ideal para la evaluación y
seguimiento de intervenciones en los pacientes con PC en estadios funcionales II y III(Ortiz,
2017). Esta prueba se correlaciona de manera adecuada con el consumo de oxígeno. Se ha
demostrado que los niños con PC que utilizan ayudas externas para la marcha muestran un
elevado gasto energético.
El desempeño en prueba funcionales como el test de 6 minutos refleja el compromiso de
múltiples sistemas y puede ser debido a la ineficiencia patológica del sistema músculo
esquelético durante la marcha. Además las lesiones cerebrales producen alteraciones en el
control motor selectivo, el tono y la debilidad y en los niños en crecimiento estos factores
pueden generar alteraciones en las fuerzas sobre las articulaciones, resultando en
anormalidades esqueléticas, que causan disfunción de los brazos de palanca de las
articulaciones, aumentando el gasto energético durante la realización de movimientos como
la marcha (Fitzgerald et al., 2016).
5.6.3. Velocidad de la marcha
La velocidad de marcha y la capacidad para contratarla en los niños es importante para
realizar una amplia gama de actividades funcionales de su vida diaria. En niños con desarrollo
normal existe una relación lineal entre la velocidad de la marcha, la zancada y la cadencia,
así que para aumentar la velocidad de marcha se deben aumentar estos parámetros. Se haMarco teórico 37
sugerido que los niños con PC tienen mecanismos diferentes para controlar la velocidad de
la marcha, y su capacidad de controlarla se relaciona con la magnitud de la discapacidad.
Existe una premisa de que los niños con la capacidad de controlar la velocidad de su marcha
tienen menor deterioro motor que aquellos que no pueden hacerlo. De esta manera los niños
con mayor control son candidatos para la cirugía multinivel con el fin de mejorar la marcha.
El control de la velocidad de la marcha ha sido útil particularmente en la toma de decisiones
clínicas en niños con GMFCS nivel III en las que los resultados de las cirugías son menos
predecibles. En este estudio (Davids et al., 2019) se determinaron valores de velocidad de
marcha libre de 1.03m/s (DE = 0.17)para GMFCS I, 0.95 (DE = 0.17) para GMFCS II y 0.72
m/s (DE = 0.23) para GMFCS III respectivamente. En el estudio de Fitzgerald (Fitzgerald et
al., 2016), basados en los resultados de distancia recorrida de 6MWT, se pueden extrapolar
valores de velocidades de 1.22, 1,07 y 0.84 m/s para GMFCS I, II y III respectivamente.
5.6.4. Índice de gasto energético o índice de costo fisiológico
El índice de costo fisiológico usa la frecuencia cardiaca para indicar el costo de energía de la
marcha. La medida se basa en la premisa de que la frecuencia cardiaca se relaciona
directamente con el gasto de oxígeno VO2 (Rose et al., 2010)(Butler et al., 1984).
El índice de costo fisiológico se calcula de la siguiente forma: primero se determina la
frecuencia cardiaca en reposo que es el promedio de dos lecturas dos minutos después de
un periodo de cinco minutos en reposo. Para obtener el dato de la frecuencia cardiaca final
se promedia la frecuencia cardiaca entre los minutos cuarto y quinto de la prueba. Se ha
encontrado que un paciente debe caminar cuatro minutos antes de llegar a un estado estable
de consumo de oxígeno. Finalmente, este promedio se resta de la frecuencia cardiaca inicial
y se divide por la velocidad de la marcha; el resultado se presenta en latidos por metro (Ver
Ecuación (3)). El promedio del índice de gasto energético para niños sanos de 3 a 12 años
caminando descalzos es de 0,4 latidos/metros (Ortiz, 2017). Un índice de costo fisiológico
bajo indica una mayor eficiencia en el consumo de energía durante la marcha mientras que
un valor alto se relaciona con una baja eficiencia energética.
. Cálculo del Índice de gasto energético
FCf−FCr
IGE(lat/m)= (3)
V38 Correlación de patrones de marcha en diplejía espástica con pruebas funcionales
en una muestra de pacientes con Parálisis Cerebral en la ciudad de Bogotá
5.6.5. Escala de Marcha del Cuestionario de Evaluación
Funcional Gillette (FAQ)
La escala FAQ es una herramienta que permite establecer el desempeño para caminar.
Evalúa la funcionalidad de la marcha de los pacientes determinando el nivel mediante una
escala ordinal. Se describen varios grados de movilidad, diferenciados en ambientes,
terrenos u obstáculos. La escala va desde el valor 1 que significa que el niño no puede dar
ningún paso, hasta 10 donde el niño camina, corre y escala pendientes y terrenos irregulares
sin dificultades (Novacheck et al., 2000). Este reporte lo puede hacer el familiar o el paciente.
Es fácil de usar y no se requiere entrenamiento. Esta escala puede detectar el cambio de la
marcha en niños hospitalizados y se considera que una mejoría de 2 niveles es clínicamente
relevante. Tiene una confiabilidad intra e interobservador casi perfecta y su aplicación ha sido
validada en población de niños con varios tipos de desórdenes motores. Puede usarse para
medir también cambios posteriores a intervenciones en pacientes no hospitalizados. En un
estudio previo se consideró que con niveles de 1 a 5 se tenía una movilidad funcional dentro
de un centro de rehabilitación y de 6 a 10 fuera del mismo, es decir una marcha en comunidad.
(Ammann‐Reiffer et al., 2019)
5.6.6. Pediatric Outcomes Data Collection Instrument (PODCI)
Para la evaluación del desempeño del niño con parálisis cerebral se han usado diferentes
escalas, que al ser aplicadas al cuidador o al paciente brindan información complementaria
sobre las actividades y la movilidad del paciente en su comunidad. Originalmente publicado
en 1994 y actualizado en 2005,validada al español (Wren et al., 2008), es una escala aplicable
para pacientes menores de 19 años para evaluar salud en general (específicamente
condiciones osteomusculares, dolor y capacidad de participar en actividades de la vida diaria,
así como actividades vigorosas asociadas con la edad . Comprende 5 escalas que dan una
visión del estado físico, mental y psicosocial. Las escalas son: Extremidad superior y función
física, transferencias y movilidad, funcionamiento físico/deportes, dolor/confort, expectativas
de tratamiento, felicidad y satisfacción con los síntomas (Klepper, 2011). La subescala de
transferencia y movilidad (11 ítems), que evalúa el desempeño motor grueso, fue usada en
el presente trabajo. Ha demostrado ser un instrumento con confiabilidad, validez y
sensibilidad al cambio, así como capacidad de discriminación en los niños con parálisis
cerebral ambulantes (Barnes et al., 2008)Marco teórico 39
5.7. Índice de desviación de la marcha (GDI)
En un método de cuantificación de la marcha creado a partir de un sistema biométrico de
reconocimiento facial. Al traducir este procedimiento al análisis de la marcha, la cara
digitalizada se sustituye por gráficas cinemáticas (marcha digitalizada) y los niveles de escala
de grises utilizados originalmente, se sustituyen por ángulos articulares de cadera y pelvis en
los tres planos: flexo/extensión de rodilla, dorsi/plantiflexión del tobillo y progresión del pie.
Utilizando los métodos y medidas de proximidad del sistema original, se combinan los datos
cinemáticos obtenidos en la evaluación tridimensional del análisis computarizado de la
marcha, permitiendo su caracterización principalmente por el análisis de la calidad de los
movimientos a través de estas 9 variables cinemáticas(Schwartz & Rozumalski, 2008).
Un valor de GDI igual o mayor de 100, indica la ausencia de alteraciones en la marcha. Cada
10 puntos por debajo de 100 corresponde a una desviación estándar respecto al patrón
normal. Este índice es cuantitativo y provee una visión general de la cinemática, pero su uso
está restringido a los laboratorios de análisis de marcha. (Filho et al., 2014)
El GDI está fuertemente correlacionado con los niveles FAQ y tiene la suficiente sensibilidad
para diferenciar entre dos niveles de esta escala. (Schwartz & Rozumalski, 2008).6. Metodología
6.1. Tipo de estudio
Retrospectivo, descriptivo. En el Instituto Roosevelt, desde el año 2015 se registran de
manera sistemática en formato electrónico todos los pacientes con PC a los que se les realiza
análisis computarizado de la marcha. En este registro se incluyen variables
sociodemográficas, clínicas y funcionales, las cuales se extrajeron para realizar el análisis
estadístico.
6.2. Población y muestra
6.2.1. Población Diana
Pacientes con diagnóstico de PC tipo diplejía espástica evaluados en el Instituto Roosevelt
desde enero de 2015 hasta marzo de 2019. Se toman los datos del análisis cinemático de la
marcha para determinar el patrón de marcha de cada extremidad inferior mediante el cálculo
del índice de acoplamiento.
6.2.2. Marco Muestral (Población accesible)
Base de datos del Instituto Roosevelt de pacientes con diagnóstico de PC que se encuentra
dentro del software FileMaker ®.
6.3. Criterios de Selección de la muestra
6.3.1. Criterios de Inclusión
Pacientes con diagnóstico de PC tipo diplejía espástica entre 4 y 17 años registrados en
formato electrónico que cuenten con variables demográficas, clínicas, funcionales y análisis
computarizado de marcha en el Laboratorio de marcha del Instituto Roosevelt con datos
completos.42 Correlación de patrones de marcha en diplejía espástica con pruebas funcionales
en una muestra de pacientes con Parálisis Cerebral en la ciudad de Bogotá
6.3.2. Criterios de exclusión
Pacientes con diagnóstico de PC tipo hemiplejía espástica, PC coreoatetósica, PC discinética.
Pacientes con alteración de la marcha por etiologías diferentes a PC.
Se excluyeron los niños que tenían PC tipo diplejía espástica que no tenían la capacidad de
entender, seguir órdenes y que no colaboraron durante el estudio.
Se excluyeron además aquellos con el mismo diagnóstico que no cuentan con la totalidad del
registro de las variables a evaluar o sin análisis computarizado de la marcha.
6.3.3. Muestreo
Se realizó un muestreo por conveniencia,
6.4. Instrumentos, recolección de la información
a. Los datos fueron obtenidos del registro de pacientes con PC de la base de datos del
Instituto Roosevelt que se encuentra en el software File Maker ®.
b. Los resultados del análisis computarizado de marcha se tomaron del Software Smart
Clinic®, de donde se obtuvieron las tablas de datos para alimentar el programa de
análisis
c. La gráfica de dispersión se obtuvo mediante un algoritmo diseñado en el software
MATLAB (Mathworks®) licenciado para el Instituto Roosevelt.
d. Se exportaron los datos de interés al programa estadístico SPSS 23 (IBM®), licenciado
para la Unidad Académica Básica de Medicina Física y Rehabilitación de la
Universidad Nacional de Colombia.Metodología 43
6.5. Análisis estadístico.
Para la comparación de proporciones de cada uno de los niveles funcionales GMFCS entre
cada patrón de marcha se utilizó el chi-cuadrado. Para las comparaciones de la edad y las
medidas de capacidad (FAQ, velocidad de marcha, índice de costo fisiológico y prueba de 6
minutos) entre cada uno de los patrones de marcha se utilizó un análisis no paramétrico para
muestras independientes (Kruskal-Wallis). En los casos en que se obtuvieron diferencias
significativas (p<0,05) se realizó un análisis de comparaciones múltiples de Dunn (p<0,015).
Para la evaluación de correlaciones se utilizó la prueba no paramétrica de Spearman.7. Resultados
En el presente estudio se obtuvo una muestra total de 365 pacientes, de los cuales se
escogieron los pacientes con el mismo patrón de marcha definido en las dos extremidades
para un total de 173 pacientes analizados.
7.1. Características Generales de los Pacientes
Las características generales de los pacientes se presentan en la tabla 1. La figura 1 muestra
que los niveles funcionales GMFCS están representados en proporciones similares en cada
uno de los patrones de marcha (p=0,5). La edad es mayor en los pacientes con marcha
agazapada (p<0,0001). Sin embargo, en el test de comparaciones múltiples de Dunn, solo se
encontró una diferencia significativa de la edad entre el grupo 1 y 3 (p<0,0001) figura 2.
Tabla 1. Características generales de la población y resultados de pruebas funcionales. a
Promedio (%); b Promedio(DE); c Mediana (Rango con Percentil 25 - percentil 75); Kg:
Kilogramos; m:metros; cm: centímetros; 6MWT:Test de marcha en 6 minutos; lat: latidos; GDI:
Índice desviación de la marcha; FAQ: Escala FAQ-Gillette.
Característica Resultado
Masculino a 107 (61,84%)
Edad en años b 10,41 (DE=3,39)
IMC (Kg/m2)b 17,15(DE=2,89)
Peso (Kg)b 32,30(DE=11,89)
Talla (cm)b 134,84(DE=18,30)
Cirugías Previasa 107 (61,84%)
GMFCS
Ia 55(31,80%)
IIa 73(42,20%)
IIIa 45(26%)
Patrón de marcha
Equino verdaderoa 15(8,7%)
Rodilla en saltosa 29(16,8%)
Equino aparentea 24(13,9%)
Agazapadaa 105(60,7%)46 Correlación de patrones de marcha en diplejía espástica con pruebas funcionales
en una muestra de pacientes con Parálisis Cerebral en la ciudad de Bogotá
La edad promedio fue de 10,41(DE=3,39) años, con un peso promedio de 32,30Kg
(DE=11,89), una talla promedio de 134,84cm (DE=18,30) y un índice de masa corporal de
17,15 kg/m2 (DE=2,89).
La distribución según GMFCS evidencia que el 42,20% de los pacientes se encuentra en el
nivel II, el 31,80% en el nivel I y el 26% en el nivel III.
Figura 2. Distribución de los niveles GMFCS en cada uno de los patrones de marcha.
0:equino verdadero; 1:rodilla en saltos 2: equino aparente; 3: marcha agazapada
Figura 3. Gráficas de cajas y bigotes con mediana. mínimo y máximo de edad en cada uno
de los patrones de marcha. Los bigotes representan los percentiles 5 y 95. 0:equino
verdadero; 1:rodilla en saltos; 2: equino aparente; 3: marcha agazapada.
Tabla 2. Resultados de pruebas funcionales por patrón de marcha.Resultados 47
Parámetros
Velocidad FAQ Índice Costo % Distancia
Patrón GDI PODCI
(m/s) Gillette fisiol (lat/m) 6MWT
Mediana 0,94 8 77,45 0,81 53,35 88,64
Rango 1,47 4 26,45 6,44 75,66 43,94
Equino Mínimo 0,21 6 67,8 0,33 14,09 56,06
Verdadero Máximo 1,68 10 94,25 6,77 89,75 100
Percentil 25 0,69 8 75,4 0,59 42,76 73,48
Percentil 75 1,09 9 86,95 1,72 62,77 94,7
Mediana 0,78 8 68,35 1,22 46,7 78,03
Rango 1,25 5 36,25 4,91 66,92 71,21
Rodilla en Mínimo 0,13 4 50,8 0,16 8,13 28,79
saltos Máximo 1,38 9 87,05 5,07 75,05 100
Percentil 25 0,56 7 63,1 0,77 33,89 68,56
Percentil 75 1,05 8 76,25 2,08 61,26 86,75
Mediana 0,94 8 78,05 0,86 50,49 79,93
Rango 1,15 3 70,7 4,22 72,69 71,21
Equino Mínimo 0,16 6 18,1 0,18 11,07 28,79
aparente Máximo 1,31 9 88,8 4,4 83,76 100
Percentil 25 0,8 7 74,7 0,64 36,74 68,19
Percentil 75 1,18 9 84,35 1,56 63,98 88,64
Mediana 0,91 8 73,2 1,08 48,25 82,58
Rango 1,26 5 84,45 6,15 76,08 81,82
Mínimo 0,18 5 10,5 0,15 8,66 18,18
Agazapado
Máximo 1,44 10 94,95 6,3 84,74 100
Percentil 25 0,67 7 66,4 0,72 34,16 67,61
Percentil 75 1,13 9 79,44 1,61 58,18 91,67
7.2. Patrones de marcha y capacidad física
La comparación del FAQ, la velocidad de marcha, el índice de costo fisiológico y la prueba de
6 minutos entre cada uno de los patrones de marcha se observa en la figura 4. En la figura 5
se observa la misma comparación en pacientes sin intervenciones quirúrgicas, en ningún caso
se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas.
En todas los patrones de marcha se evidenció un valor mayor que el límite superior de la
población infantil con desarrollo normal (0,47 +/- 0,13 latidos/metro) (Rose et al.,2010).
Figura 4. Comparación de las medidas de capacidad física entre cada uno de los patrones
de marcha. Los bigotes representan los percentiles 5 y 95. A: Escala de Gillette FAQ. B:48 Correlación de patrones de marcha en diplejía espástica con pruebas funcionales
en una muestra de pacientes con Parálisis Cerebral en la ciudad de Bogotá
Velocidad de marcha. C: Índice de costo fisiológico. D: Prueba de 6 minutos. 0:equino
verdadero; 1:rodilla en saltos; 2: equino aparente; 3: marcha agazapada.
Figura 5. Comparación de las medidas de la capacidad física entre cada uno de los
patrones de marcha en pacientes sin intervenciones quirúrgicas. Los bigotes representan los
percentiles 5 y 95. A: Escala de Gillette FAQ. B: Velocidad de marcha. C: Índice de costo
fisiológico. D: Prueba de 6 minutos. 0:equino verdadero; 1:rodilla en saltos 2: equino
aparente; 3: marcha agazapada.Resultados 49
7.3. PODCI y patrones de marcha
Al comparar los resultados obtenidos en la subescala de movilidad y transferencia del PODCI,
entre los diferentes patrones de marcha no se encuentra una diferencia estadísticamente
significativa tanto para los grupos con y sin intervenciones quirúrgicas previas.
Figura 6. Comparación entre el puntaje del PODCI entre cada uno de los patrones de marcha
en todos los pacientes (A) y en pacientes sin intervenciones quirúrgicas (B).
7.4. GDI y nivel funcional GMFCS
La figura 7 muestra las diferencias del GDI en cada uno de los niveles funcionales del GMFCS.
Las diferencias del GDI entre los niveles funcionales del GMFCS fueron estadísticamente
significativas
Figura 7. Comparación del GDI entre cada uno de los niveles del GMFCS. **p=0,0068 ****
p<0,0001, ***p=0,000950 Correlación de patrones de marcha en diplejía espástica con pruebas funcionales
en una muestra de pacientes con Parálisis Cerebral en la ciudad de Bogotá
En la figura 8 se observan las correlaciones del GDI con la velocidad de marcha, la prueba
de los 6 minutos y el índice de costo fisiológico, encontrándose diferencias estadísticamente
significativas en todas.
Figura 8. Correlaciones del GDI con las medidas de capacidad: A: Velocidad de marcha
(r=0,63 IC 95%=0,5321 a 0,7189); B: Costo fisiológico (r=0,59 IC 95%= -0,6901 a -0,4892);
C: Prueba de 6 minutos (r=0,57 IC 95%= 0,4579 a 0,6695). En todas las correlaciones
p<0,0001.
El GDI además mostró una correlación estadísticamente significativa con los resultados del
cuestionario PODCI (movilidad básica y transferencias) (r=0,38 IC 95%=0,2422 a 0,5083). Así
mismo, se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los niveles del FAQ y
el GDI (Figura 9).Resultados 51
Figura 9. Comparación del GDI con niveles del cuestionario FAQ para el análisis estadístico
se colapsaron en un solo grupo los niveles 10 y 9, 8 y 7, 6 y 5. ****p>0,0001 y *p=0,04.
Al correlacionar el resultado del GDI por tipo de marcha según Rodda (Figura 10) se encontró
una significancia estadística general . Al realizar una comparación múltiple entre los diferentes
tipos de marcha (equino verdadero , rodilla en saltos, equino aparente y agazapada), se
encuentra una correlación estadísticamente significativa entre los patrones de equino
verdadero y rodilla en saltos y rodilla en saltos con equino aparente.
Figura 10. Comparación del GDI entre los patrones de marcha 0:equino verdadero; 1:rodilla
en saltos 2: equino aparente; 3: marcha agazapada.** 0-1 p<0,0016 1-2 p<0,0013.52 Correlación de patrones de marcha en diplejía espástica con pruebas funcionales
en una muestra de pacientes con Parálisis Cerebral en la ciudad de Bogotá
7.5. Distancia d y marcha agazapada
PFKE
Además del patrón de marcha, el algoritmo de clasificación establece la magnitud de
anormalidad dentro del cuadrante, definido como distancia d . Al comparar el valor de este
PFKE
parámetro con respecto al resultado de la prueba de 6 minutos en los pacientes con marcha
agazapada (figura 11) se encontró una relación inversa con r=-0,25 y p=0,007.
Figura 11. Correlación de d con porcentaje alcanzado de distancia en 6 minutos en
PFKE
grupo de marcha agazapada.
Igualmente al comparar dentro de este grupo la distancia d con el resultado del GDI se
PFKE
encontró una correlación negativa con un r=-0,65 con una p<0,0001 estadísticamente
significativa (Figura 12).
Figura 12. Correlación de d con el GDI en grupo de marcha agazapada.
PFKE
100
r=-0,6170 p<0,0001
80
60
ID
G
40
20
0
0 2 4 6 8 10
d8. Discusión
En el presente estudio se realizó un análisis de resultados de parámetros cinemáticos en el
plano sagital de la rodilla y el tobillo relacionados a través del índice PFKE planteado por
Sangeux (Sangeux et al., 2015), clasificando los diferentes patrones de marcha en pacientes
con PC tipo diplejía espástica según Rodda y Graham (J. M. Rodda et al., 2004), con el fin de
que estos sean relacionados con el desempeño en pruebas funcionales y así determinar el
comportamiento de los resultados en dichas pruebas con la naturaleza de la progresión de la
marcha en estos pacientes en las categorías: equino verdadero, rodilla en saltos, equino
aparente y agazapado.
El estudio muestra que los patrones de marcha identificados mediante el algoritmo, no tienen
un significado funcional en las medidas de capacidad física evaluadas. Los pacientes con
marcha agazapada tienden a ser mayores en comparación a los otros tres grupos de
pacientes. Este hallazgo ha sido observado en otros estudios(Rozumalski & Schwartz, 2009).
De igual manera se encontró que todos los patrones de marcha estuvieron representados en
los tres niveles funcionales del GMFCS en proporciones similares, lo que indica que no existe
una relación entre el peor patrón de marcha con un nivel funcional más bajo.
Sin embargo, los pacientes con marcha agazapada no presentaron una capacidad funcional
diferente a los otros grupos. Se considera que la marcha agazapada es el nivel más grave y
avanzado de la enfermedad. Una posibilidad es que las anormalidades cinemáticas en sí
mismas no alcanzan a tener expresión en las pruebas funcionales. Las pruebas funcionales
tales como velocidad de marcha y prueba de 6 minutos, no son lo suficientemente sensibles
para reflejar patrones cinemáticos de severidad diferente.
Esta explicación es controvertida por el hecho de que el GDI sí tiene una clara correlación
con la funcionalidad. Los pacientes con peores resultados en el GDI mostraron las
capacidades funcionales más bajas. El GDI involucra un análisis cinemático más completo
(incluyendo el análisis en los tres planos de las articulaciones de cadera y movimientos en
rodilla, tobillo y pie) que el algoritmo de clasificación usado. Éste finalmente, solo tiene en
cuenta la función del acoplamiento, flexión plantar y extensión de rodilla en el plano sagital.Discusión 55
Otra posible explicación es que el algoritmo de clasificación incluye dentro de cada grupo,
pacientes ubicados en coordenadas muy diversas. Las alteraciones cinemáticas dentro de
cada uno de los cuatro grupos son muy variables, por lo que la sola clasificación no es
suficiente para discriminar pacientes con capacidades y desempeños diferentes, lo que podría
explicar que no se hayan encontrado correlaciones con todas las pruebas funcionales
analizadas.
La distancia d del algoritmo indica la ubicación de un patrón de marcha respecto a las
PFKE
demás clasificaciones en el diagrama de dispersión, de manera que cuanto más grande sea
su valor, más específico es el patrón de marcha al que pertenece. Esto se evidenció en el
grupo de marcha agazapada, ya que los pacientes con mayores valores de este parámetro
presentaron menor desempeño en la prueba de 6 minutos, lo que significa que un paciente
con más características de marcha agazapada tendrá menor desempeño funcional en esta
prueba, resultados similares a los encontrados por Rozumalski. (Rozumalski & Schwartz,
2009). Además se encontró una correlación negativa con el GDI lo que habla de una mayor
alteración en el patrón de marcha respecto a la normal cuanto mayor es este parámetro
Por otro lado, el GDI, el cual también se basa en análisis cinemático de la marcha, mostró
una correlación significativa con las medidas de capacidad (Velocidad de marcha, costo
fisiológico y prueba de 6 minutos) y desempeño (FAQ y PODCI). En la transcripción original
del GDI también se utilizó la escala FAQ y de igual forma se encontraron diferencias entre
cada uno de sus niveles (Rozumalski & Schwartz, 2009).
Estudios previos han encontrado que existe una correlación fuerte entre el Functional Mobility
Scale (FMS) y el FAQ con el cambio en el puntaje del Functional Independence Measure
(FIM) para niños. El estudio de Novacheck (Novacheck et al., 2000) es la referencia más
importante en la literatura que soporta la validez y confiabilidad de este cuestionario. Günel y
colaboradores encontraron asociaciones con significancia estadística entre el FAQ y los
niveles del GMFCS, presentando una fuerte correlación negativa entre estos dos, ya que las
mejores habilidades para caminar estaban relacionadas con el nivel de función motora gruesa
y el bajo gasto energético, de lo cual se deduce que el FAQ es efectivo en la diferenciación
de los niveles motores(Amichai et al., 2009) (Novacheck et al., 2000).
El FAQ también se asoció con las dimensiones de transferencia y locomoción de la escala
The Functional Measure for Children (WeeFIM) y las dimensiones de pararse, caminar-correr-56 Correlación de patrones de marcha en diplejía espástica con pruebas funcionales
en una muestra de pacientes con Parálisis Cerebral en la ciudad de Bogotá
saltar del Gross Motor Performance Measure (GMPM), concluyendo que la escala Gillette
FAQ es altamente compatible con la funcionalidad y los niveles de desempeño motor (Günel
et al., 2010).
Varios estudios han intentado establecer la relación entre la cinemática articular de la marcha
con medidas de desempeño y capacidad. Los índices de movilidad cinemática han sido
comparados con la clasificación topográfica de PC: hemiplejía, diplejía y cuadriplejía. En la
evaluación de estos índices no se han evaluado medidas de desempeño o capacidad, excepto
en los trabajos mencionados (Romei et al., 2004);(Schutte et al., 2000).
La clasificación obtenida mediante el método estadístico cluster, descrito por Wong, mostró
una relación entre los grupos obtenidos y la velocidad de marcha (Wong et al., 1983). Este
autor incluyó pacientes con PC de distribución unilateral.
8.1. Evolución del patrón de marcha
La evolución del patrón de marcha de manera secuencial, tal como lo sugieren las
clasificaciones de Rodda y Amsterdam no fue demostrada en este estudio.
Otras investigaciones han intentado establecer una historia natural de la marcha agazapada.
De acuerdo a la clasificación de Amsterdam, un patrón de marcha tipo II (hiperextensión de
rodilla, levantamiento normal del talón) es un patrón más leve que el patrón tipo III
(hiperextensión de rodilla, levantamiento prematuro del talón). En el siguiente nivel (tipo IV) la
rodilla no se extiende en el apoyo. Este patrón, en teoría precede a la marcha agazapada
(tipo V) (Becher, 2002). En la clasificación de Rodda, el patrón de rodilla en saltos equivale al
tipo IV de la clasificación de Amsterdam (equino del tobillo y flexión de la rodilla en el apoyo)
y evoluciona a un equino aparente y luego a marcha agazapada.
De acuerdo a nuestros datos y los resultados obtenidos se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre el patrón de rodilla en saltos y el agazapado. Es posible
que el equino aparente sea un estadío inicial de la marcha agazapada. Esto sugiere que, si
bien las clasificaciones propuestas intentan describir la evolución de la marcha de manera
jerárquica, hay una pobre correlación biomecánica y funcional de la clasificación.
En el estudio actual, dada sus características retrospectivas, no fue posible hacer un
seguimiento longitudinal a aquellos pacientes sin intervenciones quirúrgicas, de manera queDiscusión 57
no se pudo establecer si los cambios que se presentan, tanto biomecánica como
funcionalmente, siguen un orden jerárquico y repercuten en la funcionalidad de los pacientes.
8.2. Complicaciones de la marcha agazapada
Ninguna de las secuencias propuestas (clasificación de Amsterdam o clasificación de Rodda)
ni su significado funcional han sido completamente estudiadas. Lo único claro en los dos
sistemas de clasificación y en los estudios de marcha en niños con PC, es que la marcha
agazapada representa la fase más avanzada de la enfermedad.
Aunque los patrones identificados no tienen un significado funcional, las implicaciones en el
manejo son diferentes y así mismo los resultados quirúrgicos finales. La marcha agazapada
requiere un manejo quirúrgico más complejo y los resultados no son tan buenos como los
obtenidos con los otros patrones de marcha. Así mismo, las complicaciones a largo plazo
pueden ser diferentes. En la presente investigación no hubo diferencias significativas entre el
desempeño funcional en las pruebas aplicadas entre los niños con y sin intervenciones
quirúrgicas.
Si bien el algoritmo de clasificación de los patrones de marcha descritos por Rodda, aunque
no tienen significado funcional pueden tener aplicación en el manejo (J. Rodda & Graham,
2001).
En la literatura, la mayor parte de los estudios, han descrito el desempeño de los pacientes
con relación a los niveles de clasificación GMFCS y no con los patrones de marcha,
encontrándose peores resultados a medida que aumenta el nivel funcional. Secundario a las
alteraciones anatómicas y biomecánicas que se presentan, los pacientes pueden desarrollar
mecanismos compensatorios para mejorar el desempeño en pruebas como la velocidad de
marcha y la distancia recorrida en 6 minutos.
Damiano et al. (Damiano & Abel, 2008), encontraron que la cadencia de la marcha es un
fuerte predictor del puntaje en el GMFM, además de que las restricciones de la longitud del
paso debido a contracturas dinámicas o estáticas, típicas en esta población, que producen
disminución de la velocidad de marcha, son moduladas primariamente por la cadencia. Sin
embargo, estas compensaciones no explican completamente el comportamiento del
desempeño funcional según la clasificación de Rodda.58 Correlación de patrones de marcha en diplejía espástica con pruebas funcionales
en una muestra de pacientes con Parálisis Cerebral en la ciudad de Bogotá
Otras investigaciones han relacionado variables específicas como el análisis visual de la
marcha de Edimburgo con el test de Up and go y el GDI, (Folle et al., 2016), asimismo la
espasticidad de grupos musculares particulares de miembros inferiores con análisis
cinemático de la marcha (Domagalska et al., 2013) y parámetros cinéticos y cinemáticos en
el plano sagital con la eficiencia de la marcha (costo energético) (Noorkoiv et al., 2019),
encontrándose correlaciones débiles entre estos parámetros. Ninguno describe
específicamente su relación con los patrones de marcha propuestos por diferentes autores.
Aunque existen anormalidades primarias en niños con PC por alteraciones en el sistema
nervioso central (aumento del tono muscular, actividad refleja anormal, pérdida del control
motor selectivo y espasticidad), o efectos secundarios (defectos y deformidades por el
crecimiento anormal de músculos y huesos), la marcha patológica adicionalmente se da por
mecanismos compensatorios denominados efectos terciarios (Domagalska et al., 2013).
Estos mecanismos pueden aportar información importante sobre la funcionalidad, pero en
su análisis deben ser relacionados con los datos cinemáticos obtenidos.9. Conclusiones
La clasificación de los patrones de marcha de Rodda en pacientes con PC diplejía espástica,
utilizando el índice PFKE, no mostró una correlación con el resultado de las medidas de
capacidad física evaluadas, lo que sugiere que no tienen un significado funcional ni cinemático
por lo cual se deberían tener en cuenta tanto los aspectos biomecánicos como funcionales
para poder establecer una relación jerárquica.
El GDI por sus características, se correlaciona con el resultado de pruebas funcionales y de
desempeño, como se evidenció en el presente estudio, de manera que podría ser usado como
una herramienta de seguimiento funcional en este tipo de pacientes, para la toma de
decisiones terapéuticas.Bibliografía
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leukomalacia. Brain & Development, 23(1), 34–37. |
Gutierrez, Miguel Ángel | Guevara Martínez, Diana Milena | 2020-12-09 | Objective: To evaluate quality satisfaction and utility perception of the caregiver in regard to the use of different types of mobility devices in patients with CP with IV and V levels-functional classification.
Methods: It is a retrospective descriptive study. Using Spearman’s non-parametric method a correlation research was carried out. The variables were the usefulness/satisfaction perception with the subtype of mobility device, patient age, origin (urban/rural), cerebral palsy subtype (espastic, dystonic, mixed), functional classification (GMFCS), schooling and socioechonomical levels of the caregiver. P- values for these correlations were adjusted using the Bonferroni correction factor.
Results: 630 patients were included. 58.7% were GMFCS V. The most prescribed device for both groups was the wheelchair. The quality satisfaction/ perception was higher than 8 with percentages higher than 63% for all device types. The satisfaction/usefulness perception was positively correlated. There was no correlation between the usefulness and satisfaction perception with other variables.
Conclusion: Different mobility devices types in Cerebral Palsy patients with IV and V functional classification levels give the caregiver complete satisfaction and total usefulness perception regardless these aspects: mobility device type, patient’s age, caregiver’s age, origin, CP subtype, functional classification or patient´s GMFM 66 evaluation, schooling, or socioechonomical level of the caregiver. Quality satisfaction and usefulness perceptions were positively correlated. | Satisfacción y percepción de utilidad de dispositivos de movilidad en cuidadores de pacientes con parálisis cerebral con niveles funcionales IV y V | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Física y Rehabilitación | Facultad de Medicina | |
Lozano Castillo, Alfonso Javier | Salazar Díaz, Luis Carlos | 2020-10-01 | Review question: in this review we assessed the effectiveness and safety of endovascular therapy (i.e. intra-arterial vasodilator infusion, balloon angioplasty, stent or combined therapy) compared to standard management for treatment of cerebral vasospasm in adults with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Background: although 30% of patients with cerebral vasospasm develop delayed cerebral ischemia, currently there is no way to know whether a patient would have this complication. There are a wide range of treatment options and the choice is based on the experience of the clinicians, patient preferences and adverse effects.
Studies characteristics: we searched the available literature up to 2 May 2020 and included 26 controlled studies with 1783 patients. The studies included both men and women aged over 18 years with clinical and radiological diagnosis of aneurysmal subarachnoid haemorrhage and cerebral vasospasm. Ten studies (799 patients) included people that had been treated with endovascular treatment and compared with medical therapy. In most studies, people received intra-arterial vasodilatory infusion (i.e. papaverine, nimodipine, nicardipine, colforsin). Fifteen studies compared endovascular therapy against each other technique (912 participants). One study (72 patients) included three arms (medical therapy, intra-arterial vasodilator infusion and balloon angioplasty). Key results: long-term functional status and angiographic improvement suggest superiority with intra-arterial vasodilator compared to medical treatment (moderate / serous risk of bias). We found no difference on adverse events rate between endovascular therapy and medical treatment (moderate / serous risk of bias).
Quality of evidence: results should be interpreted with caution because the risk of bias, imprecision, inconsistency and heterogeneity. | Tratamiento endovascular versus manejo estándar para el vasoespasmo cerebral en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática | Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología e Imágenes Diagnósticas | Facultad de Medicina | Tratamiento endovascular versus
manejo estándar para el
vasoespasmo cerebral en pacientes
con hemorragia subaracnoidea
aneurismática
Luis Carlos Salazar Díaz
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2020Tratamiento endovascular versus
manejo estándar para el
vasoespasmo cerebral en pacientes
con hemorragia subaracnoidea
aneurismática
Luis Carlos Salazar Díaz
Trabajo final presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Director:
Doctor Alfonso Javier Lozano Castillo
Línea de Investigación:
Neuroimágenes
Grupo de Investigación:
Grupo de Investigación en Radiología e Imágenes Diagnósticas (GRID)
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2020A mis papás.Agradecimientos
Agradezco al Departamento de Imágenes Diagnósticas de la Universidad Nacional de
Colombia, al Hospital Universitario Nacional de Colombia, a la Fundación Hospital
Pediátrico la Misericordia y todas las instituciones que me recibieron durante mi residencia.
Agradezco a mis profesores y compañeros por todas las lecciones y momentos de alegría
que compartimos.
Agradezco a Hazel Fraser, editora del Cochrane Stroke Group; otros editores del grupo; y
Joshua Cheyne, Especialista en Información. También a mis coautores en la revisión Dr.
Alfonso Lozano Castillo, Dr. Fabián Neira Escobar, Dr. Carlos Grillo Ardila, Dr. Octavio
Arévalo Espejo y Dr. Timo Krings.ºResumen y Abstract IX
Resumen
Pregunta de investigación: en este trabajo se evaluó la efectividad y la seguridad del
tratamiento endovascular (i.e. infusión intraarterial de vasodilatador, angioplastia con
balón, stent recuperable o terapia combinada) en comparación con el tratamiento estándar
para el manejo del vasoespasmo cerebral en adultos con hemorragia subaracnoidea
aneurismática.
Antecedentes: aunque el 30% de los pacientes con vasoespasmo cerebral desarrollan
isquemia cerebral tardía, actualmente no hay forma de saber que pacientes desarrollarán
esta complicación. Existe una amplia gama de opciones terapéuticas y la elección se basa
en la experiencia clínica, las preferencias del paciente y los eventos adversos.
Características de los estudios: se realizó búsqueda sistemática de estudios
controlados hasta el 2 de mayo de 2020. Se incluyó 26 estudios con 1783 pacientes. Los
estudios incluyeron hombres y mujeres mayores de 18 años con diagnóstico clínico y
radiológico de hemorragia subaracnoidea aneurismática y de vasoespasmo cerebral. Diez
estudios (799 pacientes) incluyeron pacientes que recibieron terapia endovascular versus
tratamiento médico. La mayoría de los estudios utilizó infusión intraarterial de
vasodilatador (i.e. papaverina, nimodipino, nicardipino, colforsina, etc.). Quince estudios
(912 pacientes) compararon diferentes modalidades de terapia endovascular entre sí. Un
estudio (72 pacientes) incluyó tres brazos de comparación (terapia médica, vasodilatardor
intraarterial y angioplastia con balón).
Resultados clave: el estado funcional a largo plazo y la mejoría angiográfica sugiere ser
superior con vasodilatador intraarterial comparado con tratamiento médico (riesgo de
sesgo moderado / serio). No se observó diferencias significativas en los eventos adversos
entre la terapia endovascular versus el tratamiento médico (riesgo de sesgo moderado /
serio).
Calidad de la evidencia: los resultados deben interpretarse con cautela: riesgo de sesgo,
imprecisión, inconsistencia y heterogeneidad.X Tratamiento endovascular versus estándar para el vasoespasmo cerebral
Palabras clave: Vasoespasmo Intracraneal; Procedimientos endovasculares; Hemorragia
subaracnoidea.
Abstract
Review question: in this review we assessed the effectiveness and safety of endovascular
therapy (i.e. intra-arterial vasodilator infusion, balloon angioplasty, stent or combined
therapy) compared to standard management for treatment of cerebral vasospasm in adults
with aneurysmal subarachnoid hemorrhage.
Background: although 30% of patients with cerebral vasospasm develop delayed cerebral
ischemia, currently there is no way to know whether a patient would have this complication.
There are a wide range of treatment options and the choice is based on the experience of
the clinicians, patient preferences and adverse effects.
Studies characteristics: we searched the available literature up to 2 May 2020 and
included 26 controlled studies with 1783 patients. The studies included both men and
women aged over 18 years with clinical and radiological diagnosis of aneurysmal
subarachnoid haemorrhage and cerebral vasospasm. Ten studies (799 patients) included
people that had been treated with endovascular treatment and compared with medical
therapy. In most studies, people received intra-arterial vasodilatory infusion (i.e.
papaverine, nimodipine, nicardipine, colforsin). Fifteen studies compared endovascular
therapy against each other technique (912 participants). One study (72 patients) included
three arms (medical therapy, intra-arterial vasodilator infusion and balloon angioplasty).
Key results: long-term functional status and angiographic improvement suggest
superiority with intra-arterial vasodilator compared to medical treatment (moderate / serous
risk of bias). We found no difference on adverse events rate between endovascular therapy
and medical treatment (moderate / serous risk of bias).
Quality of evidence: results should be interpreted with cautio because the risk of bias,
imprecision, inconsistency and heterogeneity.
Keywords: Vasospasm Intracranial; Endovascular Procedures; Subarachnoid
hemorrhage.Contenido XI
Contenido
Pág.
1. Marco teórico ............................................................................................................. 3
2. Métodos ...................................................................................................................... 9
3. Resultados ............................................................................................................... 19
4. Discusión .................................................................................................................. 45
5. Conclusiones ........................................................................................................... 49Contenido XII
Lista de figuras
Pág.
Figura 3-1: Flujograma de selección de estudios. ................................................... 20
Figura 3-2: Evaluación del riesgo de sesgo estudios no aleatorizados mediante el
instrumento ROBINS-I. ..................................................................................................... 26
Figura 3-3: Resumen riesgo de sesgo estudios no aleatorizados ROBINS-I. ......... 27Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 3-1: Valoración del riesgo de sesgo del estudio de Sawada y col. (62) ............. 25
Tabla 5-1: Escala de desenlace de Glasgow. .............................................................. 51
Tabla 5-2: Escala de resultados de Glasgow Ampliada. .............................................. 51
Tabla 5-3: Escala de Rankin Modificado. ..................................................................... 52
Tabla 5-4: Escala de Fisher. ......................................................................................... 53
Tabla 5-5: Escala de Hunt & Hess. .............................................................................. 53
Tabla 5-6: Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos. ................................. 54
Tabla 5-7: Resumen de los estudios incluidos. ............................................................ 61
Tabla 5-8: Riesgo de sesgo en estudios no aleatorizados. .......................................... 64
Tabla 5-9: Descripción de las intervenciones. .............................................................. 66
Tabla 5-10: Definición de los desenlaces. ................................................................ 68
Tabla 5-11: Efecto del tratamiento. ........................................................................... 71Contenido XIV
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
HSA Hemorragia subaracnoidea
DTC Doppler transcranial
TC Tomografía computarizada
ASD Angiografía por sustracción digital
ATC Angiografía por tomografía computarizada
PTC Perfusión por tomografía computarizada
IIAV Infusión intraarterial de vasodilatador
ATP Angioplastia transluminal percutánea
AMPc Adenosín monofosfato cíclico
RM Resonancia magnética
ARM Angiografía por resonancia magnética
ERG Escala de resultado de Glasgow
ERm Escala de Rankin modificada
ERG-A Escala de resultado de Glasgow ampliada
ITT Intención a tratar
DE Desviación estándar
OR Odds ratio
IC Intervalo de confianza
DM Diferencia de medias
DME Diferencia de medias estandarizada1. Marco teórico
1.1 Descripción de la condición
La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una emergencia médica que consiste en sangrado
en el espacio subaracnoideo y, en algunos casos, el parénquima cerebral o el espacio
ventricular, o ambos (1). A veces, esta hemorragia es causada por un traumatismo, sin
embargo, usualmente es causada por la ruptura de un aneurisma cerebral y es una causa
importante de accidente cerebrovascular hemorrágico (2).
A nivel mundial, la HSA aneurismática ocurre en casi 600,000 personas por año (3). Su
incidencia varía según la región geográfica: por ejemplo, se ha informado que Kuwait y
Japón tienen una incidencia anual de 1.4 y 24.8 casos por 100,000 personas / año,
respectivamente, lo que sugiere que la HSA aneurismática puede tener un componente
genético (4). Es más frecuente en mujeres (la proporción de mujeres a hombres es de 1.3:
1), y el riesgo de desarrollarla aumenta con la edad, con una edad promedio de inicio a
los 50 años (5,6).
La tasa de mortalidad de la HSA aneurismática es alta, sin embargo, en los países de altos
ingresos disminuyó del 55% en 1978 al 35% en 2006; esto se ha atribuido en parte al
desarrollo de mejores sistemas de salud, así como al progreso realizado en los
tratamientos de cuidados intensivos (3,7). La carga de enfermedad del accidente
cerebrovascular hemorrágico resultante de la HSA aneurismática es mayor que la carga
secundaria al accidente cerebrovascular isquémico, porque afecta a un grupo de edad más
joven con una mayor esperanza de vida (3).
El daño cerebral resultante de la ruptura de un aneurisma intracraneal ocurre en dos
etapas. La primera fase es una isquemia cerebral transitoria causada por un aumento4 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
súbito de la presión intracraneal que altera la perfusión cerebral, mientras que la segunda
se asocia con una respuesta sistémica no controlada que afecta a múltiples órganos (3).
Las complicaciones de la HSA aneurismática incluyen vasoespasmo cerebral, hidrocefalia
y resangrado. El vasoespasmo cerebral es un fenómeno definido como el estrechamiento
reversible de los vasos intracraneales; generalmente ocurre entre 4 y 14 días después de
que se produce la HSA aneurismática. Hasta el 90% de los pacientes con HSA
aneurismática desarrollan vasoespasmo cerebral, lo que puede conducir a isquemia
cerebral en 10% a 45% de los casos (8,9).
El vasoespasmo cerebral se puede detectar mediante Doppler transcraneal (DTC),
tomografía computarizada (TC) o angiografía por sustracción digital (ASD). Algunas guías
de práctica clínica recomiendan realizar una angiografía por TC o una imagen de perfusión
cerebral (o ambas) para su detección, a pesar de los riesgos asociados con el uso de
radiación ionizante (10). En un metanálisis que incluyó 17 estudios, se recomendó DTC
debido a su capacidad predictiva y versatilidad (11). Sin embargo, la ASD continúa siendo
el estándar de oro para el diagnóstico de esta condición, adicionalmente permite el
tratamiento endovascular inmediato (10). Las técnicas de TC multimodal para detectar
vasoespasmo cerebral incluyen la angiografía por tomografía computarizada (ATC) e
imágenes de perfusión por tomografía computarizada (PTC). La ATC es una prueba de
imagen rápida, no invasiva y precisa realizada para identificar el estrechamiento de los
vasos cerebrales. Asimismo, el PTC ayuda en la evaluación de la perfusión tisular, ya que
puede ayudar a predecir los casos en que los pacientes requieren un tratamiento adicional
cuando se observa un tiempo de tránsito medio prolongado (12,13).
Se ha intentado la profilaxis para pacientes con vasoespasmo cerebral como resultado de
HSA aneurismática. Por ejemplo, se ha demostrado que el nimodipino oral es un
neuroprotector eficaz. Otras terapias farmacológicas que se han probado para tratar esta
afección incluyen fasudil, corticosteroides, sulfato de magnesio y otros; sin embargo,
ninguno de estos tratamientos ha mostrado importancia clínica (10). Adicionalmente, un
ensayo aleatorizado sobre la profilaxis mediante angioplastia con balón para prevenir el
vasoespasmo cerebral no encontró un beneficio claro de esta terapia (14). La infusión
intraarterial de vasodilatadores (IIAV) es otra estrategia profiláctica para esta afección, sin
embargo, no hay estudios que hayan evaluado su uso.Capítulo 1 5
El tratamiento del vasoespasmo cerebral incluye uno o más de los siguientes: manejo
farmacológico, angioplastia transluminal percutánea con balón (ATP) e IIAV. Aunque el
tratamiento endovascular es controvertido, se utiliza para el tratamiento de pacientes en
los que otros tratamientos médicos han fallado, y aquellos con alto riesgo de desarrollar
isquemia de acuerdo con la relación de Lindegaard (es decir, la velocidad media del flujo
de la arteria cerebral media dividida por la velocidad media del flujo de la arteria carótida
interna extracraneal ipsilateral), que se obtiene mediante Doppler transcraneal (15).
1.2 Descripción de la intervención
En la actualidad, existen tres tipos diferentes de tratamiento endovascular para el
vasoespasmo cerebral: 1) Infusión intraarterial de vasodilatadores (IIAV), 2) angioplastia
transluminal percutánea con balón (ATP) y 3) stents recuperables (10).
La infusión intraarterial de vasodilatadores se realiza bajo anestesia general o sedación
consciente. Después de obtener el acceso vascular, se inserta un catéter en el área
afectada; luego se administra un agente vasodilatador a través del catéter (p. ej.,
papaverina, milrinona o bloqueadores de los canales de calcio que incluyen verapamilo,
nicardipino y nimodipino). La infusión continua puede durar unos minutos y puede repetirse
varias veces durante el mismo procedimiento. Además, este procedimiento puede
aplicarse en múltiples sesiones en caso de recurrencia (15). Finalmente, la IIAV está
indicada para el tratamiento de un vasoespasmo cerebral difuso que afecta a los vasos
sanguíneos distales, ya que permite tratar múltiples territorios vasculares cerebrales al
mismo tiempo.
Por otro lado, la angioplastia transluminal percutánea con balón (ATP) consiste en una
vasodilatación mecánica que utiliza catéteres con balón complacientes o no complacientes
que se inflan en el sitio afectado durante unos segundos. Al igual que la IIAV, se realiza
bajo anestesia general o sedación consciente y después de lograr el acceso vascular
periférico. Su uso se limita a los vasos sanguíneos proximales (es decir, la arteria carótida
interna intracraneal, la arteria cerebral anterior proximal (segmento A1 o A2), el segmento
proximal de la arteria cerebral media (M1 o M2) y el territorio vertebrobasilar);
preferiblemente, en casos de vasoespasmo cerebral focal (16). Para dar un ejemplo, el
enfoque endovascular supra-selectivo a través de un catéter con balón no complaciente6 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
se ha reportado efectivo en el tratamiento de pacientes con vasoespasmo cerebral focal
que afecta el segmento M1 de la arteria cerebral media (16).
El uso de stents autoexpandibles y recuperables es una técnica endovascular reciente aún
en desarrollo. Bhogal y col. han informado una baja tasa de morbilidad y una duración del
efecto de vasodilatación mayor de 24 horas con esta técnica (17).
1.3 Cómo funciona la intervención
1.3.1 Intervenciones farmacológicas
Uno de los objetivos del tratamiento del vasoespasmo cerebral es lograr la vasodilatación
de los vasos sanguíneos del cerebro relajando el músculo liso de las paredes arteriales. El
mecanismo de contracción del músculo liso requiere de calcio en el compartimento
intracelular para formar un complejo con la calmodulina que permita la activación de la
cinasa de la cadena ligera de miosina. En este sentido, los bloqueadores de los canales
de calcio (por ejemplo, nimodipino, nicardipino o verapamilo) reducen la entrada de calcio
a la célula inhibiendo los canales de calcio tipo L frenando la contracción muscular. Así
mismo, la inhibición directa de la cinasa de la cadena ligera de miosina también inhibe la
contracción muscular, por el efecto directo del fasudil, que a su vez, también es un inhibidor
de la rho-cinasa; por lo tanto, puede promover la vasodilatación por esta vía adicional (18).
La contracción muscular también se inhibe por el aumento de la concentración de
monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). La milrinona, la papaverina y la colforsina
aumentan los niveles intracelulares de AMPc al inhibir las fosfodiesterasas selectivamente
(milrinona), no selectivamente (papaverina), o al actuar como un activador directo de la
adenilato ciclasa (colforsina) (18).
Con respecto a la seguridad de los vasodilatadores para tratar el vasoespasmo cerebral,
un estudio sobre las complicaciones asociadas con la administración intraarterial de
nimodipino en pacientes con esta afección describió que el 3% de estos pacientes tenían
nuevos infartos cerebrales secundarios a eventos tromboembólicos (19). Otras
complicaciones relacionadas con la infusión intraarterial de vasodilatador (IIAV) incluyenCapítulo 1 7
hemorragia intracraneal asociada a anticoagulación, episodios de hipotensión severa e
infección (20).
1.3.2 Intervenciones mecánicas
El diámetro interno de los vasos afectados puede cambiar cuando se usan dispositivos
intraluminales, como balones o stents. Los catéteres con balón pueden ser complacientes
y no complacientes, dependiendo de la capacidad de cambiar su diámetro de acuerdo con
la presión de insuflación. Ambos tipos tienen el riesgo de causar disección arterial o la
ruptura del vaso sanguíneo; con balones complacientes, esto se debe a la falta de
regulación del diámetro final, lo que conduce a la ruptura del vaso por sobredistensión; y
con balones no complacientes, se debe a su alta fuerza radial (21).
Existe reporte de pocos casos de disección arterial u oclusión embólica con el uso de ATP
(22). Adicionalmente, un ensayo clínico controlado aleatorizado que evaluó la eficacia y la
seguridad de la ATP profiláctica describió una tasa de complicaciones asociadas al
procedimiento del 5% asociada, que consistió en la perforación arterial causada por la guía
y la ruptura arterial durante la insuflación del balón (14).
1.4 Importancia de la revisión
La importancia de identificar tratamientos efectivos para el vasoespasmo cerebral
secundario a la HSA aneurismática radica en las consecuencias y los requerimientos de
atención de estos pacientes. En este sentido, la carga económica es un 30% mayor
comparado con el tratamiento de pacientes con HSA sin vasoespasmo cerebral (23). Así
mismo, el vasoespasmo cerebral se asocia con una estancia hospitalaria prolongada
(hasta un 25% mayor comparado con los paciente que no presentan vasoespasmo clínico)
y con una mayor frecuencia de reingreso dentro de las 12 semanas posteriores al alta
hospitalaria (24). Según Macdonald y col, esto podría explicarse porque solo una pequeña
proporción de pacientes con vasoespasmo cerebral severo (10%) son completamente
independientes después de 12 semanas de hospitalización, en comparación con aquellos
sin vasoespasmo cerebral secundario a HSA aneurismática (49%) (24).8 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Actualmente, no hay consenso sobre el manejo endovascular del vasoespasmo cerebral
en pacientes con HSA aneurismática. De hecho, los estudios que evalúan la eficacia y la
seguridad de las terapias médicas y endovasculares del vasoespasmo, describen
resultados contradictorios; algunos afirman que estas terapias ofrecen algunos beneficios
adicionales (25,26); sin embargo, otros estudios reportan mejoría angiográfica del
vasoespasmo sin ninguna mejoría clínica (27,28). Adicionalmente, entre los estudios que
reportan algún beneficio de la terapia endovascular su efecto varía significativamente. Por
ejemplo, un metaanálisis de 44 estudios sobre IIAV para el tratamiento del vasoespasmo
cerebral encontró que la mejoría angiográfica se logró entre el 33% al 100% de los
pacientes, y la mejoría de la respuesta neurológica se observó entre el 12% al 100% de
los pacientes (29). La calidad de la evidencia proporcionada en estos estudios también
debe evaluarse.
Esta revisión tiene como objetivo sintetizar los resultados de los estudios sobre este tema
y evaluar la calidad de la evidencia que proporcionan. Los resultados están dirigidos a los
tomadores de decisiones y al personal de atención médica que trata estos pacientes.2. Métodos
El objetivo de esta investigación fue evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento
endovascular en comparación con el tratamiento estándar para el vasoespasmo cerebral
en pacientes con hemorragia subaracnoidea aneurismática.
2.1 Criterios para considerar estudios para
inclusión e la revisión
2.1.1 Tipos de estudios
Incluimos ensayos controlados aleatorios y estudios controlados no aleatorios, publicados
y no publicados, independientemente de su idioma.
2.1.2 Tipos de participantes
Adultos (mayores de 18 años) con hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA), que
tenían un aneurisma previo asegurado mediante clipaje quirúrgico o manejo endovascular
con coils, y que posteriormente desarrollaron vasoespasmo cerebral.
Se definió a los pacientes con HSA si presentaba síntomas compatibles con esta patología,
junto con hemorragia confirmada mediante tomografía computarizada (TC), resonancia
magnética (RM) o detección de xantocromía en líquido cefalorraquídeo. Asimismo, la
presencia del aneurisma debió ser confirmada mediante angiografía por sustracción digital
(ASD), angiografía por tomografía computarizada (ATC) o angiografía por resonancia
magnética (ARM).10 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
El diagnóstico de vasoespasmo cerebral se definió de acuerdo con los siguientes criterios
(30,31):
§ Evidencia angiográfica de vasoespasmo cerebral, detectada por ASD, ATC o ARM. Se
consideró vasoespasmo cerebral presente entre el cuarto y vigesimoprimer día
después de la aparición de la HSA aneurismática, cuando el angiograma mostrara un
estrechamiento focal o generalizado de las arterias cerebrales (según lo informado por
los autores de cada uno de los estudios).
§ Deterioro neurológico asociado con vasoespasmo cerebral radiológico que no se
explicara por otras causas (es decir, no causado por convulsiones, hidrocefalia,
trastornos metabólicos, resangrado o relacionado con los procedimientos para la
oclusión de los aneurismas). El déficit neurológico incluyó: afasia, hemiparesia,
apraxia, negligencia y disminución del nivel de conciencia.
§ También consideramos estudios que incluyeran pacientes con un aumento rápido y
severo de la velocidad del flujo sanguíneo, obtenido mediante Doppler transcraneal
(DTC).
§ No evidencia, basada en estudios de TC o RM, de nuevo infarto cerebral como
resultado del procedimiento realizado para tratar el aneurisma.
Como la definición de vasoespasmo cerebral varía entre los estudios, también aceptamos
las definiciones utilizadas por cada autor o grupo de autores si se describieron
adecuadamente.
2.1.3 Tipos de intervenciones
Se incluyeron estudios que compararon el tratamiento endovascular más manejo estándar
versus manejo estándar solo. Las terapias endovasculares incluyeron las siguientes
intervenciones.
§ Infusión intraarterial de vasodilatador (IIAV), se incluyó cualquier fármaco vasodilatador
utilizado, independientemente de la dosis o el protocolo de administración, si esto era
descrito correctamente (es decir, una sola sesión, sesiones repetidas o infusión
continua a través de microcatéteres).
§ Angioplastia transluminal percutánea con balón (ATP), independientemente del
número de sesiones.Capítulo 2 11
§ Stents autoexpandibles recuperables.
Se buscó que la indicación para el tratamiento del vasoespasmo cerebral se describiera
claramente en cada estudio (es decir, los parámetros considerados para la indicación de
la intervención y la frecuencia con la que se evaluaron). Se aceptó que la indicación fuera
basada en la gravedad o progresión de los hallazgos (es decir, índices de DTC y el grado
de estrechamiento de los vasos sanguíneos observado en la ATC o la ASD). En pacientes
con diagnóstico confirmado, la indicación de tratamiento incluyó deterioro neurológico o
cambios en los parámetros de la monitoría multimodal cerebral (por ejemplo,
electroencefalografía continua, monitorización de oxígeno en el tejido cerebral,
microdiálisis cerebral, etc.)
2.1.4 Tipos de desenlaces
Desenlace primario
Resultado desfavorable a largo plazo (tres o más meses de seguimiento), definido como
muerte, estado vegetativo o discapacidad grave, evaluado con la Escala de resultado de
Glasgow (EDG), la Escala de Rankin modificada (ERm) o la Escala de resultado de
Glasgow ampliada (EDG-A) (ver Apéndice 1).
Desenlaces secundarios
§ Muerte por cualquier causa durante el seguimiento.
§ Resultado desfavorable a corto plazo (al egreso): muerte, estado vegetativo o
discapacidad grave, evaluado según ERG, ERm o ERG-A.
§ Infarto cerebral: detección de infarto cerebral por tomografía computarizada o
resonancia magnética dentro de las seis semanas posteriores a la HSA por aneurisma,
que no fuera aparente en la tomografía computarizada / resonancia magnética
temprana (24 a 48 horas después de la oclusión del aneurisma) y no explicada por
causas distintas al vasoespasmo cerebral (por ejemplo, catéter ventricular,
intraparenquimatoso hematoma, etc.)12 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
§ Complicaciones del tratamiento: cualquier evento adverso grave asociado con los
medicamentos o procedimientos utilizados dentro de las 24 horas posteriores a la
realización de la intervención para tratar el vasoespasmo cerebral.
§ Mejoría angiográfica del vasoespasmo cerebral.
§ Costos relacionados con el procedimiento o tratamiento del vasoespasmo.
§ Duración de la estancia hospitalaria.
§ Calidad de vida, evaluada usando una escala validada al final del seguimiento.
2.2 Métodos de búsqueda para identificar los
estudios
Se realizó la busqueda de estudios en todos los idiomas y posteriormente fueron
traducidos.
2.2.1 Búsquedas en recursos electrónicos
Se realizó una busqueda en las siguientes bases de datos electrónicas:
§ MEDLINE (desde 1948) (Anexo 2)
§ Embase (desde 1980) (Anexo 2)
Desarrollamos la estrategia de búsqueda MEDLINE con la ayuda del Especialista en
Información del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares (Anexo 2) y la
adaptamos para Embase.
2.2.2 Búsquedas en otros recursos
Revisamos las listas de referencias de los estudios incluidos y en las revisiones relevantes
para identificar estudios adicionales para su posible inclusión en la revisión. Así como
contacto electrónico con autores expertos en el tema.Capítulo 2 13
2.3 Recolección de datos y análisis
2.3.1 Selección de los estudios
Dos autores (LCSD y FNE) seleccionaron de forma independiente los títulos y resúmenes
de las referencias obtenidas como resultado de la búsqueda y excluyeron los registros
irrelevantes. Obtuvimos los artículos en texto completo para las referencias restantes y dos
autores (LCSD y OAE) seleccionaron de forma independiente los artículos en texto
completo e identificaron los estudios para su inclusión y registraron las razones para excluir
los estudios no elegibles. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión o, en caso
de ser necesario, se consultó a un tercer autor (TK). Se identificaron y combinaron los
informes del mismo estudio para que cada estudio, no cada referencia, fuera la unidad de
interés de la revisión. Se registró el proceso de selección y completamos un diagrama de
flujo PRISMA (32).
2.3.2 Extracción y manejo de los datos
Dos revisores (LCSD y CFGA) extrajeron de forma independiente los datos de los estudios
incluidos y registraron los datos en formularios de extracción estándar creados en Microsoft
Excel. Se extrajeron los siguientes datos.
• Métodos: diseño del estudio, método de asignación, método de ocultamiento de la
asignación, métodos de cegamiento.
• Participantes: tamaño de la muestra, edad, sexo, número de pacientes asignados
originalmente a cada grupo de tratamiento, criterios de diagnóstico utilizados para la HSA
aneurismática y vasoespasmo cerebral, número de pacientes en cada grupo de
intervención.
• Intervención: tipo de intervención y asignación al azar, tipo de anestesia, técnica de clipaje
microquirúrgico, técnica de tratamiento endovascular, técnica endovascular utilizada para
el tratamiento del vasoespasmo cerebral (i.e., ATP, IIAV).14 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
• Resultados: número de pacientes en cada grupo con resultados, incluida la muerte, déficit
neurológico y resultados desfavorables; retiros y efectos adversos; duración del
seguimiento.
• Otros datos: año de publicación, fuentes de financiación, análisis estadístico; cualquier
información adicional importante.
Si los dos autores de la revisión tuvieron desacuerdos sobre la extracción de datos, se
resolvió por consenso para la decisión final. Nos pusimos en contacto con los autores del
estudio original para obtener información clave cuando estuvo ausente en el texto
completo. Para los datos dicotómicos, extrajimos el número de participantes que
experimentaron el evento y el número total de participantes en cada brazo del estudio.
Para los datos continuos, extrajimos el valor medio y la desviación estándar (DE) de los
cambios en cada grupo, junto con el número total en cada grupo.
2.3.3 Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos
Dos autores (LCSD y CFGA) evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo para
cada estudio mediante el instrumento ROBINS-I en el caso de los estudios controlados no
aleatorios y mediante los criterios descritos en el Manual Cochrane para Revisiones
Sistemáticas de Intervenciones en aquellos estudios que fueron clasificados como
experimentos clínicos controlados aleatorizados (33). Los desacuerdos se resolvieron
mediante discusión o involucrando a otro autor (ALC).
Evaluación del riesgo de sesgo de experimentos clínicos controlados aleatorizados
Los estudios que fueron clasificados como ensayos clínicos controlados aleatorizados
fueron evaluados con los criterios descritos en el Manual Cochrane para Revisiones
Sistemáticas de Intervenciones (33). Dos autores (LCSD y CFGA) evaluaron de forma
independiente el riesgo de sesgo para cada estudio, los desacuerdos se resolvieron
mediante discusión o involucrando a otro autor (ALC). Evaluamos el riesgo de sesgo de
acuerdo con los siguientes dominios:
• Generación de secuencia aleatoria;
• Ocultamiento de la asignación;Capítulo 2 15
• Cegamiento de participantes y personal;
• Cegamiento de la evaluación de resultados;
• Datos de resultado incompletos;
• Informe selectivo de resultados;
• Otros sesgos.
El riesgo de sesgo fue calificado para cada dominio como alto, bajo o poco claro. Se
proporcionó información del reporte, junto con la justificación de la calificación, en las tablas
de 'Riesgo de sesgo'.
Evaluación del riesgo de sesgo de estudios controlados no aleatorios
Los estudios que fueron clasificados como estudios controlados no aleatorios fueron
evaluados con el instrumento ROBINS-I (34). Dos autores (LCSD y CFGA) evaluaron de
forma independiente el riesgo de sesgo para cada estudio, los desacuerdos se resolvieron
mediante discusión o involucrando a otro autor (ALC). El riesgo de sesgo fue evaluado
teniendo en cuenta los siguientes dominios:
• Sesgo por confusión;
• Sesgo por selección de los participantes;
• Sesgo por clasificación de las intervenciones;
• Sesgo por desviación de las intervenciones;
• Sesgo por datos incompletos;
• Sesgo por medición de los desenlaces;
• Sesgo por reporte selectivo de los resultados.
El riesgo de sesgo fue calificado para cada dominio como bajo, moderado, serio, crítico o
sin información. Se proporcionó información del reporte, junto con la justificación de la
calificación, en las tablas de 'Riesgo de sesgo'.16 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
2.3.4 Medidas del efecto del tratamiento
Para los datos dicotómicos, se estimaron los odds ratio (OR) con intervalos de confianza
(IC) del 95%. Para los datos continuos, se utilizó la diferencia de medias (DM) si los
resultados se midieron de la misma manera entre los estudios. Se usó la diferencia de
medias estandarizada (DME) para combinar los estudios que midieron el mismo resultado,
pero utilizaron métodos diferentes. Se planteó el uso de un modelo de efectos fijos en el
caso que se realizara metanálisis.
Cuando los resultados disponibles de estudios no aleatorios reportaron estimaciones de
efectos ajustados (por ejemplo, odds ratios ajustados de análisis de regresión logística),
estos fueron preferibles a los análisis basados en estadísticas resumidas, ya que
generalmente reducen el impacto de los factores de confusión. Por lo tanto, las
estimaciones del efecto ajustadas que fueron reportadas por los autores de cada estudio
y las variables usadas para su ajuste fueron registradas.
2.3.5 Unidad de análisis
Consideramos como unidad de análisis cada participante. En caso de encontrar algún
diseño no típico (es decir, ensayos aleatorios grupales o cruzados), se planteó aplicar las
recomendaciones del Manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones
(35).
En aquellos estudios que informaron múltiples mediciones de resultados dentro de un único
período de tiempo (es decir, resultado desfavorable a largo plazo, resultado desfavorable
a corto plazo, y calidad de vida), incluimos el seguimiento más largo dentro de cada
período. Para evaluar el efecto de este procedimiento en la estimación del efecto,
realizamos un análisis de sensibilidad dividiendo el seguimiento a largo plazo en los
siguientes intervalos: tres a 12 meses, 12 a 24 meses y más de 24 meses (35).
2.3.6 Datos faltantes
Se intentó contactar los autores de los estudios para obtener la información incompleta o
faltante que no se mencionó en el resumen o en el artículo de texto completo. Realizamos
un análisis de intención a tratar para cada desenlace incluido en el protocolo. En caso deCapítulo 2 17
información incompleta o faltante realizamos un análisis de los mejores y peores
escenarios, como un análisis de sensibilidad, de acuerdo con las recomendaciones del
Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (36).
2.3.7 Evaluación de la heterogeneidad
Se evaluó la heterogeneidad en los diseños (metodológica) y la población incluida (clínica).
En aquellos desenlaces con suficientes estudios y adecuada homogeneidad en las
características de los estudios, se planteó el uso de la estadística I2 para medir la
heterogeneidad entre los ensayos en cada análisis. Se consideró que un valor de I2 del
60% o más indica heterogeneidad de moderada a sustancial, y se intentó explicar las
posibles fuentes de heterogeneidad mediante análisis de subgrupos o metarregresión (36).
2.3.8 Evaluación del sesgo de publicación
Se planteó el uso de gráficos de embudo para evaluar el riesgo de sesgo de publicación
solo en caso de encontrar más de diez estudios. Estos gráficos se interpretarían de
acuerdo con la guía del Manual Cochrane para la revisión sistemática de intervenciones
(36).
2.3.9 Síntesis de datos
En caso de considerarse que los estudios fueran suficientemente similares, planteamos la
realización de un metanálisis mediante la combinación de los datos apropiados mediante
el Review Manager 5 (37). Se planteó usar un modelo de efectos aleatorios si se
identificara una heterogeneidad significativa.
2.3.10 Análisis de subgrupos e investigación de
heterogeneidad
En caso de realizar una síntesis de los datos, se planteó hacer los siguientes análisis para
todos los resultados de acuerdo con los siguientes subgrupos:18 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
§ Grupos de riesgo de vasoespasmo cerebral, evaluados mediante la escala de Fisher
(38), ver Anexo 1.
§ Pacientes con HSA aneurismática de pobre grado neurológico (Hunt & Hess grado 4 y
5, Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía (WFNS) grado 4 y 5) en
comparación con pacientes con HSA aneurismática de grado neurológico favorable
(39), ver Anexo 1.
2.3.11 Análisis de sensibilidad
En caso de realizarse una síntesis de los datos, planteamos hacer un análisis de
sensibilidad para evaluar el efecto del riesgo de sesgo sobre los resultados del metanálisis
siempre y cuando se encontraran seis o más estudios incluidos en un solo análisis. Se
planteó volver a analizar los datos después de excluir:
§ ensayos con un ocultamiento de la asignación adecuado o poco claro;
§ ensayos poco claros o sin cegamiento de la evaluación de resultados;
§ ensayos en los que la descripción de la intervención fuese incierta;
§ ensayos con otros sesgos o con presencia de sesgo no clara;
§ estudios no aleatorizados con riesgo de sesgo serio o crítico.3. Resultados
3.1 Descripción de los estudios
3.1.1 Resultados de la búsqueda
Identificamos un total de 2098 referencias y examinamos 1680 después de eliminar las
referencias duplicadas. De estos, inicialmente analizamos 77 referencias como probables
estudios a ser incluidos. Finalmente, 26 estudios publicados cumplieron con los criterios
de inclusión, ver Figura 3-1 (21,40–64).20 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Figura 3-1: Flujograma de selección de estudios.
Fuente: elaborado por autores.Capítulo 3 21
3.1.2 Estudios incluidos
Los 26 estudios incluidos tenían un total de 1854 participantes, con un tamaño de muestra
que variaba de 12 a 231 participantes. Estos estudios fueron de Alemania (45,46,58),
Australia (49), Austria (43), Canadá (53,54,59,62), Corea del Sur (48), Estados Unidos
(21,41,47,52–54,56,59,61,63,64), Francia (60), India (42), Japón (44,50,55,57), México
(40) y Suiza (51). Tres estudios fueron multicéntricos (53,54,59), un estudio implementó un
método aleatorio para asignar la intervención y se realizó de forma prospectiva (55), los
otros estudios fueron retrospectivos. Todos los estudios incluidos se publicaron en inglés.
Población
Los estudios incluidos reclutaron hombres y mujeres mayores de 18 años. La ruta
diagnóstica más común utilizada para confirmar la presencia de la HSA aneurismática fue
la tomografía computarizada en seis estudios (40,41,49,56,61,63), la punción lumbar en
tres estudios (41,56,63), la resonancia magnética en dos estudios (56,61), 20 estudios no
reportaron la estrategia diagnóstica de la HSA (21,42–48,50–55,57–60,62,64)1.
La severidad del compromiso clínico fue evaluada con las escalas de Hunt & Hess (65) y
la escala de la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía (66), de esta forma, el
pobre estado clínico se definió como grado III a V en la escala de Hunt y Hess, o 4 y 5 en
la escala de la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía (67,68) (Anexo 1). La
frecuencia de pobre estado clínico estuvo entre 17% y 87%.
Se utilizó la escala de Fisher (38) para evaluar el riesgo de vasoespasmo, se identificó una
frecuencia de clasificación en grado I del 2% a 8%, grado II de 10% a 42%, grado III se
presentó entre el 19% y 66%, y el grado IV entre 19% y 93%.
Intervenciones
Vasodilatadores intraarteriales:
1 Algunos estudios utilizaron múltiples estrategias para el diagnóstico de HSA (41,56,61,63).22 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Los vasodilatadores evaluados fueron colforsina (57), fasudil (50), milrinona (60,62),
nicardipino (47,48,61), nimodipino (40,42,45,46,51,58), papaverina (41,43–45,49,52–
55,57,59,63,64), sulfato de magnesio (47) y verapamilo (41,47,49,56).
La dosis utilizada de colforsina fue de 3 mg diluido en 100 mL de solución salina (57). Se
utilizó fasudil intraarterial a una infusión de 3 mg/min de forma selectiva y no selectiva (50).
Cuando se utilizó milrinona la dosis intraarterial estuvo entre 8 y 24 mg (60). El uso de
nicardipino tuvo una dosis entre 1 a 15 mg como monoterapia (61) y entre 2 a 3 mg en
conjunto con angioplastia con stent (48) .
De la misma manera, las dosis utilizadas de nimodipino estuvieron entre 0.2 mg y 6 mg
(40,42,45,46,51,58). Finalmente, la concentración de la papaverina estuvo entre 0.1 a 2 %
(55), con una dosis total más frecuentemente utilizada de 300 mg (45,63,64), pero estuvo
entre 40 y 600 mg (43–45,63,64).
Angioplastia con balón:
El tipo de balón más frecuentemente utilizado fue el complaciente (21,40,47,49,52), un
estudio comparó el uso de balón complaciente con el balón no complaciente (21), el resto
de los estudios no reportaron el tipo de balón utilizado (41,43,44,46,51,53,56,59,62,63).
Stent:
Adicionalmente, un estudio reportó el uso de stent recuperable en combinación con la
infusión de vasodilatador intraarterial (48).
Comparaciones
Terapia endovascular vs. terapia médica:
Once (11) estudios utilizaron la terapia médica como grupo control, ocho (8) de éstos
compararon con infusión intraarterial de vasodilatadores (42,44,50,54,58,60–62), un (1)
estudio comparó con angioplastia con balón (44)2, tres (3) estudios compararon con
infusión intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón (47,49,53).
2 El estudio de Kaoh y col. (44) incluyó dos comparaciones.Capítulo 3 23
Infusión intraarterial de vasodilatador vs. angioplastia con balón:
Siete (7) estudios compararon infusión intraarterial de vasodilatador versus angioplastia
con balón (40,44,52,56,59,63,64).
Infusión intraarterial de vasodilatador vs. otro vasodilatador intraarterial
diferente:
Se realizó comparación entre vasodilatadores en dos (2) estudios, de ellos un estudio
comparó papaverina versus nimodipino (45) y el otro comparó papaverina versus colforsina
(57).
Infusión intraarterial de vasodilatador vs. terapia combinada (IIAV + ATP):
Tres (3) estudios compararon la infusión intraarterial de vasodilatador versus infusión
intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón (41,43,46).
Angioplastia con balón vs. terapia combinada (IIAV + ATP)
Un (1) estudio comparó la angioplastia con balón versus la terapia endovascular
combinada (IIAV + ATP) (56).
Angioplastia con balón complaciente vs. angioplastia con balón no
complaciente:
Un (1) estudio comparó la angioplastia con balón complaciente versus el uso de balón no
complaciente (21).
Comparación entre diferentes secuencias de aplicación de angioplastia con
stent:
Un (1) estudio evaluó el uso de nicardipino más stent recuperable. Comparó la secuencia
de aplicación del tratamiento endovascular (nicardipino previo a al uso del stent vs.
posterior al stent) (48).
Comparación entre diferentes dosis del mismo vasodilatador intraarterial:
Un (1) estudio (55) comparó de forma aleatoria tres concentraciones diferentes de
papaverina intraarterial, un grupo recibió papaverina a una concentración de 0.2%, el
segundo papaverina al 0.4% y el tercer grupo recibió papaverina entre el 0.8% y el 2%.
Comparación entre diferente número de sesiones de terapia endovascular:24 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Finalmente, un (1) estudio comparó el número de sesiones usando infusión intraarterial de
vasodilatador más angioplastia con balón (51). Un grupo recibió 1 a 2 sesiones versus el
otro grupo que recibió 3 a 6 sesiones de terapia combinada como se describió.
Desenlaces
Los estudios incluidos informaron al menos un desenlace primario preespecificado en esta
revisión, sin embargo, hubo algunas diferencias en el informe y la definición de los
resultados entre los estudios.
El desenlace no favorable se evaluó mediante la escala de Rankin modificada (ERm) y la
escala de desenlace de Glasgow (ERG). Trece estudios reportaron el desenlace no
favorable al momento del egreso hospitalario (21,41,42,44,45,50,52,56–58,61); nueve
estudios reportaron el desenlace a los tres meses o más de seguimiento
(40,42,49,51,53,54,58,60,63).
La mortalidad durante el seguimiento fue descrita en 14 estudios (40,44,45,47–
51,53,54,58,60,61,63). Así mismo, la aparición de lesión isquémica en la tomografía o
resonancia magnética de control fue reportada en 11 estudios
(21,40,43,45,50,51,53,54,57,58,61).
Los estudios incluidos también informaron la mejoría de los síntomas neurológicos
posterior a la terapia, la mejoría angiográfica posterior al tratamiento, la estancia
hospitalaria y los eventos adversos. Los estudios no reportaron datos sobre los costos
asociados a los tratamientos, ni sobre la calidad de vida durante el seguimiento.
Duración del seguimiento
Los participantes fueron monitoreados durante tres meses (42,43,53,54) o 12 meses
(47,51,60).
3.1.1 Riesgo de sesgo de los estudios aleatorizados incluidos
La evaluación del riesgo de sesgo de los estudios aleatorizados se resume en la Tabla 3-
1, incluye el único artículo que utilizó un método aleatorio para la asignación de laCapítulo 3 25
intervención (55). Se presentó una descripción escasa de los métodos que no permitió
evaluar múltiples dominios.
Tabla 3-1: Valoración del riesgo de sesgo del estudio de Sawada y col. (55)
Ítem Evaluación Apoyo para la valoración
Generación de la Los investigadores no especificaron la
secuencia aleatorizada estrategia para generar la secuencia:
(sesgo de selección) Riesgo poco claro “The assignment of patients into these
three groups was performed at
random.”
Ocultamiento de la
No hubo información suficiente para
asignación (sesgo de Riesgo poco claro
juzgar este ítem.
selección)
Cegamiento de los El impacto del cegamiento de los
participantes y del Bajo riesgo de participantes y del personal se
personal (sesgo de sesgo consideró poco relevante para los
realización) desenlaces evaluados en el estudio.
Cegamiento de los
No especificó si se realizó cegamiento
evaluadores (sesgo de Riesgo poco claro
de los evaluadores.
detección)
Manejo de los datos de
resultado incompletos Riesgo poco claro No reportó pérdidas en el seguimiento.
(sesgo de desgaste)
Notificación selectiva No hubo acceso al protocolo para
Riesgo poco claro
(sesgo de notificación) realizar su evaluación.
3.1.2 Riesgo de sesgo de los estudios no aleatorizados
incluidos
La evaluación del riesgo de sesgo de los estudios no aleatorizados se resume en las
Figuras 3-1 y 3-2. Además, se proporciona detalles adicionales de los estudios incluidos
en las tablas de Características de los estudios incluidos (Anexo 3).26 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Figura 3-2: Evaluación del riesgo de sesgo estudios no aleatorizados mediante el
instrumento ROBINS-I.
Fuente: Elaborado por los autores.Capítulo 3 27
Figura 3-3: Resumen riesgo de sesgo estudios no aleatorizados ROBINS-I.
Fuente: Elaborado por los autores.
Sesgo por confusión
Todos los estudios incluidos presentaron algún grado de riesgo de confusión, por lo cual
ningún estudio fue calificado con bajo riesgo de sesgo. Nueve (9) estudios
(44,46,47,53,54,56–59) se calificaron con moderado riesgo de sesgo, tres (3) estudios
utilizaron cohortes históricas como grupo control (47,57,58), cinco (5) estudios utilizaron
un análisis multivariado para evaluar el efecto de las covariables sobre los desenlaces
(47,54,56,57,59), tres (3) estudios se anidaron a la población reclutada en un experimento
clínico controlado y realizaron un análisis con controles pareados (53,54,59), finalmente,
dos (2) estudios definieron claramente los criterios de selección de los grupos de
comparación con un balance adecuado de las covariables al inicio del estudio (44,46).
Doce (12) estudios se calificaron con un riesgo de sesgo serio. Siete (7) de estos no
presentaron de forma clara los criterios para asignar la intervención
(21,40,43,48,50,61,62), cinco (5) estudios usaron criterios diferentes entre los dos grupos
de comparación (42,45,52,60,61), ocho (8) estudios no utilizaron métodos de análisis
multivariado para el control de la confusión (40,45,48,52,60–63).
Los tres (3) estudios restantes fueron evaluados con riesgo de sesgo crítico (41,49,51),
usaron criterios de inclusión relacionados con el desenlace; la intervención fue asignada28 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
de acuerdo con la gravedad de la enfermedad; además, los métodos estadísticos usados
fueron insuficientes para controlar el riesgo de sesgo.
Sesgo por selección de los participantes
Un (1) estudio (41) cambió la intervención dependiendo de la respuesta angiográfica
posterior a su administración, lo que generó un riesgo de sesgo crítico. Adicionalmente,
tres (3) estudios (51,58,61), modificaron los grupos de intervención según la respuesta
obtenida durante el tratamiento, lo que llevó a riesgo de sesgo moderado. Un (1) estudio
(62) no proporcionó suficiente información para establecer el riesgo de sesgo. Los 19
estudios restantes no presentaron problemas en los criterios de selección de los sujetos,
por lo tanto, el riesgo de sesgo de selección fue bajo para este dominio (21,40,42–50,52–
54,56,57,59,60,63).
Sesgo por medición de la intervención
Dos (2) estudios (41,42) fueron calificados con riesgo de sesgo serio. Frontera y col.
integraron la asignación de las intervenciones dentro del proceso de administración de
estas, haciendo poco clara la forma como se definió los grupos de comparación. Goel y
col. no proporcionaron una definición clara del grupo control.
Tres (3) estudios (40,50,61) incluyeron los hallazgos en la angiografía como criterio de
asignación de la intervención, por lo cual se consideró riesgo de sesgo moderado. Un (1)
estudio (62) no proporcionó información suficiente para evaluar el riesgo de sesgo. Por su
parte, los estudios restantes tuvieron una definición adecuada de las intervenciones y se
consideró riesgo de sesgo bajo para este dominio (21,43–49,51–54,56–60,63,64).
Sesgo por cambios en la intervención
Dos (2) estudios (41,43) realizaron cambios en la asignación de la intervención durante el
seguimiento de acuerdo a la respuesta o desarrollo de nuevos síntomas, lo que se calificó
como riesgo de sesgo serio.
Elliot y col. cambiaron los grupos de intervención de manera sistemática y asimétrica; los
criterios para recibir una segunda terapia fueron diferentes entre los grupos, lo evaluamosCapítulo 3 29
como riesgo de sesgo crítico (63). Un (1) estudio no proporcionó suficiente información
para evaluar el riesgo de sesgo (62). Los estudios restantes tuvieron un riesgo de sesgo
bajo para este dominio (21,40,42,44–54,56–61).
Sesgo por datos faltantes
En un estudio (43) los autores reportaron un número importante de pérdidas, sin embargo
no representó un efecto importante en el balance de los grupos, se calificó como riesgo de
sesgo moderado. Un segundo estudio (60) excluyó todos los casos con datos faltantes y
no analizó la población excluida, se consideró un riesgo de sesgo serio. Un tercer estudio
(62) no presentó suficiente información para evaluar el riesgo de sesgo. Los estudios
restantes tuvieron un riesgo de sesgo bajo para este dominio (21,40–42,44–54,56–
59,61,63,64).
Sesgo por medición de los desenlaces
En el estudio de Kerz y col. la evaluación de los desenlaces fue realizada por la misma
persona que administró la intervención, por lo cual se evaluó como riesgo de sesgo serio
(45). En ocho (8) estudios (42,46–48,50,56,57,63), si bien el evaluador fue independiente,
probablemente conocía el tipo de intervención administrada al paciente, el riesgo de sesgo
se consideró moderado. Los estudios restantes tuvieron un riesgo de sesgo bajo para este
dominio (21,40,41,43,44,49,51–54,58–62,64).
Sesgo por selección de los resultados reportados
19 estudios tenían una fuente potencial de sesgo relacionado con el reporte selectivo de
los resultados, considerando que no se pudo verificar el protocolo de los estudios (21,41–
52,56–58,60,62,63). Los estudios restantes tuvieron un riesgo de sesgo bajo para este
dominio (40,53,54,59,61,64).
Juicio global del riesgo de sesgo
En total se evaluaron 24 estudios utilizando el instrumento ROBIN-I, un estudio (64) no fue
evaluado porque no reportó ninguno de los desenlaces de la revisión. Diez estudios (42%)
presentaron un riesgo de sesgo moderado (44,46–48,53,54,56–59), diez estudios (42%)30 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
fueron evaluados como riesgo de sesgo serio (21,40,42,43,45,50,52,60–62), cuatro
estudios (16%) tuvieron un riesgo de sesgo crítico (41,49,51,63).
El dominio de sesgo por confusión presentó la mayor cantidad de estudios calificados con
riesgo de sesgo serio - crítico. El dominio de reporte selectivo de los resultados presentó
una alta frecuencia de estudios en categoría de riesgo de sesgo moderado. Los dominios
que presentaron la mayor cantidad de estudios con bajo riesgo de sesgo fueron el sesgo
por selección de los participantes, la medición de las intervenciones, las desviaciones de
las intervenciones y los datos perdidos.
3.2 Efecto de las intervenciones
3.2.1 Vasodilatador intraarterial versus terapia médica
Ocho (8) estudios que sumaron 524 pacientes compararon la infusión de vasodilatador
intraarterial con la terapia médica estándar (42,44,50,54,58,60–62). Los estudios
contribuyeron con datos para algunos desenlaces.
Desenlace desvaforable a largo plazo
La información obtenida correspondió a los resultados de cuatro estudios (42,54,58,60).
La infusión intraarterial de vasodilatador se asoció con un desenlace no favorable entre los
tres a doce meses que fue del 24% al 55%, comparado con la terapia médica de 23% al
90%. Únicamente el estudio de Bele y col. mostró diferencia estadísticamente significativa
en este desenlace (OR 0.1 IC 95% 0.02-0.52), en el modelo de regresión logística los
autores no reportan diferencias estadísticamente significativas. Los otros tres estudios no
mostraron diferencias significativas, ni reportaron resultados de análisis multivariado.
Desenlace desvaforable a corto plazo
La información obtenida correspondió a los resultados de cuatro estudios (42,44,50,58).
La infusión intraarterial de vasodilatador mostró un desenlace no favorable al egreso del
50% al 100% de los pacientes, comparado con la terapia médica que fue de 48% al 90%.Capítulo 3 31
Ningún estudio mostró una diferencia estadísticamente significativa en este desenlace.
Ningún estudio reportó análisis multivariado para este desenlace.
Mortalidad
La información obtenida correspondió a los resultados de cinco estudios (44,50,58,60,61).
La infusión intraarterial de vasodilatador mostró una mortalidad durante el seguimiento
entre el 0% y el 44%, comparado con la terapia médica que fue del 3% al 35%. Ningún
estudio mostró una diferencia estadísticamente significativa en este desenlace. Ningún
estudio reportó análisis multivariado para este desenlace.
Infarto cerebral
La información obtenida correspondió a los resultados de cuatro estudios (50,54,58,61).
La infusión intraarterial de vasodilatador mostró una frecuencia de infartos evidenciados
en la tomografía computarizada durante el seguimiento entre el 9% y el 85%, comparado
con la terapia médica que fue de 0% al 80%. Dos estudios mostraron diferencias
estadísticamente significativa, Bele y col. mostró un OR 0.25 (IC 95% 0.07-0.95) y Besheli
y col. mostró un OR 22.8 (IC 95% 1.05-4.93); el resto de los estudios no mostraron
diferencias estadísticamente significativas. Ningún estudio reportó análisis multivariado
para este desenlace.
Mejoría déficit neurológico
La información obtenida correspondió a los resultados de un estudio (42). La infusión
intraarterial de vasodilatador se asoció con una mejoría del déficit neurológico posterior al
tratamiento del 72%, comparado con la terapia médica que fue del 43% (diferencia sin
significancia estadística). El estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.
Mejoría angiográfica del vasoespasmo
La información obtenida correspondió a los resultados de un estudio (62). La infusión
intraarterial de vasodilatador mostró una mejoría angiográfica en el 90%, comparado con
11% (p<0.0001) en el grupo de tratamiento médico, el OR estimado fue 75 (IC 95% 25-
216). El estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.32 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Estancia hospitalaria
La información obtenida correspondió a los resultados de un estudio (61). La infusión
intraarterial de vasodilatador mostró una estancia en la unidad de cuidado intensivo de 18
días, comparado con el grupo de tratamiento médico que mostró una estancia de 12.2 días
(p<0.001). Este estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.
Eventos adversos
La información obtenida correspondió a los resultados de tres estudios (50,58,60). La
infusión intraarterial de vasodilatador mostró una frecuencia de eventos adversos entre el
10% y el 50%, comparado con el tratamiento médico que fue del 0% al 46%. Ningún estudio
mostró una diferencia estadísticamente significativa para este desenlace. Ninguno de los
dos estudios reportó análisis multivariado para este desenlace.
3.2.2 Angioplastia con balón versus terapia médica
Un (1) estudio que incluyó 52 pacientes comparó la angioplastia con balón versus la terapia
médica estándar (44). No se obtuvieron datos para todos los desenlaces.
Desenlace desvaforable a corto plazo
La angioplastia con balón mostró un desenlace no favorable al momento del egreso
hospitalario del 50%, comparado con terapia médica que fue del 48%. La diferencia no fue
estadísticamente significativa (44). Este estudio no reportó análisis multivariado para este
desenlace.
Mortalidad
La angioplastia con balón mostró una mortalidad del 0%, comparado con la terapia médica
que tuvo una mortalidad del 12%. La diferencia no fue estadísticamente significativa (44).
Este estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.Capítulo 3 33
3.2.3 Vasodilatador intraarterial más angioplastia con balón
versus terapia médica
Tres (3) estudios que sumaron 347 pacientes compararon la infusión de vasodilatador
intraarterial más angioplastia con balón versus la terapia médica estándar (47,49,53). Los
estudios contribuyeron con datos para algunos desenlaces.
Desenlace desvaforable a largo plazo
La información obtenida correspondió a los resultados de dos (2) estudios (49,53). La
infusión intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón mostró un desenlace no
favorable a tres meses de 6% a 47%, comparado con la terapia médica que fue del 17% y
el 40%. Ninguno de los estudios mostró diferencias estadísticamente significativas. Estos
estudios no reportaron análisis multivariado para este desenlace.
Desenlace desvaforable a corto plazo
La información obtenida correspondió a los resultados de dos (2) estudios (47,49). La
infusión intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón mostró desenlace no
favorable al egreso de 33% al 53%, comparado con la terapia médica que fue del 45%;
Khatri y col. reportaron el resultado del análisis multivariado ajustado por edad, severidad
y tipo de tratamiento del aneurisma, sin asociación estadísticamente significativa. Ningún
estudio mostró una diferencia estadísticamente significativa en este desenlace.
Mortalidad
La información obtenida correspondió a los resultados de dos (2) estudios (47,49). La
infusión intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón mostró una mortalidad
durante el seguimiento entre el 0% y el 23%, comparado con la terapia médica que fue del
3% al 32%; Khatri y col. (47) reportaron el resultado del análisis multivariado ajustado por
edad, severidad y tipo de tratamiento del aneurisma, sin asociación estadísticamente
significativa. Ningún estudio mostró diferencia estadísticamente significativa para este
desenlace.34 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Estancia hospitalaria
La información obtenida correspondió a los resultados de dos (2) estudios (47,49). La
infusión intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón mostró una estancia
hospitalaria entre 15 y 27 días, comparado con el grupo control que mostró una estancia
entre 17 y 22 días; las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Mortimer y col.
(49) reportaron una estancia en la unidad de cuidado intensivo en el grupo de infusión de
vasodilatador de 20 días y de 12 días, se estimó una DM de 7.9 días (IC 95% 6.49-9.31,
P<0.0001). Estos estudios no reportaron análisis multivariado para este desenlace.
Eventos adversos
La frecuencia de eventos adversos fuer reportada en un estudio (49). La infusión
intraarterial de vasodilatador más angioplastia con balón mostró una frecuencia de eventos
adversos del 6%, comparado con el tratamiento médico que no presentó eventos adversos
(p=0.21), no se demostró significancia estadística. Este estudio no reportó análisis
multivariado para este desenlace.
3.2.4 Vasodilatador intraarterial versus angioplastia con balón
Siete estudios que sumaron 280 pacientes compararon la infusión de vasodilatador
intraarterial versus la angioplastia con balón (40,44,52,56,59,63,64). Los estudios
contribuyeron con datos para algunos desenlaces.
Desenlace desvaforable a largo plazo
Un estudió reportó el desenlace no favorable a tres meses y a un año (40). La infusión
intraarterial de vasodilatador mostró desenlace no favorable a los 12 meses del 23%,
comparado con la angioplastia con balón fue de 38%; a los 3 meses, el desenlace no
favorable en la terapia con vasodilatador fue de 45%, versus 50% en el grupo de
angioplastia con balón. Las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Este
estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.Capítulo 3 35
Desenlace desvaforable a corto plazo
La información obtenida correspondió a los resultados de cuatro estudios (44,52,56,63).
La infusión intraarterial de vasodilatador mostró desenlace no favorable al egreso del 38%
al 85%, comparado con la angioplastia con balón que fue del 33% y el 73%. Sokolowski y
col. (56) reportaron el resultado del análisis multivariado para desenlace no favorable al
egreso, incluyendo la edad, el antecedente de consumo de cigarrillo, hipertensión arterial,
severidad al ingreso y presencia de síntomas, reportaron una diferencia no significativa
entre los dos grupos; los estudios restantes no mostraron diferencias estadísticamente
significativas en este desenlace, ni reportaron resultados de análisis multivariado.
Mortalidad
La información obtenida correspondió a los resultados de tres estudios (40,44,63). La
infusión intraarterial de vasodilatador mostró una mortalidad del 0% al 25%, comparado
con la angioplastia con balón que fue del 0% al 38%. Ningún estudio mostró una diferencia
estadísticamente significativa. Estos estudios no reportaron análisis multivariado para este
desenlace.
Infarto cerebral
Un estudio reportó infarto en la tomografía de control no identificados en las imágenes
posterior al tratamiento del aneurisma (40). La infusión intraarterial de vasodilatador mostró
que la frecuencia de infarto cerebral en la TC era del 95%, comparado con la angioplastia
con balón que fue del 100%. La diferencia no fue estadísticamente significativa. Este
estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.
Mejoría déficit neurológico
La información obtenida correspondió a los resultados de tres estudios (44,52,59). La
infusión intraarterial de vasodilatador mostró recuperación neurológica del 25% al 50%,
comparado con la angioplastia con balón que tuvo mejoría entre el 29% y el 58%. Ningún
estudio mostró diferencias estadísticamente significativas para este desenlace. Coenen y
col. reportaron el resultado del análisis multivariado que no evidenció diferencias36 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
significativas entre los dos grupos, el resto de los estudios no reportaron análisis
multivariado para este desenlace.
Mejoría angiográfica del vasoespasmo
Dos estudios reportaron mejoría angiográfica del vasoespasmo entre el 93% y el 100% de
los pacientes que recibieron infusión intraarterial de vasodilatador y del 100% de los
pacientes que recibieron angioplastia con balón (56,63). No hubo significancia estadística.
Los estudios no reportaron análisis multivariado para este desenlace.
Eventos adversos
Dos estudios reportaron la frecuencia de eventos adversos serios (44,63). La infusión
intraarterial de vasodilatador no tuvo complicaciones serias, comparado con la angioplastia
con balón que tuvo un evento (2.5%) en uno de los estudios. No hubo significancia
estadística. Este estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.
3.2.5 Vasodilatador intraarterial versus vasodilatador
intraarterial más angioplastia con balón
Cinco estudios que sumaron 388 pacientes compararon la infusión de vasodilatador
intraarterial (IIAV) versus la terapia endovascular combinada de IIAV más angioplastia con
balón (ATP) (41,43,46,52,56). Los estudios contribuyeron con datos para algunos
desenlaces.
Desenlace desvaforable a corto plazo
Tres estudios evaluaron el desenlace no favorable al egreso (41,52,56). La frecuencia de
desenlace desfavorable en el grupo de terapia endovascular combinada (IIAV + ATP) se
estimó entre 38% a 80% versus la infusión intraarterial de vasodilatador que fue de 40% al
85% (52,56). Frontera y col. (41) reportaron el resultado de un modelo de regresión
logístico binario que mostró un OR 0.6 (IC95% 0.2–1.7, p=0.351).
Infarto cerebralCapítulo 3 37
Un estudio reportó la frecuencia de infarto en la tomografía de control (43). La infusión
intraarterial de vasodilatador mostró una frecuencia de infartos evidenciados en la
tomografía computarizada durante el seguimiento del 25.5%, comparado con la terapia
endovascular combinada (IIAV + ATP) que fue del 36% (diferencia sin significancia
estadística). Este estudio reportó análisis multivariado para este desenlace, sin evidencia
de asociación estadísticamente significativa (las variables incluidas fueron la severidad
clínica de HSA, días de tratamiento, severidad del vasoespasmo y número de
intervenciones).
Mejoría déficit neurológico
Un estudio reportó la frecuencia de recuperación neurológica posterior al tratamiento (52).
La infusión intraarterial de vasodilatador mostró una frecuencia de recuperación
neurológica del 45%, comparado con la terapia endovascular combinada (IIAV + ATP) que
fue del 62% (diferencia sin significancia estadística). Este estudio no reportó análisis
multivariado para este desenlace.
Mejoría angiográfica del vasoespasmo
La información obtenida correspondió a los resultados de tres estudios (41,43,56). La
infusión intraarterial de vasodilatador mostró mejoría angiográfica del 30% al 93% de los
pacientes, comparado con una mejoría angiográfica en el grupo de terapia endovascular
combinada (IIAV + ATP) que fue de 50% a 100%. Las diferencias no fueron
estadísticamente significativas. Estos estudios no reportaron análisis multivariado para
este desenlace.
Eventos adversos
La información obtenida correspondió a los resultados de un estudio (46). La infusión
intraarterial de vasodilatador mostró una frecuencia de eventos adversos del 0%,
comparado con la terapia endovascular combinada (IIAV + ATP) en la cual la frecuencia
de eventos adversos fue de 19%. No se encontró diferencia estadísticamente significativa
en este desenlace. No reportaron análisis multivariado para este desenlace.38 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
3.2.6 Angioplastia con balón versus vasodilatador intraarterial
más angioplastia con balón
Dos estudios que incluyeron 75 pacientes comparó la angioplastia con balón versus la
terapia endovascular combinada (IIAV + ATP) (52,56). No se contó con datos para todos
los desenlaces.
Desenlace desfavorable a corto plazo
La angioplastia con balón mostró un desenlace no favorable al egreso entre el 42% y el
73% de los pacientes, comparado con la terapia endovascular combinada (IIAV + ATP)
que fue del 39% al 80%, la diferencia no se halló estadísticamente significativa (52,56). De
los dos estudios, únicamente Sokolowski y col. reportaron análisis multivariado sin
evidenciar asociación con significancia estadística.
Mejoría déficit neurológico
La angioplastia con balón mostró recuperación neurológica en el 50% de los pacientes,
comparado con la terapia endovascular combinada (IIAV + ATP) que fue del 62%. No hubo
significancia estadística (52). Este estudio no reportó análisis multivariado para este
desenlace.
Mejoría angiográfica del vasoespasmo
La angioplastia con balón mostró mejoría angiográfica del vasoespasmo en el 100% de los
pacientes, comparado con la terapia endovascular combinada (IIAV + ATP) que fue del
100%. No hubo significancia estadística (56). Este estudio no reportó análisis multivariado
para este desenlace.
Eventos adversos
Ni la angioplastia con balón, ni la terapia endovascular combinada (IIAV + ATP)
presentaron eventos adversos serio (56).Capítulo 3 39
3.2.7 Vasodilatador intraarterial versus vasodilatador
intraarterial
Tres (3) estudios que sumaron 117 pacientes compararon dos o más esquemas de infusión
de vasodilatador intraarterial (45,55,57). Un estudio comparó tres concentraciones de
papaverina (55), un estudio comparó nimodipino versus papaverina (45) y un estudio
comparó papaverina versus colforsina (57). Los estudios contribuyeron con datos para
algunos desenlaces.
Desenlace desvaforable a corto plazo
La información obtenida correspondió a los resultados de dos estudios (45,57). En el
estudio de Kerz y col. (45), la infusión intraarterial de papaverina mostró un desenlace no
favorable al egreso de 47%, comparado con la infusión intraarterial de nimodipino que fue
del 33% de los sujetos (p>0.05), sin significancia estadística. Sin embargo, en el estudio
de Suzuki y col. (57), el desenlace no favorable al egreso en los pacientes que recibieron
infusión intraarterial de colforsina fue de 34%, comparado con la infusión de papaverina
que fue de 67% (p=0.032), la diferencia fue estadísticamente significativa; adicionalmente,
Suzuki y col. reportó los resultados del análisis multivariado (incluyó edad, sexo, severidad
clínica, cirugía) que reportó OR 5.61 (IC 95% 1.54-20.43).
Mortalidad
La información obtenida correspondió a los resultados de dos estudios (45,57). En el
estudio de Kerz y col., la infusión intraarterial de papaverina mostró una mortalidad del 0%,
comparado con la infusión intraarterial de nimodipino que fue de 33% (p<0.05), la
diferencia tuvo significancia estadística (45). En el estudio de Suzuki y col., la infusión
intraarterial de colforsina tuvo una mortalidad del 0%, comparado con la infusión de
papaverina que fue de 15% (p>0.05), sin significancia estadística. Estos estudios no
reportaron análisis multivariado para este desenlace.
Infarto cerebral
Dos estudios evaluaron la presencia de infarto cerebral en la resonancia cerebral de control
(45,57). El grupo de infusión intraarterial de colforsina mostró una frecuencia de infarto40 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
cerebral del 62%, comparado con la infusión de papaverina que fue del 85% (p=0.039), la
diferencia fue estadísticamente significativa (57); este estudio no reportó análisis
multivariado para este desenlace. El grupo de infusión intraarterial de nimodipino mostró
una frecuencia de infarto cerebral del 67%, comparado con papaverina que fue del 53%
(p=0.71), la diferencia no fue estadísticamente significativa (45); este estudio no reportó
análisis multivariado para este desenlace.
Mejoría déficit neurológico
La información obtenida correspondió a los resultados de un estudio (55). La infusión
intraarterial de papaverina se administró en 3 concentraciones diferentes: 0.1-0.2%, 0.4%
y 0.8-2%. En el primer grupo mostró una mejoría de los síntomas neurológicos del 21%,
en el segundo grupo del 44% y en el tercer grupo del 6%. Se encontró una diferencia
estadísticamente significativa entre el segundo grupo, el cual tuvo mayor mejoría de los
síntomas neurológicos, comparado con el tercer grupo. Este estudio no reportó análisis
multivariado para este desenlace.
Mejoría angiográfica del vasoespasmo
La información obtenida correspondió a los resultados de dos (2) estudios (45,55). En el
estudio de Kerz y col., la infusión intraarterial de papaverina mostró una mejoría
angiográfica del 60%, comparado con la infusión intraarterial de nimodipino que fue del
33% (p<0.01); el resultado demostró significancia estadística (45).
En el estudio de Sawada y col. (55), la infusión intraarterial de papaverina se administró
en 3 concentraciones: 0.1-0.2%, 0.4% y 0.8-2%. El primer grupo mostró una mejoría
angiográfica del 47%, en el segundo grupo del 80% y en el tercer grupo del 20%. Se
demostró que la infusión con concentración al 0.4% fue superior con significancia
estadística a los otros dos grupos. Estos estudios no reportaron análisis multivariado para
este desenlace.
Estancia hospitalaria
La información obtenida correspondió a los resultados de un estudio (45). La infusión
intraarterial de papaverina mostró una estancia hospitalaria 28.3 ± 13.2 días, comparadoCapítulo 3 41
con el grupo de infusión de nimodipino que fue del 26.2 ± 11 días; sin significancia
estadística. Este estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.
Eventos adversos
La información obtenida correspondió a los resultados de dos estudios (55,57). La infusión
intraarterial de papaverina y de colforsina no presentaron ningún eventos adversos serios
(57).
En el estudio de Sawada y col. (55), la papaverina intraarterial se administró en 3 diferentes
concentraciones: 0.1-0.2%, 0.4% y 0.8-2%. El primer grupo mostró eventos adversos del
7% de los pacientes, el segundo grupo 6% y el tercer grupo 44%, se demostró que la
infusión con concentración 0.8-2% presentó mayor número de eventos adversos con
significancia estadística respecto de los otros dos grupos. Estos estudios no reportaron
análisis multivariado para este desenlace.
3.2.8 Angioplastia con balón complaciente versus angioplastia
con balón no complaciente
Un estudio que incluyó 30 pacientes comparó la angioplastia con balón complaciente
versus la angioplastia con balón no complaciente (21). No se contó con datos para todos
los desenlaces.
Desfavorable corto plazo
La angioplastia con balón complaciente mostró una frecuencia de desenlace desfavorable
a corto plazo de 60%, comparado con la angioplastia con balón no complaciente que fue
del 25% (p=0.1); sin significancia estadística. Este estudio no reportó análisis multivariado
para este desenlace.
Mortalidad
La angioplastia con balón complaciente mostró una mortalidad de 20%, comparado con la
angioplastia con balón no complaciente que fue del 20% (p=1); sin significancia estadística.
Este estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.42 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Infarto cerebral
La angioplastia con balón complaciente mostró una frecuencia de infartos durante el
seguimiento de 21%, comparado con la angioplastia con balón no complaciente que fue
del 10% (p=0.21); sin significancia estadística. Este estudio reportó el resultado del análisis
multivariado para este desenlace: OR 1.7 IC 95% (0.51-5.8, p=0.39).
Eventos adversos
En el estudio no se presentó ningún evento adverso serio de la angioplastia con balón
complaciente ni de la angioplastia con balón no complaciente.
3.2.9 Número de sesiones de vasodilataror intraarterial más
angioplastia con balón
Un estudio que incluyó 83 pacientes comparó el tratamiento para vasoespasmo mediante
1-2 sesiones de infusión de vasodilatador intraarterial más angioplastia con balón versus
la realización de 3-6 sesiones de la misma terapia (51). No se contó con datos para todos
los desenlaces.
Desenlace desvaforable a largo plazo
El tratamiento en 1-2 sesiones mostró un desenlace no favorable al último seguimiento
(media de 11 ± 6.3 meses) en el 40% de los casos, comparado con la terapia en 3-6
sesiones que fue del 42% (p>0.05), diferencia estadísticamente no significativa (51). Este
estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.
Desenlace desvaforable a corto plazo
El tratamiento que incluyó 1-2 sesiones mostró un desenlace no favorable al egreso en el
69% de los pacientes, comparado con 3-6 sesiones que fue del 84% (p>0.05), diferencia
estadísticamente no significativa (51). Este estudio no reportó análisis multivariado para
este desenlace.Capítulo 3 43
Mortalidad
El tratamiento en 1-2 sesiones mostró una mortalidad del 14%, comparado con la terapia
en 3-6 sesiones que fue de 29% (p>0.05), diferencia estadísticamente no significativa (51).
Este estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.
Infarto cerebral
El tratamiento en 1-2 sesiones mostró infartos tardíos en la tomografía de control en el
35% de los pacientes, comparado con la terapia en 3-6 sesiones que fue de 55% (p>0.05),
diferencia estadísticamente no significativa (51). Este estudio no reportó análisis
multivariado para este desenlace.
Eventos adversos
La frecuencia de eventos adversos fue de 2% en el grupo que recibió tratamiento en 1-2
sesiones, comparado con el grupo que recibió 3-6 sesiones de 16% (p>0.05), diferencia
estadísticamente no significativa (51). Este estudio no reportó análisis multivariado para
este desenlace.
3.2.10 Stent recuperable más vasodilataror intraarterial
Un estudio que incluyó 12 pacientes comparó el tratamiento con stent recuperable, en de
los grupos se administró 3-5 mg de nicardipino por vía intraarterial seguido de angioplastia
con stent recuperable, el otro grupo recibió angioplastia con stent recuperable previo a la
administración de nicardipino (48). No se contó con información para todos los desenlaces.
Desenlace desvaforable a corto plazo
El nicardipino previo al uso del stent recuperable mostró un desenlace no favorable al
egreso del 40%, comparado con el uso de stent recuperable previo al nicardipino que fue
del 29%. La diferencia no fue estadísticamente significativa (48). Este estudio no reportó
análisis multivariado para este desenlace.44 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Mortalidad
No se presentó ningún evento de mortalidad en el estudio (48).
Mejoría déficit neurológico
El nicardipino previo al uso del stent recuperable mostró mejoría neurológica en el 60%,
comparado con el uso de stent recuperable previo a la administración de nicardipino que
fue del 85.7%. La diferencia no fue estadísticamente significativa (48). Este estudio no
reportó análisis multivariado para este desenlace.
Mejoría angiográfica del vasoespasmo
El nicardipino previo al uso del stent recuperable mostró mejoría angiográfica en el 71%,
comparado con el uso de stent recuperable previo a la administración de nicardipino que
fue del 82%. La diferencia no fue estadísticamente significativa (48). Este estudio no
reportó análisis multivariado para este desenlace.
Eventos adversos
El nicardipino previo al uso del stent recuperable mostró eventos adversos en el 20% de
los pacientes, comparado con el uso del stent recuperable previo a la administración de
nicardipino que fue del 29%. La diferencia no fue estadísticamente significativa (48). Este
estudio no reportó análisis multivariado para este desenlace.4. Discusión
4.1 Resumen de los resultados principales
Veintiséis estudios (1783 participantes) cumplieron los criterios de inclusión. De estos,
veinticinco estudios fueron controlados no aleatorizados y uno fue un experimento clínico
controlado aleatorizado. Por su parte, 11 estudios compararon con terapia médica
convencional y los otros 15 compararon diferentes terapias endovasculares entre sí.
Once estudios (871 participantes) compararon el uso del tratamiento endovascular versus
el manejo médico; siete de estos, compararon con infusión intraarterial de vasodilatador
(IIAV), tres compararon con terapia combinada (IIAV + ATP) y un estudio comparó tres
grupos (terapia médica vs. IIAV vs. ATP).
Al comparar la infusión intraarterial de vasodilatador (IIAV) versus la terapia médica, se
encontró evidencia estadísticamente significativa a favor de la IIAV sobre la terapia médica:
la frecuencia de desenlace no favorable a los 3 meses fue menor en los pacientes que
recibieron IIAV (52% vs. 90%, p=0.01); la mejoría angiográfica fue superior en los
pacientes que recibieron IIAV (90% vs. 10%, p<0.001); sin embargo, la estancia en la
unidad de cuidado intensivo fue mayor en el grupo de IIAV (18 días vs. 12.2 días, p<0.001).
No se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas en los demás desenlaces de
los estudios que compararon terapia endovascular (IIAV, ATP o IIAV+ATP) versus terapia
médica. El riesgo de sesgo para estos estudios fue moderado - serio.
Siete estudios (280 pacientes) compararon la infusión intraarterial de vasodilatadores
(IIAV) versus la angioplastia con balón (ATP). Los desenlaces incluyeron: mortalidad,
evidencia de infarto cerebral por imagen, mejoría neurológica/angiográfica, desenlace no
favorable al egreso, desenlace no favorable a largo plazo y eventos adversos. Ninguno de46 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
los estudios demostró diferencias estadísticamente significativas a favor o en contra de las
intervenciones. evaluadas. El riesgo de sesgo fue moderado - crítico.
Cinco estudios (388 pacientes) compararon la terapia combinada (IIAV + ATP) versus la
administración de estas intervenciones por separado, no hubo diferencias
estadísticamente significativas. El riesgo de sesgo fue moderado - serio - crítico.
Tres estudios (117 pacientes) compararon diferentes vasodilatadores intraarteriales entre
sí, uno de ellos fue aleatorizado. En el primero de estos, la papaverina comparada con el
nimodipino tuvo menor mortalidad (0% vs. 33%, p<0.05) y mayor respuesta angiográfica
(60% vs. 33%, p<0.01). En el segundo, se comparó colforsina versus papaverina que
mostró menor frecuencia de infarto cerebral cuando se usó colforsina (62% vs. 85%,
p=0.039) y menor frecuencia de desenlace no favorable al egreso en el grupo de colforsina
(34% vs. 66%, p=0.032). El tercer estudio comparó de forma aleatoria tres
concentraciones diferentes de papaverina; la concentración al 0.4% tuvo mayor porcentaje
de mejoría neurológica comparado con la concentración 0,8-2% (44% vs. 6%, p<0.02), la
mejoría angiográfica fue superior en el tratamiento con papaverina al 0.4% comparado con
las concentraciones 0,1-0,2% y 0,8-2% (p<0.05), finalmente, los eventos adversos fueron
mayores en el grupo que recibió papaverina con una concentración de 0.8-2% (p<0.005)
comparado con las concentraciones 0,1-0,2% y 0,4%. El riesgo de sesgo fue moderado-
serio en los estudios no aleatorios y no claro en el estudio aleatorizado.
Tres estudios (125 pacientes) evaluaron los tipos de angioplastia con balón, el número de
sesiones de la terapia combinada (angioplastia con balón + IIAV) y la terapia con stent. El
primer estudio comparó la angioplastia con balón complaciente versus no complaciente sin
hallar asociaciones estadísticamente significativas. El segundo estudio comparó el número
de sesiones de la terapia endovascular combinada (ATP + IIAV), esto fue dos sesiones
versus tres a seis sesiones, sin encontrar diferencias significativas. El tercer estudio
comparó diferentes secuencias de terapia con stent; un grupo recibió vasodilatador previo
al uso de stent recuperable y el otro grupo recibió manejo con stent recuperable previo a
la administración del vasodilatador sin encontrar diferencias significativas. El riesgo de
sesgo fue moderado - crítico.Capítulo 4 47
Finalmente, los resultados sobre la seguridad de la terapia endovascular no evidenciaron
un aumento de los eventos adversos en ninguno de los grupos de comparación, excepto
el mayor riesgo de complicaciones en concentraciones altas de papaverina comparado con
concentraciones menores.
Los eventos adversos reportados en los pacientes que recibieron infusión de vasodilatador
intraarterial incluyeron: oclusión vascular embolica/espástica, inestabilidad hemodinámica,
arritmias cardiacas, hipertensión endocraneana y déficit neurológico focal transitorio.
Los eventos adversos observados en la angioplastia con balón incluyeron resangrado del
aneurisma cerebral, ruptura del hardware y oclusión arterial. No se hallaron diferencias
significativas respecto a eventos adversos en los grupos de comparación.
4.2 Exhaustividad y aplicabilidad de la
evidencia
Aunque realizamos una búsqueda exhaustiva para recuperar todos los estudios publicados
y no publicados, esta revisión sistemática incluyó estudios con riesgo de sesgo moderado-
crítico, en consecuencia, baja confianza en la estimación del efecto. Además, en muchos
casos, los datos fueron incompletos y algunos de los resultados clínicos importantes no
fueron informados. Por ejemplo, la mayoría de los estudios incluidos no evaluó el estado
funcional a largo plazo que da cuenta del impacto global de la intervención, por otro lado,
ningún estudio evaluó la calidad de vida ni los costos asociados con la atención. La
definición de algunos desenlaces (por ejemplo, mejoría angiográfica) presentó gran
variabilidad entre los estudios.
La aplicabilidad de la evidencia en la población objetivo (pacientes con vasoespasmo
cerebral secundario a hemorragia subaracnoidea aneurismática) es limitada dado que los
estudios recuperados presentaron importante heterogeneidad en sus contextos clínicos,
las definiciones de caso y los diseños metodológicos.
Las intervenciones analizadas en esta revisión podrían ser implementadas con cautela en
ciertos entornos clínicos; sin embargo, requieren personal entrenado, anestesia local o48 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
general, dispositivos biomédicos apropiados, equipos de imágenes diagnósticas e
infraestructura que permita la ejecución terapia endovascular.
4.3 Calidad de la evidencia
Se evaluó el riesgo de sesgo de los estudios contralados no aleatorizados mediante el
instrumento ROBINS-I como bajo (0%), moderado (42%), serio (42%) y crítico (16%). El
riesgo de sesgo del ensayo clínico controlado y aleatorizado fue no claro según el
instrumento de la Colaboración Cochrane. Por tanto, la confianza en la estimación del
efecto fue muy baja, es probable que el verdadero efecto sea sustancialmente diferente.
La confianza es muy baja debido a las limitaciones de los estudios (falta de control de los
factores de confusión, sesgo de selección, falta de cegamiento en la evaluación de los
desenlaces y el riesgo de reporte selectivo), al tiempo que se documentaron algunos
resultados imprecisos (pocas pacientes y eventos). No fue posible evaluar el riesgo de
sesgo de publicación ya que hubo muy pocos estudios incluidos en cada comparación.
4.4 Riesgos potenciales en el proceso de
revisión
Teníamos inquietudes sobre el sesgo de publicación. El sesgo de publicación es una
posibilidad debido al número limitado de estudios para cada comparación. Otra limitación
importante de esta revisión sistemática es el sesgo de medición de los estudios,
especialmente cuando los autores de los estudios evaluaban los desenlaces
subjetivamente. Finalmente, aunque se realizó una búsqueda exhaustiva, no todos los
estudios reportaron resultados en la mayoría de los desenlaces de importancia clínica; más
aún, las diferencias reportadas como significativas en esta revisión se originaron a partir
de pocos estudios, con un alto número de resultados imprecisos. Por lo tanto, estos
resultados deben interpretarse con cautela.5. Conclusiones
5.1 Implicaciones para la práctica
Debido al riesgo de sesgo, la imprecisión y la heterogeneidad de muchos de los resultados
que se evaluaron en esta revisión, los efectos positivos y negativos de la terapia
endovascular en comparación con la terapia médica deben considerarse con cautela
(Anexo 4). La frecuencia de eventos adversos fue baja y no parece ser diferente entre la
terapia médica y la terapia endovascular, riesgo de sesgo moderado a crítico.
La evidencia de algunos de los resultados que muestran que la infusión intraarterial de
vasodilatador es superior al tratamiento estándar en términos del desenlace funcional a los
3 meses y el desenlace de vasoespasmo angiográfico, tienen riesgo de sesgo moderado.
Al comparar los efectos de diferentes vasodilatadores, la papaverina parece ser superior
al nimodipino por presentar menor mortalidad y mayor tasa de mejoría angiográfica.
Comparado con la colforsina, la papaverina presentó peor desenlace funcional al egreso y
mayor frecuencia de infarto cerebral durante el seguimiento. La calidad de la evidencia de
los estudios que evaluaron los diferentes vasodilatadores tuvo un riesgo de sesgo
moderado a serio.
La comparación entre diferentes opciones de terapia endovascular no muestra diferencias
significativas entre la infusión intraarterial de vasodilatador y la angioplastia con balón. Con
riesgo de sesgo moderado a crítico.50 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
5.2 Implicaciones para la investigación
Se necesitan experimentos clínicos controlados de alta calidad sobre el tratamiento para
los pacientes con vasoespasmo cerebral secundario a hemorragia subaracnoidea, en
particular que comparen la terapia endovascular con el tratamiento estándar. La
investigación a futuro debe centrarse en evitar el riesgo de sesgo particularmente en la
asignación y selección de los grupos de intervención, el incumplimiento del principio de
intención a tratar y el informe selectivo. Los estudios por desarrollar deberán informar
resultados clínicos importantes tales como: desenlace funcional a largo plazo, eventos
adversos, la necesidad de intervenciones adicionales, la satisfacción del paciente con el
tratamiento administrado, la rentabilidad de la intervención, entre otros.A. Anexo 1: Escalas y clasificación
de pacientes incluidos
Escala de desenlace de Glasgow (EDG)
Desenlace no favorable : categorías 1, 2 o 3 (67,68)
Tabla 5-1: Escala de desenlace de Glasgow.
Categoría Definición
1. Muerte Lesión severa o muerte sin recuperación de la conciencia
2. Estado vegetativo Daño severo con estado prolongado de alteración de la
persistente conciencia y perdida de funciones mentales superiores
3. Discapacidad severa Lesión severa con necesidad permanente de ayuda para
las actividades de la vida diaria
4. Discapacidad moderada No necesidad de asistencia en las actividades de la vida
diaria, la ocupación es posible, pero puede requerir
equipamientos especiales
5. Discapacidad leve Daño leve con déficit neurológico y psicológico menor
Escala de resultados de Glasgow Ampliada (ERG-A)
Desenlace no favorable : categorías 1, 2, 3 o 4 (67,68)
Tabla 5-2: Escala de resultados de Glasgow Ampliada.
Categoría Definición
1. Muerte
2. Estado vegetativo Condición de inconsciencia con respuestas reflejas
persistente únicamente, pero con períodos de apertura espontánea
de los ojos
3. Discapacidad grave. Nivel Totalmente dependiente para las actividades básicas de
inferior la vida diaria (ABVD).
4. Discapacidad grave. Nivel Dependiente para las ABVD, pero capaz de quedarse
superior solo en casa más de 8 horas al día. Es incapaz de viajar
o realizar compras sin ayuda.52 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
5. Discapacidad moderada. Independiente para las ABVD, pero incapaz de trabajar
Nivel inferior y/o participar en actividades sociales y de ocio, y/o con
tensiones a nivel familiar o con amistades debido a
problemas neuropsicológicos.
6. Discapacidad moderada. Independiente para ABVD. Pueden trabajar, pero con
Nivel superior capacidad de trabajo reducida: cambio en sus
responsabilidades, reducción en el horario, etc. También
pueden presentar reducción importante en las actividades
sociales y de ocio, y/o tensiones frecuentes debido a
problemas neuropsicológicos.
7. Buena recuperación. Totalmente independiente para las ABVD y capaz de
Nivel inferior trabajar al mismo nivel previo al TCE. Puede presentar
leve restricción en las actividades sociales, ciertas
tensiones ocasionales a nivel familiar y/o déficits
neuropsicológicos menores.
8. Buena recuperación Nivel No presenta ningún tipo de déficit o discapacidad
superior relacionada con el daño cerebral o, si lo hay, no afecta al
funcionamiento normal de su vida diaria.
Escala de Rankin Modificado (ERm)
Desenlace no favorable : categorías 4, 5 o 6 (69).
Tabla 5-3: Escala de Rankin Modificado.
Categoría Definición
0 Asintomático
1 Sin discapacidad significativa
2 Discapacidad leve
3 Discapacidad moderada
4 Discapacidad moderadamente grave
5 Discapacidad grave
6 MuerteAnexo. Escalas y clasificación de pacientes incluidos 53
Escala de Fisher
Evaluada mediante CT (38)
Tabla 5-4: Escala de Fisher.
Categoría Definición
Grado I No hay hemorragia detectable en TC
Grado II Hemorragia subaracnoidea difusa, sin coágulos
localizados y capa vertical < 1 mm
Grado III Hemorragia subaracnoidea con coágulos localizados o
capa vertical > = 1 mm
Grado IV Hemorragia intraparenquimatosa o intraventricular, en
ausencia de hemorragia subaracnoidea con coágulos
localizados o capa vertical > = 1 mm
Escala de Hunt & Hess
Evaluada al ingreso (39).
Tabla 5-5: Escala de Hunt & Hess.
Categoría Definición
Grado 0 Aneurisma no roto
Grado 1 Asintomático, o leve cefalea y rigidez nucal
Grado 2 Cefalea o rigidez de nuca moderada o severa, o paresia
de par craneal
Grado 3 Somnoliento o confuso o con focalización neurológica
leve
Grado 4 Estuporoso o déficit neurológico moderado, o severo
Grado 5 Coma profundo. Moribundo, con insuficiencia de los
centros vitales y rigidez extensora54 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos
Evaluada al ingreso (39).
Tabla 5-6: Escala de la Federación Mundial de Neurocirujanos.
Categoría Definición
Escala de Glasgow Presencia de defecto motor
Grado I 15 puntos No
Grado II 13-14 puntos No
Grado III 13-14 puntos Sí
Grado IV 7-12 puntos Puede o no tener
Grado V 3-7 puntos Puede o no tenerB. Anexo 2: Estrategia de búsqueda
MEDLINE (R) <1946 to April Week 4 2020>
1 exp subarachnoid hemorrhage/ (21096)
2 ((subarachnoid$ or arachnoidal$) adj3 (h?emorrhag$ or h?ematoma or bleed$ or
blood)).tw. (22733)
3 1 or 2 (28017)
4 vasospasm, intracranial/ (3187)
5 (((brain or cerebr$ or intracranial) adj3 spasm) or vasospasm or angiospasm or
vasoconstriction).tw. (35169)
6 4 or 5 (35586)
7 3 and 6 (5629)
8 endovascular procedures/ (18125)
9 vascular surgical procedures/ (30901)
10 ((((blood adj3 vessel) or vascular) adj3 (repair or reconstruct$ or surg$)) or
angiosurgery).tw. (20252)
11 (endovasc$ adj3 (procedure or surg$ or treatment$ or repair)).tw. (23548)
12 angioplasty/ or angioplasty, balloon/ or stents/ or dilatation/ (92556)
13 (((balloon or transluminal) adj3 angioplasty) or (artery adj3 dilatation) or stent$ or
dilat$).tw. (217849)
14 exp vasodilator agents/ or exp phosphodiesterase inhibitors/ or dantrolene/ (457814)
15 (vasodilat$ or (vasoactive adj3 antagon$) or vasorelaxant$ or IAVI).tw. (64752)
16 (calcium adj3 (inhib$ or antagon$ or block$)).tw. (42814)
17 (acetylcholine or adenosine or adrenomedullin or alprostadil or amiodarone or
amlodipine or amrinone or bencyclane or bepridil or betahistine or bradykinin or carvedilol
or celiprolol or chromonar or cilostazol or colforsin or cromakalim or cyclandelate or56 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
dantrolene or diazoxide or dihydroergocristine or dihydroergocryptine or dilazep or
diltiazem or dipyridamole or dyphylline or enoximone or ergoloid mesylates or erythritol or
erythrityl tetranitrate or fasudil or felodipine or fenoldopam or flunarizine or hexobendine or
hydralazine or iloprost or isosorbide dinitrate or isoxsuprine or isradipine or kallidin or khellin
or lidoflazine or mibefradil or milrinone or minoxidil or molsidomine or moxisylyte or nafronyl
or nebivolol or niacin or nicardipine or nicergoline or nicorandil or nifedipine or nimodipine
or nisoldipine or nitrendipine or nitroglycerin or nitroprusside or nonachlazine or nylidrin or
oxprenolol or oxyfedrine or papaverine or pentaerythritol tetranitrate or pentoxifylline or
perhexiline or phenoxybenzamine or pinacidil or pindolol or polymethyl methacrylate or
prenylamine or propranolol or sildenafil citrate or simendan or sodium azide or suloctidil or
tadalafil or theobromine or theophylline or thiouracil or tolazoline or trapidil or trimetazidine
or vardenafil dihydrochloride or verapamil or vincamine or xanthinol niacinate).tw. (369118)
18 or/8-17 (942566)
19 7 and 18 (1911)
20 exp subarachnoid hemorrhage/dt [Drug Therapy] (1403)
21 brain vasospasm/dt [Drug Therapy] (0)
22 20 or 21 (1403)
23 19 or 22 (3003)
24 randomized controlled trial.pt. (504191)
25 controlled clinical trial.pt. (93615)
26 randomized.ab. (411665)
27 placebo.ab. (187040)
28 randomly.ab. (282000)
29 trial.ab. (430105)
30 groups.ab. (1745117)
31 or/24-30 (2543514)
32 23 and 31 (832)
Embase
No. Query Results Results Date
#35. #23 AND #34 1,070 2 May 2020
#34. #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29 OR #30 OR 2,424,089 2 May 2020Anexo. Estrategia de búsqueda 57
#31 OR #32 OR #33
#33. assign*:ab,ti OR allocat*:ab,ti 532,031 2 May 2020
#32. trial:ti 302,767 2 May 2020
#31. placebo*:ab,ti OR sham:ab,ti 419,690 2 May 2020
#30. (cross-over:ab,ti OR cross:ab,ti) AND over:ab,ti 205,644 2 May 2020
OR crossover:ab,ti
#29. ((singl* OR doubl* OR tripl* OR trebl*) NEAR/5 241,866 2 May 2020
(blind* OR mask*)):ab,ti
#28. random*:ab,ti OR rct:ab,ti OR rcts:ab,ti 1,532,344 2 May 2020
#27. 'single blind procedure'/de OR 'triple blind 38,794 2 May 2020
procedure'/de
#26. 'double blind procedure'/de 171,671 2 May 2020
#25. 'crossover procedure'/de 62,681 2 May 2020
#24. 'randomized controlled trial'/de OR 'randomized 773,780 2 May 2020
controlled trial (topic)'/de
#23. #19 OR #22 5,846 2 May 2020
#22. #20 OR #21 3,608 2 May 2020
#21. 'brain vasospasm'/dd_dt 1,715 2 May 2020
#20. 'subarachnoid hemorrhage'/exp/dd_dt 2,220 2 May 2020
#19. #7 AND #18 3,528 2 May 2020
#18. #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR 1,280,987 2 May 2020
#15 OR #16 OR #17
#17. ((acetylcholine:ab,ti OR adenosine:ab,ti OR 106,057 2 May 2020
adrenomedullin:ab,ti OR alprostadil:ab,ti OR amiodarone:ab,ti OR amlodipine:ab,ti OR
amrinone:ab,ti OR bencyclane:ab,ti OR bepridil:ab,ti OR betahistine:ab,ti OR
bradykinin:ab,ti OR carvedilol:ab,ti OR celiprolol:ab,ti OR chromonar:ab,ti OR
cilostazol:ab,ti OR colforsin:ab,ti OR cromakalim:ab,ti OR cyclandelate:ab,ti OR
dantrolene:ab,ti OR diazoxide:ab,ti OR dihydroergocristine:ab,ti OR
dihydroergocryptine:ab,ti OR dilazep:ab,ti OR diltiazem:ab,ti OR dipyridamole:ab,ti OR
dyphylline:ab,ti OR enoximone:ab,ti OR ergoloid:ab,ti) AND mesylates:ab,ti OR
erythritol:ab,ti OR (erythrityl:ab,ti AND tetranitrate:ab,ti) OR fasudil:ab,ti OR58 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
felodipine:ab,ti OR fenoldopam:ab,ti OR flunarizine:ab,ti OR hexobendine:ab,ti OR
hydralazine:ab,ti OR iloprost:ab,ti OR (isosorbide:ab,ti AND dinitrate:ab,ti) OR
isoxsuprine:ab,ti OR isradipine:ab,ti OR kallidin:ab,ti OR khellin:ab,ti OR
lidoflazine:ab,ti OR mibefradil:ab,ti OR milrinone:ab,ti OR minoxidil:ab,ti OR
molsidomine:ab,ti OR moxisylyte:ab,ti OR nafronyl:ab,ti OR nebivolol:ab,ti
OR niacin:ab,ti OR nicardipine:ab,ti OR nicergoline:ab,ti OR nicorandil:ab,ti
OR nifedipine:ab,ti OR nimodipine:ab,ti OR nisoldipine:ab,ti OR nitrendipine:ab,ti
OR nitroglycerin:ab,ti OR nitroprusside:ab,ti OR nonachlazine:ab,ti OR nylidrin:ab,ti
OR oxprenolol:ab,ti OR oxyfedrine:ab,ti OR papaverine:ab,ti OR
(pentaerythritol:ab,ti AND tetranitrate:ab,ti) OR pentoxifylline:ab,ti OR
perhexiline:ab,ti OR phenoxybenzamine:ab,ti OR pinacidil:ab,ti OR pindolol:ab,ti
OR polymethyl:ab,ti) AND methacrylate:ab,ti OR prenylamine:ab,ti OR
propranolol:ab,ti OR (sildenafil:ab,ti AND citrate:ab,ti) OR simendan:ab,ti
OR (sodium:ab,ti AND azide:ab,ti) OR suloctidil:ab,ti OR tadalafil:ab,ti
OR theobromine:ab,ti OR theophylline:ab,ti OR thiouracil:ab,ti OR tolazoline:ab,ti
OR trapidil:ab,ti OR trimetazidine:ab,ti OR (vardenafil:ab,ti AND
dihydrochloride:ab,ti) OR verapamil:ab,ti OR vincamine:ab,ti OR (xanthinol:ab,ti
AND niacinate:ab,ti)
#16. (calcium NEAR/3 (inhib* OR antagon* OR 57,277 2 May 2020
block*)):ab,ti
#15. vasodilat*:ab,ti OR ((vasoactive NEAR/3 90,384 2 May 2020
antagon*):ab,ti) OR vasorelaxant*:ab,ti OR
iavi:ab,ti
#14. 'vasodilator agent'/exp OR 'phosphodiesterase 672,712 2 May 2020
inhibitor'/exp OR 'dantrolene'/de
#13. (((balloon OR transluminal) NEAR/3 380,471 2 May 2020
angioplasty):ab,ti) OR ((artery NEAR/3
dilatation):ab,ti) OR stent*:ab,ti OR
dilat*:ab,ti
#12. 'angioplasty'/de OR 'percutaneous transluminal 144,562 2 May 2020
angioplasty'/de OR 'stent'/de OR 'dilatation'/de
#11. (endovasc* NEAR/3 (procedure OR surg* OR 41,300 2 May 2020Anexo. Estrategia de búsqueda 59
treatment* OR repair)):ab,ti
#10. ((blood OR vessel OR vascular) NEAR/3 (repair OR 57,211 2 May 2020
reconstruct* OR surg*)):ab,ti
#9. 'vascular surgery'/de OR angiosurgery:ab,ti 38,468 2 May 2020
#8. 'endovascular surgery'/de 24,569 2 May 2020
#7. #3 AND #6 9,170 2 May 2020
#6. #4 OR #5 50,537 2 May 2020
#5. (((brain OR cerebr* OR intracranial) NEAR/3 48,579 2 May 2020
spasm):ab,ti) OR vasospasm:ab,ti OR
angiospasm:ab,ti OR vasoconstriction:ab,ti
#4. 'brain vasospasm'/de 7,168 2 May 2020
#3. #1 OR #2 48,960 2 May 2020
#2. ((subarachnoid* OR arachnoidal*) NEAR/3 34,493 2 May 2020
(h$emorrhag* OR h$ematoma OR bleed* OR
blood)):ab,ti
#1. 'subarachnoid hemorrhage'/exp 44,038 2 May 2020C. Anexo 3: Características de los estudios incluidos
Tabla 5-7: Resumen de los estudios incluidos.
Desfavorable Desfavorable Infarto Mejoría Mejoría Eventos
Estudio largo plazo corto plazo Mortalidad cerebral neurol. angio. Estancia adversos Exposición Control Muestra R de S
Aburto
2012 x x x ATP IIAV 30 Serio
Andereggen IIAV+ ATP IIAV + ATP
2017 x x x x # # 83 Crítico
Bele
2015 x x x x x IIAV MED 41 Moderado
Besheli
2017 x x x IIAV MED 115 Serio
Coenen
1998 x IAV ATP 69 Moderado
Crespy
2018 x x x IIAV MED 101 Serio
Elayoubi
2013 x IIAV MED 18 Serio62 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Elliott
1998 x x x x IIAV ATP 52 Crítico
Elsayed
2006 IIAV ATP 22 -
Frontera
2011 x x IIAV IIAV + ATP 92 Crítico
Goel
2016 x x x IIAV MED 53 Serio
Hosmann
2018 x x IIAV IIAV + ATP 77 Serio
Katoh
1999 x x x x ATP / IIAV MED 72 Moderado
Kerz
2012 x x x x x IIAV IIAV 30 Serio
Kerz
2016 x IIAV IIAV + ATP 47 Moderado
Khatri
2011 x x x IIAV + ATP MED 146 Moderado
Kwon
2018 x x x x x IIAV + Stent Stent + IIAV 12 Moderado
Miley
2011 x x x ATPc ATPnc 30 Serio
Mortimer
2014 x x x x x IIAV + ATP MED 80 Crítico
Nakamura
2013 x x x x IIAV MED 31 Serio
Oskouian ATP / IIAV
2002 x x IIAV +ATP 45 SerioAnexo. Características de los estudios incluidos 63
Polin
1998 x x IIAV MED 93 Moderado
Polin
2000 x IIAV + ATP MED 121 Moderado
Sokolowski IIAV + ATP
2017 x x ATP / IIAV 159 Moderado
Suzuki
2012 x x x x IIAV IIAV 133 Moderado
Sawada
2012 x x x IIAV IIAV 31 Unclear64 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Tabla 5-8: Riesgo de sesgo en estudios no aleatorizados.
Estudio D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 Global
Aburto 2012 Serio Bajo Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Serio
Andereggen 2017 Crítico Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Crítico
Bele 2015 Moderado Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado
Besheli 2017 Serio Moderado Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Serio
Coenen 1998 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado
Crespy 2018 Serio Bajo Bajo Bajo Serio Bajo Moderado Serio
Elayoubi 2013 Serio No information No information No information No information Bajo Moderado Serio
Elliott 1998 Serio Bajo Bajo Crítico Bajo Moderado Moderado Crítico
Frontera 2011 Crítico Crítico Serio Serio Bajo Bajo Moderado Crítico
Goel 2016 Serio Bajo Serio Bajo Bajo Moderado Moderado Serio
Hosmann 2018 Serio Bajo Bajo Serio Moderado Bajo Moderado Serio
Katoh 1999 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado
Kerz 2012 Serio Bajo Bajo Bajo Bajo Serio Moderado Serio
Kerz 2016 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado Moderado
Khatri 2011 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado Moderado
Kwon 2018 Serio Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado Moderado
Miley 2011 Serio Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Serio
Mortimer 2014 Crítico Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Crítico
Nakamura 2013 Serio Bajo Moderado Bajo Bajo Moderado Moderado SerioAnexo. Características de los estudios incluidos 65
Oskouian 2002 Serio Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Serio
Polin 1998 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado
Polin 2000 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado
Sokolowski 2017 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado Moderado
Suzuki 2012 Moderado Bajo Bajo Bajo Bajo Moderado Moderado Moderado66 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Tabla 5-9: Descripción de las intervenciones.
Estudio Descripción de la intervención Descripción de la comparación
Aburto 2012 Nimodipiono Diluida solución salina hasta 0.200 mg dosis 1200 mg Balón complaciente - no anticoagulación
1-2 Sesiones Nimodipino 2.5 mg por vaso sanguíneo, Balón no 3-6 sesiones Nimodipino 2.5 mg por vasosangíneo, Balón no especifica tipo ni
Andereggen 2017 especifica tipo ni anticoagulación anticoagulación
Infusión continua Nimodipino 0.5-1.2 mg/h + heparina, según respuesta
Bele 2015 por DTC, PBTO2, CBF + Terapia triple H Terapia triple H según respuesta por DTC, PBTO2, CBF
Besheli 2017 Nicardipino 1-15mg +- Milrinone 5-15mg Terapia triple H + Nimodipino oral
Papaverina intraarterial, no refiere dosis, se administró a las 15 horas de Angioplastia con balón, no refiere si anticoagularon o el tipo de balón, a las 21 horas
Coenen 1998 los síntomas de los síntomas
Milrinone IA 8-24 mg + Milrinone 1 mcg/kg/min 14 días + Angioplastia Milrinone 1 mcg/kg/min +- bolos 8 mg 7 Días +- angioplastia o IIAV según criterio
Crespy 2018 mecánica si fallan dos IIAV clínico
Elayoubi 2013 Milrinone IA +- angioplastia con balón Paciente con o sin vasoespasmo que no recibieron milrinone
Elliott 1998 Papaverina IA 300 mg por vaso sanguíneo, no anticoagulación Balón de angioplastia de baja presión, anticoagulación
Papaverina (13 ptes) 75 mg dosis inicial máx 300 mg por territorio; Verapamilo (46
Frontera 2011 Balón Silica Commodore posterior a IIAV ptes) dosis inicial 5 mg máx 30 mg por territorio
Goel 2016 Nimodipino IA 1-3 mg máx 6 mg Nimodipino oral + PAS 150-150
Papaverina + ATP, no especifica el tipo de balón, solo en caso de vasoespasmo
Hosmann 2018 Papaverina IA dosis media 252 +- 191 mg severo
Katoh 1999 Papaverina IA 40-160 mg Hemodilución hipervolemica e hipertensiva
Katoh 1999 Balón Silicone Hemodilución hipervolemica e hipertensiva
Katoh 1999 Papaverina IA 40-160 mg Silicone balloon
Kerz 2012 Papaverina IA 300-600 mg Nimodipino IA 1-1.5mg
Kerz 2016 Nimodipino IA 1.5 mg por territorio, dosis de 2.5 mg por paciente Balón que no sobreinflaAnexo. Características de los estudios incluidos 67
Angioplastia con balón complaciente/no complaciente +- vasodilatador
Khatri 2011 (nicardipino, verapamilo, sulfato de magnesio) Hipervolemia hipertensión
Kwon 2018 1. Nicardipino IA 2-3 mg, seguido de 2. Stent recuperable, con heparina 1. Stent recuperable, seguido de 2. Nicardipino IA 2-3 mg, con heparina
Miley 2011 Balón complaciente, heparina Balón no complaciente, heparina
Mortimer 2014 Balón complaciente, heparina o IIAV Verapamilo 10-15 mg o Papaverina Nimodipino IV 20 mcg/kg/h , PAS 140-160, hidratación
Nakamura 2013 Fasudil 30 mg a 3mg/min selectivo Fasudil IV + Edarabon IV
Oskouian 2002 Papaverina IA 0.3% 60-360 mg Balón complaciente de baja presión
Polin 1998 Papaverina 90mg/100mL hasta 300 mg/100 mL Igual dosis de tirilizad + nimodipino 60 mg oral
Polin 2000 Angioplastia con balón +- IIAV papaverina Igual dosis de tirilizad + nimodipino 60 mg oral
Sokolowski 2017 Papaverina Verapamil IA Angioplastia + heparina
Sokolowski 2017 Angioplastia + heparina Terapia endovascular combinada
Suzuki 2012 1 mL papaverina 4% diluida en 19 mL de SSN a ua tasa 2 mg/min 4 mg colforsina diluida en 100mL ssn 0.15 mg/min68 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Tabla 5-10: Definición de los desenlaces.
Estudio Desenlace Descripción
Aburto 2012 Desfavorable largo plazo 1 año
Aburto 2012 Desfavorable largo plazo 3 meses
Aburto 2012 Mortalidad 1 año
Aburto 2012 Infarto No especifica momento de evaluación de infarto, ni quien lo evalúa, ni si es ciego
Andereggen 2017 Desfavorable largo plazo Último seguimiento 11 +- 6.3, 2-22 meses, desfavorable rankin 3-6
Andereggen 2017 Mortalidad Último seguimiento 11 +- 6.3, 2-22 meses, rankin 6
Andereggen 2017 Infarto Al egreso, no especifica quien lo evaluó, no dice si fue ciego
Relacionadas con el procedimiento, disecciones arteriales 1 en exp 5 en control, 1 requirio stent, 1 paciente
Andereggen 2017 Eventos adversos pseudoaneurisma sitio punción
Bele 2015 Desfavorable largo plazo GOS a los 6 meses 1-3
Bele 2015 Desfavorable corto plazo Egreso GOS 1-3
Bele 2015 Mortalidad 6 meses
Bele 2015 Infarto TC al egreso, interpretada por un neuroradiologo independiente
Relacionadas con el procedimiento, 1 oclusión que se revascularizó, 1 oclusion embolica espastica revascularizo,
complicaciones generales pneumonia o falla cardiaca, sin diferencia. No signos de sepsis, cultivos de punta cateter
Bele 2015 Eventos adversos estéril, no sangrados por heparina.
Besheli 2017 Desfavorable corto plazo Reportaron la mediana de GOS
Besheli 2017 Mortalidad Durante la hospitlización
Besheli 2017 Infarto Durante la hospitlización
Coenen 1998 Recuperación neurológica Evaluación con mGCS, d1 d4, no refiere si fue ciego o independiente
Crespy 2018 Desfavorable largo plazo ERm 1 Año - llamada telefónica al paciente, familiar, médico tratante
Crespy 2018 Mortalidad Apatentemente al año, causas de muerte: hic, infarto cerebral,
Crespy 2018 Eventos adversos Incluyeron: requerimiento vasopresor, arritmia cardiaca, hipokalemia, inestabilidad hemodinámica, choque cardiogénico
Elayoubi 2013 Mejoría angiográfica Los cambios en el diámetro arterial fueron evaluados por todos los revisores (8 RADIOLOGOS)
Elliott 1998 Desfavorable corto plazo unfavorable = severely disabled, vegetative, or dead.
Elliott 1998 Mejoría angiográfica Al momento del tratamiento inicialAnexo. Características de los estudios incluidos 69
Elliott 1998 Eventos adversos Resangrado
Hospital discharge disposition was dichotomized as poor (expired, discharged to a nursing home or subacute care facility)
Frontera 2011 Desfavorable corto plazo vs. good (discharged to home, an acute rehabilitation facility, or home with a health aide).
GOS and modified Rankin Scale at discharge and at 3 month. The outcome was divided into two groups: favourable
Goel 2016 Desfavorable largo plazo (GOS 4–5, modified Rankin scale 0–3) and unfavourable (GOS 1–3, modified Rankin scale 4–5)
GOS and modified Rankin Scale at discharge and at 3 month. The outcome was divided into two groups: favourable
Goel 2016 Desfavorable corto plazo (GOS 4–5, modified Rankin scale 0–3) and unfavourable (GOS 1–3, modified Rankin scale 4–5)
Goel 2016 Recuperación neurológica The clinical status was assessed every few hours in either group.
Hosmann 2018 Infarto TC 10 días posterior a la intervención, evaluadores ciegos a la intervencion, por territorios
Hosmann 2018 Mejoría angiográfica Positivo si hay dilatacion del vaso por territorio, si mejoro mas de una categoria
Katoh 1999 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale
Katoh 1999 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale
Serios los transitorios fueron: PPV: Alteracion estado conciencia 36%, elevacion presion arterial 14%, postura de
Katoh 1999 Eventos adversos decerebración 7%, desviación mirada conjugada 7%, taquicardia 7%, sudoración 7%, nausea 7%
Katoh 1999 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale
Kerz 2012 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale
Kerz 2012 Mortalidad Estancia hospitalaria
Kerz 2012 Infarto CT 4-14 Días post hsa - 2 autores no ciegos
Kerz 2012 Mejoría angiográfica Evaluación de 6 vasos: reportan mejoria por cada vaso
Kerz 2016 Eventos adversos Oclusión arterial, diseccion, infarto cerebral
Khatri 2011 Desfavorable corto plazo Al egreso con Erm, evaluado por un investigador ciego
Khatri 2011 Mortalidad Al año de seguimiento
Kwon 2018 Desfavorable corto plazo ERm al egreso
Kwon 2018 Recuperación neurológica Angriografía de control a las 24 horas, no especifica si ciego o independiente
Kwon 2018 Mejoría angiográfica Angriografía de control a las 24 horas, no especifica si ciego o independiente
Kwon 2018 Eventos adversos Ninguna complicación con déficit permanente, oclusion vaso, ruptura vaso
Miley 2011 Infarto TC un evaluador ciego
Miley 2011 Desfavorable corto plazo ER m egreso
Miley 2011 Mortalidad Mortalidad70 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Miley 2011 Eventos adversos Ruptura de vasos o disección arterial
Mortimer 2014 Desfavorable largo plazo EDG, ERm por evaluadores independientes 3MESES
Mortimer 2014 Desfavorable corto plazo EDG, ERm por evaluadores independientes
Mortimer 2014 Eventos adversos Evento trombo-embólico
Nakamura 2013 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale
Nakamura 2013 Infarto TC
Nakamura 2013 Eventos adversos Convulsiones
Nakamura 2013 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale
Nakamura 2013 Infarto TC
Nakamura 2013 Eventos adversos Convulsiones
Oskouian 2002 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale
Oskouian 2002 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale
Oskouian 2002 Desfavorable corto plazo Glasgow Outcome Scale
Polin 1998 Desfavorable largo plazo GOS 3 Meses ciego
Polin 1998 Infarto CT evaluadores ciegos
Polin 2000 Desfavorable largo plazo GOS 3 Meses ciego
Sokolowski 2017 Desfavorable corto plazo ERm egreso 3-6 Desenlace pobre
Sokolowski 2017 Mejoría angiográfica Reperfusion se definió como mejoría mayor al 50% de la esteosis
Sokolowski 2017 Desfavorable corto plazo ERm egreso 3-6 Desenlace pobre
Sokolowski 2017 Mejoría angiográfica Reperfusion se definió como mejoría mayor al 50% de la esteosis
Sokolowski 2017 Desfavorable corto plazo ERm egreso 3-6 Desenlace pobre
Sokolowski 2017 Mejoría angiográfica Reperfusion se definió como mejoría mayor al 50% de la esteosis
Suzuki 2012 Desfavorable corto plazo Erm egreso
Suzuki 2012 Infarto RM
Suzuki 2012 Mortalidad egresoAnexo. Características de los estudios incluidos 71
Tabla 5-11: Efecto del tratamiento.
N N Evento Evento OR
Estudio Desenlace Exposición Descripción Control Descripción Exp Cont Exp Cont P DM Valor IC Inf IC Sup Reporte autor
Desfavorable
Aburto 2012 largo plazo IIAV Nimodipino ATP 22 8 5 3 0,64 OR 0,49 0,06 4,38
Desfavorable
Aburto 2012 largo plazo IIAV Nimodipino ATP 22 8 10 4 1,00 OR 0,83 0,12 5,79
Aburto 2012 Mortalidad IIAV Nimodipino ATP 22 8 3 3 0,30 OR 0,26 0,03 2,71
Aburto 2012 Infarto IIAV Nimodipino ATP 22 8 21 8 1,00 OR 1,20 0,02 26,20
Andereggen Desfavorable
2017 largo plazo IIAV+ATP 1-2 Sesiones IIAV+ATP 3-6 sesiones 52 31 21 13 1,00 OR 0,94 0,35 2,56
Andereggen
2017 Mortalidad IIAV+ATP 1-2 Sesiones IIAV+ATP 3-6 sesiones 52 31 7 9 0,09 OR 0,38 0,11 1,34
Andereggen OR 1.28 IC 95%
2017 Infarto IIAV+ATP 1-2 Sesiones IIAV+ATP 3-6 sesiones 49 31 18 17 0,16 OR 0,48 0,17 1,31 (0.66–2.46) P=.469
Andereggen Eventos
2017 adversos IIAV+ATP 1-2 Sesiones IIAV+ATP 3-6 sesiones 51 31 1 5 0,03 OR 0,10 0,00 1,01
Desfavorable
Bele 2015 largo plazo IIAV Nimodipino Médico 21 20 5 15 0,00 OR 0,10 0,02 0,52
Desfavorable
Bele 2015 corto plazo IIAV Nimodipino Médico 21 20 16 18 0,41 OR 0,36 0,03 2,61
Bele 2015 Mortalidad IIAV Nimodipino Médico 21 20 2 7 0,05 OR 0,20 0,02 1,30
Bele 2015 Infarto IIAV Nimodipino Médico 21 20 9 15 0,04 OR 0,25 0,07 0,95
Eventos
Bele 2015 adversos IIAV Nimodipino Médico 21 20 2 0 0,26 OR 5,26 0,24 116,57
Besheli Desfavorable Nicardipino media media
2017 corto plazo IIAV +- Milrinone Médico 22 93 2,6 1 0,00 DM 1,60 na na P<0.001
Besheli Nicardipino
2017 Mortalidad IIAV +- Milrinone Médico 22 93 0 3 1,00 OR 0,57 0,03 11,53
Besheli Nicardipino
2017 Infarto IIAV +- Milrinone Médico 22 93 2 0 0,04 OR 22,80 1,05 493,11
Estancia
Besheli hospitalaria en Nicardipino
2017 UCI IIAV +- Milrinone Médico 22 93 18 12.2 0,00 DM 5,80 P<0.001
Coenen Recuperación
1998 neurológica IIAV Papaverina ATP 31 38 12 11 0,45 OR 1,55 0,57 4,24 P=0,.2578
Crespy Desfavorable
2018 largo plazo IIAV Milrinone Médico 24 77 8 18 0,42 OR 1,64 0,60 4,45
Crespy
2018 Mortalidad IIAV Milrinone Médico 24 77 4 2 0,03 OR 7,50 1,28 43,93
Crespy Eventos
2018 adversos IIAV Milrinone Médico 24 77 12 35 0,34 OR 1,20 0,48 3,0072 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Elayoubi Mejoría
2013 angiográfica IIAV Milrinone Médico 72 72 65 8 0,00 OR 74,29 25,44 216,89
Desfavorable
Elliott 1998 corto plazo IIAV Papaverina ATP 13 39 5 13 0,75 OR 1,25 0,34 4,59
Elliott 1998 Mortalidad IIAV Papaverina ATP 13 39 0 1 1,00 OR 0,95 0,04 24,77
Mejoría
Elliott 1998 angiográfica IIAV Papaverina ATP 13 39 13 39 1,00 OR 1,00 na na
Eventos
Elliott 1998 adversos IIAV Papaverina ATP 13 39 0 1 1,00 OR 0,95 0,04 24,77
Frontera Desfavorable OR 0.6, 95% CI
2011 corto plazo IIAV + ATP IIAV Papaverina 33 59 OR 0.2–1.7, P = 0.351
Frontera Mejoría
2011 angiográfica IIAV + ATP IIAV Papaverina 33 59 33 52 0,05 OR 9,57 0,53 173,14
Desfavorable
Goel 2016 largo plazo IIAV Nimodipino Médico 36 13 13 6 0,53 OR 0,66 0,18 2,38
Desfavorable
Goel 2016 corto plazo IIAV Nimodipino Médico 39 14 28 10 1,00 OR 1,02 0,26 3,94
Recuperación
Goel 2016 neurológica IIAV Nimodipino Médico 39 14 28 6 0,10 OR 3,39 0,96 12,06
Hosmann
2018 Infarto IIAV Papaverina IIAV+ATP 63 14 16 5 0,51 OR 0,61 0,18 2,10
Hosmann Mejoría
2018 angiográfica IIAV Papaverina IIAV+ATP 63 14 19 7 0,21 OR 0,43 0,13 1,40
Desfavorable
Katoh 1999 corto plazo IIAV Papaverina Médico 4 40 4 19 0,11 OR 9,92 0,50 196,41
Katoh 1999 Mortalidad IIAV Papaverina Médico 4 40 1 5 0,46 OR 2,33 0,20 27,03
Desfavorable
Katoh 1999 corto plazo ATP Médico 12 40 6 19 1,00 OR 1,11 0,30 4,02
Katoh 1999 Mortalidad ATP Médico 12 40 0 5 0,58 OR 0,26 0,01 5,01
Recuperación
Katoh 1999 neurológica IIAV Papaverina ATP 4 12 1 7 0,57 OR 0,24 0,02 3,01
Eventos
Katoh 1999 adversos IIAV Papaverina ATP 4 12 0 0 1,00 OR 1,00 na na
Desfavorable
Katoh 1999 corto plazo IIAV Papaverina ATP 4 12 4 6 0,23 OR 9,00 0,40 203,30
Katoh 1999 Mortalidad IIAV Papaverina ATP 4 12 1 0 0,25 OR 10,71 0,35 325,25
Desfavorable
Kerz 2012 corto plazo IIAV Papaverina IIAV Nimodipino 15 15 7 5 0,71 OR 1,75 0,40 7,66
Kerz 2012 Mortalidad IIAV Papaverina IIAV Nimodipino 15 15 0 5 0,04 OR 0,10 0,01 0,,65
Kerz 2012 Infarto IIAV Papaverina IIAV Nimodipino 15 15 8 10 0,71 OR 0,58 0,14 2,46Anexo. Características de los estudios incluidos 73
Mejoría
Kerz 2012 angiográfica IIAV Papaverina IIAV Nimodipino 138 210 83 69 0,00 OR 3,22 2,09 4,94
Estancia 28,3 +- 26,2 +-
Kerz 2012 hospitalaria IIAV Papaverina IIAV Nimodipino 15 15 13,2 11 DM 2,10 -6,60 10,80
Eventos
Kerz 2016 adversos IIAV Nimodipino IIAV+ATP 26 21 0 4 0,03 OR 0,09 0,01 0,70
Desfavorable OR 0,61 IC 95%
Khatri 2011 corto plazo IIAV + ATP Médico 57 89 19 40 0,17 OR 0,62 0,32 1,22 0,27-1,39
OR 0,63 IC 95%
Khatri 2011 Mortalidad IIAV + ATP Médico 57 89 13 28 0,35 OR 0,65 0,31 1,37 0,25-1,55
Estancia
Khatri 2011 hospitalaria IIAV + ATP Médico 57 89 15 17 na na na na na P=0,32
Desfavorable IIAV + Stent +
Kwon 2018 corto plazo Stent Nicardipino IIAV Nicardipino 5 7 2 2 1,00 OR 1,60 0,16 16,48
IIAV + Stent +
Kwon 2018 Mortalidad Stent Nicardipino IIAV Nicardipino 5 7 0 0 na na na na na
Recuperación IIAV + Stent +
Kwon 2018 neurológica Stent Nicardipino IIAV Nicardipino 5 7 3 6 0,52 OR 0,28 0,02 3,60
Mejoría IIAV + Stent +
Kwon 2018 angiográfica Stent Nicardipino IIAV Nicardipino 14 39 10 32 0,45 OR 0,53 0,12 2,36
Eventos IIAV + Stent +
Kwon 2018 adversos Stent Nicardipino IIAV Nicardipino 5 7 1 2 1,00 OR 0,66 0,05 8,32
OR 1.7 IC 95%
Miley 2011 Infarto ATP ATP 34 51 7 5 0,21 OR 2,41 0,70 8,31 (0.51-5.8) P=.39
Desfavorable
Miley 2011 corto plazo ATP ATP 10 20 6 5 0,11 OR 4,29 0,91 20,20
Miley 2011 Mortalidad ATP ATP 10 20 2 4 1,00 OR 1,00 0,15 6,46
Eventos
Miley 2011 adversos ATP ATP 10 20 0 0 na na na a na
Mortimer Desfavorable
2014 largo plazo IIAV + ATP Médico 17 63 1 11 0,44 OR 0,41 0,09 1,81
Mortimer Desfavorable
2014 corto plazo IIAV + ATP Médico 17 63 9 28 0,59 OR 1,40 0,48 4,08
Mortimer
2014 Mortalidad IIAV + ATP Médico 17 63 0 2 1,00 OR 0,28 0,01 8,36
Mortimer Estancia 27,1 +- 21,5 +-
2014 hospitalaria IIAV + ATP Médico 17 63 3,6 3,4 na DM 5,60 3,69 7,51 P=0.392
Estancia
Mortimer hospitalaria en 20,2 +- 12,3 +-
2014 UCI IIAV + ATP Médico 17 63 2,7 2,4 na DM 7,90 6,49 9,31 P<0.0001
Mortimer Eventos
2014 adversos IIAV + ATP Médico 17 63 1 0 0,21 OR 110,60 0,92 13320,66
Nakamura Desfavorable
2013 corto plazo IIAV Fasudil Médico 10 11 5 8 0,39 OR 0,40 0,07 2,2374 Tratamiento endovascular para el vasoespasmo cerebral
Nakamura
2013 Mortalidad IIAV Fasudil Médico 10 11 0 3 0,21 OR 0,12 0,01 1,31
Nakamura
2013 Infarto IIAV Fasudil Médico 10 10 6 8 0,63 OR 0,40 0,06 2,61
Nakamura Eventos
2013 adversos IIAV Fasudil Médico 10 11 1 0 0,48 OR 8,17 0,16 413,39
Nakamura Desfavorable
2013 corto plazo IIAV Fasudil Médico 9 11 7 8 1,00 OR 1,29 0,18 9,38
Nakamura
2013 Mortalidad IIAV Fasudil Médico 9 11 4 3 0,64 OR 2,05 0,34 12,39
Nakamura
2013 Infarto IIAV Fasudil Médico 10 10 6 8 0,63 OR 0,40 0,06 2,61
Nakamura Eventos
2013 adversos IIAV Fasudil Médico 10 11 3 0 0,09 OR 10,31 0,95 112,35
Oskouian Desfavorable
2002 corto plazo IIAV Papaverina ATP 12 20 5 8 1,00 OR 1,07 0,25 4,49
Oskouian Recuperación
2002 neurológica IIAV Papaverina ATP 12 20 6 9 1,00 OR 1,21 0,30 4,98
Oskouian Desfavorable
2002 corto plazo IIAV Papaverina IIAV+ATP 20 13 8 5 1,00 OR 1,06 0,26 4,35
Oskouian Recuperación
2002 neurológica IIAV Papaverina IIAV+ATP 20 13 9 8 0,48 OR 0,53 0,13 2,08
Oskouian Desfavorable
2002 corto plazo ATP IIAV+ATP 12 13 5 5 1,00 OR 1,14 0,24 5,46
Oskouian Recuperación
2002 neurológica ATP IIAV+ATP 12 13 6 8 0,70 OR 0,64 0,14 3,00
Desfavorable
Polin 1998 largo plazo IIAV Papaverina Médico 31 62 17 27 0,38 OR 1,57 0,66 3,69
Polin 1998 Infarto IIAV Papaverina Médico 20 54 17 41 0,53 OR 1,70 0,49 5,85
Desfavorable
Polin 2000 largo plazo ATP +- IIAV Médico 38 83 18 33 0,44 OR 1,36 0,63 2,96
Sokolowski Desfavorable Papaverina
2017 corto plazo IIAV Verapamil ATP 100 11 85 8 0,38 OR 2,45 0,46 13,15 P=0.429
Sokolowski Mejoría Papaverina
2017 angiográfica IIAV Verapamil ATP 56 11 52 11 1,00 OR 0,29 0,02 4,28
Sokolowski Desfavorable
2017 corto plazo ATP IIAV+ATP 11 39 8 31 0,69 OR 0,68 0,14 3,36 P=0.429
Sokolowski Mejoría
2017 angiográfica ATP IIAV+ATP 11 35 11 35 na na na na na P=1
Sokolowski Desfavorable
2017 corto plazo IIAV IIAV+ATP 100 39 85 31 0,32 OR 1,49 0,55 4,01 P=0.429
Sokolowski Mejoría
2017 angiográfica IIAV IIAV+ATP 56 35 52 35 0,29 OR 0,19 0,02 1,44
Suzuki Desfavorable P=0.032 Buen
2012 corto plazo IIAV Papaverina IIAV Colforsina 27 29 18 10 0,03 OR 3,54 1,25 10,01 desenlace Colf vsAnexo. Características de los estudios incluidos 75
PPV OR 5.61 (IC
95% 1.54-20.43)
Suzuki
2012 Infarto IIAV Papaverina IIAV Colforsina 27 29 23 18 0,05 OR 3,18 0,98 10,29 P=0.039
Suzuki Eventos
2012 adversos IIAV Papaverina IIAV Colforsina 27 29 0 0 na na na na na
Suzuki
2012 Mortalidad IIAV Papaverina IIAV Colforsina 27 29 4 0 0,05 OR 8,27 1,19 67,41D. Anexo 4: Tabla de resumen de resultados (GRADE)
Pregunta: terapia endovascular comparado con manejo médico para el vasoespasmo cerebral en pacientes con hemorragia subaracnoidea.
Comparación: terapia endovascular versus terapia médica.
Bibliografía: (42,44,62,47,49,50,53,54,58,60,61).
Evaluación de la certeza № de pacientes Efecto
Certeza Importancia
№ de Diseño del Riesgo de Evidencia Terapia Relativo Absoluto
Inconsistencia Impresición Otras consideraciones Manejo médico
estudios estudio sesgo indirecta endovascular (95% IC) (95% IC)
Desenlace no favorable a largo plazo (seguimiento: rango 3 meses a 12 meses; evaluado con: ERG, ERm)
6 estudios muy serio serio no serio serio 62/167 (37.1%) 110/318 (34.6%) no estimable - CRÍTICO
observacionales
Mortalidad
7 estudios muy serio serio no serio serio 24/176 (13.6%) 50/393 (12.7%) no estimable - CRÍTICO
observacionales78 Tratamiento endovascular versus estándar para el vasoespasmo cerebral
Evaluación de la certeza № de pacientes Efecto
Certeza Importancia
№ de Diseño del Riesgo de Evidencia Terapia Relativo Absoluto
Inconsistencia Impresición Otras consideraciones Manejo médico
estudios estudio sesgo indirecta endovascular (95% IC) (95% IC)
Desenlace no favorable a corto plazo (al egreso; evaluado con: ERG, ERm)
6 estudios muy serio serio no serio serio 94/169 (55.6%) 123/237 (51.9%) no estimable - CRÍTICO
observacionales
Infarto cerebral en imagen (tardío)
4 estudios serio serio no serio serio 40/83 (48.2%) 64/177 (36.2%) no estimable - CRÍTICO
observacionales
Eventos adversos
4 estudios muy serio no serio no serio muy serio 19/82 (23.2%) 35/171 (20.5%) no estimable - CRÍTICO
observacionales
Mejoría angiográfica
1 estudios muy serio no serio no serio no serio 65/72 (90.3%) 8/72 (11.1%) no estimable - CRÍTICO
observacionales
IC: intervalo de confianza; ERG: escala de resultados de Glasgow; ERm: escala de Rankin modificada.Bibliografía
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ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: final results. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1991 Dec;54(12):1044–54. |
Zúñiga Pavia, Sergio Fabián | León Llanos, Eduardo | 2020 | Introduction: Patients undergoing thyroidectomy have within the risk of complications the presentation of transient hypocalcemia; however, some of these patients present this complication permanently.
Objective: Identify the prognostic factors that establish the risk of a patient developing temporary or permanent hypocalcemia in patients undergoing thyroidectomy at the National University Hospital of Colombia.
Methodology: Case-control analytical observational study; The data will be collected through a registry in the RedCap® database, compiling demographic, clinical, surgical and effect information on calcium in patients undergoing thyroidectomy at the National University Hospital of Colombia from 2017 to 2019. They will describe for each group the qualitative variables in terms of frequencies and the quantitative ones by measures of central tendencies and dispersion. Finally, the patients who develop the complication (cases) will be compared with those who do not (controls), establishing which variables could predict its development using the Chi-square test for nominal variables and Pearson's correlation analysis for quantitative variables. | Factores pronóstico para hipocalcemia en pacientes llevados a tiroidectomía en el Hospital Universitario Nacional de Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía General | Facultad de Medicina | 1
Factores pronóstico para hipocalcemia en
pacientes llevados a Tiroidectomía en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Eduardo León Llanos
Residente Cirugía General
Sergio Fabián Zúñiga Pavia M.D.
Especialista en Cirugía de Cabeza y Cuello
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Cirugía General
Bogotá D.C., Colombia
2020Marco teórico 2
Resumen
Introducción: Los pacientes sometidos a tiroidectomía tienen dentro de los riesgos de
complicaciones presentación de hipocalcemia transitoria; sin embargo algunos de estos
pacientes presentan esta complicación de manera permanente.
Objetivo: Identificar los factores pronóstico que establezcan el riesgo que un paciente
desarrolle hipocalcemia transitoria o de forma permanente en los pacientes llevados a
tiroidectomía en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Metodología: Estudio observacional analítico tipo casos y controles; se tomarán los datos
mediante registro en base de datos RedCap® , recopilando la información demográfica,
clínica, quirúrgica y de efectos sobre el calcio en los pacientes sometidos a tiroidectomía
en el Hospital Universitario Nacional de Colombia desde el año 2017 hasta el año 2019.
Se describirán para cada grupo las variables cualitativas en términos de frecuencias y las
cuantitativas por medidas de tendencias central y dispersión. Finalmente se compararán
los pacientes que desarrollen la complicación (casos) con aquellos que no (controles),
estableciendo qué variables podrían predecir el desarrollo de la misma mediante prueba
de Chi cuadrado para variables nominales y análisis de correlación de Pearson para
variables cuantitativas.Marco teórico 3
Abstract
Introduction: Patients undergoing thyroidectomy have within the risk of complications the
presentation of transient hypocalcemia; however, some of these patients present this
complication permanently.
Objective: Identify the prognostic factors that establish the risk of a patient developing
temporary or permanent hypocalcemia in patients undergoing thyroidectomy at the
National University Hospital of Colombia.
Methodology: Case-control analytical observational study; The data will be collected
through a registry in the RedCap® database, compiling demographic, clinical, surgical and
effect information on calcium in patients undergoing thyroidectomy at the National
University Hospital of Colombia from 2017 to 2019. They will describe for each group the
qualitative variables in terms of frequencies and the quantitative ones by measures of
central tendencies and dispersion. Finally, the patients who develop the complication
(cases) will be compared with those who do not (controls), establishing which variables
could predict its development using the Chi-square test for nominal variables and
Pearson's correlation analysis for quantitative variables.Marco teórico 4
Introducción
La tiroidectomía, como procedimiento quirúrgico, está indicada para el manejo de
diferentes patologías benignas y malignas de la glándula tiroides. La tiroidectomía total
consiste en la extirpación completa de la glándula tiroides; la cual puede ser necesaria
en patologías que incluyen cáncer, hipertiroidismo, neoplasia folicular, tiroiditis y bocio
multinodular. La técnica quirúrgica ha evolucionado con el paso del tiempo, siendo hoy
día una cirugía segura con una morbi-mortalidad que ha disminuido progresivamente,
llegando a una mortalidad menor al 1%(1), sin embargo, pueden presentarse
complicaciones como seroma, hematoma, infección del sitio operatorio, hipocalcemia
por hipoparatiroidismo transitorio o permanente, paresia o parálisis de las cuerdas
vocales por lesión del nervio laríngeo recurrente, lesión traqueal, lesión esofágica,
disfagia y síndrome de Horner. (2).
La hipocalcemia transitoria o permanente es la complicación más frecuente en la
realización de la tiroidectomía total, con importantes implicaciones en morbilidad e
inclusive comprometiendo la vida de pacientes, dado el riesgo de desarrollo de
arritmias. Es por esto que reviste importancia determinar los factores que influyen en el
desarrollo de la hipocalcemia, así como las variables que determinan la duración y
permanencia de esta alteración en los pacientes que la presentan.
El objetivo de este estudio es determinar los factores asociados a hipocalcemia
permanente y transitoria luego de tiroidectomía en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia.Marco teórico 5
1. Marco teórico
La tiroidectomía total consiste en la extirpación completa de la glándula tiroides,
algunas de sus indicaciones son el cáncer, enfermedades inflamatorias (tiroiditis)
hipertiroidismo, neoplasia folicular y bocio multinodular. Este procedimiento quirúrgico
ha evolucionado con el paso del tiempo, llegando a la fecha a ser una cirugía segura
con una morbi-mortalidad que ha disminuido progresivamente (1), sin embargo, pueden
presentarse complicaciones que deben tenerse en cuenta en el manejo perioperatorio
de los pacientes. (2)
El cáncer de tiroides tiene una incidencia estimada de 4,0 por 100000 personas/año y
una mortalidad de 0,5 por 100000 personas/año a nivel mundial, siendo mayor en las
mujeres, en quienes representa el octavo cáncer más común. (4) En Colombia, en el
periodo 2007 – 2011, la incidencia del Cáncer de tiroides fue de 9,4 casos por 100000
personas/año en mujeres y 1,3 casos por 100000 personas/año en hombres. (5) Esta
incidencia ha aumentado en los últimos años por la detección y estudio citológico de
lesiones pequeñas a través de ecografía. (6)
Las enfermedades malignas de la tiroides pueden corresponder a tumores derivados
del epitelio folicular diferenciados como el cáncer papilar (85%) y el cáncer folicular
(12%) y no diferenciados como el cáncer anaplásico (<3%), además pueden
presentarse con menor frecuencia cáncer medular (1-2%), linfoma (<2%) y metástasis
de tumores de mama, colon, etc. (7)
La complicación más frecuente de la tiroidectomía total es el hipoparatiroidismo. el cual
puede ser transitorio y presentarse entre un 14% y 40% de los casos, o permanente en
1,8% a 4,8% de los pacientes. Otras complicaciones que se pueden presentar son; lesiónMarco teórico 6
del nervio laríngeo superior en 3,7% de los casos o lesión del nervio laríngeo recurrente
con parálisis permanente entre un 1,0% y 3,0% de los casos y parálisis transitoria hasta
en un 4,2%. disfagia en 1,4% de los casos, hemorragia en 1,2% e infección del sitio
operatorio en 0,3%. (2,10, 13)
La hipocalcemia puede llegar a presentarse hasta en el 25% de pacientes en
posoperatorio de tiroides, , usualmente causada por lesión o extirpación accidental de
las glándulas paratiroides (3). Generalmente se desarrolla dentro de las 48-72 horas
posteriores a la cirugía (5). Dentro de la sintomatología que se puede observar se
incluyen las , parestesias periorales, confusión mental, espasmos musculares,
convulsiones y tetania. Las manifestaciones cardiorrespiratorias pueden incluir
laringoespasmo, prolongación del intervalo QT y arritmias variadas.
Existen medidas de prevención de hipocalcemia tales como la suplementación de
rutina de calcio, en dosis de 1,000 mg sugeridos cada 6 a 8 horas, comenzando su
administraciónen la sala de recuperación, la cual es particularmente útil en el ámbito
ambulatorio, donde hay un tiempo limitado disponible para corregir la hipocalcemia. Se
puede usar con o sin calcitriol adicional en dosis de 0.5 a1 mcg diariamente. La
segunda medida es obtener los niveles de la hormona paratiroidea (PTH) en la sala de
recuperación 1-2 horas después de la cirugía para ayudar a identificar la hipocalcemia.
El manejo de la hipocalcemia puede hacerse con suplementos orales cuando los
niveles en sangre son mayores a 8 mg/dl o por vía endovenosa, con gluconato de calcio
o cloruro de calcio, cuando los niveles son menores.
Para el manejo de la hipocalcemia se pueden incluir suplementos orales si los niveles
de calcio en sangre son (> 8 mg / dL) o en caso de ser menores el uso endovenoso de
gluconato de calcio o cloruro de calcio.
La recuperación de la función paratiroidea a menudo ocurre dentro de los primeros
días después de la cirugía, pero esta puede llevar meses. Si la condición persiste por
más de 6 meses, generalmente se define como hipoparatiroidismo persistente. El
hipoparatiroidismo posquirúrgico es causado por la extracción accidental de las
glándulas paratiroides o por daño intraoperatorio a las paratiroides y / o su suministroMarco teórico 7
de sangre. El hipoparatiroidismo crónico es un resultado raro de cirugía de cuello;
ocurre hasta en el 3% de los pacientes que se han sometido a tiroidectomía total (13).
Los factores de riesgo para el desarrollo de hipoparatiroidismo después de la cirugía
incluyen un bajo volumen quirúrgico del cirujano, reoperación, extensión de la cirugía,
falla para identificar las glándulas paratiroides durante la cirugía, y enfermedad de
Graves (14). Se han desarrollado varias estrategias en los últimos años para disminuir
el riesgo de hipoparatiroidismo posquirúrgico. Estas incluyen mejores modalidades de
imagen preoperatoria para localizar adenomas paratiroideos para paratiroidectomía
quirúrgica, monitoreo intraoperatorio de PTH y autotrasplante intraoperatorio de
glándulas paratiroides dañadas (15)Justificación 8
2. Justificación
La tiroidectomía es una cirugía que, en general, tiene un bajo porcentaje de
complicaciones. La complicación más frecuente es la hipocalcemia posquirúrgica. Esta
complicación puede presentarse de forma transitoria, resolviéndose en los siguiente seis
meses posteriores a la cirugía, o de forma definitiva persistiendo después de 6 meses tras
la realización del procedimiento. En nuestro país existe poca literatura que analice estas
variables, por lo que es importante realizar estudios propios que muestren, de acuerdo a
la experiencia de cada institución, la tasa de complicaciones y si existen factores que
determinen que estas sean temporales o definitivas. Identificando estos factores es
posible implementar intervenciones que disminuyan su incidencia y establecer alternativas
en el manejo de estos pacientes. Todo esto con el fin de disminuir la carga de mortalidad
y especialmente morbilidad secundaria a la hipocalcemia.Metodología 9
3. Metodología
3.1 Tipo de estudio
Estudio analítico retrospectivo de tipo casos y controles, con los casos definidos como
pacientes llevados a tiroidectomía que desarrollen hipocalcemia transitoria o permanente
y como los controles aquellos que no desarrollan la complicación.
3.2 Población
Todos los pacientes a quienes se les realizó tiroidectomía (con o sin vaciamiento
linfático) en el Hospital Universitario Nacional de Colombia (Bogotá, Colombia),
entre el 01 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2019.
Criterios generales de inclusión
● Pacientes a quienes se les realizó tiroidectomía en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia (Bogotá, Colombia), entre el 01 de Enero de 2017 y el 31
de Diciembre de 2019.
● Hombres o mujeres mayores de 18 años.
● Al menos una medición en los primeros seis meses de calcio iónico o
colorimétrico, con medición de albúmina para corrección de este último.Consideraciones éticas 10
● En caso de haberse documentado hipocalcemia en los primeros seis meses,
al menos una medición después de los seis meses de calcio iónico o
colorimétrico, con medición de albúmina para corrección de este último.
Definición de caso
Paciente que haya desarrollado hipocalcemia en cualquier medición en los
primeros seis meses posteriores al procedimiento quirúrgico, definida como calcio
iónico menor a 1.15 mmol/l o calcio colorimétrico corregido por albúmina menor de
8.6 mg/dl.
Definición de control
● Pacientes que cumplan los criterios generales de inclusión y que no hayan
presentado la definición de caso, esto es, no presentaron hipocalcemia en ninguna
medición.
3.2.1 Criterios de exclusión
● Pacientes sin controles clínicos postoperatorios o con historia clínica incompleta
(pérdida de datos por cualquier causa)
● Pacientes con enfermedad renal crónica, definida como tasa de filtración
glomerular calculada menor a 60 ml/min/1.73 m2 por tres meses.
● Hipocalcemia o hipercalcemia documentada previa a la cirugía.
● Pacientes con deficiencia de vitamina D documentada previa a la cirugía.
● Pacientes con cirrosis hepática.
● Pacientes con neoplasia maligna de otra ubicación diferente a carcinoma tiroideo o
cáncer de piel no melanoma.Metodología 11
3.2.2 Tamaño de la muestra
Se realizará un muestreo por conveniencia, tomando todos los pacientes que cumplan los
criterios de inclusión y no tengan criterios de exclusión entre el 01 de Enero de 2017 y el
31 de Diciembre de 2019.
Se espera un tamaño aproximado de la población de 900 pacientes operados en total en
este periodo de tiempo, teniendo en cuenta que aproximadamente el 25 % de los
pacientes presentan como complicación la hipocalcemia el grupo de casos sería de 225
pacientes aproximadamente, y los controles 675 pacientes que no desarrollan la
complicación.
3.3 Fuente de información y mediciones
▪ Registro de los procedimiento quirúrgicos realizados por Cirugía de cabeza y cuello en
el periodo de estudio establecido.
▪ Historia clínica de los pacientes incluidos en el estudio.
▪ Descripciones quirúrgicas
▪ Resultado de patología de los especímenes quirúrgicos.
▪ Resultados de laboratorio de los pacientes
▪ Todos los datos se registrarán en la base de datos de RedCap®
3.3.1 Variables independientes
Socio demográficas
● Sexo. Variable cualitativa nominal dicotómica.
○ Valores posibles: femenino, masculino.
● Edad. Variable cuantitativa discreta definida como el número de años cumplidos al
momento de la cirugía.
○ Valores posibles: 18 o cualquier número entero en adelante.
ClínicasConsideraciones éticas 12
● Indicación de la tiroidectomía. Variable cualitativa nominal politómica definida
como la patología primaria por la cual se realizó la tiroidectomía.
○ Valores posibles: enfermedad de Graves, adenoma tiroideo, nódulo
sospechoso, cáncer de tiroides
Quirúrgicas
● Tiempo quirúrgico. Variable cuantitativa discreta, definida como la cantidad de
minutos que duró la cirugía.
○ Valores posibles: 1 o más minutos.
● Tipo de cirujano. Variables cualitativa ordinal politómica, definida como el grado
de formación del cirujano principal que llevó a cabo la cirugía.
○ Variables posibles: residente de cirugía general, cirujano general, fellow de
cirugía de cabeza y cuello, cirujano de cabeza y cuello.
● Identificación de las paratiroides. Variable cualitativa ordinal dicotómica.
Definida la visualización o no de las glándulas paratiroides durante el
procedimiento.
○ Posibles valores: Sí, No.
● Reimplante de paratiroides. Variable cualitativa ordinal dicotómica. Se define
como la realización o no de reimplante de paratiroides
○ Posibles valores: Sí, No.
● Vaciamiento ganglionar. Variable cualitativa ordinal dicotómica. Se define como
la realización de resección de cadenas linfáticas con intención de retiro de
potenciales metástasis linfáticas.
○ Posibles valores: Sí, No.
3.3.2 Variables de desenlace
● Hipocalcemia en los primeros seis meses. Variable cualitativa nominal
dicotómica, que se define como medición en los primeros seis meses de niveles
de calcio iónico menores a 1.15 mmol/l o calcio colorimétrico corregido por
albúmina menor a 8.6 mg/dl.
○ Posibles valores: Sí, No.Metodología 13
● Hipocalcemia mantenida por más de seis meses. Variable cualitativa nominal
dicotómica, que se define como medición después de seis meses de la cirugía de
niveles de calcio iónico menores a 1.15 mmol/l o calcio colorimétrico corregido por
albúmina menor a 8.6 mg/dl.
○ Posibles valores: Sí, No.
● Niveles de PTH. Variable cuantitativa continúa. Se define como los valores
medidos de PTH en el paciente medidos 24 horas después de la tiroidectomía
total, en pg/ml.
○ Posibles valores: valores de 0 pg/ml en adelante.
● Hipocalcemia sintomática posoperatoria. Variable cualitativa nominal
dicotómica. Definida como presencia en cualquier momento posterior a la cirugía
de manifestaciones clínicas de la hipocalcemia (tetania, convulsiones,
prolongación del QT y arritmias derivadas, papiledema, delirium).
○ Posibles valores: Sí, No.
● Tiempo de uso de suplemento de calcio post-operatorio. Variable cuantitativa
discreta, que se define como el número de meses que el paciente recibió
suplemento de calcio (gluconato de calcio intravenoso, carbonato o citrato de
calcio oral).
○ Posibles valores: cero meses en adelante.
● Tiempo de uso de suplemento de vitamina D post-operatorio. Variable
cuantitativa discreta, que se define como el número de meses que el paciente
recibió suplemento de vitamina D (calcitriol).
○ Posibles valores: cero meses en adelante.
3.4 Recolección de la información
Se registrará la información en una base de datos del sistema RedCap® , basándose en los
registros de los procedimiento quirúrgicos realizados por Cirugía de cabeza y cuello, se
seleccionaron los pacientes llevados a tiroidectomía y de esos aquellos con laConsideraciones éticas 14
complicación descrita, Se tomará la información requerida de la historia clínica,
descripciones quirúrgicas y reportes de patología.
3.5 Análisis de la información
Se realizarán tres formas de análisis de datos:
● Descriptivo
● Análisis bivariado
● Análisis multivariado
Componente descriptivo
El elemento descriptivo se realizará para las variables cualitativas mediante frecuencias
absolutas y relativas. Para las cuantitativas mediante medidas de tendencia central con
media para aquellas que tengan distribución normal y mediana para las que no; así
mismo, se describirán para estas variables medidas de dispersión con desviación
estándar para las variables de distribución normal y rango intercuartílico para las que no.
Análisis bivariado
En el análisis bivariado se correlacionaron las variables socio demográficas y clínicas con
las de desenlace, en especial con aquellas relacionadas directamente con la hipocalcemia
(niveles bajos y clínica asociada). Para ello, se utilizará las pruebas de de Chi cuadrado
para variables cualitativas y análisis de correlación de Pearson para variables
cuantitativas.
Análisis multivariado
Los análisis multivariados se realizarán según el tamaño de la muestra y los desenlaces
estudiados. Para ello, se usarán como insumo las variables relevantes según la
plausibilidad biológica y clínica sugerida por la literatura y aquellas variables que sugiera
el análisis bivariado y el análisis descriptivo. Se obtendrán medidas de asociación del tipo
Odds Ratio, las cuales se desprenden de estudios de casos y controles.Metodología 15
4. Consideraciones éticas
De acuerdo con la resolución 8430 de 1993 por la cual se establecen las normas
científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, este estudio
clasificaría como investigación sin riesgo.
Este documento será sometido a revisión y aprobación por el comité de investigaciones y
ética del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Los datos se obtendrían de la historia clínica de los pacientes y serán registrados en la
base de datos de RedCap®
La población que se incluirá en el estudio no presenta ninguna condición de
vulnerabilidad, ni tampoco se realiza ningún tipo de discriminación de ninguna índole para
que los pacientes sean incluidos o excluidos en el estudio.
El realizar este tipo de estudio beneficia tanto a la institución para conocer las tasas
locales de complicaciones, como a la población en general al poder ofrecer información
para poder tomar medidas que disminuya la probabilidad de generar este desenlace.
No se realizarán procedimientos que afecten la salud y/o el pronóstico de los sujetos de
investigación. Se garantizara la confidencialidad de la información obtenida, las bases de
datos con la información serán revisadas exclusivamente por los investigadores. No se
compartirá información identificable en ninguna publicación.Recurso Humano 16
5. RECURSO HUMANO
5.1 Investigadores
Sergio Fabián Zúñiga Pavia. Médico. Especialista en Cirugía General. Especialista en
Cirugía Oncológica. Especialista en Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Universitario
Nacional de Colombia. Profesor Asociado del Departamento de Cirugía. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Eduardo León Llanos. Médico. Residente de IV año de especialidad en Cirugía general.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.17
Resultados
5.2 Cronograma
Tabla 6-2: Cronograma de actividades
2019 2020 2021
Actividades
Abr May Jun Jul Ago Ene
Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar
Realización
del protocolo
de
investigación
Presentación
del protocolo
a los Comité
de Ética
Recolección
de la
información
y mediciones
Análisis
estadístico,
preparación
del informe
final
Presentación
del trabajo
de
investigación18
Resultados
6. Resultados
6.1 Análisis descriptivo
En total, 1.311 paciente fueron operados de tiroidectomía en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia (Bogotá, Colombia), entre el 01 de Enero de 2017 y el 31 de
Diciembre de 2019. Sin embargo posterior a la aplicación de criterios de exclusión un total
de 799 pacientes cumplieron con los mismo. Las características socio-demográficas
consideradas fueron: sexo, edad, dentro de las variables clínico - patológicas los
síntomas, el tipo de patología (Benigna o Maligna), si presenta vaciamiento ganglionar o
no, el nivel ganglionar del vaciamiento y el numero de paratiroides en la patología. La
mayoría de los pacientes eran de sexo femenino (87.9%), en el grupo de edad la
mayoría menores de 65 años (88.73%), la mayoría de las patologías fueron por
enfermedad maligna en el 77.8% de los casos. La mayoría de paciente consultan por
masa en cuello, 52.66%, sin embargo en un alto porcentaje los pacientes eran
asintomáticos 27.5%. Se realizo vaciamiento ganglionar en el 73.2% de los pacientes y
principalmente en el grupo ganglionar numero VI en el 56% de los vaciamientos. El
numero de paratiroides más comúnmente encontrado fue de 1 en el 63.2%. Por último el
porcentaje de pacientes que presentaron cuadro de hipocalcemia en total fue de 28.7% de
los cuales fue permanente en el 9% de los pacientes.
Variables Socio demográficas
Numero % de
Parámetro pacientes
Se xo
Masc ulino 96 (12 .01%)19
Resultados
Femenino 703 (87.9%)
Ed ad
18-65 709 (88 .73%)
66-79 75 (9.38%)
80 y mas 4 (0.5%)
Variables Clínicas
Numero % de
Parámetro pacientes
Sínto mas
Disfa gia 34 (3.86%)
Disfonía 41 (4.65%)
Masa en cuello 463 (52.66%)
Otro 100 (11.36)
Ninguno 242 (27.5%)
Hipocalcemia
Numero % de
Parámetro pacientes
Tot al
N o 570 (71.3% )
Si 229 (28.7%)
Tra nsitoria 157 (19.6% )
Definitiva 72 (9.0%)20
Resultados
Variables Patológicas
Histo logía
Beni gna 1 77 (22.1%)
Maligna 622 (77.8%)
Nume ro de paratiro ides
1 229 (6 3.2%)
2 108 (29.8%)
3 19 (5.2%)
4 4 (1.1%)
5 2 (0.55%)
Vaciam iento
S i 5 85 (73.2%)
No 214 (26.7%)21
Resultados
6.2 Análisis bivariado
En el análisis bivariado inicial comparando los casos definidos como todos aquellos
paciente con hipocalcemia y los controles aquellos que no presentaron hipocalcemia. A
continuación se muestran los resultados principales de los posibles factores pronóstico
que determinarían la presencia de la hipocalcemia ya sea transitorio o definitiva.
Hipocalcemia
Controles Casos Total Chi cuadrado
n % n % Valor p
Sex o Masc ulino 66 11,6% 30 13,1% 96 0.6328
Femenino 504 88,4% 199 86,9% 703
Total 570 229 799
Eda d 18- 65 50 3 89,2 % 20 6 92,0 % 70 9 0,5 01
66-79 58 10,3% 17 7,6% 75
80 y mas 3 0,5% 1 0,4% 4
Total 564 224 788
Hipocalcemia
Controles Casos Chi cuadrado
Sínto mas n % n % Tot al Valor p
Disfagia 23,0 4,0% 11,0 4,9% 34,0 0,7697
Disfonía 12,0 2,1% 29,4 13,1% 41,4 1
Masa en cuello 319,0 56,0% 144,0 64,3% 463,0 0,08694
Otro 67,0 11,8% 33,0 14,7% 100,0 0,36422
Resultados
Ninguno 184,0 32,3% 58,0 25,9% 242,0 0,06446
Histología
Controles Casos Chi cuadrado
n % n % Tot al Valor p
Beni gna 143 25,1% 34 14,8% 177 0,002231
Maligna 427 74,9% 195 85,2% 622
Total 570 229 799
Numero de paratiroides
Controles Casos Chi cuadrado
n % n % Tot al Valor p
1 159 66,8% 70 56,5% 229 0,03336
2 67 28,2% 41 33,1% 108
3 11 4,6% 8 6,5% 19
4 0 0,0% 4 3,2% 4
5 1 0,4% 1 0,8% 2
Total 238 124 362
Vaciamiento ganglionar
Controles Casos Chi cuadrado
n % n % Tot al Valor p
N o 174 30,5% 40 17,5% 214 0,000232
Si 396 69,5% 189 82,5% 585
Total 570 229 79923
Resultados
Nivel de vaciamiento ganglionar
Controles Casos
n % n % Tot al
Ot ro 17 6 30,9 % 42 18,3 % 21 8 0,000 449
VI 394 69,1% 187 81,7% 581
Total 570 229 799
Otro 544 95,4% 212 92,6% 756 0,1477
I-V DERECHO 26 4,6% 17 7,4% 43
Total 570 229 799
Otro 549 96,3% 220 96,1% 769 1
I-V IZQUIERDO 21 3,7% 9 3,9% 30
Total 570 229 799
Numero de ganglios
Controles Casos Valor p Chi cuadrado
0 % 1 % 0,04224
< 3 97 20,7 29 13,9
3 a 6 154 32,9 64 30,6
>6 217 46,4 116 55,5
468 100 209 100
Procedimiento quirúrgico
Controles Casos Valor p Chi cuadrado
Tiroide ctomía 0 % 1 % 0,03236
No 457 80,2 199 86,9
Si 113 19,8 30 13,1
570 100 229 100
Tiroidecto mía + VC 0 % 1 % 0,01 71
No 230 40,4 71 31
Si 340 59,6 158 69
570 100 229 10024
Resultados
6.3 Análisis multivariado
Se realizo un análisis multivariado utilizando las variables previamente analizadas con el
fin de disminuir los sesgos, obteniendo como resultado los siguientes datos
OR 2,50% 97,50%
Histo logía 2,928 941 0,0491 4455 699,81 8069
Vaciamiento 0,6847642 0,00729111 161,316961
Numero de paratiroides 1,984249 1,172672 3,550064
Tiroidectomía 2,1511 0,1324426 65,418451
Tiroidectomía + VC 2,2777478 0,04809126 55,8721
Ganglios mas de 6 6,878265 1,281133 49,55297
Ganglios entre 3 a 6 7,761091 1,625351 50,814549
Nivel Ganglionar VI 1,367051 0,5413176 3,57077
Sexo 1,084565 0,3377329 3,65710425
Resultados
7. Discusión
Este estudio evaluó un grupo de aproximadamente 799 pacientes llevados a
procedimiento quirúrgico tiroidectomía, evaluando diferentes variables que podrían estar
en relación con la presentación de hipocalcemia tanto transitoria como definitiva en los
pacientes llevados a tiroidectomía. Inicialmente en el valor total de paciente con desarrollo
de hipocalcemia podemos ver que el porcentaje de presentación de esta complicación
(28.7%) se encuentra dentro del rango que refiere la literatura mundial así mismo como la
presentación de hipocalcemia definitiva en el 9% también dentro del rango de
presentación de esta complicación.
Al revisar el análisis bivariado podemos observar como el sexo y la edad no tiene relación
con el desarrollo de hipocalcemia. En los síntomas el presentar una masa en cuello está
relacionado con el desarrollo de la hipocalcemia así como el tamaño del tumor en la
patología, esto relacionado que a mayor tamaño de lesión existe un mayor riesgo de
compromiso de las glándulas paratiroides en el procedimiento quirúrgico. Es llamativo
como en un gran porcentaje de los paciente, al momento de la consulta se encuentra
asintomáticos 27.5% esto nos demuestra que con el tiempo y la realización de mas
ecografías en paciente sin síntomas, se presentas un mayor hallazgo e lesiones
subcentimetricas y asintomáticas que terminan en tratamiento quirúrgico de los pacientes.
En cuanto a las variables patológicas existe una relación estadísticamente significativa
teniendo un mayor riesgo de presentarse en los paciente que presentan enfermedad
maligna, el numero de paratiroides en el resultado de patología también tiene relación,
pues es de esperarse que entre más paratiroides sean extirpadas exista un riesgo mayor
de presentar hipocalcemia. El vaciamiento ganglionar aumenta el riesgo de presentar esta
complicación, pero es de importancia recalcar que la estación ganglionar del vaciamiento
también está relacionado, pues se evidencia que si el vaciamiento es del compartimento
central (Estación VI) este riesgo no se ve aumentado. Lo que quiere decir que el
vaciamiento profiláctico de la estación VI no aumenta el riesgo de presentar hipocalcemia26
Resultados
Al realizar el análisis multivariado y disminuir los sesgos de las variables podemos ver
como las que son estadísticamente significativas son el numero de paratiroides con un
1,98 veces más de riesgo y el numero de ganglios en la patología con un 6.8 mas
probabilidad de desarrollar hipocalcemia si eran entre mas de 6 y con un 7.7 riesgo mas
probabilidad si eran entre 3 y 6.
8. Conclusiones
Inicialmente podemos concluir que las tasas de hipocalcemia como complicación en el
Hospital Universitario Nacional se encuentran en el rango de lo reportado en la literatura
mundial.
Este estudio logra identificar los factores pronósticos para que un paciente presente la
complicación más frecuente presentada en pacientes llevados a tiroidectomía. Se
evidencia que el tamaño tumoral, el vaciamiento ganglionar, la patología maligna y que el
vaciamiento ganglionar sea diferente al nivel VI son considerados factores relacionados
con la presentación de hipocalcemia.
Evaluando en el modelo multivariado las variables con significancia estadística son el
numero de paratiroides y el numero de ganglios en el resultado de patología
Con los resultados obtenidos se puede concluir además que el realizar el vaciamiento
ganglionar del nivel central (VI) de forma profiláctica no es un factor relacionado con el
desarrollo de hipocalcemia.27
Resultados
9. Referencias
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Resultados
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Surgery: Autofluorescence of Parathyroid Glands. J Am Coll Surg. 2016;223:374-
80. |
Sánchez Colmenares, Óscar Edinson | Jiménez Ordóñez, Andrés Felipe | 2020 | Introduction: The positive impact of coronary artery bypass graft (CABG) in coronary disease treatment has been well documented in the literature. In Colombia, no studies have been published on this procedure that allows knowing the local outcomes. For this reason, the objective of this study is to determine the mortality of patients undergoing this surgical procedure, analyzing sociodemographic and clinical characteristics. Methods: A retrospective study was carried out in patients affiliated to the contributory regimen in the years 2012 to 2017 who underwent CABG associated or not with valve surgery. Where its association to different sociodemographic and clinical characteristics was analyzed. The analysis of mortality was performed by calculating the incidence of gross and adjusted cumulative mortality and the relative risk incidence. Additionally, a survival analysis was performed at 1 and 3 years. Results: 13,761 affiliates to the Colombian contributory system undergoing myocardial revascularization surgery were included. 27% are women who are 15% more likely to die than men at one year of follow-up, 68.9% are older than 60 years, and the Charlson index was less than 4 in 79% of patients. 91% of the procedures did not include valve procedures, and a third was performed in the capital district. With regard to mortality, patients over 80 years of age have almost five times the risk of dying than those under 50 years of age. When surgery was associated with valve surgery, patients had almost twice the risk of dying. There is a directly proportional relationship between mortality and the Charlson Index score. Procedures performed in the Pacific region had higher mortality. A progressive decrease in mortality rates was observed from 2012 to 2017. Conclusions: In our study, patients undergoing CABG have a mortality proportional to age and the Charlson index score, also in women, and when it is associated with a valve procedure or is performed in a region with poor access to the health system. Global mortality at 30 days is higher than that reported in the literature. The information provided by the national databases makes it possible to establish the basis for optimizing outcomes through changes in health policies or institutional care protocols. | Caracterización de los desenlaces clínicos y la carga para el sistema de salud de los pacientes llevados la cirugía de revascularización coronaria del año 2013 al 2017 en el régimen contributivo de un país de medianos ingresos con cobertura de salud universal: supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares en un país de medianos ingresos | Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía General | Facultad de Medicina | Caracterización de los desenlaces clínicos y la carga
para el sistema de salud de los pacientes llevados la
cirugía de revascularización coronaria del año 2013 al
2017 en el régimen contributivo de un país de medianos
ingresos con cobertura de salud universal:
Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes
llevados cirugía de revascularización miocárdica aislada
o combinada a procedimientos valvulares en un país de
medianos ingresos
Andrés Felipe Jiménez Ordóñez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad, Departamento de Cirugía, Unidad de Cirugía General
Bogotá D.C., Colombia
2021Supervivencia a corto y mediano
plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada
o combinada a procedimientos
valvulares en un país de medianos
ingresos
Andrés Felipe Jiménez Ordóñez
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía General
Director:
Óscar Edinson Sánchez Colmenares M.D.
Especialista en Cirugía General y Cardiovascular
Universidad Nacional de Colombia
Facultad, Departamento de Cirugía, Unidad de Cirugía General
Bogotá D.C., Colombia
2020A mi familia que siempre me apoyó.
A Verónica, por quien soy hoy en día.
A Laura Sofia, mi presente y futuro.
A mis compañeros que se convirtieron en
hermanos.
A cada profe que me ofreció su conocimiento
sobre la vida y el quirófano.
Al Dr Álvaro Herrera quien cultivó el amor por
la cirugía y el estudio.
Al Dr Hugo Combita por todas las enseñanzas
que estimularon mi formación como cirujano.
A cada paciente que permitió mi formación
como médico y cirujano.
“The life of the individual has meaning only
insofar as it aids in making the life of every
living thing nobler and more beautiful”.
Albert EinsteinAgradecimientos
Al doctor Óscar Sánchez por su apoyo en todas las etapas de la investigación, y su labor
docente que fomento la búsqueda de la excelencia, y la pasión por la cirugía de corazón.
Al doctor Giancarlo Buitrago, asesor metodológico, por su dedicación, colaboración,
compromiso y valiosos aportes que hicieron posible el estudio.
A la Dra Laura Sofia Thomas por su asesoría y apoyo incondicional para la finalización de
este proyecto.
Al Ministerio de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones de Colombia por
permitirnos hacer uso de las bases de datos necesarias para cumplir los objetivos del
estudio.
A la Universidad Nacional de Colombia, por brindar los recursos fundamentales para la
realización del proyectoResumen y Abstract 9
Resumen
Introducción: El impacto positivo cirugía de revascularización miocárdica (CRM) en el
tratamiento de la enfermedad coronaria ha sido bien documentada en la literatura. En
Colombia, no se han publicado estudios sobre este procedimiento que permita conocer los
desenlaces locales. Por esta razón, el objetivo del estudio es determinar la mortalidad de
los pacientes llevados a este procedimiento quirúrgico. Métodos: Se realizó un estudio
retrospectivo en los afiliados al régimen contributivo en los años 2012 al 2017 llevados a
CRM asociada o no a cirugía valvular. Donde se analizó su asociación a diferentes
características sociodemográficas y clínicas. El análisis de la mortalidad se realizó
mediante el cálculo de incidencia de mortalidad acumulada bruta y ajustada.
Adicionalmente, se realizó un análisis de sobrevida a 1 y 3 años. Resultados: Se
incluyeron 13,761 afiliados al sistema contributivo de Colombia llevados a CRM. El 27%
son mujeres quienes tienen 15% más probabilidad de morir al compararlo con los hombres
a un año de seguimiento, el 68.9% son mayores de 60 años, el índice de Charlson (ICC)
fue menor a 4 en el 79% de los pacientes. El 91% de los procedimientos no incluyeron
procedimientos valvulares, y un tercio se realizaron en el distrito capital. Con respecto a la
mortalidad, los pacientes mayores de 80 años tienen casi cinco veces más riesgo de morir
que los menores de 50 años. Cuando la cirugía se asoció a cirugía valvular, los pacientes
tienen casi dos veces más riesgo de morir. Existe una relación directamente proporcional
entre la mortalidad y el puntaje del ICC. Los procedimientos realizados en la región pacífica
tuvieron una mayor mortalidad. Se observó una progresiva disminución de las tasas de
mortalidad del año 2012 al 2017. Conclusiones: En nuestro estudio, los pacientes llevado
a CRM tiene una mortalidad proporcional a la edad y al puntaje del ICC, también, en
mujeres, y cuando se asocia a un procedimiento valvular, o es realizado en una región con
pobre acceso al sistema de salud. La mortalidad operatoria es mayor a la reportada en la
literatura. La información dada por las bases de datos nacionales permite establecer la10 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
base para optimizar los desenlaces mediante cambios en políticas de salud o protocolos
de atención institucionales.
Palabras clave: Enfermedad coronaria; Cirugía de revascularización miocárdica;
Procedimiento valvular aórtico; Procedimiento valvular mitral; Sobrevida; Mortalidad
operatoriaResumen y Abstract 11
Abstract
Introduction: The positive impact of coronary artery bypass graft (CABG) in coronary
disease treatment has been well documented in the literature. In Colombia, no studies have
been published on this procedure that allows knowing the local outcomes. For this reason,
the objective of this study is to determine the mortality of patients undergoing this surgical
procedure, analyzing sociodemographic and clinical characteristics. Methods: A
retrospective study was carried out in patients affiliated to the contributory regimen in the
years 2012 to 2017 who underwent CABG associated or not with valve surgery. Where its
association to different sociodemographic and clinical characteristics was analyzed. The
analysis of mortality was performed by calculating the incidence of gross and adjusted
cumulative mortality and the relative risk incidence. Additionally, a survival analysis was
performed at 1 and 3 years. Results: 13,761 affiliates to the Colombian contributory
system undergoing myocardial revascularization surgery were included. 27% are women
who are 15% more likely to die than men at one year of follow-up, 68.9% are older than 60
years, and the Charlson index was less than 4 in 79% of patients. 91% of the procedures
did not include valve procedures, and a third was performed in the capital district. With
regard to mortality, patients over 80 years of age have almost five times the risk of dying
than those under 50 years of age. When surgery was associated with valve surgery,
patients had almost twice the risk of dying. There is a directly proportional relationship
between mortality and the Charlson Index score. Procedures performed in the Pacific
region had higher mortality. A progressive decrease in mortality rates was observed from
2012 to 2017. Conclusions: In our study, patients undergoing CABG have a mortality
proportional to age and the Charlson index score, also in women, and when it is associated
with a valve procedure or is performed in a region with poor access to the health system.
Global mortality at 30 days is higher than that reported in the literature. The information
provided by the national databases makes it possible to establish the basis for optimizing
outcomes through changes in health policies or institutional care protocols.
Keywords: Coronary artery disease; Coronary artery bypass graft surgery; Aortic valve
procedure; Mitral valve procedure; Survival; Operative mortality.Contenido XII
Contenido
Pág.
1. Marco teórico ............................................................................................................ 3
2. Justificación ........................................................................................................... 16
3. Objetivos ................................................................................................................. 18
3.1 General 18
3.2 Específicos 18
4. Metodología ............................................................................................................ 19
4.1 Tipo de estudio 19
4.2 Población 19
4.2.1 Criterios de inclusión ..................................................................................... 19
4.2.2 Criterios de exclusión..................................................................................... 20
4.2.3 Tamaño de la muestra ................................................................................... 20
4.3 Fuentes de información y mediciones 20
4.3.1 Base para el estudio de suficiencia de la unidad de pago por capitación ....... 20
4.3.2 Base de datos única de afiliación del sistema ................................................ 21
4.3.3 Estadísticas Vitales ........................................................................................ 21
4.4 Variables 22
4.5 Recolección de la información 23
4.6 Análisis de la información 23
5. Consideraciones éticas ......................................................................................... 25
6. Logística del estudio .............................................................................................. 27
6.1 Investigadores 27
6.2 Cronograma 28
6.3 Presupuesto 29
7. Resultados .............................................................................................................. 30
7.1 Análisis descriptivo 30
7.1.1 Tasa bruta de mortalidad ............................................................................... 32
7.1.2 Tasa ajustada de mortalidad .......................................................................... 34
7.1.3 Análisis de las razones tasa de incidencia en la mortalidad ........................... 36
7.2 Análisis de supervivencia 38
8. Discusión ................................................................................................................ 47Contenido XIV
8.1 Mortalidad global 48
8.2 Edad en relación con la mortalidad 49
8.3 Mujeres en relación con la mortalidad 50
8.4 Impacto de los procedimientos valvulares aórticos y/o mitrales asociados a la
CRM en relación con la mortalidad 52
8.5 Índice de comorbilidades de Charlson en relación con la mortalidad 53
8.6 Región geográfica en relación con la mortalidad 54
8.7 Año de realización del procedimiento en relación con la mortalidad 55
8.8 Limitaciones 55
9. Conclusiones .......................................................................................................... 57
10. Bibliografía ............................................................................................................. 74XII Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
I revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresosLista de tablas y figuras XIV
Lista de tablas y figuras
Tabla 4-1: Variables de estudio. 20
Tabla 6-1: Cronograma de actividades. 24
Tabla 6-2: Presupuesto 24
Tabla 7-1: Características sociodemográficas de pacientes intervenidos con CRM. 26
Tabla 7-2: Tasa bruta de mortalidad por cada 1000 cirugías de revascularización
miocárdica. 28
Tabla 7-3: Tasa ajustada de mortalidad por cada 1000 CRM. 30
Tabla 7-4: Análisis de la razón de tasa de incidencia en la mortalidad a 30 días, 90 días,
1 año, y 3 años. 31
Tabla 7-5: Análisis de sobrevida con cocientes de riesgo en pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica a 1 y 3 años. 33
Figura 7-1: Curvas de Kaplan-Meier a 1 año en pacientes llevados a cirugía de
revascularización miocárdica del año 2012 al 2017. 34
Figura 7-2: Curvas de Kaplan-Meier a 3 año en pacientes llevados a cirugía de
revascularización miocárdica del año 2012 al 2017. 38Introducción
La organización mundial de la salud (OMS) considera la enfermedad cardiovascular como
la primera causa de mortalidad en el mundo. La enfermedad cardiovascular compuesta por
la enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica,
enfermedad cardiaca reumática, enfermedad cardiaca congénita, la trombosis venosa
profunda, y el tromboembolismo pulmonar. La carga de esta enfermedad se da por la
inversión de la pirámide poblacional, el uso de tabaco, sedentarismo y dietas que favorecen
el desarrollo de la placa aterosclerótica (1). De forma global, se estiman 17.9 millones de
muertes por enfermedades cardiovasculares, que representa el 31% de todas las muertes;
El 85% son secundarias a enfermedad coronaria o cerebrovascular. Cerca de las tres
cuartas partes de la mortalidad se da en países de medianos y bajos ingresos, de las
cuales el 82% son prematuras (menores de 70 años) (2).
En Colombia, la enfermedad cardiovascular fue la causa de 57,161 muertes,
representando el 28.7% de todas las defunciones del país para el año 2016. De estas
muertes, el 74% fueron secundarias a la enfermedad coronaria y cerebrovascular. Se ha
descrito en nuestro país un aumento con respecto a la morbilidad, puesto que en el año
2007 se estimó que el 4.7% de los mayores de 30 años han desarrollado algún tipo de
enfermedad cardiovascular. De forma general, los países de ingresos medios y bajos se
ha descrito un aumento en la morbilidad y mortalidad, asociado a la expansión de la
epidemia de la enfermedad cardiovascular, como parte de la transición demográfica y
epidemiológica hacía las enfermedades no transmisibles. En el territorio colombiano se
reportaron 43,055 muertes asociadas a la enfermedad coronaria y cerebrovascular en el
año 2010, y para el 2016 se reportaron 50,093, considerándose un aumento significativo
en la mortalidad. El incremento de la incidencia, mortalidad, y costos asociados a la
enfermedad coronaria, explica su relevancia e importante carga para el sistema de salud
colombiano (3). Dada la tendencia de las enfermedades cardiovasculares en los países de
medianos y bajos ingresos, y su alto costo para los sistemas de salud se han desarrollado
acciones globales para detener la epidemia de enfermedades no transmisibles (4). El costoIntroducción 2
del tratamiento hospitalario asociado a cirugía de revascularización miocárdica es de
aproximadamente 20.673 dólares en los Estados Unidos, en comparación al reportado en
Canadá el cual es de 10.373 dólares. Considerándose significativamente más alto, sin
reportar diferencias en mortalidad (5). En nuestro país no se encontraron reportes del costo
de la cirugía de revascularización miocárdica y sus desenlaces asociados.
Las primeras descripciones de la enfermedad coronaria datan del siglo XVII por Heberden,
y solo casi tres siglos después se descubren los mecanismos fisiopatológicos, que
permiten el desarrollo de intervenciones terapéuticas tanto invasivas como no invasivas
(6). Su manejo inicial era el reposo absoluto, y hasta 1919 se logró el diagnóstico
electrocardiógrafo. La progresión de los avances tecnológicos permitió nuevas
modalidades de manejo farmacológicos, percutáneo, y quirúrgico. La técnica quirúrgica fue
desarrollada entre los años 60 's. Utilizando inicialmente los anillos de tantalio para realizar
la anastomosis del injerto arterial. De forma posterior, se utilizaron las suturas en el injerto
arterial, y finalmente en un injerto venoso. La cirugía de revascularización miocárdica
consiste en el uso de injertos autólogos de origen arterial o venas, como puentes que
permitan sobrepasar la obstrucción ocasionada por la placa de aterosclerosis, con el
objetivo de optimizar al flujo del miocardio (7).
En los Estados Unidos se realizan aproximadamente 400.000 procedimientos anuales; sin
embargo, se ha descrito el rechazo por parte de los pacientes al manejo quirúrgico en
aproximadamente el 30% de los procedimientos indicados, en paralelo al aumento del uso
de técnicas percutáneas, a pesar de los múltiples estudios que ratifican su efectividad y
seguridad en unas indicaciones especificadas (8)(9).
En Colombia no se han publicado estudios de cohortes de pacientes llevados de
revascularización miocárdica, en dónde se realice un análisis a nivel nacional acerca de la
descripción sus características clínicas y sociodemográficas, que permita evidenciar los
desenlaces clínicos y su carga para el sistema de salud. El alcance de las estimaciones se
limita a los costos directos de atención médica.1. Marco teórico
La primera descripción clínica de la angina fue hecha por Heberden en 1772(6). En 1799
Caleb H. Parry propuso que el “sincopé anginoso” estaba asociado a la osificación de las
arterias coronarias (10). Aproximadamente un siglo después se describió en especímenes
anatomopatológicos: oclusiones trombóticas y “osificación” de las arterias coronarias; sin
embargo, estos hallazgos no fueron asociados a los síntomas de la isquemia miocárdica
por varias décadas. En el siglo 19, se realizaron experimentos en |perros en donde al ocluir
las arterias coronarias, se evidenciaba el temblor ventricular asociado un desenlace
rápidamente fatal (11).
En 1812 se publica la descripción clínica de la “angina pectoris” por Warren, en la primera
edición del New England Journal of Medicine (12). Solo hasta 1879, cuando Ludving
Hektoen integró los conocimientos fisiológicos, anatomopatológicos y clínicos para concluir
que el infarto del miocardio era secundario a los cambios escleróticos en las arterias
coronarias (13). Hallazgo que fue el punto de partida para el inicio de extensos estudios
en diversas áreas del conocimiento, considerándose una de las enfermedades más
extensamente estudiadas. Los síndromes clínicos que presenta la enfermedad coronaria
son (14):
1. Paciente asintomático
2. Angina crónica estable
3. Síndrome coronario agudo
a. Angina inestable
b. Infarto agudo del miocárdio (IAM) sin elevación del
segmento ST
c. IAM con elevación del segmento ST
d. Complicaciones mecánicas del IAMMarco teórico 4
i. Ruptura septal
ii. Ruptura de la pared libre
iii. Insuficiencia mitral
La cirugía de revascularización miocárdica consiste en la creación de conductos la aorta y
una porción distal de la arteria coronaria obstruida, mediante un injerto que puede ser de
origen arterial o venoso. El objetivo es incrementar el flujo sanguíneo coronario con el fin
de optimizar la perfusión miocárdica, y de esta forma mejorar la función ventricular, evitar
las complicaciones asociadas a la isquemia miocárdica como valvulopatías de origen
isquémico, mejorar la calidad de vida, y disminuir la mortalidad (15).
La primera revascularización miocárdica exitosa fue realizada por Dr Robert Goetz el 2 de
mayo de 1960 en los Estados Unidos. Esta fue realizada mediante una anastomosis entre
el injerto de la arteria torácica interna (ATI) a la arteria coronaria con un anillo de tantalio.
El 25 de febrero de 1964 en Rusia, el Dr Vasilii I. Kolesov describió la primera anastomosis
con el uso de suturas entre la ATI y una arteria coronaria; sin embargo, su trabajo solo fue
publicado hasta 1967 en el The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. Se
considera que entre 1964 a 1967 era el único servicio del mundo en el cual se realizaba
este procedimiento. Su éxito fue basado en el trabajo experimental del Dr Vladimir P.
Demikhov. Posteriormente, en 1967 el Dr Rene Favaloro realizó la primera
revascularización miocárdica usando un injerto venoso de la safena mayor, en el servicio
de la Cleveland Clinic. En 1968, el Dr Green realizó la primera revascularización utilizando
el injerto de la ATI en los Estados Unidos (16).
Estos escenarios clínicos son descritos como los primeros hitos en el desarrollo de la
técnica; no obstante, existen otros escenarios donde se realizó el procedimiento en la
misma década por otras indicaciones, publicación diferida o no se consideró exitosos por
una mortalidad temprana. A continuación, se enuncian algunos ejemplos. El 4 de abril de
1962, el Dr David Sabiston realizó la primera revascularización miocárdica con un injerto
venoso; sin embargo, el paciente falleció a los 3 días y se publicó en 1974. En noviembre
de 1964, el Dr Edward Garret, Dr Jimmy Howell, y Dr Michael DeBakey efectuaron una
revascularización miocárdica con un injerto venoso, a manera de rescate durante una
endarterectomía complicada, y fue publicada hasta 1973 (17).5 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
Su uso fue generalizado a nivel mundial, lo cual permitió la recolección de evidencia
científica que se utilizó para la conformación de guías de práctica clínica con el objetivo de
optimizar el manejo preoperatorio, perioperatorio y postoperatorio. Conjuntamente, se
perfeccionó su técnica, y establecieron estándares internacionales que permitieron la
formación de grupos de excelencia. Hoy en día, se considera a este procedimiento como
efectivo y seguro en escenarios clínicos específicos. Dentro de las indicaciones del
procedimiento, se enuncian (8):
Síndrome coronario agudo (diferente a infarto agudo de miocardio sin elevación del
ST):
- Enfermedad del tronco coronario izquierdo significativa (estenosis mayor 50%) -
American College of Cardiology (ACC)/AHA (American Heart Association) Clase I,
Nivel A).
- Enfermedad coronaria de 3 vasos con compromiso significativo (mayor del 70% de
la luz) de la arteria coronaria descendente anterior y función ventricular anormal
(definida como fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) menor 50%) o
isquemia demostrada en estudios no invasivos (ACC/AHA Clase I, Nivel A).
- Enfermedad coronaria de 2 vasos con compromiso significativo de la arteria
descendente anterior y función ventricular anormal (FEVI menor 50%) o isquemia
en estudios invasivos (ACC/AHA Clase I, Nivel A).
- Enfermedad coronaria de 1 o 2 vasos con compromiso significativo de la arteria
descendente anterior, pero con una gran área de miocardio viable y con criterio de
alto riesgo en un estudio no invasivo (ACC/AHA Clase I, Nivel A).
- Intervención percutánea no óptima o posible, asociado a isquemia que no responde
al tratamiento médico óptimo (ACC/AHA Clase I, Nivel B).
- Cirugía de emergencia después de una intervención percutánea si:
o Isquemia en curso u oclusión crítica que amenaza un área significativa de
miocardio en riesgo (ACC/AHA Clase I, Nivel B).
o Compromiso hemodinámico en pacientes sin alteración de la coagulación,
y sin esternotomía previa (ACC/AHA Clase I, Nivel B).Marco teórico 6
En el infarto agudo de miocardio con elevación del ST, de forma urgente o
emergente:
- Intervención percutánea fallida con dolor persistente o inestabilidad hemodinámica
y anatomía coronaria susceptible para cirugía (ACC/AHA Clase I, Nivel B).
- Isquemia persistente o recurrente, refractaria a la terapia médica en pacientes que
tienen (ACC/AHA Clase I, Nivel B):
o Anatomía susceptible para el procedimiento
o Área significativa de miocardio en riesgo
o No son candidatos para intervención percutánea o terapia fibrinolítica
- Reparación programada de ruptura septal ventricular post infarto o insuficiencia
mitral (ACC/AHA Clase I, Nivel B).
- Arritmia ventricular que amenaza la vida en presencia de lesión de tronco coronario
izquierdo mayor al 50% y/o enfermedad coronaria de 3 vasos (ACC/AHA Clase I,
Nivel B).
- En choque cardiogénico, está indicado para pacientes menores de 7 y para
pacientes seleccionados mayores de 75 años (ACC/AHA Clase I, Nivel B).
Arritmias ventriculares que amenazan la vida:
- Pacientes resucitados de muerte cardiaca súbita o taquicardia ventricular
sostenida, en la que se sospecha que es secundaria a enfermedad arterial
coronaria significativa (estenosis mayor 50% del tronco coronario izquierdo y/o
estenosis mayor del 70% con 1, 2 o 3 vasos) e isquemia miocárdica resultante.
Nivel de evidencia del (ACCF/AHA Clase I, Nivel B).
Angina crónica estable:
- Enfermedad coronaria significativa del tronco coronario izquierdo (estenosis igual
o mayor al 50%), con el objetivo de optimizar la sobrevida de los pacientes
(ACCF/AHA Clase I, Nivel B).
- Enfermedad coronaria significativa (estenosis mayor 70%) en 3 de los vasos
coronarios principales o en la arteria coronaria descendente anterior y otra arteria
coronaria principal, con el objetivo de optimizar la sobrevida (ACCF/AHA Clase I,
Nivel B).
- Enfermedad arterial coronaria multivaso y diabetes mellitus, es recomendado como
preferencia a la intervención percutánea, especialmente si la arteria mamaria
interna izquierda puede usarse como injerto (ACCF/AHA Clase IIa, Nivel B).7 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
- El tiempo de espera para la revascularización quirúrgica no está asociado con
aumento de la mortalidad o morbilidad en pacientes clínicamente estables con
estenosis de arteria coronaria principal izquierda (Nivel 2, Nivel moderado) (8).
El 60% de las revascularizaciones coronarias son realizadas en el escenario de
hospitalización aguda, y el 29% subsecuente a infarto agudo de miocardio (18).
Preparación prequirúrgica:
El primer paso es definir la anatomía coronaria para identificar si el paciente es idóneo para
el procedimiento. Se realiza una revisión de las imágenes de la angiografía coronaria de
forma prequirúrgica, y en algunas ocasiones en sala de cirugía. La angiografía coronaria
puede realizarse de forma electiva, urgente o emergente según la condición clínica,
comorbilidades y estado hemodinámico. La anatomía susceptible a la intervención es
aquella caracterizada por estenosis proximales y vasos distales permeables (19).
Se requiere el monitoreo electrocardiográfico continuo para identificación de arritmias por
al menos 48 horas postoperatorias en todos los pacientes (ACCF/AHA Clase I, Nivel B).
De igual forma para el monitoreo del segmento ST, para identificación de isquemia
intraoperatoria o postoperatoria (ACCF/AHA Clase IIa-b, Nivel B). En los pacientes con
choque cardiogénico que serán sometidos al procedimiento, es preferible antes de la
inducción anestésica o incisión quirúrgica (ACCF/AHA Clase I, Nivel C). Su colocación en
pacientes hemodinámicamente inestables puede ser útil de forma intra o posoperatoria
(ACCF/AHA Clase IIa, Nivel B). En pacientes clínicamente estables, se considera según el
riesgo de base, el ejercicio profesional, y el procedimiento planeado (ACC/FAA Clase IIb,
Nivel B)(8).
El entrenamiento muscular inspiratorio intensivo es útil para disminuir la incidencia de
complicaciones pulmonares en pacientes de alto riesgo (ACCF/AHA clase IIa, nivel B). Se
debe considerar el pre-condicionamiento isquémico para reducir el riesgo de isquemia
miocárdica perioperatoria e infarto en pacientes que serán llevados a revascularización sin
bomba (ACCF/AHA clase IIb, nivel B). El uso de balón de contrapulsación aórticaMarco teórico 8
preoperatorio en pacientes sin enfermedad arterial periférica o enfermedad oclusiva aorto-
iliaca sintomática no severa (ACCF/AHA clase IIa, nivel B). La revascularización arterial
completa puede ser razonable en menores de 60 años con ninguna o menos
comorbilidades (ACCF/AHA Clase IIb, Nivel B), y se encuentra asociado desenlaces
similares al año a los pacientes menores de 70 años (Nivel 2 de evidencia - moderado) (8).
Manejo perioperatorio:
Se utiliza antibiótico terapia profiláctica en todos los pacientes para reducir el riesgo de
infección (ASHP Categoría A, ACCF/AHA Clase I, nivel A). El régimen preferido es
cefazolina 2 g IV 60 minutos antes de la cirugía (3 g si el paciente pesa más de 120 kg) o
cefuroxima 1.5 g, o en pacientes alérgicos a los betalactámicos se usa clindamicina 900
mg o vancomicina 15 mg/kg. Se debe considerar mupirocina intranasal si es un portador
de Staphylococcus aureus (ACCF/AHA Clase IIa, Nivel A).
En pacientes con terapia antiplaquetaria se considera continuar la terapia con aspirina, y
no suspender 7 a 10 días antes de la cirugía (ACCP radio 2C). Cuando se encuentra con
terapia antiplaquetaria dual, se indica suspender clopidogrel o prasugrel 5 días antes de la
cirugía (ACCP Grado 2C). El inicio de la aspirina (100-325 mg/día) dentro de 6 horas
después de la cirugía si no fue iniciado de forma preoperatoria, y es continuado de forma
indefinida para reducir probabilidad de oclusión del injerto venoso y eventos adversos
cardiovasculares (ACCF/AHA Clase I, Nivel A), y el uso de aspirina dentro de las 48 horas
postoperatorias puede reducir la mortalidad intrahospitalaria (Nivel 2 (moderado) de
evidencia). Reiniciar inhibidor de P2Y12 después de la cirugía y administrar aspirina por
12 meses en pacientes con síndrome coronario agudo (con o sin elevación del ST)
(ACC/AHA Clase I, Nivel C-LD; ESC Clase I, Nivel C).
Se debe usar de forma preoperatoria la beta bloqueadores para reducir el riesgo de
mortalidad intrahospitalaria, especialmente en pacientes con función ventricular mayor al
30% (ACCF/AHA Clase IIa, Nivel B). Su uso perioperatorio es recomendado (si no está
contraindicado) para reducir la fibrilación auricular postoperatoria (ACCF/AHA Clase I,
Nivel B). Tiene mayor evidencia el uso por vía endovenosa en comparación por la vía oral,
para disminuir la incidencia de fibrilación auricular posoperatoria (Nivel 2 (moderada) de
evidencia). El bisoprolol puede ser superior al carvedilol para disminuir la incidencia de9 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
fibrilación auricular postoperatoria en pacientes con disminución de la función ventricular
(nivel de evidencia: 1). El uso preoperatorio de amiodarona es razonable en pacientes con
alto riesgo de fibrilación auricular postoperatoria, en pacientes con contraindicación para
el uso de beta bloqueadores (ACCF/AHA Clase IIa, Nivel B).
El uso de marcapasos perioperatorio puede prevenir la fibrilación auricular después del
procedimiento con o sin cirugía valvular (Nivel 2 de evidencia - moderado).
El uso preoperatorio de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) se
encuentra asociado a mayor riesgo de mortalidad y complicaciones postoperatorias (Nivel
2 de evidencia - moderado). En pacientes que usan inhibidores ECA e inhibidores de los
receptores de angiotensina II (ARA-II), se debe reestablecer una vez el paciente se
encuentre estable sino hay contraindicaciones, y de forma postoperatoria (ACCF/AHA
Clase I, Nivel B). Pacientes sin recibir inhibidores de ECA o ARA-II, debe iniciarse de forma
postoperatoria y continuar de forma indefinida en los pacientes estables con FEVI menor
40%, diabetes mellitus, hipertensión, o enfermedad renal crónica, a menos que no se
encuentre contraindicada (ACCF/AHA Clase I, Nivel A). Una baja dosis de vasopresina
puede reducir el choque secundario a la vasodilatación de forma postoperatoria, en
pacientes que recibieron inhibidores del ECA por más de 4 semanas preoperatorias (Nivel
2 de evidencia - moderado).
La glicemia se maneja con una infusión endovenosa de insulina para reducir la incidencia
de eventos adversos postoperatorios (ACCF/AHA Clase I, Nivel B). La infusión
perioperatoria de insulina puede reducir la mortalidad, pero los pacientes pueden presentar
hipoglucemia que requiera manejo (Nivel 2 de evidencia - moderado).
Las transfusiones perioperatorias están asociadas con mayor mortalidad y complicaciones
(Nivel 2 de evidencia - moderado). El abordaje restrictivo de su uso parece ser seguro
(Nivel 2 de evidencia - moderado). El uso perioperatorio de ácido tranexámico y ácido
aminocaproico puede reducir la necesidad de uso de hemoderivados (Nivel 2 de evidencia
- moderado).Marco teórico 10
Todos los pacientes llevados al procedimiento requieren manejo con estatinas, a menos
que esté contraindicada (ACCF/AHA Clase I, Nivel A). El uso preoperatorio puede reducir
la incidencia de fibrilación auricular, pero la reducción en infarto agudo solo se da en
pacientes sin tratamiento con estatinas (Nivel 2 de evidencia - moderado).
El péptido natriurético humano puede preservar la función renal postoperatoria (Nivel 3 de
evidencia - bajo), y disminuir el riesgo de mortalidad cardiaca en pacientes con disfunción
ventricular (Nivel 2 de evidencia - moderado)(8).
Técnica quirúrgica
La cirugía de revascularización miocárdica se realiza usualmente por una esternotomía
mediana; sin embargo, con las nuevas técnicas mínimamente invasivas se cambia este
abordaje hacia múltiples puertos de toracoscopia entre 5 a 10 mm. Para realizar el
procedimiento, usualmente se induce asistolia para el clampeo aórtico, y la perfusión
cardiaca de solución de cardioplejía fría con una alta concentración de potasio. En ese
momento se usa la bomba de circulación extracorpórea previa a la heparinización con (3
miligramos por kilogramo de peso), para proveer presión de perfusión y oxigenación tisular,
y soportar la circulación durante el periodo necesario. Se utilizan injertos derivados de
diferentes arterias o venas autólogas como puentes coronarios. El injerto más común es
de la arteria mamaria interna y la vena safena mayor(20). El uso de la arteria torácica
interna izquierda como puente a la arteria coronaria descendente anterior, es un indicador
de calidad en la cirugía de revascularización, asociándose con mayores tasas de
permeabilidad que el injerto de vena safena mayor, y mejores desenlaces clínicos en
comparación al uso de otros injertos(21). Su tasa de permeabilidad es mayor al 90% en 10
años (ACCF/AHA Clase I, Nivel B). Si esta no se encuentra disponible, es probable la
indicación del uso de la arteria mamaria interna derecha como conducto (ACCF/AHA Clase
IIa, Nivel C). Los injertos de safena mayor se obtienen mediante una incisión en la ingle, y
su extensión depende del abordaje, el cual puede ser minimizado por la guía endoscópica.
Se ha descrito que hasta el 25% se ocluyen dentro el primer año del procedimiento (22,23).
Otras opciones de injertos para su uso como puente son la arteria gastroepiploica de la
cual hay evidencia que tiene una mejor potencia como puente, en comparación con el de
vena safena mayor (24). Se podría utilizar una segunda arteria mamaria interna
(usualmente derecha) si clínicamente está indicada (cuando hay una estenosis crítica y
perfunde el miocardio izquierdo), y es anatómicamente posible, como puente a la arteria11 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
circunfleja o a la arteria coronaria derecha. Este segundo injerto, es utilizado con el objetivo
de optimizar la probabilidad de sobrevida y disminuir la necesidad de reintervención
(ACCF/AHA Clase IIa, Nivel B); sin embargo, puede aumentar el riesgo de complicaciones
esternales al año (Nivel 2 de evidencia - moderado) (25).
Se realiza una inspección y palpación de los vasos epicárdicos para identificar la
obstrucción distal, y la probable localización distal del puente. Procede la incisión sobre la
arteria coronaria distal a la obstrucción, y se realiza una anastomosis manual termino-
lateral entre el injerto y la incisión asistida por una magnificación óptica. Este paso se
considera el más complejo de todo el procedimiento. De forma posterior, se realiza una
anastomosis proximal entre el injerto y una incisión realizada en la aorta, de forma manual
termino-lateral. Se exime este paso si el injerto escogido es la arteria mamaria interna
(izquierda o derecha), ya que el flujo proximal es preservado (injerto pediculado), y
proviene de las arterias subclavias. La duración aproximada es de 3 a 4 horas. La estancia
hospitalaria usual es de 5 a 7 días, y el paciente requerirá 12 semanas posteriores para
recuperarse completamente (26).
La cirugía sin bomba puede ser razonable para reducir el riesgo de lesión renal aguda y
neurológica al evitar la manipulación de la aorta ascendente. Su principal beneficio se da
en pacientes sin disfunción renal preoperatoria (creatinina menor de 60 mL/minuto)
(ACCF/AHA Clase IIb, Nivel B); sin embargo, puede no reducir de forma significativa la
necesidad de terapia de reemplazo renal (Nivel 2 de evidencia - moderado) o pérdida de
función renal al año (Nivel 3 de evidencia - bajo). Esta modalidad puede no aumentar la
mortalidad operatoria (Nivel 2 de evidencia - moderado), y se asocia a riesgo
postoperatorio similar de infarto de miocardio en comparación al uso de bomba (Nivel 2 de
evidencia - moderado). Existe un sistema de circulación extracorpórea miniaturizado que
puede tener menor tasa de algunos desenlaces adversos comparado con la bomba
convencional (Nivel 2 de evidencia - moderado) (27,28).
Manejo posoperatorioMarco teórico 12
La colchicina reduce el riesgo de síndrome pospericardiotomía (Nivel 1 de evidencia - alto);
no obstante, no se usa de manera rutinaria. El uso de aspirina reduce el riesgo de oclusión
del injerto (Nivel 3 de evidencia - bajo). Dejar el tabaquismo se asocia con una mayor
sobrevida a largo plazo (Nivel 2 de evidencia - moderado). Los principales factores de
riesgo asociados a mortalidad y/o mortalidad a largo plazo: edad mayor a 70 años, falla
renal estadio V, diabetes, enfermedad pulmonar moderada, antecedente de cirugía
cardiaca, fibrilación auricular postoperatoria, y elevación de posoperatoria de la creatinina
cinasa (CK-MB).
La medición de los biomarcadores de necrosis miocardio: prequirúrgica, a las 8 o 16 horas,
y a las primeras 24 horas postoperatorias (ACCF/AHA Clase IIb, Nivel B). En los pacientes
con disfunción renal preexistente sometidas a cirugía con bomba, es necesario mantener
un hematocrito peri-operatorio mayor a 19%, y presión arterial media mayor 60 mm Hg
(ACCF/AHA Clase IIb, Nivel C) (8).
Complicaciones
Las complicaciones principales son la muerte, infarto del miocardio, enfermedad cerebro
vascular, infección posoperatoria, requerimiento de ventilación mecánica prolongada,
lesión renal aguda, sangrado que requiere uso de hemoderivados, y reintervención.
Pueden ser divididos entre aquellas que son tempranas (antes de 30 días) o tardías, y
cardiacas o no cardiacas. Dentro de estas se describen los desenlaces cardiovasculares
mayores (MACEs): enfermedad cerebrovascular, infarto agudo del miocardio, y necesidad
de revascularización(29).
No cardiacas:
▪ Sangrado: se describe que el 30% de los pacientes llevados al procedimiento van
a requerir el uso de hemoderivados. El sangrado posoperatorio se encuentra
asociado a la necesidad de re-operación, aumento de la cantidad de
hemoderivados usados, y estancia en unidad de cuidado crítico (UCI) u
hospitalización. Factores de riesgo independientes: hemoglobina preoperatoria
baja, bajo peso, adultez, y sexo femenino. Otros: uso de fármacos antiplaquetarios
y antitrombóticos, re-operación, discrasias sanguíneas, intervenciones complejas,
y emergencias (30).13 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
▪ Reintervención: su incidencia se describe entre 4 a 6 %; sin embargo, hay nuevos
reportes que la sitúan en el 2%. Puede ser en el quirófano o en la UCI(31).
▪ Neurológicas: son una causa relevante de morbimortalidad, que aumentan con la
edad. Se describen: accidente cerebrovascular, disfunción cognitiva, y neuropatía
periférica. Uno de los principales factores de riesgo es la enfermedad coronaria
carotídea(32).
▪ Infecciosas: la mediastinitis se ha descrito en el 0.9 al 1.3% de los pacientes. Su
diagnóstico se da en las primeras semanas postoperatorias. Diagnóstica por la
presencia de fiebre, taquicardia, dolor torácico, inestabilidad esternal, signos
inflamatorios locales, y secreción purulenta. Los microorganismos más frecuentes
son el Estreptococo y el Staphylococcus. Factores de riesgo: obesidad, diabetes
mellitus, injertos de arteria mamaria interna bilateral, tiempo prolongado,
antecedente de cirugía cardiaca, uso de grapas para el cierre cutáneo, enfermedad
obstructiva pulmonar, y falta de terapia antiagregante 5 días previos al
procedimiento. Otras complicaciones descritas se dan a nivel de las incisiones en
los miembros inferiores, celulitis post-safenectomía, y bacteriemia (33). La
dehiscencia esternal se considera como una condición precursora a la
mediastinitis, siendo infrecuente pero grave. La media de complicaciones
esternales es del 0.5 al 5% de los pacientes llevados a esternotomía mediana; no
obstante, puede aumentar cuando se encuentra asociado a otras comorbilidades
(34).
▪ Renales: se define como un valor de creatinina mayor a 2 mg/dL, duplicación del
valor preoperatorio, o la necesidad de terapia de reemplazo renal. Es
principalmente aguda. Se ha reportado una incidencia de 3.5 a 5%, y aumenta a
7.5 y 12.9% cuando se asocia a reemplazo mitral y aórtico respectivamente.
Factores de riesgo: New York Heart Association Clase IV, cirugía valvular,
enfermedad arterial periférica, cirugía urgente o emergente, obesidad, y la
necesidad de uso de balón de contrapulsación aórtica. Tiene una relación fuerte el
desarrollo de lesión renal aguda perioperatoria con la mortalidad a corto y largo
plazo(35).Marco teórico 14
▪ Readmisión temprana: La tasa a 30 días es de 8.3 a 21.1%. Las causas más
frecuentes son la infección (16.9%), falla cardiaca (12.8%), y otras complicaciones
(9.8%). Los factores de riesgo independientes son: edad, sexo femenino, raza
afroamericano, alto índice de masa corporal, comorbilidades, renal, reoperación
tipo de afiliación al sistema de salud, salida a hogar geriátrico, uso de injertos
venosos, y estancia hospitalaria prolongada(36).
Cardiacas:
▪ Infarto del miocardio perioperatorio: debido a que los biomarcadores se
encuentran alterados durante el procedimiento, y los cambios electrocardiográficos
peri o post operatorios pueden reflejar cambios según el procedimiento realizado,
o ser reflejo del proceso inflamatorio pericárdico, por lo cual su diagnóstico es
complejo. Su definición se encuentra descrita como un infarto del miocardio tipo 5.
Su criterio diagnóstico es la elevación de los biomarcadores 5 veces mayor el
percentil 99 del límite superior de referencia, asociado a nuevas ondas Q o nuevo
bloqueo de rama izquierda, documentación angiográfica de nuevo injerto, oclusión
coronaria nativa, o imagen que evidencie una nueva pérdida de miocardio
viable(37).
▪ Oclusión temprana del injerto: seda en los primeros 30 días posquirúrgicos, en
el 5 al 10% de los pacientes con injertos de vena safena mayor. Su etiología es
usualmente trombótica asociada a problemas técnicos de la anastomosis o durante
la manipulación durante la recolección del injerto. Al parecer, el inicio de aspirina a
las 6 horas postoperatoria reduce el riesgo(38).
▪ Bajo gasto: se encuentra asociado principalmente a disfunción ventricular
izquierda. Se considera una complicación frecuente reportándose entre 6 al 12%
según la disminución de la fracción de eyección, y de etiología multifactorial: el uso
de la cardioplegia y lesión isquémica, baja precarga en el posoperatorio inmediato,
poscarga elevada secundaria a hipertensión, arritmias, isquemia perioperatoria, y
complicaciones mecánicas(39).
▪ Choque por vasodilatación: es choque distributivo asociado al uso de circulación
extracorpórea, secundario a aumento de producción de óxido nítrico y/o baja
concentración de arginina-vasopresina. Su manejo consiste en el uso de
norepinefrina a bajas dosis, y pueden llegar a requerir vasopresina(39).15 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
▪ Arritmias: la predicción pre o perioperatoria de arritmias es difícil; no obstante, el
principal factor de riesgo es hipokalemia preoperatoria, incluso se asocia a
necesidad de reanimación. Fibrilación auricular: se presenta en
aproximadamente el 15 al 40% de los pacientes, y hasta el 60% cuando se asocia
a cirugía de válvula cardiaca. Se puede disminuir la incidencia en un 52% con el
uso de beta bloqueadores(40). Ventriculares: la incidencia de las taquiarritmias
ventriculares no sostenidas está entre el 17 al 97%. Las taquiarritmias ventriculares
monomórficas o polimórficas (fibrilación ventricular) se describen en el 1.2% de los
pacientes(41). Bradiarritmias: las bradiarritmias clínicamente significativas en el
periodo posoperatorio son aquellas que requieren marcapasos permanente, y
tienen una incidencia entre 0.8 al 4%. La más frecuente es bloqueo atrio ventricular,
disfunción del nodo sinusal, y el ritmo nodal(42).
▪ Asociadas al pericardio: la complicación más frecuente es conocida como el
síndrome pospericardiotomía, caracterizado por dolor torácico, por varios días o
semanas de forma postoperatoria. La presencia de derrame pericárdico se
describe en aproximadamente en el 85% de las realizadas hasta el décimo día
postoperatorio, y su frecuencia disminuye al 8% en el día 30 post operatorio. El
taponamiento cardiaco es raro, asociándose a inestabilidad hemodinámica y
requiere manejo emergente(43).2. Justificación
La enfermedad cardiovascular representada principalmente por la enfermedad coronaria
es la principal causa de muerte prematura a nivel mundial. Principalmente en los países
de bajos y medianos ingresos, se ha convertido en un problema de salud pública dado el
aumento de su incidencia, morbilidad y mortalidad. En Colombia el impacto es aún mayor
debido a la limitación de recursos en el sistema de salud teniendo un crecimiento
significativo en los siguientes años calculado por la Organización Mundial de la Salud. La
cirugía de revascularización miocárdica se describió en la década de los años sesenta, y
continúa siendo una de las mejores opciones de tratamiento para la enfermedad coronaria
siendo segura y efectiva; no obstante, también puede asociarse a complicaciones como
infecciones o desenlaces cardiovasculares mayores.
El cambio en la epidemiología de la enfermedad cardiovascular en los países de medianos
y bajos ingresos es un desafío para los sistemas de salud, teniendo poca información
acerca de los costos de salud y su impacto, por esta razón, con la expansión de la
enfermedad coronaria, y el aumento del costo de su atención, es un riesgo para la
sostenibilidad financiera de este sistema. En Colombia hasta el momento no hay estudios
que describan y analicen el escenario clínico y sociodemográfico nacional, en los pacientes
llevados a la cirugía de revascularización miocárdica, y su mortalidad. Por esta razón, el
objetivo de este estudio es conocer las características sociodemográficas y clínicas de los
pacientes llevados a la cirugía de revascularización miocárdica en el sistema contributivo
de Colombia entre los años 2012 – 2017, y determinar la mortalidad asociada a la cirugía
de revascularización miocárdica. La información aportada podría ser la base para nuevas
políticas de salud que impacten positivamente en los desenlaces de los pacientes, y la
sostenibilidad del sistema de salud17 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos3. Objetivos
3.1 General
▪ Describir la supervivencia y determinar los factores asociados a ella de los
pacientes llevados a cirugía de revascularización miocárdica del año 2012 al 2017
en régimen contributivo en Colombia
3.2 Específicos
▪ Describir las características sociodemográficas, y clínicas de los pacientes llevados
a cirugía de revascularización coronaria del régimen contributivo en Colombia del
año 2012 al 2017.
▪ Determinar la mortalidad a los 30 días, 1 año, 3 años y 5 años de los pacientes
llevados a cirugía de revascularización coronaria del régimen contributivo en
Colombia del año 2012 al 2017.
▪ Establecer el riesgo de mortalidad en relación con la edad, sexo, índice de
comorbilidades de Charlson, año y región geográfica en la cual se realiza cirugía
de revascularización miocárdica del régimen contributivo en Colombia del año 2012
al 2017.
▪ Describir la sobrevida a 1 año, y 3 años de los pacientes llevados a CRM asociada
a procedimiento valvular aórtico y/o mitral del régimen contributivo en Colombia del
año 2012 al 2017.
▪ Comparación de desenlaces de la población colombiana con otros países
▪ Establecer posibles puntos de intervención para disminuir la mortalidad global de
los pacientes llevados a cirugía de revascularización miocárdica en nuestro4. Metodología
4.1 Tipo de estudio
Estudio retrospectivo de cohortes usando registros administrativos en salud.
4.2 Población
La cohorte está conformada por todos los pacientes llevados a cirugía de revascularización
miocárdica durante los años 2012 a 2017 afiliados al Plan Obligatorio de Salud (POS) en
el régimen contributivo colombiano.
4.2.1 Criterios de inclusión
Pacientes de 18 años o más.
Pertenecer al régimen contributivo de salud colombiano que reportó información completa
al Ministerio de Salud y Protección Social para el estudio de suficiencia de la Unidad Por
Capitación de esos años (2012 a 2017).
Revascularización miocárdica quirúrgica identificados a partir de los códigos de la
clasificación única de procedimientos en salud (CUPS) usados durante la hospitalización
del paciente, según las diferentes resoluciones en el periodo de 2012 – 2017 (ver Anexo
A):
▪ Resolución número 1896 de 2001 (usado en el periodo 2012 - 2014)
▪ Resolución número 4678 de 2015
▪ Resolución número 5975 de 2016
▪ Resolución número 5171 de 2017Metodología 20
4.2.2 Criterios de exclusión
Registros que hayan salido del régimen contributivo en los 90 días posteriores a la
realización de la revascularización miocárdica, por una causa diferente a mortalidad.
Registros a los cuales con un CUPS correspondiente a CRM, y otro adicional no registrado
como procedimiento de la válvula aórtica o mitral según el Anexo A.
4.2.3 Tamaño de la muestra
Se realizó un cálculo de tamaño muestral por conveniencia, incluyendo a todos los sujetos
que cumplieran con los criterios de elegibilidad. Se incluyeron 13,757 registros.
4.3 Fuentes de información y mediciones
Se utilizaron los registros administrativos de Colombia para identificar a todos los sujetos
que cumplan con los criterios de elegibilidad, así como cada una de las variables que se
describirán más adelante. Las fuentes serán las siguientes:
4.3.1 Base para el estudio de suficiencia de la unidad de pago
por capitación (UPC)
Esta base de datos proviene del Sistema Integrado de Información de Protección Social
de Colombia (SISPRO). Proporciona la información de los servicios de salud consumidos
por la población del sistema contributivo de todas las atenciones en salud (prestadas
durante un año calendario y pagadas con recursos asociados a la UPC para todos sus
afiliados. La información es reportada por las aseguradoras con el fin de realizar el pago
de estos servicios por parte del sistema de salud. Cada atención en salud es caracterizada
con la siguiente información:
1. Identificador de individuo (anonimizada)
2. Edad
3. Sexo21 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
4. EPS
5. Fecha de atención
6. Ciudad de la atención
7. Tipo de atención: medicamento o procedimiento
8. Caracterización del tipo de atención: ATC para medicamentos y códigos unificados
para los procedimientos y servicios
9. Cantidad de medicamentos o días de estancia
10. Diagnóstico relacionado (CIE-10)
11. Costo de la atención pagado por la EPS al prestador
12. Identificador del prestador
4.3.2 Base de datos única de afiliación del sistema (BDUA)
La BDUA corresponde a la base de datos que contiene la información de los afiliados
plenamente identificados a los distintos regímenes del Sistema General de Seguridad
Social (SGSSS). Esta base de datos se diseñó con el objetivo de realizar la compensación
de los afiliados a cada una de las EPS, por lo que corresponde a la fuente de información
más actualizada con relación a los afiliados al SGSSS. Contiene información demográfica
de cada afiliado al sistema, así como información relacionada con el estado de afiliación.
4.3.3 Estadísticas Vitales
El Departamento Nacional de Estadísticas (DANE) consolida la información de
defunciones, lo cual corresponde a la codificación de causas de muerte, validación y
procesamiento a partir de los certificados de defunción físicos o digitales diligenciados por
médicos. En general, el DANE presenta información del país por área y sexo según
departamento de ocurrencia y residencia, sitio de defunción, edad del fallecido, nivel
educativo y causas de muerte; estos datos son básicos para construir perfilesMetodología 22
epidemiológicos, calcular indicadores como tasa bruta de mortalidad, tasas específicas de
mortalidad, con el fin de determinar las características y la estructura de la mortalidad.
4.4 Variables
Tabla 4-1: Variables de estudio.
Variable Definición Tipo de variable Nivel operativo
Edad Tiempo en años Categórica, ordinal 1. < 50 años
desde la fecha de 2. 50-59 años
nacimiento hasta la 3. 60-70 años
cirugía 4. 70-80 años
5. >80 años
Género Como aparezca en Categórica, 1. Hombre
el registro del nominal 2. Mujer
SGSSS
Fecha de cirugía Fecha en la cual fue No aplica 1. DD/MM/AA
realizado el
procedimiento
quirúrgico
Tipo de cirugía Revascularización Categórica, 2. CRM aislada
miocárdica aislada, nominal 3. CRM + PVA
o asociada a 4. CRM + PVM
procedimiento
Tabla 4-1: (Contvinaluvualacri ón)
Índice de Índice de predicción Categórica, ordinal 1. 1-3
C harlson de mortalidad a 10 2. 4-5
años basado en un 3. 6-7
puntaje dado por 4. >8
cada comorbilidad
Región División de las Categórica, 1. Bogotá DC
geográfica regiones nominal 2. Atlántica
geográficas de 3. Central
Colombia 4. Oriental
establecidas por el 5. Pacífica
DANE 6. Otros
departamentos
Mortalidad El sujeto falleció Categórica, 1. Si
durante o después nominal 2. No
del procedimiento
quirúrgico
Fecha de Fecha en la cual el No aplica DD/MM/AA
defunción sujeto fallece
SGSSS: Sistema General de Seguridad Social; CRM: Cirugía de revascularización miocárdica; PVA: Procedimiento de
válvula aórtica; PVM: Procedimiento de válvula mitral23 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
4.5 Recolección de la información
La cohorte se desarrolló a partir la base de datos de la UPC de Colombia, de donde se
extrajo la totalidad de registros relacionados con una identificación asignada al paciente, y
se seleccionaron las líneas que correspondían a pacientes a quienes se les había
ejecutado uno de los CUPS (Clasificación Única de Procedimientos en Salud)
seleccionados como criterio de inclusión (ver anexo A), incluyendo como adicionales a los
CUPS asociados a procedimientos de la válvula mitral y aórtica (referidos en la tabla). Se
excluyeron aquellos registros a los cuales se les había realizado un CUPS adicional no
registrado como procedimiento de la válvula aórtica o mitral. Los registros seleccionados
fueron cruzados con el certificado de defunción de la base de datos de estadísticas vitales
del DANE, con el fin de identificar las muertes.
4.6 Análisis de la información
Se utilizó la estadística descriptiva para resumir las variables demográficas, través de
frecuencias relativas para las variables categóricas, y las variables cuantitativas se
expresaron como mediana con su rango Inter cuartil o promedios ± desviación estándar
dependiendo de la distribución de los datos la cual será evaluada con la prueba de Shapiro
Wilk. El desenlace principal (mortalidad) fue calculada mediante tasas por cada 1000
cirugías para toda la cohorte a 30 días, 90 días, 1 año y 3 años. Los desenlaces fueron
comparados con el test de Chi-cuadrado entre tener o no el desenlace acorde a la edad,
sexo, tipo de procedimiento, índice de Charlson, región geográfica, y año en el cual fue
realizado el procedimiento. Se usó un modelo multivariado de Poisson, sus resultados
fueron presentados utilizando la razón de tasas de incidencia (IRR) e intervalos de
confianza del 95%. Las curvas de Kaplan-Meier y el test estadístico de log-rank fue
generado de los datos de supervivencia para establecer el riesgo de mortalidad, y
determinar si existía una diferencia durante los 3 años. La significancia estadística fue
establecida P<0.05. A partir de un modelo de riesgo proporcional de Cox, se calculó las
razones de riesgo (HR – Hazard Ratio). Los factores incluidos en el modelo fueron
escogidos de acuerdo con la literatura y el criterio de los investigadores. Todos los análisis
fueron realizados en Stata 15.Metodología 245. Consideraciones éticas
De acuerdo con la resolución 8430 de 1993 por la cual se establecen las normas
científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, este estudio clasifica
como investigación sin riesgo.
El estudio fue aprobado por el Comité de ética de la Escuela de Medicina de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Se desconocen los datos de identificación de las pacientes incluidas en el estudio. Cada
línea de registro en la base de datos de la UPC se corresponde con un número asignado
por el sistema que no está relacionado con el documento de identidad del sujeto. Este
mismo sistema de codificación es empleado en los registros de los certificados de nacido
vivo y defunción.
Adoptando la normatividad colombiana para la investigación en seres humanos, resolución
8430 de 1993 en la cual se clasifican los estudios de investigación según las categorías
de riesgo citadas en el artículo 11 de dicha resolución, este estudio se clasifica como: Sin
riesgo. Este documento será sometido a revisión y aprobación por el comité de
investigaciones y ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Este estudio se realizará de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y otras
regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del INVIMA que regulan la
ejecución de los estudios clínicos y los principios éticos que tienen su origen en la
Declaración de Helsinki. Es un estudio retrospectivo, por lo tanto, no se realizarán
procedimientos que afecten la salud y/o pronóstico de los sujetos de investigación. Toda
la información será obtenida a partir de los registros administrativos. Se garantizará la
confidencialidad de la información obtenida. Las bases de datos se salvaguardan en el
Instituto de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia. Los investigadores tienen las habilidades técnicas requeridas para realizarConsideraciones éticas 26
el estudio. Durante la preparación de una presentación oral, póster o manuscrito
únicamente se podrá acceder a los datos sin identificación para su revisión, no se
compartirá información que permita la identificación de alguna población.6. Logística del estudio
6.1 Investigadores
Investigador principal:
Andrés Felipe Jiménez Ordóñez. Residente de III año de cirugía general. Departamento
de Cirugía de la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Coinvestigadores:
Óscar Edinson Sánchez Colmenares. Médico. Especialista en Cirugía General.
Subespecialista en Cirugía cardiovascular Profesor Titular del Departamento de Cirugía de
la Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Giancarlo Buitrago Gutiérrez. Médico. Magíster en Epidemiología Clínica. Magíster en
Economía. PhD en Economía. Profesor Asociado del Departamento de Cirugía de la
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.Logística del estudio 28
6.2 Cronograma
Tabla 6-1: Cronograma de actividades.
Actividades Mes
Octubre Noviembre Diciembre Enero
Preparación
del protocolo
Presentación
al comité de
ética
Recolección y
manejo de la
información
Análisis
estadístico
Documento
final
Preparación
de artículo
Sometimiento
a revista
indexada y
presentación29 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
6.3 Presupuesto
Tabla 6-2: Presupuesto
Investigadores Costo unitario Horas/semana No. semanas Total
Andrés $70.000 2 16 $2.240.000
Jiménez
Oscar $70.000 2 16 $2.240.000
Sánchez
Giancarlo $70.000 2 16 $2.240.000
Buitrago
Investigadores Costo Horas/semana No. Total
unitario hora semanas
Recurso Humano total $ 120.000 4 16 $ 3.840.000
Software, equipos y $ 5.000.000 1 1 $ 5.000.000
papelería
Corrección de estilo y $ 5.000.000 1 1 $ 5.000.000
traducción
Total $
13’840.0007. Resultados
7.1 Análisis descriptivo
La tabla 1 describe las características clínicas y sociodemográficas de la población.
Durante 2012 a 2017, 13.761 afiliados al sistema contributivo de Colombia fueron
sometidos a cirugía de revascularización miocárdica (CRM) De ellos, 12.522 (91%) fue un
procedimiento aislado y 1239 (9%) se asoció a un procedimiento valvular aórtico (PVA) y/o
mitral (PVM). El 73.1% de la población eran hombres. Dos tercios de las intervenciones se
realizaron en mayores de 60 años (68.9%). Al ingreso, 2941 pacientes (21.4%)
presentaban un índice de Charlson igual o mayor de 4. Un tercio de los procedimientos
fueron realizados en el distrito capital Bogotá, Colombia (29,5%). La distribución de las
cirugías realizadas fue similar en cada uno de los años evaluados.31 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
Tabla 7-1: Características sociodemográficas de pacientes intervenidos con CRM.
N=13761
Característica
n %
Edad
Menor de 50 1181 8.58
50-60 3091 22.46
60-70 5033 36.57
70-80 3880 28.2
Mayor de 80 576 4.19
Sexo
Hombre 10054 73.08
Mujer 3703 26.92
Tipo de cirugía
CVM 12522 91
CVM + PVA 834 6.06
CVM + PVM 376 2.73
CVM + PVA + PVM 29 0.21
Índice de Charlson
3 o menor 10820 78.63
4 a 5 1999 14.53
6 a 7 646 4.69
8 o mayor 296 2.15
Región geográfica
Bogotá DC 4072 29.59
Atlántica 1938 14.08
Central 3717 27.01
Oriental 2424 17.61
Pacífica 1529 11.11
Otros
departamentos 81 0.59
Año
2012 2886 20.97
2013 2737 19.89
2014 2005 14.57
2015 1884 13.69
2016 2340 17
2017 1909 13.87
CRM: Cirugía de revascularización miocárdica; PVA: procedimiento de válvula aórtica; PVM: procedimiento de válvula mitral;
DC: distrito capital.Resultados 32
7.1.1 Tasa bruta de mortalidad
La tabla 2 describe la tasa de mortalidad bruta por cada 1000 CRM a 30 días, 90 días, 1
año y 3 años de los pacientes sometidos a CRM. Se presentaron 1212 muertes en tres
años, el 50% ocurrió en los primeros 30 días, y el 73% en el primer año. La mortalidad
global a 30 días, 90 días, 1 año, y a 3 años, fue de 4.46%, 6.5%, 8.64% y 12.73%
respectivamente.
Con respecto a la edad, la tasa de mortalidad más alta se observó en el grupo etario de
mayores de 80 años, siendo que, a 30 días, la tasa de mortalidad bruta en este grupo fue
de 112 muertes por 1000 CRM. El grupo etario con menor mortalidad fue el de los menores
de 60 años cuya tasa es de 14 muertes por 1000 CRM.
La tasa de mortalidad bruta a 30 días en mujeres fue de 56 muertes por cada 1000 CRM
siendo mayor que en los hombres cuya tasa fue de 40 muertes por 1000 CRM. Se observó
que la tasa de mortalidad aumentaba en pacientes con puntaje del índice de Charlson
mayor a 3, y en aquellas intervenciones realizadas en la región pacífica (55 muertes por
1000 CRM a 30 días).
El año 2016 fue el año con mayores cifras en la tasa de mortalidad con 50 muertes por
1000 CRM. El año 2017 fue el año con menor tasa, con 29 muertes por 1000 CRM a 30
días.
En todos los grupos (grupos etarios, sexo, índice de Charlson, tipo de cirugía, región
geográfica y año de intervención) las tasas de mortalidad bruta aumentaron al analizarse
a 90 días, 1 año y tres años. En promedio, la tasa de mortalidad a 3 años aumentó 2.78
veces con respecto a la tasa de mortalidad registrada a 30 días.33 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
Tabla 7-2: Tasa bruta de mortalidad por cada 1000 cirugías de revascularización
miocárdica.
Mortalidad a 90 Mortalidad a 1 Mortalidad a 3
Mortalidad a 30 días días año años
Característica
Ta Tas Ta Tas
sa IC 95% a IC 95% sa IC 95% a IC 95%
Edad
Menor de 50 14 (7 - 21) 20 (10 - 30) 26 (17 - 35) 40 (25 - 55)
50-60 30 (23 - 36) 38 (31 - 45) 48 (41 - 56) 76 (64 - 88)
60-70 37 (32 - 42) 55 (48 - 61) 78 (70 - 86) 114 (103 - 125)
70-80 64 (56 - 72) 97 (87 - 107) 127 (115 - 138) 188 (172 - 204)
Mayor de 80 112 (85 - 140) 166 (133 - 200) 206 (169 - 243) 259 (207 - 311)
Sexo
Hombre 40 (36 - 43) 58 (53 - 63) 79 (73 - 84) 117 (109 - 125)
Mujer 56 (49 - 64) 82 (73 - 91) 105 (94 - 115) 153 (138 - 168)
Tipo de cirugía
CRM 37 (34 - 40) 56 (52 - 60) 76 (71 - 81) 114 (106 - 121)
CRM + PVA 97 (75 - 118) 119 (96 - 143) 151 (124 - 177) 187 (154 - 219)
CRM + PVM 159 (119 - 199) 226 (178 - 274) 276 (223 - 329) 358 (291 - 424)
CRM + PVA + PVM 137 (2,7 - 273) 172 (21 - 323) 172 (21 - 323) 217 (26 - 407)
Índice de Charlson
3 o menor 35 (32 - 39) 49 (45 - 54) 64 (59 - 69) 101 (94 - 108)
4 a 5 73 (61 - 84) 117 (102 - 132) 153 (135 - 170) 235 (208 - 261)
6 a 7 80 (58 - 102) 133 (104 - 161) 193 (159 - 227) 250 (198 - 301)
8 o mayor 91 (56 - 125) 121 (81 - 161) 192 (142 - 242) 316 (214 - 418)
Región geográfica
Atlántica 39 (30 - 48) 66 (54 - 77) 82 (69 - 94) 116 (98 - 134)
Bogotá DC 36 (30 - 41) 52 (45 - 59) 71 (63 - 79) 109 (97 - 122)
Central 49 (42 - 56) 70 (61 - 79) 91 (81 - 101) 139 (125 - 154)
Oriental 49 (40 - 58) 71 (60 - 82) 94 (82 - 107) 126 (109 - 142)
Pacífica 55 (43 - 67) 75 (61 - 88) 107 (91 - 124) 164 (139 - 190)
Otros
departamentos 12 (11 - 36) 49 (0 - 97) 61 (7 - 115) 102 (12 - 191)
Año
2012 48 (40 - 56) 72 (62 - 82) 81 (81 - 103) 135 (122 - 148)
2013 44 (36 - 52) 65 (55 - 74) 74 (74 - 96) 124 (111 - 137)
2014 46 (37 - 56) 63 (52 - 74) 66 (66 - 90) 118 (103 - 133)
2015 43 (34 - 52) 61 (50 - 72) 75 (75 - 102) 128 (112 - 145)
2016 50 (40 - 59) 74 (63 - 85) 87 (87 - 113)
2017 29 (22 - 37) 46 (36 - 56) 54 (54 - 78)
CRM: Cirugía de revascularización miocárdica; PVA: procedimiento de válvula aórtica; PVM: procedimiento de válvula mitral;
DC: distrito capital.Resultados 34
7.1.2 Tasa ajustada de mortalidad
La tabla tres describe las tasas ajustadas por cada 1000 CRM. Las tasas se ajustaron por
edad, sexo, tipo de cirugía, índice de Charlson, región geográfica y año de intervención.
Con respecto a los grupos etarios, la tasa de mortalidad a 30 días en el grupo de 70- 80 y
mayores de 80 se redujo comparado con su cálculo en la tasa bruta (59 y 98 muertes por
cada 1000 CRM respectivamente). Mientras que en el grupo de 50-60 años y menores de
60 aumentó a 16 y 33 muertes por 1000 CRM respectivamente. Dicho comportamiento se
evidenció también al analizar la tasa de mortalidad a 90 días, 1 año y tres años.
La tasa de mortalidad a 30 días de acuerdo con sexo también varió reduciéndose en las
mujeres (51 muertes por cada 1000 CRM) y aumentando en los hombres (41 muertes por
cada 1000 CRM) comparándose con su tasa bruta. Con respecto a la tasa de mortalidad
a los 30 días, en el análisis a 90 días, 1 año y tres años, la tasa de mortalidad ajustada en
hombres aumenta 1.5, 2 y 3 veces respectivamente.
Al igual que en la tasa bruta, la tasa ajustada de mortalidad aumentó conforme el número
de procedimientos realizados a los 30 días, 90 días, 1 año y 3 años. El grupo con mayor
tasa de mortalidad ajustada fue el grupo de CVM + PVA + PVM que presentó tasa de
mortalidad de 147, 180, 185 y 284 muertes por cada 1000 CRM a los 30 días, 90 días, 1
año y 3 años respectivamente.
De acuerdo con el área geográfica, la región pacífica persiste con tasas mayores
comparada con las demás regiones. Para la región pacífica la tasa de mortalidad ajustada
fue de 52, 70, 199 y 155 muertes por cada 1000 CRM a los 30 días, 90 días, 1 año y 3
años respectivamente. La región con menor tasa de mortalidad fueron otros
departamentos con tasa de mortalidad ajustada que fue de 12, 54, 69 y 114 muertes por
cada 1000 CRM a los 30 días, 90 días, 1 año y 3 años respectivamente.
A diferencia de los resultados en la tasa bruta de mortalidad que presentó un pico en el
2016, al ajustar los datos, los periodos con mayor tasa ajustada de mortalidad fueron los
años 2012 y 2013.35 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
Tabla 7-3: Tasa ajustada de mortalidad por cada 1000 CRM.
Mortalidad a 30 días Mortalidad a 90 días Mortalidad a 1 años Mortalidad a 3 años
Característica Tasa Tasa Tasa
ajustad Tasa ajusta ajusta
a IC 95% ajustada IC 95% da IC 95% da IC 95%
Edad
Menor de 50 16 (8 - 24) 24 (14 - .033) 31 (20 - 42) 45 (29 - 62)
50-60 33 (26 - 40) 42 (35 - .050) 54 (45 - 63) 83 (71 - 96)
60-70 37 (31 - 42) 54 (48 - .061) 77 (70 - 85) 113 (102 - 124)
70-80 59 (51 - 66) 89 (80 - .098) 116 (105 - 126) 175 (160 - 191)
Mayor de 80 98 (73 - 122) 143 (114 - .173) 177 (145 - 209) 231 (184 - 278)
Sexo
Hombre 41 (37 - 45) 61 (56 - .065) 82 (76 - 88) 123 (114 - 131)
Mujer 51 (44 - 58) 74 (65 - .082) 94 (85 - 104) 136 (123 - 150)
Tipo de cirugía
CVM 37 (34 - 41) 56 (52 - 60) 76 (71 - 81) 114 (107 - 121)
CVM + PVA 93 (72 - 114) 116 (93 - 140) 147 (121 - 173) 184 (151 - 216)
(104 -
CVM + PVM 140 176) 199 (156 - 242) 244 (196 - 292) 237 (262 - 383)
CVM + PVA +
PVM 147 (2 - 293) 180 (21 - 338) 185 (22 - 348) 284 (27 - 435)
Índice de Charlson
3 o menor 37 (33 - 40) 51 (47 - 55) 66 (61 - 071) 104 (96 - 111)
4 a 5 62 (52 - 73) 99 (86 - 113) 131 (116 - 146) 203 (179 - 227)
6 a 7 77 (56 - 098) 126 (99 - 153) 181 (149 - 214) 237 (187 - 286)
8 o mayor 92 (57 - 128) 123 (82 - 164) 192 (141 - 242) 284 (192 - 376)
Región geográfica
Atlántica 41 (32 - 50) 69 (57 - 81) 85 (72 - 99) 123 (104 - 142)
Bogotá DC 36 (30 - 42) 53 (46 - 61) 73 (65 - 82) 112 (99 - 124)
Central 48 (41 - 54) 67 (59 - 75) 87 (78 - 097) 131 (118 - 145)
Oriental 49 (41 - 58) 72 (61 - 83) 95 (83 - 108) 131 (114 - 148)
Pacífica 52 (41 - 63) 70 (57 - 83) 100 (85 - 116) 155 (131 - 179)
Otros
departamentos 12 (-12 - 38) 54 (0 - 108) 69 (8 - 130) 114 (13 - 216)
Año
2012 52 (43 - 60) 78 (67 - 89) 102 (89 - 114) 145 (130 - 159)
2013 46 (37 - 54) 67 (57 - 77) 89 (78 - 101) 127 (114 - 141)
2014 46 (37 - 56) 63 (52 - 74) 78 (66 - 91) 177 (102 - 132)
2015 38 (30 - 47) 54 (44 - 64) 78 (66 - 90) 113 (98 - 127)
2016 45 (37 - 54) 58 (58 - 78) 91 (79 - 103)
2017 33 (24 - 42) 50 (39 - 60) 69 (56 - 81)
CRM: Cirugía de revascularización miocárdica; PVA: procedimiento de válvula aórtica; PVM: procedimiento de válvula mitral;
DC: distrito capital.Resultados 36
7.1.3 Análisis de las razones tasa de incidencia en la mortalidad
La tabla 4 describe el incremento de la razón de incidencia de muerte a 30 días, 90 días,
1 año y 3 años. Comparado con pacientes menores de 50 años, el grupo de 80 años tiene
un 5.83 veces el incremento del riesgo de morir siendo el grupo con mayor riesgo. De
repetirse el estudio con una población de características similares, este IRR tiene una
probabilidad del 95% se ubicarse entre 3.39 a 9.97, siendo este hallazgo significativo
(p<0.001). El IRR en este grupo etario se comporta de manera similar al analizar la
mortalidad a los 90 días, al año y 3 años.
Comparado con los hombres, las mujeres tienen un incremento de riesgo de muerte de
1.25 (IC 95%-1.48, p=0.011) a los 30 días. El riesgo se reduce hasta volverse no
significativo al analizarse en los demás períodos de tiempo encontrando un IRR=1.11 a los
3 años (IC 95% 0.98-1.25).
La mortalidad fue mayor cuando el procedimiento se hizo en conjunto con un procedimiento
valvular aórtico, y aún más mitral, con una diferencia estadísticamente significativa para la
mortalidad en cada periodo temporal evaluado. Comparado con realizar el CRM como
única intervención, al realizarse los tres procedimientos de forma simultánea se incrementa
3.93 veces el riesgo de morir (IC95% [1.4 - 10.5], p=0.007) analizándose a los 30 días. El
IRR es de 3.52, 3.19 y 2.82 a los 90 días, 1 año y 3 años de seguimiento. Todos estos
análisis resultaron significativos (p<0.05), a excepción de la mortalidad a 3 años.37 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
Tabla 7- 4: Análisis de la razón de tasa de incidencia en la mortalidad a 30 días, 90 días,
1 año, y 3 años.
Mortalidad a 30 días Mortalidad a 90 días Mortalidad a 1 año Mortalidad a 3 años
Característica
IRR IC 95% Va plo r I RR IC 95% Va plo r I RR IC 95% Va plo r IRR IC 95% Valor p
Edad
1.00 -- -- 1 0.0 -- -- 1 -- -- 1.00 -- --
Menor de 50
1.97 (1.17 - 3.31) 0.010 1 7.7 (1.140 - 2.746) 0.011 1 5.7 (1.186 - 2.572) 0.005 1.83 (1.231 - 2.712) 0.003
50-60
2.20 (1.33 - 3.61) 0.002 2 6.2 (1.488 - 3.437) <0 1.0 0 2 0.5 (1.730 - 3.604) 0.000 2.48 (1.697 - 3.612) <0.001
60-70
3.50 (2.13 - 5.74) <0 1.0 0 3 9.6 (2.436 - 5.588) <0 1.0 0 3 3.7 (2.586 - 5.367) 0.000 3.83 (2.627 - 5.570) <0.001
70-80
5.82 (3.39 - 9.97) <0 1.0 0 5 5.9 (3.789 - 9.342) <0 1.0 0 5 9.6 (3.821 - 8.480) 0.000 5.03 (3.313 - 7.643) <0.001
Mayor de 80
Sexo
1.00 -- -- 1 0.0 -- -- 1 0.0 -- -- 1.00 -- --
Hombre
1.25 (1.052 - 1.476) 0.011 1 2.2 (1.058 - 1.400) 0.006 1 5.1 (1.015 - 1.297) 0.028 1.11 (0.981 - 1.254) 0.095
Mujer
Tipo de cirugía
1.00 -- -- 1 0.0 -- -- 1 0.0 -- -- 1.00 -- --
CVM
2.49 (1.955 - 3.158) <0 1.0 0 2 7.0 (1.669 - 2.553) <0 1.0 0 1 3.9 (1.594 - 2.324) 0.000 1.61 (1.332 - 1.941) <0.001
CVM + PVA
3.73 (2.841 - 4.901) <0 1.0 0 3 2.5 (2.801 - 4.423) <0 1.0 0 3 9.1 (2.600 - 3.920) 0.000 2.82 (2.311 - 3.433) <0.001
CVM + PVM
3.93 (1.463-10.543) 0.007 3 8.1 (1.317 - 7.696) 0.010 2 2.4 (1.002 - 5.841) 0.049 2.02 (0.836 - 4.879) 0.118
CVM + PVA + PVM
Índice de Charlson
1.00 -- -- 1 0.0 -- -- 1 0.0 -- -- 1.00 -- --
3 o menor
1.69 (1.390 - 2.056) <0 1.0 0 1 4.9 (1.657 - 2.273) <0 1.0 0 1 7.9 (1.713 - 2.259) 0.000 1.95 (1.703 - 2.239) <0.001
4 a 5
2.09 (1.558 - 2.811) <0 1.0 0 2 6.4 (1.949 - 3.103) <0 1.0 0 2 1.7 (2.233 - 3.297) 0.000 2.28 (1.824 - 2.836) <0.001
6 a 7
2.50 (1.684 - 3.722) <0 1.0 0 2 0.4 (1.705 - 3.384) <0 1.0 0 2 7.8 (2.181 - 3.778) 0.000 2.73 (1.956 - 3.802) <0.001
8 o mayor
Región geográfica
1.00 -- -- 1 0.0 -- -- 1 0.0 -- -- 1.00 -- --
Atlántica
0.89 (.671 - 1.170) 0.396 0 8.7 (.623 - .968) 0.025 0 6.8 (0.705 - 1.041) 0.120 0.91 (0.752 - 1.102) 0.34
Bogotá DC
1.16 (.886 - 1.515) 0.28 0 7.9 (.787 - 1.203) 0.807 1 2.0 (0.844 - 1.231) 0.840 1.07 (0.888 - 1.292) 0.47
Central
1.21 (.903 - 1.608) 0.203 1 5.0 (.831 - 1.314) 0.705 1 1.1 (0.910 - 1.365) 0.294 1.07 (0.870 - 1.307) 0.533
Oriental
1.27 (.928 - 1.731) 0.136 1 2.0 (.789 - 1.310) 0.896 1 7.1 (0.942 - 1.460) 0.153 1.26 (1.012 - 1.569) 0.038
Pacífica
0.31 (.043 - 2.258) 0.25 0 9.7 (.289 - 2.131) 0.636 0 1.8 (0.331 - 1.972) 0.640 0.93 (0.382 - 2.279) 0.881
Otros departamentos
Año
1.00 -- -- 1 0.0 -- -- 1 0.0 -- -- 1.00 -- --
2012
0.89 (0.695 - 1.129) 0.329 0 6.8 (0.701 - 1.048) 0.134 0 8.8 (.7357 - 1.046) 0.145 0.88 0.760 - 1.018 0.086
2013
0.89 (0.688 - 1.163) 0.406 0 1.8 (0.646 - 1.006) 0.057 0 7.7 (.633 - .941) 0.011 0.81 0.691 - 0.956 0.013
2014
0.74 (0.561 - .976) 0.033 0 9.6 (0.547 - .867) 0.002 0 7.7 (.634 - .937) 0.009 0.78 0.664 - 0.920 0.003
2015
0.88 (0.686 - 1.128) 0.315 0 7.8 (0.707 - 1.064) 0.173 0 0.9 (.750 - 1.071) 0.231
2016
0.64 (0.464 - 0.876) 0.006 0 4.6 (.492 - 0.821) 0.001 0 8.6 (.546 - .844) 0.001
2017
CRM: Cirugía de revascularización miocárdica; PVA: procedimiento de válvula aórtica; PVM: procedimiento de válvula mitral;
DC: distrito capital.Resultados 38
7.2 Análisis de supervivencia
El análisis de supervivencia mediante Hazard ratios se describe en la tabla cinco. Con
respecto a la edad, el riesgo de morir a un año y a tres años tiene un incremento
directamente proporcional al grupo etario en el que se encuentre. El grupo de mayor peligro
(hazard) son los mayores de 80 años quienes tienen 6.67 (IC 95% [4.4-10.11] p<0.001), y
6.09 (IC 95% [3.94-9.42] p<0.001) veces el riesgo de morir con respecto a los que son
menores de 50 años a 1 año y 3 años de seguimiento respectivamente.
Las mujeres tienen 15% más de probabilidad de morir con respecto a los hombres (IC 95%
[1.3%-29%] p=0.03) al año de seguimiento, no obstante, esta asociación deja de ser
significativa al analizarse a los 3 años.
Al año, los pacientes con tres intervenciones quirúrgicas tienen 2.59 veces la probabilidad
de morir comparado con aquellos que reciben una sola intervención (IC95% [1.07 - 6.26]
p=0.034). Es de resaltar que los pacientes que reciben CVM + PVM son los que más riesgo
tienen de morir de todos los grupos que se comparan con pacientes que reciben una sola
intervención (HR 3.65 (IC95% [2.95 – 4.50] p<0.001). Este fenómeno se aprecia al año y
a los tres años de seguimiento.
La mortalidad también estuvo directamente asociada al incremento del índice Charlson al
ingreso del paciente. Los pacientes con índice Charlson igual o mayor a 8 tiene 2.99 veces
y 2.97 veces la probabilidad de morir a un año y tres años respectivamente comparado con
los pacientes con puntaje Charlson de 3 o menos.
Respecto al año 2012 de referencia, todos los demás años se presentaron factores
protectores para mortalidad significativamente estadísticos (p<0.05) tanto al año como a
los tres años de seguimiento.39 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
Tabla 7-5: Análisis de sobrevida con cocientes de riesgo en pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica a 1 y 3 años.
Supervivencia a 1 año Supervivencia a 3 años
Característica
HR IC 95% valor p HR IC 95% valor p
Edad
Menor de 50 1 -- -- -- -- --
50-60 1.92 (1.28 - 2.87) 0.002 2.04 (1.35 - 3.09) 0.001
60-70 2.72 (1.85 - 0.99) 0.000 2.77 (1.86 - 4.13) 0.000
70-80 4.21 (2.87 - 6.17) 0.000 4.48 (3.014 - 6.65) 0.000
Mayor de 80 6.67 (4.41 - 10.11) 0.000 6.09 (3.935 - 9.42) 0.000
Sexo
Hombre 1 -- -- -- -- --
Mujer 1.15 (1.013 - 1.299) 0.030 1.12 (.992 - 1.272) 0.065
Tipo de cirugía
CVM 1 -- -- -- -- --
CVM + PVA 1.95 (1.60 - 2.37) 0.000 1.63 (1.34 - 1.97) 0.000
CVM + PVM 3.65 (2.96 - 4.50) 0.000 3.35 (2.74 - 4.09) 0.000
CVM + PVA + PVM 2.59 (1.07 - 6.26) 0.034 2.06 (0.85 - 4.98) 0.109
Índice de Charlson
3 o menor 1 -- -- -- -- --
4 a 5 2.09 (1.820 - 2.405) 0.000 2.13 (1.860 - 2.449) 0.000
6 a 7 2.93 (2.401 - 3.563) 0.000 2.48 (1.983 - 3.099) 0.000
8 o mayor 2.99 (2.258 - 3.952) 0.000 2.97 (2.120 - 4.161) 0.000
Región geográfica
Bogotá DC 1 -- -- -- -- --
Atlántica 1.19 (.9764 - 1.443) 0.085 1.10 (.909 - 1.334) 0.321
Central 1.19 (1.018 - 1.401) 0.029 1.18 (1.011 - 1.379) 0.035
Oriental 1.30 (1.091 - 1.553) 0.003 1.18 (.994 - 1.409) 0.057
Pacífica 1.40 (1.152 - 1.703) 0.001 1.42 (1.166 - 1.717) 0.000
Otros departamentos 0.99 (.406 - 2.391) 0.975 1.07 (.440 - 2.591) 0.884
Año
2012 1 -- -- -- -- --
2013 0.87 (.726 - 1.039) 0.124 0.87 (.747 - .004) 0.057
2014 0.78 (.640 - .955) 0.016 0.82 (.692 - .960) 0.015
2015 0.75 (.611 - .912) 0.004 0.75 (.637 - .888) 0.001
2016 0.91 (.760 - 1.090) 0.309
2017 0.66 (.530 - .825) 0.000
CRM: Cirugía de revascularización miocárdica; PVA: procedimiento de válvula aórtica; PVM: procedimiento de válvula mitral;
DC: distrito capital.Resultados 40
Las curvas de sobrevida de Kaplan-Meier fueron realizadas según grupos de edad, sexo,
tipo de procedimiento, índice de Charlson, región geográfica y año del procedimiento
realizado, a un año y tres años. Se evidencia una menor sobrevida en comparación de las
mujeres con los hombres entre 1 y 3 años (90% y 92% a 1 año, y 85% vs 89 a 3 años). En
las curvas de sobrevida según los grupos de edad, se observa una menor sobrevida de
forma proporcional al aumento de la edad (79% a 1 año y 74% a 3 años en mayores de 80
años); de forma similar, un mayor puntaje en el índice de comorbilidades se asocia con
una peor sobrevida comparado con un puntaje menor a 3 (81% y 93% a 1 año, 69% y 90%
a 3 años). En la región pacífica se evidencia una menor sobrevida comparado con los
procedimientos realizados en el distrito capital (89% y 97% a 1 año, y 84% vs 89% a 3
años). La sobrevida de los procedimientos empeoró al asociarse a un procedimiento
valvular aórtico (86% a 1 años, y 81% a 3 años) o mitral (73% a 1 año, y 65% a 3 años) en
comparación a CRM aislada (92% a 1 año, y 89% a 3 años). En las curvas de sobrevida
se evidencia una mejoría progresiva desde los procedimientos realizados en el 2012 al
2017 (90% a 1 años, y 86% a 3 años vs, 94% a 1 año y 88% a 3 años). Se presentan
curvas de sobrevida para cada variable analizada y su sobrevida a 1 año (figura 1), y 3
años (figura 2).41 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
Figura 7-1: Curvas de Kaplan-Meier a 1 año en pacientes llevados a cirugía de
revascularización miocárdica del año 2012 al 2017.
(a)
(b)Resultados 42
(c)
(d)43 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
(e)
(f)Resultados 44
Edad (a), Sexo (b), tipo del procedimiento quirúrgico (c), índice de Charlson (d), región geográfica (e), y año de realización
del procedimiento (f). CRM: Cirugía de revascularización miocárdica; PVA: procedimiento de válvula aórtica; PVM:
procedimiento de válvula mitral; DC: distrito capital
Figura 7-2: Curvas de Kaplan-Meier a 3 año en pacientes llevados a cirugía de
revascularización miocárdica del año 2012 al 2017.
(a)
(b)45 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
(c)
(d)Resultados 46
(e)
(f)
Edad (a), Sexo (b), tipo del procedimiento quirúrgico (c), índice de Charlson (d), región geográfica (e), y año de realización
del procedimiento (f). CRM: Cirugía de revascularización miocárdica; PVA: procedimiento de válvula aórtica; PVM:
procedimiento de válvula mitral; DC: distrito capital.8. Discusión
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el mundo. Más del 75%
de las muertes por esta causa se presentan en países de bajos y medianos ingresos,
considerándose una epidemia en crecimiento (44). En Colombia, las muertes por
enfermedad cardiovascular corresponden al 23,5% de la mortalidad global en el periodo
de 1998 al 2011; de las cuales, el 56.3% fueron secundarias a enfermedad coronaria, y
aproximadamente la mitad de estas fueron muertes prematuras (entre los 30 a 69 años)
(45). La evolución de la CRM ha permitido que permanezca como tratamiento en los
pacientes con enfermedad coronaria, considerándose uno de los procedimientos más
comúnmente realizados en el mundo. Durante su desarrollo, se han publicado artículos
científicos que demuestran que este es un procedimiento seguro y que impacta de manera
positiva la calidad de vida, y el pronóstico de los pacientes llevados a este tipo cirugía (29).
Presentamos un estudio retrospectivo de una cohorte de 13761 afiliados al sistema
contributivo de seguridad social de Colombia sometidos a CRM, entre los años 2012 y
2017. Se evaluó la mortalidad a corto y mediano plazo a nivel nacional, y su relación con
algunas características clínicas y sociodemográficas. En nuestro conocimiento, este es el
estudio más grande realizado en Latinoamérica con respecto a la sobrevida de los
pacientes llevados a CRM. La evidencia publicada sobre los desenlaces de la CRM
generalmente proviene de estudios de gran tamaño muestral realizados en países
desarrollados. Esto permite desarrollar modelos de riesgo para conocer el riesgo
preoperatorio y la mortalidad de los pacientes llevados a este tipo de procedimientos;
considerándose como herramienta para mejorar la seguridad y la calidad en la atención
(46). En la literatura publicada, la edad, el sexo, el tipo de procedimiento, el tipo de afiliación
al sistema de salud, las comorbilidades y el país en donde se realiza el procedimiento,
influye en la mortalidad a corto, mediano y largo plazo (47).Discusión 48
8.1 Mortalidad global
La incidencia acumulada de muerte en nuestra cohorte fue del 4.46% a 30 días, el 6.5% a
90 días, a un año el 8.64% y el 12.73% a 3 años. En contraste, la mortalidad operatoria
para CMR aislada es el doble en comparación a los resultados reportados por la base de
datos Nacional de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (Society of Thoracic Surgeons
National Database – STS-NDB) en el año 2016 (46), y la probabilidad de morir en Colombia
es 1.39 veces al compararlo con los resultados en la base de datos danesa (mortalidad a
30 días: 3.2%) (48). En América Latina, el proyecto BYPASS ( Brazilian Registry of
Cardiovascular Surgeries in Adults) es un registro brasileño nacional sobre la cirugía de
corazón. En una de sus últimas publicaciones, presentan una cohorte de 2292 pacientes
llevados a CRM reportan una mortalidad a 30 días considerablemente inferior a la nuestra
(2.8%). De la misma forma, se ha reportado una menor mortalidad en población hispana
en instituciones Norteamérica (2.8%) en comparación a nuestra población, en
consecuencia podría sugerir un rol de los servicios de salud en esta diferencia (49).
La mortalidad en los primeros 30 días o mortalidad operatoria, es uno de los desenlaces
extensamente estudiados y usado como medidas de comparación, ya que corresponde a
las muertes asociadas al procedimiento como tal (50). En los primeros 30 días se
presentaron el 50% de las muertes, y el 78% en el primer año, para CRM aislada y CRM
asociado a procedimiento valvular. Estos resultados son comparables con los resultados
a nivel mundial donde la mortalidad a 30 días fue del 53% entre los años 1980 y 2009, en
una cohorte nacional de Dinamarca (48); En la cohortes realizada por Butt et al en el 2014,
el 2,4% de las muertes se presentaron a los 30 días correspondiendo al 50% de las
muertes, y a 1 un año la mortalidad fue del 5% (51); Por otra parte, en una cohorte realizada
en el 2015 por Hanzen et al, donde analizan los resultados de CRM asociada a un
procedimiento valvular, la mortalidad a los 30 días corresponde al 38% de la mortalidad en
el primer año de seguimiento por lo cual, podemos concluir que hay una disminución en la
mortalidad operatoria (52).
A continuación, se presentará la influencia de cada variable estudiada con relación a la
mortalidad de los pacientes llevados a CRM en cada periodo temporal.49 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
8.2 Edad en relación con la mortalidad
La edad (mayores a 80 años) se consideraba como una contraindicación relativa para
realizar una CRM, en los primeros estudios siendo la mortalidad operatoria mayor al 10%,
y casi 3 veces más en comparación a la población general en el año 2000 (53). En nuestro
estudio, los mayores de 60 años corresponden al 68,9% del total de pacientes llevados a
CRM, con una mortalidad bruta y ajustada, razón de incidencia y Hazard ratio que aumenta
de manera proporcional a la edad, con una diferencia estadísticamente significativa. La
edad promedio de nuestro estudio es comparable a la encontrada en otros países como:
Brasil en el 2019 en el estudio de Paez et al con un promedio de edad: 63 años (54), en
Dinamarca con una media de edad: 66 años(51), y en el estudio realizado en Estados
Unidos por Elbardissi et al, el 50% de la población era mayor de 65 años llevada a CRM
aislada (21) por último, en España la edad media fue de 67.8% al 68%. Otro aspecto
importante encontrado en el estudio de Mullan et al, en el 2020 se realizó CRM aislada en
pacientes más jóvenes con una media de 60%, y asociada a un procedimiento valvular la
edad media fue del 71.9% (55). La mortalidad fue mayor en los mayores de 80 años,
quienes representaron el 4.9% de nuestra cohorte; en comparación del 9.6% al 13.1%
reportada en la literatura norteamericana(56). Al comparar los pacientes llevados a cirugía
entre los 70 a 79 años, y los mayores de 80 años, en nuestro estudio los mayores de 80
años se llevan a CRM casi 7 veces menos, mientras que en el estudio realizado por
Hannan et al se realizaban 2.5 a 3.3 veces menos cirugías en mayores de 80 años (56).
En el momento, no hay recomendaciones estrictas para determinar una edad de corte para
la CRM. En un estudio realizado por Bianco et al en el 2020, se analizó la mortalidad entre
octogenarios vs septuagenarios llevados a CRM aislada, en donde la mortalidad a 30 días
fue del 5.24% y 2.69% (p=0.004) respectivamente, con un 0.79 veces más el riesgo de
morir a 30 días (HR 1.79, p=0.02; IC 95%: 1.110 – 2.891), y 0.9 veces más a un año (HR
1.92, p=1.92; IC95%: 1.440-2.566) con una evidencia estadísticamente significativa en los
mayores de 80 años; sin embargo, al considerar la mortalidad esperada a la observada,
se reportó una tasa de mortalidad observada/esperada de 0.87 para los octogenarios,
sugiriendo que la CRM podría realizarse con una mortalidad operatoria mejor que la
predicha para este subgrupo (STS-NDB 6.03%, DE:6.42, p=0.00) (57); por otra parte, estaDiscusión 50
recomendación se refuerza en población europea que reporta una mortalidad operatoria
del 8%, y del 14% a un año, considerando que este grupo etario puede ser llevado a cirugía
con una sobrevida media de 7.2 años, con el y una supervivencia del 25% a los 10 años.
En el estudio realizado por Thorsteinsson et al en el 2016 consideran la mortalidad
reportada con la alta carga de comorbilidades en pacientes octogenarios (58). En nuestro
estudio, de forma similar las cifras reportadas en la literatura, los mayores de 80 años
presentaron una mayor mortalidad bruta, ajustada, IRR y HR en cada periodo temporal
analizado (mortalidad a 30 días bruta: 11,2%, ajustada: 9,8%, y al compararlo con menores
de 50 años IRR 5.82, p=0.001; IC 95%: 3.39-9.97) y mortalidad a 1 año bruta: 20,6%,
ajustada 17,7%, y en comparación a menores de 50 años IRR: 5.69, p= 0.00; (IC95%:
3.821-8.480), HR 6.67(p=0.00; IC95%: 4.41-10.11) con una diferencia estadísticamente
significativa. Otra diferencia encontrada, fue que la mortalidad bruta a 30 días en los
pacientes mayores de 80 años es 1.22 veces en nuestra población comparada con los
menores de 80 años (6.4% vs 5.24%), la razón de la mortalidad operatoria a 30 días entre
octogenarios y septuagenarios es menor en la cohorte presentada (1.75 vs 1.94) en
comparación a la reportada por Bianco et al. De igual forma, se resalta que en nuestra
cohorte hay una supervivencia similar a 1 y 3 años (HR: 6.09, p=0.00; IC95%: 3.935-9.42)
(57).
Otro aspecto importante de anotar es que con el paso de los años en cualquier población
(aunque a ritmos diferentes), se optimizan los cuidados en salud, y de esta forma se
aumenta la expectativa de vida. En consecuencia, se espera que la población de pacientes
octogenarios con indicación quirúrgica crezca relacionada a una carga de comorbilidades
significativa; sin embargo, al analizar los desenlaces de este grupo etario, es necesario
considerar que su sobrevida disminuye año tras año (53,58).
En el momento, en Latinoamérica no hay una herramienta válida para establecer la
mortalidad predicha, considerando que la expectativa de vida es menor en comparación a
la europea o norteamericana.
8.3 Mujeres en relación con la mortalidad
Similar a lo reportado en la literatura, las mujeres tienen una mayor tasa de mortalidad con
una diferencia estadísticamente significativa y por lo tanto una menor sobrevida (tabla 1 a51 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
4); sin embargo, la razón de incidencia (IRR: 1.11, p=0.09; IC95%: 0.981-1.254), y HR
(1.12, p=0.06; IC 95%: 0.992-1.272) a 3 años no es estadísticamente significativo al
compararlo con la población masculina. Una posible explicación podría asociarse al
hallazgo de Butt et al, quien reporta que la mortalidad antes del primer año está en relación
a causas cardiovasculares, y que las causas no cardiovasculares de muerte adquieren
importancia después del año (51). La mayor mortalidad en mujeres llevadas a CRM, se
describió por primera vez en el Collaborative Study in Coronary Artery Surgery en 1980 en
un grupo de 6652 pacientes; la mortalidad en mujeres fue del 4.5% vs 1.8% en hombres
(59). Esta diferencia se acentúa en mujeres menores de 50 años, siento 3 veces mayor en
comparación a los hombres del grupo etario similar según los resultados del estudio de
Vaccarino et al (60). Datos recientes sugieren que a pesar de que esta desigualdad ha
disminuido aún persiste, y el impacto es diferente según la raza/etnia (61). Inicialmente las
explicaciones a estos desenlaces clínicos se centraron en las diferencias biológicas, pero,
recientemente ha surgido evidencia que apoya las diferencias socioeconómicas. Con
respecto al procedimiento quirúrgico en las mujeres, se ha descrito que la técnica
quirúrgica puede ser más compleja debido al menor tamaño de las arterias coronarias en
comparación a los hombres; de igual forma, un menor calibre se asocia a un mayor riesgo
de pérdida del injerto secundario a trombosis postoperatoria (62). Otro factor asociado, es
que las mujeres hacen más frecuentemente enfermedad difusa de las arterias coronarias;
por tanto, disminuye la permeabilidad a lo largo de los puentes lo cual conlleva un impacto
en la mortalidad(63). De igual forma se resalta la diferencia en manifestaciones clínicas
ante la enfermedad coronaria, como un posible mecanismo por el cual se da un diagnóstico
tardío, y que podría conllevar a realizar la cirugía en un estadio avanzado de la enfermedad
(64). En la literatura, se ha descrito que la diferencia en mortalidad se atenúa en
instituciones de alto volumen y especializadas. Esto sugiere que la calidad en la atención
podría tener un rol significativo, y potencialmente controlable (64). Gupta et al en su estudio
realizado en el 2020 con una cohorte de 5,699 pacientes, el 26.4% eran mujeres con una
edad media de 65.6 años (desviación estándar - DE: 10.7). Dicho autor reporta una mayor
de mortalidad bruta (2.65% en mujeres, y 1.4% en hombres), donde las mujeres tienen
1.32 veces el riesgo de morir al compararlo con los hombres (OR 1.32 (1.25-1.40). En
nuestro estudio, la proporción de mujeres es similar (26.9%), con una mayor mortalidadDiscusión 52
operatoria bruta (mujeres: 5.6% hombres 4%), y ajustada (4.1% vs 5.1%), y IRR 1.25
(1.052 – 1.476); no obstante, al comparar los datos reportados por Gupta et al, llama la
atención que la diferencia en mortalidad entre hombres y mujeres es menor en nuestra
cohorte (1.4 veces vs 1.89) (65).
8.4 Impacto de los procedimientos valvulares
aórticos y/o mitrales asociados a la CRM en
relación con la mortalidad
En la literatura, se ha reportado una mayor mortalidad operatoria en los procedimientos
valvulares aórticos y mitrales de forma aislada (2.2% y del 1.1% al 4.9%,
respectivamente)(66), en comparación a la CRM aislada (2.2%). En el reporte anual de la
sociedad de cirujanos de tórax realizado en USA (2015), el número total de pacientes a
quien se les realizó cirugía de revascularización miocárdica sin ninguna cirugía adicional
fue 151,474, CRM (86%), asociado a reemplazo de la válvula aórtica 17,570 (10%),
reemplazo o reparo de válvula mitral + CRM 6,543 sujetos (4%); así como, una mortalidad
operatoria de 3,9% para CRM + reemplazo de válvula aórtica, y del 4.1 al 9.8% para CRM
+ Reparo/Reemplazo de válvula mitral) (67). En contraste, nuestra cohorte se caracterizó
por una menor proporción de procedimientos combinados (CRM + PVA: 6%, CRM + PVM:
2.7%); así como, una mayor tasa de mortalidad bruta y ajustada, y razón de incidencia a
30 días, 90 días, 1 año y 3 años en comparación a los pacientes llevados a CRM aislada,
incluyendo, una peor sobrevida a 1 año y 3 años. La diferencia en mortalidad es superior
en los pacientes llevados a procedimientos de la válvula mitral de forma concomitante
(tabla 1 a 5). En las tasas de mortalidad bruta y ajustada, razón de incidencia y cociente
de riesgo, se observa una tendencia a aumentar de forma progresiva, hasta el primer año;
posteriormente, esta diferencia se atenúa en el tercer año. Esto puede explicarse debido
a que hay una mayor frecuencia de alteración de la función contráctil del ventrículo o
hipertensión pulmonar cuando el paciente tiene una valvulopatía asociada; en
consecuencia, se trata de una enfermedad más severa considerando que la hipertensión
pulmonar son determinantes de gran peso en la mortalidad(52,68).53 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
8.5 Índice de comorbilidades de Charlson en
relación con la mortalidad
El impacto de las comorbilidades en los desenlaces asociados a la CRM es bien conocido
en la literatura (55). Por ello, se consideró utilizar el índice de comorbilidad de Charlson
(ICC) investigar la asociación entre las comorbilidades y la mortalidad. En nuestro estudio,
se encontró que el puntaje por encima de 3 es proporcional a la mortalidad bruta y ajustada,
con una diferencia estadísticamente significativa para cada periodo estudiado con respecto
a su razón de incidencia y HR. Un hallazgo para resaltar en nuestro estudio es el mayor
porcentaje de individuos con puntuación de Charlson de 4 o mayor (21.4%), en
comparación a la puntuación reportada en otras latitudes como España (menor a 3: 84%)
(69), o Norteamérica (2 o menos entre el 88.1% al 90.6% dependiendo de la institución
(70). En la literatura, hay evidencia de la validación del ICC en población quirúrgica y no
quirúrgica, y aceptable correlación de la puntuación obtenida de bases de datos clínicas y
administrativas; aun así, en nuestro conocimiento, no se encontraron muchas referencias
que evalúen su desempeño al predecir la mortalidad de pacientes llevados a CRM a 30
días, 90 días, un años y tres años (71). Palma-Ruiz et al, reporta que, al aumentar un punto
del ICC, esto se correlaciona con un aumento del riesgo de muerte del 23%, en relación
con la mortalidad intrahospitalaria. De forma similar, el estudio tiene una correlación
adicional entre el incremento de la edad y el índice de Charlson (69). Coyan et al, presenta
una cohorte de 5767 pacientes, con un promedio de puntaje de charlson de 3.4 (DE: +-
1.75), y un cociente de riesgo para la mortalidad a 5 años que aumenta con cada intervalo
de aumento en el valor de la puntuación del ICC (HR 1.19,p=0.001); Adicionalmente, fue
correlacionado con la mortalidad predicha por STS-NDB, y el estudio ASCERT (72). Al
igual que Coyan et al, en nuestro estudio el ICC es se puede considerar como una
herramienta útil en la predicción de mortalidad en CRM, siendo su puntaje proporcional al
riesgo de mortalidad. A nuestro conocimiento, no se encontró evidencia en América Latina
sobre los desenlaces del ICC en pacientes llevados a CRM.Discusión 54
8.6 Región geográfica en relación con la
mortalidad
En la literatura se ha reportado que la mayor incidencia de comorbilidades se da en los
centros de referencia, por tanto, supone un mayor riesgo de mortalidad en pacientes
llevados a CRM (73); sin embargo, Lee et realizó un estudio, en donde las instituciones de
gran volumen tienen una mayor carga de comorbilidades, y a pesar de eso presentan la
menor tasa de mortalidad intrahospitalaria en comparación a aquellas con volúmenes
bajos (OR 2.23,p=<0.01; IC95%: 1.84-2.69), o intermedios (OR: 1.42, p= p=<0.01;
IC95%:1.19-1.69) (70). Un tercio de los procedimientos fueron realizados en el distrito
capital, el cual se considera uno sitios de referencia para todo el país (74); De modo similar
al reportado por Lee et al, en nuestro estudio se encontró la menor la tasa de mortalidad
bruta, y ajustada con el resto de las regiones del país, y con menor razón de incidencia
con una diferencia estadísticamente significativa para la mortalidad a 90 días (IRR 0.78,
p=0.02; IC95%: 0.623-0.968) en comparación a la región atlántica. Adicionalmente, se
encontró un cociente de riesgo para la mortalidad a 1 y 3 años mayor en los procedimientos
realizados en las regiones central, y pacífica en comparación a aquellos realizados en la
capital, y en la región oriental para la mortalidad a 1 año, sin diferencia estadísticamente
significativa a 3 años (tabla 5). La diferencia entre la región es claramente evidenciada en
la región pacífica, y podría corresponder a varios factores. El primero, podría ser el menor
volumen, región donde se realiza una décima parte de los procedimientos del país. Esto
se correlaciona con lo reportado en la literatura, donde los hospitales menos
especializados y con menor volumen tienen una mayor mortalidad operatoria (56,70,75).
El segundo, es el factor socioeconómico, en Colombia, la inequidad es marcada en la
región pacífica, y en una menor proporción en la región central y oriental (76). La
desigualdad socioeconómica es considerada como una barrera para el acceso a servicios
de salud de calidad, a pesar de contar con una cobertura universal en salud; por
consiguiente, se podría considerar como factor que contribuya a la mayor mortalidad en la
CRM de la región (44,77). Incluso este escenario es presentado en países desarrollados.
Para ilustrar, Ancona et al reporta como la inequidad socioeconómica puede dificultar en
el acceso a servicios de salud una cohorte en Roma, Italia; teniendo un impacto en la
mortalidad a 30 días. Concluyendo, que una cobertura universal en salud no garantiza un55 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
acceso equitativo a la CRM (78). Resultados similares se han reportado en Inglaterra (79),
y Norteamérica (61).
8.7 Año de realización del procedimiento en
relación con la mortalidad
Se encontró una disminución en nuestro estudio de la tasa bruta y ajustada de la mortalidad
a 30 días en el año 2012 (4.8%) al 2017 (2.9%), y a 1 año en el mismo periodo (del 8.1%
al 5.4%). Este comportamiento se reportó en un estudio en norteamericano, en donde la
mortalidad disminuyó de 2.4% a 1.9% entre el año 2000 y 2009 (21). Análogamente,
Hansen et al reporta una tendencia similar, con reducción de la una mortalidad a 30 días
del 4% en el año 2000 al 2.4% en el año 2012; No obstante, en la población danesa no se
reportó una disminución significativa de la mortalidad a 1 año (6.5% a 6.2%) en el mismo
periodo de tiempo (52).
8.8 Limitaciones
Se identificaron algunas limitaciones que merecen ser mencionadas. La naturaleza
observacional y retrospectiva podría permitir un sesgo de información. La base de datos
fue obtenida de un registro administrativo que limita el acceso a variables clínicas
identificadas como factores de riesgo de mortalidad en los pacientes sometidos a CRM;
sin embargo, para disminuir este sesgo, se excluyeron los códigos asociados a
reintervención de CRM. De igual forma, la cohorte se limitó a los pacientes afiliados al
sistema contributivo de Colombia; sin embargo, entre el año 2012 al 2017 los afiliados este
régimen representaban el 44,1% de la población colombiana según el Sistema Integrado
de Información de la Protección Social (SISPRO) (80); así mismo, al incluir datos de cada
región del país se consideraría una muestra representativa. Cabe destacar que el régimen
contributivo corresponde a pacientes con una mejor situación socioeconómica en
comparación al de los afiliados al sistema de régimen subsidiado (81). Por consiguiente,
es posible que las diferencias en mortalidad se acentúan si se incluyese los pacientes delDiscusión 56
régimen subsidiado, debido a que se han descrito en nuestro país peores desenlaces
relacionados con el tipo de afiliación (76). Estos resultados también se han descrito a nivel
mundial en Estados Unidos, el aseguramiento subsidiado se asocia a una menor
probabilidad de ser atendido en hospitales que tienen una menor mortalidad (77). Otro
posible sesgo, es la incapacidad de caracterizar los desenlaces según el volumen del
cirujano e institución; aun así, el régimen contributivo, tiene acceso a los centros de
referencia del país con mayor volumen y complejidad (81).9. Conclusiones
La mortalidad de los pacientes llevados a CRM aumenta de manera proporcional con el
aumento de la edad, el puntaje del ICC, y cuando el procedimiento se asocia a una cirugía
de válvula aortica o mitral. También, se puede concluir que los procedimientos realizados
en regiones con mal acceso al sistema de salud por ejemplo en la región pacifica en
Colombia, al compararlas con las realizadas en el distrito capital en donde se cuenta con
centros de experiencia y mayor volumen presentan menor sobrevida y tienen mayor
mortalidad. A pesar de que hay un menor número de procedimientos realizados en
mujeres, las mujeres tienen una menor sobrevida a 1 año por los factores bio-psicosociales
descritos. Se ha evidenciado que el desarrollo científico ha impactado en los desenlaces
postoperatorios de manera positiva, evidenciado en una disminución progresiva de las
tasas de mortalidad en los últimos 5 años analizados.
Este trabajo al presentar datos contemporáneos permite la comparación con otras
latitudes. La mortalidad global y asociada a procedimientos valvulares en Colombia es
mayor a la reportada en la literatura mundial. Esta diferencia radica en que la mortalidad
asociada a la CRM en Colombia se presenta en una mayor proporción en los primeros 30
días postoperatorios. Esta mortalidad puede estar asociada al procedimiento quirúrgico y
a las características clínicas del paciente. La cual puede ser modificada con medidas que
lleven al mejoramiento de la atención médica, y en consecuencia a la optimización de la
sobrevida; entre ellas se describen: El diagnóstico e intervención temprana de los
pacientes, mejorar las condiciones técnicas y científicas de las instituciones, mejoría en el
apoyo logístico para las unidades de cuidado intensivo, y control oportuno de las
comorbilidades. Con respecto a los factores de riesgo estudiados el comportamiento fue
homogéneo al compararlo con la literatura mundial; sin embargo, la diferencia de
mortalidad entre hombres y mujeres se encontró atenuada, en comparación a la población
europea y norteamericana.Conclusiones 58
Este es el primer estudio en Colombia, y la cohorte más grande reportada en Latinoamérica
sobre la sobrevida de los pacientes llevados a CRM aislada y asociada a procedimientos
valvulares. Se considera que se deben realizar estudios enfocados en establecer una base
de datos nacional para generar modelos de riesgo específicos, conocer los desenlaces y
factores de riesgo perioperatorios. De esta manera, consideramos que se podrá impactar
en la supervivencia de los pacientes en Colombia, y Latinoamérica. Adicionalmente, se
pueden determinar estrategias mediante el trabajo conjunto para abordar la disparidad en
los desenlaces observados.59 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
A. ANEXO: Códigos de la Clasificación Única de Procedimientos (CUPS) para
la búsqueda de los procedimientos de la cirugía de revascularización
miocárdica y procedimientos según las diferentes resoluciones en el periodo
de 2012 – 2017.
Resoluciones y códigos utilizadas para la búsqueda del procedimientos del
revascularización miocárdica
Resolución número 1896 de 2001 (se mantienen sin cambios hasta el 2015):
361 Anastomosis para revascularización miocárdica
Simultáneo: Cuando se realice derivacion cardiopulmonar [circulacion
extracorporea] (3961)
3610 Anastomosis aortocoronaria para revascularización
miocárdica no clasificada bajo otro concepto
Incluye: Aquella con catéter protesis (stent) o injerto venoso
361000 Anastomosis aortocoronaria para revascularización miocardica
sod
3611 Anastomosis aortocoronaria de una arteria coronaria
361100 Anastomosis aortocoronaria de una arteria coronaria sod
3612 Anastomosis aortocoronaria de dos arterias coronarias
361200 Anastomosis aortocoronaria de dos arterias coronarias sod
3613 Anastomosis aortocoronaria de tres arterias coronarias
361300 Anastomosis aortocoronaria de tres arterias coronarias sod
3614 Anastomosis aortocoronaria de cuatro o más arterias
coronarias
361400 Anastomosis aortocoronaria de cuatro o más arterias coronarias
sod
3615 Anastomosis simple o secuencial de arteria mamaria interna-
arteria coronaria
361501 Anastomosis simple o secuencial de arteria mamaria-arteria
coronaria por esternotomia o toracotomia
361505 Anastomosis simple o secuencial de arteria mamaria-arteria
coronaria por toracoscopia
3617 Anastomosis coronaria con vena safena para
revascularizacion cardiaca de uno o más vasos
361701 Anastomosis coronaria para revascularizacion cardiaca de uno o
más vasos con vena safena por esternotomia o toracotomiaConclusiones 60
361703 Anastomosis coronaria para revascularizacion cardiaca de uno o
más vasos con vena safena por toracoscopia
362 Revascularización cardiaca por implantacion arterial
Excluye: Arteria mamaria interna (3615) y vena safena (3617)
Simultáneo: Toma de injerto arterial (3861)
3621 Revascularización cardiaca por implantacion de arteria radial
362100 Revascularización cardiaca por implantacion de arteria radial sod
3622 Revascularización cardiaca por implantacion de arteria
gastroepiploica
362200 Revascularización cardiaca por implantacion de arteria
gastroepiploica sod
3623 Revascularización cardiaca por implantacion de otras
arterias
362300 Revascularización cardiaca por implantacion de otras arterias sod
363 Otra revascularización cardiaca
3631 Revascularización cardiaca no clasificada bajo otro
concepto
363101 Revascularización cardiaca con láser
3632 Reintervencion de revascularizacion cardiaca (derivacion o
puentes coronarios)
363200 Intervención de revascularización cardiaca (derivacion o puentes
coronarios) sod
Resolución cups 4678 de 2015:
361 Anastomosis para revascularización miocárdica
Cuando se realice derivacion cardiopulmonar [circulacion
Simultáneo:
extracorporea] (3961)
Anastomosis aortocoronaria para revascularización
3610
miocárdica no clasificada bajo otro concepto
Incluye: Aquella con catéter protesis (stent) o injerto venoso
Anastomosis aortocoronaria para revascularización miocardica
361000
sod
3611 Anastomosis aortocoronaria de una arteria coronaria
361100 Anastomosis aortocoronaria de una arteria coronaria sod
3612 Anastomosis aortocoronaria de dos arterias coronarias
361200 Anastomosis aortocoronaria de dos arterias coronarias sod
3613 Anastomosis aortocoronaria de tres arterias coronarias61 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
361300 Anastomosis aortocoronaria de tres arterias coronarias sod
Anastomosis aortocoronaria de cuatro o más arterias
3614
coronarias
Anastomosis aortocoronaria de cuatro o más arterias coronarias
361400
sod
Anastomosis simple o secuencial de arteria mamaria interna-
3615
arteria coronaria
Anastomosis simple o secuencial de arteria mamaria-arteria
361501
coronaria por esternotomia o toracotomia
Anastomosis simple o secuencial de arteria mamaria-arteria
361505
coronaria por toracoscopia
Anastomosis coronaria con vena safena para
3617
revascularizacion cardiaca de uno o más vasos
Anastomosis coronaria para revascularizacion cardiaca de uno o
361701
más vasos con vena safena por esternotomia o toracotomia
Anastomosis coronaria para revascularizacion cardiaca de uno o
361703
más vasos con vena safena por toracoscopia
362 Revascularización cardiaca por implantacion arterial
Excluye: Arteria mamaria interna (3615) y vena safena (3617)
Simultáneo: Toma de injerto arterial (3861)
3621 Revascularización cardiaca por implantacion de arteria radial
362100 Revascularización cardiaca por implantacion de arteria radial sod
Revascularización cardiaca por implantacion de arteria
3622
gastroepiploica
Revascularización cardiaca por implantacion de arteria
362200
gastroepiploica sod
Revascularización cardiaca por implantacion de otras
3623
arterias
362300 Revascularización cardiaca por implantacion de otras arterias sod
363 Otra revascularización cardiaca
Revascularización cardiaca no clasificada bajo otro
3631
concepto
363101 Revascularización cardiaca con láser
Reintervencion de revascularizacion cardiaca (derivacion o
3632
puentes coronarios)
Intervención de revascularización cardiaca (derivacion o puentes
363200
coronarios) sodConclusiones 62
Resolución 5975 de 2016
36.1. Anastomosis para revascularización miocárdica
Simultán Cuando se realice derivacion cardiopulmonar [circulacion extracorporea]
eo: (39.6.1.)
36.1.6. Anastomosis coronaria de arteria descendente anterior
Incluye: Ramas secundarias
36.1.6.01 Anastomosis simple de arteria descendente anterior con injerto venoso vía
abierta
36.1.6.02 Anastomosis simple de arteria descendente anterior con injerto venoso
mínimamente invasiva
36.1.6.03 Anastomosis secuencial de arteria descendente anterior con injerto venoso
vía abierta
36.1.6.04 Anastomosis secuencial de arteria descendente anterior con injerto venoso
mínimamente invasiva
36.1.6.05 Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria mamaria vía
abierta
36.1.6.06 Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria mamaria
mínimamente invasiva
36.1.6.07 Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria mamaria
vía abierta
36.1.6.08 Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria mamaria
mínimamente invasiva
36.1.6.09 Anastomosis simple de arteria descendente anterior con arteria radial vía
abierta
36.1.6.10 Anastomosis simple de arteria descendente anterior con arteria radial
mínimamente invasiva
36.1.6.11 Anastomosis secuencial de arteria descendente anterior con arteria radial
vía abierta
36.1.6.12 Anastomosis secuencial de arteria descendente anterior con arteria radial
mínimamente invasiva
36.1.6.13 Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria epigástrica vía
abierta
36.1.6.14 Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria epigástrica
mínimamente invasiva
36.1.6.15 Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria
epigástrica vía abierta
36.1.6.16 Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria
epigástrica mínimamente invasiva
36.1.6.17 Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria
gastroepiploica vía abierta
36.1.6.18 Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria
gastroepiploica mínimamente invasiva
36.1.6.19 Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria
gastroepiploica vía abierta
36.1.6.20 Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria
gastroepiploica mínimamente invasiva63 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
36.1.6.21 Anastomosis simple arteria descendente anterior con otras arterias vía
abierta
36.1.6.22 Anastomosis simple arteria descendente anterior con otras arterias
mínimamente invasiva
36.1.6.23 Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con otras arterias vía
abierta
36.1.6.24 Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con otras arterias
mínimamente invasiva
36.1.8. Anastomosis coronaria de arteria circunfleja
Incluye: Ramas secundarias
36.1.8.01 Anastomosis simple de arteria circunfleja con injerto venoso vía abierta
36.1.8.02 Anastomosis simple de arteria circunfleja con injerto venoso mínimamente
invasiva
36.1.8.03 Anastomosis secuencial de arteria circunfleja con injerto venoso vía abierta
36.1.8.04 Anastomosis secuencial de arteria circunfleja con injerto venoso
mínimamente invasiva
36.1.8.05 Anastomosis simple arteria circunfleja con arteria mamaria vía abierta
36.1.8.06 Anastomosis simple arteria circunfleja con arteria mamaria mínimamente
invasiva
36.1.8.07 Anastomosis secuencial arteria circunfleja con arteria mamaria vía abierta
36.1.8.08 Anastomosis secuencial arteria circunfleja con arteria mamaria
mínimamente invasiva
36.1.8.09 Anastomosis simple de arteria circunfleja con arteria radial vía abierta
36.1.8.10 Anastomosis simple de arteria circunfleja con arteria radial mínimamente
invasiva
36.1.8.11 Anastomosis secuencial de arteria circunfleja con arteria radial vía abierta
36.1.8.12 Anastomosis secuencial de arteria circunfleja con arteria radial
mínimamente invasiva
36.1.8.13 Anastomosis simple arteria circunfleja y arteria epigástrica vía abierta
36.1.8.14 Anastomosis simple arteria circunfleja y arteria epigástrica mínimamente
invasiva
36.1.8.15 Anastomosis secuencial arteria circunfleja y arteria epigástrica vía abierta
36.1.8.16 Anastomosis secuencial arteria circunfleja y arteria epigástrica
mínimamente invasiva
36.1.8.17 Anastomosis simple arteria circunfleja y arteria gastroepiploica vía abierta
36.1.8.18 Anastomosis simple arteria circunfleja y arteria gastroepiploica
mínimamente invasiva
36.1.8.19 Anastomosis secuencial arteria circunfleja y arteria gastroepiploica vía
abiertaConclusiones 64
36.1.8.20 Anastomosis secuencial arteria circunfleja y arteria gastroepiploica
mínimamente invasiva
36.1.8.21 Anastomosis simple arteria circunfleja con otras arterias vía abierta
36.1.8.22 Anastomosis simple arteria circunfleja con otras arterias mínimamente
invasiva
36.1.8.23 Anastomosis secuencial arteria circunfleja con otras arterias vía abierta
36.1.8.24 Anastomosis secuencial arteria circunfleja con otras arterias mínimamente
invasiva
36.1.9. Anastomosis de arteria coronaria derecha
Incluye: Ramas secundarias
36.1.9.01 Anastomosis simple de arteria coronaria derecha con injerto venoso vía
abierta
36.1.9.02 Anastomosis simple de arteria coronaria derecha con injerto venoso
mínimamente invasiva
36.1.9.03 Anastomosis secuencial de arteria coronaria derecha con injerto venoso
vía abierta
36.1.9.04 Anastomosis secuencial de arteria coronaria derecha con injerto venoso
mínimamente invasiva
36.1.9.05 Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria mamaria vía
abierta
36.1.9.06 Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria mamaria
mínimamente invasiva
36.1.9.07 Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria mamaria vía
abierta
36.1.9.08 Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria mamaria
mínimamente invasiva
36.1.9.09 Anastomosis simple de arteria coronaria derecha con arteria radial vía
abierta
36.1.9.10 Anastomosis simple de arteria coronaria derecha con arteria radial
mínimamente invasiva
36.1.9.11 Anastomosis secuencial de arteria coronaria derecha con arteria radial vía
abierta
36.1.9.12 Anastomosis secuencial de arteria coronaria derecha con arteria radial
mínimamente invasiva
36.1.9.13 Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria epigástrica vía
abierta
36.1.9.14 Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria epigástrica
mínimamente invasiva
36.1.9.15 Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria epigástrica
vía abierta
36.1.9.16 Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria epigástrica
mínimamente invasiva
36.1.9.17 Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria gastroepiploica
vía abierta
36.1.9.18 Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria gastroepiploica
mínimamente invasiva65 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
36.1.9.19 Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria
gastroepiploica vía abierta
36.1.9.20 Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria
gastroepiploica mínimamente invasiva
36.1.9.21 Anastomosis simple arteria coronaria derecha con otras arterias vía
abierta
36.1.9.22 Anastomosis simple arteria coronaria derecha con otras arterias
mínimamente invasiva
36.1.9.23 Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con otras arterias vía
abierta
36.1.9.24 Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con otras arterias
mínimamente invasiva
36.3. Otra revascularización cardíaca
36.3.2. Reintervención de revascularización cardiaca (derivacion o puentes
coronarios)
36.3.2.01 Reintervención de revascularización cardíaca (derivacion o puentes
coronarios) vía abierta
36.3.2.02 Reintervención de revascularización cardíaca (derivacion o puentes
coronarios) mínimamente invasiva
Resolución cups 5171/2017
361 Anastomosis para revascularización miocárdica
Cuando se realice derivacion cardiopulmonar [circulacion
Simultáneo:
extracorporea] (39.6.1.)
3616 Anastomosis coronaria de arteria descendente anterior
Incluye: Ramas secundarias
Anastomosis simple de arteria descendente anterior con injerto venoso
361601
vía abierta
Anastomosis simple de arteria descendente anterior con injerto venoso
361602
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial de arteria descendente anterior con injerto
361603
venoso vía abierta
Anastomosis secuencial de arteria descendente anterior con injerto
361604
venoso mínimamente invasiva
Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria mamaria
361605
vía abierta
Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria mamaria
361606
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria
361607
mamaria vía abierta
Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria
361608
mamaria mínimamente invasivaConclusiones 66
Anastomosis simple de arteria descendente anterior con arteria radial
361609
vía abierta
Anastomosis simple de arteria descendente anterior con arteria radial
361610
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial de arteria descendente anterior con arteria
361611
radial vía abierta
Anastomosis secuencial de arteria descendente anterior con arteria
361612
radial mínimamente invasiva
Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria epigástrica
361613
vía abierta
Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria epigástrica
361614
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria
361615
epigástrica vía abierta
Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria
361616
epigástrica mínimamente invasiva
Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria
361617
gastroepiploica vía abierta
Anastomosis simple arteria descendente anterior con arteria
361618
gastroepiploica mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria
361619
gastroepiploica vía abierta
Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con arteria
361620
gastroepiploica mínimamente invasiva
Anastomosis simple arteria descendente anterior con otras arterias vía
361621
abierta
Anastomosis simple arteria descendente anterior con otras arterias
361622
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con otras arterias
361623
vía abierta
Anastomosis secuencial arteria descendente anterior con otras arterias
361624
mínimamente invasiva
3618 Anastomosis coronaria de arteria circunfleja
Incluye: Ramas secundarias
361801 Anastomosis simple de arteria circunfleja con injerto venoso vía abierta
Anastomosis simple de arteria circunfleja con injerto venoso
361802
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial de arteria circunfleja con injerto venoso vía
361803
abierta
Anastomosis secuencial de arteria circunfleja con injerto venoso
361804
mínimamente invasiva
361805 Anastomosis simple arteria circunfleja con arteria mamaria vía abierta
Anastomosis simple arteria circunfleja con arteria mamaria
361806
mínimamente invasiva67 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
Anastomosis secuencial arteria circunfleja con arteria mamaria vía
361807
abierta
Anastomosis secuencial arteria circunfleja con arteria mamaria
361808
mínimamente invasiva
361809 Anastomosis simple de arteria circunfleja con arteria radial vía abierta
Anastomosis simple de arteria circunfleja con arteria radial
361810
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial de arteria circunfleja con arteria radial vía
361811
abierta
Anastomosis secuencial de arteria circunfleja con arteria radial
361812
mínimamente invasiva
361813 Anastomosis simple arteria circunfleja y arteria epigástrica vía abierta
Anastomosis simple arteria circunfleja y arteria epigástrica
361814
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial arteria circunfleja y arteria epigástrica vía
361815
abierta
Anastomosis secuencial arteria circunfleja y arteria epigástrica
361816
mínimamente invasiva
Anastomosis simple arteria circunfleja y arteria gastroepiploica vía
361817
abierta
Anastomosis simple arteria circunfleja y arteria gastroepiploica
361818
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial arteria circunfleja y arteria gastroepiploica vía
361819
abierta
Anastomosis secuencial arteria circunfleja y arteria gastroepiploica
361820
mínimamente invasiva
361821 Anastomosis simple arteria circunfleja con otras arterias vía abierta
Anastomosis simple arteria circunfleja con otras arterias mínimamente
361822
invasiva
361823 Anastomosis secuencial arteria circunfleja con otras arterias vía abierta
Anastomosis secuencial arteria circunfleja con otras arterias
361824
mínimamente invasiva
3619 Anastomosis de arteria coronaria derecha
Incluye: Ramas secundarias
Anastomosis simple de arteria coronaria derecha con injerto venoso vía
361901
abierta
Anastomosis simple de arteria coronaria derecha con injerto venoso
361902
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial de arteria coronaria derecha con injerto venoso
361903
vía abiertaConclusiones 68
Anastomosis secuencial de arteria coronaria derecha con injerto venoso
361904
mínimamente invasiva
Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria mamaria vía
361905
abierta
Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria mamaria
361906
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria mamaria
361907
vía abierta
Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria mamaria
361908
mínimamente invasiva
Anastomosis simple de arteria coronaria derecha con arteria radial vía
361909
abierta
Anastomosis simple de arteria coronaria derecha con arteria radial
361910
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial de arteria coronaria derecha con arteria radial
361911
vía abierta
Anastomosis secuencial de arteria coronaria derecha con arteria radial
361912
mínimamente invasiva
Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria epigástrica
361913
vía abierta
Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria epigástrica
361914
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria
361915
epigástrica vía abierta
Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria
361916
epigástrica mínimamente invasiva
Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria
361917
gastroepiploica vía abierta
Anastomosis simple arteria coronaria derecha con arteria
361918
gastroepiploica mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria
361919
gastroepiploica vía abierta
Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con arteria
361920
gastroepiploica mínimamente invasiva
Anastomosis simple arteria coronaria derecha con otras arterias vía
361921
abierta
Anastomosis simple arteria coronaria derecha con otras arterias
361922
mínimamente invasiva
Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con otras arterias
361923
vía abierta
Anastomosis secuencial arteria coronaria derecha con otras arterias
361924
mínimamente invasiva
363 Otra revascularización cardíaca
Reintervención de revascularización cardiaca (derivacion o
3632
puentes coronarios)
Reintervención de revascularización cardíaca (derivacion o puentes
363201
coronarios) vía abierta69 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
Reintervención de revascularización cardíaca (derivacion o puentes
363202
coronarios) mínimamente invasiva
Códigos de la clasificación única de procedimientos (cups) seleccionados para la
búsqueda del procedimientos valvulares según las diferentes resoluciones en el periodo
de 2012 – 2017.
Tabla 1. Resoluciones y códigos utilizadas para la búsqueda del procedimientos del
revascularización miocárdica
Resolución número 1896 de 2001 (se mantienen sin cambios hasta el 2015), resolución
número 4678 de 2015, resolución número 5975 de 2016, resolución número 5171 de 2017:
351100 Comisurotomia, valvulotomia o valvuloplastia aortica via abierta sod +
351200 Comisurotomia, valvulotomia o valvuloplastia mitral via abierta sod +
351300 Comisurotomia, valvulotomia o valvuloplastia pulmonar via abierta sod
351400 Comisurotomia, valvulotomia o valvuloplastia tricuspidea via abierta sod
352100 Reemplazo de la valvula aortica con protesis mecanica o bioprotesis (autologa o
heterologa) sod
352200 Reemplazo de válvula mitral con protesis o bioprotesis (autologa o heterologa)
sod
352300 Reemplazo de valvula tricuspide con protesis mecanica o bioprotesis (autologa
o heterologa) sod
352400 Reemplazo o reconstruccion de dos o tres valvulas sod +
352500 Reintervención para sustitución de protesis valvulares sod +
352600 Reemplazo de la válvula aórtica y aorta ascendente sod
351100 Comisurotomia, valvulotomia o valvuloplastia aortica via abierta sod +
352100 Reemplazo de la valvula aortica con protesis mecanica o bioprotesis (autologa o
heterologa) sod
352600 Reemplazo de la válvula aórtica y aorta ascendente sod
351200 Comisurotomia, valvulotomia o valvuloplastia mitral via abierta sod +
352200 Reemplazo de válvula mitral con protesis o bioprotesis (autologa o heterologa)
sodConclusiones 7071 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
B. ANEXO: Sistemas de graduación de la calidad de la evidencia.
Sistema de graduación de la Society of Thoracic Surgeons (STS) para las
recomendaciones:
1. Clasificación de las recomendaciones:
a. Clase I – condiciones para las cuales hay evidencia o acuerdo general
acerca de la utilizada y efectividad de un procedimiento.
b. Clase II – condiciones para las cuales hay evidencia conflictiva o
diferencias de opinión acerca de la utilidad o eficacia del
procedimiento.
c. Clase IIa – el peso de la evidencia está a favor de la utilidad o eficacia.
d. Clase IIb – La utilidad o la eficacia se encuentra menos establecida
por la evidencia.
e. Clase III – Evidencia o acuerdo general que el procedimiento no es
útil o no es efectivo.
2. Niveles de evidencia:
a. Nivel A – datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorizados.
b. Nivel B – datos derivados de un solo ensayo clínico aleatorizado o
múltiples no aleatorizados.
c. Nivel C – Opinión derivada de un consenso de expertos
Referencia: Engelman R, Shahian D, Shemin R, Guy TS, Bratzler D, Edwards F,
et al. The Society of Thoracic Surgeons Practice Guideline Series: Antibiotic
Prophylaxis in Cardiac Surgery, Part II: Antibiotic Choice. Ann Thorac Surg
[Internet]. 2007 Apr 1;83(4):1569–76. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2006.09.046
Sistema de graduación del American College of Cardiology/American Heart
Association (ACC/AHA) 2016 para las recomendaciones:
1. Clasificación de las recomendaciones:
a. Clase I – El procedimiento o el tratamiento debe ser realizado o
administrado.
b. Clase IIa – Es razonable realizar o administrar el procedimiento, pero
se requieren estudios adicionales con objetivos específicos.
c. Clase IIb – El procedimiento o el tratamiento puede ser considerado;
se requieren estudios adicionales con objetivos amplios. El registro
adicional de datos podría ser útil.Conclusiones 72
d. Clase III – El procedimiento o el tratamiento debería no ser realizado
o administrado porque no es útil o puede ser deletéreo.
e. Clase III – puede ser subclasificado como: sin beneficio o asociado a
daño.
2. Niveles de evidencia:
a. Nivel A – Evidencia de alta calidad de más de un ensayo clínico
aleatorizado o metaanálisis de ensayos clínicos controlados de alta
calidad.
b. Nivel B-R – Evidencia de moderada calidad de uno o más ensayos
clínicos aleatorizados o metaanálisis de ensayos clínicos controlados
aleatorizados de moderada calidad.
c. Nivel B-NR - Evidencia de moderada calidad de uno o más ensayos
clínicos bien diseñados no aleatorizados, estudios observacionales,
estudios de registros, o metaanálisis de dichos estudios.
d. Nivel C-LD – Estudios aleatorizados o no con limitaciones en la
metodología, o metaanálisis de dichos estudios.
e. Nivel C-EO – Opinión del consenso de expertos basada en la
experiencia clínica.
Referencia - Glenn N. Levine, Eric R. Bates, John A. Bittl, Ralph G. Brindis,
Stephan D. Fihn, Lee A. Fleisher, Christopher B. Granger, Richard A. Lange,
Michael J. Mack, Laura Mauri, Roxana Mehran, Debabrata Mukherjee, L. Kristin
Newby, Patrick T. O’Gara, Marc S. Sabatine, Peter K. Smith, Sidney C. Smith, 2016
ACC/AHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in
Patients With Coronary Artery Disease: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines,
Journal of the American College of Cardiology,Volume 68, Issue 10,2016,Pages
1082-1115, ISSN 0735-1097, https://doi.org/10.1016/j.jacc.2016.03.513.
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109716016995)
Sistema de graduación del American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) para las
recomendaciones:
1. Clasificación de las recomendaciones:
a. Clase I – El procedimiento o el tratamiento debe ser realizado o
administrado.
b. Clase IIa – Es razonable realizar o administrar el procedimiento, pero
se requieren estudios adicionales con objetivos específicos.
c. Clase IIb – El procedimiento o el tratamiento puede ser considerado;
se requieren estudios adicionales con objetivos amplios. El registro
adicional de datos podría ser útil.73 Supervivencia a corto y mediano plazo de pacientes llevados cirugía de
revascularización miocárdica aislada o combinada a procedimientos valvulares
en un país de medianos ingresos
d. Clase III – El procedimiento o el tratamiento debería no ser realizado
o administrado porque no es útil o puede ser deletéreo.
e. Clase III – puede ser subclasificado como: sin beneficio o asociado a
daño.
2. Niveles de evidencia
a. Nivel A – Datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorizados
o metaanálisis.
b. Nivel B – Datos derivados de un solo ensayo clínico aleatorizado o
estudios no aleatorizados.
c. Nivel C – Solo opinión de expertos, estudios de caso, o el estándar
del tratamiento.
Referencia - Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, Bittl JA, Bridges CR, Byrne JG,
Cigarroa JE, DiSesa VJ, Hiratzka LF, Hutter AM Jr, Jessen ME, Keeley EC, Lahey
SJ, Lange RA, London MJ, Mack MJ, Patel MR, Puskas JD, Sabik JF, Selnes O,
Shahian DM, Trost JC, Winniford MD. 2011 ACCF/AHA guideline for coronary
artery bypass graft surgery: a report of the American College of Cardiology
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Neira, Fabian Enrique | Castañeda Castillo, Luisa María | 2020-10-20 | Proponemos recomendaciones de diagnóstico y manejo del accidente cerebrovascular isquémico para el Hospital Universitario Nacional de Colombia basados en la mejor evidencia disponible, destacando la importancia de la organización, especificación del rol de cada actor y el control del tiempo, con el objetivo de brindar a nuestros pacientes la mejor calidad, oportunidad y eficiencia en su atención. Se propone implementar recomendaciones basadas en las Guías del Ministerio de Salud de 2015, del Royal College of Physicians de Londres y de la American Heart/Stroke Association del 2019 evaluadas por los autores de alta calidad según la calificación AGREE II. Adicionalmente, para complementar y actualizar algunas de estas recomendaciones en temas críticos preestablecidos, realizamos una búsqueda sistemática de la literatura en diferentes bases de datos, bajo la modalidad resumen de revisiones sistemáticas, obteniendo 16 artículos de alta calidad evaluados mediante la herramienta ROBIS, de los cuales se generaron recomendaciones condicionales (sujetas a constante actualización) en las que se apoya el uso de terapia endovascular en ventana ampliada (24 horas), la realización de trombectomía mecánica con o sin terapia puente (trombolisis IV) y así mismo, aunque la calidad de la evidencia en el ACV de fosa posterior es baja, se propone brindarle a estos pacientes manejo endovascular, siempre que sea prudente y esté indicado. En cuanto a los dispositivos y técnicas de trombectomía mecánica, la evidencia favorece el uso de Stent Retrievers de segunda generación, sin embargo, existe la posibilidad que técnicas como ADAPT puedan brindar eficiencia y seguridad en el manejo de esta patología. | Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el Hospital Universitario Nacional de Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología e Imágenes Diagnósticas | Facultad de Medicina | Recomendaciones para el
diagnóstico y manejo del ACV
isquémico agudo en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Luisa María Castañeda Castillo
José Santander Rosales Manjarrez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Bogotá, Colombia
2020Recomendaciones para el
diagnóstico y manejo del ACV
isquémico agudo en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Luisa María Castañeda Castillo
José Santander Rosales Manjarrez
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Especialista en Neurología
Directores:
Doctores Fabián Enrique Neira y Rodrigo Pardo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Bogotá, Colombia
2020A mis abuelos y a mi mamá, Antonio, Sara y
Bárbara, por su amor incondicional, las risas,
su sonrisa, mi infancia, por esto y por todo,
gracias.
Luisa M. Castañeda
A las letras y vida de Aldo Rosales y al noble espíritu
médico de Eduardo Rosales, que con todos aquellos
colegas; héroes y tristemente mártires, nos fueron
robados por estos difíciles tiempos…
Ahora viviendo en nuestros corazones, saben lo
mucho que los extrañamos, más aún, que nunca
serán olvidados; gracias por tanto.
José Santander Rosales ManjarrezDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Luisa María Castañeda Castillo
Fecha 20/10/2020Agradecimientos
A nuestros directores de trabajo de grado, los doctores Fabián Neira y Rodrigo Pardo,
profesores de Radiología y Neurología, por su amabilidad y liderazgo, pero resaltando de
manera especial su pasión e interés en el área. Son, con respeto, un ejemplo sui generis
de un perfecto docente.
Al doctor Alfonso Lozano, por su cariño y constante disposición para enriquecer nuestro
aprendizaje.
Al doctor Jaiver Macea y Javier Amaya, su paciencia es inmensa, pero su apoyo fue de
lejos más grande aún.
A los doctores y amigos, Orlando Lamadrid, Nicolás Plata, David Ruska, Andrés Donado,
Miguel Aranda y Juan Diego Buriticá, por su disposición y aporte en cada momento; no
hará falta decirles que quizá aprendimos de ellos más de lo que creen, sin duda son y
serán excelentes colegas, de los que nuestra profesión necesita y a veces carece.Resumen y Abstract IX
Resumen
Proponemos recomendaciones de diagnóstico y manejo del accidente cerebrovascular
isquémico para el Hospital Universitario Nacional de Colombia basados en la mejor
evidencia disponible, destacando la importancia de la organización, especificación del rol
de cada actor y el control del tiempo, con el objetivo de brindar a nuestros pacientes la
mejor calidad, oportunidad y eficiencia en su atención. Se propone implementar
recomendaciones basadas en las Guías del Ministerio de Salud de 2015, del Royal College
of Physicians de Londres y de la American Heart/Stroke Association del 2019 evaluadas
por los autores de alta calidad según la calificación AGREE II. Adicionalmente, para
complementar y actualizar algunas de estas recomendaciones en temas críticos
preestablecidos, realizamos una búsqueda sistemática de la literatura en diferentes bases
de datos, bajo la modalidad resumen de revisiones sistemáticas, obteniendo 16 artículos
de alta calidad evaluados mediante la herramienta ROBIS, de los cuales se generaron
recomendaciones condicionales (sujetas a constante actualización) en las que se apoya
el uso de terapia endovascular en ventana ampliada (24 horas), la realización de
trombectomía mecánica con o sin terapia puente (trombolisis IV) y así mismo, aunque la
calidad de la evidencia en el ACV de fosa posterior es baja, se propone brindarle a estos
pacientes manejo endovascular, siempre que sea prudente y esté indicado. En cuanto a
los dispositivos y técnicas de trombectomía mecánica, la evidencia favorece el uso de
Stent Retrievers de segunda generación, sin embargo, existe la posibilidad que técnicas
como ADAPT puedan brindar eficiencia y seguridad en el manejo de esta patología.
Palabras clave: accidente cerebrovascular isquémico, manejo endovascular,
trombectomía mecánica, trombolisis intravenosa y terapia puente.X Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Abstract
We propose recommendations for the diagnosis and management of ischemic stroke for
the National University Hospital of Colombia based on the best available evidence,
highlighting the importance of organization, specifying the role of each actor and time
management, with the aim of providing our patients the best quality, opportunity and
efficiency in their care. It is proposed to implement recommendations based on the Guides
of the Ministry of Health of 2015, the Royal College of Physicians of London and the
American Heart / Stroke Association of 2019 evaluated by the high-quality authors
according to the AGREE II rating. In addition, to complement and update some of these
recommendations on pre-established critical issues, we conducted a systematic search of
the literature in different databases, under the summary modality of systematic reviews,
obtaining 16 high-quality articles evaluated using the ROBIS tool, of which conditional
recommendations were generated (subject to constant updating) that support the use of
endovascular therapy in an extended window (24 hours), the performance of mechanical
thrombectomy with or without bridging therapy (IV thrombolysis) and likewise, although the
quality of the evidence in posterior fossa stroke is low, it is proposed to provide these
patients with endovascular management, provided it is prudent and indicated. Regarding
mechanical thrombectomy devices and techniques, the evidence favors the use of second-
generation Stent Retrievers, however, there is the possibility that techniques such as
ADAPT can provide efficiency and safety in the management of this pathology.
Keywords: stroke, endovascular treatment, mechanical thrombectomy, intravenous
thrombolysis and bridging therapyContenido XIContenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................... IX
Lista de diagramas ........................................................................................................ XV
Lista de tablas ............................................................................................................... XVI
Lista de Símbolos y abreviaturas .............................................................................. XVIII
Introducción ...................................................................................................................... 1
1. Justificación y Marco Teórico .................................................................................. 5
1.1 Definición .............................................................................................................. 6
1.2 Epidemiología ....................................................................................................... 7
1.3 Accidente cerebrovascular isquémico .................................................................. 7
1.3.1 Manifestaciones clínicas y sindromes vasculares ............................................ 9
1.3.2 Trombolisis intravenosa .................................................................................. 10
1.3.3 La era de la terapia endovascular ................................................................... 12
1.3.4 Contexto actual ............................................................................................... 13
2. Objetivos y Población ............................................................................................. 17
2.1 Objetivo general ................................................................................................. 17
2.2 Objetivos especifícos .......................................................................................... 17
2.3 Población objeto ................................................................................................. 17
3. Metodología .............................................................................................................. 21
3.1 Pregunta de investigación .................................................................................. 22
3.2 Selección de desenlaces .................................................................................... 23
3.3 Búsqueda de información ................................................................................... 24
3.4 Tamización, selección y extracción .................................................................... 30
3.5 Sintesis de la evidencia ...................................................................................... 31
3.5.1 Evaluación de riesgo de sesgo – Guías de Práctica Clínica .......................... 34
3.5.2 Evaluación de riesgo de sesgo – Revisiones Sistemáticas ............................ 34
3.5.3 Resultados ...................................................................................................... 43
Técnicas de trombectomía mecánica efectivas y seguras en el manejo del ACVi 49
4. Recomendaciones para el abordaje y manejo del ACV ....................................... 59
5. Rol de los actores en la atención ........................................................................... 79
5.1 Abordaje clínico .................................................................................................. 79
5.2 Diagnóstico por imágenes .................................................................................. 93XIV Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
96
5.3 Manejo endovascular ............................................................................................ 100
6. Conclusiones ............................................................................................................ 108
A. Anexo: Calificación AGREE II y herramienta ROBIS ......................................... 113
B. Anexo: Evaluación de la calidad de la evidencia – GRADE .............................. 114Contenido XV
Lista de diagramas
Pág.
Diagrama 3-1: Diagrama PRISMA ............................................................................... 33
Diagrama 4-1: Algoritmo para el manejo y abordaje inicial del ACV…………………… 59
Diagrama 4-2: Flujograma de atención del ACVi en el HUNC …………………………. 75Contenido XVI
Lista de tablas
Tabla 1-1: Elementos característicos de los síndromes clínicos vasculares 9
Tabla 3-1: Alcance del informe técnico, según la pregunta de investigación en
estructura PICOT para la población mayor de 18 años. 22
Tabla 3-2: Reporte de búsqueda electrónica de literatura MEDLINE. 24
Tabla 3-3: Reporte de búsqueda electrónica de literatura LILACS. 26
Tabla 3-4: Reporte de búsqueda electrónica de literatura en EMBASE. 26
Tabla 3-5: Reporte de búsqueda electrónica de literatura en Cochrane Central Register
of Controlled Trials. 27
Tabla 3-6: Reporte de búsqueda electrónica de literatura Cochrane Database of
Systematic Reviews. 29
Tabla 3-7: Revisiones sistemáticas excluidas 35
Tabla 3-8: Revisiones sistemáticas incluidas 42
Tabla 3-9: Riesgo de sesgo de las revisiones sistemáticas incluidas 42
Tabla 3-10: Características principales de las revisiones sistemáticas incluidas 52Contenido XVII
Tabla 3 - 11: Recomendaciones según la evidencia encontrada 57
Tabla 4-1: Evaluación y acciones del primer respondedor 60
Tabla 4-2: Evaluación aplicable tanto a nivel intra como extrahospitalario 61
Tabla 4-3: Evaluación especializada y toma de neuroimágenes 62
Tabla 4-4: Aplicación escala de Rankin modificada 63
Tabla 4-5: Escala del National Institute of Health Stroke Scale. 64
Tabla 4-6: Acciones posteriores a establecer presencia o no de hemorragia. 67
Tabla 4-7: Criterios de exclusión acorde al tiempo de evolución de los síntomas. 69
Tabla 4-8: Tratamiento antihipertensivo en pacientes no trombolizados 71
Tabla 4-9: Tratamiento antihipertensivo en pacientes que serán trombolizados 72
Tabla 5-1: Diagnósticos diferenciales del ACVi. 79
Tabla 5-2: Manejo de cifras tensionales elevadas en candidato a reperfusión. 84
Tabla 5-3: Criterios de elegibilidad para trombolisis IV con Alteplasa. 85
Tabla 5-4: Manejo de la hemorragia intracraneal sintomática y el angioedema que
ocurren dentro de las primeras 24 horas de la administración IV de Alteplasa. 89
Tabla 5-5: Las características básicas de un protocolo para la tomografía de cráneo
simple. 93
Tabla 5-6: Las características básicas de un protocolo para la tomografía de cráneo
simple. 96
Tabla 5 -7: Protocolo en resonancia magnética para ACVi 99Contenido XVIII
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviatura Término
AHA American Heart Association
ACV Accidente cerebrovascular
ACVi Accidente cerebrovascular isquémico
T.E Terapia endovascular
T.M Trombectomía mecánica
RM
Resonancia magnética
DWI Difusión
ECA Ensayo clínico aleatorizado
GPC Guía de práctica clínica
TC Tomografía computarizada
angioTC Angiotomografía
mRS Escala de Rankin modificadaContenido XIXIntroducción
La enfermedad cerebrovascular representa una de las tres primeras causas de
morbimortalidad en nuestro país (1). En los últimos años la rápida detección, junto con un
apropiado manejo clínico y endovascular, han modificado de manera importante los
escenarios de atención de estos pacientes y han producido mejoría evidente en los
resultados clínicos, lo que se traduce en mejoría en los puntajes de sobrevida,
funcionalidad y calidad de vida. Se hace necesaria la implementación y socialización de
recomendaciones adaptadas al Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUNC), que
permitan establecer una ruta integral de atención, con tiempos preestablecidos y metas de
oportunidad para todos los pacientes. Se establece el flujograma de la ruta de atención
para el manejo de los ACVi en el HUNC, el papel de cada servicio y proponemos los
indicadores de gestión institucional.
A la fecha el HUNC no cuenta con un documento que permita abordar esta patología de
manera sistemática, estudios previos como el de Rodriguez y sus colaboradores en su
artículo publicado en el 2015 (2), evidencian cómo se produce una mayor activación del
código ACV cuando se tienen recomendaciones que le permitan a los profesionales de la
salud guiarse y organizarse para mejorar la oportunidad en la atención de los pacientes,
mostrando impacto también en la eficacia y seguridad de las estrategias empleadas para
su manejo. En nuestra institución no se han establecido por completo las pautas para
generar estas rutas de atención integral, por la Acreditación que se busca como Hospital
Universitario requiere una construcción de alta calidad, la cual está actualmente en
proceso, por tanto, traemos una propuesta basada en los requisitos metodológicos
planteados por la Dirección Científica del HUNC, basada en una revisión de revisiones
para la generación de las recomendaciones posteriormente expuestas; estas generadas
bajo la luz de la mejor y mas novedosa evidencia clínica posible.2 Introducción
La metodología empleada se centró en la implementación de las recomendaciones
propuestas en tres Guías de Práctica Clínica, las Guías del Ministerio de Salud de 2015
(1) , las Guías del Royal College of Physicians de Londres (3) y las Guías de la American
Heart/Stroke Association del 2019 (4), las cuales fueron evaluadas mediante la
herramienta AGREE II y consideradas de alta calidad dada su aplicabilidad, pertinencia y
consideración de los diferentes ámbitos clínicos en los que se presentan los pacientes, así
como, su costo - efectividad y adaptabilidad en el contexto Colombiano y sobretodo en el
contexto del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Al analizar las recomendaciones, evidenciamos puntos críticos, que han estado sometidos
a constantes actualizaciones y que dada la constante lluvia de nuevas investigaciones
ameritan un estudio exhaustivo mediante una búsqueda en la literatura. Es así como se
identificaron cinco puntos de interés:
1. Manejo endovascular para ACVi en ventana ampliada, definida como cuadro clínico
mayor a 6 horas hasta 24 horas de evolución.
2. Eficacia y seguridad de la trombectomía mecánica con terapia puente (trombolisis
intravenosa)
3. Eficacia y seguridad de la trombectomía mecánica directa
4. Manejo del ACV de circulación posterior
5. Efectividad y seguridad de las técnicas y dispositivos para TM.
La metodología empleada fue la propuesta en el Manual Cochrane V 6.1 (5) para
revisiones sistemáticas de intervenciones, en su capítulo V, en donde hacen referencia a
los resúmenes de revisiones, cuya unidad de búsqueda, inclusión y análisis son las
revisiones sistemáticas, que se realizan para responder preguntas y tomar decisiones
sobre el tratamiento o intervenciones en la atención médica. Es así cómo se construyeron
los términos de búsqueda para las bases de datos MEDLINE, Embase, Cochrane
Database of Systematic Reviews, LILACS y Cochrane Central Register of Controlled Trials
- CENTRAL, una vez adaptados los términos de búsqueda a cada base de datos, sin
restricción de lenguaje y con limitación a los estudios publicados en los últimos cinco años
(2015 - 2020), era del manejo endovascular para ACV, se seleccionaron por dos revisores
independientes con la herramienta Rayyan® como apoyo, los artículos que cumplían los
criterios de inclusión preestablecidos, de estos estudios se leyó el texto completo yIntroducción 3
finalmente se incluyeron 16 artículos, que respondían a las preguntas clínicas para
actualizar las recomendaciones.
Finalmente, al construir las recomendaciones se tuvo en cuenta la necesidad de una
estrategia clara de implementación, especificando el rol de los actores en la ruta de
atención, ya que la formulación de recomendaciones no es en sí misma garantía de uso
en la práctica clínica o de una mejoría en los resultados de salud esperados. La
implementación de las recomendaciones de una guía es un claro ejemplo de transferencia
de conocimiento (6), objeto principal de una institución como el HUNC.1. Justificación y Marco Teórico
En la actualidad existe una sólida evidencia que apoya el uso de la reperfusión IV, sin
embargo, recientemente los datos de los nuevos ensayos clínicos muestran el beneficio
de la terapia endovascular (T.E), siendo relativamente nuevos los estudios que apoyan su
uso. Además, apoyándonos en las recomendaciones de las principales guías de manejo
del ACV derivadas directamente de esos mismos ECAs. Se debe anotar que precisamente,
por la novedad en la evidencia, esta aún carece de validación local, así como estudios fase
IV y revisiones sistemáticas para crear recomendaciones confiables de tratamiento. Entre
estos estudios encontramos el MR CLEAN (7) que dio pie para las intervenciones dentro
de las primeras 6 horas, el DEFUSE III (8) que soporta evidencia de una ventana para T.E
hasta de 16 horas en pacientes seleccionados por imágenes de perfusión y RM-DWI.
Finalmente se encuentra el DAWN (9) que demostró beneficio con ventanas de hasta 24
horas, haciendo énfasis en estudios por difusión y la discrepancia clínico-radiológica.
Hemos considerado realizar una revisión sistemática basada en temas que son objeto aún
de investigación y que han publicado o tienen en curso estudios de alta calidad que podrían
brindar información adicional, sustentados precisamente en esta nueva evidencia, con el
objetivo de dar recomendaciones con la mejor evidencia disponible, analizada de manera
crítica y contextualizada a la realidad de nuestro país y sobretodo al HUNC, con respecto
a:
Beneficio y seguridad del manejo endovascular en ACV isquémico de ventana
extendida
Efectividad y seguridad de la trombectomía mecánica con o sin terapia puente
(trombolisis IV)
Beneficio y seguridad manejo endovascular en fosa posterior
Efectividad y seguridad de las distintas técnicas y dispositivos existentes para la
realización de T.E6 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Esto reviste vital importancia ya que, en nuestra institución (HUNC), existe la disponibilidad
del recurso humano y tecnológico para la realización de T.E, que nos permite abrirle las
puertas a un grupo poblacional que exige respuestas terapéuticas inmediatas,
organizadas, prudentes y eficaces. Por el momento el HUNC no cuenta con servicio de
urgencias, en este sentido, estos pacientes que cursan con un ACVi son aquellos que por
lo general llegan remitidos con infartos cerebrales producto de obstrucciones proximales y
con ventanas mayores a 6 horas. Esperando emular los buenos resultados funcionales y
de seguridad de estudios previos, pretendemos que esta revisión sea una base y soporte
para guiar este tipo de intervención en nuestra institución, así como en otras con potencial
de recursos, siempre teniendo en cuenta lo devastadora que puede resultar el ACV, tanto
para el sistema de salud como para el paciente y sus años de productividad (10).
1.1 Definición
El Accidente cerebrovascular es definido como la muerte celular del cerebro, la médula
espinal y/o la retina (11), con una duración de la disfunción neurológica superior a 24 horas
desde la aparición de los síntomas o independientemente del tiempo, si desencadena la
muerte del paciente. El ACV comprende un grupo variado de síndromes que son
consecuencia de una lesión en el cerebro originada por la alteración del flujo sanguíneo.
Los más frecuentes son de origen arterial que a su vez pueden ser isquémicos (80% de
los casos) o hemorrágicos, donde se incluye la hemorragia parenquimatosa y la
subaracnoidea (1). Los países en vía de desarrollo son cada vez más vulnerables a la
carga del ACV, por esto su estudio y adecuado manejo, pueden llevar a reducciones en la
morbi-mortalidad del ACV que podrían asociarse a un importante impacto para la sociedad
colombiana.
Antes de abordar los diferentes elementos del ACV isquémico agudo, es importante
destacar su clasificación, diseñada por la diversidad de mecanismos fisiopatológicos, ésta
que además de tener puros fines académicos, para el clínico, se ha vuelto de gran utilidad
en el abordaje y tratamiento de la entidad (12). Para destacar encontramos la clasificación
del TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) que parte desde una potencial
base fisiopatológica y es usada desde los noventas hasta la actualidad para enfocar laCapítulo 1 7
pesquisa vascular (13,14), aunque hasta el 24-40% de los pacientes con ACV se quedan
sin la identificación de una causa específica (12). Esta clasificación describe seis grupos
para establecer la etiología del ACVi: aterosclerosis de grandes arterias
(embolia/trombosis), oclusión de pequeños vasos (lacunar), cardioembolismo, misceláneo,
trastornos de coagulabilidad o hematológicos y el último grupo de causa idiopática.
1.2 Epidemiología
El ACV es una entidad heterogénea desde el punto de vista clínico y fisiopatológico, que
genera una carga mundial con grandes costos sociales y económicos (1). Según lo
reportado por el Global Burden of Disease en el 2016, después de la cardiopatía isquémica,
los infartos cerebrales fueron la segunda causa de muerte a nivel mundial, con 2.7 millones
de fallecimientos. También se ubica en el segundo lugar en cuanto a años de vida
ajustados a discapacidad con 116.4 millones (10). Se ha documentado una incidencia
anual creciente en países en vía de desarrollo, evidenciando que la carga de mortalidad
en Colombia por enfermedad vascular cerebral ha presentado un porcentaje de cambio
entre el 2007 y el 2017 de aproximadamente 16.5% (15).
En nuestro país, de acuerdo con los datos del Instituto Nacional de Salud, la mortalidad
por ACV se encuentra dentro de las principales causas de decesos, presentando en el año
2016 una tasa de 30,76 muertes por 100.000 habitantes. Por departamentos, la mayor
mortalidad está en Valle del Cauca, Caldas, Tolima, Risaralda, Quindío, Sucre y Boyacá;
con tasas por encima de 35 muertes por 100.000 habitantes. Se estima que la prevalencia
de la enfermedad cerebrovascular en nuestro país oscila entre 1.4 a 19.9 casos por 1.000
habitantes ajustada por edad y género (1).
1.3 Accidente cerebrovascular isquémico
La lesión cerebral isquémica se da por una cascada de eventos que lleva a la muerte
celular por depleción de energía. El tejido nervioso es especialmente vulnerable a la8 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
disminución del aporte de oxígeno por su alta tasa metabólica y pobre reserva energética
(no tiene la capacidad de almacenar glucógeno). Una vez el flujo sanguíneo se interrumpe,
la lesión será irreversible después de aproximadamente 5 minutos, estableciéndose
completamente el daño tisular en las primeras 48 a 72 horas(1, 16). Posterior a la oclusión
arterial cerebral, un núcleo parenquimatoso central de baja perfusión estará rodeado por
un área disfuncional, con alteraciones iónicas y metabólicas, que conservan la integridad
estructural (área de penumbra)(1). Dependiendo de la tasa de flujo sanguíneo residual y
la duración de la isquemia, la penumbra finalmente se incorporará al infarto si no se logra
la reperfusión. La probabilidad de un desenlace desfavorable aumenta con la edad, el
tamaño del infarto, la falta de vasos colaterales, y la coexistencia de enfermedades como
la diabetes mellitus(17).
La penumbra es el principal objetivo del esfuerzo del equipo de salud. Para esto, el ACV
isquémico (ACVi) se abordará de manera clínica y endovascular (en los escenarios que
sean pertinentes). Por tanto, se adaptaron las Guías del Ministerio de Salud del 2015, las
cuales no incluyen los nuevos avances en el manejo endovascular del ACVi, cambios que
ya fueron incluidos dentro de las últimas Guías Americanas del 2019, basadas en estudios
de gran impacto y alta calidad metodológica como el DAWN y el DEFUSE 3(4). Esta
evidencia amplía las opciones de tratamiento y mejora el pronóstico de muchos pacientes
que generalmente llegan más allá de las 4.5 horas de ventana usuales para el manejo,
como pacientes del área rural y pacientes con ACVi del despertar.
Lograr estos objetivos terapéuticos requiere de equipos de atención en enfermedad
cerebrovascular entrenados desde el manejo prehospitalario hasta el equipo de terapia
endovascular. Se ha establecido mediante análisis de costo efectividad que la terapia
endovascular junto con el manejo multidisciplinario ya descrito, mejora los costos en la
atención de salud de estos pacientes. Así lo demuestra el estudio publicado por Wolfgang
y colaboradores, donde evaluaron mediante un modelo de Markov con datos de Estados
Unidos, el impacto de esta terapia, demostrando un incremento de la efectividad en 2.61
QALYs (Quality Adjusted Life Year), presentando mayor beneficio en los pacientes
mayores de 79 años; es decir, aumentando casi a tres años más de vida útil con buena
calidad de vida (18).Capítulo 1 9
1.3.1 Manifestaciones clínicas y sindromes
vasculares
En el ACV la isquemia usualmente presenta unos claros síndromes clínicos acorde al
territorio arterial comprometido. Se debe caracterizar la temporalidad e inicio de los
síntomas, así como datos que orienten a una etiología cardioembólica y de especial
importancia la presencia de cervicalgia y trauma reciente que podría estar asociado a la
disección de gran vaso cervical; esta condición contraindica de forma absoluta la terapia
trombolítica IV. Como se mencionó previamente la realización de la escala del NIHSS es
imperativa y útil por tratarse de un examen neurológico abreviado y dirigido (19).
Tabla 1-1: Elementos característicos de los síndromes clínicos vasculares.
TERRITORIO VASCULAR HALLAZGOS
Arteria Carótida Interna 1. Hemiparesia y hemianestesia densa (Facio – braquio – crural)
contralateral
2. Alteración del estado de conciencia
3. Síndrome de Horner (ptosis, miosis, anhidrosis, enoftalmos, rubor
facial).
4. Amaurosis Fugax (como AIT previo)
5. Heminegligencia contralateral
6. Alteraciones del lenguaje (en hemisferio dominante)
7. Desviación forzada de la mirada hacia el lado de la lesión
8. Síntomas retroquiasmáticos (hemianopsia homónima
contralateral)
Arteria Cerebral Media 9. Hemiparesia y hemianestesia contralateral de predominio Facio –
braquial
10. Alteración del estado de conciencia (en porción proximal M1 – M2)
11. Alteración del lenguaje – afasia (en hemisferio dominante)10 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
12. Desviación forzada de la mirada hacia el lado de la lesión
13. Síntomas retroquiasmáticos (hemianopsia homónima
contralateral) – principalmente en lesiones proximales M1 – M2
Arteria Cerebral Anterior 14. Hemiparesia y hemianestesia contralateral de predominio crural
15. Incontinencia esfinteriana (por lesiones bilaterales)
16. Desviación forzada de la mirada hacia el lado de la lesión
17. Síntomas disejecutivos (abulia, apatía, mutismo, desinhibición)
Arteria Cerebral Posterior 18. Alteración del estado de conciencia (por compromiso talámico)
19. Amnesia retrógrada (por compromiso mesial temporal)
20. Síntomas retroquiasmáticos (hemianopsia homónima contralateral
pura o con preservación de visión macular, cuadrantopsias, etc)
21. Síntomas cruzados de compromiso piramidal y de pares
oculomotores (por compromiso de ramas perforantes
mesencefálicas)
Sistema Vertebro – Basilar 22. Alteración del estado de conciencia (por compromiso de tallo)
23. Desviación forzada de la mirada hacia el lado contrario de la lesión
24. Niveles sensitivos cruzados (cara ipsilateral y cuerpo contralateral)
25. Síntomas cruzados de compromiso piramidal y de pares craneales
(motor piramidal contralateral y pares ipsilaterales)
26. Síntomas cerebelosos
27. Síndrome de Horner
1.3.2 Trombolisis intravenosa
Podríamos decir que las recomendaciones modernas y en gran parte vigentes del
tratamiento trombolítico IV, nacen en Diciembre de 1995 con la publicación del clásico
ensayo clínico NINDS-2 (20), demostrando en la segunda parte de su ejecución datos
claros de beneficio funcional del tratamiento con t-PA a los 3 meses (mRS 0-2), (OR= 1.7;
IC 95%= 1.1 - 2.6; P = 0.019), pero en la otra cara de la moneda encontrado, un no
despreciable riesgo de 6.4% de hemorragia intracraneal sintomática (sICH) para el grupoCapítulo 1 11
tratado. Sin embargo, este fue un gran avance y oportunidad para los pacientes con
enfermedad cerebrovascular. Casi un año después se logra la aprobación de la FDA de la
terapia de reperfusión IV con Alteplasa en pacientes selectos y una ventana 3 horas;
decisión tomada principalmente por los desenlaces del estudio. Durante 10 años; desde
1998 a 2008, surgieron varios ensayos (ECASS-1/2/3, ATLANTIS-A/B y EPITHET), de los
cuales solo el ECASS-3 (21) emuló con sólidos resultados estadísticos el beneficio en la
eficacia de la terapia Trombolítica IV entre 3-4.5 horas (22). Adicionalmente en 2010 Lees
y cols. (23) con su análisis combinatorio y bajo determinados criterios de selección,
insinúan también moderados beneficios de efectividad de la Trombolisis IV en pacientes
con el periodo extendido de ventana (3 - 4.5 horas), especialmente si la administración de
Alteplasa era temprana; preferiblemente con un tiempo puerta/rt-PA máximo de una hora.
Sin embargo, fueron necesarios este último trabajo, los resultados del ECASS-III y las
publicaciones del registro SITS-ISTR (24) para que la AHA en 2009 recomendara,
“prematura” pero confiablemente la Trombolisis IV con una ventana de hasta 4.5 horas.
Incluso en mayores de 80 años, en Europa persistía aún en el 2011 este último grupo
poblacional (≥ 80 años) excluido de “las 4.5 horas” por las recomendaciones de la EMEA,
quien, como su homólogo americano, posteriormente da el aval de la terapia trombolítica
con esa extensión de ventana (≤ 4.5 h).
En la actualidad seguimos usando el mismo protocolo de Bolo (10%) e infusión (90%) de
Alteplasa con dosis totales de 0.9 mg/kg de peso en 1 minuto y 60 minutos
respectivamente; esta recomendación de una dosis fraccionada (Bolo + Infusión) es
extrapolada de estudios pivotales en los años 80s que demostraron mayores tasas de
reinfarto, requerimiento de angioplastia coronaria y dosis adicionales de rt-PA con una
única dosis (25). Por este motivo, los ensayos clínicos en la neurología vascular no
proponen, por seguridad y ética, cambios en estos esquemas. Explicaciones de este
fenómeno se han planteado, se sugiere que está relacionado con fenómenos
farmacodinámicos en el clivaje enzimático que convierte el Plasminógeno en Plasmina,
encargada de la ruptura de la malla de Fibrina, piedra angular y molecular de los coágulos
(26). En la actualidad, las más importantes guías recopilan información que soporta de12 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
forma segura la trombolisis hasta las 4.5 horas (3,4), incluyendo mayores de 80 años,
buscando soporte científico que permita generar recomendaciones más incluyentes en el
amplio espectro de la Enfermedad Cerebrovascular.
Aunque al día de hoy no se conocen todos los íntimos aspectos farmacodinámicos del
Alteplasa, esta no es una condición que invalide su claro efecto terapéutico ni el gran
aporte que ha significado a la Neurología vascular, promoviendo su exponencial
crecimiento científico, facilitando la experimentación e incluso el desarrollo de nuevas
moléculas con perfiles más seguros y efectivos; como ejemplo el Tenecteplase, restringido
principalmente al campo de la Cardiología; pero que también ha demostrado exitosos
desenlaces de seguridad y efectividad en la noxa isquémica cerebral (27).
1.3.3 La era de la terapia endovascular
El desarrollo de la terapia endovascular empieza poco después de que la FDA en 1996
aprobara el Alteplasa en el contexto del ACV isquémico con un modesto y pero efectivo
tiempo de ventana de 3 horas. En la incansable búsqueda de ampliar la ventana de tiempo,
son diseñados años después los estudios PROACT I (28) y II, este último quien después
de una exitosa primera fase pretendía demostrar la efectividad del tratamiento intra-arterial
endovascular con la molécula Prouroquinasa (r-ProUK) diseñada por el laboratorio Abbott
con una ventana de hasta 6 horas (29). Pese a los buenos resultados en los 186 pacientes
aleatorizados con obstrucciones proximales de M1, con desenlaces más laxos de la escala
de Rankin modificada a los 90 días (<2), la FDA no aprueba la r-ProUK por el pequeño
tamaño muestral del mismo y sus discretos resultados respecto al control, que en ese
entonces era la heparina IV (30). Sin embargo, a este ensayo el campo del
intervencionismo endovascular le debe mucho, por ser el primero en plantear un nuevo
desenlace que sería clave en ensayos siguientes, ya que permite una mínima discapacidad
funcional y con esto menos rigidez en los resultados de eficacia. Además, trae consigo el
sustrato para una nueva era de desarrollos en dispositivos destinados a terapia mecánica
endovascular.
En la búsqueda del desarrollo de un manejo más alejado de trombolíticos y con esto menor
riesgo de sangrado con iguales o mejores resultados de efectividad, son propuestos otrosCapítulo 1 13
dispositivos; entre estos el MERCI, que se deriva de un dispositivo en forma de
sacacorchos inicialmente diseñado para la recuperación de objetos extraños de la
circulación cerebral, el cual es posteriormente llevado al campo vascular con el ensayo
clínico homónimo, en el que se obtuvieron fabulosos resultados en la mejoría funcional a
los 90 días, pero mostrando una importante tasa de mortalidad, criticada por la mesa de
trabajo de la FDA, pero mitigada por la evidencia proporcionada donde se demuestran los
altos índices de mortalidad per se en obstrucciones vasculares proximales. Se consigue
así, un gran paso y la aprobación por la FDA del dispositivo de primera generación MERCI
Retriever, para el manejo del ACV agudo por obstrucción proximal arterial y una ventana
temporal ampliada hasta de 8 horas (30). Durante los primeros años salieron a la luz
múltiples ensayos clínicos dedicados a demostrar beneficios de la terapia endovascular y
otras modalidades de dispositivos, la mayoría de estos fallidos. Solo hasta el 2005-2006
los intervencionistas, de manera experimental inician con el uso de dispositivos utilizados
en enfermedad coronaria, con la función de recuperar el trombo sin dejar Stent en el vaso,
es así como nace la época de los dispositivos de segunda generación o “stentrievers”, con
dos dispositivos principalmente (Solitaire® y Trevo®) y rápidamente se diseñan 6 ensayos
clínicos; el primero de estos es el MR CLEAN que mostró un atractivo Número Necesario
a Tratar (NNT) de 3:4, además presentando impecables desenlaces de seguridad,
haciendo incluso que los demás estudios terminara prematuramente por su análisis interino
que demostró exitosos resultados de efectividad (31). Esto abrió las puertas al mundo de
la trombectomía mecánica, técnica usada y recomendada por la AHA como clase I con
niveles A de evidencia para el tratamiento del ACV isquémico con obstrucción arterial
proximal.
1.3.4 Contexto actual
Gracias a un robusto legado de evidencia favor de la terapia endovascular, que a finales
de 2015 nos dejaron los estudios MR CLEAN (31), SWIFT PRIME (32), EXTEND-IA (33),
ESCAPE (34) y REVASCAT (35), se favorece el diseño y ejecución de estudios que son
los pilares de la terapia con ventana extendida actuales.
Es importante mencionar algunas enseñanzas (36) de estos ensayos clínicos relacionadas
con:14 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
▪ Edad: que por sí sola no es un criterio para excluir a un paciente del beneficio en
la terapia endovascular. Pese a que muchos estudios determinan un límite
superior de edad, otros como el MR CLEAN, EXTEND-IA y ESCAPE no colocan
una barrera en este aspecto; encontrando riesgos absolutos de mortalidad del
24% en el grupo de los no tratados contra un 20% en los intervenidos.
▪ Escalas de severidad: dentro de los criterios de inclusión para el IMS III, se
encontraban el puntaje del NIHSS, sin corroborar previamente anatomía vascular
y ubicación del trombo en el lecho arterial cerebral. Se cree que este fue uno de
los factores determinantes en los neutrales resultados del estudio, esto soportado
por análisis Post-hoc donde se demuestra el beneficio de los pacientes que
tuvieron previamente imagen contrastada. Esta lección es aprendida y subsanada
en los estudios MR CLEAN y ESCAPE donde se requiere una obstrucción
proximal para el ingreso al estudio. De esto se aprende que las escalas para medir
la severidad del infarto no son regla para discriminar a un paciente del tratamiento
endovascular.
▪ Ventana terapéutica: Se establece en estos estudios una ventana de tiempo de 6
horas, sin embargo, el estudio ESCAPE muestra beneficios de hasta 12 horas.
▪ Rapidez y adecuado flujo de trabajo: Los resultados siguen siendo concluyentes
en el beneficio neto de la terapia trombolítica IV (si es aplicable) debería ser de 30
minutos como máximo después de llegar al centro de atención y el MR CLEAN
nos comprueba un neto beneficio en pacientes llevados a trombectomía
independiente del resultado de recanalización en la trombolisis IV. Sin embargo,
es bien conocido que, en el contexto del ataque cerebrovascular isquémico, el
porcentaje de pacientes con obstrucción de gran vaso, que se benefician de
terapia endovascular es menor al 10% (37). Con beneficios en la funcionalidad
muy evidentes, obligándonos a poder captar este potencial tipo de pacientes,
saber qué modalidades de imágenes realizar y tomar una rápida decisión como
parte de un equipo respondedor rápido en ACV.
DEFUSE III y DAWNCapítulo 1 15
Estos ensayos clínicos abren infinitas posibilidades terapéuticas para pacientes con
tiempos mayores a 6 horas del déficit neurológico; con ventanas de hasta 16 y 24 horas
respectivamente (8, 9). Se basan en la selección de pacientes con imágenes de perfusión
y difusión en relación con la severidad clínica. Las recomendaciones de estos ensayos y
revisiones derivadas así como de guías de manejo serán expuestas en secciones
posteriores.2. Objetivos y Población
2.1 Objetivo general
Generar una ruta de atención integral institucional para el manejo del ataque
cerebrovascular isquémico en el Hospital Universitario Nacional de Colombia para
aplicación inmediata (2020).
2.2 Objetivos especifícos
Generar recomendaciones de atención para el manejo del accidente cerebrovascular
isquémico en el Hospital Universitario Nacional de Colombia basados en la mejor evidencia
disponible.
Actualizar las recomendaciones sobre el manejo endovascular en ACVi para su
implementación en el HUNC.
Establecer el papel de cada servicio en la atención del paciente en la ruta de atención
integral del paciente con ACVi.
2.3 Población objeto
Este trabajo está dirigido al manejo de la patología cerebrovascular isquémica aguda en la
población mayor de 18 años atendida en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Una de las principales poblaciones beneficiadas serían los casos incidentes de ACVi
intrahospitalarios, tempranamente detectados, los cuales se ha demostrado ser
subdiagnosticados por retraso en su detección y consecuente tratamiento (37). Esta ruta
de atención integral será aplicada por todo el personal, incluyendo auxiliares clínicos,
enfermería, médicos hospitalarios y especialidades clínicas y quirúrgicas, con especial
responsabilidad e interés para los servicios de Neurología clínica, Medicina Interna,
Neurocirugía y Radiología (incluyendo tecnólogos, lectura e intervencionismo).18 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
El HUNC es un hospital de alta complejidad, de cuarto nivel, que ofrece atención integral
por múltiples especialidades médico – quirúrgicas y brinda mediante su convenio docencia
– servicio con la Universidad Nacional de Colombia, la oportunidad de entrenamiento en
posgrado ya que cuenta con el talento humano, los recursos diagnósticos y terapéuticos
para el abordaje exitoso de ésta y otras patologías. Adicionalmente, en el marco de las
políticas públicas en salud se busca crear una red de apoyo, diagnóstico y manejo de estos
pacientes, mostrando la capacidad y calidad con la que cuenta el HUNC para llevar a cabo
esta tarea.
Los médicos calificados para el abordaje de estos pacientes deben familiarizarse con los
siguientes aspectos:
▪ Los valores y preferencias de los pacientes.
▪ El contexto social y económico de Colombia, de nuestra ciudad Bogotá y del
Hospital Universitario Nacional de Colombia como institución prestadora de
Servicios de Salud
▪ Conocimiento de la anatomía y fisiopatología del ACV.
▪ Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento y los procedimientos planteados
en el presente protocolo.
▪ Valoración pre y post procedimiento, monitoreo y manejo del paciente ante
potenciales complicaciones.
▪ Farmacología de los medicamentos (trombolíticos, antiagregantes,
anticoagulantes, antihipertensivos y para sedación, entre otros), así como, de los
medios de contraste y tratamiento de reacciones adversas.19
apítulo 3
▪ Uso apropiado del fluoroscopio, tomógrafo, resonador y otros equipos
imagenológicos que puedan ser usados durante el procedimiento guiado por
imágenes.
▪ Conocimiento de los principios de protección radiológica, riesgos de la radiación
ionizante, y los requerimientos de monitoreo de radiación que se deben aplicar en
el paciente y en el personal a cargo.20 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia21
apítulo 3
3. Metodología
La formulación de las recomendaciones se generó a través del análisis de calidad de Guías
de Práctica Clínica y una búsqueda sistemática en la literatura para aquellos puntos que
se consideraron críticos y que han estado en constante actualización (terapia endovascular
en ventana ampliada, necesidad de terapia puente, trombectomía mecánica directa,
manejo endovascular en fosa posterior y los diferentes dispositivos y técnicas de
trombectomía), teniendo como unidad de búsqueda revisiones sistemáticas, se empleó la
metodología Resumen de Revisiones Sistemáticas, propuesta en el capítulo V del Manual
de Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones (5), con el fin de responder
preguntas y tomar decisiones sobre el tratamiento o intervenciones en la atención médica,
específicamente en este tema.
Aunque los resúmenes a menudo presentan evidencia de dos o más revisiones
sistemáticas de diferentes intervenciones para la misma afección o población, rara vez
deben usarse para hacer inferencias sobre la efectividad comparativa de múltiples
intervenciones, por lo tanto, se formularon preguntas con el fin de evaluar y buscar la
evidencia de la eficacia y seguridad de esos temas previamente establecidos, sin
compararlos necesariamente con la terapia médica estándar. En este tipo de metodología,22 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
se da la posibilidad que las revisiones incluidas para la descripción de las
recomendaciones tengan los mismos estudios primarios, esto recibe el nombre de
revisiones superpuestas, como el propósito es presentar y describir el cuerpo actual de
evidencia de las revisiones sistemáticas sobre este tema, se considera que puede ser
apropiado incluir los resultados de todas las revisiones sistemáticas relevantes,
independientemente de la superposición de estudios primarios incluidos en cada una de
ellas (5), sobretodo teniendo en cuenta, que es una patología considerada urgencia vital,
por tanto la disponibilidad de evidencia con ECAs será limitada.
3.1 Pregunta de investigación
Las preguntas de investigación fueron elaboradas por los autores considerando la
estructura PICOT que se muestra en la Tabla 3-1.
Tabla 3-1: Alcance del informe técnico, según la pregunta de investigación en
estructura PICOT para la población mayor de 18 años.
Población Pacientes con diagnóstico de ACV isquémico mayores de 18 años.
Intervención Terapia endovascular (trombectomía mecánica)
Comparadores Manejo estándar de ACV – trombolisis intravenosa (rt-PA)
Desenlaces ❏ Funcionalidad (mRS) en la actividad diaria a 90 días (importancia
10)
❏ Mortalidad a 90 días (importancia 10)
❏ Efectos adversos y complicaciones del manejo endovascular
(importancia 10)
Tipo de estudio Revisiones sistemáticas de la literatura.
Considerando la información presentada en la Tabla 3-1, se formularon las siguientes
preguntas:23
apítulo 3
¿Cuál es la efectividad y seguridad de la terapia endovascular en ventana ampliada
(hasta 24 horas) para el tratamiento del ACVi?
¿Cuál es la efectividad y seguridad de la trombectomía mecánica con terapia
puente con trombolisis intravenosa para el tratamiento del ACVi?
¿Cuál es la efectividad y seguridad de la trombectomía mecánica directa para el
tratamiento del ACVi?
¿Cuál es la efectividad y seguridad de la terapia endovascular en el manejo del
ACVi de circulación posterior?
¿Qué técnicas de trombectomía mecánica han mostrado ser efectivas y seguras
en el manejo del ACVi?
3.2 Selección de desenlaces
Para la selección de los desenlaces se empleó la metodología propuesta en el Manual
Metodológico del IETS (38). Para determinar cuáles desenlaces eran considerados como
críticos se utilizó un espacio participativo que tuvo en cuenta la opinión de los expertos en
ACV del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Criterios de elegibilidad
Los criterios de inclusión de los estudios incluidos fueron:
Pacientes que diagnóstico de ACV isquémico mayores de 18 años24 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Terapia endovascular con trombectomía mecánica previa trombolisis intravenosa
Terapia endovascular con trombectomía mecánica como tratamiento único (es
decir, sin terapia puente con trombolisis IV)
Manejo endovascular como manejo de ACV en pacientes con cuadro superior a 6
horas de evolución
Revisiones sistemáticas
Guías de Práctica Clínica
Artículos publicados entre el 2015 y 2020
No restricción de idioma
Se excluyeron: revisiones sistemáticas que evaluaran los mismos artículos primarios,
estudios que no especificaron el tipo de manejo endovascular realizado, conclusiones
ambiguas o no pertinentes para la guía basada en la evidencia, artículos con alto riesgo
de sesgo, así como, artículos con recomendaciones que no se ajustaran a la disponibilidad
de recursos del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
3.3 Búsqueda de información
Para la búsqueda de información se consultaron las siguientes bases de datos, según los
establecido en el manual metodológico del Instituto de evaluación tecnológica en Salud
(IETS) para la evaluación de eficacia y seguridad de tecnologías en salud (38):
MEDLINE (plataforma Ovid o PubMed).
EMBASE (Elsevier).
Cochrane Database of Systematic Reviews (plataforma Ovid).
LILACS (Biblioteca Virtual en Salud - BVS, interfaz iAHx).
Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL (plataforma Ovid)25
apítulo 3
A continuación, se presentan las estrategias de búsqueda en las bases MEDLINE (Tabla
3-2), LILACS (Tabla 3-3), EMBASE (Tabla 3-4), Cochrane Central Register of Controlled
Trials (Tabla 3-5) y Cochrane Database of Systematic Reviews (Tabla 3-6). Estas
estrategias fueron adaptadas para cada base de datos como se muestra en las tablas
correspondientes.
Tabla 3-2: Reporte de búsqueda electrónica de literatura MEDLINE
Tipo de búsqueda Revisión Sistemática
Base de datos MEDLINE
Plataforma PUBMED
Fecha de búsqueda 02 de Mayo de 2020
Rango de fecha de búsqueda 02 de Mayo - 30 de Septiembre
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Año de publicación: Desde 2020 a 2015, humanos.
Estrategia de búsqueda ("stroke"[MeSH Terms] OR "stroke"[All Fields] OR "strokes"[All
Fields] OR "stroke s"[All Fields] OR ("brain ischaemia"[All Fields]
OR "brain ischemia"[MeSH Terms] OR ("brain"[All Fields] AND
"ischemia"[All Fields]) OR "brain ischemia"[All Fields]) OR
("infarction, posterior cerebral artery"[MeSH Terms] OR
("infarction"[All Fields] AND "posterior"[All Fields] AND
"cerebral"[All Fields] AND "artery"[All Fields]) OR "posterior
cerebral artery infarction"[All Fields] OR ("infarction"[All Fields]26 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
AND "posterior"[All Fields] AND "cerebral"[All Fields] AND
"artery"[All Fields]) OR "infarction posterior cerebral artery"[All
Fields]) OR ("brain stem infarctions"[MeSH Terms] OR
("brain"[All Fields] AND "stem"[All Fields] AND "infarctions"[All
Fields]) OR "brain stem infarctions"[All Fields]) OR ("infarction,
middle cerebral artery"[MeSH Terms] OR ("infarction"[All Fields]
AND "middle"[All Fields] AND "cerebral"[All Fields] AND
"artery"[All Fields]) OR "middle cerebral artery infarction"[All
Fields] OR ("infarction"[All Fields] AND "middle"[All Fields] AND
"cerebral"[All Fields] AND "artery"[All Fields]) OR "infarction
middle cerebral artery"[All Fields]) OR ("infarction, anterior
cerebral artery"[MeSH Terms] OR ("infarction"[All Fields] AND
"anterior"[All Fields] AND "cerebral"[All Fields] AND "artery"[All
Fields]) OR "anterior cerebral artery infarction"[All Fields] OR
("infarction"[All Fields] AND "anterior"[All Fields] AND
"cerebral"[All Fields] AND "artery"[All Fields]) OR "infarction
anterior cerebral artery"[All Fields])) AND ("endovascular
procedures"[MeSH Terms] OR ("endovascular"[All Fields] AND
"procedures"[All Fields]) OR "endovascular procedures"[All
Fields] OR ("radiography, interventional"[MeSH Terms] OR
("radiography"[All Fields] AND "interventional"[All Fields]) OR
"interventional radiography"[All Fields] OR ("radiography"[All
Fields] AND "interventional"[All Fields]) OR "radiography
interventional"[All Fields]) OR ("thrombectomy"[MeSH Terms]
OR "thrombectomy"[All Fields] OR "thrombectomies"[All Fields])
OR ("embolectomy"[MeSH Terms] OR "embolectomy"[All Fields]
OR "embolectomies"[All Fields]) OR ("balloon
embolectomy"[MeSH Terms] OR ("balloon"[All Fields] AND
"embolectomy"[All Fields]) OR "balloon embolectomy"[All
Fields]) OR ("mechanical thrombolysis"[MeSH Terms] OR
("mechanical"[All Fields] AND "thrombolysis"[All Fields]) OR
"mechanical thrombolysis"[All Fields])) AND ("thrombolytic
therapy"[MeSH Terms] OR ("thrombolytic"[All Fields] AND
"therapy"[All Fields]) OR "thrombolytic therapy"[All Fields] OR
("tissue plasminogen activator"[MeSH Terms] OR ("tissue"[All
Fields] AND "plasminogen"[All Fields] AND "activator"[All
Fields]) OR "tissue plasminogen activator"[All Fields]))
Referencias obtenidas 1286
Tabla 3-3: Reporte de búsqueda electrónica de literatura LILACS.
Tipo de búsqueda Revisión Sistemática
Base de datos LILACS
Plataforma BIREME27
apítulo 3
Fecha de búsqueda 02 de Mayo de 2020
Rango de fecha de búsqueda 02 de Mayo - 30 de Septiembre
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Año de publicación: Desde 2020 a 2015.
Estrategia de búsqueda (tw:((tw:(Accidente Cerebrovascular)) OR (tw:(Isquemia
Encefálica)) OR (tw:(Infarto)) OR (tw:(Arteria Cerebral
Posterior)) OR (tw:(Infartos del Tronco Encefálico)) OR
(tw:(Infarto de la Arteria Cerebral Media)) OR (tw:(Infarto de la
Arteria Cerebral Anterior)))) AND (tw:((tw:(Procedimientos
Endovasculares )) OR (tw:(Radiografía Intervencional)) OR
(tw:(Trombectomía)) OR (tw:(Embolectomía)) OR
(tw:(Embolectomía con Balón)) OR (tw:(Trombolisis Mecánica
)))) AND (tw:((tw:(Terapia Trombolítica)) OR (tw:(Activador de
Tejido Plasminógeno))))
Referencias obtenidas 891
Tabla 3-4: Reporte de búsqueda electrónica de literatura en EMBASE.
Tipo de búsqueda Revisión Sistemática
Base de datos EMBASE
Plataforma ELSEVIER28 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Fecha de búsqueda 02 de Mayo de 2020
Rango de fecha de búsqueda 02 de Mayo - 30 de Septiembre
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Año de publicación: Desde 2020 a 2015.
Estrategia de búsqueda ((stroke or "brain ischemia" or "posterior cerebral artery
infarction" or "brain stem infarctions" or "middle cerebral artery
infarction" or "anterior cerebral artery infarctions") and
("endovascular procedures" or " interventional radiography" or
thrombectomy or embolectomy or "balloon embolectomy" or
"mechanical thrombolysis") and ("thrombolytic therapy" or
"tissue plasminogen activator")).af.
Referencias obtenidas 1687
Tabla 3-5: Reporte de búsqueda electrónica de literatura en Cochrane Central Register
of Controlled Trials.
Tipo de búsqueda Revisión Sistemática
Base de datos Cochrane Central Register of Controlled Trials
Plataforma Biblioteca Cochrane
Fecha de búsqueda 02 de Mayo de 2020
Rango de fecha de búsqueda 02 de Mayo - 30 de Septiembre
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Año de publicación: Desde 2020 a 2015.29
apítulo 3
Estrategia de búsqueda ID Search
#1 MeSH descriptor: [Stroke] explode all trees
#2 MeSH descriptor: [Brain Ischemia] explode all trees
#3 MeSH descriptor: [Infarction, Posterior Cerebral Artery]
explode all trees
#4 MeSH descriptor: [Brain Stem Infarctions] explode all
trees
#5 MeSH descriptor: [Infarction, Middle Cerebral Artery]
explode all trees
#6 MeSH descriptor: [Infarction, Anterior Cerebral Artery]
explode all trees
#7 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6
#8 MeSH descriptor: [Endovascular Procedures] explode
all trees
#9 MeSH descriptor: [Radiography, Interventional] explode
all trees
#10 MeSH descriptor: [Thrombectomy] explode all trees
#11 MeSH descriptor: [Embolectomy] explode all trees
#12 MeSH descriptor: [Balloon Embolectomy] explode all
trees
#13 MeSH descriptor: [Mechanical Thrombolysis] explode all
trees
#14 #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13
#15 MeSH descriptor: [Thrombolytic Therapy] explode all
trees30 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
#16 MeSH descriptor: [Tissue Plasminogen Activator]
explode all trees
#17 #15 or #16
#18 #7 and #14 and #17
Referencias obtenidas 71
Tabla 3-6: Reporte de búsqueda electrónica de literatura Cochrane Database of
Systematic Reviews.
Tipo de búsqueda Revisión Sistemática
Base de datos Cochrane Database of Systematic Reviews
Plataforma Biblioteca Cochrane
Fecha de búsqueda 02 de Mayo de 2020
Rango de fecha de búsqueda 02 de Mayo - 30 de Septiembre
Restricciones de lenguaje Ninguna
Otros límites Año de publicación: Desde 2020 a 2015.
Estrategia de búsqueda ID Search
#1 MeSH descriptor: [Stroke] explode all trees
#2 MeSH descriptor: [Brain Ischemia] explode all trees
#3 MeSH descriptor: [Infarction, Posterior Cerebral Artery]
explode all trees
#4 MeSH descriptor: [Brain Stem Infarctions] explode all
trees31
apítulo 3
#5 MeSH descriptor: [Infarction, Middle Cerebral Artery]
explode all trees
#6 MeSH descriptor: [Infarction, Anterior Cerebral Artery]
explode all trees
#7 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6
#8 MeSH descriptor: [Endovascular Procedures] explode
all trees
#9 MeSH descriptor: [Radiography, Interventional] explode
all trees
#10 MeSH descriptor: [Thrombectomy] explode all trees
#11 MeSH descriptor: [Embolectomy] explode all trees
#12 MeSH descriptor: [Balloon Embolectomy] explode all
trees
#13 MeSH descriptor: [Mechanical Thrombolysis] explode all
trees
#14 #8 or #9 or #10 or #11 or #12 or #13
#15 MeSH descriptor: [Thrombolytic Therapy] explode all
trees
#16 MeSH descriptor: [Tissue Plasminogen Activator]
explode all trees
#17 #15 or #16
#18 #7 and #14 and #17
Referencias obtenidas 232 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
3.4 Tamización, selección y extracción
Las referencias fueron seleccionadas mediante la evaluación de títulos y resúmenes por
dos revisores de forma independiente (LC y OL), empleando la herramienta Rayyan® como
apoyo (39). Los desacuerdos fueron resueltos por un tercer evaluador (JR). En caso de
duda sobre el cumplimiento de los criterios de elegibilidad, se revisó el texto completo del
estudio para orientar la decisión. Posteriormente, los mismos revisores realizaron de
manera independiente, la lectura de texto completo de estas referencias preseleccionadas
con el fin de confirmar que cumplieran tanto con los criterios de inclusión, como con los
criterios de exclusión previamente establecidos y los desacuerdos fueron resueltos por un
tercer evaluador, se utilizó un formato en Excel estandarizado para el registro de los
artículos potencialmente incluídos. Los estudios no recuperados en texto completo al
momento de la publicación del reporte de evaluación se excluyeron. Los estudios
seleccionados fueron socializados con los expertos temáticos para su análisis.
Como se propone en el Manual metodológico para la elaboración de evaluaciones de
efectividad clínica, seguridad y validez diagnóstica de tecnologías en salud los hallazgos
fueron extraídos a partir de los estudios con menor riesgo de sesgo, se consideró además
el diseño del estudio (que verdaderamente fueran revisiones sistemáticas), que evaluaran
los comparadores y desenlaces de interés previamente establecidos. En el caso de
revisiones sistemáticas similares en términos de desenlaces y comparadores, se eligió la
de mejor calidad metodológica.
La evaluación de la calidad de los estudios incluidos se llevó a cabo acorde al diseño de
cada estudio, para las Guías de práctica clínica se utilizó la herramienta AGREE II (40) y
para las revisiones sistemáticas de la literatura, la herramienta ROBIS (41). El equipo de
trabajo se dividió de tal forma, que cada estudio potencialmente incluido, fuera evaluado
por dos revisores independientes, con un tercer revisor para resolver desacuerdos.
Posteriormente, se realizó un perfil de evidencia aplicando la metodología GRADE, para33
apítulo 3
cada una de las recomendaciones propuestas. En el caso de revisiones sistemáticas que
informaran las evaluaciones GRADE, los datos se extrajeron directamente en las
recomendaciones generadas en dicho estudio, para aquellas en las que no se implementó
esta metodología fue necesario realizar la evaluación de la calidad de la evidencia a partir
de la información de la revisión sistemática en cuestión o de sus estudios primarios.
3.5 Sintesis de la evidencia
La búsqueda incluyó un total de cinco bases de datos, el resultado inicial de la búsqueda
bibliográfica obtuvo un resultado inicial de 3965 documentos. De estos, se encontraron
1286 en MEDLINE, 891 en LILACS, 1687 EMBASE, 71 en Cochrane Central Register of
Controlled Trials - CENTRAL, 2 en Cochrane Database of Systematic Reviews, y se
obtuvieron adicionalmente 28 artículos más de búsqueda en literatura gris. De las 3965
referencias identificadas inicialmente, se eliminaron 2354 duplicados, de las 1611
restantes, se excluyeron 1500 en el tamizaje realizado por título y resumen.
De las 111 referencias restantes que fueron evaluadas en versión de texto completo dado
que cumplían con los criterios de inclusión, se excluyeron 2 porque los desenlaces no
concordaban con los planteados, 49 porque no correspondían a revisiones sistemáticas (la
mayoría eran estudios observacionales, ECAs, análisis de subgrupos de ECAs o eran
protocolos para realizar ensayos clínicos o revisiones sistemáticas), 10 porque las
comparaciones no concordaban con las de la RS, 1 estudio porque no se ajustaba a la
disponibilidad de recursos del Hospital Universitario Nacional, otro estudio porque no se
logró la recuperación del texto completo y 3 porque otras RS incluidas en el análisis34 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
evaluaban resultados y comparaciones similares y de forma adicional, incluían los mismos
estudios primarios. De las 45 referencias restantes, se excluyeron 29 que tuvieron un
riesgo de sesgo alto posterior a evaluarlos con la herramienta ROBIS.
Finalmente, se incluyeron 16 RS, de estas 15 tuvieron un bajo riesgo de sesgo y una
revisión con un riesgo de sesgo poco claro, todas tenían en cuenta los comparadores
preestablecidos y evaluaron los desenlaces de interés planteados, si bien algunas tienen
los mismos estudios primarios, se consideraron relevantes para la formulación de las
recomendaciones. Ver diagrama PRISMA (Diagrama 3-1) (42).
Diagrama 3-1: Diagrama PRISMA35
apítulo 336 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
3.5.1 Evaluación de riesgo de sesgo – Guías de
Práctica Clínica
Los beneficios potenciales de las guías son tan buenos como la calidad de las guías
mismas, teniendo esto en cuenta las GPC fueron evaluadas mediante la herramienta
AGREE II, que es una herramienta que evalúa el rigor metodológico y la transparencia con
la cual se elaboran las mismas, tiene en cuenta seis dominios (alcance y objetivo,
participación de los implicados, rigor en la elaboración, claridad de la presentación,
aplicabilidad e independencia editorial), que son calificados de 1 a 7 siendo siete el máximo
puntaje (40). Se incluyeron para la implementación de recomendaciones las Guías del
Ministerio de Salud de 2015, las Guías del Royal College of Physicians de Londres y las
Guías de la American Heart/Stroke Association del 2019, las cuales al ser evaluadas por
los autores en los primeros cuatro dominios y el sexto dominio recibieron una calificación
alta (superior a 5, la mayoría entre 6 y 7), así mismo, para las tres Guías encontramos
algunas deficiencias en los criterios para monitorización y auditoría del quinto dominio y en
la consideración de recursos para las GPC de la AHA y las londinenses, sin embargo, en
el puntaje Global de calificación de cada una, recibieron un puntaje alto por que todos los
demás aspectos considerados en los diferentes dominios habían sido tenidos en cuenta.
Ver anexo A.
3.5.2 Evaluación de riesgo de sesgo – Revisiones
Sistemáticas
La evaluación de riesgo de sesgo, como lo expusimos anteriormente, fue realizada
utilizando la herramienta ROBIS, ésta fue diseñada para evaluar específicamente
revisiones sistemáticas, tiene en cuenta cuatro dominios principales en los que se
establecen las preocupaciones en cuanto a los métodos de los criterios de elegibilidad de
los estudios, la metodología para la identificación y selección de estudios (restricciones,
bases de datos, búsquedas adicionales, selección por dos autores), la recolección de datos37
apítulo 3
y la evaluación de estudios (evaluación de riesgo de sesgo, formato de extracción,
recolección de resultados relevantes) y el último dominio, la síntesis y resultados
(evaluación de la heterogeneidad, solidez de los resultados). Cada dominio fue calificado
como preocupación alta o baja de riesgo de sesgo, es así, como en este estudio, se
excluyeron aquellas que tenían dos o más dominios con preocupación alta de riesgo de
sesgo, para nuestra sorpresa la mayoría de revisiones sistemáticas carecen de una
metodología adecuada, sobre todo, a la hora de evaluar precisamente el riesgo, otro de
los aspectos en que se documentaban fallas metodológicas fue al realizar la búsqueda en
las diferentes bases de datos y hablar de la heterogeneidad y solidez de los estudios que
incluyeron. Finalmente, se incluyeron las revisiones sistemáticas que tenían un bajo riesgo
de sesgo. Tuvimos un caso especial, con una de las revisiones sistemáticas publicada en
el 2019, cuyo autor principal fue Snelling, la cual fue calificada como riesgo de sesgo poco
claro, esta revisión fue incluída, dado que el reporte de sus resultados tenía una buena
metodología, pero existía poca claridad en la manera de realizar la búsqueda en bases de
datos, no había mención del tema, adicionalmente, se consideró relevante por los estudios
que analizaba que son los recientemente publicados, ensayos clínicos aleatorizados que
han cambiado el paradigma del manejo del ACVi, por tanto, dada su pertinencia e
importancia se decidió finalmente incluir para el análisis de resultados. Ver anexo B.
Tabla 3-7: Revisiones sistemáticas excluidas
Autores Año Título Razón de
exclusión
MacIsaac, R. 2015 A collaborative sequential meta-analysis of individual Diseño
patient data from randomized trials of endovascular inadecuado
therapy and tPA vs. tPA alone for acute ischemic stroke:38 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
ThRombEctomy And tPA (TREAT) analysis: statistical
analysis plan for a sequential meta-analysis performed
within the VISTA-Endovascular collaboration
Osanai y 2015 Acute endovascular reperfusion therapy in ischemic Alto riesgo de
cols. stroke: a systematic review and meta-analysis of sesgo
randomized controlled trials
Prabhakaran 2015 Acute stroke intervention: a systematic review. Alto riesgo de
y cols. sesgo
Saposnik y 2015 Added Benefit of Stent Retriever Technology for Acute Diseño
cols. Ischemic Stroke: A Pooled Analysis of the NINDS tPA, inadecuado
SWIFT, and STAR Trials
Berkhemer y 2015 A randomized trial of intraarterial treatment for acute Diseño
cols. ischemic stroke. inadecuado
Raychev y 2015 Determinants of Intracranial Hemorrhage Occurrence Diseño
cols. and Outcome after Neurothrombectomy Therapy: inadecuado
Insights from the Solitaire FR With Intention For
Thrombectomy Randomized Trial
Sardar y 2015 Endovascular therapy for acute ischaemic stroke: a Alto riesgo de
cols. systematic review and meta-analysis of randomized sesgo
trials
Campbell y 2015 Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Diseño
cols. Perfusion-Imaging Selection inadecuado
Broderick y 2015 Endovascular Therapy Is Effective and Safe for Patients Diseño
cols. With Severe Ischemic Stroke: Pooled Analysis of inadecuado
Interventional Management of Stroke III and Multicenter
Randomized Clinical Trial of Endovascular Therapy for
Acute Ischemic Stroke in the Netherlands Data
Yarbrough y 2015 Endovascular Thrombectomy for Anterior Circulation Alto riesgo de
cols. Stroke: Systematic Review and Meta-Analysis sesgo
Chen y cols. 2015 Endovascular vs. medical management of acute Alto riesgo de
ischemic stroke sesgo
Zheng y cols. 2015 Imaging-Based Patient Selection and Endovascular Mismos
Therapy of Ischemic Stroke: A Stratified Meta-Analysis estudios
primarios
Singer y 2015 Mechanical recanalization in basilar artery occlusion: Diseño
cols. the ENDOSTROKE study inadecuado
Goyal y cols. 2015 Randomized assessment of rapid endovascular Diseño
treatment of ischemic stroke. inadecuado
Albers y 2015 Relationships Between Imaging Assessments and Diseño
cols. Outcomes in Solitaire With the Intention for inadecuado
Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for
Acute Ischemic Stroke
Grech y cols. 2015 Stent-based thrombectomy vs. intravenous tissue Alto riesgo de
plasminogen activator in acute ischaemic stroke: A sesgo
systematic review and meta-analysis39
apítulo 3
Saver y cols. 2015 Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. Diseño
t-PA alone in stroke. inadecuado
Bendszus y 2015 Thrombectomy in patients ineligible for iv tPA (THRILL) Diseño
cols. inadecuado
Jovin y cols. 2015 Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in Diseño
ischemic stroke. inadecuado
Goyal y cols. 2016 Analysis of Workflow and Time to Treatment and the Diseño
Effects on Outcome in Endovascular Treatment of Acute inadecuado
Ischemic Stroke: Results from the SWIFT PRIME
Randomized Controlled Trial
Menon y 2016 Analysis of Workflow and Time to Treatment on Diseño
cols. Thrombectomy Outcome in the Endovascular Treatment inadecuado
for Small Core and Proximal Occlusion Ischemic Stroke
(ESCAPE) Randomized, Controlled Trial
Mocco y 2016 Aspiration Thrombectomy After Intravenous Alteplase Diseño
cols. vs. Intravenous Alteplase Alone inadecuado
Liu y cols. 2016 Efficacy and Safety of Mechanical Thrombectomy in Alto riesgo de
Treating Acute Ischemic Stroke: A Meta Analysis sesgo
Phan y cols. 2016 Endovascular therapy including thrombectomy for acute Alto riesgo de
ischemic stroke: A systematic review and meta-analysis sesgo
with trial sequential analysis
Goyal y cols. 2016 Endovascular thrombectomy after large-vessel Alto riesgo de
ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient sesgo
data from five randomised trials
Grigoryan y 2016 Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke Due Alto riesgo de
cols. to Tandem Occlusions: Large Multicenter Series and sesgo
Systematic Review
Ferrante y 2016 Endovascular treatment vs. intravenous thrombolysis No se pudo
cols. alone for ischaemic stroke: a meta-analysis of recuperar
randomised controlled trials texto completo
Falk-Delgado 2016 Improved clinical outcome 3 months after endovascular Alto riesgo de
y cols. treatment, including thrombectomy, in patients with sesgo
acute ischemic stroke: a meta-analysis
Seners y 2016 Incidence and Predictors of Early Recanalization After Desenlace
cols. Intravenous Thrombolysis: A Systematic Review and inadecuado
Meta-Analysis40 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Dippel y 2016 Influence of device choice on the effect of intra-arterial Diseño
cols. treatment for acute ischemic stroke in MR CLEAN inadecuado
(Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular
Treatment for Acute Ischemic Stroke in the
Netherlands).
Calvin y cols. 2016 Intra-arterial revascularization therapy for basilar artery Alto riesgo de
occlusion-a systematic review and analysis sesgo
Al-Ajlan y 2016 Intra-Arterial Therapy and Post-Treatment Infarct Diseño
cols. Volumes: Insights From the ESCAPE Randomized inadecuado
Controlled Trial
Albers y 2016 Ischemic core and hypoperfusion volumes predict infarct Diseño
cols. size in SWIFT PRIME inadecuado
Bracard y 2016 Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase Diseño
cols. vs. alteplase alone after stroke (THRACE): a inadecuado
randomised controlled trial
Tsivgoulis y 2016 Mechanical Thrombectomy Improves Functional Alto riesgo de
cols. Outcomes Independent of Pretreatment With sesgo
Intravenous Thrombolysis
Health 2016 Mechanical Thrombectomy in Patients With Acute Alto riesgo de
Quality Ischemic Stroke: A Health Technology Assessment sesgo
Ontario
Vagal y cols. 2016 Multimodal CT Imaging: Time to Treatment and Diseño
Outcomes in the IMS III Trial inadecuado
Campbell y 2016 Safety and efficacy of solitaire stent thrombectomy: Alto riesgo de
cols. individual patient data meta-analysis of randomized sesgo
trials
Touma y 2016 Stent retrievers for the treatment of acute ischemic Alto riesgo de
cols. stroke: a systematic review and meta-analysis of sesgo
randomized clinical trials.
Fransen y 2016 Time to Reperfusion and Treatment Effect for Acute Diseño
cols. Ischemic Stroke: A Randomized Clinical Trial inadecuado
Saver y cols. 2016 Time to treatment with endovascular thrombectomy and Alto riesgo de
outcomes from ischemic stroke: a meta-analysis. sesgo
Mulder y 2016 Treatment in patients who are not eligible for Diseño
cols. intravenous alteplase: MR CLEAN subgroup analysis inadecuado
Coutinho y 2017 Combined Intravenous Thrombolysis and Diseño
cols. Thrombectomy vs. Thrombectomy Alone for Acute inadecuado
Ischemic Stroke: A Pooled Analysis of the SWIFT and
STAR Studies
Geurts y 2017 COOLIST (Cooling for Ischemic Stroke Trial): A Diseño
cols. Multicenter, Open, Randomized, Phase II, Clinical Trial inadecuado
Lapergue y 2017 Effect of endovascular contact aspiration vs. stent Diseño
cols. retriever on revascularization in patients with acute inadecuado
ischemic stroke and large vessel occlusion: the ASTER
randomized clinical trial41
apítulo 3
Menjot de 2017 Efficacy of Stent-Retriever Thrombectomy in Magnetic Diseño
Champfleur y Resonance Imaging vs. Computed Tomographic inadecuado
cols.
Perfusion-Selected Patients in SWIFT PRIME Trial
(Solitaire FR With the Intention for Thrombectomy as
Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic
Stroke)
Muir y cols. 2017 Endovascular therapy for acute ischaemic stroke: the Diseño
Pragmatic Ischaemic Stroke Thrombectomy Evaluation inadecuado
(PISTE) randomised, controlled trial
Phan y cols. 2017 Endovascular Thrombectomy Alone vs. Combined with Alto riesgo de
Intravenous Thrombolysis sesgo
Vidale y cols. 2017 Endovascular Treatment of Ischemic Stroke: An Alto riesgo de
Updated Meta-Analysis of Efficacy and Safety sesgo
Tan y cols. 2017 Endovascular Treatment vs. Intravenous Thrombolysis Mismos
for Acute Ischemic Stroke: a Quantitative Review and estudios
Meta-Analysis of 21 Randomized Trials primarios
Yoo y cols. 2017 Impact of Thrombus Length on Outcomes After Intra- Diseño
Arterial Aspiration Thrombectomy in the THERAPY Trial inadecuado
Church y 2017 Number needed to treat for stroke thrombectomy based Desenlace
cols. on a systematic review and meta-analysis inadecuado
Meurer y 2017 Rapid Systematic Review: Intra-Arterial Thrombectomy Alto riesgo de
cols. ("Clot Retrieval") for Selected Patients with Acute sesgo
Ischemic Stroke
Kurowski y 2017 Safety of Endovascular Intervention for Stroke on Diseño
cols. Therapeutic Anticoagulation: Multicenter Cohort Study inadecuado
and Meta-Analysis
Wang y cols. 2017 Streamlining Workflow for Endovascular Mechanical Diseño
Thrombectomy: Lessons Learned from a inadecuado
Comprehensive Stroke Center
Logallo y 2017 Tenecteplase vs. alteplase for management of acute Diseño
cols. ischaemic stroke (NOR-TEST): a phase 3, randomised, inadecuado
open-label, blinded endpoint trial
Wyszomirski 2017 Treatment of acute basilar artery occlusion: Systematic Alto riesgo de
y cols. review and meta-analysis sesgo
Ryu y cols. 2017 Utility of perfusion imaging in acute stroke treatment: a No se ajusta a
systematic review and meta-analysis la42 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
disponibilidad
de recursos
del HUN
Zhao y cols. 2018 Clinical treatment efficiency of mechanical Comparador
thrombectomy combined with rhPro-UK thrombolysis for inadecuado
acute moderate/severe cerebral infarction
Wannamaker 2018 Computed Tomographic Perfusion Predicts Poor Diseño
y cols. Outcomes in a Randomized Trial of Endovascular inadecuado
Therapy
Xu y cols. 2018 Different doses of tenecteplase vs. alteplase in Comparador
thrombolysis therapy of acute ischemic stroke: evidence inadecuado
from randomized controlled trials
Griessenauer 2018 Endovascular Mechanical Thrombectomy in Large- Alto riesgo de
y cols. Vessel Occlusion Ischemic Stroke Presenting with Low sesgo
National Institutes of Health Stroke Scale: Systematic
Review and Meta-Analysis
Jansen y 2018 Endovascular treatment for acute ischaemic stroke in Diseño
cols. routine clinical practice: prospective, observational inadecuado
cohort study (MR CLEAN Registry)
Román y 2018 Imaging features and safety and efficacy of Alto riesgo de
cols. endovascular stroke treatment: a meta-analysis of sesgo
individual patient-level data
Haesebaert y 2018 Improving access to thrombolysis and inhospital Diseño
cols. management times in ischemic stroke: a stepped-wedge inadecuado
randomized trial.
Nagel y cols. 2018 Mechanical Thrombectomy in Patients With Milder Diseño
Strokes and Large Vessel Occlusions inadecuado
Thomalla y 2018 MRI-Guided Thrombolysis for Stroke with Unknown Diseño
cols. Time of Onset inadecuado
Gautheron y 2018 Outcome After Reperfusion Therapies in Patients With Diseño
cols. Large Baseline Diffusion-Weighted Imaging Stroke inadecuado
Lesions: A THRACE Trial (Mechanical Thrombectomy
After Intravenous Alteplase vs. Alteplase Alone After
Stroke) Subgroup Analysis
Nogueira y 2018 Penumbra Separator 3D Investigators. Safety and Diseño
cols. efficacy of a 3-dimensional stent retriever with inadecuado
aspiration-based thrombectomy vs. aspiration-based
thrombectomy alone in acute ischemic stroke
intervention: a randomized clinical trial.
Roaldsen y 2018 Recanalisation therapies for wake-up stroke Alto riesgo de
cols. sesgo
Liu y cols. 2018 Safety of Recanalization Therapy in Patients with Acute Comparador
Ischemic Stroke Under Anticoagulation: A Systematic inadecuado
Review and Meta-Analysis43
apítulo 3
Barral y cols. 2018 Stent retriever thrombectomy for acute ischemic stroke: Mismos
A systematic review and meta-analysis of randomized estudios
controlled trials, including THRACE primarios
Tsivgoulis y 2018 Successful Reperfusion With Intravenous Thrombolysis Alto riesgo de
cols. Preceding Mechanical Thrombectomy in Large-Vessel sesgo
Occlusions
Campbell y 2018 Tenecteplase vs. alteplase before endovascular Diseño
cols. thrombectomy (EXTEND-IA TNK): A multicenter, inadecuado
randomized, controlled study
Campbell y 2018 Tenecteplase vs. Alteplase before Thrombectomy for Diseño
cols. Ischemic Stroke inadecuado
Glynn y cols. 2019 A systematic review of the clinical effectiveness of Alto riesgo de
emergency endovascular therapy using mechanical sesgo
thrombectomy in acute ischaemic stroke: implications
for service delivery
Janssen y 2019 Effect of Workflow Improvements in Endovascular Comparador
cols. Stroke Treatment inadecuado
Liebeskind y 2019 eTICI reperfusion: defining success in endovascular Diseño
cols. stroke therapy inadecuado
Wollenweber 2019 Functional Outcome Following Stroke Thrombectomy in Diseño
y cols. Clinical Practice inadecuado
Rosso y 2019 Impact of infarct location on functional outcome Comparador
cols. following endovascular therapy for stroke inadecuado
Rao y cols. 2019 Ischemic Core and Hypoperfusion Volumes Correlate Diseño
With Infarct Size 24 Hours After Randomization in inadecuado
DEFUSE 3
Provost y 2019 Magnetic Resonance Imaging or Computed Diseño
cols. Tomography Before Treatment in Acute Ischemic Stroke inadecuado
Young-Saver 2019 Magnitude of Benefit of Combined Endovascular Diseño
y cols. Thrombectomy and Intravenous Fibrinolysis in Large inadecuado
Vessel Occlusion Ischemic Stroke
Campbell y 2019 Penumbral imaging and functional outcome in patients Alto riesgo de
cols. with anterior circulation ischaemic stroke treated with sesgo
endovascular thrombectomy vs. medical therapy: a
meta-analysis of individual patient-level data44 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Tomasello y 2019 Procedural approaches and angiographic signs Diseño
cols predicting first-pass recanalization in patients treated inadecuado
with mechanical thrombectomy for acute ischaemic
stroke
Li y cols. 2019 Prognostic Value of Clot Burden Score in Acute Comparador
Ischemic Stroke after Reperfusion Therapies: A inadecuado
Systematic Review and Meta-Analysis
Goyal y cols. 2019 Rapid Alteplase Administration Improves Functional Comparador
Outcomes in Patients With Stroke due to Large Vessel inadecuado
Occlusions
Rizvi y cols. 2019 Redefining 'success': a systematic review and meta- Comparador
analysis comparing outcomes between incomplete and inadecuado
complete revascularization
Shu y cols. 2019 Stent Retriever Thrombectomy Potentially Increases the Alto riesgo de
Recanalization Rate, Improves Clinical Outcome, and sesgo
Decreases Mortality in Acute Basilar Occlusion: A
Systematic Review and Meta-Analysis
Liu y cols. 2019 The different clinical value of susceptibility vessel sign in Comparador
acute ischemic stroke patients under different inadecuado
interventional therapy: A systematic review and meta-
analysis
Suzuki y 2019 The randomized study of endovascular therapy with vs. Diseño
cols. without intravenous tissue plasminogen activator in inadecuado
acute stroke with ICA and M1 occlusion (SKIP study)
Yang y cols. 2020 Endovascular Thrombectomy with or without Diseño
Intravenous Alteplase in Acute Stroke inadecuado
Yang y cols. 2020 Endovascular treatment or general treatment: how Alto riesgo de
should acute ischemic stroke patients choose to benefit sesgo
from them the most?: A systematic review and meta-
analysis
Martins y 2020 Thrombectomy for Stroke in the Public Health Care Diseño
cols. System of Brazil inadecuado
Jang y cols. 2020 Thrombolysis in Cerebral Infarction Grade 2C or 3 Comparador
Represents a Better Outcome than 2B for Endovascular inadecuado
Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke: A Network
Meta-Analysis
Tabla 3-8: Revisiones sistemáticas incluidas
Autores Año Título
Badhiwala y 2015 Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke: A Meta-
cols. analysis45
apítulo 3
Grech y cols. 2016 An efficacy and safety comparison between different stentriever
designs in acute ischaemic stroke: a systematic review and meta-
analysis.
Pan y cols. 2016 Effects of endovascular therapy on acute ischemic stroke:An
updated meta-analysis of randomized controlled trials
Rodrigues y 2016 Endovascular treatment vs. medical care alone for ischaemic stroke:
cols. systematic review and meta-analysis
Bush y cols. 2016 Endovascular Treatment with Stent-Retriever Devices for Acute
Ischemic Stroke: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
Kennedy y cols. 2016 Meta-Analysis of Local Endovascular Therapy for Acute Ischemic
Stroke
Phan y cols. 2016 Outcomes of endovascular treatment of basilar artery occlusion in
the stent retriever era: a systematic review and meta-analysis
Mistry y cols. 2017 Mechanical Thrombectomy Outcomes With and Without Intravenous
Thrombolysis in Stroke Patients: A Meta-Analysis
Caranfa y cols. 2018 Mechanical endovascular therapy for acute ischemic stroke: An
indirect treatment comparison between Solitaire and Penumbra
thrombectomy devices
Lindekleiv y 2018 Percutaneous vascular interventions vs. intravenous thrombolytic
cols. treatment for acute ischaemic stroke
Sheng y cols. 2019 Aspiration Thrombectomy for Posterior Circulation Stroke: A
Systematic Review and Meta-Analysis
Pan y cols. 2019 Comparative efficacy and safety of bridging strategies with direct
mechanical thrombectomy in large vessel occlusion: A systematic
review and meta-analysis
Kaesmacher y 2019 Direct mechanical thrombectomy in tPA-ineligible and -eligible
cols. patients vs. the bridging approach: a meta-analysis
Katsanos y 2019 Intravenous thrombolysis prior to mechanical thrombectomy in large
cols. vessel occlusions
Liu y cols. 2019 Is Direct Endovascular Treatment as an Alternative of Bridging
Therapy in Acute Stroke Patients with Large Vessel Occlusion?
Snelling y cols. 2019 Extended Window for Stroke Thrombectomy
Tabla 3-9: Riesgo de sesgo de las revisiones sistemáticas incluidas46 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Autores Año Dominio 1 Dominio 2 Dominio 3 Dominio 4 Riesgo de
sesgo en la
revisión
Badhiwala y 2015 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
cols.
Grech y 2016 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
cols.
Pan y cols. 2016 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Rodrigues y 2016 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
cols.
Bush y cols. 2016 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Kennedy y 2016 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
cols.
Phan y cols. 2016 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Mistry y 2017 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
cols.
Caranfa y 2018 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
cols.
Lindekleiv y 2018 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
cols.
Sheng y 2019 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
cols.
Pan y cols. 2019 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Kaesmacher 2019 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
y cols.
Katsanos y 2019 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
cols.
Liu y cols. 2019 Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo
Snelling y 2019 Bajo Poco claro Bajo Bajo Poco claro
cols.
Dominio 1 = Preocupaciones respecto a la especificación de los criterios de elegibilidad de los estudios
Dominio 2 = Preocupaciones respecto a los métodos usados para identificar o seleccionar los estudios
Dominio 3 = Preocupaciones respecto a los métodos usados para recolectar los datos y evaluar los estudios
Dominio 4 = Preocupaciones respecto a la síntesis y resultados
3.5.3 Resultados
A octubre de 2020, incluimos en esta revisión 16 revisiones sistemáticas publicadas en las
diferentes bases de datos, de las que se resumen las principales características (título y
autor principal de la revisión, número de estudios incluidos, número de pacientes incluidos,
intervenciones y comparadores, resultados principales y limitaciones).47
apítulo 3
Basados en la pregunta PICOT, inicialmente se formularon unas preguntas de interés, las
cuales responderemos según los resultados de nuestro estudio y así mismo, se adjuntarán
las tablas de evidencia cada recomendación según la metodología GRADE. Ver Anexo C.
§ Efectividad y seguridad de la terapia endovascular en ventana ampliada (de hasta
24 horas) para el tratamiento del ACVi
Para abordar la ventana ampliada en el manejo endovascular, encontramos inicialmente
el trabajo de Badhiwala y sus colaboradores de 2015 (43), en donde se incluyeron 8
ensayos con 2423 pacientes, su objetivo fue determinar la asociación entre la
trombectomía mecánica endovascular y los resultados clínicos en pacientes con ACV
isquémico agudo, con una ventana ampliada de hasta 12 horas, demostraron por medio
de un meta-análisis que la terapia endovascular se asoció con un beneficio de tratamiento
en todos los puntajes mRS (OR, 1,56; IC del 95%, 1,14-2,13; P = 0,005), para la efectividad
como tal de la intervención evaluaron la independencia funcional a los 90 días, la cual fue
alcanzada por 557 pacientes de 1293 en el grupo de T.E vs. 351 de 1094 en el grupo de
manejo médico estándar (OR, 1,71; IC del 95%, 1,18-2,49; P = .005). En cuanto a la
seguridad, no hubo diferencias significativas en las tasas de hemorragia intracraneal
sintomática a 90 días (OR, 1,12; IC del 95%, 0,77-1,63; P = 0,56) o mortalidad por todas
las causas a este mismo lapso de tiempo (OR, 0,87; IC del 95%, 0,68-1,12; P = 0,27).
Recientemente en 2019 y tras la esperada publicación de los resultados de DAWN y
DEFUSE-III; Snelling B. y cols. (44) presentan un trabajo donde se evalúan estos dos
principales ECAs sobre T.E con ventana entre 6-24 horas. Aunque solo son dos estudios,
se entiende que son los únicos disponibles que cumplen ese requisito temporal de la
ventana terapéutica con obstrucción de gran vaso. Reúnen 388 pacientes en total; 199 en
el grupo intervenido y 189 con tratamiento médico estándar (controles). Como desenlaces48 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
primarios estaban clásicamente la funcionalidad a 90 días, tasa de revascularización
(criterio angiográfico), mortalidad y tasa de hemorragias intracraneales. Los resultados de
los datos angiográficos obtienen una tasa de éxito (flujo TICI 2b-3) en el 82% (164) de los
pacientes distribuidos entre ambos estudios. Estos últimos datos reflejados en desenlaces
clínicos estadísticamente significativos con un evidente beneficio en la funcionalidad (mRS
0-2) a los 90 días del 46.7% en el grupo intervenido y del 15% en el grupo control (OR=
5.01; IC 95%= 3.07-8.17; P= 0.38). Respecto a la mortalidad no se evidenciaron diferencias
estadísticamente significativas entre los dos grupos (OR= 0.71; IC 95%= 0.34-1.02; P=
0.14). Respecto a la tasa de sangrado cerebral, tampoco se evidenció una diferencia
estadísticamente significativa (OR= 1.67; IC 95%= 0.64-4.35; P= 0.29). No menos
importantes son los datos agrupados; en los pacientes >80 años persiste el efecto
favorable respecto a funcionalidad en el grupo llevado a T.E (OR 5.65; IC 95%=1.44-2-12;
P=0.001). Como grupos de ACV estratificados tenemos un beneficio funcional para el
grupo de T.E en la rama del despertar (OR= 8.74; IC95%= 3.87-19.75; P < 0.00001) y en
los que se conocía el tiempo de inicio de síntomas (OR= 5.08; IC 95%=2.04-12.65), no es
este el caso en el grupo en el que el tiempo de inicio era desconocido (OR= 1.64; IC 95=
0.17-16.04; P= 0.67). Con estos resultados queda claro el beneficio de la T.E más allá de
6 horas en pacientes con especificados criterios clínico/radiológicos. Sin embargo se debe
tener en cuenta que aunque los dos ensayos tienen una rigurosa metodología y bajo riesgo
de sesgos, no están exentos de limitaciones; una de ellas fue la finalización temprana de
ambos ECAs, en el caso del DAWN por los evidentemente superiores resultados del grupo
intervenido, los cuales fueron observados en uno de los análisis interinos del ensayo, así
como en el DEFUSE-III por exigencia del Instituto Nacional de Salud (NIH) tras la
publicación de los datos del DAWN recién comentados. También es importante mencionar
algunas violaciones del protocolo que sucedieron en relación con los dispositivos usados
en la T.E; con un número de tres y cinco para el DAWN y el DEFUSE-III, respectivamente.
§ Efectividad y seguridad de la trombectomía mecánica con terapia puente con
trombolisis intravenosa para el tratamiento del ACVi
En 2016 Rodrigues F y cols. publican una R.S/Metanálisis donde evalúan los
beneficios de te la T.E vs. la terapia médica estándar, logran resultados benéficos hasta
una ventana temporal de 6 horas para la T.E. Incluyen 10 estudios con un total de 292549
apítulo 3
pacientes; 1564 para el grupo intervenido y 1361 en el grupo control. Encuentran en el
análisis por subgrupos diferencias estadísticamente significativas a favor de la T.E, con un
OR 1.56; IC 95% 1.38 – 1.35, sin embargo, esto no se reflejó en diferencias significativas
en las tasas de mortalidad con un OR= 0.86; IC 95%= 0.69 – 1.06). Esto abre las puertas
de los ensayos clínicos y metanálisis nuevos que logran conseguir mejores resultados.
Presenta algunas fallas relacionadas con la fuente indirecta de los pacientes, además
existía para la época una importante heterogeneidad entre las técnicas para la T.E, el
diseño “etiqueta abierta” de los ensayos y el nulo seguimiento `posterior a los pacientes.
Por otro lado, en el metanálisis de Kennedy y sus colaboradores realizado en el 2016
(47), analizaron 11 ensayos clínicos en los cuales los pacientes con trombectomía
mecánica directa no presentaban diferencias significativas en términos de funcionalidad a
90 días (OR= 1.453; 95% IC, 0.597 a 3.540; P> 0.05), mortalidad o hemorragia sintomática
en ambos brazos (P> 0.05) al compararlos con la terapia médica estándar. También, se
analizaron los ensayos en donde realizó trombectomía mecánica con trombolisis IV,
encontrando mejoría en el resultado funcional a 90 días (OR= 1.930; 95% IC, 1.351 a
2.757; P< 0.001), sin encontrar diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la
mortalidad o presencia de hemorragia sintomática en ambos brazos (P> 0.05).
Posteriormente, la revisión sistemática realizada por Mistry y cols. publicada en el 2017
(46), que incluyó 13 estudios, muestra que al comparar el uso de trombectomía mecánica
+ trombolisis IV con trombectomía mecánica sola, el uso de terapia puente demostró una
mejoría significativa en la menor tasa de mortalidad (OR, 0.71; IC 95%, 0.55 - 0.91),
recuperación funcional evaluada como mejoría en la mRS (OR, 1.27; IC 95%, 1.05 - 1.55)
y tasa de recanalización (OR, 1.46; IC 95%, 1.09 - 1.96), sin encontrar diferencias
estadísticamente significativas en las tasas de hemorragia intracraneal sintomática (OR,
1.11; IC 95%, 0.69 - 1.77). No obstante, la interpretación de estos resultados requiere50 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
cautela, ya que los pacientes que recibieron terapia endovascular en los estudios incluidos
no fueron aleatorizados para recibir trombolisis IV, por lo tanto, ambas poblaciones poseen
diferencias que no fueron tenidas en cuenta.
Mas recientemente Katsanos y cols. en una revisión sistemática publicada en el 2019
(45), en donde incluyeron 38 estudios con 11.798 pacientes con una edad media de 68
años, posterior a realizar un análisis ajustado a factores de posible confusión, concluyen
que la terapia puente se asoció de forma independiente con una mayor probabilidad de
independencia funcional a los 3 meses con mRs de 0 a 2 (OR ajustada = 1,55, IC del 95%
= 1,26-1,91) y menores probabilidades a 3 meses de mortalidad (OR ajustado = 0,80, IC
del 95% = 0,66-0,97) en comparación con la trombectomía mecánica directa. Los dos
grupos no difirieron en la presencia de hemorragia intracraneal sintomática (OR ajustado
= 0,87, IC del 95% = 0,61-1,25).
Pan, X. y cols. en el 2019 (48), realizan una revisión sistemática con 25 artículos y
concluyen que existe beneficio funcional en el grupo con terapia puente (RR=1.21, 95%
CI=1.13–1.30), mejores tasas de reperfusión (RR= 1.09, 95% CI=1.02–1.15) y menor tasa
de mortalidad (RR=0.74, 95% CI= 0.66 – 0.83); mostrando resultados estadísticamente
significativos. También se observa que no existen diferencias respecto a la incidencia de
sangrado intracerebral entre los dos grupos (RR=0.95, 95% CI=0.76–1.17). Evidentemente
recomiendan futuros ECA que evalúen estas estrategias de forma directa.
§ Efectividad y seguridad de la trombectomía mecánica directa para el tratamiento del
ACVi
En la revisión sistemática realizada por Liu y cols., publicada en el 2019 (49), cuyo objetivo
fue determinar de manera integral la eficacia y seguridad de la trombectomía mecánica
directa, analizaron 13 estudios con 3302 pacientes, de estos aquellos que fueron
sometidos a trombectomía mecánica directa tenían una probabilidad similar de lograr un
buen resultado funcional a los 90 días (RR = 0.93, intervalo de confianza del 95% = 0.85 -
1.01, P = 0.094), sin cambios en la mortalidad a los 90 días (RR = 1,1, IC del 95% = 0.91-
1,33, P = 0.33) vs. pacientes que recibían terapia puente con trombolisis IV; además,
aunque no hubo diferencias en la tasa de hemorragia intracraneal sintomática, el riesgo de51
apítulo 3
hemorragia intracraneal fue menor en el grupo de trombectomía mecánica directa (RR =
0.76, IC 95% = 0.60 - 0.95, P = 0.02).
En otra revisión sistemática, que analizó 20 estudios con 5279 pacientes, realizada por
Kaesmacher y cols. y publicada en el 2019 (50), haciendo la aclaración que la calidad
de la evidencia respecto a este tema es baja, reportan en su artículo que no se observó
evidencia que las tasas de reperfusión exitosa difirieran en los pacientes con trombectomía
directa vs. trombolisis intravenosa más manejo endovascular (OR 0,93; IC del 95%: 0,68
a 1,28), sin embargo, es importante rescatar que esto se refería a los hallazgos
imagenológicos de reperfusión y que al valorar los resultados funcionales, los pacientes
con trombectomía mecánica directa tendieron a tener tasas más bajas de independencia
funcional y tuvieron mayores probabilidades de un desenlace fatal en comparación con los
pacientes con terapia puente (sOR 0,78; IC del 95%: 0,61 a 1,01 y sOR 1,45, 95%). % IC
1,22 a 1,73). Estos estudios tenían como limitación que al grupo de intervención con
trombectomía mecánica directa entraban pacientes con un perfil basal inferior que los que
entraban al grupo control, que en general al ser elegibles para trombolisis también tenían
menos comorbilidades. Al considerar los estudios con un sesgo de selección más bajo, los
datos sugirieron que la trombectomía mecánica directa podría ofrecer una seguridad y
eficacia comparables a la trombolisis previa a la trombectomía mecánica.
Contrario a estas conclusiones, un año atrás en el 2018, Lindekleiv y cols. (51), en su
metanálisis plantearon el objetivo de evaluar la efectividad y la seguridad de las
intervenciones vasculares percutáneas (trombectomía mecánica directa) en comparación
con el tratamiento trombolítico intravenoso para el manejo de ACVi. Tras el tamizaje de
8627 artículos con una selección final de 4 ECAs con 450 pacientes aleatorizados,
mostraron que la intervención vascular percutánea no mejoró la proporción de participantes52 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
con un buen resultado funcional (mRS de 0 a 2, RR 1,01, IC del 95%: 0,82 a 1,25, p = 0,92
) y que hubo un aumento no significativo en la proporción de participantes que murieron en
el grupo de intervención vascular percutánea (RR 1,34; IC del 95%: 0,84 a 2,14; p = 0,21)
en comparación con el grupo control, concluyendo de esta manera, que la T.E directa no
es superior al tratamiento trombolítico intravenoso. Sin embargo, resaltan de forma
cautelosa que la diferencia en la media de la mRS al final del seguimiento fue “ligeramente”
mejor en el grupo de T.E (OR, -0.43; 95% IC, 0.81 - 0.04; P= 0.4).
Pan C y sus colaboradores, en el trabajo que publicaron en el 2016 (52), en donde
analizaron 13 estudios multicéntricos con 3269 pacientes, concluyen que se obtiene mejor
desenlace funcional (mRS) usando terapia endovascular, tanto para los subgrupos con
T.M + terapia puente como para los que tenían pacientes sometidos a trombectomía
mecánica directa (OR, 1.70; 95% CI, 1.32–2.19; P < 0.0001), con menor tasa de mortalidad
(OR, 0.77; 95% CI, 0.60–0.98; P = 0.03) a los 90 días, sin encontrar diferencias
estadísticamente significativas en cuanto a incidencia de hemorragia intracraneal
sintomática (OR, 1.18; 95% CI, 0.73–1.91; P = 0.50) al compararlo con manejos con IVT o
terapia estándar únicamente.
§ Efectividad y seguridad de la terapia endovascular en el manejo del ACVi de
circulación posterior
El trabajo de Phan K, y cols. 2015 (53), nace de la inequidad respecto a la cantidad de
evidencia en de la T.E, la cual abundaba para obstrucciones en la circulación anterior lo
contrario para la posterior. Basan su revisión en 17 ECAs en los cuales fueron
trombolizados de forma IV (0-88%) e IA (0-38); casi que cubriendo toda la población
evaluada. Obtienen resultados benéficos de recanalización exitosa (80.0% (95% CI 70.7%
- 88.0%; I2=80.28%; p<0.001) y buena funcionalidad a los 90 días (42.8%; 95% CI 34.0%
- 51.8%; I2=61.83%; p=0.002). Respecto a las complicaciones relacionadas con el
procedimiento, obtienen una incidencia del 10% complicaciones hemorrágicas
intracraneales se obtiene una incidencia del 10% (95% CI 3.7% - 18.3%; I2=61.05%;
p=0.017) y una incidencia de complicaciones hemorrágicas intracerebrales del 6.8% (95%
CI 3.5% - 10.8%; I2=37.99%; p=0.08). Se logra concluir entonces que la trombectomía con53
apítulo 3
S. Retrievers logra buenos resultados angiográficos y mejor funcionalidad en pacientes
con ACV por obstrucciones de la arteria Basilar, sin embargo, recomiendan ensayos
futuros; con diseños prospectivos que fortalezcan la evidencia al evaluar adicionalmente
un buen seguimiento a largo plazo.
Este año, tras las dudas y discrepante evidencia respecto a dispositivos con método
ADAPT para obstrucciones arteriales en fosa posterior Shen K. y Thong M. realizaron una
gran revisión sistemática/metanálisis de ECAs (54), filtrando a pacientes con obstrucciones
vasculares posteriores manejadas con alguno de los dos métodos disponibles. Se
incluyeron 17 estudios con un total de 163 pacientes y evaluaron desenlaces de efectividad
clínico-angiográficos (mortalidad, TICI, mRS) y seguridad (ICH), con resultados favorables
para la T.E en general pero sin encontrar diferencias estadísticas en la funcionalidad entre
ambos líneas de tratamiento; con una tasa de mortalidad de 26.71% (95% CI 19.35%–
34.71%), en funcionalidad a 90 días (mRS) 0–2 con 36.71% (95% CI 32.02%–41.52%), y
recanalización exitosa del 89.26% (95% CI 83.12%–94.31%). Curiosamente inclinando la
balanza para ADAPT respecto a desenlaces angiográficos, pero sin lograr una
equivalencia en la evaluación clínica. Esta revisión además de rescatar el mecanismo
ADAPT, insinúa podría ser de elección en obstrucciones proximales en fosa posterior y
sugiere un potencial orden temporal; primero ADAPT y después S. Retrievers en caso de
ser fallido el primer método.
Técnicas de trombectomía mecánica efectivas y seguras en el manejo del ACVi
El estudio publicado en el 2016 por Bush y cols. (55), tenía como objetivo proporcionar
un estimación general de la eficacia del tratamiento endovascular utilizando54 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
predominantemente dispositivos de segunda generación (Stents Retrievers), para esto
evaluaron 5 ensayos clínicos aleatorizados con un total de 1287 pacientes, demostrando
que los pacientes que recibían terapia endovascular con estos dispositivos tenían 2,2
veces más probabilidades de un mejor resultado funcional a 90 días en comparación a
aquellos que recibían tratamiento médico estándar, sin verse asociación con el aumento
en la mortalidad o la hemorragia intracerebral sintomática. Los efectos del tratamiento
fueron similares independientemente del sexo o la edad del paciente, la gravedad del
accidente cerebrovascular o la presencia de cambios isquémicos tempranos en los
estudios de imagen.
Entonces en 2018, el trabajo realizado por Caranfa et al., (56) nace en una atmósfera de
numerosa y novedosa evidencia científica sobre terapias de reperfusión; principalmente
compuesta por ECAs que evaluaron la T.E + IVtPA vs. IVtPA (Terapia Endovascular +
Trombolisis IV vs. Trombolisis IV sola), pero que al mismo tiempo carece de ensayos
clínicos con una evaluación directa “cabeza a cabeza” entre dispositivos usados para la
T.E que tuviesen distintos mecanismos funcionales. Así pues, para su estudio “enfrentaron”
los mas utilizados a la fecha; Solitaire® y Penumbra®, con una comparación indirecta
ajustada de múltiples tratamientos entre distintos ECAs pero con elementos terapéuticos
comunes (uso de IVtPA) que permiten el anclaje y vuelven metodológicamente válida la
evaluación entre Solitaire® + IVtPA y Penumbra® + IVtPA. Realizan una revisión
sistemática en las principales bases de datos desde 2005 hasta 2017, seleccionando ECAs
de ACV isquémico que compararon la T.E + IVtPA vs. IVtPA y contrastando cambios de
la mRS a 90 días; este como Outcome primario. Se incluyeron los tres ensayos más
importantes hasta la fecha; SWIFT PRIME y EXTEND-IA para el Solitaire (S. Retriever) y
el THERAPY con dispositivo Penumbra (ADAPT). Obtienen una muestra total de 374
pacientes, los cuales fueron trombolizados con ventana de 4.5 horas y llevados a la T.E
entre 5 y 6 horas tras el inicio de los síntomas. El resultado obtenido sugirió no existir
diferencia entre alguno de los dos métodos en lo funcionalidad respecta (mRS a 90 días),
con un modesto OR de 0.99 y un IC95% incluyendo la unidad 0.42 - 2.34. Es importante
mencionar que en ese momento aún no teníamos los resultados de dos grandes ECA que
trataban de evaluar los dos métodos de T.E con desenlaces angiográficos y clínicos,
respectivamente el ASTER y COMPASS; el primero favoreciendo al grupo de los S.55
apítulo 3
Retrievers sin embargo, no encontrando diferencias en la evaluación clínico-funcional
como uno de sus desenlaces secundarios, esta última conclusión volviéndose sólida en
2019 tras los resultados del COMPASS. Estos resultados plantean que hasta la fecha
ambos métodos de trombectomía pueden ser usados de forma segura e igualmente eficaz
para la Terapia Endovascular en el contexto del ACV isquémico antes de las 6 horas y con
el uso previo de Trombolisis IV.
Otro de los estudios que tuvo como objetivo principal evaluar aspectos técnicos de la
trombectomía mecánica comparando dispositivos, fue el realizado por Grech y cols. (57),
publicado en el 2016, quienes tenían como objetivo evaluar las tasas de recanalización y
los resultados funcionales a largo plazo de los dispositivos Solitaire® y Trevo®, en esta
revisión sistemática incluyeron 20 estudios, con un total de 972 pacientes, en el análisis
estadístico no hubo diferencias significativas en el resultados funcional (mRS menor o igual
a 2) ni la mortalidad a los 3 meses. Para ambos dispositivos el perfil de seguridad fue
bueno.56 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Tabla 3-10: Características principales de las revisiones sistemáticas incluidas
Autores Título Año E.I* (n) Intervención Comparador Resultado principal Limitaciones
Terapia endovascular en ventana ampliada hasta 24 horas para el manejo de ACV
Mejor funcionalidad, sin Variabilidad en el diseño y el
cambios en la mortalidad informe de los ensayos
Badhiwala y Trombectomía Manejo médico
Endovascular Thrombectomy for 2015 8 2423 o tasas de hemorragia incluidos. La mayoría de los
cols. mecánica estándar
Acute Ischemic Stroke: A Meta- intracraneal sintomática. ensayos incluídos tenían
analysis ventana de hasta 6 horas
Evidente mejoría - Finalización temprana de
funcional (mRS 0-2) sin los ECAs incluidos
Snelling y Extended Window for Stroke Trombectomía Manejo médico
2019 2 388 diferencias entre el riesgo
cols. Thrombectomy mecánica >6 h, estandar
- 8 violaciones al protocolo
de sangrado cerebral
entre ambos estudios
Trombectomía mecánica con terapia puente con trombolisis intravenosa para el manejo de ACV
Tratamiento Independencia funcional Hetereogeneidad del tipo de
Endovascular treatment vs.
Trombectomia médico a los 90 dias en el grupo intervenciones
Rodrigues y medical care alone for ischaemic
2016 10 2925 mecánica + IVrt- estándar intervenido (mRS)
cols. stroke: systematic review and
Fallas en el seguimiento de
PA incluyendo IVrt-
meta-analysis
los pacientes
PA
Mayor probabilidad de Estudios observacionales,
Intravenous thrombolysis prior to independencia funcional con riesgo de sesgo de
Katsanos y T.M con terapia
mechanical thrombectomy in 2019 38 11798 T.M directa y menor mortalidad a 90 selección
cols. puente
large vessel occlusions días con la terapia
puente57
apítulo 3
Menor mortalidad, mayor Los pacientes que se
Mechanical Thrombectomy
funcionalidad y tasas de sometieron a T.M en estos
Mistry y Outcomes with and Without T.M con terapia
2017 13 3553 T.M directa recanalización con estudios no fueron
cols. Intravenous Thrombolysis in puente
terapia puente. aleatorizados para recibir
Stroke Patients: A Meta-Analysis
trombolisis IV.
Mejor resultado funcional
en T.M con terapia
Algunos estudios no
Meta-Analysis of Local T.M directa o puente, sin cambios
Kennedy y Manejo médico discriminaban entre terapia
Endovascular Therapy for Acute 2016 11 2510 con terapia significativos en la
cols. estándar endovascular farmacológica
Ischemic Stroke puente mortalidad o presencia
y trombectomía mecánica.
de hemorragia craneal
sintomática
- Alto riesgo de sesgo de
Comparative efficacy and safety
La terapia puente con
publicación.
of bridging strategies with direct
T.M directa tiene efecto
mechanical thrombectomy in
positivo en la - Exclusividad del ingles en
large vessel occlusion: A T.M directa +
Pan y cols. 2019 25 5927 T.M directa funcionalidad, mortalidad la inclusión de estudios.
systematic review and meta- IVtPA (<4.5 h)
y reperfusión. Sin efectos
analysis
en tasa de sangrado
cerebral.58 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Trombectomía mecánica directa para el manejo de ACV
Similar probabilidad de Estudios observacionales y
Is Direct Endovascular Treatment
Trombectomía buen resultado funcional algunos pacientes que
as an Alternative of Bridging T.M con terapia
Liu y cols. 2019 13 3302 mecánica a los 90 días, sin fueron sometidos a T.M
Therapy in Acute Stroke Patients puente
directa cambios en la mortalidad directa no eran elegibles
with Large Vessel Occlusion?
a los 90 días. para terapia puente
Estudios con alta
heterogeneidad, pacientes
no comparables (aquellos no
elegibles para trombolisis
tenían más comorbolidades),
La T.M directa puede pacientes que
Direct mechanical thrombectomy
T.M + Terapia ofrecer un perfil de reperfundieron exitosamente
Kaesmacher in tPA-ineligible and -eligible
2019 20 5279 T.M directa puente con seguridad y eficacia con la trombolisis antes de la
y cols. patients vs. the bridging
trombolisis IV comparable a la T.M con T.M no fueron
approach: a meta-analysis
terapia puente
incluídos en muchos
estudios en el grupo de
terapia puente (restandole
un beneficio potencial a la
misma)
La T.E es superior en
cuanto a proporcionar
Terapia
Effects of endovascular therapy una mejoría funcional y Incluyeron datos de estudios
endovascular Trombolisis IV o
Pan C y on acute ischemic stroke:An reducir la tasa de no aleatorios o
2016 13 3269 (T.M directa o tratamiento
cols. updated meta-analysis of mortalidad a 90 días, sin retrospectivos, con riesgo de
T.M con terapia estándar
randomized controlled trials aumentar el riesgo de sesgo de selección
puente)
hemorragia intracraneal
sintomática59
apítulo 3
Percutaneous vascular La T.E directa no es
interventions vs. intravenous superior que la
Terapia No hubo cegamiento del
Lindekleiv y thrombolytic treatment for acute trombolisis IV en el
2018 4 450 endovascular Trombolisis IV médico tratante ni de los
cols. ischaemic stroke manejo del ACVi,
(T.M directa) participantes
principalmente en el
resultado funcional.
Terapia endovascular en el manejo de ACVi de circulación posterior
- Se incluyeron
- Completa
relativamente pocos
recanalización
pacientes para el numero de
Outcomes of endovascular
estudios.
treatment of basilar artery - Buenos resultados
Stent
Phan y cols. occlusion in the stent retriever 2016 17 491 T.M directa funcionales (mRS a 90
Retrievers) - Heterogeneidad de
era: a systematic review and dias)
definiciones y algunos
meta-analysis
criterios de inclusión
- Bajo riesgo de sangrado
menores entre los distintos
en grupo intervenido
estudios
- Recanalización mas
- Baja calidad y resulta en
Shen y cols. Aspiration thrombectomy for 2020 17 970 ADAPT Stent Retrievers efectiva, favoreciendo
los estudios evaluados
posterior circulation stroke: A ADAPT60 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
systematic review and meta- - Sin diferencias en la - Heterogeneidad no
analysis. mortalidad ni mRS a 90 resuelta entre los estudios
dias. (I2) ≥50%
- Por ser indirecto el método
de obtención de los datos,
faltaron algunos datos
(ASPECTS, circulación
posterior, etiología del ACV)
Técnicas de trombectomía mecánica
Los Stents Retrievers
tienen un buen perfil de
An efficacy and safety seguridad, entre los
comparison between different T.M con un T.M con un dispositivos Solitaire® y
Grech y Diseño de los estudios
stentriever designs in acute 2016 20 972 dispositivo Stent dispositivo Trevo® no hubo
cols. incluidos, solo 2 eran ECAs
ischaemic stroke: a systematic Retriever alternativo diferencias significativas
review and meta-analysis. en el resultado funcional,
mortalidad y hemorragia
intracraneal sintomática
Mejor funcionalidad en
T.M con
aquellos que recibían T.E
Endovascular Treatment with dispositivos de
con los dispositivos de No cegamiento a la
Stent-Retriever Devices for Acute segunda Manejo médico
Bush y cols. 2016 5 1287 segunda generación, sin intervención en ninguno de
Ischemic Stroke: A Meta-Analysis generación estándar
afectar mortalidad o los ensayos
of Randomized Controlled Trials (Stent
tasas de hemorragia
Retrievers)
intracraneal sintomática
Caranfa y Mechanical endovascular therapy T.E con S.
2018 3 580 T.E con Solitaire No existen diferencias Datos indirectos
cols. for acute ischemic stroke: An Penumbra
entre los desenlaces
indirect treatment comparison61
apítulo 3
between Solitaire and Penumbra funcionales, mortalidad ni Poco número de artículos y
thrombectomy devices complicaciones pacientes62 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Tabla 3 - 11: Recomendaciones según la evidencia encontrada
Problema clínico Abordaje Evidencia (artículos incluídos) Recomendación
Realización de Terapia Está indicada la T.E en pacientes
endovascular en pacientes con con ACV en ventana ampliada +
Badhiwala JH, et al. 2015.
ACV en ventana ampliada (> 6 trombolisis IV.
horas hasta 24 horas)
Snelling B, et al. 2019
En el Hospital Universitario Nacional de
Colombia se realiza terapia endovascular
Realización de Terapia Es indicada la T.E incluso en Liu et al., 2019
a aquellos pacientes con cuadro clínico
endovascular directa vs. terapia pacientes no candidatos a
Kaesmacher et al, 2019 menor de 24 horas y compromiso arterial
puente trombolisis IV.
proximal de circulación anterior y de la
Pan, 2016
arteria basilar, indistintamente si se logró
administrar trombolítico endovenoso (45,
46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54).
La T.E con trombolisis intravenosa
muestra mayor tasa en
Katsanos et al, 2019
independencia funcional y
mortalidad a 90 días que la
Mistry et al, 2019
trombectomía mecánica directa.
Kennedy et. al. 2016
Pan X, et al. 201963
apítulo 3
Lindekleiv et al, 2018.
Beneficio de la Terapia La T.E de ACV en circulación Phan K, et al. 2015
endovascular en ACV de posterior está indicada en
Shen K, et al. 2019
circulación posterior pacientes selectos.
Técnicas y dispositivos de La mayoría de la evidencia Caranfa, 2018 Se realizará la trombectomía mecánica
trombectomía mecánica para el favorece el uso de Stents
con dispositivos Stents Retrievers (55, 56,
Bush, 2016
manejo de ACV Retrievers, sin diferencias entre
57)
Solitaire® y Trevo®
Grech, 201564 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
4. Recomendaciones para el abordaje y
manejo del ACV
Se realizará el abordaje del paciente desde su ingreso hospitalario o en el contexto de un
paciente hospitalizado, desde la identificación de los síntomas de focalización neurológica,
exponiendo de manera cronológica el manejo clínico y terapéutico correspondiente.
En términos generales las metas del tiempo recomendadas incluyen:
● Tras la detección de síntomas, la evaluación por un médico debe estar dentro
de los primeros 10 minutos después de activar el código ACV, incluyendo la
orden para la toma del TC de cráneo simple o RM cerebral, si se trata de un
ACVi del despertar (DWI, FLAIR, Eco de gradiente).
● La evaluación por el equipo especializado de Neurología y la obtención de las
imágenes deben realizarse en los primeros 20 minutos.
● La interpretación de las imágenes debe realizarse en los primeros 45 minutos.
● De ser candidato, el paciente debe recibir idealmente la terapia trombolítica
dentro de la primera hora de detección del evento (ventana máxima de 4.5
horas), así mismo, debe definirse si el paciente es candidato a trombectomía
mecánica.Capítulo 4 65
Diagrama 4-1: Algoritmo para el manejo y abordaje inicial del ACVi.
Esquema realizado por los autores del protocolo.
IDENTIFICACIÓN DE LA FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICA. ACTIVACIÓN DEL
CÓDIGO ACV. Primeros 10 min.
Paso 1 - Inmediato
Lo primordial es que todo el equipo pueda reconocer los signos y síntomas de un ACVi
agudo e identificar su tiempo de inicio. La escala FAST por sus siglas en inglés (Face, Arm,
Speech, Time) resulta muy útil en servicios que no están relacionados activamente con
pacientes neurológicos (58).
Se debe evaluar:
1. Face → Debilidad facial
2. Arm → Caída del brazo
3. Speech → Habla66 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
4. Tiempo de inicio
Paso 2. Activar el código ACV - Minuto 0.
El grupo de enfermería se encargará de notificar al médico tratante y al grupo de respuesta
rápida la activación del código ACV, sincronizando el traslado del paciente y la prioridad
para obtención de imágenes.
Paso 3. Valoración inicial del paciente - primeros 10 minutos.
Paso 3.1. Aplicable para el entorno extrahospitalario.
Para el primer médico que responde al llamado, será vital la realización de estas acciones:
Tabla 4-1: Evaluación y acciones del primer respondedor.
Evaluación Acción
Definir y reconocer los signos Asegurar estabilidad con la evaluación ABC (vía aérea,
de un ACVi. respiración y circulación). Administrar O2 si lo requiere.
Verificar la orientación. Preguntar nombre del departamento, donde está, la fecha
actual, fecha de nacimiento y eventos actuales; en caso de ser
correctos, se pueden obtener datos acerca de historia de
convulsiones, glucometría, duración de los síntomas, asimetría
motora, estado de hospitalización actual.
Identificar la última vez que Fijar y precisar el momento en que el paciente fue visto normal
fue visto con normalidad o en por última vez, en caso de aparecer al despertar se toma el
su estado neurológico de tiempo en que estuvo alerta y orientado.
base.Capítulo 4 67
Considerar traslado a centro Debe realizarse rápidamente.
especializado en
ACV/notificar al equipo
encargado.
Evaluar el estado neurológico Contar con el testigo de un familiar sobre la última vez que fue
mientras se transporta al visto con normalidad, verificar nuevamente niveles de glucosa.
paciente.
Tabla 4-2: Evaluación aplicable tanto a nivel intra como extra-hospitalario.
Acciones
Evaluar estado hemodinámico, asegurar la vía aérea, evaluar la ventilación y los signos vitales.
Administrar O2 solo en caso de tener una saturación menor a 94%.
Obtener dos accesos venosos (calibre 16 - 18); uno para medicación y toma de muestras, otro
en caso de requerir administración de contraste.
Tomar muestras para hemograma, tiempos de coagulación y glucosa sérica; tratar la
hipoglucemia <60 mg/dL. Administrar Tiamina si el paciente es alcohólico o desnutrido.
Evaluación neurológica detallada con la escala NIHSS (59).
Dar la orden para la toma de neuroimágenes (TC de cráneo simple - Angiotomografía de cráneo
y cuello/RM cerebral).
Obtener un ECG de 12 derivaciones buscando arritmias en agudo.68 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Nunca se debe retrasar la toma de la imagen para realizar el ECG. Recordando que este último
solo busca potenciales arritmias con riesgo embolígeno, así como isquemia miocárdica
concomitante y no infrecuente. Se debe recordar también que durante el ACVi aumenta el
riesgo de arritmias letales por la descarga simpática asociada.
Recomendación Fuerte a Favor ; Certeza en la Evidencia Baja ⊕⊕oo
Paso 4. Aplicación escala NIHSS y adquisición de las imágenes diagnósticas por
tomografía. 20 min.
Tabla 4-3: Evaluación especializada y toma de neuroimágenes
Acciones
Revisar la historia del paciente, tanto los antecedentes como la causa de su hospitalización
actual. Precisar la última vez que fue visto con normalidad.
Realizar un examen físico detallado.
Realizar un examen neurológico preciso, caracterizando aún más el puntaje de la escala de
NIHSS. Recomendación Fuerte a Favor ; Certeza en la Evidencia Bajo ⊕⊕oo
Evaluación del estado funcional previo y actual con la escala modificada de Rankin (mRS)
Recomendación Fuerte a Favor ; Certeza en la Evidencia Alto ⊕⊕⊕⊕
Adquisición de tomografía de cráneo simple. Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la
Evidencia Alto ⊕⊕⊕⊕Capítulo 4 69
Adquisición de Angiotomografía de cráneo y cuello. Recomendación Fuerte a Favor; Certeza
en la Evidencia Alto ⊕⊕⊕⊕
Solicitar laboratorios adicionales según sospecha clínica: electrolitos, BUN, creatinina, función
hepática, panel de tóxicos, alcoholemia, prueba de embarazo (si es mujer con potencial
reproductivo) y/o gases arteriales.
Tabla 4-4: Aplicación escala de Rankin modificada
Escala de Rankin modificada*
Nivel Grado de incapacidad
0 - Asintomático
1 - Muy leve Pueden realizar tareas y actividades habituales, sin limitaciones
Incapacidad para realizar algunas actividades previas, pero pueden
2 - Leve
valerse por sí mismos sin necesidad de ayuda.
3 - Moderada Requieren algo de ayuda, pero pueden caminar solos
Dependientes para actividades básicas de la vida diaria, pero sin
4 - Moderadamente
necesidad de supervisión continuada (necesidades personales sin
grave
ayuda)
5 - Grave Totalmente dependientes. Requieren asistencia continuada.
6 - Muerte
* van Swieten JC, et al. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. Stroke. 1988
May;19(5):604-7.
La lectura del TC de cráneo simple se debe realizar por medio de un informe estructurado
en donde se reporte la presencia de la isquemia cerebral en la escala ASPECTS (Alberta
Stroke Programme Early CT Score), si el paciente tiene un puntaje de 6 o superior, es70 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
candidato a manejo con reperfusión (trombolisis IV). Se realizará una Angiotomografía de
cráneo y cuello, para establecer el nivel de obstrucción y documentar la existencia de
compromiso proximal es decir carótida interna, ramas proximales de la cerebral media M1
y M2, así como, de la arteria cerebral anterior las ramas A1 - A2 y de la arteria basilar, esto
con el fin de establecer la posibilidad de brindarle al paciente manejo endovascular. La
interpretación de este estudio debe estar disponible 15 minutos posterior a su realización.
En pacientes sin nefropatía conocida se podrá realizar la Angiotomografía de vasos
cerebrales y cervicales, si cumplen con otros criterios para la trombectomía mecánica, sin
toma previa de creatinina en suero (4).
Recomendación Débil a Favor; Certeza en la Evidencia Baja ⊕⊕oo.
Tabla 4-5: Escala del National Institute of Health Stroke Scale. Adaptación
original.
Función Valoración Fecha/Hora Fecha/Hora Fecha/Hora Fecha/Hora
1.a. Nivel de 0 0 0 0
Conciencia
Somnolencia. 1 1 1 1
Obnubilación. 2 2 2 2
Coma. 3 3 3 3
1.b. Nivel de Ambas respuestas 0 0 0 0
Conciencia: correctas.
1 1 1 1
preguntas
Una respuesta
verbales.
2 2 2 2
correcta.
¿Qué fecha es
Ninguna respuesta
hoy?
correcta.
¿Qué edad tiene?Capítulo 4 71
1.c. Nivel de Ambas respuestas 0 0 0 0
Conciencia: correctas.
1 1 1 1
órdenes
Una respuesta
motoras.
2 2 2 2
correcta.
Cierre los ojos y
Ninguna respuesta
luego ábralos.
correcta.
Cierre la mano,
luego ábrala.
2. Mirada Normal. 0 0 0 0
conjugada:
Paresia parcial. 1 1 1 1
seguimiento
voluntario, reflejo
Paresia total o 2 2 2 2
oculocefálico.
desviación forzada.
3. Campos Normal. 0 0 0 0
visuales:
Hemianopsia parcial. 1 1 1 1
confrontación.
Hemianopsia completa. 2 2 2 2
Ceguera bilateral. 3 3 3 3
4. Paresia facial Normal. 0 0 0 0
Paresia leve (asimetría 1 1 1 1
al sonreír).
Paresia total de
2 2 2 2
músculo facial inferior.
Paresia total de
músculo facial inferior y
3 3 3 3
superior.72 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
5. Paresia de Mantiene la posición 0 0 0 0
Extremidades 10”.
1 1 1 1
Superiores: se
Claudica en menos de
explora 1º el MS
10” sin llegar a tocar la
no parético,
cama.
levantar a 45º en
2 2 2 2
decúbito, 90º
Claudica y toca la cama
sentado. No se
en menos de 10”.
evalúa fuerza
distal. 3 3 3 3
Hay movimiento pero
no vence la gravedad.
El 9 no se
contabiliza.
Parálisis completa.
4 4 4 4
Extremidad
9 9 9 9
amputada/inmovilizada.
6. Paresia de Mantiene la posición 5”. 0 0 0 0
Extremidades
Claudica en menos de 1 1 1 1
Inferiores: se
5” sin llegar a tocar la
explora 1º el MI no
cama.
parético. Levantar
a 30º.
2 2 2 2
Claudica y toca la cama
en menos de 5”.
El 9 no se
contabiliza.
Hay movimiento pero
3 3 3 3
no vence la gravedad.
Parálisis completa.
4 4 4 4
Extremidad
amputada/inmovilizada.
9 9 9 9
7. Ataxia de las Normal. 0 0 0 0
extremidades:
Ataxia en una 1 1 1 1
prueba dedo-
extremidad.
nariz, talón-rodilla.
2 2 2 2
Si déficit motor
Ataxia en dos
impide medir= 0
extremidades.
pts.Capítulo 4 73
8. Sensibilidad: si Normal. 0 0 0 0
hay obnubilación,
Hipoestesia leve o 1 1 1 1
evaluar retirada al
moderada.
dolor. Si el déficit
es bilateral o hay
Anestesia.
coma= 2 pts.
2 2 2 2
9. Lenguaje: si Normal. 0 0 0 0
está en coma= 3
Afasia leve o 1 1 1 1
pts.
moderada.
2 2 2 2
Si hay anartria,
Afasia grave o
explorar por
3 3 3 3
inentendible.
escritura.
Afasia global o coma.
10. Disartria Normal. 0 0 0 0
Leve, se le puede 1 1 1 1
entender.
2 2 2 2
Grave, ininteligible o
anartria.
9 9 9 9
Intubado, no puntúa.
11. Extinción - Normal. 0 0 0 0
Negligencia -
Inatención/Extinción en 1 1 1 1
Inatención
una modalidad.
Inatención/Extinción en
2 2 2 2
más de una modalidad.
TOTAL
DECISIÓN TERAPÉUTICA DEL ESPECIALISTA (rt-PA vs. otras medidas) 45- 60
minutos.74 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Durante los primeros 45 minutos, el especialista debe definir la presencia de isquemia o
hemorragia Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Baja ⊕⊕oo, así
como, se debe disponer de la lectura oficial del TC de cráneo. Recomendación Fuerte a
Favor; Certeza en la Evidencia Alto ⊕⊕⊕⊕.
Tabla 4-6: Acciones posteriores a establecer presencia o no de
hemorragia intracraneal.
Tomar esas acciones en caso de tener Tomar estas acciones en caso de no tener
hemorragia. hemorragia.
Clarificar que el paciente no es candidato a Verificar si el paciente se beneficia del
terapias de reperfusión. tratamiento con rt-PA.
Consultar a Neurología o Neurocirugía. Revisar la lista de chequeo para trombolisis IV.
Considerar la remisión a lugar con Repetir NIHSS.
experiencia.
Paso 5. Trombolisis intravenosa y tratamiento farmacológico. 60 minutos.
Paso 5.1. Si el paciente es candidato a reperfusión con rt-PA, se deben discutir con el
mismo (de ser posible) o con los familiares, los principales riesgos y beneficios de su
administración; siendo la hemorragia intracraneal el principal y más devastador resultado
(1).
Evitar el tratamiento anticoagulante y antiagregante 24 horas después de administrar rt-PA
y posteriormente solo hasta tener un control tomográfico a las 24 horas postrombolisis.Capítulo 4 75
Tabla 4-7: Criterios de exclusión acorde al tiempo de evolución de los síntomas.
Tomado y adaptado de Pigretti y cols. (60).
Criterios de exclusión de trombolisis en ventana dentro de las 3 horas de iniciado los
síntomas
❖ Hemorragia en TC de cerebro
❖ Historia previa de hemorragia intracerebral
❖ Trauma de cráneo moderado o grave en los últimos 3 meses o ACV post-TCE en período
intrahospitalario
❖ ACV isquémico en los últimos 3 meses
❖ Tumor de cerebro intra-axial, aneurismas cerebrales rotos o MAV
❖ Síntomas y signos sugestivos de HSA
❖ Cirugía intracerebral o intra-espinal dentro de los últimos 3 meses
❖ Evidencia de hemorragia interna activa
❖ Sangrado activo gastrointestinal con alteración estructural maligna o sangrado dentro de
los últimos 21 días
❖ Glucemia 185 mmHg o TAD > 110 mmHg a pesar del tratamiento antihipertensivo
❖ Diátesis hemorrágica conocida incluyendo, pero no limitada a:
o INR > 1.5-1.7 o TTP > 15 segundos sobre el límite superior
o Uso de heparina de bajo peso molecular a dosis profilaxis o tratamiento en las
últimas 24 horas
o Uso actual de inhibidores directos de la trombina (Dabigatrán) o del factor Xa
(Apixabán, Rivaroxabán)
Criterios de exclusión adicionales de 3 a 4.5 horas
Absolutos:
❖ NIHSS > 25
❖ Compromiso extenso del infarto con > 1/3 del territorio de la ACM
Relativos
❖ Edad > 80 años
❖ Uso de anticoagulantes orales independientemente del INR76 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
❖ Antecedentes de ACV previo y diabetes mellitus
Criterios de exclusión relativos (estas condiciones pueden aumentar el riesgo de una
evolución no favorable pero no necesariamente son contraindicaciones al tratamiento). Se
debe considerar riesgo-beneficio en estos casos
§ Hipodensidad franca en extensas regiones (no hay evidencia para identificar el umbral del
límite de extensión)
§ Síntomas menores o rápida mejoría de los síntomas de manera espontánea (excepto
presencia de afasia o déficit menor incapacitante)
§ Punción arterial en sitio no compresible
§ Convulsión con estado postictal presenciada al inicio del ACVi (se indica rt-PA en caso de
convulsiones probables secundarias al ACV y no a un estado postictal)
§ Cirugía mayor o trauma grave dentro de los últimos 14 días (CRM, cesárea, biopsia de
órgano)
§ Sangrado mayor en sitio quirúrgico
§ Hemorragia digestiva o del tracto urinario dentro de los últimos 21 días
§ Trauma mayor dentro de los últimos 14 días
§ Infarto agudo de miocardio transmural izquierdo en los últimos 3 meses
§ Presencia de aneurismas gigantes no rotos
§ Embarazo: considerar cuando la gravedad del ACVi excede el riesgo de sangrado uterino
§ Postparto temprano (< 14 días): Seguridad no establecida (consultar urgente con un
Obstetra o Neonatólogo.
Otras condiciones donde se debe evaluar costo beneficioCapítulo 4 77
❖ NIHSS < 5
❖ Punción lumbar dentro de los 7 días
❖ Pericarditis aguda
❖ Diálisis peritoneal
❖ Alteración hepática o renal
❖ Retinopatía hemorrágica diabética u otra condición oftalmológica hemorrágica
❖ Tromboflebitis séptica o fístula arteriovenosa ocluida en sitio infectado evidente
❖ Expectativa de vida menor a 1 año o comorbilidades graves
❖ Masaje cardíaco 10 días previos
❖ Menorragia activa
❖ Anemia grave o shock
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Alto ⊕⊕⊕⊕.
En caso de no ser candidato al tratamiento trombolítico, está indicada la administración de
ASA 100 mg VO cada día como monoterapia antiagregante, mientras se estudia el evento
(1).
Aquellos pacientes que cursan con un ACV isquémico y que se encuentran
hiperglicémicos, tienden a tener peores desenlaces clínicos, sin embargo, no existe
evidencia directa que el control glicémico activo mejore estos mismos desenlaces. Se debe
considerar la administración IV o SC de insulina en aquellos pacientes en los cuales la
glicemia central es mayor a 200 mg/dL(1).
Recomendación Débil a Favor; Certeza en la Evidencia Muy Baja ⊕ooo.
Paso 6. Manejo antihipertensivo
En aquellos pacientes que son candidatos a trombolisis, se requiere un estricto control de
las cifras de TA con el fin de disminuir el riesgo de sangrado (1).
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Muy Bajo ⊕ooo.
Debe haber un control estricto de la presión arterial, dado que su variabilidad se asocia a
peor resultado neurológico (4).78 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Baja ⊕⊕oo
Tabla 4-8: Tratamiento antihipertensivo en pacientes que no serán trombolizados.
Nivel de TA (mmHg) Tratamiento
Vigilancia. Tratar otros síntomas paralelos (cefalea, dolor, náuseas,
TAS ≤220 o TAD ≤120
urgencia miccional). Tratar complicaciones (hipertensión
intracraneal, crisis convulsivas e hipoglucemia).
TAS > 220 o TAD 121 Labetalol (bolos) 10 - 20 mg IV en 1 - 2 minutos; se puede repetir o
- 140 doblar la dosis cada 10 minutos hasta un máximo de 300 mg
Nicardipino (si está disponible) 5 mg/h IV en infusión como dosis
inicial. Se puede continuar y titular hasta conseguir el efecto deseado
sobre la TA aumentando 2.5 mg/h cada 5 minutos hasta un máximo
de 15 mg/h, buscando una reducción entre el 10-15 % de la TA.
Diastólica > 140 Nitroprusiato 0.5 mcg/kg/min en infusión con un monitoreo continuo
de la TA.
Con metas de reducir entre un 10-15% de la TA.
Tabla 4-9: Tratamiento antihipertensivo en pacientes que serán trombolizados.
Antes de la trombolisis Tratamiento
TAS >185 mmHg o TAD Labetalol (bolos) 10 a 20 mg IV en 1-2 minutos; se puede repetir
>110 mmHg una vez.
Durante la trombolisisCapítulo 4 79
Monitorizar la TA Verificar la TA cada 15 minutos por 2 horas, después cada 30
minutos por 6 horas y finalmente cada 4 horas por 16 horas.
TAD >140 mmHg Nitroprusiato 0.5 mcg/kg/min en infusión y titular hasta metas de
TA.
TAS >230 mmHg o TAD Labetalol 10 mg IV en 1-2 minutos, pueden repetir o duplicar la
121-140 mmHg dosis cada 10 minutos hasta un máximo de 300 mg o iniciar
después de la dosis inicial el goteo entre 2-8/mg/min.
Nicardipino 5 mg/h IV en infusión, titulando esta dosis inicial hasta
lograr el efecto en la TA aumentando 2,5 mg/h cada 5 minutos
para un máximo de 15 mg/h; si la TA no se logra controlar con
Nicardipino, se debe considerar uso de Nitroprusiato.
TAS 180 - 230 mmHg o Labetalol 10 mg IV en 1-2 minutos, repitiendo la dosis si es
TAD 105 - 120 mmHg requerido cada 10-20 minutos; con una dosis máxima de 300 mg.
También se puede administrar la dosis inicial en infusión y ajustar
el goteo a 2-8 mg/min.
Paso 7. Determinación de estudios adicionales - Resonancia Magnética - 60 minutos.
Pacientes con cuadro clínico mayor de 6 horas o ACV del despertar.
Una vez diagnosticada la obstrucción proximal, si el paciente tiene menos de 6 horas de
inicio de los síntomas se procede inmediatamente a realizar el manejo endovascular. Pero
si el paciente tiene más de 6 horas de evolución de los síntomas y menos de 24 horas, se
realizará un protocolo ACV de Resonancia Magnética (DWI, FLAIR y GRE) o TC de
perfusión para definir si es candidato a trombectomía mecánica (61).
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Baja ⊕⊕oo.80 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
En los pacientes que tienen un ACVi del despertar, se realizará el protocolo por resonancia
magnética acortado para ACV, para determinar aquellos que se beneficiarán de la
administración del trombolítico intravenoso o manejo endovascular.
Recomendación Débil a Favor; Certeza en la Evidencia Moderada ⊕⊕⊕o.
TERAPIA ENDOVASCULAR - 60 a 90 minutos.
En el Hospital Universitario Nacional de Colombia se realiza terapia endovascular a
aquellos pacientes con ACVi, cuadro clínico menor de 24 horas y compromiso arterial
proximal de circulación anterior (Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia
Alto ⊕⊕⊕⊕) y de la arteria basilar, indistintamente si se logró administrar trombolítico
endovenoso (45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54).
Recomendación Débil a Favor; Certeza en la Evidencia Moderada ⊕⊕⊕o.
Paso 8. Trombectomía mecánica.
El paciente y el familiar, si está disponible, deben ser informados adecuadamente del
procedimiento con sus beneficios y probables complicaciones. Una vez firmado el
consentimiento informado, el paciente debe ser trasladado a la sala de angiografía. La
valoración de sedación y/o anestesia general debe ser realizada por el especialista en
anestesiología.
Se realizará la trombectomía mecánica con dispositivos Stents Retrievers, inicialmente
empleando la técnica SOLUMBRA (55, 56, 57).
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Alto ⊕⊕⊕⊕.Capítulo 4 81
Se acepta el abordaje mediante la técnica ADAPT de aspiración directa (62), en
situaciones especiales donde no sea viable o donde no se logre recanalización satisfactoria
con la técnica SOLUMBRA.
Recomendación Débil a Favor; Certeza en la Evidencia Baja ⊕⊕oo.
El objetivo final es la reperfusión del vaso con flujo anterógrado con clasificación TICI
(Thrombolysis In Cerebral Infarction) modificada (TICIm) 2b o 3 para maximizar la
probabilidad de un buen resultado clínico funcional.
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Alto ⊕⊕⊕⊕.
Diagrama 4-2: Flujograma de atención del ACVi en el HUNC
MANEJO POST TROMBOLISIS Y TROMBECTOMÍA MECÁNICA (1,3,4).
Durante las primeras 24 horas posteriores a la realización de la terapia, con el fin de estar
atentos a complicaciones tempranas, el paciente deberá ser trasladado a una sala de
monitorización continua de constantes vitales, en la unidad de cuidado intermedio o
intensivo, según lo requiera.82 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
● Oxígeno Suplementario. Mantener saturación de oxígeno en límites normales.
Manejo de la vía aérea y ventilación mecánica si se presenta depresión a nivel del
estado de conciencia o disfunción bulbar.
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Baja ⊕ooo.
● Manejo de Tensión Arterial. Corregir hipotensión e hipovolemia.
En pacientes con TA >220/120 sin manejo trombolítico o trombectomía mecánica
y sin comorbilidades que requieran corrección inmediata, se reducirá tensión
arterial un 15% en primeras 24 horas desde inicio del cuadro.
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Baja ⊕ooo.
● Temperatura. Identificar focos de fiebre o hipertermia y manejar con antipiréticos.
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Baja ⊕ooo.
● Glicemia.
o Corregir hipoglicemia (glucosa sérica <60 mg/dl).
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Baja ⊕ooo.
o Manejo de hiperglicemia con metas entre 140 y 180 mg/dl para prevenir
complicaciones (monitoreo posterior para prevenir hipoglicemia).
Recomendación Débil a Favor; Certeza en la Evidencia Baja ⊕ooo.
● Evaluación de Disfagia. Tamizaje de disfagia por servicio de fonoaudiología
previo a iniciar vía oral para prevención de broncoaspiración. Se recomienda uso
de estimulación física como terapia deglutoria.
Recomendación Fuerte a Favor; Certeza en la Evidencia Muy Baja ⊕ooo.
● Nutrición. Iniciar nutrición enteral en los primeros 7 días. Si presenta alteración de
la deglución uso de sonda nasogástrica en primera semana, considerar
gastrostomía percutánea si persisten >2-3 semanas.
Considerar suplementos nutricionales en pacientes desnutridos o con riesgo de
desnutrición.
● Profilaxis TVP. En paciente con compromiso de movilidad se recomienda
tromboprofilaxis con compresión neumática intermitente.
No se recomienda uso de medias de compresión elásticas.Capítulo 4 83
● Tamizaje Psiquiátrico. Para trastorno depresivo en pacientes post ACV, en caso
de diagnóstico confirmado se recomienda manejo con antidepresivo orales
● Piel. Se recomienda seguimiento del estado e integridad de la piel con escala
Braden sobretodo en pacientes con compromiso de movilidad o secuelas motoras.
Minimizar fricción y puntos de presión, mantener adecuada hidratación, evitar
humedad, realizar rotación intermitente y buena higiene de la piel para minimizar
aparición de úlceras por presión.
● Rehabilitación. Se recomienda iniciar rehabilitación física para mejorar la
independencia funcional, la movilidad, el equilibrio y la velocidad de la marcha en
las primeras 72 horas. Evaluar la presencia de déficit visual, compromiso de
actividades diarias, comunicativas o de funcionalidad previo al egreso.
Recomendación Débil a Favor; Certeza en la Evidencia Moderada ⊕⊕⊕o.84 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
5. Rol de los actores en la atención
Para efectos prácticos los actores en la ruta de atención de los pacientes que cursan con
esta patología se dividirán en tres grupos:
Abordaje clínico: por parte del servicio de Neurología, Medicina Interna, médicos
hospitalarios, otros especialistas, jefes de enfermería y auxiliares clínicos
Diagnóstico imagenológico: Neuroradiología, tecnólogos y auxiliares de
Radiología
Manejo endovascular: en los casos en los que esté indicado, intervendrán los
servicios de Radiología intervencionista y Neurocirugía.
5.1 Abordaje clínico
El paciente una vez recibido en la Institución deberá ser evaluado en consulta prioritaria o
si es un paciente hospitalizado, será evaluado por el grupo tratante en piso y de entrada
se realizará FAST, esta escala será socializada y se brindará un entrenamiento básico que
facilite su uso de manera homogénea.
Abordaje inicial
En el ACV isquémico, la característica pivote es la pérdida súbita de una función cerebral
focal. Sin embargo, existen múltiples entidades con una presentación relativamente similar.Capítulo 5 85
Adicionalmente el paciente que cursa con un ACVi presenta otras complicaciones
potencialmente serias, por lo tanto, su evaluación además de rápida debe ser amplia.
Es parte fundamental de la estabilización clínica la evaluación de los signos vitales, la
permeabilidad de la vía aérea y la circulación. En los casos de un compromiso importante
del estado de alerta; se pierden los reflejos de tallo protectores de la vía aérea, por lo que
asegurarla, es un acto primordial. También en los casos de infartos extensos, conversiones
hemorrágicas o excepcional compromiso bilateral, el inminente aumento de la presión
intracraneal provoca síntomas como emesis, alteración de patrón ventilatorio u obstrucción
muscular de la vía respiratoria.
En la siguiente tabla se pueden observar algunos diagnósticos diferenciales que deben
tenerse en cuenta en cada paciente en particular.
Tabla 5-1: Diagnósticos diferenciales del ACVi. Tomado de Vilela(63).
Aura migrañosa
Crisis epiléptica con paresia postictal (parálisis de Todd), afasia o heminegligencia
Tumores del SNC o abscesos
Déficits funcionales (trastorno conversivo)
Encefalopatía hipertensiva
Trauma cráneo-encefálico
Enfermedades mitocondriales (MELAS)
Esclerosis múltiple
PRES (encefalopatía posterior reversible)
RCVS (síndromes de vasoconstricción cerebral reversible)86 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Patología del cordón espinal (mielopatía compresiva, fístula AV dural espinal.
Hematoma subdural
Síncope
Infección sistémica
Alteraciones metabólicas (hipoglucemia, intoxicación exógena)
Amnesia global transitoria
Encefalitis
Encefalopatía de Wernicke
Anamnesis y examen físico general.
Es de vital importancia determinar el inicio de los síntomas en el ACV isquémico, ya que
este es el principal determinante de elegibilidad para el tratamiento. Para aquellos
pacientes que no pueden precisar la temporalidad de los síntomas, se debe indagar por la
última vez que fueron vistos con normalidad en su estado neurológico de base (16). Para
aquellos pacientes candidatos a trombolisis IV (≤ 4.5 horas) o trombectomía mecánica (≤
24 horas) la historia debe ser precisa, pero sin llegar a retrasar su tratamiento.
Concomitantemente, se deben identificar las potenciales contraindicaciones de su manejo
y realizar la escala clínica del NIHSS, la cual tiene utilidad en la clasificación de la
severidad, monitorización durante la trombolisis y sospecha de obstrucción arterial
proximal (1,3,4).
Se deben identificar síntomas que puedan sugerir la presencia de una hemorragia
subaracnoidea o sangrado intracerebral (cefalea en trueno, sin claros elementos focales).
Se debe interrogar sobre el uso de terapia anticoagulante. Estos síntomas pueden ser
útiles para una búsqueda activa de entidades hemorrágicas, diferenciarlas de un evento
isquémico solo por la clínica tiene resultados vagos e imprecisos; por lo tanto, es imperativo
siempre la realización de neuroimágenes (TC o RM).Capítulo 5 87
El examen general debe incluir una evaluación del cuello y región retro-orbitaria en
búsqueda de soplos, así como la palpación de pulsos cervicales y extremidades. También
se deben examinar los ruidos pulmonares (broncoespasmo, estridor o sobrecarga). La piel
arroja datos de entidades con potencial cardioembólico como la endocarditis infecciosa,
émbolos de colesterol, púrpura, equimosis o evidencia de sitios de punción arterial, así
como recientes procedimientos quirúrgicos con la evaluación de la herida quirúrgica. El
examen de la retina con la oftalmoscopia brinda datos valiosos como la presencia de
papiledema, embolismos de la retina (endocarditis, colesterol). La evaluación superficial
del cráneo nos puede mostrar estigmas de trauma y si hay laceraciones en lengua puede
haber ocurrido una crisis epiléptica. Si existe sospecha de caída reciente, se debe
inmovilizar el cuello hasta descartar lesiones óseas de las vértebras cervicales. La
exploración de las extremidades puede arrojar datos de embolismo sistémico, procesos
infecciosos de tejidos blandos, trombosis venosa periférica; esta última obligando a
preguntar por uso de terapia anticoagulante (16).
Examen neurológico
En el ACV la isquemia usualmente presenta unos claros síndromes clínicos acorde al
territorio arterial comprometido. Se debe caracterizar la temporalidad e inicio de los
síntomas, así como datos que orienten a una etiología cardioembólica y de especial
importancia la presencia de cervicalgia y trauma reciente que podría estar asociado a la
disección de gran vaso cervical; esta condición contraindica de forma absoluta la terapia
trombolítica IV. Como se mencionó previamente la realización de la escala del NIHSS es
imperativa y útil por tratarse de un examen neurológico abreviado y dirigido (59).
Paraclínicos
Tanto la TC de cráneo simple y la RM cerebral están indicadas, el uso de contraste en la
primera dependerá de la sospecha de una obstrucción proximal u otros diferenciales. Si no
está disponible el contraste, el estudio debe realizarse sin este medio (1,4,61).88 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Adicionalmente posterior a la obtención de imágenes se realizarán, si están
disponibles(1,3,4):
● Electrocardiograma de 12 derivaciones con tira de ritmo si se detecta arritmia
concomitante.
● Hemograma completo
● Troponinas.
● Tiempos de coagulación e INR.
● Tiempo parcial de tromboplastina y otros estudios de la coagulación.
Se debe aclarar que en ningún momento estos estudios van a retrasar el inicio de la
trombolisis. Solo en caso de sospechar una clara contraindicación (antecedente de
alteraciones de la coagulación, sospecha de disección o hemorragia activa).
En selectos casos podrían resultar de utilidad los siguientes estudios:
● Electrolitos, BUN y Creatinina
● Función hepática
● Panel de tóxicos - Alcoholemia
● Prueba de embarazo (si es mujer con potencial reproductivo)
● Gases arteriales en caso de sospechar hipoxemia
● Punción lumbar en caso de alta sospecha de HSA con TC de cráneo negativa.
Se debe tener en cuenta que la realización de la PL contraindica el tratamiento
trombolítico y que en caso de una sospecha clínica de HSA la terapia
trombolítica está completamente contraindicada
Manejo farmacológico específico del paciente con diagnóstico de ACV
Una vez establecido el diagnóstico, debe evaluarse la severidad del cuadro, para lo cual
se recomienda la escala NIHSS. Esta herramienta es un buen predictor de morbimortalidad
a corto y mediano plazo, además de establecer pronóstico a largo plazo de la funcionalidadCapítulo 5 89
del paciente. A todo lo anterior, y como ya se mencionó anteriormente, se adiciona el
manejo general del paciente crítico con especial atención en el ABC, además de la
regulación de comorbilidades como la DM2 y la HTA. Respecto a la última, la guía
americana de la AHA/ASA para Stroke del 2018 y su actualización de 2019, indican
recomendaciones para el control de la presión arterial en pacientes elegibles para terapia
con trombolisis.
Manejo de la presión arterial
El manejo de la presión arterial en el ACVi aguda dependerá de su naturaleza; si es
isquémico o hemorrágico (1). El proceso de hipertensión en el ACVi obedece a una
respuesta sistémica simpática que preserva la nutrición cerebral en el momento agudo
(64). De allí que las recomendaciones para el control de la hipertensión no sean agresivas
como otras entidades y que necesariamente el ACVi nunca debe ser considerada ni
clasificada dentro del algoritmo de las emergencias hipertensivas.
Objetivos y metas de presión arterial (PA)
Se deben tener ciertas consideraciones, dándole una especial importancia al paciente que
será llevado a terapia trombolítica IV. En estos casos asegurándonos que las cifras de TA
previas a la infusión de Alteplasa, sean menores a 185/110 mmHg. Además, que después
de realizada la trombolisis, se deben mantener valores no mayores a 180/105 mmHg.
Para aquellos pacientes que no serán llevados a terapia trombolítica IV, la hipertensión no
debe ser tratada, a menos que los valores superen los 220 mmHg de PAS o 120 mmHg
de PAD. Se recomienda un descenso paulatino y cuidadoso del 15% de las cifras de TA
durante las primeras 24 horas posterior al ACV isquémico. Se deben reiniciar los
antihipertensivos orales entre las 24-48 horas de iniciado el cuadro, en tanto la capacidad
deglutoria no contraindique su administración por vía oral y sólo en aquellos casos con
cifras de PA mayores a 140/90 mmHg. Se debe contar con una agresiva y continua90 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
monitorización de la TA para evitar estados de hipotensión que puedan empeorar la noxa
isquémica.
Elección del antihipertensivo.
En caso de requerir un descenso de la PA durante las primeras 24 horas y especialmente
para lograr objetivos seguros a la terapia trombolítica IV; la administración del
medicamento debe ser parenteral. Aunque no existen datos directos que asocien
determinado antihipertensivo con mejores resultados, se recomiendan aquellos fácilmente
titulables como el Labetalol, disponible en nuestro medio.
Tabla 5-2: Manejo de cifras tensionales elevadas en paciente candidato a
terapia de reperfusión.
Pacientes elegibles para terapia de reperfusión de emergencia con PA >185/110 mmHg
Labetalol 10-20 mg IV en 1-2 min, repetir 1 vez.
Nicardipino 5 mg/h IV, aumentar 2.5 mg/h hasta máximo 15 mg/h y continuar cuando se logre PA meta.
**Si no se logra descenso de PA < 185/110 mmHg, no se debe administrar Alteplasa. Si se logran metas,
deben mantenerse así las primeras 24 horas tras administrado el rt-PA.
Monitorizar PA cada 15 min las primeras 2 horas de inicio de reperfusión, luego cada 30 min por
6 horas y luego cada hora por 16 horas.
Si PAS >180-280 mmHg o PAD >105-120 mmHg
Labetalol 10 mg IV y continuar infusión a 2-8 mg/min.
Nicardipino y Clevidipine a misma dosis.Capítulo 5 91
Si no se controla o PAD >140 mmHg, considerar Nitroprusiato.
Terapia trombolítica
La dosis de Alteplasa IV (Actilyse® - Boehringer Ingelheim) recomendada es de 0.9 mg/kg
hasta máximo 90 mg para pasar en 60 min, con administración inicial del 10% de la dosis
en bolo en menos de 1 minuto y en los 59 minutos siguientes el resto de la dosis. Este
tiempo inicial de un minuto es útil para identificar potenciales reacciones de
hipersensibilidad que puedan desencadenar colapso de la vía respiratoria por angioedema,
como amenaza a la volemia en un shock anafiláctico. El tiempo de ventana ideal en
paciente con un momento de inicio de los síntomas bien establecido es de 4.5 horas y su
administración realizarse lo más pronto posible, teniendo en cuenta la relación tiempo-
dependiente de su efectividad. Algunos centros y la AHA recomiendan un tiempo no mayor
a 1 hora entre la identificación del ACV y el inicio de la trombolisis IV (1,4).
Tabla 5-3: Criterios de elegibilidad para trombolisis IV con Alteplasa.
Indicaciones
Inicio ≤ 3 h A dosis establecidas y en todo paciente que cumpla con criterios médicos.
3 h - Stroke Severo A pesar del mayor riesgo de conversión hemorrágica, hay beneficio clínico
comprobado en pacientes con ACV severo tras administración de rt-PA.
3 h - Stroke moderado Se recomienda, en especial en pacientes con síntomas discapacitantes.
3 - 4.5 h Puede ser administrado en el grupo de pacientes que cumplan con criterios
clínicos.92 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
3 - 4.5 h - Edad Puede ser administrado en pacientes ≤ 80 años, sin antecedente de DM2 o
ACV previo, con NIHSS ≤ 25, no uso de anticoagulantes orales y no
evidencia de isquemia en más de ⅓ del territorio de la Cerebral Media
(ASPECTS).
HTA - Glucemia basal Se recomienda la administración en pacientes con PA <180/110 mmHg y
glucemia > 50 mg/dL.
Antiagregantes Alteplasa se debe administrar en pacientes con uso previo de 1 o más
antiagregantes (ASA, Clopidogrel), puesto que el beneficio supera un
aumento probable del riesgo para hemorragia intracraneal sintomática.
Recomendaciones Adicionales: deben ser considerados bajo criterio
del profesional tratante
3 - 4.5 h - Edad Alteplasa puede ser una opción en pacientes ≥ 80 años.
3 - 4.5 h - DM y/o ACV En ventana de 3 a 4.5 horas, rt-PA puede ser igual de efectivo que el que
previo se presenta de 0 a 3 horas en pacientes con antecedente de diabetes y
previo ACV.
3 - 4.5 h - ACVi severo No es claro el beneficio del rt-PA en paciente con NIHSS >25 puntos en
dicha ventana.
3 - 4.5 h - ACVi moderado Es una opción razonable en pacientes con NIHSS ≤ 25 puntos, con
síntomas leves a moderados pero discapacitantes.
ACV del despertar o de Se recomienda rt-PA a dosis estándar en pacientes con tiempo no definido
tiempo indefinido o ACV del despertar si tiene compromiso de menos de ⅓ del territorio de la
cerebral media en MRI de difusión y no evidencian cambios en FLAIR.Capítulo 5 93
Discapacidad preexistente No hay evidencia de que la presencia de una discapacidad previa genere
mayor riesgo de hemorragia intracraneal, pero sí puede relacionarse con
peor pronóstico y mortalidad.
Convulsiones asociadas No contraindican la administración de Alteplasa.
Glucemia Pacientes con valores < 50 mg/dL o >400 mg/dL, requieren normalización
antes de administrar rt-PA.
Punción lumbar El rt-PA sigue siendo de elección en pacientes en quienes se ha realizado
punción lumbar en los últimos 7 días.
Punción arterial No hay evidencia a favor o en contra de administrar rt-PA en pacientes en
quienes se haya realizado procedimientos en vasos no compresibles.
Trauma mayor o cirugía Debe tenerse en cuenta el riesgo beneficio en pacientes que hayan cursado
reciente con trauma mayor en los últimos 14 días, sin compromiso craneal.
Sangrado GI o En pacientes con historia de sangrado gastrointestinal o genitourinario
genitourinario sigue siendo recomendable administrar rt-PA. Sin embargo, se contraindica
en pacientes con sangrado GI en los últimos 21 días.
Disección arterial cervical Si hay evidencia de que el ACV se debe a una disección cervical,
extracraneal, se indica rt-PA en las primeras 4.5 h.[2]
Disección arterial No hay evidencia que soporte o contraindique el uso en caso de ACV por
intracraneal disección intracraneal.
Aneurisma cerebral no Se sugiere administrar Alteplasa en pacientes con aneurisma < 10 mm, no
roto roto y no asegurado, el riesgo no supera el beneficio. No hay evidencia
definitiva en aneurismas >10 mm gigantes.94 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Malformaciones Se recomienda administración de rt-PA en ACV severo, el beneficio de
arteriovenosas pronóstico neurológico supera el riesgo de sangrado.
Microhemorragias Se recomienda el uso de rt-PA en paciente con evidencia de 10 o menos
cerebrales micro hemorragias evidenciadas en MRI. Cuando existen más de 10, debe
haber evidencia de que el beneficio supera el riesgo elevado de sangrado.
Inhibidores de No hay evidencia a favor del uso de rt-PA junto con Tirofibán o Eptifibatide.
Glicoproteína IIb/IIIa
Neoplasia intracraneal No contraindica el uso de Alteplasa. Se considera mayor beneficio por
extra-axial pronóstico.
IAM en curso o reciente El uso de Alteplasa en pacientes con ACV e IAM concomitante puede ser
razonable, realizando manejo de reperfusión miocárdica después. En caso
de pacientes con IAM en los últimos 3 meses, puede ser razonable y
superar el riesgo.
Pericarditis Se recomienda trombolisis en ACV severo para mejorar pronóstico. No es
clara la evidencia en ACV leve o moderado.
Trombo intraventricular Se recomienda la administración de Alteplasa dado que mejora el
pronóstico en pacientes con trombo cardiaco concomitante.
Malignidad sistémica La evidencia no es contundente. Pacientes con malignidad y pronóstico de
vida razonable (>6 meses), pueden beneficiarse de Alteplasa si no cursan
con contraindicaciones como coagulopatías, cirugía reciente o historia de
sangrado mayor.
Embarazo Puede administrarse Alteplasa en casos de ACV moderado y severo. No se
ha establecido seguridad en postparto temprano (<14 días).Capítulo 5 95
Condiciones En pacientes con antecedente de retinopatía diabética hemorrágica u otra
oftalmológicas retinopatía hemorrágica, debe valorarse el riesgo de mayor pérdida visual
contra el beneficio y pronóstico neurológico.
Anemia falciforme No contraindica el uso de rt-PA.
Al momento de elegir la terapia trombolítica en un paciente que cursa con ACV dentro de
ventana terapéutica, sin contraindicaciones para la misma, se debe tener en cuenta que,
a pesar de tener bajo riesgo, los eventos adversos pueden presentarse. Por lo tanto, el
clínico tratante debe estar capacitado para el manejo oportuno de las complicaciones más
frecuentes asociadas a la trombolisis, a saber, la hemorragia intracraneal sintomática y el
angioedema.
Tabla 5-4: Manejo de la hemorragia intracraneal sintomática y el angioedema que
ocurren dentro de las primeras 24 horas de la administración IV de Alteplasa.
Manejo de hemorragia intracraneal sintomática
Sospechar si el paciente presenta hipertensión súbita, cefalea severa, náusea o vómito o empeoramiento
del estado neurológico. Suspender infusión de Alteplasa.
Hemograma completo, PT, PTT con INR, niveles de Fibrinógeno y hemoclasificación.
TC de cráneo simple de emergencia.
Crioprecipitados (con factor VIII), 10 UI en infusión en 10-30 min. Repetir si fibrinógeno < 150 mg/dL.96 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Ácido tranexámico 1000 mg IV infusión en 10 min Ó Ácido épsilon-aminocaproico 4-5 g IV en 1 hora,
luego 1 g cada hora hasta control de sangrado. Alternativas en caso de no disponibilidad de
Crioprecipitados o declinación por familiares o por el mismo paciente.
Manejo conjunto con neurocirugía y hematología.
Manejo de soporte, control de PAM, glucosa, temperatura, perfusión cerebral.
Manejo de angioedema orolingual
Mantener y manejar vía aérea.
Si se limita a labios y lengua, probablemente no requerirá IOT. Caso contrario a cuando compromete
laringe, paladar, orofaringe o piso de la boca.
Se prefiere intubación fibróptica por menos riesgo de trauma y sangrado.
Descontinuar la infusión de Alteplasa y suspender IECA.
Metilprednisolona 125 mg IV.
Difenhidramina 50 mg IV.
Ranitidina 50 mg IV o Famotidina 20 mg IV.
Si sigue incrementando, administrar epinefrina al 0.1%, 0.3 mL SC o 0.5 mL nebulizado.
Icatibant, antagonista selectivo del receptor B2 de bradiquininas, 30 mg SC en área abdominal, repetir
cada 6 horas hasta 3 dosis.
Inhibidor de C1 esterasa derivado de plasma a 20 UI/kg.Capítulo 5 97
Manejo de soporte.
Pese a la evidencia en favor del uso de Alteplasa, contra sus probables efectos
secundarios, múltiples estudios recomiendan evitar su uso en pacientes con
manifestaciones neurológicas no discapacitantes, con un NIHSS < 5, puesto que en estos
casos el beneficio no es significativo y se puede exponer a los pacientes a riesgos
probablemente innecesarios. Se debe tener en cuenta que el uso de HBPM 24 horas antes,
contraindica la terapia trombolítica, esto es de especial importancia para aquellos
pacientes con ACV intrahospitalario e incluye tanto anticoagulación como dosis de
tromboprofilaxis. Sin embargo, en pacientes previamente anticoagulados con Warfarina el
uso del Alteplasa es seguro en caso de tener un INR 1.7 o un TP < 15 s.
Siendo la Alteplasa el fibrinolítico más aceptado por su ventana terapéutica y disponibilidad
en los centros de atención, no es la única opción para el manejo del paciente con ACV. Si
no se dispone de Alteplasa, se puede utilizar Tenecteplasa a dosis de 0.25 mg/kg hasta
una dosis máxima de 25 mg. Recomendación Débil a Favor; Certeza en la Evidencia Baja
⊕⊕oo.
Ahora bien, en cuanto al manejo de soporte de un paciente con ACV, es imperativo discutir
la terapia antiagregante y anticoagulante. Ensayos clínicos han demostrado que existe
beneficio en la administración de ácido acetilsalicílico a dosis de 160 a 300 mg entre las
primeras 24 a 48 horas, sin un mayor riesgo significativo de sangrado. Aunque en múltiples
instituciones se prefiere esperar 24 horas para iniciar ASA en aquellos casos trombolizados
con Alteplasa. Por lo demás, no se prefiere Ticagrelor sobre Aspirina y los inhibidores de
la glicoproteína IIb/IIIa no tienen un claro beneficio establecido a la fecha, estando el
Abciximab contraindicado por posibles efectos adversos. Se aclara además que la
antiagregación no reemplaza la terapia trombolítica o endovascular si está indicada.98 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
El uso de anticoagulación plena con HBPM como terapia puente para mejorar el pronóstico
del paciente no está indicada, por el contrario puede aumentar el riesgo de sangrado. El
uso de profilaxis con HPBM postrombolisis está indicada 24 horas después en caso de que
el paciente se encuentre postrado o tenga riesgo de evento trombótico venoso
concomitante y no se cuente con terapias mecánicas intermitentes.
5.2 Diagnóstico por imágenes
La finalidad de la neuroimagen es optimizar la selección de pacientes para una
determinada terapia, ya sea para manejo trombolítico intravenoso y/o endovascular con
trombectomía mecánica. Partimos de la base de la importancia del tiempo, es aquí donde
el valor de la imagen depende directamente de la información obtenida y el tiempo
empleado.
1. Tomar el TC de cráneo simple dentro de los primeros 20 minutos de la activación
del código ACV.
2. La lectura del TC de cráneo simple debe estar disponible a más tardar 45 minutos.
3. Una vez establecido el compromiso isquémico se categoriza por medio del
ASPECTS, si el paciente tiene un puntaje de 6 o superior, se realizará
angiotomografía de cráneo y cuello. Esto debe realizarse durante la primera hora
de la admisión del paciente o de la identificación de los síntomas en el paciente
hospitalizado.
4. La lectura del angioTC de cráneo y cuello debe estar disponible 15 minutos
después de su realización.
5. Si se determina que el nivel de obstrucción es proximal se procederá realizar el
manejo endovascular.Capítulo 5 99
6. La terapia endovascular será realizada según la técnica SOLUMBRA, también se
acepta realizar la trombectomía mecánica con la técnica ADAPT.
Tomografía de cráneo simple y Angiotomografía de cerebro - cuello
A todo paciente con sospecha de ACV se le debe tomar un TC cerebral simple dentro de
los primeros 20 minutos de su llegada al Hospital, antes de iniciar cualquier terapia. El
resultado debe generarse en los primeros 45 minutos posterior a activación del código
ACV.
Si el paciente tiene menos de 24 horas de iniciados los síntomas de focalización
neurológica y presenta un ASPECTS de 6 o superior, se llevará a angiotomografía de
cerebro y cuello. El propósito de la angiotomografía es determinar el nivel de obstrucción,
ya sea proximal o distal, con el fin de establecer qué pacientes son candidatos a terapia
endovascular.
En el Hospital Universitario Nacional de Colombia se dispone de un tomógrafo TOSHIBA
de 80 filas de detectores, antes de que el paciente llegue, el equipo debe estar preparado
para cuando el paciente esté en la sala con el inyector preparado con 125 mL de contraste
yodado no iónico (300mg de medio yodado por mililitro) y 50 mL de SSN. Previo retiro de
elementos metálicos y firma del consentimiento informado explicando el procedimiento y
las posibles complicaciones de la administración del medio de contraste, se procede a
tomar la neuroimagen localizando la cabeza a 30º de flexión de manera simétrica (paralelo
a la línea canto - meatal) en el posicionador cefálico con el Gantry sin inclinación
Tabla 5-5: Las características básicas de un protocolo para la tomografía
de cráneo simple.100 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Parámetro Valor
Scout View Base de cráneo – vértex
FOV: 25 x 27 cm
Grosor de corte 2.5 mm
Plano de referencia Línea canto – meatal (20º) /Planum esfenoidale/Paladar duro (paralelo)
Kvp / mA 120 kVp/200 mA
Tiempo de rotación 0,75 s
El primer paso es adquirir la secuencia localizadora
(ver imagen a continuación).
Imagen 5-1: Scout view (localizador) para TC de cráneo
simple. Los planos paralelos empleados para la
realización de los cortes incluyen como referencia el
plano cantomeatal con inclinación de 20°, el planum
esfenoidal y el plano entre el paladar duro y el opistion.
Imagen producida en el Hospital Universitario Nacional
de Colombia. Tomógrafo multicorte de 80 filas de
detectores. Toshiba.
Realizada la adquisición de la imagen se evaluarán los siguientes aspectos:
- Descartar hemorragia o proceso simulador de ACV
- Determinar la presencia de compromiso isquémico de los diferentes territorios
vasculares, se debe emplear la escala ASPECTS de la Universidad de Alberta.Capítulo 5 101
Para esto se tendrán en cuenta dos cortes principalmente, uno a nivel de los
núcleos de la base donde se visualicen los tálamos y otro de localización superior
a nivel de los ventrículos laterales.
Esquema realizado por los autores del protocolo.
C: cabeza del núcleo caudado.
CI: capsula interna.
L: lentiforme.
I: insula.
M1: región cortical anterior de la ACM.
M2: región cortical lateral del ribete insular.
M3: región cortical posterior de la ACM.
M4: región cortical anterior de la ACM, 2 cm por encima de M1.
M5: región cortical lateral, 2 cm por encima de M2.
M6: región cortical posterior de la ACM, 2 cm por encima de M3.102 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
En pacientes elegibles para la administración de agentes trombolíticos, dado que el
beneficio de la terapia depende del tiempo, el tratamiento debe iniciarse tan rápido como
sea posible y no debe retrasarse por alguna imagen adicional.
La Angiotomografía de cerebro y cuello se realizará con la administración de medio de
contraste yodado no iónico (300 mg/mL), el protocolo incluye la realización de una
secuencia localizadora que comprende el cayado aórtico hasta el vértex.
Tabla 5-6: Las características básicas de un protocolo para la tomografía
de cráneo simple.
Parámetro Valor
FOV 24 cm, que incluya: Cayado de la aorta hasta el vértex del
cráneo.
Grosor de corte 0.625 mm
Pitch 1:1
Kilovoltaje – Miliamperaje 120 kVp – Automático 200-400 mAs
Tiempo de rotación 0,4 s
Volumen de contraste yodado no 60 mL, seguido de bolo de 30 ml de Solución salina normal
iónico (300 mL de medio yodado (SSN).
por mL)
Bolus tracking en aorta ascendente cuando se alcance 70 UH
Velocidad de inyección
4 mL/sCapítulo 5 103
Reconstrucciones -Reconstrucciones en los planos coronal, axial y sagital.
-Reconstrucción de máxima intensidad de señal (MIP) 10 x 3
mm.
-Reconstrucciones 3-D por medio de la técnica de sombreado
de volumen de superficie (en inglés Shaded Surface Display
Volumen Rendering –SSVRT-) que facilita la detección de
variantes anatómicas, determinar el sitio de oclusión en las
arterias mayores y sus ramas, y estudiar las colaterales.
Protocolo de angio TC cerebral de única fase. Imagen modificada de (61)
Secuencia localizadora para AngioTCMD cerebral. Se incluye desde el
cayado aórtico hasta el vértex. Tomógrafo multicorte de 80 filas de
detectores. Toshiba.
Se podría realizar, adicionalmente, perfusión cerebral para evaluar la discordancia entre el
volumen cerebral total y el volumen cerebral funcional, con el fin de determinar los
pacientes candidatos a terapia endovascular según el porcentaje de circulación colateral.
Además de medir el CBV (Volumen total de sangre en volumen cerebral determinado
mL/100gr) y el CBF (Volumen de sangre perfundiendo un volumen de tejido cerebral por
unidad de tiempo mL/100gr/ min), se debe medir el TTP ( índice de tiempo entre el basal y
el pico de realce), y el TTM (tiempo promedio de tránsito de la sangre en un volumen
cerebral determinado en segundos), los cuales se esperan encontrar elevados.
En pacientes sin nefropatía conocida se podrá realizar la angiotomografía de vasos
cerebrales y cervicales, si cumplen con otros criterios para la trombectomía mecánica, sin
toma previa de creatinina en suero. Múltiples estudios han analizado el riesgo de nefropatía104 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
inducida por medio de contraste en personas sin antecedentes renales, encontrando que
este es relativamente bajo. El tomar creatinina en suero puede retrasar la trombectomía
mecánica.
Pacientes con oclusión proximal y más de 6 horas del inicio de síntomas
Cuando se determina oclusión proximal, pero el paciente tiene más de 6 horas de evolución
de los síntomas y menos de 24 horas, se realizará igualmente TAC simple de cráneo y
angioTAC inmediato si el ASPECTS es mayor a 6, se complementará con el protocolo ACV
de resonancia magnética o TC de perfusión para definir si es candidato a trombectomía
mecánica.
El protocolo de ACV de RM incluirá imágenes en difusión (DWI) para detectar cambios
isquémicos tempranos, FLAIR y secuencias de eco gradiente, para detectar hemorragia
intracraneal. El DWI es la secuencia recomendada en la selección de pacientes para
trombectomía en ventana tardía. Podrá practicarse como estudio alternativo examen de
perfusión por TC que también permite evaluar el área de penumbra rescatable.
Se aplicarán los criterios propuestos por los estudios DAWN y DEFUSE 3 para los
pacientes candidatos a trombectomía mecánica, teniendo en cuenta que si llega a realizar
resonancia magnética, se evaluará en el DWI un volumen estimado de infarto de 70 mL o
menor, lo cual es requisito para poder realizar el manejo endovascular .
Consideraciones especiales - ACV del despertar
En los pacientes que tienen un ACV del despertar, en quienes se desconoce el tiempo de
evolución de los síntomas, se realizará el protocolo por resonancia magnética para
determinar aquellos que se beneficiarán de la administración del trombolítico intravenoso
o manejo endovascular.Capítulo 5 105
Se evaluará en búsqueda de lesiones DWI positivas y FLAIR negativas. Considerando
menor a 4,5 horas aquellos con DWI positivas y un FLAIR negativo; estos obteniendo el
potencial beneficio de la trombolisis IV.
Tabla 5 -7: Protocolo en resonancia magnética para ACV.
NC: Número de cortes. DIR: Dirección de la adquisición (A/P: Anteroposterior. D/I: Derecha-izquierda. FOV: Campo de visión.
GRO: Grosor de corte en milímetros. TR: Tiempo de repetición. TE: Tiempo de eco. AVG: Número de promedios. FLIP:
Ángulo de flipaje. SAT: Saturación/Supresión grasa. FAT: Supresión grasa. TI: Tiempo de inversión en milisegundos. TM:
Tamaño de matriz. RES%: Resolución en porcentaje. BW: Ancho de banda.
5.3 Manejo endovascular
En el Hospital Universitario Nacional de Colombia se realiza terapia endovascular a
aquellos pacientes con compromiso arterial proximal indistintamente si se logró administrar
trombolítico endovenoso (45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54). Se realizará la
trombectomía mecánica con la técnica SOLUMBRA como primera elección, también se
acepta el uso de la técnica ADAPT.
Es de anotar que la presencia de factores de riesgo para el uso de rt-PA no contraindica
el manejo endovascular mediante técnica con aspiración (ADAPT), uso de Retriever para
captura y extracción mecánica del trombo o técnica mixta (SOLUMBRA). Técnicas sin uso
de rt-PA, se realizarán como único manejo en todo paciente posterior a la ventana de 4.5
horas. Previo a esto, podrá o no usarse rt-PA sin perjuicio de la práctica de trombectomía
mecánica. La evidencia indica que hay poco rendimiento del uso de solo rt-PA en106 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
oclusiones proximales que son las que tienen peor pronóstico, por lo que en esta situación
siempre deberá practicarse trombectomía mecánica.
En oclusiones de vasos distales en pacientes que llegan en ventana terapéutica para
manejo de trombolisis endovenosa el único manejo a realizar es el uso de rt-PA, sin
embargo se podrá practicar estudio angiográfico para determinar eventual causa probable
de embolismo por enfermedad carotídea aterosclerótica o disección. Según la
actualización de las guías AHA/ASA para el año 2019, debe ser prioritario el enfoque del
paciente para ser dirigido a la terapia endovascular.
La evidencia favorece el uso de los Stents Retrievers, recientemente se ha visto que la
técnica ADAPT, brinda también eficiencia y seguridad en el manejo de esta patología, esta
técnica ha sido ampliamente aceptada mediante la evidencia, como en el caso del ensayo
clínico aleatorizado ASTER (Aspiration vs. Stent Retriever for Successful
Revascularization), el cual comparó la técnica en 8 centros de ACV en 381 pacientes con
asignación aleatoria entre aspiración vs. stent retriever (65). Este ensayo clínico demostró
que la técnica ADAPT presenta una revascularización exitosa en el 85% de los pacientes
vs. el 83% de los pacientes tratados con stent Retriever, sin diferencias estadísticamente
significativas (P= 0.53).
Después de la punción femoral, se introduce un catéter guía grande (Penumbra Neuron
088 Max), hasta el bulbo carotídeo. Posteriormente se avanza un catéter de aspiración,
elegido de acuerdo con la anatomía del paciente y el sitio de oclusión vascular (Penumbra
JET7 que, ha mostrado tener significativa mayor flexibilidad y diámetro interno mayor sin
aumento significativo en el diámetro externo en relación con catéteres previos. Se
dispondrá también en caso de trombos distales a M2 y M3 de catéter de aspiración MAX
3), colocándolo proximalmente al trombo, generalmente con técnica triaxial utilizando un
microcatéter (Velocity, Penumbra Inc.) y una micro guía (Synchro, Striker Neurovascular),
el cual luego se retira para comenzar la aspiración con la bomba de aspiración Penumbra.
En el protocolo de atención al paciente con ACV, inicialmente las imágenes diagnósticas y
la condición clínica del paciente deben ser evaluadas por el equipo de ACV y el equipo deCapítulo 5 107
terapia endovascular para definir cuáles pacientes se beneficiarán de la terapia
endovascular.
Posteriormente el paciente y familiar si está disponible deben ser informados
adecuadamente del procedimiento con sus beneficios y probables complicaciones. Una
vez firmado el consentimiento informado, el paciente debe ser trasladado a la sala de
angiografía para la adecuada preparación en decúbito supino. La valoración de sedación
y/o anestesia general debe ser realizada por el especialista en anestesiología.
Con todos los requerimientos previos, el médico neurointervencionista procederá a evaluar
qué acceso vascular es el ideal para el abordaje del paciente, el cual, generalmente es la
arteria femoral. Este acceso se puede realizar mediante reparos anatómicos con la técnica
de Seldinger o bajo visión ecográfica.
Todos los pacientes serán atendidos con las medidas de precaución para la contingencia
de COVID-19 con lavado de manos clínico por 60 segundos (según protocolo de OMS)
previo al inicio de la atención, uso de tapabocas N95 por parte del examinador. Estas
medidas serán realizadas hasta que lo determine la reglamentación del ministerio.
Posteriormente la utilización de los equipos de protección personal (EPP) serán aplicados
como lo determina el departamento de epidemiología del hospital.
El grado de recanalización y reperfusión será valorado con la escala TICI modificada por
sus siglas en inglés (Thrombolysis in Cerebral Ischemia), con la siguiente clasificación (66):
● Grado 0: sin perfusión
● Grado 1: reperfusión anterógrada más allá de la oclusión inicial, pero llenado de la
rama distal limitado con reperfusión distal escasa o lenta
● Grado 2a: reperfusión anterógrada de menos de la mitad (< 50%) de la arteria
ocluida
● Grado 2b: reperfusión anterógrada de más de la mitad (> 50%) del territorio
isquémico de la arteria previamente ocluida108 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
● Grado 3: reperfusión anterógrada completa del territorio isquémico de la arteria
previamente ocluida, con ausencia de oclusión visualizada en todas las ramas
distales
El objetivo final es la reperfusión del vaso con flujo anterógrado clasificado TICI 2b o 3, que
se logra con esta técnica en más del 80%.
Dentro de las complicaciones establecidas existen la lesión vascular, la fragmentación del
trombo con embolización distal y oclusión de territorios vasculares previamente libres, los
cuales se pueden presentar del 12 al 24% de los casos. Así mismo, se puede presentar
re-estenosis del stent cuando se ha implantado permanentemente, donde se recomienda
el uso de anticoagulación con esquemas más agresivos con dosis de carga de inhibidor
del factor IIB/IIIA.
Consideraciones especiales - Estudios clínicos que avalan la trombectomía
mecánica y la ventana ampliada para manejo endovascular del ACV isquémico.
Acorde a las recomendaciones de guías de la AHA y Canadienses, así como los datos
derivados de estudios MR CLEAN, DAWN y DEFUSE recomendamos tener en cuenta
como factores fundamentales el tiempo del evento, el NIHSS inicial y los hallazgos en las
neuroimágenes, para convocar al equipo de intervencionismo y la potencial realización de
terapia intravascular.
En las primeras 6 horas: Se sugiere realizar la selección de pacientes basados en los
criterios usados en el ensayo clínico MR CLEAN (7):
● Diagnóstico clínico de ACV agudo.
● Un valor de NIHSS mayor o igual a 6.
● En valores de NIHSS menores a 6, con un déficit neurológico
incapacitante (afasia ó hemianopsia.)
● En TC simple, un puntaje de ASPECTS mayor o igual a 6.
● TC o RM que descarten hemorragia aguda.Capítulo 5 109
● Obstrucción intracraneana de la carótida interna en su segmento
intracraneal distal, ó de M1 ó segmento M2 de la arteria cerebral media.
Segmentos A1 ó A2. Demostrados ya sea por angioTC, angioRM ó
angiografía por sustracción digital.
● Edad mayor a 18 años.
Es de aclarar que la guías de la AHA/ASA recomiendan que en pacientes sin un déficit
residual previo (mRS menor o igual a 1) podrían ser llevados a trombectomía. Además,
dejan la puerta abierta a pacientes con NIHSS <6 y ASPECTS < 6 a discreción del clínico.
Entre 6 y 24 horas: En este tipo de pacientes, será importante valorar la última vez que fue
visto en su estado neurológico basal y la disponibilidad de imágenes avanzadas, ya que
su selección estará basada en los criterios de inclusión de los estudios DAWN (9) y
DEFUSE III (8).
Para criterios DEFUSE III (entre 6-16 horas):
● NIHSS ≥6.
● Discapacidad leve, mRS ≤2
● Obstrucción cervical o intracraneal de ACI; obstrucción de ACM M1
(angioTC; angioRM).
● Un desacople específico en imágenes de perfusión por TC o RM,
definidos como
o Volumen del infarto < 70 ml
o Relación entre el infarto y el volumen completo de la zona
hipoperfundida >1.8.
o Volumen recuperable (Volumen hipoperfundida – área infartada)
> 15 ml.
o Edad entre los 18 y los 90 años.
Para criterios DAWN (hasta 24 h):
● Trombolisis IV fallida o contraindicada.110 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
● NIHSS mayor o igual a 10.
● Sin discapacidad previa (mRS menor o igual a 1)
● Infarto menor al territorio de irrigación de la ACM (TC/RM DWI)
● Oclusión intracraneal de ACI o ACM M1
● Discrepancia clínico-radiológica acorde a la edad:
o Edad ≥ 80 años: NIHSS ≥10 y un volumen del infarto <21 mL
o Edad <80 años: NIHSS 10 - 19 y un volumen del infarto <31 mL
● Edad <80 años: NIHSS ≥20 y un volumen del infarto <51 mL
SEDACIÓN Y ANESTESIA
Se dejará a consideración del equipo de anestesiología el tipo de sedación o anestesia
general que requiera el paciente, según su condición clínica.
No se practicará ningún tipo de procedimiento sin el apoyo anestesiológico adecuado.
CONSENTIMIENTO INFORMADO.
6. Explicar las razones de la realización del procedimiento.
7. Explicar las alternativas al procedimiento.
8. Explicar los riesgos del procedimiento.
9. Firma de consentimiento informado.
EQUIPO
Se dispondrá como aparece claramente descrito en la descripción de actividades de los
insumos indicados para cada procedimiento, incluyendo medios de contraste, agujas,
sistemas introductores, guías, balones. De igual manera se dispone en la sala de los
elementos terapéuticos e insumos necesarios para el manejo inmediato de las
complicaciones que se puedan presentar.Capítulo 5 111
1. Tomógrafo multidetector de 80 canales.
2. Resonador 1.5 Tesla.
3. Angiógrafo y sala de angiografía
4. Utensilios para lavado quirúrgico y ropas.
5. Administración de analgesia local.
6. Instrumentos cortopunzantes (agujas, catéteres y microcatéteres).
7. Instrumentos Tubulares (guías, microguías)
8. Registro de intervención y morbilidad que permita entre otros generar indicadores.
CÓDIGOS CUPS
Procedimiento Código
Diagnóstico
Tomografía computada de cráneo simple 879111
Tomografía computada de vasos (cabeza y cuello) 879901
Resonancia magnética de cerebro1 883101
Resonancia magnética con perfusión* 883904
Terapéutico
Ecografía Doppler como guía en colocación de catéteres 882840
Arteriografía vertebral bilateral selectiva con carótidas
panangiografía 874133
Trombectomía de vasos intracraneales por vía endovascular 380105
1. Protocolo abreviado con DWI y ADC, FLAIR y SWI.
* Dependiendo de hallazgos en protocolo abreviado de RM112 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de ColombiaCapítulo 5 113
6. Conclusiones
Tratar de conseguir recomendaciones claras y precisas en el contexto de la Enfermedad
Cerebrovascular ha sido de gran complejidad para los grupos encargados de desarrollar
guías de manejo, por la gran cantidad de estudios en la literatura no es posible encontrar
grupos con condiciones de partida similares. Más aún el control del sesgo por el
cegamiento ante determinada intervención (para el clínico y el paciente) en condiciones
tan críticas se vuelve una tarea retadora, disminuyendo así la calidad de los Metanálisis y
Revisiones sistemáticas disponibles. También es importante recalcar que, aunque no es
completamente novedosa, la Terapia Endovascular solo recientemente encuentra
resultados que logran reflejar una asociación estadística benéfica para cierto grupo de
pacientes y con seguridad para su realización. Es este tipo de intervención, la que amplía
la ventana terapéutica, potencialmente librando de complicaciones hemorrágicas y
contribuyendo a mejores desenlaces funcionales en nuestros pacientes.
Dentro de nuestra búsqueda destacamos trabajos pioneros como el de Badhiwala y cols.
(2015), el cual brinda evidencia de la eficacia de la Terapia endovascular con los clásicos
desenlaces de independencia funcional (mRS 0-2 a los 90 días) sin embargo, no demostró
diferencias en la tasa de eventos hemorrágicos intracraneales, ni en la mortalidad 90 días
posteriores respecto al tratamiento médico estándar. En el 2016 casi un año después,
Rodrigues y cols., con un trabajo muy escrutado, basado en los principales ECA hasta la
fecha y con una moderada-alta calidad de su evidencia; demuestran que la Terapia
Endovascular comparada con el tratamiento médico estándar, con una ventana de hasta114 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
8 horas puede ser igual de efectiva que las clásicas 6 horas en lo que a desenlaces de
independencia funcional a 90 días (mRS 0-2) respecta. Tampoco logrando diferencias
significativas en la tasa de mortalidad a 3 meses ni en episodios de sangrado intracraneal.
Vemos que antes de los estudios de ventana extendida (DAWN y DEFUSE), la evidencia
sobre la T.E es de buena calidad y genera soluciones más allá de la trombolisis IV; esta
que, por su naturaleza farmacológica, requiere para su administración ser relativamente
estricta en su selección, estrechando la franja de potenciales beneficiarios de esta terapia.
Respecto a las terapias de reperfusión en la vasculatura de fosa posterior debemos
comentar que especialmente para el intervencionista, requiere un profundo conocimiento
tanto de la anatomía (cid:1)normal(cid:2) como de las frecuentes variantes anatómicas. Tampoco
se pueden realizar extrapolaciones (de la circulación anterior) acerca de los mecanismos
encargados de modular localmente su hemodinamia, ya que distan de forma considerable
en su naturaleza. No resulta difícil intuir cuales son los factores asociados a este
heterogéneo comportamiento de la hemodinamia cerebral; encontrando en la literatura
mención especial los (cid:1)estrechamientos(cid:2) que sufre el S.N.C en su punto más crítico, el
Tallo cerebral, sitio donde ocurren los más elementales relevos sensitivo/motores y que
contiene los núcleos obligatoriamente responsables de las funciones cardiovasculares y
respiratorias indispensables para la vida. Adicionalmente y casi como el recordatorio de
una (cid:1)deuda(cid:2) evolutiva adquirida de nuestra especie; se hipotetiza que ciertas
características desventajosas de la regulación hemodinámica en la fosa posterior podrían
estar en relación con los cambios (cid:1)más recientes(cid:2) padecidos por parte de la estructura
ósea más caudal (hueso occipital y base del cráneo) en el contexto de un sistema vascular
que debe re-adaptarse a unas nuevas condiciones anatómicas y posturales; irónicamente
indispensables para nuestros primeros ancestros bípedos.
Es de esperar entonces que la evidencia disponible sea limitada; especialmente al intentar
comparar los desenlaces funcionales de eventos cerebrovasculares anteriores yCapítulo 5 115
posteriores, así como definir el tipo de técnicas y dispositivos recomendados (ADAPT vs.
S. Retriever).
Vuelve más compleja su evaluación el hecho de que la FDA y la AHA recomendaron solo
el uso de S. Retriever para la terapia endovascular. Sin embargo, estas recomendaciones
derivan de la escasez de rigurosos ensayos clínicos en el campo endovascular y casi que
nula evidencia comparando directamente los métodos disponibles. Hasta el 2018 solo
contábamos con el ECA homónimo del grupo ASTER, en el que, aunque se comparan de
forma directa ambos dispositivos, su desenlace primario era puramente angiográfico;
siendo desfavorable para ADAPT, pero sin encontrar diferencias en elementos de la
evaluación clínica. Con estos resultados la AHA (cid:1)cruzada de brazos(cid:2) solo pudo
recomendar la terapia endovascular con S. Retrievers, sin embargo, por los datos de
seguridad y eficacia derivados del ASTER se vuelve éticamente posible el diseño del
primer ECA que compara las dos técnicas pero teniendo la evaluación clínica/funcional
como desenlace primario. Este fue el COMPASS (67), cuyos resultados estuvieron
disponibles solo hasta el 2019. Este ECA alcanzó significancia estadística con un diseño
de (cid:1)no inferioridad(cid:2) respecto a la funcionalidad a 90 días (mRS 0-2), considerando de
forma cuidadosa y prudente, una tendencia a la equivalencia en la balanza para los dos
tipos de técnicas. Este panorama motiva el diseño de una gran revisión
sistemática/metanálisis de ECAs, filtrando a pacientes con obstrucciones vasculares
posteriores manejadas con alguno de los dos métodos disponibles. Se incluyeron 17
estudios con un total de 163 pacientes y evaluaron desenlaces de efectividad clínico-
angiográficos (mortalidad, TICI, mRS) y seguridad (ICH); con resultados favorables para la
T.E en general pero sin encontrar diferencias estadísticas en la funcionalidad entre ambos
líneas de tratamiento, curiosamente inclinando la balanza para ADAPT respecto a
desenlaces angiográficos pero sin lograr una equivalencia en la evaluación clínica. Esta
revisión además de rescatar el mecanismo ADAPT, insinúa podría ser de elección en
obstrucciones proximales en fosa posterior y sugiere un potencial orden temporal ADAPT
→ S. Retrievers en caso de ser fallido el primer método.116 Recomendaciones para el diagnóstico y manejo del ACV isquémico agudo en el
Hospital Universitario Nacional de Colombia
Sin duda, es la ventana extendida hasta 24 horas, la protagonista reciente en el campo de
la terapia endovascular y nace de la mano con el desarrollo tecnológico de las
Neuroimágenes y la posibilidad de una evaluación objetiva del fenómeno isquémico con
Perfusión por TC y Difusión en RM. Para el 2019 entonces Snelling B. y cols. realizan una
RS de los dos ECA precursores de la llamada ventana extendida (DAWN/DEFUSE-III),
corroborando la hipótesis del beneficio de una ventana entre 6 horas y 24 horas; siempre
respetando los criterios de selección (clínicos e imagenológicos) descritos en cada uno de
los ensayos, los cuales son explorados y descritos de forma precisa y detallada en las
recomendaciones de este trabajo.
En el 2019 con los trabajos de Pan, X., y cols. y Liu M. surge controversia respecto a la
terapia trombolítica previa trombectomía y tras una exhaustiva revisión nos muestran el
potencial beneficio de este orden (trombolisis → trombectomía), pero sin llegar a ser una
camisa de fuerza y más bien acorde a la disponibilidad del recurso humano y tecnológico
de cada institución.
Es de anotar que todos los ensayos mencionados hasta el momento puedan generar
inseguridad en algunos clínicos, por los desenlaces de seguridad hallados (y así ocurrió),
sin embargo recalcamos que el contexto para su uso es complejo, riesgoso y con
potenciales malos pronósticos por la naturaleza de lo que enfrentamos. Entonces
invitamos a que cada uno de nosotros tome decisiones racionales, individualizadas y sobre
todo consentidas para cada caso en particular, siempre contrastando con los mejores datos
que la evidencia actual nos brinda, la cual hemos plasmado con esfuerzo y cariño en este
trabajo, esperando su aceptación y adherencia.Capítulo 5 117118 Título de la tesis o trabajo de investigación
A. Anexo: Calificación AGREE II y
herramienta ROBIS
Calificación AGREE II para las Guías de Práctica Clínica, se adjunta documento en formato
Excel.
Herramienta ROBIS para la evaluación del riesgo de sesgo de las revisiones sistemáticas
que fueron analizadas en texto completo, se adjuntan documentos en formato Word.119
B. Anexo: Evaluación de la calidad
de la evidencia – GRADE
Evaluación de la calidad de las recomendaciones mediante la metodología GRADE, se
adjuntan documentos en formato Word y PDF.Bibliografía
1. Ministerio de Salud y Protección Social C, IETS, Universidad Nacional de Colombia.
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agudo de ataque cerebrovascular isquémico, en población mayor de 18 años.
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4. Powers, W. J., Rabinstein, A. A., Ackerson, T., Adeoye, O. M., Bambakidis, N. C.,
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https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30297 |
Zúñiga Pavia, Sergio | Figueroa Bohórquez, David Mauricio | 2021-01-25 | Introduction: Papillary thyroid cancer is the most common endocrine tumor worldwide. It is necessary to know in our population the risk factors that increase the likelihood of disease relapse after treatment, and to estimate the efficacy of other treatment strategies, such as TSH suppression. Materials and methods: Ambispective cohort study, which included patients undergoing surgery for well-differentiated thyroid cancer and subsequently followed for a period of 3 and a half years. Bivariate analyzes were performed between the different study variables and the outcome of relapse, then a multivariate linear regression model was performed. Results: 816 patients with differentiated thyroid cancer were included. 85.7% of the patients were women, papillary histology was found in 98.8% of the cases. In 62.25% of
patients, some type of lymph node involvement was confirmed. It was demonstrated in the multivariate logistic regression analysis that the isthmic location of the tumor, the lymphatic invasion, the extrathyroid extension and the presence of lymph node involvement in the initial surgery are related to a higher probability of relapse. On the other hand, it was not found that TSH suppression increases recurrence either in general, or differentiating by subgroups of risk of relapse. Discussion: We were able to identify the main risk factors in our population, which are related to disease relapse. On the other hand, these results increase the evidence that support that the TSH suppression does not impact in the relapse of the disease. | Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides: supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad | Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía General | Facultad de Medicina | Factores pronósticos y supervivencia en
pacientes con cáncer de tiroides: Supresión
de tirotropina y recaída de la enfermedad
David Mauricio Figueroa Bohórquez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía General
Bogotá, Colombia
2021Factores pronósticos y supervivencia
en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de
la enfermedad
David Mauricio Figueroa Bohórquez
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Cirugía General
Director (a):
Dr Sergio Zúñiga Pavia
Especialista en cirugía de cabeza y cuello
Línea de Investigación en Cirugía de cabeza y cuello
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía General
Bogotá, Colombia
2021A mi familia, Linda y amigos.
A todos los sueños que se cumplieron, y los que
no, que me dan la fortuna de estar en este lugar.Agradecimientos
A la universidad Nacional de Colombia y a su Hospital Universitario Nacional de Colombia,
escenarios de aprendizaje y experiencias.
A los integrantes de la línea de investigación en cirugía de cabeza y cuello, en cabeza del
Dr Sergio Zúñiga y la Dra Pilar Pinillos. Sin su apoyo, este y otros proyectos grupales, no
serían posibles.VI Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
Resumen
Introducción El cáncer papilar de tiroides es el tumor endocrino más frecuente a nivel
mundial. Es necesario conocer en nuestro medio los factores de riesgo que aumentan la
probabilidad de recaída de la enfermedad, y estimar la eficacia de otras medidas
actualmente utilizadas, como la supresión de la TSH. Materiales y métodos: Estudio de
cohorte ambispectivo, que incluyó pacientes llevados a cirugía por cáncer de tiroides bien
diferenciado y seguidos posteriormente durante un periodo de 3 años y medio. Se
realizaron análisis bivariados entre las diferentes variables estudiadas y el desenlace de
recaída, posteriormente se realizó un modelo de regresión lineal multivariado.
Resultados: Se incluyeron 816 pacientes con cáncer diferenciado de tiroides. El 85,7%
de los pacientes fueron mujeres, documentándose la histología papilar en el 98,8% de los
casos. En el 62,25% de pacientes se confirmó algún tipo de compromiso ganglionar. En el
análisis de regresión logística multivariado se demostró que la localización ístmica del
tumor, la invasión linfática, la extensión extratiroidea y la presencia de compromiso
ganglionar en la cirugía inicial, están relacionados con mayor probabilidad de recaída. Por
otro lado, no se encontró relación entre el estatus de supresión de la TSH y el riesgo de
recaída. Discusión: Se lograron identificar a los principales factores de riesgo en nuestra
población, que se relacionan con recaída de la enfermedad. Por otro lado, aumenta la
evidencia que soporta que la supresión de TSH no impacta en riesgo de recaída.
Palabras clave: cáncer papilar tiroideo; metástasis linfática; tiroidectomía; disección del
cuello.Resumen y Abstract VII
Abstract
Introduction: Papillary thyroid cancer is the most common endocrine tumor worldwide. It is
necessary to know in our population the risk factors that increase the likelihood of disease
relapse after treatment, and to estimate the efficacy of other treatment strategies, such as
TSH suppression. Materials and methods: Ambispective cohort study, which included
patients undergoing surgery for well-differentiated thyroid cancer and subsequently followed
for a period of 3 and a half years. Bivariate analyzes were performed between the different
study variables and the outcome of relapse, then a multivariate linear regression model was
performed. Results: 816 patients with differentiated thyroid cancer were included. 85.7% of
the patients were women, papillary histology was found in 98.8% of the cases. In 62.25% of
patients, some type of lymph node involvement was confirmed. It was demonstrated in the
multivariate logistic regression analysis that the isthmic location of the tumor, the lymphatic
invasion, the extrathyroid extension and the presence of lymph node involvement in the
initial surgery are related to a higher probability of relapse. On the other hand, it was not
found that TSH suppression increases recurrence either in general, or differentiating by
subgroups of risk of relapse. Discussion: We were able to identify the main risk factors in
our population, which are related to disease relapse. On the other hand, these results
increase the evidence that support that the TSH suppression does not impact in the relapse
of the disease
Keywords: Lymphatic Metastasis, Thyroidectomy, Neck Dissection, Thyroid Cancer,
Papillary.VIII Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
Contenido
Pág.
Resumen VI
Abstract VII
Lista de tablas y de figuras X
Lista de Símbolos y abreviaturas XI
Introducción 1
1. Marco teórico 2
1.1 Generalidades del cáncer de tiroides 2
1.2. Tratamiento 3
1.2.1 Tratamiento inicial 3
1.2.2. Vaciamiento ganglionar 5
1. 3 Seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides 5
1.3.1 Clasificación de riesgo de recaída 5
1.3.2 Tiroglobulina sérica como predictor de recaída tumoral 6
1.3.3 Supresión de hormona estimulante de tiroides como parte de manejo posterior a la
cirugía 7
2. Justificación 11
3. Objetivos 12
3.1 General 12
3.2 Específicos 12
4. Métodos 13
4.1 Tipo de estudio 13
4.2 Población 13
4.2.1. Criterios de inclusión 13
4.2.2. Criterios de exclusión 13Contenido IX
4.3 Hipótesis de investigación 13
4.4. Procedimientos y recolección de información 14
4.5. Análisis de información 15
5 Consideraciones éticas 16
6. Logística del estudio 17
6.1 Investigadores 17
6.2 Cronograma 18
6.3 Recursos 19
5. Resultados 20
6. Discusión 27
7. Conclusiones y recomendaciones 30
8. Bibliografía 31X Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
Lista de figuras y tablas
Pág.
Figura 1………………………………………………………………………………….. …………4
Figura 2………………………………………………………………………………………..........4
Tabla 1……………………………………………………………………………………………..23
Tabla 2……………………………………………………………………………………………..25
Tabla 3………….………………………………………………………………………………….26Símbolos y abreviaturas IX
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatur
Término
a
DTC Cáncer diferenciado de tiroides
TSH Hormona estimulante de tiroides
ATA American Thyroid Association
ETE Extensión extratiroidea
T4L Tetrayodotironina libre
Hospital Universitario Nacional de
HUN
ColombiaIntroducción 1
Introducción
El cáncer papilar de tiroides es el tumor endocrino más frecuente a nivel mundial,
su diagnóstico ha venido en aumento en los últimos años, representando el 2% de
todos los tipos de cáncer diagnosticados anualmente (1-2). En Colombia ocupa el
sexto lugar en incidencia y es el quinto tumor más frecuente en las mujeres. (1-3).
El tratamiento principal del cáncer de tiroides es la cirugía, generalmente
tiroidectomía total, con o sin disección ganglionar central. De acuerdo con la
clasificación posoperatoria de riesgo de recaída, se ofrece adyuvancia con yodo
131, así como dosis altas de levotiroxina buscando supresión de la hormona
estimulante de tiroides (TSH), argumentando que el cáncer diferenciado de
tiroides (DTC), expresa el receptor de TSH en la membrana celular y responde a
la estimulación de la TSH aumentando la expresión de proteínas específicas de la
tiroides, como la tiroglobulina y el simportador de yoduro de sodio, que aumentan
las tasas de crecimiento celular. De acuerdo con lo anterior, la supresión de TSH
busca disminuir la recurrencia tumoral (4-5).
Los factores de riesgo para recaída más importantes que han sido descritos en la
literatura son: variantes histológicas de mal pronóstico, el tamaño tumoral (>4 cm),
extensión extratiroidea, ganglios linfáticos positivos para compromiso
tumoral, extensión extraganglionar, sexo masculino y edad mayor a 45 años (5-
6). De acuerdo a los criterios anteriores, la guía de manejo de la American
Thyroid Association (ATA), en el año 2015, estratifica a los pacientes en bajo,
mediano y alto riesgo de recaída (4). A pesar de múltiples esfuerzos, las
recurrencias se presentan en el 20% de los casos, siendo entre 75% y 80% loco-
regionales (7).2 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
1. Marco teórico
1.1 Generalidades del cáncer de tiroides
El abordaje del paciente con cáncer de tiroides comienza con el estudio de un nódulo
tiroideo, que se define como una lesión en la glándula tiroidea, radiológicamente distinta al
parénquima tiroideo normal, sea o no, clínicamente identificable (8). Estos nódulos,
corresponden más frecuentemente a patologías benignas, confirmándose cáncer entre el 4
y 15% de los casos, siendo esta una patología en aumento en las últimas 3 décadas,
posiblemente por mejora en técnicas diagnósticas, especialmente en estadios tempranos
(8-10).
Se han identificado ciertos escenarios en los que el diagnóstico de un nódulo tiroideo, tiene
mayor probabilidad de corresponder a un proceso maligno (10, 11):
● Menores de 30 años
● Pacientes con antecedente de irradiación del cuello
● Pacientes con historia familiar de cáncer medular de tiroides
En Colombia, la incidencia calculada de cáncer de tiroides para mujeres en 2008 fue de 7,9
por cada 100.000 y para hombres fue de 0,8 por cada 100.000, según un estudio del
Instituto Nacional de Cancerología (12).
Los clínicos y cirujanos que se enfrentan a esta patología, están en el constante reto de
realizar un diagnóstico oportuno, brindar un manejo adecuado, disminuyendo tasas de
recaídas y complicaciones, así como de evitar tratamientos excesivos innecesarios (8).Marco teórico 3
1.2. TRATAMIENTO
1.2.1 Tratamiento inicial
Múltiples guías se han propuesto con el objetivo de unificar criterios y definir algoritmos de
manejo. Se mencionarán a continuación las propuestas de manejo de las guías de ATA
2015, NCCN 2018 y guías británicas 2016 de cáncer de tiroides, según los hallazgos en
citología, ecografía y su tamaño (4, 13,14):
● Bethesda I: Las 3 guías concuerdan que cuando el resultado de citología no es
diagnóstica, debería repetirse la muestra. Si persiste indeterminada, debe correlacionarse
con los hallazgos ecográficos, los cuales, si son sospechosos de malignidad se considerará
lobectomía diagnóstica (4, 13, 14).
● Bethesda II: Las 3 guías concuerdan en que no requieren manejo quirúrgico
rutinario. Las guías ATA recomiendan seguimiento ecográfico cada 2 a 3 años.
● Bethesda III- IV: Las guías británicas sugieren hemitiroidectomía diagnóstica o
tiroidectomía si las lesiones son mayores de 4 cm. Guías ATA sugieren en los casos de
Bethesda 3, correlacionar con hallazgos ecográficos y se definirá la necesidad de nueva
BAF. En caso de no repetir la citología y en Bethesda 4 ATA y NCCN recomiendan estudio
molecular en caso de estar disponible. Si indica lesión benigna se recomienda seguimiento.
Si el reporte sugiere malignidad o no se realiza estudio molecular, se recomienda
hemitiroidectomía de diagnóstico o tiroidectomía total, si la lesión es mayor de 4 cm. En las
lesiones entre 1 y 4 cm, en caso de confirmar malignidad, hay gran debate en si requiere
completar la tiroidectomía, en aquellos casos de bajo riesgo.
● Bethesda V y VI: Las 3 guías concuerdan en que los tumores mayores de 4cm, con
compromiso extratiroideo o con metástasis, deben ser llevados a tiroidectomía total con o
sin vaciamiento ganglionar. En cuanto< a los nódulos de entre 1 y 4 cm hay gran debate
entre si debe realizarse tiroidectomía total o lobectomía, la cual se considera aceptable en
pacientes con lesiones de bajo riesgo.
Después de llevar al paciente a un procedimiento quirúrgico, se debe analizar y evaluar los
resultados patológicos de la pieza quirúrgica, ya que esta nos definirá el riesgo de
recurrencia de la enfermedad.4 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
Todos los pacientes deben tener una clasificación anatomopatológica y clínica, con miras
a definir cuáles son los pacientes de alto o bajo riesgo para definir manejo, pronóstico y
seguimiento. Fig 1 y 2 (13).
Fig 1 Tomado de: Mitchell A, Gandhi A, Scott-Coombes D, Perros P. Management of thyroid
cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol.
2016;130(2):150–60.
Fig 2 Tomado de: Mitchell A, Gandhi A, Scott-Coombes D, Perros P. Management of thyroid
cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines. J Laryngol Otol.
2016;130(2):150–60.Marco teórico 5
1.2.2. Vaciamiento ganglionar
Metástasis ganglionares, están presentes en la mayoría de pacientes con carcinoma papilar
y una menor proporción de pacientes con carcinoma folicular de tiroides, sin embargo, estos
hallazgos se consideran de poca relevancia en pacientes de bajo riesgo (15-16). La guía
ATA 2015, recomienda vaciamiento del nivel VI, en pacientes con compromiso clínico. El
vaciamiento profiláctico es recomendado en pacientes sin compromiso ganglionar clínico,
con tumores T3 y T4 o con compromiso clínico de cadenas ganglionares laterales. Los
pacientes sin compromiso ganglionar clínico, con tumores T1 y T2 no se benefician de
vaciamiento ganglionar profiláctico (4).
1. 3 Seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides
La finalidad del seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides está enfocada en la
detección oportuna de la recaída tumoral, que se presenta hasta en el 20% de los casos,
siendo entre 75% y 80% loco-regionales, a pesar del uso de estrategias como la ablación
con yodo y la supresión de tirotropina (7). El seguimiento para diagnóstico de recaída puede
hacerse de manera clínica y paraclínica, con medición de tiroglobulina y el uso de imágenes
diagnósticas, siendo especialmente útil la ecografía.
Los factores de riesgo para recaída más importantes que han sido descritos en la literatura
son: variantes histológicas de mal pronóstico, el tamaño tumoral (>4 cm), extensión tumoral
extratiroidea, ganglios linfáticos positivos para compromiso tumoral, extensión
extraganglionar, sexo masculino y edad mayor a 45 años (5-6). De acuerdo a los hallazgos
en la patología quirúrgica, se puede estimar el riesgo de recaída (6).
1.3. 1Clasificación de riesgo de recaída según ATA 2009 (17):
Bajo riesgo:
● Cáncer papilar de tiroides con los todos los siguientes
o Sin metástasis locales ni a distancia
o Resección tumoral completa
o Sin invasión loco regional6 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
o Histología no agresiva (Se consideran agresivas las histologías: células altas,
Variante con forma de clavo (Hobnail), carcinoma de células columnares
o Si se administra yodo terapia, que no hayan focos ávidos de yodo en el scan
o Sin invasión vascular
o N0 o < 5 N1 con micrometástasis (<0,2cm)
● Cáncer papilar con variante folicular encapsulado, totalmente intratiroideo.
● Cáncer folicular bien diferenciado, completamente intratiroideo con o sin invasión
capsular, sin o con mínima invasión vascular (<4 focos).
● Microcarcinoma papilar intratiroideo, unifocal o multifocal incluyendo aquellos con
mutación en BRAF.
Riesgo Intermedio:
● Pacientes en quien se confirma compromiso extratiroideo metastásico microscópico
en tejido vecino
● Metástasis ganglionares N1, o más de 5 N1 menores de 3 cm.
● Enfermedad extratiroidea ávida por yodo radioactivo fuera del lecho tiroideo
● Invasión vascular o histología tumoral agresiva.
● Microcarcinoma papilar multifocal con ETE y BRAF mutado
Alto riesgo:
● Pacientes con extensión extratiroidea evidente
● Invasión ganglionar > 3cm
● Resección tumoral incompleta
● Cáncer folicular con invasión vascular extensa (>4 focos)
● Metástasis distante
● Niveles posoperatorios de tiroglobulina (TG) inapropiados.
1.3. 2 Tiroglobulina sérica como predictor de recaída tumoral
La tiroglobulina es una glucoproteína de 660 kD sintetizada por el retículo endoplásmico
rugoso y se glucosila en el aparato de Golgi de las células foliculares en donde se produce
la yodación y, posteriormente, la organificación y el acoplamiento de las iodotironinas para
la síntesis de hormonas tiroideas (18). La medición en el contexto clínico de pacientes enMarco teórico 7
posoperatorio de tiroidectomía y yodoterapia, es útil como marcador de recidiva tumoral
(20). Más recientemente se ha planteado la posibilidad de funcionar como marcador de
recidiva en pacientes que no son llevados a yodoterapia. El Dr Nascimento (19) , en un
estudio retrospectivo que siguió a 86 pacientes que fueron llevados a tiroidectomía sin RAI,
encontró que el 96% de sus pacientes tenían niveles de TG < 2 ng/ml, no tenían signos de
recidiva tumoral, ampliando el uso de esta herramienta diagnóstica.
Más recientemente, el Dr Park (21) siguió durante 6,9 años a 208 pacientes que fueron
llevados a lobectomía por cáncer de tiroides de bajo riesgo, y se les midió TG, encontrando
una elevación anual de TG de cerca del 10%, así como la relación TG/TSH sin mostrar
diferencia significativa entre pacientes con y sin recurrencia de la enfermedad.
1.3.3 Supresión de hormona estimulante de tiroides como parte de
manejo posterior a la cirugía
La supresión de TSH en pacientes con cáncer de tiroides, es uno de los paradigmas
aceptados mundialmente, basado en la teoría de que las células tumorales de tiroides,
responden al estímulo de la TSH por un receptor de membrana específico, aumentando la
expresión de proteínas y el crecimiento celular. La supresión de la TSH mediante dosis
suprafisiológicas de T4L, se acepta mundialmente como una medida para disminuir el
riesgo de recurrencia (4, 13, 20).
A continuación, se revisará la evidencia, con la que la ATA realizó sus recomendaciones de
supresión de TSH:
● El Dr Dissl y colaboradores (22), desarrollaron un estudio en Alemania, de carácter
retrospectivo, que incluyó a 157 pacientes con cáncer de tiroides de alto riesgo, que tuvieron
al menos 3 mediciones de TSH. Todos los pacientes fueron levados a RAI y posteriormente
se administraba T4L hasta niveles de supresión. Los pacientes fueron seguidos en
promedio 8 años, encontrando que la sobrevida específica era mejor en pacientes con TSH
<0,1mU/l en comparación con aquellos con niveles mayores (p <0,001), sin embargo, este
estudio por su carácter retrospectivo no cuenta con una población homogénea, limitando
su comparación en especial entre subtipos histológicos, presencia de metástasis,
adherencia al tratamiento, tratamientos adicionales a la yodoterapia, comorbilidades y edad.8 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
● El Dr Pujol y colaboradores (23) analizaron de manera retrospectiva 121 pacientes
con cáncer de tiroides intervenidos entre 1970 y 1993 en el departamento de endocrinología
de la universidad de Montpellier. De estos pacientes, 15 fueron llevados a tiroidectomía
subtotal y el resto fueron manejados con tiroidectomía total. Estos pacientes fueron
seguidos anualmente con medición de TSH y búsqueda activa de recaída tumoral.
Dieciocho pacientes se consideraron constantemente suprimidos por niveles de TSH
menores de 0,05 mU/L y 30 con niveles < 0,1 mU/L. Estos grupos se encontraron con mayor
sobrevida libre de enfermedad comparado con aquellos con niveles de TSH superiores
(p<0,01), que persistió en el estudio multivariado. Este estudio presenta limitaciones
principalmente por el número de pacientes y la falta de clasificación entre grupos de riesgo
de recaída para hacer una adecuada diferenciación, sin embargo realizan un análisis
multivariado que identifica con p=0,02, a la no supresión de TSH como un factor
independiente de menor sobrevida libre de enfermedad. Adicionalmente postulan la edad
mayor a 45 años como un factor de riesgo independiente de mayor recaída tumoral.
● El Dr Cooper y colaboradores (24), realizaron un estudio de la base de datos
“National thyroid Cancer Treatmen Cooperative Study Registry”, tomando información de
pacientes atendidos en 14 centros de Estados Unidos, incluyendo finalmente 617 pacientes
con cáncer papilar y 66 pacientes con cáncer folicular de tiroides. Se hizo seguimiento en
promedio de 3,6 años con medición anual de TSH, con un promedio bajo del total de
mediciones (2,6 por paciente). Los pacientes de mayor edad, estadios tumorales avanzados
y con cirugías más agresivas, tuvieron en promedio mayor supresión de TSH. En el estudio
multivariado, incluyendo edad, estadio tumoral y uso de yodoterapia, no se encontró
relación entre el nivel de TSH y la recaída tumoral. Cuando se estudiaron únicamente los
pacientes de alto riesgo de recaída tumoral se encontró mayor incidencia en aquellos con
TSH mayores, sin embargo cuando el análisis tuvo en cuenta el uso de yodoterapia, esta
relación tuvo una P=0,09, interpretada como significativa por los autores. No hubo diferencia
estadísticamente significativa en la progresión de la enfermedad de pacientes con alto
riesgo de recaída y mayor supresión de TSH. Este artículo no muestra las características
de los pacientes que recayeron en comparación con los que no recayeron, lo que limita
realmente su adecuada comparación.
● El Dr Jonklaas y colaboradores (9), realizaron un estudio retrospectivo de la base
de datos del “National thyroid cancr treatment cooperative study group”, registrando 2936
pacientes entre 1987 y 2001 de los cuales 2204 se consideraron libres de enfermedad trasMarco teórico 9
la primera intervención quirúrgica. Se comparan 2 grupos de pacientes, el primero, con
aquellos con terapia de supresión hormonal de TSH y que tuvieron un adecuado registro
de TSH (TSHT), y el segundo, en aquellos sin supresión de TSH o sin un adecuado
seguimiento (grupo residual). Se registraron en promedio 3,9 TSH por paciente. De los
pacientes del grupo residual, eran más frecuentemente menores de 20 y mayores de 45
años, tenían menor probabilidad de haber recibido yodoterapia y tenían más pacientes en
estadio IV, es decir, pacientes con mayor riesgo de recaída, lo que se considera puede
sesgar su hallazgo de menor sobrevida global en estos pacientes en el análisis univariado,
pero no reproducido en los análisis multivariados. Se encontró que la TSHT impactó en
mejor sobrevida específica de enfermedad en pacientes de alto riesgo, sin embargo no se
pudo encontrar relación entre sobrevida libre de enfermedad y nivel de TSH. Los autores
admiten que la duración es relativamente corta y la cantidad de mediciones de TSH es
poca. Este es un estudio con alto riesgo de sesgo y con fuertes limitaciones para comparar
ambos grupos.
● El Dr Griff y colaboradores (25), realizaron un meta-análisis basándose en 10
estudios clínicos, donde 880 pacientes se encontraban en terapia de supresión hormonal,
encontrando una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) con el grupo sin
supresión de TSH, en cuanto a mayor incidencia de desenlaces adversos, como mortalidad
y recurrencia. Concluyen que esta terapia representa un beneficio “cuestionable” o
“probable”, dada la asociación descrita, sin embargo, los autores recalcan en la regular
calidad de los estudios descritos, dado por su sentido retrospectivo y la falta de
homogenización de sus grupos
La terapia de supresión de TSH, implica altas dosis de T4l, llevando al paciente a un
hipertiroidismo subclínico, que de manera sostenida, se ha asociado a complicaciones a
largo plazo, principalmente con mayor mortalidad por causa cardiovascular, arritmias,
osteoporosis y fracturas patológicas, sin embargo esto no ha logrado ser reproducido en
todos los estudios (26-27), probablemente, dado que esta serie de efectos adversos se
observa en algunas personas más susceptibles y no en todos los expuestos a la terapia
(28).
Recientemente se han publicado estudios que contradicen los resultados anteriormente
expuestos y ponen en duda la utilidad de la supresión de la TSH:
● El Dr Sugitani y colaboradores (29), realizaron en Japón un estudio prospectivo
aleatorizado de no inferioridad, incluyendo un total de 441 pacientes aleatorizados en dos
grupos, uno de ellos con supresión de TSH y otro sin supresión, con niveles de TSH en10 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
rango de normalidad. Los grupos se consideran similares, dado que previamente los
pacientes habían sido clasificados como de bajo o alto riesgo de recaída. Las conductas
quirúrgicas fueron estandarizadas, aunque incluyeron conductas no usuales en nuestro
medio, como la disección ganglionar central profiláctica en pacientes llevados a
hemitiroidectomía. Los pacientes no fueron llevados a yodo terapia. El seguimiento fue en
promedio de 6,9 años. Doce pacientes presentaron tirotoxicosis, 5 angina o fibrilación
auricular y 6 osteoporosis progresiva. Este estudio, que es el primero en ser prospectivo y
aleatorizado, no encontró diferencia en sobrevida libre de enfermedad ni en mortalidad
entre los dos grupos, analizados de manera global, ni diferenciando entre aquellos de bajo
y alto riesgo.
● El Dr Klubo-Gwiezdzinska y colaboradores (30), realizaron un estudio de cohorte
retrospectivo, con las bases de datos de “Thyroid Cancer Care Collaborative”, “National
Institutes of Health”, “Medstar” y “Mayo Clinic”. Se incluyeron los pacientes con cáncer de
tiroides con riesgo alto e intermedio de recaída, que fueron llevados a tiroidectomía total y
posteriormente a yodo terapia entre 1979 y 2015, con seguimiento hasta abril del 2017. Se
incluyeron finalmente 867 pacientes, con un promedio de mediciones de TSH de 11. Se
clasificaron las mediciones de TSH en 3 grupos, según el grado de supresión. Tras el
seguimiento se encontró que el grado de supresión no estuvo asociado con mejor sobrevida
libre de progresión, ni sobrevida global. Aquellos pacientes que sobrevivieron 3 años con
supresión de TSH, tuvieron menor sobrevida global que aquellos con TSH fuera de rango
de supresión. Las variables que se relacionaron con menor sobrevida libre de progresión,
fueron la edad, metástasis ganglionares y a distancia, y variante histológica.
Estos dos artículos con buena calidad metodológica, uno prospectivo y otro retrospectivo,
obligan a la realización de un estudio prospectivo, aleatorizado, con una adecuada muestra
y seguimiento, en nuestro medio, para definir la utilidad de someter a los pacientes
operados por cáncer de tiroides a altas dosis de T4L.Justificación 11
2. Justificación
El cáncer de tiroides es la patología más frecuente manejada desde el servicio de cabeza
y cuello, con un incremento mundial en la presentación del mismo, ocupando en Colombia
el sexto lugar de casos nuevos por cáncer al año. Constituye una patología de interés de
salud pública dado su alta frecuencia de presentación y su connotación oncológica.
Se considera por lo tanto de relevancia epidemiológica por su incidencia y carga de
enfermedad a nivel mundial y local, y además, constituye actualmente la patología central,
con nuevos dilemas y retos médicos a diario para el cirujano de cabeza y cuello. Es
importante conocer y analizar las características poblacionales y los factores asociados que
generen cambios en el pronóstico general y oncológico en términos de indicadores de
sobrevida, recaída, estancia, costos y morbimortalidad de los pacientes que se atienden en
el Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN), dado el alto volumen de presentación
de la patología en este centro. Este proyecto es de gran importancia para el Departamento
de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y para su
Hospital Universitario, y pretende convertirse en la cohorte prospectiva oncológica de
tiroides más grande del país.12 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
3. Objetivos
3.1
General
• Determinar los factores pronósticos asociados a la supervivencia libre de
enfermedad de los pacientes tratados y seguidos en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia por patología maligna de la glándula tiroides
• Determinar la asociación entre la supresión de tirotropina y la supervivencia libre de
enfermedad.
• Sentar las bases de un estudio que permita determinar el impacto en términos de
supervivencia global, entre pacientes operados y seguidos por cáncer papilar de
tiroides en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
3.2 Específicos
• Describir las características clínicas y sociodemográficas de la cohorte de pacientes
que son llevados a manejo quirúrgico y seguimiento de patología tiroidea maligna
(datos sociodemográficos, comorbilidades asociadas, frecuencia de recurrencias de
enfermedad, caracterización y tratamiento de las recurrencias).
• Identificar los factores clínicos y sociodemográficos asociados a la supervivencia
libre de enfermedad de los pacientes con carcinoma papilar en los primeros años
de seguimiento
• Identificar los factores clínicos asociados a la presentación de las complicaciones
más frecuentes y de relevancia clínica y en la literatura actual de los pacientes de la
cohorte manejados quirúrgicamente por patología maligna tiroidea.Métodos 13
4. Métodos
4.1 Tipo de estudio
Estudio de cohorte ambispectivo, que incluyó pacientes llevados a cirugía por patología
maligna tiroidea en un Hospital universitario de 4° nivel de complejidad en la ciudad de
Bogotá, en el servicio de cirugía de cabeza y cuello
4.2 Población
Todos los pacientes con x patología tiroidea maligna llevados a manejo quirúrgico
(tiroidectomía parcial o total, con o sin vaciamiento linfático central profiláctico) y seguidos
posteriormente en el Hospital Universitario Nacional de Colombia entre enero de 2017 y
julio del año 2020.
4.2.1. Criterios de inclusión
Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años de edad, intervenidos por patología
tiroidea por primera vez en nuestra institución, con diagnóstico de cáncer diferenciado de
tiroides y con registros de seguimiento postoperatorios
4.2.2. Criterios de exclusión
Se excluyeron quienes desde el ingreso hubiesen debutado con metástasis a distancia, a
aquellos con cáncer mal diferenciado de tiroides, quienes no accedieron a firmar el
consentimiento informado en la fase prospectiva de la recolección de datos, que inició en
febrero del 2020, así como los pacientes sin registro de seguimiento clínico en el último
año.
4.3 Hipótesis de investigación14 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
Para dar cumplimento al principal objetivo general del estudio, que es determinar la
asociación entre la supresión de tirotropina y sobrevida libre de enfermedad y sobrevida
global, entre pacientes operados y seguidos por cáncer papilar de tiroides en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia. Se proponen la siguiente hipótesis de trabajo:
Hipótesis Nula: La supresión tiroidea se asocia con la supervivencia libre de progresión y
supervivencia global en los pacientes con cáncer papilar de tiroides.
Hipótesis Alterna: La supresión tiroidea no se asocia con la supervivencia libre de
progresión y supervivencia global en los pacientes con cáncer papilar de tiroides.
4.4. Procedimientos y recolección de información
Se recolectó la información en una base de datos en la herramienta Redcap, a través de un
instrumento donde se incluyeron las diferentes variables según el momento de la atención
al paciente, desde la consulta prequirúrgica, procedimiento quirúrgico, reporte de patología
y controles posoperatorios, reportes de recaída y su tratamiento respectivo. Los controles
posoperatorios se estandarizaron de la siguiente manera en caso de no haber sospechas
de recaída: Control posoperatorio en los primeros 15 días del procedimiento quirúrgico,
control al mes 1, 3, 6, 9, 12, 18, 24, 30, 36, 42, 48, 54 y 60. Se realizó un análisis descriptivo
con medidas de frecuencia de las características de la población, estas características
incluyeron variables sociodemográficas, clínicas y desenlaces. Para el análisis del estado
de supresión de TSH de los pacientes durante el seguimiento posoperatorio de acuerdo a
su respectivo grupo de riesgo, se utilizó el TSH score, recomendado por otros autores (8),
el cual le asigna un valor de la siguiente manera: 1 punto a cada nivel de TSH que sea
menor o igual a 0.1µU/mL; 2 puntos si es mayor de 0.1µU/mL y menor o igual a 0.5µU/mL;
3 puntos si es mayor de 0.5µU/mL pero menor o igual a 2µU/mL; 4 puntos si es mayor de
2µU/mL. Posteriormente se promediaron los valores de TSH score de cada paciente. Se
considera a un paciente con supresión de TSH, si el promedio de TSH score es menor de
2 para pacientes con alto riesgo de recaída, menor de 3 para pacientes de riesgo
intermedio, y menor de 4 para pacientes con riesgo bajo de recaída.Métodos 15
4.5. Análisis de información
Se realizaron análisis bivariados entre las diferentes variables estudiadas y el
desenlace de recaída, posteriormente se realizó un modelo de regresión lineal
multivariado que incluyera todas las variables que fueran significativas en el
análisis bivariado o que tuvieran relevancia clínica. Se utilizaron intervalos de
confianza del 95% y todos los análisis fueron realizados con Stata 15.0 (StataCorp
LP, College Station, TX), donde los datos fueron organizados en tablas de
distribución de frecuencia, se realizaron medidas de tendencia central y medidas
de dispersión.16 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
5. Consideraciones éticas
Este estudio cumple con las normas para la investigación en seres humanos, el protocolo
y sus enmiendas fueron aprobadas por el Comité de Ética de investigación de la
institución.
Adoptando la normatividad colombiana para la investigación en seres humanos,
resolución 8430 de 1993, en la cual se clasifican los estudios de investigación según las
categorías de riesgo citadas en el artículo 11 de dicha resolución, este estudio se clasifica
como: Sin riesgo.
La confidencialidad y seguridad de la información fue garantizada usando herramienta de
RedCap y no se compartió información relacionada con la identificación de los pacientes
en la preparación de este artículo.Logística del estudio 17
6. Logística del estudio
6.1 Investigadores
Sergio Fabián Zúñiga Pavia: Médico. Especialista en Cirugía General. Especialista en
Cirugía Oncológica. Especialista en Cirugía de Cabeza y Cuello. Hospital Universitario
Nacional de Colombia. Profesor Asociado del Departamento de Cirugía. Facultad de
Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
David Mauricio Figueroa Bohórquez. Médico. Residente de IV año de especialidad en
Cirugía general. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Pilar Pinillos: Médico. Especialista en cirugía general Universidad Nacional de Colombia
Dra Milena Ruiz. Médico Universidad Pontificia Javeriana. Especialista en epidemiología
Fundación universitaria Juan N Corpas.18 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
6.2 Cronograma
2019 2020
Actividades
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1
Preparación de protocolo
Sometimiento a Comité de Ética
Diseño de instrumento de
recolección de datos
Prueba piloto de instrumento
Recolección de información
2020 2021
Actividades
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2
Recolección de información
Análisis estadístico (Informe parcial para
trabajo final de especialidad)
Documento final de análisis parcial.
Presentación del documento.Recursos 19
6.3 Recursos
FUENTE
Descripción TOTAL
UNAL (especie) PROPIA
Recurso humano total $ 51.840.000 $ 40.320.000 $ 11.520.000
Software y equipos $ 4.000.000 $ 4.000.000
Papelería en general $ 200.000 $ 200.000
Publicaciones $ 9.000.000 $ 9.000.000
Total $ 65.040.000 $ 44.320.000 $ 20.720.00020 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
7. Resultados
Durante los 3.5 años de recolección de datos, se operaron en total 1513 pacientes
por patología tiroidea, de los cuales 556 fueron patologías benignas y
957 malignas. Del total de pacientes con patología maligna, 816 tenían DTC y
cumplían criterios de inclusión, siendo ésta la población a estudio. Ver Tabla 1.
Se registraron seguimientos clínicos postoperatorios que oscilan entre los 6 y los
36 meses, con un promedio de 10,01 meses. El 34,2% de los pacientes han tenido
seguimientos mayores a un año.
Se analizaron 700 mujeres y 116 hombres. El 98,8% de los pacientes tuvieron
histología papilar, siendo la variante clásica la más frecuente en el 74,7% de los
casos, seguido por la variante folicular del carcinoma papilar de tiroides
representando el 23,7%. El tipo de cirugía más frecuentemente realizada fue la
tiroidectomía total con vaciamiento central en el 69,5%, seguido del vaciamiento
radical modificado unilateral en el 10,5% y vaciamiento bilateral de cuello en
el 3,8%. Al 10% de los pacientes se les realizó hemitiroidectomía de manera
inicial, por citologías Bethesda III o IV, o sospecha de microcarcinoma papilar, deResultados 21
los cuales el 35,4% fueron llevados posteriormente a tiroidectomía residual con
vaciamiento central de cuello.
El 72,6% de los tumores intervenidos fueron T1 ([T1a: 42,28%; IC: 38.8 - 45.7;
T1b: 30.39%; IC: 27.2;33.6]), seguido por tumores T2 (17,28%; IC: 14.7- 20.0).Se
documentaron tumores T3 en 49 pacientes [T3a: 33 (4.04%; IC: 2.8; 5.6); T3b: 16
(1.96%; IC: 1.1; 3.2)] y T4 en 33 pacientes T4 [T4a: 31 (3.80%; 2.6; 5.4); T4b: 2
(0.25%; IC: 0.04; 0.9)]
En 508 de los 816 pacientes con patología maligna (62,25%), se documentó
algún tipo de compromiso ganglionar.
De acuerdo al reporte de patología, según las guías ATA 2015, de los 816
pacientes, el 42,4% (IC: 38.9 - 45.8) se consideraron con bajo riesgo de recaída,
50,7% ( IC:47.2 - 54.2) con riesgo intermedio, y 6,9% (IC: 5.2 - 8.8) con alto riesgo
de recaída. Se ha documentado recaída en 60 pacientes (7,35%), siendo
diagnosticado el 63,3% de estos casos, durante el primer año de seguimiento. Del
total de pacientes que presentó recaída, el 20% se consideraban en el grupo
de bajo riesgo, el 60% con riesgo intermedio y el 20% restante con alto riesgo de
recaída.
De los pacientes con recaída tumoral, el 43,3% se encontraban bajo supresión de
TSH para su grupo de riesgo, según el promedio de su TSH score, mientras que el
51,7%, no se encontraban bajo supresión tiroidea. Para el grupo de pacientes en
quienes no se documentó recaída, el 36% se encontraban bajo supresión tiroidea,
mientras que el 44%, no. Ciento cuarenta y cuatro pacientes, no alcanzaron a
tener el primer registro de TSH en el seguimiento. El promedio de mediciones de
TSH fue de 2,5 por paciente, con rangos entre 1 y 7 mediciones. Ver tabla 2.
Si bien, rutinariamente se remite a valoración por medicina nuclear a los pacientes
de riesgo intermedio y alto, solo el 61,1% y el 58,3% respectivamente, recibieron
terapia con yodo 131.22 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
En el estudio de regresión logística bivariado, se encontró con significancia
estadística, que la variante papilar de célula alta (OR= 3.34 (IC: 1.65 -6.74);
p=0,005), tumores multifocales (OR= 2.61 (IC: 1.56 - 4.36); p=0,0001), bilaterales
(OR=2.40 (IC:1.47 -3.90); p=0,0003) o ístmicos (OR= 3.06 (IC:1.89 - 4.95);
p<0,0001), la invasión linfática (OR= 3.94 (IC: 2.40 - 6.45); p<0,0001), el margen
de sección comprometido por tumor ( OR=2.41 (IC: 1.48 - 3.42); P<0,003), la
extensión extratiroidea (OR= 3.36 (IC: 1.86 - 6.07); p=0,001) y el compromiso
ganglionar (OR= 4.99 (IC: 2.30 - 10.84); p<0,0001), son factores que se relacionan
con mayor riesgo de recaída tumoral en el cáncer diferenciado de tiroides. Por otro
lado, ni la edad, el sexo, ni la supresión de TSH, analizada de manera global, y por
subgrupos de riesgo de recaída, se relacionaron con este desenlace. (Ver Tabla
3). No se ha documentado mortalidad asociada a esta patología en lo que va de
seguimiento, en los pacientes incluidos en el presente estudio.Resultados 23
Tabla 1. Características clinicopatológicas de pacientes llevados a cirugía por patología tiroidea
Número (%) de pacientes
Parámetro
(n=816)
Edad
< 55 años 610 (74.75%; IC: 71.5; 77.6)
> 55 años 206 (25.24%; IC: 22.3; 28.4)
Sexo
Femenino 700 (85.78%; IC: 83.1; 88.0)
Masculino 116 (14.22; IC: 11.9; 16.8)
Comorbilidades
Índice de Charlson
0 448 (54.90%; IC: 51.4; 58.3)
1- 3 86 (8.23%; IC:8.5; 12.9)
Mayor a 3 1 (0.12% )
Otras 245 (30.02%; IC: 26.9; 33.3)
Tipo de cirugía
Hemitiroidectomía 82 (10,04%; IC: 8.1;12.3)
Tiroidectomía total 50 (6,13%; IC: 4.6; 8.0)
Tiroidectomía total + Vaciamiento central 567 (69,49%; IC: 66.1; 72.6)
Tiroidectomía total + Vaciamiento central + Vaciamiento radical modificado unilateral 86 (10,53%; IC: 8.5; 12.9)
Tiroidectomía total + Vaciamiento central + Vaciamiento radical modificado bilateral 31(3,80; IC: 2.6;5.4)
Procedimientos adicionales* 19 (2,32%; IC: 1.4; 3.6)
Hallazgos patológicos
Tumor primario (T)
T1a 345 (42.28%; IC: 38.8; 45.7)
T1b 248 (30.39%; IC: 27.2;33.6)
T2 141 (17.28%; IC: 14.7; 20.0)
T3a 33 (4.04%; IC: 2.8; 5.6)
T3b 16 (1.96%; IC: 1.1; 3.2)
T4a 31 (3.80%; 2.6; 5.4)
T4b 2 (0.25%; IC: 0.04; 0.9)24 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
Ganglios linfáticos positivos
Si 450 (60.57%; IC: 51.6;58.5)
No 366 (44.85%; IC: 41.4;48.3)
Extension extranodal
SI 95 (21.25%; IC: 9.5;14.0)
No 355 (38.75%; IC: 0.40;0.46)
TNM estadio
Estadio I 722 (88.48%, IC: 86.0 - 90.5)
Estadio II 81 (9.92%, IC: 8.0 - 12.2)
Estadio III 12 (1.47%, IC: 0.79- 2.6)
Estadio IV 1 (0.12%, IC: 0.006-0.79)
Histología del tumor
Papilar 806 (98.77%; IC: 97.6; 99.3)
Folicular 4 (0.49%; IC: 0.15; 1.3)
Células de Hürthle 6 (0.74%; IC: 0.2;1.6 )
Focalidad del tumor
Multifocal 339 (41,54%; IC: 38.1;45.0)
Unifocal 477 (58,46%; IC: 54.9;61.8)
Localización del tumor
Unilateral 569 (:69.7%; IC:66.4; 72.8 )
Bilateral 197 (24,14%; IC: 21.2; 27.2)
Istmo 163 (19,98%; IC: 17.3;22.9)
Lóbulo piramidal 2 (0,25%; IC: 0.04; 0.98)
Invasión linfática
Presente 225 (27.57%; IC: 24.5;30.8)
No identificada 591 (72.43%; IC: 69.1;75.4)
Invasión perineural
Presente 22 (2.70%; IC: 1.7;4.1)
No identificada 793 (97.18%; IC;95.7;98.1) )
No se puede determinar 1 (0.12%, IC: 0.006 - 0.79)
Extensión extratiroidea
SI 51 (6.25%;IC:4.7;8.1)
No 765 (93.75%; IC:91.8;95.2)
Clasificación del riesgo de recaída
Alto 56 (6.86%; IC:5.2;8.8)
Bajo 346 (42.40%; IC:38.9;45.8)
Intermedio 414 (50.74%; IC:47.2;54.2)Resultados 2526 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
Tabla 3. Análisis bivariado y multivariado de factores de riesgo relacionados con recaída tumoral
temprana en cáncer de tiroides.
Análisis bivariado Análisis multivariado
Factor estudiado
OR IC 95% p OR IC 95% p
Edad 01.08 0.62 -1.87 0.783
Mujer
Sexo 1.66 0.93 -2.98 0.086
Hombre
Célula alta 3.34 1.65 -6.74 0.005 2.34 0.76 - 7.20 0.136
Clásico 1.91 0.95 - 3.81 0.058
Variante
Folicular 0.57 0.28 - 1.15 0.11
Folicular infiltrante 0.91 0.40 - 2.07 0.839
Multifocalidad 2.61 1.56 - 4.36 0.0001 1.19 0.48 - 2.95 0,693
Derecho 0.59 0.33 -1.05 0.070
Izquierdo 0.70 0.40 - 1.23 0.216
Lateralidad
Bilateral 2.40 1.47 -3.90 0,0003 2.65 0.51 - 13.73 0,244
Ístmico 3,06 1.89 - 4.95 0.0000 2.40 1.18 - 4.87 0,015
Compromiso de Margen de sección 2.41 1.48 - 3.42 0,0003 1.51 0.82 - 2.76 0.17
Invasión linfática 3.94 2.40 - 6.45 0.0000 2.21 1.15 - 4.21 0,016
Extensión extratiroidea 3.36 1.86 - 6.07 0.001 2.40 1.01 - 5.71 0,046
Ganglios positivos 4.99 2.30 - 10.84 0.0000 2.63 1.04 - 6.64 0,040
Supresión tiroidea 1.17 0.71 - 1.91 0.524Discusión 27
7. Discusión
Según nuestro protocolo institucional, los pacientes con cáncer bien diferenciado,
son manejados mediante tiroidectomía total y vaciamiento central sistemático, lo
cual es debatido actualmente, pero los resultados de diversos metaanálisis
demuestran que la recurrencia estimada en pacientes manejados con este
abordaje quirúrgico es del 2,02% Vs 3,92% en aquellos manejados únicamente
con tiroidectomía total, sin que se presenten diferencias estadísticamente
significativas en el seguimiento a largo plazo en cuanto a complicaciones
postoperatorias (31-32).
Además de la resección quirúrgica del tumor, se emplea la supresión de tirotropina
en el seguimiento postoperatorio, mediante dosis suprafisiológicas de levotiroxina,
con el objetivo de inhibir el crecimiento de enfermedad tumoral. Sin embargo, esta
no es una terapia inocua, dado que podría potencialmente inducir osteoporosis y
daños cardiovasculares, así como mayor riesgo de mortalidad, especialmente en
personas de edad avanzada, debido a un estado de hipertiroidismo subclínico
sostenido. Por otro lado, la recurrencia o desarrollo de metástasis bajo supresión,
podrían indicar que la enfermedad no siempre responde a esta terapia (33-34).
La recomendación de la ATA 2015 es mantener los niveles de TSH menor a 2.0
µU/mL dependiendo de la estratificación de riesgo de recaída, establecido de la
siguiente manera: en pacientes de bajo riesgo se recomienda mantener la TSH
entre > 0.5 y < 2 µU/mL; en pacientes de riesgo intermedio entre > 0.1 y < 0.5
µU/mL; y en pacientes de alto riesgo mantener la TSH < 0.1 µU/mL (4).28 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
Múltiples autores han encontrado desenlaces favorables con la terapia de
supresión de TSH, como lo son mayor sobrevida global y sobrevida libre de
enfermedad, sin embargo, la mayoría de estos estudios presentan limitaciones
dado sus diseños retrospectivos, que no comparan por grupos de riesgo y
variabilidad en mediciones de TSH (4,22, 25). Por otro lado, recientemente han
surgido otros estudios que controvierten el paradigma de la supresión de la TSH
en el manejo postoperatorio del cáncer de tiroides (29-30).
En la población del presente estudio, se encontró, tanto en el grupo que no ha
recaído, como en el que sí, que la mayoría de los pacientes no se encuentran bajo
supresión de tirotropina (44% y 51,7% respectivamente), siendo mayor la
población que no se encuentra en rango de supresión, aquella clasificada según
las guías ATA 2015 (4) como en el grupo de alto riesgo. Lo anterior se podría
explicar en parte, porque para este subgrupo, se requieren niveles de TSH
menores a 0.1 µU/mL, lo que es un poco más exigente desde el punto de vista
farmacológico. Dado que el hipertiroidismo subclínico prolongado altera el perfíl
bioquímico, potencialmente generando retraso en el tratamiento, se ha comenzado
a considerar que gracias al progreso de las técnicas diagnósticas, podría ser
factible, en aras de buscar una vejez sana para nuestros pacientes, evaluar cada
caso de manera individual y definir niveles de supresión de TSH más laxos; En
nuestros resultados, no se encontró que la no supresión de TSH incremente la
recurrencia en el periodo de seguimiento de nuestros pacientes, analizando el
estatus de supresión de manera general, ni diferenciando por subgrupos de riesgo
de recaída, en el análisis de regresión logística. Ver tabla 2.
Por otro lado, con respecto a los factores evaluados en la población estudiada, la
histología presentada en su mayoría fue papilar, con la variante clásica siendo la
más frecuente, se observó que la variante de célula alta se relaciona con mayor
riesgo de recaída en el análisis bivariado, sin embargo esta asociación pierde
significancia estadística en el análisis multivariado, al igual que la bilateralidad y la
multifocalidad, que si bien, no son tenidos en cuenta por las guías ATA 2015 paraDiscusión 29
aumentar la clasificación de riesgo de recurrencia (4), está en contra de lo descrito
por algunos autores que afirman, que estos son factores relacionados con mayor
riesgo de recurrencia (35-38). Se logró demostrar con significancia estadística
(p<0,05), tanto en el análisis de regresión logística bivariada como multivariada,
que la localización ístmica del tumor, la invasión linfática, la extensión extratiroidea
y la presencia de compromiso ganglionar en la cirugía inicial están relacionados
con mayor probabilidad de recaída, los cuales están en concordancia con lo
descrito en la literatura mundial, dando validez a los otros resultados del presente
estudio (5,6,39-42).
Durante el análisis de los datos, se encontraron diferentes limitantes, como la
exclusión de 141 pacientes por pérdida de seguimiento. Por otro lado, se
considera que hay un sesgo de información, propio del carácter retrospectivo del
análisis de datos, dada la heterogeneidad del seguimiento de los pacientes y la
cantidad de mediciones de TSH. Adicionalmente la institución es de reciente
apertura, lo cual no permite tener acceso a seguimientos más prolongados. No se
tuvo en cuenta el estatus de respuesta bioquímica incompleta en el postoperatorio,
por lo cual no es posible diferenciar entre persistencias y recaídas tumorales. Sin
embargo, esta es según nuestro conocimiento, la primera cohorte en nuestro país,
que ha logrado incluir mediciones periódicas de TSH en cada paciente, así como
otros factores de riesgo que puedan estar relacionados con la recaída tumoral.
El cáncer de tiroides al tratarse de una patología con baja mortalidad y baja tasa
de recurrencia, requiere un gran número de pacientes con seguimientos
prolongados, para lograr conclusiones acerca de su comportamiento, sin embargo,
dado que se ha demostrado que cerca de la mitad de las recurrencias ocurren en
los primeros 2 años de seguimiento y el 77,6% a los 5 años (7), estudios como
el presente, con seguimientos más cortos, pueden aportar información relevante y
significativa, dado que permiten proyectar resultados a largo plazo.30 Factores pronósticos y supervivencia en pacientes con cáncer de tiroides:
Supresión de tirotropina y recaída de la enfermedad
8. Conclusiones y recomendaciones
a. Conclusiones
Los factores asociados a mayor riesgo de recaída tumoral en los pacientes con
cáncer de tiroides en el presente estudio, fueron la localización ístmica del tumor,
la invasión linfática, la extensión extratiroidea y la presencia de compromiso
ganglionar en la cirugía inicial. No se demostró beneficio en la supresión de la
TSH en ninguno de los tres grupos de riesgo de recaída. Estos resultados
permiten conocer el comportamiento clínico de nuestros pacientes, y permite
identificar a aquellos pacientes que requieren un seguimiento clínico más
estrecho. Por otro lado, aumenta la evidencia que pone en duda al beneficio de la
supresión de TSH en este grupo de pacientes
b. Recomendaciones
Exhortamos a continuar el seguimiento de estos y nuevos pacientes operados por
cáncer de tiroides en esta institución, para definir si estos resultados se mantienen
en el tiempo. Adicionalmente se demuestra la necesidad de realizar estudios
prospectivos con seguimientos más prolongados que también confirmen estas
hipótesis y que permitan evaluar impacto en supervivencia.Bibliografía 31
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nodes to stratify the risk of recurrence. World J Surg. 2014;38(4):858-862. |
Guevara Cruz, Oscar Alexander | Cuesta Nova, Antonio José | 2021-02-03 | Introducción: El objetivo del estudio fue evaluar la asociación entre el volumen quirúrgico hospitalario con la mortalidad perioperatoria de los pacientes con cáncer gástrico. Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de cohorte a partir de una base administrativa, que incluyó pacientes llevados a resección quirúrgica por cáncer gástrico entre 2014 y 2016 en la ciudad de Bogotá, Colombia. Se estimó la edad al momento del diagnóstico, sexo, tipo de régimen al que pertenece el paciente y mortalidad a 30 y 90 días postoperatoria. Se llevó a cabo una comparación de la mortalidad entre los hospitales de bajo volumen de gastrectomías vs. alto volumen (<25 vs ≥25 al año) usando la prueba de Chi cuadrado (𝟀²p) de Pearson y realizando análisis bivariado y multivariado mediante regresión logística de Poisson. Resultados: Se incluyeron 743 pacientes en el estudio. La edad media fue de 61 ± 13 años. El 61,5% de los pacientes fueron hombres. El 30,4% de los pacientes fueron operados en el régimen subsidiado y el 69,6% restante en el contributivo. La mortalidad comparada entre los hospitales de mayor y menor volumen fue menor a los 30 y los 90 días, en el modelo bivariado (30 días: 2,25% vs. 5,95% 𝟀² p 0,032) (90 días: 6,76% vs. 12,28% 𝟀² p 0,025). En el análisis multivariado esta diferencia siguió siendo estadísticamente significativa, con una menor mortalidad a 30 y 90 días (OR 30 días 0,36 [CI 95% 0,14 - 0,96] p 0,040 y OR 90 días 0,50 CI 95% [0,28 - 0,90] p 0,020) Conclusiones: Los pacientes operados por cáncer gástrico en hospitales con un alto volumen quirúrgico en la ciudad de Bogotá, Colombia, tienen una mortalidad perioperatoria menor comparada con los centros de bajo volumen. | Efecto del volumen quirúrgico hospitalario en la mortalidad perioperatoria de los pacientes con cáncer gástrico en un país de medianos ingresos: estudio poblacional en Bogotá, Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía General | Facultad de Medicina | |
Saavedra Estupiñán, Miriam | Calderón Castro, Andrea del Pilar | 2021-01 | Introduction: The development of cancer therapies offers a longer survival to the patients, but also exposes them to toxic effects that generate morbidity and even mortality. Chemotherapeutic agents have the potential to affect negatively the central and peripheral nervous systems, particularly when administered sequentially or in combination with other antineoplastic therapies.
Treatment for acute leukemia includes the use of regimens with two or more antineoplastic drugs, as well as, in the case of acute lymphoblastic leukemia, a greater intrathecal exposure due to the high risk of parenchymal or leptomeningeal infiltration.
Materials and methods: With the objective of identifying and describing the studies of toxicity in the central and peripheral nervous system in patients older than 18 years with a diagnosis of acute leukemia who receive chemotherapeutic treatment, a structured literature search was carried out in the MEDLINE and EMBASE databases, with the key words representative of acute leukemia, chemotherapeutic agents, and neurological outcome, the most important being: acute leukemia, vincristine, methotrexate, cytarabine, and neurological manifestations. Including articles from the date of introduction until November 1, 2020. A selection is made in duplicate, initial by reading the title, later reading the title and abstract of the articles, followed by a full-text review of the articles included.
Results: 112 articles were included in the review, 98 with full text and 14 abstracts. From there, 199 cases of patients with neurological toxicity associated with the use of chemotherapy were obtained, 138 of those due to compromise in the central nervous system, the most representative were: cerebellar syndrome (32), encephalopathy (21), venous sinus thrombosis (19) , myelopathy (16) and seizures (15). The remaining 61 cases correspond to peripheral nervous system involvement, where motor sensory neuropathy occurred in 26 cases.
Discussion: The intrathecal administration of methotrexate and cytarabine is frequent in patients with acute lymphoblastic leukemia due to the great risk of infiltration to the central nervous system; whose neurotoxic effect is due to the depletion of folates, the formation of toxic metabolites and the damage of the blood-brain barrier, allowing the presentation of encephalopathy, encephalomyelitis and even reversible vasoconstriction syndrome. Peripheral neuropathy is associated with the use of vincristine, whose effect on microtubules not only interferes with neoplastic proliferative activity, but also with axonal transport. | Toxicidad en sistema nervioso central y periférico del tratamiento quimioterapéutico en pacientes mayores de 18 años: revisión sistemática | Bogotá - Medicina - Especialidad en Neurología Clínica | Facultad de Medicina | Toxicidad en sistema nervioso central y
periférico del tratamiento quimioterapéutico
en pacientes mayores de 18 años con
leucemia aguda: revisión sistemática
Andrea del Pilar Calderón Castro
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna, Unidad de Neurología
Bogotá, Colombia
2021Toxicidad en sistema nervioso central y
periférico del tratamiento quimioterapéutico
en pacientes mayores de 18 años con
leucemia aguda: revisión sistemática
Andrea del Pilar Calderón Castro
Trabajo de investigación que se presentará como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Neurología Clínica
Directora:
MD, MSc., PhD. Doctora Miriam Saavedra Estupiñán
Línea de Investigación:
Neurooncología
Grupo de Investigación:
Grupo de Investigación en Neurología de la Universidad Nacional de Colombia -
NEUROUNAL
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna, Unidad de Neurología
Bogotá, Colombia
2021A mi madre, quien alienta mis proyectos con
su amor infinito. A mis tíos Marlén y Libardo,
ejemplos de tenacidad, constancia y lealtad.
A Fabián, Yury e Iván, los hermanos que el
universo me regaló como amigos y complices
en la construcción de sueños que parecen
imposibles.
“ …convirtiendo lo real en posible, luego en
probable, después en hecho incontrovertible,
como hace la gente al transformar sus
deseos en palabras”
William Faulkner. El ruido y la FuriaAgradecimientos
Agradezco a la doctora Miriam Saavedra, la confianza en el desarrollo de esta revisión
sistemática, así como la motivación para continuar el sendero de la neurooncología.
A los doctores Pablo Lorenzana, Rodrigo Pardo, William Fernandez y nuevamente a la
doctora Miriam Saavedra, gracias por fomentar en nosotros la pasión por la neurología, el
compromiso por los pacientes y el respeto por nuestros colegas.
Jaiver Macea merece un reconocimiento especial por el acompañamiento desde el inicio
de este proyecto, en la maduración de la idea, el apoyo en el diseño búsqueda, la
participación en la selección duplicada de los artículos y los aportes en el análisis
definitivo.
A mis compañeros de residencia, por convertirse en parte de mi familia. Particularmente a
Estefanía, Felipe y Steven, mis neurohermanos, por el apoyo incondicional en todos los
aspectos de la vida.
A los hospitales Universitario Nacionalde Colombia y La Samaritana por el aprendizaje
adquirido durante estos años.3
Contenido
Pag.
1. Resumen ………………….……………………………………………………………. .5
2. Marco teórico …………………………………………………………………………... .6
2.1. Introducción ……………………………………………………………………. .6
2.2. Toxicidad Neurológica por quimioterapia……………………………………..6
2.2.1 Toxicidad en sistema nervioso central………………………………..6
2.2.2 Toxicidad en sistema nervioso periférico……………………………..9
2.3. Leucemia aguda en el adulto ………………………………………..………. 10
2.4. Quimioterapéuticos en leucemia aguda que inducen neurotoxicidad……. 11
3. Planteamiento del problema ………………………………………………………….. 12
3.1. Problema de investigación …………………………………………………… 12
3.2. Justificación…………………………………………………………………….. 13
3.3. Estrategia PICOT ………………………….………………………………….. 13
3.4. Pregunta de investigación……………………………………………………. 13
3.5. Uso de los resultados …………………………………………………………. 13
4. Objetivos …………...…………………………………………………………………... 13
4.1. Objetivo general ……………………………………………………………….. 13
4.2. Objetivos específicos …………………………………………………………. 14
5. Metodología …………………………………………………………………………….. 14
5.1. Tipo de estudio ………………………………………………………………… 14
5.2. Estrategia de búsqueda …………………………………………..………….. 14
5.3. Criterios de inclusión ……………………….…………………………………. 15
5.3.1. Tipos de estudios….. …………………………………………………. 15
5.3.2. Población blanco…… ………………………………………………… 15
5.4. Tipos de intervenciones …………………….………………………………... 15
5.5. Tipos de desenlaces ………………………………………………………….. 15
5.6. Criterios de exclusión… ………………………………………………………. 16
5.7. Procesamiento de los datos…………………………………………………... 16
5.8. Evaluación de la calidad de los estudios …………………………………… 16
5.9. Tipo y control de sesgos……………………………………………………….17
6. Plan de análisis ………………………………………………………………………… 17
6.1. Síntesis de la información …………………………..................................... 17
7. Consideraciones éticas ……………………………………………………………….. 17
8. Resultados ……………………………………………………………………………… 17
8.1 Búsqueda de la literatura……………………………………………………... 17
8.2 Características de los estudios incluidos ………………………………....... 18
8.3 Toxicidad en el sistema nervioso central ……………………………………. 21
8.4 Toxicidad en el sistema nervioso periférico …………………………….….. 25
9. Discusión ……………………………………………………………………………….. 27
10. Conclusiones …………………………………………………………………………… 284
11. Limitaciones y propuestas de mejora ……………………………………………….. 28
12. Referencias bibliográficas …………………………………………………………….. 29
Lista de tablas
Tabla 8-1 Características de los estudios incluídos……………………………………. 20
Tabla 8-2 Descripción de toxicidad por quimioterapia en sistema nervioso central...22
Tabla 9-3 Descripción de toxicidad por quimioterapia en sistema nervioso
periférico……………………………………………………………………...….25
Lista de figuras
Figura 8-1 Diagrama de flujo PRISMA …………………………………………………...19
ANEXO A. Estrategia de búsqueda
ANEXO B. Artículos de texto completo excluidos
ANEXO C. Artículos no encontrados
ANEXO D. Artículos con texto completo incluidos
ANEXO E. Artículos con resumen incluidos5
1. Resumen
Introducción: El desarrollo de terapias contra el el cáncer ofrece a los pacientes una mayor
sobrevida, pero también los expone a efectos tóxicos que generan morbilidad e incluso
mortalidad. Los agentes quimioterapéuticos tienen el potencial de afectar negativamente
tanto el sistema nervioso central como periférico, particularmente cuando son
administrados en forma secuencial o combinada con otras terapias antineoplásicas.
El tratamiento para la leucemia aguda incluye el uso de esquemas con dos o más
antineoplásicos, así como, en el caso de la leucemia linfoblástica aguda, una mayor
exposición por vía intratecal debida al alto riesgo de infiltración parenquimatosa o
leptomeníngea.
Materiales y métodos: Se realiza una revisión estructurada de la literatura con el objetivo
Identificar y describir los estudios de toxicidad del tratamiento quimioterapéutico en sistema
nervioso central y periférico en los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico
de leucemia aguda, para lo cual se llevó a cabo una búsqueda de la literatura en las bases
de datos MEDLINE y EMBASE, con las palabras clave representativas de leucemia aguda,
los quimioterápicos y el desenlace neurológico, siendo los más importantes: acute
leukemia, vincristine, methotrexate , cytarabine y neurological manifestations. Incluyendo
artículos desde la fecha de introducción hasta el 1 de noviembre de 2020.
Resultados: Se incluyeron en la revisión 112 artículos, 98 con texto completo y 14
resúmenes. De allí se obtuvieron 199 casos de pacientes con toxicidad neurológica
asociada al uso de quimioterapia, 138 de los por compromiso en sistema nervioso central,
los más representativos fueron: síndrome cerebeloso (32), encefalopatía (21), Trombosis
de senos venosos (19), mielopatía (16) y Convulsiones (15). Los 61 casos restantes
corresponden al compromiso del sistema nervioso periférico, donde la neuropatía sensitivo
motora ocurrió en 26 casos.
Discusión: Es frecuente la administración intratecal de metotrexato y citarabina en
pacientes con leucemia linfoblástica aguda debido al gran riesgo de infiltración al sistema
nervioso central;cuyo efecto neurotóxico se debe a la depleción de folatos, la formación
de metabolitos tóxicos y el daño de la barrera hematoencefálica, permitiendo la
presentación de encefalopatía, encefalomielitis e incluso síndrome de vasoconstricción
reversible.
La neuropatía periférica se vincula al uso de vincristina, cuyo efecto sobre los microtúbulos
no solo interfiere con la actividad proliferativa neoplásica, sino también, con el transporte
axonal.
Palabras clave: Leucemia aguda, Metotrexato, Vincristina, Citarabina, Manifestaciones
neurológicas6 Toxicidad en sistema nervioso central y periférico del tratamiento quimioterapéutico en pacientes mayores
de 18 años con leucemia aguda: revisión sistemática.
2. Marco Teórico
2.1 Introducción
Las complicaciones neurológicas son importante causa de morbilidad y mortalidad en los
pacientes con cáncer.(1) En estos casos el diagnóstico diferencial es amplio, desde
infiltración o compresión por el tumor, síndromes paraneoplásicos, convulsiones,
infecciones, efectos de la radiación, compromiso metabólico, deficiencias nutricionales,
eventos cerebrovasculares, hasta neurotoxicidad por agentes quimioterapeuticos ,
contemplando además que los efectos de estos últimos no se presentan únicamente
durante el tiempo de su administración, sino también meses después de esta. Por lo que
llevar a cabo una adecuada diferenciación será útil para orientar las opciones
terapéuticas.(2,3)
La leucemia aguda representa aproximadamente el 3% de los casos de cáncer, con alta
mortalidad en adultos, condición que hace necesaria la instauración de un tratamiento
agresivo en el que se emplean emplean antimetabolitos, alcaloides vinca e
inmunosupresores cuyo potencial tóxico para sistema nervioso aumenta al
ser administrados en forma secuencial o combinada(4).
2.2 Toxicidad Neurológica por quimioterapia
Los agentes quimioterapéuticos tienen el potencial de afectar negativamente tanto el
sistema nervioso central como periférico, particularmente cuando son administrados en
forma secuencial o combinada con otras terapias antineoplásicas(3). La neurotoxicidad
puede aparecer tempranamente durante el tratamiento pero también semanas, meses o
años después de la exposición(5).
La lesión neurológica producto de la toxicidad farmacológica impacta en la calidad de vida
de los pacientes y contribuye al aumento en su mortalidad. Además, vale la pena recalcar
que la severidad de los síntomas percibidos por el paciente, los signos en el examen físico
y los hallazgos en neuroimágenes no siempre se correlacionan; el mejor ejemplo es la
leucoencefalopatía difusa, que puede observarse en imágenes de resonancia magnética
pero no siempre se expresa clínicamente(6).
2.2.1 Toxicidad en sistema nervioso central
Las complicaciones derivadas del uso de quimioterapia que afectan el encéfalo y la
médula espinal corresponden a:
Encefalopatía aguda7
Se manifiesta como confusión, desorientación, alucinaciones e incluso
convulsiones que aparecen en el curso de horas a días posterior a la administración
de la quimioterapia, usualmente es transitoria(7). En las imágenes de resonancia
puede encontrarse hiperintensidades de la sustancia blanca en secuencias
potenciadas en T2, dichos hallazgos generalmente son reversibles(8,9).
La encefalopatía aparece como efecto adverso asociado al uso de antimetabolitos
(metotrexate(10), citarabina(11), 5-Fluorouracilo), alcaloides vinca ( vincristina),
inhibidores de topoisomerasa (etopósido) agentes intercalantes del ADN
(doxorrubicina), agentes alquilantes ( ifosfamida(12), ciclofosfamida, tiotepa,
procarbazina, nitrosoureas, platinos) e inmunomoduladores ( talidomida)(6).
La fisiopatología incluye diferentes mecanismos como:
- La alteración transitoria de la barrera hematoencefálica por efecto citotóxico
directo en las células encargadas de mantener la barrera hematoencefálica: las
células endoteliales, los pericitos, los astrocitos y la microglía.
- El daño neuroglial por citotoxicidad directa
- La formación de metabolitos tóxicos
- La depleción de folatos(1,2,6)
Si bien la encefalopatía aguda es una manifestación idiosincrática, la vía de
administración (intratecal, intravenosa), la dosis del medicamento, y la exposición
a radioterapia incrementa la probabilidad de desarrollar encefalopatía(3); así
mismo, los adultos tienen factores de riesgo específicos como el antecedente de
patologías neurológicas (enfermedad cerebrovascular), así como otras
comorbilidades dentro de las que se destacan la diabetes mellitus, la hipertensión,
la disfunción renal y hepática(6).
Leucoencefalopatía
La leucoencefalopatia corresponde a la lesión de los tractos de sustancia blanca,
inicialmente cursa asintomática, pero luego de meses o años se manifiesta como
focalización motora, cambios en el comportamiento, incontinencia urinaria,
deterioro cognitivo e incluso demencia(6). En resonancia magnética se observan
hiperintensidades confluentes en las secuencias potenciadas en T2, puede
acompañarse de atrofia cerebral progresiva(9).
Los medicamentos asociados al desarrollo de leucoencefalopatia incluyen
metotrexato, citarabina, fludarabina, vincristina y carmustina(3).
El metotrexato es responsable de 10-40% de incidencia de leucoencefalopatía,
con mayor riesgo si la ruta de adminsitración es intratecal (13). Adicionalmente, el
metotrexato puede presentarse con síntomas fluctuantes que simulan un ataque
cerebrovascular ( ACV) ,sus sintomas son hemiparesia alternante, disfasia y
convulsiones; se presume que el edema citotoxico transitorio explica esta
condición(14).
Se han descrito casos severos de leucoencefalopatía necrotizante, con alta
mortalidad, donde las imágenes muestran realce con el medio de contraste en las
zonas de desmielinización(15,16).8 Toxicidad en sistema nervioso central y periférico del tratamiento quimioterapéutico en pacientes mayores
de 18 años con leucemia aguda: revisión sistemática.
Síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES)
Se caracteriza por alteración del nivel y contenido de conciencia, cefalea,
convulsiones y alteración visual, que aparece horas a días posterior a la
administración de la quimioterapia y resuelve en días a semanas(17). Si bien se ha
descrito como un síndrome asociado a hipertensión arterial severa como la
eclampsia, emergencias hipertensivas, cuando se asocia a los agentes
quimioterapéuticos puede o no acompañarse de hipertensión(18).
Los medicamentos asociados a esta complicación incluyen: metotrexato(19),
citarabina(20), vincristina, ciclofosfamida, factor estimulante de colonias de
granulocitos, nelarabina, sorafenib, sunitinib, 5-fluorouracilo, capecitabina,
bevacizumab, cisplatino y tacrolimus(6).
En imágenes de resonancia magnética se observan hiperintensidades de la
sustancia blanca subcortical bihemisférica en FLAIR y T2 que comprometen
principalmente la zona parieto occipital(18).
Meningitis Aséptica
La meningitis aséptica es una reacción idiosincrática que se caracteriza por
cefalea, cervicalgia, dorsalgia, náuseas ,vómito, somnolencia, meningismo e
incluso fiebre, en algunas oportunidades se asocia con encefalopatía aguda(21).
Típicamente desencadenada por la administración intratecalde quimioterapéuticos
( metotrexate, citarabina, tiotepa)(22), mejora en la primera semana. El estudio de
líquido cefalorraquídeo en estos pacientes puede revelar pleocitosis e
hiperproteinorraquia(6).
Toxicidad cerebelosa
Las manifestaciones de este síndrome incluyen ataxia, dismetria, nistagmus e
inestabilidad de instauración subaguda, acompañada o no de encefalopatía(6). Las
imágenes usualmente son normales(9).
La citarabina es responsable de 10 – 20% de pacientes con esta manifestación
tóxica generalmente reversible luego de suspender el medicamento, aunque hay
casos de disfunción permanente(23,24). Otros medicamentos asociados a
disfunción cerebelosa son ciclosporina, citarabina, 5- fluorouracilo, procarbazina,
vincristina(5,6).
Deterioro cognoscitivo
Conocido tambien como quimiocerebro, hace referencia a los cambios
cognoscitivos de los pacientes sometidos a quimioterapia, que pueden ir desde
quejas de memoria, dificultad para realizar tareas en simultáneo, e incluso9
imposibilidad para desempeñar sus actividades labores, lo que impacta de forma
negativa su calidad de vida(25).
En las pruebas neuropsicológicas se encuentran diversos grados de disfunción en
la atención y la concentración, así como reducción de la velocidad del
procesamiento, alteración del aprendizaje y de la memoria, sumado también a
deficiencias de la función ejecutiva(26).
El deterioro cognoscitivo asociado a quimioterapia tiene una incidencia de 40-
80%(27). Los síntomas pueden tener corta duración después del tratamiento y
usualmente mejoran al suspender la quimioterapia, sin embargo, en una buena
cantidad de pacientes que reciben altas dosis de quimioterapia los síntomas
persisten(6).
El mecanismo fisiopatológico involucra el daño de los progenitores
neuronales, cambios oxidativos, inflamación y lesión neurovascular(28). Vale la
pena resaltar, que además de la exposición al tratamiento los pacientes tienen otros
factores de riesgo individuales que contribuyen al deterioro cognoscitivo, como:
alteraciones del sueño, trastornos del ánimo, deficiencias nutricionales/vitamínicas
o alteraciones endocrinas, así como también la exposición a radioterapia(29). Por
lo que es necesario realizar un abordaje integral de estos pacientes.
No hay estrategias terapéuticas establecidas, aunque se plantea el uso de neuro
estimulantes e inhibidores de acetilcolinesterasa; también se han usado
intervenciones no farmacológicas como la terapia cognitivo conductual, la
meditación y el ejercicio(30).
Toxicidad neurovascular
Se han descrito complicaciones vasculares como infarto cerebral, trombosis de
senos venosos(31), hemorragias parenquimatosas relacionadas con el uso de
diferentes agentes quimioterapéuticos principalmente la L-asparaginasa, los
inhibidores de tirosin quinasa y los agentes antiangiogénicos como el
bevacizumab(6).
2.2.2 Toxicidad en el sistema nervioso periférico
La forma más frecuente de presentación de la toxicidad por quimioterapia en el sistema
nervioso periférico es la neuropatía periférica simétrica, dependiente de longitud,
predominantemente sensitiva, que se acompaña de alodinia, parestesias y dolor(6). En el
examen clínico se encuentra alteración de la propiocepción, reducción de la percepción
vibratoria, hipo o arreflexia(32).
Los estudios de neuroconducción evidencian disminución de los potenciales de acción
sensitivo y si esta comprometida la función motora, habrá prolongación de la velocidad de
conducción y reducción de la amplitud de los potenciales motores compuestos(6).10 Toxicidad en sistema nervioso central y periférico del tratamiento quimioterapéutico en pacientes mayores
de 18 años con leucemia aguda: revisión sistemática.
La incidencia de neuropatía periférica asociada con quimioterapia es del 30 al 70% , con
amplia variabilidad interindividuo en sus manifestaciones clínicas y su severidad(33).
Los agentes quimioterapéuticos frecuentemente asociados a neuropatía periférica incluyen
vinca alcaloides (vincristina, cindesina, vinblastina), los componentes del platino (
cisplatino, oxaliplatino, carboplatino), taxanes ( paclitaxel, docetaxel), inhibidores del
proteosoma (bortezomib), antiangiogéicos e inmunomoduladores (talidomida,
lenalidomida)(34). El compromiso motor y autonómico se relaciona principalmente con el
uso de alcaloides vinca(34). Los síntomas que involucran disfunción del sistema nervioso
autónomo son: dolro abdominal, constipación, retención urinaria,hipotensión ortostática,
síncope(6,33).
La severidad de los síntomas se relaciona con la dosis acumulada del medicamento, así
como la duración de la exposición, usualmente los síntomasresuelven o mejoran tras el
retiro del quimioterapéutico(34).
Otros factores asociados a la severidad de los síntomas son la edad avanzada, la
preexistencia de neuropatia, comorbilidades ( ej. Diabetes), deficiencias de vitamina y
disfunción endocrina, así como el uso de otros fármacos que potencian la actividad tóxica
sobre el nervio periférico, como ocurre en el caso de los antifungicos azoles en
admisnitración conjunta con vincristina(33).
2.3 Leucemia aguda en el adulto
Las leucemias corresponden a un grupo extenso de enfermedades malignas de las células
hematopoyéticas que se caracterizan por : una proliferación clonal no controlada, pérdida
progresiva de la capacidad de diferenciación y la consecuente disrupción de la
hematopoyesis normal. La diferenciación de la Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) y la
Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA), no se basa en sus manifestaciones clínicas, ya que
ambas pueden presentarse con: astenia, adinamia, pérdida de peso, palidez
cutánea, diaforesis nocturna, compromiso del estado general, sangrado de mucosas,
hematomas o equimosis por trombocitopenia e incluso fiebre debido a alteración de la línea
blanca. Para distinguir estas entidades se requiere estudio con biopsia de médula ósea,
en la que se emplean técnicas de citogenética e inmunoensayo, lo que además permite
la adecuada clasificación de acuerdo a los tipos celulares comprometidos y a diferentes
alteraciones génicas que se relacionarán con el pronóstico y la respuesta al
tratamiento(35,36). La principal diferencia entre la LMA y la LLA , es que esta última tiene
el potencial de invadir con mayor frecuencia el sistema nervioso central, por lo que es
frecuente la necesidad de administrar quimioterapia intratecal profiláctica(4).
De acuerdo con lo anterior, la OMS propone la siguiente clasificación:(37,38)
Leucemia Linfoblástica aguda(38):
Leucemia/linfoma linfoblástica B, no especificada de otra forma: neoplasia de
células precursoras (linfoblastos) de linaje B.11
Leucemia/linfoma linfoblástico de precursores B con anormalidades genéticas
recurrentes: neoplasias de células precursoras (linfoblastos) de linaje B
caracterizadas por anormalidades genéticas recurrentes, que incluyen
translocaciones balanceadas y anormalidades que comprometen los cromosomas.
Leucemia Mieloide aguda(37):
Leucemia mieloide aguda con anormalidades genéticas recurrentes.
1. FLT3 (ITD o TKD), NPM1, CEBPA y MLL
Leucemia mieloide aguda con cambios relacionados con mielodisplasia.
Leucemia mieloide aguda relacionada con tratamiento previo.
Leucemia mieloide aguda relacionada con síndrome de Down.
Leucemia mieloide aguda sin otra especificación
Dado que en conjunto la leucemia representa aproximadamente el 3% de los casos de
cáncer, representando además cerca del 3% de mortalidad por malignidad en general,
resulta necesario su tratamiento, para lo cual se emplean antimetabolitos, alcaloides vinca
e inmunosupresores que se asocian a neurotoxicidad variable en sistema nervioso central
y periférico(3).
2.4 Quimioterapéuticos en leucemia aguda que inducen
neurotoxicidad
El tratamiento para la leucemia aguda incluye el uso combinado de fármacos obteniendo
control de la enfermedad, pero manifestado un grado variable de toxicidad neurológica que
limita su uso, a continuacion se exponen los principales medicamentos usados para el
manejo de la leucemia aguda y las complicaciones asociadas.
El Metotrexate (MTX) es un antimetabolito con efecto sobre el metabolismo de los
folatos, es uno de los quimioterapeuticos más empleados en leucemia, asociado a
su vez con un amplio rango de complicaciones neurológicas agudas, subagudas y
crónicas(5) como:
- Meningitis aséptica(8,10,21,22).
- Encefalopatía, se ha observado en pacientes que reciben altas
dosis endovenosas del medicamento(7,8,10).
- Mielopatía transversa, por administración intratecal, con una incidencia
acumulada de 3%(39–41).
- Leucoencefalopatía, se presume su relación con el daño de la sustancia blanca
que se potencia con el acumulo de dosis de MTX y la radiación. (13,15) Se han
descritos casos muy raros de leucoencefalopatía necrosante diseminada, en la
que el deterioro neurológico progresivo es irreversible y lleva a la muerte(16).
- Encefalopatía Posterior Reversible (PRES) ocurre tanto por adminsitración de
MTX como citarabina(19,20).12 Toxicidad en sistema nervioso central y periférico del tratamiento quimioterapéutico en pacientes mayores
de 18 años con leucemia aguda: revisión sistemática.
La Citarabina, también conocida como Citosina Arabinosido o Ara-C, es otro
agente antimetabolito, que se administra tanto intratecal como endovenoso, con el
que se describen complicaciones en sistema nervioso entre 12 a 29% de los
pacientes. Siendo el síndrome cerebeloso el más frecuentemente asociado a su
uso.(23,42) También se han presentado convulsiones, encefalopatía,
leucoencefalopatía, neuropatía periférica, oftalmoparesia(43) y síndromes
extrapiramidales.(44)
La Vincristina es un medicamento antimicrotúbulos que frena la división celular en
estadio de metafase, su uso se asocia indefectiblemente a algún grado de
neuropatía en todos los pacientes que la reciben, este compromiso periférico , es
tanto sensitivo como motor, con una predilección sobre las fibras sensitivas
pequeñas, por lo que se manifiesta con parestesias en los pulpejos o en los
pies.(45,46) Se han reportado casos de neuropatía craneal y autonómica(47)
Los agentes alquilantes (Iofosfamida): se asocian en un 15 a 30 % de los casos
a encefalopatía aguda, cuya hipótesis fisiopatológica está relacionada con
la elevación del cloro acetaldehido, metabolito neurotóxico que cruza la barrera
hematoencefálica.(12,48) Para acelerar el proceso de recuperación se han
empleado el azul de metileno, la tiamina y la albúmina, sin que se hayan asociado
a un efecto protector.(49)
Blinatomumab, anticuerpo monoclonal biespecífico Anti CD19-CD3, se ha
asociado a manifestaciones neurológicas como cefalea, temblor, mareo, confusión
y en una proporción mucho menor, pero no despreciable a convulsiones y
afasia.(50,51)
3. Planteamiento del problema
3.1 Problema de investigación
La quimioterapia en leucemia aguda se asocia indiscutiblemente a toxicidad neurológica,
estos son efectos secundarios serios que obligan a realizar cambios en el tratamiento,
llevando a tratamientos incompletos e incluso recaídas de la condición primaria. Luego el
vertiginoso avance en el desarrollo de moléculas para modificar la historia natural de esta
malignidad hematológica supone para los profesionales involucrados en su atención la
necesidad de conocer profundamente los efectos secundarios neurológicos a fin de
intervenirlos a tiempo.
Dado que la prevalencia de leucemia aguda es comparativamente mayor en niños que en
adultos, se dispone de datos importantes relacionados con neurotoxicidad en la
población menor de 18 años. Además, los adultos tienen factores de riesgo diferentes
relacionados con la edad, sus condiciones de vida e incluso otras condiciones comórbidas
que pueden afectar la frecuencia de efectos secundarios de la quimioterapia en el sistema
nervioso, por esta razón se propuso un estudio observacional en mayores de 18 años con13
quimioterapia para leucemia aguda que permitiera determinar la frecuencia, severidad y
factores de riesgo relacionadas con neurotoxicidad. Sin embargo, la propuesta se
desestimó por la dificultad para diferenciar la aparición de signos y síntomas neurológicos
por efecto farmacológico de causas infecciosas, hereditarias o metabólicas.
Luego el reconocimiento de los posibles síndromes por toxicidad neurológica en esta
población mediante la revisión estructurada de la literatura, será el punto de partida para
estudios con solidez metodológica.
3.2 Justificación
La información relacionada con neurotoxicidad de los diversos medicamentos usados en
quimioterapia provienen de estudios en niños, considerando que existen diferencias
importantes en el metabolismo de los fármacos, así como factores de riesgo diferentes en
la población adulta, resulta necesario compilar el conocimiento en torno a la toxicidad del
tratamiento quimioterapéutico en leucemia aguda en sistema nervioso central y periférico
en mayores. De 18 años, para lo cual se ha planteado el desarrollo de una revisión
sistemática.
3.3 Estrategia PICOT
P: Personas mayores de 18 años con diagnóstico de leucemia aguda
I: Quimioterapia para leucemia aguda
C: Ninguno
O: Manifestaciones de toxicidad en sistema nervioso central y periférico
T: Desde la fecha de introducción
3.4. Pregunta de investigación
¿Cuáles son los efectos tóxicos sobre el sistema nervioso central y periférico de las
quimioterapia utilizada para el tratamiento de las leucemias agudas en mayores de 18
años?
3.5 Uso de los resultados
Los resultados obtenidos a partir del desarrollo de esta revisión sistemática se compartirán
con los grupos de neurología, oncología y hematología de la universidad, para profundizar
en el conocimiento de la neurotoxicidad con las terapias para leucemia aguda.
Se redactará un artículo que será enviado a una revista nacional o internacional de
neurología, oncología o hematología.
4. Objetivos
4.1 Objetivo general:
Identificar y describir los estudios de toxicidad del tratamiento quimioterapéutico en sistema
nervioso central y periférico en los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico
de leucemia aguda.14 Toxicidad en sistema nervioso central y periférico del tratamiento quimioterapéutico en pacientes mayores
de 18 años con leucemia aguda: revisión sistemática.
4.2 Objetivos específicos:
Determinar las características demográficas de los pacientes mayores de 18 años con
diagnóstico de leucemia aguda que presentaron toxicidad con el tratamiento
quimioterapéutico en sistema nervioso central y periférico.
Documentar las complicaciones en el sistema nervioso central derivados del uso de
quimioterapia en pacientes mayores de 18 años con leucemia aguda.
Enumerar los efectos tóxicos en el sistema nervioso periférico producto del tratamiento
quimioterapéutico para leucemia aguda en pacientes mayores de 18 años.
Describir los factores de riesgo asociados a la toxicidad por quimioterapia en sistema
nervioso tanto central como periférico en los pacientes mayores de 18 años con
diagnóstico de leucemia aguda.
5. Metodología
5.1 Tipo de estudio de investigación
Se trata de un estudio secundario tipo revisión sistemática de la literatura.
La metodología empleada evalúa el total de la información relacionada con toxicidad en el
sistema nervioso central y periférico en adultos con leucemia aguda que recibieron
quimioterapia.
5.2 Estrategia de búsqueda
Se empleó una combinación de lenguaje controlado (MeSH, Emtree) y términos de texto
libre, teniendo en consideración sinónimos, acrónimos, truncaciones y variantes en la
escritura, con uso de etiquetas de campo ( título y abstract), operadores booleanos ( AND,
OR) y operadores de proximidad (adj).
Se llevó a cabo una búsqueda en las bases de datos MEDLINE y EMBASE a través de
Ovid, así como una búsqueda manual a partir de las referencias de los artículos
seleccionados. No se realizó restricción de idioma.
Los términos MeSH ( Medical Subject Headings) empleados fueron:
Leucemia aguda: Lymphoid leukemia, Mast-Cell leukemia, Myeloid leukemia,
Plasma Cell Leukemia, acute lymphoblastic leukemia.
Tratamiento: vincristine, Cytarabine, cytosine arabinoside, Methotrexate, Steroids,
Hydrocortisone, dexamethasone, prednisone, Imatinib Mesylate, Dasatinib,
Sorafenib, Cyclophosphamide , Ifosfamide , Anthracyclines, Daunorubicin ,
Doxorubicin, Idarubicin, Asparaginase, lkanesulfonates, Mesna, Purines,
allopurinol, Thioguanine, Mercaptopurine , Granulocyte Colony-stimulating Factor,
lenogastrim , Filgastrim, Glucosides, Etoposide , Teniposide, leucovorin , Rituximab
, Gemtuzumab , mitoxantrone, Clofarabine, Cladribine, decitabine.
Manifestaciones de sistema nervioso: neurologic manifestations
Manifestaciones en sistema nervioso central: Central Nervous System Diseases,
Spinal Cord diseases, myelitis.
Manifestaciones en sistema nervioso periférico: peripheral nervous
system disease, Muscular diseases, Myotoxicity, Neuromuscular junction disease.15
Los términos Emtree (Embase Subject Headings) usados fueron:
Leucemia aguda: acute leukemia.
Tratamiento: vincristine, vinca alkaloid, cytarabine, methotrexate, corticosteroid,
hydrocortisone, dexamethasone, prednisone, protein tyrosine kinase inhibitor,
Imatinib, nilotinib, dasatinib, bosutinib, ponatinib, enasidenib, sorafenib,
cyclophosphamide, ifosfamide, anthracyclines, daunorubicin, doxorubicin,
idarubicin, asparaginase, mesna, purine antagonist, tioguanine, mercaptopurine,
cladribine, fludarabine, nelarabine, clofarabine, allopurinol, asparaginase macrogol,
recombinant granulocyte colony stimulating factor, pegfilgrastim, filgrastim,
lenograstim, etoposide, teniposide, gyrase inhibitor, leucovorin, folinic acid,
rituximab, blinatumomab, gemtuzumab ozogamicin, inotuzumab ozogamicin,
tisagenlecleucel T, mitoxantrone, midostaurin, DNA methyltransferase inhibitor,
azacytidine, decitabine.
Manifestaciones en sistema nervioso: neurological complication, neurologic
disease.
Manifestaciones en sistema nervioso central: central nervous system disease, brain
disease, spinal cord disease.
Manifestaciones en sistema nervioso periférico: peripheral nervous system,
neuromuscular diseases, neuromuscular junction disorders, myastenia like
syndrome.
La estrategia de búsqueda se detalla en el anexo A.
5.3 Criterios Inclusión
5.3.1 Tipos de estudios:
Se incluyen estudios observacionales descriptivos (reportes de caso, series de
caso, transversales), observacionales analíticos (casos y controles, cohortes) y
experimentales (ensayos clínicos no controlados), en los que se reporte la toxicidad
en sistema nervioso y periférico por los diferentes quimioterapéuticos
administrados en el tratamiento de la leucemia aguda en pacientes mayores de 18
años.
5.3.1 Población blanco
Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de leucemia aguda en
tratamiento con quimioterapia que presenten cualquier manifestación de
toxicidad en sistema nervioso central y periférico.
Pacientes que no hayan sido sometidos a trasplante de médula ósea,
puesto que estos pacientes tienen complicaciones neurológicas específicas
que añaden confusión para la interpretación de la toxicidad por
quimioterapia.
5.4 Tipos de intervenciones
Tratamiento con agentes quimioterapéuticos o inmunoterapia independiente de la línea de
tratamiento que reciba.
5.5 Tipos de desenlaces
Desenlace primario
Toxicidad en sistema nervioso central y periférico dado por:16 Toxicidad en sistema nervioso central y periférico del tratamiento quimioterapéutico en pacientes mayores
de 18 años con leucemia aguda: revisión sistemática.
Miopatía
Neuropatía periférica
Enfermedad de la unión neuromuscular
Neuronopatía
Mielopatía
Encefalitis/encefalopatía
Meningitis/aracnoiditis
Enfermedad cerebro vascular
Convulsiones.
Desenlace secundario
Mortalidad
5.6 Criterios de exclusión
Se excluyeron de la revisión sistemática revisiones narrativas, cartas al editor, estudios
experimentales in vitro y estudios en animales; también se excluyeron los estudios que no
cumplian con los criterios de inclusión, de población, intervención o desenlace o en los que
no se identifique claramente la asociación entre el uso de quimioterapia y la toxicidad en
sistema nervioso.
5.7 Procesamiento de los datos
Se realizará una búsqueda en la literatura con las estrategias previamente
mencionadas, utilizando como base el planteamiento del problema generado
mediante la metodología PICO. Se llevó a cabo una selección de los artículos
encontrados por dos evaluadores así:
Inicialmente mediante el título y el resumen de la publicación, retirando
duplicados, a los que se les aplicó inicialmente los criterios de inclusión
y exclusión.
Los artículos seleccionados para lectura en texto también se analizaron
en duplicado, evaluando las características de cada caso, la toxicidad
presentada, eliminando reportes en los que la toxicidad ocurrió posterior
a trasplante de médula, así como los casos en los que la complicación
está relacionada con infección oportunista.
No se presentaron discordancias entre los evaluadores.
5.8 Evaluación de la calidad de los estudios
Teniendo en cuenta que se trata de una revisión cualitativa, que no pretende cuantificar el
efecto de la intervención, sino describir las distintas complicaciones derivadas del uso de
diferentes medicamentos, incluyendo estudios no aleatorizados y esperando que la
mayoría de estos correspondan a series y reportes de caso, la heterogeneidad se evaluará17
a través de la comparación de los diseños de los estudios (metodológica), características
de los pacientes, tratamientos y complicaciones (clínica).
5.9 Tipo y control de sesgos
Sesgo de selección: la búsqueda y selección de artículos se llevó a cabo por dos
evaluadores para evitar este sesgo.
Sesgo de publicación: Se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva en MEDLINE y
EMBASE, empleando diferentes sinonimos, variantes, tanto de la patologia, como
del medicamento y las diferentes manifestaciones neurológicas.
Sesgo de información: Se realizó un análisis detallado de los casos obtenidos en
los estudios que hacen parte del análisis para lograr la mayor objetividad.
6. Plan de análisis
6.1 Síntesis de la información
Dado que se espera encontrar que la mayoría de la información proviene de estudios no
aleatorizados, probablemente no se realizará este tipo de análisis estadístico y la
presentación de resultados se realizará mediante análisis cualitativo. En caso de encontrar
información que permita la síntesis mediante meta análisis, se planteará realizarlo con un
modelo de efectos aleatorios dado que se espera una importante heterogeneidad de las
poblaciones.
7. Consideraciones éticas
El estudio fue aprobado por el comité de ética de la facultad de medicina de la Universidad
Nacional de Colombia, mediante acta N. 015-154 del 29 de septiembre del 2020, teniendo
en cuenta que la investigación que se plantea es de tipo secundaria y las observaciones
se realizarán sobre estudios y no sobre pacientes, catalogada como una investigación sin
riesgo, según la resolución 8430 de 193 del Ministerio de Salud de la República de
Colombia.
8. Resultados
8.1 Búsqueda de la literatura
Se realizó una búsqueda inicial obteniendo 3702 artículos en las bases de datos. Se
descartaron los duplicados quedando así 1803 artículos. A partir de allí, dos revisores
realizaron una verificación de los títulos y resúmenes de los artículos, excluyendo 1512
artículos que no corresponden a la población objeto o por criterios de exclusión.
Se obtuvo un total de 291 articulos sujetos a evaluación por dos autores así:18 Toxicidad en sistema nervioso central y periférico del tratamiento quimioterapéutico en pacientes mayores
de 18 años con leucemia aguda: revisión sistemática.
203 artículos con texto completo, de los cuales se excluyeron 105 por no cumplir a
cabalidad los criterios de inclusión.
88 artículos sin texto completo, excluyendo 74 de ellos puesto que no tenian
resumen y no fue posible encontrar el texto a esar de su busqueda en diferentes
plataformas.
Finalmente se incluyeron 112 artículos así
97 con texto completo en PDF
1 con texto completo en línea
14 con resumen cuyo contenido permite la valoración del tipo de toxicidad, el
medicamento empleado y el diangostico de leucemia aguda.
En la figura 8-1 se resume la búsqueda de literatura en el diagrama Preferred Reported
Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)
En el anexo B se incluyen las razones por las cuales se descartaron los 105 artículos con
texto completo.
En el anexo C se detallan los datos de los 74 artículos cuyo texto no fue encontrado para
revisión.
En los anexos D y E se especifican los datos de los artículos incluidos en texto completo y
resúmenes respectivamente.
8.2 Características de los estudios incluídos
En el análisis cualitativo se incluyen 112 estudios que cumplieron los criterios de inclusión,
los cuales fueron publicados entre 1967 hasta 2020, con una población total de 199 casos
aportados, siendo que cada caso es tomado como una unidad de análisis.
Como se detalla en la tabla 8-1 la mayor parte de los casos provienen de estudios
observacionales descriptivos como: reportes de caso, series de caso y corte transversal,
la participación de estudios analíticos se reduce a 14 pacientes.
De los 199 pacientes documentados, solo 188 tenían dato de sexo, siendo que 42,5% de
ellos eran mujeres. En cuanto a la frecuencia del diagnóstico de leucemia aguda en el
grupo de estudio, se encontró que más de la mitad tenían leucemia linfocítica o
linfoblástica. Los medicamentos que con mayor frecuencia se asociaron a toxicidad
neurológica fueron la citarabina (29%), el metotrexate (20,1%), la vincristina (37%), la
asparaginasa (22%) y el busulfan ( 11%).
En cuanto a la neurotoxicidad, el 69,3% de los pacientes documentados tenían
compromiso del sistema nervioso central, con mayor representación del compromiso
encefálico en el que se incluyen síndromes cerebelosos, encefalopatías,
leucoencefalopatías, convulsiones, meningitis. El tercio restante de los pacientes presentó
complicaciones en el sistema nervioso periférico, siendo las neuropatías tanto
sensitivo/motor como autonómicas las más frecuentes ( 28,1%), sin una representación
significativa del compromiso radicular o muscular.19
Figura 8-1: Diagrama de flujo PRISMA (Preferred Reported Items for Systematic
Reviews and Meta-Analyses)
Artículos encontrados en la literatura
n
ó (n = 3702 )
i
c
a
c
i
f
it
n
e
d
I Registros después de eliminar los
duplicados
(n = 1803 )
Estudios Excluidos
o
d (n : 1512)
a
b
i Registros cribados
r
C
(n = 291)
Artículos de texto completo Articulos sin resumen, texto
d
evaluados completo no disponible (n= 74)
a
d
i (n = 203 )
l
i
b
i
g
e
l
E
Estudios incluidos en la síntesis Artículos de texto completo
cualitativa excluidos
( n= 112 ) (n = 105 )
Resumen =14
n
ó
i
s
u
l
c Estudios incluidos en la síntesis
n
I cuantitativa (meta-analisis)
(n = 0 )20 Toxicidad en sistema nervioso central y periférico del tratamiento quimioterapéutico en pacientes mayores
de 18 años con leucemia aguda: revisión sistemática.
Tabla 8-1 Características de los estudios incluidos
Estudios análizados y casos
Estudios Casos
Tipo de Estudio
N % N %
Reportes de caso 92 82,1 104 52,3
Series de caso 6 5,4 14 7,0
Observacional prospectivo 2 1,8 10 5,0
Observacional retrospectivo 9 8,0 57 28,6
Casos y Controles 1 0,9 3 1,5
Ensayos clínicos 2 1,8 11 5,5
Total 112 199
Variables Demograficas
Sexo N=188 N %
Mujeres 79 42,5
Hombres 107 57,5
Mediana 36
Edad N = 192
Rango 18-78
Diagnóstico de leucemia aguda
Tipode leucemia aguda N % Mujeres (%) Hombres(%)
Linfoblástica/linfocítica 100 50,3 35,0 47,0
Mieloide 49 24,6 30,6 53,1
Promielocítica 13 6,5 53,8 46,2
Filadelfia positivo 15 7,5 40,0 20,0
No infocítica 6 3,0 33,3 66,7
Indiferenciada 3 1,5 33,3 66,7
Células B 5 2,5 60,0 40,0
Mielomonocítica 4 2,0 50,0 50,0
Bifenotípica 2 1,0 100,0
Células T 2 1,0 100,0
Principal medicamento asociado a toxicidad neurológica
Medicamento N %
Citarabina 59 29,65
Metotrexate 40 20,10
Vincristina 37 18,59
Asparaginasa 22 11,06
Busulfan 11 5,53
ATRA 7 3,52
Cladribrine 6 3,02
Citarabina liposomal 5 2,5121
Imatinib 3 1,51
Nelarabina 3 1,51
ATO 1 0,50
Blinatomumab 1 0,50
Ciclofosfamida 1 0,50
Etoposido 1 0,50
Fludarabina 1 0,50
Pegaspargase 1 0,50
Toxicidad Neurológica
Localización Tipo N %
Encefálica 90 45,2
Vascular 32 16,1
Sistema Nervioso Central Cordón
16 8,0
espinal
Total 138 69,3
Neuropatía 56 28,1
Sistema nervioso Periférico Radiculopatía 4 2,0
Miopatía 1 0,5
Total 61 30,7
Tabla 8-1: (Continuación)
8.3 Toxicidad en el sistema nervioso central
Se documentaron 138 casos de toxicidad neurológica en el sistema nervioso central, los
cuales se clasificaron como compromiso encefálico si corresponde a procesos cerebrales
difusos como la encefalopatía o a síndromes específicos como el síndrome
cerebeloso. Así mismo se agruparon las causas de toxicidad en el sistema nervioso central
de origen vascular, dejando en una sola categoría la afectación del cordón espinal. Se
describen en orden de frecuencia los efectos tóxicos del sistema nervioso central, cuyos
datos se condensan en la Tabla 8-2.
8.2.1 Toxicidad cerebelosa : en el 23,3% de los pacientes con compromiso de SNC se
documentó toxicidad cerebelosa, en pacientes con edades entre los 19 a 78 años, 21 de
los casos tenian diagnóstico de LMA.
La citarabina intravenosa se asoció a toxicidad cerebelosa en los 32 casos, con dosis
acumulada que varia entre 3 a 54 g/m2; 25 de los pacientes registrados provienen de 4
estudios observacionales retrospectivos(11,52–54) en los que se evaluan específicamente
los efectos tóxicos de altas dosis de citarabina sistémica.
Del total de pacientes solo dos recibieron metotrexate intratecal concomitante(53,55);el
reporte de Ferhanoglu 2003(55), atribuyen la toxicidad cerebelosa a la administración de
metotrexato intratecal, recibiendo además una dosis acumulada de 120mg de citarabina.
El inicio de los síntomas ocurre en un periodo de menos de 24 horas o hasta 8 días
después de la última dosis de citarabina.22 Toxicidad en sistema nervioso central y periférico del tratamiento quimioterapéutico en pacientes mayores
de 18 años con leucemia aguda: revisión sistemática.
Un total de seis pacientes pacientes fallecieron, de los cuales solo dos muertes ocurrieron
directamente por la manifestación tóxica(56,57). Los otros cuatro casos fallecieron luego
de semanas o meses debido a complicaciones infecciosas o en recaídas
leucémicas(11,58,59).
Tabla 8-2. Descripción de la toxicidad por quimioterapia en sistema nervioso central
8.2.2 Encefalopatía: De los 138 casos de compromiso de SNC , el 15,4% correspondió a
cuadros de encefalopatía, encontrando edades entre los 19 a 64 años; 13 de los pacientes
afectados tenian diagnóstico de LLA.
El metotrexate intratecal fue el medicamento asociado a toxicidad en 12 pacientes, con
dosis acumulada entre 12 a 120mg/m2; 6 de estos pacientes recibieron
concomitantemente citarabina intratecal. Además cuatro pacientes recibieron la
radioterapia antes o durante la adminsitración de la quimioterapia intratecal. Uno de los
pacientes recibió además vincristina como parte de la terapia(60).
Los síntomas iniciaron en menos de 24 horas, pero bien pueden presentarse hasta 42 días
después de la aplicación del medicamento.
Once pacientes fallecieron, solo en 5 de ellos se documentó la muerte asociada
directamente a la toxicidad neurológica(61–63), los 6 restantes por hemorragia pulmonar
masiva(60) o complicaciones infecciosas(64–67).
8.2.3 Leucoencefalopatia necrotizante : se documentaron tres casos de leucoencefalopatía
necrotizante, en pacientes con edades entre los 19 y los 46 años; dos de ellos con
diagnóstico de LLA.
La administración de metotrexate intratecal se describió como causa de
leucoencefalopatía necrotizante en dos de los casos(68,69). En un paciente se asoció la
toxicidad principalmente al uso de altas dosis de citarabina (3g/m2) endovenosa, este
paciente recibió también metotrexate intratecal(70); En dos casos se documentó la
exposición a radioterapia(69,70).
Los síntomas iniciaron dos días después de la aplicación del medicamento.
Los tres pacientes fallecieron, uno como causa directa de la leucoencefalopatía
necrotizante(68), los otros dos fallecieron meses despues por complicación leucémica(69)
y complicación infecciosa(70).23
8.2.4 Leucoencefalopatia: dos de los casos de compromiso de SNC corresponden a
leucoencefalopatía, todos ellos en pacientes con LLA, con edades de 27 y 56 años.
En los dos casos se registró la administración de metotrexate intratecal(71,72), uno de
ellos concomitante con citarabina(72); el paciente que describió Paul en 2018 recibió
estuvo espuesto además a radioterapia(71).
Estos casos corresponden a hallazgos en imágenes por la leucoencefalopatía, sin
manifestación clínica, por lo que no hay datos de inicio de síntomas ni mortalidad.
8.2.5 Convulsiones: las convulsiones ocurrieron en el 11% de los pacientes con
manifestación tóxica en sistema nervioso central, con edades entre 19 y 66 años; 9 de
ellos con diagnóstico de LLA.
En 10 de los casos se identificó la administración de busulfan, en dosis de 6mg/Kg, como
desencadenante de las crisis; 9 pacientes provienen del estudio prospectivo de Meloni en
1992(73) que buscaba identificar los cambios electroencefalográficos en pacientes
pretrasplante que recibián busulfan combinado con ciclofosfamida; el paciente restante
corresponde a un reporte de caso(74).
Se presentaron dos casos de crisis epilepticas posterior a la administración directa en
sistema nervioso central ( intratecal e intraventricular)(75,76); Se describe un caso
asociado al uso de citarabina endovenosa(77) y otro por uso concomitante de trióxido de
arsénico (ATO) y Ácido Transretinóico (ATRA) (78).
Todos los casos se revirtieron sin complicaciones.
8.2.6 Síndrome de Encefalopatía Posterior Reversible (PRES): se registraron 5 casos de
PRES en edades entre los 21 y 69 años. Cuatro pacientes tenian diagnóstico de LLA.
En dos pacientes se describe la administración de metrotexate intratecal como
desencadenante de PRES, uno de ellos recibió citarabina intratecal simultáneamente(79)
y a otro se le admisnitró ciclofosfamida concomitante(80); la citarabina fue responsable de
PRES en dos casos(81,82); en uno de los pacientes el medicamento que causa la toxicidad
es la ciclofosfamida(83).
El cuadro clínico se presenta entre 3 a 29 días luego de la administración de la terapia.
Un paciente falleció debido a tromboembolismo pulmonar(80).
8.2.7 Hipertensión endocraneana Idiopática: este síndrome se manifestó en 3 pacientes,
con edades entre los 19 y 21 años, dos de ellos con LLA.
En un paciente la citarabina endovenosa con dosis acumulada de 200mg fue la
responsable(77); el segundo caso corresponde responde a la administración de citarabina
y metrotexate intratecal(84); uno de los casos se atribuyó al uso de ATRA (85).
El cuadro clínico puede iniciar de 14 a 26 días luego de recibir el tratamiento.
No se registró mortalidad.
8.2.8 Síndrome Balint: Se describe un paciente de 40 años, con diagnóstico de LLA que
presentó este que presentó ataxia óptica, apraxia ocular y simultagnosia luego de tres días
de haber recibido una dosis acumulada de 30 mg de metotrexate intratecal, el
medicamento se administró junto con citarabina e hidrocortisona; no hubo desenlace
fatal(86).
8.2.9 Meningitis aséptica: se documentó en 3 pacientes entre los 20 y 40 años, todos ellos
con LMA.24 Toxicidad en sistema nervioso central y periférico del tratamiento quimioterapéutico en pacientes mayores
de 18 años con leucemia aguda: revisión sistemática.
En dos pacientes se adminsitración de citarabina intratecal(87); en uno de los casos la
citarabina se administró por vía intravenosa sumada a metotrexate intratecal(88).
El inicio de síntomas se da hasta dos días después de su administración. No se
documentaron muertes.
8.2.10 Parkinsonismo: ocurrió en dos pacientes de 64 años, uno de ellos con diagnóstico
de LMA.
La asparaginasa intramuscular con dosis hasta 2000 UI/Kg/díaen uno de los caso(89); el
otro paciente presentó parkinsonismo tras la administración de una dosis acumulada de
72g/m2 de citarabina intravenosa, en este caso se administró previamente
clorpromazina(90).
Los síntomas iniciaron entre 7 y 21 días tras la administración de la quimioterapia.
No se registró mortalidad.
8.2.11 Encefalomielitis: se evidenciaron tres casos de encefalomielitis, en pacientes con
edades entre los 19 y 40 años, dos de ellos con LLA.
Dos pacientes recibieron metotrexato intratecal, con dosis acumuladas que oscilan entre
12 y 123 mg(91,92); se registró un caso asociado a la administración de citarabina y
daunarubicina intravenosa(93).
Los síntomas iniciaron tras 24 horas desde la aplicación de la quimioterapia.
Los tres pacientes fallecieron.
8.2.12 Trombosis de senos venosos: se registraron 19 casos de trombosis de senos
venosos en pacientes entre los 19 y los 50 años, 16 de los casos con diagnóstico de LLA.
La asparaginasa fue el medicamento asociado a esta toxicidad vascular en 14
pacientes(94–101), en tres de estos pacientes se administró metotrexate
intratecal(102,103) ; Se documentaron dos casos asociados a la administración de
ATRA(102,104); hubo un caso posterior a la administración de metotrexate(105), uno por
vincristina(106) y uno por pegaspargase(107).
Los síntomas ocurren antes de las 24 horas o hasta 42 días después de haberse
administrado el medicamento.
Cuatro pacientes recibieron radioterapia concomitante(96,98,99) y seis pacientes
recibieron quimioterapia intratecal profiláctica(96–99).
Un paciente falleció por esta complicación(95).
8.2.13 Infarto Cerebral: ocurrió en 7 pacientes, de los cuales cinco tenían antecedente de
LLA, se presentó entre los 18 a 62 años.
La asparaginasa se documentó como desencadenante en dos casos(101); dos casos se
asociaron al uso de vincristina(108,109); dos casos se vincularon a la administración de
ATRA(110), uno de los cuales recibió citarabina intravenosa concomitante(111); un caso
ocurrió posterior a la administración de metotrexate y citarabina intratecal(112).
Esta complicación cerebrovascular puede ocurrir luego de uno u ocho días de haber
recibido el medicamento.
No se registró mortalidad
8.2.14 Hemorragia parenquimatosa: ourrió en 3 pacientes, dos de los cuales tenían LLA
filadelfia positivo. Con edades entre los 20 y 77 años.
El metotrexate fue administrado por via intratecal en los tres casos, pero en uno de ellos
se usó concomitante con asparaginasa IM(113) y los otros dos casos recibieron además
dasatinib(114).25
La hemorragia parenquimatosa ocurre entre 7 a 122 días desde la última dosis del
medicamento.
El paciente que recibió asparaginasa IM y metrotexate intratecal estuvo expuesto a
radioterapia(113).
No hubo muertes.
88.2.15 Hematoma subdural: ocurrió en 3 pacientes, todos ellos con LLA Filadelfia
positivo, con edades entre los 36-47 años.
Los tres pacientes recibieron tratamiento con Imatinib oral, uno con administración
concomitante de citarabina y mitoxantrone intravenosa(115).
Los síntomas iniciaron hasta después de 13 días, uno de los pacientes falleció a causa de
esta complicación.
9.2.16 Mielopatía: Se presentaron 16 casos de mielopatía, 13 de los pacientes tenian
antecedente de LLA, ocurrió entre los 21 y 70 años.
En 10 de los casos estuvo asociado a adminsitración de metotrexate intratecal
concomitante con citarabina(116–120). Tres casos ocurrieron luego de la administración
de citarabina directa en sistema nervioso central (Intratecal/ intraventricular)(121,122), uno
de ellos con uso simultáneo de vincristina(123); Tres casos ocurrieron tras la
administración de nelarabina(124–126).
Los síntomas pueden ocurrir antes de las primeras 24 horas o hasta 196 días.
Dos pacientes fallecieron por esta complicación(117,122).
8.3 Toxicidad por quimioterapia aguda en el sistema nervioso periférico
Se recopilaron 61 casos de toxicidad en sistema nervioso periférico, dicha toxicidad se
clasificó de acuerdo al componente ocmprometido, en neuropatia si afectaba nervios
sensitivos o motores de las extremidades, así como de la cara, en este apartado se
vincula también el síndrome de guillaín barré , además, el íleo y la retención urinaria
como manifestación de neuropatía autonómica. Se contemplan además el compromiso
radicular y miopatíco. Los hallazgos se condensan en la Tabla 8-3.
Tabla 8-3: Descripción de la toxicidad por quimioterapia en sistema nervioso periférico26 Toxicidad en sistema nervioso central y periférico del tratamiento quimioterapéutico en pacientes mayores
de 18 años con leucemia aguda: revisión sistemática.
8.3.1 Neuropatía sensitivo – motora: se registró en 26 pacientes, 12 de ellos con
diagnóstico de LMA, en edades entre los 23 y 51 años.
La citarabina intravenosa se asoció a 11 casos de neuropatía periférica, cinco de los cuales
tuvieron adminsitración concomitante con daunarubicina intravenosa(127–129). Se
registraron 7 casos de neuropatía secundaria al uso de vincristina intravenosa, con dosis
acumulada desde 14 a 18,3mg, tres casos se asociaron al uso de vinblastina concomitante
con itraconazol 400mg/día(130); en un caso se administró además asparaginasa
intravenosa(131). En otros seis casos se documentó el uso de cladribrine 21mg/m2 como
desencadenante de neuropatía(132); los pacientes restantes corresponden a un caso por
fludarabina intravenosa y ATRA oral(133); el último caso se registró posterior a la
administración intratecal de 12 mg de metotrexato(134).
Los síntomas se manifestaron entre 1 a 46 días tras la administración del medicamento.
Cinco pacientes fallecieron como consecuencia de esta complicación(128,133,135).
8.3.2 Neuropatía craneal: se registraron dos casos de neuropatía craneal, en pacientes de
28 y 34 años, uno de los pacientes tenía diagnóstico de LLA, el otro de LMA. Uno de los
casos recibió vincristina intravenosa 15 mg/m2, desarrolló los síntomas 16 días después
de la administración de la quimioterapia(47); mientras que el otro recibió citarabina y
mitoxantrone, con inicio de síntomas 5días después de su aplicación(43). No hay registro
de mortalidad.
8.3.4 Síndrome de Guillain Barré: fueron documentados 3 casos de SGB entre los 19 y 48
años, dos de los pacientes tenían diagnóstico de LLA.
Dos pacientes recibieron vincristina intravenosa a dosis de 1-6mg/m2, uno de ellos
concomitante con asparaginasa(136) y el otro asociada a daunarubicina(137); el otro caso
ocurrió debido a la administración de citarabina acompañado de daunarubicina y
etoposido(138).
El tiempo de inicio de presentación es de 3 a 18 días.
Uno de los pacientes falleció por esta complicación(136).
8.3.5. Ileo: Se documentaron 33 casos de Íleo paralítico de pacientes entre los 10 a 73
años.
La vincristina se asoció al desarrollo de esta complicación en 22 casos(139–141), siendo
que 19 casos corresponden al estudio observacional de Yasu en 2016(139); un paciente
recibió etoposido previo al desarrollo de los síntomas, este paciente falleció(142).
Los síntomas se dan de 3 a 38 días desde la administración de la quimioterapia.
8.3.6. Retención urinaria: ocurrieron dos casos de retención urinaria atribuidos a atonía
vesical, ocurrieron en pacientes de 68 y 70 años ,asociados al uso de vincristina
intravenosa , apareciendo 3 a 7 días tras su última aplicación(143).
8.3.6. Plexopatía braquial: se documentó un caso, asociado a diagnóstico de LLA que
recibió una dosis acumulada de citarabina endovenosa de 45 g/m2(144).27
8.3.7 Radiculopatía: se presentaron tres casos de radiculopatías en pacientes entre los
60 a 65 años, dos de ellos con LLA.
Dos de ellos posterior al uso de citarabina con dosis acumuladas entre 100 – 200 mg(77);
un caso se asoció a administración de metotrexate intratecal(145).
Los síntomas aparecen al día 1 y al día 4.
8.3.8 Rabdomiolisis: ocurrió un caso de rabdomiolisis en un paciente de 47 años con LMA
que recibió 100 mg de citarabina intravenosa, terapia concomitante con idarubicina, los
síntomas se presentaron antes de las 24 horas(146).
9. Discusión
Se documentó una mayor frecuencia de reportes de casos de pacientes con compromiso
secundario a toxicidad por quimioterapia en leucemia aguda en el sistema nervioso central,
138 de 199.
En el sistema nervioso central la complicación más frecuente fue la toxicidad cerebelosa
secundaria a dosis altas de citarabina, lo que coincide con la asociación documentada en
la literatura claramente en el 10 a 20% de los pacientes a los que se les administra esta
terapia(6). La encefalopatía comprende un espectro variable que va desde casos fatales
por leucoencefalopatías necrotizantes, hasta pasar completamente asintomáticas,
detectadas únicamente por imágenes(3); a esta manifestación de toxicidad se ha
documentado el uso de antimetabolitos como el metotrexate particularmente por vía
intratecal, aumentando el riesgo de padecerla si se adicionan otras terapias
farmacológicas (ej. Citarabina) o radioterapia(77).
La administración de busulfan, previo a trasplante, requiere la administración de profilaxis
anticonvulsiva dado su potencial para generar crisis epilépticas(147), 10 de los 11
pacientes registrados en la revisión provienen del estudio prospectivo de Meloni en el que
se evaluaron los cambios electroencefalográficos en pacientes que recibían el
medicamento y su persistencia en el tiempo(73).
Los 5 casos de PRES reportados fueron secundarios al uso de metotrexate intratecal, solo
en combinación con citarabina, así como al uso de ciclofosfamida, complicación que se
ha descrito en otras condiciones que reciben tratamiento con los
medicamentos mencionados(17). En población general, independiente de la causa, la
mortalidad es del 3 al 6%(17), no se encuentran datos de mortalidad específica por PRES
en paciente con las características específicas de nuestra población, pero vale la pena
recalcar que uno de los pacientes que presentó este síndrome falleció.
Si bien se encontraron dos casos de parkinsonismo posterior a la quimioterapia, el caso
de luque 1987 asocia a la administración de citarabina, sin embargo, el paciente había
recibido proclorperazina durante el ciclo de quimioterapia(148), este medicamento tiene
efecto antagonista dopaminérgico que puede facilitar la presentación de
parkinsonismo(149), considerándose como un factor confusor importante para generar la
asociación entre el síndrome hiperquinético rigido y el arabinosido.
El uso de asparaginasa se vincula a complicaciones vasculares en sistema
nervioso(96,150), lo cual está en consonancia con los hallazgos en los reportes
registrados siendo que durante su uso 14 pacientes presentaron trombosis de senos
venosos y dos se asociaron a infarto cerebral.28 Toxicidad en sistema nervioso central y periférico del tratamiento quimioterapéutico en pacientes mayores
de 18 años con leucemia aguda: revisión sistemática.
La encefalomielitis como complicación de sistema nervioso central tuvo un curso fatal en
todos los casos presentados, situación que es esperable debido al compromiso difuso, de
rápida evolución, cuya mortalidad en población general es mayor en adultos (12%) que en
niños(1%).(151)
En la literatura existe una fuerte asociación entre el compromiso del sistema nervioso
periférico y el uso de vincristina(6), lo cual fue consistente en los hallazgos de esta
revisión, en la que más de la mitad de los casos de compromiso de nervio periférico y las
radiculopatías se asociaron a la administración de este medicamento. Llama
particularmente la atención la presentación de casos de neuropatía autonómica con
retención urinaria e íleo, siendo que de este último la mayoría de casos aportados
provienen del estudio de Yasu (139), poniendo de manifiesto la necesidad de interrogar a
nuestros pacientes sobre síntomas vesicales e incluso constipación como parte de su
valoración integral. Adicionalmente, se documentó una mayor frecuencia de neuropatía
periférica sensitivo/ motora derivada del uso de citarabina.
Es común observar que las dosis acumuladas de los medicamentos y su relación con
toxicidad es variable, es decir no siempre mayores dosis son las más tóxicas, lo que
plantea una variación interindividual al medicamento, con alguna susceptibilidad a
presentar complicaciones severas(6).
Existe una relación temporal variable entre la última administración del medicamento
considerado como agente causal y el desarrollo de la toxicidad, lo cual implica la necesidad
de un seguimiento periódico y mantener la alerta sobre las posibles complicaciones aún
luego de 6 semanas de administración de los medicamentos(6).
10. Conclusiones
La toxicidad de la quimioterapia para leucemia aguda puede manifestarse en sistema
nervioso como compromiso tanto a nivel central como periférico.
La administración intratecal de metotrexato solo o en combinación con citarabina fue
frecuente en los casos de encefalitis, leucoencefalopatía, PRES y mielopatía; siendo que
la radioterapia también se asoció a estos síndromes.
La asparaginasa presenta una relación con el desarrollo de eventos cerebrovasculares
particularmente trombosis de senos venosos e infarto cerebral.
La vincristina y la citarabina producen toxicidad en el sistema nervioso periférico.
La politerapia aumenta el riesgo de complicaciones neurológicas
El vertiginoso avance en la terapia farmacológica para leucemia aguda debe mantenernos
alerta ante sus efectos secundarios.
Se requieren más estudios analíticos que tengan en consideración la neurotoxicidad en
adultos.
11. Limitaciones y propuestas de
mejora
La principal limitación de este estudio se relaciona con la escases de estudios analíticos y
ensayos clínicos controlados para evaluar la toxicidad por quimioterapia en el sistema
nervioso.29
Así mismo la imposibilidad para acceder a una cantidad importante de artículos, hizo
necesaria la inclusión de los datos del resumen, que usualmente estaban incompletos ( no
contenian infirmación sobre dosis o tiempo de inicio de los síntomas).
De igual forma, una proporción importante de artículos no se pudieron obtener en texto
completo a pesar de su búsqueda en diferentes bases de datos, esto debido en gran
medida a que muchas de las revistas antes de los años 90 no se encuentran digitalizadas
o están fuera de circulación.
Durante la revisión se identificaron algunos casos, reportados como cartas al editor, que
no fueron tenidos en cuenta en el análisis primario debido a los criterios de exclusión; se
plantea entonces fortalecer el poder descriptivo incluyendo en el futuro este tipo de
estudios.
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from=export U2 - L2008424156
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444-52001-2.00026-1A.Anexo
Estrategia de búsquedaB.ANEXO
Artículos de texto completo excluidos
Autor, año de
publicación Causa de exclusión
Amadori 1984(1) No reporta neurotoxicidad
Armitage 1977(2) Incluye niños
Attar 2013(3) No reporta neurotoxicidad
Au 2011 (4) No reporta neurotoxicidad
Blaes 2008(5) Otra neoplasia hematológica
Bleck 1991(6) Error en la vía de adminstración
Bleyer 1973(7) Incluye niños
Carella 1989(8) No reporta neurotoxicidad
Case 1982(9) Otra neoplasia hematológica
Casey 1973(10) Otra neoplasia hematológica
Cassileth 1984(11) No reporta neurotoxicidad
Castaigne 1993(12) No reporta neurotoxicidad
Chang 2008(13) No reporta neurotoxicidad
Charafeddine 2009(14) No reporta neurotoxicidad
Coleman 1981(15) No reporta neurotoxicidad
Dickerhoff 1985(16) Idioma
Einhorn 1977(17) Neurotoxicidad no clara
Escudier 1996(18) No reporta neurotoxicidad
Esterhay 1982(19) Neurotoxicidad no clara
Ferrá 2000(20) No reporta neurotoxicidad
Fogliatto 2002(21) No reporta neurotoxicidad
Freund 1969(22) Idioma
Gagliano 1976(23) Error en la vía de adminstración
Gee 1976(24) No reporta neurotoxicidad
Gluckman 1973(25) Infiltración leucémica
Gottlieb 1984(26) No reporta neurotoxicidad
Graves 1989(27) Incluye niños
Gurgey 2001 (28) No reporta neurotoxicidad
Hamdam 2000(29) Otra neoplasia hematológica
Haskell 1969(30) Neurotoxicidad no clara Otra neoplasia hematológicaHassan 1996(31) Neurotoxicidad no clara Incluye niños
Herzig 1983(32) Analiza un caso ya publicado
Herzig 1987(33) Neurotoxicidad no clara Otra neoplasia hematológica
Holowiecki 2008(34) Neurotoxicidad no clara
Huhmann 1996(35) No reporta neurotoxicidad
Jackson 1981(36) Neurotoxicidad no clara Otra neoplasia hematológica
Jacquillat 1973(37) No reporta neurotoxicidad
Jehn 1999(38) No reporta neurotoxicidad
Jolson 1992(39) Neurotoxicidad no clara Incluye niños
Kadia 2015(40) Neurotoxicidad no clara
Kantarjian 1986(41) Neurotoxicidad no clara Otra neoplasia hematológica
Khodadoust 2016(42) No reporta neurotoxicidad
Kishimoto 1999(43) Neurotoxicidad no clara Otra neoplasia hematológica
Kloke 1985(44) No reporta neurotoxicidad
Lazo 2003(45) Neurotoxicidad no clara
Le 2018(46) Causada por infección
Lee 2001(47) Neurotoxicidad no clara Otra neoplasia hematológica
Leger 2009(48) Neurotoxicidad no clara
Lister 1978(49) Neurotoxicidad no clara
López 1985 (50) No reporta neurotoxicidad
Macdougall 1964(51) Infiltración leucémica
Malkan 2018(52) Trasplantados
Margileth 1977(53) Infiltración leucémica Incluye niños
Mathé 1975(54) No reporta neurotoxicidad
Mathé 1985(55) Neurotoxicidad no clara Otra neoplasia hematológica
Morra 1993(56) Neurotoxicidad no clara
Muriel 1976(57) Neurotoxicidad no clara
Muriel 1983(58) Neurotoxicidad no clara Incluye niños
Nand 1986(59) Neurotoxicidad no clara Otra neoplasia hematológica
Nikanjam 2018(60) Otra neoplasia hematológica Incluye niños
Oettgen 1970(61) No reporta neurotoxicidad
Ohmoto 1996(62) Trasplantados
Przybylyski 2016(63) Neurotoxicidad no clara
Raj 2013(64) No reporta neurotoxicidad
Ramos 2011(65) No reporta neurotoxicidad
Rea 2006 (66) Neurotoxicidad no clara Otra neoplasia hematológica
Redner 2018(67) No reporta neurotoxicidad
Rees 1986 (68) No reporta neurotoxicidad
Rodríguez 1973(69) Neurotoxicidad no clara Incluye niñosRuggero 1979(70) No reporta neurotoxicidad
Sackman Muriel 1974(71) Neurotoxicidad no clara Incluye niños
Sackman Muriel1978(72) No reporta neurotoxicidad
Sasaki 2020(73) Neurotoxicidad no clara Trasplantados
Scavino 1976(74) No reporta neurotoxicidad
Schiller 2018(75) No reporta neurotoxicidad
Schimmer 2009(76) No reporta neurotoxicidad
Seidler 2008(77) Neurotoxicidad no clara Otra neoplasia hematológica
Selleri 1996(78) Trasplantados
Shapiro 1973(79) Infiltración leucémica
Shima 2002(80) Otra neoplasia hematológica
Shuper 2000(81) Neurotoxicidad no clara Otra neoplasia hematológica
Sideri 1981(82) Neurotoxicidad no clara
Silberstein 2008(83) Infiltración leucémica
Spriggs 1986(84) Neurotoxicidad no clara
Stein 2000(85) No reporta neurotoxicidad
Stein 2019(86) Neurotoxicidad no clara Trasplantados
Sternberg 2000(87) No reporta neurotoxicidad
Stewart 1985(88) No reporta neurotoxicidad
Storring 2009(89) Neurotoxicidad no clara
Sudour 2011(90) Otras alteraciones metabólicas
Sung 2005 (91) No reporta neurotoxicidad
Suzuky 1984(92) Otra neoplasia hematológica Incluye niños
Teh 2007(93) Incluye niños Trasplantados
Thomas 2006(94) Neurotoxicidad no clara
Thomas 2009(95) Neurotoxicidad no clara
Thyagu 2012(96) Neurotoxicidad no clara
Tobita 1997(97) Neurotoxicidad no clara Otra neoplasia hematológica
Tucker 1989(98) Neurotoxicidad no clara Otra neoplasia hematológica
Vidarsson 2001(99) No reporta neurotoxicidad
Van der Gaast 1992(100) neurotoxicidad no clara
Wadhwa 2018(101) No reporta neurotoxicidad
Watterson 1994(102) Analiza un caso ya publicado
Wongpraparut 2000(103) Infiltración leucémica
Zuckerman 2017(104) Neurotoxicidad no clara Otra neoplasia hematológica
Zuurbier 2015(105) Error en la vía de adminstraciónReferecias de los artículos de texto completo excluidos
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Gan To Kagaku
Franco 1968 (1) R 1983 (2)
Sandler 1969 (3) Lazarus 1984 (4)
Freund 1969 (5) O'Dwyer 1984 (6)
Loeb 1970 (7) Meininger 1985 (8)
Bhan 1970 (9) Benger 1985 (10)
Hartwich 1971 (11) Young 1985 (12)
Oberling 1971 (13) Kawamura 1985 (14)
Onuma 1971 (15) Barnett 1985 (16)
Wulfhekel 1972 (17) Scherokman 1985 (18)
Goudemand 1972 (19) Proctor 1985 (20)
Hasegawa 1973 (21) Garewal 1985 (22)
Robertson 1973 (23) Morant 1986 (24)
Pozzi 1974 (25) González 1986 (26)
Sackmann Muriel 1974 (27) Chun 1986 (28)
Abbrederis 1974 (29) Kawamura 1987 (30)
Schoppe 1975 (31) Sylvester 1987 (32)
Grant 1975 (33) Aoki 1987 (34)
Wiernik 1976 (35) Herzig 1987 (36)
Klimek 1976 (37) Asfour 1988 (38)
Weil 1976 (39) Werner 1988 (40)
Shapiro 1977 (41) Kawamura 1989 (42)
Cassileth 1977 (43) Erdmann 1990 (44)
Bleyer 1977 (45) Tiberghien 1992 (46)
Koeffler 1978 (47) Nowacki 1992 (48)
Gingold 1978 (49) Kornblau 1993 (50)
Gingrich 1978 (51) Vaughn 1993 (52)
Yoshikawa 1978 (53) Sakamaki 1993 (54)
Masson 1979 (55) Patel 1996 (56)
DiBella 1980 (57) Bishop 1996 (58)
Swencz-
Szczepanik 1981 (59) Morales-Polanco 1997 (60)
Janka 1981 (61) Castagnola 1997 (62)Valdivieso 1981 (63) Sumikuma 1999 (64)
Svarch 1982 (65) Takemoto 1999 (66)
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Artículos incluidos con texto
completo
Artículos incluidos con texto completo
Primer Autor Año Referencia Primer Autor Año Referencia
Moress 1967 (1) Moore 2002 (2)
Gottlieb 1971 (3) Rao 2002 (4)
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Smith 1975 (13) Vembu 2003 (14)
Breuer 1977 (15) Brock 2004 (16)
Storti 1979 (17) Jaksic 2004 (18)
Wolff 1979 (19) La Morgia 2004 (20)
Lazarus 1981 (21) Osborne 2004 (22)
Early 1982 (23) Naing 2005 (24)
Salinsky 1983 (25) Szawarski 2005 (26)
Winkelman 1983 (27) Robb 2006 (28)
Andersson 1984 (29) Saito 2006 (30)
Hwang 1985 (31) Counsel 2007 (32)
Kucuk 1985 (33) González-Pérez 2007 (34)
Borgeat 1986 (35) Jabbour 2007 (36)
Cold 1986 (37) Saito 2007 (38)
Hwang 1986 (39) Balin 2008 (40)
Powell 1986 (41) Ciccone 2008 (42)
Thordarson 1986 (43) Lee 2008 (44)
Ventura 1986 (45) Pascual 2008 (46)
Gottlieb 1987 (47) Papayannidis 2010 (48)
Luque 1987 (49) Patel 2011 (50)
Boesen 1988 (51) Dixit 2012 (52)
Glass 1989 (53) Iwatani 2012 (54)
Nevill 1989 (55) Ogbodo 2012 (56)
Schick 1989 (57) Tsukamoto 2012 (58)
Shore 1990 (59) Gollard 2013 (60)Tsukada 1990 (61) Gosavi 2013 (62)
Paul 1991 (63) Kar 2013 (64)
Meloni 1992 (65) Rigolin 2013 (66)
Murphy 1992 (67) Joseph 2014 (68)
Estey 1993 (69) Lee 2014 (70)
Hoffman 1993 (71) Cachia 2015 (72)
Vogel 1993 (73) Eden 2015 (74)
Vahdat 1994 (75) Dua 2016 (76)
Böhme 1995 (77) Nurgat 2016 (78)
Openshaw 1996 (79) Tzachanis 2016 (80)
Corso 1997 (81) Ureshino 2016 (82)
Gillies 1998 (83) Masoumi 2017 (84)
Lim 1998 (85) Mescher 2017 (86)
Alberts 1999 (87) Sui 2017 (88)
Ho 2000 (89) Chen 2018 (90)
Lee 2000 (91) Paul 2018 (92)
Moudgil 2000 (93) Rhee 2019 (94)
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B. Case of neuromyelitis optica: Bilateral sensorineural hearing loss and transverse
myelopathy following intrathecal chemotherapy. BMJ Case Rep. 2020;13(4).C.ANEXO
Artículos incluidos con resumen
Resúmenes incluídos
Primer autor año Referencia
Nakashima 1983 (1)
Scherokman 1985 (2)
Kubota 1990 (3)
Watanabe 1992 (4)
Ikeda 1994 (5)
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Saavedra Rodríguez, Alfredo | García Muñoz, Harold Alberto | 2021-01-25 | Introducción. La Tuberculosis (TB) es un problema de salud pública a nivel mundial , para el año 2019 se registraron alrededor de 10 millones de nuevos casos en todo el mundo; En nuestro medio la TB extrapulmonar corresponde al 20% de todas TB registradas siendo el compromiso pleural el más frecuente;El diagnóstico de TB pleural es un gran desafío para los clínicos dado que el desempeño de los estudios microbiológicos como baciloscopia o cultivo es muy bajo, así mismo los hallazgos histológicos y radiológicos no son completamente específicos; El diagnóstico entonces de TB pleural se basa en la sumatoria de elementos clínicos , radiológicos , epidemiológicos y pruebas de laboratorio.
Materiales y métodos. El análisis descriptivo de variables cualitativas se realizó mediante el cálculo de frecuencias absolutas y relativas, las cuantitativas se describieron con medidas de tendencia central. Para comparar los valores de ADA según la característica linfocítica del exudado y el resultado histopatológico de la biopsia se utilizó la prueba U de Mann Whitney, un valor p <0,05 fue considerado como estadísticamente significativo.
Resultados En el periodo de estudio se identificaron 36 pacientes con diagnóstico confirmado de TB pleural, el 63,9% fueron se sexo masculino, la mediana de edad general fue de 46 años; El grupo poblacional de mayor riesgo fue el grupo carcelario 8.3% ;Signos y síntomas encontrados en orden de frecuencia fueron fiebre y disnea con 77,8% cada uno, seguido de dolor pleurítico con 58,3%;El análisis de líquido pleural fue exudado en todos los pacientes, siendo el 80,6% de comportamiento linfocítico , la mediana de ADA fue 60,1 UI/ml ;La biopsia pleural fue realizada en 47,2%; Los hallazgos en la radiografía de tórax mostraron líquido pleural evidente en el 100% de los casos.
Discusión La Tb pleural es más frecuente en el género masculino , con una edad media de aparición 46 años, principales síntomas relacionados fueron fiebre , disnea , tos y dolor pleurítico lo que concuerda con lo encontrado por ferreiro y col en 2013; La HTA y la ERC fueron las dos principales morbilidades encontradas ; labiopsia pulmonar se realizó en el 25% , no hay correlación entre los niveles de ADA y los hallazgos histológicos. Con respecto a los hallazgos radiológicos el derrame pleural fue visible en todos los casos , predominio derecho, moderada cantidad y de aspecto libre , en pocos casos se encontró engrosamiento pleural que su mayoría era de características lisas. | Caracterización de los hallazgos clínicos, paraclínicos y radiológicos de pacientes diagnosticados con tuberculosis pleural en la Unidad de Servicios en Salud Santa Clara, Bogotá, Colombia entre los años 2015-2019 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Neumología Clínica | Facultad de Medicina | CARACTERIZACIÓN DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS, PARACLINICOS Y
RADIOLÓGICOS DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON TUBERCULOSIS
PLEURAL EN LA UNIDAD DE SERVICIOS EN SALUD SANTA CLARA , BOGOTÁ,
COLOMBIA ENTRE LOS AÑOS 2015-2019
Investigador principal:
Harold Alberto García Muñoz
Tutor del proyecto:
Dr Alfredo Saavedra Rodríguez
Docente académico facultad de medicina
Departamento de Medicina Interna - Neumología
Co investigadores: Dra Adriana Márquez, Dr Carlos Awad , Dr Carlos Hinestroza
Instituciones participantes:
Unidad de Servicios en Salud Santa Clara
Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Medicina Interna
Bogotá
2020
1Título: CARACTERIZACIÓN DE LOS HALLAZGOS CLÍNICOS, PARACLINICOS Y
RADIOLÓGICOS DE PACIENTES DIAGNOSTICADOS CON TUBERCULOSIS PLEURAL
EN LA UNIDAD DE SERVICIOS EN SALUD SANTA CLARA, BOGOTÁ, COLOMBIA
ENTRE LOS AÑOS 2015-2019
1. Planteamiento del Problema
La tuberculosis, aunque es una enfermedad conocida desde tiempos prehistóricos,
es actualmente una de las 10 causas más frecuentes de mortalidad en el mundo y
es considerada uno de los principales problemas de salud pública a nivel global
(1,2). El Global Tuberculosis Report de 2019 estimó que 10 millones de personas
desarrollaron tuberculosis en el año 2018, 90% de los cuales fueron personas de 15
o más años de edad y cerca del 9% fueron personas con VIH, en cuanto a
mortalidad se estima que para el 2018 la tuberculosis causó 1.2 millones de muertes
entre personas no VIH y 251 000 muertes en pacientes con VIH en todo el mundo(3).
La incidencia de la enfermedad tuberculosa varía geográficamente, tanto es así que
dos terceras partes de la carga global de la enfermedad proviene de 8 países: India,
China, Indonesia, Filipinas ,Pakistán, Nigeria, Bangladesh y Sudáfrica(3). En la
región de las Américas, la OMS estimó para el 2017 282.000 casos nuevos y
recaídas de la enfermedad, lo que corresponde a un 3% de la carga mundial con
tasas de incidencia variables siendo de 61.2 casos por 100.000 habitantes para el
Caribe, 46.2 casos por 100.000 habitantes para América del Sur, 25.9 casos por
100.000 habitantes para América Central - México y 3.3 casos por 100.000
habitantes para Norte América. Colombia ocupa con el 6% de los casos de la región
el quinto lugar en frecuencia entre los pacientes de América detrás de Brasil, Perú,
México y Haití(4).
2Datos del Instituto Nacional de Salud de Colombia registran una incidencia en
aumento en los casos de Tuberculosis en el país desde el año 2013 pasando de 23
casos por 100.000 habitantes a 26.9 casos por 100.000 habitantes en el 2019 (5),
considerándose un país de incidencia media-baja de tuberculosis.
La tuberculosis extrapulmonar representa aproximadamente el 15% de la carga
global de tuberculosis y es de mayor dificultad diagnóstica, particularmente en la
tuberculosis pleural hay una pobre confirmación microbiológica debido a la baja
carga bacteriana en el líquido pleural (6). En Colombia para el 2019 el 82.7% de
los casos correspondió a tuberculosis pulmonar y el 17.3% a tuberculosis
extrapulmonar, de los casos de presentación extrapulmonar el compromiso pleural
fue el más frecuente, representando el 42.9% de los casos, seguido por la
tuberculosis meníngea con el 17.9% (5).
El diagnóstico de tuberculosis pleural es un desafío por cuanto el diagnóstico
microbiológico con baciloscopia y cultivo que es el patrón de oro en otros escenarios
tiene un bajo desempeño, el estudio histológico de la pleura puede ayudar al
diagnóstico, pero los hallazgos no son específicos de esta condición, los ensayos
de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) prometedores en diversos escenarios
clínicos no han logrado un papel importante en el diagnóstico de la tuberculosis
pleural (7), otros métodos diagnósticos como la adenosina deaminasa (ADA) y los
niveles de interferón γ (INF- γ) libre en líquido pleural pueden ser orientadores pero
por sí solos no pueden establecer el diagnóstico, así pues la configuración del
diagnóstico de tuberculosis pleural depende de una sumatoria de pruebas
diagnósticas interpretadas dentro de un contexto clínico y epidemiológico.
3Las imágenes diagnósticas en tuberculosis pleural tampoco son características, el
diagnóstico diferencial principal es el derrame pleural de origen maligno, algunos
estudios han descrito características radiológicas sugestivas de derrame pleural
maligno como son en engrosamiento pleural mayor a 1 centímetro principalmente
de características nodulares, el engrosamiento pleural circunferencial, el
engrosamiento de la pleura mediastinal, los márgenes pleuropulmonares
irregulares y el engrosamiento interlobar, estas características podrían ayudar a
diferenciar el derrame pleural maligno del tuberculoso(8,9), estos hallazgos varían
tanto en sensibilidad como en especificidad y seguramente tienen un
comportamiento diferente dentro del contexto geográfico y de la carga de
enfermedad tuberculosa.
2. Justificación
Si bien en Colombia hay algunos estudios que caracterizan el rendimiento
diagnóstico de pruebas fenotípicas y moleculares en pacientes con sospecha clínica
de tuberculosis pleural (10,11), al momento de esta revisión no se encontraron
publicaciones relacionadas con la caracterización de los hallazgos clínicos,
paraclínicos y radiológicos de los pacientes con diagnóstico de tuberculosis pleural.
Basado en el gran impacto que tiene la tuberculosis en la salud pública, en la
frecuencia de compromiso pleural como manifestación de tuberculosis extra
pulmonar y de la dificultad para el diagnóstico de la tuberculosis pleural, el estudio
de las características clínicas,, paraclínicos y radiológicas de los pacientes con
tuberculosis pleural brinda información importante para aumentar el conocimiento
sobre esta patología, enriquecer las estadísticas locales, favorecer un diagnóstico
temprano de esta patología al despertar una sospecha diagnóstica temprana
basada en el reconocimiento de datos sugestivos de la entidad con el fin de
promover un diagnóstico precoz y oportuno de los casos de tuberculosis pleural que
4permita disminuir la morbi/mortalidad y secuelas asociadas a este tipo de
tuberculosis. Puede servir también para el planteamiento y desarrollo posterior de
estudios analíticos que permitan realizar intervenciones que favorezcan el
reconocimiento y diagnóstico temprano de la tuberculosis pleural.
Para la realización del estudio se eligió la unidad de servicios Santa Clara, se
consideró su elección por ser un centro asistencial tradicionalmente de
enfermedades respiratorias de índole infeccioso, contar con un reconocido
programa de tuberculosis , centro de referencia de pacientes con esta patología y
tener un servicio de imágenes diagnosticas de alto impacto.
3. Marco teórico
La tuberculosis se refiere a las entidades clínicas causadas por el complejo
Mycobacterium tuberculosis , que está conformado por 13 especies, M. tuberculosis
es la especie más frecuente a nivel mundial, otros representantes mucho menos
prevalentes de este complejo son el Mycobacterium bovis y el Mycobacterium
africanum, este último representa una carga importante de enfermedad tuberculosa
en África occidental (12).
La tuberculosis es uno de los principales problemas de salud a nivel mundial, para
el 2018 se estimó que 10 millones de personas desarrollaron tuberculosis (3).
Aunque en la mayoría de los casos la tuberculosis compromete los pulmones,
aproximadamente el 15% de los casos son extra pulmonares y dentro de estos
casos la presentación ganglionar, meníngea y pleural ocupan los primeros lugares.
En Colombia la tuberculosis pleural es la principal localización extra pulmonar en
pacientes privados de la libertad y la segunda localización extra pulmonar en
pacientes menores de 14 años luego de la tuberculosis ganglionar (5).
5El bacilo tuberculoso se transmite de persona a persona por vía aérea, la
probabilidad de adquirir la infección depende de diferentes factores dentro de los
más estudiados están el potencial de contagio del paciente fuente, determinada por
la positividad en la baciloscopias de esputo o la presencia de cavitación en la
radiografía de tórax, la susceptibilidad del paciente contacto, la duración de la
exposición, el ambiente en el que se presenta el contacto y la infectividad de la cepa
de M. tuberculosis(13).
Comorbilidades:
El informe del Instituto Nacional de Salud de Colombia para el año 2019 respecto
a tuberculosis encuentra que las principales comorbilidades en los pacientes
diagnosticados con tuberculosis fue la desnutrición (10.5%), la coinfeccion
tuberculosis- VIH (9.3%) y la diabetes (7.4%), con menor frecuencia se documentó
EPOC, enfermedad renal, cáncer, enfermedades autoinmunes, enfermedad
hepática o silicosis(5).
Grupos de riesgo:
El grupo poblacional más afectado en nuestro país según registros del INS son las
personas privadas de la libertada con una tasa de incidencia para el año 2019 de
926.3 casos por 100.000 personas privadas de la libertad, en frecuencia le siguen
las poblaciones indígenas con 71.7 casos por 100.000 indígenas, los habitantes
calle y los trabajadores de la salud(5).
6La tuberculosis pleural:
El diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar representa un desafío médico, en la
tuberculosis pulmonar un diagnóstico microbiológico se consigue con frecuencia,
pero en la tuberculosis extrapulmonar el desempeño de las pruebas microbiológicas
tradicionales así como las recientes técnicas de identificación molecular son
variables según la localización de la infección y distan mucho del comportamiento
ideal, en tuberculosis pleural la dificultad para el aislamiento microbiológico
posiblemente refleje la fisiopatología de la enfermedad que corresponde
principalmente a una reacción de hipersensibilidad celular. Se cree que la
tuberculosis pleural se presenta cuando una lesión subpleural tuberculosa se rompe
y libera pequeñas cantidades de bacilos al espacio pleural desencadenando una
respuesta inmunológica local inicialmente con llegada de neutrófilos, seguida por
migración de monocitos y por reacción Th1 (14), otros posibles mecanismos de
tuberculosis pleural son el incremento de la permeabilidad de capilares pleurales a
proteínas séricas, la diseminación hematógena siguiendo una infección primaria y
la extensión desde ganglios linfáticos del tórax(1).
Manifestaciones clínicas de la tuberculosis pleural:
La tuberculosis pleural predomina en hombres con una relación hombre- mujer
2:1. (15). Los pacientes afectados por esta condición pueden presentar un
síndrome agudo o subagudo con fiebre en más del 80%, tos en el 75% y dolor
torácico en el 70%, con menor frecuencia disnea y/o síntomas constitucionales.
Recuento celular y bioquímica del líquido pleural:
El estudio aislado de recuento celular y bioquímica de las muestras extrapulmonares
no se ha relacionado con un valor de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico
7de tuberculosis extrapulmonar sin embargo se recomienda realizar estos análisis ya
que en el contexto de otros hallazgos clínicos y radiológicos puede orientar el
diagnóstico(13). Se ha descrito el predominio linfocítico en cerca del 90% de los
casos(14).
Baciloscopia de líquido pleural:
El rendimiento diagnóstico es muy bajo con una sensibilidad que varía entre el 0-
10%, se recomienda tomar de todas formas este estudio en el líquido pleural
apoyado en su bajo costo, accesibilidad y su alta especificidad (≥90%) en caso de
ser positiva, teniendo claro que un resultado negativo es esperable y no descarta el
diagnóstico(13).
Cultivo para micobacterias del líquido pleural:
La sensibilidad varía entre el 23 al 58%, la especificidad en cambio es >97%, se
recomienda tomar, ya que un resultado positivo es evidencia de la infección y
permite realizar pruebas de susceptibilidad antimicrobiana, un resultado negativo no
descarta el diagnóstico(13).
Pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT) para M. tuberculosis en líquido
pleural:
Ninguna NAAT tiene al momento aprobación por la FDA (Food and Drug
Administration) como criterio diagnóstico; estudios han mostrado una alta
especificidad (91-97%) pero con una baja sensibilidad (62-76%), esta baja
sensibilidad tiene dos posibles explicaciones: la baja carga de micobacterias en el
líquido pleural, dado el mecanismo inmunológico que media la efusión pleural y por
8otro lado la posible presencia de sustancias inhibidoras en el líquido que inhiben la
prueba molecular(1). Un revisión de Cochrane respecto al desempeño de la prueba
comercial Xpert MTB/RIF para muestras extrapulmonares publicada en el año 2018
que analizó 66 estudios mostró un pobre desempeño en tuberculosis pleural con
una sensibilidad de apenas el 31% en tejido pleural y una especificidad del 99%,
ningún estudio en tuberculosis incluyó análisis con Xpert MTB/RIF Ultra, prueba
recomendada por la Organización mundial de la Salud OMS desde el 2017 y con
un nivel de detección menor (16 UFC/ml vs 114UFC/ml) que podría tener un mejor
desempeño(16).
Las guías para el diagnóstico de tuberculosis en adultos y niños publicadas en el
2017 por el CDC/IDSA/ATS recomiendan realizar NAAT en muestras
extrapulmonares basado en que un resultado positivo es evidencia de tuberculosis
extrapulmonar y tiene la ventaja de brindar un diagnóstico temprano(13).
Nivel de adenosina deaminasa (ADA) en líquido pleural:
La adenosina deaminasa es una enzima producida por linfocitos que está implicada
en el metabolismo de purinas. Es de utilidad en el diagnóstico de la tuberculosis
meníngea, pleural, peritoneal y pericárdica. Su valor esta elevado en el derrame
pleural tuberculoso, pero también puede verse elevado en condiciones como
empiema, malignidad, o derrame pleural de origen reumatológico. (6) La
interpretación del valor de ADA varía geográficamente, en áreas de alta carga de
enfermedad tuberculosa, un valor elevado de ADA en contexto de un exudado
linfocítico se considera un marcador diagnóstico de la enfermedad.
Cinco metanálisis estimaron que la sensibilidad del valor de ADA en líquido pleural
varía entre el 89 y el 99% y la especificidad entre 88 y 97%(13). En un metanálisis
reciente Aggarwal y colaboradores analizaron 174 publicaciones con 27 009
9pacientes, encontrando una sensibilidad del 93% y una especificidad del 90%
tomando punto de corte para ADA de 40+/-4UI/L(6).
El valor umbral del ADA para el diagnóstico de Tuberculosis no está claramente
definido, pero el punto de corte utilizado con mayor frecuencia en los estudios es
de 40UI/L(13). Para Colombia los lineamientos técnicos y operativos del Programa
Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis publicados en el año 2020
considera un punto de corte de 32U/L a 37°C como compatible con tuberculosis
pleural(17).
Niveles de interferón γ (INF- γ) libre en líquido pleural:
El interferón –γ es producido por los linfocitos en respuesta a antígenos específicos
de M. tuberculosis como son el antígeno ESAT-6 ((Early Secretory Antigenic Target-
6) y el antígeno CFP-10 (Culture Filtrate Protein-10)(18).
Un metaanálisis publicado en el 2007 donde se analizaron 22 estudios con 782
pacientes se encontró una sensibilidad global de 89% y una especificidad de 97%
para valores elevados de INF- γ libre en líquido pleural tuberculoso (19), el valor de
corte y la prueba comercial para medición no están estandarizadas por lo que los
estudios han tenido resultados variables, las guías para el diagnóstico de
tuberculosis en adultos y niños publicadas en el 2017 por el CDC/IDSA/ATS
recomiendan medir los niveles de INF- γ en líquido pleural como una recomendación
condicional y un bajo nivel de evidencia. Este recurso es de poca disponibilidad en
nuestro medio por lo que no es usual medir los niveles de INF- γ en el líquido pleural
cuando hay sospecha de tuberculosis pleural(13).
10Examen histológico de tejido pleural:
La Sensibilidad varía del 69 al 97% en tejido pleural, la especificidad es baja pues
los granulomas necrotizantes y no necrotizantes pueden ser vistos en otras
enfermedades infecciosas y no infecciosas (13). El estudio de biopsia pleural
mejora el rendimiento del Ziehl Neelsen y del cultivo, en análisis histológico de la
pleura puede mostrar granulomas y bacilos, el hallazgo más característico de
tuberculosis es la presencia de granuloma caseificante, aunque en el diagnóstico
diferencial de este hallazgo hay que considerar infecciones micóticas como
histoplasmosis o criptococosis y en presencia de granulomas no caseificantes la
sarcoidosis(1,20).
Otras muestras:
Se debe tomar baciloscopia y cultivo de esputo, las baciloscopias son positivas en
el 89% de los pacientes que presentan también compromiso pulmonar y hasta en
el 11% de los pacientes que no tiene compromiso aparente del parénquima
pulmonar(15).
La prueba cutánea de derivado proteico purificado (PPD) o el ensayo de liberación
de interferón-gamma (IGRA), no distingue entre tuberculosis latente y activa y tienen
un pobre rendimiento para el diagnóstico de tuberculosis pleural por lo que no se
recomiendan(15).
Criterios diagnósticos para tuberculosis pleural:
El diagnóstico definitivo de derrame pleural por tuberculosis se realiza con la
detección de Mycobacterium tuberculosis en muestras respiratorias, o en líquido o
11biopsia pleural (Zielhl Neelsen positiva para bacilos ácido alcohol resistentes, cultivo
positivo o prueba molecular) o con la demostración histológica de granulomas
caseificantes(21).
En áreas de prevalencia intermedia a alta de tuberculosis el diagnóstico con
frecuencia se establece con base en las características del líquido, de tal forma que
una tuberculosis pleural probable se presenta en caso de exudado linfocitario con
niveles elevados de adenosina deaminasa (ADA) >32 U/L(21,22).
Características radiológicas de la tuberculosis pleural:
Las características radiológicas de la tuberculosis pleural son variables y pueden
ser similares a las presentadas por derrames pleurales de origen maligno y no
maligno, se describe compromiso unilateral en el 95% de los casos, en cuanto al
volumen de líquido algunos autores describen que en cerca del 50% el líquido ocupa
la mitad o más del hemitórax (20), siendo estos dos hallazgos de muy baja
especificidad. Yousang y colaboradores en un estudio desarrollado en Seul en el
que se compararon 69 pacientes con cultivo positivo para M. tuberculosis en líquido
pleural con 150 pacientes en los que el diagnóstico de tuberculosis pleural se realizó
por criterio histológico o aislamiento de M. tuberculosis en tracto respiratorio, se
encontró que el 37.9% de los pacientes con derrame pleural tuberculoso
presentaron compromiso parenquimatoso pulmonar en tomografía de tórax y no fue
diferente entre pacientes con cultivo positivo o negativo en líquido pleural, la
presencia de loculación fue significativamente mayor en el grupo de cultivo positivo
en líquido pleural (85.5% vs 18%, p<0.001)(21). Otro estudio realizado realizado en
Seul por Kim y colaboradores comparando las características tomográficas de
pacientes con tuberculosis pleural vs pacientes con derrame pleural maligno,
encontró engrosamiento pleural en el 8.9% de los pacientes con tuberculosis pleural
comparado con el 56.5% en el derrame pleural maligno concluyendo que la
presencia de engrosamiento pleural de características nodulares está más
12relacionado con derrame pleural de origen maligno(23). La presencia de
engrosamiento pleural circunferencial, el compromiso de la pleural en la región
mediastinal y el grosor pleural de más de 1 cm fueron hallazgos independientes en
un estudio para diferenciar enfermedad pleural maligna de enfermedad pleural
benigna con una sensibilidad de 70%, 85% y 59% respectivamente y una
especificidad del 85%, 67% y 82%(8).
Tratamiento:
En la mayoría de los casos, la tuberculosis pleural es autolimitada y se espera una
resolución espontánea a las 4 a 16 semanas, cerca del 50% de los pacientes no
tratados van a desarrollar enfermedad pulmonar activa (15). Con el tratamiento se
espera prevenir el desarrollo de tuberculosis activa, alivio de los síntomas y
prevención de secuelas particularmente de fibrotórax (15).
El esquema de tratamiento es similar al de la tuberculosis pulmonar con un esquema
base de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol por 2 meses, seguido por
al menos 4 meses de isoniazida y rifampicina(17), en caso de resistencia a fármacos
antituberculosos el tratamiento va a ser individualizado según la resistencia
específica presentada. En Colombia el Programa Nacional de Tuberculosis realiza
la dispensación y supervisión del tratamiento que se compone para adultos de una
fase intensiva de 56 dosis fijas de RHZE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida,
Etambutol) 150/75/275mg ajustada según el peso y administrada de lunes a sábado,
seguida por una fase de continuación de 112 dosis RH (Rifampicina, Isoniazida)
150/75 ajustada también según el peso y administrada de lunes a sábado(17).
13La toracentesis se recomienda con fines diagnósticos y con fin terapéutico, en caso
de disnea relacionada con gran volumen de líquido, el uso de fibrinolíticos se puede
considerar en caso de derrames loculados para reducir el engrosamiento pleural
residual, el beneficio del uso de esteroides no es claro, un metaanálisis de 7
estudios con 590 pacientes concluye que no hay datos suficientes para inferir sobre
cambios en la función respiratoria al final del tratamiento que apoyen el uso de esta
intervención (24), algunos expertos de todas formas recomiendan que en caso de
síntomas sistémicos severos persistentes luego de dos semanas de tratamiento
farmacológico y toracentesis se puede considerar dar un ciclo corto de esteroides
(15).
Vigilancia epidemiológica:
Dada la importancia para la salud pública mundial y regional descrita previamente,
Colombia cuenta con un sistema de vigilancia epidemiológica y un programa
nacional para el abordaje integral de la tuberculosis, se realiza un seguimiento
continuo del comportamiento de esta enfermedad, se realiza una vigilancia rutinaria
con notificación individual semanal por parte de la institución prestadora de servicios
de salud de casos a través de la ficha notificación código INS 813 y una vigilancia
activa de contactos(25,26).
14Definiciones operativas de caso. Protocolo de vigilancia en Salud Pública
Tuberculosis. Colombia 2020
Tuberculosis pulmonar
Tipo de caso Característica
Confirmado Es aquel caso que se configura por el resultado
bacteriológicamente positivo para alguna de las pruebas de
laboratorio como baciloscopia , cultivo en medio
liquido o prueba molecular
Confirmado clínicamente Es aquel caso diagnosticado por un profesional
de la medicina, quien ha decidido darle un ciclo
completo de tratamiento antituberculoso, con
pruebas bacteriológicas negativas.
Confirmado por nexo Criterio bacteriológico negativo, con criterio
epidemiológico: clínico y epidemiológico positivo y en quien el
médico ha decidido iniciar tratamiento
antituberculoso.
Tuberculosis extrapulmonar
15Confirmado por laboratorio Baciloscopia positiva para bacilos ácido alcohol
resistentes, o cultivo positivo o prueba molecular
positiva para complejo M. tuberculosis o
histopatología positiva
Confirmado clínicamente Cuadro clínico sugestivo, en ausencia de
positividad en el criterio bacteriológico y con al
menos tres de los otros criterios positivos,
seguido por la decisión médica de administrar
tratamiento antituberculoso,
Confirmado por nexo Cuadro clínico sugestivo y epidemiológico, en
epidemiológico ausencia de positividad de criterios
bacteriológicos o histopatológicos, seguido por
la decisión médica de administrar tratamiento
antituberculoso.
Adaptado de (25).
4. Objetivo General:
Determinar las características clínicas, radiológicas y de laboratorio de
los pacientes con tuberculosis pleural diagnosticados en la unidad de
servicios de Santa Clara , Bogotá, Colombia entre los años 2015-2019
165. Objetivos Específicos:
6.1 Describir las características Clínicas y socio demográficas de los
pacientes diagnosticados con tuberculosis pleural.
6.2 Determinar las características radiológicas de los pacientes
diagnosticados con tuberculosis pleural.
6.3 Describir las características de laboratorio de los pacientes
diagnosticados con tuberculosis pleural.
6.5 Correlacionar los niveles de ADA y característica bioquímicas del líquido
pleural con el tamaño del derrame pleural y características
imagenológicas en los pacientes diagnosticados con derrame pleural.
6.6 Caracterizar las morbilidades que condicionaron fallecimiento en la
población estudiada.
6.7 Evaluar la frecuencia de aislamiento microbiológico en el líquido pleural
o esputo.
6.8 Estimar la presencia de infección pulmonar asociada tanto por hallazgos
imagenológicos como microbiológicos.
6.9 Correlacionar los hallazgos histopatológicos con las características
bioquímicas o test de ADA del líquido pleural.
6.10 Establecer los principales grupos de riesgo en la tuberculosis pleural en
la población estudiada
176. Metodología
Tipo de Estudio: Estudio observacional descriptivo, retrospectivo de corte
transversal
Población: se recolecto datos de 36 pacientes adultos a quienes se les realizó
diagnóstico de tuberculosis pleural en la unidad de servicio Santa Clara entre
los años 2015-2019.
Criterios de Inclusión:
6.1.1.1. - Pacientes de 18 o más años al momento del diagnóstico
de tuberculosis pleural
6.1.1.2. - Pacientes con diagnóstico de tuberculosis pleural
realizado en la institución participante
6.1.1.3. - Pacientes a quienes se les realizó estudios
imagenológicos de tórax dentro de la evaluación por tuberculosis
pleural
6.1.1.4. - Pacientes a quienes se les realizó toracentesis dentro de
los estudios por tuberculosis pleural
7.4 Criterios de exclusión:
7.4.1 - Pacientes en los cuales, en la revisión de los registros
clínicos, paraclínicos o de imágenes no se cuente con las variables
de interés
187.5 Tamaño de muestra
No aplica. Dado el tipo de muestreo, se busca incluir la totalidad de pacientes
que cuenten con los criterios de selección definidos en el periodo de tiempo de
estudio.
7.6 Tipo de Muestreo
No aplica. Se realizará un muestreo no probabilístico por conveniencia, en el
que se incluirán todos los pacientes que cumplan con los criterios definidos
7.7 Definición de Variables (Tabla de variables)
Variable Definición Escala Tipo de Relación Objeti
Medición variable entre vo por
variables el cual
se
utiliza
Edad Número de años Años Cuantitati Descriptiva OB1
cumplidos al evento va, razón,
discreta
Sexo Condición biológica 1=Hombre Cualitativ Descriptiva OB1
que diferencia hombre o,
de mujer 2=Mujer nominal
19Área de Característica del área 1. cabecera Cualitativ Descriptiva OB1
ocurrencia geográfica de donde municipal o,
del caso procede el caso nominal
2. Centro
poblado
3. Rural
disperso
Régimen de Tipo de régimen al 1: Cualitativ Descriptiva OB1
Salud que pertenece al contributiv o, Ordinal
momento del o
diagnostico
2:
subsidiado
3: otro
Población Pertenece a población 1=si Cualitativ Dependiente OB1
indígena indígena o,
2=no nominal
Trabajador Paciente ejerce 1= si Cualitativ Dependiente OB1
de salud actividades médicas o ,
o relacionadas de 2= no Nominal
forma rutinarias
Población Paciente recluido en 1= si Cualitativ Dependiente OB1
privada de una penitenciaría al o ,
libertad momento del 2= no Nominal
diagnóstico
20Migrante o Persona que se 1= si Cualitativ Dependiente OB1
desplazado desplaza o se ha o ,
desplazado a través 2= no Nominal
de una frontera
internacional o dentro
de un país, fuera de su
lugar habitual de
residencia
independiente de la
causa
Habitante de Persona sin residencia 1= si Cualitativ Dependiente OB1
calle o ,
2= no Nominal
Fiebre Reporte en historia 1= si Cualitativ Independient OB1,
clínica de fiebre o, e OB4
documentada durante 2= no nominal
hospitalización o
referida por el
paciente
Tos Reporte en historia 1= si, tos Cualitativ Independient OB1,
clínica de clínica seca o, e OB4
reportada de tos nominal
2= si, tos
con
expectoraci
ón
3= no tos
Disnea Reporte en historia 1= si Cualitativ Independient OB1,
clínica de disnea o, e OB4
2= no nominal
21Dolor Reporte en historia 1= si Cualitativ Independient OB1,
pleurítico clínica de dolor o, e OB4
pleurítico 2= no nominal
Pérdida de Reporte en historia 1= si Cualitativ Independient OB1,
peso clínica de pérdida de o, e OB4
peso no provocada 2= no nominal
determinada subjetiva
u objetivamente
Sudoración Reporte en historia 1= si Cualitativ Independient OB1,
nocturna clínica de sudoración o, e OB4
nocturna 2= no nominal
Diabetes Antecedente médico o 1= si Cualitativ dependiente OB1
mellitus consumo de fármacos o,
hipoglicemiantes o 2= no nominal
insulina
Uso de anti Uso de anticuerpos 1= actual Cualitativ dependiente OB1
TNF anti TNF (Infliximab, o ,
Etanercept, 2= en los nominal
Adalimumab, últimos 3
Golimumab o meses
Certolizumab) actual
3= no
(esquema vigente) o
en los últimos 3
meses (suspendido)
Antecedente Antecedente personal 1=si Cualitiati dependiente OB1
de de Tuberculosis en vo ,
tuberculosis cualquier localización 2=no ordinal
para la que recibió
tratamiento
22VIH Test de medición de 1= prueba Cualitativ Dependiente OB1
anticuerpos para VIH positiva o ,Ordinal
1, 2 o medición de Ag
p24 ó antecedente 2=
confirmado de VIH antecedente
con o sin tratamiento sin
tratamiento
3=
antecedente
sin
tratamiento
4= prueba
negativa
Contacto Reporte en historia 1= si Cualitiati Dependiente OB1
con TB clínica de antecedente vo ,
de contacto con 2= no ordinal
enfermo de
tuberculosis
Malignidad Paciente con 1=si Cualitativ Dependiente OB1
antecedente de o, ordinal
neoplasia maligna en 2= no
cualquier localización
Enfermedad Antecedente médico 1= si en Cualitativ Dependiente OB1
renal crónica reportado en historia diálisis o, ordinal
de enfermedad renal
crónica 2= si sin
diálisis
3= no
Embarazo Paciente con 1=si Cualitativ Independient OB1
gestación referida o o, ordinal e
23prueba de embarazo 2= no
positiva
Esteroides Uso de esteroides al 1= si Cualitativ Dependiente OB1
momento de la o, ordinal
consulta donde se 2= no
diagnostica
tuberculosis
silicosis Antecedente 1= si Cualitativ Dependiente OB1
registrado en historia o, ordinal
clínica o en ficha de 2= no
notificación
SIVIGILA de
silicosis
Enfermedad Antecedente 1= si Cualitativ Dependiente OB1
hepática registrado en historia o, ordinal
clínica o ficha de 2= no
notificación
SIVIGILA
Peso Peso del paciente al Kilogramos Cuantitati Dependiente OB1
momento del va,
diagnóstico Razón,
continua
Talla Medida de longitud Centímetro Cuantitati Dependiente OB1
del individuo al s va, Razón
momento del
trasplante
24IMC Relación peso talla al Kg/m2 Cuantitati Dependiente OB1
momento de la va,
cirugía continua
(peso/2.205)/(talla/39.
37)2
Tipo de caso Categorización en 1= Cualitativ Independient OB1
caso confirmado confirmado o, ordinal e
(identificación de M.
tuberculosis) o 2= probable
probable (sin
confirmación
microbiológica)
Exudado Derrame pleural 1= si Cualitativ Independient OB3
categorizado como o, e
exudado según 2=no nominal
criterios de Light
Exudado Liquido pleural con 1= si Cuantitati Independient OB3
linfocítico características de va, razón e
exudado y 2= no
predominio de
linfocitos en el
recuento de células
nucleadas (índice
linfocitos/neutrófilos
>0.75)
ADA Valor de adenosina UI/ml Cuantitati Independient OB3
deaminasa en el va, razón e
líquido pleural
25Cultivo de Reporte de cultivo 1= positivo Cualitativ Independient OB3
líquido para micobacterias en o, e
pleural medio líquido o 2= negativo nominal
sólido en liquido
3= no
pleural
tomado
PCR M. Aplicación de técnica 1= si, Cualitativ Independient OB3
tuberculosis de PCR para resultado o, e
en Líquido identificación de M. positivo nominal
pleural tuberculosis en
líquido pleural 2= si,
resultado
negativo
3= no
tomada
Citología Reporte de citología 1= negativa Cualitativ Independient OB3
del líquido pleural para o, e
estudiado malignidad nominal
2= células
malignas
3= no
reporte
26Biopsia Paciente sometido a 1= si con Cualitativ Independient OB3
pleural procedimiento de granulomas o, e
biopsia pleural en caseificante nominal
estudio por derrame + bacilos
pleural
2=
granulomas
caseificante
sin bacilos
3=
granuloma
no
caseificante
+ bacilos
4=
granuloma
no
caseificante
sin bacilos
5= no se
tomó
biopsia
Cultivo de la Reporte de cultivo 1= positivo Cualitativ Independient OB3
biopsia para micobacterias en o, e
pleural medio solido en 2= negativo nominal
liquido pleural
3= biopsia
pleural sin
cultivo
4= no se
tomó
biopsia
pleural
27PCR M Aplicación de técnica 1= si, Cualitativ Independient OB3
tuberculosis de PCR para resultado o, e
en biopsia identificación de M. positivo nominal
pleural tuberculosis en
biopsia pleural 2= si,
resultado
negativo
3= no se
tomó, si se
realizó
biopsia
4= no se
realizó
biopsia
Liquido Evidencia de derrame 1= si Cualitativ Independient OB2,
pleural pleural en la o, e OB4
evidente radiografía de tórax 2= no nominal
Carácterístic Apariencia libre o 1= libre Cualitativ Independient OB2,
a del líquido coleccionada del o, e OB4
en TAC líquido pleural en la 2= nominal
tomografía de tórax colección
Localización Localización del 1= derecho Cualitativ Independient OB2,
del derrame derrame pleural al o, e OB4
análisis tomográfico 2= nominal
izquierdo
3= bilateral
28Tamaño del Determinación de la 1= leve (1 Cualitativ Independient OB2,
derrame magnitud del derrame espacio o, e OB4
en la radiografía de intercostal nominal
tórax desde el
ángulo
costofrénic
o)
2=
moderado
(2-3
espacios
intercostale
s)
3= severo
(≥ 4
espacios
intercostal
es )
Engrosamie Determinación de 1= si Cualitativ Independient OB2,
nto pleural engrosamiento pleural o, e OB4
en TAC de tórax 2= no nominal
Extensión Apariencia difusa vs 1= Cualitativ Independient OB2,
engrosamien focal del engrosamie o, e OB4
to pleural engrosamiento pleural nto pleural nominal
definido en TAC de difuso
tórax
2=
engrosamie
nto pleural
focal
29Característic Apariencia lisa vs 1= Cualitativ Independient OB2,
a en nodular del engrosamie o, e OB4
apariencia engrosamiento pleural nto pleural nominal
del en TAC de tórax liso
engrosamien
to pleural 2=
engrosamie
nto pleural
nodular
Dimensión Engrosamiento 1= 1-5mm Cualitativ Independient OB2,
del pleural en mm o , e OB4
engrosamien medido en TAC de 2= 6-9mm ordinal
to tórax
3= ≥ 1
cm
Enfermedad Compromiso del 1= si Cualitativ Independient OB2,
parenquimat parénquima pulmonar o, e OB4
osa evidenciado por TAC 2= no nominal
de tórax
Adenomegal Hallazgo 1= si Cualitativ Independient OB2,
ias imagenológico de o, e OB4
mediastinale adenomegalia 2= no nominal
s mediastinal en TAC
de tórax en TAC de
tórax
Compromiso Hallazgo en TAC de 1=si Cualitativ Independient OB2,
de pared tórax de compromiso o, e OB4
torácica de pared torácica 2=no nominal
307.8 Instrumento de recolección de muestra
Los datos fueron recolectados en un formato de recolección diseñado para
el estudio en el programa Excel donde se incluirán las variables a analizar.
Este instrumento incluirá únicamente las variables de interés del estudio
definidas.
7.9 Procesamiento de Datos
Previa autorización del comité de ética de la Universidad Nacional de
Colombia y de la unidad de servicio Santa Clara para poder acceder a la
revisión de las historias clínicas y de las fichas de vigilancia epidemiológica
SIVIGILA de los participantes. Se procedió a la aplicación del instrumento de
medición que contiene las variables de interés del estudio.
Se verifico la información proveniente de las historias clínicas, fichas de
notificación de la enfermedad, datos de laboratorio y de imágenes
diagnósticas, la recolección de los datos imagenológicos fueron tomados
directamente de la imagen radiológica por el profesional de radiología o
residente de la especialidad bajo supervisión del profesional de radiología
7.10 Plan de Análisis
El análisis descriptivo de variables cualitativas se realizó mediante el cálculo de
frecuencias absolutas y relativas, por su parte las cuantitativas se describieron
con medidas de tendencia central tipo Mediana (Me) y su medida de dispersión
Rango Inter-Cuartílico (RIC), dada la naturaleza no paramétrica de estas
variables estimada con la prueba de Shapiro Wilk. Para comparar los valores
de ADA según la característica linfocítica del exudado y el resultado
31histopatológico de la biopsia se utilizó la prueba U de Mann Whitney, un valor p
<0,05 fue considerado como estadísticamente significativo
8 Consideraciones Éticas
Fundamentado en el artículo 11 de la resolución 8430 de 1993 el proyecto se
clasifica en la categoría “investigación de riesgo mínimo”.(27).
9 Resultados
De los 240 casos sospechosos, se encontraron 36 pacientes con la
entidad, que corresponde al 6,3%, en
ellos las características sociodemográficas estaban dadas por ser en su mayoría
de género masculino en el 63,9 %(n=23) en su totalidad eran de la
cabecera municipal, el 83,3 pertenecía al régimen subsidiado, el 2,8% era
trabajador de la salud (n=1), algo igual se presentó con población carcelaria en
el 2,8% (n=1), el 5,6% eran migrantes o desplazados (n=2), el 8,3% habitantes
de calle (n=3), no se encontró población indígena. (tabla 1.)
Tabla 1 Características sociodemográficas de los pacientes con tuberculosis pleural
Ítem Numero Porcentaje
Sexo
Masculino 23 63.9
32Femenino 13 36.1
Área de procedencia
Cabecera municipal 36 100.0
Régimen de afiliación
Contributivo 2 5.6
Subsidiado 30 83.3
Sin afiliación 4 11.1
Población Indígena
Si 0 0.0
Trabajador de la salud
Si 1 2.8
No 35 97.2
Carcelaría
Si 1 2.8
No 35 97.2
Desplazados o migrantes
Si 2 5.6
33No 34 94.4
Habitantes de calle
Si 3 8.3
No 33 91.7
Fuente: elaboración del autor
En la muestra el peso presentó una media de 59.22±16.80 años. En la talla fue de
1.61±0.8 metros y en el IMC fue de 22.43±7.8 en las características
antropométricas.
Con respecto a las características clínicas, se encontró que el 77.8% (n=28)
presentó fiebre. Llama la atención que la característica prodrómica de la tos, se
encontró en un 83.3%, estando un 41.7% (n=15) con expectoración. La disnea se
encontró en un 77.8% (n=28), mientras que el dolor pleurítico se presentó en un
58.3% (n=21). Pérdida de peso se registró en un 25% (n=9). Diaforesis nocturna se
registró en menor proporción con un 19.4% (n=7) (tabla 2).
Tabla 2 Características clínicas de los pacientes con tuberculosis pleural
Ítem Numero Porcentaje
Fiebre
Si 28 77.8
No 8 22.2
Tos
34Seca 15 41.7
Con expectoración 15 41.7
No 6 16.7
Disnea
Si 28 77.8
No 8 22.2
Dolor pleurítico
Si 21 58.3
No 15 41.7
Pérdida de peso
Si 9 25.0
No 27 75.0
Diaforésis nocturna
Si 7 19.4
No 29 80.6
Total 36 100.0
Fuente: elaboración del autor
35Dentro de las patologías como factores de riesgo
para el desarrollo de la tuberculosis se encontró a la Diabetes mellitus en
el 13,9% (n=5); la administración de AntiTNF en el 36,1% (n=13), el VIH en el
2,8% (n=1) confirmado, mientras el 19,4% (n=7) tenían este antecedente sin
recibir tratamiento; el 16,7% de los pacientes tenían el antecedente
de Tuberculosis previa (n=6); la malignidad estaba presente en el 13,9% (n=5);
el 22,2% de los pacientes cursaba con Insuficiencia renal crónica, estando
la mayoría, el 19,4% sin reemplazo renal; no se encontraron
pacientes con gestación, enfermedad hepática, silicosis o
uso crónico de esteroides ; Respecto a tener contacto con paciente tuberculoso
se reportó en el 2,8% (n=1). (tabla 3).
Tabla 3 Antecedentes patológicos de los pacientes con tuberculosis pleural
Ítem Numero Porcentaje
Diabetes mellitus
Si 5 13.9
No 31 86.1
Uso de antiTNF
Tres meses 13 36.1
No 23 63.9
36Antecedentes de tuberculosis
Si 6 16.7
No 30 83.3
VIH
Prueba positiva 1 2.8
VIH sin tratamiento 7 19.4
Prueba negativa 28 77.8
Contacto con Tuberculosis
Si 1 2.8
No 34 94.4
Sin información 1 2.8
Malignidad
Si 5 13.9
No 31 86.1
Enfermedad renal crónica
37Si 1 2.8
Si, sin diálisis 7 19.4
No 28 77.8
Embarazo
No 36 100.0
Uso de esteroides
No 36 100.0
Silicosis
No 36 100.0
Enfermedad hepática
No 36 100.0
Fuente: elaboración del autor
En otros antecedentes se encontró la HTA en el 22,22%( en conjunto con ICC)
y es de resaltar la presencia de EPOC en el 8,33% (n=3))(tabla 4).
Tabla 4 Otras características en los antecedentes en pacientes con tuberculosis pleural
Otra condición n Porcentaje
No 17 47.22
38Hipertensión arterial/Insuficiencia cardiaca congestiva 4 11.11
Hipertensión arterial 4 11.11
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 3 8.33
Acromegalia 1 2.78
Drogadicción 1 2.78
Epilepsia 1 2.78
Fumador 1 2.78
Insuficiencia cardiaca congestiva 1 2.78
Parálisis Cerebral 1 2.78
Sarcoma Kaposi 1 2.78
Válvula Protésica 1 2.78
Fuente: elaboración del autor
En las características de la patología tuberculosa, se encontró que el 100% de los
casos fueron confirmados. De estos, el 97.2% (n=35) contaban con BK de esputo,
estando con el 100% de exudado, siendo linfocítico en un 80.6% (n=29) y con una
media en el ADA de 66.89±36,61
39Tabla 5 características de la patología en pacientes con tuberculosis pleural
Ítem Numero Porcentaje
Tipo de caso
Confirmado 36 100.0
BK de esputo
Si 35 97.2
No 1 2.8
Presencia de exudado
Si 36 100.0
Exudado linfocítico
Si 29 80.6
No 7 19.4
ADA UI/ml media (DE) 66.89 36.61
Fuente: elaboración del autor
La PCR para Mycobacterium Tuberculosis fue negativa, así mismo los hallazgos
de la citología fueron negativos para malignidad (tabla 6).
40Tabla 6 Características del líquido pleural en pacientes con tuberculosis pleural
Ítem Numero Porcentaje
Cultivo de líquido pleural
Positivo 9 25,0
Negativo 23 63,9
No tomado 4 11,1
PCR de líquido pleural
Negativo 5 13,9
No tomado 31 86,1
Citología de líquido pleural
Negativo malignidad 33 91,7
Sin reporte 3 8,3
Fuente: elaboración del autor
Se Realizó biopsia pleural por videotoracoscopia en el 47,2 (n=17)
de los pacientes, el hallazgo más frecuente en el 33,3% de3 los pacientes fue
reacción granulomatosa caseificante; mientras granulomas no
caseificantes con bacilos en 8,3% (n=3); Granulomas no caseificantes sin
bacilos en el 16,7% (n=6); hubo ausencia de bacilos
en las muestras bacteriológicas, mientras que el cultivo fue positivo en el 25%
(n=9) (tabla 7).
41Tabla 7 Características de la biopsia pleural en pacientes con tuberculosis pleural
Ítem Numero Porcentaje
Biopsia pleural
Si 17 47,2
No 18 50,0
Sin información 1 2,8
Reporte de biopsia pleural
Granuloma caseificante sin bacilos 12 33,3
Granuloma No caseificante y bacilos 3 8,3
Granuloma No caseificante sin bacilos 6 16,7
Sin información 15 41,7
Cultivo de biopsia pleural
Negativo 8 22,2
Biopsia pleural sin cultivo 14 38,9
No se tomó biopsia 1 2,8
42Sin información 13 36,1
PCR en biopsia pleural
Biopsia pleural sin cultivo 27 75,0
No se tomó biopsia 8 22,2
Sin información 1 2,8
Fuente: elaboración del autor
En las imágenes se documentó en el 100% la presencia de derrame pleural en
la radiografía del tórax , de características libres en el 80,6% (n=29), predominando
en el hemitórax derecho en el 61,1% (n=22), de cantidad moderada en el 72,2%
(n=26))(tabla 8).
Tabla 8 Características del derrame pleural en pacientes con tuberculosis pleural
Ítem n Porcentaje
Liquido pleural evidente
Si 36 100,0
Características del líquido en la tomografía
Libre 29 80,6
Colección 7 19,4
Localización del derrame
Derecho 22 61,1
43Izquierdo 8 22,2
Bilateral 6 16,7
Tamaño del derrame
Leve 6 16,7
Moderado 26 72,2
Severo 4 11,1
Fuente: elaboración del autor
Referente al engrosamiento pleural, se presentó en el 22.2% (n=8), con extensión
leve registrada en un 19.4% (n=7), siendo difuso en un 16.7% (n=6) y estando mas
frecuente entre uno y cinco milímetros en un 16.7% (n=6). Se identificó enfermedad
parenquimatosa en un 33.3% (n=12), con adenomegalias mediastinales en un
27.8% (n=10) y sin compromiso de la pared torácica en el total de la muestra
(n=36)(tabla 9)
Tabla 9 Características del engrosamiento pleural en pacientes con tuberculosis pleural
Ítem Numero Porcentaje
Engrosamiento pleural
Si 8 22,2
No 28 77,8
Extensión engrosamiento pleural
44Leve 7 19,4
Sin información 29 80,6
Características del engrosamiento
Difuso 6 16,7
Focal 1 2,8
Sin información 29 80,6
Dimensión del engrosamiento
1-5 mm 6 16,7
6-9 mm 1 2,8
Sin información 29 80,6
Enfermedad parenquimatosa
Si 12 33,3
No 24 66,7
Adenomegalias mediastinales
Si 10 27,8
No 26 72,2
45Compromiso de pared torácica
No 36 100,0
Fuente: elaboración del autor
Al correlacionar los resultados de la Adenosin deaminasa (ADA), los resultados
del líquido pleural, los reportes de microbiología, los resultados de la biopsia y las
imágenes en la tomografía del tórax se encontraron correlaciones positivas
(débiles y muy débiles) y negativas (muy débiles), pero sin diferencia estadística
significativa (tabla 10).
Tabla 10 correlación entre el ADA y demás paraclínicos del líquido pleural y biopsia
pleural
Paraclínico Correlación* Probabilidad
Bk de esputo -0,054 0,768
Exudado - -
Exudado linfocítico -0,041 0,826
Cultivo de líquido pleural 0,106 0,564
PCR de liquido pleural 0,084 0,649
Citología -0,050 0,785
Reporte de biopsia pleural 0,376 0,112
Cultivo de biopsia pleural 0,172 0,455
PCR de biopsia pleural -0,034 0,855
46Líquido pleural evidente - -
Característica del líquido en la tomografía axial -0,034 0,853
computarizada
Localización del derrame 0,234 0,198
Tamaño del derrame 0,169 0,356
Engrosamiento pleural 0,113 0,538
Extensión engrosamiento pleural - -
Característica engrosamiento pleural 0,389 0,388
Dimensión del engrosamiento 0,389 0,388
Enfermedad parenquimatosa 0,153 0,402
Adenomegalias mediastinales -0,004 0,981
Compromiso de la pared del tórax - -
*Spearman
Fuente: elaboración del autor
La población con mayor frecuencia de tuberculosis pleural fueron los habitantes de
calle (8.3%, n=3). Sin embargo, al establecer el riesgo entre las diferentes
poblaciones, no se encontró en la muestra que pertenecer a algún grupo poblacional
representa riesgo respecto de las demás poblaciones estudiadas (tabla 11).
47Tabla 11 Nivel de riesgo entre las poblaciones con tuberculosis pleural
Población O IC P* OR IC P* OR IC P* OR IC P*
R
Habitante de Trabajador de la Población Desplazado o
calle salud carcelaria migrante
Habitante 1.0 0.97 0.7 1.0 0.97 0.7 16 0.708 0.1
de calle 31 1- 60 31 1- 60 - 62
1.09 1.09 361.7
5 5 29
Trabajador 1 0.988 0.7 1.0 0.97 0.8 1.0 0.978 0.8
de la salud . - 60 29 3- 64 61 - 06
0 1.211 1.09 1.151
9 0
4
Población 1 0.988 0.7 1.0 0.97 0.8 1.0 0.978 0.8
carcelaria . - 60 29 3- 64 61 - 06
0 1.211 1.09 1.151
9 0
4
Desplazado 1 0.708 0.1 1.0 0.97 0.8 1.0 0.97 0.8
o migrante 6 - 62 61 8- 06 61 8- 06
. 361.7 1.15 1.15
0 29 1 1
0
*Chi cuadrado
Fuente: elaboración del autor
10 Discusión
El presente estudio permitió conocer las características sociodemográficas,
antropométricas, y paraclínicas de pacientes con tuberculosis pleural atendidos en
una institución de salud de referencia de la ciudad de Bogotá, así como también los
48resultados microbiológicos tanto del líquido pleural, como de la biopsia pleural. Para
evitar sesgos de selección, se retomaron todos los pacientes con tuberculosis
pleural confirmada, adicional a aquellos con exudado linfocítico.
Los resultados obtenidos muestran que la prevalencia encontrada fue del 6.3 %,
cifra que se asemeja a lo referido en estudios de los Estados Unidos, donde se han
registrado hasta del 3.9% 18. Siendo inferior a lo reportado en España, en donde
se ha encontrado entre el 9% y 19% (30–32), así como también en Brasil en donde
se ha referido el 8.3% (33), y estando en niveles muy inferiores respecto de África
e India, áreas en donde se encuentra la mayor prevalencia desde un 30% y hasta
un 80% respectivamente (34-36).
Con respecto al género se encontró una frecuencia alta para los hombres (63.9%),
inferior a lo referido en el estudio de Valdés y González (2006), quienes encontraron
un 83.3% de este grupo en Cuba (32). En países en vías de desarrollo como en
Colombia, es frecuente que en las diversas formas de tuberculosis sea el sexo
masculino el más frecuente con cifras superiores al 80%, esto como resultado de
circunstancias de hacinamiento y de hábitos insalubres, lo cual se refleja
necesariamente en las cifras de mortalidad (37,38). En este sentido, es conocido
que la coinfección con el VIH está implicada en el aumento de la incidencia y de la
morbimortalidad (39).
Las características y presentación clínica, así como también otras variables
estudiadas; son similares a las reportadas en diversos estudios (30,40,41),
presentando esta patología un comportamiento muy semejante en diversas áreas
geográficas del mundo.
Con respecto a la edad , esta es superior en nuestro estudio comparada con los
resultados de otras investigaciones (30,31,32,40,41,42), similar a un estudio
49efectuado en la Argentina en el que la edad fue de 48.5±16.9 (43,44), pero inferior
a lo referido por Choi et al (2016)(45).
En cuanto a la población estudiada, no se encontró población indígena y los demás
grupos se encontraron en una incidencia baja, llamando la atención que en otros
estudios no se encontraron referidos trabajadores de la salud, mientras que es
común encontrar a población carcelaria y habitantes de calle incluso en un 2.3% y
14% respectivamente (41).
En el análisis del líquido pleural se identificó exudado neutrofílico, lo cual no es
común y se presenta usualmente en casos con mayor carga bacilar hasta en un
9.5% (44,46–48). Sin embargo, debe considerarse que la tuberculosis pleural con
predominio de neutrófilos genera una mayor respuesta inflamatoria y
consecuentemente un mayor nivel de positividad en las pruebas microbiológicas en
comparación con la tuberculosis pleural con predominio de linfocitos, lo cual orienta
indudablemente el diagnóstico (45). A pesar de lo anterior, el diagnóstico a partir de
la presencia de exudado linfocítico pleural, puede desviar su precisión teniendo en
cuenta que puede presentar génesis neoplásica o infecciosa; especialmente este
último al ser causado por M tuberculosis, Histoplasmosis, Nocardia y otras
micobacterias que provocan lesiones granulomatosas (49), por lo que el ADA es
muy útil en conjunto con las características clínicas para establecer el diagnóstico.
Los niveles de ADA se encontraron en concentraciones superiores incluso hasta en
cuatro veces por encima del límite. Sin embargo, se conoce que se pueden
encontrar niveles por debajo del umbral diagnóstico en los niveles de actividad
enzimática de ADA en líquido pleural (34,44,50–52). Este tipo de prueba
proporciona un efecto adecuado y necesario en nuestro estudio al ser la prueba
molecular el eje del diagnóstico dada la dificultad para determinar la tuberculosis
pleural. En este sentido se conoce que el valor de ADA en líquido pleural tiene una
sensibilidad del 92% y una especificidad del 90%, pero depende de la prevalencia;
por lo que en países con una alta prevalencia el valor predictivo positivo se eleva
50hasta en un 99%, mientras que en aquellos con una relativa baja prevalencia
disminuye hasta un 41% (44,51,53).
Por otra parte, los valores de sensibilidad y especificidad para la PCR son diversos
de acuerdo con el tipo de test, encontrándose en estudios una sensibilidad y
especificidad por encima del 80% y hasta del 98% respectivamente (49,54,55). Sin
embargo, el PCR en nuestro estudio no presentó un rol protagónico en cuanto al
diagnóstico dado que se reportó negativo o no se procesó.
La biopsia pleural mostró características precisas con respecto al diagnóstico. Pero
esta no se debe considerar como prueba diagnóstica definitiva, al presentar otras
patologías una reacción pleural granulomatosa (56).
Teniendo en cuenta todo lo anterior, es necesario acudir a un pool de apoyo
diagnóstico que permita establecer un diagnóstico adecuado (33).
Es notorio que la dificultad del diagnóstico puede afectar la incidencia y prevalencia,
lo cual se refleja de igual forma en la necesidad de utilizar pruebas de laboratorio
especializadas, siendo esto solo posible en instituciones de elevado nivel de
complejidad, limitando el diagnóstico en áreas alejadas de ciudades capitales o
principales por lo que asirse del cuadro clínico y las ayudas diagnósticas favorecen
la intervención y manejo de la patología.
Las limitaciones de esta investigación se centran en la baja incidencia de la
patología, lo cual aunque coincide con lo referido por la literatura, al correlacionar
los resultados del líquido pleural y de la biopsia el resultado puede verse afectado
por el bajo número de casos e incidir en los resultados estadísticos.
Aun cuando las características operativas de las pruebas diagnósticas fueron
adecuadas, no todas se efectuaron en la población lo cual posiblemente impactó en
la correlación entre el ADA y el líquido y biopsia pleurales. En este sentido, se
vislumbra la necesidad de replicar este tipo de estudio en una población con
51similares características, pero que aborde un mayor número de casos, y otros que
permitan comparar los resultados entre dichos estudios.
11 Conclusiones
La tuberculosis pleural presenta una incidencia baja respecto de la forma pulmonar
y su diagnóstico (así como cualquier otra forma de tuberculosis extrapulmonar)
presenta dificultad, dada su presentación clínica atípica.
Suele estar presente con mayor frecuencia en los hombres, con una edad mediana,
con presencia de derrame pleural exudativo unilateral (frecuentemente derecho) de
predominio linfocítico, por lo que la tuberculosis pleural siempre debe considerarse
frente a la presencia de derrames pleurales con predominio linfocitario.
Establecer el diagnóstico presenta limitaciones en cuanto al apoyo para este; siendo
útil el cuadro clínico, el contacto con casos sospechosos o confirmados, imágenes
diagnósticas, histopatología de la biopsia pleural, citoquímica de líquido pleural y los
niveles de ADA.
Este estudio permitió conocer las características clínicas de pacientes con
tuberculosis pleural, las pruebas diagnósticas del líquido pleural, la biopsia pleural,
y la correlación entre estas y los niveles de ADA.
Los resultados permiten vislumbrar la idoneidad del ADA, citoquímico y PCR del
líquido y la biopsia pleurales. La correlación entre estos resultados favorece
considerar extrapolar este estudio a otros con muestras más numerosas, así como
también que el uso de este tipo de pruebas debe estar extendido en los diferentes
niveles de atención, dadas las bondades que proporcionan para establecer el
diagnóstico y el consecuente manejo de la patología.
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by PCR. FEMS Immunol Med Microbiol. 2012;66(1):20–36.
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56. Kumar S, Seshadri M, Koshi G JT. Diagnosing tuberculous pleural
effusion: Comparative sensitivity of mycobacterial culture and
histopathology. Br Med J. 1991;283:20.
59 |
Pérez Cely, Jairo Antonio | Díaz Díaz, Sandra Cristina | 2020-12-16 | Antecedentes: El estridor laríngeo al momento de la extubación es una causa frecuente de falla respiratoria y necesidad de reintubación, relacionándose con un aumento en la morbilidad y costos de la terapia en pacientes críticamente enfermos.
Objetivo: El presente busca identificar factores asociados al desarrollo de estridor laríngeo y falla en la extubación en los pacientes sometidos a ventilación mecánica en la Unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital Universitario Nacional (HUN).
Métodos: Casos y controles no pareada, de pacientes mayores de 18 años que ingresan bajo ventilación mecánica invasiva a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Resultados: Se incluyeron 180 pacientes, de los cuales 30 (16.7%) presentaron falla temprana en la extubación. Se documentaron como factores de riesgo la intubación previa (OR=4.27, IC= 1.44-12.66), el cáncer (OR= 2.92, IC= 1.08-7.90) y la neumonía (OR= 2.84, IC= 1.15-6.99). Adicionalmente, el evento de estridor laríngeo se presentó en el 7 pacientes (3.9%), con factores asociados la duración de la ventilación mecánica (OR= 1.53, IC= 1.18-1.99) y la intubación previa (OR= 37.9, IC= 2.22-650.8). La mortalidad entre los casos fue 26.6% vs 14.6% en los controles, pero sin significancia estadística (p= 0.10). El test de fuga no se asoció a ninguno de los desenlaces.
Conclusiones: Factores como la intubación previa, duración prolongada de la ventilación mecánica invasiva, cáncer activo y neumonía se relacionan con la falla temprana en la extubación y el desarrollo de estridor laríngeo post-extubación. | Factores asociados al desarrollo de estridor laríngeo post-extubación y falla de la extubación en pacientes adultos hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia, Bogotá, año 2019 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Factores asociados al desarrollo de
estridor laríngeo post-extubación y falla
de la extubación en pacientes adultos
hospitalizados en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Universitario
Nacional de Colombia, Bogotá, año 2019.
Sandra Cristina Díaz Díaz
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna.
Bogotá D.C, 2020.Factores asociados al desarrollo de
estridor laríngeo post-extubación y falla
de la extubación en pacientes adultos
hospitalizados en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Universitario
Nacional de Colombia, Bogotá, año 2019.
Sandra Cristina Díaz Díaz
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de
Especialista en Medicina Interna
Director:
MD, AN, CCM, MEd, PhD(c), Mtr, Esp Jairo Antonio Pérez Cely
Codirector:
MD, IM, CCM, Esp, Carmelo José EspinosaA Dios, por la oportunidad de llegar hasta aquí.
A mi esposo y mi hijo, quienes desde el inicio del camino me han dado su amor
inquebrantable en todas las circunstancias y a pesar de tantas ausencias.
A la Universidad Nacional de Colombia, por cumplir mi sueño otra vez.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Sandra Cristina Díaz Díaz
Fecha 16/12/2020Agradecimientos
Al doctor Carmelo Espinosa Almanza, médico internista e intensivista, por su apoyo
incondicional durante la realización de todo el proyecto.
Al equipo de la Unidad de Cuidados Intensivos, especialmente al grupo de Terapia
Respiratoria por su ayuda invaluable en la recolección de datos.Resumen
Antecedentes: El estridor laríngeo al momento de la extubación es una causa
frecuente de falla respiratoria y necesidad de reintubación, relacionándose a un
aumento en la morbilidad y costos de la terapia en pacientes críticamente
enfermos.
Objetivo: El presente busca identificar factores asociados al desarrollo de estridor
laríngeo y falla en la extubación en los pacientes sometidos a ventilación mecánica
en la Unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital Universitario Nacional
(HUN).
Métodos: Casos y controles no pareada, de pacientes mayores de 18 años que
ingresan bajo ventilación mecánica invasiva a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Resultados: Se incluyeron 180 pacientes, de los cuales 30 (16.7%) presentaron
falla temprana en la extubación. Se documentaron como factores de riesgo la
intubación previa (OR=4.27, IC= 1.44-12.66), el cáncer (OR= 2.92, IC= 1.08-7.90)
y la Neumonía (OR= 2.84, IC= 1.15-6.99). Adicionalmente, el evento de estridor
laríngeo se presentó en el 7 pacientes (3.9%), con factores asociados la duración
de la ventilación mecánica (OR= 1.53, IC= 1.18-1.99) y la intubación previa (OR=
37.9, IC= 2.22-650.8). La mortalidad entre los casos fue 26.6% vs 14.6% en los
controles, pero sin significancia estadística (p= 0.10). El test de fuga no se asoció
a ninguno de los desenlaces.
Conclusiones: Factores como la intubación previa, duración prolongada de la
ventilación mecánica invasiva, cáncer activo y neumonía se relacionan con la falla
temprana en la extubación y el desarrollo de estridor laríngeo post-extubación.
Palabras clave: Falla respiratoria, extubación, estridor laríngeo, test de fuga,
paciente crítico.Contenido
Resumen………………………………………………………………………………………… 7
Lista de Figuras ……………………………………………………………………………….. 9
Lista de Tablas …………………………………………………………………………………10
Lista de Símbolos y Abreviaturas …………………………………………………………. 11
Introducción……………………………………………………………………………………. 12
1. Estado del arte. ...................................................................................................... 13
2. Estridor laríngeo post-extubación. ....................................................................... 13
3. Falla en la extubación. ........................................................................................... 14
4. Factores de riesgo. ................................................................................................ 15
5. Objetivos. ............................................................................................................... 19
5.1 Objetivo General ............................................................................................... 19
5.2 Objetivos Específicos ...……………………………………………………………...19
6. Metodología ............................................................................................................ 21
6.1 Diseño …………….......................................................................................... 21
6.2 Población de Estudio .................................................................................. 21
6.3 Criterios de Inclusión de pacientes................................................................. 21
6.4 Criterios de Exclusión de pacientes............................................................... 21
6.5 Características de la base de datos............................................................... 22
6.6 Desenlaces del estudio ................................................................................. 23
6.7 Procedimientos y Recolección de la información........................................... 23
6.8 Riesgos potenciales ...................................................................................... 23
6.9 Consideraciones éticas................................................................................... 24
6.10 Resultados e impacto esperado.................................................................... 25
6.11 Análisis estadístico........................................................................................ 25
7. Resultados. ............................................................................................................ 28
8. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 34
8.1 Fortalezas y limitaciones. .................................................................................. 37
8.2 Recomendaciones. ........................................................................................... 38
A. Anexo 1: Lista de variables ……………………………..............................................39
Bibliografía ......................................................................................................................45Lista de figuras
Pág.
Figura 1: Enrollamiento y distribución.. ................................................................. 28
Figura 2: Desenlaces obtenidos en la muestra estudiada……………………………32Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Estimación del tamaño muestral incluyendo casos y controles totales.. ..... 26
Tabla 2: Características demográficas y clínicas basales de la muestra…………….30
Tabla 3 Riesgo de Falla en la extubación asociada a diferentes variables ..……….33
Tabla 4: Riesgo de Estridor laríngeo post-extubación asociado a diferentes
variables……………………………………….………………………………………....……….33Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Significado
EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
HUN Hospital Universitario Nacional de Colombia
IMC Índice de Masa Corporal
NIF Índice de Fuerza Inspiratoria Negativa
OR Odds Ratio
SDRA Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo
SOFA Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
VMI Ventilación Mecánica InvasivaIntroducción
La intubación orotraqueal, a pesar de ser un procedimiento terapéutico, reviste por
si misma múltiples consecuencias, incluyendo el daño de la vía aérea por edema
laríngeo, ulceraciones, lesiones de las cuerdas vocales, que pueden estrechar el
lumen de la misma, aumentar la velocidad del flujo de aire con la generación de
estridor laríngeo y conducir a dificultad respiratoria en el momento de la extubación.
Lo anterior con frecuencia constituye una causa de falla respiratoria y necesidad
de re-intubación, relacionándose a un aumento en los días de ventilación mecánica,
costos y morbimortalidad. Dada la frecuencia y severidad de esta complicación, se
requiere la identificación de los factores predictores para diseñar estrategias en la
prevención o manejo del evento.
El objetivo del presente estudio es identificar los factores asociados al desarrollo
de estridor laríngeo y falla de la extubación en pacientes adultos, intubados al
menos durante 24 horas en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
Universitario Nacional de Colombia.1. Estado del arte.
La intubación orotraqueal es un procedimiento terapéutico y salvador en muchas
ocasiones (1,2,3,4,5), sin embargo, supeditado al mismo, se encuentra el riesgo de
múltiples complicaciones, dentro de las cuales están el edema laríngeo (3,6,7),
aspiración de secreciones gástricas (8), falla ventilatoria (9) y finalmente, la
necesidad de reintubación (10), ésta última asociada a aumento de días de
estancia hospitalaria (5,11), mayor costo de la atención médica (12), incremento de
la necesidad de traqueostomía (12), peor pronóstico y mortalidad intrahospitalaria
que puede llegar hasta el 40% (8,10,12). A su vez, la falla en conseguir una
extubación programada exitosa ocurre entre el 10 y 20% de todos los pacientes
intubados (13).
2. Estridor laríngeo post-extubación.
Dentro del grupo de complicaciones de la intubación orotraqueal se encuentra el
estridor laríngeo post-extubación, para el cual no existe una definición universal, la
más corrientemente aceptada en la literatura es la de Jadeo, gruñido o silbido
inspiratorio que requiere intervención médica en las primeras 24 horas después de
la extubación (2,14,15,16,24). A pesar de que todos los pacientes intubados
desarrollan edema laríngeo, solo algunos presentan las manifestaciones clínicas
(8), la incidencia de estridor laríngeo es muy variable, entre el 1 y 26.3 % (9).
Usualmente, el daño laríngeo inducido por la intubación orotraqueal puede persistir
hasta por 3 semanas luego de la extubación (17,18); entre las lesiones asociadas
se han descrito ulceraciones en la comisura laríngea posterior, limitación para laabducción de las cuerdas vocales, laringoespasmo, producción de exudado
fibrinoide secundario a la infiltración neutrofílica y edema laríngeo (5,8,18,19,
22,23), que como se menciona, son transitorias, sin embargo, conducen a
reducción del calibre de la luz de la vía aérea, aumento de la velocidad de flujo del
aire y turbulencia del mismo (7) –con el consiguiente estridor como marcador
clínico- y, conllevan a dificultad respiratoria inmediatamente después de la
extubación (9). Se considera que para tener significancia clínica, el estrechamiento
del calibre de la vía aérea debe ser mayor al 50% (8,9).
3. Falla en la extubación.
De otro lado, se encuentran otras causas para las fallas en la extubación además
de la mencionada previamente, el principal escenario se da ante un nuevo evento
de dificultad respiratoria, que a su vez puede ser originada por falla ventilatoria per
se, falla cardiaca congestiva, broncoaspiración, inadecuada movilización de
secreciones u obstrucción de la vía aérea superior (10,13).
Adicionalmente, se describen otras causas múltiples como son sepsis,
complicaciones quirúrgicas, síndrome coronario agudo y deterioro neurológico, por
lo cual no se puede explicar por una única fisiopatología, e incluso, en muchas
ocasiones la etiología no puede ser identificada (13).4. Factores de riesgo.
● Edad: Dadas las diferencias entre la vía aérea del adulto y la pediátrica, por el
tamaño pequeño relativo de la laringe de esta última, así como el tejido conectivo
submucoso libre, la localización de la glotis y la resistencia al flujo del aire, hacen
más susceptibles a los niños a la obstrucción de la vía aérea post-extubación, por
ello, se ha descrito en mayor cuantía este fenómeno en la población infantil (7,20).
De otro lado, estudios recientes evidencian que en los adultos mayores existe un
subgrupo en quienes es más difícil la extubación, tales son lo que presentan
comorbilidad pulmonar o cardiaca crónica, en donde la incidencia del evento puede
ser tan alta como 34% (21).
● Género: Se encuentra relacionado en varios estudios clínicos, con relación mujer:
hombre :: 4:0 (1), 7:3 (6), 6:2 (2); esta importante diferencia se ve atribuida al
diámetro menor de la laringe así como a una membrana mucosa con menor
resistencia al trauma en el grupo femenino (6,8).
● Índice de Masa Corporal: Se describe que en personas obesas el efecto de masa
de la vía aérea superior conlleva a disminución de la capacidad residual funcional,
lo cual contribuye a formación de atelectasias e hipoxemia durante la transición a
ventilación espontánea (24).También se ha relacionado con estridor laríngeo dada
la mayor posibilidad de trauma durante la intubación cuando su valor es mayor a
26.5 kg/m2, con sensibilidad de 85.7, especificidad de 85, VPP de 40 y VPN 98.1
(24).
● Severidad de la enfermedad de base: Se considera que conservan una relación
directamente proporcional la severidad de la patología basal del paciente y la
probabilidad de falla en la extubación, aunque con los sesgos dados por su relación
con la dificultad de intubación y el tiempo de la misma (15,23,24). Se ha
cuantificado en varias formas, mediante el Simplified Acute Physiology Score
(SAPS II), Sequential Organ Failure Assessment score (SOFA) y el score APACHE
II.● Estado neurológico: en muchos estudios se han encontrado como factor
independiente para falla en la extubación (10,11,26), así como la alteración del
mismo puede ser la causa de una intubación prolongada, que a su vez aumenta
los fallos (14).
● Intubación difícil y/o traumática: Encontrándose en 54% de los casos de estridor
laríngeo vs 7% en el grupo control (15).
● Movilización de secreciones: La incapacidad para evitar el acumulo de
secreciones, que se relaciona directamente con la fuerza de la tos se han
encontrado como variables predictoras de una extubación fallida (10,25,26).
● Vía de intubación: En algunos estudios se ha descrito mayor incidencia cuando
es por vía nasotraqueal (6), sin embargo con el factor confusor de la duración de
la misma, por lo que no se ha considerado típicamente como de significancia
estadística.
● Presión del balón del neumotaponador: Se ha encontrado con significancia
estadística asociándose a estridor laríngeo cuando su valor es 83 cmH20,
comparado con 40 cmH20 en el grupo control (15).
● Niveles de oxigenación y ventilación: Algunos estudios han mostrado que
relaciones de Pa02/Fi02 menores a 200 mmHg se asocian a mayores tasas de
reintubación, sin embargo, la evidencia es conflictiva ya que muchos otros no
encuentran diferencia comparando con los pacientes que superan este valor (26).
De otro lado, los niveles de PCO2 superiores a 44 mmHg se han asociado como
predictor independiente de falla en la extubación (26).
● Duración de la intubación orotraqueal: Se describe como un factor consabido
relacionado directamente con el estridor laríngeo post extubación dado el mayor
riesgo de lesión traqueolaríngea (6,8,14), variando su papel entre los diversos
estudios: 7.2% vs. 0.9% si la duración es mayor o menor a 36 horas (6), 26.7% vs.
71% con duración mayor a 5 días (2,14).● Auto-extubación: Se relaciona hasta en un 38% de casos de estridor, dado que
se trata de una extubación traumática, con el manguito del neumotaponador
insuflado, lo cual puede originar un trauma agudo en laringe y tráquea,
predisponiendo a edema y estridor (15,39).
● Test de fuga: Tomando como referencia un porcentaje de fuga menor a 12% se
han calculado los valores de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN siendo de 85,
95, 69 y 98, respectivamente (15). Sin embargo, existe divergencia en cuanto a lo
reportado para esta medida, con valores que oscilan entre 9% y 50.9% en los casos
de estridor (2,14,15), por lo cual no se ha estandarizado un valor absoluto en la
actualidad; se presume que estas variaciones obedezcan a la baja prevalencia de
estridor laríngeo (9), la diferencia entre protocolos, la no definición de la presión
espiratoria positiva extrínseca y las posibilidades de inhalación alrededor del tubo
o subida del volumen alrededor del mismo durante la prueba (1). De cualquier
forma, la literatura coincide en destacar que a medida que es mayor es su valor
posee un relevante Valor Predictivo Negativo de probabilidad de estridor y falla en
la extubación (5,9,13,14).
● Test de Grosor de Columna de aire: Mediante estudio ecográfico se evalúa el
grosor de la sombra acústica a nivel de las cuerdas vocales antes y después de
desinflar el manguito del neumotaponador, obteniendo diferencias menores a 0.35-
1.08 mm (16,27) en los casos de estridor laríngeo. No obstante, estos datos se
deben interpretar con precaución ya que no han podido ser extrapolados en todos
los estudios y el tamaño muestral es limitado (9).
Estrategias que permitan detectar los pacientes en riesgo son esenciales para
mejorar los desenlaces en subgrupos seleccionados, tal es el caso de la ocurrencia
de estridor laríngeo puede ser minimizada mediante acciones como recurrir a otras
medidas de protección de la vía aérea (por ejemplo, máscara laríngea) que no
impliquen contacto translaríngeo (7), evitar intubar pacientes con infección reciente
del tracto respiratorio superior (7), asegurar una intubación suave, atraumática y en
un único intento (7), seleccionar el tamaño adecuado del tubo orotraqueal (8,9), asícomo evitar la manipulación del tubo orotraqueal, mantenerlo en adecuada posición
y con la presión mínima necesaria en el neumotaponador (7), evitar maniobras
como la tos, forcejeo, deglución o fonación mientras permanezca el tubo (7) y la
administración endovenosa o nebulizada de corticoides previa a la extubación
(9,28,29).
De otro lado, en los pacientes con hipercapnia puede ser valioso el papel de la
ventilación mecánica no invasiva, así como propugnar por medidas que reduzcan
el tiempo de intubación al mínimo estricto necesario (14,26).5. Objetivos.
5.1 Objetivo General
Establecer que factores están asociados al desarrollo de estridor laríngeo
post-extubación y falla de la extubación en la UCI del HUN.
5.2 Objetivos Específicos
• Caracterizar clínica y socio demográficamente a los pacientes bajo
ventilación mecánica invasiva que ingresan al hospital universitario nacional
de Colombia (HUN).
• Caracterizar el comportamiento de desenlaces fuertes en ventilación
mecánica incluyendo el éxito, la falla y el desarrollo de estridor luego de la
extubación en los pacientes de la UCI del HUN.
• Evaluar si el test de fuga del neumo-taponador del tubo endotraqueal se
asocia significativamente a los desenlaces en la extubación como falla y
desarrollo de estridor.6. Metodología
6.1 Diseño
Casos y controles no pareado.
6.2. Población de estudio:
Adultos mayores de 18 años de edad intubados por al menos 24 horas en la Unidad
de Cuidados Intensivos del hospital Universitario Nacional de Colombia.
6.3. Criterios de inclusión de pacientes
● Adultos mayores de 18 años de edad.
● Estar bajo ventilación mecánica invasiva por lo menos 24 horas.
6.4. Criterios de exclusión de pacientes
● Antecedente de uso corticosteroides en los 7 días previos al inicio de la terapia
de ventilación mecánica.
● Calidad limitada o información incompleta en los registros de la historia clínica
durante la hospitalización.
● Antecedente de patología orofaríngea, laríngea o de cabeza y cuello como
masas, tumoraciones u fenómenos estenóticos previos.
● Imposibilidad para intentar la extubación de un paciente dado a que presenta22 Factores asociados al desarrollo de estridor laríngeo post-extubación y falla de la
extubación en pacientes adultos hospitalizados en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia, Bogotá, año 2019.
muerte o se lleva de forma primaria a la realización de traqueostomía.
6.5. Características de las bases de datos
Desde el año 2019 la Unidad de Cuidados Intensivos del HUN lleva un registro de
todos los pacientes bajo ventilación mecánica invasiva. Esta base de datos esta
almacenada en el programa informático Excel 2016 y se encuentra a cargo de los
profesionales de terapia respiratoria quienes de forma prospectiva recogen de cada
uno de sus pacientes las variables relevantes de su proceso terapéutico. Sobre
esta cohorte de pacientes (Individuos expuestos a la ventilación mecánica) se hará
una revisión retrospectiva con el objeto de establecer aquellos individuos que
desarrollan los desenlaces de interés, entre ellos la falla de la extubación y el
desarrollo de estridor al retiro de la terapia entre otros. Para efectos de la
investigación se considerarán las siguientes definiciones de caso y control:
● Caso:
Paciente bajo ventilación mecánica invasiva administrada a través tubo
endotraqueal que es sometido a proceso de extubación y que en las 48 horas
siguientes de observación requiere nuevamente de intubación por una incapacidad
de mantener su proceso normal de respiración.
● Control:
Paciente bajo ventilación mecánica invasiva administrada a través tubo
endotraqueal que es sometido a proceso de extubación y que en las 48 horas
siguientes de observación no requiere nuevamente de intubación dado a que
mantiene un proceso normal de respiración. Para efectos del proyecto se tomarán
4 controles de forma aleatoria por cada caso que se presente en el estudio.6.6. Desenlaces del estudio
Primario
- Falla de la extubación: Necesidad de reintubación con tubo endotraqueal en las
siguientes 48 horas del proceso de extubación.
Secundarios
- Estridor laríngeo: Jadeo, gruñido o silbido inspiratorio que requiere intervención
médica en las primeras 24 horas después de la extubación (Su presencia se
establece clínicamente).
- Días ventilado: Número de días que el paciente está en ventilación mecánica
invasiva bajo intubación endotraqueal.
- Mortalidad: Desarrollo de muerte en el individuo durante su proceso de
hospitalización o hasta por 30 días desde ingreso hospitalario.
6.7. Procedimientos y recolección de la información
Los pacientes fueron reclutados al ingreso a la UCI del HUN, se consignaron en la
base de datos las variables clínicas y socio demográficas de interés, se realizó
seguimiento clínico durante la estancia y se vigiló la ocurrencia de los desenlaces
de interés.
6.8. Riesgos potenciales
Sesgos de selección: Dado a que el Hospital Universitario Nacional de Colombia
no tiene un servicio de urgencias propio, la mayoría de los pacientes ingresados
provienen del manejo en otras instituciones lo que de entrada establece un perfil
de mayor morbilidad en nuestra población y el potencial para mayores tiempos en24 Factores asociados al desarrollo de estridor laríngeo post-extubación y falla de la
extubación en pacientes adultos hospitalizados en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia, Bogotá, año 2019.
ventilación mecánica. Lo anterior podría representar una frecuencia mayor de
desenlaces adversos, no haciendo la población muy representativa.
Los pacientes en ventilación mecánica tienen una tasa de mortalidad mucho mayor
que en la población general, lo que frecuentemente hace que ellos mueran sin
siquiera intentar el proceso de la extubación, lo anterior será fuente de sesgo de
prevalencia de la enfermedad.
Sesgos de medición: El estridor es una manifestación clínica que puede mostrar
diversos grados de severidad, en la cual si se presenta en grado mínimo podría
pasarse por alto al examen del paciente significando la no inclusión de los factores
totales asociados.
6.9. Consideraciones éticas.
El presente estudio fue revisado, aprobado y supervisado por el Comité de Ética
del Hospital Universitario Nacional de Colombia y la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia.
A partir de la Resolución 8430 de 1993 por la cual se establecen las normas
científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud, en su título II
acerca de la investigación en seres humanos, y en su capítulo 1: de los aspectos
éticos de la investigación en seres humanos, se considera que en esta
investigación no existe probabilidad que los sujetos sufran daño alguno de manera
inmediata o tardía. Se considera que los estudios observacionales como el de
nuestro caso hacen parte de las categorías de la investigación sin riesgo, debido a
que se emplean técnicas y métodos de investigación documental únicamente
analíticos, sin realizar ninguna intervención o modificación intencionada de las
variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que
participan en el estudio.Adicionalmente, en consideración al parágrafo primero del artículo 16 con relación
a las disposiciones del consentimiento informado, en el caso de investigaciones sin
riesgo, se podrá dispensar al investigador de la obtención de este.
6.10. Resultados e impacto esperado.
Obtención de información adaptada a nuestra población para determinación de
factores que permitan en un futuro establecer estrategias profilácticas dirigidas a
estas poblaciones.
6.11. Análisis estadístico o técnicas de análisis de los
datos.
El estudio contempla la evaluación de muchos predictores como elementos
asociados al desenlace primario, sin embargo, para efectos del protocolo se tomará
como variable más importante de exposición el tiempo en ventilación mecánica
mayor de 72 horas.
Hipótesis alterna: La ventilación mecánica prolongada mayor de 72 horas se asocia
al desarrollo de falla en la extubación.
Hipótesis nula: La ventilación mecánica prolongada mayor de 72 horas no se asocia
al desarrollo de falla en la extubación.
Bajo los supuestos de un nivel de significancia de 0.05, un error beta de 0.2, una
incidencia esperada falla en la extubación del 20% de pacientes y una relación de
exposición de hasta el 30% de los controles con un OR objetivo mínimo de 3.0, el
tamaño muestral necesario se estima en alrededor 180 pacientes usando las
fórmulas de Kelsey y Fleiss (30-34). Adicionalmente se espera por frecuencia del
evento tener entre 40 y 50 casos de la enfermedad, lo que para efectos de la26 Factores asociados al desarrollo de estridor laríngeo post-extubación y falla de la
extubación en pacientes adultos hospitalizados en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia, Bogotá, año 2019.
regresión logística permitirá el ajuste multivariado por alrededor de hasta 5
variables (30-34).
Tabla 1: Estimación del tamaño muestral incluyendo casos y controles
totales.
Probabilidad de exposición entre controles
Odds Ratio (OR) = 3.0
0.1 0.2 0.3
1:1 200 130 110
Control : Caso 2:1 210 140 122
4:1 282 187 165
● Estadística descriptiva y análisis uni-variado:
La base de datos se construyó en el paquete informático Excel 2016, su
procesamiento y análisis se llevaron a cabo en el software estadístico STATA 12.0.
Los pacientes fueron divididos entre casos y controles según la presencia del
desenlace primario. Para cada uno de los grupos se realizó una descripción de las
variables sociodemográficas y clínicas más importantes según la tabla de variables
incluida. Las variables cualitativas fueron resumidas en porcentajes, las
cuantitativas en medias, medianas y desviaciones estándar (30-34).
Las comparaciones de casos y controles se realizaron usando una prueba t -
Student para variables cuantitativas. Para las variables cualitativas se usó un test
de Chi2 o una prueba exacta de Fisher según los valores esperados en cada caso.
El nivel de significancia se determinó a dos colas con un valor p menor de 0.05.
(30-34).● Estadística avanzada y análisis multivariado: El análisis multi-variado se
realizó a través de la construcción de una regresión logística no condicional que
permitió obtener la medida de asociación u Odds ratio (OR) entre la exposición y el
desenlace, ajustando por la presencia de confusión (30,31). Este modelo de
regresión fue del tipo de asociación, con lo que para el proceso de selección de las
variables se usó el método intencionado descrito por Hosmer & Lesmeshow, 2008
(31).
La redacción algebraica del modelo inicial incluyó la totalidad de las variables de
interés y a través de una estrategia de modelamiento con sentido hacia atrás o
“Backward” realizó la obtención del modelo final. Las variables con asociación
inicial p > 0.20 fueron tomadas en cuenta (Wald test) (31,32), pero en caso de
relevancia clínica alguna variable en particular pudo ser forzada a entrar también,
la comparación entre los modelos incluyó la realización de un Lr Test
(likelihood ratio test).
Finalmente se probó la presencia de confusión a través de las variaciones en la
magnitud del OR. Se consideraron positivas las modificaciones mayores al 20% del
valor inicial (33,34). El nivel de significancia final para la presencia de asociación
se determinará siempre a dos colas con un valor p menor de 0.05 (31).28 Factores asociados al desarrollo de estridor laríngeo post-extubación y falla de la
extubación en pacientes adultos hospitalizados en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia, Bogotá, año 2019.
7. Resultados.
En el periodo comprendido entre abril de 2019 y febrero de 2020, se recibieron un
total de 322 pacientes con ventilación mecánica invasiva en la Unidad de Cuidados
Intensivos, de los cuales 180 cumplieron el criterio de inclusión de ventilación
mecánica invasiva por más de 24 horas, ingresando por diagnóstico de tipo
respiratorio (23,2%), de tipo neurológico (23,2%) y de tipo infeccioso no pulmonar
(18,1%). Dentro de los 142 excluidos (44,1%), se documentaron múltiples causas
de inelegibilidad tales como mortalidad antes de la extubación (28,6%), realización
de traqueostomía (9,3%) y duración de ventilación mecánica invasiva menor a 24
horas (3,4%), entre otras, el ensamblaje de la muestra se detalla en la Figura 1.
Figura 1. Enrollamiento y distribución.La muestra final conformada por 180 pacientes, tuvo una edad promedio de 58,5
años (SD+-19,7), de los cuales 95 (52,8%) fueron hombres, con IMC promedio de
25,7 kg/m2 (SD +-5,7), intubados durante un promedio de 3,8 días (SD +-3,6).
Como comorbilidades de importancia destacan cáncer en 37 (20,6%) pacientes y
EPOC en 20 (11,1%) pacientes. Al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos se
documentó sepsis en 69 (38,3%) casos y neumonía en 48 (26,7%) casos. En los
paraclínicos de ingreso presentaban cifras de hemoglobina y plaquetas dentro de
rango de normalidad, sin embargo, destaca la ocurrencia de lesión renal aguda,
con creatinina promedio de ingreso de 1,8 mg dl (SD+-3,2). Respecto a la severidad
de la condición clínica de ingreso, el puntaje SOFA promedio fue de 5,9 (SD+-2,99).
Finalmente, 30 pacientes incluidos dentro de la muestra fallecieron, se calculó la
tasa de mortalidad de 16,7%. Los datos respecto a las características basales de
la muestra se encuentran descritos en la Tabla 2.30 Factores asociados al desarrollo de estridor laríngeo post-extubación y falla de la
extubación en pacientes adultos hospitalizados en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia, Bogotá, año 2019.
Tabla 2. Características demográficas y clínicas basales de la muestra.
Variable Casos Controles Total p
(n=30) (n=150) (n=180)
Edad (años) 54,46 59,29 58,48 0,22
Género masculino (%) 53,33 52,77 52,78 0,95
Peso (kg) 69,81 69,85 69,85 0,99
IMC (kg/m2) 25,32 25,84 25,75 0,62
Comorbilidades
**Cáncer (%) 30,0 18,67 20,57 0,16
**EPOC (%) 10,0 11,33 11,11 0,83
**Neumonía (%) 43,3 23,3 26,67 0,02
**Sepsis (%) 53,3 35,5 38,33 0,06
**SDRA (%) 10,0 3,3 4,44 0,10
Hemoglobina (g/dl) 11,21 12,15 12,0 0,12
Plaquetas 221 270 262 0,08
Creatinina (mg/dl) 1,28 1,87 1,78 0,36
Días VMI 4,86 3,61 3,82 0,08
Vía aérea díficil 3,33 8,0 7,22 0,36
Presión taponador 22,5 22,66 22,65 0,95
Taponador >30 20,0 18,0 18,33 0,79
Intubación previa (%) 26,6 13,3 16,6 0,006
Autoextubación (%) 10,0 6,66 7,22 0,57
Índice Tobin 42,03 40,11 40,41 0,61
Test de fuga (%) 38,53 40,4 40,08 0,71
Puntaje SOFA 5,93 5,84 5,85 0,88
Mortalidad (%) 26,6 14,6 16,67 0,10Basados en la distinción entre casos y controles, el porcentaje de hombres en el
grupo de los casos fue de 53,3% comparado con 52,8% en el grupo de controles;
el promedio de edad fue de 54,5 años en los casos y de 59,3 años en los controles,
sin presentar diferencia significativamente estadística. Respecto a las condiciones
de ingreso, la frecuencia de sepsis en los casos fue de 53,3% y 35,5% en los
controles, llamativamente más alta, pero sin significancia; sin embargo, la
ocurrencia de neumonía fue significativamente mayor en los casos con 43,3% vs
23,3% en los controles (p=0.02). En los paraclínicos de ingreso no se presentaron
diferencias entre los casos y los controles. Finalmente, en relación a las variables
de ventilación se encontró en los días de ventilación mecánica invasiva tendencia
a ser mayores en los casos con 4,9% vs 3,6% en los controles (p=0,08); y se
encontró diferencia estadística en el antecedente de intubación previa, siendo de
26,6% en los casos y 13,3% en los controles (p=0.006); las variables de presión
del neumotaponador, el índice de Tobin, el test de fuga y la frecuencia de auto-
extubación no presentaron diferencia estadística (Tabla 2). En este punto se debe
mencionar que el valor de NIF no se encontró registrado en las historia clínicas de
80 (44,4%) pacientes, por lo que dada la ausencia de datos no se incluyeron en el
análisis.
En la evaluación del desenlace primario, la incidencia de pacientes que presentaron
falla temprana en la extubación fue del 16,7% (Figura 2), con factores en común y
con significancia estadística: la ventilación mecánica invasiva previa (OR= 4,3, SD
+- 2,4), el diagnóstico de neumonía (OR= 2,8, SD +- 1,3) y la comorbilidad de
cáncer activo (OR= 2,9, SD +- 1,5). De otro lado, variables como la duración de la
intubación orotraqueal, la gravedad de la condición de ingreso evaluada mediante
el puntaje SOFA y la ocurrencia de estridor no presentaron relación con el
desenlace evaluado (Tabla 3). Igualmente, en la evaluación de la causa de la falla
en la extubación, se encontraron diversas de índole respiratorio y neurológico
principalmente, pero sin lograr significancia estadística.32 Factores asociados al desarrollo de estridor laríngeo post-extubación y falla de la
extubación en pacientes adultos hospitalizados en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia, Bogotá, año 2019.
Figura 2: Desenlaces obtenidos en la muestra estudiada.
DESENLACES
Estridor laríngeo;
Falla extubación; 3,9%
16,7%
TotalVM; 180
Por otra parte, respecto a la ocurrencia de estridor laríngeo post-extubación, su
incidencia de presentación fue de 3,9% (Figura 2), y se documentaron como
factores de riesgo la ventilación mecánica previa (OR= 37,9, SD +-55,1) y la
duración de la ventilación mecánica (OR= 1,5, SD +-0,2), el primero de ellos con
un intervalo de confianza amplio, sin embargo, con significancia estadística. Se
encontró que factores como el test de fuga menor al 30% y el diagnóstico de
neumonía presentan tendencia a desarrollar este evento de interés, sin embargo,
presenta un intervalo de confianza amplio, que cruza por el valor de 1.0, lo que le
resta significancia estadística (Tabla 4).
Finalmente, la mortalidad entre los casos fue de 26,6 % y entre los controles de
14,6%, sin presentar diferencia estadística entre sí.Tabla 3: Riesgo de Falla en la extubación asociada a diferentes variables.
Variable OR Error estándar Intervalo de
confianza
Edad 0.98 0,01 0.96 - 1.00
Días de VMI 1.07 0,06 0.96 – 1.19
Intubación previa 4.27 2,37 1.44 – 12.66
Cáncer 2.92 1,48 1.08 – 7.90
Neumonía 2.84 1,31 1.15 – 6.99
Score SOFA 1.05 0,08 0.91 – 1.22
Tabla 4: Riesgo de Estridor laríngeo post-extubación asociado a diferentes
variables
Variable OR Error estándar Intervalo de
confianza
Género 5.82 6,83 0.58 – 58.02
Días de VMI 1.53 0,20 1.18 – 1.99
Intubación previa 37.99 55,07 2.22 – 650.88
Test de fuga 34.37 81,10 0.33 – 3506. 81
Neumonía 6.64 8,04 0.62 – 71.34
Score SOFA 0.65 0,20 0.36 – 1.1934 Factores asociados al desarrollo de estridor laríngeo post-extubación y falla de la
extubación en pacientes adultos hospitalizados en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia, Bogotá, año 2019.
8. Conclusiones y recomendaciones
La ocurrencia de estridor laríngeo post-extubación y falla temprana en la extubación
se relacionan con un aumento en los días de ventilación mecánica invasiva,
estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos, costos de hospitalización y
mortalidad (8,36). Su identificación temprana permite una aproximación basada en
riesgo, que puede ayudar en la instauración de medidas de prevención primaria y
secundaria en las UCIs. Nuestra investigación encontró que el antecedente de
intubación orotraqueal previa (OR= 4.27, IC 1.4 - 12.7), el diagnostico actual de
neumonía (OR= 2.84, IC= 1.2 – 6.9) y la comorbilidad de cáncer activo (OR= 2.92,
IC= 1.1 – 7.9) se relacionan directamente con la ocurrencia de falla en la
extubación. Estos factores que son muy fáciles de evaluar en la historia clínica,
pueden ayudar a los médicos en la identificación de poblaciones de riesgo en la
que se pueden tomar medidas para la mitigación. A pesar de que la frecuencia de
estridor post-extubacion en nuestra población fue baja (3.9%), también el
antecedente de intubación orotraqueal previa (OR= 37.9, IC= 2.2 – 650.9) y la
duración prolongada de la intubación (OR= 1.53, IC= 1.2 – 1.9) se relacionaron con
la ocurrencia de estridor laríngeo post-extubación.
En nuestra investigación la incidencia de falla temprana en la extubación fue de
16,7%, cifra que coincide con la descrita en la literatura la cual varía entre 10 a 20%
de pacientes intubados (13,35). Estos datos indican que sigue siendo un evento
frecuente, sobre el que se necesita mucha más investigación puesto que, ya se ha
mencionado, se asocia a mayores costos y complicaciones en los pacientes (36).
Entre los factores de riesgo probables que se han encontrado en la literatura se
reportan la falla cardiaca congestiva, la sepsis, la broncoaspiración, la extubación
no programada, la inadecuada movilización de secreciones y la obstrucción de la
vía aérea superior (13,36). Nuestra investigación indagó específicamente por el
antecedente de falla cardiaca, el diagnóstico de sepsis como motivo principal de laadmisión y la extubación no programada, sobre los cuales no se presentó ninguna
asociación hacia la falla temprana en la extubación en el análisis multivariado, sin
embargo, resaltamos que se tuvo en nuestra población una frecuencia baja del
evento extubación no programada (7.2 %).
De otra parte, se encontró el antecedente de intubación previa (en hasta 12 meses)
como un factor fuertemente asociado al desenlace falla en la extubación (OR= 4.27,
IC 1.4 - 12.7), que no se ha documentado de forma expresa previamente en la
literatura, lo cual es un nuevo factor de riesgo probable propuesto. Entre los
mecanismos plausibles de causalidad tenemos el trauma previo sobre la vía aérea
que predispone a daño laríngeo por edema, la formación de úlceras que incluso se
han documentado por hasta 4 semanas en seguimiento, los granulomas que
pueden persistir por meses (23), la estenosis laríngea aguda y crónica, así como la
alteración funcional por limitación de los movimientos de las cuerdas vocales (22).
Todo esto además genera en estos pacientes con frecuencia el criterio de vía aérea
difícil, lo que lleva a la necesidad de reintubación (13,37), intubación orotraqueal
prolongada (9,14,15,25,37,38) y auto-extubaciones más frecuentes (36,39), que
empeoran el pronóstico.
Encontramos de forma interesante la asociación entre cáncer activo y falla en la
extubación, que ha sido descrita previamente en pacientes con tumores de cabeza
y cuello (40). Para este escenario la plausibilidad es completa, puesto
anormalidades anatómicas directas en relación a la vía aérea, el infiltrado del tumor
sobre estructuras nerviosas, las anormalidades locales del drenaje linfático o el
antecedente de cirugía y radioterapia inciden directamente en la buena función de
la deglución y protección de via aérea. Nuestra investigación, sin embargo, excluye
a los pacientes con tumores de cabeza y cuello, puesto que consideramos que ese
factor de riesgo es mucho más claro, y a pesar de ello, los pacientes con tumores
sólidos y hematológicos activos hospitalizados en UCI presentaron de forma más
frecuente falla en al extubación al ajustar por las demás variables (OR= 2.92, IC=
1.1 – 7.9). La literatura presenta estudios sobre desenlaces como mortalidad en el
paciente oncológico que requiere soporte ventilatorio, llegando a ser tan elevada36 Factores asociados al desarrollo de estridor laríngeo post-extubación y falla de la
extubación en pacientes adultos hospitalizados en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia, Bogotá, año 2019.
como 66% (41,42), que a su vez se relaciona proporcionalmente con la duración
de la intubación orotraqueal tal como lo plantea Schuster et al. quien en 52
pacientes con malignidad hematológica que requirieron ventilación mecánica
invasiva documenta supervivencia solo en 8% de ellos, todos con duración de la
intubación orotraqueal menor a 5 días (43). En otro estudio, Schapira et al. recluta
83 pacientes con tumores sólidos (5% siendo de cabeza y cuello) y 64
hematológicos, de los cuales los que requirieron ventilación mecánica invasiva,
presentaron mortalidad intrahospitalaria de 75% y 70% respectivamente, y
dramáticamente, fallecieron el 100% de los que requirieron ventilación mecánica
invasiva por más de 13 días (44). Sin embargo, estos estudios no relacionan
directamente el cáncer con la falla en la extubación, por lo que es importante seguir
indagando a partir de estos resultados.
Adicionalmente, el diagnóstico de neumonía también se relacionó con mayor riesgo
del desenlace primario, evento que es esperable si se tiene en cuenta la gran
proporción de pacientes con dicho diagnóstico al ingreso a la unidad, sin embargo,
que cobra significancia estadística posterior a la regresión logística, y que se había
descrito previamente en la literatura. Frutos Vivar recoge en un estudio
multicéntrico 900 pacientes ventilados, de los cuales el 13.4% fallan en la
extubación, evidenciando relación con el diagnóstico de neumonía como causa de
la intubación OR= 1.77; (IC=1.10 -2.84) (35), que coincide con una fuerza de
asociación discretamente menor a la encontrada en nuestro estudio.
En segundo lugar, la incidencia de estridor laríngeo post-extubación en nuestra
muestra fue del 3.9% que coincide con la de algunos de los estudios que la sitúan
en un porcentaje menor al 10% (1,6,21,23), siendo entonces un evento infrecuente
en el paciente críticamente enfermo.
Dentro de los factores asociados se encontró la duración prolongada de la
ventilación mecánica, concordando con lo reportado en estudios previos(13,14,19,24), y que se explica por el daño laríngeo, principalmente de la comisura
posterior, que condiciona edema (23). En uno de los primeros estudios sobre el
tema, Darmon reclutó 700 pacientes ventilados y los agrupó de acuerdo a si la
intubación era prolongada, considerándola en dicho estudio si era superior a 36
horas, encontrando que en este escenario la incidencia de estridor fue de 8.7% vs
1.2% en aquellos pacientes ventilados durante menor tiempo (6). Adicionalmente,
documentamos la asociación con la intubación orotraqueal previa, que como
referimos no ha sido referida explícitamente en la literatura precedente.
Por otro lado, en múltiples estudios de la utilidad del test de fuga para predecir el
estridor laríngeo (1,13,14,18) se reporta rendimiento diagnóstico que varía de
acuerdo a los puntos de corte del volumen corriente y del porcentaje del mismo;
recientemente Kuriyama et al. realizó una revisión sistemática y meta-análisis que
incluyó 4493 extubaciones con mediana del valor de corte de 110 ml, mostrando
sensibilidad de 0.62 (IC= 0.49-0.73) y especificidad de 0.87 (IC= 0.82-0.90), que
si es positivo sugiere necesidad de intervención para evitar el desenlace (45); sin
embargo, en nuestro estudio no se encontró correlación, probablemente explicado
por la baja incidencia del evento de interés, así como por los datos incompletos en
los valores de fuga registrados por el profesional de Terapia respiratoria, por lo que
se requieren estudios adicionales con un mayor tamaño muestral y que garanticen
recolección de la totalidad de datos, que permita interpretar adecuadamente la
información.
8.1 Fortalezas y limitaciones.
Nuestra investigación presenta fortalezas, siendo uno de los pocos estudios en la
literatura local que evalúa los factores asociados a falla en la extubación. También,
el diseño permitió la recolección prospectiva de todos los pacientes que ingresaron,
reduciendo los sesgos por medición, las variables fueron definidas a priori y los38 Factores asociados al desarrollo de estridor laríngeo post-extubación y falla de la
extubación en pacientes adultos hospitalizados en la Unidad de Cuidados
Intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia, Bogotá, año 2019.
pacientes fueron evaluados diariamente luego de su intubación para verificar los
desenlaces, además, es uno de los primeros estudios que evaluó la asociación a
la presencia del antecedente de intubación orotraqueal previa. Por el contrario,
podemos mencionar como limitaciones importantes de nuestro estudio el número
de casos de falla en la extubación levemente inferior al proyectado en el diseño (30
vs 36), así como el pequeño número de casos de estridor laríngeo post extubación
que tuvimos, lo que dio a la presencia imprecisión en la estimación de algunos ORs
(ejemplo: OR= 37.9, IC= 2.22 – 650.88 para intubación previa y Estridor laríngeo),
lo que en general depende de que la investigación se realizó en único centro y con
pocos recursos. También, debido a la imposibilidad de acompañar en todo
momento a los pacientes, algunas variables específicas de la mecánica ventilatoria
para la extubación como el NIF y Tobin presentaron falta de registro lo que
imposibilitó su adecuada evaluación.
8.2 Recomendaciones.
La falla temprana en la extubación es un desenlace frecuente en el paciente
críticamente enfermo, asociada con factores como Neumonía, Intubación previa
y Cáncer activo, para estos dos últimos se requiere investigación adicional que
confirme la asociación. Por su parte, el estridor laríngeo post-extubación es un
desenlace infrecuente, que se relaciona con la Duración de la Ventilación
mecánica y la Intubación previa.
Se requiere de estrategias dirigidas a prevenir estos desenlaces, las cuales se
pueden orientar teniendo como blanco los factores asociados documentados en el
presente estudio.A. Anexo 1: Tabla de Variables.
VARIABLE DEFINICIÓN ESCALA MODALIDAD
MEDICIÓN
Nombre Conjunto de palabras con las Cualitativa Registro
que se identifica una nominal tomado del
persona. politómica. documento de
identidad.
Documento Número de identificación Cuantitativa Registro valor
de otorgado por autoridad discreta. absoluto.
identificación competente.
Género Características biológicas y Cualitativa Femenino -
sociales con las que se dicotómica Masculino
identifica el paciente. Dato
tomado de su documento de
identidad.
Fecha Fecha calendario de ingreso Cuantitativa Registro Día,
Ingreso UCI a la Unidad Cuidados discreta. mes y año.
Intensivos.
Edad Cálculo del tiempo que ha Cuantitativa Registro valor
vivido una persona desde su discreta absoluto
nacimiento. (años).40 Factores asociados al desarrollo de estridor laríngeo post-extubación y falla
de la extubación en pacientes adultos hospitalizados en la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia,
Bogotá, año 2019.
Peso Cálculo estimado de la Cuantitativa Registro valor
masa del paciente. continua absoluto (kg).
Talla Estatura del paciente Cuantitativa Registro valor
continua absoluto (m).
IMC Índice de Masa Corporal. Cuantitativa Registro valor
continua absoluto
(kg/m2).
Paciente Ingresar a la UCI Cualitativa Electiva
quirúrgico. proveniente de un nominal programado
procedimiento politómica Urgencia vital
quirúrgico. Paciente no
quirúrgico
Intubado Paciente quien ingresa con Cualitativa Sí - No
fuera del HUN ventilación mecánica dicotómica
invasiva desde el sitio de
remisión.
Vía aérea Registro en la historia clínica Cualitativa Sí - No.
difícil de la necesidad de dicotómica.
más de dos intentos de
laringoscopia para
realizar la intubación o el
uso de algún dispositivo
avanzado diferente del
laringoscopio convencional.
En el caso de pacientes que
ingresen intubadosextrainstitucionalmente,
se revisará en la historia
clínica del sitio de remisión
información acerca de
dificultad o necesidad de un
segundo profesional.
Número tubo Diámetro interno del Cuantitativa Registro valor
orotraqueal. tubo orotraqueal usado, continua absoluto (mm).
obtenido del registro de
terapia.
Presión del Valor registrado diario en Cuantitativa Registro valor
taponador la hoja de terapia respiratoria discreta absoluto
neumático del de la presión (mmHg)
tubo en mmHg del taponador
neumático medido por
manometría.
Para su medición se dispone
de manómetro
endotraqueal, el cual se
conecta al manguito del
neumotaponador, se
registra el valor obtenido
inmediatamente posterior a
la conexión.
Ventilación Antecedente registrado Cuantitativa Número
mecánica en la historia clínica de discreta. absoluto de las
previa haber estado sometido a veces que
ventilación mecánica42 Factores asociados al desarrollo de estridor laríngeo post-extubación y falla
de la extubación en pacientes adultos hospitalizados en la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia,
Bogotá, año 2019.
previa en el último año. ocurrió el
evento.
Fuerza Presión Inspiratoria Máxima Cuantitativa Registro valor
Inspiratoria registrada por el ventilador al continua (cm H2O).
Negativa pedirle al paciente que tome
(NIF) antes aire con fuerza mientras se
de extubar ocluye la válvula inspiratoria.
Índice de Cociente entre la frecuencia Cuantitativa Registro valor
Tobin al respiratoria en un minuto y el continua absoluto
extubar volumen corriente en (inspiraciones/li
litros (aire respirado en cada tros/minuto).
inspiración), tomado en la
prueba de mecánica
inmediata antes de extubar
al paciente.
Test de fuga Volumen de aire que pasa Cuantitativa Registro valor
del taponador entre la laringe y el TOT al continua porcentual.
neumático desinflar el neumotaponador
(% de fuga del volumen
corriente).
Tomado en la prueba de
mecánica inmediata antes
de extubar al paciente.
Estridor Inscripción en la historia Cualitativa Sí - No
Post- clínica de la presencia de dicotómica
extubaciónJadeo, gruñido o silbido
inspiratorio detectado
clínicamente en las primeras
24 horas del proceso de la
extubación.
Falla de la Necesidad de reintubar Cualitativa Sí - No
extubación al paciente en las dicotómica
primeras 48 horas luego
de la extubación inicial.
Mortalidad Fallecimiento del individuo Cualitativa Sí - No
intra durante su estancia en el dicotómica
hospitalaria hospital o hasta por 30 días
desde el ingreso a la UCI.
Días en Número de días durante Cuantitativa Registro valor
ventilación los cuales el individuo discreta absoluto
mecánica estuvo bajo intubación (número de
en ventilación mecánica. días).
Categoría Entidad patológica Cualitativa Cardiovascular
diagnostica principal por la cual se nominal Respiratorio
encuentra hospitalizado politómica. Neurológico
el paciente en la UCI. Infeccioso
Para ello se usarán Trauma
grupos generales. Otros
Antecedente Evidencia de proceso Cualitativa Sí - No.
de cáncer. neoplásico maligno en curso. dicotómica44 Factores asociados al desarrollo de estridor laríngeo post-extubación y falla
de la extubación en pacientes adultos hospitalizados en la Unidad de
Cuidados Intensivos del Hospital Universitario Nacional de Colombia,
Bogotá, año 2019.
Antecedente Antecedente claro en el Cualitativa Sí - No.
de EPOC. registro de la historia clínica dicotómica
de diagnóstico previo de
EPOC.
Diagnóstico Registro en la historia clínica Cualitativa Sí - No.
de Neumonía del diagnóstico de dicotómica
neumonía la cual debe estar
en tratamiento.
Diagnóstico Presencia de infección Cualitativa Sí - No.
de Sepsis probada o probable en el dicotómica
registro de la historia clínica
y un puntaje en el SOFA de
dos o más puntos.
Diagnóstico Falla respiratoria hipoxémica Cualitativa Sí - No.
de SDRA. asociada a dicotómica
infiltrados alveolares
radiográficos bilaterales
con un índice PAFI menor de
300, en ausencia de signos
de falla cardiaca como
probable causal.
Puntaje Puntaje del Sequential Cuantitativa Sumatoria de
SOFA. Organ Failure Assessment discreta. los puntos del
(SOFA) calculado en las Sequential
primeras 24 horas de Organ Failure
admisión a la UCI. Score.Bibliografía
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Povea Combariza, Camilo Ernesto | Cabrera Garavito, Jorge Mario | 2021-01-19 | Introducción: Día a día las ciencias del deporte cobran importancia en la mejoría del rendimiento, esto sumado al advenimiento de nuevas tecnologías que facilitan la evaluación, hacen que los atletas puedan lograr cambios significativos en el rendimiento desde nuevas perspectivas. Es así, como la variabilidad del ritmo cardiaco (VRC) se ha convertido en una herramienta fácil y de uso continuo en el monitoreo del deportista y la prescripción del ejercicio, ya que es reflejo de la modulación del sistema nervioso autónomo, el cual se conoce que se ve modificado como respuesta a la actividad física, y el estilo de vida, pero, además, la modulación tanto de su rama simpática como parasimpática pueden tener efecto en el rendimiento de los atletas. Por otra parte, las plataformas de fuerza son cada vez más utilizadas para evaluar el rendimiento neuromuscular y el nivel de fatiga, de una manera rápida y que no interfiere con las actividades diarias de los atletas. Es por esta razón que se propone que una mejoría en la modulación del sistema nervioso simpático, lograda aplicando cambios en el estilo de vida, y medida mediante la VRC, va a conllevar a mejor rendimiento neuromuscular. Materiales y métodos: Ensayo aleatorizado cruzado, 12 atletas elite de voleibol, 2 grupos, se realizó una valoración inicial de VRC y salto contramovimiento (CMJ), luego, 3 semanas de intervención a uno de los grupos, posteriormente, nueva valoración, para luego realizar intervención al otro grupo, y se finalizó con valoración final. Se realizo análisis estadístico, correlación entre las variables y prueba T. Resultados: Se encontraron correlaciones entre las variables del CMJ con variables simpáticas en ortostatismo y parasimpáticas en decúbito y recuperación, no se encontraron diferencias significativas en la actividad simpática en los grupos intervención, aunque si en el rendimiento del CMJ. Discusión: Las variaciones del SNA explican en gran medida los cambios en el rendimiento del CMJ, además, balanzas neurovegetativas más equilibradas indicaron mejoría del rendimiento y viceversa. No se encontró evidencia que las modificaciones en los hábitos de vida alteraran la VRC, esto se podría deber a que atletas entrenados ya tienen modificaciones de la VRC por su deporte y, además, las modificaciones se diseñaron para el tapering y se aplicaron en etapa de preparación general. Además, existieron diferencias significativas en el rendimiento del CMJ, sin lograr definir mejoría o deterioro del mismo. Conclusión: No se recomienda la aplicación de estos cambios en hábitos de vida durante etapas de preparación general, además, balanzas neurovegetativas adecuadas pueden explicar la mejoría del rendimiento en el CMJ y diferentes modificaciones en del SNA pueden modificar el rendimiento en diferentes fases del CMJ. | Impacto de medidas encaminadas a mejorar la modulación simpática en el rendimiento del salto contramovimiento en atletas de voleibol | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina del Deporte | Facultad de Medicina | |
Pardo Turriago, Rodrigo | Arenas Vargas, Laura Estefanía | 2019 | Introducción: El deterioro neurológico y las manifestaciones clínicas de la Esclerosis Múltiple (EM) varían entre cada paciente y con el tiempo, lo que dificulta la cuantificación de la condición de la enfermedad. Existen limitaciones en las escalas ampliamente utilizadas como el EDSS, por esta razón, el Consorcio de Evaluación de Resultados de Esclerosis Múltiple (MSOAC) estableció herramientas sensibles, prácticas, rentables, clínicamente significativas y reproducibles para medir los resultados en ensayos clínicos. Sin embargo, estas pruebas requieren valores de referencia de normalidad que deben ser individualizados en cada población. Asimismo, es necesario establecer la correlación de los resultados de estas pruebas entre la aplicación guiada y la aplicación autónoma de las mismas con el objetivo de desarrollar herramientas futuras con validez clínica y estadística para la evaluación ambulatoria del paciente desde el hogar o su lugar de trabajo. Este trabajo determina los valores de referencia de estas pruebas en personas sanas y evalúa la correlación entre dos formas de administración: autónoma y guiada.
Materiales y métodos: Este es un estudio transversal descriptivo. Se incluyeron personas sanas, hombres y mujeres, entre 18 y 80 años. Ambas formas de administración de la prueba se aplicaron a cada participante. Los datos fueron recolectados en el software redcap y la base de datos fue analizada en el paquete estadístico STATA 13.0. Los valores de referencia se definieron por los percentiles 25 a 75. La correlación entre los resultados de ambos métodos de administración de las pruebas se evaluó a través de un valor Rho de Spearman.
Resultados: Se evaluaron 43 personas sanas (20 hombres y 23 mujeres) entre las edades de 18 y 80 años. Con cada prueba se analizó la media, la desviación estándar, el valor mínimo y el valor máximo. La muestra fue analizada en subgrupos según la edad, la escolaridad y el índice masa corporal. Se determinaron los intervalos esperados para cada prueba en cada subgrupo por los percentiles 25 a 75. La correlación de las 3 pruebas fue significativa: T25FW (Rho 0.3), SMDT (Rho 0.54) y 9HPT (Rho 0.61 mano dominante y 0.65 mano no dominante).
Discusión: Conocer los valores normales de estas pruebas será muy útil en la primera evaluación funcional de los pacientes con esclerosis múltiple. La determinación de correlación significativa entre los dos métodos de aplicación (guiada y autoadministrada) permite suponer que las pruebas pueden ser administradas ya sea de forma autónoma o de la mano de un guía experto. | Valores normales de las pruebas MSOAC en población sana en Bogotá y comparación entre administración guiada y administración autónoma de las pruebas en el año 2019 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Neurología Clínica | Facultad de Medicina | Valores normales de las pruebas
MSOAC en población sana en
Bogotá y comparación entre
administración guiada y
administración autónoma de las
pruebas en el año 2019
Laura Estefanía Arenas Vargas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2019Valores normales de las pruebas MSOAC
en población sana en Bogotá y
comparación entre administración guiada y
administración autónoma de las pruebas
en el año 2019
Laura Estefanía Arenas Vargas
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Neurología Clínica
Director:
Rodrigo Pardo Turriago
Profesor titular
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Coinvestigadores:
Lorena Lopez Reyes, NR
Simón Cárdenas Robledo, MD
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Bogotá D.C., Colombia
2019Agradecimientos
A mis padres.
A Simón Cárdenas y Lorena Lopez, por su invaluable apoyo en el planteamiento y
desarrollo del presente trabajo, así cómo por sus aportes al análisis estádistico definitivo.Introducción
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante inflamatoria
inmunomediada del sistema nervioso central (1), y es una de las causas más frecuentes
de discapacidad en personas jóvenes, con una prevalencia global de 30 por cada
100.000 personas (2). Suele debutar con síntomas sensitivos, síndromes de tallo,
neuritis óptica o mielitis transversa. Los fenotipos de presentación y curso de la EM se
categorizan en 4 grupos clínicos: Síndrome clínico aislado, EM recaída-remisión, EM
secundaria progresiva y EM primaria progresiva (32). El diagnóstico se rige por los
criterios McDonald 2017 que se basan en la diseminación en tiempo y en espacio (36).
El deterioro neurológico y las manifestaciones de la enfermedad varían con el tiempo y
son diferentes en cada paciente, por lo que no es sencillo la objetivación del estado de
la enfermedad. Desde hace unos años, el Consorcio de Evaluación de Desenlaces en
Esclerosis Múltiple (MSAOC) ha venido estableciendo herramientas sensibles, prácticas,
costo-efectivas, clínicamente significativas y reproducibles para medir los desenlaces
clínicos en los estudios de pacientes con esclerosis múltiple, evaluando cuatro dominios
principales: marcha, cognición, visión y destreza manual (46). Se desconocen hasta el
momento valores de referencia de normalidad de estas pruebas, por lo tanto, este trabajo
busca determinar los valores de referencia en personas sanas de una población en
Bogotá, Colombia.
Recientemente se han desarrollado nuevas herramientas digitales en la atención médica
de las personas que viven con Esclerosis Múltiple con el objetivo de realizar un monitoreo
clínico ambulatorio de los pacientes (75). Es necesario establecer la correlación de los
resultados de estas pruebas de seguimiento entre la aplicación guiada por un
examinador y la aplicación autónoma de las mismas. Esto último es el segundo objetivo
del presente trabajo.Abreviaciones
Consorcio de evaluación de
descenlaces en Esclerosis
MSOAC múltiple
EM Esclerosis múltiple
NMO Neuromielitis óptica
RMN Resonancia magnética nuclear
LCR Líquido cefalorraquídeo
AQP-4 Acuaporina-4
CIS Síndrome clínicamente aislado
Síndrome radiológicamente
RIS
aislado
Escala de discapacidad
EDSS
extendida
Compuesto Funcional de
MSFC
Esclerosis Múltiple
AI Índice ambulatorio
Prueba de la caminata de 25
T25FW
pies
9-HPT Test de los 9 hoyos
SDMT Test de dígito símbolo
Agudeza visual de bajo
LCAV
contraste
HCVA Agudeza visual de alto contraste
SDMT Test de dígito símbolo1. Justificación
La esclerosis múltiple es una de las principales causas de discapacidad motora y
cognitiva en personas jóvenes. El deterioro neurológico y las manifestaciones clínicas
de esta enfermedad varían entre cada paciente y con el tiempo, lo que dificulta la
cuantificación de la evaluación del estado de la enfermedad. Existen limitaciones en las
escalas ampliamente usadas como el EDSS y el MSFC, por tal motivo, el Consorcio de
Evaluación de Desenlaces en Esclerosis Múltiple (MSAOC) estableció herramientas
sensibles, prácticas, costo-efectivas, clínicamente significativas y reproducibles para
medir los desenlaces en los ensayos clínicos. Sin embargo dichas pruebas requieren
valores de referencia de normalidad que deben ser individualizadas en cada población
por lo tanto este trabajo pionero busca determinar los valores de referencia de tres de
las cuatro pruebas en personas sanas de Bogotá, Colombia, como paso inicial y así tener
valores de normalidad para ser comparados con la primera evaluación de las personas
con esclerosis múltiple y determinar de una forma objetiva que tan avanzada está la
enfermedad en la primera consulta, lo cual podría tener un papel en el pronóstico y
tratamiento de estos pacientes. Es necesario establecer la correlación de los resultados
de estas pruebas de seguimiento entre la aplicación guiada y la aplicación autónoma de
las mismas con el objetivo de desarrollar herramientas a futuro con validez clínica y
estadística para la evaluación ambulatoria del paciente desde su casa o su lugar de
trabajo.2. Preguntas de investigación
¿Cuáles son los valores de normalidad de las pruebas de desenlace en esclerosis
múltiple establecidas por MSOAC en una población de Bogotá, Colombia?
¿Cuál es la correlación entre la aplicación guiada y la aplicación autónoma de las
pruebas de desenlace en esclerosis múltiple establecidas por MSOAC en una población
de Bogotá, Colombia?
3. Marco teórico
3.1 Definición de la esclerosis múltiple
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante e inflamatoria del
sistema nervioso central mediada por el sistema inmunológico. Esta enfermedad se
caracteriza patológicamente por áreas multifocales de desmielinización con pérdida de
oligodendrocitos, cicatrización astroglial y lesión axonal secundaria (1).
3.2 Epidemiología de la esclerosis múltiple
Según el último reporte de la Federación Internacional de Esclerosis Múltiple,
aproximadamente 2.3 millones de personas en el mundo viven con esta enfermedad. Su
prevalencia es heterogénea siendo más alta en Norteamérica (140/100.000) y Europa
(108/100.000) y más baja en Asia y África (2/100.000), con una prevalencia global de 30
por cada 100.000 personas (2).
La EM afecta con mayor frecuencia a las mujeres, con una relación de 2:1. La edad
media de presentación de la enfermedad se encuentra en los 23 años para las mujeres
y los 30 años para los hombres (4).
Se han descrito algunos factores de riesgo para la aparición de la enfermedad dentro de
los cuales se encuentran algunos factores genéticos, especialmente las variaciones que
involucran el locus HLA-DRB1 (5). Se ha propuesto que existe una relación inversa entre
la exposición solar, la radiación ultravioleta o los niveles de vitamina D, y el riesgo de
presentar EM (6). El tabaquismo y la obesidad en la infancia y adolescencia también
podrían ser factores de riesgo para el desarrollo de la EM (7,8).
Con respecto a la epidemiología en Colombia, se publicó un estudio en el 2015 (3) donde
reportan que se atendieron, en el período 2009-2013, un total de 3.462 personas con
diagnóstico de EM. La prevalencia nacional para el período fue de 7,52/100.000, con lascifras más altas en Bogotá (16,25), donde se atendieron 1.213 pacientes, seguido de los
departamentos del Quindío (13,03) y Risaralda (11,18). La mayor proporción de
pacientes se encuentra entre los 50 y 54 años, y las mujeres representan más del 70%.
3.3 Manifestaciones clínicas
La manifestación clínica depende de la localización de la lesión (o lesiones)
desmielinizantes: Neuritis óptica, síndromes de tallo, síndromes cerebelosos,
compromiso de tractos largos o mielopatía.
Las manifestaciones comunes de la EM incluyen síntomas sensitivos en las
extremidades o la cara, pérdida visual unilateral, debilidad motora aguda o subaguda,
diplopía, trastornos de la marcha, vértigo, problemas de la vejiga, ataxia, mielitis
transversa aguda y dolor.
Disfunción sexual y de esfínteres: El 50% de los pacientes refieren disfunción
intestinal y el 75% vesical (9). El compromiso de las alteraciones sexuales y de los
esfínteres usualmente va en paralelo a el grado de compromiso motor en las
extremidades inferiores. La queja urinaria más frecuente es la urgencia (que resulta de
la contracción no inhibida del detrusor debido a una lesión suprasegmentaria), sin
embargo existen otros tipos de vejiga neurogénica en EM dependiendo del mecanismo
subyacente, lo que lleva a una falla de la vejiga para el vaciamiento o almacenamiento
de orina (10). Alrededor del 50% de los pacientes con EM se vuelven sexualmente
inactivos debido a disminución de la libido, disfunción eréctil, eyaculación prematura o
dispareunia (27)
Alteración cognitiva: El 70% de los pacientes con EM tienen algún grado de
compromiso cognitivo en pruebas neuropsicológicas (11). Los dominios que con mayor
frecuencia están comprometidos son la atención, la memoria a corto plazo, la velocidad
de procesamiento y las funciones ejecutivas (12). El perfil cognitivo de cada paciente
varía según la presentación de la enfermedad dado que los fenotipos clínicos
progresivos, a diferencia de la EM recaída-remisión, tienen peor rendimiento cognitivo
(13).
El grado de deterioro cognitivo en pacientes con EM se correlaciona con la gravedad de
la patología cerebral y la carga lesional en la RMN incluida la presencia de agujeros
negros, la atrofia del cortical, del cuerpo calloso y del tálamo (14)
Depresión: Algunos estudios han demostrado que hasta un 30% de los pacientes con
EM tienen algún grado de compromiso en el afecto (15) y se ha sugerido un mayor riesgo
de suicidio en esta población (16). La depresión no solo tiene un impacto negativo en la
calidad de vida, también deteriora la función cognitiva de los pacientes con EM.Fatiga: Se trata del síntoma más común en EM (17) y se describe como agotamiento
físico no relacionado con la cantidad de actividad física, es calificado como el síntoma
que más causa dificultad en las actividades diarias. La fatiga a menudo se asocia con un
ataque agudo de EM y puede preceder a las características neurológicas focales del
ataque y persistir mucho después de que el ataque haya disminuido (18). Además, la
fatiga se ha correlacionado con medidas de lesión axonal cerebral, lo que implica un
componente del sistema nervioso central para el desarrollo de la fatiga. Sin embargo,
existe una correlación pobre entre la fatiga y la carga lesional de la EM (19).
Alteraciones oculomotoras: Es frecuente que los pacientes con EM manifiesten algún
síntoma ocular como oscilopsia o diplopía, esto ocurre secundario lesiones del tallo
cerebral que llevan a la presencia de oftalmoplejía internuclear, síndrome del uno y
medio, desviación vertical de la mirada, síndrome dorsal del mesencéfalo, nistagmo
pendular, sacadización de la mirada o de forma menos frecuente flutter ocular y
opsolonus (20).
Pérdida de agudeza visual: La neuritis óptica es la alteración más frecuente de la via
visual en pacientes con EM, se presenta como dolor ocular agudo o subagudo que se
acentúa con los movimientos oculares seguido por perdida visual gradual con escotomas
que afectan la visión central, usualmente es unilateral o asimétrica. Al examen físico se
encuentra un defecto pupilar aferente, papiledema solo si hay compromiso de la cabeza
del nervio óptico, posteriormente el disco óptico se vuelve pálido como resultado de la
pérdida axonal y la gliosis resultante. Esta palidez predomina en el segmento temporal
del disco (21).
Vértigo: El vértigo es reportado en 30 a 50% de los pacientes con EM. La causa más
frecuente de vértigo en EM suele ser el vértigo posicional paroxístico benigno (22), sin
embargo algunas veces se encuentra en relación con la presencia de lesiones
desmielinizantes en las vías vestibulares en dado caso se acompaña de otros síntomas
que reflejan la disfunción de los nervios craneanos adyacentes como hipoacusia,
alteraciones en la sensibilidad facial o diplopía.
Síntomas motores: En los pacientes con EM la paraparesia es más frecuente que el
compromiso en miembros superiores y la debilidad suele ser asimétrica. Al examen físico
se encuentran signos de motoneurona superior. El 86% de los pacientes con EM
manifiestan algún grado de espasticidad (23). Sin embargo, no es infrecuente encontrar
hiporreflexia dado la presencia de lesiones que interrumpen el arco reflejo a nivel
medular o por las lesiones en vías cerebelosas. También es posible encontrar amiotrofia
secundaria a la denervación muscular por la lesión axonal o por radiculopatías o
neuropatías por atrapamiento.
Incoordinación: Problemas en la marcha o en la realización de acciones coordinadas
con manos y brazos, así como disartria ocurren frecuentemente por compromiso de lasvías cerebelosas, usualmente estos síntomas están mezclados con los signos
piramidales. El examen físico revela dismetría, hipotonía, descomposición de los
movimientos complejos, temblor de intención (24)
Síntomas sensitivos (superficiales y profundos): Suelen ser la característica inicial
de la EM y están presentes en casi todo el curso de la enfermedad. Los síntomas
sensitivos corresponden a hipoestesias, parestesias, disestesias o alodinia, pueden
reflejar una lesión del tracto espinotalámico, de la columna posterior de la médula espinal
o de las raíces dorsales
Dolor: El dolor asociado a la EM puede provenir de fuentes neurogénicas o no
neurogénicas. La prevalencia de dolor en los pacientes con EM es del 63% (25) y suele
ser secundario a cefalea, lumbalgia, dolor neuropático en extremidades, signo de
Lhermitte (sensación de corrientazo que desciende por la columna al flexionar el cuello),
espasmos dolorosos y neuralgia del trigémino (26).
Desórdenes del sueño: Los principales desórdenes del sueño en pacientes con EM
son insomnio, síndrome de piernas inquietas, apnea del sueño, movimientos periódicos
de las piernas, alteración del comportamiento del sueño REM y narcolepsia (28). La
interrupción del sueño en estos pacientes puede llevar a somnolencia diurna, aumento
del dolor y empeoramiento de la fatiga.
Sensibilidad al calor: Todos los síntomas y signos previamente descritos pueden
empeorar con el aumento de temperatura corporal, a esto se le llama el Fenómeno de
Uhthoff (29). Esta condición es experimentada por el 60 a 80% de los pacientes con EM
(30). El fenómeno ocurre como resultado del desarrollo del bloqueo de conducción en
las vías centrales a medida que aumenta la temperatura corporal. Normalmente, el factor
de seguridad de la conducción nerviosa disminuye al aumentar la temperatura hasta que
se alcanza un punto en el que se produce bloqueo de conducción; este punto de bloqueo
de conducción se alcanza a una temperatura mucho más baja en los nervios
desmielinizados (31).
Las presentaciones debidas a síndromes corticales como la afasia, las crisis convulsivas
o las alteraciones en los campos visuales pueden aparecer con menor frecuencia. Los
síntomas y signos que se presentan pueden ser monosintomáticos (secundarios a una
sola lesión) o polisintomáticos (secundarios a más de una lesión).
3.4 Presentación de la enfermedad
Los fenotipos de presentación y curso de la EM se categorizan en 4 grupos clínicos:
Sindrome clínico aislado, EM recaida-remisión, EM secundaria progresiva y EM primaria
progresiva (32).El síndrome clínico aislado (CIS) es el primer episodio sugestivo de EM, se caracteriza
por una presentación monofásica de síntomas y signos que reflejan un evento
desmielinizante focal, se desarolla de forma aguda o subaguda con una duración de al
menos 24 horas, con o sin recuperación y debe ocurrir en ausencia de fiebre o infección.
Los síndromes clínicos suelen corresponder a neuritis óptica, sindromes de tallo o mielitis
transversa (33).
EM Recaída-Remisión se caracteriza por exacerbaciones clínicas definidas con
recuperación total o con secuelas y déficit residual después de la recuperación. Hay una
progresión mínima de la enfermedad durante los períodos entre las recaídas de la
enfermedad, aunque las recaídas en sí mismas pueden dejar una discapacidad residual
grave. Este tipo de EM representa del 85 al 90% de los casos al inicio de la enfermedad
(34). El ataque inicial es un síndrome clínicamente aislado, aunque los pacientes pueden
cumplir con la definición formal de EM con un solo episodio clínico si su RMN revela la
presencia simultánea de lesiones que realzan y que no realzan con el contraste. La
mayoría de los pacientes con EM recaída-remisión eventualmente ingresarán a una fase
progresiva secundaria. La duración mínima de una recaída es de 24 horas y se diferencia
de las pseudorecaídas porque ocurren en ausencia de fiebre o infección (32).
EM secundaria progresiva se caracteriza porque inicialmente tiene un patrón de
recaída-remisión seguido de un empeoramiento gradual con o sin recaídas ocasionales,
remisiones menores y mesetas. Sin embargo, no existen criterios establecidos para
determinar cuándo la EM recaída-remisión se convierte en EM progresiva secundaria
por lo que su diagnóstico se realiza retrospectivamente. La transición de la EM recaída-
remisión a la EM secundaria progresiva generalmente ocurre de 10 a 20 años después
del inicio de la enfermedad (32).
EM primaria progresiva se trata de un curso clínico con acumulación de discapacidad
progresiva desde el inicio de la enfermedad, puede cursar con mesetas ocasionales,
mejorías transitorias o recaídas. Corresponde al 10% de los pacientes con EM. La
presentación clínica inicial más frecuente es la mielopatia. Estos pacientes tienen una
distribución de sexo más pareja que los pacientes con EM recaída-remisión, tienden a
tener una edad más tardía de inicio y pueden tener un peor pronóstico para la
discapacidad final (35).
3.5 Diagnóstico
El diagnóstico de EM debe sospecharse cuando un paciente joven presente uno o más
episodios de desmielinización del sistema nervioso central, representados como neuritis
óptica, síndromes de tallo, síndromes cerebelosos, compromiso de tractos largos o
mielopatia. La evaluación comienza con una historia clínica detallada y un examenneurológico completo. Todos los pacientes evaluados deben tener al menos una RMN
cerebral simple y contrastada. Si con esta evaluación, no se logran cumplir los criterios
clínicos, es necesaria la realización de bandas oligoclonales en LCR y en ocasiones
pueden realizarse potenciales evocados visuales y/o tomografía de coherencia óptica
para apoyar el diagnóstico (36).
La RMN es la prueba de elección para apoyar el diagnóstico clínico de EM (37). Los
criterios de McDonald para el diagnóstico de EM incluyen requisitos específicos en RMN
para la demostración de la diseminación en tiempo y en espacio. El rendimiento de la
RMN para el diagnóstico es alto, con una sensibilidad del 87% y especificidad del 73%
(37). Las lesiones cerebrales se localizan típicamente en la región periventricular, cuerpo
calloso y centro semioval y se ven hiperintensas en T2/FLAIR e hipointensas en T1. Las
lesiones medulares con casi tan frecuentes como las cerebrales y se caracterizan por
tener poco o nulo efecto de volumen, ser hiperintensas en T2 y STIR, medir al menos 3
mm y no más de 2 segmentos vertebrales en longitud y comprometer la parte dorsolateral
de la medula en su corte transverso (38). Las lesiones agudas de EM tienen a ser más
grandes que las lesiones crónicas y con márgenes mal definidos, a medida que
resuelven se vuelven más pequeñas y con márgenes más nítidos (39). La captación de
medio de contraste se asocia a placas nuevas o activas y desaparece después de 30 a
40 días, rara vez persiste hasta 8 semanas (40). El realce suele ser homogéneo, sin
embargo, pueden realzar en anillo y en este caso se relacionan con actividad acelerada
y daño tisular extenso (41). La mayoría de las lesiones de EM son isointensas para la
sustancia blanca en la RMN potenciada en T1, pero algunas son hipointensas o
aparecen como "agujeros negros" (42), particularmente en la región supratentorial. Estas
lesiones hipointensas son inespecíficas en un punto de tiempo determinado, ya que casi
la mitad volverá a la normalidad en unos pocos meses. La desaparición de un agujero
negro es más probable debido a la remielinización y la resolución del edema (43).
Aunque la evidencia es limitada, se cree que los agujeros negros persistentes son
marcadores de desmielinización severa y pérdida axonal (44).
La medición de bandas oligoclonales (BOC) en LCR se hace necesaria cuando la clínica
sugiere EM pero no se cumplen los criterios radiológicos para diseminación en tiempo,
dado que según los criterios de McDonald la presencia de BOC en LCR es un sustituto
de la diseminación en tiempo. También es útil su medición en pacientes con CIS que no
cumplen criterios de diseminación en espacio como evaluación del riesgo de progresión
a EM (45).
Criterios de McDonald
Los criterios de McDonald para el diagnóstico de la esclerosis múltiple, revisados en
2017, se aplican principalmente a los pacientes que tienen un síndrome clínicamente
aislado típico que sugiera el inicio de la EM recaída-remisión (36) o una EM primaria
progresiva de la siguiente manera:• Para pacientes con antecedentes de dos o más ataques clínicos de EM que tienen
evidencia clínica objetiva de dos o más lesiones o evidencia clínica objetiva de una lesión
con evidencia histórica razonable de un ataque previo que involucra una lesión en una
ubicación anatómica distinta, no son necesarios datos adicionales para hacer el
diagnóstico de EM. Sin embargo, la resonancia magnética cerebral debe realizarse en
todos los pacientes evaluados.
• Para pacientes con un historial de dos o más ataques que tengan evidencia clínica
objetiva de una sola lesión, los criterios requieren evidencia adicional de diseminación
en el espacio, demostrados por lesiones hiperintensas T2 características de EM en al
menos dos de las cuatro regiones típicas del sistema nervioso central (periventricular,
cortical o yuxtacortical, infratentorial y de la médula espinal) o por el desarrollo de un
ataque clínico, respaldado por evidencia clínica objetiva, que implique un sitio diferente
del sistema nervioso central
• Para los pacientes con un ataque que tengan evidencia clínica objetiva de dos o más
lesiones, los criterios requieren evidencia adicional de diseminación en el tiempo, como
lo demuestra el desarrollo de un ataque clínico adicional respaldado por evidencia clínica
objetiva, o demostrado con RMN por la presencia simultánea de lesiones que realcen
con el contraste y que no realcen en cualquier momento, o por una
nueva lesión hiperintensa T2 y / o con captación en la resonancia magnética de
seguimiento, independientemente de su momento con referencia a una exploración
basal, o (como un sustituto de la diseminación en el tiempo) por la presencia de bandas
oligoclonales específicas del líquido cefalorraquídeo
• Para los pacientes con progresión neurológica insidiosa sugestiva de EM progresiva
primaria y sin una mejor explicación para la presentación clínica, los criterios de
McDonald requieren evidencia de un año de progresión de la enfermedad (determinación
retrospectiva o prospectiva), independientemente de la recaída clínica, más dos de los
tres criterios siguientes:
o Una o más lesiones hiperintensas T2 características de la EM en una o más de las áreas
periventricular, cortical o yuxtacortical o infratentorial
o Dos o más lesiones hiperintensas T2 en la médula espinal
o Presencia de bandas oligoclonales específicas del líquido cefalorraquídeo
3.6 Medidas de desenlace
El deterioro neurológico y las manifestaciones clínicas de la EM varían entre cada
paciente y con el tiempo, lo que dificulta la cuantificación de la evaluación del estado de
la enfermedad. Existen limitaciones en las escalas ampliamente usadas como el EDSS
y el MSFC, por tal motivo, la FDA creó una herramienta de desarrollo de medicamentos
(DDT) para mejorar la eficiencia y efectividad de los ensayos clínicos (47). El Consorciode Evaluación de Desenlaces en Esclerosis Múltiple (MSAOC) es una coalición que
incluye representantes de la industria, academia, agencias reguladoras y personas con
EM. MSOAC se estableció en el 2012 para acelerar el desarrollo de nuevas terapias
para EM a través del desarrollo de nuevas herramientas para medir los desenlaces en
los ensayos clínicos. El objetivo principal de MSOAC es desarrollar medidas de
desenlace que sean sensibles, prácticas, costo-efectivas, clínicamente significativas,
reproducibles y que puedan ser calificadas por las agencias reguladoras como objetivo
primario en ensayos clínicos con el objetivo de reducir, detener o revertir la progresión
de discapacidad en EM.
Los dominios de discapacidad tenidos en cuenta por MSOAC son: marcha, destreza
manual, cognición y visión. Existen otros aspectos clínicos que contribuyen a la
discapacidad de pacientes con EM (por ejemplo, fatiga, dolor, función sexual), sin
embargo, estos son subjetivos y por lo tanto no son susceptibles de ser cuantificados
clínicamente (46). Las medidas de desenlace propuestas para la evaluación de cada uno
de esos cuatro dominios se describen a continuación.
3.6.1 Prueba de la caminata de 25 pies (T25FW)
3.6.1.1 Introducción
La disfunción en la marcha ha sido reconocida como una característica cardinal en EM
desde los primeros relatos históricos de la enfermedad (48) y actualmente representa un
objetivo primario de evaluación y monitorización de pacientes tanto en investigación
como en la práctica clínica (49). Dado que caminar es una de las funciones más
importantes y valiosas para los pacientes con EM, su disfunción representa un
compromiso importante en la calidad de vida (50). Tales observaciones destacan la
importancia de la marcha como desenlace a evaluar en la investigación y la práctica
clínica de la esclerosis múltiple.
La EDSS clasifica la disfunción de la marcha basada en un puntaje 4.0 o mayor (por
ejemplo, si un paciente es capaz de caminar 500 vs. 300 m sin ayuda puntúa 4.0 y 4.5,
respectivamente en el EDSS). Con ese fin, los puntajes por encima de 4.0 en el EDSS
se basan principalmente en la disfunción de la marcha, en particular puntuaciones de
6.0-7.5. Esto hace que el EDSS y la caminata de 500 m sean una elección deficiente
para medir la deambulación en la investigación clínica y la práctica en etapas más
tempranas de la EM (51).
La prueba de la caminata de 25 pies fue descrita inicialmente en el Índice ambulatorio
(AI) (52), que es una escala que evalúa movilidad basada en tiempo y grado de
asistencia requerida cuando se caminan 25 pies tan rápido como sea posible de unaforma segura. La escala AI califica como 0 puntos al paciente asintomático y totalmente
activo y 10 puntos al paciente postrado en cama. La expresión del rendimiento de T25FW
se basó en una escala ordinal por lo que presentó una posibilidad de precisión reducida
para capturar pequeños cambios en la deambulación a diferencia de lo que ocurriría si
se expresara como un resultado continuo (53). Posterior a esto, la escala T25FW fue
integrada con la prueba PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test) y el test de 9 hoyos
(9-HPT) en la versión original del MSFC (Compuesto Funcional de Esclerosis Múltiple).
El MSFC ha sido incluido en una gran cantidad de ensayos clínicos, pero ha sido criticado
debido a que su expresión como un z-score no es intuitiva para la interpretación y que
depende de una población de referencia para el cálculo z-score. Además, la MSFC no
ha sido aceptada por los reguladores como resultados primarios en los ensayos clínicos
(49). Actualmente la prueba T25FW se usa incluso de forma aislada para evaluar el
seguimiento de pacientes en EM en la práctica clínica y como desenlace primario en
algunos estudios de intervenciones farmacológicas (54, 55) y de rehabilitación (56, 57).
La prueba T25FW es considerada como la medida objetiva que mejor caracteriza la
discapacidad para caminar y puede usarse en pacientes con diferentes grados de
discapacidad para la marcha dado la facilidad de su aplicación y la evidencia disponible
en cuanto a reproducibilidad, validez y significancia clínica en puntajes de pacientes con
EM (58), estas características justifican su papel en MSOAC como una herramienta de
evaluación de desenlaces en ensayos clínicos para capturar de una forma más
adecuada la discapacidad relacionada con EM (59).
3.6.1.2 Descripción de la prueba, administración y puntaje
El sujeto a ser examinado debe caminar tan rápido y seguro como sea posible a través
de un camino linear de 25 pies o 7.62 metros, como muestra la figura.
La prueba comienza desde un punto estático (posición bípeda en reposo), el sujeto
puede usar un dispositivo de asistencia para la marcha si lo requiere. La prueba debe
ser realizada dos veces y el puntaje es el promedio en segundos de las dos ejecuciones.El cronómetro se inicia cuando el sujeto empieza a caminar (despega el pie del suelo) y
se detiene cuando el sujeto cruza la línea marcada a los 25 pies. Se le debe pedir que
continúe caminando pasada la línea de finalización antes de enlentecer el paso y
detenerse. El T25FW es práctico, requiere un equipo mínimo (cronómetro, portapapeles
y forma de grabación) y espacio mínimo (pasillo de 25 pies sin obstrucciones).
Colectivamente, esto hace que el T25FW sea un resultado altamente atractivo, fácil de
administrar y de bajo costo para la investigación clínica y la práctica en EM (60).
3.6.2 Prueba de 9 hoyos (9-HPT)
3.6.2.1 Introducción
La prueba evalúa la fuerza muscular, la sensibilidad superficial y profunda, función
extrapiramidal y la presencia de temblor (61).
3.6.2.2 Descripción de la prueba
Esta prueba requiere que los participantes introduzcan y luego retiren nueve clavijas en
nueve agujeros, uno a la vez, lo más rápido posible. El resultado de la prueba se expresa
en los segundos transcurridos para llevar a cabo la ejecución completa del test. Se
calcula también la velocidad dividiendo nueve en el tiempo que necesitó el sujeto para
completar la prueba y en caso de que la persona no pueda completar la prueba, la
velocidad se calcula usando el número de clavijas colocadas en comparación con el
límite de tiempo de 300 segundos. El cálculo de las clavijas por segundo tiene la ventaja
de evitar el efecto de piso en personas con disfunción severa de las extremidades
superiores. Además, permite una distribución más normal de los datos, teniendo ventajas
para el análisis estadístico. Se llevan a cabo cuatro ensayos (dos ensayos para cada
mano). El manual de MSFC recomienda que se promedien dos ensayos para cada
mano, se conviertan a recíprocos de los tiempos medios para cada mano, y luego se
promedien los dos recíprocos. Si bien el último procedimiento de cálculo proporciona
una puntuación única para la destreza manual, su significado es difícil de interpretar, ya
que tiene el sesgo de la asimetría potencial que puede ocurrir entre las manos, esto hace
que sea difícil comparar resultados en todos los estudios, por lo tanto, se recomienda
que el tiempo promedio para completar la tarea sea informado tanto para las manos
dominantes como para las no dominantes por separado (62).
Existen diferentes versiones del dispositivo para llevar a cabo esta prueba, variando el
tipo de material, la dimensión de superficie y la forma del contenedor, pero no varía el
tamaño del agujero de las clavijas, ni la distancia entre los agujeros. Es importante
destacar que los tiempos de ejecución en la versión original fueron llevados a cabo con
un dispositivo de madera descrito por Mathiowetz et al (63). La última versión, de
plástico, parece ser la más utilizada y se recomienda para la máxima estandarización
(Figura 2).3.6.3 Prueba de dígito-símbolo (SDMT)
3.6.3.1 Introducción
La disminución de velocidad de procesamiento cognitivo fue identificado como un
síntoma central de la EM en 1877 por Charcot (64). Llevó más de un siglo aplicar
rigurosamente los métodos psicométricos a esta población, confirmando la hipótesis de
Charcot de que la bradifrenia es un déficit central en la EM. Inicialmente se llevaron a
cabo dos pruebas para la medición de la velocidad de procesamiento, el PASAT (Paced
Auditory Serial Addition Test) y la Prueba de Modalidad Dígito-Símbolo (SDMT) (65,66).
Debido a su facilidad de administración y otros factores como la fiabilidad, validez
predictiva, sensibilidad y especificidad (67), el SDMT se ha situado a la vanguardia de la
evaluación neuropsicológica en la EM. Durante los últimos 5 años, se ha convertido en
la prueba neuropsicológica más comúnmente utilizada de la velocidad de procesamiento
(68).
3.6.3.2 Descripción de la prueba
La prueba consiste en una página encabezada por una clave que combina los dígitos
individuales 1-9 con nueve símbolos (Figura 3). Las filas a continuación solo contienen
símbolos, la tarea del sujeto es escribir o informar oralmente el número correcto en los
espacios a continuación. Después de completar los primeros 10 elementos con
orientación, el tema se cronometra para determinar cuántas respuestas se pueden hacer
en 90 segundos. En la administración estándar del SDMT, la tarea de respuesta escrita
se realiza primero, seguida de una tarea de respuesta oral, utilizando los mismos
estímulos. Sin embargo, la gran mayoría de los estudios de EM omiten la administración
de respuestas escritas y solo utilizan la versión oral para disminuir el impacto motriz
sensorial del uso de la versión escrita. Por lo tanto, el examinador utiliza un formulariode puntuación en el que registra las respuestas de voz del sujeto. Las respuestas
correctas aparecen en la forma del examinador haciendo que la calificación sea rápida,
con una mínima posibilidad de error (69).
3.6.4 Prueba de agudeza visual al bajo contraste (LCLA)
3.6.4.1 Introducción
El contraste es la cantidad de luminosidad u oscuridad contenida por un objeto en
comparación con su fondo. La diferencia más pequeña en contraste distinguida por el
ojo se conoce como el umbral de contraste, usualmente reportado como su valor
recíproco, que también se conoce como sensibilidad al contraste (1 / umbral de
contraste) (70). El umbral de contraste es la cantidad mínima de contraste necesaria
para que un individuo discierna un objeto de su fondo, y para las personas con EM se
ha encontrado que el umbral de contraste es más alto que el de individuos sanos, incluso
cuando la agudeza visual es igual entre los dos grupos (75), por lo tanto, la sensibilidad
visual al contraste se ha convertido en la principal medida para evaluar la discapacidad
visual en los pacientes con EM. Dado que la disfunción visual es una de las
manifestaciones más comunes de esta enfermedad, los resultados de la medición de la
visión son importantes para examinar el efecto del tratamiento. La agudeza visual de
bajo contraste captura la pérdida visual que no se observa en las mediciones de agudeza
visual de alto contraste (HCVA) y esto afecta la calidad de vida incluso muchos años
después de un episodio de neuritis óptica (71). Hay estudios que revelan una correlación
entre LCLA, la escala EDSS, MSFC, la capa de fibras nerviosas retinianas y la capa de
células ganglionares más la capa plexiforme interna en la tomografía de coherenciaóptica, RMN cerebral, potenciales evocados visuales, electroretinograma y función
pupilar (72-74).
3.6.4.2 Descripción de la prueba
Para la realización de la prueba, se usa la carta de Sloan de agudeza de letras de bajo
contraste al 1.25% o 2.5% (Figura 4). Estas tablas tienen un formato estandarizado que
se caracteriza porque cada línea tiene el mismo número de letras (cinco por línea); el
espacio entre las letras y las líneas es proporcional al tamaño de la letra; el cambio en
la agudeza visual de una línea a otra ocurre en pasos logarítmicos iguales (el cambio de
tres líneas constituye una duplicación del ángulo visual); la agudeza visual puede
especificarse mediante notación de Snellen con fines descriptivos por el número de letras
identificadas correctamente. La carta mide 14 × 14 y puede montarse en un gabinete
retroiluminado, eliminando así la necesidad de estandarizar los niveles de iluminación
de la sala.
Los diagramas de cartas de Sloan son administrados fácil y confiablemente por personal
no médico entrenado en ensayos clínicos de EM. Las pruebas se realizan con las luces
apagadas y los cuadros colocados en un gabinete retroiluminado. Los pacientes están
sentados a 2 metros de distancia y se les pide que lean las letras en voz alta procediendo
de arriba a abajo y de izquierda a derecha hasta que ya no puedan ver las letras. El
puntaje para cada tabla se cuantifica como el número de letras identificadas
correctamente con una puntuación máxima de 70 letras.
Esta prueba no es usada con frecuencia en la consulta de neurología dado que requiere
una iluminación estandarizada o cabina retroiluminada y la carta de Sloan no está
disponible ampliamente en nuestro país. Como no hace parte del seguimiento clínico derutina en los pacientes con esclerosis múltiple y requiere elementos con los que no
contamos, esta prueba no hará parte de este estudio.
4. Objetivos
4.1 Objetivo general
• Determinar los valores de referencia para tres de las cuatro pruebas de desenlace
establecidas por Consorcio de Evaluación de Desenlaces en Esclerosis Múltiple
(MSAOC) en una población sana de Bogotá, Colombia.
4.2 Objetivos específicos
• Determinar la correlación de los resultados de las tres pruebas entre la administración
guiada por un experto y la administración autónoma de las mismas.
• Establecer valores de referencia para el test de la caminata de 25 pies (T25WF) en una
población sana de Bogotá, Colombia.
• Determinar los valores normales para la prueba de 9 hoyos (9-HPT) en una población
sana de Bogotá, Colombia.
• Establecer valores de referencia para el test de dígito-símbolo (SDMT) en una población
sana de Bogotá, Colombia.
5. Metodología
5.1 Tipo de estudio
Estudio descriptivo de corte transversal
5.2 Lugar
• Facultad de medicina de la Universidad Nacional de Colombia
• Hospital Universitario Nacional de Colombia
5.3 Población de estudioPersonas sanas, hombres y mujeres, entre los 18 y 80 años
5.4 Muestra
5.4.1 Criterios de inclusión
Mujeres y hombres sanos entre los 18 y 80 años.
5.4.2 Criterios de exclusión
Alteración de la conciencia, discapacidad cognitiva, motora o sensitiva
5.4.3 Tamaño muestral
Teniendo en cuenta un poder del 90%, un alfa de 0.01, un valor esperado de 3.0 +/-
1.5 en las pruebas T25FW, 9HPT y SDTM se calculó un tamaño de la muestra de 37
participantes.
5.5 Protocolo de recolección de la información
Se realizará una selección de pacientes a conveniencia, en un muestro no probabilístico.
Se hará la recolección de la muestra en el hall de la facultad de medicina y en el hall
principal del Hospital Universitario Nacional de Colombia (estudiantes de medicina,
enfermería, farmacia, terapias, trabajo social, residentes de todas las especialidades,
familiares de pacientes). Los individuos elegidos deberán tener entre 18 a 80 años y
aproximadamente la mitad serán hombres y la mitad mujeres.
Las personas que cumplan los criterios de inclusión serán invitados a participar en el
estudio por un neurólogo o residente de neurología, se dará una explicación verbal de la
justificación y los objetivos del estudio, si la persona está de acuerdo, se procederá a la
realización de un examen neurológico para evaluar la ausencia de criterios de exclusión
del estudio, si la persona es seleccionada, se entregará el consentimiento informado
(Anexo A) para este fin, en caso de que acepte, se procederá a la realización de las
pruebas descritas de la siguiente manera:
La mitad de las personas que hacen parte de la muestra harán primero las pruebas
guiadas por el examinador y 30 minutos después se le entregará una carta de
instrucciones para que realicen las pruebas de forma autónoma sin intervención alguna
por parte del examinador. La otra mitad de las personas harán primero las pruebas de
forma autónoma y 30 minutos después repetirán los ejercicios de forma guiada.
Las indicaciones que se le darán a los sujetos es la siguiente:
• Prueba de la caminata de 25 pies: La persona a evaluar debe estar en posición bípeda
sobre la línea de inicio de la prueba. La prueba comienza desde un punto estático
(posición bípeda en reposo), el sujeto puede usar un dispositivo de asistencia para la
marcha si lo requiere. Se le explica al sujeto que debe caminar tan rápido y seguro comosea posible a través de un camino linear de 25 pies o 7.62 metros, como muestra la
figura 1. Se le pide que debe continuar caminando pasada la línea de finalización antes
de enlentecer el paso y detenerse. El cronómetro se inicia cuando el sujeto empieza a
caminar (despega el pie del suelo) y se detiene cuando cruza la línea marcada a los 25
pies. La prueba debe ser realizada dos veces y el puntaje es el promedio en segundos
de las dos ejecuciones.
• Prueba de los 9 hoyos: La prueba inicia con el sujeto sentado frente a una mesa donde
está ubicado el dispositivo de los 9 hoyos y clavijas de madera. Se le explica al sujeto
que debe introducir y luego retirar nueve clavijas en nueve agujeros, uno a la vez, lo más
rápido posible. El resultado de la prueba se expresa en los segundos transcurridos para
llevar a cabo la ejecución completa del test. Se calcula también la velocidad dividiendo
nueve en el tiempo que necesitó el sujeto para completar la prueba y en caso de que la
persona no pueda completar la prueba, la velocidad se calcula usando el número de
clavijas colocadas en comparación con el límite de tiempo de 300 segundos.
• Prueba de dígito símbolo: La prueba inicia con el sujeto sentado frente a una mesa donde
está puesta una página encabezada por una clave que combina los dígitos individuales
1-9 con nueve símbolos (Figura 3). Las filas a continuación solo contienen símbolos, la
tarea del sujeto es informar verbalmente el número correcto en los espacios a
continuación. Después de completar los primeros 10 elementos con orientación, el tema
se cronometra para determinar cuántas respuestas se pueden hacer en 90 segundos. El
examinador utiliza un formulario de puntuación en el que registra las respuestas verbales
del sujeto tanto correctas como incorrectas, en esos 90 segundos.
La aplicación autónoma de las pruebas se llevará a cabo entregando una carta de
instrucciones a la persona para que realice las pruebas sin la intervención del
examinador. La información será recolectada por uno de los investigadores mediante el
uso del software REDcap.
5.6 Variables del estudio
Variables Definición Clasificación Unidad de medida
Edad Años cumplidos Cuantitativa continua Años
Primaria
Secundaria
Técnica
Universitaria
Escolaridad Último curso finalizado Cualitativa nominal Postgrado
Soltero
Unión libre
Estado civil Cualitativa nominal Viudo
Femenino
Sexo Cualitativa nominal MasculinoPromedio de los dos tiempos
Tiempo promedio de la de realización de la caminata
prueba T25FW de 25 pies en la administración
administración guiada guiada Cuantitativa continua Segundos
Promedio de los dos tiempos
de realización de la prueba de
Tiempo promedio de la los 9 hoyos y clavijas con la
prueba 9-HPT mano mano derecha en la
derecha guiada administración guiada Cuantitativa continua Segundos
Promedio de los dos tiempos
de realización de la prueba de
Tiempo promedio de la los 9 hoyos y clavijas con la
prueba 9-HPT mano mano izquierda en la
izquierda guiada administración guiada Cuantitativa continua Segundos
Número de respuestas
Respuestas correctas en correctas en 90 segundos
la prueba de Dígito- durante la prueba de Dígito- Numero de
Símbolo guiada Símbolo Cuantitativa continua respuestas correctas
Promedio de los dos tiempos
Tiempo promedio de la de realización de la caminata
prueba T25FW de 25 pies en la administración
autoadministración autónoma Cuantitativa discreta Segundos
Promedio de los dos tiempos
Tiempo promedio de la de realización de la prueba de
prueba 9-HPT mano los 9 hoyos y clavijas con la
derecha - mano derecha en la
autoadministración administración autónoma Cuantitativa continua Segundos
Promedio de los dos tiempos
Tiempo promedio de la de realización de la prueba de
prueba 9-HPT mano los 9 hoyos y clavijas con la
izquierda - mano izquierda en la
autoadministración administración autónoma Cuantitativa continua Segundos
Respuestas correctas en Número de respuestas
la prueba de Dígito- correctas en 90 segundos Número de
Simbolo - durante la prueba de Dígito- respuestas
autoadministración Simbolo de forma autónoma Cuantitativa discreta correctas
5.7 Calidad de los datos y control de sesgo
• Sesgo de selección: Se hará una evaluación por un experto (Neurólogo o residente de
Neurología) previo al ingreso al estudio de cada uno de los participantes realizando un
examen físico para evitar que sean elegidas personas que no cumplan con los criterios
de inclusión o que tengan algún criterio de exclusión.• Sesgo de medición: Los tiempos que tarden los participantes en llevar a cabo las pruebas
se medirán con un cronómetro de celular, el momento en que empieza a contar el tiempo
en cada una de las pruebas está estandarizado, como se explicó en el marco teórico.
• Sesgo de confusión: Para evitar que el entrenamiento del participante afecte la
correlación entre resultados de las pruebas de forma guiada y autoadministrada,
aleatoriamente se repartirá la muestra en dos de forma que la mitad de los participantes
primero realicen las pruebas de forma guiada y luego autoadministrada, y la otra mitad
de los participantes realicen primero las pruebas de forma autoadministrada y luego
guiada. El tiempo entre cada forma de administración es de 30 minutos.
5.8 Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se presentarán en forma de medidas de resumen y dispersión
según su distribución estadística, por otro lado las variables cualitativas se presentarán
en forma de frecuencias absolutas y relativas. Se evaluará la correlación entre los
resultados de las pruebas según si fueron administradas con la guía por un experto y la
administración autónoma de las mismas mediante un rho de Pearson o de Spearman
según corresponda. La base de datos en EXCEL exportada a través de REDcap será
analizada en el paquete estadístico STATA 13.0.
6. Consideraciones éticas
Este protocolo de investigación se realizará bajo las condiciones estipuladas en la
Declaración de Helsinki y por el Ministerio de Salud de la República de Colombia
mediante la Resolución número 8430 de 1993. De igual forma, se desarrollará de
acuerdo con los principios éticos del Reporte Belmont de respeto, dignidad, autonomía,
justicia, no maleficencia y beneficencia. Esta investigación está clasificada como
Investigación con riesgo mínimo como lo dicta el Artículo 11 de la Resolución número
8430 de 1993 del Ministerio de Salud: “Estudios prospectivos que emplean el registro de
datos a través de procedimientos comunes consistentes en exámenes físicos entre los
que se consideran pesar al sujeto, electrocardiogramas, pruebas de agudeza auditiva,
termografías… ejercicio moderado en voluntarios sanos, en los que no se manipulará la
conducta del sujeto, investigación con medicamentos de uso común, amplio margen
terapéutico y registrados en este Ministerio o su autoridad delegada, empleando las
indicaciones, dosis y vías de administración establecidas y que no sean los
medicamentos que se definen en el artículo 55 de esta resolución”Este estudio se presentará ante el comité de ética del Hospital Universitario Nacional de
Colombia para su evaluación y aprobación. Todas las actividades del proyecto iniciarán
únicamente cuando se cuente con la respuesta del comité de ética. No existe ningún
conflicto de interés en el desarrollo de este estudio por parte de los investigadores.
7. Resultados
Se evaluaron 43 personas sanas (20 hombres y 13 mujeres) entre los 18 y los 80 años.
En la tabla 1 se resumen las variables sociodemográficas de la población evaluada.
Tabla 1. Variables sociodemográficas
Variables Frecuencia
Porcentaje
categóricas n=43
Género
Mujer 23 53,49
Hombre 20 46,51
Escolaridad
Primaria 5 11,63
Secundaria 6 13,93
Técnica 9 20,93
Universitaria 14 32,56
Postgrado 9 20,93
Lateralidad
Derecha 31 72,09
Izquierda 9 20,93
Ambas 3 6,98
Variables
Media DE Rango
cuantitativas
Edad 42,06 17,94 18-80
Talla (m) 1,66 0,76 1,5-1,82
Peso (Kg) 66,83 11,43 45-95
IMC 24,24 3,79 18,3-33,3
Cada forma de administración de las pruebas (guiada y autoadministrada) fue realizada
por cada participante, excepto por dos participantes que no realizaron la prueba guiada
y tres participantes que no realizaron la prueba autoadministrada. De esta forma, se
obtuvieron 40 datos para la forma de administración guiada y 41 datos para la forma
autoadministrada en cada una de las 3 pruebas. La base de datos en EXCEL exportada
a través de REDcap fue analizada en el paquete estadístico STATA 13.0.
Con los resultados de cada prueba se analizó la media, desviación estándar, valor
mínimo y valor máximo. Teniendo en cuenta que los percentiles 1 a 24 indican
puntuaciones por debajo de la norma y 76 a 99 corresponden a puntuaciones por arribaTabla 2. Resultados de las pruebas en según la forma de administración
Forma de Desviación
Prueba Minimo 25% 50% 75% Maximo Media
administración Estandar
T25FW 3,05 3,6 3,98 4,4 5,88 4,06 0,64
Auto-
9HPT Dominante 14,53 17,52 19,15 21,89 25,65 19,65 2,83
administrada
9HPT No dominante 14,93 18,05 21,47 23,49 25,5 20,77 2,86
n=41
SDMT 50 60 63 70 85 65,7 8,5
T25FW 3,15 3,7 3,98 4,66 5,85 4,16 0,68
Guiada 9HPT Dominante 14,53 18,06 20,44 22,28 25,34 20,28 2,66
n=40 9HPT No dominante 11,79 18 21,7 23,24 39,78 21,07 4,56
SDMT 24 58,5 64,5 70 90 64,1 13,19
de lo normal, se analizaron los percentiles 25%, 50% y 75% de cada una de las pruebas,
en ambas formas de administración. Estos valores se muestran en la tabla 2.
Para determinar los valores normales de cada prueba, se categorizó la muestra por
edad, escolaridad e IMC y se consideró como normal el intervalo entre los percentiles 25
a 75, como se muestra en las siguientes tablas:
Tabla 3. Valores de T25FW
Percentil 18 a 30 años 31 a 50 años Mayores de 50 años
IMC= IMC= IMC= IMC= IMC= IMC=
IMC > IMC > IMC >
18 a 25 a 18 a 25 a 18 a 25 a
30 30 30
25 30 25 30 25 30
1 3,15 3,15 3,15 3,15 3,39 3,39 3,15 3,67 3,60
10 3,35 3,33 3,31 3,39 3,78 3,60 3,39 3,72 3,67
25 3,61 3,60 3,57 3,67 3,98 3,82 3,68 3,97 3,77
50 3,78 3,96 3,75 3,95 4,20 3,99 3,95 4,21 4,04
75 4,08 4,38 4,25 4,42 4,79 4,77 4,55 5,10 5,10
90 5,00 4,98 5,20 4,98 5,11 5,43 5,11 5,67 5,67
95 5,10 5,15 5,55 5,10 5,85 5,67 5,67 5,85 5,85
99 5,12 5,85 5,67 5,11 5,85 5,67 5,85 5,85 5,85
Media 3,95 4,03 4,01 4,02 4,37 4,29 4,13 4,48 4,50
Desv Est 0,54 0,66 0,70 0,55 0,63 0,66 0,72 0,71 0,80
Tabla 4. Valores de 9HPT
9HPT mano dominante 9HPT mano no dominante
18 a 30 31 a 50 > 50 18 a 30 31 a 50 > 50
Percentil
años años años años años años
1 14,53 17,52 16,95 14,93 14,55 11,79
10 15,71 18,11 17,28 16,66 16,22 16,76
25 16,62 19,69 19,06 18,04 18,2 17,96
50 18,72 21,56 22,17 20,81 21,78 23,37
75 20,50 21,98 23,65 22,48 22,46 24,81
90 22,39 22,45 25,11 23,22 22,71 26,58
95 22,89 23,49 25,34 39,78 23,56 27,06
99 22,89 23,49 25,34 39,78 23,56 27,06
Media 18,81 20,88 21,44 21,12 20,43 21,62
Desv Est 2,41 1,81 2,94 5,72 2,9 4,58Tabla 5. Valores de SDMT
Percentil 18 a 30 años 31 a 50 años Mayores de 50 años
Bachiller- Pregrado Bachiller- Pregrado Bachiller- Pregrado
Primaria técnico Posgrado Primaria técnico Posgrado Primaria técnico Posgrado
1 24 24 24 24 52 30 24,0 30,0 30,0
10 60 55 50 56 55 50 40,0 50,0 50,0
25 63 59 60 59 58 58 53,5 55,0 58,5
50 65 65 65 65 62 63 60,0 59,5 63,5
75 78 77 72 70 69 71 68,0 69,0 71,0
90 85 82 82 72 72 82 70,5 85,0 82,0
95 90 85 85 90 85 82 80,5 90,0 90,0
99 90 90 90 90 85 90 90,0 90,0 90,0
Media 68,65 65,81 63,96 63,73 63,61 64,07 59,20 61,38 64,96
Desviación
Estandar 13,65 13,95 15,23 12,29 7,94 11,96 14,31 13,48 12,88
Análisis de correlación
La correlación de los resultados entre cada forma de administración de las pruebas se
analizó mediante un Rho de Spearman, encontrando correlación significativa de todas
las pruebas entre las dos formas diferentes de aplicación de las mismas como lo muestra
la tabla 6. La matriz de correlaciones se muestra en el anexo 3.
Tabla 6. Correlación Spearman entre ambas formas de aplicación
Valor Correlacion
Prueba P valor
(Rho) significativa
T25FW 0,37 0,01 Sí
9HPT Dominante 0,61 0,000 Sí
9HPT No dominante 0,65 0,000 Sí
SDMT 0,54 0,000 Sí
Además, se realizó un análisis gráfico de Bland-Altman para comparar las dos técnicas
de aplicación de la prueba, midiendo la diferencia entre ambos métodos. Este tipo de
análisis cuantifica la diferencia media entre ambos métodos.
En esta representación, el eje Y corresponde a las diferencias entre los valores pareados
de los métodos A (guiado) y B (autoadministrado), mientras que el eje X representa el
respectivo valor de la media de ambos (A+B/2). Los límites de concordancia establecen
el rango en el que se encontraran aproximadamente un 95% de las veces, las diferencias
en los datos de una técnica y de la otra. En este caso el rango es de lo que indica una
concordancia significativa.8. Discusión
Este trabajo determina los valores normales de las pruebas T25FW, 9-HPT y SDMT en
una población sana de Bogotá, Colombia. El conocer los intervalos donde se espera que
estén la mayoría de personas sanas, permite mejorar la evaluación de los pacientes con
Esclerosis Múltiple dado que con estos datos, se puede determinar con una primera
evaluación, el percentil en el cual se encuentra cada paciente, y de esta forma, tener
mayor asertividad en el manejo a seguir.
Existen trabajos previos que evaluan el cambio significativo entre una medición y otra en
el mismo paciente, se sabe que un cambio de al menos 20% entre un resultado y otro
en diferentes momentos de evaluación, representa un cambio con significancia clínica.
Sin embargo, no se conocen los valores normales de estas pruebas, siendo este es el
primer trabajo que determina los intervalos esperados de las pruebas, esta información
será muy útil en la primera evaluación funcional de los pacientes con esclerosis múltiple.
Además de determinar los intervalos esperados para cada prueba según la edad,
escolaridad e indice de masa corporal, se evaluó la correlación entre dos formas de
administración: guiada vs autoadministrada. La correlación de las 3 pruebas fue
significativa, con diferencias en poder, dado que se obtuvo una correlación debil para
T25FW (Rho 0.3), media para SMDT (Rho 0.54) y fuerte para 9HPT (Rho 0.61 mano
dominante y 0.65 mano no dominante). Esto permite suponer que las pruebas pueden
ser administradas ya sea de forma autónoma o de la mano de un guia experto. Cabe
aclarar que esta suposición derivada de este estudio se aplica solamente a la gente
sana. Se requieren estudios adicionales para determinar si hay una correlación de las 2
formas de administación en personas con esclerosis múltiple teniendo en cuenta el
compromiso cognitivo y motor que tiene este grupo de pacientes. En este sentido, sí
existen estudios en otros países que han evaluado la correlación en personas con la
enfermedad, encontrado una correlación significativa entre ambos métodos de
administración de las pruebas, lo que ha permitido el desarrollo de algunas aplicaciones
digitales que permiten a los pacientes medir su propio rendimiento en cada prueba.
9. Presupuesto
El estudio se desarrolló sin financiación específica. El tiempo para esto es protegido en
el caso de docentes. Los otros investigadores donaron el tiempo dedicado a la
investigación sin remuneración alguna. El HUN cuenta con licencia específica para el
software con el que se desarrolló la investigación. Los gastos en implementos de oficina
corrieron por cuenta de los investigadores.10. Cronograma de actividades
Año 2018 2019 2020 2021
Actividades
Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 3
Planeación del trabajo de investigación
Definición del
planteamiento del X X X
problema
Revisión bibliográfica X X X X X
Elaboración del
proyecto de X X X
investigación
Presentación del
protocolo a tutor y X
par evaluador
Presentación del
protocolo de
X
investigación a
comité de ética
Revisión y ajustes
X X X X X X
sugeridos
Presentación del
protocolo de
investigación a X
comité asesor de
facultad
Ejecución del proyecto
Recolección de los
X X X X X X
datos
Ingreso de la
información en la X X X X X
base de datos
Procesamiento de los
X
datos
Análisis e
interpretación y
X
discusión de
resultados
Evaluación por tutor y
X
par evaluador
DivulgaciónRedacción trabajo de
investigación X x
terminado
Sustentación del
x
trabajo terminado
Carga de trabajo
terminado en
x
repositorio
institucional UN
Redacción artículo
x
original
Presentación de
trabajo en evento x
internacional
Envío a Revista
x
Científica
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Maillart E. Oct 11, 2018; 228545Anexo A: Consentimiento Informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, __________________________________________, identificado con la
C.C._____________________ de____________________ hago constar que
voluntariamente acepto participar como sujeto de investigación en el estudio respaldado
por la Universidad Nacional de Colombia titulado: Valores normales de las pruebas
MSOAC en población sana en Bogotá y comparación entre administración guiada
y administración autónoma de las pruebas; estoy de acuerdo en llevar a cabo la prueba
de caminata de 25 pies, el test de los 9 hoyos y la prubea de dígito-símbolo.
Autorizo que con protección de mi identidad, pueda utilizarse la información
consignada en el cuestionario con fines de enseñanza, investigación, y/o
divulgación científica por parte de los miembros de la comunidad académica de la
Universidad Nacional de Colombia.
La doctora Estefanía Arenas Vargas me ha informado extensamente sobre los
objetivos del estudio y me ha aclarado los detalles del proceso de investigación al
que seré sometido como participante de este proyecto.
Queda totalmente establecido que podré retirarme del estudio en el momento que
lo decida y tendré total garantía de confidencialidad sobre la información y
resultados obtenidos. Entiendo que este estudio no tendrá ningún costo para mí,
ni para mi sistema de cobertura en salud.
_______________________________ ______________________________
Firma del participante Firma del Testigo
Documento de Identidad Documento de Identidad
_________________________________
Firma del Investigador(a)
Hecho en Bogotá, a los _______ días del mes de __________ del año _______.
Para ampliar información acerca de sus derechos por favor contactar a Estefanía
Arenas Vargas, correo [email protected]. |
Saavedra Trujillo, Carlos Humberto | Muñetón López, Gerardo Antonio | 2021-01-29 | Introducción: La infección intraabdominal genera estancia hospitalaria prolongada, ingreso a UCI, e intervenciones quirúrgicas múltiples. Es imperativo aplicar estrategias óptimas para disminuir su morbilidad. Existen diversos esquemas de antimicrobianos avalados para su tratamiento sin disponer de evidencia que resalte la superioridad de uno sobre otro. En Colombia, hasta el momento solo se han realizado estudios descriptivos sobre los antibióticos usados y el perfil de resistencia de nuestros microorganismos, sin embargo, no se tienen datos comparativos de efectividad, que permitan conocer qué antibiótico es superior en términos de resolución de la enfermedad. El objetivo de este trabajo fue realizar una comparación directa de la efectividad entre los esquemas de antimicrobianos más usados en Bogotá.
Métodos: Estudio de cohorte retrospectivo analítico realizado en pacientes con infección intraabdominal los cuales requirieron cirugía abdominal y administración de alguno de 5 esquemas antibióticos (ampicilina-sulbactam, amikacina-clindamicina, amikacina-metronidazol, piperacilina tazobactam y cefuroxima-metronidazol). Se comparó la efectividad de los tratamientos mediante un desenlace compuesto por 5 variables (Cambio de antibiótico debido a no mejoría clínica, requerimiento de reintervención quirúrgica, infección postquirúrgica, Cambio de antibiótico por resistencia bacteriana y mortalidad intrahospitalaria).
Se evaluó la relación de cada esquema antimicrobiano con el desenlace falla terapéutica mediante un análisis bivariado y posteriormente se realizó un modelo de regresión logística para encontrar la asociación independiente de cada esquema antibiótico con el desenlace primario ajustando por variables confusoras.
Resultados: Se incluyeron 593 pacientes. 229(39%) recibieron ampicilina-sulbactam, 170(28%) amikacina-clindamicina, 77(13%) amikacina-metronidazol, 83(14%) piperacilina-tazobactam y 34(6%) cefuroxime-metronidazol. 22% presentaron falla terapéutica. Las principales causas fueron la reintervención no programada y la infección postquirúrgica. En el análisis multivariado, se evidencio que ninguno de los esquemas de tratamiento antibiótico evaluados presentó asociación significativa de riesgo o protectora con el desenlace primario. Únicamente permanecieron con asociación de riesgo significativa, las variables: Mayor de 70 años (OR 2.08IC95%1.04-4.18), infección intraabdominal complicada (OR 3.36 IC95%1.4-8.07) y Score WSES (OR 1.31 IC95%(1.18-1.45). El control adecuado del foco infeccioso (OR 0.16 IC95%0.05-0.45) y la hospitalización el centro hospitalario 2 (OR 0.30 IC95%0.14-0.63), se identificaron como factores protectores. Ningún esquema de antibiótico se asoció a mayor estancia hospitalaria, lesión renal o estancia en unidad de cuidado intensivo.
Conclusión: No existen diferencias significativas en la tasa de falla terapéutica alcanzada entre los diferentes esquemas de antibiótico estudiados. . Este desenlace depende de factores de riesgo relacionados con la severidad de la enfermedad al momento de la intervención quirúrgica. | Efectividad de los diferentes esquemas de tratamiento antibiótico usados en el tratamiento de la infección intraabdominal en hospitales de segundo y tercer nivel de Bogotá | Bogotá - Medicina - Especialidad en Infectología | Facultad de Medicina | Efectividad de los diferentes esquemas de
tratamiento antibiótico usados en el
tratamiento de la
infección intraabdominal en
hospitales de segundo y tercer nivel de
Bogotá
Gerardo Antonio Muñetón López
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna Bogotá,
Colombia
2021
Pági n a 1 | 73Efectividad de los diferentes esquemas
de tratamiento antibiótico usados en el
tratamiento de la
infección intraabdominal en
hospitales de segundo y tercer nivel de
Bogotá
Gerardo Antonio Muñetón López
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Infectología
Director (a):
Carlos Humberto Saavedra Trujillo MD, MSc
Coinvestigadores:
Luisa Fernanda Cárdenas, MD
Laura Catalina Sánchez, MD
Juan Pablo Álzate, MD, Msc
Yulissa Inés Diez Salazar, MD, MSc
Kenndy Arévalo Pereira, MD
Juan Pablo Velásquez, MD
Andrés David Lasso, MD
Grupo de Investigación:
Grupo De investigación en Enfermedades infecciosas
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
Pági n a 2 | 73“La medicina es como una lenta obra de albañilería .... Somos afortunados si en el plazo de una
vida podemos poner un solo ladrillo. Y si podemos explicar la enfermedad, alguien que aún no ha
nacido estará en condiciones de conseguir su curación”.
"El medico" (1986) ... Noah Gordon
Pági n a 3 | 73AGRADECIMIENTOS
Agradezco a todo el grupo de colegas y amigos con los cuales pude formar un equipo de
investigación formidable para recorrer cada uno de los pasos necesarios para cumplir con los
objetivos planteados en este trabajo.
A mi director de tesis el Doctor MSc. Carlos Humberto Saavedra Trujillo, por apoyar desde el
comienzo la idea que se desarrolló y aportar la motivación necesaria para hacerlo cada vez mejor,
tanto en el trabajo de grado, como en la residencia, como en la vida.
Al Doctor Msc. Juan Pablo Alzate Granados, quien con su conocimiento moldeo la estructura
metodológica del trabajo y guio el análisis estadístico que permitió dar veracidad a todos los
resultados aquí encontrados y con quien no podría estar más agradecido como colega y amigo
por compartir siempre de forma desinteresada, sus habilidades epidemiológicas para que
muchos residentes del País puedan desarrollar un trabajo de grado con rigurosidad metodológica
idónea.
A mi esposa Silvia Juliana Maradei Anaya, quien con mucha tolerancia a la falta de tiempo que
un posgrado puede generar, mantuvo el amor y apoyo incondicional que día a día llena nuestro
hogar con la felicidad necesaria para alcanzar nuestras metas soñadas.
A mi hija Sofía, a quien espero explicarle con pasión toda esta travesía y como su llegada
transformó cada esfuerzo en una meta de amor para mejorar su futuro.
A mis padres, a quienes llevo en el corazón en cada paso que doy para que sientan con orgullo
como el magno esfuerzo que hicieron por crear y mantener nuestra familia valió la pena.
A Hilda Anaya, mi querida suegra, que con mucho esfuerzo y amor complementó el cuidado de
Sofía y se encargó de darme tranquilidad al saber que mientras estudiaba mi hija no podría estar
en mejores manos.
Al Doctor Msc. Gerardo Quintana, cuyas enseñanzas perduran a través de los años, estimulando
la búsqueda y respuesta de los vacíos en el conocimiento y a desarrollar ideas sin imponer
limitaciones.
A mis profesores de posgrado, en quienes encontré una familia llena de amor y comprensión y
me ayudaron a ser mejor persona en este proceso, con quienes quedo eternamente agradecido
por enseñarme incansablemente y darme la oportunidad de ser un miembro más de este gremio.
A la Universidad Nacional de Colombia, por ser la casa de grandes docentes y compañeros de
clase, por brindar todas las herramientas necesarias para un crecimiento personal y profesional
y por su esencia y magia, que desde pregrado logra enamorarme para no querer apartarme
jamás.
Pági n a 4 | 73Contenido Pág.
Resumen……………………………………………………………………………………………6
Lista de figuras…………………………………………………………………………………..7
Lista de tablas…………………………………………………………………………………...8
Lista de símbolos y abreviaturas………………………………………………………..9
Introducción………………………………………………………………………………………10
1. Marco teórico………………………………………………………………………………..12
1.1 Definición…………………………………………………………………………………….12
1.2 Epidemiología……………………………………………………………………………….14
1.3 Etiología………………………………………………………………………………………..17
1.4 Tratamiento ………………………………………………………………………………….20
2. Objetivos…………………………………………………………………………………………25
2.1 Objetivos generales……………………………………………………………………….25
2.2 Objetivos específicos……………………………………………………………………..25
3. Materiales y métodos………………………………………………………………………26
3.1 Diseño del estudio …………………………………………………………………………26
3.2 Definición de población a estudio……………………………………………………26
3.2.1 Criterios de inclusión y exclusión………………………………………………….26
3.3 Tipo y estrategia de muestreo…………………………………………………………28
3.4 Recolección de datos……………………………………………………………………….28
3.5 Tamaño de la muestra…………………………………………………………………….28
3.6 Descripción de las intervenciones……………………………………………………29
3.7 Plan de análisis………………………………………………………………………………..29
4. Resultados…………………………………………………………………………………………40
5. Discusión……………………………………………………………………………………………58
6. Conclusiones………………………………………………………………………………………64
7. Bibliografía…………………………………………………………………………………………65
Pági n a 5 | 73Resumen
Introducción:
La infección intraabdominal genera estancia hospitalaria prolongada, ingreso a UCI, e intervenciones
quirúrgicas múltiples. Es imperativo aplicar estrategias óptimas para disminuir su morbilidad. Existen
diversos esquemas de antimicrobianos avalados para su tratamiento sin disponer de evidencia que
resalte la superioridad de uno sobre otro. En Colombia, hasta el momento solo se han realizado estudios
descriptivos sobre los antibióticos usados y el perfil de resistencia de nuestros microorganismos, sin
embargo, no se tienen datos comparativos de efectividad, que permitan conocer qué antibiótico es
superior en términos de resolución de la enfermedad. El objetivo de este trabajo fue realizar una
comparación directa de la efectividad entre los esquemas de antimicrobianos más usados en Bogotá.
Métodos:
Estudio de cohorte retrospectivo analítico realizado en pacientes con infección intraabdominal los cuales
requirieron cirugía abdominal y administración de alguno de 5 esquemas antibióticos (ampicilina-
sulbactam, amikacina-clindamicina, amikacina-metronidazol, piperacilina tazobactam y cefuroxima-
metronidazol). Se comparó la efectividad de los tratamientos mediante un desenlace compuesto por 5
variables (Cambio de antibiótico debido a no mejoría clínica, requerimiento de reintervención
quirúrgica, infección postquirúrgica, Cambio de antibiótico por resistencia bacteriana y mortalidad
intrahospitalaria).
se evaluó la relación de cada esquema antimicrobiano con el desenlace falla terapéutica mediante un
análisis bivariado y posteriormente se realizó un modelo de regresión logística para encontrar la
asociación independiente de cada esquema antibiótico con el desenlace primario ajustando por
variables confusoras.
Resultados:
Se incluyeron 593 pacientes. 229(39%) recibieron ampicilina-sulbactam, 170(28%) amikacina-
clindamicina, 77(13%) amikacina-metronidazol, 83(14%) piperacilina-tazobactam y 34(6%) cefuroxime-
metronidazol. 22% presentaron falla terapéutica. Las principales causas fueron la reintervención no
programada y la infección postquirúrgica. En el análisis multivariado, se evidencio que ninguno de los
esquemas de tratamiento antibiótico evaluados presentó asociación significativa de riesgo o protectora
con el desenlace primario. Únicamente permanecieron con asociación de riesgo significativa, las
variables: Mayor de 70 años (OR 2.08IC95%1.04-4.18), infección intraabdominal complicada (OR 3.36
IC95%1.4-8.07) y Score WSES (OR 1.31 IC95%(1.18-1.45). El control adecuado del foco infeccioso (OR
0.16 IC95%0.05-0.45) y la hospitalización el centro hospitalario 2 (OR 0.30 IC95%0.14-0.63), se
identificaron como factores protectores. Ningún esquema de antibiótico se asoció a mayor estancia
hospitalaria, lesión renal o estancia en unidad de cuidado intensivo.
Conclusión:
No existen diferencias significativas en la tasa de falla terapéutica alcanzada entre los diferentes
esquemas de antibiótico estudiados. . Este desenlace depende de factores de riesgo relacionados
con la severidad de la enfermedad al momento de la intervención quirúrgica.
Pági n a 6 | 73Lista de figuras
Figura 1. Pacientes revisados, incluidos y excluidos……………………………………..41
Pági n a 7 | 73Lista de tablas
Tabla 1. Características de los pacientes………………………………………………………. 42
Tabla 2. Origen primario de infección…………………………………………………………… 43
Tabla 3. Características microbiológicas………………………………………………………..44
Tabla 4. Distribución cultivos monomicrobianos y polimicrobianos………………..44
Tabla 5. Características de los pacientes por centro hospitalario…………………….45
Tabla 6. Análisis Bivariado………………………………………………………………………………48
Tabla 7. Análisis multivariado para desenlace falla terapéutica……………………….50
Tabla 8. Análisis multivariado para desenlace cambio de antibiótico debido a no
mejoría clínica ………………………………………………………………………………………………..52
Tabla 9. Análisis multivariado para desenlace cambio de antibiótico debido a
resistencia bacteriana……………………………………………………………………………………. 52
Tabla 10. Análisis multivariado para desenlace reintervención quirurgica no
programada……………..…………………………………………………………………………………….53
Tabla 11. Análisis multivariado para desenlace infección
postquirúrgica.……………………………………………………………………….…………………….53
Tabla 12. Análisis multivariado para desenlace mortalidad ……………………………53
Tabla 13. Análisis multivariado para desenlace días de estancia hospitalaria….55
Tabla 14. Análisis multivariado para desenlace días de estancia en UCI………….56
Tabla 15. Análisis multivariado para desenlace ingreso a UCI………………………..56
Tabla 16. Análisis multivariado para desenlace lesión renal aguda………………..56
Tabla 17. Análisis multivariado para desenlace reingreso………………………………..56
Pági n a 8 | 73Lista de símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
• BLEE: Betalactamasa de espectro extendido.
• ESE: Empresa social del estado.
• CLSI: Clinical and Laboratory Standards Institute.
• UCI: Unidad de cuidado intensivo
• WSES: World Society of Emergency Surgery
• GREBO: Grupo para el control de la Resistencia
Bacteriana en Bogotá
Pági n a 9 | 73INTRODUCCIÓN
La infección intraabdominal representa un amplio grupo de condiciones patológicas, que incluye desde
apendicitis aguda hasta complicaciones tan graves como la peritonitis fecal generalizada. (1,2). En el
esfuerzo de clasificar mejor esta entidad, la infección intraabdominal complicada es un término que se
emplea como una división que representa la extensión del proceso patológico desde la víscera hueca
afectada hacia el peritoneo causando diferentes grados de peritonitis o abscesos (2,3).
La infección intraabdominal es una enfermedad frecuente y representa el 10-15% de las causas de dolor
abdominal en la comunidad (4,5). La mortalidad asociada es variable y se describe desde menos de 1%
para apendicitis hasta valores tan altos como 80% para peritonitis secundaria dependiendo de múltiples
factores como la localización de la infección primaria, el control del foco infeccioso, la severidad de
presentación, la edad y comorbilidades (6). A pesar de los datos críticos de mortalidad, otros elementos
importantes participan en la carga de la enfermedad y se han descrito eventos como estancia en
hospitalización promedio entre 8-14, días, costos de hospitalización de $2.000 a $50.000 dólares, fallas
terapéuticas en 10-20% de los casos y tasas de reintervención aproximadas de 4% a 20%(7-11), datos
que pueden incrementar dependiendo de diferentes factores, algunos intrínsecos al paciente como la
comorbilidad, la edad y la severidad de la infección y otros derivados del cuidado médico; como el tipo
de tratamiento antimicrobiano y el control del foco infeccioso efectivo y oportuno(7-11).
Con mayor detalle, el tipo de terapia antibiótica es un factor independiente asociado con mejores
desenlaces, entre los que se encuentran menores días de hospitalización, tasas de reintervención, falla
terapéutica, mortalidad y costos (7,12). se encuentran disponibles múltiples esquemas que han
demostrado buenos resultados en estudios clínicos(1,2,3,14,15,16), sin embargo, la variabilidad
marcada entre los patrones de resistencia de una población a otra y la disponibilidad heterogénea de
agentes antimicrobianos en cada país, lleva a que los resultados de estos estudios al igual que las
recomendaciones de las guías internacionales no puedan ser adoptadas de manera precisa y a que cada
población determine de acuerdo a la susceptibilidad antibiótica local y regional que esquemas de
tratamiento son los más adecuados(1,2,3,17,18).
De manera general, en los documentos de sociedades científicas y guías internacionales, se recomienda
que el esquema de tratamiento incluya antibióticos activos contra bacilos Gram negativos entéricos,
cocos Gram positivos del tracto gastrointestinal y microorganismos anaerobios (1,2,3).
En Colombia, los esquemas de tratamiento varían de acuerdo con la institución y entre los más usados
se encuentran monoterapia con ampicilina sulbactam o piperacilina tazobactam y terapia combinada
con aminoglucósido más clindamicina o cefalosporina en combinación con Metronidazol. Debido a que
no se dispone de una guía de práctica clínica nacional para el tratamiento de la infección intraabdominal,
cada hospital tiene protocolos diferentes y la heterogeneidad es marcada entre las instituciones
(19,20,21).
Respecto a los microorganismos encontrados en el país, no se evidencia una diferencia significativa entre
las especies de bacterias aisladas en cada institución, aunque se presenta cierta variabilidad en los
patrones de resistencia. Entre lo poco publicado, se encuentra resistencia para aminoglucósidos alrededor
de 5%, para piperacilina tazobactam entre 10% y 20%, para Cefalosporinas de 3ra generación entre 10%-
20% y para ampicilina sulbactam entre 20% y 70% (19,20,21). Esta variación en la resistencia podría llevar
a que en un hospital se prefiera un esquema de antibiótico sobre otro, sin embargo, esto no explica la
Pági n a 10 | 73variabilidad en los esquemas de antibiótico seleccionados dentro de la misma institución, lo que
incrementa la necesidad de identificar el mejor tratamiento en nuestra población, para recomendar su
adopción y optimizar el cuidado de una forma homogénea
Adicional a la heterogeneidad en la selección del esquema antimicrobiano, uno de los aspectos claves a
resaltar de los patrones identificados en el tratamiento de la infección intraabdominal en Colombia, es el
uso frecuente de ampicilina sulbactam y clindamicina que contrasta con las recomendaciones de
sociedades científicas internacionales y la mayor resistencia de los microorganismos a estas moléculas en
comparación con los otros esquemas disponibles (2,3,19). Estas recomendaciones se encuentran en
contra de usar los antibióticos mencionados, sin embargo, evidencia clínica local que respalde la adopción
de estas guías en nuestros pacientes, no se encuentra disponible, lo que obliga a evaluar con detalle la
pertinencia de su aplicación. En cuanto a la recomendación de evitar la formulación de clindamicina, en
Colombia se ha demostrado que los aislamientos de microorganismos anaerobios obligados en infección
intraabdominal persisten con altos niveles de sensibilidad a este compuesto por lo cual no existe sustento
para la adopción de este lineamiento y por el contrario continúa representando una buena opción
terapéutica (21). Por otro lado, a favor de adoptar la recomendación que involucra evitar el uso de
ampicilina sulbactam, los estudios realizados en nuestro país reportan una resistencia cada vez más
elevada a este antibiótico entre las enterobacterias aisladas en liquido peritoneal y
hospitalización(19,20,21,22), sin embargo, estudios analíticos comparativos no se han realizado, lo que
impide demostrar mejores o peores desenlaces con el uso de un esquema especifico y abre la posibilidad
de que al adoptar una política general de no usar un antibiótico especifico, se aumenten gastos y
resistencia sin una clara mejoría.
Teniendo en cuenta lo anterior, es necesario disminuir el gran vacío del conocimiento que se presenta
respecto al tratamiento de la infección intraabdominal en nuestro país y el esquema antibiótico más
adecuado para nuestros pacientes. Conocer si alguna de las diferentes opciones disponibles puede
generar los mejores desenlaces, ayudara a disminuir la heterogeneidad del manejo de la infección
intraabdominal y todos los pacientes podrán acceder al mejor tratamiento independientemente de la
institución en la que se encuentren o de preferencias individuales de los médicos tratantes. Si se logra
detectar un esquema asociado con mejores desenlaces, el uso de este como primera línea podría
disminuir significativamente la mortalidad y morbilidad en la población. Por lo anterior, el objetivo de
este trabajo es comparar la tasa de falla terapéutica entre los diferentes esquemas de tratamiento
antibiótico más usados en hospitales de segundo y tercer nivel de Bogotá para identificar si algún se
encuentra asociado a mayor o menor incidencia de este desenlace y así mejorar las herramientas que
guían la práctica diaria en esta frecuente, costosa y mórbida enfermedad.
Pági n a 11 | 731. MARCO TEORICO
La infección intraabdominal es una enfermedad muy común cuyo tratamiento usualmente se encuentra
a cargo del especialista en cirugía general pero que requiere la participación multidisciplinaria de una
variedad de especialidades como anestesiología, Infectología, radiología, medicina de urgencias, cuidado
critico entre otras, para brindar la mejor estrategia terapéutica posible (1-3). Es por esto, que el
conocimiento de la infección intraabdominal no debe limitarse a los especialistas en cirugía general ni a
la técnica quirúrgica más adecuada para controlar el foco infeccioso, si no, que debe extenderse a las
otras especialidades incluidas en el tratamiento y abordar también, el estudio de la optimización de los
antimicrobianos, la forma más adecuada de realizar el cuidado de soporte y las metodologías
diagnosticas más eficientes a usar. (1.3)
Definición
La infección intraabdominal representa un amplio grupo de condiciones patológicas, que incluye desde
una apendicitis aguda hasta el desarrollo de complicaciones tan graves como la peritonitis fecal
generalizada. (2,3) El termino se usa de forma generalizada para describir una patología infecciosa
dentro de la cavidad abdominal que requiere tratamiento antibiótico y una intervención quirúrgica o
percutánea para su resolución. Se ha considerado adecuado debido a la variedad de su presentación
clínica y al rango tan amplio de su severidad dividirla en infección intraabdominal complicada y no
complicada para facilitar un poco más la homogenización de pacientes y comparación de tratamientos
(1-3). Aunque la definición es arbitraria, se reconoce la infección intraabdominal como complicada
cuando el proceso infeccioso se extiende más allá del órgano primario causante de infección hacia un
área estéril como el peritoneo, el mesenterio, el retroperitoneo, otro órgano abdominal, o la pared
abdominal. Existen entidades difíciles de categorizar con base en esta definición como la diverticulitis
colónica localizada o el flegmón apendicular, sin embargo, son patologías de menor prevalencia y se
categorizan usualmente como complicadas en caso de requerir procedimiento quirúrgico para su
control. (1,2,3,7,8,9,10).
La infección intraabdominal puede dividirse adicionalmente en las siguientes categorías: peritonitis
bacteriana secundaria, peritonitis terciaria y abscesos localizados intraabdominales. (1,2,23). Se debe
aclarar además que la peritonitis bacteriana primaria no se incluye en el tema de abordaje de este
trabajo ni en los temas referidos internacionalmente como infección intraabdominal dado que su
fisiopatología difiere significativamente del proceso objeto de este estudio, al igual que la población que
la presenta por lo cual, esta patología es referida de forma específica como peritonitis primaria o
peritonitis bacteriana espontanea en trabajos específicos (1,2,3,24,25) y no será considerada en este
estudio. A continuación, se aclaran las definiciones para los procesos mencionados previamente para
facilitar la comprensión sobre el tipo de patología que será estudiada en este trabajo y no se presenten
confusiones con otros tipos de peritonitis de acuerdo con el concepto de Menichetti et al. (23)
• Peritonitis primaria: Infección bacteriana peritoneal generalizada que se presenta sin
perforación de órganos intraabdominales. En la mayoría de los casos se presenta con
etiología monomicrobiana. Se pueden presentar subdivisiones en esta categoría;
Pági n a 12 | 73Peritonitis bacteriana espontanea en cirrosis, Peritonitis en pacientes con diálisis
peritoneal. Peritonitis tuberculosa y otras formas de peritonitis granulomatosas.
• Peritonitis secundaria: Infección localizada o generalizada con la presencia o no de
abscesos y colecciones, la cual se origina secundaria a un defecto en la pared de los
órganos abdominales. Se encuentran tres diferentes categorías. o Peritonitis aguda:
Secundaria a perforación o inflamación de los órganos intraabdominales, puede
presentarse también por isquemia intestinal o peritonitis pélvica.
o Peritonitis postoperatoria: Secundaria a dehiscencia de la anastomosis o
perforación intestinal accidental.
o Peritonitis Postraumática: Secundaria a trauma cerrado o penetrante de
abdomen.
• Peritonitis terciaria: Forma tardía de peritonitis, la cual ocurre posterior a una forma
secundaria de peritonitis que ha sido tratada con corrección adecuada del defecto de
pared de órgano intestinal, pero con infección bacteriana o fúngica persistente. Los
microorganismos suelen ser de baja virulencia.
• Absceso intraabdominal: Colección de pus con formación de capsula que aísla el
proceso infeccioso del resto de la cavidad abdominal. Se puede clasificar de acuerdo con
su localización en:
o Intraperitoneal
▪ Subfrénico
▪ Subhepático
▪ Retrocavitario
▪ Pélvico
▪ Paracólico
▪ Mesentérico
o Retroperitoneal
o Absceso parenquimatoso
▪ Hepático
▪ Esplénico
▪ Pancreático
▪ Renal
Pági n a 13 | 73Epidemiologia
El dolor abdominal representa el 11% de las consultas en urgencias, y de estos la infección
intraabdominal se presenta en el 10-15% de los casos lo que la hace una enfermedad común. (4,5)
Su incidencia es difícil de estimar debido a las múltiples patologías que la representan, pero datos
aislados de las principales patologías pueden dar una idea de la frecuencia de la enfermedad y se
reportan incidencias de 233 casos por 100.000 habitantes en apendicitis (26),44 a 200 casos por 100.000
personas año para colecistitis aguda (27,28) y 188 casos por 100.000 personas año para diverticulitis
(29).
La distribución de infección intraabdominal complicada y no complicada varía de acuerdo al foco
primario de infección, pero se encuentra entre el 5% y 30% de los síndromes primarios de infección, a
resaltar 25%-30% para apendicitis (30,31), 20%-38% para colecistitis (32,33), y 15% diverticulitis (34).
Algunas estimaciones de incidencia de infección intraabdominal complicada y peritonitis secundaria se
encuentran entre 20 y 25 casos por 100.000 personas años (35). Las consecuencias de la enfermedad,
como es de esperarse por su frecuencia y alta tasa de complicaciones son amplias con cifras alarmantes
de mortalidad, morbilidad y costos (6,7,8,9,10,11).
Mortalidad
De acuerdo con la heterogeneidad en la presentación clínica de los pacientes, la mortalidad en infección
intraabdominal, al igual que otros desenlaces que presenta es extremadamente variable y se han
descrito mortalidades tan bajas como 0.1% o tan altas como 80%, lo cual se modifica de acuerdo a
múltiples factores de riesgo involucrados (6,7,9,36,37). El estudio más grande realizado que evalúa este
tema hasta el momento es el estudio WISS, un estudio observacional prospectivo, multicéntrico
realizado en 132 hospitales incluyendo 4533 pacientes cuyo objetivo fue validar globalmente el WSES
sepsis severity score, un score de predicción de mortalidad en infección intraabdominal en una cohorte
prospectiva de pacientes en diferentes países incluyendo Colombia (6). La información aportada por este
estudio es de suma importancia y evidencia una mortalidad global de 9.2% la cual puede ser tan baja
como 0.63%, o tan alta como 83% de acuerdo con el puntaje otorgado por el score WSES, el cual incluye
factores de riesgo independientes encontrados como predictores de mayor mortalidad. Los factores de
riesgo incluidos en WSES y el score es el siguiente:
Factores de riesgo Puntaje
Condición clínica al ingreso
Sepsis severa (disfunción de órgano blanco) 3 puntos
Pági n a 14 | 73Shock séptico (Falla circulatoria aguda 5 puntos
caracterizada por hipotensión arterial persistente
que requiere vasopresor para su corrección)
Lugar de adquisición
Presentación intrahospitalaria 2 puntos
Origen de la infección intraabdominal
Peritonitis por perforación colónica no diverticular 2 puntos
Peritonitis por perforación de intestino delgado 3 puntos
Peritonitis difusa por diverticulitis 2 puntos
Peritonitis difusa postoperatoria 2 puntos
Retraso en el control del foco infeccioso
Retraso en procedimiento quirúrgico inicial ( 3 puntos
Duración de peritonitis previo a cirugía > 24 horas)
Factores de riesgo
Edad > 70 años 2 puntos
Inmunosupresión (Glucocorticoides uso crónico, 3 puntos
agentes inmunosupresores, quimioterapia,
enfermedad linfática)
Tabla 1. Score WSES. Tomado de Sartelli M. et al. World J Emerg Surg. 2015;10:61
Con un puntaje total de 0 a 3 la mortalidad en la cohorte fue de 0.63%, con un puntaje total de 4 a 6
de 6.3%, y con un puntaje mayor o igual a 7 de 41.7%. Si el puntaje total es ≥ 9 la mortalidad aumenta
a 55.5%, si es ≥ 11 a 68.2% y si es ≥ 13% a 80.9%. Evaluando la curva ROC de la prueba, se estableció
un punto de corte de 5.5 para predecir mortalidad con una sensibilidad de 89.2% y especificidad de
83%. El score de WSES fue validado globalmente con pacientes de 54 países incluido pacientes
colombianos.
Morbilidad
Falla terapéutica
La falla terapéutica es un desenlace con definición cambiante entre los abundantes estudios de
intervención y cohorte descriptivos en infección intraabdominal.(9,36,38,39,40,41,42,43) En algunos, se
define como la persistencia de los signos de infección intraabdominal (entre los que se encuentran
leucocitosis, taquicardia, taquipnea, dolor abdominal, intolerancia a la vía oral) que generan un cambio
Pági n a 15 | 73de esquema antibiótico a uno de mayor espectro(9,38,39), y en otros se ha definido como un desenlace
compuesto, que incluye cambio de antibiótico de acuerdo con persistencia de infección, mortalidad,
requerimiento de reintervención quirúrgica e infección de sitio operatorio(36,40,41,42,43). A pesar de
las diferentes definiciones, internacionalmente el porcentaje de falla terapéutica es similar y se
encuentra entre 10% y 20% para los estudios que consideran falla terapéutica únicamente como el
requerimiento de cambio de antibiótico (9,38,39) y alrededor del 20% a 30% para los estudios que
consideran falla terapéutica como un desenlace compuesto (36,40,41,42,43). Para ambas definiciones
se han encontrado factores de riesgo en común, que aumentan este porcentaje que puede llegar hasta
50%-80% con factores como resistencia de microorganismos aislados a los antibióticos usados, Shock
séptico al ingreso, Lesión de órgano blanco, Edad, inmunosupresión, retraso en el control del foco
infeccioso y control del foco infeccioso inadecuado. (36-43).
Días de hospitalización
Los días de estancia hospitalaria en infección intraabdominal tienen un rango amplio y van desde 3 días
para la estancia más corta hasta 130 días para la estancia más prolongada (35). El promedio de días de
hospitalización depende de la cohorte estudiada, pero se encuentra entre 7 y 9 días (35,38,39,43). Entre
los factores de riesgo que definen si el paciente se encuentra en el grupo de estancia hospitalaria corta
o larga se encuentran varios de los descritos para otros desenlaces. Los principalmente asociados a
mayor estancia hospitalaria son edad, antibiótico no efectivo para el microorganismo aislado,
comorbilidades, y falla terapéutica (35,38,39,43). En un estudio que evaluó la magnitud del aumento de
los días de estancia hospitalaria, se identificó que, por cada año de más, la estancia hospitalaria se
aumenta 0.6 días. Adicionalmente, si el origen de la infección intraabdominal es en colon se aumenta
60% y si el paciente tiene un índice de comorbilidad de charlson de 1 o más la estancia hospitalaria
incrementa 80%(38).
Tasa de reintervención quirúrgica
La tasa de reintervención quirúrgica, definida como el porcentaje de los pacientes que requieren, una
segunda intervención para lograr el control adecuado del foco infeccioso representa una de las mayores
causas de morbilidad en la infección intraabdominal. (7,38,39). Se estima que entre 10% y 30% de los
pacientes requieren una segunda intervención y 5% requieren 2 o más intervenciones
(7,11,33,38,39.43). Los factores de riesgo descritos hasta el momento para el mal pronóstico de la
enfermedad se encuentran relacionados todos también con reintervención quirúrgica, entre ellos la
edad, la localización de la infección y la severidad de la infección al ingreso (33,38,39,43). Entre los
pacientes más gravemente enfermos se ha estudiado el requerimiento de reintervención y parece ser el
grupo más afectado debido a mayor riesgo de un procedimiento inicial que no logra realizar el control
del foco infeccioso (44). En un estudio que evaluó prospectivamente 353 pacientes con infección
intraabdominal en UCI, se evidencio como 90% de procedimientos se consideraron adecuados, pero del
total de pacientes 50% requirieron reintervención. Entre los factores de riesgo para requerir un nuevo
procedimiento se encontró la localización del foco primario y el tipo de técnica usada en el
procedimiento inicial.
Costos
Los desenlaces descritos hasta el momento se encuentran todos relacionados con los costos finales del
tratamiento de la infección intraabdominal (7,9,11,39). Los costos directos asociados a la patología se
Pági n a 16 | 73encuentran entre 2000 a 50000 dólares, pero es claro que aumentan mucho más si se incluyen los costos
indirectos y además las limitaciones que pueden quedar después de la hospitalización. Los componentes
que más influyen en el costo del tratamiento de la infección intraabdominal se encuentran los días de
estancia hospitalaria, los días de estancia en UCI y los antibióticos usados, todos, factores que se
incrementan con mayor severidad de la enfermedad y los factores de riesgo descritos para desenlaces
adversos. (7,9)
Etiología
La etiología de la infección intraabdominal independientemente de su foco de origen es polimicrobiana
en la mayoría de los casos y se encuentran como causantes cocos Gram Positivos, Enterobacterias y
anaerobios (1-3). Entre los principales Gram positivos se encuentran Estreptococos del grupo viridans
como Streptococcus anginosus, Streptococcus constellatus y especies de enterococos como
Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium. Entre los Gram negativos más significativos se encuentra
E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Enterobacter cloacae encontrados en más de 90% de
los casos y entre los anaerobios más representativos se encuentran Bacteroides fragilis, Prevotella spp
peptostreptococcus spp y fusobacterium spp. Los cuales se logran encontrar aproximadamente en 50%
de aislamientos microbiológicos (3).
Los patrones de resistencia varían principalmente de acuerdo al origen de la infección
(adquirida en la comunidad o intrahospitalaria) y de acuerdo a la población estudiada (3). En Bogotá, la
distribución de aislamientos de Gram negativos resistentes es la descrita por el GREBO en el boletín
anual el cual se expone a continuación (22).
En este informe se evidencia un porcentaje importante de resistencia de las enterobacterias a ampicilina
sulbactam con cifras tan elevadas como 29% en E. coli y 50% en K. Pneumoniae y porcentajes bajos de
resistencia a aminoglucosidos con datos tan bajos como 0.7% en E. coli para amikacina y 4.3% en K.
pneumoniae. Sin embargo, no es posible diferenciar en estos aislamientos cuales provienen de pacientes
con patologías adquiridas en la comunidad y cuáles de infecciones intrahospitalarias lo que dificulta su
interpretación y hace imposible considerar que este es el porcentaje de resistencia para patógenos de
la comunidad.
Pági n a 17 | 73Adicionalmente, un estudio centrado en infección intraabdominal en un hospital de tercer nivel en
Bogotá demuestra una distribución usual entre los Gram negativos aislados y también tasas elevadas de
resistencia en enterobacterias de acuerdo con lo encontrado en las siguientes graficas (20).
Figura 1. Distribución microrganismos aislados en peritonitis secundaria en hospital universitario de la
samaritana. Tomado de Perfil microbiológico y patrones de resistencia antibiótica en peritonitis 2ria y
3ria del Hospital Universitario de la Samaritana. Diego Alexander Cardona Botero.
http://bdigital.unal.edu.co/61455/ (20)
Tabla perfil de resistencia antibiótica en microorganismos gran negativos en peritonitis secundaria y terciaria.
Microorganismos E. coli K. pneumoniae P. aeruginosa A. Baumanii Otros Gram
(164) (113) (57) (17) negativos (77)
Antibióticos N % N % N % N % N %
Amikacina 4 (164) 2% 25(113) 22% 21(57) 37% 0(11) 0% 0(70) 0%
Ampicilina 98(160) 61% 76(103) 74% 41(42) 98% 15(16) 94% 14(36) 39%
sulbactam
Aztreonam 7 (49) 14% 14(27) 52% 2(4) 50% 5(8) 63% 6(23) 26%
Cefalotina 50 (78) 64% 28(37) 76% - - - - 10 (21) 48%
Cefepime 22 13% 58 (111) 52% 24 (54) 44% 13(14) 93% 3(69) 4%
(164)
Cefotaxime 13 (83) 16% 26(47) 55% - - - - 5(24) 21%
Pági n a 18 | 73Ciprofloxacina 35(164) 21% 48(113) 42% 23(57) 40% 16(17) 94% 3(70) 4%
Colistina - - - - 7(43) 16% 0(7) 0% - -
Ertapenem 1 (153) 1% 22(87) 25% - - - - 2(60) 3%
Gentamicina 22 14% 41(113) 36% 22(57) 39% - - 3(70) 4%
(163)
Meropenem 1 (161) 1% 44(111) 40% 29(55) 53% 15(15) 100% 5(69) 7%
Piperacilina 4 (18) 22% 7(28) 25% 16(31) 52% 15(16) 94% 14(38) 42%
tazobactam
Trimetoprim 35 (77) 45% 19(42) 45% - - - - 5(29) 7%
sulfametoxazol
Tigeciclina 0 (36) 0% 0 (19) 0% - - 2 (14) 14% 4 (16) 25%
BLEE 22(160) 14% 50(93) 54% - - - - - -
Carbapenemasa 1 (164) 1% 38 (113) 34% 3(57) 5% - - 3(77) 4%
Tabla No 2. Perfiles de resistencia peritonitis bacteriana secundaria. Tomado de Tomado de: Perfil
microbiológico y patrones de resistencia antibiótica en peritonitis 2ria y 3ria del Hospital Universitario de
la Samaritana. Diego Alexander Cardona Botero.
http://bdigital.unal.edu.co/61455/ (20)
De estos resultados encontrados en el hospital de la samaritana durante el periodo 2011-2016 se
concluye al igual que con los boletines del GREBO, que el porcentaje de resistencia de aislamientos
hospitalarios a antimicrobianos de primera línea como ampicilina sulbactam es muy elevada con más de
50% en E. coli y K. pneumoniae mientras que el porcentaje de resistencia a aminoglucosidos permanece
más bajo 2% en E. coli y 22% en K. pneumoniae, Sin embargo debe resaltarse que estos datos provienen
de cohortes en las que no se diferencia si el aislamiento proviene de paciente con infecciones adquiridas
en la comunidad o en el hospital lo que hace difícil adoptar estos resultados para guiar tratamientos
empíricos en infecciones de la comunidad.
Finalmente, un último estudio en Colombia, realizado en infección intraabdominal logra captar pacientes
solo con infecciones adquiridas en la comunidad y recoge datos de 154 pacientes con apendicitis aguda
a los cuales se les realizo cultivo de líquido periapendicular para encontrar los microorganismos
causantes de la infección (21). En este se encuentra que la sensibilidad global de E. coli a ampicilina
sulbactam es de 30% lo que podría estar más cercano a la realidad de resistencia a este antimicrobiano
en infección intraabdominal de la comunidad y sugeriría que su uso como terapia empírica podría no ser
adecuado. Adicionalmente, un hallazgo muy importante en este estudio fue el perfil de sensibilidad de
los anaerobios encontrados, en el cual se evidencia que la sensibilidad a la clindamicina, ampicilina
sulbactam, piperacilina tazobactam y Metronidazol es superior a 90% por lo cual se podría considerar
que cualquiera de estos agentes es adecuados para el cubrimiento de microorganismos anaerobios en
infección intraabdominal de la comunidad resaltando mayor susceptibilidad, cercana a 100% de
carbapenémicos, piperacilina tazobactam y Metronidazol sobre 90% y 93% en ampicilina sulbactam y
clindamicina respectivamente(21).
Pági n a 19 | 73Focos primarios de infección
Se encuentran múltiples focos causantes de infección intraabdominal los cuales pueden llevar a
peritonitis secundaria y como complicación peritonitis terciaria, entre ellos: apendicitis aguda,
colecistitis, perforación colónica no diverticular, diverticulitis, obstrucción intestinal y posoperatorio de
cirugías sin relación con procesos infecciosos como herniorrafías o cirugías oncológicas. La distribución
de los focos de infección primaria en un estudio de 4553 pacientes en 132 hospitales el cual representa
una de las cohortes mayor estudiada, documento la siguiente distribución (2):
Foco infeccioso primario Porcentaje
Apendicitis 34.2%
Colecistitis 18.5%
Postoperatoria 8.5%
Perforación colónica no diverticular 5.9%
Perforación gastroduodenal 11%
Diverticulitis 5.2%
Perforación de intestino delgado 5.4%
Otros 7.7%
Es importante considerar el origen del foco infeccioso causante de la infección intraabdominal debido a
que el tratamiento quirúrgico difiere de acuerdo al lugar donde esta se localice. El tratamiento
antibiótico suele ser similar con pequeñas modificaciones. En el siguiente apartado se describirán en
detalle las diferentes opciones terapéuticas.
Tratamiento antimicrobiano
Teniendo en cuenta la etiología de la infección intraabdominal, los esquemas de tratamiento antibiótico
deben ir dirigidos a la eliminación de los microorganismos ya mencionados (1,2,3,45). Debido al amplio
espectro necesario, algunos de los esquemas se componen de terapia combinada. Los esquemas más
estudiados para el tratamiento de los diferentes espectros de infección intraabdominal incluyen.
Aminoglucósido en combinación con metronidazol
Aminoglucósido en combinación con clindamicina
Cefalosporina en combinación con metronidazol
Cefalosporina en combinación con clindamicina
Monoterapia ampicilina sulbactam
Monoterapia piperacilina tazobactam
Pági n a 20 | 73Monoterapia ertapenem
Monoterapia ceftolozano tazobactam
La preferencia de un esquema sobre otro ha cambiado a través de los años debido al cambio en los
perfiles de susceptibilidad de los microorganismos y es por esto que es menos común el uso de
clindamicina o ampicilina sulbactam en muchos escenarios. Para el año 2017 por ejemplo, la resistencia
de E. coli y K. Pneumoniae a ampicilina sulbactam supera en Bogotá el 40% tanto en aislamientos de UCI
como de hospitalización. (22)
Las guías de sociedades científicas recomiendan el uso de ampicilina sulbactam solo en instituciones
donde la resistencia a ampicilina sulbactam y a clindamicina sean menores a 20%. (1,2,3)
En cuanto a la efectividad de los esquemas, múltiples ensayos clínicos han comparado los
antimicrobianos y se resumen a continuación.
• Ceftazidima/avibactam más metronidazol Vs meropenem en infección
intraabdominal adquirida en la comunidad (46)
o No inferioridad de ceftazidima en comparación con meropenem o Cura
clínica 95%
• Eravaciclina Vs ertapenem en infección intraabdominal complicada adquirida de
la comunidad. (47)
O No inferioridad de eravaciclina en comparación con ertapenem
o Cura clínica 87-88%
• Moxifloxacino 400 mg/día Vs ceftriaxona 2 gr/día más metronidazol (48)
o No inferioridad de moxifloxacino Vs ceftriaxona.
o Cura clínica 87%-91%
• Ertapenem Vs ampicilina/sulbactam en infección intraabdominal localizada no
complicada (49)
Ertapenem es más efectivo que ampicilina/sulbactam
o Cura clínica 97% Vs 86%
• Ceftolozano tazobactam más metronidazol descriptivo sin comparación (50)
o Cura clínica 92%
• Tigeciclina Vs imipenem (51)
o No se logra demostrar no inferioridad de tigeciclina
o Cura clínica 81% Vs 90%
• Tigeciclina Vs ceftriaxona más metronidazol (52)
o No inferioridad de tigeciclina Vs ceftriaxona más metronidazol
o Cura clínica 70%-74%
Pági n a 21 | 73• Moxifloxacino Vs ampicilina sulbactam (53)
o Ampicilina sulbactam tiene cura clínica similar a moxifloxacino 83.6% Vs
88.5%.
o En pacientes con infección en tracto gastrointestinal inferior, ampicilina sulbactam
es inferior a moxifloxacino.
o Cura clínica 95.7% Vs 80.4%
• Ceftazidima avibactam más metronidazol Vs mejor terapia disponible (54)
o Ceftazidima avibactam en enterobacterias resistentes a ceftazidima
tiene cura clínica similar a la mejor terapia disponible, en la mayoría de los
casos meropenem.
o Cura clínica 91%
• Ceftazidima/avibactam más metronidazol Vs meropenem (55)
o Se demuestra no inferioridad de ceftazidima/avibactam
o Cura clínica 81% - 85%
• Ceftolozano/tazobactam Mas metronidazol Vs meropenem (56)
o Ceftolozano tazobactam más metronidazol fue no inferior a meropenem
o Cura clínica 83%- 87%
• Ampicilina/sulbactam Vs cefoxitin (57)
o No inferioridad de ampicilina sulbactam Vs cefoxitin
o Cura clínica 86%-78%
• Tobramicina más metronidazol Vs tobramicina más clindamicina (58)
o No se encontraron diferencias entre los esquemas
• Ampicilina sulbactam Vs gentamicina más clindamicina (59)
o No se encontraron diferencias significativas entre los esquemas o Cura
clínica 86%-96%
• Piperacilina/tazobactam Vs gentamicina más clindamicina (60)
o No se encontraron diferencias
o Cura clínica 88%-77%
• Piperacilina/tazobactam Vs gentamicina más clindamicina (61)
o No se encontraron diferencias
o Cura clínica 97%-96%
En resumen, se puede concluir que cualquiera de los esquemas mencionados previamente, puede ser
usado de forma empírica sin encontrarse clara superioridad en efectividad de uno sobre otro, aunque
algunos estudios si han demostrado menor efectividad de ampicilina sulbactam al compararlo con
quinolonas o carbapenémicos (49,53). Adicionalmente una revisión sistemática evidencio que, con la
información disponible de ensayos clínicos realizados hasta antes de 2005, los Aminoglucosidos podrían
estar asociados a mayor falla terapéutica en comparación con otros grupos, sin embargo, se presentaron
diferencias metodológica y heterogeneidad en la forma de reportar resultados lo que limito la realización
Pági n a 22 | 73de una recomendación clara sobre cual antibiótico usar y cual no en el tratamiento de la infección
intraabdominal (14). Por lo anterior se considera que cada institución debe definir el esquema más
apropiado de acuerdo con su perfil de resistencia. Las guías de práctica clínica internacionales tienen
recomendaciones similares y estos son los esquemas que proponen teniendo en cuenta adicionalmente
la severidad de la enfermedad. (1-3) Como se mencionó anteriormente, debido a la resistencia
encontrada en algunas poblaciones, no se recomienda el uso de ampicilina sulbactam o clindamicina en
las guías internacionales revisadas (1-3). Sin embargo, en Colombia no se han estudiado
comparativamente los esquemas de antibióticos, no está descrito si clindamicina o ampicilina sulbactam
para nuestra población no debe usarse, y no hay datos de como la resistencia local única de Bogotá,
podría influir en los desenlaces clínicos, lo que resalta la necesidad de llevar a cabo este trabajo.
Infección adquirida en la comunidad en adultos
Régimen Infección adquirida en la Severidad leve a moderada Severidad alta o alto riesgo
comunidad en pacientes Apendicitis perforada o con absceso y
pediátricos otras infecciones de severidad leve a
moderada.
Agente único Ertapenem, Meropenem, Cefoxitina, Ertapenem, moxifloxacina, Imipenem-cilastatina,
Imipenem cilastatina, tigeciclina y ticardilina-acido clavulánico. meropenem, Doripenem y
Ticarcilina-clavulanato y piperacilina-tazobactam
Piperacilina tazobactam
Combinación Ceftriaxona, Cefotaxima, Cefazolina, cefuroxima, Ceftriaxona, Cefepime, ceftazidima,
Cefepime, Ceftazidime en Cefotaxima. Ciprofloxacina o ciprofloxacina o levofloxacina cada
combinación con levofloxacina, cada uno en combinación uno en combinación con
metronidazol; Gentamicina o con metronidazol. metronidazol.
Tobramicina, cada uno en
combinación con
Metronidazol o Clindamicina
y con o sin Ampicilina.
Tabla tomada y traducida de: Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the
Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2010;15;50(2):133-64
Duración
La duración de la terapia antibiótica en infección intraabdominal es uno de los aspectos más cambiantes
en la historia de esta enfermedad migrando desde esquemas con duraciones de 2 semanas a esquemas
con duraciones menores a 7 días. Este fenómeno es de vital importancia debido a que el uso apropiado
de los antimicrobianos se relaciona con disminución de la resistencia bacteriana. En los estudios
comparativos mencionados previamente, la duración quedaba a cargo del médico tratante, aunque se
limitaba en la mayoría de los ensayos clínicos a mínimo 5 días y máximo 14 días. A pesar de esta
homogeneidad en la duración de la terapia antibiótica, debido a que el objetivo de estos estudios no era
determinar el tiempo adecuado de terapia, no se pueden realizar conclusiones. Entre los estudios que
han evaluado directamente la terapia adecuada antimicrobiana se ha encontrado lo siguiente:
DURAPOP trial
Este estudio evaluó los días libres de antibiótico al aleatorizar pacientes a terapia corta (8 días) en
comparación con terapia prolongada (15 días) en pacientes en unidad de cuidado intensivo con infección
intraabdominal postoperatoria. Los resultados encontrados demuestran un ahorro de 3 días de
antibiótico sin encontrar diferencias en mortalidad o días de hospitalización en UCI. Sin embargo, se
debe resaltar que a pesar de que los pacientes en el grupo de terapia corta debían recibir 8 días de
antibióticos, su promedio de días con antibiótico fue 12, con un porcentaje de adherencia al protocolo
Pági n a 23 | 73de 79%.(62) Lo que no permite concluir que 8 días son iguales de efectivos y seguros que 15 días.
Adicionalmente el desenlace primario evaluado fueron días promedio de antibiótico, y no desenlaces
clínicos como falla terapéutica o mortalidad por lo cual se deben interpretar con precaución. Debido a
que los pacientes en los cuales se siguió el protocolo de 8 días son pacientes con adecuada evolución
clínica, podría sugerirse que en pacientes con infección intraabdominal en UCI con adecuada evolución
clínica, una duración de antibióticos de 8 días es adecuada y no hay beneficio de prolongar la terapia
hasta 14 días. (62)
STOP IT trial
Este estudio es el más grande realizado hasta el momento con el objetivo de dar respuesta a cuál es la
duración adecuada de la terapia antibiótica en infección intraabdominal. Se realizó en 23 instituciones
en estados unidos y Canadá con 518 pacientes aleatorizados. El grupo de intervención consistió en
terapia fija durante 4 días después del control adecuado del foco infeccioso y el grupo control consistió
en terapia continuada hasta 2 días después de la resolución de la respuesta inflamatoria sistémica y
mejoría de la tolerancia a la vía oral con un máximo de 10 días. En el desenlace primario compuesto por
infección del sitio operatorio, infección intraabdominal recurrente o mortalidad durante 30 días
posterior al procedimiento quirúrgico, no se encontraron diferencias entre los 2 grupos lo que sugiere
que posterior al control adecuado del foco infeccioso, una duración corta de la terapia antibiótica es
suficiente para el tratamiento adecuado de la infección intraabdominal. (63). Estos hallazgos fueron
posteriormente desglosados y se realizaron análisis post hoc en pacientes con obesidad, diabetes,
pancreatitis, sepsis y drenaje percutáneo, sin encontrar diferencias entre terapia prolongada
antimicrobiana o terapia corta con 4 días de antibiótico fijos posterior a control de foco infeccioso.
(64,65,66). Los resultados encontrados sugieren con mucha mayor fuerza a todo lo descrito
previamente, que la terapia de corta duración en infección intraabdominal es la mejor estrategia, sin
embargo, se debe resaltar que la adherencia al protocolo de corta duración se cumplió en el 80% de los
pacientes, y que el 20% de pacientes que no se adhirieron al protocolo de 4 días, tuvieron una terapia
prolongada debido a persistencia de leucocitosis, fiebre, infección recurrente o disfunción
gastrointestinal, lo que sugiere que los pacientes que se encuentren con persistencia de respuesta
inflamatoria sistémica, o persistan con disfunción intraabdominal, podrían representar una población a
considerar de forma individual. En cuanto a pacientes con enfermedad severa, el APACHE II de ingreso
se encontraba en 10 en promedio, sin embargo, la mortalidad de la cohorte fue del 1% lo que sugiere
que no se incluyeron pacientes con gravedad elevada de infección intraabdominal, y en esto pacientes
debería considerarse también un análisis y una decisión respecto a la duración de la terapia de forma
individual.
Pági n a 24 | 732. OBJETIVOS
Objetivo general
• Comparar la efectividad de cinco diferentes esquemas de tratamiento antibiótico de primera línea
usados en el manejo de pacientes con infección intraabdominal de la comunidad en hospitales
de tercer y segundo nivel de Bogotá.
Objetivos específicos
• Describir la distribución de formulación de los esquemas de tratamiento antibiótico de primera
línea; ampicilina sulbactam, Aminoglucosido más metronidazol, Aminoglucosido más
clindamicina, piperacilina tazobactam, cefuroxime más metronidazol; usados en el manejo de la
infección intra-abdominal en hospitales de segundo y tercer nivel de Bogotá
• Describir la distribución de los diferentes focos primarios causantes de infección intra-abdominal
en hospitales de segundo y tercer nivel de Bogotá.
• Describir la distribución de la infección intra-abdominal complicada y no complicada en
hospitales de segundo y tercer nivel de Bogotá.
• Comparar la tasa de falla terapéutica, cambio de antibiótico, reintervención quirúrgica, infección
postquirúrgica y mortalidad, presentada entre los esquemas de tratamiento antibiótico usados
en el manejo de pacientes con infección intraabdominal de la comunidad en hospitales de
segundo y tercer nivel en Bogotá
• Comparar los días de hospitalización, ingreso a UCI, días de estancia en unidad de cuidado
intensivo y reingreso hospitalario presentado entre los diferentes esquemas de tratamiento
antibiótico usados en el manejo de pacientes con infección intraabdominal en hospitales de
segundo y tercer nivel en Bogotá.
• Comparar el riesgo de lesión renal aguda entre los diferentes esquemas de tratamiento
antibiótico usados en el manejo de pacientes con infección intraabdominal en hospitales de
segundo y tercer nivel en Bogotá.
• Determinar los factores de riesgo o protectores asociados con falla terapéutica en el manejo de
pacientes con infección intraabdominal de la comunidad en hospitales de segundo y tercer nivel
en Bogotá
Pági n a 25 | 733. MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 Diseño del estudio
Estudio observacional de cohorte retrospectivo analítico seleccionado por conveniencia basado en
orden secuencial de la información de las historias clínicas disponibles
La cohorte fue compuesta por pacientes con diagnóstico de infección intraabdominal tratados entre
enero de 2017 y diciembre de 2019 en 4 instituciones prestadoras de servicios de salud (Subred
Integrada de servicios de Salud Sur- USS Tunal, Subred integrada de servicios de salud Sur Occidente-
USS Kennedy, Hospital Universitario Nacional y Clínica Universitaria Colombia)
3.2 Definición de los sujetos del estudio
Pacientes mayores de 18 años quienes hayan presentado diagnóstico de infección intraabdominal
complicada, apendicitis aguda, colecistitis aguda o colangitis aguda en un periodo comprendido entre
enero de 2017 y diciembre de 2019 que hayan requerido procedimiento quirúrgico abdominal o drenaje
percutáneo como parte del tratamiento de la infección.
3.2.1 Criterios de inclusión
1. Tener 18 años o más al momento de cursar con la patología a estudio
2. Presentar alguno de los siguientes diagnósticos de acuerdo con el criterio del cirujano tratante,
hallazgos intraoperatorios o imagenológicos.
• Apendicitis Aguda
• Colecistitis Aguda
• Infección intraabdominal complicada definida como uno de los siguientes:
o Colecistitis gangrenosa o Colecistitis con perforación
o Colecistitis con progresión de la infección en tejidos adyacentes a la vesícula
o Enfermedad diverticular con perforación o absceso o Perforación gastroduodenal
o Perforación traumática gastrointestinal con cirugía posterior a 12 horas del evento
o Peritonitis secundaria
o Absceso intra-abdominal incluyendo hepático y esplénico si se presenta compromiso
intraperitoneal
3. Haber recibido alguno de los esquemas de tratamiento antibiótico a estudio, como parte del
tratamiento de la infección intraabdominal durante al menos 48 horas. Los esquemas de antibiótico
a evaluar son los siguientes:
• Ampicilina sulbactam
• Piperacilina tazobactam
Pági n a 26 | 73• Cefalosporina más metronidazol
• Aminoglucósido más clindamicina
• Aminoglucósido más metronidazol
• Estos esquemas de antibiótico se seleccionaron con base en los protocolos de tratamiento de
infección intraabdominal que cada institución participante implementaba durante el periodo de
estudio. En la USS Hospital El Tunal, se recomendaba el uso de Aminoglucósido en combinación con
clindamicina, en la USS Hospital de Kennedy y en el Hospital Universitario Nacional, Se recomendaba
el uso de ampicilina sulbactam, mientras que en la Clínica Universitaria Colombia se recomendaba
el uso de aminoglucósido más metronidazol o cefuroxima más metronidazol. La inclusión de
piperacilina tazobactam se realiza debido a consenso de los coinvestigadores debido a que en todas
las instituciones se percibía un uso incrementado de piperacilina tazobactam como primera línea a
pesar de que no se recomendaba en los protocolos institucionales. No se incluyeron otros
antibióticos como carbapenémicos debido a que su uso es escaso como primera línea en infección
intraabdominal de la comunidad.
3.2.2 Criterios de exclusión
1. Infección adquirida en el hospital o nosocomial.
a. Se define infección intrahospitalaria como aquella cuyos síntomas inician después de 48
horas de atención intrahospitalaria.
2. Cirugía abdominal en último mes.
a. Se define como la realización de cualquier procedimiento quirúrgico abdominal en los
30 días previos a la infección intraabdominal a estudio. Incluye cirugías abdominales con
ingreso a cavidad o superficiales de pared, por ejemplo, resección de cáncer
intraabdominal, corrección de colostomía, Resección de lipoma, herniorrafía.
3. Enfermedad pélvica inflamatoria durante la hospitalización en la cual presenta infección
intraabdominal.
4. Enfermedad inflamatoria intestinal como antecedente o con diagnostico durante la
hospitalización en la cual presenta infección intraabdominal
5. Pancreatitis aguda
a. Definida como elevación de la amilasa o lipasa sérica más de 3 veces el límite superior o
de acuerdo con criterios imagenológicos
6. Uso de antibiótico previo al diagnóstico de infección intraabdominal.
a. Se permite uso de antibiótico dentro de las 24 horas previo al diagnóstico de infección
intraabdominal si después de realizado el diagnostico se decide continuar con el mismo
tratamiento y este se encuentra dentro de los esquemas de tratamiento a estudiar.
7. Trauma craneoencefálico moderado o severo
8. Presentar una patología infecciosa aguda diferente a infección intraabdominal o con
requerimiento de tratamiento quirúrgico no abdominal de urgencia al momento de ingresar a la
hospitalización.
9. Pacientes en estado de embarazo
Pági n a 27 | 733.3 Tipo y estrategia de muestreo:
Se recogió la información de los pacientes de forma secuencial no probabilística, hasta alcanzar las metas
del tamaño de muestra (ver sección de cálculo de tamaño de muestra).
3.4 Recolección de datos
Las historias clínicas incluidas en el estudio se obtuvieron de pacientes atendidos en las siguientes
instituciones prestadoras de servicios de salud:
• Hospital Universitario Nacional
• Clínica Universitaria Colombia
• Subred Integrada de Servicios de Salud Sur E.S.E- USS Hospital el Tunal
• Subred Integrada de Servicios de Salud Sur-Occidente E.S.E- USS Hospital de Kennedy
1. Se revisaron los registros de salas de cirugía y de hospitalización quirúrgica de cada institución para
obtener la lista de los pacientes a los cuales se les había realizado colecistectomía, apendicetomía o
laparotomía. También se tuvieron en cuenta los registros de pacientes que presentaron diagnóstico de
apendicitis, colecistitis, peritonitis y absceso intraabdominal. Adicionalmente, se revisaron los registros
del departamento de radiología intervencionista para seleccionar pacientes potencialmente elegibles y
se escogieron pacientes a los cuales se les había realizado drenaje de absceso intraabdominal o
colocación de drenaje biliar.
2. Una vez obtenida la lista de pacientes potencialmente elegibles, se realizó la selección de todos los
que tuvieran historia clínica disponible y dos investigadores por cada centro revisaron los criterios de
inclusión y exclusión para seleccionar a los sujetos a ingresar en el estudio.
3. Se realizó la revisión de historias clínicas de todos los pacientes incluidos y se diligenció el formato de
recolección de datos. Al completar la recolección de datos, se revisaron aleatoriamente el 10% de los
datos para garantizar la veracidad de la información.
Con el formato de recolección de datos diligenciado se continuó con la fase de análisis
3.5 Tamaño de la muestra
Teniendo en cuenta que la incidencia de la falla terapéutica valorada como un desenlace compuesto que
incluye las variables cambio de antibiótico, necesidad de reintervención quirúrgica e infección de sitio
operatorio, ha sido reportada entre 10 y 22% y que esta aumenta en un 5-10% si se incluye mortalidad,
se decidió tomar para nuestro estudio una probabilidad de falla terapéutica de 20%, dado que el
desenlace de falla terapéutica usado por nosotros, está conformado por 5 variables a resaltar: cambio
de antibiótico debido a no mejoría clínica, Cambio de antibiótico debido a resistencia bacteriana,
reintervención quirúrgica, infección profunda de sitio operatorio y mortalidad.
Con esta probabilidad de falla terapéutica de un 20%, para lograr un poder de 80% y un nivel de confianza
de 5% y planeando incluir 11 variables en el modelo de regresión logística, se calculó un tamaño de
muestra de 550 pacientes, esperando encontrar el desenlace primario (falla terapéutica) en 110. Se
Pági n a 28 | 73planteó como meta 10 pacientes con el desenlace a estudio (falla terapéutica) por cada variable a incluir
en el modelo de regresión logística. Se consideró importante la inclusión de mínimo 11 variables debido
a que por la naturaleza retrospectiva del estudio, era imposible obtener una distribución equitativa de
factores de riesgo entre los grupos de tratamiento antibiótico y entre más variables pudieran ser
incluidas en el modelo de regresión logística, mejor podrían evitarse los confusores y con mayor
seguridad concluir que los resultados obtenidos se encontrarían en relación con el tipo de antibiótico
usado y no con otros factores de riesgo.
3.6 Descripción de las intervenciones
Exposición:
Se consideró como exposición, el esquema de tratamiento antibiótico que cada paciente recibió para el
manejo de la infección intraabdominal que lo llevó a la hospitalización índice.
Debido a la naturaleza observacional del estudio y retrospectiva, no se realizaron intervenciones
adicionales en los pacientes. Se revisaron historias clínicas para realizar la recolección de los datos
demográficos y clínicos necesarios para llevar a cabo los objetivos propuestos.
3.7 Plan de análisis
Las variables cuantitativas se presentan en forma de medidas de resumen y dispersión según su
distribución estadística, en promedios y desviación estándar cuando la variable presente una
distribución normal y mediana y rangos intercuartílicos cuando tuviese distribución no normal la cual
fue evaluada con la prueba shapiro-wilks. Por otro lado, las variables cualitativas se presentan en forma
de frecuencias absolutas y relativas (porcentajes).
De forma bivariada se evaluó la relación entre falla terapéutica y las diferentes variables incluidas, si esta
variable es cuantitativa y tenía una distribución normal se comparó entre los grupos mediante una t-test
si se trataba de dos grupos a comparar o una prueba de ANOVA si se trataba de una comparación de
más de dos grupos independientes. En caso de que la comparación no tuviese distribución normal se
utilizó una prueba de rango de Wilcoxon si se trataba de una comparación de 2 grupos o un kruskall
wallis se tenía más de dos grupos. Si la variable a analizar es cualitativa se calculó un RR y un OR con
intervalo de confianza del 95% si las variables eran dicotómicas o una prueba de chi2 si alguna de las
variables era politómica.
Por último, se realizó una regresión logística múltiple forward con selección de variables por utilidad en
la cual el desenlace fue falla terapéutica. La selección de las variables a incluir en el modelo se decidió
por criterio clínico, las pruebas de wald y de razón de verosimilitud. La bondad de ajuste se midió
mediante la prueba de HosmerLemeshow. Adicionalmente se calculó una prueba de covarianza en el
modelo de efectos principales.
Para las variables estancia en uci y hospitalaria se realizó un modelo de regresión lineal en el cual se
probaron los supuestos del modelo (Homocedasticidad, linealidad entre el desenlace y la variable
independiente, etc.)
Pági n a 29 | 73Se tuvo en cuenta un valor de p menor a 0.05 como estadísticamente significativo para las pruebas
mencionadas arriba. Se utilizó el programa estadístico STATA 13.0
Las variables incluidas inicialmente en el modelo fueron:
Variables de predicción
• Ampicilina sulbactam
• Aminoglucósido más clindamicina
• Aminoglucósido más metronidazol
• Piperacilina Tazobactam
• Cefuroxime más metronidazol
Variables de confusión
• Edad del paciente
• Choque antes del procedimiento quirúrgico
• Horas desde ingreso hospitalario a inicio de antibiótico
• Horas desde ingreso hospitalario a procedimiento quirúrgico de control de foco
• Terapia inicial inapropiada
• Foco primario de infección
• Clasificación ASA de riesgo quirúrgico
• Control del foco infeccioso inadecuado
• Técnica quirúrgica
• Inmunosupresión
• Score WSES
• Trauma penetrante
• infección intraabdominal complicada
• Lesión renal antes del inicio de antibiótico
• Sepsis antes del procedimiento quirúrgico
• Sexo
• Peritonitis generalizada
• Peritonitis Localizada
Variables de desenlace
• Desenlace primario Falla terapéutica: Desenlace compuesto por las variables
§ Cambio de antibiótico debido a no mejoría clínica
§ Cambio de antibiótico debido a resistencia bacteriana
Pági n a 30 | 73§ Reintervención quirurgica no programada
§ Infección postquirúrgica
§ Mortalidad
§ Desenlaces secundarios
§ Cambio de antibiótico debido a no mejoría clínica
§ Cambio de antibiótico debido a resistencia bacteriana
§ Reintervención quirurgica no programada
§ Infección postquirúrgica
§ Mortalidad
§ Días de estancia hospitalaria
§ Días de estancia en UCI
§ Requerimiento de ingreso a UCI
§ Lesión renal aguda posterior a inicio de antibiótico
§ Reingreso hospitalario
Definiciones de variables
Nombre Definición Naturaleza Unidad de
medición
Edad Años cumplidos al momento del diagnóstico Cuantitativa Años
continua
Sexo Masculino o Femenino Cualitativa DICOTÓMICA
nominal
Esquema Antibiótico o combinación de antibióticos Cualitativa CATEGÓRICA
antibiótico administrada durante al menos nominal
utilizado 48 horas, formulada por el médico tratante con el
objetivo de tratar la infección intrabdominal.
Foco primario de Localización inicial del proceso infeccioso que lleva Cualitativa CATEGÓRICA
infección a la infección intrabdominal. Se considera foco nominal
primario los siguientes: Apendicitis,
Colecistitis, Colangitis,
Diverticulitis, Perforación intestinal, perforación
colónica, Absceso hepático o Absceso esplénico
Pági n a 31 | 73Infección Extensión del proceso infeccioso más allá del Cualitativa DICOTÓMICA
intraabdominal órgano que origina la infección. Asociado con nominal
complicada formación de absceso intra abdominal o
peritonitis.
Ampicilina Recibir tratamiento durante al menos 48 horas Cualitativa DICOTOMICA
sulbactam con ampicilina sulbactam a dosis mínima de 1.5 nominal
gramos cada 6 horas o ajustada a lesión renal
Aminoglucosido Recibir tratamiento durante al menos 48 horas Cualitativa DICOTOMICA
más Clindamicina con amikacina a dosis mínima de 15 mg/kg día y nominal
Clindamicina 600 mg cada 8 horas o su
equivalente ajustado a función renal.
Aminoglucosido Recibir tratamiento durante al menos 48 horas Cualitativa DICOTÓMICA
más Metroniazol con amikacina a dosis mínima de 15 mg/kg día y nominal
metronidazol 500 mg cada 8 horas o su
equivalente ajustado a función renal.
Piperacilina Recibir tratamiento durante al menos 48 horas Cualitativa DICOTOMICA
tazobactam con piperacilina tazobactam a dosis mínima de nominal
13.75 gramos cada 6 horas o su equivalente
ajustado a función renal.
Cefuroxime más Recibir tratamiento durante al menos 48 horas Cualitativa DICOTÓMICA
Metronidazol con cefuroxime a dosis mínima de 1.5 gramos IV nominal
cada 8 horas y metronidazol 500 mg cada 8
horas o su equivalente ajustado a función renal.
Pági n a 32 | 73Falla terapéutica Se considerará falla terapéutica cualquiera de Cualitativa DICOTÓMICA
los siguientes: nominal
1. Cambio de antibiótico debido a no mejoría
clínica;
Cambio de esquema
antibiótico realizado por médico tratante debido
a ausencia de mejoría de los síntomas de
infección intraabdominal después de al menos
48 horas de
Tratamiento antibiótico y 48 horas posteriores a
procedimiento quirúrgico o
2. Cambio de antibiótico debido a resistencia
bacteriana
Cambio de antibiótico por el Médico tratante
debido a aislamiento microbiológico que
demuestre resistencia a alguno de los
antimicrobianos usados en el paciente.
3. Reintervención quirurgica no programada.
Requerimiento de reintervención quirúrgica o
drenaje percutáneo abdominal en los 30 días
siguientes a la intervención inicial
4. Desarrollo de infección de sitio operatorio
profunda
o absceso intrabdominal durante los 30 días
siguientes al procedimiento quirúrgico inicial de
acuerdo a criterio de médico tratante, hallazgos
intraoperatorios o estudios imagenológicos.
(Ver definición infección de sitio operatorio)
5. Mortalidad.
Muerte intrahospitalaria por todas las causas
Cambio de Cambio de esquema Cualitativa DICOTÓMICA
antibiótico debido antibiótico realizado por médico tratante debido nominal
a no mejoría a ausencia de mejoría de los síntomas de
infección intraabdominal después de al menos
clínica
48 horas de
Tratamiento antibiótico y 48 horas posteriores a
procedimiento quirúrgico
Pági n a 33 | 73Cambio de Cambio de antibiótico por el Médico tratante Cualitativa DICOTÓMICA
antibiótico debido debido a aislamiento microbiológico que nominal
a resistencia demuestre resistencia a alguno de los
antimicrobianos usados en el paciente.
bacteriana
reintervención Requerimiento de reintervención quirúrgica o Cualitativa DICTÓMICA
quirurgica no drenaje percutáneo abdominal en los 30 días nominal
programada siguientes a la intervención inicial
Mortalidad Muerte intrahospitalaria por todas las causas Cualitativa DICOTÓMICA
nominal
Terapia inicial Uso de esquema antimicrobiano que no incluya Cualitativa DICOTÓMICA
inapropiada cubrimiento para cocos Gram positivos nominal
entéricos, Enterobacterales y anaerobios o
cumplir con la definición de resistencia al
antibiótico usado. (Siguiente)
Resistencia al Aislamiento en liquido peritoneal de al menos
antibiótico usado un microorganismo que presento MIC
interpretada como resistente para alguno de los
antibióticos usados en el esquema inicial de
acuerdo a los criterios usados por el laboratorio
de la institución en la cual fue atendido el
paciente.
Respuesta Leucocitosis o leucopenia (Leucocitos mayores a Cualitativa DICOTÓMICA
inflamatoria 12.000/mm3 o menores a 4000/mm3), taquicardia nominal
sistémica (Frecuencia mayor a 90 pulsaciones por minuto),
Fiebre (Temperatura central mayor a 38 grados
centígrados o menor a 36 grados centígrados),
Taquipnea (Frecuencia respiratoria mayor a 20
respiraciones por minuto) o PCO2 menor a 32
mmhg.
Pági n a 34 | 73Días de Días de estancia hospitalaria desde el momento Cuantitativa CONTINUA
estancia que ingresa a servicio de urgencias hasta el egreso discreta
hospitalaria hospitalario de la hospitalización índice en la cual
se realiza el primer procedimiento quirúrgico.
Días de estancia Días de hospitalización en unidad de cuidado Cuantitativa CONTINUA
en UCI intensivo o intermedio durante la hospitalización discreta
índice en la cual se realiza el primer
procedimiento quirúrgico.
Reingreso Requerimiento de nueva hospitalización durante Cualitativa DICOTÓMICA
hospitalario el mes que transcurre después del egreso de la nominal
hospitalización índice en la que se realiza el
primer procedimiento quirúrgico
Lesión renal Aumento de la creatinina sérica mayor o igual Cualitativita DICOTÓMICA
aguda a 0.3 mg/dl en 48 horas o Aumento de la nominal
creatinina 1.5 veces durante 7 días o
disminución de gasto urinario por debajo de
0.5 cc kg/hora más de 6 horas en cualquier
momento durante la hospitalización.
Lesión renal definición de lesión renal aguda que se Cualitativita DICOTÓMICA
aguda antes de presenta antes de que el paciente reciba la nominal
inicio de primera dosis del antibiótico a estudio.
antibiótico
Lesión renal Lesión renal aguda que se presenta después de Cualitativita DICOTÓMICA
aguda después que el paciente recibe la primera dosis del nominal
del inicio de antibiótico a estudio.
antibiótico
Pági n a 35 | 73Choque Presión arterial media menor a 65 mmhg Cualitativa DICOTÓMICA
previo o durante la realización de nominal
procedimiento quirúrgico inicial o
requerimiento de vasoactivos o inotrópicos
como: Epinefrina,
Norepinefrina,
Dopamina,
Dobutamina,
Vasopresina o Levosimendán previo o durante
procedimiento quirúrgico inicial.
Sepsis severa Disfunción de órgano blanco asociada a Cualitativa DICTÓMICA
infección. Los criterios adicionales al proceso nominal
infeccioso activo son los siguientes:
1.Presión arterial media <65mmhg
2.Lactato >2 mmol/Lt
3.Gasto urinario <0.5 ml/kg/hora
4. Pao2/FIO2 < 250 en ausencia de Pneumonia
5. Pao2/FIO2 < 250 en presencia de
Pneumonia
6. Creatinina >2.0 mg/dl
7.Plaquetas <100.000 por microlitro
8. INR >1.5
Tiempo de inicio de Tiempo en horas que transcurre desde el inicio Cuantitativa CONTIN
antibiótico de los síntomas hasta el registro por discreta UA
enfermería de administración de primera dosis
de antibiótico.
Tiempo de control de Tiempo en horas que transcurre desde el inicio Cuantitativa CONTIN
foco infeccioso de los síntomas hasta la realización del primer discreta UA
procedimiento quirúrgico para tratamiento de
infección intraabdominal.
Control de foco Cirugía inicial para controlar la infección Cualitativa DICOTO
infeccioso después de intraabdominal se realizó después de 12 horas nominal MICA
12 horas de ingreso hospitalario
Pági n a 36 | 73Días de tratamiento Días de hospitalización en los cuales el Cuantitativa CONTIN
antibiótico paciente recibe el esquema de discreta UA
antibiótico formulado por el médico tratante.
Se considerará un día de antibiótico completo
si todas las dosis formuladas son registradas
como administradas por enfermería.
ASA Clasificación preoperatoria del estado físico de los Cualitativa CATEGÓRICA
pacientes creada por la sociedad americana de ordinal
anestesiología. Todos los pacientes previos a
cirugía tienen valoración por anestesiólogo quien
registra en historia clínica esta clasificación.
ASA I:Paciente sano saludable sin comorbilidades.
ASA II:
Enfermedad
sistémica leve, sin limitación funcional controlada.
ASA III:
Enfermedad sistémica severa con limitación
funcional definida o leve.
ASA IV:
Enfermedad sistémica severa que amenaza
constantemente la vida
ASA V:Paciente moribundo, pocas probabilidades de
sobrevivir en las siguientes 24 horas con o sin la
cirugía.
Pági n a 37 | 73Infección Debe cumplir los siguientes 3 criterios. Cualitativa DICOTO
postquirúrgica 1. La infección ocurre dentro de los 30 días después nominal MICA
del procedimiento quirúrgico.
2. La infección se produce en cavidad abdominal y se
excluye la piel, la fascia, y el musculo que es
manipulado durante la cirugía
3. El paciente presenta uno de los siguientes:
a. Drenaje purulento de un dren que esta puesto
intraabdominalmente.
b. Microorganismos aislados en un cultivo tomado de
una muestra obtenida asépticamente de la cavidad
abdominal
c. La presencia de un absceso intraabdominal o
peritonitis residual que es encontrada durante el
examen físico, un estudio imagenologico, reoperacion
o por examen histopatológico
d. Diagnóstico de infección postquirúrgica de
acuerdo con criterio de cirujano tratante
Técnica Control de foco infeccioso mediante técnica abierta, Cualitativa
quirúrgica radiología intervencionista o laparoscopia. nominal CATEGÓ
RICA
Control Definido por el cirujano tratante como incapacidad Cualitativa DICOTÓ
inadecuado para drenar absceso intraperitoneal de forma nominal MICA
del foco completa, retiro de tejido necrótico en su totalidad,
corrección de perforación de víscera hueca, presencia
infeccioso
de adherencias interasas que limiten el lavado
completo de cavidad peritoneal o abdomen referido
como “abdomen en
bloque o congelado”.
Peritonitis Evidencia de inflamación de la cavidad peritoneal Cualitativa DICOTÓ
generalizada durante el primer procedimiento quirúrgico descrita nominal MICA
como “Peritonitis generalizada”, Peritonitis de 4
cuadrantes” o “peritonitis total” por el cirujano
tratante.
Pági n a 38 | 73Peritonitis Evidencia de inflamación de la cavidad peritoneal Cualitativa DICOTÓ
localizada durante el primer procedimiento quirúrgico descrita nominal MICA
como “Peritonitis localizada”, Peritonitis de un
cuadrante” o “peritonitis focal” por el cirujano
tratante.
Inmunosupresió Uso de Cualitativa DICOTÓ
n glucocorticoide de forma crónica definido como 5 nominal MICA
mg/día o más durante al menos 2 semanas de
prednisolona o equivalente, Tratamiento activo con
quimioterapia para neoplasia, o agentes
inmunosupresores como: Metotrexato, micofenolato,
inhibidores de calcineurina, azatioprina, sulfasalazina,
cloroquina, hidroxicloroquina, leflunomida y
anticuerpos monoclonales.
Score WSES Score validado globalmente de acuerdo con Cuantitativa CONTINUA
lo descrito en el marco teórico en el discreta
apartado de mortalidad Pag 9. Se basa en la
sumatoria de puntos de acuerdo con la
presencia o no de factores definidos.
Se calcula de la siguiente manera:
1 presencia de Sepsis severa (ya definida en
esta tabla de variables). Se otorgan 3 puntos.
2. Choque Séptico (ya definido en esta
tabla de variables). Se otorgan 5 puntos
3. Infección asociada al cuidado de la salud. Se
otorgan 2 puntos
4. Foco de origen de infección
- Colon 2 puntos -Intestino delgado 3
puntos - Diverticulitis 2 puntos
-Peritonitis Posoperatoria 2 puntos
5. Retraso en procedimiento para control de
infección mayor a 24 horas.
3 puntos
6. Edad mayor a 70 años. 2 puntos
7. Inmunosupresión (Ya definida en la tabla
de variables) 3 puntos.
Pági n a 39 | 734. Resultados
Se revisaron los registros de los procedimientos y hospitalizaciones quirúrgicas realizadas en las
instituciones participantes en un periodo de tiempo comprendido entre el 1 enero de 2017 y el
31 de diciembre de 2019. Entre estos, se seleccionaron 1598 historias clínicas para la evaluación
de criterios de inclusión y exclusión.
679 pacientes no cumplieron criterios de inclusión, 284 debido a que fueron operados, pero no
se les detectó infección intraabdominal, 161 debido a edad menor a 18 años, 57 debido a que el
antibiótico usado no estaba incluido dentro de los esquemas a estudio y 177 debido a que el
esquema fue administrado por menos de 48 horas.
919 pacientes cumplieron criterios de inclusión, sin embargo, 326 cumplieron por lo menos un
criterio de exclusión para un restante de 593 pacientes incluidos en el estudio. Las causas de la
exclusión fueron las siguientes: Cambio de antibiótico antes de 48 horas (182 pacientes), cirugía
abdominal previa o infección intrahospitalaria (60 pacientes), Historia clínica incompleta (49
pacientes), Estado de gestación (17 pacientes), pancreatitis (9 pacientes), Requerimiento de
procedimiento quirúrgico diferente a abdominal (8 pacientes) y enfermedad inflamatoria
intestinal (un paciente). Figura 1.
Entre los 593 pacientes incluidos, la mediana de la edad fue 41 años (RIQ 28-54) y 58% fueron
hombres. 229 (39%) pacientes recibieron tratamiento con ampicilina sulbactam, 170 (28%) con
amikacina-clindamicina, 77 (13%) con amikacina-metronidazol, 83 (14%) con piperacilina
tazobactam y 34(6%) con cefuroxime-metronidazol.
85% de los pacientes presentó infección intraabdominal complicada. 28% presentó peritonitis
generalizada, 19% peritonitis de dos cuadrantes, 28% peritonitis localizada y 25% no presentaron
peritonitis.
En cuanto a la gravedad de la presentación del cuadro clínico, 7% de los pacientes presentaron
sepsis severa al ingreso, y 4% choque séptico. 12% se clasificaron como riesgo quirúrgico ASA
mayor a 2 y 5% presentaron score WSES mayor o igual a 7.
La mediana del tiempo de inicio de antibiótico desde que el paciente ingresó al hospital fue de 7
horas, desde menos de 1 hora hasta 90 horas. La mediana del tiempo de control del foco
infeccioso fue de 13 horas, con un rango que va desde 1 hasta 264. 10% de los pacientes iniciaron
tratamiento antibiótico después de 24 horas desde el ingreso y 22% de los pacientes presentaron
control del foco infeccioso después de 24 horas de estancia hospitalaria. Tabla 1.
En cuanto al origen de la infección intraabdominal, el foco primario de infección más frecuente
fue apendicitis aguda explicando 80% de los casos, seguido de colecistitis aguda, perforación
intestinal, perforación de colon y úlcera péptica. Tabla 2.
En cuanto a la etiología microbiológica, se realizaron cultivos de líquido peritoneal en 79
pacientes logrando aislamiento de microorganismos en 68 (86%) . Entre estos, 74 (85%)
Pági n a 40 | 73aislamientos reportaron crecimiento de bacilos Gram negativos y 10 (11%) de cocos Gram
positivos. El agente más común fue E. coli, presente en 54 pacientes, seguido de Pseudomonas
aeruginosa y Streptococcus anginosus en 9 y 7 respectivamente . 17 de los 68 cultivos positivos
fueron polimicrobianos y en 3% de los aislamientos se documentó el crecimiento de Candida
albicans. Entre los enterobacterales se detectó producción de BLEE en 7/65 (10.7%) de
microorganismos y resistencia a ertapenem en 2 aislamientos (3%), con una única resistencia a
Meropenem detectada. Figura 2. Tabla 3 y 4.
En relación con las instituciones participantes, se incluyeron 244 pacientes del centro hospitalario
1, 115 del centro hospitalario 2, 125 del centro hospitalario 3 y 109 del centro hospitalario 4. Se
presento una incidencia de falla terapéutica de 31% para el centro 1, 7.8% para el centro 2, 17.6%
para el centro 3 y 22.9% para el centro 4. La Infección intraabdominal complicada se presentó
en 86% de los pacientes en el centro 1, 85% en el centro 2, 75% en el centro 3 y 93% en el centro
4. La apendicitis aguda se presentó en 80% de pacientes en el centro 1, 77% en el centro 2, 80%
en el centro 3 y 81% en el centro 4. El porcentaje de pacientes con sepsis previo a la cirugía fue
de 6% para el centro 1, 3.4% para el centro 2, 9.6% para el centro 3 y 8.2% para el centro 4.El
control adecuado del foco infeccioso se logró en 92.6% para el centro 1, 98% para el centro 2,
93% para el centro 3 y 94% para el centro 4. Esta y otras características diferencias de acuerdo
con el centro hospitalaria son presentada en la tabla 5
Figura 1. Pacientes revisados, incluidos y excluidos
Pági n a 41 | 73Pági n a 42 | 73Pági n a 43 | 73Pági n a 44 | 73Pági n a 45 | 73Pági n a 46 | 73Desenlace primario
Entre los 593 pacientes incluidos, 132 presentaron falla terapéutica. Las principales causas de
falla terapéutica fueron la reintervención no programada y la infección postquirúrgica, presentes
en 65% y 63% de los casos. El cambio de antibiótico debido a la no mejoría clínica, la mortalidad
y el cambio de antibiótico debido a resistencia bacteriana, se presentaron en el 57%, 14% y 3%
del total de pacientes con falla terapéutica respectivamente. 88 de 132 pacientes presentaron 2
causas de falla terapéutica y 44 de 132 pacientes presentaron 3 o más.
En el análisis bivariado se identificaron 25 variables influyendo significativamente sobre el
desenlace primario. Entre las asociadas con menor riesgo de falla terapéutica se resaltan las
siguientes: Control adecuado del foco infeccioso (OR 0.23), tratamiento con ampicilina sulbactam
(OR 0.35), tratamiento con amikacina- metronidazol (OR 0.48) y hospitalización en la institución
No. 2 (OR 0.2). Por otro lado, se encontraron asociadas con mayor riesgo de falla terapéutica las
siguientes: Edad mayor a 70 años (OR 4.5), infección intraabdominal complicada (OR 4.54),
Peritonitis generalizada (OR 3.25), perforación de Colon (OR 8.3), Score WSES mayor o igual a 7
(OR 56), tratamiento con piperacilina tazobactam (OR 4.7) y hospitalización en la institución No.
1 (OR 2.4). Estas y las demás variables encontradas en el análisis bivariado se resumen en la Tabla
5.
En el análisis multivariado, después de ajustar los desenlaces por variables de riesgo de acuerdo
con la utilidad y el análisis de verosimilitud, ninguno de los esquemas de tratamiento antibiótico
evaluados, presentó asociación significativa de riesgo o protectora con el desenlace compuesto
primario, únicamente, permanecieron con asociación significativa con falla terapéutica, las
siguientes variables: Edad mayor de 70 años (OR 2.08IC95%1.04-4.18), infección intraabdominal
complicada (OR 3.36 IC95%1.4-8.07) y Score WSES (OR 1.31 IC95%(1.18-1.45), las cuales se
identificaron como factores de riesgo y las variables: control adecuado del foco infeccioso (OR
0.16 IC95%0.05-0.45) y hospitalización en el centro hospitalario 2 (OR 0.30 IC95%0.14-0.63), las
cuales se identificaron como factor protector. Tabla 6. Adicionalmente, al realizar la evaluación
de la matriz de covarianza, no se detectó colinealidad entre las variables encontradas en el
modelo.
Pági n a 47 | 73Pági n a 48 | 73Pági n a 49 | 73Desenlaces secundarios
Se realizó por separado, un análisis multivariado para cada una de las variables que conformaron
el desenlace primario falla terapéutica (Cambio de antibiótico debido a no mejoría, Cambio de
antibiótico debido a resistencia bacteriana, reintervención quirúrgica, infección postquirúrgica y
mortalidad) y para otros desenlaces secundarios de interés de acuerdo con los objetivos
planteados.
Cambio de antibiótico debido a no mejoría clínica
76 de 593 pacientes (12.8%), requirieron cambio de antibiótico debido a que no presentaron
mejoría clínica. Se realizó una regresión logística ajustando por variables confusoras y se
encuentra que 8 variables tienen relación significativa con este desenlace, 3 de ellas encontradas
como factores protectores: Hospitalización en el centro hospitalario 4(OR 0.26), Foco infeccioso
diferente a apendicitis o colecistitis (OR 0.31) y el control adecuado del foco infeccioso (OR 0.2);
y 5 de ellas como factores de riesgo: Tratamiento con amikacina clindamicina (OR 3.14),
tratamiento con piperacilina tazobactam (OR 2.49), Tratamiento con cefuroxime metronidazol
(OR 5.61), peritonitis generalizada (OR 2.0) y aumento en Score WSES (OR1.31). Tabla 8.
Cambio de antibiótico debido a resistencia bacteriana
10 de 593 pacientes (1.6%), tuvieron cambio de antibiótico debido a resistencia bacteriana. Se
realizó una regresión logística ajustando por variables confusoras incluyendo las descritas para
el desenlace primario compuesto y se encuentra que el tratamiento con cefuroxime
metronidazol se encuentra asociado con mayor requerimiento de cambio de antibiótico por
susceptibilidad antimicrobiana (OR 26.8). Adicionalmente, la presencia de un foco de infección
intraabdominal diferente a apendicitis y colecistitis (OR 9.44) y la sepsis previa a cirugía (OR
16.37) también se identificaron como factores de riesgo Tabla 9.
Pági n a 50 | 73Reintervención quirúrgica no programada
88 de 593 pacientes (14.8%), requirieron la realización de por lo menos una reintervención
quirúrgica no programada. Se realizó una regresión logística ajustando por las variables
confusoras descritas y se encuentra que el uso de amikacina metronidazol (OR0.4), la
hospitalización en el centro hospitalario 3 (OR 0.3) y el control adecuado del foco infeccioso
(OR0.3), son factores protectores que se asocian con menor requerimiento de reintervención
quirúrgica no programada. Como factores de riesgo asociados a este desenlace se encontraron 3
variables: Infección intraabdominal complicada(OR 3.12), choque previo a cirugía (OR3.57) y el
inicio de antibiótico después de 24 horas (OR2.57). Tabla 10.
Infección postquirúrgica
85 de 593 pacientes (14.3%), presentaron colección intraabdominal o peritonitis residual en los
30 días siguientes al procedimiento quirúrgico inicial. Se realizó una regresión logística ajustando
por las posibles variables confusoras y se encontró que ningún esquema de tratamiento
antibiótico se encuentra asociado con mayor o menor incidencia de infección postquirúrgica. Las
variables identificadas como factores de riesgo para infección postquirúrgica fueron: Infección
intraabdominal complicada (OR5.08) y la presencia de sepsis previa a cirugía (OR3.46), mientras
que las variables identificadas como factores protectores fueron: Estancia en el centro
hospitalario 3 (OR0.30) y el control adecuado del foco infeccioso (OR0.17). Tabla 11.
Mortalidad.
Se presentó mortalidad intrahospitalaria en 19 de 593 pacientes (3.2%). El análisis multivariado
encontró el tratamiento con piperacilina tazobactam (OR10.3) y el choque previo a cirugía
(OR32.31) como variables asociadas a este desenlace. No se encontraron factores protectores
para este desenlace. Tabla 12.
Pági n a 51 | 73Pági n a 52 | 73Pági n a 53 | 73Días de estancia en hospitalaria
La mediana de estancia hospitalaria fue de 4 días (RIQ 3-7), . En el análisis bivariado, se encontró
que los pacientes que recibieron piperacilina tazobactam presentaron mayores días de estancia
hospitalaria. Posteriormente, ajustando por las variables confusoras, se realizó un análisis de
regresión logística incluyendo estancia hospitalaria como desenlace principal, el cual evidencio
que 5 variables se encontraron asociadas con mayor estancia hospitalaria las cuales aumentaron
los días de hospitalización de la siguiente manera: Falla terapéutica 8.95 días, peritonitis
generalizada 2 días, edad mayor a 70 años 3.6 días, sepsis previo a la cirugía 6.9 días e inicio de
antibiótico después de 24 horas 3.32 días. Adicionalmente, se identificaron 2 variables que
disminuyeron la estancia hospitalaria, el control adecuado del foco infeccioso y la hospitalización
en el centro hospitalario 4. Se resalta, que ningún esquema de antibiótico se asoció con mayor
o menor estancia hospitalaria. Tabla 13.
Estancia en UCI
56 de 593 pacientes (9.4%), requirieron ingreso a UCI. Entre estos, la mediana de estancia en UCI
fue de 6 días. En el análisis bivariado se identificó mayor requerimiento de ingreso y días de
estancia en UCI en el grupo de pacientes tratados con piperacilina tazobactam y cefuroxime más
metronidazol. Posteriormente se realizó una regresión logística ajustando por las variables
confusoras y se encontró que para el desenlace requerimiento de estancia en UCI, solo el score
WSES (OR1.77) y el desarrollo de falla terapéutica (OR4.77) fueron identificados como factores
de riesgo.
Para el desenlace días de estancia en UCI, ningún esquema de tratamiento antibiótico presento
relación significativa en el análisis multivariado. El control adecuado del foco infeccioso
disminuyó la estancia en UCI 5.5 días, mientras que la sepsis previa a la cirugía y la falla
terapéutica la aumentaron 8 y 1.8 días respectivamente. Tabla 15.
Lesión renal
Se obtuvieron datos de creatinina en 195 pacientes y entre estos, se documentó lesión renal
aguda antes del inicio del tratamiento antibiótico en 10%. Después del inicio del antibiótico, se
presentó lesión renal aguda en 9 (4.6%)de los 195 pacientes a los que se les solicitó evaluación
de creatinina antes y después del antibiótico.. De las lesiones renales agudas presentadas antes
del inicio del antibiótico 71% fueron KDIGO 1 y 29% KDIGO 2, sin encontrar episodios
categorizados como KDIGO 3. Entre las lesiones renales agudas presentadas posterior al inicio
del antibiótico, 62% fueron KDIGO 1, 14% KDIGO 2 y 24% KDIGO 3. En el grupo de ampicilina
sulbactam 21% de pacientes tuvieron datos sobre creatinina, mientras que los datos para los
Pági n a 54 | 73otros esquemas de tratamiento fueron: amikacina-clindamicina 29%, amikacina-metronidazol
71%, piperacilina tazobactam 21%, cefuroxima-metronidazol 73%.
En el análisis bivariado se encontró mayor prevalencia de lesión renal en el grupo de pacientes
que recibieron Amikacina clindamicina, sin embargo, en el análisis multivariado, al realizar ajuste
por variables confusoras, se encuentra que ningún esquema de antibiótico se encuentra asociado
con mayor o menor riesgo de lesión renal. Por otro lado, el desarrollo de falla terapéutica se
identificó como un factor de riesgo para la lesión renal después del inicio de antibiótico con OR
de 6.8. Tabla 16.
Reingreso Hospitalario
92 (16%) pacientes presentaron reingreso hospitalario en los 30 días siguientes al egreso de la
hospitalización índice. En la regresión logística ajustando con las variables descritas previamente,
el uso de amikacina-metronidazol (OR3.55) y el desarrollo de falla terapéutica (OR4.0), se
encontraron como factores de riesgo para el reingreso hospitalario. Ningún otro esquema
antibiótico representó un factor de riesgo o protector. Tabla 17.
Pági n a 55 | 73Pági n a 56 | 73Resistencia bacteriana
Se solicitaron cultivos en 79(13%) pacientes, de los cuales 67(85%) fueron positivos; 29 cultivos
en el grupo de ampicilina sulbactam, 10 cultivos en el grupo de amikacina- clindamicina, 6 cultivos
en el grupo de amikacina-metronidazol, 19 cultivos en el grupo de piperacilina tazobactam y 3
cultivos en el grupo de cefuroxime-metronidazol.
En general, 34% de los microorganismos aislados presentó resistencia al antibiótico usado, pero
solo 3.9% de pacientes incluidos en el estudio, cumplieron con la definición de terapia inicial
inapropiada (Aislamiento de Microorganismo resistente a por lo menos uno de los antibióticos
usados, En caso de no presentar aislamiento microbiológico, la terapia se consideró inapropiada
si el esquema no tenía cubrimiento para Cocos Gram positivos entéricos, Enterobacterias y
anaerobios Pag 38). Entre los Enterobacterales, 10% fueron productores de BLEE y 3% tenían
resistencia a carbapenémicos.
Con mayor detalle, en el grupo de ampicilina sulbactam, 7.4% de pacientes presentaron terapia
inicial inapropiada y 17 de los 29 microorganismos aislados en este grupo, eran resistentes a este
antibiótico. Entre los 17 pacientes con microorganismos resistentes a ampicilina sulbactam, la
falla terapéutica se presentó en 7 (41%), mientras que esta se presentó en 1 de 12 (8%) pacientes
con aislamientos sensibles.
En el grupo de piperacilina tazobactam, 4.8% de pacientes presentaron terapia inicial inapropiada
y 4 de los 19 microorganismos aislados en este grupo, eran resistentes a este antibiótico. Entre
los 4 pacientes con microorganismos resistentes a piperacilina tazobactam, la falla terapéutica
se presentó en 4 (100%), mientras que esta se presentó en 10 de 15 (67%) pacientes con
aislamientos sensibles.
En el grupo de cefuroxime más metronidazol, 5.8% de pacientes presentaron terapia inicial
inapropiada y 2 de los 3 microorganismos aislados en este grupo, eran resistentes a este
antibiótico. Entre los 2 pacientes con microorganismos resistentes a cefuroxime más
metronidazol, la falla terapéutica se presentó en ambos (100%). De igual manera, el paciente con
aislamiento sensible a cefuroxime más metronidazol también presentó falla terapéutica.
En el grupo de amikacina-clindamicina y amikacina-metronidazol no se identificaron
microorganismos resistentes a estos antibióticos.
En cuanto a la distribución de terapia inadecuada de acuerdo al esquema antibiótico, se
observaron diferencias en el análisis bivariado, sin embargo, no se encontró asociación
significativa con el desenlace primario en el análisis multivariado. Tabla 1 y 6
Influencia del desenlace primario sobre otros desenlaces.
La falla terapéutica se presentó en el 22% de los pacientes y los análisis multivariados de los
desenlaces secundarios la encontraron asociada significativamente con los días de estancia
hospitalaria, Requerimiento de ingreso a UCI, días de estancia en UCI, lesión renal y reingreso
Pági n a 57 | 73hospitalario. Detalladamente, la presencia de falla terapéutica incrementó la estancia
hospitalaria en 8,9 días y la estancia en UCI 1.8 días. El requerimiento de ingreso a UCI, la lesión
renal después del inicio de antibiótico y el reingreso hospitalario también fueron aumentados
por la presencia de falla terapéutica incrementando el riesgo 4.77, 6.8 y 4.0 veces más
respectivamente. Tabla 13,14,15,16 y 17.
Discusión
Esquemas de tratamiento antibiótico y desenlace primario.
En este estudio observacional, retrospectivo y multicéntrico, con una población de 593 pacientes
clínicamente heterogéneos y con 5 esquemas de tratamiento antibiótico, se logró documentar
que no existen diferencias en la tasa de falla terapéutica entre los esquemas usados, después de
compararlos entre ellos y ajustar por variables confusoras.
Adicionalmente, se demostró que otros factores diferentes al tratamiento antibiótico si logran
influir sobre la falla terapéutica, como la edad mayor a 70 años, la presencia de infección
intraabdominal complicada, el score WSES , el control adecuado del foco infeccioso y el centro
hospitalario a cargo del cuidado del paciente.
La incidencia de falla terapéutica fue de 22% en nuestra cohorte, lo cual se encuentra dentro de
lo reportado en otros estudios internacionales, lo que sugiere que en Colombia la tasa de fracaso
no es superior en comparación con otros países(43,10).
La ausencia de influencia del tipo de antibiótico usado sobre la incidencia de falla terapéutica que
se demuestra en este trabajo, se encuentra en concordancia con conclusiones de guías de
práctica clínica, ensayos clínicos y estudios retrospectivos, en los que no se ha logrado demostrar
la influencia de un esquema antibiótico específico, sobre la tasa de efectividad o mortalidad en
infección intraabdominal(3,9,10,46,47,48,52,54,55), sin embargo, se encuentran en
contradicción con otros, que han informado menor efectividad de esquemas a base de
Aminoglucosidos, ampicilina sulbactam, cefamicinas o cefalosporinas (14,49,53). Lo importante
de dar claridad a esta discusión, radica en que, en nuestra población, no se ha realizado
previamente un estudio comparativo entre los diferentes antimicrobianos disponibles y en que
los estudios internacionales que comparan los esquemas aquí usados, son de hace más de 2
décadas (14), resaltando que los porcentajes de resistencia en nuestro país difieren de manera
importante de lo descrito en otras poblaciones (19,20,21,37).
Con mayor detalle, Chong et al, encontró un porcentaje de falla terapéutica de 9% entre 539
pacientes con infección intra-abdominal complicada, que fueron atendidos en 11 hospitales de
tercer nivel. En este estudio que incluía múltiples opciones de tratamiento (15% de pacientes con
cefuroxime o cefamicinas más metronidazol, 52% cefalosporina de tercera generación más
Pági n a 58 | 73metronidazol, 3% de penicilina más inhibidor de betalactamasa, 7% fluoroquinolonas y 2% de
carbapenémico), ningún antibiótico estuvo asociado a mayor falla terapéutica, pero sí se
encontraron otros factores de riesgo como infección adquirida en el hospital, tumor sólido y
mayor puntaje de APACHE >12(9).
En el estudio de Tellado et al, el cual tiene un diseño similar al nuestro, Se incluyeron 425
pacientes retrospectivamente. 12.9% de los pacientes recibieron piperacilina tazobactam, 12%
Amoxicilina Clavulonato, 8% Imipenem, 16% amikacina-metronidazol, 4% amikacina -
clindamicina y 14% cefalosporina-metronidazol. En esta cohorte, se reportó una incidencia de
falla terapéutica del 26%, identificando en el análisis multivariado, la terapia inicial inapropiada,
la apendicitis con absceso peritoneal y la perforación intestinal como factores de riesgo para falla
terapéutica, pero no el esquema antibiótico usado (43) Adicionalmente, se resalta que en este
trabajo la tasa de fracaso terapéutico fue muy similar a la nuestra (26% Vs 22%), aunque la
prevalencia de las variables que componían este desenlace si difirió: Requerimiento de cambio
de antibiótico (9.4% Vs 13%) , reintervención quirurgica (8% Vs 15%) y mortalidad (4% vs 3.2%),
lo que deja en evidencia lo heterogéneo de la evolución de la infección intra-abdominal y la
necesidad de evaluar el comportamiento de esta patología en cada población.
En otro estudio realizado por Edelsberg et al. con 6056 pacientes con infección intra-abdominal
tratados principalmente con cinco esquemas de tratamiento antibiótico (piperacilina
tazobactam, cefoxitin, cefotetan, ampicilina sulbactam, levofloxacina-metronidazol), el
porcentaje de falla terapéutica fue 22%, encontrándose que los esquemas que incluyeron
cubrimiento para pseudomonas, anaerobios, y enterococo, tenían menor riesgo de falla que los
tratamientos que no tenían actividad contra estos microorganismos, sin embargo, no se
reportaron diferencias entre los diferentes esquemas usados para lograr este objetivo (10). Con
estos estudios comentados, lo encontrado en nuestro trabajo toma más fuerza, y se reúne más
evidencia que sugiere que otros factores de riesgo pueden ser más importantes que el tipo de
antibiótico administrado al paciente a la hora de establecer pronóstico.
Por otro lado, en una revisión sistemática realizada por Wong et al, en la que se estudiaron
múltiples antibióticos con 40 ensayos clínicos aleatorizados incluidos y 16 esquemas de
antimicrobianos evaluados, no se encontró diferencia significativa al comparar las tasas de
mortalidad entre las opciones de tratamiento, pero si se encontró, que los esquemas basados en
aminoglucósido presentaban menor éxito terapéutico. Los esquemas de comparación incluyeron
cefalosporinas más metronidazol, penicilinas más inhibidores de betalactamasas y
fluoroquinolonas, lo que podría representar evidencia en contra del uso de Aminoglucosidos, sin
embargo, los autores de la revisión sistemática resaltaron que la efectividad era equivoca para
todos los esquemas y que existía heterogeneidad en la presentación de los resultados de los
estudios, por lo tanto, no podían realizar una recomendación fuerte sobre cual antibiótico usar
de primera línea en infección intraabdominal, resaltando aún más, la importancia de guiar la
terapia por razones locales incluyendo perfiles de resistencia y disponibilidad de antibióticos (14).
Pági n a 59 | 73A pesar de lo reportado en el estudio anterior respecto a los Aminoglucosidos, se debe tener en
cuenta las limitaciones metodológicas planteadas por los autores, las poblaciones en las que se
realizaron los estudios, que no incluían población colombiana, y el perfil de resistencia de los
Enterobacterales en nuestro país, con alta sensibilidad a Aminoglucosidos y cada vez menor
susceptibilidad a los betalactámicos y quinolonas(19,20,21), por lo cual consideramos que los
resultados de nuestro trabajo representan una evidencia más aplicable y cercana la realidad de
nuestros pacientes y creemos que los Aminoglucosidos aún deben mantenerse como una
herramienta vigente en el tratamiento de infección intraabdominal.
En cuanto al uso de ampicilina sulbactam, 2 ensayos clínicos compararon la efectividad de este
antimicrobiano con moxifloxacino y Ertapenem (49,53). Ambos estudios lograron evidenciar
mayor incidencia de falla terapéutica con ampicilina sulbactam con OR de 9.5 en comparación
con moxifloxacino y RR 4.6 en comparación con Ertapenem. Esta disimilitud marcada con nuestro
trabajo, podría explicarse por variaciones entre las poblaciones o por las diferencias de los
esquemas comparadores dado que no incluimos carbapenémicos o quinolonas, sin embargo,
debido a que analizamos diversos esquemas de tratamiento en una población con todos los
espectros de presentación clínica de la infección intraabdominal y se realizó ajuste de confusores
con un análisis multivariado, creemos que los resultados encontrados por nosotros, son razón
suficiente para no eliminar ampicilina sulbactam de las opciones terapéuticas en nuestra
población y despertar el interés en realizar una comparación directa mediante ensayos clínicos.
Otro hallazgo interesante de nuestro trabajo fue la identificación del centro hospitalario 2 como
un factor protector para falla terapéutica. Este fenómeno no se ha publicado en revisiones
sistemáticas o estudios multicéntricos hasta el momento, pero es un hallazgo que podría
presentarse teniendo en cuenta que los equipos quirúrgicos son diferentes entre las instituciones
y que las distribuciones de médicos, personal asistencial y ocupación hospitalaria cambian entre
centros hospitalarios lo que puede modificar el tiempo y calidad de cuidado a un paciente y que
esto finalmente influya sobre su pronóstico. Otra posibilidad es que, debido a la naturaleza de
nuestro estudio, no se haya logrado controlar disbalances en la distribución de la severidad de
los pacientes entre los hospitales y la menor incidencia de falla terapéutica en el centro
hospitalario 2, sea explicada por que ingresan pacientes menor graves a esta institución y no
realmente por el cuidado que se administra en este centro. Este fenómeno, aunque trató de
evitarse con el análisis multivariado, se encuentra en concordancia con un promedio menor de
score WSES y una menor proporción de peritonitis generalizada en esta institución, junto con un
menor tiempo de inicio de antibiótico y control de foco infeccioso.
Otras variables asociadas a desenlace primario
En cuanto a otras variables de riesgo asociadas al desenlace primario, múltiples estudios se
encuentran en concordancia con nuestros resultados. Edelsberg et al, Encontraron que la edad
avanzada, la presencia de peritonitis, la administración de medicamentos vasoactivos y la
ventilación mecánica, se comportan como factores de riesgo para la presencia de falla
Pági n a 60 | 73terapéutica (10), mientras Dietch et al, a su vez reportaron una incidencia de falla terapéutica de
22% y como factores de riesgo, APACHE II elevado, y uso crónico de esteroides (36).
Los resultados de nuestro análisis multivariado resaltan 3 variables asociadas con mayor falla
terapéutica: la edad mayor a 70 años, la infección intraabdominal complicada y el Score WSES.
Los dos primeros, ya han sido ampliamente descritos en la literatura como factores de riesgo,
pero a nuestro conocimiento, este es el primer estudio que evalúa el score WSES en un desenlace
diferente a Mortalidad y lo incluye como valor pronóstico para otros desenlaces clínicos. Dado
que el Score WSES reúne datos de variables muy importantes en infección intraabdominal (6),
consideramos debe ser usado como un elemento básico y rutinario en la atención de todo
paciente con esta patología, no solo como un factor pronóstico para mortalidad como lo
demostró en su publicación original, si no también, para evaluar el riesgo de falla terapéutica
como lo presentamos en este trabajo.
Adicionalmente, con nuestros resultados y la evidencia aquí presentada, se puede ratificar que
existen factores de riesgo indudablemente relacionados con falla terapéutica, que podrían ser
más importantes que el tipo de antibiótico administrado, lo que debe llevar al clínico a dirigir sus
esfuerzos a implementar estrategias para controlarlos o eliminarlos y confiar en que el tipo
específico de antibiótico que decida administrar, no cambiara de manera importante el
pronóstico del paciente como si lo haría la implementación de protocolos de manejo de dolor
abdominal, que incluyan evaluación imagenologica dentro de las primeras 6 horas de admisión
para un diagnóstico más rápido de la enfermedad y la disponibilidad de cirujanos con experticia
suficiente para incrementar la tasa de control adecuado de foco infeccioso .
Microbiología y resistencia con desenlace primario
En cuanto a los hallazgos microbiológicos de nuestro trabajo, la distribución de la etiología fue
similar a la reportada en otros estudios (37,71) y la distribución de la resistencia se encuentra en
concordancia con lo que Jiménez et al evidenciaron en el estudio microbiológico de apendicitis
aguda de la comunidad, en el cual reportaron sensibilidad de E. coli a ampicilina sulbactam de
30%, a piperacilina tazobactam de 100% y producción de BLEE en 5%. (21)
En cuanto a la terapia inicial inapropiada, descrita como el tratamiento basado en un antibiótico
para el cual el microorganismo aislado resulta ser resistente, múltiples estudios han encontrado
relación de este factor con mayor falla terapéutica y mortalidad (7, 72, 38, 73, 39, 42 ). En estos,
el porcentaje de pacientes con cultivos disponibles se encontró entre 47 y 100% y las tasas de
terapia inicial inapropiada entre el 9 y 45%. A pesar de la variabilidad en estos porcentajes, todos
logran demostrar que tener un microorganismo causante de infección intraabdominal con
resistencia al tratamiento usado, incrementa la probabilidad de mal pronóstico. De manera
contraria, en nuestro estudio no se logró evidenciar esta asociación, pero se debe destacar que
solo se tomaron cultivos en 6% de los pacientes y se documentó terapia inapropiada en 4%, una
muestra muy baja que pudo ser insuficiente para lograr detectar alguna diferencia. Con mayor
detalle, esta falta de cultivos en los pacientes de nuestra población representa un sesgo de
Pági n a 61 | 73clasificación no diferencial que impidió que pudiéramos clasificar adecuadamente a los pacientes
en cuanto a si presentaban o no terapia inicial inapropiada lo que podría explicar la diferencia de
nuestros resultados con los de los estudios referidos.
Por otro lado, es importante resaltar, que las diferencias en los porcentajes de terapia inicial
inapropiada entre los diferentes grupos de antibióticos no influyo sobre una mayor o menor
efectividad. Esto puede ser explicado por dos razones. En primer lugar, el número de cultivos fue
muy bajo en algunos grupos de antibióticos (3 cultivos disponibles en pacientes con cefuroxime
y 16 en pacientes con Aminoglucósido) lo que pudo subestimar o sobreestimar los porcentajes
de resistencia en cada esquema y en segundo lugar, porque es probable que esta diferencia en
la prevalencia de resistencia, no sea el factor de riesgo más determinante del pronóstico de la
enfermedad y aun con diferencias leves en los porcentajes de terapia inapropiada entre un
esquema y otro, el desenlace clínico no favorece el uso de algún antimicrobiano en específico.
Estos resultados también se han reportado por otros autores en ensayos clínicos en donde los
antibióticos comparados son equivalentes en efectividad así presenten algunas diferencias en la
prevalencia de resistencia (74,75,76).
Desenlaces secundarios
Al realizar por separado el análisis multivariado para cada uno de los desenlaces que
conformaron la falla terapéutica, se identificó que la severidad de enfermedad al momento de la
cirugía y el control adecuado del foco infeccioso, continuaron jugando un papel protagónico
como variables que aumentaron o disminuyeron el riesgo de los diferentes desenlaces
estudiados, sugiriendo en concordancia con los resultados del desenlace primario, la importancia
de estas variables para definir el pronóstico de la infección intraabdominal. Adicionalmente, se
identificó el uso de amikacina-clindamicina, piperacilina-tazobactam y cefuroxime-metronidazol,
asociado con mayor cambio de antibiótico debido a no mejoría clínica y el uso de amikacina
metronidazol asociado con menor prevalencia de reintervención quirúrgica, sin embargo,
teniendo en cuenta que estos resultados no coinciden con lo encontrado en el desenlace
primario, en donde ningún esquema de antibiótico modifico la tasa de éxito terapéutico, estos
resultados deben ser interpretados como hallazgos incidentales y no pueden ser usados para
sugerir superioridad de un esquema sobre otro.
Por otro lado, en nuestra población se encontró un riesgo de lesión renal después del inicio de
antibiótico de 5% y se identificó la falla terapéutica como único factor de riesgo para el desarrollo
de este desenlace. Entre los pacientes con falla terapéutica,, 12% presentaron lesión renal en
comparación con 2% en los pacientes sin esta. El análisis multivariado identifica que la falla
terapéutica continua estando asociada a la lesión renal aun después de ajustar para otras
variables de riesgo, sin embargo, es necesario tener en cuenta que solo el 32% de los pacientes
incluidos en el estudio tuvieron pruebas de función renal solicitadas, lo que representa
nuevamente un sesgo de clasificación diferencial al no poder definir a que grupo pertenecían los
Pági n a 62 | 73pacientes sin creatinina y no poder descartar que al grupo de falla terapéutica les hayan solicitado
mayor número de pruebas de función renal por la gravedad de la enfermedad.
Adicionalmente, se debe resaltar, que ningún antibiótico se identificó como factor de riesgo para
lesión renal lo que está en concordancia con lo publicado en las últimas 2 décadas por otros
autores. Con mayor detalle Wong et al en su revisión sistemática, no encontraron diferencias
significativas en la incidencia de lesión renal al comparar pacientes que fueron tratados con
penicilinas, carbapenémicos, cefalosporinas, quinolonas o aminoglucosidos(14).
Adicionalmente, Paterson et al, evaluaron el desarrollo de lesión renal en una población de alto
riesgo que recibió tratamiento con Aminoglucosidos una vez al día, y encontraron que el riesgo
en general es 3.5% si se administran durante 7 días o menos, un porcentaje bajo y similar al
reportado en otros esquemas de antibiótico en nuestra cohorte (77).
Con lo descrito, se sugiere, que el uso de un esquema de antibiótico especifico no se encuentra en relación
con mayor lesión renal y sobre todo, que el uso de aminoglucosido no debe estar desestimulado a pesar
de que presenta nefrotoxicidad clara en otros escenarios. (77).
Influencia del desenlace primario sobre desenlaces secundarios
Nuestro estudio evidencia que la falla terapéutica influye sobre la estancia hospitalaria, la
hospitalización en UCI, el reingreso hospitalario, reingreso hospitalario y la lesión renal. Estos
resultados se suman a una considerable evidencia disponible que ha demostrado malos
desenlaces asociados con la no efectividad del tratamiento inicial. Chong et al encontraron
resultados similares y documentan que la falla terapéutica aumenta los días de estancia
hospitalaria en 5.3 días, los días de antibiótico intravenoso 2.9 días, y los costos en 3287
dólares(9). A su vez, Edelsberg et al, demostraron que la presencia de falla terapéutica
aumentaba el uso de antibiótico en 5.6 días, la estancia hospitalaria 4.6 días, los costos 1.5 veces
y la mortalidad casi 4 veces(10). Con estos datos, se puede ver con más claridad la importancia
de optimizar los tratamientos en infección intraabdominal y las consecuencias de no intervenir
adecuadamente los factores de riesgo previamente descritos.
Limitaciones
Debido a la naturaleza retrospectiva del estudio, los resultados obtenidos deben ser
interpretados con precaución teniendo en cuenta posibles sesgos inherentes a esta metodología.
Se resalta un riesgo de sesgo de selección al no poder garantizar que los pacientes incluidos en
el estudio se hayan seleccionado de un grupo específico de pacientes registrados en los libros y
bases de datos de las instituciones con la posibilidad de que algunos pacientes sometidos a
procedimientos quirúrgicos no hayan estado en estas bases de datos. Sin embargo, este sesgo se
Pági n a 63 | 73intentó evitar con la búsqueda de pacientes en los registros de salas de cirugía, en los cuales toda
institución tiene como protocolo diligenciar y dejar registro de todos los procedimientos y no
solo los más graves o con interés particular.
Otro posible sesgo fue el error en la medición debido a que por la naturaleza retrospectiva del
estudio fue necesario usar la historia clínica para la recolección de los datos y no se puede
garantizar que lo registrado se haya encontrado en estricta relación con lo realizado al paciente.
Este sesgo de medición se presentó sistemáticamente en todos los pacientes del estudio en
cualquier esquema de tratamiento antibiótico por lo cual representa un sesgo no diferencial que
no necesariamente compromete los resultados.
Por último, se pudo presentar un sesgo de confusión al no haber tenido la posibilidad de asignar
aleatoriamente los diferentes grupos de tratamiento y no poder descartar completamente que
un tipo de esquema antibiótico se haya administrado a los pacientes con cuadros clínicos más
leves o graves. Este fenómeno se intentó disminuir con el ajuste de variables confusoras en los
diferentes análisis realizados.
Conclusión
En conclusión, en nuestra población de pacientes con infección intraabdominal, la falla
terapéutica es común y similar a la descrita en otras poblaciones, con consecuencias deletéreas
que aumentan significativamente la morbilidad.
Se ha demostrado, que la incidencia de la falla terapéutica se encuentra asociada a factores de
riesgo relacionados con la severidad de la enfermedad al momento de la intervención quirúrgica
y más importante aún, que el tipo de esquema de antimicrobiano administrado no influye
significativamente sobre la incidencia de la falla terapéutica.
En concordancia, los esfuerzos para evitar los desenlaces desafortunados de esta patología
deben dirigirse a controlar factores de riesgo modificables como el diagnóstico temprano y el
control oportuno del foco infeccioso y no al uso de un antibiótico especifico.
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Pági n a 73 | 73 |
Ortiz Morales, Jorge Rolando | González Gil, Juliana | 2020-07-01 | Background: Total knee arthroplasty is one of the most common orthopedic procedures. The coronal alignment of the lower limb is important for planning and assessing outcomes and should be restored. The aim of this study was to determine whether standard anteroposterior knee radiographs adequately assess lower limb alignment respect to full limb radiograph.
Methods: There were obtained pre-operative and postoperative knee radiograph and weight-bearing hip-to-ankle radiograph of one hundred thirty-two knees. We analyzed the measurements on coronal plane to determinate diagnostic performance in terms of sensitivity, specificity, predictive values and likelihood ratios of these in the standard x-ray.
Results: Tibiofemoral angle of preoperative and postoperative radiographs shows best performance respect the other measurements in mechanical axis assessment with sensitivity of 51.81% to 86.96% and specificity of 33.33% to 50% which increase when another abnormal or positive angle is added. Full limb radiograph analysis shows that standard knee radiograph tibiofemoral angle also has the higher sensitivity and specificity of 36.84% to 88% and of 63.64 to 100% respectively in comparison with anatomic tibiofemoral angle.
Conclusions: Global trend respect to anteroposterior knee radiograph performance shows higher sensitivity in preoperative measurements but higher specificity in postoperative measurements, therefore proving that standard knee radiograph is useful for inferior limb axis assessment mainly when are considered as a positive or negative test combination of two abnormal vs normal angles (α angle plus tibiofemoral angle) or three altered vs normal angles respectively. | Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla | Bogotá - Medicina - Especialidad en Ortopedia y Traumatología | Facultad de Medicina | Rendimiento diagnóstico de la
radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de
reemplazo total de rodilla
Juliana González Gil
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Bogotá, Colombia
2021Rendimiento diagnóstico de la
radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de
reemplazo total de rodilla
Juliana González Gil
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Ortopedia y Traumatología
Director:
Jorge Rolando Ortiz Morales M.D.
Especialista en Ortopedia y Traumatología
Especialista en Cirugía de rodilla
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Bogotá, Colombia
2020(Dedicatoria o lema)
Queda prohibido no sonreír a los
problemas, no luchar por lo que
quieres, abandonarlo todo por miedo,
no convertir en realidad tus sueños.
Pablo NerudaAgradecimientos
Agradezco a los doctores Jorge Ortiz y Gilberto Lara por su colaboración, aportes y
compromiso que hicieron posible el estudio
A los doctores Jhon Fredy Castañeda y Giancarlo Buitrago por su gran aporte en la
metodología y análisis de resultados durante elaboración y ejecución del proyecto.
A la Universidad Nacional de Colombia y al Hospital Universitario Nacional de Colombia
por su apoyo en los recursos utilizados para llevar a cabo este trabajo.Resumen V
Resumen
Introducción: El reemplazo total de rodilla es uno de los procedimientos quirúrgicos más
frecuentes en cirugía ortopédica, el alineamiento de la extremidad inferior en el plano
coronal debe tenerse en cuenta para el planeamiento preoperatorio y debe ser restaurado
durante la cirugía. Este estudio evalúa el rendimiento diagnóstico de la radiografía simple
en comparación a la ortorradiografía para determinar el alineamiento de la extremidad.
Métodos: Se analizaron secuencialmente radiografías y ortorradiografías pre y
posoperatorias de 132 rodillas, se realizaron mediciones en plano coronal de los dos
estudios y se determinaron sensibilidad y especificidad de éstas en la radiografía simple.
Resultados: El ángulo femorotibial en la radiografía simple pre o posoperatoria es el que
tiene mayor rendimiento con sensibilidad entre 51.81% al 86.96% y especificidad 33.33%
al 50% al comparar con el eje mecánico y que aumenta a medida que se combinan
medidas del plano coronal anormales. Con respecto al ángulo femorotibial de la
ortorradiografía el ángulo femorotibial en la radiografía simple pre o posoperatoria también
es el que tiene mayor rendimiento con sensibilidad entre 36.84% al 88% y especificidad
entre 63.64% al 100%.
Conclusiones: La tendencia global en relación al rendimiento de la radiografía muestra
mayor sensibilidad en las mediciones preoperatorias y mayor especificidad en las
mediciones postoperatorias evidenciando ser una prueba útil en la determinación de la
desviación del eje mecánico principalmente cuando se considera como prueba positiva o
negativa la combinación de dos medidas anormales vs normales (ángulo α mas
femorotibial) o de los tres ángulos alterados o normales respectivamente.
Palabras Clave: Alineamiento, especificidad, sensibilidad, valoración radiográfica,
ortorradiografíaAbstarct VII
Abstract
Background: Total knee arthroplasty is one of the most common orthopedic procedures.
The coronal alignment of the lower limb is important for planning and assessing outcomes
and should be restored. The aim of this study was to determine whether standardized AP
knee radiographs adequately assess lower limb alignment respect to full limb radiograph.
Methods: There were obtained pre-operative and postoperative knee radiograph and
weight-bearing hip-to-ankle radiograph of one hundred thirty-two knees. We analyzed the
measurements on coronal plane to determinate diagnostic performance in terms of
sensitivity, specificity, predictive values and likelihood ratios of these in the standard x-ray.
Results: Tibiofemoral angle of preoperative and postoperative radiographs shows best
performance respect the other measurements in mechanical axis assessment with
sensitivity of 51.81% to 86.96% and specificity of 33.33% to 50% which increase when
another abnormal or positive angle is added. Full limb radiograph analysis shows that
standard knee radiograph tibiofemoral angle also has the higher sensitivity and specificity
of 36.84% to 88% and of 63.64 to 100% respectively in comparison with anatomic
tibiofemoral angle.
Conclusions: Global trend respect to AP knee radiograph performance shows higher
sensitivity in preoperative measurements but higher specificity in postoperative
measurements, therefore proving that standard knee radiograph is useful for inferior limb
axis assessment mainly when are considered as a positive or negative test combination of
two abnormal vs normal angles (α angle plus tibiofemoral angle) or three altered vs normal
angles respectively.
Keywords: limb alignment, specificity, sensitivity, full limb radiograph, radiographic
assessmentContenido VIII
Contenido
Resumen……………….…… ............................................................................................. V
Abstract…………………... ............................................................................................... VII
Lista de figuras…………………………………………………………….………………….….IX
Lista de tablas……….. ...................................................................................................... X
1. Introducción ............................................................................................................... 1
2. Marco Teórico ............................................................................................................ 3
3. Justificación …………………………………………………………………………………..8
4. Objetivos…. . ………………………………………………………………………………….9
4.1 Objetivo general .................................................................................................. 9
4.2 Objetivos específicos .......................................................................................... 9
5. Metodología ............................................................................................................. 10
5.1 Tipo de investigación ........................................................................................ 10
5.2 Población y muestra ......................................................................................... 10
5.3 Criterios de Inclusión ........................................................................................ 10
5.4 Criterios de exclusión ........................................................................................ 11
5.5 Tamaño de la muestra ...................................................................................... 11
5.6 Variables ........................................................................................................... 12
5.6.1.Medidas radiológicas en radiografía simple de rodilla ..................................... 12
5.6.1 Medidas radiológicas en ortorradiografía ....................................................... 14
5.7 Recolección de datos ........................................................................................ 15
5.8 Análisis estadístico ........................................................................................... 16
6. Aspectos éticos ........................................................................................................ 17
7. Resultados……………. ............................................................................................ 19
8. Discusión……………… ............................................................................................ 27
9. Conclusiones y limitaciones ..................................................................................... 32
10. Bibliografía .. …………………………………………………………………………………33Contenido IX
Lista de figuras
Pág.
Figura 2.1: Ángulos α y β ............................................................................................5
Figura 2.2: Ángulos ϒ y ơ ........................................................................................25
Figura 4.1: Esquema medidas en radiografía preoperatoria y posoperatoria ............13
Figura 4.2: Esquema medidas ortorradiografía preoperatoria y posoperatoria ..........15
.Contenido X
Lista de tablas
Pág.
Tabla 4.1: Medidas realizadas en radiografía simple preoperatoria y
posoperatoria……………………………………………………………………………………. 13
Tabla 4.2: Medidas realizadas en ortorradiografía preoperatoria y
posoperatoria……………………………………………………………………………………..14
Tabla 6.1: Porcentaje de valores normales y anormales en radiografía simple pre
quirúrgica………………………………………………………………………………………… 20
Tabla 6-2: Porcentaje de valores normales y anormales en ortorradiografía pre
quirúrgica………………………………………………………………………………………….20
Tabla 6.3: Rendimiento diagnóstico considerando dos de los ángulos alterados (pre
quirúrgico)……………………………………………………………………………..…………. 21
Tabla 6.4: Rendimiento diagnóstico de los ángulos considerando cualquiera o todos
como anormales (prequirúrgico)……………………………………………………………….21
Tabla 6-5: Rendimiento diagnóstico considerando dos de los ángulos alterados vs
ángulo femorotibial anatómico (pre quirúrgico)……………………………………………….22
Tabla 6.6: Rendimiento diagnóstico de los ángulos considerando cualquiera o todos
como anormales vs ángulo femorotibial anatómico (pre quirúrgico)……………………… 23
Tabla 6.7: Porcentaje de valores normales y anormales en radiografía simple
posoperatoria……………………………………………………………………………………..23
Tabla 6.8: Porcentaje de valores normales y anormales en ortorradiografía
posoperatoria……………………………………………………………………………………..24
Tabla 6.9: Rendimiento diagnóstico considerando dos de los ángulos alterados
(posoperatorio)…………………………………………………………………………………... 24
Tabla 6.10: Rendimiento diagnóstico de los ángulos considerando cualquiera o todos
como anormales (posoperatorio)………………………………………………………………25
Tabla 6.11: Rendimiento diagnóstico considerando dos de los ángulos alterados vs
ángulo femorotibial anatómico (posoperatorio)……………………………………………… 25
Tabla 6.12: Rendimiento diagnóstico de los ángulos considerando cualquiera o todos
como anormales vs ángulo femorotibial anatómico (posoperatorio)……………………… 26Contenido XI
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
RTR Reemplazo total de rodilla
Tomografía axial computarizada
TAC
AA Ángulo α
Ángulo β
AB
AFT Ángulo femorotibial
DEM Desviación del eje mecánico
AFTA Ángulo femorotibial anatómico
VPP Valor predictivo positivo
VPN Valor predictivo negativo
LR+ Razón de verosimilitud positiva
LR- Razón de verosimilitud negativa1 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
1. Introducción
La gonartrosis es una de las patologías más frecuentes en ortopedia; puede ser
consecuencia de una alteración en el alineamiento mecánico de la extremidad o puede
conllevar a una alteración del mismo provocando una inequitativa distribución de carga que
ocasiona progresión de la enfermedad. [1] Se ha reportado que un mal alineamiento > 5°
tanto en varo como en valgo ha mostrado estar asociado a mayor deterioro funcional
comparado con alineamiento neutro en osteoartrosis. [2] El reemplazo total de rodilla uno
de los procedimientos más realizados en cirugía ortopédica, uno de sus objetivos es la
recuperación del eje mecánico para una adecuada distribución de cargas y así mayor
viabilidad de la prótesis. [3] Es importante tener un adecuado planeamiento preoperatorio
y una adecuada valoración radiológica posoperatoria para identificar a los pacientes con
riesgo de falla de la prótesis con el fin de realizar adecuado seguimiento y
recomendaciones para retroalimentar la técnica quirúrgica. La ortorradiografía constituye
la prueba de oro para determinar el alineamiento de las extremidades inferiores mediante
la medición del eje mecánico. [4] [5]
En cuanto a la valoración radiológica postoperatoria se tiene como guía la evaluación y
sistema de puntuación radiológicos del reemplazo total de rodilla de la Sociedad de rodilla
de 1989 y su actualización en 2015 para determinar la posición de los implantes y para la
búsqueda activa de signos que sugieran falla del implante [6], [7] ó riesgo de falla ya que
se ha reportado que un mal alineamiento está relacionado con aumento en la tasa de
revisión temprana. Ritter y colaboradores reportaron que un alineamiento en varo de la
prótesis en un reemplazo total de rodilla presenta falla tempranamente en comparación a
una prótesis con alineamiento neutro e incluso en valgo. [8] De esta manera se haIntroducción 2
mantenido como principio de larga data que el alineamiento posoperatorio debe ser
corregido con un rango de 0 ± 3° (zona segura) para mayor durabilidad del implante. [9]
En la literatura se encuentran diferentes estudios que reportan la correlación del ángulo
femorotibial anatómico en la radiografía simple con el ángulo del eje mecánico en la
ortorradiografía, sin embargo no la sensibilidad ni especificidad de la radiografía
convencional para evaluar con certeza el alineamiento de la extremidad, por otra parte solo
el estudio de E.T. Skytta y cols. reporta la correlación de los ángulos α y β del plano coronal
de la radiografía simple de rodilla con la ortorradiografía. El objetivo de este estudio es
identificar la sensibilidad y especificidad de la radiografía simple de rodilla, específicamente
del ángulo femorotibial, el ángulo medial distal femoral y el ángulo medial proximal de la
tibia en comparación con las mediciones en la ortorradiografía para evaluar la corrección
del eje mecánico siendo una de las metas de la cirugía. El fin último es verificar cual
estudio radiográfico es el más adecuado para identificar el resultado operatorio y así tener
mayor certeza del éxito y eficacia de la cirugía3 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
2. Marco Teórico
La gonartrosis es una de las patologías más frecuentes en ortopedia, se caracteriza por
presentar una alteración estructural y funcional del tejido sinovial tisular, perdida del
cartílago articular, lesiones subcondrales óseas y degeneración meniscal, puede ser
consecuencia de una alteración en el alineamiento mecánico de la extremidad o puede
conllevar a una alteración del mismo provocando una inequitativa distribución de carga que
ocasiona mayor progresión de la enfermedad [1] El número de reemplazos totales de
rodilla (RTR) ha incrementado en el mundo en los últimos años, proporcionando gran alivio
del dolor y mejoría funcional en pacientes con osteoartritis severa.[3] Uno de los principios
de este procedimiento es restaurar a largo plazo el alineamiento normal de la extremidad
el cual se encuentra alterado como se mencionó previamente, es por esto que es necesario
realizar un adecuado planeamiento preoperatorio estableciendo la adecuada orientación
de la prótesis en el plano coronal, sagital y axial. Dentro de las mediciones que evalúan el
restablecimiento del alineamiento esta, por ejemplo, el ángulo de corrección de valgo que
se forma entre el eje anatómico y mecánico del fémur el cual se correlaciona con la
angulación del corte distal femoral el cual oscila entre los 6°, sin embargo, en pacientes
con artrosis severa y en edad avanzada la deformidad en el plano coronal es mayor luego
este ángulo cambiará.[4] Es importante la evaluación radiológica posoperatoria ya que nos
ayuda a determinar desenlaces en el paciente según la distribución de carga. En la revisión
de literatura no se encuentran guías de valoración completa de una radiografía de rodilla
posoperatoria que determine el valor normal de los ángulos y parámetros que la sociedad
de rodilla para la evaluación radiología de reemplazo total de rodilla 1989 y su actualización
descrita en el journal of arthroplasty de 2015 han propuesto.
Para la valoración radiológica del reemplazo total de rodilla se requieren 3 proyecciones
de radiografía simple diferentes, la proyección anteroposterior con apoyo, proyecciónMarco Teórico 4
lateral y proyección patelo-femoral, [7] en las cuales se deben medir los siguientes
parámetros para poder evaluar de manera objetiva el resultado de la intervención, los
cuales se describen a continuación. [10]
Características de la prótesis:
Como primera medida es importante determinar el tipo de prótesis utilizada, el RTR con
prótesis no constreñidas son los más comunes y de elección para pacientes con
osteoartritis sin inestabilidad ni deformidad fija en flexión. Las prótesis constreñidas son
utilizadas para rodillas muy inestables, revisiones en pacientes de mayor edad y como
procedimiento de salvamento, al limitar el rango de movimiento aumenta el estrés sobre el
hueso sobre el que está el implante, con mayor riesgo de fracturas periprotésicas
Otras características a determinar en las prótesis no constreñidas son: [11]
- Si se conserva o no el ligamento cruzado posterior y está postero-estabilizada
- Cementada, no cementada o híbrida
- Prótesis de inserto fijo o de inserto móvil
- Variación de componente tibial
Orientación de los componentes femoral y tibial
Posteriormente medición de ángulos α, β, ϒ, ơ y rotaciones femoral y tibial para determinar
deformidad en varo o en valgo de los componentes ya que si la deformidad permanece
posterior al procedimiento habrá una mayor carga y estrés en el componente de polietileno,
alteración en la marcha y falla de la prótesis a largo plazo. [11]
Plano coronal
En el plano coronal la alineación de los componentes femoral y tibial se mide mediante los
ángulos α y β respectivamente. El ángulo α ó ángulo medial distal femoral se encuentra
formado por la línea del eje anatómico del fémur y una línea tangencial a los cóndilos
femorales, determina la desviación en varo o en valgo su valor normal es 95°
aproximadamente. El ángulo β es el que se forma entre el eje anatómico de la tibia y una
línea tangencial a los platillos tibiales también para determinar la desviación en varo y valgo
su valor normal es de 90 ° ± 2. Figura 1.15 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
Figura 2.1: Ángulos α y β (7)
Plano Sagital
En el plano sagital el ángulo ϒ de flexión y extensión del componente femoral está formado
por una línea a través de la diáfisis femoral y otra línea neutra que pasa por los cóndilos
del componente femoral, si es de 90 grados es neutro y cualquier desviación indica que el
implante está en flexión o en extensión. El ángulo ơ o inclinación tibial (slope tibial) varía
según el diseño de la prótesis, se obtiene de la intersección de una línea a través de la
diáfisis de la tibia y una tangencial al componente tibial, su valor normal es de 3 a 7 °,
generalmente las prótesis que conservan el LCA tiene mayor inclinación. Figura 1.2Marco Teórico 6
Figura 2.2: Ángulos ϒ y ơ (7)
Alineamiento de la extremidad
El alineamiento de la extremidad se refiere al eje mecánico de la extremidad el cual se
mide en el plano frontal en radiografías desde las caderas hasta los tobillos con una línea
que une el centro de la cabeza femoral utilizando los círculos de Mose y el un punto centro
ubicado en el centro del domo del astrágalo, usualmente esta línea pasa medial al centro
de la articulación de la rodilla con una distancia de aproximadamente 4±2 mm, cuando
sobrepasa el limite hacia medial se denomina mal alineamiento en varo y hacia lateral se
denomina mal alineamiento en valgo. Otra medida importante es el ángulo formado entre
el eje anatómico del fémur y el eje mecánico de la tibia con valor normal de 6 ° de valgo.
[5]
Se han implementado una serie de estudios imagenológicos para evaluar el alineamiento
de la extremidad después del reemplazo total de rodilla ya que uno de los objetivos
principales de la artroplastia es corregir el eje mecánico de la extremidad inferior, la
ortorradiografía de miembros inferiores es las más utilizada teniendo una alta confiabilidad
intra e inter-observador principalmente en la medición pre quirúrgica, con disminución de
la confiabilidad en medición postoperatoria atribuyéndose esto a una mayor dificultad para
ubicar el punto de reparo en el componente tibial ya que no se tienen las espinas tibiales
como punto de referencia. [12]7 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
Otros estudios imagenológicos utilizados para evaluar el alineamiento de la extremidad,
dentro de estos estudios están además de la ortorradiografía, la fluoroscopia
intraoperatoria con el paciente en decúbito supino, la tomografía computarizada y la
navegación computarizada intraoperatoria: Babazadeh y cols realizaron un estudio de
correlación en el que se compararon 3 métodos diferentes de medir el alineamiento
preoperatorio y posoperatorio de la extremidad, la ortorradiografía convencional, la TAC y
la navegación intraoperatoria en 40 pacientes con reemplazo total de rodilla, con tres
especialistas en cirugía ortopédica para medir el alineamiento como la diferencia entre el
eje mecánico del fémur y el eje mecánico de la tibia. Encontraron una buena correlación
intra-observador y reproducibilidad para las ortorradiografías y la TAC y una buena
correlación inter-observador para estos estudios solo en la medición posoperatoria. En
cuanto a la inter-modalidad se encontró una buena correlación entre la ortorradiografía y
la TAC pero no con la navegación intraoperatoria con variaciones de hasta 6 °,
concluyendo que todos estos métodos son sujeto de error pero la ortorradiografía es un
método útil y sencillo para evaluación postoperatoria en RTR a menor costo, alta
disponibilidad, menor radiación, buena reproductibilidad y tiene en cuenta el apoyo (puede
variar hasta en 1,6 ° principalmente en rodillas varas [13]) pero depende de una adecuada
posición de la extremidad que no esté flexionada ni rotada. [14,15,16] Aunque la
navegación intraoperatoria y la TAC son métodos eficaces para evaluar el alineamiento
posoperatorio cuentan con desventajas como la variabilidad intra e inter cirujano para
definir los reparos anatómicos en el caso de la primera [17,18,19] y la falta de apoyo de
peso corporal en los dos casos. [20, 21]Justificación 8
3. Justificación
En nuestro país, la mayoría de los reemplazos totales de rodilla se realizan de manera
manual convencional, desde hace 10 años en otros países como Argentina, Estados
unidos, Inglaterra, Alemania, Australia, Japón, Egipto y en muchos más se ha
implementado, no de manera rutinaria, la cirugía ortopédica asistida con navegación
compuratizada intraoperatoria principalmente en artroplastias de cadera y de rodilla
mediante uso de sensores ópticos y magnéticos de imagen en 3D inalámbricos o
conectados con los cuales con apoyo de un software se recrea de manera digitalizada el
hueso a intervenir y se puede medir intraoperatoriamente el eje mecánico de la
extremidad, probar diferentes cortes para los componentes y elegir el adecuado según la
corrección del eje mecánico [22]. El objetivo de esta tecnología es reducir el error en el
posicionamiento de la prótesis y reducir a largo plazo el número de revisiones [23] sin
embargo, esta tecnología es de alto costo, requiere entrenamiento del cirujano y no la
disponemos frecuentemente [24]; por otra parte en algunos trabajos publicados se ha
demostrado que no hay diferencia entre la cirugía con asistencia computarizada y la cirugía
convencional en cuanto a desenlaces funcionales [25], es por esto que es necesario
realizar un adecuado planeamiento pre quirúrgico del paciente preferiblemente en una
radiografía de caderas a tobillos y se debe realizar una evaluación completa del resultado
de la cirugía en las radiografías posoperatorias para detectar de manera temprana aquellos
pacientes que tendrán mayor riesgo de falla de la prótesis a largo plazo y además para
retroalimentar como tal la técnica y el procedimiento quirúrgico.9 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
4. Objetivos
1.1 Objetivo general
Determinar la sensibilidad y especificidad de la radiografía simple de rodilla para la
identificación de la corrección del eje mecánico utilizando como patrón de oro la
ortorradiografía
1.2 Objetivos específicos
• Describir los ángulos de posición de los componentes tibiales y femorales de la
radiografía convencional de la rodilla en pacientes operados de reemplazo total de
rodilla
• Comparar los ángulos de posición de los componentes y del eje mecánico de la
extremidad, antes y después, en pacientes que son llevados a cirugía en radiografía
simple de rodilla y en ortorradiografía
• Determinar correlación entre resultados métricos de la radiografía simple de rodilla
y ortorradiografía
• Determinar las características operativas de radiografía simple de rodilla
comparado con ortorradiografíaMetodología 10
5. Metodología
1.3 Tipo de investigación
Estudio prospectivo de pruebas diagnósticas de la radiografía simple de rodilla en
pacientes operados de reemplazo total de rodilla
1.4 Población y muestra
Pacientes que serán llevados a reemplazo total de rodilla en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia, serán invitados. Todos los pacientes deberán
cumplir con los siguientes criterios de elegibilidad
1.5 Criterios de Inclusión
- Pacientes mayores de 18 años de cualquier sexo
- Pacientes con indicaciones clínicas y radiológicas para reemplazo de rodilla dadas
por:
• Síntomas severos de osteoartrosis, dolor en rodilla refractario
• Dificultad importante para realizar las actividades de la vida diaria
• Diminución de la movilidad
• No respuesta al manejo no quirúrgico de la osteoartrosis (control del peso,
nutrición, fortalecimiento muscular, actividad física, infiltraciones con
corticoide, anestésico local y/o ácido hialurónico, analgésicos)
• Hallazgos radiográficos de enfermedad articular degenerativa primaria o
inflamatoria (disminución del espacio articular, osteofitos y quistes óseos,
remodelación de los cóndilos femorales, esclerosis ósea)
• Comorbilidades compensadas11 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
• No evidencia de infección local
• Mecanismo extensor intacto
- Pacientes que serán operados de reemplazo total de rodilla unilateral o bilateral en
el Hospital Universitario Nacional
- Pacientes que acepten participar en el estudio mediante la firma de un
consentimiento informado
1.6 Criterios de exclusión
- Pacientes con complicaciones intraoperatorias y posoperatorias que no permitan
bipedestación para toma de ortograma de miembros inferiores en el posoperatorio
1.7 Tamaño de la muestra
Para el presente estudio se calculó el tamaño de muestra de mínimo 73 pacientes
basado en la siguiente formula:
En donde:
N = total de sujetos a estudiar.
Zα = es la desviación normal estandarizada para el nivel de significancia establecido.
p = es la proporción esperada de sensibilidad o especificidad.
q = 1 – p.
IC2 = es la amplitud máxima permitida del intervalo de confianza.
Considerando una sensibilidad y especificidad del 95% como ideal esperado con un
límite de intervalo de confianza del 5% de dos colas y un nivel de significancia
estadística del 95%, tenemos que N= 4(1,96)2 (0,95)(0,05)/0,12 , Donde N es igual a
73.Metodología 12
1.8 Variables
5.6.1. Medidas radiológicas en radiografía simple de rodilla
Las radiografías pre-operatorias fueron aquellas solicitadas posterior al control en el que
se determinó la conducta quirúrgica como tratamiento de la gonartrosis. Al ser radiografías
no institucionales no se cuenta con información de que protocolo se utilizó para la toma de
todas las imágenes razón por la que obtuvimos radiografías tomadas en extensión con
apoyo extensión sin apoyo y en semi-flexión.
Las radiografías posoperatorias fueron tomadas según el protocolo institucional en
decúbito supino fijando el talón y rotando el pie hasta que las espinas tibiales estén
centradas en el surco femoral obteniendo la proyección antero-posterior de la rodilla
operada en un chasis de 24 x 30 cm, con el rayo a 1.15 metros de distancia centrado en
el polo inferior de la rótula. El resultado fue guardado de forma digital.
Los ángulos en plano coronal se tomaron tanto en la radiografía pre y posoperatoria
siguiendo los lineamientos de las guías actualizadas de 2015 de la Sociedad de Rodilla
para valoración radiográfica del reemplazo total de rodilla [7]. Tabla 4.1. Figura 4.3.13 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
Tabla 4.1: Medidas realizadas en radiografía simple preoperatoria y posoperatoria
Medida Definición
El ángulo α (AA) o ángulo medial distal femoral Se encuentra formado por la línea del eje anatómico
del fémur y una línea tangencial a los cóndilos
femorales, determina la desviación en varo o en
valgo su valor normal es 95° aproximadamente.
El ángulo β (AB) o ángulo medial proximal de la Es el que se forma entre el eje anatómico de la tibia
tibia y una línea tangencial a los platillos tibiales también
para determinar la desviación en varo y valgo su
valor normal es de 90 ° ± 2.
Ángulo femorotibial (AFT) Está formado por la intersección de una línea a
través de la diáfisis de la tibia y una línea desde el
punto medio entre los cóndilos a través de la
diáfisis del fémur. Valor normal 6° de valgo.
Figura 4.1: Esquema medidas en radiografía preoperatoria y posoperatoriaMetodología 14
1.8.1 Medidas radiológicas en ortorradiografía
Tanto la ortorradiografía preoperatoria como la posoperatoria se tomaron según protocolo
institucional, con el paciente de pie, las rodillas en extensión, rotulas al frente y el borde
medial de los ambos pies paralelos, con un chasis de 35 x 130 cm, el rayo centrado en las
rodillas a 2.4 metros de distancia, obteniendo una radiografía completa de las
extremidades inferiores desde la cadera hasta el tobillo de forma digital. Tabla 4.2. Figura
4.4
Tabla 4.2: Medidas realizadas en ortorradiografía preoperatoria y posoperatoria [5]
Medida Definición
Eje mecánico y desviación del eje mecánico (DEM) El primero se mide con una línea que une el centro
de la cabeza femoral utilizando los círculos de
Mose y el un punto centro ubicado en el centro del
domo del astrágalo; la desviación del eje mecánico
es la distancia en milímetros desde el punto
central entre los dos cóndilos y la línea del
mecánico medido previamente con un valor
normal de 8 mm ± 2.
Ángulo femorotibial anatómico (AFTA) Está formado por la intersección de una línea a lo
largo de la diáfisis de la tibia (eje anatómico de la
tibia) una línea desde el punto medio entre los
cóndilos a lo largo de la diáfisis del fémur (eje
anatómico del fémur). Valor normal 6° de valgo.15 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
Figura 4.2: Esquema medidas ortorradiografía preoperatoria y posoperatoria
1.9 Recolección de datos
1. Se realizará el protocolo de investigación
2. Se presentará ante comité de ética institucional para aprobación
3. Se diseñará un instrumento electrónico de recolección de datos en Excel que
incluirá las variables antes mencionadas.
4. El instrumento será piloteado y ajustado.
5. Se identificará a cada paciente en consulta externa de cirugía de rodilla del
HUN que sea candidato para reemplazo total de rodilla y que cumpla criterios
de inclusión del estudio
6. Se explicará el proyecto de investigación y el consentimiento informado para
que el paciente decida sobre su participación en el mismo
7. Los pacientes tendrán dentro de los estudios para diagnóstico y manejo de
patología una radiografía simple de la rodilla afectada y una ortorradiografía,
este último para realizar el planeamiento preoperatorioMetodología 16
8. Posteriormente se realizará procedimiento quirúrgico
9. Se solicitará radiografía de rodilla simple durante el posoperatorio inmediato
10. Se realizará ortorradiografía postoperatoria a los durante los primeros 8 días
posoperatorios
11. Se guardarán todas las imágenes con copia en medio magnético
12. La lectura de imágenes será enmascarada y será realizada por un ortopedista
diferente al cirujano quien realiza la intervención y un residente de ortopedia.
13. La lectura con medición de las variables mencionadas se realizará cada 2
meses
14. Todos los resultados serán ingresados en Excel
15. Se exportará la información a un formato compatible en Stata 14®.
1.10 Análisis estadístico
Todos los análisis fueron realizados en Stata13® (StataCorp, College Station, Texas,
USA). El rendimiento diagnóstico de la radiografía, se realizó por medio de la estimación
de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo
(VPN), razones de verosimilitud (LR + y LR -) con su respectivo intervalo de confianza al
95%. Estos valores fueron calculados con base en las mediciones descritas previamente,
las cuales fueron interpretadas en términos de normalidad o no para cada ángulo.
Se realizó una comparación de los ángulos medidos considerando como positivo en la
radiografía la alteración de cada ángulo de forma individual y se determinaron los valores
de sensibilidad, especificidad, VPP y VPN, LR(+) y LR(-) para cada uno, posterior a esto a
modo de evaluar el aumento o no de la sensibilidad se hizo la evaluación de estos mismos
parámetros considerando como positivo dos ángulos alterados y también se evaluaron
Considerando como positivo la alteración de los tres ángulos o de cualquiera de estos.
Esta evaluación se realizó de forma tanto preoperatoria como postoperatoria.17 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
6. Aspectos éticos
• Todos los pacientes serán invitados a participar en la investigación
mediante el uso de un formato de consentimiento informado. Si el paciente
acepta participar autoriza la revisión de historias clínicas electrónicas y la
extracción de información de la misma, así como la autorización para
realizar la ortorradiografía postoperatoria explicando nivel de radiación en
rango de seguridad contra cáncer. El médico tratante en este caso del
servicio de Ortopedia deberá informar sobre el protocolo y el paciente
determinará si acepta o no
• Registro adecuado de la historia y manejo adecuado dela misma resolución
00839 de 23 de marzo del 2017 del Ministerio de Salud y Protección social
• Resolución 1715 del 2005 Ministerio de Salud y Protección Social sobre
método de conservación de historiales clínicas
• Ley 23 de 1981, sobre la ley de Ética Médica en el cual se regulan todos los
órdenes del acto médico para que siempre busquen la finalidad cura de
enfermedad respetando todas las normas de respeto, calidad, información,
consentimiento, respeto a la dignidad, al secreto profesional y de la
adecuada relación médico paciente, medico sociedad, médicos colegas,
relación médico institución y manejo adecuado del historial clínico
• Resolución 8430 de 1993 Por la cual se establecen las normas científicas,
técnicas y administrativas para la investigación en salud.
• Según el artículo 11 de la Resolución 008430 del INVIMA de considera
Investigación con riesgo mínimo.; ya que se trata de un estudio prospectivo
que emplea el registro de datos a través de procedimientos comunes como
el examen físico, paraclínicos e imágenes y tratamiento rutinarios. No se
está realizando ninguna intervención farmacológica, con dispositivos ó
quirúrgica.
• Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Nacional
de Colombia y conducido bajo los lineamientos de la declaración de HelsinkiAspectos éticos 18
con Acta de evaluación y aprobación N° 012-186-18. Todos los pacientes
dieron su consentimiento escrito después de la información oral y escrita.19 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
7. Resultados
Para el presente estudio se realizó un análisis de 132 rodillas en 107 pacientes, de los
cuales el 67% fueron de sexo femenino y el 33% de sexo masculino. El promedio de edad
de los pacientes fue de 68,6 años con un rango entre 41 y 87 años con DE de 9,04 años.
El análisis de datos se realizó inicialmente con cada ángulo de manera individual
comparando con la desviación del eje mecánico y el ángulo femorotibial anatómico de la
ortorradiografía tanto en las imágenes pre como posoperatorias, sin embargo,
encontramos valores bajos de sensibilidad y especificidad los cuales mejoraban
significativamente cuando se utilizó como criterio positivo la combinación de dos o más
ángulos alterados. Cabe rescatar que el ángulo femorotibial en la radiografía simple pre y
posoperatoria es el que presentó mayor sensibilidad entre los tres ángulos medidos con
promedio de 63.64% a 75.32% en comparación a la desviación del eje mecánico y de 70%
a 80% en comparación al ángulo femorotibial anatómico.
Mediciones en el Preoperatorio:
Se incluyeron 86 rodillas para la evaluación preoperatoria, se describen los hallazgos
encontrados de la radiografía simple de rodilla en la Tabla 6.1 y de la ortorradiografía en
la Tabla 6.2Resultados 20
Tabla 6.1: Porcentaje de valores normales y anormales en radiografía simple pre
quirúrgica.
Angulo en Radiografía Valor Porcentaje
Angulo α (AA) normal 35 40,7
Angulo α anormal 51 59,3
Angulo β (AB) anormal 46 53,5
Angulo β normal 40 46,5
Angulo femorotibial (AFT) 64 74,4
anormal
Angulo femorotibial 22 25,6
normal
Tabla 6.2: Porcentaje de valores normales y anormales en ortorradiografía pre
quirúrgica.
Ángulo en Valor Porcentaje
Ortorradiografía
Desviación Eje 11 12,8
mecánico normal
Desviación Eje 75 87,2
mecánico anormal
Angulo femorotibial 9 10,5
normal
Ángulo femorotibial 77 89,5
anormal
Considerando dos de los ángulos medidos alterados como una prueba positiva y
comparándolos con DEM encontramos un aumento de la sensibilidad en comparación a
los valores individuales con un rango entre 70.9% y 84.6% y la especificidad se encontró
en un rango entre 33% y 66%. Tabla 6.321 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
Tabla 6.3: Rendimiento diagnóstico considerando dos de los ángulos alterados
Prueba AA + IC95% AA+A IC95% AB+ IC95%
AB FT AFT
Sensibilidad 70.97% 51.96% to 84.62 69.47% to 73.08% 58.98% to
85.78% % 94.14% 84.43%
Especificidad 66.67% 22.28% to 33.33 0.84% to 50.00% 11.81% to
95.67% % 90.57% 88.19%
LR(+) 2.13 0.67 to 6.75 1.27 0.56 to 2.86 1.46 0.65 to 3.31
LR(-) 0.44 0.20 to 0.96 0.46 0.08 to 2.69 0.54 0.22 to 1.35
VPP 91.67% 77.63% to 94.29 88.00% to 92.68% 84.84% to
97.21% % 97.38% 96.63%
VPN 30.77% 16.79% to 14.29 2.78% to 17.65% 7.89% to
49.46% % 49.24% 34.90%
Precisión 70.27% 53.02% to 80.95 65.88% to 70.69% 57.27% to
84.13% % 91.40% 81.91%
VPP: Valor predictivo positivo; VPN: Valor predictivo negativo; LR(+):Likelihood Ratio positivo; LR(-):Likelihood
Ratio negativo.
Al considerar como positivo para mal alineamiento la alteración de cualquiera de los
ángulos en la radiografía simple la sensibilidad es de 96,1%, pero la especificidad baja del
11,1%. Al considerar como positivo la alteración de todos los ángulos versus DEM, la
sensibilidad es del 86% y la especificidad es del 33%. En ambos casos el valor predictivo
positivo fue de 90 o más, con una precisión por encima del 80%. Tabla 6.4
Tabla 6.4: Rendimiento diagnóstico de los ángulos considerando cualquiera o todos
como anormales.
Prueba Cualquiera IC95% Todos IC95%
89.03% to 66.41% to
Sensibilidad
96.10% 99.19% 86.96% 97.22%
0.28% to 0.84% to
Especificidad
11.11% 48.25% 33.33% 90.57%
LR(+) 1.08 0.85 to 1.37 1.30 0.58 to 2.95
LR(-) 0.35 0.04 to 3.03 0.39 0.06 to 2.66
87.97% to 81.56% to
VPP
90.24% 92.13% 90.91% 95.76%
3.72% to 4.67% to
VPN
25.00% 74.21% 25.00% 69.39%
78.27% to 60.65% to
Precisión
87.21% 93.44% 80.77% 93.45%Resultados 22
Cuando se consideran dos de los ángulos alterados como prueba positiva y la comparamos
con AFTA encontramos que la sensibilidad está en un rango entre 69,7% y 87%, y la
especificidad en un rango entre 71,4% y 100%. En todos los casos el valor predictivo
positivo se mantiene por encima del 95% pero el valor predictivo negativo se mantiene por
debajo del 30%. El LR es significativo para la combinación del ángulo α más el ángulo
femorotibial. Tabla 6.5
Tabla 6.5: Rendimiento diagnóstico considerando dos de los ángulos alterados vs
ángulo femorotibial.
Prueba AA + IC95% AA+A AB+
IC95% IC95%
AB FT AFT
69.70 51.29% to 87.50 73.20% to 76.47 62.51% to
Sensibilidad
% 84.41% % 95.81% % 87.21%
75.00 19.41% to 100.00 15.81% to 71.43 29.04% to
Especificidad
% 99.37% % 100.00% % 96.33%
----------------------
LR(+)
2.79 0.50 to 15.45 --------- -- 2.68 0.82 to 8.72
LR(-) 0.40 0.19 to 0.87 0.12 0.06 to 0.28 0.33 0.17 to 0.65
95.83 80.58% to 100.00 ---------------------- 95.12 85.68% to
VPP
% 99.22% % -- % 98.45%
23.08 12.23% to 28.57 14.98% to 29.41 17.41% to
VPN
% 39.24% % 47.59% % 45.16%
70.27 53.02% to 88.10 74.37% to 75.86 62.83% to
Precisión
% 84.13% % 96.02% % 86.13%
Al considerar como positivo la alteración de cualquiera de los ángulos en la radiografía
simple la sensibilidad es del 96% y la especificidad es de 9,09% pero cuando tomamos
como positivo la alteración de todos los ángulos en la radiografía versus AFTA la
sensibilidad es del 88% y la especificad del 100% con un valor predictivo positivo del 100%
y un valor predictivo negativo del 25%. De igual forma el LR tanto positivo como negativo
en este caso es significativo. Tabla 6.623 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
Tabla 6.6 Rendimiento diagnóstico de los ángulos considerando cualquiera o todos
como anormales
Prueba Cualquiera IC95% Todos IC95%
88.75% to 68.78% to
Sensibilidad
96.00% 99.17% 88.00% 97.45%
2.50% to
Especificidad
9.09% 0.23% to 41.28% 100.00% 100.00%
LR(+) 1.06 0.87 to 1.28
LR(-) 0.44 0.05 to 3.86 0.12 0.04 to 0.35
85.59% to
VPP
87.80% 89.72% 100.00%
10.34% to
VPN
25.00% 3.66% to 74.54% 25.00% 49.07%
75.54% to 69.85% to
Precisión
84.88% 91.70% 88.46% 97.55%
Mediciones en el Posoperatorio:
Se incluyeron 104 rodillas para la evaluación posoperatoria. Se describen los hallazgos
encontrados en la radiografía de rodilla en la Tabla 6.7 y en la ortorradiografía en la Tabla
6.8
Tabla 6.7: Porcentaje de valores normales y anormales en radiografía simple
posoperatoria
Angulo en Radiografía Valor Porcentaje
Ángulo α (AA) normal 65 62,5
Ángulo α anormal 39 37,5
Ángulo β (AB) anormal 29 27,9
Ángulo β normal 75 72,1
Ángulo femorotibial (AFT) 53 51,0
anormal
Ángulo femorotibial normal 51 49,0Resultados 24
Tabla 6.8: Porcentaje de valores normales y anormales en ortorradiografía
posoperatoria
Ángulo en Ortoradiografia Valor Porcentaje
Desviación Eje mecánico 49 47,1
normal
Desviación Eje mecánico 55 52,9
anormal
Ángulo femorotibial 34 32,7
normal
Ángulo femorotibial 70 67,3
anormal
Cuando consideramos dos de los ángulos alterados como una prueba positiva y la
comparamos con DEM encontramos una especificidad con un rango entre 72 y 83% y
sensibilidad en un rango entre 22% y 51%. Tabla 6.9
Tabla 6.9. Rendimiento diagnóstico considerando dos de los ángulos alterados
Prueba AA + IC95% AA+AF IC95% AB+ AFT IC95%
AB T
Sensibilidad 22.22 10.12% to 31.95% to 21.50% to
% 39.15% 51.85% 71.33% 39.29% 59.42%
Especificidad 73.53 55.64% to 52.76% to 62.62% to
% 87.12% 72.41% 87.27% 83.33% 95.26%
LR(+)
0.84 0.37 to 1.92 1.88 0.94 to 3.76 2.36 0.86 to 6.45
LR(-)
1.06 0.81 to 1.38 0.66 0.42 to 1.04 0.73 0.51 to 1.03
VPP 47.06 27.95% to 46.68% to 50.14% to
% 67.07% 63.64% 77.77% 73.33% 88.26%
VPN 47.17 40.61% to 50.71% to 45.39% to
% 53.83% 61.76% 71.73% 54.05% 62.48%
Precisión 47.14 35.09% to 48.55% to 45.10% to
% 59.45% 62.50% 75.08% 59.62% 72.99%
Al considerar como positivo la alteración de cualquiera de los ángulos en la radiografía
simple la sensibilidad es del 76,3% y la especificidad es del 32.6%, pero cuando tomamos
como positivo la alteración de todos los ángulos en la radiografía versus DEM encontramos
que la sensibilidad es baja y que la especificidad es de 84%. Tabla 6.1025 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
Tabla 6.10: Rendimiento diagnóstico de los ángulos considerando cualquiera o
todos como anormales
Prueba Cualquiera IC95% Todos IC95%
Sensibilidad 62.98% to
76.36% 86.77% 27.78% 9.69% to 53.48%
Especificidad 19.95% to 60.42% to
32.65% 47.54% 84.21% 96.62%
LR(+) 1.13 0.89 to 1.45 1.76 0.49 to 6.31
LR(-) 0.72 0.39 to 1.35 0.86 0.61 to 1.21
VPP 49.92% to 31.71% to
56.00% 61.90% 62.50% 85.68%
VPN 39.78% to 46.54% to
55.17% 69.64% 55.17% 63.51%
Precisión 45.70% to 39.49% to
55.77% 65.50% 56.76% 72.90%
Cuando tomamos dos de los ángulos alterados como prueba positiva y la comparamos con
AFTA encontramos que la sensibilidad está en un rango entre 25 a 61% y la especificidad
presenta valores entre 76 y 95%. En todos los casos el valor predictivo positivo es
significativo. El LR (+) se muestra significativo para la combinación del ángulo α más el
ángulo femorotibial (13,59) y para el ángulo β más el femorotibial (10,27). Tabla 6.11
Tabla 6.11: Rendimiento diagnóstico considerando dos de los ángulos alterados vs
ángulo femorotibial
Prueba AA + IC95% AA+A IC95% AB+ IC95%
AB FT AFT
Sensibilidad 13.19% to 61.76 43.56% to 46.67 28.34% to
25.00% 40.34% % 77.83% % 65.67%
Especificidad 56.35% to 95.45 77.16% to 95.45 77.16% to
76.92% 91.03% % 99.88% % 99.88%
LR(+) 1.08 0.45 to 2.58 13.59 1.97 to 93.91 10.27 1.46 to 72.36
LR(-) 0.97 0.74 to 1.28 0.40 0.26 to 0.62 0.56 0.39 to 0.79
VPP 43.48% to 95.45 75.24% to 93.33 66.51% to
64.71% 81.38% % 99.32% % 99.00%
VPN 31.61% to 61.76 51.07% to 56.76 48.13% to
37.74% 44.28% % 71.43% % 65.00%
Precisión 32.41% to 75.00 61.63% to 67.31 52.89% to
44.29% 56.66% % 85.61% % 79.67%Resultados 26
Al considerar como positivo la alteración de cualquiera de los ángulos en la radiografía
simple la sensibilidad es del 82%y la especificidad es del 50%, pero cuando tomamos como
positivo la alteración de todos los ángulos en la radiografía versus AFTA encontramos una
sensibilidad del 36,8% y una especificad del 94%. Mostrando un adecuado rendimiento de
la prueba con un LR+ de 6,63. Tabla 6.12
Tabla 6.12: Rendimiento diagnóstico de los ángulos considerando cualquiera o
todos como anormales
Prueba Cualquiera IC95% Todos IC95%
Sensibilidad 71.97% to 16.29% to
82.86% 90.82% 36.84% 61.64%
Especificidad 32.43% to 72.71% to
50.00% 67.57% 94.44% 99.86%
LR(+) 1.66 1.16 to 2.36 6.63 0.90 to 48.69
LR(-) 0.34 0.19 to 0.63 0.67 0.47 to 0.96
VPP 70.57% to 48.81% to
77.33% 82.92% 87.50% 98.09%
VPN 43.37% to 49.68% to
58.62% 72.38% 58.62% 67.03%
Precisión 84.88% 75.54% to 88.46% 69.85% to
91.70% 97.55%27 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
8. Discusión
Nuestro trabajo realiza un análisis amplio de las variables de la radiografía simple y la
ortorradiografía en dos grupos, tanto en el periodo preoperatorio como en el periodo
posoperatorio, lo cual es innovador ya que los estudios publicados realizan el análisis en
uno de los dos tiempos y en este contexto son escasos los artículos que evalúan el
rendimiento diagnóstico de las mediciones utilizadas en este trabajo para evaluar el
alineamiento en la radiografía convencional, adicionalmente usamos la desviación del eje
mecánico como otro método para evaluar el alineamiento de la extremidad, lo que no está
reportado en los estudios al respecto.
En el análisis de las imágenes preoperatorias, los ángulos evaluados de forma individual
en el plano coronal de la radiografía, cuando se comparan con la desviación del eje
mecánico son más sensibles que específicos con un valor predictivo positivo de cada una
de estas medidas por encima de 90% pero con un valor predictivo negativo bajo por lo que
podríamos tener un número significativo de falsos positivos. El ángulo femorotibial en la
radiografía convencional es el más usado en los estudios para evaluar la correlación con
el eje mecánico de la extremidad que en nuestro estudio mostró la sensibilidad más alta
de forma individual (75%) [26]. En el trabajo realizado por Issa y colaboradores en 2007
estudian, en 146 pacientes con osteoartrosis de rodilla, la relación entre el ángulo del eje
mecánico en la ortorradiografía y el ángulo femorotibial en radiografía simple de rodilla
reportando una correlación buena con r = 0.86, una sensibilidad del 53% y del 100% para
identificar el varo y valgo respectivamente y una especificidad de 97% y 48% para
identificar varo y valgo respectivamente, con aumento en estos valores al ajustar por el
rango diferencial entre el ángulo anatómico y el ángulo del eje mecánico. [27] Nuestra
sensibilidad para identificar un alineamiento anormal se encuentra en este rango reportadoDiscusión 28
pero la especificidad resulta más baja en el caso del análisis de imágenes pre quirúrgicas,
no obstante, incrementa su valor en el mismo análisis de imágenes postoperatorias.
Cuando tomamos como positivo la presencia de la alteración de dos ángulos en la
radiografía convencional y la comparamos frente a DEM encontramos que la sensibilidad
aumenta a un rango entre 70.9% y 84.6%, siendo mejor la sensibilidad con la combinación
del ángulo α y el ángulo femorotibial (84,6%). En todas las combinaciones el valor
predictivo positivo sigue siendo alto por encima de 90% y al realizar el análisis por cada
ángulo considerando como positivo la alteración de cualquiera de éstos en la radiografía y
se compara con DEM la sensibilidad aumenta al 96,1%, pero la especificidad es muy baja
del 11,1% lo que implicaría un alto número de probables falsos positivos. Al considerar
como positivo que existiera una alteración de todos los ángulos en la radiografía versus
DEM alterado encontramos que la sensibilidad sigue siendo buena en 86% y que la
especificad aumenta al 33%. Con un valor predictivo positivo por encima de 90. En la
literatura no encontramos estudios que comparen los ángulos, α y β, con el eje mecánico
para evaluar el alineamiento en imágenes preoperatorias. De acuerdo a nuestros
resultados las mediciones en la radiografía convencional en el preoperatorio y su
comparación con el eje mecánico podemos considerar una mejor utilidad diagnostica al
tomar como positivo dos o más ángulos anormales o negativo cuando existen dos o más
normales, implicando en la práctica clínica que al tener dos o más ángulos normales en la
radiografía se descartaría un mal alineamiento, pero al tener dos o más alterados se
debería tomar una ortorradiografía para confirmar la alteración.
Si realizamos una comparación de los ángulos en el plano coronal medidos en la
radiografía simple con respecto al AFTA, el cual también nos indica cómo está el
alineamiento de la extremidad [5] encontramos que los ángulos evaluados de forma
individual en la radiografía cuando se comparan con el eje anatómico son más sensibles
que específicos en relación a éste medido en la ortorradiografía con un valor predictivo
positivo de cada una de estas medidas por encima de 90% pero con un valor predictivo
negativo bajo, siendo el ángulo femorotibial el de mayor rendimiento con una sensibilidad
del 80% y una especificidad individual del 63,6%. Al realizar combinación de medidas,
cuando tomamos como positivo la presencia de dos ángulos alterados en la radiografía y
la comparamos frente al AFTA encontramos que la sensibilidad aumenta a un rango entre
70.9% y 84.6%, siendo de mejor sensibilidad la combinación del ángulo α con el ángulo29 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
femorotibial (84,6%). En todas las combinaciones el valor predictivo positivo sigue siendo
alto por encima de 90%. La especificidad es del 100% con esta misma combinación, lo que
implicaría clínicamente una adecuada confirmación o negación del diagnóstico. Esto
presenta a su vez un muy buen rendimiento diagnostico dado por los valores de LR positivo
y negativo significativos. La combinación de todos los ángulos al considerar como prueba
negativa los tres ángulos normales o como prueba positiva los tres alterados, tienen una
sensibilidad del 88% y una especificidad del 100%, con lo que se puede considerar que al
tener tres ángulos positivos o negativos en la radiografía convencional podemos estar
seguros de que presenta una alteración o normalidad del eje femorotibial en la
ortorradiografía respectivamente lo que presenta un muy buen rendimiento diagnostico
dado por valores de LR positivo y negativo significativos.
En cuanto al análisis de las variables en las imágenes posoperatorias, los ángulos
evaluados de forma individual en la radiografía en comparación con DEM presentan una
sensibilidad y especificidad bajos siendo el ángulo femorotibial el de mayor sensibilidad en
la radiografía. El trabajo de Skytta y colaboradores de 2009 evalúa la validez de la
radiografía simple con reemplazo total de rodilla para determinar el alineamiento de la
extremidad en comparación con la ortorradiografía en 103 rodillas encontrando una
correlación moderada del 54% entre el ángulo del eje mecánico de la ortorradiografía y el
ángulo femorotibial en la radiografía simple, adicionalmente analizan la correlación del
ángulo α y β medidos en las dos imágenes mas no su correlación con el eje mecánico. [28]
Cuando consideramos dos de los ángulos medidos alterados como una prueba positiva y
la comparamos con DEM encontramos un aumento de la especificad en comparación a los
valores individuales sin embargo la sensibilidad se mantiene baja. En ambos casos no hay
un rendimiento adecuado de la prueba para este escenario a diferencia del resultado en el
caso de las imágenes preoperatorias. Respecto al análisis de cada ángulo considerando
como positivo la alteración de cualquiera de los ángulos en la radiografía postoperatoria y
compararla con el eje mecánico la sensibilidad es del 76,3% pero la especificidad baja. A
su vez al considerar como positivos que existiera una alteración de todos los ángulos en
la radiografía encontramos que la sensibilidad sigue siendo baja, aunque la especificidad
aumenta al 84%, pero sin mostrar tampoco un adecuado rendimiento de la prueba en esta
situación.Discusión 30
Al extrapolar estos escenarios para comparar las medidas de la radiografía posoperatoria
con AFTA, encontramos en contraste a los valores individuales en la radiografía
preoperatoria, que cada ángulo medido de forma individual presenta una baja sensibilidad,
pero una mayor especificidad siendo el ángulo femorotibial el que presentó un mayor
rendimiento con una sensibilidad del 70% y una especificad del 88,2%, además de unos
valores de LR para este ángulo significativos. Lo anterior implica que clínicamente el
ángulo femorotibial medido en la radiografía posoperatoria muestra un adecuado
rendimiento como prueba diagnóstica de forma individual.
Cuando hacemos la valoración considerando dos de los ángulos medidos alterados como
una prueba positiva o normales como negativa y la comparamos con AFTA posoperatorio
encontramos que la sensibilidad aumenta en comparación a los valores individuales,
aunque sigue siendo baja y la especificidad presenta valores entre 76 y 95%, presentando
la misma tendencia de las mediciones posoperatorias de mayor especificad que
sensibilidad. El LR (+) fue muy significativo para la combinación del ángulo α más el ángulo
femorotibial y para el ángulo β mas el femorotibial (13.59 y 10.27 respectivamente), lo que
implica clínicamente que éstas combinaciones son útiles en el caso de confirmación de
normalidad del eje de la extremidad en la radiografía. Aunque el ángulo femorotibial en la
radiografía convencional como medida individual presenta un adecuado rendimiento como
prueba clínica, el rendimiento de la misma aumenta y mejora si se usan dos o tres ángulos
alterados o normales como prueba positiva o negativa respectivamente. Al realizar el
análisis por cada ángulo considerando como positivo la alteración de cualquiera de los
mismos en la radiografía la sensibilidad aumenta, pero la especificidad disminuye, sin ser
una prueba útil por su LR bajo. Sin embargo al considerar como positivo que existiera una
alteración de todos los ángulos en la radiografía versus AFTA encontramos que aunque
la sensibilidad baja, la especificad aumenta al 94% con un valor predictivo positivo del
87,5% mostrando un adecuado rendimiento y utilidad de esta combinación con un LR+ de
6,63, no obstante según los resultados evidenciados hay un mejor rendimiento de la
combinación de dos ángulos alterados con un LR mayor para las combinaciones entre el
ángulo α mas el ángulo femorotibial y para el ángulo β mas el femorotibial.
De acuerdo a lo anterior al igual que la radiografía preoperatoria, en el postoperatorio la
medición del alineamiento de la rodilla mediante los ángulos descritos presenta un
adecuado rendimiento cuando se usan dos o tres ángulos alterados como positivos, que31 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
para esta situación se encontró un mejor rendimiento en la combinación del ángulo más el
ángulo femorotibial. Clínicamente esto representa que las alteraciones medidas en la
radiografía se corresponden con una alteración en la ortorradiografía y son una buena
prueba para determinar el alineamiento de la extremidad inferior tanto en las radiografías
preoperatorias como en las postoperatorias, resultados comparables con los de Colebatch
y colaboradores en 2009 quienes publican su trabajo sobre la confiabilidad de la radiografía
simple en medir del alineamiento con un coeficiente de correlación r de 0.81 sin embargo
estos resultados se obtienen de un muestra de pacientes sin la enfermedad. [29]
Como principio de larga data se ha establecido que el alineamiento posoperatorio debe ser
corregido a neutro con una zona segura dentro de 0±3° para tener mayor durabilidad del
implante, varios trabajos demuestran respaldo a este principio, pero otros no encuentran
diferencias en la supervivencia de la prótesis tal vez por el grado de mal alineamiento que
utilizan como punto de corte. [30] Existen diferentes métodos para determinar el
alineamiento tanto clínico y en imágenes como la ortorradiografía, tomografía y navegación
asistida. El trabajo de Babazadeh y colaboradores en 2013 compara la utilidad para medir
el alineamiento entre la navegación asistida, panorámica y la tomografía encontrando que
la ortorradiografía sigue siendo el método de preferencia entre estos tres por su mayor
disponibilidad, [14] sin embargo aun así, éste es un método con desventajas potenciales
frente a la radiografía simple ya que implica mayor tiempo para su realización, exposición
hasta 73 veces mayor a una radiografía convencional [31] y requiere equipos especiales
para su toma, razones por las que se ha evaluado en diferentes estudios y en el presente
estudio la validez y rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional ya que es un
método imagenológico más barato y fácil de realizarConclusiones y limitaciones 32
9. Conclusiones y limitaciones
Conclusiones:
El ángulo femorotibial en la radiografía presenta el mejor comportamiento y utilidad de
forma individual o sumada a la alteración de otros ángulos. Considerar la alteración de un
solo ángulo en la radiografía representa la menor utilidad diagnóstica mientras que la suma
de dos o más ángulos tiene mayor utilidad. La tendencia global en relación al rendimiento
de la radiografía muestra mayor sensibilidad en las mediciones preoperatorias y mayor
especificidad en las postoperatorias.
La radiografía es una prueba útil en la determinación de la desviación del eje mecánico en
el preoperatorio cuando se considera como prueba positiva o negativa la combinación de
dos medidas (ángulo α mas femorotibial) alteradas o normales respectivamente. La
radiografía simple es un método adecuado y suficiente para la medición de la alineación
de la extremidad y es concordante con las mediciones realizadas en la ortorradiografía.
Limitaciones:
Consideramos que al tomar un mayor número de pacientes positivos la prevalencia de la
enfermedad es mayor, lo que podría modificar los valores predictivos de la prueba. Es de
anotar que como se tomaron la mayoría de los casos positivos (87%), esta prevalencia alta
tiene un efecto que se comporta de la siguiente manera, al aumentar la prevalencia de la
enfermedad el valor predictivo positivo aumenta y el valor predictivo negativo disminuye.33 Rendimiento diagnóstico de la radiografía convencional simple de
rodilla en la identificación de éxito de reemplazo total de rodilla
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ray examination. Document NRPB-R289. Chilton, UK: National Radiological Protection
Board: 2002 |
Rincón Valenzuela, David Alberto | Bautista González, María Camila | 2020 | Since 1884 the cause for venous thromboembolic disease has been described as the formation of thrombi and its embolism and includes deep vein thrombosis and pulmonary thromboembolism (PE). Surgical procedures, regardless of the speciality that performs them, have been considered as a risk factor for the development of venous thromboembolism due to endothelial injury and the stasis that occurs during the surgical procedure and the postoperative period. It has been estimated that patients in immediate postoperative have a risk 70 times greater of developing venous thromboembolism than the general population. And in case of developing one, it exposes those who suffer it to greater morbimortality, longer hospital stay and its subsequent increased costs to the Healthcare System. For this reason, scores have been devised to detect the thromboembolism risk to establish prophylactic measures for the prevention of these events.
The current score with the greatest support of scientific evidence is the Caprini score. However, it is very detailed thus its length makes it costly and restricts its use. There are shorter scales with the same objective (to determine the thromboembolism risk in surgical patients) albeit with no studies to evaluate the concordance between these scales.
This study aims to evaluate the concordance among these scores in order to find the most appropriate scale to evaluate thromboembolism risk in our setting. | Evaluación de concordancia de escalas de Panucci y Caprini para la determinación de riesgo tromboembólico perioperatorio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación | Facultad de Medicina | Evaluación de concordancia de
escalas de Panucci y Caprini para la
determinación de riesgo
tromboembólico perioperatorio en el
Hospital Universitario Nacional de
Colombia
María Camila Bautista González
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2020Evaluación de concordancia de
escalas de Panucci y Caprini para la
determinación de riesgo
tromboembólico perioperatorio en el
Hospital Universitario Nacional de
Colombia
María Camila Bautista González
Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Director:
David Alberto Rincón Valenzuela
Médico especialista en Anestesiología, Magister en Epidemiologia
Profesor Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
2020A mi familia y a los amigos que en el proceso, se
vuelven familiaResumen y Abstract VII
Resumen
Desde el año de 1884, se describe la formación de trombos y su embolización como la
causa de la enfermedad tromboembólica venosa la cual comprende la trombosis venosa
profunda y el tromboembolismo pulmonar (TEP). Los procedimientos quirúrgicos,
independiente de la especialidad que lo realice, han sido considerados como un factor de
riesgo para el desarrollo de tromboembolia venosa, debido a la lesión endotelial y estasis
que se produce durante el procedimiento y el período post-operatorio. Se ha estimado que
los pacientes en post-operatorio inmediato tienen un riesgo de presentar tromboembolia
venosa 70 veces mayor que el de la población general, y en caso de presentarse expone
a quien la sufre a una mayor morbimortalidad, mayor estancia hospitalaria, con el
consecuente aumento de los costos al sistema de salud. Es por esto que se han
desarrollado escalas para la detección de riesgo tromboembólico, con el fin de instaurar
medidas profilácticas para la prevención de estos eventos.
La escala actualmente con mayor respaldo por la evidencia científica es la escala de
Caprini, sin embargo, es muy extensa, por lo tanto, su longitud la vuelve dispendiosa y
limita su uso; existen escalas más cortas que tienen el mismo objetivo (determinación del
riesgo tromboembólico en pacientes quirúrgicos), sin embargo, hasta el momento no se
han realizado estudios en donde se evalúe la concordancia de dichas escalas.
El presente estudio tiene como objetivo evaluar la concordancia entre estas escalas para
así mismo encontrar la escala más apropiada para la evaluación del riesgo
tromboembólico en nuestro medio
Palabras clave: (Caprini, Pannucci, riesgo tromboembólico, tromboembolismo
pulmonar, cirugía).VIII Evaluación de concordancia de escalas de Pannucci y Caprini para la
determinación de riesgo tromboembólico perioperatorio en el Hospital Universitario
Nacional de Colombia
Abstract
Since 1884 the cause for venous thromboembolic disease has been described as the
formation of thrombi and its embolism and includes deep vein thrombosis and pulmonary
thromboembolism (PE). Surgical procedures, regardless of the speciality that performs
them, have been considered as a risk factor for the development of venous
thromboembolism due to endothelial injury and the stasis that occurs during the surgical
procedure and the postoperative period. It has been estimated that patients in immediate
postoperative have a risk 70 times greater of developing venous thromboembolism than
the general population. And in case of developing one, it exposes those who suffer it to
greater morbimortality, longer hospital stay and its subsequent increased costs to the
Healthcare System. For this reason, scores have been devised to detect the
thromboembolism risk to establish prophylactic measures for the prevention of these
events.
The current score with the greatest support of scientific evidence is the Caprini score.
However, it is very detailed thus its length makes it costly and restricts its use. There are
shorter scales with the same objective (to determine the thromboembolism risk in surgical
patients) albeit with no studies to evaluate the concordance between these scales.
This study aims to evaluate the concordance among these scores in order to find the most
appropriate scale to evaluate thromboembolism risk in our setting.
Keywords: (Caprini, Pannucci, thromboembolic risk, pulmonary thromboembolism,
surgery).Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ....................................................................................................................... VII
Lista de figuras ............................................................................................................... X
Lista de tablas ............................................................................................................... XI
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Objetivos ................................................................................................................... 3
2. Marco Teórico ........................................................................................................... 5
3. Metodología .............................................................................................................. 9
4. Protocolo del estudio ............................................................................................. 11
5. Resultados .............................................................................................................. 13
6. Conclusiones y recomendaciones ........................................................................ 23
Bibliografía .................................................................................................................... 25Contenido X
Lista de figuras
Pág.
Figura 2-1: Escala de Caprini desarrollada en 1991 ......................................................... 5
Figura 2-2: Escala de Caprini desarrollada en 2005 ......................................................... 7
Figura 2-3: Escala de Pannucci ....................................................................................... 8
Figura 5-1: Análisis gráfico de regresión lineal de las dos escalas de riesgo evaluadas,
en su nivel de medición cuantitativo discreto; crudo y ajustado. ...................................... 18
Figura 5-2: Análisis gráfico de concordancia (Bland–Altman) de las dos escalas de riesgo
evaluadas, en su nivel de medición cuantitativo discreto; crudo y ajustado. .................... 20Contenido XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1: Riesgo de desarrollar TEV según el tipo de procedimiento ............................. 2
Tabla 5-1: Análisis descriptivo (univariado) de antecedentes y comorbilidades. ............ 14
Tabla 5-2: Análisis descriptivo (univariado) de scores y escalas de riesgo. ................... 15
Tabla 5-3: Análisis descriptivo (univariado) de la puntuación y clasificación del riesgo
para cada una de las escalas evaluadas. ....................................................................... 16
Tabla 5-4: Análisis bivariado de correlación de las dos escalas de riesgo evaluadas, en
su nivel de medición cuantitativo discreto. ...................................................................... 17
Tabla 5-5: Análisis bivariado de concordancia de las dos escalas de riesgo evaluadas, en
su nivel de medición cuantitativo discreto. ...................................................................... 19
Tabla 5-6: Análisis bivariado de concordancia de las dos escalas de riesgo evaluadas, en
su nivel de medición cualitativo ordinal. .......................................................................... 21Introducción
La tromboembolia venosa (TEV) es una complicación frecuente de los pacientes
sometidos a intervenciones quirúrgicas(1), con desenlaces fatales en el caso de
presentarse TEP y en los sobrevivientes se genera un aumento significativo de
complicaciones, morbilidad, estancia hospitalaria y por ende costos al sistema de salud.
Existen medidas farmacológicas y no farmacológicas para la prevención de estos eventos,
sin embargo, estas medidas no están exentas de efectos adversos por lo que se debe
hacer una adecuada selección de los pacientes que deben recibir estas medidas, en
quienes el beneficio supera el riesgo de las misma. Se han establecido múltiples modelos
de riesgo para la detección de los pacientes que se benefician de estas medidas. El modelo
de Caprini (2005) es la escala más conocida y ampliamente validada distintos tipos de
cirugías.
En 1848 Virchow demuestra la formación de trombos y su embolización como
responsables de la flebitis y describe 3 factores que se le pueden atribuir a su formación:
lesión endotelial, estasis e hipercoagulabilidad, ya que previamente se atribuía una causa
inflamatoria como responsable de esta(2). Las intervenciones quirúrgicas debido a la lesión
endotelial y la estasis venosa producida por el reposo se han identificado como un factor
de riesgo para el desarrollo de la misma.(3) Sin embargo se han detectado otros factores
de riesgo, propios del paciente como la edad, sobrepeso, comorbilidades como cáncer, e
hipercoagulabilidad genética; y otros factores propios de la cirugía siendo las cirugías de
ortopedia, vascular y oncológica las que representan un riesgo mayor, (4) por lo que se
han encontrado riesgos diferentes dependiendo del tipo de procedimiento a realizar (5)
(tabla 1-1)
Se estima que el riesgo de TEV en el periodo postoperatorio inmediato es 70 veces mayor
que el de la población general, el cual disminuye con el tiempo, pero se encuentra elevado
aun hasta 12 semanas después de la intervención(5)2 Introducción
La escala más usada y validada es la de Caprini (2005) y es incluso la recomendada en
las guías CHEST para prevención de TEV en pacientes quirúrgicos(3). Consta de 40 ítems
los cuales tienen un puntaje diferente según la contribución de dicho ítem al desarrollo de
la TEV. La validación externa de esta escala de riesgo se ha realizado en pacientes de
cirugía general, vascular, urología, pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos (UCI),
otorrinolaringología, ortopedia, ginecología y de tórax encontrando diferentes riesgos para
estos procedimientos (5)
Tabla 1-1: Riesgo de desarrollar TEV según el tipo de procedimiento
0-2 3-4 5-6 7-9 ≥9
Cirugía General <0.70% 0.97% 1.33% 2.58% 6.51-17.3%
Cirugía Plástica 0.6% 1.3% 2.7% 11.3%
Cirugía ORL <0.5% 0.2% 0.9% 2.4% 18.3%
UCI Quirúrgica 1.2% 3.7% 5.8% 7.7% 8.6%
Abreviaturas: ORL, otorrinolaringología; UCI, Unidad de Cuidados Intensivos. Nota: En Bahl et al14, cirugías generales,
vasculares y urológicas y en Obi et al,15 paciente de la UCI quirúrgica recibieron farmacoprofilaxis, mientras que en Pannucci
et al12 o Shuman et al11 ninguno recibió farmacoprofilaxis. Los datos están tomados de Bahl et al,14 Bilgi et al,42 Pannuci et
al,12 Shuman et al,11 y Obi et al15
Fuente: Traducida por el autor de Jacobs B, Pannucci C. Scoring Systems for Estimating
Risk of Venous Thromboembolism in Surgical Patients. Semin Thromb Hemost.
2017;43(5):449–59
En 2012, Pannucci et al, publican un estudio prospectivo con más de 200,00 pacientes de
cirugía programada, que requieren vigilancia POP por 23 horas, usando la base de datos
ACS-NSQIP, el objetivo primario del estudio: TEV a 30 días. se usó un análisis de regresión
logística para identificar los factores de riesgo, obteniendo 8 ítems a los que se les asigna
una puntuación entre 2 y 11 con los cuales se calcula el puntaje de riesgo que puede ser
bajo, moderado, alto o muy alto.(6)
Estudios han demostrado que a pesar del desarrollo de escalas de predicción de riesgo el
número de TEV en pacientes quirúrgicos va en aumento(5). Esto podría deberse al hecho
de que escalas como la de Caprini son largas y dispendiosas de realizar, lo que dificulta
su uso y por ende la adecuada estimación del riesgo en pacientes sometidos a
procedimientos quirúrgicos. El presente estudio evaluó la concordancia entre ambas
escalas.1. Objetivos
1.1 Generales
Evaluar la concordancia entre las escalas de Caprini y Pannucci para el establecimiento
del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en los pacientes cirugía programada del
Hospital Universitario Nacional de Colombia utilizando el registro de pacientes de la base
de datos de la consulta preanestésica).
1.2 Específicos
Evaluar la concordancia numérica (cuantitativa) entre las escalas de Caprini y Pannucci
para el establecimiento del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en los pacientes
de cirugía programada del Hospital Universitario Nacional de Colombia utilizando el
registro de pacientes de la base de datos de la consulta preanestésica
Evaluar la concordancia categórica (cualitativa) entre las escalas de Caprini y Pannucci
para el establecimiento del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en los pacientes
de cirugía programada del Hospital Universitario Nacional de Colombia, utilizando el
registro de pacientes de la base de datos de la consulta preanestésica.2. Marco Teórico
Para la prevención de la tromboembolia venosa se encuentran varios modelos de
evaluación de riesgo, el más conocido de estos es el modelo elaborado por Joseph Caprini,
quien en 1991(7), en EE.UU, desarrolla un modelo de evaluación del riesgo (Figura 2-1)
de desarrollo de TEV en pacientes quirúrgicos a partir de un pequeño estudio
observacional en donde identifica múltiples factores de riesgo y establece el riesgo según
el puntaje obtenido, con el pasar de los años, este es modificado, se adhieren nuevas
categorías y en 2005 se presenta una actualización al modelo, el cual es validado hasta el
2010(4). En dicho modelo se establecen 4 categorías de riesgo: muy bajo, bajo, moderado
y alto, y a su vez se establece la indicación de tromboprofilaxis intraoperatoria según el
riesgo (Figura 2-2). Este modelo de 2005 se encuentra ampliamente validado en miles de
pacientes sometidos a cirugía de cabeza y cuello(8), otorrinolaringología(9),
ginecología(5), cirugía general(10) y plástica,(11) urología y pacientes quirúrgicos en
estado crítico con estancia en UCI(12), se debe reconocer que también se han desarrollado
otros modelos de evaluación de riesgo con una metodología estadística muy estricta, como
lo es el modelo de Pannucci (6)(Figura 2-3), quien en 2012, utilizando la base de datos del
NSQIP, desarrolla un modelo con solo 9 ítems, más fácil de usar, con una clasificación en
4 categorías de riesgo: bajo, moderado, alto y muy alto, y se establece el riesgo de
desarrollo del evento según la categoría. La longitud de la escala de Caprini y los múltiples
ítems a evaluar limitan su uso rutinario en la práctica clínica, por lo que escalas más cortas
como la de Pannucci surgen como alternativas para la determinación del riesgo
tromboembólico perioperatorio
Figura 2-1: Escala de Caprini desarrollada en 1991
Evaluación de factores de riesgo para trombosis
Realizar en las primeras 24 horas del ingreso6 Evaluación de concordancia de escalas de Pannucci y Caprini para la
determinación de riesgo tromboembólico perioperatorio en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Nombre______________________________________ Edad__________ Sexo________
Diagnóstico_____________________________________________________________________
Tipo de terapia planeada___________________________________________________________
Por favor marque todas las categorías del paciente (Cada factor tiene un valor de 1 a menos que
se indique lo contrario)
Edad 41-60 años (1 factor) Enfermedad cerebrovascular
Edad 61 - 70 años (2 factores) Cirugía mayor previa
Edad >70 años (3 factores) Embarazo
Cirugía planeada mayor de 2 horas Deficiencia de proteína C
Historia de TVP o TEP (3 factores) Deficiencia de antitrombina III
Edema de piernas, ulcera, estasis Deficiencia de proteína S
Sepsis Desórdenes del plasminógeno
Venas varicosas Síndrome nefrótico
Estrógenos u otras hormonas Hemoglobinuria nocturna paroxística
Malignidad Anticoagulante lúpico
Inmovilización pasada (>72 horas) Policitemia Vera
Enfermedad cardiovascular Enfermedad inflamatoria intestinal
Trauma Otra
Historia de fractura
Obesidad (aumento mayor al 20% del peso
TOTAL DE FACTORES DE RIESGO: ______
ideal)
GRUPO DE RIESGO
Riesgo Bajo Riesgo moderado Riesgo Alto
(0-1 factor) (2-4 factores) > 4 factores
Fuente: Traducida por el autor de Caprini JA, Arcelus JI, Hasty JH, Tamhane AC, Fabrega
F. Clinical assessment of venous thromboembolic risk in surgical patients. Vol. 17,
Seminars in Thrombosis and Hemostasis.Capítulo 2 7
Figura 2-2: Escala de Caprini desarrollada en 2005
Modelo de análisis de riesgo de Fecha de nacimiento: ____ / ____ / ____
Caprini Nombre:
ID:
(Escoja todas las que aplique)
Sexo: M F
Cada factor de riesgo equivale a 1 punto Cada factor de riesgo equivale a 2 puntos
□ Edad entre 45 y 60 años □ Edad 61-74 años
□ Edema en piernas (en el momento) □ Cirugía artroscópica
□ Venas varicosas □ Malignidad (presente o pasada)
□ Obesidad IMC > 25 kg/m2 □ Cirugía laparoscópica (>45 minutos)
□ Cirugía menor planeada □ Paciente confinado a cama (>72 horas)
Subtotal:
□ Sepsis (<1 mes) □ Inmovilización con yeso (< 1 mes)
□ Enfermedad pulmonar seria como neumonía (<1 mes) □ Acceso venoso central
□ Anticonceptivos orales o terapia hormonal □ Cirugía mayor (>45 minutos)
□ Embarazo o puerperio
Cada factor de riesgo equivale a 3 puntos
□ Historia de mortinato no explicado, aborto espontáneo recurrente
(>3), parto prematuro con toxemia o restricción del crecimiento □ Edad 75 años o más
□ Infarto agudo de miocardio □ Historia de TVP/TEP
□ Falla cardiaca congestiva (<1 mes) □ Factor V de Leiden positivo
□ Paciente médico en el momento en reposo en cama □ Homocisteína sérica elevada
□ Historia de enfermedad inflamatoria intestinal □ Trombocitopenia inducida por heparinas
□ Historia de cirugía mayor (< 1 mes) □ Anticuerpo anticardiolipina elevado
□ Función pulmonar anormal (EPOC) □ Historia familiar de trombosis
□ Otros factores de riesgo Subtotal: □ Protrombina 20210A positiva
¿Cuáles?____________________________ □ Anticoagulante lúpico positivo Subtotal:
□ Otras trombofilias congénitas o adquiridas
¿Cuáles? ___________________________
Cada factor de riesgo equivale a 5 puntos
□ ECV (< 1 mes)
Puntaje de Factor de Riesgo Total:
□ Artroplastia mayor de miembro inferior electiva
Subtotal:
□ Fractura de cadera, pelvis o pierna (< 1 mes)
□ Lesión del cordón espinal aguda (< 1mes)
□ Trauma múltiple (< 1 mes)
Puntaje total de Nivel de Régimen Profiláctico
factor de riesgo riesgo
0 MUY BAJO Deambulación temprana
1-2 BAJO Dispositivo de Compresión Intermitente
Escoja UNO de los siguientes medicamentos ± dispositivos de compresión:
□ Dispositivo de Compresión Intermitente – Opcional
□ Heparina 5000 UI subcutánea tres veces al día
□ Enoxaparina/Lovenox:
3-4 MODERADO □ 40 mL subcutáneo al día (Peso Total < 150 Kg, Aclaramiento de creatinina > 30 mL/min)
□ 30 mL subcutáneo al día (Peso Total < 150 Kg, Aclaramiento de creatinina = 10-29 mL/min)
□ 30 mL subcutáneo dos veces al día (Peso Total > 150 Kg, Aclaramiento de creatinina > 30 mL/min)
(Por favor utilice la guía de Dosificación ubicada en la parte de atrás de este formato)
Escoja UNO de los siguientes medicamentos además de dispositivos de compresión:
□ Dispositivo de Compresión Intermitente – Opcional
□ Heparina 5000 UI subcutánea tres veces al día (Preferible con epidurales)
□ Enoxaparina/Lovenox: (Preferible)
5 o mayor ALTO □ 40 mL subcutáneo al día (Peso Total < 150 Kg, Aclaramiento de creatinina > 30 mL/min)
□ 30 mL subcutáneo al día (Peso Total < 150 Kg, Aclaramiento de creatinina = 10-29 mL/min)
□ 30 mL subcutáneo dos veces al día (Peso Total > 150 Kg, Aclaramiento de creatinina > 30 mL/min)
(Por favor utilice la guía de Dosificación ubicada en la parte de atrás de este formato)
Fuente: Traducida por el autor de Bahl V, Hu HM, Henke PK, Wakefield TW, Campbell DA,
Caprini JA. A validation study of a retrospective venous thromboembolism risk scoring
method. Ann Surg. 2010;251(2):344–50.8 Evaluación de concordancia de escalas de Pannucci y Caprini para la
determinación de riesgo tromboembólico perioperatorio en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Figura 2-3: Escala de Pannucci
Factores de 2 puntos Factores de 3 puntos Factores de 5 puntos
□ Edad entre 40 y 59 años □ Edad ≥ 60 años □ Cáncer activo
□ Tiempo en quirófano ≥ 120
minutos
□ IMC ≥ 40
Factores de 6 puntos Factores de 8 puntos Factores de 10 puntos
□ Cirugía Artroscópica □ Estado de embarazo □ Cirugía de la unión safeno-
femoral
Factores de 11 puntos
□ Cirugía Vascular no asociada a la PUNTAJE TOTAL: ___________
Vena Safena Magna
Puntaje Total Rango de TEV en 30 días Factor de Riesgo
0-2 < 0.1% Bajo
3-5 0.1-0.3% Moderado
6-10 0.3-0.5% Alto
≥ 11 Hasta 1.2% Muy Alto
Fuente: Traducida por el autor de Pannucci CJ, Shanks A, Moote MJ, Bahl V, Cederna PS,
Naughton NN, et al. Identifying patients at high risk for venous thromboembolism requiring
treatment after outpatient surgery. Ann Surg. 2012;255(6):1093–9.
En la actualidad se estima que se presentan 900.000 casos de TVP/TEP en Estados
Unidos en pacientes sometidos a cirugía, de los cuales aproximadamente 296.000 tiene
un desenlace fatal principalmente debido a TEP, se estima que ocasionan hasta el 10%
de mortalidad intrahospitalaria(1). Específicamente en Colombia no se conoce la incidencia
de TEV en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, ni se ha descrito el uso
rutinario de estas escalas para la identificación de pacientes en riesgo elevado para el
desarrollo de la misma.3. Metodología
3.1 TIPO DE ESTUDIO
El presente trabajo de investigación puede ubicarse dentro de la taxonomía del método
científico como un estudio primario, observacional, analítico, del tipo evaluación de
rendimiento diagnóstico, mediante análisis de concordancia, con medidas cualitativas y
cuantitativas, que en cuanto a su temporalidad se llevará a cabo de manera retrospectiva
sobre una base de datos de pacientes llevados a cirugía programada en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia durante los años 2017 a 2018.
3.2 SUJETOS DE ESTUDIO
3.2.1 Población
La población objeto del presente estudio son todos los pacientes llevados a cirugía
programada de ortopedia, cirugía general, ginecología, urología, otorrinolaringología,
cirugía de cabeza y cuello y neurocirugía en el hospital Universitario Nacional de Colombia.
3.2.2 Muestra
La unidad de muestra se constituye de un muestreo no probabilístico, por conveniencia,
dado el empleo del registro de pacientes en una base de datos preestablecida, que incluye10 Evaluación de concordancia de escalas de Pannucci y Caprini para la
determinación de riesgo tromboembólico perioperatorio en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
los pacientes llevados a cirugía programada en el Hospital Universitario Nacional de
Colombia durante los años 2017 y 2018, y que por lo tanto no requiere de un cálculo de
tamaño muestral.
3.2.3 Criterios de selección
Criterios de inclusión
o Pacientes mayores de 18 años
o Pacientes llevados a cirugía programada de ortopedia, cirugía general,
ginecología, urología, otorrinolaringología, cirugía de cabeza y cuello y
neurocirugía
o Pacientes operados en el hospital Universitario Nacional de Colombia
o Pacientes incluidos en la base de datos de la consulta preanestésica
Criterios de exclusión
o Pacientes que reciban cualquier terapia de anticoagulación.
o Pacientes en los que por cualquier motivo no se pueda acceder a la
información completa de la base de datos o de los registros clínicos, necesaria
para el adecuado diligenciamiento del instrumento de recolección de la
información4. Protocolo del estudio
Se llevó a cabo el análisis univariado de la totalidad de las variables, estableciendo la
ocurrencia de los eventos y la magnitud de los mismos a través de la distribución de
frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas y se calcularon también las
medidas de tendencia central, variabilidad y posición de las variables cuantitativas de
acuerdo para el caso; la normalidad fue evaluada por el test de Shapiro Wilks. Una
interpretación conjunta de los resultados antes descritos consolidó el análisis descriptivo.
En segunda instancia se realizó el análisis de concordancia entre las dos escalas de
evaluación; para lo cual se realizó primero una ponderación de cada una de ellas, teniendo
en cuenta el puntaje mínimo y máximo posible, para representarse en una escala de 0 a
100 puntos, definiendo así un rango único tanto categórico como numérico y de esta
manera se hizo que fueran comparables entre sí.
Luego se realizó el análisis de concordancia numérica o cuantitativa mediante los métodos
de coeficiente de correlación interclase, el coeficiente de concordancia correlación de Lin
y el método gráfico de Bland and Altman, el grado de correlación y la colinealidad de las
variables; fueron evaluadas mediante el índice de Spearman y mediante métodos gráficos.
Seguidamente se realizó el análisis de concordancia categórica o cualitativa según cada
una de las categorías preestablecidas, para lo cual se utilizó el coeficiente kappa
ponderado de Cohen.
Teniendo en cuenta el uso de la estadística inferencial, se ejecutaron además pruebas
estadísticas adicionales para determinar la validez y el desempeño de los modelos12 Evaluación de concordancia de escalas de Pannucci y Caprini para la
determinación de riesgo tromboembólico perioperatorio en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
estadísticos empleados. Todas las pruebas estadísticas calculadas tuvieron un valor de
significancia (p) inferior a 0,05. Finalmente, todos los resultados son presentados mediante
tablas y gráficas según el caso respectivo5. Resultados
Se incluyeron de la base de datos un total de 204 pacientes que cumplieron a cabalidad
con los criterios de selección y con los cuales se llevó a cabo el análisis respectivo. Como
en todo estudio, se realizó la respectiva caracterización de la población en relación con las
variables de interés determinadas por los investigadores
Inicialmente se llevó a cabo el análisis univariado de la totalidad de las variables,
estableciendo la ocurrencia de los eventos y la magnitud de los mismos a través de la
distribución de frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas, y se
calcularon también las medidas de tendencia central, variabilidad y posición de las
variables cuantitativas de acuerdo para el caso de una distribución no normal; la
normalidad se evaluó por la prueba de Shapiro Wilks. Una interpretación conjunta de los
resultados antes descritos consolidó el análisis descriptivo.
En relación con antecedentes y comorbilidades (tabla 5-1), se documentó una
desproporción interesante en el género, siendo el 60% del género femenino; la edad
mediana para el grupo fue de 49 años, con un rango intercuartílico de 36 a 59 años, es
decir, que tan solo un cuarto de la población fue de edades avanzadas
Refiriéndose a las comorbilidades, el sobrepeso y la obesidad fueron las dos más
prevalentes, con un 44% y 23% respectivamente, es decir, que casi el 70% de la población
padece algún grado de exceso de peso; seguidas de la hipertensión arterial (20%), las
tiroidopatías (11%), el cáncer (8%) y la diabetes (7%); encontrando una miscelánea de
otras patologías o condiciones sin interés para este caso también en una importante
proporción (14%)
En cuanto a la especialidad de la intervención quirúrgica a la cual fueron sometidas,
ortopedia, cirugía de cabeza y cuello, otorrinolaringología, urología y cirugía general
fueron las más frecuentes14 Evaluación de concordancia de escalas de Pannucci y Caprini para la
determinación de riesgo tromboembólico perioperatorio en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Tabla 5-1: Análisis descriptivo (univariado) de antecedentes y comorbilidades.
VARIABLES n=204
Femenino 122 (59.80)
Sexo†
Masculino 82 (40.20)
Edad‡ 49 (36-59)
Ortopedia 50 (24.51)
Cabeza y cuello 37 (18.14)
Otorrinolaringología 26 (12.75)
Urología 19 (9.31)
Cirugía general 18 (8.82)
Ginecología y
Especialidad† 14 (6.86)
obstetricia
Vascular 14 (6.86)
Cirugía Plástica 11 (5.39)
Maxilofacial 9 (4.41)
Neurocirugía 4 (1.96)
Otros procedimientos 2 (0.98)
Sobrepeso† 89 (43.63)
Obesidad† 46 (22.55)
Hipertensión arterial† 41 (20.10)
Otras – miscelánea† 28 (13.73)
Tiroidopatías† 23 (11.27)
Cáncer† 16 (7.84)
Diabetes mellitus† 15 (7.35)
Enfermedad cerebro-cardio-vascular† 12 (5.88)
Patología venosa† 11 (5.39)
Asma/EPOC† 10 (4.90)
Reumatológica† 5 (2.45)
Epilepsia† 3 (1.47)
Patología trombo-embolica† 3 (1.47)
Enfermedad renal crónica† 1 (0.49)
† Variable cualitativa: frecuencia absoluta (n), frecuencia relativa (%); ‡ Variable
cuantitativa: mediana (m), rango intercuartílico (RIC).
Siguiendo con el análisis de las calificaciones o escalas de riesgo (tabla 5-2), se halló que
la mediana del índice de masa corporal (IMC) fue de 26 kg/m2, con una RIC de 23 a 29
kg/m2, encontrándose tan solo el 30% de los pacientes con un rango de peso adecuadoCapítulo 5 15
para la talla. Con respecto a la clasificación del estado físico de la ASA (American Society
of Anesthesiologists) la gran proporción de los pacientes (88%) fueron grados I y II;
teniendo todos una clasificación funcional clase I y II de la NYHA (New York Heart
Association) y angina clase I y II de la CCS (Canadian Cardiovascular Society); con
medianas de 8 MET (RIC 7-9) y 74% (RIC 66-81) de capacidad de ejercicio; siendo el 94%
totalmente independientes en su funcionalidad y la mediana de la escala de riesgo para
apneas-hipopnea del sueño STOP-BANG fue de 4 puntos (riesgo intermedio) RIC(2-5).
Algo más del 90% de los pacientes fueron llevados a cirugía electiva, según la clasificación
del NCEPOD (National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death), siendo de
mayor frecuencia las cirugías de riesgo intermedio (61%) seguidas de las de menor riesgo
(20%), según la clasificación de la BUPA (British United Provident Association). Ningún
paciente tenía antecedente de sangrado fácil
Tabla 5-2: Análisis descriptivo (univariado) de scores y escalas de riesgo.
VARIABLES n=204
IMC‡ 26 (23-29)
Bajo Peso 5 (2.51)
Peso Normal 59 (29.65)
Clasificación Sobrepeso 89 (44.72)
IMC † Obesidad I 32 (16.08)
Obesidad II 9 (4.52)
Obesidad III 5 (2.51)
I 86 (42.79)
II 90 (44.78)
ASA†
III 24 (11.94)
IV 1 (0.50)
Inmediata 1 (0.50)
Urgente 1 (0.50)
NCEPOD†
Prioritaria 15 (7.46)
Electiva 184 (91.54)
Menor 41 (20.40)
Intermedia 122 (60.70)
BUPA†
Mayor 34 (16.92)
Mayor compleja 4 (1.99)
Independiente total 176 (93.62)
Dependencia
Parcialmente dependiente 9 (4.79)
funcional†
Totalmente dependiente 3 (1.60)
Capacidad funcional (METs) ‡ 8 (7-9)
Capacidad de ejercicio (%)‡ 74 (66-81)
I 137 (90:73)
NYHA†
II 14 (9.27)
I 146 (94.16)
Angina (CCS) †
II 9 (5.81)
Sangrado fácil‡ 0 (0.00)
STOP-BANG‡ 4 (2-5)
† Variable cualitativa: frecuencia absoluta (n), frecuencia relativa (%); ‡ Variable
cuantitativa: mediana (m), rango intercuartílico (RIC).16 Evaluación de concordancia de escalas de Pannucci y Caprini para la
determinación de riesgo tromboembólico perioperatorio en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Centrándonos en la caracterización de las escalas de interés (tabla 5-3), documentamos
una mediana en el puntaje de Caprini de 3 puntos con un RIC de 2 a 5 puntos, siendo de
manera semejante en la escala de Pannucci (mediana de 3 con RIC de 2 a 7 puntos);
pareciendo aparentemente tener cierta concordancia; sin embargo, recordemos que
ambas escalas tienen rangos de medición diferentes, la de Caprini va hasta 78 y la de
Pannucci va hasta 29 puntos; por lo que no es lo mismo 3 puntos de 78 a 3 puntos de 29,
poniendo estos valores en escalas de medición de riesgo que van de 0 a 1 o de 0 a 100,
son sustancialmente diferentes; por lo que las escalas requieren ser convertidas a una
única escala para poder ser contrastadas y analizadas de forma ajustada; por lo que en
adelante se informara siempre un análisis crudo (en la escala original de las variables) y
un análisis ajustado (en la escala corregida de las variables).
Con relación a la categorización del riesgo según el porcentaje, en Caprini tanto el nivel
muy bajo como bajo corresponden a un mismo porcentaje expresado como mínimo, por lo
que para términos de análisis se tomaran estos dos niveles como riesgo bajo, con el fin de
obtener los mismos niveles de riesgo que la escala de Pannucci. Siendo así, a simple vista
(subjetivamente), las dos escalas poseen un acuerdo adecuado para clasificar los niveles
alto y muy alto, con porcentajes similares en ambas categorías; sin embargo, no hay un
acuerdo para la calcificación en las categorías de riesgo bajo y moderado, ya que en
Caprini la mayor proporción es de riesgo moderado y en Pannucci es de riesgo bajo. Más
adelante se analizará esto de manera objetiva.
Tabla 5-3: Análisis descriptivo (univariado) de la puntuación y clasificación del riesgo
para cada una de las escalas evaluadas.
VARIABLES n=204
Caprini puntaje‡ 3 (2-5)
Muy bajo 1 (0.49)
Bajo 57 (27.94)
Caprini riesgo† Moderado 87 (42.65)
Alto 48 (23.53)
Muy alto 11 (5.39)
Caprini (%)† Mínimo 58 (28.43)Capítulo 5 17
Tabla 5-3: (Continuación)
0.7 87 (42.65)
1.8 38 (18.63)
Caprini (%)†
4.0 10 (4.90)
10.7 11 (5.39)
Pannucci puntaje‡ 3 (2-7)
Bajo 98 (48.04)
Pannucci Moderado 49 (24.02)
riesgo† Alto 46 (22.55)
Muy alto 11 (5.39)
<0.1 98 (48.04)
0.1 - 0.3 49 (24.02)
Pannucci (%)†
0.3 - 0.5 46 (22.55)
>1.2 11 (5.39)
† Variable cualitativa: frecuencia absoluta (n), frecuencia relativa (%); ‡ Variable
cuantitativa: mediana (m), rango intercuartílico (RIC).
Se realizó el análisis de correlación y colinealidad mediante los métodos de Spearman
(tabla 5-4) y el método grafico de regresión lineal (figura 5-1), hallando una correlación del
60% con un coeficiente de determinación del 26%, es decir que cada uno es responsable
del 26% de la variación del otro; los cuales son valores intermedios-bajos, pero que nos
permiten continuar con el análisis de concordancia.
Tabla 5-4: Análisis bivariado de correlación de las dos escalas de riesgo evaluadas, en
su nivel de medición cuantitativo discreto.
Análisis Estadígrafo Valor IC R2 p
Crudo Spearman CC 0,60 ( 0,55 - 0,66 ) 0,26 0,000*
Ajustado Spearman CC 0,60 ( 0,55 - 0,66 ) 0,26 0,000*
Valor: coeficiente de correlación, IC: intervalo de confianza (95%), R2: coeficiente de
determinación, p: valor de significancia estadística, Spearman CC: coeficiente de
correlación de Spearman, *: valor de p estadísticamente significativo (p<0,05)18 Evaluación de concordancia de escalas de Pannucci y Caprini para la
determinación de riesgo tromboembólico perioperatorio en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Figura 5-1: Análisis gráfico de regresión lineal de las dos escalas de riesgo evaluadas,
en su nivel de medición cuantitativo discreto; crudo y ajustado.
y = 0,7987x + 0,8041 y = 2,1481x + 2,7728
R² = 0,2567 R² = 0,2567
Posteriormente se evaluó la concordancia numérica o cuantitativa mediante los métodos
de coeficiente de correlación intraclase (ICC), coeficiente de concordancia correlación de
Lin (LinCCC) (Tabla 5-5) y el método gráfico de Bland and Altman, encontrando una
concordancia del 48% y 46% respectivamente con unos intervalos de confianza bastante
amplios, lo que nos indica problemas de heterogeneidad y dificultad en la convergencia y
precisión del análisis; con un coeficiente de determinación similar, siendo estos valores
intermedios con una significancia estadística optimaCapítulo 5 19
Tabla 5-5: Análisis bivariado de concordancia de las dos escalas de riesgo evaluadas, en
su nivel de medición cuantitativo discreto.
Análisis Estadígrafo valor IC R2 p
Crudo ICC 0,48 ( 0,18 - 0,77 ) 0,47 0,000
Ajustado ICC 0,46 ( 0,17 - 0,76 ) 0,46 0,000
Crudo Lin CCC 0,23 ( 0,09 - 0,37 ) 0,05 0,000
Ajustado Lin CCC 0,08 ( 0,01 - 0,14 ) 0,01 0,000
Valor: coeficiente de correlación y concordancia, IC: intervalo de confianza (95%), R2:
coeficiente de determinación, p: valor de significancia estadística, ICC: coeficiente de
correlación intraclase, Lin CCC: coeficiente de correlación y concordancia de Lin, *: valor
de p estadísticamente significativo (p<0,05)
Desarrollando el método grafico de Bland and Altman (figura 5-2), se documenta en el
análisis crudo una dispersión desordenada de los valores con un promedio no tan cercano
al cero y con varios valores extremos (por fuera de las dos desviaciones estándar), lo que
en conjunto deja ver el mismo problema de heterogeneidad, convergencia y precisión, en
un rango que es clínicamente relevante. En el análisis ajustado, apreciamos una adecuada
convergencia en los valores medios, ósea alrededor 14 puntos, lo que concuerda con el
acuerdo en la clasificación de los riesgos alto y muy alto de las escalas que se mencionó
antes; pero con serios problemas de convergencia en los extremos, lo que hace que los
niveles de riesgo moderado y bajo no presenten un acuerdo adecuado.20 Evaluación de concordancia de escalas de Pannucci y Caprini para la
determinación de riesgo tromboembólico perioperatorio en el Hospital
Universitario Nacional de Colombia
Figura 5-2: Análisis gráfico de concordancia (Bland–Altman) de las dos escalas de riesgo
evaluadas, en su nivel de medición cuantitativo discreto; crudo y ajustado.
Seguidamente se realizó el análisis de concordancia categórica o cualitativa según cada
una de las categorías preestablecidas, para lo cual se utilizó el coeficiente KappaCapítulo 5 21
ponderado de Cohen, documentando una concordancia de tan solo el 24%, a pesar de la
significancia estadística (Tabla 5-6); muy de acuerdo con el análisis anterior
Tabla 5-6: Análisis bivariado de concordancia de las dos escalas de riesgo evaluadas, en
su nivel de medición cualitativo ordinal.
PANUCCI
CAPRINI
Bajo Moderado Alto Muy Alto Total
Bajo 47 4 6 1 58
Moderado 45 25 11 6 87
Alto 6 17 22 3 48
Muy Alto 0 3 7 1 11
Total 98 49 46 11 204
Análisis Estadígrafo valor IC Agreement p
Ajustado Kappa/C 0,24 ( 0,24 - 0,25 ) 0,47 0.0000
Valor: coeficiente de concordancia, IC: intervalo de confianza (95%), Agreement:
coeficiente de determinación de la concordancia, p: valor de significancia estadística,
Kappa/C: Coeficiente Kappa ponderado de Cohen, *: valor de p estadísticamente
significativo (p<0,05)
Todas las pruebas o test ejecutados tuvieron un valor de significancia estadística (p)
inferior a 0,056. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
La escala de Caprini y de Pannucci para la predicción de riesgo de enfermedad
tromboembólica, pese a que se documenta una concordancia, la magnitud de esta
concordancia, evaluada cuantitativa y cualitativamente, es muy baja, por ende, no tienen
una concordancia clínica adecuada o satisfactoria. Por lo anterior, no deben usarse
indistintamente en la práctica médica y habría que establecer entonces cuál de las dos
escalas es mejor y cuál predice de manera más efectiva los fenómenos tromboembólicos
post operatorios
6.2 Recomendaciones
Se recomienda desarrollar un análisis de rendimiento diagnóstico para cada una de las
escalas en cuestión desarrollando un análisis de sensibilidad, especificidad y poder de
discriminación mediante el uso de la curva ROC (Receiver Operating Characteristic) y así
determinar cuál de las dos escalas evaluadas, Caprini o Pannucci, es la más recomendada
para la evaluación del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en los pacientes para
cirugía programada en nuestro medio.Bibliografía
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of the caprini venous thromboembolism risk assessment model in critically ill
surgical patients. JAMA Surg. 2015;150(10):941–8. |
Saavedra Estupiñan, Miriam | Hurtado García, Steven | 2021-01-25 | Meningeal cryptococcosis is a serious infection of the central nervous system that occurs mainly in people with HIV infection and is associated with high morbidity and mortality. A frequent complication of this disease is the elevation of intracranial pressure, its aggressive treatment has shown an effect in reducing mortality, however it is not yet clear what is the best way to treat it. By reviewing the medical records of adult patients with a de novo diagnosis of meningeal cryptococcosis between 2010 and 2018, exposure (having received at least one therapeutic lumbar puncture (TLP) during the follow-up period), mortality and other study variables were identified. Forty-three patients were included, 79 % men, with an average age of 45.7 years and were followed for 15.8 days on average. 25 patients (58 %) had at least one TLP. When comparing exposed versus unexposed, a significant correlation was found between having positive India ink and high initial opening intracranial pressure with receiving at least one TLP, the mortality rates did not have significant differences 2.02 vs 0.52 deaths / 100 people- day (p: 0.09). When comparing patients who died against those who survived, a correlation was found between being older, Glasgow <15, seizures and late diagnosis (> 2 weeks of symptoms) with being in the mortality group. The desired sample size was not reached, the power of the study with collected sample was 73%. The effect on mortality of the performance or not of therapeutic lumbar punctures in patients with meningeal cryptococcosis could not be established. | Efecto de la punción lumbar terapéutica en mortalidad durante la terapia de inducción en pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de novo de criptococosis meníngea en 2 hospitales de Bogotá 2010- 2018 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Neurología Clínica | Facultad de Medicina | Efecto de la punción lumbar terapéutica en
mortalidad durante la terapia de inducción en
pacientes mayores de 18 años con
diagnóstico de novo de criptococosis
meníngea en 2 hospitales de Bogotá 2010-
2018.
Steven Hurtado García
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna, Unidad de Neurología
Bogotá, Colombia
2021Efecto de la punción lumbar terapéutica en
mortalidad durante la terapia de inducción en
pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de
novo de criptococosis meníngea en 2 hospitales de
Bogotá 2010-2018
Steven Hurtado García
Trabajo de investigación que se presentará como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Neurología Clínica
Directora:
MD, MSc, PhD. Doctora Miriam Saavedra Estupiñán
Codirector:
MD, MSc, Doctor Carlos Humberto Saavedra Trujillo
Co-investigadores:
MD, MSc, Doctor Juan Pablo Alzate Granados
MD, MSc, Doctora Patricia María Mercedes Quintero Cusgüen
Investigadora institucional Hospital Universitario de la Samaritana, Grupo de Investigación en
Radiología HUS
Bacterióloga Yuri Mercedes Mendieta Alvarado
Grupo de Investigación Tribeca HUS
MD, Doctor Cesar Augusto Forero Botero
Investigador institucional Fundación Clínica Shaio
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna, Unidad de Neurología
Bogotá, Colombia
2021Agradecimientos
A mi madre Carolina García Guevara y mi padre Alexander Díaz Beltrán
por el apoyo constante durante todos mis estudios.
Agradezco a los doctores Miriam Saavedra Estupiñán y Carlos Humerto
Saavedra Trujillo, Juan Pablo Alzate Granados, por su invaluable apoyo
en el planteamiento, guía, y oportunas correcciones en el desarrollo del
presente trabajo, así cómo por sus aportes al análisis estádistico
definitivo.
Agradezco también a los doctores Patricia María Mercedes Quintero
Cusgüen y Cesar Augusto Forero Botero por su incondicional apoyo
durante el proceso de aprobación de los proyectos en las instituciones
participantes, recolección de datos, así como el aporte a nuevas ideas
y soluciones a inconvenientes presentados durante el desarrollo del
trabajo.
A mis compañeros de residencia, mis compañeros de año y aventuras,
que me acompañaron también en el desarrollo de este trabajo,
Estefanía, Pilar y Felipe. A Felipe Calvo una especial mención por su
ayuda en la concepción y desarrollo del protocolo, la interpretación
estadística y servir de investigador externo para el análisis de causa
atribuida de mortalidad.
Por último agradezco al Hospital Universitario de la Samaritana ESE y
a la Fundación Clínica Shaio, ya que si no fuera por su apoyo, este
trabajo no hubiera sido posible.3
Contenido
Pag.
1. Resumen ………………….……………………………………………………………. 5
2. Marco teórico …………………………………………………………………………... 6
2.1. Introducción ……………………………………………………………………. 6
2.2. Epidemiología ………………………………………………………………….. 7
2.3. Manifestaciones clínicas ……………………………………………..………. 8
2.4. Diagnóstico……………………………………………………………………... 8
2.5. Tratamiento farmacológico……………………………………………………. 9
2.6. Mortalidad: Hipertensión endocraneana y otros factores pronósticos….... 10
3. Planteamiento del problema ………………………………………………………….. 12
3.1. Problema de investigación …………………………………………………… 12
3.2. Estrategia PICOT …………………………………………………………….. 12
3.3. Pregunta de investigación ……………………………………………………. 12
3.4. Justificación ……………………………………………………………………. 12
3.5. Uso de los resultados …………………………………………………………. 13
4. Objetivos e hipótesis …………………………………………………………………... 13
4.1. Objetivo general ……………………………………………………………….. 13
4.2. Objetivos específicos …………………………………………………………. 13
4.3. Hipótesis ……………………………………………………………………….. 13
5. Metodología …………………………………………………………………………….. 14
5.1. Tipo de estudio ………………………………………………………………… 14
5.2. Población de estudio ………………………………………………………….. 14
5.2.1. Población blanco -…………………………………………………….. 14
5.2.2. Población accesible …………………………………………………... 14
5.2.3. Población elegible …………………………………………………….. 14
5.3. Criterios de selección …………………………………………………………. 14
5.3.1. Criterios de inclusión …………………………………………………. 14
5.3.2. Criterios de exclusión ………………………………………………… 14
5.4. Tamaño de muestra …………………………………………………………... 14
5.5. Técnica de muestreo ………………………………………………………….. 14
5.6. Periodo de seguimiento ………………………………………………………. 15
5.7. Exposición ……………………………………………………………………… 15
5.7.1. Definición de expuesto ……………………………………………….. 15
5.7.2. Definición de no expuesto …………………………………………… 15
5.7.3. Definición de punción lumbar terapéutica ………………………….. 15
5.7.4. Definición de punción lumbar fallida………………………………… 15
5.8. Otras definiciones operacionales ……………………………………………. 15
5.8.1. Punción lumbar diagnóstica …………………………………………. 15
5.8.2. Punción lumbar de fin de inducción ………………………………… 15
5.8.3. Definición de variables ……………………………………………….. 154
6. Plan de análisis ……………………………………………………………………….. 15
6.1. Procedimiento de recolección de la información …………………………... 16
7. Consideraciones éticas ……………………………………………………………….. 16
8. Consideraciones de privacidad, confidencialidad y seguridad de la información.. 17
9. Resultados ……………………………………………………………………………… 17
9.1 Características sociodemográficas ……………………………………………… 17
9.2 Características clínicas ………………………………………………………….... 18
9.3 Características del líquido cefalorraquídeo …………………………………….. 21
9.4 Presión intracraneana y punciones lumbares terapéuticas ……………….….. 21
9.5 Tratamiento farmacológico y fin de seguimiento ………………………………. 23
9.6 Mortalidad ………………………………………………………………………….. 26
10. Discusión ……………………………………………………………………………….. 27
11. Conclusiones …………………………………………………………………………… 29
12. Limitaciones y propuestas de mejora ……………………………………………….. 29
13. Referencias bibliográficas …………………………………………………………….. 30
ANEXO A. Tabla de operacionalización de variables
ANEXO B. Tabla de investigadores con acceso a la información por instituciones
Lista de tablas
Tabla 9-1 Características generales de la cohorte…………………………………….. 19
Tabla 9-2 Distribución del lugar de procedencia de los pacientes…………………….20
Tabla 9-3 Motivos de realización o no realización de punción lumbar terapéutica….23
Tabla 9-4 Características entre pacientes con al menos una punción lumbar
terapéutica y sin punción lumbar terapéutica……………………………………………. 24
Tabla 9-5 Características de acuerdo con el estado vital de pacientes con
criptococosis meníngea……………………………………………………………………..25
Lista de figuras
Figura 9-1 Diagrama de flujo de selección de pacientes………………………………..18
Figura 9-2 Distribución de realización de primera punción lumbar terapéutica……… 22
Figura 9-3 Distribución de cantidad de punciones lumbares terapéuticas…………… 235
1. Resumen
La criptococosis meníngea es una infección grave del sistema nervioso central que se
presenta principalmente en personas con infección por VIH y se asocia a una alta
morbimortalidad. Una complicación frecuente de esta enfermedad es la elevación de la
presión intracraneana, su tratamiento agresivo ha mostrado un efecto en reducción de
mortalidad, sin embargo aún no es claro cuál es la mejor forma de tratarla. Mediante
revisión de historias clínicas de pacientes adultos con diagnóstico de novo de criptococosis
meníngea entre 2010 y 2018, se identificó la exposición (haber recibido al menos una
punción lumbar terapéutica (PLT) durante el periodo de seguimiento), mortalidad y demás
variables del estudio. Se incluyeron 43 pacientes, 79% hombres, con edad promedio 45,7
años y se siguieron por 15,8 días en promedio. 25 pacientes (58 %) tuvieron al menos una
PLT. Al comparar expuestos contra no expuestos, se encontró correlación significativa
entre tener tinta china positiva y presión intracraneana de apertura inicial elevada con
recibir al menos una PLT, las tasas de mortalidad no tuvieron diferencias significativas 2,02
vs 0,52 muertes/100 personas-día (p: 0,09). Al comparar pacientes que murieron contra
los que sobrevivieron, se encontró correlación entre tener mayor edad, Glasgow <15, crisis
epilépticas y diagnóstico tardío (> 2 semanas de síntomas) con estar en el grupo
mortalidad. No se alcanzó el tamaño de muestra deseado, el poder del estudio con muestra
recolectada fue del 73%. No se pudo establecer el efecto en mortalidad que tiene la
realización o no de punciones lumbares terapéuticas en pacientes criptococosis meníngea.6
Efecto de la punción lumbar terapéutica en mortalidad durante la terapia de inducción en pacientes mayores de
18 años con diagnóstico de novo de criptococosis meníngea en 2 hospitales de Bogotá 2010- 2018.
2. Marco Teórico
2.1 Introducción
La criptococosis es una enfermedad producida por levaduras encapsuladas que afectan
tanto humanos como animales (1), se adquiere por la inhalación de los propágulos
infectantes de las especies de Cryptococcus sp, principalmente por C. neoformans y con
menor frecuencia por C. gattii (2,3), se ha reportado de manera excepcional también
transmisión iatrogénica (4), zoonótica (5) y traumática (6).
Inicialmente estos dos agentes etiológicos se clasificaban como una especie que se
distinguían por su diversidad antigénica, hoy sin embargo, su distinción se basa en
características fenotípicas y genotípicas (7). C. gattii puede diferenciarse de manera fácil
y confiable de C. neoformans a través de un procedimiento fenotípico, al crecer en el medio
de cultivo CGB (canavanina, glicina y azul de bromotimol) (8). C. gattii asimila la glicina, es
resistente a la canavanina y cambia el color del medio debido a una alteración del pH
cuando la creatinina se degrada en amonio. C. neoformans no es capaz de asimilar la
glicina y no crece en este medio (8). C. neoformans tiende a causar enfermedad en
pacientes inmunosuprimidos, mientras que C. gattii afecta preferencialmente pacientes
inmunocompetentes (1). La habilidad de C. gattii de desarrollar enfermedad en individuos
con sistemas inmunes completamente funcionales pareciera venir de la capacidad de
replicarse extremadamente rápido en los fagocitos, de manera abrumadora antes de que
la respuesta inmune adaptativa pueda ser activada (9).
C. neoformans tiene una distribución global, previamente C. gattii se consideraba
restringido a áreas tropicales o subtropicales, pero la emergencia de brotes por cepas
virulentas en áreas templadas de Norteamérica y Norte de Europa sugieren una
distribución más global (1,9). Este hongo es particularmente abundante en la excreta de
aves, y su asociación con palomas salvajes puede ser la principal fuente de infección en
áreas urbanas densamente pobladas. Además C. neoformans y C. gattii pueden sobrevivir
y replicarse en amebas de vida libres y gusanos del suelo (9). Un estudio realizado en
Cundinamarca demostró la presencia de C. neoformans en heces de paloma, y los
eucaliptos como nicho ambiental de C. gattii. C. neoformans se recuperó en tres de los
cuatro pisos térmicos estudiados (excepto páramo), con predilección por el piso térmico
frío que presenta temperaturas entre 12 y 18 °C y alturas sobre el nivel del mar entre 2.000
y 3.000 m (10).
La infección inicial es de localización pulmonar y a partir de ésta se disemina a otros
órganos con especial preferencia por el cerebro (11), la infección ocurre ya sea por
diseminación primaria o reactivación de una infección latente (3). Generalmente la
infección pulmonar primaria es asintomática o mínimamente sintomática (12). Puede haber
aclaramiento de la infección o establecerse una infección latente, con levaduras viables
por varios años dentro de fagolisosomas (12). La respuesta inmune a la infección por
criptococo involucra principalmente a células T ayudadoras y citoquinas, incluyendo factor7
de necrosis tumoral (FNT) Interferón gamma e Interleucina 2, resultando en una
inflamación granulomatosa (13). Las infecciones del sistema nervioso central por
Cryptococcus sp típicamente se presentan como cuadros de meningoencefalitis(3), muy
rara vez se manifiesta como lesiones localizadas granulomatosas conocidas como
criptococomas (11).
2.2 Epidemiología
Antes de la pandemia del VIH/SIDA la criptococosis se consideraba una infección
infrecuente, sin embargo, en realidad era una micosis gigante que despertaba en los
1970s, dada su asociación con malignidad, trasplante de órganos, ciertos tratamientos
inmunosupresores y otras condiciones de inmunosupresión (12).
La criptococosis es una de las causas más comunes de meningitis en general, aún más
frecuente que Streptococcus pneumoniae o Neisseria meningitidis (14), en una serie de
casos entre 2015-2016 de 29 pacientes adultos con sospecha de meningitis en el Hospital
el Tunal (Bogotá) (15), a 17 personas se hizo finalmente el diagnóstico de meningitis, de
las cuales 12 corresponden a criptococosis meníngea, representando el 70.5% de los
casos atendidos en un año (15).
En el mundo la criptococosis meníngea es muy frecuente y afecta especialmente a
pacientes infectados por VIH con conteos bajos de CD4 y a individuos sometidos a terapia
inmunosupresora (16). Se estima que cada año cerca se diagnostica en el mundo 1 millón
de casos de meningitis por criptococo y es responsable de más de 600.000 muertes (17).
El África Subsahariana tiene la mayor carga con un estimado anual de 162500 casos y
latinoamérica es la tercera región mundial con un estimado anual de 5300 casos de
meningitis por criptococo (18). Globalmente la meningitis por criptococo es responsable
del 15% de las muertes relacionadas a VIH/SIDA(18) .
La mayoría de estudios publicados respecto a meningitis por criptococo son del África
Subsahariana, el sur y sureste Asiático, mientras que los datos son escasos de
Latinoamérica (19).
Un estudio mediante encuestas realizado por el Grupo Colombiano para el Estudio de la
Criptococosis ha estimado para Colombia una incidencia promedio anual de 2.4 casos por
millón de habitantes en la población general y 3-3.3 casos por mil en los pacientes VIH
positivos (2,20) y se calcula para el área de Bogotá, Cundinamarca y Boyacá una
incidencia promedio anual de 3,2 por millón de habitantes en la población general y de 3,1
casos por mil en los pacientes VIH positivos (2). La criptococosis no es una enfermedad
de notificación obligatoria en Colombia, lo que explica porqué existe tan poca información
sobre su incidencia en los grupos de mayor riesgo (2).8
Efecto de la punción lumbar terapéutica en mortalidad durante la terapia de inducción en pacientes mayores de
18 años con diagnóstico de novo de criptococosis meníngea en 2 hospitales de Bogotá 2010- 2018.
2.3 Manifestaciones clínicas
La historia natural de la criptococosis no está todavía completamente elucidada, pero
numerosos estudios publicados señalan que existen diferencias entre las especies y
variedades de acuerdo con el tipo de hospedero y el daño orgánico resultante. En la
mayoría de los pacientes con factores predisponentes prevalece C. neoformans mientras
que C. gattii afecta principalmente a hospederos inmunocompetentes (2).
Tanto C. neoformans como C. gattii tienen una gran predilección por establecer
enfermedad clínica en los pulmones y el sistema nervioso central, sin embargo debe
enfatizarse que esta levadura puede diseminarse e infectar la mayoría de órganos en
pacientes severamente inmunocomprometidos, la infección cutánea constituye la tercera
manifestación más común (12).
Con frecuencia los pacientes con criptococosis del SNC presentan cefalea, alteración del
estado mental, fiebre, náuseas, vómito, deterioro visual, deterioro auditivo, parálisis del
sexto nervio craneal (con frecuencia por aumento de la presión de apertura de LCR) y
signos de irritación meníngea (3,12). Los síntomas usualmente se desarrollan en un
periodo de varias semanas, sin embargo, en algunas ocasiones los pacientes se presentan
con síntomas más agudos o sin síntomas característicos como la cefalea (12).
Se ha documentado que la pérdida visual se asocia con la presencia de lesiones asociadas
con criptococosis en la neuroimagen, así como la ceguera con aumento de presión
intracraneana (21).
2.4 Diagnóstico
La enfermedad por criptococo puede ser diagnosticada por cultivo, microscopía de LCR o
por detección de antígeno de criptococo (17).
El análisis de LCR generalmente muestra elevación leve de proteínas, concentraciones
normales o bajas de glucosa y pleocitosis principalmente linfocitaria. Algunos pacientes
infectados por VIH tendrán muy pocas células inflamatorias en LCR, pero una tinción de
Gram o Tinta china puede demostrar numerosas estructuras levaduriformes (17). La
presión de apertura del LCR suele estar elevada, con presiones ≥25 cm H2O en el 60 –
80% de pacientes (17).
Si bien el método más rápido para el diagnóstico de criptococosis meníngea es el examen
microscópico directo con coloración de tinta china del LCR y observación de levaduras
encapsuladas (12), su sensibilidad depende de la carga fúngica y se reporta entre 30 y
50% en casos no relacionados a VIH/SIDA y 60 a 80% en relacionados a VIH/SIDA(12,17).
El cultivo se considera el estándar de oro para el diagnóstico de meningitis por criptococo
sin embargo tiene varias desventajas, los cultivos para hongos requieren de infraestructura
de laboratorio, electricidad y personal entrenado que pueden estar no disponibles en
lugares de bajos recursos. Los cultivos pueden tomar hasta 7 días para crecer y necesitan
ser incubados hasta por 10 días para un conteo cuantitativo confiable (22). Es por ello que
en la actualidad ante la sospecha de primer episodio de meningitis por criptococo en
adultos, adolescentes y niños con VIH, la realización de punción lumbar prioritaria con9
medición de la presión intracraneana de apertura y un examen de detección rápida de
antígeno de criptococo es la aproximación diagnóstica preferida (23). En la actualidad se
dispone de tres técnicas de detección de antígeno, aglutinación en látex (AL) (Sensibilidad:
98.2%, especificidad: 96.8%), inmunoensayo enzimático (IEE)(Sensibilidad: 100%,
especificidad: 98.3%), ensayo de flujo lateral (EFL) (Sensibilidad 94.0-100%), las pruebas
recomendadas por la OMS son el EFL y AL (23). La no recomendación de IEE es debido
a su costo y requerimientos de infraestructura de laboratorio, mientras que el EFL tiene
varias ventajas sobre la AL: rápido (<10 min), requiere poco entrenamiento para su uso e
interpretación y puede realizarse con mínima infraestructura de laboratorio y sin requerir
almacenamiento refrigerado (23,24).
En caso de no disponerse o encontrarse contraindicada la punción lumbar, se recomienda
una prueba de antígeno de criptococo en suero o plasma como alternativa diagnóstica
(Sensibilidad >95%, valor predictivo positivo 92,4% y valor predictivo negativo 99,2%) (23)
Hay otros métodos usados para el diagnóstico de la criptococosis, incluyendo
histopatología de tejidos infectados y métodos serológicos. Los métodos moleculares,
aunque disponibles y ampliamente usados en investigación, no son de uso rutinario
actualmente en la práctica clínica (12).
En una gran proporción de pacientes pueden encontrarse anormalidades en la
neuroimagen, con una mayor proporción de hallazgos anormales asociados y no
asociados a la meningoencefalitis por criptococo con resonancia magnética comparada
con tomografía cerebral (25). Se describen como hallazgos asociados a meningoencefalitis
por criptococo la dilatación de espacios perivasculares, pseudoquistes, masas
intracerebrales, hidrocefalia, meningitis y plexitis coroidea (25). Al comparar la frecuencia
de hallazgos entre pacientes inmunosuprimidos con inmunocompetentes, en ambos el
hallazgo más frecuente es el realce leptomeníngeo seguido de la dilatación de espacios
perivasculares con la presencia de material mucoide (26). La presencia de lesiones
asociadas a meningoencefalitis por criptococosis en IRM se ha asociado con predictores
de mal pronóstico (27,28).
2.5 Tratamiento farmacológico:
El tratamiento de la meningitis por criptococo se divide en tres fases: (1) inducción, (2)
consolidación y (3) mantenimiento (3,17,22,23,29).
a. Fase de inducción: el objetivo de la terapia de inducción es la rápida esterilización
del LCR(22). Hasta la publicación de las guías de manejo de la OMS en marzo de 2018
(23) se recomienda como primera línea de tratamiento para la fase de inducción en
pacientes con VIH 2 semanas de anfotericina B deoxicolato intravenosa (0.7–1.0 mg/kg
por día) en combinación con flucitosina oral (100 mg/kg/día) (17,29,30), basados en
estudios que demostraban mayor sobrevida de los pacientes con este esquema de
tratamiento (31). En pacientes trasplantados o países de altos ingresos, el régimen de
primera línea para la inducción es 14 días de anfotericina B liposomal y flucitosina10
Efecto de la punción lumbar terapéutica en mortalidad durante la terapia de inducción en pacientes mayores de
18 años con diagnóstico de novo de criptococosis meníngea en 2 hospitales de Bogotá 2010- 2018.
(29,32,33). La anfotericina B liposomal se asocia con menor toxicidad inducida por drogas
que la formulación de deoxicolato estándar (34). En pacientes aparentemente
inmunocompetentes la evidencia es escasa y se recomienda como terapia de inducción
anfotericina B más flucitosina por 4 a 6 semanas, con la menor duración para pacientes
sin complicaciones neurológicas y esterilidad del LCR a las 2 semanas de tratamiento (29).
En la actualidad han cambiado las recomendaciones para la fase de inducción en
pacientes con VIH, en las guías más recientes publicadas por la OMS en 2018 (23)
teniendo en cuenta los resultados del estudio ACTA (35) y el metaanálisis de la
colaboración Cochrane(36) en los cuales se demuestra que una semana de anfotericina B
deoxicolato más flucitosina fue la mejor opción para terapia de inducción en escenarios de
recursos limitados. Por lo anterior la OMS recomienda como primera línea para la terapia
de inducción en adultos, adolescentes y niños un curso corto de 1 semana con anfotericina
B deoxicolato (1.0 mg/kg/día) y flucitosina (100 mg/kg/día dividida en cuatro dosis al día)
seguido de 1 semana de fluconazol (1200 mg/día para adultos) (23).
b. Fase de consolidación y mantenimiento: se recomienda el uso de fluconazol 800
mg/día para adultos por 8 semanas posterior a la fase de inducción, seguido de fluconazol
200 mg/día por mínimo un año y hasta lograr reconstitución inmune (17,23,29,30).
2.6 Mortalidad: Hipertensión endocraneana y otros factores pronósticos
La mortalidad de la meningitis asociada a VIH permanece aceptablemente alta, en un
rango de 20-40% a 10 semanas a pesar de la terapia basada en anfotericina B y el acceso
a HAART. En adición a la terapia antifúngica insuficientemente activa, el aumento de la
presión intracraneal (PIC) puede ser el segundo factor contribuyente(35,37). Se han
reportado varios factores de riesgo para el fracaso del tratamiento o la mortalidad en otros
lugares para la meningitis por criptococo asociada al SIDA(19). Los principales factores de
riesgo de mortalidad incluyen: edad mayor, carga fúngica, tasa de aclaramiento fúngico,
alteración del estado de conciencia, escasa celularidad en el LCR, neuroimagen anormal,
PIC inicial elevada, PIC persistentemente elevada e infección diseminada, bajo recuento
de CD4, bajo peso y anemia (19,38).
En un estudio de cohorte de 501 paciente con criptococosis meníngea asociada a VIH (38)
y otro ensayo clínico de 662 pacientes(35) los resultados enfatizan la alta mortalidad aguda
en pacientes con criptococosis meníngea, aun en pacientes tratados anfotericina B más
flucitosina en escenarios de investigación, con una mediana de tiempo de muerte de 13
días posterior a la admisión, sugiriendo que mejores intervenciones tempranas podrían
prevenir algunas de esas muertes(35).
En países de altos ingresos la mortalidad varía entre 9 a 25%(19). De forma interesante
un estudio italiano reciente reportó una mortalidad a 30 días de solo 2.5% en 40 personas
con meningitis por criptococo, denotando que mejores resultados son posibles (39). En
Latinoamérica la mortalidad por criptococosis meníngea reportada también es alta,
estudios hospitalarios retrospectivos realizados en Brasil y Argentina, la fatalidad oscila
entre 30% a 63%. En la mayoría de esos estudios la presión intracraneana no fue11
sistemáticamente tratada (19,40). Un estudio peruano que trataba a los pacientes con
anfotericina B y manejo agresivo de la presión intracraneana en el escenario de un estudio
de investigación, obtuvo una mortalidad del 19% a 10 semanas (19).
En Colombia un estudio del Hospital San Juan de Dios de Bogotá reporta 32 casos de
criptococosis meníngea, con una tasa de mortalidad de 75%. 27 pacientes recibieron
tratamiento específico, todos con anfotericina B en monoterapia o combinado con
flucitosina, ketoconazol o fluconazol, de los cuales 16 fallecieron. 5 pacientes no
alcanzaron a recibir ningún tratamiento específico y fallecieron en forma rápida. De
aquellos que recibieron tratamiento y fallecieron 3 fueron en las primeras 2 semanas del
diagnóstico (11%)(41).
El aumento de la PIC es frecuente en la criptococosis meníngea y su manejo es un
componente esencial del tratamiento (23,29,30). La PIC elevada (≥25 cm H2O) se asocia
con menor supervivencia a corto plazo y menor respuesta al tratamiento (19). La PIC
elevada con frecuencia se caracteriza por cefalea, vómito, papiledema, disminución de la
agudeza visual, ceguera, parálisis de nervios craneales (comúnmente el VI nervio craneal),
confusión, alteración del estado mental y coma (22). Los mecanismos que llevan al
desarrollo de la PIC elevada en criptococosis meníngea son debatidos. Postulados
incluyen bloqueo de las granulaciones aracnoideas y vasos linfáticos por los polisacáridos
capsulares del hongo así como un componente de edema cerebral como parte del proceso
inflamatorio (42).
El manejo intensivo de la PIC con punciones lumbares seriadas de acuerdo a un protocolo
estricto se asoció con una reducción significativa de mortalidad a 30 días comparada con
controles de registros históricos (46% vs. 75%) (43). Hay solo un estudio en donde se
estima el efecto directo de la PLT en mortalidad aguda e una cohorte de individuos
infectados por VIH con meningitis por criptococo en Uganda y Sudáfrica (44) en el cual se
evaluaron de forma prospectiva una cohorte de 248 pacientes, de los cuales 75 se
sometieron a al menos una PLT y 173 no recibieron ninguna PLT, encontrando mortalidad
de 5 (6.67%) y 31 (17.9%) individuos respectivamente (44). Rolfes y colaboradores
demostraron la importancia del manejo agresivo de la PICO con un beneficio de 69% de
supervivencia relativa con al menos una punción lumbar terapéutica, y este beneficio de
supervivencia fue independiente de la PIC inicial (22,44). Teniendo en cuenta estos
hallazgos las últimas guías de tratamiento recomiendan la realización de una punción
lumbar terapéutica temprana a todos los pacientes con criptococosis independiente de la
clínica o PIC inicial (23).
El uso de otros métodos de disminución de disminución de la PIC tales como
acetazolamida, manitol o corticoides no se recomiendan (22,23,29). El tratamiento médico
y quirúrgico óptimo de la PIC elevada en criptococosis meníngea requiere estudios
adicionales urgentemente (42).12
Efecto de la punción lumbar terapéutica en mortalidad durante la terapia de inducción en pacientes mayores de
18 años con diagnóstico de novo de criptococosis meníngea en 2 hospitales de Bogotá 2010- 2018.
3. Planteamiento del problema
3.1 Problema de investigación
Los dos ejes principales en el tratamiento de la criptococosis meníngea es la terapia
antifúngica y el tratamiento de la hipertensión endocraneana, existe un estudio que sugiere
un aumento de la supervivencia de 69% al realizar al menos una punción lumbar
terapéutica, esto independiente de los síntomas y presión intracraneana inicial del
paciente, no sabemos si esto es aplicable a nuestra población y queremos evaluar esta
hipótesis en nuestro medio.
3.2 Estrategia PICOT
P: Personas mayores de 18 años con diagnóstico de novo de criptococosis meníngea en
2 hospitales de Bogotá
I: Punción lumbar terapéutica
C: No hacer punción lumbar terapéutica
O: Mortalidad durante la fase de inducción del tratamiento.
T: Fase de inducción del tratamiento
3.3 Pregunta de investigación
¿Cuál es el efecto en supervivencia de realizar al menos una punción lumbar terapéutica
comparada con no haberla realizado en personas mayores de 18 años con diagnóstico de
novo de criptococosis meníngea durante la fase de inducción del tratamiento?
3.4. Justificación
En Colombia y Latinoamérica la información epidemiológica y factores sobre mortalidad de
la criptococosis meníngea es limitada (1,2,9,10) y en parte debido a que la criptococosis
no es un evento de notificación obligatoria en salud en Colombia. Estudios sugieren que
en nuestro medio puede representar la primera causa de meningitis en general (5,6). La
evidencia actual principalmente proveniente de países africanos coincide en que se trata
de una enfermedad asociada con una alta morbimortalidad, sobretodo en las primeras
semanas del cuadro (2,4,9). Una complicación frecuente de la criptococosis meníngea es
la hipertensión endocraneana, para lo cual se recomienda la realización de punción lumbar
como tratamiento de la presión intracraneana elevada secundaria a la criptococosis
meníngea (9,11,13,14) estudios han mostrado disminución de la mortalidad aguda si se
realiza un tratamiento estricto de la presión endocraneana (26), sin embargo solo se
dispone de un estudio publicado que evalúe el efecto directo de la punción lumbar
terapéutica en mortalidad, demostrando un aumento de la supervivencia aguda (a 11 días)
de alrededor del 70% si se realiza al menos una punción lumbar terapéutica(27), llevando
a que en las últimas guías de tratamiento publicadas en 2018 por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) se recomienda la realización de una punción lumbar terapéutica
temprana independiente de las manifestaciones clínicas o presión intracraneal elevada a
todos lo pacientes(11). Esta investigación espera evaluar el impacto de esta medida13
terapéutica en nuestro medio, ya que se desconoce la utilidad e impacto de las
recomendaciones de tratamiento de la OMS basadas en un único estudio que
desconocemos si sus resultados son extrapolables a nuestra población. El presente
pretende además aportar al conocimiento sobre la epidemiología de la criptococosis
meníngea en nuestro medio.
3.5 Uso de los resultados
Los resultados obtenidos a partir del desarrollo del presente estudio se presentarán en las
instituciones participantes, con el fin de ampliar el conocimiento de la criptococosis
meníngea en nuestro medio, especialmente sobre el impacto que tiene la punción lumbar
terapéutica en mortalidad.
Se redactará un artículo que será enviado a una revista nacional o internacional de
neurología o enfermedades infecciosas; y se presentará el trabajo de investigación
terminado en un evento académico nacional o internacional.
4. Objetivos e hipótesis
4.1 Objetivo general:
Describir la supervivencia que tiene realizar punciones lumbares terapéuticas comparada
con no realizarlas durante la fase de inducción en pacientes mayores de 18 años con
diagnóstico de novo de criptococosis meníngea en 2 hospitales de Bogotá.
4.2 Objetivos específicos:
● Describir las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes con
diagnóstico de novo de criptococosis meníngea.
● Describir las características citoquímicas y microbiológicas del líquido cefalorraquídeo
de los pacientes con diagnóstico de novo de criptococosis meníngea.
● Determinar el tiempo de inicio de tratamiento posterior a la realización de la punción
lumbar diagnóstica.
● Identificar el momento y motivos del grupo tratante para la realización de punción lumbar
terapéutica en los pacientes con diagnóstico de novo de criptococosis meníngea durante
la fase de inducción.
● Identificar los motivos del grupo tratante para la no realización de punción lumbar
terapéutica en los pacientes con diagnóstico de novo de criptococosis meníngea durante
la fase de inducción.
4.3 Hipótesis
Realizar al menos una punción lumbar terapéutica conlleva a un aumento de la
supervivencia relativa independiente de la presión intracraneana inicial y los síntomas (27)14
Efecto de la punción lumbar terapéutica en mortalidad durante la terapia de inducción en pacientes mayores de
18 años con diagnóstico de novo de criptococosis meníngea en 2 hospitales de Bogotá 2010- 2018.
5. Metodología
5.1 Tipo de estudio:
Estudio de cohorte histórica
5.2 Población de estudio
5.2.1 Población blanco: pacientes adultos con criptococosis meníngea de novo
5.2.2 Población accesible: Pacientes adultos de 2 hospitales de Bogotá: Hospital
Universitario de la Samaritana ESE y Fundación Clínica Shaio, entre el 1 de febrero
de 2010 y 7 de marzo de 2018.
5.2.3 Población elegible: todos los pacientes que se ajusten a los criterios de
selección
5.3 Criterios de selección
5.3.1 Criterios de inclusión:
● Personas mayores de 18 años.
● Paciente sin antecedente de criptococosis
● Diagnóstico de criptococosis meníngea al cumplir al menos uno de los
siguientes criterios:
1. Antígeno de cryptococcus spp en LCR positivo.
2. Aislamiento de Cryptococcus spp mediante cultivo de gérmenes comunes
en LCR.
3. Coloración tinta china de LCR con presencia de levaduras encapsuladas
o estructuras compatibles con Cryptococcus spp.
5.3.2 Criterios de exclusión:
● Muestra de LCR diagnóstica obtenida mediante método diferente a punción
lumbar.
● Punción lumbar diagnóstica posterior al inicio de terapia de inducción.
● Muerte el mismo día de realización de punción lumbar diagnóstica.
● No haber iniciado terapia de inducción.
5.4 Tamaño de muestra:
Se calculó un tamaño de muestra de 96 participantes (48 con PLT y 48 sin PLT) teniendo
en cuenta un nivel alfa de 0.05, un poder de 80%, una frecuencia de muerte en pacientes
con PLT de 6.67% y de 17.9% en los pacientes sin PLT (27).
5.5 Técnica de muestreo:
Se evaluará el universo de pacientes que cumplan criterios de inclusión y ninguno de
exclusión entre el 1 de febrero de 2010 (momento de publicación de guías de Manejo de
criptococosis IDSA) y 7 de marzo de 2018 (momento de publicación de guías de Manejo
de criptococosis OMS) que se encuentren documentados en el archivo y bases de datos
de 2 hospitales de Bogotá: Hospital Universitario de la Samaritana ESE y Fundación
Clínica Shaio.15
5.6 Periodo de seguimiento:
Desde el primer día posterior a realización de punción lumbar diagnóstica hasta suspender
el tratamiento con anfotericina B, muerte, realización de punción lumbar de fin de inducción
o pérdida de seguimiento.
5.7 Exposición:
5.7.1 Definición de expuesto:
Paciente que haya recibido durante el periodo de seguimiento al menos una
punción lumbar terapéutica.
Se va a dividir la exposición en cuanto a tiempo de ocurrencia de primera punción
lumbar terapéutica y cuántas punciones lumbares terapéuticas se realizaron.
5.7.2 Definición de no expuesto: Paciente que no haya recibido durante el periodo
de seguimiento punción lumbar terapéutica o haya recibido solo punciones
lumbares fallidas.
5.7.3 Definición de punción lumbar terapéutica (PLT): Extracción de líquido
cefalorraquídeo mediante punción lumbar durante el periodo de seguimiento que
no tiene por objeto verificar la esterilidad del LCR para finalizar la fase de inducción.
5.7.4 Definición de punción lumbar fallida: Intento no exitoso de extracción de
líquido cefalorraquídeo mediante punción lumbar que no permita siquiera medición
de presión de apertura alguna.
5.8 Otras definiciones operacionales:
5.8.1 Punción lumbar diagnóstica (PLD): Primera punción lumbar realizada que
logra identificación de Cryptococcus spp en LCR y confirma el diagnóstico clínico
de criptococosis meníngea.
5.8.2 Punción lumbar de fin de inducción (PLI): punción lumbar que sucede durante
el periodo de seguimiento y tiene por objeto verificar la esterilidad del LCR para
definir el fin o la duración de la fase de inducción.
5.8.3 Definición de variables: ver ANEXO A
6. Plan de análisis
Las variables cuantitativas se presentarán en forma de medidas de resumen o dispersión,
según su distribución estadística, la cual será evaluada mediante una prueba de Shapiro-
Wilks. Por otro lado, las variables cualitativas se presentarán en forma de números
absolutos y frecuencias relativas.
Se evaluará la diferencia de las variables cuantitativas entre aquellos a los que se les
realiza punciones lumbares terapéuticas y los que no, mediante una t-test o una prueba de16
Efecto de la punción lumbar terapéutica en mortalidad durante la terapia de inducción en pacientes mayores de
18 años con diagnóstico de novo de criptococosis meníngea en 2 hospitales de Bogotá 2010- 2018.
rangos de Wilcoxon según la distribución estadística. Así mismo, las diferencias en las
variables cualitativas se evaluarán mediante una prueba chi-2.
Finalmente, la mortalidad entre el uso o no uso de punciones lumbares terapéuticas se
evaluará mediante un análisis de sobrevida con un modelo de riesgos proporcionales de
cox, así como el cálculo de Hazard ratios con su respectivo intervalo de confianza. En dicho
modelo se incluirán las variables potencialmente confusoras para evaluar el efecto de estas
sobre el Hazard Ratio, así mismo, se incluirán todas las interacciones biológicamente
plausibles en el modelo de riesgos proporcionales para medir los diferentes niveles de
estas en el desenlace.
6.1 Procedimiento de recolección de la información
Se solicitará a la institución participante la base de datos de laboratorio existente de
histórico de todos los resultados entre el 1 de febrero de 2010 y 7 de marzo de 2018 de
los siguientes paraclínicos: Coloración tinta china, antígeno de Cryptococcus sp y cultivo
de gérmenes comunes. Se revisarán todos los resultados para seleccionar a los pacientes
con resultados positivos para la presencia de Cryptococcus sp en muestras de LCR que
se registrarán en una base de datos de Excel, se eliminarán los duplicados. Posterior a
esto se revisarán las historias clínicas de estos pacientes elegibles para la evaluación de
criterios de inclusión y exclusión, los pacientes incluidos se irán anotando en una base de
datos en Excel en donde se recolectarán el resto de variables de interés. La información
obtenida mediante la revisión de historias clínicas e histórico de resultados de laboratorio
se registrará en una base de datos de Excel con 58 columnas, las cuales consisten en una
columna de identificación del paciente, una de código de anonimización y 56 columnas
para cada una de las variables a registrar (ver Anexo A).
7. Consideraciones éticas
La presente investigación tiene en cuenta las disposiciones del Informe Belmont, Pautas
CIOMS y la normativa Colombiana establecida por la Resolución 8430 de 1993 por la que
se establecen las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en
salud y para este caso en particular, la protección de datos clínicos derivados del manejo
de la historia clínica reglamentada por la Resolución 1995 de 1999 y la Ley Estatutaria de
habeas data 1581 de 2012 por la cual se dictan las disposiciones generales para la
protección de datos personales sancionada mediante la Ley 1581 de 2012 y reglamentada
por el Decreto Nacional 1377 del 2013 que regula el manejo adecuado de datos sensibles.
De acuerdo con el artículo 11 de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud se
considera una Investigación sin riesgo, y no requiere de consentimiento informado.17
El protocolo de investigación fue aprobado por los comité de ética de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, Fundación Clínica Shaio y Hospital
Universitario de la Samaritana ESE.
8. Consideraciones de privacidad,
confidencialidad y seguridad de la
información
Solo los investigadores principales tendrán acceso a la base de datos de recolección de
datos con posibilidad de ser editada, la cual se encontrará en los computadores de los
investigadores principales con una copia de seguridad en un disco duro externo, al cual
solo tendrán acceso los investigadores principales. La información recolectada de los
pacientes será única y exclusivamente para los fines del presente trabajo de investigación,
a cada paciente se le asignará un código único para las distintas bases de datos como
medida de protección de la privacidad de la información de los sujetos de investigación.
Se mantendrá la confidencialidad de los datos sensibles de identificación directa o indirecta
de los sujetos y sólo tendrán acceso a ellos los investigadores principales (Anexo B).
9. Resultados
9.1 Características sociodemográficas
Fueron tamizados 65 pacientes, de los cuales 49 padecían criptococosis meníngea y 6
adicionales fueron excluidos (4 por antecedentes de criptococosis meníngea y 2 por que
la muestra de LCR diagnóstica se obtuvo por método diferente a punción lumbar). Al final
fueron incluidos 43 pacientes en el estudio (Figura 9-1), 31 provenían del Hospital
Universitario la Samaritana ESE y 12 de la Fundación Clínica Shaio. En la tabla 1 se
describen las características de base de la cohorte.
El periodo de observación total para todos los individuos fue de 683 personas-día, con un
promedio de 15,8 días por persona. La edad promedio fue de 45,7 años (±15,6), la mayoría
de los pacientes eran hombres con una proporción de 79%, solo un paciente procedía
fuera de Cundinamarca (Líbano/Tolima), de los pacientes provenientes de Cundinamarca,
Bogotá fue el lugar de donde procedían con mayor frecuencia (37%) (Tabla 9-2).18
Efecto de la punción lumbar terapéutica en mortalidad durante la terapia de inducción en pacientes mayores de
18 años con diagnóstico de novo de criptococosis meníngea en 2 hospitales de Bogotá 2010- 2018.
Figura 9-1: Diagrama de flujo de selección de pacientes.
9.2 Características clínicas
A la mayoría de pacientes se les realizó la punción lumbar diagnóstica en las primeras dos
semanas de inicio de los síntomas (53%), antes de la realización de la punción lumbar
diagnóstica los tres hallazgos clínicos más frecuentes fueron: 93% con cefalea, 86% con
hallazgos compatibles de hipertensión intracraneana (alguno de los siguientes: cefalea de
predominio nocturno o que aumenta con valsalva, papiledema, parálisis de VI nervio
craneal uni o bilateral, alteración del estado de conciencia, triada de Cushing, vómito
persistente, alteración de conciencia dado por puntaje en escala de Glasgow < 15) en el
46% de los pacientes, otros hallazgos menos frecuentes fueron: déficit neurológico focal
(23%), crisis epilépticas (23%) y meningismo (23%).
La mayoría de los pacientes eran inmunosuprimidos (84%), 65% asociados a infección por
VIH y 19% a otra causa documentada de inmunosupresión, 16% restante se consideraron
inmunocompetentes al no documentarse causa alguna de inmunosupresión. Solo se
dispone el dato del conteo de CD4 de 25 pacientes, con valor promedio de 112,8
células/mm3.19
Tabla 9-1: Características generales de la cohorte.
Abreviaciones: N: número de pacientes, %: porcentaje, DE: desviación estándar,
RIC: Rango intercuartil, % Acum: Frecuencia relativa acumulada20
Efecto de la punción lumbar terapéutica en mortalidad durante la terapia de inducción en pacientes mayores de
18 años con diagnóstico de novo de criptococosis meníngea en 2 hospitales de Bogotá 2010- 2018.
Tabla 9-1: (Continuación)
Abreviaciones: N: número de pacientes, %: porcentaje, DE: desviación estándar,
RIC: Rango intercuartil, % Acum: Frecuencia relativa acumulada
Tabla 9-2: Distribución del lugar de procedencia de los pacientes.21
9.3 Características del líquido cefalorraquídeo
97,5% de los pacientes tuvieron crecimiento de C. neoformans en cultivo de LCR, mientras
que la detección de antígeno de C. neoformans se logró en el 100% de las muestras
analizadas (de 28 pacientes), la observación directa por microscopía de levaduras
encapsuladas mediante tinta china se logró en el 76% de los pacientes. La glucocorraquia
en promedio fue de 30,16 mg/dL, el 72% con niveles menores a 40 mg/dL
(hipoglucorraquia), solo 28 pacientes (65%) contaban con medición concomitante de
glucosa sérica, siendo la razón de glucosa sérica/LCR en promedio de 0,2 (±0,12), ninguno
de los pacientes analizados tuvieron una razón mayor a 0,5. La proteinorraquia promedio
fue de 144,6 mm/dL, siendo mayor a 45 mg/dL (hiperproteinorraquia) en el 76% de los
pacientes. El promedio del conteo de leucocitos fue de 89,5 células/mm3, el 80% de los
pacientes con información disponible (41/43) tuvieron recuentos mayores a 5 células/mm3
(pleocitosis).
9.4 Presión intracraneana y punciones lumbares terapéuticas
La presión intracraneana de apertura en la punción lumbar diagnóstica (inicial) se midió y
registró en 36 pacientes (84%), en promedio fue de 31,7 cmH2O, encontrándose elevada
(>25 cmH2O) en 51% de los pacientes. La presión de cierre inicial solo se registró en 6
pacientes (14%), en promedio fue de 20,16 cmH2O, fue menor a 25 cmH2O en 5
pacientes, el otro paciente con una presión de cierre inicial de 45 cmH2O (presión de
apertura inicial registrada de 85 cm H2O).
La medición de presión de apertura en la primera punción lumbar terapéutica realizada (de
seguimiento) se registró en 100% de los casos (25 pacientes), en promedio fue de 34,08
cmH2O, estaba elevada en el 52% de los pacientes. La presión de cierre de seguimiento
también evidencia una disminución en la frecuencia de medición o registro (32% de los
pacientes), en promedio fue de 10,37 cmH2O, fue menor a 25cmH2O en todos los casos.
A 25 pacientes se les realizó punción lumbar terapéutica, con una mediana de realización
el día 2 posterior a la punción lumbar diagnóstica (Rango intercuartil 1-3) (Figura 9-2), la
principal razón de su realización fue la presencia de signos y/o síntomas de hipertensión
intracraneana en 76% de los casos, al resto de pacientes se les realizó debido a que se
había documentado la presión intracraneana inicial elevada (24%) (Tabla 9-3), la mediana
de cantidad de punciones lumbares terapéuticas fue de 2 (Rango intercuartil 1-3), se
documentó un paciente con 9 punciones lumbares terapéuticas en el seguimiento (Figura
9-3).
A 18 pacientes no se les realizó ninguna punción lumbar terapéutica en el tiempo de
seguimiento, el principal motivo registrado fue que se decidió diferir su realización a criterio
clínico en el 50% de los casos, y finalmente no se llevo acabo durante el periodo de
seguimiento, en el 17% no se describe el motivo de su no realización, otros motivos por
los cuales no se realizó fueron: paciente asintomático (17%), contraindicada por hallazgos
de neuroimagen o laboratorio (11%), paciente no permite su realización (5%).22
Efecto de la punción lumbar terapéutica en mortalidad durante la terapia de inducción en pacientes mayores de
18 años con diagnóstico de novo de criptococosis meníngea en 2 hospitales de Bogotá 2010- 2018.
El volumen de LCR extraído, teniendo en cuenta todas las punciones lumbares
(diagnósticas y terapéuticas), se registró solo en 13 pacientes (30%).
Al comparar los pacientes a los que se les realizó al menos una punción lumbar terapéutica
contra aquellos no se les realizó ninguna (Tabla 9-4) se encuentra que no hay diferencias
estadísticamente significativas (p < 0,05) de las características clínicas, incluyendo tiempo
de evolución y estado inmunológico, en cuanto a hallazgos de laboratorio se documenta
que a los pacientes a los que se les realizó punción lumbar terapéutica tenían en promedio
un nivel de hemoglobina de 13,45 mg/dL (normal), mientras que los pacientes a los que no
se les realizó punción lumbar terapéutica tenían en promedio el nivel de hemoglobina en
11,98 mg/dL (anemia) (p: 0,03). Se encuentra también mayor positividad de tinta china en
el grupo de pacientes con punción lumbar terapéutica (88 vs 61% p: 0,039). En promedio
la presión de apertura inicial de los pacientes a los que se les realizó punción lumbar
terapéutica fue mayor (38,9 vs 8,9 cmH2O, p: 0,007), se encontró la presión intracraneana
inicia elevada más frecuente en el grupo con punción lumbar terapéutica (74 vs 14%, p:
<0,0001). El tiempo de inicio de tratamiento farmacológico, el esquema de tratamiento
usado y la duración total del seguimiento tampoco mostraron diferencias significativas
(p:0,12; p:0,54 y p:0,47 respectivamente).
Figura 9-2: Distribución de realización de primera punción lumbar terapéutica.23
Tabla 9-3: Motivos de realización o no realización de punción lumbar terapéutica.
Figura 9-3: Distribución de cantidad de punciones lumbares terapéuticas.
9.5 Tratamiento farmacológico y fin de seguimiento
La mediana de inicio de tratamiento fue el día 0, es decir el mismo día de la realización de
la punción lumbar diagnóstica (Rango intercuartil 0-1), hubo un paciente en el cual se inició
el tratamiento a los 64 días posterior a la realización de la punción lumbar diagnóstica, esto
fue debido a que se le dió egreso de forma temprana dada mejoría de síntomas, con
resultados parciales del LCR normales pero no se disponía del resultado del antígeno de
criptococo (positivo), re-ingresó 2 meses después por persistencia y deterioro en
sintomatología.24
Efecto de la punción lumbar terapéutica en mortalidad durante la terapia de inducción en pacientes mayores de
18 años con diagnóstico de novo de criptococosis meníngea en 2 hospitales de Bogotá 2010- 2018.
Tabla 9-4: Características entre pacientes con al menos una punción lumbar
terapéutica y sin punción lumbar terapéutica.
#: Análisis mediante prueba de Kruskal-Wallis
En negrilla resultados con diferencia estadística significativa.
Abreviaciones: N: número de pacientes, %: porcentaje, DE: desviación estándar, RIC: Rango
intercuartil, % Acum: Frecuencia relativa acumulada25
Tabla 9-5: Características de acuerdo con el estado vital de pacientes con criptococosis
meníngea.
#: Análisis mediante prueba de Kruskal-Wallis
Negrilla: resultados con diferencia estadística significativa.
Abreviaciones: N: número de pacientes, %: porcentaje, DE: desviación estándar, RIC: Rango
intercuartil, % Acum: Frecuencia relativa acumulada26
Efecto de la punción lumbar terapéutica en mortalidad durante la terapia de inducción en pacientes mayores de
18 años con diagnóstico de novo de criptococosis meníngea en 2 hospitales de Bogotá 2010- 2018.
Tabla 9-5: (Continuación)
#: Análisis mediante prueba de Kruskal-Wallis
Negrilla: resultados con diferencia estadística significativa.
Abreviaciones: N: número de pacientes, %: porcentaje, DE: desviación estándar, RIC: Rango
intercuartil, % Acum: Frecuencia relativa acumulada
El esquema de tratamiento usado con mayor frecuencia fue anfotericina B asociada a
fluconazol en el 53% de los pacientes, los otros esquemas usados fueron anfotericina B +
flucitosina en el 26% de los casos y anfotericina B sola en el 21% de casos.
En promedio se siguieron los pacientes por 15,9 días, el principal motivo de fin de
seguimiento fue la realización de nueva punción lumbar diagnóstica (para determinar el
tiempo de tratamiento o fin de terapia de inducción) en el 51,2% de los casos, otros motivos
fueron: suspensión de anfotericina B (27,9%), mortalidad (18,6%) y pérdida de seguimiento
(2,3%).
A los pacientes que se les suspendió la anfotericina B el 75% fue por fin de fase de
inducción y el resto por complicaciones secundarias a su uso (25%).
9.6 Mortalidad
La mortalidad general documentada en el tiempo de seguimiento fue de 8 pacientes
(18,6%), para una tasa de mortalidad de 1,17 muertes/100 personas-día. Al hacer el
análisis de causa atribuida de mortalidad se documenta que ninguna se atribuyó a una
causa diferente a la criptococosis.
Al comparar los pacientes que murieron versus los que sobrevivieron en el tiempo de
seguimiento (Tabla 9-5) se encontró que los pacientes que fallecieron eran en promedio
de mayor edad (56,7 vs 43,2 años, p: 0,025), no hubo diferencias en la proporción de27
hombres (p: 0,202), respecto a las características clínicas documentadas antes de la
realización de punción lumbar diagnóstica, solo hubo diferencias clínicamente
significativas en la presencia de alteración de conciencia (puntaje en escala de Glasgow <
15) (87,5 vs 37,1%, p: 0,01) y crisis epilépticas (62,5 vs 14,3%, p: 0,004). Respecto al
tiempo de evolución de los síntomas y el momento en que se realiza la punción lumbar
diagnóstica, se encuentra que hay menor mortalidad entre los pacientes a los cuales se
les ejecuta la punción lumbar diagnóstica de forma más temprana (p: 0,04), con menor
mortalidad cuando se realiza en las primeras dos semanas (37,5 vs 57,14%).
No hubo diferencias entre el estado inmunológico (p: 0,85), hallazgos de laboratorio ni
características citoquímicas/microbiológicas del LCR.
No hubo diferencias tampoco respecto a las presiones intracraneanas de apertura inicial y
de cierre (p: 0,07 y p: 0,32).
Comparando los motivos tanto de realización de punción lumbar terapéutica como de su
realización, no se documentan diferencias estadísticamente significativas (p: 0,63 y
p:0,60). No hubo diferencia tampoco entre el tiempo de inicio de tratamiento (p: 0,49) ni el
esquema de tratamiento farmacológico usado (p:0,37).
Respecto la realización de punción lumbar terapéutica no se documentaron diferencias
entre los dos grupos, entre los 8 pacientes que fallecieron a 6 se les practicó al menos una
punción lumbar terapéutica (75%) versus los 35 pacientes que sobrevivieron a 19 se les
practicó al menos una punción lumbar terapéutica (54,3%) (p: 0,284).
10. Discusión
En este estudio la mortalidad global fue de 18,6% con una tasa de 1,17 muertes/100
personas-día, el seguimiento promedio por persona fue de 15,9 días, la proporción y tasa
de mortalidad son similares a las reportadas en estudios recientes en las primeras dos
semanas de seguimiento (35,38,44). Al 58% se les realizó al menos una punción lumbar
terapéutica, mientras que el 42% restante ninguna durante el tiempo de seguimiento. En
este estudio la mayor proporción de muertes ocurrió en el grupo de pacientes con al menos
una punción lumbar terapéutica sin ser significativa (p: 0,28) y al comparar las tasas de
mortalidad de acuerdo al tiempo de exposición se mantiene la tendencia de mayor
mortalidad en el grupo de pacientes a los que se les practicó al menos una punción lumbar
terapéutica (2,02 vs 0,52 muertes/100 personas-día) sin una diferencia significativa (p:
0,09), no se logró completar el tamaño de muestra deseado, con un nivel alfa de 0.05 y
con el tamaño de muestra recogido se encontró un poder del 73%. Sin embargo, estos
hallazgos muestran una tendencia diferente a lo reportado en la literatura, en donde la
mayor mortalidad se registra en el grupo de pacientes que no recibieron ninguna punción
lumbar terapéutica (44), y que en el análisis multivariado se muestra una diferencia
significativa de sobrevida, confiriendo un 69% de beneficio relativo de supervivencia en los
pacientes con al menos una punción lumbar terapéutica.28
Efecto de la punción lumbar terapéutica en mortalidad durante la terapia de inducción en pacientes mayores de
18 años con diagnóstico de novo de criptococosis meníngea en 2 hospitales de Bogotá 2010- 2018.
Al comparar los pacientes que tuvieron al menos una punción lumbar terapéutica versus
aquellos que no, no se encuentran diferencias en las características clínicas de base, hay
una clara diferencia entre las presiones de apertura inicial, siendo mayor en el grupo de
pacientes que recibieron al menos una punción lumbar terapéutica, lo cual es consistente
con el hallazgo de Rolfes y colaboradores (44), a su vez también se encuentra una mayor
positividad de tinta china en los pacientes que recibieron al menos una punción lumbar
terapéutica, esto probablemente debido a que la tinta china es particularmente insensible
a cargas fúngicas bajas, disminuyendo hasta un 42% cuando la carga es <1000 unidades
formadoras de colonias (UFC) (45). Los pacientes con cargas fúngicas mayores tienen
presiones de apertura iniciales mayores (37), el mecanismo primario de elevación de la
presión intracraneana es el fallo de la reabsorción del LCR a través de las vellosidades
aracnoideas por la obstrucción física ocasionada por el polisacárido de la cápsula del
criptococo (46,47).
El análisis comparativo entre los pacientes que murieron y los que sobrevivieron durante
el periodo de seguimiento, evidencia que los pacientes que murieron de forma significativa:
eran de mayor edad (p: 0,03), tenían mayor proporción de alteración de conciencia medida
como puntaje de Glasgow < 15 (p: 0,01), mayor presencia de crisis epilépticas (p< 0,01) y
mayor tiempo de evolución de los síntomas (p: 0,04) al momento de realizarse la punción
lumbar diagnóstica, observándose la menor mortalidad cuando la punción lumbar
diagnóstica se realiza en las primeras dos semanas del inicio de los síntomas, estos
hallazgos son consistentes con lo reportado en la literatura (19,38), no se encontraron
diferencias en mortalidad en nuestra población respecto al peso, frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria, estado inmunológico hallazgos de laboratorio y características
citoquímicas del LCR.
Al analizar los motivos de realización de la punción lumbar terapéutica se ve que la mayoría
está guiada por la evolución clínica (76%) y en una menor proporción por la presencia de
presión intracraneana inicial elevada (24%), a su vez la no realización de punción lumbar
terapéutica también la mayoría está guiada por evolución clínica del paciente, que difiere
su realización de acuerdo a la evolución o deciden no hacerla por encontrar al paciente
asintomático (66,67%). En el estudio de Rolfes y colaboradores, se observa que la mayoría
de pacientes no recibieron una punción lumbar terapéutica (70%), mientras que en nuestra
población se le practicó al 58%, un vacío para el análisis de los resultados publicados por
Rolfes y colaboradores es la no documentación de las razones por las cuales se decidió
practicar o no la punción lumbar terapéutica, si bien se supone que el tratamiento fue de
acuerdo a las guías vigentes de manejo, y aunque las guías recomiendan fuertemente el
manejo agresivo de la presión intracraneana (23,29), en una evaluación en 2 hospitales de
Washington, se documentó que las desviaciones más frecuentes del manejo por guías de
práctica clínica era respecto al tratamiento de la presión de intracraneana, siendo la más
frecuente la falla en medir la presión de apertura inicial (48), y una variable que se asocia
a la realización de punción lumbar terapéutica es la medición de la presión intracraneana
de apertura inicial, según los datos publicados por Rolfes y colaboradores y la combinación
de esos datos con los de este estudio, de forma significativa (RR 2,21 IC95% 1,03-4,74 y
RR 2,22 IC95% 1,15-4,25 respectivamente).29
Por otro lado, teniendo en cuenta los datos publicados por Rolfes y colaboradores, la
medición de la presión de apertura inicial tiene la tendencia a comportarse como un factor
protector (HR 0,58 IC95% 0,29-1,13) para el desenlace de mortalidad, aunque sin ser
estadísticamente significativo.
El drenaje de LCR mediante punción lumbar se recomienda como el manejo inicial para la
presión intracraneana elevada, típicamente con la remoción de 20-30 mL que normalice o
disminuya hasta la mitad la presión intracraneana (17,49), sin embargo este estudio
documenta que solo en el 30% de pacientes se registró el volumen extraído de LCR,
teniendo en cuenta todas las punciones lumbares que recibió cada paciente (diagnóstica
y terapéuticas), lo cual puede deberse a la no medición del mismo. Así mismo la medición
de cierre, solo se registró en el 14% de punciones lumbares diagnósticas y 32% de las
primeras punciones lumbares terapéuticas.
11. Conclusiones
No fue posible alcanzar el tamaño de muestra deseado, con el tamaño de muestra obtenido
el poder del estudio es inferior al 80%, por lo cual no se puede establecer el efecto en
mortalidad en pacientes con criptococosis meníngea la realización o no de al menos una
punción lumbar terapéutica independiente de la clínica o presión de apertura inicial. Se
debe seguir investigando en este aspecto dada la gran relevancia que conlleva.
11. Limitaciones y propuestas de
mejora
La principal limitación fue no alcanzar el tamaño de muestra deseado, el poder del estudio
fue insuficiente para comprobar o negar la hipótesis.
El carácter retrospectivo del estudio limita el acceso completo a los datos completos de
todos los individuos incluidos, pudiendo afectar los resultados.
Se propone la ampliación de la población accesible incluyendo hospitales como el Hospital
Universitario San Ignacio y el Hospital Militar Central en Bogotá.30
Efecto de la punción lumbar terapéutica en mortalidad durante la terapia de inducción en pacientes mayores de
18 años con diagnóstico de novo de criptococosis meníngea en 2 hospitales de Bogotá 2010- 2018.
10. Referencias bibliográficas
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30. Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, Masur H. Guidelines for
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Efecto de la punción lumbar terapéutica en mortalidad durante la terapia de inducción en pacientes mayores de
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of elevated intracranial pressure in patients with cryptococcal meningitis. J Acquir
Immune Defic Syndr Hum Retrovirology. 1998;17(2):137–42.A. ANEXO
Tabla de Operacionalización de
variables
Instrumento
Variable Definición Naturaleza Valor de medición
Edad del paciente el día de
Variables la punción lumbar Cuantitativa Número de años Registro de
sociodemográficas Edad diagnóstica. discreta cumplidos historia clínica
Cualitativa Femenino Registro de
Género Género del paciente nominal Masculino historia clínica
Lugar de residencia el día
de la realización de la
punción lumbar Cualitativa Registro de
Procedencia diagnóstica. nominal Ciudad/Municipio historia clínica
Estado del paciente frente
a la infección por VIH ya
conocido o que se
documente durante el
periodo de seguimiento
mediante detección de Positivo
Variables anticuerpos, antígeno o Cualitativa Negativo Registro en
inmunológicas Estado de VIH carga viral de VIH. nominal Indeterminado historia clínica
Última medición de
Linfocitos T CD4 en sangre
Linfocitos T documentada al terminar el Cuantitativa Número de Linfocitos Registro en
CD4 seguimiento. discreta T CD4 historia clínica
Última medición de
Linfocitos T CD8 en sangre
Linfocitos T documentada al terminar el Cuantitativa Número de Linfocitos Registro en
CD8 seguimiento. discreta T CD8 historia clínica
Descripción del estado Infección por VIH
inmunológico del paciente Otra causa de
de acuerdo a inmunosupresión
Estado docuemntación o no de Cualitativa documentada Registro en
inmunologico causa de inmunosupresión. nominal Inmunocompetente historia clínica
Frecuencia cardíaca del
paciente el día de la
realización de la punción Número de
Frecuencia lumbar diagnóstica previa a Cuantitativa latidos/pulsaciones Registro en
Variables clínicas cardíaca su realización. discreta por minuto historia clínica
Frecuencia respiratoria del Número de
Frecuencia paciente el día de la Cuantitativa respiraciones por Registro en
respiratoria realización de la punción discreta minuto historia clínicalumbar diagnóstica previa a
su realización.
Peso del paciente medido
en kilogramos (Kg) al inicio Cuantitativa Registro en
Peso de fase de inducción continua Cantidad de Kg historia clínica
Número de semanas en las
cuales hubo presencia de Menor a 1
síntomas/signos por los 1
cuales se decidió realizar la 2
Tiempo de punción lumbar Cuantitativa 3 Registro en
evolución diagnóstica. discreta Mayor o igual a 4 historia clínica
Manifestación de dolor de
cabeza/cefalea previo a la Cualitativa Registro en
Cefalea punción lumbar diagnóstica dictómica Si/No historia clínica
Presencia de somnolencia,
estupor, coma, glasgow
menor a 15, confusión o
Alteración de la desorientación previo a la Cualitativa Registro en
conciencia punción lumbar diagnóstica dictómica Si/No historia clínica
Peor glasgow
documentado o calculado
previo a la punción lumbar
Estado de díagnóstica el día de su Cuantitativa Registro en
conciencia realización discreta 3 a 15 historia clínica
Presención de rigidez
nucal, Kerning, Brudzinski
o la descripción de algún
sígno de irritación
meningea en el paciente
previo a la punción lumbar Cualitativa Registro en
Meningismo diagnóstica dictómica Si/No historia clínica
Descripción de afasia,
paresia de alguna parte del
cuerpo, alteracion sensitiva
de alguna parte del cuerpo,
alteracion de campos
visuales, alteracion de la
Déficit
audición o alteración de la
neurológico deglución previo a la Cualitativa Registro en
focal punción lumbar diagnóstica dictómica Si/No historia clínica
Presencia de eventos
paroxísticos que se hayan
considerado compatibles
con crisis epilépticas previo
Crisis a la realización de punción Cualitativa Registro en
epilépticas lumbar diagnóstica dictómica Si/No historia clínica
Descripcion de la presencia
de cefalea de predominio
Clínica de nocturno o que aumenta
hipertensión con valsalva, papiledema, Cualitativa Registro en
endocraneana paralisis de VI nervio dictómica Si/No historia clínicacraneal uni o bilateral,
alteracion del estado de
conciencia, trida de
Cushing (2 de lso
siguientes: hipertensión
arterial sistémica,
bradicardia, alteración del
ritmo respiratorio) o vómito
persistente, antes de la
realización de punción
lumbar diagnóstica
Antecedente de
enfermedad crónica no
infecciosa al momento de
realización de punción Cualitativa Registro en
Comorbilidades lumbar diagnótica nominal Comorbilidad historia clínica
Infecciónes activas
documentadas, con o sin
tratamiento que se
Infecciones documenten durante todo Cualitativa Registro en
concomitantes el periodo de seguimiento. nominal Infección historia clínica
Base de datos
Última medición de de laboratorio
hemoglobina en sangre del de cada
paciente antes de la institución o
Variables realización de punción Cuantitativa Registro en
paraclinicas Hemoglobina lumbar diagnóstica. continua cantidad en mg/dL historia clínica
Base de datos
Última medición de de laboratorio
leucocitos en sangre del de cada
paciente antes de la institución o
Conteo de realización de punción Cuantitativa Registro en
leucocitos lumbar diagnóstica. continua cantidad en 10^6/dL historia clínica
Base de datos
Última medición de sodio de laboratorio
en sangre del paciente de cada
antes de la realización de institución o
punción lumbar Cuantitativa Registro en
Sodio diagnóstica. continua historia clínica
Base de datos
Última medición de de laboratorio
creatinina en sangre del de cada
paciente antes de la institución o
realización de punción Cuantitativa Registro en
Creatinina lumbar diagnóstica. continua cantidad en mg/dL historia clínica
Presión intracraneana
Variables de punción Presión de medida al inicio de la Cuantitativa Registro en
lumbar inicial apertura inicial punción lumbar diagnóstica continua cmH2O historia clínica
Presión intracraneana
Presión de medida al final de la Cuantitativa Registro en
cierre inicial punción lumbar diagnóstica continua cmH2O historia clínicaBase de datos
de laboratorio
de cada
institución o
Cualitativa Registro en
Xantocromia dicotómica Si/No historia clínica
Base de datos
de laboratorio
Cantidad de glucosa de cada
medida en LCR obtenido institución o
Glucorraquia en punción lumbar Cuantitativa Registro en
absoluta diagnóstica continua cantidad en mg/dL historia clínica
Base de datos
de laboratorio
de cada
Relación institución o
glucosa LCR y Cuantitativa Registro en
sérica continua Razón historia clínica
Base de datos
de laboratorio
Cantidad de proteinas de cada
medidas en LCR obtenido institución o
en punción lumbar Cuantitativa Registro en
Proteinas diagnóstica continua cantidad en mg/dL historia clínica
Base de datos
de laboratorio
Cantidad de leucocitos de cada
medidos en LCR obtenido institución o
en punción lumbar Cuantitativa Registro en
Leucocitos diagnóstica nominal cantidad en mm3 historia clínica
Base de datos
de laboratorio
Cantidad de eritrocitos de cada
medidos en LCR obtenido institución o
en punción lumbar Cuantitativa Registro en
Eritrocitos diagnóstica nominal cantidad en mm3 historia clínica
Recibimiento de almenos
Variables de Punción lumbar una punción lumbar Cualitativa Registro en
seguimiento terapéutica terapéutica dicotómica Si/No historia clínica
Punción lumbar Recibimiento de almenos Cualitativa Registro en
fallida una punción lumbar fallida dicotómica Si/No historia clínica
Presión intracraneana
Presión de medida al inicio de la
apertura de primera punción lumbar Cuantitativa Registro en
seguimiento terapeutica continua cmH2O historia clínica
Presión de Presión intracraneana
cierre de medida al final de la Cuantitativa Registro en
seguimiento primera lumbar terapeutica continua cmH2O historia clínica
Descripción de volumen(cc)
Volumen de LCR extraido/drenado Cualitativa Registro en
extraido en alguna punción lumbar. dicotómica Si/No historia clínicaPresión
intracraneana Presión de apertura inicial Cualitativa Registro en
inicial elevada mayor a 25 cmH2O dicotómica Si/No historia clínica
Presión
intracraneana Presión de apertura de
de seguimiento seguimiento mayor a 25 Cualitativa Registro en
elevada cmH2O dicotómica Si/No historia clínica
Número de punciones
lumbares terapéuticas
Cantidad de realizadas al paciente
punciones durante el periodo de Cuantitativa Número de Registro en
lumbares seguimiento discreta punciones lumbares historia clínica
Tiempo en la que de inicia
la administración de
anfotericina B posterior al
Tiempo de día de realización de
inicio de punción lumbar diagnóstica Cuantitativa Registro en
tratamiento (día 0) discreta Número de días historia clínica
Anfotericina B +
Flucitosina
Combinación de Anfotericina B +
medicamentos usados Fluconazol
durante la mayor parte del Anfotericina B + otra
Tratamiento de tratamiento durante la fase Cualitativa combinación Registro en
inducción de inducción. nominal Anfotericina B Sola historia clínica
Duración de Tiempo que estuvo el Cuantitativa Registro en
seguimiento paciente en seguimiento discreta Número de días historia clínica
Tiempo transcurrido desde
la realización de punción
Tiempo sin lumbar diagnóstica hasta la
punción lumbar primera punción lumbar Cuantitativa Registro en
terapéutica terapéutica discreta Número de días historia clínica
Tiempo transcurrido desde
Tiempo con la realización de la primera
punción lumbar punción lumbar terapéutica Cuantitativa Registro en
terapeutica hasta el fin de seguimiento discreta Número de días historia clínica
Presión
intracraneana inicial
elevada
Síntomas o Signos
compatibles con
presión
Motivo de intracraneana
realización de Motivo descrito de elevada.
punción lumbar realización de primera Cualitativa Otro motivo Registro en
terapeutica punción lumbar terapeutica nominal No descrito historia clínica
Se difiere su
Motivo de no Motivo descrito por la cual realización
realización de no se realizó punción Asintomático con
punción lumbar lumbar terapeutica durante Cualitativa presión Registro en
terapeutica el periodo de seguimiento nominal intracraneana inicial historia clínicano elevada.
Asintomático con
presión
intracraneana
elevada.
Contraindicada por
clínica
Contraindicada por
hallazgos de
imágenes o
laboratorio
Paciente no permite
su realización.
Otro motivo.
No descrito.
Suspensión de
anfotericina B
Mortalidad
Realización de
punción lumbar para
Motivo de fin Motivo por el cual finaliza el Cualitativa diagnóstico de Registro en
de seguimiento fin de seguimiento nominal esterilidad de LCR. historia clínica
Por complicación
secundaria a su uso
Motivo de Motivo por el cual se Por no disponibilidad
suspensión de suspende el tratamiento Cualitativa Fin de fase de Registro en
anfotericina B con anfotericina B nominal inducción historia clínica
Fin de seguimiento del Cualitativa Registro en
Mortalidad Mortalidad paciente debido a muerte dicotómica Si/No historia clínica
Tiempo en la que ocurre la
muerte del paciente
posterior al día de
realización de punción
lumbar Cuantitativa Registro en
Letalidad diagnóstica/terapéutica discreta Número de día historia clínica
3 investigadores diferentes
Causa analizarán la historia clínica
de los casos de mortalidad
atribuible de
y por mayoria se definira si
mortalidad
hay una causa atribuible de
diferente a mortalidad diferente a la Cualitativa Registro en
criptococosis criptococosis. dicotómica Si/No historia clínica
En caso de haber una
causa atribuible de Respiratoria
mortalidad diferente a Cardiovascular
Criptococosis se asignará Tumoral
por consenso de 3 Traumática
Categoría de
investigadores diferentes a Infecciosa
causa
una categoría Reaccion adversa a
atribuible de preestablecida la causa Cualitativa medicamentos Registro en
mortalidad atribuible de mortalidad. nominal Otra historia clínicaB. ANEXO
Tabla de investigadores con acceso
a la información por instituciones.
Investigador Institución
Cesar Augusto Forero Botero Fundación Clínica Shaio
Patricia María Mercedes Quintero Cusgüen Hospital Universitario de la Samaritana ESE
Fundación Clínica Shaio,
Steven Hurtado García Hospital Universitario de la Samaritana ESE |
Cortes Correa, Carolina Ivette | Berrío Flórez, Paula Gabriela | 2020 | Importance: Up to 28% of patients with cutaneous lupus erythematosus (CLE) develop systemic lupus erythematosus (SLE). Studies aimed at identifying additional risk factors for progression to systemic disease are scarce and in the case of Latin America, nonexistent.
Objective: To determine factors associated with the development of SLE in patients with cutaneous lupus.
Methods: Observational, analytical, case-control study (n = 142). A comparative analysis is performed between patients with cutaneous lupus who developed (cases) and did not develop systemic lupus (controls) between 2013 and 2019 in a reference hospital. Main measures: Demographic, clinical, paraclinical characteristics and the Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index (CLASI) score.
Results: 71 cases and 71 controls were analyzed; both groups comparable in terms of demographic characteristics. In the multivariate analysis, factors associated with the development of SLE in patients with CEL were identified: location of lesions on the trunk (OR 5.08, 95% CI 1.76-14.6, p 0.003), location of lesions in upper limbs (OR 4.52, 95% CI 1.75-11.6, p 0.002), CLASI damage score greater than or equal to 3 (OR 3.48, 95% CI 1.29-9.38, p 0.013) and the presence of hematological alterations (OR 4.24, 95% CI 1.23-14.5, p 0.021).
Conclusions: In patients with cutaneous lupus, regardless of their phenotype, physical skin examinations should be performed periodically with special attention to changes in location and sequelae of damage to the lesions, as well as hematological monitoring as these could represent a red flag towards the development of SLE. | Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes con lupus cutáneo | Bogotá - Medicina - Especialidad en Dermatología | Facultad de Medicina | Factores asociados al desarrollo de
Lupus Eritematoso Sistémico en
pacientes con Lupus Cutáneo
Paula Gabriela Berrío Flórez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Especialidad de Dermatología
Bogotá, Colombia
2020Factores asociados al desarrollo de
Lupus Eritematoso Sistémico en
pacientes con Lupus Cutáneo
Paula Gabriela Berrío Flórez
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Dermatología
Director (a):
MD, D, Esp Carolina Ivette Cortes Correa
MD, D, Esp Elkin Omar Peñaranda Contreras
Codirector (a):
MD, AP/CP, Esp, Roberto Franco
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Especialidad de Dermatología
Bogotá, Colombia
2020A las personas cercanas y a las ausentes, a
las palabras de ánimo y de desasosiego, a los que
fueron apoyo y fundamento, padres, maestros,
amigos y compañeros.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre: Paula Gabriela Berrío Flórez
Fecha 01/12/2020Agradecimientos
Al Dr. Elkin Peñaranda, quien tuvo la idea original de este proyecto. A la Dra. Carolina
Cortés y el servicio de dermatología hospitalaria del Hospital de la Samaritana de donde
nació y se realizó este estudio.. IX
Resumen
Importancia: El lupus eritematoso cutáneo (LEC) implica una probabilidad hasta del 28%
de desarrollar lupus eritematoso sistémico (LES) y los estudios dirigidos a identificar
factores de riesgo adicionales de progresión a enfermedad sistémica son escasos y en el
caso de Latinoamérica, inexistentes. Objetivo: Determinar factores asociados al desarrollo
de LES en pacientes con lupus cutáneo. Métodos: Estudio observacional, analítico, de
casos y controles no pareados (n=142). Se realiza un análisis comparativo entre los
pacientes con lupus cutáneo que desarrollaron (casos) y no desarrollaron lupus sistémico
(controles) entre 2013 y 2019 en un hospital de referencia. Principales medidas:
Características demográficas, clínicas, paraclínicas y puntaje de Cutaneous Lupus
Erythematosus Disease Area and Severity Index (CLASI). Resultados: Se identificaron
como principales factores asociados al desarrollo de LES en pacientes con LEC:
localización de lesiones en tronco (OR 5.08, IC 1,76-14,6, p 0,003), localización de lesiones
en miembros superiores (OR 4.52, IC 1,75-11,6, p 0,002), puntaje de daño CLASI mayor
o igual a 3 (OR 3.48, IC 1,29-9,38, p 0,013) y la presencia de alteraciones hematológicas
(OR 4.24, IC 1,23-14,5, p 0,021). Conclusiones: En los pacientes con lupus cutáneo,
independiente de su fenotipo de compromiso dermatológico y sistémico, deben realizarse
de forma periódica exámenes físicos de la piel con especial atención a cambios en
localización y secuelas de daño de las lesiones, así como seguimiento hematológico; ya
estos podrían representar una bandera roja hacia el desarrollo de LES.
Palabras clave: lupus eritematoso cutáneo, lupus eritematoso sistémico, CLASI,
hematológico, lesiones cutáneasX Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
Abstract
Importance: Up to 28% of patients with cutaneous lupus erythematosus (CLE) develop
systemic lupus erythematosus (SLE). Studies aimed at identifying additional risk factors for
progression to systemic disease are scarce and in the case of Latin America, nonexistent.
Objective: To determine factors associated with the development of SLE in patients with
cutaneous lupus. Methods: Observational, analytical, case-control study (n = 142). A
comparative analysis is performed between patients with cutaneous lupus who developed
(cases) and did not develop systemic lupus (controls) between 2013 and 2019 in a
reference hospital. Main measures: Demographic, clinical, paraclinical characteristics and
the Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index (CLASI) score.
Results: 71 cases and 71 controls were analyzed; both groups comparable in terms of
demographic characteristics. In the multivariate analysis, factors associated with the
development of SLE in patients with CEL were identified: location of lesions on the trunk
(OR 5.08, 95% CI 1.76-14.6, p 0.003), location of lesions in upper limbs (OR 4.52, 95% CI
1.75-11.6, p 0.002), CLASI damage score greater than or equal to 3 (OR 3.48, 95% CI
1.29-9.38, p 0.013) and the presence of hematological alterations (OR 4.24, 95% CI 1.23-
14.5, p 0.021). Conclusions: In patients with cutaneous lupus, regardless of their
phenotype, physical skin examinations should be performed periodically with special
attention to changes in location and sequelae of damage to the lesions, as well as
hematological monitoring as these could represent a red flag towards the development of
SLE.
Key words: cutaneous lupus erythematosus, systemic lupus erythematosus, CLASI,
hematologic, skin lesionsContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ........................................................................................................... XIIII
Lista de tablas ........................................................................................................... XIVV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................... 1
Introducción .................................................................................................................... 2
1. Lupus eritematoso cutáneo y sistémico: Definición y generalidades ............. ¡Error!
Marcador no definido.
1.1 Epidemiología .................................................................................................... 4
1.2 Clasificación de lupus cutáneo ........................................................................... 5
1.2.1 Lupus cutáneo agudo ...................................................................................... 7
1.2.2 Lupus cutáneo subagudo ................................................................................. 8
1.2.3 Lupus cutáneo crónico ..................................................................................... 8
1.3 Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index (CLASI) ..... 8
1.4 Desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes con lupus cutáneo…..10
2. Metodología ............................................................................................................ 15
2.1 Diseño del Estudio ........................................................................................... 15
2.2 Población ......................................................................................................... 15
2.3 Lugar ................................................................................................................ 15
2.4 Criterios de Inclusión ........................................................................................ 15
2.5 Criterios de Exclusión ....................................................................................... 15
2.6 Características de las bases de datos .............................................................. 15
2.7 Desenlaces del estudio .................................................................................... 16
2.8 Tamaño de Muestra y Tipo de Muestreo .......................................................... 16
2.9 Procedimientos del estudio .............................................................................. 16
2.10 Definición de variables ..................................................................................... 16
2.11 Procesamiento y análisis de datos ................................................................... 17
2.12 Métodos de reclutamiento ................................................................................ 17
2.13 Consideraciones éticas .................................................................................... 18
2.14 Hipótesis .......................................................................................................... 18XII Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
3. Resultados ............................................................................................................. 19
3.1 Variables sociodemográficas. ........................................................................... 20
3.2 Características clínicas. .................................................................................... 20
3.3 Características de laboratorio. .......................................................................... 22
3.4 Tratamiento ....................................................................................................... 23
3.5 Índices de actividad y daño de lupus cutáneo ................................................... 23
3.6 Factores asociados en el análisis bivariado ...................................................... 24
3.7 Factores asociados en el análisis multivariado ................................................. 26
4. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 28
4.1 Conclusiones .................................................................................................... 28
4.2 Recomendaciones ............................................................................................ 31
A. Anexo 1: Tabla de operacionalización de variables ............................................ 33
Bibliografía .................................................................................................................... 35. XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 1-1: Clasificación de Gilliam y Sontheimer……………………………………………7
Figura 1-2: Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index………..10
Figura 3-1: Flujograma de pacientes . .......................................................................... 19. XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1: Estudios comparativos de desarrollo de LES en pacientes con LEC ............. 13
Tabla 3-1: Variables sociodemográficas . ....................................................................... 20
Tabla 3-2: Características clínicas . ................................................................................ 21
Tabla 3-3: Características de laboratorio . ...................................................................... 22
Tabla 3-4: Índices de actividad y daño de lupus cutáneo. ............................................... 23
Tabla 3-5: Factores asociados en el análisis bivariado. .................................................. 24
Tabla 3-6: Factores asociados en el análisis multivariado .............................................. 26Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
LES Lupus Eritematoso Sistémico
LEC Lupus Eritematoso Cutáneo
LCA Lupus Cutáneo Agudo
LCS Lupus Cutáneo Subagudo
LCC Lupus Cutáneo Crónico
LED Lupus Eritematoso Discoide
LEDL Lupus Eritematoso Discoide Localizado
LEDG Lupus Eritematoso Discoide Generalizado
VSG Velocidad de Sedimentación Globular
ANAs Anticuerpos Anti- Nucleares
Anti-ADN Anticuerpos anti- ácido desoxirribonucleico
CLASI Cutaneous Lupus Area and Severity Index
ACR Colegio Americano de Reumatología
PGA Physician Global Assessment
LES Lupus Eritematoso Sistémico
LEC Lupus Eritematoso Cutáneo
LCA Lupus Cutáneo Agudo2
Introducción
El lupus cutáneo (LEC) es una patología que puede presentarse de forma independiente
al lupus eritematoso sistémico (LES), sin embargo, estos pacientes tienen mayor riesgo
que la población general de desarrollar LES a lo largo de su vida, generalmente en los
primeros años tras el diagnóstico. Se trata de una enfermedad con un espectro dinámico
de manifestaciones donde, por un lado, se encuentran los pacientes de patología limitada
a piel que nunca desarrollarán LES; y por otro lado los que sí lo harán, llevando a
compromiso multiorgánico, una mayor morbimortalidad asociada, afectación de calidad de
vida y representando mayores costos para el sistema de salud.
Históricamente el LEC se ha clasificado en agudo, subagudo y crónico; división que no
corresponde a la temporalidad de las lesiones sino a la frecuencia con la cual se asocian
a LES y a la capacidad de dejar secuelas permanentes en la piel. A pesar de esta
clasificación no es claro el por qué pacientes con un mismo tipo de LEC varían
significativamente en cuanto a la progresión a enfermedad sistémica. Algunos estudios
han tratado de establecer qué características predicen la posibilidad de desarrollo de LES
en estos pacientes, proponiendo la presencia de leucopenia, anticuerpos antinucleares3
(ANAs) elevados, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG), lesiones
discoides generalizadas, proteinuria, artralgias/artritis y anemia. Estos factores se han
identificado principalmente en pacientes con lupus discoide (un tipo de LEC crónico) y en
estudios en los cuales una baja proporción de pacientes desarrollan LES; lo cual dificulta
su aplicación en la clínica y generalización a otros tipos de lupus cutáneo. Adicionalmente,
ninguno de estos estudios ha sido realizado en Latinoamérica, por lo cual se requiere un
análisis independiente de la población autóctona antes de pensar en extrapolar sus
resultados.
La importancia de detectar tempranamente pacientes con alto riesgo de progresión a
enfermedad sistémica radica en la posibilidad de iniciar un tratamiento que, en fases
iniciales, permita modificar su curso. Por ello el propósito del presente estudio es identificar
factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes que
inicialmente reciben un diagnóstico de lupus cutáneo.Lupus eritematoso cutáneo y sistémico:
Definición y generalidades
El lupus cutáneo (LEC) es una enfermedad autoinmune con amplio espectro clínico que
puede presentarse de forma independiente, afectando únicamente la piel; o como
manifestación de lupus eritematoso sistémico (LES), con la posibilidad de compromiso
multiorgánico variable (1). El punto del espectro en el cual se encuentre el paciente
determinará tanto la presentación clínica como el pronóstico y la probabilidad de desarrollo
de LES, ya sea antes o después del diagnóstico de la enfermedad en piel. Por su parte el
LES es un trastorno autoinmune de etiología desconocida con potencial de compromiso
multiorgánico adicional a piel, incluido renal, cardiovascular, gastrointestinal y nervioso (2).
Aunque muchos órganos y tejidos pueden verse afectados por el LES, el patrón de
manifestaciones clínicas y fenómenos autoinmunes es heterogéneo entre los pacientes e
incluso cambia con el tiempo en pacientes individuales. Por esta razón, el diagnóstico a
menudo es difícil o se retrasa y se basa en una gran experiencia clínica para combinar los
hallazgos clínicos e inmunológicos (3).
1.1 Epidemiología
Algunos registros epidemiológicos ubican la incidencia anual de lupus cutáneo en 4 casos
por 100.000 personas, siendo más frecuente en mujeres con una relación 3:1 (4), con una
edad de inicio cercana a los 48 años (5),(6). Desafortunadamente, no se tienen datos
epidemiológicos específicos de Colombia. La prevalencia de LES en Estados Unidos es
de 52/100.000 habitantes, 21/100.000 en Canadá y 25-91/100.000 en Europa (7), siendo
mucho mayor en Colombia, con un estimado de 12,6/10.000 habitantes (8),(9) e incidencia
anual entre 1-20 casos/100.000 pacientes/año según sexo y edad (10). Adicionalmente en
poblaciones hispanas de bajo nivel socioeconómico y menor nivel educativo como la6 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
nuestra, la enfermedad tiende a comportarse de forma más severa, con mayor compromiso
renal y mortalidad que en poblaciones caucásicas (11). Se trata de una patología con carga
importante en costos para el sistema de salud, con una mortalidad global 2-5 veces mayor
que la población general entre 4-24% a 5-15 años, siendo la primera causa de
hospitalización y mortalidad en UCI en Colombia por causas autoinmunes y aunque las
cifras específicas para Colombia son desconocidas (12),(10),(13).
1.2 Clasificación de lupus cutáneo
Las discusiones sobre las relaciones que existen entre las manifestaciones cutáneas y
sistémicas de lupus son a menudo complicadas por el uso ambiguo de la nomenclatura,
para facilitar esta tarea se usa la Clasificación de Gilliam y Sontheimer (14). El lupus
cutáneo propiamente dicho hace parte de las manifestaciones cutáneas específicas de
LES, sólo una de las múltiples expresiones que el lupus puede tener en la piel (para mayor
claridad ver Figura 1.1). La clasificación del LEC se realiza con base a sus características
clínicas y asociación con LES; no de acuerdo con la temporalidad de las lesiones, como
su nombre podría hacer pensar. Se divide en agudo, subagudo o crónico; dentro de este
último grupo se encuentra el lupus discoide; la forma cutánea más común y que representa
casi el 80% de los casos de lupus cutáneo, por lo cual algunos autores al hablar de lupus
cutáneo se refieren de forma indistinta al LED (6). A continuación, se explican brevemente
los principales tipos de lupus cutáneo.
1.2.1 Lupus cutáneo agudo
Puede presentarse de forma localizada o generalizada, pero la forma localizada es la más
común, se caracteriza por ser fotosensible y su duración es de días a semanas. Puede
asociarse a lesiones ampollosas y también a lesiones hiperpigmentadas post inflamatorias.
En la forma localizada se observa el exantema en alas de mariposa, en la forma
generalizada se observa una erupción morbiliforme llamada dermatitis fotosensible delCapítulo 1 7
lupus o erupción maculopapular del lupus. Se considera que los tipos de LEC agudo casi
nunca dejan cicatrices pero que casi siempre se asocia a LES (14).
1.3.2 Lupus cutáneo subagudo
Las lesiones son simétricas, superficiales y foto distribuidas, se observan pápulas
escamosas y eritematosas que evolucionan a placas eritematosas con centro claro o a
lesiones en placas similares a la psoriasis, pero con bordes bien definidos. El 50% de los
pacientes con esta forma de lupus cutáneo presenta criterios de LES según ACR por lo
cual es frecuente encontrar compromiso extra cutáneo. Afecta áreas de extensión de
brazos, hombros, espalda, cuello en V y puede presentar cambios post inflamatorios con
lesiones hipopigmentadas, cicatriciales y telangiectasias (15)
1.3.3 Lupus cutáneo crónico
Puede ocurrir como un proceso localizado, usualmente en áreas foto expuestas como el
cuello, las lesiones pueden ser pápulas eritematosas, induradas o placas,
despigmentación en lesiones antiguas y alopecia cicatricial permanente. Las lesiones
generalizadas se asocian más a la presencia de LES. El lupus profundo se presenta
típicamente como nódulos subcutáneos profundos. El lupus discoide se caracteriza por la
triada de eritema, descamación y atrofia. Se considera localizado cuando afecta la cabeza
y el cuello, y generalizado cuando afecta áreas por debajo del cuello. Puede haber
compromiso de mucosas (1),(14).
Figura 1.1 Clasificación de Gilliam y Sontheimer (16)
A. Lesiones histológicamente específicas de lupus eritematoso
• Lupus cutáneo agudo
o Localizado
o Generalizado l
o Tipo necrólisis epidérmica tóxica
• Lupus cutáneo subagudo
o Anular
o Papuloescamoso
o Patrón mixto
• Lupus cutáneo crónico8 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
o Lupus discoide clásico: o Lupus profundo (paniculitis lúpica)
▪ localizado o Lupus túmido
▪ Generalizado o Lupus chilblain
▪ LE hipertrófico (verrucoso) o Sobreposición Lupus-liquen plano
▪ Con afección a mucosa
B. Lesiones histológicamente inespecíficas, pero asociadas a lupus eritematoso
• Enfermedad cutánea vascular
• Vasculitis
• Vasculopatía
o Tipo enfermedad de Degos o Tromboflebitis
o Tipo atrofia blanca o Fenómeno de Raynaud
o Telangiectasias periungueales o Eritromelalgia
o Livedo reticularis
• Alopecia (no cicatricial)
o Pelo lúpico
o Efluvio telógeno
o Alopecia areata
• Esclerodactilia
• Nódulos reumatoides
• Calcinosis cutis
• Lesiones ampollosas no específicas de LE
o LE ampolloso tipo epidermólisis bulosa adquirida
o LE ampolloso tipo dermatitis herpetiforme urticaria
• Mucinosis pápulonodular
• Anetoderma/cutis laxa/elastolisis de la dermis media
• Acantosis nigricans (resistencia a la insulina tipo B)
C. Eritema multiforme (síndrome de Rowell)
1.4 Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and
Severity Index (CLASI)
El CLASI es una puntación específica para el lupus cutáneo que permite medir el nivel de
actividad y daño de la enfermedad, a diferencia de otras escalas de medición de actividad
de la enfermedad que fueron creadas con algunos criterios dermatológicos pero son más
específicas para LES, como: BILAG (British Isles Lupus Assessment Group), ECLAM
(European Consensus Lupus Activity Measurement) y SLEDAI (Systemic Lupus
Erythematosus Disease Activity Index) (17). El CLASI tiene en cuenta la distribución y la
morfología de las lesiones; consta de dos puntajes, el primero resume la actividad de la
enfermedad, mientras que el segundo es una medida del daño causado por la
enfermedad. La actividad se puntúa sobre la base de eritema, escala / hiperqueratosis,Capítulo 1 9
afectación de la membrana mucosa, pérdida de cabello aguda y alopecia sin cicatrización
(18). El daño se califica en términos de despigmentación y cicatrización, incluida la
alopecia cicatricial. Se pregunta a los pacientes si la despigmentación debido a lesiones
del lupus cutáneo generalmente permanece visible durante más de 12 meses, lo que se
considera permanente. Si es así, el puntaje de despigmentación se duplica. Los puntajes
se calculan mediante una simple suma basada en la extensión de los síntomas. El CLASI
está diseñado como una tabla donde las filas denotan áreas anatómicas, mientras que las
columnas puntúan los principales síntomas clínicos (ver figura 1.2)
Figura 1.2 Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index CLASI10 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
Tomado de: Bonilla-Martinez ZL, et al. The cutaneous lupus erythematosus disease area and severity index:
A responsive instrument to measure activity and damage in patients with cutaneous lupus
erythematosus. Arch Dermatol. 2008;144(2):173–80. (19)
1.4 Desarrollo de lupus eritematoso sistémico en
pacientes con lupus cutáneoCapítulo 1 11
La frecuencia reportada de desarrollo de LES en pacientes con lupus cutáneo,
especialmente lupus discoide (del cual se tienen la mayoría de datos) es del 0-28%
(20),(21,22),(23,24), siendo un poco mayor en el caso de las variantes subagudas de
enfermedad(25). La mayoría de los pacientes con lupus cutáneo discoide que desarrollan
LES lo hacen en los primeros tres a seis años de diagnóstico de la enfermedad
(20),(24),(21),(26), aunque se han reportado períodos de hasta 30 años entre la aparición
de la lesión cutánea inicial y el diagnóstico de LES (23). Este período también aplica para
otras variantes de lupus cutáneo diferentes del discoide, con una media de 3 años
(25),(27).
Se han realizado previamente estudios analizando los pacientes que presentan
únicamente lupus cutáneo y comparándolos con aquellos que presentan también lupus
eritematoso sistémico, con lo cual se han logrado identificar características más
prevalentes en los pacientes con ambas enfermedades. Clínicamente los pacientes con
lupus cutáneo y LES asociado presentan en mayor medida: variante generalizada de LED
(es decir con lesiones localizadas por debajo del cuello), telangiectasias periungulares,
artralgias/artritis, nefropatía, fotosensibilidad y xeroftalmia (20),(28),(22,29),(30). También
se han identificado más frecuentemente en los pacientes con lupus cutáneo y LES,
hallazgos de laboratorio tales como: anemia, leucopenia, velocidad de sedimentación
globular elevada y anticuerpos anti-nucleares (ANAs) elevados.
Sin embargo, los hallazgos previamente mencionados se han descrito cuando los
pacientes ya presentan ambas enfermedades. A la fecha algunos pocos estudios han
analizado por separado los pacientes que posterior a un diagnóstico inicial de lupus
cutáneo desarrollan LES, encontrando características tanto clínicas como paraclínicas que
podrían servir como marcadores tempranos de desarrollo de LES en pacientes que reciben
un diagnóstico de lupus cutáneo (Ver tabla 1)
En 1982 Callen siguió por 5 años a 62 pacientes con LED, de los cuales 4 (6,4%)
desarrollaron LES (22). Al analizar las características de dichos pacientes al inicio del
seguimiento notó que todos presentaban telangiectasias periungulares y artritis, así como
leucopenia, anemia y velocidad de sedimentación globular elevada.12 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
Healy y colaboradores realizaron un análisis retrospectivo de 65 pacientes con lupus
cutáneo, vistos entre los años 1980 y 1991 (23). Durante este seguimiento 3 pacientes con
LED (5,4%) desarrollaron LES, de ellos el 100% presentaban características como
progresión de lesiones discoides localizadas a generalizadas, anemia y ANAs elevados,
así como la persistencia de estas alteraciones de laboratorio en el tiempo; a diferencia de
su contraparte que no desarrolló enfermedad sistémica.
Más recientemente en 2010, Insawang y colaboradores analizaron retrospectivamente 130
pacientes con LED entre 2002 y 2007 (24). De ellos 27 (20.7%) desarrollaron LES durante
el seguimiento. Se identificaron como factores predictores de desarrollo de LES
estadísticamente significativos los siguientes: ANAs positivos (HR 3.288, p 0.043 IC 1.04-
10.44), uroanálisis anormal (HR 2.708 p 0.050 IC 1.01-7.32), artritis (HR 2.662, p 0.009 IC
1.27-5.57) y lesiones discoides generalizadas (HR 2.150, p 0.043 IC 1.02-4.52). También
se identificaron otros potenciales factores como fotosensibilidad, eritema malar y
anticuerpos anti-ADN, aunque estos últimos no demostraron significancia estadística.
Wieczorek y colaboradores analizaron 77 pacientes con LEC entre 2007-2011, de los
cuales 13 (17%) desarrollaron LES (26). Estos pacientes presentaron diferencias
marcadas con respecto a: presencia de ANAs elevados, severidad de síntomas sistémicos,
lesiones discoides generalizadas, cantidad de criterios del colegio americano de
reumatología (ACR) para clasificación de LES y compromiso hematológico, aunque sólo
los ANAs y los síntomas sistémicos fueron estadísticamente significativos Este fue uno de
los primeros estudios en incluir pacientes con otras variantes de lupus cutáneo diferentes
del discoide, que, si bien es el tipo más frecuente, no se trata de la única variedad de lupus
cutáneo, sin embargo, no se encontró diferencia significativa entre
los tipos subagudo y crónico de lupus con respecto a la progresión a LES.
Murphy y colaboradores analizaron 79 pacientes con LEC entre 2002 y 2015, 6 pacientes
(7,5%) desarrollaron LES, de los cuales 4 habían sido diagnosticados con LECS y 2 con
variedades no especificadas de lupus cutáneo, ninguno de los pacientes con LED
desarrolló enfermedad sistémica (25). Consideraron como predictores de transformaciónCapítulo 1 13
a enfermedad sistémica la presencia de leucopenia, artralgias, VSG elevada, ANAs
elevados y anti-DNA. Estos pacientes presentaron además un fenotipo leve de LES, sin
compromiso renal o neurológico. Este estudio no especificó la presencia de estas
características en los pacientes que no desarrollaron LES.
Walocko y colaboradores analizaron 69 pacientes con LEC de 2008 a 2019, de los cuales
12 (17.4%) desarrollaron LES (31). Encontraron que de base estos pacientes presentaban
mayor cantidad de criterios ACR para LES, peores puntajes en la escala Physicians Global
Assesment (PGA) de valoración objetiva de enfermedad por el médico tratante, mayor
cantidad de alteraciones inmunológicas y lesiones discoides generalizadas.
Adicionalmente, en el seguimiento de estos pacientes se observaron peores puntajes de
daño del CLASI, así como empeoramiento de los puntajes en el tiempo. Este es el primer
estudio (además del nuestro) que tiene en cuenta la severidad de la enfermedad cutánea
como marcador de progresión a enfermedad sistémica, aunque aún no han sido publicados
los resultados definitivos.
Tabla 1.1: Estudios comparativos de desarrollo de LES en pacientes con LEC
Frecuencia
Autor/ Población País Tipo de Variables relevantes comparativa
Año seguimiento para LES desarrollo de
LES
Callen (22) 62 Estados Prospectivo 5 • Telangiectasias 100% Vs 5%
1982 pacientes; Unidos, años periungulares
56 LED, 6 Kentucky • Artritis 100% Vs 9,6%
LED + LES • Leucopenia 90% Vs 9%
4 • Anemia 100% Vs 0%
LED→LES • VSG elevada 100% Vs 0%
45% Vs 0%
• Anticuerpos anti-
DNA
Healy, et al 65 Irlanda, Retrospectivo • Progresión de 100% Vs 40%
(23) pacientes; Dublín 11 años lesiones discoides
1995 26 LEDL, localizadas a
27 LEDG, 2 generalizadas
LECS, 7 • Anemia persistente 100% Vs 11,6%
LES • VSG elevada 100% Vs 8,3%
3 persistente
LED→LES • ANAs elevados 100% Vs 13,3%
persistentes
Insawang, 130 Tailandia, Retrospectivo • LEDG 100% Vs ¿?
et al (24) pacientes; Bangkok 5 años • Artritis 55% Vs ¿?
2010 71 LED, 59 • ANAs elevados 100% Vs ¿?
LED + LES • Uroanálisis anormal 37% Vs ¿?14 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
27 • Fotosensibilidad 59,2% Vs ¿?
LED→LES • Eritema malar 40.7% Vs ¿?
• Anticuerpos anti- 51,8% Vs ¿?
ADN
Wieczorek, 77 Estados Prospectivo 4 • ANAs elevados 31% Vs 5%
et al(26) pacientes; Unidos, años • Síntomas sistémicos 62% Vs 100%
2014 64 LEC Pensilvania leves
estable • Síntomas sistémicos 38% Vs 0%
13 severos
LEC→LES • LEDG 31% Vs 9 %
• Criterios ACR LES 2.38 Vs 1.6
31% Vs 8%
• Compromiso
hematológico
Murphy, et 79 Reino Retrospectivo • Artralgias 83% Vs ¿?
al(25) pacientes; Unido, 13 años • Leucopenia 100% Vs ¿?
2019 47 LED, 24 Belfast • VSG elevada 50% Vs ¿?
LCS, 8 no • ANAs elevados 50% Vs ¿?
clasificado • Anticuerpos anti- 100% Vs ¿?
6
DNA
LED→LES
Walocko, 69 Estados Retrospectivo • Criterios ACR LES 3 Vs 2 criterios
et al(31) pacientes; Unidos, 11 años • Alteración inmune 4 Vs 3
2021 57 LEC Texas • PGA bajo 7 Vs 8
(pendiente estable • LEDG 66.7% Vs 21.4%
por 12 • CLASI score daño 5 Vs 2
publicar) LEC→LES
LEC: Lupus cutáneo, LES: Lupus eritematoso sistémico, LCS: Lupus cutáneo subagudo, LED: Lupus
discoide, VSG: Velocidad de sedimentación globular, ANAs: anticuerpos antinucleares, LEDG: Lupus
eritematoso discoide generalizado, ACR: American College of rheumatology, PGA: Physician Global
Assessment, CLASI: Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index2. Metodología
2.1 Diseño del Estudio
: Estudio observacional, analítico, de casos y controles
no pareados
2.2 Población:
Pacientes adultos con diagnóstico de lupus cutáneo
2.3 Lugar:
Hospital universitario de la Samaritana
2.4 Criterios de Inclusión:
• Pacientes atendidos por el servicio de dermatología del Hospital Universitario
De La Samaritana.
• Pacientes atendidos entre el primero de enero del año 2013 hasta el 31 de
octubre del año 2019.
• Pacientes con diagnóstico confirmado de lupus cutáneo realizado por medico
dermatólogo o reumatólogo.
2.5 Criterios de Exclusión:
• Pacientes con diagnóstico de lupus eritematoso sistémico que preceda al
diagnóstico de lupus cutáneo
• Pacientes con seguimiento de enfermedad menor a 6 meses
• Pacientes con neoplasia activa.
2.6 Características de las bases de datos:
La base de datos comprende información epidemiológica, clínica, diagnóstica y paraclínica
de los pacientes que han ingresado al servicio de consulta externa y hospitalización del
Hospital Universitario de la Samaritana y cumplen los criterios de inclusión y ninguno de
los criterios de exclusión del estudio.16 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
2.7 Desenlaces del estudio:
• Desenlace primario: Pacientes con lupus cutáneo que desarrollaron lupus
eritematoso sistémico durante el período de seguimiento
• Desenlace secundario: Pacientes con lupus cutáneo que no desarrollaron lupus
eritematoso sistémico durante el período de seguimiento
2.8 Tamaño de Muestra y Tipo de Muestreo
El cálculo del tamaño de la muestra fue realizado en el programa Epidat versión 4.1 con la
ruta módulos/muestreo/cálculo del tamaño de la muestra/ contraste de hipótesis/estudios
de casos y controles no emparejados: los parámetros utilizados fueron prevalencia en los
expuestos del 43%, prevalencia en los no expuestos del 10%, OR a detectar de 6,7, nivel
de confianza del 95%, potencia del 80%, razón de controles por caso 1 a 1, el estudio base
para la determinación de los parámetros fueron los registros publicados por BF Chong (8).
Se identificó que como mínimo se debía contar con una muestra total de 54 pacientes con
lupus cutáneo, 27 con desarrollo de LES y 27 sin desarrollo de LES. El muestreo fue de
tipo probabilístico aleatorio simple.
2.9 Procedimientos del estudio:
Con el apoyo del área de epidemiología y estadística del hospital se solicitó la base de
datos de todos los pacientes que contenían los códigos de diagnósticos mencionados en
el método de reclutamiento. A partir de esa base de datos se revisaron las historias clínicas
registradas en el sistema de información Dinámica Gerencial, con cuya información se
llenó la base de datos de Excel que contenía todas las variables del anexo N°1.
2.10 Definición de variables:
Ver anexo N°1: Tabla de operacionalización de variables17
2.11 Procesamiento y análisis de datos:
La base de datos se registró en Excel y se analizó en el paquete estadístico SPSS. El
análisis univariado se realizó por medio de un estadístico descriptivo determinando
frecuencias absolutas y relativas en las variables cualitativas y en el caso de las variables
cuantitativas se realizan medidas de tendencia central, medidas de dispersión o medidas
de posición (utilizando media y desviación estándar cuando la variable numérica sigue la
distribución normal o mediana, rango intercuartil y percentiles en el caso contrario). Para
determinar la distribución de las variables numéricas se utilizó el estadístico de
Kolmogorov-Smirnov; siendo una distribución normal aquella con valor p igual o mayor a
0,05. En el análisis bivariado para determinar la asociación de factores se realizaron tablas
tetracóricas con el cálculo de OR, entendiendo que un OR mayor a 1 es un factor de riesgo,
un OR menor a 1 un factor protector, y un OR que contenga el 1 dentro de su intervalo de
confianza al 95% no representa asociación. En el análisis multivariado se realizó un modelo
de regresión logística binaria, ingresando al modelo aquellas variables con asociación en
el análisis bivariado y también aquellas con un valor representativo teórico.
2.12 Métodos de reclutamiento
:
Se identificaron los registros clínicos de la institución según sus bases de datos entre enero
de 2013 y octubre de 2019, utilizando los códigos CIE 10: L931 lupus eritematoso cutáneo
subagudo, L930 lupus eritematoso discoide, M320 lupus eritematoso sistémico, inducido
por drogas, M321 lupus eritematoso sistémico con compromiso de órganos o sistemas,
M329 lupus eritematoso sistémico, sin otra especificación, L932 otros lupus eritematosos
localizados , M328 otras formas de lupus eritematoso sistémico. Se realizó la revisión de
los registros clínicos para confirmar las historias cumplieran los criterios de inclusión y que
además no tuvieran ningún criterio de exclusión, luego se realizó la selección de las
historias a incluir por medio de un muestreo aleatorio a cada uno de los grupos caso y
control, la extracción de los datos de realizó de forma directa a una base de datos de
Excel, para luego realizar análisis de resultados por medio del programa estadístico SPSS.18 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
2.13 Consideraciones éticas
:
La autora del trabajo declara no tener ningún conflicto de interés en la realización de esta
investigación y tampoco ningún tipo de financiación. La presente investigación se clasifica
de acuerdo con la Declaración Internacional de Helsinki, el informe Belmont y la Resolución
Colombiana 008430 de 1993 del Ministerio De Salud; Titulo II, Articulo 11, como una
investigación sin riesgo, por tratarse de un estudio basado en datos obtenidos de registros
documentales retrospectivos, en los que no se realiza ningún tipo de intervención, ni
modificación en los participantes del estudio, además esta investigación no requiere de la
firma de consentimiento informado.
2.14 Hipótesis
Las hipótesis de esta investigación serán confirmadas o descartadas según un valor p de
corte de 0,05 provenientes de diversas pruebas de hipótesis según el caso, la distribución
y la naturaleza de las variables; a continuación, se describen las dos hipótesis de este
estudio:
Hipótesis nula: No existen factores asociados a la presentación de LES en pacientes con
lupus cutáneo.
Hipótesis alterna: Si existen factores asociados a la presentación de LES en pacientes
con lupus cutáneo.19
3. Resultados
Durante el periodo comprendido entre enero de 2013 a octubre de 2019, fueron
registrados en el sistema del hospital de la Samaritana bajo códigos CIE-10 relacionados
con lupus cutáneo 589 pacientes de hospitalización y 128 de consulta externa para un
total de 717 pacientes de los cuales fueron excluidos en primera instancia los registros
repetidos (n= 62), con una Ingreso hospitalario/ambulatorio código
CIE-10 relacionado lupus cutáneo enero
selección inicial de 655 2013 – octubre 2019 (n=717 pacientes)
pacientes. Se excluyeron
Excluidos por registro repetido
(n=98) que si bien tenían (n=62 pacientes)
registrado un código CIE-10
Sospecha lupus cutáneo
de lupus no presentaban
(n=655 pacientes)
dicho diagnóstico. Se
excluyeron (n=393) por Excluidos por diagnóstico no
correspondiente (n=98 pacientes)
diversos motivos logrando
Lupus cutáneo confirmado
una muestra final de 164
(n=557 pacientes)
pacientes, entre los cuales
Excluidos (n=393 pacientes)
71 cumplían criterio de caso
No diagnóstico por dermatólogo/reumatólogo n=50)
y 93 criterio de control. Entre Lupus sistémico previo a lupus cutáneo (n=173)
No seguimiento (n=87)
el grupo de controles se Datos incompletos (n=64)
Neoplasia activa (n=19)
excluyeron aleatoriamente
(n=22) para llegar a una Muestra final
(n=164 pacientes)
relación 1:1 entre casos y
controles. Ver figura 3.1.
Exclusión aleatoria controles
(n=22 pacientes)
Figura 3.1 Flujograma de
Desenlace final: desarrollo LES (n=142
pacientes incluidos pacientes, 71 casos y 71 controles)20 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
3.1 Variables sociodemográficas
La muestra está conformada por 71 casos y 71 controles. En el grupo caso la media de
edad fue de 42,4 años (DE+/- 15,3) y en el grupo control fue de 44,1 años (DE+/- 13,7)
sin diferencia estadística significativa (p 0,379). La distribución del sexo femenino fue de
76,1% en el grupo caso y de 87,3% en el grupo control, sin diferencia significativa (p
0,083). El régimen de afiliación más común en ambos grupos fue subsidiado con 81,7%
en el grupo caso y 77,5% en el grupo control, sin presentar diferencias significativas (p
0,532). En ambos grupos la procedencia más frecuente fue urbana con 56,3% en el
grupo caso y 63,4% en el grupo control, sin diferencia estadística significativa (p 0,392).
Se puede observar que los grupos son homogéneos con respecto a sus características
sociodemográficas (ver tabla 3.1).
Tabla 3.1. Variables sociodemográficas.
Variable Grupo caso (n= 71) Grupo control (n= 71) Valor p
Demográfico
Edad (años) 42,4 (DE+/- 15,3) 44,1 (DE+/- 13,7) 0,379
Sexo femenino 76,1% (54) 87,3% (62) 0,083
Régimen Subsidiado 81,7% (58) 77,5% (55) 0,532
Régimen Contributivo 9,9% (7) 8,5% (6) 1,000
Vinculado 1,4% (1) 0,7% (1) 1,000
Particular 7% (5) 14,1% (10) 0,275
Procedencia Rural 43,7% (31) 36,6% (26) 0,392
Procedencia Urbana 56,3% (40) 63,4% (45) 0,392
3.2 Características clínicas21
El tiempo de evolución en meses hasta el diagnóstico de lupus cutáneo fue mayor en el
grupo caso 27,5 (DE+/- 27,9) en comparación con el grupo control 9,3 (DE+/- 12,8) (p
0,001). Dentro de las lesiones elementales en la piel se observó una mayor frecuencia de
placas en el grupo caso con 71,8% en comparación con el grupo control de 46,5% (p
0,002). Con relación a las regiones anatómicas comprometidas hubo una mayor
frecuencia en el grupo caso de ubicación en tronco con 62% y miembros superiores con
74,6% en comparación con el grupo control de 16,9% en el tronco y 29,6% en los
miembros superiores (p 0,000). El tipo de lupus subagudo fue más común en el grupo
caso con 31 % en comparación con el grupo control de 9.9% (p 0,002). El índice de
severidad del lupus cutáneo fue mayor en el grupo caso con media de 13,7 (DE 9,2) en
comparación con el grupo control en el cual la media fue de 7,9 (DE 6,6) (p 0,003). Las
puntuaciones de actividad y daño fueron mayores en el grupo caso en comparación con
el grupo control (p < 0,05). La fotosensibilidad fue mayor en el grupo caso con 94.4% en
comparación con el grupo control con 83,1% (p 0,034). Las artralgias fueron más
comunes en el grupo caso con 71,8% en comparación con el grupo control donde se
observó en el 47,9% (p 0,004). La artritis y la serositis fueron más frecuentes en el grupo
caso que en el grupo control (p < 0,05). La nefropatía fue más común en el grupo caso
con 52,1% en comparación con el grupo control de 29,6% (p 0,006). Las alteraciones
neurológicas fueron más comunes en el grupo caso con 21,1% en comparación al grupo
control donde solo se presentó en el 8,5% (p 0,033). (ver tabla 3.2 para demás
características clínicas)
Tabla 3.2. Características clínicas.
Grupo control (n=
Variable Grupo caso (n= 71) Valor p
71)
Tiempo hasta el diagnóstico
Lupus cutáneo (meses) 27,5 (DE 27,9) 9,3 ( DE 12,8) 0,001
Lupus sistémico (meses) 16,2 (DE 22,9) ----- -----
Tipo de lesión de lupus cutáneo
Mácula 46,5% (33) 47,9% (34) 0,867
Pápula 28,2% (20) 21,1% (15) 0,330
Placa 71,8% (51) 46,5% (33) 0,002
Alopecia 12,7% (9) 15,5% (11) 0,629
Atrofia 31% (22) 16,9% (12) 0,076
Localización lesiones cutáneas
Cabeza y cuello 85,9% (61) 78,9% (56) 0,271
Tronco 62% (44) 16,9% (12) 0,000
Miembros superiores 74,6% (53) 29,6% (21) 0,00022 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
Miembros inferiores 14,1% (10) 4,2% (3) 0,078
Clasificación lupus cutáneo
Agudo 31% (22) 38% (27) 0,377
Subagudo 31% (22) 9,9% (7) 0,002
Crónico 63,4% (45) 59,2% (42) 0,605
Puntaje actividad y daño lupus cutáneo
CLASI puntaje 13,7(DE 9,2) 7,9(DE 6,6) 0,003
CLASI Actividad 8,4(DE 8,2) 5,1 (DE 4,7) 0,000
CLASI Daño 5,1(DE 5,4) 2,8(DE 3,3) 0,018
Características clínicas
Eritema Malar 45,1% (32) 45,1% (32) 1,000
Rash Discoide 38% (27) 33,8% (24) 0,600
Fotosensibilidad 94,4% (67) 83,1% (59) 0,034
Ulceras orales 11,3% (8) 9,9% (7) 0,785
Artralgias 71,8% (51) 47,9% (34) 0,004
Artritis 69% (49) 39,4% (28) 0,000
Serositis 21,1% (15) 7% (5) 0,016
Pleuritis 16,9% (12) 7% (5) 0,070
Pericarditis 12,7% (9) 5,6% (4) 0,146
Nefropatía 52,1% (37) 29,6% (21) 0,006
Alteraciones neurológicas 21,1% (15) 8,5% (6) 0,033
Convulsiones 8,5% (6) 7% (5) 0,754
Psicosis 15,5% (11) 5,6% (4) 0,056
Comorbilidad reumatológica 32,5% (23) 28,2% (20) 0,584
3.3 Características de laboratorio
Las alteraciones hematológicas fueron más comunes en el grupo caso con 84,5% en
comparación con el grupo control de 52,1%. La anemia hemolítica fue más común en el
grupo caso con 52,1% en comparación con el grupo control con 33,8% (p 0,028). La
leucopenia y linfopenia fueron más comunes en el grupo caso que en el grupo control (p
0,001). Las alteraciones inmunológicas, anti DNA positivo, Anti Ro positivo, Anti La
positivo y los ANAS positivos fueron más frecuentes en el grupo caso (p < 0,05). (ver
tabla 3.3 para demás características de laboratorio)
Tabla 3.3. Características de laboratorio.
Variable Grupo caso (n= 71) Grupo control (n= Valor p
71)23
Alteraciones hematológicas 84,5% (60) 52,1% (37) 0,000
Anemia hemolítica 52,1% (37) 33,8% (24) 0,028
Leucopenia 54,9% (39) 28,2% (20) 0,001
Linfopenia 53,5% (38) 26,8% (19) 0,001
Trombocitopenia 12,7% (9) 7% (5) 0,260
Alteraciones inmunológicas 98,6% (70) 77,5% (55) 0,000
Anti DNA positivo 67,6% (48) 35,2% (25) 0,000
Anti RNP positivo 39,4% (28) 26,8% (19) 0,108
Anti Sm positivo 28,2% (20) 16,9% (12) 0,108
Anti Ro positivo 40,8% (29) 28,2% (20) 0,112
Anti La positivo 16,9% (12) 4,2% (3) 0,014
Anticuerpos antifosfolípido 8,5% (6) 7% (5) 0,754
ANAS positivo 100% (71) 73,2% (52) 0,000
3.4 Tratamiento
La tabla describe el tratamiento en el grupo caso y en el grupo control. El tratamiento con
inhibidor de calcineurina, corticoide oral, antimalárico y azatioprina fue más frecuente en
el grupo caso que en el grupo control (p < 0,05). (ver tabla 3.4 para demás tratamientos
recibidos).
Tabla 3.4 Tratamiento
Variable Grupo caso (n= 71) Grupo control (n= 71) Valor p
Corticoide tópico 64,8 % (46) 54,9% (39) 0,231
Inhibidor calcineurina 22,5% (16) 8,5% (6) 0,020
Corticoide oral 85,9% (61) 56,3% (40) 0,000
Antimalarico 100% (71) 83,1% (59) 0,000
Azatioprina 53,5% (38) 19,7% (14) 0,000
Metotrexato 28,2% (20) 19,7% (14) 0,238
Micofenolato 16,9% (12) 12,7% (9) 0,478
Retinoide oral 1,4% (1) 0% (0) 0,316
Talidomida 1,4% (1) 1,4% (1) 1,000
Inmunoglobulina IV 2,8% (2) 1,4% (1) 0,560
Biológico 5,6% (4) 5,6% (4) 1,000
3.5 Índices de actividad y daño de lupus cutáneo24 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
La tabla 3.5 representa los diferentes índices de área y severidad de lupus cutáneo
(CLASI) entre el grupo caso y el grupo control. El CLASI total igual o mayor a 8, el
puntaje de actividad igual o mayor a 4 y el puntaje de daño igual o mayor a 3 fueron más
comunes en el grupo caso que en el grupo control (p < 0,05).
Tabla 3.5 Índices de actividad y daño de lupus cutáneo
Variable Grupo caso (n= 71) Grupo control (n= 71) Valor p
CLASI 8 o mayor 70,4% (50) 40,8% (29) 0,000
CLASI Actividad
60,6% (43) 35,2% (25) 0,002
4 o mayor
CLASI Daño
52,1% (37) 35,2% (25) 0,042
3 o mayor
3.6 Factores asociados en el análisis bivariado
La tabla 3.6 describe los factores asociados resultantes del análisis bivariado. Los
probables factores de riesgo para el desarrollo de lupus eritematoso sistémico en
pacientes con lupus cutáneo en orden de importancia son:
Alteraciones inmunológicas OR 20,3 (IC 95; 2,61; 158), lesiones ubicadas en el tronco OR
8,01 (IC 95; 3,65; 17,5), lesiones ubicadas en los miembros superiores OR 7,01 (IC 95;
3,34; 14,6), alteraciones hematológicas OR 5,01 (IC 95; 2,26; 11,08), Corticoide oral OR
4,72 (IC 95; 2,08; 10,6), Azatioprina 4,68 (IC 95; 2,21; 9,90), Anti La positivo OR 4,61 (IC
95; 1,24; 17,1), Lupus subagudo OR 4,10 (IC 95; 1,62; 10,3), Anti DNA positivo OR 3,84
(IC 95; 1,91; 7,70), Índice de severidad del lupus cutáneo igual o mayor a 8 OR 3,44 (IC
95; 1,72; 6,91), Artritis OR 3,42 (IC 95; 1,71; 6,83), Fotosensibilidad OR 3,40 (IC 95; 1,04;
11,1), Linfopenia OR 3,15 (IC 95; 1,56; 6,36), Calcineuria OR 3,15 (IC 95; 1,15; 8,60),
Leucopenia OR 3,10 (IC 95; 1,54; 6,24), Lesiones tipo Placa OR 2,93 (IC 95; 1,46; 5,89),
alteraciones neurológicas OR 2,90 (IC 95; 1,05; 7,98), Artralgias OR 2,77 (IC 95; 1,38;
5,56), Daño igual o mayor a 3 OR 2,69 (IC 95; 1,36; 5,33), Nefropatía OR 2,59 (IC 95; 1,29;
5,16), Actividad igual o mayor a 4 OR 2,41 (IC 95; 1,18; 4,91), Anemia hemolítica OR 2,13
(IC 95; 1,08; 4,19), ANAS positivo y Antimalarico ( p < 0,05).25
Tabla 3.6 Factores asociados en el análisis bivariado
Grupo
Grupo caso OR Valor
Variable control IC 95%
(n= 71) crudo p
(n= 71)
Edad igual o mayor a 40
56,3% (40) 57,7% (41) 0,94 0,48;1,83 0,865
años
Sexo Femenino 76,1% (54) 87,3% (62) 0,46 0,19;1,11 0,083
Régimen Subsidiado 81,7% (58) 77,5% (55) 1,29 0,57;2,94 0,532
Régimen Contributivo 9,9% (7) 8,5% (6) 1,18 0,37;3,71 0,771
Vinculado 1,4% (1) 0% (0) ----- ----- 0,316
Particular 7% (5) 14,1% (10) 0,46 0,14;1,42 0,172
Tiempo hasta diagnóstico
de LEC (10 o más 56,3% (40) 44,1% (32) 1,57 0,81;3,04 0,179
meses)
Mácula 46,5% (33) 47,9% (34) 0,94 0,48;1,82 0,867
Pápula 28,2% (20) 21,1% (15) 1,46 0,67;3,16 0,330
Placa 71,8% (51) 46,5% (33) 2,93 1,46;5,89 0,002
Alopecia 12,7% (9) 15,5% (11) 0,79 0,30;2,04 0,629
Atrofia 31% (22) 16,9% (12) 2,20 0,99;4,90 0,076
Cabeza y cuello 85,9% (61) 78,9% (56) 1,63 0,67;3,93 0,271
Tronco 62% (44) 16,9% (12) 8,01 3,65;17,5 0,000
Miembros superiores 74,6% (53) 29,6% (21) 7,01 3,34;14,6 0,000
Miembros inferiores 14,1% (10) 4,2% (3) 3,71 0,97;14,1 0,078
Agudo 31% (22) 38% (27) 0,73 0,36;1,46 0,377
Subagudo 31% (22) 9,9% (7) 4,10 1,62;10,3 0,002
Crónico 63,4% (45) 59,2% (42) 1,19 0,60;2,35 0,605
CLASI 8 o mayor 70,4% (50) 40,8% (29) 3,44 1,72;6,91 0,000
Actividad 74,6% (53) 54,9% (39) 2,41 1,18;4,91 0,014
Daño 67,6% (48) 43,7% (31) 2,69 1,36;5,33 0,004
Eritema Malar 45,1% (32) 45,1% (32) 1,00 0,51;1,93 1,000
Rash Discoide 38% (27) 33,8% (24) 1,20 0,60;2,38 0,600
Fotosensibilidad 94,4% (67) 83,1% (59) 3,40 1,04;11,1 0,034
Ulceras orales 11,3% (8) 9,9% (7) 1,16 0,39;3,39 0,785
Artralgias 71,8% (51) 47,9% (34) 2,77 1,38;5,56 0,004
Artritis 69% (49) 39,4% (28) 3,42 1,71;6,83 0,000
Serositis 21,1% (15) 7% (5) 3,53 1,20;10,3 0,016
Pleuritis 16,9% (12) 7% (5) 2,68 0,89;8,07 0,070
Pericarditis 12,7% (9) 5,6% (4) 2,43 0,71;8,29 0,146
Nefropatía 52,1% (37) 29,6% (21) 2,59 1,29;5,16 0,006
Alteraciones neurológicas 21,1% (15) 8,5% (6) 2,90 1,05;7,98 0,033
Convulsiones 8,5% (6) 7% (5) 1,21 0,35;4,19 0,754
Psicosis 15,5% (11) 5,6% (4) 3,07 0,92;10,1 0,056
Comorbilidad
32,4% (23) 28,2% (20) 1,22 0,59;2,50 0,584
reumatológica
Alteraciones
84,5% (60) 52,1% (37) 5,01 2,26;11,08 0,000
hematológicas
Anemia hemolítica 52,1% (37) 33,8% (24) 2,13 1,08;4,19 0,028
Leucopenia 54,9% (39) 28,2% (20) 3,10 1,54;6,24 0,001
Linfopenia 53,5% (38) 26,8% (19) 3,15 1,56;6,36 0,00126 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
Trombocitopenia 12,7% (9) 7% (5) 1,91 0,60;6,03 0,260
Alteraciones
98,6% (70) 77,5% (55) 20,3 2,61;158 0,000
inmunológicas
Anti DNA positivo 67,6% (48) 35,2% (25) 3,84 1,91;7,70 0,000
Anti RNP positivo 39,4% (28) 26,8% (19) 1,78 0,87;3,62 0,108
Anti Sm positivo 28,2% (20) 16,9% (12) 1,92 0,86;4,32 0,108
Anti Ro positivo 40,8% (29) 28,2% (20) 1,76 0,87;3,54 0,112
Anti La positivo 16,9% (12) 4,2% (3) 4,61 1,24;17,1 0,014
Anticuerpos
8,5% (6) 7% (5) 1,21 0,35;4,19 0,754
antifosfolípido
ANAS positivo 100% (71) 73,2% (52) ----- ----- 0,000
Corticoide tópico 64,8% (46) 54,9% (39) 1,51 0,76;2,96 0,231
Inhibidor calcineurina 22,5% (16) 8,5% (6) 3,15 1,15;8,60 0,020
Corticoide oral 85,9% (61) 56,3% (40) 4,72 2,08;10,6 0,000
Antimalárico 100% (71) 83,1% (59) ----- ----- 0,000
Azatioprina 53,5% (38) 19,7% (14) 4,68 2,21;9,90 0,000
Metotrexato 28,2% (20) 19,7% (14) 1,59 0,73;3,48 0,238
Micofenolato 16,9% (12) 12,7% (9) 1,40 0,55;3,56 0,478
Retinoide oral 1,4% (1) 0% (0) ----- ----- 0,316
Talidomida 1,4% (1) 1,4% (1) 1,00 0,06;16,3 1,000
Inmunoglobulina IV 2,8% (2) 1,4% (1) 2,02 0,18;22,8 0,560
Biológico 5,6% (4) 5,6% (4) 1,00 0,24;4,16 1,000
3.7 Factores asociados en el análisis multivariado
Fueron introducidos en el modelo de regresión logística binaria con el método de Wald
pasos hacia atrás las variables que presentaron asociados en el análisis bivariado:
alteraciones inmunológicas, lesiones ubicadas en el tronco, lesiones ubicadas en los
miembros superiores, alteraciones hematológicas, corticoide oral, azatioprina, anti La
positivo, lupus subagudo, anti DNA positivo, CLASI igual o mayor a 8, artritis,
fotosensibilidad, linfopenia, calcineuria, leucopenia, lesiones tipo placa, alteraciones
neurológicas, artralgias, daño del CLASI igual o mayor a 3, nefropatía, actividad del
CLASI igual o mayor a 4, anemia hemolítica, ANAS positivo y antimalárico.
Fueron seleccionados por el modelo de regresión logística binaria controlando factores
de confusión como probables factores de riesgo en orden de importancia: Lesiones
ubicadas en el tronco OR 5,08 (IC 95; 1,76; 14,6), lesiones ubicadas en las extremidades
superiores OR 4,52 (IC 95; 1,75; 11,6), alteraciones hematológicas OR 4,24 (IC 95; 1,23;27
14,5) y puntaje de daño CLASI igual o mayor a 3 OR 3,48 (IC 95; 1,29; 9,38). (ver tabla
3.7 para demás resultados del análisis multivariado).
Tabla 3.7 Factores asociados en el análisis multivariado
Variable OR ajustado IC 95% Valor p
Tronco 5,08 1,76-14,6 0,003
Extremidades superiores 4,52 1,75-11,6 0,002
CLASI Daño 3 o más 3,48 1,29-9,38 0,013
Alteraciones hematológicas 4,24 1,23-14,5 0,02128 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
4. Conclusiones y recomendaciones
4.1 Conclusiones
Los pacientes con lupus cutáneo pueden o no desarrollar lupus eritematoso sistémico a
lo largo de su vida (21); dentro de este espectro de enfermedad existen algunos
pacientes quienes nunca progresarán a enfermedad sistémica y otros que sí lo harán con
mayor o menor grado de compromiso multiorgánico (1). Por lo anterior, cobra importancia
encontrar indicadores de alto riesgo de conversión a LES que ayuden a determinar con
mayor exactitud en qué punto del espectro se encuentra cada paciente.
En este estudio se evaluaron las características clínicas y de laboratorio de 71 pacientes
con lupus cutáneo que desarrollaron lupus eritematoso sistémico (casos), comparándolas
con 71 pacientes con lupus cutáneo que no lo desarrollaron durante el seguimiento
(controles). Dentro de los criterios de exclusión se incluyeron diagnóstico de LES previo
al de LEC, seguimiento menor a seis meses y presencia de neoplasia activa. Ambos
grupos estuvieron compuestos en su mayoría por mujeres con 76,1% en los casos y
87,3% en los controles, con una media de edad de 42,4 Vs 44,1 años, sin diferencia
estadísticamente significativa en esta u otras características demográficas entre ambos
grupos.
El análisis de ambos grupos permitió identificar como principales factores asociados al
desarrollo de LES la localización de lesiones en tronco (OR 5.08, IC 95% 1,76-14,6,
p=0,003) y miembros superiores (OR 4.52, IC 95% 1,75-11,6, p=0,002), un puntaje de
daño CLASI mayor o igual a 3 (OR 3.48, IC 95% 1,29-9,38, p=0,013) y la presencia de
alteraciones hematológicas (OR 4.24, IC 95% 1,23-14,5, p=0,021).29
Con respecto a la localización de las lesiones (tronco y miembros superiores); esta es la
distribución clásica del lupus discoide generalizado (es decir con lesiones por debajo del
cuello), el cual se ha descrito como altamente prevalente en pacientes con LEC de
poblaciones europeas y asiáticas previamente estudiadas (20),(23,26,31), lo cual es
concordante con nuestro hallazgo. Adicionalmente esta localización también se podría
explicar, ya que el 31% de los pacientes que desarrollaron LES en nuestro estudio tenían
diagnóstico de lupus subagudo (en el cual las lesiones se localizan en tronco y
extremidades superiores), de hecho, la presencia de LECS tuvo un OR de 4.1 para
desarrollo de LES, aunque no se identificó como factor de riesgo independiente en al
análisis multivariado.
En cuanto al CLASI (Cutaneous Lupus Erythematosus Disease Area and Severity Index),
es una puntación específica para LEC que permite medir por separado el nivel de
actividad y daño de la enfermedad (16); fue diseñado como un instrumento para medir la
respuesta terapéutica, lo cual se refleja en cambios en el puntaje de actividad (19).
Encontramos que un puntaje de daño mayor o igual a 3 se asocia con mayor riesgo de
desarrollo de LES. Llama la atención que sea el daño, más que la actividad lo que
incrementa este riesgo; aunque es una ventaja; ya que el puntaje de daño tiende a
permanecer estable en el tiempo, mientras que el de actividad varía según el tratamiento
recibido o la fase de la enfermedad en que se encuentre el paciente. Esto podría indicar
que los ciclos sucesivos de reactivación y remisión en piel, más que la actividad
sostenida son los que crean el ambiente propicio para la autoinmunidad y el compromiso
de otros órganos. Adicionalmente, en nuestro estudio los pacientes con LEC que
desarrollaron LES requirieron mayor tiempo hasta el diagnóstico de la enfermedad en
piel, lo cual hace pensar que se trataba de presentación atípicas o que iniciaban de forma
indolente demorando la consulta del paciente hasta cuando ya presentaban secuelas
permanentes. Nuestro hallazgo es concordante con el único otro estudio que a la fecha
ha incluido el CLASI como factor predictor de desarrollo de LES; realizado por Walocko
et al (31), quienes asociaron un puntaje de daño 5 con la progresión a enfermedad
sistémica (los resultados definitivos de este estudio están pendientes para publicar en
Noviembre de 2021).
La presencia de compromiso hematológico en conjunto fue el otro factor fuertemente
asociado a desarrollo de LES, lo cual concuerda con un estudio previo realizado por
Wieczorek et al (26). Otros autores habían señalado que la anemia, leucopenia y30 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneo
persistencia de dichas alteraciones en el tiempo también podrían ser factores de riesgo
(22,23,25,26), sin embargo estos no fueron identificados como factores de riesgo
independientes en nuestro estudio (sí en el análisis bivariado). Podría proponerse que la
presencia de cualquier tipo de alteración hematológica en LEC refleja un fenotipo de
autoinmunidad sistémica quiescente que podría servir como bandera roja en dichos
pacientes.
Otros hallazgos adicionales fueron más frecuentes o severos en los casos que en los
controles y aunque su poder estadístico fue menor, podrían servir como indicadores
tempranos de progresión a enfermedad sistémica: lesiones tipo placa 71,8% Vs 46,5%
(p=0,002); lupus subagudo 31% Vs 9,9% (p=0,002); CLASI total 13,7 Vs 7,9 (p=0,003),
CLASI actividad 8,4 Vs 5,1 (p=0,000); fotosensibilidad 94,4%Vs 83,1% (p=0,034);
artralgias 71,8% Vs 47,9% (p=0,004); artritis 69% Vs 39,4% (p=0,000); nefropatía 52,1%
Vs 29,6% (p=0,006); alteración neurológica 21,1% Vs 8,5% (p=0,033); anemia hemolítica
52,1% Vs 33,8% (p=0,028); leucopenia 54,9% Vs 28,2% (p=0,001); linfopenia 53,5% Vs
26,8% (p=0,001); alteraciones inmunológicas en conjunto 98,6% Vs 77,5% (p=0,000);
anti-DNA positivo 67,6% Vs 35,2% (p=0,000).
En cuanto al compromiso de otros sistemas como articular, neurológico y renal; aunque
su presencia fue más frecuente en los casos que en los controles, no se encontró en el
análisis multivariado una asociación fuerte e independiente entre estas alteraciones y el
desarrollo de LES. Esto entraría en contraposición con estudios previos que han
asociado principalmente el compromiso articular a la enfermedad sistémica (22,24,25).
Los hallazgos, sin embargo, no sorprenden, puesto que refuerzan la hipótesis de que los
pacientes con LEC suelen presentar fenotipos menos severos de enfermedad cuando
desarrollan LES (26,32,33), incluso que la presencia de LED podría ser un factor
protector de compromiso renal (34). Otra posible explicación sería que la presencia de
artralgias/artritis denote un LES aún no diagnosticado, más que un riesgo elevado de
progresar a este.
En estudios previos se habían propuesto como otras posibles variables la presencia de
alteraciones inmunológicas (específicamente ANAs y anti- ADN a títulos altos o
persistentemente elevados) (22–26) y la fotosensibilidad. Estos factores también podrían31
acarrear un mayor riesgo de desarrollar LES, aunque en nuestro estudio no demostraron
poder estadístico como factores de riesgo independientes.
Dentro de las ventajas del nuestro estudio están las siguientes: 1. A la fecha, es el que
ha contado con la mayor cantidad de pacientes de LEC que desarrollaron LES. 2.
Nuestro estudio incluyó una buena cantidad de pacientes con LEC diferente del discoide,
lo cual facilitaría extrapolar los resultados a los pacientes que presentan variedades de
lupus cutáneo distintas. 3. Por tratarse de un estudio de casos y controles se pudieron
analizar gran cantidad de variables durante el periodo de seguimiento a pesar de tratarse
de un evento relativamente raro. Adicionalmente el hecho de que los hallazgos fueran
concordantes con los de estudios previos de cohortes, fortalece más aún la sospecha de
que estas características identificadas estén de alguna forma relacionadas con la génesis
de la enfermedad sistémica. 4. Las variables encontradas son en su mayoría clínicas y
de fácil aplicación en la práctica diaria para identificar los pacientes en riesgo de
desarrollar LES.
Dentro de las limitaciones del estudio están su carácter retrospectivo, diferencias entre
los tratamientos recibidos por los pacientes y disparidad entre los periodos de
seguimiento. Además, por tratarse de un estudio de casos y controles existe posibilidad
de sesgos; especialmente de selección por la definición de caso: sin embargo el análisis
reveló que se trató de una población homogénea y la comparabilidad de los hallazgos
con estudios previamente realizados, indica que las diferencias encontradas tienen
relevancia estadística y clínica real más allá del azar.
4.2 Recomendaciones
En los pacientes en quienes se realiza un diagnóstico de lupus cutáneo debe evaluarse
al inicio y de forma periódica la presencia de lesiones en tronco y miembros superiores,
compromiso hematológico y un puntaje de daño en el CLASI mayor o igual a 3; ya que
estas características se asocian al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en el curso
de la enfermedad. Quienes ya presenten alguno de estos factores deben ser estudiados
adicionalmente para descartar un LES subclínico y poder iniciar intervenciones
tempranas.32 Factores asociados al desarrollo de lupus eritematoso sistémico en pacientes
con lupus cutáneoA. Anexo 1:
Tabla de operacionalización de variables
Variable Definición operacional Naturaleza Escala Categoría
Edad Edad descrita en historia Cuantitativa Razón Años cumplidos
clínica Discreta
Sexo Sexo descrito en historia Cualitativa Nominal 1. Hombre
clínica Dicotómica 2. Mujer
Tipo de Tipo de afiliación al sistema de Cualitativa Nominal 1. Subsidiado
afiliación salud registrado en la historia Policotómica 2. Contributivo
clínica 3. Vinculado.
Procedencia Procedencia registrada en la Cualitativa Nominal 1. Rural
historia clínica Dicotómica 2. Urbana
Grupo caso Pacientes con lupus cutáneo Cualitativa Nominal 1. Presente
que desarrollaron LES Dicotómica 2. Ausente
registrados en la historia
clínica
Grupo control Pacientes con lupus cutáneo Cualitativa Nominal 1. Presente
que no desarrollaron LES Dicotómica 2. Ausente
registrada en la historia clínica
Lupus Diagnóstico de LES registrado Cualitativa Nominal 1. Presente
eritematoso en la historia clínica Dicotómica 2. Ausente
sistémico
Lupus cutáneo Lupus cutáneo diagnosticado Cualitativa Nominal 1. Presente
por dermatólogo descrito en Dicotómica 2. Ausente
historia clínica
Tiempo de Tiempo de evolución de la Cuantitativa Razón Meses
evolución de la enfermedad registrado en la Discreta
enfermedad historia clínica
Tipo de lesión Semiología de la lesión Cualitativa Nominal Tipo específico de
cutánea cutánea registrada en la Policotómica lesión (Ej; Placa,
historia clínica Macula, Ulcera, etc)
Región Región descrita en la historia Cualitativa Nominal 1. Cabeza y cuello.
comprometida clínica Policotómica 2. Tronco.
por la lesión 3. Extremidades
cutánea superiores.
4. Extremidades
inferiores.
5. Áreas especiales
(Genitales, Cuero
cabelludo, palmas de
manos o plantas de
los pies).
Clasificación de Clasificación descrita en la Cualitativa Nominal Tipo específico de
Gilliam historia clínica Policotómica clasificación (Ej;
agudo, subagudo,
cronico, etc).
Índice de Puntuación de CLASI Cuantitativa Razón 1,2,3…..70
severidad del registrada en la historia clínica Discreta
lupus cutáneo34 Título de la tesis o trabajo de investigación
Eritema Malar Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Rash discoide Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Fotosensibilidad Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Ulceras orales Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Artralgias Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Artritis Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Serositis Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Pleuritis Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Pericarditis Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Nefropatía Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Alteraciones Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
neurológicas clínica Dicotómica 2. Ausente
Convulsiones Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Psicosis Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Alteraciones Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
hematológicas clínica Dicotómica 2. Ausente
Anemia Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
hemolítica clínica Dicotómica 2. Ausente
Leucopenia Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Linfopenia Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Trombocitopenia Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
clínica Dicotómica 2. Ausente
Alteraciones Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
inmunológicas clínica Dicotómica 2. Ausente
Anti DNA Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
positivo clínica Dicotómica 2. Ausente
Anti Sm Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
positivos clínica Dicotómica 2. Ausente
Anticuerpos Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
antifosfolípido clínica Dicotómica 2. Ausente
Anticuerpos Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
antinucleares clínica Dicotómica 2. Ausente
positivos
Tratamiento con Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
corticoide tópico clínica Dicotómica 2. Ausente
Tratamiento con Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
calcineurina clínica Dicotómica 2. Ausente
Tratamiento con Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
corticoide oral clínica Dicotómica 2. Ausente
Tratamiento con Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
antimalarico clínica Dicotómica 2. Ausente
Tratamiento con Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
metotrexato clínica Dicotómica 2. Ausente
Tratamiento con Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
retinoide oral clínica Dicotómica 2. Ausente
Tratamiento con Dato registrado en la historia Cualitativa Nominal 1. Presente
biológico clínica Dicotómica 2. AusenteBibliografía
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cohort. Lupus. 2017;26(1):73–83. |
Muñoz Hoyos, Alberto | Rodríguez Vera, Ana María | 2021-01-25 | Introduction: Lower limb amputations due to diabetes are devastating. The world rate is 5,28 per 1.000 diabetic patients. The rates of lower limb amputation in 3 years and the regional differences in diabetic patients of the contributory healthcare system in Colombia are identified.
Methodology: A retrospective cohort study of diabetic patients, of the contributory healthcare system in Colombia from 2013 to 2017, with 3-year follow-up.
Results: There were 601138 diabetic patients, 45.14% men and 54.86% women. 2973 amputees, 61.45% men and 38.55% women. Amputation rates: Men 6.73 (95% CI [6.42 - 7.04]), women 3.47 (95% CI [3.27 - 3.67]), 80 years or older 7.67 (95% CI [6.90 - 8.45]), 60 to 79 years 6.26 (95% CI [5.96 - 6.60]), 40 to 59 years 3.26 (95% CI [3.02 - 3.50]), under 40 years 0.89 (95% CI [0.57 - 1.21]), Charlson’ index 6 or higher 13.14 (95% CI [10.57 - 15.70]), 4 to 5 points 14.15 (95% CI [12.77 - 15.54]), 3 o less points 4,38 (95% CI [4.20 - 4.55]), adjusted for regions: Atlantic 5.90, Bogota DC 3.99, Central 4.24, Eastern 5.64, Pacific 5.71, Other Departments 12.19.
Conclusions: Lower limb amputation rates are higher in the most remote areas of the country, with difficulty in access to the healthcare system and advanced limb salvage management. Mainly men are amputated, older than 60 years and with a higher Charlson’s comorbidity index. | Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía General | Facultad de Medicina | Tasas de amputación de miembros
inferiores en pacientes con Diabetes
Mellitus del régimen contributivo y
las diferencias regionales en
Colombia
Ana María Rodríguez Vera
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá, D.C., Colombia
2021Tasas de amputación de miembros
inferiores en pacientes con Diabetes
Mellitus del régimen contributivo y
las diferencias regionales en
Colombia
Ana María Rodríguez Vera
Trabajo de investigación como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía General
Director:
Dr. Alberto Muñoz Hoyos. Cirujano Vascular Periférico y Angiólogo. Jefe, Servicio de
Cirugía Vascular, Hospital Universitario Nacional de Colombia
Codirector:
PhD., M Sc., Dr. Giancarlo Buitrago Gutierrez. Director, Instituto de Investigaciones
Clínicas, Universidad Nacional de Colombia – Hospital Universitario Nacional de
Colombia
Línea de Investigación:
Cirugía Vascular
Grupo de Investigación:
Grupo de investigación Cirugía – Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía
Bogotá D.C., Colombia
2021Dedicatoria
A todos los pacientes que participaron en este
trabajo de investigación y a los pacientes
actuales y futuros, que se puedan beneficiar
de los resultados para el salvamento de la
extremidad.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
Ana María Rodríguez Vera
Fecha 25/01/2021Agradecimientos
A mi esposo, a mi madre y a mi familia, por su apoyo incondicional, así como a las personas
que conocí durante la especialización y con quien formé lazos eternos de amistad.
A mi segundo hogar, el Hospital Universitario Nacional de Colombia, lugar que también
será el hogar de las futuras generaciones médicas de la Universidad Nacional de Colombia
y a todas aquellas instituciones que me acogieron con fraternidad como el Hospital San
Blas, el Hospital San Juan de Dios de Cali, el Hospital de Meissen, la Fundación Hospital
Pediátrico de la Misericordia y el Instituto Nacional de Cancerología.
Al Dr. Alberto Muñoz Hoyos y al Dr. Giancarlo Buitrago Gutiérrez, con quienes fue posible
la realización de este trabajo de investigación y con el que se espera se pueda beneficiar
toda la población colombiana.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción: Las amputaciones de miembros inferiores por diabetes son devastadoras.
La tasa mundial es 5,28 por 1.000 pacientes diabéticos. Se identifican las tasas de
amputación de miembros inferiores a 3 años y las diferencias regionales en pacientes
diabéticos del régimen contributivo en Colombia.
Metodología: Estudio retrospectivo de cohortes de pacientes diabéticos, del régimen
contributivo en Colombia de 2013 a 2017, con seguimiento a 3 años.
Resultados: Fueron 601.138 pacientes diabéticos, 45,14% hombres y 54,86% mujeres.
Amputados 2.973, 61,45% hombres y 38,55% mujeres. Tasas de amputación: Hombres
6,73 (IC 95% [6,42 - 7,04]), mujeres 3,47 (IC 95% [3,27 - 3,67]), 80 años o mayor 7,67 (IC
95% [6,90 - 8,45]), 60 a 79 años 6,26 (IC 95% [5,96 - 6,60]), 40 a 59 años 3,26 (IC 95%
[3,02 - 3,50]), menores de 40 años 0,89 (IC 95% [0,57 - 1,21]), índice de Charlson 6 o
mayor 13,14 (IC 95% [10,57 - 15,70]), 4 a 5 puntos 14,15 (IC 95% [12,77 - 15,54]), 3 o
menor 4,38 (IC 95% [4,20 - 4,55]), ajustadas por regiones: Atlántica 5,90, Bogotá D.C.
3,99, Central 4,24, Oriental 5,64, Pacífica 5,71, Otros Departamentos 12,19.
Conclusiones: Las tasas de amputación de miembros inferiores es mayor en las zonas
más apartadas del país, con dificultades de acceso a los sistemas de salud y de manejos
avanzados de salvamento de la extremidad. Se amputan principalmente hombres,
mayores de 60 años y con mayor índice de comorbilidad de Charlson.
Palabras clave: Diabetes Mellitus, Amputación de Miembros Inferiores, Índice de
Charlson.X Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Abstract
Introduction: Lower limb amputations due to diabetes are devastating. The world rate is
5,28 per 1.000 diabetic patients. The rates of lower limb amputation in 3 years and the
regional differences in diabetic patients of the contributory healthcare system in Colombia
are identified.
Methodology: A retrospective cohort study of diabetic patients, of the contributory
healthcare system in Colombia from 2013 to 2017, with 3-year follow-up.
Results: There were 601138 diabetic patients, 45.14% men and 54.86% women. 2973
amputees, 61.45% men and 38.55% women. Amputation rates: Men 6.73 (95% CI [6.42 -
7.04]), women 3.47 (95% CI [3.27 - 3.67]), 80 years or older 7.67 (95% CI [6.90 - 8.45]), 60
to 79 years 6.26 (95% CI [5.96 - 6.60]), 40 to 59 years 3.26 (95% CI [3.02 - 3.50]), under
40 years 0.89 (95% CI [0.57 - 1.21]), Charlson’ index 6 or higher 13.14 (95% CI [10.57 -
15.70]), 4 to 5 points 14.15 (95% CI [12.77 - 15.54]), 3 o less points 4,38 (95% CI [4.20 -
4.55]), adjusted for regions: Atlantic 5.90, Bogota DC 3.99, Central 4.24, Eastern 5.64,
Pacific 5.71, Other Departments 12.19.
Conclusions: Lower limb amputation rates are higher in the most remote areas of the
country, with difficulty in access to the healthcare system and advanced limb salvage
management. Mainly men are amputated, older than 60 years and with a higher Charlson’s
comorbidity index.
Keywords: Diabetes Mellitus, Lower Limb Amputations, Charlson’s Index.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de gráficos .......................................................................................................... XIII
Lista de mapas ............................................................................................................ XIV
Lista de tablas .............................................................................................................. XV
Lista de abreviaturas ................................................................................................... XVI
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Capítulo 1: Marco Teórico ....................................................................................... 5
1.1 La Diabetes Mellitus, un problema de salud pública ........................................... 5
1.2 Diabetes Mellitus y Enfermedad Arterial Periférica ............................................. 8
1.2.1 Valoración vascular periférica del paciente diabético ..................................... 11
1.3 El Pie Diabético ................................................................................................ 12
1.4 La amputación de miembros inferiores ............................................................. 16
1.4.1 El impacto, la prevención y la educación en amputación ............................... 25
2. Capítulo 2: Metodología ......................................................................................... 29
2.1 Tipo de Estudio ................................................................................................ 29
2.2 Objetivo ............................................................................................................ 29
2.3 Población ......................................................................................................... 29
2.3.1 Criterios de inclusión ..................................................................................... 29
2.3.2 Criterios de exclusión..................................................................................... 32
2.4 Cálculo del tamaño de la muestra .................................................................... 32
2.5 Fuentes de información .................................................................................... 33
2.5.1 Base para el estudio de suficiencia de la UPC ............................................... 33
2.5.2 Base de datos única de afiliación del sistema (BDUA) ................................... 33
2.6 Variables .......................................................................................................... 34
2.6.1 Variables de desenlace .................................................................................. 34
2.6.2 Variables de control ....................................................................................... 34
2.7 Procedimientos y recolección de la información ............................................... 35
2.8 Análisis de la información ................................................................................. 35
2.9 Aspectos éticos ................................................................................................ 35
3. Capítulo 3: Resultados ........................................................................................... 37
3.1 Análisis descriptivo ........................................................................................... 37XII Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
3.2 Análisis bivariado .............................................................................................. 39
3.3 Tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años por variable con
intervalo de confianza .................................................................................................. 43
3.4 Modelo multivariado de Poisson para determinar las tasas ajustadas de
amputación por región ................................................................................................. 49
4. Capítulo 4: Discusión ............................................................................................ 53
5. Capítulo 5: Conclusiones y recomendaciones .................................................... 57
5.1 Conclusiones .................................................................................................... 57
5.2 Recomendaciones ............................................................................................ 57
6. Bibliografía ............................................................................................................. 59Contenido XIII
Lista de gráficos
Pág.
Gráfico 1: Tasas ajustadas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años por
región. ............................................................................................................................ 52Contenido XIV
Lista de mapas
Mapa 1: Localización de los pacientes diabéticos incluidos en el estudio por región. ..... 39
Mapa 2: Tasas no ajustadas de amputación por 100 pacientes diabéticos a 3 años por
región. ............................................................................................................................. 42
Mapa 3: Tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años por región. ...... 48
Mapa 4: Tasas ajustadas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años por
región. ............................................................................................................................. 51Contenido XV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Códigos CIE 10 de los pacientes incluidos en el estudio. ................................. 30
Tabla 2: Códigos CUPS de las amputaciones mayores y menores. ............................... 34
Tabla 3: Descripción de las características de base de todos los pacientes diabéticos
incluidos en el estudio .................................................................................................... 38
Tabla 4: Tasas no ajustadas de amputación por 100 pacientes diabéticos a 3 años. .... 40
Tabla 5: Incremento de riesgo relativo y tasas de amputación por 1.000 pacientes
diabéticos a 3 años, con intervalo de confianza por edad. .............................................. 43
Tabla 6: Incremento de riesgo relativo de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3
años, con intervalo de confianza por género .................................................................. 44
Tabla 7: Incremento de riesgo relativo y tasas de amputación por 1.000 pacientes
diabéticos a 3 años, con intervalo de confianza según el índice de Charlson. ................ 45
Tabla 8: Incremento de riesgo relativo y tasas de amputación por 1.000 pacientes
diabéticos a 3 años, con intervalo de confianza por regiones ......................................... 46
Tabla 9: Modelo multivariado de Poisson para determinar las tasas ajustadas de
amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años por región. ................................... 50Contenido XVI
Lista de abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
ADA Sociedad Americana de Diabetes
ADVANCE Action in Diabetes and Vascular Disease
BDUA Base de datos única de afiliación del sistema
CANVAS Canaglifozin Cardiovascular Assesment Study
CARMELA Cardiovascular Risk factor MUltiple Evaluation in Latin America
CDC Centro de Control de Enfermedades de Estados Unidos
CUPS Códigos Unificados para los Procedimientos y Servicios
DANE Departamento Administrativo Nacional de Estadística
DM Diabetes Mellitus
EAP Enfermedad arterial periférica
the Evidence for cArdiovascular outcomes with Sodium glucose co-
EASEL transporter 2 inhibitors in thr rEal WorLD
EEUU Estados Unidos
EPS Empresa Promotora de Salud
FDA Administracion de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos
FID Federación Internacional de Diabetes
HbA1c Hemoglobina Glicosilada
IDEA Dia Internacional para la Evaluación de la Obesidad Abdominal
INVIMA Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos
ITB Índice Tobillo Brazo
IWGDF International Working Group on the Diabetic Foot
LDL Colesterol de Baja Densidad
OMS Organización Mundial de la Salud
PD Pie DiabéticoContenido XVII
Abreviaturas (continuación)
Abreviatura Término
PURE Prospective Urban Rural Epidemiology
SGLT2 Cotrasportador 2 de Sodio Glucosa
SGLT2i Inhibidores del Cotrasportador 2 de Sodio Glucosa
SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud
TAC Tomografía Axial Computarizada
Consenso de la Sociedad Transatlántica para el manejo de la enfermedad
TASC arterial periférica
UPC Unidad de Pago por CapitaciónIntroducción
La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más
frecuente y de mayor impacto a nivel mundial (1–3), con un incremento de la prevalencia
a pesar de los programas de prevención (3–5). Según la Organización Mundial de la Salud
(OMS), la prevalencia de DM en el mundo se incrementó de 108 millones en 1980 a 422
millones en 2014 (2), para 2019 se vieron afectadas 382 millones de personas, es decir, el
8,9% de la población mundial (6–8) y para 2030 se estima que existirán 552 millones de
personas con DM (2,9), encontrándose entre la tercera y la cuarta causa de muerte (7,8) y
entre las 10 primeras causas de muerte prematura a nivel mundial (9).
La DM es una enfermedad dinámica y compleja que afecta a múltiples órganos y sistemas
(1,10) llevando a complicaciones cardiovasculares, cerebrovasculares, renales, de
retinopatía diabética y siendo el principal factor de riesgo de amputación de miembros
inferiores (1,7,9,11–15) y responsable de al menos el 50% de las amputaciones en todo el
mundo (16), por lo que el riesgo de amputación es 10 veces mayor si se es diabético
comparado con la población general (4).
Las desventajas socioeconómicas contribuyen a los eventos adversos y las altas tasas de
atención de urgencias y hospitalización de los pacientes diabéticos (17). En la región de
las américas, el 50 a 75% de los pacientes con diabetes no están controlados haciéndolos
más propensos a las complicaciones y en Colombia, para el año 2015 se reportaron
920.494 casos de diabetes mellitus, con una prevalencia de 1,9 casos por 100.000
habitantes, período en el cual 7.550 personas fallecieron con diagnóstico de diabetes
mellitus, para una tasa de mortalidad de 15,66 por cada 100.000 habitantes, de los cuales,
el 39,8% fueron personas entre los 30 y 70 años y el 55% fueron mujeres (5). De acuerdo
con las estimaciones de la Cuenta de Alto Costo del Ministerio de Salud de Colombia, para
2015 sólo el 33% de los pacientes con DM se les realizó toma de hemoglobina glicosilada2 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
(HbA1c) y de estos, sólo el 50% cumplió con la meta establecida de HbA1c < 7%, por lo
que se estima que sólo el 17% de la población colombiana con DM está controlada (5).
En Colombia, los pacientes con DM tienen 30 a 40 veces más riesgo de amputación de
miembros inferiores que la población general, y de los pacientes amputados, el 85% están
precedidos de pie diabético (PD) (2). Las úlceras del miembro inferior son una causa de
consulta frecuente al cirujano vascular independiente de si hay enfermedad arterial
periférica (EAP), diabetes o si ambas patologías coexisten (18), tratándose de pacientes
con comorbilidades, que cuando son diabéticos, en más del 75% hay pobre control
glicémico y sobreinfección, seguido de neuropatía isquémica entre el 45% al 60%,
neuropatía periférica entre el 25% al 44% e isquemia en el 10% (3,19), lo que incrementa
el riesgo anestésico por lo que el manejo multidisciplinario y optimización son
fundamentales para reducir las complicaciones postoperatorias (11,20,21). Las
amputaciones son un evento muy temido que cambia la vida dada su alta morbimortalidad
con un alto riesgo de amputaciones secundarias y enormes costos (22) llevando a un 55%
de incremento de riesgo de muerte comparado con los pacientes diabéticos no amputados
(14).
La dificultad de acceso y entendimiento de la información de salud, se correlaciona
directamente con los pobres desenlaces en el manejo de las enfermedades crónicas (23)
que sumado a la pobre condición socioeconómica y su relación con las posibilidades de
acceso a un sistema de salud de calidad (24) incrementan el riesgo de complicaciones de
la diabetes y el riesgo de amputación (23,24), y luego de la amputación, la calidad de vida
de los pacientes también se ve afectada si se vive en zonas de deprivación o servicios
comunitarios limitados, donde adicionalmente hay mayores índices de estilos de vida poco
saludables, bajos niveles de actividad física y obesidad (24), por lo que las tasas de
amputación varían de acuerdo a la localización geográfica y a la disponibilidad de recursos
(4,15,24).
Para los pacientes amputados, la pérdida de una extremidad es una experiencia
devastadora llevando a altos niveles de ansiedad y depresión los cuales también afectan
negativamente los desenlaces (25,26), incrementa la morbimortalidad y reduce la calidad
de vida (26–28) ya que afecta en múltiples niveles, como la salud general del paciente, suIntroducción 3
estado psicológico y económico, el entorno afectivo y económico familiar, el costo general
para el sistema de salud, y el riesgo incrementado de muerte prematura (4,11,12,28–30).
Se pueden lograr bajas tasas de amputación no traumática a través de políticas que
promuevan programas de manejo agresivo de salvamento de la extremidad (19) de la
mano con la identificación y entendimiento de los factores de riesgo asociado a las
amputaciones, incluyendo la prevención y manejo avanzado de las úlceras por PD (19).
Las técnicas avanzadas de salvamento de la extremidad son costo efectivas en el largo
plazo (29) y está demostrado que la disponibilidad de estrategias avanzadas de manejo
endovascular y farmacológico para el salvamento de la extremidad en centros
especializados, asociado a programas de prevención y detección temprana de las
complicaciones de la diabetes, tiene un efecto estadísticamente positivo en las tasas de
amputación, principalmente en los últimos años posterior al desarrollo de técnicas de
revascularización y manejo endovascular (13).
En el mundo, en el año 2000 hubo una tasa de incidencia de amputaciones asociadas a
DM de 3,36 por cada 1.000 pacientes diabéticos, y entre 2007 y 2011 esta tasa se
incrementó de 4,81 a 5,28 por cada 1.000 pacientes diabéticos (30), sin embargo, la tasa
actual de amputaciones en Colombia y su relación particular con la diabetes mellitus no
está muy clara, así como su variación dependiendo de la región, edad, género y recursos
médicos locales, entre otros (2). Mediante el siguiente estudio observacional analítico
retrospectivo de cohortes, a través de los análisis bivariado y multivariado de Poisson, se
establecen las tasas de amputaciones ajustadas por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años,
entre 2013 y 2017 de los pacientes diabéticos del régimen contributivo de salud en
Colombia y su relación con otras variables de interés como la región, la edad, el género y
el índice de comorbilidad de Charlson.1. Capítulo 1: Marco Teórico
1.1 La Diabetes Mellitus, un problema de salud pública
La DM es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más frecuente y de mayor
impacto a nivel mundial (1–3). La OMS define a la DM como un desorden metabólico de
múltiples etiologías caracterizada por hiperglicemia crónica con alteración en el
metabolismo de carbohidratos, proteínas y lípidos, resultando en defectos de la secreción
de la insulina, la acción de la insulina o ambos (1).
Existen factores modificables que predisponen al desarrollo de la enfermedad como el
tabaquismo, el consumo de alcohol, la dieta no balanceada, el sedentarismo y la obesidad
(2), pero a pesar de los programas de prevención, la prevalencia de diabetes se ha
incrementado en las últimas décadas en todo el mundo sin importar si se trata o no de
países occidentalizados (3–5), por ejemplo, para 2014 el Centro de Control de
Enfermedades (CDC) de Estados Unidos (EEUU) estimó que el 9,3% de la población
adulta de EEUU tenía diabetes, es decir, 29,1 millones de habitantes, siendo el 25,9%
mayor de 65 años (11,2 millones de habitantes) (4) y actualmente se considera que la
diabetes está presente en más del 10% de toda la población en EEUU (13), en el Reino
Unido, se estima que para 2025, más de 5 millones de personas tendrán diagnóstico de
diabetes (3) y por otra parte, en Irán, para el año 2000 la prevalencia de DM fue del 5,7%
y se estima un incremento al 6,8% para 2025 (7).
Según la OMS, la prevalencia de DM en el mundo se incrementó de 108 millones en 1980
a 422 millones en 2014, lo cual correspondió al 8,5% de la población mundial (2). La
prevalencia de diabetes en adultos se incrementó de 4,7% en 1980 a 8,4% en 2017 (26) y
para 2019 se vieron afectadas 382 millones de personas con diabetes, es decir, el 8,9%
de la población mundial (6–8) y se estima que para 2030 existirán 552 millones de6 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
personas en todo el mundo con DM (2,9), encontrándose entre la tercera y la cuarta causa
de muerte (7,8), y entre las 10 primeras causas de muerte prematura en todo el mundo (9).
La DM es una enfermedad dinámica y compleja que afecta a múltiples órganos y sistemas
(1,10) llevando a complicaciones como las enfermedades cardiovasculares, las
enfermedades cerebrovasculares, la enfermedad renal, la retinopatía diabética y la
amputación de miembros inferiores (1,7,9,11,12). De hecho, la diabetes es el principal
factor de riesgo de amputaciones de miembros inferiores y se incrementa cuando se asocia
a EAP o infección (13), por lo que el riesgo de amputación no traumática de miembros
inferiores es 10 veces mayor si se es diabético comparado con la población general, y es
aún mayor si se tiene PD (4).
Las desventajas socioeconómicas contribuyen a los eventos adversos y las altas tasas de
atención de urgencias y hospitalización de los pacientes diabéticos (17), y adicionalmente
las mujeres diabéticas se afectan de manera más negativa que los hombres, por lo que es
fundamental la creación de enfoques específicos para la prevención, el tratamiento y la
educación en diabetes para niñas y mujeres en todo el mundo (5). Según datos de 2017,
cerca de 200 millones de mujeres en todo el mundo tuvieron diagnóstico de diabetes, y
estas a su vez presentaron mayores índices de depresión, ansiedad y menor calidad de
vida, afectando negativamente el autocuidado y los desenlaces de la enfermedad (5).
Con el incremento de las personas con diabetes en todo el mundo, se prevé un incremento
sustancial de las complicaciones incluyendo las amputaciones así como el costo de
atención (3,15). Para 2005, el costo de manejo de las complicaciones relacionadas con PD
en EEUU superó 1 billón de dólares (31), en el Reino Unido, las complicaciones de la
diabetes representan el 9% de todo el costo hospitalario (3) y para el año 2017, el costo
de atención de la población diabética de EEUU fue de 327 billones de dólares (32).
En la región de las américas, el 50 a 75% de los pacientes con diabetes no están
controlados haciéndolos más propensos a complicaciones como nefropatía, ceguera,
amputaciones, enfermedad renal y enfermedad cardíaca (5). En Norteamérica y el Caribe
se estima que 1 de cada 8 adultos tiene diabetes, y en América Central y Suramérica los
pacientes diabéticos alcanzan los 29,6 millones lo que equivale al 9,4% de la poblaciónCapítulo 1 7
adulta, de los cuales, 11,5 millones desconocen que tienen la enfermedad, y se estima que
para 2040 habrá un incremento del 65% en la región (5). Si bien EEUU tiene una
prevalencia de alrededor del 9,3%, la frontera México - estadounidense tiene una
prevalencia cercana al 16% (5). En Latinoamérica y el Caribe, las tasas más elevadas de
prevalencia de la diabetes corresponden a Belice (12,4%) y México (10,7%) (5). Las
ciudades de Managua, Ciudad de Guatemala y Bogotá mantienen tasas de alrededor del
8 al 10% (5).
En Colombia, para el año 2015 se reportaron 920.494 casos de DM, con una prevalencia
de 1,9 casos por 100.000 habitantes y de 2,1 casos por 100.000 afiliados (5), así mismo,
se identificaron 75.942 casos nuevos de DM para una incidencia de 1,6 casos por cada
1.000 habitantes (5), período en el cual 7.550 personas fallecieron con diagnóstico de DM,
para una mortalidad general de 105,2 por cada 100.000 habitantes, con una tasa de
mortalidad de 15,66 por cada 100.000 habitantes, de los cuales, el 39,8% fueron personas
entre los 30 y 70 años y el 55% fueron mujeres (5), siendo los departamentos más
afectados Santander, Meta, Norte de Santander, Valle del Cauca y San Andrés y
Providencia (5).
Acerca de otras investigaciones realizadas en población Colombiana, el estudio
“Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America (CARMELA)” reportó una
prevalencia de DM en Bogotá del 8.1% para las personas entre 25 y 64 años, el estudio
“Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE)” realizado en población entre 35 y 70 años
reportó una prevalencia de 11,9%, y el estudio “Día Internacional para la Evaluación de la
Obesidad Abdominal (IDEA)” realizado en población entre los 18 y 80 años reportó una
prevalencia del 7,2% en hombres y 5,2% en mujeres (2).
De acuerdo con las estimaciones de la Cuenta de Alto Costo del Ministerio de Salud de
Colombia, para 2015 sólo el 33% de los pacientes con DM se les realizó toma de HbA1c y
de estos, sólo el 50% cumplió con la meta establecida de HbA1c < 7%, por lo que se estima
que sólo el 17% de la población colombiana con DM está controlada (5).8 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
1.2 Diabetes Mellitus y Enfermedad Arterial Periférica
La DM es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de EAP (31) y la EAP es un
factor predictor de úlceras de miembros inferiores y amputación (31), así como un
determinante para un pobre estado de salud (24). En 2001, el estudio ADVANCE (Action
in Diabetes and Vascular Disease) reportó una incidencia alta de EAP en pacientes con
DM, dado por muerte secundaria a EAP, revascularización periférica, amputación de
miembro inferior o ulceración crónica, con una tasa de incidencia de 1,24 por cada 100
personas diabéticas al año (2). De hecho, los pacientes con DM tienen 3 veces más riesgo
de presentar EAP comparado con la población general (2,18,24,33) y la DM junto a la EAP
son la principal causa de amputaciones no traumáticas de miembros inferiores en todo el
mundo (18,27,33–35), en pacientes con DM, la EAP afecta principalmente las arterias infra
poplíteas, específicamente los vasos de mediano y pequeño calibre (2).
Según la Federación Internacional de Diabetes (FID), a nivel mundial hay más de 202
millones de habitantes con EAP (34), la cual es 4 veces más frecuente en pacientes
diabéticos y el 50% de los pacientes con PD presentan EAP (3,20), lo cual sumado al
incremento mundial de la prevalencia de DM (de 5,5% a 10,9% para 2015) en pacientes
entre los 20 y 79 años, representa más de 627.000 muertes prematuras (34). El estudio
Framingham demostró que los pacientes diabéticos tienen mayor riesgo de desarrollar
EAP comparados con la población general (3,5 veces más riesgo en hombres y 8,6 veces
más riesgo en mujeres) (2), debido a que los estados crónicos de hiperglicemia llevan a
disfunción endotelial y a la obstrucción de la luz del vaso por aterosclerosis (2). El síntoma
típico de la EAP es la claudicación intermitente (2) y es el producto de la isquemia de la
extremidad inferior durante el ejercicio debido a una perfusión deficiente de la misma (2).
Debido a que principalmente se afectan vasos distales, la capacidad para generar vasos
colaterales es limitada por lo que hay una mayor predisposición a la aparición de gangrena
(Fontaine IV) (2). Por otra parte, los pacientes diabéticos presentan manifestaciones
atípicas de la EAP debido a la presencia de neuropatía la cual enmascara los síntomas de
claudicación intermitente (2), por lo que para su diagnóstico se deben tener en cuenta otros
hallazgos como la disminución o ausencia de pulsos pedios y tibiales posteriores (2). La
Sociedad Americana de Diabetes (ADA) recomienda usar como medida más objetiva el
índice tobillo brazo (ITB), el cual es el cociente entre la presión arterial sistólica maleolar y
braquial, el cual se considera normal cuando es mayor de 0,9 (2).Capítulo 1 9
Fisiopatológicamente la neuropatía diabética se desarrolla por la degeneración de las
fibras axonales y la disminución del flujo sanguíneo endoneural el cual es debido al
engrosamiento y aumento de la permeabilidad de la membrana basal (2). La EAP se da
por la oclusión de vasos sanguíneos dado por un estado de aterosclerosis severa
secundario a un desequilibrio entre la demanda y entrega de oxígeno a las extremidades
(2) y se puede presentar en pacientes asintomáticos o con presencia de claudicación
intermitente, o isquemia aguda de las extremidades (2).
La placa aterosclerótica en pacientes con diabetes contiene más calcio y tiene una
expresión más alta de marcadores inflamatorios lo cual explica una progresión más
agresiva de la enfermedad (3). Macroscópicamente, la enfermedad afecta más los vasos
distales principalmente a nivel de las pantorrillas y el pie (3) y en los pacientes diabéticos
es menos frecuente encontrar la formación de vasos colaterales después de la oclusión
(3) y a nivel microcirculatorio, la afectación se da por varias vías (3), por una parte existen
anormalidades vasomotoras que reducen el flujo capilar en la piel, y por otra parte existen
alteraciones de las células endoteliales que incrementan la permeabilidad y la agregación
plaquetaria (3).
Los efectos prolongados de la hiperglicemia en la enfermedad cardiovascular y vascular
periférica son significativos (6). El aumento de los niveles de HbA1c muestra asociaciones
valor - dependiente con el incremento del riesgo cardiovascular, eventos cardiovasculares
y muerte (6), existiendo una asociación similar entre diabetes y EAP (6), de hecho, un
incremento del 1% en la HbA1c se corresponde con un 26% de incremento de riesgo de
EAP (6). Adicional al desarrollo de EAP, la DM es uno de los predictores fuertes en
progresión a isquemia crítica de miembros inferiores y amputación en la población con
EAP (6). Las Guías de la Sociedad de Cirugía Vascular y el Consenso de la Sociedad
Transatlántica para el manejo de la enfermedad arterial periférica (TASC) II sugieren como
objetivo de tratamiento un control glicémico intensivo (HbA1c < 7% o lo más próxima al
6%) en pacientes con DM y EAP asociada (6).
Un estudio publicado en 2016 analizó la relación entre las complicaciones microvasculares
y macrovasculares con el riesgo de desarrollar EAP, encontrando que el 10% de los
pacientes diabéticos tenían enfermedad microvascular y el 30% enfermedad10 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
macrovascular, con una incidencia de EAP mayor en los pacientes diabéticos con dichos
antecedentes (p<0,0001 y p<0,007 respectivamente) (2) y luego de ajustar las variables
independientes (HbA1c alta, macroalbuminuria, ausencia de pulso pedio dorsal y tibial
posterior, tabaquismo activo y cifras tensionales sistólicas elevadas), la incidencia fue
significativamente mayor únicamente en pacientes con historia de enfermedad
microvascular (2).
La EAP se puede clasificar utilizando la escala de Fontaine donde el estadio I es
asintomático, estadio IIa y IIb si hay claudicación intermitente moderada o severa
respectivamente, estadio III si hay dolor isquémico en reposo y estadio IV si hay ulceración
y gangrena (2), sin embargo la neuropatía diabética puede enmascarar la claudicación
intermitente por lo que puede haber una presentación atípica (2), es por ello que la
neuropatía y la EAP se encuentran íntimamente relacionadas en la aparición del PD y
posteriormente en la amputación de miembros inferiores con un gran impacto
biopsicosocial y económico (2).
El tratamiento apropiado de la EAP en pacientes diabéticos es fundamental para prevenir
el riesgo de amputación y mejorar los resultados (27). El manejo de revascularización
mediante bypass abierto o procedimiento endovascular (colocación de stent o angioplastia
con balón) son las opciones de tratamiento quirúrgico para la EAP (27), siendo muy
importante la identificación adecuada del momento quirúrgico para así optimizar los
resultados (27). Frecuentemente, los pacientes son llevados a revascularización abierta o
endovascular, seguido de una amputación menor de la extremidad (27). Dados los avances
tecnológicos, el manejo endovascular se ha incrementado en los últimos años en
comparación con la revascularización abierta, así mismo, existen estudios que indican que
el manejo endovascular reduce las tasas de amputación (27). En la actualidad, el tiempo
óptimo para el manejo endovascular de pacientes diabéticos con EAP para la reducción
del riesgo de amputación no está bien definido y existen diversos estudios que analizan
los resultados del tiempo óptimo de amputación luego de realizar una revascularización
(27). Doyle y sus colaboradores, en 2020 demostraron que el tiempo óptimo para la
amputación luego de una revascularización, en ausencia de infección, es adecuado entre
los 15 y 60 días postoperatorios (27).Capítulo 1 11
1.2.1 Valoración vascular periférica del paciente diabético
En pacientes diabéticos, el antecedente de enfermedad cardiovascular incrementa el
riesgo de EAP y las úlceras muy dolorosas son más propensas a desarrollar isquemia, sin
embargo se debe tener en cuenta que este signo puede estar enmascarado por la
neuropatía sensitiva (3). A pesar de encontrar un pie bien perfundido y tibio, la EAP puede
estar enmascarada por la neuropatía autonómica (3).
El examen clínico incluye la palpación de pulsos periféricos y la ausencia de los mismos
indica la necesidad de estudios complementarios, a pesar de ello, la palpación de pulsos
periféricos como prueba diagnóstica tiene valores predictivos positivos y negativos bajos,
por lo que no siempre ayuda para seleccionar a los pacientes en riesgo de ulceración o
amputación (3). El ITB es una prueba no invasiva que puede ser utilizada como tamización
y cuando su valor es <0,9 sugiere la presencia de EAP (3), sin embargo, en pacientes
diabéticos se pueden presentar resultados variables por el incremento de depósitos de
calcio en los vasos de las extremidades inferiores lo cual reduce su compresibilidad (36) y
existen otras pruebas no invasivas como el índice dedo del pie brazo, presión del tobillo u
onda de ultrasonido tibial distal, sin embargo, comparado con el patrón oro (ultrasonido
dúplex) los resultados no son satisfactorios (3).
Para la evaluación morfológica de la enfermedad arterial, luego del examen clínico, el
ultrasonido dúplex arterial es la mejor opción, el cual tiene una amplia disponibilidad, es de
bajo costo y no es invasivo (3), posteriormente, para hacer un análisis detallado de la
anatomía vascular, el siguiente estudio es una angiografía por tomografía axial
computarizada (TAC) el cual permite obtener imágenes detalladas y de alta calidad de la
anatomía vascular y sigue siendo un estudio relativamente poco invasivo (3), sin embargo,
este estudio se debe correlacionar con los hallazgos del dúplex, por las limitaciones que
se puedan generar por las calcificaciones vasculares (3). La angiografía por resonancia
puede ser utilizada, sin embargo, presenta varias desventajas dado principalmente por su
baja disponibilidad, la necesidad de sedación en caso de pacientes claustrofóbicos y los
efectos secundarios del Gadolinio utilizado como medio de contraste (fibrosis intersticial
sistémica y falla renal), asociado a la disponibilidad de radiólogos con entrenamiento en la
interpretación de estas imágenes (3).12 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
A nivel mundial, los resultados de las amputaciones en pacientes con DM y EAP varían de
acuerdo a muchos factores como el grado de desarrollo del país, el estado socioeconómico
de la población afectada, las comorbilidades de la población, la accesibilidad a sistemas
de salud de calidad, pero también a la cantidad de cirujanos vasculares por 100.000
habitantes, dadas las posibilidades de realización de procedimientos avanzados de
salvamento de la extremidad (20,34), así mismo, los países que cuentan con programas
desarrollados de prevención y manejo temprano de la diabetes, junto con programas de
prevención específicos de amputación y de manejos avanzados de salvamento de la
extremidad tienen menores tasas de amputación (34).
1.3 El Pie Diabético
El desarrollo de medicamentos para la diabetes ha incrementado la esperanza de vida de
los pacientes, pero así mismo se ha visto un incremento en la frecuencia de las
complicaciones (21). El PD es un problema importante con consecuencias serias tanto
para el paciente como para el sistema de salud que conlleva a problemas socioeconómicos
y de calidad de vida (19,37), siendo una de las complicaciones más serias e incapacitantes
de la DM que siguen hoy en día sin un apropiado control por lo que es considerado un
problema de salud pública (7,21,36,38), la incidencia anual de úlcera por PD se estima en
un 6,3% (19), el riesgo de úlcera por PD a lo largo de la vida se estima entre un 12% a
25% (38), el riesgo de re - ulceración a 5 años en el 65%, la prevalencia entre el 4% al
13% de los pacientes con DM y el riesgo de padecer PD a lo largo de la vida se estima
entre el 10% al 34% (7,12,16,19,21,28,36,37,39,40).
En el Reino Unido, el riesgo de PD es de alrededor del 15%, sin embargo evidencia
reciente sugiere que puede estar por encima del 25% y es considerado un indicador mayor
de mal pronóstico (3) y más del 80% de las amputaciones de miembros inferiores son
realizadas en pacientes diabéticos que previamente han presentado una úlcera, así
mismo, la mortalidad a 5 años luego de una úlcera por PD es aproximadamente del 50%
(3). En Singapur, los problemas relacionados con el PD representan aproximadamente ⅕
de todas las admisiones en los servicios de urgencias (41) y en EEUU, para el año 2017,
el costo de atención por PD ascendió a 13 billones de dólares (32).Capítulo 1 13
Dado que el PD representa entre el 40% al 60% de todas las amputaciones no traumáticas
de miembros inferiores en todo el mundo (7,20,21,36,38,39), incrementa la estancia
hospitalaria y se asocia a una mortalidad estadísticamente significativa (1,21,26,36,39), el
PD y sus complicaciones como la amputación deben ser un objetivo de prevención a nivel
mundial (32). En regiones donde hay una pobre práctica de cuidado de los pies en
pacientes diabéticos asociados a un sistema de salud de baja calidad, las amputaciones
son más frecuentes (1). Así mismo, la localización geográfica, asociado al nivel
socioeconómico y de accesibilidad al sistema de salud juegan un papel muy importante en
las complicaciones por PD y riesgo de amputación (7). De hecho, Viswanathan y sus
colaboradores, demostraron que, en países no desarrollados de África, India y Tanzania,
las úlceras por PD están asociadas a una mayor morbilidad y mortalidad en comparación
con países desarrollados (16). Bekele y sus colaboradores demostraron que más de la
mitad de los pacientes diabéticos amputados tenían un pobre control glicémico, así como
un mayor índice de masa corporal (1) y según la Asociación Colombiana de Diabetes, al
menos el 50% de los pacientes diabéticos tienen los pies en riesgo por causa de la
neuropatía, vasculopatías o alteraciones biomecánicas (40).
Las úlceras generadas por el PD se clasifican según los criterios de Wagner en grado I
cuando hay úlceras superficiales sin infección clínica, grado 2 cuando hay compromiso de
ligamentos y articulación, grado 3 cuando hay lesiones profundas con abscesos y
osteomielitis, grado 4 cuando hay gangrena localizada y grado 5 cuando hay gangrena
extensa que compromete ⅔ del pie (2). Sin embargo, no sólo el PD tiene relación con la
amputación de miembros inferiores en pacientes diabéticos, de hecho existen otras
variables sin embargo aún no está claro cuáles son los factores de riesgo más
determinantes (2).
El PD es una alteración clínica de etiología neuropática inducida por la hiperglicemia
mantenida, en la que puede coexistir la isquemia y un conjunto de patologías lesionales
agudas y crónicas que afectan el pie, en la que puede estar o no presente la infección que
llevan a la pérdida de sustancia (40). Esto hace referencia a la neuropatía diabética,
incluyendo trastornos sensoriales de nervio periférico, daño nervioso vegetativo,
enfermedad vascular de miembros inferiores, enfermedad microvascular de la piel, úlceras
y gangrena (42), siendo el resultado de los efectos sinérgicos entre la isquemia, la
neuropatía y la infección (42). La polineuropatía diabética es una de las complicaciones14 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
más frecuentes de la diabetes afectando aproximadamente al 28% de los pacientes
diabéticos (3) y junto a la EAP, son factores de riesgo relacionados con el desarrollo de
PD (3). Los pacientes con úlceras por PD que progresan a infección de la úlcera, no solo
sufren de hospitalizaciones prolongadas sino que también corren riesgo de amputación y
de incremento del riesgo de muerte (1). Las infecciones son muy comunes y afectan a más
de la mitad de los pacientes con PD, con el riesgo de desarrollo de osteomielitis en el 20%
e infecciones severas en el 50% al 60% y cuando existe osteomielitis, el riesgo de
amputación es significativamente más alto (37).
Las úlceras por PD son un marcador de mortalidad prematura (21,28) y su grado de
severidad según la clasificación de Wagner se asocia con un mayor riesgo de amputación
(11,16,21). Según Beaney y sus colaboradores, los pacientes con úlceras por PD tienen
50 veces más riesgo de hospitalización por alguna complicación y 150 veces más riesgo
de amputación, comparado con los pacientes diabéticos que no presentan úlcera (28). En
Singapur, se realizan cada año alrededor de 700 amputaciones como resultado de las
complicaciones del PD (41) y en Portugal, en el 2014 se realizaron más de 1200
amputaciones relacionadas por úlceras de PD (25), por lo que es un problema mayor de
salud pública dados los altos niveles de cuidado continuo, de esfuerzo para la reintegración
social, la reducción de la calidad de vida, y el incremento de los niveles de ansiedad y
depresión (25,41).
El riesgo de complicaciones por PD se incrementa cuando adicionalmente existe EAP,
pobre control glicémico u otras comorbilidades asociadas a la diabetes (4,28). De hecho,
la EAP está presente en aproximadamente el 50% de los pacientes con PD y esto se
considera como un factor predictor importante de mal pronóstico (1). Los pacientes con
DM y EAP que desarrollan úlceras por PD representan un reto no solo para el cirujano
vascular, sino para todo el sistema de salud (27) y en todo paciente con PD se debe
descartar la EAP así sea un paciente asintomático dado que esta se asocia con peores
resultados como el riesgo de infección, el riesgo de amputación y el riesgo de eventos
cardiovasculares (3). Los pacientes diabéticos que tienen úlceras por PD presentan
mayores factores de riesgo (1) y comorbilidades como hipertensión, enfermedad
cardiovascular, enfermedad cerebrovascular y EAP, entre otros (21), por lo que losCapítulo 1 15
pacientes con PD requieren de un manejo multidisciplinario especializado, el cual incluye
medicina interna, endocrinología, cirugía vascular, ortopedia y rehabilitación (30).
Teniendo en cuenta la alta prevalencia de las úlceras por PD, así como su impacto
socioeconómico, de autonomía y de calidad de vida, es importante identificar sus factores
para mitigarlos, prevenirlos y reducir las complicaciones (36). Niakan y sus colaboradores,
en 2020 demostraron que los principales factores de riesgo para el desarrollo de úlceras
por PD y amputaciones secundarias son el tabaquismo, la historia de revascularización
previa, el dolor en reposo, la infección y las úlceras severas según la clasificación de
Wagner (7) y Viswanathan y sus colaboradores incluyen la neuropatía periférica, la
deformidad estructural del pie, la ulceración, la infección y la EAP (16). El control de estos
factores de riesgo mejora la calidad de vida, el riesgo de úlceras y de amputación (7). A
medida que se incrementa la morbilidad, las úlceras por PD pueden llevar a discapacidad
y reducción significativa de la calidad de vida, debido a la restricción de la movilidad, al
pobre ajuste psicosocial y a la baja autopercepción de su estado de salud (1). La
prevención, el diagnóstico y tratamientos tempranos de las úlceras por PD, así como el
control glicémico intensivo mejoran significativamente la morbimortalidad por diabetes
incluido el riesgo de amputación, y reducen los costos para el sistema de salud (7,8).
Las estrategias de educación en cuidado y de prevención de úlceras por PD son
fundamentales para mejorar el comportamiento y la detección temprana de las
complicaciones (26). En 2015, las Guías del Grupo de trabajo internacional en pie diabético
(International Working Group on the Diabetic Foot, IWGDF) y las Guías de la Sociedad
Europea de Cirugía Vascular identificaron que la prevención es el aspecto más importante
para el manejo del PD (3) y que el manejo multidisciplinario con énfasis en educación del
manejo del pie, juega un papel importante en la prevención de las complicaciones (26),
dando las siguientes recomendaciones para reducir el riesgo de amputación (3):
1. Considerar siempre los pies “en riesgo”.
2. Realizar inspección regular de los pies.
3. Crear programas de educación para pacientes y personal de salud.
4. Diseñar rutinas de uso adecuado del calzado y protección del pie.
5. Tratar tempranamente cualquier condición pre – ulcerosa.16 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
1.4 La amputación de miembros inferiores
La DM es la principal causa y el predictor más común de amputaciones no traumáticas de
miembros inferiores (11,14,15), siendo responsable de al menos el 50% de las
amputaciones en todo el mundo (16) y el 50% de los pacientes llevados a una amputación
requieren una amputación contralateral en los siguientes 2 años (20). El riesgo de
amputación es 15 a 46 veces mayor en pacientes diabéticos que en personas no diabéticas
(16) y la incidencia de amputación de miembros inferiores en la población diabética a nivel
mundial es de 46,1 a 9.600 amputaciones por 100.000 habitantes al año, comparado con
5,8 a 31 amputaciones por 100.000 habitantes al año en la población no diabética (15) y
así como se ha incrementado la incidencia de diabetes a nivel mundial, en el año 2000
hubo una tasa de incidencia de amputaciones asociadas a DM de 3,36 por cada 1.000
pacientes diabéticos, y entre 2007 y 2011 la tasa de incidencia fue entre 4,81 a 5,28 por
cada 1.000 pacientes diabéticos (30). En España, la diabetes representa el 65,8% de todas
las amputaciones no traumáticas entre 2001 y 2008 (14). En el Reino Unido, el riesgo de
amputación no traumática de miembros inferiores es 23 veces mayor si se es diabético, y
más del 80% de las amputaciones no traumáticas de miembros inferiores están precedidas
de PD (43). En Suiza, la diabetes estuvo presente en el 48% de los pacientes amputados
(22).
Las amputaciones son un evento temido con una alta morbimortalidad con un alto riesgo
de amputaciones secundarias y enormes costos (22). Los pacientes diabéticos llevados a
amputación tienen un 55% de incremento de riesgo de muerte comparado con los
pacientes diabéticos no amputados (14) y luego de la amputación, se ha reportado una
tasa de mortalidad entre el 6% y el 22% a 30 días (14,33), del 50% a 7 años y del 70%
cuando coexiste insuficiencia renal (26). Un estudio suizo realizado en 2005 demostró que
sólo el 61,7% de los pacientes sobreviven un año después de una amputación mayor y el
10,5% fallecen en la estancia hospitalaria, teniendo una sobrevida de 47,9% a 2 años,
22,6% a 5 años y 13,7% a 10 años (22). De acuerdo con un estudio realizado en
Barranquilla en 2002, al 34% de los pacientes se les realizó amputaciones por PD con una
mortalidad intrahospitalaria del 8% (40).
La incidencia de amputaciones de miembros inferiores asociadas a DM varía según el área
afectada siendo 46,1 por 100.000 habitantes en España, 247,2 por 100.000 habitantes enCapítulo 1 17
Italia, 250 por 100.000 habitantes en Inglaterra y 9.600 por 100.000 habitantes en una
población de bajos ingresos en Luisiana (10). En Suiza, en el 2005, la tasa de incidencia
de amputaciones fue de 4,18 amputaciones al año por 10.000 habitantes (IC 95% [3,66 -
4,76]), pero con una variación de 1,79 a 11,41 amputaciones al año por 10.000 habitantes
dependiendo de la edad y el género (22), encontrando un incremento estadísticamente
significativo en la tasa de amputaciones en pacientes mayores de 85 años (11,41
amputaciones al año por 10.000 habitantes y 2 a 2,7 veces mayor en hombres que en
mujeres en todos los grupos de edad) (22). Según un estudio realizado en 2017 en EEUU,
la tasa de incidencia de amputaciones en pacientes diabéticos fue de 195 por 100.000
personas al año, la cual es significativamente mayor comparada con los pacientes no
diabéticos la cual fue de 23 por 100.000 personas al año, lo cual justifica la importancia de
los programas de prevención de la diabetes y sus complicaciones, siendo necesario
ampliar la información específica acerca del riesgo de amputación (32).
Así como en muchos estados de EEUU, las principales tasas de amputaciones no
traumáticas de miembros inferiores se da en población Hispana y Afroamericana, está
demostrado que la población hispana y afroamericana tiene mayor morbimortalidad en
comparación con los otros grupos étnicos (44,45), adicionalmente el riesgo de amputación
secundaria a EAP es 2 a 3 veces mayor en la población hispana que en la población blanca
no hispana (44), y la población afroamericana tiene mayor incidencia de EAP y otras
comorbilidades como la enfermedad renal crónica y diabetes, lo cual incrementa el riesgo
de amputación (44) y está en relación a la combinación de los actores de riesgo
ateroscleróticos y de acceso limitado al sistema de salud (45). De acuerdo con un estudio
realizado en 2012 en EEUU, la desventaja geográfica y socioeconómica es un factor de
riesgo asociado independiente para la amputación de miembros inferiores a corto y largo
plazo en la población diabética (17), es por esto que tanto la población hispana como
afroamericana tiene mayores tasas de mortalidad a 30 días posterior a una amputación
(44) y cabe destacar que los pacientes amputados tienen una reducción significativa de su
expectativa de vida, comparable a muchos pacientes con cáncer (41). Un estudio realizado
en Texas en 2019 demostró que el riesgo de amputación, así como el número de consultas
de urgencias y las complicaciones de la diabetes estaban asociadas con la accesibilidad
al sistema de salud, principalmente en la población hispana y afroamericana (45), así
mismo, evidenciaron en los diferentes condados de Texas discrepancias en las estrategias18 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
de tratamiento, encontrando como factor protector de amputación la disponibilidad de
personal de salud entrenado en las áreas rurales más alejadas (45).
En Colombia, los pacientes con DM tienen 30 a 40 veces más riesgo de amputación de
miembros inferiores que la población general, de hecho está reportado que el 60% de las
amputaciones no traumáticas de miembros inferiores se asocian a DM y de estas, el 85%
están precedidas de PD, el cual está presente entre el 3 y 4% de los pacientes con DM (2).
La tasa actual de amputaciones en Colombia y su relación particular con la DM no está
muy clara, así como su variación dependiendo de la región, edad, género y recursos
médicos locales, entre otros (2).
Las úlceras del miembro inferior son una causa de consulta frecuente al cirujano vascular
independiente de si hay EAP, diabetes o si ambas patologías coexisten (18) y las
amputaciones de miembros inferiores son realizadas de manera frecuente para el
tratamiento de la EAP asociada o no a DM y sus complicaciones (20). Para los pacientes
con EAP y DM, la amputación es un evento que cambia la vida (18). Las amputaciones
son clasificadas como menores (dedos del pie o amputación parcial del pie) o mayores
(20) y como principio de selección del nivel de amputación es muy importante optimizar el
estado médico del paciente y su recuperación, dado que los pacientes que requieren una
amputación frecuentemente tienen comorbilidades las cuales incrementan el riesgo
anestésico (20). Un estudio realizado en Francia demostró que la amputación en pacientes
diabéticos fue más frecuente a nivel del pie y de estos, el 95% tenían EAP (2). En términos
generales, las amputaciones son cirugías mayores por lo que es muy importante optimizar
al paciente y controlar las comorbilidades para reducir las complicaciones postoperatorias
(20). Un estudio realizado en Brasil en pacientes con PD demostró que el 75% de los
pacientes amputados presentaban neuropatía, EAP, enfermedad coronaria o enfermedad
cerebrovascular (2). Previo a una amputación los pacientes requieren un abordaje
multidisciplinario el cual inicia con el estudio de la indicación de amputación y la anatomía
vascular, seguido de la preparación preanestésica, con la asistencia de medicina interna,
cardiología y endocrinología según sea el caso, asociado al grupo de apoyo emocional,
terapia ocupacional, nutrición y rehabilitación (20). Las complicaciones específicas de la
cirugía de amputación incluyen la aparición de hematoma, necrosis del colgajo o infección,
así mismo se puede presentar el dolor postoperatorio persistente y el síndrome delCapítulo 1 19
miembro fantasma y las complicaciones tardías incluyen la formación de neuroma,
osteomielitis, erosión ósea, ulceración e isquemia (20).
Goldman y sus colaboradores en 2018 demostraron que un control glicémico intensivo
reduce el riesgo de amputaciones mayores en un 31% (6). A pesar de que existan
pacientes diabéticos con bajo riesgo de amputación (no amputaciones previas, no
revascularización previa de miembros inferiores, ausencia de neuropatía y ausencia de
úlcera del pie), los niveles de HbA1c son un predictor fuerte de amputación de miembros
inferiores, por lo cual todos los pacientes diabéticos se benefician de un control glicémico
estricto para prevenir la progresión a isquemia crítica y amputación (6), dado que los
pacientes diabéticos con isquemia crítica de miembros inferiores tienen mayor riesgo de
amputación comparado con aquellos pacientes diabéticos que no la tienen (35). La
amputación de miembros inferiores es una de las complicaciones bien conocidas y
relacionadas con la diabetes (11,30). Beaney y sus colaboradores encontraron que el
pobre control glicémico y la hipertensión en pacientes diabéticos está asociado con un
incremento del riesgo de amputaciones mayores y menores de miembros inferiores (28),
así como tener una amputación previa incrementa el riesgo de necesitar más
amputaciones (3). Estudios recientes han demostrado que la variación de la presión arterial
sistólica es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular, neuropatía
diabética y otras condiciones ateroscleróticas (46), un estudio realizado por Budiman y sus
colaboradores en 2016, parece demostrar también un riesgo de amputación en pacientes
diabéticos menores de 60 años con variabilidad en la presión arterial sistólica (46), así
mismo, los pacientes con DM e insuficiencia renal tienen el doble de riesgo de amputación
comparado con los pacientes diabéticos sin enfermedad renal (33,41).
Aproximadamente el 75% de las amputaciones no traumáticas son realizadas en pacientes
diabéticos, los cuales presentan pobre control glicémico y sobreinfección en la mayoría de
los casos, seguido de neuropatía isquémica entre el 45% al 60%, neuropatía periférica
entre el 25% al 44% e isquemia en el 10% (3,19). La diabetes de larga data, el uso de
insulina, el pobre control glicémico, los niveles elevados de HbA1c, la edad, el sexo
masculino, el tabaquismo, el incremento del magnesio, el incremento del nivel de las
plaquetas, la deformidad de Charcot, la insensibilidad del pie, la isquemia del pie y la
historia de úlceras son factores de riesgo para la amputación (19,36–39) y la presencia de
hipertensión, enfermedad coronaria y leucocitosis, son factores de riesgo de reamputación20 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
(38). Así mismo, Tsai y sus colaboradores demostraron que la población diabética llevada
a amputaciones de miembros inferiores tiene un riesgo mayor de eventos isquémicos
posteriores (isquemia cerebral, enfermedad coronaria, aterosclerosis, etc.) que los
pacientes diabéticos no amputados (10). La severidad de las úlceras son un factor de
riesgo independiente para la amputación del miembro inferior, así como el colesterol de
baja densidad (LDL) debido al incremento de depósitos anormales en la pared arterial y el
desarrollo de placas ateroscleróticas (42). Así mismo, Demirdal y sus colaboradores
establecieron que la relación entre neutrófilos y linfocitos puede tener relación con la
presencia de EAP en pacientes diabéticos, y la relación de plaquetas - linfocitos con la
presencia de osteomielitis los cuales constituyen factores de riesgo de amputación (37).
La adherencia al tratamiento en DM influye en el riesgo de amputación, un estudio
realizado en Brasil demostró que el 78,6% de los pacientes con baja adherencia al
tratamiento (escala de Morisky con puntaje 0 a 1) presentaron amputación, en comparación
con el 54,2% de los pacientes amputados con buena adherencia al tratamiento (escala de
Morisky con puntaje 2 a 4) (p=0,012) (2), así mismo el 92,8% de los pacientes con baja
adherencia al tratamiento tenían una mayor severidad de úlceras comparado con los
pacientes con buena adherencia (2). Acerca de la relación entre la HbA1c y la amputación
de miembros inferiores, un estudio chino reportó un aumento del riesgo de amputación por
cada aumento del 1% de la HbA1c con un OR de 1,229 (IC 95%, [1,169 - 1,229]), y así
mismo demostró que la neuropatía diabética y la EAP aumentan el riesgo de amputación
con un OR 6,16 (IC 95%, [2,35 - 16,17]) y 7,7 (IC 95%, [2,8 - 21,2]) respectivamente (2).
Pero así mismo, la detección temprana de la vasculopatía, neuropatía y osteomielitis son
esenciales para el diagnóstico temprano de alto riesgo de amputación por PD (37).
Los pacientes que utilizan estatinas tienen menor riesgo de amputación (2). Un estudio
realizado en Reino Unido demostró que en pacientes con DM, la metformina está asociada
con una disminución significativa de 5 complicaciones de interés en comparación con otros
esquemas hipoglicemiantes así: 30% para ceguera, 35% para hiperglicemia, 42% para
hipoglicemia, 30% para amputación y 59% para falla renal severa (2).
Los inhibidores del cotransportador 2 de sodio - glucosa (SGLT2i) son unos nuevos
medicamentos hipoglicemiantes independientes de la insulina en pacientes conCapítulo 1 21
DM, actúan a nivel del túbulo renal proximal, impidiendo la reabsorción de glucosa
mediante la inhibición del cotransportador 2 de sodio - glucosa (SGLT2) (39,47), están
relacionados con efectos favorables en la presión sanguínea, control del peso, albuminuria,
niveles de HbA1c, falla cardiaca, enfermedad cardiovascular y mortalidad cardiovascular
(47,48), sin embargo se ha reportado el incremento de riesgo de amputación,
específicamente con el uso de la Canagliflozina (47,48), el mecanismo mediante el cual la
Canagliflozina incrementa el riesgo de amputación aún no está bien conocido, pero
teóricamente, puede reducir la perfusión distal en pacientes con enfermedad arterial
periférica (47). Un meta - análisis realizado en 2019 demostró un aparente incremento del
riesgo de EAP con los SGLT2i (48).
El Canagliflozin Cardiovascular Assesment Study (CANVAS) el cual fue realizado con
10.142 pacientes con DM reportó que el SGLT2i más frecuentemente utilizado
(Canagliflozina) estuvo asociado con un alto riesgo de amputación comparado con el
placebo (6,3 vs 3,4 participantes por 1.000 pacientes año) (39). Basado en el resultado del
estudio CANVAS, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EEUU (FDA) emitió
un comunicado de seguridad en 2016 y 2017 advirtiendo el incremento del riesgo de
amputaciones del pie al ser tratados con Canagliflozina (39). Estos hallazgos fueron
verificados por el estudio EASEL (the Evidence for cArdiovascular outcomes with Sodium
glucose co-transporter 2 inhibitors in the rEal worLD) realizado con 25.258 pacientes con
DM, el cual demostró que los SGLT2i están relacionados con un riesgo 2 veces mayor de
amputaciones por debajo de la rodilla (0,17 vs 0,09 eventos por 100 personas año) (39).
Así mismo, un meta - análisis realizado en 2018 sugiere que los SGLT2i no tiene una
asociación estadísticamente significativa con el riesgo de amputaciones por PD
comparado con placebo, sin embargo, el subgrupo de Canagliflozina demostró una
asociación más alta con amputación (39).
En pacientes con PD, la amputación es una decisión que se toma en presencia de factores
comórbidos (11,21). Comparado con pacientes menores, las amputaciones de miembros
inferiores en mayores de 65 años puede ser devastador dado que tienden a presentar
mayores comorbilidades y un menor estado funcional, lo cual incrementa el riesgo de
mortalidad (44). En EEUU el 54% de las amputaciones no traumáticas son realizadas en
pacientes con EAP y DM (44), de acuerdo con las proyecciones de EEUU, para 2030 el
20% de la población será mayor de 65 años (44). La fragilidad es un síndrome clínico22 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
caracterizado por un estado de disminución de la reserva fisiológica y funcional,
aumentando el riesgo de desenlaces adversos, los índices de fragilidad han demostrado
ser útiles para la predicción del desenlace postoperatorio de amputación (44). Existe
relación entre el índice de fragilidad, el grupo étnico y el riesgo de morbimortalidad en
amputación de miembros inferiores (44). De acuerdo con la base de datos del programa
de mejoramiento de la calidad del American College of Surgeons, de los pacientes con
amputaciones no traumáticas de miembros inferiores y con índices de fragilidad, el 33%
eran afroamericanos, el 35% eran hispanos y el 28% eran blancos, existiendo correlación
entre su condición socioeconómica y su posibilidad de acceso al sistema de salud, entre
otras variables como su ingreso, nivel educativo, actividad física y grados de obesidad
(44).
La edad avanzada, las complicaciones cardíacas y la falla renal son factores de riesgo de
mortalidad perioperatoria de amputaciones en DM (14). Existen factores de riesgo no
modificables como la edad o el grado de riesgo anestésico, sin embargo, existen otras
condiciones que pueden ser modificables y así mejorar el resultado postoperatorio, como
el control glicémico, el control de la infección, entre otros (49). El reconocimiento y manejo
temprano de los factores modificables, reduce el número de pacientes llevados a
amputaciones de emergencia, los cuales frecuentemente tienen estados sépticos, falla
renal o disfunción cardíaca agudizada, sumado al riesgo de malnutrición o
descompensación de la diabetes (49). Así como se realiza la optimización preoperatoria
para el paciente que va a ser llevado a una amputación, es igual de importante la pre -
habilitación, la cual ha demostrado que mejora los resultados postoperatorios y regreso a
la actividad (49), teniendo en cuenta que hay factores comórbidos como la cardiopatía
isquémica que pueden afectar la movilidad en el postoperatorio (20).
Para la reducción de las tasas de amputación en pacientes con diabetes, es fundamental
identificar y tratar los factores de riesgo como la EAP y las alteraciones de la perfusión
local (46). El Instituto Nacional de Salud del Reino Unido a través de sus Guías de
excelencia clínica, recomiendan un manejo multidisciplinario y especializado para el
manejo de las úlceras por pie diabético (28), dado que está demostrado que estos
enfoques multidisciplinarios reducen las tasas de amputación y de estancia hospitalariaCapítulo 1 23
(28). De hecho, las amputaciones de miembros inferiores en pacientes diabéticos son
considerado un marcador de calidad de la atención en DM y PD (29).
Se pueden lograr bajas tasas de amputación no traumática a través de políticas que
promuevan programas de manejo agresivo de salvamento de la extremidad (19) de la
mano con la identificación y entendimiento de los factores de riesgo asociado a las
amputaciones, incluyendo la prevención y manejo avanzado de las úlceras por PD (19).
Las técnicas avanzadas de salvamento de la extremidad son costo efectivas en el largo
plazo (29). Recientemente, se ha demostrado que la disponibilidad de estrategias
avanzadas de manejo endovascular y farmacológico para el salvamento de la extremidad
en centros especializados, asociado a programas de prevención y detección temprana de
las complicaciones de la diabetes, tiene un efecto estadísticamente positivo en las tasas
de amputación, principalmente en los últimos años posterior al desarrollo de técnicas de
revascularización y manejo endovascular (13).
En la actualidad, los Centros especializados cuentan con estrategias mínimamente
invasivas para mejorar el flujo vascular, y de evaluación y manejo endovascular con la
intención de salvar una extremidad (18). En el pasado, la gangrena del pie estaba
usualmente asociada con la necesidad de una amputación alta (31) sin embargo, con el
desarrollo de los bypass fémoro - poplíteo y fémoro - tibial como medida de salvamento de
la extremidad se han logrado reducir el número de amputaciones mayores, sin embargo,
las amputaciones continúan realizándose sin una adecuado análisis del estado vascular
del paciente (31). La amputación transmetatarsal fue desarrollada por Leland McKittrick en
1949 para el tratamiento de la gangrena del pie en pacientes con PD y hasta entonces, el
tratamiento estandarizado era la amputación mayor de la extremidad, sin embargo no fue
una técnica quirúrgica exenta de controversia por el riesgo de infección e isquemia que
llevaban a altas tasas de reintervención temprana, lo cual se mejoró significativamente
posterior al manejo combinado con técnicas de bypass logrando con ello excelentes tasas
de salvamento de la extremidad del 78% +/- 3,8% a 5 años (31).
Determinar el momento apropiado para la amputación, así como el nivel de la misma puede
representar un reto y más aún si se trata de una reamputación, adicional a que el tiempo
apropiado de la cirugía de amputación es un indicador de calidad (20). Con la comprensión
de la fisiopatología se ha logrado mejorar las técnicas de salvamento de la extremidad en24 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
pacientes con DM (31). En el pasado, la pérdida de tejido en los pacientes con PD se
atribuía a la obliteración arterial microvascular o “enfermedad de pequeños vasos”,
resultando en una reducción del esfuerzo terapéutico quedando el paciente prácticamente
dependiente de una amputación primaria (31). Actualmente y gracias a una mejor
comprensión de los procesos resultantes en aterosclerosis, se ha logrado un uso más
agresivo del bypass tibial para la preservación de la extremidad logrando mejores
resultados (31). La investigación apropiada de la anatomía vascular y el uso apropiado del
bypass arterial resultan en una mejor tasa de curación y menor riesgo de amputación y
para lograrlo, Sheahan y sus colaboradores recomiendan un protocolo agresivo de manejo
de la gangrena de PD con bypass temprano en el contexto del paciente con EAP así (31):
1. Drenaje quirúrgico temprano y completo de cualquier infección subyacente, sin
desbridar el tejido necrótico no infectado.
2. Tratamiento antibiótico de amplio espectro.
3. Evaluación de la isquemia periférica. Si los pulsos pedio dorsal y tibial posterior no
son claramente palpables, al paciente se le debe practicar una arteriografía.
4. Análisis completo de la vasculatura del pie mediante arteriografía intra - arterial de
sustracción digital con vista anteroposterior y lateral.
5. Bypass arterial al vaso más proximal de la pierna que dará un pulso palpable al pie.
A menudo el vaso más proximal es el dorsal del pie.
6. Desbridamiento final, amputación y cierre de la herida bajo condiciones óptimas de
perfusión, generalmente realizado durante la misma hospitalización.
Y según Guest y sus colaboradores, los principios de la cirugía de amputación son (20):
1. Evitar colgados desvitalizados.
2. Utilizar torniquete para controlar la hemorragia.
3. Ligar apropiadamente todos los vasos para minimizar el sangrado.
4. Diseccionar los nervios de manera limpia en dirección ósea para prevenir la
formación de neuroma.
5. Tener en cuenta que el tejido muscular que no sangra o que no se contrae en
respuesta a la estimulación diatérmica indica un tejido desvitalizado caso en el cual
se debe considerar un nivel más alto de amputación.Capítulo 1 25
6. Si el paciente cursa con sepsis o una infección severa, se recomienda una
amputación en guillotina con posterior revisión, una vez esté controlado el proceso
infeccioso.
7. Evitar abultamientos innecesarios al momento del cierre de la amputación.
8. Utilizar drenes en caso de realizar una amputación mayor.
9. Evitar el uso de vendajes apretados.
1.4.1 El impacto, la prevención y la educación en amputación
En el mundo, cada 30 segundos un paciente es amputado como consecuencia de la DM
(41), lo cual es alarmante si se tiene en cuenta que la capacidad de manejo de la diabetes
de modo ambulatorio por parte del paciente también está asociado con un menor riesgo
de amputación (18) y la morbimortalidad asociada a PD (41).
La prevención de las amputaciones es un objetivo mayor de salud pública sobre todo en
los pacientes con DM (22). Desde 1990 la declaración de San Vicente se propuso a la
reducción de las amputaciones relacionadas con la diabetes, sin embargo, a nivel mundial
se cuenta con poca información a través del tiempo (22). Para los pacientes amputados,
la pérdida de una extremidad es una experiencia devastadora llevando a altos niveles de
ansiedad y depresión los cuales también afectan negativamente los desenlaces (25,26),
incrementando la morbimortalidad y reduciendo la calidad de vida (26–28). La amputación
de miembros inferiores asociada a diabetes tiene efectos devastadores en múltiples
niveles, como la salud general del paciente, su estado psicológico y económico, las
implicaciones afectivas y económicas de su entorno familiar, el costo general para el
sistema de salud, y el riesgo incrementado de muerte prematura (4,11,12,28–30). De
acuerdo con un estudio en Portugal, Pedras y sus colaboradores demostraron que el 36 a
45% de los pacientes diabéticos amputados presentan síntomas de depresión
clínicamente significativos durante los primeros 6 meses posterior a la amputación (25),
así mismo, los síntomas de ansiedad posterior a la amputación están relacionados con
miedo al dolor, pérdida de la funcionalidad y movilidad, efectos negativos de la imagen
corporal, y miedos asociados con el retorno a las actividades diarias rutinarias, lo cual
constituye un problema de desarrollo social y profesional (25), por lo que las medidas
avanzadas, estrategias y manejo en centros especializados para el salvamento de la26 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
extremidad, impactan positivamente sobre la calidad de vida y optimizan todos los
indicadores afectados por una amputación (4).
Para 2018, el costo hospitalario de los pacientes diabéticos amputados en el Reino Unido
se estimó en 43.8 millones de libras, y el costo de atención postoperatorio en 20.8 millones
de libras (43). Graz y sus colaboradores demostraron en el Reino Unido un impacto
significativo de los pacientes diabéticos que resultaban en amputación, cuando eran
manejados por grupos multidisciplinarios expertos que incluían la prevención (43). El
entendimiento de las causas de amputación y sus tasas en pacientes con EAP y DM es el
primer paso para determinar las necesidades y recursos avanzados de tratamiento, así
como de programas de educación para prevenir la pérdida de la extremidad (18). Los
programas de prevención de la amputación reducen el riesgo de amputación en todos los
grupos poblacionales y deben estar conformados por equipos de salud multidisciplinarios,
incluido personal experto en el manejo avanzado del PD y sus complicaciones (18,32) y
los programas de prevención deben incluir la evaluación anual de los pies, la atención por
enfermería especializada en diabetes, y la atención por centros especializados cuando se
detectan las complicaciones (30).
La costoefectividad de los grupos multidisciplinarios para la prevención de la diabetes y
sus complicaciones incluyendo específicamente el riesgo de amputación está ampliamente
demostrado (32). De acuerdo con un meta-análisis realizado en 2020, los sistemas de
salud pueden esperar una reducción de la tasa de amputación del 39% al 56% luego de
implementar programas multidisciplinarios para la prevención de las amputaciones no
traumáticas, lo cual se encuentra apoyado por la Sociedad Mundial de Cirugía Vascular,
la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, las Guías para el Diagnóstico y
Tratamiento del Pie Diabético y el Grupo de Trabajo Internacional del Pie Diabético (32).
Hadden y sus colaboradores, demostraron en 2019 que los pacientes diabéticos con
mayores dificultades de acceso a los programas de educación así como con pobre
entendimiento de su enfermedad, tuvieron mayor riesgo de complicaciones como úlceras
por PD y amputación (23). Acerca de la educación de pacientes, la literatura en salud está
definida como el grado mediante el cual un individuo tiene la capacidad de obtener,
comunicar, procesar y entender información básica de salud y de los servicios de saludCapítulo 1 27
para tomar una decisión de salud apropiada (23). Está bien demostrado que la dificultad
de acceso y entendimiento de la información de salud se correlaciona directamente con
los pobres desenlaces en el manejo de las enfermedades crónicas y esto afecta también
a la DM la cual presenta una prevalencia en aumento año tras año y el riesgo de
amputación (23). Por otra parte, la condición socioeconómica está asociada con el acceso
a un sistema de salud de calidad y la calidad de vida en los pacientes amputados también
se puede ver afectada si se vive en zonas de deprivación o servicios comunitarios limitados
(24). Las áreas con niveles socioeconómicos más bajos se relacionan con estilos de vida
poco saludables como el consumo de cigarrillo, bajos niveles de actividad física y obesidad,
de hecho, existe una alta relación entre las amputaciones relacionadas con EAP y el estado
socioeconómico (24) y las tasas de amputación también tienen variación de acuerdo a la
localización geográfica y a la disponibilidad de recursos (4). Davie Smith y sus
colaboradores demostraron que el 67% de la población amputada vive en áreas de
deprivación, sumado a que en el mundo, sólo el 40% de la población llevada a una
amputación recibe una prótesis (24). Es bien conocido que la amputación de una
extremidad lleva a una pobre calidad de vida y esta a su vez se modifica por la capacidad
de caminar con una prótesis, el nivel de la amputación, la motivación psicológica, la
situación de vida y la función social (24), por lo que los resultados globales posterior a una
amputación se ven afectados por la edad del paciente, sus comorbilidades, el estado
funcional previo a la amputación, el nivel de la amputación, el estado socioeconómico y la
accesibilidad a un sistema de salud de calidad que le permita contar con prehabilitación y
rehabilitación temprana (15).2. Capítulo 2: Metodología
2.1 Tipo de Estudio
Se trata de un estudio retrospectivo de cohortes de los pacientes adultos con diabetes
mellitus, del régimen contributivo en Colombia durante los años 2013 a 2017, con
posibilidad de seguimiento a 3 años para determinar en este período qué pacientes
requirieron amputación de miembros inferiores.
2.2 Objetivo
Identificar las tasas de amputación de miembros inferiores a tres años y las diferencias
regionales en pacientes adultos con Diabetes Mellitus afiliados al régimen contributivo de
Colombia.
2.3 Población
La cohorte se conformó por pacientes adultos con Diabetes Mellitus del régimen
contributivo en Colombia durante los años 2013 a 2017 a quienes se les pudo hacer
seguimiento a 3 años.
2.3.1 Criterios de inclusión
1. Pacientes adultos con diabetes mellitus del régimen contributivo en Colombia
durante los años 2013 a 2017, identificados por los códigos CIE 10 (ver Tabla 1).
2. Pacientes adultos con diabetes mellitus del régimen contributivo en Colombia
durante los años 2013 a 2017 con posibilidad de seguimiento a 3 años.
3. Pacientes afiliados a alguna de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) que
reportó información completa al Ministerio de Salud y Protección Social para el
estudio de suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) de esos años
(2013 a 2017).30 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Tabla 1: Códigos CIE 10 de los pacientes incluidos en el estudio.
Códigos CIE 10 de los pacientes incluidos en el estudio
Código Diagnóstico
CIE 10
E100 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMA
E101 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON CETOACIDOSIS
E102 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES RENALES
E103 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES OFTÁLMICAS
E104 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS
E105 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES PERIFÉRICAS
E106 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES ESPECÍFICAS
E107 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES MÚLTIPLES
E108 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES NO
ESPECIFICADAS
E109 DIABETES MELLITUS INSULINODEPENDIENTE SIN MENCIÓN DE COMPLICACIÓN
E110 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMA
E111 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON CETOACIDOSIS
E112 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES RENALES
E113 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
OFTÁLMICAS
E114 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS
E115 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
CIRCULATORIAS PERIFÉRICAS
E116 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON OTRAS COMPLICACIONES
ESPECIFICADAS
E117 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES
MÚLTIPLES
E118 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES NO
ESPECIFICADAS
E119 DIABETES MELLITUS NO INSULINODEPENDIENTE SIN MENCIÓN DE COMPLICACIÓN
E120 DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, CON COMACapítulo 2 31
Tabla 1: (continuación)
Código Diagnóstico
CIE 10
E121 DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, CON CETOACIDOSIS
E122 DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, CON COMPLICACIONES
RENALES
E123 DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, CON COMPLICACIONES
OFTÁLMICAS
E124 DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, CON COMPLICACIONES
NEUROLÓGICAS
E125 DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, CON COMPLICACIONES
CIRCULATORIAS PERIFÉRICAS
E126 DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, CON OTRAS
COMPLICACIONES ESPECIFICADAS
E127 DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, CON COMPLICACIONES
MÚLTIPLES
E128 DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, CON COMPLICACIONES NO
ESPECIFICADAS
E129 DIABETES MELLITUS ASOCIADA CON DESNUTRICIÓN, SIN MENCIÓN DE
COMPLICACIÓN
E130 OTRA DIABETES MELLITUS ESPECIFICADA, CON COMA
E131 OTRA DIABETES MELLITUS ESPECIFICADA, CON CETOACIDOSIS
E132 OTRA DIABETES MELLITUS ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES RENALES
E133 OTRA DIABETES MELLITUS ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES OFTÁLMICAS
E134 OTRA DIABETES MELLITUS ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
E135 OTRA DIABETES MELLITUS ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES CIRCULATORIAS
PERIFÉRICAS
E136 OTRA DIABETES MELLITUS ESPECIFICADA, CON OTRAS COMPLICACIONES
ESPECIFICADAS
E137 OTRA DIABETES MELLITUS ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES MÚLTIPLES
E138 OTRA DIABETES MELLITUS ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES NO
ESPECIFICADAS
E139 OTRA DIABETES MELLITUS ESPECIFICADA, SIN MENCIÓN DE COMPLICACIÓN
E140 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, CON COMA
E141 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, CON CETOACIDOSIS
E142 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES RENALES32 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Tabla 1: (continuación)
Código Diagnóstico
CIE 10
E143 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES OFTÁLMICAS
E144 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS
E145 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES CIRCULATORIAS
PERIFÉRICAS
E146 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, CON OTRAS COMPLICACIONES
ESPECIFICADAS
E147 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES MÚLTIPLES
E148 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, CON COMPLICACIONES NO
ESPECIFICADAS
E149 DIABETES MELLITUS NO ESPECIFICADA, SIN MENCIÓN DE COMPLICACIÓN
2.3.2 Criterios de exclusión
Pacientes con imposibilidad de seguimiento a 3 años.
2.4 Cálculo del tamaño de la muestra
Teniendo en cuenta que la prevalencia de diabetes mellitus en Colombia es del 7%, se
estima que el régimen contributivo tiene aproximadamente 1 millón de pacientes con
diabetes, de ellos aproximadamente 240.000 tendrían enfermedad arterial periférica y
anualmente tendrían 7.200 casos de amputaciones (2,5,40). El tamaño de la muestra se
estimó a partir del modelo de regresión logística multivariada para determinar los factores
de riesgo asociados a amputación. Peduzzi y sus colaboradores (50) identificaron un
mínimo de 10 eventos por cada una de las variables que se van a incluir en el modelo,
esperando 7.200 casos, este tamaño de muestra es suficiente para incluir hasta 720
variables con un error alfa de 0,05 y un error beta de 0,2.Capítulo 2 33
2.5 Fuentes de información
Se utilizaron los registros administrativos del país, que permitieron identificar todos los
sujetos que cumplen con los criterios de elegibilidad, así como cada una de las variables
que se describirán más adelante. Las fuentes fueron las siguientes:
2.5.1 Base para el estudio de suficiencia de la UPC
Esta base de datos contiene la información reportada por las EPS del régimen contributivo,
de todas las atenciones en salud prestadas durante un año calendario y pagadas con
recursos asociados a la UPC para todos sus afiliados. Cada atención en salud fue
caracterizada con la siguiente información:
1. Identificador del individuo (anonimizada).
2. Edad.
3. Sexo.
4. Fecha de atención.
5. Ciudad de atención.
6. Tipo de atención.
7. Índice de Charlson.
8. Diagnóstico relacionado CIE 10 (ver Tabla 1).
9. Caracterización del tipo de atención: Códigos unificados para los procedimientos
y servicios (CUPS).
2.5.2 Base de datos única de afiliación del sistema (BDUA)
La BDUA corresponde a la base de datos que contiene la información de los afiliados
plenamente identificados a los distintos regímenes del Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS). Esta base de datos se diseñó con el objetivo de realizar la
compensación de los afiliados a cada una de las EPS, por lo que corresponde a la fuente
de información más actualizada con relación a los afiliados al SGSSS. Contiene
información demográfica de cada afiliado al sistema, así como la información relacionada
con el estado de afiliación.34 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
2.6 Variables
2.6.1 Variables de desenlace
Las dos variables de desenlace principal serán la amputación mayor y la amputación
menor definidas por los códigos CUPS (ver Tabla 2):
▪ Amputación mayor: Es aquella amputación realizada por encima de la articulación
del tobillo.
▪ Amputación menor: Es aquella amputación realizada por debajo de la articulación
del tobillo.
Tabla 2: Códigos CUPS de las amputaciones mayores y menores.
Códigos CUPS de las amputaciones mayores y menores
Código CUPS Nombre del procedimiento
841001 AMPUTACIÓN DE MIEMBROS INFERIORES, NO ESPECIFICADA DE OTRA MANERA
841400 AMPUTACIÓN DEL TOBILLO A TRAVÉS DEL MALÉOLO DE TIBIA Y PERONÉ
841500 OTRA AMPUTACIÓN DEBAJO DE LA RODILLA
841700 AMPUTACIÓN POR ENCIMA DE LA RODILLA
841800 DESARTICULACIÓN DE LA CADERA
841100 AMPUTACIÓN O DESARTICULACIÓN DEL DEDO DEL PIE
841200 AMPUTACIÓN O DESARTICULACIÓN A TRAVÉS DEL PIE
841300 DESARTICULACIÓN DEL TOBILLO
2.6.2 Variables de control
La variable de exposición fue la cirugía de primera vez de amputación mayor y menor de
miembros inferiores en pacientes con diabetes mellitus, identificados a través de los
códigos CUPS (ver Tabla 2).Capítulo 2 35
2.7 Procedimientos y recolección de la información
A partir de la información de la base de suficiencia de UPC se identificaron las variables
de desenlace, las variables de control y las variables de exposición definidas a través de
los CUPS previamente mencionados.
2.8 Análisis de la información
Inicialmente se realizó una descripción de la población de la cohorte, con las características
clínicas y sociodemográficas de todos los pacientes incluidos en el estudio, utilizando una
estadística descriptiva para presentar la información. Las variables categóricas son
presentadas como frecuencias relativas y absolutas. Las variables continuas son
resumidas en medidas de dispersión y tendencia central, y se utilizaron las medidas
adecuadas, de acuerdo con las características paramétricas o no de cada una de ellas.
Todas las medidas de desenlace son presentadas para la cohorte por regiones
geográficas, realizando un mapa de Colombia con la tasa de amputación.
Para identificar los factores asociados a cada una de las variables de desenlace, se
realizaron modelos lineales generalizados de regresión multivariada multinivel. Para la tasa
de amputación se utilizó el modelo de regresión logística de Poisson. Las variables
predictoras para incluir en el modelo fueron identificadas a partir de la literatura, de la
experticia y de la significancia estadística de asociaciones bivariadas. Todos los modelos
fueron evaluados a partir de pruebas de bondad de ajustes. Los análisis fueron realizados
con Stata 14®.
2.9 Aspectos éticos
Adoptando la normatividad colombiana para la investigación en seres humanos, resolución
8430 de 1993, en la cual se clasifican los estudios de investigación según las categorías
de riesgo citadas en el artículo 11 de dicha resolución, este estudio se clasifica como: Sin
riesgo y fue sometido a revisión y aprobación por el comité de investigaciones y ética de
la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia mediante el acta de
evaluación. No. 023 - 260 del 21 de noviembre de 2019, ajustándose a los estándares de
la buena práctica clínica.36 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Este estudio se realizó de acuerdo con el protocolo, buenas prácticas clínicas y otras
regulaciones de privacidad pertinentes y las regulaciones del Instituto Nacional de
Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) que regulan la ejecución de los estudios
clínicos y los principios éticos que tienen su origen en la Declaración de Helsinki. Es un
estudio retrospectivo, por lo tanto, no se realizarán procedimientos que afecten la salud y/o
pronóstico de los sujetos de investigación. Toda la información fue obtenida a partir de los
registros clínicos de bases de datos nacionales del Ministerio de Salud.
Se garantiza la confidencialidad de la información obtenida y las bases de datos se
salvaguardan en el Instituto de Investigaciones Clínicas de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia. Los investigadores tienen las habilidades técnicas
requeridas para realizar el estudio y para la preparación de una presentación oral, póster
o manuscrito únicamente se podrá acceder a los datos sin identificación para su revisión.
No se compartirá información que permita la identificación de alguna población.3. Capítulo 3: Resultados
3.1 Análisis descriptivo
En total, durante el período comprendido entre 2013 a 2017, se identificaron 601.138
pacientes diabéticos del régimen contributivo en Colombia con posibilidad de seguimiento
a 3 años. En cuanto a las edades, los menores de 40 años fueron 32.576 (5,42%), entre
40 y 59 años 228.343 (37,99%), entre 60 y 79 años 291.703 (48,53%) y los mayores de 80
años 48.516 (8,07%). Acerca del género 271.334 (45,14%) eran hombres y 329.788
(54,86%) eran mujeres. De acuerdo con el índice de Charlson, 565.259 (94,03%) tenían
un puntaje de 3 o menor, 28.190 (4,69%) un puntaje entre 4 y 5, y 7.689 (1,28%) tenían un
puntaje de 6 o mayor (ver Tabla 3). De acuerdo con la división geográfica del Departamento
Administrativo Nacional de Estadística (DANE), los pacientes diabéticos del estudio se
encontraban así (ver Tabla 3, ver Mapa 1):
1. Región Atlántica (La Guajira, Magdalena, Cesar, Atlántico, Bolívar, Sucre,
Córdoba): 85.495 (14,22%).
2. Bogotá D.C.: 122.847 (20,44%).
3. Región Central (Antioquia, Caldas, Risaralda, Quindío, Tolima, Huila, Santander,
Norte de Santander, Boyacá, Cundinamarca): 190.824 (31,74%).
4. Región Oriental (Arauca, Casanare, Meta, Vichada): 92.798 (15,44%).
5. Región Pacífica (Chocó, Valle del Cauca, Cauca, Nariño): 105.114 (17,49%).
6. Otros Departamentos (Putumayo, Caquetá, Guaviare, Guainía, Vaupés,
Amazonas): 4.060 (0,68%).38 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Tabla 3: Descripción de las características de base de todos los pacientes diabéticos
incluidos en el estudio
Variable Descripción de las características de base de todos los pacientes diabéticos
incluidos en el estudio
Edad (años) Número Porcentaje Acumulado
Menor de 40 32.576 5,42% 5,42%
40 - 59 228.343 37,99% 43,40%
60 - 79 291.703 48,53% 91,93%
80 o mayor 48.516 8,07% 100,00%
Género
Hombre 271.334 45,14% 45,14%
Mujer 329.788 54,86% 100,00%
Índice de
Charlson
3 o menor 565.259 94,03% 94,03%
4 - 5 28.190 4,69% 98,72%
6 o mayor 7.689 1,28% 100,00%
Región
Atlántica 85.495 14,22% 14,22%
Bogotá D.C. 122.847 20,44% 34,66%
Central 190.824 31,74% 66,40%
Oriental 92.798 15,44% 81,84%
Pacífica 105.114 17,49% 99,32%
Otros 4.060 0,68% 100,00%
departamentos
Total 601.138 100,00%Capítulo 3 39
Mapa 1: Localización de los pacientes diabéticos incluidos en el estudio por región.
3.2 Análisis bivariado
Acerca de la descripción de las tasas de amputación por cada 100 pacientes a 3 años, en
el análisis bivariado, de los 601.138 pacientes diabéticos, se amputaron 2.973 (0,49),
siendo la población de 80 o más años la más afectada con una tasa del 0,77 (372
pacientes), seguido de la población de 60 a 79 años con una tasa del 0,63 (1.827
pacientes), de la población de 40 a 59 años con una tasa del 0,33 (745 pacientes) y de los
pacientes menores de 40 años con una tasa de amputación de 0,09 (29 pacientes) (ver
Tabla 4).40 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Tabla 4: Tasas no ajustadas de amputación por 100 pacientes diabéticos a 3 años.
Variable Tasas no ajustadas de amputación por 100 pacientes diabéticos a 3 años,
IC = 95%
Edad (años) Pacientes amputados a Total de pacientes diabéticos Tasa por 100
3 años (n) pacientes
Menor de 40 29 32.576 0,09
40 - 59 745 228.343 0,33
60 - 79 1.827 291.703 0,63
80 o mayor 372 48.516 0,77
Género
Hombre 1.827 271.334 0,67
Mujer 1.146 329.788 0,35
Índice de
Charlson
3 o menor 2.473 565.259 0,44
4 - 5 399 28.190 1,42
6 o mayor 101 7.689 1,31
Región
Atlántica 463 85.495 0,54
Bogotá D.C. 527 122.847 0,43
Central 766 190.824 0,40
Oriental 562 92.798 0,61
Pacífica 608 105.114 0,58
Otros 47 4.060 1,16
departamentos
Total 2.973 601.138 0,49
IC: Intervalo de confianza
En cuanto al género, de los 2.973 pacientes diabéticos amputados, 1.827 fueron hombres
(61,45%) y 1.146 fueron mujeres (38,55%), con tasas de 0,67 y 0,35 respectivamente.
Acerca del índice de Charlson, de los 7.689 pacientes diabéticos con puntaje de 6 o mayor,Capítulo 3 41
101 fueron amputados a 3 años para una tasa de 1,31, de los 28.190 pacientes con puntaje
entre 4 y 5, 399 fueron amputados para una tasa de 1,42 y de los 565.259 pacientes con
puntaje de 3 o menor, 2.473 fueron amputados para una tasa de 0,44 (ver Tabla 4).
En relación a la localización geográfica de los pacientes diabéticos con seguimiento a 3
años, al momento de la amputación, 463 pacientes se encontraban en la región atlántica
para una tasa de 0,54, 527 pacientes se encontraban en Bogotá D.C. para una tasa de
0,43, 766 pacientes se encontraban en la región central para una tasa de 0,40, 562
pacientes se encontraban en la región oriental para una tasa de 0,61, 608 pacientes se
encontraban en la región pacífica para una tasa de 0,58 y 47 pacientes se encontraban
en otros departamentos para una tasa de 1,16 (ver Tabla 4, ver Mapa 2).42 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Mapa 2: Tasas no ajustadas de amputación por 100 pacientes diabéticos a 3 años por
región.Capítulo 3 43
3.3 Tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos
a 3 años por variable con intervalo de confianza
Al realizar la regresión de Poisson para el cálculo de los incrementos de riesgo relativo y
de las tasas de amputación a 3 años por 1.000 pacientes diabéticos con intervalo de
confianza, en cuanto a la edad, si se tiene 80 años o más, existe un incremento de riesgo
relativo de amputación a 3 años de 8,61 comparado con la población diabética menor de
40 años (p>z = 0,000, IC 95% [5,90 - 12,58]), si se tiene entre 60 y 79 años, existe un
incremento de riesgo relativo de amputación de 7,04 comparado con la población menor
de 40 años (p>z = 0,000, IC 95% [4,88 - 10,15]) y si se tiene entre 40 y 59 años, existe un
incremento de riesgo relativo de amputación de 3,67 comparado con la población menor
de 40 años (p>z = 0,000, IC 95% [2,53 - 5,31]) (ver Tabla 5).
Tabla 5: Incremento de riesgo relativo y tasas de amputación por 1.000 pacientes
diabéticos a 3 años, con intervalo de confianza por edad.
Incremento de riesgo relativo y tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años, con
intervalo de confianza por edad
Regresión de Poisson Número de observaciones = 601.138
LR chi2 (3) = 470,04
Log - Likelihood = -18.522,389 Probabilidad > chi2 = 0,0000
Pseudo R2 = 0,0125
Variable IRR Error z p>z IC 95%
estándar
Edad
40 - 59 3,67 0,69 6,86 0,000 [2,53 - 5,31]
60 - 79 7,04 1,32 10,42 0,000 [4,88 - 10,15]
80 o mayor 8,61 1,66 11,17 0,000 [5,90 - 12,58]
Constante 0,0089 0,0001 -37,83 0,000 [0,0006 - 0,0013]
Tasa de amputación por Error z p>z IC 95%
1.000 pacientes estándar
Menor de 40 0,89 0,17 5,39 0,000 [0,57 - 1,21]
40 - 59 3,26 0,12 27,29 0,000 [3,02 - 3,50]
60 - 79 6,26 0,15 42,74 0,000 [5,98 - 6,60]
80 o mayor 7,67 0,39 19,29 0,000 [6,90 - 8,45]
IRR: Incremento de Riesgo Relativo, z: Número de desviaciones estándar que hay por encima o por debajo
de la media de la población, p>z: Nivel de confianza mayor a p44 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Por otra parte, la tasa de amputación para pacientes de 80 años o más a 3 años es de 7,67
por cada 1.000 pacientes diabéticos (p>z = 0,000, IC 95% [6,90 - 8,45]), la tasa de
amputación para pacientes entre 60 y 79 años a 3 años es de 6,26 por cada 1.000
pacientes diabéticos (p>z = 0,000, IC 95% [5,98 - 6,60]), la tasa de amputación para
pacientes entre 40 y 59 años a 3 años es de 3,26 por cada 1.000 pacientes diabéticos (p>z
= 0,000, IC 95% [3,02 - 3,50]) y la tasa de amputación para pacientes menores de 40 años
a 3 años es de 0,89 por cada 1.000 pacientes diabéticos (p>z = 0,000, IC 95% [0,57 - 1,21])
(ver Tabla 5).
En cuanto al género de la población diabética estudiada, si se es mujer, se tiene un
incremento de riesgo relativo de amputación a 3 años de 0,52 comparado con los hombres
(p>z = 0,000, IC 95% [0,48 - 0,56]) lo cual constituye un factor protector, lo cual explica
que la tasa de amputación de mujeres diabéticas a 3 años sea de 3,47 por cada 1.000
pacientes diabéticos (p>z = 0,000, IC 95% [3,27 - 3,67]) y la tasa de amputación de
hombres diabéticos a 3 años sea de 6,73 por cada 1.000 pacientes diabéticos (p>z = 0,000,
IC 95% [6,42 - 7,04]) (ver Tabla 6).
Tabla 6: Incremento de riesgo relativo de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3
años, con intervalo de confianza por género
Incremento de riesgo relativo y tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años, con
intervalo de confianza por género
Regresión de Poisson Número de observaciones = 601.122
LR chi2 (1) = 319,20
Log - Likelihood = -18.592,421 Probabilidad > chi2 = 0,0000
Pseudo R2 = 0,0085
Variable IRR Error estándar z p>z IC 95%
Género
Femenino 0,52 0,0194 -17,57 0,000 [0,48 -0,56]
Constante 0,0067 0,0002 -213,75 0,000 [0,0064 - 0,0071]
Tasa de amputación por Error estándar z p>z IC 95%
1.000 pacientes
Hombre 6,73 0,16 42,74 0,000 [6,42 - 7,04]
Mujer 3,47 0,10 33,84 0,000 [3,27 - 3,67]
IRR: Incremento de Riesgo Relativo, z: Número de desviaciones estándar que hay por encima o por debajo
de la media de la población, p>z: Nivel de confianza mayor a pCapítulo 3 45
En cuanto al índice de Charlson de la población diabética estudiada, si se tiene un puntaje
de 6 o mayor, existe un incremento de riesgo relativo de amputación a 3 años de 3,00
comparado con la población con un puntaje de 3 o menor (p>z = 0,000, IC 95% [2,46 -
3,66]) y un incremento de riesgo relativo de amputación de 3,24 si se tiene un puntaje entre
4 y 5 (p>z = 0,000, IC 95% [2,91 - 3,60]) (ver Tabla 7).
Tabla 7: Incremento de riesgo relativo y tasas de amputación por 1.000 pacientes
diabéticos a 3 años, con intervalo de confianza según el índice de Charlson.
Incremento de riesgo relativo y tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años, con
intervalo de confianza según el índice de Charlson
Regresión de Poisson Número de observaciones = 601.138
LR chi2 (2) = 430,03
Log - Likelihood = -18.542,392 Probabilidad > chi2 = 0,0000
Pseudo R2 = 0,0115
Variable IRR Error z p>z IC 95%
estándar
Índice de
Charlson
4 - 5 3,24 0,18 21,76 0,000 [2,91 - 3,60]
6 o mayor 3,00 0,31 10,83 0,000 [2,46 - 3,66]
Constante 0,0044 0,00008 -270,12 0,000 [0,0042 - 0,0046]
Tasa de amputación por Error z p>z IC 95%
1.000 pacientes estándar
3 o menor 4,38 0,09 49,73 0,000 [4,20 - 4,55]
4 - 5 14,15 0,71 19,97 0,000 [12,77 - 15,54]
6 o mayor 13,14 1,31 10,05 0,000 [10,57 - 15,70]
IRR: Incremento de Riesgo Relativo, z: Número de desviaciones estándar que hay por encima o por debajo
de la media de la población, p>z: Nivel de confianza mayor a p
Si se tiene un índice de Charlson de 6 puntos o mayor, la tasa de amputación a 3 años es
de 13,14 por cada 1.000 pacientes diabéticos (p>z = 0,000, IC 95% [10,57 - 15,70]), si se
tiene un índice de Charlson entre 4 y 5 puntos, la tasa de amputación a 3 años es de 14,15
por cada 1.000 pacientes diabéticos (p>z = 0,000, IC 95% [12,77 - 15,54]) y si se tiene un
índice de Charlson de 3 puntos o menor, la tasa de amputación a 3 años es de 4,38 por
cada 1.000 pacientes diabéticos (p>z = 0,000, IC 95% [4,20 - 4,55]) (ver Tabla 7).46 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Acerca de las regiones de la población diabética estudiada, comparado con la región
Atlántica, si se vive en Bogotá D.C. existe un incremento de riesgo relativo de amputación
a 3 años de 0,79 (p>z = 0,000, IC 95% [0,67 - 0,90]), que junto al incremento de riesgo
relativo de amputación de la región central de 0,74 (p>z = 0,000, IC 95% [0,66 - 0,83])
constituyen un factor protector (ver Tabla 8). Comparado con la región Atlántica, si se vive
en la región Oriental existe un incremento de riesgo relativo de amputación a 3 años de
1,12 (p>z = 0,000, IC 95% [0,99 - 1,27]), si se vive en la región Pacífica existe un
incremento de riesgo relativo de amputación a 3 años de 1,07 (p>z = 0,000, IC 95% [0,95
- 1,21]) y si se vive en otros departamentos, existe un incremento de riesgo relativo de
amputación a 3 años de 2,14 (p>z = 0,000, IC 95% [1,58 - 2,89]) (ver Tabla 8).
Tabla 8: Incremento de riesgo relativo y tasas de amputación por 1.000 pacientes
diabéticos a 3 años, con intervalo de confianza por regiones
Incremento de riesgo relativo y tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años, con
intervalo de confianza por regiones
Regresión de Poisson Número de observaciones = 601.138
LR chi2 (5) = 112,54
Log - Likelihood = -18.701,14 Probabilidad > chi2 = 0,0000
Pseudo R2 = 0,0030
Variable IRR Error z p>z IC 95%
estándar
Región
Bogotá D.C. 0,79 0,05 -3,66 0,000 [0,67 - 0,90]
Central 0,74 0,04 -5,09 0,000 [0,66 - 0,83]
Oriental 1,12 0,07 1,78 0,000 [0,99 - 1,27]
Pacífica 1,07 0,07 1,07 0,000 [0,95 - 1,21]
Otros 2,14 0,33 4,96 0,000 [1,58 - 2,89]
departamentos
Constante 0,0054 0,0003 -112,29 0,000 [0,0049 - 0,0059]
Tasa de amputación por Error z p>z IC 95%
1.000 pacientes estándar
Atlántica 5,42 0,25 21,52 0,000 [4,92 - 5,91]
Bogotá D.C. 4,30 0,19 22,96 0,000 [3,92 - 4,66]Capítulo 3 47
Tabla 8: (continuación)
Tasa de amputación por Error z p>z IC 95%
1.000 pacientes estándar
Central 4,01 0,15 27,68 0,000 [3,73 - 4,30]
Oriental 6,10 0,26 23,71 0,000 [5,60 - 6,60]
Pacífica 5,78 0,24 24,66 0,000 [5,32 - 6,24]
Otros 11,58 1,70 6,86 0,000 [8,27 - 14,90]
departamentos
IRR: Incremento de Riesgo Relativo, z: Número de desviaciones estándar que hay por encima o por debajo
de la media de la población, p>z: Nivel de confianza mayor a p
En cuanto a las regiones, la tasa de amputación a 3 años por cada 1.000 pacientes es de
5,42 para la región atlántica (p>z = 0,000, IC 95% [4,92 - 5,91), de 4,30 para Bogotá D.C.
(p>z = 0,000, IC 95% [3,92 - 4,66), de 4,01 para la región central (p>z = 0,000, IC 95%
[3,73 - 4,30), de 6,10 para la región oriental (p>z = 0,000, IC 95% [5,60 - 6,60), de 5,78
para la región pacífica (p>z = 0,000, IC 95% [5,32 - 6,24) y de 11,58 para otros
departamentos (p>z = 0,000, IC 95% [8,27 - 14,90) (ver Tabla 8, ver Mapa 3).48 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Mapa 3: Tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años por región.Capítulo 3 49
3.4 Modelo multivariado de Poisson para determinar las
tasas ajustadas de amputación por región
Para determinar las tasas de amputación a 3 años por 1.000 pacientes, ajustadas por
región, se empleó el modelo multivariado de Poisson (ver Tabla 9), obteniendo un
incremento de riesgo relativo de amputación a 3 años de 6,03 si se tiene 80 años o más,
comparado con la población diabética menor de 40 años (p>z = 0,000, IC 95% [4,12 -
8,82]), un incremento de riesgo relativo de amputación de 5,33 si se tiene entre 60 y 79
años (p>z= 0,000, IC 95% [3,69 - 7,70] y un incremento de riesgo relativo de amputación
de 3,29 si se tiene entre 40 y 59 años (p>z= 0,000, IC 95% [2,27 - 4,78]).
Al igual que en el análisis bivariado, el género femenino es un factor protector con un
incremento de riesgo relativo de amputación a 3 años de 0,49 (p>z= 0,000, IC 95% [0,45 -
0,53]). Comparado con un índice de Charlson de 3 puntos o menos, en la población
diabética estudiada, si se tiene un puntaje de 6 o mayor, el incremento de riesgo relativo
de amputación a 3 años es de 2,53 (p>z= 0,000, IC 95% [2,07 - 3,09]) y si se tiene un
puntaje entre 4 y 5, el incremento de riesgo relativo de amputación a 3 años es de 2,50
(p>z= 0,000, IC 95% [2,24 - 2,79]). Comparado con la región atlántica, todas las regiones
demuestran factor protector de amputación a 3 años, excepto otros departamentos los
cuales tienen un incremento de riesgo relativo de amputación a 3 años de 2,07 (p>z=
0,000, IC 95% [1,53 - 2,80]) (ver Tabla 9).
Al calcular las tasas de amputación a 3 años por cada 1.000 pacientes diabéticos del
régimen contributivo ajustadas por edad, género, índice de Charlson, año y asegurador,
se observan grandes diferencias regionales, con menores tasas para Bogotá D.C. y la
región Central (3,99 y 4,24 respectivamente), y mayores tasas para la región Atlántica,
Oriental, Pacífica y Otros Departamentos (5,90, 5,64, 5,71 y 12,19 respectivamente),
siendo el intervalo de confianza amplio para Otros Departamentos debido al tamaño de la
muestra, sin embargo resulta evidente la alta tasa de amputación (ver Mapa 4, ver Gráfico
1).50 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Tabla 9: Modelo multivariado de Poisson para determinar las tasas ajustadas de
amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años por región.
Modelo multivariado de Poisson para determinar las tasas ajustadas de amputación por 1.000
pacientes diabéticos a 3 años por región
Regresión de Poisson Número de observaciones = 601.122
LR chi2 (20) = 2.220,84
Log - Likelihood = -17.641,602 Probabilidad > chi2 = 0,0000
Pseudo R2 = 0,0592
Variable IRR Error estándar z p>z IC 95%
Edad
40 - 59 3,29 0,62 6,28 0,000 [2,27 - 4,78]
60 - 79 5,33 1,00 8,91 0,000 [3,69 - 7,70]
80 o mayor 6,03 1,17 9,25 0,000 [4,12 - 8,82]
Género
Femenino 0,49 0,0184 -18,99 0,000 [0,45 -0,53]
Índice de Charlson
4 - 5 2,50 0,14 16,51 0,000 [2,24 - 2,79]
6 o mayor 2,53 0,26 9,04 0,000 [2,07 - 3,09]
Región
Bogotá D.C. 0,68 0,05 -5,77 0,000 [0,59 - 0,77]
Central 0,72 0,04 -5,50 0,000 [0,64 - 0,81]
Oriental 0,96 0,06 -0,69 0,491 [0,84 - 1,09]
Pacífica 0,97 0,06 -0,50 0,619 [0,86 - 1,10]
Otros departamentos 2,07 0,32 4,72 0,000 [1,53 - 2,80]
Año
2013 0,62 0,03 -8,66 0,000 [0,56 - 0,69]
2014 0,39 0,03 -12,18 0,000 [0,33 - 0,45]
2015 0,28 0,03 -12,23 0,000 [0,23 - 0,35]
Constante 0,0031 0,0006 -29,73 0,000 [0,0022 - 0,0046]
IRR: Incremento de Riesgo Relativo, z: Número de desviaciones estándar que hay por encima o por debajo
de la media de la población, p>z: Nivel de confianza mayor a pCapítulo 3 51
Mapa 4: Tasas ajustadas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años por
región.52 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
Gráfico 1: Tasas ajustadas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años por
región.
Tasas ajustadas de amputación por 1.000 pacientes
diabéticos a 3 años por región
18
16
14
12 12,19
10
8
6 5,9
5,64 5,71
4,24
4 3,99
2
0
0 1 2 3 4 5 6 7
1 = Región Atlántica, 2 = Bogotá, D.C., 3 = Región Central, 4 = Región Oriental, 5 = Región Pacífica, 6 =
Otros Departamentos4. Capítulo 4: Discusión
La DM es una de las enfermedades crónicas no transmisibles más frecuente y de mayor
impacto a nivel mundial (1–3) y a pesar de los programas de prevención, la prevalencia de
diabetes se ha incrementado en las últimas décadas (3–5) estimando que para 2030
existirán 552 millones de personas en todo el mundo con DM (2,9), encontrándose entre
la tercera y la cuarta causa de muerte (7,8) y entre las 10 primeras causas de muerte
prematura en todo el mundo (9).
La DM es una enfermedad dinámica y compleja que afecta a múltiples órganos y sistemas
(1,10) llevando a complicaciones como las enfermedades cardiovasculares, las
enfermedades cerebrovasculares, la enfermedad renal, la retinopatía diabética y la
amputación de miembros inferiores (1,7,9,11,12), de hecho, la diabetes es el principal
factor de riesgo de amputaciones de miembros inferiores, siendo mayor cuando se asocia
a EAP o infección (13), por lo que el riesgo de amputación no traumática de miembros
inferiores es 10 veces mayor si se es diabético comparado con la población general, y se
aumenta si se tiene PD (4). El PD representa entre el 40% al 60% de todas las
amputaciones no traumáticas de miembros inferiores en todo el mundo (7,20,21,36,38,39),
incrementando la estancia hospitalaria y asociándose a una mortalidad estadísticamente
significativa (1,8,21,26,36), por lo que el PD y sus complicaciones como la amputación
deben ser un objetivo de prevención a nivel mundial (32).
En la región de las américas, el 50 a 75% de los pacientes con DM no están controlados
haciéndolos más propensos a las complicaciones y en Colombia, para el año 2015 se
reportaron 920.494 casos de DM, con una prevalencia de 1,9 casos por 100.000 habitantes
y de 2,1 casos por 100.000 afiliados, período en el cual 7.550 personas fallecieron con
diagnóstico de DM, para una mortalidad general de 105,2 por cada 100.000 habitantes, de
los cuales, el 39,8% fueron personas entre los 30 y 70 años y el 55% fueron mujeres (5).54 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
De acuerdo con las estimaciones de la Cuenta de Alto Costo del Ministerio de Salud de
Colombia, para 2015 sólo el 33% de los pacientes con DM se les realizó toma de HbA1c y
de estos, sólo el 50% cumplió con la meta establecida de HbA1c < 7%, por lo que se estima
que sólo el 17% de la población colombiana con DM está controlada (5).
En el mundo, cada 30 segundos un paciente es amputado como consecuencia de la DM
(41), lo cual es alarmante si se tiene en cuenta que la capacidad de manejo de la diabetes
de modo ambulatorio por parte del paciente también está asociado con un menor riesgo
de amputación (18) así como la morbimortalidad asociada a PD (41). Las amputaciones
son un evento temido que lleva a un incremento del riesgo de muerte del 55% comparado
con los pacientes diabéticos no amputados (14,22), teniendo efectos devastadores en
múltiples niveles, como la salud general del paciente, su estado psicológico y económico,
las implicaciones afectivas y económicas de su entorno familiar, la calidad de vida, el costo
general para el sistema de salud y el riesgo incrementado de muerte prematura
(4,11,12,25–30).
Las tasas de amputación de miembros inferiores varían en regiones donde hay una pobre
práctica de cuidado de los pies en pacientes diabéticos asociados a otros factores como
el grado de desarrollo del país, el estado socioeconómico de la población afectada, las
comorbilidades de la población, la accesibilidad a sistemas de salud de calidad y la
cantidad de cirujanos vasculares por 100.000 habitantes para poder
realizar procedimientos avanzados de salvamento de la extremidad (1,7,20,24,34) y así
mismo, los países que cuentan con programas desarrollados de prevención y manejo
temprano de la diabetes, junto con programas de prevención específicos de amputación y
de manejos avanzados de salvamento de la extremidad tienen menores tasas de
amputación (15,16,24,34).
En el estudio, durante el período comprendido entre 2013 a 2017, se identificaron 601.138
pacientes diabéticos del régimen contributivo en Colombia con seguimiento a 3 años, de
los cuales, y de acuerdo con la literatura, la mayoría eran mujeres (54,86%) (ver Tabla 3),
sin embargo, la mayor tasa de amputación se presentó en hombres siendo de 6,73
amputaciones por cada 1.000 pacientes diabéticos a 3 años (p>z = 0,000, IC 95% [6,42 -
7,04]) comparado con las mujeres, con una tasa de amputación de 3,47 por cada 1.000Capítulo 4 55
pacientes diabéticos a 3 años (p>z = 0,000, IC 95% [3,27 - 3,67]) (ver Tabla 6),
demostrando el análisis multivariado que ser mujer es un factor protector de amputación
con un IRR = 0,49 comparado con los hombres (p>z = 0,000, IC 95% [0,45 - 0,53]) (ver
Tabla 9). La gran mayoría de la población diabética del estudio (86,52%) se encontró entre
los 40 y 79 años, estando el 43,40% en edad productiva (ver Tabla 3), y por grupos de
edad, los pacientes de 80 años o mayores y los pacientes de 60 a 79 años presentaron las
mayores tasas de amputación por 1.000 habitantes a 3 años (7,67 y 6,26 respectivamente),
seguida de la población de 40 a 59 años y menor de 40 años (3,26 y 0,89 respectivamente)
(ver Tabla 5), que en el análisis multivariado demostraron incrementos de riesgo relativo
de amputación estadísticamente significativos para las edades de 80 años o mayor, 60 a
79 años y 40 a 59 años, comparado con la población menor de 40 años (6,03, 5,33 y 3,29
respectivamente) (ver Tabla 9). La gran mayoría (94,03%) de la población diabética del
estudio presentó un índice de Charlson de 3 puntos o menor, sin embargo, las principales
tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años se presentaron en pacientes
con 6 o más puntos y pacientes con 4 a 5 puntos (13,14 y 14,15 respectivamente) (ver
Tabla 7), demostrando el análisis multivariado un incremento de riesgo relativo de
amputación a 3 años de 2,53 y 2,50 para los pacientes con índices de Charlson de 6 puntos
o más y de 4 a 5 puntos respectivamente, comparado con los pacientes con índices de 3
puntos o menos (ver Tabla 9). En cuanto a las regiones, el 52,18% de los pacientes
diabéticos del estudio se encontraban en Bogotá D.C. o en la región Central, seguidos de
la región Pacífica, Oriental y Atlántica (17,49%, 15,44% y 14,22% respectivamente) y tan
solo el 0,68% se encontraban en las regiones más apartadas del país o con mayores
dificultades de acceso a los servicios de salud de calidad definidas como Otros
Departamentos en el estudio (ver Tabla 3, ver Mapa 1), sin embargo, el análisis
multivariado demostró de manera estadísticamente significativa, que las zonas más
apartadas del país (Otros Departamentos) tienen mayores tasas de amputación de
miembros inferiores por cada 1.000 pacientes diabéticos a 3 años, siendo del 12,19,
seguido de otras regiones como la Atlántica, Pacífica, Oriental, Central y Bogotá, con tasas
de amputación de 5,9, 5,71, 5,64, 4,24 y 3,99 respectivamente (ver Mapa 4, ver Gráfico 1),
presentando estas regiones más apartadas del país un incremento de riesgo relativo de
amputación a 3 años de 2,07 veces mayor comparado con la región Atlántica (p>z = 0,000,
IC 95% [1,53 - 2,80]) (ver Tabla 9).56 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
La prevención de las amputaciones es un objetivo mayor de salud pública sobre todo en
los pacientes con DM (22). Se pueden lograr bajas tasas de amputación no traumática a
través de políticas que promuevan programas de manejo agresivo de salvamento de la
extremidad (19) de la mano con la identificación y entendimiento de los factores de riesgo
asociado a las amputaciones, incluyendo la prevención y manejo avanzado de las úlceras
por PD (3,19,26), siendo las siguientes las principales recomendaciones para reducir el
riesgo de amputación (3,26):
1. Considerar siempre los pies “en riesgo”.
2. Realizar inspección regular de los pies.
3. Crear programas de educación para pacientes y personal de salud.
4. Diseñar rutinas de uso adecuado del calzado y protección del pie.
5. Tratar tempranamente cualquier condición pre – ulcerosa.
Las técnicas avanzadas de salvamento de la extremidad son costo efectivas en el largo
plazo (29). Recientemente, se ha demostrado que la disponibilidad de estrategias
avanzadas de manejo endovascular y farmacológico para el salvamento de la extremidad
en centros especializados, asociado a programas de prevención y detección temprana de
las complicaciones de la diabetes, tiene un efecto estadísticamente positivo en las tasas
de amputación, principalmente en los últimos años posterior al desarrollo de técnicas de
revascularización y manejo endovascular (13). De acuerdo con un meta-análisis realizado
en 2020, los sistemas de salud pueden esperar una reducción de la tasa de amputación
del 39% al 56% luego de implementar programas multidisciplinarios para la prevención de
las amputaciones no traumáticas, lo cual se encuentra apoyado por la Sociedad Mundial
de Cirugía Vascular, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, las Guías para
el Diagnóstico y Tratamiento del Pie Diabético y el Grupo de Trabajo Internacional del Pie
Diabético (32).5. Capítulo 5: Conclusiones y
recomendaciones
5.1 Conclusiones
1. Las tasas de amputación de miembros inferiores por cada 1.000 pacientes
diabéticos a 3 años son mayores en las zonas más apartadas del país y con
mayores dificultades de acceso a los sistemas de salud de calidad y de estrategias
y enfoques avanzados de salvamento de la extremidad.
2. Si bien la población diabética principalmente afectada son las mujeres, los hombres
tienen mayores tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años,
siendo el género femenino un factor protector de amputación de miembros
inferiores.
3. La población mayor de 40 años y principalmente la mayor de 60 años tiene mayores
tasas de amputación por 1.000 pacientes diabéticos a 3 años, con incrementos de
riesgo relativo de amputación estadísticamente significativos comparado con la
población menor de 40 años.
4. La comorbilidad en pacientes diabéticos juega un papel muy importante en el riesgo
de amputación evidenciado a través del índice de Charlson, el cual demostró tasas
de amputación por cada 1.000 pacientes diabéticos a 3 años e incrementos de
riesgo relativo de amputación estadísticamente significativos para aquellos
pacientes con índices de Charlson de 4 puntos o más.
5.2 Recomendaciones
1. Continuar con el fortalecimiento de las políticas y estrategias de salud pública
encaminadas a la prevención, detección temprana y protección específica de la
diabetes mellitus, asegurando las regiones más apartadas del país y con mayores
tasas de amputación de miembros inferiores.58 Tasas de amputación de miembros inferiores en pacientes con Diabetes Mellitus del
régimen contributivo y las diferencias regionales en Colombia
2. Promover la creación de grupos multidisciplinarios expertos en el manejo de la
diabetes con capacidad de realización de estrategias avanzadas de salvamento de
la extremidad y rehabilitación por regiones.
3. Incrementar el alcance de los grupos multidisciplinarios expertos ubicados en las
regiones con menores tasas de amputación y mayor disponibilidad de recursos,
enfocado en impactar positivamente las regiones con mayor afectación.
4. Establecer una medición periódica de las tasas de amputación de miembros
inferiores por regiones.
5. Continuar la investigación del impacto de las tasas de amputación de miembros
inferiores asociadas a otras patologías y desde diferentes perspectivas.6. Bibliografía
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Ruiz Rodriguez, José Guillermo | Hernández Almonacid, Pablo Guillermo | 2020 | Desde la actualización de la definición de sepsis, diversos estudios han tratado de validar el rendimiento del SOFA y qSOFA para predecir mortalidad. Los resultados han sido variables en cada población. Es importante seleccionar un sistema de predicción que demuestre buena discriminación y calibración en la población de interés. El propósito del estudio es establecer el sistema pronóstico con mayor rendimiento en predicción de mortalidad entre pacientes que ingresan a UCI con sospecha de infección, comparando (SIRS, qSOFA, SOFA, APACHE II, APACHE IV). Métodos: estudio observacional, analítico, retrospectivo. Se realiza un análisis de subgrupo de pacientes con diagnóstico oncológico activo. Resultados: se seleccionaron 290 pacientes. Se registraron 80 decesos, para una mortalidad global del 27.5%. El AUROC para cada sistema fue SIRS 0.53 (IC 95% 0.4-0.6), qSOFA 0.68 (IC 95% 0.62-0.75), SOFA de 0.8 (IC 95% 0.75-0.86), APACHE II 0.81 (IC 95% 0.76-0.86) y APACHE IV de 0.85 (IC 95% 0.80-0.90). La REM para SOFA fue del 0.95, APACHE II de 1.2 y APCHE IV de 1.47. La CITL fue de -0.09 para el SOFA, 0.13 para APACHE II y 0.71 para APACHE IV. Las curvas de calibración mostraron una buena concordancia para el SOFA, las curvas de los sistemas APACHE muestran tendencia a subestimar eventos. En el grupo de pacientes oncológicos los AUROC fueron comparables y no hay una adecuada calibración. Conclusiones: el SOFA score muestra una buena discriminación y calibración para predicción de mortalidad. Los sistemas APACHE tienen buena discriminación, pero no están calibrados a la población. SIRS y qSOFA tienen una mala AUROC como predictores de mortalidad. | Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA, SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | Evaluación de escalas pronósticas en
sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores
de mortalidad en pacientes
críticamente enfermos de un hospital
general de Bogotá, año 2019
Pablo Guillermo Hernández Almonacid
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Especialidad de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2020Evaluación de escalas pronósticas en
sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores
de mortalidad en pacientes
críticamente enfermos de un hospital
general de Bogotá, año 2019
Pablo Guillermo Hernández Almonacid
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título
de:
Especialista en Medicina Interna
Director (a):
MD, IM, CCM, Esp José Guillermo Ruiz Rodríguez
Codirector (a):
MD, IM, CCM, Esp, Carmelo José Espinosa
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Especialidad de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2020A las personas cercanas y a las ausentes, a
las palabras de ánimo y de desasosiego, a los que
fueron apoyo y fundamento, padres, maestros,
amigos y compañeros.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre: Pablo Guillermo Hernández Almonacid
Fecha 01/12/2020Agradecimientos
Al Dr. Carmelo Espinosa por su invaluable e incansable colaboración desde el nacimiento
de la idea hasta su plena ejecución en este trabajo de investigación.Resumen y Abstract IX
Resumen
Desde la actualización de la definición de sepsis, diversos estudios han tratado de validar
el rendimiento del SOFA y qSOFA para predecir mortalidad. Los resultados han sido
variables en cada población. Es importante seleccionar un sistema de predicción que
demuestre buena discriminación y calibración en la población de interés. El propósito del
estudio es establecer el sistema pronóstico con mayor rendimiento en predicción de
mortalidad entre pacientes que ingresan a UCI con sospecha de infección, comparando
(SIRS, qSOFA, SOFA, APACHE II, APACHE IV). Métodos: estudio observacional,
analítico, retrospectivo. Se realiza un análisis de subgrupo de pacientes con diagnóstico
oncológico activo. Resultados: se seleccionaron 290 pacientes. Se registraron 80
decesos, para una mortalidad global del 27.5%. El AUROC para cada sistema fue SIRS
0.53 (IC 95% 0.4-0.6), qSOFA 0.68 (IC 95% 0.62-0.75), SOFA de 0.8 (IC 95% 0.75-0.86),
APACHE II 0.81 (IC 95% 0.76-0.86) y APACHE IV de 0.85 (IC 95% 0.80-0.90). La REM
para SOFA fue del 0.95, APACHE II de 1.2 y APCHE IV de 1.47. La CITL fue de -0.09
para el SOFA, 0.13 para APACHE II y 0.71 para APACHE IV. Las curvas de calibración
mostraron una buena concordancia para el SOFA, las curvas de los sistemas APACHE
muestran tendencia a subestimar eventos. En el grupo de pacientes oncológicos los
AUROC fueron comparables y no hay una adecuada calibración. Conclusiones: el SOFA
score muestra una buena discriminación y calibración para predicción de mortalidad. Los
sistemas APACHE tienen buena discriminación, pero no están calibrados a la población.
SIRS y qSOFA tienen una mala AUROC como predictores de mortalidad.
Palabras clave: sepsis, mortalidad, SOFA, APACHE, SIRS, AUROC, calibración.X Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA, SIRS y
APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente enfermos de
un hospital general de Bogotá, año 2019
Abstract
Evaluation of prognostic severity scores in sepsis: assessment of SOFA, qSOFA,
SIRS and APACHE IV as predictors of mortality in critically ill patients of a general
hospital in Bogotá,2019
Introduction: Since the last update on sepsis definition, various studies have aimed to
validate the performance of SOFA and qSOFA to predict mortality, with variable results in
each population. This higlights the importance of selecting a prediction system with
efficient discrimination capacity and calibration that suits the target population.
Objective: Evaluate and compare the ability of SIRS, qSOFA, SOFA, APACHE II and
APACHE IV to predict mortality in patients with suspected infection admitted to ICU
Methods: Retrospective observational analytic study. An additional analysis of oncological
patients was also made. Discrimination was assessed using the area under the receiver
operating characteristic curve (AUROC).
Results: Among 290 selected patients, 80 died (global mortality 27,5%). AUROC for
each prognosis system was established as follows: SIRS 0.53 (IC 95% 0.4-0.6), qSOFA
0.68 (IC 95% 0.62-0.75), SOFA de 0.8 (IC 95% 0.75-0.86), APACHE II 0.81 (IC 95%
0.76-0.86), APACHE IV de 0.85 (IC 95% 0.80-0.90). Standardized mortality ratio (SMR)
for SOFA was 0.95, APACHE II 1.2 and APACHE IV 1.47. Calibration in the large (CITL)
was -0.09 for SOFA, 0.13 for APACHE II and 0.71 for APACHE IV. Calibration curves
showed suitable concordance of predicted and real mortality for SOFA, while APACHE
tended to underestimate events. In oncological patients each AUROC was comparable,
without appropriate calibration.
Conclusion: SOFA score disclosed adequate discrimination capacity and calibration to
predict mortality. Although APACHE systems discriminate well enough, they lack
calibration for our population. SIRS and qSOFA do not discriminate mortality
Key words: sepsis, mortality, SOFA, APACHE, SIRS, AUROC, calibrationContenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de figuras ............................................................................................................ XIII
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas ................................................................................ XV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Sepsis: definición y evolución histórica conceptual .....¡Error! Marcador no definido.
1.1 Epidemiologia ..................................................................................................... 4
1.2 Escalas pronósticas en cuidado crítico ............................................................... 5
1.2.1 Sistema APACHE ............................................................................................ 7
1.2.2 SOFA score ..................................................................................................... 8
1.2.3 Quick SOFA (qSOFA) ...................................................................................... 8
1.2.4 SIRS (systemic inflammatory response syndrome) .......................................... 9
1.3 Comparación de escalas pronósticas ................................................................. 9
1.3.1 Comparación en sepsis ................................................................................. 10
2. Metodología ............................................................................................................ 13
2.1 Diseño del Estudio ........................................................................................... 13
2.2 Objetivos .......................................................................................................... 13
2.3 Población ......................................................................................................... 13
2.4 Lugar ................................................................................................................ 14
2.5 Criterios de Inclusión ........................................................................................ 14
2.6 Criterios de Exclusión ....................................................................................... 14
2.7 Características de las bases de datos .............................................................. 14
2.8 Desenlaces del estudio .................................................................................... 14
2.9 Tamaño de Muestra y Tipo de Muestreo .......................................................... 15
2.10 Procedimientos del estudio .............................................................................. 15
2.11 Definición de variables ..................................................................................... 16
2.12 Procesamiento y análisis de datos ................................................................... 16
2.13 Métodos de reclutamiento ................................................................................ 16
2.14 Consideraciones éticas .................................................................................... 17
2.15 Hipótesis .......................................................................................................... 17
3. Resultados .............................................................................................................. 19
3.1 Características de la cohorte ............................................................................ 20
3.2 Evaluación capacidad de discriminación sistemas de predicción ..................... 22XII Título de la tesis o trabajo de investigación
3.3 Evaluación de calibración de los sistemas de predicción .................................. 23
3.4 Rendimiento en subgrupo de pacientes con diagnóstico oncológico activo....... 26
4. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 29
4.1 Conclusiones .................................................................................................... 29
4.2 Recomendaciones ............................................................................................ 33
A. Anexo 1: Tabla de operacionalización de variables ............................................ 34
Bibliografía .................................................................................................................... 41Contenido XIII
Lista de figuras
Pág.
Figura 3-1: Flujograma de pacientes . .......................................................................... 19
Figura 3-2: Curvas ROC de discriminación de mortalidad . ........................................... 23
Figura 3-3: Curva de calibración SOFA score............................................................... 24
Figura 3-4: Curva de calibración APACHE II. ............................................................... 25
Figura 3-5: Curva de calibración APACHE IV. .............................................................. 25
Figura 3-6: Curva de calibración SOFA score en pacientes con cáncer hematológico. 27
Figura 3-7: Curva de calibración APACHE II en pacientes con cáncer hematológico. .. 27
Figura 3-8: Curva de calibración APACHE IV en pacientes con cáncer hematológico. . 28Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1-1: Estudios comparativos de escalas en sepsis. ................................................ 11
Tabla 3-1: Caracteristicas demográficas y clínicas población . ....................................... 21
Tabla 3-2: AUROC discriminación de mortalidad en poblacion total . ............................. 22
Tabla 3-3: Parámetros de calibración de los sistemas de predicción . ............................ 24
Tabla 3-4: Capacidad de discriminación en pacientes con cancer hematológico . .......... 26
Tabla 3-5: Parámetros de calibración en pacientes con cancer hematológico . ............. 26Contenido XV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
APACHE Acute Physiology and Chronic Health Evaluation
AUROC Area under the receiver operating characteristic
CITL Calibration-in-the-large
EWS Early Warning Score
FEVI Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
IRT Inhibitory-resistant TEM type
SAMR Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
qSOFA Quick SOFA
Relación E:O Relación esperado: observado
REM Razón estandarizada de mortalidad
ROC Receiver Operating Characteristic
RR Riesgo relativo
SAPS Simplified Acute Physiologic Score
SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome
SOFA Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment
SSS Sepsis Severity Score
UCI Unidad de Cuidados Intensivos
VIH Virus de inmunodeficiencia humanaIntroducción
La sepsis es definida como una disfunción orgánica que amenaza la vida secundaria a una
respuesta no regulada a la infección, su verdadera incidencia es desconocida y varía de
acuerdo con los criterios diagnósticos utilizados. Desde la última definición de sepsis en el
tercer consenso ha habido controversia acerca de los criterios utilizados, en el que se hace
especial énfasis a la predicción de mortalidad, utilizando como herramienta diagnostica en
pacientes que ingresan a UCI el SOFA y/o qSOFA como definidores de la entidad. Las
discrepancias radican en la capacidad de generalizar las recomendaciones dado que se
derivan de un único estudio en pacientes en países de alto ingreso, planteando dudas de
su aplicabilidad en otras poblaciones en países de menores ingresos.
En el contexto del cuidado critico existen muchos sistemas y puntajes de predicción
pronostica, que tratan de predecir la severidad de la enfermedad y predecir un desenlace
clínico, siendo el más medido la mortalidad. Se han realizado diversos estudios para tratar
de validar la capacidad pronóstica de las escalas propuestas en la tercera definición (SOFA
y qSOFA) con resultados heterogéneos, igualmente se ha estimado la capacidad de otras
escalas en el contexto de sepsis con rendimientos incluso superiores, y específicamente
para el escenario de Colombia es importante aclarar si los nuevos sistemas como qSOFA
son verdaderamente útiles y aplicables.
La importancia de definir la escala de mejor rendimiento, recae en la utilidad de estos
sistemas para estandarizar pacientes, facilitar su comparación y su posible inclusión en
estudios clínicos, evaluar la calidad de atención y permitir un análisis comparativo con
otras unidades de cuidado intensivo o estándares nacionales, considerando previamente
que para su uso es importante seleccionar un sistema que haya sido evaluado y que
demuestre precisión en la predicción de desenlaces en la población de interés. El propósito
del presente estudio es establecer la escala de predicción pronóstica con mayor
rendimiento en predicción de mortalidad, en nuestro medio entre pacientes que ingresan a2 Introducción
la unidad de cuidado crítico con sospecha de infección, haciendo énfasis en comparar
sistemas tradicionalmente usados como SIRS y APACHE para compararlos con las nuevas
propuestas de la definición del SEPSIS 3.1 Sepsis: definición y evolución histórica
.
conceptual
La sepsis es definida como una disfunción orgánica que amenaza la vida secundaria a una
respuesta no regulada a la infección.(1) Este síndrome representa uno de los retos más
importantes en salud pública a nivel mundial dada su alta incidencia y su asociación a una
alta mortalidad, su dificultad para un diagnostico oportuno, y muchas veces la necesidad
de un tratamiento urgente y de alta complejidad.(2) Su definición ha presentado cambios
en el tiempo; desde su primera definición en el año 1991, por consenso se desarrolló un
primer concepto de sepsis enfocando este como un síndrome respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS) secundario a infección, y de acuerdo a su severidad con compromiso
multisistémico o cardiovascular, se establecieron términos tales como sepsis severa,
hipotensión inducida por sepsis y choque séptico. En 2001 se revisaron estas definiciones
y aunque se amplió la lista de criterios diagnósticos, los conceptos no fueron modificados.
(3) Esto fue hasta que en 2016, se llevó a cabo un tercer consenso para modificar la
definición que había permanecido vigente por más de dos décadas, llamada Sepsis-3, esta
fue motivada por las limitaciones del concepto previo en cuanto a su especificidad y se dio
énfasis a la sepsis como una respuesta no homeostática a la infección; así mismo, se
simplificó la misma, eliminando el concepto de sepsis severa al considerársele redundante
y por ende el termino sepsis lleva implícita una disfunción orgánica. Operativamente esta
disfunción es identificada con la escala de SOFA (del inglés Sequential Organ Failure
Assessment) y se considera positiva con un cambio en el puntaje de 2 o más en la misma.
Adicionalmente se eliminó el termino hipotensión inducida por sepsis y se refinó el
concepto de choque séptico como un subtipo en el cual se aumenta la mortalidad por
alteraciones circulatorias y celulares y que clínicamente se identifica por el requerimiento
de soporte vasopresor para mantener una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg, y un
lactato sérico mayor a 2 mmol en ausencia de hipovolemia.(1) El mismo grupo de consenso
identificó las dificultades para calcular el SOFA en un entorno fuera de cuidado crítico, por
tal motivo se desarrolló un modelo de tres variables clínicas, llamado qSOFA (del inglés
quick SOFA) para identificar pacientes con alto riesgo de mortalidad o de estancia
prolongada en UCI en sospecha de infección y se considera positivo con al menos dos
variables presentes. Desde su formulación el mismo grupo desarrollador planteó las
posibles limitaciones para la generalización por extraerse dichas definiciones de bases de4 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
datos de países de alto ingreso, y que la negatividad de las escalas no descarta
completamente la sepsis.
1.1 Epidemiologia
La incidencia real de la sepsis es desconocida, y esta varía de acuerdo con los criterios
diagnósticos utilizados.(4) Se ha descrito que cada año mueren 2.8 millones de personas
por sepsis en países desarrollados y en 2001 se reportaron solo en Estados Unidos 750000
casos por año (300/100000 habitantes-año). De los pacientes ingresados a UCI, la sepsis
representa el 27% y el 12% de todas las admisiones en Reino Unido y EEUU,
respectivamente. (2) A nivel regional en Brasil, durante el seguimiento a una UCI en el año
2005, el 40,3 % de los ingresos tenían diagnóstico de sepsis, y de acuerdo con su
severidad la mortalidad se situó en 30% para sepsis y ascendió hasta un 72% para choque
séptico. (5). En el caso de Colombia una descripción de la epidemiologia en unidad de
cuidados intensivos, realizada en 4 ciudades del país, con seguimiento por 6 meses,
describió que el 12% de todos los ingresos correspondió a un diagnóstico de sepsis, de
estos el 51% la había desarrollado en comunidad, un 30 % del total presentó al menos una
afectación orgánica y la mortalidad global fue del 33,6%. (6) Entre los factores
demográficos descritos en diversas series, las mujeres tienen una menor incidencia de
sepsis, aunque no parece modificar la mortalidad respecto a los hombres.(7) La edad
aumenta la probabilidad de desarrollar sepsis como lo demostró un estudio multicéntrico
en el que se demostró que hasta el 65% de todos los casos de sepsis se da entre mayores
de 65 años, y que este mismo grupo etáreo tiene una mayor probabilidad de morir de hasta
2.3 veces, independiente de otros factores como severidad de la infección o
comorbilidades.(8)
Las condiciones crónicas que alteran el funcionamiento del sistema inmune, tales como
infección por VIH, cirrosis, asplenia, cáncer sólido o neoplasia hematológica e incluso
enfermedades autoinmunes, están altamente representadas en estudios de prevalencia de
sepsis.(9) Otros factores de riesgo descritos son el consumo de alcohol, tabaquismo y la
no vacunación.(7)Capítulo 1 5
Respecto a la etiología descrita, en uno de los estudios más grandes realizado en cuidado
crítico, el EPIC II, incluyo cerca de 14000 pacientes de 1265 UCI de 75 países, en este de
los pacientes clasificados como infectados, el foco infeccioso más frecuente fue el
pulmonar (64%) seguido del abdominal (20%) la bacteriemia (15%), y en cuarto lugar
infecciones del tracto urinario y pielonefritis (14%). Si bien la posibilidad de aislamiento de
gérmenes específicos se ve afectada por muchos factores, en el mismo estudio en el 70%
de los pacientes con sospecha de infección con aislamiento microbiológico positivo, el 62%
de los cultivos reporto gérmenes gram negativos (20% Pseudomonas spp y 16%
Escherichia coli), 47% fueron gram positivos (20% Staphylococcus aureus) y el 19% fueron
hongos.(10)
1.2 Escalas pronósticas en cuidado crítico
En el contexto del paciente critico se han desarrollado sistemas de puntaje predictivo, los
cuales miden la severidad de la enfermedad para tratar de establecer y predecir un
desenlace clínico, el más frecuentemente estimado es el de mortalidad. Consisten
básicamente de dos elementos, el primero un puntaje de severidad que aumenta cuanto
más severo sea el compromiso y, segundo un estimado de la probabilidad de morir. Estos
sistemas predictivos pueden ser clasificados de acuerdo con las variables que cuantifican,
los de más amplio uso son puntajes órgano específicos como el SOFA (sepsis related
organ failure assessment), o de valoración fisiológica tales como el APACHE (acute
physiology and chronic health evaluation) y el SAPS (simplified acute physiology score).
Existen otros puntajes de tipo anatómico, terapéutico y enfermedad específicos.(11) La
utilidad de estos sistemas recae en estandarizar pacientes para facilitar su comparación y
su posible inclusión en estudios clínicos, evaluar la calidad de atención en la UCI respecto
a sus procesos internos especialmente en mortalidad, con la medición de su desempeño
en el tiempo y finalmente permitir una evaluación comparativa con otras unidades de
cuidado intensivo o estándares nacionales.(12)(13) Para poder adoptar estos modelos es
necesario realizar una evaluación y validación del desempeño de las distintas escalas a
una institución o grupo de pacientes específicos, para lo cual debe valorarse la capacidad
de discriminación y la calibración de la escala; (11) la primera hace referencia a la
capacidad de diferenciar los pacientes que fallecen de los que sobreviven, es decir su
sensibilidad y especificidad, las cuales constituyen una matriz de evaluación que es
cuantificada mediante el área bajo la curva de las características de funcionamiento del6 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
receptor o AUROC. De manera concreta un ROC de 0.5 no es mejor que el azar para
discriminar, mientras que valores mayores a 0.7,0.8 y 0.9 son considerados aceptables,
excelentes y excepcionales, respectivamente.(14)
En cuanto a la calibración, la cual es evaluada menos frecuentemente que la
discriminación, mide el grado de correspondencia entre la probabilidad de mortalidad
estimada y la realmente observada. Para su evaluación se plantean cuatro niveles: medio,
débil, moderado y fuerte. La calibración media, emplea la CITL (calibration in the large)
comparando los eventos promedio predichos con la tasa general de eventos. El nivel débil,
evalúa la capacidad del sistema para no subestimar o sobreestimar los eventos, sin dar
valores muy extremos, en este aspecto usa la pendiente y el intercepto como parámetros
de evaluación; una pendiente con un valor <1 sugiere que los estimados son muy
extremos. A su vez el intercepto tiene como nivel meta el 0, valores negativos sugieren
sobrestimación y valores positivos subestimación de los eventos. Finalmente, la calibración
moderada estima que los riesgos estimados corresponden con las proporciones
observadas y es evaluada con el uso de curvas de calibración, en la que se compara en
un plano cartesiano el eje de las x (eventos predichos) con el eje de las y (proporción
observada), el nivel de concordancia de la curva elaborada respecto a una línea diagonal
de referencia indica la adecuada calibración del sistema.(15) También se describen otras
herramientas como el uso de un test de ajuste, el más frecuentemente aplicado es la C
estadística de Hosmer–Lemeshow, la metodología empleada suele dividir la población total
en deciles de riesgo en los que se evalúa el numero esperado y observado de eventos de
cada subgrupo y da un valor P como indicador, sin embargo, existen muchas críticas a su
utilidad. (14) . Como medida de estandarización, se cuenta con la razón estandarizada de
mortalidad, que se calcula dividiendo el número de decesos registrados sobre los
predichos por algún sistema empleado, generalmente es empleado como indicador de
calidad, ya que, si es menor a la unidad, indica una mortalidad menor a la predicha. (16)
El desempeño global relaciona las características de discriminación y calibración,
evaluando la distancia media cuadrática matemática entre lo predicho y lo observado,
cuanto más corta la distancia, se asume que el sistema tiene un mejor desempeño, una
de las medidas corresponde al puntaje de Brier, que aunque es el más empleado, muestraCapítulo 1 7
desventajas en casos donde el desenlace de interés tiene una baja prevalencia o en
pruebas dicotómicas. (17)
Siempre deben tenerse en cuenta las posibles fuentes de sesgos que podrían inducir una
aplicación inadecuada de los puntajes de severidad tales como la pérdida de datos, la
medición incorrecta de los mismos, el uso de puntajes inadecuados en poblaciones
específicas y otros aspectos relacionados con el tiempo y las intervenciones realizadas
previo al ingreso a UCI, el lugar de atención inicial y la reserva fisiológica del paciente que
podrían también alterar el desempeño del sistema pronostico. (11–14)
1.2.1 Sistema APACHE
El sistema APACHE (del inglés, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), parte
de la premisa que las intervenciones en cuidado critico tratan la enfermedad y mantienen
la homeostasis fisiológica, así la medición de las anormalidades fisiológicas se convierte
en un método objetivo y reproducible para medir la severidad de una enfermedad.
APACHE aporta dos datos, primero un puntaje de severidad de enfermedad y segundo, la
predicción del desenlace con una serie de ecuaciones que generan un estimado de la
mortalidad en UCI e intrahospitalaria.(18) Para dichos cálculos emplea los datos que se
generan en el primer día de estancia en la unidad de cuidado intensivo. Desde su
desarrollo inicial en 1981 ha tenido varias actualizaciones para mantener su aplicabilidad,
modificando el número de variables a cuantificar, las ecuaciones del sistema y usando
poblaciones cada vez más grandes en los nichos de derivación. La última generación es
la del APACHE IV, publicada en el 2006, aunque es más compleja, por la expansión del
número de enfermedades y la inclusión de nuevas variables, como por ejemplo el uso de
ventilación mecánica en el primer día de ingreso, el uso de trombólisis, el impacto de la
sedación o parálisis para cuantificar la escala de Glasgow(19); también difiere con sus
predecesoras por la ecuación de regresión logística y el modelo estadístico que emplea.
El rendimiento de esta versión ha sido evaluado demostrando que es más preciso como
predictor de mortalidad a la versión APACHE III, y que como característica especial ha
demostrado tener capacidad para predecir la estancia en UCI(20). Para el cálculo de la
mortalidad intrahospitalaria la contribución de las variables varia, dando especial
importancia a las variables fisiológicas agudas (66%) seguido por el diagnóstico (16%), la
edad (9%) y las patologías crónicas (5%) y finalmente otras variables de admisión y el8 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
requerimiento de ventilación mecánica. Si bien esta herramienta tiene propiedad
intelectual, es de libre acceso en la página
http://www.cerner.com/public/Cerner_3.asp?id=27300, web en la cual se enseña a utilizar
la escala con las instrucciones y cálculos para determinar la mortalidad y los días de
estancia en UCI predichos.(18)
1.2.2 SOFA score
El sistema SOFA (del inglés, Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment) fue
desarrollado por la sociedad europea de medicina critica en el año 1994 y validado en 1996
(21), se centra en cuantificar la severidad de la enfermedad basado en el grado de
disfunción orgánica asociado a sepsis, aunque también se ha usado en otros grupos de
pacientes tales como intoxicados con acetaminofén, falla hepática crónica y cáncer. Seis
órganos son valorados : respiratorio, cardiovascular, sistema nervioso central, renal,
coagulación e hígado; de acuerdo con el nivel de compromiso para cada sistema se asigna
un valor entre 0 y 4, los cuales se suman dando como resultado un puntaje final entre 0 a
24 puntos.(11) Este es calculado a las 24 horas de ingreso a la UCI y cada 48 horas.
Actualmente es el sistema que operativiza el ultimo consenso de definición de sepsis, en
el que un puntaje de 2 o un cambio respecto al basal de 2 o más es asociado con un
aumento de la mortalidad más de un 10% (1). Aunque inicialmente no había una
conversión directa del puntaje con mortalidad, estudios posteriores han tratado de
establecer su correlación con el mismo (19)(22). Para ello se han tomado el puntaje inicial,
el máximo y el delta SOFA, este último con definiciones variables en las que compara el
cambio de puntaje de un día fijo respecto al basal y en otros el delta se establece por el
puntaje máximo respecto del basal. De estas aproximaciones la que ha demostrado mejor
poder predictivo de mortalidad es el delta SOFA (en su forma de día fijo) y el máximo SOFA
(23).
1.2.3 Quick SOFA (qSOFA)
Este modelo clínico surgió en la tercera definición de sepsis, se desarrolló por regresión
logística multivariable que identifico que la presencia de dos de tres variables clínicas
ofrecía una buena validez predictiva. Los aspectos que puntúan son alteración del nivel deCapítulo 1 9
conciencia (Glasgow coma score < 15), frecuencia respiratoria mayor o igual a 22, y
presión sistólica menor o igual a 100. Su intención inicial es la identificación temprana de
pacientes con sospecha de infección que pueden tener un mal pronóstico, en especial en
el entorno previo al ingreso a la UCI, donde en el estudio original demostró una AUROC
de 0.81.(1)(24) Estudios posteriores de diferentes regiones han demostrado un amplio
rango de precisión predictiva del qSOFA, un metaanálisis reciente, informo una AUROC
0.71 en pacientes fuera de UCI y cuando se incluyó a pacientes de cuidado critico esta fue
del 0.73; sin embargo ya que surgió como una herramienta de predicción temprana de mal
desenlace, su sensibilidad global es de solo 54%, lo cual ha motivado cuestionamientos a
su utilidad clínica.(25)
1.2.4 SIRS (systemic inflammatory response syndrome)
Comprende una seria de criterios desarrollados en 1992,(26) que han demostrado ser
predictores de mortalidad en condiciones infecciosas y no infecciosas como trauma y
pancreatitis. Comprende la medición del conteo de leucocitos, temperatura, frecuencia
cardiaca y la frecuencia respiratoria y es positiva con al menos dos puntos. Estos reflejan
la activación del sistema inmune sin importar su causa, por lo que se les ha considerado
como muy poco específicos predictores de sepsis, ya que no indican necesariamente una
respuesta desadaptativa del sistema inmune. Así mismo se ha establecido su poca
capacidad discriminativa ya que pueden estar presentes en cualquier paciente
hospitalizado sin que represente necesariamente un riesgo de mal desenlace. De manera
opuesta hasta 1 de cada 8 pacientes con algún grado de disfunción orgánica asociado a
infección puede no tener un SIRS positivo. (1)(25). Sin embargo, es precisamente su
sensibilidad la fortaleza destacada por algunos autores para continuar empleando dicha
herramienta, ya que su uso previo a la publicación del Sepsis-3, demostró que fue efectiva
en reducir la mortalidad por que llevaba a una intervención más temprana.(27)
1.3 Comparación de escalas pronósticas
El escenario ideal para poder establecer que escala pronóstica es la mejor, requiere
evaluar cada una de ellas en una población específica, sin embargo, muy pocas
comparaciones entre puntajes están disponibles. Ninguna herramienta ha demostrado
superioridad de manera consistente.(11) Adicionalmente al momento de seleccionar un
sistema predictivo es importante seleccionar uno que haya sido evaluado y que demuestre10 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
precisión en la predicción de desenlaces en la población de interés. Es notable resaltar
que en el medio colombiano son escasos los estudios que valoran del rendimiento
pronóstico de las escalas mencionadas en el escenario de cuidado crítico.
1.3.1 Comparación en sepsis
En el contexto específico del uso de puntajes pronósticos en sepsis son pocos los estudios
realizados para comparar su desempeño en este grupo de pacientes y más
específicamente en el entorno de atención en UCI. (ver tabla 1.1) Como se mencionó
previamente la tercera definición de sepsis baso sus recomendaciones en el estudio de
derivación y validación original realizado por Seymour et al, en este se recolectaron datos
retrospectivos de pacientes que ingresaron con sospecha de infección, y se hizo especial
énfasis en la predicción de la mortalidad de cada uno de los puntajes diagnósticos
empleados para establecer las recomendaciones. De manera resumida el SOFA tuvo una
mejor discriminación, respecto a SIRS y al qSOFA como predictor de mortalidad
intrahospitalaria en el entorno de UCI con una AUROC del 0.74, 0.64 y 0.66
respectivamente.(24) Posteriormente se realizó una validación externa de dichos hallazgos
por Raith et al, con un estudio multicéntrico de pacientes en UCI en Australia y Nueva
Zelanda, con resultados similares.(28)
Sin embargo, a pesar de dichos estudios ha habido controversias acerca de esta nueva
definición y se han planteado dudas acerca de su verdadera validez, dado que no ha
demostrado que mejore los desenlaces clínicos y pueda llevar a una identificación tardía
de los pacientes en riesgo de complicación. Adicionalmente los estudios mencionados
fueron realizados en poblaciones de países desarrollados, planteando dudas acerca de su
generalización a otros entornos de países de ingreso bajo e intermedio. Otro de los
interrogantes planteados es la utilidad del SOFA en pacientes con comorbilidades de base,
ya que este puntaje evalúa alteraciones la función orgánica de manera aguda (27)(29)(30).
Considerando dichas limitaciones se han realizado diferentes estudios tanto en el entorno
de atención de urgencia como al ingreso a UCI, para evaluar el desempeño del SOFA,
qSOFA y SIRS como predictor de mortalidad o desenlaces adversos con resultados
variables y sin despejar las dudas del poder predictivo de los sistemas pronósticosCapítulo 1 11
sugeridos en la tercera definición. Los estudios más cercanos a nuestro medio realizados
en Latinoamérica han mostrado variabilidad en el desempeño del SOFA comparado con
SIRS, el primero de ellos realizado en Brasil, incluyó pacientes con sospecha de infección
que ingresaron a UCI, reportando un desempeño pobre y sin diferencia significativa
respecto a discriminación de mortalidad entre SOFA y SIRS con una AUROC de 0.64 vs
0.64 (31). De manera contraria el segundo estudio elaborado de manera multicéntrica en
49 UCI de Argentina, concluyo que el SOFA tiene un desempeño superior con un AUROC
de 0.74, en comparación con la AUROC de SIRS de tan solo 0.53. (32)
Otros investigadores han orientado los esfuerzos en evaluar otros sistemas de predicción
de severidad tales como APACHE en sus diferentes versiones, SAPS y el SSS (sepsis
severity score), este último derivado de la base de datos del surviving sepsis (33). Los dos
primeros han tenido amplio uso en el entorno de UCI de manera general en diversas
patologías, pero con escasos estudios realizados específicamente en pacientes con
diagnóstico de sepsis. Si bien estos han tenido una muestra menor, han reportado una
función de discriminación de buena a excelente, con una AUC entre 0.80 a 0.94 para el
APACHE II-IV, 0.90 para SAPS II y 0.89 para SSS; aunque con una calibración deficiente
en algunos de ellos para sus respectivas poblaciones. La tabla 1.1 muestra los resultados
de algunos estudios seleccionados.
Tabla 1.1: estudios comparativos escalas en sepsis
Tipo Variables Scores RO
Autor población país calibración otros
seguimiento principales usados C
Georgescu et 56 pacientes Rumania prospectivo mortalidad APACHE II 0.62 NA
al. 2014 (34) Choque SOFA 0.57
séptico SAPS II 0.70
UCI En primeras
24 horas
Dabhi AS. 84 Arabia prospectivo mortalidad APACHE IV NA Radio Mala
2014 (35) Sepsis Saudita SAPS II estandarizad calibración
severa- o de ambas
choque De escalas
séptico mortalidad
APACHE-IV
1.60 y
SAPS-II,
0.83.
Seymour et al. 148907 EEUU retrospectivo Mortalidad SIRS 0.64 Curvas de Simplicida
2016 (cohorte (general)50/5 hospitalaria qSOFA 0.66 calibración d sobre
derivación y 0 2°: mortalidad SOFA 0.74 para qSOFA, validez
validación UCI: 7932 o estancia en LODS 0.75 con mala predictiva.
sepsis 3)(24) UCI > 3 dias. No UCI: congruencia -
qSOFA 0.81 en deciles condicione
SOFA 0.79 extremos de s crónicas
SIRS 0.76 riesgo previas?12 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
April M et al. 214 USA retrospectivo Mortalidad SIRS 0.65
2016 (36) Pacientes qSOFA 0.66
urgencias
admitidos a
UCI
Chen et al. 496 China Retrospectiv Mortalidad a SIRS 0.55
2016 (37) Multicéntric o/ 1 año 28 dias. SOFA 0.69
o (6 UCI)
Raith et al. 184 875( 12 Australia Retrospectiv Mortalidad SOFA 0.75 Curvas de
2017 (28) años). Nueva o, hospitalaria SIRS 0.58 calibración
Zelanda Cohorte 2°: mortalidad qSOFA 0.60 con mala
original no o estancia en congruencia
tenía como UCI > 3 dias. en deciles
objetivo este extremos de
estudio riesgo
(valoración
APACHE III)
Sadaka F et al. 2054 USA Retrospectiv Mortalidad APACHE II 0.80
2017 (38) o hospitalaria APACHE III 0.83
5 años
Siddiqui S et 58 Singapur retrospectivo Mortalidad qSOFA 0.74 2.53 (1.10–
al. 2017(39) estancia en SIRS 0.77 5.82)
UCI EWS 0.90 2.82 (1.09–
Previo a 7.25)
ingreso 1.92 (1.24–
2.96)
Fang X et al 21491 en China retrospectivo Mortalidad No Sensibilida
2017(40) hospitalizació comparando comorbilida d global
n incluye sepsis 1- d para
general y sepsis 3// SIRS 0.58 mortalidad:
UCI comorbilidad SOFA 0.69 SIRS 95.6
previa o no Comorbilida SOFA 94.6
d
SIRS 0.60 No
SOFA 0.70 Comparabl
e SIRS no
es escala
pronostica
Khwannimit et 913 sepsis y Tailandia retrospectivo mortalidad SSS 0.89 Ninguno
al. 2017 (41) choque por APACHE II 0.91 adecuada
sepsis 3 APACHE III 0.93 calibración
APACHE IV 0.94
SAPS II 0.91
SAPS 3 0.90
Rosa G et al. 1487 Brasil Retrospectiv Mortalidad SIRS 0.64
2017 (31) o VM SOFA 0.64
7 años Estancia en
UCI
Khwannimit et 2350 Tailandia Retrospectiv Mortalidad SOFA 0.83
al. 2018 (42) o Disfunción qSOFA 0.81
10 años orgánica SIRS 0.58
Estenssoro E 809 Argentina Prospectivo, Mortalidad SIRS 0.53 Hosmer-
et al. 2018(32) multicéntrico intrahospitalari SOFA 0.74 Lemeshow
(49 UCI) 3 a test:
meses p = 0.272. Metodología
2.1 Diseño del Estudio
: Cohorte retrospectiva.
2.2 Objetivos
2.2.1 objetivo general
Establecer el sistema de predicción pronostica con mejor rendimiento y capacidad de
discriminación para predicción de mortalidad entre pacientes con sospecha de infección
que ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario
Nacional(escalas qSOFA, SOFA, SIRS, APACHE II y APACHE IV)
2.2.2 objetivos específicos
• Realizar una descripción general de las características clínicas y socio
demográficas de la población de pacientes con sospecha de infección que ingresan
a la UCI del HUN.
• Caracterizar epidemiológicamente la población de pacientes con diagnóstico final
de sepsis (criterios sepsis 3), haciendo énfasis en el tipo de infección, aislamientos
y principales patrones de resistencia bacteriana encontrados.
• Iniciar y consolidar la base de datos de pacientes con diagnóstico de sepsis de la
unidad de cuidados intensivos del HUN, con el objeto de contribuir al desarrollo de
nuevos proyectos de investigación y la evaluación de indicadores en calidad.
• Diferenciar el rendimiento de las diferentes escalas en el subgrupo de pacientes
con diagnóstico de cáncer activo
2.3 Población
Pacientes adultos con sospecha de infección al ingreso en UCI.14 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
2.4 Lugar
Unidad de cuidados intensivos Hospital Universitario Nacional (HUN).
2.5 Criterios de Inclusión
● Ser adulto mayor de 17 años
● Tener a 24 horas del ingreso la sospecha de infección por historia clínica
● Ingresar a la unidad en las primeras 48 horas del inicio del cuadro clínico
● Solo se tomará el primer ingreso a la UCI dentro de su proceso terapéutico
2.6 Criterios de Exclusión
● Registros de información inapropiados en la historia.
● Mujeres embarazadas o en la fase de puerperio temprano.
● Pacientes con limitación de esfuerzo terapéutico o terminales al ingreso.
● Pacientes que presenten mortalidad muy temprana en las primeras 4 horas.
2.7 Características de las bases de datos
La base de datos comprende información epidemiológica, diagnostica y paraclínica de los
pacientes que han ingresado a la unidad de cuidado intensivo/intermedio del hospital
universitario, es diligenciada y actualizada por auxiliares de epidemiologia capacitadas
para tal fin.
2.8 Desenlaces del estudio
• Desenlace primario:
mortalidad global: comprende todas las causas de mortalidad intrahospitalaria.
• Desenlace secundario
Predicción de mortalidad global en análisis por subgrupos: diagnostico oncológico activoCapítulo 2 15
2.9 Tamaño de Muestra y Tipo de Muestreo
El cálculo del tamaño muestral para la obtención de los individuos mínimos con el
desenlace corresponde a la comparación de dos proporciones independientes que
incluyen a verdaderos positivos (Sensibilidad) y falsos positivos (1 - especificidad).
Asumiendo que el mejor sistema pronostico tiene una sensibilidad del 80% con una
especificidad del 40% y usando un nivel alfa de 0.05 con una potencia del 80% el estudio
requiere de por lo menos 82 individuos con el desenlace. Dado a que se estima una
mortalidad del 30% en la muestra, el número mínimo de individuos sin el desenlace
corresponde a 191 individuos, por lo que el total mínimo corresponde a 273 pacientes (n =
82 + 191) (43)(44)(45).
2.10 Procedimientos del estudio
La unidad de cuidado crítico del Hospital Universitario Nacional comprende dos áreas una
de cuidado intensivo, la cual cuenta con 32 camas y otra área de cuidado intermedio, que
cuenta con 15 camas. Allí ingresan de acuerdo con el nivel de complejidad y cuidado
requeridos por el paciente. Los pacientes ingresados a la unidad tienen dos orígenes,
remitidos de otras instituciones (incluyendo áreas de urgencias, hospitalización y otras
UCI) y aquellos que se encuentran en área de hospitalización general de la institución que
en su estancia requieren internación en cuidado crítico.
Cada uno de los pacientes que ingresa a la unidad es consignado en la base de datos
específica del servicio de Cuidados intensivos del Hospital Universitario (plataforma de
Google Drive) en el que se diligencian las historias clínicas previo a su ingreso al sistema
hospitalarios. Así mismo se cuenta con una segunda base de datos en la que se han
consignado los pacientes con fecha y consecutivo de ingreso, en esta misma se especifica
el diagnóstico de ingreso. Una tercera fuente de datos corresponde al software
administrativo Hosvital, utilizado en la institución.
De esta revisión se tomaron los datos de registros que cumplían con los criterios de
inclusión, posteriormente se retiraron los pacientes con criterios de exclusión y de esa
forma se ensambló la cohorte. En cada paciente se realizó un nuevo cálculo de los
sistemas de puntuación en las primeras 24 horas de la terapia y luego de ello se realizó un16 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
seguimiento a la hospitalización con el objeto de verificar el desenlace de mortalidad
intrahospitalaria.
2.11 Definición de variables
Ver anexo N°1: Tabla de operacionalización de variables
2.12 Procesamiento y análisis de datos
La base de datos fue desarrollada y construida en la plataforma de RedCap, previa
aprobación por miembro institucional de dicha aplicación. Su procesamiento y análisis se
llevó a cabo en el software estadístico STATA 12.0. Todos los pacientes en principio eran
considerados expuestos a la presencia de infección confirmada o probable, sin embargo,
para efectos de la descripción de la base de datos se crearon dos grupos comparativos
entre aquellos que presenten el desenlace muerte o no. Las variables cualitativas fueron
resumidas en porcentajes, las variables cuantitativas en medias, medianas y desviaciones
estándar. Las comparaciones entre grupos se realizaron usando una prueba t - Student
para variables cuantitativas dependiendo de la presencia de normalidad. Para las variables
cualitativas se usó un test de Chi2 o una prueba exacta de Fisher según los valores
esperados en cada caso. El nivel de significancia se determinó a dos colas con un valor p
menor de 0.05 o por la presencia de intervalos de confianza del 95%.
Se realizó para cada individuo el cálculo de cada uno de los sistemas de puntuación
evaluados (SIRS, qSOFA, SOFA, APACHE II y APACHE IV) usando tablas elaboradas
desde la plataforma de ingreso de datos, para ello se tomarán los valores anormales de
las variables fisiológicas encontradas en la historia clínica durante las primeras 24 horas
de estancia. El rendimiento de los modelos se evaluó a través de 3 medidas;
discriminación, calibración y estandarización. La capacidad del modelo para discriminar
entre pacientes sobrevivientes y no sobrevivientes fue probado a través del área bajo la
curva de características operativas del receptor (AUROC), las pruebas de hipótesis y
comparaciones se harán a través del cálculo de los intervalos de confianza del 95%.(40,42)
La calibración se evaluó a través del grado de correspondencia entre el riesgo de
mortalidad predicho y el real observado, para ello se realizó una curva de calibración queCapítulo 2 17
comparó en cada uno de los deciles de mortalidad la relación entre la correspondencia
perfecta y la observada en cada caso. Finalmente, el grado de estandarización fue
evaluado a través del cálculo de la razón de mortalidad estandarizada (RMS), este valor
se obtuvo de dividir la media de mortalidad observada sobre la media de mortalidad
predicha en cada sistema de puntuación.
2.13 Métodos de reclutamiento
Se seleccionaron pacientes que hayan ingresado durante el año 2019 a la unidad de
manera secuencial, que cumplan los criterios de inclusión y que hayan sido registrados en
la base de datos de seguimiento, por tratarse de un estudio retrospectivo basado en
registros clínicos de intervenciones ya realizadas, se considera está exento de
consentimiento informado.
2.14 Consideraciones éticas
:
Este estudio fue revisado, aprobado y monitoreado por el comité de Ética institucional del
Hospital Universitario Nacional de Colombia y de la facultad de medicina de la Universidad
Nacional de Colombia, y fue realizado bajo las Guías Internacionales para Investigación
Biomédica en Humanos, Declaración de Helsinki, enmienda 2008, ICH – Buenas Prácticas
Clínicas.
Según la normativa actual de la resolución 8430 de 1993 del ministerio de Salud, el
presente estudio se clasifica como investigación sin riesgo, por ser de tipo documental
retrospectivo y no tiene como fin ninguna intervención ni realización de procesos asociados
a la atención. Dado que no se obtendrá información directamente de los pacientes, no
requiere consentimiento informado. La información es tratada de manera confidencial, con
la protección absoluta de la identidad de los pacientes incluidos, sin considerarse esta en
el análisis ni en la publicación de resultados. La custodia de la información estuvo a cargo
del investigador principal de acuerdo con los procesos y normativas descritas previamente.
2.15 Hipótesis
Con el presente estudio se espera realizar una medida comparativa objetiva de las escalas
pronósticas más utilizadas en nuestro medio en los pacientes con sospecha de infección,
y evaluar si son herramientas con un adecuado perfil de rendimiento y con una adecuada18 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
calibración en la población de interés. Con este conocimiento se podrá orientar dichas
herramientas para estudios posteriores que puedan evaluar tanto pronóstico como
intervenciones específicas.
Hipótesis nula: No hay diferencias en predicción de mortalidad, todas son iguales,
establecido por curva ROC, no hay diferencia significativa entre sí.
AUC = AUC = AUC = AUC = AUC
SOFA SIRS qSOFA APACHE II APACHE IV
Hipótesis alterna: Las AUC son diferentes entre sí, se empleará como patrón comparador
la AUC de SOFa, por ser desarrollada específicamente para sepsis y ser el estándar
establecido en la última definición de sepsis.
AUC ≠ AUC ≠ AUC ≠ AUC
SIRS qSOFA SOFA APACHE IV.3. Resultados
Durante el periodo de tiempo comprendido entre marzo de 2019 a febrero de 2020
ingresaron 3025 pacientes a la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario
Nacional. De estos pacientes fueron no elegibles todos aquellos sin sospecha de
infección (n= 2528), quedando para su evaluación 497 pacientes con diagnóstico de
infección probable. Se excluyeron (n=207) por diversos motivos lográndose una muestra
final de 290 individuos (flujograma 3.1), entre los cuales se presentaron 80 casos de
mortalidad (27.5%). Entre el grupo seleccionado final se confirmó la infección con un
aislamiento positivo por cultivo en 113 pacientes (39,1%), los restantes completaron
tratamiento antibiótico sin un aislamiento definitivo (n=177 (60,9%)), pero con diagnóstico
final de infección como problema principal de tratamiento en la UCI..
Figura 3.1 Flujograma de pacientes incluidos20 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
3.1 Características de la cohorte
Dentro de las características demográficas y clínicas de la población (n=290), la edad
promedio fue de 62.6 años (SD +/- 18.9), con una mayor frecuencia de hombres (55.1%).
Cumplían la definición de sepsis-3 279 (96,2%) pacientes. Los antecedentes más
frecuentes encontrados fueron hipertensión arterial sistémica en 154 (53.1%) individuos y
diabetes mellitus tipo 2 en 79 (27.04%) pacientes, siendo menos frecuentes la cirrosis
con solo 6 (2.07%) casos y la infección por VIH en 10 (3.45%) individuos, también 61
(21.03%) individuos tenían historia de falla cardiaca con FEVI deprimida. Respecto al
subgrupo de interés 31 (10.62%) pacientes cursaban con una neoplasia hematológica y
24 (8.2%) tenían una neoplasia solida activa o en tratamiento.
Los focos infecciosos más frecuentes fueron la infección de origen respiratorio con 80
(27.5%) casos e intraabdominal en 77 (26.5%), siendo menos frecuentes el urinario n=66
(22.4%) y los tejidos blandos con 30 (10.4%) casos; en una importante proporción de
pacientes no se pudo establecer un foco n=17 (5.86%), los restantes focos descritos
fueron bacteriemia en 10 (3.4%), infección del sistema nerviosos central en 2 (0.69%) y
otras diversas en 9 (3.1%) casos. Se logró obtener un aislamiento microbiológico en 113
casos (39.1%), en los que los gérmenes gram negativos fueron los más frecuentes con
100 (81.3%) aislamientos, con una importante proporción de expresión de algún
mecanismo de resistencia antibiótica en 65 (65%) reportes, siendo los mecanismos
reportados AMPC n=17 (13.7%) y BLEE n=14 (11.29%) los más frecuentes, destacando
una alta frecuencia de carbapenem resistente n=12 (9.68%) e IRT en 13 (10.4%).
Respecto a los gérmenes gram positivos correspondieron a solo un 12% (n=15) de todos
los aislamientos, con reporte de MRSA en solo 3 casos. Hubo una baja frecuencia de
otros gérmenes dados por hongos n=7 (5.69%) y un solo caso de aislamiento de
micobacterias. (0.81%).
En cuanto a las intervenciones y soportes requeridos en UCI, 125 (43.1%) pacientes
tuvieron ventilación mecánica invasiva, con un tiempo promedio de 2.11 (SD +/- 4.5)
días. Un 51.38% (n=149) de los pacientes tuvo requerimiento de soporte vasopresor y 37
(12.7%) pacientes necesitaron terapia de reemplazo renal. Respecto a los factores
pronósticos, el nivel promedio de lactato en la población fue 2.45 mmol/L (SD +/- 2.29),Capítulo 3 21
279 (79.3%) pacientes cumplían criterios de SIRS al ingreso, el qSOFA solo fue positivo
en 230 (45.5%), el SOFA promedio fue de 6.32 (SD +/- 3.6), el APACHE II promedio fue
de 14.7 (SD +/- 7.1) y del APACHE IV fue 55.9 (SD +/- 24.9) puntos en la población..
Comparando el grupo de pacientes supervivientes con aquellos con un desenlace mortal,
entre estos últimos el único antecedente con significancia estadística corresponde al de
falla cardiaca con FEVI deprimida (p = 0.0084). Adicionalmente tuvieron en promedio
más dias de ventilación mecánica 3.4 (SD +/- 4.6) y una gran proporción requirió soporte
vasopresor n=65 (81.2%) y TRR en 21 (26.2%) casos. Entre los casos de mortalidad las
variables de predicción fueron significativamente más altas con un lactato de 3.6 mmol/L
(SD +/- 3.2), SOFA 9.32 (SD +/- 3.6), APACHE II 20.08 (SD +/- 6.8) y APACHE IV de
79.1 (SD +/- 25.3) puntos. Para una mejor referencia de las características entre los
grupos ver la Tabla 3.1
Tabla 3.1. Características demográficas y clínicas población incluida
Todos los Mortalidad
Sobrevivientes
Característica pacientes intrahospitalaria Valor P
(n=210)
(n=290) (n=80)
Demográfico
Hombre (%) 160 (55,1) 51% 63% 0.069
Edad años (media+/-DE) 62.63 (18,9) 61,57 (18,6) 65,41 (19,5) 0.12
Criterios Sepsis-3 279 (96,21) 199 (94,7) 80 (100) 0.03
Antecedentes
Hipertension arterial (%) 154 (53,1) 118 (56,1) 36 (45) 0.08
Diabetes mellitus tipo 2 (%) 79 (27,24) 59 (28,5) 20 (25) 0.59
Falla cardiaca (FEVI <50%) 61 (21,03) 36 (17,1) 25 (31,25) 0.0084
(%)
EPOC (%) 43 (14,83) 32 (15,2) 11 (13,7) 0.74
Enfermedad renal crónica 39 (13,49) 27 (12,9) 12 (15) 0,64
(KDIGO 5) (%)
Cirrosis (%) 6 (2,07) 2 (0,9) 4 (5) 0.03
Cáncer (%) 54 (18,62) 32 (15,2) 22 (27,5) 0.0165
Infección por VIH (%) 10 (3,45) 4 (2,3) 6 (6,2) 0.1
Variables clínicas
ventilación mecánica 125 (43,1) 64 (30,4) 61 (76,2) <0,001
Dias de ventilación mecánica 2,11 (4,5) 1,60 (4,4) 3,425 (4,6) 0.0023
(dias +/- DE)
Dias de estancia en UCI (dias 4,77 (4,7) 4,42 (4,4) 5,68 (5,3) 0.04
+/-DE)
Terapia de reemplazo renal 37 (12,76) 16 (7,6) 21 (26,2) <0.001
Soporte vasopresor 149 (51,38) 84 (40) 65 (81,2) <0.001
Lactato mmol/L (media +/- 2,45 (2,29) 1,99 (1,57) 3,64 (3,27) <0.001
DE)
Variables de predicción
SIRS (2 o más puntos) 230 (79,3) 165 (78,57) 65 (81,2) 0.61
qSOFA (2 o más puntos) 132 (45,5) 80 (38,09) 52 (65) <0.001
SOFA (puntos +/- DE) 6,32 (3,63) 5,18 (2,90) 9,32 (3.67) <0.001
APACHE II (puntos +/- DE) 14,4 (7,18) 12,23 (6.06) 20,08 (6.80) <0.00122 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
APACHE IV (puntos +/- DE) 55,96 (24,99) 47,10 (18.31) 79,21 (25.33) <0.001
3.2 Evaluación capacidad de discriminación sistemas de
predicción
En la evaluación de desempeño de los diferentes sistemas de predicción al desarrollo de
mortalidad, cumplir con criterios de SIRS tiene un AUROC de 0.53 (IC 95% 0.4-0.6),
puntos de qSOFA presento un AUROC de 0.68 (IC 95% 0.62-0.75), el sistema SOFA
tuvo AUROC de 0.8 (IC 95% 0.75-0.86), APACHE II 0.81 (IC 95% 0.76-0.86) y APACHE
IV de 0.85 (IC 95% 0.80-0.90), ver tabla 3.2. Las curvas ROC son representadas en el
gráfico.
Tabla 3.2 AUROC discriminación de mortalidad en la población total
AUROC Error estándar Intervalos de confianza (IC 95%)
SIRS 0.53 0.03 0.46 - 0.60
qSOFA 0.68 0.03 0.62 - 0.75
SOFA 0.80 0.02 0.75 - 0.86
APACHE II 0.81 0.02 0.76 - 0.86
APACHE IV 0.85 0.02 0.80 - 0.90Capítulo 3 23
Figura 3.2 Curvas ROC discriminación de mortalidad
00.1
57.0
ytivitisneS
05.0
52.0
00.0
0 . 0 0 0 . 2 5 0p .e 5c 0if 0 . 7 5 1 . 0 0
1 - S ic ity
S IR S - A U C : 0 .5 3 4 q S O F A - A U C : 0 . 6 8 8
S O F A - A U C : 0 .8 0 7 A P A C H E I I - A U C : 0 . 8 1 6
A P A C H E I V - A U C : 0 .8 5 4 R e f e r e n c e lin e
3.3 Evaluación de calibración de los sistemas de
predicción
.
Solo los sistemas diseñados para la predicción de mortalidad pudieron ser evaluados en
su calibración (Ver tabla 3.3). La SMR para SOFA fue 0.95 muy cercana al 1; los
sistemas APACHE II y APCHE IV, registraron una SMR de 1.2 y 1.47 respectivamente,
reflejando una subestimación. El CITL (calibration-in-the-large) fue de -0.09 para el
SOFA, 0.13 para APACHE II y 0.71 para APACHE IV, siendo nuevamente mejor para
SOFA. Las pendientes de las gráficas de calibración fueron de 0.8, 1.23 y 1.52, para
SOFA, APACHE II y APACHE IV respectivamente. Al observar con detalle las gráficas,
SOFA (figura 3.3) muestra una alta concordancia con la línea de referencia, con un
discreto descenso en los deciles de población en las que se predice una de mortalidad
mayor al 80%. Respecto a las gráficas de APACHE II (figura 3.4) como APACHE IV
(figura 3.5), son congruentes con el nivel de referencia en los deciles de bajo riesgo, sin24 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
embargo, se desvían en los deciles medios y alto de mortalidad, los cuales reflejan una
tendencia a subestimar la mortalidad predicha.
Tabla 3.3 Parámetros de calibración de los sistemas de predicción
Modelo Brier Media de Media de Razón de Relación CITL Pendiente
evaluado score probabilidad probabilidad mortalidad E:O
de mortalidad de mortalidad estandarizada
observada predicha (SMR)
SOFA 0.14 0.28 0.95 1.04 -0.09 0.8
APACHE 0.16 0.22 1.20 0.92 0.13 1.23
II 0,27
APACHE 0.13 0.18 1.47 0.66 0.71 1.52
IV
Figura 3.3 Curva de calibración SOFA score
Curva de calibración - SOFA score
1
E:O = 1.049
CITL = -0.099
Slope = 0.800
AUC = 0.798
8
.
6
d . Reference
e
v Groups
r
e
s 95% CIs
b 4
O .
Lowess
2
.
0 1
0
0 .2 .4 .6 .8 1
ExpectedCapítulo 3 25
Figura 3.4 Curva de calibración APACHE II
Curva de calibración - APACHE II
1
E:O = 0.920
CITL = 0.133
Slope = 1.231
AUC = 0.815
8
.
6
d . Reference
e
v Groups
r
e
s 95% CIs
b 4
O .
Lowess
2
.
0 1
0
0 .2 .4 .6 .8 1
Expected
Figura 3.5 Curva de calibración APACHE IV
Curva de calibración - APACHE IV
1
E:O = 0.660
CITL = 0.714
Slope = 1.527
AUC = 0.900
8
.
6
d . Reference
e
v Groups
r
e
s 95% CIs
b 4
O .
Lowess
2
.
0 1
0
0 .2 .4 .6 .8 1
Expected26 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
3.4 Análisis rendimiento en subgrupo de pacientes con
diagnóstico oncológico activo
En el subgrupo de pacientes con diagnóstico oncológico, la capacidad de discriminación
para predicción de mortalidad establecida con la AUROC fue para el SIRS de 0.56 (IC 95%
0.41-0.72), qSOFA 0.60 (IC 95% 0.45-0.74), subóptimos considerando el punto de
referencia de 0.7. Para los sistemas SOFA 0.71 (IC 95% 0.57-0.85), APACHE II 0.76 (IC
95% 0.63-0.89) y APACHE IV 0.75 (IC 95% 0.61-0.89), en un nivel aceptable de capacidad
de discriminación en este subgrupo. (Tabla 3.4) En cuanto a la calibración (Tabla 3.5) tanto
media como débil, el CITL correspondió en SOFA a 0.59, APACHE II 0.907 y APACHE IV
0.65. Las pendientes fueron 0.83, 1.17 y 1.15 para SOFA, APACHE II y APACHE IV
respectivamente. Las gráficas de calibración son representadas (figuras 3.5, 3.6 y 3.7)
reflejando una baja congruencia con los tres sistemas de predicción en todos los deciles
de mortalidad predicha.
Tabla 3.4 Capacidad de discriminación en subgrupo de pacientes con cáncer
AUROC Error estándar Intervalos de confianza (IC 95%)
SIRS 0.56 0.07 0.41 - 0.72
qSOFA 0.60 0.07 0.45 - 0.74
SOFA 0.71 0.07 0.57 - 0.85
APACHE II 0.76 0.06 0.63 - 0.89
APACHE IV 0.75 0.07 0.61 - 0.89
Tabla 3.5 Parámetros de calibración en subgrupo de pacientes con cáncer
CITL Pendiente E:O
SOFA 0.59 0.87 0.76
APACHE II 0.90 1.17 0.58
APACHE IV 0.65 1.15 0.71Capítulo 3 27
Figura 3.6 Curva de calibración SOFA score en paciente con cáncer
Curva de calibración - población cáncer - SOFA
1
E:O = 0.769
CITL = 0.591
Slope = 0.873
AUC = 0.706
8
.
6
d . Reference
e
v Groups
r
e
s 95% CIs
b 4
O .
Lowess
2
.
0 1
0
0 .2 .4 .6 .8 1
Expected
Figura 3.7 Curva de calibración APACHE II score en paciente con cáncer
Curva de calibración - población cáncer - APACHE II
1
E:O = 0.588
CITL = 0.907
Slope = 1.171
AUC = 0.726
8
.
6
d . Reference
e
v Groups
r
e
s 95% CIs
b 4
O .
Lowess
2
.
0 1
0
0 .2 .4 .6 .8 1
Expected28 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
Figura 3.8 Curva de calibración APACHE IV score en paciente con cáncer
C u r v a d e c a l i b r a c i ó n - p o b l a c i ó n c á n c e r - A P A C H E I V
1
ECSA :OITloU = 0 .7 1 9L
= 0 .6 5 9p
e = 1 .1 5C 7
= 0 .7 6 4
8.
6.
devresbO R e fe re n c e
G ro u p s
9 5 % C Is
4.
L o w e s s
2.
0 1
0
0 .2 .4E .6d .8 1
x p e c te4. Conclusiones y recomendaciones
4.1 Conclusiones
La sepsis es uno de los motivos principales de ingreso a la unidad de cuidados
intensivos, se asocia a una alta mortalidad a pesar de las múltiples intervenciones(1);
como en otras patologías, es importante contar con sistemas que permitan predecir
adecuadamente el desenlace de mortalidad, para lograr una adecuada estandarización
de grupos de riesgo con el fin de definir intervenciones, su posible inclusión en estudios y
medir variables de calidad de atención. (12) De los sistemas evaluados en el presente
trabajo se ha descrito una variabilidad significativa de su rendimiento entre diversas
poblaciones, lo que recalca la importancia de contar con una herramienta
adecuadamente evaluada para su uso en la práctica diaria en una población especifica.
Como primera conclusión del presente estudio se puede decir que el SOFA score es la
escala de predicción pronóstica de elección para usar entre pacientes sépticos de
nuestro medio y válida los criterios de sepsis 3 en nuestra población. El SOFA demostró
una buena capacidad de discriminación; adicionalmente reveló una adecuada calibración,
demostrada tanto en las medidas de desempeño global, en el radio estandarizado de
mortalidad y con las gráficas de calibración que muestran una congruencia casi perfecta
en la mayoría de los deciles de riesgo. Los sistemas APACHE tanto en su versión II
como IV, a pesar de que muestran una excelente discriminación, no se encuentran
calibrados en nuestra población, lo cual limita de manera significativa la posibilidad de
uso en la práctica.
Como antecedentes de estudios comparativos similares realizados a nivel mundial para
evaluar la capacidad de discriminación, el SOFA es la escala más ampliamente utilizada,
en su estudio de derivación de los criterios de sepsis-3, este mostro una AUROC de 0.7 y
su versión simplificada el qSOFA uno de 0.66 en pacientes de UCI.(24) Luego de este la
aplicación en otras poblaciones del primer mundo y de Asia mostraron rendimientos
similares.(28)(37)(40)(42) En el caso Latinoamericano en una cohorte de UCI de Brasil,30 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
no encontró ninguna diferencia en capacidad de predicción de mortalidad comparando
SOFA con SIRS. (31) No obstante, una reciente publicación de origen argentino
multicéntrica mostró un AUROC de 0.74 para SOFA, en su capacidad de discriminación
de mortalidad. (32) Respecto a los otros sistemas evaluados, el uso de APACHE II es de
amplia difusión en el medio y de acuerdo con sus autores desde su actualización en la
versión IV, se recomienda el abandono de versiones anteriores a este, sin embargo, se
tiene pocos datos de su utilidad el grupo de pacientes con infección, contando con
algunos estudios realizados en poblaciones europeas y asiáticas en las que logra un
rendimiento excelente con AUROC mayores de 0.8 en algunos de estos.(34)(35)(38)(41).
De los sistemas evaluados en el presente trabajo tanto el SOFA, como los sistemas
APACHE, mostraron un muy buen rendimiento en capacidad de discriminación en
nuestra población con AUROC todos superiores a un corte de 0.8, con lo que se puede
considerar que el SOFA y el APACHE II - IV tienen rendimientos similares. Así mismo las
curvas ROC son consistentes en la superioridad de estos sistemas respecto a SIRS y
qSOFA.
No obstante, al evaluar la calibración, en los estudios precedentes realizados
específicamente en pacientes sépticos, muy pocos evaluaron como objetivo del estudio
la adecuada calibración de cada puntaje a su población, y adicionalmente cada estudio
realizo diferentes medidas lo cual limita su comparabilidad. El estudio de Seymour et
al(24) sólo incluyo la elaboración de graficas de calibración, en la que por lo menos para
el qSOFA, tiene una amplia desviación de su congruencia de predicción en los deciles de
riesgo extremos (bajo y alto riesgo); este hallazgo fue replicado por Raith et al (28) y
otros sistemas como el SIRS y el SOFA también comparten el mismo problema en los
deciles extremos. En el caso argentino, Estenssoro et al (32) sólo realizó el test de
Hosmer- Lemeshow para el sistema SOFA, arrojando una p= 0.27, la cual muestra que
no hay un pobre ajuste de este sistema para la predicción de mortalidad. De los estudios
que evaluaron el sistema APACHE de los disponibles como los realizados por Dabhi AS
et al (35) y Khwannimit et al (41), evaluaron la razón estandarizada de mortalidad la cual
se encontraba muy por fuera de rango para considerarlo como adecuado. El presente
estudio se orientó el análisis de la calibración de manera integral y global del SOFA,
APACHE II y APACHE IV, ya que son los únicos que brindan una predicción deCapítulo 4 31
mortalidad de tipo numérico. Respecto al rendimiento global, establecida principalmente
con el Brier score, se puede evidenciar que no hay diferencias notables entre los
diferentes puntajes. La razón estandarizada de mortalidad que permite una comparación
de los eventos observados sobre los predichos mostró que el SOFA (SMR 0.95) está
cercano al límite de referencia de 1. Los sistemas APACHE tienden a subestimar los
eventos significativamente. En el resto de las pruebas que dan una información más
integral de la calibración entre los diferentes deciles de riesgo, en la CITL el SOFA fue
significativamente superior respecto al APACHE; así mismo en las curvas de calibración
existe una concordancia casi perfecta del sistema SOFA a la línea de referencia, solo
desviándose ligeramente en los grupos de más alto riesgo con mortalidad predichas de
más del 80%. Respecto a las curvas de los sistemas APACHE II y IV, existe una notable
desviación respecto al nivel de referencia con una significativa tendencia a subestimar los
eventos de mortalidad, tanto en los deciles de riesgo moderado y alto de mortalidad. En
la variable de calibración débil, proveída por la pendiente, tanto el SOFA como el
APACHE II, tienen tendencia a un discreto efecto de desviación, sin embargo, el
APACHE IV mostraría una alteración significativa en este aspecto. Con esto se concluye
que el único sistema con adecuada calibración para nuestra población es el SOFA.
Respecto al papel del SIRS y del qSOFA en el escenario de cuidado crítico, es
importante evaluar estos en diferentes escenarios, a pesar de que su formulación inicial
es para identificar pacientes en atención de urgencias y en el ámbito prehospitalario. Un
reciente metaanálisis realizado por Serafim et al, evaluó su rendimiento en pacientes
tanto de urgencias como de ingreso a UCI, estos últimos representado casi el 80.6% de
la población incluida, llegando a la conclusión que los criterios de SIRS son más
sensibles para el diagnóstico de sepsis (RR, 1.32; 95% CI, 0.40-2.24; P < .0001; I2
100%), sin embargo, el qSOFA es más específico (97.3%; 95% CI, 92.1-99.4) y tiene
mejor capacidad de predicción de mortalidad según el RR ([RR], 0.03; 95% CI, 0.02-0.05;
P .002; I2 48%) de las diversos AUROC comparadas. (46) Es de notar sin embargo que
en otros estudios solo un 63,5% de los ingresos a UCI tienen un puntaje qSOFA mayor o
igual a 2 a pesar de cursar con choque séptico.(47) En nuestro estudio SIRS no tiene
ninguna utilidad para predicción de desenlaces adversos por su pobre rendimiento
discriminativo (AUROC: 0.53). Igualmente, solo un 45% de los pacientes tenían un
qSOFA mayor o igual a 2 al ingreso a la unidad de cuidado intensivo. Como en otras
publicaciones el AUROC del qSOFA para mortalidad fue de solo 0.68, considerándose32 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes críticamente
enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
como subóptimo para pacientes en cuidado critico; con esto se concluye que ni el SIRS,
ni el qSOFA deberían ser elementos que guíen la clasificación de riesgo de pacientes
que ingresan por sospecha de infección a la unidad de cuidado intensivo.
En cuanto a las características de la población del estudio, es de destacar que en una
gran proporción satisfacían los criterios de sepsis-3, con unas pocas excepciones en el
grupo de supervivientes y con un cumplimiento completo entre todos aquellos con
desenlace de mortalidad. No hubo una asociación a mayor mortalidad ni por edad o
antecedentes, exceptuando tener historia de falla cardiaca con FEVI deprimida. Como es
de esperar el requerimiento de soportes avanzados como de ventilación mecánica,
soporte vasopresor o terapia de reemplazo renal también se asocian a mayor mortalidad
de manera significativa. La epidemiologia de las infecciones no difiere al de otras
poblaciones respecto al foco respiratorio y abdominal como los de mayor importancia y al
papel preponderante de las bacterias gram negativas entre los aislamientos reportados
en los pacientes sépticos. (10) Finalmente, la mortalidad global en nuestra población
(27,5%) es significativamente superior los estudios de derivación de la definición actual
de sepsis-3, como el de Seymour et al (17%) y Raith et al 18,7%.(24)(28), sin embargo
es inferior a la reportada en el estudio multicéntrico colombiano realizado por Ortiz et al la
cual fue del 33,6%.(6)
En pacientes con diagnóstico oncológico activo, la sepsis es más frecuente como motivo
de ingreso respecto a la población general, adicionalmente la mortalidad intrahospitalaria
es mayor en esta población, en especial ante un diagnóstico de cáncer activo, un origen
hematológico de la neoplasia o un mayor estadio clínico. El cáncer se asocia también a
mayores complicaciones como lo son infecciones polimicrobianas, mayor compromiso
multiorgánico y a una mayor proporción de pacientes que requieren de soporte
avanzados como ventilación mecánica y soporte vasopresor.(48) Nathan et al evaluó
entre 353 pacientes con diagnóstico oncológico activo, la capacidad de discriminación del
SOFA, qSOFA y SIRS, con un AUROC de 0.74 (95% IC 0.68-0.79), 0.65 (95% IC 0.59-
0.70), y 0.58 (95% IC 0.52-0.63) respectivamente.(49) En otra población coreana el
AUROC fue de 0.66 para qSOFA y de 0.79 para el SOFA. (50) En otro estudio se
determinó con el APACHE II es predictor de mortalidad con OR ( 1.07; 1.03-1.11). (51)EnCapítulo 4 33
el caso de Colombia existe un estudio previo Rojas et al, concluyo que el APACHE IV
tiene un AUROC de 0.95 con buena calibración entre 238 pacientes. (52) En nuestro
análisis de este subgrupo el cual es de interés, por ser un grupo de atención frecuente en
la institución, no hubo diferencias en el pobre papel del SIRS y del qSOFA. Respecto a
los otros sistemas se podrían considerar su capacidad de discriminación como similar al
de la población general. Sin embargo, la calibración fue pobre para todos los sistemas,
este hallazgo se podría atribuir al tamaño de muestra obtenido que no permite evaluar
con un adecuado número los deciles de riesgo.
El presente estudio tiene múltiples limitaciones dadas por su carácter retrospectivo, así
mismo en una importante proporción de pacientes no fue medida la albumina (n=108 -
37%), la cual es un paraclínico requerido en el APACHE IV, aunque no consideramos
que modifique significativamente el puntaje atribuido a cada paciente y con ello los
hallazgos del presente estudio. A pesar de lograrse la muestra requerida para una
evaluación optima en la población general, un mayor tamaño muestral habría dado más
precisión en los hallazgos en el análisis de subgrupo de pacientes oncológicos. Como
fortalezas del estudio se realizó una revisión amplia de todas las variables requeridas
para realizar un nuevo cálculo de cada sistema; adicionalmente se evaluó de manera
conjunta la discriminación y la calibración, de lo que adolecen muchos estudios
precedentes, lo que da significancia a las conclusiones del estudio. La población descrita
es comparable a la de otros estudios, tanto externos como del medio colombiano, lo cual
facilitaría su generalización. No obstante, se deberían realizar estudios de carácter
multicéntrico, incluyendo ciudades de otras regiones, para evaluar la replicabilidad de los
presentes hallazgos.
4.2 Recomendaciones
En nuestro medio en pacientes que ingresan a la unidad de cuidado crítico con sospecha
de infección la escala que debe utilizarse como predictora de mortalidad es el SOFA
score. Los sistemas APACHE necesitan un ajuste en su calibración para poder ser
considerados como de utilidad en la práctica clínica en el contexto evaluado. SIRS y
qSOFA no deberían emplearse en la clasificación de riesgo de los pacientes que
ingresan a la UCI con sospecha de infección.A. Anexo 1:
Tabla de operacionalización de variables
unidad
de Tipo de
Categoria Variable Definicion medida Variable relacion Nivel operativo
Varabes Numero de años
demograficas cumplidos al
Edad ingreso Años Cuantitativa independiente numero absoluto
Genero registrado
en documento de Masculino : 0
Sexo identidad NA Nominal independiente Femenino:1
Antecedentes presion arteial
reportados en >140/90 o toma de
ingreso del medicacion
Hipertension
paciente a la antihipertensiva
institucion registrado en
historia clinica NA Nominal independiente no: 0 si: 1
esprimoetria con
FEV1 <70%, no
reversible con
antecedente
exposicional a
EPOC tabaco o biomasa o
uso de inhaladores
previamente,
registrado en
historia clinica
NA Nominal independiente no: 0 si: 1
Hb glicosilada > a
6.5%, glucemia al
azar mayor a 200
mg/dL, o uso de
Diabetes medicacion
antidiabetica oral o
insulinas, registrado
en historia clinica
NA Nominal independiente no: 0 si: 1
Ecocardiograma
con FEVI menor a
50%, o mayor con
evidencia de
Falla cardicaca disfuncion diastólica
grado II en
adelante, registrado
en historia clinica
NA Nominal independiente no: 0 si: 1
riñones con
alteracion
estructural en
imágenes, o reporte
Enf renal crónica de TFG menor a 60
ml/min en los
ultimos 3 meses,
NA Nominal independiente no: 0 si: 136 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes
críticamente enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
registrado en
historia clinica
evidencia
ecografica o
tomografica de
alteracion
estructural y
disminucion de
Cirrosis tamaño hepatico,
signos de
circulacion colateral
(varices esofagica,
ascitis, cabeza de
medusa), registrado
en historia clinica NA Nominal independiente no: 0 si: 1
tumor con
diagnostico
patologico o
Cáncer solido sospechado activo,
con o sin
tratamiento en
curso NA Nominal independiente no: 0 si: 1
enfermedad activa
soepchada o
confirmada
compatible en frotis,
evidencia de
Cancer
citopenias, blastos
hematologico
circulantes o
sospecha del
mismo, con o sin
tratamiento en
curso NA Nominal independiente no: 0 si: 1
prueba rapida
positiva en dos
oportunidades,
VIH
carga viral positiva,
toma reciente de
antiretrovirales NA Nominal independiente no: 0 si: 1
uso de
prednisolona a
Inmunosupresion dosis de 10 mg por
farmacologica mas de 3 semanas
o su equivalencia
con otros esteroides NA Nominal independiente no: 0 si: 1
VARIABLES RELACIONADAS CON LA INFECCION
Diagnotico Neumonía /
infeccioso grupo 1: empiema pleural,
sospechado o respiratorio de origen
confirmado al otorrinolaringologico NA Nominal independiente 1
ingreso a la
celulitis, miosistis,
unidad y para
grupo 2: piel y piomiositis, absceso
el que se
tejidos blandos cutaneo, fascitis
inicia
necrozante
tratamiento NA Nominal independiente 2
especifico
Grupo 3: cistitis, pielonefritis/
Infección de vías complicada-no
urinarias complicada
NA Nominal independiente 3Anexo 1. Tabla de operacionalización de variables 37
Enfermedad
diarreica, colitis,
Grupo 4: apendicitis,
Infección peritonitis o
intrabdominal asociada a
patologia quirurgica
abdominal. NA Nominal independiente 4
Grupo 5: bacteriemia,
Infección del infeccion asociada
torrente a dispositivo
sanguíneo intravascular. NA Nominal independiente 5
Grupo 6:
meningitis,
Infección del
cerebritis,
sistema nervioso
encefalitis
central NA Nominal independiente 6
no incluida en
Otras
grupo previos NA Nominal independiente 7
no documentacion
Foco no
clinica o no claridad
establecido
de foco infeccioso
NA Nominal independiente 0
Aislamiento Sin crecimiento clase de NA Nominal dependiente 0
microbiologico microorganismo
Microrganismo aislado en muestra NA Nominal dependiente
clinica
Gram positivo 1
Gram negativo 2
Micobacterias 3
Hongos
4
Resistencia reporte de
antimicrobiana resistencia antibiograma con
antimicrobiana algun grado de
resistencia NA Nominal independiente no: 0 si: 1
patron de
0: usual del
resistencia
germen 1: BLEE
inferido
posible patron de 2: ampC 3:
resistencia inferido carbapenemasa
por clinica y reporte 5: meticilinoR
de antibiograma NA Nominal independiente 6:VancoR 7: otro
VARIABLES RELACIONADAS CON EL TRATAMIENTO
soporte requerimiento de
inotropico o soporte vasopresor
vasopresor con noradrenalina a
Vasopresor
cualquier dosis por
mas de una hora
NA Nominal dependiente no: 0 si: 1
Lactato concetracion en
mmol/L de lactato
Lactato reportado por gases
arteriales de numero absoluto
ingreso Cuantitativo dependiente en mmol/L
ventilacion se refiere a la
Requiere
mecanica necesidad de
ventilacio
intubacion
mecnica
orotraqueal NA Nominal dependiente no: 0 si: 1
Numero de dias que
requirio ventilacion
Tiempo
mecanica en la numero absoluto
unidad dias Cuantitativo dependiente de dias38 Evaluación de escalas pronósticas en sepsis: valoración de SOFA, qSOFA,
SIRS y APACHE IV como predictores de mortalidad en pacientes
críticamente enfermos de un hospital general de Bogotá, año 2019
otras
intervenciones inicio de esteroide
como medida de
soporte, uso de
hidrocortisona (no
Esteroide incluye dosis de
inmunomodulacion
o pulsos IV) dosis
de 250 mg en 24 h
o 50 mg cada 6-8
horas NA Nominal independiente no: 0 si: 1
Uso de albumina
como medida de
epansin
Albumina
intravascular
independeinte de la
indicacion NA Nominal independiente no: 0 si: 1
registro en historia
Necesidad de clínica de inicio de
glóbulos rojos transfusión de
hemoderivados
NA Nominal independiente no: 0 si: 1
registro en historia
Necesidad de
clínica de inicio de
terapia de
terapia de
reemplazo renal
reemplazo renal
NA Nominal independiente no: 0 si: 1
estancia en
UCI dias transcurridos
Días de
desde ingreso
permanencia
hasta orden de numero absoluto
traslado a piso. dia Cuantitativo independiente de dias
Reingreso a la
necesidad de
unidad a los 28
reingreso luego de
dias
egreso previo NA Nominal independiente no: 0 si: 1
VARIABLES ESPECIFICAS DE ESCALAS EN EVALUACION
Systemic mayor a 38°C o
Inflammatory menor a 36°
Response tempratura
Syndrome
(SIRS): NA Nominal independiente no: 0 si: 1
frecuencia >90 latidos por
cardiaca minuto Nominal independiente no: 0 si: 1
frecunecia
respiratoria mayor a
respiratorio
20/min o PaCO2
<32 mmHg Nominal independiente no: 0 si: 1
leucocitos
>12000/mm3 o
conteo de
<4000/mm3 o >10%
blancos
de bandas
Nominal independiente no: 0 si: 1
SIRS preencia de dos o
SIRS positivo mas variables
no: 0 si: 1
Quick SOFA respiratorio frecunecia
respiratoria mayor o
igual a 22/min Nominal independiente no: 0 si: 1
Alteracin mental descripcion
especifica o
compatible con
glasgow de 13 o
menor. Nominal independiente no: 0 si: 1Anexo 1. Tabla de operacionalización de variables 39
Presion arterial presion arterial
sistolica de 100
mmHg o menor
Nominal independiente no: 0 si: 1
Quick SOFA presencia de dos o
mas variables
qSOFA positivo
positivas de la
escala NA Nominal independiente no: 0 si: 1
SOFA valor de la
sumatoria del
puntaje asignado
PUNTAJE
en cada numero absoluto
TOTAL
componenete de resultado de la
los 6 ejes de la computacion en
escala puntos Cuantitativo independiente la escala
MORTALIDAD porcentaje de
PREDICHA probabilidad mortalidad
predicha por escala asociado a
en valor porcentual % Cuantitativo independiente puntaje obetenida
APACHE II valor de la
sumatoria del
PUNTAJE puntaje asignado numero absoluto
TOTAL en cada resultado de la
componenete de computacion en
los ejes de la escala puntos Cuantitativo independiente la escala
mortalidad porcentaje de
estimada mortalidad mortalidad
intrahopitlaria asociado a
estimada % Cuantitativo independiente puntaje obetenida
APACHE IV valor de la
sumatoria del
PUNTAJE puntaje asignado numero absoluto
TOTAL en cada resultado de la
componenete de computacion en
los ejes de la escala puntos Cuantitativo independiente la escala
mortalidad porcentaje de
estimada mortalidad mortalidad
intrahopitlaria asociado a
estimada % Cuantitativo independiente puntaje obetenida
dias en UCI
numero de dias
estimados
dias estimados numero absoluto proveido
permence en UCI de dias Cuantitativo independiente por escala
DESENLACE Mortalidad deceso en los
MAYOR primeros 30 dias NA Cualitativa independiente no: 0 si: 1Bibliografía
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Saavedra Estupiñan, Myriam | Enriquez Ruano, Maira Nataly | 2020-12-16 | Objective: To determine the usefulness of CPM in CSF at diagnosis as a predictor of survival in adults with B-lymphoid precursor ALL in the INC between March 2013 and December 2018.
Methodology: Historical cohort-type analytical observational study of patients diagnosed with B-lymphoid precursor ALL between 2013 and 2018, evaluating the association of absolute values of CMF in CSF with overall survival and relapse-free survival. Overall survival analysis was performed using the Kaplan-Meier curve, a Cox proportional hazards model was constructed to assess the effect of potentially related sociodemographic and clinical covariates.
Results: 132 patients met eligibility criteria; 70 men and 62 women, the median age was 34 years, the common immunophenotype and the genetic abnormality t (9; 22) were more frequently found. The clinical involvement of the CNS at diagnosis was 6.1%, with the pyramidal syndrome most often. In the CSF study, 84.8% of the cytologies and 99.21% of the cytometries were interpretable, with 14.29% of the CC and 25.4% of the CMF positive, with a median value of 0.835. absolute blasts / µl, the minimum value found was 0.03 blasts / µl, and the maximum was 28.9 blasts / µl. Overall and relapse-free survival was discriminated by CMF blast values at diagnosis in quartiles, finding that patients with blasts> 0.085 had a lower probability of overall survival (p 0.047) and a higher risk of relapse (p 0.027 ) being statistically significant.
Conclusions: Absolute blast values in flow cytometry at diagnosis are independent predictors of overall and relapse-free survival in ALL. | Utilidad pronóstica de la citometría de flujo en líquido cefalorraquídeo al diagnóstico, en adultos con leucemia linfoblástica aguda en el Instituto Nacional de Cancerología entre 2013 y 2018 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina Interna | Facultad de Medicina | |
Arias Guatibonza, Jaime Andelfo | Ramírez Grueso, Raúl | 2021 | BACKGROUND. Meningiomas are the single most common brain tumor. The incidence of these tumors increases with age; different studies have shown that meningiomas usually appear after the age of 50. These tumors are more common in women than in men, who are twice as likely to suffer from the condition. Surgery is the primary form of treatment, which can be curative with complete resection. If the tumor is unresectable or other treatments such as surgery and radiotherapy have failed, hormonal therapy or chemotherapy may be considered. There is limited information about the clinical, demographic, and histopathological characteristics of these tumors in the population of Bogotá, Colombia.
OBJECTIVE: To evaluate the expression of progesterone receptors in patients over 18 years old who have been diagnosed with meningiomas in a high-complexity hospital in Bogota, Colombia, and to describe the demographic and histopathological characteristics of these patients.
METHODS: This is a descriptive and retrospective case series. Patients with meningioma who underwent surgical resection at a high-complexity hospital in Bogota, Colombia, from 2016 to 2019 were retrospectively identified and studied. Demographic variables, such as age and gender, were extracted from the clinical chart. Indirect immunoperoxidase staining was carried out for PR (progesterone receptor) and Ki67. PR is analyzed as positive and negative, and Ki67 proliferation index was determined.
RESULTS: 32 meningiomas from patients who underwent surgery were available for analysis. 25 (78.1%) were positive to PR. 71.8% were females, and 93% were World Health Organization (WHO) grade I. Meningothelial (28%), fibrous (25%), and transitional (25%) were the most frequent subtypes, correspondingly. Ki67 mean value was 1.14 (0.11-10.71).
CONCLUSION: Our case series showed a greater frequency of meningiomas in women, with a high progesterone receptor expression and a low Ki67 proliferation rate. This data correlates with literature worldwide. | Caracterización de la expresión de receptores de progesterona en meningiomas intracraneales de pacientes tratados quirúrgicamente en una unidad de servicios de salud de alta complejidad en Bogotá – Colombia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Neurocirugía | Facultad de Medicina | Caracterización de la expresión de receptores de
progesterona en meningiomas intracraneales de
pacientes tratados quirúrgicamente en una unidad
de servicios de salud de alta complejidad en
Bogotá – Colombia
Raúl Ramírez Grueso, MD.
Universidad Nacional de Colombia
Facultad Medicina, Departamento de Cirugía – Programa Neurocirugía
Bogotá, Colombia
2021Caracterización de la expresión de receptores de progesterona
en meningiomas intracraneales de pacientes tratados
quirúrgicamente en una unidad de servicios de salud de alta
complejidad en Bogotá – Colombia
Raúl Ramírez Grueso, MD.
Tesis o trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al
título de:
Especialista en Neurocirugía
Director (a):
Doctor Jaime Andelfo Arias Guatibonza
Neurooncología – Neuropatología
Universidad Nacional de Colombia
Facultad Medicina, Departamento de Cirugía – Programa Neurocirugía
Bogotá, Colombia
2021Agradezco a mi madre Soley Grueso Bonilla, a mi hermana Lina Paola Ramírez
Grueso, a mis tías y tíos maternos y a mis profesores de secundaria Inés García y
Juan Carlos Escobar, a mi grandes amigas y colegas Diana Padilla y Adriana
Castrillón por todo el apoyo incondicional fundamental para alcanzar esta gran
meta.DECLARACIÓN DE OBRA ORIGINAL
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad
Nacional. «Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional
relacionada al respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi
trabajo original, excepto donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales
de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación,
he realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas
de citas y referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con
derechos de autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o
grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
______________________________
Raúl Ramírez Grueso
Fecha 22/01/2021AGRADECIMIENTOS
Quiero expresar mi especial agradecimeinto a la Universidad Nacional de Colombia
y a la Sudred Integrada de Servicios de Salud Occidente de Kennedy por todo el
apoyo que hizo posible la realizacion de este estudio.Contenido 9
Tabla de contenido
1. Resumen español 10
2. Resumen ingles 11
3. Manuscrito versión en español 12
4. Manuscrito versión en ingles 18
5. Conclusiones 27
6. Referencias 28
9Contenido 10
RESUMEN
Caracterización de la expresión de receptores de progesterona en
meningiomas intracraneales de pacientes tratados quirúrgicamente en una
unidad de servicios de salud de alta complejidad en Bogotá – Colombia
INTRODUCCIÓN: Los meningiomas son el tumores cerebrales más comunes. Su
incidencia aumenta con la edad, alcanza el pico después de la quinta década de la
vida y afecta más comúnmente a las mujeres que a los hombres. El tratamiento
principal para los meningiomas es la cirugía, la cual puede ser curativa si el tumor
es resecado por completo. Cuando el meningioma es irresecable u otros
tratamientos, como la cirugía y la radioterapia, han fallado, la terapia hormonal o la
quimioterapia podrían ser considerados. Existe información limitada sobre la
distribución y las características histopatológicas de estos tumores en nuestra
población.
OBJETIVO: Evaluar la expresión de receptores de progesterona (PR) en pacientes
mayores de 18 años diagnosticados con meningiomas en un hospital de Bogotá,
Colombia, y describir las características clínicas, demográficas e histopatológicas
de estos pacientes.
MÉTODOS: Se identificaron pacientes con diagnostico de meningioma intracraneal
que fueron sometidos a resección quirúrgica en nuestra institución de 2016 a 2019
y se estudiaron retrospectivamente. Se extrajeron de la historia clinica variables
demográficas, como la edad y el sexo. Se llevó a cabo una tinción con
inmunoperoxidasa indirecta para PR y Ki67. El PR se analiza como positivo y
negativo y el índice de proliferación ki67 fue determinado.
RESULTADOS: El rendimiento de la busqueda feron 32 meningiomas de pacientes
que fueron llevados a cirugía y se contaban con datos clinicos completos para su
análisis. De estos, 25 fueron positivos para el receptor de progesterona. El 71,8%
de los pacientes fueron mujeres y el 93% se diagnosticaron grado I según la OMS.
Con respecto a la clasificacion histologica, los subtipos mas frecuentes fueron:
Meningotelial (28%), fibroso (25%) y transicional (25%). El valor promedio de Ki67
fue 1,14 (0,11-10,71).
10Contenido 11
CONCLUSIÓN: Esta serie de casos mostró una mayor frecuencia en mujeres, con
una alta expresión de receptores de progesterona y una baja tasa de proliferación
de ki67. Estos datos se correlacionan con la literatura mundial.
PALABRAS CLAVE: Meningioma, receptor de progesterona, ki67
ABSTRACT
Characterization of Progesterone Receptor Expression in Intracranial
Meningiomas of Patients Treated in a High-Complexity Hospital in Bogota,
Colombia
BACKGROUND
Meningiomas are the single most common brain tumor. The incidence of these
tumors increases with age; different studies have shown that meningiomas usually
appear after the age of 50. These tumors are more common in women than in men,
and women are twice as likely to suffer from the condition. Surgery is the primary
form of treatment, which can be curative with complete resection. If the tumor is
unresectable or other treatments such as surgery and radiotherapy have failed,
hormonal therapy or chemotherapy may be considered. There is limited information
about the clinical, demographic, and histopathological characteristics of these
tumors in the population of Bogotá, Colombia.
OBJECTIVE
To evaluate the expression of progesterone receptors in patients over 18 years old
who have been diagnosed with meningiomas in a high-complexity hospital in Bogota,
Colombia, and to describe the demographic and histopathological characteristics of
these patients.
METHODS
This is a descriptive and retrospective case series. Patients with meningioma who
underwent surgical resection at a high-complexity hospital in Bogota, Colombia, from
2016 to 2019 were retrospectively identified and studied. Demographic variables,
such as age and gender, were extracted from the clinical chart. Indirect
immunoperoxidase staining was carried out for the progesterone receptor (PR) and
Ki67. PR is analyzed as positive and negative, and the Ki67 proliferation index was
determined.
RESULTS
Thirty-two meningiomas from patients who underwent surgery were available for
analysis. Twenty-five (78.1%) were positive for PR, 71.8% were females, and 93%
11Contenido 12
were World Health Organization (WHO) grade I. Meningothelial (28%), fibrous
(25%), and transitional (25%) meningiomas were the most frequent subtypes,
correspondingly. The Ki67 mean value was 1.14 (0.11-10.71).
CONCLUSION
Our case series showed a greater frequency of meningiomas in women, with a high
PR expression and a low Ki67 proliferation rate. These data correlate with literature
worldwide.
Keywords: (Mínimo 3 y máximo 7 palabras, preferiblemente use lenguaje
técnico-científico).
VERSIÓN EN ESPAÑOL
INTRODUCCIÓN
Los meningiomas son el tumor cerebral más común y comprenden
aproximadamente el 36,4% de todos los tumores cerebrales primarios (1, 2). Surgen
de las células de la capa de la aracnoides incrustadas en las vellosidades
aracnoideas, en cualquier sitio, más comúnmente en la bóveda craneana y la base
del cráneo (3). Su incidencia aumenta con la edad, alcanza su pico después de la
quinta década de la vida y afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los
hombres, con una relación mujer-hombre de 2:1 (4, 5). La incidencia anual por cada
100.000 habitantes varía de 2 a 7 para las mujeres y de 1 a 5 para los hombres (3-
5). La radiación ionizante al cráneo se considera un factor de riesgo para el
desarrollo de meningioma, con un riesgo relativo de seis a diez veces después de
un período de latencia variable, y sin una clara relación dosis-respuesta (4, 5). Los
antecedentes de trauma craneoencefálico, tabaquismo y uso de teléfonos móviles
no han sido demostrados como asociados con un riesgo significativamente mayor
de meningioma. Existen varios síndromes familiares que predisponen al desarrollo
de meningiomas, siendo la causa hereditaria más común la neurofibromatosis tipo
2 (NF2), e incluyen también enfermedades como Li-Fraumeni, Gorlin, von Hippel-
Lindau, Cowden y neoplasia endocrina múltiple (MEN) tipo-1 (6-9). La clasificación
de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2016 para los tumores del sistema
nervioso central distingue 15 variantes histológicas de meningioma (10, 11). El
estudio molecular para meningiomas esporádicos benignos ha identificado dos
grandes grupos, molecular y clínicamente divergentes: un grupo clínicamente
heterogéneo de tumores con mutaciones en el gen NF2 y/o pérdida del cromosoma
22, y meningiomas no-NF2 con alteraciones frecuentes en la vía de Sonic Hedgehog
(SHH), vía de señalización de la fosfatidilinositol-3-quinasa (PI3K), genes TRAF7,
12Contenido 13
KLF4 o POLR2A, que son clínicamente benignos y suelen aparecer en la base del
cráneo (11-13).
La presentación de los meningiomas, como otros tumores del Sistema Nervioso
Central (SNC), depende de su ubicación. Los meningiomas no suelen ser lesiones
infiltrativas o de crecimiento rápido, y tienen un inicio de síntomas insidioso. Muchos
se descubren incidentalmente en imágenes cerebrales (10, 14). Varios estudios
observacionales han mostrado una tasa de crecimiento lineal de 2-4 mm/año para
meningiomas asintomáticos (12).
El tratamiento principal del meningioma es la cirugía, que puede ser curativa si el
tumor se extirpa por completo. Para los meningiomas parasagitales, del ala
esfenoidal lateral y del surco olfatorio, el objetivo debe ser la resección
macroscópica total. Los meningiomas selares del tubérculo y del diafragma pueden
resecarse mediante abordajes subfrontales o pterionales. En los meningiomas del
ala esfenoidal con afectación ósea o del seno cavernoso, la resección subtotal
puede lograrse mediante varios abordajes quirúrgicos. De manera similar, la
resección subtotal en lugar de la resección macroscópica total de los meningiomas
de las regiones petroclival, paraselar y de la fosa posterior puede preservar la
función neurológica. Antes de la cirugía, la embolización puede reducir el sangrado
intraoperatorio y prevenir complicaciones posoperatorias. La radiocirugía
estereotáctica se puede utilizar como tratamiento alternativo a la cirugía, ya sea
como tratamiento de primera línea o en caso de recurrencia. Se pueden emplear
diferentes técnicas de radioterapia convencionales para tumores residuales, tanto
posquirúrgicos como en recidiva. La quimioterapia tiene una actividad modesta y
está reservada para casos seleccionados (3).
Cuando el meningioma es irresecable o han fallado otros tratamientos, como la
cirugía y la radioterapia, se puede considerar la terapia hormonal o la quimioterapia.
Existe información limitada sobre la distribución y características histopatológicas
de estos tumores en nuestra población. El objetivo de este estudio es evaluar la
expresión de receptores de progesterona en pacientes diagnosticados de
meningiomas en un hospital de Bogotá, Colombia, y describir las características
clínicas, demográficas e histopatológicas de esta población.
MÉTODOS: El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación
Institucional. Se renunció al requisito de consentimiento informado y asentimiento.
Se realizó un estudio observacional en pacientes con meningioma intracraneal que
se sometieron a tratamiento quirúrgico en nuestra institución entre el 1 de enero de
2016 y el 31 de junio de 2019. Esta búsqueda arrojó 51 pacientes, de los cuales
solo 32 tenían tejido suficiente para tomar para análisis inmunohistoquímico y
13Contenido 14
poseían información clínica integral disponible, que fue seleccionada y estudiada.
Los criterios de inclusión fueron: 18 años o más, diagnóstico histopatológico de
meningioma intracraneal y tratamiento quirúrgico para biopsia o resección tumoral.
Los criterios de exclusión fueron tejido insuficiente para el análisis
inmunohistoquímico (n = 7) y datos clínicos incompletos (n = 12).
Los datos relacionados con la historia clínica, la neuroimagen y el procedimiento
quirúrgico se extrajeron de la historia clínica. Las variables analizadas incluyen
edad, sexo, ubicación del tumor en la imagen, grado de resección del tumor según
el sistema de clasificación de Simpson, subtipo histopatológico y grado del tumor
según la Clasificación de la OMS del SNC de 2016. Se llevó a cabo una tinción con
inmunoperoxidasa indirecta para PR Ki67. El PR se analiza como positivo y negativo
y el índice de proliferación ki67 se determinó mediante el software de puntuación de
imágenes Aperio (Leica Biosystem). Se analizaron 7360 núcleos en promedio para
cada caso, y se contaron únicamente los núcleos con tinción +3. El análisis
estadístico descriptivo se realizó con el software SPSS versión 26 (IBM, Armonk,
NY).
RESULTADOS: 32 meningiomas de pacientes intervenidos quirúrgicamente se
encontraron disponibles para su análisis. El 71,8% eran mujeres. 25 pacientes
fueron positivos a PR y divididos por género, PR fue positivo en 78,3% de las
mujeres y en 77,8% de los hombres. En cuanto al grado tumoral, el 93% fue grado
I de la OMS, el 3,1% grado II de la OMS y el 3,1% grado III, respectivamente. La
distribución en cuanto a variantes histopatológicas fue: meningotelial (28%), fibrosa
(25%), transicional (25%), psamomatosa (3,1%), microquística (3,1%), atípica
(3,1%), anaplásica (3,1%) e indefinida (9,4%). La localización tumoral más común
fue parasagital (43,8%), seguida de cresta esfenoidal (18,8%), infratentorial
(18,8%), surco olfatorio (9,4%), convexidad cerebral (6,3%) e intraventricular
(3,1%), respectivamente. Los tumores se localizaron según el caso de la siguiente
manera: en el 34,4% de los casos en el lado derecho; en el 37,5% en el lado
izquierdo y en el 28,1% en la línea media. Hubo tres casos de meningiomas de la
base medial del cráneo y dos de ellos fueron positivos a PR. Se hallaron seis
meningiomas de la base del cráneo lateral, de los cuales el 83,3% fueron positivos
a PR, así como 23 meningiomas no de la base del cráneo, de los cuales el 78,3%
fueron positivos a PR. El 81,25% (n = 26) de los meningiomas se produjeron en el
compartimento supratentorial y el 18,75% (n = 6) se produjeron en el compartimento
infratentorial.
En cuanto al grado de resección de Simpson, el estudio muestra la siguiente
distribución: grado I (59,3%), grado II (6,3%), grado III (9,4%) y grado IV 25%. El
14Contenido 15
valor promedio de Ki67 fue 1,14 (0,11-10,71) y los casos con mayor índice de
proliferación de Ki67 se muestran en la Tabla 1.
DISCUSIÓN
Desde principios de la década de 1980, la asociación de los receptores de hormonas
sexuales con meningiomas ha sido sujeto de muchos estudios (1, 15, 16). La mayor
incidencia de estas neoplasias en mujeres que en hombres, la recaída y remisión
de los síntomas durante el embarazo, y el vínculo epidemiológico descrito entre
meningiomas y los carcinomas de mama, han llevado a suponer que el entorno
hormonal podría influir en el crecimiento de estos tumores (5, 6, 13, 17-19).
Muchos estudios se han centrado en la presencia o ausencia del receptor de
progesterona (RP) y el receptor de estrógeno (RE) en meningiomas; por lo tanto, se
ha documentado que estos tipos de tumores a menudo contienen receptores de
hormonas esteroides (17, 19, 20). Sin embargo, la correlación entre la presencia del
receptor y el índice mitótico con el pronóstico del paciente aún se encuentra en
estudio (1, 6, 7, 15).
Aunque existe un acuerdo general de que la mayoría de los meningiomas contienen
RP y carecen de RE, las conclusiones sobre la importancia del estado de expresión
del receptor en la progresión de los meningiomas son aún limitadas (20). Por otro
lado, los intentos de administrar hormonoterapia a pacientes con meningioma y la
manipulación de hormonas in vitro en cultivos de células de meningioma han
producido resultados mixtos (1, 3, 7, 17).
Con el fin de brindar múltiples opciones terapéuticas a los pacientes que padecen
estas patologías, la investigación se ha continuado con la esperanza de que la
manipulación del microambiente hormonal de estos tumores pueda ser un método
de intervención válido para los pacientes con meningioma (21-23).
Los hallazgos de este estudio muestran resultados similares en comparación con
series publicadas en otros países. Este estudio mostró que los meningiomas fueron
más comunes en la séptima década de la vida, con 31.25% de ocurrencias (Tabla
2), seguidos de la quinta y sexta décadas, respectivamente, con 25% de casos en
cada una, lo cual es una tendencia observada por Marossi y colaboradores (2, 15).
Se encontró una frecuencia más alta en mujeres, con una relación mujer-hombre de
3:1 a 2:1, un poco más alta en comparación con otros estudios (2, 4, 5). También
se encontró que los meningiomas son más frecuentes en el compartimento
supratentorial, con alrededor del 90% de las ocurrencias (tabla 3), especialmente
en la parte lateral del cráneo, lo que ha sido un hallazgo constante en varios estudios
15Contenido 16
(4, 5, 7, 13, 23- 26). En este estudio, 25 de 32 meningiomas (78%) fueron RP
positivos y más frecuentes en mujeres 72% (n=18/25). Varios estudios han
publicado resultados similares en los últimos 15 años (2, 15). Un estudio encontró
que los meningiomas de la base medial del cráneo fueron el grupo que tiene la
expresión de RP más alta, en comparación con los meningiomas de la base lateral
del cráneo y los meningiomas fuera de la base del cráneo (26). En esta serie se
halló que los meningiomas de la base lateral del cráneo fueron el grupo con mayor
prevalencia de RP, seguido de los meningiomas fuera de la base del cráneo y luego
los de la base medial del cráneo.
Según el subtipo histológico, encontramos que meningotelial (28%), fibroso (25%)
y transicional (25%) fueron los subtipos más frecuentes, encontrando resultados
similares al compararlos con otros estudios (26).
Se encontró que el 100% de los meningiomas de la base medial del cráneo eran del
tipo meningotelial. Para el grupo de base lateral del cráneo, los tipos
histopatológicos encontrados fueron 50% transicionales y 16,6% correspondieron a
meningotelial, fibroso y psamomatoso, cada uno.
Los meningiomas fuera de la base del cráneo eran principalmente del tipo fibroso,
n=7 (30,4%) y n=5 (21,7%) correspondían a meningoteliales y transicionales, cada
uno. En comparación con el estudio realizado por Maiuri y colaboradores (26),
encontraron que el tipo de meningioma más prevalente en medial, lateral y también
fuera de la base del cráneo, era transicional.
El presente estudio muestra que el 93% (30 de 32) de los meningiomas son de
grado I según la OMS, el 3,3% (1 de 32) son de grado II de la OMS y el 3,3% (1 de
32) de grado III de la OMS. Por tanto, muestra tener mayor prevalencia de
meningiomas grado I de la OMS, menor de grado II y similar de grado III en
comparación con otros estudios (2, 3, 15, 27). En contraste con aquellos de la base
medial y lateral del cráneo, los que se encuentran fuera de la base del cráneo han
mostrado tasas más altas de tumores del grado II y III según la OMS. Para la serie
de Maiuri y colaboradores, la base lateral del cráneo fue el grupo con tasas más
altas de OMS II y III (26).
En otros estudios, se encontró que los meningiomas atípicos y anaplásicos podrían
ser más comunes en los hombres, posiblemente relacionados con los índices de
proliferación más altos descubiertos en los meningiomas de pacientes masculinos
(2, 16). En esta serie se encontró un caso atípico en una mujer y un meningioma
anaplásico en un varón.
16Contenido 17
Se encontraron n=12 (37,5%) meningiomas de localización izquierda, 11 (34,3%)
meningiomas de localización derecha y 9 localizados en la línea media (28,2%).
Todos los tumores derechos fueron RP positivos. No encontramos literatura que
compare la lateralidad del tumor y su asociación con ser positivo para progesterona.
Debería ser necesaria más investigación en este tema. En esta serie, el valor medio
de Ki67 fue 1,14, que fue similar a los resultados informados por la serie de Maiuri
y colaboradores (26).
En cuanto al grado de resección de Simpson, el estudio muestra la siguiente
distribución: grado I (59,3%), grado II (6,3%), grado III (9,4%) y grado IV 25%. Series
publicadas en otros países habían encontrado que, para aquellos pacientes con una
resección de Simpson Grado I, el meningioma tiene una tasa de recurrencia a 10
años del 9% en comparación con los pacientes con una resección de Simpson grado
3, en quienes la tasa de recurrencia del meningioma es del 29% en un periodo de
10 años (27). Jaaskelainen y colaboradores encontraron una tasa de recurrencia
del 19% a los 20 años, luego de una resección completa. Informó que para los
pacientes con meningiomas atípicos o malignos después de una resección
completa, el riesgo de recurrencia fue de 38% y 78%, respectivamente, 5 años
después (16). En este estudio, dado que el meningioma es un tumor de crecimiento
lento (crece menos de 10 mm por año), y esta serie fue un estudio de 4 años y se
logró la resección Simpson Grado I en la mayoría de los casos, no se encontró
recidiva. Asimismo, se podría haber visto recurrencia de los meningiomas grado II
y III de la OMS si esta cohorte hubiera logrado tener más años de seguimiento.
CONCLUSIÓN
Para la mayoría de los casos de pacientes con meningioma tratados con modernas
terapias quirúrgicas y de radiación, los resultados son excelentes.
Desafortunadamente, muchos de estos tumores no son susceptibles de resección
quirúrgica completa y la posibilidad de controlar el entorno hormonal del tumor
permanece como un tratamiento alternativo aún en desarrollo. Es importante
conocer el comportamiento de los meningiomas en nuestro contexto, para poder
estimar el efecto de nuevos tratamientos farmacológicos en nuestra población. Esta
serie de casos mostró mayor frecuencia en mujeres, con alta expresión de
receptores de progesterona, localización preponderante en la base lateral del
cráneo y baja tasa de proliferación de ki67. Estos datos se correlacionan con la
literatura mundial. Se necesitan estudios futuros con una gran cohorte y con un
mayor tiempo de seguimiento para una caracterización demográfica de los
meningiomas en esta región.
CONFLICTO DE INTERESES
17Contenido 18
Ninguno para declarar.
VERSIÓN EN INGLES
Characterization of progesterone receptor expression in intracranial
meningiomas of patients treated in a high-complexity hospital in Bogota,
Colombia.
ABSTRACT
BACKGROUND: Meningiomas are the single most common brain tumor. The
incidence of these tumors increases with age; different studies have shown that
meningiomas usually appear after the age of 50. These tumors are more common
in women than in men, who are twice as likely to suffer from the condition. Surgery
is the primary form of treatment, which can be curative with complete resection. If
the tumor is unresectable or other treatments such as surgery and radiotherapy have
failed, hormonal therapy or chemotherapy may be considered. There is limited
information about the clinical, demographic, and histopathological characteristics of
these tumors in the population of Bogotá, Colombia.
OBJECTIVE: To evaluate the expression of progesterone receptors in patients over
18 years old who have been diagnosed with meningiomas in a high-complexity
hospital in Bogota, Colombia, and to describe the demographic and
histopathological characteristics of these patients.
METHODS: This is a descriptive and retrospective case series. Patients with
meningioma who underwent surgical resection at a high-complexity hospital in
Bogota, Colombia, from 2016 to 2019 were retrospectively identified and studied.
Demographic variables, such as age and gender, were extracted from the clinical
chart. Indirect immunoperoxidase staining was carried out for PR (progesterone
receptor) and Ki67. PR is analyzed as positive and negative, and Ki67 proliferation
index was determined.
RESULTS: 32 meningiomas from patients who underwent surgery were available
for analysis. 25 (78.1%) were positive to PR. 71.8% were females, and 93% were
World Health Organization (WHO) grade I. Meningothelial (28%), fibrous (25%), and
transitional (25%) were the most frequent subtypes, correspondingly. Ki67 mean
value was 1.14 (0.11-10.71).
18Contenido 19
CONCLUSION: Our case series showed a greater frequency of meningiomas in
women, with a high progesterone receptor expression and a low Ki67 proliferation
rate. This data correlates with literature worldwide.
INTRODUCTION
Meningiomas are the single most common brain tumor, comprising approximately
36.5% of all primary brain tumors [1,2]. These tumors form and grow from the
arachnoid cap cells found at the arachnoid villi and can be found anywhere in that
region. The most common location of these tumors is the skull vault and the skull
base [3]. Different studies have shown that meningiomas appear more frequently in
later life, particularly after the age of 50. Furthermore, these tumors are more
common in women who are twice as likely than men to suffer from the condition if
both genders are compared [4, 5]. The annual incidence worldwide per 100,000
people ranges from 2 to 7 for females and 1 to 5 for males [3-5]. Ionizing radiation
to the skull is considered a risk factor for the development of meningioma, with a six
to tenfold relative risk following a variable latency period and without a clear dose-
response relationship [4, 5]. History of head trauma, cigarette smoking, and mobile
phone use have not been consistently shown as associated with a significantly
increased risk of meningioma. Several familial syndromes predispose to
meningioma development, with the most common hereditary cause being
neurofibromatosis type 2 (NF2), also including Li-Fraumeni, Gorlin, von Hippel-
Lindau, Cowden disease and multiple endocrine neoplasia (MEN) type 1 [6, 7, 8, 9].
The 2016 World Health Organization (WHO) classification of central nervous system
tumors distinguishes 15 histological variants of meningioma [10, 11]. Molecular
profiling efforts of sporadic benign meningiomas have identified two large,
molecularly and clinically divergent clusters: a clinically heterogeneous group of
tumors with mutations of the NF2 gene and/or loss of chromosome 22; and non-NF2
meningiomas with frequent alterations in the Sonic hedgehog (SHH) pathway,
phosphatidylinositol-3-kinase (PI3K) signaling pathway, and TRAF7, KLF4 or
POLR2A genes, which are clinically benign and often occur at the base of the skull
[11-13].
Like other central nervous system (CNS) tumors, the presentation of meningiomas
depends upon their location. Meningiomas are typically not fast-growing or infiltrative
lesions, and they have an insidious symptom onset. Many are discovered
incidentally on brain imaging [10,14]. Several observational studies have shown a
linear growth rate of 2-4mm/year for asymptomatic meningioma [12].
There are different options to treat meningioma; out of these, surgery is the most
common option when it can be fully removed since it can represent a complete
19Contenido 20
recovery for the patient. Treatment options for meningioma have been widely
described in the literature; chosen treatments depend on the location of the tumor
on the brain [3]. In addition to surgery, other treatments include radiotherapy,
hormonal therapy, and chemotherapy,, any of which can be applied to the patient
depending on their particular conditions at the clinical assessment time [3]. To
identify the safest and most effective treatment options for each patient, an analysis
of possible pre-, intra-, and post-operative complications that can arise is performed
[1,3,12].
To date, there is limited information about the demographic, clinical, and
histopathological characteristics of patients with these tumors in our population.
Therefore, our objective is to evaluate the expression of progesterone receptors in
patients diagnosed with meningiomas in a high-complexity hospital in Bogota,
Colombia, and to describe the demographic and histopathological characteristics of
this population.
MATERIALS & METHODS
The Institutional Research Ethics Committee approved the study. We conducted a
descriptive and retrospective case series on patients with intracranial meningioma
who underwent surgical treatment at a high-complexity hospital between January
1st, 2016, and June 31st, 2019. This search yielded 51 patients, from which only 32
had enough tissue to take for immunohistochemical analysis and possessed
comprehensive clinical data available, which was selected and studied. Inclusion
criteria were: 18 years old or over, histopathological diagnosis of intracranial
meningioma, and surgical treatment for tumor biopsy or resection. Exclusion criteria
were insufficient tissue for immunohistochemical analysis (n=7) and incomplete
clinical data (n=12).
Data related to clinical history, neuroimaging, and surgical procedure were extracted
from the clinical chart. The variables analyzed included age, gender, location of the
tumor on imaging, grade of tumor resection according to Simpson's grading system,
histopathological subtype, and grade of tumor according to the 2016 CNS WHO
Classification. Indirect immunoperoxidase staining was carried out for PR and Ki67.
PR was analyzed as positive and negative, and the Ki67 proliferation index was
determined through the Aperio imaging score software (Leica Biosystem). 7360
nuclei were analyzed on average for each case, and only nucleus with +3 staining
were counted. Descriptive statistical analysis was carried out using SPSS version
26 software (IBM, Armonk, NY).
20Contenido 21
RESULTS
32 meningiomas from patients that underwent surgery were available for analysis.
71.8% were females. 25 patients were positive to PR and split by gender; PR was
positive in 78.3% of females and 77.8% of men. Age distribution is presented in table
2. Regarding tumoral grade, 93% were WHO grade I, 3.1% WHO grade II, and 3.1%
grade III, correspondingly. The distribution regarding histopathological variants was:
meningothelial (28%), fibrous (25%), transitional (25%), psammomatous (3.1%),
microcystic (3.1%), atypical (3.1%), anaplastic (3.1%) and undefined (9.4%). The
most recurrent tumor location was parasagittal (43.8%), followed by sphenoid ridge
(18.8%), infratentorial (18.8%), olfactory groove (9.4%), brain convexity (6.3%), and
intraventricular (3.1%), respectively (Figure 1). Tumors were located according to
the case as follows: in 34.4% of the cases, on the right side; in 37.5%, on the left
side, and in 28.1%, on the midline (Table 2). There were three cases of medial-skull
base meningiomas, and two of them were positive to PR. We found six lateral-skull
base meningiomas, out of which 83.3% were positive to PR, and 23 non-skull base
meningiomas, from which 78.3% were positive to PR. 81.25% (n=26) meningiomas
occurred in the supratentorial compartment and 18.75% (n=6) occurred in the
infratentorial compartment. The study evidences the following distribution for
Simpson grade resections: grade I (59.3%), grade II (6,3%), grade III (9,4%), and
grade IV 25%. Ki67 mean value was 1.14 (0.11-10.71) and the cases with the
highest Ki67 proliferation index are presented in Table 3.
Case Gender Age Location Histological variant WHO Grade PR Ki67
1 M 57 Infratentorial Psammomatous I Positive 4,01%
2 M 68 Parasagital Meningothelial I Positive 4,21%
3 H 37 Sphenoid ridge Transitional I Positive 4,01%
4 H 61 Parasagital Fibrous I Positive 5,73%
21Contenido 22
5 H 65 Convexity Meningothelial I Negative 4,35%
6 M 53 Sphenoid ridge Psammomatous I Positive 10,71%
7 M 43 Infratentorial Meningothelial I Positive 4,60%
Table 3: Illustrates the main clinicopathological characteristics of patients
with a proliferation index greater than 3%.
Figure 1: The most frequent histological variants
A) Meningothelial, B) Fibrous, C) Transitional, D) Psammomatous, E) Microcystic,
F) Atypical, G) Anaplastic, H) Image of immunohistochemical staining with the
22Contenido 23
progesterone receptor antibody in a case of meningioma meningothelial, I) Image of
immunohistochemical staining with the progesterone receptor antibody in a case of
meningioma fibrous.
DISCUSSION
Since the early 1980s, the association of sex hormone receptors with meningiomas
has been the subject of numerous studies [1, 15, 16]. The higher incidence of these
neoplasms in women than in men, the relapse and remission of symptoms during
pregnancy, and the epidemiological link described between meningiomas and breast
carcinomas, have led to the assumption that the hormonal environment might
influence the growth of these tumors [5, 6, 13, 17-19].
Several studies have focused on the presence or absence of the PR and the
estrogen receptor (ER) in meningiomas; therefore, it has been documented that
these types of tumors often contain steroid hormone receptors [17, 19, 20].
Nonetheless, the correlation between the receptor presence and the mitotic index
with the patient prognosis continues to be studied [1, 6, 7, 15].
Even though there is a general agreement that most meningiomas contain PR and
are devoid of ER, conclusions about the importance of the receptor expression
status in meningiomas progression are still limited [20]. On the other hand, attempts
to administer hormonal therapy for meningioma patients and the in vitro hormone
manipulation in meningioma cells cultures have produced mixed results [1, 3, 7, 17].
Research is being done to evaluate the potential of manipulating the tumor's
hormonal environment as a valid intervention method to provide multiple therapeutic
options for patients with pathologies, such as meningioma [21-23].
Findings in this study reveal similar results compared to case series published in
other countries. This study indicated that meningiomas were most common in the
seventh decade, with 31.25% of occurrences, followed by fifth and sixth decades,
respectively, with 25% of cases in each one, which was a trend observed by Marossi
and coworkers [2, 15]. We found a higher frequency in females, with a female-male
ratio of 3:1 to 2:1, slightly higher than other studies [2, 4, 5]. We also found that
meningiomas are more frequent in the supratentorial compartment, with about 90%
of occurrences, especially in the lateral skull, which has been a constant finding in
several studies [4, 5, 7, 13, 23-26]. In this study, 25 of 32 meningiomas (78%) were
PR positive and more frequent in women 72% (n=18/25). In the past 15 years,
several studies have published similar results [2, 15]. One study found that medial-
skull base meningiomas had the highest PR expression, compared to lateral-skull
base and non-skull base meningiomas [26]. Our case series found that lateral-skull
23Contenido 24
base meningiomas were the group with the highest prevalence of PR receptors,
followed by non-skull base, and finally medial-skull base meningiomas.
According to the histological subtype, we found that meningothelial (28%), fibrous
(25%), and transitional (25%) were the most frequent subtypes, finding similar
results when compared with other studies [26].
Medial-skull base meningiomas were found to be from the meningothelial type in
100%. The histopathological types found were 50% transitional for the lateral skull
base group, and 16.6% each corresponded to meningothelial, fibrous, and
psammomatous.
Non-skull base meningiomas were mainly from the fibrous type, n=7 (30.4%), and
n=5 (21.7%) corresponded to meningothelial and transitional, each one. Compared
to the study carried out by Maiuri and coworkers [26], they found that the most
prevalent type of meningioma in medial, lateral, and also in non-skull base was
transitional.
Our study indicated that 93% (30 of 32) of meningiomas are WHO grade I, 3.3% (1
of 32) are WHO grade II and 3.3% (1 of 32) are WHO grade III. When compared to
other studies, ours revealed a higher prevalence of WHO grade I meningiomas,
lower grade II and similar grade III [2, 3, 15, 27]. Furthermore, non-skull base tumors
had higher rates of WHO grade II and III tumors than medial and lateral-skull base
tumors. On the other hand, Maiuri and coworkers found that lateral-skull base was
the group with higher WHO II and III rates [26].
Age No. of cases
20 - 29 2
30 - 39 2
40 - 49 8
24Contenido 25
50 - 59 8
60 - 69 10
70 - 79 1
80 - 89 1
Total 32
Table 1: Age distribution
In other studies, it was found that atypical and anaplastic meningiomas might be
more common in males, possibly due to the higher proliferation indexes discovered
in male-patient meningiomas [2, 16]. In our series, there was one atypical case found
in a woman and one anaplastic meningioma found in a male.
We found n=12 (37.5%) left-located meningiomas, 11 (34.3%) right-located
meningiomas and 9 located in the midline (28.2%). All right tumors were PR positive.
We did not find literature comparing the laterality of the tumor and its association
with being positive for progesterone. More research is needed on this topic. In our
series, Ki67 mean value was 1.14, similar to the results reported in Maiuri and
coworkers' series [26].
Locations No. of cases
Medial skull base Olfactory groove 3
Total 3
Lateral skull base Sphenoid ridge 6
25Contenido 26
Total 6
Non-skull base Cerebral convexity 2
Parasagittal 14
Intraventricular 1
Infratentorial 6
Total 23
Total 32
Table 2: Distribution of meningiomas according to location.
The study evidences the following distribution for the Simpson grade of resections:
grade I (59.3%), grade II (6,3%), grade III (9,4%), and grade IV 25%. Series
published in other countries found that for patients with a Simpson Grade I resection,
the meningioma has a 10-year recurrence rate of 9% compared with patients with a
Simpson grade 3 resection, for whom meningioma recurrence rate is 29% over the
same 10-year period [27]. Jaaskelainen and coworkers found a recurrence rate of
19% at 20 years, following complete resection of WHO grade 1 tumors. They
reported that for patients with atypical or malignant meningiomas following complete
resection, the recurrence risk was 38% and 78%, respectively, after 5 years [16].
Our study did not evaluate recurrence because of the slow-growth rate of
meningioma; less than 10 mm per year. Our series was a 4-year study, and Simpson
Grade I resection was achieved in most cases. Likewise, we could have seen the
recurrence of the WHO grade II and III meningiomas if our cohort had more years of
follow-up.
26Contenido 27
CONCLUSIONS
For the most part, meningioma patients treated with modern surgical and radiation
therapies achieve successful outcomes. Unfortunately, many of these tumors are
not amenable for complete surgical resection, and the possibility to control the
tumor’s hormonal environment is still an alternative treatment in the process of
development. Numerous pharmacological treatments that focus on blocking
progesterone's effect on meningiomas PR are being researched and developed
worldwide. Therefore, it is essential to understand how the local population
compares to other populations. This case series studied a heterogeneous and
diverse sample of patients with meningiomas in a high-complexity hospital with one
of the highest volumes of patients with this pathology in the country. It furthers our
understanding of meningiomas' behavior in the local population, allowing us to
evaluate if international research on pharmacological treatments could be
extrapolated locally. Treatment through pharmacological PR inhibitors could allow
patients to avoid repetitive surgeries. Our case series suggested greater frequency
in women, high progesterone receptor expression, preponderant localization on the
lateral skull base, and a low Ki67 proliferation rate. This data correlates with literature
worldwide. Future studies with a large cohort and a more extended follow-up period
are required for a thorough demographic characterization of meningiomas in this
region.
27Contenido 28
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30 |
Cortés Luna, Jorge Alberto | Lozada Bernal, Santiago | 2021-01-13 | AIM: To determine the therapeutic efficacy of the North American polychemotherapy scheme in comparison with the WHO polychemotherapy scheme for the treatment of leprosy.
MATERIALS AND METHODS: A systematic review of the literature was conducted. They were found in PUBMED/MEDLINE: 3625 articles, EMBASE: 2701, COCHRANE/CENTRAL: 47, and ClinicalTrial.gov: 31. 834 duplicates were excluded and 5570 titles and abstracts were reviewed. Fifteen articles were selected for full-text reading. Twelve articles were excluded for comparisons not related to the NHDP scheme. After the full text assay, 3 studies were selected for inclusion in the review.
RESULTS: The present systematic review did not identify any prospective or randomized studies comparing the NHDP versus WHO scheme in the long term, but identified two clinical trials comparing Rifampicin and Dapsone daily with Rifampicin monthly with Dapsone daily for the treatment of Multibacillary Leprosy (by the time of publication of these two studies, Clofazimine had not yet been introduced into the treatment schemes). The clinical trial with the largest number of patients concluded that treatment with Rifampicin daily may lead to a higher rate of treatment abandonment due to side effects and suggests that the scheme of Rifampicin with monthly administration is better because it has the same efficacy with respect to clinical improvement, bacillary index and morphological index. It is suggested to carry out clinical trials that address this research topic in order to clearly define which of the two treatment schemes is superior. | Esquemas de tratamiento de la enfermedad de Hansen con Poliquimioterapia: Una revisión sistémica | Bogotá - Medicina - Especialidad en Dermatología | Facultad de Medicina | I
Esquemas de tratamiento de la
enfermedad de Hansen con
Poliquimioterapia: Una revisión
sistémica.
Santiago Lozada Bernal
Universidad Nacional De Colombia
Facultad de Medicina
Especialidad en Dermatología
Bogotá-Colombia.
2021.II
Esquemas de tratamiento de la
enfermedad de Hansen con
Poliquimioterapia: Una revisión
sistémica.
Santiago Lozada Bernal
Proyecto para aportar al título de especialista en:
Dermatología
Director:
Jorge Alberto Cortés Luna
Profesor Titular
Codirector y Asesor:
Michel Faizal Geagea
Profesor Titular.
Universidad Nacional De Colombia
Facultad de Medicina
Especialidad en Dermatología
Bogotá-Colombia.
2021.3
RESUMEN:
OBJETIVO: Determinar la eficacia terapéutica del esquema de poliquimioterapia
Norteamericano en comparación con el esquema de poliquimioterapia de la OMS
para el tratamiento de la Lepra.
MATERIALES Y MÉTODOS: Se realizó una revisión sistemática de la literatura. Se
encontraron en PUBMED/MEDLINE: 3625 artículos, EMBASE: 2701,
COCHRANE/CENTRAL: 47 y ClinicalTrial.gov: 31. Se excluyeron 834 duplicados y
se realizó la revisión de 5570 títulos y resúmenes. Fueron seleccionados para
lectura a texto completo 15 artículos. Se excluyeron 12 artículos por realizar
comparaciones no relacionadas con el esquema del NHDP. Luego de la revisión a
texto completo fueron seleccionados 3 estudios para incluir en la revisión.
RESULTADOS: La presente revisión sistemática no identificó estudios prospectivos
o aleatorizados que compararan a largo plazo el esquema NHDP vs OMS, pero
identificó dos ensayos clínicos que compararon Rifampicina y Dapsona diaria con
Rifampicina dosis mensual con Dapsona dosis diaria para el tratamiento de la Lepra
Multibacilar (para el tiempo de publicación de estos dos estudios no se había
introducido aun la Clofazimina en el esquema de tratamiento). El ensayo clínico que
contó con mayor número de pacientes concluyó que el tratamiento con Rifampicina
diaria puede conducir a una mayor tasa de abandono de tratamiento por los efectos
secundarios y sugiere que es mejor el esquema de Rifampicina con administración
mensual por tener la misma eficacia con respecto a mejoría clínica, índice bacilar e
índice morfológico. Se sugiere la realización de ensayos clínicos que aborden este
tema de investigación para poder definir de forma clara cuál de los dos esquemas
de tratamiento es superior.
Palabras clave: Lepra, enfermedad de Hansen, Poliquimioterapia.4
ABSTRACT:
AIM: To determine the therapeutic efficacy of the North American polychemotherapy
scheme in comparison with the WHO polychemotherapy scheme for the treatment
of leprosy.
MATERIALS AND METHODS: A systematic review of the literature was conducted.
They were found in PUBMED/MEDLINE: 3625 articles, EMBASE: 2701,
COCHRANE/CENTRAL: 47, and ClinicalTrial.gov: 31. 834 duplicates were excluded
and 5570 titles and abstracts were reviewed. Fifteen articles were selected for full-
text reading. Twelve articles were excluded for comparisons not related to the NHDP
scheme. After the full text assay, 3 studies were selected for inclusion in the review.
RESULTS: The present systematic review did not identify any prospective or
randomized studies comparing the NHDP versus WHO scheme in the long term, but
identified two clinical trials comparing Rifampicin and Dapsone daily with Rifampicin
monthly with Dapsone daily for the treatment of Multibacillary Leprosy (by the time
of publication of these two studies, Clofazimine had not yet been introduced into the
treatment schemes). The clinical trial with the largest number of patients concluded
that treatment with Rifampicin daily may lead to a higher rate of treatment
abandonment due to side effects and suggests that the scheme of Rifampicin with
monthly administration is better because it has the same efficacy with respect to
clinical improvement, bacillary index and morphological index. It is suggested to
carry out clinical trials that address this research topic in order to clearly define which
of the two treatment schemes is superior.
Keywords: Leprosy, Hansen's disease, polychemotherapy.5
AGRADECIMIENTOS
Dr. Michel Faizal Geagea: Asesor y docente.
Dr. Jorge Cortés: Guía y maestro
Dr. Carlos Ojeda: Par evaluador, docente y crítico
Dr. Orlando Suarez, Dr. Juan Vega: Epidemiólogos consultores6
TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCION. ................................................................................................................... 7
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ................................................................................ 8
3. OBJETIVOS .......................................................................................................................... 10
3. 1 OBJETIVO GENERAL .................................................................................................. 10
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ......................................................................................... 10
4. JUSTIFICACION. ................................................................................................................. 11
5. MARCO TEORICO. .............................................................................................................. 12
5.1 EPIDEMIOLOGIA ........................................................................................................... 12
5.2 MICROBIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA ...................................................................... 13
5.3 MANIFESTACIONES CLINICAS .................................................................................. 13
5.4 DIAGNOSTICO ............................................................................................................... 16
5.5 TRATAMIENTO .............................................................................................................. 18
6. MARCO METODOLOGICO. ............................................................................................... 21
7. CONSIDERACIONES ETICAS. .......................................................................................... 28
8. CRONOGRAMA. .................................................................................................................. 29
9. RECURSOS. ......................................................................................................................... 30
10. RESULTADOS. .................................................................................................................. 32
11. DISCUSION. ....................................................................................................................... 41
12. CONCLUSIONES ............................................................................................................... 43
13. BIBLIOGRAFIA. ................................................................................................................. 447
1. INTRODUCCION.
La Lepra es una enfermedad infecciosa granulomatosa crónica causada por
Mycobacterium Leprae y Mycobacterium lepromatosis, micobacterias intracelular
que afecta de forma preferente a los macrófagos y las células de Schwann. Su
tropismo conlleva al daño de los nervios periféricos, la piel y las membranas
mucosas. A pesar del tratamiento con poliquimioterapia la Lepra sigue siendo una
amenaza en los países en desarrollo, que afecta a las personas en su etapa más
productiva de la vida, imponiendo así una importante carga social y financiera (1).
Los datos epidemiológicos demuestran que, a pesar de importantes avances en el
ámbito político, social y económico de los países en desarrollo, la Lepra sigue
siendo una enfermedad de preocupación en muchos países de África, el sudeste de
Asia y de América, con un número de casos nuevos en el mundo cercano a los
250.000 por año (2). Aunque la prevalencia mundial de esta enfermedad ha
disminuido considerablemente, la Lepra sigue siendo una enfermedad poco
comprendida, y a menudo, las estadísticas no logran captar la discapacidad
resultante de las formas multibacilares (3). El tratamiento de la Lepra en su forma
paucibacilar se ha realizado con Dapsona y Rifampicina y en la forma multibacilar
con Dapsona, Rifampicina y Clofazimina (4), existiendo en la actualidad dos
esquemas de primera línea, el de la organización mundial de la salud (OMS) y el
esquema Norteamericano (5), este último con una dosis diaria de Rifampicina en
comparación con la dosis mensual supervisada del esquema de la OMS, se
presume que una terapia más intensiva y con un periodo de duración más largo
como en el caso del esquema Norteamericano de poliquimioterapia, podría ser más
eficaz pero a su vez contener un mayor número de efectos secundarios (6). El
presenta trabajo de investigación busca determinar la eficacia del tratamiento de
poliquimioterapia según el esquema Norteamericano en comparación con en el
esquema de la OMS, con lo cual se podrá determinar cuál de los dos presenta mejor
tasa de curación, falla terapéutica y efectos secundarios, influyendo de forma8
importante en el tratamiento de primera línea en aquellos pacientes diagnosticados
con Lepra.
2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
Los registros históricos evidencian que la Lepra ha sido una enfermedad endémica
mundial de la humanidad por lo menos durante 3000 años (7). En todo el mundo,
se notifican unos 250.000 nuevos casos de Lepra cada año, y unos 2 millones de
personas con discapacidades relacionadas con la Lepra (8). Con la implementación
mundial de la poliquimioterapia de la OMS en la década de 1980, la carga mundial
de la lepra ha disminuido. Sin embargo, la tasa anual de detección de nuevos casos
en todo el mundo se ha mantenido casi estática durante la última década, siendo la
India, Brasil e Indonesia los países que más contribuyen con nuevos casos. Esto se
ha atribuido a la transmisión continua de Mycobacterium Leprae de los casos no
tratados existentes y en parte a los intensivos programas de detección de nuevos
casos operativos en áreas endémicas (9). Los tres grandes países endémicos
(India, Brasil e Indonesia) representan el 77% de todos los casos nuevos. Existe un
pico de presentación de la enfermedad entre los 10 y 20 años de edad y después
de la pubertad, hay el doble de casos en hombres que en mujeres (10).
Mycobacterium Leprae es descargado de la mucosa nasal de las personas con lepra
lepromatosa no tratada, y se propaga, a través de la mucosa nasal del receptor,
para infectar su piel y sus nervios (11). Los factores de riesgo para la infección,
cuando se conoce, incluye el contacto en el hogar con una persona con Lepra, la
evidencia con respecto a VIH, desnutrición y nivel socioeconómico es de baja
calidad (10,12). Las complicaciones de la lepra incluyen daños nerviosos,
reacciones inmunológicas e infiltración bacilar. Muchas personas tienen daños en
los nervios periféricos en el momento del diagnóstico (13), que van desde el 15% al
55% (10). Alrededor de 15 millones de personas han sido tratadas con la
poliquimioterapia y se estima que se ha impedido en 2 millones de personas el
desarrollo de discapacidad (14). En Colombia la prevalencia de lepra ha disminuido9
de forma paulatina al igual que en otras regiones del mundo, sin embargo; llama la
atención que a pesar del tratamiento con la poliquimioterapia la incidencia de
nuevos casos no ha tenido la misma tendencia, en Colombia la tasa de presentación
de lepra es menor a 1 en 10.000, ubicando al país en un periodo de pos eliminación
(15).10
3. OBJETIVOS
3. 1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la eficacia terapéutica del esquema de poliquimioterapia
Norteamericano en comparación con el esquema de poliquimioterapia de la
OMS para el tratamiento de la Lepra.
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
Realizar una búsqueda estructurada de la literatura en las bases de datos
PUBMED/MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central, BIREME/LILACS y
Clinicaltrial.gov.
Identificar estudios experimentales y observacionales que comparen la
poliquimioterapia en el esquema Norteamericano vs la poliquimioterapia en
el esquema de la OMS para el tratamiento de la lepra.
Evaluar la calidad de la evidencia de cada uno de los estudios ingresados en
la revisión según el manual de revisiones Cochrane.
Describir de cada uno de los estudios incluidos en revisión las medidas
resultados curación, falla terapéutica y efectos secundarios.
Realizar una metaanálisis de los estudios seleccionados.11
4. JUSTIFICACION.
Como se nombró anteriormente, la Lepra ha disminuido su prevalencia en todo el
mundo luego de la implementación del esquema de poliquimioterapia por la OMS,
sin embargo; la aparición de nuevos casos se ha mantenido constante con un
promedio anual de 250.000 casos alrededor del mundo, lo cual significa que aún es
necesaria la implementación de esquemas de tratamiento efectivo para la
erradicación de la Lepra. El National Hansen’s Disease Programs ha establecido el
esquema Norteamericano para el tratamiento de la Lepra como una opción
alternativa, el cual se encuentra conformado por los mismos medicamentos que el
esquema de la OMS (Dapsona y Rifampicina en las forma paucibacilar y Dapsona,
Rifampicina y Clofazimina en la forma multibacilar), pero con dosificaciones de
Rifampicina más frecuentes y con esquemas de tratamiento más largos, en busca
de mejorar las tasas de curación de la enfermedad.
En la actualidad, no se ha definido con claridad, si este esquema de tratamiento de
poliquimioterapia es superior o no al implementado por la OMS, por lo cual se
pretende contestar a esta pregunta de investigación por medio una revisión
sistemática, que permitirá definir si existe o no, la literatura suficiente para dar
recomendaciones con respecto a los dos esquemas de tratamiento y si es posible
definir cuál es el más efectivo para los pacientes con Lepra.12
5. MARCO TEORICO.
5.1 EPIDEMIOLOGIA
La lepra es una enfermedad infecciosa crónica causada por Mycobacterium Leprae,
también conocido como bacilo de Hansen. La lepra sigue siendo un importante
problema de salud a nivel mundial con aproximadamente 220 000 nuevos casos
diagnosticados anualmente (16). En 2013 la OMS registró 215.656 nuevos casos y
existen importantes disparidades geográficas: El 72% de los casos notificados en
2013 (155.385/215.656) correspondió al Sudeste Asiático y cada año se notifican
más de 10.000 nuevos casos en la India, el Brasil e Indonesia (17). Los datos indican
que la prevalencia general de pacientes con Lepra en los países que todavía
notifican casos es de 0,32 por cada 10.000 habitantes (primer trimestre de 2014),
cifra inferior al objetivo establecido por la OMS en 1991, es decir, menos de 1 caso
por cada 10.000 habitantes. Sin embargo, la prevalencia de la Lepra difiere de una
región a otra: 0,04 por 10.000 habitantes en la región del Pacífico occidental y 0,63
por 10.000 habitantes en el Asia sudoriental (17,18). Entre los años 1990 y 2000 se
observó una reducción significativa del número de nuevos casos, debido a la
disminución en el tiempo del tratamiento con la poliquimioterapia, antes de la
introducción de esta, el tratamiento con dapsona se prescribía por un período
mínimo de 4 a 10 años. La poliquimioterapia revolucionó la duración del tratamiento
a un período corto fijo, lo cual dio lugar a una drástica disminución en la prevalencia
sin que se produjeran cambios en la detección de nuevos casos (19). Con respecto
a la epidemiologia según variables sociodemográficas, se ha observado que los
casos multibacilares tienen una mayor frecuencia en los hombres que en las
mujeres, pero no se observa esa predilección según el sexo en los niños. A nivel
mundial, alrededor del 35 al 37% de todos los nuevos casos notificados
corresponden a mujeres. En relación a la edad se observa un patrón bimodal con
picos en la adolescencia y en la edad adulta (19–21). Alrededor del 80% de los
nuevos casos mundiales notificados proceden de la India, el Brasil e Indonesia.13
Brasil ocupa el segundo lugar en términos de número absoluto de casos, mientras
que la India ocupa el primer lugar. Hay variaciones debido a las diferencias en la
prestación de servicios de salud, en la situación socioeconómica, la lejanía, la
inaccesibilidad y la indigencia (19,22).
5.2 MICROBIOLOGÍA Y ETIOPATOGENIA
La lepra es causada por el Mycobacterium Leprae, bacilo pleomorfo, intracelular
obligado, que nunca ha podido ser cultivado in vitro. Este bacilo se reproduce en el
cojinete plantar del ratón y en armadillos de nueve bandas. Mide de 0.3-0.5 x 4.0-
7.0 micras y se multiplica lentamente, cada 12 a 14 días (23). Su temperatura óptima
de crecimiento son los 30 °C, lo que explica su predilección por las zonas frías del
cuerpo como la piel de los lóbulos auriculares, los pómulos, la nariz, las zonas
acrales, los glúteos, la mucosa nasal, los nervios periféricos y el polo anterior del
ojo. La membrana plasmática del M. Leprae está constituida por proteínas,
glicolípido fenólico, arabinoglicanos, peptidoglicanos y ácidos micólicos. Estos
últimos son los responsables de su ácido alcohol resistencia. El lipoarabinomanano
es el principal componente de la pared de la micobacteria (24). Mycobacterium
Leprae muestra tropismo por las células del sistema retículo-endotelial y sistema
nervioso periférico, en particular las células de Schwann (25). Una vez que el
patógeno penetra la célula, la replicación procede lentamente hasta que las células
T reconocen la antígenos micobacterianos y comienza una reacción inflamatoria
crónica. El desarrollo de la enfermedad, con manifestaciones clínicas, depende del
estado inmunológico del paciente (26). Los receptores de manosa en la superficie
de los macrófagos son importantes en la fagocitosis, complejos de
histocompatibilidad clase II HLA también han sido implicados en el tipo de lepra que
desarrollan los pacientes. Los genes HLA-DR2 y HLA-DR3 están relacionado con
la lepra tuberculoide, mientras que el HLA-DQ1 es más a menudo encontrado en
pacientes con la forma lepromatosa (27).
5.3 MANIFESTACIONES CLINICAS14
La lepra afecta principalmente al sistema nervioso periférico, la piel y algunos otros
tejidos como el sistema retículo-endotelial, huesos y articulaciones, membranas
mucosas, los ojos, los testículos, los músculos y las glándulas suprarrenales (28).
En 1953, durante el congreso de Madrid, se originó la clasificación basada en cuatro
grupos principales: lepra lepromatosa, lepra tuberculoide, lepra indeterminada y
lepra limítrofe o dimorfa (29). En 1962 y 1966, Ridley y Jopling propusieron una
nueva clasificación basada no sólo en las características clínicas, sino también
sobre la histopatología, la carga bacteriana y el grado de respuesta inmune (CMI)
contra M Leprae, que es evaluado por el resultado de la prueba intradérmica de
Mitsuda. Basado en esto, los pacientes se dividen en un espectro de cinco grupos
que se extiende desde la lepra tuberculoide (TT) con un CMI (polo hiper-érgico)
elevado a través de la línea fronteriza tuberculoide (BT), borderline (BB), borderline
lepromatoso (BL), al lepromatoso poco resistente (anérgico) (28,30,31). En 1982,
la OMS abogó por el uso de dos regímenes diferentes de terapia multi-
medicamentosa para el tratamiento de la lepra. Los pacientes se clasifican como
Paucibacilar si el índice bacteriano (BI) es inferior a 2+ o como Multibacilar si el BI
es igual o superior a 2+. BI es un directamente relacionado con la carga bacteriana,
siendo el número estimado de todas las bacterias, independientemente de su forma,
presentes en un frotis. Los resultados se expresan en una escala logarítmica: 1+ (al
menos 1 bacilo en cada 100 campos), 2+ (al menos 1 bacilo en cada 10 campos),
3+ (al menos 1 bacilo en cada campo), 4+ (al menos 10 bacilo en cada campo), 5+
(al menos 100 bacilos en cada campo), y 6+ (al menos 1000 bacilos en cada campo)
(28). También según la OMS la Lepra Paucibacilar se define como hasta 5 lesiones
cutáneas, no más de un tronco nervioso comprometido y baciloscopia negativa o
Lepra Multibacilar como más de 5 lesiones cutáneas, más de un tronco nervioso
comprometido y baciloscopia positiva (24).
Lepra indeterminada:15
Fase inicial de la enfermedad, se observan maculas planas, hipocromicas, mal
definidas, únicas o múltiples, se acompañan de perdida de la sensibilidad, alopecia,
anhidrosis, evolucionando hacia la curación o una forma tuberculoide (28).
Lepra tuberculoide:
Escasas placas, hipocromicas, con alteración de la sensibilidad, ubicadas
generalmente en los glúteos, extremidades, espalda y cara, también presenta
anhidrosis/hipohidrosis y alopecia. Con un número de troncos afectados escasos y
asimétricos, pero el daño neurológico es agresivo y rápido. Prueba de Mitsuda
fuertemente positiva con baciloscopia negativa (24,28).
Lepra lepromatosa:
Se caracteriza por compromiso extenso y multisistémico, afecta piel, mucosas,
hígado, bazo y testículos, produce fascias leoninas, piel de color cobrizo, presencia
de madarosis, compromiso de la mucosa nasal con rinorrea sanguinolenta y
perforación del tabique, las áreas anestesiadas sufren de traumatismo frecuentes
que conllevan a sobreinfección, el daño neurológico es simétrico y lentamente
progresivo (24,32).
Lepra dimorfa:
Se caracteriza por inestabilidad inmunológica, las lesiones en piel son numerosas
y pueden ser similares a la lepra tuberculoide o lepromatosa, este tipo de lepra se
divide en tuberculoide, dimorfa difmorfa y lepromatosa (28,33).
Lepra neural pura y compromiso oftálmico:
Trastorno sensitivo y motor del nervio periférico sin lesiones cutáneas (34). El ojo
es unos de los órganos más comprometidos por la lepra, siendo causa importante
de ceguera (35).16
Reacción leprosa tipo 1 y 2:
La reacción lepromatosa tipo 1 también llamada reacción de Jopling tipo I, se
presenta en pacientes con lepra dimorfa, y el 30% de estos pacientes están en
riesgo de padecerla (24). Surge en pacientes bordeline y no en pacientes polares.
Las lesiones cutáneas existentes se edematizan, se elevan, apareciendo nuevas
máculas, pápulas o placas. Las lesiones pueden tomar un color púrpura o cobrizo.
Las lesiones nuevas son habitualmente similares a las preexistentes, pero
eventualmente pueden ser numerosas y con características morfológicas poco
definidas (36). Las reacciones de tipo 2 son también conocidas como lepra
lepromatosa en reacción o reacción de Jopling tipo II o eritema nodoso leproso
(ENL). Afecta aproximadamente al 50% de pacientes con LL y al 10% de pacientes
con BL (24). Se presenta en pacientes multibacilares, especialmente de tipo LL, la
inflamación ocurre en cualquier órgano donde esté presente el M. Leprae. Las
lesiones cutáneas están representadas por nódulos eritematosos o violáceos, de
superficie lisa, siendo habitualmente dolorosos al tacto. Cuando las lesiones son
muy intensas pueden erosionarse y aún ulcerarse drenando material de aspecto
purulento (36).
5.4 DIAGNOSTICO
La lepra se presenta en varias formas: la carga bacteriana es baja en la forma
tuberculoide, mientras que es alta en la forma lepromatosa. Las pruebas serológicas
disponibles son sensibles para pacientes con lepra multibacilar, pero con baja
sensibilidad para pacientes con lepra paucibacilar, el diagnóstico de la lepra se ha
basado en la evaluación clínica de la sospecha por las lesiones y el uso de una
prueba de frotis de piel para determinar el índice bacteriológico (37). El diagnostico
se basa en criterios clínicos, baciloscópicos e histopatológicos:
Criterios clínicos:17
Se debe realizar examen de sensibilidad térmica, al dolor y de sensibilidad
superficial en las lesiones y compararlas con la piel sana. Además se debe realizar
la palpación de los respectivos troncos nerviosos.
Criterios de baciloscopia:
Si el examen clínico es sospechoso de diagnóstico de lepra se debe realizar
baciloscopia de la linfa, si el índice bacilar es mayor a 0 se considera multibacilar y
si el índice bacilar es de 0 se considera paucibacilar, una baciloscopia negativa no
descarta el diagnostico de lepra. El índice bacilar consiste en dividir el número de
cruces y el número de muestras tomadas (15).
Tabla 1. Escala logarítmica de Ridley
Negativo Ausencia de bacilos
+ 1 a 10 bacilos/100 campos observados
++ 1 a 10 bacilos/ 10 campos observados
+++ 1 a 10 bacilos/campo observado
++++ 10 a 100 bacilos/campo observado
+++++ 100 a 1000 bacilos/campo observado
++++++ Más de 1000 bacilos/campo observado
Escala logarítmica de Ridley (38).
Criterio histopatológico:
El estándar de oro para diagnóstico es el estudio histopatológico. El espécimen
debe tomarse del borde de una lesión típica si la hubiere, ser amplia y profunda, con
una dimensión recomendada de 10 mm de longitud x 5 mm de ancho y 7 mm de
profundidad (hasta hipodermis) lo que permite una adecuada valoración de los
nervios. Se buscará una dermatitis de patrón nodular inflamatorio, con presencia de18
granulomas no caseificantes, lesión nerviosa y bacilos ácido alcohol resistentes,
recordando que pueden estar ausentes en la lepra Paucibacilar (39).
Pruebas cutáneas:
La lepromina es un extracto crudo semiestandarizado de bacilos procedentes de
nódulos lepromatosos, que se utiliza en una prueba cutánea para demostrar la
respuesta inmune celular. Para esto, se inoculan 0.1 ml de lepromina
intradérmicamente y se examina el sitio después de 72 horas (reacción de
Fernández) o 3 a 4 semanas después (reacción de Mitsuda). El diámetro de la
induración producida se mide y califica como sigue: a) sin induración, negativa; b)
1-2 mm, ± (dudosa); 3-5 mm, +; > 5 mm, ++; con úlcera, +++. Una reacción de
Fernández positiva indica la presencia de hipersensibilidad retardada a los
antígenos de M. leprae y sugiere infección previa. La reacción positiva de Mitsuda
puede indicar que la persona ha sido expuesta a los antígenos de M. leprae o que
ha sido capaz de montar respuesta específica mediada por células contra M. Leprae
(40).
5.5 TRATAMIENTO
La tabla 2 describe los esquemas de tratamiento para Lepra, según el esquema
Norteamericano y el de la OMS. En esta clasificación es importante la diferenciación
entre Lepra Paucibacilar Y Lepra Multibacilar (4).
Tabla 2. Esquema de tratamiento USA/NHDP vs OMS.
Medicamento Esquema OMS
USA/NHDP
Paucibacilar o tuberculoide
Dapsona 100 mg al día por 12 100 mg al día por 6 meses
meses19
Rifampicina 600 mg al día por 12 600 mg una vez por mes bajo supervisión
meses por 6 meses
Multibacilar o lepromatosa
Dapsona 100 mg al día por 24 100 mg día por 12 meses
meses
Rifampicina 600 mg al día por 24 600 mg una vez por mes bajo supervisión
meses por 12 meses
Clofazimina 50 mg al día por 24 50 mg al día más 300 mg cada mes bajo
meses supervisión por 12 meses
Esquema de tratamiento USA/NHDP vs OMS (5)
Dapsona:
La Dapsona es un fármaco bacteriostático (41) que actúa por competencia en la
inhibición de la enzima dihidrofolato sintetasa y dihidrofolato reductasa, enzimas
clave en la biosíntesis del folato para M Leprae. Aunque es bien tolerada, la
Dapsona tiene algunos efectos secundarios bien conocidos como intolerancia
gástrica, anemia hemolítica, metahemoglobinemia, hepatotoxicidad, neuropatía
periférica (axonopatía motora distal), erupciones, síndrome de Dapsona (reacción
hipersensible de tipo IV con la tríada de fiebre, exantema y linfadenopatía) o
agranulocitosis (raro) (42), su forma de administración esta descrita en la tabla 2
(5).
Rifampicina:
Su forma de administración es descrita en la tabla 2. El mecanismo de acción es
bactericida, bloquea la síntesis del ARN de la bacteria y los efectos secundarios que
se han descrito son hepatotoxicidad, insuficiencia renal aguda, trombocitopenia,
hepatitis y síndrome de dificultad respiratoria (disnea, tos y fiebre), síndrome gripal
(escalofríos, escalofríos, fiebre, dolor de cabeza, dolores de huesos y20
articulaciones), problemas gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, dolor en el
abdomen (6,42).
Clofazimina:
Es un derivado de la fenacina, tiene un mayor efecto bacteriostático que bactericida,
interfiere el ADN micobacteriano, además tiene una acción antiinflamatoria. Entre
los efectos secundarios destacan: la pigmentación pardo-naranja en piel,
pigmentación conjuntival y descamación ictiosiforme, los cuales desaparecen al
suspender el tratamiento, y, ocasionalmente, enteropatías del intestino delgado no
graves (6).21
6. MARCO METODOLOGICO.
Pregunta de investigación
¿Cuál es la eficacia terapéutica del esquema de poliquimioterapia Norteamericano
en comparación con el esquema de poliquimioterapia de la OMS para el tratamiento
de la Lepra?
Diseño del estudio
Revisión sistemática de la literatura
Población
Estudios de investigación observacionales o experimentales que incluyan individuos
con diagnóstico confirmado de lepra paucibacilar o multibacilar.
Intervención: Esquema Norteamericano de poliquimioterapia (ver cuadro de
variables).
Control: Esquema OMS de poliquimioterapia (ver cuadro de variables)
Resultados: Curación, falla terapéutica, efectos secundarios.
Tamaño de la muestra22
No aplica
Criterios de inclusión
Estudios que incluyan pacientes con:
Diagnóstico confirmado de Lepra
Tratamiento completo de quimioterapia en cualquiera de los dos esquemas.
Estudios Observacionales y/o experimentales
Criterios de exclusión
Revisiones de tema, reporte de caso, comparadores diferentes.
Variables del estudio y definición de variables
Las variables están clasificadas, definidas y codificadas así:
Tabla 3. Variables del estudio y definición de variables.
Definición
Variable Naturaleza Escala
operativa Categoría
Edad registrada Cuantitativa Discreta
Edad Edad en años
en los estudios.
Sexo registrado
Nominal
Sexo en cada uno de 1. Masculinos Cualitativa
Dicotómica
los estudios. 2. Femenino
Pacientes con Nominal
Lepra Cuantitativa
diagnostico 1. Con Lepra Dicotómica23
confirmado de 2. Sin Lepra
lepra
1. Medline
Bases de datos 2. Embase
utilizadas para 3. Cochrane Nominal
Bases de datos Cualitativa
la búsqueda de Central Policotómica
artículos 4. Clinical
Trial.gov
Curación
1. Curación
definida en Nominal
Curación 2. Sin Cualitativa
cada uno de los Dicotómica
curación
estudios
Falla
1. Falla
terapéutica
Falla terapéutica Nominal
definida en Cualitativa
Terapéutica 2. Sin falla Dicotómica
cada uno de los
terapéutica
estudios
Efectos
Cualquier
Efectos secundarios Nominal
efectos Cualitativa
secundarios registrados en Policotómica
secundario
los estudios
Máximo hasta 5
lesiones
cutáneas, no
1. Con Lepra
más de un
Lepra paucibacilar Nominal
tronco nervioso Cualitativa
paucibacilar 2. Sin lepra Dicotómica
comprometido
paucibacilar
y baciloscopia
negativa. Incide
Bacilar de 024
Más de 5
lesiones
cutáneas, más
de un tronco 1. Con Lepra
Lepra nervioso Multibacilar Nominal
Cualitativa
Multibacilar comprometido 2. Sin lepra Dicotómica
y baciloscopia Multibacilar
positiva. Incide
Bacilar mayor a
0
Dapsona 100
mg al día por 6
meses y
Rifampicina
Tratamiento
600 mg una 1. Si Nominal
OMS para lepra Cualitativa
vez por mes 2. No Dicotómica
paucibacilar
bajo
supervisión
durante 6
meses
Dapsona 100
Tratamiento mg al día por
Norteamericano 12 meses y 1. Si Nominal
Cualitativa
para lepra Rifampicina 2. No Dicotómica
paucibacilar 600 mg al día
por 12 meses
Dapsona 100
Tratamiento mg al día por
1. Si Nominal
OMS para lepra 12 meses, Cualitativa
2. No Dicotómica
Multibacilar Rifampicina
600 mg una25
vez por mes
bajo
supervisión
durante 12
meses y
Clofazimina 50
mg día más
300 mg cada
mes por 12
meses
Dapsona 100
mg al día por
24 meses,
Tratamiento
Rifampicina
Norteamericano 1. Si Nominal
600 mg al día Cualitativa
para lepra 2. No Dicotómica
por 24 meses y
Multibacilar
Clofazimina 50
mg al día por
24 meses
Tipo de estudio
1.
descrito en la
Observacional Nominal
Tipo de estudio metodología de Cualitativa
2. Dicotómica
cada
Experimental
publicación
Clasificación de
1.
sesgos en alto,
Aleatorización
incierto o bajo
2. Nominal
Sesgos según el Cualitativa
Cegamiento Policotómica
manual de
3.
revisiones
Ocultamiento
Cochrane26
4. Otro tipo de
sesgos
Tiempo de
seguimiento en
Seguimiento Tiempo en Cuantitativa Razón
cada uno de los
meses Discreta
estudios
PROCEDIMIENTO, RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN Y ANÁLISIS
ESTADÍSTICO.
Se utilizarán los términos de búsqueda (((((((multidrug therapy) OR
"Dapsone"[Mesh]) OR "Rifampin"[Mesh]) OR "Clofazimine"[Mesh]) OR "United
States"[Mesh]) OR The National Hansen’s Disease Programs) OR "World Health
Organization"[Mesh]) AND ("Leprosy"[Mesh] OR "Leprosy, Multibacillary"[Mesh] OR
"Leprosy, Paucibacillary"[Mesh] OR "Leprosy, Tuberculoid"[Mesh] OR "Leprosy,
Lepromatous"[Mesh] OR "Leprosy, Borderline"[Mesh]) sin restricción de idioma ni
de fecha. Las bases de datos utilizadas son PUBMED/MEDLINE, EMBASE,
COCHRANE/CENTRAL y ClinicalTrial.gov. La búsqueda será realizada por dos
revisores independientes. Luego de identificar estudios con los términos de
búsqueda se realizará el retiro de duplicados. Se procederá a la lectura de títulos y
resúmenes para seleccionar los estudios que serán leídos a texto completo, luego
de leer los estudios seleccionados a texto completo se elegirán los artículos que
ingresan a la revisión sistemática. Para la selección de los estudios se tendrán en
cuenta los criterios de inclusión y exclusión. Si existen diferencias en el ingreso o
selección de un estudio un tercer revisor definirá esta decisión.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO.27
Se realizará un análisis de cada uno de los estudios por separado, obteniendo en
una matriz de datos las variables definidas, la población total, grupo intervención,
grupo control y medidas resultados. Se clasificaría el nivel de evidencia de los
estudios según el SING (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) y se realizará
la medición de la calidad metodológica según el manual de revisiones Cochrane.
Cada sesgo será clasificado en bajo riesgo, riesgo incierto y alto riesgo, siendo
representados con color verde, amarillo y rojo respectivamente en el Review
Manager 5.3. Los sesgos a evaluar son: generación de secuencia aleatoria (sesgo
de selección), ocultamiento de la asignación (sesgo de selección), cegamiento de
participantes y personal (sesgo de desempeño), cegamiento de la evaluación de
resultados (sesgo de detección), datos con resultado incompletos (sesgo de
deserción) de informes selectivos (sesgo de informes). Según la homogeneidad
clínica de los estudios se procederá con el análisis de los datos por medio de la
herramienta Review Manager 5.3 para realizar los Forest Plots, definiendo la
heterogeneidad estadística por medio de la prueba I cuadrado entendiendo que en
general valores menores al 40% se consideran de baja heterogeneidad. Se
calculará la heterogeneidad estadística de los efectos del tratamiento entre los
estudios utilizando un una prueba estándar Chi2 e I2 con el RevMan 5.3. Si existe
heterogeneidad estadística o en las medicaciones entre los estudios se utiliza
modelos de efectos aleatorios, en caso contrario se utilizara modelo de efectos fijos.
En el caso de variables dicotómicas según el tipo de estudios que ingresen en el
metanálisis se utilizara OR, RR o diferencia de riesgos y en las variables de tipo
continuo se utilizara la diferencia de medias o diferencia de medias estandarizadas
dependiendo de la escala de medición.28
7. CONSIDERACIONES ETICAS.
La presente investigación se clasifica de acuerdo con la Declaración Internacional
de Helsinki, el informe Belmont y la Resolución Colombiana 008430 de 1993 del
Ministerio De Salud; Titulo II, Articulo 11, como una investigación sin riesgo, por
tratarse de un estudio basado en datos obtenidos de registros documentales
retrospectivos, en los que no se realiza ningún tipo de intervención, ni modificación
en los participantes del estudio, además esta investigación no requiere de la firma
de consentimiento informado.29
8. CRONOGRAMA.
En el presente cronograma de investigación se establecen las fechas y tiempos
relevantes para la realización de la revisión sistemática, iniciando con la elaboración
del anteproyecto en el mes de junio de 2019 y finalizando en el mes de mayo del
año 2020 con la sustentación y el informe final.
Tabla 4. Cronograma del proyecto de investigación.
Descripción de la
Inicio Final
actividad
Elaboración de
Anteproyecto y
aprobación por el Mes 12 de 2019 Mes 2 de 2020
comité de Ética e
Investigación
Recolección de datos Mes 4 de 2020 Mes 5 de 2020
Análisis de
Mes 5 de 2020 Mes 9 de 2020
resultados
Redacción y
presentación de Mes 10 de 2020 Mes 12 de 2020.
informe final30
9. RECURSOS.
En el presente apartado se describen los recursos institucionales y materiales,
también se dan a conocer las fuentes de financiación.
RECURSOS INSTITUCIONALES:
Universidad Nacional De Colombia. Recurso propios del investigador.
RECURSOS MATERIALES:
Tabla 5. Recursos materiales.
Rubros Justificación Fuentes Total
Dedicación 3 horas por
Ninguna
Residente semana durante 11 meses ( 0
financiación
total de 132 horas)
Dedicación 3 horas por
semana durante 11 meses ( Financiado por
total de 132 horas, valor Universidad 11.880.000
Asesor
promedio de la hora 90.000 Nacional
temático
pesos)
Total tiempo dedicado durante 3.000.000
Epidemiólogo
el proyecto 60 horas ( Valor31
promedio de la hora 50.000 Financiación
pesos) propia
Equipos Un Computador 3.000.000 3.000.000
Software SPSS Versión 21 1.000.000
1.000.000
Papelería (una resma de
Materiales papel, dos lápices, dos 100.000 100.000
esferos, dos borradores, etc)
Material Bases de datos Universidad
3.000.000 3.000.000
bibliográfico Nacional y otras obtenidas
Total 21.980.00032
10. RESULTADOS.
Luego de realizar la búsqueda sistemática en las bases de datos y con los términos
de búsqueda descritos se encontraron en PUBMED/MEDLINE: 3625 artículos,
EMBASE: 2701, COCHRANE/CENTRAL: 47 y ClinicalTrial.gov: 31. Se excluyeron
834 duplicados y se realizó la revisión de 5570 títulos y resúmenes. Fueron
seleccionados para lectura a texto completo 15 artículos. Se excluyeron 12 artículos
por realizar comparaciones no relacionadas con el esquema del NHDP, las causas
de exclusión se describen en la tabla 6. Luego de la revisión a texto completo fueron
seleccionados 3 estudios para incluir en la revisión. El flujograma de búsqueda
resume la selección de los estudios.
Tabla 6. Artículos excluidos en la lectura a texto completo.
Nombre Año Causa de exclusión
Oliveira 2012 Evalúa otro régimen de tratamiento: MDT uniforme vs MDT convencional
Evalúa otro régimen de tratamiento: Rifampicina 600 mg más ofloxacina
Desikan
2001 400 mg más minociclina 100 mg (ROM) administrados como dosis única vs
(11)
el régimen estándar de seis meses de la OMS/MDT/PB.
Evalúa otro régimen de tratamiento: Los regímenes de tratamiento incluían
1 año de MDT de la OMS (un régimen que incluía dapsona, clofazimina y
rifampicina), 2 años de
Fajardo(43) 2009
MDT de la OMS, 1 mes de rifampicina y ofloxacina diarias, y 1 año de MDT
de la OMS más un mes inicial de
rifampicina y ofloxacina diaria.
Cruz (44) 2018 Evalúa otro régimen de tratamiento: MDT uniforme vs MDT convencional
Kroger (45) 2008 Evalúa otro régimen de tratamiento: MDT uniforme vs MDT convencional
Evalúa otro régimen de tratamiento: MDT con Clofazimina para Lepra
Prasad (46) 2005
Paucibacilar
Penna (47) 2017 Evalúa otro régimen de tratamiento: MDT uniforme vs MDT convencional
Revisión sistemática que compara el tratamiento de la OMS vs cualquier
Lazo (48) 2020
tratamiento para lepra ( no incluye estudios con esquema NHDP)
De
Carsalade 1997 Evalúa otro régimen de tratamiento que no incluye el NHDP
(49)33
Dasananjali
1997 Evalúa otro régimen de tratamiento que no incluye el NHDP
(50)
Christian
1996 Evalúa otro régimen de tratamiento que no incluye el NHDP
(51)
Cellona (52) 2003 Evalúa otro régimen de tratamiento que no incluye el NHDP
Flujograma 1. Búsqueda y selección de los estudios.34
Tabla 7. Estudios incluidos en la revisión sistemática.
Conclusión
Tiempo de Medidas
Autor Año País Diseño Tipo de Intervención Control Resultados de los
seguimiento resultado
Lepra autores
El régimen del
NHDP para la
lepra MB,
usando 3
medicamentos
durante 2
Recaída: años e
Definida como incluyendo
nuevas una dosis
123 pacientes
lesiones en la diaria de
fueron MDT no
piel y un IB Rifampicina
clasificados NHDP:
MDT NHDP: que muestra parece ser
como lepra 68
55 pacientes frotis cutáneos altamente
multibacilar y pacientes
recibieron positivos eficaz y puede
33 como recibieron
Multicéntrico tratamiento con después de ser superior
paucibacilar, tratamiento
Dacso et al (Estados Observacional Rifampicina, una MDT NHDP: 0 recaídas. para evitar
2011 un paciente 15 años con
(53) Unidos y otros y retrospectivo. Dapsona y tratamiento MDT no NHDP: 1 recaida. recaídas en
fue clasificado Rifampicina
países) Clofazimina exitoso comparación
como y Dapsona
diaria por 2 años (Frotis con los
indeterminado diaria por 2
para Lepra negativo), o un regímenes de
y otro años para
Multibacilar. aumento de la la OMS que
paciente Lepra
IB de 2+ tras utilizan
como Multibacilar
la finalización Rifampicina
desconocido.
satisfactoria mensual y el
del tratamiento
tratamiento. por sólo 1 año
o más
recientemente
el régimen de
6 meses. El
NHDP
actualmente35
recomienda la
Rifampicina
diaria como
parte de la
MDT para
todos
pacientes PB
durante 1 año
y para los
pacientes MB
durante 2
años.
Clínico: Se observó una mejoría
clínica de moderada a marcada en
el 88% y el 83% de los pacientes
tratados con los regímenes
intervención y control
18
respectivamente.
pacientes No se
Índice Bacilar: Las disminuciones
con lepra presentaron
promedio en el IB (escala de
17 pacientes con multibacilar Mejoría diferencias
Ridley) de las manchas cutáneas
lepra multibacilar fueron clínica, índice con respecto
fueron 0,7 y 0,6 en pacientes
fueron tratados tratados bacilar, a mejoría
tratados con los regímenes
35 pacientes con con evaluación clínica, IB,
Opromolla Brasil, India y Ensayo clínico intervención y control
1981 con lepra 6 meses 450 mg de 1200 mg histopatológica índice
et al (54) Senegal. aleatorizado respectivamente.
multibacilar Rifampicina al de e índice morfológico y
Evaluación histopatológica:
día más 50 mg Rifampicina morfológico de efectos
Después de 6 meses de
de Dapsona al mensual las biopsias de secundarios
tratamiento con el régimen
día más 50 mg piel. entre los dos
intervención y control, las
de grupos de
disminuciones medias de la LIB
Dapsona al tratamiento.
fueron de 0,25 y 0,38
día
respectivamente.
Índice morfológico: Después de 6
meses se alcanzó el valor de línea
base (0-1%) en todos los pacientes
tratados con el régimen de control y36
en 15 de un total de 17 pacientes
tratados con el régimen
intervención. En dos pacientes con
el régimen intervención en el
periodo pos tratamiento el
promedio de IM fue del 2%. Efectos
secundarios: Eritema nodoso
leproso (ENL) de leve a moderado,
que no requirió la interrupción del
tratamiento, se notificó durante el
segundo mes en un paciente del
régimen intervención y en dos
pacientes del régimen control. En
este ensayo no se observaron
síndrome gripal, anuria, anemia
hemolítica, trombocitopenia y shock
anafiláctico.
Clínica: La mejora clínica de
En vista de la
moderada a pronunciada fue
adecuada
46 observada en 40 (85%) y 43 (93%)
eficacia
pacientes de los pacientes tratados con
terapéutica,
con lepra regímenes intervención y control
47 pacientes tolerabilidad,
multibacilar Mejoría respectivamente Sin embargo,
con lepra menor costo y
fueron clínica, índice la diferencia no fue
multibacilar la posibilidad
tratados bacilar, estadísticamente significativa.
fueron tratados de recibir
93 pacientes con evaluación Índice bacilar: El IB (escala de
Yawalkar et Brasil, India y Ensayo clínico con tratamiento
1982 con lepra 6 meses 1200 mg histopatológica Ridley) de
al (55) Senegal. aleatorizado 450 mg de supervisado
multibacilar de e índice los frotis de piel disminuyeron en
Rifampicina al mensual se
Rifampicina morfológico de un promedio de 1.3 en el régimen
día más 50 mg prefiere el
mensual las biopsias de intervención
de Dapsona al tratamiento
más 50 mg piel. y 1.2 en pacientes tratados con el
día con
de régimen control.
Rifampicina
Dapsona al Evaluación histopatológica:
mensual más
día Después de 6 meses de
Dapsona
tratamiento, la disminución
dosis diaria.
promedio de LIB fue prácticamente37
idéntico en pacientes con Un tercer
regímenes intervención y control medicamento
respectivamente (0.3 y 0.4). antileproso
Efectos secundarios: (por ejemplo,
Se notificaron efectos adversos en la
5 de los 47 Clofazimina)
pacientes tratados con el régimen puede ser
intervención y en 4 de los 46 añadido a
pacientes en tratamiento con el este régimen
régimen control; lo cual llevó a inicial de
interrupción del tratamiento en el doble
8.5% del grupo intervención y en el tratamiento.
0% de los
pacientes del grupo control.
El régimen control causó menos
severidad (0 vs 3) y menos
frecuencia de ENL (3 vs 4). Sin
embargo, estas diferencias
entre los dos regímenes no eran
significativos.38
Análisis de sesgos:
Se puede observar que los 3 estudios incluidos en la revisión sistemática confieren
un bajo riesgo de sesgo con respecto a los ítems resultados incompletos, reporte
selectivo y otros sesgos. En relación a la aleatorización, cegamiento de
participantes, cegamiento de personal y cegamiento de los evaluadores de
resultados; existe bajo riesgo solo en el 70% y se observa un alto riesgo de sesgo
con respecto al ocultamiento el cual es del 100%.
Figura 1. Riesgo de sesgo global de los estudios incluidos en la revisión
sistemática.
En el análisis individual de los estudios se puede observar que el estudio que
confiere mayor riesgo de sesgos corresponde a Dacso 2011 por ser un estudio
observacional y retrospectivo que no presenta aleatorización, ocultamiento ni
cegamiento.39
Figura 2. Resultados terapia mensual con Rifampicina 450mg/ día + Dapsona
50 dia Vs
Rifampicina 1200mg / mes + Dapsona 50mg día (Opromolla et al vs Yawalkar
et al)
*La mejoría evaluada en Opromolla et al corresponde a disminución moderada
y marcada respecto a índice bacilar (IB).4041
11. DISCUSION.
La lepra es una enfermedad causada por Mycobacterium leprae y se caracteriza por
el compromiso de la piel y los nervios periféricos. La prevalencia de esta
enfermedad ha disminuido de forma significativa; sin embargo, sigue siendo un
problema de salud mundial (48). En 1980 la Organización Mundial de la Salud
recomendó el uso de poliquimioterapia; la cual consiste en el tratamiento con
Dapsona de administración diaria y Rifampicina dosis mensual durante un año en
la Lepra Paucibacilar y durante 24 meses añadiendo Clofazimina dosis diaria en la
Lepra Multibacilar, obteniendo resultados positivos, reduciendo de forma marcada
la prevalencia de Lepra pero manteniendo la incidencia en zonas endémicas como
Brasil o India (56). El esquema de tratamiento de la Organización Mundial de la
Salud ha tenido modificaciones con el paso del tiempo, primero; en 1997 se
disminuyó a 12 meses la duración del tratamiento y posteriormente se buscó que el
tratamiento solo se realizara por 6 meses, con el esquema de 3 medicamentos sin
tener en cuenta la clasificación de la Lepra (53). Un estudio prospectivo sugirió que
el esquema de poliquimioterapia durante 2 años para la Lepra Multibacilar puede
ser ineficaz, por la presencia de recaídas a largo plazo, principalmente en pacientes
con alto índice bacilar antes del inicio del tratamiento (52), las recaídas se presentan
con mayor frecuencia en un plazo medio de 10 años (53). En 1988 el National
Hansen’s Disease Program de los Estados Unidos llevo a cabo un estudio
retrospectivo en el cual se quería comparar el esquema tradicional de la OMS con
un esquema similar en el cual la Rifampicina se administraba de forma diaria y
concluyó que la tasa de recaídas a largo plazo era menor en este grupo de pacientes
(53).
Respecto al trabajo de Dacso et al, se encontraron sesgos de información, y perdida
de seguimiento de pacientes favorecido en parte por los mecanismos de recolección
de información (llamado a médicos terceros quienes en muchas oportunidades no
respondieron a datos críticos como reinfección), los valores obtenidos entre los 3
trabajos no fueron comparables entre si ya que se evaluaban distintas variables.42
La presente revisión sistemática no identificó estudios prospectivos o aleatorizados
que compararan a largo plazo el esquema NHDP vs OMS, pero logró identificar dos
ensayos clínicos que compararon el uso de Rifampicina diaria con la Rifampicina
mensual en combinación con el uso de Dapsona dosis diaria para el tratamiento de
la Lepra Multibacilar (para el tiempo de publicación de estos dos estudios no se
había introducido aun la Clofazimina en el esquema de tratamiento) (54,55). El
ensayo clínico publicado por Yawalkar et al fue el que contó con mayor número de
pacientes y concluyó que el tratamiento con Rifampicina diaria puede conducir a
una mayor tasa de abandono de tratamiento por los efectos secundarios y sugiere
que es mejor el esquema de Rifampicina con administración mensual por tener la
misma eficacia con respecto a mejoría clínica, índice bacilar, índice morfológico
(55). Por todo lo descrito se puede decir que la evidencia actual no permite concluir
de forma eficaz cuál de los dos esquemas (NHDP vs OMS) es más efectivo para el
tratamiento de la Lepra. El estudio en el cual se basa el esquema de tratamiento del
NHDP tiene alto riesgo de sesgos por su carácter retrospectivo, por lo cual se
recomienda continuar el esquema de tratamiento de la OMS. Una reciente revisión
sistemática que comparo el esquema de tratamiento de la OMS contra cualquier
otro esquema de tratamiento (sin encontrar comparaciones contra el NHDP) no
identifico otra terapia superior a la propuesta por la OMS (48). Se sugiere la
realización de ensayos clínicos que aborden este tema de investigación para poder
definir de forma clara cuál de los dos esquemas de tratamiento es superior.
A pesar de la comparación realizada entre los trabajos de Yawalkar et al y
Opromolla, aunque no están declarados en el escrito, comparten autoría en ambos
proyectos, lo cual puede dar origen a sesgo de observador, es primordial que en los
trabajos a comparar se tengan en cuenta los puntos de vista varios autores de
distintas escuelas para enriquecer las discusiones y por ende los resultados de las
investigaciones para en últimas mostrar puntos de vista libres de sesgos con la
imparcialidad que requiere cualquier investigación.43
Se hizo un subanálisis de ambos trabajos (Figura 2. Opromolla et al. y Yawalkar et
al.) teniendo presente que en el primero los desenlaces se redujeron a variables de
orden cualitativo para categorizar la mejoría. Dentro de este subanálisis se tomó
como curados aquellos con mejoría catalogada en “marcada” y “moderada” sin tener
presente la reinfección. Se encontró que no hay diferencia estadísticamente
significativa que favorezca alguno de los dos esquemas. Adicionalmente se resalta
que los dos estudios no se hicieron incluyendo clofazimina (intervención no
disponible en la fecha de realización de ambos ensayos) y por eso no se extrapolan
directamente a soportar la conclusión.
12. CONCLUSIONES
Si bien no se cuenta con evidencia luego de la presente revisión para concluir
superioridad/inferioridad o igualdad entre esquemas OMS y NHDP, si se puede
inferir que el primero tiene mejor adherencia debido a que se tienen en cuenta
factores de índole social, geográfica, demográfica para el acceso al tratamiento
traduciéndose en menor abandono y por consiguiente recaídas, variables que se
escapan del presente trabajo.
Teniendo en cuenta el ejercicio realizado se propone continuar con esquema OMS
para el tratamiento de la enfermedad de Hansen considerando los menores costos,
mejor accesibilidad, y la plausibilidad de menor frecuencia de efectos adversos
considerando la dosificación menor de rifampicina.
El presente trabajo resalta nuevamente el estatus de enfermedad desatendida que
se tradujo en la escasa información hallada que soporte con evidencia de buena
calidad una recomendación.
Es menester realizar nuevos proyectos que permitan abordar adecuadamente la
temática de comparar los dos esquemas evaluados y el presente trabajo expone
esta necesidad de forma clara.44
13. BIBLIOGRAFIA.
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56. Maymone MB, Venkatesh S, Laughter M. Leprosy: Treatment and
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Álvarez Moreno, Carlos Arturo | Solórzano Ramos, Carlos Augusto | 2020-12-20 | La humanidad en diferentes momentos de la historia ha sido afectada por brotes epidémicos, algunas de ellas con tal impacto como el de una pandemia. Recientemente en 2002 por coronavirus SARS (Severe acute respiratory syndrome por sus siglas en inglés), en 2009 Influenza H1N1 (gripe porcina), en 2012 MERS (Middle East respiratory syndrome por sus siglas en inglés), entre otras. En diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan China, aparece un nuevo virus del grupo de los coronavirus, denominado SARS – CoV-2 (severe respiratory acute syndrome 2, por sus siglas en inglés) con una expansión mundial rápida y con tasas de transmisibilidad y letalidad elevadas. Los datos de letalidad van desde 0.1 % hasta 13.8 % relacionados con la edad, con una tasa de mortalidad global de 0.66 %. Estimaciones que evalúan la proporción de personas infectadas con probabilidad de ser hospitalizadas incrementaron con la edad, mostrando que personas mayores de 80 años tenían una probabilidad del 18.4 %. Al mismo tiempo que progresaba la pandemia se fueron desarrollando diferentes pruebas con diferentes técnicas para el diagnóstico de esta infección. Algunas de ellas son las pruebas moleculares, pruebas de antígeno, pruebas de detección de anticuerpos que hacen parte de las herramientas en el laboratorio para la identificación de la infección por SARS CoV-2
Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura, por vía electrónica a través de la base de datos Medline, embase, proquest, y búsqueda en literatura gris, entre enero y noviembre de 2020, de todas las publicaciones disponibles que hubiesen evaluado el rendimiento de las pruebas disponibles para hacer el diagnostico de COVID 19 en adultos sintomáticos, se describieron las características demográficas disponibles , a las cuales se aplicó las herramientas de riesgo de sesgo por medio de quadas -2 y The Joanna Briggs Institute Critical Appraisal tools según la metodología del estudio Resultados: Se evaluaron 174 artículos, finalmente se analizaron 34 estudios. La mayoría de estos artículos fueron publicados entre julio y noviembre, los Estados Unidos de América representa el 35 % (12) de los artículos publicados. El 35.2% (12) estudios evaluaron pruebas moleculares y 64.7% (22) estudios pruebas serológicas, corresponde a 7292 pacientes. La evaluación de sesgo por Quadas 2 se aplicó a 29 estudios que mostró un riesgo bajo para item de selección de pacientes en 44.8 %, riesgo alto 41.3 % para item de prueba índice, 48 % no fue claro para el item de estándar de referencia y riesgo bajo 93.1 % para el item de flujo de pacientes. Tres estudios con la herramienta The Joanna Briggs Institute Critical Appraisal tolos aprobaron para bajo riesgo de sesgo. En 59% (13/22) de los estudios que evaluaron pruebas serológicas usando ambos anticuerpos (IgM/IgG), el 31.8 % (7) fueron pruebas de inmunocromatográficas. En las pruebas serológicas la sensibilidad más alta fue 99 % después del día 15. La especificidad en general de las pruebas moleculares fue superior a 90 %. El rango de sensibilidad para las muestras respiratorias va desde 28.6% hasta 99 %, la más alta está relacionada con muestras de esputo y saliva.
Conclusión: En esta revisión varios estudios no caracterizaron adecuadamente su población, aumentando así la heterogeneidad, limitando así definir si son extrapolables los datos en nuestro medio. Casi la mitad de los estudios tuvo riesgo de sesgo en los diferentes ítems evaluados, indicando que no fue claramente descrito los elementos metodológicos. Sin embargo, la RT-PCR desde el comienzo de la pandemia se ubica como prueba de referencia, aunque no cumpla con el rendimiento de un Gold estándar y las pruebas serológicas son de apoyo en enfermedad tardía (más de 11 días de inicio de síntomas). | Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS CoV-2 / COVID 19 en adultos | Bogotá - Medicina - Especialidad en Infectología | Facultad de Medicina | Evaluación de pruebas diagnósticas
en infección por SARS CoV-2 /
COVID 19 en adultos
Carlos Augusto Solórzano Ramos
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, departamento de medicina interna
Bogotá, Colombia
2020Evaluación de pruebas diagnósticas
en infección por SARS CoV-2 /
COVID 19 en adultos
Carlos Augusto Solórzano Ramos
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Infectología
Director:
Carlos Arturo Álvarez Moreno MD. MSc. PhD. FIDSA. DTM&H
Profesor Titular. Departamento de Medicina Interna. Posgrado Infectología
Línea de Investigación:
En enfermedades infecciosas
Grupo de investigación en enfermedades infecciosas
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, departamento de medicina interna
Bogotá, Colombia
2020A mi amada esposa Katherine
A mis hijos: Santiago y Simón
A mis padres: Myriam y Luis CarlosAgradecimientos
Un camino de retos y dificultades, que hacen que lo recorrido haya sido excepcional, es
por eso por lo que durante el tiempo transcurrido debo agradecer a mis padres por su
apoyo incondicional e inmejorable, a mi esposa por su tiempo, amor, compañía y por
alentarme siempre a mis hijos por ser mi más grande motivación y alegría.
Agradezco a mis profesores del programa de infectología por cada una de sus
enseñanzas que guardo como mi mayor tesoroResumen y Abstract IX
Resumen
Título en español: Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS
CoV-2 / COVID 19 en adultos
La humanidad en diferentes momentos de la historia ha sido afectada por brotes
epidémicos, algunas de ellas con tal impacto como el de una pandemia. Recientemente
en 2002 por coronavirus SARS (Severe acute respiratory syndrome por sus siglas en
inglés), en 2009 Influenza H1N1 (gripe porcina), en 2012 MERS (Middle East respiratory
syndrome por sus siglas en inglés), entre otras. En diciembre de 2019 en la ciudad de
Wuhan China, aparece un nuevo virus del grupo de los coronavirus, denominado SARS
– CoV-2 (severe respiratory acute syndrome 2, por sus siglas en inglés) con una
expansión mundial rápida y con tasas de transmisibilidad y letalidad elevadas. Los datos
de letalidad van desde 0.1 % hasta 13.8 % relacionados con la edad, con una tasa de
mortalidad global de 0.66 %. Estimaciones que evalúan la proporción de personas
infectadas con probabilidad de ser hospitalizadas incrementaron con la edad, mostrando
que personas mayores de 80 años tenían una probabilidad del 18.4 %. Al mismo tiempo
que progresaba la pandemia se fueron desarrollando diferentes pruebas con diferentes
técnicas para el diagnóstico de esta infección. Algunas de ellas son las pruebas
moleculares, pruebas de antígeno, pruebas de detección de anticuerpos que hacen parte
de las herramientas en el laboratorio para la identificación de la infección por SARS CoV-
2
Métodos: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura, por vía electrónica a
través de la base de datos Medline, embase, proquest, y búsqueda en literatura gris,
entre enero y noviembre de 2020, de todas las publicaciones disponibles que hubiesen
evaluado el rendimiento de las pruebas disponibles para hacer el diagnostico de COVID
19 en adultos sintomáticos, se describieron las características demográficas disponibles ,
a las cuales se aplicó las herramientas de riesgo de sesgo por medio de quadas -2 y
The Joanna Briggs Institute Critical Appraisal tools según la metodología del estudio.Resumen y Abstract X
Resultados: Se evaluaron 174 artículos, finalmente se analizaron 34 estudios. La
mayoría de estos artículos fueron publicados entre julio y noviembre, los Estados Unidos
de América representa el 35 % (12) de los artículos publicados. El 35.2% (12) estudios
evaluaron pruebas moleculares y 64.7% (22) estudios pruebas serológicas, corresponde
a 7292 pacientes. La evaluación de sesgo por Quadas 2 se aplicó a 29 estudios que
mostró un riesgo bajo para item de selección de pacientes en 44.8 %, riesgo alto 41.3 %
para item de prueba índice, 48 % no fue claro para el item de estándar de referencia y
riesgo bajo 93.1 % para el item de flujo de pacientes. Tres estudios con la herramienta
The Joanna Briggs Institute Critical Appraisal tolos aprobaron para bajo riesgo de sesgo.
En 59% (13/22) de los estudios que evaluaron pruebas serológicas usando ambos
anticuerpos (IgM/IgG), el 31.8 % (7) fueron pruebas de inmunocromatográficas. En las
pruebas serológicas la sensibilidad más alta fue 99 % después del día 15. La
especificidad en general de las pruebas moleculares fue superior a 90 %. El rango de
sensibilidad para las muestras respiratorias va desde 28.6% hasta 99 %, la más alta está
relacionada con muestras de esputo y saliva.
Conclusión: En esta revisión varios estudios no caracterizaron adecuadamente su
población, aumentando así la heterogeneidad, limitando así definir si son extrapolables
los datos en nuestro medio. Casi la mitad de los estudios tuvo riesgo de sesgo en los
diferentes ítems evaluados, indicando que no fue claramente descrito los elementos
metodológicos. Sin embargo, la RT-PCR desde el comienzo de la pandemia se ubica
como prueba de referencia, aunque no cumpla con el rendimiento de un Gold estándar y
las pruebas serológicas son de apoyo en enfermedad tardía (más de 11 días de inicio de
síntomas).
Palabras clave: SARS CoV-2, COVID-19, diagnóstico, sintomáticos, RT-PCR, serología,
revisión sistemática.Resumen y Abstract XI
Abstract
Título en inglés: Evaluation of diagnostic tests in SARS CoV-2 / COVID 19 infection
in adults
Humanity at different times in history has been affected by epidemic outbreaks, some of
them with such an impact as that of a pandemic. Recently in 2002 by coronavirus SARS
(severe acute respiratory syndrome), in 2009 Influenza H1N1 (swine flu), in 2012 MERS
(Middle East respiratory syndrome), among others. In December 2019 in the city of
Wuhan China, a new virus from the group of coronaviruses, called SARS - CoV-2 (severe
acute respiratory syndrome 2, for its acronym in English) appears with a rapid worldwide
expansion and with rates of transmissibility high lethality. The fatality data ranges from
0.1% to 13.8% related to age, with an overall mortality rate of 0.66%. Estimates that
evaluate the proportion of infected people with a probability of being hospitalized
increased with age, showing that people over 80 years of age had a probability of 18.4%.
At the same time that the pandemic progressed, different tests were developed with
different techniques for the diagnosis of this infection. Some of them are molecular tests,
antigen tests, antibody detection tests that are part of the tools in the laboratory for the
identification of SARS CoV-2 infection.
Methods: A systematic literature search was carried out electronically through the
Medline database, embase, proquest, and gray literature search, between January and
November 2020, of all available publications that had evaluated the performance of the
tests available to make the diagnosis of COVID 19 in symptomatic adults, the available
demographic characteristics are described, to which the risk of bias tools were applied
using quadas -2 and The Joanna Briggs Institute Critical Appraisal tools according to the
methodology of the study.
Results: 174 articles were evaluated, finally 34 studies were analyzed. Most of these
articles were published between July and November, the United States of America
represents 35% (12) of the articles published. 35.2% (12) studies evaluated molecular
tests and 64.7% (22) studies serological tests, corresponding to 7292 patients. The
assessment of bias by Quadas 2 was applied to 29 studies that showed a low risk for
patient selection item in 44.8%, high risk 41.3% for index test item, 48% was not clear forResumen y Abstract XII
the reference standard item and 93.1% low risk for the patient flow item. Three studies
using The Joanna Briggs Institute Critical Appraisal tool all passed for low risk of bias. In
59% (13/22) of the studies that evaluated serological tests using both antibodies (IgM /
IgG), 31.8% (7) were immunochromatographic tests. In serological tests the highest
sensitivity was 99% after day 15. The overall specificity of molecular tests was greater
than 90%. The sensitivity range for respiratory samples goes from 28.6% to 99%, the
highest being related to sputum and saliva samples.
Conclusion: In this review, several studies did not adequately characterize their
population, thus increasing heterogeneity, thus limiting whether the data can be
extrapolated in our setting. Almost half of the studies had a risk of bias in the different
items evaluated, indicating that the methodological elements were not clearly described.
However, RT-PCR since the beginning of the pandemic is the reference test, although it
does not meet the performance of a Gold standard and serological tests are supportive in
late disease (more than 11 days of symptom onset).
Keywords: SARS CoV-2, COVID-19, diagnoses, symptomatic, RT-PCR, serology
systematic review.Contenido XIII
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... IX
Lista de figuras ............................................................................................................. XV
Lista de tablas ............................................................................................................. XVI
Lista de Símbolos y abreviaturas .............................................................................. XVII
1. Introducción .................................................................... ¡Error! Marcador no definido.9
2. Marco teorico .................................................................. ¡Error! Marcador no definido.9
2.1. Generalidades ....................................................... ¡Error! Marcador no definido.9 - 20
2.2 Pruebas diagnosticas ............................................................................................. 21
2.2.1 Pruebas moleculares ....................................................................................... 21 - 23
2.2.2 Pruebas de antigeno ....................................................................................... 23 - 24
2.2.3 Pruebas serologicas ........................................................................................ 24 - 26
2.3 Acerca de las revisiones sistematicas ............................................................ 26 - 27
3. Planteamiento del problema .............................................................................. 27 - 28
4. Justificacion ............................................................................................................. 28
5. Objetivos .................................................................................................................... 29
6. Metodologia ............................................................................................................... 29
6.1 Diseño ....................................................................................................................... 29
6.2 Tipos de estudio ....................................................................................................... 31
6.3 Recolección de datos y analisis ............................................................................... 31
6.3.1 Selección de los estudios ...................................................................................... 31
6.3.2 Extracción y manejo de los datos .......................................................................... 31
6.3.3 Evaluacion calidad metodologica .................................................................... 31 - 32XIV Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS CoV-2 / COVID 19
en adultos
6.4 Plande analisis .......................................................................................................... 34
7. Aspectos eticos ................................................................................................. 33 - 34
8. Resultados......................................................................................................... 34 - 49
9. DIscusion ........................................................................................................... 50 - 52
10. Conclusiones .................................................................................................. 52 - 53
11. Bibliografía .............................................................................................................. 55Contenido XV
Lista de figuras
Pág.
Figura 1 diagrama de flujo de búsqueda, selección y análisis crítico de
artículos..............36
Figura 2 proporciones calificaciones sesgos y aplicabilidad de los estudios incluidos….
43Contenido XVI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1 características generales estudios pruebas moleculares……………...……….....36
Tabla 2 características generales estudios pruebas serológicas......................................37
Tabla 3 calificación sesgos herramienta QUADAS -2 ………….……………………...…...40
Tabla 4 calificación aplicabilidad herramienta QUADAS -2 ……………………..…………41
Tabla 5 rendimiento diagnostico pruebas moleculares para el diagnóstico de infección
por SARS CoV-2…………………………………………………….…………………………...44
Tabla 6 rendimiento diagnostico pruebas serológicas para el diagnóstico de infección por
SARS CoV-2……………………………………………………………………………………...46Contenido XVII
Lista de abreviaturas
ACIN asociación colombiana de infectología
CDC del inglés Centers for Diseases Control
COVID 19 del inglés Coronavirus disease 2019
Ct cycle threshold
DOR del inglés Diagnóstic Odds Ratio
ECA 2 enzima convertidora de angiotensina de II
ELISA del inglés Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay
IETS instituto de evaluación de tecnología en salud
FDA del inglés Food and Drug Administration
LR likelihood-ratio
MERS del inglés Middle East respiratory syndrome
NAAT del inglés Nucleic Acid Amplification Test
OMS Organización Mundial de la Salud
PAHO del inglés Pan American Health Organization
POCT del inglés point of care testing
RT-PCR del inglés Reverse transcription polymerase chain reaction
SARS del inglés Severe acute respiratory syndrome
SARS – CoV-2 del inglés severe respiratory acute syndrome 2
STARD del inglés standards for the reporting of diagnostic accuracy studiesXVIII Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS CoV-2 / COVID 19
en adultosIntroducción
1.
La humanidad en diferentes momentos de la historia ha sido afectada por brotes
epidémicos, algunas de ellas con tal impacto como el de una pandemia. Recientemente
en 2002 por coronavirus SARS (Severe acute respiratory syndrome por sus siglas en
inglés), en 2009 Influenza H1N1 (gripe porcina), en 2012 MERS (Middle East respiratory
syndrome por sus siglas en ingles), entre otras. En diciembre de 2019 en la ciudad de
Wuhan China, aparece un nuevo virus del grupo de los coronavirus, denominado SARS –
CoV-2 (severe respiratory acute syndrome 2, por sus siglas en inglés) con una expansión
mundial rápida y con tasas de transmisibilidad y letalidad elevadas1. Los datos de
letalidad van desde 0.1 % hasta 13.8 % relacionados con la edad, con una tasa de
mortalidad global de 0.66 %
Estimaciones que evalúan la proporción de personas infectadas con probabilidad de ser
hospitalizadas incrementaron con la edad, mostrando que personas mayores de 80 años
tenían una probabilidad del 18.4 %2.
De la misma manera se han desarrollado diferentes pruebas con diferentes técnicas para
el diagnóstico de esta infección. Algunas de ellas son las pruebas moleculares, pruebas
de antígeno, pruebas de detección de anticuerpos que hacen parte de las herramientas
en el laboratorio para la identificación de la infección por SARS CoV-2
Marco teórico
2.
Generalidades
2.1.
La familia de coronavirus está constituida por una gran variedad de virus ARN con
sentido positivo lineales monocatenarios encontrados en peces, aves y mamíferos.
Se han distribuido en cuatro géneros principales a partir de su clasificación genética.
Conocidos como coronavirus alfa, coronavirus beta, coronavirus gamma y coronavirus
delta. Los primeros dos tienen como predominio infectar a mamíferos y los dos últimos a
aves. EL SARS CoV-2, nuevo coronavirus, es un beta coronavirus del subgénero
sarbecovirus cuya homología con el RaTG13 (coronavirus de murciélago) comparte una
homología de nucleótidos del 96.2 %. Hay cinco genes reconocidos cuyas mutaciones
ocurren con mayor frecuencia como lo son S, N, ORF8, ORF3a y ORF1ab3,420 Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS CoV-2 / COVID 19
en adultos
Barcena et al. documentaron que los coronavirus son esféricos con diámetros de ∼125
nm. Este virus involucra cuatro proteínas estructurales principales, las proteínas de pico
(S), membrana (M), nucleocápside (N) y envoltura (E), que están codificadas dentro del
extremo 3' del genoma viral5
En la superficie del virus se encuentra la proteína S y contribuye a la formación de la
corona. Se ha demostrado a partir de estudios recientes que la proteína M tiene una
similitud estructural variable con MERS y SARS, es la proteína de mayor abundancia con
importante papel antigénico. La proteína N o proteína estructura de nucleocapside
helicoidal puede unirse al ARN, permitiendo el ensamblado de genoma viral a la matriz
de nucleocapside, conduciendo a una detención en la fase G2 del ciclo celular6
La proteína E es hidrófoba, constituida por tres porciones NT, TMD y CT (según su
carga), se cree que permite la maduración de proteínas en el aparato de Golgi.
La entrada del virus a la célula del hospedero se da a partir de la proteína S1 y S2. El
SARS CoV-2 reconoce al receptor de la ECA 2 (enzima convertidora de angiotensina de
II) por medio del motivo RBD de la proteína S permitiendo su unión. La unión al receptor
de la ECA 2 con el SARS-CoV-2 tiene una afinidad entre 10 a 20 veces mayor que con el
SARS-CoV, luego de esta unión la vía de señalización se produce por fosforilación del
receptor por CK2, puede activar AP1 y ERK182, dejando como resultado la expresión de
CCL2 (ligando de quimioquinas 2) relacionada con la fibrosis pulmonar 7,8. Se conoce
además un receptor que hace sinergia con ECA 2 llamado TMPRSS2 (proteasa del
huésped) ya que escinde la glicoproteína S viral, lo que permite la activación viral.
TMPRSS2 se ha encontrado en tejido respiratorio y del tubo digestivo9.
El comportamiento epidemiológico de la infección por SARS-CoV-2 ha demostrado su
alta transmisibilidad, con un impacto rápido sobre grupos poblacionales grandes; las
medidas de contención y mitigación han llevado al aislamiento masivo de personas y
además derivado de los procesos de contacto y contagio a medidas estrictas de
cuarentena. Así mismo, el individuo asintomático infectado, presintomático, o con
resolución de síntomas del cuadro infeccioso, podría ser fuente de transmisión si no se
somete a contención y cuarentena la cual se basa en la realización de pruebas
diagnósticas 10, 11. El numero básico de reproducción (R0) corresponde al número de
casos originados de un caso nuevo en una población susceptible, para el caso de
crucero Diamond Princess fue de 2.68 y en el modelo de infección en Hubei fue de 2.28,para Colombia en el escenario sin intervenciones R0 de 2.25 y un R0 luego de 4
semanas de cuarentena en 1.212.
Pruebas diagnósticas
2.2
El diagnóstico de la infección por SARS-CoV-2 es un constructo, cuadro clínico y pruebas
diagnósticas como son: imágenes como tomografía de tórax con cortes de alta
resolución, marcadores de compromiso sistémico y estudios para documentar la
presencia del virus (RT-PCR (Reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real),
pruebas de antígeno o indirectamente (pruebas serológicas (IgM/IgG por diferentes
técnicas)13 Desafortunadamente debido a las implicaciones que conlleva el diagnóstico
de infección por SARS-CoV-2 es necesario en lo posible, documentar la presencia del
virus. No todas las pruebas documentan la presencia del virus ya que otras lo hacen de
forma indirecta cuya técnica detecta la presencia de anticuerpos dirigidos contra
antígenos virales, esta situación dificulta su elección ya que el rendimiento de estas
pruebas es variable, presentando un porcentaje significativo de falsos negativos o falsos
positivos. Hay otros estudios como la secuenciación viral, cuyo propósito es
confirmación de la presencia del virus, útil para mostrar mutaciones del genoma viral y
por último el cultivo viral que no se recomienda de rutina14. La prueba recomendada tanto
para el seguimiento epidemiológico de la pandemia en cada país, como para la
evaluación de pacientes en los ensayos de diagnóstico y de evaluación de intervenciones
es la basada en amplificación de ácidos nucleicos virales. La mayor parte de los países
han implementado el protocolo que fue diseñado por los CDC (por sus siglas en inglés
Centers for Diseases Control) de EE. UU. (US HHS, 2020)13.
Los coronavirus tienen varios blancos moleculares dentro de su genoma para ser
utilizados para ensayos de amplificación por PCR y reconocidas para ensayos de
antígeno14,1. Estos genes codifican proteínas estructurales de pico(S), de envoltura (E),
de transmembrana (M), helicasa (Hel) y nucleocápside (N), e incluyen genes accesorios
específicos de la especie requeridos para la replicación viral y un marco de lectura
abierto ORF1ab donde se encuentra la proteína no estructural ARN polimerasa
dependiente de la ARN (RdRP)16
2.2.1 Pruebas moleculares22 Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS CoV-2 / COVID 19
en adultos
Durante muchos años la ciencia ha intentado encontrar nuevas herramientas para el
diagnóstico de las enfermedades infecciosas, pruebas en las que se optimice la
sensibilidad, especificidad y disminución en el tiempo de resultado. Se han diseñado
alternativa a las pruebas convencionales de laboratorio, entre estas están la reacción en
cadena de polimerasa (PCR), hibridación de sondas de ADN, secuencias de genomas,
secuencias paralelas, piro secuenciación, polimorfismo amplificado aleatorio de ADN
(RAPD) entre otras17.
Las pruebas de PCR se han ubicado como una de las principales técnicas de
identificación microbiológica molecular, permite la amplificación selectiva de cualquier
segmento de ADN, detección de mutaciones, entre muchas otras utilidades 18. La
hibridación es una técnica basada en la unión de dos cadenas sencillas de ácidos
nucleicos de estructuras de doble hebra, las cuáles son híbridos de ADN, ARN-ARN o
ARN-ADN, finalmente se comparan dos secuencias una homogénea distinguida y otra
heterogénea no conocida que contiene la secuencia diana a evaluar19.
Basados en la utilidad de las pruebas moleculares se tienen diferentes protocolos con
diferentes dianas de amplificación, de los genes que codifican proteínas en SARS CoV-2.
Los protocolos sugeridos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) están dirigidos
a la amplificación de ORF, genes E y N principalmente y están siendo utilizados para
diagnóstico a nivel mundial20,21. Otros ensayos moleculares de plataformas abiertas o
cerradas (estuches comerciales) han sido aprobados para su distribución por las
autoridades reguladoras nacionales, particularmente las consideradas por la OMS y la
FDA 22,21. A pesar de que estos protocolos no muestran las secuencias de los iniciadores
(primers) y sondas, los genes blanco de amplificación son los mismos mencionados en
los protocolos in house e incluyen 2 o 3 genes en una misma reacción23
Inicialmente en Colombia por indicación de la Organización Panamericana de la Salud
(PAHO), se acogió el protocolo del Instituto de Virología Charité de Berlín; éste se
fundamenta en la detección de dos marcadores en el genoma viral: el gen E y el gen
RdRp, el gen E se utiliza como tamización, pues detecta un gen común a todos los
Sarbecovirus, seguido de la confirmación de las muestras positivas para éste a través de
la detección del gen RdRp, con sondas específicas para SARS-CoV-2. No obstante,
siguiendo las directrices de laboratorio para detección y diagnóstico de infección porSARS-CoV-2/COVID-19, en las cuales la PAHO aclara que el único Sarbecovirus que
circula actualmente en las Américas en humanos es el virus responsable de la COVID-
19, es posible realizar la confirmación con solo uno de los genes siempre y cuando las
curvas establecidas y los parámetros de calidad sean óptimos, sin embargo, algunos
estudios han demostrado una mayor sensibilidad amplificando el gen E y por ello se
recomienda priorizar este gen como marcador seleccionado22,24,25. Independientemente,
del protocolo establecido para el diagnóstico de SARS-CoV-2/COVID-19 es
indispensable conocer su sensibilidad y especificidad. Por otro lado, la interpretación de
la prueba molecular está relacionada con el Ct (cycle threshold), haciendo referencia a la
cantidad de ciclos que supera el nivel de detección y por medio del cual el resultado se
considera positivo. En países como China y Estados Unidos, un Ct menor a 40 es
considerado como un resultado positivo, lo que permite la detección de muy pocas
partículas de ARN15,26,27 indicando una alta sensibilidad de detección de la técnica para el
diagnóstico inicial de SARS-COV-2/COVID-19. El rendimiento de la prueba parece ser
variable según el tipo de muestra, esto está relacionado con la carga del virus en el lugar
de donde se obtiene la muestra, por lo que es importante dilucidar como cambian los
valores de sensibilidad y especificidad.
Se ha demostrado que el ARN viral se puede detectar en etapa presintomática (2- 3 días
antes)28 y con el pasar del tiempo a partir del inicio de los síntomas la probabilidad de
detectar partículas virales en muestras respiratorias disminuye progresivamente, en
especial después del día diez, por esta razón, un resultado negativo de esta prueba, bajo
una sospecha clínica alta, implica la necesidad de repetir la prueba. También se ha
informado que en los pacientes con infección por SARS-CoV-2/COVID-19 grave, la carga
viral en las muestras respiratorias continúa siendo alta durante la tercera y cuarta
semanas después del inicio de los síntomas29.
La prueba de RT-PCR para SARS-CoV-2/COVID-19 se puede realizar en diferentes
muestras con una sensibilidad diferente: Lavado bronco alveolar (93%), aspirado
bronquial o esputo (72%) e hisopado naso y orofaríngeo (63%). Estos resultados
coinciden con lo reportado por Zou et al. quienes advirtieron que se detectan cargas
virales más altas con muestras obtenidas por hisopado nasofaríngeo cuando se
compararon con muestras obtenidas por hisopado orofaríngeo 30,31.
2.2.2 Pruebas de antígeno24 Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS CoV-2 / COVID 19
en adultos
Estas pruebas miden la presencia de proteínas virales, con mayor frecuencia medida con
la proteína de la nucleocapside a partir de muestras se secreción nasofaríngea. Este tipo
de pruebas ha dejado preocupaciones en relación con falsos negativos y la variabilidad
en el muestreo.
Diao, et al. reportaron datos de una prueba de inmunocromatografia que detecta
proteína N de SARS CoV-2 comparada con NAAT (test de amplificación de ácidos
nucleicos) cuyo Ct era de 40, indicando que su utilidad es identificar casos cuya carga
viral es elevada. La mayoría de las pruebas para detección de antígeno son por técnica
de inmunocromatografia de flujo lateral, los diferentes estudios de validación han
mostrado sensibilidad menor a la de la prueba molecular. Respecto a su especificidad
aún no hay claridad del todo ya que tienen reacción cruzada con otros Coronavirus
humanos32.
Se reconoce la necesidad de pruebas de diagnóstico en el lugar de atención POCT (point
of care testing por sus siglas en ingles) para detectar antígenos virales en muestras
clínicas, resultados en menos de 30 minutos. Estudios de diferentes pruebas encontraron
alto nivel de concordancia 99.5 % con pruebas de PCR y alta especificidad 99 %, sin
embargo, respecto a sensibilidad con valores que van desde 30 a 93.9 %33.
Pruebas POCT han demostrado ser eficaces durante la fase aguda, esto es unos días
después del inicio de los síntomas cuando la carga viral en el tracto respiratorio superior
está en su punto más alto. En la actualidad se reconoce que las pruebas antigénicas
cuando se aplican en la detección masiva podrían disminuir la carga sobre los
laboratorios de virología 34.
2.2.3 Pruebas serológicas
Parte de la respuesta inmunológica se basa en la interacción antígeno y anticuerpos, es
así como en dos etapas una precoz y una tardía tiene como resultado la producción de
anticuerpos IgM (inmunoglobulina M) e IgG (Inmunoglobulina G) respectivamente. La
concentración de IgM no es muy alta y su persistencia es variable según la respuesta a
determinado antígeno, se relaciona con infecciones agudas, en algunas patologías se
relaciona también con la actividad de la enfermedad. Por otro lado, la producción de IgG
inicia su producción más tardíamente con pico variable según el antígeno, pero puedealcanzar meseta 3 a 6 semanas y posteriormente presenta un descenso. Es por esto por
lo que la realización de anticuerpos IgM e IgG son de ayuda entendiendo la cinética de
estos para apoyar con su elevación el diagnóstico tanto de infección aguda con IgM
elevada e IgG en dos tomas con tendencia a la elevación o infección previa no aguda
cuando solo la IgG esta positiva35.
El laboratorio debe evaluar la presencia de anticuerpos por medio de las pruebas de
serología, siendo este un modo indirecto de hacer el diagnóstico. La producción de
anticuerpos más específicos y de afinidad mayor hacen posible la mejoría de técnicas ya
existentes (inmunofluorescencia indirecta, latex, hemaglutinación, etc) y la aparición de
micro técnicas (radioinmunoensayo, prueba inmuno absorbente ligado a enzima), en
donde se utilizan pequeños volúmenes de muestra para su realización y que mejoran su
rendimiento35.
Las pruebas serológicas de detección de IgM/ IgG se pueden realizar por diferentes
técnicas (ELISA, inmunocromatográfica, quimioluminiscencia), se considera adecuado
que se hagan validaciones previas a su uso con un número adecuado de muestras, de
modo que sean consideradas reproducibles. Las pruebas serológicas
inmunocromatográficas detectan tanto de IgM e IgG a partir de antígenos del virus como
la nucleoproteína (N) y la proteína S (spike), permitiendo mayor probabilidad de lograr el
diagnóstico. El estudio de Lei-Liu et al demostró que al realizar siempre los 2 tipos de
inmunoglobulinas se logra detectar una mayor cantidad de casos tanto en población
confirmada como en población sospechosa14. De igual forma Zhengtu Li et al,
demostraron que la frecuencia de positividad de IgM/ IgG fue mucho más frecuente
comparado a resultados individuales (95% vs 5%)36.
Teniendo en cuenta la cinética de la respuesta inmune en pacientes con infección por
SARS-CoV-2 se considera que el punto para usar pruebas serológicas son 10 días a
partir del inicio de los síntomas. Esto debido a que a partir de ese momento se ha
documentado que hasta la mitad de los pacientes infectados ya podrían tener estos
anticuerpos, y que al combinar estas pruebas con RT-PCR de SARS-CoV-2 en
algoritmos diagnósticos se aumenta la probabilidad de lograr un diagnóstico. Li Guo et al.
evaluó el perfil inmunológico de los pacientes con infección por SARS-CoV-2,
demostrando que a partir del día 7 de síntomas la mayoría de los casos evidenció un
aumento importante de la IgM en un valor que es detectable. De igual forma Lei-Liu et al.26 Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS CoV-2 / COVID 19
en adultos
demostraron que al combinar la RT-PCR y la medición de inmunoglobulinas se superaba
el rendimiento diagnóstico de la RT-PCR como prueba única debido principalmente a un
aumento de la sensibilidad al hacer las 2 pruebas en paralelo14,37. Este estudio
documentó en pacientes infectados mayor porcentaje de positividad cuando se
combinaron las pruebas en comparación a resultados individuales de las mismas. Por
otra parte, Zhegtu Li et al. describieron que la inclusión de las pruebas serológicas en
algoritmos diagnósticos incrementó la sensibilidad a 88% y mantuvo la especificidad de
90%36,38
Acerca de las revisiones sistemáticas
2.3
Una revisión sistemática se trata de una revisión estructurada de la literatura que aborda
una pregunta de investigación, con la intención de responderla mediante un análisis de la
evidencia; tiene un contenido explícito de objetivos, materiales y métodos y ha sido
conducida de acuerdo con una metodología reproducible. Dentro de las revisiones
sistemáticas se encuentra el metaanálisis, el cual es un análisis matemático de los
resultados de dos o más estudios primarios que estudian la misma hipótesis, aunque
este tipo de estudio puede aumentar la precisión de un resultado, es importante
asegurase que la metodología usada sea válida y confiable 39.
Dentro de las ventajas de las revisiones sistemáticas se encuentra la reducción de
sesgos y la confiabilidad de las conclusiones dada la metodología utilizada. Además,
sintetiza la información y permite que esta pueda ser analizada de una forma más rápida
y confiable por el personal de la salud y los investigadores. Los metaanálisis aumentan la
precisión de los resultados 39,40
Para realizar una revisión sistemática lo primero es determinar los objetivos de la
revisión, esto usualmente a partir de una pregunta clínica, que además plantea los
criterios de elegibilidad de los estudios. Posteriormente debe iniciarse la búsqueda de los
estudios y definir si estos cumplen los criterios de inclusión. Esta búsqueda debe ser
sistemática con el fin de identificar todos los posibles estudios a incluir, teniendo en
cuenta aquellos escritos en idiomas extranjeros, para esto debe recurrirse a las bases de
datos reconocidas como Medline, Cochrane, Pubmed, entre otras, pero además es
importante también hacer una búsqueda de la “literatura gris”, es decir “aquella que esproducida en todos los niveles académicos, gubernamentales, comerciales e industriales
en formatos electrónicos o impresos no controlados por publicadores comerciales” y la
identificación de literatura no publicada, por ejemplo datos recogidos por expertos en el
campo41.
Una vez se recolecte toda la información, deben incluirse en la revisión aquellos estudios
que cumplan los criterios de elegibilidad, las exclusiones deben ser justificadas.
Posteriormente deben tabularse la característica de cada ensayo clínico y evaluar el
“peso” de cada uno, es decir el valor que tendrán dentro del análisis matemático, para
esto se revisa:
1. La calidad metodológica, que incluye el diseño del estudio y como se condujo este,
tratando de encontrar posibles fallas que produjeran sesgos. Esta evaluación se realiza
mediante diversas escalas, que serán expuestas posteriormente en la sección de
metodología.
2. La precisión, midiendo la probabilidad de errores al azar, usualmente se representa
como el ancho del intervalo de confianza de un resultado.
3. La validez externa, que refleja la aplicabilidad de los resultados en determinada
población51
Posteriormente se realizan los análisis de sesgos, para lo cual existen 2 métodos, visual
y estadístico. El primero mediante el gráfico “forest plot” en el cual se pueden observar la
dispersión de los datos. El segundo, mediante técnicas matemáticas para determinar la
significancia de si existe o no sesgo. A menor heterogeneidad y ausencia de sesgos de
publicación la validez de los datos es mejor, por lo tanto, podría entonces realizarse el
metaanálisis41
La evaluación de sesgos y calidad metodológica es difícil de distinguir, existen múltiples
herramientas. Una de ellas es la iniciativa STARD para los estudios de validez
diagnostica, de modo que permita identificar los sesgos del estudio. Por otro lado, la
herramienta QUADAS-2 por medio de un cuestionario evalúa la calidad de los estudios
primarios incluidas las revisiones sistemáticas de pruebas de diagnóstico42.
Problema
3.
En diciembre de 2019, pacientes que habían estado expuestos a un virus posiblemente
por contacto directo con animales infectados o sus secreciones en un mercado de la28 Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS CoV-2 / COVID 19
en adultos
ciudad Wuhan 43-45, China, se reconoce en enero 2020 46,47 como Coronavirus disease
2019, (COVID-19), el cual hace parte de la subfamilia Orthocoronavirinae, género
Betacoronavirus. Grupo de virus considerados altamente patogénicos en el ser
humano48.Las manifestaciones clínicas son variadas, un grupo importante presenta
enfermedad similar a influenza en la que predomina la fiebre, sin embargo, hasta el 10 %
de los casos cursa sin fiebre49, hasta en el 17 % de los casos hay síntomas
intestinales50y adicionalmente un 10 % presentan perdida del olfato o el gusto con
algunas estimaciones basadas en estudios observacionales que van de 44 a 52 %51,52. El
diagnóstico más común en pacientes con SARS-CoV-2/COVID-19 grave es la neumonía
grave, sin embargo, la mayoría de las personas con SARS-CoV-2/COVID-19 tienen una
enfermedad leve o no complicada (81%), algunas desarrollan una enfermedad grave que
requiere oxigenoterapia (14%) y aproximadamente 5% requerirá un tratamiento de
unidad de cuidados intensivos. De los enfermos críticos, la mayoría necesita ventilación
mecánica53. Los resultados negativos entre ellos la muerte y la alta capacidad de
transmisión de persona a persona hace que el diagnóstico de la infección por SARS
CoV-2/COVID 19 se haga de forma temprana, ya que de esta manera se pueden definir
intervenciones como el aislamiento con impacto en la tasa de transmisión,
desafortunadamente a la fecha no se han documentado intervenciones terapéuticas que
cambien los resultados de mortalidad y morbilidad. Se disponen de diferentes pruebas
(moleculares, antigénicas y de anticuerpos)54,14,55, para el diagnóstico, aunque se
requiere determinar su rendimiento y bajo qué parámetros podrían ser de utilidad en los
pacientes con sospecha de SARS CoV-2 / COVID 19. La necesidad de pruebas de
amplia disponibilidad, rápidas, precisas y confiables ha hecho que durante la pandemia
haya aumentado la cantidad de pruebas con las características previamente
mencionadas con el objetivo de ayudar a mitigar las consecuencias de la enfermedad. Se
reconoce que en la fase sintomática de la enfermedad y en el asintomático con contacto
estrecho la prueba de PCR y prueba de antígeno son de utilidad, por otro lado, en la fase
de recuperación o convaleciente las pruebas de anticuerpos muestran un rendimiento
aceptable. Hay otros escenarios de aplicación de las pruebas moleculares y se trata de la
tamización y en el escenario de retiro del aislamiento. Aunque hay diferentes escenarios
para la aplicación de pruebas diagnósticas, el objetivo de este trabajo es identificar la
utilidad de pruebas diagnósticas en paciente sintomático.Justificación
4.
La literatura acerca del SARS- CoV-2, virus que genera la enfermedad denominada
COVID 19 (coronavirus Disease 19, por sus siglas en inglés) ha tenido un crecimiento
exponencial desde su descubrimiento. En enero de 2020 se libera primer genoma del
virus por GenBank, permitiendo generar blancos moleculares y así mismos técnicas para
la identificación de éste en el laboratorio, posteriormente se generaron datos de la
cinética de antígenos y anticuerpos cuya interpretación ha evolucionado, incluyéndolos
como herramientas para su diagnóstico14. Sin embargo, aún existen dificultades para su
interpretación y múltiples publicaciones con información que se controvierte por lo que es
importante y relevante organizar la información con mejor calidad de evidencia.
Objetivos
5.
Objetivo principal
Determinar cuáles son las pruebas diagnósticas que se deben realizar en personas
sintomáticas con sospecha de infección por SARS CoV-2/COVID 19, a través de una
revisión sistemática de la literatura disponible.
Objetivos específicos
- Describir las variables demográficas de la población incluida en los distintos estudios.
- Identificar cuál es el rendimiento de las pruebas moleculares (PCR-TR, anticuerpos,
antígenos) en el diagnóstico de infección por SARS CoV-2/COVID 19
- Identificar según la cinética de la infección por SARS CoV-2 / COVID 19 en qué
momento de la enfermedad tienen mejor rendimiento las pruebas diagnósticas
Metodologia
6.
Diseño
6.130 Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS CoV-2 / COVID 19
en adultos
Previa autorización del protocolo de investigación por parte del comité de ética de la
facultad de Medicina, se llevó a cabo una revisión sistemática para resolver la pregunta
de investigación. Revisión sistemática de la literatura de enero a noviembre de 2020
sobre la utilidad de la PCR-TR- SARS-COV2, antígenos de SARS-CoV-2 y anticuerpos
IgM e IgG dirigidos contra SARS-COV2 en personas sintomáticas.
Se realizó la búsqueda de la literatura con los términos mesh ((("COVID-19"
[Supplementary Concept] AND "COVID-19 diagnostic testing" [Supplementary Concept])
AND "Diagnosis"[Mesh])) NOT "Disease Management"[Mesh], en las siguientes bases de
datos MEDLINE, EMBASE, PROQUEST) con la siguiente estrategia de búsqueda y en
la Organización Mundial de la Salud para los artículos publicados desde enero de 2020
mediante el uso de los términos " Pruebas de laboratorio para el nuevo coronavirus de
2019 (2019-nCoV), adicionalmente se hizo una búsqueda en bola de nieve en la literatura
gris por medio de motores de búsqueda en red (Google, altavista, yahoo), referencias
que se fueron enlistadas en una base de datos de EXCEL®, en donde se registró el año,
autor y nombre del artículo. Posteriormente se hizo la evaluación cualitativa y cuantitativa
de la información en estudios primarios, tipo ensayo clínico, en la que se evaluaron las
diferentes pruebas utilizadas para el diagnóstico de SARS CoV-2/COVID19 y con los
datos obtenidos de diferentes fuentes se integró la información de los estudios
seleccionados que sirvieron de utilidad para generar recomendaciones en el consenso
colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS CoV-2 / COVID
19 en establecimientos de atención de la salud en Colombia y recopiladas a traves de un
consenso interino.
Estrategia pico
Población: Pacientes sintomáticos con sospecha de infección por SARS CoV-2
Intervención: pruebas para diagnóstico de infección por SARS CoV-2: moleculares,
antígeno y serológicas
Comparación: Prueba molecular como estándar para antígeno y serología
Desenlace: Sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de infección por SARS CoV-2
Tipos de estudio
6.2Para efectos de esta revisión sistemática de pruebas diagnósticas, se incluyeron estudios
de corte transversal, series de casos prospectivas y retrospectivas, cohortes de pacientes
consecutivos en los que a todos los participantes se les haya practicado una prueba
molecular de antígeno o serología. Se incluyeron estudios publicados desde enero a
noviembre de 2020, como criterio de elegibilidad se tuvo en cuenta estudios en adultos
mayores de 18 años, donde incluyeron comparación entre diferentes pruebas de
diagnóstico, pruebas diagnósticas moleculares, antígenos y anticuerpos IgM e IgG en
sintomáticos, se excluyeron estudios en cuyo desenlace no evaluó diagnóstico, que
reportaron solo hallazgos clínicos, cuyo diagnóstico estaba basado en técnicas de
imagen, reportes de caso, artículos de opinión y cartas al editor.
Recolección de datos y análisis
6.3
6.3.1 Selección de los estudios
Dos revisores, de manera independiente, aplicaron los criterios de selección a los títulos
y resúmenes identificados por la estrategia de búsqueda. Cuando la información no fue
suficiente para incluir o excluir el estudio, se procedió a recuperarlo en texto completo.
Los desacuerdos se resolvieron por consenso. Se incluyeron artículos en los idiomas
inglés y español.
6.3.2 Extracción y manejo de los datos
Dos revisores de manera independiente extrajeron la información de los estudios
seleccionados. Los desacuerdos se resolvieron por discusión. Una vez establecidas las
bases de datos y las palabras clave, se hizo la búsqueda de artículos. Las características
del estudio, incluido el año de publicación, el número de pacientes, el tipo de prueba
diagnóstica, escenario en que fue usada y su rendimiento se recuperó del texto una vez
ya definido el total de artículos en una lista de EXCEL® ordenados de forma ascendente
según la fecha de publicación. El rendimiento de cada prueba se describió por medio de
la sensibilidad y la especificidad de cada prueba diagnóstica encontrada De manera
secundaria se calculó la razón de verosimilitudes diagnósticas positivas (LR positivo =
(Sensibilidad/ (100 - Especificidad)), negativas (LR negativo = (100 - Sensibilidad) /32 Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS CoV-2 / COVID 19
en adultos
Especificidad) y la razón de razones de verosimilitudes o Diagnóstic Odds Ratio (LR
positivo/LR negativo))
6.3.3 Evaluación calidad metodológica.
A partir de la selección se incluyeron los artículos encaminados a resolver el interrogante
sobre cuáles pruebas deben usarse para el diagnóstico de pacientes con SARS CoV-2 y
se aplicaron diferentes herramientas para evaluar la calidad metodológica.
Se uso la lista de chequeo Quadas-2 para el riesgo de sesgo y la aplicabilidad. Dos
revisores independientes aplicaron la herramienta Quadas-2. QUADAS-2 se aplicó en
cuatro fases:
La fase 1 es un resumen de la pregunta de la revisión. En esta fase, se deben describir
las características de la revisión sistemática: los pacientes, la prueba diagnóstica, la
prueba de referencia y la enfermedad o situación que se estudia.
La fase 2 donde se adaptaron al estudio en concreto que se analiza, las preguntas
orientativas que ayudarán a interpretar la calidad del estudio.
La fase 3 Se estableció un diagrama de trabajo (diagrama de flujo). Se reviso el diagrama
de flujo de cada estudio primario y si no lo tenía, se realizó un diagrama de cada estudio.
Con un diagrama de trabajo apropiado se evaluó el riesgo de sesgo. De esta manera se
obtuvo información acerca de método de inclusión de los pacientes (es decir si son
pacientes consecutivos con síntomas que hacen sospechar que tienen la enfermedad, o
si son casos y controles).
En la fase 4 se valoró el riesgo de sesgo y la aplicabilidad:
Riesgo de sesgo:
En la primera parte de cada área se valoró el sesgo y está estructurada en tres
secciones: 1) qué información se proporcionó para poder evaluar el riesgo de sesgo; 2)
las preguntas orientativas, y 3) la valoración del riesgo de sesgo.
Las preguntas orientativas se respondieron con los términos: “sí”, “no”, o “no claro”. El
riesgo de sesgo se valoró como “bajo”, “alto”, o “no claro”. Si todas las preguntas
orientativas fueron respondidas como sí, entonces el riesgo es bajo. Si alguna se
responde como no, existe riesgo de sesgo.
Aplicabilidad: según la información en base a lo que se concluye acerca de la
aplicabilidad.Los desacuerdos se resolvieron por consenso. El resultado de la evaluación de calidad
metodológica se presenta en una tabla resumiendo el número de estudios con bajo, alto
o riesgo no claro de sesgo. Se utilizo también la herramienta The Joanna Briggs Institute
Critical Appraisal tools para series de casos y estudios transversales56, donde se evalúan
8 preguntas relacionada con las características metodológicas del estudio, si la
puntuación es superior a 6 puntos se considera aprobado indicando validez de sus datos
con posibilidad de aplicabilidad.
Plan de análisis
6.4
El análisis de datos fue de tres fases, una inicial en donde se hizo la caracterización
demográfica de los distintos estudios incluidos, una segunda fase a partir del análisis
sobre los hallazgos de calidad de los distintos estudios y una tercera y última fase, para
el obtener el resultado global o general.
Para finalizar, la discusión de los datos obtenidos se hizo diferenciándolos según nivel de
calidad del estudio, entre uno y otro.
Aspectos éticos
7.
De acuerdo con la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de la Protección Social de
Colombia, con base en el artículo 11 de la misma, se dispone a clasificar el tipo de riesgo
de presente estudio. El presente estudio constituye una investigación sin riesgo para el
paciente, toda vez que la información será recolectada a traves de información ya
publicada. Por lo anteriormente expuesto no se requiere de consentimiento informado
acorde a lo establecido en el parágrafo del artículo 11 de la resolución 8430 de 1993. Se
considera en este caso que existe un consentimiento subrogado una vez aprobado el
proyecto por el comité de ética.
Conforme a las normas establecidas internacionalmente en la declaración de Helsinki de
la Asociación Médica Mundial actualizada en el 2013, se cuenta con que el presente
estudio se acopla a los lineamientos de:34 Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS CoV-2 / COVID 19
en adultos
• Se preserva la confidencialidad de la información de las personas cuyos datos
participaron en el estudio con manejo de la base de datos exclusivo por los
investigadores, sin incluir en la base de datos nombres u otros datos personales.
• Beneficencia, teniendo en cuenta que nuestro estudio no hace daño a los participantes.
• Justicia, refiriéndonos al trato confidencialidad de los datos del estudio y la equidad en
dar a conocer los aportes de este estudio a la población general.
• Difusión, los resultados obtenidos del presente estudio se publicarán a manera de
proyecto de tesis, e igualmente se realizará un manuscrito con los resultados para
permitir la difusión de los mimos en revistas de referencia médica.
• Como investigadores aclaramos que no tenemos ningún interés particular de beneficiar
a una empresa o algún estamento del sistema de salud, la realización de esta
investigación tiene fines netamente científicos. Los hospitales donde se recolectará la
información no tienen ninguna injerencia en el manejo de los datos ni los resultados, ni
tampoco recibirán prebendas de ninguna índole por ser incluidos en el proyecto.
Consideraciones ambientales: El estudio planteado no implica ningún riesgo ambiental a
considerar.
Resultados
8.
A través de la búsqueda sistemática de la literatura, con los criterios de inclusión
referidos
y encontrando en esta población mayor de 18 años, se obtuvieron 149 artículos de la
estrategia de búsqueda en MEDLINE, 4 para proQuest, 16 para EMBASE y 5 estudios en
literatura gris por búsqueda en bola de nieve. No se encontraron artículos duplicados. Un
total de 174 artículos fueron evaluados por título y resumen por dos revisores de forma
independiente. Se excluyeron 140 artículos ya que no evaluaron pruebas diagnósticas
(moleculares, antígeno o serológicas) o eran irrelevantes para el objetivo del estudio, 21
excluidos por que el diagnóstico se basó en imágenes, 11 estudios relacionados con
análisis de prevalencia, 44 estudios con interés en descripción clínica, 7 evaluaron
dinámica viral e inmunológica, 9 desarrollaron protocolos para brote o evaluación de
transmisibilidad, 9 tratamiento, 5 en pacientes únicamente asintomáticos, 19 evaluaronmortalidad y gravedad, 6 de ellos sin texto completo disponible y por ultimo 9 de ellos por
metodología de investigación no incluidos en nuestra revisión sistemática. El flujograma
de este proceso esta descrito en diagrama de flujo prisma (Figura 1). Se consideraron 34
artículos para ser evaluados y recuperados en texto completo.
La mayoría de estos artículos fueron publicados entre julio y noviembre, los Estados
Unidos de América representa el 35 % (12) de los artículos publicados. El continente
americano fue el que más aportó con 13, seguido por el asiático con 12 y finalmente por
el europeo con 9; 21 (61.7 %) estudios evaluaron pacientes sintomáticos, 8 (23.5%)
pacientes con y sin síntomas y 5 (14.7%) de estudios no describieron la presencia de
síntomas de los sujetos incluidos.
A pesar de que se esperaba evaluar pruebas de diagnóstico tanto molecular, antígeno y
serológica, ningún estudio incluido evaluó pruebas de antígeno; 12 (35.2%) estudios
evaluaron pruebas moleculares y 22 (64.7%) estudios pruebas serológicas.
La mediana de edad para los estudios de pruebas moleculares fue de 58 años y para los
estudios de pruebas de anticuerpos 54 años, la mediana del % de hombres para pruebas
moleculares fue 56 % y 46 % para pruebas de anticuerpos.
La cantidad de pacientes incluidos en los estudios son 7292 a quienes se tomó al menos
una muestra para procesamiento de alguna de las pruebas de diagnóstico (molecular o
serológica), el rango de pacientes de los estudios va de 21 a 1599.
De los estudios que evaluaron pruebas moleculares, uno de ellos comparo la técnica RT-
LAMP (amplificación isotérmica mediada en lazo de transcriptasa inversa), siete de ellas
evaluaron otras plataformas de prueba molecular y los cuatro restantes evaluaron RT
PCR en diferentes muestras, todos estos estudios tenían RT PCR como técnica de
referencia.
El resto de los datos específicos extraídos de cada uno de los artículos están registrados
en la tabla 1 y 2.
Figura 1. Diagrama de flujo de búsqueda, selección y análisis crítico de artículos.36 Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS CoV-2 / COVID 19
en adultos
Tabla 1. Características generales de 12 estudios de pruebas moleculares
sometidos a análisis y síntesis del rendimiento operativo de pruebas para
el diagnóstico de infección por SARS CoV-2
Mes Tamaño Prueba
Referencia Tipo de Edad Hospitalizados Sintomáticos Patrón de
Revista / País de Hombres Molecular
() estudio Media (%) (%) referencia
Año muestra evaluada
1 BMC (57) oct- EE. UU. Estudio de 21 76 30% 0% 38% RT-LAMP RT - PCR
Infect Dis 20 pruebas dx añosRT-PCR en
2 Virulence (58) oct- China Transversal 56 54 50% 100% 100% Esputo vs RT-PCR
20 multicéntrico años
faríngea
RT PCR Abbot
Am J Clin Px ID now vs
3 Pathol (59) jul- EE. UU. diagnostica - 184 NR NR NR 100 diasorin NA
20
. prospectivo ximplexa vs
roche
RT-PCR Abbot
Px
4 J Clin (60) jul- EE. UU. diagnostica - 200 50 46% 40% 76% ACOV vs NA
Microbiol 20 años Abbot IDNOW
prospectivo
vs CDC COV.
5 J Clin (61) jul- EE. UU. Comparación 100 Nr NR NR 100 RT-PCR Accula NA
Microbiol 20 de pruebas vs SHC-LDT
Cepheid Xpert
J Clin Xpress SARS-
6 Virol (62) may- EE. UU. Comparación 113 65 60,20% 100% 100 CoV-2 y Roche Cobas sars
20 de pruebas años cov2
Abbott ID Now
SARS-CoV-2
RT-PCR Xpert
7 J Clin (63) may- EE. UU. Comparación 483 Nr NR NR NR Xpress SARS- RT-PCR
Microbiol 20 de pruebas
COV2
RT-PCR CDC
modificado vs
8 J Clin (64) abr- EE. UU. Comparación 104 Nr NR NR 100 Diasorin NA
Microbiol 20 de pruebas Molecular vs
GenMark vs
Hologic.
RT-PCR
Cepheid Xpert
Xpress vs
9 J Clin (65) abr- EE. UU. Comparación 108 Nr NR NR NR Abbott ID NA
Microbiol 20 de pruebas NOW COVID-
19 vs GenMark
ePlex SARS-
CoV-2 Test
10 Euro (66) ene - China Transversal 297 Nr NR 100% 100 RT-PCR Secuenciación
Surveill 2020
abril
11 BMJ (29) - China Cohorte 96 55 NR 100% 100 RT-PCR -
años
2020
Journal PCR en
12 of (67) may Australia Transversal 127 44 44 % 100% 100 tándem RT-PCR
Clinical - 20 años multiplex
Virology AusDiagnostics
Nr: no reporta. NA: no aplica.
Tabla 2. Características generales de 22 estudios de pruebas serológicas
sometidos a análisis y síntesis del rendimiento operativo de pruebas para
el diagnóstico de infección por SARS CoV-2
Tamaño Prueba
Tipo de Edad Hospitalizados Sintomáticos
Revista Referencia Año País de Hombres serológica Patrón referencia
estudio Media (%) (%)
Muestra evaluada38 Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS CoV-2 / COVID 19
en adultos
Maglumi
SNIBE igG VS
Euroinmun IgG
VS Abbott Ab
Estudio de VS Roche IgG
59
1 PLoS One (68) 2020 Estonia pruebas dx 97 32% 20% 80% VS Epitope IgG RT-PCR
años
(concordancia) VS Liaison IgG
VS Biosensor
IgG VS LIPS S-
RBD IgG VS
LIPS IgG
Estudio de GICA IgM vs
BMC Infect oct- 53.8
2 (69) China pruebas dx - 67 56.7% 100% 70% Elisa IgM vs RT-PCR
Dis 20 años
Cohorte Elisa IgG
Biosynex
Biochem
oct- Palermo Estudio de 66 IgM/IgG Y
3 Med (70) 70 58.5% 100% 100% RT-PCR
20 Italia pruebas dx años Maglumi
(Zagreb)
IgM/IgG
sep- Reino Estudio de 58.2
4 PLoS Pathog (71) 87 66.3% 100% 100% Elisa igG/IgM RT-PCR
20 unido pruebas dx años
COVID-
sep- 53
5 PLoS One (72) EE. UU. Px diagnostica 381 NR Nr 100% PRESTO ® y RT-PCR
20 años
COVID-DUO ®
Rev Peru
Med Exp ago- Transversal P 41,2 Prueba rápida
6 (73) Peru 144 45.5% 16% 81 RT-PCR
Salud 20 diagnostica años IgM, IgG
Publica
oct- Px diagnostica 61 Inmunoensayo RT-PCR Nasofaríngea
7 J Clin Virol (74) Brasil 122 41% 61% 100
20 - prospectivo años rápido y TC +/ -
Eur J Clin Sienna® vs
ago- Px diagnostica 43
8 Microbiol (75) China 145 77% 34% Nr Wondfo® vs RT-PCR
20 - prospectivo años
Infect Dis Prometheus®
Roche Ig
totales y
Clin Abbott,
nov- Px diagnostica 66.5
9 Microbiol (76) Bélgica 233 71% Nr 100% Diasorin, RT-PCR
20 - prospectivo años
Infect Snibe,
Euroimmun,
Mikrogen IgG
CTK Biotech
COVID-19
Lancet sep- Px diagnostica 39 prueba rápida
10 (77) Inglaterra 1599 27.8% Nr 100% RT-PCR
Respir Med 20 - prospectivo años IgG/IgM y
Encode SARS-
CO2 IgM/IgG
Acro bitech
Clin oct- Px diagnostica 66
11 (78) Italia 516 55,80% Nr 50% rápida RT-PCR nasofaríngeo
Biochem 20 - prospectivo años
IgM/IgG
Abbott
inmunofluorescencia
ago- Px diagnostica 52.5 ARCHITECT
12 J Clin Virol (79) EE. UU. 140 65% Nr 100% indirecta (IFA) Y RT-
20 - prospectivo años SARS-CoV-2
PCR
IgGELISA de IgG e
ago- Px diagnostica 50
13 J Clin Virol (80) Alemania 152 48% 92% 92% IgA comercial RT-PCR
20 - prospectivo años
(Euroimmun)
Clin Chem jul- Px diagnostica 53 IgM e IgG Sars-
14 (81) China 513 Nr Nr 100% RT-PCR
Lab Med 20 - prospectivo años cov2
Abbott IgG y
Euroimmun
EE. U Retrospectivo
ago- 67 ELISA IgG/IgA;
15 J Clin Virol (82) pruebas 293 Nr Nr 100% RT-PCR
20 años LFIA NG-Test®
U. diagnosticas
IgG/IgM
COVID-19
Abbott IgG y
Euroimmun
ELISA IgG/IgA;
Diasorin
ago- Px diagnostica 64
16 J Clin Virol (83) Finlandia 81 51.5% Nr Nr liaison IgG; RT-PCR
20 - prospectivo años
Acro biotech
IgG/IgM;
Xiamen
IgG/IgM
Biotech
J Clin jul- validación
17 (84) Francia 102 Nr Nr 27,40% 98% IgG/igM vs RT-PCR
Microbiol 20 prueba
Abbott IgG
IgG Abbott,
J Clin jul- Px diagnostica 61 Epitope,
18 (85) EE. UU. 56 61% 58% 100% RT-PCR
Microbiol 20 - prospectivo años Euroimmun y
Ortho-Clinical
abr- Comparación 67 IgM e IgG Sars-
19 J Clin Virol (86) Japon 139 57.1% Nr 53 RT-PCR
20 de pruebas años cov2 One Step
anti-NP
Lancet mar- Hong Comparación 62 IgG/IgM y
20 (87) 23 56% 100% 100% RT-PCR
Infect Dis 20 Kong de pruebas años anti-RBD
IgG/IgM
Feb Elisa IgG e IGM
Cohortes 55
21 medRxiv (88) – China 238 58 100% 100% dia 7 / día 11 / RT PCR
Prospectivo años
2020 día 16
mar
Clin Infect Casos y
22 (37) - China 208 Nr Nr 100% 100% Elisa RT PCR
Dis control
2020
Nr: no reporta.
5 estudios de series de casos y transversales fueron evaluados por medio de la
herramienta Joanna Briggs Institute y se encontró que tres de ellos aprobaron el40 Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS CoV-2 / COVID 19
en adultos
cuestionario para considerar sus resultados como válidos y dos no aprobaron indicando
alto riesgo de sesgo.
Se evaluaron 29 estudios con metodología de pruebas diagnósticas en búsqueda de la
presencia de sesgos y calificación de aplicabilidad por medio de la herramienta Quadas –
2 que puede ser apreciada en la tabla 3 y tabla 4, y expresadas en proporciones en la
figura 2.
Los estudios hechos en población adulta muestran una cierta tendencia a mayores
errores metodológicos, se encontró que los errores más frecuentes o con mayores dudas
sobre su ocurrencia fueron, ensamblar diseños clásicos de casos y controles, ausencia
de independencia y enmascaramiento entre la prueba bajo estudio y el estándar de
referencia.
Se considero que en los estudios para el ítem de selección de pacientes riesgo de sesgo
bajo fue 44.8 %, para el riesgo alto de 37.9 % y no fue claro en el 17.2 %; para el ítem de
prueba índice el riesgo de sesgo bajo fue 24.1 %, riesgo alto de 41.3 % y no fue claro en
34.4 %, para el ítem de estándar de referencia el riesgo de sesgo bajo fue de 34.4 %,
riesgo alto 17.2 % y no fue claro el riesgo en el 48 % de los casos, para el ítem de flujo
de pacientes el riesgo de sesgo bajo fue de 93.1 % y riesgo alto 6.8 %.
Tabla 3: calificación de principales sesgos evaluados y niveles
estimados de evidencia en 29 artículos revisados críticamente en
relación con el rendimiento operativo de las pruebas para el
diagnóstico de COVID 19 (QUADAS 2 -dominios)
Sesgos
Consecutivo Referencia
Selección de Prueba estándar de Flujo de
pacientes índice referencia pacientes
1 68
No claro Alto Alto Alto
2 57
Alto Alto No claro Bajo
3 69
No claro Bajo Bajo Bajo
4 70
Alto Alto No claro Bajo5 71
Bajo Alto Bajo Bajo
6 72
Alto Alto No claro Bajo
7 74
Alto Alto No claro Bajo
8 75
Bajo No claro No claro Bajo
9 76
Bajo No claro No claro Bajo
10 77
Alto Alto Alto Bajo
11 78
Alto No claro No claro Bajo
12 79
Bajo Bajo Bajo Bajo
13 80
Bajo No claro Bajo Bajo
14 81
Alto Alto No claro Bajo
15 82
No claro Alto No claro Bajo
16 83
No claro Bajo Bajo Bajo
17 84
Alto Bajo Bajo Bajo
18 85
Alto Alto No claro Bajo
19 59
Alto No claro No claro Bajo
20 60
Bajo No claro Alto Bajo
21 61
No claro Alto Alto Bajo
22 62
Bajo No claro No claro Bajo
23 86
Bajo Alto Alto Bajo
24 63
Bajo Bajo Bajo Bajo
25 64
Bajo No claro No claro Bajo
26 87
Bajo Bajo Bajo Bajo
27 88
Bajo Bajo Bajo Bajo
28 37
Alto No claro Bajo Alto
29 65
Bajo No claro No claro Bajo
Tabla 4: calificación de aplicabilidad en 29 artículos revisados
críticamente en relación con el rendimiento operativo de las pruebas
para el diagnóstico de COVID 19. (QUADAS 2 -dominios)
Selección de Prueba estándar de
Consecutivo Referencia
pacientes índice referencia
1 68
Bajo Bajo Bajo
2 57
Alto Alto Bajo
3 69
No claro Bajo Bajo
4 70
No claro Alto Bajo
5 71
Bajo Bajo Bajo
6 72
Bajo No claro Bajo
7 74
No claro Bajo Bajo
8 75
Bajo No claro Bajo42 Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS CoV-2 / COVID 19
en adultos
9 76
Bajo No claro Bajo
10 77
Bajo Bajo Bajo
11 78
Bajo Bajo Bajo
12 79
Bajo Bajo Bajo
13 80
Bajo Bajo Bajo
14 81
Alto Bajo Bajo
15 82
No claro Bajo Bajo
16 83
No claro Bajo Bajo
17 84
Bajo Bajo Bajo
18 85
No claro Alto Bajo
19 59
Bajo Bajo Bajo
20 60
Bajo Bajo Bajo
21 61
No claro Bajo Bajo
22 62
Bajo Bajo Bajo
23 86
Bajo Bajo Bajo
24 63
Bajo Bajo Bajo
25 64
Bajo Bajo No claro
26 87
Bajo Bajo Bajo
27 88
Bajo Bajo Bajo
28 37
No claro No claro Bajo
29 65
Bajo Bajo No claro
Figura 2: proporciones calificaciones sesgos y aplicabilidad de los
estudios incluidos. (QUADAS 2)Análisis integrativo del rendimiento de las pruebas en el diagnóstico de COVID 19
En el (13/22) 59% de los estudios que evaluaron pruebas serológicas usaron ambos
anticuerpos (IgM/IgG) y el restante 40.9% (9) solo IgG, el 31.8 % (7) fueron pruebas de
inmunocromatográfica que hacen parte de las pruebas POC (point of care), la prueba de
referencia para todas las pruebas serológicas fue la RT- PCR.
La mediana de sensibilidad entre los días 5 a 10 fue de 47 %, después del día 10 pero
antes del día 14 de 81 % y después del día 14 fue de 96 %
De importancia hay que mencionar que los datos de sensibilidad más altos se obtuvieron
de muestras tomadas después del día 10 y 14 de inicio de la enfermedad, la prueba
COVID – presto evaluó el rendimiento durante diferentes intervalos de días con
sensibilidades del 35 % entre el día 0-5, 81 % entre el día 11-15 y 99 % después del día
1573. La prueba Inmunoensayo rápido después del día 14 sensibilidad del 94 %75. La
prueba IgG SARS-CoV2 después del día 7 con sensibilidad superior al 97 %82. Las
pruebas de Epitope y Euroimmun con sensibilidad antes del día 7 menor al 3 % aunque
después del día 14 con 88 % y 97 % respectivamente.44 Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS CoV-2 / COVID 19
en adultos
Cuando se evaluó el rendimiento de los LR en las pruebas de anticuerpos se encontró el
mejor rendimiento en las siguientes pruebas: COVID-PRESTO ® Dia 6-10 con un LR (+)
de 58 y un LR (-) de 0.9, COVID-PRESTO ® Dia >15 con un LR (+) de 99 y un LR (-) de
0.1, COVID-DUO ® Dia 11-15 con un LR (+) de 81 y un LR (-) de 0.18, Inmunoensayo
rápido >14 días con un LR (+) de 94 y un LR (-) de 0.05, Encode SARS-CO2 IgM/IgG con
un LR (+) de 93 y un LR (-) de 0.07, Biotech Test rápido IgG/igM Dia >10 con un LR (+)
de 95 y un LR (-) de 0.04, la mayoría de pruebas de anticuerpos coinciden en que la
toma de la prueba es superior a los 10 días de iniciado los síntomas.
El rendimiento de las pruebas moleculares no se pudo obtener de todos los estudios, sin
embargo, de manera general la especificidad supera el 90 % en la mayoría de los
estudios con excepción de un solo estudio que mostro un 73 %, el rango de sensibilidad
para las muestras respiratorias va desde 28.6% hasta 99 %, la sensibilidad más alta se
correlaciona con los estudios que evaluaron muestras respiratorias (esputo, saliva)
Cuando se compararon diferentes muestras se encontró que la mediana de sensibilidad
para muestras faríngeas fue de 88 %, para muestras de heces 45 %, suero 22 % y 0 para
muestras de orina; para todas estas muestras se mantuvo una especificidad superior a
98 %.
Tres estudios evaluaron el rendimiento de la RT-PCR en diferentes muestras tanto
respiratorias como no respiratorias, uno de estos resultados hace parte del estudio de
Zheng, et al. cuyo mejor rendimiento fue representado por las muestras respiratorias por
encima de las séricas y de heces.
Cuando se evaluó el rendimiento de los LR en las pruebas moleculares se encontró el
mejor rendimiento en las siguientes pruebas: qRT-PCR Respiratoria Semana 1 con un
LR (+) de 74.5 y un LR(-) de 0.05, RT-PCR Cepheid Xpert Xpress nasofaríngea con un
LR (+) de 87.7 y un LR (-) de 0.12, Abbott ID NOW COVID-19 nasofaríngea con un LR
(+) de 91 y un LR (-) de 0.09, y por ultimo GenMark ePlex SARS-CoV-2 Test
nasofaríngea con un LR (+) de 98 y un LR(-) de 0.02.
El rendimiento de las pruebas moleculares se expresa en la tabla 5 y el de las pruebas
serológicas en la tabla 6.
Tabla 5: rendimiento diagnostico pruebas moleculares para el diagnóstico
de infección por SARS CoV-2Índice
Numero Referencia Prueba molecular Sensibilidad Especificidad LR+ LR- DOR
Kappa
1 (57) RT-LAMP Nasal y faríngeo 80% 73% 2.96 0.27 10.96 -
RT-PCR Esputo Inducido 28.6% NR NR NR NR -
2 (58)
RT-PCR Frotis faríngeo 5.4% NR NR NR NR -
3 (66) RT-PCR Esputo/Saliva 95% 99% 95 0.05 1900 -
qRT-PCR Respiratoria Ingreso 100% 99% NR NR NR -
qRT-PCR Respiratoria Semana 1 95% 98% 74,5 0,05 1490 -
qRT-PCR Respiratoria Semana 2 82% 98% 41 0,18 227 -
qRT-PCR Respiratoria Semana 3 72% 98% 36 0,28 128 -
qRT-PCR Respiratoria Semana 4 54% 98% 27 0,46 58 -
qRT-PCR Heces Ingreso 59% 98% 29,5 0,41 71 -
qRT-PCR Heces Ingreso Semana 1 39% 98% 19,5 0,62 31 -
qRT-PCR Heces Ingreso Semana 2 47% 98% 23,5 0,53 44 -
qRT-PCR Heces Ingreso Semana 3 45% 98% 22,5 0,55 40 -
qRT-PCR Heces Ingreso Semana 4 35% 98% 17,5 0,65 26 -
4 (29)
qRT-PCR Suero Ingreso 41% 98% 20,5 0,59 34 -
qRT-PCR Suero Semana 1 14% 98% 7 0,87 8 -
qRT-PCR Suero Semana 2 23% 98% 11,5 0,77 14,9 -
qRT-PCR Suero Semana 3 22% 98% 11 0,78 14 -
qRT-PCR Suero Semana 4 9% 98% 4,5 0,91 4,9 -
qRT-PCR Orina Ingreso 41% 98% 20,5 0,59 34 -
qRT-PCR Orina Semana 1 0% 98% 0 0 0 -
qRT-PCR Orina Semana 2 2% 98% 1 1 1 -
qRT-PCR Orina Semana 3 0% 98% 0 0 0 -
qRT-PCR Orina Semana 4 0% 98% 0 0 0 -
RT PCR Abbot ID now nasofaríngea
5 (59) diasorin ximplexa nasofaríngea NR 99% NR NR NR NR
roche nasofaríngea
6 (60) CDC COV vs Abbot ACOV nasofaríngea NR NR NR NR NR NR46 Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS CoV-2 / COVID 19
en adultos
CDC COV vs Abbot IDNOW nasofaríngea
Abbot ACOV vs Abbot IDNOW
nasofaríngea
Abbot ACOV vs CDC COV vs Abbot IDNOW
nasofaríngea
7 (61) RT-PCR Accula vs SHC-LDT nasofaríngea NR 99% NR NR NR 0.74
Cepheid Xpert Xpress nasofaríngea
8 (62) NR 99% NR NR NR NR
Abbott ID Now SARS-CoV-2 nasofaríngea
9 (63) RT-PCR Xpert Xpress SARS-COV2 NR 99% NR NR NR NR
RT-PCR CDC modificado nasofaríngea 0.98
Diasorin Molecular nasofaríngea 1
10 (64) NR NR NR NR NR
GenMark nasofaríngea 0.96
Hologic nasofaríngea 0.96
RT-PCR Cepheid Xpert Xpress nasofaríngea 87.7% 99% 87,7 0.12 730 0.98
11 (65) Abbott ID NOW COVID-19 nasofaríngea 91.4% 99% 91 0.09 1011 0.87
GenMark ePlex SARS-CoV-2 Test
98.3% 99% 98 0.02 4900 0.91
nasofaríngea
MT-PCR AusDiagnostics VS RT-PCR
12 (67) NR 99% NR NR NR NR
Oro/Nasofaringeo
NR: no reporta.
Tabla 6: rendimiento diagnostico pruebas serológicas para el diagnóstico
de infección por SARS CoV-2
Numero Referencia Prueba serológica Sensibilidad Especificidad LR+ LR- DOR
Maglumi SNIBE igG 70.1% 35.05 0.31 113.06
Euroinmun IgG 82.5% 41.25 0.18 229.16
Abbott Ab IgG 84.5% 42.25 0.16 264.06
Roche IgG 83.5% 41.75 0.17 245.58
1 (68) 98%
Epitope IgG 85.6% 42.8 0.15 285.33
Liaison IgG 81.4% 40.7 0.19 214.21
Biosensor IgG 64.9% 32.45 0.36 90.1
LIPS S-RBD IgG 84.5% 42.25 0.16 264.06LIPS IgG 98% 49 0.02 2450
GICA IgM 50.9% 90.2% 5.19 0.54 9.61
2 (69) Elisa IgM 76.9% 90.2% 7.85 0.26 30.1
Elisa IgG 76.9% 95.1% 15.69 0.24 190.37
Maglumi IgG 82% 93% 10.63 0.19 55.9
3 (70)
Maglumi IgM 83% 88% 6.79 0.19 35.7
Abbot CLIA IgG 81.8% 98% 40.9 0.19 215.2
EuroInmun Elisa IgG 78.3% 95.8% 18.64 0.23 81.04
4 (71) LFIA IgG 78.3% 98% 39.15 0.22 177.9
LFIA IgM 81.8% 95.8% 19.48 0.19 102.5
Euroinmun IgA 86.7% 78.9% 4.11 0.17 24.1
COVID-PRESTO ® Dia 0-5 10% 0.9
10 11
COVID-PRESTO ® Dia 6-10 58.14% 0.9
58 64
Pickering+E19+E24 69.23%
69 0.31 222
COVID-PRESTO ® Dia >15 99%.
99 0.1 990
5 (72) 99%
COVID-DUO ® Dia 0-5 35.71%
35.7 0.64 55.7
COVID-DUO ® Dia 6-10 35.71%,
35.7 0.64 55.7
COVID-DUO ® Dia 11-15 81.82%
81 0.18 5.55
COVID-DUO ® Dia >15 99%
99 0.1 990
6 (73) Prueba rapida IgM/IgG 50% 98.9% 45.5 0.51 89.2
Inmunoensayo rápido <14 días 85.8% 99% 85.8 0.14 612.85
7 (74)
Inmunoensayo rápido >14 días 94.9% 99% 94.9 0.05 1898.
Sienna® 64.4% 75% 2.58 0.47 5.48
8 (75) Wondfo® 45.2% 81.8% 2.48 0.67 3.70
Prometheus® 75.5% 12.5% 0.86 1.96 0.43
Roche Ig totales 71.8% 100% 71 0.28
253
Abbott IgG 70.9% 99.1% 80.1 0.29 276.20
Diasorin IgG 63.2% 99.1% 74.1 0.37 200.27
9 (76)
Snibe/Maglumi 68.6% 96.5% 19.4 0.33 58.78
Euroimmun IgG NCP 73.1% 94.7% 13.8 0.28 49.28
Euroimmun IgG S1 64.6% 96.5% 18.2 0.37 49.1848 Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS CoV-2 / COVID 19
en adultos
Mikrogen IgG 70.5% 96.5% 19.9 0.31 64.19
CTK Biotech Test rápido IgG/IgM 88.2% 94% 0.13 113.07
14.7
10 (77)
Encode SARS-CO2 IgM/IgG 93.4% 99% 0.07 1334
93.4
11 (78) Acro bitech rapida IgM/IgG 37% 94% 6.17 0.67 9.20
12 (79) Abbott ARCHITECT IgG 66.7% 100% 66 0.33 200
ELISA Euroimmun IgG 81.5% 100% 81 0.19 426
13 (80)
ELISA Euroimmun IgA 93.1% 80.6% 4.8 0.09 53.3
IgM Sars-cov2 Dia <7 82.54% 30.91/161.18 0.18 171.7/895.4
97.33%
Hospitalizados/
IgM Sars-cov2 Dia 7-14 92.93% 34.81/182.22 0.07 497.2/2603
99.49% no
hospitalizados
IgM Sars-cov2 Dia >14 84.62%. 31.69/165.92 0.16 198/1037
14 (81)
IgG Sars-cov2 Dia <7 80.95% 31.5/95.24 0.19 165.7/501.2
97.43%
hospitalizados/
IgG Sars-cov2 Dia 7-14 97.98% 38.12/115.27 0.02 1906/57635
99.15% no
hospitalizados.
IgG Sars-cov2 Dia >14 99.15%. 38.58/116.65 0.01 3858/11665
Abbott IgG 81.8%. >98% 40.9 0.19 215.2
Euroimmun ELISA IgG 78.3% >95.8% 18.64 0.23 81.04
Euroimmun ELISA IgA 86.7% 78.9% 4.11 0.17 24.1
15 (82) Euroimmun ELISA IgG/IgA 87.4%. NR NR NR NR
LFIA NG-Test® IgG 78.3% >98% 39.15 0.22 179.5
LFIA NG-Test® IgM 81.8% 95.8% 19.49 0.19 102.5
LFIA NG-Test® IgG/IgM 81.8%. NR NR NR NR
Abbott IgG 95.1% 80.5% 0.06 81.3
4.88
Euroimmun ELISA IgG 86.6% 87.8% 0.15 47.3
7.1
Diasorin liaison IgG 94.9% 43.8% 0.12 14.08
1.69
16 (83) Acro biotech IgG 74.4% 69.5% 0.37 6.59
2.44
Acro biotech IgM 69.5% 46.3% 0.66 1.95
1.29
Xiamen IgG 97.5% 71.9% 0.03 116.3
3.49
Xiamen IgM 88.8% 81.3% 0.14 33.9
4.75
Biotech Test rápido IgG/igM Dia
93.4% 100% 0.07
<10 93 1328
Biotech Test rápido IgG/igM Dia
17 (84) 95.8% 100% 0.04
>10 95 2375
Abbott IgG Dia <10 88.7% 100% 88 0.11 800Abbott IgG Dia <10 95.8% 100% 95 0.04 2375
IgG Abbott Dia<7 10.5% 100% 10.5 0.9 11.6
IgG Abbott Dia>14 92.9% 100% 92 0.07 1314
Epitope Dia<7 2.6% 100% 2.6 0.97 2.6
Epitope Dia >14 88.1% 100% 88 0.12 733
18 (85)
Euroimmun Dia<7 0% 100% 0 1 0
Euroimmun Dia>14 97.68% 100% 97 0.02 4850
Ortho-Clinical Dia <7 2.6% 99.3% 0.98 3.78
3.71
Ortho-Clinical Dia >14 98.8 % 99.3% 0.01 14100
141
IgM Sars-cov2 One Step Semana
7.8% 98% 3.9 0.94 4.14
<1
IgM Sars-cov2 One Step Semana
48% 98% 24 0.53 45.28
1-2
IgM Sars-cov2 One Step Semana
95.8% 98% 47.9 0.04 1197.5
>2
19 (86)
IgG Sars-cov2 One Step Semana
3.3% 98% 1.65 0.99 1.6
<1
IgG Sars-cov2 One Step Semana
8% 98% 4 0.94 4.25
1-2
IgG Sars-cov2 One Step Semana
62.5% 98% 31.25 0.38 82.2
>2
Anti-NP IgG Dia>14 94% NR NR NR NR
Anti-NP IgM Dia>14 88% NR NR NR NR
20 (87)
Anti-RBD IgG Dia>14 100% NR NR NR NR
Anti-RBD IgM Dia>14 94% NR NR NR NR
Elisa IgM/IgG Dia 7 50% 94.3% 8.77 0.53 16.54
21 (88) Elisa IgM/IgG Dia 11 81% 94.3% 14.21 0.2 71.05
Elisa IgM/IgG Dia 16 99% 94.3% 17.54 0.01
1750
Elisa IgA 93.3 % 99% 93.3 0.07 1332
Elisa IgA Dia 7 92.7% 99% 92.7 0.07 1324
22 (37) Elisa IgM 90.4 % 99% 90.4 0.1 904
Elisa IgM Dia 5 85.4% 99% 85.4 0.15 569.3
Elisa IgG Dia 14 92.7% 99% 92.7 0.07 1324
NR: no reporta.50 Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS CoV-2 / COVID 19
en adultos
Discusión
9.
La infección por SARS CoV-2 que genera la COVID 19 ha sido un gran problema de
salud pública relacionado con la alta transmisibilidad y letalidad, que ha requerido
intervenciones nacionales e internacionales con gran impacto económico, social y
sanitario. Parte del cómo se ha afrontado la pandemia viene del reto de hacer el
diagnostico tanto en sintomáticos como en asintomáticos por lo que el papel de las
pruebas diagnósticas es crucial. Luego de que el 11 de marzo se declarara la infección
por COVID 19 como pandemia, el incremento de casos en todo el mundo fue rápido,
hasta llegar el 6 de marzo a confirmarse el primer caso en nuestro país (Colombia) en la
ciudad de Bogotá por medio de la prueba de RT-PCR en muestra respiratoria, se acogió
el protocolo del Instituto de Virología Charité de Berlín por indicación de la Organización
Panamericana de la Salud49
Para definir la realización de pruebas diagnósticas el Instituto Nacional de Salud definió
caso sospechoso inicialmente a individuos con sintomatología respiratoria con dos o más
de los siguientes (fiebre, tos, disnea, odinofagia, fatiga, adinamia, síntomas
gastrointestinales) con contacto estrecho con individuo en áreas donde se había
documentado la infección, sin embargo, luego de que se definió la circulación viral dentro
del país, se retiró este nexo epidemiológico de la definición, luego de considerar caso
sospechoso se procede a realización de prueba diagnóstica, teniendo la disponibilidad de
hacer prueba molecular (RT-PCR), serológica y de antígeno. Al inicio de la pandemia
tanto en el mundo se disponía solo de la prueba molecular, luego llegan las pruebas
serológicas y por último las pruebas de antígeno57
En nuestra revisión encontramos que la prueba estándar de referencia son las pruebas
moleculares, específicamente la RT-PCR, las diferentes plataformas de PCR se
compararon con esta prueba con alta especificidad (>98 %) y con sensibilidad variable
relacionado con diferentes factores, inicialmente con el tipo de muestra como lo registra
los siguientes autores de estudios incluidos en nuestros análisis como Zheng, et al.
indicando que la muestra respiratoria tiene mejor sensibilidad (54 A 99 %), la tecnología
RT-LAMP como lo registro Österdahl, et al.57 con sensibilidad del 80 % y por otro lado
plataformas como GenMark ePlex con sensibilidad del 98.3 % en el estudio de Zhen, et
al.64 Esto coincide con muchas de las publicaciones, las cuales soportan lasrecomendaciones de las diferentes guías internacionales como la OMS y los CDC donde
recomiendan el uso de RT-PCR en sus diferentes plataformas validadas como las
pruebas de identificación múltiple (varios patógenos) autorizados por la FDA13. Böger B,
et al muestran en un metaanálisis con variabilidad en la sensibilidad de la RT-PCR según
la muestra clínica estudiada, lavado bronco alveolar con 93 %, aspirado bronquial o
esputo 72 %, hisopado nasofaríngeo 63%, e hisopado orofaríngeo 32 %90, hallazgos que
concuerdan con lo encontrado por Zou L, et al. quien indica que se detectan cargas
virales más altas con muestras obtenidas por hisopado nasofaríngeo cuando se
compararon con muestras obtenidas por hisopado orofaríngeo, nuestro estudio no
encontró muchos estudios que compararan este rendimiento91
Otro factor que modifica el rendimiento de la RT-PCR es la edad como lo mostro Liu, et
al. que en los mayores de 70 años la sensibilidad fue de 76 % y en menores de 30 años
bajó hasta un valor de 38.83 %88, sin embargo, los estudios que evaluamos no hacen
diferenciación con este parámetro.
Respecto a las pruebas serológicas hubo dificultades en definir cual tenía mejor
rendimiento, y ante la falta de disponibilidad de pruebas diagnósticas la FDA indica que la
implementación de estas pruebas se debe basar en los resultados de cada casa
productora ya que no hay la posibilidad de hacer validaciones, dificultando aún más la
decisión por cada país para seleccionar las diferentes pruebas en el mercado. En esta
revisión se encontró información importante ya que la mayoría de los estudios evaluó
diferentes técnicas, como diferentes momentos de la toma de la prueba serológica antes
del día 7, entre el día 7 y 14 y después del día 14. Uno de ellos es el estudio de Guo L, et
al.37 que evaluó el perfil inmunológico de los pacientes con infección por SARS-CoV-2,
demostró que a partir del día 7 de síntomas en la mayoría de los casos se evidenció un
aumento de la IgM y el aumento de la IgG. Prazuck, et al. también encontró sensibilidad
del 100 % luego del día 14, Qian, et al. muestra sensibilidad de IgG del 100 % luego del
día 1472.
Por otro lado, Lei-Liu et al. demostraron que al combinar la RT-PCR y anticuerpos
optimiza el rendimiento diagnóstico de la RT-PCR como prueba única debido
principalmente a un aumento de la sensibilidad al hacer las 2 pruebas en paralelo88
Estos hallazgos coinciden con las recomendaciones internacionales, los CDC no
recomiendan la realización de anticuerpos como única base de diagnóstico y debería52 Evaluación de pruebas diagnósticas en infección por SARS CoV-2 / COVID 19
en adultos
usarse en individuos con enfermedad tardía combinando la realización de prueba
molecular30 al igual que en las recomendaciones nacionales del consenso colombiano
para atención, diagnostico y manejo de la infección por SARS CoV-2/COVID-1989
En Colombia, Mercado, et al. validaron múltiples pruebas rápidas de anticuerpos IgM/IgG
en individuos sintomáticos, al menos 5 de estas validaciones, entre 8 y 11 días, y luego
de 11 días de inicio de los síntomas comparado con RT-PCR. Tres de ellas mostraron un
rendimiento con sensibilidad mayor del 80 % en pacientes con más de 10 días de
síntomas92-96.
Conclusiones
10.
La infección por SARS Cov-2 y la enfermedad COVID 19 constituyen en la medicina
actual y especialmente en la salud publica la patología de mayor interés. Es tal su
magnitud que muchas de las estrategias de control de transmisibilidad como inicio y retiro
de aislamiento, cirugía electiva, ingreso hospitalario para quimioterapia u otras
intervenciones medico quirúrgicas dependen del diagnóstico y así mismo de la utilización
de pruebas diagnósticas.
Durante el año 2020 se ha visto un elevado número de publicaciones en todo el mundo
que han guiado la toma de decisiones a partir de cada uno de sus resultados.
En esta revisión solo se incluyen pacientes con síntomas, varios de los estudios
revisados no caracterizaron adecuadamente su población, lo que aumenta laheterogeneidad de los resultados, limitando así definir si son extrapolables los datos en
nuestro medio. Casi la mitad de los estudios tuvo riesgo de sesgo en los diferentes ítems
evaluados, indicando que no fueron claramente descritos los elementos metodológicos
tanto del tipo de pacientes, los grupos de control, el estándar de referencia y como se
manejaron tanto las pruebas a procesar y su interpretación si estaban enmascaradas o
no. Sin embargo, la RT-PCR desde el comienzo de la pandemia se ubica como prueba
de referencia, aunque no cumpla con la definición de ser Gold estándar. Las pruebas
moleculares en general modifican su rendimiento en relación con múltiples factores como
el tipo de muestra, el momento de la toma, la edad y la gravedad de la enfermedad. Los
estudios reafirman su utilidad como prueba más importante en pacientes sintomáticos
después de 7 días. Las pruebas serológicas son de apoyo en enfermedad tardía (más de
11 días de inicio de síntomas) y deben combinarse con la prueba molecular, entendiendo
que no son de utilidad antes del día 7 lo que genera claramente confusión al profesional
de la salud que lo solicita o interpreta de forma incorrecta. Estas conclusiones aun con
sus limitaciones han permitido generar recomendaciones en todo el mundo, y para el
caso de Colombia con el trabajo conjunto entre la ACIN (Asociación Colombiana de
Infectología) y el Instituto de evaluación de tecnologías en salud (iETS) se han generado
y actualizado las recomendaciones a través del consenso colombiano para la atención,
diagnóstico y manejo de la infección por sars-cov-2/COVID-19 en establecimientos de
atención de la salud. Este esfuerzo mancomunado en el cual han participado más de 48
asociaciones y sociedades científicas y cerca de 199 expertos, entre los cuales se
destaca el aporte de los estudiantes, profesores y egresados del programa de
infectología de la Universidad Nacional de Colombia, en diferentes áreas del
conocimiento han liderado en Latinoamérica su postura desde el comienzo de la
pandemia sobre cómo usar las diferentes pruebas para el diagnóstico de la
infección/enfermedad por COVID-19, como un aporte a las medidas para enfrentar la
pandemia a nivel nacional.Bibliografía
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https://www.ins.gov.co/Direcciones/Investigacion/Informacionsobrepruebas/Pruebas%
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%202019-nCoV%20Ab%20Test%20(Colloidal%20Gold).pdf
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Avalaible from:
https://www.ins.gov.co/Direcciones/Investigacion/Informacionsobrepruebas/Pruebas%
20r%C3%A1pidas/6.%20Informe%20de%20validaci%C3%B3n%20PR%20AMS%202
019-nCoV%20IgG-IgMWB%20Device.pdf |
Serrato Roa, Mauricio | Ortiz Guzman, Hernando Andrei | 2020-11-16 | Introducción: La hipoxia presente en diversas altitudes afecta el rendimiento deportivo y en ocasiones, la salud tanto en deportistas, como en personas sanas. Dependiendo de la susceptibilidad individual ligada a sensibilidad a la hipoxia se tienen diferentes efectos fisiopatológicos descritos en la literatura. Es sabido que, mediante una prueba de sensibilidad de variables ventilatorias y cardiacas, aumenta el poder predictivo frente a patologías de mal agudo de montaña (MAM); de esta forma se establecieron fuertes asociaciones de parámetros para el rendimiento. Se pretende probar si reduciendo los tiempos de las fases, se obtienen resultados comparables que permitan mantener resultados comparables con el fin de optimizar la misma para ser utilizada en para los deportistas y detectar susceptibilidad frente a la exposición a la hipoxia. Materiales y métodos: Estudio comparativo correlacional y de concordancia de 12 sujetos no atletas de una base de datos que efectuaron dos tipos de pruebas realizadas en el Centro de Ciencias del Deporte del Ministerio del Deporte, prueba convencional para predecir MAM con una duración de 16 minutos (PC) y una prueba acortada de 10 minutos (PA). Resultados: Las variables que resultan ser más relevantes para el diagnóstico de MAM se seleccionaron para ser comparadas entre los dos pruebas.1) Diferencia de Saturación en ejercicio r= 0.7832 entre PC vs PA (correlación fuerte); p=0,0026, 2) Respuesta ventilatoria en ejercicio r= 0.6849 (correlación moderada); p=0,0140, 3) Índice de Respuesta cardíaca durante el ejercicio r= 0.6495 (correlación moderada); p=0,023, Adicional a todo ello las variables presentan buen concordancia individual mas no promedio mediante análisis Bland-Altman. Discusión y conclusiones: Los resultados obtenidos durante la PA, se correlacionan y presentan concordancia individual mas no promedio con los obtenidos para en la PC, siendo este ultimo de mayor importancia para poder sugerir realizar la prueba corta en atletas, pese a que no fueron controlados algunos parámetros ambientales y del estado físico del sujeto, al realizar la prueba se presenta correlaciones y concordancias individuales que permiten aplicarla controlando esas variables o la potencialidad de realizar un nuevo estudio que las tenga en cuenta y que pueda mejorar estas medidas. | Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a la hipoxia | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina del Deporte | Facultad de Medicina | Validación de una nueva prueba corta de
sensibilidad de quimiorreceptores a la
hipoxia
Hernando Andrei Ortiz Guzman
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Especialidad en Medicina del Deporte
Ciudad Bogotá, Colombia
2020Validación de una nueva prueba corta de
sensibilidad de quimiorreceptores a la
hipoxia
Hernando Andrei Ortiz Guzman
Trabajo de investigación presentada(o) como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina del Deporte
Director (a):
Mauricio Serrato Roa (Médico Cirujano, Especialista en Medicina del Deporte,
Especialista en Alto rendimiento y Magister en Manejo Ejecutivo de Organizaciones
Deportivas)
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna
Especialidad en Medicina del Deporte
Ciudad Bogotá, Colombia
2020(A mis padres y sobre todo a mi madre quien ha dedicado toda su vida por cumplir mis
sueños)Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Hernando Andrei Ortiz Guzman
Fecha 10/01/2020Contenido X
Agradecimientos
Destacar la importancia para la realización del trabajo el apoyo de del Centro de ciencias
del deporte del ministerio del deporte en cabeza de su director, Mauricio Serrato Roa y a
la vez director del trabajo de grado, así como el profesor y par evaluador Camilo Ernesto
Povea Combariza profesor de la especialidad de medicina del deporte y médico del equipo
de Centro de ciencias del deporte, quienes sin su conocimiento sobre los fenómenos
tratados en la investigación y realización de la prueba no hubiese sido posible, pero
también a David Alejandro Torres Solano y Jorge Mario Cabrera Médicos y compañeros
de último año de la especialidad de Medicina del Deporte por la ejecución y adaptación de
los diferentes dispositivos usados en las pruebas previas al análisis de los datos. Por
demás al centro de ciencias del deporte del Ministerio del deporte por la disposición de sus
datos y equipos usados en las pruebas analizadas.X Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a la
hipoxia
Resumen
Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores
a la hipoxia
Introducción: La hipoxia presente en diversas altitudes afecta el rendimiento deportivo y
en ocasiones, la salud tanto en deportistas, como en personas sanas. Dependiendo de la
susceptibilidad individual ligada a sensibilidad a la hipoxia se tienen diferentes efectos
fisiopatológicos descritos en la literatura. Es sabido que, mediante una prueba de
sensibilidad de variables ventilatorias y cardiacas, aumenta el poder predictivo frente a
patologías de mal agudo de montaña (MAM); de esta forma se establecieron fuertes
asociaciones de parámetros para el rendimiento. Se pretende probar si reduciendo los
tiempos de las fases, se obtienen resultados comparables que permitan mantener
resultados comparables con el fin de optimizar la misma para ser utilizada en para los
deportistas y detectar susceptibilidad frente a la exposición a la hipoxia. Materiales y
métodos: Estudio comparativo correlacional y de concordancia de 12 sujetos no atletas
de una base de datos que efectuaron dos tipos de pruebas realizadas en el Centro de
Ciencias del Deporte del Ministerio del Deporte, prueba convencional para predecir MAM
con una duración de 16 minutos (PC) y una prueba acortada de 10 minutos (PA).
Resultados: Las variables que resultan ser más relevantes para el diagnóstico de MAM
se seleccionaron para ser comparadas entre los dos pruebas.1) Diferencia de Saturación
en ejercicio r= 0.7832 entre PC vs PA (correlación fuerte); p=0,0026, 2) Respuesta
ventilatoria en ejercicio r= 0.6849 (correlación moderada); p=0,0140, 3) Índice de
Respuesta cardíaca durante el ejercicio r= 0.6495 (correlación moderada); p=0,023,
Adicional a todo ello las variables presentan buen concordancia individual mas no
promedio mediante análisis Bland-Altman. Discusión y conclusiones: Los resultados
obtenidos durante la PA, se correlacionan y presentan concordancia individual mas no
promedio con los obtenidos para en la PC, siendo este ultimo de mayor importancia para
poder sugerir realizar la prueba corta en atletas, pese a que no fueron controlados algunos
parámetros ambientales y del estado físico del sujeto, al realizar la prueba se presenta
correlaciones y concordancias individuales que permiten aplicarla controlando esas
variables o la potencialidad de realizar un nuevo estudio que las tenga en cuenta y que
pueda mejorar estas medidas.
Palabras clave: “Hipoxia”, “Altitud”, “Saturación de oxígeno” “Mal respondedor”,
“Sensibilidad”, “Ventilación”, “Quimiorreceptores”, “Presión barométrica”Contenido XI
Abstract
Validation of a short new test for hypoxia chemoreceptor sensitivity
Introduction: The hypoxia present at different altitudes affects sports performance and, on
occasions, health in both athletes and healthy people. Depending on the individual
susceptibility linked to sensitivity to hypoxia, there are different pathophysiological effects
described in the literature. It is known that, by means of a sensitivity test of ventilatory and
cardiac variables, the predictive power against acute mountain sickness (AMS) pathologies
increases; in this way, strong associations of performance parameters were established. It
is intended to test whether by reducing the times of the phases, comparable results are
obtained that allow to maintain comparable results to optimize it to be used in athletes and
detect susceptibility to exposure to hypoxia. Materials and methods: Comparative
correlational and concordance study of 12 non-athlete subjects from a database that carried
out two types of tests carried out at the Sports Science Center of the Ministry of Sport, a
conventional test to predict AMS with a duration of 16 minutes (PC) and a shortened 10-
minute test (PA). Results: The variables that turn out to be more relevant for the diagnosis
of AMS were selected to be compared between the two tests. 1) Difference in Saturation
in exercise r= 0.7832 between PC vs BP (strong correlation); p= 0.0026, 2) Ventilatory
response in exercise r= 0.6849 (moderate correlation); p= 0.0140, 3) Cardiac Response
Index during exercise r= 0.6495 (moderate correlation); p= 0.023, In addition to all this,
the variables present good individual agreement but not average by Bland-Altman analysis.
Discussion and conclusions: The results obtained during the AP are correlated and
present individual concordance but not average with those obtained for the CP, the latter
being of greater importance to suggest performing the short test in athletes, although they
were not controlled some environmental parameters and the physical state of the subject,
when performing the test, individual correlations and concordances are presented that
allow it to be applied by controlling these variables or the potential to carry out a new study
that takes them into account and that can improve these measures.
Keywords: ("Hypoxia", "Altitude", "Oxygen Saturation", "Poor responder", "
Sensitivity", "Ventilation", " chemoreceptor ", "Barometric pressure").XII Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a la
hipoxia
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... X
Lista de figuras ............................................................................................................ XIII
Lista de tablas ............................................................................................................... 15
Introducción ................................................................................................................ 166
1. Justificacion ........................................................................................................... 19
2. Marco Teórico ...................................................................................................... 211
3. Objetivos .............................................................................................................. 311
3.1 Objetivo General ............................................................................................. 311
3.2 Objetivos especificos ...................................................................................... 311
4. Metodología .......................................................................................................... 322
4.1 Población. ............................................................................................................ 322
4.2 Criterios de Inclusión ........................................................................................... 322
4.3 Criterios de exclusión .......................................................................................... 322
4.4 Descripción metodológica del proyecto ............................................................... 322
4.5 Análisis estadístico .............................................................................................. 344
5. Resultados ........................................................................................................... 355
5.1 Discusion .......................................................................................................... 40
6. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 44
6.1 Conclusiones .................................................................................................... 44
6.2 Recomendaciones ............................................................................................ 44
7. Bibliografía ........................................................................................................... 455Contenido X
Lista de figuras
Pág.
Figura 2-1: Cicloergómetro……………….…………………………………………………….27
Figura 2-2: Hipoxificador GO2” Altitude.…………………………………………………….. 28
Figura 4-1: Relación ventilación vs tiempo de la prueba de uno de los sujetos (Respuesta
adecuada esperada) ……………………………………………………………………………33
Figura 4-1: Relación ventilación vs tiempo de la prueba de uno de los sujetos (Respuesta
inadecuada) ……………………………………………………………………………………...33
Figura 5-1: Diferencia o delta de saturación en ejercicio……………………………………36
Figura 5-2: Bland-Altman de la diferencia o delta de saturación de oxígeno en ejercicio...37
Figura 5-3: Respuesta ventilatoria en ejercicio relativa a peso (DVE/DSaO /Peso*100)...38
2
Figura 5-4: Bland-Altman de Respuesta ventilatoria en ejercicio relativa a peso………...38
Figura 5-5: Índice de respuesta cardiaca durante el ejercicio (ΔFc/ΔSaO en ejercicio) =
2
(HR -HR ) /ΔSa (latidos/min/%) ……...………………………………………………………39
rh rn e
Figura 5-6: Bland-Altman del Índice de respuesta cardiaca durante el ejercicio…………40Contenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2-1: Clasificación de diferentes altitudes según Barry…………….…………………21
Tabla 2-2: Clasificación de riesgo de presentar mal de altura de Hackett…………………26
Tabla 5-1: Datos generales de la muestra de 12 individuos………………………………..35
Tabla 5-2: Resultados de las principales variables en cada uno de los individuos………3516 Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a
la hipoxia
Introducción
Se ha señalado que las diferentes condiciones ambientales que influyen en la
fisiología humana tanto en la salud como en el rendimiento deportivo producen
cambios de manera aguda como de manera crónica, condiciones tales como la
hipoxia a diferentes altitudes puede inducir o no las adaptaciones para poder
sobrevivir a dichas condiciones y eso conforme es más poderoso el efecto hipóxico
en específico conforme se aumenta la altitud (Lundby, 2012), sus diferentes efectos
que en resumen de manera crónica producen aumento en la masa de hemoglobina,
aumentando ciertos signos vitales (Lundby, 2012), como la frecuencia cardiaca
tanto basal como submáxima elevada, la saturación de oxígeno tanto basal como
submáxima y máxima disminuida (submáxima y máxima en el contexto de una
prueba de ejercicio desde lo más mínimo a lo máximo de intensidad posible para
cada individuo), además de mencionar los efectos en salud que producen en
personas aparentemente sanas, en algunas se pueden adaptar de manera aguda
y si el estímulo hipóxico o su permanencia en la altura persiste los efectos crónicos,
en otras aparecen síntomas leves como cefalea o sensación de cansancio,
pasando en otras a producirse verdaderas patologías de altura que pueden poner
en peligro la vida del individuo.
En muchos estudios que se han llevado a través de la historia se han descrito las
respuestas fisiológicas como adaptaciones a la exposición a diferentes altitudes (P
W Barry, 2003), también ellas han documentado el efecto patológico que producen
en ciertos individuos, aun mas se ha estudiado sus diferentes efectos en los
deporte, abordando por ejemplo los efectos en deportistas de resistencia aeróbica
la disminución de su capacidad aeróbica VO max, tan solo con exposiciones
2
agudas y también describiendo sus efectos crónicos (Lundby, 2012), pero
volviendo al tópico mismo de la hipoxia como exposición ambiental a diferentes
altitudes se han descrito escalas y métodos de evaluación para tratar de predecir
quienes posiblemente presentaran tales patologías, así en un estudio prospectivo
de larga data llevado a cabo en Francia por el Dr. Jean Paul Richalet se realizó y
se diseñó una prueba de exposición hipóxica simulada como parte de la valoraciónValidación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a 17
la hipoxia
de la medicina del viajero a aquellos individuos quienes posteriormente iban a
exponerse a diferentes altitudes, y tomando de esas pruebas ciertas variables que
posterior a seguimiento de esos pacientes se correlacionarían de manera
independiente con la aparición de enfermedades graves, la prueba consistía en
exponer tanto en reposo como en ejercicio a estos individuos a hipoxia y normoxia
previo a mediciones en estado de reposo. Las anteriores variables fueron tomadas
como parte del conocimiento mismo de la respuestas fisiológicas a la hipoxia y es
bien sabido que la ventilación es la más importante afectando así variables como
saturación de oxígeno y frecuencia cardiaca; variables que son directas y que
representan el grado de estrés que produce la hipoxia en cada individuo.
Finalmente, este estudio determino que estas variables si tenían una buena
correlación independiente de las escalas clínicas de valoración para predecir mal
de altura, edema agudo de pulmón y edema cerebral asociado a la altura, y
combinadas y sumándoles los puntajes de las escalas tenían un poder superior
predictivo para la aparición de patologías asociadas a exposición a diferentes
altitudes y sobre todo las de mayor gravedad (Jean-Paul Richalet, 2011).
Cabe destacar que todas estas variables y sus respuestas además de determinar
una respuesta al estrés hipóxico, se entiende como también la sensibilidad mismas
de cada individuo de sus quimiorreceptores a la hipoxia y que dependiendo de la
sensibilidad a la hipoxia tendrá diferentes efectos fisiopatológicos descritos en la
literatura (Javier Aceña Medina, 2017).
Luego de este estudio prospectivo sus prueba ha servido también para aplicarla al
rendimiento deportivo con el objetivo tanto de determinar si ciertos atletas
presentaran patologías relacionadas con condiciones ambientales hipóxicas o
ambientes de diferentes altitudes, pero aún más para determinar quienes tendrán
mayor afectación en su rendimiento al exponerse a estas altitudes (Chapman &
Levine, 2013). Está bien documentado el efecto que las diferentes altitudes donde
se han llevado a cabo competencias deportivas a producido sobre el tiempo para
ejemplificar las pruebas contrarreloj, o las pruebas contra resistencia como las
maratones, tanto para disminuir el mismo como para aumentarlo, además se ha18 Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a
la hipoxia
documentado como en deportes acíclicos como el futbol afecta el rendimiento
individual y finalmente del equipo los diferentes efectos de la hipoxia en el
rendimiento.
En Colombia y Latinoamérica dado sus accidentes geográficos con tres cordilleras
producto de la gran cordillera de los antes, permite que muchos asentamientos y
poblaciones donde ocurren muchas competencias de diferentes deportes es
inherente tener en cuenta este factor ambiental siempre que se compita, con el
propósito de determinar los atletas o sujetos que pueden presentar una afectación
importante en el rendimiento y posterior a esa identificación, aplicar las diferentes
estrategias preventivas para ofrecer al atleta entrenamiento en altura, hipoxia
intermitente para que las adaptaciones a la altura o a la hipoxia sean cada vez
mejores en quienes lo necesiten (Keren Constantini, 2017).
Se pretende entonces siempre que se pueda realizar pruebas a los atletas para
determinar su sensibilidad a la hipoxia y con ello posibles intervenciones para evitar
efectos adversos o mejor aún el rendimiento mismo cuando se tenga que competir
en lugares donde la hipoxia es un factor importante ambiental para tener en cuenta
(Keren Constantini, 2017). Sin embargo la prueba misma presenta una dificultad
dado su tiempo necesario para la realización que en total consume 20 minutos,
además las tecnología necesaria para realizarla y posterior siempre a una
valoración médica previa de cada individuo lo que se pretende es intervenir en la
practicidad para poder hacerla, se propuso una nueva prueba con un tiempo más
corto y con ello mejorar la capacidad practica al aplicarla, dado que en específico
en deportes de conjunto donde por logística que se requiere de bastante tiempo
para poder aplicar a todos los sujetos. En el centro de ciencias del deporte del
ministerio del deporte colombiano se llevaron a cabo pruebas piloto de esa prueba
acortada, y contando con el aval de su director se tomará los datos de las pruebas
se hará una base de datos de la prueba acortada y se comparara con la prueba
convencional, todo ello para determinar su validez y si es posible que arroje
resultados similares. La importancia de este estudio es que la hacerlo más practico
se indicaría el poder hacerla tanto en atletas para rendimiento como para su posible
aplicación en medicina del viajero para aplicaciones en salud.Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a 19
la hipoxia
1. Justificación
Es de conocimiento que la altitud produce en la fisiología humana importantes
cambios en sus sistemas como parte del proceso natural de las adaptaciones del
cuerpo humano, por tanto al hablar de salud en personas sanas y en rendimiento
para atletas el conocimiento de los efectos de la exposición a condiciones de
hipoxia (lugares con altitud considerable) es muy importante, tanto para la
prevención de patologías en personas sanas como la alteración del rendimiento
mismo en competencia para los atletas.
Existen múltiples estudios que desde hace más de 70 años con respecto a los
efectos de la hipoxia en el cuerpo humano, sin embargo en los últimos 30 años se
han dado luces con relación a la valoración de sus efectos en la salud y
rendimiento, entre ellos uno de los autores más importantes Jean Paul Richalet
quien con un estudio prospectivo en donde lo importante, dado su tamaño de efecto
(número de población estudiada) y las mediciones hechas formulo una prueba para
hallar y posiblemente predecir efectos en la salud para personas sanas (también
aplicable con efectos en el rendimiento deportivo en atletas) ya sean deletéreo
como el mal agudo de montaña, edema cerebral y edema pulmonar de la altura
(disminución de rendimiento en deportistas con mal agudo de montaña leve a
moderado), presentando con ello diferentes variables que son de importancia a la
hora de evaluar posibles efectos en la altura.
Esta prueba dura 16 minutos en total y consiste en evaluación en normoxia e
hipoxia tanto en ejercicio como en reposo cada una de 4 minutos, arrojando unas
variables que son fuertemente correlacionadas con intolerancia a la hipoxia y
posteriores efectos en la salud de los individuos y también siendo aplicable al alto
rendimiento.
Por tanto, para efectos de practicidad en deportes de conjunto o por la logística que
supone la preparación de atletas para rendir en lugares de altitud considerable y
que se someten a hipoxia en competencia se hace imperativo tener esta prueba
para la valoración de esta y con ello establecer estrategias para minimizar el riesgo20 Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a
la hipoxia
en atletas. Se ha considerado la manera de acortar o reducir el tiempo de la prueba
arrojando similares valores aportados en la valoración de los efectos de la altura.
Se hará la valoración de una base de datos de sujetos que se realizaron la prueba
habitual de 16 minutos y se comparó posteriormente una prueba similar acortada
en tiempo y que fue realizada en el Centro de Ciencias del Deporte de Colombia y
con el aval de este y como pilotaje para pruebas en atletas revisando medidas
estadísticas para establecer la utilidad de la prueba acortada.Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a 21
la hipoxia
2. Marco Teórico
El concepto de hipoxia en ambientes a diferentes altitudes es definida como la
disminución de la presión parcial de oxígeno; pero para entender este concepto se
debe hablar primero de la presión barométrica que es la presión ejercida por el
peso del aire sobre nosotros o un lugar determinado y desde el nivel del mar este
peso del aire que es aproximadamente 24 Km de distancia equivalente a 760
mmHg de presión total del aire, esta a su vez condicionada por la temperatura ya
que se han registrado diferentes presiones barométricas en diferentes condiciones
del clima, además esta distribución de la temperatura distribuida en el planeta ya
que diferentes presiones barométricas de la atmosfera se registran en los polos en
comparación con la línea ecuatorial y esto sumado a que el porcentaje de la
composición del aire en donde las distribuciones porcentuales son O , CO y N del
2 2
20.93%, 0.03% y 79.04% respectivamente (Lundby, 2012).
Por tanto, lo que varía con la altitud es la presión barométrica a una constante
distribución porcentual de los gases y este al final teniendo efecto sobre la presión
parcial de oxígeno en la respiración humana, no se debe dejar de un lado que esa
presión parcial de oxígeno puede variar con la temperatura, los vientos, el
porcentaje de humedad y la radiación que afectan, pero mínimamente la misma
(Nicholas J. Johnson, 2016).
Se define entonces que en diferentes altitudes o metros sobre el nivel del mar
permiten la clasificación de esta de acuerdo con los efectos fisiológicos que
pudiesen provocar y son presentados en el siguiente recuadro (P W Barry, 2003).
Tabla 2-1: Clasificación de diferentes altitudes según Barry
Altitud Altitud Intermedia o Gran o Alta Muy alta altitud Altitud extrema
Baja Moderada altitud
< 1500 m 1500-2500 metros 2500-3500 3500-5800 metros > 5800 metros
metros
Cambios Cambios fisiológicos Enfermedad Altitud Hipoxemia
fisiológicos detectables. Saturación de altitud enfermedad marcada en
detectables arterial de oxígeno> común con común. Saturación reposo. Deterioro
solo en 90%. Enfermedad de ascenso arterial de oxígeno progresivo, a
ejercicio altitud posible pero rápido <90%. Hipoxemia pesar de la
rara marcada durante el aclimatación
ejercicio máxima.
Tomado de P W Barry, A. J. (2003). Altitude illness. British Medical Journal.
Cuando el cuerpo humano se encuentra en condiciones de hipoxia aguda se inicia
una respuesta para mantener la homeostasis del oxígeno mediante una serie de22 Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a
la hipoxia
ajustes metabólicos, cardiopulmonares y de sistema nervioso central que se serán
explicadas paso a paso y que de manera crónica algunas pueden mantenerse
constantes y otras desaparecen con ajustes individuales de diferentes indoles.
Todas las células nucleadas del cuerpo perciben el oxígeno y su disponibilidad y al
estar reducido el suministro de oxígeno se inicia la producción de factor de
trascripción 1 inducido por hipoxia (HIF-1) el cual tiene la reacción de más de 200
genes en los diferentes tejidos involucrados en la homeostasis del oxígeno, se ha
dicho que personas que nacen y viven en la altitud tales estímulos constantes
hacen que se presenten modificaciones en la fisiología pulmonar y por ende sus
respuestas sean diferentes comparadas en personas no nacidas en la altitud
(Javier Aceña Medina, 2017). Las primeras células que responden al estímulo
hipóxico son los quimiorreceptores periféricos denominados cuerpos carotideos y
el estímulo principal al cual responden son la disminución de la presión parcial de
oxígeno (PaO ), mas no al contenido de oxígeno arterial (CaO ) como pudiera
2 2
pensarse, la respuesta de esta baja de la PaO es simpaticoadrenal y liberación de
2
la noradrenalina circulante, esto observado ya en diferentes estudios de sujetos
expuestos a altitud mediante la medición de la noradrenalina circulante (Lundby,
2012). Esta a su vez se mantiene en el tiempo lo cual hace que la respuesta del
sistema nervioso autónomo aumente por la respuesta simpática lo cual hace que
la frecuencia cardiaca en reposo, basal y sub-maximales al esfuerzo se eleven con
respecto a altitudes más bajas en un mismo individuo (Lundby, 2012).
Las respuestas hematológicas al estímulo del HIF-1 es iniciado mediante la
producción de eritropoyetina (EPO) que estimula la producción de glóbulos rojos
en la medula ósea, sin embargo este aumento es mantenido como respuesta aguda
en los primero 5 días y el aumento de los glóbulos rojos ocurrirá paulatinamente
llegando a su máximo entre 14 a 30 días, después de ello la EPO caerá y la masa
eritrocitaria permanecerá constante mientras se mantenga el estímulo, por otro lado
como respuesta aguda es la disminución del volumen plasmático sin embargo se
ha sugerido que este cambio es en realidad el traslado de ese volumen de nivel
extracelular a intracelular sin pérdida neta de líquidos, también se conoce que el
HIF-1 estimula la producción de péptido natriurético atrial lo cual en algunos casos
de manera a exposición aguda a la hipoxia el volumen plasmático se aumenta por
las pérdidas insensibles sumadas a la perdidas mínimas renales lo cual está en
controversia. Otras alteraciones a nivel sanguíneo es que por medio de los
metabolitos que se liberan, la curva de disociación de la hemoglobina se desplaza
a la derecha aumentando la entrega de oxígeno a los tejidos, posteriormente con
el proceso de aclimatización este retorna o incluso en algunos individuos se sitúaValidación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a 23
la hipoxia
a la izquierda para aumentar la captación pulmonar del oxígeno mediante el
aumento de su afinidad al oxigeno (Lundby, 2012).
La primera respuesta a la hipoxia que se presenta de manera inmediata es el
aumento de la ventilación en reposo y durante ejercicio para evitar disminución en
la presión parcial de oxígeno pulmonar PaO , disminución de la concentración de
2
oxígeno arterial CaO , y esta es estimulada por los quimiorreceptores periféricos
2
principalmente los carotideos, posteriormente en minutos y horas esta ventilación
disminuye pero no hasta valores de normoxia, para luego aumentar de manera
constante hasta llegar a una meseta como producto de la aclimatización. Con
respecto al ejercicio se sabe que también aumenta la ventilación al estímulo
hipóxico, pero por aumento de la sensibilidad de quimiorreceptores. Se sabe
además que el gradiente de presiones de oxígeno en el alveolo pulmonar depende
de una mayor presión de oxígeno al nivel alveolar que capilar arterial permitiendo
la difusión hacia la sangre, de forma aguda y como estímulo a la altitud esto es
logrado por la presión de O pulmonar y venosa se reducen manteniendo así la
2
difusión normal, esto ocurre con nativos de tierras bajas en comparación con los
nativos quienes si mejoran estos parámetros (Lundby, 2012). En cuanto a la
saturación de oxígeno (SaO ) está en reposo es disminuida de manera no
2
dramática y esto va en medida de acuerdo con la altitud y por ende presión
barométrica, sin embargo, en ejercicio puede ocurrir desaturaciones considerables
tanto en personas sanas como en deportistas y esto con el potencial de producción
de síntomas y en otros casos enfermedad relacionada con el estímulo hipóxico de
la altitud. Por último, el estímulo hipóxico hace que se estimule la circulación
pulmonar con vasoconstricción arterial cambiando así las áreas mal perfundidas
bien ventiladas en posibles espacios de compensación dado por la relación de
ventilación perfusión pulmonar V/Q y esto puede ocurrir a altitudes intermedias de
2500 msnm, todo lo anterior producido por el estímulo hipóxico sobre la presión
parcial de oxígeno, la posterior desaturación y por último la vasoconstricción
pulmonar, en resumen.
El gasto cardiaco con la exposición aguda cuando se reduce tanto la presión parcial
de oxígeno PaO y la concentración arterial de oxígeno CaO es a mantenerse
2 2
dado por el aumento del mismo a nivel basal y a nivel de esfuerzo submáximo dado
por el aumento de la frecuencia cardiaca anteriormente dicha por la respuesta
catecolaminérgica, dando como resultado el flujo sanguíneo similar al nivel del mar,
pero a niveles máximos de esfuerzo físico esto no sucede así dado que se ha visto
que como respuesta contrarreguladora el sistema parasimpático puede activarse
mayormente impidiendo que se obtenga la frecuencia cardiaca máxima y por ende
el gasto cardiaco potencial del individuo no sea desarrollado, este mecanismo24 Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a
la hipoxia
podría servir para disminución de la velocidad y aumento del tiempo que pasa los
glóbulos rojos por los capilares pulmonares permitiendo mayor oxigenación de los
mismos. Finalmente, en el proceso de aclimatización el volumen sistólico es
aumentado en compensación lo que finalmente hace que se restaure el gasto
cardiaco en reposo, pero no de la misma forma en esfuerzo o ejercicio de intensidad
máxima (Lundby, 2012).
El consumo de oxígeno máximo o VO max, es la capacidad máxima de absorción
2
por los tejidos de oxígeno en un esfuerzo máximo y este el producto de la ecuación
de Fick, y es el producto del oxígeno total transportado en la sangre al tejido por el
corazón (gasto cardiaco) y la diferencia de la diferencia sistémica de O arterial y
2
venoso, sin embargo para medir esta última sería necesario un catéter venoso que
llegue hasta la aurícula derecha y cuantificar el contenido venoso ya que el arterial
se puede desde cualquier arteria, para ello se mide de manera indirecta
cuantificando el volumen de O inspirado y el CO expirado por medio de un
2 2
ergoespirómetro, este principalmente mide la ventilación por minuto dando
frecuencia y volumen de aire inspirado y expirado por medio de una turbina. El VO
2
es mantenido en reposo gracias al aumento de la ventilación como respuesta
respiratoria, sin embargo en esfuerzos máximos no es posible mantenerlo el
VO max por la disminución del gasto cardiaco como variable dependiente dicha
2
previamente, por lo tanto cabe anotar que el gasto cardiaco se disminuye pero la
absorción de oxígeno por los tejidos se mantiene se observa entonces disminución
de la saturación de oxígeno con el ejercicio comparado con el nivel del mar, además
de ello se suma la redistribución durante el ejercicio del flujo sanguíneo (West,
2013). La disminución cuantificada del VO max es de aproximadamente 1% por
2
cada 100 msnm de altitud ganada después de los 1500 metros, midiéndose en
montañistas que ascendieron al monte Everest este se ha llegado a cuantificar en
una pérdida total del 80% en donde prácticamente al caminar se necesitan
esfuerzos supramáximos. Hay detalles de la aclimatización y de la fisiología de los
nativos que no es del todo compresible ya que se ha ascendido a la cima sin
complicaciones en donde sería imposible mantenerse con vida (Lundby, 2012).
En los atletas se ha visto que el consumo máximo de oxígeno puede llegar a ser
superior que en personas sedentarias o no activas y este fenómeno tiene hipótesis
en la captación aumentada de oxígeno por los tejidos que tienen los atletas
(Lundby, Exercise, 2014).
Otro punto a tener en cuenta es que el rendimiento submáximo no es afectado con
la altura ya que a intensidades de ejercicio el gasto cardiaco, la ventilación y la
diferencia arteriovenosa pude ser sostenida por tanto no es afectada como efecto
agudo, como efecto más tardío la aclimatización a alturas intermedias ocurre unValidación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a 25
la hipoxia
aumento del volumen sistólico, sumado a los efectos hematológicos y de
ventilación, el VO submáximo puede ser aumentado cuando se vuelve a la altura
2
y a partir de estos hallazgos se introduce las diferentes variables probadas para
entrenamiento de altura, el efecto anterior es explicado por que al parecer hay
desplazamiento hacia la derecha de la curva del consumo de oxígeno, el umbral
del lactato o umbral ventilatorio como efecto de la aclimatización, sin embargo estos
efectos de la hipoxia desaparecen en pocos días posterior a quitar el estímulo o al
volver al nivel del mar (Lundby, 2012).
Tanto en personas entrenadas como no entrenadas físicamente las implicaciones
de la exposición a la altura han sido importantemente estudiadas, como interés en
la medicina de altura conocer factores predictivos implica anticipar posibles
complicaciones por eso existe factores de riesgo y escalas para conocer el riesgo
clínico de presenta estas patologías (Heikki M. Karinen, 2010) y (Andrew M. Luks,
2016). En un estudio prospectivo durante un período de 17 años, de 1992 a 2008,
3,994 residentes en donde la cohorte final fue de 1326 sujetos en donde se intentó
conocer variables que pudieran predecir probables eventos de enfermedades
relacionas con la altitud como el Mal Agudo de Montaña, Edema cerebral y Edema
cerebral asociado a la altura en conjunto enfermedad grave de gran altitud, se
realizó un prueba en donde se midieron los efectos de la hipoxia en reposo y
durante el ejercicio por medio de un protocolo que posterior a un evaluación médica
por medicina de altura se midió VO max para establecer las intensidades de
2
ejercicios finales para este protocolo en donde consistió tomar variables de
ventilación, saturación, frecuencia cardiaca, durante el reposo en normoxia, reposo
en hipoxia, ejercicio en hipoxia y ejercicio en normoxia (cabe resaltar que la hipoxia
fue normobárica con aire hipoxificado por una máquina que disminuía la FIO a
2
0.15-0.16 simulando altitudes altas o mayores a 4000 msnm), además todas estas
variables se relacionaron entre sí y entre etapa definiendo así las siguientes
variables (Jean-Paul Richalet, 2011).
Desaturación en reposo: ΔSa = Sa – Sa (%)
r rn rh
Desaturación en el ejercicio: ΔSa = Sa – Sa (%)
e rn rh
Respuesta ventilatoria en reposo: HVR = ( - )/ΔSa/BW×100 (L/min/kg)
r VErh VErn r
Respuesta ventilatoria en el ejercicio: HVR = (VE -VE ) /ΔSa /BW×100
e rh rn e
(L/min/kg)
Respuesta cardíaca en reposo: HCR = (HR – HR ) / ΔSa (latidos/min/%)
r rh rn r26 Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a
la hipoxia
Respuesta cardíaca durante el ejercicio: HCR = (HR -HR ) /ΔSa
e rh rn e
(latidos/min/%).
Donde los índices rh (reacción hipóxica), rn (reacción normóxica), e (ejercicio), r
(reposo), Sa saturación, BW masa corporal en kilos, HR (Heart rate o frecuencia
cardiaca).
Luego de hallar las anteriores variables estas mismas se correlacionaron con
factores de riesgos reconocidos en la altitud que son el sexo femenino, personas
entrenadas, síntomas de migraña o historial de patologías de altura previamente,
la falta de exposición a la altitud y adicionales en el siguiente cuadro (Luks,
Auerbach, Freer, Zafren, & Hacket, 2019).
Tabla 2-2: Clasificación de riesgo de presentar mal de altura de Hacket
CATEGORÍA DESCRIPCIÓN
DE RIESGO
Bajo • Personas sin antecedentes de enfermedad de altitud y que ascienden a
menos de 2,750 m
• Personas que tardan ≥2 días en llegar a 2,500–3,000 m, con aumentos
posteriores en la elevación del sueño, menos de 500 m por día, y un día
adicional para aclimatarse cada 1,000 m.
Moderado • Personas con antecedentes de AMS y ascendentes a 2.500–2.800 m o
más en 1 día.
• Sin antecedentes de AMS y ascendiendo a más de 2.800 m en 1 día.
• Todas las personas que ascienden más de 500 m por día (aumento de
la elevación del sueño) en altitudes superiores a 3.000 m, pero con un
día adicional para aclimatarse cada 1.000 m.
Alto • Historia de AMS y ascenso a más de 2.800 m en 1 día.
• Todas las personas con antecedentes de HAPE o HACE
• Todas las personas que ascienden a más de 3.500 m en 1 día
• Todas las personas que ascienden más de 500 m por día (aumento en
la elevación del sueño) por encima de 3.000 m, sin días adicionales
para aclimatación
• Ascensos muy rápidos (como ascensos de menos de 7 días del monte
Kilimanjaro)
Abreviaturas: AMS, enfermedad aguda de las montañas; HACE, edema cerebral a gran altitud;
HAPE, edema pulmonar a gran altitud.
Tomado de Peter H. Hackett, D. R. (2019). Travel at high altitude and altitude sickness. En C.
F. CDC, YELLOW BOOK. Atlanta: Oxford University Press.
Entonces al seguimiento por encuesta concluyeron, en una gran población
sometida a consulta ambulatoria de medicina de altitud con pruebas de ejercicioValidación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a 27
la hipoxia
hipóxico, valores altos de ΔSa (≥22%) y valores bajos de HCR (<0.84
e e
latidos/min/%) y HVR (<0.78 L/min/kg) fueron predictores independientes de
e
enfermedad grave de gran altitud, además de edad joven, sexo femenino, actividad
física regular, ascenso rápido (> 400 m/día), historia de enfermedad grave de gran
altitud, historia de migraña y ubicación geográfica.
Otras escalas actualizadas disponibles y que han aclarado dudas sobre ciertos
síntomas que no permiten valorar mejor el riesgo verdadero y que ha generado
controversia es el factor de la alteración del sueño el cual fue estudiado por (James
Moore, 2020), el cual concluye en estudio reciente que la reciente eliminación de
la calidad del sueño del escala de Lake Louis (LLS) fue adecuada, sino que también
demostraron que la fatiga tenía un papel igual en el diagnóstico erróneo de mal
agudo de montaña AMS. Los datos resaltaron la escasa especificidad del LLS y
sugieren que la medición de la enfermedad en altitud se debe someter a una
revisión adicional.
Las medidas fueron tomadas por Hipoxificador el cual mide la saturación y la
frecuencia cardiaca por medio saturador infrarrojo, y el aire Hipoxificador por medio
de la FIO , el ejercicio se realizó en cicloergómetro en donde fue medida la
2
ventilación por medio de máscaras y turbina previamente discutida.
Figura 2-1: Cicloergómetro28 Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a
la hipoxia
Figura 2-2: Hipoxificador GO ” Altitude
2
Todas las pruebas anteriores sirven sin embargo en personas no atletas para
predecir enfermedades graves, pero además juntos con las escalas clínicas de
predicción o de mayor riesgo de presentar patologías de montaña aumenta la
efectividad de la valoración clínica (Meier, Collet, Locatelli, Cornuz, & Kayser,
2017), sin embargo sus datos arrojan datos de quienes tienen mala respuesta
adaptativa aguda, en donde se demuestras pobres respuestas ventilatorias agudas
al ejercicio, en ocasiones manteniéndolas iguales o respuestas contrarias de
reducción de la ventilación y con ello repercutiendo en la saturación y aumentar la
probabilidad de disminución del rendimiento en deportes que implican resistencia
a la fatiga (Chapman & Levine, 2013).
En cuanto a deporte de alto rendimiento una práctica común entre los atletas de
resistencia profesionales de élite y novatos es incorporar los campamentos de
entrenamiento de altitud dentro del programa de entrenamiento antes de las
competiciones importantes a nivel del mar. Existe múltiples revisiones en donde se
ha estudiado los efectos del entrenamiento bajo condiciones de hipoxia para mejora
del rendimiento mismo, expandiéndose a otros deportes incluso los acíclicos, y
actualmente se ha trabajado en diferentes tipos de entrenamiento de altura
denominados de acuerdo en donde se entrena y en donde se duerme o vive,
sumando también el llamado entrenamiento de hipoxia intermitente (Keren
Constantini, 2017).
Para aumentar el conocimiento sobre estrategias de entrenamiento a la hipoxia se
considera que hay múltiples opciones de entrenamiento, uno de ellos se denomina
Vivir alto y entrenar bajo con sus siglas en ingles LHTL (Live High/Train Low) la
evidencia disponible dice que parece que la masa de Hemoglobina (Hb) aumentaValidación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a 29
la hipoxia
si (a) la altitud supera los 2100 m; (b) la duración de la exposición es de
aproximadamente 3 semanas; y (c) el tiempo diario en hipoxia excede las 14 horas.
Los factores parecen depender unos de otros (es decir, inducir una hipoxia más
severa) (por ejemplo, 3000 m) no permite una reducción concomitante en el tiempo
de exposición diario. También debe recordarse que aproximadamente 3 semanas
después de la terminación del estímulo hipóxico, la masa de Hb generalmente se
reduce en un 50%, y el tiempo desde el entrenamiento de altura hasta la
competencia no debe exceder este período. También debe mencionarse LHTL
aumenta el rendimiento al nivel del mar al aumentar la economía del ejercicio en
lugar de aumentar el VO máx. El mecanismo subyacente podría estar asociado
2
con cambios en la capacidad de amortiguación muscular. Lundby y col analizaron
los resultados de tres estudios independientes y no encontraron cambios en la
economía del ejercicio después de la aclimatación a altitud moderada o alta. A la
luz de la abrumadora cantidad de estudios de LHTL que no informaron cambios en
la economía, parece dudoso que esta sea una variable importante que contribuya
a mejorar el rendimiento del nivel del mar (Lundby, 2012).
Los demás entrenamientos como Vivir bajo y entrenar alto con sus siglas en ingles
LLTH (Live low/train High), Vivir alto y entrenar alto LHTH (Live High/Train High),
sumado a la hipoxia intermitente no parece tener una evidencia sólida para su
entrenamiento (Lundby, 2012).
En Colombia es importante el conocimiento de la altitud y sus efectos sobre el
rendimiento ya que es un país de montañas gracias a la cordillera de los Andes
que con sus ramificaciones, significando así que muchos lugares de la geografía
se encuentran poblaciones que sirven y que son su rutina diaria el ambiente
hipóxico, pero además esos lugares ocurren competencias deportivas de diversa
índole (Ministerio de Ambiente, 2015).
Hay que tener cuidado además de los diferentes deportes ya que cada uno
presenta características logísticas, fisiológicas, nutricionales para competir y de allí
se debe partir para realizar los diferentes tipos de entrenamiento, porque en una
revisión de Peter Bartsch y col, no recomienda el entrenamiento de Vivir alto y
entrenar bajo cuando se va a jugar al nivel del mar en futbol, si bien se ha
observado una mejora del rendimiento aeróbico al nivel del mar después de la
exposición a una altitud moderada de al menos 12-14 h/día durante un mínimo de
3 semanas, no está claro si esto se traduce en un mejor rendimiento del fútbol y
además también hay dudas sobre la hipoxia intermitente (Peter Bartsch, 2008).
Pero si hay que decir que en un estudio realizado George P. Nassis sobre datos en
la copa del mundo de futbol en Suráfrica 2010 tuvo como hallazgos principal que el30 Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a
la hipoxia
rendimiento de resistencia de los equipos, determinado por la distancia total
cubierta durante el juego, fue 3.1% menor en los partidos jugados a altitudes
superiores a los 1,200 m en comparación con los valores del nivel del mar (NASSIS,
2013). Gore y colaboradores, analizaron documentación acerca de resultados de
partidos y del rendimiento disponibles a nivel del futbol suramericano en donde
hallo ciertos resultados que le permitieron hacer diferentes recomendaciones para
juegos o competencias de altitud moderada y alta entre 2000-3600 msnm,
entrenando en similares altitudes entre 1 a 2 semanas previo al partido o la
competencia, si se sobrepasa esa altitud es mejor no llegar a exponerse dado que
es mayor el riego de efectos a grandes altitudes, la estrategia Vivir en alto y
entrenar bajo es recomendado como preparación para partidos en altitudes
moderadas y altas ya que permite de manera adecuada el proceso de
aclimatización, si no hay la posibilidad de lo anterior se aconseja realizar procesos
de hipoxia simulada para ayudar al proceso de aclimatización previo a una a dos
semanas (Gore, McSharry, Hewitt, & Saunders, 2008).
Por todo lo anterior retoma la validez de la prueba de quienes pudieran ser objetivo
de mayor sensibilidad a la hipoxia y entrenar su adaptación previa para disponer
de jugadores importantes en deporte de equipo, pero en deportes individuales para
ayuda en el mantenimiento de su rendimiento y disponer de una prueba practica
más corto que el sugerido por Richalet, pero con su mismo poder predictivo, es
necesario por tal motivo hacer el análisis de los resultados disponibles en base de
datos.Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a 31
la hipoxia
3. Objetivos
a. OBJETIVO GENERAL
1. Establecer si hay o no validez de la prueba de intolerancia a la hipoxia
acortada vs la convencional Richalet.
b. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Revisar la metodología propuesta para la prueba acortada vs la
convencional.
2. Comparar las medidas de predicción sugeridas en la prueba de intolerancia
a la hipoxia de la prueba convencional con la acortada sugerida32 Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a
la hipoxia
4. Metodología
4.1 Población.
Miembros del equipo de trabajo del Centro de Ciencias del deporte de
Coldeportes (12), mayores de edad, sin contraindicaciones absolutas para la
realización de ejercicio físico de cualquier tipo.
4.2 Criterios de Inclusión
• Hombre o mujer que trabajan o realizan prácticas en el Centro de Ciencias
del deporte de Coldeportes.
• Estado de Salud adecuado para pruebas a realizar
• Mayores de 18 años
4.3 Criterios de exclusión
• Sufrir de afecciones de salud previas y/o detectadas durante la investigación
• Lesiones osteomusculares agudas que clasifiquen en estado de no aptitud.
• Cirugías recientes agudas
• Consumo de drogas psicoactivas
• Presencia de infecciones o estados febriles que imposibilitarán la asistencia
4.4 Descripción metodológica del proyecto
El presente es un estudio correlacional comparativo que realizara la evaluación de
una base de datos, de sujetos sometidos a una prueba a sensibilidad a la hipoxia
convencional con un tiempo de duración de 16 minutos lo cuales corresponden a
la medición de la ventilación, frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno, mientras
cada sujeto está en reposo en normoxia (aire ambiente Bogotá), reposo en hipoxia
normobárica (FiO 0.16) altitud simulada de aproximadamente 400 msnm, ejercicio
2
en normoxia (Cicloergómetro) y luego ejercicio en hipoxia (Cicloergómetro) cada
etapa de 4 minutos para un total de 16 minutos, luego se hizo la misma medición
en el mismo orden así 1 minuto en reposo normoxia, 2 minutos de reposo en
hipoxia, 3 minutos de ejercicio en normoxia y 4 minutos de ejercicio en hipoxia para
un total de 10 minutos. Se pone un ejemplo del resultado de uno de los sujetos deValidación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a 33
la hipoxia
una fotografía dada por la medición en tiempo real de la misma en la figura 4-1. En
donde se ve una respuesta adicionalmente normal y adecuada, también se coloca
la figura 4-2 en donde se evidencia una respuesta inadecuada obtenida en uno de
los sujetos.
Figura 4-1: Relación ventilación vs tiempo de la prueba de uno de los sujetos
(Respuesta adecuada esperada)
Figura 4-1: Relación ventilación vs tiempo de la prueba de uno de los sujetos
(Respuesta inadecuada)34 Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a
la hipoxia
4.5 Análisis estadístico
El análisis estadístico se hará en varias fases de interpretación teniendo en
cuenta las variables que se elijan para ser evaluadas en la base de datos
seleccionada.
Todos los resultados serán sometidos a un análisis estadístico comparativo por
medio de softwares que faciliten el procesamiento de los datos y su adecuada
interpretación. El proyecto será apoyado por un experto en epidemiología y
metodología de la investigación.
Las variables escogidas para aplicar coeficiente de correlación junto análisis de
Bland-Altman, Diferencia de Saturación en ejercicio (ΔSatO ex= Sa – Sa (%)),
2 rn rh
Respuesta ventilatoria en ejercicio calculado con delta de ventilación (ΔVE)
sobre Delta de Saturación (ΔSaO ) relativo (sobre el peso corporal)
2
DVE/DSaO /Peso*100 en ejercicio y Índice de Respuesta cardíaca durante el
2
ejercicio (ΔFc/ΔSaO en ejercicio) = (HR -HR ) /ΔSa (latidos/min/%). Las
2 rh rn e
anteriores son seleccionadas por ser las variables más importantes para predecir
mal agudo de montaña descrita en los estudios de Richalet y se considera las
variables más importantes para la validación de la prueba.Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a 35
la hipoxia
5. Resultados
Las datos de la población son presentados en la tabla 5-1, en donde no hay mayor
dato que acotar solo un individuo mayor de 50 años, y dos mujeres incluidas en el
grupo.
Tabla 5-1: Datos generales de la muestra de 12 individuos
• Sujetos= 12
• Mujeres= 2 Hombres= 10
• Edad promedio: 31.3 años (21.6-8.3).
• Peso promedio: 75.6 Kg (33.3-26.6).
• Índice de masa corporal promedio: 25.61 (7.47-6.95)
Además, se presentan los resultados de las principales variables a comparar de
cada uno de los 12 individuos y son presentados en la tabla 5-2.
Tabla 5-2: Resultados de las principales variables en cada uno de los individuos
Convencional Acortada Convencional Acortada Convencional Acortada
⎐SatO2 ex ⎐SatO2 Dfc/DSaO2 Dfc/DSaO2 DVE/DSaO2/Peso*100 DVE/DSaO2/Peso*100
(%) ex (%) en ejercicio en ejercicio en ejercicio en ejercicio
(lat/min/%) (lat/min/%) (ml/min/kg/%) (ml/min/kg/%)
17 19 0,82 0,37 -0,30 1,21
13 13 1,38 2,08 0,67 2,58
8 11 3,00 1,64 -0,28 0,31
13 11 1,08 1,27 0,04 0,95
20 17 1,10 1,53 -0,13 1,16
15 10 0,87 1,10 -0,97 -1,27
14 15 -0,14 0,33 -0,73 -0,17
14 13 1,57 1,62 1,16 3,38
14 11 1,50 2,00 -0,13 0,62
12 12 2,00 2,33 1,12 0,35
9 11 1,22 1,09 2,58 2,19
22 19 1,00 1,79 0,15 0,2136 Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a
la hipoxia
Las variables que resultan ser más relevantes para el diagnóstico de Mal Agudo de
Montaña se seleccionaron para ser comparadas entre los dos pruebas.1)
Diferencia de Saturación en ejercicio (ΔSatO ex= Sa – Sa (%)). r= 0.7832 entre
2 rn rh
Prueba Convencional vs Prueba Acortada (correlación fuerte); p=0,0026, Valor
t=3.983 y significancia con Tstudent = 3.169, 3.983>3.169 por lo cual esta
(0.005,10)
variable es probada como significante e hipótesis en cuanto está sola variable
aceptada (Grafica 5-1), Además se observa la gráfica bland-altman con una
concordancia de las diferencias individuales adecuada así como las promedios de
las pruebas (Grafica 5-2) con un riesgo de sesgo del 0.75 y desviación estándar
para el sesgo de2.491 y limite acordado del 95%, desde -4.132 hasta 5.632.
Figura 5-1: Diferencia o delta de saturación en ejercicio
20
18
16
A 14
P
o
ic 12
ic
r
e
j e 10
n
e
2 8
O
t
a
S
⎐ 6
y = 0,6326x + 4,4851
r = 0,7832
4
p = 0,0026
2
0
0 5 10 15 20 25
⎐SatO2 en ejercicio PCValidación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a 37
la hipoxia
Figura 5-2: Bland-Altman de la diferencia o delta de saturación de oxígeno en ejercicio
2) Respuesta ventilatoria en ejercicio calculado con delta de ventilación (ΔVE)
sobre Delta de Saturación (ΔSaO ) relativo (sobre el peso corporal)
2
DVE/DSaO /Peso*100 en ejercicio; r= 0.6849(correlación moderada); p=0,0140,
2
Valor t=2.0583 y significancia con Tstudent = 1.812, 2.0583>1.812 por lo cual
(0.05,10)
esta variable es probada como significante e hipótesis en cuanto está sola variable
aceptada, (Grafica 5-3), Además se observa la gráfica bland-altman con una
concordancia de las diferencias individuales adecuada, no así ocurre en los
promedios de las pruebas (Grafica 5-4) con un riesgo de sesgo del 0.75 y
desviación estándar para el sesgo de 0,9326 y limite acordado del 95%, desde -
2,523 hasta 1,132.38 Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a
la hipoxia
Figura 5-3: Respuesta ventilatoria en ejercicio relativa a peso (DVE/DSaO /Peso*100)
2
4,00
A
P 3,00
o
ic
ic
r
e
j 2,00
e
n
e
0
0 y = 0,8884x + 0,7251
1 1,00
*
o r = 0,6849
s
e p = 0,014
P
/
2 0,00
O
a-2,00 -1,00 0,00 1,00 2,00 3,00
S
D
/
E
V -1,00
D
-2,00
DVE/DSaO2/Peso*100 en ejercicio PC
Figura 5-4: Bland-Altman de Respuesta ventilatoria en ejercicio relativa a pesoValidación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a 39
la hipoxia
3) Índice de Respuesta cardíaca durante el ejercicio (ΔFc/ΔSaO en ejercicio) =
2
(HR -HR ) /ΔSa (latidos/min/%). r= 0.6495 (correlación moderada); p=0,023,
rh rn e
Valor t=2.165 y significancia con Tstudent = 1.812, 2.165>1.812 por lo cual
(0.05,10)
esta variable es probada como significante e hipótesis en cuanto está sola variable
aceptada. (Grafica 5-5), Además se observa la gráfica bland-altman con una
concordancia de las diferencias individuales adecuada, no ocurre así en los
promedios de las pruebas (Grafica 5-6) con un riesgo de sesgo del -0,1450 y
desviación estándar para el sesgo de 0,5874 y limite acordado del 95%, desde -
1,296 hasta 1,006.
Figura 5-5: Índice de respuesta cardiaca durante el ejercicio (ΔFc/ΔSaO en ejercicio) =
2
(HR -HR ) /ΔSa (latidos/min/%).
rh rn e
2,50
2,00
A
P
o
ic
ic
r 1,50
e
j
e
n
e
2
O 1,00
a
S
D
y = 0,545x + 0,7291
/
c
f r = 0,6495
D
0,50
p = 0,0223
0,00
-0,50 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50
Dfc/DSaO2 en ejercicio PC40 Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a
la hipoxia
Figura 5-6: Bland-Altman del Índice de respuesta cardiaca durante el ejercicio
5.1 Discusión
Se decidió previamente que las tres variables que nos da la prueba son las más
importantes para determinar mal agudo de montaña, y que, en la actualidad, se
indica a nivel deportivo, también observar como factor determinante en rendimiento
para un atleta ser buen respondedor o mal respondedor a la hipoxia o lo que
equivale a su sensibilidad a los quimiorreceptores a la hipoxia (Jean-Paul Richalet,
2011). Como primera medida, se aplicó análisis de correlación de una variable a
otra; el cual señala el grado de afectación de cada variable, de la prueba acortada
a la prueba convencional, y de las tres (Figura 5-1, Figura 5-3, Figura 5-5), siendo
la diferencia de saturación de oxígeno en ejercicio la única con correlación fuerte y
los índice de respuesta ventilatoria e índice de respuesta cardiaca moderadas, con
significancia estadística, siendo la más estable e importante para la valoración tantoValidación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a 41
la hipoxia
de pacientes como de atletas la saturación de oxígeno en reposo vs ejercicio y de
normoxia vs en hipoxia, ya que esta es una variable simple, y fisiológicamente
hablando es la constante vital que responde de manera inmediata a las
adaptaciones agudas a la hipoxia (Lundby, 2012), lo que daría como resultado a
futuro una prometedora proyección para la validación de una nueva prueba corta.
El segundo análisis que se realizo fue el análisis Bland-Altman en el cual se
pretendía observar su concordancia y con ello determinar que tanto varía de un
individuo a otro los resultados de la prueba convencional vs la acortada (Bland &
Altman, 1986); este análisis que toma datos tanto a nivel estadístico como de sus
gráficos se destacan varios elementos, lo primero y en cuanto al estadístico el
riesgo de sesgo es bajo, sin embargo, sus rangos de desviaciones estándar son
aceptables, pero el rango mayor de desviaciones estándar permite un amplio rango
de error por lo cual no es una buena medida para evaluar su concordancia, y todas
ocurren de manera similar en las tres variables. En consecuencia, fue necesario
valorar a nivel grafico dado sus resultados base, y en todas coinciden que la
diferencia individual se encuentra agrupadas en las tres variables, por lo tanto, se
puede inferir que a nivel de diferencia de saturación de oxígeno en ejercicio, el
índice de respuesta ventilatoria y el índice de respuesta cardiaca no variaron mucho
a nivel individual y, revisando cada individuo es concordante (Bland & Altman,
1986), no obstante, esto no ocurrió de manera similar al ver los resultados
promedios de la prueba en la que la concordancia promedio no produjo resultados
agrupados por lo menos en el índice de respuesta cardiaca e índice de respuesta
ventilatoria, sin embargo, a nivel de alto rendimiento se valoran precisamente los
individuos como únicos en el que sus comparaciones son sobre si mismos, mas no
de valores promedios generales, los cuales podrían ser aplicables a las pruebas
dado estos resultados (Keren Constantini, 2017).
Adicionalmente, se hace mención que la diferencia de saturación de oxígeno en
ejercicio si arroja una concordancia promedio adecuada y aceptable, por lo tanto,
a nivel de correlación, pero con mayor nivel de concordancia de esta variable, son42 Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a
la hipoxia
buenas y podría ser por ahora la única variable a considerar para realizar la
validación de la prueba acortada se puede ver la Figura 5-1 y 5-2 para corroborar.
En tercer lugar, dentro del análisis de la prueba es observar el resultado grafico del
seguimiento de la ventilación del individuo durante toda la prueba, en la
metodología (Figura 4-1 y Figura 4-2), se agrega intencionalmente por que a nivel
de rendimiento más allá de medidas precisas del análisis de las tres variables:
diferencia de saturación de oxígeno en ejercicio, índice de respuesta ventilatoria
relativa e índice de respuesta cardiaca, también se observa el comportamiento de
la respuesta ventilatoria y es que tanto en reposo como en ejercicio, al aplicar el
estímulo hipóxico y por efecto de respuesta de los quimiorreceptores carotideos y
posteriormente a nivel central, la ventilación normalmente en quienes responden
de manera adecuada se aumenta, por el contrario, aquellos que no presentan una
respuesta puede ocurrir lo siguiente, en primer lugar, la ventilación es mantenida y
en segundo lugar, la ventilación se disminuye afectando otras variables como la
frecuencia cardiaca, la saturación de oxígeno, el contenido arterial de oxígeno etc.
(Lundby, 2012). Lo anterior claramente se observó en la totalidad de los sujetos
identificando tanto a los buenos como a los malos respondedores y estos a su vez,
susceptibles de entrenamiento con la hipoxia, ya sea con campamentos de altura
o hipoxia intermitente con el objetivo de mejorar sus respuesta y por ende la menor
afectación del rendimiento deportivo en condiciones de altura, dado que como
premisa el rendimiento siempre se verá afectado en los deportes en el que el tiempo
es factor vital, pero que lo que se busca es la menor afectación (Keren Constantini,
2017).
Es necesario mencionar a su vez, que el análisis realizado es a partir de una base
de datos recogida de pruebas piloto, en la que se evidencia que la metodología de
la prueba no presentó una condición estricta de horarios algunas fueron en la tarde
otras en la mañana, en algunos sujetos las dos pruebas fueron aplicadas el mismo
día y en días diferentes, el control de la carga del ejercicio valorada de acuerdo a
percepción subjetiva de lo que cada individuo presentara, falta de control de la
ingesta de alimentos como el café que pudiera afectar la respuesta (Lundby, 2012),Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a 43
la hipoxia
adicionalmente el estado físico individual, como la condición o fitness
cardiorrespiratorio ya que habían sujetos entrenados y sedentarios.
Por lo tanto, al realizar el análisis de correlación, concordancia y otro más subjetivo
de las gráficas de cada sujeto, y estudiando la fisiología de la sensibilidad de los
quimiorreceptores a la hipoxia, hubo una buena similaridad de los resultados
individuales, los cuales se pueden ver en los gráficos bland-altman, identificación
de los buenos y malos respondedores en la respuesta ventilatoria y en ultimas
estos resultados de unas pruebas con rigor metodológico descrito, se puede sugerir
que la validación de una nueva prueba acortada es factible, dado que no hay
antecedentes de tal estudio, viendo por ahora más utilidad de esta prueba en
atletas para futuras intervenciones en el rendimiento, con el saldo pendiente de
observar la utilidad para la salud.
Se reconoce que las limitaciones del estudio fue la metodología de la prueba ni fue
estricta en población heterogénea, con diferentes condiciones ambientales,
además del número de sujetos nada comparable con la de la prueba original, sin
embargo, se valora ya que hay resultados prometedores aun con todo lo
anteriormente mencionado y que a futuro plantea el realizar el estudio con un
número mayor de sujetos y corrigiendo para dar mayor validez a la prueba
acortada.44 Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a
la hipoxia
6. Conclusiones y recomendaciones
a. Conclusiones
Se encuentra, en cuanto a la correlación de tres variables solo una correlación
fuerte y fue la diferencia de saturación de oxígeno en el ejercicio, por lo tanto, se
puede aplicar la prueba en alto rendimiento si se quisiera observar solo esta
variable, ya que al revisar el análisis Bland-Altman también sus resultados fueron
buenos.
No se puede validar aun la prueba acortada dado que la mayoría de sus datos al
someterlos a análisis estadísticos no dan resultados adecuados. Además, se tiene
como limitación el número de la muestra.
Si bien fueron pilotajes y el análisis estadístico no es bueno para todas las variables
en su mayoría, si es por ahora una manera practica de valoración en sujetos para
intervenciones en alto rendimiento ya que identifica de manera amplia los que
responden adecuado y aquellos que son susceptibles para entrenar la respuestas
hipóxica. Queda en deuda dado sus variables importantes para predecir el mal del
altura la utilidad de la prueba corta en cuanto a salud.
b. Recomendaciones
Se encuentra bastas condiciones en la metodología acerca de cómo realizaron las
pruebas piloto que no permitió mejora resultados, sin embargo, los resultados
obtenidos a nivel individual y para la aplicación en alto rendimiento son
prometedores y en miras para valoración en salud para otras personas no atletas,
en consecuencia, y con el objetivo de mejorar los resultados obtenidos de las bases
de datos el corregir los problemas metodológicos del pilotaje previo podrían obtener
mejores resultados y si el numero de la muestras es mucho mayor y ojala
equiparable de la prueba original, podría validarse una prueba corta de sensibilidad
a quimiorreceptores a la hipoxia tanto para el alto rendimiento como para la salud
de no atletas.Validación de una nueva prueba corta de sensibilidad de quimiorreceptores a 45
la hipoxia
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ASSESSING AGREEMENT BETWEEN TWO METHODS OF CLINICAL
MEASUREMENT. The Lancet. |
Arias Guatibonza, Jaime Andelfo | Hernández Gómez, Víctor Jesús | 2021 | Objectives: To characterize, stratify and evaluate through the Oswestry scale the functional disability generated by low back pain in patients undergoing three open posterior lumbar surgical procedures performed by the Neurosurgery Unit of the National University of Colombia, performing pre and post follow-up. long-term post-operative.
Methods: 127 patients were demographically characterized and taken to lumbar microdiscectomy and decompression posterior approach of the lumbar stenosis with and without instrumentation between 2016 and 2019, being followed prospectively for a period of 2 years in which the evolution of functional disability generated by the symptoms applying the Oswestry scale preoperatively, in the first consultation located between 10 and 30 days, at 3, 6, 12 and 24 months after surgery. The demographic characteristics of the patients, together with the Oswestry scores obtained, were subjected to statistical analysis, where a mixed model of repeated measures was also performed with an MA 1 autocorrelation structure through the Stata version 15 program to determine significant differences between them.
Results: Of the 127 patients, 81 (63.7%) underwent open posterior lumbar microdiscectomy (group 1), 26 (20.4%) had lumbar canal decompression without instrumentation (group 2) and 20 (15.7%) had Lumbar canal decompression with open posterior instrumentation (group 3). In 85 patients, follow-up was possible for 24 months and in 42 for 12 months. In the statistical analysis, it was found that time has a significant effect for the change in the Oswestry score with a significance level of 0.05 (α = 0.05). It was observed that the group that underwent open posterior lumbar microdissectomy achieved better oswestry score values in a shorter time, however, in the intergroup analysis there was no statistically significant difference in the oswestry score with respect to time. Complications were seen in 13 (10.2%) patients and included dural tear, de novo sensory or motor radiculopathy, and persistent disc herniation; complication rates were higher in groups 2 and 3.
Conclusion: The classification and postoperative follow-up of patients undergoing lumbar surgical procedures with tools such as the Oswestry scale is safe and allows to assess the surgical results from a functional point of view, so we consider it should be part of the clinical history of each patient , future studies should be carried out for different surgical techniques used in the management of lumbar pathology and that are in continuous evolution. | Evaluación preoperatoria y seguimiento de la evolución postoperatoria en pacientes sometidos a microdiscectomía lumbar y descompresión de canal lumbar estrecho en el Hospital de Kennedy, Hospital del Tunal y Hospital Universitario Nacional, Bogotá, Colombia. Un estudio descriptivo, tipo serie de casos | Bogotá - Medicina - Especialidad en Neurocirugía | Facultad de Medicina | EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA EN PACIENTES SOMETIDOS A MICRODISCECTOMIA
LUMBAR Y DESCOMPRESIÓN DE CANAL LUMBAR ESTRECHO EN EL
HOSPITAL DE KENNEDY, HOSPITAL DEL TUNAL Y HOSPITAL
UNIVERSITARIO NACIONAL, BOGOTA, COLOMBIA. Un estudio descriptivo,
tipo serie de casos
Víctor Jesús Hernández Gómez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Especialidad en Neurocirugía
Bogotá, Colombia
2021EVALUACIÓN PREOPERATORIA Y SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA EN PACIENTES SOMETIDOS A MICRODISCECTOMIA
LUMBAR Y DESCOMPRESIÓN DE CANAL LUMBAR ESTRECHO EN EL
HOSPITAL DE KENNEDY, HOSPITAL DEL TUNAL Y HOSPITAL
UNIVERSITARIO NACIONAL, BOGOTA, COLOMBIA. Un estudio descriptivo,
tipo serie de casos
Víctor Jesús Hernández Gómez
Trabajo de investigación presentado como requisito para optar al título de:
NEUROCIRUJANO
Director (a):
Doctor Especialista en Neurocirugía, JAIME ANDELFO ARIAS GUATIBONZA
Codirector (a):
Doctor Especialista en Neurocirugía, VICTOR HUGO BASTOS PARDO
Línea de Investigación:
Cirugía de Columna
Grupo de Investigación:
Neurotrauma
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Especialidad en Neurocirugía
Bogotá, Colombia
2021Dedicatoria
A mis padres y hermanos, profesores y pacientes
que acompañaron e hicieron posible la realización del
presente trabajo.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al respecto
de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto donde he
reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he realizado
su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y referencias
bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de autor
(por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida por
la universidad.
Víctor Jesús Hernández Gómez
Fecha 26/01/2021Tabla de Contenido
1. Resumen
2. Introducción
3. Métodos
4. Resultados
a. Puntajes de Oswestry
5. Complicaciones
6. Discusión
7. Conclusiones
8. BibliografíaEVALUACIÓN PREOPERATORIA Y SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA EN PACIENTES SOMETIDOS A MICRODISCECTOMIA
LUMBAR Y DESCOMPRESIÓN DE CANAL LUMBAR ESTRECHO EN EL
HOSPITAL DE KENNEDY, HOSPITAL DEL TUNAL Y HOSPITAL
UNIVERSITARIO NACIONAL, BOGOTA, COLOMBIA. Un estudio
descriptivo, tipo serie de casos
Resumen
Objetivos: Caracterizar, estratificar y evaluar a través de la escala de Oswestry la incapacidad
funcional generada por el dolor lumbar en pacientes sometidos a tres procedimientos quirúrgicos
lumbares vía posterior abierta realizados por la Unidad de Neurocirugía de la Universidad
Nacional de Colombia realizando el seguimiento pre y post operatorio a largo plazo.
Métodos: 127 pacientes fueron caracterizados demográficamente y llevados a microdiscectomía
lumbar y descompresión de canal lumbar estrecho vía abierta con y sin instrumentación vía
posterior entre 2016 y 2019, siendo seguidos de manera prospectiva por un periodo de 2 años
en el que se determinó la evolución de la incapacidad funcional generada por los síntomas
aplicando a escala de Oswestry de forma preoperatoria, en la primera consulta ubicada entre
los 10 y 30 días, a los 3, 6, 12 y 24 meses desde la cirugía. Las características demográficas de
los pacientes junto con los puntajes de Oswestry obtenidos fueron sometidas a análisis
estadístico, donde además se realizó un modelo mixto de medidas repetidas con una estructura
de autocorrelación MA 1 a través del programa Stata versión 15 para determinar diferencias
significativas entre ellos.
Resultados: De los 127 pacientes 81 (63,7%) fueron llevados a microdiscectomía lumbar
posterior abierta (grupo 1), 26 (20,4%) a descompresión de canal lumbar sin instrumentación
(grupo 2) y 20 (15.7%) a descompresión de canal lumbar con instrumentación vía posterior
abierta (grupo 3). En 85 pacientes el seguimiento fue posible por 24 meses y en 42 por 12 meses.
En el análisis estadístico se encontró que el tiempo tiene un efecto significativo para el cambio
del puntaje Oswestry con un nivel de significación de 0.05 (α=0.05). Se observó que el grupo que
fue llevado a microdisectomía lumbar posterior abierta logro mejores valores de puntaje oswestry
en un menor tiempo, sin embargo, en el análisis intergrupos no hubo diferencia estadísticamente
significativamente en el puntaje oswestry con respecto al tiempo. Complicaciones fueron vistas
en 13 (10,2%) pacientes e incluyeron desgarro dural, radiculopatía sensitiva o motora de novo y
persistencia de hernia discal, las tasas de complicaciones fueron mayores en el grupo 2 y 3.
Conclusión: La clasificación y segumiento postoperatorio de los pacientes sometidos a
procedimientos quirurgicos lumbares con herramientas como la escala de Oswestry es segura y
permite valorar los resultados quirurgicos desde el punto de vista funcional por lo que
consideramos debe hacer parte de la historia clinica de cada paciente, futuros estudios deben
realizarse para diferentes tecnicas quirurgicas empleadas en el manejo de la patología lumbar y
que se encuentran en continua evolución.
Palabras clave: Dolor, Lumbar, Microdiscectomía, Hernia, Radiculopatía, ColumnaPREOPERATIVE EVALUATION AND MONITORING OF EVOLUTION
POSTOPERATIVE IN PATIENTS UNDERGOING MICRODISCECTOMY
LUMBAR AND SPINAL STENOSIS DESCOMPRESSION SURGERY IN THE
KENNEDY HOSPITAL, TUNAL HOSPITAL AND NATIONAL UNIVERSITY
HOSPITAL, BOGOTA, COLOMBIA. A descriptive study, type case series
ABSTRACT
Objectives: Characterize, stratify and evaluate through the Oswestry scale the functional
disability generated by low back pain in patients undergoing three open posterior lumbar surgical
procedures performed by the Neurosurgery Unit of the National University of Colombia,
performing pre and post-operative follow-up long-term.
Methods: 127 patients were demographically characterized lumbar microdiscectomy and
surgical rout decompression of the narrow lumbar canal with and without posterior
instrumentation were performed between 2016 and 2019, patients were followed prospectively
for a period of 2 years in which the evolution of functional disability generated by the symptoms
was calculated applying the Oswestry scale preoperatively, in the first consultation scheduled
between 10 to 30 days, at 3, 6, 12 and 24 months after surgery. The demographic characteristics
of the patients together with the Oswestry scores obtained were subjected to statistical analysis,
where a mixed model of repeated measures with an MA 1 autocorrelation structure was also
carried out through the Stata version 15 program to determine significant differences between
them.
Results: 81 (63.7%) of the 127 patients underwent open posterior lumbar microdiscectomy
(group 1), 26 (20.4%) decompression of the lumbar canal without instrumentation (group 2) and
20 (15.7%) decompression of lumbar canal with open posterior instrumentation (group 3). In 85
patients, follow-up was possible for 24 months and in 42 for 12 months. In the statistical analysis,
it was found that time has a significant effect for the change in the Oswestry score with a
significance level of 0.05 (α = 0.05). It was observed that the group that underwent open posterior
lumbar microdiscectomy achieved better oswestry score values in a shorter time, however, in the
intergroup analysis there was no statistically significant difference in the oswestry score with
respect to time. Complications were seen in 13 (10.2%) patients and included dural tear, de novo
sensory or motor radiculopathy, and persistent disc herniation; complication rates were higher in
groups 2 and 3.
Conclusions: The classification and postoperative follow-up of patients undergoing lumbar
surgical procedures with tools such as the Oswestry scale is safe and allows to assess the
surgical results from the functional point of view, so we consider it should be part of the clinical
history of each patient. Future studies should be carried out for different surgical techniques used
in the management of lumbar pathology that are in continuous evolution.
.
Keywords: Pain, Lumbar, Microdiscectomy, Hernia, Radiculopathy, SpineIntroducción la unidad de Neurocirugía de la universidad
Nacional de Colombia en tres hospitales de
El dolor lumbar se encuentra entre las Bogotá entre febrero de 2016 y diciembre de
patologías más frecuentes en la población 2019 realizando el seguimiento
adulta y es uno de los principales motivos de postoperatorio durante un periodo de dos
consulta al médico general y médico años. Todos los pacientes firmaron un
especialista en columna. Las hernias consentimiento informado para hacer parte
discales lumbares y el canal lumbar del estudio y sus datos fueron recolectados
estrecho se encuentran entre las posibles en una base de datos electrónica
causas de dolor lumbar potencialmente confidencial a la que solo tuvieron acceso
tratables mediante cirugía en casos los investigadores principales del estudio,
seleccionados donde el manejo de igual forma el protocolo del estudio fue
conservador fracasa (1,2). Las cirugías para aprobado por el comité de ética de la
resección de hernia discal lumbar Facultad de Medicina de la Universidad
sintomática mediante microdiscectomía Nacional de Colombia y de las instituciones
abierta y la ampliación del canal lumbar involucradas con número de acta 013-236-
mediante laminectomía abierta con o sin 18.
instrumentación son procedimientos
frecuentemente realizados por La información analizada incluyó la edad,
neurocirujanos en todo el mundo para el género, diagnóstico, procedimiento
tratamiento de estas patologías (3); El éxito quirúrgico realizado, comorbilidades,
de estos procedimientos ha sido evaluado complicaciones intraoperatorias, tiempo de
en estudios clínicos donde se ha comparado evolución y lateralidad de los síntomas,
con el manejo conservador concluyendo ocupación laboral, puntaje en la escala de
que la principal diferencia a favor de la discapacidad funcional de Oswestry en el
cirugía es la reincorporación más pronta a preoperatorio, en la primera consulta
las actividades diarias del paciente externa de control (entre los diez y treinta
(4,5,6,7,8). En nuestro medio no se han días postoperatorios), a los tres, seis, doce
realizado estudios con el suficiente tiempo y veinticuatro meses después de la cirugía.
de seguimiento y a menudo la mejoría
postoperatoria de los síntomas se ha
limitado a la escala análoga del dolor cuya
subjetividad, variabilidad e interpretación
entre individuos es bien conocida. En el
presente estudio se propone el seguimiento
de la evolución de los síntomas en los
pacientes sometidos a microdiscectomía
lumbar y descompresión de canal lumbar
estrecho por medio del seguimiento
postoperatorio en tres centros hospitalarios
de la ciudad de Bogotá asociados al servicio Figura 1. Microdiscectomía lumbar posterior
de Neurocirugía de la Universidad Nacional abierta
de Colombia teniendo como punto de
partida la puntuación pre y postoperatoria de Todos los pacientes sometidos a
incapacidad funcional que ocasiona el dolor microdiscectomía lumbar vía posterior
en las actividades diarias de los pacientes abierta mediante un abordaje en línea media
medido mediante la aplicación de la escala espinal, disección muscular paraespinal
de discapacidad funcional de Oswestry en subperióstica con laminotomía unilateral
un periodo de dos años (9,10). (Fig.1) según la técnica microquirúrgica
descrita por Caspar en 1977 (11,12). Los
Métodos pacientes llevados a descompresión de
canal lumbar estrecho vía posterior abierta
Un estudio tipo serie de casos fue llevado a
mediante laminectomía bilateral de uno a
cabo de manera prospectiva reuniendo
tres niveles con o sin instrumentación fueron
todos los pacientes sometidos a
incluídos en el estudio (Fig. 2 y 3). Fueron
microdiscectomía lumbar abierta y
excluidos del estudio aquellos pacientes en
descompresión de canal lumbar estrecho
estado de embarazo, con cirugía de
con o sin instrumentacion vía posterior por
columna lumbar previa, los que presentaroninfección postoperatoria y a quienes se donde además se realizó un modelo mixto
realizaron técnicas quirúrgicas distintas de medidas repetidas con una estructura de
como las mínimamente invasivas y autocorrelación MA 1 a través del programa
endoscópicas (13, 14, 15, 16,17). Stata versión 15 (19).
Tabla 1. Grupos Quirúrgicos
entre total de pacientes
Procedimiento No. total, de
Quirúrgico pacientes 127
(100%)
Grupo 1- 81 (63.7%)
Microdiscectomía
Lumbar
L3-L4 3 (2.3%)
L4-L5 40 (31.4%)
L5-S1 35 (27.5%)
L4-L5 Y L5-S1* 3 (2.3%)
Grupo 2-
Descompresión 26 (20,4%)
Figura 2. Descompresión lumbar por Lumbar sin
Laminectomía sin instrumentación instrumentación
Grupo 3-
Descompresión
Lumbar con 20 (15-7%)
instrumentación
* Realizada en el mismo tiempo quirúrgico
Resultados
Un total de 181 pacientes fueron llevados a
los procedimientos quirúrgicos descritos en
el periodo de seguimiento estudiado, de
ellos fueron excluidos 12 por realización de
técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas
o endoscópicas, 16 pacientes se excluyeron
por cirugía de columna lumbar previa, 3
pacientes no firmaron el consentimiento
informado y en 23 casos no fue posible
Figura 3. Descompresión lumbar por
realizar el seguimiento postoperatorio o
Laminectomía con instrumentación
presentaron infecciones postoperatorias.
Tres grupos de pacientes se identificaron: Por lo tanto 127 pacientes fueron incluídos
un grupo sometido a microdiscectomía en el estudio, 85 pacientes fueron seguidos
lumbar vía posterior abierta, un segundo por 24 meses y 42 pacientes por 12 meses.
grupo sometido a descompresión de canal En cuanto al diagnóstico 81 pacientes
lumbar estrecho vía posterior abierta sin fueron diagnosticados con hernias discales
instrumentación y un tercer grupo sometido lumbares de los que 11 presentaban déficit
a descompresión de canal lumbar estrecho radicular motor y 70 sintomatología sensitiva
vía posterior abierta con instrumentación aislada, los restantes 46 pacientes fueron
(Tabla 1). Las características de los diagnosticados con canal lumbar estrecho y
pacientes a estudio junto con las su principal síntoma de presentación en
complicaciones intraoperatorias y los todos los casos fue claudicación
puntajes preoperatorio y de seguimiento neurogénica seguida de paraparesia. De
postoperatorio en la escala de Oswestry éstos, 20 fueron llevados a descompresión
fueron sometidos a análisis estadístico, de canal lumbar por laminectomía coninstrumentación y a 26 solo laminectomía esfínteres en ninguno de los grupos. La
sin instrumentación (Tabla 1). No se edad promedio fue 51 años, rango de 19-83
documentó alteración del control de años (Fig. 4) Para más características
demográficas de la población estudiada ver Tabla 2.
Tabla 2. Factores Demográficos y Clínicos
Sexo Masculino/Femenino 60 M (47.2 %): 67 F (52.7%)
Edad promedio (años) 51 (rango 19-83)
Tiempo de seguimiento (meses) 12-24 ()
Tiempo de evolución de los síntomas (meses) 7 (rango 3-14)
Lateralidad Der/Izq/Bilateral 43/49/35
Comorbilidades No. de Pacientes (%)
HTA 53 (41.7%)
Tabaquismo 38 (29.9%)
Obesidad (IMC>30) * 31 (24.4%)
Diabetes Mellitus II 8 (6.2%)
Ninguna 38 (29.9%)
Ocupación laboral No. de Pacientes (%)
Oficios del Hogar 41 (32.2)
Venta Ambulante 23 (18.1)
Conductores 20 (15.7)
Mecánica de carros 43 (33.8)
Otros
*IMC: Indice de Masa Corporal
previamente un nivel de significación de
0.05 (α=0.05), en este se determinó que el
tiempo tiene un efecto significativo para el
cambio del puntaje Oswestry, recordando
que en este modelo se incluyeron cinco
momentos para evaluación del puntaje:
prequirúrgico, 15-30 días POP, tres meses,
seis meses y un año
En la Figura 5. se observa la diferencia de
puntaje para la escala Oswestry en los
diferentes grupos según el tiempo, dentro
del modelo realizado se encuentra que no
existe una diferencia estadísticamente
significativa sobre el puntaje entre los
grupos, sin embargo, en el análisis por
subgrupos observamos que en el grupo de
Fig 4. Distribución de edad por género
intervención 1 las mejorías fueron notables,
Puntajes de Oswestry donde 76 (93.8%) de los pacientes tenían
una limitación funcional severa dada por una
Se realizó un modelo mixto de medidas puntuación preoperatoria mayor a 61% en la
repetidas en el cual se establecióescala de Oswestry, para el seguimiento meses de seguimiento postoperatorio el
entre los 10 y 30 días postoperatorio 41 100% de los pacientes puntuaron para
(51%) tenían limitación moderada y 40 limitación funcional leve y en un subgrupo de
(49%) presentaban limitación leve dadas por 19 (73%) pacientes pertenecientes al grupo
una puntuación de 31 a 60% y menor al 2 en quienes fue posible el seguimiento a 24
30% en la escala de Oswestry meses se encontró que 3 (15%) de éstos
respectivamente. presentó una limitación funcional de 0
Fig. 5 Puntajes Oswestry por grupos en manifestada como ausencia de síntomas,
el tiempo diferencias que fueron estadísticamente
significativas.
Para los 3, 6 y 12 meses de seguimiento
postoperatorio el 100% de los pacientes Para el grupo de intervención 3 en el que se
puntuaron para limitación funcional leve y en realizó descompresión del canal lumbar con
un subgrupo de 55 (67%) pacientes en instrumentación posterior vía abierta, 20
quienes fue posible el seguimiento a 24 (100%) de los pacientes tenían limitación
meses se encontró que 44 (80%) funcional severa, 19 (95%) lograron
presentaron una limitación funcional de 0 limitación moderada en los 10 a 30 días
manifestada como ausencia de síntomas, postoperatorio y solo después del sexto mes
diferencias que fueron estadísticamente de seguimiento, el 100% presentaron
significativas. limitación funcional leve, logrando solo 1
paciente ausencia de síntoma a los 24
meses de seguimiento.
Para el grupo de intervención 2 en el que se
Complicaciones
realizó descompresión de canal lumbar por
Laminectomía de 1 a 3 niveles vía posterior En total se presentaron complicaciones en
sin instrumentación se encontró que 26 13(10.2%) de los 127 pacientes, las cuales
(100%) de pacientes presentaron limitación se dividieron en intraoperatorias y de
funcional severa en el preoperatorio, en el seguimiento. Dentro de las complicaciones
seguimiento entre los 10 y 30 días intraoperatorias se presentó desgarro dural
postoperatorios 12 (46%) Y 14 (54%) en siete pacientes y dentro de las de
presentaron limitación funcional moderada y seguimiento postoperatorio radiculopatía
leve respectivamente. Para los 3, 6 y 12sensitiva de novo en cuatro pacientes, manejo conservador sea suficiente. Sin
radiculopatía motora de novo en un paciente embargo, en los casos donde la cirugía es la
y persistencia de la hernia discal en un mejor opción, establecer medidas para la
paciente. evaluación preoperatoria y el seguimiento
postoperatorio es imperativo.
La tasa de complicaciones intraoperatorias
tipo desgarro dural fue mayor en el grupo de Este estudio muestra la importancia de
pacientes sometidos a descompresión de realizar la comparación preoperatoria y el
canal lumbar con y sin instrumentación (5 de seguimiento postoperatorio de las
los 7 pacientes) y en todos los casos se patologías quirúrgicas lumbares usando
logró adecuada corrección del defecto dural como herramienta de medida una escala
con durorafia primaria sin presentarse fistula fácil de aplicar, que valora la alteración
de líquido cefaloraquideo asociada en el ocasionada por la patología en la
postoperatorio. La radiculopatía sensitiva de cotidianidad de los pacientes de forma
novo presentó mejoría en los cuatro objetiva y comparable, contando con
pacientes para el año de seguimiento, por el validación para la población objeto de
contrario, la radiculopatía motora de novo se estudio como es la escala de Oswestry
mantuvo sin cambios durante todo el (9,10).
periodo de seguimiento. La hernia discal
Las técnicas quirúrgicas para el tratamiento
persistente mejoró con el manejo
de las hernias discales y el canal lumbar
conservardor en el primer año de
estrecho evolucionan de la mano de los
observación.
avances de la tecnología. Durante el siglo
XX las técnicas posteriores abiertas fueron
Tabla 3.
el estándar de oro. En las últimas dos
Complicaciones
décadas han resurgido bajo el termino de
cirugía mínimamente invasiva, abordajes
No. de
anteriores, laterales y modificaciones de los
Tipo de Pacientes 13
abordajes posteriores cuyo punto central es
Complicación (10.2%)
el de minimizar la manipulación de los
Intraoperatoria
tejidos blandos paraespinales con el fin de
Desgarro dural 7 (5.5%)
lograr una recuperación más pronta y evitar
Postoperatoria
comprometer segmentos no lesionados por
Radiculopatía
la enfermedad de base (13,14,15), así
sensitiva nueva 4 (3.1%)
mismo ha sucedido con la cirugía
Radiculopatía
endoscópica de columna (16,17,18). Sin
motora nueva 1 (0.78%)
embargo la disponibilidad, los costos y el
Persistencia de
entrenamiento necesario para la realización
la Hernia discal 1 (0.78%)
de cirugía mínimamente invasiva y
endoscópica de columna aun no es
disponible en la mayoría de hospitales como
es el caso de las instituciones en donde se
Discusión llevó a cabo este estudio, por lo que en la
metodología se decidió excluirlos e incluir
El dolor lumbar asociado a patologías
únicamente las técnicas posteriores abiertas
degenerativas de las estructuras
descritas con el fin de hacer más
osteoligamentarias que componen la
homogénea y comparable la población de
columna vertebral es un problema de salud
estudio y facilitar el análisis de los
pública mundial que aumenta con el
resultados, no obstante en futuros estudios
envejecimiento progresivo de la población,
deberán incluirse.
los hábitos sedentarios, la alimentación
inadecuada y la evolución continua de las Dentro de las características demográficas
herramientas diagnosticas junto con el propias de los pacientes incluidos en el
acceso al servicio en salud. La historia estudio es importante anotar que la mayoría
natural de la enfermedad y las pertenecen a un grupo poblacional de bajos
características individuales de los pacientes ingresos económicos con un acceso
determinan que en la gran mayoría de casos limitado al sistema de salud y barreras
la sintomatología sea autolimitada y/o el propias de las deficiencias en educaciónreflejado por ejemplo en los periodos pacientes de los 85 en quienes fue posible
sintomáticos largos previos al procedimiento este periodo de seguimiento.
y la aparición de complicaciones
Se reconoce que, aunque no se encontraron
irreversibles en muchos casos como el
diferencias estadísticamente significativas
déficit motor o la alteración del control de
entre los grupos, puede existir alguna
esfínteres (Tabla 2). La edad no fue un
diferencia clínica relevante que podría estar
factor estadísticamente significativo en
limitada por el desequilibrio que se encontró
representar un riesgo mayor para la
entre cada grupo.
aparición de complicaciones ni la
distribución de la mejoría con respecto a la
Conclusión
variable tiempo en el análisis intergrupos.
Proponemos la valoración, clasificación y
La Hipertensión Arterial Sistémica, el
segumiento postoperatorio de los pacientes
Tabaquismo y la Obesidad fueron las
sometidos a procedimientos quirurgicos
comorbilidades más frecuentemente
lumbares con herramientas como la escala
asociadas en los pacientes incluidos de
de Oswestry que permitan establecer de
nuestro estudio como bien se ha
forma objetiva y confiable los resultados
demostrado en estudios observacionales
obtenidos de manera individual. Dicha
multicéntricos (20,21,22,23). Las
herramienta debe incluirse como parte
actividades en que se adoptan posturas
esencial de la historia clínica de cada
deformantes anómalas de la columna
paciente con el fin de establecer estrategias
vertebral por largos periodos de tiempo
individuales y globales que permitan mejorar
como en conductores y operarios de
el proceder neuroquirurgico así como la
maquina plana así como levantar objetos
realización de estudios clínicos.
pesados como en la mecánica de
automóviles fueron las actividades laborales El seguimiento propuesto no se ve afectado
más frecuentes en concordancia con lo por la continua evolución de las
descrito en la literatura (24,25,26,27). herramientas diagnósticas, las técnicas
quirúrgicas dirigidas hacia la menor
La valoración porcentual del efecto limitante
invasividad de los tejidos ni por el manejo
que genera el dolor axial y/o radicular
conservador; por el contrario consideramos
presentado por los pacientes a causa de su
todos ellos deben ser incluidos en futuros
patología de base sobre sus actividades
estudios.
básicas diarias como ponerse en pie,
sentarse, dormir, levantar objetos pesados, Conflicto de Intereses
caminar, viajar, caminar, actividades
sexuales, entre otras evaluadas en la escala Los autores declaran no tener conflicto de
de Oswestry (28,29) nos permitió clasificar intereses.
esta limitación funcional en leve, moderada
y severa y de ésta manera tomar como
punto de partida el porcentaje de limitación
en el momento preoperatorio que según los
resultados obtenidos correspondía a
limitación funcional severa en más del 90%
en los tres grupos y hacer un seguimiento
individual con la aplicación periódica de la
escala por dos años generando un análisis
estadístico intra e intergrupos. Se determinó
así que la mejoría fue progresiva en los tres
grupos, menos notoria en los primeros 10 a
30 días postoperatorios posiblemente
secundario a la manipulación reciente de
tejidos blandos durante la cirugía, sin
embargo, a partir del sexto mes
postoperatorio todos los pacientes
presentaron limitación funcional leve, siendo
asintomáticos a los 24 meses 48 (56.4%)Bibliografía for sciatica. N Engl J
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Povea Combariza, Camilo Ernesto | Sastoque Hernández, María Alejandra | 2021-01-27 | Objetive and methods: Currently there is limited information on heart rate variability behavior (HRV) in high performance weightlifting athletes (LVP) This is a retrospective, cross-sectional, descriptive observational study, with convenience sampling, in which the autonomic behavior of 8 elite LVP was characterized, at rest and at different triggering situations of physiological stress. The results were compared with endurance-trained (ER) and physically inactive subjects (FI), matched by age, weight, height, and high-altitude exposure.
Results: LPV had a higher parasympathetic tone than FI but lower than ER in supine position (mean RR, PNN50 an PNS index p<0,05). In the orthostatic postural change and orthostaticism, a shift towards an autonomic behavior of sympathetic predominance was observed in LVP, apparently of greater amplitude and duration than ER and FI (index 30/15 and stress index, p < 0.05). No statistically significant differences were found in frequency domain variables analyzed.
Conclusion: There is a difference in autonomic control between LVPs and the compared groups, identified by the analysis of HRV. Analytical studies are required to determine if these findings are secondary to sport-specific training adaptations. | Determinación del perfil neurovegetativo de atletas de alto rendimiento de halterofilia mediante el análisis de la variabilidad del ritmo cardíaco | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina del Deporte | Facultad de Medicina | Determinación del Perfil
Neurovegetativo de Atletas de Alto
Rendimiento de Halterofilia mediante
el Análisis de la Variabilidad del
Ritmo Cardiaco
María Alejandra Sastoque Hernández
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Medicina del Deporte
Bogotá, Colombia
2021Determinación del Perfil
Neurovegetativo de Atletas de Alto
Rendimiento de Halterofilia mediante
el Análisis de la Variabilidad del
Ritmo Cardiaco
María Alejandra Sastoque Hernández
Trabajo de investigación presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina del Deporte
Director (a):
Doctor Camilo Ernesto Povea Combariza
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna
Medicina del Deporte
Bogotá, Colombia
2021Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
______________________
María Alejandra Sastoque Hernández
Fecha 27/01/2021Contenido V
Agradecimientos
Quiero agradecer al Dr. Camilo Ernesto Povea, médico del deporte, docente de la
especialidad y director de mi trabajo de grado por permitirme el acceso a sus bases de
datos de consultas particulares de medicina del deporte y por su asesoría en el
procesamiento y análisis de la información contenida en este estudio.
Al Ministerio del Deporte y al Dr. Mauricio Serrato, coordinador del Centro de Ciencias del
Deporte por brindarme la posibilidad de usar las bases de datos de la institución para
extraer los datos de los atletas de levantamiento de pesas de la selección Colombia
mayores usados para la realización del presente estudio y por las observaciones realizadas
que enriquecieron el contenido del trabajo.
Un agradecimiento también al Dr. Jaime Albarracín, médico de la Selección Colombia
mayores de levantamiento de pesas del Ministerio del Deporte por expresar su apoyo a la
realización de este trabajo de grado y por haber implementado el uso del análisis de la
variabilidad del ritmo cardiaco dentro de la monitorización del entrenamiento de estos
atletas, herramienta de la cual se extrajeron los datos analizados en el presente estudio.
Agradezco además a mis compañeros residentes de medicina del deporte, con quienes
voy a tener el honor de graduarme como especialista y quienes han sido fundamentales
en mi crecimiento tanto personal como profesional.
Por último, a mis padres, mi hermana y mi novio, quienes son el pilar fundamental de mi
vida, mi motivación y mi orgullo. Gracias por apoyarme incondicionalmente en este camino,
por ser luz en los momentos de oscuridad y por impulsarme a ser mejor cada día.Contenido VI
Resumen
Determinación del perfil neurovegetativo de atletas de alto rendimiento de
halterofilia mediante el análisis de la variabilidad del ritmo cardiaco
Objetivo y métodos: Actualmente se cuenta con información muy limitada acerca del
comportamiento de la variabilidad del ritmo cardiaco (VRC) en atletas de alto rendimiento
de levantamiento de pesas (LVP). Este es un estudio de corte retrospectivo, transversal,
descriptivo observacional, con muestreo por conveniencia, en el que se buscó caracterizar
el comportamiento autonómico de 8 LVP élite, en reposo y en diferentes situaciones
desencadenantes de estrés fisiológico. Se compararon estos resultados con población
entrenada de predominio en resistencia (ER) y población físicamente inactiva (FI), con
edades, peso, talla y exposición a la altura pareadas.
Resultados: Se observó una tendencia en LVP a presentar un mayor tono parasimpático
que los FI, pero menor que ER en posición supina (media de los intervalos RR, PNN50 y
PSN index p< 0.05). En el cambio postural ortostático (CPO) y el ortostatismo (ORT) se
pudo observar un viraje hacia un comportamiento autonómico de predominio simpático en
LVP, aparentemente de mayor amplitud y duración que ER y FI (índice 30/15 y stress
index, p<0,05). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en las
variables del dominio frecuencial en ninguna fase en los 3 grupos comparados.
Conclusiones: Existe una diferencia en la respuesta neurovegetativa de los LVP con
respecto a los grupos comparados identificada mediante el análisis de la VRC, lo que
podría tener implicaciones prácticas en la monitorización del entrenamiento. Se requiere la
realización de estudios analíticos que busquen determinar si dichas diferencias son
producto de adaptaciones propias del entrenamiento de estos atletas.
Palabras claves: variabilidad del ritmo cardiaco, levantamiento de pesas, cambio
postural ortostático, ortostatismo, sistema nervioso simpático.Contenido VII
Abstract
Determination of the neurovegetative profile of high-performance weightlifting
athletes with heart rate variability analysis
Objetive and methods: Currently there is limited information on heart rate variability
behavior (HRV) in high performance weightlifting athletes (LVP) This is a retrospective,
cross-sectional, descriptive observational study, with convenience sampling, in which the
autonomic behavior of 8 elite LVP was characterized, at rest and at different triggering
situations of physiological stress. The results were compared with endurance-trained (ER)
and physically inactive subjects (FI), matched by age, weight, height, and high-altitude
exposure.
Results: LPV had a higher parasympathetic tone than FI but lower than ER in supine
position (mean RR, PNN50 an PNS index p<0,05). In the orthostatic postural change and
orthostaticism, a shift towards an autonomic behavior of sympathetic predominance was
observed in LVP, apparently of greater amplitude and duration than ER and FI (index 30/15
and stress index, p < 0.05). No statistically significant differences were found in frequency
domain variables analyzed.
Conclusion: There is a difference in autonomic control between LVPs and the compared
groups, identified by the analysis of HRV. Analytical studies are required to determine if
these findings are secondary to sport-specific training adaptations.
Key words: heart rate variability, weightifting, orthostatic postural change,
orthostaticism, sympathetic nervous system.Contenido VIII
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... VI
Abstract ......................................................................................................................... VII
Lista de gráficas ............................................................................................................. XI
Lista de tablas .............................................................................................................. XIII
Lista abreviaturas ........................................................................................................ XV
1. Introducción ........................................................................................................... 16
2. Marco teórico ......................................................................................................... 19
3. Diseño de investigación ........................................................................................ 32
3.1 Objetivos ........................................................................................................... 32
3.1.1 Objetivo general ............................................................................................ 32
3.1.2 Objetivos específicos..................................................................................... 32
3.2 Tipo de estudio ................................................................................................. 33
3.3 Características de la población ......................................................................... 33
3.3.1 Criterios de inclusión ..................................................................................... 33
3.3.2 Criterios de exclusión .................................................................................... 34
3.4 Metodología ...................................................................................................... 34
3.5 Análisis estadístico ........................................................................................... 37
4. Consideraciones ambientales y éticas ................................................................. 38
5. Resultados ............................................................................................................. 39
5.1 Características de la población ......................................................................... 39
5.2 Resultados de los valores de las variables del dominio temporal y frecuencial de
la VRC en cada fase de la prueba de competencia autonómica en los LVP ................ 40
5.2.1 Resultados de los valores de las variables de la VRC en posición supina en
LVP 40
5.2.2 Resultados de los valores de las variables de la VRC en la etapa del control
de la ventilación a 10 y 12 ciclos por minuto en LVP ................................................ 42
5.2.3 Resultados de los valores de las variables de la VRC en la etapa del cambio
postural ortostático (CPO) en LVP ........................................................................... 45
5.2.4 Resultados de los valores de las variables de la VRC en la etapa del
ortostatismo (ORT) en LVP ...................................................................................... 47Contenido IX
5.2.5 Resultados de los valores de las variables de la VRC en la etapa de
recuperación (REC) en LVP ..................................................................................... 48
5.3 Resultados de la comparación de los valores de las variables del dominio
temporal y frecuencial de la VRC en cada fase de la prueba de competencia
autonómica entre los LVP, los ER y los FI. ................................................................. 50
5.3.1 Resultados de la comparación de los valores de las variables de la VRC en
supino 51
5.3.2 Resultados de la comparación de los valores de las variables de la VRC en la
etapa del control de la ventilación a 10 y a 12 ciclos por minuto ............................... 54
5.3.3 Resultados de la comparación de los valores de las variables de la VRC en la
etapa CPO ............................................................................................................... 55
5.3.4 Resultados de la comparación de los valores de las variables de la VRC en la
etapa de ORT ........................................................................................................... 59
5.3.5 Resultados de la comparación de los valores de las variables de la VRC en la
etapa de realización de medias sentadillas por 45 segundos ................................... 63
5.3.6 Resultados de la comparación de los valores de las variables de la VRC en
recuperación después de la realización de medias sentadillas durante 45 segundos
65
6. Discusión ................................................................................................................ 69
6.1 Características de la población......................................................................... 69
6.2 Etapa en posición supina ................................................................................. 70
6.2.1 Descripción del comportamiento de las variables de la VRC en posición
supina en LVP .......................................................................................................... 70
6.2.2 Comparación de los valores de las variables de la VRC en supino entre LVP,
ER y FI ..................................................................................................................... 70
6.3 Etapa con control de la ventilación a 10 y a 12 ciclos por minuto ..................... 74
6.3.1 Descripción del comportamiento de las variables de la VRC en la etapa del
control de la ventilación a 10 y 12 ciclos por minuto en LVP .................................... 74
6.3.2 Comparación de los valores de las variables de la VRC en la etapa del control
de la ventilación a 10 y a 12 ciclos por minuto entre LVP, ER y FI ........................... 74
6.4 Etapa del CPO ................................................................................................. 75
6.4.1 Descripción del comportamiento de las variables de la VRC en la etapa del
CPO en LVP ............................................................................................................. 75
6.4.2 Comparación de los valores de las variables de la VRC en la etapa del CPO
entre LVP, ER y FI ................................................................................................... 76
6.5 Etapa del ORT ................................................................................................. 78
6.5.1 Descripción del comportamiento de las variables de la VRC en la etapa del
ORT en LVP ............................................................................................................. 78
6.5.2 Comparación de los valores de las variables de la VRC en la etapa del ORT
entre LVP, ER y FI ................................................................................................... 79
6.6 Etapa de la realización de medias sentadillas durante 45 segundos ................ 80
6.6.1 Comparación de los valores de las variables de la VRC en la etapa de la
realización de medias sentadillas durante 45 segundos entre LVP, ER y FI ............. 80
6.7 Etapa de la recuperación a partir del minuto 1, posterior a la realización de
medias sentadillas ...................................................................................................... 81
6.7.1 Descripción del comportamiento de las variables de la VRC en la etapa de la
recuperación en LVP ................................................................................................ 81
6.7.2 Comparación de los valores de las variables de la VRC en la etapa de la
recuperación entre LVP, ER y FI .............................................................................. 81X Determinación del Perfil Neurovegetativo de Atletas de Alto Rendimiento de
Halterofilia mediante el Análisis de la Variabilidad del Ritmo Cardiaco
7. Conclusiones, limitaciones y recomendaciones ................................................. 84
7.1 Conclusiones .................................................................................................... 84
7.2 Limitaciones ...................................................................................................... 85
7.3 Recomendaciones ............................................................................................ 87
Anexo A: Comparaciones Post Hoc con Método LSD ............................................... 88
Etapa en posición supina............................................................................................. 88
Etapa de CPO ............................................................................................................. 89
Etapa de ORT ............................................................................................................. 90
Etapa de la realización de medias sentadillas por 45 segundos .................................. 91
Etapa de recuperación a partir del primer minuto después de la realización de medias
sentadillas por 45 segundos ........................................................................................ 91
Bibliografía .................................................................................................................... 93Contenido XI
Lista de gráficas
Pág.
Gráfica 2-1: Esquema de los mecanismos de control cardiovascular, responsables de las
principales fluctuaciones periódicas de la frecuencia cardiaca ....................................... 21
Gráfica 3-1: Prueba de función autonómica usada para la medición de la VRC ............ 36
Gráfica 5-1: Comparación de las variables del dominio frecuencial en su expresión
porcentual en los LVP en supino. ................................................................................... 42
Gráfica 5-2: Comparación de las variables del dominio frecuencial en su expresión
porcentual en los LVP en el CPO. .................................................................................. 46
Gráfica 5-3:Comparación de las variables del dominio frecuencial en su expresión
porcentual en los LVP en el ORT. .................................................................................. 48
Gráfica 5-4: Comparación de las variables del dominio frecuencial en su expresión
porcentual en los LVP en la recuperación y supino. ....................................................... 50
Gráfica 5-5: Comparación de las medias de los valores del Prom RR entre LVP, ER y FI
en supino. ....................................................................................................................... 52
Gráfica 5-6: Comparación de las medias de los valores de pNN50 entre LVP, ER y FI en
supino. ........................................................................................................................... 53
Gráfica 5-7:Comparación de las medias de los valores de la FC Prom entre LVP, ER y FI
en supino. ....................................................................................................................... 53
Gráfica 5-8: Comparación de las medias de los valores del índice 30/15 entre LVP, ER y
FI durante el CPO. ......................................................................................................... 57
Gráfica 5-9: Comparación de las medias de los valores del Stress Índex entre LVP, ER y
FI durante el CPO. ......................................................................................................... 57
Gráfica 5-10: Comparación de las medias de los valores de la FC Máx entre LVP, ER y
FI durante el CPO. ......................................................................................................... 58
Gráfica 5-11: Comparación de las medias de los valores de los deltas de la FC Máx
entre LVP, ER y FI durante el CPO desde la fase previa (control de la ventilación a 12
ciclos por minuto, V12) ................................................................................................... 59
Gráfica 5-12: Comparación de las medias de los valores del Stress Índex entre LVP, ER
y FI durante el ORT. ....................................................................................................... 61
Gráfica 5-13: Comparación de las medias de los valores del SNS Índex entre LVP, ER y
FI durante el ORT. .......................................................................................................... 62
Gráfica 5-14: Comparación de las medias de los valores de la FC Prom entre LVP, ER y
FI durante el ORT. .......................................................................................................... 62
Gráfica 5-15: Comparación de las medias de los valores de los deltas de la FC Máx
entre LVP, ER y FI desde el ORT a la realización de medias sentadillas por 45 segundos
(SEN). ............................................................................................................................ 64XII Determinación del Perfil Neurovegetativo de Atletas de Alto Rendimiento de
Halterofilia mediante el Análisis de la Variabilidad del Ritmo Cardiaco
Gráfica 5-16: Comparación de las medias de los valores del PNN50 entre LVP, ER y FI d
en recuperación después de la realización de medias sentadillas por 45 segundos. ...... 67
Gráfica 5-17: Comparación de las medias de los valores de la FC Prom entre LVP, ER y
FI en recuperación después de la realización de medias sentadillas por 45 segundos. .. 68
Gráfica 5-18: Comparación de las medias de los valores de los deltas de la FC Prom
entre LVP, ER y FI en recuperación después de la realización de medias sentadillas por
45 segundos. .................................................................................................................. 68Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 2-1: Parámetros usados en el análisis de la VRC en el dominio temporal y sus
derivados ........................................................................................................................ 22
Tabla 5-1: Características poblacionales de los grupos evaluados ................................ 39
Tabla 5-2: Variables del dominio temporal y derivados del análisis de la VRC en posición
supino LVP ..................................................................................................................... 41
Tabla 5-3: Variables del dominio frecuencial del análisis de la VRC en posición supino en
LVP ................................................................................................................................ 41
Tabla 5-4: Variables del dominio temporal y derivados del análisis de la VRC con el
control de la ventilación a 10 ciclos por minuto en LVP .................................................. 42
Tabla 5-5: Variables del dominio frecuencial del análisis de la VRC con el control de la
ventilación a 10 ciclos por minuto en LVP ...................................................................... 43
Tabla 5-6: Variables del dominio temporal y derivados del análisis de la VRC con el
control de la ventilación a 12 ciclos por minuto en LVP .................................................. 43
Tabla 5-7: Variables del dominio frecuencial del análisis de la VRC con el control de la
ventilación a 12 ciclos por minuto en LVP ...................................................................... 44
Tabla 5-8: Variables del dominio temporal y derivados del análisis de la VRC en el CPO
en LVP ........................................................................................................................... 45
Tabla 5-9: Variables del dominio frecuencial del análisis de la VRC en el CPO en LVP 45
Tabla 5-10: Variables del dominio temporal y derivados del análisis de la VRC en el ORT
en LVP ........................................................................................................................... 47
Tabla 5-11: Variables del dominio frecuencial del análisis de la VRC en el ORT en LVP 47
Tabla 5-12: Variables del dominio temporal y derivados del análisis de la VRC en
recuperación en LVP ...................................................................................................... 49
Tabla 5-13: Variables del dominio frecuencial del análisis de la VRC en recuperación en
LVP ................................................................................................................................ 49
Tabla 5-14: Comparación de las variables del dominio temporal y derivados del análisis
de la VRC en posición supina entre LVP, ER y FI. ......................................................... 51
Tabla 5-15: Comparación de las variables del dominio frecuencial del análisis de la VRC
en posición supina entre LVP, ER y FI. .......................................................................... 51
Tabla 5-16: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable pNN50 en supino
....................................................................................................................................... 52
Tabla 5-17: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la FC Prom en supino ..... 52XIV Determinación del Perfil Neurovegetativo de Atletas de Alto Rendimiento de
Halterofilia mediante el Análisis de la Variabilidad del Ritmo Cardiaco
Tabla 5-18: Comparación de las variables del dominio temporal y frecuencial del análisis
de la VRC durante el control de la ventilación a 10 ciclos por minuto entre LVP, ER y FI.
....................................................................................................................................... 54
Tabla 5-19: Comparación de las variables del dominio temporal y frecuencial del análisis
de la VRC durante el control de la ventilación a 12 ciclos por minuto entre LVP, ER y FI 54
Tabla 5-20: Comparación de las variables del dominio temporal y derivados del análisis
de la VRC durante el CPO entre LVP, ER y FI. ............................................................... 55
Tabla 5-21: Comparación de las variables del dominio frecuencial del análisis de la VRC
durante el CPO entre LVP, ER y FI. ................................................................................ 55
Tabla 5-22: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para el índice 30/15 en el CPO 56
Tabla 5-23:Comparaciones Post Hoc con Método LSD para el Stress Índex en el CPO 56
Tabla 5-24: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la FC Máx en el CPO ...... 56
Tabla 5-25: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para el delta de la FC Máx
durante el CPO y la fase previa (control de la ventilación a 12 ciclos por minuto) ........... 56
Tabla 5-26: Comparación de las variables del dominio temporal y derivados del análisis
de la VRC durante el ORT entre LVP, ER y FI. ............................................................... 59
Tabla 5-27: Comparación de las variables del dominio frecuencial del análisis de la VRC
durante el ORT entre LVP, ER y FI. ................................................................................ 60
Tabla 5-28: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para el Stress Índex durante el
ORT ................................................................................................................................ 60
Tabla 5-29: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para el SNS Índex máxima
durante el ORT ............................................................................................................... 61
Tabla 5-30: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la FC Prom durante el ORT
....................................................................................................................................... 61
Tabla 5-31: Comparación de las variables del dominio temporal y frecuencial del análisis
de la VRC durante la realización de medias sentadillas durante 45 segundos entre LVP,
ER y FI. ........................................................................................................................... 63
Tabla 5-32: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para el Stress Índex durante la
realización de medias sentadillas durante 45 segundos .................................................. 64
Tabla 5-33: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para las medias de los valores
del delta de la FC Máx durante la realización de medias sentadillas durante 45 segundos.
....................................................................................................................................... 64
Tabla 5-34: Comparación de las variables del dominio temporal y derivados del análisis
de la VRC en recuperación entre LVP, ER y FI. .............................................................. 65
Tabla 5-35: Comparación de las variables del dominio frecuencial del análisis de la VRC
en recuperación entre LVP, ER y FI. ............................................................................... 65
Tabla 5-36: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable PNN50 en
recuperación ................................................................................................................... 66
Tabla 5-37: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la FC Prom en recuperación
....................................................................................................................................... 66
Tabla 5-38: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para el delta de la FC Prom en
recuperación ................................................................................................................... 66Contenido XV
Lista abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
1RM Una Repetición Máxima
ANOVA Análisis de Varianza
CPO Cambio Postural Ortostático
DS Desviación Estándar
ER Entrenados en Resistencia
FC Máx Frecuencia Cardiaca Máxima
FC Mín Frecuencia Cardiaca Mínima
FC Prom Frecuencia Cardiaca Promedio
FC Frecuencia Cardiaca
FI Físicamente Inactivos
HF Alta Frecuencia (High Frequency)
Hz Hertz
LF Baja Frecuencia (Low Frequency)
log Expresión Logarítmica
lpm Latidos Por Minuto
LPT Transductor Lineal de Posición (Linear Position Transducer)
LSD Diferencias Mínimamente Significativas (Least Significant Difference)
LVP Levantadores de Pesas
ms Milisegundos
ms² Milisegundos Al Cuadrado
ns No Significativo
ORT Ortostatismo
pNN50 Porcentaje de intervalos RR consecutivos, que discrepa más de 50 ms
PNS Índex Índice Parasimpático
PET Poder Espectral Total
Prom RR Promedio de la medida de los intervalos RR
RMSSD Raíz cuadrada de la media de la suma de las diferencias al cuadrado
de todos los intervalos RR
rpm Respiraciones Por Minuto
RR Intervalo entre dos latidos (picos de r en el electrocardiograma)
SNA Sistema Nervioso Autónomo
SNP Sistema Nervioso Parasimpático
SNS Índex Índice Simpático
SNS Sistema Nervioso Simpático
u.n Unidades Normalizadas
VLF Muy Baja Frecuencia (Very Low Frequency)
VRC Variabilidad del Ritmo CardiacoContenido 16
1. Introducción
En el campo del alto rendimiento es fundamental la implementación de medidas que
permitan monitorizar el impacto fisiológico de los diferentes programas de entrenamiento
propuestos a los atletas durante la temporada. El objetivo de esta monitorización es evaluar
la eficacia de dichos programas para generar adaptaciones específicas en el deportista
que le permitan mantener o aumentar el rendimiento. Del mismo modo, provee la
oportunidad de comparar el impacto de un determinado tipo de entrenamiento sobre el
perfil autonómico.
La adecuada comprensión de las variables monitorizadas, mediante la evaluación de su
impacto con las cargas de entrenamiento, le brinda la posibilidad al médico del deporte de
proponer estrategias que ayuden a individualizar el entrenamiento y a entender las
complejas interacciones existentes entre las propuestas metodológicas de preparación
física y competitiva y las características propias del atleta.
Una de las herramientas que ha cobrado relevancia en el proceso de monitorización del
atleta es el análisis de la VRC. Este método no invasivo y reproducible permite estudiar las
adaptaciones neurovegetativas generadas en el atleta como respuesta a diferentes
situaciones de estrés fisiológico (como el ejercicio físico).
La presencia de estas características es indispensable en la medicina del deporte y en el
campo del alto rendimiento ya que, por su fácil consecución, posibilitan el establecimiento
de una línea de base del atleta y su evaluación posterior (con una adecuada
estandarización de los métodos de medición). Esto permite valorar la favorabilidad de los
cambios producidos por el entrenamiento hacia el surgimiento de adaptaciones positivas
que impacten en su rendimiento deportivo o maladaptaciones que están produciendo
sobrecarga no funcional.17
Dado que existen múltiples factores que determinan el comportamiento de la VRC, su
evolución puede variar dependiendo de cada disciplina deportiva y la especialización que
tenga el atleta en la misma. Es por esto por lo que toma gran importancia la existencia de
perfiles fisiológicos que sirvan de base conceptual para la interpretación de la VRC y que
permitan la sustentación de hipótesis que expliquen la presencia de estas respuestas
integradas del SNA en cada modalidad deportiva.
Actualmente se cuenta con información muy limitada acerca del comportamiento de los
componentes de la VRC en atletas de alto rendimiento de levantadores de pesas, en
quienes el entrenamiento de la fuerza es un factor principal. Generalmente, los estudios
investigativos disponibles en el área se concentran en deportes que se basan en el trabajo
de resistencia.
Los estudios existentes acerca del entrenamiento de fuerza y las adaptaciones del sistema
neurovegetativo a dicho entrenamiento están orientados a describir sus efectos en
población adulta sana o con alguna enfermedad, y en el alto rendimiento se limitan a
describir los componentes de la VRC en reposo y post ejercicio agudo.
Dada la falta de información acerca de perfiles caracterizadores del comportamiento
neurofisiológico de los atletas de los levantadores de pesas, este estudio buscó describir
los perfiles autonómicos de los atletas de esta disciplina adscritos al Ministerio del Deporte
de Colombia y que conforman la selección nacional categoría mayores, en proceso de
clasificación a los Juegos Olímpicos de Tokio 2020.
Esta descripción se realizó, no sólo en condiciones de reposo, sino también en diferentes
situaciones desencadenantes de estrés fisiológico que permiten el análisis de la
modulación ejercida por el SNA sobre la frecuencia cardiaca y de la reactividad, tanto del
SNS como del SNP, tratando de establecer la respuesta a un estímulo determinado y
comparando estos datos con sujetos entrenados en otras modalidades y físicamente
inactivos.18 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Para realizar esta caracterización, se analizó la información existente en las bases de datos
del Ministerio del Deporte de Colombia, donde están consignadas las pruebas de VRC
realizadas a los atletas de alto rendimiento de levantamiento de pesas en el año 2020.
La recolección de estos datos se realizó mediante la aplicación de un protocolo
estandarizado de medición de la VRC, en el cual se reprodujeron diferentes condiciones
generadoras de estrés fisiológico de forma controlada (reposo en decúbito dorsal, patrón
respiratorio controlado, cambio postural ortostático, ortostatismo, cortos periodos de estrés
físico y descanso post actividad física) y con tiempos de exposición definidos.
Con el fin de completar esta caracterización, se realizó una comparación de esta
información con los datos obtenidos en las mismas condiciones en población general,
sana, entrenada en otras modalidades y con un grupo pareado de sujetos físicamente
inactivos. Esto permitió contrastar este análisis realizado en sujetos de alto rendimiento,
en quienes el entrenamiento de fuerza es un elemento fundamental, con sujetos que no
realizan dicho entrenamiento.
Se espera que esta información pueda ayudar a integrar de una manera más lógica y eficaz
el uso del análisis de la VRC en este tipo de deportes y que sirva como base para la
creación y sustentación de hipótesis que intenten explicar la presencia de estas respuestas
integradas del SNA en el entrenamiento de fuerza.19
2. Marco teórico
Desde hace décadas, la fisiología del ejercicio y, en general, todas las ciencias del deporte
han tratado de develar los efectos producidos por el estrés del ejercicio en el organismo,
con especial énfasis en el impacto de este en el sistema cardiovascular, incluyendo su
regulación neurológica por parte del SNA (Aubert et al., 2003).
El SNA tiene una gran importancia en la regulación inicial de las respuestas fisiológicas del
organismo al ejercicio, incluyendo las modificaciones en la frecuencia cardiaca y la presión
arterial. El análisis de la VRC puede brindar información muy útil en población general sana
y enferma como indicador de estado de salud y predictor de eventos adversos
cardiovasculares y mortalidad (Ianna et al., 2018). Por otro lado, en atletas de alto
rendimiento permite determinar el estado de adaptación al estrés físico y mental impuestos
tanto por el entrenamiento deportivo como por la competencia y puede servir como factor
predictor de estados de sobreentrenamiento (Arja L.T. Uusitalo et al., 2000).
Sin embargo, el estudio de la interacción entre la función del sistema cardiovascular, la
actividad del SNA y el entrenamiento son objeto de continua investigación, dado la
complejidad de su articulación y de la interpretación de los resultados obtenidos de las
pruebas disponibles actualmente para evaluarla (Rodas et al., 2008)
Uno de los métodos usados para evaluar el comportamiento del sistema cardiovascular, el
cual está bajo la constante influencia del SNA, es el análisis de la VRC. Este análisis
permite realizar el estudio de las adaptaciones neurovegetativas que gobiernan la fisiología
cardiovascular y que se producen como respuesta a diferentes situaciones en el organismo
(decúbito, ortostatismo, ejercicio físico, hipoxia, etc.) (Poveda et al., 2009).20 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
El estudio de la VRC es una herramienta no invasiva y reproducible si se realiza una
adecuada estandarización de los protocolos de medición (Plews et al., 2013). Estas
características son muy importantes en la medicina del deporte y, en especial, en el campo
del alto rendimiento ya que facilitan la generación de una línea de base del estado del
atleta y la realización de un seguimiento posterior. El objetivo del seguimiento a largo plazo
es evaluar el impacto de las modificaciones implementadas en los planes de
entrenamiento, dependiendo de las necesidades fisiológicas del sujeto y con el fin de
mejorar su calidad de vida y su rendimiento deportivo.
La VRC se define como la variación fisiológica de la duración del lapso entre dos latidos
cardiacos en un intervalo de tiempo definido (Rodas et al., 2008). Esta variación es la
representación de la modulación ejercida por el SNA sobre el corazón y podría
interpretarse como un indicador de la contribución de las dos ramas de este.
Tanto la rama simpática como parasimpática envían señales a los nodos sinoauricular y
auriculoventricular continuamente para regular la conducción del impulso nervioso y las
fuerzas de contracción, dependiendo de las necesidades fisiológicas del sujeto y de los
cambios ambientales. En este sentido, cabe resaltar que existe una variación innata de
esta modulación nerviosa, aun cuando el sujeto está en reposo (Poveda et al., 2009).
La actividad del SNS y SNP discurre dentro de una dinámica de eferencias e inhibiciones,
como la mayoría de las condiciones fisiológicas del organismo y, en muchas ocasiones, se
interpreta con la idea de que sus acciones son antagónicas entre sí (Bootsma et al., 1994).
Sin embargo, esta consideración podría reevaluarse ya que es más apropiado interpretar
esta dinámica como una respuesta integrada y resultante de esa interacción constante de
impulsos inhibitorios y excitatorios (Poveda et al., 2009). Normalmente, en estado de
reposo predomina la actividad del SNP y en estados de estrés o ejercicio físico predomina
la estimulación del SNS (Aubert et al., 2003).
La modulación ejercida por el SNA hacia la frecuencia cardiaca está determinada por la
influencia de diferentes estímulos internos en el organismo como la arritmia sinusal
respiratoria, la presión arterial y la termorregulación, lo cual se observa en la gráfica 2-121
(Poveda et al., 2009). Un factor adicional regulatorio de la respuesta de la frecuencia
cardiaca es el control vasomotor periférico (Van Ravenswaaij-Arts et al., 1993).
Gráfica 2-1: Esquema de los mecanismos de control cardiovascular, responsables de las
principales fluctuaciones periódicas de la frecuencia cardiaca
Gráfica tomada de: (Poveda et al., 2009)
El análisis de la VRC se puede realizar mediante la realización de registros
electrocardiográficos de duraciones variables o mediante el registro del tiempo transcurrido
entre ondas R consecutivas (Intervalos RR), utilizando dispositivos portátiles inalámbricos
configurados para tal fin. Posterior a esto, se transcriben los datos a un software que
corrige los errores del registro y que remuestrea la serie de intervalos RR irregulares a
instantes de tiempo regulares mediante un algoritmo de interpolación lineal. Después de
la realización de este procesamiento se pueden calcular los diferentes parámetros de la
VRC, tanto en función del tiempo como de la frecuencia (Tulppo et al., 1996).
Cuando se realiza un análisis en el dominio temporal se utilizan medios estadísticos como
promedios y desviaciones estándar, los cuales se presentan en la tabla 2-1. Algunos de
estos índices estadísticos reflejan la modulación vagal.22 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Tabla 2-1: Parámetros usados en el análisis de la VRC en el dominio temporal y sus
derivados
Parámetro Nomenclatura Definición
Intervalos RR RR Intervalo entre dos latidos (pico de R en el ECG)
Promedio de los Prom RR Duración media de todos los intervalos RR
intervalos RR
RMSSD RMSSD Raíz cuadrada de la media de la suma de las
diferencias al cuadrado de todos los intervalos
RR
pNN50 pNN50 Porcentaje de intervalos RR consecutivos que
discrepan más de 50 ms entre si
Índice Parasimpático PNS Índex Cálculo del software Kubios basado en el Prom
RR, el RMSSD y el índice del plot de Poincaré de
SD1 en u.n
Índice Simpático SNS Índex Cálculo del software Kubios basado en el FC
Prom, el índice de estrés de Baevsky y el índice
del plot de Poincaré de SD2 en u.n
Índice de estrés de SI Medida geométrica de la VRC que refleja el
Baevsky estrés del sistema cardiovascular.
Índice de estrés Stress Índex Raíz cuadrada del SI
Índice 30/15 Índice 30/15 Cálculo de la medida del intervalo RR en ms en
el latido 30 después del cambio postural
ortostático dividido la medida del intervalo RR en
ms en el latido 15
Tabla tomada y modificada de: (Rodas et al., 2008)
Para obtener medidas más cualitativas, se debe realizar un análisis espectral del ritmo
cardíaco a través de la transformada rápida de Fourier, que busca relacionar la medición
de los intervalos RR en el dominio frecuencial y, de esta forma, permite la evaluación de
las diferentes potencias espectrales en ms/Hz-1, en función de la frecuencia de las
oscilaciones presentes en un trazado determinado (Aubert et al., 2003).23
Se diferencian tres componentes principales: el componente VLF, el LF y el HF. El
componente de VLF corresponde a oscilaciones inferiores a 0.05 Hz y, aunque no se sabe
con certeza su significado preciso, parece reflejar la expresión de mecanismos de cierre y
apertura de campos vasculares periféricos, muchas veces termorregulados, y la actuación
de sistemas como el renina-angiotensina-aldosterona (Akselrod et al., 1981).
El componente de LF incluye las oscilaciones entre 0.05 y 0.15 Hz y corresponde a las
oscilaciones de la presión arterial (ondas de mayer). Este componente refleja la
modulación de las dos ramas del SNA, pero siempre se encuentra elevado en situaciones
que activen el SNS (Pagani et al., 1986).
El componente de HF comprende oscilaciones mayores a 0.15 Hz, las cuales están
influenciadas por la arritmia respiratoria y son consideradas como un indicador de actividad
parasimpática. El índice LF/HF en reposo refleja el equilibrio de los dos componentes y es
frecuentemente interpretado como un indicador de balance simpático vagal (Task Force of
The European Society of Cardiology and The North American Society of Pacing and, 1996).
Hay que tener presente que los hallazgos obtenidos del procesamiento de los datos de
VRC tiene que ser interpretados siempre en un contexto específico, teniendo en cuenta
que estos van a estar determinados tanto por características propias del sujeto como la
edad y su estado físico y mental, como por las condiciones ambientales a las cuales se
somete el individuo en el momento de la realización de las mediciones (Gall et al., 2004).
Sobre este aspecto, cabe resaltar la influencia específica de la respiración regular a un
ritmo impuesto y el efecto de la inspiración y espiración en la estimulación de los
barorreceptores y en la concentración de la potencia espectral (Fenley et al., 2016). Con
una frecuencia respiratoria mayor a 9 ciclos por minuto (es decir a 0.15 Hz), el pico de la
potencia espectral se podrá encontrar en los límites de HF, con lo que se podría analizar
el tono y la modulación parasimpáticas. Esto toma gran relevancia en sujetos cuya
frecuencia respiratoria es muy lenta de base y desplazan el pico respiratorio del espectro
de energía hacia el componente LF (Strano et al., 1998).24 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Existen otros estímulos fisiológicos que se deben tener en cuenta a la hora de la medición
de la VRC como el cambio postural ortostático, el ortostatismo y la actividad física. En el
cambio postural ortostático y en el ortostatismo hay un importante aumento de los
componentes LF y una disminución de los componentes HF que podría reflejar la
reactividad y el tono del SNS, respectivamente, producto de las compensaciones
producidas por la modificación aguda del retorno venoso (Poveda et al., 2009).
La actividad física es un importante estímulo modificador de la respuesta nerviosa
autónoma en el organismo, pudiéndose observar en múltiples estudios las diferencias en
los índices de actividad parasimpática entre sujetos sedentarios, físicamente activos y
entrenados, específicamente, en deportes de resistencia (Plews et al., 2013).
El entrenamiento a largo plazo influencia el ritmo cardiaco, lo que se evidencia en la
identificación de una bradicardia sinusal en reposo y aumentos lentos de la frecuencia
cardiaca a cargas submáximas. Esto puede ser explicado, en parte, por las adaptaciones
de la balanza neurovegetativa hacia una dominancia parasimpática y una ligera
disminución de la modulación simpática (Smith et al., 1989).
La frecuencia cardiaca durante el ejercicio es regulada por la reactividad simpática y por
la caída de la modulación parasimpática, lo que va a estar influenciado por muchos otros
determinantes como la herencia, el nivel de acondicionamiento, el tipo de ejercicio, y la
habilidad (Aubert et al., 2003). Pero, además, se debe tener presente la integración de
otros factores ya mencionados como la posición del cuerpo, la temperatura, la humedad,
el estado mental y hormonal del sujeto, el uso de estimulantes y los hábitos alimentarios
para poder realizar una aproximación lógica de las manifestaciones y adaptaciones
neurovegetativas en condiciones tanto agudas como crónicas durante el ejercicio.
En atletas entrenados con bradicardia sinusal, se ha observado un incremento del
componente HF después de la realización de ejercicios dinámicos máximos, posiblemente
duradero hasta 24 horas (Smith et al., 1989). Esta elevada acción parasimpática puede
asociarse a un efecto post ejercicio agudo y puede utilizarse dentro del análisis espectral25
de la VRC como indicador del funcionamiento de esa modulación del SNP ante la
exposición al estrés físico.
El análisis de la VRC ha tomado mucha importancia en los últimos años dentro del alto
rendimiento, dado que la medición de la VRC se realiza a través de métodos no invasivos
y porque brinda la capacidad para monitorizar el efecto fisiológico de las cargas de
entrenamiento, para modificar los programas establecidos y para anteceder un eventual
estado de sobrecarga no funcional o sobreentrenamiento (Plews et al., 2013).
Por lo general, se opta por la realización de mediciones de corta duración de la VRC para
que se articule adecuadamente a las dinámicas del deporte de alto rendimiento y produzca
una mínima interferencia con la realización de las actividades estructuradas para el atleta.
Los registros de más de una hora son difíciles de interpretar y requieren el control estricto
de las actividades realizadas por el atleta. Por otro lado, registros realizados durante la
actividad física requieren del conocimiento de variables fisiológicas adicionales como el
consumo máximo de oxígeno o los umbrales ventilatorios para su correcta interpretación
(Rodas et al., 2008).
Es por esto que parece más conveniente la realización de registros de corta duración con
protocolos estandarizados, en los que se pueda reproducir condiciones generadoras de
diferentes grados de estrés fisiológico de forma controlada (reposo en decúbito dorsal,
control de la frecuencia respiratoria, cambio postural ortostático, ortostatismo, cortos
periodos de estrés físico, entre otras), y que permita la integración e interrelación lógicas
de la información obtenida con las manifestaciones del SNS y SNP, tanto en tono como en
modulación (Poveda et al., 2009).
Se pueden realizar registros aislados y repetidos de la VRC; los registros únicos de VRC
pueden utilizarse como un complemento de la evaluación cardiorrespiratoria y permiten
establecer una línea de base con respecto al estado de la balanza neurovegetativa del
sujeto evaluado (Aubert et al., 2003).
Esta línea de base es muy importante ya que permite caracterizar las adaptaciones que
tiene el SNA en el contexto de cada disciplina deportiva particular. Además, permite
conocer las deficiencias y fortalezas que presenta el atleta con respecto a dichas26 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
características y habilita la posibilidad de realizar comparativos (con mediciones
posteriores) para controlar las adaptaciones cardiovasculares propias de la realización de
actividad física.
Dado que existen múltiples factores que pueden determinar el comportamiento de la VRC,
su evolución va a variar entre cada disciplina deportiva. La mayoría de información
disponible en la literatura intenta describir el comportamiento de la VRC en deportes de
resistencia (Plews et al., 2013). En general, un mejoramiento de la capacidad
cardiorrespiratoria se acompaña de un aumento del componente HF, lo que reflejaría un
efecto favorable de esta dominancia parasimpática en el rendimiento (Sandercock et al.,
2005). Aun cuando existe información controversial, se cuenta con estudios que soportan
el uso de la VRC en la monitorización de las adaptaciones al entrenamiento en los deportes
de resistencia mediante mediciones longitudinales para seguimiento de variables en el
dominio temporal, buscando representar de manera significativa los cambios que puedan
sugerir fatiga o adaptación funcional al entrenamiento(Plews et al., 2013).
En el momento, existe información limitada en alto rendimiento acerca de los deportes
donde el entrenamiento de la fuerza es el principal componente, como la halterofilia o
levantamiento de pesas.
El levantamiento de pesas es un deporte olímpico cuyo objetivo es levantar la mayor
cantidad de peso posible sobre la cabeza, distribuido equitativamente en discos que se
fijan en los extremos de una barra metálica, en dos movimientos diferentes: el arranque y
el envión. Este deporte puede ser practicado tanto por hombres como por mujeres, quienes
deben ser clasificados en diferentes categorías según su peso (Storey & Smith, 2012).
La estructura de entrenamiento de los levantadores de pesas competitivos se caracteriza
por el uso frecuente de ejercicios de fuerza de alta intensidad y maximales. Existen varios
programas de entrenamiento de levantamiento de pesas que se pueden personalizar
dependiendo de las características de cada atleta y de sus objetivos deportivos. Un
programa efectivo debe equilibrar la sobrecarga muscular con el tiempo de recuperación
para facilitar la ganancia de fuerza y debe buscar el desarrollo de otras características27
importantes en el deporte como la técnica de levantamiento, la regulación del peso
corporal, las habilidades psicológicas, entre otras (Task Force of The European Society of
Cardiology and The North American Society of Pacing and, 1996).
Cabe resaltar que esta disciplina olímpica le ha brindado al país los mejores registros
competitivos que cualquier disciplina haya mostrado en estas justas deportivas y se ha
convertido en uno de los deportes más importantes para el desarrollo deportivo del país.
La información de la que se dispone hasta este momento se relaciona con el efecto agudo
y crónico del entrenamiento de fuerza sobre la VRC en sujetos físicamente activos, pero
pocos se concentran en población de alto rendimiento.
Dentro de los ejercicios de fuerza agudos y el entrenamiento de fuerza hay muchas
variables que pueden ser manipuladas como el tipo de contracción muscular, la carga, el
volumen de entrenamiento completado, la velocidad de ejecución de los movimientos, la
magnitud de los periodos de descanso, el orden de los ejercicios, el tipo de ejercicios
usados, la frecuencia del régimen de entrenamiento, entre otros (Bhati et al., 2019).
El tipo de contracción muscular ya sea isométrica o auxotónica puede alterar la modulación
autonómica. Diversos estudios han mostrado que la actividad simpática está determinada
por la cantidad de masa muscular que está siendo utilizada. Se ha reportado que la
actividad vagal disminuye después de un ejercicio de resistencia agudo en jóvenes sanos,
con una persistencia de esta reducción hasta 90 minutos después de la intervención
(Kingsley & Figueroa, 2016).
En un estudio realizado en 2011 (Chen et al., 2011), en el cual emplearon ejercicios con
intensidades entre 60% y 95% de 1 repetición máxima, con 90 segundos de descanso
entre cada set, se evidencio un retorno del poder espectral de HF a los valores de base
después de 48 a 72 horas después del cese del ejercicio.
Con respecto al comportamiento de la VRC en reposo y el entrenamiento de fuerza de
corta duración, actualmente la evidencia muestra que no la afecta, en el contexto de
jóvenes adultos sanos. Sin embargo, parece que mejora la modulación parasimpática post28 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
entrenamiento, lo que se evidencia por la mejoría en la capacidad de recuperación de la
frecuencia cardiaca después del entrenamiento (Kingsley & Figueroa, 2016).
Una revisión sistemática y metaanálisis realizados en el 2019 corroboró la información
anteriormente citada. Esta revisión de 28 estudios controlados, aleatorizados, cuasi
experimentales con protocolos de duración de por lo menos 4 semanas de intervención
mostró que la mayoría de la literatura sugiere que el entrenamiento de fuerza no genera
cambios en el control autonómico en reposo en sujetos sanos (Bhati et al., 2019).
Estos hallazgos pueden estar relacionados con el hecho de que, al no tener
comorbilidades, no poseen alteraciones en el tono parasimpático en reposo y por eso no
se evidencian modificaciones después de la intervención. Sin embargo, esta información
debe ser analizada con detenimiento ya que en un reciente estudio controlado aleatorizado
en el que se compararon dos modelos de entrenamiento de fuerza, se ilustraron cambios
positivos en medidas del dominio temporal (aumento del RMSSD) en reposo después de
8 semanas de intervención, en adultos jóvenes sanos. Este estudio incluyó sujetos que ya
habían tenido un entrenamiento previo en fuerza, lo que podría sugerir que una exposición
previa a un entrenamiento de este tipo puede hacer que los individuos sanos respondan
más a la intervención (Bhati et al., 2019).
Varios factores, como el pequeño tamaño de la muestra en algunos estudios, la alta
variación entre sujetos de los marcadores de VRC y, al parecer la incapacidad del
entrenamiento de fuerza para mejorar la rigidez arterial central (Heffernan et al., 2007) y la
sensibilidad barorrefleja cardiovagal (Cooke & Carter, 2005) pueden explicar el bajo
impacto de estas intervenciones en la VRC. Tomados en conjunto, los datos existentes
tienden a sugerir que no hay efectos beneficiosos de entrenamientos de fuerza
convencional sobre FCV en reposo en individuos sin evidencia de disfunción de
modulación autonómica en reposo. El entrenamiento de fuerza pudo haber llevado a
cambios en la modulación simpática pero no se puede generar una conclusión al respecto
ya que los estudios no evaluaron este aspecto (Bhati et al., 2019).29
Aun cuando no hay una evidencia clara sobre este tema, se han especulado algunos
mecanismos por los cuales el entrenamiento de fuerza podría generar adaptaciones en la
modulación autonómica. Las investigaciones en humanos y sobre modelos animales
sugieren una mayor capacidad de respuesta de los barorreceptores y el aumento de la
biodisponibilidad de óxido nítrico, que en conjunto funcionan como un mecanismo de
retroalimentación positiva que disminuye la modulación simpática cardíaca y vascular
(Macedo et al., 2016).
Como se puede evidenciar, existe una información limitada a los efectos del entrenamiento
de fuerza en la VRC en reposo y además en individuos sanos físicamente activos. Este
hecho soporta la importancia de la realización de investigaciones en las que se involucren
deportistas de alto rendimiento especializados en el entrenamiento de fuerza y en los que
se caractericen otros aspectos del perfil autonómico del atleta, además de su
comportamiento en reposo y post ejercicio.
En el 2001 se realizó un estudio en la Universidad de Antioquia donde se buscó comparar
el comportamiento de la variabilidad del ritmo cardiaco en registros de corta duración en
15 atletas levantadores de pesas, 17 deportistas de resistencia y 19 personas sedentarias,
analizando las variables del dominio tanto temporal como frecuencial (Gallo et al., 2001).
Se encontró una FC Prom menor en los atletas entrenados en resistencia, y valores
mayores en el dominio temporal de todas las variables evaluadas, comparado con los
pesistas y los sujetos sedentarios, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas
en el análisis de las variables del dominio frecuencial.
En 2012 se publicó un estudio analítico descriptivo de corte transversal en el que se
analizaron los componentes espectrales de la VRC en reposo, a partir de registros cortos,
de sujetos de 18 a 25 años; 12 corredores de fondo y semifondo con edades competitivas
de 4± 2.97 años, 10 levantadores de pesas con edad competitiva de 4±3,1 años y 11
sujetos de control no físicamente activos (Ortiz Guzmán et al., 2012). El objetivo fue
comparar los componentes espectrales de la VRC en hombres jóvenes entrenados tanto
en resistencia como en fuerza. Los sujetos entrenados en resistencia presentaron valores
más bajos en la potencia espectral del componente LF y los valores más altos en los de30 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
HF, sin que estas diferencias fueran estadísticamente significativas. El PET fue similar en
todos los grupos al igual que el índice LF/HF (Ortiz Guzmán et al., 2012).
Un estudio realizado en Italia en 2019 con el equipo nacional de levantamiento de pesas
en la temporada previa de los juegos olímpicos de Río de Janeiro 2016. 5 hombres y 4
mujeres de 20 a 39 años, con por lo menos 6 años compitiendo en alto nivel (Iellamo et al.,
2019). Estos atletas fueron sometidos a un programa de entrenamiento de 18 sesiones
semana con rutinas típicas de levantamiento de pesas, entre el 70% al 95% de su 1RM,
con mediciones de VRC en reposo seriadas durante la fase de entrenamiento. Los
resultados de este estudio indicaron que los atletas de levantamiento de pesas de élite
italianos hay una relación curvilínea de la dosis respuesta entre la carga del entrenamiento
y el comportamiento de los parámetros del sistema nervioso autónomo del dominio
frecuencial, como se ha reportado en atletas de resistencia.
Sin embargo, a diferencia de estos últimos, en estos atletas en quienes el entrenamiento
de fuerza es el componente principal, las adaptaciones van en sentido contrario con un
incremento en indicadores vagales y la recíproca disminución en indicadores simpáticos
con la progresión de las cargas de entrenamiento. Este estudio muestra que las
adaptaciones de estos atletas parecen ser específicas de su especialización deportiva y
que la monitorización de la VRC puede tener implicaciones prácticas para el seguimiento
de las dinámicas de entrenamiento en levantadores de pesas.
Esta caracterización de la población cuyo entrenamiento es específico de la fuerza es muy
importante porque sirve de base conceptual para la realización de más investigaciones.
Sin embargo, tiene una limitación a considerar referente a la evaluación de registros en
reposo de forma aislada; se requiere la observación de esta población durante la
exposición a diferentes grados de estrés fisiológico para poder completar el perfil
autonómico, lo cual justificaría la realización del presente estudio.
Como se mencionó en una previa ocasión, la realización de esta caracterización del perfil
autonómico de los levantadores de pesas permitiría tener una línea de base de las
manifestaciones y adaptaciones que tiene el SNA en esta disciplina y brindaría la31
posibilidad de integrar esta información a los procesos de monitorización del entrenamiento
para controlar las adaptaciones fisiológicas propias de la realización del entrenamiento de
fuerza.32 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
3. Diseño de investigación
3.1 Objetivos
3.1.1 Objetivo general
Caracterizar el perfil autonómico de los atletas de alto rendimiento de levantamiento de
pesas, tanto hombres como mujeres, integrantes de la Selección Colombia (categorías
mayores) y asociados al Ministerio del Deporte de Colombia, mediante el análisis de la
VRC, en el año 2020.
3.1.2 Objetivos específicos
▪ Describir el comportamiento de las variables más relevantes del dominio temporal
del análisis de la VRC, dependiendo del tipo de estrés fisiológico impartido en el atleta de
levantamiento de pesas en el momento de la aplicación del protocolo de medición.
▪ Describir el comportamiento de las variables más relevantes del dominio frecuencial
del análisis de la VRC, dependiendo del tipo de estrés fisiológico impartido en el atleta de
levantamiento de pesas en el momento de la aplicación del protocolo de medición.
▪ Comparar los datos del comportamiento de la balanza neurovegetativa de los
levantadores de pesas antes descritos, con datos obtenidos de la realización del mismo
protocolo en población entrenada de predominio en resistencia y físicamente inactiva,
residente en alturas similares a las que estuvieron expuestos los levantadores de pesas
analizados en el estudio.33
3.2 Tipo de estudio
Este es un estudio de corte retrospectivo, transversal, descriptivo observacional, con
muestreo por conveniencia, en el cual se realizó la extracción de los datos de las
grabaciones realizadas de los Intervalos RR de la actividad cardiaca de los atletas de alto
rendimiento de levantamiento de pesas, tanto hombres como mujeres pertenecientes a la
Selección Colombia (categorías mayores), asociados al Ministerio del Deporte del año
2020.
3.3 Características de la población
Todos los deportistas de alto rendimiento de la disciplina de levantamiento de pesas,
Selección Colombia (categorías mayores), tanto hombres como mujeres, en quienes se
hubiera realizado una prueba para analizar la VRC en enero del año 2020, durante
concentraciones en Bogotá en el Ministerio del Deporte, con 4 semanas de adaptación a
la altura.
Adicionalmente, y como grupo de comparación, se incluyó población adulta sana y
entrenada en otras modalidades de predominio en resistencia y población físicamente
inactiva, en quienes se hubiera realizado un análisis de la VRC bajo condiciones similares
a las que tuvieron los levantadores de pesas y residentes en Bogotá.
3.3.1 Criterios de inclusión
▪ Datos de deportistas de alto rendimiento de la disciplina de levantamiento de pesas
de la Selección Colombia (categorías mayores), asociados al Ministerio del Deporte y con
prueba registrada en bases de datos de dicha institución.
▪ Datos de sujetos en quien se realizó pruebas para la medición de la VRC en
pretemporada, con preparación previa para la prueba y protocolos estandarizados de
adquisición de los datos (reposo, respiración controlada, cambio postural ortostático,
ortostatismo, estrés físico corto, y reposo posterior al estrés físico)
▪ Datos de sujetos sanos, entrenados en otras modalidades (predominantemente en
ejercicio de resistencia y, con promedio de 15 horas de entrenamiento semanales), en34 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
quienes se realizó un análisis de la VRC bajo condiciones similares a las que tuvieron los
levantadores de pesas y residentes en Bogotá
▪ Datos de sujetos físicamente inactivos bajo la definición del Colegio Americano de
Medicina del Deporte, ACSM (sujeto que no realiza actividad física como mínimo 30
minutos al día, 3 veces a la semana desde hace 3 meses) y clasificada por medio del
Cuestionario Internacional de Actividad Física, IPAQ, en quienes se realizó un análisis de
la VRC bajo condiciones similares a las que tuvieron los levantadores de pesas y
residentes en Bogotá.
▪ Mayores de 18 años
3.3.2 Criterios de exclusión
▪ Datos que figuren en la base de datos no pertenecientes a atletas de la entidad.
▪ Datos de atletas no pertenecientes a la disciplina de levantamiento de pesas y que
se encuentren en las bases de datos institucionales
▪ Presentar signos o síntomas clínicos sugestivos de disminución del rendimiento o
sobrecarga no funcional.
▪ Datos de pruebas sin estandarización de los protocolos tanto de medición como de
preparación para la prueba.
3.4 Metodología
Para elaborar la descripción del perfil neurovegetativo de los atletas de levantamiento de
pesas se realizó una búsqueda en la base de datos del Ministerio del Deporte de las
mediciones de VRC hechas a todos los deportistas de alto rendimiento de la disciplina de
levantamiento de pesas, Selección Colombia (categorías mayores), tanto de hombres
como de mujeres en enero del año 2020, durante las concentraciones en Bogotá, quienes
tuvieran como mínimo 4 semanas de estancia en altura previas a la valoración.
Antes de la realización de estas evaluaciones, los atletas tuvieron que cumplir con una
preparación específica, de tal forma que la información que se obtuviera no fuera35
influenciada por factores confusores. Los atletas tuvieron que evitar las siguientes
situaciones, 8 horas antes del registro:
▪ Haber consumido café, té o cualquier producto que tuvieran cafeína.
▪ Haber consumido cualquier tipo de bebidas alcohólicas, o depresores del sistema
nervioso central (Ej. medicamentos antigripales, antihistamínicos, relajantes musculares,
antidepresivos, sedantes, ansiolíticos etc.)
▪ Haber fumado cigarrillos, tabaco o haber usado cualquier estimulante del sistema
nervioso central.
▪ Haber realizado ejercicio dentro de este periodo de 8 horas.
▪ Haber dormido menos de 6-8 horas previo al registro.
Adicionalmente, los atletas fueron evaluados con la prueba de Regulación Autonómica
TRam para definir su nivel de regulación neurovegetativa, con el Cuestionario de Sobre-
Entrenamiento de la Sociedad francesa de Medicina del Deporte (SFMS) para identificar
la presencia de síntomas sugestivos de disminución del rendimiento y sobrecarga no
funcional y con el diario de sueño de Karolinska (KSD) para evaluar posibles trastornos del
sueño.
Los registros fueron realizados mediante el uso de dispositivos inalámbricos
especializados en grabación de registros RR (Suunto® Team Manager) y durante la
aplicación de un protocolo estandarizado de medición de la VRC, de duración aproximada
de 20 minutos, el cual será denominado en el presente texto como “Prueba de función
autonómica” y que se muestra en la gráfica xxx. Este protocolo inicia con 7 minutos en
decúbito supino y continua con 2 minutos de grabación en los que se guía la velocidad de
la frecuencia respiratoria del sujeto a 10 y 12 ciclos por minuto. Luego de la respiración
controlada se le solicita al sujeto que se ponga de pie rápidamente y que permanezca de
pie durante 4 minutos y 15 segundos, con posterior realización de 30 medias sentadillas
durante 45 segundos y reposo en decúbito supino por 5 minutos más. Durante la fase de
reposo de la prueba, el sujeto debe procurar permanecer con los ojos cerrados, tratando
de reducir estímulos auditivos, con los brazos a lado y lado del tronco y sin cruzar las
piernas.36 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Gráfica 3-1: Prueba de función autonómica usada para la medición de la VRC
Reposo en decúbito supino → Reposo en decúbito supino →5
7 min min
Control de la ventilación a 10 Realización de 30 medias
y 12 ciclos por min →2 min sentadillas →45 segundos
Ortostatismo →4 minutos y 15
Cambio postural ortostático
segundos
La totalidad de los registros en los atletas de levantamiento de pesas fueron realizados a
las 9:00 de forma simultánea. El tiempo de permanencia en Bogotá previo a la realización
de la prueba fue de 4 semanas en promedio para cada atleta.
Estos datos fueron procesados en el software Kubios (Versión 3.3.1), donde se obtuvo las
variables tanto del dominio frecuencial como temporal de la VRC y sus derivados. El
análisis de estas variables tuvo que ajustarse al tipo de estrés fisiológico impartido en el
atleta en el momento de la aplicación del protocolo de medición, con lo cual se describieron
los hallazgos para construir el perfil autonómico de estos deportistas.
Con el fin de completar esta caracterización, se realizó una comparación de estos datos
con los obtenidos de la aplicación de la misma prueba de función autonómica en población
general, sana, entrenada en diferentes modalidades, pero de predominio en resistencia y
físicamente inactivos, permitiendo contrastar el análisis de sujetos de alto rendimiento, en
quienes el entrenamiento de fuerza es un elemento fundamental, con sujetos que no
realizan dicho entrenamiento. Estos datos fueron obtenidos de una base de datos de
consultas externa de medicina del deporte realizadas de forma particular.
Los registros de los grupos de sujetos entrenados en resistencia y de los físicamente
inactivos, se recolectaron con cardiofrecuenciómetros (Suunto T6, Suunto Ltd., Vantaa,
Finland; Polar CS800, Polar Electro, Kempele, Finland), entre las 8:00 y las 12:00 del37
mediodía y todos los sujetos eran residentes en Bogotá, sin permanencias recientes
superiores a una semana fuera de esta altitud.
Todos los resultados fueron sometidos a un análisis estadístico descriptivo, comparativo
por medio de softwares que facilitaron el procesamiento de los datos y su adecuada
interpretación.
3.5 Análisis estadístico
Se realizó el cálculo de las medias de los valores de las variables de la VRC tanto del
dominio temporal como frecuencial y sus derivados en todas las etapas de la prueba de
función autonómica para los 3 grupos poblacionales evaluados, con el cálculo de
desviación estándar.
Para realizar el análisis comparativo de los deportistas entrenados en levantamiento de
pesas con los sujetos entrenados en resistencia y los sujetos físicamente inactivos se
realizó un análisis de la varianza (ANOVA) para todas las variables en el dominio del tiempo
y la frecuencia y sus derivados. Para la realización del análisis "post Hoc" para hacer la
comparación entre los grupos (sujetos entrenados en resistencia y levantadores de pesas,
sujetos entrenados en resistencia y físicamente inactivos, y levantadores de pesas y
sujetos físicamente inactivos) se empleó el método de las mínimas diferencias
significativas (LSD). Los resultados fueron expresados como promedios ± la desviación
estándar (SD). Un valor de p de 0.05, fue utilizado como un nivel crítico de significancia.
Para hacer el análisis estadístico se utilizó el programa CLEMENTINE 11.1® y Excel.38 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
4. Consideraciones ambientales y éticas
El presente trabajo ha sido aprobado por el comité de ética de la facultad de medicina de
la Universidad Nacional de Colombia bajo el ACTA DE EVALUACIÓN: N°. 015-153 del 29
de septiembre del 2020.
LA PRESENTE SERÁ UNA INVESTIGACIÓN SIN RIESGO, de acuerdo a lo establecido
en la Resolución No. 00843 de 1993 del Ministerio de Salud; Titulo II, capítulo 1: Aspectos
éticos de las investigaciones en seres humanos, Artículo 11, numeral A:
“Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos
y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de
las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan
en el estudio, entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas,
cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su
conducta”
Dispositivos de seguridad y confidencialidad: Según el artículo 8 de la mencionada
resolución la información obtenida y difundida en el desarrollo del presente estudio será
considerada y manejada en todo momento como confidencial.
La información solo se manejará por parte de los investigadores. Cualquier información
tendrá un proceso de asignación de un número de identificación en vez del nombre del
atleta. No se compartirá la información ni se le dará a nadie, excepto al equipo de
investigación y personal a cargo de la sistematización.39
5. Resultados
5.1 Características de la población
En este estudio se evaluaron los datos de 24 sujetos, divididos en 3 grupos: “Levantadores
de Pesas” (LVP), “Entrenados en resistencia” (ER) y “físicamente inactivos” (FI). Cada uno
compuesto por 4 mujeres y 4 hombres, todos ellos sin antecedentes patológicos de
relevancia y, en el contexto de los sujetos entrenados tanto en resistencia como en fuerza,
sin hallazgos clínicos sugestivos de sobre entrenamiento o sobrecarga no funcional al
momento de la realización de los registros. En la tabla 3-1 se describen sus características
en cuanto a edad, peso y talla (Valor de p de 0,05 como nivel crítico de significancia).
Tabla 3-1: En este estudio se evaluaron los datos de 24 sujetos, divididos en 3 grupos:
“Levantadores de Pesas” (LVP), “Entrenados en resistencia” (ER) y “físicamente inactivos”
(FI). Cada uno compuesto por 4 mujeres y 4 hombres, todos ellos sin antecedentes
patológicos de relevancia y, en el contexto de los sujetos entrenados tanto en resistencia
como en fuerza, sin hallazgos clínicos sugestivos de sobre entrenamiento o sobrecarga no
funcional al momento de la realización de los registros. En la tabla 5-1 se describen sus
características en cuanto a edad, peso y talla (Valor de p de 0,05 como nivel crítico de
significancia).
Tabla 5-1: Características poblacionales de los grupos evaluados
Variable ER LVP FI Valor p
Edad (Años) 25,50±3,46 25,37±3,92 25,12±3,10 ns
Peso (Kg) 59,44±6,26 67,25±10,14 62,49±11,66 ns
Talla (cm) 168,13±6,08 161,38±7,33 165±6,87 ns40 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
El primer grupo compuesto por 8 atletas de alto rendimiento de levantamiento de pesas, 4
mujeres y 4 hombres, con un promedio de edad deportiva profesional mayor a 4 años hasta
ese momento, con aproximadamente 6 semanas de descanso dada la finalización de las
temporadas de competencia y 4 semanas de estancia en altura media de 2640 msnm, con
edades promedio de 25,38 ± 3,93 SD años, peso promedio de 67,25 ± 10,14 SD kg y
estatura promedio de 161,38 ± 7,33 SD cm.
El segundo grupo evaluado está compuesto por 8 individuos entrenados principalmente en
deportes, en los cuales el entrenamiento de resistencia hace parte fundamental de la
preparación física (marcha, atletismo de fondo, ciclismo de ruta, fútbol, y patinaje), con
promedio de edad deportiva de mayor a 4 años y 15 horas aproximadamente de
entrenamiento semanales, residentes en Bogotá con edades promedio de 25,50 ± 3,47 SD
años, peso promedio de 59,44 ± 6,25 SD kg y estatura promedio de 168,14 ± 6,57 SD cm.
El último grupo está compuesto por 8 sujetos físicamente inactivos, quienes no realizaban
actividad física como mínimo 30 minutos al día, 3 veces a la semana desde hacía 3 meses,
residentes en Bogotá, con edades promedio de 25,13 ± 3,09 SD años, peso promedio de
62,49 ± 11,66 SD kg y estatura promedio de 165 ± 6,87 SD cm. Tras la realización del
análisis estadístico de las variables de edad, peso y talla, no se encontraron diferencias
significativas.
5.2 Resultados de los valores de las variables del
dominio temporal y frecuencial de la VRC en cada
fase de la prueba de competencia autonómica en los
LVP
5.2.1 Resultados de los valores de las variables de la VRC en
posición supina en LVP
En las tablas 5-2 y 5-3 se muestran los valores de las variables tanto del dominio temporal
como frecuencial, respectivamente de los LPV en posición supina.41
Tabla 5-2: Variables del dominio temporal y derivados del análisis de la VRC en posición
supino LVP
Variable Media DS Valor Máximo Valor Mínimo
FC Máx (lpm) 76,7 12,1 92,01 55,37
FC Mín (lpm) 58,4 9,3 74,69 46,59
FC Prom (lpm) 65,2 8,8 82,24 50,47
Prom RR (ms) 935,5 128 1188,77 729,56
RMSSD (ms) 62,8 34,8 124,23 14,49
pNN50 (%) 36,9 23,7 63,22 0
PNS Índex 0,7 1,4 2,57 -1,7
SNS Índex -0,1 1,4 3,05 -1,7
Stress Índex 9,7 5,4 21,61 4,66
Tabla 5-3: Variables del dominio frecuencial del análisis de la VRC en posición supino en
LVP
Variable Media DS Valor Máximo Valor Mínimo
VLF% 4,1 2,3 7,7 1,36
LF% 38,8 23,6 82,83 12,47
HF% 56,9 24,6 86,16 12,58
LF un 40,7 24,8 86,76 12,64
HF un 59,2 24,9 87,34 13,18
VLF log 4,2 1,1 6,13 3,46
LF log 6,4 0,7 7,58 5,34
HF log 6,8 1,4 8,34 4,02
LF ms² 769,7 595,3 1972,73 208,27
HF ms² 1676,3 1492,6 4171 55,75
Cociente LF/HF 1,4 2,2 6,58 0,14
PET 2563,5 2014,3 5988,14 443,04
En esta parte de la prueba se resaltan los valores de las medias de las variables de dominio
frecuencial en el componente HF, cuyos valores expresados tanto porcentual y
logarítmicamente como en u.n, presentaron valores mayores que las variables del
componente LF y VLF, con un coeficiente LF/HF promedio de 1,4±2,2. En la gráfica 5-1 se
muestra el comportamiento de las variables porcentuales del dominio frecuencial.42 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Gráfica 5-1: Comparación de las variables del dominio frecuencial en su expresión
porcentual en los LVP en supino.
90
80
70
60
50
%
40
30
20
10
0
VLF LF HF
5.2.2 Resultados de los valores de las variables de la VRC en la
etapa del control de la ventilación a 10 y 12 ciclos por
minuto en LVP
En las tablas 5-4 y 5-5 se muestran los valores de las medias de las variables tanto del
dominio temporal como frecuencial, respectivamente de los LPV en la etapa del control de
la ventilación a 10 ciclos por minuto, y en las tablas 5-6 y 5-7 a 12 ciclos por minuto.
Tabla 5-4: Variables del dominio temporal y derivados del análisis de la VRC con el control
de la ventilación a 10 ciclos por minuto en LVP
Variable Media DS Valor Máximo Valor Mínimo
FC Máx (lpm) 74,64 10,90 86,59 53,35
FC Mín (lpm) 62,79 7,96 77,28 49,35
FC Prom (lpm) 67,63 9,01 81,34 50,74
Prom RR (ms) 902,60 133,49 1182,43 737,63
RMSSD (ms) 84,16 39,45 138,41 28,43
pNN50 (%) 45.80 17.84 2,39 -1,2443
Tabla 5-4: (Continuación)
Variable Media DS Valor Máximo Valor Mínimo
PNS Índex 1.09 1.26 2,39 -1,24
SNS Índex -1.00 0.71 1,9 -1.39
Stress Índex 8,10 3,24 14,94 5,04
Tabla 5-5: Variables del dominio frecuencial del análisis de la VRC con el control de la
ventilación a 10 ciclos por minuto en LVP
Variable Media DS Valor Máximo Valor Mínimo
VLF% 1,33 0,69 2,38 0,15
LF% 17,93 9,96 40,95 8,98
HF% 80,67 10,06 89,95 57,29
LF un 18,18 10,12 42,60 9,07
HF un 81,75 10,18 90,91 58,20
VLF log 3,94 1,19 5,67 2,65
LF log 6,66 1,14 8,10 5.06
HF log 8,26 1,00 9,54 7,22
LF ms² 1267,87 1144,24 3285,65 156,80
HF ms² 5829,64 5265,31 13949,86 1372,00
Cociente LF/HF 0,24 0,20 0,71 0,10
PET 7200,01 6402,97 17549,15 1566,17
Tabla 5-6: Variables del dominio temporal y derivados del análisis de la VRC con el control
de la ventilación a 12 ciclos por minuto en LVP
Variable Media DS Valor Máximo Valor Mínimo
FC Máx (lpm) 72,26 11,58 90,78 52,48
FC Mín (lpm) 61,22 8,22 76,99 48,72
FC Prom (lpm) 66,7 9,77 82,37 50,45
Prom RR (ms) 916,37 141,26 1189,30 728,43
RMSSD (ms) 73,48 30,99 115.55 19,92
pNN50 (%) 42,49 20,38 61,29 0
PNS Índex 0,87 1,18 2,14 -1,5344 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Tabla 5-6: (Continuación)
Variable Media DS Valor Máximo Valor Mínimo
SNS Índex -0,09 1,12 2,37 -1,30
Stress Índex 8,69 3,73 17,37 5,25
Tabla 5-7: Variables del dominio frecuencial del análisis de la VRC con el control de la
ventilación a 12 ciclos por minuto en LVP
Variable Media DS Valor Máximo Valor Mínimo
VLF% 4,74 5,95 18,68 0,70
LF% 26,39 17,15 50,13 7,06
HF% 68,80 20,70 92,15 42,72
LF un 28,32 18,97 53,96 7,11
HF un 71,60 18,94 92,79 45,98
VLF log 4,67 0,86 6,33 3,49
LF log 6,63 0,70 7,91 5,80
HF log 7,80 1,05 9,32 6,02
LF ms² 956,61 773,57 2714,53 331,61
HF ms² 3711,95 3492,95 11145,08 411,56
Cociente LF/HF 0,49 0,41 1,17 0,08
PET 4828,41 4079,80 14090,22 963,49
Con el control de la ventilación a 10 ciclos por minuto, se evidenció un aumento de algunas
de las medias de variables del dominio temporal como el RMSSD, el pNN50 y el PNS
Índex, al igual que de las medias de variables del componente HF en su expresión tanto
logarítmica y porcentual, junto con una disminución del valor del coeficiente LF/HF a
0,24±0,20, comparativamente con los valores en supino. Cuando se evaluaron los valores
encontrados al momento de realizar el control de la ventilación a 12 ciclos por minuto, se
evidenció una leve disminución de estos en las variables mencionadas anteriormente,
tanto del dominio temporal como frecuencial, aun cuando estas se mostraron mayores a
las encontradas en posición supina. La media del valor del coeficiente LF/HF aumentó con
el control de la ventilación a 12 ciclos por minuto con respecto a la etapa previa, mostrando
valores de 0,49±0,4, el cual fue menor que el mostrado en posición supina.45
5.2.3 Resultados de los valores de las variables de la VRC en la
etapa del cambio postural ortostático (CPO) en LVP
En las tablas 5-8 y 5-9 se muestran los valores de las variables tanto del dominio temporal
como frecuencial, respectivamente de los LPV en el CPO.
Tabla 5-8: Variables del dominio temporal y derivados del análisis de la VRC en el CPO
en LVP
Variable Media DS Valor Máximo Valor Mínimo
FC Máx (lpm) 117,67 4,67 124,88 112,85
FC Mín (lpm) 68,42 7,38 76,55 55,07
FC Prom (lpm) 94,6 8,63 103,26 79,35
Prom RR (ms) 642,92 62,84 756,16 581,05
RMSSD (ms) 34,36 14,11 69,59 20,00
pNN50 (%) 11,62 9,07 32,05 4,85
Índice 30/15 0,92 0,10 1,09 0,8
Delta FC Máx V12- 45,41 9,98 61,46 33,28
CPO
Delta FC min V12- 7,20 5,19 15,64 -0,65
CPO
Delta FC Prom V12- 27,28 12,39 40,03 5,95
CPO
PNS Índex -1,61 0,67 -0,30 -2,26
SNS Índex 2,22 0,91 3,27 0,59
Stress Índex 11,01 2,51 14,24 7,27
Tabla 5-9: Variables del dominio frecuencial del análisis de la VRC en el CPO en LVP
Variable Media DS Valor Máximo Valor Mínimo
VLF% 33,91 16,91 59,83 19,41
LF% 56,53 19,57 77,90 20,52
HF% 9,55 7,27 23,07 0,94
LF un 83,86 15,87 98,81 47,07
HF un 16,12 15,87 52,91 1,19
VLF log 6,96 0,93 8,36 5,9046 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Tabla 5-9: (Continuación)
Variable Media DS Valor Máximo Valor Mínimo
LF log 7,50 1,51 8,77 5,00
HF log 5,46 1,20 6,52 3,15
LF ms² 3320,25 2547,71 6458,76 147,72
HF ms² 359,56 257,32 679,41 23,33
Cociente LF/HF 16,43 27,24 83,31 0,89
PET 5194,91 3790,01 9990,63 611,99
En esta etapa se evidenció un aumento de la media de los valores de la frecuencia cardiaca
tanto máxima como promedio, alcanzando valores de 117,67±4,67 y 94,6±8,63 lpm,
respectivamente, con una media del delta de la frecuencia cardiaca desde la etapa previa
de la prueba de aproximadamente 45 lpm.
Con respecto a las variables del dominio frecuencia, se resalta el comportamiento de las
medias de los valores de las variables del componente HF tanto en su expresión
logarítmica como porcentual, las cuales mostraron una disminución con respecto a la etapa
previa y a la posición en supino. En la gráfica 5-2 se representa el comportamiento de las
variables del dominio frecuencial en su expresión porcentual. La media del valor del
coeficiente LF/HF presentó un aumento de casi 10 veces con respecto a los valores en la
etapa de ventilación controlada a 12 ciclos por minuto. Cuando se halló la media de los
valores del índice 30/15 se encontraron valores menores a 1 (0,92±0,10).
Gráfica 5-2: Comparación de las variables del dominio frecuencial en su expresión
porcentual en los LVP en el CPO.
80
60
% 40
20
0
VLF LF HF47
5.2.4 Resultados de los valores de las variables de la VRC en la
etapa del ortostatismo (ORT) en LVP
En las tablas 5-10 y 5-11 se muestran los valores de las variables tanto del dominio
temporal como frecuencial, respectivamente de los LPV en el ORT.
Tabla 5-10: Variables del dominio temporal y derivados del análisis de la VRC en el ORT
en LVP
Variable Media DS Valor Máximo Valor Mínimo
FC Máx (lpm) 106,05 7,14 115,49 95,24
FC Mín (lpm) 72,712 6,57 79,96 63,02
FC Prom (lpm) 87,70 8,20 97,07 75,53
Prom RR (ms) 689,50 65,82 794,39 618,11
RMSSD (ms) 32,38 15,96 69,07 20,19
pNN50 (%) 11,27 12,23 39,92 2,90
Delta FC Máx CPO- 11,62 6,76 18,77 -1,33
ORT
Delta FC Min CPO- -4,29 8,18 3,38 -17,87
ORT
Delta FC Prom CPO- 6,35 5,15 18,17 1,41
ORT
PNS Índex -1,42 0,725 0,12 -2,03
SNS Índex 1,78 0,95 2,79 0,13
Stress Índex 11,08 3,30 15,20 6,05
Tabla 5-11: Variables del dominio frecuencial del análisis de la VRC en el ORT en LVP
Variable Media DS Valor Máximo Valor Mínimo
VLF% 10,68 7,72 25,88 3,05
LF% 71,65 12,02 88,33 54,47
HF% 17,63 7,70 29,91 8,28
LF un 79,94 9,03 91,40 67,13
HF un 20,01 9 32,82 8,57
VLF log 5,29 0,98 6,54 4,00
LF log 7,41 0,73 8,45 6,3848 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Tabla 5-11: (Continuación)
Variable Media DS Valor Máximo Valor Mínimo
HF log 6,54 5,93 7,38 4,90
LF ms² 2068,16 1457,36 4678,41 592,75
HF ms² 486,97 461,95 1595,99 133,76
Cociente LF/HF 5,27 3,36 10,67 2,05
PET 2852,84 2003,52 6804,82 946,42
En la etapa del ORT, se observó una disminución de la media de los valores de la FC Máx
y FC Prom, alcanzando valores de 106,05±7,14 y 87,7±8,2 lpm, respectivamente, y un leve
aumento en las medias de los valores del Stress Índex, alcanzando valores de 11,08±3,03.
Con respecto a las variables del dominio frecuencial se evidenció un aumento de los
valores de las medias del componente HF, acompañado de una disminución de la media
del coeficiente LF/HF, con valores de 5,27±3,36. En la gráfica 5-3 se representa el
comportamiento de las variables del dominio frecuencial en su expresión porcentual.
Gráfica 5-3:Comparación de las variables del dominio frecuencial en su expresión
porcentual en los LVP en el ORT.
100
80
60
%
40
20
0
VLF LF HF
5.2.5 Resultados de los valores de las variables de la VRC en la
etapa de recuperación (REC) en LVP
En las tablas 5-12 y 5-13 se muestran los valores de las variables tanto del dominio
temporal como frecuencial, respectivamente de los LPV en recuperación.49
Tabla 5-12: Variables del dominio temporal y derivados del análisis de la VRC en
recuperación en LVP
Variable Media DS Valor Máximo Valor Mínimo
FC Máx (lpm) 89,84 10,92 112,75 78,22
FC Mín (lpm) 57,87 9,72 72,16 46,91
FC Prom (lpm) 68,88 9,08 80,38 59,44
Prom RR (ms) 883,91 111,86 1009,44 746,45
RMSSD (ms) 99,02 50,08 170,37 26,85
pNN50 (%) 46,91 23,12 72,65 5,28
Delta FC Máx SUP- -13,14 14,50 3,19 -32,10
REC
Delta FC min SUP- 0,55 6,14 10,02 -7,93
REC
Delta FC Prom SUP- -3,71 6,71 1,86 -14,24
REC
PNS Índex 1,469 1,82 3,96 -1,22
SNS Índex -0,32 1,13 1,51 -1,37
Stress Índex 6,81 3,55 12,95 4,02
Tabla 5-13: Variables del dominio frecuencial del análisis de la VRC en recuperación en
LVP
Variable Media DS Valor Máximo Valor Mínimo
VLF% 5,59 4,93 16,38 1,09
LF% 41,05 23,43 79,05 8,76
HF% 53,14 24,91 90,04 15,79
LF un 43,83 24,96 83,33 8,86
HF un 55,93 24,91 91,03 16,65
VLF log 5,23 1,13 6,75 4,01
LF log 7,358 1,166 9,40 5,90
HF log 7,67 1,15 8,94 5,48
LF ms² 2903,59 3879,51 12092,31 366,13
HF ms² 3321,00 2817,03 7654,46 239,99
Cociente LF/HF 1,34 1,61 1,91 0,10
PET 655,88 4911,99 15296,93 766,3550 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
En la última etapa, después del primer minuto de recuperación posterior a la realización de
sentadillas por 45 segundos, se evidenciaron medias de los valores de la FC Máx y Fc
Prom mayores a los encontrados en posición supina, con deltas de -13,14±14,50 y -
3,71±6,71 lpm, respectivamente. Con respecto a las variables del dominio temporal y
frecuencial, se encontraron valores mayores de pNN50 y PNS Índex a los encontrados en
posición supina al igual que valores mayores del componente HF tanto en su expresión
logarítmica como en ms². Sin embargo, el componente HF en su expresión porcentual y
en u.n mostraron valores menores a los evidenciados en la posición supina, lo cual se
muestra en la gráfica xxx. Estos valores estuvieron acompañados de una media del
coeficiente LF/HF menor, alcanzando valores de 1,34±1,61.
Gráfica 5-4: Comparación de las variables del dominio frecuencial en su expresión
porcentual en los LVP en la recuperación y supino.
60
50
40
% 30
20
10
0
VLF LF HF
SUPINO RECUPERACIÓN
5.3 Resultados de la comparación de los valores de las
variables del dominio temporal y frecuencial de la
VRC en cada fase de la prueba de competencia
autonómica entre los LVP, los ER y los FI.
Al realizar la comparación mediante el ANOVA y el método LSD de las variables más
relevantes tanto del dominio temporal como frecuencial de la VRC de cada etapa de la
prueba de competencia autonómica entre LVP, ER y FI, se obtuvieron los siguientes
resultados:51
5.3.1 Resultados de la comparación de los valores de las
variables de la VRC en supino
En las tablas 5-14 y 5-15 se muestran los valores de las variables más relevantes tanto del
dominio temporal como frecuencial, respectivamente de los tres grupos comparados en
posición supina (valor de p < 0,05 como nivel crítico de significancia).
Tabla 5-14: Comparación de las variables del dominio temporal y derivados del análisis de
la VRC en posición supina entre LVP, ER y FI.
Variable ER LVP FI Valor de p
FC Máx (lpm) 63,6±7,2 76,7±12,1 74,7±6,9 0,018
FC Mín (lpm) 49,8±4,7 58,4±9,3 61,1±3,8 0,005
FC Prom (lpm) 55,2±5,9 65,2±8,8 66,4±4,5 0,005
Prom RR (ms) 1097,9±109,6 935,5±128,0 907,9±61,8 0,003
RMSSD (ms) 88,6±27,4 62,8±34,8 52,1±16,5 0,04
pNN50 (%) 60,9±10,5 36,9±23,7 31,9±16,8 0,008
PNS Índex 2,2±1,0 0,7±1,4 0,3±0,6 0,005
Tabla 5-15: Comparación de las variables del dominio frecuencial del análisis de la VRC
en posición supina entre LVP, ER y FI.
Variable ER LVP FI Valor de p
VLF (%) 2,7±1,6 4,1±2,3 4,6±2,3 0,206
LF (%) 36,0±18,9 38,8±23,6 27,6±10,6 0,467
HF (%) 61,206±19,4 56,9±24,6 67,7±11,3 0,542
Cociente LF/HF 0,8±0,8 1,4±2,2 0,4±0,2 0,381
En las tablas 5-16 y 5-17 se muestran las comparaciones realizadas entre los tres grupos
evaluados mediante el método LSD para el pNN50 y la FC Prom en supino1.
1 Las comparaciones Post Hoc con el Método LSD adicionales de las variables en posición supina
se muestran en el Anexo A.52 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Tabla 5-16: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable pNN50 en supino
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 18,56 24,05 Significativo
ER FI 18,56 29,05 Significativo
FI LVP 18,56 5,00 No significativo
Tabla 5-17: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la FC Prom en supino
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 6,91 10,01 Significativo
ER FI 6,91 11,19 Significativo
FI LVP 6,91 1,18 No significativo
Con respecto al análisis de las variables del dominio temporal en supino se encontraron
diferencias estadísticamente significativas en los valores de las medias de Prom RR,
pNN50 y PSN Índex entre los LVP y los ER, y entre estos últimos y los FI (p<0.05). Los
mayores valores fueron observados en los ER, seguidos por los LVP. En las gráficas 5-5
y 5-6 se muestra el comportamiento de las variables del Prom RR y pNN50,
respectivamente.
Gráfica 5-5: Comparación de las medias de los valores del Prom RR entre LVP, ER y FI
en supino.53
Gráfica 5-6: Comparación de las medias de los valores de pNN50 entre LVP, ER y FI en
supino.
Un comportamiento parecido se presentó al comparar los valores de las medias de la FC
Máx y FC Prom en esta misma posición, con diferencias estadísticamente significativa
entre los LVP y los ER, y entre estos y los FI (p<0.05). Los menores valores se encontraron
en los ER y los mayores en los FI. En la gráfica xxx se muestra el comportamiento de la
FC Prom en los tres grupos comparados. No se encontraron diferencias estadísticamente
significativas al realizar las comparaciones de las variables del dominio frecuencial en
ninguno de los grupos evaluados.
Gráfica 5-7:Comparación de las medias de los valores de la FC Prom entre LVP, ER y FI
en supino.54 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
5.3.2 Resultados de la comparación de los valores de las
variables de la VRC en la etapa del control de la ventilación
a 10 y a 12 ciclos por minuto
En las tablas 5-18 y 3-19 se muestran los valores de algunas variables tanto del dominio
temporal como frecuencial de los tres grupos comparados durante el control de la
ventilación a 10 y a 12 ciclos por minuto, respectivamente. (valor de p < 0,05 como nivel
crítico de significancia)
Tabla 5-18: Comparación de las variables del dominio temporal y frecuencial del análisis
de la VRC durante el control de la ventilación a 10 ciclos por minuto entre LVP, ER y FI.
Variable ER LVP FI Valor de p
PNS Índex VC10 2,39±1,41 1,09±1,26 0,91±0,99 0,052
LF (log) VC10 7,73±0,86 6,66±1,14 6,75±0,67 0,053
SNS Índex VC10 -1,00±0,71 -0,13±0,98 -0,17±0,57 0,06
PNN50 (%) VC10 63,21±12,63 45,80±17,84 49,91±13,91 0,074
Tabla 5-19: Comparación de las variables del dominio temporal y frecuencial del análisis
de la VRC durante el control de la ventilación a 12 ciclos por minuto entre LVP, ER y FI
Variable ER LVP FI Valor de p
Prom RR (ms) 989,53±102,95 916,37±141,26 858±93,93 0,094
FC Prom (lpm) 61,31±7,48 66,77±9,77 70,59±6,93 0,096
PNS Índex 2,11±1,66 0,87±1,18 0,59±1,36 0,097
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos comparados
en las variables del dominio temporal ni del dominio frecuencial. Al observar variables como
el PNS Índex se pueden observar valores mayores cuando se controló la ventilación a 10
ciclos por minuto que a 12 ciclos por minuto.55
5.3.3 Resultados de la comparación de los valores de las
variables de la VRC en la etapa CPO
En las tablas 5-20 y 5-21 se muestran los valores de las variables más relevantes tanto del
dominio temporal como frecuencial, respectivamente de los tres grupos comparados
durante el CPO (valor de p < 0,05 como nivel crítico de significancia).
Tabla 5-20: Comparación de las variables del dominio temporal y derivados del análisis de
la VRC durante el CPO entre LVP, ER y FI.
Variable ER LVP FI Valor de p
FC Máx (lpm) 96,84±9,54 117,67±4,67 107,77±10,31 <0,001
FC Prom (lpm) 70,05±9,84 94,06±8,63 86,43±6,08 <0,001
FC Mín (lpm) 56,84±9,23 68,42±7,38 71,98±6,05 0,002
Índice 30/15 1,55±0,24 0,92±0,10 1,18±0,20 <0,001
Stress Índex 6,61±1,83 11,01±2,51 9,95±2,47 0,003
SNS Índex -0,04±0,83 2,22±0,92 1,55±0,77 <0,001
Delta FC Máx V12- CPO 29,74±8,89 45,41±9,98 32,10±4,85 0,002
Delta FC min V12- CPO 1,29±8,66 7,20±5,19 6,32±9,43 0,300
Delta FC Prom V12- CPO 8,74±6,46 27,28±12,39 15,84±6,20 0,002
Tabla 5-21: Comparación de las variables del dominio frecuencial del análisis de la VRC
durante el CPO entre LVP, ER y FI.
Variable ER LVP FI Valor de p
HF (log) 6,81±0,98 5,46±1,20 5,66±0,90 0,034
HF (ms²) 1390,83 359,56 419,45 0,050
Cociente LF/HF 5,23±3,12 16,43±27,24 8,71±6,87 0,390
HF (%) 14,02±8,41 9,55±7,27 11,66±9,26 0,571
VLF (%) 29,93±14,17 33,91±16,91 30,44±6,31 0,809
LF (%) 56,04±12,79 56,53±19,57 57,88±13,49 0,97156 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
En las tablas 5-22, 5-23, 5-24 y 5-25 se muestran las comparaciones realizadas entre los
tres grupos evaluados mediante el método LSD para el índice 30/15, el Stress Índex, la FC
Máx en el CPO y el delta de la FC Máx desde la etapa previa, respectivamente2.
Tabla 5-22: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para el índice 30/15 en el CPO
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 0,20 0,64 Significativo
ER FI 0,20 0,38 Significativo
FI LVP 0,20 0,26 Significativo
Tabla 5-23:Comparaciones Post Hoc con Método LSD para el Stress Índex en el CPO
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 2,38 4,40 Significativo
ER FI 2,38 3,34 Significativo
FI LVP 2,38 1,06 No significativo
Tabla 5-24: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la FC Máx en el CPO
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 8,89 20,83 Significativo
ER FI 8,89 10,93 Significativo
FI LVP 8,89 9,90 Significativo
Tabla 5-25: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para el delta de la FC Máx durante
el CPO y la fase previa (control de la ventilación a 12 ciclos por minuto)
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 8,54 15,67 Significativo
ER FI 8,54 2,36 No significativo
FI LVP 8,54 13,31 Significativo
2 Las comparaciones Post Hoc con el Método LSD adicionales de las variables en CPO se
muestran en el Anexo A.57
En la etapa del CPO, se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre los
tres grupos evaluados cuando se comparó el valor de las medias del índice 30/15, el mayor
valor mostrado en los ER, seguido por los FI, con valores menores a 1 en los LVP (p<0,01),
lo cual se muestra en la gráfica 5-8.
Gráfica 5-8: Comparación de las medias de los valores del índice 30/15 entre LVP, ER y
FI durante el CPO.
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los valores del Stress Índex
y el SNS Índex entre los LVP y los ER, y entre estos últimos y los FI (p<0.05). Los mayores
valores fueron encontrados en los LVP, seguido por los FI. En las gráficas 5-9 se muestra
el comportamiento del Stress Índex.
Gráfica 5-9: Comparación de las medias de los valores del Stress Índex entre LVP, ER y
FI durante el CPO.58 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
En el análisis de la frecuencia cardiaca en esta etapa de la prueba, se encontró una
diferencia estadísticamente significativa en las medias de la FC Máx en los tres grupos
comparados, con los mayores valores encontrados en los LVP, seguido de los FI. Con
respecto a las medias de la FC Prom y FC Mín, se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en entre los LVP y los ER, y entre estos últimos y los FI
(p<0.05), con medias de FC Prom mayores en los LVP. En las gráficas 5-10 se muestra el
comportamiento de la media de los valores de la FC Máx.
Gráfica 5-10: Comparación de las medias de los valores de la FC Máx entre LVP, ER y FI
durante el CPO.
Al realizar el delta de las medias de las frecuencias cardiacas máximas y promedio desde
la etapa de la ventilación controlada a 12 ciclos por minuto y el CPO se encontraron
diferencias estadísticamente significativas (p<0,01) entre los ER y los LVP y entre estos
últimos y los FI, con los mayores valores encontrados en los LVP, lo cual se puede observar
en la gráfica 5-11.59
Gráfica 5-11: Comparación de las medias de los valores de los deltas de la FC Máx entre
LVP, ER y FI durante el CPO desde la fase previa (control de la ventilación a 12 ciclos por
minuto, V12)
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al momento de realizar las
comparaciones de las variables del dominio frecuencial, con excepción de las medias de
los valores del componente HF en su expresión logarítmica y en ms².
5.3.4 Resultados de la comparación de los valores de las
variables de la VRC en la etapa de ORT
En las tablas 5-26 y 5-27 se muestran los valores de las variables más relevantes tanto del
dominio temporal como frecuencial, respectivamente de los tres grupos comparados
durante el ORT (valor de p < 0,05 como nivel crítico de significancia).
Tabla 5-26: Comparación de las variables del dominio temporal y derivados del análisis
de la VRC durante el ORT entre LVP, ER y FI.
Variable ER LVP FI Valor de p
FC Mín (lpm) 58,142±9,85 72,712±6,57 71,944±1,91 <0,001
FC Máx (lpm) 80,586±17,61 106,045±7,14 95,432±6,62 0,00160 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Tabla 5-26: (Continuación)
Variable ER LVP FI Valor de p
FC Prom (lpm) 67,816±14,72 87,704±8,20 83,603±6,05 0,002
SNS Índex -0,027±1,40 1,777±0,95 1,692±0,44 0,002
Stress Índex 7,983±2,71 11,077±3,30 12,243±0,85 0,008
Delta FC Máx CPO-ORT 16,25±12,59 11,62±6,76 12,34±8,13 0,584
Delta FC Min CPO-ORT -1,30±6,47 -4,29±8,18 0,033±6,30 0,466
Delta FC Prom CPO- 6,35±5,15
2,23±7,01 2,83±4,27 0,302
ORT
Tabla 5-27: Comparación de las variables del dominio frecuencial del análisis de la VRC
durante el ORT entre LVP, ER y FI.
Variable ER LVP FI Valor de p
LF (log) 7,752±0,71 7,411±0,73 6,79±0,50 0,024
Cociente LF/HF 3,732±1,34 5,266±3,36 6,453±6,03 0,42
VLF (%) 7,876±3,60 10,678±7,71 11,857±6,87 0,446
HF (%) 22,066±11,18 17,625±7,70 19,214±13,60 0,723
LF (%) 70,032±11,41 71,648±12,02 68,899±14,58 0,911
En las tablas 5-28, 5-29 y 5-30 se muestran las comparaciones realizadas entre los tres
grupos evaluados mediante el método LSD para el Stress Índex, el SNS Índex y la FC
Prom en el ORT, respectivamente3.
Tabla 5-28: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para el Stress Índex durante el
ORT
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 2,61 3,09 Significativo
ER FI 2,61 4,26 Significativo
FI LVP 2,61 1,17 No significativo
3 Las comparaciones Post Hoc con el Método LSD adicionales de las variables en ORT se
muestran en el Anexo A.61
Tabla 5-29: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para el SNS Índex máxima durante
el ORT
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 1,05 1,80 Significativo
ER FI 1,05 1,72 Significativo
FI LVP 1,05 0,08 No significativo
Tabla 5-30: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la FC Prom durante el ORT
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 10,75 19,89 Significativo
ER FI 10,75 15,79 No significativo
FI LVP 10,75 4,10 Significativo
Con respecto al análisis de las variables del dominio temporal en el ORT se encontraron
diferencias estadísticamente significativas en los valores de las medias del Stress Índex y
el SNS Índex entre los LVP y los ER, y entre estos últimos y los FI (p<0.05). Los mayores
valores fueron observados en los LVP, seguidos por los FI, en el caso del Stress Índex. En
el caso del SNS Índex, los mayores valores fueron hallados en los FI, seguido por los LVP.
El comportamiento de estas variables se evidencia en las gráficas 5-12 y 5-13.
Gráfica 5-12: Comparación de las medias de los valores del Stress Índex entre LVP, ER y
FI durante el ORT.62 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Gráfica 5-13: Comparación de las medias de los valores del SNS Índex entre LVP, ER y
FI durante el ORT.
Un comportamiento parecido se presentó al comparar los valores de las medias de la FC
Máx, promedio y mínima en esta misma posición, con diferencias estadísticamente
significativa entre los LVP y los ER, y entre estos y los FI. Los mayores valores se
encontraron en los LVP y los menores en los ER. El comportamiento de la FC Prom se
evidencia en la gráfica 5-14.
Gráfica 5-14: Comparación de las medias de los valores de la FC Prom entre LVP, ER y
FI durante el ORT.63
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al valorar las medias de los
deltas de las frecuencias cardiacas máximas, promedio y mínimas desde el CPO al ORT
en los tres grupos evaluados. No se encontraron tampoco diferencias estadísticamente
significativas al realizar las comparaciones de las variables del dominio frecuencial en
ninguno de los grupos evaluados, excepto en la expresión logarítmica de las medias del
componente LF.
5.3.5 Resultados de la comparación de los valores de las
variables de la VRC en la etapa de realización de medias
sentadillas por 45 segundos
En las tablas 5-31 se muestra los valores de algunas variables tanto del dominio temporal
como frecuencial de los tres grupos comparados durante la realización de medias
sentadillas durante 45 segundos (valor de p < 0,05 como nivel crítico de significancia).
Tabla 5-31: Comparación de las variables del dominio temporal y frecuencial del análisis
de la VRC durante la realización de medias sentadillas durante 45 segundos entre LVP,
ER y FI.
Variable ER LVP FI Valor de p
FC Máx (lpm) 118,77±12,08 130,31±8,22 140,46±16,90 0,011
Stress Índex 21,45±10,30 32,52±9,86 39,943±16,042 0,023
Delta FC Máx de ORT-
sentadillas 38,18±14,33 24,26±7,43 45,02±16,52 0,016
Delta FC Máx SUP- CPO 33,26±7,56 40,97±11,23 33,10±5,16 0,123
Delta FC Máx V12- CPO 29,74±8,89 45,41±9,98 32,10±4,85 0,002
En las tablas 5-32 y 5-33 se muestran las comparaciones realizadas entre los tres grupos
evaluados mediante el método LSD para el Stress Índex y el delta de la FC Máx en la etapa
de realización de medias sentadillas, respectivamente4.
4 Las comparaciones Post Hoc con el Método LSD adicionales de las variables durante la
realización de medias sentadillas se muestran en el Anexo A.64 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Tabla 5-32: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para el Stress Índex durante la
realización de medias sentadillas durante 45 segundos
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 12,89 11,07 No significativo
ER FI 12,89 18,49 Significativo
FI LVP 12,89 7,42 No significativo
Tabla 5-33: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para las medias de los valores del
delta de la FC Máx durante la realización de medias sentadillas durante 45 segundos.
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 13,86 13,92 Significativo
ER FI 13,86 6,84 No significativo
FI LVP 13,86 20,76 Significativo
En la etapa de la realización de las sentadillas se evaluaron variables como las medias de
las frecuencias cardiacas máximas y del Stress Índex, en las cuales solo se encontraron
diferencias estadísticamente significativas entre los ER y los FI, con los mayores valores
encontrados en los FI (p<0.01). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas
entre los valores de las medias de los deltas de la FC Máx del ORT a la realización de
sentadillas entre los ER y los LVP y entre estos últimos y los FI, encontrando los menores
valores en los LVP, lo cual se muestra en la gráfica 5-15.
Gráfica 5-15: Comparación de las medias de los valores de los deltas de la FC Máx entre
LVP, ER y FI desde el ORT a la realización de medias sentadillas por 45 segundos (SEN).65
5.3.6 Resultados de la comparación de los valores de las
variables de la VRC en recuperación después de la
realización de medias sentadillas durante 45 segundos
En las tablas 5-34 y 5-35 se muestran los valores de las variables más relevantes tanto del
dominio temporal como frecuencial, respectivamente de los tres grupos comparados desde
el minuto 1 de recuperación después de la realización medias sentadillas por 45 segundos
y durante 4 minutos (valor de p < 0,05 como nivel crítico de significancia).
Tabla 5-34: Comparación de las variables del dominio temporal y derivados del análisis de
la VRC en recuperación entre LVP, ER y FI.
Variable ER LVP FI Valor de p
FC Máx (lpm) 61,817±7,14 89,839±10,92 87,271±11,40 <0,001
FC Prom (lpm) 52,916±3,78 68,884±9,08 73,16±8,76 <0,001
FC Mín (lpm) 47,921±3,45 57,873±9,72 65,251±8,38 0,001
PNS Índex 3,017±1,20 1,469±1,82 0,44±0,77 0,003
pNN50 (%) 66,485±10,81 46,909±23,12 45,425±12,24 0,031
RMSSD (ms) 110,796±38,32 99,018±50,08 69,201±17,77 0,100
Delta FC Máx. SUP-
1,76±3,20 -13,14±14,50 -12,60±7,23 0,007
REC2
Delta FC min SUP-
1,89±2,70 0,55±6,14 -4,17±4,81 0,049
REC2
Delta FC Prom SUP-
2,24±2,62 -3,71±6,671 -6,81±4,68 0,005
REC2
Tabla 5-35: Comparación de las variables del dominio frecuencial del análisis de la VRC
en recuperación entre LVP, ER y FI.
Variable ER LVP FI Valor de p
Cociente LF/HF 0,456±0,21 1,338±1,61 0,454±0,23 0,125
HF (%) 67,295±10,87 53,136±24,91 67,576±9,23 0,162
LF (%) 28,67±8,98 41,048±23,43 28,89±9,21 0,20966 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
En las tablas 5-36, 5-37 y 5-38 se muestran las comparaciones realizadas entre los tres
grupos evaluados mediante el método LSD para el PNN50, la FC Prom y el delta de la FC
Prom en la etapa de recuperación, respectivamente5.
Tabla 5-36: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable PNN50 en
recuperación
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 16,99 19,58 Significativo
ER FI 16,99 21,06 Significativo
FI LVP 16,99 1,48 No significativo
Tabla 5-37: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la FC Prom en recuperación
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 7,91 15,97 Significativo
ER FI 7,91 20,24 Significativo
FI LVP 7,91 4,28 No significativo
Tabla 5-38: Comparaciones Post Hoc con Método LSD para el delta de la FC Prom en
recuperación
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 5,16 5,95 Significativo
ER FI 5,16 9,05 Significativo
FI LVP 5,16 3,10 No significativo
En esta etapa, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los valores de
las medias de Prom RR, PNN50 y PSN index entre los LVP y los ER, y entre estos últimos
y los FI (p<0.5). Los mayores valores fueron observados en los ER, seguidos por los LVP.
El comportamiento de las medias de los valores del PNN50 se puede evidenciar en la
gráfica 5-16.
5 Las comparaciones Post Hoc con el Método LSD adicionales de las variables en recuperación se
muestran en el Anexo A.67
Gráfica 5-16: Comparación de las medias de los valores del PNN50 entre LVP, ER y FI d
en recuperación después de la realización de medias sentadillas por 45 segundos.
Un comportamiento parecido se presentó al comparar los valores de las medias de la FC
Máx, FC Mín y FC Prom en esta misma etapa, con diferencias estadísticamente
significativa entre los LVP y los ER, y entre estos y los FI. Los menores valores se
encontraron en los ER y los mayores en los FI. Se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre los valores de las medias de los deltas de la FC Máx
y FC Prom del supino y la recuperación entre los ER y los LVP y entre estos últimos y los
FI, encontrando los mayores valores en los ER, seguido de los LVP. El comportamiento de
las medias de los valores de la FC Prom y del delta de la FC Prom se puede evidenciar en
la gráfica 5-17y 5-18, respectivamente.68 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Gráfica 5-17: Comparación de las medias de los valores de la FC Prom entre LVP, ER y
FI en recuperación después de la realización de medias sentadillas por 45 segundos.
Gráfica 5-18: Comparación de las medias de los valores de los deltas de la FC Prom entre
LVP, ER y FI en recuperación después de la realización de medias sentadillas por 45
segundos.
No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al realizar las comparaciones
de las variables del dominio frecuencial en ninguno de los grupos evaluados.69
6. Discusión
6.1 Características de la población
Dada la influencia que tiene la edad, el sexo y el peso en el comportamiento de la
VRC(Aubert et al., 2003), es importante resaltar la homogeneidad de estas características
en los diferentes grupos evaluados en este estudio, lo que hace que el análisis de los datos
dependa de variables adicionales diferentes a estas características poblacionales (Voss et
al., 2015).
De igual forma, todos los sujetos evaluados en estos grupos tenían una estancia en altura
lo suficientemente prolongada como para no considerar a esta variable y a un posible
proceso de aclimatación a la misma como un condicionante del comportamiento de la VRC
en estos grupos (los ER y los sujetos físicamente inactivos son residentes en altura y los
levantadores de pesas tenían una estancia de aproximadamente 4 semanas en altura)
(Sinex & Chapman, 2015)(Plews et al., 2013)
Con respecto al tiempo que llevaban practicando sus deportes tanto en el grupo de los ER
como de los LVP, estas dos poblaciones tenían edades competitivas en el momento de las
mediciones mayores a 4 años, por lo que los hallazgos presentados podrían considerarse
representativos de las adaptaciones a largo plazo, propias del entrenamiento en cada
modalidad deportiva.70 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
6.2 Etapa en posición supina
6.2.1 Descripción del comportamiento de las variables de la VRC
en posición supina en LVP
En la primera etapa de la prueba de función autonómica, donde se evaluó a los LVP en
posición supina, se pudo identificar una tendencia hacia el predominio del tono
parasimpático, lo que se puede soportar con la observación de variables porcentuales y
en unidades normalizadas de HF en el dominio frecuencial, cuando estas fueron
comparadas con los valores de LF, los cuales son menores, aun cuando los valores de las
variables de LF no reflejan exclusivamente el comportamiento del sistema nervioso
simpático.
Al comparar los resultados de las medias de los valores de los componentes LF y HF en
unidades normalizadas y los valores de la relación LF/HF en supino con un estudio
realizado en 2019 en Italia con 9 atletas de alto rendimiento de levantamiento de pesas
que midió la respuesta autonómica de estos atletas en reposo, se pueden encontrar
valores basales similares (Iellamo et al., 2019). En el estudio antes mencionado no se
analizaron variables del dominio temporal. En el momento no se conocen otros estudios
en los que se haya caracterizado el comportamiento autonómico de este tipo de población
de alto rendimiento.
6.2.2 Comparación de los valores de las variables de la VRC en
supino entre LVP, ER y FI
Al realizar la comparación de las variables de la VRC en decúbito supino del dominio
frecuencial y temporal de los ER y FI con respecto a los LVP, llama la atención el
comportamiento de las variables que definen comúnmente el tono parasimpático como la
media de los intervalos RR, el pNN50 y el PSN index, dónde se pudo observar diferencias
significativas entre los valores de los LVP y los ER y entre estos últimos y FI. Los valores
más altos fueron encontrados en los ER a comparación de los FI y los LVP, pero estos
últimos tuvieron valores mayores a los FI, aun cuando esta diferencia no fue
estadísticamente significativa.71
Otra variable que da razón del comportamiento del tono del SNP es el RMSSD, la cual
mostró un comportamiento similar al descrito anteriormente, donde los LVP muestran
valores menores a los ER, pero mayores con respecto a los de los pacientes físicamente
inactivos, sin embargo, estas diferencias no son estadísticamente significativas.
En concordancia con el comportamiento de las variables del dominio temporal antes
mencionadas que describen el tono parasimpático, las medias de la frecuencia cardíaca
promedio en esta parte de la prueba muestran rangos de bradicardia en los ER a diferencia
de los LVP y FI, quienes tienen valores significativamente más altos. Adicionalmente, se
pudo observar valores menores de la media de la frecuencia cardíaca promedio en reposo
en los LVP, comparativamente con los individuos FI, sin embargo, este hallazgo no fue
estadísticamente significativo.
Lo encontrado en esta fase de la prueba autonómica está en concordancia con lo hallado
en la literatura, donde se han reportado diferencias estadísticamente significativas en
variables del dominio temporal como el pNN50, el SDNN y el RMSSD entre estas tres
poblaciones en reposo, con los mayores valores encontrados en el grupo de los ER y los
menores valores en físicamente inactivos, con edades comprendidas entre los 16 y los 31
años, aun cuando se controló la respiración a 15 ciclos por minuto (Gallo et al., 2001). En
este estudio también se encontraron valores menores de FC Prom basal estadísticamente
significativos en los ER en rangos de bradicardia.
Este comportamiento de las variables de la VRC en el dominio temporal en reposo y supino
podría estar relacionadas con el acondicionamiento cardiovascular que tienen los atletas
de resistencia, que les permite tener valores más altos de consumo máximo de oxígeno
comparativamente con los LVP y los FI (Brown et al., 2006) y, además, un mayor tono
parasimpático. lo cual está descrito en la literatura (Bonaduce et al., 1998; A. L.T. Uusitalo
et al., 1996).
El hallazgo de la menor FC Prom de los LVP, comparado con los FI, pero sin diferencias
estadísticamente significativas ya se había observado en otros estudios (Baggish & Wood,
2011). Una revisión sistemática (Bhati et al., 2019) que evaluó el efecto del entrenamiento
de fuerza en el control autonómico en sujetos sanos reportó que, en general, los estudios72 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
de intervención no sugieren que este tipo de entrenamiento tenga algún efecto en el control
autonómico. Sin embargo, esto puede estar relacionado con la inexistencia de alteraciones
autonómicas en la población utilizada para los estudios, lo que dificulta apreciar la
magnitud de los cambios post intervención, y con que no se incluyeron estudios en los que
la población fueran atletas de alto rendimiento en levantamiento de pesas. Aun cuando
estos atletas no tienen el mismo nivel de acondicionamiento cardiovascular que tienen los
ER, se ha descrito en algunos estudios un posible impacto del entrenamiento de fuerza en
el aumento de la actividad vagal en reposo (Barbosa et al., 2014) que podría explicar las
diferencias en los valores del dominio temporal entre FI y los LVP, aun cuando no sean
significativas.
En el dominio frecuencial no se encontraron variables que tuvieran diferencias
estadísticamente significativas entre los tres grupos evaluados, con excepción de la
variable de las medias de LF en su expresión logarítmica y en m2 entre los ER y los FI,
donde estos últimos presentan los menores valores y los ER los mayores valores. Aun
cuando esta variable se ha relacionado con la acción del sistema nervioso simpático,
puede estar influenciada por los dos sistemas, lo que explicaría su comportamiento en este
estudio.
En dos estudios en los que se compararon las variables del dominio frecuencial en reposo
de grupos similares a los evaluados en este estudio, tampoco se encontraron diferencias
significativas de en los componentes HF y LF (Gallo et al., 2001; Ortiz Guzmán et al., 2012).
Algunos estudios en los que no se hace control de la ventilación, muestran un aumento en
los valores del componente HF (Bonaduce et al., 1998; Dixon et al., 1992; Macor et al.,
1996; Shin et al., 1997) y una disminución en los del componente LF (Dixon et al., 1992;
Janssen et al., 1993) y de la relación LF/HF (Dixon et al., 1992) en los deportistas
principalmente entrenados en resistencia comparados con los físicamente inactivos. Otros
autores no muestran diferencias entre estos dos grupos en el componente LF (Dixon et al.,
1992; Macor et al., 1996; Shin et al., 1997), ni en la relación LF/HF (Dixon et al., 1992;
Macor et al., 1996).73
Como posible explicación para estos hallazgos y para el comportamiento de la frecuencia
cardiaca en estas poblaciones se ha sugerido que las adaptaciones cardiovasculares a
largo plazo que puede brindar el ejercicio tanto de resistencia como de fuerza están
principalmente relacionadas con cambios intrínsecos a nivel cardiaco y en menor medida
a las modificaciones producidas en el control autonómico, posiblemente más notables en
intervenciones a corto plazo (Aubert et al., 2003; Gallo et al., 2001; Ortiz Guzmán et al.,
2012).
Cabe resaltar que en el estudio del 2001 se realizó control de la ventilación a 15 ciclos por
minuto, lo cual resaltan en este trabajo como uno de los motivos por los cuales no se
encontraron diferencias significativas en estas variables. Se menciona que es posible que
las adaptaciones producidas por los diferentes tipos de entrenamientos se hayan dado a
nivel de centros cerebrales superiores que controlan tanto la frecuencia cardiaca como la
respiratoria y que, al ejercer un control sobre la ventilación, las diferencias existentes
podrían desaparecer (Gallo et al., 2001).
Se debe tener presente que un motivo adicional por el cual en el actual estudio no se
reportan diferencias significativas en el análisis del dominio frecuencial puede deberse a
un error tipo II, ya que la importancia de las diferencias de las medias del componente HF
expresados en forma logarítmica y en ms² está por encima del 0,8.
También se debe tener en cuenta que un aspecto que podría interpretarse como un sesgo
para la interpretación de los datos es que no se cuenta con los datos acerca de la fase del
entrenamiento en la cual se encontraban los ER seleccionados para este estudio, teniendo
en cuenta que altas cargas de entrenamiento acumuladas pueden tener influencia en el
comportamiento de los componentes LF y HF, aumentando y disminuyendo su valor,
respectivamente (Iellamo et al., 2019; Martinelli et al., 2005)74 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
6.3 Etapa con control de la ventilación a 10 y a 12 ciclos
por minuto
6.3.1 Descripción del comportamiento de las variables de la VRC
en la etapa del control de la ventilación a 10 y 12 ciclos por
minuto en LVP
Los valores obtenidos en el momento de la realización del control de la ventilación a 10 y
a 12 ciclos por minuto muestra una posible modulación parasimpática mayor cuando se
sugiere una ventilación controlada a 10 ciclos por minuto, lo que se ve reflejado en el
comportamiento de ciertas variables del dominio temporal como el pNN50, cuyo valor es
mayor en esta fase de la prueba que a 12 ciclos por minuto, al igual que los valores en el
dominio frecuencial de HF tanto en su expresión logarítmica y en ms², como en porcentaje.
Esta tendencia también puede observarse con el índice LF/HF, cuyo valor es menor
cuando se controla la ventilación a 10 ciclos por minuto, sugiriendo una reactividad
parasimpática mayor que cuando se propone una ventilación a esta cadencia.
6.3.2 Comparación de los valores de las variables de la VRC en la
etapa del control de la ventilación a 10 y a 12 ciclos por
minuto entre LVP, ER y FI
Al realizar la comparación de las variables tanto del dominio temporal como del dominio
frecuencial en la parte de la prueba donde se realizó un control de la ventilación a 10 y a
12 ciclos por minuto, no sé encontró diferencias significativas entre los valores de las
variables de los tres grupos comparados. Sin embargo, se puede identificar una tendencia
a considerar como mejor estímulo de la modulación parasimpática al control de la
ventilación a 10 ciclos para los tres grupos, lo cual se puede observar en índices como el
PNS Índex, que tienen un valor mayor al controlar la respiración a 12 ciclos
comparativamente con los valores en supino, pero aún mayor al controlar la ventilación a
10 ciclos.75
Este hallazgo coincide con lo encontrado en otros estudios (Russo et al., 2017) donde se
ha encontrado que lograr una ventilación de 6 a 10 respiraciones por minuto, generando
un aumento del volumen corriente por activación diafragmática, puede aumentar la
actividad vagal (Chang et al., 2013; Zhang et al., 1997), y virar el comportamiento de la
VRC hacia una dominancia parasimpática en sujetos de mediana edad (Pal et al., 2004).
Como se mencionó anteriormente, uno de los motivos por los cuales es posible que no se
hayan encontrado diferencias significativas en estas variables en los tres grupos
comparados puede ser que el control de la ventilación puede enmascarar las
manifestaciones autonómicas producidas por los diferentes tipos de entrenamiento, ya sea
de fuerza o de resistencia (Gallo et al., 2001). Cabe mencionar también la posibilidad de
estar frente a un error de tipo II dado que la importancia de las diferencias es menor a 0,95.
6.4 Etapa del CPO
6.4.1 Descripción del comportamiento de las variables de la VRC
en la etapa del CPO en LVP
En los datos pertenecientes al momento de la prueba en el que se realiza el CPO, se
evidenció un viraje hacia un comportamiento autonómico de predominio simpático,
soportado con la presencia de taquicardia, con un cambio de 45 latidos aproximadamente
entre los valores medios de la FC Máx registrada en todos las desde la fase previa.
Adicional a esto, se pueden observar variables como la media de los datos del índice LF/HF
que presenta un valor aproximadamente 10 veces mayor con respecto a los valores en
posición supina, y el aumento del Stress Índex, mostrando una reactividad de este sistema
compensatoria ante el estrés generado por el cambio a posición de pie. El promedio de los
valores del índice 30/15, variable que tiene como objetivo caracterizar la respuesta
moduladora del sistema nervioso parasimpático ante el cambio postural ortostático, es
inferior a 1.76 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
6.4.2 Comparación de los valores de las variables de la VRC en la
etapa del CPO entre LVP, ER y FI
En el CPO se evidencia una diferencia significativa entre los valores del índice 30/15 de
los LVP en comparación con los otros dos grupos evaluados, dónde tanto los FI como los
ER tienen índices mayores a 1,04 y los LVP menor que 1. Aun cuando en pacientes con
diabetes y otras enfermedades crónicas, el índice 30/15 se ha sugerido como herramienta
para el diagnóstico temprano de neuropatía autonómica, principalmente relacionada con
la modulación del SNP (con índices menores a 1)(Collado Márquez et al., 2008; Vinik et
al., 2003), en los LVP podría sugerir la existencia de una reactividad del SNS particular, la
cual pareciera prolongarse más en el tiempo, a comparación de los ER y los FI.
Adicional a esta característica diferencial, la magnitud de la reactividad simpática también
parece tener una diferencia entre los LVP y los dos grupos de comparación, lo cual se ve
reflejado en los valores del Stress Índex y el SNS Índex, siendo el valor de esta variable
significativamente mayor que en los ER y mayor en los físicamente inactivos sin
significancia estadística.
Este comportamiento del sistema nervioso simpático parece ser coherente con los
requerimientos fisiológicos del levantador de pesas para la realización del gesto deportivo
tanto en arranque como en envión. Estos dos movimientos parten de una sentadilla
profunda y continúan con la bipedestación y el sostenimiento de la barra con los pesos, ya
sea con los brazos totalmente extendidos y el peso sobre la cabeza como ocurre en el
arranque o sobre los hombros y la región escapular como sucede en el envión, previo a la
realización de la tijera y el levantamiento del peso sobre la cabeza en este movimiento.
Esta activación simpática diferencial podría ser técnicamente necesaria para coordinar una
rápida activación muscular que permita ejecutar todas las fases del movimiento y dar
respuesta al cambio postural y a la modificación del retorno venoso. Así mismo, esta
respuesta simpática podría utilizarse para mantener la isometría y que el movimiento sea
válido posterior a la realización de estas dos modalidades de levantamiento olímpico.77
Dado que en esta fase de la prueba de función autonómica se precipita la exposición a un
estrés ortostático posterior al cambio postural, lo cual es un elemento clave en el
levantamiento de pesas, y teniendo en cuenta los hallazgos encontrados en el presente
estudio, se podría sugerirse la utilización del análisis de la VRC en el CPO en estudios
analíticos posteriores para determinar su utilidad en la monitorización del entrenamiento y
la posible presencia de adaptaciones específicas del deporte en los levantadores de pesas.
En un estudio realizado en 2019 en la Universidad Nacional de Colombia por parte de la
especialidad de Medicina del Deporte (Alejandra et al., 2019) se evaluaron 13 atletas
profesionales de fútbol femenino, en quienes se realizó un análisis de la VRC en posición
supina desde el CPO con una posterior correlación con variables obtenidas de una prueba
de fuerza máxima realizada con el LPT en media sentadilla a esta misma población. Se
encontró una correlación positiva entre la velocidad media propulsiva y la aceleración
media a la máxima velocidad con el Stress Índex. Estas dos variables son muy importantes
ya que reflejan la fase de propulsión y dejan de lado la fase de desaceleración del
movimiento. Ha sido difícil interpretar las variables de actividad simpática en la VRC; la
variable LF se ha relacionado con la activación simpática, pero al ser una variable de
componentes mixtos, no es exclusiva de esta activación. Sin embargo, el Stress Índex se
ha utilizado para medir niveles de fatiga cuando existe una dominancia del SNS. Con este
estudio se propuso la utilización de este índice como herramienta para reflejar el
comportamiento de la activación simpática y para la monitorización de los procesos de
entrenamiento.
Dicho esto, y teniendo en cuenta la caracterización descrita en el presente estudio, se
podría sugerir la utilización del Stress Índex para evaluar las adaptaciones
neurovegetativas simpáticas en los LVP y la realización de estudios adicionales donde se
busque determinar la correlación de esta variable con el rendimiento y la efectividad de la
realización del gesto deportivo.
En el caso del análisis de las medias de la FC Máx y FC Prom se encontró un mayor valor
en los LVP comparado con los otros dos grupos evaluados. En relación con la FC Máx
alcanzada en el periodo del CPO se encontraron diferencias significativas entre los tres
grupos evaluados, mientras que en el análisis de la frecuencia cardiaca media se encontró78 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
una diferencia estadísticamente significativa entre los ER y no significativa con los FI. Un
comportamiento similar se encontró al analizar los deltas de FC Máx y media desde la fase
de la prueba en la que se controló la ventilación a 12 ciclos por minuto al CPO, hallando
diferencias estadísticamente significativas entre los ER y los LVP y entre estos últimos y
los FI. El comportamiento de estas variables podría tener concordancia con la mayor
magnitud de la reactividad del sistema nervioso simpático que se mencionó anteriormente
durante el CPO. No se conoce hasta el momento ningún estudio en el que se hayan
analizado estas variables en población de alto rendimiento de levantamiento de pesas por
lo que se requiere de más investigaciones para corroborar esta información.
Las diferencias de las variables del dominio frecuencial entre los tres grupos no resultaron
ser estadísticamente significativas, con excepción de la variable HF expresada de forma
logarítmica y en ms². Sin embargo, estas variables son difícilmente interpretables en esta
fase de la prueba ya que se busca observar el comportamiento de la reactividad simpática
de los individuos a este nivel.
6.5 Etapa del ORT
6.5.1 Descripción del comportamiento de las variables de la VRC
en la etapa del ORT en LVP
En el ortostatismo, las medias de las variables evaluadas muestran un mantenimiento del
tono simpático en respuesta a la persistencia de la posición en bipedestación, lo que se
puede ver en el mantenimiento de los valores en el Stress Índex. En este punto, podría
decirse que el sistema nervioso parasimpático está intentando modular la respuesta
simpática desencadenada en la etapa previa, dado el aumento del valor de las variables
del componente HF a nivel porcentual, en u.n y en ms² con respecto al CPO. Por su parte,
el índice LF/HF muestra un comportamiento tendiente a la disminución, aun cuando el
componente LF es mixto, lo cual es coherente con el aumento de la modulación
parasimpática antes descrita.79
6.5.2 Comparación de los valores de las variables de la VRC en la
etapa del ORT entre LVP, ER y FI
Después de la realización del análisis comparativo de las variables del dominio temporal
en ORT en los tres grupos evaluados, se encontró una diferencia estadísticamente
significativa en los valores del Stress Índex entre los LVP y los ER, y entre estos últimos y
FI. Hubo un aumento de su valor en los atletas de ER y en los FI mientras que en los LVP
se mantuvo este valor en el tiempo en que se sostuvo el ORT con respecto al CPO.
El comportamiento esperado durante el CPO y el ORT en sujetos sanos es que estos
estímulos realicen una activación del SNS y una retirada del SNP. En la respuesta inicial
se da un aumento de la frecuencia cardiaca mediada por la disminución de la actividad
vagal, seguida por un aumento en la actividad simpática que mantiene los valores altos de
frecuencia cardiaca durante el ortostatismo (Furlan et al., 2000).
Este comportamiento se pudo observar en las variables tanto para los ER como en los FI.
Sin embargo, en los LVP esta reactividad simpática se manifiesta justo en el cambio
postural ortostática y aumenta levemente en el ortostatismo, con una tendencia a mantener
su valor en esta misma etapa. Este hallazgo es coherente con los requerimientos técnicos
de este deporte donde, como se mencionó anteriormente, se necesita mantener cierta
isometría que permita sostener el peso del intento para que el movimiento sea válido en
las dos modalidades de levantamiento olímpico.
Con respecto al comportamiento del promedio de la FC máx, FC Mín y FC Prom en los
tres grupos comparados, se puede observar un promedio mayor y estadísticamente
significativo en los LVP en ORT con respecto a los ER, con una diferencia de número de
latidos con respecto al CPO menor en valores máximos, sin que estos sean
estadísticamente significativos. Este hallazgo podría sugerir la presencia de un tono
simpático sostenido por mayor tiempo en los LVP pero que no genera modificaciones tan
marcadas en la FC Máx, a diferencia de lo sucedido con los ER y en los FI. Hasta el
momento no se tiene conocimiento de otros estudios en los que se realice este análisis del
comportamiento de la frecuencia cardiaca en estas poblaciones durante el ortostatismo.80 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Las diferencias de las variables del dominio frecuencial entre los tres grupos no resultaron
ser estadísticamente significativas, con excepción de la variable LF expresada de forma
logarítmica. Hay pocos estudios acerca de la VRC y el análisis de las variables del dominio
frecuencial ante las respuestas de los sujetos físicamente inactivos y entrenados a
maniobras que reducen el retorno venoso y los resultados de estos parecen ser
contradictorios.
En un estudio realizado en 1992 (Dixon et al., 1992) se compararon sujetos sedentarios y
corredores de larga distancia durante la bipedestación activa y no encontraron diferencias
estadísticamente significativas. Este mismo comportamiento fue hallado en un estudio
realizado en 2005 (Martinelli et al., 2005) con sujetos sedentarios y físicamente activos.
Sin embargo, en una investigación realizada en 1993 (Furlan et al., 1993), donde se
compararon FI y ER durante una prueba de mesa basculante, se identificó una tendencia
a presentar mayor actividad simpática en los atletas al observar valores más altos de LF y
en la relación LF / HF. Se requieren de más estudios y metodologías definidas para realizar
una adecuada interpretación de estas variables en el dominio frecuencial en los atletas de
levantamiento de pesas.
6.6 Etapa de la realización de medias sentadillas durante
45 segundos
6.6.1 Comparación de los valores de las variables de la VRC en la
etapa de la realización de medias sentadillas durante 45
segundos entre LVP, ER y FI
En esta fase la frecuencia cardíaca máxima y el Stress Índex no mostraron tener
diferencias significativas ni entre los ER y los LVP ni entre estos últimos y los FI.
Al comparar los deltas de las medias de la FC Máx de la fase de realización sentadillas y
ORT con el delta de las medias de la FC Máx de la fase del control de ventilación a 12
ciclos por minutos y el CPO, se puede observar una tendencia a considerar al CPO como81
un estímulo simpático mayor para los LVP que lo que fue la realización de medias
sentadillas por 45 segundos, a diferencia de lo que sucedió en los otros dos grupos. Este
hecho puede estar relacionado con la presencia de manifestaciones diferenciales de la
reactividad simpática de los LVP evidenciadas en el CPO y el ORT. Al momento, no se
tiene conocimiento de literatura que realice comparaciones similares por lo que se
requieren más estudios para corroborar esta apreciación.
6.7 Etapa de la recuperación a partir del minuto 1,
posterior a la realización de medias sentadillas
6.7.1 Descripción del comportamiento de las variables de la VRC
en la etapa de la recuperación en LVP
En el momento de la recuperación en posición supina posterior a la realización de una
estimulación simpática a través de medias sentadillas por 45 segundos, específicamente
a partir del primer minuto de recuperación, se pudo observar la respuesta del SNP hacia
la modulación, sustentado en el análisis de variables del dominio temporal como pNN50,
la cual muestra valores mayores con respecto a los vistos después de la realización de las
sentadillas y en supino, junto con una media del coeficiente LF/HF menor, en comparación
a las dos etapas previamente mencionadas. Sin embargo, llama la atención el
comportamiento de los valores de la FC Prom y FC Máx en recuperación, así como los
valores del componente HF en su expresión porcentual y en u.n, los cuales son mayores
que los encontrados en supino. Este comportamiento podría estar relacionado con una
persistencia en recuperación de un tono simpático aumentado, comportamiento
encontrado también en la exposición al cambio postural ortostático y el ortostatismo que
se resaltó en la descripción de las etapas previas.
6.7.2 Comparación de los valores de las variables de la VRC en la
etapa de la recuperación entre LVP, ER y FI
En esta fase se puede observar una diferencia estadísticamente significativa entre los
valores del dominio temporal como la frecuencia cardíaca máxima, media, y mínima, el
pNN50 y el PNS Índex entre los LVP y los ER, y entre estos últimos y los FI.82 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Con respecto a los promedios de las frecuencias cardíacas se puede observar que los ER
alcanzan valores de frecuencia cardiacas menores a las que tenían en posición supina al
inicio de la prueba. En los FI y de levantamiento de pesas no se alcanzan niveles basales
en recuperación, aun cuando si disminuyen.
Dado que la VRC en recuperación se ve afectada por la duración y la intensidad del
esfuerzo, observándose una predominancia de la activación simpática cuando se realizan
mediciones después de la realización de ejercicios de alta intensidad, la evaluación de
estas variables posterior a ejercicios submáximos permite evaluar el comportamiento de la
modulación parasimpático tanto en individuos entrenados como físicamente inactivos
(Michael et al., 2017).
Un estudio realizado en ER y un grupo control sedentario midió las variables de la VRC en
reposo y la frecuencia cardíaca de recuperación posterior a la realización de un ejercicio
submaximal (Danieli et al., 2014). Se encontró una asociación estadísticamente
significativa entre la magnitud de variables del dominio temporal como el RMSSD y del
dominio frecuencias como el componente HF y la rapidez con que la frecuencia cardíaca
descendía a los 30 s, primero y segundo minuto de recuperación, sugiriendo una
modulación parasimpática aumentada en los atletas de resistencia a comparación de los
sujetos controles físicamente inactivos.
Sin embargo, otros estudios (Dewland et al., 2007) han mostrado un efecto más claro de
la acción de la modulación parasimpática en los sujetos sedentarios que en los sujetos
entrenados, al observar una disminución de la frecuencia cardíaca en recuperación y de
ciertos índices relacionados con la respuesta vagal en el análisis de la VRC en los sujetos
sedentarios después de realizar una intervención farmacológica que buscaba incrementar
el efecto del SNP, a diferencia de los sujetos entrenados dónde no se presentaron
cambios. Este estudio parece sugerir un efecto de "saturación" de la modulación vagal en
los sujetos entrenados, aun cuando en otros estudios este fenómeno de saturación se ha
visto reflejado en parámetros de la respuesta vagal en el análisis de la VRC pero con83
cambios en el comportamiento de la frecuencia cardíaca (Buchheit et al., 2006; Goldberger
et al., 2001).
Cómo se puede observar, parece haber hallazgos controversiales acerca del
comportamiento de la VRC en recuperación después de la realización de esfuerzos
submaximales entre sujetos entrenados y sujetos sedentarios, relacionado además con la
dificultad para realizar comparaciones entre las intervenciones, por lo que se necesitan
más estudios con metodologías y descripción de las poblaciones más claras que permitan
comprender mejor el comportamiento de estas variables.
En la literatura hay pocos estudios que describen el comportamiento de las variables de la
VRC en LVP en periodos de recuperación después de la realización de ejercicios
submaximales. Un estudio realizado con LVP (Chen et al., 2011) evaluó la VRC 3, 24, 48
y 72 horas después de la realización de un ejercicio de fuerza de 2 horas de duración para
determinar el nivel de recuperación después de desencadenar un estado de fatiga.
Después del entrenamiento, se presentó una disminución por debajo de la línea de base
de los valores del componente HF con una leve elevación del poder espectral de los
componentes LF después de 3 horas de recuperación. Después de 24 horas hubo un
retorno a los valores basales, sugiriendo la utilidad del análisis de la VRC para la
monitorización de los procesos de recuperación en esta población.
En el presente estudio, el comportamiento de la frecuencia cardiaca en recuperación
podría corresponder con las manifestaciones de la reactividad y tono simpáticos
observados durante el CPO y el ORT que podrían retardar la respuesta moduladora del
sistema nervioso parasimpático en el momento de la recuperación. Se debe tener presente
también que, al igual que en los pacientes físicamente inactivos, el trabajo de resistencia
cardiovascular no es predominante en la planificación de los entrenamientos de esta
población, por lo que esta respuesta también podría ser explicada por la posible ausencia
de la estimulación de la modulación parasimpática generada por este tipo de
entrenamiento.84 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
7. Conclusiones, limitaciones y
recomendaciones
7.1 Conclusiones
Este estudio buscó describir el comportamiento de las variables más relevantes tanto en
el dominio frecuencial como temporal del análisis de la VRC en atletas de alto rendimiento
de levantamiento de pesas y complementar esa descripción realizando una comparación
de estos datos con los atletas entrenados de predominio en resistencia y sujetos
físicamente inactivos. A continuación, se listan los hallazgos más relevantes del presente
estudio:
▪ Se observó una tendencia en los LVP a presentar un mayor tono parasimpático que
los FI pero menor que los ER en posición supina y en reposo, evidenciado en el
comportamiento de ciertas variables del dominio temporal, junto con una mayor
modulación del SNP cuando se controla la respiración a 10 ciclos por minuto, al igual que
sucede con los ER y los FI.
▪ En el análisis del CPO y el ORT se pudo observar un viraje hacia un
comportamiento autonómico de predominio simpático, pero aparentemente de mayor
amplitud y duración en el tiempo, a comparación de los ER y los FI. Este comportamiento
diferencial del SNS parece ser coherente con los requerimientos fisiológicos del LVP para
la realización del gesto deportivo y podría ser técnicamente necesaria para coordinar la
rápida activación muscular requerida para ejecutar todas las fases del movimiento y dar
respuesta al cambio postural y a la modificación del retorno venoso. Se resalta el posible
uso del Stress Índex y el análisis del Índice 30/15 en el CPO como herramienta de
monitorización de la reactividad simpática en este tipo de atletas.85
▪ En periodo de recuperación posterior a la realización de un ejercicio submaximal,
los LVP presentaron una respuesta moduladora parasimpática, con aparente menor
magnitud que los ER, lo cual posiblemente esté relacionado con la estimulación
autonómica que produce el ejercicio de resistencia hacia el aumento del tono y la
modulación parasimpática y por la presencia de esta modalidad deportiva en menor
magnitud en la planificación del entrenamiento de los LVP.
▪ No se encontraron diferencias estadísticamente significativas cuando se realizó el
análisis de las variables del dominio frecuencial en ninguna fase de la prueba de función
autonómica en ninguno de los grupos.
En conclusión, existe una diferencia en la respuesta neurovegetativa de los LVP con
respecto a los grupos comparados, identificada mediante el análisis de la VRC, lo que
podría tener implicaciones prácticas en la monitorización de estos atletas, cuyo
componente principal del entrenamiento es la fuerza. Se requiere la realización de
estudios analíticos que busquen determinar si dichas diferencias son producto de
adaptaciones propias del entrenamiento de estos atletas. La medición de la VRC es una
herramienta no invasiva que permite realizar el seguimiento de las adaptaciones del SNA
a intervenciones específicas en entrenamiento y que podría correlacionarse con variables
caracterizadoras del rendimiento deportivo en levantamiento de pesas, lo cual tendrá que
corroborarse con la realización de estudios adicionales en este campo.
7.2 Limitaciones
Este estudio es de corte retrospectivo, transversal, descriptivo observacional con muestreo
por conveniencia, el cual es metodológicamente inferior a los estudios de intervención con
distribución aleatoria entre grupos para evaluar el efecto de los diferentes tipos de
entrenamientos en la VRC y, dada su naturaleza, no se pueden establecer relaciones
causales entre fenómeno. Sin embargo, este tipo de estudios permite describir la
frecuencia y las características más relevantes del comportamiento de ciertas variables en
diferentes tipos de poblaciones y proporciona datos sobre los que se pueden basar
hipótesis razonables. Se requiere la realización de estudios analíticos que permitan
corroborar la información presentada en el presente estudio y que complementen la86 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
información existente acerca de la monitorización de los atletas especializados en
levantamiento de pesas.
Una de las principales limitaciones del presente estudio es el pequeño tamaño de la
muestra de los LVP. Sin embargo, esta es una característica común y en ocasiones
inevitable en los estudios que se llevan a cabo con atletas élite.
Un aspecto que podría considerarse como una limitación en el presente estudio es la
generalización del comportamiento fisiológico de los atletas a partir del cálculo de
promedios de las variables evaluadas en el contexto de la monitorización del
entrenamiento y de las características del atleta de alto rendimiento. Actualmente la
tendencia en investigación en este campo apunta a realizar análisis de las variables
fisiológicas de los deportistas de forma individual y a identificar tendencias que permitan
interpretar los efectos del entrenamiento sobre las mismas en el contexto de los procesos
de adaptación y supercompensación. Específicamente, podría aplicar para el análisis de
la frecuencia cardiaca mediante el uso de medias poblacionales ya que esta variable
presenta un comportamiento logarítmico y no lineal con respecto a la exposición a
diferentes cargas de entrenamiento y presenta una gran dispersión en la distribución de
sus valores dentro de poblaciones de similares características.
Sin embargo, dada la falta de información acerca del comportamiento de las VRC en los
LVP, se requiere de estudios descriptivos en los que se puedan identificar patrones de
comportamiento y que permitan guiar el análisis de este tipo de variables dentro de las
pruebas de función autonómica, en el contexto de la especialización deportiva propia de
cada deporte. Este tipo de estudios podrían considerarse un acercamiento aceptable a
dicha información y podrían constituir la base de posteriores estudios de intervención que
ayuden a corroborar la información obtenida en el presente estudio, como se mencionó
anteriormente.
Con respecto a las características poblacionales, el grupo de los sujetos entrenados en
resistencia estaba compuesto por atletas de modalidades mixtas, lo que podría
eventualmente sesgar el análisis de los datos en cuanto al comportamiento de las variables87
de la VRC. Sin embargo, se tenía conocimiento de que estos sujetos y sus disciplinas
deportivas contaban con un trabajo específico de resistencia dentro de sus planificaciones
metodológicas, lo cual hacia más probable que se pudieran encontrar las adaptaciones
propias de este tipo de entrenamiento en el análisis de la VRC y por lo cual fueron incluidos
en el estudio.
Otra característica que puede ser relevante a la hora de analizar los datos es el nivel de
consumo máximo de oxígeno que tiene la población evaluada, información que en el
presente estudio no estuvo disponible, sin embargo, el análisis de los datos se basó en la
información disponible en la literatura acerca de este aspecto y la especialización deportiva
que tenía la población evaluada.
7.3 Recomendaciones
Se recomienda la realización de estudios analíticos que busquen determinar si el
comportamiento neurovegetativo de los atletas de levantamiento de pesas encontrado en
el presente estudio es secundario a la presencia de adaptaciones específicas del deporte.
Igualmente es prioritaria la realización de estudios que busquen establecer la importancia
del uso de variables de la VRC en el CPO y el ORT dentro de los procesos de
monitorización del entrenamiento y el rendimiento deportivo.88 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Anexo A: Comparaciones Post Hoc con
Método LSD
Etapa en posición supina
Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable Prom RR en supino
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 107,78 162,46 Significativo
ER FI 107,78 190,01 Significativo
FI LVP 107,78 27,55 No significativo
Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable RMSSD en supino
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 28,40 25,75 No significativo
ER FI 28,40 36,79 Significativo
FI LVP 28,40 10,74 No significativo
Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable PNS Índex en supino
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 1,10 1,46 Significativo
ER FI 1,10 1,86 Significativo
FI LVP 1,10 0,40 No significativo89
Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable FC Máx en supino
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 9,41 13,11 Significativo
ER FI 9,41 11,09 Significativo
FI LVP 9,41 2,02 No significativo
Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable FC Mín en supino
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 9,41 8,61 No significativo
ER FI 9,41 11,26 Significativo
FI LVP 9,41 2,65 No significativo
Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable LF log en supino
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 0,81 0,69 No significativo
ER FI 0,81 1,12 Significativo
FI LVP 0,81 0,43 No significativo
Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable LF ms² en supino
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 865,36 823,63 No significativo
ER FI 865,36 1055,90 Significativo
FI LVP 865,36 232,28 No significativo
Etapa de CPO
Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable SNS Índex en CPO
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 0,87 2,25 Significativo
ER FI 0,87 1,58 Significativo
FI LVP 0,87 0,67 No significativo90 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable FC min en CPO
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 7,97 11,58 Significativo
ER FI 7,97 15,14 Significativo
FI LVP 7,97 3,55 No significativo
Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable FC Prom en CPO
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 8,54 24,01 Significativo
ER FI 8,54 16,38 Significativo
FI LVP 8,54 7,63 No significativo
Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable delta de la FC Prom en CPO
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 8,54 18,55 Significativo
ER FI 8,54 7,10 No significativo
FI LVP 8,54 11,44 Significativo
Etapa de ORT
Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable FC Máx en ORT
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 12,08 25,46 Significativo
ER FI 12,08 14,85 Significativo
FI LVP 12,08 10,61 No significativo
Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable FC Mín en ORT
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 7,20 14,57 Significativo
ER FI 7,20 13,80 Significativo
FI LVP 7,20 0,77 No significativo91
Etapa de la realización de medias sentadillas por 45
segundos
Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable FC Máx en la etapa de la
realización de medias sentadillas
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 13,41 11,54 No significativo
ER FI 13,41 21,69 Significativo
FI LVP 13,41 10,15 No significativo
Etapa de recuperación a partir del primer minuto
después de la realización de medias sentadillas por
45 segundos
Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable Prom RR en supino
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 100,28 254,77 Significativo
ER FI 100,28 308,53 Significativo
FI LVP 100,28 53,76 No significativo
Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable PNS Índex en supino
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 1,39 1,55 Significativo
ER FI 1,39 2,58 Significativo
FI LVP 1,39 1,03 No significativo
Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable FC Mín en supino
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 7,98 9,95 Significativo
ER FI 7,98 17,33 Significativo
FI LVP 7,98 7,38 No significativo92 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable FC Máx en supino
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 10,40 28,02 Significativo
ER FI 10,40 25,45 Significativo
FI LVP 10,40 2,57 No significativo
Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable delta de FC Mín en supino
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 4,95 1,34 No significativo
ER FI 4,95 6,07 Significativo
FI LVP 4,95 4,73 No significativo
Comparaciones Post Hoc con Método LSD para la variable delta de FC Máx en supino
Grupo 1 Grupo 2 LSD Diferencia muestral Significancia
ER LVP 9,92 14,91 Significativo
ER FI 9,92 14,36 Significativo
FI LVP 9,92 0,55 No significativo93
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Vasquez, Pablo | Tellez Prada, Hugo Andres | 2020-10-10 | Propuesta para realizar evaluación económica en salud “parcial”, sobre costo-enfermedad en pacientes pediátricos con epilepsia en Colombia, mediante un modelo de casos tipo basado en la epidemiologia local sobre categorías de severidad.
Objetivos:
Principal:
Calcular el Costo-Enfermedad de la epilepsia en niños en Colombia.
Secundarios:
1. Realizar una caracterización de la población con epilepsia atendida en 2 instituciones en la Ciudad de Bogotá mediante una corte transversal, respecto de características diagnósticas, tiempo y severidad de enfermedad.
2. Construir un modelo de “Casos tipo” para epilepsia en Colombia, tomando como referencia la población previamente caracterizada.
2. Cuantificar los costos directos por enfermedad del modelo de “Casos Tipo” en razón de 5 grados de severidad mediante un costeo “Bottom Up”.
Lugar de ejecución:
Obtención de datos clínicos Fundación Hospital la Misericordia (HOMI) y fundación liga central contra la Epilepsia. -
Construcción del modelo de casos tipo: Universidad Nacional de Colombia. Población:
Fase 1. Población entre 1 mes y 18 años atendida en las 2 isntituciones.
Fase 2 y 3: Casos tipo. Consenso de expertos sobre casos hipotéticos.
Métodos:
Fase 1. Estudio Transversal. Revisión de historias clínicas: obtención datos demográficos y clínicos relevantes.
Fase 2: Construcción de casos tipo por cada categoría, mediante consenso de investigadores y modelo Delfi.
Fase 3: Costeo Buttom Up de gastos directos en salud de cada caso tipo.
Resultados esperados:
Construcción de un caso tipo de referencia | Costo Enfermedad por epilepsia en niños en Colombia : Protocolo de investigacion | Bogotá - Medicina - Especialidad en Neuropediatría | Facultad de Medicina | Costo Enfermedad por epilepsia en
niños en Colombia
Protocolo de Investigación
Hugo Andrés Téllez Prada
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría.
Bogotá, Colombia
2020Costo Enfermedad por epilepsia en
niños en Colombia
Protocolo de Investigación
Hugo Andrés Téllez Prada
Protocolo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Neuropediatría
Director:
Jorge Díaz.
Doctor en farmacéutica - Evaluaciones económicas en salud.
Facultad de Ciencias. Universidad Nacional de Colombia
Codirector:
Pablo Vázquez.
Intensivista Pediatra. Epidemiólogo Clínico.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia
Línea de Investigación:
Economía en Salud
Grupo de Investigación:
Neuroped-UNAL
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento Pediatría
Bogotá, Colombia
2020“Convicciones profundas, sólo las tienen las
criaturas superficiales.
Los que no miran hacia las cosas casi que las
ven sólo para no tropezar con ellas, esos son
siempre de la misma opinión, son los íntegros
y los coherentes.”
Fernando Pessoa.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Hugo Andrés Téllez Prada
Fecha 01/10/2020Agradecimientos
A mi mamá y mi familia, por invertir sus recursos (económicos, emocionales, temporales y
una que otra mascota) en este proyecto, creyendo que ha sido una buena inversión. Quizá
no lo es, pero este proyecto ha sido posible por esos aportes invaluables.
A Esteffania, por llegar, darme ejemplo y soporte.
A Rueda, cuyas amenazas constantes respecto de las consecuencias de una posible
renuncia (que incluyeron, entre las menos graves, la profanación funeraria) fueron un
incentivo importante para mantenerme en la residencia.
A la Profesora Uscategui, quien aporto opiniones, conceptos y revisiones importantes al
trabajo; pero, sobre todo, por no haberme echado del programa. En esto también
agradezco al Profesor Izquierdo.
Al Profesor Vasquez, por la sensata sugerencia de pensar un trabajo realizable.
Y a toda la gente que escucho mis quejas y sermones sobre este trabajo: Sin ellos abría
renunciado a mi idea hace mucho tiempo.Resumen y Abstract IX
Resumen
Título en español: Costo Enfermedad por epilepsia en niños en Colombia
Propuesta para realizar evaluación económica en salud “parcial”, sobre costo-enfermedad
en pacientes pediátricos con epilepsia en Colombia, mediante un modelo de casos tipo
basado en la epidemiologia local sobre categorías de severidad.
Objetivos:
Principal:
Calcular el Costo-Enfermedad de la epilepsia en niños en Colombia.
Secundarios:
1. Realizar una caracterización de la población con epilepsia atendida en 2
instituciones en la Ciudad de Bogotá mediante una corte transversal, respecto de
características diagnósticas, tiempo y severidad de enfermedad.
2. Construir un modelo de “Casos tipo” para epilepsia en Colombia, tomando como
referencia la población previamente caracterizada.
2. Cuantificar los costos directos por enfermedad del modelo de “Casos Tipo” en
razón de 5 grados de severidad mediante un costeo “Bottom Up”.
Lugar de ejecución:
Obtención de datos clínicos Fundación Hospital la Misericordia (HOMI) y fundación
liga central contra la Epilepsia. -
Construcción del modelo de casos tipo: Universidad Nacional de Colombia.
Población:
Fase 1. Población entre 1 mes y 18 años atendida en las 2 isntituciones.
Fase 2 y 3: Casos tipo. Consenso de expertos sobre casos hipotéticos.
Métodos:
Fase 1. Estudio Transversal. Revisión de historias clínicas: obtención datos
demográficos y clínicos relevantes.
Fase 2: Construcción de casos tipo por cada categoría, mediante consenso de
investigadores y modelo Delfi.
Fase 3: Costeo Buttom Up de gastos directos en salud de cada caso tipo.
Resultados esperados:
Construcción de un caso tipo de referencia para estudios económicos en salud en
población pediatría en Colombia.
.
Palabras clave: Costo Enfermedad, Epilepsia, Pediatría.X Título de la tesis o trabajo de investigación
Abstract
Cost of Illness in epilepsy in Children in Colombia.
Academic proposal for a "partial" economic research on the cost of illness in childhood
epilepsy in Colombia, through a prototype-case model based on local epidemiology and
disease severity categories.
Goals:
Principal: Estimate the cost of illness in epilepsy in children in Colombia
Secondary:
- Describes a population of children with epilepsy seen in the neurology clinic of two
children in Bogotá, Colombia.
- Building a case-prototype model, through the previously described epidemiological
profile
- Establish the economic value of the direct cost of the prototype case model, using
a bottom-up approach.
Keywords: Cost of ilness, epilepsy, childs neurology.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de tablas ............................................................................................................. XIV
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Evaluaciones económicas en salud ........................................................................ 3
1.1 ¿Cómo se construyen las evaluaciones económicas en salud? ......................... 3
1.2 ¿Cuáles son los tipos de evaluaciones economicas? ......................................... 4
1.2.1 Estudios completos .......................................................................................... 4
1.2.2 Estudios parciales ............................................................................................ 5
2. Costo enfermedad – COI. ......................................................................................... 7
2.1 Delimitación del problema de estudio. ................................................................ 7
2.2 Definición de la perspectiva del análisis. ............................................................ 7
2.3 Enfoque epidemiológico. .................................................................................... 8
2.4 Diseño de la metodología de costeo................................................................... 8
2.4.1 Método “Top Down” ......................................................................................... 8
2.4.2 Método “Bottom Up” ........................................................................................ 9
2.5 Horizonte temporal. .......................................................................................... 10
3. Contexto del problema de interés: Epilepsia en niños ........................................ 11
4. Objetivos ................................................................................................................. 13
4.1 Principal. .......................................................................................................... 13
4.2 Secundarios ..................................................................................................... 13
5. Metodologia ............................................................................................................ 15
5.1 Fase 1: Caracterización de la población pediátrica atendida por epilepsia en 2
instituciones de la ciudad de Bogotá. .......................................................................... 15
5.1.1 Generalidades ............................................................................................... 15
5.1.2 Descripción de metodología........................................................................... 16
5.2 Fase 2. Construcción de modelo “Casos Tipo”. ................................................ 16
5.2.1 Descripción de metodología........................................................................... 17
5.3 Fase 3: Costeo ................................................................................................. 18
5.3.1 Generalidades ............................................................................................... 18
5.3.2 Descripción de la metodología ....................................................................... 18
6. Consideraciones éticas ......................................................................................... 21XII Título de la tesis o trabajo de investigación
7. Expectativas ........................................................................................................... 22
7.1 Resultados esperados ...................................................................................... 22
7.2 Impacto esperado ............................................................................................. 22
8. Cronograma de actividades .................................................................................. 24
9. Presupuesto ........................................................................................................... 25
A. Anexo: Variables del estudio. ............................................................................... 27
B. Anexo: Aprobación de comité de ética Universidad Nacional de Colombia –
Facultad de Medicina. ................................................................................................... 29
10. Bibliografía ............................................................................................................. 31Contenido XIIIContenido XIV
Lista de tablas
Pág.
Tabla 8-1: Cronograma de actividades.
Tabla 9-1: Cronograma de actividades.
Nota: Si es requerido, se puede incluir la lista de cuadros, en caso que se utilicen en el
desarrollo de la tesis o trabajo de investigación. Tenga presente que estas lista deben ser
generadas de forma automatizada utilizando las opciones que proporciona el software de
procesamiento de texto.Contenido XVIntroducción
Los Análisis económicos en salud son herramientas que permiten identificar el uso de
recursos destinados a un problema y cuantificar el impacto que diversas medidas tienen
sobre los desenlaces en salud. Estos estudios pretenden brindar herramientas a los
tomadores de decisiones tanto en los ámbitos público y privado, como a nivel colectivo y
en la práctica clínica individualizada.
La epilepsia es una condición prevalente en la infancia, con implicaciones que abarcan la
ocurrencia de las crisis epilépticas hasta el desarrollo infantil y las dinámicas sociales de
pacientes y familiares. En el país hay un interés renovado en abordar la salud mental,
incluyendo la epilepsia dentro de este concepto, por lo cual es el contexto apropiado para
abordar el análisis económico de esta condición desde una perspectiva social.
En Colombia se estima que 11,3 por cada 1000 habitantes tienen epilepsia y hasta 10,1
por cada 1000 hb cursan con enfermedad activa (Velez A, 2006), lo cual genera una carga
de enfermedad significativa en el país: 0,88% de las muertes anuales son atribuibles a
epilepsia, generando una perdida de 5,25 DALYs por cada 1000 habitantes al año, con
una mayor carga en hombres que mujeres, del 6,21 y 4,41 DALYs respectivamente. Ante
esto el Ministerio de Salud ha progresado en el reconocimiento y atención prestados a esta
condición, desde la publicación de las “guías de atención del estado convulsivo” en el año
2000, la adaptación de la guía NICE de epilepsia (NICE 137) mediante la “Guía de Practica
Clínica sobre diagnóstico y tratamiento de epilepsia” del 2014, y el reciente esfuerzo en el
desarrollo del modero de atención “MIRAS” con énfasis en salud mental, dentro de lo cual
se ha incluido a la epilepsia.
Por este contexto se hace necesario contar con información real sobre los recursos
necesarios para atender la población pediátrica con epilepsia en Colombia, que funja como
herramienta sobre la que se sustente las políticas públicas que se han ido desarrollando y
que a la vez permita comparar objetivamente los desenlaces en salud de las tecnologías y2 Introducción
medidas en salud pública de forma que tanto el sector público, las entidades de
aseguramiento, los profesionales clínicos, pacientes y su red social puedan tomar
decisiones suficientemente informadas.
Como ya se mencionó existe al menos un documento guía para la atención de pacientes
con epilepsia, sin embargo, no se han realizado caracterizaciones del gasto en salud por
esta enfermedad en Colombia. Por esto la ejecución de un costeo “Bottom Up” sobre un
modelo de “Casos Tipo”, basado en una población local permite construir un marco de
referencia que sea generalizable al contexto del Sistema de Salud colombiano y no solo a
la población urbana.1. Evaluaciones económicas en salud
El concepto de salud es definido por la OMS como “(…) un estado de completo bienestar
físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.” (. & .,
2006) y se entiende como un derecho intrínseco de todos los individuos y pueblos, siendo
un bien humano multidimensional. Dentro de las múltiples aproximaciones conceptuales y
practicas a la salud es de gran relevancia el determinante económico de esta, no solo
debido a las diferencias de enfermar dadas las condiciones económicas, sino porque las
formas de abordar cualquier problema en salud están limitadas por los recursos disponibles
3.
El impacto de la enfermedad en una sociedad o “Carga de enfermedad” puede medirse en
términos de mortalidad y morbilidad atribuibles a la enfermedad, pero desde el enfoque
económico también implican los recursos utilizados para prevenir o manejar una condición
no deseada, así como el impacto que la enfermedad tiene sobre las dinámicas económicas
generales y puntuales (Organization., 2009): ¿Cuánto cuesta que alguien se enferme o en
su defecto evitar que lo haga? ¿Qué tanto se afecta la economía por el hecho que sus
individuos se enfermen o mueran por determinada condición?
La evaluación de variables económicas o resultados en salud puede identificar diferencias
entre grupos, tales como costos, desenlaces, utilidad clínica, entre otras. (estudios
completos) o limitarse a describir las características de determinado problema (Estudios
parciales).
1.1 ¿Cómo se construyen las evaluaciones económicas
en salud?
Las evaluaciones económicas en salud parten de la definición de un problema, la
identificación de las variables pertinentes a ser consideradas, los desenlaces esperados o4 Título de la tesis o trabajo de investigación
deseables y la utilización de recursos. Todo esto será determinado por la perspectiva del
actor económico con que se realizará el análisis, bien sea la sociedad como un todo, un
asegurador (o pagador), el prestador directo de servicios o usuarios (entendidos como
paciente y sus cuidadores). Y para el caso puntual de los estudios completos determinar
el tipo de relación entre el costo y el beneficio medido, de forma que se pueda sustentar
una decisión a favor de una u otra medida (OC., 1996) (V., 2010). Así pues, el objetivo del
estudio determinará el método a utilizar.
1.2 ¿Cuáles son los tipos de evaluaciones economicas?
1.2.1 Estudios completos
Como ya se mencionó (V., 2010), pretenden comparar las variables de costo y benefició
entre al menos 2 tipos cursos de actuar, son a saber:
- Análisis de minimización de costos
Para 2 intervenciones con el mismo desenlace, se pretende identificar cual resulta
menos -costosa.
- Análisis de costo-efectividad
Análisis unidimensionales que pretenden identificar cambios puntuales en morbilidad,
mortalidad o calidad de vida, en razón del costo.
- Análisis de costo-utilida
A partir de unidades multidimensionales que contemplan tanto calidad como
expectativa de vida modificadas por la intervención, se pueden comparar diversas
intervenciones. Se construyen para este fin medidas de Años de vida ajustados por
Calidad (QALYs del inglés), ajustados por Discapacidad (DALYs del inglés) o medidas
de equivalencia de Años de vida equivalentes (HAY del inglés) (V., 2010)
- Análisis de costo beneficioCapítulo 1 5
En estos análisis las variables de costo y de beneficio se expresan en términos
monetarios, con lo cual se adjudica un valor económico al beneficio humano de
cualquier intervención, permitiendo comparar intervenciones y desenlaces de diversa
clase, que de otra forma no tendrían variables en común. Se puede cuantificar el
incremento de la producción de recurso (Capital Humano), el beneficio de otras
medidas de igual costo respecto de la intervención (Costo-Oportunidad) mediante la
disposición de pago frente a una contingencia determinada (Costo de Contingencia) o
el valor de recursos que se está dispuesto a utilizar en un escenario hipotético
(Preferencia declarada). (V., 2010)
1.2.2 Estudios parciales
En términos epidemiológicos estos estudios buscan cuantificar y predecir, por lo que son
rígidos y se realizan desde la perspectiva cuantitativa. Sin embargo cuando se tienen en
cuenta variables que relacionan aspectos de calidad de vida se requiere de metodologías
mixtas (cuantitativo-cualitativo) para su adecuada ejecución (Restrepo G, 2010.). Se
dedica un capitulo a hablar de este tema.2. Costo enfermedad – COI.
Los estudios de Costo Enfermedad (COI del inglés) buscan describir la situación global de
una enfermedad, de forma que su análisis comprende variables tangibles e intangibles
respecto del acumulado de la historia de la enfermedad. (Ripari N, 2010) La identificación
de los costos debe, en general, cumplir un proceso racional de construcción (Larg A, 2011):
1. Delimitación del problema de estudio.
2. Definición de la perspectiva del análisis
3. Enfoque epidemiológico.
4. Diseño de la metodología de costeo (incluyendo la definición de los costos
a evaluar)
5. Horizonte temporal
A continuación, se exploran las características de cada ítem.
2.1 Delimitación del problema de estudio.
Consiste en definir el diagnóstico principal, en base al problema de interés y posterior a
esto delimitar la posibles comorbilidades, secuelas y condiciones secundarias que serán
incluidas en el análisis y aquellas que, aunque pueden ocurrir a los individuos de la
muestra, no son de interés para el estudio y no se toman en cuenta para el costeo.
2.2 Definición de la perspectiva del análisis.
Determinar el punto de vista con el cual se pretende juzgar los resultados a la vez
determina que variables son de interés para el estudio, así como las herramientas para
identificar estos costos. Para efectos prácticos se entiende que la perspectiva social
abarca todos los recursos utilizados, las implicaciones laborales y de calidad de vida,
pero escapan a su interés las relaciones económicas entre pagadores, prestadores y
pacientes. Por su lado la perspectiva del pagador del gasto en salud, bien sea un
asegurador, individuo u otro y la del prestador de estos, se limita a los costos directos de
la enfermedad; los costos indirectos y los intangibles no son asumidos por este y no son8 Título de la tesis o trabajo de investigación
de su interés. Finalmente la perspectiva del paciente y su cuidador o red de apoyo tendrá
como prioridad los costos indirectos e intangibles y solo concebirá los costos directos que
no sean asumidos por un tercero en su contexto social (pagador) (Ripari N E. M., 2017).
2.3 Enfoque epidemiológico.
Los enfoques basados en incidencia permiten identificar cada caso desde su ocurrencia
hasta el desenlace: muerte o curación. Permiten identificar la relación entre las
intervenciones y resultados, así como describir detalladamente todos los aspectos del
manejo en salud. Sin embargo, se tornan complejos a medida que aumenta el tiempo de
duración de la enfermedad
Por su parte los enfoques de prevalencia permiten estudiar a todos los casos de una
enfermedad, independientemente de su estadio o complejidad relativa, durante un
periodo determinado. Facilitan el estudio de enfermedades crónicas o de larga duración,
pero pierden la capacidad de identificar cambios y variaciones individuales en respuesta
a intervenciones.
Dentro de las consideraciones sobre la población de estudio entran tanto los criterios de
selección, el tipo de muestreo y la delimitación de la población. La selección de muestras
a conveniencia permite identificar el problema de interés y delimitar los sujetos de estudio
a poblaciones especificas con características determinadas, generando una ventaja
metodológica a expensas de sesgos de información variables, distintos de los
identificables en la selección aleatorizada. Por su lado delimitar la población a un único
centro de recolección produce un sesgo de inclusión, que se verá modulado en los
estudios multicéntricos.
En condiciones donde no se han realizado estudios previos o donde se desea construir
un modelo general pueden realizarse costeos sobre modelos de atención a la
enfermedad, que se sustente en datos epidemiológicos de la población local (Ministerio
de Salud. Gobierno de Chile., 2013).
2.4 Diseño de la metodología de costeo.
Hay dos enfoques clásicos para la realización:
2.4.1 Método “Top Down”
A partir del gasto total en salud de una población determinada se busca identificar la
fracción del mismo que corresponde a un problema o diagnóstico. Se realiza mediante la
identificación de unidades de gasto, qué son determinadas por la prevalencia del
problema estudiado y los recursos que se generalmente se utilizan para la atención del
mismo, por lo que son muy efectivos en describir el gasto global atribuido al problema¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 9
pero son poco sensibles al cambio de costos en razón de características particulares de
los pacientes: Como complejidad clínica, comorbilidades o condiciones codependientes,
lo que puede provocar sesgos importantes, generalmente sobre estimación de costos por
estos; también puede ser causante de sesgo la asignación incorrecta del gasto por
identificación errónea o uso concomitante de recursos para otras condiciones.
2.4.2 Método “Bottom Up”
También llamado método “basado en personas”. En él se identifican los costos de
manera “individual”, realizando la medición a partir de cada unidad estudiada o se
construye a través de un escenario hipotético sobre información disponible y
posteriormente se analizan los datos para toda la población estudiada o estimada,
pudiendo o no ser comparada contra una población control para determinar la diferencia
real de gasto. De esta forma, el enfoque “Bottom up” permite identificar variables según
diferentes cualidades sutiles de la muestra, además de ser útil tanto en la medición de
costos directos como de indirectos. Existe riesgo de sesgos importantes al extrapolar los
resultados fuera de la población estudiada. (C., 2014) (Larg A, 2011)
Algunos autores consideran que el enfoque econométrico al estudiar 2 muestras
comparativas en razón de la presencia o no de la enfermedad, como un posible tercer
método de aproximación a los costos, teniendo la ventaja de identificar y comparar de
forma sensible el incremento del gasto que se atribuye a la condición. (C., 2014)
Dado que los resultados de una u otra metodología de costeo no son comparables
(Chapko, Liu, Perkins, Forteney, & ML., 2018) la elección depende de las necesidades
del análisis, por lo cual se prefiere la metodología “Bottom UP” (Onukwugha E, 2016)
cuando se quiere contemplar el impacto de diversas variables del problema sobre el uso
de recursos.
Una vez determinada la metodología de costeo y el problema que se pretende estudiar,
se deben determinar las variables a medir. Se agrupan en aquellos costos medibles en
unidades monetarias denominados “Costos Tangibles” y las variables que representan el
impacto subjetivo del curso de la enfermedad denominadas “Costos intangibles.
Los costos tangibles a su vez se dividen en Directos, o atribuibles al manejo de la
enfermedad y subclasificados según representen el costo de la atención sanitaria (costos
directos – sanitarios), el costo incurrido en bienes y servicios por razón de haber
enfermado (costos directos – no sanitarios) y la proyección del gasto futuro. Los
indirectos representan la pérdida económica producto de la enfermedad y según la
perspectiva y el enfoque económico (micro/macroeconómico) corresponden al lucro10 Título de la tesis o trabajo de investigación
cesante por enfermar o al impacto en la producción económica a razón de la enfermedad
de los actores económicos.
Finalmente, los costos intangibles por su subjetividad responden mediciones no
monetarias. Puede utilizarse herramientas que cualifican la variación de la calidad de
vida, cuantifican la ganancia de unidades reflejo de la calidad de vida (años perdidos por
enfermedad o discapacidad) o cuantifican la voluntad de pago por un cambio en las
condiciones de vida.
2.5 Horizonte temporal.
Es la relación entre los eventos de interés y el inició de los estudios, siendo retrospectivo
cuando ya han ocurrido y prospectivo cuando aún no han ocurrido. La principal ventaja
de estos últimos es la posibilidad de diseñar la herramienta de recolección de datos de
forma pertinente y específica para el estudio, evitando así el sesgo por falta de
información. Los estudios retrospectivos tienen la ventaja de la facilidad metodológica, a
pesar del sesgo de información.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 11
3. Contexto del problema de interés: Epilepsia
en niños
La epilepsia es una condición caracterizada por la ocurrencia repetida de crisis epilépticas
en el tiempo que deben entenderse por los diversos sustratos de alteración de la función
cerebral y las alteraciones neurobiológicas, cognitivas psicológicas y sociales que esto
conlleva para quien tiene la enfermedad (Fisher RS, 2005). Sin embargo, la definición más
reciente hace énfasis en la ocurrencia de crisis no provocadas con el objetivo de construir
una definición de uso práctico de la misma (Fisher RS A. C., 2014). Además, afecta entre
el 1-3% de la población general por lo que se considera de relevancia clínica y social.
Mejorar la calidad de vida de los pacientes con epilepsia es el objetivo principal del manejo
de esta condición, para lo cual se ha considerado como principal desenlace el control de
las crisis epilépticas, objetivo que no siempre se puede lograr: Se reconoce que 48% de
los pacientes presentarán al menos una crisis al año y hasta el 23% de estos tendrán más
de 10 crisis en el mismo periodo, aumentando significativamente el impacto de la
enfermedad, en razón de aparición de comorbilidades y secuelas en las esferas ya
mencionadas; así como menor probabilidad de lograr un control posterior de la
enfermedad.
Se consideran determinantes para la elección del manejo médico y el pronóstico la
clasificación apropiada del paciente basado en la semiología, contexto social,
características electro-clínicas y etiológicas, si bien esto último puede no lograrse en el del
30% de los casos, puesto que se ha descrito que entre el 41 al 56% de los pacientes que
no logran el objetivo de control de crisis presenta causas identificables como mala
adherencia al manejo farmacológico, uso concomitante de tóxicos o drogas recreacionales,
existencia de comorbilidades no controladas, incluyendo enfermedad psiquiátrica,
presencia de interacciones medicamentosas o elección inapropiada del manejo
farmacológico; por lo que el escalonamiento racional de las intervenciones diagnósticas y
terapéuticas debe de forma racional.12 Título de la tesis o trabajo de investigación
Dado su impacto social, en las últimas décadas el interés y la investigación sobre esta
condición nos han permitido ampliar el arsenal terapéutico y diagnostico con que se cuenta
hoy día y que incluye múltiples fármacos, intervenciones metabólicas, inmunológicas,
procedimientos quirúrgicos e intervenciones especificas en comorbilidades, junto con
métodos de electro diagnóstico, imagenologia, estudios metabólicos, genéticos e incluso
herramientas de evaluación de calidad de vida específicas para epilepsia. De la mano del
desarrollo tecnológico, en las ultimas 2 décadas (OC., 1996) se han realizado múltiples
análisis económicos (Larg A, 2011) que han permitido estimar el costo directo por la
atención en salud en diversas economías industrializadas, que va desde los 1300 a 2200
EUR y que puede ascender hasta 15000-18000 USD cuando se cuentan todos los gastos
directos e indirectos (Noda AH, 2015) (Berto P, 2000) (Pugliatti M, 2007)(Cramer JA,
2014)Con ascenso progresivo de los costos en relación directa con el grado de control de
crisis, la severidad de la enfermedad e impacto de esta sobre la calidad de vida (Laxer KD,
2014); así como las repercusiones sobre las dinámicas socio-económicas de los pacientes
y su núcleo familiar incluyendo el riesgo aumentado de pobreza o deterioro socio-
económico, mediante el concepto de gasto sanitario catastrófico (CHE por su siglas en
ingles), representando hasta un 42% de los pacientes en países pobres (Ughasoro MD,
2014). Para la edad pediátrica solo exista un puñado de estudios, los cuales estiman el
costo de cada paciente entre los 162 USD (rango inferior) hasta los 11890 EUR/Año.
(Riechmann J, 2015) (Guekht A, 2016) (Ughasoro MD, 2014). Existen varias normas para
la citación bibliográfica. Algunas áreas del conocimiento prefieren normas específicas para
citar las referencias bibliográficas en el texto y escribir la lista de bibliografía al final de los
documentos. Esta plantilla brinda la libertad para que el autor de la tesis utilice la norma
bibliográfica común para su disciplina. Sin embargo, se solicita que la norma seleccionada
se utilice con rigurosidad, sin olvidar referenciar “todos” los elementos tomados de otras
fuentes (referencias bibliográficas, patentes consultadas, software empleado en el
manuscrito, en el tratamiento a los datos y resultados del trabajo, consultas a personas
(expertos o público general), entre otros).4. Objetivos
4.1 Principal.
Calcular el Costo-Enfermedad de la epilepsia en niños en Colombia.
4.2 Secundarios
1. Realizar una caracterización de la población con epilepsia atendida en 2
instituciones en la Ciudad de Bogotá mediante una corte transversal, respecto de
características diagnósticas, tiempo y severidad de enfermedad.
2. Construir un modelo de “Casos tipo” para epilepsia en Colombia, tomando como
referencia la población previamente caracterizada.
3. Cuantificar los costos directos por enfermedad del modelo de “Casos Tipo” en
razón de 5 grados de severidad mediante un costeo “Bottom Up”.5. Metodologia
Se realizará un estudio en 3 fases:
1. Caracterización de la población pediátrica atendida por epilepsia en 2
instituciones de la ciudad de Bogotá.
2. Construcción de un modelo de “Casos Tipo” basado en la población
caracterizada previamente y discriminada por severidad y categoría diagnostica.
3. Identificación de los costos directos por enfermedad, desde una perspectiva
social, mediante una metodología “Bottom Up” para cada categoría de caso tipo.
5.1 Fase 1: Caracterización de la población pediátrica
atendida por epilepsia en 2 instituciones de la ciudad
de Bogotá.
5.1.1 Generalidades
Tipo de estudio: Estudio observacional descriptivo de corte transversal.
Tipo de muestra: Consecutivo no probabilístico, por conveniencia
Criterios de inclusión:
• Pacientes entre 1 mes y 18 años de edad al momento de la consulta.
• Asistieron a consulta de neuropediatría durante el primer trimestre de
2019:
o Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia – HOMI
o Fundación Liga Central Contra la Epilepsia – LICCE
• Diagnóstico de epilepsia en historia clínica.16 Título de la tesis o trabajo de investigación
Criterios de exclusión:
• Pacientes sin datos suficientes para clasificar la severidad de su epilepsia.
5.1.2 Descripción de metodología
Se tomará una muestra a conveniencia de 100 pacientes atendidos en las 2
instituciones participantes, durante el primer trimestre de 2019, tomando los datos
clínicos del último registro de atención por neuropediatria durante el periodo
evaluado, de las siguientes variables
1. Descripción demográfica de los pacientes.
1.1. Edad, género, …
2. Clasificación por grupos de severidad21 en razón del control de crisis, así:
2.1. Diagnóstico de Novo: Pacientes con diagnostico menor o igual a 12
meses.
2.2. Remisión por más de 2 años: pacientes con diagnóstico de epilepsia por
más de 24 meses, quienes no reportan crisis en los últimos 24 meses.
2.3. Epilepsia activa no farmacorresistente: Pacientes diagnóstico de epilepsia
mayor a 12 meses quienes han recibido 2 o menos FAE durante su
historia de epilepsia, y han tenido crisis en los últimos 12 meses.
2.4. Epilepsia farmacorresistente: Pacientes diagnóstico de epilepsia mayor a
12 meses quienes han recibido más de 2 FAE durante su historia de
epilepsia, y han tenido crisis en los últimos 12 meses.
2.5. Candidato quirúrgico: Pacientes con epilepsia farmacorresistente quienes
se encuentren en valoración para Cirugía de epilepsia o fueron llevados a
cirugía de epilepsia en los últimos 12 meses.
3. En todos los casos posibles se incluirá dentro de la descripción clinica el
diagnostico de epilepsia en razón de la última clasificación ILAE así:
3.1. Diagnóstico semiológico.
3.2. Diagnóstico sindromático.
3.3. Diagnóstico etiológico.
3.4. Comorbilidades
5.2 Fase 2. Construcción de modelo “Casos Tipo”.Capítulo (…) 17
5.2.1 Descripción de metodología
Se construirá un modelo de “Casos Tipo” sobre las 5 categorías de severidad
previamente descritas (Fase 1) mediante un consenso de expertos constituido por
Neuropediatra (Residente – Investigador principal) y Neuropediatra Epileptologia y
sometido a una retroalimentación por 3 pares previo inicio de la fase 3, guiada por el
modelo de consenso Delphi (Valdez & Marin, 2013).
Para cada grupo de severidad se utilizará la caracterización de la población realizada en
la Fase 1 para identificar posibles características clínicas que conlleven a diferencias en
las intervenciones diagnosticas o terapéuticas, considerando las categorías de
clasificación de la ILAE (FASE 1) como característica determinante de su clasificación y
dejando la posibilidad de hacer otros subgrupos a juicio de los expertos.
Una vez determinados los grupos clínicos relevantes se construirá un caso ideal, que
debe considerar los estudios diagnósticos, intervenciones terapéuticas de primera línea y
las alternativas más frecuentemente usadas. Por definición el grupo de severidad 3
(Epilepsia no farmacoresistente) se limitará a identificar solo 2 opciones de manejo
farmacológico.
Para la identificación de estas variables se tomara como punto de referencia la
Adaptación de la Guía NICE en Colombia (Gina D, 2014) Las características del
diagnóstico y manejo para cada caso que no sean explícitamente resueltas en la Guía
mencionada, se resolverán mediante consenso de los expertos y se sustentaran en la
bibliografía pertinente aportada por ambos.
Se consideran costos directos por epilepsia:
- Consultas ambulatorias, paraclínicos (Laboratorio clínico, neuroimágenes,
neurofisiología), medicación antiepiléptica, otros medicamentos usados para epilepsia,
terapias e intervenciones especiales por concepto de epilepsia, atención por urgencias y
hospitalización y cuidadores especiales (estos últimos si costo asumido o no por el
asegurador)
Las intervenciones diagnósticas y terapéuticas por comorbilidades y/o complicaciones
solo serán consideradas si a juicio de los expertos son parte del proceso de atención de
la epilepsia (esto puede o no incluir Reacciones Adversas a Medicamentos).18 Título de la tesis o trabajo de investigación
5.3 Fase 3: Costeo
5.3.1 Generalidades
Tipo de costeo: Bottom-up
Perspectiva:
Sociedad
Sistema General de Seguridad Social en Salud
Pacientes
Cuidadores
5.3.2 Descripción de la metodología
Se hará un costeo tipo Bottom-Up para cada caso tipo construido en la Fase 2,
con perspectiva temporal a 12 meses.
Estimación de los costos:
Siguiendo la recomendaciones dadas para la realización de evaluaciones
económicas en salud en Colombia (Moreno Viscaya M, 2014) la información de
costos se obtendrá así:
Para fármacos se tomará como referencia los precios reportados al SISMED de
cada fármaco en la última circular 2018. En caso de no contar con información
suficiente para realizar el costeo Se utilizará como segundo recurso la solicitud
directa de información a las entidades aseguradoras que sean identificadas como
responsables de los pacientes incluidos en el estudio, respetando la privacidad y
anonimato de los mismos y la cotización directa a servicios de farmacia.
Para los procedimientos, insumos y dispositivos se recomienda como punto de
referencia un manual tarifario, por preferencia declarada se usará el manual
SOAT con SMLV 2018 (dada su actualidad de servicios ofertados respecto del
manual ISS 2001 y posibilidad de ajuste por capacidad de consumo) ajustado con
tasa de descuento al 30%. En caso de identificar servicios no descritos en elCapítulo (…) 19
manual tarifario se realizará una cotización directa a una muestra representativa
de IPS habilitadas para ofrecer el servicio.
Tomando como punto de partida los grupos de severidad se identificarán el peso
epidemiológico de cada caso tipo por grupo de severidad y se pondera para construir un
valor estimado por categoría de severidad. Finalmente se hará una extrapolación al
contexto colombiano en el marco de un sistema de oferta de servicios parcialmente
regulado por el mercado, con una prevalencia de epilepsia global en niños estimada de
1,4% (Velez A, 2006)6. Consideraciones éticas
El estudio cuenta con 3 fases:
Fase 1. Consiste en un estudio descriptivo sobre datos de historias clínicas, con reserva
de identidad del paciente. Todos los datos recolectados serán almacenados y analizados
bajo reserva de identidad, de forma tal que no se registrarán datos de identificación más
allá de los necesarios para codificar cada caso. En ningún momento se contactará al
mismo o su familia, no se divulgarán datos que causen la identificación por terceros y no
se realizarán intervenciones sobre ningún ser humano.
Fase 2 y 3: Consisten en construcción de casos teóricos y asignación de costos sobre
escenarios hipotéticos. No se realizará ninguna intervención sobre seres humanos.
Por lo anterior se califica este estudio como Sin Riesgo, de acuerdo a la No. 008430 de
1993 del Ministerio de Salud, y será sometido como tal a los respectivos comités de ética
de las instituciones participantes.22 Título de la tesis o trabajo de investigación
7. Expectativas
7.1 Resultados esperados
Se espera encontrar un rango de costos amplio en razón de la severidad. Se espera que
el costo individual de cada caso sea mayor para los pacientes del grupo de severidad 5
(candidato quirúrgico), seguido del grupo 4 (Epilepsia farmacoresistente) y 1 (epilepsia de
novo).
Se espera que los grupos de severidad 2 (epilepsia controlada) y 3 (epilepsia no controlada
y no farmacoresistente) abarquen la mayoría de la población y subsecuentemente tengan
un peso mayor dentro del costo total del manejo de la enfermedad.
7.2 Impacto esperado
Los valores que se esperan identificar deberán de servir como referente para nuevos
análisis económicos, tanto en epilepsia como en pediatría; teniendo en cuanta que por el
diseño metodológico no se pueden considerar valores absolutos ni inamovibles de forma
que sean usados por tomadores de decisiones (salubristas, altos cargos públicos,
aseguradores e Instituciones de salud y el personal de atención clínica) para el desarrollo
de políticas públicas y la toma de decisiones en distintos niveles de la atención de
pacientes en edad pediátrica con epilepsia, basada en los costos atribuibles al manejo de
la epilepsia en el contexto del sistema de salud colombiano.¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 23
Finalmente se busca que la realización y divulgación de este trabajo permita que crezca el
interés a nivel institucional (Universidad Nacional de Colombia) y local (Colombia) en la
realización de evaluaciones económicas en salud en población pediátrica, de forma que
se pueda avanzar hacia un modelo de salud basado en el uso racional de los recursos con
un objetivo social.24 Título de la tesis o trabajo de investigación
8. Cronograma de actividades
Tiempo de ejecución: 10 meses.
Tabla 8-1: Cronograma de actividades.
Actividad - Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Revisión Historias x x x
Clínicas
Tabulación Datos X
análisis X X
estadístico Fase
1
Construcción de X X X
categorías
“Casos Tipo”
Construcción de X X X X
casos tipo
Retroalimentación X X
“Delphi” pares
Corrección de X X
“casos tipo”
según
retroalimentación
Identificación de X X
variables de costo
Costeo Fármacos X X X
Costeo X X X
Intervenciones no
fármacos
análisis
estadístico –
Revisión
epidemiologia
presentación y X
discusión
Resultados de
Fase 3 -
coautores
Redacción de X X X X
resultados.
Redacción de X X
texto final según
normas
repositorio UNAL
y Revista objetivo¡Error! No se encuentra el origen de la referencia. 25
Revisión X
coautores
Elección de X X
medio de
divulgación
(revista)
9. Presupuesto
Tabla 9-1: Cronograma de actividades.
Concepto Justificación Dedicación Valor hora Total
Residente Investigador 10 h x 10 25.000 2.500.000
neuropediatria principal meses
Médico general Revisión de 10 h x 1 mes 25.000 250.000
Historias clínicas y
tabulación
Docente UNAL Par evaluador 2 h x 1 20.000 40.000
protocolo
Neuropediatra – Par evaluador 2 h 120.000 240.000
Epileptologa
Neuropediatra - Construcción Caso 5 h x 2 meses 120.000 1.200.000
Epileptologa Tipo
Neuropediatra Par evaluador – 3 h 90.000 270.000
Delphi (x 2)
Docente UNAL Tutor de tesis 20.000 2 h x 6 meses 600.000
Docente UNAL Asesor temático 20.000 3 h x 3 meses 180.000
Epidemiólogo Análisis estadístico 40.000 20 h 800.000
clínico
Papelería Papel blanco, 100.000
esfero, impresiones.
Adquisición de Libros y artículos 1.000.000
bibliografía científicos pertinente
a la investigación
Divulgación Publicación en 1.000.000
revista, presentación
en congresos26 Título de la tesis o trabajo de investigación
Recursos Software y hardware 3.500.000
digitales
Recursos Varios 1.000.000
administrativosA. Anexo: Variables del estudio.
Variables a ser analizadas dentro del estudio. Discriminación por tipo de variable y
categoría estudiada.B. Anexo: Aprobación de comité de
ética Universidad Nacional de
Colombia – Facultad de Medicina.10. Bibliografía
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Cortés Correa, Carolina Ivette | Camacho Pérez, Laura Carolina | 2020-12-16 | Objective: To carry out the epidemiological and clinical description of patients with pemphigus attended at the University Hospital De La Samaritana in the city of Bogota during the years 2016 to 2020.
Patients and methods: Observational study, descriptive type series of cases. Includes 21 patients with confirmed diagnosis of pemphigus seen at the Hospital Universitario De La Samaritana during the years 2016 to 2020.
Results: The male sex was the most frequent with 52.3%. The mean age was 55 years (SD 17.9 years). The median time of evolution of pemphigus was 7 months (IQR 8.2 months), with an average evolution of the lesions of 12.83 months prior to diagnosis. The most frequent type of pemphigus was vulgar with 47.6%. The anatomical region most compromised by pemphigus was the head with 90.47% and mucosal involvement was present in 71.42% of the cases. In the 21 patients a skin biopsy was performed, being consistent with the diagnosis of pemphigus in 95.23%. The most common biopsy findings were acantholysis in 71.42%, followed by a tumbstones image in 47.61%. Direct immunofluorescence was performed in 20 patients, which corresponds to 95.23% of the sample, being in 17 patients (80.95%) compatible with the diagnosis of pemphigus. 20 patients received topical treatment, 71.42% used an emollient, a corticosteroid in 61.90% and an antibiotic in 9.52%. 21 patients received systemic treatment, in 100% of the cases in which systemic corticosteroid and Azathioprine were used, followed by Rituximab with 42.85% and IV immunoglobulin with 23.8%. Remission was recorded in 42.85% and relapse in 57.14%. There was a mortality of 9.52% | Descripción sociodemográfica y clínica de los pacientes con pénfigo atendidos en el Hospital Universitario De La Samaritana de la ciudad de Bogotá durante los años 2016 a 2020 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Dermatología | Facultad de Medicina | 1
Descripción sociodemográfica y
clínica de los pacientes con pénfigo
atendidos en el Hospital Universitario
De La Samaritana de la ciudad de
Bogotá durante los años 2016 a 2020
Laura Carolina Camacho Pérez
Universidad Nacional De Colombia
Facultad de Medicina
Especialización en Dermatología
Bogotá-Colombia.
2020.2
Descripción sociodemográfica y clínica
de los pacientes con pénfigo atendidos
en el Hospital Universitario De La
Samaritana de la ciudad de Bogotá
durante los años 2016 a 2020
Laura Carolina Camacho Pérez
Proyecto para aportar al título de especialista en:
Dermatología
Asesora temática:
Carolina Ivette Cortes Correa
Dermatóloga-Universidad Nacional de Colombia.
Universidad Nacional De Colombia
Facultad de Medicina
Especialización en Dermatología
Bogotá-Colombia.
2020.3
RESUMEN:
Objetivo: Realizar la descripción sociodemográfica y clínica de los pacientes con
pénfigo atendidos en el Hospital Universitario De La Samaritana de la ciudad de
Bogotá durante los años 2016 a 2020.
Pacientes y métodos: Estudio observacional, descriptivo tipo serie de casos.
Incluye a 21 pacientes con diagnostico confirmado de pénfigo atendidos en el
Hospital Universitario De La Samaritana durante los años 2016 a 2020.
Resultados: El sexo masculino fue el más frecuente con 52,3%. La media de edad
fue de 55 años (DE 17,9 años). La mediana de tiempo de evolución del pénfigo fue
de 7 meses (RIQ 8,2 meses), con un promedio de evolucion de las lesiones de
12,83 meses previo al diagnóstico. El tipo de pénfigo más frecuente fue vulgar con
47,6%. La región anatómica más comprometida por el pénfigo fue la cabeza con
90,47% y el compromiso en mucosas estuvo presente 71,42% de los casos. En los
21 pacientes se realizó biopsia de piel, siendo concordante con el diagnostico de
pénfigo en el 95,23%. Los hallazgos en la biopsia más comunes fueron acantolisis
en el 71,42%, seguido de imagen en lapida en el 47,61%. Se realizó la
inmunofluorescencia directa en 20 pacientes lo cual corresponde al 95,23% de la
muestra, siendo en 17 pacientes (80,95%) compatibles con el diagnostico de
pénfigo. 20 pacientes recibieron tratamiento tópico, en el 71,42% se utilizó
emoliente, corticoide en el 61,90% y antibiótico en el 9,52%. 21 pacientes recibieron
tratamiento sistémico, en el 100% de los casos se utilizó corticoide sistémico y
Azatioprina seguido de Rituximab con 42,85% e inmunoglobulina IV con 23,8%. La
remisión se observó en el 42,85% y la recidiva en el 57,14%. Hubo una mortalidad
del 9,52%.
Palabras clave: Pénfigo vulgar, pénfigo foliáceo, Rituximab, epidemiología4
ABSTRACT:
Objective: To carry out the epidemiological and clinical description of patients with
pemphigus attended at the University Hospital De La Samaritana in the city of
Bogota during the years 2016 to 2020.
Patients and methods: Observational study, descriptive type series of cases.
Includes 21 patients with confirmed diagnosis of pemphigus seen at the Hospital
Universitario De La Samaritana during the years 2016 to 2020.
Results: The male sex was the most frequent with 52.3%. The mean age was 55
years (SD 17.9 years). The median time of evolution of pemphigus was 7 months
(IQR 8.2 months), with an average evolution of the lesions of 12.83 months prior to
diagnosis. The most frequent type of pemphigus was vulgar with 47.6%. The
anatomical region most compromised by pemphigus was the head with 90.47% and
mucosal involvement was present in 71.42% of the cases. In the 21 patients a skin
biopsy was performed, being consistent with the diagnosis of pemphigus in 95.23%.
The most common biopsy findings were acantholysis in 71.42%, followed by a
tumbstones image in 47.61%. Direct immunofluorescence was performed in 20
patients, which corresponds to 95.23% of the sample, being in 17 patients (80.95%)
compatible with the diagnosis of pemphigus. 20 patients received topical treatment,
71.42% used an emollient, a corticosteroid in 61.90% and an antibiotic in 9.52%. 21
patients received systemic treatment, in 100% of the cases in which systemic
corticosteroid and Azathioprine were used, followed by Rituximab with 42.85% and
IV immunoglobulin with 23.8%. Remission was recorded in 42.85% and relapse in
57.14%. There was a mortality of 9.52%.
Key words: Pemphigus vulgaris, pemphigus foliaceus, Rituximab, epidemiology5
TABLA DE CONTENIDO
1. INTRODUCCIÓN. ..................................................................................................................... 7
2. JUSTIFICACION........................................................................................................................... 8
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...................................................................................... 9
3.1 Formulación Del Problema .............................................................................................. 10
3.2 Sistematización Del Problema ........................................................................................ 10
4. OBJETIVOS. ............................................................................................................................... 11
4.1 Objetivo general.................................................................................................................. 11
4.2 Objetivos específicos. ....................................................................................................... 11
5. MARCO METODOLÓGICO...................................................................................................... 12
5.1 Tipo De Estudio................................................................................................................... 12
5.2 Tamaño de muestra ........................................................................................................... 12
5.3 Tipo de muestreo ................................................................................................................ 12
5. 4 Hipótesis .............................................................................................................................. 12
5.5 Criterios de inclusión ........................................................................................................ 12
5.6 Criterios de exclusión ....................................................................................................... 13
5.7 Operacionalizacion de las variables: ............................................................................ 13
5.8 Procedimiento y método de recolección: .................................................................... 16
5.9 Análisis estadístico: .......................................................................................................... 16
7. MARCO TEORICO ................................................................................................................. 17
6.1 Epidemiologia: .................................................................................................................... 17
6.2 Etiología y Patogénesis: ................................................................................................... 18
6.3 Tipos de pénfigo(16): ........................................................................................................... 20
6.4 Manifestaciones clínicas: ................................................................................................. 20
6.4.1 Pénfigo vulgar:............................................................................................................. 20
6.4.2 Pénfigo foliáceo: ......................................................................................................... 21
6.4.3 Pénfigo paraneoplásico: ........................................................................................... 21
6.4.4 Pénfigo herpetiforme: ................................................................................................ 22
6.4.5 Pénfigo por IgA:........................................................................................................... 22
6.5 Diagnostico: ......................................................................................................................... 236
6.5.1 Histopatología .............................................................................................................. 23
6.5.2 Inmunofluorescencia: ................................................................................................ 24
6.6 Tratamiento: ......................................................................................................................... 26
6.6.1 Corticoides: .................................................................................................................. 26
6.5.2 Inmunosupresores ahorradores de corticoesteroides: .................................... 27
6.5.3 Inmunoglobulina endovenosa: ................................................................................ 29
6.5.4 Rituximab: ..................................................................................................................... 30
6.5.5 Otros agentes terapéuticos:..................................................................................... 31
7. CONSIDERACIONES ETICAS Y CONFLICTOS DE INTERES ........................................ 33
8. CRONOGRAMA. ........................................................................................................................ 34
9. RECURSOS. ............................................................................................................................... 35
10. RESULTADOS. ........................................................................................................................ 37
11. DISCUSIÓN. .............................................................................................................................. 53
14. BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................ 647
1. INTRODUCCIÓN.
El pénfigo hace parte de las enfermedades ampollosas autoinmunes y se
caracteriza clínicamente por la presencia de ampollas y vesículas que pueden
comprometer las mucosas y/o la piel, estos datos semiológicos deben estar
acompañados de reportes de histología donde se observe la acantolisis, un signo
característico de la enfermedad. A pesar de ser una entidad poco frecuente, puede
presentar altas tasas de morbimortalidad si no recibe tratamiento, siendo los
corticoides la piedra angular, sin embargo en los últimos años el uso de terapia
biológica como el Rituximab se ha posicionado como primera línea terapéutica. El
presente trabajo de investigación pretender realizar una descripción
sociodemográfica y clínica de los pacientes atendidos en el Hospital Universitario
De La Samaritana durante los años 2016 a 2020, permitiendo caracterizar este tipo
de población y aportar datos objetivos acerca de la enfermedad.8
2. JUSTIFICACION
El término pénfigo define un grupo de enfermedades autoinmunes que
comprometen la piel y mucosas y se caracterizan por la presencia de ampollas
debidas al depósito de inmunoglobulina G intraepidérmica, dirigida contra
componentes de las uniones de los queratinocitos, lo que lleva a ruptura de los
desmosomas, hallazgo histopatológico conocido como acantolisis.
Clásicamente se ha dividido la enfermedad en cuatro tipos prinicipales: pénfigo
vulgar, pénfigo foliáceo, pénfigo paraneoplásico y pénfigo por IgA, y cada uno de
estos presenta características clínicas y diagnosticas diferentes(1).
Es importante realizar una caracterización epidemiológica y clínica de los pacientes
atendidos por pénfigo en el Hospital Universitario De La Samaritana durante un
periodo de 4 años para obtener datos que permitan conocer el comportamiento de
esta enfermedad en población local, teniendo en cuenta que el Hospital De La
Samaritana es el centro clínico más importante de referencia del departamento de
Cundinamarca, aportando datos claves sobre la enfermedad en esta distribución
geográfica. Esta investigación pretender obtener información relevante acerca de
variables sociodemográficas, grupos etarios más afectados, clínica, tipos de
pénfigo, hallazgos histológicos y de inmunofluorecencia, tratamiento y posibles
complicaciones. Toda esta información será un referente local y nacional que
permitirá entender de una forma más objetiva la historia natural de esta patología
en población colombiana, beneficiando a futuro a los pacientes que padecen de
pénfigo y a la comunidad académica en general.9
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
El término pénfigo denomina a un grupo de dermatosis autoinmunes secundarias al
desarrollo de auto anticuerpos contra las proteínas desmosómicas de la epidermis,
lo cual ocasiona la aparición de lesiones como vesículas y ampollas que afectan la
piel y las mucosas(2,3), comprometiendo la calidad de vida de los pacientes,
aumentado así las tasas de morbilidad y mortalidad.
La incidencia anual de pénfigo es de 0,7 por millón de habitantes en Finlandia hasta
de 16,1 por millón de habitantes en Israel, lo cual permite inferir una susceptibilidad
genética y poblacional según la distribución geográfica. Con respecto a los datos
sobre la mortalidad, antes de 1950 esta era cercana al 75%, pero disminuyo
drásticamente gracias a la introducción de los corticoides sistémicos y tópicos en
su tratamiento; la tasa de mortalidad actual es cercana al 3,2% cuando es
comparada en pacientes sin pénfigo, siendo las principales causas de muerte
atribuidas a complicaciones infecciosas como la neumonía y la sepsis(4).
Entre los años de 1982 y 1986 en el British Journal of Dermatology se publicó una
epidemia registrada en una zona rural de Colombia, en el municipio de El Bagre-
Antioquia en donde 21 pacientes presentaron fogo selvagem, una variante clínica
del pénfigo foliáceo; en su mayoría se trató de hombres mestizos, granjeros y/o
mineros, con una edad media de 44 años(5), constituyéndose este el primer reporte
de la enfermedad en la literatura Colombiana.
Actualmente en Colombia existe pocos estudios acerca del comportamiento local
de los pénfigos y en su mayoría corresponden a revisiones de tema y reportes de
casos(6).
Se puede decir que el pénfigo corresponde a un grupo de dermatosis con una alta
morbilidad y mortalidad si no recibe tratamiento, con una incidencia baja en su
frecuencia de presentación y con una escases de datos regionales importantes que
impulsan la necesidad de desarrollar trabajos de investigación acerca del tema.10
3.1 Formulación Del Problema
¿Cuál es la descripción epidemiológica y clínica de los pacientes con pénfigo
atendidos en el Hospital Universitario De La Samaritana de la ciudad de Bogotá
durante los años 2016 a 2020?
3.2 Sistematización Del Problema
¿Cuáles son las variables sociodemográficas en los pacientes con pénfigo?
¿Cuáles son los diferentes tipos de pénfigo en la población de estudio?
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas en los pacientes con pénfigo?
¿Cuáles son los resultados de las pruebas diagnósticas en los pacientes con
pénfigo?
¿Cuáles son los tratamientos recibidos en los pacientes con pénfigo?
¿Cuáles son las complicaciones en la población objeto de investigación?11
4. OBJETIVOS.
4.1 Objetivo general.
1. Realizar la descripción sociodemográfica y clínica de los pacientes con
pénfigo atendidos en el Hospital Universitario De La Samaritana de la ciudad
de Bogotá durante los años 2016 a 2020.
4.2 Objetivos específicos.
1. Describir las variables sociodemográficas en los pacientes con pénfigo.
2. Identificar los diferentes tipos de pénfigo en la población de estudio.
3. Determinar las manifestaciones clínicas en los pacientes con pénfigo.
4. Caracterizar los resultados de las pruebas diagnósticas en los pacientes con
pénfigo.
5. Describir los tratamientos recibidos en los pacientes con pénfigo.
6. Determinar las complicaciones en la población objeto de investigación.12
5. MARCO METODOLÓGICO.
5.1 Tipo De Estudio
Observacional, descriptivo, retrospectivo, serie de casos.
5.2 Tamaño de muestra
Por ser un estudio descriptivo no se realiza cálculo de tamaño de muestra, se
realizará el análisis en todos los pacientes con pénfigo que cumplan los criterios de
inclusión y exclusión.
5.3 Tipo de muestreo
El muestreo será no probabilístico a conveniencia.
5. 4 Hipótesis
Por ser un estudio descriptivo no existe una hipótesis nula ni alterna.
5.5 Criterios de inclusión
• Paciente mayor de 18 años
• Diagnóstico de pénfigo realizado por dermatólogo.
• Diagnóstico clínico, histológico y/o de inmunofluorecencia directa
compatible con pénfigo.
• Paciente atendido en el Hospital Universitario De La Samaritana sede
Bogotá.13
• Paciente que ingreso entre el primero desde el 1ero de Enero del año 2016
al 30 de Junio del año 2020.
• Paciente con seguimiento mínimo de 6 meses.
5.6 Criterios de exclusión
• Pacientes con otras enfermedades dermatológicas y ampollosas
autoinmunes que pueden alterar los resultados clínicos, de la biopsia o de la
inmunofluorecencia.
• Registros de historias clínicas deficientes que impidan la extracción
adecuada de las variables de estudio.
• Pacientes < 18 años.
5.7 Operacionalizacion de las variables:14
TABLA 1. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES.
Variable Definición Operacional Naturaleza Escala Categoría
Razón
Edad Edad registrada en la historia clínica Cuantitativa Edad en años cumplidos.
Discreta
Nominal 1. Masculino
Sexo Sexo registrado en la historia clínica Cualitativa
Dicotómica 2. Femenino
1. Subsidiado
Régimen de afiliación registrado en la Nominal 2. Contributivo
Régimen de afiliación. Cualitativa
historia clínica. Policotómica 3. Particular.
4. Vinculado.
Nominal
EPS EPS registrada en la historia clínica Cualitativa Nombre de la EPS
Policotómica
Procedencia registrada en la historia Nominal 1. Rural.
Procedencia Cualitativa
clínica Dicotómica 2. Urbana.
Ciudad de procedencia registrada en Nominal Nombre de la ciudad de
Ciudad de procedencia. Cualitativa
la historia clínica. Policotómica procedencia.
Ocupación registrada en la historia Nominal Nombre de la ocupación del
Ocupación. Cualitativa
clínica. Policotómica paciente.
Tiempo de evolución de la
Tiempo de evolución de Razón
enfermedad registrada en la historia Cuantitativa Meses
la enfermedad Discreta
clínica.
1. Vulgar
2. Foliáceo.
3. Paraneoplásico.
4. IgA
Tipo de pénfigo registrado en la Nominal
Tipo de pénfigo Cualitativa 5. Vegetante.
historia clínica. Policotómica
6. Herpetiforme.
7. Por Medicamentos.
8. Fogo Selvagem
9. Cicatricial
Tipo de compromiso de la piel y 1. Piel
Compromiso de la piel y Nominal
mucosas registrado en la historia Cualitativa 2. Mucosas
mucosas Policotómica
clínica 3. Piel y mucosas.
1. Cabeza.
2. Cuello.
3. Tronco.
4. Miembros superiores.
Región del cuerpo Región del cuerpo comprometida Nominal
Cualitativa 5. Miembros inferiores.
comprometida. registrada en la historia clínica Policotómica
6. Mucosa oral.
7. Mucosa anal.
8. Vulva y/o vagina.
9. Otros
Superficie corporal Superficie corporal registrada en la Razón Porcentaje de superficie
Cuantitativa
comprometida. historia clínica Discreta corporal comprometida.
1. Eritema
2. Erosión
3. Costra
Signos clínicos de la Semiología de la lesión dermatología Nominal 4. Ampolla
Cualitativa
lesión en piel registrada en la historia clínica Policotómica 5. Vesícula
6. Pápula
7. Ulcera
8. Otra
Signos de Nikolsky registrado en la Nominal 1. Presente
Signos de Nikolsky Cualitativa
historia clínica Dicotómica 2. Ausente
Registro de realización de biopsia en Nominal 1. Se realiza
Biopsia Cualitativa
la historia clínica Dicotómica 2. No se realiza15
1. Compatible con pénfigo
Biopsia compatible con Reporte de biopsia registrada en la Nominal
Cualitativa
pénfigo. historia clínica Dicotómica 2. No compatible con pénfigo.
1. Acantólisis
2. Células de Tzanck
3. Imagen en lapida.
4. Ampollas intraepiteliales.
5. Neutrófilos
Nominal 6. Eosinófilos.
Hallazgos en la biopsia Hallazgos registrados en la biopsia Cualitativa
Policotómica 7. Hendidura suprabasal
8. Hendidura granulosa
9. Espongiosis eosinofílica
10. Necrosis de
queratinocitos.
11. Otros cambios.
Inmunofluorecencia Se realiza inmunofluorecencia según Nominal 1. Se realiza
Cualitativa
directa registros de historia clínica Dicotómica 2. No se realiza
Resultado de 1. Compatible con pénfigo
inmunofluorecencia Reporte de inmunofluorecencia Nominal
Cualitativa
directa compatible con el directa compatible con pénfigo Dicotómica
diagnóstico de pénfigo. 2. No compatible con pénfigo.
1. Depósito de IgG
Hallazgos en la
Hallazgos reportados en la Nominal 2. Depósito de IgM
inmunofluorecencia Cualitativa
inmunofluorecencia directa Policotómica 3. Depósito de IgA
directa
4. Depósito de C3
Inmunofluorecencia Se realiza inmunofluorecencia según Nominal 1. Se realiza
Cualitativa
indirecta registros de historia clínica Dicotómica 2. No se realiza
Resultado de
inmunofluorecencia 1. Compatible con pénfigo
Reporte de inmunofluorecencia Nominal
indirecta compatible con Cualitativa
directa compatible con pénfigo Dicotómica
el diagnóstico de 2. No compatible con pénfigo.
pénfigo.
Hallazgos en la
Hallazgos reportados en la Razón
inmunofluorecencia Cuantitativa Títulos de IgG
inmunofluorecencia directa Discreta
indirecta
1. Tratamiento tópico
Tratamiento tópico vs Tratamiento registrado en la historia Nominal
Cualitativa 2. Tratamiento sistémico.
tratamiento sistémico clínica Policotómica
3. Tratamiento combinado
1. Emoliente
Tipo de tratamiento Tratamiento registrado en la historia Nominal 2. Corticoide
Cualitativa
tópico clínica Policotómica 3. Antibiótico
4. Otro
1. Corticoide sistémico
2. Azatioprina
3. Micofenolato
4. Inmunoglobulina IV
Tratamiento registrado en la historia Nominal
Tratamiento sistémico Cualitativa 5. Rituximab
clínica Policotómica
6. Metotrexate
7. Ciclofosfamida
8. Dapsona
9. Otro
1. Uno
Numero de tratamientos Numero de tratamiento registrados en 2. Dos.
Cualitativa Ordinal
sistémicos utilizados la historia clínica 3. Tres
4. Cuatro o mas
Evolución de la Recidiva o remisión registrada en la Nominal 1. Remisión
Cualitativa
enfermedad historia clínica Dicotómica 2. Recidiva
Complicaciones Complicación registrada en la historia Nominal
Cualitativa Complicación especifica
registradas clínica Policotómica
Nominal 1. Si
Muerte intrahospitalaria Muerte registrada en la historia clínica Cualitativa
Dicotómica 2. No16
5.8 Procedimiento y método de recolección:
Como residente de dermatología de la Universidad Nacional De Colombia previa
aprobación del comité de ética e investigación del Hospital Universitario De La
Samaritana, realizare una revisión de las bases de datos de la institución, filtrando
la información en una base de datos de Excel por fecha, especialidad y teniendo en
cuenta los códigos CIE10: Pénfigo Vulgar L100, Pénfigo Vegetante L101, Pénfigo
Foliáceo L102, Pénfigo Brasileño L103, Pénfigo inducido por drogas L105, Pénfigo
no especificado L109 y otros pénfigos L108, posteriormente se realizara la revisión
en la historia clínica para determinar cuáles historias cumplen con los criterios de
inclusión y exclusión, los datos serán extraídos de forma directa a una base de datos
de Excel tomando como base el cuadro de operacionalizacion de las variables, para
luego ser analizada en el SPSS.
5.9 Análisis estadístico:
La base de datos se registrara en Excel versión 2013 y se analizara en el paquete
estadístico SPSS versión 21. El análisis univariado se realizara por medio de un
estadístico descriptivo determinando frecuencias absolutas y relativas en las
variables cualitativas y en el caso de las variables cuantitativas se realizan medidas
de tendencia central, medidas de dispersión o medidas de posición (utilizando
media y desviación estándar cuando la variable numérica sigue la distribución
normal o mediana, rango intercuartil y percentiles en el caso contrario). Para
determinar la distribución normal de las variables numéricas se utilizó el estadístico
de Kolmogorov-Smirnov (estadístico K-S) si existen 50 o más pacientes, o el
estadístico de Shapiro Wilk (estadístico S-W) si el estudio está comprendido por
menos de 50 pacientes; con lo cual un valor p igual o mayor a 0.05 sigue la
normalidad y un valor p<0,05 se interpreta como distribución que no sigue la curva
de distribución normal, además se realizaran tablas y gráficos según la naturaleza
de las variables precedidas de su respectivo análisis e interpretación.17
7. MARCO TEORICO
6.1 Epidemiologia:
Los pénfigos son un grupo de trastornos crónicos que se caracterizan por la
presencia de ampollas en la piel y en las membranas mucosas, en el cual una serie
de auto anticuerpos se dirigen contra las moléculas de adhesión célula-célula de los
queratinocitos, causando así la pérdida de adherencia, fenómeno conocido como
acantolisis(7).
La forma más común de pénfigo es el tipo vulgar(4), con una incidencia anual a nivel
mundial que varía de 0.7 a 5 casos nuevos por millón, viéndose influenciado por la
etnia y la localización geográfica; razón por la que en ciertas poblaciones judías se
han descrito incidencias más altas. La edad media de inicio de la enfermedad es de
50 a 60 años, aunque muchos otros casos se han descrito en los extremos de la
vida; la distribución según el sexo se ha reportado de forma similar, con una relación
hombre mujer(8) de 1: 1.
La incidencia y diversas formas de presentación del pénfigo varían dependiendo de
la región del planeta, por ejemplo; el pénfigo vulgar es más común en Europa y en
los Estados Unidos, mientras el pénfigo foliáceo es más común en el norte de África,
Turquía y en América del sur. El pénfigo foliáceo endémico (conocido también como
fogo salvagem o pénfigo foliaceus brasileño) es una variante de la enfermedad que
se diagnostica con mayor frecuencia en algunas áreas de Brasil y otras áreas
subdesarrolladas del mundo, incluidos Túnez y Colombia(9).
Algunos otros autores describen que existe una ligera predominancia del pénfigo en
el sexo femenino y que aunque se ha descrito la edad de inicio de la enfermedad
entre los 50 y 60 años, este dato es más observado en población europea, porque
descripciones epidemiológicas en otras regiones del mundo ubican la edad de inicio
entre los 30 a 50 años; además se ha observado que los pacientes con pénfigo18
cursan con un riesgo de mortalidad más alto que la población general, teniendo 3
veces más riesgos de morir en comparación con poblaciones sin la enfermedad(10).
6.2 Etiología y Patogénesis:
La etiología y la patogenia del pénfigo vulgar no están del todo dilucidadas, pero se
conoce que existe un trasfondo genético fuerte, esto en parte por las descripciones
en diversos grupos étnicos como en el caso de los judíos Ashkenazis y de las
personas de origen mediterráneo e indio, quienes son particularmente más
susceptibles, presentando un vínculo con los alelos HLA de clase II.
El evento que da origen al pénfigo vulgar no está claro, pero se desarrollan auto
anticuerpos circulantes de tipo IgG, dirigidos particularmente contra la cadherina
intercelular desmogleina 3 (Dsg3) en los desmosomas de epitelio escamoso
estratificado(11).
La anomalía básica en todas las formas de pénfigo es la separación de
queratinocitos entre sí, proceso denominado acantolisis. Es de aclarar que todas las
formas de pénfigo están relacionadas con las circulación de auto anticuerpos contra
diversas proteínas de unión de los queratinocitos, los cuales están presentes en el
80% de los pacientes con enfermedad activa(12).
Estos auto anticuerpos fueron descritos por primera vez en 1964 por Beutner y
Jordon, se sabe desde entonces que atacan a moléculas de adhesión dependientes
de calcio como la desmogleina 1 (se expresa principalmente en la piel) y la
desmogleina 3 (se expresa principalmente en las mucosas), formando un proceso
de múltiples etapas en la patogénesis de los pénfigos la cual inicia con la unión de
las IgG contra la membrana queratinocítica y posterior activación subsiguiente de
diversos mecanismos de apoptosis, contracción de las células basales (acantolisis
temprana) y la internalización de las desmogleinas extra-desmosomales; logrando
el desprendimiento célula a célula, llevando a la formación de hendiduras19
suprabasales (acantolisis avanzada) y a la subsecuente separación de las capas
epidérmicas, lo que clínicamente se traduce como ampollas(13,14).
En el caso del pénfigo vulgar y el pénfigo foliáceo existe asociación a los alelos HLA
que presentan auto antígenos de desmogleina 1 y 3, luego de esta presentación se
generan linfocitos B y T auto-reactivos, conllevando a las manifestaciones clínicas
de dichas patologías; todo esto es relacionado con una pérdida de tolerancia inmune
periférica y desequilibrio entre linfocitos auto-reactivos y linfocitos T reguladores(1).
En el pénfigo paraneoplásico existen algunas hipótesis acerca de su patogénesis
como lo es el mimetismo antigénico; en el cual la respuesta inmune humoral
desencadenada contra el tumor produce anticuerpos cruzados contra células
normales; también se ha descrito la producción de auto anticuerpos por parte de las
células tumorales que reaccionan contra las proteínas epidérmicas y además se ha
documentado la intermediación de linfocitos TCD 8 +, células natural Killer y
macrófagos(6). En este subtipo se ha evidenciado la presencia de múltiples
autoanticuerpos contra diversos componentes de las uniones de queratinocitos, no
solamente las desmogleínas sino también las desmoplaquinas como la periplaquina
y envoplaquina y los antígenos del penfigoide ampolloso, lo cual explica las
manifestaciones clínicas polimorfas evidenciadas en estos pacientes. Existe una
asociación bien apoyada entre el pénfigo paraneoplásico con diversos tipos de
neoplasias, siendo más frecuente su asociación con malignidad hematológica como
el linfoma no-Hodgkin, la leucemia linfocítica crónica y la enfermedad de Castleman,
otras neoplasias asociadas son los sarcomas, melanoma maligno y diversos tipos
de carcinomas epiteliales(8).
A diferencia de los demás tipos de pénfigo, el pénfigo por IgA se caracteriza por el
depósito de esta inmunoglobulina en los queratinocitos, observándose infiltración
de neutrófilos y acantolisis(14).
En el pénfigo cicatricial el factor autoinmune tiene un factor primordial, se sabe que
un desencadenante (virus o medicamentos) podría generar auto anticuerpos con
afectación principal hacia la membrana basal, sus principales antígenos serian el20
antígeno de penfigoide ampollar 2, la integrina beta 4 (compromiso ocular) y la
integrina(15) beta 6 (mucosas o piel).
6.3 Tipos de pénfigo(16):
• Pénfigo vulgar que puede tener una variante llamada pénfigo vegetante
localizado o generalizado.
• Pénfigo foliaceo con variantes como el pénfigo eritematoso y endémico
(este último llamado fogo selvagem)
• Pénfigo por medicamentos.
• Pénfigo paraneoplásico.
• Pénfigo por IgA
• Pénfigo herpetiforme.
6.4 Manifestaciones clínicas:
6.4.1 Pénfigo vulgar:
Inicia clásicamente con erosiones y úlceras dolorosas de predominio en mucosa
oral, las cuales se pueden presentar como la primera manifestación o acompañando
a las lesiones en la piel, las cuales son descritas como vesículas y ampollas frágiles
que se rompen fácilmente dejando áreas de erosión y costras sobre la superficie
corporal; clásicamente se ha descrito la presencia del signo de Nikolsky y Hasboe-
Hansen positivos.
Las zonas principalmente afectadas son la cabeza y el cuello pero que puede
extenderse a cualquier zona anatómica; menos frecuentemente se observa
compromiso de mucosa conjuntival, genital e incluso en tracto digestivo y
respiratorio superior; en los casos severos se puede presentar de forma
generalizada. El curso de la enfermedad es severo, progresivo y con múltiples21
recaídas; los pacientes fallecen dentro de los primeros 5 años en episodios
asociados a sepsis si no reciben tratamiento(17).
6.4.2 Pénfigo foliáceo:
Se caracteriza por la aparición de ampollas en la piel, comúnmente comienzan en
el tronco y zonas con alta densidad de glándulas sebáceas como la cara o el cuero
cabelludo; en los casos en los cuales el paciente no identifica la ampolla inicial se
pueden encontrar cambios posteriores a esta como ulceras superficiales, costras,
dolor o sensación de ardor en el área afectada como motivo de consulta inicial, se
diferencia del pénfigo vulgar porque en la mayoría de los casos no está precedido
o acompañado de lesiones orales o en mucosas(18); este tipo de pénfigo se ha
asociado a fármacos como la penicilamina(19) o los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina(20) y a una serie de neoplasia como los linfomas de
células B, linfomas de células T, cáncer de próstata, carcinoma cutáneo de células
escamosas entre otros. Con respecto a la forma endémica, es poco frecuente que
los neonatos de madres con pénfigo foliaceo desarrollen la enfermedad aunque se
han reportado casos y los estudios de fogo salvagem realizados en Brasil
identificaron que existe una relación entre personas genéticamente susceptibles y
la picadura de insectos hematófagos como mosquitos del género Simulium,
conocidos como la mosca negra(21).
6.4.3 Pénfigo paraneoplásico:
La manifestación clínica más común en el pénfigo paraneoplásico es la presencia
de estomatitis que puede acompañarse de ulceras en orofaringe y compromiso de
la lengua; típicamente las lesiones son muy dolorosas, impiden la ingesta y son
resistentes al tratamiento. Las manifestaciones en piel son más diversas, cursando
con brotes de ampollas tensas, con bordes eritematosos, similares a la necrólisis
epidérmica toxica, eritema multiforme, penfigoide ampolloso e incluso pueden22
presentarse lesiones similares al liquen plano, por lo cual es importante tener en
mente todos estos diagnósticos diferenciales. Las lesiones también pueden afectar
las regiones palmoplantares o asociarse a paroniquia crónica. El pénfigo
paraneoplásico puede afectar el epitelio pulmonar, lo que se manifiesta clínicamente
como bronquiolitis obliterante, siendo esta la principal complicación y causa de
muerte de estos pacientes(22).
6.4.4 Pénfigo herpetiforme:
Variante del pénfigo que combina una clínica similar a la dermatitis herpetiforme de
Duhring-Brocq con una inmunofluorenscencia típica de pénfigo. La dermatosis es
generalizada, compromete tronco y la región proximal de las extremidades y se
caracteriza por lesiones polimorfas de tipo pápulas y vesiculas que tienden a
agruparse en ramilletes o rosetas, también pueden haber ampollas flácidas y tensas
de 2 a 10 mm de diámetro, excoriaciones y costras(23). Otras de las características
es que las lesiones son muy pruriginosas y no es común el compromiso de la
mucosa oral(24).
6.4.5 Pénfigo por IgA:
Enfermedad de comienzo subagudo, con lesiones tipo vesículas y pústulas, en
ocasiones desarrollan placas eritematosas, el 50% de los casos se acompaña de
prurito, los sitios más comprometidos son el tronco y el área proximal de las
extremidades, es poco frecuente pero puede presentar compromiso oral o de la
mucosa anal. En muchos casos puede confundirse con otras enfermedades
mediadas por IgA como la dermatosis pustulas subcórnea(25).
6.4.6 Pénfigo mucocutáneo o cicatricial
Clínicamente se caracteriza por vesículas o ampollas que evolucionan rápidamente
hacia erosiones por lo que en la mayoría de los casos este será el primer signo23
clínico presento y no se evidenciarán las ampollas. Las áreas más afectadas son la
mucosa oral y la mucosa conjuntival, sin embargo también se puede ver
compromiso de las fosas nasales, faringe, laringe, esófago, uretra, vagina y ano;
característicamente hay formación de cicatrices residuales conocidas como
sinequias las cuales pueden complicar la enfermedad con ceguera por compromiso
ocular o la muerte por afectación laríngea(26).
6.5 Diagnostico:
6.5.1 Histopatología
Los hallazgos histopatológicos pueden variar de acuerdo al momento de evolución
de la enfermedad en el cual se realice la biopsia, inicialmente puede evidenciarse
presencia de edema intercelular con posterior presencia de acantolisis que puede
progresar a la formación de ampollas intraepidérmicas; en el pénfigo vulgar las
ampollas se localizan a nivel suprabasal y se pueden observar queratinocitos
residuales en la zona de la membrana basal, fenómeno conocido como “imagen o
hilera de lápidas”. Típicamente las ampollas epidérmicas tienen un carácter no
inflamatorio pero en ocasiones se puede identificar un ligero infiltrado eosinofílico o
neutrofílico en la dermis superior y la epidermis, así como se puede evidenciar
fibrina y números variables de queratinocitos necróticos dentro de las ampollas(27).
Los cambios tempranos en el pénfigo foliáceo son acantolisis en la parte superior
de la epidermis, más exactamente a nivel de la capa granulosa, otros cambios en
lesiones más crónicas pueden ser la hiperqueratosis y la paraqueratosis. Existen
también algunos cambios similares al lupus como degeneración de la zona de la
membrana basal(28). En el pénfigo vulgar además se puede presentar una formación
de ampollas que muestran queratinocitos con edema, separación intraepitelial,
formación de hendiduras y células mononucleares en el tejido conectivo(29,30).24
En los pacientes con pénfigo por IgA es más frecuente evidenciar la presencia de
pústulas o vesículas intraepidérmicas asociadas a un infiltrado inflamatorio rico en
neutrófilos, en este subtipo de pénfigo la presencia de acantolisis es infrecuente(25).
En los casos de pénfigo paraneoplásico los hallazgos histopatológicos son
variables de acuerdo a las manifestaciones clínicas del paciente pero
característicamente se observa la presencia de acantolisis suprabasal asociada a
necrosis de queratinocitos y la presencia de dermatitis de interfase de tipo
liquenoide a nivel de la membrana basal(22).
6.5.2 Inmunofluorescencia:
6.5.2.1 Directa:
La microscopia por inmunofluorescencia directa es el estándar de oro para el
diagnóstico de todos los subtipos de pénfigos y se utiliza para detectar el depósito
de anticuerpos y complemento en una muestra de tejido, en el caso de los pénfigos
se observa la unión de las inmunoglobulinas a la superficie de los queratinocitos del
paciente, así como la presencia de C3 dentro de la epidermis(31), siendo este último
observado en el 61% de los pacientes con pénfigo vulgar(32). A nivel de la membrana
basal se puede observar depósito lineal de IgG, IgA,IgM o C3(33).
En el pénfigo vulgar se observan depósitos en el espacio intercelular de IgG y C3
en forma de “patrón de red”, el cual se considera característico de esta
enfermedad(34), siendo más intenso en la región suprabasal de la epidermis, aunque
puede comprometer todo el espesor de la misma(34), y para el pénfigo foliáceo es
más intenso en el estrato granuloso (subcórneo), mientras que en otras formas de
pénfigo como el paraneoplásico se puede observar un patrón combinado de tinción
del epitelio intercelular y de la membrana basal(35).
Para el diagnóstico de cualquier tipo de pénfigo la sensibilidad varía del 80 al 95%(6)25
6.5.2.2 Indirecta:
Esta prueba se realiza para detectar los autos anticuerpos circulantes en el suero
del paciente. Además del diagnóstico, los títulos de inmunofluorescencia indirecta
pueden correlacionarse con actividad y la gravedad de la enfermedad y, por lo tanto,
predicen el pronóstico y ayuda a monitorear la respuesta al tratamiento(36). Este tipo
de inmunofluorescencia confirma la existencia de anticuerpos circulantes,
habitualmente IgG en el suero de la mayoría de los enfermos en piel humana o
mucosa animal. En el pénfigo vulgar el sustrato con mayor porcentaje de
sensibilidad es el esófago de mono, mientras que en el pénfigo foliaceo es el
esófago del cerdo de guinea(37).
En la inmunofluorescencia indirecta de los pénfigos se evidencia una tinción en un
patrón en red intercelular en el tejido sustrato, y se ha encontrado una sensibilidad
que varia del 79 al 90% para el diagnóstico. La inmunofluorescencia directa se
vuelve positiva en etapas tempranas de la enfermedad en comparación con la
indirecta, y por lo tanto es un poco más confiable para detectar presentaciones
tempranas de pénfigo(6).
6.5.2.3 Otros métodos diagnósticos:
En las últimas décadas se han implementado nuevas pruebas diagnósticas como
el inmunoblot y la inmunoprecipitacion. Estas son técnicas que detectan antígenos
epidérmicos a los que se unen los anticuerpos circulantes de los pacientes con
pénfigo. Por otra parte, la síntesis de desmogleínas 1 y 3 recombinantes purificadas
permitió el desarrollo de una técnica de ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas
(ELISA) para la detección de anticuerpos anti-desmogleína en el suero de los
pacientes; este examen proporciona una medida cuantitativa de la cantidad de auto
anticuerpos circulantes, lo cual puede utilizarse para monitorear la respuesta al
tratamiento, siendo además más sencilla y objetiva que la inmunofluorescencia
indirecta. El ELISA ha demostrado tener una mejor sensibilidad y especificidad en26
el diagnóstico de los subtipos de pénfigo, con una sensibilidad del 98-100% en
casos no tratados y del 92% en casos tratados, y una especificidad del 98-99%(6).
6.6 Tratamiento:
6.6.1 Corticoides:
En general el tratamiento de los pénfigos está centrado en regular la respuesta
inflamatoria e inmune de estos pacientes. Actualmente, la piedra angular del
tratamiento de este grupo de enfermedades siguen siendo los corticoides sistémicos
y son los medicamentos más utilizados y mejor conocidos en el tratamiento del
pénfigo. Rutinariamente se han utilizado en enfermedad leve con dosis de 40 a 60
mg día vía oral y en casos más severos de 60 a 100 mg día ( vía oral o en bolos
intravenosos), cuando no se logra respuesta en la primera semana la dosis se
aumenta entre un 50 a 100% hasta alcanzar el control y posteriormente se
disminuye de forma escalonada(38).
Existen dos fases de tratamiento con los corticoides, la primera es la fase de
consolidación, que se define como el cese de aparición de nuevas lesiones en las
siguientes 2 semanas posterior al inicio del tratamiento o que el 80% de las lesiones
existentes hayan sanado. En esta fase se busca controlar los síntomas agudos de
la enfermedad y requiere dosis altas de corticoides (hasta 2 mg/kg/día); posterior a
alcanzar la meta de tratamiento se inicia el desmonte en el 25% de la dosis cada 2
semanas, dando paso a lo que será la fase de mantenimiento en la cual la
enfermedad está bajo control y se reduce la dosis de esteroide oral a la dosis mínima
posible que impida la reaparición de las lesiones, usualmente menos de 20
mg/día(39).
Otros régimen de tratamiento con corticoide oral es dar dosis usual de prednisona
(1 mg / kg / día), con una disminución gradual en 9 a 12 meses después del control
de la enfermedad(40).27
Los corticoides presentan efecto antiinflamatorio e inmunosupresor, pero también
cursan con efectos secundarios agudos y crónicos, por lo cual se requiere
seguimiento estricto ante el riesgo de desarrollar insuficiencia suprarrenal,
alteraciones electrolíticas, hipertensión arterial, hiperglucemia, miopatía,
inmunosupresión, psicosis, cataratas, glaucoma, osteonecrosis y osteoporosis,
infecciones, gastropatía o rebrote de la enfermedad(41).
6.5.2 Inmunosupresores ahorradores de corticoesteroides:
Las terapias inmunosupresoras sistémicas no esteroideas, son tratamientos
adyuvantes y de mantenimiento en los pénfigos. Cuando se combinan con los
esteroides sistémicos promueven el control de la enfermedad y permite a algunos
pacientes disminuir la dosis de los corticoides y entrar a un periodo de remisión libre
de esteroides(6).
Azatioprina:
Es un profármaco de la 6 mercaptopurina, actúa como un inhibidor de la síntesis de
purinas, inhibiendo las señales coestimuladoras de los linfocitos T lo que impide la
transcripción de factores de la vía NF-KB, llevando a un efecto citotóxico y pro-
apoptótico. Fue desarrollado originalmente para su uso en el trasplante de
órganos(42).
En los pacientes con pénfigo vulgar y foliáceo se ha utilizado como tratamiento
concomitante con el uso de esteroides, uno de los regímenes descritos es el de
Lever en el cual se utiliza dosis altas de corticoides (1 mg/kg/día) en combinación
con dosis de Azatioprina (1 a 3 mg/kg/día), disminuyendo posteriormente la dosis
de corticoide de forma gradual y manteniendo la dosis de Azatioprina, se ha visto
que ayuda en el proceso de remisión de la enfermedad y también tiene un efecto
como ahorrador en las dosis de corticoide, esto último fue demostrado en el estudio
de Chams-Davatchi(42,43).28
Al compararse con Mofetil micofenolato y Ciclofosfamida, la Azatioprina demostró
mayor efecto ahorrador de esteroide(6).
Dentro de sus efectos adversos se encuentra la supresión mieloide, intolerancia
gastrointestinal y hepatotoxicidad, por lo que se requiere seguimiento estricto de
estos pacientes. Actualmente se considera la primera opción en el manejo con
ahorradores de esteroides en los pénfigos(42,43).
Es importante recalcar que las dosis de Azatioprina deben ajustarse según los
niveles de tiopurina metril-transferasa, enzima que depura los metabolitos
intermediarios y es determinante en la aparición de efectos adversos(6).
Mofetil micofenolato:
Es un profármaco que se convierte en ácido micofenólico con la administración oral.
Regula el sistema inmunológico mediante el deterioro selectivo de la inosina
monofosfato deshidrogenasa, lo que lleva a un bloqueo de la vía de la síntesis de
purina en las células T y B, afectando la inmunidad celular y humoral. Es
recomendado como un inmunosupresor adyuvante de primera línea. Debe
administrarse una dosis de 30-45 mg/kg/día, se ha propuesto una dosis final de 2
gr/día para alcanzar una mejor tolerancia gastrointestinal. Los síntomas
gastrointestinales leves, como náuseas, vómitos y diarrea, se ven con
frecuencia. Las infecciones oportunistas, las anomalías hematológicas, la esofagitis
y la gastritis son poco frecuentes(44).
El Mofetil micofenolato se ha evaluado en 3 estudios clínicos aleatorizados
incluyendo comparaciones con corticoides, Azatioprina y Ciclofosfamida, en donde
se ha evidenciado que no hay una diferencia significativa entre las tasas de
respuesta, sin embargo, la adición del mofetil micofenolato podría disminuir el
tiempo promedio hasta el control de la enfermedad y en retrasar el tiempo promedio
a la recaída. Su efecto ahorrador de esteroides no ha sido tan claro, siendo menor
al compararlo con la Azatioprina. Una de las desventajas de este tratamiento es el
costo, el cual puede ser hasta 4 veces mayor al de la Azatioprina(6).29
Ciclofosfamida:
Lleva a la supresión de las respuestas inmunes a través de la inhibición de la
replicación del ADN y la muerte celular. Existe controversia sobre el uso de este
medicamento porque se asocia a efectos secundarios graves como la infertilidad,
mayor riesgo de cáncer, infecciones, complicaciones genitourinarias y linfopenia.
No se recomienda rutinariamente y solo podría estar indicada en casos severos de
enfermedad que no responde a otros medicamentos de primera línea(45).
Metotrexato:
Agente análogo del ácido fólico, actúa como antimetabolito con una actividad
antiproliferativa e inmunosupresora que afecta la patogénesis autoinmune de la
enfermedad(46), este medicamento es una alternativa en el tratamiento para
pacientes con pénfigo, que podría estar indicando en pacientes que utilizan altas
dosis de corticoides buscando un efecto ahorrador o en aquellos pacientes que
presentan contraindicaciones para el uso de otros medicamentos de primera línea,
la dosis de metotrexato debería ser administrada una vez por semana en busca de
reducir su perfil de efectos secundarios que en algunos reportes han sido graves(47),
se han preferido otras alternativas antes que el metotrexato, como ayudantes o
reemplazo de los corticoides por su alto perfil de efectos adversos(48).
6.5.3 Inmunoglobulina endovenosa:
La IgIV se usa como un tratamiento complementario de tercera línea en pacientes
que no mejoran con el uso de corticosteroides sistémicos a dosis altas e
inmunosupresores ahorradores de esteroides. El mecanismo como actúa surge de
la hipótesis en que la inmunoglobulina satura los receptores FcRn (expresión del
receptor neonatal Fc), lo que resulta en una degradación acelerada de los auto
anticuerpos patógenos en el pénfigo; la dosis estimada es de 2 g por kg de peso30
corporal durante 2 a 5 días cada 4 semanas, sus altos costos al compararla con
nuevos agentes terapéuticos han llevado a que cada vez sea menos utilizada(49).
6.5.4 Rituximab:
Es un anticuerpo monoclonal de tipo IgG1 dirigido específicamente contra el
antígeno CD20 en las células B, el cual ha demostrado en pacientes con pénfigo
una depleción en los valores de de células B, IgM y auto anticuerpos anti-
desmogleina 3(50). Este tipo de medicamento biológico ha logrado una remisión
completa de la enfermedad en pacientes con pénfigo que oscila entre el 82 al 95%,
la duración media de la remisión fue de 15 meses y la recaída se presentó en 40%,
además tiene una tasa similar de remisión y recaídas que otros tratamientos orales
(corticoides e inmunosupresores)(51); se ha postulado que estas recidivas podrían
ser secundarias a la persistencia de linfocitos B de memoria y germinales en el bazo
y ganglios linfáticos, a la aparición de nuevos linajes de linfocitos B autorreactivos,
a generación de autoanticuerpos contra el rituximab entre otros(6).
Existen dos protocolos de administración, el primero correspondiente al quema de
linfomas (4 dosis de 375 mg/m2 cada una a intervalos de 1 semana de diferencia)
y el segundo esquema es el de artritis reumatoide ( 2 dosis de 1000 mg cada una
en los días 0 y 15)(52). Un estudio evaluó el uso de Rituximab en infusión continua
para pénfigo, dos ciclos separados por 2 semanas, la dosis fue baja (500 mg día)
con lo cual se logró la remisión de la enfermedad en todos los pacientes, con una
recaída del 40% al finalizar el segundo año después del tratamiento,
considerándose un medicamentos seguro en esta patología(53). Otro estudio que
evaluó el uso de Rituximab con un tratamiento extendido, en el que se utilizó primero
un ciclo de 1 gr en las dos dosis iniciales separados por 2 semanas y otras dosis
cada 6 meses de 500 mg si el paciente presentaba recaída o no mejoraba después
del primer ciclo identifico remisión en los pacientes y además un buen perfil de
seguridad sin presentar eventos infecciosos importantes al compararse con
esteroide oral en monoterapia(54,55). Según los datos expuestos se puede identificar31
al Rituximab como un tratamiento seguro en pacientes con pénfigo, el cual ha
demostrado altas tasas de remisión por un periodo promedio de 15 meses y un bajo
riesgo de efectos secundarios, por lo que hoy en día es considerado manejo de
primera línea en pacientes con pénfigo.
Es un medicamento generalmente bien tolerado, sin embargo puede aumentar el
riesgo de infección, y se han descrito reacciones adversas durante la infusión
(anafilaxia, hipotensión, fiebre, escalofríos, cefalea, nauseas, prurito y rash), las
cuales se previenen con tasas de infusión bajas, además de premedicación con
analgésicos, antihistamínicos y glucocorticoides(54).
6.5.5 Otros agentes terapéuticos:
Se han descrito otros agentes terapéuticos como manejo de tercera linea como son
la inmunoadsorción y la plasmaféresis, sin embargo han tenido resultados
controversiales por lo que en la actualidad su uso es discutido, dentro de sus
contraindicaciones se encuentra la presencia de infección sistémica, antecedente
cardiovascular importante, diátesis hemorrágica e hipersensibilidad(6).
La Dapsona oral es considerada manejo de primera línea asociada a los esteroides
sistémicos en los casos de pénfigo IgA(25).
En cuanto al manejo tópico, se sugiere su utilización en pacientes con escasas
lesiones o con lesiones localizadas en una misma zona por tiempos prolongados.
Los corticoides tópicos pueden ser suficientes en estos casos como monoterapia, o
podrían ser utilizados también como terapia adyuvante en lesiones individuales
refractarias o para ayudar a reducir la dosis de esteroides sistémicos. Otros
medicamentos tópicos estudiados incluyen el factor de crecimiento epidérmico que
ha demostrado disminuir el tiempo de curación de las lesiones en PV y PF
comparado con placebo. También se han realizado estudios con pimecrolimus 1%
tópico como terapia adyuvante y se ha evidenciado disminución en el diámetro de32
las lesiones en un 19% tras 30 días de tratamiento, con una diferencia
estadísticamente significativa al compararlo(6) con placebo (p<0.001).
El Veltuzumab es un anti-CD20 humanizado con regiones determinantes de
complementariedad idénticas al Rituximab, pero con administración subcutánea a
dosis bajas que minimiza el tiempo y el costo. Se ha demostrado una buena eficacia,
buena tolerabilidad y adecuada potencia de la aplicación subcutánea del
medicamento. Se ha estudiado a dosis de 320 mg cada 3 semanas por 2 dosis en
total con lo cual se logró remisión continua tras el segundo ciclo en un paciente con
Pénfigo vulgar refractario a Rituximab y otros inmunosupresores. Ofatunumab es un
anti-CD20 que se une a un epítope al sitio de unión del rituximab. Estudios
preclínicos han demostrado que tiene mayores efectos citotóxicos y más duraderos
que Rituximab en células de leucemia linfoide crónica pero faltan estudios en
pénfigos(55).33
7. CONSIDERACIONES ETICAS Y CONFLICTOS DE INTERES
La presente investigación se clasifica de acuerdo con la Declaración Internacional
de Helsinki, el informe Belmont y la Resolución Colombiana 008430 de 1993 del
Ministerio De Salud; Titulo II, Articulo 11, como una investigación sin riesgo, por
tratarse de un estudio basado en datos obtenidos de registros documentales
retrospectivos, en los que no se realiza ningún tipo de intervención, ni modificación
en los participantes del estudio, además esta investigación no requiere de la firma
de consentimiento informado.
La autora del trabajo declara no tener ningún conflicto de interés en la realización
de esta investigación y tampoco ningún tipo de financiación.34
8. CRONOGRAMA.
En el presente cronograma de investigación se establecen las fechas y tiempos
requeridos para el proceso de elaboración y ejecución del proyecto, iniciando con la
elaboración del anteproyecto en el mes de enero de 2019 y finalizando en el mes
de noviembre del año 2020 con la sustentación y el informe final.
TABLA 2. CRONOGRAMA DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN.
Descripción de la Inicio Final
actividad
Elaboración de Mes 1 de 2019 Mes 9 de 2019
Anteproyecto y
aprobación por el
comité de Ética e
Investigación
Recolección de datos Mes 10 de 2019 Mes 6 de 2020
Análisis de Mes 7 de 2020 Mes 10 de 2020
resultados
Redacción y Mes 11 de 2020 Mes 12 de 2020.
presentación de
informe final35
9. RECURSOS.
Recursos institucionales:
Universidad Nacional De Colombia.
Hospital Universitario de la Samaritana
Recursos humanos:
Laura Carolina Camacho Pérez, Residente de dermatología, Universidad Nacional
de Colombia.
Carolina Ivette Cortes Correa. Especialista en dermatología, Universidad Nacional
de Colombia.
Recursos materiales:36
TABLA 3. RECURSOS MATERIALES.
RUBROS JUSTIFICACIÓN FUENTES TOTAL
PERSONAL Investigador 1 3.000.000 9.000.000
Asesor Temático 1 3.000.000
Asesor Metodológico 1 3.000.000
EQUIPOS Dos Computadores 1.500.000 3.000.000
1.500.000
SOFTWARE SPSS Versión 21 y Excel 400.000 800.000
2010 400.000
MATERIALES Papelería (una resma de 100.000 100.000
papel, dos lápices, dos
esferos, dos borradores,
etc)
SALIDAS DE Transporte 300.000 300.000
CAMPO
MATERIAL Bases de datos 3.000.000 3.000.000
BIBLIOGRÁFICO Universidad Nacional y
otras obtenidas
TOTAL 16.200.00037
10. RESULTADOS.
Al realizar la búsqueda según los códigos CIE-10 pre-establecidos de la población
atendida en el Hospital Universitario De La Samaritana durante el 1 de Enero del
2016 y el 30 de Junio del 2020 se obtuvieron 28 pacientes, de los cuales se excluyó
el diagnóstico de pénfigo por hallazgos histopatológicos en 7; de estos 5 casos
correspondieron a penfigoide ampolloso, 1 caso a candidiasis cutánea erosiva y 1
caso a sindrome de Sweet ampolloso; por lo tanto la población que cumplió con los
criterios de inclusión correspondió a 21 pacientes.
Variables sociodemográficas:
La edad mínima fue de 19 años y la edad máxima fue de 79 años, la media de edad
fue de 55.5 años (DE 17,9 años). El sexo masculino fue el más frecuente con 52,3%
(n=11), la media de edad para los hombres fue de 47,09 años y para las mujeres de
64,09 años.38
La mayoría de los pacientes se encontraban afiliados al régimen subsidiado en un
71,4% y el 28,5% eran pertenecientes a la EPS Convida Subsidiado.
Con respecto a la procedencia, el 61,9% pertenecía a población rural. El
departamento de mayor procedencia fue Cundinamarca en el 66,66% (n=14) de los
casos y la Ciudad de origen Bogotá con 33,3%. Se recibieron pacientes de otros
departamentos como Boyacá, Tolima, Magdalena, Casanare, Vichada, Amazonas
y La Guajira, cada uno con el 4,76% (n=1) respectivamente.
En cuanto a la ocupación, el 47,6% de los pacientes eran cesantes, seguido de ama
de casa con 15,8% y agricultor con 10,5%.
Los pacientes con pénfigo presentaron una mayor frecuencia de consulta al Hospital
Universitario de la Samaritana durante el año 2016 con 42,8%, seguido del año 2017
con 19%.
La tabla 4 resume las demás características sociodemográficas de los pacientes
incluidos en el estudio.39
Tabla 4. Características sociodemográficas de los pacientes
Régimen de Afiliación Frecuencia Porcentaje
Subsidiado 15 71,4
Contributivo 3 14,3
Particular 3 14,3
Total 21 100
EPS
Convida 6 28,5
Capital salud 2 9,5
Comparta 2 9,5
Mallamas 2 9,5
Particular 3 14,3
Cajacopi 1 4,8
Caprecom 1 4,8
Cruz blanca 1 4,8
Ecoopsos 1 4,8
Famisanar 1 4,8
Medimas 1 4,8
Total 21 100
Ciuad de Procedencia
Bogotá (Cund) 7 33,30%
Cumarebo (Vichada) 1 4,8
El Guamal (Magd) 1 4,8
Gachancipá (Cund) 1 4,8
La Guajira 1 4,8
Madrid (Cund) 2 9,52
Mariquita ( Tolima) 1 4,8
Pacho (Cund) 1 4,8
Paratebueno (Cund) 1 4,8
Paz de ariporo (Casanare) 1 4,8
San Francisco (Cund) 1 4,8
San Juan R.S (Cund) 1 4,8
Tibaná (Boyacá) 1 4,8
Vereda Ronda (Leticia) 1 4,8
Total 21 10040
Ocupación
Cesante 10 47,6
Ama de casa 3 14,3
No reporta 2 9,52
Agricultor 2 9,52
Avicultor 1 4,8
Empleada doméstica 1 4,8
Ingeniero industrial 1 4,8
Estudiante 1 4,8
Total 21 100
Año de Primer Ingreso
2016 9 42,8
2017 4 19
2018 2 9,52
2019 3 14,3
2020 3 14,3
Total 21 100
Características clínicas:
La mediana de tiempo de evolución de las lesiones previo al diagnóstico fue de 7
meses (RIQ 9,5 meses), Q1 2,5 meses, Q3 12 meses, con un promedio de 12,83
meses y un tiempo de evolución mínimo de 1 mes y máximo de 72 meses. El tipo41
de pénfigo más frecuente fue vulgar con 47,61% (n=10), seguido de foliáceo con
28,5% (n=6) y paraneoplásico con 19% (n=4). Solo 1 paciente (4,76%) cursó con
pénfigo por IgA. No se presentaron casos de pénfigo vegetante, de membranas
mucosas, inducido por medicamentos ni pénfigo herpetiforme.
La media de superficie corporal afectada fue del 45,05% (DE 24,9%), un mínimo del
6% y un máximo del 90%, sin embargo no hubo reporte del compromiso en la
historia clínica de 2 pacientes. El 71,42% (n=15) presentaba compromiso mayor al
20% de la superficie corporal total.
La región anatómica más comprometida por el pénfigo fue la cabeza con 90,47%
(n=19), seguido de tronco con 85,71% (n=18) y miembros inferiores con
80,9%(n=17). Con respecto al compromiso de mucosas, la más frecuente fue la oral
en el 71,42%(n=15), seguido de la anal y vulvo vaginal, cada una con 14,28% (n=3).
El 71,42% (n=15) presentaba compromiso mucocutáneo y el 28,5% (n=6) restante
presentaba compromiso cutáneo exclusivo.
Cuando se desglosa por el subtipo de la enfermedad, se encontró que de los 10
pacientes con pénfigo vulgar, el compromiso de la mucosa oral se presentó en el
100%, mientras que el compromiso de la mucosa anal o vulvo-vaginal se evidenció
en el 20% (n=2) en cada una respectivamente. De los 6 pacientes con pénfigo
foliáceo ninguno tuvo compromiso de mucosas.
En los 4 pacientes con pénfigo paraneoplásico el 100% tuvo compromiso de
mucosa oral, el 75% de la mucosa anal y el 25% de la vulvo-vaginal.
El único paciente que cursó con pénfigo por IgA tuvo compromiso de mucosa oral
solamente.42
En cuanto a la extensión del compromiso según el subtipo de pénfigo, se evidenció
que en los pacientes con pénfigo vulgar la media de compromiso fue del 35% de la
SCT, en pacientes con pénfigo foliáceo fue del 56% de la SCT y en los casos de
pénfigo paraneoplásico fue de 32,5% de la SCT. En el caso de Pénfigo por IgA el
compromiso fue del 10%.43
El tipo más frecuente de lesión al examen físico fue erosión en el 100% de los casos,
seguido de costra con 80,95% y eritema en el 66,6%. En relación al signo de
Nikolsky no se registró en el 47,6%, fue positivo en el 42,85% y negativo en el
9,52%. La tabla 5 describe los demás signos clínicos encontrados en los pacientes.
Tabla 5. Signos clínicos de las lesiones en piel.
F r e c u e n c i a
T i p o d e L e s i ó n P o r c e n t a j e
n = 2 1
E r o s i ó n 2 1 1 0 0 %
C o s t r a 1 7 8 1 , 0 %
E r i t e m a 1 4 6 6 , 6 %
A m p o l l a 1 3 6 1 , 9 %
U l c e r a 2 9 , 5 %
V e s í c u l a 2 9 , 5 %
P á p u l a 1 4 , 8 %
P ú s t u l a 1 4 , 8 %
O t r a 0 0 , 0 %
Biopsia de piel:
En los 21 pacientes se realizó biopsia de piel, siendo concordante con el diagnostico
de pénfigo en el 95,23%. Los hallazgos en la biopsia más comunes fueron la
acantolisis en el 71,42%, seguido de imagen en lapida en el 47,61% y presencia de
hendidura suprabasal en el 57,14% de los casos. En latabla 6 se describen los
demás hallagos histopatológicos encontrados.44
Tabla 6. Hallazgos en la biopsia de piel.
F r e c u e n c i a
H a l l a z g o s e n l a B i o p s i a P o r c e n t a j e
n = 2 1
A c a n t o l i s i s 1 5 7 1 , 4 %
I m a g e n e n l a p i d a 1 0 4 7 , 6 %
H e n d i d u r a s u p r a b a s a l 1 2 5 7 , 1 %
I n f i l t r a d o d e n e u t r ó f i l o s 8 3 8 , 1 %
H e n d i d u r a s u b c ó r n e a 4 1 9 , 0 %
I n f i l t r a d o l i q u e n o i d e 4 1 9 , 0 %
N e c r o s i s d e q u e r a t i n o c i t o s 2 9 , 5 %
I n f i l t r a d o d e E o s i n ó f i l o s 2 9 , 5 %
P ú s t u l a s i n t r a c o r n e a s 1 4 , 8 %
O t r o s c a m b i o s 0 0 , 0 %
Inmunofluorescencia directa:
Se realizó en 20 pacientes lo cual corresponde al 95,23% de la muestra. Siendo en
17 pacientes (80,95%) compatible con el diagnostico de pénfigo. En el total de
pacientes con diagnóstico de pénfigo por inmunofluorescencia directa el 100%
presento depósito de IgG y el 33,33% presento depósito de C3; no se observó
depósito de IgM en ninguno de los casos. En el único caso de pénfigo IgA evidenció
depósito de esta inmunoglobulina.
En 4 pacientes los hallazgos fueron inespecíficos.
En 1 paciente no se realizó por no autorización por parte de su asegurador en salud.45
Inmunofluorescencia indirecta:
Debido a no encontrarse disponible en el país no se realizó en ningún paciente este
método diagnóstico.
Tratamiento:
20 de los 21 pacientes recibieron manejo combinado (tópico y sistémico), solo 1
paciente no recibió tratamiento tópico.
Del 95,23% que recibió manejo tópico, en el 71,42% se utilizó emoliente, corticoide
en el 61,90%, antibiótico en el 9,52% y manejo combinado esteroide + emoliente en
el 42,85% (Tabla. 7).
Tabla 7. Tratamientos tópicos mas utilizados en pacientes con Pénfigos
Emoliente
Sin
Emoliente Corticoide Antibiotico + Otro
Tipo Pénfigo Muestra
Corticoide
n=5 n=3 n=2 n=9 n=0 n=1
Vulgar 2 20% 3 30% 1 10% 4 40% 0 0% 0 0%
Foliáceo 3 50% 1 17% 0 0% 1 17% 0 0% 1 17%
Paraneoplásico 0 0% 0 0% 0 0% 4 100% 0 0% 0 0%
IgA 0 0% 0 0% 1 100% 0 0% 0 0% 0 0%
Los 21 pacientes recibieron tratamiento sistémico; en el 100% de los casos se utilizó
corticoide sistémico y Azatioprina en el 95,23%, siendo el principal ahorrador de
esteroide utilizado, seguido de Rituximab con 42,85% e Inmunoglobulina IV con
23,8%. Con respecto al número de tratamientos recibidos, el 42,85% y 33,33%
recibió 2 y 3 tratamientos respectivamente mientras que el 23,8% recibió 4 o más.
Al analizar los tratamientos sistémicos recibidos según cada subtipo de la
enfermedad (Tabla. 8) se evidenció que de los 10 pacientes con penfigo vulgar el46
100% recibió manejo combinado con Esteroide sistémico y Azatioprina, el
60%(n=6) recibió manejo con Rituximab, 30%(n=3) con Inmunoglobulina IV, 20%
(n=2) con Mofetil micofenolato y 10% (n=1) con Metotrexate.
En el grupo de pénfigo foliáceo igualmente el 100% (n=6) recibió manejo con
Esteroide sistémico y Azatioprina, el 33,33% (n=2) recibió Inmunoglobulina IV y otro
33,33% (n=2) Rituximab.
De los 4 pacientes con pénfigo paraneoplásico el 100% recibió manejo con
esteroide y Azatioprina y solamente 1 paciente recibió Rituximab. En cuanto al
paciente con pénfigo por IgA, recibió manejo con esteroide sistémico y fue el único
en toda la serie en recibir Dapsona oral.
Con respecto a la dosis de esteroide recibida, el 71,42% (n=15) de los pacientes
recibió metilprednisolona IV en bolos de 500 mg/día por 3 días y posteriormente
continuaron con prednisolona oral 1 mg/kg/día asociado a un ahorrador de
esteroide; el 28,57% (n=6) restante recibió manejo con prednisolona oral a dosis
de 1 mg/kg/día asociado al ahorrador de esteroide. La decisión de administrar
pulsos de esteroides sistémicos estuvo ligada a la extensión del compromiso
cutáneo, siendo imperativa el uso de dicho esquema terapéutico en aquellos
pacientes con compromiso > 20% SCT dado el riesgo de desarrollo de insuficiencia
cutánea aguda.
Tabla 8. Tratamientos sistémicos mas utilizados en pacientes con Pénfigos
Corticoide Azatioprina Micofelonato Ig IV Rituximab Metotrexate Ccf Dapsona Otro
Tipo Pénfigo
n=21 n=20 n=2 n=5 n=9 n=1 n=0 n=1 n=0
Vulgar 10 100% 10 100% 2 20% 3 30% 6 60% 1 10% 0 0% 0 0% 0 0%
Foliáceo 6 100% 6 100% 0 0% 2 33% 2 33% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
Paraneoplásico 4 100% 4 100% 0 0% 0 0% 1 25% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%
IIgg AIV: Inmunoglobulin1a intr1a0v0en%osa. C0cf: cic0lo%fosfam0ida 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 1 100% 0 0%47
Complicaciones, recidiva y mortalidad:
El 85,71% (n=18) de los pacientes presentaron complicaciones, estando presentes
en igual proporción en ambos sexos ( 9 hombres y 9 mujeres); siendo las más
frecuentes las infecciosas, donde la bacteremia representaba el 44,44% de los
casos, seguido de las complicaciones metabólicas, donde la hiperglicemia
representó 27,77%; las demás complicaciones se describen en la Tabla 9.
De los pacientes que presentaron complicaciones el 66,66% (n=14) cursó con
compromiso cutáneo mayor al 20% y el 100% había recibido 2 o más terapias
farmacológicas sistémicas.
Tabla 9. Complicaciones
Frecuencia
Complicaciones Porcentaje
n=21
Bacteremia 8 44,4%
Hiperglicemia 5 27,8%
Desnutrición proteico-calórica 3 16,7%
Absceso de tejidos blandos 3 16,7%
Elevación de transaminasas 3 16,7%
Hipertensión arterial 2 11,1%
Síndrome de Cushing 2 11,1%
Alteración electrolítica 2 11,1%
Sobreinfección por Herpes Zoster 2 11,1%
Muerte intrahospitalaria 2 11,1%
Insuficiencia cutánea- eritrodermia 2 11,1%
Shock séptico 2 11,1%
Flebitis 2 11,1%
Neumonía 2 11,1%
Endocarditis 1 5,6%
Trombosis venosa profunda 1 5,6%
Compromiso esofágico por pénfigo 1 5,6%48
El gráfico 5 describe la frecuencia de complicaciones según subtipo de pénfigo
La remisión se observó en el 42,85% y la recidiva en el 57,14% de los casos.
Con respecto a los pacientes que presentaron recaída, el 66,66%(n=8) eran mujeres
y el 33,33%(n=4) restante eran hombres; 41,6%(n=5) tenían diagnóstico de pénfigo
vulgar, 33,33%(n=4) pénfigo paraneoplásico y 25%(n=3) pénfigo foliáceo. Esto se
traduce en que el 100% de los pacientes con pénfigo paraneoplásico tuvo recaídas
seguido del 50% en los grupos de pénfigo foliáceo y vulgar respectivamente.
El promedio de tratamientos sistémicos recibidos en los pacientes con recaídas fue
de 3, con un mínimo de 2 grupos farmacológicos y un máximo de 4.49
La mortalidad se presentó en el 9,52%; de estos 2 pacientes, 1 cursaba con
diagnóstico de pénfigo vulgar y otro con pénfigo paraneoplásico asociado a masa
pulmonar en estudio; ambos tenían compromiso del 50% de la superficie corporal
total y ambos recibieron tratamiento con corticoidesteroides sistémicos y
Azatioprina, uno recibió adicionalmente manejo con Inmunoglobulina IV.50
En uno de los casos el fallecimiento se debió al desarrollo de insuficiencia cutánea
aguda asociado a shock séptico por Pseudomona aureginosa y endocarditis
bacteriana y en el caso restante se presentó Shock séptico por S. aureus.
Reingresos hospitalarios:
Los reingresos hospitalarios se presentaron en el 57,14% (n=12); un 28,57%
presentó 1 reingreso y un 19,04% presentó 2 o 3 reingresos. En este análisis se
excluyeron los 2 pacientes fallecidos.
Tabla 10. Reingresos.
F r e c u e n c i a
N ú m e r o d e R e i n g r e s o s P o r c e n t a j e
n = 2 1
C e r o 9 4 2 , 9 %
U n o 6 2 8 , 6 %
D o s 2 9 , 5 %
T r e s 2 9 , 5 %
N o a p l i c a p o r m o r t a l i d a d 2 9 , 5 %
La mediana de tiempo de seguimiento en meses fue de 12, RIQ 18 meses, Q1 6
meses, Q3 24 meses, con un seguimiento mínimo de 6 meses y máximo de 56
meses.51
Análisis en el grupo de Rituximab:
9 pacientes fueron tratados con Rituximab, correspondientes al 42,85% de los
casos, la media de edad fue de 52 años (DE 16,2 años), una edad mínima de 29
años y máxima de 79 años. El 66,66% (n=6) correspondían a pacientes con pénfigo
vulgar, el 22,22% (n=2) a casos de pénfigo foliáceo y el 11,11% (n=1) a pénfigo
paraneoplásico. El 100% de los pacientes recibieron previamente corticoide
sistémico y Azatioprina, Inmunoglobulina IV en el 33,3% y Micofenolato en el
11,1%.
El esquema terapéutico utilizado en todos los pacientes fue de linfoma,
correspondiente a 4 dosis de 375 mg/m2 cada una, administradas a intérvalos de 1
semana.
El 100% de estos pacientes cursaban con compromiso > 30% SCT y el 66,6%
presentaba compromiso en piel y mucosas.
El 100% había presentado recaída o falta de respuesta con los esquemas
terapéuticos previos al Rituximab, con remisión del 100% en todos los casos
posterior al inicio del mismo.
El 45% de los pacientes presentó complicaciones o reacciones asociadas al
medicamento. Dentro de las complicaciones presentadas 1 paciente (11%) presentó
reacción anafiláctica durante la administración del medicamento la cual resolvió con
premedicación en las dosis subsecuentes, 1 paciente (11%) cursó con pancitopenia
y 2 (22%) presentaron complicaciones infecciosas, 1 de ellos con bacteremia por
S. pyogenes con subsecuente desarrollo de absceso de tejidos blandos que resolvió
con antibioticoterapia y otro presentó múltiples infecciones sistémicas severas como
urosepsis, artritis piógena de hombro derecho y sobreinfección por virus del herpes
simple diseminado posterior a 2 dosis del medicamento, razón por la cual se
suspedió la terapia biológica y se continuo manejo con ciclos de esteroide oral y
azatioprina con 3 episodios de recidivas del pénfigo posterior al cese del Rituximab.
No hubo ningún caso de mortalidad asociado al uso de este medicamento.52
Análisis en el grupo de pénfigo paraneoplásico:
De los 21 pacientes, 4 (19%) tuvieron diagnóstico de pénfigo paraneoplásico
confirmado por la presentación clínica, hallazgos histopatológicos y de
inmunofluorescencia directa. En el 100% de los casos la manifestación clínica de
pénfigo precedió al diagnóstico de neoplasia subyacente.
En este subgrupo 1 paciente ( 25%) tuvo diagnóstico de linfoma anaplásico y en 1
paciente (25%) se evidenció la presencia de masa pulmonar en quien no se llevó
acabo biopsia por fallecimiento días antes del procedimiento; el 50% restante ( 2
pacientes) no se había identificado la malignidad sistémica subyacente durante el
seguimiento.
La presentación clínica en estos pacientes tuvo un compromiso de mucosa oral en
el 100% de los casos.53
11. DISCUSIÓN.
En este estudio se encontró que las variantes de pénfigo más frecuentes fueron el
pénfigo vulgar (47,6%) seguido del pénfigo foliáceo (28,5%) y paraneoplásico
(19%). Solo 1 paciente cursó con Pénfigo por IgA (4.76%) y no se encontraron casos
de otras variantes como pénfigo de membranas mucosas o inducido por
medicamentos. Estos hallazgos son similares a los encontrados en la literatura
europea y norteamericana donde el pénfigo vulgar predomina sobre el foliáceo(4),
pero son discordantes a lo evidenciado en otras zonas geográficas como Túnez y
países de suramérica como Brasil, Perú e incluso Colombia, donde predominan las
formas endémicas de pénfigo foliáceo, llegando a tener una incidencia hasta del 3%
en Brasil(56). Esta diferencia puede ser debida a que el hospital donde se realizó el
estudio se encuentra geográficamente distante a los focos reportados en estudios
previos en Colombia, que incluyen El Bagre, Antioquia y poblaciones indígenas de
la Amazonía y la Orinoquía(5,9) por lo que la mayoría de esos pacientes son
probablemente remitidos a hospitales del suroriente del país para diagnóstico y
tratamiento, y no a nuestra institución(6).
La edad de inicio del pénfigo se ha establecido entre los 50 a 60 años, con una
relación hombre mujer 1:1(8), resultados que concuerdan con los hallazgos aquí
descritos donde se observó una media de edad de 55 años y una frecuencia en el
sexo masculino del 52,3% y son similares a los 3 estudios de enfermedades
inmunoampollosas previamente realizados en Colombia en 1986, 2016 y 2017(5,6,57).
En cuanto al compromiso anatómico por la enfermedad, se ha descrito que el
pénfigo afecta con mayor frecuencia a la cabeza y al tronco y la semiología de las
lesiones suelen ser ampollas y vesículas en la mayoría de los casos(17); en los
resultados de este estudio se observó a la cabeza y el tronco como las regiones
anatómicas de mayor compromiso con 90,47 % y 85,41% respectivamente, pero el
tipo de lesiones más observadas fueron erosión y costra con 100% y 80,95%
respectivamente, las ampollas solo se observaron en el 61,9 % de los pacientes;
esto podría explicarse por la fisiopatogenia de la enfermedad, que a diferencia de54
otras enfermedades inmunoampollas, en el pénfigo las ampollas van a encontrarse
de forma intraepidérmica, afectando las regiones suprabasales en el pénfigo vulgar
y subcórnea en el pénfigo foliáceo, lo que genera ampollas frágiles y de fácil
ruptura(17,27,28). Es importante tener estos datos en cuenta, si bien la literatura
describe la lesión primarias de la enfermedad como ampollas, en la práctica diaria
es frecuente encontrar simplemente erosiones y costras, lo cual podría confundir a
los clínicos con menos experticia en el tema y llevar a diagnósticos tardíos y
enfoques inapropiados de estos pacientes. Aquí se hace hincapié en la semiología
dermatológica y la importancia de referenciar signos clínicos que orientan sobre la
etiologia de las lesiones y la actividad de la enfermedad, como son el signo de
Hasboe Hansen y Nikolsky(8); en este estudio se econtró que solo en el 52,37% de
los casos fue registrado este último en la historia clínica, encontrándose positivo en
el en el 42,85% y negativo en el 9,52%, sin embargo es de anotar que no hubo un
consenso previo a la realización del estudio con los dermatólogos de la institución
sobre realizar estos signos clínicos en todo paciente con sospecha de enfermedad
inmunoampollosa, así como tampoco en unificar la técnica de realización de los
mismos.
En cuanto al compromiso de mucosas, la más frecuente fue la oral en el 71,42%
seguido de la anal y vulvo vaginal, cada una con 14,28%, valores mucho mayores
a los encontrados en el estudio de Medellín en el 2017(57); así mismo en dicho
estudio el 6.4% de los pacientes con pénfigo foliáceo tuvo compromiso de mucosas,
a diferencia de nuestro estudio en donde ninguno lo presentó.
Otro punto importante a mencionar es que la superficie corporal afectada constituye
el principal determinante de severidad de la enfermedad; considerándose una
enfermedad extensa o severa cuando afecta más del 20% debido el alto riesgo de
desarrollo de insuficiencia cutánea aguda con las subsecuentes complicaciones a
nivel hidroelectrolítico, renal y metabólico, así como el incremento en el riesgo de
complicaciones infecciosas(58); a su vez la cuantificación seriada de la superficie
corporal afectada sirve para evidenciar la respuesta terapéutica en nuestro medio,
ya que en la actualidad no se encuentran disponibles otros métodos como son las55
mediciones séricas de autoanticuerpos circulantes así como tampoco se han
validado escalas de severidad internacionales como el ABSIS o PDAI(59).
En este estudio se encontró que la media de superficie corporal afectada fue del
45,05% (DE 24,9%), sin embargo no hubo reporte del compromiso en la historia
clínica de 2 pacientes. El 71,42% (n=15) de los pacientes tenían compromiso > 20%
SCT y un 33,33% (n=7) presentó complicaciones infecciosas de tipo bacteremia o
shock séptico, lo que evidencia la importancia de brindar una atención
multidisciplinaria a los pacientes que se presenten con un compromiso cutáneo
extenso, en quienes se deben maximizar los esfuerzos en la pronta reconstitución
de la barrera cutánea para evitar el desarrollo de complicaciones potencialmente
mortales; la mayoría de los pacientes con enfermedad extensa necesitarán manejo
intrahospitalario en salas de cuidado intensivo o unidad de quemados(58) por lo que
se recalca la importancia del diagnóstico oportuno que disminuya la morbimortalidad
de estos pacientes así como los costos asociados a la atención en centros de alta
complejidad.
Vale la pena aclarar que los pacientes con pénfigo foliáceo tuvieron un porcentaje
de superficie corporal afectado mucho mayor al de aquellos con pénfigo vulgar (56%
vs 35%), obligando al grupo tratante a prestar mayor atención a aquellos pacientes
con pénfigo foliáceo que ingresen con enfermedad extensa dado el posible riesgo
de desarrollo de eritrodermia e insuficiencia cutánea aguda con las subsecuentes
complicaciones ya mencionadas.
La biopsia se practicó en el 100% de los pacientes siendo concordante con el
diagnostico de pénfigo en el 95,23%. Los hallazgos más comunes fueron acantolisis
en el 71,42%, seguido de imagen en lápida en el 47,61% y presencia de hendidura
suprabasal en el 57,14% de los casos. Además se realizó inmunofluorecencia
directa en el 95,23% (n=20) de los pacientes, solamente en 1 paciente no se realizó
dicho estudio y fue debido a no autorización por parte de su asegurador en salud;
en el 80,95% de los casos la inmunofluorescencia directa fue compatible con el
diagnostico de pénfigo.56
En el total de pacientes con diagnóstico de pénfigo por inmunofluorescencia directa
el 100 % presento depósito de IgG y el 33,33% presento depósito de C3; no se
observó depósito de IgM en ninguno de los casos. Sólo 1 caso de pénfigo IgA
evidenció depósito de esta inmunoglobulina.
En 4 pacientes los hallazgos fueron inespecíficos, esto posiblemente asociado a
que todos los pacientes fueron remitidos de otros centros asistenciales, lo que
conlleva a retrasos en los tiempos de toma de las biopsias de piel o al hecho de
haber recibido manejo inmunosupresor previo a la valoración por dermatología,
situaciones que incrementan los falsos negativos de la inmunofluorescencia
directa(36,60). En otros países también se utilizan pruebas diagnósticas adicionales
como son la detección de anticuerpos circulantes contra las desmogleínas 1 y 3 por
medio de inmuofluorescencia indirecta, ELISA e inmunoprecipitación(58,61), sin
embargo dichos estudios no están disponibles en nuestro medio.
La oportunidad diagnóstica en este estudio estuvo en promedio en 12.83 meses,
con una mediana de tiempo de evolución de las lesiones previo al diagnóstico de 7
meses (RIQ 9,5 meses), Q1 2,5 meses, Q3 12 meses y un tiempo de evolución
mínimo de 1 mes y máximo de 72 meses; se encontró que el 52,38% de los casos
se diagnosticaron después de 6 meses de padecer la enfermedad. Esto podría
deberse a la falta de formación de los médicos generales en el campo de la
dermatología, el pobre acceso a las redes de salud y a la centralización de las
especialidades médicas en las grandes ciudades lo que dificulta el acceso al
dermatólogo. Por lo tanto, es importante asegurar una adecuada formación
académica en los estudiantes de medicina, lograr una cobertura adecuada y
atención oportuna en todo el territorio nacional, especialmente en regiones
vulnerables del país(6).
En cuanto al tratamiento del pénfigo, en el presente estudio el 100% de los
pacientes recibieron tratamiento sistémico con esteroide (oral y bolos) seguido de
Azatioprina en el 95,23% y Rituximab en el 42,85%.
Otros agentes como la Inmunoglobulina IV y el mofetil micofenolato fueron recibidos
en el 23,8% y 9,52% de los casos respectivamente. El poco uso de estos57
medicamentos al compararse con otras series internacionales posiblemente se
encuentra asociado a sus altos costos en nuestro país, lo que ha llevado a su
reemplazado por medicamentos como la azatioprina que tienen mejor perfil de
costo-efectividad. En solo 1 caso se utilizó Dapsona como agente ahorrador de
esteroide ya que el paciente cursaba con diagnóstico de Pénfigo IgA y en esta
entidad dicho fármaco es considerado manejo de primera línea a diferencia de los
demás subtipos de pénfigo (25,62).
En lo referente al número de terapias sistémicas recibidas, el 42,85% y 33,33%
recibió 2 y 3 tratamientos respectivamente mientras que el 23,8% recibió 4 o más.
Esto concuerda con lo encontrado en estudios latinoamericanos (Colombia, Perú y
Argentina), en donde el entre el 46 y el 54% de los pacientes recibieron tratamiento
con corticoides sistémicos solos, y entre el 33 y el 43% recibieron corticoides
asociados a otros inmunosupresores(6,57,62). Al igual que lo reportando en Perú y
Argentina, la combinación de agentes sistémicos más frecuente fue corticoide +
Azatioprina(6).
Hasta el 2017 la primera línea terapéutica de los pénfigos consistía en el uso de
corticoides sistémicos asociado a diferentes agentes ahorradores de esteroides
como azatioprina, metotrexate, dapsona, etc; sin embargo desde el 2018 se
demostró que el uso de anticuerpos monoclonales anti CD20 como el Rituximab
podrían considerarse primera línea dado sus mayores tasas de respuesta(42-44,61).
De acuerdo a la búsqueda realizada por los autores, este es el 2do estudio
observacional retrospectivo realizado en Colombia y el 3ero realizado en
Latinoamérica que incluye pacientes con diagnóstico de pénfigo tratados con
Rituximab(6,63), en el cual el 42,85% (n=9) de los casos fue manejado con dicho
medicamento, dentro de los cuales 6 correspondían a casos de pénfigo vulgar, 2 a
pénfigo foliáceo y 1 a pénfigo paraneoplásico; la media de edad fue de 52 años, con
una edad mínima de 29 años y máxima de 79 años. El 100% de estos pacientes
cursaban con compromiso > 30% SCT y el 66,6% presentaba compromiso en piel
y mucosas.58
Los 9 pacientes recibieron previamente corticoide sistémico y Azatioprina, mientras
que el 33,3% (n=3) y el 11,1% (n=1) recibieron Inmunoglobulina IV y Mofetil
micofenolato respectivamente. El 100% había presentado recaída o falta de
respuesta con los esquemas terapéuticos previos al Rituximab, con remisión del
100% en todos los casos posterior al inicio del mismo, con una media de
seguimiento de 22 meses; estos hallazgos son discordantes a los encontrados en
el estudio Argentino del 2020 donde el 42% de los pacientes tratados con Rituximab
presentó recaídas(63).
El 55% de los pacientes de nuestro estudio no presentó complicaciones o
reacciones asociadas al medicamento.
Dentro de las complicaciones evidenciadas 1 paciente (11%) presentó reacción
anafiláctica durante la administración del medicamento la cual resolvió con
premedicación en las dosis subsecuentes, 1 paciente (11%) cursó con pancitopenia
y 2 (22%) presentaron complicaciones infecciosas, 1 de ellos con bacteremia por
S. Pyogenes con subsecuente desarrollo de absceso de tejidos blandos que resolvió
con antibioticoterapia y otro presentó infecciones sistémicas severas como
urosepsis, artritis piógena de hombro derecho y sobreinfección por virus del herpes
simple diseminado posterior a 2 dosis del medicamento, razón por la cual se
suspedió y se continuo manejo con ciclos de esteroide oral y azatioprina con
múltiples episodios de recidivas posterior al cese del anticuerpo monoclonal. No
hubo ningún caso de mortalidad asociado al uso del Rituximab y todos estos efectos
adversos presentados ya han sido ampliamente reportados en la literatura y son
esperables con este tipo de terapia biológica(54).
Con respecto a la dosis utilizada, el 100% de los pacientes recibió un esquema de
4 dosis, cada una de 375 mg/m2/dosis, con intervalos de 1 semana, conocido
también como protocolo de linfoma; existe otro protocolo de Artritis reumatoide, que
consiste en la administración de 1000 mg en los días 1 y 15(6,63,64); la presencia de
estos 2 esquemas terapéuticos ha llevado a falta de estandarización en los ensayos
clínicos en cuanto a la dosis de inicio y de mantenimiento en los pacientes con
pénfigos(63); sin embargo en el estudio RITUX 3 realizado por Joly et al en el 2017 y
por el cual el Rituximab fue aprobado como primera línea de manejo en este grupo59
de enfermedades, los autores utilizaron una dosis inicial con esquema de Artritis
reumatoide, así como también plantearon una primera dosis de mantenimiento de
500 mg a los 6 meses del primer esquema terapéutico para disminuir las
recaídas(64); a la fecha faltan más estudios que avalen esta teoría y no se ha
evidenciado superioridad en cuanto a un esquema terapéutico u otro. Es de aclarar
que en nuestro servicio se utiliza de preferencia el protocolo de linfoma debido a
facilidades administrativas para la consecución y administración del medicamento
biológico.
Otro hallazgo importante de mencionar en nuestro estudio fueron los 4 pacientes
con diagnóstico de pénfigo paraneoplásico, en donde el 100% tenían compromiso
de mucosa oral, el cual es el síntoma característico de esta variante de pénfigo,
descrito en la literatura como mucositis recalcitrante. El hallazgo histopatológico
más frecuente es encontrar la presencia de acantolisis asociada a un infiltrado
inflamatorio de tipo liquenoide(65), el cual se evidenció también en el 100% de
nuestros pacientes.
Es importante hacer énfasis que hasta un tercio de los pacientes pueden debutar
con compromiso mucoso previo al diagnóstico de la neoplasia(22,66), también puede
aparecer durante o posterior al tratamiento de la misma y la severidad de las
lesiones cutáneas no es directamente proporcional al compromiso sistémico de la
neoplasia subyacente(67). En nuestro estudio el 100% de los pacientes debutó con
las manifestaciones cutáneas previo al diagnóstico de patología neoplásica
sistémica y esto llevó al diagnóstico en 2 de ellos de malignidad subyacente, en 1
caso se confirmó la presencia de linfoma anaplásico que requirió manejo por
hematología y en otro los estudios de extensión evidenciaron una masa pulmonar
sin embargo no se pudo caracterizar por fallecimiento del paciente previo a la toma
de la biopsia, en los 2 dos pacientes restantes no se habían evidenciado malignidad
subyacente durante el seguimiento, sin embargo la literatura recomienda continuar
con tamizajes según la edad y los hallazgos a la revisión por sistemas dado el riesgo
de desarrollo de malignidad . Las neoplasias principalmente asociadas al pénfigo
paraneoplásico son de tipo hematológico, siendo el linfoma no-Hodgkin el más60
frecuente, otros grupos de neoplasias relacionados son los timomas, sarcomas,
melanoma maligno y los carcinomas(65).
La presencia de pénfigo paraneoplásico es un factor de mal pronóstico, presentando
una mortalidad entre el 70 al 90%, posiblemente secundaria al diagnóstico tardío y
a una alta frecuencia de compromiso pulmonar manifestado como bronquiolitis
obliterante y falla respiratoria(22,68).
Para finalizar, en este estudio el 85,71% de los pacientes presentaron
complicaciones, estando distribuidas en igual proporción según el género. Las más
frecuentes fueron las de origen infeccioso, siendo la principal la bacteremia, seguido
en frecuencia de complicaciones metabólicas como la hiperglicemia, hallazgos que
están acorde a un estudio Peruano en el cual se hace referencia a las
complicaciones asociadas al pénfigo, en donde el 83.7% de los pacientes
presentaron complicaciones asociadas al tratamiento, siendo la complicación más
frecuente el síndrome de Cushing en el 28.6% de los casos, seguido de las
infecciosas en el 18.3%, la osteoporosis en el 7.1% y la diabetes mellitus en el 6.1%,
en donde la sepsis fue la principal causa de mortalidad(69). Otro estudio realizado en
Chicago evidenció que los pacientes hospitalizados con diagnóstico de pénfigo
presentaban complicaciones infecciosas en el 50.4% de los casos vs 25.4% de los
pacientes sin este diagnóstico; también se demostró que estos pacientes cursaban
con mayor riesgo de infecciones cutáneas, óseas, en tracto gastrointestinal y
pulmonar y el riesgo incrementaba en pacientes con edad avanzada, bajo estrato
socioeconómico y mayor número de comorbilidades de base(70), sin embargo, se
debe recalcar que en nuestro estudio no se discriminó si las complicaciones
presentadas eran derivadas de la enfermedad o de su tratamiento, sin embargo
podría inferirse que el riesgo de sobreinfección se incrementa de manera
exponencial a mayor compromiso de la superficie corporal afectada.
La mortalidad se presentó en el 9,52% de los casos, siendo las infecciones severas
la causa de muerte en ambos pacientes, de los cuales 1 cursaba con diagnóstico
de pénfigo vulgar y otro con pénfigo paraneoplásico asociado a masa pulmonar en61
estudio, ambos tenían compromiso del 50% de la superficie corporal total y ambos
recibieron tratamiento con corticoidesteroides sistémicos y azatioprina; uno recibió
adicionalmente manejo con Inmunoglobulina IV. Los estudios de mortalidad en
pénfigo han demostrado que las principales causas son la sepsis de origen cutáneo
y/o pulmonar que representa del 60 al 100% de los casos, seguida de la hemorragia
de vías digestivas en el 20% de los casos cardiovascular(6,10,71), datos que son
similares a lo encontrado en nuestro estudio.62
12. LIMITACIONES Y FORTALEZAS
Se debe tener en cuenta que el presente trabajo de investigación corresponde a un
diseño observacional, descriptivo y retrospectivo, sin seguimiento longitudinal ni de
carácter experimental por lo cual los datos relacionados con la eficacia de los
tratamientos no puede extrapolarse a la práctica clínica y esta debe ser basada en
ensayos clínicos; así mismo debido al diseño, tiene el riesgo inherente de presentar
sesgos de selección, sobre todo porque fue realizado en un centro de referencia de
alta complejidad para enfermedades dermatológicas, lo que podría resultar en una
interpretación inadecuada de los resultados.
Cabe anotar que la mayoría de los resultados de esta investigación con respecto a
características epidemiológicas, clínicas y tipo de tratamientos son acordes a la
literatura.
Otra limitación de este trabajo fue el bajo número de pacientes incluidos y algunos
datos faltantes en ciertas variables como presencia de nikolsky, porcentaje de
superficie corporal afectada y reporte de inmunofluorescencia directa, las cuales no
estuvieron disponibles en todos los pacientes incluidos en el estudio.
Por otra parte, como fortalezas de este estudio debemos destacar que es uno de
los 3 estudios realizados en Colombia que caracteriza a los pacientes con pénfigo,
lo que nos permite empezar a conocer las características de estos pacientes
permitiendo así lograr un diagnóstico y tratamiento oportuno que mejore la calidad
de vida y el pronóstico de estos pacientes. Del mismo modo, es el 2do estudio
realizado a nivel nacional en donde se evalúa el uso de Rituximab en esta patología,
lo cual nos abre las puertas a nuevas terapias farmacológicas que se utilizan a nivel
mundial, mejorando la calidad y expectativa de vida de estos pacientes.63
13. CONCLUSIONES
• Las características sociodemográficas de los pacientes con diagnóstico de
pénfigo son similares a lo encontrado en estudios realizados en nuestro
continente.
• Las variantes clínicas más frecuentes estuvieron acordes a la población
latinoamericana, pero a diferencia de países de la región como Perú y Brasil,
en donde es más frecuente es el Pénfigo foliáceo, en este estudio fue más
frecuente el Pénfigo Vulgar.
• El largo tiempo de evolución de las lesiones previo al diagnóstico evidencia
una atención tardía, lo que nos debe llevar a plantear planes de mejora con
el fin de poder proporcionar un diagnóstico oportuno, que se traducirá en una
mejoría en la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes.
• Las complicaciones más frecuentes son las infecciosas y metabólicas y de
estas se derivan la mortalidad de los pacientes con diagnóstico de pénfigo,
por lo que es de gran importancia enfatizar en la prevención de las mismas,
con un adecuado manejo intrahospitalario, un tratamiento precoz, educación
al paciente y su familia, y reforzando la importancia de la adherencia al
tratamiento.
• Los pacientes tratados con Rituximab tuvieron una alta respuesta
terapéutica, al igual que lo evidenciado en la literatura mundial, así como que
no hubo grandes complicaciones asociadas al uso de este medicamento.
• Se deben realizar más estudios con diseños apropiados para evaluar
adecuadamente la relación entre los diferentes tratamientos, incluyendo la
terapia biológica como el Rituximab el cual hoy en día constituye un manejo
de primera línea según las guías internacionales.64
14. BIBLIOGRAFÍA
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González González, Fernando Germán | Acevedo Baracaldo, Oscar Alejandro | 2019-12-14 | The search and full exercise of sexual life is presented as an indisputable social, relational and individual objective. However, the options for this are often debatable. It is often mentioned that sex education is a tool for this, however it is usually aimed exclusively at school children and youth. Leaving the adults aside. In addition to having a preventive approach (pregnancy, STIs and violence). With the remaining feeling that sexuality is only important if it is dangerous. In this way, professionals in sexology are called to respond to concerns in adulthood, already in the chronic phase of the problem. In addition, in the country they are usually scarce and expensive. With this scenario, sexual counseling arises under a focus on promoting positive sexuality that focuses along the continuum of the sexes, and not on a specific sexual expression, on eroticism, on pleasure, on affections, on the love, in interpersonal relationships, in the couple and in the development of skills, attitudes and knowledge that are friendly to sexuality. In addition, sexual counseling allows interventions at a lower price since, being in the promotion phase, the costs of a treatment are avoided. This document corresponds to a qualitative research of an exploratory nature, using the Grounded Theory methodology. For which a virtual survey was carried out; 112 people of different ages, sexual orientations, gender identities and birth sex participated. The analysis included statistical techniques of interpretation by frequencies and qualitative categorization techniques based on the experiences of the participants with their sexual life. The open coding revealed different categories referring to sexual life in general. The axial coding revealed five categories that make up a full sexual life. In selective coding, the substantive model of sexual counseling for a fulfilling sexual life in adulthood emerges. | Modelo de asesoría sexual para una vida sexual plena en la adultez | Bogotá - Ciencias Humanas - Psicología | Facultad de Medicina | MODELO DE ASESORÍA SEXUAL PARA UNA VIDA SEXUAL PLENA EN LA
ADULTEZ
Oscar Alejandro Acevedo Baracaldo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Ciencias Humanas
Departamento de Psicología
Bogotá
2019Universidad Nacional de Colombia Facultad Ciencias Humanas, Dpto. Psicología
Bogotá, Colombia. 2019-2 Pregrado Psicología
MODELO DE ASESORÍA SEXUAL PARA UNA VIDA SEXUAL PLENA EN LA
ADULTEZ
Oscar Alejandro Acevedo Baracaldo
Asesor
Ps. Mg. Fernando Germán González González
Docente ocasional departamento de psicología
Trabajo de grado para optar al título de psicólogo
Línea de investigación:
Psicología y sexualidad
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Ciencias Humanas
Departamento de Psicología
Bogotá
2019
2Universidad Nacional de Colombia Facultad Ciencias Humanas, Dpto. Psicología
Bogotá, Colombia. 2019-2 Pregrado Psicología
Tabla de contenido: Asesoría Sexual
Tabla de contenido: Asesoría Sexual .............................................................................................. 3
RESUMEN ...................................................................................................................................... 6
ABSTRACT ...................................................................................................................................... 7
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 8
JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................................. 16
PREGUNTA ................................................................................................................................... 22
OBJETIVOS ................................................................................................................................... 22
General ................................................................................................................................... 22
Específicos .............................................................................................................................. 22
LIMITACIONES.............................................................................................................................. 23
MARCO TEÓRICO ......................................................................................................................... 24
1. Sexualidad....................................................................................................................... 24
1.1. OMS ........................................................................................................................ 24
1.2. Holones de la sexualidad de Eusebio Rubio ........................................................... 24
1.3. Sexualidad y función sexual de Heli Álzate ............................................................ 25
1.4. Registros sexuales de Efigenio Amezúa .................................................................. 26
1.5. Afectos sexuales de Félix López .............................................................................. 28
1.6. Sexualidad positiva ................................................................................................. 30
1.7. Potencial erótico ...................................................................................................... 32
2. Asesoría........................................................................................................................... 34
3. Educación sexual ............................................................................................................ 38
3.1. Modelo de riesgo: .................................................................................................... 38
3.2. Modelo moral: ......................................................................................................... 39
3.3. Modelo prescriptivo: ............................................................................................... 39
3.4. Modelo biográfico ................................................................................................... 40
3.5. Abordaje de Lucas Matheu .................................................................................... 41
4. Asesoría sexual ............................................................................................................... 42
MARCO ÉTICO .............................................................................................................................. 44
1. Sobre la felicidad o la ética de los fines .......................................................................... 44
2. Invitación a la Ética ........................................................................................................ 47
3. ¿Para qué sirve la ética? ................................................................................................. 49
3Universidad Nacional de Colombia Facultad Ciencias Humanas, Dpto. Psicología
Bogotá, Colombia. 2019-2 Pregrado Psicología
4. Ética de las relaciones sexuales y amorosas ................................................................... 51
MARCO METODOLÓGICO ............................................................................................................. 55
RESULTADOS ................................................................................................................................ 58
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS ...................................................................................... 58
CODIFICACIÓN ABIERTA................................................................................................. 63
CODIFICACIÓN AXIAL ...................................................................................................... 94
CODIFICACIÓN SELECTIVA ............................................................................................ 99
CONCLUSIONES .......................................................................................................................... 101
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................ 103
Lista de ecuaciones
Ecuación 1. Modelo de Quantum. ................................................................................................ 33
Lista de figuras
Figura 1. Enfoque de Riesgos vs. Enfoque de Bienestar. ............................................................... 19
Figura 2. Función Sexual (Tomado de Useche, 2005, p. 39) ........................................................... 26
Figura 3. Taxonomía de la Vida Emocional y Afectiva (Tomado de López, 2012, p. 39) .............. 30
Figura 4. Edad .............................................................................................................................. 58
Figura 5. Estado Civil .................................................................................................................. 59
Figura 6. Nivel Socioeconómico .................................................................................................. 59
Figura 7. Escolaridad ................................................................................................................... 60
Figura 8. Sexo al Nacer ................................................................................................................ 60
Figura 9. Orientación Erótico - Afectiva ....................................................................................... 61
Figura 10. Identidad de Género .................................................................................................... 61
Figura 11. Medios por los cuales se consulta ante una inquietud en la vida sexual ....................... 62
Figura 12. Satisfacción de la información...................................................................................... 62
Figura 13. Modelo integrador de una vida sexual plena en la adultez ........................................... 99
Figura 14. Modelo de asesoría sexual para una vida sexual plena en la adultez .......................... 100
Lista de tablas
Tabla 1: Idea clásica vs idea moderna del sexo ............................................................................. 13
Tabla 2. Ser un buen zapatero. Aristóteles vs. Diomedes Díaz ...................................................... 46
Tabla 3: ¿Para qué sirve la ética? Según Adela Cortina ................................................................. 50
Tabla 4: Ética de las relaciones sexuales y amorosas. ................................................................... 53
Tabla 5: Categorías de “3. Ante las palabras “vida sexual”, pienso en…”: ...................................... 63
Tabla 6: Categorías de “4. Lo que más disfruto de mi vida sexual es…”: ........................................ 65
Tabla 7: Categorías de: “5. Si tuvieras que decir tres cualidades buenas que posees en tu vida
sexual, ¿cuáles dirías?” ................................................................................................................ 69
Tabla 8: Categorías de: “6. ¿Qué hábitos saludables pueden ser coherentes con esas cualidades?”
.................................................................................................................................................... 71
4Universidad Nacional de Colombia Facultad Ciencias Humanas, Dpto. Psicología
Bogotá, Colombia. 2019-2 Pregrado Psicología
Tabla 9: Categorías de: “7. En cuanto a mi vida sexual, individualmente o en pareja (estable u
ocasional), me gustaría explorar…” .............................................................................................. 73
Tabla 10: Categorías de: “8. Cuando decido, o decidiera, tener un encuentro erótico con alguien, lo
haría principalmente por…” ......................................................................................................... 75
Tabla 11: Categorías de: “9. El sentimiento que más frecuente experimento durante del encuentro
erótico es...” ................................................................................................................................ 77
Tabla 12: Categorías de: “10. ¿Qué podría potenciar la intimidad erótica y emocional en pareja?”
.................................................................................................................................................... 77
Tabla 13: Categorías de: “11. Junto con el consentimiento, ¿qué otros principios éticos te parecen
importantes para una vida sexual?” ............................................................................................. 80
Tabla 14: Categorías de: “12. Si tuviera la oportunidad de ir a una asesoría sexual, preguntaría
por...” .......................................................................................................................................... 82
Tabla 15: Categorías de: “13. Esperaría que la asesoría sexual contará con…” .............................. 86
Tabla 16: Categorías de: “14. ¿Cuál es la fantasía sexual que más te gusta?” ................................ 89
Tabla 17: Categorías de: “15. Para una vida sexual plena, me parece importante…” ..................... 91
Tabla 18: Tabla de Codificación Axial ............................................................................................ 95
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Bogotá, Colombia. 2019-2 Pregrado Psicología
RESUMEN
La búsqueda y ejercicio pleno de la vida sexual se presenta como un objetivo social,
relacional e individual indiscutible. Sin embargo, las opciones para ello suelen ser
debatibles. Se suele mencionar que la educación sexual es una herramienta para ello, sin
embargo suele ir dirigida exclusivamente a infancia y juventud escolarizada. Dejando a los
adultos de lado. Además de contar con un enfoque preventista (embarazos, ITS y
violencias). Con la sensación restante que la sexualidad solo es importante si es peligrosa.
De tal manera, los profesionales en sexología son llamados a responder las inquietudes en
la adultez, ya en fase crónica del problema. Además, en el país suelen ser escasos y
costosos. Con este escenario, surge la asesoría sexual bajo un enfoque de promoción de
sexualidad positiva que se centra a lo largo del continuo de los sexos, y no en una expresión
sexual específica, en la erótica, en el placer, en los afectos, en el amor, en las relaciones
interpersonales, en la pareja y en el desarrollo de habilidades, actitudes y conocimientos
amigables con la sexualidad. Además, la asesoría sexual permite hacer intervenciones a
menor precio puesto que, al estar en la fase de promoción, se evita los gastos propios de un
tratamiento. Este documento corresponde a una investigación cualitativa de carácter
exploratorio, usando la metodología de Teoría Fundada. Para la cual se hizo una encuesta
aplicada de manera virtual; participaron 112 personas de distintas edades, orientaciones
sexuales, identidades de género y sexo de nacimiento. El análisis incluyó técnicas
estadísticas de interpretación por frecuencias y técnicas cualitativas de categorización a
partir de las experiencias de los participantes con su vida sexual. En la codificación abierta
se evidenciaron distintas categorías referentes a la vida sexual en general. En la
codificación axial se evidenciaron cinco categorías que conforman una vida sexual plena.
En la codificación selectiva surge el modelo sustantivo de asesoría sexual para una vida
sexual plena en la adultez.
Palabras clave: sexualidad, sexo, educación sexual, erótica, placer, amor, afecto,
identidad de género, relaciones interpersonales, promoción de la salud
6Universidad Nacional de Colombia Facultad Ciencias Humanas, Dpto. Psicología
Bogotá, Colombia. 2019-2 Pregrado Psicología
ABSTRACT
The search and full exercise of sexual life is presented as an indisputable social,
relational and individual objective. However, the options for this are often debatable. It is
often mentioned that sex education is a tool for this, however it is usually aimed exclusively
at school children and youth. Leaving the adults aside. In addition to having a preventive
approach (pregnancy, STIs and violence). With the remaining feeling that sexuality is only
important if it is dangerous. In this way, professionals in sexology are called to respond to
concerns in adulthood, already in the chronic phase of the problem. In addition, in the
country they are usually scarce and expensive. With this scenario, sexual counseling arises
under a focus on promoting positive sexuality that focuses along the continuum of the
sexes, and not on a specific sexual expression, on eroticism, on pleasure, on affections, on
the love, in interpersonal relationships, in the couple and in the development of skills,
attitudes and knowledge that are friendly to sexuality. In addition, sexual counseling allows
interventions at a lower price since, being in the promotion phase, the costs of a treatment
are avoided. This document corresponds to a qualitative research of an exploratory nature,
using the Grounded Theory methodology. For which a virtual survey was carried out; 112
people of different ages, sexual orientations, gender identities and birth sex participated.
The analysis included statistical techniques of interpretation by frequencies and qualitative
categorization techniques based on the experiences of the participants with their sexual life.
The open coding revealed different categories referring to sexual life in general. The axial
coding revealed five categories that make up a full sexual life. In selective coding, the
substantive model of sexual counseling for a fulfilling sexual life in adulthood emerges.
Keywords: sexuality, sex, sex education, erotica, pleasure, love, gender identity,
interpersonal relationships, health promotion
7Universidad Nacional de Colombia Facultad Ciencias Humanas, Dpto. Psicología
Bogotá, Colombia. 2019-2 Pregrado Psicología
INTRODUCCIÓN
La asesoría sexual nace como un complemento a la educación y a la intervención,
sin sustituirlas, pero con elementos de ambas. En ese sentido, y siguiendo la línea de
diferentes sexólogos (Masters & Johnson, 1978; Diez, 2009; Amezua, 1999), se plantea el
continuo educación-asesoramiento-terapia sexual.
Un continuo que ha sido una fórmula pragmática y que ha funcionado, además, para
distinguir unos productos de otros. En ese sentido, la sexología como ciencia aplicada, se
suele adscribir a las ciencias de la salud, nutriéndose de múltiples fuentes y haciendo uso de
la interdisciplinaridad para conformar una disciplina, desde un paradigma no organicista y
holístico, con el deber de cumplir su misión fundamental, a saber, prevención y promoción.
(Cabello, 2010).
Siguiendo un esquema similar planteado en otras áreas (Martínez, León, Fernández,
y Barriga, 1990; Vignolo, Vacarezza, Alvarez y Sosa, 2011), la prevención se puede
establecer en varios niveles:
a) Nivel de prevención primario: son medidas dirigidas a evitar la aparición de la
enfermedad a través del control de factores de riesgo. Aquí se puede hablar de
educción en sexualidad, estudios epidemiológicos, modificación de factores
socioambientales que permitan una sexualidad saludable e incrementar recursos y
habilidades personales relacionadas al erotismo.
b) Nivel de prevención secundario: se busca el diagnóstico temprano de enfermedades
incipientes, es decir, la búsqueda de personas “en apariencia sanas” con
enfermedades nacientes para un tratamiento oportuno. Se puede mencionar la
optimización de estrategias de intervención, desarrollo de técnicas diagnósticas y la
mejora de centros de salud en salud sexual que, en nuestro contexto, apenas existen.
c) Nivel de prevención terciario: se refiere a las acciones relacionadas a la
rehabilitación sexual de personas con necesidades físicas y psicológicas especiales.
Se trata, así mismo, de minimizar los sufrimientos causados al perder la salud y
facilitar la adaptación.
d) Promoción: desde la carta de Ottawa para la promoción de la salud en 1986 y
Declaración de Jakarta sobre la promoción de la salud en el Siglo XXI se vio la
8Universidad Nacional de Colombia Facultad Ciencias Humanas, Dpto. Psicología
Bogotá, Colombia. 2019-2 Pregrado Psicología
importancia de otorgar los medios necesarios a las personas para que ejerzan un
mayor control sobre su salud y poder mejorarla. La promoción sistemática de salud
sexual implicaría una mejor salud y una mejora en la calidad de vida.
Para dar cuenta del funcionamiento positivo de la persona, se han apelado a varios
términos. Pero se requiere una visión multidimensional y centrada en la biografía de la
persona. O como propone Félix López (2012), hablar de una vida satisfactoria para referirse
al bienestar objetivo y al subjetivo
Al respecto, Heli Álzate (1987), sexólogo pionero en el país, planteaba el criterio
acerca que “la gran mayoría de problemas sexuales son problemas menores originados en
la ignorancia, falta de experiencia u oportunidades; y a los efectos de la asimilación
individual de la erotofobia predominante en la cultura” (Useche, 2005, p. 40). Además de
eso, Álzate comenta “Los problemas sexuales mayores son aquellos que tienen causas más
complejas, de tipo psíquico (psicosocial), somático o mixto, y requieren tratamiento
especializado, aunque algunos de ellos también presentan el componente de ignorancia
sexual, típico de los problemas menores” (Useche, 2005, p. 40). Los últimos, serían campo
de acción de sexólogos y terapeutas sexuales, en tanto requiere intervención. Mientras que
los primeros, serían campo de educadores y asesores sexuales. (Useche, 2018).
Así mismo, Álzate no hablaba tanto de “enfermedades sexuales”, sino de personas
con problemas sexuales. Con lo cual, se puede trazar un paralelismo a la propuesta de Carl
Rogers (1981), en la medida que el foco de atención no son los problemas en sí mismos,
sino más bien las personas. Siendo la asesoría, desde las propuestas humanistas, una
relación de ayuda que hace énfasis en el cliente como persona, como ser humano en sí
mismo y con su potencial de desarrollo, además de la comprensión y el respeto por su
visión del mundo. Con esto en mente, la asesoría sexual, más que centrarse en las
disfunciones, se centra en las interacciones que se producen en la relación y el encuentro de
los sexos. (Amezúa, 1999). Pero, antes de continuar, ¿qué es lo sexual? Lo sexual, no puede
reducirse a la actividad sexual, ni conceptualizarse exclusivamente como pecado. Como
tampoco puede conceptualizarse desde la más antigua línea, la idea premoderna, el locus
genitalia- como terapia del sexo y no de los sexos-. Es decir, un retroceso conceptual y
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pragmático al enfocarse en lo que se hace con los genitales. El retraso en esta actualización
trae grandes consecuencias en la forma de concebir la educación sexual (López, 2005), por
ejemplo:
- Modelo moral: busca la regulación moral de la vida sexual, la cual solo tiene
sentido en el matrimonio heterosexual y debe estar orientada a la procreación.
- Modelo prescriptivo: las relaciones sexuales satisfactorias son obligatorias para la
salud sexual independiente del estado civil y otras consideraciones sociales.
Rompiendo, de esta manera, la represión social y sexual.
- Modelo de riesgo (o modelo médico): Exclusivamente, para la prevención de
embarazos e infecciones. La sexualidad solo es importante cuando haya algún
problema.
Igualmente se ha intentado dar respuesta a la violencia de los sexos desde esa antigua
idea del sexo. Con relación al anterior punto, Bernardo Useche (2019), en el simposio
gremial sobre el rol y competencias del psicólogo en la atención a las violencias sexuales
en niñas, niños y adolescentes, comenta:
"La sexualidad humana se asemeja a la luna, con una cara brillante y otra oscura. Las violencias
sexuales hacen parte de la cara oscura, dolorosa, delictuosa. A veces se olvida que el acabar
comprensión del fenómeno de las agresiones sexuales, no puede negar o desconocer lo
fundamental que es el placer sexual en el psiquismo; en el equilibrio emocional; en la salud; y
el bienestar físico y mental de nosotros los seres humanos. Pretender estudiar solamente el lado
oscuro de la sexualidad, no permite, ni facilita un abordaje integral del objeto de estudio".
Retomar, como invita Useche, la “cara brillante” de la sexualidad, nos remite a los
objetivos de la psicología positiva (Seligman, 2008):
- Estudiar tanto las debilidades como fortalezas humanas
- Construir tanto fortalezas como reparar daños.
- Hacer plena la vida de las personas, fijándose en personas destacadas y estimulando
sus grandes talentos.
Teniendo en cuenta esto, Martin Seligman (2011), desarrolla la teoría de la auténtica
felicidad – inspirada en el trabajo de Aristóteles – para hablar de tres tipos de felicidad en la
vida.
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- Vida placentera: Saber promocionar emociones positivas respecto al pasado
(satisfacción, orgullo, serenidad); el presente (alegría, orgasmo, éxtasis, el júbilo y
la satisfacción) y el futuro (optimismo, esperanza, confianza, fe). Así como las
habilidades para amplificarlas mediante la gratitud, el perdón, la atención plena y
una visión optimista. El problema con esta felicidad es que depende del carácter
hereditario y tiende a habituarse (Seligman, 2008).
- Buena vida (compromiso): Saber alcanzar, mediante la fluidez (flow), el potencial
humano y desarrollar los talentos y virtudes propios para sentir plenitud en cada
ámbito de nuestras vidas: trabajo, amor, familia, y objetivos personales. Aristóteles
la llamaba Eudaimonia.
- Vida significativa: es emplear las fortalezas y virtudes propias en función de
“pertenecer a” o a “servicio de algo” que trascienda nuestra persona.
Una enfoque positivo compartido por la OMS (2001) al definir la salud mental.
“La salud mental se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente
de sus propias capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar
de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad. (p.1)”
La dimensión positiva de la salud mental se destaca en la definición de salud que
figura en la Constitución de la OMS (2001a): “La salud es un estado de completo
bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades (p.1)”
Mientas que la salud sexual es definida como:
“un estado de bienestar físico, mental y social en relación con la sexualidad, y no solamente la
ausencia de enfermedad, disfunción o malestar. La salud sexual requiere un enfoque positivo y
respetuoso de la sexualidad y de las relaciones sexuales, así como la posibilidad de tener
experiencias sexuales placenteras y seguras, libres de toda coacción, discriminación y violencia.
Para que todas las personas alcancen y mantengan una buena salud sexual, se deben respetar,
proteger y satisfacer sus derechos sexuales. (OMS, 2002, p. 5)”
De estas anteriores definiciones se rescata el carácter positivo y respetuoso de la
sexualidad, superando, una idea premoderna, según Amezúa, de la sexualidad centrada en
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la reproducción, el coito, matrimonio, el riesgo y la caricatura el sexo como conjuntos de
posturas, trucos, tareas, técnicas sexuales, etc. Acercándose más a una versión moderna de
la sexualidad.
En esta versión moderna, Feliz López (2012) sitúa a la sexualidad humana en el
“reino de la libertad” frente al “reino de la necesidad”. Esta última propia de los anímales,
cuyas conductas sexuales son más instintivas, no reguladas por decisiones y
preprogramadas. Mientras que en los seres humanos - entre otras cosas, por procesos de
telecenfalización y complejización de la cultura (Gómez Zapiain, 2014) - la sexualidad no
es del todo instintiva, dando un salto cualitativo, desligándose de la función procreadora y,
sobre todo, permitiendo que las personas tomen decisiones. Los seres humanos son dueños
de su deseo, y de su experiencia erótico afectiva, de forma que pueden decir “si” o “no” por
varias razones. Al situar la sexualidad en el reino de la necesidad, de estar esclavos de los
genes, se podría justificar todo tipo de atropellos sexuales. En cambio, ubicando la
sexualidad en el reino de la libertad obliga a las personas a tratarse con dignidad, igualdad,
ética, lealtad, responsabilidad, etc.
La libertad en el ser humano es tal que permite una gran diversidad de biografías
sexuales y amorosas: con o sin autoestimulación, con o sin experiencia erótica afectiva, con
pareja o sin ella (López, 2012; Gómez Zapiain, 2018). Por eso, debemos rechazar cualquier
intento de uniformidad. Más bien, las personas tienen derecho a recibir información y
tomar decisiones que promuevan su bienestar sexual. Cada persona tiene su propia
biografía – creencias, experiencias, narrativas – y formas de ser concretas, así como cierta
autonomía sobre lo que puede hacer y el derecho a organizar su vida como considere más
oportuno dentro de sus posibilidades.
De esta manera, la idea moderna del sexo, construida sobre: 1) el reino de la libertad
y la capacidad de tomar decisiones sobre la propia biografía; y 2) la base de los sexos, y no
de los genitales, centrándose en la relación, en el encuentro de los sexos, en la experiencia
erótica afectiva. De esta manera, se plantean las unidades de análisis la biografía y a la
pareja como encuentro. Con esto, estamos de lleno, en una noción de amantes. Es decir, la
amatoria. Lo cual obliga, haciendo un símil con la Gestalt, a distinguir el fondo de la forma.
“El fondo es el encuentro; la forma, las disfunciones (Amezúa, 1999, p. 50)”. Es importante
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el factor relacional. Es decir, la interacción entre los sexos. Los sexos se entienden y
explican en función de la relación y el encuentro.
De hecho, Masters & Johnson (1974) comentan:
“el concepto de sexo como pecado, y como algo destinado únicamente a la reproducción, se
impuso firmemente sobre la idea de sexo como expresión de ternura humana o fuente de
placer recíproco. (p. 19)”.
Como se puede observar, el factor relacional y biográfico son claves a la hora de
abordar la sexualidad. De hecho, el modelo de Álzate parte de la premisa de considerar lo
erótico como núcleo organizador de la sexualidad humana y, de considerar, en
consecuencia, la búsqueda consciente y responsable del placer sexual como actividades
saludables para el ser humano, colocando entre paréntesis la función reproductora. Este
modelo integra – y supera la genitalia – diferentes fases (apetitiva, relacional, estimulatoria,
excitatoria y orgásmica) atravesado por diferentes planos (psíquicos, somático y
comportamental) con una base sociocultural. Facilitando, así, una aproximación necesaria
de la sexualidad como un fenómeno biopsicosocial. (Álzate, 1987; Useche, 2005).
Con lo anterior en mente, en el siguiente cuadro se pueden apreciar las diferencias
de la visión clásica y moderna del sexo (Amezúa, 1999; López, 2012; Gómez Zapiain,
2018).
Tabla 1: Idea clásica vs idea moderna del sexo
Visión clásica del sexo Visión moderna del sexo
Genitalidad y coito; aparato reproductivo. Mapa corporal; sistema sexual humano
Fines procreativos Múltiples fines: placer, afectividad, comunicación,
fecundidad, intimidad emocional, identidad.
Matrimonio Derecho de las personas.
Heteronormatividad Diversidad sexual, de género y erótico afectiva.
Solo para hombres Todos los sexos
Conductas observables y respuesta sexual humana Experiencia erótica afectiva (emociones,
sentimientos, afectos, expectativas, significados y
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conductas experimentados como un todo)
Deseo sexual como impulso biológico para tener Deseo sexual como una elección, libremente
actividad sexual.
comenzado, de interacción con la pareja.
Hecho sexual como una cuestión individual La intimidad como un espacio psicológico
compartido. Encuentro entre amantes como un
compromiso reciproco.
Énfasis en la patología y riesgos del modelo médico. Sexualidad positiva
Síntomas manifiestos Atención comprensiva
Estándares culturales Libertad individual en su biografía.
Nota. Elaboración propia
Entonces, se plantea el protagonismo de la asesoría sexual – o de los sexos –
atendiendo lo importante y no tanto lo urgente; creando riquezas en las personas y no
siendo asistencialista; produciendo conocimientos conscientes y responsables en las
personas y no incitando el consumo de la sexualidad. Enriqueciendo su vida sexual desde
lo afectivo, erótico, reproductivo y de géneros.
Se sabe que el trabajo de asesoramiento recae en estrategias de promoción y
prevención. Siendo, la asesoría, justificada en función de buscar esclarecer carencias de
información y experiencia, así como rebatir creencias erróneas de las personas en sus
biografías en cuanto seres sexuados, así como promover actitudes positivas hacia la
sexualidad y un comportamiento sexual guiado por decisiones conscientes y responsables
(Useche, 2017). Una asesoría que forme personas en la ética sexual de no lastimar ni
engañar.
Para tal fin, se propone una asesoría sexual centrada en tres estrategias:
- Puesta en paréntesis del coito.
- Promoción del erotismo (búsqueda y experiencia de deseos, emociones,
sensaciones en tanto que sexuados) y la amatoria (expresión del erotismo en un
encuentro de amantes) en un marco biográfico y relacional.
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- Darse cuenta – insight – de forma clara y operativa de cómo se desarrollan sus
encuentros, y cómo pueden alterarse al seguir otra lógica. Además, de percibir
los deseos y sus formas propias de vivirlos en tanto seres sexuados.
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JUSTIFICACIÓN
Una asesoría sexual, con un enfoque de sexualidad positiva es importante para forjar
una vida plena en todas las personas. Haciendo un canto al placer, a la libertad y a la
diversidad en cuanto la sexualidad.
Sin embargo, en este proceder hay varias barreras, entre esas, referidas a: los
públicos, los contenidos y los profesionales.
Es cierto que los temas psicoeducativos en la sexualidad son amplios y, por fortuna,
varios gobiernos han reconocido la importancia de implementar programas robustos, de
calidad y con destino a una porción grande de la población. Por ejemplo, en Colombia, el
Ministerio de Educación con el Fondo de Población de las Naciones Unidas impulsan la
iniciativa PESCC (Programa de Educación para la Sexualidad y Construcción de
Ciudadanía) generando prácticas pedagógicas que promuevan competencias en los y las
jóvenes para permitirles incorporar el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos. El
PESCC con sus aciertos y desaciertos se sale de este trabajo. Pero hay un punto a rescatar:
está destinado solamente a infancia, adolescencia y juventud escolarizadas. Lo cual, es
importante debido al desarrollo psicosexual propia de esas etapas. La UNESCO (2018), así
mismo, abogando por la educación integral en sexualidad, publica las “Orientaciones
técnicas internacionales sobre educación en sexualidad”. Nuevamente dirigida a jóvenes y a
profesionales / entidades que trabajen con la juventud. Todo esto es importante y sus
resultados, se espera, se verán a largo plazo. Sin embargo, como ya se han podido dar
cuenta, un público brilla por su ausencia: los adultos, sean estos jóvenes o mayores.
Esto deja a una enorme población sin atención a sus dudas, inquietudes,
dificultades, problemáticas y, hasta, potencialidades en el campo sexual. Con esto, no digo
que no puedan satisfacer sus necesidades de información o de ayuda, porque mal que bien,
existen alternativas como lo son la internet, las amistades, los y las profesionales en
sexología, psicología, medicina y trabajo social, etc. Pero estas alternativas son más bien
escasas u ofrecen información poco confiable, dejando a los adultos en una suerte de
indefensión.
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La segunda barrera, son los contenidos. En los programas anteriormente citados,
dirigidos especialmente a las juventudes, manejan un modelo de riesgo. Es decir, la
sexualidad y las prácticas sexuales están enmarcadas como riesgosas, problemáticas,
difíciles de manejar, con tabúes. Y no solo eso, hay muchos fenómenos unidos a esto, como
lo son: los estereotipos y prejuicios sexuales; las fobias específicas a cada sigla del LGBTI;
sexismo; marginación de minorías sexuales, etc. En los programas, actualmente
disponibles, si bien, trabajan aspectos para incrementar los conocimientos, cultivar mejores
actitudes, desarrollar habilidades y crear soporte social, todo se apunta reducir embarazos,
violencias y prevenir ITS. Es urgente trabajar estos fenómenos álgidos y, hoy en día, más
debido a la constante avalancha de noticias y estadísticas relacionadas al aborto y embarazo
adolescente; violencias contra la mujer; y prácticas sexuales no seguras frente a las ITS.
Pero esto está nublando el panorama de construir, en pareja o en solitario, una sexualidad
positiva donde primen el placer, los afectos, la intimidad, la libertad, la diversidad, la
comunicación y otras potencialidades. En ese sentido, se recomienda que los programas o
atenciones en sexualidad estén en línea con la OMS, cuya definición, hace un llamado a
realizar un abordaje positivo de la sexualidad. Después de todo, la sexualidad es todo un
abanico de posibilidades para reducirla a los tres objetivos gubernamentales antes
mencionados.
Últimamente, desde los grupos feministas, ha habido avances a la hora de rescatar el
consentimiento y la libertad de elección en las prácticas sexuales y roles de género para
vivir una sexualidad libre de violencias. No obstante, se requiere más que el consentimiento
en sí mismo para vivir una sexualidad plena. Ya se han documentado prácticas como el
“bugchasing” donde las personas buscan activamente y consensuan infectarse de alguna
ITS. O los casos donde se desmerita el placer de la otra persona a favor del placer propio.
Ambos casos, con consentimiento. Se requiere, entonces, una ética del cuidado, placer
compartido, de la igualdad, de la lealtad (López, 2017).
Por otra parte, también se ha buscado reivindicar el placer. Lastimosamente este
abordaje que, en principio, busca rescatar el erotismo, se convierte en una motivación
comercial y se inserta en dinámicas publicitarias y en el negocio del sexo. Dejando, entre
otras cosas, a la sexualidad como una caricatura mecanicista de trucos, pasos, tareas y
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técnicas sexuales. Una profilaxis erótica. ¿Y la libertad para vivir la propia sexualidad, sin
estándares comerciales, dónde queda?
Al final, se busca abordar la sexualidad de una manera amplia, pero también digna y
humana. La sexualidad es una actividad humana, o un arte si se quiere, y no solamente la
ausencia de problemáticas, violencias y enfermedades.
Lo anterior crea una ilusión de alternativas (principio del tercero excluido) de
abordar la sexualidad. Es la lógica de las alternativas, de las cuales una de ellas es correcta
y otra no. Tal como se sugiere, se da una presión para elegir entre dos alternativas
solamente, pero se trata de una elección ilusoria y puede ser inadecuada. La persona está
presa en este caso (condenada si lo hace como si no lo hace); cayendo en un “Si sale cara,
gano yo; si sale cruz, pierdes tú” (Watzlawick, 1983). En términos ilustrativos, por ejemplo,
se puede apreciar que los padres y madres esperan que su hijo o hija actué con
independencia al irse de la casa, pero, por otra parte, cuando el hijo actúa en esta dirección
se le interpreta como ingratitud. Entonces, tanto si se va como si se queda, será juzgado.
Volviendo al tema de abordar la sexualidad, podría suceder algo similar. Educación
moral para prevenir conductas sexuales antes del matrimonio contra educación para
prevenir ITS y embarazos; o contra educación sexual para prevenir violencias. En este
sentido, se supone que nos hallamos ante dos – o tres en este caso – alternativas
contrapuestas, de donde se invita a acoger la buena alternativa. (Principio de tercero
excluido); y no porque no esté disponible una tercera posibilidad, sino porque no está
visible en el marco ideológico disponible. Pero, desde una postura erotofilica, las anteriores
posibilidades son tan parecidas entre sí en la medida que la sexualidad solo es importante
cuando representa un peligro. Las alternativas se hallan insertas en el ámbito de la
peligrosidad, de la sexualidad como riesgo. No obstante, como escribe Watzlawick, “La
ilusión de las alternativas se rompe, pues, en el instante en el que se adquiere conciencia del
par opuesto de orden superior” (p. 99). La figura 1 puede ayudar a ilustrar esta idea.
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Figura 1. Enfoque de Riesgos vs. Enfoque de Bienestar.
La tercera barrera, los profesionales. Más arriba, se mencionó las profesiones que,
típicamente, reciben inquietudes en sexualidad. Esta barrea se bifurca en tres
problemáticas: La primera, los y las profesionales no siempre tienen conocimientos
específicos en sexualidad - a excepción de la sexología, en principio- o simplemente tienen
actitudes erotofobicas que les dificulta abordar temas relacionados. Y esto en consulta,
puede ser una limitante inmensa.
El segundo problema, los y las profesional en sexología. En principio, sería la
profesión idónea para tratar preocupaciones en sexualidad. Lastimosamente, su alcance es
escaso. En Colombia, y en Bogotá puntualmente, hay pocos profesionales en esta área y la
demanda puede llegar a ser alta. Además, los precios de consultas son excluyentes para las
personas de bajos recursos. Una consulta puede a llegar a costar, por económico $100,000 y
hasta $300,000 pesos (el salario mínimo para el 2019 es $ 828,116). De esta manera, solo
los sectores favorecidos podrían acceder a ella. Además, algunos sexólogos, como se indicó
más arriba, ofrecerían una intervención sobre los síntomas clínicos propios de las
dificultades sexuales. Mientras que la asesoría estaría en los niveles de promoción y
prevención, permitiendo dos posibilidades: menores costos para quienes deseen atención y
enfocarse tanto en la felicidad a lo largo de la vida como en las potencialidades de la
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sexualidad, así como actualizar las competencias y habilidades de los y las consultantes
para resolver sus inquietudes sobre su propia sexualidad.
Una tercera problemática, la dificultad de crear modelos de atención integrativos
que logren reconciliar a los sectores de las mayorías y minorías sexuales. Muchas veces se
cae en la heteronormatividad o en crear “espacios LGBT”. Se crean unas paradojas de
“inclusión excluyente o de exclusión incluyente” marginalizando y sectorizando en un
gueto a las personas en función de una sigla. Más que optar, se trata de integrar. De hecho,
una propuesta de unos de los invitados a la plataforma Sexperto (2019) en la
charla “Espiritualidad y Diversidad Sexual” es usar las siglas LGBTIH (Lesbianas, Gays,
Bisexuales, Trans, Intersexuales y Heterosexuales) como forma de reconocer y conceder
una atención sin barreras y más amplia. Es cierto que cada grupo tiene diferencias, así
como dentro del mismo grupo también – diferencias inter e intra grupales –. Así como
también hay diferencias con los demás y nosotros somos diferentes en cada momento –
diferencias inter e intrapersonales –. A lo que se llega con esto, es que se podrían crear
infinitas diferencias en función del parámetro seleccionado. Lo que se busca, al final, es
lograr reconciliar los aspectos ideográficos y nomotéticos y, en consecuencia, transgredir
las etiquetas poco flexibles. Con lo anterior no estoy diciendo hacer caso omiso a las
diferencias, puesto que cada grupo y cada persona cuenta con unas oportunidades y
desafíos propios de su identidad. Más bien, para un servicio de asesoría sexual se parte en
función de quien llegué.
Por lo anterior, se sugiere una asesoría sexual para adultos; con un enfoque positivo
y de promoción hacia la sexualidad.
Al parecer no hay estudios abundantes en adultos; sin embargo, ya hay disponibles
estudios meta analíticos en jóvenes al respecto. Morales, Espada, Orgilés, Escribano,
Johnson y Lightfoot (2018) evaluaron la eficacia de las intervenciones para promover la
salud sexual, la reducción de riesgos de ITS y embarazos no planificados. De 63 estudios
(59.795 participantes), se analizaron los resultados conductuales y no conductuales. A corto
plazo, las intervenciones produjeron un impacto positivo en el conocimiento relacionado a
salud sexual (Hedges „g=1.01), actitudes (g= 0.29), intención de rechazar el sexo (g=0.56),
intención del uso del condón (g=0.46) autoeficacia en el uso de condón (g=0.22), y uso de
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condón (g=0.38). A medio plazo se mantuvieron los efectos positivos, pero el tamaño del
efecto se redujo con el tiempo. A largo plazo (24 meses después), las intervenciones
mejoraron el uso de condón (g=0.47). Esta reducción pudo deberse a la duración e
intensidad del programa, las características del facilitador del programa y las características
de los participantes.
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PREGUNTA
¿Qué aportes desde el análisis de la vida sexual de las personas adultas de los
sectores LGBTIH en el contexto bogotano permite la fundamentación de una propuesta de
asesoría sexual?
OBJETIVOS
General
Construir un modelo de vida sexual plena para personas adultas de los sectores
sociales LGBTIH en el contexto bogotano permitiendo una fundamentación de un modelo
de asesoría sexual.
Específicos
1. Identificar las categorías emergentes a partir del análisis de conceptos asociados a la
vida sexual.
2. Relacionar las categorías en otras categorías más amplias para dar cuenta de las
potencialidades de una vida sexual plena.
3. Obtener un modelo sustantivo de asesoría sexual que promueva una vida sexual
plena.
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LIMITACIONES
Las principales limitaciones, entre muchas más, son las dificultades en el hallazgo
de información. Si se googlea o se busca en los buscadores académicos, se encuentra, a lo
mucho, temas referentes a la educación sexual en la infancia y la adolescencia. Siendo estos
grupos, la población objetivo de los diversos programas. Los adultos y los sectores LGBTI
brillan por su ausencia. Adicional a esto. Cuando se habla de educación sexual,
básicamente se remite a la integración de la misma en la institucionalidad, esto es, a la
escuela.
Por otro lado, según el continuo planteado de educación – asesoría – terapia sexual,
la asesoría es un núcleo bastante emergente. Esto, a pesar de los escritos menores de
Masters & Johnson en 1974 donde ya se sugería.
El capital teórico y pragmático, en cuanto a la asesoría propiamente dicha, viene
principalmente del trabajo de la sexología y la educación sexual.
Lo anterior, en cuanto a lo bibliográfico. Además de esa, otra de las limitaciones –
institucionales – para entender mejor este servicio es que el gran trabajo de promoción y
prevención existente parece reducirse a programas de prevención de ITS y embarazos.
Dejando de lado, por cuestiones morales, aspectos relacionados al erotismo, a la
afectividad, los géneros y la vida en pareja.
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MARCO TEÓRICO
Hay infinitas formas de entender la sexualidad, entre ellas, se destacan las
siguientes:
1. Sexualidad
1.1.OMS
Para la OMS, la sexualidad es:
“un aspecto central del ser humano que está presente a lo largo de su vida. Abarca el sexo, las
identidades y los roles de género, la orientación sexual, el erotismo, el placer, la intimidad y la
reproducción. Se siente y se expresa a través de pensamientos, fantasías, deseos, creencias,
actitudes, valores, comportamientos, prácticas, roles y relaciones. Si bien la sexualidad puede
incluir todas estas dimensiones, no todas ellas se experimentan o expresan siempre. La
sexualidad está influida por la interacción de factores biológicos, psicológicos, sociales,
económicos, políticos, culturales, éticos, legales, históricos, religiosos y espirituales (OMS,
2002, p. 5)”
1.2.Holones de la sexualidad de Eusebio Rubio
Esa definición, ayudada, a construir gracias al trabajo de Eusebio Rubio, quien,
inspirado en los trabajos de la teoría general sistemas de Bertalanffy, propone la teoría de
los holones. Donde la sexualidad humana es el resultado de la integración de cuatro
potencialidades humanas; además, cada uno de ellos tiene implicaciones biopsicosociales.
Las cuatro holones son:
Reproductibilidad: “posibilidad humana de producir individuos que en gran
medida sean similares (que no idénticos) a los que los produjeron, como las construcciones
mentales que se producen acerca de esta posibilidad” (Rubio, 1994, p. 1). No limitada al
hecho biológico de embarazar y ser embarazada. Abarca un proyecto reproductivo de
cuidado, de planeación, de responsabilidad, afecto a los hijos biológicos, en principio.
Porque el ser madre o padre puede ser de muchas formas más.
Género: “serie de construcciones mentales respecto a la pertenencia o no del
individuo a las categorías dimórficas de los seres humanos: masculina y femenina, así como
las características del individuo que lo ubican en algún punto del rango de diferencias”.
24Universidad Nacional de Colombia Facultad Ciencias Humanas, Dpto. Psicología
Bogotá, Colombia. 2019-2 Pregrado Psicología
(Rubio, 1994, p. 4). Siendo el género, también, las construcciones sociales en cuanto a lo
que una sociedad y momento particular cataloga como femenino y masculino. De esta
manera, asigna roles sexuales permitiéndoles y prohibiéndoles ciertas expresiones.
Erotismo: “los procesos humanos entorno al apetito por la excitación sexual, la
excitación misma y el orgasmo, sus resultantes en la calidad placentera de esas vivencias
humanas, así como las construcciones mentales alrededor de estas experiencias.” (Rubio,
1994, p. 5). También abarca la potencialidad por experimentar placer sexual, el cual es
posible gracias un cuerpo sano, una mente erótica y a unos elementos culturales que la
faciliten.
Vinculación afectiva: “capacidad de sentir afectos intensos por otros, ante la
disponibilidad o indisponibilidad de ese otro/a, así como las construcciones mentales
alrededor de los mismos” (Rubio, 1994, p. 6). O lo que es lo mismo, la potencialidad
humana para amar.
1.3.Sexualidad y función sexual de Heli Álzate
Para hablar de sexualidad es importante rescatar, también, la definición del sexólogo
colombiano Heli Álzate, la cual la entiende como:
“el conjunto de condiciones estructurales, fisiológicas, comportamentales y
socioculturales que permiten el ejercicio de la función sexual humana. A su vez la función
sexual se define como la función consciente y condicionada por la cultura, que se ha
derivado filogenéticamente de la función reproductora, pero que es ejercida en primer lugar
de modo placentero o lúdico (función erótica) y secundariamente de modo reproductor,
mediante el uso de zonas corporales u órganos de especial sensibilidad. (Álzate, 1987, p.
5)”.
Álzate (1974), adicionalmente, describe la función erótica como la búsqueda
consciente del placer sexual (físico y afectivo) consigo mismo o con otra persona. En ese
sentido, crea un modelo de la respuesta sexual humana, siendo pionero para la época, dado
que proponía un modelo que no solo reconociera los aspectos fisiológicos, sino también los
aspectos psicológicos y comportamentales. De esta manera, da un salto cualitativo a los
modelos anteriores de Masters & Johnson, y Kaplan.
25Universidad Nacional de Colombia Facultad Ciencias Humanas, Dpto. Psicología
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El modelo de la función sexual propuesto por Álzate integra diferentes fases
(apetitiva, relacional, estimulatoria, excitatoria y orgásmica) en sus diversos planos
(psíquico o central, somático o periférico y externo o comportamental), facilitando la
investigación en sus aspectos fisiológicos, subjetivos y comportamentales de la experiencia
erótica, a la vez que facilita una aproximación clínica.
En la siguiente figura se puede apreciar gráficamente la propuesta.
Figura 2. Función Sexual (Tomado de Useche, 2005, p. 39)
1.4.Registros sexuales de Efigenio Amezúa
La propuesta de Efigenio (2003), más que ser un paradigma teórico, es un abordaje
epistemológico en cuanto al concepto de sexo. En la actualidad, diferentes medios de
comunicación, los saberes populares y las personas en general, tienen un concepto de sexo
muy limitado.
En medio de este mar de incertidumbre, Amezúa plantea darle un matiz
epistemológico al sexo. En ese sentido, el concepto “sexo” no sería tanto un sustantivo,
sino un verbo. Nos sexuamos. Con lo cual, ser hombre, mujer, inter, hetero, homo,
bisexual, lesbiana, persona con experiencia de vida de trans, se llega a ser. La sexuación,
entonces, “da cuenta del proceso y creación de las estructuras sexuadas en los sujetos, de
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todo sujeto, de cualquier sujeto (Amezúa, 2003, p. 99)”. A lo largo hay diferentes
elementos sexuantes, siendo estos biológicos, sociales, psicológicos y demás. Siendo la
sexuación un proceso de toda la vida o, dicho de otra manera, somos un proyecto arrojado
al mundo. Entonces el sexo es un verbo en forma de gerundio.
Con esto en mente, Amezúa habla de algunos registros: la sexualidad sería una
forma de vivir la propia sexuación. Puesto que cada persona es única, diferente y valiosa; el
erotismo, sería la expresión de esa vivencia en deseos, emociones, sentimientos y
sensaciones de los sujetos sexuados en tanto que sexuados; y la Amatoria es una
experiencia profundamente íntima de la experiencia erótica entre los amantes. La amatoria
“no son encuentros de genitales sino puesta en común de deseos que, por ser sexuados,
llevan consigo sus genitales como otros complementos” (Amezúa, 2003a, p.12)
Estos registros, más allá de ser definiciones operativas, son categorías
epistemológicas que pueden facilitar el quehacer científico de la sexualidad.
El continuo de los sexos
Considerando los anteriores registros, estos vienen a configurar el continuo de los
sexos. La formulación de dicho continuo ha estado acompañada de controversias por falta
de claridad respecto a lo que es el sexo. La sexología ha mostrado que los sexos no pueden
explicarse por separado, sino en relación; no pueden comprenderse de manera estable, sino
en gerundio. O dicho de otra manera, un sexo se explica en referencia al otro y nos vamos
sexuando a lo largo de la vida, respectivamente. La falacia es haber acentuado el carácter
binario y opuesto de ambos en lugar del continuo. En este continuo la variable sexo, valga
la redundancia, es de carácter continuo, y no de carácter discreto. Puede adoptar diferentes
gamas y matices en momentos particulares.
En ese sentido, se puede intuir que sexo no es solamente diferencia, también
semejanza. Por el sexo somos distintos y también parecidos. El continuo de los sexos
acentúa la idea que los parecidos entre los sujetos sexuados son mayores que sus
diferencias. No hay punto de rotura entre los modos de estar en el mundo. Sería absurdo
decir “aquí comienza un hombre” y “aquí comienza una mujer”. No hay diferencias entre
hombres y mujeres, como si de dos especies diferentes se tratara.
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El continuo de los sexos debe asumirse de forma relativa. Es decir, necesita del otro
sexuado para su explicación. Esta es la misma lógica con otras variables cotidianas. Por
ejemplo, la temperatura, con sus polaridades referenciales frío y calor sobre la medida en
centígrados. También arriba-abajo, izquierda-derecha, grande-pequeño, etc. Relativos en
tanto necesitan del otro para tener sentido. De tal manera, un elemento no es caliente de por
sí sino respecto de otro que está frío y viceversa. Lo mismo para el sonido, tamaño,
posición y otros ejemplos. En los continuos no hay puntos de corte (caliente es cualquier
punto por arriba de 0 grados y frío cualquier punto por debajo). Así, un elemento a 10
grados no podrá ser frío porque está en el lado de lo caliente. Frio y caliente ya no serían
relativos ni mutuamente referenciales sino que se pueden definir por sí mismas. De la
misma manera, un sujeto sexuado, al margen de su combinación, distribución y proporción
de rasgos sexuados, puede ser hombre o mujer en cualquier punto del continuo; además
necesitan del otro sexuado para tener sentido.
Comienza a ser claro que no es igual, ni tiene las mismas implicaciones, pensar el
hombre y a mujer, lo masculino y lo femenino en términos absolutos (definidos por sí
mismos) y por ello independientes, o en términos relativos (presencia del otro para tomar
sentido). Además, el continuo debe entenderse de manera horizontal de tal manera que sus
referentes estén en equilibrio y no deben desacreditar a ninguno de ellos.
Por último, el continuo de los sexos permite superar el anacronismo de comprender
lo humano desde la dualidad naturaleza/cultura para, más bien, manejar un enfoque monista
del sexo (tal como lo conocía Spinoza). Todo estaría sobre la base del continuo.
1.5.Afectos sexuales de Félix López
A partir del trabajo del trabajo de Antonio Damasio, Félix López (2012) plantea una
taxonomía de la vida emocional y afectiva de las personas. Con lo cual, el ser humano no
puede ser un reducto de componentes fisiológicos. “Así como el violín no sólo tiene
madera y cuerdas, sino también música, el ser humano es corporal, mental y emocional -
afectivo” (Lopez, 2012, p 31). López, plantea los siguientes niveles (Figura 2):
a. El humor: estado emocional de estabilidad/ inestabilidad, bienestar/ malestar,
una especie de emoción de fondo, de carácter disposicional, y más o menos
estable.
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b. Emociones: reacciones concretas breves y volátiles que nos mueven a la acción
para mantener la recompensa. Tienes significados y causas específicas, así como
expresiones faciales y posturales concretas.
c. Sentimientos: interpretación subjetiva, relativamente estable, acerca de cómo
nos sentimos emocionalmente en un continuo placer – dolor, pero sin ser una
relación mecánica. Por el contrario, son fruto de la conexión de las capacidades
cognitivas y las interpretaciones culturales disponibles. Tienen mayor conexión
con la conciencia y la memoria.
d. Afectos: Los afectos, a diferencia de los anteriores, suponen una vinculación de
emociones y sentimientos a ciertas personas, pudiendo ser estables y duraderos
en la vida. Son afectos referidos a personas y unidos a la capacidad de contacto
y vinculación. Son parte esencial de nuestra naturaleza y al satisfacerse se
alcanza el bienestar y aún el sentido de la vida. Suponen representaciones
estables del otro y la interacción que se espera, intimidad emocional, así como la
decisión de mantener la conexión emocional. Se puede hablar de afectos
sexuales (deseo, atracción, amor) y sociales (apego, amistad, cuidado).
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Figura 3. Taxonomía de la Vida Emocional y Afectiva (Tomado de López, 2012, p. 39)
1.6.Sexualidad positiva
Con el pasar del tiempo, en algunos sectores, hablar de sexualidad se ha vuelto más
fácil dado que se ha perdido cierto tabú y, poco a poco, es aceptada como algo normal. No
obstante, esto no indica que nuestra sociedad privilegie un concepto positivo de sexualidad;
por el contrario, estamos en medio de una saturación de estímulos sexuales y noticias
relacionadas a los peligros de la sexualidad. Es importante pasar de los modelos basados en
las patologías, peligros y miedos de la sexualidad a un enfoque positivo que fomente el
bienestar y la salud sexual, puesto que son centrales en el crecimiento y desarrollo humano.
El sexo positivo es un enfoque utilizado para describir a las personas, parejas y
comunidades que hacen énfasis en la apertura, actitudes erotofilicas sin prejuicios, la
libertad y la expresión sexual. (Donaghue, 2015).
A pesar de la importancia de este abordaje, Arakawa, Flanders, Hatfield, & Heck,
(2012), por medio de un análisis de contenido, encontraron muy pocos artículos acerca de
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“sexualidad positiva”. Según este estudio, de 606 artículos en cuatro revistas (The Journal
of Sex Research, Archives of Sexual Behavior, The New England Journal of Medicine and
Obstetrics and Gynecology) en 6 años distintos (1965, 1973, 1983, 1999, 2004, and 2010),
se encontró que la mayoría de las publicaciones se enfocaban en los aspectos negativos del
sexo, el amor y la intimidad. De estos 606, sólo 43, o 7%, estaban referidos a lo positivo;
349, o 58% a lo negativo, y 24, o 35% eran neutrales. Como se ve, los aspectos positivos de
la sexualidad destacan por su escasez.
Ahora bien, muchas definiciones históricas de bienestar sexual se han centrado
exclusivamente en la salud física; aunque el marco de sexualidad positiva incluye lo físico,
también abarca aspectos de bienestar interrelacionados a elementos psicológicos,
emocionales y sociales de las personas. Un cambio de paradigma tiene implicaciones
globales (Ponzetti, 2015), considerando a la diversidad de identidades sexuales, prácticas
sexuales y deseos sexuales como componentes inherentemente saludables e importantes
para el desarrollo humano. Es válido aclarar que, los paradigmas occidentales, han
entendido la sexualidad usando paradigmas evolutivos, cisgéneristas, heterosexuales,
coitales y destinados a la procreación como estándar. Sin embargo, el enfoque positivo de
sexualidad ayuda a difundir la idea de diversidad sexual y el énfasis de las experiencias
sexuales placenteras, siendo estas físicas y emocionales, individuales y en pareja.
Un elemento fundamental en la sexualidad positiva es el rescate del placer sexual.
Cuyo concepto, entendido por la Asociación Mundial de Salud Sexual (WAS, 2019) en el
24º Congreso Mundial de Salud Sexual:
“El placer sexual es la satisfacción y disfrute físico y/o psicológico derivado de
experiencias eróticas compartidas o solitarias, incluidos pensamientos, fantasías, sueños,
emociones y sentimientos. La auto determinación, el consentimiento, la seguridad, la
privacidad, la confianza, y la capacidad de comunicarse y negociar las relaciones sexuales
son factores clave para que el placer contribuya a la salud y el bienestar sexual. El placer
sexual debe ejercerse dentro del contexto de los derechos sexuales, particularmente los
derechos a la igualdad y no discriminación, la autonomía e integridad corporal, el derecho
al más alto nivel posible de salud y libertad de expresión. Las experiencias del placer sexual
humano son diversas y los derechos sexuales garantizan que el placer sea una experiencia
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positiva para todos los interesados y no se obtenga al violar los derechos humanos y el
bienestar de otras personas”.
Un paradigma de sexo positivo dentro de la asesoría sexual, reconoce la influencia
positiva de los deseos sexuales, el placer, la libertad, la diversidad, las atracciones, la
intimidad, la orientación erótica- afectiva, el erotismo, la seducción, el bienestar en el
desarrollo personal, relacional y comunitario. (Burnes, et al. 2017, OMS, 2006).
La asesoría sexual, así mismo, adopta este enfoque comprensivo del sexo por
placer, el poliamor, la pornografía, el sexo kinky; al tiempo que analiza la
interseccionalidad de etnia, cultura, género, clase social, nacionalidad, espiritualidad,
identidades sexuales, entre otras; así como las inequidades y diferencias sociales que han
estado, y continúan, siendo opresivas. (Mosher, 2017).
Este enfoque significa ser abierto, comunicativo, aceptar las diferencias individuales
relacionadas a la sexualidad y al encuentro erótico. Desde esta perspectiva, el y la
consultante, pueden optar por renunciar o comprometerse en diversas experiencias
sexuales. Permitiéndole un amplio rango de expresiones sexuales que toman lugar
alrededor de las identidades, orientaciones, comportamientos, deseos y pensamientos.
1.7.Potencial erótico
Los modelos clásicos acerca de la respuesta sexual humana eran tan válidos para
descripciones fisiológicas, pero eran demasiado simples para representar la experiencia
erótica humana.
Desde un punto de vista evolucionista, resulta útil explicar la actividad sexual como
una función adaptativa para la reproducción y la selección natural. Y de hecho, la respuesta
fisiológica promueve tal función. Pero la respuesta sexual humana requería un abordaje
más holístico.
De esta manera, surge del modelo de quantum propuesto por Schnarch (1991).
Quien plantea que:
“el nivel total de activación se puede alcanzar en la experiencia sexual no depende solo de
la estimulación física que se produzca, sino también de la estimulación psicológica. Por
estimulación física se entiende la transmisión de sensaciones placenteras a través de los
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receptores sensoriales, y por estimulación psicológica la producida por los procesos
cognitivos y emocionales” (Citado por Gomez Zapiain, 2018, p.111).
El modelo se podría representar con la ecuación:
Ecuación 1. Modelo de Quantum.
La estimulación física hacer referencia a la calidad del contacto, percepción de
sensaciones e intersubjetividad corpórea (capacidad de conectar el cerebro con el cuerpo e
interconectar con la otra persona.) Los procesos psicológicos hacen referencia a las
emociones, sensaciones, pensamientos, afectos y a la atribución de significado del
encuentro erótico. Estando relacionados, también, desde las aportaciones de la teoría del
apego, a los modelos vinculares de seguridad, confianza, autoestima, exploración tanto
interna como externa, responder sensiblemente a los requerimientos emocionales de la
pareja y al equilibrio dependencia/autonomía.
En ese sentido, el funcionamiento sexual implica más que contacto físico o
rendimiento físico, también es una experiencia psicológica significativa y profunda. En el
encuentro erótico hay un mundo emocional. O dicho de manera, poética, por Alfred de
Musset: “El beso es el contacto de dos epidermis y la fusión de dos fantasías”. En principio,
tanto el deseo, como la excitación y el orgasmo promueven el despliegue de los afectos
sexuales. Esta complejidad hace referencia a la experiencia erótica profunda – que como se
dijo más arriba –, implica emociones, sentimientos, sensaciones, afectos, conductas,
pensamientos vivenciados como un todo.
Por otra parte, Schnarch propone el concepto de potencial erótico y podría ser
desarrollado, como cualquier capacidad humana. Se puede entender mejor, si se imagina un
continuo, por ejemplo, entre la disfunción sexual, la experiencia erótica no conflictiva y el
erotismo de alto nivel. No obstante, desarrollar el potencial erótico sería una actividad
inexplorada. Ello ocurre, quizás, según Gómez Zapiain, por la sobre estimulación de
imágenes, valores distorsionados acerca de las exigencias de rendimiento, criterios
impertinentes de salud sexual, promoción de insatisfacción permanente como modo de
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promover el consumo, versión erótica de la mujer silenciada y modelos genitalizados. Lo
que se buscaría no sería ser el coito como única expresión sensorial, sino el desarrollo del
potencial de intimidad erótica propia del encuentro entre amantes.
Ahora bien, como dice Félix López, el uso del potencial erótico pertenece al “reino
de la libertad” y no de la necesidad. Lo cual quiere decir, que cada persona y cada pareja
tienen libertad de elegir por cuál camino tomar y qué peso se le otorga al erotismo. Sería un
error convertir esta potencialidad en una obligación. Finalmente, Gómez Zapiain invita a
desarrollar este potencial, como “una fuente de riqueza, que incluye variables como el
placer erótico en sí mismo, la comunicación, el amor, la vinculación afectiva, la afirmación,
la autoestima, la seguridad, o, en su caso la orientación hacia la psicoterapia individual o de
pareja.” (Gómez Zapiain, 2014, p. 249 -250)
2. Asesoría
Los términos asesoría y consejería son traducciones del inglés counselling. Aunque
se emplean como sinónimos, realmente no lo son. En la consejería, el profesional suele
tener un estilo directivo y se presenta como el experto, mientras que el consultante tiene un
rol pasivo; por el contrario, en la asesoría, se cuenta con la autodeterminación del
consultante y éste es un experto de su propia vida, mientras que el profesional asume un rol
no directivo y solo ayuda a mejorar la comprensión del consultante sobre su inquietud para
que pueda tomar decisiones conscientes y responsables. (Handerson & Goolishian, 1996).
Adicionalmente, en estas latitudes, la palabra “consejo” podría asociarse a “recetas
mágicas”, soluciones descontextualizadas y homogeneizantes de la experiencia personal.
Lo cual, podría desconocer el único y propio modo de ser del consultante.
Además, con relación a los deseos eróticos, prácticas amorosas y placeres no
pueden, ni deben, ser ordenados en función de valores externos a la persona. Porque, como
sucede a menudo, se presentan modas que desvían a la persona y a la pareja del
reconocimiento y aceptación de los propios deseos y referentes internos. Modas del tipo “la
mejor técnica de sexo oral”, “cómo estimular el punto G”, “las posiciones más excitantes”,
etc. Modas y clichés que, a la larga, desconocen la propia biografía. Pero, si se cuenta con
la autonomía y libertad de quienes consultan, los cambios podrán estar más afianzados.
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En la asesoría – sexual en este caso –, se pueden ofrecer ideas y perspectivas para
contribuir en las personas a mejorar la capacidad de reflexión y la capacidad de superar las
modas del momento, pudiendo elegir y sentirse a gusto, en la medida de lo posible, con sus
deseos, prácticas y todo aquello que les produce placer y plenitud.
Desde el matiz del lenguaje se puede promover el ejercicio de reflexión y
autonomía. No será lo mismo hacer uso de los “debes”, “tienes que” –sean explícitos o
implícitos– que los “puedes”, “es probable”. Los mensajes de obligatoriedad (“disfruta de
todo el cuerpo, no solo de los genitales”) son diferentes de aquellos donde se ofrece la
posibilidad (“explorando con tus sentidos las múltiples sensaciones del encuentro erótico es
posible que encuentres placeres diferentes a los genitales”).
A la larga, no se busca dejar nada concluido ni ser autoritario; sino que, desde el
reino de la libertad, la persona y/o la pareja exploren, decidan y propongan, desde el marco
del consenso, respeto y empatía, entre las múltiples posibilidades con las que se sientan a
gusto.
Entre algunas definiciones, están:
La OPS (2005), en su guía de “Consejería orientada en los jóvenes para prevenir
VIH/ITS y para promover la salud sexual y reproductiva” la entiende como “un proceso
interactivo que involucra a un consejero profesionalmente capacitado y a un cliente, y tiene
el propósito de mejorar el nivel de funcionamiento del cliente” (Faiver, Eisengart y
Colonna, 2000, citado por la OPS, 2005, p. 12).
La Asociación Británica parta la Asesoría y Psicoterapia (2008), entiende que:
“la asesoría se lleva a cabo cuando un asesor ve a un cliente en un entorno privado y
confidencial para explorar una dificultad que tiene el cliente, la angustia que puede estar
experimentando o tal vez su insatisfacción con la vida, o la pérdida de un sentido de la
dirección y el propósito. Siempre es a petición del cliente, ya que nadie puede ser "enviado"
correctamente para asesoramiento. La asesoría psicológica es una forma de permitir la
elección o el cambio o de reducir la confusión. No implica dar consejos o dirigir a un
cliente para que tome un curso de acción en particular.” (citado por McLeod, 2009, p. 6)
El Colegio Colombiano de Psicologos (COLPSIC) hace una distinción entre
asesoría y terapia psicológica, al respecto:
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“Por asesoría se entiende la acción desplegada de un experto de prestar apoyo o consejo a
una persona lega para la toma de decisiones, como por ejemplo, la orientación profesional.
La terapia psicológica es el proceso mediante el cual un profesional psicólogo, experto en
psicología clínica, luego de un proceso de evaluación y diagnóstico, asume el proceso,
también conocido como tratamiento, cuyo objetivo es el cambio de las manifestaciones
conductuales o emocionales, manifestadas a través de pensamientos, sentimientos y
conductas (procesos cognitivos, emocionales y motores).” (Pregunta frecuente 51,
consultado el 6 de octubre de 2019).
La división 17 de la APA, la Sociedad de Asesoría Psicológica, define a la asesoría
como:
“La psicología de asesoramiento es una especialidad dentro de la psicología profesional que
mantiene un enfoque en facilitar el funcionamiento personal e interpersonal a lo largo de la
vida. La especialidad presta especial atención a las preocupaciones emocionales, sociales,
vocacionales, educativas, relacionadas con la salud, el desarrollo y la organización. La
práctica de la psicología de asesoramiento abarca una amplia gama de prácticas
culturalmente sensibles que ayudan a las personas a mejorar su bienestar, aliviar la angustia
y la inadaptación, resolver crisis y aumentar su capacidad de funcionar mejor en sus
vidas. Con su atención tanto a los problemas normales del desarrollo como a los problemas
asociados con los trastornos físicos, emocionales y mentales, la especialización tiene una
perspectiva única en las áreas más amplias de la psicología basadas en la práctica”
(consultado el 6 de octubre de 2019).
Finalmente, "La asesoría psicológica es una conversación intencional y privada que
surge de la intención de una persona de reflexionar sobre un problema de la vida y de
resolverlo; así como de la disposición de otra persona para ayudar en ese esfuerzo".
(McLeod, 2009, p.6).
Claves detrás de esta definición, según McLeod:
1. La asesoría es una actividad que solo es posible si la persona busca ayuda y
quiere que suceda.
2. Una persona busca una asesoría cuando encuentran “un problema de vida”
que ellos no son capaces de resolver con sus actuales recursos. La consejería
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no está enfocado en la reducción del síntoma en sí, sino en permitir que la
persona viva su vida de la manera más significativa y satisfactoria para ella.
3. La asesoría se basa fundamentalmente en la conversación, en la capacidad
de las personas para "hablar sobre las cosas" y para generar nuevas
posibilidades de acción a través del diálogo.
4. La asesoría depende de la creación de una relación entre dos personas, que
sea lo suficientemente segura como para permitir que la persona que busca
ayuda explore los problemas que son dolorosos y preocupantes.
5. La persona que busca consejería posee fortalezas y recursos que pueden
canalizarse al servicio de resolver un problema en la vida. El acto de buscar
asesoramiento no es visto como un indicador de deficiencia personal o
patología.
6. La persona en el rol de asesor no necesariamente posee capacitación especial
o conocimiento de teorías psicológicas: la asesoría se basa en cualidades
humanas comunes, como la capacidad de escuchar, la sensibilidad a la
experiencia de los demás, la integridad personal y la capacidad para resolver
las dificultades que surgen en la vida cotidiana.
7. La persona que busca asesoramiento invita a otra persona a proporcionarle
tiempo y espacio caracterizados por la presencia de una serie de
características que no están disponibles en la vida cotidiana: permiso para
hablar, respeto por las diferencias, confidencialidad y afirmación.
8. La asesoría representa un escenario para el apoyo, la reflexión y la
renovación que es único en las sociedades modernas. Dentro de este ámbito,
el cliente y el consejero hacen uso de los recursos culturales que vienen a la
mano para lograr una resolución satisfactoria del problema inicial.
9. Se puede entender que los resultados potenciales del asesoramiento se
dividen en tres categorías amplias:
a. Resolución del problema inicial: puede incluir: nueva
comprensión, aceptación o tomar medidas para cambiar la
situación.
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b. Aprendizaje: nuevos conocimientos, habilidades, estrategias
y actitudes.
c. Inclusión social: participar en el bienestar social.
10. La asesoría siempre existe dentro de un contexto social y cultural: 'asesor' y
'cliente' son roles sociales, y las formas en que los participantes dan sentido
a los objetivos y el trabajo de la consejería están conformados por el amplio
contexto cultural y específico de la comunidad y los contextos organizativos
dentro de los cuales ellos viven.
Algunos objetivos de la asesoría, según McLeod (2009), son: darse cuenta; Relación con
otros; Autoconciencia; Autoaceptación; Autoactualización; Resolución de problemas;
Psicoeducación; Adquisición de habilidades sociales; Cambio cognitivo - comportamental-
sistémico; y Participación
3. Educación sexual
Félix López (2005, 2012) plantea la necesidad de una educación sexual con dos
componentes fundamentales: un saber fundamentado en el conocimiento científico y la
posibilidad de tomar decisiones libremente sobre la propia vida sexual en la biografía. Sin
embargo, los modelos actuales, no siempre tienen estos fundamentos. Lo que ha acarreado
que varios modelos, sin evidencia, morales y restrictivos se apropien de la educación
sexual. Esto, ha tenido varias consecuencias: embarazo adolescente, sentimientos de culpa
y obligatoriedad de la actividad sexual. Por este motivo, López, crea una suerte de
taxonomía de modelos en educación sexual, entre los que se encuentran:
3.1.Modelo de riesgo:
Los elementos de este modelo proceden de la forma en que la medicina venía
afrontando ciertos problemas de salud, especialmente de aquellas conductas que implicaban
contagios o riesgos que podían ser evitados por las personas. Este modelo, “entendía la
salud como la ausencia de enfermedad, no como bienestar y desarrollo de la calidad de vida
(López, 2012, p. 175)”. Por ello, este modelo busca evitar los riesgos asociados a la
actividad sexual, no educando para que las personas vivan libres y responsables las
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diferentes posibilidades de la sexualidad: placer, erotismo, comunicación, afectividad,
reproductibilidad, género. Este enfoque sigue vigente y tanto gobiernos como entidades
invierten más dinero en el mismo. Tal es el caso de la OPS (2005), quienes trabajan en la
prevención de ITS y embarazos no deseados. O muchos gobiernos que trabajan en lo
urgente, y no en lo importante. Aunque reconoce los problemas de manera realista y supera
barreras morales e, incluso, puede llegar al grueso de la población, sus efectos son
reducidos en el tiempo, no ayuda a vivir la sexualidad de forma positiva, ofrece
información limitada. Favorece, además, la asociación entre la idea de peligro y sexualidad.
Es un modelo directivo que no toma en cuenta sentimientos, decisiones.
3.2.Modelo moral:
Se basa en una idea religiosa del ser humano, en la que la actividad sexual solo tiene
sentido en el matrimonio heterosexual y destinado únicamente a la procreación. La
educación se entiende, mayoritariamente, como un ejercicio de autocontrol y abstinencia
como preparación para la vida matrimonial. Aunque resaltan que la necesidad de que la
educación sexual incluya contenidos éticos, está muy lejos de la moral que ellos proponen.
El modelo moral, aparece como reacción a otras formas de educación. Solo han
incorporado estos temas cuando ha sido imposible silenciarlos. Entre los efectos negativos,
están: contenidos sesgados, lo cual deja en riesgo a las personas que no pueden reconocerse
como sexualmente activos; puede generar sentimientos de culpa; las expresiones sexuales
de los sectores LGBTI son tachadas de inmorales y condenables; actitudes erotofilicas, etc.
3.3.Modelo prescriptivo:
Con origen en la izquierda freudiana. Se defiende que la “revolución sexual es una
condición necesaria para la revolución social (López, 2012, p. 182)”, y viceversa. Entre sus
planteamientos, están: la importancia de educación sexual en la escuela, el acceso libre a
los anticonceptivos, el derecho al aborto, desligan la actividad sexual de la procreación y el
matrimonio, aceptan naturalmente la masturbación y luchan por los derechos sexuales en
las minorías. Además, se defiende la idea del orgasmo es importante para la salud de las
personas, lo que en términos prácticos, se propone la necesidad de relaciones sexuales
satisfactorias. Este modelo propone que la educación sexual debe contribuir a aumentar la
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conciencia crítica sobre la explotación y la represión sexual mediante análisis crítico de la
sociedad capitalista, exposiciones, debates y movilizaciones. Aunque muchas ideas son
liberadoras, su forma de hacer educación tiende a ser combativa y se “recurre a tópicos
basados en creencias sobre la sexualidad tan poco fundados” como en el modelo moral.
Además, no siempre se acepta que hay diferencias legítimas en vivir la sexualidad y se
impone un modelo prescriptivo en que la actividad sexual es obligatoria para la salud.
3.4.Modelo biográfico
Un modelo más relativista y plural de la educación sexual, basada en el
conocimiento científico y en actitudes democráticas, abiertas y de aceptación. Este modelo
está permeado por la idea de diversidad, comprensión y autonomía. Un modelo que ha sido
posible, gracias al conocimiento científico, la secularización de la sociedad y las libertades
sociales. Este modelo “se basa en un concepto positivo de salud, entendida como bienestar
y promoción de la calidad de vida de las personas y los pueblos”. El derecho a vivir la
propia sexualidad como un elemento de bienestar. La sexualidad no se reduce a la
genitalidad, pues reconoce la amplitud del mapa corporal y las dimensiones
biopsicosociales de la sexualidad; tampoco se limita a la procreación, pues que ésta es una
decisión libre y responsable; ni a la actividad sexual dentro del matrimonio. La sexualidad
es una dimensión con varias posibilidades (placer, afectividad, comunicación, género,
erotismo, reproductibilidad) que puede vivirse con diferente grado de compromiso,
independiente del sexo, orientación erótica, género, edad. Entre sus objetivos, están: 1)
Adquirir conocimientos científicos que sustituyan la ignorancia, los mitos y creencias
erróneas relacionadas a la sexualidad y a las relaciones interpersonales; 2) Adquirir
habilidades interpersonales de comunicación, asertividad y toma de decisiones; 3)
Adquirir actitudes erotofilicas aceptando el placer, el disfrute, la ternura, la comunicación
y los vínculos afectivos; y 4) Adquirir una ética básica sobre el consentimiento, la
igualdad entre los sexos, el placer compartido y la responsabilidad compartida.
Cabe anotar que, el PESCC, está inscrito en la perspectiva biográfica y se acentúa
en la capacidad de tomar decisiones. El objetivo principal del PESCC es:
“Generar prácticas pedagógicas que propicien el desarrollo de competencias en los
estudiantes, para que puedan incorporar en su cotidianidad el ejercicio de los derechos
humanos sexuales y reproductivos, y de esa manera tomar decisiones que les permitan vivir
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una sexualidad sana, plena y responsable, que enriquezca su proyecto de vida y el de los
demás” (MinEducación, 2008).
3.5. Abordaje de Lucas Matheu
Otro modelo que puede ser coherente con el modelo biográfico de Félix López, es el
propuesto por Lucas Matheu, el cual, rescata un enfoque positivo de la sexualidad con
énfasis tanto en las actitudes de equidad y libertad, como en los conocimientos y desarrollo
de habilidades. (Lucas Matheu, 2013).
En primer lugar, trabajar las actitudes positivas de equidad y libertad entre hombres
y mujeres, para todas las formas de vivir la sexualidad y entre todas las personas sin
importar su condición.
En segundo lugar, los conocimientos referentes al hecho sexual humano en sus
claves antropológicas, sociológicas, biológicas, psicológicas y culturales, que superen la
dicotomía de lo bueno y lo malo, abierto al debate, sin dogmas. Se trata, por tanto, de cómo
nos volvemos personas sexuadas, de cómo son los misterios de nuestro sexo, nuestra
sexualidad y nuestra erótica, las cuales son valiosas, únicas e irrepetibles. Adicionalmente,
conocimientos de los comportamientos sexuales, para poder saber si elegimos cambiarlos,
mejorarlos o consolidarlos, reflexionando sobre el modelo de relaciones sexuales.
En tercer lugar, el desarrollo de habilidades para vivir la sexualidad – conectada al
potencial erótico, que se vio anteriormente –. Si bien, los conocimientos y actitudes son
útiles, falta llevar a cabo acciones dirigidas a que la sexualidad plena sea una realidad.
Siendo tres los aspectos fundamentales a) relaciones de pareja, b) habilidades de dinámica
corporal y c) la amatoria.
En cuanto al primer aspecto, la sexualidad y vida en pareja, van de la mano. El saber
comunicarse, el comprenderse y resolver conflictos son habilidades que facilitan la vivencia
en pareja y, en consecuencia, la sexualidad. Es más, en la dinámica de cada pareja hace su
aparición una dimensión, la relación misma, que escapa al control de las dos personas que
la forman. El todo es superior a la suma de las partes. Uno más uno, son tres. Una
individualidad sumada a otra conforma la pareja, la cual supone una realidad distinta que
cada uno por separado. O en palabras de Mario Vargas Llosa (1988) "Unidos en esa
trinidad profunda de los dos que, gracias al placer, eran uno o mejor dicho tres” (p. 138).
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El segundo aspecto, la intensa necesidad de contacto, una inmensa sed de piel. Sin
embargo, las tensiones del día a día y la nueva cultura digital pueden ir empobreciendo la
sensibilidad, la expresividad y el abandonarse a las sensaciones. En ese sentido, se busca
trabajar las vibraciones perdidas, la recuperación de los espacios eróticos internos y
externos, la fluidez y el aprendizaje de la armonía y el ritmo.
El tercer aspecto, la amatoria, siendo más arte que técnica, lo cual supone
reconocimiento y esfuerzo, conocimiento y práctica. Además, en este “arte del amor” hay
mucho margen de mejora. Las habilidades de seducción, el conocimiento y fomento del
deseo, el enriquecimiento del reducido esquema sexual y el fortalecimiento de los afectos
son elementos fundamentales de la amatoria. Parafraseando a Antoine de Saint- Exupéry
(2016) “Cada persona debe mirar en su interior para enseñarse el significado de su
sexualidad, de su arte. No es algo que se descubra: es algo que se moldea. Todavía
podemos romper los muros, correr libremente, llamar a nuestros seres amados, y
maravillarnos una vez más, en respuesta a nuestro llamado, ante el canto de la voz
humana”.
Lucas Matheu comenta que, en cuanto a las actitudes, están implicados padres,
educadores, medios de comunicación y demás personas que, a través de sus conductas,
actitudes y discursos pueden dejar impronta en niños, jóvenes y mayores. En cuanto a los
conocimientos y habilidades, los educadores y profesionales en sexología tienen un rol
fundamental. A estos últimos, la sociedad debe darles más protagonismo.
4. Asesoría sexual
En el plano de la sexualidad, la asesoría sexual se puede entender como un encuentro en
donde el asesor asume el rol de facilitador promoviendo conocimientos, habilidades
interpersonales, actitudes positivas hacia la sexualidad y una ética básica; ayudando en el
consultante a tomar decisiones conscientes y responsables sobre su vida sexual y amorosa
en un marco de comprensión, diversidad y autonomía personal y relacional.
Aunque los objetivos de las relaciones y sesiones de consejería variaran según las
necesidades y deseos del consultante, el proceso está cimentado en un concepto de
sexualidad científicamente fundamentado y abierto al aspecto más relevante de la
sexualidad humana: la posibilidad de tomar decisiones. Estamos en la capacidad y el
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derecho de tomar decisiones sobre nuestra vida sexual y amorosa y, como tal, hay diversas
formas saludables de vivir esta dimensión de manera sana.
En este contexto, la asesoría sexual se centra en inquietudes específicas o en desafíos
del desarrollo del ciclo de vida, más que en cambios profundos de la personalidad o el
manejo de patologías graves.
Los asesores juegan un papel importante, estimulando y brindando apoyo a las
personas través de un nuevo marco de comprensión, ayudando a través de ideas y
conceptos que ayuden a las personas a comprender su peculiar modo de ser sexuado y a
vivir de manera satisfactoria; reforzar la idea de diversidad, dando valor a cada forma se der
y sentirse sexuado, legitimando todas las posibilidades y promoviendo su cultivo; y
fomentando la autonomía personal y relacional, otorgando herramientas y trabajando
recursos de quienes consultan, de manera que facilite resolver sus inquietudes, experiencias
insatisfactorias y situaciones conflictivas.
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MARCO ÉTICO
Hablar de ética, es hablar de lo humano. En tanto que, ésta, invita a desarrollar la
potencialidad humana. Sin embargo, con el correr del tiempo, esta forma de entender la
ética (aristotélica) se ha venido comprendiendo en forma de deberes universales (ética
kantiana). En el siguiente apartado se describirá la primera ética.
Lo anterior con el fin de comprender mejor que, la sexualidad humana, va más allá
de vivirse en forma de deberes y responsabilidades, sino también es una invitación a vivir
las potencialidades sexuales.
1. Sobre la felicidad o la ética de los fines
La felicidad como fin último y propio del ser humano es un concepto esquivo,
inefable, en apariencia indefinible y, otras veces, asociado al ocio y al placer o,
simplemente, al logro de metas en una sociedad de consumo. Ante este escenario, no
alcanzar las metas o no sentirse feliz produce frustración e insatisfacción. La solución en un
mundo de mercancías, pareciera, es consumir más y más de forma ilimitada. (Cervera,
2012).
Ahora bien, tanto en la actualidad como en la antigua Grecia hay un interés en
conocer el sentido de la vida, con independencia de la promesa de una existencia
trascendente o de un mero recetario de conductas para regular la vida en convivencia.
En ese anhelo, se rescata el término “felicidad” (o eudaimonia en griego). Pero su
entendimiento se ha ido reduciendo al plano religioso, o bien, al bienestar material.
Perdiendo protagonismo, en gran medida, por falta de una definición consensuada; el grado
de subjetividad asociado; y, también, por reducirse a una mera emoción o estado anímico.
La anterior, ha generado la idea de la felicidad como adquisición de bienes o un sinónimo
de bienestar y satisfacción.
¡Nada de eso! La satisfacción se relaciona con cubrir necesidades; el bienestar
como un estado positivo de naturaleza transitoria. No son sinónimos de la felicidad. Se
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puede sentir satisfacción laboral y gozar de bienestar económico, respectivamente, y no por
ello, considerarse feliz. La felicidad es “algo más”, pero difícil de definir.
Aristóteles, en Ética a Nicómaco, estaba interesado en investigar, no qué es la
felicidad, sino cómo ser feliz. Se plantea un estudio acerca del ser humano, observándolo, y
a partir de esto, descubrir su finalidad en la vida, esto es, el sentido de su existencia.
Generándose una ética teleológica, de los fines. La finalidad del ser humano, entonces, es
tender al bien. Pero no se trata de definir el bien como algo perfecto, sino el bien relativo al
obrar humano. Al respecto, Aristóteles (1985) escribe:
“Sobre su nombre casi todo el mundo está de acuerdo, pues tanto el vulgo como los cultos
dicen que es la felicidad, y piensan que vivir bien y obrar bien es lo mismo. Pero sobre qué
es la felicidad discuten y no lo explican del mismo modo el vulgo y los sabios” (I, 4, 1095a,
16-22, p. 132).
La felicidad, o la eudaimonia, es el bien máximo.
“Tal parece ser, sobre todo, la felicidad, pues la elegimos por ella misma y nunca por otra
cosa, mientras que los honores, el placer, la inteligencia y toda virtud, los deseamos en
verdad, por sí mismos (puesto que desearíamos todas estas cosas, aunque ninguna ventaja
resultara de ellas), pero también los deseamos a causa de la felicidad, pues pensamos que
gracias a ellos seremos felices. En cambio, nadie busca la felicidad por estas cosas ni en
general por ninguna otra” (I, 7, 1097b, 1-5, p. 139 - 140).
La felicidad es el fin último, radicado en el proceso constante de perfeccionamiento
humano a través de la actividad. O dicho de otra manera, el arte de vivir. No es algo
alcanzable como tal. La felicidad es el camino no la recompensa. Es necesario advertir que
una conclusión no implica un mismo fin. Por ejemplo, acertar un gol no necesariamente
implica ser buen futbolista, puesto que pudo hacerlo por casualidad. Por el contario, el buen
futbolista acierta porque teniendo el conocimiento y la experiencia sabe afinar la puntería,
ajustar la potencia y la velocidad del balón.
O dicho de manera más ilustrativa, tanto por Aristóteles como Diomedes Díaz.
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Tabla 2. Ser un buen zapatero. Aristóteles vs. Diomedes Díaz
Aristóteles Diomedes Díaz
“un buen zapatero hace el mejor calzado con el cuero “Por eso Rafael Santos yo quiero
que se le da” (I, 10, 1101a, 4, p. 150). Dejarte dicho en esta canción
Que si te inspira ser zapatero
Sólo quiero que seas el mejor
Porque de nada sirve el doctor
Si es el ejemplo malo del pueblo”
Canción, “Mi muchacho”
Nota. Elaboración propia
La conjunción de conocimiento y experiencia tiene por nombre virtudes, que son
“términos medios y modos de ser que, por sí mismos, tienden a practicar las acciones que
las producen, que dependen de nosotros y son voluntarias, y que actúan como dirigidas por
la recta razón” (III, 5, 1115a, 26-28, p.192). La noción de “término medio” no debe tomarse
de manera aritmética, sino relativa a la persona.
Hay dos tipos de virtudes: las dianoéticas o intelectuales y las éticas o del carácter,
formadas por el aprendizaje y los hábitos, respectivamente. En ese sentido, las virtudes
necesitan de aprendizaje y práctica habitual. No vienen dadas por la naturaleza, como los
sentidos, sino que surgen después de haberlas ejercitado y éstas mejoran con su ejercicio.
Las virtudes son el término medio entre el exceso y la carencia, entre el placer y el dolor.
Las virtudes no son actividades, son esas predisposiciones a actuar bien. Se van
descubriendo y conquistando a lo largo de la vida y forman el buen carácter a través de las
decisiones y la educación. Pero, ¿cómo se sabe qué es lo bueno? Pues a través del recurso
del dialogo, como el usado por Sócrates y Platón, se llega a saber. Nadie es capaz de
descubrirlo en solitario
Finalmente, la felicidad como un proceso activo de florecimiento humano (también
puede llamarse buen vivir, vida en plenitud, buen – ser, o Sumak Kawsay en quechua)
tiene implicaciones individuales y sociales. Al ser activa, se le devuelve la responsabilidad
y autonomía a la persona, no dependiendo – pero si influida- de los factores externos. El
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ejercicio de la actividad es propio del ser humano. Si fuera dependiente del exterior, el ser
humano estaría expuesto a las circunstancias y para estar feliz, tendría que confiar en la
coincidencia de tiempo, espacio, suerte y fortuna.
2. Invitación a la Ética
“Pensar es fácil. Actuar es difícil. Actuar siguiendo el pensamiento propio es lo más
difícil del mundo” Goethe
Propio de la ética es ser más arte que técnica, más reflexión que promoción. La ética
no presenta descripciones exteriores del comportamiento humano, sino que propone un
ideal, afirma lo posible.
Pero, ¿qué es la ética? ¿Cuál es su origen?, ¿qué es ahora? En la actualidad, la idea
de modernidad y confianza en la razón como fundamento último ha llevado a una
hipertrofia de la razón pragmática, aquella que opera en función de los fines de unos actores
específicos. Las metas de la razón pragmática son autorreferentes y no tiene intención de
beneficiar al bien común. (Kottow, 2007). El auge de la razón pragmática se impuso sobre
la razón comunicativa empeñada en lo valórico y emancipatorio (Vattimo, 2010). Esta
confianza en la racionalidad, como objetividad y estrechez de los conceptos, inspiro en
Weber el desencantamiento del mundo (citado por Kottow, p. 15, 16): “si todo es
racionalmente explorable y potencialmente explicable, pierde el mundo su encanto”.
La razón tiene límites y tiene poco que decir acerca del amor, la imaginación, la
trascendencia. A pesar de que existe cierto escepticismo sobre lo racional, seguimos
inmersos aún en el pragmatismo, el utilitarismo y el instrumentalismo que nos acercan a un
modo de ser artificial. Un modo de ser que crea una distancia entre lo artificialmente creado
y lo naturalmente vivido. Con consecuencias devastadoras, como la liquidación del
individuo en las sociedades modernas, pérdida de confianza de las instituciones, fractura
social y moral (Adorno, 2001).
Lo que se necesita entonces es una ética, no solo personal, sino también relacional y
colectiva. Donde sea la acción el principio y la voluntad como fundamento en relación con
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el otro. (Savater, 1986). En este contexto, las preguntas éticas no serían ¿qué debo hacer? o
¿qué puedo hacer? Más bien sería ¿Qué quiero hacer? De esta manera, se ingresa en el
reino de la libertad, como indica Félix López en varios de sus escritos. O dicho de forma
más bella, Fernando Savater, se refiere a la ética como:
“la convicción revolucionaria y a la vez tradicionalmente humana de que no todo vale por
igual, de que hay razones para preferir un tipo de actuación a otros, de que esas razones
surgen precisamente de un núcleo no trascendente, sino inmanente a la persona y situado
más allá del ámbito que la pura razón cubre; llamo bien a lo que la persona realmente
quiere, no a lo que simplemente debe o puede hacer, y pienso que lo quiere porque es el
camino de la mayor fuerza y del triunfo de la libertad” (p. 10).
Es importante tener en cuenta que éste “qué quiero hacer” de la ética puede y debe
estar en sintonía con los demás. Nuestras decisiones tienen consecuencias en los demás. Ya
no es suficiente actuar en buena conciencia – como un monologo -; es necesario hacerse
responsable. De esta manera hay una reciprocidad, y un delicado equilibrio, entre la ética
personal y relacional, de la conciencia y de la responsabilidad, del monologo y del dialogo.
Un supuesto básico sería: los obstáculos en la construcción de mi yo son los mismos que
me separan del otro; por el contario, lo que me reúne con el otro me regresa la integridad de
mí mismo. No puede haber un “yo” sin un “tú” que señale. El individuo se comprende y
explica desde la interacción y la reciprocidad. De forma más poética, Jabob Levy Moreno,
lo enuncia así:
“En el principio era el verbo, la idea, pero antes fue la acción. En el principio era la acción,
pero una acción es imposible sin un actor y un Tú al que encuentra. En el principio era el
encuentro. Encuentro quiere decir que dos personas no solo se hallan juntas sino que se
experimentan una a otra, se capta, cada una con la totalidad de su ser” (p. 37).
La ética, desde este punto de vista, es una reflexión sobre actos realizados en
libertad y responsabilidad. En este sentido, Savater comenta que “mantener una relación
ética con los otros es estar siempre dispuesto a concederles la palabra y a poner en palabras
lo que exigimos de ellos, lo que les ofrecemos o lo que les reprochamos” (p. 36).
Ya no solo se da un reconocimiento del otro, sino un reconocimiento en el otro y
desde el otro. Lo que reconozco en el otro es su humanidad. Reconozco sus potencialidades
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y su autonomía frente a determinantes externos. “La relación profunda con otra persona es,
desde el principio y hasta el final de la vida, la experiencia más potente. Nos construimos,
nos conocemos y nos pensamos a nosotros mismos a través de nuestros vínculos. La
identidad no es exclusivamente intrapsíquica; es también intersubjetiva. Se construye y se
sostiene en una matriz vincular” (Di Bartolo, 2016, p. 9).
3. ¿Para qué sirve la ética?
La palabra ética viene de ethos, que quiere decir carácter. Este último conformado
por los hábitos que vamos adquiriendo. Siendo la primera tarea de la ética forjar el carácter
de las personas, de los pueblos, de las organizaciones. Es fundamental porque, si bien
nacemos con temperamento y otras disposiciones biológicas y culturales, a lo largo de la
vida tomamos decisiones que nos llevan a crear unas predisposiciones para actuar en un
sentido u otro. Esta predisposición puede estar inclinada a la prudencia, justica, valentía,
gratitud, etc.; formando el carácter de las personas que después se encaminan en ese
sentido. O lo que es lo mismo, “el carácter es para la persona el destino” y es fundamental a
la hora de tomar decisiones en la vida. Unas predisposiciones que se trabajan desde el
esfuerzo, la libertad, la voluntad y la autonomía.
A pesar de que forjarse el carácter no está totalmente en nuestras manos, dado que
nacemos y nos desarrollamos bajo una “lotería social y natural”. La libertad nunca es
absoluta, siempre está condicionada. Sin embargo, también es verdad que no está escrito el
guión de nuestras vidas y somos autores de nuestra novela en decisiones concretas y la forja
del carácter y, éste, condiciona de alguna manera cómo se reciben los momentos vitales.
A la hora de explicar la negación de la libertad humana se han contado distintas
versiones de los responsables, tales como el destino, los astros, Dios, la fisiología, los
genes, las neuronas, la economía, las presiones sociales, etc. Versiones cambiantes a través
de las épocas y las geografías. Pero si eso fuera totalmente cierto, resultaría imposible tener
nuevos hábitos, nuevas virtudes y forjar el carácter. Solo basta ver al señor Scrooge en
“Cuentos de Navidad” de Charles Dickens para comprobar que un señor mezquino se
puede convertir en un buen hombre.
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Se tiende a pensar que la ética es subjetiva, personal, que depende de cada quien. La
verdad es que se da de manera intersubjetiva. Se hace a través del dialogo con el otro. Es
una construcción conjunta. Un dialogo en constante transformación y, ahora más, diferente
gracias a las nuevas tecnologías
Adela Cortina (2013) hace unas importantes acotaciones a la finalidad de la ética,
entre esas, se rescatan:
Tabla 3: ¿Para qué sirve la ética? Según Adela Cortina
“Para abaratar costes en dinero y sufrimiento en todo “Para intentar forjarse un buen carácter, que aumenta
aquello que depende de nosotros, e invertirlo en lo la probabilidad de ser felices y justos, al ayudar a
que vale la pena, sabiendo priorizar (p. 26)” estimar los mejores valores y optar por ellos. (p.
46)”.
“Las personas si podemos cambiar, por eso tiene “Para recordar que los seres humanos necesitamos
sentido la ética, porque nacemos con un ser cuidados para sobrevivir y que estamos hechos
temperamento que no hemos elegido y en un medio para cuidar a los cercanos, pero también para
social, que tampoco estuvo en nuestras manos recordar que tenemos la capacidad de llegar hasta los
aceptar o rechazar, pero a partir de él vamos lejanos, creando vecindarios nuevos. Para eso falta
tomando decisiones que refuerzan unas no sólo poder, sino también querer hacerlo. (p. 72)”
predisposiciones u otras (p. 38)”
“Para recordar que es más prudente cooperar que “Para ser protagonista de la propia vida, autora del
buscar el máximo beneficio individual, caiga quien guión de la propia biografía, para construir con otros
caiga, buscar aliados más que enemigos. Y que esto la vida compartida, sin permitir que nos la hagan.
vale para las personas, para las organizaciones, para Para realizar un sueño, el de una sociedad sin
los pueblos y los países. Que el apoyo mutuo es más dominación, en que todos podamos mirarnos a los
inteligente que intentar desalojar a los presuntos ojos sin tener que bajarlos para conseguir lo que es
competidores en la lucha por la vida. Generar nuestro derecho. (p. 113- 114)”
enemigos es suicida. (p. 93)”
“Para aprender a degustar lo que es valioso por sí “Para ayudar a construir una democracia más
mismo, para estrechar el vínculo con todos aquellos auténtica, que sea gobierno del pueblo. (p. 159)” Una
que son dignos de respeto y compasión. (p. 127)”. La democracia en torno a una justicia básica, dialogo
persona como fin en sí mismo, sin sereno y amistad cívica.
instrumentalizarle.
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“Para aprender a apostar por una vida feliz, por una buena vida, que integra como un sobreentendido las
exigencias de la justicia y la esperanza. (p. 178)”
Nota. Tomado de Cortina, A. (2013). ¿Para qué sirve realmente la ética? Paidos:
Barcelona.
En este último punto: la ética para la felicidad. La felicidad es un modo de ser, no
sólo un modo de estar. Es la meta que todos los humanos quieren alcanzar. Pero no una
meta al final de la vida, como la última parada de un bus, sino la que se sigue en cada
acción que realizamos, en cada decisión que tomamos, dándole una dirección, un sentido. O
como se dijo más arriba, “la felicidad es el camino, no la recompensa”
Al ser la felicidad un fin en sí mismo, también es un fin último. Esto quiere decir, a
diferencia de otras metas, que no sirve para ninguna otra cosa, sino que todas las demás
cosas se hacen por ella. La felicidad no está al servicio de nada, el resto de cosas está al
servicio de la felicidad. Por eso resulta extraño, en los diferentes comerciales, “la felicidad
es buena para el corazón”. Las virtudes y los buenos hábitos los deseamos por sí mismos y,
justamente también, porque nos acerca a la felicidad. Pero vale anotar la advertencia hecha
por Spinoza:
“La felicidad no es el premio de la virtud, sino la virtud misma; y no nos deleitamos en la
felicidad porque refrenemos nuestras lujurias, sino, por el contrario, porque nos deleitamos
en ella somos capaces de refrenarles (citado por Fromm, 1994, p. 187)”
Y justamente porque se busca con acciones virtuosas, no es fugaz, que dure unos
momentos, ni siquiera unas horas o minutos como una emoción o algún estado anímico. Ser
feliz está relacionado con el florecimiento humano, se le pide continuidad en una vida
digna de ser vivida, de una vida en plenitud.
4. Ética de las relaciones sexuales y amorosas
Después de algunas reflexiones sobre la ética, es importante hablar de una ética de
las relaciones sexuales y amorosas. Eso sí, con la precaución de no caer en morales
dogmáticas y erotofóbicas; proponiendo más bien una ética de las potencialidades humanas,
de las potencialidades sexuales.
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En la cultura occidental han coexistido varios criterios morales referentes a la
sexualidad que se pueden poner en un continuo, desde un lado conservador a otro liberal,
los principales son a) el ascetismo; b) el doble patrón; c) la permisividad amorosa; y d) el
hedonismo. Heli Álzate (1987), los explica de esta manera:
a) Los grupos cristianos han promovido el ascetismo, el cual sostiene que la
actividad erótica solo tiene sentido si lleva a la procreación dentro del
matrimonio; en consecuencia, toda conducta sexual que no lleve estos requisitos,
es “pecaminosa”. En esta misma lógica, se vanagloria la virginidad como la
condición perfecta.
b) Sin embargo, con el tiempo, se dieron cuenta de la imposibilidad de esta práctica
por la mayoría de los hombres (varones), e implícitamente exigieron su
cumplimiento exclusivamente a las mujeres; es decir, se estableció un doble
patrón, según el cual la violación del principio es tolerada en los hombres, pero
castigada en las mujeres. Aquí la virginidad femenina y la mujer misma tiene un
valor pragmático y se le defiende como a la propiedad privada.
c) En el marco del amor romántico heterosexual, la permisividad sexual aparece,
cuyo precepto dispone que el amor es un requisito esencial para la actividad
sexual y el erotismo. Aunque intenta sustituir los anteriores preceptos, en el
fondo es un neopuritanismo.
d) En el hedonismo se reconoce la importancia del erotismo, esto es, la sexualidad
como fuente de placer independiente de un plano amoroso o matrimonial. No
obstante, vale distinguir entre dos tipos: el hedonismo irresponsable (obtiene
placer sin medir consecuencias nocivas de sus actos) y el responsable (actuar de
forma que no se lastime a los involucrados).
La ética debe existir para el beneficio de las personas, concordante con la naturaleza
humana y ubicada en el reino de la libertad; no una ética impuesta por razones religiosas o
políticas llena de tabúes obsoletos, rezagos de épocas prehistóricas y en obligaciones. Si
bien, la secularización de las sociedades ha conllevado el abandono de la moral cristiana,
ese abandono no ha sido sustituido por principios humanistas; sino que por el contrario, la
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sociedad liberal de mercado ha convertido a la sexualidad en un bien de consumo
individualista.
Esto hace necesario e importante construir una ética de las relaciones. En ese
sentido, Félix López (2017), propone una serie de principios éticos, promoviendo la buena
vida, el placer, la felicidad; y respetando la libertad, la dignidad y la igualdad de la pareja.
Tabla 4: Ética de las relaciones sexuales y amorosas.
Ética del consentimiento Ética del placer y el bienestar compartido
“En las relaciones sexuales y amorosas debemos “Cuando dos personas tienen relaciones sexuales-
tratarnos reconociendo siempre la dignidad y libertad amorosas, no solo es bueno que uno/a busque su
propias y de la pareja, nunca instrumentalizando al propio placer y bienestar, sino que también debe
otro/a buscando únicamente el propio provecho, de ocuparse e intentar que el otro/a disfrute y quede
forma que tanto nosotros como la otra persona nos satisfecho/a en la relación, de forma que esta
sintamos libres de aceptar o no esas relaciones (p. contribuya a su bienestar (p. 101)”
72)”.
Ética de la lealtad Ética de la igualdad
“En las relaciones sexuales y amorosas hay que ser “En las relaciones sexuales y amorosas, las personas
leales, tener la honestidad de decir al otro/a lo que involucradas tienen los mismos derechos y
realmente queremos de él/ella, los sentimientos obligaciones: la ética o la moral sexual deben ser
reales que tenemos hacia él/ella y los compromisos igualitarias tratándose con justicia y libertad (p.
reales que asumimos o no (p. 111)” 117)”
Ética de la salud Ética de la diversidad
“En las relaciones sexuales y amorosas hay que “Toda diversidad sexual en las relaciones sexuales y
cuidar la salud propia y la salud del otro; no amorosas (diversidades como: identidades,
asumiendo prácticas de riesgo que puedan provocar orientación del deseo, personas con discapacidad,
infecciones u otros problemas de salud o dar lugar a tipo de pareja, tipo de familias, relaciones sexuales,
embarazos no deseados (p. 132)” etc.) debe ser respetada, siempre que sea compatible
con la salud y el bienestar de otros posibles afectados
(p. 149)”.
Ética de los cuidados Ética a la vinculación y la desvinculación en las
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“Las parejas estables tienen el deber de cumplir la relaciones de pareja
alianza y los compromisos establecidos y de cuidarse “Para vincularse se necesitan dos voluntades, de dos
mutuamente favoreciendo el bienestar de ambos y de personas libres; para desvincularse basta la voluntad
la propia pareja (p. 57)”- de uno o una, porque el vínculo en la pareja es libre.
Nadie debe ser obligado a mantenerse en pareja, pero
si a separarse teniendo en cuenta los derechos del
otro (p, 58)”
Nota. Tomado de López, F., Fernández, N. & Carcedo, R. (2017). Educación sexual y ética
de las relaciones sexuales y amorosas: Cómo trabajar en favor del placer y el bienestar.
Madrid: Ediciones Pirámide.
Con todo esto, bueno, no es tanto decir; sino sugerir la importancia de la ética en las
relaciones humanas, en general, y eróticas, en particular. Una ética sustentada más en las
virtudes que en los deberes, puesto que son diferentes. El deber está del lado de la
obligación, del mandato, de la coerción; mientras que la virtud está situada más del lado de
la potencia, de la excelencia, de la afirmación. En otras palabras, quizás más exageradas, el
deber es coacción; la virtud, una libertad. Esta es mi propuesta: reconocer la ética en el
campo de la sexualidad, en las profesiones afines a la sexología y la asesoría sexual. Los y
las profesionales en estas áreas, más allá de atender inquietudes concretas o prescribir
comportamientos, resulta valioso generar reflexiones en torno a la búsqueda individual,
relacional y colectiva de la felicidad, incluida la sexual. Unas reflexiones y acciones que
apunten a realizar nuestra humanidad y nuestra vida sexual, de manera plena.
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MARCO METODOLÓGICO
Para el marco metodológico se usará una estrategia de triangulación, la cual integra
varios métodos, varias fuentes de datos, de teorías, ambientes e investigadores alrededor de
un fenómeno, con el fin de buscar patrones de convergencia. En ese sentido, el diseño del
estudio es de corte cualitativo y se usará el método de teoría fundada (TF).
La teoría fundada (TF) es un método de investigación donde la teoría emerge de los
datos recopilados de manera sistemática y siendo, después, analizados. En este método,
tanto la recolección de datos, como el análisis y la teoría están estrechamente relacionados.
La TF es útil en investigaciones de campo que tengan relación con las acciones humanas
dentro de diferentes contextos y configuraciones sociales. Ya que la creación de una
propuesta es un proceso social, se puede afirmar que esta metodología es útil. (Strauss &
Corbin, 2002). Al usar esta metodología es muy probable que la teoría derivada se asemeje
más a la “realidad” que otra derivada de una serie de conceptos. En este sentido, al tener la
TF un anclaje en los datos, se generarán nuevos conocimientos que proporcionarán un
camino para la acción. Si bien, la fundamentación surge a través de los datos, también es
cierto que la creatividad y los investigadores mismos son un ingrediente esencial.
La TF, tiene varios tipos de códigos y de codificación. Entre los primeros, están:
- Sustantivos: surgen de los datos empíricos.
- Teóricos: surgen a través de la clasificación, ordenación e integración en la
teoría. Son más abstractos que los anteriores y cuentan con un marco teórico.
- In vivo: vienen directamente del lenguaje empleados por los participantes.
En cuanto a las formas de codificación, están:
- Abierta (codificación y categorización de los hallazgos encontrados a partir de
la información): “Proceso analítico por medio del cual se identifican los
conceptos y se descubren en los datos sus propiedades y dimensiones” (Strauss
& Corbin, 2002, p, 110). En esta etapa se separan los datos en diferentes
unidades de significado. Primero se trascribe la entrevista y, luego, se analiza
línea por línea identificando palabras clave. Al hacer esto, las categorías se
empiezan a saturar.
- Axial (formulación y descripción de las categorías interpretativas): “Proceso de
relacionar las categorías a sus subcategorías, denominado "axial" porque la
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codificación ocurre alrededor del eje de una categoría, y enlaza las categorías en
cuanto a sus propiedades y dimensiones”. (Strauss & Corbin, 2002, p, 134). En
este paso se generan unas categorías interpretativas, cuyas propiedades deben
ser exploradas a profundidad, formándose en términos de intensidad o debilidad.
Para el desarrollo de la codificación axial, Strauss & Corbin proponen una
herramienta analítica llamada “matriz paradigmática” o “matriz condicional/
consecuencial” que permite estimular y descubrir las relaciones entre las
condiciones/ consecuencias micro o macro. Permitiendo, adicionalmente,
esquematizar las relaciones entre los fenómenos, condiciones, acciones /
interacciones y las consecuencias que hacen parte de cada una de las categorías.
- Selectiva (formulación del modelo teórico-explicativo): “proceso de integrar y
refinar la teoría. Saturación teórica: punto en la construcción de la categoría en
el cual ya no emergen propiedades, dimensiones, o relaciones nuevas durante el
análisis.” (Strauss & Corbin, 2002, p, 157). Así, una categoría pasa a convertirse
en la central, relacionándose a las otras categorías dentro de un esquema
conceptual. Para que sea una categoría central, Strauss & Corbin proponen que:
todas las categorías están relacionadas con una en particular; aparece con
frecuencia en los datos; se relaciona con las otras categorías de una forma lógica
y consistente; tiene implicaciones para una categoría más general; permite
explicar las variaciones que se presentan.
Lo anterior, fundamentado en el aspecto biográfico (subjetivo) de las personas. A
través de TF, el resultado final es un modelo de asesoría sexual para adultos de los sectores
sociales LGBTIH (Lesbianas, Gays, Bisexuales, Trans, Intersexuales y Heterosexuales)
respecto sus inquietudes, disfrutes y potencialidades en cuanto a su vida sexual. En este
sentido, es importante acercarse directamente a las fuentes: las personas que consultan, los
y las profesionales de la psicología / sexología.
Con eso mente, se propone una triple estrategia:
1. Entrevista con los y las profesionales de la psicología / sexología en cuanto a
las recomendaciones de un servicio de asesoría sexual.
2. Búsqueda en bases de datos, artículos y libros sobre asesoría sexual.
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3. Entrevista y encuestas aplicadas a personas adultas y de los sectores sociales
LGBTIH de la ciudad de Bogotá frente a inquietudes, mitos, creencias,
necesidades y deseos acerca de las relaciones sexuales- amorosas.
Si bien, se tomarán en cuenta los aportes bibliográficos y las entrevistas con los y
las profesionales, finalmente, solamente los datos recogidos a través de las entrevistas y
encuestas a las personas de los sectores sociales LGBTIH serán analizados con la
herramienta ATLAS.TI. Para este fin se realizará una encuesta para ser completada en
plataformas virtuales. De esta manera, se busca llegar a más personas.
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RESULTADOS
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
Edad
De las 112 personas que participaron en la encuesta, ya mayoría se ubicada en un
rango de los 18 a 32 años. Con algunos datos distantes más arriba de los 40 años.
Figura 4. Edad
Actividad laboral
De las 112 personas que participaron en la encuesta, 56 son estudiantes (39%), 5
independientes (4%), 5 docentes (4%), desempleados (4%), 3 auxiliares (2%), 2 freelance
(1%). Las actividades laborales restantes son variadas y, solamente, se encuentra una
persona profesional por área.
Estado civil
De las 112 personas que participaron en la encuesta, 80 personas reportaron estar en
soltería (71,4%); 28 en una relación (25%); dos separadas (2%); y dos casadas (2%).
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Figura 5. Estado Civil
Nivel socioeconómico
De las 112 personas que participaron en la encuesta, 61 personas son de estrato tres
(54,5%); 24 de estrato dos (21,4%); 22 de estrato cuatro (19,6%); tres de estrato 1 (2,6%);
dos de estrato 5 (1,7%).
Figura 6. Nivel Socioeconómico
Escolaridad
De las 112 personas que participaron en la encuesta, 64 personas pertenecen o han
hecho estudios de pregrado (57,1%); 30 tienen básica secundaria (26,8%); 9 tienen
posgrado (8%); 5 tienen tecnológico (4,4%); y 4 técnico (3,5%).
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Figura 7. Escolaridad
Sexo de nacimiento
De las 112 personas que participaron en la encuesta, 66 personas nacieron como
mujer (58,9%); mientras que 46 personas nacieron como hombres (41,1%).
Figura 8. Sexo al Nacer
Orientación erótico- afectiva
De las 112 personas que participaron en la encuesta, 73 personas se reconocieron
como heterosexuales (65,2%); 21 como bisexuales (18,8%); 13 como homosexuales
(11,6%); una persona como heteroflexible (0,9%); una pansexual (0,9%); una como
heterosexual con deseo erótico no sexual havia las mujeres (0.9%); una heterofluida
(0,9%); y no está segura aún (0,9%).
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Figura 9. Orientación Erótico - Afectiva
Identidad de género
De las 112 personas que participaron en la encuesta, 66 personas se reconocen como
femenino (58,9%); 44 como masculino (39.3%); una persona trans (0,9%), y una no binario
(0,9).
Figura 10. Identidad de Género
Lugares de consulta
De las 112 personas que participaron en la encuesta, a la pregunta “1. Ante una
inquietud sobre mi vida sexual, usualmente busco en (marca las que consideres necesarias)”
respondieron, por orden de favoritismo: sitios web, amistades, libros, profesionales y redes
sociales.
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Figura 11. Medios por los cuales se consulta ante una inquietud en la vida sexual
Satisfacción de la información
De las 112 personas que participaron en la encuesta, a la pregunta: “2. En términos
generales, ¿qué tan satisfactoria es la información que consigo?” tenían que puntuar de 1 a
10 qué tanta satisfacción se tenía ante la información encontrada. Como se puede ver, las
personas están entre un 6 y un 9 de satisfacción.
Figura 12. Satisfacción de la información
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CODIFICACIÓN ABIERTA
En este primer momento, la codificación abierta consistió en separar frase por frase,
el texto por cada pregunta respondida por los y las participantes clave sobre sus
experiencias de su vida sexual. Posteriormente, se asoció cada frase a una categoría y
subcategoría concreta. A continuación se ilustran:
En la tabla 5 se observan ciertos temas claves que dejan deslumbrar algunas
categorías en torno a una “vida sexual”. Según las respuestas dadas, parece ser que la vida
sexual se asocia con categorías de expresión, intimidad, frecuencia, salud, encuentro
erótico, placer sexual y vida en pareja.
Tabla 5: Categorías de “3. Ante las palabras “vida sexual”, pienso en…”:
Categoría Propiedades
Expresión Individual en contacto con el otro
En el actos sexuado
En el actuar
En la interacción
Costumbres y acercamientos
En el disfrute
Actividades
El coito, la higiene, las dinámicas relacionales, la satisfacción.
Intimidad En pareja, no solo el coito
Erotizando el cuerpo, disfrutando el cuerpo del otro.
En mi deseo
Contacto corporal / emocional con los demás
Conexión y plenitud.
Comprensión del otro.
Frecuencia Estado de actividad o inactividad sexual con parejas.
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Tener o no tener sexo
Personas con las que he tenido sexo, frecuencia y edad de inicio.
Cantidad de encuentros sexuales a lo largo de la vida.
Actividad sexual integrada al estilo de vida.
Frecuencia de relaciones sexuales.
Sexo en función del tiempo, con medida tiempo relativamente corta.
Periodicidad de relaciones.
Cantidad más calidad de encuentros sexuales.
Salud Salud sexual y reproductiva
Higiene.
Cuidado ante la promiscuidad.
Métodos de prevención.
Salud mental.
Encuentro erótico Relaciones afectivas – sexuales
Prácticas sexuales.
Calidad de la actividad sexual.
Actividades eróticas dirigidas y autodirigidas
Compartir.
La satisfacción, gratificación y plenitud integral del encuentro sexual.
Manera de relacionarse
Relaciones amorosas
Placer sexual Derecho de ejercer el sexo a pleno gusto.
Placer, conexiones, vida, cuerpo, respeto.
Disfrute
Genitalidad, placer, deseo.
Satisfacción, orgasmos, toques, intimidad, amor, piel y calor.
Posibilidad de tomar decisiones para tener una vida satisfactoria.
Diversión.
En el desarrollo de una vida sana basada en el cuidado personal y de mi pareja,
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orientada al placer y a una serie de actividades que proporcionan bienestar en
mi vida.
Vida en pareja A la vida que uno lleva con su sexualidad y cómo se desarrolla esta en nuestra
relación con los y conmigo mismo.
Las actividades relacionadas con la sexualidad y el establecimiento de
relaciones afectivas con otras personas en el día a día.
La satisfacción, gratificación y plenitud integral del encuentro sexual con otra u
otras personas.
Formas de vivir la sexualidad en pareja.
Contacto íntimo personal con otras personas.
Relación íntima con la pareja, incluyendo modos de ser, modos de pensar y
sentimientos. En general, todo lo que implica estar con una persona, como
compromiso, confidencialidad, confianza, atraccion, conocimiento,
aprendizaje, etc.
En el desarrollo de una vida sana basada en el cuidado personal y de mi pareja.
En la tabla 6 se puede apreciar las categorías emergentes a partir de preguntar qué
era lo que más se disfrutaba en la vida sexual. Según las respuestas recogidas, lo que más se
disfruta es compartir en pareja, el placer, sentir afecto, el autoconocimiento, la
autoconfianza, la apertura sexual, contacto corporal, algunas prácticas sexuales en sí
mismas, sensación de libertad, la posibilidad de elegir a las parejas sexuales, la excitación
propia y ajena.
Tabla 6: Categorías de “4. Lo que más disfruto de mi vida sexual es…”:
Categoría Propiedades
Compartir en pareja Estar con mi pareja.
Encontrar placer mutuamente.
Poder ver lo bello de las personas.
El placer de conectar con una persona.
El cariño, la búsqueda del placer mutuo, lo inesperado que a veces resulta, la
seguridad que me hace sentir mi pareja.
Conexión con otro.
La complicidad con el otro a la hora de satisfacer deseos.
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Compartirla –la vida sexual - con una persona que me respeta y valora.
Compartir un vínculo de pareja.
La compañía del otro.
Hacerlo con amor.
El descubrimiento del ser como pareja.
La confianza y la experimentación en pareja.
Tener una estabilidad.
Sensación de cercanía e intimidad.
Compartirla y vivirla –la vida sexual – con alguien que amo.
La compenetración con mi pareja, es decir el apoyo y la posibilidad de compartir
este aspecto de mi vida con ella.
La experiencia erótica, sentir miles de sentimientos y conexiones con la otra
persona.
El momento afectivo y placentero al estar con la persona que quiero.
Que tenemos una muy buena comunicación respecto a lo que nos gusta y no en el
sexo y por ende trabajamos constantemente en complacernos mutuamente.
Placer El disfrute, tranquilidad, éxtasis total.
La libertad, los cuerpos, las sensaciones (sentir), comunicación y el placer.
Encontrar placer.
Éxtasis
Autoerotismo.
Complacernos mutuamente.
Disfrutar el tacto, el olor, esa libido que experimentas estando con alguien.
Sentir afecto Sentir afecto y respeto.
El amor.
Las caricias.
Querer y sentirme querida.
Amor propio.
La experiencia erótica, sentir miles de sentimientos y conexiones con la otra
persona.
Intimidad con otras personas.
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Autoconocimiento El conocerme a mí misma.
Autoconocimiento.
La exploración de mi cuerpo, aprender a conocerlo y saber que también por mí
cuenta soy capaz de darme placer.
Reconocimiento del cuerpo.
Sentirme segura de mi misma, autoexplorarme y conocerme.
Tocarme a mí misma.
Posibilidad de explorar mis gustos.
Descubrir mi cuerpo, los orgasmos.
Conocer nuevas vivencias que se trasmiten a través del cuerpo.
Apertura sexual Que no tengo tabú sobre mi misma
Las posibilidades siendo bisexual.
La intimidad, romper tabús y los orgasmos
Poder darle rienda suelta a mis deseos y placeres de manera consciente y segura.
Ser abierta en algunos temas que a veces producen temor.
La posibilidad de nuevas experiencias.
Variedad. Experimentar. Diversidad
Lo Open mind que soy, aprendí a ser tolerante, dejar ser al otro con sus límites, es
decir, sin llegar a permitir q pisotee a otros o a mí por su individualidad o
preferencia en cualquier tema
Contacto corporal Como mi cuerpo reacciona intensamente a los estímulos y evoluciona
continuamente.
Las caricias.
Encuentro con el otro, las caricias, el autoerotismo
Práctica sexual Sexo oral
Tocarme a mí misma, que me acaricien, la penetración, estar con otro.
La penetración.
Sentimientos de Sentirme libre
libertad
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Libertad.
La libertad que poseo para mi toma de decisiones.
Posibilidades de A pesar de discriminar mucho por gustos sigo teniendo flexibilidad en cuanto al
elegir pareja tipo de personas con las que me relaciono.
Me gusta tener la libertad para conocer a alguien.
La posibilidad de elegir
Poder llevarla a mi manera, tomar mis decisiones, no sentirme presionado o
inseguro sobre mi sexualidad.
Excitación propia La intimidad y lo excitante del momento, sentirme Bonita, poderosa y libre.
Disfrutar el tacto, el olor, ese libido que experimentas estando con alguien
La intensidad.
El autoerotismo.
Excitación ajena Satisfacer a la mujer en su máxima expresión.
Sentir la piel del otro.
La excitación ajena
Autoconfianza La confianza, porque puedo vivir sana sin esconder nada, reconociendo todo y
exigiendo lo que yo doy.
La confianza, el erotismo, ser abierta en algunos temas que a veces producen
temor.
Poderme sentir cómoda conmigo misma.
Estar bien conmigo mismo.
Vivirla como quiero.
Al preguntar por cualidades (de ahora en adelante fortalezas) se buscaba indagar las
fortalezas sexuales. Después de todo ¿Por qué si existe una clasificación de las dificultades
sexuales, no la hay de fortalezas sexuales? A partir de esa inquietud, surgen categorías con
sus respectivas subcategorías. En ese sentido hay fortalezas ligadas al sistema pareja
(sentido de justicia; desear y dejarse desear), a la persona (ingenio sexual, autorregulación,
y una conciencia de derechos) y dirigidas a la pareja, llamada altruismo. Al respecto, el
filósofo Andre Comte Sponville (1995, 2012), habla del amor como philia, amor como
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eros, y amor agape. El primero, amor philia (del griego amistad, usaban este término para
el amor en pareja), sería un amor desde la abundancia, desde el disfrute, la alegría y de
crear juntos. El amor eros (del griego amor pasional, se usaba para el amor como
enamoramiento) es autocomplaciente y carente, y por ello, siempre está deseando más. El
amor agape (del arameo, llevada a la Grecia tardía para dar cuenta del amor divino, se suele
traducir, erróneamente, como caridad), es un amor libre, de entrega, de retirada. Cuando se
quiere al otro por su propio bien y no ya por mi propio bien. Los tres amores, así como las
fortalezas, so nos diferentes; por el contrario, representan tres momentos diferentes de una
misma relación. En la tabla 7 se pueden ver las categorías.
Tabla 7: Categorías de: “5. Si tuvieras que decir tres cualidades buenas que posees en tu
vida sexual, ¿cuáles dirías?”
Categorías Subcategoría Propiedades
En pareja Sentido de justicia Respeto
Confianza
Seguridad
Responsabilidad
Preocupación
Estabilidad
Consentimiento
Compromiso
Desear y dejarse desear Placer
Deseo
Amor
Satisfacción
Pasión
Mutualidad
Entendimiento
Comunicación
Contacto
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Empatía
Conexión.
Individual Ingenio sexual Curiosidad
Mente abierta
Creatividad
Variedad
Flexibilidad
Autorregulación Tranquilidad
Autoestima
Conciencia
Conciencia de Derechos Libertad
Disfrute
Salud
Conocimiento
Protección
Dirigidas a Altruismo Entrega
la pareja
Paciencia
Cuidado
Honestidad
Responsable
Tolerancia
Complacer
Anteriormente, se preguntó por las fortalezas. Y como Aristóteles comentaba, las
virtudes (fortalezas) se ejercitan a través del conocimiento y el hábito. En ese sentido, los
hábitos, a modo de categorías y subcategorías, son: el cuidado (de la salud emocional, de un
cuerpo sano y los métodos de prevención); la perspectiva (consentimiento, pensamiento
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crítico); e intercambio positivo (relaciones satisfactorias, reconocimiento, comunicación).
En la tabla 8, se puede apreciar.
Tabla 8: Categorías de: “6. ¿Qué hábitos saludables pueden ser coherentes con esas
cualidades?”
Categorías Subcategorías Propiedades
Cuidado Salud Empatía
emocional
Estabilidad emocional
Demostrar cariño.
Tener parejas estables
Gustar de sí
No tener vergüenza
Auto cocimiento
Amor a sí mismo
Autoexploración
Cuerpo sano Hacer actividad física
Comer y dormir bien.
Hacer cardio
Tener prácticas de aseo e higiene.
Limpiezas constantes.
Tener un aseo personal y unos cuidados médicos adecuados como
hacerse la citología.
Métodos de Uso de condón
prevención
Métodos de planificación (pastillas anticonceptivas)
Cuidado contra las ETS
Tener conciencia de con quien comparto mi vida sexual.
siempre estar informada sobre la salud, y ser responsable con la
protección a la hora de tener cualquier encuentro sexual
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Perspectiva Consentimiento El desear que por ambas partes se disfrute y la búsqueda de nuevas
prácticas para evitar monotonía.
El elegir un método anticonceptivo propicio para los dos y en consenso,
la plena libertad de decidir, de trasmitir y dialogar lo que te gusta y lo
que no.
Elegir cuando entrego mi cuerpo y cuando no, el amar y respetar a mi
pareja.
No forzar la cercanía erótica.
Procurar saber captar y difundir ideas claramente y estar abierto a
cambiar de parecer.
Ser claro en como son mis limites, y tambien no hacer más de lo que me
siento cómodo, y solo tengo relaciones con alguien seguro/segura.
Hablar con el otro sobre lo que desea y/o espera. No presionar cuando
no se quiere hacer algo.
Siempre hacer las cosas que te generan satisfacción, nunca acceder a
algo que no quieras por satisfacción del otro.
Me cuido y te cuido.
No asumir por la otra persona, sino preguntar si le gustaría o no, estar
abierto a experimentar siempre y ser honesto siempre sobre lo que es
agradable o no dentro de la relación.
Pensamiento Replantear perspectivas
crítico
Autocrítica
Informarse, explorar, pensar.
Pensamiento crítico y acción transformadora sobre el papel de la
masculinidad hegemónica en la relación.
Intercambio Relaciones Tener una sexualidad activa y satisfactoria influye positivamente en mi
positivo satisfactorias ánimo.
Ser selectivo de la persona con quien compartirás.
No tener rapidines y no hacerlo con cualquier persona.
Evitar la promiscuidad.
Solo tener relaciones sexuales con parejas estables.
Establecer confianza con la persona que se va a relacionar, evitar
relaciones clandestinas.
Hablar y establecer gustos comunes. Ser Franco y claro, además de
tener en cuenta responsabilidades mutua
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Reconocimiento Saber qué me genera satisfacción y qué no.
No juzgar si algo no sale del todo bien durante el acto, aprender a
complacer según el universo de cada persona, poner como aspecto
primordial la comunicación de mis gustos, disgustos y momentos de
deseo.
Intentar conocer mejor el cuerpo de la otra persona, preguntarle qué
puedo hacer para que se sienta mejor durante el sexo, qué le gusta, qué
no le gusta, qué le gustaría intentar.
Aceptar los gustos del otrx aun cuando esto incluya el rechazo hacia mí.
Disfrutar de la versatilidad y no hostigar a nadie.
El respeto y apreciación al cuerpo de la otra persona, la necesidad de
crear del coito un espacio seguro.
Comunicación Comunicación asertiva
Conversaciones con la persona o personas con quien desee sostener una
relación sexual.
Hablar sobre lo que me gusta y lo que no, expresar abiertamente lo que
siento.
En la tabla 9 se puede apreciar las diferentes experiencias que se animarían a
emprender individualmente o en pareja (estable u ocasional). Antes de proseguir, es
importante diferenciar lo que se desea explorar y lo que se fantasea. Siendo lo primero
buscado activamente; mientras que las fantasías son elaboraciones cognitivas que sirven
para erotizarnos y no siempre se quieren llevar a cabo. La siguiente tabla, indaga por las
primeras. Las personas que respondieron la encuesta querían explorar el BDSM, sentir
seguridad en los encuentros, nuevas prácticas sexuales y variaciones al encuentro erótico.
Tabla 9: Categorías de: “7. En cuanto a mi vida sexual, individualmente o en pareja
(estable u ocasional), me gustaría explorar…”
Categorías Propiedades
BDSM Bondage
Dominación y uso de juguetes sexuales.
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Sentimientos de Sentirme totalmente cómoda y tranquila con la persona que estoy, no solo
seguridad sexualmente sino también en la cotidianidad, saber que hay confianza y respeto
sobre todo lo demás. Saber que puedo ser yo en todo sentido y que no tengo
que limitarme.
Diferentes maneras de sentir placer.
Más adelante tener el proyecto de un embarazo.
Individualmente quisiera intentar tener una relación sexual con una mujer.
No he tenido parejas sexuales ocasionales. En cuanto a pareja estable creo que
es importante la comunicación para saber lo que ambos estemos dispuestos a
hacer.
Prácticas sexuales Juegos con juguetes o cosas extra
Juegos de rol.
Sexo en grupo. Orgías
Trío, relación con diferentes géneros.
Tanto posiciones como juguetes sexuales.
Sexo anal.
Swinger
Doble penetración.
Tantra
Sexo sadomasoquista
Novedad Tener un orgasmo por un encuentro sexual con una mujer, nuevas formas de
estimulación para tener un orgasmo, diferentes posiciones y estímulos que
fomenten la sensibilidad en todos los sentidos. Me gustaría explorar
individualmente mi cuerpo, reconocerlo y potencializar zonas eróticas para mi.
Diferentes maneras de entender lo sexual más allá del coito.
Hacerlo con alguien que no sea mi pareja.
Relaciones sexuales con personas de mi mismo sexo
Formas no penetrativas de contacto.
Kamasutra
Sexo en lugares públicos
Campos desnudistas.
Quizás relaciones de 3 personas, siempre me han intimidado un poco, pero a la
vez me atrae, podría ser interesante; también usar accesorios, o ropa, o juguetes
podría ser otra opción.
74Universidad Nacional de Colombia Facultad Ciencias Humanas, Dpto. Psicología
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Formas de venirme mientras se da la penetración, nuevas posiciones y formas
de estimular sentimientos más fuertes.
Otros lugares como moteles donde hay muebles que facilitarían dificultades
que se generan durante la relación sexual.
En la tabla 10 se encuentran las razones por las cuales las personas deciden
involucrarse eróticamente con alguien, entre esas están: el deseo sexual, la atracción, el
afecto y la confianza.
Tabla 10: Categorías de: “8. Cuando decido, o decidiera, tener un encuentro erótico con
alguien, lo haría principalmente por…”
Categorías Propiedades
Deseo Deseo sexual.
sexual
Placer.
Gusto.
Disfrutar.
Satisfacer deseos sexuales.
Existe un mutuo deseo de satisfacer deseos eróticos con esa persona.
Tengo apetito sexual en el momento.
Un deseo físico y mental muy grande que le tenga a esa persona.
Porque tengo deseo sexual por esa persona y estoy excitada.
Necedad fisiológica, por tener compañía.
Por calentura.
Porque siento ganas de estar con ésta persona. Las razónes de las ganas pueden ser
muy diferentes.
Atracción Atracción general.
Atracción física de largo o mediano plazo
Me gusta la otra persona.
Me encuentro atraído.
Me atrae sexualmente.
Atracción física e intelectual.
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Atracción sexual y sentimental.
Porque esa persona me gusta tanto física, como mental, como emocionalmente, y el
sentimiento es mutuo, y mutuamente hemos acordado tener este tipo de encuentro.
Afecto Porque es mi pareja y los dos tenemos disposición.
Por lo que me hace sentir o despierta la otra persona.
Por puro amor.
Porque siento un sentimiento de amor hacía dicha persona.
Iniciar una posible relación.
Cariño.
Me encuentro enamorado de ella.
Que es mi pareja estable y siento gran intimidad con ella.
Tener un momento íntimo con esa persona.
Necesidad de contacto, posibilidad de relación de pareja.
Deseo y aprecio por la otra persona.
Porque estoy convencida que esa persona me respeta y me ama como yo lo hago.
Gusto y afinidad.
Porque existe un deseo mutuo y tengo una relación afectiva y emocional con la otra
persona.
Confianza Confianza, en mi caso, debo confiar en esa persona.
Confianza y comodidad con la persona sumadas a una fuerte atracción física MUTUA.
Satisfacción personal y/o relación con la otra persona. Para mí es fundamental poder
relacionarme sexualmente con alguien con quien me sienta seguro, en confianza y
haya un clima de mutualidad/compañerismo. El sexo para mí implica más que el coito,
y las veces que he tenido experiencia sin estas cualidades, honestamente, no las
disfruto tanto como las otras.
Porque me siento segura y convencida de querer compartir con esa persona.
Porque hay consentimiento por ambas partes y se está en un momento cómodo, que
resulta excitante para ambos.
Me excita, me atrae su aspecto físico, me hace sentir en confianza.
Que me guste, me sienta bien porque siento algo por esa otra persona y porque le
tengo la total confianza para hacerlo.
Además de cubrir mis necesidades lo haría por descubrir sensaciones, conocer y
disfrutar mi cuerpo y el de otra persona, llenándome de buena energía y bienestar
físico y mental.
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Porque me siento cómoda y segura con esa persona.
En la tabla 11 se puede apreciar los sentimientos más frecuentes experimentados por
las personas que respondieron la encuesta. Como se puede apreciar fue posible establecer
un continuo desde las emociones negativas hacia las positivas.
Tabla 11: Categorías de: “9. El sentimiento que más frecuente experimento durante del
encuentro erótico es...”
Propiedades
Emociones Emociones
negativas positivas
Ansiedad Asombro Placer
Pena Amor
Miedo Satisfacción
Desconfianza Deseo
Distracción Alegría
En la tabla 12 se encuentran los aspectos, por los cuales, se cree, puede potenciar la
intimidad erótica y emocional en pareja. Entre esos, está la confianza, la comunicación, la
novedad, el consenso, la empatía, el autoconocimiento, las actitudes erotofilicas, un deseo
sexual regulado y la posibilidad de pasar de la genitalidad a la globalidad corporal. Todos
estos elementos hacen parte del potencial erótico
Tabla 12: Categorías de: “10. ¿Qué podría potenciar la intimidad erótica y emocional en
pareja?”
Categorías Propiedades
Confianza Confianza.
Las mismas intenciones u objetivos, pero es imposible sin confianza y honestidad.
La confianza entre las personas y la capacidad de ambas para crear espacios seguros
para el coito.
Ser abierto de mente.
Más experiencias externas al sexo, más tiempo juntos que forjen confianza durante el
encuentro.
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No tener presiones de tiempo o espacio que afecten la intimidad. La química o
conexión humana entre las personas implicadas. Una actitud de cuidado y respeto
mutua, (para luego poder irrespetarse bien rico con confianza y tranquilidad. jajajajaja).
Que sea mi pareja de hace mucho tiempo.
El que puedan hablar abiertamente del tema y de aquello que les gusta o no.
Hablarlo, brindar la confianza para que ambos se conozcan, hacer que el otro se sienta
seguro y bien, decidir las cosas que les gusta y las que no, llegar a acuerdos.
Comunicación Comunicación y apertura emocional.
La comunicación más honesta y sincera que se pueda.
Las risas.
El diálogo, el conocimiento de los gustos del otro sin juicios.
La comunicación ya sea verbal o no, para saber que los limita a experimentar.
Complicidad.
La comunicación antes y después de la relación sexual, así como la tolerancia y
receptividad a las ideas de la pareja.
Hablar con sinceridad de lo que se desea mejorar, retirar o mantener durante en el
centro sexual.
La comunicación, reconocer el deseo genuino, salir de la cotidianidad, probar cosas
nuevas y charlar sobre lo que cada uno experimentó. Ser comprensivos, escuchar y
comunicar, tener cero vergüenza ni pelos en la lengua.
Que no pregunte todo el tiempo si me está gustando.
El diálogo. Si uno no coincide con la otra persona con respecto a los gustos sexuales es
muy difícil que la relación sea fructífera.
Novedad Juguetes sexuales
Explorar juntos nuevas sensaciones e incluir experiencias con otras personas.
Apertura a nuevas prácticas.
Salir de la rutina sexual.
Sadomasoquismo.
Marihuana y aceites.
Innovar, hablar con la otra persona sobre alguna idea o nuevo movimiento que podría
gustarle.
Juego previo, estímulos con juguetes sexuales y roles.
Explorar elementos y espacios.
Lugares más ambientados para la relación sexual y mayor conocimiento de la otra
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persona, mejor comunicación.
Consenso Acuerdos y consensos.
La confianza, poder establecer límites claros entre ambos con cariño, respeto y cuidado
mutuo.
Empatía Siendo empático con las necesidades e intereses.
Una mente llena de empatía y no de pornografía.
Ser receptivo con lo que el otro quiere.
Entenderse bien con la otra persona.
Dedicarse mutuamente a descubrir y practicar lo que le gusta al otro
Autoconocimiento El conocimiento de uno mismo.
Conocerse más a profundidad en pareja, desde lo interno.
Conocer que le gusta a cada uno y explotar esas cosas para mejorar la experiencia.
Exploración solito/a.
Saber que quiero y que quiere el otro.
Erotofilia Respeto, una comunicación con total transparencia y dejar los tapujos o tabúes sociales
por fuera de la relación.
Ser abierto de mente.
Tener cero vergüenza ni pelos en la lengua.
Deseo sexual Que aparte de sentir un gran deseo físico y sexual con mi pareja, se tenga también
regulado cierto sentimiento romántico.
No sentir que muchas veces los hombres solo preocupan por el placer de ellos.
Ne genitalidad, Intentar explorar nuevas formas de llevar a cabo en encuentro erótico.
globalidad
Compartir y/o tener una relación más allá de la sexualidad, no necesariamente de pareja
corporal.
o de compromiso, pero sí poderse relacionar de otras maneras. Compartir gustos, hacer
planes conjuntos, confiar mutuamente, entenderse, y saber solucionar conflictos.
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Para una ética de la vida sexual, las respuestas de los y las participantes se pueden
agrupar en las categorías de una ética de la salud, del cuidado, del consentimiento, del
placer y el bienestar compartido, de la lealtad y la igualdad. Ver la tabla 13.
Tabla 13: Categorías de: “11. Junto con el consentimiento, ¿qué otros principios éticos te
parecen importantes para una vida sexual?”
Categorías Propiedades
Salud Preservativos y anticonceptivos.
Tener conocimiento de las posibles ETS que pudiese tener antes del acto sexual,
debido a una posible promiscuidad.
Higiene.
Precaución (usar condón).
Establecer siempre el método anticonceptivo y de prevención de ETS que se utilizará.
Establecer si se permite o no un contacto más allá del sexual.
Cuidado Responsabilidad emocional.
Empatía.
Escucha, comprensión y creatividad.
El cuidado de la vida del otro.
Compromiso y comprensión.
El respeto al cuerpo de la otra persona, a sus tiempos, a explorar su sexualidad de
forma autónoma, a protegerse.
Escuchar a la pareja, saber que siente y piensa. Entender sus deseos debe ser un
principio ético.
Prudencia y responsabilidad.
La responsabilidad para con uno y con todos, la empatía por los sentimientos del otro.
Una ética del cuidado (físico y emocional)! Honestidad para conversar de situaciones
riesgosas o de la presencia de enfermedades o infecciones en cualquiera de las
personas involucradas.
La responsabilidad afecta y la comunicación asertiva.
Evitar relaciones con base en algún tipo de violencia.
Consentimiento Los límites, los fetiches o gustos especiales.
Respeto. Interés. Contención.
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Acuerdos.
Aprobación.
No herir emocionalmente a la otra persona. Puedo justificar maltrato físico MUY
LEVE si la otra persona está complemente de acuerdo y existe un límite claro sobre
qué se puede hacer y qué no se puede hacer.
Respeto a las decisiones que toma la pareja sexual en el momento, si dice que algo no
le gusta dejar de hacerlo.
La creación de reglas compartidas, hay cosas que uno prefiere y cosas que no pero que
acepta por complacer al otro, si se habla eso se pueden llegar a acuerdos.
El poder elegir con quién hacerlo y en qué condiciones.
El compromiso afectivo, no se consumen solamente cuerpos.
Respetar los pequeños límites, estar pendiente de no usar el cuerpo de otro como un
mero instrumento para mí placer sino de compartir una experiencia respetuosa y
benéfica para ambos.
Respetar límites de otras personas, no hacer nada lo que no quieren los participantes en
una situación sexual, no presionar a otra persona que haga algo lo que no quiere, ni a
uno mismo.
Placer y bienestar Comodidad, disposición o interés, que no sea por una razón material, que no genere
compartido después arrepentimiento o juzgamiento.
Usar protección, ya que debería ser responsabilidad de ambos, no solo de uno.
Satisfacer a mi pareja, escuchar que le gusta.
Un principio de reciprocidad. De no hacer al otro que no le gustaría que le hicieran
Confianza.
Entendimiento mutuo.
Compromiso.
El respeto, preguntar si lo que se está intentando es agradable o comunicar cuando no
lo sea, la equidad (ningún placer es más importante, la satisfacción de ambos es lo
primordial), y la sinceridad.
Lealtad Sinceridad.
Franqueza.
Honestidad (en cuanto a enfermedades).
La responsabilidad para tirar sin sustos, la buena fe, además de la sinceridad para
comunicar cualquier situación que pueda influir en la persona o en ambas, antes,
durante o después de la relación.
La honestidad, el ser sinceros con lo que nos incómoda o disgusta.
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Asepsia, honestidad y confianza.
Igualdad Equidad en el disfrute del placer.
Respeto a las decisiones que toma la pareja sexual en el momento, si dice que algo no
le gusta dejar de hacerlo.
En la tabla 14 se pueden apreciar las inquietudes más frecuentes, organizadas en
categorías y subcategorías. Entre las mismas están: la erótica (deseo, excitación, orgasmo,
placer, percepciones y prácticas sexuales); el vínculo afectivo (estilos de apego, formas de
relacionarse); reproductibilidad (salud, concepción) y cuestiones acerca de la identidad
género.
Tabla 14: Categorías de: “12. Si tuviera la oportunidad de ir a una asesoría sexual,
preguntaría por...”
Categorías Subcategorías Propiedades
Erótica Deseo Cómo reavivar el deseo sexual y sobre la sensibilidad en mi pene/ano.
El porqué de mi impulsividad sexual.
Los deseos intrínsecos en las mujeres.
una ligera adicción al sexo, cómo que si, puedo vivir sin eso y está
muy bien, pero no me gusta verme como un man muy promiscuo a mi
mismo.
Cómo mantener el libido en una relación a largo plazo
Excitación Estimulación femenina.
Disfunción eréctil, técnicas para mantener mejor erección.
Orgasmo Tener más conciencia del momento de mi eyaculación.
Orgasmo femenino.
Me gustaría preguntar sobre cómo hacer llegar a mi pareja a un
orgasmo de forma más efectiva.
Formas de obtener orgasmos más intensos.
Orgasmos múltiples.
Como dejar de usar pornografía para masturbarme, si el squirt
femenino solo es agua o también orina o si puede ser de ambos tipos
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por separado, si masturbarte muy a menudo es malo.
¿Qué tan normal es que el sexo no sea de gran trascendencia en
cuanto a la intensidad de sensaciones y por qué no puedo llegar a un
orgasmo? Más importante ¿Cómo se supone que es un orgasmo?
Placer ¿Cómo hacer disfrutar al máximo a mi novia?
Salud sexual, y tal vez actividades físicas que aporten a encuentros
sexuales más satisfactorios (por ejemplo, ejercicio físico,
cardiovascular, etc).
¿Cómo mejorar mi vida sexual?
¿Qué acciones se deben desarrollar en una pareja para que la vida
sexual no se torne monótona o aburrida, y que contribuya a la
estabilidad de la relación afectiva?
Por consejos para hacer que mi pareja disfrute más. Asimismo, por
alguna inseguridad que tenga con respecto a los encuentros (por
ejemplo, he leído que algunas mujeres no sienten placer durante. Si
me llegase a suceder, buscaría entender la razón).
Ejercicios y tips para mejorar mi vida sexual con mi pareja.
¿Cómo complacerme sin necesidad de tener pareja?
¿Qué beneficios tiene la vida sexual activa?
Percepciones Mitos, verdades, comportamientos errados, lo tabú.
Cómo sugerirlo sin que sea tabú.
Por qué en algunas ocasiones me siento culpable de tener relaciones
sexuales, si realmente lo disfruto.
cómo no pensar o pretender controlar o alcanzar objetivos o metas en
la sexualidad, , que impiden la conexión y el disfrute personal y con
la otra persona.
Tiendo a tener dificultades para diferenciar mi atracción emocional
de mi atracción sexual llegado cierto punto en una relación. Siento
que esto podría llegar a ser algo negativo para la relación, pero no sé
cómo podría lograr una complementación entre esos dos aspectos de
mi vida personal para disfrutar más mis relaciones interpersonales.
Dudas acerca de mi cuerpo, de mi misma, de cómo percibo el mundo
y a los demás.
Mitos sobre el orgasmo.
El promedio de número de veces que una pareja de mi edad tiene
coito, los pro y contras del uso de pornografía en la dinámica de
pareja, cómo incrementar el deseo sexual, indagaría sobre el tema del
uso de condón en parejas estables y pautas para una comunicación
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eficaz y sana.
La forma de quitarse culpas de encima.
Porque hay personas que pueden reprimir con éxito todos sus
impulsos.
Maneras de desprenderme de prejuicios, de conocerme mejor, de
llegar al orgasmo y de cómo conectarme completamente en el acto
sexual.
Las razones por las que no encuentro total placer si no es con alguien
a quien "ame".
Otras formas de excitación, otras posiciones y consejos de
penetración para venirme y para aumentar el placer
Práctica Técnicas.
Cómo tener sexo anal sin ninguna complicación.
Sexo tántrico.
Formas de manejo del cuerpo propio y de la pareja.
Formas de explorar mi vida sexual.
Kamasutra.
Nuevas formas de concebir la sexualidad, nuevas prácticas, tips.
Sexo sadomasoquista y posibles formas de comunicar lo que
queremos y lo que no queremos compartir en el acto sexual.
Vínculo afectivo Apego ¿Cómo aumentar mi confianza y la de mi pareja?
¿Cómo disfrutar más del acto?
¿Cómo sentirme satisfecho con mi pareja?
Formas para salir de la monotonía y cómo manejar una dependencia
emocional hacia la pareja.
en relaciones de pareja no me ha ido muy bien y en general es
porque, cómo q no se escoger, yo soy súper empático y en las
relaciones lo doy todo y soy un buen novio un buen man y que tales.
Pero la gente o simplemente desaparece o se cansa o bueno no
entiendo bien porque si a veces hay una buena relación mental-física
con alguien más, solo, se van.
Métodos para poder mantener el respeto por mí y los demás.
La influencia de la vida sexual en el autoestima.
Sentimientos que afloran durante y después de un encuentro sexual.
Sexualidad y feminismo.
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Cómo tener un límite entre sexualidad y amor de pareja para que no
se convierta en sólo sexo.
Cuidado emocional.
Cómo fortalecer el diálogo sobre sexualidad.
¿Cómo fortalecer este vínculo con alguien y evitar perder el gusto?
Formas de fortalecer el vínculo.
¿Cómo generar el mayor placer en mi pareja?
Relacionamie Poliamor
nto
Sobre erotismo y estrategias de seducción.
Cómo ligar con una persona.
Poligamia.
El vínculo social y como interactuar correctamente.
Reproductibilidad Salud Prep y Pep
Riesgos de algunas prácticas.
Manutención de higiene.
Qué tipo de ets tienen cura y cuáles no...
Beneficios vs efectos secundarios de uso de anticonceptivos
hormonales. La comparación de efectos secundarios entre los mismos
para escoger el más adecuado.
Concepción Métodos anticonceptivos.
La vasectomia, costos y posibilidad de revertirla.
Autocuidado, aborto legal y seguro.
Efectos secundarios de anticonceptivos femeninos, que
anticonceptivos masculinos hay y en dónde encontrarlos (aparte del
condón) efectividad de ciertos anticonceptivos, salud sexual en partes
íntimas.
Género Identidad Mi identidad de género y mi identidad de sexualidad
En la tabla 15 se agrupan las categorías que, se espera, tengan los profesionales
encargados de la asesoría sexual. Se valora un enfoque centrado en la persona, un lenguaje
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cercano, uso de estrategias creativas, disponibilidad de material didáctico, una formación
académica profesional, una línea de género y un espacio confortable.
Tabla 15: Categorías de: “13. Esperaría que la asesoría sexual contará con…”
Categorías Propiedades
Enfoque centrado en la Validación.
persona
Información, respeto a la diferencia y a la exploración sexual de cada persona.
La experiencia y la sensibilidad para no hacerme juicios de valor sino una
consejería apropiada y acertada.
Con amplitud de perspectivas y conocimiento para dar cabida a la gran
diversidad humana que existe.
Empatía. Discreción.
Un diálogo bidireccional y el planteamiento de soluciones o consejos para las
situaciones en problema.
Un asesor o asesora con la mente libre de prejuicios.
Actitud comprensiva y respetuosa. Buenas preguntas para comprender las
inquietudes del consultante.
Con cero prejuicios y moralidades.
Profesionales en el área que brinden información oportuna, que no me
juzguen.
Una persona idónea, nada pragmática, no religiosa y sobre todo respetuosa.
Con un apoyo emocional muy fuerte, hay cosas que en la vida sexual marcan
de por vida y repercuten en la manera como llevas tu vida sexual en muchos
casos, o bueno así ya hayan pasado ayudan a entender.
Explicaciones de ciertos fetiches, y una total sinceridad y confianza para
preguntar.
Confidencialidad.
Lenguaje cercano Información clara.
Respuestas concisas y detalladas, sin rodeos ni aproximaciones, datos lo mas
específicos posibles
Respuestas claras y explicitas.
Buenas recomendaciones individuales y de pareja.
Información más allá de nombrar los métodos anticonceptivos.
Unas maneras claras y pedagógicas de respuestas.
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Explicaciones adecuadas.
Lenguaje claro y tareas o pasos a seguir para cumplir con los objetivos de la
asesoría.
Una persona que haya experimentado y sepa aconsejar con base a eso.
Información pertinente y confiable. Tacto.
Estrategias creativas Información suficiente
Ejercicios de autocontrol.
Seguimiento.
Tips para el día a día, cómo ejercicios mentales para ayudarlo a uno a dejar de
ser un imbécil jajaja
Información técnica y ejemplos de su aplicación.
Un profesional, acompañamiento, diagnóstico, tareas, tratamiento.
Referencias bibliográficas y otras fuentes de investigación.
Material didáctico Herramientas para suplir las dudas. Ejemplos gráficos.
Muestra de productos.
Muestras de juguetes eróticos.
Ilustraciones y argumentaciones claras.
Información profesional, explicaciones pedagógicas, videos cortos, lecturas,
ejemplos.
Ayudas audiovisuales.
Material visual y lenguaje claro, aplicada a ejemplos de la vida diaria.
Con material interactivo para facilitar e aprendizaje y la comprensión.
Material de consulta.
Ayudas visuales, para ser muy claros con las personas que aprendemos de
esta manera.
Imágenes, me parece más fácil de entender mi cuerpo y situaciones que
pueden o no ocurrirme si las veo en otras personas, y se dejaría el miedo a
pensar que lo que me puede pasar es malo o no le pasa a nadie.
Material de apoyo como folletos o libros.
Formación Profesionales de la salud.
Psicólogos y sexólogos.
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Ginecólogas.
Capacitación. Formación.
Un título en el campo.
Mujeres sinceras que hablen sobre sus verdaderas aspiraciones sexuales.
Un conocimiento pertinente.
Conocimiento sobre diversos temas y ejemplos.
Información, sobre sobre instituciones o profesionales a quienes uno pueda
acudir en caso de una situación a nivel de salud sexual o emocional que
necesite atención calificada.
Expertos en anatomía, neurología, psicología clínica (que tengan buenas
habilidades para terapia individual y de pareja).
Línea de género Una línea de género clara, enfocada a develar el origen específico de los
malestares, en manifestaciones igualmente específicas de la construcción
patriarcal de la masculinidad propia.
Apoyo a la sexualiadad homo.
Perspectiva de género.
Conocimientos del pensamiento feminista.
Espacio confortable Un espacio cómodo.
Un espacio seguro en donde me sienta en confianza y donde sepa que no me
van a juzgar y que realmente me van a escuchar.
Bastante tiempo.
En la tabla 16 se muestran las categorías relacionadas a las fantasías. Como se
indicó antes, las fantasías, no necesariamente, se buscan activamente. Las categorías son:
las fantasías de tipo vinculares, extravinculares, grupales, impersonales, homoeróticas,
bondage, dominación, sumisión, masoquismo. En este punto es válido aclarar que las
fantasías impersonales y las relativas al BDSM pueden estar asociadas, al mismo tiempo, a
las fantasías vinculares y extravinculares.
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Tabla 16: Categorías de: “14. ¿Cuál es la fantasía sexual que más te gusta?”
Categorías Propiedades
Vinculares Abrazos y caricias.
El juego de roles con mi pareja.
Chocolate sobre mi pareja.
Algunos juegos y el uso de lancería erótica hacerlo en lugares diferentes posiciones
diferentes con mi pareja.
Que mi pareja accione en público un vibrador que llevo puesto.
Pensar en mi pareja en situaciones extrañas.
Extravinculares Entre tríos u orgías, lo que más me fascina es caer a un acto sexual sin tener la
intención desde un principio escuchar que alguien me diga ey salimos a yo no sé qué
plan caminar o hablar y me digan pola o yerba o en el transcurso las cosas vayan
llevando su curso hacia allá creo que esos planes no concebidos y espontáneos, me
estimulan cerebralmente es como una fiesta sorpresa para mí.
Me encanta la ropa erótica. Verla en la chica que me atrae incrementa mi deseo.
Creo que cantar algo sensual como juego previo sería muy excitante.
Cualquier situación erotica puede volverse una fantasía sexual (encuentro en una
piscina).
Estar con una chica pelirroja natural.
El sexo casual.
Estar con alguien que sé que es imposible.
Cruising-- es la práctica de buscar una pareja sexual caminando o conduciendo por
un lugar público, por lo general de manera anónima, ocasional y para una sola vez. –
Grupales Trío con dos hombres.
Trío con dos mujeres.
Quisiera hacerlo con varias mujeres pero de distinto color de piel cada una.
He pensado en una relación solamente lésbica, un trío con otra mujer y un hombre o
con dos hombres.
Impersonales Hacerlo en una playa con el sonido de las olas del mar
Tener un encuentro sexual en alguna zona rural, un río.
Fetiches.
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Juego de roles, ser otra persona.
Tener sexo en lugares poco comunes.
En el carro.
En espacios públicos.
Tener relaciones sexuales en una playa.
Sexo + Adrenalina: Lugares públicos, situaciones inadecuadas, encuentros
inesperados, y lo que implique esa sensación de "prohibición".
Orina.
Me gustan las medias de malla y el shibari.
Tener sexo al aire libre.
Stigmatofilia – sentir atracción por lugares o piercing--.
Erótica, tener sexo en un tapete al pie de una chimenea.
En la universidad.
Fumar durante el acto sexual.
Los uniformes, principalmente, cuando la otra persona está vestida de ejecutivo.
Homoeróticas Tener sexo con hombres heterosexuales en el entorno laboral o educativo.
Tener un encuentro sexual con alguien de mi propio sexo.
Relaciones sexuales con otra chica.
Bondage Atar a mi pareja.
Amarrar.
Bondage.
Dominación Las corbatas y ser dominante.
La dominación de un hombre.
Relaciones con colegialas.
Tener una pareja que le guste todo lo que me gusta a mi a la hora de practicar el
sexo.
Provocar y saciar la calentura de mujeres.
Tener relaciones con una persona menor que yo.
Suelo ser muy fuerte y dominante en la vida cotidiana, me gusta perder un poco el
control, pero poco.
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Sumisión Siempre siendo sumiso, donde podamos usar prácticas de sexo duro o fetichista.
Tener sexo con un profesor, así re en el salón o en su oficina. Pero, osea que haya
sido mi profesor de alguna materia si?, no cualquier profesor ahí. Jajaja
Sentirme deseada. Me gustaría saber lo que mi pareja quisiera experimentar, de tal
forma que al verme sienta deseo. Eso provocaría en mi mayor placer.
El que una figura de autoridad directa sea increíblemente atractivo y ocurra un
encuentro de tipo erótico luego de mucho coqueteo, insinuaciones y ganas mutuas de
que ocurra este encuentro.
Masoquismo Ser maltratada.
Masoquismo.
Ser dominada.
Según las respuestas recogidas, en la tabla 17 se puede mostrar las agrupaciones
alrededor de cinco categorías de lo que es fundamental una vida sexual plena. A saber: la
consciencia reflexiva; sintonía relacional; los conocimientos sobre su relación, expresión
emocional y una experiencia corporal sana.
Tabla 17: Categorías de: “15. Para una vida sexual plena, me parece importante…”
Categorías Propiedades
Consciencia Poseer estabilidad mental y claridad en los deseos.
reflexiva
Trabajar constantemente en sí mismo.
Reinventarse constantemente el humano muere con la monotonía sexual.
Conocerse.
Que se tenga bien en claro las expectativas que tiene el otro y las propias y saberlas
comunicar.
Cuidar de mí.
La desgenitalización del placer, es decir, entender que las relaciones sexuales son mucho
más que penetración.
Liberarse de miedos y creencias falsas sobre el cuerpo, la sexualidad, la moralidad.
Desarrollar la capacidad de disfrute personal. Relaciones de confianza y cuidado en el
sentido amplio de los términos. Aprender a fluir y a conectarse consigo mismo y con la o
las otras personas.
No tener miedo a preguntar, a aclarar y a explicar.
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Ser sincero con uno mismo.
No hacerlo con cualquiera y esperar por alguien, que así sea por un tiempo, te brinde
confianza y ganas de hacer y probar de todo.
Librarse de los tabúes y tapujos que impone la sociedad machista.
Saber identificar nuestro deseo, aquello que buscamos, que nos excita y nos hace sentir
plenos-as.
Permitirse el disfrute de los sentidos, de manera responsable y sin dejar que interfieran
estigmas sociales.
Ser claros, sinceros de qué manera se va a sobrellevar la relación, monógama, abierta...
Disfrutar, soltarse de todos los miedos, inseguridades, de baja autoestima, de todo y ser uno
mismo. Es cuestión de amarse mucho para tener carácter con uno mismo y con la pareja.
Sintonía La comunicación.
relacional
Tener empatía, compañerismo, amor mutuo y curiosidad.
El disfrute de ambos por las prácticas, sin prevenciones morales.
Que la pareja tenga tanto deseo como uno.
Una pareja estable.
Que ambas personas expresen sus opiniones frente a lo que quieren y desean de su pareja.
La confianza, el respeto y el deseo por complacer a la otra persona.
Que disfrutamos los dos y nos conocemos perfectamente bien.
Escuchar y hablarle a la pareja, buscar el placer mutuo, no precipitarse protegerse en todo
momento.
Cuidar de mis relaciones.
Estar dispuesto a tener nuevas experiencias, sin sentirse obligado a realizarlas, sino que sea
por voluntad del querer explorar.
Que ambas personas expresen sus opiniones frente a lo que quieren y desean de su pareja.
La confianza mutua y el deseo de probar algo más.
La comunicación de la pareja, un deseo sexual similar de las dos personas y una fuerte
atracción por el otro.
Hablar y tener un cómplice-amigo-pareja que entienda cómo te sientes y qué quieres
explorar 3:).
Hacerlo sintiéndose seguro de sí mismo y porque ambas personas tengan la disposición y
actitud de hacerlo.
Pareja estable, compromiso afectivo, consentimiento, cuidado y autocuidado...
Siempre estar satisfecha y estar en continuo diálogo con la pareja o parejas sexuales.
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Consenso, comunicacion y honestidad.
Que los dos disfrutemos el momento, haya mucha confianza para poder ser, que haya un
pre muy erótico, respeto con el cuerpo y actos del otro y consensos implícitos de qué hacer
y qué no.
El respeto y el acuerdo mutuo, siempre mejorar en pro de una satisfacción mutua.
Básicamente que haya un trabajo en equipo.
Conocimientos Tener un conocimiento pleno o bueno de los temas relacionados con la sexualidad;
sobre su confianza en la pareja o en su defecto respeto por la otra persona.
relación
Conocer que le gusta a cada uno y hasta donde se limitaría.
Conocer mi cuerpo y el del otro.
Tener conocimiento de mi estado actual sobre infecciones de algún tipo y tener buena salud
en general.
Tener claros mis gustos y mis reglas.
Mantenerme informada sobre procedimientos, y riesgos, y tener un buen estado anímico y
físico.
La planificación familiar y el cuidado de enfermedades de transmisión sexual.
El autoconocimiento y librarse de prejuicios.
Descubrir, expresar y satisfacer mis deseos y si la vida sexual incluye otra(s) personas lo
mismo para ellos. Querer a mí mismo y a mi cuerpo. No sentir pena ni por mi cuerpo ni por
mis deseos.
Cuidarse, protegerse, tener un amplio conocimiento.
Expresión El equilibrio entre lo sexual y lo afectivo.
emocional
Estar tranquilo conmigo mismo.
El cariño a uno mismo y a la pareja, respeto e igualdad.
Buscar el bienestar de la otra persona y propio.
Cuidar de mis emociones.
Conexión. Amor. Alegría.
Tener autoestima.
Sentirse seguro/a de sí mismo.
Estar feliz con lo que puedo alcanzar en pareja.
La estabilidad emocional.
Más que una pareja estable, pienso que lo primordial es que haya confianza.
La autoimagen positiva y la autoestima.
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Experiencia El autocuidado
corporal sana
La higiene
Respeto y protección.
Salud.
Cuidar mi cuerpo, cuidar mis emociones, cuidar mis relaciones. Cuidar de mí, y de mis
parejas.
Estar sano y hacer revisiones, ser consciente que es un tema de dos (o mas) pero que son
actos que implican en algunos casos consecuencias graves y que debe tomarse con
responsabilidad.
Reconocer lo que el cuerpo dice: si se siente deseo, si se está haciendo con la persona
indicada, cuáles son sus necesidades y expectativas, y protegerse al máximo (poniendo su
bienestar apriori ante cada encuentro).
Conocerse a sí mismo, masturbarse seguido, explorar otras formas de tener sexo, usar
condón siempre.
CODIFICACIÓN AXIAL
La codificación axial, la cual consiste en crear relaciones a partir de las categorías y
las subcategorías. Con este objetivo, se procedió a hacer una integración y refinación de los
temas clave obtenidos a partir de la codificación abierta. En la codificación abierta había
categorías que, por su naturaleza, al parecer, se asociaban a otras. Sin embargo no había
una categoría de orden superior que indicará tal asociación. En ese sentido, se decidió crear
unas macrocategorías que agruparan a las demás (ver tabla 18). En ese proceso, surgieron la
consciencia reflexiva; sintonía relacional; los conocimientos sobre su relación, expresión
emocional y una experiencia corporal sana.
Desde el momento de la codificación abierta, y posteriormente en la axial, una
conclusión fue emergiendo. Al principio me resistí un poco porque lo veía inconcebible,
pero los datos fueron “hablando”. A saber:
“Las categorías hombre/ mujer, hetero/bi/ homo, femenino/ masculino son categorías que se
pueden quedar cortas a la hora de hablar de "vida sexual", puesto que las diferencias
encontradas estuvieron más en función de diferencias interindividuales que intergrupales.
Los patrones encontrados no obedecían a las categorías antes mencionadas. En ese sentido,
94Universidad Nacional de Colombia Facultad Ciencias Humanas, Dpto. Psicología
Bogotá, Colombia. 2019-2 Pregrado Psicología
puede ser más acertado hablar de tipos de prácticas, conocimientos específicos, manejo de
las emociones, experiencia corporal, capacidad de reflexionar y sintonía relacional como
elementos de una "vida sexual plena"
Lo anterior se evidencio en que los patrones, o respuestas comunes, no estaba en
función de los datos de orientación erótica, sexo, género, edad, nivel socioeconómico, etc.
Por ejemplo, tanto hombres hetero y homo como chicas hetero fantaseaban con la
posibilidad de hacer un trío. La comunicación fue muy importante como “hábito” en la
mayoría de las personas que contestaron la encuesta.
Se podría mencionar que si hubo patrones en función de categoría, pero nada
significativos. Por ejemplo, de las 66 mujeres participantes, ocho definían la “vida sexual”
en función de la cantidad de veces que se estaba con alguien eróticamente; mientras que
solo tres hombres la definían igual. En cuanto a las fantasías, más hombres que mujeres
fantaseaban con tener algún encuentro erótico en algún lugar público; mientras que las
mujeres fantaseaban más con ser dominadas. Pero, igualmente, no fue significativa la
diferencia en función de los sexos. Cada sexo, género u orientación albergan una variedad
de elementos. Al parecer, es más sensato considerar que las diferencias son más grandes
entre las personas, puesto que así como cantidad de personas, hay variedad de gustos y
apetencias. En esto, coincido con lo que recalca Efigenio, la sexualidad de cada persona es
única, valiosa e irrepetible.
Claro, se reconoce la especificidad de ciertos trabajos con sus respectivos
consensos, paradigmas, protocolos y otros intentos de generalización (tan propios de la
ciencia); no obstante, desde la asesoría sexual, es de suma importancia acoger e incluir una
perspectiva ideográfica, que sea sensible a las diferencias y particularidades de quien
consulta. Parafraseando a Inmaculada (2019), “en la sexualidad no existen los demasiado o
los muy poco. Cada quien vive su sexualidad lo mejor que puede y según lo que le guste”.
Tabla 18: Tabla de Codificación Axial
Sintonía Consciencia Conocimientos Expresión Experiencia
relacional reflexiva sobre su relación emocional corporal sana
3.Vida sexual Encuentro Expresión, vida Expresión, Intimidad, placer Frecuencia, salud,
erótico, vida en en pareja,
95Universidad Nacional de Colombia Facultad Ciencias Humanas, Dpto. Psicología
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pareja, intimidad. frecuencia, salud. sexual expresión.
intimidad,
placer sexual,
expresión.
4. Disfrute Compartir en Autoconfianza, Autoconocimiento, Placer, sentir Contacto
pareja, placer, Sentimiento de apertura sexual, afecto corporal,
sentir afecto libertad, práctica sexual. excitación propia,
posibilidad de excitación ajena.
elegir pareja,
apertura sexual,
compartir en
pareja.
5. Fortalezas En pareja En Pareja (…) Pareja (sentido de Pareja (desear y Pareja (desear y
(sentido de justicia), Individual dejarse desear), dejarse desear),
Individual (…)
justicia, desear (ingenio sexual, individual individual
y dejarse conciencia de (autorregulación) (ingenio sexual).
Dirigidas (.)
desear). derecho)
Dirigidas
(Altruismo)
6. Hábitos Cuidado (Salud Cuidado (salud Cuidado (salud Cuidado (Salud Cuidado (cuerpo
emocional, emocional) emocional, cuerpo emocional). sano, métodos de
métodos de sano, métodos de prevención).
Perspectiva Intercambio
prevención), prevención),
(consentimiento, positivo Perspectiva
Perspectiva pensamiento Perspectiva (relaciones, (consentimiento,
(consentimiento crítico). (consentimiento, reconocer, pensamiento
), Intercambio pensamiento crítico). reconocimiento, crítico).
Intercambio
positivo comunicación).
positivo Intercambio positivo
(relaciones,
(relaciones (comunicación)
reconocer,
satisfactorias,
comunicación
reconocimiento)
interpersonal).
7. Explorar [explorar] [explorar] [explorar] Sentimientos de [explorar]
seguridad.
8. Lo haría por Deseo sexual, Deseo sexual, Deseo sexual, Deseo sexual,
atracción, atracción, afecto, atracción, afecto, atracción, afecto,
afecto, confianza confianza confianza
confianza.
96Universidad Nacional de Colombia Facultad Ciencias Humanas, Dpto. Psicología
Bogotá, Colombia. 2019-2 Pregrado Psicología
9. Sentimiento Positivos, Positivos, Positivos, Positivos, Positivos,
Negativos. Negativos. Negativos. Negativos. Negativos.
10. Potenciar Comunicación, Confianza, Novedad, Empatía, deseo, Deseo,
consenso, erotofilia, deseo, autoconocimiento confianza Globalidad.
empatía Globalidad
11. Ética [ética] [ética] [ética] [ética] [ética]
12. Erótica [preguntaría] [preguntaría] Afecto (apego, Reproductibilidad
Preguntaría relacionamiento) (salud,
Afecto
concepción).
14. Fantasía [fantasías] [fantasías] [fantasías] [fantasías] [fantasías]
Nota. Las categorías que tienen paréntesis () albergan a sus subcategorías. Las categorías
con los corchetes [] indican la presencia de la clase, es decir, a todas las categorías
albergadas en la misma.
Siendo CECSE el acrónimo que engloba los cinco factores principales. De esta
manera, el desarrollo y la mejora de cada una de estas potencialidades serán de gran ayuda
para una vida sexual plena. Vale aclarar que, cada elemento del CECSE ha da cumplir con
ciertas propiedades para ser incluido dentro de esta teoría.
1. Que contribuya a la vida sexual plena.
2. Que las personas lo elijan por su propio bien y no sólo como forma de obtener
cualquiera de las otras variables – en esto, se asemeja a las virtudes planteadas
por Aristóteles.
Así pues, las cinco potencialidades del modelo CECSE son las siguientes:
C: “Consciencia reflexiva”. Se trata de esa parte nuestra que nos permite
tomar conciencia de la subjetividad de los sentimientos, emociones, creencias
e intenciones, los cuales conforman la conciencia propia, en relación a la
pareja y a al mundo. Esta capacidad se relaciona con la autoconfianza, el
pensamiento crítico y apertura sexual, siendo más propia de personas con
seguridad y flexibilidad, lo cual facilita la resiliencia y la exploración.
97Universidad Nacional de Colombia Facultad Ciencias Humanas, Dpto. Psicología
Bogotá, Colombia. 2019-2 Pregrado Psicología
E: “Expresión emocional”. Supone la regulación emocional (tanto para
intensificar como para atenuar), la cual, es fundamental para el desarrollo del
yo y los vínculos afectivos en un espacio psicológicamente compartido: la
intimidad. Además, las emociones nos aportan un sistema de significados que
están presentes en el encuentro erótico, en particular, y la vida en pareja, en
general.
C: “Conocimientos sobre su relación”. Este factor supone una
representación del hecho sexual humano en sus claves fisiológicas,
psicológicas y sociales y, a través de las mismas, se van formando los
modelos mentales que nos permiten situar nuestro yo con relación a los otros.
Estos modelos tienen, también, una base intersubjetiva y emocional que
están siendo mediadas por las interacciones eróticas y afectivas.
S: “Sintonía relacional”. Implica la posibilidad de resonar con la pareja, de
concordar en emociones, pensamientos y acciones, de desear y dejarse
desear, del sentido de justicia y de la fusión de amantes. No solo en el
encuentro erótico, sino también en la vida en pareja. En ese sentido, en esa
fusión, se considera que tanto las dificultades como las fortalezas sexuales se
manifiestan en un espacio compartido donde el deseo sexual, la atracción, el
afecto y la confianza se dan en el ámbito de la intimidad, donde cada
miembro le imprime sus significados. Con esto, no digo que, ocasionalmente,
no se presenten discordancias. Pero, ante las diferencias, contar con la
asertividad, la empatía, el respeto y consenso con el otro. El placer mutuo y el
afecto compartido otorgan a la vida sexual plena su valor más humano.
E: “Experiencia corporal sana”. La experiencia erótica y amorosa está
entretejida al cuerpo. La calidad de sensaciones físicas y la capacidad de
dejarse llevar por las sensaciones placenteras se relaciona con la sintonía
relacional, las emociones y los pensamientos, lo que pone de manifiesto la
relación mente – cuerpo. Va ligado, así mismo, en la capacidad de tomar
decisiones frente a los métodos de prevención y la búsqueda de un cuerpo
sano.
98Universidad Nacional de Colombia Facultad Ciencias Humanas, Dpto. Psicología
Bogotá, Colombia. 2019-2 Pregrado Psicología
Cada una de estas cinco potencialidades están consideradas dentro de un sistema,
porque la complejidad de cada cual es comprensible en su interdependencia con las otras.
Figura 13. Modelo integrador de una vida sexual plena en la adultez
CODIFICACIÓN SELECTIVA
En la codificación selectiva, surge el modelo sustantivo de asesoría sexual para una
vida sexual plena en la adultez. En el mismo hay un fenómeno a estudiar, unos factores
intervinientes, unas inquietudes, unas estrategias, unas consecuencias y un contexto.
El fenómeno a estudiar es una vida sexual, siendo representada, en este caso, por la
caja blanca con bordes naranjas. Y en el transcurso de la vida, las personas traen una serie
de elementos o factores intervinientes que pueden influir, poco o mucho, en una vida
sexual plena (caja naranja). Entre esos factores, se encuentran las razones y emociones que
tienen para estar con alguien, los tipos de fantasías, placeres (gustos) y cosas que se
animarían a explorar, la ética y las expectativas del propio potencial. Ante lo anterior y,
especialmente, con unas nociones básicas de una vida sexual puede que, por el camino,
surjan una serie de inquietudes en las personas respecto a su erotismo, afectividad,
reproductibilidad y género que les podría acercar a una asesoría sexual. Las cajas de color
morado representan las estrategias que se pueden usar en la promoción de una vida sexual
plena. Frente a la asesoría sexual, es un espacio confortable de colaboración enfocado en
las personas, usando un lenguaje cercano que puede facilitar la construcción conjunta de
99Universidad Nacional de Colombia Facultad Ciencias Humanas, Dpto. Psicología
Bogotá, Colombia. 2019-2 Pregrado Psicología
reflexiones y dar información, cuando sea el caso. Frente a los hábitos y fortalezas
sexuales, los primeros crean a los segundos. Pero además de eso, son elementos que,
potencialmente, puede traer la persona y la asesoría sexual, básicamente, busca afianzarlos.
La consecuencia esperada es una vida sexual plena conformada por sus cinco
potencialidades. Finalmente, el contexto es la ciudad de Bogotá con una educación sexual
bastante restrictiva en edad, enfocada en riesgos y con pocos profesionales para las
personas adultas.
Figura 14. Modelo de asesoría sexual para una vida sexual plena en la adultez
100Universidad Nacional de Colombia Facultad Ciencias Humanas, Dpto. Psicología
Bogotá, Colombia. 2019-2 Pregrado Psicología
CONCLUSIONES
Para una vida sexual plena es importante rescatar estas cinco categorías, o estas
cinco potencialidades; no obstante, es importante tener en cuenta que estas cinco
potencialidades no son un coctel predefinido que sirve a todas las personas y relaciones por
igual. Por el contrario, son relativas a cada persona y a cada encuentro entre amantes.
Justamente por esto resulta potente; porque se asienta en la capacidad de las personas en
tomar decisiones y crear hábitos en beneficio de unas fortalezas sexuales, y, junto con una
adecuada asesoría sexual, facilitar una vida sexual plena. La tarea de la asesoría sexual es
acompañar este proceso para que, de manera constructiva y dialógica, las personas puedan
recorrer el camino, su camino. Porque la vida sexual plena es el camino, no la recompensa.
Aunque en este trabajo, rescaté cinco potencialidades (sintonía relacional,
consciencia reflexiva, conocimientos sobre su relación, expresión emocional y experiencia
corporal sana), puede ser que en otras aproximaciones, resulten otras categorizaciones. De
hecho parte de la intención, con el presente trabajo, es dejar puertas abiertas y preguntas
por responder que incentiven futuras indagaciones. Puedo comprender que, el CECSE y el
modelo de asesoría sexual, pueden resultar abiertos; sin embargo, es importante “abrir” las
definiciones permitiendo múltiples lecturas y significados en los lectores. En ese sentido,
esta propuesta no busca ser prescriptiva ni imponer criterios; sino animar la búsqueda
personal de la felicidad y la vida sexual plena desde la perspectiva de cada persona y cada
relación de pareja. Como comentaba Ortega y Gasset (1966): “la perspectiva es uno de los
componentes de la realidad. Lejos de ser su deformación, es su organización. Una realidad
que vista desde cualquier punto de vista resultase siempre idéntica es un concepto absurdo”
(p. 200).
Las personas que me hayan leído hasta aquí quizás, así como yo, se hayan
preguntado ¿qué es una vida sexual plena?, y ¿cómo debe ser la vida sexual plena? Las
respuestas a la primera pregunta, se encontraron a través de los métodos de la ciencia, y por
ello provisionales; mientras que la segunda pregunta necesita un abordaje filosófico, para
hallar sentido a las cosas.
Esta investigación es una primera aproximación, de muchas que podría anhelar, con
énfasis en una sexualidad positiva. Puede resultar agotador el excesivo enfoque de riesgos
101Universidad Nacional de Colombia Facultad Ciencias Humanas, Dpto. Psicología
Bogotá, Colombia. 2019-2 Pregrado Psicología
en los diferentes planteamientos teóricos, movimientos activistas y programas
gubernamentales. Tenemos derecho a vivir una sexualidad plena. Pero, justamente, por ser
una primera aproximación, no se pretende ser concluyente; por el contario, se invita a
seguir investigando y realizando acciones, en conjunto, que fomenten una vida sexual plena
en las personas de todos los sectores de la sociedad. Por cuestiones relacionadas a la gran
diversidad humana, de género, orientación erótica, sexo, nivel socioeconómico, edad,
actividad laboral. Más allá de los entornos escolarizados, también en las empresas, en los
hogares, en las calles, en una charla con un café, en la intimidad de una relación. Tanto hoy,
como en un proyecto a largo plazo para la nación, para la sociedad, para los territorios, para
las comunidades, para la familia, para la pareja, para sí.
Mi intención inicial, no sé si lo logre con el suficiente tino, era escribir y aportar
elementos guardando un equilibrio entre el lenguaje académico y el lenguaje cotidiano.
Considero que el primero, en algunos casos, puede ser bastante excluyente y difícil de
comprender para las personas ajenas a la academia y, justamente por esto, el alcance de la
investigación es limitado. Mientras que usando un lenguaje más cotidiano, o de
divulgación, se espera llegar a más lectores. Invitando a leer, no solo desde una perspectiva
“intelectual”; sino también, de ser posible, leer de tal manera que nos haga reflexionar
sobre nuestra vida sexual, nuestras relaciones, nuestras parejas y de sí.
Terminando, no me queda más que animarles a explorar su vida sexual, sus gustos,
sus razones, sus fortalezas, sus hábitos, sus sentimientos, sus potenciales, sus éticas, sus
inquietudes, sus fantasías sexuales en beneficio de su capacidad de reflexionar, su
estabilidad emocional, sus conocimientos del hecho sexual humano, de su sintonía
relacional y su experiencia corporal sana o, en forma breve, en beneficio de una vida sexual
plena.
Por ultimo:
“Buenos y eróticos hábitos”
102Universidad Nacional de Colombia Facultad Ciencias Humanas, Dpto. Psicología
Bogotá, Colombia. 2019-2 Pregrado Psicología
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107 |
Uscátegui Daccarett, Angélica María | Rueda Rodríguez, María Camila | 2021-01-25 | The use of antiepileptic drugs (AEDs) is one of the most frequent causes of adverse reactions secondary to drugs, with variable severity and even death in 35% of cases. Genetic variants are considered a possible causal actor of hypersensitivity reactions, therefore genotyping of the HLA-A and B alleles has proven to be a cost-effective tool in the choice of management in patients with epilepsy.
Objective: To determine the most frequent variant of HLA-A and B in patients with epilepsy who present an adverse skin reaction to antiepileptic drugs.
Materials and methods: Ambispective case-control study. Convenience sampling, considering the diagnosis of epilepsy for cases and controls, and the diagnosis of adverse reaction to antiepileptic drugs for cases. HLA-A and B haplotypes will be typed from venous blood samples at Yunis Turbay y Cia SAS Medical Services laboratory, in order to compare the results of patients with and without adverse reaction to antiepileptic drugs.
Expected results: Finding differences in the HLA-A and B typing of patients with epilepsy treated with AEDs who present cutaneous adverse reactions compared to those with the same diagnosis and treatment that do not present them. | Caracterización de una variante de HLA en pacientes con reacción adversa cutánea a fármacos antiepilépticos | Bogotá - Medicina - Especialidad en Neuropediatría | Facultad de Medicina | Caracterización de una variante de
HLA en pacientes con reacción
adversa cutánea a fármacos
antiepilépticos.
María Camila Rueda Rodríguez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2020Caracterización de una variante de
HLA en pacientes con reacción
adversa cutánea a fármacos
antiepilépticos.
María Camila Rueda Rodríguez
Protocolo de trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al
título de:
Neuropediatra
Directora:
Doctora Angélica María Uscátegui Daccarett
Neuropediatra - Epileptóloga
Profesora Asociada Departamento de Pediatría
Línea de Investigación:
Epilepsia
Grupo de Investigación:
NEUROPED-UNAL
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Pediatría
Bogotá, Colombia
2020La esencia de la vida consiste en ser fiel a lo
que uno cree su destino.
Ernesto SabatoAgradecimientos
A los Doctores Jorge Eduardo Caminos, Profesor Asociado División de Bioquímica,
Departamento de Ciencias Fisiológicas Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia y Juan José Yunis Londoño, Genetista, Profesor titular Departamento de
Patología, Facultad de Medicina e instituto de Genética, Universidad Nacional de Colombia
por su asesoría metodológica del proyecto.
A María Clara Jácome Sandoval, Lina Marcela López Ardila y David Eduardo Malaver
Parra, estudiantes de medicina de la Universidad Nacional de Colombia, por su
colaboración en el desarrollo del marco teórico y en la presentación del proyecto a las
convocatorias de DIB.
Asesores metodológicos del proyecto.Resumen y Abstract IX
Resumen
El uso de fármacos antiepilépticos (FAE) es una de las causas más frecuentes de
reacciones adversas secundarias a medicamentos, con severidad variable e incluso
muerte en un 35% de los casos. Las variantes genéticas se consideran un posible actor
causal de las reacciones de hipersensibilidad, por lo que la genotipificación de los alelos
HLA-A y B ha resultado ser una herramienta costoefectiva en la elección de manejo en
pacientes con epilepsia.
Objetivo: Determinar la variante más frecuente del HLA-A y B en pacientes con epilepsia
que presenten reacción adversa cutánea a fármacos antiepilépticos.
Materiales y métodos: Estudio de casos y controles de corte ambispectivo. Muestreo por
conveniencia, considerando el diagnóstico de epilepsia para casos y controles, y el
diagnóstico de reacción adversa a medicamentos antiepilépticos para casos. A partir de
muestras de sangre venosa se realizará la tipificación de los haplotipos del HLA-A y B en
el laboratorio Servicios Médicos Yunis Turbay y Cia SAS, con el fin de comparar los
resultados de pacientes con y sin reacción adversa a fármacos antiepilépticos.
Resultados esperados: Encontrar diferencias en la tipificación de HLA-A y B de los
pacientes con epilepsia tratados con FAE que presentan reacciones adversas cutáneas
comparadas con aquellos con igual diagnóstico y tratamiento que no las presentan.
Palabras clave: Anticonvulsivantes; Niño; Efectos Secundarios y Reacciones
Adversas Relacionados con Medicamentos; Antígenos HLAX Caracterización de una variante de HLA en pacientes con reacción adversa cutánea
a fármacos antiepilépticos.
Abstract
The use of antiepileptic drugs (AEDs) is one of the most frequent causes of adverse
reactions secondary to drugs, with variable severity and even death in 35% of cases.
Genetic variants are considered a possible causal actor of hypersensitivity reactions,
therefore genotyping of the HLA-A and B alleles has proven to be a cost-effective tool in
the choice of management in patients with epilepsy.
Objective: To determine the most frequent variant of HLA-A and B in patients with epilepsy
who present an adverse skin reaction to antiepileptic drugs.
Materials and methods: Ambispective case-control study. Convenience sampling,
considering the diagnosis of epilepsy for cases and controls, and the diagnosis of adverse
reaction to antiepileptic drugs for cases. HLA-A and B haplotypes will be typed from venous
blood samples at Yunis Turbay y Cia SAS Medical Services laboratory, in order to compare
the results of patients with and without adverse reaction to antiepileptic drugs.
Expected results: Finding differences in the HLA-A and B typing of patients with epilepsy
treated with AEDs who present cutaneous adverse reactions compared to those with the
same diagnosis and treatment that do not present them
Keywords: Anticonvulsivants; Child; Drug-Related Side Effects and Adverse
Reactions; HLA AntigensContenido XIV
Contenido
Resumen ........................................................................................................................ IX
Lista de tablas .............................................................................................................. XII
Lista de Símbolos y abreviaturas ............................................................................... XIII
Introducción .................................................................................................................... 1
1. Marco Teórico .............................................................................................................. 3
1.1 Generalidades FAE ......................................................................................... 3
1.2 Manifestaciones clínicas .................................................................................. 5
1.2.1 Reacciones mediadas por IgE ............................................................... 5
1.2.2 Erupción máculo-papular inespecífica ................................................... 5
1.2.3 Síndrome de Stevens-Johnson ............................................................. 5
1.2.4 DRESS ................................................................................................. 6
1.2.5 Necrólisis epidérmica tóxica .................................................................. 6
1.3 Tratamiento ..................................................................................................... 7
1.4 Estudio genético y caracterización de HLA .................................................... 10
1.5 Costoefectividad
2. Hipótesis, objetivos y justificación ....................................................................... 11
2.1 Hipótesis ........................................................................................................ 11
2.2 Objetivos........................................................................................................ 11
2.3.1 Objetivo general .................................................................................. 11
2.3.1 Objetivos específicos .......................................................................... 11
2.3 Justificación ................................................................................................... 11
3. Materiales y métodos ............................................................................................. 13
3.1 Diseño del estudio ......................................................................................... 13
3.2 Selección de sujetos de estudio ..................................................................... 13
3.2.1 Criterios de inclusión casos ................................................................. 13
3.2.2 Criterios de exclusión casos ................................................................ 13
3.2.3 Criterios de inclusión controles ............................................................ 13
3.2.4 Criterios de exclusión controles ........................................................... 14
3.3 Muestra ......................................................................................................... 14
3.4 Aspectos operativos ...................................................................................... 14
3.4.1 Identificación de pacientes .................................................................. 14
3.4.2 Historia clínica, datos sociodemográficos ............................................ 14
3.4.3 Contacto de pacientes ......................................................................... 15
3.4.4 Manejo de muestra ............................................................................. 15
3.4.5 Aislamiento de ADN ............................................................................ 15XVI Caracterización de una variante de HLA en pacientes con reacción adversa
cutánea a fármacos antiepilépticos.
3.4.6 Amplificación de alelos HLA ................................................................ 16
3.4.7 Hibridadción en fase líquida ................................................................ 16
3.4.8 Nomenclatura ..................................................................................... 16
3.4.9 Variables ............................................................................................. 16
3.4.10 Manejo de datos y análisis estadístico ................................................ 20
3.4.11 Consideraciones éticas ....................................................................... 21
3.4.4 Presupuesto ....................................................................................... 21
4. Resultados esperados ........................................................................................... 24
5. Estado actual de la investigación ......................................................................... 25
6. Conclusiones y recomendaciones ....................................................................... 26
6.1 Conclusiones ................................................................................................. 26
A. Anexo: Consentimiento informado para la participación de niños .................... 27
B. Anexo: Consentimiento informado para la participación de adultos ................. 30
Bibliografía .................................................................................................................... 33Contenido XIV
Lista de tablas
Tabla 1: Variantes de HLA asociadas con reacción adversa y población ..................... 8
Tabla 2: Variables de estudio .................................................................................. 17
Tabla 3: Presupuesto .............................................................................................. 23
Tabla 4: Cronograma de actividades realizadas y planeación a futuro .................... 25Contenido XIV
Lista de Símbolos y abreviaturas
Abreviaturas
Abreviatura Término
ADN Ácido desoxirribonucléico
CBZ Carbamazepina
CMH Complejo Mayor de Histocompatibilidad
Reacción cutánea con eosinofilia y síntomas
DRESS
sistémicos
EDTA Ácido etilendiaminotetraacético
FAE Fármacos Antiepilépticos
Human leukocyte antigen, Antígeno
HLA
leucocitario humano
LMT Lamotrigina
OMS Organización Mundial de la Salud
OXC Oxcarbazepina
PCR Reacción en cadena de la polimerasa
PHT Fenitoína
Quality Adjusted Life Year, Año de vida
QALY
ajustado por calidad
RAM Reacción adversa a medicamentosIntroducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define reacción adversa a medicamentos
(RAM) como “cualquier respuesta a un fármaco que es nociva, no intencionada y que se
produce a dosis habituales para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento” (1). Esta respuesta
puede estar relacionada directamente con las características del medicamento, o por
eventos que no se encuentran relacionados con el mecanismo de acción del mismo, como
es el caso de las reacciones de hipersensibilidad (1).
La predisposición a presentar RAM involucra las características del fármaco, vía de
administración del mismo y factores del paciente (2). Dentro de las características de
medicamentos se debe tener en cuenta el peso molecular, estructura química,
metabolismo, metabolitos secundarios e interacciones medicamentosas; los factores
dependientes del paciente incluyen edad, perfil genético, enfermedad orgánica que afecte
el metabolismo o excreción del medicamento, o inmunosupresión primaria o secundaria
(2).
La epilepsia es una condición que compromete aproximadamente el 2% de la población
mundial (3). Todos los pacientes con diagnóstico de epilepsia requieren el inicio de manejo
farmacológico; en condiciones ideales se busca control de crisis en monoterapia, sin
embargo, hasta el 30% de los pacientes va a necesitar más de un medicamento (2). El
uso de fármacos antiepilépticos (FAE) es una de las causas más frecuentes de reacciones
adversas secundarias a medicamentos; la presentación y severidad de estas reacciones
es variable y de no ser identificadas a tiempo podrían incluso poner en riesgo la vida del
paciente (4–6).2 Introducción
De manera general se estima una incidencia de RAM hasta de 1 de cada 1000 en pacientes
tratados con FAE, con presencia de lesiones cutáneas inespecíficas en 15 de cada 100
pacientes y hepatotoxicidad severa hasta en 16 de cada 100.000 pacientes (2,4). En
Colombia entre el año 2008 y 2012 se notificaron 173 casos de eventos adversos
asociados a FAE, además se encontró que en general el órgano más frecuentemente
comprometido por RAM es la piel, con aparición de erupciones cutáneas inespecíficas
hasta en el 39% de los pacientes; dentro de los factores de riesgo para presentación de
RAM se encontró la edad de 0 a 9 años y sexo masculino en este grupo etario (7).
El sistema HLA es un complejo de genes localizados en el cromosoma 6, que codifican las
proteínas del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) en la superficie de las células
humanas (8); se encargan de la regulación de la respuesta inmune a través de la
presentación de antígenos a los linfocitos T (9,10). Los antígenos presentados por el CMH
I y CMH II se derivan de proteínas expresadas endógenamente y proteínas exógenas
internalizadas, y son presentadas a los linfocitos T CD8+ y CD4+ respectivamente, con
inducción de citoquinas pro-inflamatorias que se asocian a respuesta inmune cutánea, lo
que determina la severidad de la lesión (9,11).
A continuación, se presenta un protocolo de investigación, de acuerdo con conocimiento
actual de la presencia de HLA específico que predice la aparición de estas reacciones
adversas cutáneas a FAE, que busca evaluar la presencia del mismo en población
colombiana. Este hallazgo puede servir en el futuro en la práctica diaria, dentro de los
estudios previos al inicio del manejo farmacológico, como un predictor de este tipo de
complicaciones.1. Marco Teórico
Las RAM idiosincráticas se refieren a aquellas que no ocurren en la mayoría de los
pacientes a cualquier dosis del medicamento, los órganos principalmente implicados en
este escenario son la piel y el hígado, causando reacciones adversas cutáneas severas y
falla hepática inducida por medicamentos, que a su vez es la causa más frecuente de la
salida de medicamentos del mercado (9).
El uso de FAE es un factor de riesgo para desarrollar efectos adversos de diferentes grados
de severidad, se ha asociado el uso de estos medicamentos a reacciones como síndrome
de Stevens Johnson y necrólisis epidérmica tóxica, con una mortalidad estimada hasta en
un 35% (4–6).
1.1 Generalidades de FAE
Los FAE se clasifican por generaciones, los de primera generación disponibles desde
1912, con metabolismo primordialmente hepático a través del citocromo P-450 y mayor
frecuencia de efectos adversos, los de segunda y tercera generación con uso de más de
20 y menos de 10 años respectivamente y menores efectos adversos reportados (2).
Dentro de los tres grupos, aquellos fármacos metabolizados por hidroxilación aromática
(FAE aromáticos) son los más asociados con aparición de reacciones de hipersensibilidad
(2,12). En el grupo de FAE aromáticos se encuentran fenitoína, fenobarbital,
carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina, felbamato, zonisamida y primidona (2,4,11).
La mayor incidencia a reacciones de hipersensibilidad en este grupo es secundaria a la6 Caracterización de una variante de HLA en pacientes con reacción adversa
cutánea a fármacos antiepilépticos
presencia de metabolitos tóxicos llamados óxidos de areno, asociados con procesos de
apoptosis y necrosis celular, que desencadenan respuestas inmunológicas secundarias
(2,4).
Uno de los FAE relacionado frecuentemente con reacciones de hipersensibilidad es la
carbamazepina, los metabolitos de este fármaco se adhieren directamente a las moléculas
HLA-B en la presentación de antígenos de los linfocitos T, lo que contribuye al proceso de
muerte celular, por este mecanismo es uno de los fármacos más comúnmente asociados
al desarrollo de síndrome de Stevens Johnson o necrólisis epidérmica tóxica (13,14)
El promedio de aparición de alteraciones cutáneas en usuarios de carbamazepina es del
10%, sin embargo, existen cambios poblacionales, encontrando reacciones adversas
cutáneas severas hasta en un 26% de los casos en población asiática (15,16). La aparición
de efectos adversos es tardía, presentándose varios días después del inicio del
medicamento, y en el caso de reacciones severas incluso después de 8 semanas (15).
Con respecto a la oxcarbazepina, se ha encontrado menor proporción de efectos adversos
cutáneos al comparar con carbamazepina a pesar de ser su análogo, sin embargo, se ha
asociado a erupciones cutáneas inespecíficas en un 5-9% de los casos y a aparición de
reacciones adversas cutáneas severas. principalmente en población asiática (8,17,18). Es
importante aclarar que existe un riesgo de reacción adversa cruzada en pacientes en
manejo previo con carbamazepina hasta de un 40% (8)
Otro de los medicamentos de este grupo con alta incidencia de efectos adversos es la
lamotrigina, siendo esta una de las principales causas para su suspensión (4). Dentro de
los factores de riesgo para presentar efectos adversos con el uso de este fármaco se
encuentra la edad del paciente (menores de 13 años), ser de sexo femenino, dosis inicial
alta, ascenso rápido y uso concomitante con ácido valproico (4).Capítulo 1 7
1.2 Manifestaciones clínicas
El inicio de la reacción de sensibilidad generalmente se da en el transcurso de 1 a 8
semanas de tratamiento (5). Las características del compromiso cutáneo son variables y
es usual tener erupciones cutáneas inespecíficas, además es frecuente la presencia
concomitante de alteraciones sistémicas, con trombocitopenia, eosinofilia y elevación de
transaminasas; dentro de las manifestaciones más graves encontramos el Síndrome de
Stevens Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica y la reacción cutánea con eosinofilia y
síntomas sistémicos (DRESS, por sus siglas en inglés) (4,5,13,19)
1.2.1 Reacciones mediadas por IgE
Se desarrollan en pocos minutos u horas, son fácilmente reconocidas y presentan variación
en severidad (2). Dentro de estas reacciones se encuentra la urticaria o angioedema,
broncoespasmo y anafilaxis (2).
1.2.2 Erupción máculo-papular inespecífica 3
Reacción alérgica benigna, usualmente asociada a esinofilia, que resuelve pocos días
después de la descontinuación del medicamento, sin implicaciones sistémicas (2).
1.2.3 Síndrome de Stevens Johnson
Inicialmente puede encontrarse síntomas inespecíficos como ardor ocular y odinofagia
(20).
Su evolución se caracteriza por presencia de fiebre alta, malestar general, ampollas o
lesiones maculares en diana en región esternal, cara, palmas y plantas, con
desprendimiento cutáneo menor del 10%, y compromiso de mucosas (13,15). Se puede
encontrar compromiso ocular severo, con aparición de úlcera corneal y posible
compromiso visual a largo plazo (10).
La mortalidad de esta entidad es de alrededor del 5% (13,15).6 Caracterización de una variante de HLA en pacientes con reacción adversa
cutánea a fármacos antiepilépticos
1.2.4 DRESS
Se asocia con erupción cutánea generalizada, usualmente morbiliforme, con dermatitis
exfoliativa, ampollas tensas y ocasionalmente lesiones en diana (2,11). Además, presenta
fiebre, linfocitosis atípica, eosinofilia, compromiso multisistémico generalmente asociado
con disfunción hepática, linfadenopatías y artralgias (2,10,11).
Mayor correlación de la aparición de este efecto con el uso carbamazepina y fenitoína, los
casos severos también se han reportado con el uso de lamotrigina (2).
La mortalidad estimada se encuentra en un 10%, principalmente secundaria a compromiso
hepático y renal (2,10,11)
1.2.5 Necrólisis epidérmica tóxica
Sus manifestaciones son similares a las del síndrome de Steven Johnson, sin embargo se
considera de mayor gravedad por asociarse a desprendimiento cutáneo del alrededor del
30% (20).
Se estima que la mortalidad en esta entidad es del 35% (13).
1.3 Tratamiento
En todos los casos la primera conducta a tomar es la suspensión del fármaco, además se
recomienda al paciente evitar otros FAE aromáticos y antidepresivos tricíclicos por
posibilidad de reacción cruzada hasta del 75% (4).Capítulo 1 7
En el síndrome de DRESS se debe dar manejo con prednisolona a dosis de 1-1,5
mg/kg/día hasta mejoría, con descenso progresivo de 3 a 6 meses (2).
En Stevens Johnson y necrolisis epidérmica tóxica los corticoesteriodes podrían agravar
el cuadro, en estos casos se requiere ingreso a unidad de quemados para cuidado
especializado de la piel y las mucosas, además de la prevención de infección (2). Se
recomienda terapia con inmunoglobulina IV a dosis de 1-2 mg/kg/día, por 3 a 4 días (2).
En cuanto al seguimiento de estos pacientes, debido a encontrar mayor predisposición a
efectos adversos se considera pertinente contar con datos acerca de conteo celular
sanguíneo y función hepática previo al inicio de estos fármacos, además de la realización
de un seguimiento riguroso trimestral (2).
1.4 Estudio genético y caracterización de HLA
Las variantes genéticas en el metabolismo de los medicamentos se consideran un posible
actor causal de las reacciones de hipersensibilidad (4). Dentro de las reacciones adversas
secundarias al uso de fenitoína se ha encontrado diferentes variantes del citocromo P-450,
la variación CYPC2C9*3 reduce el aclaramiento de este medicamento y se ha asociado
con reacciones cutáneas severas en pacientes asiáticos (11).
Se han reportado ciertos alelos de HLA altamente asociados a reacciones adversas de
FAE, por lo que se ha recomendado análisis de HLA antes del inicio de la terapia
farmacológica, principalmente en poblaciones de alto riesgo (2). El estudio genético se
encuentra indicado en pacientes que lleven menos de 3 meses en manejo con el
medicamento y pacientes con reacción adversa previa, posiblemente atribuida al
medicamento (15).6 Caracterización de una variante de HLA en pacientes con reacción adversa
cutánea a fármacos antiepilépticos
En países como Taiwan o Japón en los que se aplica la prueba previo al inicio del
tratamiento se ha reportado reducción de 40 a 80% en la frecuencia de aparición de
reacciones adversas, llevando en el primer caso al cubrimiento del estudio por el sistema
de salud (21,22)
Se ha estudiado algunas variantes de HLA-A y B asociadas a reacciones adversas con
FAE en poblaciones específicas, con diferencias significativas con respecto al grupo
étnico. Algunas de estas variables se encuentran descritas en la Tabla 1 basada en las
referencias (2,4–6,9–14) (17,18) (8) (22)
Tabla 1: Variantes de HLA asociadas con reacción adversa y población
Tabla 1. Variantes de HLA asociadas con reacción adversa
Variante FAE R. Adversa Población
HLA-A
HLA- OXC Erupción maculopapular Variable
A*3101 inespecífica
CBZ DRESS Españoles
África del norte
Japoneses
Nativos Americanos
Descendientes
europeos
HLA- CBZ DRESS Indios
A*3101 S. Johnson Españoles
Necrólisis epidérmica
HLA- tóxica
A*1101Capítulo 1 7
HLA-
A*3303
HLA- LMT DRESS Españoles
A*2404 LMT/PH
T
HLA- LMT No especificada Mexicanos
A*6801
HLA-
A*0201
HLA- PHT
A*5602
HLA-B
HLA- CBZ Reacciones cutáneas Españoles
B*1502 LMT severas Mexicanos
PHT Severas Asiáticos
OXC Chinos
Japoneses
*** No encontrado en
caucásicos***
HLA- CBZ Japoneses
B*1511
HLA- CBZ Turcos
B*3502
HLA- LMT Españoles
B*3801 LMT/PH
T
HLA B- PHY Indios
*5101
El complejo mayor de histocompatibilidad en la población mestiza colombiana que abarca
el 85% de la población general se caracteriza por presentar alta variabilidad, sin embargo,
esta no es una limitante para determinar una variante de HLA-A y B relacionada con
reacciones adversas a FAE, lo cual sería una herramienta costo-efectiva en la elección de
manejo para pacientes con epilepsia (23,24).6 Caracterización de una variante de HLA en pacientes con reacción adversa
cutánea a fármacos antiepilépticos
1.5 Costo-efectividad
Se ha demostrado que el estudio de una variante de HLA conocida en la población previo
al inicio de FAE es una herramienta costo-efectiva, a largo plazo, lo anterior teniendo en
cuenta los costos del manejo de este tipo de patologías, que implican hospitalizaciones
prolongadas y manejos especializados y el impacto de las reacciones adversas severas
en la calidad de vida medida en QALYs (calidad de vida ajustada por año, por sus siglas
en inglés) (14).
Dentro de las dificultades en este aspecto se encuentra la falta de adherencia al
procedimiento por parte de los prestadores o el sistema de salud y el posible alto costo de
la prueba en la fase inicial (25).
En un trabajo realizado en 2018 con población de ascendencia asiática en Estados Unidos
la diferencia en costos entre la presencia y ausencia de estudio previo fue de $22 942, lo
cual apoyaría la conducta (14)2. Hipótesis, objetivos y justificación
2.1 Hipótesis
Existen diferencias en la tipificación de HLA de los pacientes con epilepsia tratados con
FAE que presentan reacciones adversas cutáneas comparadas con aquellos con igual
diagnóstico y tratamiento que no las presentan).
2.2 Objetivos
2.2.1 Objetivo general
Determinar la variante más frecuente del HLA A y B en pacientes con epilepsia que
presenten reacción adversa cutánea a fármacos antiepilépticos
2.2.2 Objetivos específicos
• Comparar las variantes de HLA A y B de pacientes con reacción adversa cutáneas
a FAE y pacientes tratados con FAE sin desarrollo de efectos adversos.
• Describir las reacciones adversas cutáneas más frecuentes asociadas al uso de
FAE en pacientes con diagnóstico de epilepsia.
2.3 Justificación
Las reacciones adversas cutáneas secundarias al uso de FAE tienen un amplio espectro
clínico, llegando a comprometer la vida del paciente hasta en un 35% en sus
manifestaciones más severas, principalmente debido a compromiso multiorgánico
secundario, que incrementa la morbilidad y se asocia a mayores estancias hospitalarias
(13). La prevención de reacciones adversas además podría asociarse con disminución de10 Caracterización de una variante de HLA en pacientes con reacción adversa
cutánea a fármacos antiepilépticos
lesiones secuelares, como es el caso del compromiso visual severo en el Síndrome de
Stevens Johnson (10).
Existen múltiples variantes del HLA de clase I que determinan la unión de medicamentos
a péptidos específicos, lo que se relaciona con la respuesta inmune y posible reacción de
hipersensibilidad presentada ante determinados metabolitos de los FAE (9). Teniendo en
cuenta lo anterior se deduce que la caracterización de las variantes de HLA es de utilidad
para predecir el riesgo de un individuo a presentar RAM asociada al uso de FAE, lo que
llevaría a una replantación de esquemas farmacológicos de primera línea en algunos
pacientes (23).
Cabe resaltar que existen diferencias poblacionales significativas en la variante de HLA
expresada, como ejemplo, una de las variantes más frecuentemente encontradas en
población europea es el HLA-A*3101, mientras en población asiática es el HLA-B*1502 y
en México el HLA-A*5602 (2,5,9,10,13). En Colombia, hasta el momento no se ha realizado
estudios que permitan diferenciar una variante de HLA asociada con eventos adversos a
FAE, lo cual permitiría identificar pacientes con riesgo a desarrollo de eventos adversos
previo al inicio del tratamiento, lo que resulta en mayor seguridad para el paciente y
reducción de costos para el sistema de salud.
Este estudio pretende caracterizar los alelos de HLA en pacientes pediátricos usuarios de
FAE con reacciones adversas cutáneas, para evaluar la utilidad de esta herramienta en la
clínica diaria, dentro de los estudios previos al inicio del manejo farmacológico, como un
predictor de este tipo de reacciones adversas.
.3. Materiales y métodos
3.1 Diseño de estudio
Estudio de casos y controles de corte ambispectivo
3.2 Selección de sujetos de estudio
3.2.1 Criterios de inclusión casos
• Diagnóstico de epilepsia
• Tratamiento con FAE al menos 1 semana
• Evidencia clínica y/o paraclínica de reacción adversa
3.2.2 Criterios de exclusión casos
• Antecedente de enfermedad hepática
• Antecedente de eosinofilia
• Reacción adversa no confirmada en historia clínica
3.2.3 Criterios de inclusión controles
• Diagnóstico de epilepsia
• Tratamiento con FAE al menos 1 semana14 Caracterización de una variante de HLA en pacientes con reacción adversa
cutánea a fármacos antiepilépticos
3.2.4 Criterios de exclusión controles
• Evidencia clínica y/o paraclínica de reacción adversa a FAE
3.3 Muestra
Muestreo por conveniencia de pacientes y sus historias clínicas, teniendo en cuenta el
diagnóstico de epilepsia para casos y controles, y el diagnóstico de reacción adversa a
medicamentos antiepilépticos para casos
3.4 Aspectos operativos
3.4.1 Identificación de pacientes
Se incluirán pacientes con diagnóstico de epilepsia tratados con fármacos antiepilépticos
que desarrollen reacción adversa cutánea (casos) y aquellos con igual diagnóstico y
tratamiento sin reacción adversa cutánea (controles) en una relación 1:1.
3.4.2 Historia clínica, datos sociodemográficos
Los datos demográficos y clínicos de los pacientes serán obtenidos a partir de la historia
clínica institucional. Adicionalmente se tendrá en cuenta el tipo y severidad de la reacción
adversa, los FAE asociados con la misma y la presencia o no de politerapia.
Esta información será registrada en una base de datos en el programa Excel (variables
descritas a continuación).Capítulo 3 15
3.4.3 Contacto de pacientes
Se contactará a los padres o acudientes legales de los pacientes vía telefónica empleando
los registros de historia clínica. Se procederá a explicar el objetivo y metodología del
estudio y en caso de aceptar ser parte de este, se citará para firma de consentimiento
informado y toma de muestra.
En caso de tratarse de un paciente hospitalizado se procederá a realizar toma de muestra
durante hospitalización, posterior a firma de consentimiento informado.
Se llevará a cabo la firma de consentimiento informado de los pacientes ya que a pesar de
que el presente estudio no implicará cambios terapéuticos ni en el curso de la enfermedad,
se realizará un procedimiento diagnóstico. Los pacientes mayores de 14 años con
capacidad cognitiva para comprender las condiciones del estudio firmarán asentimiento
informado.
3.4.4 Manejo de muestra
Se recolectarán muestras de sangre venosa periférica en tubos de ensayo con
anticoagulante EDTA, obtenidos por los investigadores, previamente rotulados con número
de identificación de paciente, dichos tubos se refrigerarán a 4 grados y serán transportadas
en un periodo máximo de 48 horas, bajo normas de bioseguridad y conservación al
laboratorio de Servicios Médicos Yunis Turbay y Cia SAS para su procesamiento.
3.4.5 Aislamiento de ADN
El ADN será aislado a partir de la muestra de sangre periférica mediante protocolos
estandarizados (Protocolo Aislamiento de ADN método Qiagen, PT-HLA-004, V.7.0).14 Caracterización de una variante de HLA en pacientes con reacción adversa
cutánea a fármacos antiepilépticos
3.4.6 Amplificación de alelos HLA
La amplificación por PCR de los alelos HLA-A y B se llevará a cabo mediante métodos
estandarizados (Protocolo amplificación HLA-A y B, Sistema Immucor-Lifecodes.PT-HLA-
006, V.7.0, 2018/02/28), utilizando los kits de tipificación de HLA-A y B de LIFECODES ®.
3.4.7 Hibridación en fase líquida
La hibridación de los productos de PCR se llevará a cabo mediante hibridización con
sondas de secuencia específica (PCR-SSOP) en Fase líquida las cuales reconocen el
polimorfismo del segundo y tercer exón en las moléculas de clase I (Sistema Immucor-
Lifecodes, Inc Stanford, CT) en un Equipo Luminex IS200, mediante protocolos
estandarizados (Protocolo Manejo software xPonent 3.1. PT-HLA-007, V.3.0, 2018/02/28);
y serán analizados con el software Match IT DNA (Protocolo Análisis de Resultados HLA
software Match IT! DNA, PT-HLA-008, V.7.0, 2018/02/28).
3.4.8 Nomenclatura
La nomenclatura HLA a utilizar corresponderá a la descrita por el comité de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) en “Nomenclature for factors of the HLA System, 2010” para
los factores HLA. El locus tipificado va seguido por un asterisco (*). Los dos primeros
números identifican al grupo de alelos al cual pertenece y los siguientes dos dígitos a la
variante alélica seguida por dos puntos (:). Por ejemplo, HLA-B*08:01 indica que el locus
tipificado es HLA-B, el alelo identificado es HLA-B8, subtipo B*08:01. Cuando los dos
dígitos que siguen al alelo mayor identificado son 00, indica que no se tipificó para variantes
alélicas dentro del grupo.Capítulo 3 15
3.4.9 Variables
Tabla 2: Variables de estudio.
Tabla 2 Variables de estudio
Variable Definición Resultados Tipo de Medida Fuente
variable estadística
ID Número de NA NA NA Historia
identificación del Clínica
paciente
Sexo De acuerdo con 1=Masculino Categórica Porcentajes Historia
lo registrado en 2=Femenino Clínica
historia clínica
Edad En años NA Numérica Medidas de Historia
tendencia Clínica
central y
dispersión
(promedio –
DS)
(Mediana-
RI)
Caso/Control De acuerdo con 1=Caso Categórica Porcentajes Historia
presencia de 2=Control Clínica
reacción adversa
Reacción Clasificación de 0=No Categórica Porcentajes Historia
adversa evento adverso 1=Erupción Clínica
asociado a FAE máculo-papular
inespecífica
2= Síndrome de
Stevens
Johnson
3= DRESS
4=Necrólisis
epidérmica
tóxica
Severidad de la Entendiendo leve 0=No Categórica Porcentajes Historia
reacción como reacción especificada Clínica
limitada a piel, 1=Leve14 Caracterización de una variante de HLA en pacientes con reacción adversa
cutánea a fármacos antiepilépticos
moderada como 2= Moderada
compromiso 3= Severa
multisistémico y NA
severo como
requerimiento de
medidas
avanzadas o
muerte.
Tratamiento de Además de 0= Ninguna Categórica Porcentajes Historia
reacción suspensión de 1= Corticoide Clínica
adversa fármaco 2=
Inmunoglobulina
3= Adrenalina
4= Otro
Fármaco Fármaco 0= Sin dato Categórica Porcentajes Historia
antiepiléptico asociado al inicio 1= Lamotrigina Clínica
de la reacción 2= Fenitoína
3=
Carbamazepina
4=
Oxcarbazepina
5= Fenobarbital
6= Clobazam
7= Topiramato
8=
Levetiracetam
9= Clonazepam
10= Lacosamida
11= Ácido
Valpróico
NA
Tiempo de En semanas NA Numérica Medidas de Historia
manejo con el tendencia Clínica
fármaco central y
dispersión
(promedio –
DS)
(Mediana-
RI)Capítulo 3 15
Dosis inicial de Por kilogramo NA Numérica Medidas de Historia
medicamento tendencia Clínica
central y
dispersión
(promedio –
DS)
(Mediana-
RI)
Número de Entendiendo 0=No Categorica Porcentajes Historia
FAE del politerapia como especificado Clínica
paciente más de 2 1= 1
fármacos 2= 2
3= Más de 2
Uso de otros Medicamentos 0= No Categorica Porcentajes Historia
medicamentos diferentes a FAE 1= Sí Clínica
De usar otro Medicamentos NA Nominal Porcentajes Historia
medicamento diferentes a FAE Clínica
especificar
cuál
Antecedente Reacción 0= No Categórica Porcentajes Historia
personal de adversa a 1= Sí Clínica
reacción medicamentos SD
adversa
Severidad de Reacción 0=No Categórica Porcentajes Historia
reacción adversa a especificada Clínica
adversa previa medicamentos 1=Leve
anterior a actual 2= Moderada
3= Severa
SD
NA
Medicamento Reacción NA Nominal Porcentajes Historia
asociado con adversa a Clínica
reacción medicamentos
adversa previa anterior a actual
Tratamiento de Además de 0= Ninguna Categórica Porcentajes Historia
reacción suspensión de 1= Corticoide Clínica
adversa previa fármaco 2=
Inmunoglobulina
3= Adrenalina14 Caracterización de una variante de HLA en pacientes con reacción adversa
cutánea a fármacos antiepilépticos
SD
NA
Antecedente Reacción 0= No Categórica Porcentajes Historia
familiar de adversa a 1= Sí Clínica
reacción medicamentos SD
adversa
Tipificación de Resultado de Por determinar, Categórica Porcentajes Análisis
HLA-A laboratorio de acuerdo con de
resultados muestra
Tipificación de Resultado de Por determinar, Categórica Porcentajes Análisis
HLA-B laboratorio de acuerdo con de
resultados muestra
3.4.10 Manejo de datos y análisis estadístico
La descripción de las variables numéricas se realizará mediante medianas o promedios
dependiendo de la distribución normal o no. Igualmente, las medidas de dispersión serán
la desviación estándar o los rangos según corresponda. Las variables se presentan
mediante frecuencias.
En cuanto a la tipificación de HLA, los resultados obtenidos entre pacientes y controles se
analizarán mediante una tabla de contingencia de filas y columnas mediante test de Fisher
para identificar la existencia de diferencias significativas entre pacientes y controles. Los
valores de p ≤ 0.05 se consideraron significativos después de la corrección para el número
de alelos con una frecuencia ≥ 5% (alelo no raro). Igualmente se calculará el OR con un
intervalo de confianza del 95% para las diferencias significativas encontradas según los
estratos evaluados.
Los datos se analizarán en el programa Statistical Package for the Social Sciences versión
22.0 (SPSS 22.0).Capítulo 3 15
3.4.11 Consideraciones éticas
Este estudio se acoge a los acuerdos internacionales de investigación en humanos como
la declaración de Helsinki y el código de Nüremberg, y la normativa nacional del artículo
11 de la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, en lo concerniente
a “la investigación en órganos, tejidos y sus derivados, productos y cadáveres humanos”
(Título II, Capítulo VI), “las investigaciones de nuevos recursos profilácticos, de
diagnóstico, terapéuticos y de rehabilitación” (Título III) y de “la bioseguridad de las
investigaciones en lo referente a la investigación con microorganismos patógenos o
material biológico” (Título IV, Capítulo I) y se identificó categoría de riesgo menor al
mínimo.
Se diligenciará consentimiento y asentimiento informado para la toma de muestra
sanguínea periférica, procedimiento considerado común y no invasivo. Para asegurar la
confidencialidad de los datos las variables de identificación de cada paciente se codificarán
para impedir trazabilidad de identificación; nadie ajeno al grupo de investigación o al comité
de ética tendrá acceso a la base de datos, y no se publicará ningún dato que permita la
identificación de los participantes.
El presente estudio no pretende evaluar recursos terapéuticos en el tratamiento de la
epilepsia, los pacientes continuarán con el esquema de tratamiento validado actualmente
en las guías de manejo.
3.4.12 Presupuesto
La proyección de presupuesto para la ejecución del trabajo se describe en la tabla 3.14 Caracterización de una variante de HLA en pacientes con reacción adversa
cutánea a fármacos antiepilépticos
Tabla 3: Proyección de presupuesto [14].
Presupuesto general del proyecto
Valor para solicitar Valor Total
en convocatorias Contrapartida
Gastos de personal $ - $ 41.500.000 $ 41.500.000
Salidas de campo y $ 3.000.000 $ $ 3.000.000
publicaciones -
Materiales e insumos $ 18.000.000 $ $ 18.000.000
-
Citometría de flujo HLA y
tubos de ensayo
Total $ 21.000.000 $ 41.500.000 $ 62.500.0004. Resultados esperados
Encontrar diferencias en la tipificación de HLA-A y B de los pacientes con epilepsia tratados
con FAE que presentan reacciones adversas cutáneas comparadas con aquellos con igual
diagnóstico y tratamiento que no las presentan.5. Estado actual de la investigación
A la fecha el trabajo se encuentra aprobado por el comité de ética de la Universidad
Nacional de Colombia y las instituciones en las que se dará a cabo la recolección de
pacientes. Además, se ha presentado a múltiples convocatorias para consecución de
financiación, incluyendo convocatorias internas y externas a la Universidad Nacional de
Colombia. Sin embargo, a la fecha, no se ha logrado encontrar un financiador del estudio.
Está registrado en el Sistema HERMES con el código 51283.
La emergencia sanitaria por SARS COV-2 ha dificultado el avance del proyecto en el
tiempo estipulado por el requerimiento de contacto directo con los pacientes y toma de
muestras, sin embargo, los autores continúan trabajando para que su ejecución sea
posible.
De momento y de manera paralela se está desarrollando una revisión sistemática de la
literatura acerca del tema, la cual será el primer material de publicación del proyecto y
facilitará el análisis de los resultados posteriores. Este trabajo se está realizando con la
colaboración de estudiantes de medicina de la Universidad Nacional de Colombia,
pertenecientes al semillero de investigación de Neuropediatría.
En la tabla 4 se describe el cronograma ejecutado hasta el momento y la proyección para
el desarrollo futuro del proyecto.18 Caracterización de una variante de HLA en pacientes con reacción adversa
cutánea a fármacos antiepilépticos.
Tabla 4. Cronograma de actividades realizadas y planeación a futuro.
2021
2017 2018 2019 2020
Primer Segundo Tercer
trimestre trimestre trimestre
Creación de pregunta de
investigación y objetivos
Escritura y ajustes del protocolo*
Presentación del proyecto a comité
de ética de instituciones para
recolección de pacientes
Presentación a convocatorias para
financiación
• Convocatorias internas
de la Universidad
Nacional de Colombia
para apoyo de
investigación y
semilleros
• Banco de la República
• Fundación Hospital de la
Misericordia
Escritura Revisión Sistemática de
la Literatura
Publicación de Revisión
Sistemática de la Literatura
Reclutamiento de pacientes
Análisis base de datos
Escritura del producto
Cierre del estudio
Realizado
En ejecución
Por realizarConclusiones 19
6. Conclusiones y recomendaciones
6.1 Conclusiones
La epilepsia es una de las condiciones de salud mental más frecuentes a nivel mundial,
comprometiendo aproximadamente a un 2% de la población (3), y en todos los casos
requiere el inicio de manejo farmacológico-En la práctica se hace la elección del
medicamento de una manera individualizada, poniendo en consideración posibles efectos
adversos, que no siempre son prevenibles.
Dentro de las potenciales complicaciones del uso de fármacos antiepilépticos se
encuentran las reacciones adversas cutáneas, con una gravedad variable que puede
implicar secuelas o incluso llevar a la muerte. Entre los predictores de la aparición de
dichas reacciones se encuentran algunas variantes del HLA, las cuales cambian
dependiendo de la región y hasta el momento no se han caracterizado en nuestro contexto
local.
De encontrarse una variante específica en nuestra población se podría diseñar una
herramienta diagnóstica para seleccionar el manejo farmacológico inicial en pacientes con
diagnóstico de epilepsia, reduciendo sustancialmente la morbimortalidad asociada al
tratamiento con fármacos antiepilépticos.A. Anexo: Consentimiento
informado para participación de
niños
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN DE PACIENTES EN
TRABAJOS DE INVESTIGACION.
1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE:
Nombres y apellidos:
_______________________________________________________________________
Sexo: _____Edad: ______________Identificación:______________________________
Fecha: ___________________Hora: ____________
2. IDENTIFICACIÓN DEL ACUDIENTE O REPRESENTANTE LEGAL:
Nombres y apellidos:
_______________________________________________________________________
Identificación: CC __ CE__ Número: _____________________ expedida en: _________
Parentesco con el paciente:
_______________________________________________________________________
3. CONTENIDO DEL CONSENTIMIENTO:
El propósito de este consentimiento es solicitar de forma voluntaria y consciente, su
autorización para la toma de datos de historia clínica y muestra de sangre venosa de su
hijo(a), como parte de su participación en un proyecto de investigación. Antes de decidir si
su hijo/a participe o no, se le recomienda que lea detenidamente este documento que
incluye la información sobre este estudio. Queremos asegurarnos de que está21 Caracterización de una variante de HLA en pacientes con reacción adversa
cutánea a fármacos antiepilépticos.
perfectamente informado sobre el propósito y sus implicaciones. Es probable que no se
reciba ningún beneficio personal por la participación de su hijo/a en este estudio.
4. IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIO:
La presente investigación es liderada por la Dra. Angélica Uscátegui Daccarett, en su
calidad de Profesora asociada Departamento de Pediatría, Universidad Nacional de
Colombia. La justificación de realizar el estudio es identificar una variante genética que
permita predecir el riesgo de los pacientes a generar reacciones adversas a los
medicamentos anticonvulsivantes (empleados en entidades como la epilepsia), para de
esta manera ofrecer el tratamiento con mayor rango de seguridad posible.
El objetivo principal de este estudio es: Determinar la variante más frecuente del HLA en
pacientes con reacción adversa cutánea a fármacos antiepilépticos, comparados con
pacientes sin reacción adversa.
5. CONDICIONES:
La participación en este estudio es completamente voluntaria. Si usted decide que su
hijo(a) no participe, recibirá todos los cuidados médicos que pudiera necesitar y su relación
con el talento humano asistencial que le atiendan no se verá afectada.
Para la participación en el estudio se requiere toma de muestra de sangre venosa (1 tubo
estéril) y recolección de datos de la historia clínica.
6. TRATAMIENTO DE LOS DATOS Y CONFIDENCIALIDAD:
Los datos personales como los de salud, mantendrán la confidencialidad requerida
relacionada con su privacidad y su uso será exclusivo para el desarrollo de este proyecto
de investigación. Sólo EL INVESTIGADOR Y/O MEDICO RESPONSABLE podrá
relacionar esta información con su hijo(a) siendo responsable de custodiar el documento
de consentimiento. Así mismo, los resultados de esta investigación podrán publicarse en
revistas científicas o presentarse en sesiones clínicas, pero siempre garantizando el
completo anonimato.
7. PREGUNTAS:
Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento.
Igualmente puede solicitar retirarse de éste, en cualquier instante sin que eso perjudique
a su hijo(a) en ninguna forma.Consentimiento informado F
8 CONTACTO DIRECTO CON EL GRUPO INVESTIGADOR:
De tener preguntas sobre la participación de mi hijo(a) en este estudio, la entrega de una
copia de este consentimiento y la solicitud de información sobre los resultados de la
investigación cuando éste haya concluido, puedo contactar a la Dra María Camila Rueda
al teléfono 2892607.
9.ACEPTACIÓN DE PARTICIPACIÓN EN EL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
En consecuencia, en uso de mis facultades mentales y sin limitaciones ni impedimentos
de carácter médico o legal, en forma libre y sin presiones de ningún tipo, otorgo mi
autorización al grupo investigador referenciado, para que mi hijo(a) participe del trabajo de
investigación titulado Caracterización de una variante de HLA en pacientes con reacción
adversa cutánea a fármacos antiepilépticos, a cargo de la Doctora Angélica Uscátegui
Daccarett. Lo anterior implica toma de datos de su historia clínica y una muestra
sanguínea. He sido informado de manera clara y completa acerca de todo lo relacionado
con el trabajo de investigación, he podido hacer preguntas y me las han resuelto
favorablemente. Entiendo que el manejo de la información que se derive de esta
participación será estrictamente confidencial. Se me ha informado que puedo desistir de la
participación de mi hijo(a) en cualquier momento.
_____________________ _____________________ _____________________
Padre Madre Paciente (mayor de 14 años)
CC CC TI
Certifico que he explicado el propósito y ventajas del trabajo de investigación, y que he
contestado las preguntas del responsable del paciente respecto al contenido de este
consentimiento y no se han dejado espacios en blanco.
_________________________________ __________________________________
Firma M.D. y R.M. Testigo (opcional)21 Caracterización de una variante de HLA en pacientes con reacción adversa
cutánea a fármacos antiepilépticos.
B. Anexo: Consentimiento
informado para participación de
adultos
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN DE PACIENTES EN
TRABAJOS DE INVESTIGACION.
1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE:
Nombres y apellidos:
_______________________________________________________________________
Sexo:_______Edad:______________Identificación:______________________________
Fecha: ___________________Hora:____________
2. IDENTIFICACIÓN DEL ACUDIENTE O REPRESENTANTE LEGAL:
Nombres y apellidos:
_______________________________________________________________________
Identificación: CC __ CE__ Número: _____________________ expedida en: _________
Parentesco con el paciente:
_______________________________________________________________________
3. CONTENIDO DEL CONSENTIMIENTO:
El propósito de este consentimiento es solicitar de forma voluntaria y consciente, su
autorización para la toma de datos de historia clínica y muestra de sangre venosa como
parte de su participación en un proyecto de investigación. Antes de decidir si participa oConsentimiento informado F
no, se le recomienda que lea detenidamente este documento que incluye la información
sobre este estudio. Queremos asegurarnos de que está perfectamente informado sobre el
propósito y sus implicaciones. Es probable que no se reciba ningún beneficio personal por
su participación en este estudio.
4. IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIO:
La presente investigación es liderada por la Dra. Angélica Uscátegui Daccarett, en su
calidad de Profesora asociada Departamento de Pediatría, Universidad Nacional de
Colombia. La justificación de realizar el estudio es identificar una variante genética que
permita predecir el riesgo de los pacientes a generar reacciones adversas a los
medicamentos anticonvulsivantes (empleados en entidades como la epilepsia), para de
esta manera ofrecer el tratamiento con mayor rango de seguridad posible.
El objetivo principal de este estudio es: Determinar la variante más frecuente del HLA en
pacientes con reacción adversa cutánea a fármacos antiepilépticos, comparados con
pacientes sin reacción adversa.
5. CONDICIONES:
La participación en este estudio es completamente voluntaria. Si usted decide no participar,
recibirá todos los cuidados médicos que pudiera necesitar y su relación con el talento
humano asistencial que le atienda no se verá afectada.
Para la participación en el estudio se requiere toma de muestra de sangre venosa (1 tubo
estéril) y recolección de datos de la historia clínica.
6. TRATAMIENTO DE LOS DATOS Y CONFIDENCIALIDAD:
Los datos personales como los de salud, mantendrán la confidencialidad requerida
relacionada con su privacidad y su uso será exclusivo para el desarrollo de este proyecto
de investigación. Sólo EL INVESTIGADOR Y/O MEDICO RESPONSABLE podrá
relacionar esta información con usted siendo responsable de custodiar el documento de
consentimiento. Así mismo, los resultados de esta investigación podrán publicarse en
revistas científicas o presentarse en sesiones clínicas, pero siempre garantizando el
completo anonimato.21 Caracterización de una variante de HLA en pacientes con reacción adversa
cutánea a fármacos antiepilépticos.
7. PREGUNTAS:
Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento.
Igualmente puede solicitar retirarse de éste, en cualquier instante sin que eso lo
perjudique en ninguna forma.
8 CONTACTO DIRECTO CON EL GRUPO INVESTIGADOR:
De tener preguntas sobre mi participación en este estudio, la entrega de una copia de este
consentimiento y la solicitud de información sobre los resultados de la investigación cuando
éste haya concluido, puedo contactar a la Dra María Camila Rueda al teléfono 2892607.
9.ACEPTACIÓN DE PARTICIPACIÓN EN EL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
En consecuencia, en uso de mis facultades mentales y sin limitaciones ni impedimentos
de carácter médico o legal, en forma libre y sin presiones de ningún tipo, otorgo mi
autorización al grupo investigador referenciado, para participar del trabajo de investigación
titulado Caracterización de una variante de HLA en pacientes con reacción adversa
cutánea a fármacos antiepilépticos, a cargo de la Doctora Angélica Uscátegui Daccarett.
Lo anterior implica toma de datos de su historia clínica y una muestra sanguínea. He sido
informado de manera clara y completa acerca de todo lo relacionado con el trabajo de
investigación, he podido hacer preguntas y me las han resuelto favorablemente. Entiendo
que el manejo de la información que se derive de esta participación será estrictamente
confidencial. Se me ha informado que puedo desistir de mi participación en cualquier
momento.
________________________________ _________________________________
Paciente Acudiente
CC CC
Certifico que he explicado el propósito y ventajas del trabajo de investigación, y que he
contestado las preguntas del responsable del paciente respecto al contenido de este
consentimiento y no se han dejado espacios en blanco.
_________________________________ __________________________________
Firma M.D. y R.M. Testigo (opcional)Bibliografía
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Calvo Gomez, José Manuel | Lemus Aponte, Margi Yadira | 2020-10-14 | Suicidal behavior is a sequence of events called the suicidal process. This occurs progressively in many cases and begins with thoughts and ideas that follow from suicidal plans and culminate in one or multiple attempts to complete suicide. According to the International Classification of Diseases (ICD-10), suicide is defined as “Death caused by self-inflicted injury reported as intentional”. (MINSALUD, 2015).
Many are the factors that lead a person to commit suicide. Within which are social, psychological or cultural characteristics, however, the stigma that accompanies suicide or mental disorders prevents many people from seeking help. Mental disorders, chronic pain, alcoholism, chronic diseases, emotional imbalances, violence, and substance abuse are the main risk factors for committing suicide (T. O., Antonio, Carlos, & Cejudo, 2014). Other contributing factors are economic difficulties and psychosocial factors (Gianfranco Alicandro, March 2019) .1
Sexual orientation as a risk factor for committing suicide was evaluated in Denmark, the conclusion of which was that in men with a probable orientation other than heterosexual, they present an 8 times greater risk than heterosexual men, however this difference is not appreciated between the women (Robin M., Susan D., Jorn, & Vickie M., 2011) 1.
For this reason, awareness-raising efforts have been made on this issue, so that people who are susceptible to this behavior are assessed by mental health professionals and the appropriate monitoring and interventions are made for each case.
Over the years, changes in suicide behavior have been observed worldwide and in general the outlook is not encouraging. The numbers are increasing, it is observed how suicide in children and adolescents has grown. Worldwide, there are changes in suicide rates with a tendency to increase, with men being the most affected. Other notable changes observed are: the choice of the suicide method, the gender with the most cases, and the ages at which no cases were previously reported.
In Colombia there are changes in the last 20 years in suicide behavior. As for the departments that initially registered the highest rates, they are no longer the same, and neither is the method chosen to perform it. This just to mention some of the aspects that have changed over time. Suicidal behavior has been an important problem in our country for several decades, since it has been found that between 1964 and 1967 the rate increased from 8.96 to 12.18 / 100,000 inhabitants (Vásquez R, 1993). | Tendencias en los patrones de suicidio en Colombia: 2004 a 2018 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Psiquiatría | Facultad de Medicina | |
Garcés, María Fernanda | Castro Pinzón, Andrés | 2020-01-15 | Introduction: ANGPTL-3 is a protein that regulates the activity of LPL and could have an important role in in lipid metabolism during pregnancy.
Methods: This is a prospective cohort study aiming to measure serum Angiopoietin-Like 3 (ANGPTL3) levels in healthy and preeclamptic women during three periods of gestation and three months postpartum and to correlate them with biochemical, hormonal and anthropometric indices. This includes a group of healthy pregnant women (n = 52), followed for three periods of gestation: early, intermediate, late and 19 of these women were analyzed three months postpartum. Additionally, data of 21 pregnant women belonging to the same cohort who developed mild preeclampsia were selected and analyzed.
Results: ANGPTL-3 levels in non-pregnant women were higher than women in the first trimester of healthy pregnancy (119.28 ng / mL vs 72.78 ng / mL, P <0.05). During healthy pregnancy, a statistically significant decrease in serum ANGPTL-3 was observed in the first trimester, with no significant change in the second trimester and with a statistically significant increase in the third trimester, but still lower than the ANGPTL-3 levels of non-pregnant patients, which returns to their baseline values after delivery. No significant differences were found in ANGPTL-3 levels between healthy pregnant women and pregnant women with mild pre-eclampsia in any of the trimesters. There was no consistent correlation of ANGPLT-3 with triglyceride levels in the groups of pregnant women, and there was a correlation of LDL-C levels throughout gestation with mild pre-eclampsia (P <0.05).
Conclusion: The decrease in ANGPTL-3 levels, probably mediated by insulin sensitivity, frees LPL from the inhibition of ANGPTL-3 and it can be regulated by other hormones, placental and non-placental, in order to organize the gestation energy metabolism in its different phases. | Determinación de los niveles séricos de Angiopoietin Like 3 (ANGPTL3) en mujeres gestantes sanas y preeclámpticas. Un estudio longitudinal en la ciudad de Bogotá | Bogotá - Medicina - Especialidad en Endocrinología | Facultad de Medicina | |
Angel Muller, Edith | Sandoval Angulo, Astrid Lizeth | 2020-01-01 | Continuing with the book "PROCEDURES IN OBSTETRICS, A Guide for the Teaching and Application of Surgical and Non-Surgical Techniques in the Different Procedures Developed in Obstetrics", we have produced the second volume, where we continue to set out the practical concepts in different procedures that were not covered in the first book, always based on the most up-to-date evidence available.
We are confident that our readers will be able to obtain clear information, playful and as close to reality as possible, and with this, when they are in front of their patients they will have the peace of mind of having already had a similar experience. | Procedimientos en obstetricia : Texto guı́a para la enseñanza y aplicación de técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas en los distintos procedimientos desarrollados en el área de la obstetricia. Tomo II | Bogotá - Medicina - Especialidad en Obstetricia y Ginecología | Facultad de Medicina | PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA
Textoguı́aparalaenseñanza yaplicación detécnicas
quirúrgicas yno quirúrgicas enlos distintos procedimientos
desarrollados en eláreadelaobstetricia.
Tomo II
Astrid Lizeth SandovalAngulo
Jesús DanielToro Bolaños
Universidad NacionaldeColombia
Facultaddemedicina,DepartamentodeObstetriciayGinecologı́a
Bogotá,Colombia
2020PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA
Textoguı́aparalaenseñanza yaplicación detécnicas
quirúrgicas yno quirúrgicas enlos distintos procedimientos
desarrollados en eláreadelaobstetricia.
Tomo II
Astrid Lizeth SandovalAngulo
Jesús DanielToro Bolaños
Trabajo presentadocomorequisitoparaoptar altítulode:
Especialistaen ObstetriciayGinecología
Directora:
Edith ÁngelMüller
Universidad NacionaldeColombia
Facultaddemedicina,DepartamentodeObstetriciayGinecologı́a
Bogotá,Colombia
2020TABLA DE CONTENIDO
COLABORADORES
AGRADECIMIENTOS
DEDICATORIA
PRÓ LOGO
I. Parto normal...........................................................................................................9
II. Parto distócico.....................................................................................................23
III. Parto instrumentado.............................................................................................41
IV. Procedimientos en hemorragia posparto..............................................................57
V. Cerclaje................................................................................................................77
VI. Amniocentesis diagnóstica..................................................................................87COLABORADORES
Dra. Edith ÁngelMüller
EspecialistaenObstetriciayGinecología
Universidad NacionaldeColombia
Dr.Alejandro BautistaCharry
EspecialistaenObstetriciayGinecología
Director delDepartamento deObstetriciayGinecología
Universidad NacionaldeColombia
Dr. JuanGuillermoLadino Rey
Médicocirujano
Universidad NacionaldeColombia
Dr. DanielCortes
EspecialistaenObstetriciayGinecología
Universidad NacionaldeColombia
Dra. Diana Ruiz
EspecialistaenObstetriciayGinecología
Universidad NacionaldeColombia
Dr. ReinaldoNiñoAlba
EspecialistaenObstetriciayGinecología
Universidad NacionaldeColombia
Dr.Andres Camacho
EspecialistaenMedicinaMaternoFetal
UniversidadSanitas
Dra.LisethFonseca
EspecialistaenObstetriciayGinecología
Universidad NacionaldeColombia
Dra.Alejandra Lopez
EspecialistaenObstetriciayGinecología
Universidad NacionaldeColombiaAGRADECIMIENTOS
Agradecemos a todos los integrantes del departamento de Obstetricia y Ginecología de
la Universidad Nacional de Colombia por siempre contribuir con sus conocimientos y su
tiempo en los proyectos de sus estudiantes. Ademas, agradecemos a los especialistas y
pacientes del Instituto materno infantil por permitir obtener las imágenes en momentos tan
críticos eimportantes desus vidas.A los seres quemás amo,
Quehan sido la luz en elcamino,
Mifuerza, elapoyo y elamor,
Enespecial: ati.PRÓLOGO
Continuando con el libro “PROCEDIMIENTOS EN OBSTETRICIA Texto guı́a para la
enseñanza y aplicación de técnicas quirúrgicas y no quirúrgicas en los distintos
procedimientos desarrollados en el área de la obstetricia”, Realizamos el segundo tomo,
donde se continuan plasmando los conceptos prácticos en diferentes procedimientos en
obstetricia que no se alcanzaron abarcar en el primer libro, siempre basados en la evidencia
más actualizadadisponible.
Tenemos la confianza en que nuestros lectores podrán obtener la información de una forma
clara, lúdica y lo más cercana a la realidad posible, y con ello, cuando estén frente a sus
pacientes tendrán latranquilidad deyahaber tenido unaexperienciasimilar.
Astrid Lizeth SandovalAngulo
Residentedetercer año
ObstetriciayGinecología
Universidad NacionaldeColombiaI.Partonormal Procedimientosenobstetricia:TomoII
Capítulo I
Parto normal
Parto sedefinecomo laexpulsióndelacavidad uterinadeunfeto generalmentevivo quepese
más de 500 gramos ó que tenga más de 22 semanas de gestación. Es un acto que a través del
tiempo, las mujeres lo han experimentado solas o con algunos acompañantes como brujos,
hechiceros, parteras, curanderos, médicos, obstetras, etc.; según en la época en la que se
encontraban o encuentran y en algunas ocasiones según lavoluntad delamujer.
Es preciso recordar a Sorano de Éfeso quien es considerado el padre de la Obstetricia y la gi-
necología, quién escribió una gran obra que relataba “las enfermedades de las mujeres” que
hablasobrelaatencióndeparto,maniobras paracambiar laposición delfeto antesdelaexpul-
sión, intervenciones en la expulsión de hombros, protección del periné y, además, escribió so-
bre algunos instrumentos para destruir y extraer fetos muertos de la cavidad uterina. Fue así
como posteriormente Eucharius Röslin escribió un nuevo libro donde describió el arte de
atender partos.Posteriormente,autores dediferentes lugares delmundohancontribuidoalco-
nocimiento y a desarrollar cada día mejores técnicas para tener la mejor praxis en este acto
cotidianoperotranscendentalparacadamujer.(1)
9Procedimientosenobstetricia:TomoII I.Partonormal
Epidemiología
En Colombia, durante el año 2018, hubo 649.115 nacimientos, de los cuales el 54,5% fueron
partos vaginales y 45,6% fueron cesáreas. Para Bogotá, el total de nacimientos en el mismo
año fueron 103.565 con una proporción muy similar a la general del país respecto a partos
vaginales ycesáreas. (2)
Es relevante precisar que la OMS dentro de sus recomendaciones considera que la tasa de ce-
sáreadebeoscilarentreel10%yel15%detodos losnacimientos,yquelas estadísticas actua-
les,tantoenelmundocomoenlosúltimos añosenColombiarealmentenosonalentadoras.El
parto vaginalsiguesiendolamejor víaparaelnacimiento delfrutodelagestación, conmayo-
res beneficios paraelfeto y lamadre.(3)
Generalidades
En este capítulo desarrollaremos las es- fálica(4).Ver imagen 1. La otra presentación
trategias para poder acompañar y ayudar a es la de pelvis, que puede ser completa o
las mujeres en la atención de parto espontá- incompleta, en nuestro medio esta presen-
neo, donde no hay necesidad de realizar tación es indicación de cesárea, sin
intervenciones como uso de instrumentos embargo, podríatener un parto vaginal.
mecánicos,nirealizacióndemaniobras para
d)Modalidaddelapresentación:Sonlasva-
laextraccióndelfetodelacavidaduterina.
riantes que se pueden obtener según el tipo
Existen ciertas condiciones que deben de presentación, se identifica palpando el
cumplir el feto y la madre para poder tener puntomásavanzadodelapresentaciónenel
un parto espontáneo que se mencionarán a examen obstétrico, denominado punto de
continuación: reparo. Para la presentación cefálica la más
frecuente y fisiológica es la modalidad de
a) Actitud fetal: es la relación que guardan
vértice, donde se palpará la fontanela
entresílas partesfetales (extremidades)con
anterior.(4)
el eje longitudinal del feto. Lo normal es
queelfetoseencuentreenflexióncompleta: e) El feto de cumplir con el tamaño apro-
La cabeza en flexión sobre el tórax, los piado y no tener sospecha o diagnóstico de
muslos sobreelabdomeny laspiernas sobre macrosomía.
los muslos.(4)Ver imagen1.
f) Por su lado, la madre debe tener una
b) Situación fetal: Es la relación que existe pelvis apta para el proceso del parto.
entre el eje longitudinal del feto con el eje Aunque no existesuficienteevidenciasobre
longitudinaldelamadre.Lo normales lasi- la pelvimetría, clínicamente se debe sospe-
tuación longitudinal, que es cuando los dos char de una pelvis no apta cuando exista un
ejes sonparalelos ocoinciden.(4)Ver imagen diámetro conjugadoobstétrico menora10,5
1. Existentambiénlasituacióntransversay cm, ángulo subpúbico < 90°, espinas
laoblicua, lacuales transitoria. ciáticas muy prominentes o diámetro
interespinoso < 9 cm, inclinación del sacro
c) Presentación:Eselpolo fetalquesepone
hacia anterior, paredes laterales de la pelvis
en contacto con el estrecho superior de la
convergentes.(4)
pelvis, lo ocupa completamente y sigue un
mecanismodefinido detrabajodeparto. La
presentación más fisiológica para tener un
parto espontáneo es la presentación ce-
10I.Partonormal Procedimientosenobstetricia:TomoII
Periodos del trabajo de
parto
Elprimeroes ladilataciónyborramiento,donde
hayactividaduterinaregularycambios cervica-
les, esta a su vez se divide en dos. Fase latente
que inicia desde la dilatación cervical mayor de
2 cm y finalizará en nulíparas con dilatación
<6cm y en multíparas con dilatación <5cm; la
fase activa que iniciará una vez finaliza la fase
latentehastaalcanzarladilataciónde10cm.(5)(6)
El segundo periodo es el expulsivo: inicia cuan-
do el cérvix tiene un borramiento del 100% y
unadilataciónde10cm,finalizaconlaexpulsión
del feto. Este a su vez, se divide en dos fases, la
pasiva, cuando la madre no tiene deseo de pujar
Imagen 1. En esta ilustración se observa la
y laactiva, cuandolamadresítienedeseo depu- Actitud en flexión del feto, situación longitudinal
jar.(5)(6) ypresentacióncefálica.
Eltercero,y últimoperiodo deltrabajo departo, eselalumbramientoqueiniciadesdelaexpul-
sión fetal hasta cuando ocurre la expulsión de la placenta y las membranas ovulares. (5)(6) Ver
mapa conceptual1.
Mapaconceptual1.Periodosdeltrabajodeparto.
Atención del primer periodo del trabajo
de parto
1.1. Inducción deltrabajo departo aumentoenlatasadecesáreas,partos distó-
cicos y mayor morbimortalidad materna y
La inducción del trabajo de parto es el pro-
fetal.(7,8)
ceso porelcualcon eluso demedicamentos
o instrumentos mecánicos se inducen el Para poder realizar la inducción de trabajo
borramiento,dilatacióndelcérvixylascon- de parto se debe saber con certeza la edad
tracciones uterinas. Es una práctica que se gestacional, evaluar las características de la
debe realizar únicamente con indicaciones pelvis materna y las condiciones mencio-
específicas, dado que si no se tiene una nadas anteriormente respecto a la situación,
indicaciónclarayserealizaenunmomento presentación y posición del feto en la cavi-
o en unapacienteinadecuadapuedegenerar dad uterina.(7,8)
11Procedimientosenobstetricia:TomoII I.Partonormal
1.2. Indicaciones y Contraindicaciones 1.3. Valoracióndelcuellouterino
Existen diferentes indicaciones para la Es ampliamente conocido la evaluación del
induccióndetrabajodeparto,quesepueden Bishop de la paciente, para así, definir si
dividir entre maternas, fetales y ovulares; requiere o no, maduración cervical, y cono-
así mismo también hay contraindicaciones. cer la probabilidad de éxito de la inducción
Sin embargo, no hay que olvidar que el tra- deltrabajodeparto.Un Bishopseconsidera
bajo de parto es un proceso dinámico y las favorable si tiene una puntuación mayor o
condiciones maternas o fetales pueden igual a 8 y un Bishop desfavorable será
cambiary,asímismo,tambiéndebecambiar aquel que tenga una puntuación menor a 6.
laconductamédica. (7,8)Ver Tabla 1. (7,8)Ver Tabla 2.
Tabla1.Indicacionesycontraindicaciones.
Indicaciones Contraindicaciones
•Enfermedades maternas (Diabetes, •Sufrimientofetal
trastornoshipertensivosdelembarazo) •Distociadelapresentación
•Óbito – Malformación incompatible •Malformacionesfetales,queimpidan
conlavida parto vaginal (ej. Macrocefalia, fetos
•Gestaciónpostérmino siameses)
•Restriccióndecrecimientointrauterino •Hemorragiasdeltercertrimestre
•Isoinmunización •Miomectomías–cesáreacorporal
•Rupturademembranas •2omáscesáreasanteriores
•Infecciónintraamniotica •Alteración anatómica del canal del
partoqueimpidalaexpulsióndelfeto
Tabla2.ÍndicedeBISHOP.
Ítem 0puntos 1Punto 2Puntos 3Puntos
Dilatación 0cm 1-2cm 3-4cm 5-6 cm
Borramiento 0–30% 40-50% 60-70% 80%
Consistenciadelcuello Firme Intermedia Blando -
Posicióndelcérvix Posterior Central Anterior -
Alturadela
-3 -2 -1 +1,+2
presentación
1.4. Maduración cervical calcula el índice del Bishop, según el re-
sultado se procederá a realizar la ma-
En diferentes ensayos clínicos se ha evi-
duración del cérvix, con el instrumento o
denciado que iniciar inducción con oxitoci-
medicamento que se encuentre disponible o
na,sinteneruncérvixfavorable,aumentael
con el que se sienta más cómodo. Se debe
tiempo de trabajo de parto y la tasa de cesá-
tener en cuenta que el método farmacológi-
reas.(7)
co tiene mayor riesgo de causar hipersisto-
lia, por lo cual un método mecánico en mu-
Existen diferentes modos para realizar la
jeres con antecedente de una cesárea sería
maduración cervical, se dividen en dos
unabuenaelección.(7,8)
grandes grupos,elprimeroes lamaduración
queselogracon fármacos yelsegundo gru-
Al obtener la maduración cervical
po es aquel donde se utilizan diferentes ins-
adecuada, con un índice de Bishop satisfac-
trumentos mecánicos.
torio o favorable se procederá a iniciar la
inducción detrabajo departo,queserealiza
No se ha encontrado ninguna diferencia en-
farmacológicamente, como primera línea
tre usar uno u otro método, sin embargo, no
con el uso de oxitocina y, como segunda lí-
se utilizan instrumentos mecánicos de ori-
nea, con eluso demisoprostol.Ver tabla 4.
gen natural dado su riesgo de infección
materno-neonatal.(9)Ver Tabla3.Unavezse
12I.Partonormal Procedimientosenobstetricia:TomoII
Tabla3.Métodosdedilatacióncervical.
Método Tipo Observación
Rígidos InserciónenelcérvixdeunasondaFoleyconunbalónde
-SondaFoley 40mm3,seintroduce10mmdelíquidoenelbalón,cada30
minutoshastaconseguirmaduracióncervical.Verimágenes
2Ay2B.
Mecánico
Osmóticos Segúnsuorigenpuedenactuardeformaúnicamentemecánica
-Natural(laminaria) oalgunosactúandeshidratandoelestromaypromoviendola
-Sintético(Dilapan produccióndeprostaglandinas.(9)
–Lamicel)
Análogosdela Administraciónoralovaginal
prostaglandinaE1
-Misoprostol
Farmacológico ProstaglandinaE2 Supositoriosvaginales,bolsasógel
-Dinoprostona
Oxitocina Comosemencionóanteriormente,suusoenelcérvixno
favorablenotieneadecuadaefectividad.
B.
A.
Imagen2.A.Insercióndesondafoleyencérvix./B.InsuflacióndelBalóndelasondafoley.
Tabla4.Dosisdemedicamentos.
Opción Dosis Observación
Gestación<28semanas
Repetirdosiscada4–12horas
Primeralínea - 200-400µgvaginal
Misoprostol Gestaciónatérmino
Repetirdosiscada3–6horas
-25µgvaginal
Segundalínea Bajasdosis:0,5–2mUI/min Aumentode1-2mUIcada15-40min
Oxitocina Altasdosis:6mUI/min Aumentode3-6mUIcada15-40min
ProstaglandinaE2 Supositoriosvaginales,bolsasógel
Sihay
disponibilidad: Comprimidosde20mg Repetircada3-5horas
Prostaglandina
Bolsade10mg(similaratampón) Seretiraunavezinicielaactividaduterina
E2
Gel3g 0,5mgcada6horas–nomásde3dosispordía
13Procedimientosenobstetricia:TomoII I.Partonormal
1.5. Amniotomía ruptura de las mismas, posteriormente se
procederá a observar las características del
Es el proceso en el que se realiza lo ruptura
líquido y se verifica la frecuencia cardiaca
artificial de membranas ovulares, la técnica
fetal. Ver imágenes 3A y3B. (11)
inicialmente fue descrita por Thomas Den-
man. (11)
Tabla5.Indicacionesdeamniotomía.
Procedimiento:Sedeberealizaruntactova-
Indicacionesdeamniotomía
ginal, identificar el cuello uterino y las
• Sospechadeestadofetalinsatisfactorio
membranas ovulares con el pulpejo de los
dedos, se identifica que no haya presencia • Observacióndeliquidoamniótico
devasossanguíneosatravésdelasmembra-
• Pruebadeencajamiento
nas, descartando vasa previa u otra patolo-
• Necesidaddemonitorizacióninternafetal
gía del cordón, además, se confirma que la
cabeza del feto este bien posicionada en la
pelvis; una vez se han identificado cla-
No se recomienda el uso sistemático de la
ramente las estructuras se introduce el am-
amniotomía, se han realizado diferentes es-
niótomoBeachamconlamanonodominan-
tudios donde se ha comprobado que no
te, teniendo especial cuidado en no lesionar
disminuye significativamente el tiempo del
las estructuras anatómicas circundantes, ni
trabajo de parto y, por el contrario, sí au-
lacabezadelfeto, con lapuntadelamnióto-
menta las complicaciones y riesgo de cesá-
mo se enganchaoserealizaunapunciónde
rea. (12,13). Existen indicaciones específicas
las membranas ovulares, produciendo la
deluso deamniotomía.Ver tabla 5.
Atención del segundo periodo del trabajo
de parto
2.1. Analgesia dios. (14) Por otro lado, están los métodos
farmacológicos quesedebenelegir segúnla
Para lograr una adecuada atención del parto
predilección y condiciones médicas de la
es fundamental el control del dolor durante
paciente.(15,16).Ver tabla 6.
eltrabajodepartoyelparto.Actualmentese
conocen diferentes métodos analgésicos, Nota: La descripción del procedimiento de
entre ellos, se encuentran métodos no bloqueo paracervical ya describió en el
farmacológicos como el apoyo durante el Tomo I: capitulo manejo quirúrgico del
parto, inmersión en agua, psicoprofilaxis, aborto.Revisar capítulo.
hipnosis y acupuntura, que ha resultado con
diferentes tasas de éxito en diferentes estu-
2.2. Bloqueo pudendo
Estructura Técnica (Verimagen4Ay4B)
Modo:Teniendoalapacienteenposicióndelitotomía,seintroduceeldedoíndicesobrelamu-
cosa vaginal por debajo de la espina ciática, para dirigir la aguja, posteriormente se ingresa la
agujadesdelapieldirigidaporlosdedosendirecciónlateralyligeramentemedioyposteriora
Periné laespinaciática,apoyándoseenelligamentosupraespinoso.Seintroducelaagujahastaelcho-
queolomáscercaalhuesoyseaspiraparadescartarlapuncióndevasospudendosyposterior-
Nervio menteseinfiltraelanestésico. Serealizaenformabilateral.
pudendo
Anestésico:lidocaína1-2%.
Dosis:10-20CC(dosismáxima4.5mg/kgdelidocaínaal1%)
14I.Partonormal Procedimientosenobstetricia:TomoII
Imagen3.A.Amniótomo /B.Amniotomía. Imagen4.A.Esquemadelbloqueopudendo.
B.Procedimientodelbloqueopudendo.
A.
A.
B.
B.
Tabla6.Analgesiaobstétrica.
Tipo Medicamento Comentario
Inhalatoria Óxidonitroso Seguridadmaternayfetal–pocousadoennuestromedio.
Poca efectividad – Efectos secundarios maternos y fetales importantes,
Parenteral entre los que se pueden mencionar (Sedación, depresión respiratoria,
Opioides
IV-IM disminucióndevaciamientogástrico,náuseasyvomito:enelfetopuede
producirsedaciónfetal.)
Bloqueopa-
Útilenperiododedilataciónyborramiento
Bloqueos racervical
locales Bloqueopu-
Útilenelperiodoexpulsivo
dendo
Eslaanalgesiadeelecciónconcontroldeldoloradecuadoypocosefectos
adversos para la madre como: Hipotensión, bloqueo raquídeo alto, ce-
Espinal Epidural
falearaquídea,convulsiones,disfunciónvesical,hipertensión,aracnoidi-
tisymeningitis.
15Procedimientosenobstetricia:TomoII I.Partonormal
2.3. Prerrequisitos generales paralaatención delparto
Tipo Medicamento
Se debe realizar lavado de manos para procedimiento quirúrgico, uso de guantes y bata
quirúrgicaestéril.
Asepsiay Vestiralapacienteconropaquirúrgicaestéril
antisepsia
No es necesario realizar un lavado quirúrgico de la zona perineal. Únicamente con agua y
jabón antiséptico es suficiente, aunque no disminuye el riesgo de infección materna ni neo-
natal.(16,17,18)
Lasmujeresencualquierfasedeltrabajodepartopuedenadoptarlaposiciónqueconsideren
Posiciónmater- máscómoda,independientementedelusodeanalgesiaquesehayautilizado.Enlosensayos
na clínicosnosehaencontradodiferenciasencuantoatiempodeltrabajodepartonicomorbili-
dadmaternofetal.(20–22)
Rasurado Noestáindicadoenningúncasoestapráctica,dadoelaumentodelriesgodeinfección.(23,24)
Noestarecomendadoelusorutinariodeantibióticoprofilácticoenlaatencióndelparto,los
Antibióticopro-
ensayosclínicosquehanrealizadonosonconcluyentesconunareduccióndelriesgodeinfec-
filáctico
ciónmaternanifetal.(25,26)
Enemas Noserecomiendasuusorutinario.Nosehaencontradobeneficioseneltrabajodeparto.(23,24)
Serecomiendadejaralapacientequerealicepujoúnicamentecuandoellatengalanecesidad
Pujo
dehacerloyseencuentreenperiodoexpulsivodeltrabajodeparto.(27,28)
Antesdelingresodelapacienteparaeliniciodetrabajodepartodebecontarcon:Hemograma
Paraclínicos – Hemoclasificación – prueba de detección deVIH – Sífilis yAntígeno de superficie de he-
patitisB.
2.4. Episiotomía e) Lateral:Serealizalaincisióndesdeelin-
troito vaginal lateralizándola hacia la dere-
La episiotomía es el corte que se realiza en
chasiguiendo ladirecciónhacialatuberosi-
el periné para poder aumentar el espacio de
dadisquiática.
salidadelfeto. Fuedescritapor primeravez
por Sir Fielding Ould. Existen diferentes f) Anterior: Se realiza la incisión desde el
tipos que se mencionarán a continuación. introito vaginal en su parte más anterior.
Ver imagen 5 (26–28) Usada en mujeres que han sufrido muti-
lación.Actualmentenoseusa.
a) Mediana: Inicia en el introito vaginal en
elpuntomás posteriory sigueunalínearec-
Imagen5.Episiotomía A.Lateral.B.Mediolateral.
ta hacia el cuerpo perineal en un ángulo de
C.Enformade“J”.D.Mediana.E.Medianamodi-
0°.Ver imagen 6.
ficada.F.Lateralradical.G.Anterior.
b) Mediana modificada: Se realiza el
mismo procedimiento anterior, una
vez termine la incisión se adiciona
dos incisiones trasversales opuestas
hacialaderechaeizquierda
c)FormadeJ:Iniciaenelintroitova-
ginal en el punto mas posterior y si-
gue una línea recta hacia el cuerpo
perineal lateralizando la incisión
hacia la tuberosidad isquiática, evi-
tando la proximidad con el esfínter
anal.
d) Medio lateral: Se realiza la inci-
sión desde el introito es su parte más
posterior y se continúa siguiendo la
dirección hacia la tuberosidad
isquiática,enunángulo60°.
16I.Partonormal Procedimientosenobstetricia:TomoII
Es de juicio clínico la elección del tipo de Sin embargo, es un procedimiento útil en
episiotomíaqueserealizará,sinembargo,el muchos momentos con la indicación
“Royal College of Obstetricians & Gy- adecuada. Es una opción en pacientes con
naecologists” y “The American College of prolongación de la segundafase del periodo
Obstetricians andGynecologists”,asícomo de partosecundaria aunapobredistensibili-
diferentes autores, recomiendan el uso de la dad del periné, cuando se sospecha que se
episiotomía medio lateral por su menor deben realizar maniobras especiales o uso
riesgo de lesiones obstétricas del esfínter de instrumentación para la expulsión del
anal– por sus siglas en ingles OASIS.(32,33) feto.(31,32)Ver tabla 8.
La episiotomía es un procedimiento que no
se debe realizar de rutina en la atención del Tabla7.Indicacionesdeepisiotomía.
parto, enlos últimosaños sehaevidenciado Indicacionesdeepisiotomía
que los efectos adversos superan los bene- • Estrechez o pobre distensibilidad del
ficios. Sus principales complicaciones son: periné.
extensióndedesgarrosperianalesconlesión
• Partovaginalinstrumentado.
del OASIS, hemorragia pos parto, aumento
el riesgo de infección y dehiscencia, • Partovaginaldistócico.
alteración de la anatomía normal de la mu-
• Historiadeamputaciónfemenina.
jer, dispareunia, aumenta el riesgo de
desgarros enpartos posteriores.(34,35)
2.4.1. Prerrequisitos generales paralaatención delparto
Estructura Técnica (Verimagen6Ay6B)
Modo:Teniendoalapacienteenposicióndelitotomía,serealizaincisióncontijeraobisturífrio,
enelintroitovaginalenelpuntomásposteriorconunalateralizaciónhacialaderechaenunángulo
de60°,conunalongitudentre3a5cm.Incidiendopiel,mucosavaginal,músculosperinealesy
bulbocavernosos.(38)
Periné
Anestésico:lidocaína1-2%.y/obloqueopudendo.
Cantidad:10-20cc(dosismáxima4.5mg/kgdelidocaínaal1%).
Anotación:Verbloqueopudendoenestemismocapítulo.
Imagen6.A.Aplicacióndeanestésicolocal/B.Episiotomíamediolateral.
A. B.
17Procedimientosenobstetricia:TomoII I.Partonormal
2.5. Protección delperiné
Imagen7.A.ManiobradeRitgen
Los estudios no son concluyentes
respecto a tener una posición activa o
pasivaenelmomentodelaexpulsiónfe-
talduranteelsegundo periodo deltraba-
jo de parto, no se ha encontrado di-
ferencia respecto a la protección de
desgarros perineales, sin embargo, si se
tieneun mayorcontrolen cuantoavelo-
cidad y fuerza de la expulsión de la pre-
sentación cuando se realiza una protec-
ción delperiné.(39–41)
Estructura Técnica (Verimagen7)
Modo:Unavezlacabezadelfetoseencuentreexpuesta,sedebecolocarunamanoconunacomp-
resasobreelperinéparaprotegerlodelasobre-distenciónyhaciendoquelafuerzaqueejercela
cabeza presione de manera uniforme el orificio vulvo-perineal y con la otra mano presionando
suavementeelvérticedelacabezaparaevitarlaexpulsióndemasiadorápida.Unavezsalelaca-
Periné bezaseleindicaalapacientedejarelpujo,serealizaunalimpiezadelacaradelneonatoypos-
teriormentesefacilitalarotaciónexternasegúnlavariedaddeposición,serealizadesprendimien-
to(liberación)delhombroanterioryluegodelposterior,siempreprotegiendoelperiné.(38)
Anestésico:revisarelapartadodeanalgesia
2.6. Extracción completadelfeto Imagen8.Extracciónfetal.
Estructura Técnica (Verimagen8)
Modo: Una vez haya ocurrido el
desprendimiento del hombro pos-
terior, se observa si se encuentra
circulardelcordón,ydeestarpresen-
te, se debe disminuir la tensión en
cuantoseaposible,posteriormentese
retira la protección del periné y to-
Feto
mando al neonato del dorso, se
permitelasalidaespontáneadelresto
delcuerpoysecolocasobreelabdo-
men delamadre.(38)
Anestésico: revisar el apartado de
analgesia.
2.7. Pinzamiento delcordón
El momento del pinzamiento del cordón
de retrasar el pinzamiento del cordón por lo
está definido por diferentes variables, en las
menos 30 – 60 segundos, hasta que el
que se incluyen el bienestar fetal, la
cordón no pulse y se observe exangüe. Por
condición materna, y la decisión del en-
beneficios para el recién nacido como
cargado de la adaptación neonatal. Sin
almacenamientodehierro.(42,43)
embargo, diferentes sociedades de obste-
tricia y pediatría han respaldado la práctica
18I.Partonormal Procedimientosenobstetricia:TomoII
Estructura Técnica (Verimagen9) Imagen9.Triplepinzamientodelcordónumbilical
Modo: Usando una pinza Rochester,
se realiza el primer pinzamiento
luego de la inserción del cordón, en
caso de requerir muestra de sangre
arterialdelcordón,sedejaunespacio
de aproximadamente 10cm y se rea-
lizaunsegundopinzamientoconotra
Cordón pinzaRochester,finalmenteposterior
umbilical a la colocación de la última pinza se
realiza drenaje de la sangre del
cordón para posicionar la tercera
pinza, y entre estas dos últimas rea-
lizarelcorte.(44)
Anestésico: revisar el apartado de
analgesia
Atención del tercer periodo del trabajo
de parto
3.1. Alumbramiento
Paraelalumbramiento sedeberealizarun manejoactivo queincluyelatracción controladadel
cordón, adicional a la administración de un fármaco uterotónico como la oxitocina a dosis de
10 UI quesepueden administrar endovenosas o intramusculares,yaqueesto reducesignifica-
tivamentelahemorragiapostparto.(45,46)
Existendos maniobras paralaextraccióndelaplacenta,sinembargo,lamaniobradeelección
es ladeBrandt–Andrews yaquetienemenor riesgo deretención deplacenta.(45,46)
Estructura Técnica (Verimagen10Ay10B)
ManiobraBrandt–Andrews:Con unamano setraccionalapinzaquesu-
jeta el cordón y con la otra mano se presiona el abdomen a nivel del seg-
mento uterino tratando de llevar el fondo uterino en dirección cefálica,
cuando se visualiza la placenta se toma con las dos manos y se le imprime
un movimiento de rotación para enrollar las membranas y favorecer que
Cordón salganíntegras.Posteriormente,severificalaintegridaddelaplacentaylas
umbilical
membranas ovulares.(38)
Maniobra de Crede: Se realiza una presión en la pared abdominal con el
pulgar sobre la superficie anterior del fondo útero y con la palma de la
mano sobre la superficie posterior, aplicando presión hacia la vía vaginal.
(38)
Cuidado post parto
Es importantelavigilanciadelamadredurantelas primeras 24 horas delpuerperio,principal-
mentedurantelaprimerahora,es necesarioevaluarlos signos vitales,sangradogenital,verifi-
car la tonicidad uterina, la diuresis y el estado de ánimo de la paciente.Además, se debe ga-
rantizar unaadecuadaanalgesiaparapromoverladeambulaciónyeliniciodelactanciamater-
na. Se recomienda la ingesta de líquidos y alimentos blandos durante todo el trabajo de parto
y cuando deseelapacienteen elpuerperio.(47)
19Procedimientosenobstetricia:TomoII I.Partonormal
Imagen10.A.ManiobradeBrandt-Andrews/B.ManiobradeCrede
A. B.
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21Procedimientosenobstetricia:TomoII I.Partonormal
22II.PartoDistócico Procedimientosenobstetricia:TomoII
Capítulo II
Parto distócico
Eltérminodistociavienedelgriegodis:malo–difícily tocos:parto. Los partosdistócicos son
aquellos en los que existe una dificultad, complicación o impedimento para culminar un parto
vaginal normal(1). Existen diferentes causas por las cuales se genera un parto distócico que
pueden ser originarias de la madre o el feto(1). Las distocias se pueden clasificar según su ori-
gen.(Ver tabla1)
Lagranmayoríadedistociasseresuelvenrealizandoelprocedimientoquirúrgicodelacesárea.
Enestecapítulosehablarádelasdistociasdeorigenfetalenlasquesepuedenrealizarprocedi-
mientos y maniobras obstétricas para poder culminar un parto normal. Es así como a conti-
nuaciónsepresentarápor separadolasdistocias deorigenfetalcomo:presentaciónenpelvis y
ladistocia dehombros.
23Procedimientosenobstetricia:TomoII II.PartoDistócico
Tabla1.Clasificacióndelasdistociassegúnsuorigen.
Tipodedistocia Comentario
PélvicasOseas Segúneltipodepelvisquetengalamadre.
Tejidosblandos Alteracionesanatómicasdependientesdeútero,cérvix,vagina.
Dondeexisteunasituación,presentación,posiciónyactitudfetalanormal,tambiénlasco-
Fetales
rrespondientesamacrosomíatotaloparcialdelfeto,yseincluyenlospartosmúltiples.
Anexosovulares Aquellasalteracionesdelcordónolaplacentaqueimpidanunpartonormal.
Cuandohayanormalidadenladinámicauterina,yaseaporencontrarseaumentadaocon
Dinámicas
unpatrónirregular.
Algunasinfeccionesnocontroladasoactivascomoherpesyvirusdelainmunodeficiencia
Otras humana,aunquepermitenunpartovaginal,estetendríaconsecuenciasparaelreciénnaci-
do.PorloquesonindicacióndelaoperaciónCesárea.
1. Distocia de hombros
La distocia de hombros es una complicación delapelvis(2,3).(Verimagen1).Los predicto-
del parto vaginal, que ocurre en el segundo res más importantes son, la macrosomía fe-
periodo del trabajo de parto, luego de la ex- tal, ser hijo de madre diabética y/o el tener
pulsión delacabezay conlaretencióndeuno antecedente de macrosomía en gestaciones
o ambos hombros. Puede estar generada por previas(4). Se han realizado diferentes estu-
la obstrucción del hombro anterior con la dios tratando de encontrar hallazgos clínicos
sínfisis del pubis, la impactación del hombro y paraclínicos para poder predecir la distocia
posterior en el promontorio sacro, y en raras de hombros, sin embargo, no han tenido éxi-
ocasiones ante la persistencia de la postura to(3).
anteroposterior de los hombros entre las alas
Epidemiología
La incidencia de la distocia de hombros es difícil de determinar, dado que no se realiza un
reporterutinariodeestaentidadynohayestudiosclínicosrecientes.Sinembargo,seencuentra
en laliteraturaunafrecuenciabaja, calculadaentre0,58% - 0,70% detodos los partos vagina-
les.(3).Sehaobservado unaumento enlos últimosaños, posiblementeen respuestaalaaumen-
todelaobesidadydiabetes mellitus enlapoblacióngeneral.(5)
Diagnóstico
El diagnóstico de la distocia de hombros se rea-
liza durante la atención del parto, se debe sospe-
char una vez se realice una tracción suave de la
cabeza fetal, no se presente un desprendimiento
fácildelos hombrosy hayantranscurrido másde
60 segundos.(6)
Unavezseexpulsalacabezaynohaydesprendi-
miento de los hombros. empieza a aparecer el
signo conocido como “la tortuga” que es un sig-
no donde la cabeza permanece retraída generan-
doefectocompresivoenelperiné.(7)(Ver imagen
2), al mismo tiempo, la cabeza es traccionada
por elhombroqueaún nosehaliberadoy queda
en extensión desde la entrada hasta la salida de Imagen 1. Obstrucción del hombro anterior por
lapelvis “signo delcuello decisne”. (8) lasínfisisdelpúbis.
24II.PartoDistócico Procedimientosenobstetricia:TomoII
Una vez se diagnostique la distocia de
hombros, secuentacon5 minutosdeoropara
disminuirelriesgodelesiones maternas yfe-
tales, especialmente para disminuir la lesión
por asfixia neonatal. Uno de los marcadores
más importantes para determinar acidosis es
elpH,elcualdisminuyeentre0,01 –0,04 por
cadaminutoluego deocurridalaretención de
hombros(9).
Sedebeconsiderar larealización deepisioto-
míamedio-lateralpararealizarlas maniobras
que intentarán corregir la distocia de Imagen2.Signo delatortuga.
hombros; teniendo en cuenta que por sí sola
no es el tratamiento, sino que, según el tipo
neamenteelcóccixhaciaarribayhaciaatrás.
de pelvis de la madre, se puede o no bene-
Con esto se consigue desplazar el hombro
ficiar al obtener una mayor maniobrabilidad.
haciaelpubis.Unadelascomplicacionesque
(ver la técnica en el capítulo de Parto
puedecausar en lamadre, es laneuropatíade
Normal).
los miembros inferiores por la presión soste-
nidadelnerviofemoral,otrascomplicaciones
A continuación, se explicarán las maniobras
poco frecuentes son la separación sinfisaria y
que se deben realizar una vez ocurra la disto-
la luxación de la articulación sacro-iliaca; to-
cia de hombros. No olvidar que antes de
das las complicaciones están relacionadas
iniciar con las maniobras, se debe pedir a la
con la prolongación en el tiempo de la rea-
madre que evite pujar, no realizar tracción
lizacióndelamaniobra(11).
exagerada de la cabeza fetal ni el cuello y no
realizar presión en el fondo uterino ya que
puedeempeorar ladistocia.
A. Maniobra deMcRoberts Imagen3.ManiobradeMcRoberts.
Es la principal maniobra usada para el mane-
jo de distocia de hombros, resuelve aproxi-
madamente el 40% de las distocias de
hombros(10). Suéxito sedebeaquedisminuye
la lordosis lumbar, basculando la base del
sacro hacia adelante y hacia abajo y simultá-
EstructuraTécnicaMcRoberts(Verimagen3)
Modo: Teniendo a la paciente en po-
sicióndelitotomía,sedebetomarcada
piernadelapacienteyrealizarunahi-
perflexiónsostenidahaciaelabdomen,
almismotiemposedeberealizartrac-
ción suave sobre la cabeza fetal para
Cadera realizardesprendimientodelhombro.
materna
Duración:30segundos
Nota:sedeberealizarpordospersonas
para que se pueda ejercer un mejor
movimiento y presión en cada pierna
porseparado.
25Procedimientosenobstetricia:TomoII II.PartoDistócico
B. Presión suprapúbica Las siguientes maniobras se consideran de
segunda línea, pueden ser implementadas si
Es la segunda maniobra que se realiza, pre-
las descritas anteriormente no resuelven la
tende aducir los hombros del feto o llevarlos
distocia, sin embargo, no hay evidencia de
aunplanooblicuoparalogrardes impactarel
superioridad entre ellas, incluso pueden
hombro anterior.Sedeberealizar juntocon la
llegar a ser complementarias; es importante
maniobra de McRoberts para tener mayor
tener en cuenta que pueden generar lesiones
éxito(2).
en las estructuras óseas y nerviosas del feto,
así como lesiones en los tejidos maternos. Es
decisión del clínico, de la experticia y de la
Estructura Técnica(Verimagen4Ay4B) situación especial de cada paciente la que
Modo: Teniendo a la paciente en po- indicaralapertinenciaderealizarlas.
sicióndelitotomíayrealizandolama-
niobra de McRoberts previamente, se C. Extracción delbrazo posterior
realiza una presión sostenida en la
Hipogastrio regiónsuprapúbicaconelpuño. UnavezhafalladolamaniobradeMcRoberts
materno
más la presión suprapúbica se debe realizar
Duración:30segundos
esta maniobra como una de las primeras op-
Nota: La fuerza debe ir dirigida hacia ciones, tiene como objetivo extraer el
abajodelpubis.
A. B.
Imagen4.A.PreviarealizacióndeManiobradeMcRobertsserealizapresiónsuprapúbica/B.Seobservala
aduccióndelhombroanteriorfetal.
miembrosuperiorposteriorconestodisminu-
Estructura Técnica(Verimagen5Ay5B)
ye 2cm el diámetro bisacromial y aproxi-
Modo: Se introduce la mano por la
madamente 2,5cm el perímetro axilo – acro- concavidad del sacro materno y se
mial.Permitiendoquehayamás espaciopara llega hasta el hombro posterior, se
la extracción total del recién nacido. Tiene avanzahastalomásdistalposibledel
miembrosuperiorfetal,setratadeto-
mayor riesgo de lesiones fetales comparada
mar la mano o el antebrazo fetal para
con las maniobras de McRoberts y presión
Miembrosu- deslizarloyhacerlodescendersobrela
suprapúbica,laprincipalcomplicaciónquese periorpos- carafetalhaciaelexteriordelavulva.
puede mencionar es la fractura del humero teriorfetal
Analgesia: Se debe optar por una
durante el procedimiento, la cual se calcula
analgesia que sea de acción rápida y
que puede llegar hasta el 30%, otra posible
efectiva, dado la emergencia de la si-
lesión quesepodríacausar eslafracturadela tuación. (revisar analgesia obstétrica
clavícula(2,4). enelcapítulodepartonormal)
Duración:30segundos
26II.PartoDistócico Procedimientosenobstetricia:TomoII
Imagen5.A.Tomadelantebrazofetal.B.Extraccióndelbrazosobrelacarafetal.
A. B.
D. Maniobra deWoods
Estructura Técnica(Verimagen6)
Modo:Seintroducelamanoporlaconcavidaddelsacro
maternoysellegahastaelhombroposterior,seposiciona
Miembrosuperior
un dedo en la axila y un dedo en la escápula y se ejerce
posteriorfetal.
fuerza hacia la cara anterior del cuerpo fetal para lograr
quegireeltroncodelbebé.(12)
Duración:30segundos
Imagen6.ManiobradeWoods.
27Procedimientosenobstetricia:TomoII II.PartoDistócico
Imagen7.ManiobradeRubin
E. Maniobra deRubin
Estructura Técnica(Verimagen7)
Modo:Seintroducelamanoporlava-
ginaensuparteanterioryseposiciona
detrás del hombro anterior, se ejerce
Miembro
fuerza para sacar el miembro superior
superior
de su posición bajo la sínfisis púbica.
anteriorfe-
También puede ser utilizada para el
tal.
miembrosuperiorposteriorfetal(13).
Duración:30segundos.
F. Maniobra deGaskin Imagen8.ManiobradeGaskin
Estructura Técnica(Verimagen8)
Modo:sesolicitaalamadrequetome
una posición de gateo, apoyando las
dos manos y las dos rodillas en la
Cuerpode
camilla, mientras el examinador rea-
lamadre
lizaunatracciónsuaveysostenidadel
bebé intentando desimpactar los
hombros(13).
Por último,secuentancon lasmaniobras deterceralínea,queseusan demaneraextraordinaria
cuando no se ha logrado resolver la distocia. No hay evidencia suficiente para recomendarlas,
sinembargo,serealizancomoúltimamedidaparasalvar lavidafetalymaterna.
G. Fracturadeclavícula
Estructura Técnica
Modo: se busca el miembro superior fetal que se
encuentre más disponible y se realiza una presión
Feto sostenida sobre la clavícula, de dentro hacia afuera,
hastalograrlafracturadelaclavículafetal,buscando
reducireldiámetrobiacromial(12).
28II.PartoDistócico Procedimientosenobstetricia:TomoII
H. Maniobra deGunn-Zavanelli-O’Leary
Estructura Técnica(Verimagen9Ay9B)
Modo:Conunamanosetomalacabezafetalysegirahastalograr
unaposiciónoccipitoanteriordelamisma,posteriormentesefle-
xiona la cabeza y se genera una fuerza firme hacia adentro de la
pelvis,hastalograrascenderointroducirlacabezalomáximopo-
sible.InmediatamentesedeberealizarlaoperaciónCesárea.(14)
Feto
Premedicación:
Salbutamol:50mcgenbolo–Máximo250mcgó
Terbutalina:0,25mgSCóIVó
Nitroglicerina:50mcgIVcadaminuto–Máximo250mcg
A. B.
Imagen9.A.Rotacióndelacabezafetal/B.Fuerzaejercidaparaintroducirlacabezafetal
I. Sinfisiotomía Imagen10.Sinfisitomía
Estructura Técnica(Verimagen10)
Modo: La uretra se desplaza lateral-
mente con los dedos índice y medio
colocados contra la cara posterior de
la sínfisis. Se realiza una incisión a
través de la porción cartilaginosa de
la sínfisis consiguiendo la separación
deloshuesospúbicos.(15)
Anestésico:lidocaína1-2%.
Sínfisis pú-
bica Cantidad: 10-20 CC (dosis máxima
4.5mg/kgdelidocaínaal1%)
Complicaciones: Lesiones de la vía
urinaria, lesión de la vagina, inconti-
nencia urinaria, fístula vesico-vagi-
nal,dolorpélvicocrónico.
29Procedimientosenobstetricia:TomoII II.PartoDistócico
Esquemademanejodistociadehombros
Unavezhaynacimientodelacabezasedeberegistrarla
Registrar
horaexactadelamisma
Si hay sospecha de distocia de hombros informar in-
mediatamenteysolicitarlapresenciade:
Primero
1.SegundomedicoObstetra
Informar
2.Anestesiólogo
3.Neonatólogo
4.Terapeutarespiratorio
PrimeraManiobra RealicelamaniobradeMcRoberts
Segundo
SegundaManiobra Realicepresiónsuprapúbicaconstante
Extraccióndelbrazoposterior
ManiobradeWoods
Considere la realización
Tercero
deepisiotomía.
ManiobradeRubin
ManiobradeGaskin
Cleidiotomía
Maniobras Extraordina-
Cuarto Maniobradezhavanelli
rias
Sinfisiotomía
A. Fetales vida intrauterina o malformaciones congéni-
tas.Enordendefrecuenciasepuedenmencio-
Las complicacionesdelosfetos quepresentan
nar:ParálisisdeErbs–LesióndeC5–C6,pa-
distocia de hombros se han encontrado en un
rálisis de Klumpke lesión de C8 YT1, lesio-
10%delosreciénnacidos,esimportantetener
nes Polimórficas C5 a T1, la gran mayoría de
en cuenta que las lesiones se pueden producir
las secuelas se resuelven en los primeros 12
así se realicen adecuadamente las maniobras
meses devidadelreciénnacido(3,16).(Ver tabla
para resolver las distocias de hombros; de las
2).
lesiones que afectan el plexo braquial se ha
documentado que el 50% se generan por la
atención del parto distócico y el otro 50% por
otras razones como posición del feto en la
Tabla2.Complicacionesfetalespordistociadehombros.
Complicación Incidencia%
Lesionesdelplexobraquial 3–17
Fracturaclavicular 2–9
Fracturahúmero 0,1–4
Encefalopatíahipóxico-isquémica 1
Muerte 1
30II.PartoDistócico Procedimientosenobstetricia:TomoII
B. Maternas
La morbilidad materna en gran medida es secundaria a la atonía uterina presentada, por lo
cual la hemorragia posparto en estas pacientes se produce con mayor frecuencia; también se
observan lesióndelostejidos blandosdelamadreyaseaporlamanipulaciónen lasmaniobras
realizadas oporelpasodelas estructuras fetales.Delavigilanciaestrictadelaspacientes yde
lacorrecciónoportunadelas lesiones dependeelpronósticodelas maternas(3). (Ver tabla3).
Complicación Incidencia%
Hemorragiapostparto 11
DesgarrosperinealesgradoIIIyIV 3,8
Laceracionesvaginales 19,3
DesgarrosCervicales 2
Rupturauterina 0,5
Tabla3.Complicacionesmaternaspordistociadehombros.
La presentación de pelvis ocurre cuando el B. Franca de nalgas: Los mulos fetales se
feto tiene su polo pélvico en relación directa encuentran flexionados sobre el abdomen y
con el estrecho superior de la pelvis materna, las piernas se encuentran extendidas(1,17). Ver
lo ocupa en su totalidad y sigue un meca- imagen 11B.
nismodeparto(17).
C. Pelvis incompleta: Uno o ambos pies se
Existen tres modalidades de presentación de presentan como la parte más avanzada de la
pelvis. presentación(1,17).Ver imagen11C.
A. Pelvis completa: los muslos fetales se
encuentran flexionados sobre el abdomen y a
su vez las piernas están sobre los muslos. La
Actitud fetal de flexión se mantiene en todos
los polos delfeto(1,17). Ver imagen11A.
A. B. C.
Imagen11APresentaciónpelviscompleta./B.PresentaciónFrancadenalgas./C.Presentaciónpelvis
incompleta.
31Procedimientosenobstetricia:TomoII II.PartoDistócico
Lapresentacióndepelvis seconsideracompletamentenormalhastalasemana28, yúnicamen-
te se confirma una vez la gestación este a término, sin embargo, existen factores de riesgo
maternos y fetales paraquepersistaestetipo dedistocia(1). (Ver tabla 4).
Tabla4.Factoresderiesgoparapresentardistociaporpresentacióndepelvis
Fetales-Placentarios Maternos
Fetopretérmino Antecedentedeunpartoenpelvis
Anomalíasuterinas(úterobicorne–tabicado–
Anomalíasfetales(Aneuploidías)
conpresenciademiomas)
Ubicacióndelaplacenta Multiparidad
Oligohidramnios–Polihidramnios Pelvismaternaestrecha
Sexofemenino Primipaternidad
Edadmaternaavanzada
Lapresentación depelvis seencuentraen el20%delos fetosen lasemana28 degestación,de
estos el4% permaneceráen estaposturaluego delasemana36.(18)
Del total de partos en pelvis solo el 10% se atiende por vía vaginal, en el 90% se realiza la
operación cesárea.(19) Además, en un estudio se evidenció que solo el 15% de los obstetras se
siente confiado en la atención del parto en pelvis por vía vaginal y tan solo el 32% se encuen-
tran capacitados para resolver esta condición clínica(17,20). Actualmente en nuestro medio, la
presentación depelvis es unaindicación decesárea.
A. Examen físico
prominencia ósea triangular, ligeramente fle-
El examen físico es fundamental en el diag-
xible, el coxis y las prominencias óseas que
nóstico de la presentación de pelvis. Encon-
corresponden a la cresta sacra. También se
trar la fetocardia en la parte superior del ab-
pueden identificar los pies que se diferencian
domen materno hace sospechar una presen-
de la mano por la presencia de tres promi-
tacióndepelvis.
nencias óseas, los dos maléolos y el talón,
Realizar las maniobras de Leopold para po- además de palpar el ángulo a nivel del calcá-
der identificar la presentación, posición, ac- neoylos dedos cortos.(21,22)
titud fetal. En la parte inferior del útero se
encontrará una masa blanda (nalgas del feto)
ylaausenciadelcráneofetal. B. Ultrasonografía
Al realizar el tacto vaginal el clínico debe La ultrasonografía es el método diagnóstico
identificar el punto de reparo de la presen- que ofrece mayor sensibilidad y especifici-
tación, según la dilatación se puede palpar dad, ubica correctamente la presentación fe-
una superficie irregular, blanca, acompañada tal. Sin embargo, no está disponible en todos
de prominencias y depresiones. Masa sepa- los sitos deprácticaclínica(21,22).
rada por un surco pronunciado (surco Inter
glúteo); en uno de los extremos de dicho sur-
co se puede identificar la presencia de una
32II.PartoDistócico Procedimientosenobstetricia:TomoII
Versión cefálicaexterna mujeres quetienenentre36semanas y376/7
semanas de gestación, debido a que a esta
Una alternativa que se les puede ofrecer a las
edad gestacional es menor el riesgo de que
madres es la realización de versión cefálica
vuelvaacambiarlapresentaciónfetal.
externa antes del inicio de trabajo de parto.
consiste realizar una manipulación externa de Tiene un porcentaje de complicaciones del
los polos fetales, pretendiendo desplazar la 6.1%.Las másfrecuentes sonestadofetalin-
presentación pelviana del estrecho superior, satisfactorio, sangrado vaginal, amniorrexis,
dirigir la versión fetal y llevar el polo cefálico inicio detrabajodeparto enmenos de24ho-
a ocupar el estrecho superior de la pelvis ras, hipotensión materna(23,24). Existen algu-
materna. Tiene un éxito de 53 a 63% y tienen nas contraindicaciones para realizar el pro-
parto vaginal el 80% de estas. Se realiza en cedimiento.(Ver Tabla5)
Tabla5.Contraindicacionespararealizarversióncefálicaexterna.
Fetales Maternos
Gestaciónmúltiple Malformacionesuterinas
Anomalíasfetales Infecciónactivadecualquiertipo
Anomalíasdelaplacentación Isoinmunización
Oligohidramnios–Polihidramnios Amniorrexis
Nobienestarfetal Trastornosdelacoagulación
RCIU
A. B.
C.
Imagen12.A/B/C.Secuenciadeversióncefálicaexterna.
33Procedimientosenobstetricia:TomoII II.PartoDistócico
Prerrequisitos pararealizar versión cefálicaexterna
1. Evaluación ecografía del feto: donde se evalué situación, presentación, ubicación placenta-
ria,perfilbiofísico incluyendo ILA
2.Tocolítico:Salbutamol0,5mg/mlen 100ccdesolución salinapasar a25ml/h
3. Analgesia:Sedebegarantizarqueelprocedimiento serealiceconanalgesia, preferiblemen-
teneuroaxial
4.Vejigavacía
5. Saladecirugíay equipo multidisciplinario disponible
Estructura TécnicaVersióncefálicaexterna(Verimagen12A,12By12C)
Modo:seaplicagelenelabdomenmaterno,conlasmanosserealizauna
liberacióndelasnalgasdesplazándolas,liberandolapelvis.
Silacolumnaydelfetoylacabezaestánalmismoladodelalíneamedia
materna,seintentaundesplazamientoinverso(black–flip)encasocontrario
seintentaundesplazamientohaciadelante(forwardroll)
Una vez la pelvis fetal se encuentra liberada se eleva mientras que en el
Cuerpodelamadrey mismo tiempo se desciende la cabeza fetal, los polos giran en dirección
feto opuestas.Lasmanosdelclínicosedebendirigirdeformafirmeysostenida,
evitandomovimientosbruscos.
Lamaniobrafinalizaunavezelpolocefálicoseencuentraocupandoeles-
tresosuperiordelapelvismaterna
Nota: se debe realiza un monitoreo permanente de la frecuencia cardiaca
fetal y suspender el procedimiento si hay desaceleraciones fetales. No se
recomiendalarealizacióndemásde4intentos. (23,24)
Atención departo
se considera que los riesgos de una cesárea
superan los beneficios, sin embargo, no debe
Para la atención de parto vaginal en presen-
existir ningunacontraindicaciónparaelparto
taciónenpelvis,lapacientedebeencontrarse
vaginal.(18) Existen ciertascontraindicaciones
entrabajodepartoenexpulsivo,elsacrofetal
para realizar la atención de parto. (Ver tabla
debe estar encajado (haber traspasado el es-
6)
trecho inferiordelapelvis). Enestemomento
Contraindicaciones
Tabla7.Contraindicacionesparaatención
Prolapsooprocidenciadelcordón-Placenta departoenpelvis.
previa
Restriccióndecrecimientointrauterino–
Macrosomía
Presentacióndepelvisincompleta
Deflexióndelacabezafetal
Pelvismaternaestrecha
Anomalíasfetales
34II.PartoDistócico Procedimientosenobstetricia:TomoII
Recomendaciones generales
Sedebecontar con lafirmadelconsentimien- La episiotomía solo se debe realizar en casos
to para la atención de parto, informando los específicos, con las mismas indicaciones que
riesgos maternos y fetales del procedimiento en parto normal. (Revisar episiotomía en ca-
a realizar, se debe explicar la necesidad de pítulodepartonormal).
realizar unaoperacióncesáreadellegarapre-
Una vez inicia la expulsión del feto, se debe
sentarseunacomplicación(18,25).
permitir la salida de este libremente hasta la
Así como en la atención de parto en presen- visualización de la escápula fetal, momento
tación cefálica, se debe ofrecer analgesia a la en que la cabeza penetra a la pelvis menor, se
paciente (revisar analgesia obstétrica en capí- comprimirá el cordón y dificultara la oxige-
tulo departo normal). nación fetal, por lo cual es de vital
importancia el inicio de las maniobras para la
No se debe realizar amniotomía en ningún
ayudadeldesprendimientofetal.(17,18)Aconti-
momento de la atención del trabajo de parto,
nuación se describirán las maniobras disponi-
dado que aumenta el riesgo de prolapso de
bles para realizar durante la atención de parto
cordón(18,25,26).
enpelvis.
La paciente debe encontrarse en una posición
delitotomía,parapoderrealizarlasmaniobras
necesarias enlaatencióndeparto(18,25,26).
A. ManiobradeBracht
Fue descrita en 1935 por el obstetra Erich Bracht, tiene como objetivo el desprendimiento
simultáneo de los hombros y la cabeza. Soluciona aproximadamente el 60% de los partos de
presentaciónenpelvis(17,27).
Estructura Técnica(Verimagen13Ay13B)
Modo: Una vez aparezca el
borde inferior de las escápulas
fetales y el dorso fetal, éste se
orienta hacia arriba. Se toman
con ambas manos los muslos y
el tronco fetal, el primer dedo A.
debe ejercer la fuerza sobre los
muslos flexionándolos sobre el
abdomen y los otros cuatro de-
dos deben estar fijos sobre la
Feto
región lumbosacra levantán-
dolos suavemente sin traccio-
nar, logrando eldesprendimien-
to delos brazos.
Luego se deben aproximar las
nalgas fetalesyeldorsodelfeto
al abdomen materno con lo que
B.
se logra el desprendimiento fe-
tal.(17,27)
Imagen13.A.ManiobradeBracht/B.Maniobra
deBrachtdeperfil
35Procedimientosenobstetricia:TomoII II.PartoDistócico
B. Maniobra deRojas
También conocidacomo maniobradeLovset, descritapor primeravezen 1930 por elProfesor
DanielAlbertoRojas,tienecomoobjetivoeldesprendimientodelos hombros fetales.(17,27)
Imagen14.ManiobradeRojas
Estructu-
Técnica(Verimagen14)
ra
Modo:Setomaelfetoporlosmuslos
apoyando los pulgares sobre el sacro,
haciéndolorotarsobresuplanoventral
aproximadamente 90°, de tal modo
que el hombro que se encuentra pos-
terior luego del movimiento será el
anterior,conestemovimientosedebe
Feto
liberar el hombro anterior por debajo
del pubis. Se debe repetir el mismo
movimientoahorarotandoelfeto180°
en sentido inverso y realizando una
suave tracción hacia abajo para con-
seguir el desprendimiento del otro
hombropordebajodelpubis.(17,27)
C. Maniobra dePajot
Descrita por Charles Pajot, se realiza con el objetivo de liberar los hombros fetales durante la
atencióndepartoenpelvis
Imagen15.ManiobradePajot
Estructu-
Técnica(Verimagen15)
ra
Modo: con una mano se toma el feto
porlosmiembrosinferiores,levantan-
do el cuerpo fetal; mientras la otra
mano se introduce entre el canal del
parto y el hombro posterior alcanzan-
Feto
do el codo, deslizándolo por delante
de la cara fetal y logrando la extrac-
cióndelaextremidad.Posteriormente
serealizaelmismoprocedimientocon
elotromiembrosuperiordelfeto.(17,27)
D. Maniobra dePraga
Descritapor Prezos en 1573, usadaparaeldesprendimiento delacabezafetal.
Imagen16.ManiobradePraga
Estructu-
Técnica(Verimagen16)
ra
Modo: una vez la cabeza esta enca-
jada, se toma con una mano los
miembros inferiores y la otra mano
apoya el segundo y tercer dedo en
forma de horquilla sobre el cuello, se
Feto
ejerce con ambas manos tracción
hacia abajo para llevar el occipucio
bajo la sínfisis, luego se levanta el
cuerpo fetal colocando el dorso sobre
elabdomenmaterno.(17,27)
36II.PartoDistócico Procedimientosenobstetricia:TomoII
E. ManiobradeMauriceau-Smellie-Veit
Descrita por Mauriceau en 1668, incorporada por Veit en 1863, tiene como objetivo el desp-
rendimientodelacabeza.
Estructura Técnica(Verimagen17Ay17B)
Modo:Sedejaelfetocabalgandoso-
breelantebrazo,mientrasseintrodu-
ce la mano en el canal vaginal hasta
llegar a la boca fetal, el segundo y
tercer dedo se introducen en la boca
para tomar apoyo sobre la base de la
A.
lengua evitado enganchar el maxilar
inferior, para realizar flexión y ro-
tación de la cabeza para hacerla
descender hasta que la zona subocci-
pital quede por debajo de la sínfisis
Feto púbica.
Mientras tanto la otra mano con el
segundo y tercer dedo se posicionan
alrededor del cuello, ejerciendo
fuerza para contribuir a la flexión y
rotacióndelacabeza.
Una vez se logra la flexión y el
B.
descenso de la cabeza, se realiza una
tracción del tronco fetal sobre el ab-
domen materno hasta lograr el desp- Imagen17.A.ManiobradeMauriceau-Smellie-Veit./
rendimientodelacabeza.(17,27) B.Ubicacióndelosdedosenlabocafetal.
F. Maniobra deArnot
Es unavariantedelamaniobradeMauriceau(17,27)
Estructu-
Técnica(Verimagen18)
ra
Modo: Igual que la técnica de
Mauriceau, pero el apoyo del
segundo y tercero dedo en la
cara fetal, se realiza sobre el
Feto
maxilar superior a lado y lado
de la nariz, evitando presionar
la salida de los nervios infra-
orbitarios.(17,27)
Imagen18.Localizacióndelosdedosenlamaniobra
deArnot,seobservanlosdedossobreelmaxilar.
37Procedimientosenobstetricia:TomoII II.PartoDistócico
G. Maniobra deMuñozArbat
Estructu-
Técnica(Verimagen19)
ra
Modo: Igual que la técnica de Mau-
riceau, pero el apoyo del tercer dedo
Feto
enelcuellofetalsesitúaeneloccipu-
cioyflexionalacabeza.(17,27)
Imagen19.Localizacióndelosdedosenlamaniobra
deMuñozArbatseobservaeltercerdedosobreeloc-
cipuciofetal..
Si existe obstrucción de la cabeza por un cuello uterino edematizado y rígido se debe recurrir
alas incisiones deDührssen, escritas en 1890.
F. Incisión de Dührssen.
Estructu-
Técnica(Verimagen20)
ra
Modo:Conhojadebisturíocontijera
se realizan tres incisiones, primero a
Cervix
lashoras2y6yfinalmenteenlahora
10,dibujandounaclásica“y”.(17,27)
Imagen20.IncisióndeDührssen.
Sicontinúalaobstrucción deltrabajo departo y sehan realizado todas las maniobras, sedebe
considerar larealizacióndeSinfisiotomía(revisarenestecapítulo,enlaseccióndedistociade
hombros). También se debe considerar la aplicación de fórceps (Ver capítulo de parto instru-
mentado).(17,27)
38II.PartoDistócico Procedimientosenobstetricia:TomoII
Dentro de las complicaciones maternas se deformaciones leves de la cabeza, torticolis,
encuentran la hemorragia postparto, siendo fracturas óseas en cara y miembros superio-
frecuente comparada con los partos normales res.(28)
y la operación cesárea, se calcula entre un
7,1% y 2,2% respectivamente. También se Estos recién nacidos comparados con los
puede evidenciar lesiones del canal del parto nacidos porpartonormal,tienenmayorriesgo
yhospitalizaciónprolongada.(28) de mortalidad, asfixia, APGAR bajo y trau-
mas alnacimiento.(28)
En los recién nacidos por parto vaginal en
presentación de pelvis, se pueden encontrar
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40III.PartoInstrumentado Procedimientosenobstetricia:TomoII
Capítulo III
Parto Instrumentado
El parto vaginal instrumentado es una modalidad de parto operatorio, donde el periodo expul-
sivo es acortado mediante la utilización del Fórceps Obstétrico o laVentosa Obstétrica (vacu-
um).
Los partos difíciles han existido a lo largo de la historia, cuando había una complicación mu-
chas veces seutilizabanlas manosparapoder sacarelfeto,oenocasiones,lamutilaciónerala
única opción. Fue imperioso que se creara una herramienta para poder alargar las manos,
adelgazarlas y ayudar en la extracción fetal, esto genera la creación de herramientas. Se inicia
eldesarrollo delos fórceps (fomus:calientey capere:coger).(1,2)
En 1569 William Chamberlen, presenta en Francia el primer instrumento para la ayuda de la
extracción fetal. Posteriormente en 1747 Andre Levret le añade la curvatura pelviana en las
ramas paratener unamejor adaptación alcanaldelparto.(1,2)
En 1950, Thierry inspirado en las manos de Palfyn, modifica el fórceps clásico y crea las
espátulas, un instrumento no articulado queteníacomo punto deapoyo elcanaldelparto y no
la cabeza fetal. Siguiendo este pensamiento, en 1975 el profesor Colombiano Álvaro Velasco
Chiriboga presenta unas Espátulas con ramas paralelas, no articuladas, no fenestradas; con la
ventaja de permitir una separación precisa de las ramas, según el tamaño de la cabeza fetal, lo
quedisminuyelapresión sobrelacabezafetal.(1,2)
Por otro lado, elvacuumo sistemadevacío seremontaalaño 1849, cuandoJamesSimpsonen
Edimburgo (Escocia) usa el primer vacuum que consistía en un pistón que tenía un extremo
recubierto de piel el cual se pegaba a la cabeza fetal y generaba tracción. Posteriormente en
Sueciaparaelaño1954,TageMalmströmmodificaelinstrumentohaciendounhemisferiohue-
co con los márgenes invertidos. En 1973, Kobayashi creo la primera copa blanda y en esta
misma época Bird mejora el sistema de tracción y aspiración, finalmente O´Neil mejora el sis-
temacon eluso deun nylon alrededor delacopaquepermiteunamejor tracción y control.(3)
41Procedimientosenobstetricia:TomoII III.PartoInstrumentado
Epidemiología
En EstadosUnidos lafrecuenciadepartos instrumentadossecalculaen un10%, lamayoríacon
la extracción fetal por medio de la aspiración (vacuum), y el uso del fórceps se calcula aproxi-
madamente en un 3%. En el Reino Unido, el parto instrumentado corresponde al 10-15% del
totaldelos partos.(4)
En Colombia durante el 2018 hubo 649.115 nacimientos, de los cuales 6.779 fueron partos
instrumentados, loquequieredecir quesolo el1,04% delos partosutilizaron fórcepso espátu-
lasparalafinalizacióndelpartovaginal,lasregionesconmayorincidenciadepartoinstrumen-
tadofueronBogotáyAntioquia.(5)
Indicaciones
Existen indicaciones maternas y/o fetales, sin embargo, ninguna indicación es absoluta, todas
las indicaciones están relacionados con una condición que ponga en riesgo la salud o la vida
materna o fetal, y en la cual la solución sea la terminación pronta del parto. Es determinación
delclínicoladecisióndeinstrumentarelparto,teniendo encuentaquesedebencumplir varias
condiciones yrequisitos.(6)(Ver tabla1).
Tabla1.Indicacionesmaternasyfetalespararealizacióndepartoinstrumentado.
Maternas Fetales
Periodoexpulsivomayora3horasconanestesia
regionalenmujeresnulíparasymayora2horas Sufrimientofetalagudoenelperiodoexpulsivo
enmultíparas.
Periodoexpulsivomayora2horassinanalgesia
Faltaodetencióndelarotaciónyasinclitismo
enmujeresnulíparasomayora1horaenmultí-
pronunciado
paras.
Fatigaoagotamientomaterno. Retencióndelacabezaenpartopodálico
HiperdinamiaoHipodinamiauterina Presentacióndecara
EnfermedadcardiacadeclaseIIIoIV Meconioespeso
Crisishipertensiva
Enfermedadvascularcerebral
Malformacionesvascularescerebrales
Miasteniagrave
Lesióndelamédulaespinal
Anestesiageneral.
Contraindicaciones
Un parto vaginal instrumentado esta contraindicado cuando los riesgos maternos y fetales su-
peran los beneficios; adicionalmente cuando no existe experiencia o el clínico no tiene el co-
nocimientodeusodefórceps ovacuum(7).(Ver tabla2).
42III.PartoInstrumentado Procedimientosenobstetricia:TomoII
Tabla2.Contraindicacionesdeparto
Contraindicaciones
instrumentado.
Ausenciadedilatacióncompleta
Variedaddeposicióndesconocida
Evidenciaclínicadedesproporcióncéfalopélvica
Diátesishemorrágicasfetales(Trombocitopenia
aloinmune,hemofilia,enfermedaddeVonWille-
brand)
Condicionesquealterenlamineralizaciónósea
(Osteogénesisimperfecta)
Clasificación
Tabla3.Clasificaciónsegúntipodeaplicación(8).
Tipodeaplicación
Características
espátulas
Estación+4DeLee(verimagen1.)
Sevisualizaelcuerocabelludofetalentreloslabiosmayores.
Aplicación de desp-
Lapresentaciónhallegadoalpisodelapelvis
rendimiento
Lasuturasagitalestaenundiámetroanteroposterior,loquequieredecirquelarotación
delacabezanodebesuperarlos45°.
Estación+4óestación+2DeLee.(verimagen1)
El punto más avanzado de la presentación se encuentra a más de 2 cm de las espinas
ciáticas,peronollegaalpisopélvico.
AplicaciónBaja
Sesubdivideendos:
Rotaciónde45°omenosdesdelaposiciónoccipito-anterior.
Rotacióndemásde45°desdelaposiciónoccipito-anterior.
Estación0DeLee(verimagen1.)
Elpuntomásavanzadodelapresentaciónseencuentraamenosde2cmdelasespinas
ciáticasylashasobrepasado.
AplicaciónMedia Sesubdivideendos:
Rotaciónde45°omenosdesdelaposiciónoccipito-anterior.
Rotacióndemásde45°desdelaposiciónoccipito-anterior.
Elpuntomásavanzadodelapresentaciónnollegaalasespinasciáticas
Actualmenteesunacontraindicaciónparainstrumentarunparto.
AplicaciónAlta
Noserealizaenlaprácticaobstétricaactual.
Imagen1.PlanosdeDeLee.
43Procedimientosenobstetricia:TomoII III.PartoInstrumentado
Requisitos para realizar el procedimiento
Elemento Condición
Tabla4.Requisitospara
Presentaciónfetal Vértice
realizarlainstrumentación
Realizaconexamenfísicooultrasonografía
Variedaddeposición
(nohamostradograneficiencia)
Cuellouterino Borramientoydilatacióncompleta
Membranasovulares Rotas
Vejigamaterna Vacía
Analgesia Preferiblementeneuroaxial
Asepsia Soluciónyodada
Consentimiento Firmadoporlamadreyuntestigo
Salaquirúrgica Disponible
A. Uso deantibióticos profilácticos
Tabla5.Esquemaantibiótico
No existe evidencia suficiente sobre las tasas
Espectroantibac-
de disminución de infección materna luego Antibiótico Dosis
teriano
de la realización de un parto instrumentado,
Cefalotina/
2gIV Gram+,algunosGram-
sin embargo, las recomendaciones de varias Cefazolina
sociedades de ginecología es dar una única 900mg
Clindamicina Gram+,anaerobios.
IV
dosis de antibiótico profiláctico.(9) (Ver tabla
Amoxicilina+
5). ácidoclavuláni- 1g IV Gram+,enterobacterias,
Gram-
co
B. Analgesia te, respecto a desgarros del esfínter anal,
incontinencia urinaria o fecal. De ser necesa-
Se recomiendan los bloqueos regionales, sin ria la realización de episiotomía se prefiere la
embargo, para la instrumentación baja, tiene episiotomíamediolateraldadoquedisminuye
ungranefectoelbloqueopudendo.(ver capí- las lesiones delesfínter anal.(7)
tulodeparto normalsecciónanalgesia).(10)
D. Preparación vaginal
C. Episiotomía
Se recomienda realiza una limpieza vulvar y
No estárecomendadalaepisiotomíaderutina, vaginal con productos a base de yodo, con
dado que no se encontró diferencia entre las movimientos suaves para no lesionar la cabe-
pacientes alas queselesrealizorutinariamen- zafetal.(6)
Procedimientos operatorios
La utilización de fórceps, espátulas de Velasco, ó vacuum, es una decisión que debe tomar el
clínico,segúnlaexperticiayelconocimientoquetengadelos diferentesinstrumentos,además
de la disponibilidad de estos. Se han desarrollado múltiples estudios que han buscado la herra-
mienta que tenga menor morbilidad materna y fetal, parece ser que los tres con igualmente
seguros, sin embargo, se pueden asociar a desgarros perineales grado III, IV, y lesiones en la
pieldelreciénnacido.(11)
44III.PartoInstrumentado Procedimientosenobstetricia:TomoII
1. Fórceps
Es un instrumento articulado con forma de pinza o tenaza, su diseño permite aplicarlo a la ca-
bezadelfeto paraconseguir su extracción mediantemovimientos detracción y rotación.(2)
Estructura: tiene dos ramas una derecha y otra izquierda, se nombran según la aplicación que
van a tener en la pelvis materna. Cada rama se compone de hoja, vástago, articulación y
mango(3). (Ver imagen 2).
Imagen2.Fórceps
A. Toma fantasma: Con la paciente en posición de litotomía Antes de iniciar el procedi-
miento, sedeberealizar unapruebadefuncionalidad delfórceps, realizar laarticulacióndelins-
trumento, simulando laaplicaciónfinal. (Ver imagen3).
Imagen3.Tomafantasmaconfórceps
45Procedimientosenobstetricia:TomoII III.PartoInstrumentado
B. Introducción delas ramas
Setomalaramaizquierda(ramaquequedaraalaizquierdadelamadre), con elprimer, segun-
do y tercer dedo de la mano izquierda, mientras la mano derecha en posición sacroilíaca iz-
quierda protege la pared vaginal. En el momento de la introducción, el mango se dispone
verticalmente respecto al abdomen materno y se introduce la hoja guiada por la mano derecha
medianteunligerogiroalmangohastacolocarloenposiciónhorizontal.Serepitenlos mismos
movimientos con la rama derecha, deslizándola sobre la cabeza fetal y hasta lograr una
aplicación parietomalar simétrica.(Ver imagen 4A,4By 4C).
A. B. C.
Imagen4A.Introduccióndelaramaizquierdaconlamanoizquierda./B.Ramaizquierdaadecuadamentepo-
sicionada./C.Introduccióndelaramaderechaconlamanoderecha.
C. Articulación delas ramas
Imagen5.Articulaciónfórceps
Deben articularse las ramas del fórceps sin
dificultadysinresistencia.(Ver imagen5).
D. Comprobación
Imagen6.Correctaposicióndelosfórceps
Se debe verificar que la sutura sagital se
encuentre equidistante respecto a ambas
ramas.Verificarladistanciaentrelafontanela
menor y la hoja del instrumento. Finalmente
verificar la distancia libre de contacto de la
fenestra del instrumento sobre el polo cefáli-
co fetal. (Ver imagen 6)
46III.PartoInstrumentado Procedimientosenobstetricia:TomoII
E. Extracción fetal Imagen7.Extracciónfetal
Serealizaunatracciónintermitente,simulan-
do lo más fielmente posible la expulsión es-
pontánea de la cabeza fetal, incluso dando
tiempo entre contracción y contracción. (Ver
imagen 7).
F. Retiro
Una vez la cabeza a distendido la vulva, se
deben desarticular las ramas y retirar en el
orden opuesto al que se colocaron original-
mente, se puede aplicar la maniobra de Ri-
tgen. Nosedebepermitir lasalidadelacabe-
za con las ramas dado que aumenta el riesgo
de laceración y desgarros perineales. (Ver
imagen 8Ay8B)
A.
Imagen 8 A. Se observa la desarticulación de las
ramasdelfórcepsyelretirodelaúltimaramaposicio-
nada./B.Seobservalaproteccióndelperinéyelre- B.
tirodelaprimeraramaposicionada.
G. Maniobras enotras variedadesdepo- va de la vulva. Este recurso se prefiere luego
sición deintentar unarotación manual.
Occipitalposterior:Paraellounavezarticu- Variedadtransversa:Lahojaanteriorseintro-
lado el fórceps, se aplica una tracción hacia duce primero en la pelvis posterior. Luego la
abajo y hacia afuera hasta que la base de la hoja se arquea alrededor de la cara hacia una
nariz pasa por debajo de la sínfisis, luego los posición anterior, manteniendo el mango
mangos seelevanlentamentehastaqueeloc- cerca al glúteo materno durante toda la ma-
cipucio emerge gradualmente sobre el niobra. Se introduce la segunda hoja direc-
margen superior del periné. Luego el fórceps tamente en la parte posterior y las ramas se
se dirige hacia abajo de nuevo, y la nariz, la articulan, (estando en una posición occipito
boca y el mentón emergen de manera sucesi- transversa izquierda) se toman los mangos
delfórceps y desplazan ligeramentehaciala
47Procedimientosenobstetricia:TomoII III.PartoInstrumentado
derechadelpacienteparaaumentar laflexión te,lamanoderechapresionaelbordedelhue-
de la cabeza y disminuir el diámetro de ro- so parietalderechodelfeto, quebordealasu-
tación. Con la mano izquierda sujetando la tura lambdoidea, para asegurar que la cabeza
ramaizquierda, secolocalapalmahaciaarri- fetal gire con las hojas y no se deslice. (Ver
bapararealizar ungiroensentidocontrarioa imagen 9A, 9By9C)
las manecillas del reloj (anti horario) y así
dirigir lapalmahaciaarriba.Simultáneamen-
A. B. C.
Imagen9A.Inserciónramaderechadefórcepsenvariedadtransversa./BRotaciónramaderecha,hastaposicio-
narseatrásdelasínfisispúbica./C.Inserciónramaizquierdadefórceps.
2. Espátulas de Velasco
Es un instrumento compuesto por dos ramas Imagen10.EspátulasdeVelasco
idénticas, independientes, tienen un espesor
de 3,5mm,la longitudes de25cm, noposeen
curva pélvica y ambos bordes son simé-
tricos. Cada rama está compuesta por tres
porciones: cuchara, tallo y mango.(12) (Ver
imagen 10).
Principios delas espátulas deVelasco distancia de 14 cm, que, una vez aplicada la
espátula, la marca debe estar muy cerca de la
A. Toma
partemás bajadelapresentación.(12)
Es larelaciónentreelejedelas cucharas yel
ejemayordelacabezafetal.Siconsideramos
la cabeza fetal como un ovoide, el eje mayor
va del sincipucio al mentón. Una vez
aplicadas las espátulas, las extremidades de
las cucharas deben llegar hasta el maxilar
inferior, el borde de las cucharas debe cubrir
la parte anterior del pabellón de la oreja y el
otro bordedebellegarhastaelángulo externo
delahendidurapalpebral.(Ver imagen 11).
Las espátulas siempre deben introducirse lo
suficiente para no lesionar las partes fetales, Imagen11.CorrectaposicióndelasespátulasdeVe-
algunas vienen marcadas en los tallos, a una lasco
48III.PartoInstrumentado Procedimientosenobstetricia:TomoII
B. Aplicación
Es larelaciónqueexisteentrelas cucharasde
las espátulas conlos diámetros delas paredes
pelvianas, donde la rama del instrumento va
aquedarcolocada.Existendos formas deser
Imagen12.EspátulasdeVelascocumpliendoel
aplicadas. La aplicación directa o transver- principiodeparalelismo.
sal, donde las cucharas se encuentran colo-
cadas en las extremidades del diámetro
transverso de la pelvis. La segunda es la
aplicación oblicua, donde las cucharas se
encuentran ubicadas en los diámetros
oblicuos,derechooizquierdodelapelvis.(12)
C. Principiodeparalelismo
Una vez aplicada las espátulas, los mangos
tienen que encontrarse paralelos, separados
por unadistancia de3cm,sinoseencuentran
en esta posición, es indicio de que la
aplicación es incorrecta. (Ver imagen 12)La
fuerzaqueseaplicaalosmangos eslamisma
que se transmite a las cucharas, si no están
paralelos, la espátula que este mal aplicada
tendrá mayor presión e n uno de sus bordes,
lo que puede aumentar el riesgo de lesión fe-
tal(12).
Aplicación delas espátulas deVelasco.
A. Proyectodetoma
Paciente en posición de litotomía, antes de
Imagen13.ProyectodetomaconespátulasdeVelasco.
iniciarelprocedimiento,visualiceeltrayecto
delatomaquerealizarayveaquelas espátu-
las sean simétricas. (Ver imagen 13).
B. Introducción delas cucharas
Ambas espátulas son iguales por lo que
cualquierapuedeaplicarseallado derechoo
izquierdo de la pelvis. Se toma la espátula
por su mango con lamano homónimapor la
extremidad posterior y se inicia la introduc-
ción,manteniéndolaenposiciónvertical, se
introducesobrelaotramano, quese localiza
enelperinéysirvedeguía,enlaconcavidad
sacro iliaca, el mango se debe desplazar
haciaatrás yluegohaciaarriba,hastalograr
que el extremo de la cuchara se encuentre
por encima de la presentación La espátula
debe deslizarse sobre la mano y no sobre la
cabeza fetal.Ver imagen(14A, 14B y 14C.)
49Procedimientosenobstetricia:TomoII III.PartoInstrumentado
A. B. C.
Imagen14.A.Inserciónespátulaizquierda/B.Posicionamientoespátulaizquierda./C.inserciónespátuladere-
cha
C. Revisión delatoma D. Tracción
Antes de iniciar la tracción, se debe compro- Se toma cada espátula con la mano heterólo-
bar quelatomaes transversa.Paraello,lasu- ga,serealizatracciónensentidodelcanaldel
tura sagital debe estar perpendicular a ambas parto, inicialmente en sentido de la línea
espátulas, el paralelismo de los mangos debe umbilical-sacra hasta lograr una estación +4
estar presente y la marca de las espátulas y,posteriormente,serealizaunatracciónele-
debeestar más bajaquelapresentación. vando los manos para generar una deflexión
cefálica.(Ver imagen 15).
Imagen15.Traccióncefálica
E. Desprendimiento y extracción ce-
fálica
Se retira la primera espátula en sentido inver-
soasuaplicacióncon lamano#1yconlaotra
(#2) se completa la deflexión cefálica; mien-
tras tanto a la vez que se retira esta, con la
mano #1 se pasa a proteger el periné. (Ver
imagen 16Ay16B)
Imagen16.A.Extraccióndelaespátulaconlamano#1./B.Extraccióndelaespátula#2.
A. B.
50III.PartoInstrumentado Procedimientosenobstetricia:TomoII
F. Maniobrasderotaciónconespátulas. la primera rama derecha y se aplica sobre la
zona parietomalar derecha del feto, se ejerce
Si la presentación requiere rotación, se puede
presión dirigida hacia el pubis, logrando un
efectuarconlas dos ramas.Unavezaplicadas
desplazamiento de la presentación de 45° ha-
las espátulas se ejecuta la rotación de 45° en
sta el lugar deseado. Se puede esperar un mo-
el sentido horario, hasta lograr que el hueso
mento paraquelapresentación seestabilicey
occipitalseencuentrepor debajodelasínfisis
se pueda introducir la siguiente rama de la
púbica. También se puede realizar la rotación
espátula.
con una sola espátula, por lo que se introduce
Maniobras especiales con espátulas deVelasco
1. Maniobra deRamírez – Merchán
Usadapararealizar rotación, cuando hay unavariedad depresentación posterior.(12)
Estructura Técnica(12)(Verimagen17)
Material:EspátulasdeVelasco
Posiciónmaterna:Litotomía
Introduccióndelascucharas:Seintroducelaprimeraramapor
la extremidad posterior del diámetro oblicuo izquierdo, sobre el
occipitaldelfeto
Rotación:Seejercepresiónsobreeloccipitalysedesplazalacu-
chara junto con el hueso occipital hasta llevarlo por debajo de la
Feto
sínfisis púbica (rotación de 135°). Posteriormente continua su
deslizamientohastallevaralaextremidadizquierdadeldiámetro
transverso. La cuchara ejecuta un arco de 225°. Finalmente, la
ramaquedaaplicadasobrelazonaparietomalarizquierdadelfeto.
Aplicacióndelasegundacuchara(derecha):Seintroduceporla
extremidadposteriordeldiámetrooblicuoizquierdoysedesplaza
hastalaextremidadderechadeldiámetrotransverso.
Elrestodelprocedimientoesigualalatécnicaclásica.
Imagen17.ManiobradeRamírez-Merchán
51Procedimientosenobstetricia:TomoII III.PartoInstrumentado
2. Maniobra deQuiñónez Ortiz
Esuna maniobra descritaporelDoctor EduardoQuiñónezOrtiz,consiste enlamodificación
de la maniobra de Ramírez – Merchán, tiene el mismo objetivo de rotación de la presen-
tación.(12)
Estructura Técnica(12)(Verimagen18)
Material:Espátulas deVelasco
Posición materna:Litotomía
Aplicación de la primera espátula: Se introduce la pri-
meraramapor laextremidad posteriordeldiámetrooblicuo
derecho y seprofundizapor laconcavidad delseno sacro –
iliaco izquierdo, hasta quedar sobre la región parietomalar
derechadelfeto.
Rotación: Se toma la espátula por el mango con la mano
derecha, mientas los dedos de la mano izquierda realizan
una presión sobre la presentación en contra la cuchara. Se
Feto
realizaun movimientoderotación llevandolaramaporde-
lantedelsacro, y luego por laextremidad posteriordeldiá-
metro oblicuo izquierdo, hasta llevarla a la extremidad
derechadeldiámetrotransverso.Sisetieneéxito,lapresen-
tación debehaber rotado 135°y eloccipitaldebeestaraba-
jo delpubis.
Aplicacióndelasegundacuchara(izquierda):Seintrodu-
ce la rama izquierda según la técnica usual y se desplaza
hasta la extremidad izquierda del diámetro transverso, ha-
stalograr elparalelismoconlaramaderecha.
Elresto delprocedimiento es igualalatécnicaclásica.
Imagen18.ManiobradeQuiñonezOrtiz
52III.PartoInstrumentado Procedimientosenobstetricia:TomoII
3. Fórceps de Piper
En 1924, Edmund Piper presentó el fórceps
de Piper para la extracción dela cabeza en el
parto podálico,se usacomo unrecurso valido
para la extracción del polo cefálico en la
presentación de pelvis por vía vaginal. última
opción, antes de realizar una operación
cesárea. Tiene la característica especial de
contar con una mayor longitud de los mangos
y un arco hacia abajo en el vástago para
acomodar el cuerpo fetal, no tiene curvatura
pélvica.(3) (Ver Imagen 19).
Imagen19.FórcepsdePiper
Estructura Técnica(3)(Verimagen20A,20By20C)
Material:FórcepsdePiper
Posiciónmaterna:Litotomía
Condición:Solosepuedenaplicarlosfórcepshastaquelacabeza
fetalsehayaintroducidoenlapelvismaterna,estoseconsiguecon
unatracciónsuavedelacabezayunapresiónsuprapúbica
Primerayudante:Sostieneelfetoconunatoalla,manteniendolos
brazosycordónfueradelcampodeacción
Feto
Aplicación ramas: introduce la rama izquierda con la mano
izquierda, aplicando la curvatura cefálica a lo largo de la vagina
materna y el hueso parietal izquierdo fetal. La mano derecha se
desliza entre el cuerpo fetal y la pared lateral izquierda para guiar
laramaderechasobreelhuesoparietalderechofetal.
Una vez aplicadas las dos ramas del fórceps, se deja descansar el
cuerpo fetal sobre los vástagos, se articulan las dos ramas, y
posteriormente se debe ejercer una tracción hacia afuera y
levantandoelmangosimultáneamente.Consiguiendolaexpulsión
delacabezafetal.
Imagen 20.A. Cuerpo fetal elevado por ayudante, e inserción de primera rama guiada con los pulpejos de la
mano./B.Insercióndesegundaramadefórceps./C.Articulaciónderamasdelfórcepsyliberacióndelacabeza
fetal.
A. B. C.
53Procedimientosenobstetricia:TomoII III.PartoInstrumentado
4. Vacuum
Se usa una copa, un eje, un mango y un ge- Imagen21.A. Vacuumde
nerador de vacío. las copas de aspiración plástico.
pueden ser de metal o de plástico, miden
aproximadamente 5 – 6 cm. Se prefieren las
copas deplásticodadoquegeneranmenos le-
siones en la cabeza fetal y en los tejidos
maternos, sinembargo, tienemenor fuerzade
tracción.(3)(Ver imagen 21A Y 21B).
A.
Imagen 21. B. Vacuum de B.
metal.
Estructu-
Técnica
ra
Material:Vacuum
Posiciónmaterna:Litotomía
Comprobarqueelvacuumfuncionacorrectamenteyquelapresiónmáximanoexcede
los500–600mmHg
Identificarpuntodeflexión:seencuentraalolargodelasuturasagital,3cmpordelante
delafontanelaposteriory6cmdelafontanelaanterior.(Verimagen22A)
Unavezidentificadoelpuntodeflexiónsedebecolocarlacopaenlacabezafetal,mien-
trasqueconlaotramanoseseparanloslabiosmaternos.Sifueaplicadacorrectamente
debeencontrarsea3cmdelafontanelaanterior,deformasimétricarespectoalasutura
sagital.(Verimagen22B)
Feto
Verificar que no se hayan atrapado tejidos maternos con la copa, sino que únicamente
tengaapoyoenlacabezafetal.
Crearvacíoaumentadolasucciónde0,2kg/cm2cada2minutoshastaalcanzarunapre-
siónnegativatotalde0,8kg/cm2.
Unavezsecrealasucción,sedebetomarelmangodelinstrumentoyseiniciaunatrac-
ciónsuave,lapresentacióndebeiniciarsudescenso.
Unavezseextraelacabeza,sedeberetirarlacopa.
Nota:Nohayunconsensodecuantosintentossedebenrealizar,esdecisióndelclínico
intentarlolasvecesqueconsidereprudente.
54III.PartoInstrumentado Procedimientosenobstetricia:TomoII
A. B.
Imagen22. A. Reparosanatómicosparacolocacióndelvacuum/B.Colocaciónfinaldelvacu-
um.
Complicaciones
La evidencia ha demostrado que no hay una Tabla 6. Complicaciones maternas y fetales en parto
diferencia significativa entre el uso de instrumentado.
cualquiera de los instrumentos mencionados
(fórceps, espátulas, vacuum) respecto a la Maternas Fetales
morbilidad maternay fetal;sehalogrado evi- DesgarrosgradoIIIy
APGAR<7
denciar queeladecuadouso, elconocimiento IV
y la experticia en la intervención de un parto Hemorragiapostparto pH<7
con cualquier instrumento, es fundamental Lesionesdelcanaldel
Lesionesdelatablaósea
para disminuir las posibles lesiones.(8,11)(Ver parto
tabla 6). Hemorragiadelsistema
Dolor
nervioso
Incontinenciafecaly
Lesionesenpiel
urinaria
Cuidados postoperatorios
Trombo profilaxis: Se debe evaluar la nece- Monitorización de diuresis: Las pacientes
sidad de ofrecer trombo profilaxis a las que son sometidas a un parto instrumentado,
pacientes,yaquehantenidounmayortiempo tienenmayorincidenciaderetenciónurinaria,
en la duración de la atención del parto y en por loquesedebetenerunacuantificaciónes-
algunas ocasiones tienen que permanecer en trictadelgastourinario.(6)
cama por las lesiones que pueden presentar
Fisioterapia delpiso pélvico:unavezhapa-
en el canal de parto. Se puede evaluar el
sado el puerperio, las pacientes se deben
riesgo clasificándolo según la guía de prác-
evaluar respecto a incontinencia urinaria,
tica clínica para la prevención de eventos
fecal o de gases. Se recomienda enviar a to-
tromboembólicos venosos durante la ges-
das las pacientes aterapiadepisopélvico.(6)
tación, el parto o el puerperio publicada por
ASBOG(6,13)
Analgesia: Se debe garantizar una adecuada
analgesia en el puerperio, los medicamentos
recomendados son AINES (antiinflamatorios
noesteroideos)yacetaminofén.(6)
55Procedimientosenobstetricia:TomoII III.PartoInstrumentado
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nacimientos-y-
56IV.Procedimientosenhemorragiaposparto Procedimientosenobstetricia:TomoII
Capítulo IV
Procedimientos en hemorragia
posparto
Lahemorragiapospartoes unadelas causas principales demorbilidadymortalidadmaterna.
Sedefinecomo laperdidasanguíneamínimade500 mlen un parto vaginaló1000 mlen una
cesárea.Eldiagnósticooportuno,yeltratamientoeficazesfundamentalparaelpronóstico de
lapatología.(1)
Eltratamientoes multidisciplinario,dondeintervienenginecobstetricia,anestesiología,enfer-
meríay,desernecesario,instrumentación.Los procedimientosmédicos (farmacológicos)son
fundamentales enelmanejodeestaspacientes,sinembargo,cuandonohaymejoríaocuando
la causa de la hemorragia lo amerita es fundamental, la realización de procedimientos obsté-
tricos quirúrgicos oprocedimientos mecánicos.(1)
57Procedimientosenobstetricia:TomoII IV.Procedimientosenhemorragiaposparto
Epidemiología
Anivelmundiallahemorragiaposparto eslacausantede140.000 muertes, sepresentaaproxi-
madamenteen 3,7 por cada1000 embarazos.(1). En los países en víadedesarrollo lahemorra-
gia posparto es la primera causa de muerte materna, en África representa el 33,9%, enAsia el
30,8% y en los países de América latina el 20,8%. En contraposición, en los países desarro-
llados es lasegundao terceracausademortalidad materna.
En Colombia para el 2018 se notificaron 25.402 casos correspondientes a morbilidad materna
extrema, de estos, 2944 correspondieron a hemorragia posparto.(2)También en este año se
presentaron523muertesmaternas,delascuales 59casos,es decir el21,1%fueronpor hemo-
rragiaposparto,correspondiendoalaprimeracausademortalidadmaterna.(3)
Generalidades
A. Causas dehemorragia postparto
Podemos recordarlanemotecniadelas4T,parasaberlas posiblescausas desangradoposparto
Tono:Alteraciones enlacontractilidaduterina
Trauma: Lesiones que hayan ocurrido en el canal del parto, incluyendo vulva, vagina,
músculos delpiso pélvico, cérvix y/o útero.
Tejido:Restos deplacentao membranas corioamnióticas queseencuentren en lacavidad.
Trombina:Trastornos delacoagulación
B. Factores deriesgo
Tabla1.Causasyfactoresderiesgoparapresentarhemorragiapostparto
Causa Factorderiesgo
Gestaciónmúltiple
Sobredistensión
Polihidramnios
uterina
Fetomacrosómico
RPMprolongada
Tono
Infección Fiebre
Múltiplestactosvaginales
Agotamiento
Partoprolongado
muscular
Placenta Acretismoplacentario
Tejido
Coágulos Cirugíauterinaprevia
Cirugíauterinaprevia
Ruptura/ Partoinstrumentado
Dehiscenciauteri- Distocia
na Hiperdinamia
Trauma
Versióncefálicaexterna
Alumbramientomanual
Inversiónuterina Acretismoplacentario
Maniobradecrede
Preeclampsia
SíndromedeHellp
Coagulaciónintravasculardisemi-
Adquiridas nada
Trombina Emboliadelíquidoamniótico
Sepsis
Abruptiodeplacenta
EnfermedaddeVonWillebrand
Congénitas
Hemofilias
58IV.Procedimientosenhemorragiaposparto Procedimientosenobstetricia:TomoII
C. Diagnósticoymanejoinicial dos, transfusión de sangre según la clasi-
ficacióndelchoqueytomadeparaclínicos.La
Para poder identificar si la paciente cursa con
principal causa de hemorragia posparto es la
compromiso hemodinámico por hemorragia
atoníauterina,porloquealmismotiempoque
posparto se debe realizar una clasificación
se realizan las conductas anteriormente des-
usandoloscriterios deBaskett.(4)(Vertabla2)
critas se debe realizar masaje uterino bima-
nualyadministrarmedicamentosuterotónicos
Unavezseidentificaquelapacientecursacon
como oxitocina, misoprostol, ergometrina,
hemorragia posparto se debe iniciar un mane-
adicionalmente se debe evaluar la necesidad
jo multidisciplinario, donde se incluye moni-
de antifibrinolíticos como el ácido tranexámi-
torización permanente, si hay desaturación
co.
administración de oxígeno, obtener dos acce-
sos venosos para la administración de líqui-
Tabla2.CriteriosdeBaskett.
Presión
Perdidasanguí- Gradode
Sensorio Perfusión Pulso arterialsistó-
nea choque
lica
500 -1000ml Normal Normal 60-90 >90 GradoI
1000-1500ml Normal-Agitada Palidez-frialdad 91-100 80-90 GradoII
Palidezfrialdad-su-
1500–2000ml Agitada 101-120 70-79 GradoIII
doración
Letárgicao Llenadocapilar>3
>2000ml >120 <79 GradoIV
inconsciente seg
Simultáneamente el clínico que se encuentra labios y finalmente observar los fondos de
a cargo debe buscar la posible causa de la saco.
hemorragiaposparto,recordando lanemotec-
Tejido: Se emplea la revisión uterina manual
niadelas 4T:
descritamás adelante.
Tono uterino: Palpación externa del útero o
Trastornos de la coagulación: Para lo cual ya
palpaciónbimanual
se debe contar con los paraclínicos pre-
Trauma con la revisión exhaustiva y organi- viamente solicitados (hemograma, fibrinó-
zada del canal del parto en busca de lesiones geno, tiempos de coagulación, electrolitos,
o laceraciones, se recomienda iniciar por la función renal)
vulva,continuarconelperiné,yluegolavagi-
Existendiferentes opciones paraelmanejode
na y revisar el cérvix ayudados de una pinza
la hemorragia posparto que se clasifican
foerster para observar correctamente los dos
según su momento deejecución.(Ver tabla3)
Tabla3.Clasificacióndeconductasenhemorragiaposparto
Conducta Lineademanejo
Suturadedesgarrosperineales
Masajeuterinobimanual
Primeralinea
Manejomédico
Revisiónuterinamanual
Taponamientouterino
Suturashemostáticas Segundalinea
Embolización
Ligaduradevasos
Histerectomía
Terceralinea
Cirugíadecontroldedaños
“Damagecontrol”
59Procedimientosenobstetricia:TomoII IV.Procedimientosenhemorragiaposparto
Revisión uterina manual
La revisión uterina manual consiste en la ex- vulva y vagina, campos quirúrgicos estériles
ploración manual de la cavidad uterina, con enabdomenyperiné.(5,6)
el objetivo de evidenciar y retirar restos
Se debe usar antibiótico profiláctico en dosis
placentarios,membranasovulares,identificar
única,antesdelarealizacióndelprocedimien-
soluciones de continuidad en las paredes
to.(5,6)(Ver Tabla 5.)
uterinas, conocer la temperatura, tono y/o la
presencia de malformaciones uterinas, este
Tabla4.Indicacionesrevisiónuterina.
procedimiento se realiza luego del alumbra-
miento o cuando hay un alumbramiento pro-
Indicación
longado.(5)
Retencióndefragmentosplacentariosomembra-
A. Indicaciones nasovulares
Retencióndeplacenta
anteriormente se realizaba revisión uterina a
todas las pacientes luego del alumbramiento, Partoinstrumentado
sin embargo, dado el aumento del riesgo de Sospechadelesiónuterina
infección intrauterina posterior, en la actuali-
Cesáreaprevia
dad solo se debe realizar si existe una
Hemorragiauterinaposparto
indicaciónespecífica(5,6).(Ver tabla4)
Partopretérmino
B. Prerrequisitos generales
Óbitofetal
Pararealizarelprocedimientoes indispensab-
letenerunaanalgesiaoanestesiaefectiva,por Tabla5.Esquemaantibiótico
lo que se debe contar con el servicio de anes-
Espectroantibac-
tesiología. Se recomienda anestesia general, Antibiótico Dosis teriano
sedaciónoanestesiaperidural.(5) Cefalotina/
2gIV Gram+,algunosGram-
Cefazolina
Es indispensabletenerunadecuadolavadode
900mg
manos, uso de guantes quirúrgicos estériles y Clindamicina IV Gram+,anaerobios.
de ser posible, uso de manga obstétrica. Rea-
Amoxicilina+
lizar asepsiayantisepsiaconjabónyodadoen ácidoclavuláni- 1g IV Gram+,enterobacterias,
Gram-
co
Estructu- TécnicaRevisiónuterina(Verimagen1)
ra
Modo: una mano se ubica en el abdomen materno inmovilizando el fondo uterino,
mientraslaotramanoseintroducealacavidaduterina,demaneraminuciosasedebe
realizar una revisión de toda la cavidad, primero se evalúa el tono uterino, luego se
buscapresenciaderestosovularesylaintegridaddelútero,evaluandodehiscenciao
ruptura,entodaslascaras.Sedeberevisarlaintegridaddelsegmentouterinoinferior,
(principalmente en antecedente de cesárea) para ello la mano que sostiene el fondo
uterinodebeascenderelútero,mientaslaotramanoexploralacaraanteriorhastael
cérvix.(5)
Útero
materno
Luego se procede a la limpieza de todas las caras uterinas, sin olvidar los cuernos
uterinos, para retirar los restos placentarios o de membranas que se encuentren en la
cavidad.(5)
Si hay ruptura uterina, detectada en revisión de cavidad uterina, se debe realiza
manejo quirúrgico con laparotomía para corregir el defecto, evaluando si se puede
suturarelúteroosedeberealizarunahisterectomía.
60IV.Procedimientosenhemorragiaposparto Procedimientosenobstetricia:TomoII
Imagen 1. Revisión uterina. Se observa la
manoizquierdaenelfondouterinoinmovili-
zandoelúteroylamanoderecharealizando
larevisión.
Taponamiento uterino
Existen diferentes formas de realizar el tapo- La eficacia y eficiencia de ambos métodos se
namiento uterino, es una medida de rescate encuentra entre el 85% - 95%. Su funciona-
cuando las opciones de primera línea no han miento depende de la presión hidrostática
funcionado. hacia adentro y hacia afuera contra la pared
uterina, generando una compresión de los va-
Entre las posibles opciones se tiene el uso de
sos sanguíneos que irrigan el endometrio y el
balones intrauterinos y el empaquetamiento
miometrio, causando una disminución de flu-
delacavidad uterinacon compresas.
josanguíneoyfavoreciendolacoagulación.(7)
Empaquetamiento uterino
Elempaquetamientodelacavidaduterinasedebeutilizar comoúltimorecurso,alnotener otra
alternativa o no contar con un balón hidrostático. Sin embargo, dado el riesgo aumentado de
trauma e infección es una práctica que ha entrado en desuso. Cuando se realiza únicamente se
requierencompresas ogasas estériles,preferiblementecompresas quedebidoaltamañoesmás
difícilquesequedenadentro de lacavidad uterina;enalgunas ocasiones pueden estarimpreg-
nadas conquitosanoocaolín,sustancias quepromuevenlacoagulación.(4)
Estruc- Empaquetamientocavidaduterina
tura
Modo:pacienteenposicióndelitotomía,
realizarespeculoscopía,sevisualizanlos
labios del cérvix, con una pinza foerster
Útero se realiza pinzamiento del labio anterior
materno del cérvix, con otra pinza foerster se su-
jetan las compresas necesarias anudadas
entre sí y se van introduciendo desde el
fondouterinohastalavagina.
Imagen2.SeObservalacompresa
realizandoeltaponamientouterino.
61Procedimientosenobstetricia:TomoII IV.Procedimientosenhemorragiaposparto
Balón intrauterino
Existen diferentes tipos de balones para En el tratamiento de la hemorragia posparto,
taponamiento, algunos diseñados la eficacia del taponamiento uterino con
especialmente para uso intrauterino, el clínico balón, sinimportar eltipo debalón queseuse,
debe elegir el tipo de elemento a usar según la es de aproximadamente 85% - 95%, teniendo
disponibilidad de la institución donde se mayor éxito si la causa de la hemorragia es la
encuentre y de la experticia en el manejo de atonía.(8)
uno u otro balón.(8) (Ver tabla 6)
Tabla6.Tiposdebalónintrauterino.
Tiempo/
Tipodebalón Volumenmáximo Usooriginal
Horas
TuboSengstaken-Blakemore 250ml 24 Balóngástrico
Condón 250–500ml 24 Preservativo
Guantedelátex 250ml 24 Protección
BalóndeBakri 500ml 24 Intrauterino
Bt-cath 500ml 24 Intrauterino
750mlbalónintrau-
Ebb–sistemadetaponamiento
terino-300mlbalón 24 Intrauterino
completo
vaginal
Sondafoley 110ml 24 Drenajeurinario
Indicaciones: Los balones intrauterinos es- lavejigacompletamenteydejar sondavesical
tán indicados cuando las maniobras de pri- hastaelretiro delbalón.(9)
mera línea (uterotónicos y masaje bimanual)
Antibiótico: no hay un consenso claro en el
no han tenido éxito, son una alternativa antes
uso de antibiótico, sin embargo, se recomien-
derealizarunmanejointervencionistainvasi-
da el uso de cefalosporinas en única dosis.(9)
vo, también cuando la paciente debe
(Ver tabla 7)
trasladarse a una unidad de mayor nivel de
complejidad.(9)
Contraindicaciones: No se deben usar en
pacientes que presenten alergias a los compo- Tabla7.Esquemaantibiótico
nentes de los balones, deformidad del útero, Espectroantibac-
Antibiótico Dosis
sospechaderupturauterina, traumacervicalo teriano
vaginalcausantedelsangrado.(9) Cefalotina/
2gIV Gram+,algunosGram-
Cefazolina
Vaciamiento vesical: Siempre, antes de rea-
900mg
lizar la inserción de un balón, se debe vaciar Clindamicina Gram+,anaerobios.
IV
Balón Bakri
El balón está hecho de silicona, tiene una ca- rado intrauterino, además tieneunajeringade
pacidad de 500 mL y está conectado a una 60 mlquesedebeconectar aunadelas 2 vías
sonda de 24 fr de 54 cm de largo con dos vías parallenar elbalón.(9) (Ver imagen 3A y3B)
desalida:unaparaelllenado delbalóncon li-
quido estéril y otra para el drenaje de sang-
62IV.Procedimientosenhemorragiaposparto Procedimientosenobstetricia:TomoII
A. B.
Imagen3.A.BalóndeBakri./B.BalóndeBakriinsuflado
Estructu-
Técnica(Verimagen4)
ra
Modo: Paciente en posición de litotomía, se realiza especuloscopía, se visualizan los labios del
cérvix,conunapinzafoersterserealizapinzamientodellabioanteriordelcérvixytracciónsuave
paraqueelcanalcervicalylacavidaduterinaquedenalineados.Posteriormenteseprocedeaintro-
ducireldispositivohastallegaralfondouterino,concualquiersoluciónestérilsellenaelbalóncon
lajeringaporunadelasvías,teniendoprecaucióndenoretirarlodelútero,sedebellenarhastaque
seencuentreunaligeraresistencia,elsangradovaginaldisminuyaoestecontroladocompletamente.
Durantelacesárea: antesdecerrarlahisterotomía,seintroduceelbalónenelfondouterino,las
2 vías (la de insuflar y la del drenaje del útero) se pasan por la vagina, mientras un ayudante las
recibe por el introito vaginal, posteriormente se realiza la histerorrafia, para finalmente insuflarlo
consoluciónestérilporvíavaginal.
Testdetaponamiento:unavezinsufladoelbalón,conlatotalidaddesucapacidadoconlamayor
partesedebeobservarsielsangradodisminuyóocesócompletamente,lapruebaespositivasihay
disminución del sangrado. Si hay éxito se introducen 10 o 20 ml adicionales para reforzar la po-
Útero sicióndelbalón
Taponamientovaginal:sidisminuyóelsangrado,yporlavíadedrenajedelbalóndeBakrinohay
sangradoimportante,sedeberealizaruntaponamientovaginalconcompresaestérilparaevitarel
desplazamientodelbalón.
Cuidadosadicionales:durantelavigilanciadelapacientesedebecuantificareldrenajeexistente
desde el útero por lo que se puede colocar una bolsa de recolección en la vía y cuantificar cada 2
horaselsangrado.
Sedeberealizarunlavadoperiódicamentedelavíadedrenajedelútero,yaquesepuedenformar
coágulosquenopermitanunacuantificaciónfiabledelaperdidasanguínea.
Retiro:laduraciónmáximadelbalónseráde24horas.Cuandosevayaaretirarhayquesacardea
50cccada30minutos.Lapacientedebeestarconmonitorizaciónpermanenteyenuncentrohospi-
talario donde se pueda realizar procedimiento quirúrgico de urgencia, en caso de que persista el
sangrado.
Imagen4.BalóndeBakrien
cavidaduterina.
63Procedimientosenobstetricia:TomoII IV.Procedimientosenhemorragiaposparto
Condón
El sistema está compuesto por un condón,
seda No. 1, sonda foley calibre 16 – 20 fren-
ch, sonda nélaton 16 fr, un sistema de veno-
clisis de3 vías.(11)(Ver imagen 5.)
Preparación del dispositivo: se empata la
sonda foley con el sistema de venoclisis, se
fija con la seda esta unión. Posteriormente se
introduce el extremo distal de la sonda foley
en el condón y aproximadamente a 10 cm de
Imagen5.Elementosnecesariospararealizardispo-
la sonda se anuda con la seda para fijar el
sitivoconcondón.
condón a la sonda. Se comprueba el paso de
líquido al condón introduciendo 10 ml. (Ver
imagen 6Ay6B)
Modo: paciente en posición de litotomía, se
realiza especuloscopía, se visualizan los
labios del cérvix, con una pinza foerster se
realiza pinzamiento del labio anterior del
cérvix, se realiza tracción suave para que el
canalcervicalylacavidaduterinaquedenali-
A.
neados. Posteriormente se procede a introdu-
cir el condón armado junto con la sonda né-
laton en el fondo uterino. (Ver imagen 7) Por
medio delavenoclisis seinicialainsuflación
del condón con solución estéril, inicialmente
con 300 ml, aumentando la cantidad hasta el
cese del sangrado. Una vez comprobado el
éxito del dispositivo, se puede realizar
empaquetamiento vaginal colocando una o
dos compresas en la vagina, sin embargo, B.
también se puede dejar sin empaquetamiento
paraobservar elsangrado. Imagen6.A.Sondafoleydentrodelcondónanudada
conseda./B.Comprobacióndelpasodelíquidoal
Cuidados adicionales: durante la vigilancia condón.
de la paciente se debe cuantificar el drenaje
existente desde el útero, por lo que se coloca
un guante fijo en el extremo de la sonda né-
latonparacuantificar elsangrado proveniente
delútero
Retiro: la duración máxima del dispositivo
con condón será de 24 horas. Cuando se vaya
aretirar hay quesacar dea100cccada60 mi-
nutos. La paciente debe estar con monitori-
zación permanenteyenuncentrohospitalario
donde se pueda realizar procedimiento
quirúrgico de urgencia, en caso de que persis-
taelsangrado. Imagen7.Simulacióndecavidaduterinacondisposi-
tivo insertado, se observa sonda nélaton adherida a
dispositivoparaserusadacomodrenajedecavidad.
64IV.Procedimientosenhemorragiaposparto Procedimientosenobstetricia:TomoII
Embolización arterial
A. Ligadura bilateral de las arterias tasa éxito superior al 90%. También se puede
uterinas realizar antes de la histerectomía periparto
para disminuir el sangrado y facilitar el pro-
Se puede realizar como un procedimiento
cedimiento La complicación que puede llegar
inicial para controlar el sangrado y evitar la
a presentar es la presencia de hematoma re-
histerectomía. Disminuye el flujo sanguíneo
troperitoneal, pero sehan reportado pocos ca-
en aproximadamente un 90%, teniendo una
sos.(13)
Estructura Técnica(13)(Verimagen8Ay8B)
Exteriorizarelúterorealizandounatracciónhaciadelanteyendirecciónopuesta
adondesevaarealizarlaligadura,colocacióndevalvasyseparadoresparatener
unmejorcampodevisión.
Incidir en el peritoneo vesicouterino ó en caso de cesárea este ya está abierto,
luegorealizareldescensodelavejigade3–4cmpordebajodelahisterotomía
Enalgunoscasos,siesnecesario,realizarligaduraycortedelligamentoredondo,
parafacilitarelabordajequirúrgico
Arterias Palparlaarteriauterinaconeldedoyrealizarunaincisiónde3–4cmenlazona
uterinas. avasculardelahojaposterior.
Colocarunpuntoaniveldelsegmentouterinoinferior,deatráshaciadelanteapo-
yadoenelmiometrio2-3cm,involucrandolaarteriauterina.
Verificarlaausenciadepulsoalaalturadelpedículouterino
Realizarelmismoprocedimientodeformabilateral.
Sepuedecolocarunasegundasuturaenlapartealtadelútero,aniveldelaunión
delligamentoútero-ováricoyelútero.
A. B.
Imagen8A.Seobservadiseccióndearteriauterinaparaserligada./B.Arteriauterinaligadaaniveldeistmo
uterino.
65Procedimientosenobstetricia:TomoII IV.Procedimientosenhemorragiaposparto
B. Ligadura bilateral de las arterias hi-
pogástricas
Una opción para el manejo de la hemorragia
pospartoeslaligaduradelasarterias hipogás-
tricas, esta conducta quirúrgica es útil, dado
que hay una reducción del 85% en la presión
delpulso delaporción arterialdistalalaliga-
dura, esto genera una similitud de la presión
del pulso arterial al venoso, haciendo que los
vasos respondan más a la hemostasia ge-
nerada con presión y mejore la formación de
coágulos.(14)
Imagen 10. Tomada de: García. A. Ligadura de
El éxito de la ligadura de las arterias hipogás-
arterias hipogástricas “Técnica Gala”2017. Se ob-
tricas depende de la causa de la hemorragia
servalabifurcacióndelailiaca.
posparto, sehacalculadoun índicedeeficacia
queoscilaentre39,3 –100%, teniendo mayor 4. Identificar y separar el uréter, realizar una
éxito si la causa de la hemorragia es hemato- abertura amplia de la túnica de los vasos
maretroplacentarioopor placentaprevia.(13) iliacos,seidentificalabifurcación delailiaca
y laarteriahipogástrica;estaúltimasediseca
Procedimiento
amplia y cuidadosamente para minimizar el
1. Exteriorizar el útero realizando una trac- riesgo de lesión venosa, bajo control visual,
ción hacia delante y en dirección opuesta a serealizacon undisector sentidoperpendicu-
donde se va a realizar la ligadura, colocación lar alvaso, elpaso en profundidad parasepa-
de valvas y separadores para tener un mejor rar lavenadelaarteriay separarlaen suparte
campo devisión. posterior
2. Realizar un abordaje retroperitoneal. Se 5. Se pasa una pinza de ángulo recto, dos a
identifica el promontorio y 4 o 5 cm lateral a tres centímetros distal a la bifurcación (para
este se encuentra el espacio iliaco. (Ver ima- no ligar las ramas glúteas posteriores), por
gen 9) debajo de la arteria, siempre desde el borde
externo albordemedial, seayudalevantando
simultáneamentelaarteria(puedeserconuna
pinzababcock)(Ver imagen 11).
Imagen9.Tomadade:García.A.Ligaduradearterias
hipogástricas“TécnicaGala”2017.Seobservalalo-
calizacióndelespacioiliaco.
3. Se levanta el retroperitoneo con pinzas de
Kelly, 2 cm arriba y dos debajo de este punto
y se corta, con precaución de que el uréter no
esté involucrado. Se hace disección roma del
tejido conectivo y se puede exponer la bi-
furcacióndelailiacaampliandolaincisiónen Imagen 11. Tomada de: García. A. Ligadura de
arterias hipogástricas “Técnica Gala”2017. Se ob-
unos 5 a6cm.(Ver imagen 10)
servaelpasodelapinzadeángulorecto.
66IV.Procedimientosenhemorragiaposparto Procedimientosenobstetricia:TomoII
6. Posteriormenteseabrelapinzade ángulo y pararealizardos ligaduras.(Ver imagen12B).
se pinza una sutura (seda no. 1), la cual se No serealizacortedelvaso.
pasa por debajo de la arteria, y se revisa nue-
7. Para finalizar se debe verificar la presencia
vamente sitio de la sutura, visualizando la bi-
del pulso dorsal del pie, con el fin de
furcación de la iliaca, la iliaca externa y el
confirmar la integridad de la arteria iliaca ex-
uréter y entonces si se anuda la ligadura, con
terna, posteriormente realizar el mismo pro-
cuidado de no ejercer demasiada fuerza, que
cedimiento en el lado contralateral y cerrar el
pueda lesionar la arteria. (Ver imagen 12A)
peritoneo con sutura continua o puntos sepa-
Este paso se repite 1 cm caudal a la primera,
rados.
A. B.
Imagen 12. A. Tomada de: García.A. Ligadura de arterias hipogástricas “Técnica Gala”2017. Se observa el
pasodelasedapararealizarprimeraligadura./B.Segundaligadura.
Suturas hemostáticas del útero
Son una alternativa de segunda línea para el Dentro de las complicaciones que se han
manejo dehemorragiaposparto,su efectividad encontrado durante su realización se pueden
está dada por la hemostasia secundaria a la mencionar, necrosis isquémica uterina con
compresión que se realiza entre las paredes peritonitis, defectos en la pared uterina,
anterior y posterior del útero, mediante puntos sinequias en la cavidad uterina, sin embargo,
de sutura. Son más efectivas cuando la causa se presentan con muy baja frecuencia.(14) hay
de la hemorragia es secundaria a atonía evidenciadequealgunaseasuperioraotra,sin
uterina.(14) embargo, algunas resultan ser más practicas a
lahoraderealizarlas.(13)
1. Sutura B - Lynch
B- Lynch en el año 1997 fue el primero en usar y describir la técnica de compresión uterina
paracontrolar lahemorragiaposparto.(15)
67Procedimientosenobstetricia:TomoII IV.Procedimientosenhemorragiaposparto
Estruc-
TécnicaSuturaB-Lynch(13,15)(Verimagen13Ay13b)
tura
Sutura:Monofilamentoreabsorbible
Monocrylde90cm-aguja70mm
Vicryl1–agujact1
Catgutcrómico1-2–agujact37mm
Sielpartoesvaginal,sedeberealizarunalaparotomíapararealizarelprocedimiento.
Serealizaunahisterectomíasegmentariayseexploralacavidaduterina,posteriormenteseexteriorizael
útero,unayudantedebecomprimirelúteroensentidoantero-posterior,mientraselcirujanocolocaelpri-
merpuntoenellabioinferiordelahisterotomía3cmpordebajodelbordeyemergiendoa3mporencima
delbordedellabiosuperiordelahisterotomía,a3cmdelbordelateraldelútero.Posteriormentelasutura
Útero. esllevadasobreelúterohacialacaraposterior;estandoenlacaraposterioraniveldelosligamentosútero
sacros, se realiza un punto en sentido postero anterior atravesando en su totalidad la pared posterior del
útero para emerger dentro de la cavidad uterina. Posteriormente se realiza otro punto en sentido antero-
posterior3cmlateralalasalidadelpuntoprevio,atravesandonuevamenteelespesordelaparedposterior
parasaliradyacentealligamentoúterosacrocontralateral.Posteriormentesellevalasuturasobreelútero
enelladocontralateralhacialacaraanteriordondenuevamenteserealizaunpuntoa3cmsobreelborde
superiordelahisterotomía,saliendoa3cmdebajodelamisma.Posteriormenteconamboscabostensosse
procedeaanudarcondoblenudodespuésderealizarlahisterorrafia.
Nota: Aunquesepuederealizarconlassuturasdescritas,esimportantetenerencuentaqueelvicryltiene
mayor riesgo de desgarrar el miometrio al tensionar, por el efecto cortante y la mayor fuerza tensil del
vicryl;porloqueseprefierehacerelprocedimientoconuncromadodecalibregrueso.
A. B.
Imagen13. A.SuturaB–Lynchvistaanterior.B.Sutura./B.B–Lynchvistadesdelacarainferior.
2. Sutura de Hayman
Hayman en 2002, realiza una modificación a la técnica de B - Lynch, razón por la cual se co-
noce como B - Lynch modificado. En esta no es necesaria la realización de histerotomía y la
suturaúnicaes reemplazadapordos tirantes mediolaterales,verticales eindependientes.(16)
Estructu-
Técnica(4,13,16)(Verimagen14Ay14B)
ra
Sutura:Monofilamentoreabsorbible
Monocrylde90cm-aguja70mm
Vicryl1–agujact1
Catgutcrómico1-2–agujact37mm
Útero. Sielpartoesvaginal,sedeberealizarunalaparotomíapararealizarelpro-
cedimiento.
Secolocaunpuntotransfixiantedesdelazonadelsegmentouterino(pasando
decaraanterioracaraposterior)posteriormentesellevanlosextremosdela
sutura por encima del fondo uterino y anudando a nivel anterosuperior. Se
realizandospuntosiguales,unoaladerechayotroalaizquierda.
68IV.Procedimientosenhemorragiaposparto Procedimientosenobstetricia:TomoII
A. B.
Imagen 14. A. Sutura de Hayman, se observa la primera sutura. / B. Sutura de Hayman fina-
lizada, seobserva queno hayhisterotomía.
3. Sutura de Cho
La técnica de Ho Cho fue descrita en el año 2000, son suturas que se realizan en cubo por
transfixión,sinembargo,enalgunos estudios haencontradomayor númerodecomplicaciones
respectoainfección,hematómetraypiometra.(4,13,17)
Estructura Técnica(4,13,17)(Verimagen15Ay15B)
Sutura:catgutcrómico1–agujarecta7-8–agujaredondade7-10
Sielpartoesvaginal,sedeberealizarunalaparotomíapararealizarel
procedimiento.
Elprimerpuntodebeatravesarambascarasensentidoposteroanterior,seguidopor
Útero. otro punto 2cm inferior a la salida del anterior punto en sentido anteroposterior, un
tercer punto 2cm lateral o mediar a la salida del segundo punto en sentido postero
anterior y luego un cuarto punto 2cm por arriba de la salida del tercer punto en
sentido anterior posterior, finalmente anudar por la pared posterior uterina. Se debe
realizar el mismo procedimiento hasta realizar el número de cuadrados que el
cirujanoconsidere,serecomiendamínimo4cuadrados.
A. B.
Imagen15.A.Suturachocaraposterior./B.Suturachocaraanterior
69Procedimientosenobstetricia:TomoII IV.Procedimientosenhemorragiaposparto
4. Sutura esike
Es una sutura hemostática reciente, que ha demostrado un porcentaje de éxito significativo
(89%)enelmanejodehemorragiaposparto.(18)
Estructu-
Técnica(18)(Verimagen16Ay16B)
ra
Sutura:vicryl2 -Catgutcrómico2
Sielpartoesvaginal,sedeberealizarunalaparotomíapararealizarelprocedimiento.
Inicialmentesepasarántrespuntosaniveldelsegmentouterino,ensentidoanteropos-
terior,contressuturasdiferentes,aproximadamente3–4cmdelreplieguevesical,te-
niendo especial cuidado en no lesionar la vejiga, ni comprometer el endometrio, un
puntodebeestaranivelmedialdelúteroylosotrosdosa2cmdelosbordeslaterales
del útero, se cortan las agujas y los extremos de las suturas se reparan con una pinza
Útero.
mosquito.
Posteriormente,almismoniveldelasalidadelastressuturasanteriormentecolocadas,
se realizan tres nuevos puntos en sentido postero anterior con tres nuevas suturas, se
cortanlasagujasysedejaranlosextremosdelassuturasiguales.
Unayudantecomprimeelúteroensentidoanteroposterior,mientraselcirujanollevalos
extremos de la sutura por encima del fondo uterino y anuda a nivel anterosuperior,
iniciandoconlasdossuturasmedialesyposteriormenteconlaslaterales.
A. B.
Imagen 16.A. Sutura Esike. /B. Seobservan los orificios deentrada ysalida delas suturas.
Histerectomía periparto
Si han fallado todas las opciones de trata- ayudar, introduciendo un dedo desde la cavi-
miento de primera y segunda línea para el dad uterina hasta la vagina, para diferenciar
tratamiento de hemorragia posparto, es deci- los planos. Sin embargo, no es indispensable
sión del clínico realizar una histerectomía realizar unahisterectomíatotalsilahemorra-
periparto. En países desarrollados la inci- gia no depende del segmento inferior. En los
dencia es aproximadamente 1 por cada 1000 pacientes inestables la histerectomía subtotal
nacimientos. es la mejor opción y está recomendada, para
poder controlar el sangrado rápidamente.
Una ventaja al realizar este procedimiento es
Dados los estudios actuales se recomienda la
que el edema de los tejidos durante el emba-
Salpingectomía bilateral durante el procedi-
razo facilita la localización y la disección de
miento para reducir riesgo de cáncer de ova-
losdistintosplanos.Laidentificacióndelcue-
rio en elfuturo.(17,18)
llo uterinopuedeserdifícil, porelborramien-
to de este, para lo cual el cirujano se puede
70IV.Procedimientosenhemorragiaposparto Procedimientosenobstetricia:TomoII
Procedimiento úteroovárico,trompaymesosalpinxconseda
1 y luego punto transfixiante con vicryl 1 de
A. Si el parto es vaginal, se debe realizar una
formabilateral.(Ver imagen 19A y19B)
laparotomíapararealizarelprocedimiento,si
es partoporcesáreasolocontinuarcon latéc-
nica, Colocar rollo abdominal para separar
las estructuras intestinales y permitir una vi-
sualizaciónadecuadadelcampo.
B.Pinzamientobilateral,conpinzaRochester
a nivel de los cuernos uterinos para sujetar el
útero durante el procedimiento. (Ver imagen
17) A.
B.
Imagen17.Pinzamientocuernosuterinos
C. Pinzamiento con pinza rochester, corte,
Imagen19.A.AperturadeperitoneoconpinzaKelly./
ligadura y punto transfixiante de ligamentos
B.Doblepinzamientodeestructurasmencionadas.
redondos con vicryl 2-0. (Ver imagen 18A y
18B) E. Disecciónroma ycorte deligamento ancho
para realizar laapertura del peritoneoanterior
y posterior (Ver imagen 20A,20B y 20C)
A.
A.
B.
B.
Imagen 18. A. Pinzamiento y corte de ligamento re-
dondo./BPuntotransfixiantedeligamentoredondo
Imagen20.A.Disecciónperitoneoanterior/B.Corte
D.RealizardoblepinzamientoconpinzaRo-
peritoneoanterior.
chester, corte y doble ligadura del ligamento
71Procedimientosenobstetricia:TomoII IV.Procedimientosenhemorragiaposparto
C. B.
Imagen20. C.Disecciónycorteperitoneoposterior Imagen22.A.Esqueletizaciónvasosuterinos./B.Do-
blepinzamientoycortedevasosuterinas.
H. Se realiza pinzamiento de vasos uterinos
F. Descenso de vejiga de manera roma y
con pinza babcock para alejar uréter, pos-
cortante.(Ver imagen 21A y21B)
teriormentepinzamientodeligamentoscardi-
nales con pinza Heaney, seguido de incisión
superficial de cuello uterino para relajación,
corte de cuello y ligadura con punto Heaney
con vicryl 1 y reparo de ligamentos cardina-
les. (Imagen 23A, 23B, 23C y23D).
A.
A.
B.
Imagen21.A.Descensodevejigadeformaroma./B.
Descensodevejigadeformacortante.
G. A nivel del segmento, se debe realizar
esqueletización de vasos uterinos con disec-
ción y tijera, posteriormente al identificar la
Arteriauterinaselerealizadoblepinzamiento
con pinza Heaney, corte y ligadura bilateral-
mente, luego punto transfixiante con vicryl 1. B.
(Ver imagen 22A y22B)
A. C.
72IV.Procedimientosenhemorragiaposparto Procedimientosenobstetricia:TomoII
D.
Imagen23. A.Pinzamientodevasosuterinosconpinza Imagen25.Cierredecúpulavaginal.
babcock, pinzamiento de ligamentos cardinales con
pinzaHeaney./BIncisiónsuperficialdecuellouterino. Nota: Existen modificaciones de la técnica
/C.Cortedeligamentoscardinales./D.PuntoHeaney clásica descrita anteriormente (Richardson),
realizadoporfueradelapinzarochester.
donde se prefiere realizar primero el pinza-
miento de las arterias uterinas y luego se
I. Pinzamiento en vagina, por debajo del
continua con los siguientes pasos, o existe la
cérvixycortepor encimadelas pinzas,hasta
posibilidad de realizar un pinzamiento de to-
lograr exéresis de útero, colocar puntos de
das las estructuras y luego si se procede a
ángulo con vicryl 1 y fijar los ligamentos
cortar y ligar. Adicionalmente hay estudios
úterosacros y cardinales a los lados corres-
donde han evidenciado la disminución del
pondientes de la cúpula vaginal con vicryl 1.
sangrado con el uso de ligasure. Lo más
(Ver imagen 24A y24B)
importante a la hora de realizar la histerecto-
mía obstétrica es tener una técnica depurada,
respetar todos los pasos de la técnica clásica
de Richardson; preferir realizar el pinzamien-
to de algunas estructuras antes de cortar y
ligar, depende de la experiencia del cirujano,
siempresedeberealizar elprocedimiento con
agilidad y rapidez para controlar el sangrado,
pero con especial cuidado de los tejidos, para
no tener dificultades con la hemostasia una
A.
vezserealicelaexéresis delútero.
Cirugía de control
de daños “Damage Control”
Unavezseharealizado lahisterectomíaobs-
tétrica y persiste un sangrado en capa que no
es posible controlar, entonces la paciente
puede presentar progresivamente hipotermia,
coagulopatía y acidosis metabólica, lo que
B.
aumentasignificativamentelamortalidad.(19)
Imagen 24. A Pinzamiento de vagina. / B. Corte y Una vez el clínico se ve expuesto en esta si-
exéresisdeútero. tuación existe la cirugía de control de daños
“Damage control”, donde se realiza un
empaquetamientopélvicoporvíaabdominal.
J. Cierre de cúpula vaginal, se puede cerrar
La técnica fue descrita por Logothetopuolos,
con puntos continuos cruzados, o se puede
conocida como empaquetamiento tipo pa-
dejar abierta,parapermitirlasalidadesangre
racaídas, hongo o sombrillas. (19)Dado las ca-
osecreciones.Enelúltimocasosehacesutu-
racterísticas de la paciente que requiere este
ra hemostática continua, cruzada, de los
manejo, debe estar en unidad de cuidado
bordes vaginales. Cierre de peritoneo
intensivo, con profilaxis antibiótica y manejo
visceral, elcuales opcional.(Ver imagen 25)
deldolor.(19)
73Procedimientosenobstetricia:TomoII IV.Procedimientosenhemorragiaposparto
Estructu-
TécnicaDamagecontrol(19)(Verimagen26Ay26B)
ra
Luego de haber realizado la histerectomía, se colocan compresas en la cavidad
pélvica,enellechosangrante.Lascompresaspuedenestarseparadasoanudadas,
el número de compresas debe ser el necesario hasta llegar a la pared abdominal,
posteriormentelascompresassesujetanaunasondafoleyqueserecuperaporvía
vaginal, a este empaquetamiento se debe realizar una tracción continua con
Cavidad contrapeso, para lo cual se utilizan 1000cc de líquidos en el extremo distal de la
abdomi- onda para realizar compresión sobre la cúpula en su cara abdominal y el lecho
cruentoconsangradoencapa.
nal.
Se deja la paciente laparostomizada, y se debe reintervenir quirúrgicamente para
retirarelempaquetamientounavezseresuelvalacoagulopatíayseestabiliceapro-
ximadamenteenlassiguientes24a48horas.
Nota:Elempaquetamientosujetoalasondafoleydaunaaparienciadesombrilla.
Imagen26.Empaquetamientouterino.
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75V.Cerclaje Procedimientosenobstetricia:TomoII
Capítulo V
Cerclaje
El cerclaje cervical corresponde a una variedad de procedimientos quirúrgicos que se pueden
abordarporvíavaginaloabdominalenloscuales seutilizansuturasocintassintéticas buscan-
doreforzarelcanalcervicalparamantenerlocerradoyevitarposiblesdesenlacesadversosaso-
ciados a la insuficiencia cervical. Esta última se define como la inhabilidad del cuello uterino
para retener un embarazo durante el segundo trimestre en ausencia de signos y/o síntomas de
contracciones uterinas o trabajo de parto (1). Entre las posibles complicaciones que se buscan
prevenir conelusodelcerclajedestacanelprolapsodemembranas ovulares através delcanal
vaginal, la ruptura prematura de membranas, la infección intraamniótica, el parto pretérmino
y elaborto.Acontinuaciónsedescribenlosaspectos procedimentalesrelacionados conlas téc-
nicas quirúrgicas pararealizar un cerclajepor víavaginaly abdominal(laparotomía).
77Procedimientosenobstetricia:TomoII V.Cerclaje
Epidemiología
Elpartopretérminoespontáneoincluyeescenariosclínicosrelacionadosconeltrabajodeparto
pretérmino, la ruptura de membranas ovulares y la insuficiencia cervical, dejando a un lado
aquellos partos prematuros indicados por una causa obstétrica (2). Para Estados Unidos, la tasa
denacimientos prematuros engestacionescon fetoúnico(antes delasemana37degestación)
tuvo un incremento cercano al 20% entre 1990 y 2006 con un posterior descenso de la curva
llegando aser del12.3% en 2008 y7.7% en 2014(22). Paragestaciones múltiples laincidencia
es mayor siendo de 50% para gemelos y cerca del 90% para trillizos (23). En Colombia, para
el año 2018 el parto pretérmino representó el 20.4% del total de partos (3). Según literatura
internacional, se estima que la incidencia de insuficiencia cervical verdadera es menor al 1%
para primeras gestaciones y asciende al 8% cuando se tiene historia de parto pretérmino recu-
rrente(21).
Indicaciones
Las indicaciones y momento para realizar alarealizacióndecerclajeindicadoporhisto-
este procedimiento se pueden clasificar en ria clínica o por ecografía (4,15). Cuando se
tres categorías según la historia clínica y identifican mujeres con antecedente de parto
antecedentes obstétricos, hallazgos ecográ- pretérminoespontáneoantesdelasemana34,
ficos y lo encontrado al examen físico. De se recomienda realizar seguimiento ecográfi-
igualmaneraelabordajeaunqueen su mayo- codesdelasemana16hastalasemana236/7.
ría se realiza por vía vaginal, puede también Silalongitud cervicalpermanecemayor a30
realizarsepor víaabdominal, yaseapor lapa- mm, los controles se hacen cada 2 semanas.
rotomía o laparoscopia. Los criterios para Sielcuello seacorta,con longitudes entre25
elegir el momento y la vía por la que se rea- y 29 mm, el seguimiento se hace semanal-
lizará el procedimiento se muestran a conti- mente y si se identifica una longitud cervical
nuación (ver Tabla 1). Cabe resaltar que en menora25mm,serecomiendaofrecerlarea-
algunas ocasiones estas características lización de un cerclaje cervical(1,2).
pueden superponerse.
En cuanto a la vía de abordaje, se preferirá el
Evidenciaactualdemuestraquelarealización vía vaginal sobre la abdominal, dejando esta
decerclajeenembarazosconfetoúnicoycon última reservada para aquellas pacientes con
alto riesgo departopretérmino (algunadelas antecedente de cerclaje cervical por vía vagi-
indicaciones previamente descritas), reduce nal fallido (excluyendo aquellos realizados
elriesgo departo pretérmino yprobablemen- de emergencia) o en aquellas mujeres con
te disminuya el riesgo de muerte perinatal. alteraciones anatómicas cervicales como un
Los datos disponibles no son conclusivos so- cérvix demasiado corto, con defectos congé-
bre alguna diferencia significativa en cuanto nitos o con cicatrices muy marcadas que di-
Tabla1.Indicacionesparacerclajeenembarazosconfetoúnico(2).
Categoría Criterios
• Antecedente de dos o más pérdidas de embarazo durante el
Indicadoporhisto- segundotrimestresecundariasadilatacióncervicalnodolorosay
riaclínica(profilác- enausenciadetrabajodeparto.
tico)
• Antecedentedecerclajecervicalenunagestaciónprevia.
• Antecedente de un parto pretérmino espontáneo (< 34 sema-
Indicadoporultra-
nas)yhallazgoecográficodecuellouterinocorto(<25mm)antes
sonido
delasemana24degestación.
Indicadopor
• Dilatacióncervicalnodolorosaevidenciadaduranteelsegun-
examenfísico(de
dotrimestredegestación.
emergencia)
78V.Cerclaje Procedimientosenobstetricia:TomoII
ficulten o impidan a realización del cerclaje estudios han demostrado una mayor tasa de
por víavaginal. Elcerclajeporvíaabdominal complicaciones operatorias para la vía abdo-
ha demostrado estar asociado con un menor minal, sin embargo, los posibles beneficios
riesgo de parto pretérmino y muerte fetal podrían sopesar los riesgos(8).
cuando se compara con la vía vaginal en
aquellas mujeres con antecedente de cerclaje
vaginal fallido(7), cabe resaltar que algunos
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas para rea- (generalmente > 24 semanas) dado el riesgo
lizar un cerclaje son aquellas situaciones de que se produzca ruptura de membranas
donde no existe probabilidad de disminuir el ovulares durante el procedimiento con la ele-
riesgo de parto pretérmino o de mejorar los vadamorbi/mortalidad asociada(1,9).
resultados perinatales.Entreestosdestacanla
Para los embarazos gemelares, aunque evi-
infección intrauterina, malformaciones
denciarecientehademostrado queelcerclaje
incompatibles con la vida, sangrado activo,
cervical podría disminuir el riesgo de parto
trabajo departo pretérminoactivo, rupturade
pretérmino en el contexto de un cérvix corto
membranas ovulares ymuertefetal.
<15mmodilatado>10mm,datos adiciona-
La edad gestacional se convierte en una les no han evidenciado diferencias significa-
contraindicaciónrelativa.Porlogeneralnose tivas cuando la indicación es guiada por
realizan cerclajes en embarazos con menos antecedentes obstétricosoporelhechodeser
de 12 semanas dado que en el primer trimes- unagestación múltiple.Adicionalmenteseha
tre la mayoría de abortos espontáneos son encontrado un posible incremento en el
secundarios a aneuploidías. Además, al rea- riesgo de parto pretérmino en este último
lizarelprocedimientoenelsegundotrimestre escenario (sin modificaciones cervicales).
sedalaesperanecesariapararealizar tamiza- Porloanterior,actualmentenoserecomienda
je genético y evaluación ecográfica fetal, cu- realizaresteprocedimientodeformarutinaria
yos resultados podrían contraindicar el cerc- y deberáser evaluado individualmente(1,5,6).
lajeocambiarladecisióndelamadre.Por su
parte, no se recomienda realizar cerclaje en
gestaciones con fetos considerados viables
Requisitos para realizar el procedimiento
A. Evaluaciónfetal toria clínica, quienes usualmente tienen un
cuellolargoycerrado,seconsiderainnecesa-
Comosemencionóanteriormente,previoala
ria la realización de amniocentesis en este
realizacióndelprocedimientosedebeevaluar
grupo de gestantes.Aunque algunos estudios
la vitalidad fetal, la edad gestacional y posi-
informan mayor prevalencia de infección
bles alteraciones morfológicas. Se recomien-
intrauterina subclínica cuando la indicación
da realizar tamizaje genético y una completa
decerclajeesporacortamientocervicaliden-
asesoría a la madre sobre indicaciones,
tificado por ecografía (1-2%), no existe evi-
contraindicaciones, beneficios y riesgos aso-
dencia suficiente que apoye la realización de
ciados alcerclaje(10).
amniocentesis para mejorar resultados peri-
natales maternos ofetales (10).
B. Descartarinfecciónintrauterina
Cuando al examen físico se evidencia di-
Dada la baja probabilidad de infección intra-
latación cervical > 2 cm con exposición o
amniótica subclínica (< 1%) en mujeres que
protrusión delasmembranasovulares, lapro-
vanaserllevadasacerclajeindicadoporhis-
babilidad de que exista una infección intra-
79Procedimientosenobstetricia:TomoII V.Cerclaje
amniótica subclínica incrementa significa- tiva en la edad gestacional al nacimiento o
tivamente (13 - 28%), sin embargo, no existe enlos resultados neonatales (1,10,12).
evidencia suficiente para recomendar la rea-
E. Técnicaanestésica
lización rutinaria de amniocentesis previo a la
colocación del cerclaje. Este procedimiento
Cuando secomparalatécnicaanestésicage-
puede ser tenido en cuenta en mujeres selec-
neral con la regional no se han encontrado
cionadasdondesesospecheinfecciónintraam-
diferencias significativas en los resultados
niótica subclínica (sin fiebre pero con sensi-
del procedimiento. Sin embargo, se prefiere
bilidad uterina, leucocitosis, elevación de
elusodeanestesianeuroaxialdadalamayor
reactantes de fase aguda o hallazgos ecográ-
seguridad demostrada en la realización de
ficos sugestivos)(9,10).
procedimientos quirúrgicos obstétricos no
relacionados concerclaje(10).
C. Uso deantibióticos profilácticos
F. Preparaciónvaginal
Laevidenciaactualno hademostradoun efec-
to benéfico (disminución del riesgo de infec-
Las técnicas de preparación vaginal para la
ción intrauterina o mejoría en los resultados
realización de cerclaje no han sido estu-
perinatales) conelusodeantibióticosprofilác-
diadas específicamente. De acuerdo a datos
ticos previo a la realización de un cerclaje
disponibles para otros procedimientos obs-
indicado por historia clínica, ecografía o
tétricos, se recomienda realizar limpieza
examenfísico.Porloanterior,noserecomien-
vulvar y vaginal con productos a base de
dasu uso deformarutinaria(10,11).
yodo, de forma suave, evitando el contacto
con las membranas cuando están protruidas
D. Usodetocolíticos
(10).
La evidencia disponible es limitada y de baja
G. Preparación de la piel en región ab-
calidad para establecer recomendaciones de
dominal
práctica clínica. El uso perioperatorio de to-
colíticosencerclajesindicadosporhistoriaclí-
Cuando se planea realizar un cerclaje cérvi-
nicaohallazgos ecográficosno hademostrado
co-ístmico por vía abdominal, la prepa-
mejorar las tasas de nacimiento prematuro o
ración de la piel se hará siguiendo las reco-
resultados perinatales. Por su parte, el uso
mendaciones dadas en el capítulo de cesá-
conjunto de tocolíticos y cerclaje indicado por
rea.
examen físico, aunque en algunos estudios ha
evidenciado incrementar el periodo de
latencia,alfinalnoimpactaenformasignifica-
Descripción del procedimiento
1. Cerclajepor víavaginal se ha encontrado que no existen diferencias
significativas en cuanto a la edad gestacio-
Aunquesehandescritomúltiples técnicaspara
nal al nacimiento y a las complicaciones
realizar cerclaje cervical por vía vaginal, las
asociadas (1,9,10,16). Teniendo en cuenta lo
más utilizadas en la actualidad son las que se
anterior y ya que en términos generales la
propusieron por Shirodkar en 1955 y por Mc-
técnica de McDonald es un procedimiento
Donald en 1957(13,14). Hasta el momento, se
más fácildeejecutaryderetirar,actualmen-
han realizado estudios que evalúan la eficacia
te se prefieresobreeldeShirodkar.
y seguridad de ambos métodos por separado,
pero no existe ningún ensayo clínico con- A continuación se describen los aspectos
trolado que compare las dos técnicas direc- procedimentales con mayor evidencia para
tamente.Al analizar la evidencia disponible y larealizacióndeambastécnicasquirúrgicas.
comparar los dos métodos de forma indirecta,
80V.Cerclaje Procedimientosenobstetricia:TomoII
1.1.TécnicadeMcDonald
Estructura Técnica (Verimagen1A,1By1C)(9,10,16)
• Materialdesutura:Poliésteropolipropileno
• Calibredesutura:
–Monofilamentodepolipropileno1o2
–Multifilamentotrenzadodepoliéster1o2
–Cintadepoliésterde5mm
• Modo de sutura: continua, circunferencial con penetración al estroma cervical en 4 a 6
puntosevitandoelcontactoconelendocérvixyconlosvasoscervicalesquediscurrenenlahora
3y9.Lasuturanodebequedarsuperficialenlospuntosdeanclajeparaevitardesprendimientos
delcerclaje.Lasuturadebesercolocadalomásaltaposibleiniciandoenelrecesovesicocervical
(unión del epitelio rugoso que recubre a la vejiga con el epitelio liso del exocervix) intentando
Cuello
acercarse al orificio cervical interno (OCI) y quedando en lo posible a más de 2 cm del orificio
uterino
cervicalexterno(OCE).Despuésdeposicionarlasutura,losnudosgeneralmenteserealizanen
laregiónanteriordelcérvix,enlahora12,dejandoloscaboslosuficientementelargosparaque
cuandoseretirenseanfácilmenteidentificables.
NOTA:Noexistenestudiosquecomparendirectamentelosmaterialesocalibresdesuturaenla
realizacióndecerclaje.Laevidenciadisponibleprovenientedecomparacionesindirectasseñala
quenosehanevidenciadodiferenciassignificativasentrelosdistintosmaterialesusados.Porlo
anterior,laeleccióndelmaterialycalibredesuturaquedaaeleccióndelcirujano.
Cuando se compara el uso de una o dos suturas para realizar el cerclaje, no se han encontrado
diferenciassignificativasenlosresultadosperinatales.Algunosautoresconsideranelusodeuna
segunda sutura solo si la primera no quedó en la posición recomendada (a menos de 2 cm del
OCE).Elanudamientodeloscabosdelasuturapodráserrealizadoenlaregiónanterioropos-
teriordelcérvix,sinqueestoimpacteenlosresultadosdelprocedimiento.
Imagen1.RepresentaciónesquemáticadelatécnicadeMcDonald.
A.vistaanterior/B.vistaposterior/C.trayectodelasuturaenelcuellouterino
A. B. C.
1.2. TécnicadeShirodkar
Estructura Técnica (Verimagen2Ay2B)(9,10,16)
• Orientacióndelaincisión:transversade2a3cmdelargoenlacaraanterioryposteriordel
cérvix,enlaunióndelepiteliolisoquerecubreelexocervixconelepiteliorugosoquerecubrela
vejigayelfondodesacoposteriorrespectivamente.
Cuello
• Disección:romahastaelreplieguevesicouterinoyhastapalparlosligamentosúterosacros,
uterino
encaraanterioryposteriorrespectivamente.
NOTA:serecomiendavaciarlavejigaprevioalprocedimientoparamejorarlavisualizacióndel
cuellouterino.
81Procedimientosenobstetricia:TomoII V.Cerclaje
Imagen2.RepresentaciónesquemáticadelatécnicadeShirodkar.
A.incisiónenmucosaanteriordelcérvix/B.diseccióndemucosaanteriorhastareplieguevesico-uterino.
A. B.
Estructura Técnica (Verimagen3A,3By3C)(9,10,16)
• Materialdesutura:Poliésteropolipropileno
• Calibredesutura:
- Cintadepoliésterde5mm
- Monofilamentodepolipropileno1o2
- Multifilamentotrenzadodepoliéster1o2
Cuello
uterino • Mododesutura:continua,circunferencialconpenetraciónalestromacervicalendospuntos,
alahora3y9,pasandolaagujaprofundoalosvasoscervicales.Seatanlosextremosdelasutura
enlacaraanteriordelcérvixdejandoloscaboslosuficientementelargosparaquecuandosereti-
renseanfácilmenteidentificables.Losbordesdelamucosavaginalincididaseafrontanconuna
suturaabsorbible.
NOTA:Lasrecomendacionessobrelaeleccióndelmaterialycalibredesutura,elnúmerodesu-
turas a utilizar, el posicionamiento de los nudos y la ubicación de la sutura son similares a los
presentadosenlatécnicadeMcDonald.
1.3. Cerclajedeemergenciao indicado por amniocentesis para liberar tensión del saco
examenfísico amniótico, la tracción controlada del cuello
con pinzas atraumáticas de anillo, empujar
Cuando el cerclaje es indicado por hallazgos
las membranas con una torunda cubierta por
al examen físico es posible encontrar di-
un guante, el uso del globo de una sonda ve-
lataciónavanzadayprotrusióndemembranas
sicalpararetenerelsacoamnióticoalinterior
ovulares.Enestos casos,es necesarioreducir
del útero mientras se coloca la sutura del
las membranas antes de colocar el cerclaje
cerclaje, entre otros (9,10). Por lo anterior, la
para disminuir el riesgo de ruptura de éstas.
eleccióndelatécnicaautilizarparareducirla
Varias técnicas se han descrito, sin embargo,
protrusión de membranas ovulares queda a
no existe evidencia que demuestre superiori-
eleccióndelcirujano.
dad deunasobrelaotra.
Entre estos métodos se describe colocar a la
paciente en posición de trendelemburg para 2. Cerclajecervico-ítsmicopor víaabdo-
inducir retroceso de las membranas por gra- minal
vedad, el llenado vesical con 250 a 300cc de
Como se mencionó anteriormente, en si-
solución salina buscando empujar el útero, la
tuaciones especiales cuando no es posible
82V.Cerclaje Procedimientosenobstetricia:TomoII
Imagen3.RepresentaciónesquemáticadelatécnicadeShirodkar.
A:pinzamientodelcervixretrayendoincisionesrealizadasencaraanterioryposteriordelcervixparaseparar
vasoscervicales
B:trayectodelasuturaenelcuellouterino
C:nudodelasuturaencaraanteriordelcervix,conposteriorcierredelamucosa.
A. B. C.
realizar elcerclajepor víavaginal, yaseapor (sangrado y lesión vesical) (19)y en otros que
cuellos uterinos con acortamiento congénito, noexistendiferencias significativasenlosre-
con extensas amputaciones o cicatrices sultados perinatales (20). Por lo anterior, la
marcadas por procedimientos previos, o elección del momento en el cual realizar el
cuando se han realizado cerclajes vaginales procedimiento quedaadecisión delcirujano.
con resultadosfallidos, sepreferiráelaborda-
Paraelingreso acavidad sepodráelegirentre
jepor víaabdominal(9).
una incisión transversa o mediana, según las
Se debe tener en cuenta que la complejidad características propias de cada paciente. Las
del procedimiento incrementa con el avance consideraciones para la elección del tipo de
de la edad gestacional por lo que algunos au- incisión en la piel, tejido celular subcutáneo
tores recomiendan realizarlo finalizando el y fascia se abordan en el capítulo corres-
primer trimestre o temprano en el segundo, pondiente a técnicas de entrada y cierre de la
posterior a la evaluación fetal recomendada paredabdominal.Alconsiderarseunprocedi-
anteriormente (9). El cerclaje cérvico-ístmico miento limpio, no se recomienda el uso de
también se puede realizar de manera ante- antibióticos profilácticos previos a la cirugía
natal con ventajas potenciales relacionadas (18).
con una mejor exposición uterina, menor
sangradoysinelriesgodelesiónfetal.Cuan-
do se comparan estos dos abordajes, la evi-
dencia no es conclusiva, indicando en algu-
nos estudios mejores tasas de edad gestacio-
nal al nacer con menores complicaciones
Imagen 4. Representación
esquemática de la técnica de
cerclaje cervico-ítsmico por via
abdominal. Incisión en peritoneo
de repliegue vesicouterino con
posteriordisección ydescensode
lavejiga.
83Procedimientosenobstetricia:TomoII V.Cerclaje
Estructura Técnica (Verimagen4)(9)
Orientación de la incisión: transversa superficial a nivel del repliegue peritoneal ve-
sicouterino
Itsmo
uterino
Disección: roma o cortante en dirección caudal rechazando la vejiga hasta exponer el
istmo
Estructura Técnica (Verimagen5)(9)
• Materialdesutura:Poliésteropolipropileno
• Calibredesutura:
- Cintadepoliésterde5mm
- Monofilamentodepolipropileno1o2
- Multifilamentotrenzadodepoliéster1o2
Istmo
uterino • Modo de sutura: Inicialmente se deben identificar los vasos uterinos a nivel del istmo,
lateralmentealaincisiónyarealizada.Unavezidentificadossedebentraccionarlateralmentecon
suavidadutilizandounapinzaatraumática(porejemplo,pinzababcock). Alrealizarloanterior
se identifica un espacio avascular entre los vasos uterinos y el miometrio ístmico por donde se
realizatransficciónconunaagujaatraumáticadeanterioraposteriorenunlado,serodealacara
posteriordelistmoaniveldelosligamentosuterosacrosyserealizanuevatransfixióndeposterior
aanterioratravésdelespacioavasculardelotrolado.Acontinuación,seatanlosextremosdela
suturaenlacaraanteriordelistmoyseafrontanlosbordesdelperitoneoincididoconunasutura
absorbiblecubriendoloscabosdelcerclaje.
Imagen 5. Representación esquemática de la técnica
de cerclaje cervico-ítsmico por via abdominal. Paso
de la sutura entre la arteria uterina y el cuello
uterino.Posteriormenteseanudaencaraanteriordel
cérvixaniveldelorificiocervicalinterno
Cuidados postoperatorios
1. Vigilancia en el postoperatorio in- evidencia no es suficiente para generar reco-
mediato mendaciones de práctica clínica, posterior a
uncerclajecervicalindicadoporexamenfísi-
Cuando se compara la vigilancia intrahospi-
co se debería contemplar la posibilidad de
talaria postoperatoria prolongada (3 a 5 días)
continuar vigilancia intrahospitalaria por 24
con el alta temprana el mismo día del pro-
horas. Lo anterior, teniendo en cuenta el
cedimiento, se ha encontrado que para aque-
mayor riesgo derupturademembranascuan-
llos cerclajes cervicales transvaginales
do el cuello está abierto y las membranas ex-
indicados por historiaclínicao por ecografía,
puestas. Previoalaltasedeberáevaluar laac-
no hay diferencias significativas en los re-
tividad cardiaca fetal y la cantidad de líquido
sultados perinatales.Por suparte,yaunquela
amniótico (10).
84V.Cerclaje Procedimientosenobstetricia:TomoII
2. Uso deprogesterona mentodelpartocuandoseplaneaunpartova-
ginalprogramado.Siseindicaunacesáreaen
El uso de progesterona en mujeres asinto-
semana39, elcerclajesepuederetirarduran-
máticas con hallazgo de cérvix corto y sin
te el mismo procedimiento quirúrgico. Para
antecedente de parto pretérmino espontáneo,
los cerclajes cérvico-ístmicos realizados por
o en aquellas con antecedente de parto pre-
vía abdominal, el parto se hará por cesárea y
términoespontáneo,hademostradoreducirel
el cerclaje se retirará en el mismo tiempo
riesgo departo antes delasemana34 y37 de
quirúrgico(1).
gestación. Sin embargo, cuando se evalúa su
utilidadenmujeres aquienseles harealizado Por otra parte, cuando se produce ruptura
un cerclaje, la evidencia es insuficiente para prematura pretérmino de membranas ovula-
demostrar algún beneficio adicional. Por lo res después de colocar un cerclaje, la evi-
anterior, queda a criterio de cada médico dencia es limitada y no es clara para emitir
tratante continuar el tratamiento con proges- una recomendación al respecto pues no se
terona (si se inició antes de realizar el cercla- han encontrado diferencias significativas en
je) o de iniciarlo posterior al procedimiento cuanto a la edad gestacional al nacimiento o
(2). al riesgo de infección intraamniótica cuando
se compara el retiro con la conservación del
3. Retirodelcerclaje
cerclaje(1).Por loanterior,sedeberánevaluar
variables como la edad gestacional al mo-
Se recomienda retirar el cerclaje cervical
mento de la ruptura y signos de infección
transvaginal en la semana 36 - 37 de ges-
intraamniótica o anhidramnios para definir
taciónoantes sisedesencadenauntrabajode
entre un manejo expectante con antibiotico-
parto pretérmino para evitar laceraciones en
terapia asociada o un retiro del cerclaje y
el cuello. No se recomienda diferir intencio-
parto.
nalmente el retiro del cerclaje hasta el mo-
Bibliografía
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86VI.Amniocentesisdiagnóstica Procedimientosenobstetricia:TomoII
Capítulo 6
Amniocentesis diagnóstica
La amniocentesis es un procedimiento invasivo que utiliza una aguja fina para extraer líquido
amniótico encantidad variable(dependedelaindicación)por víatransabdominal. Estatécnica
principalmente se utiliza con fines diagnósticos para evaluar el estado del feto y del medio
ambiente intrauterino. Sin embargo, también puede ser utilizada como tratamiento de polihi-
dramnios severos sintomáticos o como medida de preparación para la realización de cerclaje
cuandoseevidencianmembranas prolapsadas.Enelpresentecapítuloseabordaránlos aspec-
tos procedimentales relacionados conlaamniocentesis diagnóstica.
87Procedimientosenobstetricia:TomoII VI.Amniocentesisdiagnóstica
Indicaciones
Como se mencionó previamente, la amnio- 5. Confirmacióndeunresultadonoconclusi-
centesis puede estar indicada en diversos voenvellosidadcorial
escenarios clínicos. A continuación, se des-
6. Restricción de crecimiento fetal severo
criben las principales indicaciones para este
precoz(< 24 semanas)
procedimiento(1):
7. Sospecha de infección fetal con PCR dis-
1. Cribadodeaneuploidíaconriesgo≥1/250
ponible (citomegalovirus, toxoplasma,
paratrisomías
parvovirus-B19, varicela, rubeola, herpes
2. Anomalía cromosómica en gestación pre- 1-2, enterovirus)
via(sobretodo trisomías)
8. Sospechadecorioamnionitis
3. Anomalía fetal ecográfica (detectada
9. Estudio de anemia fetal (actualmente en
durantelaecografíamorfológica)
desuso)
4. Confirmación de un resultado por DNA
10.Evaluación de madurez pulmonar fetal
fetallibre
(actualmenteendesuso)
Contraindicaciones
Como en todo procedimiento, existen ciertas 4. Fiebre y/o infección materna activa (inc-
circunstancias quecontraindican deformare- luida infección en la piel del sitio de
lativa su realización basado en un posible punción)
riesgo que supera el beneficio tanto para la
5. Hematomaintrauterino
madre como para el feto. A continuación, se
establecenlas principalescondiciones atener
6. Sangrado genital
en cuenta previo a la realización del procedi-
miento (1,2): 7. Trastorno de la coagulación o manejo
anticoagulante
1. Edad gestacional<15 semanas
2. Mujeres seropositivas para VHB, VHC o
VIH concargaviralalta
3. IsoinmunizaciónRH
Requisitos para realizar el procedimiento
A. Definir edad gestacional previamente para los procedimientos temp-
ranos, aquellas muestras que se toman de
Aunque técnicamente la amniocentesis puede
forma más tardía se asocian a menor
realizarse desde la semana 11 de gestación, la
eficiencia de clonación en el cultivo celular y
evidencia ha demostrado mayor riesgo de
por ende, mayor tasa de fracaso en los méto-
pérdida fetal y complicaciones, incluida la
dos diagnósticos(3).
falla en el cultivo celular, cuando se compara
con los procedimientos que se realizan B. Profilaxis antibiótica
después de la semana 15 de embarazo (3). La
Aunque algunos estudios han evidenciado
edad gestacional ideal para realizar la amnio-
disminuciónenlatasadepérdidasfetales aso-
centesis se encuentra entre la semana 15 y 24
ciado aluso deantibiótico profilácticoprevio
dadoque,además delosriesgos mencionados
88VI.Amniocentesisdiagnóstica Procedimientosenobstetricia:TomoII
al procedimiento (4), dicha evidencia no tiene D. Anestesia
la calidad suficiente para modificar la reco-
Diferentes estudios han identificado que la
mendación actual de no usar profilaxis, ba-
amniocentesis es un procedimiento que ge-
sado en estudios de cohortes donde no han
neradolor levey queen generalmentees bien
identificado diferencias significativas entre
tolerado por las pacientes. Se ha evaluado el
usarynousarantibióticos(5).
uso de anestesia local para reducir la percep-
C. Preparación delsitio depunción ción de dolor, sin embargo, ningún estudio ha
demostrado disminuir la sensación dolorosa
Se debe realizar limpieza de la piel abdomi-
(6).Porloanterior,serecomiendaqueprevioal
nal, no sólo en el sitio planificado para la
procedimiento, se explique ampliamente los
punción, sinoen unáreamásgrandedadoque
aspectos procedimentales, para disminuir la
dicha ubicación puede variar por los movi-
ansiedad y mejorar latoleranciaalapunción.
mientos fetales, con una solución antiséptica
abaseclorhexidina.
Descripción del procedimiento
A. Selección delsitio depunción negativas para reducir el riesgo de aloinmu-
nización.
Posterior a definir la edad gestacional se debe
evaluar la vitalidad y posición fetal. Se reco- Se debe realizar una visualización ecográ-
miendaidentificarygarantizarquelamembra- fica de la cavidad uterina en un plano
naamnióticaseencuentreadheridaensu totali- transversoconlasondasiempreperpendicu-
dad a la cavidad uterina para disminuir el lar alasuperficieabdominalhastaencontrar
riesgo de complicaciones (usualmente después el mayor bolsillo de líquido amniótico que
de las 15 semanas).Aunque la evidencia no ha no contenga partes fetales o segmentos del
demostrado de forma consistente que haya un cordónumbilical,evitandoubicacionesmuy
mayorriesgodecomplicacionescuandoserea- periféricas como los flancos y el fondo
liza un abordaje transplacentario vs trans- uterino. La piel del abdomen materno
membranoso, se recomienda en lo posible evi- siempredebevisualizarseenlapantallapara
tar introducir la aguja a través de la placenta planear la entrada y trayecto de la aguja a la
para disminuir la cantidad de muestras sangui- cavidad uterina (para acercar la imagen rea-
nolentas que puedan contener un mayor nú- lizar disminución de la profundidad y no
mero de células maternas(2).Al mismo tiempo, realizar zoom)(ver Imagen 1a y1b).
se debe evitar este abordaje en pacientes RH
A. B.
Imagen1.A.Seobservaelaumentodelaprofundidadenlaimagen/B.Seobservaelzoomdelaimagen
89Procedimientosenobstetricia:TomoII VI.Amniocentesisdiagnóstica
B. Selección dela aguja Después de que el útero es puncionado, la
punta de la aguja debe atravesar la membrana
La extracción del líquido amniótico se debe
amnióticadeformacontundenteparaevitarsu
realizar con una aguja espinal de calibre 20 o
abombamiento(verImagen 4Ay4B).Unavez
22(2). Cuando se comparan estos calibres
hecho esto, se extraen 20 a 30 mililitros de lí-
durante la ejecución de la amniocentesis se
quido amniótico, dependiendo de la
hanencontradosimilares tasasdesangradoen
indicaciónylaedadgestacional,deformaau-
un abordaje transmembranoso, sin embargo,
tomática con dispositivos de succión al vacío
cuando la punción de realiza a través de la
o deforma manualcon unajeringa. Pararedu-
placenta, la cantidad de sangrado tiende a ser
cirlacontaminacióndelamuestraconcélulas
menor paraelcalibremayor, posiblementere-
maternas se recomienda desechar los pri-
lacionada a una menor cantidad de tiempo
meros 2mililitros delíquido(2,8).
necesariaparalaobtencióndellíquidoamnió-
tico. Por otraparte, lapercepción deldolor de Cuando no se obtiene líquido posterior al re-
forma inmediata al procedimiento se ha re- tiro del estilete de la aguja, existe la posibili-
portado mayor para la aguja de calibre 20G, dad de que la membrana amniótica haya sido
sindiferencias alos 30minutosyalasdos se- abombada pero no perforada, fenómeno que
manas post punción, cuando se compara con ocurre con mayor frecuencia en gestaciones
laaguja22G.(7) menores de 15 semanas donde no ha ocurrido
la adhesión completa de la membrana amnió-
B. Punción yobtención dela muestra
ticayelcorion.Endichoscasossepuedegirar
la aguja para redirigir el bisel e intentar nue-
El ingreso de la aguja en la pared abdominal
vamente el ingreso a la cavidad amniótica o
materna se debe realizar en un eje de 45
de igual manera, es posible redireccionar la
grados respecto al plano sagital de la madre,
aguja para una nueva punción uterina, ya sea
con la sonda ecográfica alejada del sitio de
dentro de la cavidad abdominal o con una
punción unos 3 cm, angulada de tal manera
nueva agujadesde lasuperficiedelaparedab-
que las ondas sonoras ingresen a 90 grados
dominal, siempre garantizando una guía eco-
con respecto al eje de la aguja. Lo anterior
gráfica continua. Si después de realizar dos o
para lograr la completa visualización de la
tres intentos no se obtiene muestra de líquido
aguja en un mismo corte y no solo su punta,
amniótico, se preferirá esperar una semana
disminuyendo espacios “muertos” donde la
para realizar un nuevo intento, sin que esto
aguja pudiese puncionar asas intestinales de
signifique un mayor riesgo de pérdida fetal u
forma inadvertida. Todo el procedimiento
otras complicaciones(9).
debe ser realizado bajo visión ecográfica
continua(ver Imagen 2Ay2B).
A. B.
Imagen2.A.Seobservaelmomentodelapunciónenelabdomenmaterno/B.Seobservaelpasodelaaguja
(transplacentario)ylapuntaenelespacioquecontieneliquidoamniótico.
90VI.Amniocentesisdiagnóstica Procedimientosenobstetricia:TomoII
Se han evaluado modificaciones a la técnica de amniocentesis como la aplicación de proges-
terona intramuscular, la elección de puntos altos o bajos para la punción y el uso de tocolisis
con terbutalina, sin que ninguno de ellos haya demostrado diferencias significativas en los re-
sultados(11).
B.
A.
Imagen3.A.Pasodelaagujaatravésdelamembranaamniótica/B.Imagenecografía
Cuidados postoperatorios
Posterior a culminar el procedimiento, la vi- bulina anti-D, 250 - 300 mcg, para prevenir
talidad fetal debe ser confirmada por medio aloinmunización(10). Se recomienda indicar
de la evaluación ecográfica de la frecuencia reposo relativo evitando actividades que
cardiaca fetal. Se debe informar a la paciente requieran de esfuerzo físico. No hay evi-
sobre los síntomas y signos de alarma para dencia que soporte beneficios de ordenar re-
consultar a urgencias. A las pacientes RH poso absoluto posterior alprocedimiento.
negativas seles debeadministrar inmunoglo-
Complicaciones
A. Ruptura demembranas miento (34.2 versus 21.6 semanas) y a una
mayor supervivencia perinatal (91 versus 9
La amniocentesis diagnóstica se asocia con
por ciento)(14).
fugatemporaldelíquidoamnióticoenel1.7%
de los embarazos, siendo ésta de pequeña B. Amnionitis
cantidad y generalmente autolimitada al cabo
La infección amniótica es una complicación
de 1 semana (12). La reacumulación y norma-
rara, presentándose en aproximadamente el
lización del volumen de líquido amniótico
0.1% de los procedimientos. Su origen podría
suele ocurrir en un rango de 1 a 7 semanas,
debersealainoculacióndeflorabacterianade
conpromediode3semanas(13).
la piel materna o la punción inadvertida de
Enraras ocasiones lafugadelíquidoamnióti- asas intestinales. Los síntomas sugestivos
co se cronifica, siendo aún en estos casos de comolafiebretiendenapresentarseen laspri-
buen pronóstico perinatal. Cuando se compa- meras 48 horas con un inicio y compromiso
ran gestaciones con ruptura prematura de agudo(8).
membranas (RPM) espontánea contra RPM
C. Lesión fetal
posterior a una amniocentesis, con edades
gestacionales similares al momento de la rup-
Las lesiones fetales directas producidas porla
tura, la RPM secundaria al procedimiento se
aguja durante la amniocentesis son muy raras
asocia a una mayor edad gestacional al naci-
cuando seutilizaguíaecográficacontinua.
91Procedimientosenobstetricia:TomoII VI.Amniocentesisdiagnóstica
Se han descrito varios casos de lesión fetal, no se han encontrado diferencias significa-
sin embargo, su asociación sólo ha sido tivas en cuanto al desarrollo cognitivo,
circunstancial.(12,15) alteraciones visuales o de las extremidades,
que conlleven a discapacidad permanente
Porotraparte,sehareportadounamayorinci-
durantelainfanciay laadolescencia.(17)
dencia de malformaciones ortopédicas transi-
torias (pie equino-varo, luxación de cadera) y D. Muertefetal
problemas pulmonares (neumonía, atelecta-
Elriesgodemuertefetalsecundarioaunaam-
sia, taquipnea) en neonatos de madres a quie-
niocentesis diagnóstica es pequeño, con evi-
nes se les realizó amniocentesis. Estas
dencia que reporta tasas globales entre 0.3 y
alteraciones se produjeron en mayor medida
1.0% (18). Cuando este procedimiento se rea-
cuando el procedimiento se realizó en ges-
liza por operadores expertos y bajo guía eco-
taciones tempranas de 14 a 15 semanas y en
gráfica continua, este riesgo tiende a dismi-
aquellos casos donde se extrajo mayor canti-
nuir reportándoseentreel0.1y0.3%.(3)
dad de líquido amniótico.(12,16) Sin embargo,
cuando se evalúan las secuelas a largo plazo,
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7. Athanasiadis AP, Pantazis K,
GoulisDG,ChatzigeorgiouK,Vai-
92 |
Santamaría García, Hernando | Ramírez Ortiz, Jairo Alejandro | 2020-10-22 | Uno de los síntomas cardinales en los trastornos psicóticos es la presencia de la ideación delirante, la cual se caracteriza principalmente por dos grandes aspectos, la resistencia al cambio pese encontrarse a la luz de las pruebas en contra, es decir una falta de garantía; y el otro rasgo, aún más característico, es la convicción o la evidencia para sí mismo de quien presenta delirios. El último aspecto expuesto cobra importancia desde la perspectiva actual de los estudio de las alteraciones en los procesos cognitivos de los pacientes con trastornos psiquiátricos, de interés particular los estudios sobre la Metacognición dado que esta función se encuentra implicada en la comprensión de los propios estados mentales y de los otros individuos, como la capacidad de ver el mundo visto desde múltiples perspectivas y así mismo la capacidad de utilizar el conocimiento para abordar las cuestiones sociales y dilemas psicológicos. Aunque, hasta el día de hoy son pocos los estudios, se ha establecido que la metacognición se encuentra alterada principalmente en pacientes con esquizofrenia tanto que se ha postulado estos hallazgos como posibles "síntomas nucleares” dentro de la psicopatología. Sin embargo, es de resaltar que dicha relación se ha explorado a manera de consecuencia o producto de la patología en sí, y no se ha explorado la asociación directa con el síntoma ni a discriminarse por los tipos de ideación delirante.
Es por esto que se tiene por objetivos describir los posibles determinantes en la asociación entre la metacognición y los subprocesos implicados (Teoría de la Mente y Funciones ejecutivas) con la ideación delirante presente en diferentes diagnósticos clínicos; adicional se analizará los contenidos y las particularidades semiológicas de los delirios con relación a los subdominios metacognitivos, explorándose en pacientes con diagnóstico de Esquizofrenia; manía con síntomas psicóticos y controles sanos, enfocando las alteraciones a la particularidad de dominios sintomáticos y trascender el estudio desde una perspectiva transdiagnóstica, para dilucidar posibles escenarios de abordaje clínico y siendo una pauta para el desarrollo de estrategias terapéuticas coadyuvantes como lo es el entrenamiento en habilidades Metacognitivas en pacientes con trastornos de la esfera mental. | Asociación de las alteraciones en la metacognición con la presentación de las ideas delirantes en diferentes trastornos psiquiátricos | Bogotá - Medicina - Especialidad en Psiquiatría | Facultad de Medicina | ASOCIACIÓN DE LAS ALTERACIONES EN LA METACOGNICIÓN CON LA
PRESENTACIÓN DE LAS IDEAS DELIRANTES EN DIFERENTES TRASTORNOS
PSIQUIÁTRICOS.
JAIRO ALEJANDRO RAMIREZ ORTIZ
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA SEDE BOGOTÁ
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIDAD EN PSIQUIATRÍA
BOGOTA D.C
2020Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.ASOCIACIÓN DE LAS ALTERACIONES EN LA METACOGNICIÓN CON LA
PRESENTACIÓN DE LAS IDEAS DELIRANTES EN DIFERENTES TRASTORNOS
PSIQUIÁTRICOS.
JAIRO ALEJANDRO RAMIREZ ORTIZ
Proyecto de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Psiquiatría
Director: Doctor Hernando Santamaría-García MD, MSc, PhD.
Jurados: Dr. Marcelo Andrés Hernández Yasno
Dr. Miguel Cote Menéndez
Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina,
Departamento de Psiquiatría
Bogotá D.C., Colombia
2020
2Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.CONTENIDO
Pág.
Resumen ................................................................................................................... 6
Summary ................................................................................................................... 7
Justificación ..............................................................................................................9
Objetivos ..................................................................................................................11
Marco Conceptual ...................................................................................................13
Hipótesis ..................................................................................................................36
Metodología .............................................................................................................37
Consideraciones Éticas ..........................................................................................43
Anexos ……………………………………………………………………………………..47
Bibliografía ..............................................................................................................66
4Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.RESUMEN
Uno de los síntomas cardinales en los trastornos psicóticos es la presencia de la
ideación delirante, la cual se caracteriza principalmente por dos grandes aspectos, la
resistencia al cambio pese encontrarse a la luz de las pruebas en contra, es decir una
falta de garantía; y el otro rasgo, aún más característico, es la convicción o la
evidencia para sí mismo de quien presenta delirios. El último aspecto expuesto cobra
importancia desde la perspectiva actual de los estudio de las alteraciones en los
procesos cognitivos de los pacientes con trastornos psiquiátricos, de interés particular
los estudios sobre la metacognición dado que esta función se encuentra implicada en
la comprensión de los propios estados mentales y de los otros individuos, como la
capacidad de ver el mundo visto desde múltiples perspectivas y así mismo la
capacidad de utilizar el conocimiento para abordar las cuestiones sociales y dilemas
psicológicos. Aunque, hasta el día de hoy son pocos los estudios, se ha establecido
que la metacognición se encuentra alterada principalmente en pacientes con
esquizofrenia tanto que se ha postulado estos hallazgos como posibles "síntomas
nucleares” dentro de la psicopatología. Sin embargo, es de resaltar que dicha relación
se ha explorado a manera de consecuencia o producto de la patología en sí, y no se
ha explorado la asociación directa con el síntoma ni a discriminarse por los tipos de
ideación delirante. Es por esto que se tiene por objetivos describir los posibles
determinantes en la asociación entre la metacognición y los subprocesos implicados
(Teoría de la Mente y Funciones ejecutivas) con la ideación delirante presente en
diferentes diagnósticos clínicos; adicional se analizará los contenidos y las
particularidades semiológicas de los delirios con relación a los subdominios
metacognitivos, explorándose en pacientes con diagnóstico de Esquizofrenia; manía
con síntomas psicóticos y controles sanos, enfocando las alteraciones a la
particularidad de dominios sintomáticos y trascender el estudio desde una perspectiva
transdiagnóstica, para dilucidar posibles escenarios de abordaje clínico y siendo una
pauta para el desarrollo de estrategias terapéuticas coadyuvantes como lo es el
entrenamiento en habilidades Metacognitivas en pacientes con trastornos de la esfera
mental.
Palabras clave. Metacognición, Esquizofrenia, Deluciones, Psicoterapia, Terapia
Cognitivo-Conductual.
6Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
Summary.
One of the cardinal symptoms in psychotic disorders is the presence of delusional
ideation, which is characterized mainly by two major aspects: resistance to change
despite being in the light of evidence to the contrary, that is, a lack of guarantee; and
the other trait, even more characteristic, is the conviction or self-evidence of the person
presenting delusions. The last aspect mentioned is important from the current
perspective of the study of alterations in the cognitive processes of patients with
psychiatric disorders, of particular interest studies on metacognition since this function
is involved in the understanding of the mental states themselves and of other
individuals, such as the ability to see the world seen from multiple perspectives and
also the ability to use knowledge to address social issues and psychological dilemmas.
Although to date there are few studies, it has been established that metacognition is
altered mainly in patients with schizophrenia, so much so that these findings have
been postulated as possible "core symptoms" within psychopathology. However, it is
noteworthy that this relationship has been explored as a consequence or product of
the pathology itself, and the direct association with the symptom has not been
explored, nor has it been discriminated by the types of delusional ideation. This is why
it is intended to describe the possible determinants in the association between
metacognition and the sub-processes involved (Theory of Mind and Executive
Functions) with the delusional ideation present in different clinical diagnoses; In
addition, the contents and semiological characteristics of delusions will be analyzed in
relation to the metacognitive subdomains, exploring it in patients with a diagnosis of
Schizophrenia; mania with psychotic symptoms and healthy controls, focusing the
alterations to the particularity of symptomatic domains and transcending the study
from a transdiagnostic perspective, to elucidate possible scenarios of clinical approach
and being a guideline for the development of adjuvant therapeutic strategies such as
training in Metacognitive skills in patients with disorders of the mental sphere.
Key words.Metacognition, Schizophrenia, Delusions, Psychotherapy, Cognitive
Behavioral Therapy, Metacognitive training. (MeSH)8Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
JUSTIFICACIÓN
Los trastornos psicóticos son un conjunto de alteraciones en la esfera mental con
impacto devastador y directo en diferentes ámbitos personal, familiar y social del
individuo. Se calcula que cerca del 2 al 3% de la población se ve afectada (Fonseca-
Pedrero, 2011), y por lo general el inicio se confina a la adolescencia tardía y/o adultez
temprana, siendo la etapa de la vida que se relaciona con mayor productividad laboral.
Como manifestaciones centrales de los trastornos psicóticos, junto a las alucinaciones
se encuentran los delirios, que son las alteraciones en el contenido del pensamiento,
enmarcados dentro de dos grandes dimensiones una epistemológica irracional, la que
explicaría la falta de garantía epistemológica y resistencia al cambio; y la otra
dimensión es la fenomenología cognitiva, como rasgo más característico, dado que
explica la convicción o la evidencia propia para el paciente con trastorno psicótico
(Brüne et al, 2011), La naturaleza de las ideas delirantes es variada, con
características semiológicas que orientan el diagnóstico a diferentes trastornos en
muchas ocasiones, por ejemplo una aproximación diagnóstica del trastorno bipolar
episodio maniaco desde la presencia de ideas delirantes megalomaníacas y la
esquizofrenia con ideas delirantes caracterizadas como extrañas o de primer orden
de Kurt Schneider.
La esquizofrenia es el trastorno psiquiátrico por excelencia del espectro psicótico,
comprendiendo una gran variedad de síntomas en las áreas cognitivas, conductuales
y emocionales, que conlleva a un deterioro en el funcionamiento laboral y social
(American Psychiatric Association, 2013). Dichas alteraciones no permiten a las
personas con diagnóstico de esquizofrenia construir los tipos de representaciones
integradas de sí mismos y otras necesarias para adaptarse a las demandas
cambiantes del entorno social (Lysaker, 2013). Por otra parte, los déficits cognitivos
de esta índole también están presentes en pacientes con sintomatología afectiva
como los diagnosticados con depresión mayor, los cuales tenían dificultades
significativas para formar representaciones integradas complejas de sí mismos
(Ladegaard et al. 2014).La Metacognición es una de las funciones cognitivas que estaría alterada en
pacientes con trastornos psicóticos (Lysaker, 2013), y este término hace alusión a un
conjunto de habilidades necesarias para identificar los propios estados mentales y
atribuirlos a otros, incluye el desciframiento de expresión de emociones, el
razonamiento sobre estados mentales y el uso de información para decidir sobre
problemas y resolver conflictos interpersonales, y dominar el sufrimiento subjetivo
(Brune et al, 2011). Es por esto, que las alteraciones metacognitivas se han planteado
como factores centrales en los pacientes con trastornos psicóticos, en especial ante
la presencia de las ideas delirantes, contribuyendo como marco conceptual para las
explicaciones de las propiedades epistémicas y fenomenológicas definitorias (Vohs
et al, 2014).
Una constante en los estudios realizados, es presentar las alteraciones
metacognitivas como consecuencia de varios constructos en los diferentes trastornos,
sin embargo no se ha explorado a cabalidad la asociación con etapas iniciales del
delirio independiente del diagnóstico, ya sea que las alteraciones metacognitivas
precedan al deterioro propio de la enfermedad, es por esto que el principal objetivo
del estudio es caracterizar si en la variedad semiológica de los delirios y la diversidad
del diagnóstico se ven implicadas las deficiencias en la metacognición. Teniendo en
cuenta que la aproximación a la idea sobre las alteraciones metacognitivas
fundamentales para los delirios allana nuevas perspectivas terapéuticas, como
estrategias centradas en ayudar a reducir la convicción delirante. Las estrategias de
remediación metacognitivas podrían complementar provechosamente los
tratamientos de remediación cognitiva existentes.
10Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
OBJETIVOS
3.1 Objetivo General:
Determinar la asociación de las alteraciones metacognitivas con la presentación de
los diferentes tipos de ideas delirantes en pacientes con Esquizofrenia y Manía con
psicosis.
3.2 Objetivos específicos:
▪ Evaluar el desempeño de pacientes con Esquizofrenia y Manía con psicosis en
pruebas de metacognición en comparación con un grupo control.
▪ Analizar las alteraciones metacognitivas respecto a cada uno de los distintos tipos
de ideas delirantes.
▪ Asociar los resultados en las pruebas metacognitivas con la severidad de los
diferentes trastornos evaluados a través de las escalas PANSS y Young.
▪ Comparar los resultados en las pruebas metacognitivas con los resultados en otras
aéreas de las funciones ejecutivas.12Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
MARCO CONCEPTUAL
1. Metacognición.
1.1 Definición
La metacognición es un constructo psicológico de múltiples componentes, a la que se
le atribuye como características la capacidad de identificar y describir los estados
mentales propios y los de los demás. Desde los inicios de las descripciones a
mediados de los setenta, el psicólogo y teórico cognitivo John Hurley Flavell, quien es
considerado el padre de la metacognición, hace alusión de ésta en los siguientes
términos: el conocimiento o la “conciencia” que se tiene acerca de los propios
procesos y productos cognoscitivos, es la cognición sobre la cognición, o el
conocimiento sobre el conocimiento; como cualquier elemento relacionado, por
ejemplo, las propiedades relacionadas al aprendizaje de la información. (Flavell,
1976)
Partiendo que el término “cognición” comprende el conocimiento en términos de
acción y efecto de conocer, haciendo referencia tanto un proceso como también a un
producto. Flavell, utilizaría el prefijo “meta” para describir que, desde el origen hasta
el resultado, el conocimiento se refleja sobre sí mismo, como la imagen en un espejo
(Flavell,1979). Pero más allá de una naturaleza representacional del pensamiento, es
una construcción y no únicamente el reflejo de la realidad.
Otros autores habrían de referirse a la metacognición como un conjunto de creencias
sobre el propio estado mental que regularía los procesos de atención por lo que sería
un factor importante que contribuiría al mantenimiento de procesos disfuncionales,
como lo es la rumiación. (Wells, 2000). Con el paso del tiempo aparecerían nuevos
términos incluyentes o integradores desde la definición, no obstante, comenzarían a
ser tomados de manera indistinta. Es por esto, que los términos “Metacognición”,
“Lectura del pensamiento”, “Teoría de la Mente” y “Mentalización” aluden a la
capacidad general de las personas para pensar acerca del pensamiento, tanto del
propio como del pensamiento de otros (Brune, 2005; Semerari et al., 2003). Lametacognición al abarcar la comprensión de los estados mentales se superpone
parcialmente al concepto de mentalización que introdujeron Bateman y Fonagy
(2004), sin embargo, dentro de las diferencias entre estos dos modelos, la
mentalización se ve como una función lineal (Fonagy et al. 1998, 2004), mientras que
Semerari y sus colegas (2003, 2017) consideraron la metacognición como una función
de múltiples componentes, abarcando tanto procesos mentales simples encargados,
de identificar los propios deseos, pensamientos o emociones, como también los
procesos complejos integradores de la información intersubjetiva para crear
representaciones amplias acerca uno mismo, los demás y el mundo (Semerari et al.,
2003). Además, se relaciona la metacognición con el procesamiento de la información
desde el monitoreo, interpretación, evaluación hasta la regulación de los contenidos
y la misma organización (Semerari et al., 2007). Integrando lo anterior podría hablarse
del conjunto de habilidades que permiten a las personas identificar estados mentales,
razonar sobre ellos, atribuirlos a sí mismos y a otros, para poder regular el propio
estado mental y la relación interpersonal (Semerari et al. 2012).
Para Paul Lysaker, la metacognición trasciende a un conjunto de fenómenos, y
representa la capacidad necesaria para formar, revisar y reformular ideas
provenientes de lo que se cree, se siente, se sueña, se teme o se pretende tanto por
uno mismo como por otros. Todos estos fenómenos describen una amplia y diversa
gama de actos o procesos cognitivos internos que podrían estar determinados
socialmente y así contener propiedades reflexivas (Lysaker et al.,2005). Por lo tanto,
designar o atribuir estados mentales a otros, incluye el desciframiento de expresiones
o de emociones, y el uso de la información proveniente del razonamiento es puesta
al servicio para decidir, resolver problemas y conflictos interpersonales, como también
para tener control sobre el sufrimiento subjetivo (Carcione et al., 2011; Brüne et al.,
2011).
La metacognición es un término amplio en sí mismo y puede incluir actividades que
involucren el conocimiento de aspectos singulares de gran especificidad (por ejemplo,
reconocer que se ha cometido una equivocación, como detectar que no se está
asimilando un material mientras se lee), o aspectos discretos relacionados con uno
mismo (por ejemplo, reconocer una creencia que se tiene sobre sí mismo). (Brüne,
Dimaggio & Lysaker, 2011). Por ende, la metacognición es un proceso que involucra
14Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
la identificación de pensamientos y sentimientos; la integración en amplias
representaciones de intenciones, emociones, conexiones entre eventos y
pensamientos. Transitando en un rango que va desde lo discreto hasta lo sintético;
en otras palabras, la metacognición comprende de lo simple a lo complejo (Dimaggio
& Lysaker, 2015).
Los procesos metacognitivos permiten identificar cualidades discretas de sí mismo y
de los otros, para luego integrarlas en una visión amplia. Las actividades sintéticas,
se traducen en la formación de representaciones mentales extensas e integradas de
sí mismo y de otros, situándolas dentro de un mundo vasto, y usándolas para
responder a problemas psicológicos o conflictos interpersonales. Además, éstas
permiten la inferencia de posibles relaciones causales entre eventos, emociones,
pensamientos o conductas y la toma de una posición crítica frente a las propias
creencias, entender que las ideas son subjetivas y que las apreciaciones respecto
una idea pueden diferir según las personas (Dimaggio & Lysaker, 2015). Todo lo
anterior agrupa las habilidades de desarrollar estrategias adaptativas de
afrontamiento basadas en la lectura del sufrimiento propio y ajeno. Comparado con
otras funciones neurocognitivas, confinadas a procesos más elementales, en los
cuales se recoge y se procesa información, las actividades metacognitivas sintéticas
permiten construir ideas complejas a las personas sobre quiénes son y quiénes son
los otros, facilita intercambios sociales complejos y permita la respuesta efectiva a los
mismos. (Lysaker et al.,2011).
1.2 Modelo Metacognitivo Multifunción (MMMF)
Los aportes sobre el tema confluyen en una hipótesis planteada por Semerari y
Lysaker, la cual es articulada, unitaria y modular en la que se evalúan habilidades
relacionadas, pero semiindependientes; de cuatro dominios o cuatro subescalas, y
presentan propias subfunciones que expresan niveles progresivamente complejos de
la capacidad evaluada, organizadas por jerarquía. Los dominios se han estudiado
fundamentalmente por medio de la Metacognitive Assessment Scale-Abbreviated
(MAS-A), los cuales son: (1) la Autorreflexividad o capacidad para pensar sobre los
propios estados mentales; (2) la Diferenciación o capacidad para pensar sobre losestados mentales ajenos o externos; (3) el Descentramiento o capacidad para
comprender que no se es el centro del mundo y que existen diferentes formas
entender o interpretar la realidad; y (4) el Dominio o capacidad para integrar la
información intersubjetiva en definiciones amplias de los problemas que permitan
responder o afrontar de manera adaptativa (Lysaker et al.,2011).
Es importante aclarar que una definición simple de la mentalización se centra en el
pensar sobre pensar (Fonagy 1991), y se ha trabajado inicialmente desde una
construcción multidimensional, siendo cuatro dimensiones de intersección:
automático / controlado (es decir implícito/explícito); interna / externamente; uno
mismo / otros; proceso cognitivo / afectivo (Bateman et al. Alabama. 2013). Por lo
tanto, los principales aspectos de la metacognición que el Modelo Metacognitivo
Multifunción trata se superponen parcialmente con la definición de mentalización dada
por Bateman y Fonagy (2004). Puesto que la mentalización se centra en procesos
cognitivos explícitos y en la dimensión uno mismo/ otro, pero difieren porque, en su
nivel de especificación, define procesos funcionales específicos que operan en
estados mentales (Semerari et al. 2003, 2007). Las diferentes funciones de la
metacognición (Monitoreo, Integración, Diferenciación y Descentración) como se
define en el modelo establece un conjunto de funciones, que son necesarios para
identificar estados mentales y atribuyéndolos a uno mismo y a otros sobre la base de
expresiones faciales, estados somáticos, comportamientos; reflexionar y razonar
sobre los estados mentales; usar información sobre estados mentales para tomar
decisiones, resolver problemas psicológicos e interpersonales conflictos y hacer
frente al sufrimiento subjetivo (Carcione et al. 2010).
1.3 Terminología relacionada.
Como se ha mencionado hasta el momento, son varios los términos que parecieran
ser incluyentes o encontrarse intrincados, el primero es la teoría de la mente, si bien
es un término que alude a la capacidad cognitiva de comprender y predecir los
estados mentales propios o de los demás en términos de pretensiones, intenciones,
16Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
creencias o pensamientos (Brune, 2005). De manera sencilla, puede plantearse que
dicho concepto abarca tres aspectos: la percepción de las expresiones emocionales,
la capacidad para atribuir deseos e intenciones a otros, y la capacidad de ponerse en
el lugar de los demás. Por ende, es la capacidad de atribuir estados mentales, como
creencias, deseos e intenciones, tanto para uno mismo como para otros, entendiendo
que otros tienen creencias, deseos, intenciones y perspectivas que son diferentes de
las propias (Baron-Cohen et al., 1985). Con respecto a otro término como lo es la
Mentalización o mentalizar cabe mencionar que es la percepción implícita o explícita;
o mejor aún es la interpretación de las acciones de uno u otros como intencionales,
es decir, que están mediadas por estados o procesos mentales (Fonagy 2002).
Retomando lo que se ha escrito hasta el momento la metacognición es un término
más amplio que puede usarse, entre otras, para definir las habilidades para
comprender y reflexionar sobre el estado mental propio y de los demás estados
mentales, como trascender el conocimiento a la práctica diaria.
Desde la investigación se ha podido establecer las relaciones que existen entre dichos
términos con la expresión clínica. En un estudio comparativo, tanto pacientes con
esquizofrenia como pacientes con trastorno bipolar mostraron profundos déficits en
algunos dominios de cognición social en comparación con los controles, no obstante
el deterioro neurocognitivo fue menor en pacientes bipolares comparado con
pacientes diagnosticados con esquizofrenia, en especial los déficits en la teoría de la
mente (ToM), que es una construcción como se ha mencionado antes, relacionada
con la metacognición, puesto que refleja la capacidad de hacer atribuciones sobre los
estados mentales de los demás. Esta construcción en cambio no difería entre
pacientes bipolares y controles sanos en el mismo estudio (Caletti et al., 2013). En
otros estudios se ha encontrado que pacientes con trastorno bipolar tipo I tenían
déficits más leves en ToM que pacientes con esquizofrenia (Kerr et al., 2003; Lahera
et al., 2008; Van Rheenen y Rossell, 2013). Estos hallazgos fueron respaldados aún
más en pacientes con trastorno bipolar tipo I con características psicóticas (Thaler et
al., 2013). En otros estudios se ha encaminado en sí las personas con esquizofrenia
experimentan déficits más graves en la metacognición que las personas con otra
forma de trastorno mental grave, a saber, el caso de pacientes con trastorno bipolar
tipo I (Tas et al., 2014).1.4 Implicaciones en el ejercicio clínico.
Actualmente, la metacognición se considera crucial en varias áreas de la
psicopatología (Dimaggio y Lysaker 2010, Gumley 2011), tanto que las altas
capacidades metacognitivas se han asociado con una mayor capacidad de regulación
emocional y una mejor capacidad para crear relaciones interpersonales estables, se
ha encontrado una asociación entre deficiencias en habilidades metacognitivas y el
mal funcionamiento social como baja calidad de vida (Bender et al. 2011). En el caso
de trastornos mentales primarios, con un fuerte respaldo de las investigaciones se ha
podido demostrar que muchas de las personas con esquizofrenia experimentan
déficits metacognitivos, los cuales abarcan deterioro en la capacidad para monitorear
su propio pensamiento y comportamiento (Koren et al., 2006), para mentalizar
(Langdon et al., 2001), y para formar ideas complejas de las propias vidas (Berna et
al., 2011; Morise et al. 2011; Raffard et al., 2010; Saavedra et al., 2009).
Los déficits son significativos por sí mismos, en la medida en que no son meramente
el resultado de síntomas o del compromiso neurocognitivo (Brüne et al., 2011;
Roncone et al., 2002); y los déficits podrían ser una fuente importante de disfunción
para personas con enfermedad mental grave. Con la limitación para pensar sobre el
pensamiento, puede ser difícil asociar los hechos cotidianos con el pasado o prever
un futuro que pudiera ser afectado por la acción presente. Los déficits en la
metacognición podrían conllevar a la pérdida del sentido de identidad personal,
acompañado de desmoralización y una pérdida global del significado (Lysaker, 2002).
A manera de ejemplo, las personas con esquizofrenia experimenten dificultades no
solo debido a síntomas y a deterioros neurocognitivos, sino también debido a
dificultades para interpretar y dar sentido a los desafíos que enfrentan. Los déficits
metacognitivos representan barreras para el bienestar y una mejor comprensión de
su naturaleza tiene gran relevancia para el tratamiento.
1.4.1 Relación de las alteraciones metacognitivas con las Funciones
neurocognitivas.
18Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
Sobre el vínculo de metacognición con la Sintomatología y Función Neurocognitiva,
los pacientes con mayor capacidad en el dominio de Autorreflexividad tenían mejor
memoria verbal y visual, mayor velocidad de procesamiento y mayor nivel de
inteligencia premórbida. Además, mayor puntaje en los dominios de Comprensión de
la mente de Otros y en la Maestría (Dominio) se correlacionaron con una mayor
memoria verbal. En consecuencia, los pacientes que tenían mayores déficits en
Autorreflexividad, Conocimiento de la mente de Otros y Maestría tenían mayores
niveles de Retraimiento Emocional (Lysaker, 2002). Los grandes errores en pruebas
de memoria no verbal se han visto representados con menor grado de
Autorreflexividad, una menor acuciosidad en la autoevaluación del desempeño propio
(Fridberg et al., 2010). De igual manera los déficits en la memoria verbal y la función
ejecutiva fueron vinculados con niveles más bajos de autorreflexividad y comprensión
de la mente de otros, siendo esto importante para los grupos con esquizofrenia, pero
no para los grupos con trastorno bipolar. Los menores niveles de Autorreflexividad se
ha documentado en pacientes con esquizofrenia en comparación a pacientes con
diagnóstico de Trastorno Bipolar. Por las descripciones anteriores cabe la posibilidad
que los pacientes con esquizofrenia puedan desarrollar déficits metacognitivos a
través de caminos únicos. En particular, una interpretación de los hallazgos son que
los déficits en la memoria verbal y la función ejecutiva desempeñan un papel en el
desarrollo de impedimentos en el autocontrol reflexividad en la esquizofrenia (Tas et
al., 2014).
En lo concerniente al aprendizaje, se tiene que las mayores capacidades
metacognitiva las presentaban quienes tenían los mayores niveles de motivación
intrínseca, y específicamente la Maestría fue el mejor predictor por separado sobre el
potencial de aprendizaje. (Tas et al., 2012).
1.4.1 Vínculos de las alteraciones metacognitivas con diferentes
Trastornos Psiquiátricos.
La metacognición deficiente se ha relacionado globalmente con la gravedad de los
trastornos de personalidad (Semerari et al. 2014) y con un estilo de personalidaddescrito como frío, distante y no asertivo (Spitzer et al. 2005, Inslegers et al. 2012).
En la misma línea, se ha informado que las personas con diferentes trastornos de
personalidad tienen dificultades significativas usando el conocimiento metacognitivo
para responder en la cotidianidad (Carcione et al., 2011). Ya para el caso de un primer
episodio psicótico se ha estipulado que aquellos pacientes con altos niveles de
sintomatología negativa tenían menores habilidades metacognitivas en la escala
MAS-A mientras los que tenían altos niveles de sintomatología positiva y bajos niveles
de sintomatología negativa, no tenían menor funcionamiento metacognitivo en
comparación al grupo que tenía bajos niveles en sintomatología positiva y negativa
(Nicolò et al.,2008). Además, los pacientes con primer episodio psicótico tenían
menores puntajes en sus habilidades metacognitivas en comparación al grupo control
no clínico, por ejemplo, niveles más bajos en Comprensión de la mente de Otros y
Descentración (Vohs et al., 2014). La existencia de la correlación de menores puntajes
en el subdominio de Comprensión de la mente de Otros y mayor sintomatología
negativa, con peor adaptación social en la adolescencia temprana y menor búsqueda
de ayuda profesional (Trauelsen et al., 2016).
El dominio de la Autorreflexividad se ha correlacionado de manera proporcional con
la flexibilidad mental en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, como así mismo
los subdominios de Descentración, Comprensión de la mente de Otros y Maestría se
han correlacionado con la capacidad de inhibir respuestas (Lysaker et al., 2008). Los
puntajes totales de la MAS-A se relacionaron con las evaluaciones concurrentes y
prospectivas de los síntomas positivos y negativos usando la escala PANSS (Hamm
et al., 2012). Teniéndose que el valor total de los síntomas negativos usando la escala
PANSS refleja el grado las alteraciones en la metacognición de tal modo que la
sintomatología negativa puede llegar a ser un factor de riesgo para la aparición en el
curso del tiempo de déficits metacognitivos (Hamm et al., 2013).
En la esquizofrenia, además se ha descrito que el deterioro metacognitivo registrado
está fuertemente asociado con la disminución de las habilidades sociales y con los
déficits de funciones ejecutivas y neuropsicológicas (Lysaker et al. 2008, 2011). En
fases tempranas como tardías de la enfermedad presentan mayores dificultades para
formar una representación compleja del otro y en las relaciones personales
comparado con pacientes controles sin abuso de sustancias psicoactivas; otra
20Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
diferencia significativa entre los grupos está en la capacidad de usar el conocimiento
metacognitivo para responder a los problemas psicológicos y desafíos sociales (Vohs
et al., 2014). Además, se ha identificado déficits en la capacidad de detección de
pensamientos, intenciones y emociones; así como dificultades para entender la
multiplicidad de las causas en diferentes eventos. Con respecto a la metacognición
y el vínculo toma de conciencia; se ha podido concluir que menores puntajes en
Dominio se reflejan en una mayor tendencia a sacar conclusiones de forma
precipitada, siendo una dificultad para resolver los problemas como también una
fuerte aceptación inicial de las impresiones (Buck et al., 2012). Otras descripciones
radican en los sesgos cognitivos observados en pacientes con esquizofrenia, puesto
se cree que se conoce que pueden conducir no sólo a la formación de ideas
delirantes, sino también a una disminución de la introspección, la cual es clave en el
curso y tratamiento de dichos pacientes (Lysaker et al., 2016).
La pérdida de la capacidad para usar el conocimiento metacognitivo probablemente
sea una característica común a los trastornos psiquiátricos con síntomas psicóticos,
como se registra al comparar pacientes con esquizofrenia y pacientes con abuso de
sustancias psicoactivas, presentando síntomas psicóticos secundario al consumo, en
principio no se encuentra diferencias significativas en alguno de los dominios (Vohs
et al., 2014). No obstante, las dificultades en el dominio de la autorreflexividad son
propias de la esquizofrenia, y otros subdominios de la metacognición tales como
comprensión de la mente de otros y la descentración son altamente alterados por los
síntomas psicóticos positivos de pacientes con esquizofrenia (Tas et al., 2014).
Con respecto a otros resultados, la duración del trastorno mental solo se ha asociado
con el dominio descentración de la metacognición en los pacientes bipolares,
teniéndose que a mayor duración de la enfermedad presenta una mejor
descentración, pero no en los pacientes con esquizofrenia, lo anterior indica que los
mayores déficits metacognitivos se presentan tanto en etapas tempranas como
tardías de la esquizofrenia en comparación con otras poblaciones psiquiátricas (Vohs
et al., 2014 ).
Con los estudios realizados se ha podido estipular, las siguientes relaciones de los
subdominios metacognitivos con la introspección en diferentes áreas, por ejemplo, larelación de la Autorreflexividad con el conocimiento acerca de la presencia de
síntomas psicóticos y la asociación de Conciencia de la mente de Otros con el
conocimiento de la necesidad del tratamiento, y de Maestría con el conocimiento de
las consecuencias de la enfermedad (Lysaker, 2011). En definitiva, la información
actual apoya la importancia de la psicoterapia e intervenciones psicosociales que
apuntan a remediar las deficiencias metacognitivas en la esquizofrenia (Lysaker et al.,
2011). Personas que puntúan bajo en la Autorreflexividad responden mejor a
intervenciones de tipo individual (Lysaker et al., 2013). Contrariamente, las personas
con puntuaciones bajas en el Descentramiento se benefician más de intervenciones
grupales que les permitan mejorar su comprensión de los estados mentales ajenos
(Wasmuth et al., 2015).
1.5 Modelos de evaluación.
La evaluación extensa de la metacognición representa en sí diferentes retos, uno de
ellos, es abarcar las situaciones teóricas como si fueran reflejo de las actividades
cotidianas. Cabe preguntarse ¿Hasta qué punto las personas se comportarían igual
cuando piensan sobre personas en una historia, como personajes extraños
comparado cuando interactúan en la vida real con otros que son en esencia amados
u odiados en el contexto de situaciones o eventos personales? Se podría intuir que
una persona pudiera tener problemas para desarrollar actos metacognitivos al
enfrentar a una persona que es amada en una situación muy intensa o de gran valor
emocional, pero podría perfectamente transitar con facilidad y desarrollar con
destreza al oír una historia o mirar imágenes de una historia que se presenta en un
lugar que no tiene importancia o significado personal. En contraste de someter al
paciente en una evaluación con una situación hipotética, o una representación mental
elaborada como paradigma, se tiene que la capacidad metacognitiva puede ser
estimada sobre la propia historia de vida contada en primera persona con la ganancia
inherente, de vincular al evaluado en asuntos que probablemente sean de gran
importancia emocional y de preguntar sobre esos asuntos de una forma directa por
un acto metacognitivo específico.
22Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
En consecuencia, como se ha descrito previamente el modelo teórico de dos factores
conllevó al desarrollo de lo que se presenta como dos dimensiones principales,
denominadas: dominio propio, definido como autorreflexión, y otro dominio, definido
como distanciamiento crítico del propio estado mental y el de los demás. Con
posterior desarrollo de cuatro factores compuesto por los siguientes subdominios:
monitoreo (autorreflexividad), integración (Dominio o Maestría), diferenciación
(Comprensión de la mente de Otros) y descentrado.
1.5.1 Metacognition Assessment Interview (MAI)
Una primera aproximación para la evaluación de la metacognición por medio de la
Entrevista para la evaluación de la metacognición (Metacognition Assessment
Interview, MAI por sus siglas del inglés). La MAI es una entrevista semiestructurada,
con una duración estipulada de treinta a sesenta minutos de duración, cuya valoración
se centra en episodios de carácter autobiográfico, con el objetivo que se genere la
narración de la experiencia interpersonal de mayor impacto en los últimos seis meses
(Semerari et al.,2012). La experiencia informada debe ser autobiográfica e involucrar
al menos a otra persona, preferiblemente una cercana al evaluado. La entrevista en
un primer momento consta de preguntas abiertas para permitir la narración libre; y de
manera espontánea surjan las habilidades metacognitivas. Posteriormente, se hacen
preguntas concretas con el ánimo de valorar específicamente cada habilidad
metacognitiva, y así abarcar todos los dieciséis dominios (cuatro facetas para cada
subfunción), tanto la comprensión del estado propio como el de los otros (Semerari et
al., 2012).
1.5.2 Indiana Psychiatric Illness Interview (IPII)
La Entrevista de Enfermedad Psiquiátrica de Indiana (EEPI, o IPII por sus siglas en
inglés) es un modelo de entrevista semiestructurada desarrollada para lograr el
objetivo de evaluar el entendimiento de la experiencia con la enfermedad mental.
(Lysaker, Clements, Plascak-Hallberg, Knipscheer & Wright, 2002). Igualmente, con
una duración entre treinta y sesenta minutos, con la diferencia que originalmente fue
desarrollada para evaluar narraciones de pacientes con enfermedad mental grave y
actualmente usada como base para iniciar la evaluación, obteniendo una muestraespontánea del pensamiento sobre los pensamientos del paciente, cuya información
permite puntuar utilizando la Escala de metacognición. (Semerari et al., 2003)
1.5.3 Metacognition Assessment Scale (MAS-A)
La Escala de Evaluación Metacognitiva EEM o Metacognition Assessment Scale
(MAS), es una escala de clasificación creada para detectar el cambio metacognitivo
sobre la base de transcripciones de psicoterapia, originalmente diseñada para
personas con trastornos de personalidad (Semerari et al., 2003). La EEM se enfoca
en la capacidad metacognitiva más que en contenidos específicos, parte de la
presunción que la metacognición es un conjunto de habilidades relacionadas pero
semiindependientes, por lo que ciñéndose a una extensa síntesis de diversos
modelos que han sido usados por diferentes autores y a partir del Modelo
Metacognitivo Multifuncional, obtiene la característica dimensional y modular de la
evaluación. Posterior aparecería la versión abreviada MAS-A, como escala diseñada
para identificar sistemáticamente en qué medida las personas y/o pacientes tienen
presentes las habilidades metacognitivas cada vez más complejas e integradas. Esta
escala resulta de gran interés por el uso en pacientes con trastornos psiquiátricos
graves y por el abordaje de distintas dimensiones de la metacognición y brinda una
evaluación cualitativa y cuantitativa del concepto (Semerari et al., 2014).
La escala MAS-A contiene a su vez cuatro escalas o subescalas, representadas en
los cuatro subdominios mencionados previamente, los cuales son: "autorreflexividad"
(Self-reflectivity), o la comprensión de los propios estados mentales, y considera las
subfunciones de Identificación y monitoreo, evaluada de forma jerárquica en nueve
niveles, parte de la capacidad para pensar y formar ideas cada vez más plausibles e
integradas de uno mismo; "Comprensión de las mentes de los demás" o
“Diferenciación” (Mind of Others), esta subescala abarca el entendimiento de los
estados mentales de otros individuos, contempla las mismas subfunciones, pero
dirigidas a los estados mentales de los demás y consta de siete niveles al igual con
una naturaleza organizacional jerárquica, de la capacidad para pensar y formar ideas
cada vez más complejas y plausibles sobre los demás; La "Descentración"
(Decentration), o la capacidad de ver el mundo como existente con otros que tienen
motivos independientes, compuesta por tres niveles que miden la capacidad para
24Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
formar ideas integradas sobre uno mismo y los demás. Implica adoptar una
perspectiva no egocentrista y así poder interpretar los acontecimientos sin ligarlos
estrictamente a ellos mismos; y "dominio" (Mastery), que incluye nueve niveles sobre
la capacidad para utilizar los estados mentales propios y ajenos para responder a
problemas psicológicos y sociales, definido como la capacidad de trabajar a través de
las representaciones y estados mentales, con el fin de implementar estrategias de
acción efectivas para lograr tareas cognitivas o hacer frente a estados mentales
problemáticos (Semerari et al., 2014). Altas puntuaciones indican una mayor
capacidad para crear representaciones amplias sobre sí mismo, los demás como del
mundo, así como para utilizar estas representaciones para responder adecuadamente
a desafíos de tipo psicológico y social (Lysaker et al., 2005). La investigación apunta
que calificaciones altas en la escala MAS–A correlacionan significativamente con
variables clínicas como la gravedad de los síntomas o el nivel de funcionamiento en
varios trastornos mentales, incluyendo la esquizofrenia (McLeod et al., 2014), los
trastornos de personalidad (Semerari et al., 2014) o la depresión (Ladegaard, Lysaker,
Larsen y Videbech, 2014).
1.5.4 The Metacognition Self-Assessment Scale (MSAS).
La escala MSAS fue desarrollado a partir del MMFM (Semerari et al. 2003) y se deriva
directamente de dos instrumentos basados en el mismo modelo, ya expuestos
previamente la Escala de Evaluación de Metacognición (MAS), una calificación escala
para evaluar la metacognición en psicoterapia transcripciones (Carcione et al. 2008,
2010; Semerari et al. 2003); y la entrevista de evaluación de metacognición (MAI),
una entrevista clínica semiestructurada (Pellecchia et al. 2015, Semerari et al. 2012).
Tanto ambos instrumentos MAS como MAI demostraron niveles aceptables de validez
factorial, acuerdo entre evaluadores, validez interna y estabilidad test-retest (Carcione
et al. 2008; Lysaker et al., 2011; Pellecchia et al., 2015; Semerari et al., 2012) y se
mostraron puntajes en el MAS relacionados con las funciones ejecutivas y resultados
asociados al tratamiento (Carcione et al. 2008; Lysaker et al. 2005, 2008).
Por consiguiente, la evaluación de las habilidades reflexivas es posible a través de
análisis del discurso, entrevistas, autoinforme y tareas de laboratorio; cada uno de
estos métodos con sus respectivas ventajas y dificultades. Los instrumentos de
autoinforme son los más comunes para la evaluación (Paulhus y Vazire 2007), perotienen el límite que una persona está llamada a usar la presunta habilidad
comprometida. Por otra parte, el análisis del discurso y las entrevistas tienen mayor
validez, pero son más caros y exigen más en términos de tiempo, entrenamiento, y
recursos. Frente a lo anterior aparece el desarrollo y la investigación de un
instrumento de autoinforme basado en MMFM, la Escala de autoevaluación de
metacognición (MSAS), como una herramienta de evaluación preliminar y rápida para
la evaluación de metacognición. La escala MSAS evalúa cómo las personas pueden
Identificar sus propios estados mentales y de afrontamiento, con la inherente angustia
y los diferentes problemas interpersonales. Compartiendo bases teóricas con la
mentalización y teorías del apego (Allen et al. 2008, Fonagy 1991, Fonagy y Target
1997), teoría de la mente (Baron- Cohen et al. 1985, Premack y Woodruff 1978),
metaconocimiento (Wellman 1990; Wells 2000; Wells y Mattews 1994, 1996) y meta-
representación (Frith 1992, Frith 2006, Frith y Happé 1999, Sperber 2000). Tanto la
escala MSAS, como la MAS, se dividen en tres secciones principales con elementos
agrupados que se refieren a la reflexión sobre los propios estados mentales, es decir,
el dominio del Ser (Comprender la propia Mente); la reflexión sobre los estados
mentales de los demás, es decir, el Otro dominio (Comprensión de la mente de los
demás y Descentración) y el afrontamiento psicológico sufrimiento y problemas
interpersonales (Maestría) (Carcione et al. 2010; Dimaggio et al. 2009).
Entonces el primer dominio, Comprender la propia mente está compuesta de las
siguientes subfunciones: a) El monitoreo como la capacidad de identificar y definir los
componentes que conforman un estado interno en términos de pensamientos,
imágenes, y emociones (identificación) y las variables relacionadas a ellos (Variable
Relativa). b) La diferenciación, es la capacidad de diferenciar entre varias clases de
representación (por ejemplo, sueños, fantasías, creencias) y entre representaciones
y la realidad, reconociendo la subjetividad. c) La integración hace referencia a la
capacidad de reflexionar sobre diferentes estados mentales y dar una completo y
coherente descripción de sus componentes a través del tiempo.
El segundo dominio, Comprender la mente de otros, está compuesto de las
subfunciones o subdominios: a) Monitoreo, como la habilidad de reconocer y de definir
las emociones que subyacen a los demás comportamientos, expresiones, acciones y
hacer plausibles inferencias sobre sus pensamientos. b) Descentración, alude a la
26Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
capacidad de cada uno de los evaluados para definir los estados mentales de los
demás mediante formación de hipótesis independientes de la propia perspectiva,
funcionamiento mental o implicación en la relación, partiendo que reconoce la
inherente subjetividad. El último dominio, la maestría, abarca el uso de información
psicológica para hacer frente a problemas de niveles crecientes de complejidad; se
relaciona con la regulación y el control.
Siguiendo las indicaciones de MMFM y consistente con los resultados sobre los
instrumentos MAI y MAS, surge la escala MSAS de cuatro factores teniendo como
primer factor el que abarca el Monitoreo y la integración; el segundo factor,
comprendiendo la diferenciación y la descentración, estos factores son
semiindependiente en la medida que resultan ser requisitos entre ellos, es decir se
requiere una buena capacidad de monitoreo para integrar los estados mentales del
otro, de igual manera no es posible tener una perspectiva descentrada sobre los
estados mentales de los demás si no se es capaz de reconocer la propia perspectiva
de un punto de vista sobre cada evento, lo cual es subjetivo y es una representación
mas que la realidad (Diferenciación). El tercer factor trata la comprensión de la
dimensión de las mentes de los demás y el cuarto factor, es sobre la regulación y
habilidades de control (Maestría). Estos dos últimos factores no son dimensiones
análogas (Dimaggio et al. 2009, Semerari et al., 2003); de hecho, es posible que una
persona comprenda los estados emocionales de una persona, pero rígidamente
atribuirlos de forma errada a la relación que tiene con él, cuando no siempre es así.
La escala MSAS es entonces una medida de autoinforme de dieciocho elementos
desarrollado específicamente para la evaluación de las subfunciones del MMFM, y se
obtiene un puntaje de cinco puntos, apoyándose de la escala Likert (1 = nunca, 2 =
raramente, 3 = a veces, 4= con frecuencia, 5 = casi siempre), lo que arroja un puntaje
total en un rango de 18 a 90. Las puntuaciones altas en el MSAS indican mejor
autoevaluación de habilidades metacognitivas que baja puntuaciones. El MSAS está
diseñado para medir cinco habilidades de la metacognición: 1) monitoreo; 2)
diferenciación; 3) integración; 4) descentración y 5) dominio.
Las cinco habilidades se evalúan de la siguiente manera: A) El monitoreo se evalúa
con seis ítems divididos en dos grupos, dependiendo de si se relacionan conmonitoreo de sí mismo: La capacidad de reconocer las propias representaciones,
como los pensamientos y creencias; la capacidad de reconocer y verbalizar las
propias emociones; la capacidad de establecer relaciones entre los componentes
separados de un estado mental; la capacidad de reconocer las representaciones de
otros tales como pensamientos y creencias; la capacidad de reconocer y verbalizar
emociones de otros; la capacidad de formar ideas sobre lo social o los factores
psicológicos generan estados mentales de los demás. B) Integración evalúa: la
capacidad de describir los aspectos cognitivos y emocionales de una persona con el
estado mental, el temporal y social; la capacidad de fusionar múltiples escenarios
mentales potencialmente inverosímiles o incoherentes en una narración fluida. C) La
diferenciación se evalúa con dos ítems, la conciencia de que las representaciones
son subjetivas y no un reflejo perfecto de la realidad y la capacidad de percibir que
los pensamientos no influyen en la realidad. Lo anterior ampliado, la capacidad de
diferenciar significa que se es consciente que la memoria podría ser falsa, y no es un
presagio para el futuro; que un objetivo no se realizará simplemente porque se haya
expresado y las propias predicciones sobre el futuro son solo uno de los muchos
escenarios posibles que pueden pasar. D) La descentración, tiene los siguientes
ítems: la capacidad de inferir relaciones entre los componentes separados de los
estados mentales de los demás y entre el propio estado mental y comportamiento; la
capacidad de reconocer, definir y verbalizar los estados internos cognitivos de otros.
E) El dominio es evaluado en términos de las estrategias que utilizan los individuos
para explotar el conocimiento de sí mismos y de los demás para resolver problemas
psicológicos e interpersonales. (Carcione et al., 2017)
Las estrategias se dividen en categorías según a la complejidad de las operaciones
metacognitivas involucradas. En orden ascendente de complejidad, son: lidiar con un
problema cambiando voluntariamente el propio comportamiento; tratar con el
problema a través de la regulación y gestión de los estados mentales propios, por
ejemplo, distraerse de las ideas y emociones que causan sufrimiento; usar el propio
conocimiento del funcionamiento mental de otras personas para gestionar la
dimensión interpersonal de un problema; aceptación de los límites de la capacidad
propia para cambiar los estados internos y los eventos de influencia (Carcione et
al.,2017).
28Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
1.6 Entrenamiento metacognitivo
Un campo prometedor en los últimos años es una de las variedades de la terapia
cognitiva, canalizada en lo que se conoce como entrenamiento metacognitivo,
constituidos por los modelos de psicoterapias individuales, propuestos por Salvatore
en Roma y Lysaker en Indiana, buscando reconstruir la capacidad de pensar sobre sí
mismo y los demás, por medio de intervenciones que promuevan la expresión de
narrativas, con el ánimo de estimular procesos metacognitivos a partir de un contexto
interpersonal como es la relación terapéutica no jerárquica. Con este contexto se
solidifica lo que se conoce como Metacognitive Reflection and Insight Therapy
(MERIT).
1.6.1 Metacognitive Reflection and Insight Therapy (MERIT).
La terapia MERIT contiene ocho elementos, los cuales son: 1) Agenda, consiste en
atender los planes, propósitos como esperanzas del paciente; 2) y 3) Diálogo y Foco
Narrativo, que tienen como objetivo fomentar el sentido de ellos mismos y otros en el
curso de la vida; 4) Identificar un problema psicológico; 5) Reflejar sobre el proceso
interpersonal, que es prestar atención al sentido de los pacientes sobre cómo se están
relacionando con el terapeuta. 6) Percepción de cambio, el terapeuta atiende al
sentido del paciente sobre qué están experimentando ambos según lo que ocurre en
la sesión, con relación a cambios o progresos. 7) y 8) se refieren a la Estimulación
óptima de reflexionar sobre sí mismo y otros, y la Estimulación óptima de la Maestría
metacognitiva.
En el marco de la investigación se ha descrito logros como mayores puntajes en el
subdominio de la Autorreflexividad tras 12 sesiones de la terapia MERIT, en el caso
de pacientes con esquizofrenia y severos síntomas de desorganización, como de
aumentos significativos en la Autorreflexividad y a su vez disminución de síntomas
negativos, tras 40 semanas de terapia, en el caso de un paciente con síntomas
negativos persistentes y severos que cursa un primer episodio psicótico (Vohs et al.,
2014). Otros estudios de apuntan aumentos significativos en el insight o introspección
al cabo de seis meses de terapia de veinte pacientes con primer episodio psicótico y
pobre insight en tratamiento ambulatorio, siendo aleatorizados y recibiendo la terapiaMERIT-EP (variante de MERIT para primer episodio psicótico) en comparación al
grupo control. Al igual, se ha demostrado aumentos rápidos en Autorreflexividad y
Maestría de sujetos que reciben terapia MERIT durante12 sesiones (De Jong et al.,
2013).
1.6.2 El entrenamiento Metacognitivo para pacientes con esquizofrenia (EMC).
El entrenamiento Metacognitivo para pacientes con diagnóstico de esquizofrenia
(EMC) es una variante de la terapia cognitivo conductual recientemente desarrollado
para tratar los síntomas positivos, específicamente los delirios. Fue desarrollado en
la Universidad de Hamburgo en Alemania por Steffen Moritz y Todd Woodward
(2007), como un híbrido entre la terapia cognitivo conductual y la psicoeducación.
Busca disminuir los sesgos cognitivos, en las atribuciones y los déficits en la
comprensión de la mente de otros, que están en la base de la infraestructura cognitiva
que favorece a la formación de ideas delirantes. (Freeman, 2007; Moritz & Woodward,
2007; Moritz, Vitzthum, Randjbar, Veckenstedt & Woodward, 2010). La finalidad es
que los pacientes identifiquen y afronten los errores cognitivos mediante el
aprendizaje de estrategias más funcionales de procesamiento de la información y,
como consecuencia, el EMC pretende modificar los esquemas o las estructuras
cognitivas de la ideación delirante mediante el desarrollo de habilidades
metacognitivas de observación de las propias creencias y pensamientos,
promoviendo herramientas de prevención para las recaídas psicóticas (Aghotor,
Pfueller, Moritz, Weisbrod, & Roesch-Ely, 2010).
Los sesgos cognitivos están presentes en los pacientes con diagnóstico de
esquizofrenia más que en el resto de la población, y se relacionan con las
características semiológicas de las ideas delirantes. Por citar algunos: el sesgo de
razonamiento probabilístico; el sesgo de salto a conclusiones; un sesgo contra la
evidencia no confirmatoria; el exceso de confianza en el razonamiento erróneo y
especialmente en los errores de memoria; un estilo atributivo externo y global; y fallos
a la hora de leer en las demás personas intenciones y estados mentales, es decir, un
error en la teoría de la mente (Gaweda, et al., 2015; Tarrier & Wykes, 2004). La
mayoría de los estudios desarrollados sobre sesgos cognitivos en la esquizofrenia
describen que entre el cuarenta y el setenta por ciento de los pacientes reúnen o
30Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
agrupan muy poca información antes de llegar a conclusiones importantes (Lincoln et
al., 2010). Lo anterior se ha estipulado también para pacientes en riesgo de psicosis
o potencialmente desarrollaran psicosis, como en pacientes en remisión de síntomas
y/o subclínicos (Moritz & Woodward, 2005). El salto a conclusiones, otro sesgo muy
importante, se ha visto que se agrava en situaciones de estrés y en contextos
emocionales de gran intensidad, con una particularidad que seleccionan tanto muy
pocas pistas para llegar a una conclusión como que seleccionan las menos
adecuadas (Lincoln et al., 2010; Moritz et al., 2009; Moritz et al., 2010; Moritz &
Woodward, 2005). La distorsión cognitiva de la atribución externa aumenta en los
pacientes la sensación de no control sobre las situaciones y favorece a que se
mantenga una baja autoestima, explicando altos valores de comorbilidad con
trastornos afectivos mayores (Langdon, & Coltheart, 2005). El sesgo contra la
evidencia no confirmatoria de presunciones o primeras impresiones también se ha
descrito clásicamente, por ejemplo, paciente se presentan una tendencia a integrar
en la idea delirante la evidencia que desacredita o desaprueba a la misma idea. Otra
gran dificultad en este sentido es la dificultad para abandonar las primeras
interpretaciones de situaciones o escenarios sobre las que se presentó información
que las desvirtuaba (Moritz et al., 2007). Con un mayor conocimiento de los
mecanismos cognitivos que subyacen tras los síntomas psicóticos positivos y de
aquellos factores que funcionan como mantenedores, reforzadores o
desencadenantes, ha permitido el desarrollo de terapias cognitivistas para dicho
diagnóstico (Bell, Halligan, & Ellis, 2006; Garety & Freeman, 1999; Lam et al., 2015).
El entrenamiento está conformado de 8 módulos, enfocados específicamente en los
temas agrupados de la siguiente manera conforme al tipo de sesgo: distorsiones en
el estilo atribucional (módulo 1), salto a conclusiones (módulos 2 y 7), sesgo hacia las
evidencias no confirmatorias de primeras impresiones o primeras creencias (módulo
3), incapacidad para tomar perspectiva o empatizar con los otros (módulos 4 y 6),
exceso de confianza en los errores de memoria (módulo 5) y patrones cognitivos de
tinte depresivo (módulo 8) (Moritz, 2010).
Los resultados en la aplicación del entrenamiento en culturas diferentes (India, China,
Alemania y Polonia), es alentador puesto que existe un efecto significativo en la
reducción de ideas delirantes, así como un incremento de la introspección y de lacalidad de vida (Moritz et al., 2014; Moritz, Woodward, & Balzan, 2016). Un estudio
desarrollado en la India, en el que se evaluó a pacientes con Esquizofrenia con EMC
y tratamiento antipsicótico habitual, se informó de la reducción significativa en la
escala de síntomas positivos y en la escala de delirios de la PANSS, en los que había
recibido EMC (Kumar et al., 2010). En un estudio realizado en China, se evidenció
que el EMC impacta positivamente la introspección y en la disminución de síntomas
positivos (Lam et al., 2015). En Alemania se condujo un estudio con la mayor
población en el momento estudiada, ciento cincuenta pacientes diagnosticados con
esquizofrenia, se les aplicó el Entrenamiento Metacognitivo, resultando que los
pacientes del grupo que se aplicó EMC obtuvieron una reducción significativa en la
escala de síntomas positivos de la PANSS, así como en la escala PSYRATS de
delirios, y una reducción en la prueba probabilística, que se usa para medir el sesgo
cognitivo de salto a conclusiones (Moritz et al., 2013). Para el caso de otro estudio
paradigmático en Polonia, pacientes diagnosticados con esquizofrenia recibieron el
EMC y a tratamiento antipsicótico conforme a guías de practica clínica, mostrando
que el EMC tiene un efecto positivo en pacientes con baja funcionalidad pues
incrementa el insight y modifica sesgos cognitivos (Krezolek et al.,2015).
1.7 Esquizofrenia y Delirios.
La esquizofrenia es un trastorno mental crónico y de gran severidad que clásicamente
se asocia a un bajo nivel de calidad de vida (Eack & Newhill, 2007), y dentro de los
trastornos psicóticos, es el más característico, con la clínica denominada o
reconceptualizada por Nancy Andreasen en la década de los ochenta de síntomas
psicóticos positivos como las alucinaciones, los delirios y el pensamiento
desorganizado; y por síntomas negativos, como aplanamiento emocional, anhedonia,
abulia y alogia (American Psychiatric Association, 2014). No obstante, se caracteriza
además por todo un espectro de disfunciones cognitivas, conductuales y
emocionales. Esta enfermedad se asocia con un deterioro funcional y social
significativo. La esquizofrenia es un trastorno mental grave que afecta a cerca del 1%
de la población mundial (American Psychiatric Association, 2014) y en Colombia, no
es ajena esta cifra, pues se estima una prevalencia de la esquizofrenia de 4,5 por
1000 habitantes, es decir del 1% de la población total (Ministerio de Protección Social
& Fes Social, 2005), en consonancia con la mundial. Dada la expresión clínica en la
32Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
adultez temprana , cerca de la veintena se corresponde con la poda sináptica, por lo
que se ha considerado que la esquizofrenia podría ser una alteración propiamente del
neurodesarrollo, con dos vertientes teóricos: uno que afirma de la existencia de una
lesión prenatal o perinatal que se activa una vez las estructuras afectadas por la lesión
se conectan durante la poda sináptica, y otra que menciona una posible alteración
específica durante el proceso de maduración durante la adolescencia (Obiols &
Vicens-Vilanova, 2003).
Los delirios pueden ocurrir en una amplia gama de trastornos psiquiátricos y
neurológicos. En particular, junto con alucinaciones, como manifestaciones centrales
de los trastornos psicóticos, especialmente las ideas delirantes son uno de los
síntomas característicos de la esquizofrenia, y según el DSM 5 (American Psychiatric
Association, 2014), se pueden definir como creencias fijas falsas en principio o
convicciones que no son susceptibles de cambio a la luz de pruebas en su contra,
con amplio contenido de diferentes temas, persecutorios, referenciales, somáticos,
religiosos, de grandeza. Las ideas delirantes tienen una naturaleza multidimensional
y que cumplen con características específicas, en la que ninguna de las cuales resulta
necesaria o suficiente, como el que sea una idea infundada, que se presente con gran
convicción, que sea oponga al cambio, que genere preocupación y angustia, que
interfiera con el funcionamiento social (Freeman, 2007). Sin embargo, se podría decir
que los delirios comparten dos principales características centrales de su definición.
Primeramente, son epistémicamente irracionales, son creencias con poca
justificación sustentada en evidencia disponible para el paciente, y en otra instancia
son resistentes a la revisión o a la reevaluación, incluso cuando la persona delirante
está expuesta a evidencia convincente o prueba de su falsedad (resistencia al
cambio). La segunda característica principal es la fenomenología cognitiva: Los
delirios suelen ir acompañados de un fuerte sentido de convicción, experimentados
como intuitivamente correctos, evidente por sí mismo u obviamente verdadero.
(Garety y Hemsley, 1994).
Por lo anterior el estudio de los delirios desde la perspectiva de la psicología tiene
dos grandes ramas, una de ellas señala que los delirios se producen por un
razonamiento que podría decirse como normal a experiencias técnicamente
anormales, como las alucinaciones u otras alteraciones de la sensopercepción, enotras palabras, explicaciones desarrolladas mediante mecanismos o estructuras
cognitivas normales sobre experiencias perceptuales alteradas o anómalas, con el
argumento que los delirios están presentes en una buena cantidad de enfermedades
médicas, en las que actuarían como una función adaptativa de respuesta a los
problemas causados por un agente patógeno. (Maher, 2006). Y la otra rama, se
enfoca en que los delirios son resultado de distorsiones cognitivas. La última goza de
mayor aceptación (Peters & Garety, 2006). Como se ha mencionado anteriormente
los sesgos cognitivos contribuyen a la formación del delirio (Bell et al., 2006). Entre
los más comunes está el sesgo de “salto a conclusiones”, es decir, tomar decisiones
o emitir juicios sin reunir o tomar la suficiente información que los respalde o
argumente. (Garety & Freeman, 1999; Peters & Garety, 2006). Otros sesgos
implicados son la externalización general y un sesgo de personalización (tendencia a
culpar a otros por eventos adversos) (Kinderman & Bentall, 1997). Por último, la
dificultad de los pacientes esquizofrénicos para atribuir pensamientos, emociones o
intenciones a otros es de gran importancia para la formación de falsas creencias que
pueden desencadenar delirios y que influye en el deterioro social y funcional de los
pacientes. (Brune, 2005; S Moritz et al., 2011).
34Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.Hipótesis
Se busca realizar una asociación entre cada uno de los tipos semiológicos de ideas
delirantes presentes en pacientes con Esquizofrenia y TAB episodio maníaco con
cada una de las alteraciones en los subdominios metacognitivos evaluados.
Partiendo de la hipótesis que las alteraciones en las habilidades metacognitivas
aportan el marco explicativo para la fenomenología cognitiva de las ideas delirantes,
sustentando el grado de convencimiento, por lo que las diferentes alteraciones en los
subdominios metacognitivos (Monitoreo, diferenciación, integración, descentración y
dominio) perfilan la caracterización semiológica del tipo de ideación delirante, estando
fuertemente relacionadas con las caracterizadas como extrañas o de primer orden,
indicativas de esquizofrenia, y teniendo relevancia para la orientación de
intervenciones psicoterapéuticas con el entrenamiento metacognitivo. Las
alteraciones presentes en los trastornos psiquiátricos mostrarían una relación
proporcional entre la severidad clínica con el desempeño en pruebas determinadas
para la valoración de la metacognición como en las funciones ejecutivas.
36Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
Metodología
Tipo de Estudio
Estudio descriptivo, transversal de asociación siendo la selección por conveniencia
de la muestra (no probabilística).
Población y Muestra.
La selección será a conveniencia de pacientes con trastornos mentales tipificados
como Esquizofrenia y TAB episodio maníaco con síntomas psicóticos en los que la
ideación delirante se encuentra activa, siendo seleccionados 30 pacientes con
diagnóstico de Esquizofrenia; 30 pacientes con diagnóstico de TAB manía con
síntomas psicóticos. Dichos pacientes serán seleccionados de los valorados en los
servicios de consulta externa de la Cámara de Gesell de la Universidad Nacional, de
los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y se le realice seguimiento
después de hospitalización, seleccionados en la Clínica Fray Bartolomé y Hospital
Santa Clara. Además, se obtendrá un grupo control de 30 individuos sin enfermedad
mental ni consumo de SPA. En ningún grupo participarán sujetos con antecedentes
médicos que puedan producir deterioro cognitivo, incluyendo enfermedad renal,
respiratoria, hepática, endocrina o hematológica y se excluirán también los sujetos
con antecedentes de consumo crónico de alcohol o sustancias psicoactivas. Los dos
grupos pertenecerán a la misma zona geográfica y estarán pareados por edad,
género y nivel educativo. La participación será voluntaria, con previa autorización
expresa por consentimiento informado, de acuerdo con la declaración de Helsinki y el
comité de ética.
La ejecución del estudio se realizará por medio de entrevista semiestructurada
Indiana IPII (duración de 30 -60 min) para permitir la narración espontánea de la
enfermedad o de un evento de gran intensidad emocional ocurrido en los últimos seis
meses, posterior con la escala MAS-A y MSAS, se procederá a la evaluación de cada
uno de los subdominios metacognitivos (Monitoreo, diferenciación, integración,
descentración y dominio). Posterior se le entrega la escala de auto reporte de DeliriosPDI – 21, para establecer el variedad o tipo semiológico de la idea delirante, y
conforme al diagnóstico de acuerdo con la clasificación del DSM-V, se aplicará
PANSS si presenta criterios para Esquizofrenia y la Escala Young si presenta criterios
para Manía. Así mismo a cada uno de los pacientes se les aplicará dos escalas para
evaluar funciones ejecutivas como es el INECO y el Hinting Task.
Plan de análisis de Datos.
Se utilizará la plataforma Matlab y el software IBM SPSS para los análisis estadísticos,
Los datos estarán compuestos por variables cuantitativas y serán analizados
utilizando estadística descriptiva (tests paramétricos y no paramétricos), se
efectuarán con medidas de comparación de grupos con ANOVA (Análisis de la
varianza) y con regresiones para determinar los factores implicados en los procesos
metacognitivos en los pacientes con delirios. Se utilizará T student - X2 para comparar
medias de variables demográficas, para comparar medias entre grupos de estudio se
usará Análisis de Varianza ANOVA. Para evaluar la asociación entre variables, se
usará Correlación de Pearson - Spearman. Se usará Modelo de Regresión, usando
como variable dependiente (Delirios) y variable Independiente (Metacognición). En
todo el procesamiento se utilizará un nivel de significancia menor a 0.05, (p<0.05), y
para las correlaciones se tendrá en cuenta que el coeficiente de correlación sea mayor
a 0.70.
Criterios de Inclusión.
Grupo Esquizofrenia: Pacientes diagnosticados con esquizofrenia de acuerdo con los
criterios del DSM-5, ser mayor de edad (Por encima de los 18 años), con ideas
delirantes presentes y presente estabilidad clínica definida por ningún cambio en la
dosis de medicación en los últimos tres meses.
Grupo Afectivo: Pacientes con diagnósticos de Manía con psicosis acuerdo con los
criterios del DSM-5, ser mayor de edad (Por encima de los 18 años), con ideas
38Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
delirantes presentes y presente estabilidad clínica definida por ningún cambio en la
dosis de medicación en los últimos tres meses.
Grupo Control: Cualquier individuo sano mayor de edad (Más de 18 años) sin
antecedente ni diagnóstico actual de trastornos neurológicos o psiquiátricos. Sin
consumo de SPA en los últimos seis meses.
Criterios de Exclusión
▪ Grupo Esquizofrenia: Sospecha de retraso mental o de trastornos generalizados del
desarrollo, tener discapacidad intelectual (CI<85) o del lenguaje. Comorbilidad con
otros trastornos psiquiátricos, presencia de síndromes neurológicos (demencias,
epilepsia, esclerosis múltiple, etc.), problemas sensoriales (ceguera, sordera, etc.) o
dificultades de comprensión (p.ej., no hablar castellano) y no firmar o no tener
capacidad para firmar el consentimiento informado. Antecedentes médicos que
puedan producir deterioro cognitivo, incluyendo enfermedad renal, respiratoria,
hepática, endocrina o hematológica. Consumo actual (menos de un mes) de alcohol
o sustancias psicoactivas.
▪ Grupo TAB Manía con psicosis: Sospecha de retraso mental o de trastornos
generalizados del desarrollo, tener discapacidad intelectual (CI<85) o del lenguaje.
Comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, presencia de síndromes neurológicos
(demencias, epilepsia, esclerosis múltiple, etc.), problemas sensoriales (ceguera,
sordera, etc.) o dificultades de comprensión (p.ej., no hablar castellano) y no firmar o
no tener capacidad para firmar el consentimiento informado. Antecedentes médicos
que puedan producir deterioro cognitivo, incluyendo enfermedad renal, respiratoria,
hepática, endocrina o hematológica. Consumo actual (menos de un mes) de alcohol
o sustancias psicoactivas.
▪ Grupo Control: Sospecha de retraso mental o de trastornos generalizados del
desarrollo, tener discapacidad intelectual (CI<85) o del lenguaje. Comorbilidad con
otros trastornos psiquiátricos, presencia de síndromes neurológicos (demencias,
epilepsia, esclerosis múltiple, etc.), problemas sensoriales (ceguera, sordera, etc.) o
dificultades de comprensión (p.ej., no hablar castellano) y no firmar o no tenercapacidad para firmar el consentimiento informado. Antecedentes médicos que
puedan producir deterioro cognitivo, incluyendo enfermedad renal, respiratoria,
hepática, endocrina o hematológica. Consumo actual (menos de seis meses) de
alcohol o sustancias psicoactivas.
Instrumentos.
PANSS
YOUNG
MAS-A y MSAS
IPII - The Indiana Psychiatric Illness Interview (IPII)
PDI - Peters et al. Delusion Inventory-21(PDI-21)
Hinting Task o Test de las insinuaciones
INECO Frontal Screening Prueba de la Mentalización
Peters et al. Delusion Inventory-21(PDI-21) (Peters,Joseph, Day, y Garety, 2004)
El Inventario de Ideas Delirantes de Peters et al. -21(2004) diseñado para la
valoración de los síntomas delirantes en la población general y consta de un total de
21 ítems en formato de respuesta de tipo dicotómico Sí/No. La puntuación total se
obtiene sumando las respuestas positivas encada uno de los ítems, por lo que la
puntuación máxima que se puede alcanzar es de 21 puntos. Una mayor puntuación
es indicativa de mayor sintomatología delirante. Cada uno de los ítems consta
asimismo de tres subescalas que miden el grado de convicción o de seguridad, de
preocupación y estrés. En estas tres subescalas se puntúa confirme a la escala Likert
(1-5). El PDI-21 es un instrumento de medida con adecuada calidad métrica referida
a: consistencia interna, la fiabilidad test - retest y validez de criterio, discriminante y
concurrente (Peters et al.,2004; Yeon Yung et al., 2008).
El Cuestionario Hinting Task creada por Corcoran, Mercer y Firth (1995) y adaptada
al español por Gil, Fernández-Modamio, Bengochea, & Arrieta (2012) para su uso
específico en pacientes con diagnóstico de esquizofrenia, con el objetivo de evaluar
teoría de la mente, es decir la habilidad de representar los estados mentales de otras
40Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
personas, como sus pensamientos, creencias e intenciones, para explicar y predecir
su conducta. Incluye diez historias breves, en las que aparecen dos personajes y al
final uno de los personajes presenta una indirecta bastante clara. A continuación, se
le pregunta al sujeto qué ha querido decir realmente el personaje de la historia con el
comentario que ha hecho. Si el sujeto responde correctamente, se puntúa con un 2;
si no responde correctamente, se añade información que deja aún más clara la
indirecta. Si el sujeto responde correctamente en esta ocasión, se puntúa con un 1 y,
si no, se considera que la respuesta incorrecta, lo cual equivale a una puntuación de
0. La puntuación total de la prueba va de 0 a 20.
El evaluador puede leer a los sujetos las veces que sea necesario la historia para
asegurar que se produce una correcta comprensión de las mismas y con el objetivo
de reducir las interferencias del posible deterioro en memoria o en comprensión
verbal. Este instrumento cuenta con buenas propiedades psicométricas, dado que su
coeficiente alfa de Cronbach es de 0,69 y su fiabilidad test-retest es de 0,70 (Gil,
Fernández-Modamio, Bengochea, & Arrieta, 2012)
INECO Frontal Screening (IFS): Versión traducida y validada para la población
colombiana del IFS (Romero-Vanegas, Vargas-González, Arboleda, Lopera, & Pardo,
2014). Es una herramienta de screening específicamente diseñada para medir el
funcionamiento ejecutivo, es hetero aplicada y consta de 8 subpruebas, las cuales
evalúan la programación motora, el control inhibitorio, el seguimiento de instrucciones,
el trabajo numérico, la memoria, la memoria de trabajo verbal, la memoria de trabajo
espacial, la conceptualización y el control inhibitorio verbal (Torralva, Roca,
Gleichgerrcht, Lopez, & Manes, 2009).
Escala para el Síndrome Positivo y Negativo de la Esquizofrenia (PANSS): Los
pacientes con esquizofrenia serán evaluados con la Escala para el Síndrome Positivo
y Negativo de la Esquizofrenia (PANSS) (Kay Sr Fau - Fiszbein, Fiszbein A Fau -
Opler, & Opler), la cual se encuentra validada para la población colombiana (Quintero
& Alzate, 2009). Esta consta de 30 ítems que evalúan la gravedad del síndrome
esquizofrénico y lo categoriza en positivo, negativo y mixto. Se administra utilizando
la técnica de entrevista estructurada. Cada ítem se puntúa según una escala de 7grados de intensidad o gravedad, en los que el 1 equivale a ausencia del síntoma y
el 7 a presencia con una gravedad extrema.
42Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
CONSIDERACIONES ÉTICAS
Conforme a las normas establecidas por la resolución 008430 de 1993 del Ministerio
de Salud de Colombia (Normas científicas, técnicas y administrativas para la
investigación en Salud), este estudio se cataloga como “investigación con riesgo
mínimo”, puesto que durante la realización del estudio se administrarán entrevistas
semiestructuradas, pruebas neuropsicológicas y escalas del tipo de auto reporte. En
la estructura metodológica no presenta ningún daño o perjuicio, los 90 pacientes
seleccionados, dado que no recibirán intervenciones terapéuticas que pongan en
riesgo la integridad ni dejarán de recibir las mejores opciones de tratamiento durante
el desarrollo del estudio. Todos los métodos de evaluación ya se han usados en otras
investigaciones con pacientes de características clínicas similares sin reportarse
hasta la fecha efectos adversos. Sea el caso de presentarse malestar o inconformidad
por parte de los participantes, éstos podrán decidir si desean continuar o de retirarse
del estudio.
El respeto de los derechos de los participantes será garantizado y será de pleno
conocimiento de éstos, la naturaleza, beneficios y riesgos del programa. La
participación de cada sujeto será de forma voluntaria, con la capacidad de libre
elección y sin coacción alguna. En el consentimiento informado, se especifican los
objetivos de la investigación y el protocolo de pruebas que se aplicarán, así como los
riesgos del estudio.
Las bases de datos estarán bajo custodia del investigador principal, quien garantizará
anonimato y seguridad de la información. La información personal que pueda
identificar a los participantes será enmascarada para proteger la privacidad y
confidencialidad. Publicándose los datos de manera global y genérica, de igual
manera se garantizará que la información obtenida tendrá una finalidad académica
única y exclusivamente.Consentimiento Informado
INTRODUCCIÓN
Fecha: MM/DD/AAAA
Este documento de consentimiento es para uso en un estudio de investigación que involucrará
a sujetos que quizá tengan o no la capacidad de dar consentimiento para su participación. En
este documento de consentimiento, “usted” hace referencia al participante de la investigación. Si
usted es un representante legal, recuerde que “usted” hace referencia al participante de
investigación.
Usted está siendo invitado a participar en el proyecto de investigación “ASOCIACIÓN DE LAS
ALTERACIONES EN LA METACOGNICIÓN CON LA PRESENTACIÓN DE LAS IDEAS
DELIRANTES EN DIFERENTES TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS”. Este documento le
proporciona la información necesaria para que usted participe voluntaria y libremente. Antes de
dar su consentimiento, usted necesita entender plenamente el propósito de su decisión. Este
proceso se denomina consentimiento informado. Una vez que haya leído este documento y
resuelto con el investigador las dudas, se le pedirá que firme este formato en señal de aceptación
de participar.
1. ¿Por qué se debe realizar este estudio? Para conocer aspectos particulares de la
relación que existe entre los procesos de interacción social, o la manera como nos
relacionamos con otros, los procesos cognitivos y atencionales y la patología mental.
2. ¿Cuál es el objetivo de este estudio? Determinar la asociación de las alteraciones
metacognitivas con la presentación de los diferentes tipos de ideas delirantes en pacientes
con Esquizofrenia y Trastorno afectivo Bipolar episodio maníaco con psicosis.
3. ¿En qué consiste el estudio? Se explorará a través de instrumentos de medición
neuropsiquiátrica la metacognición, las funciones ejecutivas y se aplicará una escala de
medición ideas delirantes como pruebas de síntomas negativos y positivos en el caso de
pacientes con esquizofrenia y una escala que evalúa los síntomas afectivos para el caso
de los pacientes con trastorno bipolar.
4. ¿Cuáles son las molestias o los riesgos esperados? Ninguno.
5. ¿Cuáles son los beneficios que puedo obtener por participar? Ampliar la brecha del
conocimiento en la interacción entre procesos mentales complejos que se presentan en
contextos de interacción social.
6. ¿Existe confidencialidad en el manejo de mis datos? Este proyecto se acoge a la ley
44Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
1581 de 2012 (Hábeas Data) que aplica para el tratamiento de datos personales. Se
protegerá el nombre y la identificación de los sujetos que participen en el estudio. Solo
tendrá acceso a la información de las entrevistas el grupo de investigadores. Por ningún
motivo se publicarán nombres ni documentos de los participantes que participen en la
investigación.
7. ¿Existe alguna obligación financiera? Participar en este estudio no tiene ningún costo
económico para usted.
8. ¿Cuánto tiempo durará mi participación en el estudio? Una hora y media.
9. ¿Qué sucede si no deseo participar o me retiro del estudio? Usted puede decidir no
participar o retirarse en cualquier momento del estudio, sin que esto afecte de manera
alguna el tratamiento médico que necesita.
10. ¿Qué sucede si esta investigación afecta directamente mi salud? No aplica.
11. He comprendido las explicaciones que en un lenguaje claro y sencillo se me han brindado.
El investigador me ha permitido expresar todas mis observaciones y ha aclarado todas
las dudas y preguntas que he planteado respecto a los fines, métodos, ventajas,
inconvenientes y pronóstico de participar en el estudio. Se me ha proporcionado una
copia de este documento.
12. Al firmar este documento doy mi consentimiento voluntario para participar en el
estudio.
13. Firmas
Nombre: ________________________________
Firma _______________________ Documento de identidad__________________
Teléfono_____________________________
Huella del pulgar (si no puede firmar)
14. Representante legal Nombre
____________________________ ________________________
Firma Documento de identidad
Teléfono _____________________15. Testigo 1
Nombre______________________________
Firma ______________________ Documento de identidad_________________
Teléfono _______________________
Relación con el paciente __________________________
16. Testigo 2
Nombre______________________________
Firma ______________________ Documento de identidad_________________
Teléfono _______________________
Relación con el paciente __________________________
Investigador: Jairo Alejandro Ramírez Ortiz CC 1144052557 de Cali
Si usted tiene dudas acerca de su participación en este estudio puede comunicarse con el investigador
principal: Jairo Alejandro Ramírez Ortiz y Hernando Santamaría.
46Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
Cronograma de Actividades
- Solicitud a comité de ética Universidad Nacional (19 Noviembre – 12 Diciembre
2019)
- Respuesta de comité de ética (19 Noviembre – 12 Diciembre 2019)
- Solicitud a comité de ética de instituciones de salud autorización para
la recolección de datos. (09 Enero 2020 – 31 Enero 2020)
-Respuesta de comité de ética (09 Enero 2020 – 31 Enero 2020)
- Contacto con pacientes para inicio de pruebas (1 Febrero 2020 - 30 Marzo 2020)
- Inicio de Pruebas con pacientes (15 Marzo 2020 – 15 Julio 2020)
- Reunión mensual con docente director para información de avances y
retroalimentación. (09 Enero 2020 – 30 Septiembre 2020)
- Análisis de la información con sistema de análisis estadístico (15 Julio 2020 -30
Agosto 2020)
- Preparación del documento final de trabajo de grado. (30 de Agosto 2020 – 30
Octubre 2020)
- Terminación del documento final de trabajo de grado (30 de Agosto 2020 – 30
Octubre 2020)
- Sustentación de resultados. (Noviembre 2020)Anexo: INECO Frontal Screening.
SERIES MOTORAS /3
“Mire atentamente lo que estoy haciendo”. El examinador realiza tres veces la serie de Luria “puño, canto, palma”. Ahora haga lo mismo con su mano
derecha, primero conmigo y después solo.” El examinador realiza las series 3 veces con el paciente y luego le dice. “Ahora, hágalo usted solo”.
Puntuación: 6 series consecutivas solo: 3 / al menos 3 series consecutivas solo: 2 / El paciente falla en 1 pero logra 3 series
consecutivas con el
examinador: 1 / El paciente no logra 3 series consecutivas con el examinador: 0
INSTRUCCIONES CONFLICTIVAS /3
“Golpee dos veces cuando yo golpeo una vez”. Para asegurarse que el paciente comprendió bien la consigna, realice una serie de 3
pruebas: 1- 1-1. “Golpee una vez cuando yo golpeo dos veces”. Para asegurarse que el paciente comprendió bien la consigna, realice
una serie de 3 pruebas: 2-2-2. El examinador realiza la siguiente serie: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Puntuación: Sin error: 3 / Uno o dos
errores: 2 / Mas de dos errores: 1 / El paciente golpea
como el examinador al menos 4 veces consecutivas: 0
CONTROL INHIBITORIO MOTOR /3
“Golpee una vez cuando yo golpeo una vez”. Para asegurarse que el paciente comprendió bien la consigna, realice una serie de 3
pruebas: 1-1- 1. “No golpee cuando yo golpeo dos veces”. Para asegurarse que el paciente comprendió bien la consigna, realice
una serie de 3 pruebas: 2-2-2. El examinador realiza la siguiente serie: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Puntuación: Sin error: 3 / Uno o dos
errores: 2 / Mas de dos errores: 1 / El paciente golpea como el examinador al menos 4 veces consecutivas: 0
REPETICIÓN DE DÍGITOS ATRÁS /6
2-4 5-7
6-2-9 4-1-5
3-2-7-9 4-9-6-8
1-5-2-8-6 6-1-8-4-3
5-3-9-4-1-8 7-2-4-8-5-6
MESES ATRÁS /2
Diciembre Noviembre Octubre Septiembre Agosto Julio
Junio Mayo Abril Marzo Febrero Enero
MEMORIA DE TRABAJO VISUAL /4
1-2 3-4-2-1
2-4-3 1-4-2-3-4
Señale los cubos en el orden indicado, el paciente deberá copiar esta secuencia de movimientos en orden inverso. Hágalo
despacio; el paciente decide qué mano prefiere utilizar.
REFRANES /3
Perro que ladra, no muerde Los que hablan mucho, suelen hacer poco.
A mal tiempo, buena cara Tomar una actitud positiva frente a las adversidades
En casa de herrero, azadón de palo Carecer de algo cuando por tu profesión u oficio, no debiera faltarte
Ejemplo: ½ punto. Explicación Correcta: 1 Punto.
CONTROL INHIBITORIO VERBAL /6
Iniciación
Me pongo los zapatos y me ato los
Peleaban como perro y
Inhibición
Juan compró dulces en la
Ojo por ojo y diente por
Lave la ropa con agua y
Iniciación: Escuche cuidadosamente esta oración y cuando yo haya terminado de leerla, usted debe decirme lo más rápido
posible, qué palabra podría completar la frase. Consignar respuesta.
Inhibición. Diferente: 2/ Rel. Semántica: 1/Palabra exacta: 0 punto. Esta vez quiero que me diga una palabra que no tenga
ningún sentido en el contexto de la oración, que no tenga ninguna relación con la misma.
Por ejemplo: Daniel golpeó el clavo con el ...lluvia.
TOTAL IFS:
48Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
Anexo: Escala para el Síndrome Positivo
y Negativo de la Esquizofrenia (PANSS).
ESCALA POSITIVA
Pl. DELIRIOS.
Creencias infundadas, irreales e idiosincrásicas. Bases para la valoración: los pensamientos
expresados en la entrevista y su influencia en las relaciones sociales y en la conducta.
1. Ausente: No aplicable.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede estar en el extremo superior de los límites normales.
3. Leve: Presencia de uno o dos delirios vagos, sin cristalizar y que no se mantienen tenazmente. Los
delirios no interfieren con el pensamiento, las relaciones sociales o la conducta.
4. Moderado: Presencia de un conjunto caleidoscópico de delirios inestables escasamente formados e
inestables, o bien de unos pocos delirios bien formados que ocasionalmente interfieren con el
pensamiento, las relaciones sociales o la conducta.
5. Moderadamente grave: Presencia de numerosos delirios bien formados que se mantienen
tenazmente y que ocasionalmente interfieren con el pensamiento, las relaciones sociales o la conducta.
6. Grave: Presencia de un conjunto estable de delirios cristalizados, posiblemente sistematizados,
tenazmente mantenidos y que interfieren claramente con el pensamiento,
las relaciones sociales y la conducta.
7. Extremo: Presencia de un conjunto estable de delirios que están altamente sistematizados o son
muy numerosos, y que dominan facetas principales de la vida del paciente. Frecuentemente, esto tiene
como resultado acciones inadecuadas e irresponsables, que pueden incluso poner en peligro la vida
del o de la paciente o la de otras personas.
P2. DESORGANIZACIÓN CONCEPTUAL.
Proceso desorganizado de pensamiento caracterizado por la perturbación de las secuencias
orientadas hacia la consecución de objetivos, por ejemplo, circunstancialidad, tangencialidad,
asociaciones vagas, inconstancias, notable falta de lógica o bloqueo del pensamiento. Bases para la
valoración: Los procesos cognitivo-verbales observados durante la entrevista.
1. Ausente: No aplicable.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede estar en el extremo superior de los límites normales.
3. Leve: El pensamiento es circunstancial, tangencial o paralógico. Existen algunas dificultades para
dirigir el pensamiento hacia un objetivo, y puede manifestarse, bajo situaciones de presión, una cierta
debilitación de las asociaciones.
4. Moderado: Es capaz de concretar pensamientos cuando las comunicaciones son breves y
estructuradas, pero pasa a ser vago o incoherente al afrontar comunicaciones más complejas o ensituaciones de una mínima presión.
5. Moderadamente grave: Generalmente tiene dificultades para organizar los pensamientos, como se
pone de manifiesto en frecuentes incoherencias, inconsistencias o debilitación de las asociaciones
incluso en ausencia de presión.
6. Grave: El pensamiento está seriamente desviado y es internamente inconsistente, lo que produce
grandes incoherencias y perturbación de los procesos de pensamiento, fenómenos que aparecen casi
constantemente.
7. Extremo: Los pensamientos están perturbados hasta el punto de que el/la paciente resulta
incoherente. Existe una notable debilitación de las asociaciones, cosa que origina una total
imposibilidad de comunicación, por ejemplo, la ‘ensalada de palabras” o el mutismo.
P3. CONDUCTA ALUCINATORIA.
Las explicaciones verbales o la conducta indican percepciones que no han sido generadas por
estímulos externos. Esto puede suceder en el ámbito auditivo, visual, olfativo o somático. Bases para
la valoración: Las explicaciones verbales y las manifestaciones físicas durante la entrevista. Así como
las informaciones sobre la conducta proporcionadas por las enfermeras de asistencia primaria o por la
familia.
1. Ausente: No aplicable.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede estar en el extremo superior de los límites normales.
3. Leve: Una o dos alucinaciones claramente formadas pero infrecuentes, o bien una serie de
percepciones difusas y anormales que no provocan distorsiones del pensamiento o de la conducta.
4. Moderado: Las alucinaciones se producen de manera frecuente pero no continua, y la capacidad de
pensamiento y la conducta del o de la paciente se ven afectadas sólo en menor medida.
5. Moderadamente grave: Las alucinaciones son frecuentes, puede intervenir en ellas más de un
sentido, y tienden a distorsionar el pensamiento y/o a perturbar la conducta.
El/la paciente puede plantear una interpretación delirante de estas experiencias y responder a ellas
emocionalmente y, en ocasiones, también verbalmente.
6. Grave: Las alucinaciones se producen de manera casi continua y causan grandes perturbaciones
del pensamiento y la conducta. El/la paciente reacciona ante estas alucinaciones como si fueran
percepciones, y su funcionamiento se ve dificultado por frecuentes respuestas emocionales y verbales
a dichas alucinaciones.
7. Extremo: El/la paciente está casi totalmente obsesionado con las alucinaciones, las cuales
virtualmente dominan el pensamiento y la conducta. Se da a las alucinaciones una interpretación rígida
y delirante y provocan respuestas verbales y de conducta, que incluyen la obediencia a órdenes
presuntamente recibidas durante las alucinaciones.
P4. EXCITACIÓN.
Hiperactividad, que se manifiesta a través de la aceleración de la conducta motriz, la intensificación de
la capacidad de respuesta a los estímulos, actitud de alerta exagerada o excesiva inestabilidad de
50Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
ánimo. Bases para la valoración: La conducta manifestada durante la entrevista, así como las
informaciones sobre su conducta proporcionadas por las enfermeras de asistencia primaria o por la
familia.
1. Ausente: No aplicable.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede estar en el extremo superior de los límites normales.
o v3. Leve: Tiende a sentirse ligeramente inquieto, en un excesivo estado de alerta, o moderadamente
sobre-estimulado durante toda la entrevista, pero sin episodios claros de excitación ni una gran
inestabilidad de ánimo. El habla puede ser ligeramente nerviosa.
4. Moderado: El nerviosismo o sobre-estimulación es claramente evidente a lo largo de la entrevista, y
afectan al habla y la movilidad general,
o se producen esporádicamente accesos episódicos.
5. Moderadamente grave: Se observa un grado significativo de hiperactividad o frecuentes accesos de
la actividad motriz. En cualquier momento, al/ a la paciente le resulta difícil permanecer sentado y sin
moverse durante más de unos pocos minutos.
6. Grave: Un notable nerviosismo domina la entrevista, limita la atención y, hasta cierto punto, afecta
las funciones personales, como la alimentación y el sueño.
Extremo: Un notable nerviosismo interfiere seriamente con la alimentación y el sueño y hace
virtualmente imposibles los contactos interpersonales. La aceleración del habla y la actividad motriz
puede producir incoherencia y agotamiento físico.
P5. GRANDIOSIDAD.
Opinión exagerada de uno mismo y convicciones ilusorias de superioridad, que incluyen delirios sobre
capacidad extraordinarias, riqueza, conocimientos, fama, poder y rectitud moral. Bases para la
valoración: Los pensamientos expresados durante la entrevista y su influencia sobre la conducta.
1. Ausente: No aplicable.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede estar en el extremo superior de los límites normales.
3. Leve: Es evidente una cierta expansividad y ostentación, pero sin delirios de grandeza bien definidos.
4. Moderado: Se siente clara e ilusoriamente superior a los demás. Pueden existir algunos delirios poco
definidos sobre una condición social
o unas capacidades especiales, pero el/la paciente no se ve afectado/a.
5. Moderadamente grave: Se expresan delirios bien definidos sobre unas capacidades y un poder y
condición social extraordinarios que influyen en la actitud, pero no en la conducta.
6. Grave: Se expresan delirios definidos sobre una superioridad extraordinaria que se refieren a más
de un parámetro (riqueza, conocimientos, fama, etc.) e influyen en las interacciones, que pueden verse
afectados.
7. Extremo: El pensamiento, las interacciones y la conducta están dominados por múltiples delirios
sobre capacidades, riqueza, conocimientos, fama, poder y/o talla moral extraordinarios, que pueden
tomar un cariz extravagante.P6. SUSPICACIA/PERJUICIO
Ideas irreales o exageradas de persecución, que se reflejan en actitudes cautelosas y desconfiadas,
actitud exagerada de alerta y sospecha, o delirios manifiestos de que los demás pretendan hacerle
daño. Bases para la valoración: Los pensamientos expresados en la entrevista y su influencia sobre la
conducta.
1. Ausente: No aplicable.
2. Mínimo: Patología dudosa; pueda estar en el extremo superior de los límites normales.
3. Leve: Presenta una actitud recelosa o incluso abiertamente desconfiada, pero el pensamiento, las
interacciones y la conducta se ven mínimamente afectados.
4. Moderado: La desconfianza as claramente evidente y se manifiesta en la entrevista y/o en la
conducta, pero no hay pruebas de delirios persecutorios. Alternativamente, puede haber indicios de
delirios persecutorios poco definidos, pero éstos no parecen afectar la actitud ni las relaciones
interpersonales del o de la paciente.
5. Moderadamente grave: El/la paciente muestra una notable desconfianza, lo que perturba
gravemente las relaciones interpersonales, o bien existen delirios persecutorios bien definidos que
tienen un impacto limitado en las relaciones interpersonales y la conducta.
6. Grave: Delirios de persecución penetrantes y bien definidos, que pueden sistematizarse e interferir
significativamente con las relaciones ínterpersonales.
7. Extremo: Una red de delirios persecutorios sistematizados domina el pensamiento, las relaciones
sociales y la conducta del o de la paciente.
P7. HOSTILIDAD.
Expresiones verbales y no verbales de ira y resentimiento, que incluyen sarcasmos, conducta pasiva-
agresiva, insultos y violencia física. Bases para la valoración: La conducta interpersonal observada
durante la entrevista y las informaciones aportadas por las enfermeras de asistencia primaria o por la
familia.
1. Ausente: No aplicable.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede estar en el extremo superior de los límites normales.
3. Leve: Manifestaciones indirectas o reprimidas de ira, como sarcasmos, faltas de respeto,
expresiones hostiles, e irritabilidad ocasional.
4. Moderado: Presenta una actitud abiertamente hostil y muestra una frecuente irritabilidad y
manifestaciones directas de ira o resentimiento.
5. Moderadamente grave: El/la paciente es altamente irritable y, ocasionalmente, puede proferir
insultos o amenazas.
6. Grave: La falta de cooperación y los insultos o amenazas se manifiestan notablemente durante la
entrevista y tienen un serio impacto sobre las relaciones sociales. El/la paciente puede comportarse
de manera violenta y destructiva, pero no se manifiesta violencia física hacia los demás.
7. Extremo: La ira es muy acusada y provoca una total falta de cooperación y el rechazo de la
52Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
interacción con los demás, o bien episodio(s) de violencia física hacia los demás.
ESCALA NEGATIVA
N1. EMBOTAMIENTO AFECTIVO.
Responsabilidad emocional disminuida caracterizada por una reducción en la expresión facial, en la
modulación de emociones, y gestos de comunicación. Bases para la evaluación: observaciones de las
manifestaciones físicas del tono afectivo y de la respuesta emocional durante el curso de la entrevista.
1. Ausente: La definición no es aplicable
2. Mínimo: Patología cuestionable; puede estar en el extremo de los límites normales.
3. Leve: Los cambios en la expresión facial y en los gestos de comunicación parecen ser rígidos,
forzados, artificiales, o faltos de modulación.
4. Moderado: Rango disminuido de expresión facial y unos pocos gestos expresivos que resultan en
una apariencia apagada.
5. Severamente moderado: El afecto es generalmente “apático” con cambios sólo ocasionalmente en
la expresión facial y una infrecuencia de los gestos de comunicación.
6. Severo: Marcada apatía y déficit emocional presente la mayor parte del tiempo. Pueden existir
descargas afectivas extrem as no moduladas, tales como excitación, rabia, o risas inapropiadas e
incontroladas.
7. Extremo: Virtualmente ausentes los cambios de expresión facial o evidencia de gestos
comunicativos. El/la paciente parece presentar constantemente una expresión impávida o de “madera’.
N2. RETRACCIÓN EMOCIONAL.
Falta de interés, participación, o preocupación afectiva en los hechos cotidianos. Bases para la
evaluación: Informe por parte de los trabajadores sociales o de las familias sobre el funcionamiento del
o de la paciente y la observación del comportamiento interpersonal durante el curso de la entrevista.
1. Ausente: La definición no es aplicable
2. Mínima: Patología cuestionable; puede estar en el extremo de los límites normales
3. Leve: Habitualmente le falta iniciativa y ocasionalmente puede mostrar un interés decreciente en los
hechos que le rodean.
4. Moderada: El/la paciente está generalmente emocionalmente distante de su entorno y de sus
competencias, pero con motivación, puede ser incorporado al entorno.
5. Severamente Moderada: El/la paciente s está claramente alejado emocionalmente de las personas
y de los sucesos a su alrededor, resistiendo cualquier esfuerzo de participación. El/la paciente aparece
distante, dócil y sin propósito pero puede ser involucrado en la comunicación, al menos de forma breve,
y tiende a preocuparse de su persona, algunas veces con ayuda.
6. Severa: Marcado déficit de interés y de compromisos emocionales que resultan en una conversación
limitada con los demás, y negligencia frecuente de sus funciones personales, para lo cual, el/la paciente
necesita supervisión
7. Extrema: Paciente casi totalmente aislado/a, incomunicativo/a, y no presta atención a susnecesidades personales como resultado de una profunda falta de interés y compromiso emocional.
N3. POBRE RELACIÓN.
Falta de empatía interpersonal, de conversación abierta, y sensación de proximidad, interés o
participación con el entrevistador. Esto se evidencia por una distancia interpersonal, y por una reducida
comunicación verbal y no verbal. Bases de valoración: conducta interpersonal durante el curso de la
entrevista.
1. Ausencia: La definición no es aplicable
2. Mínima: Patología cuestionable: puede estar en el extremo de los límites normales
3. Leve: La conversación se caracteriza por un tono artificial, tenso. Puede faltar profundidad emocional
o tiende a permanecer en un plano intelectual impersonal.
4. Moderada: El/la paciente es típicamente reservado, con una distancia interpersonal evidente. El/la
paciente puede responder a las preguntas mecánicamente, actuar con aburrimiento o expresar
desinterés.
5. Severamente Moderada: La falta de participación es obvia e impide claramente la productividad de
la entrevista. El/la paciente puede tender a evitar el contacto con el rostro u ojos.
6. Severa: El/la paciente es sumamente indiferente, con una marcada distancia interpersonal. Las
respuestas son superficiales y hay una pequeña evidencia no verbal de implicación. El contacto cara
a cara o con los ojos se evita frecuentemente.
7. Extrema: Falta de implicación total con el entrevistador. El/la paciente parece ser completamente
indiferente y constantemente evita interacciones verbales y no verbales durante la entrevista.
N4. RETRACCIÓN SOCIAL, APATÍA PASIVA.
Disminución del interés y de la iniciativa en interacciones sociales debida a pasividad, apatía, falta de
energía o voluntad. Esto conduce a una reducción de la participación interpersonal y dejadez de las
actividades cotidianas. Bases de valoración: informes de comportamiento social basado en la familia y
en los asistentes de atención primaria.
1. Ausencia: La definición no es aplicable
2. Mínima: Patología cuestionable: Puede estar en el extremo de los límites normales.
3. Leve: Ocasionalmente muestra interés en actividades sociales pero con poca iniciativa.
Normalmente conecta con otros solamente cuando ellos se han acercado primero.
4. Moderada: Pasivamente va con las actividades sociales pero de una forma desinteresada o
mecánica. Tiende a alejarse del fondo.
5. Severamente Moderada: Participa pasivamente solamente en una minoría de actividades, y
virtualmente muestra desinterés o falta de iniciativa. Generalmente pasa poco tiempo con los demás.
6. Severa: Tiende a ser apático y a estar aislado, participando raramente en actividades sociales, y
ocasionalmente muestra dejadez en las necesidades personales. Tiene escasos y espontáneos
contactos sociales.
54Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
7. Extrema: Profundamente apático, socialmente aislado y personalmente dejado.
N5. DIFICULTAD DE PENSAMIENTO ABSTRACTO.
Se evidencia un deterioro en el uso del modo de pensamiento abstracto simbólico por una dificultad en
la clasificación, generalización y procedimientos más allá de un pensamiento concreto o egocéntrico
en la tarea de resolver un problema. Bases de valoración: respuestas a las preguntas basadas en
similitudes, interpretación de proverbios y uso de modos concretos y abstractos durante el curso de la
entrevista.
1. Ausente: La definición no es aplicable
2. Mínima: Patología cuestionable; puede estar en el extremo de los límites normales.
3. Leve: Tiende a dar interpretaciones personales o literales a los proverbios más difíciles y puede
tener problemas con conceptos completamente abstractos o relatados remotamente.
4. Moderada: Normalmente utiliza un modo concreto. Tiene problemas con la mayoría de los proverbios
y con varias categorías. Tiende a ser distraído en los aspectos funcionales y rasgos destacados.
5. Severamente Moderada: Trata primariamente de un modo concreto, mostrando dificultad con la
mayoría de los proverbios y varias categorías.
6. Severa: Incapaz de comprender el sentido abstracto de cualquier proverbio o expresiones figurativas
y puede clasificar solamente por la más simple de las similitudes. El pensamiento es bien vacuo o
cerrado dentro de los aspectos funcionales, rasgos destacados e interpretaciones idiosincráticas
7. Extrema: Solamente puede utilizar modos concretos de pensamiento. Muestra incomprensión por
los proverbios, metáforas comunes, similitudes y categorías simples. Incluso los atributos destacados
y funcionales no sirven como base de clasificación. Esta valoración se puede aplicar a aquellos que no
pueden interactuar siquiera un mínimo con el examinador debido a un marcado deterioro cognitivo.
N6. FALTA DE ESPONTANEIDAD Y FLUIDEZ DE LA CONVERSACIÓN
Reducción de la fluidez normal de conversación asociada con apatía, falta de voluntad, indefensión o
déficit cognitivo. Esto se manifiesta por una disminución de fluidez y productividad de la interacción del
proceso verbal. Bases de evaluación: Procesos cognitivos verbales observados durante el curso de la
entrevista.
1. Ausente: La definición no es aplicable
2. Mínima: Patología cuestionable. Puede estar en el extremo de los límites normales.
3. Leve: La conversación muestra un poco de iniciativa. Las respuestas de los/as pacientes tiende a
ser breve y sin adornos, requiriendo preguntas directas y dirigidas por el investigador.
4. Moderada: Falta de fluidez en la conversación, aparece desigualdad y vacilación. Normalmente se
necesitan preguntas dirigidas para dilucidar respuestas adecuadas y proceder con la conversación.
5. Severamente Moderada: El/la paciente muestra una marcada falta de espontaneidad y apertura,
respondiendo a las preguntas del investigador con una o dos breves frases.
6. Severa: Las respuestas del o de la paciente están limitadas principalmente a pocas palabras o frasescortas, intencionadas para evitar o impedir la comunicación (ej: “no se, no tengo libertad para opinar”).
Como consecuencia, la conversación está seriamente dificultada, y la entrevista es altamente
insatisfactoria.
7. Extrema: La respuesta verbal se restringe a: lo máximo, murmullos ocasionales, haciendo que la
conversación sea imposible.
N7. PENSAMIENTO ESTEREOTIPADO.
Disminuida fluidez, espontaneidad, y flexibilidad de pensamiento, evidenciado por un pensamiento
rígido, repetitivo, o contenido estéril. La base para la evaluación: procesos cognitivos-verbales
observados durante la entrevista:
1. Ausente: La definición no es aplicable
2. Mínima: Patología cuestionable. Puede estar en el extremo máximo de los límites normales.
3. Leve: Alguna rigidez mostrada en actitudes o creencias. El/la paciente puede negarse a considerar
posiciones alternativas o tener resultando difícil cambiar de una idea a otra.
4. Moderada: La conversación gira alrededor de un tema recurrente, resultando difícil cambiar de nuevo
a un tópico.
5. Severa Moderadamente: El pensamiento es rígido y repetitivo hasta tal punto que, a pesar del
esfuerzo del entrevistador, la conversación se limita solamente a dos o tres temas dominantes.
6. Severa: Repetición incontrolada de demandas, afirmaciones, ideas o preguntas que dificultan
severamente la conversación.
7. Extrema: Pensamiento, comportamiento y conversación dominados por una constante repetición de
ideas fijas o frases limitadas, dirigiéndose a una rigidez grotesca, inapropiada y restrictiva de la
comunicación del o de la paciente.
ESCALA PSICOPATOLOGÍA GENERAL
PG1. PREOCUPACIONES SOMÁTICAS.
Quejas físicas o creencias acerca de enfermedades o disfunciones somáticas. Estas quejas pueden
variar desde un vago sentido de malestar a claros delirios de enfermedad física maligna. Bases para
la valoración: contenido del pensamiento expresado en la entrevista.
1. Ausente: No cumple la definición.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede ser el límite superior de la normalidad.
3. Ligero: Preocupaciones acerca de la salud o sobre problemas somáticos, tal y como se evidencia
por preguntas ocasionales y por demandas de tranquilización.
4. Moderado: Quejas a cerca de mala salud o de disfunción corporal, pero no hay convicción delirante,
y las preocupaciones pueden ser aliviadas mediante tranquilización.
5. Moderado severo: El/la paciente expresa numerosas o frecuentemente preocupaciones a cerca de
presentar una enfermedad física o de disfunción corporal, o bien el/la paciente manifiesta uno o dos
56Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
claros delirios sobre estos temas, pero sin estar preocupado por ello.
6. Severo: El/la paciente manifiesta uno o más delirios somáticos, pero no está muy implicado
efectivamente en ellos, y con algún esfuerzo, el entrevistador puede desviar la atención del o de la
paciente sobre estos temas.
7. Extremo: Numerosos y frecuentemente referidos delirios somáticos, o sólo algún delirio somáticos,
pero de naturaleza catastrófica que domina totalmente el afecto y pensamiento del o de la paciente.
PG2. ANSIEDAD.
Experiencia subjetiva de nerviosismo, intranquilidad, aprensión, o inquietud, que oscila entre una
excesiva preocupación sobre el presente o el futuro y experiencias de pánico. Bases para la valoración:
comunicación de estas experiencias durante la entrevista y la observación
de las correspondientes manifestaciones físicas. o 1. Ausente: No cumple la definición.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede ser el límite superior de la normalidad.
3. Ligero: Expresa alguna intranquilidad, preocupación excesiva o inquietud subjetiva, pero las
repercusiones somáticas o conductuales no son evidentes.
4. Moderado: El/la paciente refiere varios síntomas de nerviosismo los cuales se reflejan en ligeras
manifestaciones físicas, tales como un temblor fino en manos y sudoración excesiva.
5. Moderado severo: El/la paciente refiere marcados problemas de ansiedad los cuales tienen
importantes manifestaciones físicas y conductuales, tales como tensión, escasa capacidad de
concentración, palpitaciones o insomnio.
6. Severo: Estado subjetivo prácticamente constante de temor asociado con fobias, marcada inquietud,
o numerosas manifestaciones somáticas.
7. Extremo: La vida del o de la paciente está seriamente alterada por la ansiedad, la cual está casi
siempre presente y a veces alcanza el grado de pánico, o se manifiesta en una crisis de pánico en la
actualidad.
PG3. SENTIMIENTOS DE CULPA.
Remordimientos o autorreproches sobre sucesos, reales o imaginarios, ocurridos en el pasado. Bases
para la valoración: comunicación de sentimientos de culpa a lo largo de la entrevista y por su influencia
sobre la actitud y los pensamientos.
1. Ausente: No cumple la definición.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede ser el límite superior de la normalidad.
3. Ligero: Las preguntas al respecto, ponen de manifiesto vagos sentimientos de culpa o
autorreproches por un incidente mínimo, pero el/la paciente no está claramente afectado.
4. Moderado: El/la paciente expresa preocupación sobre su responsabilidad por un incidente real en
su vida, pero no está preocupado por ello y su conducta no está manifiestamente afectada.
5. Moderado severo: El/la expresa un fuerte sentimiento de culpa asociado con autodesprecio o con la
creencia de que merece un castigo. Los sentimientos de culpa pueden tener una base delirante,pueden ser referidos espontáneamente, pueden ser fuente de preocupación y/o humor depresivo, y no
se alivian mediante la tranquilización por parte del entrevistador.
6. Severo: Intensas ideas de culpa que toman un carácter delirante y se reflejan en una actitud de
desvalimiento o inutilidad. El/la paciente cree que debería recibir un severo castigo por hechos
pasados, pudiendo considerar su situación actual como un castigo.
7. Extremo: La vida del o de la paciente está dominada por firmes delirios de culpa por los que se siente
merecedor de grandes castigos tales como encarcelamiento, tortura o muerte. Puede haber
pensamientos autolíticos, o la atribución de los problemas de los
demás a actos realizados por el/la propio/a paciente.
PG4. TENSIÓN MOTORA.
Claras manifestaciones físicas de temor, ansiedad y agitación, tales como tensión muscular, temblor,
sudoración profusa e inquietud. Bases para la valoración: manifestaciones verbales de ansiedad y la
severidad de las manifestaciones físicas de tensión observadas
durante la entrevista.
1. Ausente: No cumple la definición.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede ser el límite superior de la normalidad.
3. Ligero: La postura y los movimientos indican un ligero temor, así como alguna tensión motora,
inquietud ocasional, cambios de postura,
o un fino temblor de manos.
4. Moderado: Clara apariencia nerviosa, tal y como se deduce por un comportamiento inquieto,
manifiesto temblor de manos, sudoración excesiva o tics nerviosos.
5. Moderado severo: Marcada tensión que se evidencia por sacudidas nerviosas, sudoración profusa
e inquietud, pero la conducta en la entrevista no está significativamente alterada.
6. Severo: Marcada tensión que interfiere con las relaciones interpersonales. El/la paciente, por
ejemplo, puede estar constantemente inquieto, es incapaz de permanecer sentado durante un rato o
presenta hiperventilación.
7. Extremo: La marcada tensión se manifiesta por síntomas de pánico o por una gran hiperactividad
motora, tal como marcha acelerada o incapacidad para permanecer sentado más de un minuto, lo que
hace imposible una conversación mantenida.
PG5. MANIERISMOS Y POSTURAS.
Movimientos o posturas artificiales que se manifiestan en una apariencia forzada, artificial,
desorganizada o extravagante. Bases para la valoración: Observación de las manifestaciones físicas
durante el curso de la entrevista así como información del personal sanitario o de la familia.
1. Ausente: No cumple la definición.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede ser el límite superior de la normalidad.
3. Ligero: Ligera apariencia forzada de los movimientos o ligera rigidez en la postura.
58Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
4. Moderado: La apariencia forzada e inarmónica de los movimientos es notable y durante breves
momentos el/la paciente mantiene una postura artificial.
5. Moderado severo: Se observan rituales extravagantes o una postura deformada de forma ocasional,
o bien se mantiene una postura anómala durante largos periodos de tiempo.
6. Severo: Frecuente repetición de rituales extravagantes, manierisrnos o movimientos estereotipados,
o bien se mantiene una postura deformada durante largos periodos de tiempo.
7. Extremo: El funcionamiento está seriamente alterado por la implicación prácticamente constante del
o de la paciente en movimientos rituales, manierísticos o estereotipados, o por una postura fija y
artificial que es mantenida durante la mayor parte del tiempo.
PG6. DEPRESION.
Sentimientos de tristeza, desánimo, desvalimiento y pesimismo. Bases para la valoración:
manifestaciones verbales de humor depresivo durante la entrevista y su influencia sobre la actitud y la
conducta.
1. Ausente: No cumple la definición.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede ser el límite superior de la normalidad.
3. Ligero: El/la paciente expresa algo de tristeza o desánimo solo cuando se le pregunta, pero no hay
evidencia de depresión en su actitud
o conducta.
4. Moderado: Claros sentimientos de tristeza o desánimo que pueden ser referidos de forma
espontánea, pero el humor depresivo no tiene importantes repercusiones sobre la conducta o el
funcionamiento social y generalmente se puede animar a el/la paciente.
5. Moderado severo: Claro humor depresivo que está asociado con marcada tristeza, pesimismo,
pérdida del interés social, inhibición psicomotriz y afectación del apetito y del sueño. No se puede
animar fácilmente al/ a la paciente.
6. Severo: Marcado humor depresivo que está asociado con continuos sentimientos de sufrimiento,
desvalimiento, inutilidad y llanto ocasional. Además, existe una importante alteración del apetito y/o del
sueño, así corno de la motricidad y de las funciones sociales
con posibles signos de autoabandono.
7. Extremo: Los sentimientos depresivos interfieren de manera muy marcada en la mayoría de las
áreas. Las manifestaciones incluyen llanto frecuente, marcados síntomas somáticos, trastorno de la
concentración, inhibición psicomotriz, desinterés social, autoabandono, posible presencia de delirios
depresivos o nihilistas, y/o posibles ideas o conductas suicidas.
PG7. RETARDO MOTOR.
Reducción de la actividad motora tal y como se manifiesta por un enlentecimiento o disminución de los
movimientos y el lenguaje, disminución de la respuesta a diversos estímulos, y disminución del tono
motor. Bases para la valoración: manifestaciones durante el curso de la entrevista así comoinformación del personal sanitario y de la familia.
1. Ausente: No cumple la definición.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede ser el límite superior de la normalidad.
3. Ligero: Ligera pero apreciable disminución de la frecuencia de los movimientos y del habla. El/la
paciente puede ser poco productivo/a tanto en el habla como en los gestos.
4. Moderado: El/la paciente tiene claramente enlentecidos los movimientos y el habla puede estar
caracterizada por su baja productividad, incluyendo un aumento de la latencia en las respuestas,
pausas prolongadas y ritmo enlentecido.
5. Moderado severo: Una marcada reducción de la actividad motora que provoca una importante
incapacidad en la comunicación o limita el funcionamiento social y laboral. El/a paciente se encuentra
habitualmente sentado/a o tumbado/a.
6. Severo: Los movimientos son extremadamente lentos, lo que resulta en un mínimo de actividad y
de habla. El/la paciente se pasa la mayor parte del día sentado o tumbado, sin realizar actividad
productiva alguna.
7. Extremo: El/la paciente está casi totalmente inmóvil y apenas si responde a estímulos externos.
PG8. FALTA DE COLABORACIÓN.
Rechazo activo a acceder a deseos de los demás, incluyendo al entrevistador, personal del hospital o
familia. Este rechazo puede estar asociado con recelo, actitud defensiva, testarudez, negativismo,
rechazo de la autoridad, hostilidad o beligerancia. Bases para la valoración: Conducta observada a lo
largo de la entrevista así como la información proporcionada por el personal sanitario y la familia.
1. Ausente: No cumple la definición.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede ser el límite superior de la normalidad.
3. Ligero: Actitud de resentimiento, impaciencia o sarcasmo. Puede poner reparos a colaborar a lo
largo de la entrevista.
4. Moderado: Ocasionalmente rehúsa colaborar en las demandas sociales normales, así como hacer
su propia cama, acudir a actividades programadas, etc. El/la paciente puede manifestar una actitud
hostil, defensiva o negativista, pero generalmente puede ser manejable.
5. Moderado severo: El/la paciente frecuentemente no colabora con las demandas de su ambiente y
puede ser considerado por otras personas como “indeseable” o de tener “dificultades de trato”. La falta
de colaboración se manifiesta por una marcada actitud defensiva o de irritabilidad con el entrevistador
y una escasa disposición a contestar a muchas de las preguntas.
6. Severo: El/la paciente colabora muy poco, se muestra negativista y posiblemente también
beligerante. Rehúsa colaborar con la mayoría de las demandas sociales y puede negarse a iniciar o a
completar la totalidad de la entrevista.
7. Extremo: La resistencia activa perturba seriamente casi todas las áreas de funcionamiento. El/la
paciente puede rehusar el implicarse en cualquier actividad social, el aseo personal, conversar con la
familia o el personal sanitario, y a participar aunque sólo sea brevemente en la entrevista.
60Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
PG9. INUSUALES CONTENIDOS DEL PENSAMIENTO.
El contenido del pensamiento se caracteriza por la presencia de ideas extrañas, fantásticas o
grotescas, que oscilan entre aquellas que son peculiares o atípicas y las que son claramente erróneas,
ilógicas o absurdas. Bases para la valoración: contenido del pensamiento expresado a lo largo de la
entrevista.
1. Ausente: No cumple la definición.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede ser el límite superior de la normalidad.
3. Ligero: El contenido del pensamiento es peculiar o idiosicrático, o bien las ideas normales son
referidas en un contexto extraño.
4. Moderado: Las ideas están frecuentemente distorsionadas y ocasionalmente son bizarras.
5. Moderado severo: El/la paciente manifiesta muchos pensamientos extraños y fantásticos (p.e. ser
el hijo adoptado de un rey) o algunos que son marcadamente absurdos (p.e. tener cientos de hijos,
recibir mensajes de radio desde el espacio exterior a través de un diente empastado).
6. Severo: El/la paciente expresa muchas ideas absurdas o ilógicas, o algunas que tienen un marcado
matiz grotesco (p.e. tener tres cabezas, ser un extraterrestre).
7. Extremo: El pensamiento está repleto de ideas absurdas bizarras y grotescas.
PG10. DESORIENTACIÓN.
Falta de conciencia de las relaciones del o de la paciente con su ambiente, incluyendo personas, lugar
y tiempo, que puede ser debido bien a confusión o retraimiento. Bases para la valoración: respuestas
a preguntas sobre orientación.
1. Ausente: No cumple la definición.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede ser el límite superior de la normalidad.
3. Ligero: La orientación general es adecuada, pero existe dificultad en áreas especificas. Por ejemplo,
el/la paciente sabe dónde está, pero desconoce el nombre de la calle, sabe el nombre del personal
sanitario pero no sus funciones, sabe el mes pero confunde el día de
la semana con el anterior o el posterior, o se equivoca en la fecha en más de dos días. Puede haber
una restricción del interés, tal y como se manifiesta por la familiaridad con el ambiente inmediato, pero
no con otro más general. Así p.e., conoce los nombres del personal sanitario, pero no los del alcalde,
presidente de la comunidad autónoma o presidente del estado.
4. Moderado: Moderada desorientación en espacio, tiempo y persona. Por ejemplo, el/la paciente sabe
que está en un hospital, pero desconoce su nombre, sabe el nombre de la ciudad pero no el barrio,
sabe el nombre de su médico, pero no el de otros colaboradores, conoce el año y la estación pero no
el mes.
. 5. Moderado severo: Considerable desorientación en espacio, tiempo y persona. El/la paciente tiene
solo una vaga noción de donde está y no se encuentra familiarizado con su ambiente inmediato. Puede
identificar el año adecuadamente o de forma aproximada pero
desconoce el día, mes y estación.6. Severo: Marcada desorientación en espacio, tiempo y persona. Por ejemplo, el/la paciente no sabe
dónde está, confunde la fecha en más de un año, y solo puede nombrar a una o dos personas de su
vida actual.
7. Extremo: El/la paciente está totalmente desorientado en espacio, tiempo y persona. Existe una total
confusión o una ignorancia total a cerca de donde está, del año actual, y aún de las personas más
allegadas, tales como parientes, esposa/o, amigos o su médico.
PG11. ATENCIÓN DEFICIENTE.
Dificultad en dirigir la atención tal y como se manifiesta por escasa capacidad de concentración,
distraibilidad por estímulos internos y externos, y dificultad en mantener o cambiar la atención a un
nuevo estímulo. Bases para la valoración: manifestaciones durante el curso de la entrevista. o 1.
Ausente: No cumple la definición.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede ser el límite superior de la normalidad.
3. Ligero: Limitada capacidad de concentración, tal y como se manifiesta por distracción ocasional o
atención vacilante hacia el final de la entrevista.
4. Moderado: La conversación está afectada por una fácil tendencia a la distraibilidad, dificultad en
mantener una concentración continuada sobre un determinado asunto, o problemas en cambiar la
atención a nuevos temas.
5. Moderado severo: La conversación está seriamente alterada por la escasa concentración, la
marcada distraibilidad y la dificultad en cambiar el foco de la atención.
6. Severo: El/la paciente puede mantener la atención sólo por breves momentos o con gran esfuerzo,
debido a una marcada distracción por estímulos internos y externos.
7. Extremo: La atención está tan alterada que imposibilita el mantener una mínima conversación.
PG12. AUSENCIA DE JUICIO E INTROSPECCIÓN
Trastorno de la conciencia o comprensión del propio trastorno psiquiátrico y situación vital. Esto se
manifiesta por la dificultad en reconocer los trastornos psiquiátricos pasados o presentes, negativa a
ponerse en tratamiento o a ser hospitalizado, decisiones caracterizadas por un escaso sentido de la
anticipación y de sus consecuencias y por proyectos irreales tanto a corto como a largo plazo. Bases
para la valoración: contenido del pensamiento expresado durante la entrevista.
1. Ausente: No cumple la definición.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede ser el límite superior de la normalidad.
3. Ligero: El/la paciente reconoce tener un trastorno psiquiátrico, pero claramente subestima su
importancia. La necesidad de tratamiento,
o la necesidad de tomar medidas para evitar las recaídas. Los proyectos futuros pueden estar
escasamente planificados.
4. Moderado: El/la paciente da muestras de un reconocimiento de su enfermedad vago y superficial.
Puede haber oscilaciones en su conciencia de enfermedad o una escasa conciencia de los síntomas
62Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
más importantes actualmente presentes tales como delirios, pensamiento desorganizado, suspicacia
o retraimiento emocional. El/la paciente puede racionalizar la necesidad de tratamiento en términos de
aliviar síntomas menores, tales como ansiedad, tensión e insomnio.
5. Moderado severo: Reconoce trastornos psiquiátricos pasados, pero no los presentes. Si se le
confronta, el/la paciente puede reconocer la existencia de síntomas menores, los cuales tiende a
explicar mediante interpretaciones equivocas o delirantes. De manera similar, no reconoce la
necesidad de tratamiento.
6. Severo: El/la paciente niega siempre que haya presentado trastorno psiquiátrico alguno. Niega le
presencia de cualquier tipo de síntomas psiquiátricos en el pasado o presente, y aunque colabore en
la toma de medicación, niega la necesidad de tratamiento y hospitalización.
7. Extremo: Niega enfáticamente los trastornos psiquiátricos pasados o presentes. Interpreta
delirantemente tanto el tratamiento como la hospitalización actual (p.e. como castigo o persecución), y
el/la paciente puede rehusar a cooperar con el/la médico/a, la toma de la medicación o con otros
aspectos del tratamiento.
PG13. TRASTORNOS DE LA VOLICIÓN.
Trastornos de la iniciación voluntaria, mantenimiento, y control de los pensamientos, conducta,
movimientos y lenguaje. Bases para la valoración: contenido del pensamiento y conducta observados
a lo largo de la entrevista.
1. Ausente: No cumple la definición.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede ser el límite superior de la normalidad.
3. Ligero: Hay evidencia de una ligera indecisión en la conversación y en el pensamiento, lo cual puede
impedir ligeramente los procesos cognitivos y verbales.
4. Moderado: El/la paciente está a menudo ambivalente y muestra una clara dificultad en tomar
decisiones. La conversación puede estar afectada por el trastorno del pensamiento y corno
consecuencia de ello el funcionamiento cognitivo y verbal está claramente alterado.
5. Moderado severo: El trastorno de la volición interfiere tanto en el pensamiento como en la conducta.
El/la paciente manifiesta una marcada indecisión que impide la iniciación y continuación de actividades
sociales y motoras que también puede evidenciarse por pausas en el habla. o 6. Severo: Los trastornos
de la volición interfieren con la ejecución de funciones motoras simples y automáticas, con el vestirse
y aseo, y afectan marcadamente al habla.
7. Extremo: Existe un grave trastorno de la volición que se manifiesta por una gran inhibición de los
movimientos y el habla, lo que resulta en inmovilidad y/o mutismo.
PG14. CONTROL DEFICIENTE DE IMPULSOS.
Trastorno de la regulación y control de los impulsos internos, lo que resulta en una descarga súbita, no
modulada, arbitraria o mal dirigida de la tensión y emociones sin preocupación por sus consecuencias.
Bases para la valoración: conducta durante el curso de la entrevista e información del personal sanitarioy familia.
1. Ausente: No cumple la definición.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede ser el límite superior de la normalidad.
3. Ligero: El/la paciente tiende a mostrarse fácilmente colérico ante estrés o frustraciones, pero
raramente presenta actos impulsivos.
4. Moderado: El/la paciente manifiesta cólera y agresividad verbal ante mínimas frustraciones. Puede
mostrarse ocasionalmente amenazante, presentar conductas destructivas, o tener uno o dos episodios
de confrontación física o una reyerta menor.
5. Moderado severo: - El/la paciente presenta episodios impulsivos repetidos con abuso verbal,
destrucción de la propiedad, o amenazas físicas. Puede haber uno o dos episodios de serios ataques
violentos que requieren aislamiento, contención física o sedación.
6. Severo: El/la paciente presenta frecuentemente agresividad, amenazas, exigencias y violencia de
carácter impulsivo, sin ninguna consideración por sus consecuencias. Presenta ataques de violencia,
incluso sexual, y puede responder violentamente a voces alucinatorias.
7. Extremo: El/la paciente realiza ataques homicidas, asaltos sexuales, brutalidad repetida o conductas
autodestructivas. Requiere una supervisión directa y constante o una contención externa debido a su
incapacidad para controlar los impulsos violentos.
PG15. PREOCUPACIÓN.
Preocupación por pensamientos y sentimientos internamente generados, así corno por experiencias
autistas que van en detrimento de la adaptación a la realidad y de una conducta adaptativa. Bases
para la valoración: conducta interpersonal observada a lo largo de la entrevista.
1. Ausente: No cumple la definición.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede ser el límite superior de la normalidad.
3. Ligero: Excesiva implicación en problemas o necesidades personales, de forma que la conversación
se dirige hacia temas egocéntricos a la vez que disminuye el interés por los demás.
4. Moderado: El/la paciente se muestra ocasionalmente ensimismado, como soñando despierto o
abstraído por experiencias internas, lo que interfiere ligeramente en la comunicación.
5. Moderado severo: El/la paciente parece a menudo absorto en experiencias autistas, tal y como se
evidencia por conductas que afectan significativamente a las funciones relacionases y comunicativas:
mirada vacía, musitación o soliloquios, o implicación con patrones motores estereotipados.
6. Severo: Marcada preocupación con experiencias autistas, lo que limita seriamente la capacidad de
concentración, la capacidad para conversar, y la orientación en su ambiente inmediato. Se puede
observar que el/la paciente se ríe sin motivo aparente, vocifera, musita o habla consigo mismo.
7. Extremo: El/la paciente está casi siempre absorto/a en experiencias autistas, lo que repercute en
casi todas las áreas de su conducta. El/la paciente puede responder verbal y conductualmente de
forma continua a alucinaciones y apenas si muestra interés por el ambiente que le rodea.
PG16. EVITACIÓN SOCIAL ACTIVA.
64Asociación de las Alteraciones en la Metacognición con la Presentación de las Ideas Delirantes.
Conducta social disminuida que se asocia con temor injustificado, hostilidad, o desconfianza. Bases
para la valoración: Información del funcionamiento social por parte del personal sanitario o de la familia.
1. Ausente: No cumple la definición.
2. Mínimo: Patología dudosa; puede ser el límite superior de la normalidad.
3. Ligero: El/la paciente parece molesto/a por la presencia de la gente y prefiere permanecer solitario/a,
si bien participa en actividades sociales cuando se le requiere.
4. Moderado: El/la paciente acude de mala gana a la mayoría de las actividades sociales, para lo cual
puede que sea necesario persuadirle,
o bien las deja prematuramente debido a ansiedad, suspicacia u hostilidad.
5. Moderado severo: El/la paciente se mantiene alejado/a, con temor o enojo, de las actividades
sociales a pesar de los esfuerzos por implicarle en las mismas. Tiende a pasar la mayor parte del
tiempo en soledad sin realizar actividad productiva alguna.
6. Severo: El/la paciente participa en muy pocas actividades sociales debido a temor, hostilidad o
recelo. Cuando se le aborda el/la paciente tiende a impedir las interacciones y generalmente se aísla.
7. Extremo: No se puede implicar al/ a la paciente en actividades sociales debido a marcado temor,
hostilidad o delirios de persecución. En la medida que puede evitar todas las relaciones y permanece
aislado/a de los demás.Bibliografía
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435. |
Amaya Guío, Jairo | Peralta Jiménez, Jonathan Alexander | 2020-10-25 | El presente libro es fruto de un arduo trabajo, que pretende condensar de una manera práctica y ordenada, al virus del papiloma humano, su biología misma, y su injerencia en el desarrollo de distintas lesiones premalignas, no solo a nivel del cérvix, sino también, de la vulva, ano, y vagina. La información recolectada en este escrito, se basa en la mejor, y más reciente evidencia disponible. Esto con el apoyo incondicional de los mejores profesores, cada uno de ellos, quienes colaboraron desde su experiencia a la formación de cada uno de estos capítulos.
Cada capítulo pretende dejar unas enseñanzas básicas, en cada uno de los campos desarrollados. Cada capítulo utiliza herramientas dinámicas como imágenes, gráficas, diagramas de flujo que pretenden dinamizar el conocimiento.
Este libro esta dirigido al estudio complementario y enseñanza de estudiantes de pregrado de medicina, médicos generales, médicos en formación en obstetricia y ginecología, especialistas en el área de la ginecología y obstetricia, y cualquier otro integrante del personal de salud que desee ahondar en esta área. | Precáncer anogenital: nuevos horizontes para el ginecólogo | Bogotá - Medicina - Especialidad en Obstetricia y Ginecología | Facultad de Medicina | PRECÁNCER ANOGENITAL: NUEVOS HORIZONTES PARA EL GINECÓLOGO
Jonathan Alexander Peralta Jiménez
Jesús Antonio López Ríos
Hector Fernando Arcos Arcos
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Obstetricia y Ginecología
Bogotá, Colombia.
2020PRECÁNCER ANOGENITAL: NUEVOS HORIZONTES PARA EL GINECÓLOGO
Jonathan Alexander Peralta Jiménez
Jesús Antonio López Ríos
Hector Fernando Arcos Arcos
Trabajo presentado como requisito para optar al título de:
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Directores:
Jairo Amaya Guío
Luz Amparo Díaz Cruz
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Obstetricia y Ginecología
Bogotá, Colombia.
2020TABLA DE CONTENIDO
COLABORADORES
AGRADECIMIENTOS
PROLOGO
DEDICATORIA
CAPITULO 1: Epidemiología de la infección por el virus del Papiloma humano.
CAPITULO 2: Biología Molecular e inmunología de la infección por VPH.
CAPITULO 3: Prevención primaria: Desde estrategias educativas hasta la
vacunación.
CAPITULO 4: Prevención secundaria: Tamización con Citología o pruebas
moleculares de VPH.
CAPITULO 5: Colposcopia, vulvoscopia y Anoscopia de Alta resolución.
CAPITULO 6: Lesiones preneoplásicas del Cuello uterino.
CAPITULO 7: Lesiones preneoplásicas de la vulva y la vagina.
CAPITULO 8: Lesiones preneoplásicas del ano y la región perianal.
CAPITULO 9: Infección por el Virus del Papiloma Humano en políticas de salud
Pública.COLABORADORES
Dr Jairo Amaya Guío
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Especialista en Epidemiología
Profesor titular Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Dra Luz Amparo Díaz Cruz
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Profesora titular Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Dr Carlos Fernando Grillo
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Magister en Epidemiología
Profesor asociado Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Dra Jineth Acosta Forero
Especialista en Patología Anatómica y Clínica
Profesora titular Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Dr Marco Fidel Castillo Zamora
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Universidad Javeriana
Anoscopia de alta resolución
Universidad Autónoma de México
Dr Jorge Andrés Rubio Romero
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Magister en Epidemiología Clínica
Profesor titular Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Dr Alejandro Bautista Charry
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Director del Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Dr Ariel Ruiz ParraEspecialista en Obstetricia y Ginecología
Magister en Epidemiología
Profesor titular Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Especialista en Biología de la reproducción
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador ZubiránAGRADECIMIENTOS
Agradecemos a la vida, por darnos la oportunidad de ser parte de ella, a nuestras
universidades de formación inicial en pregrado, que nos abrió sus puertas para
conocer el fantástico mundo de la medicina, y en especial a la Universidad Nacional
de Colombia, al departamento de Obstetricia y Ginecología, y a cada uno de los
especialistas que hacen parte de ella, ya que nos permitió materializar nuestro
deseo infinito de ayudar a la mujer en cada uno de los procesos de su vida.
Agradecemos adicionalmente a nuestras familias, a cada uno de sus integrantes,
quienes han sido nuestro apoyo, en este proceso de formación, nuestra inspiración
y nuestro nido, sin ellos no sería posible haber llegado hasta este punto.
Finalmente agradecemos a nuestros tutores, unos magníficos especialistas,
apasionados por el conocimiento, y la enseñanza. Éste es el fruto de su deseo
infinito de enseñar, a través de la palabra.PRÓLOGO
El presente libro es fruto de un arduo trabajo, que pretende condensar de una
manera práctica y ordenada, al virus del papiloma humano, su biología misma, y su
injerencia en el desarrollo de distintas lesiones premalignas, no solo a nivel del
cérvix, sino también, de la vulva, ano, y vagina. La información recolectada en este
escrito, se basa en la mejor, y más reciente evidencia disponible. Esto con el apoyo
incondicional de los mejores profesores, cada uno de ellos, quienes colaboraron
desde su experiencia a la formación de cada uno de estos capítulos.
Cada capítulo pretende dejar unas enseñanzas básicas, en cada uno de los campos
desarrollados. Cada capítulo utiliza herramientas dinámicas como imágenes,
gráficas, diagramas de flujo que pretenden dinamizar el conocimiento.
Este libro esta dirigido al estudio complementario y enseñanza de estudiantes de
pregrado de medicina, médicos generales, médicos en formación en obstetricia y
ginecología, especialistas en el área de la ginecología y obstetricia, y cualquier otro
integrante del personal de salud que desee ahondar en esta área.
Jonathan Alexander Peralta Jiménez
Residente de tercer año
Obstetricia y Ginecología
Cirugía mínimamente invasiva
Universidad Nacional de ColombiaCAPÍTULO 1: EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DEL
PAPILOMA HUMANO
Héctor Fernando Arcos Arcos
Ariel Iván Ruiz Parra
1. Introducción.
2. Epidemiología del Virus del Papiloma Humano (VPH).
3. VPH y cáncer de cérvix.
4. VPH y cáncer oral.
5. VPH y cáncer de vulva/vagina.
6. VPH y Virus de Inmunodeficiencia Humana.
7. VPH en inmunización.
8. Otros conceptos en VPH.
9. Conclusiones.
10. Claves para recordar
11. Bibliografía.
Objetivos de aprendizaje
• Conocer los diferentes datos epidemiológicos en referencia a la
patología del VPH.
• Identificar los factores de riesgo para las lesiones pre malignas del
cuello uterino.
• Identificar la relación existente entre factores de riesgo, infección por
VPH persistente, impacto de la Inmunización desde el punto de vista
epidemiológico.1. Introducción.
A pesar de los avances en los conocimientos sobre la génesis, mecanismos y
factores moleculares implicados en las patologías asociadas con el Virus del
Papiloma Humano (VPH), aún existen controversias no resueltas y emergen temas
que llaman la atención.
Al momento se han informado en el mundo 400 tipos diferentes de VPH, los cuales
se replican en superficies epiteliales estratificadas de las mucosas y la piel,
originando patologías que repercuten en el ser humano y en algunos otros
mamíferos. La infección por el virus altera el estado de diferenciación del epitelio
del huésped, afecta las células basales y compromete el ciclo celular en los
epitelios. Cerca del 98 % de las infecciones por VPH son agudas y transitorias,
mientras que en las demás persiste y causa patología. La calidad del estroma y el
microambiente vaginal participan activamente en la regulación de la persistencia del
VPH. Existen cinco familias de VPH; todas ellas generan alteración en la regulación
de las telomerasas e inducción de la APOBEC3 (por las siglas en inglés de
Apolipoprotein B Editing Complex 3), lo que causa desregulación del contenido de
células estromales y genera inducción de la carcinogénesis (1).
Para comprender la epidemiología de la infección por VPH, es conveniente reseñar
el recorrido histórico y los esfuerzos de muchos investigadores que estudiaron la
asociación del cáncer del cuello uterino con un agente causal.
Hipócrates de Cos, en el siglo IV a. C, señaló que la enfermedad no tenía un origen
divino y describió las lesiones “έλκη“ en los genitales, haciendo alusión a
úlceras, masas, y lesiones verrucosas, que hoy conocemos se asocian con el VPH
como agente causal (2).
Uno de los registros históricos más importantes se encuentra en un escrito del
médico italiano Domenico Antonio Rigoni-Stern, profesor en la Universidad de
Padua, quien el 23 de septiembre de 1842 presentó en el IV Congreso de CientíficosItalianos en Verona, la descripción de un tipo de cáncer que ocurría más
frecuentemente en mujeres casadas y viudas, y que era menos frecuente en monjas
y mujeres vírgenes. Este estudio epidemiológico se basaba en los registros de
cáncer de la ciudad de Verona recopilados en un periodo de casi 80 años, desde
1760 hasta 1839 (Tabla 1). El autor también mencionó en el mismo estudio otros
tipos de cáncer femenino, pero llamó la atención sobre el que encontró asociado
con la actividad sexual. A partir de esa fecha se desarrolló un interés especial por
el estudio de este tipo de cáncer (3).
Tabla 1. Registro escrito de Estadística del Cáncer 1842 en 4 grupos de
mujeres compara Cáncer de Útero y de Mama.
Título del gráfico
800
674
700
e je 600
le d 45 00 00 365 309 339
o lu 300 225 207
t íT 12 00 00 108 86 114 99 106
20 12 10 22
0
UTERO MAMA TOTAL
MOJAS 20 86 106
CASADAS 225 114 339
VIUDAS 108 99 207
DESCONOCIDO 12 10 22
TOTAL 365 309 674
Título del eje
MOJAS CASADAS VIUDAS DESCONOCIDO TOTAL
Fuente elaboración propia basado en Rigoni (3).
En 1927 el Dr. Richard Shope, de la Universidad de Rockefeller en Estados
Unidos, durante una cacería de liebres en el campo, observó que un grupo de
estos animales presentaba la formación de estructuras similares a cuernos
(jackalope). Posteriormente el Dr. Shope establecería la relación entre este tipo de
lesión de la liebre y un agente filtrable. Descubrió que las astas que adornaban la
cabeza de algunas liebres eran en realidad verrugas, practicó cortes, trituración yfiltración de las mismas y obtuvo minúsculas partículas que tenían la capacidad de
infectar a otros ejemplares sanos. Este fue el primer experimento en que se
describió proliferación inducida; sin embargo, estos hallazgos permanecieron
latentes en el tiempo (4).
El Dr. George N. Papanicolaou (Kyme, Grecia, 1883 - Miami, EE. UU., 1962),
médico de la Universidad de Atenas, quien en 1914 se unió al Departamento de
Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad de Cornell (EE.UU.),
descubrió en 1928 que las mujeres con cáncer cervical presentaban en extendidos
de muestra obtenidas por frotis, células anormales, con núcleos agrandados y
deformados o hipercromáticos. El Dr. Papanicolaou presentó su investigación como
“nuevo diagnóstico de cáncer” en la Tercera Conferencia de Mejoramiento en Battle
Creek, Michigan. Señaló que era una prueba de bajo costo y fácil aplicación para la
detección temprana de lesiones cancerosas y precancerosas. Sin embargo, la
comunidad científica permaneció escéptica ante los descubrimientos del Dr.
Papanicolaou. No fue sino 10 años después, cuando, alentado por el médico
ginecólogo Herbert Traut, continuaron la investigación en el área y el 11 de marzo
de 1941 publicaron los hallazgos en un artículo sobre el “Valor del frotis vaginal en
el diagnóstico del carcinoma de útero“. A partir de este momento la comunidad
científica aceptó la aplicación de dicho procedimiento para la detección de la
enfermedad. Este descubrimiento aumentó en un 70% el diagnóstico de cáncer de
cérvix y tuvo un profundo impacto en la reducción de la mortalidad por dicha
patología (5)
En 1928 el Dr. Walter Schiller (1887-1960) desarrolló la prueba de lugol,
posteriormente conocida como prueba de Schiller, que incluyó desde 1933 al
examen del cérvix. También mejoró la técnica de raspado con ayuda de curetas
afiladas para obtener muestras a partir de áreas sospechosas en la colposcopia, lo
que permitió el análisis histológico que complementó los estudios con la citología
cérvico vaginal.En 1931 la colposcopia fue introducida a los Estados Unidos por el ginecólogo
Frederick V. Emmert, de la Escuela de Medicina de la Universidad de San Luis,
quien describió los patrones colposcópicos asociados al cáncer cervical en etapas
tempranas.
El profesor Harald zur Hausen (Gelsenkirchen-Buer, Alemania, 1936- ) quien a su
regreso de los EE.UU. trabajó en el instituto de virología de Würzburg y Erlangen-
Nuremberg en Alemania, descubrió, junto con otros investigadores, el papel del VPH
como agente causal del cáncer cervical. Por estos trabajos fue galardonado con el
premio Nobel de Fisiología y Medicina en 2008. En investigaciones posteriores, el
Dr. zur Hausen señalaría los senderos para el desarrollo de vacunas contra el VPH
(6).
Posteriormente, en Australia, el Dr. Ian Frazer, investigador de la inmunobiología
de los cánceres epiteliales, ensambló partículas proteínicas similares al virus (Viral
Like Particles o VLP) con capacidad antigénica, a partir de la envoltura del VPH,
como una metodología para el desarrollo de las vacunas contra el virus (7).
2. Epidemiología del Virus del Papiloma Humano (VPH).
En el descubrimiento de la asociación causal entre la infección por el VPH y el
carcinoma de cérvix tienen gran importancia las investigaciones de la científica
colombiana Dra. Nubia Muñoz Calero, quien nació en Cali, fue nominada al Nobel
de Medicina en 2008, se formó académicamente en la Universidad del Valle, en el
Instituto Nacional del Cáncer (Bethesda, EE.UU.), y obtuvo el máster en Salud
Pública (epidemiología del cáncer) en la Universidad Johns Hopkins de Baltimore
(EE. UU.). En 1969 se incorporó a la Agencia Internacional para la Investigación del
Cáncer (IARC) (Lyon, Francia), donde lideró, desde 1986, la Unidad de Estudios de
Campo e Intervención. Ahora es docente emérita en el Instituto Nacional de
Cancerología de Colombia y consultora del Programa de Investigación de
Epidemiología del Cáncer del Instituto Catalán de Oncología (Barcelona), delMinisterio de la Salud y Protección Social de Colombia y del Instituto Nacional de
Salud Pública (Cuernavaca, México). Ha estudiado la importancia en la
serotipificacion y el impacto epidemiológico de los serotipos de VPH, la etiología
viral del cáncer de cuello uterino y la prevención y control de la infección por VPH y
los cánceres relacionados con el virus en Colombia y en el mundo. Según sus datos
del grupo investigación, las tasas brutas de incidencia por 100.000 personas-año en
Colombia son las siguientes:
Tabla 2. Incidencia del VPH en Hombre y Mujeres en Colombia
Tasas brutas de incidencia x 100.000 Hombres Mujeres
por año.
Cáncer de cuello uterino - 19,3
Cáncer anal 0,2-1,3 0,8–1,9
Cáncer de vulva - 0,5-1,0
Cáncer de vagina - 0,0–0,7
Cáncer de pene 1.1–2.2 -
Cáncer de oro faringe 0,8 0,3
Fuente. Elaboración propia modificado de Vorsters et al. (8)
La Dra. Muñoz y colaboradores recalcan la importancia de reintroducir el sistema
escolar para la vacunación contra el VPH de acuerdo a la distribución de la
incidencia en Colombia de afecciones por el VPH (Tabla 02), ya que se ha
demostrado que es el sistema más eficaz para lograr una alta cobertura. También
la adopción de la Resolución 3280, que rige actualmente en Colombia para integrar
los programas de prevención primaria y secundaria, ya que ambos tienen el mismo
objetivo general: la reducción del cáncer de cuello uterino. Insiste en desarrollar un
plan de comunicación con diferentes grupos: social, familiar, educativo y sistema de
salud como método efectivo para lograr impactar en la lucha contra el VPH (8).De acuerdo con Globocan (2018), cada año se diagnostican 570.000 casos de
cáncer de cuello uterino y se registran 311.000 muertes a nivel mundial por esta
enfermedad. El cáncer cérvico-uterino es el cuarto cáncer más común en las
mujeres, después del cáncer de mama que causa aproximadamente 2.500.000
casos por año, del cáncer colorrectal con alrededor de 800.000 casos por año, y
del cáncer de pulmón con 700.000 casos por año. El único lugar del mundo donde
el cáncer de cérvix ocupa el tercer lugar es en Asia Central.
La incidencia mundial del cáncer de cuello uterino es de 13.1 por 100.000 mujeres.
En Colombia la tasa de incidencia es de 12.7 por 100.000 mujeres. Se estima que
la tasa de mortalidad mundial es de 6.9 por 100.000 mujeres y en Colombia de 5.7
por 100.000 mujeres, El cáncer de cuello uterino se encuentra entre las tres
principales neoplasias malignas que impactan la salud de las mujeres menores de
45 años en el 80% de los países evaluados. El 84% de las incidencias registradas
y el 88% de las muertes causadas por esta neoplasia ocurren en países de bajos
recursos económicos. En Colombia la mortalidad por cáncer cérvico-uterino por
100.000 mujeres fue de 13.7 en el año 2000, 10 en el 2008, 8 en el 2012, y 5.7 en
2018 (Tabla 3). De acuerdo con Globocan, la incidencia de cáncer cervical ha
aumentado de manera clara; se registraron 471.000 casos en el año 2000, 529.000
casos en el año 2009 y 570.000 casos en el año 2018. Se considera que este
aumento puede estar relacionado con el incremento de la población, pero también
con el aumento en la esperanza de vida al nacer de las comunidades evaluadas; es
así como, la incidencia tiende a disminuir en razón al conocimiento actual y a las
políticas públicas. Por ejemplo, la incidencia para el año 2002 era de 16.2 por
100.000 mujeres y para el año 2008 la incidencia fue de 15.2 por cada 100.000
mujeres. Esta patología impacta los grupos etarios donde las mujeres tienen
responsabilidades económicas, cuidado de sus familias y de sus hijos, siendo estas
algunas de las motivaciones para los planes preventivos, de detección temprana y
de tratamiento apropiados que deben instaurarse.Tabla 3. Incidencia y Mortalidad Mundial por VPH 2000-2018 año x 100.000
Mujeres
35
32,9
INCIDENCIA MORTALIDAD
30
25
21,5
20 18,7
15 13,7
13,1
10
10
8
5,7
5
0
2000 2008 2012 2018
INCIDENCIA 32,9 21,5 18,7 13,1
MORTALIDAD 13,7 10 8 5,7
Fuente. Elaboración propia basado en Arbyn et al. (10)
Son múltiples los factores de riesgo que aportan a estas tasas de incidencia y
mortalidad, incluyendo inmunosupresión asociada al virus de inmunodeficiencia
adquirida (VIH); insuficiencia renal crónica; enfermedades autoinmunes como el
lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Sjogren y otras, Infección por VPH
persistente, tabaquismo pesado, estrato socioeconómico bajo, Utilización de
anticonceptivos orales por más de 5 años Inicio temprano de las relaciones
sexuales, infecciones de transmisión sexual : clamidia, sífilis, hepatitis o herpes,
multiparidad y otros. En Colombia se identificaron los siguientes valores (9)(Tabla
4).Tabla 4. Factores que influyen en el riesgo de infección por VPH
Factores Riesgo Relativo- IC
Región Caribe riesgo cualquier tipo de VPH 3,91 0,74–20,54
3 o más parejas sexuales para VPH de alto 1,76 1,32-2,34
Riesgo
3 o más parejas sexuales para cualquier tipo 2,29 1,14–4,59
de VPH
Etnia Negro para cualquier tipo de VPH 1,46 0,57–3,77
Ingreso económico bajo 1,73 1.07–2.82
ITS 1,64 1,00-2,70
Nacimientos 2.11 1,22-3,64
Método anticonceptivo hormonal 1.07 0,81–1,40
Ser fumador 1,60 0,86–2,96
Fuente. Elaboración propia basada Ospina (9)
3. VPH y cáncer de cérvix.
El cáncer de cuello uterino sigue siendo la principal causa de muerte relacionada
con neoplasias en mujeres en África. La mayor incidencia de cáncer cervical se
registró en Swatini donde 6.5 % de las mujeres desarrollaron la enfermedad. En el
análisis global, China e India contribuyen en conjunto con la tercera parte de este
tipo de cáncer; China aporta anualmente alrededor de 106.000 casos e India aporta
anualmente 97.000 casos. En China ocurren 48.000 muertes cada año y en India
ocurren 60.000 muertes anuales por cáncer cérvico-uterino.
En referencia a los grupos etarios la edad promedio de diagnóstico a nivel mundial
es de 53 años. El promedio más bajo de edad es de 44 años y ocurre en Vanuatu,
país insular del Pacífico Sur, y el promedio más alto de edad al diagnóstico es de68 años en Singapur. La muerte relacionada con el cáncer cervical ocurre en
promedio a los 59 años de edad; sin embargo, los extremos son: Vanuatu -donde la
muerte ocurre en promedio a los 45 años-, y las Islas de Martinica -donde la
mortalidad ocurre en promedio a los 76 años. El cáncer de cérvix sigue siendo la
principal causa de muerte en 42 países de bajos recursos económicos, lo que
contrasta con ser la 19ª causa de muerte en Finlandia, un país con altos recursos
económicos. Se debe señalar que del total de los 180 países que aportaron datos,
sólo el 24% proporcionó cifras de incidencia nacional directamente utilizables y el
44% de estos países aportó datos utilizables sobre mortalidad. La meta propuesta
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) es disminuir la incidencia del cáncer
de cérvix a 4 por 100.000 mujeres, lo que se lograría al vacunar el 90% de las niñas
a la edad de 15 años, al evaluar el 70% de las mujeres dos veces en la vida a los
35 y 45 años de edad con una prueba de VPH validada, y al tratar el 90% de las
lesiones cervicales precancerosas detectadas durante el cribado, sin embargo la
tasa de incidencia mundial estandarizada x edad x 100.000 mujeres es heterogénea
con reporte alto de incidencia en Sudáfrica y bajo en Asia Occidental, con mortalidad
alta en África Oriental y bajo en Australia. (Tabla 5).
Tabla 5. Incidencia y Mortalidad por Ca de Cérvix a nivel Mundial tasa de
incidencia mundial estandarizada por edad x 100.000 mujeres.
50
43,1
45 40,1
40
35 30
30
25 20
20 15,2
13
15
10 7,1 7 6 4,1
5 1,7 2,5
0
AFRICA SUR CENTRO ASIA
SUD AFRICA AUSTRALIA
ORIENTAL AMERICA AMERICA OCCIDENTAL
INCIDENCIA 43,1 40,1 15,2 13 6 4,1
MORTALIDAD 20 30 7,1 7 1,7 2,5
INCIDENCIA MORTALIDAD
Fuente. Elaboración propia basada en Arbyn (10)De acuerdo con los datos obtenidos en el 2018, solamente la cuarta parte de las
niñas menores de 10 años viven en países donde se ha introducido la vacuna contra
el VPH. Siguiendo el modelo de la OMS la incidencia de 4 por 100.000 mujeres se
lograría en el año 2055 en los países de altos ingresos y en los países de bajos
ingresos podría alcanzarse a finales del siglo. Esto implica una realidad que
involucra mayor atención a nivel mundial, más teniendo en cuenta que el VPH se
asocia con lesiones precursoras de neoplasias en otros tejidos, fundamentalmente
en localizaciones como ano y vulva. (10)
La relación etiológica del Cáncer de Ano, Vulva y Cérvix tiene un nexo en más del
90% relacionado con cambios generados por VPH , los datos reportados a 2018
evidencia un reporte mundial de incidencia y mortalidad de Ca de Ano superior a
valores reportados por Ca de Vulva (Tabla 6)
Tabla 6. Relación Incidencia y Mortalidad Mundial en Ca de Ano, Vulva y Cérvix
por el VPH. Globocan año 2018.
600000 569847
500000
400000
311365
300000
200000
100000
48541 44235
19129 15222
0
INCIDENCIA MORTALIDAD
ANO VULVA CERVIX
Fuente. Elaboración propia basada Arbyn (10)En Colombia en el año 2019, la proporción de casos nuevos reportados (PCNR) de
Cáncer de Cérvix disminuyeron en 1.42. La prevalencia y mortalidad no presentaron
variaciones importantes con respecto al año anterior. Aun así, la prevalencia entre
2017 y 2019 se incrementó en un 0.38 que equivale en 10 casos por cada 100.000
habitantes donde la mortalidad no presentó variaciones. (Tabla 7).
Tabla 7. Medidas de morbimortalidad del cáncer de cérvix, Colombia 2017-
2019, proporción de casos nuevos reportados (PCNR), prevalencia y
mortalidad por 100.000 Habitantes.
70
58,7 59,08
60
49,6
50
40
30
20
10 6,4 7,07 5,65
3,8 4,05 4,05
0
2017 2018 2019
PCNR PREVALENCIA MORTALIDAD
Fuente. Elaboración propia. Basado cuenta de altocosto (11)
Bogotá D.C. y la región Central presentan la mayor proporción de casos nuevos
reportados (CNR) en estadio 0 o I, ambas con mediana de edad al diagnóstico de
45 años. Las regiones Caribe y Otros presentan la mayor edad mediana al momento
del diagnóstico y son las que en menor proporción detectan los casos en los
estadios más tempranos, lo que debe generar la implementación de iniciativas de
tamizaje en mujeres más jóvenes. (11) (Tabla 8).Tabla 8. Variabilidad clínica de las cohortes de cáncer de cérvix entre las
regiones. Proporción de casos nuevos reportados (CNR) Colombia 2019.
Zona Proporción de CNR con estadio 0 Edad mediana de los
o I CNR
Bogotá 65,83% 45
Caribe 32,92% 53
Central 63,73% 45
Oriental 56,06% 44
Otros 40,68% 49
Pacífica 51,44% 47
Fuente, Elaboración propia. Basado en cuenta de alto costo (11)
Dentro del proceso de genotipificación del VPH tienen especial importancia los
genotipos 6 y 11 como generadores de los condilomas; sin embargo, son los
genotipos 16 y 18 los principales involucrados en las lesiones precursoras y
malignas del cérvix uterino. Los resultados de análisis filo geográficos sugieren que
el VPH tipo 16 que circula actualmente se originó en África hace 110.000 años
dando lugar a cuatro linajes conocidos: el linaje asiático/europeo que se originó hace
38.000 años, el asiático/americano originado hace 33.000 años, y los dos linajes
africanos originados hace 27.000 años. Los estudios de la filogenia del ADN
mitocondrial también coinciden con la migración humana y la migración del VPH.Estos estudios permiten determinar la capacidad de virulencia en cada uno de los
linajes. (12)
En relación con la prevalencia del VPH cervical en los cinco continentes se
encuentran los hallazgos de un metanálisis que incluyó un millón de mujeres con
hallazgos citológicos normales a quienes se les practicó reacción en cadena de la
polimerasa o captura híbrida 2 para la detección del VPH. La prevalencia global
estimada del VPH fue del 11.7%; África Subsahariana con 24%, Europa del este
con 21.4% y América Latina con 16.1% mostraron las prevalencias más altas. La
distribución de VPH específica por edad se presentó con un primer pico a edades
más tempranas (<25 años) y, en las Américas y África, un repunte a edades más
avanzadas (≥45 años). Entre las mujeres con datos de VPH específicos de tipo (n
= 215.568), los cinco genotipos más comunes en todo el mundo fueron el 16 (3,2%),
el 18 (1,4%), el 52 (0,9%), el 31 (0,8%) y el 58 (0,7%). (Tabla 9) Estos estudios
muestran la prevalencia del VPH, aún en mujeres con hallazgos histológicos
normales, la cual es variable de acuerdo con la región analizada (13).
Tabla 9. Prevalencia Geográfica de VPH de acuerdo a la Genotipificación
GENOTIPO VPH PREVALENCIA
16 3.2%
18 1.4%
52 0.9%
31 0.8%
58 0.7%
Zona Geográfica Prevalencia VPH
Global 11.7%
África Subsahariana 24 %Europa del este 21.4%
América Latina 16.1%
Fuente. Elaboración propia. Basado en Bruni. (13)
Entre las diferentes patologías asociadas al VPH, tenemos las verrugas genitales
asociadas con los genotipos 6 y 11 en un 76.9%; los genotipos 6, 11, 16, 18, 31, 33,
45, 52 y 58 se asociaron con cáncer de cérvix en un 88.5%, cáncer de vulva en un
87.5%, cáncer de vagina en un 89.2%, cáncer de pene en un 92.3%, cáncer de
cabeza y cuello en un 100%, y cáncer anal en un 88.1%. (14)
En el contexto actual de las infecciones vulvovaginales es importante reconocer que
existen cofactores que favorecen la proliferación del VPH. Los estudios referentes
al microambiente, microbiota o microbioma, aportan indicios significativos donde la
desregulación de la homeostasis vaginal, como principio de infección y reinfección.
Esto fue demostrado en el metanálisis de Atenas de 2019 donde se evidenció el
papel protector de los lactobacillus, particularmente Lactobacillus gasseri,
Lactobacillus jensenii, Lactobacillus crispatus y el factor comórbido con
microorganismos específicos tales como Sneathia, Anaerococcus tetradius,
Peptostreptococcus, Fusobacterium y Gardnerella vaginalis que están implicados
con mayor frecuencia y gravedad de la enfermedad (15).
4. VPH y cáncer oral.
Se ha observado un aumento de la prevalencia de la asociación entre el VPH y el
cáncer de oro faringe. Así, un estudio realizado entre 1984 y 1989 evidenció una
prevalencia del 16.3%, mientras que un estudio realizado entre el 2000 y el 2004
mostró un aumento significativo de la prevalencia al 71.7%. La incidencia
poblacional de los cánceres de oro faringe positivos para VPH aumentó en un 225%
(IC95%: 208 – 242) entre 1988 y 2004. La incidencia de esta patología asociada al
VPH es de 2.6 por cada 100.000 personas; así mismo, el estudio revela que la
incidencia de los cánceres negativos para VPH disminuyó en 50 % (IC 95%: 47% -53%) de 2.0 por 100,000 a 1.0 por 100.000 personas. Se estima que la progresión
actual de cáncer de oro faringe podría llegar a equipararse al cáncer cervical en el
año 2030. (16)
La incidencia del cáncer oro faríngeo de células escamosas derivado del VPH
continúa en aumento en América del Norte y Europa occidental y hasta el 70% de
los nuevos casos de cáncer de oro faringe son atribuidos a VPH. Sin embargo, el
pronóstico de estos cánceres asociados al VPH es mejor porque implican menor
progresión de la enfermedad, al contrario de lo que sucede en el cáncer cérvico-
uterino. La prevalencia global de la infección oral por VPH es del 4.5 %, de los cuales
el 3.5% corresponde a infección por VPH de alto riesgo. La incidencia de esta
infección fue menor en Japón con 0.2%, y la más alta se encontró en Finlandia con
un 16 % (Tabla 10). (17)
Tabla 10. Prevalencia de infección Oral por VPH y VPH DE ALTO RIESGO
expresado en porcentaje.
16
9,3
7,2
6,9 6,8
4,5
3,5
2,3
2
1
0,6
0 0,2 0
GLOBAL FINLANDIA JAPON AUSTRALIA SUECIA EE.UU PERU
VPH ALTO RIESGO 3,5 0 0,2 0 7,2 1 2
VPH 4,5 16 0,6 2,3 9,3 6,9 6,8
Fuente Elaboración propia basado en Gooi et al (17)Las personas sobrevivientes al cáncer de oro faringe asociado al VPH presentan
segundas neoplasias malignas primarias, siendo estas la principal causa de muerte.
Las neoplasias sincrónicas tienen en su génesis un factor de riesgo distinto al
carcinoma de células escamosas de la oro faringe en cabeza y cuello pero
comparten el mismo precursor oncogénico, el VPH. Esto sugiere que pueden existir
segundas neoplasias malignas primarias desencadenadas por este oncógeno. Un
estudio de cohorte realizado entre 1979 y 2008, basado en la población y que
incluyó 64.673 pacientes, encontró una segunda neoplasia maligna primaria en el
2.62% de los pacientes diagnosticados, afectando en primer lugar la cabeza y el
cuello, en segundo lugar el esófago y en tercer lugar el pulmón. (18)
En un estudio llevado a cabo en Medellín, Colombia, en el que se estimó la
prevalencia específica del VPH en el cáncer de cabeza y cuello con el objetivo de
predecir el impacto de la inmunización contra el VPH, se identificaron VPH tipos 16
y 18 en 175 casos primarios diagnosticados entre 1999 y 2008, lo que correspondió
a una prevalencia del VPH del 18.9%. La prevalencia de cáncer de la cavidad oral
asociado al VPH tipos 16 y 18 fue del 82%. Estas cifras suponen un impacto
importante de la vacunación contra el VPH en la prevención de las patologías
mencionadas. (19)
5. VPH en los cánceres vulva, vaginal y anal.
El VPH asociado con el cáncer anal toma cada día mayor importancia debido a las
prácticas sexuales, a la incidencia de inmunodeficiencias y a la sobrevida cada vez
mayor de los pacientes con VIH/SIDA. Las tasas de incidencia estandarizada por
edad para el Carcinoma de Células Escamosas Anales (ASCC, por sus siglas en
inglés) y el Adenocarcinoma Anal (AAC, por sus siglas en inglés), han aumentado
en países de altos ingresos tales como Australia, Canadá, Dinamarca, Francia,
Italia, Países Bajos, Reino Unido y Estados Unidos. Este incremento se ha
presentado principalmente en hombres; mientras que, en países como Colombia,
Estonia, la Federación Rusa, Eslovaquia y Suiza, se ha presentado aumento enmujeres. Por otro lado, las tasas de incidencia se han mantenido similares, tanto en
hombres como en mujeres en India, Israel, Japón, Singapur y España, países en
los que se ha presentado disminución del adenocarcinoma anal. (20)
La identificación de VPH anal entre hombres es cada vez más frecuente. Como
factores asociados con el aumento de la prevalencia se señalan: más de 50 parejas
sexuales femeninas (razón de prevalencia ajustada [aPR] = 3.25, IC 95%: 1.12 -
9.47); 10 parejas sexuales masculinas (aPR = 3.06, IC 95%: 1.4 - 6.68); y más de
una pareja sexual anal masculina reciente (aPR = 2.28, IC 95%: 1.15 - 4.5). La
tasa de incidencia de cáncer anal asociada a VPH de alto riesgo es de 7.8 por cada
100.000 personas (IC 95%: 6.0 - 10.1), de los cuales el genotipo 16 aporta un 1.8
por cada 100.000 personas (IC 95%: 1.1- 2.9). (21)
Una revisión sistemática de publicaciones realizadas entre 1997 y 2013 en mujeres
VIH positivas, encontró una prevalencia de VPH de alto riesgo en el ano del 16 al
85%. Entre las mujeres VIH negativas, la prevalencia de la infección anal por VPH
de alto riesgo varió del 4% al 86%. La prevalencia de VPH de alto riesgo anal en
mujeres VIH negativas con patología de la vulva, la vagina y el cuello uterino
relacionada con el VPH varió entre el 23% y el 86%, en comparación con las mujeres
sin patología relacionada con el VPH en quienes la prevalencia fue del 5% al 22%.
Se encontraron lesiones intraepiteliales escamosas anales histológicas de alto
grado (neoplasia intraepitelial anal 2 o mayor) en un 3% a 26% de las mujeres que
viven con VIH; 0% a 9% entre las mujeres con patología del tracto genital inferior; y
0% a 3% entre las mujeres que son VIH negativas y no tienen patología conocida
del tracto genital inferior. La incidencia de cáncer anal entre las mujeres infectadas
por el VIH varió de 3.9 a 30 por 100.000 mujeres. Entre las mujeres con
antecedentes de cáncer de cuello uterino o neoplasia intraepitelial cervical 3, las
tasas de incidencia de cáncer anal oscilaron entre 0.8 y 63.8 por 100.000 personas-
año, y en la población general, las tasas de incidencia variaron de 0.55 a 2.4 por
100.000 personas-año. (22)También se ha demostrado el riesgo de una mujer que tiene VPH ano-genital para
presentar lesiones o neoplasias oro faríngeas. La mayor prevalencia de VPH en
muestras orales de mujeres positivas para VPH ano-genital indica que es poco
probable que tales infecciones sean independientes entre sí. La actividad sexual
probablemente afecta el riesgo de coinfecciones ano genitales y orales
concurrentes. (23)
El VPH también está relacionado con neoplasia vulvar y neoplasia intraepitelial
vaginal. En un estudio en el que se evaluaron los genotipos de VPH 6, 11, 16, 18,
31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59, durante aproximadamente cuatro años de
seguimiento en 8.798 mujeres, se diagnosticaron 40 lesiones vulvares escamosas
intraepiteliales de bajo grado (LSIL, por sus siglas en inglés), 46 lesiones vulvares
escamosas intraepiteliales de alto riesgo (HSIL, por sus siglas en inglés), 118 LSIL
vaginales y 33 HSIL vaginales. Las mujeres que desarrollaron lesiones vulvares
(41.2%) o vaginales (49.5%) también tenían lesiones cervicales, mientras que, el
6.5% de las mujeres con lesiones cervicales tenían lesiones vaginales o vulvares.
Al menos uno de los 14 genotipos de VPH se detectó en mujeres con LSIL vulvar
en un 72.5%, HSIL vulvar en un 91.3%, LSIL vaginal en un 61.9% y HSIL vaginal en
un 72.7% de los casos. Considerando solo las lesiones positivas para el VPH, los
nueve genotipos más comunes que causan cáncer cervical y verrugas anogenitales
(loa genotipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58) se encontraron en el 89.4% de los
LSIL vulvares, el 100% de HSIL vulvares, el 56.0% de LSIL vaginales y el 78.3% de
HSIL vaginales. la mayoría de las lesiones vulvares y vaginales fueron atribuibles a
al menos a uno de los 14 genotipos de VPH analizado. (24)
En cuanto a la recurrencia de la VIN de alto grado se encontró un 26.3% de
recurrencia en las mujeres tratadas, con 2.2% de progresión a cáncer (8.2% entre
quienes tuvieron la recurrencia). Los factores de riesgo para recurrencia en el
análisis multivariado fueron: edad mayor de 50 años (OR: 1.44; IC 95%: 1.01 –
2.07); inmunosupresión (OR: 2.08; IC95%: 1.42 – 3.06); VAIN meta sincrónico o NIC(OR: 1.76; IC 95%: 1.08 - 2.88); estado de las márgenes (OR 8.17; IC 95%: 4.60 -
14.51); y Liquen Escleroso Atrófico adyacente (OR: 9.91; IC 95%: 1.53 - 31.32) o
VPH con tratamiento por escisión (OR: 2.15; IC 95%: 1.13 - 3.37). Las tasas de
recurrencia no difirieron significativamente según el tabaquismo y las modalidades
de tratamiento. El tiempo medio de recurrencia fue de 16.9 meses. El 25% de las
pacientes tuvieron recurrencias tardías (44 a 196 meses). Los factores de riesgo
independientes para la recurrencia fueron edad mayor de 50 años;
inmunosupresión; neoplasia vaginal o intraepitelial meta sincrónica; márgenes de
escisión positivos y liquen escleroso adyacente o VPH. Independientemente de la
modalidad de tratamiento, el 25% de las recurrencias ocurrieron tardíamente lo que
destaca la necesidad de vigilancia a largo plazo en mujeres tratadas por VIN (Tabla
11). (25)
Tabla 11. Los factores de riesgo para recurrencia en VIN de alto grado
Edad mayor de 50 años OR: 1.44; IC 95%: 1.01 – 2.07
Inmunosupresión OR: 2.08; IC95%: 1.42 – 3.06
VAIN meta sincrónico OR: 1.76; IC 95%: 1.08 - 2.88
Estado de las márgenes OR: 8.17; IC 95%: 4.60 - 14.51
Liquen Escleroso Atrófico adyacente OR: 9.91; IC 95%: 1.53 - 31.32
VPH con tratamiento por escisión OR: 2.15; IC 95%: 1.13 - 3.37
Fuente elaboración propia basado en Satmary (25)
La vacuna contra el VPH para interrumpir la recurrencia de las neoplasias vulvar y
anal, demuestra cada día más efectividad, particularmente en relación con el VPH
tipo 16 que causa la mayoría de las HSIL anales y vulvares, precursoras del cáncer.
Después del tratamiento inicial de las HSIL, más del 30% de los pacientes tendrá
recurrencia de la enfermedad. La recurrencia es aún mayor entre las personas VIH
positivas y los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres. (26)6. VPH asociado a VIH.
Se ha estudiado la asociación entre la infección cervical y la infección oral por VPH
en mujeres con VIH. Un estudio realizado en Brazil en el que se evaluaron 115
mujeres con VIH que utilizaban terapia antirretroviral altamente activa y 139
pacientes con VIH sin tratamiento para la infección, se encontró que de las 115
mujeres VIH+ con tratamiento el 48.7% fueron positivas para el ADN del VPH
cervical u oral, y de las 139 mujeres con VIH + sin tratamiento, el 41% fueron
positivas para el VPH cervical u oral (p = 0.25). Tanto las mujeres VIH+, como las
mujeres VIH- tuvieron una prevalencia estadísticamente más alta de infección por
VPH cervical que de infección oral. La infección concurrente por VPH en dos sitios
anatómicos fue similar en mujeres VIH+ y VIH-; sin embargo, no se observó
concordancia en el tipo de VPH. La distribución del tipo de VPH fue diferente entre
los sitios anatómicos en ambos grupos, y las mujeres VIH+ presentaron tipos menos
comunes, principalmente en la mucosa oral, siendo un factor de riesgo para VPH
anal y cervical. (27)
7. Otros conceptos en VPH.
Los factores socio demográficos juegan un papel muy importante en la expresión
de las infecciones por el VPH, principalmente relacionadas con los genotipos de alto
riesgo. Un estudio en mujeres de 14 a 59 años, que evaluó un total de 1.921 mujeres
a quienes se le realizó genotipificación de 37 tipos de VPH, demostró que la
infección por VPH de alto riesgo estuvo presente en el 15.6% de las participantes,
lo que correspondería a una prevalencia de la población de 12.028.293 de mujeres
estadounidenses. Las mujeres que viven por debajo de la línea de pobreza, en
comparación con las que viven tres o más veces por encima de ella, tenían más
probabilidades de ser positivas para el VPH de alto riesgo (23% versus 12%, p =
0,03). Entre las participantes que viven por debajo del umbral de pobreza, solo la
etnia mexicoamericana tuvo menor riesgo (OR: 0.4; IC 95%: 0.2 - 0.9). En contraste,
varios factores se asociaron con el VPH entre los participantes que viven por encimade la línea de pobreza, incluida la raza negra (OR: 1.4: IC 95%: 1.0 - 2.0) y la edad
(OR para personas de 22 a 25 años: 2.4; IC 95% 1.4 - 4.0). (28)
También se ha estudiado la relación entre el uso de vitamina A y la infección por
VPH. Una investigación realizada entre 2003 y 2016 en EE. UU. Que evalúo 13.412
participantes mostró que la vitamina A no se asoció con el riesgo de VPH, estimando
un riesgo reducido del 10% de infección del VPH cuando la vitamina A en la dieta
recibida correspondía a 1.448 microgramos; por el contrario, cuando la ingesta de
vitamina A en la dieta era mayor a 1.448 microgramos el riesgo de infección por
VPH aumentó en un 70%. Así, la vitamina A en la dieta era bastante diferente en
relación con las tendencias de la infección por VPH, sugiriendo que una cantidad
apropiada de vitamina A (hasta 1448mcg), puede ser beneficiosa para prevenir la
infección por el VPH. (29)
Finalmente, en un estudio realizado en Estados Unidos entre 2003 y 2016 en el que
participaron 13.475 mujeres, se encontró que la dieta rica en calcio no se asoció
con infección por VPH (OR: 0,93; IC95%: 0,82-1,05 para infección por VPH; OR:
1,09; IC95%: 0,93-1,28 para subtipo de VPH), en el rango de 3.32-9.78 g de ingesta
de calcio. (30)
8. VPH e inmunización.
Respecto al último balance realizado por el Ministerio de Salud y Protección Social
en Colombia, en referencia a los datos de vacunación contra el VPH registrados
entre los años 2012 y 2019, es importante señalar que en el año 2012 se estableció
una meta nacional de vacunación de 373.230, de las cuales se lograron aplicar
365.354 primeras dosis de vacuna contra el VPH, lo que correspondió a un
cumplimiento del 97.9%. La segunda dosis de vacuna contra el VPH se aplicó a
353.814 mujeres lo que correspondió a un 94.8% de cumplimiento y la tercera dosis
se administró a 325.832 que corresponde a un porcentaje de cumplimiento del
87.3%. Para el año 2013 la meta nacional de aplicación fue de 2.462.055 y se logróun cumplimiento de aplicación de la primera dosis del 94.8%, mientras que el
cumplimiento de aplicación de la segunda dosis fue del 72.6%. Para el año 2019 la
meta de vacunación fue de 370.564 de las cuales se aplicó una primera dosis a
56.340 lo que corresponde a un cumplimiento de solo el 15.2%; el cumplimiento de
la segunda dosis fue de apenas el 4.7%.
Se hacen necesarias medidas urgentes para recuperar las tasas de cumplimiento
de vacunación contra el VPH en nuestro país. Las vacunas contra el VPH reducen
el riesgo de lesión pre maligna asociada a los VPH 16 y 18 de 113 a 6 por cada
10.000. Las vacunas contra el VPH reducen el número de mujeres con cualquier
lesión pre maligna de 231 a 95 por cada 10.000 y, en las mujeres mayores de 25
años, las vacunas reducen el número de lesiones pre malignas asociadas a los
serotipos 16 y 18, de 45 a 14 por cada 10.000.
Las tasas de incidencia de infección por el VPH cervical y no cervical en hombres y
mujeres -principalmente las asociadas con el VPH tipo 16- han presentado una
disminución en los sitios donde se utilizan esquemas de vacunación. Así, la
incidencia del VPH de alto riesgo, disminuyó hasta un 72.9 % para infecciones del
pene, hasta 47.9% para otros sitios genitales masculinos, un 36.7% para
infecciones anales en hombres, y un 23.4% para infecciones anales en mujeres.
La incidencia de infección por VPH oral es de 6.7 por cada 100.000 hombres y de
39.6 por cada 100.000 mujeres. Existen paralelos entre la epidemiología de las
infecciones por VPH cervicales y no cervicales en términos de incidencia,
distribución del tipo de VPH y factores de riesgo para la infección. Las infecciones
no cervicales pueden ser aún más frecuentes. Sin embargo, por las altas tasas de
eliminación de las infecciones cervicales, el impacto de la vacunación es más costo
efectivo en infecciones cervicales. (31)9. Conclusiones.
Los estudios epidemiológicos y de genotipificación han demostrado una clara
asociación entre los genotipos oncogénicos del VPH y la génesis de lesiones pre
malignas del cérvix, cáncer cérvico uterino y lesiones pre malignas y malignas de la
vulva, la vagina y el ano, así como con carcinomas orales.
Los genotipos 16 y 18 del VPH causan en conjunto siete de cada 10 cánceres
cérvico uterinos en todo el mundo.
Cinco genotipos del VPH de alto riesgo oncogénico, los tipos 31, 33, 45, 52 y 58,
en conjunto con los tipos 16 y el 18 son responsables del 90% de los cánceres de
cuello uterino.
Los genotipos 6 y 11 del VPH causan el 90% de las verrugas genitales en hombres
y mujeres.
El 86% de los casos de cáncer de cuello uterino ocurren en los países en desarrollo
y el 52% de los cánceres ocurren en mujeres menores de 45 años de edad.
VIN 3 y VAIN 3 están asociadas con la infección por VPH y el tipo más frecuente es
el VPH 16.
La mitad de los cánceres vaginales se asocian con metástasis de otros órganos y
casi la mitad de VAIN alto grado se asocia con displasia cervical o carcinoma
anterior.
En las mujeres vacunadas con una edad entre 15 y 26 años, la vacunación contra
el VPH reduce el riesgo de lesiones pre malignas asociadas con los genotipos 16 y
18 de 341 a 157 por cada 10.000 y cualquier lesión pre maligna de 559 a 391 por
10.000. Se hace necesario establecer medidas para mejorar el cumplimiento de las
metas de vacunación en Colombia.
La Vitamina A en altas dosis aumenta la susceptibilidad para infección por VPH.10. CLAVES PARA RECORDAR
• El VPH tiene asociación directa con lesiones pre neoplásicas en cérvix, vagina,
vulva y oro faringe.
• La Inmunización disminuye a la tercera parte el riesgo de lesión pre neoplásica.
• La estabilidad del micro bioma vaginal genera un papel protector contra lesiones
cervicales.
• La incidencia de la patología asociada al VPH es mayor en países de escasas
políticas de salud para prevenir - tratar esta patología y que cuenta con bajos
recursos económicos.11. Bibliografía:
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POR VPH
Jesús Antonio López
Alejandro Bautista Charry
1. Introducción.
2. Generalidades y taxonomía viral
3. Estructura VPH.
4. Mecanismo de internalización e infección del epitelio.
5. Modelo actual de carcinogénesis y VPH.
6. Efecto de E6 y E7 como oncogenes
7. Respuesta inmune y VPH.
8. Perspectivas actuales.
9. Conclusiones
10. Claves para recordar.
11. Bibliografía.
Objetivos de aprendizaje:
a. Revisar la clasificación y taxonomía del virus del papiloma humano con el
objetivo de conocer aquellos genotipos de importancia para la práctica
médica.
b. Describir los mecanismos moleculares que se asocian con el
comportamiento biológico y clinico conocido tanto para el VPH de bajo como
de alto riesgo, y su relación con la presencia de lesiones benignas y
malignas.
c. Reconocer los mecanismos inmunológicos asociados con la respuesta a la
infección por VPH, como también la manera en que el virus evade la acción
del sistema inmune.1. Introducción.
El virus del papiloma humano (VPH) es uno de los microorganismos más relevantes
de los últimos tiempos, es considerado como la infección de transmisión sexual más
frecuente, y se ha relacionado con patologías tan comunes como las verrugas
cutáneas y además con la presencia de lesiones preneoplásicas y cáncer genitoanal
(cérvix, vagina, vulva y ano)
El conocimiento de la biología del VPH, su taxonomía y estructura es necesario para
el entendimiento de los mecanismos moleculares relacionados con la infección
persistente del epitelio, la evasión del sistema inmune local, lo que en últimas se
traduce en infección persistente, evitando mecanismos como la apoptosis, y
promoviendo la inestabilidad cromosómica entre otros.
En cuanto a sus aspectos moleculares se debe resaltar el protagonismo de dos de
sus proteínas reguladoras E6 y E7 quienes actúan como oncogenes promoviendo
la inmortalidad celular, evasión del sistema inmune, provocando alteraciones en la
funcionalidad de antioncogenes como el p53 y gen Rb como los más frecuentes.
Dentro de las muchas características de la infección por el VPH, se describe la
relación con factores de riesgo como: el inicio temprano de la vida sexual, el número
de compañeros sexuales, inmunodeficiencia preexistente ya sea adquirida o innata;
los cuales aumentan el riesgo para la progresión de lesiones benignas a
premalignas e invasivas.
El conocimiento del comportamiento biológico de la infección por VPH ha permitido
en las últimas décadas la exploración de nuevas terapias anti oncogénicas,
inmunomoduladoras, las cuales parecen prometedoras ante una patología común
con importantes complicaciones a nivel genitoanal, además de la salud sexual y
reproductiva de los afectados.
2. Generalidades y taxonomía viral:
El virus de papiloma humano VPH es un microorganismo con doble cadena de ADN,
en la actualidad existen alrededor de 200 serotipos con diferentes niveles depenetrancia y afectación en la salud humana(1). Es considerado como el principal
causante de infección de transmisión sexual, con una amplia gama de
manifestaciones que van desde lesiones cutáneas consideradas como benignas
hasta el espectro de entidades premalignas y cáncer a nivel genito-anal(2).
Tiene una amplia extensión a nivel mundial, afectando principalmente a mujeres y
hombres jóvenes quienes además presentan factores de riesgo como la actividad
sexual a edades tempranas, numero de compañeros sexuales, inmunosupresión,
tabaquismo entre otros(3).
De manera práctica el VPH se clasifica como de bajo y alto riesgo dependiendo de
su asociación con lesiones benignas o malignas respectivamente(4). Sin embargo,
la clasificación taxonómica no es tan simple como se piensa. VPH hace parte de la
familia Papillomaviridae, en la cual existe una subclasificación en (alfa, beta,
Gamma, Nu- y Mupapillomavirus) subgrupos en los cuales se encasillan especies
denominadas con números correlativos. En el caso de los alfa-papilomavirus existen
alrededor de 15 genotipos(5).
Esta clasificación es dependiente del genotipo de VPH como también de su tropismo
por el tejido epitelial(6). Dentro del grupo de los alfa-papilomavirus se han
documentado varios relacionados el desarrollo de cáncer a diferentes niveles. Los
genotipos presentes en el grupo de los Beta y Gamma papilomavirus están
asociados con frecuencia a lesiones cutáneas asintomáticas muy comunes en
pacientes con factores de riesgo como inmunosupresión adquirida en el caso del
VIH o por trasplante de órganos, epidermiodisplasia verruciforme (EP) que, en
pacientes condicionados puede aumentar el riesgo para carcinoma escamocelular
en la piel(5).
Sin embargo, la clasificación previamente descrita tiene mayor utilidad en procesos
investigativos y seguimiento desde el punto de vista taxonómico de la familia
Papillomaviridae, pero no aplicación clínica práctica(7). Por esta razón se considera
usar la clasificación en VPH de bajo y alto riesgo.En el grupo de bajo riesgo (VPH-BR), los genotipos más comunes con implicaciones
en la salud humana son el 6 y 11(8). Los cuales se asocian con múltiples lesiones
cutáneas como las verrugas, muchas de ellas asintomáticas y con baja probabilidad
de progresión a lesiones cancerígenas(9). En el caso de los de alto riesgo (VPH-
AR) se han descrito 12 genotipos con diferentes porcentajes de presentación
dependientes del tipo de lesión y riesgo de progresión a cáncer; en este grupo se
encuentran 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 y 59(10).
Tabla 1: genotipos VPH y entidades asociadas.
Virus papiloma humano genotipos Patología asociada
VPH de alto riesgo 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, Carcinoma cervical, anal,
oncogénico 51, 52, 56, 58, 59 vulvovaginal, peneano y
orofaríngeo.
VPH de bajo riesgo 6, 11 Condilomas, papilomas
faríngeos recurrentes
Probable riesgo 5, 8, 68, Carcinoma cervical,
oncogénico escamocelular de piel,
epidermiodisplasia
verruciforme
Posible VPH 25, 30, 34, 53, 66, 67, 69, Lesiones oncogénicas o
oncogénico 70, 73, 82, 85, 97 preneoplásicas no
confirmadas aún.
Adaptada de la referencia: (1)
3. Estructura del VPH:
El VPH es un virus sin envoltura con un diámetro de 55 nm. La cápside es
icosaédrica y compuesta por 72 capsómeros. Son resistentes al calor, éter y alcohol.
Una característica especial de la familia Papillomaviridae, es su variada presencia
de genotipos; pero idénticos desde el punto de vista de su biología molecular(7).El VPH tiene un genoma de ADN de doble cadena, de aspecto circular que se
aproxima a las 8 kilobases (kb). El cual se organiza en tres secciones de relevancia
mayor en el entendimiento de la patogénesis de la enfermedad. La región (E)
temprana que codifica el material genético necesario para el ciclo viral; y
protagonismo en la carcinogénesis(1)(7). La región (L) tardía, codifica
principalmente para proteínas de estructura viral (y se convierten en blancos
terapéuticos como en el contexto de las vacunas). Por último, las regiones abiertas
de lectura (LTR) o regiones largas de control (RLC) no codifican, pero contienen el
origen de la replicación y los sitios de unión al factor de transcripción. Una de sus
funciones más relevantes es la regulación de la replicación del ADN controlando la
expresión del genoma viral(11) (ver figura 1).
Tabla 2: regiones del VPH y funciones.
Región del genoma VPH Proteínas. Funciones
Codificación del ciclo
celular y viral. Estimula
Región E temprana. E1, E2, E4, E5, E6, E7, síntesis de ADN, además
de inducir mecanismo
antiapoptótico y de
inmortalidad celular
Codifica para proteínas
Región L tardía L1, L2 estructurales.
Regulación de la
Regiones abiertas de transcripción del ADN, no
lectura (LTR) /URR función codificante.
Adaptada de la referencia: (5)
En las próximas líneas se describen los mecanismos moleculares asociados con la
infección por el VPH además los aspectos relacionados con la persistencia de la
misma.4. Mecanismo de internalización celular e infección del epitelio:
Este es uno de los pasos más importantes en el entendimiento de la fisiopatología
de la infección por el VPH, adicionalmente su significativo tropismo por el tejido
epitelial.
El ingreso del VPH dentro de la célula es un paso fundamental para así
desencadenar toda la maquinaria genética que se traduce en la expresión de E6 y
E7 estimulando la inmortalidad de la célula infectada, evasión del sistema inmune y
provocar desestructuración de la carga cromosómica entre otros eventos(12).
La cápside viral está conformada por 72 capsómeros que hacen parte de L1
(cápside mayor) los cuales interactúan con la membrana de la célula epitelial y la
matriz extracelular (MEC) circundante.(12)(13) Una de las principales
particularidades de la infección por el VPH es la selectividad por células con
procesos metabólicos activos y tendencia al recambio (epitelio basal y parabasal),
adicionalmente la forma como el virus alcanza los estratos profundos del epitelio
está asociado al trauma repetitivo del epitelio (Ej: en el caso del epitelio cervical:
actividad sexual)(14).Figura 1: Estructura del virus de papiloma humano – regulación de sus
oncogenes
E1: replicación y transcripción
del genoma viral
E2: replicación del ADN viral,
apoptótico /represor E6 y E7.
E4: replicación ADN viral
L1: proteína mayor Región
cápside viral temprana E5: proliferación celular,
E1 modifica rutas de
señalización y
L1 reconocimiento sistema
inmune (CMH) apoptosis.
Región
tardía.
E6: lisis p53 + inactivación,
alteración punto control de
ciclo celular, inductor
L2: proteína menor L2 E2 mecanismos antiapoptóticos,
cápside viral inestabilidad cromosómica,
inmortalidad celular
E7: defecto y alteración gen Rb. Induce
reentrada en fase S del ciclo, induce
expresión de p16 + inestabilidad
cromosómica.
Fuente: elaboración propia.
La primera manifestación necesaria para la internalización del virus es el contacto
de L1 (proteínas mayores de la cápside) con los proteoglicanos tipo Heparán Sulfato
(PHS) dispuestos en la membrana celular del epitelio, esto conlleva a un cambio
conformacional en la estructura de L1 que sumado a la presencia de chaperonas y
proteasas promueve que este interactúe con los receptores de membrana de la
célula huésped(7)(13). Los cuales, posteriormente inducen la activación por vía
endocitosis la internalización de la cápside viral. Ya dentro de la célula, el virus es
transportado al aparato de Golgi y la red conformada con el retículo endoplásmico
antes de migrar al núcleo e ingresar al mismo(15).En estudios in vitro se ha observado que las células epiteliales (CE) así mismo la
membrana basal (MB) son estructuras ricas en la presencia no solo de Heparán
sulfato, sino que, existen gran cantidad de glucosaminoglicanos como el Sindecan
1, glipican y Perlacan muchos de estos con fragmentos terminales de Nitrógeno (N)
y Oxigeno (O) sulfatados; los cuales interactúan de manera estrecha con los
capsómeros de L1 de la cápside viral(12)(16).
La matriz extracelular (MEC) se ha mostrado como un escenario relevante en la
preparación del virus para su posterior fusión con la membrana celular de la CE; se
ha observado que proteínas de la MEC pueden capacitar al virus y adicionalmente
por acción de heparanasas provocar clivaje de L1 y L2(13).
Esto ha permitido definir que, dependiendo del genotipo viral hay una especial
dependencia por ciertos tipos de proteoglicanos. Como se ha descrito para VPH-16
quien para ligar a L1-L2 requiere de ciertos residuos sulfatados; mientras que para
VPH-33 es necesario fragmentos libres de N y O que pueden ser o no
sulfatados(17).
En estudios in vivo se ha observado que ciertos glucosaminoglicanos como el
Sindecan-1, son el principal sitio de unión y pueden actuar como receptores
provisionales del virus(14)(18); estos se hallan en la membrana celular de los
queratinocitos. En los últimos años se ha descrito la presencia y acción de las
Ciclofilinas las cuales son una familia de isomerasas presentes en la MEC, de ellas
la Ciclofilina B, es la mayor representante la cual, se sugiere interactúa con los
fragmentos de PSH en la membrana de la célula epitelial. La importancia de esta
Ciclofilina se ha relacionado con la capacidad que tiene para provocar un cambio
conformacional del virus y promover la expresión de L2, y su posterior unión con
fragmentos de Furina de la membrana(7)(13).
En modelos murinos de epitelio cervical se ha observado que el microtrauma
repetitivo, induce la reparación tisular y cicatrización, siendo estos eventos
esenciales para inducir la infección de las células basales y parabasales del
epitelio(12).a. Formación del endosoma:
En estudios in vivo se ha demostrado la presencia de proteínas tipo integrinas, las
cuales son estructuras transmembrana que al ligarse con las fracciones de L1 y L2
expuestas posterior a su capacitación por parte de la MEC y la acción de la
Ciclofilina B, inducen la internalización de la cápside viral a través de la formación
de un endosoma(19).
Dentro del grupo de las integrinas la de mayor representatividad es la denominada
alfa-6; la cual se asocia con la movilización intracelular de la cápside viral hacia el
aparato de Golgi (AG) y el retículo endoplásmico (RE) además de la internalización
de manera particular del genotipo 16(20).
La formación del endosoma antes de su internalización es potenciada por la acción
de un complejo conformado por (alfa-6 integrina y la Beta-4 integrina) actuando
como receptor de la laminina 332 de la MEC. Se ha demostrado en las células que
no expresan alfa-6 integrina, resistencia a la infección por VPH ante la dificultad
para forma este complejo mencionado y su posterior interacción con la laminina
332(13)(20).
Al formarse el endosoma existe la participación de otras dos estructuras
transmembrana las cuales se relacionan con dos vías posibles de endocitosis y
posterior migración al AG y RE; están son las caveolinas y clatrinas, las cuales se
han asociado de manera importante con la movilización de la cápside del VPH16
dentro de la célula(21).
b. Movilización intracelular del VPH:
El objetivo esencial de este proceso es transportar el material genético viral a nivel
intranuclear para la expresión de los oncogenes E6 y E7. Se considera este un paso
crítico en la infección de la célula huésped(22).
En estudios de laboratorio se ha demostrado que se debe iniciar un ciclo de
maduración del endosoma hasta el desarrollo de una estructura lisosomal; la cual
junto a proteínas como las LAMP1-2 (proteínas de la membrana asociadas alisosomas) estimulan el movimiento de este complejo intracelular, con la posterior
fusión con la membrana nuclear y migración del material genético en su interior(7).
5. Modelo actual carcinogénesis y VPH:
Posterior a la fusión del lisosoma con la membrana nuclear del epitelio, la cápside
viral y dentro el pseudogenoma; se desencadenan una serie de procesos con el
objetivo final de activar los oncogenes E6 y E7; quienes en el escenario de
infecciones por VPH-AR promueven la replicación viral, mantienen el ciclo celular
activo con defectos de material genético, inestabilidad cromosómica y por último
inmortalidad celular(22).
Dentro del grupo de las proteínas tempranas (E) del VPH, E1 y E2 son reconocidas
por su capacidad de iniciar la replicación de oncogenes virales lo cual se ha
demostrado por el aumento en los niveles de ARN intranuclear; esto induce la
replicación y transcripción del material genético(1)(13). Sin embargo, E2 puede
actuar también como un factor “sensor” o de control que inactiva la acción de E7 y
la posterior degradación del gen Rb (Retinoblastoma). El cual de manera natural se
encarga del control de la activación del p21, p16 como inductores de la proliferación
celular(15).
En tejidos epiteliales expuestos por el microtrauma y adicionalmente aquellos con
persistencia de la infección por el VPH, se induce una mayor expresión y síntesis
de RNA que conlleva a promover la activación del ciclo celular de manera temprana
por E1 y E2; este último no inactiva a E7, y así se promueve la síntesis excesiva de
nuevos cuerpos virales y material genético por degradación e inactivación del gen
Rb(1)(21).
Uno de los mecanismos descritos con mayor relevancia en la patogenia de la
infección del VPH16, es que al ingresar al núcleo se expone el ADN viral el cual, por
acción de E1 desencadena nuevos marcos de lectura en el ciclo de la célula
huésped estimulando así la transcripción y síntesis de nuevo ADN viral(7).
6. Efecto de E6 y E7 como oncogenes:Estas proteínas virales tempranas actúan esencialmente en la regulación e
inactivación de genes supresores de tumores de la célula huésped, y en la
actualidad son considerados blancos terapéuticos para el cáncer de cérvix, de
cabeza y cuello, entre otros(1).
Estos oncogenes son proteínas pequeñas de 150 a 100 aminoácidos
respectivamente. A grandes rasgos sus efectos sobre el ciclo celular: son promover
mecanismos de supervivencia como: angiogénesis, evasión del sistema inmune
(infección persistente) y perpetuar la activación del ciclo en fase S y M,
características comunes en las células neoplásicas(19).
Los efectos de estos oncogenes están presentes en ambos subtipos de VPH. Sin
embargo, para los VPH de bajo riesgo, la acción de E6 y E7 se limita a estimular la
producción viral, pero la cantidad de efectos acumulativos y defectos del material
genético del huésped son bajos; y por esta razón no hay progresión a lesiones
preneoplásicas o infiltrantes(16).
En el contexto de las VPH de alto riesgo, además de los mecanismos descritos por
acción de E6 y E7. El objetivo final es la formación de los patrones APOBEC
(proteínas de edición del ADN) las cuales son consideradas como firmas genéticas
expresadas como respuesta al daño del material genético y la inducción de
inmortalidad celular(23).
a. Efecto de E6 en el ciclo:
Los efectos de E6 son numerosos, entre los que se describen: desregulación del
ciclo celular, unión al gen supresor p53 buscando su inhibición y posterior
degradación; ya sea por metilación del gen o por la ubiquitinación dependiente de
p53, lo que conlleva a un acortamiento en la vida media del gen supresor pasando
de 3 horas a 20 minutos con la pérdida de función biológica en el ciclo celular, y así
mismo uno de los puntos de control más importantes en la reparación del material
genético alterado(24).
Entre otros efectos de E6 para VPH 16 y 18 se ha descrito su acción con inductor
de angiogénesis dependiente de la expresión del VEFG (factor de crecimiento delendotelio vascular). La expresión de este factor de crecimiento es secundaria a
desencadenar respuestas cascada abajo como la inducción de oncogenes
secundarios como ras, ErB2/Her2, c-myc y v-src los cuales aumenta la síntesis y
expresión del VEGF(24)(25).
Por otro lado, se menciona la relación y expresión del VEGF con la proteína
luciferasa (luc) la cual se expresa en queratinocitos humanos y fibroblastos
mostrando que E6 es un regulador a la alta de VEGF de manera independiente al
bloqueo de p53(26).
b. E7 y control de gen Rb:
Este oncogén es responsable de la proliferación celular, se une al gen Rb
(Retinoblastoma) el cual libera o escinde el factor de transcripción E2 (E2F)
regulando de esa manera la transición del ciclo desde G1 a fase S con la
subsecuente replicación y progresión de la división celular(24).
Se ha descrito adicionalmente que, el E7 de los VPH-BR, tienen baja afinidad por el
gen Rb diferente a lo que ocurre si la infección es causada por VPH de alto riesgo
principalmente 16 y 18(5).
Con la inactivación de este gen supresor se deja vía libre para la actividad de p14,
p16, p21/27; los cuales actúan de manera dual. Inicialmente, como punto de control
del ciclo celular (p21/27) e inductor de proliferación celular (p14/16)(27). De hecho,
cuando existe dificultad para el diagnóstico histopatológico entre lesiones
intraepiteliales de alto grado (LEI-AG), se hace uso de tinción para p16 (como
subrogado de la infección por VPH) el cual es reportado como positivo cuando se
observa un patrón en bloque en lesiones de alto grado(28).Figura 2: efectos sobre la célula epitelial con la activación de E6 y E7.
VPH 16/18
INF
E2F
p53
E7
E6 E6AP Rb
Tp53
P21
P16/p14
E6 + P27
telomerasas
Inhibición y
resistencia a Ciclina E2
apoptosis. /CKD2
c-myc, ras,
Erb/Her-2
Inmortalidad Inestabilidad
celular cromosómica. Proliferación celular
Proliferación celular. aberrante.
Bloquea acción de INF
alfa inducibles
VFGE
Integración viral no
controlada.
Proliferación no
Angiogénesis controlada y tendencia a
malignización
VFGE: factor de crecimiento del endo telio vascular, CKD: ciclinas dependientes de
quininas, INF: interferón, E2F: factor E2, E6AP: complejos de ubiquitina. Fuente:
elaboración propia.
Con la activación de p14/p16 el efecto final es la inducción de las ciclinas
dependientes quininas (ciclina E2) y CKD2; estimulando el crecimiento y
proliferación aberrante de grupos celulares(21).
7. Respuesta inmune y VPH:
Otro de los escenarios relevantes y de máxima atención en la investigación de la
patogenia por la infección por VPH es la interacción entre el sistema inmune del
huésped y los mecanismos usados por el virus para pasar por alto tanto la respuestacelular innata y adaptativa local, característica especial asociada con la infección
persistente y posterior desarrollo de lesiones preinvasivas a nivel genitoanal.
Por otro lado, resulta interesante la interacción huésped-VPH que se asocia con las
tasas de eliminación viral mayores al 80% en pacientes menores de 30 años(1).
Inicialmente en la mayoría de casos de infección por VPH, el sistema inmune local
(cérvix, epitelio vaginal /vulvar, anal) tiene la capacidad de control y erradicación de
la infección por este microorganismo(29). Sin embargo, dependiendo del genotipo
viral, como es el caso para VPH-AR sumado al microtrauma repetitivo, presencia de
otras infecciones locales y/o estados de inmunosupresión (diabetes, corticoterapia
crónica, VIH) se perpetúa la presencia del virus en los tejidos afectados con el riesgo
de desencadenar los efectos intracelulares descritos previamente(30)
El entendimiento de estos eventos ha permitido el desarrollo de estrategias de
prevención, como la vacunación. Dentro de los beneficios más importantes se
describe la disminución en la incidencia y prevalencia de los cánceres a nivel
genitoanal, teniendo en cuenta que, el sistema inmune puede generar una
respuesta a las proteínas L1 del virus; por tal razón la síntesis de PLV (proteínas
libres de virus) las cuales son estructuralmente similares a L1, con el objetivo de
desencadenar una respuesta adaptativa prolongada dependiente de linfocitos T
regulares y ayudadores (helper)(30)(31).
a. Respuesta inmune local normal:
En el área genitoanal principalmente a nivel cervical, existe una marcada presencia
de células constituyentes de la inmunidad innata (células de Langerhans,
macrófagos, células dendríticas, neutrófilos, linfocitos T, Natural Killer (NK)
queratinocitos) las cuales al reconocer una sustancia y/o antígeno extraño;
desencadenan mecanismos de defensa derivados todos de la activación de los
receptores de linfocitos T (Toll like receptors) en este caso el TLR6(30).
La activación de este receptor promueve la síntesis de citoquinas proinflamatorias
como IL1- FNT, IL6, IL8, IL1b, IL12 e interferones; quienes inducen respuestasquimiotácticas de otros grupos celulares como efectos linfociticos locales
dependientes de la respuesta inmune adaptativa(32).
En el grupo de células de la inmunidad innata, las células dendríticas (CD) actúan
como presentadoras de antígeno (CPA), secretando citoquinas tipo interferones alfa
y beta (INF alfa y beta), estimulando la actividad de las células NK, quienes en
conjunto y por medio del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) presentan
antígenos a los linfocitos T(14).
Estos últimos se dirigen hacia los tejidos linfoides locales, donde promueven la
maduración de otros linfocitos T buscando así generar una respuesta inmune
adaptativa de larga duración(30). El resultado de la expresión de este tipo de
linfocitos es un aumento notorio en la maduración de linfoide, además de la síntesis
de IL2 y regulación a la alta de mecanismos apoptóticos(14).
Los tipos de linfocitos de mayor representatividad de la respuesta adaptativa son
los linfocitos T (CD4+) o ayudadores los cuales, al ser activados sintetizan
citoquinas con un perfil proinflamatorio (IL2, IL12, IL15, FNTalfa e INF gamma). Los
linfocitos T reguladores (Treg) estimulan la síntesis de: (IL10, FNT beta, INF delta)
y por último linfocitos CD8+ con efecto citotóxico quienes secretan sustancias
proapoptóticas como las granzimas, porfirinas y otras enzimas proteolíticas(33).
Para el caso de los pacientes con VIH hay un mayor riesgo de presentar persistencia
de la infección por VPH y progresar a lesiones invasivas, debido a efectos directos
por parte del retrovirus en la diferenciación de linfocitos como los CD4+afectando
así de manera negativa la expresión y síntesis de citoquinas proinflamatorias
previamente descritas(34).
b. Evasión de la respuesta inmune y VPH: (ver tabla 3)
La interacción entre factores propios del genotipo (alto y bajo riesgo) sumado a
condiciones del huésped (inmunosupresión), y factores de riesgo comentados
promueven la persistencia de la infección por este virus.
Los mecanismos que explican la evasión del sistema inmune se presentan tanto en
la inmunidad innata como la adaptativa, principalmente en los procesos asociadoscon la presentación del antígeno, su procesamiento y por último la expresión del
perfil de citoquinas anteriormente descritas(21)(30)
En condiciones normales el VPH es raramente identificado y localizado en tipos
celulares diferentes al epitelio escamoso, esto le permite disminuir la exposición de
sus antígenos a las células inmunes secundario a que la actividad viral es
dependiente de la activación y metabolismo del queratinocito donde el virus expresa
levemente sus oncogenes de iniciación E1/E2. Además, la infección es preferencial
de estratos profundos del epitelio donde la replicación y la persistencia viral son más
comunes ante los elevados índices de replicación celular(24).
Por otro lado, la expresión de proteínas tardías (L) se presenta comúnmente en la
periferia del epitelio (capas intermedia y profunda) donde es poco frecuente
encontrar células presentadoras de antígeno (CPA) y como consecuencia la no
activación de la inmunidad innata(35).
Otro mecanismo documentado, es un patrón no lítico de la célula hospedera cuando
es infectada por VPH. Por tal razón las CPA no son capaces de censar material
genético viral o antígenos extraños y no desencadenan una respuesta inmune(7).
En cuanto a la expresión de E7 se sabe que, es un evento intranuclear donde las
CPA no logran ejercer su función. Para el caso de E6 este es capaz de reducir la
liberación de INF (interferón) por los queratinocitos, interfiriendo así con los
procesos de transcripción para la síntesis de esta citoquina disminuyendo su efecto
como inductor de quimiotaxis(36).
Se ha documentado que E6 y E7, tienen la capacidad de bloquear la síntesis y
posterior expresión de los TLR6-9, como también afectar los mecanismos de
reconocimiento y transporte de antígeno en la CPA y expresión del HCM
particularmente el tipo I, provocando así por otra vía la no respuesta de la inmunidad
innata(24)(36).Tabla 3: efectos de la infección por el VPH sobre el sistema inmune del
hospedero
Compromiso sistema inmune VPH Efecto
Confinamiento epitelial (capas
Expresión de antígeno profundas)
Desregulación en la programación y
expresión de antígenos.
Inhibición de INFs, FNT y señalización
Liberación de citoquinas de TLR
Células dendríticas (CD) y “censo” de Regulación a la baja de cadherinas.
antígenos Variación de epítopes del VPH.
Regulación a la baja de CMH tipo I y
Presentación de antígeno por CD proteínas transportadoras de antígenos
(TAP)
Linfocitos citotóxicos Activación de T reguladores.
Adaptada de la referencia: (30)
En resumen, el VPH es capaz de evadir los mecanismos de respuesta del sistema
inmune por los siguientes sucesos:
• No secreta proteínas.
• Las proteínas virales se expresan en bajas concentraciones durante la
infección.
• No produce inflamación. Por más que dure la infección no se liberan
citoquinas proinflamatorias importantes para la migración y activación de las
células presentadoras de antígenos.
• No hay citólisis epitelial. No hay muerte citopática como consecuencia del
ensamblaje y la replicación viral.
• No hay muerte celular inducida por el virus, no apoptosis.
• NO PRODUCE VIREMIAS.
• No cruza la membrana basal en donde las células inmunes son más
abundantes.8. Perspectivas actuales:
Como se describió al inicio del capítulo el conocimiento de la biología molecular y
los efectos sobre el sistema inmune secundarios a la infección por parte del VPH,
en la actualidad se muestra como importantes puntos de partida, pensado en la
fabricación de tratamientos que puedan bloquear los efectos de E6 y E7, como
también inducir un “despertar” por parte del sistema inmune local del huésped, lo
que se traduce en una mayor presentación de antígenos, y disminución en la
capacidad de evasión del mismo por parte del virus.
En la actualidad la vacunación como estrategia preventiva, ha permitido profundizar
el conocimiento con respecto al comportamiento biológico y clínico de la infección
por VPH, adicionalmente desde el punto de vista de la salud pública ha impactado
de manera positiva en la disminución en la incidencia y mortalidad asociada a la
infección por VPH y sus complicaciones (principalmente cáncer cervical)
principalmente en el control de la infección por los genotipos 16 y 18 en un 93% de
los casos.
Adicionalmente, se encuentran en curso investigaciones con el objetivo de buscar
vacunas terapéuticas con blancos específicos como el E2F o E6 y E7, modulando
así su expresión buscando controlar no solo la infección por VPH sino también su
expresión en la patología premaligna y cáncer tanto genitoanal como el orofaríngeo
entre otros.
En la tabla 3 se resumen los variados efectos sobre el sistema inmune y como el
VPH evade los mecanismos de reconocimiento y respuesta de este; estas áreas y
afectaciones descritas también blancos terapéuticos en la actualidad; donde se
plantea el uso de ciertas citoquinas que estimulen la respuesta de linfocitos, y otras
células como las CPA. Por otro lado, se trabaja en evaluar agonistas de los TLRs
que, como se comentó previamente inducen no solo la maduración de los linfocitos
T sino adicionalmente la expresión y liberación de citoquinas.9. Conclusiones:
El conocimiento de la biología molecular del virus del papiloma humano, como su
clasificación y genotipificación son importantes herramientas en la práctica clínica
diaria; ya que permiten predecir las posibles respuestas a nivel celular ante la
interacción VPH – epitelio.
Los intrincados pasos descritos de internalización celular, como de activación de
oncogenes son procesos críticos no solo en la infección por el VPH, sino también
en su persistencia y posterior progresión de lesiones benignas a malignas.
Es importante que, de manera sistemática en la valoración de los pacientes, siempre
se busque de manera activa la detección temprana de factores de riesgo que
pueden cambiar el pronóstico y la evolución de la infección por el VPH.
El conocimiento de los aspectos inmunobiológicos de la infección por VPH permite
pensar en la posibilidad de fabricar otros medidas terapéuticas que puedan ser
usadas en aquellos pacientes que ya son sintomáticos tanto para las lesiones
preinvasivas como también para aquellos pacientes cáncer manifiesto.
10. Claves para recordar:
• El VPH es considerado como la infección de transmisión sexual más
común en población joven.
• La expresión de E6 y E7 es el mecanismo más importante en la
patogenia de la infección por VPH y posterior desarrollo de
persistencia. Sus efectos en conjunto son: proliferación celular
alterada, evasión de la apoptosis e inducción de angiogénesis, entre
otros. Aumentando así el riesgo para el desarrollo de lesiones
preinvasivas y cáncer genitoanal.
• En la mayoría de los pacientes sanos que cursan con infección por
VPH de bajo riesgo, el sistema inmune local es capaz de contrarrestar
y depurar la infección, ya que la expresión de E6 y E7 solo estimula la
proliferación celular de manera limitada sin progresión a neoplasia.11. Bibliografía:
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Biochim Biophys Acta - Gene Regul Mech. 2019;1862(2):153–62.CAPÍTULO 3: PREVENCIÓN PRIMARIA: ESTRATEGIAS EDUCATIVAS y
VACUNACIÓN
Jonathan A. Peralta Jiménez.
Jairo Amaya Guío.
1. Introducción
2. Factores de riesgo para cáncer de cuello uterino.
3. Estrategias educativas en prevención primaria
4. Vacunación contra el virus del papiloma humano
a. Contraindicaciones
b. Eficacia de la vacuna
c. Impacto en la prevalencia de la infección por VPH
d. Efecto en la incidencia de lesiones preneoplásicas de cérvix
e. Efecto sobre las verrugas genitales
f. Impacto en los hombres
g. Seguridad de la vacuna
5. Conclusiones
6. Claves para Recordar
7. Bibliografía
Objetivos de aprendizaje.
• Conocer las estrategias de prevención primaria en cáncer
genitoanal
• Conocer la efectividad y seguridad de la vacunación para la
prevención de las enfermedades ocasionadas por la infección por
el virus del papiloma humano.1. INTRODUCCIÓN
El cáncer de cuello uterino es uno de los tipos de cáncer más comunes que afectan
a las mujeres, con un estimado de 570.000 casos y 311.000 muertes para 2018 en
todo el mundo y con una tasa de incidencia de 13,1 x100.000 mujeres-año y una
tasa de mortalidad de 6,9 x 100.000 mujeres-año esta enfermedad se sitúa como el
cuarto tipo de cáncer más frecuentemente diagnosticado y la cuarta causa de
muerte por patología maligna en la población femenina a nivel mundial. (1). Los
carcinomas genitoanales distintos del carcinoma cervical son relativamente raros.
Este mismo año, se reportaron en el mundo tasas de incidencia ajustadas por edad
para el carcinoma anal de 0.53, para el cáncer vulvar de 0.88 y para el cáncer de
vagina de 0.37 por 100000 personas-año. En Colombia, se han reportado tasas de
incidencia para cáncer de vulva de 1.1, para cáncer anal de 0.98 y para cáncer de
vagina 0.56 por 100000 personas-año.(1)
Los carcinomas genitoanales comparten muchos factores de riesgo con el
carcinoma cervical, principalmente los relacionados con el comportamiento sexual,
el tabaquismo y la inmunosupresión. Los estudios epidemiológicos, realizados
desde la década de 1990, establecieron una asociación temporal entre la exposición
al virus del papiloma humano de alto riesgo (VPH-AR) y la aparición de la neoplasia
intraepitelial cervical (NIC), vulvar(VIN) y anal (NIA), que se consideran precursores
del carcinoma en los sitios correspondientes(2). Datos publicados reportan una
prevalencia de la infección por VPH en la VIN del 84,0%. y en la NIA del 92,7%. Los
tipos de VPH más comúnmente reportados son: en VIN2/3 y carcinoma vulvar el
VPH 16, 33 y 18. Adicionalmente, los genotipos de VPH16, 18, 33 y 58 son los
tipos detectados con mayor frecuencia en la NIA 2/3 y carcinoma anal(3).
Estos datos, combinados con una fuerte plausibilidad biológica, condujeron a un
grupo de expertos de la IARC a la aceptación del VPH-AR como una causa
necesaria, pero no suficiente, para el cáncer de cuello uterino, (2,4)
Adicionalmente, estos estudios han sido utilizados para apoyar políticas sanitarias
como la educación, la vacunación y la prevención de la infección por VPH como
estrategias para impactar la morbilidad y mortalidad por cáncer genitoanal.En el presente capitulo, reflexionamos sobre las diferentes estrategias de
prevención primaria, desde la educación en estilos de vida saludable hasta la
vacunación, utilizadas en Salud Publica para disminuir no solo la infección por el
virus del papiloma humano (VPH), sino también el desarrollo de lesiones
precancerosas (2).
2. FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE CÁNCER DE
CÉRVIX
En la literatura se han encontrado múltiples factores de riesgo relacionados con el
desarrollo de cáncer genitoanal, el principal el virus del papiloma humano. Los
principales factores de riesgo se pueden agrupar en sociodemográficos, de estilos
de vida, de comportamiento sexual, gestacionales y enfermedades ginecológicas.
(5) (Tabla 1)
En general, además de la infección por papilomavirus de alto riesgo, otros
cofactores se han asociado con el desarrollo de lesiones preneoplásicas y
progresión a cáncer genitoanal. Las mujeres que tienen relaciones sexuales a una
edad temprana o que tienen muchas parejas sexuales o una pareja con múltiples
parejas sexuales corren un mayor riesgo de contraer una infección por VPH y
lesiones preneoplásicas genitoanales. El tabaquismo (pasivo o activo), el bajo nivel
socioeconómico, un escaso nivel educativo, una dieta pobre en frutas y verduras,
al igual que el uso prolongado de anticonceptivos orales y la multiparidad e
infecciones de transmisión sexual se han reportado como factores que incrementan
el riesgo de cáncer asociado a infección por el papilomavirus(5)(6)(tabla 1)
Por el contrario, una buena higiene personal, una dieta rica en frutas y verduras al
igual que desempeñar trabajos de tipo intelectual y manual se han relacionado como
factores protectores.Tabla 1. Factores de riesgo para desarrollo de cáncer de cuello uterino.
Sociodemográfico Estilos de Comportamiento Gineco/Obstétrico Enfermedade
s vida s sexuales s s
ginecológicas
Nivel educativo Tabaquism Infección por VPH Uso de Infección VPH
o de alto riesgo (16- anticonceptivos
18) orales combinados
Nivel Mala Inicio de Tres o más partos a Historia de
socioeconómico higiene relaciones término ETS
bajo o difícil acceso personal sexuales antes de (chlamydia)
a servicios de salud los 18 años
Raza negra Dieta baja Múltiples parejas Edad del primer Erosión
en frutas y sexuales Embarazo antes de cervical
verduras los 17 años
Obesidad Menarquia Enfermedad
temprana pélvica
inflamatoria
Menopausia tardía Historia
familiar de
cáncer
genitoanal.
Fuente: elaboración propia a partir de datos tomados de (5)(6)
El conocer su asociación como factores de riesgo o protectores, nos ayuda en el
diseño de estrategias para prevenir el riesgo de cáncer genitoanal como las que se
describen a continuación.
3. ESTRATEGIAS EDUCATIVAS EN PREVENCIÓN PRIMARIA
Las estrategias de prevención para el cáncer genitoanal pretenden actuar sobre el
comportamiento sexual, transmisión de VPH y la historia natural del cáncer
genitoanal. Estas estrategias deben tener un enfoque multidisciplinario en los cuales
se incluya educación a la comunidad, movilización social, vacunación de las niñas
y fomentar el acceso a los programas de detección y tratamiento oportuno de las
lesiones preneoplásicas y el cáncer. (7) (Tabla 2).Tabla 2. Estrategias de prevención en cáncer de cuello uterino
Prevención primaria Prevención Prevención
secundaria terciaria
Educación en salud sexual y reproductiva Citología Tratamiento
quirúrgico
Estrategias de prevención de factores de riesgo y Test de DNA VPH Cirugía ablativa
promoción de factores protectores
Suministro de condones VIA-VILI. Radioterapia
Vacunación contra VPH Quimioterapia
Fuente: elaboración propia
Para el desarrollo de estas estrategias de prevención la OMS recomienda que se
deben planear y ejecutar con base en un programa nacional estructurado de
educación a la comunidad y estrategias de movilización, acompañado de un sistema
nacional de seguimiento y evaluación. (7)
El acceso a educación, los métodos de prevención, así como las estrategias de
prevención se ven obstaculizadas en parte por miedo de las mujeres a enterarse de
que cursan con una infección de transmisión sexual, vergüenza ante un examen de
sus genitales, ignorancia frente a la efectividad y seguridad de la vacunación, entre
otras.
Para una adecuada educación, se debe informar acerca del virus del papiloma
humano, las formas de contagio, los métodos la prevención de esta infección, así
como el uso de vacunación y la tamización como métodos de prevención. Para ello
la OMS recomienda que el educador cumpla con una serie de aptitudes y
características para la comunicación a la comunidad, entre otras: (7)
- Conocimientos: Entender cómo se desarrolla el cáncer de cuello uterino y la
manera de prevención.
- Sentirse cómodo al hablar de la anatomía de la mujer, de sexo y sexualidad.
- Ser claro y coherente para transmitir mensajes claves que se puedan
entender y acordes a la audiencia.
- Ser sensible y no prejuicioso para evitar expresiones inadecuadas y libre de
estereotipos de genero- Ser solidario para poder ser paciente y comprensivo con las mujeres y sus
familias.
- Ofrecer buena acogida e infundir aliento.(7)
Para poder llevar el mensaje es necesario conocer la población a la cual se quiere
llevar el mensaje, para ello se han descrito 4 grupos a los cuales va destinado el
mensaje relacionado con la prevención de cáncer de cuello uterino:
- Mujeres adolescentes: Explicar la importancia de la vacunación para el VPH,
el esquema de vacunación, su seguridad y su eficacia.
- Mujeres adultas: Explicar la historia natural de la infección por VPH, la
importancia de la tamización cervicovaginal y la frecuencia con la que se
deben hacer, es fundamental incluir a la pareja sexual.
- Grupos vulnerables: Incluyen mujeres no escolarizadas, sin acceso a
servicios básicos de salud, migrantes, refugiadas, mujeres
inmunocomprometidas.
- Líderes y defensores de la comunidad. Su papel es fomentar la participación
de los hombres, conseguir apoyo financiero y facilitar la logística para las
reuniones de capacitación.
- Hombres: Deben recibir actividades que le permitan aumentar sus
conocimientos de la enfermedad, su modo de prevención y el proceso de
acceso a los servicios de salud, para que acompañen a su pareja.
A lo anterior, es necesario garantizar la movilización de la comunidad y el
establecimiento de los centros para la asistencia sanitaria, que garanticen una
atención oportuna. Adicionalmente, se debe educar en promover los factores
protectores y evitar los factores de riesgo, incluido el uso del condón.
Las enfermeras son fundamentales en las actividades educativas de salud pública
para prevenir el cáncer genitoanal; son el primer contacto en los centros de salud
con las mujeres, proveen la información inicial, la vacuna y en la mayoría de los
casos realizar las pruebas de tamización del cáncer cervicouterino. En este sentido,
desempeñan un papel fundamental en la educación de las mujeres y su entorno y
en el suministro de la información necesaria para tomar una decisión informada yaumentar su participación en los programas de detección. El personal de enfermería
está en condiciones de desarrollar iniciativas para reducir las percepciones
negativas con respecto a la tamización o la vacunación y puede utilizar la mejor
evidencia disponible para asegurar que las mujeres, las niñas y su familia reciban
una adecuada educación sobre la importancia de las estrategias de prevención de
la salud, la tamización y vacunación.(8)
En el año 2017 la OMS recomendó incluir la vacuna contra el VPH como parte de
una estrategia coordinada e integral para prevenir el cáncer de cuello de útero y
otras enfermedades causadas por el VPH. Esta estrategia, debería incluir
adicionalmente educación para la reducción de comportamientos que aumenten el
riesgo de adquirir la infección por el VPH, capacitación de los trabajadores de la
salud e información a las mujeres sobre la detección, el diagnóstico y el tratamiento
de las lesiones precancerosas y el cáncer(9)
4. VACUNA CONTRA EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Actualmente, están disponibles 3 vacunas profilácticas para la infección por VPH.
Las tres vacunas han sido desarrolladas a partir de la proteína viral de la cápside
L1 y purificadas mediante tecnología recombinante, Estas proteínas se auto
ensamblan para formar partículas similares a virus (VLP) que son morfológica e
inmunológicamente similares a los viriones auténticos, excepto que no contienen el
genoma del VPH por lo que no son infecciosas. El mecanismo por el cual la vacuna
induce protección no está completamente identificado, aparentemente esta
mediado tanto por inmunidad celular como por anticuerpos neutralizantes de la
inmunoglobulina G.(10)
Estas vacunas están diseñadas solo para uso profiláctico, por lo tanto, no eliminan
una infección ya adquirida ni tratan una lesión displásica preexistente. Las tres
contienen VLPs de los genotipos 16 y 18 que causan cerca del 70% de los casos
de cáncer de cuello uterino. La vacuna bivalente contiene proteínas L1 de dos
genotipos de VPH: 16 y 18. La tetravalente de los genotipos de VPH 16,18, además
de los genotipos de VPH 6 y 11 que causan verrugas genitoanales. La nonavalente
contiene VLP de nueve genotipos de VPH: 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58, además delos VPH 6 y 11. Las tres vacunas contienen adyuvantes, El de la bivalente es
hidróxido de aluminio y Monofosforil lípido A (MPL) y el de la tetravalente y
nonavalente es sulfato hidroxifosfato de aluminio amorfo (11)
Para prevenir la infección por el VPH, la vacuna debe administrarse, idealmente,
antes del inicio de las relaciones sexuales. Inicialmente, se recomendó en un
esquema de tres dosis, pero en 2014, la OMS apoyado en estudios que mostraron
la no inferioridad de los niveles de anticuerpos post-vacunación para dos frente a
tres dosis, cambió su recomendación a un esquema de dos dosis, con un intervalo
de al menos seis meses, en adolescentes inmunocompetentes de 9 a 14 años (12).
No hay un intervalo máximo recomendado entre las dosis. Sin embargo, se sugiere
un intervalo no superior a 12-15 meses idealmente antes de iniciar relaciones
sexuales. Si el intervalo entre las dosis es inferior a 5 meses, se debe administrar
una tercera dosis al menos 6 meses después de la primera. Adicionalmente, se
sigue recomendando un programa de tres dosis en un periodo de seis meses en
personas de 15 a 25 años y en personas inmunocomprometidas menores de 15
años(9).
En la mayoría de los paises, el programa de inmunización incluye niñas de entre 9
y 18 años, con el objetivo de lograr, a través de una cobertura superior al 80% de
las niñas, una prevención indirecta de las infecciones por VPH en los hombres por
inmunidad de rebaño.(9,13)
La implementación de la vacuna contra el VPH varía mucho entre los países. A
Mayo de 2020, sólo el 22,3% de los países de ingresos bajos y el 31,9% de los
países de ingresos medios-bajos habían incluido la vacunación contra el VPH en su
programa nacional de inmunización, en comparación con el 81.2% de los países de
ingresos altos(14), Mientras que, en países de altos ingresos, como Inglaterra,
Escocia y Australia, la cobertura de vacunación llega al 70% de niñas. En otros
países de altos ingresos, como Francia, EE. UU., Japón y Dinamarca, la cobertura
no ha alcanzado el 50%. Las razones de esta disparidad son multifactoriales e
incluyen la organización e implementación de los programas, resistencia del
personal de salud y los padres de familia, los mensajes adversos en los medios decomunicación, la preocupación por la seguridad de la vacuna, el rechazo a todas o
a la mayoría de las vacunas, el riesgo de la enfermedad y la necesidad percibida de
la vacuna y factores relacionados con el comportamiento sexual (15,16).
En Colombia, el programa de vacunación se implementó en 2012, en un esquema
de 3 dosis, con la vacuna cuadrivalente y en niñas escolarizadas de 4º grado de
primaria y de 9 años en adelante. En 2013, se amplió el programa a niñas de hasta
17 años, con lo cual se alcanzó coberturas con la primera dosis del 94% y con la
segunda dosis del 77%. En junio de 2014 se reportan eventos adversos (cefalea,
parestesias y desmayo) en más de 600 niñas de Carmen de Bolívar que recibieron
la 2ª dosis de la vacuna. A pesar de que los estudios mostraron que no había
ninguna correlación con la vacunación, se produjo un gran descenso en la
cobertura, hasta el 60% en 2015 y el 6% en 2016. En 2018, se cambia el esquema
de vacunación a dos dosis (0 y 6 meses), para todas las niñas inmunocompetentes
entre 9 y 18 años(17).
A. Contraindicaciones
La vacuna está contraindicada en mujeres con historia de reacción alérgica grave a
algunos de los componentes de la vacuna o al látex. No debe administrarse a niñas
con enfermedad febril grave, así como tampoco a mujeres embarazadas dado que
se considera categoría B.(7)
B. Eficacia de la Vacuna
El objetivo principal de la mayoría de las vacunas, incluidas las vacunas contra el
VPH, es prevenir la enfermedad más que prevenir la infección. La reducción del
riesgo de cáncer es el objetivo final de la vacuna contra el VPH. Sin embargo, en el
contexto de un ensayo de fase 3, no es ético porque se requiere que la enfermedad
premaligna identificada se trate lo antes posible y no esperar a que progrese a
cáncer invásivo. La FDA recomienda que se tome el NIC2+ como criterio de
valoración de la enfermedad para el cáncer invasivo, sobre la base de que el NIC2+
(llamado precancer, con riesgo de progresión a cáncer invasivo) es el diagnóstico
que amerita tratamiento en un programa de tamización de cáncer de cuello deútero(18). En 2014, un grupo de trabajo convocado por la IARC, recomendaron
utilizar, como criterio adicional en personas de 16 a 26 años, la protección contra la
infección persiste por VPH de alto riesgo (duración de más de 6 meses) en cérvix y
otros lugares como ano, vulva y vagina. Por lo anterior, La eficacia de las vacuna
contra el papilomavirus debe estimarse comparando la prevalencia o la incidencia
de la NIC2+ o la infección persistente por papilomavirus en los individuos vacunados
frente a los no vacunados dentro de poblaciones similares o en estudios de impacto
que comparen la infección o la enfermedad en los períodos anteriores y posteriores
a la vacunación(19).
En los últimos 5 años se han publicado más de 56 revisiones sistemáticas sobre la
vacuna contra el papilomavirus. De estas, 16 evalúan la eficacia y el impacto de la
vacuna sobre la infección persistente por VPH, las verrugas anogenitales y las
lesiones preneoplásicas de cérvix, vulva y vagina.
C. Impacto en la prevalencia de infección por VPH.
Una revisión sistemática de 2019, recuperó 23 estudios de 14 países de altos
ingresos económicos, evaluó el impacto a nivel poblacional entre los períodos
anterior y posterior a la vacunación contra el VPH solo de las niñas, con tres dosis
de la vacuna bivalente o cuadrivalente, en la infección por papilomavirus. La edad
de la vacunación varió ligeramente entre los países, de 10 a 13 años. La mayoría
de los países extendieron el programa a niñas de hasta 18 años. Basados en esta
revisión se puede concluir que después de 5 a 8 años de vacunación, la prevalencia
del VPH 16 y 18 disminuye en un 83% entre las niñas de 13 a 19 años, en un 66%
entre las mujeres de 20 a 24 años y de 37% en las mujeres de 25 a 29 años.
También reportan reducciones en los tipos de VPH 31, 33 y 45 (protección cruzada)
en las niñas de 13 a 19, pero no en las mayores de 20 años(20).
Otra revisión sistemática publicada en 2018, incluyó 6 estudios con 27385 mujeres,
evaluó la protección de la vacuna contra el papilomavirus contra la infección por
VPH 16/18. Los autores analizaron por separado la protección de acuerdo con el
estado de portador de VPH 16/18 al ingreso al estudio. En las mujeres que eran
VPH16/18 negativas al ingreso al estudio y que recibieron tres dosis, La vacunaredujo la infección incidente a 6 meses por el VPH16/18 en mujeres de 16 a 26 años
en un 83%, y la a reducción de la infección persistente por el VPH16/18 (que dura
al menos seis meses) fue del 94% en las mujeres más jóvenes y del 89% en mujeres
de 24 a 45 años. Por otro lado, cuando no se conocía el estado de VPH al ingreso
al estudio. La vacunación en mujeres de 15 a 26 años disminuyó la infección
incidente por VPH16/18 en76% y la infección persistente por VPH16/18 en 56%.
En las mujeres de 24 a 45 años, la vacuna proporcionó una protección del 43% (
significativamente menor en comparación con las mujeres más jóvenes)(21).
D. Efecto en las incidencias de lesiones preneoplásicas de cérvix
Una revisión sistemática publicada en 2019 (9 estudios de 6 paises de altos ingresos
económicos) evaluó el impacto a nivel poblacional entre los períodos anterior y
posterior a la vacunación contra el VPH solo de las niñas, con tres dosis de la
vacuna bivalente o cuadrivalente, en la lesión preneoplásica de cérvix. La
vacunación incluyó niñas de 10 a 13 años, con extensión a mujeres de hasta 18
años. Basados en esta revisión se puede concluir que por grupo de edad, el CIN2+
disminuyó en un 50% entre las niñas de 15 a 19 años y en un 30% entre las mujeres
de 20 a 24 años luego de 8 años de implementar un programa de vacunación
organizado con coberturas superiores al 50%.(20)
Otra revisión sistemática publicada en 2018, evaluó la eficacia de al menos una
dosis de vacuna contra el papilomavirus en diferentes grupos de edad y de acuerdo
con el estado de ADN VPH al ingreso al estudio (21). Con base en esta revisión se
puede concluir que el efecto de las vacunas difiere según el grupo de edad y el
estado de ADN-VPH antes de vacunarse, así:
• Mujeres vacunadas entre 15-25 años DNA VPH negativo al ingreso.
o Las vacunas contra el VPH reducen el riesgo NIC2+ asociado al
VPH16/18 de 164 a 2 x 10.000 mujeres (RR 0.01 IC95% 0.00 a 0.05).
También reducen el riesgo de NIC2+ en general, de 287 a 106 x
10.000 mujeres (RR 0.37 IC95% 0.25 a 0.55), siendo mayor la
reducción del riesgo de NIC2+ en general, con la vacuna bivalente
(67%), comparado con la cuadrivalente (43%) (tabla 3)Tabla 3. Efectos de la vacuna contra el VPH sobre las lesiones cervicales en mujeres y niñas
adolescentes VPH negativa antes de vacunarse
Desenlaces Efectos absolutos Efecto № de Grado de Eficacia
x 10.000 (IC95%) relativo participantes Certeza de la
Vacuna Placebo (IC95%) (Estudios) (GRADE) vacuna
NIC2+ por HPV16/ 2 164 RR 0.01 23676 ⨁⨁⨁⨁ 99%
18 (0 a 8) (0.00 a (3 ECC) ALTA
0.05)
NIC2+ en general 106 287 RR 0.37 25180 ⨁⨁⨁⨁ 63%
Cualquier vacuna (72 a (0.25 a (5 ECC) ALTA
158) 0.55)
NIC2+ en general 94 285 RR 0.33 15884 ⨁⨁⨁⨁ 67%
(BIVALENTE) (71 a (0.25 a (4 ECC) ALTO
122) 0.43)
NIC2+ en general 166 291 RR 0.57 9296 ⨁⨁⨁◯ 43%
(CUADRIVALENTE) (128 a (0.44 a (1 ECC) MODERADA
221) 0.76)
AIS en general 0 10 RR 0.10 20214 ⨁⨁⨁◯ 90%
Cualquier vacuna (0 a 8) (0.01 a (2ECC) MODERADA
0.76)
Fuente: elaboración propia, adaptado de Arbyn (21)
Mujeres que son negativas para DNA VPH16/18. El efecto de las vacunas
•
difiere según el grupo de edad.
o En las mujeres más jóvenes (15-26 años), las vacunas contra el VPH
reducen el riesgo de NIC2+ asociado con el VPH16/18 de 113 a 6
x10.000 mujeres (RR 0.05 IC95% 0.03 a 0.10). Las vacunas contra el
VPH disminuyen el número de mujeres con cualquier tipo de NIC2+
de 231 a 95 x 10.000 (RR 0.41 IC95% 0.32 a 0.52).
o En las mujeres mayores de 25 años, las vacunas reducen el número
de mujeres con NIC2+ asociado al VPH16/18 de 45 a 14 x 10.000 (RR
0.38 IC95% 0.11 a 0.81). Tabla 4.Tabla 4. Efectos de la vacuna contra el VPH sobre las lesiones cervicales en niñas y mujeres
con DNA VPH 16/18 negativa al ingreso.
Desenlaces Edad de Efectos absolutos Efecto № de Grado de Eficacia
vacunación x 10.000 (IC95%) relativo participantes Certeza de la
(años) Vacuna Placebo (IC95%) (Estudios) (GRADE) vacuna
NIC2+ por HPV16/ 15-26 6 113 RR 0.05 34478 ⨁⨁⨁⨁ 95%
18 (3 -11) (0.03 a (6 ECC) ALTA
0.10)
24- 45 14 45 RR 0.30 7552 ⨁⨁⨁◯ 70%
(5 -37) (0.11 a (2 ECC) MODERADA
0.81)
AIS por HPV 15 - 26 0 12 RR 0.09 17079 ⨁⨁⨁◯ 91%
6/11/16/18 (0 - 8) (0.01 a (2 ECC) MODERADA
0.72)
NIC2+ en general 15 - 26 95 231 RR 0.41 19143 ⨁⨁⨁⨁ 59%
(74- (0.32 a (3 ECC) ALTA
120) 0.52)
Fuente: elaboración propia a partir de datos de Arbyn (21)
• Mujeres con estado de DNA VPH desconocido al ingreso.
o En las mujeres vacunadas entre 15 y 26 años, la vacunación contra el
VPH reduce el riesgo de NIC2+ asociado con el VPH16/18 de 341 a
157 x 10.000-mujeres (RR 0.46 IC95% 0.37 a 0.57) y NIC2+ en
general de 559 a 391 x 10.000 (RR 0.70 IC95% 0.58 a 0.85). Siendo
mayor la reducción del riesgo de NIC2+ en general, con la vacuna
bivalente comparada con la cuadrivalente (45% vs 19%) (tabla 5)
o En las mujeres vacunadas entre los 25 y los 45 años, los efectos de la
vacuna contra el VPH en el precáncer no son significativos. El riesgo
de NIC2+ asociado con el VPH16/18 probablemente es igual
después de la vacunación contra el VPH (145 vs 107 x 10.000
mujeres; RR 0.74 IC95% 0.52 a 1.05). El riesgo del NIC2+ en general,
es probablemente similar entre las mujeres no vacunadas y las
vacunadas (343 vs 356x10.000; RR 1.04 IC 95% 0.83 a 1.30) (Tabla
5).Tabla 5. Efectos de la vacuna sobre las lesiones cervicales en mujeres y niñas
adolescentes con DNAVPH desconocido al ingreso
Desenlaces Edad de Efectos absolutos Efecto № de Grado de Eficacia
vacunación x 10.000 (IC95%) relativo participantes Certeza de la
(años) Vacuna Placebo (IC95%) (Estudios) (GRADE) vacuna
NIC2+ por HPV16/ 15-26 157 341 RR 0.46 34852 ⨁⨁⨁⨁ 54%
18 (126 a (0.37 a (3 ECC) ALTA
194) 0.57)
24- 45 107 145 RR 0.74 9200 ⨁⨁⨁◯ NS
(76 a (0.52 a (2 ECC) MODERADA
152) 1.05)
NIC2+ en general 15 - 26 391 559 RR 0.70 35,779 ⨁⨁⨁⨁ 30%
(324 a (0.58 a (4 ECC) ALTA
475) 0.85)
24- 45 391 343 RR 1.04 9287 ⨁⨁⨁◯ NS
(324 a (0.83 a (2 ECC) MODERADA
475) 1.30)
AIS por HPV 16/18 15 - 26 5 14 RR 0.36 34562 ⨁⨁⨁⨁ 64%
(3 a 11) (0.17 a (2 ECC) ALTA
0.78)
AIS en general 15 – 26 5 17 RR 0.32 34,562 ⨁⨁⨁⨁ 68%
(3 a 11) (0.15 a (2 ECC) ALTA
0.67)
NIC3+. En general 18-26 103 188 0.55 18329 ⨁⨁⨁⨁ 45%
BIVALENTE (0.43 a (2 ECC) ALTA
0.71)
NIC3+ en general 15-26 283 349 0.81 17160 ⨁⨁⨁◯ 19%
CUADRIVALENTE (241 a (0.69 a (1ECC) MODERADA
335) 0.96)
Fuente: elaboración propia, adaptado de Arbyn et al. (21)
Finalmente, Los datos de publicaciones de la literatura que incluyen individuos
vacunados frente a los no vacunados dentro de poblaciones similares y las
publicaciones que comparan el impacto de la infección o la enfermedad en los
períodos anteriores y posteriores a la vacunación son similares como se muestra en
el resumen siguiente. (grafico1)Gráfico 1. Resumen de la Eficacia de la Vacuna, según grupo de edad
y estado del VPH
68%
AIS en general 70%
90%
19%
NIC2/3 en general (CUADRIVALENTE)
43%
45%
NIC2/3 en general (BIVALENTE)
67%
0%
NIC2+ en general (24 - 45años)
30%
NIC2+ en general (15-26años) 91%
63%
0%
NIC2+ por HPV16/ 18 (24-45años) 70%
54%
NIC2+ por HPV16/ 18 (15-26 años) 95%
99%
VPH ?? VPH 16/18 Neg VPH Neg
Fuente: elaboración propia
E. Efecto sobre las verrugas genitales
En la revisión sistemática de Drolet et al.(20) después de 5 a 8 años de vacunación,
los países con vacunación hasta los 18 años y coberturas >50). Los diagnósticos
de verrugas anogenitales disminuyeron en un 67% entre las niñas de 15 a 19 años,
disminuyeron en un 54% entre las mujeres de 20 a 24 años, y disminuyeron en un
31% entre las mujeres de 25 a 29 años. Entre los varones de 15 a 19 años, el
diagnóstico de verrugas anogenitales disminuyó en un 48%y entre los hombres de
20 a 24 años disminuyó en un 32%(20).
Otra revisión sistemática publicada en 2020. Incluyó ocho ECC (48818 mujeres) y
ocho estudios ecológicos de tendencias temporales, evaluó el efecto de la vacuna
cuadrivalente sobre la frecuencia de verrugas genitales en hombres y mujeres. En
los ECC se encontró una reducción significativa (OR = 0,03 IC95%: 0,01 a 0,09) de
las verrugas genitales en las mujeres jóvenes (15-26 años), y en su seguimiento, en
los análisis de tendencias temporales (periodo post-vacunación) tanto en las
mujeres jóvenes (OR= 0,36; IC 95% = 0,26-0,51) como en los hombres jóvenes (OR
= 0,69; IC95% = 0,61-0,78). Se observó una reducción de la frecuencia de verrugasgenitales, especialmente en mujeres menores de 21 años (OR = 0,33 IC95% = 0,17-
0,63)(22).
F. Impacto de la vacunación en hombres
Una revisión sistemática de la literatura en 2018.Incluyó siete estudios con 5294
hombres de 16 a 26 años que fueron vacunados con cuadrivalente. Evaluó la
eficacia de la vacuna contra las infecciones anogenitales asociadas a HPV. Los
autores reportan una disminución de la infección persiste por VPH 16 del 47% (RR
0.53 IC95% 0.39 a 0.71), Se observó una eficacia de la vacuna del 67% sobre las
verrugas genitales (RR 0.33 IC 95% 0.2 a 0.53) y del 62% (RR 0.38 IC95% 0.17 a
0.79) sobre la neoplasia intraepitelial anal grado 2, reportaron que no había efecto
sobre la neoplasia intraepitelial anal de grado 3 (RR 0.53 IC95% 0.22 a 1.2)(23)
(Tabla 6)
Tabla 6, Efecto de la vacuna contra VPH en hombres de 15 a 26 años.
N° DE EFECTO N° Certeza
PARTICIPANTES estudios
(personas- año)
Resultado Vacuna No Relativo Absoluto
Vacuna (IC95%)
Infección incidente por 189/4070 259/4014 RR 0.72 18 menos 1 ECC ⨁⨁⨁◯
VPH 16 (4.6%) (6.5%) (0.59- por 1000 MODERADA
0.87) (- 8 a - 26)
Infección persistente 71/4199 131/4112 RR 0.53 15 menos 1 ECC ⨁⨁⨁◯
por VPH 16 (1.7%) (3.2%) (0.39 - por 1000 MODERADA
0.71) (- 9 a - 19 r)
Verrugas genitales 24/4635 72/4559 RR 0.33 11 menos 1 ECC ⨁⨁⨁⨁
(0.52%) (1.6%) (0.2 - por 1000 ALTA
0.53) (-7 a - 13)
Neoplasia Intraepitelial 11/668 29/671 RR 0.38 27 menos 1 ECC ⨁⨁⨁◯
Anal 2 (1.6%) (4.3%) (0.17 - por 1000 MODERADA
0.79) (-9 a - 36)
Neoplasia Intraepitelial 10/666 19/673 RR 0.53 13 menos 1 ECC ⨁⨁◯◯
Anal 3 o cáncer anal (1.5%) (2.8%) (0.22 - por 1000 BAJA
1.2) (-22 a +6)
Fuente: Elaboración propia con base en datos publicados por (23)G. Seguridad de la Vacuna
Todos los estudios de eficacia utilizaron una vacuna activa (Hepatitis A) como
control, o un control que contenía un adyuvante de aluminio, en lugar de un
verdadero placebo; esto en sí mismo ha planteado preocupaciones en la evaluación
de la seguridad de la vacuna
La revisión sistemática de Arbyn et al(21). Evaluó los eventos adversos
relacionados con la vacuna contra el VPH. Los autores reportaron una mayor
frecuencia de eventos adversos locales (dolor, edema y eritema) en las niñas que
recibieron vacuna contra el VPH, comparado con las niñas que recibieron vacuna
con hepatitis A o adyuvante de aluminio. (RR1.18 IC1.16 a 1.20) Sin que se
encontrara una diferencia entre los dos grupos en cuanto a eventos adversos
sistémicos, eventos adversos serios, muerte o malformaciones fetales. (tabla 7)
Tabla 7. Eventos adversos relacionados con la vacuna contra el VPH.
Desenlaces Riesgo Absoluto Riesgo N° Participantes Certeza de la
(x10.000) Relativo (estudios) evidencia
Vacuna Placebo (IC95%)
Eventos adversos locales 8080 6847 1.18 8113 ⨁⨁⨁◯
del sitio de inyección (1.16 a 1.20) (8 ECC) MODERADO
Eventos adversos 6224 6102 1.02 18191 ⨁⨁⨁◯
sistémicos (0.98 a 1.07) (8 ECC) MODERADO
Eventos adversos serios 656 669 0.98 71597 ⨁⨁⨁⨁
(0.92 a 1.05) (23 ECC) ALTA
Muerte 14 11 1.29 71176 ⨁⨁◯◯
(0.85 a 1.98) (23 ECC) BAJA
Malformaciones fetales 250 205 1.22 9252 ⨁⨁⨁◯
(0.88 a 1.69) (5 ECC) MODERADO
Fuente, elaboración propia, modificado de Arbyn et al. (21)5. CONCLUSIONES
Las estrategias de prevención primaria, como parte integral de los programas de
tamización y tratamiento de las lesiones preneoplasicas y cáncer genitoanal en los
diferentes países, han mostrado una disminución en la incidencia y mortalidad por
cáncer de cuello uterino en los últimos 10 años.
Conocer los factores de riesgo para desarrollar infección por VPH, y el papel de la
persistencia de la infección por VPH en la historia natural del cáncer anogenital,
deben hacer parte del contenido que se debe comunicar a la comunidad, al personal
sanitario, para estimular el acceso a los programas de prevención primaria y
secundaria.
La vacunación contra el virus del papiloma humano ha demostrado ser efectiva y
segura para disminuir la incidencia y prevalencia de la infección por VPH de alto
riesgo y el precancer genitoanal si se incluyen en un programa organizado de base
población que incluya únicamente niñas de 9 a 14 años con un esquema de dos
dosis y puede extenderse a mujeres y hombres de hasta 26 años con un esquema
de 3 dosis.
El CIN2+ disminuye en un 50% entre las niñas de 15 a 19 años y en un 30% entre
las mujeres de 20 a 24 años luego de 8 años de implementar un programa
organizado de vacunación de solo niñas de 9 a 14 años, antes de iniciar relaciones
sexuales y con coberturas superiores al 50%
La vacuna contra el VPH disminuye las verrugas genitales en 54% entre las mujeres
de 20 a 24 años y un 48% entre los varones de 15 a 19 años.
Vacunar a hombres entre los 16 y 26 años probablemente disminuye la incidencia
de NIA 2 en un 62%
Los eventos adversos locales como dolor, hinchazón, enrojecimiento y prurito se
relacionan con la vacunación contra el VPH.6. CLAVES PARA RECORDAR
• Los factores de riesgo para desarrollo de cáncer genitoanal están
relacionados con aspectos sociodemográficos, del comportamiento
sexual, los estilos de vida y aspectos clínicos de las mujeres.
• Los programas de educación deben tener un enfoque multidisciplinario,
dirigidos a la mujer, a su pareja sexual y a la comunidad y deben actuar
sobre el comportamiento sexual, la prevención de la infección por el
papilomavirus y la historia natural del cáncer genitoanal.
• La vacunación contra el VPH está diseñada solo para uso profiláctico,
por lo tanto, no eliminan una infección ya adquirida ni tratan una lesión
displásica preexistente.
• Para prevenir la infección por el VPH y las enfermedades asociadas, la
vacuna debe administrarse, idealmente, antes del inicio de las
relaciones sexuales en niñas de 9 a 14 años con un esquema de dos
dosis, en un intervalo de tiempo de 0-6 meses. Puede extenderse a
niñas de 15 a 25 años en un esquema de 3 dosis.
• Lo eventos adversos sistémicos y graves se presentan con igual
frecuencia en niñas que son vacunadas contra el VPH o en las que
reciben Vacuna contra hepatitis A o un adyuvante de AluminioBIBLIOGRAFÍA
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in males: A systematic review. BMC Med. 2018 Jul 18;16(1).CAPÍTULO 4: PREVENCIÓN SECUNDARIA: TAMIZACIÓN CON CITOLOGÍA O
PRUEBAS MOLECULARES DE VPH
Héctor Fernando Arcos Arcos
1. Generalidades.
2. Citología Cérvico Vaginal.
3. Limitaciones Citología Cérvico Vaginal.
4. Oportunidades de la Citología en base líquida.
5. Importancia de la tipificación de VPH.
6. Test de HPV en orina.
7. Tamización en pacientes vacunadas para VPH.
8. Marcadores Ki67 y P16 en el abordaje inicial.
9. Panorama VIA VILI.
10. Auto muestreo una alternativa de cobertura.
11. Conclusiones.
12. Claves para recordar.
13. Bibliografía
Objetivos del aprendizaje.
● Conocer las características básicas de la prevención secundaria:
● Identificar la prueba de detección adecuada para cada paciente en su
contexto demográfico y etario.1. Generalidades.
La prevención secundaria tiene como objetivo la identificación de lesiones pre
neoplásicas derivadas de la infección por el virus del papiloma humano (VPH) (1)
las cuales se asocian en el 70% de los casos con genotipos de alto riesgo del VPH.
(2)
La importancia de la tamización de la patología cervical asociada al VPH radica en
que se puede intervenir de manera oportuna a pacientes en fases pre sintomáticas
impactando en la disminución de la incidencia y mortalidad derivada de esta entidad.
(3). En aquellas pacientes sin diagnóstico oportuno, la historia natural de la
enfermedad muestra que, un tercio de los casos con lesiones precursoras progresan
a cáncer cervical (CC) (4)
La periodicidad de la tamización es un factor importante cuando se evalúan las tasas
de incidencia y mortalidad asociadas al CC. El método más comúnmente utilizado
por años, es la citología cervicovaginal, la cual independientemente de la edad de
la paciente ha resultado ser efectiva en el diagnóstico temprano de lesiones
preinvasivas cuando se realiza en un período máximo de 3.5 años. (5) Incluso al
realizar otros métodos de tamización basados en la inspección visual con ácido
acético y lugol (VIA-VILI), CCV o tipificación del VPH en países de bajos ingresos
con zonas de difícil acceso a los servicios de salud en una sola ocasión durante la
vida de la paciente; tiene un efecto protector cuando se compara a la no tamización.
Por ejemplo, la estrategia VIA VILI redujo la mortalidad hasta en un 35%, mientras
que, la tipificación de VPH fue más efectiva al reducir la mortalidad asociada al CC
en un 48% (6) Los programas de tamización de CC en las zonas Norte y Occidental
de la Unión Europea (EU) muestran tasas de cubrimiento del 88%, con la cual se
logra disminuir la mortalidad hasta un 92%.(7)
Los programas de tamización con CCV muestran un efecto protector contra CC
cuando se realizan entre 1 y 5 pruebas, con un OR: 0,45 (IC 95% 0,25-0,84), 6 o
más pruebas OR: 0,29 (IC del 95% 0,11-0,82). Al comparar estos datos con mujeresde 25 a 70 años sin estrategias de tamización el OR es 1, esto permite concluir
que, el realizar entre 1 a 5 citologías tiene un efecto protector en el CC. (8)
En el Principado de Asturias un estudio publicado en 2018, en 374 mujeres
diagnosticadas con CC, mostró que el 65,6% no se practicaron una CCV en los 5
años anteriores al estudio. (9) En general el 0.2 % de las CCV son positivas para
Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) o CC con un Valor Predictivo Positivo (VPP)
para la NIC 2+ del 79,6%. (10)
2. Citología Cérvico Vaginal.
Inicialmente descrita por George Papanicolaou, de quien deriva su nombre como
prueba de Papanicolaou, tuvo como objetivo identificar lesiones pre neoplásicas de
manera accesible , oportuna y bajo costo , la citología tiene una sensibilidad de 79%
(IC 95% 72 a 85) y una especificidad de 81% (IC 95% 74 a 86) (11)
Este método ha sido objeto de múltiples revisiones en cuanto a los criterios de
evaluación e interpretación, es así que la tercera reunión Bethesda del 2014 se
revisan nuevamente los criterios diagnósticos y adicionalmente, se contemplan el
uso de otras pruebas como la tipificación genética del VPH, inmunohistoquímica
complementaria, la interpretación asistida de manera sistematizada y la
automatización de la CCV. (12)
El hallazgo más común en la citología cervicovaginal, es la presencia de células
escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US), cambios celulares que
pueden sugerir desde la presencia de cambios reactivos inflamatorios del epitelio
cervical hasta una lesión escamosa intraepitelial (LEI). Sin embargo, para este
último son cualitativa y cuantitativamente menores. (13) La importancia clínica de
un ASC-US radica en que sugiere un grado variable de LEI en un 20% y el 64%
alberga un VPH-AR. (14) sin embargo, varios estudios han informado que la
incidencia de ASC-US es de 2.5% en un estudio japonés, 4.1% en un estudio de
EE. UU., 5.8% en otro estudio de EE. UU, 7.4% en Bosnia. (15) (16) (17)El seguimiento de los resultados de la CCV con reporte ASC-US, se puede realizar
complementándolo con la identificación de VPH dado que muestra una asociación
del 49% en pacientes menores de 30 años y 32% en pacientes mayores de 30
años. (18)
Por otro lado, la sensibilidad de la CCV diagnosticar una LEI-AG (lesión
intraepitelial de alto grado) es del 89.4% (IC: 95%: 88,3-90,4), el VPP (valor
predictivo positivo) para CC es del 4% al detectarlo en pacientes entre los 25 a 39
años y 10% en mujeres de 25 a 64 años, (19) teniendo esto en cuenta se considera
que la realización de la CCV con una frecuencia de 3 años aporta una prevención
de CC del 83%. (20)
3. Limitaciones de la Citología Cérvico Vaginal.
En general la realización de la citología cervicovaginal con una técnica adecuada
logra reunir alrededor de un millón de células epiteliales cervicales por muestra,
donde factores como 1) captura de la totalidad de la muestra 2) fijación deficiente
3) distribución aleatoria de células anómalas 4) existencia de elementos
perturbadores y 5) calidad del frotis son limitantes descritos con frecuencia para su
lectura objetiva. Sin embargo el procedimiento logra detección de lesiones pre
neoplásicas y neoplásicas logrando un efecto protector con un OR: 0,33 (IC del 95%
0,268-0,408), P <0,00011 en mujeres <40 años. (21)
Otra limitación en determinadas zonas de difícil acceso es la disponibilidad de
citólogos / citotécnicos, que se puede corregir con tecnología interpretativa de
parámetros microscópicos aplicando análisis sistematizado para la lectura de dichas
placas, y la utilización de programas sistematizados en el tamizaje de patología
cervical como método para ampliar cobertura de la CCV. (22)
4. Oportunidades de la Citología en base líquida
La Citología de Base Líquida (CBL) resuelve los problemas de la CCV convencional.
La comparación de CCV y CBL (prueba de filtro en procesador Thin Prep aprobadadesde 1996), muestra un menor tiempo de procesamiento y mejor precisión para la
segunda. (Tabla 1). (23)
Tabla 1 Comparación de datos Citología Cérvico Vaginal con Citología en
Base Líquida.
Comparación parámetros obtenidos CCV BLC
Resultados insatisfactorios. 0,48% 0,32%
Datos subóptimos por artefacto, muestra escasa, 19,1% 12,9%
fijación,
Detección ASCUS. 3,19% 3,74%
Detección AGUS. 0,07% 1,67%
NIE de bajo grado. 1,01% 1,67%
Detección de Actinomices. 0,52% 1,07%
Células reportadas con atipia reactiva. 2,71% 1,48%
Correlación con biopsia. 73,2% 76,2%
Tiempo medio del cribado primario. 8 mins 4 mins
Fuente: Adaptado de Cheung et al (23).
En Luxemburgo 2015 la citología líquida con tipificación de VPH reemplazó a la
CCV, se estimó la prevalencia de la citología cervical anormal y la infección por
VPH-AR en mujeres con edad media de 42,2 años en 315.868 muestras. Se
identificaron más lesiones cervicales utilizando LBC en comparación con la CCV y
la gravedad de la lesión cervicales fue proporcional a las presencia de VPH-AR
(Tabla 2). (24)Tabla 2. Comparativo hallazgos en lesiones cervicales anormales con CCV y
CBL VPH-AR
Lesiones cervicales CCV CBL con VPH-AR
anormales
Citología negativa - 9.5%
ASC-US 1.3% 45.3%
LSIL 1.9% 70.0%
HSIL 0.4% 92.6%
Fuente: Adaptado de Latsuzbaia et al (24)
La sensibilidad para detectar ASC-US y NIC 2 con CBL combinada con VPH-AR
es la misma que la reportada para la CBL sola, la CBL con una sensibilidad 90.2%
(88.1–92.1), especificidad 85.6% (83.0–88.1), VPP 18.0 % (16.9–19.2) y VPN 99.6
% (99.5–99.7) y la CBL con VPH tiene una sensibilidad de 98.6 % (97.6–99.3),
especificidad 77.5 % (73.8–81.3), VPP 13.3% (12.5–14.2), VPN 99.9 % (99.9–
100.0). (25)
La sensibilidad de la CBL para NIC 3 es del 71,9% IC: 95% 61,2% al 76% y
especificidad del 96,1% IC: 95% 93,5% al 97,6%, cuando se comparan citologías
con pruebas de VPH para detección de CC en la población general, es menos
probable que las pruebas de VPH pierdan casos de NIC 2+ y NIC 3+, sin embargo
una prueba de VPH negativa es más tranquilizadora que una prueba citológica
negativa, ya que la prueba citológica tiene una mayor probabilidad de ser falsamente
negativa, lo que podría ocasionar demoras en recibir un tratamiento adecuado, la
comparación de la sensibilidad y especificidad para NIC 2 de Captura Híbrida (CH2),
CCV, CBL muestra mayor especificidad de la CCV y mayor sensibilidad del CBL
(Tabla 3) (26)Tabla 3. Sensibilidad y Especificidad de CCV, LBC, HC2 para determinar NIC
2+
Para NIC 2+ CH2 CCV CBL
Sensibilidad 89.9 62.5 72.9
% % %
Especificida 89.9 96.6 90.3
d % % %
Adaptado de Koliopoulos et al (26)
5. Importancia de la tipificación de VPH.
La identificación de VPH puede lograrse por diferentes métodos entre ellos pruebas
de detección del ADN de VPH y pruebas de detección de ARNm E6/E7, puede
realizarse mediante pruebas directas que permiten la identificación del genoma de
VPH-AR. La amplificación de un fragmento del ADN viral mediante la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) obtiene millones del mismo número de copias con
las pruebas convencionales si se compara con las obtenidas en tiempo real.
Las pruebas de genotipificación permiten especificar el tipo de VPH y las pruebas
de detección de ARNm identifican la expresión de los genes de las oncoproteínas
E6 y E7 del VPH, en la tabla 4 se muestra las características más importantes de
las pruebas moleculares disponibles en la actualidad. (27) (28)Tabla 4. Tipo de técnica de detección de VPH
TIPO DE TÉCNICA PRUEB NOMBRE LABORATORIO
A
Directas-Detección del VPH A Hybrid Capture 2 Qiagen
genoma DN
CareHPV test Qiagen
Amplificación VPH A GP5+/GP6+ bio LAB BIO-
DN PCR-EIA MEDICAL
Cervista HPV HR Hologic
Amplificación y VPH A Cervista HPV Hologic
genotipificación de VPH 16 y DN 16/18
VPH-18
Cobas HPV Roche
test Xpert Cepheid
HPV Real Time Abbott
High- Risk HPV
PapilloCheck Greiner Bio-One
GmbH
Amplificación de proteínas VPH A Aptima HPV Hologic
E6/E7 RN
Pretec HPV- Pre Test A.S
Proofer HV
NucliSENS EasyQ Biomerieux
HPV
OncoTect SynlabQuantivirus DiaCarta Inc.
Anticuerpos monoclonales VPH A AVantage HPV E6 Arbor Vita Crp
RN Test
Fuente: Adaptado de OMS (28)
Las pruebas de ADN tienen mayor sensibilidad que la citología en todos los grupos
etarios, la especificidad es menor especialmente en el grupo de mujeres menores
de 35 años (Tabla 5). (28)
Tabla 5. Sensibilidad y Especificidad de pruebas para detección VPH
PRUEBA SENSIBILIDA ESPECIFICIDAD
D
Captura de Híbridos 2 97,5 84,3
CareHPV 9 90,0 84,2
Cervista HPV 16/18 100 82.3
Cobas 4800 HPV 97,3 84,5
RealTime 95,0 87,2
Aptima HPV 97,6 90,2
Xpert HPV 100 81,5
NucliSENS EasyQ 83.5 81.3
HPV
Fuente: Adaptado de OMS (28)Los genotipos de alto riesgo comúnmente descritos en pacientes con lesiones
cervicales tanto premalignas como en CC son: 16,18, 31, 52, y 58. Y dentro de este
grupo los genotipos 16 y 18 se asocian con el 70% de los casos de CC a nivel
mundial. (Tabla 6):
Tabla 6. Prevalencia de cualquier tipo de VPH en general por grupos etarios.
Grupo de edad Prevalencia VPH Intervalo de confianza
15 a 24 años 48,2 % IC del 95%: 14,7–81,6
25 a 34 años 50,5% IC del 95%: 37,1 a 63,8
35 a 44 años 36,1% IC del 95%: 26,9 a 45,2
45 a 54 años 31,6% IC del 95%: 14,9 a 48,3
Adaptado de Ogembo et al. (29)
La convergencia entre los datos de prevalencia de VPH con lesión neoplásica y
donde la CCV está alterada, mostró que, la mitad de las alteraciones están
asociadas a HPV 16/18 y 31, 52, 58. (29)
Las pruebas moleculares para la detección del VPH basadas en detección de de
ADN se pueden utilizar para tamización inicial en la comunidad, VPH Cobas y CH2
demostraron ser un método de tamización primario que detecta significativamente
más casos de NIC 3 + en mujeres ≥25 años que la citología. (Tabla 7) (30)
Tabla 7. Sensibilidad y Especificidad para detectar NIC 3 con Citología, CH2,
VPH-AR.
Método Sensibilidad Especificidad
Citología CH2 VPH-AR Citología CH2 ADN-AR
NIC 3 47.8% 61.7% 76.1% 97.1% 94.6% 93.5%
Adaptado de Wright et al. (30).Los beneficios de la detección del CC utilizando la prueba de VPH-AR aumentó la
detección de NIC 3 +con un OR: 1,61 (IC: 95%, 1,09 a 2,37). Para el caso de la
citología vaginal en combinación con la CCV se reporta un OR: 7.46 (IC: 95% [1.02-
54.66]) mostrando una superioridad si se compara con la aplicación de manera
aislada de cualquiera de esta pruebas. (31)
El rendimiento de la prueba VPH PANArray de laboratorio Panagene, Seúl, Corea
utiliza la amplificación por PCR del gen VPH L1 que incluye bases de ADN para
cada genotipo comparado con las pruebas Cobas 4800 VPH y CH2, tiene una tasa
de concordancia del 80,8%. En pacientes negativos en PANArray VPH pero
positivos en las pruebas cobas 4800 VPH y HC2 el 67,7% son positivos para otros
tipos de VPH y la mitad de estos tuvieron resultados de zona gris indeterminada. De
los pacientes considerados positivos por la prueba PANArray VPH el 58,2%
presentó VPH-AR , incluido el VPH 16, por secuenciación directa, de los cuales el
25% presentó resultados grises, demostrando que aún existen nuevos tipos VPH
que se pueden identificar (32)
El rendimiento de las pruebas de VPH Aptima (prueba ARN basada en la
Amplificación de proteínas E6/E7) y Cobas en la detección de NIC 2/3y cáncer,
encontraron que las dos pruebas son sensibles en un 97% para lesiones de alto
grado. La prueba Aptima tienen una especificidad mayor para lesiones de alto
grado, cuando se compara con Cobas con una relación 41% vs 13%
respectivamente (Tabla 8). (33)
Tabla 8 hallazgos reportados en Biopsia de acuerdo a la precisión de Cobas y
Aptima.
Hallazgo en biopsia Cobas Aptima
Sensibilidad Lesiones benignas 84% 51%
Sensibilidad LSIL 89% 63%
Especificidad HSIL 13% 41%Precisión general 26% 50%
Adaptado de Ge et al (33).
El rendimiento de las pruebas moleculares de VPH para la detección de NIC de alto
grado en mujeres portadoras de VIH muestra que, el 45,1% de las mujeres tiene
prueba de VPH positiva; la tasa de positividad de la prueba careHPV aumenta con
el grado de las lesiones citológicas. La sensibilidad es del 93,3% con una
especificidad del 57,9% para el diagnóstico de NIC 2 + y donde la especificidad
aumenta proporcionalmente al recuento de CD4. (34)
La genotipificación de VPH determina 3 grupos de riesgo, con el objetivo de
identificar aquellas mujeres que requieren un tratamiento más agresivo dado la tasa
de incidencia acumulada de 10 años para NIC3. Para el caso de VPH 16 tiene un
riesgo acumulado de 17.2% y para VPH 18 del 13.6%. Teniendo en cuenta estos
datos, los grupos son: alto riesgo: VPH 16, riesgo intermedio, VPH
31/18/33/58/51/52 y riesgo bajo los genotipos 35/39/68/45/56/59/66. (35)
La estratificación del riesgo de lesiones precancerosas según el tipo de VPH y su
relación con la CCV muestra que se puede estimar de manera más efectiva los
riesgos de morbilidad de lesiones preneoplásicas. Las 6 principales tasas de
infección de VPH-AR en NIC 2 + son VPH 16 (41.3%), VPH 31(31.5%), VPH
58(30.6%), VPH 33 (28.7%), VPH 18 (28.2%) , VPH 52 ( 17.7) y las morbilidades
para NIC 3 VPH 16 (33,5%), VPH 31 (20.5%), VPH 58(19.4%), VPH 33 (15.7%),
VPH 18 (19.2%) , VPH 52 (8.3%), la citología combinada con la detección del
genotipificación del VPH puede estimar de manera más efectiva los riesgos de
morbilidad de NIC 2 + y NIC 3 +. (36)
La sensibilidad combinada de los genotipos VPH 16/18 para NIC3+ fue
aproximadamente del 70% para las mujeres con ASC-US o LSIL. La especificidad
combinada es del 83% para las mujeres con ASC-US y 76% para aquellas con
LSIL. (37)Se detecta NIC 3 con pruebas de VPH 2.3 / 1000 muestras y con CBL 5.5 / 1000
muestras y se detecta NIC 2 en 5 / 1000 pruebas de VPH y 10.6 / 1000 con CBL.
(38) las pruebas de VPH y CBL no detentan el 5.9% de casos de CC (39)
6. Test VPH en orina
Es fácil de aplicar, menos incómodo y no depende de personal capacitado ni
instrumentos especiales para la obtención de la muestra; la prueba de orina para
ADN de VPH de alto riesgo tiene una sensibilidad del 97.8% y especificidad del
100%, siendo una relación óptima y predecible (40) El auto-muestreo tanto vaginal
o de orina en comparación con el muestreo cervical para la prueba de VPH Cobas
4800 VPH tiene una sensibilidad del 96.4% en muestra vaginal y en orina fue del
83.9% para la detección de LEI-AG y adenocarcinoma in situ (AIS) siendo una
estrategia viable en la tamización. (41)
7. Tamización en pacientes vacunadas para VPH.
Al determinar la prueba para la prevención secundaria en mujeres vacunadas se
debe tener en cuenta, la negatividad de CCV en mujeres con la presencia de VPHde
alto riesgo , las pruebas de CCV Y ADN VPH como prueba conjunta aumenta la
sensibilidad y especificidad de la detección lo que sugiere que los resultados
positivos para VPH 16 y 18 deben ser enviados a realización de colposcopia (42)
las tasas de derivación a colposcopia en mujeres vacunadas con VPH fueron entre
un 41a 44% con CCV, utilizando VPH+ LBC la tasa de derivación es 3,8% para
vacunadas y 1,0% no vacunadas y con prueba primaria de VPH fue 3,9% en
vacunadas y 1,2% en no vacunadas (43)
Teniendo en cuenta lo anterior se considera que, la vacunación contra VPH reducirá
el VPP de la citología (para NIC2+: 69.9% en mujeres no vacunadas vs las
vacunadas: 64.9% para el grupo entre 17-22 años y 57.4% en aquellas vacunadas
antes de los 17 años) esto se traduce en una reducción del VPP entre un 8 a 17%
en el grupo de las pacientes vacunadas (44)8. Marcadores Ki67 y P16 en el abordaje inicial.
Esta doble tinción permite ampliar de manera segura hasta por tres años el
seguimiento de mujeres positivas para VPH que aún no han presentado lesiones de
alto grado. Para la detección de NIC2+ la tinción dual vs CCV tiene una sensibilidad
similar 83.4% vs 76.6% y una especificidad estadísticamente más alta 58.9% vs
49.6% respectivamente.; con un VPP del 21.0% vs 16.6%, y VPN 96.4% vs 94.2%;
el 50% de las citologías logran determinar una lesión de alto grado, el valor restante
requieren pruebas con otros biomarcadores para la identificación y el adecuado
manejo clínico (45). El riesgo de lesiones pre neoplásicas después de la
clasificación con doble tinción p16 / Ki-67 de mujeres con VPH positivo aumentó el
reporte citológico del 32% al 83% en las mujeres con lesiones LEI-AG. (46)
La doble tinción mostró una mejor estratificación de riesgo para NIC3+ con un
12.0% y para las CCV convencionales un 10.3%. Las estrategias de clasificación
de doble tinción requieren sustancialmente menos colposcopias por detección de
NIC3+ mostraron una reducción del 32,1% de las colposcopias en comparación con
la estrategia de clasificación recomendada actualmente de detección de VPH con
CCV (47) . Sin embargo, la utilización de doble tinción para la clasificación de todas
las mujeres VPH-AR-positivas identificó 73.7% ≥ NIC3+ casos, requiriendo
colposcopias 5.1 veces más. (48)
9. Panorama VIA VILI.
En términos generales la inspección visual con ácido acético (VIA) reporta una
sensibilidad del 53 % y una especificidad del 95 %, cuando se realiza una
inspección conjunta VIA VIL se reporta un sensibilidad del 68% y una especificidad
del 90% valores determinantes ya que el uso de la colposcopia se asocia con una
sensibilidad del 60 % y una especificidad del 94 %, las tasas de positividad para
el diagnóstico colposcópico de lesiones de alto grado fue 1.6% y bajo grado fue
10.8%. Las tasas de positividad para VIA fue del 7.4% y para VIA-VILI del 9.9%.
VIA mostró una tasa de detección significativamente menor que la colposcopia conun diagnóstico de lesiones de bajo grado como umbral RR 0,72 y una tasa de falsos
positivos significativamente menor RR 0,70, las tasas de sensibilidad para la
inspección visual disminuyeron con la edad y las tasas de falsos positivos
aumentaron. (49)
Para el año 2019 en el Congo se realizó una evaluación de la precisión en la
detección de lesiones preneoplásicas con VIA y VILI realizada por personal de
enfermería o por médicos. Dentro de los hallazgos más relevantes se documentó
que el grupo de enfermería calificó las pruebas como positivas con más frecuencia
que cuando fue aplicada por médicos: 36,3% vs 30,2% para VIA, y 26,2% vs 25,2%
para VILI respectivamente; el rendimiento en la detección cuando la prueba fue
aplicada por un médico tiene una sensibilidad para VIA = 13% VILI = 16% y
especificidad para VIA = 6%, VILI = 1% en los registros de enfermería. (50)
Por otro lado, parece que la aplicación de VIA-VILI en cuanto al rendimiento de la
prueba para la detección de lesiones NIC2+ en biopsias de mujeres con VIH,
muestra una tasa de positividad de la prueba de 26.2% para VIA y de 30.6% para
VILI (p = 0,22), Entre las mujeres con recuento de CD4 + <350, VILI tuvo una
especificidad significativamente menor con un 66.2% si se compara con VIA el cual
reporta un 83.9%. Cuando se decide comparar VILI en mujeres seropositivas para
VIH pero con recuentos CD4+ mayores de 350 células se reporta que VIA-VILI tiene
una precisión diagnóstica del 79.7%. (51)
Cuando se valora la estrategia para realizar la clasificación VIA/VILI después de la
prueba inicial de VPH de alto riesgo, se identificaron 3 grupos según el tiempo,
mostrando que la estrategia de un solo día genera más empatía con las
comunidades con un cumplimiento del 95%. (Tabla 10). (52)Tabla 10. Prevalencia general de VPH y NIC 2 o + en 3 Grupos asociados para
evaluar el cumplimiento de VIA/VILI.
Grupo Prevalencia Prevalencia Cumplimiento
general del de NIC 2 o + de VIA / VILI
VPH
I: retrasado (> 27,2% prueba 9.8% 77.8%
3 meses) cobas
II rápido (24- 29,2% prueba 6.8% 82.7%
48 horas) de Xpert
III inmediato 26,7% prueba 6.8% 95.0%
(<24 horas) de Xpert
Adaptado de Benski et al (52).
10. Auto muestreo una alternativa de cobertura
El auto muestreo vaginal para el estudio del VPH puede ser una solución cuando
existe dificultad para la cobertura de cobertura y así tamizar a mujeres de que tienen
dificultad para el acceso a las pruebas., los VPH-AR basados en la PCR son tan
sensibles en las muestras de auto toma como en las muestras recolectadas por
médicos para detectar NIC2+ o NIC3+ las muestras de VPH con auto-muestreo
identifican lesiones en un 89% de los casos; mientras que las muestras recolectadas
por un profesional de la salud médico identifican lesiones en un 80%. El 95,2% de
las pacientes se sintieron cómodas cuando son ellas las que realizan la toma de la
muestra. (53), la alternativa de enviar kits de auto toma a la dirección de la casa de
la mujer generó tasas de respuesta más efectivas 2.33 veces vs cuando se enviaron
cartas de invitación o recordatorios en campañas de salud, logrando una
participación superior al 75% con este método. (54)
Cuando la estrategia es la autotoma de muestra para citología vaginaly
adicionalmente determinación del genotipo del VPH, se observó que, para VPH 16
y 18, se objetiva una prevalencia general de VPH-AR del 13.7%; para los genotipos
16 y 18 se reportan tasas de 2.4% y 0.8% respectivamente. para el caso de otros
genotipos de alto riesgo se documenta un 10.5% para lesiones de alto grado,adicionalmente se objetivo una especificidad del 97.7% vs. 97.0% y una
sensibilidad similar del 90.7% vs 96.3% para la detección de NIC3+ por otro lado en
cuanto a la tasa de referencia a colposcopia según estos resultados hubo una
disminución del 3.5 al 2.7% con la CCV con autotoma así que la clasificación de
mujeres con VPH positivo en muestras auto-recolectadas combinando genotipos
VPH 16/18, podría aumentar la sensibilidad para detectar lesiones cervicales y
disminuir las tasas de referencia de colposcopia. (55)
Los resultados de auto-muestreo genital en zonas rurales de Etiopía están
registrados en una nube de datos sistematizada denominada Tecnologías
Emergentes en Detección de Cáncer Cervical, donde un grupo coordinador pueden
acceder a los resultados diferentes centros médicos locales para programar el
seguimiento protocolario (56) en estas zonas de difícil acceso se fortalecen
intervenciones educativas, escritos de invitación, educación de madre e hija,
sesiones de consulta, entrega de libros ilustrados, videos, discusiones en grupos
pequeños, folletos educativos, educación de transmisión de radio y otros que son
los componentes clave para mejorar la tamización de VPH. (57)
La transición a la detección primaria de VPH es un primer paso en la implementación
general del automuestreo de VPH. La precisión de las pruebas de VPH, VIA VILI,
citologías y colposcopia, debe ser planeada de acuerdo a niveles de capacitación,
acceso a salud y capacidad de respuesta o manejo, en un sistema de salud efectivo
en la tamización. (58)
11. Conclusiones.
La tamización secundaria es una estrategia que abarca varias opciones como:
Colposcopia, ADN Y ARN VPH, citología convencional, citología en base líquida,
doble tinción p16 / Ki-67, VIA –VILI.
Las políticas de tamización del VPH y tamización de lesiones pre neoplásicas
requieren la aplicación de estrategias oportunas de búsqueda y seguimiento con
adaptación continua por parte del personal de salud y empatía de la comunidad.La estrategia adecuada de tamizaje debe identificar las situaciones con riesgo de
progresión a cáncer de cérvix, maximizando así los beneficios de un programa de
cribado, pero al tiempo debería evitar el sobrediagnóstico y con él, el seguimiento
innecesario de mujeres que no presentan riesgo real de desarrollar cáncer
El diagnóstico preciso reduce la ansiedad innecesaria provocada por los
diagnósticos erróneos y el sobretratamiento y costos del sistema de salud. Debido
a la amplitud de la población de tamizaje, incluso una diferencia mínima en el
sobrediagnóstico puede tener un efecto considerable en el número de mujeres
incluidas en el tamizaje y en los costos del sistema de salud asociados al mismo”.
12. Claves para recordar:
• La tamización secundaria orientada con criterios demográficos y grupo
etareos genera el máximo potencial en prevención de la patología derivada
del VPH
• Las pruebas moleculares son una alternativa que genera alta sensibilidad
derivando en protocolos específicos de atención.
• La auto toma es una alternativa en las comunidades distantes que genera
más empatía en estas comunidades y se puede aplicar con la estrategia ver
y tratar
• La genotipificación identificada como de alto riesgo, en autotoma y
seguimiento con CCV más técnica dual logra clasificar la población de alto
riesgo, a intervenir por grupos de riesgo.13. Biblografia
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RESOLUCIÓN
Jonathan A. Peralta Jiménez
Jairo Amaya Guío.
1. Introducción
2. Historia
3. Colposcopia
a. Cérvix normal
b. Evaluación previa a la colposcopia
c. Técnicas de exploración colposcópica.
d. Características de los hallazgos colposcópicos
e. Reporte de la colposcopia
4. Vaginoscopia
5. Vulvoscopia
a. Características de las imágenes en vulva
b. Terminología en vulvoscopia
6. Anoscopia de alta resolución
a. Anatomía
b. Indicaciones anoscopia
c. Técnica anoscopia de alta resolución
d. Terminología anoscopia de alta resolución
e. Características de las imágenes en anoscopia de alta resolución
7. Conclusiones
8. BibliografíaObjetivos de aprendizaje
• Identificar a la colposcopia como una herramienta de prevención
secundaria para identificar las lesiones preneoplásicas de cérvix,
vulva y ano.
• Identificar los principios básicos de la colposcopia, vaginoscopia y
Anoscopia de alta resolución, las características de las imágenes
relacionadas con las lesiones de bajo y alto grado
• Conocer la Vulvoscopia, su utilidad, y sus principales indicaciones.
• Conocer e identificar a la anoscopia de alta resolución como una
herramienta importante en el diagnóstico de lesiones anales
preneoplásicas.
1. INTRODUCCIÓN
La colposcopia es una técnica de observación ampliada en tiempo real con la cual
es posible identificar, delimitar y establecer una aproximación diagnóstica de los
diferentes aspectos normales y anormales del cuello del útero, la vagina, la vulva y
el ano, no visibles a simple vista. Esta visión ampliada se realiza con la ayuda del
colposcopio que es un microscopio de campo estereoscópico, binocular, de baja
resolución y la aplicación de ácido acético y Lugol.
El uso de la colposcopia como instrumento de diagnóstico de lesiones preinvasivas
de: cérvix, vulva y ano, se basa en la contribución del aumento de la imagen, un
filtro verde y la aplicación de ácido acético y Lugol, que permiten visualizar y biopsiar
la lesión de apariencia más grave, facilitando un tratamiento adecuado y oportuno
En el presente capítulo se abordará el uso del colposcopio como herramienta
diagnóstica de la patología preneoplásicas de cuello uterino, vulva y ano.2. HISTORÍA
a. Colposcopia
En 1921, el profesor de ginecología de la Universidad de Hamburgo, Von Franque,
asignó a su ayudante, Hans Hinselmann, a estudiar en la superficie del cérvix una
placa que los ginecólogos de la época denominaban “revestimiento superficial
carcinomatoso” y que venían observando a simple vista en numerosos casos de
cáncer de cuello uterino. Hinselmann pensó que “…examinar el cuello uterino y la
vagina a simple vista no cumplía con las exigencias de la evaluación científica”, en
diciembre de 1924, en compañía de los técnicos de la compañía Leitz, desarrolló el
primer colposcopio binocular y con esta ampliación empezó a descubrir, además
de la placa blanca que venía observando, una serie de imágenes en la superficie
del epitelio que eran el reflejo de unos cambios histopatológicos subyacentes.(1)(2)
Farra en 1938 denominó “Zona de Transformación” a la franja donde se iniciaban
los cambios premalignos descritos por Hinselmann. En 1936 en Suiza, Schiller
introduce el uso de yodo, y dos años más tarde (1938) Hinselmann, luego de
experimentar con diferentes soluciones como el aceite de madera de cedro y el
nitrato de plata al 5% para limpiar el moco, descubre el efecto del ácido acético para
delimitar las anomalías cervicales visibles en colposcopia como una imagen blanca
y lo etiqueta como “la prueba del ácido acético”. En 1939, Kraatz, ideó el filtro verde
a través del cual es posible mejorar la visualización del lecho capilar del tejido
normal y neoplásico. (3)
En 1950 la colposcopia alcanza gran difusión en Europa y América logrando que se
reconociera como un complemento de la citología en el diagnóstico precoz de las
lesiones premalignas de cuello uterino. Bolten le da gran impulso a la colposcopia
en Estados Unidos y contribuye a la fundación de la Sociedad Americana de
Colposcopia en 1964.(3)
La evolución moderna de la colposcopia se debe a Malcolm Coppleson en Australia,
Joe Jordan en el Reino Unido y Adolf Staff en EE. UU, quienes promovieron la
colposcopia como una disciplina clínica independiente de la citología y de lahistología. En 1971, Coppleson publicó la primera edición de su texto de
colposcopia, cuyo aporte fue fundamental para depurar la terminología colposcópica
y establecer la importancia de la zona de transformación(4).
Un avance importante a la colposcopia se dio a partir de la década de los 80 cuando,
con base en las publicaciones de Meisels en Canadá y Purola y Savia en Finlandia,
la colposcopia reafirmó su utilidad como método de detección precoz, no sólo de las
lesiones premalignas del cérvix, sino también de la infección por el virus del
papiloma humano (VPH) de todo el tracto genital inferior(4).
La Colposcopia actualmente juega un papel integral en la práctica ginecológica y es
parte de la formación de todos los ginecólogos
b. Anoscopia
La anoscopia de alta resolución (AAR) es una adaptación de la técnica colposcopia
del cuello del útero. Es la inspección visual ampliada de la zona de transición, del
canal anal y de la piel perianal con ayuda del colposcopio y la aplicación de ácido
acético y yodo de Lugol, con el objetivo es hacer visibles los cambios característicos
de una displasia subyacente. La historia de la AAR en el manejo de la displasia
escamosa anal surge como resultado de la evolución y uso de la colposcopia en los
programas de detección precoz del cáncer cervical, de la similitud entre displasia
de células escamosas de cérvix y ano y del papel del virus del papiloma humano en
estas dos enfermedades(5). Con el conocimiento de que el canal anal está sujeto a
cambios similares de metaplasia, displasia y neoplasia que el cérvix y consciente
de la utilidad de la colposcopia en estos programas y su probable extrapolación al
cáncer anal, John J. O'Connor en 1977 publica un estudio prospectivo con 94
pacientes con el objetivo de evaluar la enfermedad anorrectal con ayuda del
colposcopio(6). Incluyó pacientes con dolor o rectorragia sin lesión demostrable,
lesión macroscópica, úlcera anal, condilomas, prurito y síntomas no explicados por
la Anoscopia tradicional. Para 1979 había compilado una serie de 500 pacientes
que se sometieron a Anoscopia con el uso del colposcopio y con la misma técnica
colposcópica (adición de ácido acético y Lugol) para la evaluación de las lesionesdisplásicas anales(7). Encontró 238 lesiones, de las cuales caracterizó 98 como
indetectables sin colposcopia (41% más que para un examen de anoscopia
estándar). Adicionalmente, con los hallazgos en la reacción acetoblanca, los bordes
la angioarquitectura y la captación de Lugol de las lesiones, O’Connor demuestra
una gran similitud entre la mucosa anal y cervical, por lo cual se propuso utilizarlo
en los programas de detección temprana de displasia anal y lo denominó
Anoscopia de Alta Resolución (AAR)(7). En 2001 el término “Anoscopia de Alta
Resolución” aparece citado por primera por Mark Welton para distinguirlo de la
"colposcopia".(8)
3. COLPOSCOPIA
La colposcopia es un método estereoscópico para examinar la superficie del epitelio
de los órganos del tracto genital inferior. La observación binocular con un
colposcopio bajo diferentes aumentos ópticos permite describir los cambios
normales y anormales que suceden en el cérvix. El conocimiento de la embriología
y la anatomía del cérvix y su capacidad de cambio a lo largo de la vida es de gran
importancia para comprender el método. La imagen colposcópica del cérvix se basa
en la absorción y el reflejo de la luz blanca por el estroma (donde están los vasos
sanguíneos) y el epitelio cervical. La intensidad del color rojo observado depende
de la distancia entre los vasos y la superficie, lo que implica indirectamente la
cantidad de estroma y epitelio que se encuentra entre los vasos y la superficie. El
epitelio normal es transparente y actúa como un "filtro" que transmite la luz. La luz
transmitida se refleja en el estroma rojo y es visible a través del colposcopio. (9)
a. El Cérvix Normal.
El cuello uterino es la porción final del útero, se encuentra comunicado con la vagina
a través del orificio cervical, tiene una longitud aproximada entre 2.5 y 3 cm en la
mujer nulípara. Está dividido anatómicamente en endocérvix (la porción interna en
comunicación con la cavidad uterina), cubierto por epitelio cilíndrico simple y el
exocérvix (en comunicación directa con la vagina) que se encuentra revestido por
epitelio estratificado escamoso.Imagen 1. Cérvix norma. Vista luego de aplicación de ácido acético y lugol
Fuente: archivo particular:
i. Límite del epitelio escamo-cilíndrico
La unión entre el epitelio escamoso y el epitelio cilíndrico (UEC) del endocérvix no
es igual a la zona de transformación (zona T). En la fase fetal tardía, el epitelio
cilíndrico original de los conductos de Müller cubre la cavidad uterina y sobresale en
el canal cervical. Aquí entra en contacto con el epitelio escamoso de la vagina, que
se deriva del seno urogenital. El límite entre estos dos tipos epitelios se llama UEC
(Imagen 2). Cerca de la fecha de nacimiento se encuentra en el ectocérvix y se
llama UEC original o congénita. Dependiendo de la extensión al útero del epitelio
de la vagina, la UEC congénita está más o menos evertida (en casos extremos se
puede encontrar en la cúpula vaginal). Con el transcurrir de los años, influenciada
por la edad, el pH vaginal, los estrógenos, el embarazo y el trauma, la UEC cambia
y se desplaza hacia el endocérvix. Esta nueva unión de los epitelios recién formada
se denomina UEC fisiológica o funcional. (10)Imagen 2 Unión escamocolumnar vista ampliada. Se evidencia la transición entre el epitelio
cilíndrico endocervical, y el epitelio estratificado escamoso exocervical. Fuente: elaboración propia.
ii. Zona de transformación
El área que se encuentra entre las UEC congénita y funcional representa la zona de
transformación. Tiene unos 2-6 mm de ancho y se ve afectada con el transcurrir de
la vida por procesos de metaplasia escamosa (transformación de las células
subcolumnares de reserva en epitelio escamoso) o reepitelización de epitelio
escamoso maduro (“invasión” del epitelio escamoso al columnar formando
penínsulas y halos glandulares). Con el colposcopio se puede reconocer fácilmente
la UEC funcional, el epitelio cilíndrico está claramente separado del epitelio
metaplásico y del epitelio escamoso. La UEC congénita, por su parte, sólo puede
ser identificada por signos indirectos como islotes de epitelio metaplásico dentro de
un epitelio escamoso maduro, aperturas glandulares o quistes de Naboth(11).
La zona de transformación representa el sitio donde con mas frecuencia se
presentan las anormalidades neoplásicas por la gran actividad de proliferación
celular, constituyendose en un área de interés fundamental durante el
procedimiento colposcópico. En general, La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) esmás grave si está cerca de esta UEC funcional y menos grave si está cerca de la
UEC original.
Imagen 3 Unión escamocolumnar (diseño propio) A. Unión escamocolumnar funcional (flechas rojas) B.
Unión escamocolumnar original (flechas rojas). C. Zona de transformación (Zona incluida en flechas). Las
flechas negras en A y B representan el dinamismo de la zona de transformación, un constante recambio entre
la exposición de epitelio cilíndrico hacia exocérvix, y formación de epitelio metaplásico.Imagen 4. Zona de transformación. A. Diagramación de las diferentes zonas de transformación. Se evidencia
además la unión escamocolumnar original, y unión escamocolumnar funcional. (señalado con fechas). Zona
azul: Zona de transformación. B. Imágenes colposcópicas correspondientes a las diferentes zonas de
transformación. Fuente: diseño propio
iii. Angioarquitectura.
Los vasos sanguíneos normales del cuello uterino se encuentran debajo del epitelio
exocervical, tienen un patrón de ramificación, con un tallo central del cual salen
ramas más pequeñas que a medida que se dividen se vuelven más delgadas
Imagen 5. Angioarquitectura normal del cérvix. Fuente.
Archivo propio
b. Evaluación previa a la colposcopia
Al igual que cualquier otra consulta ginecológica, antes de la realización del
procedimiento se debe realizar una historia clínica donde se incluyan datos
relevantes como indicación de la colposcopia, fecha de última menstruación,
sexarquia, número de parejas sexuales, método de contracepción utilizado, número
de gestaciones, tabaquismo, diabetes, VIH y estado de vacunación contra VPH
(10)(12):Las indicaciones para colposcopia se presentan a continuación: hallazgos
anormales en la prueba de tamización (prueba de VPH y/o citología cervicouterina),
lesiones microscópicas de cérvix, vagina o vulva, seguimiento de tratamiento de
Neoplasia intraepitelial cervical o Cáncer y compañero sexual con verrugas
genitales (9)
c. Técnica de exploración colposcópica:
1. Colocar a la paciente en posición ginecológica.
2. Vulvoscopia: Exploración a simple vista o con aumento pequeño (3,5x)
3. Colocar el espéculo intravaginal. Observar el cuello uterino con luz blanca y
aumento pequeño(3,5X) y luego con filtro verde, para evaluar capilares los
cuales se observan más oscuros, se acentúan el patrón capilar y la distancia
intercapilar.
a. Prueba del ácido acético o test de Hinselmann. Se emplea una
solución acuosa de ácido acético al 5% aplicada con una torunda de
algodón para evitar laceraciones del epitelio. El ácido acético ocasiona
deshidratación transitoria del citoplasma del epitelio escamoso y una
coagulación transitoria de las proteínas del núcleo, lo que permite
reflejar la luz que genera un aspecto de opacidad blanquecina.
b. Determinar si se trata de una zona de transformación normal o
anormal. Si se observa una zona de transformación anormal, evaluar
la reacción acetoblanca con mediano (7,5 X) y gran aumento (15 X o
más), evaluar nuevamente el patrón vascular con gran aumento
(utilizar nuevamente el filtro verde).
c. Prueba del yodo o Test de Schiller. Se emplea una solución de 2 g
de yodo cristalino, 4g de yoduro potásico y 100 mL de agua destilada.
Demuestra la presencia de glucógeno en las células del epitelio
escamoso: los epitelios glandular y displásico no contienen glucógeno,
por tanto, no captan la tinción de yodo. Es útil para delimitar la lesión
exocervical y para resaltar las lesiones preneoplásicas sugestivas deser biopsiadas.
4. Si aplica: seleccionar el sitio de biopsia y obtener la muestra con biótomo o
asa de radiofrecuencia. Tomar más de una biopsia, si es posible, teniendo la
precaución de biopsiar en primer lugar las lesiones ubicadas en el labio
posterior.
5. Si aplica, la muestra endocervical se realiza en este momento con una cureta
endocervical o un cepillo citológico.
6. Aplicar solución de Monsell o nitrato de plata para conseguir la hemostasia
de los sitios de la biopsia.
7. Vaginoscopia: Inspeccionar la vagina mientras se retira el espéculo. La
aplicación de la solución de Lugol ayuda a delimitar el epitelio anormal.
Inspeccionar la vagina macroscópicamente cuando se haya retirado el
espéculo.
8. Si se identificaron hallazgos anormales en la Vulvoscopia, en este momento,
se toma la biopsia de la vulva
9. Documentar los hallazgos y procedimientos realizados de acuerdo con la
nomenclatura colposcópica vigente
10. Establezca una impresión diagnóstica y un plan de manejo
d. Características de los hallazgos colposcópicos
Teniendo en cuenta el fundamento de la imagen colposcópica, tras la aplicación de
ácido acético al 3-5%, y observar con múltiples aumentos y el uso tanto de luz
blanca como de un filtro verde, se hacen visibles imágenes características en la
superficie del epitelio, que se correlacionan con alteraciones histológicas como el
grosor y densidad nuclear de las células del epitelio, la profundidad de la papila
estromal y las estructuras vasculares del estroma. La intensidad del color blanco, la
rapidez de aparición y desaparición y los bordes son otras características que
permiten estimar la gravedad de la lesión ("cambios menores" y "cambios mayores")
(tabla 1)
Tabla 1. Valor predictivo positivo de las imágenes colposcópicas para lesión intraepitelial.Cualquier lesión
Imagen Colposcópica Alto grado/carcinoma
(bajo o alto grado/carcinoma)
Epitelio acetoblanco tenue 29.8% 7.4%
Epitelio acetoblanco denso 89.5% 73.7%
Mosaico fino 44.0% 2.4%
Mosaico grueso 77.8% 33.3%
Punteado fino 35.3% 1.7%
Punteado grueso 61.5% 53.8%
Vasos atípicos 62.5% 62.5%
Queratosis 40.0% 25.0%
Área Yodo negativa sola 0% 0%
Fuente:Adaptado de Hammes et al (13)
i. Coloración.
La luz blanca emitida por el colposcopio atraviesa todas las capas del epitelio siendo
reflejada por la membrana basal, al aplicar ácido acético, la aparición de un área
blanca en el cuello, “área acetoblanco” de diferente intensidad que se relaciona con
el grado de displasia. Un área acetoblanca muy tenue transparente o con parches
es muy probable que se deba a una metaplasia inmadura. El epitelio menos
displásico refleja una imagen blanca intermedia entre transparente y opaca porque
tiene menor cantidad de proteínas en el núcleo que los epitelios más displásicos
que reflejan una imagen blanca más densa. (imagen6)(10).
• Epitelio acetoblanco denso: una zona blanca densa y opaca después de la
aplicación de ácido acético sugiere una lesión de alto grado. El color es
descrito como "blanco ostra" o blanco grisáceo.
• Rápida aparición del acetoblanco: si la mancha blanca aparece a los pocos
segundos de la aplicación de ácido acético y persiste durante mucho tiempo,
lo más probable es que sea una lesión de alto grado o carcinoma invasivo.
Por el contrario, una mancha blanca que aparece lentamente y desaparece
rápidamente suele deberse a una lesión de bajo grado.
• Apertura glandular cornificada: la apertura normal de una cripta aparececomo un punto negro rodeado por un fino borde acetoblanco en la zona de
transformación. Si la abertura de la cripta es grande y el borde es blanco
denso y se eleva desde la superficie (como una dona), se denomina apertura
cornificada. Esa apertura glandular cornificada suele estar situada en la zona
acetoblanca densa, pero también puede estar aislada. Una apertura
glandular cornificada indica la extensión de la neoplasia dentro de la cripta,
que se produce sólo en lesiones de alto grado(9).
En algunos casos se observa una imagen blanca antes de la aplicación de ácido
acético que se denomina leucoplasia y generalmente corresponde a un epitelio
queratósico.
Epitelio Acetoblanco tenue Epitelio acetoblanco periférico
Epitelio acetoblanco denso Apertura glandular cornificada
Fuente, archivo particularii. Bordes:
Si el margen del área acetoblanca es difusos o irregular, es probable que la lesión
sea metaplasia o lesión de bajo grado. Cuanto más nítido y regular sea el borde del
área acetoblanca, más probable es que se trate de una lesión de alto grado.
(imagen7)
Borde irregular micro dentado Signo del borde Interno (hora 11)
Imagen 7. Bordes del área acetoblanca en epitelio displásico. Fuente: Archivo particular
• Un borde nítido: un borde nítido y regular significa que la lesión puede ser de
origen neoplásico. El borde de la lesión puede estar levantado de la superficie
en las lesiones de alto grado(13).
• Signo del borde interno: pueden coexistir lesiones de bajo y alto grado, y
puede haber márgenes internos (bordes) debido al cambio abrupto en la
naturaleza de una o varias lesiones. Esto se denomina "lesión dentro de una
lesión" o "signo de borde interno" y es una característica de la neoplasia de
alto grado. La lesión interna, más proximal, es más grave y de mayor
grado(14).
iii. Superficie.
Si la superficie del epitelio acetoblanco es lisa es probable que se trate de lesiones
de bajo grado. La superficie irregular generalmente se asocia a lesiones de altogrado. (Imagen 8)
Superficie Irregular Superficie lisa
Imagen 8 Tipos de superficie en epitelios displásicos. Fuente: elaboración propia
• Signo de la cresta: si la zona acetoblanca es gruesa y elevada y se proyecta
cerca de la UEC como la parte superior de una pared o cresta, se llama "signo
de la cresta". El signo de la cresta indica la presencia de una lesión de alto
grado(14).
• Signo del harapo: en lesiones de alto grado y cáncer invasivo, el epitelio
tiende a despulirse fácilmente y el epitelio desprendido se ve colgando como
harapos.(14)
Imagen 9. Signo del harapo. Archivo personaliv. Angioarquitectura.
En la colposcopia, tras la aplicación de ácido acético, en la superficie del epitelio se
hacen visibles patrones vasculares característicos que se relacionan con cambios
histológicos como la profundidad de la papila y la morfología vascular. En epitelios
displásicos, además de los cambios celulares, se produce crecimiento de los
capilares del estroma que invaden el epitelio y en forma helicoidal se desplazan
hacia su superficie, colposcópicamente se ven como puntos rojos. A medida que la
displasia se hace más grave, el crecimiento vascular continúa y da lugar a capilares
de calibre variable e irregular y con una distancia (distancia intercapilar) entre ellos
mayor. El patrón vascular de punteado se divide en fino o grueso, dependiendo del
calibre y espacio entre los capilares. El punteado fino, presente en la metaplasia y
en la lesión de bajo grado, se caracteriza por puntos rojos pequeños uniformemente
espaciados. El punteado grueso, que se observa en la lesión de alto grado, se
caracteriza por puntos rojos prominentes, de diámetro mayor e irregular con una
distancia intercapilar irregular(9,11).
Los capilares comienzan a arborizarse y a unirse, para producir un crecimiento
lateral que rodea y aísla un grupo de células de la superficie formando una imagen
que se asemeja a un mosaico, en el que el grupo de células aisladas representa los
azulejos y los vasos circundantes simbolizan la boquilla. El mosaico es una
evolución a partir del punteado, por lo que es común ver punteado dentro de un área
de mosaico. El crecimiento vascular continuo dentro del mosaico da lugar a cambios
similares al punteado grueso. Los “azulejos” al igual que el calibre de los vasos se
tornan de forma irregular y tamaño variado. Al igual que con el punteado, el mosaico
se clasifica como fino o grueso. El mosaico fino, que suele observarse en la
metaplasia y en la LIE-BG, se caracteriza por “azulejos” pequeños de forma regular
con capilares circundantes de tamaño uniforme. El mosaico grueso, que se observa
habitualmente en la LIE-AG, se caracteriza por “azulejos” y capilares más grandes
que varían en tamaño y forma(9,11).Vasos Atípicos
Punteado grueso
Mosaico fino Mosaico grueso e irregular
Imagen 10. Angioarquitectura anormal. Fuente, archivo particular.
v. Captación de Lugol.
La prueba de Lugol permite identificar áreas de epitelio escamoso que contienen
glucógeno dentro de la zona de transformación y adquieren un color marrón oscuro.
Las lesiones displásicas se ven como un área de color amarillo mostaza (yodo
negativo, Test Schiller positivo). Una zona yodo negativa en ausencia de epitelio
acetoblanco no significa necesariamente un proceso displásico, puede ser
secundario a un proceso inflamatorio o por atrofia. Usualmente se usa el yodo para
delimitar la lesión antes del tratamiento(9)Captación negativa de yodo Captación débil de yodo
Imagen 11. Test de Schiller positivo en áreas displásicas de cérvix. Fuente: archivo particular.
e. Biopsia:
La identificación con certeza de la presencia de una lesión intraepitelial escamosas
de alto grado (LIE-AG) durante el examen colposcópico es fundamental porque es
su capacidad diagnóstica la que sustenta su utilidad en la práctica clínica. La
colposcopia por sí sola no permite detectar aproximadamente un tercio de la LIE-
AG, por lo que las decisiones de manejo, ya sea para tratar o seguir a pacientes con
resultados anormales en las pruebas de tamización, están determinadas en muchos
casos por el resultado de una biopsia dirigida del área de peor apariencia
colposcópica para confirmar el diagnóstico de una LIE-AG. Estudios publicados han
sugerido que, incluso con una impresión colposcópica de alto grado, la realización
de una biopsia simple no detectan entre el 30% y el 50% de las LIE-AG (Sensibilidad
y Especificidad para detectar CIN2+ con una sola biopsia: 80,1% y 63,4%
respectivamente), por lo que sugieren que la toma de más de una biopsia,
independiente del resultado de la citología, del tipo de VPH o de la impresión
colposcópica, aumentaría la detección de las LIE-AG(15). Por lo que, la adición de
una segunda biopsia dirigida, aumenta la sensibilidad para detectar una LIE-AG del
61% al 86%. Añadiendo una tercera biopsia se incrementa la sensibilidad más allá
del 96%. En otras palabras, la proporción de mujeres con un diagnóstico de LIE-
AG en la población general aumenta de 24% por tomar una biopsia a 39% por tomar
cuatro biopsias. Algunos autores han documentado que tomar una biopsia adicional
de un área cervical de apariencia normal puede identificar hasta un 30% más deLIE-AG(15,16).
f. Reporte de la Colposcopia:
Para disminuir la heterogeneidad o clasificación errónea en la impresión
colposcópica es importante implementar un reporte unificado de la colposcopia
mediante una terminología estandarizada que permita documentar los hallazgos
colposcópicos, los procedimientos realizados y desarrollar recomendaciones para
mejorar la calidad del manejo y seguimiento de las pacientes(17).
Los hallazgos colposcópicos se deben documentar de acuerdo a la terminología
vigente de la Federación internacional de patología cervical y colposcopia (IFCPC,
por sus siglas en inglés) que recomienda emitir una impresión diagnostica siguiendo
los siguientes criterios(18)(12): (tabla 2)
• Características colposcópicas que sugieran un cambio metaplásico.
• Características colposcópicas que sugieren una lesión de bajo grado (cambios
menores).
• Características colposcópicas que sugieren una lesión de alto grado (cambios
mayores).
• Características colposcópicas que sugieren un cáncer invasivo.
Evaluación General • Adecuada/inadecuada a causa de ... (por ej.: cuello uterino no claro por inflamación,
sangrado, cicatriz)
• Visibilidad de la unión escamocolumnar: completamente visible, parcialmente visible,
no visible.
Hallazgos Epitelio escamoso original: Epitelio escamoso metaplásico
colposcópicos • Maduro • Quistes de Naboth
normales • Atrófico • Aperturas glandulares
Epitelio columnar Deciduosis en el embarazo
• Ectopia
Hallazgos Principios generales
colposcópicos Ubicación de la lesión: dentro o fuera de la zona de Transformación, ubicación de la
anormales lesión según las agujas del reloj.
Tamaño de la lesión Número de cuadrantes del cuello uterino que cubre la lesión, tamaño
de la lesión en porcentajes del cuello uterino.
Cambios Menores
Epitelio acetoblanco delgado.
Borde irregular
Mosaico fino, Punteado fino
Cambios Mayores
Epitelio acetoblanco denso, Aparición rápida de epitelio acetoblanco.Orificios glandulares abiertos con bordes cornificados.
Mosaico grueso, Punteado grueso.
Bordes delimitados, Signo del borde interno, Signo de cresta, signo de harapo.
Sospecha de invasión
Vasos atípicos
Signos adicionales: Vasos delgados, superficie irregular, lesión exofítica, necrosis,
ulceración, tumor nodular.
No específicos
Leucoplasia, Erosión
Solución de Lugol (Test de Schiller): positivo/negativo
Tabla 2. Terminología colposcópica del cuello uterino de IFCPC 2011. Adaptado de Khan et al. (12)y
Bornstein et al. .(18)
4. VAGINOSCOPIA
La vaginoscopia es parte rutinaria de la evaluación colposcópica, sin embargo, debe
hacerse una exploración más exhaustiva en mujeres con: tamización anormal y
hallazgos colposcópicos del cérvix normales o incongruentes, en mujer con una
histerectomía previa, seguimiento de tratamiento de displasia cervical, lesiones
vaginales visibles o hemorragia vaginal o poscoital inexplicada. La técnica es igual
a la utilizada en cérvix, una rotación del espéculo 90° permite una mejor inspección
de las paredes vaginales anterior y posterior. Las imágenes colposcópicas en
vagina son similares a las observadas en cérvix, con algunas consideraciones, por
ejemplo, el punteado fino se observa en casos de displasia, atrofia o inflamación y
el mosaico es poco común. En caso de necesidad de biopsia se debe tener en
cuenta que los dos tercios superiores de la vagina tienen poca sensibilidad y se
puede tomar una biopsia sin anestesia de allí, mientras el tercio inferior, es más
sensible y requiere de anestesia local para tomar la biopsia (13).
5. VULVOSCOPIA
Al igual que la vaginoscopia, la vulvoscopia también hace parte del examen
colposcópico de rutina. Con adecuada iluminación se realiza inspección general de
la vulva y el ano. Con la mano no dominante se procede a exposición de los campos
anatómicos que no se pueden evidenciar a simple vista, como labios menores,
introito(19) (imagen 12)Imagen 12. Anatomía colposcópica de la Vulva. Fuente. Elaboración para los
autores por Ariel Ruiz A.
El conocimiento de la anatomía normal de la vulva es esencial para la interpretación
de los hallazgos vulvares. Si no hay sospecha previa de patología displásica vulvar,
un examen a simple vista es suficiente. Si se identifica algún cambio en la superficie
o color sugestivo de neoplasia intraepitelial o cáncer, se sugiere realizar un examen
más exhaustivo con el uso del colposcopio con pequeño aumento y ácido acético al
5%, para delinear la lesión y seleccionar el sitio de la biopsia. Es importante tener
en cuenta que el ácido acético puede causar acetoreactividad de la piel y mucosa
normal que limitan su uso. Se recomienda un escaneo general del periné que
incluya: el monte de Venus, los labios mayores, labios menores, el prepucio del
clítoris, el clítoris, y la región perianal a simple vista.(20).
Si bien el examen de la vulva hace parte de la colposcopia, hay unas indicaciones
específicas para la realización de vulvoscopia como son: prurito vulvar crónico o
que no responde al tratamiento, lesiones pigmentadas, condilomas en mujer
posmenopáusica, sospecha de lesión precancerosa o sospecha de cáncer invasivoa. Características de las imágenes en vulva
Las características de las imágenes anormales de la vulva se describen con base
en la ubicación (área pilosa, no pilosa), forma, tamaño, tipo y color.
i. Según el tipo y tamaño de lesión
- Mácula: Área pequeña (<1,5 cm) de cambio de color no elevada y sin
contenido a la palpación
- Parche: Área grande (>1,5 cm) de cambio de color, no elevada y sin
contenido a la palpación
- Pápula: Lesión pequeña (<1,5 cm) elevada y palpable (imagen 13)
- Placa: Lesión de mayor tamaño (>1,5 cm), elevada, palpable y de superficie
plana.
- Nódulo: Pápula grande (>1,5 cm) elevada de márgenes difusos de
consistencia quística o sólida
- Vesícula: Ampolla pequeña (<0.5 cm) de contenido líquido claro
- Ampolla: Elevación compartimentada de la piel o mucosa, de contenido
liquido
- Bula: Ampolla grande (>0,5 cm) de contenido líquido claro
- Pústula: Ampolla llena de pus.(19)Imagen 13. Siringomas; Pápulas múltiples de color piel
Fuente. Archivo particular
ii. Según la forma (morfología)
- Eczema: Lesión inflamatoria que se caracteriza por la presencia de rascado,
placas rojizas marginales, con evidencia ocasional de micro vesículas y
disrupción de la superficie epitelial.
- Liquenificación: Engrosamiento del tejido e incremento prominente de las
estrías de la piel. Puede ser de color rojo, blanco, o color piel. (imagen 14)
- Excoriación: Disrupción de la superficie epitelial resultado de un ciclo de
prurito-rascado. (imagen 14)
- Erosión: Defecto superficial de la piel, con ausencia de parte o totalidad de la
epidermis hasta la membrana basal, con la dermis intacta.
- Fisura: Una erosión lineal, superficial, delgada.
- Ulcera: Defecto de profundidad; Ausencia de epidermis, y en algunos casos
de la dermis(19).Imagen 14. VIN diferenciado. Placa
hiperpigmentada con escoriación de su
superficie originado en un liquen escleroso.
Fuente: Archivo particular
b. Terminología en Vulvoscopia
La patología vulvar sigue siendo un enigma para el ginecólogo, es un área
compartida con otras especialidades como el dermatólogo, hasta el 2011 no
había ninguna clasificación de la terminología utilizada para el estudio de esta
zona. Para el 2011 la IFCPC en conjunto con la Sociedad para el Estudio de las
Enfermedades Vulvovaginales (ISSVD), propone una terminología para ser
utilizada universalmente, que es compatible con la de colposcopia, para referirse
a lesiones evidenciadas en la vulva(19) (tabla 3)
Definiciones Estructuras anatómicas
básicas Uretra, orificio de la glándula de Skene, clítoris, prepucio, frenillo, pubis, labios mayores,
labios menores, surcos Inter labiales, vestíbulo, orificios del conducto vestibular,
orificios de la glándula de Bartolino, himen, horquilla, periné.
Composición:
Epitelio escamoso: piloso/no piloso, mucoso
Hallazgos Micro papilomatosis
normales: Glándulas sebáceas
Eritema vulvar.
Hallazgos Se debe describir su tamaño en centímetros y su localización
anormales Tipo de lesión Color de la lesión Morfología secundaria
- Mácula - Color piel - Eczema
- Parche - Roja - Liquenificación
- Pápula - Blanca - Excoriación
- Placa - Oscura - Erosión
- Nódulo - Fisura
- Vesícula - Ulcera
- Bulla
- PústulaHallazgos Trauma
misceláneos Malformación
Sospecha de Neoplasia franca, Ulceración, necrosis, Lesión exofítica, Hiperqueratosis con o sin
malignidad decoloración blanca, gris, roja o marrón
Hallazgos Epitelio acetoblanco, punteado, vasos atípicos, superficie irregular.
anormales con
magnificación
Tabla 3. Terminología Colposcópica de la Vulva de la IFCPC 201. Fuente: adaptado de Bornstein, et al. (19)
c. Biopsia:
Se debe realizar biopsia en casos sospechosos de displasia, cuando el diagnóstico
no es claro o cuando hay falla terapéutica. El área a biopsiar debe ser infiltrada con
lidocaína+epinefrina al 1%-2%. La biopsia se puede tomar con unas pinzas para
biopsia cervical, con un punzón Keys o con bisturí dependiendo de la extensión y
características de la lesión. Como hemostasia se puede usar solución de Monsell o
suturas hemostáticas.
6. ANOSCOPIA DE ALTA RESOLUCIÓN
Se define como el examen del ano, el canal anal y el periano usando el colposcopio
y soluciones como el ácido acético al 5%, y Lugol para identificar cambios epiteliales
y vasculares que orientan la decisión de tomar una biopsia para el diagnóstico de
lesiones preneoplásicas o cáncer de ano. Este examen se ha desarrollado en los
últimos años, dado su importancia al igual que en el cérvix, en la detección de
lesiones precancerosas, e infecciones por el virus del papiloma humano.
La técnica de la anoscopia de alta resolución (AAR) es similar a la colposcopia, es
procedimiento ambulatorio, con una nomenclatura y terminología similar y
comparable con la vaginoscopia y la vulvoscopia. (25,26).
a. Anatomía:
La zona perianal, y el ano comparten similitudes histológicas con el cérvix, por eso,
que la mayoría de nomenclatura y hallazgos evidenciados en la colposcopia son
equiparables.El conducto anal es la porción terminal del intestino grueso, tiene una extensión de
2,5 cm a 3.5 cm y termina en el ano, está revestido en su tercio superior por epitelio
cilíndrico proveniente del recto, que paulatinamente se convierte en cuboidal hasta
su tercio inferior, arriba de la línea dentada donde se convierte en epitelio escamoso
metaplásico, y más distal en epitelio escamoso original (Imagen 15) (27).
Imagen 15. Anatomía del ano, se puede apreciar las diferentes estructuras
correspondientes. B. Imagen esquemática donde se puede apreciar la unión
escamocolumnar, y la zona de transformación anal.b. Indicaciones anoscopia:
Está indicada en pacientes con riesgo de displasia anal, se recomienda realizar
este examen a partir de los 35 años(8)
1. Basado en factores de riesgo:
a. Mujeres VIH positivo.
b. Mujeres con VIN 3+, NIC 3+, o condiloma persistente.
c. Mujeres con inmunosupresión crónica.
d. Antecedente de lesión anal premaligna.
2. Basado en síntomas:
a. Sangrado anal espontaneo
b. Dolor anal recurrente
c. Presencia o sensación de masa.
c. Técnica en anoscopia de alta resolución:
El paciente se acuesta en decúbito lateral con las rodillas flexionadas contra el
pecho. Se inserta un hisopo de algodón envuelto con gasa de algodón empapada
en una solución de acetato al 5% a través del anoscopio, el anoscopio se retira,
dejando la gasa retenida en el canal anal por 2 – 5 min, luego se retira la gasa y se
reinserta el anoscopio. Se procede a observar cuidadosamente el canal anal y la
zona de transición hasta que la unión entre el ano y el recto sea visible, conocida
como la unión escamoso-cilíndrica (UEC). La UEC es el borde proximal de la zona
de transformación anal (ZT-An) donde las células escamosas cambian a epitelio
columnar del recto distal sometido a metaplasia, se identifica como la línea que
separa dos áreas de color rojo ligeramente diferente, el colon oscuro y el ano claro
y que es resaltada aún más por el ácido acético. Finalmente, se aplica solución de
yodo, como ayuda complementaria para poner de relieve las lesiones sospechosas,
y se toma la biopsia del área de peor apariencia(8).d. Terminología Anoscópica
La IFCP incluye la región anal dentro de la terminología utilizada en vulva. Sin
embargo, dado las características del epitelio anal, y su similitud con la zona de
transformación del cérvix, muchos de los hallazgos corresponden a los
evidenciados en colposcopia. Se propone por lo anterior el uso de una terminología
basada en los hallazgos de la anoscopia, así como una secuencia lógica de
descripción(8)
1. Visualización Unión escamocolumnar: se realza con la aplicación de ácido
acético donde vemos una línea blanca, delgada, que separa el epitelio columnar
del recto, del epitelio metaplásico escamoso anal.
2. Zona de transformación anal: también llamada canal anal medio, área de
metaplasia escamosa activa, se localiza entre la línea dentada y la unión
escamocolumnar funcional del ano.
3. Línea dentada: se encuentra distal a la unión escamocolumnar, es el borde
externo de la zona de transformación anal, se caracteriza por la presencia de
papilas anales.
4. Canal distal anal: va desde la línea dentada, hasta el reborde anal.
5. Periano o margen anal: distal al borde anal zona de transición en donde el
epitelio escamoso se convierte en epitelio escamoso queratinizado, y termina
hasta donde se evidencian folículos pilosos. Esta región perianal se extiende 5
cm lateral desde el reborde anal.
e. Características de la imagen por anoscopia de alta resolución
Se debe describir adecuadamente las características de la lesión, de la misma forma
que en el cérvix, en cuanto a color, contornos, márgenes y captación de lugol.(tabla
4)
Característica LIE Bajo Grado LIE alto grado Cáncer
Acetoblanco muy tenue,
Acetoblanco tenue, tono mate Acetoblanco denso, rojo o no
Color brillante, sutilmente
o gris evaluable debido a la friabilidad
identificadoBordes enrollados bien
definidos y despulidos o no
Márgenes Difusos, agudo, dentado Claros o difusos, lisos
evaluables debido a la
friabilidad
Plano, delgado, elevado o Engrosado, levantado,
Plano, denso, erosionado,
Contorno engrosado, papilas erosionado, ulceraciones
papilas atípicas, ulceraciones
verrugosas, micro papilas friables, tumoral
Verrugosos, capilar en
Mosaico grueso, punteado Muy gruesos, vasos atípicos a
espiral, punteado fino
Vasos grueso, vasos atípicos, de anormales, diámetro de amplia
aumento de la Vascularidad,
diámetro variable, friables variabilidad, friable
patrón de mosaico fino
Negativo o no puede evaluarse
Lugol Positivo o débil-negativo Negativo por ausencia de
epitelio
Raramente LIE-BG Metaplasia en encaje,
Cambios
(metaplasia ligeramente glándulas aglomeradas N/A
epiteliales
atípica) atípicas, panales de abeja
Tabla 4. Características de las lesiones de acuerdo con el grado de displasia anal. Adaptado de Jay N. (8)
El rendimiento de estos hallazgos se demostró en el estudio de Camus et al (21),
donde se caracterizó las lesiones anales en. 103 pacientes. Este estudio reportó
que los hallazgos más frecuentes encontradas son: epitelio acetoblanco (93%),
epitelio irregular (54,7%), e irregularidades vasculares (50.8%). Además, la
presencia de punteado y mosaico gruesos se evidenció en el 35.2%, y 17% de los
pacientes examinados con AIN, siendo más común respecto a las lesiones no
displásicas. Adicionalmente, los patrones epiteliales irregulares y vasculares fueron
más frecuentes en las lesiones intraepiteliales anales de alto grado (LIA-AG),
respecto a las de bajo grado (LIA-BG), 68,6% vs 37.9% y 61,4% vs 37.9%,
respectivamente.
7. CONCLUSIONES
La colposcopia, más que una técnica, es una rama de la ginecología, que nos
permite detectar precozmente lesiones preneoplásicas, por lo anterior, es parte
fundamental de la formación del ginecólogo actual; se deben identificar claramentelas indicaciones, y los principales hallazgos colposcópicos para detectar este tipo
de lesiones de manera temprana.
La vulvoscopia y la anoscopia de alta resolución, a pesar de que utilizan como
herramienta principal al colposcopio, varía notablemente de la colposcopia, por ello
es importante identificar esos cambios, además de obtener un adecuado
entrenamiento en la realización de estas.
Finalmente, esta herramienta ha disminuido significativamente la incidencia de
cáncer de cuello uterino, cáncer anal, y vulvar, relacionado con la infección por el
virus del papiloma humano, ya que junto a la citología tanto anal, como
cervicovaginal y la vacunación, hacen padre de la piedra angular en la tamización y
diagnóstico temprano de lesiones preneoplásicas.
8. CLAVES PARA RECORDAR.
• La zona de transformación cervical es la región donde con más frecuencia
se encuentra las lesiones preneoplásicas.
• La colposcopia es una herramienta visual fundamental para el
diagnóstico temprano de lesiones preneoplásicas de cérvix, vulva y ano.
• El uso de una nomenclatura estandarizada durante la colposcopia,
basados en la recomendación de la IFCCP ha permitido definir un manejo
unificado de la patología preneoplásica del tracto genital inferior.
• El uso del colposcopio en el estudio de la patología vulvar es útil para
delimitar y orientar la toma de la biopsia en patología preneoplásica
principalmente.
• La anoscopia de alta resolución permite la detección temprana de
lesiones anales preneoplásica en pacientes con factores de riesgo
• La anoscopia de alta resolución ha ampliado los horizontes y campo de
acción del ginecólogo, por su conocimiento y experiencia con la
colposcopia.BIBLIOGRAFÍA
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2015 Apr;19(2):156–60.CAPITULO 6: LESIONES PRENEOPLÁSICAS DEL CUELLO UTERINO
Jonathan A. Peralta Jiménez
Jairo Amaya Guío
.
1. Introducción
2. Historia natural de las lesiones preneoplásicas
3. Lesiones intraepiteliales de bajo grado
4. Lesiones intraepiteliales de alto grado
5. Adenocarcinoma In-situ
6. Conclusiones
7. Claves para recodar.
8. Bibliografía
Objetivos de aprendizaje
• Conocer la historia Natural de la lesión preneoplásica de cuello uterino
• Identificar la mejor estrategia de tratamiento de la lesión
intraepiteliales del cuello uterino de acuerdo con su severidad.
• Identificar el mejor tratamiento disponible en caso de lesiones
premalignas y embarazo.1. INTRODUCCIÓN
La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) es una lesión premaligna del cuello uterino
diagnosticada mediante biopsia cervical y examen histológico, generalmente
preceden al cáncer invasor. Su génesis está en relación con una infección por el
virus del papiloma humano(1). Estas a su vez, pueden dividirse en lesiones que
afectan el epitelio escamoso o exocérvix, y las que se generan a partir del epitelio
glandular o endocérvix.(2).
Tradicionalmente, las lesiones preneoplasicas se describen de acuerdo con el grado
de severidad con base en la nomenclatura del sistema Bethesda, que aplica tanto
para las anormalidades citológicos e histológicas (3). En el año 2012, el proyecto
LAST (Lower Anogenital Squamous Terminology) propuso una terminología basada
en las lesiones escamosas asociadas al VPH en los hallazgos histológicos y las
clasifico en: Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIE-BG), equivalente a
NIC 1, y NIC2 de bajo grado (p-16 negativo) y la lesión intraepitelial escamosa de
alto grado (LIE-AG), es el equivalente a NIC 2 con p16 positivo, y NIC 3 .(4)
El tratamiento actual de la lesión intraepitelial se hace con procedimientos ablativos
o escisionales. Los procedimientos ablativos se prefieren para la lesión escamosa
intraepitelial de bajo grado y los escisionales para la lesión de alto grado. La
conización con bisturí generalmente se realiza bajo anestesia en el quirófano y son
costosos por lo que ya no es el procedimiento de elección.
En este capítulo utilizaremos la nomenclatura LAST y discutiremos las diferentes
estrategias de manejo de la lesión escamosa intraepitelial de bajo y alto grado.
2. HISTORIA NATURAL DE LAS LESIONES PRENEOPLÁSICAS
Las diferentes estrategias de manejo del cáncer de cuello uterino se basan en el
conocimiento que se tiene de la historia natural de la neoplasia intraepitelial cervical
y la importancia de los genotipos de alto riesgo del virus del papiloma humano en la
patogénesis del cáncer de cuello uterino. La infección persistente por el VPH es
fundamental para el desarrollo de las lesiones preneoplásicas cervicales tanto debajo como de alto grado. Se sabe, que la mayoría de las NIC3 evolucionan
lentamente a partir de una NIC 1 preexistente (5).
Las infecciones por el VPH se adquieren por vía sexual, siendo las adolescentes y
las mujeres adultas jóvenes las que corren mayor riesgo de adquirirlas. Durante una
infección por VPH productiva, las anomalías cervicales de bajo grado pueden
detectarse clínicamente en la citologia, pero suelen ser transitorias y se resuelven
sin intervención en un plazo de 1 a 2 años. La mayoría (90%) de las infecciones por
VPH recién adquiridas se vuelven indetectables en el plazo de 1 a 2 años, fenómeno
que se describe habitualmente como "depuración viral", pero que también puede
representar un control inmunológico por debajo de los niveles detectables o de la
latencia viral. Una minoría de las infecciones por VPH se detectan de forma
persistente más allá de los 12 meses, lo que aumenta el riesgo de progresión a
lesiones de alto grado y potencialmente cáncer si no se trata. Los factores
relacionados con esta persistencia son una alta carga viral y los subtipos de VPH
de alto riesgo. (5).
Progresión y regresión de la lesión intraepitelial basada en la citología cervical
Una revisión sistemática de la literatura (1) determinó la historia natural de mujeres
con citologia anormal que fueron seguidas sin tratamiento. Los autores reportan que
luego de un seguimiento a 2 años, la tasa de regresión a la normalidad es del 68.2%
para ASCUS, 47.4% para lesión escamosa intraepitelial de bajo grado y del 52. 9%
para cualquier cambio citológico menor (ASCUS o LIEBG). En cuanto a la
progresión, las pacientes con ASCUS presentan un riesgo cercano al 1.97% a los 6
meses y del 7.18% a los 24 meses. Por su parte, el hallazgo de LIEBG en la citologia
se asocia con un riesgo de progresión del 6.6% a los 6 meses y del 20.8% a los 24
meses. Adicionalmente, la progresión a carcinoma invasivo del ASCUS a los 6
meses es del 0.06% y 0.25% a los 24 meses. La LIEBG tiene un riesgo de
progresión a carcinoma invasor del 0.04% a los 6 meses y del 0.15 a los 24
meses.(6)
Progresión y regresión de la lesión intraepitelial basada en la histologíaEn general las NIC 1 tienen un comportamiento benigno, con una tasa de regresión
espontanea mayor al 60%, y un riesgo de progresión a cáncer de cérvix invasivo
menor al 1%, dichas probabilidades van disminuyendo a medida que avanza las
lesiones, tanto para NIC 2 la probabilidad de regresión baja a 40% y para NIC 3 a
un 33%, con una mayor frecuencia de progresión hasta del 12% en NIC 3 (7).
Una revisión sistemática de la literatura que evaluó la historia natural en 1.067
participantes con diagnóstico de lesión escamosa intraepitelial de alto grado (NIC2-
3) en seguimiento a 3 años, reportó que la frecuencia de regresión a la normalidad
es del 55% en menores de 25 años; 49% en menores de 30 años; 48% en menores
de 35 años y del 26% en mayores de 35 años. La tasa de progresión es cercana al
13% para mujeres menores de 25 años; 13% en menores de 30 años; 14% para
menores de 35 años y del 18% en mayores de 35 años.(8)
En mujeres embarazadas, la frecuencia de persistencia es del 100% durante la
gestación y del 86.7% durante el puerperio. La frecuencia de progresión durante el
puerperio es cercana al 3.3%, con un porcentaje de regresión próximo al 10%.(9)
Una revisión sistemática de la literatura evaluó la evolución de la NIC2 sin
tratamiento. Los autores reportan que la frecuencia de regresión es del 52% a 6
meses, 46% a 12 meses y del 50% a los 24 meses. La tasa de progresión es 13%
a los 6 meses, 14% a los 12 meses y del 18% a los 24 meses. Adicionalmente, los
autores reportan que las mujeres con prueba ADN-HPV16/18 negativa, tenían
menor riesgo de progresión (5% vs 21% para VPH16/18 positiva).(10)
En concordancia con lo anterior, un modelo matemático basado en datos de 1997
mujeres de 35 a 45 años mujeres en la provincia de Shanxi, China, calculó que el
tiempo promedio que una mujer pasa en NIC1 antes de transitar a otro estadio es
1.5 años, el tiempo promedio que una mujer pasa en NIC2 es 3 años.
Adicionalmente, se encontró que en estadio NIC1, la intensidad de transición a la
normalidad es 2,5 veces superior que la transición a NIC2; en estadio NIC2, la
intensidad de transición a NIC1 es 3,5 veces mayor que la transición a NIC3+ y laintensidad de transición de NIC1 a normal es 2 veces mayor que la intensidad de
transición de CIN2 a CIN1 (11).
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA LA LESIÓN PRENEOPLÁSICA DE
CUELLO UTERINO
1. Crioterapia
Usa un refrigerante para bajar la temperatura del tejido hasta -22°C y producir
muerte celular por cristalización del agua extracelular. El refrigerante es aplicado
directamente en el cérvix mediante una criosonda con la técnica de doble
congelación con NO2 o CO2 (congelación de tres minutos; descongelación de cinco
minutos; congelación de tres minutos). El cuello uterino y la criosonda alcanzan un
equilibrio después de 3 minutos de congelación. La profundidad de la
criodestrucción es de 5 mm
Está indicado para lesiones que menos del 75% de la zona de transformación y no
se extiendan a endocérvix.
2. Coagulación térmica
Técnica que usa termo sondas que producen temperaturas de 100 a 110°C, las
cuales se aplican contra el epitelio cervical con el objeto de destruir la zona de
transformación y el epitelio displásico con un margen de 4 a 5 mm. Cada aplicación
tiene una duración 40 a 60 segundos y el procedimiento se puede repetir dos o tres
veces.
3. Conización
Biopsia en forma de cono del cuello uterino utilizando un rayo láser, un bisturí o asa
de radiofrecuencia.
a. Con bisturíPara diagnóstico o tratamiento de lesiones displásicas de alto grado, sospecha de
micro invasión o para lesiones glandulares endocervicales. Se realiza en el
quirófano bajo anestesia general o regional, se asocia con morbilidad importante
tipo hemorragia y estenosis cervical.
b. Con asa de radiofrecuencia
Es una escisión de la zona de transformación con asa grande (LLETZ en el Reino
Unido o LEEP en los Estados Unidos). Es un procedimiento que surgió como una
modificación de la biopsia con asa de alambre electroquirúrgico desarrollada por
Cartier en Francia. La corriente de alta frecuencia está diseñada para lograr un
efecto de corte y coagulación simultáneamente. Es un procedimiento ambulatorio
bajo anestesia local y bajo control colposcópico.
4. Láser de dióxido de carbono
El láser es instrumento que produce un rayo de luz de alta intensidad que se
concentra en un área pequeña o grande. Cuando la energía se concentra en un
área pequeña, el rayo de luz penetra en el tejido profunda y rápidamente y funciona
como un bisturí para extirpar una lesión. Cuando el rayo se desenfoca para extender
la energía sobre un área más grande, produce destrucción celular y puede ser
usado para vaporizar el tejido
Una de las desventajas de la conización laser es la hemorragia intraoperatoria y que
la muestra puede sufrir daños térmicos que dificulta la evaluación histológica de los
márgenes.(12)
MANEJO DE LA LESIÓN ESCAMOSA NTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO
El riesgo de progresión a NIC 3, en pacientes con LIE-BG o menos es bajo. Para
LIE-BG con VPH positivo el riesgo de progresión a 5 años es de 2.3% (9,11). La
tasa de regresión puede ser tan alta como del 98% a 30 meses (6), el 35% tienen
persistencia de NIC 1 y, menos del 7% progresan a alto riesgo (13). El riesgo deprogresión a cáncer de cérvix invasor es bajo, cercano al 0.04% a 6 meses, y 0.15%
a 24 meses (6)
El tratamiento ideal de las mujeres con lesión intraepitelial de bajo grado (NIC1) no
es claro. Algunos ginecólogos realizan tratamiento inmediato durante la colposcopia
y otros dejan sen seguimiento hasta 18 o 24 meses, la ventaja de la estrategia de
seguimiento es que solo se tratan aquellas con NIC1 persistente o que progresan a
alto grado. La desventaja es que aumenta la ansiedad y el abandono del
seguimiento. El beneficio de una estrategia de tratamiento inmediato es que se trata
la NIC1 y cualquier otra lesión de NIC no detectada. La desventaja es que muchas
mujeres que son tratadas no lo necesitan y se les aumenta el riesgo de sangrado
estenosis cervical o parto pretérmino. (14)(15).
Un ensayo clínico controlado, comparó la seguridad y la efectividad del manejo
expectante frente al tratamiento inmediato de mujeres con lesión escamosa
intraepitelial de bajo grado (NIC1). Doscientas nueve mujeres fueron asignadas a
tratamiento con escisión con asa de radiofrecuencia y 206 mujeres fueron asignadas
a manejo expectante con seguimiento a 6, 12 y 18 meses con ADNVPH y
colposcopia. Los autores reportan que cuando se compara frente al tratamiento
inmediato, el manejo expectante no se asocia con una mayor frecuencia de
progresión (RR: 0.39 IC 95% 0.11 a 1.43) o de persistencia de la lesión (RR 0.74
IC 95 0.29 a 1.88). Por otro lado, las pacientes asignadas a tratamiento inmediato,
experimentaron una mayor frecuencia de sangrado genital que requirió tratamiento
(RR 34.87 IC 95 2.11 a 57.22). (16)
Una revisión sistemática de la literatura, comparó la efectividad de la coagulación
térmica frente al uso de crioterapia, para el manejo de las pacientes con lesión
escamosa intraepitelial de bajo grado (NIC 1). Los autores reportan que cuando se
compara frente a crioterapia, la coagulación térmica no muestra diferencias en la
frecuencia de curación (OR 0.71, IC 95% 0.06 a 8.17).(17).
Otra revisión sistemática de la literatura, comparó la efectividad y seguridad de
diferentes técnicas quirúrgicas para el tratamiento de las pacientes con lesión
escamosa intraepitelial de bajo grado (NIC 1). Cuando se compara frente al uso decrioterapia, la ablación laser no muestra diferencia en cuanto a enfermedad residual
(RR 2.75, IC 95% 0.68 a 11.11), sangrado intraoperatorio (RR 5.83, IC 95% 0.71 a
47.96) o dolor (RR 2.00, IC 95% 0.64 a 6.27). Adicionalmente, cuando se compara
frente a la escisión con asa de radiofrecuencia, el uso de conización con bisturí frío
no muestra una diferencia en enfermedad residual (RR 0.47, IC 95% 0.20 a 1.08),
ni en hemorragia primaria (RR 1.04, IC 95% 0.45 a 2.37) así como tampoco para
estenosis cervical RR 1.12, IC 95% 0.44 a 2.84.(14)
Los desenlaces obstétricos adversos son más frecuentes en pacientes que son
objeto de tratamiento escisional (conización) comparado con los métodos ablativos.
Los principales efectos adversos reportados se relacionan con parto pretérmino
antes de la semana 28, ruptura prematura de membranas y bajo peso al nacer
(18).
Por lo anterior, el manejo sugerido es expectante en mujeres con diagnóstico de
LEIBG por primera vez, seguimiento a los 12 y 24 meses con ADNVPH o citología;
si la lesión persiste luego de este periodo de observación, realizar tratamiento con
crioterapia como primera opción o en su defecto escisión con asa de radiofrecuencia
tipo LEEP. En mujeres embarazadas es preferible el manejo expectante. (Figura 1)
MANEJO DE LA LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO
A diferencia de la lesión de bajo grado, la de alto grado (NIC 2-3), requiere
tratamiento, dado el comportamiento de esta enfermedad evidenciado en los
diferentes estudios.
Una revisión sistemática de la literatura evaluó la seguridad y la efectividad de las
diferentes alternativas quirúrgicas para el manejo de las pacientes con diagnóstico
confirmado de lesión escamosa intraepitelial del alto grado (NIC2-3). Cuando se
compara frente a la crioterapia, la escisión con asa disminuye la frecuencia de
enfermedad residual a 12 meses (RR 0.32, IC 95% 0.13 a 0.78), sin diferencias en
la incidencia de sangrado (RR 4.00; IC 95% 0.45 a 35.47) o dolor perioperatorio (RR
1.00; IC 95% 0.14 a 7.03). Pero la escisión con asa de radiofrecuencia se asocia auna mayor frecuencia de flujo vaginal fétido (RR 1.16, IC 95% 1.02 a 1.31). Cuando
se compara frente a la escisión con asa, el tratamiento con conización láser no
muestra diferencias en cuanto a enfermedad residual (RR 1.24, IC 95% 0.77 a 1.99),
dolor severo (RR 4.34, IC 95% 0.25 a 75.67) ni estenosis cervical (RR 1.21, IC 95%
0.57 a 2.57). Sin embargo, la escisión con laser, incrementa la frecuencia de
Sangrado durante el procedimiento (RR 8.75, IC 95% 1.11 a 68.83). Cuando se
compara frente a conización con bisturí, el tratamiento con conización láser,
disminuye la frecuencia de estenosis cervical (RR 0.38, IC95% 0.19 a 0.76), sin
diferencias en la enfermedad residual (RR 0.64, IC 95% 0.22 a 1.90) ni en el
sangrado intraoperatorio (RR 0.53, IC95% 0.18 a 1.54). Finalmente, la conización
con bisturí cuando se compara frente con la escisión con asa, no muestra diferencia
en la enfermedad residual (RR 0.47, IC 95% 0.2 a 1.08), en el sangrado
perioperatorio (RR 1.04, IC 95% 0.45 a 2.37) ni en estenosis cervical (RR 1.12, IC
95% 0.44 a 2.84).(14)
Con base en lo anterior, las mujeres con NIC 2 menores de 30 años, se pueden
dejar en observación sin tratamiento con seguimiento estricto por 2 años, mientras
que a la mujeres con NIC3 se les debe realizar conización con asa de
radiofrecuencia como primera opción o conización con bisturí en caso de no tener
disponibilidad del equipo de radiofrecuencia. Durante la gestación, la lesión de alto
grado no se debe tratar, se debe observer y revalorar 6 semanas después del parto.
(Gráfico 1)
Por el contrario, no hay evidencia que sustente el uso manejo medico con
sustancias como el imiquimod, 5-fluoroacilo, Cidofovir, y ácido transretinoico para la
lesión intraepitelial de alto grado (19).
MANEJO DEL ADENOCARCINOMA IN-SITU
La mayor frecuencia de casos se presenta entre los 30 a 40 años, con una incidencia
de 11.2 por 100.000 personas-año. El intervalo de tiempo entre el adenocarcinoma
In Situ (AIS) y el desarrollo de adenocarcinoma invasivo es de aproximadamente 5
años (20).Una revisión sistemática de la literatura comparó la utilidad de la conización con asa
de radiofrecuencia (LLETZ) frente a la conización con bisturí en mujeres con
adenocarcinoma in situ. Los autores reportan que comparado con la conización con
bisturí la conización con radiofrecuencia tiene más riesgo de márgenes positivos
(RR 1.55, IC 95% 1.34 a 1.80), sin diferencias en la recurrencia de la enfermedad
(RR 1.13, IC 95% 0.46 a 2.79). (20)
Una revisión sistemática de la literatura evaluó la utilidad del tratamiento
conservador (Traquelectomía o conización radical) comparado con histerectomía
radical para el manejo de las pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma
microinvasor. cuando se compara con la histerectomía, el tratamiento conservador
muestra el mismo riesgo de recurrencia (RR 1.01, IC 95% 0.94 a 1.06) y de
mortalidad por adenocarcinoma (RR 1.01, IC 95% 0.98 a1.03). Sin embargo, el 0.7%
de las pacientes tratadas con conización o Traquelectomía desarrollaron
recurrencia de adenocarcinoma estadio IA1 con compromiso de ganglios linfáticos
pélvicos. (21)
Una revisión sistemática, evaluó el riesgo de recurrencia o progresión de acuerdo
con el estado de los márgenes en 1278 mujeres de 31 a 44 años tratadas con
conización por adenocarcinoma in situ. Comparado con las mujeres que muestran
márgenes negativos, las pacientes con márgenes positivos en la conización tienen
un mayor riesgo de recurrencia (OR 2.50, IC 95% 1.05 a 6.22) y enfermedad residual
(OR 4.30, IC 95% 2.62 a 6.33). por último, los autores reportaron que el 5.2% de
los pacientes con márgenes positivos y el 0.7% de los pacientes con márgenes
negativos tenían un adenocarcinoma invasor. (22)
De acuerdo con la evidencia anterior, se puede concluir que el manejo de las
mujeres con adenocarcinoma In-situ, depende de los deseos de fertilidad de la
mujer. En mujeres con deseos de fertilidad se puede ofrecer manejo menos radical
con conización o Traquelectomía radical, mientras que en mujeres sin deseos de
fertilidad se debe realizar histerectomía total previa confirmación por conización con
bisturí del adenocarcinoma In-situ. En casos excepcionales, en pacientes con
diagnóstico de adenocarcinoma in situ y márgenes negativos en el cono que tenganbuena adherencia al seguimiento y baja probabilidad de pérdida en el seguimiento,
se puede ofrecer la posibilidad de seguimiento sin realizar histerectomía. (Figura 1).
Figura 1. Manejo de las lesiones premalignas del cérvix
NIC2 < 30 años Observación
Escamosa de
Alto Grado
o NIC3 o Conización con
lle
NIC2>30 años radiofrecuencia
u
c
e
d
Primera vez Observación
a
n go n Escamosa de
ilair
e Bajo Grado
mt Persistente
u
Crioterapia
e
r (24 meses)
p
n
o
is Conización o
Deseo de fertilidad
e traquelectomia
L Adenocarcinoma
In Situ
Paridad completa Histerectomia
Fuente: Elaboración propia
CONCLUSIONES
El tiempo promedio que una mujer pasa en NIC1 antes de transitar a otro estadio
es 1.5 años, el tiempo promedio que una mujer pasa en NIC2 es 3 años. Es mas
probable que una NIC regrese a normal que progrese a NIC2-3
Existen técnicas ablativas y escisionales para el tratamiento de la NIC
La lesión escamosa intraepitelial de bajo grado solo debe tratarse si persiste por al
menos 24 meses.
La lesión escamosa intraepitelial de alto grado se debe tratar con conización con
asa de radiofrecuencia como primera opción
El tratamiento de elección para el adenocarcinoma In Situ es la histerectomía,
excepto si la paciente tiene deseo de fertilidadCLAVES PARA RECORDAR.
• La historia Natural de la lesión intraepitelial nos muestra que la de bajo
grado en un gran porcentaje regresa a la normalidad, mientras que la de
alto grado tiene mayor riesgo de progresar a carcinoma invasor.
• La lesión escamosa intraepitelial de bajo grado detectada por primera vez
no se trata, la que persiste por 24 meses o más debe ser tratada con
crioterapia como primera opción
• La lesión intraepitelial de alto grado, especialmente la NIC 3, por su alto
riesgo de progresión a cáncer invasor, deben ser tratadas con conización
con asa de radiofrecuencia como primera opción.
• Los desenlaces obstétricos adversos, relacionados con el tratamiento
escisional, de la lesión intraepitelial del cuello uterino son frecuentes,
principalmente parto pretérmino.
• La lesión escamosa intraepitelial durante la gestación se debe dejar en
seguimiento hasta 6 semanas después del parto.
• En el manejo del adenocarcinoma In Situ es importante conocer el estado
de los márgenes del cono para definir la necesidad de histerectomía.
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margin status. Am J Obstet Gynecol. 2009 Feb 1;200(2):182.e1-182.e5.CAPÍTULO 7: LESIONES PRENEOPLÁSICAS DE LA VULVA Y LA VAGINA
Jesús Antonio López
Luz Amparo Díaz
Jinneth Acosta Forero
1. Introducción.
2. Generalidades.
3. Epidemiologia.
4. Clasificación.
5. Patogenia.
6. Histopatología.
7. Cuadro clínico
8. Diagnóstico.
9. Tratamiento
10. Seguimiento VIN.
11. Conclusiones.
12. Claves para recordar.
13. Bibliografía.
Objetivo aprendizaje:
• Revisar la literatura relacionada con el VIN y su asociación con el Ca
escamocelular vulvar, dirigida a profesionales de la salud y estudiantes de
medicina interesados en el área.1. INTRODUCCIÓN:
Las enfermedades vulvares se consideran como un grupo de entidades enigmáticas
por varias razones: la primera de ellas es que desde el punto de vista de la biología
del desarrollo en la zona vulvar confluyen varios sistemas (urinario, genital y
digestivo) y así mismo las disciplinas relacionadas con estos sistemas en algún
momento tienen que enfrentarse con lesiones de difícil diagnóstico y abordaje
terapéutico. Es por esta razón que comúnmente se considera a la vulva como: “tierra
de muchos, pero así mismo terreno de nadie” dado que hay una alta frecuencia de
alteraciones dermatológicas, y tanto ginecólogos, urólogos, gastroenterólogos no se
encuentran familiarizados con el abordaje de estas alteraciones, como tampoco lo
están los dermatólogos con las alteraciones propias del tracto genital inferior o en
su defecto del tubo digestivo y aparato urinario. Puede evidenciarse compromiso de
varios de estos sistemas de manera conjunta lo que dificulta aún más el abordaje
inicial. Por ejemplo, la presencia de entidades como el síndrome genitourinario de
la menopausia y el mismo síndrome genital por VPH pueden durante su evolución
provocar dudas en cuanto al diagnóstico y tratamiento.
Por esta razón se hace necesaria la conformación de grupos multidisciplinarios
enfocados en la enfermedad vulvar con el objetivo de hacer un abordaje sistemático
y no fragmentado de las lesiones a este nivel; disminuyendo así tiempo de
diagnóstico e inicio de tratamiento oportuno.
1. Generalidades:
La neoplasia vulvar intraepitelial (VIN) es definida como una lesión premaligna, la
cual puede progresar a carcinoma escamocelular(1). Desde el punto de vista
histopatológico se clasifica en la actualidad como VIN usual (VIN-u) la cual tiene
una fuerte asociación con las infecciones por VPH, con mayor frecuencia en
pacientes jóvenes y activas sexualmente; adicionalmente existe el riesgo de
asociarse con lesiones en otros sitios de la zona genitoanal (multicentralidad) o
múltiples lesiones en varios sitios de la vulva lo cual se traduce como
multifocalidad(2). Para el caso del VIN diferenciado (VIN-d) este tiene desde el
punto de vista patogénico relación con condiciones dermatológicas crónicas, comoel liquen escleroso del cual se desconoce su patogenia, es común en pacientes
mayores con trasfondo autoinmunitario, metabólico (diabetes), ciclos de prurito-
rascado crónico, entre otros.
En los últimos treinta años la clasificación e interpretación de los cambios
histopatológicos del VIN han tenido modificaciones importantes relacionadas con la
mejor compresión de la biología de las lesiones y serán presentadas más adelante
en el capitulo
2. Epidemiologia:
La VIN clínicamente se clasifica como LSIL-v para lesiones comunes como el
condiloma acuminado no progresan a cáncer invasor, y están asociadas a la
infección por genotipos VPH de bajo riesgo como el 6 y 11 en el 90% de los
casos(3).
Para el caso de las lesiones de alto grado o HSIL-v estas tienen una fuerte
asociación con la infección por VPH de alto riesgo. En un estudio escandinavo se
observó que de 587 lesiones tipo VIN, 503 (87%) fueron positivas para VPH de alto
riesgo y fueron más comunes en pacientes jóvenes. Se encontró la presencia de
VPH en mujeres menores de 37 años en el 93% vs 72.7% para mujeres mayores
de 60 años. Los tipos más comunes de VPH fueron 16 (77.2%), 33 (10.2%), 18
(2.6%) y 31 (1.2%)(4).
Para las lesiones de bajo y alto riesgo asociadas a VPH se describen la presencia
de factores de riesgo clásicos como el tabaquismo, la inmunosupresión (CD4+
menor a 200 células), inicio temprano de actividad sexual (antes de los 18 años),
número de compañeros sexuales (>4), entre otros(5).
En un metaanálisis reciente se reportó que la prevalencia de la infección por VPH
fue de 86.2% [95% IC: (73.5-95.5)] VIN usual comparado con tan solo el 2% para
VIN diferenciado [95% IC: (0-10.0)].(6)
En el caso de las lesiones no asociadas con VPH se describe el VIN diferenciado
relacionado con dermatosis crónicas como el liquen escleroso, el cual teóricamente
afecta con mayor frecuencia a mujeres postmenopáusicas (> 60 años vs 30-50 añospara el VIN usual). Los mecanismos patogénicos descritos para estas lesiones se
relacionan con efectos inflamatorios crónicos, autoinmunidad, estrés oxidativo,
lesiones secundarias a isquemia tisular, y defectos asociados a mutaciones de
p53(7).
Para el caso del liquen escleroso en una serie danesa, se reclutaron 3038 pacientes,
con diagnóstico de liquen escleroso en la biopsia vulvar y se les hizo seguimiento
durante 10 años con los siguientes resultados: la incidencia principal fue: 10.4 x
100.000 mujeres año, con un pico de 28.6% en el grupo de 65-69 años. El 2.6% de
las pacientes con liquen desarrolló carcinoma 3 años de seguimiento. La mayor
incidencia de VIN diferenciado en estas pacientes se identificó en mujeres con
lesiones de más de 10 años de evolución: 18.8%(8).
A diferencia de la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) para el diagnóstico de VIN
no hay herramientas de tamización considerando que es una entidad de baja
prevalencia e incidencia por tal razón no es costo efectivo implementarlas.
En Colombia, en el periodo de 2009 a 2013 se realizó un estudio descriptivo y se
evalúo la frecuencia de lesiones vulvares en un centro de atención dermatológica
en asocio con la Universidad Nacional de Colombia, y se identificó: condilomas:
39.6%, cambios reactivos a VPH: 13.4%, liquen escleroso: 5.5%, VIN clásico: 1.1%,
carcinoma escamocelular insitu: 0.5%, entre otras. (9)
Estos resultados permiten concluir que, las lesiones vulvares tienen una relativa
asociación con la infección por VPH tal como lo describe la literatura internacional,
exceptuando el liquen escleroso.
Por otro lado, en cuanto a la frecuencia de estas lesiones vulvares según grupos
etarios se describen; mujeres en edad fértil: 75.1%, mujeres en postmenopausia:
24.7%, etapa prepuberal: 0.2%. Con una frecuencia mayor al 30% para lesiones
asociadas a infección por el VPH en mujeres premenopaúsicas. En el caso del
grupo postmenopáusico el principal diagnóstico fue el liquen escleroso con un
16.9% de los casos, seguido por cambios reactivos a VPH en un 15% el VIN
diferenciado se presentó en este estudio en un 0.3% de los casos(9).3. Clasificación:
En 1972 se realiza la primera reunión de la Sociedad Internacional para el estudio
de las Enfermedades Vulvares (ISSVD: International Society Study Vulvar Disease):
en la cual se propuso denominar a los trastornos vulvares bajo el termino atipia
vulvar; este a su vez se subclasificó en: atipia vulvar sin distrofia, y con la presencia
de distrofia(10). Sin embargo, esta clasificación resultó confusa y poco práctica para
el abordaje terapéutico de las pacientes.
Para el año 1986 la ISSVD propone clasificar los trastornos vulvares bajo la
denominación Neoplasia intraepitelial Vulvar (VIN), y adicionalmente consideró
desde el punto de vista histopatológico asumir la misma clasificación usada para la
neoplasia intraepitelial cervical, teniendo en cuenta su asociación con la infección
por VPH como VIN 1- , 2, 3(11)
Una de las principales limitaciones de esta clasificación fue considerar que el epitelio
vulvar se debería valorar en su histoestructura de manera similar al epitelio cervical
y particularmente el diagnóstico de VIN 1 resultaba siendo un reto ya que, sus
hallazgos histológicos se presentan también en lesiones benignas lo que, dificultaba
el abordaje terapéutico el cual en muchas ocasiones consistía en manejos
quirúrgicos complejos y extensos, para lesiones que de base presentaban desde el
punto de vista biológico tendencia a la resolución y regresión espontánea(1).
Para el año 2004; se realiza una revisión de los criterios de clasificación del VIN
donde se propone que, las lesiones VIN 1 sean denominadas condiloma o cambios
secundarios a la infección por VPH, eliminando la connotación premaligna a esta
lesión; la VIN 2 y VIN 3: como VIN usual (tipo Bowenoide, basaloide y mixto) y el
VIN diferenciado(12).
Para el 2012 surge el proyecto LAST (The Lower Anogenital Squamous
Terminology) el cual considera reclasificar las lesiones vulvares asociadas a la
infección por VPH como LSIL y HSIL; agrupando la VIN 1 como LSIL y VIN 2-3 como
HSIL vulvar (ver tabla 1). En este apartado es necesario mencionar que, para esta
nueva clasificación existen ciertas controversias y críticas desde la ISSVD al incluirnuevamente al VIN 1 previamente descartado como lesión premaligna, lo que puede
llevar al sobrediagnóstico y sobretratamientos para una patología autolimitada y con
potencial de regresión espontánea(11) (13). Y otro aspecto fue no tener en cuenta
al VIN diferenciado como una entidad de diagnóstico frecuente no asociada a la
infección por VPH, lo cual puede promover en los profesionales de la salud la
tendencia a dejar de buscar el VIN diferenciado y no tenerlo en cuenta durante la
valoración clínica lo que podría retardar el diagnóstico de esta entidad, de mayor
riesgo de recurrencia y progresión a CCV si se compara con el VIN usual.
Por las controversias ya anotadas la ISSVD propuso la terminología 2015. (ver tabla
1). En 2020 la OMS publica la última clasificación, en la cual las neoplasias vulvares
las clasifica como asociadas a VPH, siguiendo la terminología LAST e
independientes del VPH o VIN diferenciado.(13)
A continuación, se hará referencia a la clasificación que se usa en la actualidad y
que posee mayor aplicabilidad desde el punto de vista patogénico, clínico y
terapéutico (ver tabla 2).
Año de 1976 1986 2004 2012 2015
actualización (LAST ISSVD
. )
Condiloma LSIL de
Atipia vulvar VIN 1 o efecto por
LSIL vulva
Terminología VPH
recomendada (VIN 1) (condiloma,
cambios
asociados
a VPH o
LSIL-v
VIN usual HSIL de
Sin distrofia VIN 2 (tipo
HSIL vulva:
Basaloide,
Bowenoide (VIN2- (HSIL-v y
y mixto)
3) (*) VIN usual)Con distrofia VIN 3 o VIN VIN
/carcinoma diferenciad VIN
diferenciad
escamocelula o diferenciad
r insitu. o o
Tabla 1: Clasificaciones a través del tiempo de las lesiones vulvares. LSIL: (low
grade Squamous intraepithelial lesion) VIN: (vulvar intraepithelial neoplasia).
Adaptada de la referencia: (12). (*) Nota: la actual clasificación propuesta por el
Proyecto LAST, no tuvo en cuenta al VIN diferenciado.
CLASIFICACIÓN DE NEOPLASIAS DE LA VULVA OMS 2014.
Tumores epiteliales:
Precursores de neoplasias escamosas:
• LSIL (lesión escamosa de bajo grado)
• HSIL (lesión escamosa de alto grado)
• VIN diferenciado.
Tabla 2: clasificación OMS para lesiones vulvares de origen epitelial (VIN):
neoplasia intraepitelial vulvar. Adaptada referencia: 13.
3.1. HSIL-v (VIN usual):
También conocido como indiferenciado, usual o común, asociado a VPH. Es el tipo
de VIN más frecuente y común en mujeres en edad reproductiva (tercera y cuarta
década de la vida); como se mencionó previamente tiene una alta asociación con la
infección por VPH y dentro de este grupo con el genotipo 16 (72-90% de los casos).
De manera particular el VIN se ha descrito como perteneciente al síndrome genital
por VPH por su alta relación con lesiones multifocales y multicéntricas en epitelio
cervical y menos frecuente en el vaginal(14).
Desde el punto de vista de los factores de riesgo asociados con su presentación:
son los descritos de manera común para la infección por el VPH en este caso: inicio
temprano de la vida sexual (edad menor a 14 años), más de 5 compañeros
sexuales, tabaquismo principalmente asociado a la presencia de benzopirenos que
promueven la progresión e infección por parte del virus, la inmunosupresión
secundaria a diabetes, desnutrición, infección por VIH, para este se hadocumentado un riesgo de 4 veces más de adquirir el VPH en pacientes VIH
positivas vs quienes no están infectadas por el retrovirus(15).
Otra característica especial del VIN usual es la posibilidad de regresión espontánea
(12%) principalmente en población joven (menores de 35 años); con un riesgo de
progresión a carcinoma vulvar infiltrante (menor a 5,7%) configurando así a esta
entidad como de pronóstico favorable si se compara con el VIN diferenciado(16)
(17)(18)
En el grupo del VIN usual se encasillan las previamente conocidas: enfermedad de
Bowen, papulomatosis Bowenoide, leucoplasia, displasia Bowenoide, enfermedad
de Queyrat, entre otros; términos que han llevado a confusión y dificultad para
seguimiento de las pacientes, además de efectos deletéreos asociados a los
tratamientos recomendados previamente(19).
Mención especial merece el término Papulomatosis Bowenoide, ya que se usa
con frecuencia en la práctica clínica y en los reportes histopatológicos. Está es
considerada como una lesión común de la región genitoanal, representa una forma
de carcinoma escamocelular insitu que suele tener un comportamiento benigno;
frecuentemente asociado con la infección por VPH genotipos de alto riesgo (16, 18,
31, y 33); es ocasiones puede convertirse en un reto diagnóstico y terapéutico.
Microscópicamente se considera indistinguible del VIN3; clínicamente se
caracteriza por presentar lesiones tipo pápulas, multifocales, las cuales pueden
estar sobre una base eritematosa a nivel genitoanal de crecimiento lento (20).
3.2. VIN diferenciado:
No tiene asociación con la infección por VPH, más frecuente en pacientes de edad
avanzada postmenopausicas (> 60 años), quienes adicionalmente cursan con
factores de riesgo como enfermedad crónica: diabetes, hipertensión, obesidad;
entidades que tienen una fuerte asociación con un trasfondo inflamatorio sistémico,
además de estrés oxidativo e inestabilidad cromosómica, como es el caso de las
mutaciones del gen p53. Las lesiones dermatológicas comúnmente asociadas sonel liquen escleroso y el plano. A diferencia del VIN usual, se describe un riesgo de
32.8% de progresión a cáncer vulvar si se compara con el 5.7% descrito para el
primero(21).
4. Patogenia:
Desde el punto de vista de la fisiopatología del VIN. En la actualidad se considera a
la “teoría dualista” donde se hace relevante la infección por el VPH para el VIN usual
y la presencia de dermatosis crónicas como el liquen escleroso entre otras para el
VIN diferenciado(22).
En términos generales es claro que los efectos relacionados con la infección por
este virus en particular son secundarios a mecanismos oncogénicos como la
activación de sus proteínas E6 y E7 las cuales se expresan para inhibir mecanismos
protectores del ciclo celular como los son el gen p53 y el gen Rb, los cuales tienen
el objetivo de promover la reparación del material genético(23).
El principal evento relacionado con la persistencia y efectos a largo plazo por la
infección por VPH es la baja respuesta inmunológica que puede provocar a nivel
local; evadiendo así mecanismos como la respuesta inmune innata y adaptativa,
esta característica es más frecuente en los genotipos de alto riesgo(17).
Para el VIN diferenciado. Los mecanismos patogénicos difieren ya que, existen
otros factores que predisponen el desarrollo de VIN y progresión a CECV. De
manera particular, la presencia de inflamación crónica, las mutaciones del p53 y
factores asociados como las dermatosis crónicas se describen como eventos
predisponentes para la presentación de este tipo de VIN(24). (ver figura 2)
Estudios moleculares han intentado valorar la asociación de VIN diferenciado con
la infección por VPH. Sin embargo, se cree que esta sea poco probable, ya que los
resultados de muchos de estos estudios tienen marcada variabilidad ante la
presencia de VPH; se cree que muchas de estas correspondan más a
contaminación de las muestras, más que una asociación directa entre este tipo de
VIN y VPH(1).
5. Histopatología:5.1. HSIL-v (VIN usual): (ver figura 1)
Microscópicamente el VIN usual corresponde a una proliferación de células atípicas
con frecuencia basaloides con aumento de la relación núcleo citoplasma, alteración
de la maduración, pérdida de la polaridad, hipercromasia y pleomorfismo nuclear,
además de figuras mitóticas atípicas de localización anómala y disqueratosis
(queratinización individual), que compromete dos o tres tercios del espesor del
epitelio. Es claro que, no todas estas características deben estar presentes. Sin
embargo, la presencia de manera particular de los criterios previamente
mencionados hace pensar en la posibilidad de VIN usual. Por otro lado, hallazgos
comunes son presencia de paraqueratosis, acantosis e infiltrado linfocitico en la
dermis(1).
Adicionalmente se reconocen el subtipo basaloide o plano y el subtipo VIN warty, o
verruciforme, la cual es papilomatosa exo/endofítica y dos raras variantes
“Pagetoide” y con diferenciación mucinosa (17).
5.2. LSIL (lesión intraepitelial de bajo grado): (ver figura 2)
Se caracteriza por la presencia de cambios citopáticos inducidos por VPH los cuales
suelen apreciarse en el estrato intermedio, espinoso y/o granuloso de los epitelios
escamosos. El efecto de la infección viral o cambios citopáticos, también
denominados coilocitos se manifiestan por nucleomegalia, hipercromasia nuclear e
irregularidad de los contornos nucleares, vacuolización citoplasmática,
reforzamiento de la membrana citoplasmática. En ocasiones puede acompañarse
de alteración de la maduración que afecta el tercio basal del epitelio y dependiendo
del tipo de virus vinculado puede tener un aspecto exofítico verruciforme e
histológicamente hiperplásico, papilomatoso, acantósico con hiperqueratosis
compacta que corresponde a condiloma acuminado, usualmente relacionado con
los virus 6 y 11 o puede ser plano o ligeramente acantósico, constituyendo el
denominado condiloma plano(25).Foto A Foto B
Figura 1: microfotografía corte histológico en H&E. HSIL-v: VIN usual. Foto A:
HSIL-v tipo Bowenoide: (término acuñado por patólogos que hace referencia a
células grandes y citoplasmas amplios), adicionalmente se evidencian mitosis
atípicas (círculo) y pérdida de la polaridad en el 1/3 superficial del epitelio. Foto B:
Lesión tipo basaloide:
Fuente archivo particular departamento de anatomía patológica Universidad
Nacional, cortesía Dra. Jinneth Acosta.
Foto A Foto B
Figura 2: corte histológico H&E donde se evidencia un condiloma acuminado tipo
L-SIL. En la foto a: se observan proyecciones digitiformes tipo papiloma. Foto B:
corte a mayor aumento se observan cambios citopáticos comunes a la infección por
VPH. Fuente archivo particular departamento de anatomía patológica Universidad
Nacional, cortesía Dra. Jinneth Acosta.
5.3. VIN diferenciado:Corresponde a una proliferación de queratinocitos diferenciados de manera
prematura, los cuales contienen grandes vesículas nucleares y prominentes
nucleolos. Adicionalmente, se observan células eosinofílicas localizadas en la zona
basal y parabasal del epitelio, las cuales dan la impresión visual de "perlas"; esto
sumado a el hallazgo de atipia nuclear en la zona basal.
Una de las características que dificulta el diagnóstico de este tipo de lesiones
vulvares es el alto grado de diferenciación y ausencia de alteración difusa de la
arquitectura; acompañadas de numerosas crestas elongadas en el contexto de la
acantosis presente(11).
Figura 3: Histología VIN diferenciado: tinción Hematoxilina /Eosina (H&E). Donde
se evidencia: elongación de la red de crestas epidérmicas más perlas de queratina
(*) adicionalmente se observa presencia de esclerosis de la dermis lo que sugiere
presencia de liquen escleroso. Fuente: archivo Departamento Anatomía patológica
Universidad Nacional de Colombia – cortesía: Dra. Jinneth Acosta.
5.4. Inmunohistoquímica:
En ciertas condiciones existe dificultad para establecer el diagnóstico
histopatológico con los criterios diagnósticos previamente comentados. En la
actualidad dentro del arsenal diagnóstico existe el uso de la inmunohistoquímica
como medio para identificar biomarcadores que orientan hacia la vía patogénica dela lesión por VPH o p53 y el carácter transformante de la infección e incluso el nivel
de alteración. Es común su uso en el contexto del VIN usual para documentar la
presencia de lesiones de bajo grado(14).
Según las recomendaciones del proyecto LAST, el marcador más frecuentemente
utilizado es el p16 teniendo en cuenta que, permite definir el nivel de compromiso
por la neoplasia y a la vez constituye un marcador subrrogado de infección
transformante por VPH. Se considera como una herramienta de uso rutinario en
patología en lesiones intraepiteliales cervicales, vulvovaginales, perineales y
orales(11).
Otros marcadores utilizados son el ki-67 y el Pro Exc, con resultados similares a los
asociados al uso de p16. Sin embargo, son escasos los datos estadísticos que
recomienden su uso de manera sistemática. Por otro lado, el uso de Pro Exc se cree
que tiene mayor utilidad en el abordaje de las lesiones anales(26)
Si se compara el uso de ki-67 y p16. Los datos estadísticos no muestran
superioridad sobre p16. Por esta razón el proyecto LAST no recomienda el uso
combinado de estos marcadores(26).
5.4.1. Marcador p16:
En general solo se recomienda el uso de esta ayuda diagnóstica cuando existe la
dificultad para definir entre una lesión de bajo grado LSIL-v o eventualmente para
diferenciar entre VIN común y diferenciado en combinación con p53 en casos
especiales.
Se considera p16 positivo cuando se identifica tinción nuclear y citoplasmática
extendiéndose a más de 2/3 del epitelio, sin embargo, el umbral de positividad se
ha descrito en al menos 1/3 del espesor del epitelio en patrón denominado "en
bloque". La tinción en parches o solo a nivel citoplasmático se interpreta como
negativa.Figura 4: Inmunohistoquímica tinción p16: se observan en las dos
microfotografías el patrón de tinción en bloque descrito comúnmente para lesiones
asociadas a infección por VPH. En la imagen A se evidencia positividad de la prueba
en el escenario de VIN usual con patrón Bowenoide, en la imagen B: patrón en
bloque para un VIN usual de características basaloides. Fuente: archivo
Departamento Anatomía patológica Universidad Nacional de Colombia – cortesía:
Dra. Jinneth Acosta.
¿Cuándo solicitar p16?
• Cuando el diagnóstico diferencial es entre lesiones de alto grado y lesiones
benignas, hiperplasia escamosa o cambios asociados a radiación, atrofia o
metaplasia transicional. La tinción de p16 en bloque favorece un diagnóstico
de lesión de alto grado (27).
6. Cuadro clinico:
La manifestación común del VIN es la presencia de prurito en un 40-52% de los
casos. Sin embargo, según las series se describe que hasta un 30-32% de las
pacientes pueden cursar asintomáticas o con cuadros clínicos de corta duración,
pero que, si pueden tener la característica de ser recurrentes, otros sintomas
frecuentes son: escozor local, sensación de ardor o quemazón vulvar; y es común
durante el examen físico cambios asociados a trauma repetitivo por rascado crónico.
Otras manifestaciones descritas son cambios de color en la piel, sangrado local,
dispareunia o la presencia de lesiones verrucosas(28).La inspección visual con el ojo desnudo o en casos especiales con uso del
colposcopio permite identificar la mayoría de las lesiones vulvares. Es posible caer
en la confusión que el VIN usual y diferenciado tienen manifestaciones vulvares
intercambiables. Sin embargo, se describen cambios sutiles desde el punto de vista
dermatológico que, son necesarios tener presentes en el momento de valorar una
paciente con sospecha de VIN. (ver tabla 2)
6.1. VIN usual: (ver figura 5)
Las formas leves son comunes en pacientes jóvenes, activas sexualmente, se
describen como áreas blanquecinas que son mejor valoradas ante la aplicación
previa de ácido acético al 5% con el objetivo de “marcar” el epitelio acetoblanco
hallazgo que tiene mayor rendimiento cuando se hace bajo visión colposcópica.
Estas zonas blanquecinas pueden tener una densidad variable. En el caso de
lesiones graves o con sospecha de infiltración se caracterizan por tener un relieve
mayor, presencia de pápulas coalescentes únicas o múltiples, es común observar
que las lesiones en piel: son hiperquerátosicas, a diferencia de las lesiones mucosas
que tienen una coloración rosada o rojiza. Se describe que, entre el 10-15% de las
lesiones vulvares pueden ser pigmentadas, como es caso de la papulosis
Bowenoide la cual según descripciones dermatológicas hace referencia a lesiones
auto resolutivas, se describen como pequeñas pápulas pigmentadas que tienen una
progresión de crecimiento lento, en algunas series se han descrito su asociación
con carcinoma infiltrante; por tal razón es recomendable que, ante lesiones
multifocales de gran tamaño, en pacientes con factores de riesgo se tome una
biopsia para el estudio histopatológico(17).
Otra de las características comunes del VIN usual es la presencia de lesiones en
varios sitios de la vulva (multifocalidad), como también que comprometa otras zonas
de la zona genitoanal (multicentralidad) es común evidenciar la afectación de las
estructuras centrales y posteriores de la vulva. La presencia de estas características
permite de entrada tener una mayor sospecha por compromiso secundario a
infección por VPH(29)6.2. VIN diferenciado: (ver figura 5)
A diferencia del VIN usual. Una característica esencial de diferenciación del VIN
diferenciado es la unifocalidad, se describen lesiones hipopigmentadas, con
liquenificación asociada principalmente en zonas de rascado crónico o microtrauma,
como se mencionó previamente las dermatosis crónicas son la base patogénica
para el VIN diferenciado, en este orden de ideas es común encontrar una lesión
hipopigmentada, con distribución en 8 o en flor de loto, posteriormente con mayor
tiempo de evolución se describe la presencia de sinequias o fusión de los labios
menores, retracciones y craurosis vulvar en el caso del liquen escleroso, común en
pacientes postmenopaúsicas (30).
Un hallazgo sospechoso de infiltración es la presencia de una lesión ulcerada sobre
una base hipopigmentada; manifestación que también condiciona la realización de
estudio histopatológico.
Dado que los síntomas de VIN diferenciado como el prurito, ardor, son comunes
también en pacientes peri y postmenopaúsicas; es una condición que puede
coexistir en el escenario del síndrome genitourinario de la menopausia; en el cual
también se puede identificar atrofia local, trauma por rascado crónico, sinequias
secundarias a la atrofia severa. Es por esta razón necesario hacer una evaluación
pormenorizada buscando la presencia de factores de riesgo para VIN los cuales
pueden ayudar a hacer un diagnóstico oportuno de una lesión premaligna(1).
7. Diagnóstico:
Desafortunadamente a diferencia de la neoplasia intraepitelial cervical NIC, el VIN
no tiene métodos de detección temprana (tamización) y como se mencionó
previamente su incidencia es baja comparada con la NIC. Aunque el síntoma
cardinal de la patología vulvar es el prurito, se describe un 40% de pacientes que
son asintomáticas, y pueden presentar lesiones preneoplásicas. El proceso
diagnóstico debe estar fundamentado en realizar una adecuada historia clínica,
enfocada en los síntomas vulvares, si es que los refiere la paciente, tiempo de
evolución, la búsqueda de factores de riesgo para cada uno de los VIN; tratamientosque puedan afectar el curso o las características de las lesiones, la presencia de
cambios en otros sitios anatómicos. Un examen visual juicioso y organizado con el
ojo desnudo o con la ayuda del colposcopio para evaluar aquellas lesiones que
pudieran representar un alto índice de sospecha con características no
tranquilizadoras como las descritas.
En una serie de casos que incluyó 344 pacientes de Norteamérica concluyó que la
vulvoscopía tenía una sensibilidad del 97% con una especificidad del 40%, y valor
predictivo positivo del 37%, además se resaltó su utilidad como método para valorar
la multifocalidad y multicentralidad las cuales son manifestaciones comunes en el
caso del VIN usual. Sin embargo, en el mismo documento se menciona que existe
una importante variabilidad interoobservador
El diagnóstico de la VIN ya sea usual o diferenciado es histopatológico(31).
Foto A Foto B.
Figura 5: Hallazgos clínicos VIN: (a) VIN usual: nótese lesiones multifocales
pigmentadas con hiperqueratosis / (b) VIN diferenciado: lesión única,
hipopigmentada, escasa hiperqueratosis sobre labio menor. Fuente: archivo
particular Unidad de patología cervical y colposcopia Hospital Engativá – U.
Nacional.Características clínicas del VIN usual y diferenciado.
VIN usual /clásico (VPH+) VIN diferenciado (VINd)
Edad media 38 años 67 años
Pico de prevalencia: 40-44 años 75 a 79 años
Distribución a nivel Multifocal Única lesión.
vulvar
Compromiso de otros
sitios del tracto genital Si (multicentralidad) No.
(vagina y cervix)
VPH Positivo (genotipo 16) No
Frecuencia 90-95% 5-10%
Hallazgos clínicos Lesiones pigmentadas Lesiones
comunes hiperqueratosis en línea hipopigmentadas con
media y posterior de la disposición en flor de loto,
vulva, máculas o en 8, presencia de
acetoblancas. masa, ulceraciones.
Condiciones Condilomas acuminados, Liquen escleroso,
predisponentes lesiones a nivel cervical, hiperplasia basal, liquen
vaginal, anal plano.
Progresión para cáncer 5.7% 32.8%
Tiempo de progresión 41.4 meses 22.8 meses.
Tabla 2: características clínicas para el VIN usual y diferenciado. Fuente:
producción propia.
Es necesario tener en cuenta cuales son las indicaciones para la toma de biopsia
(ver tabla 3), la presencia de lesiones pigmentadas, sospecha de infiltración,
aquellas que impresionan multifocalidad y afectación de la línea media ya que, nosolo se pueden asociar con la presencia de lesiones infiltrantes sino por el contrario
pueden ser secundarias a entidades como el melanoma vulvar, el cual tiene una
morbilidad y mortalidad altas (32).
Indicaciones para toma de biopsia vulvar:
a. Lesiones pigmentadas que sugieran infiltración o predominio en línea
media.
b. Lesiones tipo condiloma o verrucosas en mujeres postmenopáusicas.
c. No mejoría de lesión posterior a manejo inicial (médico)
d. Lesión vulvar clínicamente infiltrante (ulcerada, sangrante).
Tabla 3: indicaciones para toma de biopsia vulvar en el caso de VIN. Adaptada
referencia: 15.
8. Tratamiento:
El abordaje terapéutico del VIN debe ser enfocado en el control de factores de riesgo
que puedan ser modificables (para VPH y dermatosis vulvar); adicionalmente tener
en mente las posibilidades existentes desde el punto de vista farmacológico
(médico) y quirúrgico para aquellas lesiones extensas, que no responden a manejo
médico inicial o que de entrada hagan pensar en lesiones de peor pronóstico.
Los objetivos de cualquier opción de tratamiento es mejorar los síntomas, evitar la
recurrencia de la enfermedad, con mínimos efectos deletéreos desde el punto de
vista anatómico-funcional; y de manera particular evitar la progresión al carcinoma
escamocelular de vulva (CECV (23).
Para el abordaje del HSIL-vulvar el pilar de manejo es quirúrgico. Sin embargo, se
debe precisar dos eventos: primero más del 80% de pacientes con lesiones
asociadas al VPH tienen una tasa de regresión espontánea de las lesiones sin
intervención médica, y adicionalmente aquellas que se llevan a manejo quirúrgico,
al ser el HSIL-v una enfermedad con compromiso multifocal es probable que los
márgenes de resección sean amplios, lo que trae para la paciente implicaciones
negativas tanto anatómicas como funcionales(12).En términos generales el manejo para el VIN se puede clasificar en manejo
farmacológico o médico, el quirúrgico y la terapia ablativa. Cada uno de estos con
indicaciones claras, sin embargo, con limitación para su uso sistemático por efectos
adversos, complicaciones a largo plazo y tasas de recurrencia no despreciable para
cada una de estas lesiones(10).
8.1. Manejo médico:
La base del manejo médico es el uso de medicación antiviral o modificadores de la
respuesta inmune que, en el caso de las lesiones asociadas a infecciones por el
virus del papiloma humano (VPH) han mostrado datos favorables con respecto a
tasas de curación, recurrencia y progresión a lesiones infiltrantes; además que es
una patología muy común en pacientes jóvenes donde terapias quirúrgicas se
asocian con importantes complicaciones estéticas, anatómicas, disfunción sexual,
entre otras.
En la literatura actual, se describe el uso del Imiquimod, Cidofovir o terapias
fotodinámicas como medidas de primera elección a la cirugía o terapia excisional.
8.1.1. Imiquimod:
Este fármaco es considerado en la actualidad la primera línea de manejo médico
para el VIN usual o asociado a infección por VPH. Su mecanismo de acción aún no
totalmente dilucidado. Se describe como un fármaco antiviral, además de
modulador de la respuesta inmune principalmente por su asociación como agonista
del receptor de linfocito T (RLT7). Algunas investigaciones desde el punto de vista
de biología molecular han mostrado adicionalmente efecto sobre las células
dendríticas o presentadoras de antígeno a nivel cutáneo como otro mecanismo de
modulación de la respuesta inmune local(33).
La forma de administración recomendada en la actualidad: es aplicación en una
capa fina solo sobre la lesión, preferiblemente en la noche, 2 a 3 veces por semana
durante 12 semanas con controles posteriores cada 4 semanas, vigilando aspecto
de lesión, además de la presencia de efectos adversos locales(16).En cuanto a los resultados asociados a su uso relacionado con tasas de recurrencia,
curación completa varían entre un 26 a 100% dependiendo de la serie. Cuando se
hace comparación con el placebo la tasa de respuesta es favorable, sin embargo,
las limitaciones descritas a su uso son la frecuencia de eventos adversos locales,
como el prurito vulvar, eccema, dolor local, entre otros.(34)
Se han propuesto varios esquemas de manejo y tratamiento con este fármaco, con
tasas de respuesta clínica, complicaciones y recurrencias variables. Con el
esquema descrito previamente se han reportado tasas de mejoría (control completo)
en un 76% de los casos y respuesta parcial en 19% (estudios de baja calidad,
muestras poblacionales pequeñas)(35)
Dentro de las dificultades descritas en el seguimiento del manejo médico es la falta
de marcadores de respuesta al tratamiento diferentes a la evaluación clínica,
teniendo esto en cuenta en el 2014 Saddie y colaboradores, proponen la evaluación
de metilación del DNA del VPH-E2 como un marcador pronóstico en la respuesta
para Imiquimod y Cidofovir (de este fármaco hablaremos más adelante). En este
estudio se reclutaron 167 casos de VIN3 a los cuales se les realizó identificación
VPH-DNA por PCR; el estatus de metilación fue valorado en tres regiones virales
E2, L1/L2. En cuanto a los resultados, se resalta que, la metilación de VPH E2 fue
asociada con respuesta al tratamiento. Para Cidofovir la media de metilación E2 fue
significativamente mayor en pacientes con respuesta clínica; la metilación de E2
mayor a 4% permitió predecir la respuesta con un 88.2% de sensibilidad y
especificidad de 84.6%. Para el caso de Imiquimod la media de metilación E2 fue
menor en pacientes quienes respondieron al tratamiento (sin embargo no hubo
significancia estadística); una metilación E2 menor a 4% permitió predecir respuesta
clínica con una sensibilidad de 70.6% y especificidad del 62.5% (33) estos datos
permiten concluir que imiquimod y Cidofovir pueden ser efectivos en dos grupos
biológicos definidos; además que la metilación de E2 VPH tiene potencial para ser
un biomarcador pronóstico en el tratamiento médico del VIN.
Como se describe previamente las tasas de efectividad para Cidofovir o Imiquimod
son marcadamente variables, con tasas similares de respuesta entre ellos.Adicionalmente es importante mencionar que muchas de las pacientes abandonan
el tratamiento y el seguimiento posterior al inicio de estos medicamentos,
principalmente por los efectos adversos descritos para cada uno de ellos. En una
serie entre el 2009 y 2013; se quiso valorar las tasas de efectos adversos, respuesta
clínica y seguimiento para pacientes con VIN que fueron manejadas con Imiquimod
vs Cidofovir. La muestra poblacional fue de 180 pacientes: 91 para el grupo de
imiquimod y 89 para el grupo de Cidofovir (ver tabla 4); los eventos adversos fueron
clasificados por grados de severidad (1-2: leve moderado) (3: severo). Dentro de los
resultados más importantes la mayoría de las pacientes presentaron fatiga y prurito
como eventos secundarios a los dos tipos de tratamientos, fue más común la
presencia de ulceraciones en el grupo de Imiquimod como la presencia de
proteinuria durante el seguimiento(34).
8.1.2. Cidofovir:
Es un antiviral análogo no nucleósido acíclico. El cual puede inducir apoptosis de
las células infectadas por el VPH. En varias propuestas investigativas donde se
propone el uso de este fármaco se han documentado tasas de mejoría y resolución
de las lesiones asociadas a VPH en 48% de los casos, con seguimientos a los 3, 6
y 12 meses postratamiento. En el estudio de Tristam y colaboradores 2005, el cual
fue realizado en hospitales de Inglaterra con 180 pacientes para lesiones VIN3 se
comparó tasas de mejoria histológica entre Cidofovir e Imiquimod con seguimiento
por 39 meses post tratamiento. Observando en los dos esquemas tasas de
resolución clínica e histológica del 46% a los 6 meses de iniciado el tratamiento.
Sin embargo, los resultados de varios estudios donde comparan Cidofovir con
Imiquimod no han mostrado superioridad de Cidofovir, y en muchas de estas
investigaciones existen varias limitaciones desde el punto de vista estadístico que
vician los resultados(36).Cidofovir Imiquimod
Eventos Grado 1-2 Grado 3 Grado 1-2 Grado 3
adversos
frecuentes
Fatiga 21% 3% 21% 4%
Prurito 52% 3% 47% 7%
Ulceraciones 3% 0 7% 0
Dolor vulvar 33% 2% 23% 1%
Cefalea 16% 1% 13% 3%
Mialgias 12% 0 14% 0
Proteinuria 4% 0 10% 0
Otros eventos adversos
Eventos 2% 0 2% 1%
neurológicos
Infección 0 1% 0 0
respiratoria
alta
Tabla 4: eventos secundarios Imiquimod vs Cidofovir. Grado 1-2: leve -
moderado, Grado 3: severo. Adaptada referencia: (37).
8.2. Terapias fotodinámicas:
Indicadas en tumores localizados. El uso de ácido 5 aminolevulenico (ALA5). La
cual se combina con luz no térmica la cual interactúa con la protoporfirina IX
provocando la producción de sustancias reactantes con O2 la muerte celular portoxicidad. Se han documentado tasas de respuesta entre el 40-60%. Sin embargo,
las tasas de recurrencia son aproximadamente del 48%(25).
Antes de pasar a la descripción de las opciones quirúrgicas se debe dejar claro que,
el error más frecuente visto en la práctica clínica es el uso de corticoides de alta
potencia (clobetasol, mometasona, betametasona, etc.) para el manejo inicial del
VIN diferenciado, por su asociación directa con el liquen escleroso (el cual sí debe
ser manejado con este tipo de medicación). En el escenario del VIN diferenciado,
cuando existe un diagnóstico histológico, como se mencionó previamente el riesgo
de progresión a cáncer es de un 32.8% y por esta razón el uso de corticoides o
cualquier otro manejo médico aumenta el riesgo de manera exponencial a la
progresión hacia la malignidad, lo que conlleva adicionalmente a diagnóstico
tardíos, con tratamientos extensos, mayor morbilidad y aumento notorio en el riesgo
de muerte por cáncer vulvar.
8.3. Manejo quirúrgico:
La cirugía es el pilar de tratamiento para las pacientes que cursan con VIN
diferenciado ante el riesgo elevado de progresión a CECV principalmente en
pacientes postmenopausicas, adicionalmente se ha recomendado este tipo de
tratamiento pacientes con VIN asociado a HPV. Sin embargo, los riesgos de efectos
anatómicos y funcionales deleteros sobrepasan los beneficios y por esta razón este
tipo de tratamiento queda limitado a casos particulares.
En el escenario quirúrgico la principal recomendación es la realización de cirugía
con márgenes de seguridad de 1 cm o mayor, todo con el objetivo de evitar la
recurrencia, esto para lesiones unifocales como las comunes en el VIN diferenciado.
Para el caso del VIN usual HSIL-v, la extensión es mucho mayor ante la presencia
de lesiones multifocales, y en este caso la recomendación es la realización de
vulvectomías amplias(38).
Existen en la actualidad varias opciones quirúrgicas como la resección con bisturí
frio, el LEEP (loop electrosurgical excision procedure) o terapias ablativas con el
uso de láser CO2. Con importante variación en resultados entre cada una:principalmente en tasas de recurrencia, tiempo libre de enfermedad y efectos
secundarios. Esta es una de las razones para tener en cuenta en el momento de
definir cuando llevar a la paciente a este tipo de manejo.
Se hace necesario definir las diferencias entre vulvectomia simple y parcial(16):
• Vulvectomia parcial: hace referencia a la resección de todo el grosor de la
piel vulvar que incluye los folículos pilosos y anexos cutáneos, con
preservación del tejido celular subcutáneo. Incluye además la preservación
del clítoris, sin embargo, si hay lesiones en el capuchón o sobre el glande
pueden ser extirpadas.
• Vulvectomia simple: hace referencia a la escisión de todo el grosor de la piel
de la vulva, incluyendo los labios mayores, menores y el clítoris. A diferencia
del anterior, este procedimiento provoca deformidad importante de los
genitales externos.
8.3.1. Bisturí frio:
Es la terapia de elección en la actualidad; en un metaanálisis de Cochrane 2016.
Se evalúo las intervenciones quirúrgicas como medidas disponibles en el manejo
del VIN. Donde se concluye que, el abordaje con la terapia en frio se asocia con
tasas de recurrencia entre el 20 al 40% de los casos cuando había multifocalidad a
los 24 meses de seguimiento, para el caso de lesiones multifocales la
recomendación de márgenes de resección de seguridad de 1 cm, no es
recomendado, esto se observó en la revisión de Modessit en donde se determinó
que, en el 66% de los casos no se logró determinar los márgenes libres de lesión,
asociándose así con mayor riesgo de recurrencia.
Una de las ventajas del uso del bisturí frio sobre las opciones de radiofrecuencia,
es el menor riesgo de daño de los bordes de sección; limitación descrita con la
opción LEEP ya que, esta provoca un daño térmico que, puede limitar la
interpretación de los cortes histológicos, principalmente cuando es valorado por
patólogos no oncólogos, o sin experiencia en la interpretación de cambios asociados
al LEEP(12).8.3.2. LEEP (loop electrosurgical excision procedure):
Con esta técnica se puede realizar resecciones locales amplias. Comparada con la
terapia láser con CO2, la técnica LEEP tiene la ventaja de obtener muestra para
estudio histológico. En el estudio de Terzakis, se trataron 55 pacientes donde se
confirmaron VIN usuales con una tasa de recurrencia del 20% a los 48 meses de
seguimiento.
8.3.3. Terapia láser con CO2:
A diferencia de los dos previos este tiene la desventaja de provocar un compromiso
extenso del tejido expuesto, con la dificultad de obtener tejido para estudio
histológico. Sin embargo, según series ha mostrado tener mejores resultados
anatómicos y estéticos al compararlos con la terapia en frio y el LEEP, mejores tasas
de respuesta (75%) con menores índices de recurrencias cuando el procedimiento
es realizado por cirujanos expertos(39)
Una de las limitaciones descritas con mayor frecuencia es la baja duración del
tiempo libre de enfermedad asociado principalmente a la multifocalidad y
multicentralidad de las lesiones, además de efecto limitado en zonas pilosas y
mayores a 3 mm de profundidad.
8.4. Terapias combinadas:
Se considera terapia combinada cuando se usa en el manejo de la VIN más de una
opción terapéutica como local + quirúrgica o local + destructiva.
En algunas revisiones se ha documentado el uso de terapia médica con manejo
quirúrgico, sin embargo, los resultados son poco confiables, la mayoría de los
estudios con importantes sesgos de selección, pérdida de pacientes durante el
seguimiento y efectos locales secundarios a tratamiento médico que provocaron
suspensión de varias investigaciones.Bisturí frio Vulvectomia Vulvectomia LEEP
(escisión parcial o total simple
simple)
Indicación Lesiones VIN VIN extensas No hay una VINd-
unifocales o que afectan indicación lesiones
multifocales más del 50% clara para unifocales
menores de 2 del área vulvar. algún tipo de
aisladas. VIN
Márgenes 5mm de Margen de No es 5 mm de
recomendados extensión y 1cm, recomendada extensión y
3mm de principalmente para el 3mm de
profundidad en si afectación de manejo del profundidad
áreas de anexos VIN. Excepto
compromiso cutáneos. en el caso de
anexos carcinoma
cutáneos / 1 vulvar
mm en áreas
libres
Efectos Estrechez, Secundarios a Asociados a Dolor e
anatómicos defectos cicatrización, extensión de infección
cicatrización. craurosis resección: local.
vulvar, afectación
incontinencia continencia,
urinaria limitación
vida sexual.
Tasas de 23.9% tasa 22.3% 15% 27%
recurrencia general. Si
margen
positivo en
histopatología:
46%Tasas de éxito 63.2% para Lesiones No reporta 50%
lesiones unifocales: para VIN
unifocales 53.4%
/multifocales:
menor del 40%
Tabla 5: comparación entre opciones quirúrgicas para los tipos de VIN
(diferenciado y HSIL-v). Fuente: elaboración propia.
8.5. Efecto vacunación VPH:
A pesar de que el VIN en general tiene una gran limitación por la ausencia de
métodos de tamización como ocurre en el caso de la NIC. La prevención primaria si
ha tenido efectos beneficiosos principalmente en el control de casos de VIN HSIL o
asociado a VPH. Ya que, de manera indirecta al control en la incidencia de casos
de cáncer cervical y lesiones premalignas a este nivel, se ha visto una disminución
progresiva de patologías extracervicales como es el caso de las lesiones
vulvovaginales. La estrategia actual recomendada es la aplicación de la vacuna
tetravalente (genotipos 6, 11, 16 y 18) en el rango de edad de 10-13 años, existe
controversia aún si se debe extender su aplicación hasta los 26 años; sin embargo,
en estudios clínicos en fase II y III se observó tasas de eficacia entre el 90 a 100%
con el uso de la vacuna bivalente (16 y 18) con disminución en la frecuencia de
lesiones premalignas cervicales y el VIN(37).
Ya en el escenario de las vacunas con objetivo terapéutico se busca esencialmente
inducir al sistema inmune provocar una regresión lesional. Tras el resultado
favorable de las vacunas; en la actualidad se busca desde el punto de vista
terapéutico inducir control de oncogenes virales esenciales como E6 y E7 los cuales
son protagonistas en la carcinogénesis asociada a la infección por VPH. Muchos de
los estudios actuales aún se encuentran en fase I y II con resultados prometedores
como una opción de terapéutica que podría evitar largos seguimientos y manejos
médicos o quirúrgicos con compromiso anatómico y funcional(16).
9. Seguimiento del VIN:lo más importante en el seguimiento de las pacientes con diagnóstico de VIN es
valorar la mejoría de los síntomas y adicionalmente vigilar la presencia de
recurrencias o progresión a cáncer vulvar. Los datos con respecto a las recurrencias
son variables en un rango de 15-25% de los casos; esto depende principalmente de
la presencia de factores riesgo como: lesiones extensas, márgenes positivos en la
pieza quirúrgica, lesiones multifocales, inmunosupresión y tabaquismo(7) (16).
Dentro de estos factores mencionados los que tienen mayor peso en cuanto a
riesgo: es la presencia de márgenes positivos en el espécimen quirúrgico con un
50% cuando estos son positivos vs 15% cuando los mismos son negativos. Sin
embargo, esto resulta siendo controversial; y en la actualidad se considera como
mayor riesgo para recurrencia la presencia de multifocalidad de las lesiones.(16)
Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG); se recomienda
que, el seguimiento clínico para pacientes con VIN cuando presentan respuesta
completa el primer control sea cada 6 meses en el primer año, y luego de manera
anual por 10 años. Este difiere de las recomendaciones de la AEPPC en la guía del
año 2015 donde se recomienda seguimiento semestral durante los primeros 10 años
postratamiento, posteriormente continuar de manera anual por 10 años.(40).
10. Recurrencia:
El riesgo de recurrencia que tienen las pacientes tratadas quirúrgicamente o no para
el caso del VIN, fue valorado en una serie publicada entre el 2003 y 2007 por
Satmary y colaboradores quienes en una muestra poblacional de 914 pacientes con
diagnóstico de VIN, observaron que, el 26.3% de las pacientes presentaron
recurrencia independientemente del tipo de tratamiento ofrecido. Un 2.2% presento
progresión a cáncer escamocelular vulvar (en este último grupo el 8.2% fueron
pacientes a quienes se les documento recurrencia del VIN)(7)
Posterior a un análisis multivariado se objetivo como factores de riesgo para
recurrencia: edad > 50 años (OR, 1.44; 95%CI 1.01–2.07), relación metasincrónica
con neoplasias vaginales o cervicales VaIN (neoplasia intraepitelial vaginal)/NIC
(OR: 1.57 95% IC 1.08 -2,88), inmunosupresión: (OR: 2.08 95% IC: 1.42 -3.06), asímismo la presencia de VPH (OR: 2.15 95% IC: 1.13-3-37), o el liquen escleroso
adyacente (OR: 9.91 95% IC: 1.53-31,32).(7)(16).
Se debe dejar claro que los resultados del estudio comentado previamente
mencionan factores de riesgo de recurrencia y progresión a cáncer para VIN tanto
usual como diferenciado. Adicionalmente, es necesario afirmar que, el diagnóstico
de VIN diferenciado tiene mayor riesgo de recurrencia como de progresión a cáncer
vulvar si se compara con el riesgo para estos dos eventos si el diagnóstico es VIN
usual.
11. Conclusiones:
Desde el punto de vista patogénico se describen dos vías relacionadas con el
desarrollo de la VIN -teoría dualista- la primera asociada a la infección por VPH y el
VIN usual, y la segunda la presencia de dermatosis crónicas como el liquen
escleroso y el VIN diferenciado; siendo para este último mayor riesgo para la
progresión a cáncer escamocelular vulvar (32.8%)
No existe en el momento modalidades de tamización para la VIN, al ser una entidad
con baja incidencia resulta poco rentable el desarrollo de estrategias de diagnóstico
en pacientes asintomáticas.
Se hace necesario que, el clínico tenga un alto índice de sospecha en el momento
de valorar las pacientes con lesiones vulvares ya que, el VPH tiene la particularidad
de provocar lesiones multifocales y multicéntricas que pueden configurar el
conocido síndrome genital por VPH.
El estándar de oro para el diagnóstico de la VIN es el estudio histopatológico, el cual
debe estar fundamentado por una historia clínica completa y examen clínico prolijo
donde se documenten la presencia de lesiones a nivel vulvar sospechosas.
El pilar de tratamiento es la terapia excisional y dentro de las opciones el uso del
bisturí frio es el modo que ha mostrado mejores índices en cuanto a tasas de
curación.Las opciones para tratamiento médico son el Cidofovir y el Imiquimod siendo este
último el más frecuentemente recomendado, indicados principalmente para
pacientes con diagnóstico de VIN usual o para aquellas que no deseen el
tratamiento excisional de primera línea. Según estudios cabeza a cabeza no hay
diferencia en cuanto a resultados entre estos fármacos. Sin embargo, el único
autorizado para su uso es el Imiquimod.
12. Claves para recordar:
• El VIN se considera como una lesión premaligna la cual tiene riesgo de
progresión a carcinoma escamocelular vulvar.
• Desde la patogenia la teoría dualista explica las dos vías relacionadas con
esta entidad. El VIN usual asociado a la infección por VPH y por otro lado el
liquen escleroso con el VIN diferenciado.
• El abordaje diagnóstico se fundamenta en historia clínica enfocada al riesgo,
examen clínico (ojo desnudo) sumado al uso de la vulvoscopía y biopsia
dirigida.
• La piedra angular en el diagnóstico del VIN es el estudio histopatológico.
• El manejo se puede dividir en quirúrgico y médico. Este último indicado para
pacientes jóvenes con VIN usual.13. Bibliografía:
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PERIANAL
Héctor Fernando Arcos Arcos
Marcos Fidel Castillo Zamora
1. Generalidades.
2. Microanatomía de la Unión Escamocolumnar Anorrectal
3. Estado actual, Lesiones Anales asociadas al VPH
4. Pruebas de Papanicolaou anal: el sistema Bethesda
5. Otras opciones de tamización
6. Anoscopia de alta resolución
7. Relación entre patología Cervical y Anal por VPH
8. Factor pronostico
9. Vacunación y patología Anal
10. Manejo conservador para NIA
11. Manejo quirúrgico menor de NIA
12. Seguimiento Clínico y paraclínico
13. Conclusiones.
Objetivos del aprendizaje.
● Conocer la importancia de una patología con su incidencia en aumento.
● Como realizar en diagnóstico
● Como realizar el tratamiento conservador de esta patología
● Como realizar el seguimiento de esta patología1. Generalidades
John Templeton Bowen dermatólogo estadounidense, describió por primera vez en
1912 pacientes que tenían una proliferación epitelial atípica de la piel por lo general
asociada a: prurito anal, sangrado, masa anal, sensación de quemadura y humedad
anal. (1) . En 1962 Turell descubrió la diferencia histológica y biológica entre los
cánceres de piel perianal y los Carcinomas de Células Escamosas Anales
(CCEA), Oriel y Whimster en su relato “Carcinoma in situ asociado con verrugas
anales que contienen virus” en 1971, descubrieron Virus del Papiloma Humano
(VPH), en muestras de CCEA utilizando microscopía electrónica y ayudaron a
establecer la relación entre el VPH y Neoplasia Intraepitelial Anal (NIA). (2)
La displasia fue descrita por primera vez en 1981 por Fenger y Nielsen refiriendo la
zona de transición anal, asociada con NIA al recolectar 306 muestras durante 10
años muestras quirúrgicas menores del canal anal mostró displasia escamosa en
el 2,3% de estas. (3) El VPH se asocia con condilomas anales, perianales y las
lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL) o NIA I y lesiones
intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL), corresponden a NIA ll y lll (4) . Los
pacientes portadores del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen tasas
significativamente mayores de NIA y CCEA. (5)
Los hombres que tienen sexo con hombres (HSH) tienen 20 veces más
probabilidades de desarrollar HSIL que los heterosexuales, la prevalencia de HSIL
en esta población sigue siendo solo del 8%. Los hombres HSH y son VIH positivos
tienen asociado infección por VPH en 80,9% y tienen 4 veces más riesgo de
presentar HSIL. Un paciente con VIH tiene un OR= 28; 95% IC 21 a 35 para
presentar Cáncer Anal, en pacientes HSH VIH + la tasa de cáncer anal es 70 por
100.000 en comparación con los HSH VIH - es 35 por 100.000, en las mujeres VIH
positivas el riesgo es siete veces mayor de CCEA en comparación con la población
general. El 85% de las neoplasias del canal anal son de origen de células
escamosas, 10% son adenocarcinomas y el 5% son tipos de tumores raros, comomelanoma, carcinoma de células pequeñas y tumores metastásicos de otros sitios
(6)
Las tasas de incidencia estandarizada por edad para el CCEA y el Adenocarcinoma
Anal (ACA), han aumentado en países de altos ingresos tales como Australia,
Canadá, Dinamarca, Francia, Italia, Países Bajos, Reino Unido, y Estados Unidos.
Este incremento se ha presentado principalmente en hombres, mientras que en
países como Colombia, Estonia, la Federación Rusa, Eslovaquia y Suiza, se ha
presentado aumento en mujeres, la tasa de incidencia de cáncer anal asociada a
VPH de alto riesgo es de 7.8 por cada 100.000 personas donde la prevalencia global
es más alta en las mujeres.
Entre las mujeres VIH negativas, la prevalencia de la infección anal por VPH de alto
riesgo varió del 4% al 86%. La incidencia de CCEA entre las mujeres infectadas por
el VIH varió de 3.9 a 30 por 100,000 mujeres. Las mujeres con antecedentes de
CCU entre las edades de 20 y 53 años tienen un mayor riesgo de CCEA con un OR,
3,53, intervalo de confianza del 95%, 1,15-8,23 siendo la prevalencia global más
alta en la población femenina atañe al ginecólogo ofrecer un diagnóstico adecuado.
(7)
De igual manera el riesgo de neoplasia anal es proporcional a la edad paciente [OR],
3,09 [IC del 95%, 1,12-8,52] para 40 a 49 años de edad y 4,78 [IC del 95%, 1,29-
17,73] para > 50 años. (8) Con base en el estudio de 10.537 CCEA tiene el riesgo
de segundas neoplasias malignas primarias relacionadas con el VPH con un índice
de incidencia estandarizado (SIR) general de 21,5 (intervalo de confianza del 99%
[IC del 99%], 19,0-24,2). Se encontró que los hombres tenían una SIR más alta
(35,8; IC del 99%, 30,7-41,6) en comparación con las mujeres (12,8; IC del 99%,
10,4-15,5, mostrando el mayor riesgo de segundas neoplasias en el sexo masculino.
(9)
2. Micro anatomía de la Unión Escamocolumnar AnorrectalLas células de unión escamoso-cilíndrica son células embrionarias residuales
putativas cerca de la zona de transformación cervical y anal, características
compartidas por estas dos zonas anatómicas que favorece la génesis de la
patología asociada al VPH (figura 1). Estas células parecen multipotenciales y
comparten un inmunofenotipo idéntico las citoqueratinas de bajo peso molecular
CK7 con más del 90% de las HSIL y carcinomas cervicales. La microanatomía de
la zona de transformación anal evidencia una zona con células basales negativas
para CK7 / p63 positivas continuas como marcador específico de células basales y
de apariencia idéntica en el epitelio escamoso maduro. Las diferencias
fundamentales entre el ano y el cuello del útero son: (1) la zona de transición anal
no alberga una sola monocapa de células embrionarias indiferenciadas residuales
y (2) el inmunofenotipo tumoral dominante está de acuerdo con un origen
metaplásico CK7 negativo (3) epitelio de unión escamosa en lugar de escamoso-
cilíndrico positivo para CK7. La implicación es que, al nacer, las células
embrionarias en la zona de transición anal ya han comenzado a diferenciarse,
presentando una metaplasia que, similar al epitelio vaginal y vulvar, es menos
propensa a la carcinogénesis dirigida por VPH. (10)
Figura 1. Comparativo micro anatomía anal y cervical
Canal Anal Cervix
Zona Zona de Zona Ectocervix Unión Endocerv
escamosa transición colorectal escamocolu ix
Anal mnarElaboración propia, basado en Yang et al (10)
3. Estado actual, lesiones anales asociadas el VPH
El CCEA ha aumentado en los grupos de alto riesgo, la tasa de incidencia mundial
es 0,53 por 100.000 y mortalidad estandarizadas por edad para el cáncer anal 0,20
por 100.000, produce 20.000 muertes año en los últimos 3 años. En los países
emergentes o en vías de desarrollo, la tasa de incidencia general es 0,92 por
100.000.
Fumar aumenta significativamente el riesgo de desarrollar cáncer anal con un riesgo
relativo de 9,4 en comparación con los no fumadores., al igual que relaciones
sexuales de alto riesgo, con múltiples parejas, ano receptivas, historial de infección
de herpes, gonorrea, sífilis, clamidia, VIH e infección persistente por VPH.
Respecto a la prevalencia de la infección anal por VPH se puede observar en tres
grupos de pacientes de acuerdo al estudio de Bernd P Kost, según el riesgo
asociado así: G1) VIH negativos G2) pacientes VIH negativos con anomalías
citológicas del cuello uterino y G3) pacientes infectados por el VIH. (Tabla 1)
Tabla 1. Prevalencia de VPH en 3 grupos según riesgo referido
DATOS G1 G2 G3
Prevalencia de la infección anal por VPH 50% 71% 83%
VPH de alto riesgo 28% 65% 62%
VPH 16 - 27% 14%
VPH 18 - 04% 09%
VPH 31 - 07% 12%VPH 51 - 12% 15%
VPH 56 - 16% 08%
Positivo para VPH en cérvix y ano 29% 68% 56%
Elaboración propia, basado en Kost et al (11)
Observando una mayor prevalencia de alteracion anal cuando el paciente tiene VPH
16 y tiene patologia cervical asociada
La infección anal por VPH es directamente proporcional al número de parejas
sexuales a lo largo de la vida (P <0,001), antecedentes de citología cervical anormal
(P = 0,009) y antecedentes de VPH cervical (P <0,001). El 33 % de las pacientes
que tienen un resultado negativo para el VPH en el cuello uterino son positivo en la
muestra anal y en las pacientes infectadas por el VIH con resultado negativo para
el VPH en el cuello uterino el 67% es positivo al VPH en la muestra anal. (11)
La tamización evidencia en que el 98 % de las pacientes portadoras de VIH son
portadores de VPH. El VPH 6 fue el genotipo más prevalente en el 39,2% de los
pacientes, seguido de los genotipos 51 (31,9%), 11 (26,0%), 18 (24,0%) y 16
(22,5%). De los genotipos detectados, el 40,9% son de bajo riesgo, el 21,2% de la
población son genotipos de alto riesgo, mientras que el 64,3% tienen genotipos de
alto y bajo riesgo. (12)
Se detectó ADN del VPH en 88. 3% de los cánceres anales y en el 95,3% de NIA
2/3 Entre los cánceres, la mayor prevalencia se observó en el subtipo verrugoso-
basaloide de CCEA, en pacientes jóvenes y en la región geográfica de América del
Norte. El VPH 16 fue el tipo de VPH más frecuente detectado tanto en cánceres
80,7% como en lesiones NIA 2/3 en 75,4%. El VPH 18 fue el segundo tipo más
común de cánceres invasivos en 3,6%. El tipo histológico verrugoso-basaloide
representa el 58,5% de los cánceres anales, siendo el basaloide el subtipo máscomún identificado en esta categoría 76,2% y el no verrugoso-basaloide en 33,3%.
(13)
4. Pruebas de Papanicolaou anal: el sistema bethesda
El sistema de clasificación de Bethesda 2014 se utiliza como base para describir los
resultados de la citología del canal anal:
● Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL).
● Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL).
● Células escamosas atípicas (ASC) que incluyen significado desconocido
(ASCUS) y no pueden excluir alto grado (ASC-H).
● Negativo para lesión intraepitelial o melignidad (NILM).
El valor de los diagnósticos de LSIL, ASCUS y HSIL de citología anal es predecir
“cualquier grado de SIL” y no un hallazgo específico de grado bajo o alto en la
biopsia, la tamización con citología anal tiene una sensibilidad del 81% y una
especificidad del 63%, con un valor predictivo positivo (VPP) del 46% y un valor
predictivo negativo (VPN) del 95% para el diagnóstico de lesiones intraepiteliales
escamosas. Los resultados de NILM de una sola muestra de citología anal se han
asociado con hasta un 16% de prevalencia de SIL en muestras de biopsia anal de
seguimiento mediante anoscopia de alta resolución (HRA). La presencia de
ASCUS en una citología anal precede SIL de alto grado en la biopsia de
seguimiento en hasta un 10% de los pacientes de alto riesgo.
La sensibilidad general de citología anal “mayor o igual que ASC” se documenta
como 93% para la detección de SIL en biopsia. La alta sensibilidad se contrasta con
la baja especificidad para predecir la gravedad o el grado de displasia en la biopsia
posterior 50%. Valores que pueden ser corregidos con inmunohistoquimica donde
el 99% de las lesiones NIC 3 son positivas para p16 (gen supresor de tumores para
detectar un aumento de la actividad proliferativa). (14)
Según Ann E Walts la tinción nuclear y / o nuclear y citoplasmática se consideró
positiva para p16 cuando estaba presente en > 10% de las células escamosas. Se
observa inmunorreactividad de p16 irregular en casos de 8,1% negativos, 8,3% decondilomas, 14,3% de NIA I, 12,0% de NIA II y 12,5% de NIA III. Más del 50% de
los núcleos se tiñen positivos para Ki67 en 28,6% de NIA I, 48,0% de NIA II y 75,0%
de NIA III, pero en ninguno de los casos negativos o de condiloma, Un patrón en
forma de banda de tinción p16 y positividad de Ki67 en> 50% de los núcleos de
células escamosas se asociaron fuertemente con NIA de alto grado. (15)
La citología anal es comúnmente el primer enfoque dirigidos a pacientes VIH
positivos, con hombres VIH positivos que tienen sexo con hombres (HSH), mujeres
que persisten con infección e VPH cervical. (16)
5. Otras opciones de tamización
La Identificación de células circulantes asociadas al CCEA es una opción de
seguimiento en la actualidad para lesiones neoplásicas, estas células identificadas
utilizando Pan-citoqueratina (PCK), anticuerpos CD45 y utilizando el colorante de
ADN DRAQ5, se estudian determinaciones tempranas para ser elegir como un
método de tamización en un futuro. (17)
La utilidad de los exámenes rectales anales digitales (DARE) en los programas de
detección de cáncer anal de salud pública, satisface la mayoría de los criterios de
la Organización Mundial de la Salud para un programa de salud pública que busca
detectar el cáncer anal invasivo temprano en poblaciones con alto riesgo de cáncer
anal, aun no hay datos suficientes sobre la sensibilidad y especificidad de DARE.
(18)
Las firmas proteómicas revelan una clasificación dualista y clínicamente relevante,
según Herfs M et al, para abordar la hipótesis de que la topografía también influye
tanto en el perfil de expresión génica como en el comportamiento de las lesiones
pre neoplásicas anales, correlaciona las firmas proteómicas con las características
clínico-patológicas de los tumores que surgen de dos porciones distintas del canal
anal, la parte inferior (zona escamosa) y la zona de transición anal más proximal.
Aunque las células cancerosas microdiseccionadas parecen indistinguibles por sumorfología (fenotipo escamoso), el análisis del protéoma evidencio diferencias de
los tumores del canal anal, al evaluar la Zona escamosa del canal anal se
encontraron estas constantes en estos porcentajes Krt6B 100, Krt14 80 , Krt16 80
, Krt7 0 , Krt8 0, Krt19 0, y en la Zona de transición anal Krt6B 50, Krt14 25 , Krt16
25 , Krt7 100 , Krt8 75, Krt19 100 hechos que orientan a profundizar la revisión
proteómica de estas lesiones lo que repercute en la elección de manejos idóneos y
categorización de tasas de supervivencia global (19)
6. Anoscopia de alta resolución
La anoscopia es un procedimiento económico, se puede realizar rápidamente sin
preparación intestinal ni necesidad de sedación. Se visualiza las partes internas del
esfínter anal y el recto distal. Hasta el 50% del sangrado rectal puede atribuirse
falsamente a hemorroides sin un examen interno que confirme este diagnóstico.
Las estructuras visibles más importantes incluyen: El canal anorrectal de cuatro cm
de largo, el punto medio del canal anorrectal conocido como línea dentada (la
transición entre el epitelio escamoso distal y el epitelio columnar proximal), las
glándulas anales, pliegues mucosos longitudinales de las columnas de Morgagni
que terminan en pequeñas criptas.
La anoscopia es útil para identificar lesiones pre neoplásicas, Los anoscopios son
en la variedad ranurada y no ranurada, la variedad sin ranuras tiene la ventaja de
permitir la visualización de 360 grados de todo el pasaje anal en comparación con
la versión ranurada, que proporciona una vista de solo una pequeña parte del recto
distal y la abertura anal a la vez. (20) Se aplica ácido acético al 3% y solución de
Lugol, aumentando la precisión al 66% para identificar áreas sospechosas que se
biopsian para el diagnóstico.
La anoscopia de alta resolución predice correctamente la mucosa normal el 90% de
las veces y HSIL el 75% en comparación con los resultados de la biopsia. La
identificación de LSIL mediante anoscopia de alta resolución solo aprecio 50% de
LSIL comprobado por biopsia. La anoscopia de alta resolución con los resultadosde la biopsia en HSH tanto VIH positivos como negativos y demostró un valor
predictivo positivo de solo 49% para HSIL. (21) (48)
Las tasas de persistencia y recurrencia de HSIL después del tratamiento con
anoscopia de alta resolución y escisión o ablación siguen siendo altas. La tasa de
recurrencia después de la anoscopia de alta resolución y la escisión local es del
57%. y del 79% de HSIL en pacientes con VIH a los 12 meses después del
tratamiento. El retratamiento también presento en una tasa de recurrencia del 66%.
(23)
Gomez A en su estudio en Saó Paulo de video anoscopia (AV) durante la
colonoscopia de 12.151 pacientes, reporto 77,06% presentaron alguna alteración.
Hemorroides internas de grado I 48,65%; hemorroides internas de II, III y IV grados
19,44%; hemorroides trombosadas 0,99%; sangrado 0,46%; fisura 3,42%; fístula
perianal 0,35%; enfermedad de Crohn perianal 0,28%; condilomas 0,15%;
estenosis anal 0,25%; otros hallazgos 2,55%; pólipos 0,51%; neoplasia del canal
anal 0,03%: conformado por carcinoma de células escamosas y adenocarcinoma.
Recalcando la importancia de realizar este estudio de manera rutinaria en todas las
colonoscopias. (24)
7. Relación entre patología Cervical y Anal por VPH
Sehnal et al, estudio un grupo NIC de alto grado y otro grupo NIC 1, confirmado
por biopsia tanto en lesiones cervicales y anales. (Tabla 2), donde evidencio una
asociación de NIC 2-3 para lesión por VPH Anal y Cervical en 48,3%. (25)
Tabla 2. Prevalencia VPH Cervical, Anal/Cervical y Anal en NIC 1 y 2-3
NIC NIC 2-
1 3
VPH cervical 28% 82,6%VPH Anal y 26% 48,3%
Cervical
VPH Anal 08% 42,4%
Elaboración propia, basado en Sehnal et al. (24)
Nasioutziki et al, detecto VPH cervical, anal, oral y concordancia de tipos de VPH
entre mujeres remitidas para colposcopia, al realizar genotipado por PCR en los tres
sitios anatómicos. En muestras positivas de ADN del VPH de alto riesgo (hr) en
muestra cervical, se tomó muestra canal anal y de la cavidad oral, se realizaron
citología en base liquida (LBC) y anoscopia. Se detectó ADN-VPH en 55,1% en el
cuello uterino, 54,2% canal anal y 2,5% cavidad oral, mientras que se detectó ADN-
VPH de bajo riesgo en 11,9% en el cuello uterino y 9,3% en el canal anal,
evidenciando al importancia de estudiar muestras anales en paciente con infección
cervical por hrVPH (Tabla 3) (26)
Tabla 3. VPH alto y bajo riesgo en muestras cervical, anal y su correlación en
paciente remitidas a colposcopia.
ADN del VPH de alto riesgo ADN-VPH de bajo riesgo
Cuello uterino 55,1% 11,9%
Canal anal 54,2% 9,3%
Cavidad oral 2,5% -
Elaboración propia, basado en Nasioutziki et al . (25)Robison K et al, evaluó el VPH de alto riesgo anal y cervical en mujeres con y sin
neoplasia genital donde las mujeres con antecedentes de neoplasia fueron
consideradas el grupo de alto riesgo y las mujeres sin antecedentes de neoplasia
se consideraron el grupo de bajo riesgo, realizó citología cervical y anal y genotipado
del VPH. Y las mujeres con citología anal anormal fueron remitidas para una
anoscopia. Se detectó VPH de alto riesgo en el canal anal en el 17,4% del grupo de
alto riesgo y el 1,5% del grupo de bajo riesgo (p = 0,003). Se detectó VPH de alto
riesgo en el cuello uterino del 30,5% del grupo de alto riesgo y del 7,6% del grupo
de bajo riesgo (p <0,001). El VPH de alto riesgo anal y cervical concomitante se
detectó en el 4,4% del grupo de alto riesgo y no se detectó en el grupo de bajo
riesgo (p = 0,2). Así las mujeres con antecedentes de neoplasia genital tienen más
probabilidades de ser positivas para el VPH-AR anal y cervical en comparación con
las mujeres sin antecedentes de neoplasia genital. (27)
Ehrenpreis E.D et al, refiere que las pacientes con CCU recién diagnosticado deben
someterse a pruebas de detección del VPH anal y de displasia anal, utilizando un
modelo dinámico STELLA (Systems Thinking, Experimental Learning Laboratory
with Animation, isee systems, Inc., Lebanon NH, EE. UU.). La citología anal inicial
en pacientes nuevas con CCU, la progresión y regresión de la displasia, el costo del
tratamiento de HSIL y los costos de por vida para la atención del cáncer anal se
extrapolan en la literatura, los beneficios en el grupo examinado incluyeron la
reducción de los cánceres anales después de tres años y las muertes por cáncer
anal después de cuatro años. Los costos previstos por año de calidad de vida
ahorrado a los 10 y 20 años fueron de $ 9785 y $ 1687. El análisis de sensibilidad
demostró la rentabilidad de la detección de una variedad de tasas de curación HSIL
con electrocauterio. Demostrando que la detección del VPH anal y el tratamiento de
HSIL anal en pacientes con CCU son rentable, previene el cáncer anal y reduce las
muertes por cáncer anal. (28)
8. Factor pronosticoSobre la Importancia pronostica del ADN del VPH y el supresor tumoral quinasas
dependientes de ciclina ( p16 INK4a ) en el cáncer anal, Aivara Urbute et al, en su
revisión sistemática y metanálisis de estudios observacionales que evalúan la
supervivencia en pacientes con cáncer anal, de acuerdo con el ADN VPH,
p16 INK4a y estado combinado de ADN del VPH / p16 INK4a. Incluyo 1.724 pacientes
con cáncer anal a los que se les hizo la prueba del ADN del VPH obteniendo 65%
positivos y con la prueba de p16 INK4a el 87% fueron positivos. El HR combinado
para la Supervivencia Global SG fue 0,54 para ADN del VPH positivo frente a
negativo, 0,37 para p16 INK4a positivo frente a negativo y 0,36 para pacientes
con ADN del VPH positivo / p16 INK4a positivo frente a ADN del VPH positivo /
p16 INK4a negativo con cáncer anal. Los pacientes con ADN del VPH o cáncer anal
positivo para p16 INK4a tienen una SG significativamente mejor en comparación con
el ADN del VPH o p16 INK4anegativo. Esto apunta al posible valor de las pruebas de
ADN del VPH y / o p16 INK4a al planificar la estrategia de manejo y seguimiento de
los pacientes diagnosticados con CCEA. (29)
Para evaluar la progresión de LSIL a HSIL o CCE: se interroga si ¿la anoscopia y
la biopsia son suficientemente buenas?, la tasa de progresión de HSIL a carcinoma
invasivo es del 1,3% y el 3,2% a los 5 años, las tasas de progresión de NIA III al
cáncer anal son aproximadamente 1 en 600 por año en HSH VIH positivos y 1 en
4000 por año en pacientes HSH VIH negativos, con progresiones como se muestra
a continuación (Tabla 4).
Tabla 4. Incidencia acumulada de Carcinoma de Celular Escamosas Anales
después de diagnóstico de NIA III en paciente VIH + y VIH -
Tiempo VIH (-) VIH(+)
12 meses 1.2% 7,2%
24 meses 2,6% 16,2%36 meses 3,7% 24,5%
60 meses 5,7% -
Elaboración propia, basado en Mistrangelo et al (29)
Las guías europeas para el manejo de la NIA, con intención preventiva, se basan
en la siguiente tríada: detección por citología, identificación de lesiones por HRA y
confirmación por biopsia guiada por HRA. La HRA con biopsia dirigida y ablación
debe considerarse el estándar de atención para los pacientes diagnosticados de
NIA, con un seguimiento cada 3-4 meses para repetir las evaluaciones hasta que la
enfermedad ya no esté presente. (30)
9. Vacunación y patología Anal
Una de las principales formas de combatir la enfermedad después de la prevención
primaria, se basa en la inmunización de la población contra el VPH, vacunas contra
el VPH (bivalente y tetravalente). Se ha demostrado que la vacuna tetravalente
contra el VPH previene las lesiones precancerosas vaginales, vulvares y anales
asociadas con el VPH 16 y el VPH 18 y las verrugas anogenitales asociadas con el
VPH 6 y el VPH 11. Los estudios que evaluaron la eficacia de la inmunización
mostraron que la tasa de NIA 2 o 3 relacionada con la infección por VPH 6, 11, 16
o 18 se redujo en un 54,2% en la intención de tratar la población y el 74,9% en la
población de eficacia por protocolo. Los riesgos correspondientes de infección anal
persistente con VPH 6, 11, 16 o 18 se redujeron en un 59,4% y un 94,9%,
respectivamente, entre los HSH. (31)
En Latinoamérica, solo 23,6% de adolescentes de entre 12 y 13 años recibieron la
primera dosis de la vacuna. Mientras en EE.UU la cobertura es 54% para 1 dosis y
solo del 33% para la recomendación de 3 dosis. Resultados variables dados por la
aceptación de la vacuna contra el VPH por parte de los padres para las hijas 92% y
los niños menores de 18 años fue alta 86%. La razón más común para rechazar lavacunación contra el VPH en ambos niños fue el "temor a reacciones o eventos
adversos" informados como la razón principal por el 51% de los padres. Entre los
padres que rechazan la vacunación contra el VPH para los niños la razón más
comúnmente informada fue 74% "la vacuna contra el VPH no se recomienda para
los niños". El mayor uso de las vacunas contra el VPH por los adultos jóvenes puede
ser el mecanismo más rentable para prevenir la morbilidad y la mortalidad por
cáncer del canal anal en las próximas décadas. La tasa de NIA relacionada con los
subtipos de VPH 6, 11, 16 o 18 se redujo en un 54,2%. El riesgo de infección
persistente con los subtipos 6, 11, 16 o 18 del VPH se redujo en un 59,4. (32)
Stankiewicz Karita et al, evaluara el efecto de la vacuna contra el VPH para
interrumpir la recurrencia de la neoplasia vulvar y anal (VIVA): al probar si la vacuna
profiláctica contra el VPH (Gardasil-9) puede reducir el riesgo de recurrencia de
HSIL en un 50% en individuos no vacunados previamente tratados recientemente
para HSIL anal o vulvar, en pacientes entre 27 y 69 años. El estudio en curso en la
Clínica de Investigación de Virología de la Universidad de Washington desde 2017
hasta 2022. Aportará datos objetivos sobre este contexto. (33)
10. Manejo Conservador de NIA
De acuerdo a la Sociedad Italiana de Cirugía Colorrectal (SICCR) Los tratamientos
incluyen métodos tópicos como: imiquimod , 5-fluorouracilo (5-FU), cidofovir y
aplicaciones tópicas de ácido tricloroacético (TCA) y métodos ablativos consisten
en electrocauterio, ablación por radiofrecuencia (RFA) , Láser de CO2 , coagulación
infrarroja (IRC) , terapia fotodinámica.
Imiquimod al 5% crema tópica de, es una amina imidazoquinolina sintética
inmunomoduladora que activa el receptor 7 tipo Toll libera citocinas proinflamatorias
y el sistema inmunológico celular como el humoral. (34) Se administra tres veces
por semana durante 16 semanas. La paciente aplica la crema en la piel perianal por
la noche y luego se lava a la mañana siguiente. Los efectos secundarios del uso
son irritación, ardor, erosiones e infección, la tasa media de respuesta completa
para neoplasia intraepitelial de Vulva (VIN) fue del 51%, neoplasia intraepitelial delpene (PIN) 70% y NIA 48%, y una tasa de recurrencia para VIN del 16%, PIN 0% y
NIA del 36%, en un período de seguimiento de 11 a 39 meses. (35)
El 5-fluorouracilo (5-FU) utilizado desde hace 50 años , es un análogo de pirimidina
que inhibe la síntesis de ADN mediante la inhibición de la enzima timidilato sintetasa
en el tejido neoplásico, es un profarmaco utilizado en regímenes de terapia
combinada mediante modulación bioquímica (BCM) (36) Usado en el tratamiento de
la queratosis actínica, la enfermedad de Bowen y el carcinoma basocelular
superficial y NIA, la crema de 5-FU al 5% se autoadministra dos veces por semana
durante un total de 16 semanas. (31) Con tasas de respuesta de hasta el 90% con
recurrencia en el 50% en 1 año. La paciente portadores de VIH muestra una
respuesta completa en el 39%, una respuesta parcial en el 17% y ninguna respuesta
en el 37%. (37)
Cidofovir 1% es un nucleósido fosfonato acíclico con actividad antiviral y
antiproliferativa y su capacidad para inducir apoptosis, con actividad antiviral de
larga duración permite una dosificación poco frecuente, (38) se aplicó por vía intra
anal tres veces por semana durante 4 semanas. se logra una respuesta completa
en el 76% de los pacientes, que puede ser del 100% en pacientes tratados con una
combinación con cirugía (p = 0,0033). La tasa de eliminación de los genotipos de
alto y bajo riesgo es 25% y 50% con solo cidofovir y 100% y 71,42% en combinado
( p = 0,23) y en pacientes con VIH el 59% tuvo una respuesta completa con una
tasa de recurrencia del 18% que conduce a una tasa de recurrencia
significativamente menor que otros manejos a los 6 meses , (39)
Terapia fotodinámica: La terapia fotodinámica implica la administración de un
fotosensibilizador ácido d-aminolevulínico o meta-tetrahidroxifenilclorina (mTHPC,
ya sea por vía oral o intravenosa. Este es captado por los tejidos del canal anal y
la administración de una longitud de onda de luz la cual se puede aplicar de manera
más uniforme y con mayor precisión que otros métodos ablativos obteniendo la
destrucción de las células afectadas, puede resultar en la degradación de HSIL a
LSIL; en el caso de paciente VIH estudiados el 20 % tuvo una respuesta completaal tratamiento y el 27% tuvo una respuesta parcial. Hubo una tasa de recurrencia
del 20% con empeoramiento de la lesión durante el tratamiento. (40)
Ácido tricloroacético (TCA), tópico al 85% es una de las terapias citotóxicas
aceptadas para las verrugas anogenitales, es corrosivo y elimina la capa superior
de la piel tratada, (41) se aplica TCA a las lesiones repetidamente hasta que la
lesión adquiere un color blanco denso durante la HRA, hasta 4 aplicaciones
intervalos de 1 a 6 meses. Al utilizar ácido tricloroacético al 80% en pacientes VIH
positivos con NIA de alto grado, el 72% tuvo una respuesta completa y el 11% tuvo
una respuesta parcial con una tasa de recurrencia del 15% en 3 a 6 meses de
seguimiento (42)
Electrocauterio: Consiste en cauterizar sobre lesiones sospechosas de NIA
mediante diatermia, las complicaciones incluyeron: fisura anal estenosis anal,
sangrado que requiere re operación y celulitis, los pacientes requirieron un mínimo
de dos sesiones de tratamiento. La tasa de éxito después de la primera sesión fue
del 85% en la población VIH negativa y del 75% en la población VIH positiva,
respectivamente. Durante el seguimiento, 83% de los pacientes VIH negativos y el
69% de los pacientes VIH positivos estaban libres de NIA AG. (43) Se recomienda
un sistema de cauterización bipolar de alta precisión y baja potencia utilizado por
dermatólogos. Sin embargo el 50% de los pacientes con NIA alto grado no
respondieron o recayeron (44)
Láser: Debido a la baja profundidad de penetración del dióxido de carbono (CO 2-
láser), la ablación no causa cicatrices y una combinación con HRA conduce a una
destrucción más dirigida de áreas sospechosas hasta 4 cm del ano evitar el riesgo
quirúrgico y anestésico, controla la propagación local de la enfermedad, mantiene
la función fisiológica intestinal y evita la colostomía. (45) El tratamiento en estos
pacientes produjo un estado libre de enfermedad a los 12 meses después del
tratamiento en el 63,0%. La morbilidad fue baja y el dolor duró entre 7 y 14 días, y
los pacientes reanudaron sus actividades después de las primeras 48 h. (41)
Coagulación infrarroja (IRC): Es una técnica más reciente se asocia con dolor y
sangrado, en menor intensidad que otros tratamientos ablativos. Durante la HRA,cada lesión de HSIL se infiltra con lidocaína, se trata y desbrida repetidamente hasta
llegar a los vasos submucosos. con 3 rondas de tratamiento, la resolución se
produjo en el 79% VIH negativos y en el 70% de VIH positivos. En promedio se
informa una resolución del 87,5% con un seguimiento medio de 25 meses en
pacientes LSIL. (46) otro estudio con seguimiento los 540 días en paciente VIH +
mostro la tasa de respuesta al tratamiento del 62% los pacientes informaron dolor o
sangrado anal / rectal leve o moderado, incontinencia anal leve que se resolvió
espontáneamente entre unos pocos días después del procedimiento. (47)
11. Manejo quirúrgico menor de NIA
La escisión local se utiliza cada día con menor frecuencia generalmente se realiza
bajo la guía de la sección congelada por medio de biopsias por sacabocados
múltiples. Se realizan de 6 a 12 biopsias en 4 cuadrantes y 3 o 4 niveles en el canal
anal y piel perianal. Las lesiones identificadas deben extirparse con un margen de
1 cm siempre que sea posible. (48). La escisión quirúrgica local amplia es eficaz
para controlar HSIL, pero conlleva un alto riesgo de complicaciones y faltan estudios
de buena evidencia, no se tolera bien, no garantiza la erradicación de HSIL y debe
considerarse solo en caso de lesiones aisladas bien delimitadas que ocupen menos
de un tercio de la circunferencia. (22)
12. Seguimiento Clínico y paraclínico
En los programas de detección de citología anal no hay ensayos clínicos
aleatorizados que documenten la efectividad de un programa de detección anal para
reducir la incidencia, la morbilidad o la mortalidad del cáncer anal, sin embargo son
una herramienta puede ser complementada con una historia clínica que pueda
aportar factores de riesgo descritos. (49)
La importancia del seguimiento con citología anal de ASC-US + para la detección
de NIA 2 + muestra una sensibilidad de 77,3% (IC del 95%, 64,9-86,3%) y una
especificidad 55,5% (IC del 95%, 45,5-65,2%), para evidenciar LSIL + sensibilidad
es 60,7% (IC del 95%, 41,6-77,0%) y para HSIL 74,2% (IC del 95%, 61,6-83,8%)y la especificidad para LSIL es 26,9% (IC del 95%, 10,0-52,4%) y para HSIL 94,7%
(IC del 95%, 85,4-98,2%), tamización que al realizarse de manera frecuente en
pacientes con riesgos generarían efectividad en este procedimiento (50)
La recomendación actual de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Colon y
Recto es que los pacientes con NIA se sometan a vigilancia con examen rectal
digital, anoscopia de alta resolución y aplicación de ácido acético y solución de Lugol
cada 3 a 6 meses, ante la presencia de displasia. (31)
13. Conclusiones.
● Los factores de riesgo conductuales y sociodemográficos han hecho que la
infección por VPH, sea de mayor impacto en las sociedades en vía de
desarrollo, donde la infección en Cérvix uterino ha presentado disminución
de la incidencia y de la mortalidad, sin embargo ese impacto parece ser
distinto en la infección anal, la cual ha aumentado a pesar de los métodos
instaurados, donde el factor que más repercute es la inmunodepresión.
● En las políticas de salud se contempla la vacunación para mitigar la infección
del VPH hecho aún difícil de cumplir metas en la población femenina y se
vuelve un desafío mayor en la población masculina, las medidas de profilaxis
contra el VPH se han enfrentado a serias dificultades con la desinformación
de la población, la baja cobertura de los programas de inmunización y
probablemente una menor eficacia de las vacunas en personas
inmunodeprimidas.
● Se debe mantener una sospecha clínica alta en paciente que cumplen
criterios de alto riesgo para realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno.● Se debe ofrecer las ayudas disponibles para esta tamización, logrando
impactar esta patología que cabe a los ginecólogos explorar para realizar
búsqueda dirigida.
● Hay varios estudios que examinan la inmunogenicidad de las vacunas contra
el VPH en personas con VIH y en general, hay cierta reducción en los niveles
de anticuerpos contra el VPH en comparación con los individuos VIH
negativos. Sin embargo, la falta de pruebas sólidas de la eficacia de la
vacuna contra el VPH en el VIH es una preocupación importante.
● La citología anal aún no ha logrado el alto grado de acuerdo inter observador
que ha demostrado la citología cervical.
● Las herramientas de detección utilizadas para la neoplasia cervical, como las
pruebas de Papanicolaou y el diagnóstico molecular del VPH, no son tan
efectivas para detectar lesiones anales escamosas a pesar de una
fisiopatología similar del VPH.
● Cuando se usan juntos y se evalúan junto con secciones teñidas con H&E,
la inmunoexpresión de p16 y Ki67 es un complemento útil en el diagnóstico
y clasificación de NIA.
● La naturaleza levemente invasiva de DARE, la probabilidad limitada de
eventos adversos relacionados con el procedimiento, la rentabilidad y la
aceptabilidad del paciente, así como la amplia disponibilidad de DARE
apoyan la consideración de su integración en el cribado para poblaciones con
alto riesgo de cáncer anal.
● En casi la mitad de las mujeres con NIC 2+ se encontró infección concurrente
por VPH anal y cervical. El genotipo dominante encontrado en ambas
localizaciones anatómicas fue el VPH 16. Cualquier frecuencia y cualquiertipo de contacto con el ano se mostró como el factor de riesgo más importante
de infección concurrente por VPH.
● Los resultados sugieren que la mayoría de los tipos de VPH, de alto y bajo
riesgo, detectados en el cuello uterino de mujeres con displasia cervical
prevalente, se correlacionan con los detectados en el canal anal. Esto se
aplica particularmente a los tipos de VPH incluidos en la vacuna contra el
VPH novalente (VPH 6/11/16/18/31/33/45/52/58)
Claves para recordar
• La coexistencia de la infección por VPH cervical, Anal y Oro faríngeo se
debe contemplar y estudiar ante la presencia de VPH de alto riesgo.
• La citología anal ofrece una oportunidad de tamizaje con criterios de toma
e interpretación que debemos aplicar de acuerdo al el comité Bethesda
2014
• La anoscopia de alta resolución es una oportunidad en pacientes con
riesgo alto y prueba de positiva para VPH de alto riesgo.
• El manejo no invasivo ofrece oportunidad de cura con seguimiento a corto
plazo.
• La concientización que logre el reconocimiento de esta patología en la
comunidad lograra disminuir la incidencia o reconocer adecuadamente de
esta para intervenir de manera oportuna.
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60.CAPÍTULO 9: INFECCIÓN POR LE VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN
POLÍTICAS DE SALUD PÚBLICA
Jesún Antonio López
Jorge Andres Rubio
1. Introducción.
2. Generalidades.
3. Impacto de la infección por VPH y salud pública.
4. Diferencias entre países de altos y bajos ingresos.
5. Políticas en salud pública y VPH.
6. Conclusiones.
7. Bibliografía.
Objetivos de aprendizaje:
1. Revisar los aspectos relacionados con el impacto en salud pública por la
infección por el VPH y el CC.
2. Definir las particularidades entre países de altos, medianos y bajos ingresos
que explican las diferencias entre las tasas de incidencia y mortalidad
reportadas para la infección por VPH y CC.
3. Evaluar las estrategias implementadas desde la salud pública para el control
en el número de casos de infección por VPH y adicionalmente el CC.1. Introducción:
La infección por el virus del papiloma humano (VPH) ha tenido un protagonismo en
las últimas décadas ante el aumento notorio en el conocimiento relacionado con su
biología, comportamiento clínico y además con su estrecha relación con el
desarrollo de ciertas enfermedades neoplásicas en cérvix, vulva, vagina, pene y
ano, además de afectación a otros niveles como cabeza y cuello. Adicionalmente
es considerada como la infección de transmisión sexual más frecuente a nivel
mundial.
Una característica común de la infección por VPH es la capacidad de provocar
lesiones multifocales y multicéntricas en un mismo paciente; las cuales pueden
tener un espectro de presentación desde la benignidad hasta lesiones infiltrantes
como es el caso del cáncer cervical (CC); el cual es el de mayor presentación entre
las lesiones neoplásicas asociadas a la infección por este microorganismo.
Para el caso del CC una de sus particularidades es que, es una entidad prevenible,
además de ser posible su tratamiento en fases preinvasivas de la enfermedad, lo
que la convierte en una entidad de interés en salud pública; anualmente se
diagnostican 558.000 casos y la mortalidad general reportada es de 226.000 casos.
Para el caso de las lesiones en otros sitios de la zona genitoanal, las tasas de
incidencia y mortalidad son menores al compararlas con el CC; por esta razón
muchas de estas entidades no disponen de herramientas para su tamización y
diagnóstico temprano; y en conclusión el CC se configura como la patología que
mayor impacto provoca en la población femenina.
Según reportes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) el cáncer es la
segunda causa de muerte en la región de las Américas en la población femenina.
El cáncer cervical es la principal causa de muerte en once países y es la segunda
en otros doce; anualmente se hace diagnóstico de 83.200 nuevos casos y de estos
35.680 fallecen; adicionalmente el 52% de estos fallecimientos se presenta en
menores de 60 años.Las tasas de incidencia y mortalidad varían de manera importante entre los países
de la región; en Bolivia la tasa de mortalidad es 12 veces más alta que la reportada
en Canadá (21 por 100.000 vs 1.7/100.000 mujeres respectivamente). También se
reportan diferencias notorias en estas tasas dentro de los mismos países. En el
escenario nacional es común evidenciar esta variación entre departamentos, pues
según datos del SIVIGILA la incidencia para el 2018 fue de 15.3 por 100.000
mujeres; con reportes mucho más altos a la tasa nacional, en Amazonas donde se
reporta una incidencia de 52.1 por 100.000 mujeres y en Putumayo con un 40 por
100.000.
Una característica especial de la Región de las Américas es que más del 70% de
los países que la conforman son considerados como de medianos y bajo ingresos
(PMBI) en los cuales como se comentó previamente existen las mayores tasas de
incidencia y mortalidad asociadas al cáncer cervical.
Esta problemática puede ser explicada por la insuficiente disponibilidad de recursos
económicos, sumado a factores de riesgo como el inicio temprano de la vida sexual,
alto número de compañeros sexuales, tabaquismo, multiparidad, bajo nivel
educativo, estrato socioeconómico bajo, que pueden aumentar el riesgo de adquirir
la infección por VPH además de su persistencia.
Siendo la infección por VPH de interés en salud pública en las últimas décadas se
han implementado estrategias en los tres niveles de prevención tanto en países de
alto como de bajos ingresos. Sin embargo, el cumplimiento de metas en cuanto a
control de la infección y sus complicaciones no son exitosas en los PMBI como en
los países de altos ingresos (PAI). Esta diferencia es secundaria a la conjunción de
varios factores como la corresponsabilidad desde el escenario estatal, científico-
académico y asistencial (servicios de salud); trabajo mancomunado que ha traído
como consecuencia la reducción tanto en la incidencia y la mortalidad asociada al
CC en los PAI.
Dentro de las estrategias que han mostrado efectividad para el control de la
infección por el VPH y el CC están la vacunación a población adolescente, la
tamización a población entre los 35 y 49 años, y el manejo integral en el escenariodel diagnóstico del CC en centros de referencia. En año 2019 la OMS propone la
política: “90-70-90” para control y erradicación del cáncer de cervix para el año 2030;
la cual se fundamenta en 90% de cubrimiento en vacunación a niñas entre los 9-13
años, 70% de aplicación de pruebas de tamización en mujeres de 35-49 años y 90%
de disponibilidad en el manejo de lesiones preinvasivas y cáncer cervical.
Para el caso de los PMBI, este trabajo de corresponsabilidad no es un escenario
frecuente; y por tal razón la incidencia y mortalidad en los países de la región
continúan siendo elevadas, como también ocurre en zonas como la África
Subsahariana y Oceanía en los cuales las tasas comentadas sobrepasan de
manera preocupante la registradas en la región de las Américas. Adicionalmente,
otras condiciones frecuentes son el mayor porcentaje de área rural vs urbana, bajos
índices de instrucción, el desempleo, entre otros; los cuales impactan de manera
negativa en el acceso oportuno a servicios de salud dignos y de calidad(1).
Dentro de los objetivos de este capítulo se plantean hacer una revisión de aquellos
aspectos relacionados con el impacto en salud pública y la infección por el VPH,
además de aquellas particularidades entre países de altos, medianos y bajos
ingresos que explican las diferencias en la incidencia y mortalidad descritos para el
CC y describir las estrategias implementadas para el control de la infección por VPH
y las entidades asociadas como el CC.
2. Generalidades:
La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es una entidad frecuente a
nivel mundial y considerada como la infección de transmisión sexual más común.
Es además la condición necesaria pero no única para el desarrollo de cáncer
cervical (CC), como también asociado con la etiología de otros cánceres a nivel
genitoanal (vulva, vagina, ano y pene) y de cabeza y cuello(2). Estos cánceres, a
diferencia del CC tienen tasas de incidencia y mortalidad bajas lo que explica que
para estas últimas no existan estrategias de tamización y por esta razón los datos
estadísticos sean variables, dependiendo de la región o grupo etáreo que se evalúe
cuando se revisan distintas series(3)(4)(5).Es importante anotar que, para el caso de las neoplasias a nivel vulvar, vaginal,
pene y ano; los factores de riesgo son similares a los descritos para el CC(6). Sin
embargo, con algunas particularidades para cada uno de ellos.
Para el caso de la infección por VPH y lesiones anales, estas son descritas con más
frecuencia en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) si se compara con la
población femenina, además que es más común en aquellos HSH con diagnóstico
de VIH en donde las cifras de prevalencia reportadas se encuentran entre el 42 y
92%(7)
En cuanto a las lesiones en vulva y vagina, estás pueden estar presentes en una
misma paciente de manera simultánea, uno de los beneficios indirectos de la
vacunación contra VPH es que de manera adicional impacta sobre la incidencia del
cáncer vaginal y vulva(4) (8).
La asociación infección por VPH y cáncer cervical (CC) es considerada de interés
en salud pública ya que, el control en la incidencia del primero trae como
consecuencia la disminución en las tasas de frecuencia y mortalidad asociadas al
CC y otras formas de expresión de la infección persistente por VPH(9)
El CC es la cuarta causa de cáncer ginecológico a nivel mundial, con una frecuencia
de casos nuevos reportados para el 2018 de 556.000 y mortalidad de 226.000
casos; asociándose con una frecuencia del 87% en países de medianos y bajos
ingresos (PMBI) como los latinoamericanos. Se estima que para el 2030 el número
de casos de CC seguirá en aumento hasta superar las 45.000 muertes por año en
América Latina, con los mayores casos en países como Venezuela, Perú, Bolivia,
Nicaragua, entre otros.(10)
Para el caso de Colombia el CC ha tenido una disminución importante tanto en la
incidencia (15.3 por 100.000 mujeres) y mortalidad (6.8 por 100.000) si se compara
con otros países de la región. Sin embargo, su incidencia es elevada al compararla
con las tasas de incidencia de Estados Unidos (EU) o Canadá las cuales son de 2.4
y 1.7 por 100.000 respectivamente. Como se ha mencionado existen diferencias en
estos datos dentro del mismo país que pueden ser explicadas por condicionesculturales y geográficas, además que en estas zonas la población indígena
predomina, así como la vivienda y ocupación rural aspectos que pueden impactar
en el acceso oportuno a los servicios de salud. Si sumado a estos condicionantes
se agregan factores como nivel educativo, creencias y desconocimiento del sistema
de salud está problemática se profundiza(11).
Para el caso de los países de altos ingresos (PAI) el escenario en salud pública es
diferente desde el contexto de la implementación de las estrategias de tamización,
ya que su uso ha sido sistemático para la población con tasas de diagnóstico de
lesiones premalignas mayores al 80%, lo cual ha impactado en la disminución de la
incidencia y mortalidad de CC en los últimos treinta años(12).
Los mejores resultados reportados en cuanto a diagnóstico y tratamiento son
secundarios a un mejor conocimiento en cuanto al comportamiento biológico y
clínico de la infección por VPH, lo que ha impactado en el mejoramiento y
tecnificación de los métodos de diagnóstico disponibles en la actualidad (uso de
PCR, hibridación para VPH); así mismo estas mejoras han permitido conocer que
genotipos de VPH se asocian con lesiones preinvasivas y cáncer, además de su
frecuencia según grupos etarios(13).
Desde el punto de vista histórico se sabe que, la implementación y el desarrollo de
la citología cervicovaginal (CCV) o prueba de Papanicolau, fue el método que
permitió tener un primer acercamiento a la interpretación y diagnóstico de las
lesiones del epitelio cervicovaginal tanto benignas como malignas, y su uso se
generalizo por todo el mundo(14). Sin embargo, a pesar de ser una herramienta de
fácil realización, se han reportado dificultades desde el punto de vista técnico, de
infraestructura y disponibilidad de personal humano idóneo para su interpretación;
además de tener una sensibilidad no mayor al 50% para el diagnóstico de lesiones
a nivel cervical (comparada con la tipificación del VPH) es un método de tamización
comúnmente utilizado en la práctica clínica y recomendado aún por muchas
sociedades científicas(15)(16)
Los datos anteriores son respaldados por reportes donde se describen: variabilidad
interoobservador importante, dificultades en la técnica de recolección y manejoposterior de la muestra, la variación en la tasa de falsos negativos según los centros
de interpretación de las muestras(1)(17). Teniendo en cuenta lo anterior, en un
estudio mexicano en el año 1996 se evalúo la calidad de la citología y se evidenció
que el 64% de las muestras aleatorias de citología vaginal (CV) carecían de células
endocervicales y metaplasia epidermoide, características que indican que la
muestra es tomada de la zona de transformación; en cuanto a la tasa de falsos
negativos variaron entre 10 y 54% en los 16 centros especializados donde fueron
llevadas las muestras. Por otro lado, de un total de 1039 citologías vaginales (CV)
clasificadas como negativas para malignidad por citotecnólogos un 37% fueron
reportadas como cáncer invasor cuando fueron revisadas por un citopatólogo
experto(18).
En las últimas décadas se ha tecnificado y mejorado las herramientas de tamización
disponibles mediante la citología en base liquida, el uso de la genotipificación para
valorar el comportamiento y la asociación del VPH con determinadas lesiones como
las verrugas genitales (genotipos 6 y 11) y las lesiones premalignas y cáncer
cervical (genotipos 16 y 18 entre otros) (19).
La introducción de la vacunación como una herramienta para su uso en población
adolescente (9 a 13 años) ha mostrado impactar en la disminución tanto en la
incidencia y la mortalidad asociada al CC(20). Según reportes del estudio NHANES
(National Hearst and Nutrition Examination Survey) entre 1991 y 1994 la
seroprevalencia de anticuerpos (Ac) L1 del VPH en población femenina entre los 12
a 59 años fue del 13% para este grupo etáreo. Se documentó que el VPH de mayor
representación en este mismo grupo fue el genotipo 16 con un 63%, siendo estos
resultados más frecuentes en pacientes que tenían factores de riesgo asociados
como: múltiples compañeros sexuales, inicio temprano del primer contacto sexual y
tabaquismo. Análisis posteriores del NHANES arrojaron que en el grupo de 20 a 29
años hubo un pico de seroprevalencia mayor al (27%), y una caída hasta el 11% en
población mayor de 49 años (21).
Para el año 2006 en los Estados Unidos (EU) la FDA (Food and Drug Administration)
autorizo la comercialización y uso de la primera vacuna para el VPH conocida comobivalente dirigida contra los genotipos 16 y 18 del VPH, y así se abrió la puerta a la
producción y uso de otras opciones conocidas como la vacuna tetravalente que va
dirigida contra los genotipos (6, 11, 16 y 18). En el 2016 salió al mercado la vacuna
nonavalente dirigida a los genotipos (6, 11, 16 y 18, además de otros cinco
genotipos de alto riesgo: 31, 33, 45, 52 y 58) esta última es la recomendada para
uso disponible en los EU(22).
A pesar de una modesta implementación de la vacunación a nivel mundial (hasta
un 70% en países con sistemas de salud organizados y óptima sistematización de
los datos), se ha evidenciado una disminución importante en la prevalencia e
incidencia de la infección por el VPH en la última década si se compara con la era
prevacunación(13).
En el momento de la introducción de la vacunación se determinó que las tasas de
prevalencia de VPH16 o 16/18 combinados entre mujeres jóvenes americanas
estuvo entre el 7.2 a 26.7% antes de la introducción de la vacunación. En el
NHANES se estimó que la prevalencia de 37 genotipos de VPH fue del 26.8% con
una alta prevalencia en mujeres entre los 20-24 años (44.8%). De manera
preocupante se encontró una disminución en la frecuencia de la vacunación en los
últimos años si se compara con los siguientes años al 2006 cuando fue
comercializada la vacuna bivalente(20).
Según datos del NANHES en el periodo prevacunal la frecuencia de infecciones por
VPH en niñas entre los 14-19 años era del 11.5%, posterior a la introducción de la
vacunación se observó un disminución del 56% (desde 11.5% a 5.6%) en la
frecuencia de los genotipos 16/18 para el mismo grupo etario de 14 a 19 años. Para
el periodo de 2009 a 2012 (era postvacunal) se observó una disminución de 64%
para los VPH 16/18 en niñas de 14-19 años, y del 34% para estos mismos genotipos
en mujeres de 20 a 24 años(23).
Según estos datos se evidencia la efectividad de la vacunación como estrategia
preventiva ya que, en la población a que va dirigida la estrategia hay un mayor
impacto en la disminución de la frecuencia de los VPH de alto riesgo.3. Impacto de la infección por VPH y salud pública:
El virus del papiloma humano (VPH) es un microorganismo con ciertas
particularidades que lo hacen concebirse como una condición necesaria, pero no
única para el desarrollo del CC(24). Es considerado en la actualidad como la
infección de transmisión sexual más frecuente a nivel mundial, la cual tiene un
espectro amplio de presentación desde largos periodos asintomáticos, hasta el
desarrollo de lesiones como las verrugas, premalignas y el CC(25).
En población joven menor de 30 años, la cinética y comportamiento biológico del
VPH es distinto para las pacientes mayores de 35 años; donde el riesgo para la
persistencia de la infección y el desarrollo de fases sintomáticas de la infección son
mucho mayores(26).
El entendimiento de este concepto ha permitido en los últimos años definir cambios
importantes en las estrategias de tamización y tratamiento de entidades como las
lesiones preinvasivas en cervix, vulva, vagina y ano. Así mismo, se ha asociado con
el manejo expectante de muchas de las lesiones intraepiteliales de bajo grado que
principalmente las menores de 30 años tienen la tendencia a resolver de manera
espontánea(27).
La persistencia de infección por VPH es considerada como la principal condición
relacionada con el desarrollo de lesiones preinvasivas como en el cervix y su
posterior progresión a CC. adicionalmente la presencia de esta infección puede
también ser considerada como una expresión de desigualdad social, asociado a
factores culturales y educativos, los cuales son muy fluctuantes entre los países de
altos, medianos y bajos ingresos(28).
En los países de altos ingresos, la disponibilidad de recursos económicos, como
infraestructura y recursos técnicos se asocian con tasas de diagnóstico y
tratamiento más tempranos(29).4. Impacto económico por la infección por VPH:
Publicaciones en las últimas décadas que han mostrado el impacto económico de
la infección por VPH, su asociación con el cáncer cervical como también en otras
zonas del área genitoanal (20).
A pesar de las múltiples estrategias de prevención (tamización y vacunación) se
estima que los casos de cáncer asociados con VPH además del CC están alrededor
de los 26.000 eventos por año en los EU(30). El costo de la atención por VPH es
significativamente alto relacionado con el diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad ya que se estima que aproximadamente se consumen 2.9 billones de
dólares anualmente tanto para población femenina, y masculina afectada por la
infección por VPH(8). En este rubro están agrupados los costos de atención para
condiciones benignas como las verrugas genitales, la presencia de papilomatosis
respiratoria recurrente, y el conocido grupo de las lesiones preinvasivas y el mismo
CC(20).
Según datos los costos asociados a la atención de la infección por los 4 genotipos
más comunes (6, 11, 16 y 18) son aproximadamente 418 millones de dólares
anuales(20)(8). Esto sin sumar el costo asociado a otros tipos de cáncer no
ginecológico asociado a VPH como lo son los tumores de cabeza y cuello que en
las últimas décadas han tenido un aumento notorio tanto en incidencia y mortalidad,
ya que, en varios estudios se ha documentado la relación de estos tumores con la
infección por este microorganismo en pacientes con múltiples prácticas sexuales
(sexo oral)(31)(32).
Se estima que los costos para estos últimos son de aproximadamente 38.1 millones
de dolores anuales(33)(2).
Estrategias de tamización como el cotesting (citología y genotipificación VPH)
sumada a la vacunación, han resultado ser beneficiosas en la reducción no solo en
la incidencia y mortalidad por CC sino en el control del gasto económico a mediano
y largo plazo; de manera indirecta según resultados de estudios de seroprevalencia
parece que, también hay un impacto sobre la incidencia en el cáncer de cabeza ycuello relacionado con VPH(31). Múltiples estudios epidemiológicos se ha mostrado
una clara asociación con la presencia de infección por VPH – enfermedad de
transmisión sexual y el cáncer orofaríngeo. Castellsagué et al (2016) en una serie
de 3680 pacientes con cáncer escamocelular orofaríngeo (CEO) documentó una
frecuencia de VPH de alto riesgo en el 22.3% de los casos. Adicionalmente se
reportan datos en Latinoamérica de presencia de VPH alto riesgo en pacientes con
CEO en el 43% de los casos y en Asia: 20.4%(32), principalmente en pacientes con
conductas de riesgo como alto número de compañeros sexuales y la presencia de
otras ITS entre otros.
Para el caso del cotesting la combinación de tipificación de VPH y la aplicación de
citología para aquellas pacientes con resultados positivos en la genotipificación del
virus han permitido disminuir los gatos económicos en la aplicación de pruebas
innecesarias en pacientes no solo asintomáticas sino adicionalmente con test de
VPH negativas y citologías vaginales con alteraciones diversas. Así mismo, enfocar
la atención y el seguimiento a aquellas que tienen reportes positivos para VPH,
permite direccionar recursos, infraestructura, además de personal de alta calidad
para disminuir el riesgo de complicaciones principalmente la progresión a formas
preinvasivas y cáncer(8).
Es importante resaltar la asociación entre la infección por VPH y la presencia de
factores de riesgo descritos como clásicos no solo para esta entidad, sino
adicionalmente para otras infecciones de transmisión sexual (ITS) los cuales tienden
a ser frecuentes en países de ingresos limitados como muchos del continente
asiático, africano y la región de las Américas (19).
El inicio temprano de la actividad sexual, es una condición común en poblaciones
con escasos recursos económicos que sumado a bajos índices de escolaridad se
traducen en el inicio de vida sexual antes de los 14 años y la problemática de la
explotación sexual como una forma de mejorar los ingresos económicos son
conductas que traen como consecuencia aumento en la tasa de embarazos no
deseados en adolescentes, un mayor número de compañeros sexuales a lo largode la vida; y el riesgo de otras ITS que pueden potenciar y predisponer la adquisición
de VPH(34)(12)
Como se mencionó previamente una característica o particularidad especial en los
países de medianos y bajos ingresos es la dificultad para la implementación de
políticas en salud pública que tengan un impacto a lo largo del tiempo esto se
traduce en desigualdad social, y se relaciona con un aumento notorio en la
incidencia como en el caso de la infección por VPH y de todas sus
complicaciones(10).
5. Diferencias entre países de altos y bajos ingresos:
Las diferencias existentes entre las regiones a nivel mundial dependen
principalmente de dos factores que de manera amplia pueden resumir la expresión
tanto social y clínica del VPH. El primero: investigación en ciencias básicas y clínicas
con respecto al tema VPH.(10) (13)
Es común observar que en países de altos ingresos el conocimiento con respecto
al comportamiento biológico y clínico de muchas de las enfermedades sea el
resultado de procesos continuos en la investigación desde las ciencias básicas.
Gracias a estas investigaciones se sabe que la infección por VPH de alto riesgo se
asocia con más del 95% de los casos de CC a nivel mundial y que el VPH16 y 18
se relacionar con más del 70% de los casos(35).
El conocimiento de su comportamiento biológico ha permitido saber que las tasas
de aclaramiento viral son mayores al 80% en pacientes menores de 30 años(26) y
por esta razón las estrategias de tamización en el caso del CC resultan poco
rentables desde el escenario del manejo de lesiones preinvasivas cervicales dada
la tendencia de estas lesiones a la resolución espontánea(27). Este concepto ha
permitido tranquilizar a un grupo amplio de la población; y enfocar recursos a
población mayor de 30 años que es la de mayor riesgo en el espectro clínico del
VPH(8).
La implementación de la vacunación como estrategia preventiva, la cual desde su
uso de manera sistemática en regiones del mundo ha permitido disminuir laincidencia y mortalidad asociada al CC(20)(36). Desde el punto de vista teórico se
menciona que con una política de cubrimiento del 80% de la población con la
vacuna, se espera una disminución en el 20% de los nuevos casos de VPH y sus
complicaciones asociadas. De datos extrapolados de estudios fase III relacionados
con el efecto de la vacunación en la prevención de lesiones NIC2+ (neoplasia
intracervical) se espera una efectividad: 92.9% en 18.000 mujeres entre los 15-25
años y efectividad en un 33.5% para el control de lesiones NIC3+(37). Esta
información permite concluir que, un pilar importante para el desarrollo de las
naciones y adicionalmente el control de muchas de las enfermedad desde el
contexto infeccioso ha sido secundario a una amplia financiación para el estudio e
investigación de alto nivel.(38)
En los PMBI la investigación asociada a la infección por VPH en cuanto a su
comportamiento biológico y clinico en las últimas décadas ha sido prometedora;
inicialmente se resalta el interés de parte de cada país para conocer el perfil
microbiológico del VPH en cuanto a su circulación interna, como a su frecuencia por
regiones y la relación de los genotipos tanto de bajo y alto riesgo con lesiones
benignas y malignas respectivamente(10). Desde esta perspectiva, existen series
publicadas en Latinoamérica; donde se resalta la importancia de los mediadores
inflamatorios en el desarrollo del CC, estudio de los microRNA asociados a VPH, y
además factores de metilación del DNA los cuales juegan un protagonismo en la
patogénesis del CC(39). Por otro lado, las investigaciones relacionadas con el
comportamiento molecular de los oncogenes E6 y E7 del VPH han permitido
dilucidar su estrecha relación con factores de riesgo como el consumo de cigarrillo
principalmente con ciertas sustancias secundarias a su combustión(40)
Desde el escenario clínico existen propuestas investigativas en cuanto a la utilidad
de la CCV y las pruebas moleculares VPH no solo para el CC sino también para
otros cánceres a nivel genitoanal (vulva, vagina, ano)(10).
La segunda condición que diferencia a los países de altos y bajos ingresos en
cuanto al comportamiento descrito para el espectro de la infección por VPH está
relacionada con factores sociales y culturales, donde aspectos como el temareligioso pueden impactar de manera negativa la implementación de políticas para
el control de la infección por el VPH(41). Un estudio tailandés mediante aplicación
de encuestas a padres y cuidadores de niñas entre los 9-13 años, busco conocer
las percepciones y creencias con respecto a la implementación de la vacunación
contra el VPH. Dentro de los resultados más relevantes se encontró: el miedo a la
adquisición de la infección por VPH y sus complicaciones, además el miedo a inicio
de vida sexual de manera más temprana; y se menciona la influencia de las
creencias religiosas en cuanto al decidir el autorizar o no la aplicación de la
vacuna(41).
El nivel educativo de la población también tiene relevancia en la aceptación de
ciertas estrategias como la vacunación en población adolescente. En general la
percepción por parte de padres y cuidadores en países de bajos ingresos es que la
aplicación de la estrategia vacunal podría estar asociada con efectos secundarios
como complicaciones y secuelas de tipo neurológico; de manera particular es
importante mencionar el caso del Carmen de Bolívar en Colombia en donde de
manera colectiva posterior a aplicación de la vacuna, se disparó el número de
consultas de niñas en los servicios de urgencias del municipio por sintomas
neurológicos (sincope, cefalea, parálisis); que fueron relacionados por la comunidad
con la vacunación. Esto provocó desde los padres y cuidadores el rechazo a la
medida de prevención ante el miedo que esta vacuna se asociara con
manifestaciones como las descritas(42).
Posterior a la intervención en campo por parte del Instituto Nacional de Salud (INC),
y el estudio minucioso de los casos presentados. Se concluye que, las niñas si
estaban enfermas pero que, estos sintomas no eran atribuibles a la aplicación de la
vacuna. Sin embargo, la marcada reacción presentada por el riesgo frente a la
vacunación fue el detonante para que se presentara este evento psicógeno masivo,
tampoco se determinó niveles excesivos de metales pesados (plomo) fuera de los
rangos permitidos por el CDC (Centro para el control y prevención de enfermedades
de los EU) que pudieran causar efecto sobre la salud humana(43)(44).Según datos de la OMS y su Comité Consultivo sobre la seguridad de las vacunas.
Se han detectado casos de anafilaxia y síncope en pacientes usuarias de la
estrategia. Sin embargo, se ha determinado que el riesgo de anafilaxia es de
aproximadamente 1.7 casos 1.000.000 dosis, y el síncope es una reacción frecuente
como respuesta a ansiedad y estrés asociada a la vacunación(29).
Un estudio realizado por el INC (Instituto Nacional de Cancerología) dirigido por el
grupo de la Dra. Weisner valoró la aceptabilidad de la vacunación VPH por parte de
un grupo de padres y cuidadores de niñas y encontró que en muchas ocasiones a
limitación a la aceptación de la vacuna estaba fundamentada en preconceptos como
miedos al riesgo de tener el VPH, efectos secundarios asociados, la poca educación
sexual y acompañamiento de los padres a sus hijas en cuanto a estos temas(45).
Cuando se valora la aceptación de la vacunación en población de países de altos
ingresos, estos tienden a ser mucho más receptivos, sin embargo, también más
críticos y solicitan más información para tomar una mejor decisión; pero en general
la aceptación por parte de padres y cuidadores es mayor si se compara con los
PMBI. (1)
Desde el escenario educativo, en cuanto a la infección por VPH y el CC es resaltable
que el diagnóstico de cualquiera de las expresiones de la infección por este virus;
trae consigo afectación desde el punto de vista emocional y psicológico que impacta
de manera negativa a las pacientes. Así se demostró en un estudio ingles donde se
valoró el impacto psicológico y social de la aplicación de la tipificación del VPH en
la tamización del CC. Dentro de los resultados más notables se mencionó que de
74 mujeres a las cuales se aplicó la prueba, estas mencionaron efectos psicológicos
como sensación de rechazo, ansiedad, y rechazo a su pareja ante la posibilidad de
presentar un resultado positivo(46).
Son varias las estrategias en cuanto a las intervenciones educativas tanto en países
de altos y bajos ingresos para contrarrestar los preconceptos negativos a las
medidas tanto de prevención como la vacunación y la aplicación de la tamización
del VPH(1). Una de ellas es el uso de folletos con información básica relacionada
con la infección por VPH, y la asesoría tanto presencial como virtual con el objetivode resolver los interrogantes posteriores a la lectura del material entregado. Los
resultados arrojados muestran disminución significativa en los efectos psicosociales
relacionados con VPH y CC.(24)(1)
Por lo tanto, las intervenciones educativas se consideran importantes por el impacto
positivo para el bienestar personal y psicológico de las pacientes que son
diagnosticadas con cualquiera de las manifestaciones por el VPH(1)(46). Es
importante anotar que, esta mejora en los índices de conocimiento relacionado con
la enfermedad debe ir acompañado también de la asesoría y seguimiento periódico
por parte del personal de salud ya que, son ellos los que invariablemente tienen la
información concreta con respecto al comportamiento biológico y clínico de la
infección por VPH.
En cuanto a la formación del profesional de la salud existe también diferencias entre
los países de bajos y altos ingresos principalmente en lo relacionado a aplicación
de guías de práctica clínica las cuales tienen como objetivo estandarizar el abordaje
según la disponibilidad de recursos, infraestructura y las características internas de
cada sitio donde se apliquen. Existe evidencia variable en cuanto a la aceptación y
aplicación de estas guías por parte de los profesionales de la salud; principalmente
desde el escenario público y privado.
En reportes de la OMS se menciona que países como Nicaragua o Guatemala no
existe la formación en colposcopia durante la residencia en ginecología y obstetricia
y muchos de estos profesionales tienen que salir del país para adquirir las
competencias relacionadas con la colposcopia(1).
En un estudio argentino promocionado por SOGIBA (Sociedad de Obstetricia y
Ginecología de Buenos Aires) mediante una encuesta virtual para ginecólogos en
el ámbito público como el privado para valorar su conocimiento, resolución de casos
relacionados con la infección por VPH y CC, tamización, esquemas de vacunación
Se encontró que el 73% de los ginecólogos argentinos tienen conocimientos
adecuados en cuanto a conceptos básicos del VPH, mecanismos de transmisión,
factores de riesgo, relación con la carcinogénesis, además de modos de tamización
entre otros. Sin embargo, se documenta que la aplicación de estos, principalmenteen temas como vacunación y tamización son más frecuentes en el ámbito privado,
si se compara con el público; el 56.2% de los ginecólogos refieren que, hacen
demanda inducida en el área privada vs el 43.5% del área pública(6).
6. Políticas de salud pública y VPH:
La relevancia de la infección por VPH en la actualidad es secundaria a que
anualmente se diagnostican aproximadamente 60.000 nuevos casos de CC(47),
donde los programas de prevención deben impactar de manera importante en el
control de las fases presintomáticas de la infección, además que los programas de
tamización, vacunación y seguimiento de las lesiones asociadas a VPH, deben
implementar estrategias preventivas, conocer los picos de incidencia de la
enfermedad, como también del cáncer invasor.
Como se mencionó previamente el impacto económico de la detección temprana de
la infección por VPH tiene especial interés ya que, muchos de los recursos que van
dirigidos al diagnóstico y manejo de la infección y CC como otras manifestaciones
asociadas al virus. Se describe que el costo anual el Latinoamérica relacionado con
la atención asociada a la infección por VPH es > 3.6 billones de dólares(20). Lo
evidenciado en países como los europeos es que un sistema de salud organizado,
y además con políticas claras para la prevención en salud, seguimiento y control de
complicaciones influye de manera positiva en la disminución de la incidencia y
mortalidad asociada a VPH y CC.
La infección por el VPH tiene una particularidad y es que el periodo entre la
adquisición del virus y el inicio de los síntomas es prolongado: entre 5-20 años(26)
(27) (48), tiempo especial que permite a los sistemas de salud, realizar actividades
que impacten el espectro clínico de la enfermedad desde el ámbito de la prevención
primaria, secundaria y terciaria(4).
Como es sabido las actividades de prevención primaria hacen referencia a las
estrategias de vacunación, escenarios educativos relacionados con VPH y CC,
además de la asesoría a nivel gubernamental para la mejora en cuanto a
accesibilidad a la atención en salud. La prevención secundaria incluye lasintervenciones relacionadas con el diagnóstico, como la tamización por el uso de la
CCV, la colposcopia y la genotipificación para el VPH.
La prevención terciaria se relaciona principalmente con actividades terapéuticas y
de rehabilitación cuando el diagnóstico de CC es hecho.
Para la prevención primaria. La implementación de la vacunación principalmente
con la aplicación en población entre los 11-13 años, desde su aprobación en el 2006
en los EU el uso de la vacuna bivalente se asoció con un control de lesiones
preinvasivas y cáncer hasta en un 85% de los casos(20)(8).
En la actualidad los países con políticas exitosas de vacunación como el caso de
Australia, Dinamarca entre otros, que, tiene programas de salud estables,
acompañados de corresponsabilidad con varios actores como el sector salud,
académico y gubernamental; se ha asociado con tasas de cubrimiento vacunal
alrededor del 70% usando las tres dosis(12).
Mención especial el caso de Australia; donde se estableció un financiamiento
gubernamental directo a la vacunación en contra del VPH y de manera gratuita para
niñas entre los 12 y 13 años; extendiendo la cobertura hasta las menores de 26
años; con tasas de cubrimiento del 76% de la población. En cuanto a los efectos
post vacunales existen reportes de estudios Fase III de seguimiento como
PATRICIA en donde se reclutaron 18.644 mujeres entre los 15-25 años, de las
cuales 25% estaban entre 16-17 años. En ambos grupos se evidencio una excelente
protección (>95%) en pacientes con VPH16/18 y NIC2/3, además de una alta
eficacia en lesiones NIC3 invariablemente del VPH asociado.(38)(49)
Para el caso de los EU los resultados son contradictorios ya que, a pesar de ser un
país de altos ingresos, con índices notorios en investigación en ciencia y tecnología;
existe una marcada disparidad en cuanto a los resultados del control de ciertas
entidades como es el caso de VPH y CC, esta aseveración se fundamenta en
resultados de estudios donde se muestra diferencia importante en las tasas de
cubrimiento vacunal y así mismo de tamización; se reporta por ejemplo, en el 2016la administración de la primera dosis en población entre los 13-17 años en un 60%
y 37% recibieron las 3 dosis recomendadas(20).
Muchos de los estados en EU no reglamentan la implementación de la vacunación
en los colegios y esto se puede traducir en barreras para alcanzar la meta de
cubrimiento en el 70% de la población. En cuanto a las disparidades geográficas en
vacunación en los EU, se observa porcentajes de cubrimiento menores en los
estados del sur cuando se compara con otras regiones del país. Entre el 2008-2010
se valoró la tasa de vacunación entre adolescentes 13-17 años que habitaban en el
sur de EU vs sureste y Este; evidenciando que los adolescentes del Este de EU
fueron más proclives a la vacunación que aquellos que habitaban en el sur; para el
estado de Texas en el 2008 se reportó tasas de vacunación entre el 1.9 y 23.8%
con al menos una dosis aplicada(50).
Adicionalmente se reportan disparidades de tipo racial. Se sabe que la población
afrodescendiente tiene mayor prevalencia de infección por VPH y por tal razón
mayor riesgo para CC u otras lesiones a nivel genitoanal. La prevalencia actual para
este grupo poblacional se reporta en el 35% vs 25% para la población blanca, esto
puede ser explicado por mayores tasas de persistencia de la infección para los
afrodescendientes(51); así mismo como existe diferencia en la prevalencia de la
infección entre la etnia; se describe disparidades en la cobertura en vacunación para
estos mismos grupos; datos variables refieren que el porcentaje de vacunación para
afrodescendientes es menor a 40% si se compara con la población blanca que
alcanza un 56.3% en los EU(5). Esto puede ser explicado por accesibilidad a los
servicios de salud, además por el poder adquisitivo relacionado entre estas
poblaciones.
En el continente europeo solo 21 países han desarrollado estrategias desde la salud
pública para el control del VPH; entre estos solo 7 naciones (Portugal, Italia,
Luxemburgo, España, Dinamarca, Suiza e Inglaterra) tienen porcentajes de
cobertura mayores al 80%.(8) (4)
Al valorar los resultados de cubrimiento en vacunación en PMBI no son alentadores
ya que, en muchos sitios no llegan al 40% en su cobertura, sumado a limitacionesdesde el punto de vista de acceso y barreras para la atención en salud, y además
en el ámbito educativo que limita aún más la aplicación de políticas sólidas y
perdurables en el tiempo(1). En el escenario de la prevención primaria para muchos
países de la región de las Américas, la implementación de estrategias de
vacunación se ha convertido en un reto desde el punto de vista de la atención en
salud(29). Como se ha descrito previamente la infección por VPH es dependiente
del comportamiento sexual y de factores de riesgo adicionales ya mencionados; los
cuales son de frecuente presentación en países con limitaciones desde el aspecto
educativo, social y en salud(10).
En cuanto a la implementación de políticas de tamización como el uso de la citología
cervicovaginal y la tipificación para el VPH desde el punto de vista molecular; en los
últimos 40 años regiones como la europea se ha evidenciado también una
disminución en la incidencia y mortalidad por CC ante fortalecimiento en estrategias
de tamización(49)
En cuanto a las experiencias en PMBI principalmente para la región de las
Américas, en el 2018 se llevó a cabo en Washington DC una reunión entre líderes
en salud de la región donde se evaluaron las experiencias con la implementación
de los programas de tamizaje para el CC y la infección por el VPH. Y entre los
resultados más destacados se mencionan los esfuerzos de varios países entre
estos Colombia para aumentar el porcentaje de cubrimiento en vacunación, además
de la manifiesta necesidad de mejorar los índices de aplicación de las pruebas de
tamización para el VPH. En esta reunión se consideró que el número de casos de
CC seguirá en aumento hasta superar las 45.000 muertes anuales para el 2030 si
no se generalizan y se fortalecen los programas de prevención de la infección por
VPH. Sin embargo, existen reportes de países como Haití, el Salvador, Nicaragua,
donde las tasas de vacunación y tamización no superan el 40% esto permite concluir
que se hacen necesarias políticas de mayor impacto en el tiempo en cuanto a la
necesidad de ampliar el cubrimiento no solo en vacunación, sino también en
tamización y tratamiento(1).Teniendo en cuenta lo anterior. La OMS propone para el 2019 la política de
erradicación del cáncer cervicouterino, fundamentado en tres estrategias que se
agrupan en la política: “90-70-90” la cual se caracteriza por buscar el 90% de
cubrimiento en vacunación a población femenina entre los 9-13 años, el 70% de
aplicación de pruebas de tamización a población entre los 35-49 años, y por último
el 90% de acceso al tratamiento para las lesiones preinvasivas y el cáncer, todo
esto con el objetivo de disminuir la incidencia mundial de CC a menos de 4 por
100.000. Sin embargo, para muchos se considera una política muy ambiciosa
teniendo en cuenta las marcadas diferencias entre las regiones, países de altos vs
bajos ingresos, en donde predominan dificultades para el acceso a servicios de
salud, barreras de tipo cultural, educativo que pueden dificultar la aplicación de esta
política(1)(12)(52)
Para finalizar se considera que una política en salud publica exitosa, debe conocer
los criterios para su introducción como lo son el perfil epidemiológico para impactar,
los beneficios asociados a su implementación, como también la relación salud-
estado la cual en muchos de los PMBI es limitada y fracturada.
7. Conclusiones:
• La infección por el virus del papiloma humano VPH no es solo un evento
clínico particular; sino que por el contrario para este caso hay una fuerte
relación con factores sociales, educativos y políticos que impactan en el
control de la incidencia y mortalidad por VPH y CC.
• La estrategia de vacunación como mecanismo de prevención primaria ha
mostrado ser efectiva en el control del riesgo de infección en población joven,
lo que, redunda en disminución del número de casos de CC. Sin embargo, la
implementación de estas políticas varía de manera amplia entre países de
altos y bajos ingresos; esto depende de factores culturales, creencias,
educativos los cuales pueden convertirse en una barrera para el acceso a lavacunación, características comunes en países de medianos y bajos
ingresos.
• Las estrategias investigativas relacionadas con el VPH evaluando su
comportamiento biológico y clinico de la infección han tenido un desarrollo
importante principalmente en países de altos ingresos. Pero, no son
despreciables las propuestas investigativas en los PMBI donde existe una
especial atención en las ciencias básicas, y el conocimiento del
comportamiento epidemiológico y clinico de la infección por el VPH.
• Los mejores resultados en control de la incidencia y mortalidad asociadas al
VPH y CC; se evidencian como consecuencia de políticas en salud, estables,
y solidas a lo largo del tiempo. Como en el escenario europeo se documentan
tasas de tamización y control de la enfermedad mayores al 80%.
• Es clara la relación que existe entre el riesgo de adquirir el VPH a edades
tempranas, condicionado por factores descritos como: inicio temprano de la
vida sexual, múltiples compañeros sexuales, lo que traduce condiciones de
desigualdad social, sumado a una clara limitación desde lo educativo, no solo
para los jóvenes y adolescentes, sino también para padres, cuidadores y los
mismos estados que en muchos casos ven aún con recelo la utilidad y
beneficio de las estrategias preventivas en el caso del VPH.
• En cuanto a políticas en salud pública efectivas en el control de la infección
por VPH y además CC. Se mencionan las experiencias de países como
Australia, Finlandia, Dinamarca, entre otros donde los porcentajes de
cubrimiento en vacunación son mayores al 70%, lo cual según resultados de
estudios han mostrado efecto positivo en el control de lesiones NIC2/3 en el
95% de los casos o de NIC3 en el 37% de los casos.
• Parece ambiciosa la meta de la OMS en su política 90-70-90 planteada en la
erradicación del cáncer de cervix (CC) publicada en el 2019 de disminuir la
incidencia del CC al 4 por 100.000 mujeres. Actualmente esta cifra oscila
entre el 4 y 10 por 100.000; teniendo en cuenta las limitantes de tipo
geográfico, cultural, en infraestructura y técnico que existen en muchos
países de medianos y bajos ingresos, los cuales son los que aportan con losmayores porcentajes de casos de infección por VPH y CC. Sin embargo, se
debe buscar la implementación de una corresponsabilidad entre el estado,
los estamentos de investigación y así mismo los sistemas de salud, para
definir las necesidades precisas y particulares de cada población con el
objetivo de plantear políticas aterrizadas a sus escenarios locales; todo con
el objetivo rentabilizar los gastos asociados a la atención de los casos de
infección por VPH y CC.8. Bibliografía:
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Olaya Morales, Natalia | Bárcenas Salazar, Linda Paola | 2021-01-20 | Introduction: Medulloblastoma (MB) is the most frequent embryonal tumor of the central nervous system in the pediatric population. It is a highly aggressive malignant neoplasm with mortality rates. Genetically it is heterogeneous, with genomic alterations that affect proteins of the signaling pathways of normal brain development, which have allowed them to be classified by the World Health Organization (2016) into four genetically defined subgroups: WNT, SHH, Group 3 and Group. Objective: To evaluate the clinical characteristics, the morphological variant and the expression of proteins involved in the pathogenesis of medulloblastoma in samples obtained from patients with a diagnosis of medulloblastoma at the Hospital Fundación de la Misericordia during the period between 2009 and 2017. Methodology: A total of 49 cases with a diagnosis of medulloblastoma were studied, which underwent six immunohistochemical markers of proteins related to the signaling pathways of the genetically defined groups (Betacatenin, YAP1, PIGU, OTX2, NGFR5 and p53) and its molecular classification and clinical characterization were carried out. Results: 49 patients with histopathological diagnosis of medulloblastoma were included. 5 subgroups were identified: WNT group with 1 patient, SHH group with Mutated p53 with 10 patients, SHH group with wild-type p53 with 22 patients, group 3/4 with 15 patients and one patient in Indefinite group. The average age was 6.9 ± 3.6 years, 57.1% were female. The most frequent location was the cerebellar vermis (34.7%), followed by the IV ventricle (24.5%). In all the genetically defined subgroups, the most frequent variant was the classic one. When analyzing the immunohistochemical studies, it was found that in the WNT the patient had nuclear and cytoplasmic reactivity greater than 5% of the tumor cells for Betacatenin, and nuclear reactivity of YAP1. In the SHH group with mutated p53, 70% presented reactivity for PIGU, 100% presented nuclear reactivity greater than 50% for p53, 80% nuclear reactivity and cytoplasm for YAP1 and 60% cytoplasmic reactivity for p75NTR. In the SHH group with wild-type p53, 54.5% for PIGU, 77.3% showed no
reactivity for p53, 59.1% showed nuclear and cytoplasmic reactivity for YAP1. In group 3/4, 60% had cytoplasmic reactivity for Betacatenin and all presented nuclear reactivity greater than 10% of tumor cells for OTX2. Conclusion: Our study will allow us to characterize clinically and morphologically medulloblastomas in the pediatric population of a national referral hospital. The immunohistochemistry panel that we used included classifying medulloblastomas in a practical and cost effective manner. However, to ensure a reliable classification it is necessary to perform the complete immunohistochemical panel. | Clasificación de una serie de meduloblastomas en grupos genéticamente definidos por medio de un panel de inmunohistoquímica en pacientes de un hospital pediátrico | Bogotá - Medicina - Especialidad en Patología Anatómica y Clínica | Facultad de Medicina | Clasificación de una serie de meduloblastomas en grupos
genéticamente definidos por medio de un panel de
inmunohistoquímica en pacientes de un hospital pediátrico
Linda Paola Bárcenas Salazar
Especialidad en Patología Anatómica y Clínica
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Patología
Bogotá
2021Clasificación de una serie de meduloblastomas en grupos
genéticamente definidos por medio de un panel de
inmunohistoquímica en pacientes de un hospital pediátrico
Linda Paola Bárcenas Salazar
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para
optar al título de:
Médico especialista en Patología Anatómica y Clínica
Dirigido Por:
Dra. Natalia Olaya Morales
Docente del Departamento de Patología, Facultad de medicina
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Patología
Bogotá
20213Dedico este trabajo a Dios. A
mis padres quienes son mi
mayor inspiración, mi motivo y
mi apoyo incondicional.
4Agradecimientos
A la Dra. Natalia Olaya Morales, quien es el artífice intelectual de este trabajo.
Le agradezco siempre su comprensión, apoyo y dedicación en mi formación
profesional.
Al Dr. Oscar Andrés Franco, por revisar mi trabajo y hacer siempre una
retroalimentación asertiva.
A las Dras. Lina Jaramillo y Edna Quintero, quienes además de hacer el diagnóstico
inicial de estos casos, han dejado una huella memorable en mi formación académica
y personal.
A todos mis profesores y compañeros de residencia, gracias por su paciencia e
invaluables enseñanzas en estos cuatro años.
A la Dra. Jenny Amaya Escobar, quien me ayudó a realizar los estudios de
inmunohistoquímica.
A la Fundación Hospital Pediátrico la Misericordia HOMI, quienes me permitieron
realizar este trabajo y me dieron el aval para utilizar estas muestras.
5Resumen
Introducción: El meduloblastoma (MB) es el tumor embrionario del sistema
nervioso central más frecuente en la población pediátrica. Es una neoplasia maligna
de alta agresividad y tasas de mortalidad. Genéticamente es heterogéneo, con
alteraciones genómicas que afectan proteínas características de las vías de
señalización del desarrollo cerebral normal, que han permitido clasificarlas por la
Organización Mundial de la Salud (2016) en cuatro subgrupos genéticamente
definidos: WNT, SHH, Grupo 3 y Grupo 4.
Objetivo: Evaluar las características clínicas, la variante morfológica y la expresión
de proteínas implicadas en la patogénesis del meduloblastoma en muestras
obtenidas de pacientes con diagnóstico de meduloblastoma del Hospital Fundación
de la Misericordia durante el periodo comprendido entre 2009 y 2017.
Metodología: Se estudiaron en total 49 casos con diagnóstico de meduloblastoma,
a los que se les realizó seis marcadores de inmunohistoquímica de proteínas
relacionadas con las vías de señalización de los grupos genéticamente definidos
(Betacatenina, YAP1, PIGU, OTX2, NGFR5 y p53) y se realizó su clasificación
molecular y caracterización clínica.
Resultados: Se incluyeron 49 pacientes con diagnóstico histopatológico de
meduloblastoma. Se identificaron 5 subgrupos: Grupo WNT con 1 paciente, grupo
SHH con p53 Mutado con 10 pacientes, grupo SHH con p53 de tipo silvestre con 22
pacientes, grupo 3/4 con 15 pacientes y un paciente en grupo Indefinido. El
promedio de la edad fue de 6.9 3.6 años, 57.1% fueron de sexo femenino. La
localización más frecuente fue el vermis cerebeloso (34,7%), seguido del IV
ventrículo (24,5%). En todos los subgrupos genéticamente definidos la variante más
frecuente fue la clásica. Al analizar los estudios de inmunohistoquímica se encontró
que en el grupo WNT el paciente tuvo reactividad nuclear y citoplasmática mayor al
5% de las células tumorales para Betacatenina, y reactividad nuclear de YAP1. En
el grupo SHH con p53 mutado, el 70% presentó reactividad para PIGU, el 100%
presentó reactividad nuclear mayor al 50% de p53, el 80% reactividad nuclear y
citoplasma de YAP1 y 60% reactividad citoplasmática para p75NTR. En el grupo
6SHH con p53 de tipo silvestre, el 54,5% para PIGU, el 77,3% no mostró reactividad
para p53, el 59,1% presentó reactividad nuclear y citoplasmática para YAP1. En el
grupo 3/4, el 60% tenía reactividad citoplasmática para Betacatenina y todos
presentaron reactividad nuclear mayor al 10% de las células tumorales para OTX2.
Conclusión: Nuestro estudio nos permitió caracterizar clínica y morfológicamente
los meduloblastomas en la población pediátrica de un hospital de referencia
nacional. El panel de inmunohistoquímica que utilizamos nos permitió clasificar los
meduloblastomas de una manera práctica y costo efectiva. Sin embargo, para
garantizar una clasificación confiable es necesario realizar el panel de
inmunohistoquímica completo.
Palabras Clave: Meduloblastoma, inmunohistoquímica, Clasificación.
.
7Abstract
Introduction: Medulloblastoma (MB) is the most frequent embryonal tumor of the
central nervous system in the pediatric population. It is a highly aggressive malignant
neoplasm with mortality rates. Genetically it is heterogeneous, with genomic
alterations that affect proteins of the signaling pathways of normal brain
development, which have allowed them to be classified by the World Health
Organization (2016) into four genetically defined subgroups: WNT, SHH, Group 3
and Group 4.
Objective: To evaluate the clinical characteristics, the morphological variant and the
expression of proteins involved in the pathogenesis of medulloblastoma in samples
obtained from patients with a diagnosis of medulloblastoma at the Hospital
Fundación de la Misericordia during the period between 2009 and 2017.
Methodology: A total of 49 cases with a diagnosis of medulloblastoma were studied,
which underwent six immunohistochemical markers of proteins related to the
signaling pathways of the genetically defined groups (Betacatenin, YAP1, PIGU,
OTX2, NGFR5 and p53) and its molecular classification and clinical characterization
were carried out.
Results: 49 patients with histopathological diagnosis of medulloblastoma were
included. 5 subgroups were identified: WNT group with 1 patient, SHH group with
Mutated p53 with 10 patients, SHH group with wild-type p53 with 22 patients, group
3/4 with 15 patients and one patient in Indefinite group. The average age was 6.9 ±
3.6 years, 57.1% were female. The most frequent location was the cerebellar vermis
(34.7%), followed by the IV ventricle (24.5%). In all the genetically defined
subgroups, the most frequent variant was the classic one. When analyzing the
immunohistochemical studies, it was found that in the WNT the patient had nuclear
and cytoplasmic reactivity greater than 5% of the tumor cells for Betacatenin, and
nuclear reactivity of YAP1. In the SHH group with mutated p53, 70% presented
reactivity for PIGU, 100% presented nuclear reactivity greater than 50% for p53,
80% nuclear reactivity and cytoplasm for YAP1 and 60% cytoplasmic reactivity for
p75NTR. In the SHH group with wild-type p53, 54.5% for PIGU, 77.3% showed no
8reactivity for p53, 59.1% showed nuclear and cytoplasmic reactivity for YAP1. In
group 3/4, 60% had cytoplasmic reactivity for Betacatenin and all presented nuclear
reactivity greater than 10% of tumor cells for OTX2.
Conclusion: Our study will allow us to characterize clinically and morphologically
medulloblastomas in the pediatric population of a national referral hospital. The
immunohistochemistry panel that we used included classifying medulloblastomas in
a practical and cost effective manner. However, to ensure a reliable classification it
is necessary to perform the complete immunohistochemical panel
Key words: Medulloblastoma, immunohistochemistry, Classification.
9TABLA DE CONTENIDO
Agradecimientos
Resumen
Lista de abreviaturas
Lista de tablas
Lista de figuras
Lista de anexos
1. INTRODUCCIÓN 17
2. JUSTIFICACIÓN 19
3. MARCO CONCEPTUAL 21
3.1 GENERALIDADES DEL MEDULOBLASTOMA 21
3.2 PATOGÉNESIS DEL MEDULOBLASTOMA 25
3.3 VARIANTES HISTOLÓGICAS DEL MEDULOBLASTOMA 33
3.4 GRUPOS GENÉTICAMENTE DEFINIDOS 35
4. OBJETIVOS 41
4.1 OBJETIVO GENERAL 41
4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 41
5. METODOLOGÍA 43
6. CONSIDERACIONES ÉTICAS 49
7. RESULTADOS 51
8. DISCUSIÓN 63
109. CONCLUSIONES 73
10. RECOMENDACIONES 74
11. REFERENCIAS 75
12. ANEXOS 79
11Lista de tablas
Tabla No.1 Distribución de la mortalidad por cáncer en la población pediátrica
Colombiana .................................................................................................... 22
Tabla No.2 Anticuerpos usados en inmunohistoquímica para la clasificación de los
meduloblastomas en subgrupos genéticamente definidos… .......................... 46
Tabla No.3 Características clinicopatológicas de la población estudiada en relación
al grupo genéticamente definido...................................................................... 58
Tabla No.4 Características inmunofenotipicas de los subgrupos genéticamente
definidos .......................................................................................................... 60
12Lista de Figuras
Figura No.1 Imagen de un meduloblastoma en una tomografía axial computarizada
con contraste ......................................................................................................... 24
Figura No.2 Imagen de un meduloblastoma en una Resonancia Nuclear
Magnética .............................................................................................................. 25
Figura No.3 Célula de origen y localización de los subgrupos genéticamente
definidos de meduloblastoma ................................................................................ 26
Figura No.4 Vía WNT/Betacatenina ..................................................................... 28
Figura No.5 Vía Sonic Hedgehog (SHH) .............................................................. 30
Figura No.6 Variantes histológicas del meduloblastoma ...................................... 34
Figura No.7 Localización de los distintos subgrupos del meduloblastoma en la
Resonancia magnética ......................................................................................... 40
Figura No.8 Resumen de las principales características de los subgrupos de
meduloblastoma .................................................................................................... 40
Figura No.9 Algoritmo utilizado para clasificar los meduloblastomas en subgrupos
genéticamente definidos, de acuerdo a los estudios de inmunohistoquímica
realizados… .......................................................................................................... 47
Figura No.10 Localización tumoral ....................................................................... 51
Figura No.11 Frecuencia de la variantes histológicas… ...................................... 52
Figura No.12 Variantes histológicas en H&E ....................................................... 53
Figura No.13 Expresión de los marcadores de inmunohistoquímica ................... 54
Figura No.14 Frecuencia de los grupos genéticamente definidos…..................... 56
13Lista de Abreviaturas
Abreviatura Término
OMS Organización Mundial De La Salud
MB Meduloblastoma
T1 Tiempo de relajación corto en MRI
T2 Tiempo de relajación largo en MRI
SHH Vía de señalización Sonic Hedge-Hog
WNT Vía WNT/Beta-Catenina
LPR5/6 Receptor de Lipoproteínas de baja densidad
APC Adenomatous polyposis coli
AXIN1 Proteína fosfatasa 1
AXIN2 Proteína de inhibición del eje 2
GSK-3 Glucógeno sintasa quinasa 3
TCF Factor de células T
LEF Factor potenciador linfoide
SMO Receptor transmembrana Smoothered
SUFU Supersor fusionado homólogo
PTCH1 Proteína Patched-1
GLI Factores de transcripción asociados a gliomas
HLH/LZ Dominio C-terminal se denomina hélix-loop-hélix leucine
TAD Dominio de activación transcripcional
CTNNB1 Gen de Betacatenina 1
TP53 Proteína tumoral p53
PIGU Biosíntesis de anclaje de Fosfatidilinositol Glicano clase U
GAB1 Proteína de unión asociada a GRB2
P75NTR Receptor de neutrofina p75
YAP1 Proteína 1 asociada a Si
OTX2 Orthodenticle Homeobox 2
14KMT2D Lisina Metiltransferasa 2D
BCOR BCL6 Co-represor
DDX3X DEAD-Box Helicase 3 X-Linked
LDB1 Proteína 1 de unión al dominio LIM
MYC Familia de proto-oncogenes
SMARCA4 Helicasa dependiente de ATP SMARCA4
CHD7 Cromodominio Helicasa de DNA unido a la proteína 7
PAFG Proteína Ácida Fibrilar Glial
KDM6A Lisina desmetilasa 6A
SNCAIP Proteína de interacción alfa sinucleína
ZMYM3 Proteínas de dedos de Zinc 261
SFRP1 Proteína 1 relacionada con Frizzled
H&E Hematoxilina Eosina
15Lista de anexos
Anexo No.1. Tabla de operacionalización de variables… ................................... 79
161. INTRODUCCIÓN
El meduloblastoma es el tumor embrionario del sistema nervioso central más
prevalente en la población pediátrica, se ha relacionado con altas tasas de
morbilidad y mortalidad. Esta neoplasia surge a partir de precursores inmaduros
localizados en el cerebelo o en áreas cercanas a este y su desenlace clínico está
relacionado con múltiples factores (1).
En los últimos años, los estudios de transcripción y perfiles genómicos integrados
nos han mostrado que los meduloblastomas son tumores heterogéneos
genéticamente, con alteraciones genómicas que afectan proteínas características
en las vías de señalización del desarrollo cerebelar normal, permitiendo clasificarlos
en subgrupos que se relacionan con la severidad y el pronóstico. Basado en estos
estudios, La Organización Mundial De La Salud en 2016 clasifica estos tumores en
los siguientes subgrupos genéticamente definidos: WNT, SHH, Grupo 3 y Grupo 4
(1).
Las estrategias de tratamiento de estos tumores varían de acuerdo con el paciente
e incluyen la resección quirúrgica amplia, la irradiación craneoespinal y la
quimioterapia neoadyuvante. El pronóstico depende principalmente de la edad de
presentación, la variante morfológica, el subgrupo genéticamente definido y el
compromiso metastásico al momento del diagnóstico (1).
Según el observatorio de cáncer global (GLOBOCAN) de 2018, en Colombia la
incidencia de tumores del sistema nervioso central en pediatría es 2,0 en 100.000
individuos, representando la segunda causa en frecuencia en la población
pediátrica. En ese mismo año el número de muertes atribuibles a esta causa ocupó
el segundo puesto con una tasa del 0,66 %. En nuestro país no se ha realizado
ningún estudio en donde los meduloblastomas sean clasificados en los grupos
genéticamente definidos. Por tal razón, desconocemos cual es la frecuencia de
17estos subgrupos y el desenlace clínico de estos pacientes en nuestra población
(2).
182. JUSTIFICACIÓN
Los meduloblastomas son tumores embrionarios agresivos del cerebelo, que
afectan principalmente niños, con un amplio rango de edad. Pese a las diferentes
alternativas de tratamiento que existen en la actualidad, se relacionan con tasas de
supervivencia variables entre el 50 y el 80% y continúan siendo causa importante
de morbilidad asociada al tratamiento (1).
En el mundo, se estima que la incidencia del meduloblastoma es de 0.74/100000
habitantes año, convirtiéndolo en el tumor embrionario del sistema nervioso central
más frecuente en la población pediátrica. En nuestro medio, no conocemos las tasas
de incidencia, prevalencia y mortalidad de estas neoplasias. Así mismo
desconocemos la distribución y la frecuencia en la población colombiana de los
subgrupos genéticamente definidos de meduloblastoma, lo cual es importante para
fines pronósticos y en los próximos años será parte fundamental del tratamiento de
esta patología (3).
En nuestro país es difícil clasificar estos tumores en los grupos genéticamente
definidos, ya que los estudios de secuenciación y perfiles de expresión génica son
muy costosos y elaborados. Por tal razón, decidimos realizar un estudio
retrospectivo en un centro de referencia para población pediátrica con patologías
oncológicas en Colombia: Fundación Hospital de la Misericordia. La caracterización
se realizará utilizando un panel de inmunohistoquímica, que evaluará proteínas
involucradas en la patogénesis de los meduloblastomas. Lo cual nos permitirá
clasificar estos tumores en subgrupos genéticamente definidos y relacionarlos con
las características clínicas, demográficas, la variante histológica y desenlace clínico
de estos pacientes.
Los resultados de esta investigación serán publicados en una revista médica, lo cual
permitirá en otras instituciones implementar este panel de inmunohistoquímica para
19la clasificación de los meduloblastomas en los grupos genéticamente definidos a un
costo más accesible en comparación a técnicas moleculares más sofisticadas.
203. MARCO CONCEPTUAL
3.1 GENERALIDADES DEL MEDULOBLASTOMA
El Meduloblastoma es un tumor embrionario que tiene su origen en el cerebelo o en
el tallo cerebral. Es considerado como el tumor embrionario más común del sistema
nervioso central de la infancia. Su tasa de incidencia en los diferentes estudios es
de aproximadamente 0,7 por 100.000 habitantes/año, siendo ligeramente superior
en países del sudeste y centro de Europa. En Colombia, según datos del
GLOBOCAN para 2018, los tumores del sistema nervioso central en la infancia, para
ambos sexos, ocuparon el segundo puesto en mortalidad, con una tasa del 0,6 por
100.000 individuos (Tabla 1). En nuestra población se desconocen los datos
específicos sobre la incidencia, la prevalencia y la mortalidad por el
meduloblastoma (2).
Así mismo, esta incidencia varía de acuerdo al grupo etario evaluado, con un pico
bimodal entre los 3 a 4 años y los 8 a 9 años. Los menores de un año representan
del 10-15% de los casos y en adultos la incidencia disminuye a menos del 1% de
los tumores cerebrales y ocurre entre los 21 y los 40 años, siendo extremadamente
raros en mayores de 50 años, lo cual es consistente con el origen embrionario de
esta neoplasia. Los Meduloblastomas predominan en el sexo masculino, Con una
relación Hombre: Mujer aproximada de 2:1 (4).
21Tabla No.1 Distribución de la mortalidad por cáncer en la población pediátrica en
Colombia, Tomado de GLOBOCAN 2018 (2)
3.1.1 Factores De Riesgo
Teniendo en cuenta el carácter embrionario del meduloblastoma, dentro de los
factores de riesgo para su desarrollo se han estudiado aquellos que pueden jugar
un papel muy importante durante esta etapa de desarrollo. Algunos estudios han
documentado como factores de riesgo el bajo o alto peso al nacer, la prematurez,
infecciones virales durante el periodo prenatal, dieta materna rica en compuestos
nitrosos, pobre contacto social durante el primer año de vida y exposición a
pesticidas (4). Actualmente existe el debate si la infección posnatal por
Citomegalovirus pueda estar implicada en la patogénesis de estos tumores (5).
3.1.2 Manifestaciones Clínicas
Los pacientes presentan signos y síntomas compatibles con disfunción cerebelosa
que incluyen ataxia apendicular y troncular, cefalea, emesis y letargia progresiva
secundaria a un aumento de la presión intracraneal por la obstrucción del cuarto
22ventrículo y el bloqueo en el flujo del líquido cefalorraquídeo. Algunos pueden
manifestar papiledema como resultado de la hidrocefalia. El desarrollo de la
herniación de las amígdalas cerebelosas puede generar dolor cervical y la irritación
meníngea es debida a la diseminación del tumor en el espacio subaracnoideo que
puede debutar con rigidez nucal.
Las metástasis espinales producen déficits focales de la médula espinal o dolor en
la raíz nerviosa y en los infantes presentan signos como retraso en el crecimiento e
irritabilidad. En menor frecuencia se presentan síntomas y signos relacionados con
la compresión de los tractos nerviosos que pasan a través del tallo cerebral (6).
3.1.3 Hallazgos Radiológicos
Los estudios radiológicos típicamente muestran una masa densa de morfología
esférica, bien circunscrita, en el 80% de los casos, cuyo tamaño oscila entre 3 a 6
cm. El 50-90% de los pacientes muestran formaciones quísticas y necrosis; en el
40% de los casos presentan calcificaciones. Típicamente se ubican en el cuarto
ventrículo, la línea media del vermis en niños y en los hemisferios cerebelosos, más
frecuentemente en adultos (7).
La Tomografía Axial Computarizada se utiliza en los casos de emergencia y
frecuentemente se presentan:
- Masa hiperdensa en comparación con el cerebelo.
- Calcificaciones superiores al 20%.
- Hemorragia.
- Áreas de baja densidad dentro del tumor pueden relacionarse con pequeños
quistes y necrosis, se presenta en un 40-50% de los casos.
- Hidrocefalia hasta en el 95% de los casos por compromiso del cuarto
ventrículo (7).
23Figura No.1 Se observa una imagen de MB en una tomografía axial computarizada
con contraste. Tomado de Dangouloff-Ros, Imaging features of medulloblastoma,
Neurochirurgie, 2018.
La Resonancia Nuclear Magnética es el método de elección para evaluar y
monitorizar los meduloblastomas, puede presentarse como:
- En T1 un MB mostrará una hiposeñal en el 90% de los casos y una hiperseñal
en el 10% de los casos. El comportamiento en T2 es más heterogéneo.
- Su contenido es homogéneo, con escaso componente necrótico,
hemorrágico o cálcico.
- Ofrece gran información con respecto a su localización, caracterización,
extensión y compromiso de estructura adyacentes (7).
24Figura No.2 se observa una imagen de MB en una Resonancia Nuclear Magnética.
Tomado de Dangouloff-Ros, Imaging features of medulloblastoma, Neurochirurgie,
2018.
3.2 PATOGÉNESIS
3.2.1 Célula De Origen
El entendimiento de los mecanismos moleculares implicados en el desarrollo del
cerebelo ha dado como resultado la comprensión de la neurobiología del proceso
de iniciación, crecimiento y diseminación del meduloblastoma. El desarrollo
cerebelar inicia en diversas zonas que incluyen la zona ventricular dorso medial en
el cuarto ventrículo y el labio rómbico superior. Las células progenitoras peri
ventriculares dan lugar a neuronas de Purkinje, células de la glía y neuronas
GABAérgicas, mientras que las células progenitoras del labio rómbico superior dan
origen a las células que conforman las capas granulosa externa e interna y células
25glutaminérgicas. Durante la semana 24 a 40 del desarrollo, se produce un aumento
en el volumen cerebelar por la proliferación de progenitores de células de la
granulosa, la cual es mediada por proteínas de la vía de señalización Sonic hedge-
hog (SHH) producidas por neuronas de Purkinje. De igual manera, la vía de
señalización WNT tiene un papel fundamental en el desarrollo de células madre
neuronales. La activación de una de estas vías reguladoras creada por mutaciones,
resulta en una regulación incorrecta, induciendo la proliferación transitoria de estas
células madre y su expresión aberrante. La célula de origen del meduloblastoma es
diferente según el subgrupo y varía según la localización del tumor, conociendo así
que el subgrupo SHH surge de las células granulares de la capa externa que no han
migrado a la capa granular interna. El subgrupo WNT, se origina en las neuronas
del labio rómbico inferior y el tallo cerebral embrionario. Por último, los grupos 3 y 4
pueden surgir de las células madre neuronales del cerebro posterior y el tallo
cerebral. Ver Figura No.3 (6) (8).
Figura No.3 Célula de origen del MB. Tomado de Marshall G., The prenatal origins
of cancer,Nat Rev Cancer, 2014. (8).
264.2.2 VÍAS DE SEÑALIZACIÓN IMPLICADAS EN LOS GRUPOS
GENÉTICAMENTE DEFINIDOS
A. Vía WNT/Beta-Catenina
Las proteínas WNT son una familia de glicoproteínas compuesta por 19
miembros, se caracterizan por ser ricas en cisteína y su función más
importante se relaciona con el desarrollo embrionario. La vía de señalización
de las proteínas WNT regula la proteína Betacatenina, favoreciendo su
destrucción por el proteasoma (9).
Esta vía de señalización se activa con el ligando WNT, el cual se une a la
extensión amino terminal rica en cisteína del receptor transmembrana
Frizzled. Este complejo se une al receptor transmembrana LPR5/6 (Receptor
de Lipoproteínas de baja densidad). Posteriormente, se produce la activación
de la proteína Dishevelled por parte del receptor transmembrana Frizzled
Activado. Dishevelled impide la regulación de la Betacatenina, evitando su
fosforilación dentro del citoplasma por parte del complejo de destrucción
compuesto por APC (Adenomatous polyposis coli), AXIN1, AXIN2 y GSK-3
(Glucógeno sintasa quinasa 3). De esta manera, la Betacatenina
hipofosforilada no puede ser destruida por la vía proteasoma- ubiquitina. El
siguiente paso al aumento de la Betacatenina hipofosforilada citoplasmática
es la entrada de esta proteína al núcleo, En donde se una a TCF (Factor de
células T) y LEF (Factor potenciador linfoide), favoreciendo así la
transcripción de genes. Ver Figura 4. (9) (3).
27Figura No.4 Vía WNT/Beta-Catenina. Tomado de Neumann J.,
Medulloblastoma: experimental models and reality, Springer, 2017.
28B. Vía de Sonic Hedgehog (SHH)
La vía SHH es importante para el desarrollo durante la embriogénesis por que
induce la proliferación controlada en una forma específica para el tejido
pertinente; la desorganización de etapas específicas de esta vía conduce a una
variedad de trastornos del desarrollo y a la formación de tumores como el
meduloblastoma. SHH es una glicoproteína que funciona como ligando, se
expresa en el embrión para el desarrollo del cerebro, las extremidades y el
intestino. El receptor integral de membrana PTCH1 consta de 12 regiones
transmembrana y 2 asas extracelulares, este receptor es el encargado de
reconocer el ligando SHH. En condiciones normales, PTCH1 inhibe al receptor
transmembrana de proteína G llamado Smoothered (SMO). De esta manera,
SMO no puede activar los factores de transcripción asociados a gliomas (GLI).
El supresor de fusión (SUFU) regula negativamente la ruta al unirse
directamente a los factores de transcripción GLI y anclarlos en el citoplasma;
evitando la transcripción de los genes diana GLI y favoreciendo su
procesamiento y degradación. Cuando esta vía está alterada por mutaciones en
PTCH1, esta proteína transmembrana no puede inactivar a SMO. Dando como
resultado la localización nuclear de los factores de transcripción asociados a
gliomas (GLI) que activan genes involucrados en vías de proliferación (Ciclina
D1) , Apoptosis (Bcl-2) , angiogénesis (ANG1/2) y retroalimentación negativa de
la vía SHH (GLI1 y PTCH1) (10) (11). Ver figura No.5.
29Figura No.5 Via de señalización de Sonic Hedgehog (SHH).
Tomado de principios de biología tumoral y patogenía de los CBC
y CE. Dermatologia 4ta edición.
C. Familia MYC
La familia MYC está conformada por c-MYC, N-MYC y L-MYC; Estos genes
codifican para proteínas que son factores de transcripción nucleares y participan
en la proliferación celular, progresión del ciclo celular, metabolismo de la célula
y apoptosis. Los genes c-MYC, N-MYC y L-MYC, se expresan durante la
embriogénesis en múltiples tejidos. El gen c-MYC participa en la diferenciación
del cerebro. Por otro lado, N- MYC se expresa en células pre-B y otros tejidos
como el riñón, cerebro e intestino. Finalmente L-MYC, se manifiesta durante el
desarrollo y diferenciación de órganos como el riñón, el pulmón, el cerebro y el
tubo neural (12).
Estos genes han sido ampliamente estudiados, su desregulación se relaciona
con diferentes tipos de neoplasias. Los factores de transcripción generados por
los genes MYC, poseen dos dominios importantes; el dominio C-terminal se
denomina hélix-loop-hélix leucine (HLH/LZ) y es requerido para la dimerización
con la proteína Max. Los dímeros Myc-Max se unen a la secuencia E-Box
CACGTG del ADN en los promotores de genes diana específicos y estimulan su
30transcripción. Si hay alteración en el dominio C-terminal, se finaliza la actividad
biológica de la proteína MYC, demostrando que la unión al ADN es fundamental
para la función de esta proteína. El dominio N-terminal, denominado dominio de
activación transcripcional (TAD) que contienen grupos ácidos ricos en prolina y
glutamina; son esenciales para la actividad oncogénica (12) (13).
- MYC en la oncogénesis
La pérdida de la regulación de la expresión de los genes MYC está alterada por
distintos mecanismos genéticos, como amplificación, mutaciones puntuales,
translocaciones, deleciones y alteraciones cromosómicas. Esta desregulación,
afecta la interacción MYC con otros genes que se encargan de la integridad del
genoma, como genes supresores tumorales y genes involucrados con la
reparación del ADN. Lo que genera alteración de mecanismos celulares y
genéticos; favoreciendo la aparición de un fenotipo mutado en las células
neoplásicas (14).
- MYC en Meduloblastoma
Las alteraciones genéticas relacionadas con la familia MYC en el
meduloblastoma hacen referencia a la amplificación y sobreexpresión de los
genes c- MYC y N- MYC. Se han encontrado en todos los grupos genéticamente
definidos de meduloblastoma con un significado pronóstico diferente en cada
subgrupo. La activación de los factores de transcripción de la familia MYC
requieren la alteración de otros genes relacionados para la evadir mecanismos
reguladores intrínsecos de las células y así favorecer la formación del
meduloblastoma (14) (15).
La amplificación de MYC es poco frecuente en el subgrupo WNT; Pero se ha
documentado que MYC es un objetivo en la vía de señalización WNT y su
31expresión aumenta en la formación de un complejo de factor de transcripción a
través de la interacción de CTNNB1 con proteínas de la familia TCF/LEF (16).
El subgrupo SHH se relaciona con la sobreexpresión de N-MYC; esta
amplificación se ha asociado fuertemente a la mutación de p53. Cada uno de
estos factores en un marcador de mal pronóstico en este subgrupo de
meduloblastoma, por que se han relacionado con tumores más agresivos y
resistente a los medicamentos (16).
La expresión de MYC es más fuerte en el grupo 3 de meduloblastoma en
comparación con los grupos SHH y grupo 4. La amplificación de mayor
frecuencia es c- MYC, que ocurre en el 16% a 17% del grupo 3. Por otra parte,
la amplificación de N-MYC en el grupo 3 ocurre del 2% al 4%. Las
amplificaciones de c-MYC y N-MYC, son mutuamente excluyentes en este grupo
(16).
Los meduloblastomas del grupo 4 tienen una baja expresión del MYC y N-MYC
en relación a los otros grupos. No obstante, los niveles de expresión de N-MYC
son altos y comparables con los niveles expresados en el cerebelo fetal. Esto
apoya la hipótesis: que se requiere un nivel de expresión de N-MYC para el
mantenimiento de los meduloblastoma del grupo 4 (16).
3.3 PATOLOGÍA DEL MEDULOBLASTOMA
En la cuarta edición revisada de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que
corresponde a la clasificación de los tumores del sistema nervioso central de 2016,
incluyen un nuevo concepto que clasifica a los meduloblastomas en grupos
genéticamente definidos adicional a la clasificación histopatológica. Esta
clasificación permite fomentar un enfoque integrado para el diagnóstico, que
proporciona información pronóstica y en años posteriores será parte fundamental
del tratamiento (1).
323.3.1 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
Desde el punto de vista morfológico, Se reconoce cuatro variantes histológicas:
a. Meduloblastoma Clásico
b. Meduloblastoma Desmoplásico/nodular
c. Meduloblastoma Con Extensa Nodularidad
d. Meduloblastoma Anaplásico/De Célula Grande
Estas variantes histológicas difieren no solo en su apariencia morfológica, sino que
están asociadas con factores clínicos, demográficos y de pronóstico (1).
- Meduloblastoma Clásico: Es la variante más común y se caracteriza por
ser una neoplasia altamente celular, constituida por células de tamaño
intermedio, redondas con núcleos hipercromáticos y escaso citoplasma que
se pueden acompañar de necrosis, cariorrexis y figuras mitóticas. Además,
se pueden observar rosetas de Homer Wright y carecen de desmoplasia
intratumoral (1).
- Meduloblastoma Desmoplásico /Nodular: Corresponde al 20% de todos
los meduloblastomas y se caracteriza por presentar nódulos pálidos libres de
reticulina, las cuales representan áreas de maduración neuronal, rodeados
por células indiferenciadas hipercromáticas que producen una red rica en
reticulina. Estas áreas internodales pueden tener figuras mitóticas.
Típicamente esta variante histológica es de buen pronóstico tras el
tratamiento quirúrgico y la quimioterapia adyuvante (1) (6).
- Meduloblastoma con Extensa Nodularidad: Presenta nódulos más
grandes pobres en reticulina, compuestos por células pequeñas con
diferenciación neurocítica, actividad mitótica baja y componente internodular
disminuido. Tiene un excelente pronóstico (1).
33- Meduloblastoma Anaplásico/De Célula Grande está conformado por
células con marcado pleomorfismo nuclear acompañado de abundantes
mitosis y cuerpos apoptóticos. Se pueden observar células grandes
monomórficas con nucléolo prominente. Su comportamiento es mucho más
agresivo y con frecuencia presenta enfermedad metastásica (4) (6).
A B
-
C
D
-
Figura No.6 Variantes histológicas del meduloblastoma: A) Clásica, B)
Desmoplásico/Nodular, C) Extensa nodularidad y D) Anaplásico/De Célula
Grande. Tomado de Louis D.WHO Classification of Tumours of the Central
Nervous System; 2016.
343.4 GRUPOS GENÉTICAMENTE DEFINIDOS
Las investigaciones conducidas desde comienzos del siglo XXI en cohortes
de meduloblastomas nos han mostrado que ésta es una enfermedad
heterogénea genéticamente. Los estudios de transcriptoma y perfil de
metilación reconocieron cuatro subgrupos genéticamente definidos, que
permite diferenciarlos no solo desde el punto de vista del perfil
transcripcional, sino también desde lo biológico. Estos subgrupos tienen
desenlaces clínicos diferentes, lo que en el futuro permitirá tener terapias
dirigidas para cada subgrupo (17) (18).
Debido a que en diferentes estudios independientes se han logrado
determinar subgrupos moleculares similares, por consenso se han dividido
en cuatro subgrupos de meduloblastoma denominados así: WNT, SHH,
Grupo 3 y Grupo 4. Los grupos WNT y SHH reciben su nombre debido a las
vías de señalización implicadas en la patogénesis de la enfermedad como se
mencionó anteriormente. Los grupos 3 y 4 se denominan genéricamente ya
que los mecanismos conductores de estos grupos aún no están bien
definidos. (1) (7) (18).
a. Vía WNT activada:
Los meduloblastomas de este subgrupo son los menos frecuentes y
corresponden al 11% de los casos. Afecta a ambos sexos por igual con un
pico de edad al diagnóstico entre los 6 y 9 años, Se caracteriza por su buen
pronóstico con tasas de supervivencia cercanas al 90% a los 5 años y se ha
relacionado más frecuentemente con la variante histológica de
meduloblastoma clásica y su localización más común es el tallo cerebral
35(Región Dorsal). Presentan activación de la vía WNT – Betacatenina, dado
por mutaciones puntuales en el gen CTNNB1 y casi de manera universal
comparten la monosomía del cromosoma 6, lo que convierte a estos dos
marcadores en altamente sensibles y específicos para este subgrupo.
Adicionalmente, los análisis de secuenciación genómica han identificado
mutaciones recurrentes específicas dentro de este subgrupo: DDX3X,
CSNK2B, P53, KMT2D, SMARCA4, y CREBBP. Los genes CREBBP,
SMARC4A y KMT2D codifican proteínas que interaccionan con la
Betacatenina nuclear, sugiriendo que son mutaciones cooperativas con este
grupo de meduloblastoma. Los estudios de inmunohistoquímica de este
grupo se caracterizan por la acumulación de Betacatenina en el núcleo de
las células tumorales (1) (9) (17) (19).
b. Vía SHH activada:
A este subgrupo pertenecen los meduloblastomas que presentan la vía Sonic
Hedgehog activada, corresponden al 30% de todos los casos y tienen una
edad de distribución bimodal con picos de presentación en los menores de 5
años y en los mayores de 16 años; Es menos común entre el rango de edad
de 5 a 16 años. Se relacionan con tasas de metástasis del 5 al 10% y la
supervivencia total se estima en el 70% a los 5 años; que lo clasifican con un
pronóstico intermedio. La relación Hombre: Mujer es 1.5:1, ligeramente
mayor en el sexo masculino. Histológicamente, se han relacionado con todas
las variantes histológicas del meduloblastoma; más frecuentemente con el
meduloblastoma clásico, el desmoplásico y la variante del meduloblastoma
con extensa nodularidad se encuentra casi exclusivamente en este subtipo.
La localización más frecuente de este subtipo, son los hemisferios
cerebelosos y con menos frecuencia la línea media. La prevalencia de
metástasis al momento del diagnóstico es del 15 % al 20% (20).
36Estos tumores se han asociado a mutaciones heredadas o espontáneas en
genes de las proteínas involucradas en la vía SHH como PTCH1, SMO, el
factor de transcripción asociado a gliomas GLI2 y SUFU. Las mutaciones de
PTCH1 han sido reportadas en el 25 al 30% de meduloblastomas del
subgrupo SHH, convirtiéndola en la mutación más frecuente. La prevalencia
de estas alteraciones genéticas se asocia con la edad en el momento del
diagnóstico. La mayoría de los meduloblastomas infantiles portan mutaciones
de PTCH1 o SUFU, que generalmente están presentes en la línea germinal
del paciente. En los adultos son más frecuentes las mutaciones de PTCH1 y
SMO. Adicionalmente, los estudios de secuenciación de nueva generación
han informado mutaciones somáticas recurrentes en genes que no están
involucrados en la vía SHH. Estos genes incluyen GAB1, KMT2D, TP53,
BCOR, DDX3X, LDB1 y la amplificación de MYC-N. La evaluación de esta
vía se puede realizar mediante inmunohistoquímica, perfiles de metilación y
de expresión génica. Sin embargo, algunas proteínas son marcadores útiles
de actividad de SHH como GAB1(PIGU), NGFR5 (TNFRSF16), SFRP1 y
YAP1, que es un marcador expresado en meduloblastomas WNT y SHH
activados, pero no es expresado en meduloblastomas del grupo 3 y grupo 4
(1) (9) (17) (19).
El estado de TP53, juega un papel fundamental en este subgrupo; afectando
negativamente el pronóstico. Los tumores que albergan mutaciones en TP53
tienen una tasa de supervivencia del 45% a 5 años con aumento en la
resistencia a las terapias actuales y aumento en la tasa de recurrencia,
mientras que los tumores SHH con TP53 de tipo silvestre alcanzan una
supervivencia del 80%. La clasificación de la OMS del 2016 define por lo tanto
dos subtipos en este grupo: 1) Meduloblastomas SHH con p53 mutado y 2)
Meduloblastomas SHH con p53 de tipo silvestre. La evaluación de p53 se
puede realizar por medio de inmunohistoquímica y se considera como
mutado si la expresión nuclear es fuerte y mayor al 50% de las células
tumorales (1) (21).
37c. Grupo 3:
Los meduloblastomas del grupo 3 representan alrededor del 25% de todos
los diagnósticos de este tumor, con un pico de presentación de edad entre
los 3 y 5 años. La tasa de supervivencia global es del 50% lo convierte en el
subgrupo de meduloblastomas con mayor mortalidad, también se ha
relacionado con alta prevalencia de metástasis al momento del diagnóstico,
entre el 40 – 45%. La relación Hombre: Mujer es de 2:1, siendo predominante
en hombres. Los tipos histológicos que se presentan con mayor frecuencia
son la variante clásica y de células grandes/anaplásico. Adicionalmente, su
localización más frecuente es el cuarto ventrículo y la línea media (1) (9) (17).
Genéticamente, se caracteriza por la amplificación de MYC o OTX2. La
activación de MYC es secundaria a la amplificación de su gen MYC, o por
rearreglos que involucran este locus (Por ejemplo: PVT1–MYC). La
amplificación de MYC es altamente pronóstica y es mutuamente excluyente
de la amplificación de OTX2, demostrando que son procesos independientes.
Además, se han documentado mutaciones puntuales en los genes
SMARCA4, KMT2D y CHD7. Con frecuencia en este grupo se han
identificado alteraciones estructurales cromosómicas como pérdidas
cromosómicas (17p, 16q y 10q) y ganancias cromosómicas (1q y 17q). Es
relevante aclarar que las mutaciones en PT53, se han encontrado en otros
grupos de meduloblastomas, menos en el grupo 3 (18) (20).
El perfil de expresión por inmunohistoquímica de este grupo se basa en que
las células tumorales son reactivas para sinaptofisina y suelen ser negativas
para Proteína Ácida Fibrilar Glial (PAFG). La Betacatenina mostrará
reactividad citoplasmática (sin tinción nuclear) y serán negativas para GAB1
y YAP1 (Louis D., 2016). La amplificación y sobreexpresión del gen OTX2,
se encuentra restringido a meduloblastomas no-WTN/no-SHH (7) (17).
38d. Grupo 4:
Este subgrupo es el más prevalente de meduloblastomas con un 35%. Se
presenta en todos los grupos etarios con una media de edad a los 9 años. La
tasa de supervivencia a 5 años es del 75% y la prevalencia de metástasis al
momento del diagnóstico es de 35 % a 40%. Se caracteriza por ser más
frecuente en el sexo masculino con una relación Hombre: Mujer 3:1. La
variante histológica asociadas a este subgrupo más frecuente es la clásica y
en algunas ocasiones se ha relacionado con la variante de células
grandes/Anaplásico. La localización más frecuente de estos tumores en el
cuarto ventrículo y la línea media (3).
Aunque es el subgrupo genéticamente definido más frecuente de
meduloblastoma, la biología de este tumor no está bien establecida. Los
genes frecuentemente alterados en esta enfermedad son similares a los
encontrados en el subgrupo 3. Estas mutaciones afectan principalmente a los
genes KDM6A (13%), SNCAIP (10.4%), KMT2C (5.3%), ZMYM3 (3.7%) y
amplificación de MYCN (6.3%) y CDK6 (4.7%). Adicionalmente, el
isocromosoma 17q se puede encontrar hasta en un 66% de los casos, sin
embargo, este hallazgo no le imparte peor pronóstico (9) (20).
39Figura No.7 Localización de los distintos subgrupos de meduloblastomas en
la Resonancia magnética. Tomado de N. Kijima et al. Molecular Classication
of Medulloblastoma. Neurol Med Chir, 2016.
Figura No.8 Resumen de las principales características de los subgrupos
genéticamente definidos de meduloblastoma.Tomado de Kuzan-Fischer CM,
et al, Medulloblastoma in the Molecular Era. J Korean Neurosurg Soc.
404. OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GENERAL
● Evaluar las características clínicas, la variante morfológica y la expresión de
proteínas implicadas en la patogénesis del meduloblastoma en muestras
obtenidas de pacientes con diagnóstico de meduloblastoma del Hospital
Fundación de la Misericordia durante el periodo comprendido entre 2009 y
2017.
4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
● Describir las características clínicas y la variante morfológica de los pacientes
con diagnóstico de meduloblastoma de la Fundación Hospital de la
Misericordia.
● Evaluar la expresión de proteínas asociadas con los grupos genéticamente
definidos de meduloblastoma en una serie de casos de pacientes con
diagnóstico de meduloblastoma.
● Conocer la frecuencia de los diferentes subgrupos genéticamente definidos
en los pacientes con diagnóstico de Meduloblastoma en la Fundación
Hospital de la Misericordia.
● Determinar la supervivencia a dos años del diagnóstico de los pacientes con
meduloblastomas atendidos en la Fundación Hospital de la Misericordia.
41● Explorar una posible asociación entre las características clínicas, patológicas
y la expresión de proteínas implicadas en la patogénesis del
meduloblastoma: Edad, sexo, localización del tumor, variante histológica,
antecedentes genéticos, bajo peso al nacer/prematurez, metástasis al
momento del diagnóstico, sobrevida a los dos años y subgrupo
genéticamente definido.
425. METODOLOGÍA
5.1 Tipo de estudio
Esta es una serie de casos descriptiva y retrospectiva.
5.2 Población
Pacientes menores de 18 años con diagnóstico histopatológico de
meduloblastoma realizado en el periodo comprendido entre el 1 de enero de
2009 hasta el 31 de diciembre de 2017 en el departamento de Patología de la
Fundación Hospital de la Misericordia de la ciudad de Bogotá, Colombia.
5.3 Criterios de selección
5.3.1 Criterios de inclusión:
o Edad menor de 18 años.
o Diagnóstico de meduloblastoma.
o Fecha de diagnóstico comprendida entre el 1 de enero de 2009 al 31
de diciembre de 2017 en el departamento de Patología de la
Fundación Hospital de la Misericordia.
o Bloques de parafina disponibles en el archivo de la institución.
5.3.2 Criterios de exclusión:
o Pacientes que no tengan información completa en la historia clínica.
435.4 Variables del estudio y definición de variables
Tabla de operacionalización de variables. Ver anexo No.1.
5.5 Unidad de información
Historia clínica de los pacientes disponible en el software usado en el
Hospital Fundación de la Misericordia y software de imágenes diagnósticas
para confirmar la localización del tumor.
5.6 Técnicas de recolección y análisis de la información
5.6.1 Fuente de información
Secundaria: Historia clínica de los pacientes.
5.6.2 Instrumento de recolección de la información
Se realizó una tabla de recolección de datos.
5.6.3 Procedimientos y recolección de la información
Inicialmente se obtuvo aprobación por parte del comité de ética de la
Fundación Hospital de la Misericordia HOMI. Con el aval de la institución
anfitriona, se solicitó aprobación por el comité de ética de la Universidad
Nacional de Colombia.
Una vez obtenida la aprobación del comité de ética institucional, se revisó la
base de datos diagnósticos histopatológicos del departamento de patología
y se seleccionaron los pacientes con diagnóstico de meduloblastoma. Se
solicitó un permiso de la Fundación Hospital de la Misericordia HOMI para el
acceso al software de historia clínica y de imágenes diagnósticas.
Una vez aplicados los criterios de selección, se recolectaron los datos de los
pacientes que cumplieron con los requisitos.
Se revisaron las láminas de Hematoxilina Eosina de cada caso seleccionado
para confirmar que la lámina correspondiera al paciente con diagnóstico de
44meduloblastoma. Además, se revisaron de cada caso, según la
disponibilidad, la coloración del retículo y los estudios de inmunohistoquímica
previos con los cuales se confirmó el diagnóstico de meduloblastoma.
A los casos seleccionados, se les realizó un panel de inmunohistoquímica
para clasificarlos en los subgrupos genéticamente definidos que describe la
clasificación de la OMS de 2016 (1). Según se describe a continuación.
5.6.4 Realización del panel de inmunohistoquímica y clasificación en
subgrupos moleculares
Se realizó tinción con inmunoperoxidasa indirecta para los siguientes
anticuerpos: Betacatetina, p53, Otx2, YAP1, PIGU y NGFR.
Las muestras con diagnóstico de meduloblastoma fijadas en formalina y
embebidas en parafina fueron cortadas a 4 micras en 6 láminas cargadas
para cada caso y luego desparafinadas en xileno y deshidratadas en etanol,
seguido por la recuperación antigénica en buffer citrato por 10 minutos e
inactivación de la enzima peroxidasa endógena con H2O2 al 3% por 20
minutos. Posteriormente, las muestras se incubaron con los anticuerpos
primarios contra Betacatenina, p53, Otx2, YAP1, PIGU y NGFR, durante una
hora. Los detalles de las diluciones, clones, expresión y controles de los
anticuerpos, se especifican en la tabla No.2. Después se lavó cada tejido por
1 minuto con solución salina buffer fosfato. Luego las láminas fueron
incubadas con el anticuerpo secundario marcado con peroxidasa de rábano
a 37°C por 30 minutos y visualizadas por incubación con la solución de 3,3′-
diaminobenzidina (Sangon Biotech, Shanghai, China). Posteriormente, las
láminas se colorearon con hematoxilina por 1 minuto y se lavaron por 3
minutos con agua. Finalmente, los cortes se deshidrataron con etanol
seguido por xilol y fueron montados con resina y un portaobjetos.
45Anticuerpo Compañía Diluci Localización Control Clone
ón
NGF-R/ Novus 1:50 Citoplasmática Cerebelo fetal NGFR5
TNNFRSF1 biologicals
6/ p75NTR
PIGU Novus 1:20 Citoplasmática Hígado Policlonal
biologicals
Betacatenin Novus 2:200 Citoplasmática Fibromatosis 12F7
a biologicals y nuclear mamaria
Otx2 Novus 1:500 Nuclear Testículo 1H12C4B
biologicals 5
YAP1 Novus 1:200 Nuclear y Testículo y Policlonal
biologicals citoplasmática endotelio.
P53 Novus 1:100 Nuclear Adenocarcinoma DO-7
biologicals 0 de colon
Tabla No.2 Anticuerpos usados en inmunohistoquímica para la clasificación
de los meduloblastomas en subgrupos genéticamente definidos.
465.6.5 Clasificación en subgrupos genéticamente definidos
De acuerdo con los resultados obtenidos de los marcadores de
inmunohistoquímica, cada caso se clasificó en un subgrupo genéticamente
definidos de acuerdo al siguiente algoritmo:
Figura No.9 Algoritmo utilizado para clasificar los meduloblastomas en
subgrupos genéticamente definidos, de acuerdo a los estudios de
inmunohistoquímica realizados.
475.7 Análisis estadístico
Después de la recolección de los datos y el análisis de los estudios de
inmunohistoquímica, se realizó el análisis de los datos en el programa EPI
INFO Versión 7.1. Se hizo un análisis univariado para determinar la
distribución de las variables, a través de las medidas de tendencia central y
sus medidas de dispersión; siendo para las variables cuantitativas con
distribución normal por promedios y desviación estándar, y en caso de no
tener distribución normal por mediana y rango intercuartil, y para las variables
cualitativas por frecuencias y porcentajes.
Posteriormente, se realizó un análisis bivariado para evaluar posibles
asociaciones, de cálculo del coeficiente estadístico de Chi-Cuadrado de
Pearson para las variables categóricas y el T-Student para las variables
numéricas. Se consideró un valor de p< 0,05 para definir significancia
estadística en todas las pruebas.
5.7.1 Control de sesgos
Los casos y los marcadores de inmunohistoquímica fueron evaluados de
manera pareada e independiente por el residente y el patólogo especialista.
Los datos fueron extraídos de la historia clínica por dos digitadores diferentes
y en distintos momentos.
486. CONSIDERACIONES ÉTICAS
En conformidad con la Resolución Nº 008430 del 4 de octubre de 1993 del
Ministerio de Salud de la República de Colombia, este estudio se desarrollará de
acuerdo a los siguientes criterios:
o Este trabajo está considerado como “Investigación sin riesgo” de acuerdo al
Artículo 10 de la Resolución 008430 de 1993, ya que emplea técnicas y
métodos de investigación documental retrospectivos como son las historias
clínicas y no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de
las variables mencionadas en dicho artículo: biológicas, fisiológicas,
sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio.
o Esta investigación se desarrollará únicamente con el aval del Comité de Ética
Médica de la institución donde se realizará el trabajo y de la Institución
Investigadora a través de la aprobación del proyecto.
o Todas las actividades de investigación serán realizadas de acuerdo a los
protocolos institucionales y las intervenciones aprobadas por el Comité de
Ética de la institución.
o Se protegerá la confidencialidad de la información relacionada con la
privacidad de las personas involucradas en el estudio, revisando las historias
clínicas dentro de la institución donde se lleva a cabo el proyecto.
o Nuestro plan es publicar los resultados de la investigación en una revista
científica. Los datos también pueden ser presentados en actividades
científicas en diferentes formas (Abstract, poster). Ningún dato de
identificación de paciente será utilizado en la publicación.
49o La investigación se realizará de manera que reduzca al mínimo el posible
daño al medio ambiente.
o Este trabajo no presenta conflicto de intereses por los autores.
507. RESULTADOS
7.1 Características clínicas y morfológicas de los pacientes
Se recolectaron 56 pacientes con diagnóstico histopatológico de meduloblastoma,
49 de estos cumplieron con los criterios de inclusión. El promedio de la edad fue de
6.9 3.6 años, (mínimo de 1 año y máximo de 15 años), 57,1% (28) fueron de sexo
femenino. Seis pacientes (12,2%) tenían antecedentes de bajo peso al nacer y/o
prematurez, el 6,1% (3) presentaban antecedentes genéticos, de los cuales una
paciente tenía síndrome de Turner, dos tenían diagnóstico previo de
Neurofibromatosis tipo I y uno, síndrome de Noonan. La localización principal del
tumor fue el vermis cerebeloso (34,7%), seguido del IV ventrículo (24,5%), los
detalles se muestran en la figura No.10.
Figura No.10 Frecuencia de la localización del tumor
Localización
IV Ventriculo
6%
25% Hemisferio
20%
cerebeloso
Vermis
14%
35%
Fosa posterior
Más de la mitad de los pacientes tenían una variante histológica clásica (55,1%) (ver
figura No.11). Se identificaron metástasis en el 18,4% de los pacientes, el sitio más
frecuentemente involucrado fue la columna (50%), seguido por el cono medular
(30%) y las metástasis intracraneales (20%). Veintiocho pacientes tenían estudio
51histopatológico de médula ósea, en ninguno se encontró compromiso tumoral. La
sobrevida a los 2 años después del diagnóstico fue del 51%.
Figura No.11 Frecuencias de las variantes histológicas
Variante histológica
55.1%
60%
50%
40%
30% 20.4% 20.4%
20%
2.0% 2.0%
10%
0%
52A B
C D
Figura No.12 Variantes histológicas en H&E; A) Clásica; B) Extensa
modularidad; C)Desmoplásica/nodular; D)Anaplásico/Célula grande.
537.2 Expresión de las proteínas
Luego de realizar los estudios de inmunohistoquímica, el 63,2% de los pacientes
mostró reactividad para Betacatenina, de los cuales el 97% de los casos presentó
reactividad citoplasmática y solo uno mostró tinción nuclear mayor al 5% en las
células tumorales.
La reactividad de PIGU fue del 49% para el patrón de tinción 1 (Citoplasmática débil)
y 14,3% para el patrón de tinción 2 (Citoplasmática fuerte). El 47% de los pacientes
mostró reactividad nuclear y citoplasmática para YAP1 y el 10% presentó solo
reactividad nuclear. El 30,6% (15) de los casos mostraron reactividad citoplasmática
para NGFR5. La proteína p53 presentó reactividad nuclear mayor al 50% en el
24,5% de los casos y el 12,2% mostró una reactividad nuclear menor al 50%. La
mayoría de los casos presentaron reactividad citoplasmática mayor al 10% para
OTX2 (83,7%).
Figura No.13 Expresión de los diferentes marcadores de inmunohistoquímica,
20x; A) Betacatenina; B) PIGU patrón de tinción 1; C) PIGU patrón de tinción
2; D) NGFR5; E) YAP1; F) p53 y G) OTX2.
A B
54C D
E F
G
557.3 Frecuencia de los diferentes subgrupos genéticamente definidos
Se identificaron 5 grupos: Un paciente fue clasificado en el grupo WNT, 10 pacientes
en el grupo SHH con p53 mutado, 22 en el grupo SHH con p53 de tipo silvestre, 15
pacientes en el grupo 3 / 4 y un caso no presentó reactividad para ningún marcador
y se clasificó como indefinido (ver Figura No.14).
Figura No.14 Grupos genéticamente definidos
Grupos genéticamente definidos
45.00%
30.61%
20.40%
2.04% 2.04%
GRUPO WNT Grupo SHH p53 Grupo SHH p53 GRUPO 3/4 INDEFINIDO
Mutado Wild type
7.4 Caracterización por subgrupos genéticamente definidos
- Grupo WNT: Tuvo un único paciente de 5 años, de sexo masculino, con tumor
localizado en el vermis cerebeloso, de tipo histológico clásico y sin metástasis al
momento del diagnóstico. El paciente falleció al año del diagnóstico.
56-Grupo SHH con p53 mutado: Se encontraron 10 casos. La edad promedio fue de
6.9 años 4.7 años, el 60% de sexo femenino, la localización más frecuente fue el
IV ventrículo (30%). Las variantes histológicas más frecuentes fueron clásica y
desmoplásica (40% cada una), tres pacientes presentaron metástasis al momento
del diagnóstico, y dos tenían antecedentes de prematurez y/o bajo peso al nacer. El
20% tenía antecedentes genéticos, un paciente con diagnóstico de
neurofibromatosis tipo I y otro con antecedente síndrome de Turner. El 40% de los
pacientes estaban vivos a 2 años de seguimiento.
-Grupo SHH con p53 de tipo silvestre: Veintidós casos. La edad promedio fue de
7.5 3.6 años, el 50% de sexo femenino, las localizaciones más frecuentes fueron
el vermis (31,8%), seguido del IV ventrículo y la fosa posterior sin otra especificación
(ambos 22,7%). La variante histológica más frecuente fue la clásica 66,6%, se
encontraron metástasis al momento del diagnóstico en el 18,2% de los casos, un
paciente tenía antecedente de Neurofibromatosis tipo I, 2 pacientes tenían
antecedente de bajo peso al nacer y/o prematurez, la sobrevida a los dos años luego
del diagnóstico fue del 54,5%.
-Grupo 3/4: tuvo una edad promedio de 5.7 2.5 años, el 66,7% eran de sexo
femenino, la localización más frecuente fue el vermis (40%), seguido de IV
ventrículo (26.6%). La variante histológica más frecuente fue la clásica (66,6%),
seguido la variante desmoplásico (20%) y de extensa nodularidad (13, 6%).No
tuvimos casos de variante Anaplásico/Célula grande en este grupo. Se encontraron
metástasis al momento del diagnóstico en el 13.3%, solo 1 paciente tenía
antecedentes de bajo peso al nacer/prematurez, la sobrevida a los dos años luego
del diagnóstico fue del 53.3%.
-El caso clasificado como indefinido, era un paciente de 12 años, de sexo femenino,
con tumor localizado en el vermis, de tipo histológico extensa nodularidad y no tenía
metástasis, además presentaba antecedente bajo peso al nacer y/o prematurez,
tuvo supervivencia a los dos años del diagnóstico.
57Tabla 3. Características clínicas y morfológicas por subgrupo
WNT SHH con SHH con Grupo 3 / Indefinid
No. p53 Mutado p53 de tipo 4 o
paciente No. silvestre No. No.
s (%) pacientes No. paciente paciente
(%) pacientes s (%) s (%)
(%)
Edad
Promedio 5 6.9 7.5 5.7 12
Sexo
Masculino 1 (100) 4 (40) 11 (50) 5 (33,3) 0 (0)
Femenino 0 (0) 6 (60) 11 (50) 10 (66,7) 1 (100)
Localización
IV ventrículo 0 (0) 3 (30) 5 (22,7) 4 (26,6) 0 (0)
Hemisferio 0 (0) 2 (20) 4 (18,2) 1 (6,7) 0 (0)
cerebeloso
Vermis 1 (100) 2 (20) 7 (31,8) 6 (40) 1 (100)
Fosa posterior 0 (0) 2 (20) 5 (22,7) 3 (20) 0 (0)
Vermis y 0 (0) 1 (10) 1 (4,6) 1 (6,7) 0 (0)
hemisferio
cerebeloso
Tipo histológico
Clásica 1 (100) 4 (40) 12 (54,5) 10 (66,6) 0 (0)
Extensa 0 (0) 1 (10) 6 (27,3) 2 (13,4) 1 (100)
nodularidad
Desmoplásico 0 (0) 4 (40) 3 (13,6) 3 (20) 0 (0)
58Anaplásico/célula 0 (0) 0 (0) 1 (4,6) 0 (0) 0 (0)
grande
Nos/indiferenciad 0 (0) 1 (10) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
o
Metástasis
Si 0 (0) 3 (30) 4 (18,2) 2 (13,3) 0 (0)
No 1 (100) 7 (70) 18 (81,8) 13 (86,7) 1 (100)
Prematurez/bajo peso al nacer
Si 0 (0) 2 (20) 2 (9,1) 1 (6,7) 1 (100)
No 1 (100) 8 (80) 20 (90,9) 14 (93,3) 0 (0)
Sobrevida a los 2 años
Si 0 (0) 4 (40) 12 (54,5) 8 (53,3) 1 (100)
No 1 (100) 6 (60) 10 (45,5) 7 (46,7) 0 (0)
Antecedentes genéticos
Si 0 (0) 2 (20) 1 (4,5) 0 (0) 0 (0)
No 1 (100) 8 (80) 21 (95,5) 15 (100) 1 (100)
7.5 Inmunohistoquímica por subgrupo
Grupo WNT: El paciente tuvo reactividad nuclear y citoplasmática mayor al 10%
para Betacatenina, a PIGU con patrón de tinción 1, reactividad mayor al 10% para
OTX2 y reactividad nuclear para YAP1, no tuvo reactividad a p53 ni NGFR5
Grupo SHH con p53 mutado: El 60% tenían reactividad citoplasmática a la
Betacatenina, el 70% a PIGU patrón 1 (citoplasmática débil), todos tuvieron
reactividad nuclear mayor al 50% de p53, el 80% reactividad mayor al 10% de
OTX2, 80% reactividad nuclear y citoplasma de YAP1 y 60% reactividad a NGFR5.
59Grupo SHH con p53 de tipo silvestre: El 68,2% tenían reactividad citoplasmática
a la Betacatenina, 54,5% a PIGU patrón 1 (citoplasmática débil), el 77,3% no tuvo
reactividad a p53 y el porcentaje restante presentó una reactividad nuclear menor
al 50%, el 77,3% reactividad mayor al 10% de OTX2, el 59,1% reactividad nuclear
y citoplasma de YAP1 y el 36,4% tuvo una reactividad citoplasmática para NGFR5.
Grupo 3 / 4: Todos presentaron reactividad mayor al 10% de OTX2, el 60% tenía
reactividad citoplasmática a la Betacatenina, la mayoría no tuvo reactividad para
PIGU (66,7%), p53 (80%), YAP1 (86,7%) y NGFR5 (93,3%).
Tabla 4. Inmunohistoquímica por subgrupo
Inmunohistoquímica WNT SHH con SHH con Grupo 3 / Indefinido
No. p53 p53 de 4 No.
pacientes Mutado tipo No. pacientes
(%) No. silvestre pacientes (%)
pacientes No. (%)
(%) pacientes
(%)
BETACATENINA
No reactivo 0 (0) 4 (40) 7 (31,8) 6 (40) 1 (100)
Reactividad 0 (0) 6 (60) 15 (68,2) 9 (60) 0 (0)
citoplasmática
Reactividad nuclear y 1 (100) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
citoplasmática menor
al 50%
PIGU
No reactivo 0 (0) 1 (10) 6 (27,3) 10 (66,7) 1 (100)
Positivo citoplasma 1 (100) 7 (70) 12 (54.5) 4 (26,7) 0 (0)
débil (patrón1)
60Positivo citoplasma 0 (0) 2 (20) 4 (18,2) 1 (6,6) 0 (0)
fuerte (patrón2)
P53
No reactivo 1 (100) 0 (0) 17 (77,3) 12 (80) 1 (100)
Reactividad nuclear 0 (0) 0 (0) 5 (22,7) 1 (6.7) 0 (0)
menor al 50%
Reactividad nuclear 0 (0) 10 (100) 0 (0) 2 (13.3) 0 (0)
mayor al 50%
OTX2
No reactivo 0 (0) 2 (20) 5 (22,7) 0 (0) 1 (100)
Reactividad mayor al 1 (100) 8 (80) 17 (77,3) 15 (100) 0 (0)
10%
YAP1
Negativo 0 (0) 0 (0) 7 (31,8) 13 (86.7) 1 (100)
Nuclear 1 (100) 2 (20) 2 (9,1) 0 (0) 0 (0)
Nuclear y citoplasma 0 (0) 8 (80) 13 (59,1) 2 (13.3) 0 (0)
NGFR5
Negativo 1 (100) 4 (40) 14 (63,6) 14 (93.3) 1 (100)
Positivo 0 (0) 6 (60) 8 (36,4) 1 (6.7) 0 (0)
Posteriormente se realizó una comparación entre los subgrupos y la determinación
de proteínas en la inmunohistoquímica para intentar encontrar asociaciones,
obteniendo los siguientes resultados:
● No se encontraron asociaciones de los subgrupos genéticamente definidos con
la edad, sexo, localización, tipo histológico, metástasis, prematurez, sobrevida,
genética. Tampoco se encontró asociación entre la reactividad a p53 y la
sobrevida a los dos años.
61● Se encontró una asociación estadísticamente significativa con la reactividad a
p53 y YAP1 con el subgrupo SHH de tipo p53 mutado, la totalidad de pacientes
de este subgrupo (10) tuvieron reactividad nuclear mayor del 50% a el
marcador p53 (p <0.001); 2 paciente tuvieron reactividad nuclear a YAP1 y 8
presentaron reactividad nuclear y citoplasmática (p=0.008).
● En el subgrupo SHH p53 de tipo silvestre el único marcador que mostró
asociación fue el p53, 5 pacientes de este grupo tuvieron reactividad nuclear
menor del 50% y 17 no fueron reactivos (p 0.0007).
● En el subgrupo 3/4 tuvo la totalidad de los pacientes (15) tuvieron una
reactividad mayor al 10% de OTX2 (p=0.04).
628. DISCUSIÓN
A pesar de que todos los meduloblastomas son considerados tumores grado IV por
la Organización Mundial de la Salud, actualmente conocemos que son neoplasias
heterogéneas clínica y molecularmente, por lo que esta organización en su última
recomendación (2016) clasificó estos tumores de acuerdo a las variantes
histológicas y definió cuatro subgrupos genéticos relacionados con sus alteraciones
moleculares (21).
La clasificación por subgrupos genéticamente definidos ha cobrado importancia
para planificar el direccionamiento de la terapia, determinar el pronóstico y el
desenlace clínico de los pacientes. Aproximadamente un tercio de los pacientes
fallecen dentro de los 5 años posteriores al diagnóstico a pesar del tratamiento
basado en la histopatología y grupo de riesgo, lo que ha llevado a que se realicen
múltiples estudios que han sustentado factores pronósticos definidos no solamente
por la variante histológica sino también por el subgrupo genéticamente definido y la
presencia de metástasis al momento del diagnóstico (20).
En un estudio de 32 casos realizado por Shuangshoti y cols en niños y adultos
reportó una media de edad de 6.9 años, similar a la encontrada por nosotros. Frente
a la distribución por genero, si bien la literatura refiere un predominio en hombres,
en nuestro estudio la distribución fue diferente, con predominio en el sexo femenino
(21). La razón de esta distribución porcentual diferente puede estar relacionada con
la distribución poblacional en nuestro país. Jiang y cols, en un estudio realizado de
55 pacientes entre los 4 y los 18 años, también reportaron un promedio de edad de
7 años con una proporción hombre / mujer de 1,75:1 (22).
La localización de los tumores encontrados en nuestra serie concuerda con la de
otros autores. En el estudio citado previamente (22), los autores encontraron como
localización más frecuente la línea media (47.3%), seguido de la línea media con
63infiltración del IV ventrículo (41.8%). Kaur y cols, describieron en su serie de 92
casos, que dos tercios (65%) de éstos se ubicaron en la línea media, mientras que
un tercio (35%) se localizaron en los hemisferios cerebelosos (23). Esto es
compatible con el comportamiento biológico y confirma el origen embrionario de
estas neoplasias derivadas de los precursores de las células granulares del
cerebelo, la zona ventricular y de los precursores neuronales de la porción dorsal
del puente (24).
Si bien la distribución de las variantes histológicas es comparable con la encontrada
en otros estudios, en nuestra serie la variante clásica fue la más frecuente pero en
menor proporción comparada con otras series. El estudio realizado por Kool y
Korshunov, mostró que la mayoría de los meduloblastomas fueron de variante
clásica (70%), seguido por la variante desmoplásica (16%) y anaplásico/de célula
grande (10%) (25). Jiang y cols, encontraron una variante histológica clásica en el
67.3%, desmoplásico / nodular y extensa nodularidad en un 21.8%, y
anaplásico/célula grande en un 10.9% (22). Kaur y cols, también encontraron en
mayor proporción la variante clásica con un 68.5%, seguida de la variante
desmoplásica/nodular en un 20.6%, anaplásico/de célula grande con un 8.7% y de
extensa nodularidad en un 2.2% (23)
Se identificaron 5 subgrupos: 1 paciente en el grupo WNT (2.04%), 10 del grupo
SHH p53 Mutado (20.40%), en el grupo SHH p53 de tipo silvestre 22 pacientes
(45%); 15 pacientes en el grupo 3 / 4 (30,61%) y un caso se determinó como
indefinido (2,04%). La distribución de los subgrupos moleculares varían entre los
estudios, pero generalmente WNT es siempre de los menos frecuentes como
sucedió en nuestra serie. Sin embargo, la prevalencia de WNT en el estudio
realizado por Shuangshoti y cols, fue un poco mayor con un 19% del total de los
casos (21).
64Kaur y cols, en su estudio de 92 meduloblastomas, los clasificaron en tres grupos:
WNT (9,8%), SHH (45,6%) y no WNT / SHH (44,6%) (23) al igual que en nuestro
estudio el subgrupo más prevalente fue SHH. Otros estudios realizados por Zhao
y Thompson, lograron clasificar por separado el grupo 3 y 4; sin embargo en nuestra
serie se integraron en uno solo como grupo 3/4 (26,27). Zhao y cols, reportaron que
en una muestra de 201 casos, la mayoría de casos se clasificaron en el grupo SHH
(62%), seguido del grupo 4 (28%) y el WNT (10%) (26). En el estudio realizado por
Thompson y cols, reportó 86 pacientes en el grupo WNT, 242 del SHH, 163 del
Grupo 3 y 296 del Grupo 4 (27). Estas frecuencias son similares a nuestra serie
para los grupos SHH y WNT, con la limitación de que en nuestro grupo no pudimos
determinar la frecuencia del grupo 3 y 4 independientemente.
El subgrupo WNT es el menos común y representa alrededor del 10% de todos los
meduloblastomas según los reportes de algunos estudios, ocurre por igual en
hombres y mujeres y la media de edad de presentación es de 10 años, rara vez
hacen metástasis y suelen localizarse en la línea media del cerebro infiltrando el
tronco encefálico; en nuestro caso solo se encontró un paciente que correspondió
al 2% de todos los casos, de sexo masculino, localizado en el vermis cerebeloso y
sin metástasis al momento del diagnóstico, falleció al año del diagnóstico, a pesar
de que este subgrupo es de buen pronóstico y se consideran de bajo riesgo según
el consenso actual de estratificación de riesgo, cabe mencionar que este paciente
abandono el tratamiento (20).
Kathua y cols reportaron que los meduloblastomas SHH comprenden el 30% de los
casos, tienen una distribución bimodal por edades, mayor incidencia entre lactantes
y niños menores de 5 años y un segundo aumento en frecuencia en los
adolescentes mayores y adultos, en nuestro estudio el promedio de edad de ambos
SHH fue de 6.9 y 7.5 años. Este subtipo tiene ubicación exclusiva en los hemisferios
cerebelosos, sin embargo, la mayor frecuencia se reportó en el IV ventrículo (30%)
en el caso de SHH con p53 mutado y en el vermis cerebeloso (31,8%), seguido de
IV ventrículo y fosa posterior en la misma proporción (22,7%) en el grupo SHH con
65p53 tipo silvestre. La enfermedad metastásica ocurre en menos del 25% de los
casos, lo que concuerda con lo reportado en nuestro estudio donde se encontraron
metástasis al momento del diagnóstico en el 30% de los pacientes del grupo SHH
con p53 Mutado y de 18,2% en el grupo SHH con p53 tipo silvestre (20).
En el SHH con p53 mutado la sobrevida a los dos años luego del diagnóstico fue
del 40% y en el grupo SHH con p53 de tipo silvestre fue del 54,5%. Según lo
reportado por Archer y cols, la supervivencia global del grupo en general es del
70%. Sin embargo, algunas características clave afectan el resultado,
específicamente el estado p53. Los tumores con p53 mutado tienen un peor
pronóstico con una tasa de supervivencia global a 5 años de aproximadamente el
40% frente al 80% de los tumores del grupo SHH con p53 de tipo silvestre. El estado
de mutación eleva a estos pacientes a un alto riesgo, porque estos tumores son más
resistentes a la terapia y tienen mayor tasa de recurrencia (9).
Se ha informado que el grupo 3 representa el 25% de los meduloblastomas; el
pronóstico de estos pacientes es pobre, con una tasa de supervivencia a 5 años
menor del 50% si hay metástasis al momento del diagnóstico y del 75-90% si no las
presenta. El grupo 4 es el más prevalente y representa casi el 35% de los casos,
tiene una supervivencia mayor al 90% si no son metastásicos y del 75-90% si hay
pérdida del cromosoma 11 (20). En nuestro estudio se evaluó la sobrevida a los dos
años y esta fue mayor del 50% para el grupo 3/4 en general, hallazgo que podría
estar relacionado con menor prevalencia de metástasis al momento del diagnóstico.
Según lo reportado por Khatua y cols, los tumores del grupo 3 afectan
principalmente a bebés e infantes y son raros en adolescentes, lo que concuerda
con nuestro estudio ya que la edad promedio fue de 5.7 años (20). Los
meduloblastomas del grupo 3 y 4 ocurren con el doble de frecuencia en hombres,
aunque en nuestro estudio predominó el sexo femenino con el 66.7% de los casos.
Asimismo, la localización más frecuentemente descrita es la línea media y el IV
ventrículo, similar a nuestro estudio, en donde fue más frecuente en el vermis
cerebeloso (40%) y el IV ventrículo (26.6%) (20).
66El caso que no tuvo expresión para ningún marcador de inmunohistoquímica, se
clasificó como indefinido. Era un paciente de 12 años, de sexo femenino, con tumor
localizado en el vermis cerebeloso y sin metástasis al momento del diagnóstico,
tenia como antecedente bajo peso al nacer/prematurez y estaba vivo a los dos años
del diagnóstico. En algunos estudios revisados no clasificaron ningún subgrupo
como indefinido, como el realizado por Thompson y cols, donde al tener un
subgrupo molecular incompleto no eran elegibles para la inclusión (27) o el realizado
por Shuangshoti y cols, quienes consideraron que el llamar a un caso indeterminado
en lugar de un subtipo específico, podría dar como resultado un tratamiento basado
en las manifestaciones clínicas en lugar del subtipo molecular, lo que resultaría en
una terapia menos específica, ya que la clasificación errónea del subtipo tiene
mayores implicaciones, debido a que el tratamiento es diferente para cada subtipo
(21).
Algunos estudios han tratado de identificar las células de origen para cada subgrupo
y han informado que el subtipo WNT se forma a partir de células progenitoras del
labio rómbico inferior, por lo que éstos contactan con el tronco encefálico y se
expanden hacia el IV ventrículo. Los meduloblastomas del grupo SHH se
desarrollan a partir de precursores de neuronas granulares cerebelosas,
predominando en los hemisferios cerebelosos; el grupo 3 se origina de las células
madre neurales y el 4, de progenitores del labio rómbico superior, por lo que estos
crecen en el vermis e infiltran el IV ventrículo. En nuestro estudio se validaron estas
localizaciones como se mencionó anteriormente (28).
La variante histológica clásica estuvo representada en todos los subgrupos y fue la
más frecuente en cada uno de estos. Las variantes de extensa nodularidad y
desmoplásica estuvieron representadas en los dos grupos SHH y en el grupo 3/4;
la única variante anaplásica reportada pertenecía al grupo SHH con p53 de tipo
silvestre. Asimismo, hubo un único paciente con variante Nos/indiferenciado que
67pertenecía al grupo SHH con p53 mutado. El caso reportado como indefinido debutó
con una variante de extensa nodularidad. Estos hallazgos contrastan con los
encontrados por otros autores, que reportaron que todos los meduloblastomas
desmoplásicos y con extensa de nodularidad pertenecen al grupo SHH (22).
Además, en el grupo SHH también se han reportado la presencia de todas las
variantes morfológicas del meduloblastoma, similar a los hallazgos encontrados en
nuestro estudio (21).
Kool y Korshunov encontraron una fuerte asociación entre la variante desmoplásica
y el subgrupo SHH, tanto para adultos como en niños (valor de p no reportado).
Estos resultados contrastan con nuestra serie de pacientes pediátricos en donde
esta variante histológica fue la segunda más frecuente, luego de la clásica. Estos
autores también describieron que en los lactantes la variante histológica
anaplásica/célula grande se asoció al grupo 3, pero en nuestro estudio no tuvimos
representación de la variante anaplásica/célula grande en este grupo. Esta variante
se presenta generalmente con una baja frecuencia (3,4%) y nuestra serie se
presentó en un porcentaje similar (2,04%) de los casos (25).
Solamente se encontraron 3 pacientes con antecedentes genéticos y estos
pertenecían al subgrupo SHH. Dos de los pacientes tenían antecedente de
Neurofibromatosis tipo I. El desarrollo del meduloblastoma y esta entidad ha sido
descrito previamente por otros autores como una predisposición genética (29). Este
hallazgo podría estar relacionado con la proteína YAP1 y la vía de señalización
Hippo, alterada en la Neurofibromatosis tipo I e involucrada en la proliferación
celular y la apoptosis. Los dos casos de nuestra serie presentaron reactividad
nuclear y citoplasmática para YAP1 (30). El otro paciente con antecedente genético
tenía un síndrome de Turner, según nuestro conocimiento sólo hay un caso
reportado en una niña de 6 años con este antecedente genético que desarrolló un
meduloblastoma (31).
En nuestra serie de casos el 18,36% presentaron metástasis en el momento del
diagnóstico. El 77% de estas se encontraban en el grupo SHH y el 23% restante en
68el grupo 3/4. Estos resultados son similares a los encontrados en otros estudios, en
donde la frecuencia de compromiso metastásico se ha encontrado alrededor del
26%. La presencia de metástasis al momento del diagnóstico ha sido reportada en
todos los subgrupos. Sin embargo, en nuestro estudio no hubo compromiso
metastásico en el subgrupo WNT, aunque solo un paciente clasificó para este
subgrupo, lo cual explicaría este hallazgo (22).
El bajo peso al nacer/prematurez se presentó en el 12% de nuestros pacientes.
Algunos estudios refieren que los meduloblastomas pueden estar relacionados con
un alto o bajo peso al nacer, aunque no se ha observado una asociación
estadísticamente significativa con el bajo peso al nacer (32).
Al realizar un análisis bivariado en nuestro estudio buscando posibles asociaciones
entre las variables clínicas y morfológicas con los subgrupos genéticamente
definidos, no se encontró ninguna significancia estadística.
En cuanto a los estudios de inmunohistoquímica, Shuangshoti y cols, reportaron 6
pacientes del subgrupo WNT, por medio de secuenciación del exón 3 del gen
CTNNB1. La Betacatenina por inmunohistoquímica no fue detectada en 4 de estos
pacientes (66,7%) y los otros 2 casos tuvieron reactividad nuclear del 50% y 70%
respectivamente; el panel 3 que ellos utilizaron (YAP1, p75-NGFR y OTX2)
identificó correctamente todos los casos del subgrupo WNT (21). Ellison y cols,
confirmaron de manera contundente este subgrupo molecular con la combinación
distintiva de inmunorreactividades de Betacatenina, filamina A y YAP1 (33). Kaur y
cols, también identificaron este grupo por la inmunoreactividad para Betacatenina
nuclear y YAP1 (23). Aunque en nuestra serie logramos clasificar un caso en el
grupo WNT por medio de estudios de inmunohistoquímica para Betacatenina y
YAP1, no realizamos ninguna validación con una prueba genética para evaluar el
estado del gen CTNNB1. Esta validación podría proporcionar un sistema más
confiable para la subclasificación de los meduloblastoma en grupos genéticamente
definidos. Así confirmaremos si nuestro caso realmente presenta la mutación para
69Betacatenina, descartando además falsos negativos y falsos positivos que se
podrían presentar en los estudio de inmunohistoquímica.
El subgrupo SHH en nuestra serie fue correctamente identificado con los
marcadores YAP-1, PIGU y p75-NGFR. Es relevante resaltar que los casos que se
clasificaron en este grupo, presentaron reactividad en los estudios de
inmunohistoquímica para dos de estos marcadores. Sin embargo, algunos casos
debutaron con un patrón de tinción débil para PIGU, lo cual hizo difícil la
interpretación y su clasificación. Shuangshoti y cols, en su estudio identificaron
correctamente todos los casos del grupo SHH con el panel 2 (Betacatenina, YAP-
1, p75-NGFR, OTX2) y 3 (YAP-1, p75-NGFR, OTX2) (21).Aunque otros autores
como Kaur y cols, lograron identificar el subgrupo SHH solo con la
inmunorreactividad combinada para GAB1 y YAP1, solamente (23).
En nuestro estudio se encontró una asociación estadísticamente significativa para
la reactividad de p53 y YAP1 con el subgrupo SHH con tipo p53 mutado. La totalidad
de pacientes de este subgrupo (10) tuvieron reactividad nuclear mayor del 50% a el
marcador p53 (p <0.001); 2 pacientes tuvieron reactividad nuclear a YAP1 y 8
presentaron reactividad nuclear y citoplasmática (p=0.008). En el subgrupo SHH
con p53 de tipo silvestre el único marcador que mostró asociación fue el p53, 5
pacientes de este grupo tuvieron reactividad nuclear menor del 50% y 17 no
mostraron reactividad (p=0.0007). La tinción nuclear de p53 mayor al 50% de las
células tumorales en nuestra serie fue del 12%, comparable con el 19% de
mutaciones de p53 descritas por Uri Tabori y cols. Ellos encontraron que la
inmunohistoquímica para la p53 tuvo una sensibilidad del 100% sensible y
especificidad del 83% para detectar la mutación de p53 en los casos de
meduloblastoma. También describieron que la mutación de p53 se asoció a una
recurrencia temprana y una supervivencia de 0% a los 5 años (34). Aunque en
nuestro estudio no hubo significancia estadística entre la reactividad nuclear de p53
y la supervivencia de estos pacientes, nosotros solo evaluamos la sobrevida a los
dos años del momento del diagnóstico, esto podría explicar parte de estos
resultados.
70En cuanto a la inmunohistoquímica del subgrupo 3 /4 todos los casos presentaron
reactividad mayor al 10% de OTX2 (p=0.04), tinción citoplasmática para
Betacatenina y ausencia de reactividad para YAP1. Sin embargo, el panel utilizado
no nos permitió especificar qué casos pertenecían al grupo 3 y 4
independientemente. Para realizar esta subclasificación planeamos en el futuro
realizarle a estos casos una prueba molecular que determine la amplificación N-
MYC y MYC, aunque conocemos que se trata de una prueba dispendiosa y costosa
para laboratorio de bajo costo nos ayudaría a realizar la validación de los casos
clasificados en este grupo.
Durante la clasificación de estos casos en los subgrupos genéticamente definidos,
observamos que la mayoría de estos presentó reactividad para OTX2 (80%),
Algunos de estos fueron reactivos además para uno o dos marcadores de
inmunohistoquímica de otro subgrupo, lo cual los cambio de categoría. Este
hallazgo es similar a lo reportado en otros estudios donde refieren que el OTX2, es
un factor de transcripción que se ha encontrado amplificado en el 80% de los
meduloblastomas (35), confirmando que es un impulsador de la tumorogénesis y
que se encuentra relacionado con la patogénesis de los meduloblastoma. Esta
reactividad para OTX2 en la mayoría de nuestra muestra nos llevó a definir qué se
debe categorizar un caso en el grupo 3/4 cuando contáramos con la tinción de
Betacatenina citoplasmática y las ausencia de reactividad en los otros marcadores.
En cuanto a los estudios de inmunohistoquímica, es importante resaltar que el panel
de seis marcadores de inmunohistoquímica empleado nos permitió clasificar estos
casos en los diferentes grupos genéticamente definidos. Dada la reactividad de
marcadores de inmunohistoquímica de diferentes subgrupos en algunos casos
evaluados, consideramos ideal realizar una prueba molecular que nos permita
evaluar el estado de N-MYC, MYC y CTNNB1, en la totalidad de los casos que
analizamos. De esta manera validaremos el panel de inmunohistoquímica empleado
para la clasificación molecular de los meduloblastomas.
719. CONCLUSIONES
La clasificación molecular de los meduloblastomas por métodos moleculares es
costosa, requiere un equipo y personal especializado, adicionalmente no está
disponible en todos los laboratorios y no se hace de rutina en las instituciones
colombianas. Sin embargo, esta clasificación tiene un gran valor en cuanto al
desenlace clínico de estos pacientes y en un futuro es posible que sea de gran
utilidad para determinar terapias personalizadas.
Nuestro estudio nos permitió caracterizar clínica y morfológicamente la población
pediátrica en un hospital de referencia nacional. Aunque sabemos que es una
muestra pequeña, para nuestro conocimiento esta es la serie más grande de
pacientes pediátricos con meduloblastomas estudiada hasta hoy en Colombia.
Es importante resaltar que el panel de inmunohistoquímica que utilizamos nos
permitió clasificar los casos de meduloblastomas en los subgrupos genéticamente
definidos, por medio de la expresión de diferentes proteínas implicadas en la
patogénesis de estos de una manera práctica y costo efectiva. Sin embargo, es
importante resaltar que se deben realizar los seis marcadores para garantizar la
adecuada clasificación de cada caso.
7210. RECOMENDACIONES
Es importante resaltar que aunque nuestro panel de inmunohistoquímica nos
permitió clasificar los meduloblastomas en los grupos genéticamente definidos,
queremos realizar algunas recomendaciones puntuales para nuestra serie de casos
que realizaremos en etapas posteriores de esta investigación :
o Realizar seguimiento clínico a los pacientes de nuestra serie, con el fin de
evaluar el desenlace clínico y su relación con el grupo genéticamente definido
en el cual se clasificó.
o Consideramos importante realizar la coloración del retículo en la evaluación
inicial de los meduloblastomas y así definir la variante histológica de cada caso.
o Consideramos que sería ideal que este panel de inmunohistoquímica que
utilizamos sea validado con pruebas moleculares más sensibles que evalúen el
estado de proteínas importantes en la patogénesis y clasificación de los
meduloblastomas como PCR para determinar amplificaciones de N-MYC, MYC
y si es requerido evaluar mutaciones en el gen CTNNB1 del caso clasificado en
el grupo WNT.
7311. REFERENCIAS
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7712.ANEXOS
Anexo No.1 Tabla de operacionalización de variables
Variable Definición Naturaleza de Nivel de Unidad de
la variable medición medida
Edad Tiempo transcurrido desde el Cuantitativa Continua Razón
nacimiento hasta el
diagnóstico de la enfermedad
Sexo Conjunto de las Cualitativa Nominal 1. Hombre
peculiaridades que 2. Mujer
caracterizan los individuos de
una especie dividiéndolos en
masculinos y femeninos.
Localización Sitio del cerebelo donde se Cualitativa Nominal 1. Linea Media
del tumor encuentra ubicado el tumor
2. Pedúnculo
Cerebelar
3. Hemisferio
Cerebelar
(Lateral)
Clasificación Sistema de clasificación Cualitativa Nominal 1. Clásico
morfológica para definir cada variable 2.Desmoplásic
o/ nodular.
histológica de los
3. Con Extensa
meduloblastoma
Nodularidad
4. Anaplásico
78Peso al nacer Es la primera medida del Cuantitativa Continua Peso en
peso del feto o del recién gramos
nacido hecha después del
nacimiento
Prematurez Nacimiento que se produce Cualitativa Nominal 1. Prematuro
antes de completar las 37
semanas de gestación
2. No
prematuro
Presencia de Diseminación de las células Cualitativa Nominal 1. Presencia de
metástasis al cancerosas desde su lugar metástasis
momento del de origén hasta un órgano
2. Ausencia de
diagnóstico distante.
metástasis
79 |
Rincón Valenzuela, David Alberto | Amaya Restrepo, Juan Camilo | 2021-01-24 | Introduction: Childbirth is one of the most painful events that a woman will experience. Analgesia is an option for managing pain during labor, providing effective pain relief, achieving a satisfactory experience for the mother. Multiple studies have evaluated health care providers' knowledge of intrapartum analgesia, but very few focus on mothers' expectations and experience with labor analgesia.
Objective: To evaluate the knowledge, beliefs, attitudes, and opportunity for analgesia during labor of pregnant women attended at the Materno Infantil USS of the Subred Centro Oriente and the USS Calle 80 and Simón Bolívar of the Subred Norte in Bogotá.
Methodology: Cross-sectional descriptive study.
Results: 313 surveys were collected from pregnant women with a median age of 22 years. The type of analgesia administered was Intravenous/Intramuscular opioid: 73.6% and Epidural 26%, 69.3% did not attend the childbirth education class. 48.2% were unaware of any type of analgesia. Most patients have few myths and beliefs about analgesia. The mean pain score decreased by 4.3 points in the epidural analgesia group and by 1.95 points in the IV/IM opioid group. Attendance at the preparation course did not influence the likelihood of requesting analgesia.
Conclusions: There was a lack of knowledge about different analgesic techniques during labor. Epidural analgesia offers significantly greater pain reduction compared to parenteral opioids. The psychoprophylactic course does not influence the decision to require analgesia. | Percepciones y creencias de las gestantes sobre la analgesia en el trabajo de parto | Bogotá - Medicina - Especialidad en Anestesiología y Reanimación | Facultad de Medicina | Percepciones y creencias de las
gestantes sobre la analgesia en el
trabajo de parto
Juan Camilo Amaya Restrepo
Universidad Nacional de Colombia
Departamento Especialidades Quirúrgicas
Anestesiología y Reanimación
Facultad de Medicina
Bogotá, Colombia
2021Percepciones y creencias de las
gestantes sobre la analgesia en el
trabajo de parto
Juan Camilo Amaya Restrepo
Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Director:
David Alberto Rincón Valenzuela
Médico especialista en Anestesia, Magister en Epidemiologia
Profesor Universidad Nacional de Colombia
Universidad Nacional de Colombia
Departamento Especialidades Quirúrgicas
Anestesiología y Reanimación
Facultad de Medicina
Bogotá, Colombia
2021Dedicatoria
Dedicado a mis padres quienes con todo su
esfuerzo y apoyo he logrado todas las metas
que me he propuesto, su ejemplo como
profesionales y asesoría constante permitieron
llevar a cabo este documento.
A Yesica quien me ha acompañado
incondicionalmente estos años, y cuyo amor
me ha animado a dar siempre lo mejor y a no
darme por vencido nunca.Agradecimientos
Este trabajo no hubiera sido posible sin la ayuda de los residentes de Ginecología y
Obstetricia de la Universidad Nacional de Colombia y la Universidad del Bosque. Muchas
gracias por el tiempo invertido en la recolección de datos.Resumen y Abstract V
Resumen
Introducción: El parto es uno de los eventos más dolorosos que experimenta una
mujer. La analgesia es una opción muy frecuente para manejar el dolor durante el
trabajo de parto, proporciona un alivio eficaz del dolor, logrando una experiencia
satisfactoria para la madre. Múltiples estudios han evaluado el conocimiento del
personal de salud con respecto a la analgesia intraparto. pero muy pocos centrados
en las expectativas y experiencia de las maternas sobre la analgesia del parto.
Objetivo: Evaluar el conocimiento, creencias, actitudes y oportunidad de analgesia
durante el trabajo de parto de gestantes atendidas en tres hospitales en Bogotá.
Metodología: Estudio descriptivo de corte transversal en el cual se evaluó la
experiencia sobre la analgesia en trabajo de parto de 313 gestantes admitidas en
trabajo de parto o programadas para la inducción del parto en la USS Materno
Infantil de Bogotá de la Subred integrada de salud Centro Oriente y la USS Calle
80 de la Subred integrada de salud Norte.
Resultados: Se recolectaron 313 encuestas de gestantes con una mediana de
edad de 22 años. El tipo de analgesia administrado fue opiáceo
Intravenoso/Intramuscular: 73,6% y Epidural 26%, el 69,3% no asistió a la clase de
educación para el parto. El 48,2% desconocían sobre algún tipo de analgesia. La
mayoría de las pacientes tienen pocos mitos y creencias sobre la analgesia. La
media de la puntuación de dolor disminuyó en 4,3 puntos en el grupo de analgesiaVI Percepciones y creencias de las gestantes sobre la analgesia en el trabajo de parto
epidural y en 1,95 puntos en el grupo de opiáceos IV/IM. La asistencia al curso de
preparación no influyó en la probabilidad de solicitar analgesia.
Conclusiones: Hay un desconocimiento previo en más de las pacientes sobre las
diferentes técnicas analgésicas durante el trabajo de parto. No hay mitos y
creencias en la mayoría de las pacientes, las fuentes de información exploradas
son consideradas por las encuestadas como poco importantes y el curso
psicoprofiláctico no tiene una influencia sobre la decisión de solicitar analgesia.
La analgesia disminuye los puntajes de dolor con una diferencia entre la analgesia
epidural y los opioides parenterales.
Palabras clave: (Analgesia Obstétrica, Analgesia Epidural, Satisfacción del
paciente, conocimiento).
Abstract
Introduction: Childbirth is one of the most painful events that a woman will experience.
Analgesia is an option for managing pain during labor, providing effective pain relief,
achieving a satisfactory experience for the mother. Multiple studies have evaluated health
care providers' knowledge of intrapartum analgesia, but very few focus on mothers'
expectations and experience with labor analgesia.
Objective: To evaluate the knowledge, beliefs, attitudes, and opportunity for analgesia
during labor of pregnant women attended at the Materno Infantil USS of the Subred Centro
Oriente and the USS Calle 80 and Simón Bolívar of the Subred Norte in Bogotá.
Methodology: Cross-sectional descriptive study
Results: 313 surveys were collected from pregnant women with a median age of 22 years.
The type of analgesia administered was Intravenous/Intramuscular opioid: 73.6% andResumen y Abstract VII
Epidural 26%, 69.3% did not attend the childbirth education class. 48.2% were unaware
of any type of analgesia. Most patients have few myths and beliefs about analgesia. The
mean pain score decreased by 4.3 points in the epidural analgesia group and by 1.95 points
in the IV/IM opioid group. Attendance at the preparation course did not influence the
likelihood of requesting analgesia.
Conclusions: There was a lack of knowledge about different analgesic techniques during
labor. Epidural analgesia offers significantly greater pain reduction compared to parenteral
opioids. The psychoprophylactic course does not influence the decision to require
analgesia.
Keywords: Analgesia, Obstetrical; Analgesia, Epidural; Patient Satisfaction;
KnowledgeContenido VIII
Contenido
Pág.
Resumen V
Lista de gráficos IX
Lista de tablas X
Introducción 11
1. Problema y Objetivos 12
1.1 Planteamiento del problema 12
1.2 Objetivos 12
1.2.1 Objetivo General 12
1.2.2 Objetivos específicos 12
2. Marco teórico 13
3. Materiales y métodos 21
3.1 Materiales. 21
3.2 Métodos 21
3.3 Plan de análisis estadístico 25
3.4 Aspectos éticos 26
4. Resultados 27
4.1 Discusión 34
5. Conclusiones y recomendaciones 37
5.1 Conclusiones 37
5.2 Recomendaciones 38Contenido IX
Lista de gráficos
Pag
Gráfico 1. Conocimiento de tipos de analgesia en el trabajo de parto ............................ 29
Gráfico 2. Fuentes de información sobre analgesia durante el trabajo de parto ............. 29
Gráfico 3. Mitos y creencias sobre la analgesia en el trabajo de parto ........................... 30
Gráfico 4. Deseo de solicitar analgesia en diferentes momentos del parto ..................... 31
Gráfico 5. Efecto de la analgesia durante el trabajo de parto .......................................... 32
Gráfico 6. Efecto del tipo de analgesia durante el trabajo de parto ................................. 33Contenido X
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Variables .......................................................................................................... 23
Tabla 2. Características sociodemográficas ................................................................... 27
Tabla 3. Intensidad del dolor durante las contracciones, según tipo de analgesia .......... 32Introducción
El parto es uno de los eventos más dolorosos que probablemente experimente una mujer,
es frecuente que las embarazadas sientan miedo al dolor que se encontrarán durante el
trabajo de parto y los métodos de alivio del dolor disponibles.
El dolor extremo puede dar lugar a traumas psicológicos para algunas mujeres, mientras
que, para otras, los efectos secundarios indeseables de la analgesia pueden ser
perjudiciales para la experiencia del nacimiento. Existen múltiples estrategias para aliviar
el dolor durante el trabajo de parto, como la analgesia epidural, los opioides parenterales
y la analgesia con agentes inhalados. El deseo de analgesia y la elección del método se
ven influenciados por factores como: las expectativas de la mujer, la complejidad del parto
y la intensidad del dolor.
La analgesia es una opción muy frecuente para manejar el dolor durante el trabajo de parto
y parto, proporciona un alivio eficaz del dolor con buena seguridad tanto para la madre
como para el feto, logrando una experiencia satisfactoria para la madre. La falta de
conocimiento sobre el proceso del nacimiento puede influir en la actitud de una mujer para
buscar alivio del dolor, mientras que una mujer con conocimientos puede comprender los
diferentes eventos que se suceden durante el trabajo de parto y ver positivamente su dolor
como un signo de progreso.
Múltiples estudios han evaluado el conocimiento de los obstetras y el personal de
enfermería con respecto a la analgesia intraparto. Sin embargo, se han realizado muy
pocos estudios centrados en las opiniones, expectativas y experiencia de las maternas
sobre la analgesia del parto en general.
Con este trabajo se pretende identificar y evaluar los conocimientos, las creencias y la
disponibilidad de la analgesia durante el trabajo de parto en mujeres embarazada en tres
hospitales de Bogotá D.C1. Problema y Objetivos
1.1 Planteamiento del problema
¿Cuál es el conocimiento, las creencias y la oportunidad de analgesia durante el trabajo
de parto de gestantes atendidas en tres hospitales en Bogotá D.C.?
1.2 Objetivos
1.2.1 Objetivo General
Evaluar el conocimiento, creencias, actitudes y oportunidad de analgesia durante el trabajo
de parto de gestantes atendidas en tres hospitales de Bogotá.
1.2.2 Objetivos específicos
1. Describir las características sociodemográficas de las pacientes atendidas en tres
hospitales de Bogotá D.C.
2. Explorar el conocimiento, las creencias y la actitud de las pacientes con respecto
a la analgesia durante el trabajo de parto.
3. Evaluar la severidad del dolor antes y después de la analgesia recibida.
4. Evaluar la influencia de la asistencia al curso de preparación para el parto sobre la
experiencia con la analgesia en el trabajo de parto2. Marco teórico
El componente afectivo o emocional del dolor cumple una función comunicativa, de modo
que la experiencia intensa del dolor en primera persona se convierte en una realidad de
segunda persona a través de la expresión emocional. Chapman describió un modelo
conceptual de la experiencia del dolor para subrayar la complejidad e individualidad del
fenómeno del dolor (1).
En el modelo de Chapman, los estímulos nocivos o nociceptivos se reciben e interpretan
centralmente a través de la interacción de una amplia variedad de variables emocionales,
motivacionales, sociales, culturales y cognitivas únicas para el individuo. Con el uso del
modelo de Chapman, se entiende que la naturaleza del dolor del parto comienza con una
comprensión de los estímulos nociceptivos que pueden ser percibidos centralmente por la
paciente e interpretados como dolor (1).
Durante la fase de dilatación del parto (primera etapa), predomina el dolor visceral, con
estímulos dolorosos (nociceptivos) que surgen de la distensión mecánica del segmento
uterino inferior y la dilatación cervical. Los mecanorreceptores de alto umbral en el
miometrio también pueden generar estímulos nociceptivos en respuesta a las
contracciones uterinas, particularmente en trabajos prolongados. El aumento de la
intensidad del dolor comúnmente observado con la progresión de la dilatación puede
atribuirse parcialmente a un umbral de activación reducido en los mecanorreceptores, y a
la estimulación por quimiorreceptores producida por la estimulación repetida de las
contracciones uterinas. Estos estímulos nociceptivos de la fase de dilatación se transmiten
predominantemente a los ganglios de la raíz nerviosa posterior en T10 hasta L1. Al igual
que otros tipos de dolor visceral, el dolor de parto se puede referir progresivamente a la
pared abdominal, la región lumbosacra, las crestas ilíacas, las áreas glúteas y los muslos.
Aunque prácticamente todas las mujeres refieren dolor abdominal bajo durante las
contracciones, entre el 15% y el 74% también pueden experimentar dolor lumbar14 Percepciones y creencias de las gestantes sobre la analgesia en el trabajo de parto
relacionado con la contracción que para algunas es continuo, incluso entre las
contracciones. A medida que avanza el trabajo de parto a la fase de descenso (primera
etapa tardía y segunda etapa), el dolor somático predomina por la distensión y la tracción
en las estructuras pélvicas que rodean la bóveda vaginal y por la distensión del suelo
pélvico y el periné. Estos estímulos se transmiten a través del nervio pudendo a través de
las ramas anteriores de S2 a S4. En la asta dorsal de la médula espinal, los estímulos
nociceptivos se procesan y se transmiten a través del tracto espinotalámico al tálamo, el
tronco encefálico y el cerebelo, donde se produce el análisis espacial y temporal, y al
sistema hipotalámico y límbico, donde se originan las respuestas emocionales y
autonómicas. A nivel de la asta dorsal, se estimula la actividad motora y refleja simpática
y la modulación de la transmisión del impulso nociceptivo puede ocurrir a través de varios
sistemas inhibidores complejos activados en muchos niveles supra espinales del sistema
nervioso central. La modulación del impulso nociceptivo es una explicación probable de los
efectos reductores del dolor de las terapias anti-irritativas, como la estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea, la acupuntura y la moxibustión (1).
El dolor durante el parto puede ser muy intenso y muchas mujeres embarazadas se
muestran muy ansiosas por el dolor que experimentarán. Ha habido mucha controversia
desde el inicio del alivio del dolor en el parto hasta la fecha. Según la Sociedad Americana
de Anestesiólogos (ASA) y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), la
solicitud materna representa una justificación suficiente para el alivio del dolor. El Colegio
Americano de Obstetras y Ginecólogos también afirma que "el parto resulta en un dolor
severo para muchas mujeres. No hay ninguna otra circunstancia en la que se considere
aceptable que una persona experimente dolor intenso no tratado, susceptible de
intervención segura, mientras se encuentra bajo la atención de un médico "(2).
Independiente de la edad y del déficit cognitivo y de comunicación, la información reportada
por el paciente es la evidencia más precisa y confiable de la existencia del dolor y su
intensidad. Dado que no se dispone de una medida objetiva, la información sobre la
localización e intensidad del dolor, en la práctica clínica, depende de la descripción y
cuantificación reportada por este. Las escalas de puntuación, diseñadas para cualificar o
estimar el dolor, se utilizan como la medida más precisa y fiable para evaluar la intensidad
del dolor y la respuesta al tratamiento del paciente. Las escalas se dividen en dos grupos:Marco Teórico 15
unidimensionales y multidimensionales. Las escalas unidimensionales, sólo miden la
intensidad, mientras que las escalas multidimensionales evalúan de forma más integral
tanto la intensidad como la percepción del dolor. Las escalas unidimensionales más
utilizadas en la práctica clínica son: la puntuación numérica (NRS, por su sigla en inglés),
la análoga visual (VAS, por su sigla en inglés), la verbal (VRS, por su sigla en inglés) y la
de dolor facial (FPS, por su sigla en inglés) (3).
La escala visual análoga (VAS) es la más utilizada para estimar la intensidad y el grado de
alivio del dolor con el tratamiento. Se pide al paciente que seleccione un punto, en una
línea trazada vertical u horizontalmente, que exprese la intensidad del dolor que percibe.
La VAS es una escala continúa de 100 mm de longitud, en el cual el punto 0 significa “sin
dolor" y el punto 100 "el peor dolor imaginable"(4).
La escala de puntuación numérica (NRS) es una escala sencilla de 11 puntos validada en
diferentes tipos de pacientes. La NRS es un instrumento de uso común que requiere que
el paciente califique la intensidad de su dolor en una escala de 0 a 10, en la que 0 indica
que no hay dolor y 10 refleja el peor dolor posible. Las puntuaciones de dolor en esta
escala se pueden interpretan como: 0=sin dolor, 1-3 = dolor leve, 4-6= dolor moderado, 7-
10 = dolor severo. Los datos obtenidos se recolectan e interpretan fácilmente. Su utilidad
radica en que los pacientes, más que relatar si quieren analgesia, desean expresar la
intensidad de su dolor con un número. La ventaja de esta escala sobre la VAS es que
además de su simplicidad en la puntuación, ofrece la posibilidad de ser administrada tanto
por escrito como verbalmente. (5).
La escala verbal (VRS) y de dolor facial (FPS) son útiles para que el personal de salud
identifique los pacientes que tienen dolor, pero no lo expresan. Consisten en una serie de
afirmaciones que describen la intensidad del dolor. A los pacientes se les dice que elijan
la palabra o imagen que mejor describe la intensidad de su dolor. El número de
descriptores utilizados oscila entre cuatro (ninguno, leve, moderado, severo) y 15. Es de
utilidad limitada en pacientes con déficit cognitivo o educación limitada, además, que no
proporcionan el número de opciones disponibles con la EVA o la NRS. La escala de dolor
facial, en comparación con las otras escalas, se relaciona menos con la intensidad del16 Percepciones y creencias de las gestantes sobre la analgesia en el trabajo de parto
dolor debido a que los pacientes usualmente asocian las expresiones faciales con angustia
emocional más que con dolor (3).
La mayoría de las publicaciones coinciden en la buena correlación entre las escalas VAS
y NRS para la evaluación del dolor, es decir, miden esencialmente lo mismo y son medidas
"más puras" (aunque no necesariamente completamente "puras") de la intensidad del
dolor, comparado con la VRS o la FPS. En 2005 Williamson y Hogart, reportan que las
tres escalas son válidas, confiables y apropiadas para su uso (6). De las tres, la EVA es la
más difícil de aplicar, la NRS es la de mejor sensibilidad, produce datos que pueden
analizarse con fines de auditoría, y es la más aceptada por los pacientes. Así mismo,
Hjermstad MJ et al., en una revisión sistemática de la literatura evaluaron el rendimiento
de estas escalas para estimar el dolor, encontraron que cuando se compararon con la EVA
y la VRS, la NRS tiene un mejor rendimiento en 15 de 19 estudios y fue el instrumento de
medición utilizado en 11 estudios sobre la base de mayores tasas de satisfacción, mejor
capacidad de respuesta y por facilidad de uso (7).
La importancia de evaluar la intensidad del dolor mediante una escala radica en determinar
cuál cambio en el nivel de puntuación representa una diferencia clínicamente importante
para los pacientes (cuando el paciente logra tal alivio de dolor que no necesita dosis de
refuerzo). Los datos de los estudios que evalúan el impacto de la analgesia suelen ser
difíciles de interpretar porque no es evidente cual cambio es importante clínicamente para
nuestros pacientes. Por ejemplo, resultados que muestran diferencias en el promedio de
la puntuación antes y después de la analgesia, pueden ser difíciles de aplicar a la práctica
clínica debido a que las puntuaciones varían ampliamente y las diferencias medias de los
grupos podrían reflejar grandes cambios en unos pocos pacientes, pequeños cambios en
muchos pacientes o cualquier combinación de estos resultados en otros (8,9). Varios
estudios han tratado de encontrar cambios clínicamente importantes en la intensidad del
dolor utilizando la escala de puntuación (NRS, de 0 a 10) o la escala visual análoga (VAS).
De estas escalas, se derivan dos medidas de la intensidad del dolor: la diferencia absoluta
en la intensidad del dolor (DAID) antes y después del tratamiento y el porcentaje de la
diferencia de intensidad del dolor (%DID), que es la DAID dividida por la intensidad del
dolor inicial multiplicada por 100. Como puntos de referencia de la diferencia de intensidad
del dolor en la escala de 0 a 10: las disminuciones de 1 punto de la DAID o del 10% al 20%Marco Teórico 17
de la %DID representan cambios mínimamente importantes, reducciones de 2 puntos de
la APID o del 30% de la %DID corresponden a un alivio moderado, y disminuciones de 4
puntos de la DAID o del 50% de la %DID corresponden a un alivio sustancial (10).
Un estudio realizado por Melzack et al., evaluó la intensidad del dolor en 141 mujeres
canadienses en trabajo de parto. Utilizando el Índice de Clasificación del Dolor de la MPQ
lo compararon con pacientes con otros síndromes de dolor y encontraron que las
puntuaciones medias del dolor en el parto eran más altas en mujeres nulíparas y multíparas
que puntuaciones medias registradas previamente para pacientes ambulatorios con dolor
lumbar, dolor de cáncer no terminal, dolor de miembro fantasma, neuralgia post herpética,
dolor odontológico o dolor artrítico. Los autores encontraron que el 25% de mujeres
nulíparas y el 9% de mujeres multíparas consideraron su dolor de parto como horrible o
insoportable. Igualmente reportan como el dolor cambia de acuerdo con el momento del
trabajo de parto, antes de 5 cm de dilatación, el 24,4% de las mujeres encuestadas
describió su dolor como horrible o insoportable, mientras que después de 5 cm de
dilatación, el 46,2% lo reportó como tal. Es interesante observar cómo algunas mujeres a
pesar de calificar su dolor como 4 en una escala de1 a 5, no estaban dispuestas a usar
términos como "horrible" o "insoportable" porque "la experiencia positiva de dar a luz les
impedía usar palabras con connotaciones tan negativas"(11).
El deseo de analgesia y la elección del método se ven influenciados por factores como las
expectativas de la mujer, la duración del trabajo de parto y la intensidad del dolor. Algunas
mujeres consideran que el dolor del parto es muy severo y debe ser mitigado porque puede
dar lugar a traumas psicológicos, mientras que, para otras, los efectos secundarios
indeseables de la analgesia pueden ser perjudiciales para la experiencia del nacimiento.
Las formas eficaces de alivio del dolor no están necesariamente asociadas a una mayor
satisfacción con la experiencia del parto y, a la inversa, el fracaso del método elegido
puede conducir a la insatisfacción (12).
La Guía colombiana de atención del parto recomienda que toda mujer tiene derecho a
recibir métodos eficaces y seguros para el alivio del dolor durante el trabajo de parto; la
solicitud de la gestante es indicación suficiente para proveer métodos adecuados para el
alivio del dolor (13).18 Percepciones y creencias de las gestantes sobre la analgesia en el trabajo de parto
La elección y las exigencias del alivio del dolor difieren entre países y culturas, y también
la disposición a enfrentar y soportar el dolor del parto. El dolor del parto puede estar
asociado con efectos adversos tanto en la madre como en el feto, principalmente por los
niveles elevados de catecolamina en plasma, los cambios respiratorios y los cambios
asociados en la pCO2 y el pH (14). Además, el dolor intenso puede resultar en un parto
prolongado. Por lo tanto, es importante brindar a las mujeres embarazadas, la educación
sobre las opciones y la disponibilidad de analgesia efectiva en el trabajo de parto para
garantizar que reciban un manejo óptimo del dolor durante el parto (15).
Hoy en día, existen múltiples estrategias para aliviar el dolor durante el trabajo de parto,
como la analgesia epidural, los opioides parenterales y la analgesia con agentes inhalados.
Según las directrices de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y el Colegio de
Obstetras y Ginecólogos (ACOG), se recomienda la analgesia epidural como la modalidad
analgésica más flexible, efectiva y menos depresiva para el sistema nervioso central en
obstetricia (16).
La analgesia epidural es ampliamente reconocida y se utiliza como un método eficaz para
aliviar el dolor en el trabajo. Proporciona un alivio casi completo del dolor de parto (en 90%
a 95% de los casos) si se administra temprano y no impide el progreso de la primera etapa
del parto. La analgesia epidural para el trabajo de parto y el parto implica la inyección de
un agente anestésico local (lidocaína o bupivacaina) y / o un opioide (morfina o fentanilo)
en el espacio epidural lumbar. El agente inyectado se difunde a por el espacio epidural,
donde actúa principalmente sobre las raíces nerviosas espinales y, en menor medida,
sobre la médula espinal y los nervios paravertebrales para inhibir la transmisión de los
impulsos de dolor (14).
Sin embargo, los anestesiólogos se enfrentan ocasionalmente con mujeres que no pueden
recibir este tipo de analgesia de parto debido a contraindicaciones absolutas o relativas,
mujeres que desean alternativas a la analgesia epidural por razones personales o en
ocasiones a dificultades técnicas que dificultad su administración. Finalmente, hay muchos
lugares en el mundo que no ofrecen de rutina analgesia epidural, o lo hacen sólo de forma
muy limitada (15).Marco Teórico 19
Otra forma de analgesia del parto es la analgesia por inhalación con Óxido nitroso. En
principio, este método garantiza que la madre permanezca despierta y los reflejos
laríngeos permanezcan intactos. Sin embargo, la evidencia disponible es controversial
sobre la eficacia como analgésico del parto (15,17).
La analgesia para el parto es ampliamente utilizada en países de altos ingresos, pero no
en países de medianos y bajos ingresos. En los países de altos ingresos la evaluación de
la analgesia se centra en la elección de los métodos y las complicaciones, mientras que
en los países de medianos y bajos ingresos el problema gira en torno a la concientización,
la aceptabilidad y la disponibilidad de analgesia durante el trabajo de parto. Se han
realizado varios estudios sobre el tema que demuestran que múltiples factores afectan las
actitudes de las mujeres hacia el alivio del dolor en el parto. Estos incluyen el conocimiento
y la disponibilidad de la analgesia en el trabajo de parto. Un estudio realizado en Uganda
con 1293 participantes, solo el 7% de los participantes tenían conocimiento de analgesia
obstétrica. De las madres multíparas, a pesar de haber sido atendidas en un hospital de
referencia, el 87,9% no habían tenido analgesia en sus partos. La razón más común para
rechazar la analgesia del parto fue experimentar un parto natural (2).
Otros estudios describen que el alivio efectivo del dolor con analgesia epidurales un tema
clave en las expectativas de las mujeres, pero algunas percibieron como aspectos
negativos y desafíos que el tiempo de espera para recibir la analgesia fue demasiado tarde
en el trabajo de parto, o que el efecto de la analgesia se desvaneció demasiado pronto.
Otros temas en las experiencias de mujeres con analgesia neuro axial fueron la falta de
información y efectos adversos, principalmente sobre el bienestar fetal y materno (18).
Una revisión sistemática de la literatura (19) que incluyó 24 estudios de diseño cualitativo,
evaluó el punto de vista y experiencia de las mujeres sobre las opciones farmacológicas y
no farmacológicas de alivio del dolor durante el trabajo de parto realizados en países de
ingresos medio-alto y alto. Quince de estos estudios evaluaron las opciones
farmacológicas (epidural, analgésico opioide). Cuando analizaron el momento y la razón
de solicitar o no analgesia, se documentó que algunas mujeres tomaron la decisión desde
el control prenatal y lo hicieron con base en experiencias previas (positivas o negativas) de20 Percepciones y creencias de las gestantes sobre la analgesia en el trabajo de parto
un parto previo libre de analgesia, por mensajes recibidos a través de medios de
comunicación, por personal de salud durante clases de preparación para el parto o por
amigos o familiares. La razón de su decisión se basó en el miedo al dolor y en la necesidad
de mantener el control durante el trabajo de parto. Mientras que otras mujeres tomaron la
decisión en un momento crítico del trabajo de parto cuando se sentían fuera de control, sin
energía y el dolor era intolerable e inmanejable. Los autores documentaron reportes
contradictorios sobre la efectividad de los diferentes métodos para aliviar el dolor; unos
estudios reportaron que la epidural y los opioides tuvieron una influencia positiva en el
dolor. Por el contrario, otros estudios reportaron que la epidural y los opioides fueron
ineficaces (19)
Adicionalmente, los autores documentaron que las dificultades asociadas a la epidural y
los opioides se relacionan con dolor en el momento de su aplicación, persistencia del dolor
o presión luego de la aplicación de la analgesia, necesidad de refuerzo, demoras en su
administración e incluso aplicación demasiado tarde para ser efectivo (19).3. Materiales y métodos
3.1 Materiales.
Se diseñó un instrumento estándar de recolección de la información de las características
sociodemográficas de las pacientes, el conocimiento y percepciones sobre la analgesia
mediante unas preguntas que incluían: tipo de analgesia recibida, conocimiento previo
sobre la analgesia durante el trabajo de parto, asistencia a la clase de preparación para el
parto y la información suministrada durante este sobre analgesia, factores que influyen en
la decisión de solicitar analgesia previo a internación para el trabajo de parto, la intensidad
del dolor evaluado con la escala de puntuación numérica (NRS) antes y después de la
analgesia (NRS, 0–10, que consiste en una línea recta marcada en cada extremo con "sin
dolor" y "peor dolor imaginable"), la influencia del dolor durante el trabajo de parto para la
solicitud de la analgesia, y la experiencia sobre la analgesia recibida.
La encuesta fue aplicada directamente por el investigador principal y los estudiantes de
posgrado de ginecología durante el puerperio inmediato.
3.2 Métodos
- Definición del método:
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en el cual se evaluó mediante un
cuestionario la experiencia sobre la analgesia en trabajo de parto de las gestantes
atendidas en el USS Materno Infantil de Bogotá de la Subred integrada de salud Centro
Oriente y dos hospitales de la subred integrada de salud Norte.22 Percepciones y creencias de las gestantes sobre la analgesia en el trabajo de parto
- Población y muestra.
• Población: Fueron elegibles para participar en este estudio las gestantes admitidas
en trabajo de parto o programadas para la inducción del parto en la USS Materno Infantil
de la Subred integrada de salud Centro Oriente y las USS Calle 80 y Simón Bolívar de la
Subred integrada de salud Norte.
- Muestra y cálculo del tamaño de la muestra:
Teniendo en cuenta un estimado de 3000 partos al año con un nivel de confianza del 95%,
con una precisión del 5%, y proporción de satisfacción del 65% con la analgesia obstétrica,
se calculó un tamaño de muestra de 313 pacientes.
- Criterios de selección:
• Criterios de inclusión:
1. Mujeres mayores de 14 años que recibieron analgesia durante el trabajo de
parto.
2. Gestantes en trabajo de parto espontáneo.
3. Gestantes programadas para inducción de trabajo de parto.
• Criterios de exclusión:
1. Mujeres puérperas de cesárea programada.
2. Discapacidad cognitiva.
• Criterios de eliminación:
Gestantes con criterios de inclusión que diligencien incompleta la encuesta
- Variables.Materiales y métodos 23
Tabla 1. Variables
Nombre de Nivel de
Definición Codificación
Variable medición
EDAD Número de años 14-50 Razón
ESTADO CIVIL Estado civil 1. Soltera nominal
2. Unión libre
3. Casada
4. Separada
5. Viuda
6. otro
EDUCACIÓN Nivel de educación 1. Analfabeta Nominal
2. Primaria Incompleta
3. Primaria completa
4. Secundaria Incompleta
5. Secundaria Completa
6. Universitaria o tecnólogo
Afiliación Tipo de Afiliación al SSS 1. Vinculado Nominal
2. Subsidiado
3. Contributivo
4. Sin dato
ESTRATO Estrato socioeconómico 1 - 6 Ordinal
PARIDAD Número de hijos nacidos 0 – 20 Ordinal
después de 20 semanas de
gestación
Dolor inicial Dolor percibido antes de NRS, escala numérica, 0–10 cm, Ordinal
iniciar las contracciones donde 0: "sin dolor" y 10: "el peor
d olor imaginable".
Dolor intraparto Dolor percibido durante las NRS, escala numérica, 0–10 cm, Ordinal
contracciones donde 0: "sin dolor" y 10: "el peor
d olor imaginable".
Satisfacción Grado de satisfacción con la NRS, escala numérica, 0–10 cm, Ordinal
administración de la donde 0: "nada satisfecha" y 10:
analgesia " muy satisfecha".
Vía del parto Vía por el cual se produjo el 1.Espontáneo Nominal
nacimiento del recién nacido 2.Instrumentado
3.Cesárea
Tipo de Tipo de analgesia recibida 1.Opiaeo Nominal
analgesia durante el trabajo de parto Intravenoso/intramuscular
2.Epidural
3.Inhalatoria
Expectativa concepto que describe mejor 1. "Estaba segura de que quería Nominal
previa sobre la lo que pensaba acerca de solicitar una analgesia tan
analgesia solicitar una analgesia antes pronto como llegara al hospital".
de ingresar al hospital 2."Pensaba que probablemente
solicitaría una analgesia, pero
quería esperar el mayor tiempo
posible".
3. "No estaba segura si
solicitaría o no analgesia, mi24 Percepciones y creencias de las gestantes sobre la analgesia en el trabajo de parto
plan era esperar a ver qué
pasaba".
4. "No deseaba solicitar
a nalgesia".
Expectativa concepto que describe mejor 1. "Estaba segura de que quería Nominal
intraparto de lo que pensaba acerca de solicitar analgesia
analgesia solicitar analgesia durante el inmediatamente".
trabajo de parto 2. "Pensaba que probablemente
solicitaría analgesia, pero quería
esperar el mayor tiempo
posible".
3. "No estaba segura si
solicitaría o no analgesia, mi
plan era esperar a ver qué
pasaba".
4. "No deseaba solicitar
a nalgesia".
Educación para Asistencia a curso de 1. SI Nominal
el parto preparación de la maternidad 2. NO dicotómica
Horas de Número de horas que asistió 1 a 50 Razón
educación a clases de preparación para
la maternidad
Tipo de Clase Enunciado describe mejor la 1. La clase muy anti-analgesia. Nominal
forma como se mencionó la 2. La clase ligeramente anti-
analgesia en la clase analgesia.
3. La clase ni anti-analgesia ni
pro-analgesia, era neutral.
4. La clase ligeramente pro-
analgesia.
5. La clase muy pro-analgesia
Fuente de Importancia de las fuentes de 1. Leyendo libros o revistas Nominal
información dónde obtuvo la información 2. Hablando con amigos y
que la ayudó a tomar la parientes
decisión de solicitar o no 3. En mi clase de educación para
analgesia (Muy importante, el parto
algo importante Nada 4. Leyendo información en
importante) internet
Creencias Creencias sobre el efecto de 1. El bebé puede verse Nominal
la analgesia afectado
2. Las contracciones pueden
debilitarse.
3. Incapacidad para pujar.
4. Puede llevar a cesárea o uso
de espátulas.
5. Puede que no funcione
6. Otros
Temores Temores o Tabúes del efecto 1. Miedo a la aplicación de la Nominal
de la analgesia durante el analgesia
trabajo de parto 2. Deseo de una experiencia
de parto natural
3. Preocupaciones sobre los
riesgos de la analgesia
4. Umbral de dolor altoMateriales y métodos 25
5. Interferencia con la
lactancia materna
6. Retraso en la recuperación
postparto
7. Dolor de espalda crónico
8. Recomendaciones de
amigos o familiares contra
la analgesia
Demora o no Una vez solicitada la 1. Si Nominal
aplicación de la analgesia se demoró su 2. No
analgesia administración o no se
administró
Fuente: Elaboración propia
Sesgos:
1. Se desarrolló un instrumento consensuado por los investigadores y se capacitó a
estudiantes de postgrado de Anestesiología y Obstetricia para la recolección de datos.
2. Se acompañó a las encuestadas durante el diligenciamiento del cuestionario para
resolver dudas.
3.3 Plan de análisis estadístico
La información se obtuvo mediante un instrumento de recolección de datos previamente
diseñado.
Las variables cuantitativas se resumieron con medidas de tendencia central y de
dispersión, las variables cualitativas se presentan como frecuencias absolutas y relativas.
La escala de puntuación numérica (NRS) se usó para medir el nivel subjetivo de dolor en
un rango de 0 (que representa la ausencia de dolor) a 10 (el peor dolor imaginable). La
diferencia mínima clínicamente importante se definió como una disminución de 3 o más
puntos en la escala NRS. El efecto según el tipo de analgesia se evaluó como el cambio
de la media de intensidad del dolor (antes y después de la experiencia con la analgesia26 Percepciones y creencias de las gestantes sobre la analgesia en el trabajo de parto
intraparto) mediante la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. Un valor P de dos colas
<0,05 se consideró significativo.
Para evaluar el efecto de la asistencia a la clase de educación para el parto sobre la
probabilidad de solicitar analgesia antes de que comenzaran las contracciones dolorosas,
la toma de decisiones en términos del momento de la solicitud de analgesia y los efectos
percibidos para la analgesia, se utilizó la prueba de Chi2. La variable independiente fue la
asistencia a la clase de educación para el parto, y la variable dependiente el resultado
evaluado.
Todos los análisis se realizaron con EPI – INFO 7.
3.4 Aspectos éticos
Durante el desarrollo de la investigación se cumplió con los principios éticos de Respeto
por la autonomía, Beneficencia y Justicia. Así mismo se acató la resolución número 8430
del 4 de Octubre de 1993 emanada por el Ministerio de Salud relacionada con riesgos
mínimos para la salud y según la cual, en su artículo número once, el presente trabajo
clasifica como una investigación sin riesgo ya que: “ no se realizó ninguna intervención o
modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales
de los individuos que participaron en el estudio, entre los que se consideran: revisión de
historias clínicas, entrevistas, cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se
traten aspectos sensitivos de su conducta ”.
Se le pidió un consentimiento informado previo a la realización de la entrevista y se
garantizó la confidencialidad de los datos. El proyecto fue aprobado por los comités de
ética de la Universidad Nacional (acta 016 – 189 del 23 agosto 2019) la Subred Centro
Oriente (Acta 15 del 25 septiembre 2019) y la Subred Norte (Acta 25 del 19 septiembre
2019)4. Resultados
Se recolectaron un total de 334 encuestas entre octubre 2019 y junio 2020, Se excluyeron
21 encuestas por estar repetidas, por diligenciamiento insuficiente o por falta de datos.
Finalmente, se incluyeron en el análisis de datos, 313 encuestas.
1. Características sociodemográficas de las pacientes
La mediana de la edad de las pacientes fue de 22 años (rango 15 a 41), mediana de 1
parto (rango 1 a 5), el 76.6% pertenecen a un estrato bajo, la mayoría tienen un nivel
educacional de secundaria completa (48,9%), unión libre (70,6%) y estaban afiliadas al
régimen subsidiado (55.37%).
El tipo de analgesia administrado fue opiáceo intravenoso/intramuscular: 73,6%, epidural
26% y un paciente refirió haber recibido analgesia inhalada. La vía de parto más frecuente
fue parto vaginal espontáneo (84.03%), seguido de parto por cesárea (12.78%) y 10
(3.19%) partos fueron instrumentados. (Tabla 2)
Tabla 2. Características sociodemográficas
Variable Número Variable Número
Edad Estado Civil
Mínimo 15 Soltera 77 (24.6%)
Mediana 22 Unión Libre 221 (70.6%)
Máximo 41 Casada 15 (4.8%)
Número de partos Afiliación
Mínimo 1 Subsidiado 173 (55.27%)
Mediana 1 Vinculado 63 (20.13%)
Máximo 5 Contributivo 67 (21.41%)
Sin Dato 10 (3.19%)28 Percepciones y creencias de las gestantes sobre la analgesia en el trabajo de parto
Estrato Tipo de analgesia
Bajo 239 (76.6%) Opioide 236 (75.4%)
Medio 12 (23.1%) Epidural 76 (24.28%)
Alto 1 (0.3%) Inhalado 1 (0.32%)
Educación Tipo de Parto
Primaria incompleta 10 (3.2%) Espontáneo 263 (84.03%)
Primaria completa 8 (2.5%) Instrumentado 10 (3.19%)
Secundaria incompleta 62 (19.8%) Cesárea 40 (12.78%)
Secundaria completa 153 (48.9%)
Universitario/Tecnólogo 80 (25.6%)
Fuente: Elaboración propia
Una proporción importante (69,3%) no asistió a la clase de educación para el parto.
En cuanto a la forma cómo se mencionó la analgesia durante las clases, el 52,13% de las
pacientes refirieron que fue neutral (ni a favor ni en contra). El 16% lo refirieron como muy
pro analgésica, 11.7% ligeramente pro analgésica, el 10,6% muy anti analgésica y el 9.6%
ligeramente anti analgésica.
2. Conocimiento, creencias y actitud de las pacientes con respecto a la analgesia
durante el trabajo de parto.
Casi la mitad de las pacientes (48,2%) desconocían sobre algún tipo de analgesia. De las
que tenían conocimiento, en igual proporción (33,2% cada uno) refirieron conocer el uso
de analgesia intravenosa/intramuscular y epidural para el trabajo de parto. (Gráfico 1).Resultados 29
Gráfico 1. Conocimiento de tipos de analgesia en el trabajo de parto
5.40% 3.50%
48.20%
33.20%
32.30%
Ninguno Medicamentos intravenosos
Epidural Anestesicos inhalados
Medicina alternativa
De acuerdo con las fuentes consultadas por las pacientes para obtener información sobre
analgesia durante el trabajo de parto, se encontró que la mayoría de las pacientes refieren
que las fuentes propuestas en la encuesta fueron poco importantes para informarse, como
se presenta en el gráfico 2:
Gráfico 2. Fuentes de información sobre analgesia durante el trabajo de parto
80.0%
67.1%
70.0% 63.6%
61.3%
60.0%
50.8%
50.0%
40.0%
27.5%
30.0% 23.3% 21.7% 22.7%
20.0% 13.1% 16.0% 16.0%16.9%
10.0%
0.0%
EN MI CLASE DE DE AMIGOS Y PARIENTES INTERNET LEYENDO LIBROS O
EDUCACIÓN REVISTAS
Algo importante Muy importante Nada importante
Con respecto a las creencias sobre la analgesia durante el trabajo de parto (Gráfico 3), en
todos los ítems propuestos sobre posibles miedos, temores y preocupaciones que30 Percepciones y creencias de las gestantes sobre la analgesia en el trabajo de parto
pudieron influir sobre la decisión de no solicitar la analgesia, se evidenció que la mayoría
de las pacientes concuerdan que influenciaron muy poco en su decisión. Se evidencia en
hasta un tercio refieren un mayor deseo de un parto natural y temor sobre los efectos
adversos del procedimiento, riesgos para el bebe y a un posible aumento de la cesárea
Gráfico 3. Mitos y creencias sobre la analgesia en el trabajo de parto
59.7%
60.0% 53.7% 55.0%
49.8%
50.0% 47.3%
44.7% 44.4%
41.9% 42.5%
38.0%
40.0%
30.0%
30.0% 28.4% 26.8% 27.8%
24.3%
22.4% 22.4%
19.8% 19.5% 20.4%
20.0%
11.5% 10.2%
10.0%
0.0%
LE DA MIEDO DEL DEMASIADO ES MEJOR TIENE EFECTOS EXPONE A AUMENTA LAS AUMENTA LA LENTIFICA EL DEJA CON DEMORARA LA INTERFIERE CON
PROCEDIMIENTO PRONTO NO ESESPERAR A VER SECUNDARIOS RIESGOS AL POSIBILIDADESPOSIBILIDAD DEL TRABAJO DE DOLOR DE RECUPERACIÓN LA LACTANCIA
BUENO CUANTO PUEDE BEBÉ DE CESÁREA USO DE PARTO ESPALDA POSTPARTO MATERNA
TOLERAR ESPÁTULAS O
FÓRCEPS
Muy de acuerdo De acuerdo Ni de acuerdo En desacuerdo Muy en desacuerdo
Ni en desacuerdo
Cuando se indagó sobre el deseo de tener analgesia durante el trabajo de parto en tres
momentos: antes de ingresar al hospital, cuando las contracciones se volvieron muy
dolorosas y al final de la experiencia del trabajo de parto y parto, como se muestra en el
gráfico 4, la tendencia cambia, es así como de inicialmente no querer analgesia a tenerla
lo más pronto posible y recomendarla o desearla en un próximo embarazo. Lo cual, puede
estar en relación con la no asistencia a clases de preparación para el parto, el
desconocimiento de técnicas analgésicas disponibles y la experiencia previa con la
analgesia durante el trabajo de parto.Resultados 31
Gráfico 4. Deseo de solicitar analgesia en diferentes momentos del parto
8.9% 9.3%
24.9%
16.9%
27.2%
nóicroporP
19.2% 37.7%
47.6%
13.7% 44.7%
36.1%
13.7%
Antes de ingresar al hospital Con las contracciones En un Próximo embarazo
Inmediata Probablemente Tengo dudas No deseo
Satisfacción con la analgesia
El 64,2% (201) de las pacientes refirió que no hubo demora en la administración de la
analgesia. La mediana de la puntuación de satisfacción con la analgesia fue de 9/10 (rango
Inter cuartil, 7-10) para el grupo de epidural y 7/10 (rango Inter cuartil, 5-9) para el grupo
de opiáceos IV/IM.
3. Intensidad del dolor durante las contracciones antes y después de la administración
de la analgesia.
Durante el trabajo de parto el 3,19% de las pacientes refirieron el dolor como leve, el
10,54% como moderado y el 86,25% como un dolor severo (es decir, reportó una
puntuación de 7-10 en la escala NRS)32 Percepciones y creencias de las gestantes sobre la analgesia en el trabajo de parto
Gráfico 5. Efecto de la analgesia durante el trabajo de parto
La intensidad del dolor relacionado con las contracciones uterinas disminuyó luego de la
administración de la analgesia en los dos grupos de tratamiento. La media de la puntuación
de dolor en la NRS disminuyó en 4,3 puntos en el grupo de analgesia epidural y en 1,95
puntos en el grupo de analgesia con opiáceos IV/IM. (Tabla 3.)
Tabla 3. Intensidad del dolor durante las contracciones, según tipo de analgesia
Pre- Post- Pre- Post- Pre- Post-
analgesia analgesia analgesia analgesia analgesi analgesi
a a
Población Total Intravenosa/Intramuscula Epidural
r
Media 8.61 6.08 8.77 6.82 (+2.4) 8.11 3.78
(DE) (+ 2.01) (+2.77) (+ 1.77) (+ 2.56) (+2.5)
Fuente: Elaboración propia
La prueba de Wilcoxon muestra una diferencia estadísticamente significativa en el cambio
de la intensidad de dolor entre la analgesia epidural y la analgesia parenteral con opiáceos
(P = 0,0001). (grafico 6)Resultados 33
Gráfico 6. Efecto del tipo de analgesia durante el trabajo de parto
Con la analgesia obstétrica epidural 57/76 (75%) pacientes refirieron una mejoría clínica
del dolor durante el trabajo de parto (es decir, reportaron una disminución de 3 o más
puntos en la escala NRS) comparado con 91/236 (38,5%) con opioides IV/IM.
4. Influencia de la asistencia al curso de preparación para el parto sobre la experiencia
con la analgesia en el trabajo de parto.
Se encontró que la asistencia al curso de preparación no tuvo una asociación en cuanto
a la probabilidad de solicitar analgesia 1 semana antes del ingreso hospitalario (Chi2 =
0.41; p=0.52), ni con el aumento del dolor con las contracciones (Chi2 = 1.63; p=0.20),
así como tampoco para un próximo parto (Chi2 =0,44; p=0.50).34 Percepciones y creencias de las gestantes sobre la analgesia en el trabajo de parto
Discusión
4.1
Este estudio describe el conocimiento de la analgesia durante el trabajo de parto en
mujeres de tres instituciones de salud públicas de Bogotá, que evidencia sus
conocimientos, percepciones y experiencia con analgesia peridural y opioides en el alivio
del dolor. En un estudio realizado en Arabia Saudita donde evaluaron los conocimientos
sobre analgesia peridural encontraron un porcentaje de desconocimiento de la existencia
de esta técnica en hasta un 37%, muy similar al encontrado en nuestro estudio, también
llama la atención como diferentes determinantes evaluados por esos mismos autores, se
asocian con desconocimiento de la analgesia peridural entre estos: una edad materna
avanzada, baja escolaridad y bajos ingresos económicos, que coincidiendo con las
características demográficas de nuestro estudio; puede explicar en parte no solo el
desconocimiento sobre este método de analgesia (33%), sino en general de todas las
estrategias evaluadas (48,2%). (20)
En la literatura se ha indagado sobre otros factores que puedan influenciar la decisión de
solicitar analgesia, principalmente peridural, tal como se evidencia en el estudio de Ezeonu
et.al, donde un 48.4% y un 64,5% de las maternas concordaban en que los efectos
secundarios y un deseo de un parto natural, respectivamente, eran uno de los factores que
influenciaban la decisión de no solicitar analgesia peridural (14). Con estos hallazgos de la
literatura se esperaba una importante influencia de diferente factores personales y
culturales sobre la solicitud de analgesia, sin embargo, nuestros resultados no son
consistentes con esos hallazgos en el sentido que la mayoría de nuestras pacientes no
refieren un miedo o creencia especifica que influencie su decisión para solicitar analgesia.
Sin embargo, un porcentaje importante refiere temores sobre efectos secundarios, riesgos
para el bebe y aumento de parto por cesarea.
La información y el conocimiento influyen en las decisiones de las mujeres de tener
analgesia durante el trabajo de parto. En diferentes artículos se ha evaluado la influencia
de diferentes fuentes de información sobre analgesia durante el trabajo de parto, siendo la
más frecuente la dada por familiares/amigos e internet, en estos artículos concluyen queResultados 35
este factor puede influir de forma negativa en la toma de decisiones para la solicitud de la
analgesia al no ser fuentes confiables de información (2,14). Estos factores en la maternas
encuestadas probablemente no ejerzan un efecto significativo debido a que la mayoría
concuerdan en que ninguna de las opciones propuestas fue una fuente importante de
información. De estas opciones sobresale la clase de educación (curso psicoprofiláctico),
ya que es donde se esperaría que las maternas recibieran una información sobre la
analgesia, sin embargo con los resultados encontrados se evidencia como la asistencia al
curso de preparación no impactó en el deseo de solicitar analgesia durante el trabajo de
parto, probablemente por una poca asistencia a estos en nuestra población, sumado a que
a las que si asistieron, les hablaron muy poco de analgesia durante el trabajo de parto.
Estos resultados son similares a los encontrados por Harkins, donde las diferentes fuentes
de información no se asociaron con una mayor probabilidad de solicitar analgesia (21). Por
otra parte, Alakeely et.al. proponen en su estudio que los médicos deberían ser la fuente
primaria de información, explicar los riesgos y beneficios, principalmente en el tercer
trimestre. También muestran como después de sesiones educativas sobre analgesia
peridural, más mujeres expresan su deseo de recibir este tipo de técnica durante el trabajo
de parto (22). El anestesiólogo es el profesional que tiene mayor conocimiento sobre este
tipo de técnicas, sin embargo, a nuestro conocimiento no hay artículos que evalúen el
efecto de la valoración preanestésica durante el seguimiento antenatal y el deseo de
solicitar analgesia durante el trabajo de parto, como tampoco es común en nuestra
población la asistencia a esta consulta durante los controles prenatales en gestantes de
bajo riesgo programadas para parto vaginal.
La falta de información se ha relacionado en diferentes estudios como un factor asociado
a la no solicitud de analgesia peridural (23), una tendencia que también se evidencia en
nuestro estudio en donde se evaluó la probabilidad subjetiva de solicitar analgesia una
semana antes del ingreso al hospital y como un 72,5% de las maternas refirieron no estar
seguras o no deseaban solicitarla, sin embargo al iniciar el trabajo de parto se observó un
cambio en esa tendencia hacia querer inmediatamente o probablemente analgesia, un
fenómeno ya descrito por Ranta et.al., quienes encontraron que de las mujeres que no
deseaban analgesia finalmente un 52% la solicitaron al experimentar el dolor durante el
trabajo de parto(24). También refleja como la actitud frente la analgesia cambia durante el36 Percepciones y creencias de las gestantes sobre la analgesia en el trabajo de parto
transcurso del trabajo de parto (25). La proporción de deseo de solicitar analgesia durante
el trabajo de parto se mantiene de una manera similar en el deseo de solicitar nuevamente
analgesia en un próximo embarazo. Esta experiencia positiva con la analgesia se ha visto
estudiado en otras poblaciones donde se ha encontrado que el haber recibido analgesia
peridural en un embarazo previo, es un factor que aumenta de forma estadísticamente
significativa la probabilidad de solicitar nuevamente este tipo de técnica durante la
gestación actual (20).
El grado de dolor experimentado por las mujeres durante el trabajo de parto es calificado
como moderado a severo (26). En nuestro estudio la gran mayoría, más del 80% de las
pacientes, refirieron un dolor severo. Se han utilizado herramientas para la medición de la
intensidad del dolor, siendo las más frecuentes la escala visual análoga y la NRS, que van
en una escala de 0 a 10 y de 0 a 100. En nuestro estudio utilizamos la escala NRS al ser
más simple de diligenciar por los pacientes de acuerdo a lo sugerido por Karcioglu. (5)
La literatura reporta puntuaciones de dolor más bajas en las pacientes que reciben
analgesia epidural comparado con las pacientes que reciben opiáceos. En un metaanálisis
que incluyó 1133 mujeres y 5 estudios, reportó una diferencia de medias estandarizadas
de -2.64 puntos a favor de la analgesia epidural. (27) Datos que concuerdan con lo
encontrado en este estudio donde las puntuaciones de dolor postanalgesia son
significativamente más bajas en las mujeres que recibieron analgesia epidural comparado
con las que recibieron opioides. En este sentido, en nuestro estudio hubo reportes
contradictorios de la eficacia de los opioides en cuanto al alivio del dolor, algunas mujeres
reportaron disminuciones significativas en el puntaje postanalgesia, mientras que otras
reportaron disminución no significativa en el puntaje del dolor postanalgesia, hallazgos que
se relacionan con lo reportado Moran et.al, quienes en su estudio cualitativo con 19
mujeres que recibieron opioides intramusculares informan resultados contradictorios,
también dado que para algunas mujeres el control del dolor “fue brillante”, principalmente
cuando lo usaron en combinación con analgesia inhalada, mientras que para otras mujeres
en su alivio de dolor fue ineficaz hasta el punto que refirieron “sentir todo” y “no hubo
diferencia” en el dolor durante las contracciones antes y después de la analgesia.(28)5. Conclusiones y recomendaciones
5.1 Conclusiones
Los hallazgos del presente estudio son extrapolables a una población primigestante joven,
de estrato socioeconómico bajo que en su gran mayoría reciben analgesia con opioides.
Mas de la mitad de la población incluida en nuestro estudio tiene poco o ningún
conocimiento previo sobre las diferentes técnicas analgésicas durante el trabajo de parto.
Aunque la mayoría de las pacientes tiene pocos mitos y sobre la analgesia durante el
trabajo de parto, se resalta que para una tercera parte de estas mujeres tiene preocupación
sobre los posibles efectos secundarios, efectos sobre el bebe e interfiere en su deseo de
tener un parto natural. Las pacientes buscan poca información sobre la analgesia intraparto
y le dan poca importancia a diferentes fuentes de información.
El curso psicoprofiláctico no tiene una influencia significativa sobre la decisión de solicitar
analgesia, explicado por la poca disponibilidad de este y la inadecuada información que
reciben las gestantes sobre la analgesia intraparto.
El dolor durante el trabajo de parto es considerado por la mayoría de las pacientes como
severo, la analgesia administrada disminuye los puntajes en la escala que evalúa la
intensidad del dolor. Sin embargo, hay una diferencia significativa entre la técnica epidural
y los opioides administrados vía intravenosa o intramuscular siendo la primera superiora a
la segunda.
El deseo de solicitar analgesia cambia en diferentes momentos del trabajo de parto, de no
desearla antes de ingresar al hospital hasta un deseo inmediato durante las contracciones
y permanece en el posparto al referir que la mayoría de las pacientes volverían a solicitar
estas intervenciones en un futuro parto,38 Percepciones y creencias de las gestantes sobre la analgesia en el trabajo de parto
La satisfacción con la experiencia de la analgesia durante el trabajo de parto en general
es buena.
5.2 Recomendaciones
1. Promover la asistencia al curso psicoprofiláctico y diseñar para que dentro de su
contenido se incluya un énfasis especial en la importancia del parto humanizado que
incluye el papel de la analgesia epidural.
2. Considerar la inclusión de la valoración preanestésica durante el control prenatal,
donde el anestesiólogo pueda discutir con la paciente los beneficios, riesgos y
complicaciones de la analgesia epidural y obtener de antemano un consentimiento
informado libre de un contexto éticamente inadecuado.
3. Reevaluar el uso de la analgesia parenteral con opioides dado su poco impacto en la
disminución de los puntajes en la escala de dolor presentan como una serie de
aspectos que se podrían realizar en un futuro para emprender investigaciones similares
o fortalecer la investigación realizada.A. Anexo: Consentimiento informado
Investigador principal: JUAN CAMILO AMAYA RESTREPO. Estudiante de postgrado en
Anestesia y Reanimación
Contacto: 3142192546
Nombre de la paciente: _________________________________________
ID: _________________________________________________________
A usted se le está invitando a participar en un estudio de investigación médica. Antes de
decidir si participa o no, debe conocer los siguientes apartados:
1. Justificación: este estudio se realiza con el fin de conocer las percepciones y
creencias sobre la analgesia que usted en el trabajo de parto
2. Objetivo: A Ud. se le está invitando a participar en un estudio de investigación que
tiene como fin evaluar la experiencia frente a la analgesia administrada durante su trabajo
de parto.
3. Beneficios académicos: En estudios realizados por otros investigadores en otros
países, se ha evidenciado el cumplimiento de las expectativas y la satisfacción con la
analgesia administrada durante el trabajo de parto, en Colombia se desconocen estudios
sobre este aspecto. Este conocimiento permitirá orientar programas en los cuales otras
pacientes puedan beneficiarse de este conocimiento.
Procedimiento: en caso de aceptar participar, se diligenciará un formato que contiene datos
personales así: número de cedula, nivel educativo, estado civil, etc.
Aclaraciones:40 Percepciones y creencias de las gestantes sobre la analgesia en el trabajo de parto
• Su participación es completamente voluntaria. Si acepta, facilita un proceso de
investigación médica y académica en el área de Anestesiología y Obstetricia. Si se niega,
no afecta de ninguna forma la calidad de la atención que se le preste.
• No existen riesgos asociados para usted.
• No obtendrá ningún beneficio directo. La encuesta será realizada por médicos de
la Universidad Nacional y no determinarán cambios en el diagnostico ni en la conducta
realizada por el médico tratante.
• No tendrá que hacer gasto alguno.
• No recibirá pago por su participación.
• La información obtenida en este estudio será mantenida con estricta
confidencialidad por el grupo investigador.
Siéntase con absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude a
aclarar sus dudas. Si acepta participar, se le solicita que firme esta forma de
consentimiento informado.
Consentimiento Informado
Yo, ____________________________________________________ con número de
identificación: _________________ de _____________________ he leído y comprendido
la información anterior y mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. He sido
informada y entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o
difundidos con fines científicos y ACEPTO participar en esta investigación.
Nombre: ____________________________________________
Firma: ______________________________________________
N.º Identificación: ______________________________________
Testigo 1: __________________________________________B. Anexo: Formulario de recolección
de datos
Documento de Identidad N.º__________________ Institución; __________________
1. Edad:
2. Estado civil:
Soltera Unión Libre Casada Separada Viuda
Otro
3. Nivel de educación:
Analfabeta Primaria Incompleta Primaria Completa Secundaria
Incompleta Secundaria Completa Universitaria o
tecnólogo
4. Tipo de Afiliación al sistema general de seguridad social en salud:
Vinculado Subsidiado Contributivo Sin dato
5. Estrato:
6. Número de hijos nacidos después de 20 semanas de gestación
7: Tipo de parto: Espontáneo Instrumentado Cesárea
8: Tipo de analgesia: Intravenosa/Intramuscular Epidural Inhalada
9. ¿Asistió a la clase de educación para el parto? Si No
¿A cuántas horas en total asistió?
10. ¿Cuál enunciado describe mejor la forma como se mencionó la analgesia en la
clase?
La clase era muy anti-analgesia.42 Percepciones y creencias de las gestantes sobre la analgesia en el trabajo de parto
La clase era ligeramente anti-analgesia.
La clase no era ni anti-analgesia ni pro-analgesia, era neutral.
La clase fue ligeramente pro-analgesia.
La clase fue muy pro-analgesia.
11. ¿Cuáles opciones de analgesia durante el trabajo de parto conoce?
Medicamentos intravenosos
Epidural
Anestésicos inhalados
Medicina Alternativa
Ninguna
12. ¿Cuál afirmación describe mejor su pensamiento acerca de solicitar analgesia
antes de ingresar al hospital: (por favor seleccione sólo uno)
"Estaba segura de que quería solicitar analgesia tan pronto como llegara al
hospital".
"Pensaba que probablemente solicitaría analgesia, pero quería esperar el mayor
tiempo posible".
"No estaba segura si solicitaría o no analgesia, mi plan era esperar a ver qué
pasaba".
"No deseaba solicitar analgesia"
13. Antes de la analgesia, cuánto dolor sentía durante las contracciones (marque la
línea):
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
el peor dolor
sin dolor imaginable
14. Cuánto dolor sentía durante las contracciones luego de la administración de la
analgesia (marque la línea)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
el peor dolor
sin dolor imaginableAnexo B. Formulario de recolección de datos 43
15. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor su pensamiento sobre
solicitar analgesia una vez sus contracciones se volvieron dolorosas: (por favor
seleccione sólo uno)
"Estaba segura de que quería solicitar analgesia inmediatamente".
"Pensaba que probablemente solicitaría analgesia, pero quería esperar el mayor
tiempo posible".
"No estaba segura si solicitar o no analgesia, mi plan era esperar a ver qué
pasaba".
"No deseaba solicitar analgesia"
16. Califique la importancia de cada una de las siguientes fuentes de dónde obtuvo
la información que la ayudó a tomar la decisión de solicitar o no analgesia: (por favor
califíquelos todos)
Muy Algo Nada
importante importante importante
Leyendo libros o revistas
Hablando con amigos y parientes
En mi clase de educación para el parto
Leyendo información en internet
17. Indique que tan de acuerdo o en desacuerdo esta con los siguientes conceptos
con respecto a la Analgesia durante el trabajo de parto que podría influir en la
decisión de solicitar analgesia: (por favor califíquelos todos)
Ni de
acuerdo Muy
Muy en En Ni en De de
desacuer desacuer desacuer acuer acuer
do do do do do
Le da miedo del procedimiento para aplicar la
analgesia.
La analgesia expone a riesgos al bebé.
Es mejor tener primero un trabajo de parto: ver
cuánto puedo tolerar
Es mejor tener un parto natural, sin analgesia.
No es bueno tener la analgesia demasiado pronto
La analgesia lentifica el trabajo de parto.
La analgesia tiene efectos adversos.
La analgesia aumenta las posibilidades de una cesárea
La analgesia aumenta la posibilidad del uso de
espátulas o fórceps
La analgesia demora la recuperación postparto.44 Percepciones y creencias de las gestantes sobre la analgesia en el trabajo de parto
La analgesia interfiere con la lactancia materna.
La analgesia deja dolor de espalda.
18. ¿Considera Ud. que se demoró la administración de la analgesia? Si No
19. ¿Qué tan satisfecha quedó Ud. con el uso de la analgesia durante el trabajo de
parto
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Muy
Insatisfecha Muy Satisfecha
20. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor lo que piensa hoy acerca de
solicitar analgesia si tuviera un próximo embarazo?: (por favor seleccione sólo uno)
"Estoy segura de solicitar analgesia inmediatamente ingrese al hospital".
"Probablemente solicitaría analgesia, pero esperaría el mayor tiempo posible".
"No estoy segura de sí solicitaría o no analgesia, prefiero esperar a ver qué
pasa".
"No deseo solicitar analgesia".Bibliografía
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23;9(12):e032203. |
Caycedo Beltrán, Rubén Ernesto | Arévalo Pereira, Kenndy Mawreny del Pilar | 2020 | Introduction: The objective of the study was to estimate the prognostic factors associated with premature delivery and other clinical outcomes in pregnant women undergoing appendectomy in Colombia. Methods: A retrospective cohort study was conducted from the administrative healthcare records, which included pregnant women affiliated with the contributory health system in Colombia and undergoing appendectomy, between January 2013 and November 2016. The birth rate was estimated, premature delivery rate, the 30-day mortality rate, 30-day maternal admission to Intensive Care Unit (30-ICU), 30-day readmission (30-R-Adm), and low birth weight (LBW). Multivariate logistic regressions were used to identify these three prognostic factors. Results: 1589 women were included in the study. Mean age was 26.43 ± 5.79, 17.94% of the appendectomies were performed in the third trimester, 6.10% were laparoscopic appendectomies and 22% required peritonitis drainage. The Rates of premature delivery, 30-day mortality, 30-ICU, 30-R-Adm and LBW were 12%, 0.13%, 9.75%, 16.93% and 3.34%, respectively. Age under 18 years, appendectomy in the third trimester and peritonitis drainage were associated with an increased risk of premature delivery. Obstetric comorbidities index, appendectomy in the third trimester and peritonitis drainage were associated with an increased maternal admission to ICU. Conclusions: Appendectomy in the third trimester and complicated appendicitis are prognostic factors associated with premature delivery in Colombian pregnant women undergoing to appendectomy. | Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres embarazadas llevadas a colecistectomía o apendicectomía en el sistema contributivo en Colombia entre los años 2013 y 2015, un estudio de cohortes : Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos | Bogotá - Medicina - Especialidad en Cirugía General | Facultad de Medicina | Factores pronósticos asociados a parto
pretérmino en mujeres embarazadas
llevadas a colecistectomía o apendicectomía
en el sistema contributivo en Colombia entre
los años 2013 y 2015, un estudio de
cohortes
Factores pronósticos asociados a parto
pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un
país de medianos ingresos
Kenndy Mawreny del Pilar Arévalo Pereira
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Cirugía General
Bogotá D.C., Colombia
2020Factores pronósticos asociados a parto
pretérmino en mujeres embarazadas
llevadas a colecistectomía o apendicectomía
en el sistema contributivo en Colombia entre
los años 2013 y 2015, un estudio de
cohortes
Factores pronósticos asociados a parto
pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un
país de medianos ingresos
Kenndy Mawreny del Pilar Arévalo Pereira
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Cirugía General
Director:
Rubén Ernesto Caycedo Beltrán M.D.
Especialista en Cirugía General
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Cirugía General
Bogotá D.C., Colombia
2020A mi familia por su amor y apoyo en todo momentoAgradecimientos
Al doctor Giancarlo Buitrago, asesor metodológico, por su dedicación, colaboración,
compromiso y valiosos aportes que hicieron posible el estudio, su reconocimiento y su
publicación.
Al doctor Rubén Caycedo por su apoyo en todas las etapas de la investigación.
Al Ministerio de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones de Colombia por
permitirnos hacer uso de las bases de datos necesarias para cumplir los objetivos del
estudio.
A la Universidad Nacional de Colombia, por facilitarme gran parte de los recursos con los
que se dio cuerpo a este proyecto.Resumen y Abstract IX
Resumen
Introducción. El objetivo del estudio fue estimar los factores pronósticos asociados con
el parto pretérmino y otros resultados clínicos en mujeres embarazadas llevadas a
apendicectomía en Colombia. Métodos. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de
cohorte a partir de las bases de datos administrativas, que incluyó mujeres embarazadas
afiliadas al sistema de salud contributivo en Colombia y a quienes se realizó
apendicectomía, entre enero de 2013 y noviembre de 2016. Se estimaron la tasa de parto
pretérmino, la tasa de mortalidad materma a los 30 días, el ingreso materno a la unidad
de cuidados intensivos a 30 días, el reingreso de la madre a los 30 días y el bajo peso al
nacer. Se utilizaron regresiones logísticas multivariadas para identificar estos tres factores
pronósticos. Resultados. Se incluyeron 1.589 mujeres en el estudio. La edad media fue
de 26,43 ± 5,79 años, el 17,94 % de las apendicectomías se practicaron en el tercer
trimestre, el 6,10 % fueron apendicectomías laparoscópicas y el 22,03 % requirió drenaje
de peritonitis. Las tasas de parto pretérmino, mortalidad a 30 días, ingreso a la unidad de
cuidados intensivos a 30 días, reingreso a los 30 días y bajo peso al nacer, fueron 12,08
%, 0,13 %, 9,75 %, 16,93 % y 3,34 %, respectivamente. La edad menor de 18 años, la
apendicectomía en el tercer trimestre y el drenaje de peritonitis se asociaron con un mayor
riesgo de parto pretérmino. El índice de comorbilidad obstétrico, la apendicectomía en el
tercer trimestre y el drenaje por peritonitis, se asociaron con un mayor ingreso materno a
la unidad de cuidados intensivos. Conclusiones. La apendicectomía en el tercer trimestre
y la apendicitis complicada, son factores pronóstico asociados a parto pretérmino en
mujeres colombianas embarazadas sometidas a apendicectomía.
.
Palabras clave: embarazo; tercer trimestre del embarazo; trabajo de parto
prematuro; apendicitis; apendicectomía; factores de riesgo.X Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
Apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
Abstract
Introduction: The objective of the study was to estimate the prognostic factors
associated with premature delivery and other clinical outcomes in pregnant women
undergoing appendectomy in Colombia. Methods: A retrospective cohort study was
conducted from the administrative healthcare records, which included pregnant
women affiliated with the contributory health system in Colombia and undergoing
appendectomy, between January 2013 and November 2016. The birth rate was
estimated, premature delivery rate, the 30-day mortality rate, 30-day maternal
admission to Intensive Care Unit (30-ICU), 30-day readmission (30-R-Adm), and
low birth weight (LBW). Multivariate logistic regressions were used to identify these
three prognostic factors. Results: 1589 women were included in the study. Mean
age was 26.43 ± 5.79, 17.94% of the appendectomies were performed in the third
trimester, 6.10% were laparoscopic appendectomies and 22% required peritonitis
drainage. The Rates of premature delivery, 30-day mortality, 30-ICU, 30-R-Adm and
LBW were 12%, 0.13%, 9.75%, 16.93% and 3.34%, respectively. Age under 18
years, appendectomy in the third trimester and peritonitis drainage were associated
with an increased risk of premature delivery. Obstetric comorbidities index,
appendectomy in the third trimester and peritonitis drainage were associated with
an increased maternal admission to ICU. Conclusions: Appendectomy in the third
trimester and complicated appendicitis are prognostic factors associated with
premature delivery in Colombian pregnant women undergoing to appendectomy.
Keywords: pregnancy; pregnancy trimester, third; obstetric labor,
premature; appendicitis; appendectomy; risk factors.Contenido XI
Contenido
Pág.
Resumen ............................................................................................................................. IX
Abstract ................................................................................................................................ X
Lista de tablas .................................................................................................................. XIII
Introducción ........................................................................................................................ 1
1. Marco teórico ............................................................................................................... 3
2. Justificación ................................................................................................................. 8
3. Objetivos .................................................................................................................... 10
3.1 Generales ......................................................................................................... 10
3.2 Específicos ....................................................................................................... 10
4. Metodología ................................................................................................................ 12
4.1 Tipo de estudio ................................................................................................ 12
4.2 Población .......................................................................................................... 12
4.2.1 Criterios de inclusión .............................................................................. 12
4.2.2 Criterios de exclusión ............................................................................. 12
4.2.3 Tamaño de la muestra ........................................................................... 12
4.3 Fuentes de información y mediciones ............................................................ 13
4.4 Variables ........................................................................................................... 13
4.4.1 Variables del estudio .............................................................................. 13
4.4.2 Variables de desenlace ........................................................................... 14
4.4.3 Variables de control ................................................................................ 14
4.5 Recolección de la información ......................................................................... 14
4.6 Análisis de la información ................................................................................. 15
5. Consideraciones éticas ............................................................................................ 17
6. Logística del estudio ................................................................................................. 18
6.1 Investigadores ................................................................................................. 18
6.2 Cronograma ...................................................................................................... 19
6.3 Presupuesto ..................................................................................................... 19
7. Resultados ................................................................................................................. 21
7.1 Análisis descriptivo .......................................................................................... 21
7.2 Análisis univariado ............................................................................................ 22XII Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
7.3 Análisis multivariado .................................................................................. 24
8. Discusión ................................................................................................................ 27
9. Conclusiones ......................................................................................................... 30
10. Referencias .......................................................................................................... 31Lista de tablas y figuras XIII
Lista de tablas y figuras
Pág.
Figura 4-4-1: Variables del estudio .................................................................................... 13
Figura 4-6: Flujograma para la selección de las pacientes incluidas en el estudio. ........ 15
Figura 6-2: Cronograma de actividades ............................................................................ 19
Figura 6-3: Presupuesto. ................................................................................................... 19
Tabla 7-1: Características demográficas de las pacientes ................................................ 22
Tabla 7-2: Principales resultados para el embarazo. ........................................................ 23
Tabla 7-3: Factores pronósticos para parto pretérmino .................................................... 24
Tabla 7-4: Factores pronósticos para admisión materna a UCI a 30 días........................ 25
Tabla 7-4: Factores pronósticos para readmisión materna a 30 días. .............................. 26XIV Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresosIntroducción 1
Introducción
El abdomen agudo de causa no obstétrica tiene una incidencia de 1 en cada 500 a 1 en
635 mujeres embarazadas(1) (2), la causa más frecuente de abdomen agudo en el
embarazo es la apendicitis aguda con una frecuencia estimada de 1 en 500 a 1 en 2000
embarazadas, seguido de la colecistitis aguda que ocurre en 1 de 1600 a 1 en 10,000
embarazos(3) (4).
En el embarazo, la cirugía de causa no obstétrica aumenta el riesgo de desenlaces
desfavorables principalmente en el feto que incluye, trabajo de parto pretérmino, parto
pretérmino y muerte fetal (5) (6) (7) (8). El parto pretérmino tiene implicaciones importantes
en la morbilidad y mortalidad infantil, se ha relacionado con alto riesgo de alteraciones en
el desarrollo y complicaciones clínicas que podrían incluir enfermedad pulmonar crónica,
respiratoria aguda o problemas gastrointestinales(9) (10).
El parto pretérmino es un problema global, cerca del 12% de los nacimientos en países de
ingresos bajos ocurren tempranamente, en comparación con el 9% en los países de
ingresos altos(11). Colombia es un país de mediano ingreso con un sistema de
aseguramiento en salud con cobertura para cerca del 97% de la población(12).
Actualmente en Colombia no existen publicaciones sobre los desenlaces materno-fetales
desfavorables relacionados con la apendicectomía en mujeres embarazadas. El objetivo
primario de este estudio fue establecer factores pronósticos asociados a parto pretérmino
en población en embarazo y el objetivo secundario fue establecer factores pronósticos para
admisión materna a UCI y readmisión materna hospitalaria.2 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresosMarco teórico 3
1. Marco teórico
El embarazo se asocia con múltiples cambios fisiológicos en el sistema cardiovascular,
pulmonar, inmune, en la coagulación y hábito corporal. Estos cambios generan impacto en
el diagnóstico y tratamiento de patologías quirúrgicas. Con una incidencia de abdomen
agudo en hasta 1 de cada 500 embarazos, la probabilidad de operar a una paciente
embarazada como cirujano general se considera inevitable (6) (7). La apendicectomía y la
colecistectomía son las intervenciones no obstétricas más comunes en pacientes
embarazadas. La apendicitis aguda reporta la incidencia más alta, estimada en 0.04% al
0.2% de todos los embarazos, representando cerca del 25% de las operaciones no
obstétricas realizadas durante el embarazo (3) (4). Otras afecciones que pueden requerir
cirugía durante el embarazo incluyen colecistitis aguda, quistes ováricos, masas o torsión
de anexos, colelitiasis sintomática, tumores suprarrenales, trastornos esplénicos, hernias
sintomáticas, complicaciones de enfermedades inflamatorias del intestino y dolor
abdominal de etiología desconocida (1) (2) (3).
La apendicitis es una complicación rara pero emergente del embarazo, la compilación de
datos reportados sugiere una ocurrencia más frecuente durante el segundo trimestre
comparado con otros trimestres. Las tasas de complicaciones asociadas a este cuadro
están en íntima relación con el retraso en su diagnóstico. Se ha demostrado que un retraso
de 24 horas en la cirugía después de la presentación, puede llevar a un aumento del 66%
en la tasa de perforación, en comparación con las mujeres intervenidas en menos de 24
horas. La apendicitis complicada en el embarazo conlleva riesgos significativos tanto para
la madre como para el feto, con una tasa de pérdida fetal reportada de alrededor del 20%
en casos de apendicitis perforada y del 35,7% cuando ocurre peritonitis generalizada. Por
otro lado, la tasa de pérdida fetal se estima en menos del 5% en casos de apendicitis aguda
sin complicaciones (10) (11) (12).4 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
El diagnóstico de la apendicitis se complica por los cambios anatómicos y la
leucocitosis asociada con el embarazo. Sin embargo, un artículo reciente ha
demostrado que aproximadamente el 83% de las pacientes gravídicas con
apendicitis aguda presentan dolor clásico en el cuadrante inferior derecho. Estas
altas tasas de apendicectomía negativas pueden deberse a la propensión del
cirujano a prevenir la perforación y evitar una morbilidad y mortalidad innecesarias.
Lo contrario a un diagnóstico erróneo que resulta en una apendicectomía negativa
es un retraso en el diagnóstico y así una apendicitis perforada. Wen y Naylor
demostraron que a medida que aumenta la precisión del diagnóstico, la tasa de
perforación aumenta (1) (2) (3).
Una vez que se ha tomado la decisión de operar, el abordaje quirúrgico
(laparotomía versus laparoscopia) debe determinarse según las habilidades del
cirujano, así como la disponibilidad del personal y el equipo adecuados. La
laparoscopia ha mejorado dramáticamente desde su aparición, lo que ha provocado
cambios en el tratamiento quirúrgico de la apendicitis, colecistitis y la colelitiasis
sintomática. Si bien, una vez se consideró que el embarazo era una
contraindicación absoluta para la cirugía laparoscópica, ahora se realiza en todos
los trimestres con mayor frecuencia. Las primeras preocupaciones sobre el
desempeño de la cirugía laparoscópica realizada en pacientes embarazadas se
centraron en el riesgo potencial para el feto debido a la inserción del trocar, la
insuflación con CO2, la capacidad técnica para obtener una exposición quirúrgica
adecuada con un útero grávido y los riesgos para la madre que incluían
alteraciones en la fisiología del neumoperitoneo y disminución del retorno venoso
al corazón (2) (5). Durante el embarazo, la apendicectomía es altamente
recomendada en comparación con la observación clínica debido a su menor
incidencia de eventos adversos; el tratamiento conservador se ha asociado con
tasas significativamente más altas de sepsis, shock séptico y peritonitis en
comparación con el tratamiento quirúrgico. Sin embargo, el enfoque quirúrgico
preferido durante el embarazo sigue sin definirse (2).Marco teórico 5
El primer caso descrito de apendicectomía laparoscópica durante el embarazo se realizó
durante la octava semana de gestación, seguido posteriormente de una serie de casos en
el año 1990 de seis pacientes con un promedio de 16.3 semanas de gestación; ningún
caso tuvo complicaciones reportadas. En cuanto a los aspectos técnicos de la
laparoscopia, la colocación de la paciente en una posición reclinada lateral izquierda
desplazará el útero de la vena cava, mejorando el retorno venoso y el gasto cardíaco. El
acceso inicial se puede realizar de manera segura con la técnica abierta (Hassan), Verres
o trocar óptico si la ubicación se ajusta de acuerdo con la altura del fondo, las incisiones
previas y la experiencia del cirujano. La insuflación de CO2 de 10–15 mmHg se puede
utilizar de forma segura para la laparoscopia en la paciente embarazada (3) (2).
Una revisión sistemática y un metanálisis de los estudios que compararon la
apendicectomía laparoscópica y abierta que incluyó 11 estudios desde 1990 hasta 2011,
con un total de 3415 mujeres (599 en laparoscopia y 2816 en el grupo abierto), sugirió que
la apendicectomía laparoscópica en el embarazo da como resultado un riesgo mayor de
pérdida fetal en comparación con la apendicectomía abierta. No se observaron diferencias
significativas entre los grupos en cuanto a parto pretérmino, peso al nacer, puntuación de
APGAR, infección de la herida después de la cirugía o la duración de la operación. Sin
embargo, este hallazgo estuvo predominantemente dominado por el estudio de McGory,
que tenía el mayor tamaño de muestra y el mayor poder para detectar una asociación.
Después de la exclusión de este estudio del análisis agrupado, no hubo efecto de la
apendicectomía laparoscópica en la pérdida fetal, similares resultados se encontraron en
un metaanalisis que incluyó 20 estudios hasta mayo de 2017, agrupando ensayos
prospectivos y retrospectivos. La metodología y los resultados de McGory fueron criticados
por otros autores, la crítica se basó en problemas con el sistema utilizado para el sesgo de
identificación y selección de los pacientes (13) (14).
Corneille et al. informaron en otro estudio una incidencia de parto pretérmino de 11% y
13% en los grupos de laparoscopia y cirugía abierta respectivamente; con una tasa de
pérdida fetal del 25% (3 de 12 casos) en el grupo de apendicectomía abierta y ninguna en
el grupo de apendicectomía laparoscópica. Los autores consideraron que la alta tasa de
pérdida fetal en el grupo de cirugía abierta se debía a las comorbilidades maternas
preexistentes y a la gravedad de la apendicitis (15).6 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
Otros dos estudios retrospectivos también informaron una alta tasa de parto
pretérmino en el grupo de apendicectomía abierta, sin embargo, la diferencia no
fue estadísticamente significativa. Sadot et al. realizó un estudio retrospectivo en
un hospital que incluyó a 65 pacientes que se sometieron a una apendicectomía,
48 fueron laparoscópicas y 17 abiertas, no se mostró diferencias en cuanto a
pérdida fetal, puntuación APGAR, peso al nacer y tasa de parto pretérmino,
sugiriendo que era probable que no fuera el abordaje quirúrgico sino el diagnóstico
subyacente combinado con factores maternos que podrían haber determinado el
riesgo de complicaciones del embarazo. El beneficio adicional de la laparoscopia
fue la capacidad diagnóstica de identificar otra patología intraabdominal que
pudiera simular apendicitis y albergar riesgos durante la gestación (15) (16).Marco teórico 78 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
2. Justificación
Es la apendicitis aguda una de las indicaciones más frecuentes de cirugía no obstétrica
durante el embarazo, múltiples estudios a lo largo de los años han agrupado las
experiencias de muchos centros en el mundo para mostrar sus resultados e impacto en
morbilidad y mortalidad materna y fetal, tanto de intervenciones abiertas como
laparoscópicas para esta patología.
El presente estudio permitió establecer la incidencia de desenlaces desfavorables y
factores pronósticos relacionados para parto pretérmino posterior a la realización de
apendicectomía en una muestra significativa de mujeres gestantes colombianas. En
nuestro país no existen estudios similares que permitan contrastar nuestras estadísticas
con lo descrito en la literatura.Justificación 910 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
3. Objetivos
3.1 General
(cid:131) Determinar factores asociados a parto pretérmino en pacientes gestantes llevadas
a apendicectomía en el régimen contributivo en Colombia durante los años 2013 a
2016.
3.2 Específicos
(cid:131) Determinar la incidencia de parto pretérmino en pacientes gestantes llevadas a
apendicectomía pertenecientes al régimen contributivo de salud en Colombia
durante los años 2013 a 2016.
(cid:131) Describir las características demográficas y clínicas de mujeres llevadas a
apendicectomía durante la gestación y pertenecientes al régimen contributivo de
salud en Colombia durante los años 2013 a 2016.
(cid:131) Estimar la incidencia de mortalidad materna, admisión materna a UCI y readmisión
materna a 30 días en pacientes llevadas a apendicectomía durante el embarazo
pertenecientes al régimen contributivo en Colombia durante los años 2013 a 2016.
(cid:131) Determinar la incidencia de bajo peso al nacer en casos donde la madre fue
intervenida con apendicectomía durante el embarazo, en población perteneciente
al régimen contributivo en Colombia durante los años 2013 a 2016.
(cid:131) Determinar la incidencia de apendicectomías abiertas y laparoscópicas en
pacientes gestantes pertenecientes al régimen contributivo de salud en Colombia
durante los años 2013 a 2016.Objetivos 1112 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
3. Metodología
4.1 Tipo de estudio
Se trató de un estudio de cohorte retrospectivo usando registros administrativos en salud
4.2 Población
El estudio incluyó a todas las mujeres pertenecientes al sistema contributivo en Colombia
que fueron llevadas a apendicectomía de urgencia durante el embarazo en el periodo
comprendido entre enero de 2013 y noviembre de 2016 y que tenían registro de un
nacimiento vivo durante el mismo periodo del estudio.
4.2.1 Criterios de inclusión
(cid:131) Ser mujer gestante sin importar la edad.
(cid:131) Haber sido intervenida con una apendicectomía durante la gestación entre enero
de 2013 y noviembre de 2016.
(cid:131) Pertenecer al régimen contributivo de salud colombiano.
(cid:131) Tener registro de nacido vivo.
4.2.2 Criterios de exclusión
(cid:131) Mujeres llevadas a apendicectomía antes o después de la gestación.
(cid:131) Mujeres en quienes no se encontró registro de nacido vivo.
4.2.3 Tamaño de la muestra
Se incluyeron 1589 mujeres en la cohorte.Metodología 13
4.3 Fuentes de información y mediciones
La cohorte se construyó a partir de la base de datos de la UPC (Unidad de pago
por capitación) de Colombia, proveniente del Sistema Integrado de Información
de Protección Social de Colombia [SISPRO], dicha base provee información de
los servicios de salud consumidos por la población del sistema contributivo y que
son reportados por las aseguradoras con el fin de realizar el pago de estos
servicios por parte del sistema de salud y a partir de la base de datos de
estadísticas vitales del DANE (Departamento Administrativo Nacional de
Estadística), por medio del Registro Único de Afiliados al Sistema de Protección
Social (RUAF) de donde se obtuvo el certificado de nacido vivo y el certificado de
defunción para determinar las muertes maternas (18).
4.4 Variables
4.4.1 Variables del estudio
Variable Descripción Naturaleza Valores
Edad del paciente en el momento de la < 18 años
cirugía, determinada a partir de la fecha de 18-35 años
nacimiento declarada en la historia clínica Categórica, >35 años
Edad ordinal
Trimestre de la gestación al momento de la Primer trimestre
apendicectomía, determinada a partir del Categórica, Segundo trimestre
registro de nacido vivo nominal Tercer trimestre
Trimestre de gestación
Categórica,
Apendicectomía por Si la apendicetomía se realizó vía abierta o nominal Si
abordaje laparoscópico laparoscópica No
Categórica,
Mortalidad materna conforme a certificado de nominal Si
Mortalidad materna defunción para la madre No
Categórica, Bogotá, Antioquia, Atlántico, Bolívar,
Departamento del país donde se registró la nominal Boyacá, Cesar, Cundinamarca, Meta,
Región geográfica apendicectomía Santander, Tolima, Valle del Cauca, Otros
Si la Apendicectomía se realizó con drenaje Categórica, Si
Drenaje de peritonitis de peritonitis nominal No
0
Indice de comorbilidad Indice de comorbilidad calculado para la Categórica, 1-2
obstétrico madre ordinal ≥314 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
4.4.2 Variables de desenlace
(cid:131) Parto pretérmino
(cid:131) Admisión materna a UCI a 30 días
(cid:131) Readmisión materna hospitalaria a 30 días
4.4.3 Variables de control
(cid:131) Edad de la madre
(cid:131) Trimestre de gestación
(cid:131) Apendicectomía con drenaje de peritonitis
(cid:131) Apendicectomía vía laparoscópica
(cid:131) Región geográfica donde se realizó la cirugía
4.6 Recolección de la información
Fue de la base de datos de la UPC de Colombia, de donde se extrajo la totalidad de
registros relacionados con una identificación asignada al paciente, se seleccionaron las
líneas que correspondían a pacientes a quienes se les había ejecutado uno de los cuatro
códigos CUPS (Clasificación Única de Procedimientos en Salud) seleccionados (471100,
471110, 471200, 471300), de esta totalidad se descartaron los registros para hombres.
Finalmente el registro de mujeres con código CUPS para apendicectomía se cruzó con la
base de datos de estadísticas vitales del DANE por medio del RUAF, obteniendo el
número final de mujeres con apendicectomías durante el embarazo en el periodo de
estudio. El RUAF contiene el certificado de nacido vivo, que suministra la información de
todo nacido vivo en Colombia, este da identificación de la madre, el peso al nacer, y la
edad gestacional. La información disponible también se cruzó con el certificado de
defunción del mismo sistema de registro mencionado anteriormente, con el fin identificar
las muertes maternas (18).Metodología 15
Figura 4-6: Flujograma para la selección de las pacientes incluidas en el estudio
4.7 Análisis de la información
Las características basales de la cohorte fueron descritas a través de frecuencias
relativas para las variables categóricas, las variables continuas se describieron por
la media y su desviación estándar (± SD). Los principales desenlaces fueron
estimados en tasas por cada 100 cirugías para toda la cohorte. Los desenlaces
fueron comparados con el test de Chi-cuadrado entre tener o no el desenlace
acorde a la edad, trimestre, región, abordaje quirúrgico y el índice de comorbilidad
obstétrico(19) (20).
En orden de establecer y controlar la confusión de los factores pronósticos, se usó
un modelo de regresión logística multivariado, modelo que fue presentado con
odds ratios (OR) e intervalos de confianza del 95%(21), la significancia estadística
usada fue de p<0.05. Los factores incluidos en el modelo fueron escogidos de16 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
acuerdo a la literatura y el criterio de los investigadores. Todos los análisis fueron
realizados en Stata 15.Consideraciones éticas 17
4. Consideraciones éticas
De acuerdo a la resolución 8430 de 1993 por la cual se establecen las normas científicas,
técnicas y administrativas para la investigación en salud, este estudio clasifica como
investigación sin riesgo.
El estudio fue aprobado por el Comité de ética de la Escuela de Medicina de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Se desconocen los datos de identificación de las pacientes incluidas en el estudio. Cada
línea de registro en la base de datos de la UPC se corresponde con un número asignado
por el sistema que no está relacionado con el documento de identidad del sujeto. Este
mismo sistema de codificación es empleado en los registros de los certificados de nacido
vivo y defunción.18 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
6. Logística del estudio
6.1 Investigadores
Kenndy Mawreny Arévalo Pereira. Médico. Residente de IV año de especialidad en
Cirugía General. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Giancarlo Buitrago Gutiérrez. Médico. Magister en Epidemiología Clínica. Magister en
Economía. PhD en Economía. Profesor Asociado del Departamento de Cirugía de la
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia
Rubén Ernesto Caycedo Beltrán. Médico. Especialista en Cirugía General. Jefe de
Clínicas Quirúrgicas, Hospital Universitario Nacional de Colombia. Jefe del Departamento
de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.
Juan Sebastián Moyano Guacaneme. Médico. Universidad Nacional de Colombia.Logística del estudio 19
6.2 Cronograma
Tabla 6-2: Cronograma de actividades
ACTIVIDADES MES DEL AÑO 2019 2020 2020
FEBRERO MARZO ABRIL MAYO ENERO JULIO
Preparación del
protocolo
Presentación al comité
de ética
Recolección y manejo
de la información
Análisis estadístico
Documento Final
Preparación de artículo
Publicación del artículo
en la revista de la
Asociación
Colombiana de Cirugía
(ACC)
Presentación del
estudio ante el grupo
de Cirugía General de
la Universidad
Nacional de Colombia
6.3 Presupuesto
Tabla 6-3: Presupuesto
Investigadores Costo unitario hora Hrs/semana No. semanas Total
Giancarlo Buitrago $ 70.000 2 16 $ 2.240.000
Kenndy Arevalo $ 50.000 2 16 $ 1.600.000
Recurso Humano total $ 120.000 4 16 $ 3.840.000
Software, equipos y papeleria $ 5.000.000 1 1 $ 5.000.000
Corrección de estilo y
traducción $ 5.000.000 1 1 $ 5.000.000
Total $ 13.840..00020 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresosResultados 21
7. Resultados
7.1 Análisis descriptivo
En total, 1.589 mujeres embarazadas afiliadas al sistema contributivo de Colombia,
se sometieron a apendicectomía entre 2012 y 2016. Las características
sociodemográficas consideradas fueron: edad, trimestre del embarazo, abordaje
quirúrgico, índice obstétrico de comorbilidad y región donde se realizó la
apendicectomía.
La mayoría de las mujeres embarazadas estaba entre los 18 y los 35 años de edad,
con una media de 26,43 ± 5,79 años; la edad gestacional al momento del parto fue
de 38,01 ± 2,23 semanas; el 22,03 % requirió drenaje por peritonitis; el abordaje
quirúrgico abierto fue el más frecuente; la mayoría de las mujeres gestantes se
operaron durante el segundo trimestre del embarazo; el índice obstétrico de
comorbilidad más frecuente (76,63 %) fue 0, y Bogotá fue donde se presentó la
mayor tasa de cirugías. (Tabla 7-1).
La media de peso al nacer en toda la muestra fue de 3.042 ± 561,76 g. La más baja
(2.879 ± 73,77 g) se presentó en las menores de 18 años; en el grupo de 18 a 35
años fue de 3.05 0± 15,05 g y, en las mayores de 35 años, de 3.058 ± 46,29 g. Por
otra parte, según el trimestre de embarazo en que se practicó la apendicectomía,
la media de peso al nacer más baja (2.959 ± 35,99 g) se encontró en el tercero; en
el primero fue de 3.082 ± 21,68 g y, en el segundo, de 3.044 ± 21,08 g. Entre las
diferentes entidades territoriales, Bogotá tuvo la media más baja de peso al nacer,
2.923 ± 29,05 g.22 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
Tabla 7-1: Características demográficas de las pacientes
7.2 Análisis univariado
Las tasas de parto prematuro, de admisión materna a unidad de cuidados intensivos, de
rehospitalización materna, de bajo peso al nacer y de mortalidad materna a los 30 días,
fueron de 12,08 %, 9,75 %, 16,93 %, 3,34 % y 0,13 %, respectivamente.Resultados 23
En la tabla 7- 2 se muestran los principales resultados con respecto a las variables
posiblemente predictoras. En la tabla se puede observar que el parto pretérmino es
más frecuente en menores de 18 años, en el tercer trimestre, con un índice de
comorbilidad de 3 o más y en Bogotá. En lo que respecta a la hospitalización en la
unidad de cuidados intensivos a 30 días, fue más frecuente en menores de 18 años,
en el tercer trimestre, con un índice de comorbilidad de 3 o más y en la región
Atlántica. Por último, la tasa de rehospitalización a 30 días fue mayor en mayores
de 35 años, en el tercer trimestre, con un índice de comorbilidad de 3 o más y en
los otros departamentos. La necesidad de drenaje por peritonitis mostró diferencias
estadísticamente significativas para todos los resultados.
Tabla 7-2: Principales resultados para el embarazo24 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
7.3 Análisis multivariado
En la tabla 7-3 se muestra el modelo de regresión logística multivariado para el parto
prematuro; se encontró aumento del riesgo en mujeres menores de 18 años en
comparación con las de 18 a 35 años. La mayor razón de momios (Odds Ratio, OR) fue
estadísticamente significativa (p menor de 0,05) al comparar las mujeres gestantes
sometidas al procedimiento en el tercer trimestre de embarazo con aquellas en el primer
trimestre, cuando hubo necesidad de drenaje peritoneal, y con un índice de comorbilidad
mayor de 3 en comparación a las que tenían un puntaje de 0; además, el riesgo de parto
pretérmino fue menor en otras entidades territoriales de Colombia en comparación con el
de Bogotá.
Tabla 7-3: Factores pronósticos para parto pretérminoResultados 25
En la tabla 7-4 se encuentra el modelo de regresión logística multivariado para la
hospitalización en la unidad de cuidados intensivos; se encontró un aumento del
riesgo en mujeres menores de 18 años en comparación con aquellas de 18 a 35
años, con drenaje por peritonitis y con aumento del índice de comorbilidad
comparado con aquellas con puntaje de 0. Además, nuevamente se encontraron
diferencias entre otras entidades territoriales y Bogotá. En la tabla 7-5 se muestra
el modelo para rehospitalización a 30 días; solamente se encontró asociación
estadística entre el drenaje peritoneal y un índice de comorbilidad de 3 o más.
Tabla 7-4: Factores pronósticos para admisión materna a UCI a 30 días26 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
Tabla 7-5: Factores pronósticos para readmisión materna a 30 díasDiscusión 27
8. Discusión
Este estudio evaluó una muestra representativa nacional de 1589 mujeres embarazadas a
quienes se les realizó apendicectomía. Este es el primer estudio que reporta los
desenlaces de esta intervención quirúrgica en Colombia y en Latinoamérica para este
grupo poblacional. Múltiples estudios se han diseñado con el fin de comparar resultados
entre el abordaje abierto y laparoscópico de la apendicectomía(14). En un meta-análisis
realizado por Prodromidou et al. publicado recientemente que incluyó 20 estudios de 7
países desarrollados, se concluyó que la literatura actual no permite establecer el abordaje
ideal en base a los desenlaces, entre ellos el parto pretérmino (10) (15).
Aunque existen pocos datos poblacionales no sesgados por experiencias específicas, la
literatura reporta tasas de parto pretérmino de entre 8.2-11.4 por 100-cirugías (6) (15) (16),
en nuestro estudio la tasa estimada fue de 12.06 por 100-cirugías, este incremento puede
ser explicado probablemente por el contexto sociodemográfico de un país como Colombia.
Igualmente la mayor tasa de apendicectomías se registró en el primer y segundo trimestre
de embarazo, lo que está acorde con lo revisado en la literatura(21).
Los datos obtenidos a partir de esta cohorte muestran una asociación entre el trimestre del
embarazo en el cual se ejecutó la apendicectomía con el parto pretérmino, información que
concuerda con lo encontrado en otros estudios(22) (23) (24). Esto se puede explicar
porque con el aumento de la edad gestacional se pierde correlación diagnóstica resultando
en una mayor tasa de perforación y por consiguiente de complicaciones que incluye la
peritonitis (25) (26). Por otro lado, la evidencia sugiere que la respuesta inflamatoria puede
desencadenar los mecanismos de parto, a partir de una desregulación de las vías
inflamatorias, riesgo que se aumenta a medida que transcurre el embarazo(27) (28), por
consiguiente aunado a la presencia de peritonitis se explica el riesgo para presentar los
diferentes desenlace de parto pretérmino, ingreso a UCI y readmisión materna observados
en nuestro estudio.28 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
En las mujeres jóvenes embarazadas existe un riesgo acumulado para
complicaciones relacionadas con la apendicitis aguda, hecho que se puede explicar
por pertenecer al grupo etáreo de mayor incidencia de esta patología(29), y por otra
parte por los riesgos inherentes a desarrollar resultados adversos propios de
gestantes adolescentes, entre ellos a una mayor frecuencia de parto pretérmino
(30) (31) (32). Por otro lado se encontró que el desenlace de peso al nacer tiene
los mismos factores que el parto pretérmino, hecho que puede explicarse dado a la
prematurez de los recién nacidos.
Nosotros incluimos en nuestro análisis el índice de comorbilidad obstétrico el cual
ha servido para predecir lesión terminal de órgano, muerte e ingreso a UCI (33). Al
revisar la literatura no encontramos que se haya usado en el contexto de cirugía en
el embarazo. En este estudio, el índice de comorbilidad obstétrico fue un predictor
individual para parto pretérmino, admisión a uci a 30 días y readmisión materna. Al
ser Bogotá la principal ciudad de Colombia, agrupa la mayor cantidad de pacientes
de más alta complejidad, incluyendo mujeres embarazadas de alto riesgo obstétrico
provenientes de la periferia del país, en donde se cuentan con servicios de salud
de menor calidad y recursos limitados, esto puede justificar parte del riesgo
calculado para esta ciudad con cada uno de los desenlaces, situación que puede
acarrear demoras en la atención y con ello impacto en la morbilidad y mortalidad
tanto materna como fetal.
La principal limitación se basa en el hecho de tener como fuente de información
datos retrospectivos de un registro de datos administrativos por lo que no se permite
controlar diversas variables clínicas que pudieran afectar la asociación con los
desenlaces. Para el caso de parto pretérmino otras posibles causas ajenas a la
intervención quirúrgica justificaría el resultado en algunos casos(34), sin embargo
parece ser que la apendicectomía es un estímulo suficiente para desencadenar
parto pretérmino(16) (17). El sistema contributivo en Colombia representa una
población con condiciones sociodemográficas superiores al de los habitantes
adscritos al régimen subsidiado por lo que se podría asumir que el acceso a
servicios de salud se ve influenciado por esta situación y por consiguiente a
resultados más desfavorables. Aun así la muestra de este estudio es unDiscusión 29
representativo de la población colombiana y por lo tanto da información fiable de
los desenlaces evaluados.30 Factores pronósticos asociados a parto pretérmino en mujeres llevadas a
apendicectomía durante el embarazo en un país de medianos ingresos
9. Conclusiones
Este estudio establece los factores pronósticos asociados con el parto pretérmino
en mujeres embarazadas a quienes se les practicó apendicectomía. Se encontró
que la tasa de parto pretérmino estuvo asociada con una edad menor de 18 años,
la cirugía durante el tercer trimestre y un índice de comorbilidad de 3 o más.
Además, se encontraron diferencias regionales que sugieren una concentración de
los servicios obstétricos en Bogotá.
Este es el primer estudio en Colombia y América Latina que informa los resultados
desfavorables asociados con la apendicectomía durante el embarazo.Bibliografía 31
9. Bibliografía
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Fetal Neonatal Med. 2016;21:68-73. https://doi.org/10.1016/j.siny.2015.12.011 |
Serrato Roa, Mauricio | Montoya Martínez, Alexander | 2021-01-21 | Introduction: The behavior of force variables measured with linear position and / or velocity transducers (LPT) is important to characterize determining qualities in sport. Monitoring through this technology in road cycling opens the picture to a possible way to do it safely associated with anthropometric variables that can predict the load to choose. Materials and methods: Cross-sectional observational study with database analysis of half squat strength tests performed with TPL (T-Force System ®) and anthropometric assessment with measurement of 5 components in 22 road cyclists of a professional team carried out in the high-performance center of the Ministry of Sports in December 2019. Results: From the anthropometric point of view, an average height of 172.36 cm (SD 5.61) was found, total weight of 63.2 Kg (SD 5.44), fat weight 13.1 Kg (SD 1.58), muscle weight 30.94 Kg (SD 3.15), residual weight 7.53 Kg (SD 0.9), bone weight 8 .01 Kg (SD 0.95), skin weight of 3.56 Kg (SD 0.25) fat percentage of 20.7% (SD 2.02), muscle percentage 48.9% (SD 2.15), residual percentage 11.9% (SD 0.76), bone percentage 12.6% (SD 0.97), percentage of skin 5.6% (SD 0.29). Strength tests with a half-squat linear position transducer showed a mean peak propulsive power (PMPP) of 414.5 Watts (SD 81.04), load estimation at a maximum repetition of 78.9 Kg (SD 13, 89), load in peak mean propulsive power (CPMPP) 63.6 Kg (SD 12.15). A strong correlation was found in favor of PMPP with muscle weight (R2 = 0.26), and also with CPMPP with muscle percentage (R2 = 0.20). Discussion and conclusions: This work shows a description of the strength tests with TPL and its association with anthropometric variables, which represents a very important aid in determining the load to choose in squat training in elite Colombian road cyclists, since it allows an adequate control of the same and a possible improvement in sports performance associated with a probable decrease in the risk of injury. Keywords: (Road cycling, strength training, anthropometry, velocity-based training) | Descripción de pruebas de fuerzas con transductor de posición lineal en ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina del Deporte | Facultad de Medicina | DESCRIPCIÓN DE PRUEBAS DE FUERZAS CON
TRANSDUCTOR DE POSICIÓN LINEAL EN CICLISTAS
DE RUTA DE UN CENTRO
DE ALTO RENDIMIENTO EN BOGOTÁ
Alexander Montoya Martínez
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina interna
Especialización en Medicina del Deporte
Bogotá DC, Colombia
2021DESCRIPCIÓN DE PRUEBAS DE FUERZAS CON
TRANSDUCTOR DE POSICIÓN LINEAL EN CICLISTAS
DE RUTA DE UN CENTRO
DE ALTO RENDIMIENTO EN BOGOTÁ
Alexander Montoya Martínez
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Médico del Deporte
Director:
(M. D, M.Sc.) Mauricio Serrato Roa
Línea de Investigación:
Control biomédico del entrenamiento
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina interna
Especialización en Medicina del Deporte
Bogotá DC, Colombia
2021Dedicatoria
A mis padres
Por mostrarme siempre con sus actos el
deber ser del hombreIV Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en ciclistas de
ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Alexander Montoya Martínez
Fecha 21/01/2021Contenido V
Agradecimientos
Le doy gracias a toda la especialidad en medicina del deporte de la Universidad Nacional
por permitirme cumplir el sueño que desde muy temprana edad anhelé. A todos los que lo
hicieron posible, desde mis docentes, mis compañeros, mis padres y demás personas que
me animan a cada día dar lo mejor de mí y luchar siempre, a pesar de las dificultades por
todo lo que considero mi norte.Contenido VI
Resumen
Introducción: El comportamiento de variables de fuerza medidas con transductores
lineales de posición y/o velocidad (TPL) es importante para caracterizar cualidades
determinantes en el deporte. La monitorización mediante esta tecnología en el ciclismo de
ruta abre el panorama hacia una posible forma de realizarlo de manera segura asociado a
variables antropométricas que puedan predecir la carga a escoger. Materiales y métodos:
Estudio observacional de tipo transversal con análisis de base de datos de las pruebas de
fuerza en media sentadilla realizadas con TPL (T-Force System ®) y valoración
antropométrica con medición de 5 componentes en 22 ciclistas de ruta de un equipo
profesional colombiano realizadas en el centro de alto rendimiento del ministerio del
deporte en diciembre de 2019. Resultados: Desde el punto de vista antropométrico se
encontró una media de estatura de 172,36 cms (DE 5,61), peso total de 63,2 Kg (DE 5,44),
peso graso 13,1 Kg (DE 1,58), peso muscular 30,94 Kg (DE 3,15), peso residual de 7,53
Kg (DE 0,9), peso óseo 8,01 Kg (DE 0,95), peso de piel de 3,56 Kg (DE 0,25) porcentaje
graso de 20,7% (DE 2,02), porcentaje muscular 48,9 % (DE 2,15), porcentaje residual
11,9% (DE 0,76), porcentaje óseo 12,6% (DE 0,97), porcentaje de piel 5,6% (DE 0,29). Las
pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en media sentadilla mostraron una
media de potencia media propulsiva pico (PMPP) de 414,5 Vatios (DE 81,04), estimación
carga a una repetición máxima de 78,9 Kg (DE 13,89), carga en potencia media propulsiva
pico (CPMPP) 63,6 Kg (DE 12,15). Se encontró correlación fuerte a favor de la PMPP con
el peso muscular (R2= 0,26), y además con la CPMPP con el porcentaje muscular (R2=
0,20).Discusión y conclusiones: El presente trabajo muestra una descripción de lasContenido VII
pruebas de fuerza con TPL y su asociación con variables antropométricas, lo cual
representa una ayuda muy importante en la determinación de la carga a elegir en el
entrenamiento en sentadilla en ciclistas de ruta de élite colombianos, ya que permite un
adecuado control del mismo y una posible mejoría del rendimiento deportivo y probable
disminución del riesgo de lesión. Palabras clave: (Ciclismo de ruta, entrenamiento de
fuerza, antropometría, velocidad de ejecución).VIII Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en ciclistas
de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Abstract
Introduction: The behavior of force variables measured with linear position and / or velocity
transducers (LPT) is important to characterize determining qualities in sport. Monitoring
through this technology in road cycling opens the picture to a possible way to do it safely
associated with anthropometric variables that can predict the load to choose. Materials
and methods: Cross-sectional observational study with database analysis of half squat
strength tests performed with TPL (T-Force System ®) and anthropometric assessment
with measurement of 5 components in 22 road cyclists of a professional team carried out
in the high-performance center of the Ministry of Sports in December 2019. Results: From
the anthropometric point of view, an average height of 172.36 cm (SD 5.61) was found,
total weight of 63.2 Kg (SD 5.44), fat weight 13.1 Kg (SD 1.58), muscle weight 30.94 Kg
(SD 3.15), residual weight 7.53 Kg (SD 0.9), bone weight 8 .01 Kg (SD 0.95), skin weight
of 3.56 Kg (SD 0.25) fat percentage of 20.7% (SD 2.02), muscle percentage 48.9% (SD
2.15), residual percentage 11.9% (SD 0.76), bone percentage 12.6% (SD 0.97),
percentage of skin 5.6% (SD 0.29). Strength tests with a half-squat linear position
transducer showed a mean peak propulsive power (PMPP) of 414.5 Watts (SD 81.04), load
estimation at a maximum repetition of 78.9 Kg (SD 13, 89), load in peak mean propulsiveContenido IX
power (CPMPP) 63.6 Kg (SD 12.15). A strong correlation was found in favor of PMPP with
muscle weight (R2 = 0.26), and also with CPMPP with muscle percentage (R2 = 0.20).
Discussion and conclusions: This work shows a description of the strength tests with
TPL and its association with anthropometric variables, which represents a very important
aid in determining the load to choose in squat training in elite Colombian road cyclists, since
it allows an adequate control of the same and a possible improvement in sports
performance associated with a probable decrease in the risk of injury. Keywords: (Road
cycling, strength training, anthropometry, velocity-based training)Contenido X
Contenido
Pág.
Resumen ......................................................................................................................... VI
Abstract ........................................................................................................................ VIII
Lista de figuras ............................................................................................................. XII
Lista de tablas .............................................................................................................. XIII
Lista de Símbolos y abreviaturas .............................................................................. XIV
1. Justificación ............................................................................................................. 1
2. Objetivos .................................................................................................................. 2
2.1 Objetivo general .................................................................................................. 2
2.2 Objetivos específicos .......................................................................................... 2
3. Introducción ............................................................................................................. 3
4. Materiales y métodos ............................................................................................... 5
4.1 Características de la población ........................................................................... 5
4.1.1 Criterios de Inclusión ....................................................................................... 5
4.1.2 Criterios de exclusión ...................................................................................... 6
4.2 Prueba de fuerza ................................................................................................ 7
4.2.1 Elección de variables de la prueba de fuerza ................................................ 12
4.3 Valoración antropométrica en 5 componentes .................................................. 13
4.4 Análisis estadístico ........................................................................................... 15
5. Consideraciones ambientales y éticas ................................................................. 17
6. Resultados ............................................................................................................. 18
6.1 Prueba de fuerza .............................................................................................. 18
6.2 Antropometría ................................................................................................... 20
6.3 Correlaciones .................................................................................................... 22
7. Discusión ................................................................................................................ 24
8. Conclusiones y limitaciones ................................................................................. 28
8.1 Conclusiones .................................................................................................... 28
8.2 Limitaciones y perspectivas futuras................................................................... 28
Anexo A: Tabla consolidada de datos generales ....................................................... 29Contenido XI
Anexo B: Tabla consolidada de valoración de 5 componentes ................................. 30
Anexo C: Tabla consolidada de resultados de prueba de fuerza .............................. 31
9. Bibliografía ............................................................................................................. 32Contenido XII
Lista de figuras
Pág.
Figura 4-1:Correlación entre la velocidad de ejecución y porcentaje de carga en media
sentadilla ........................................................................................................................... 9
Figura 4-2:T-Force System ®, Dispositivo de medición asociado al software ................. 10
Figura 4-3:Ejemplo de representación de la segmentación corporal .............................. 15
Figura 4-4:Interfaz Software Clementine ® ..................................................................... 16
Figura 6-1: Resultados de potencia y velocidad en prueba de fuerza de media sentadilla
(Fase propulsiva) ............................................................................................................ 18
Figura 6-2:Resultados de carga y una repetición máxima en prueba de fuerza de media
sentadilla (Fase propulsiva) ............................................................................................ 19
Figura 6-3: Percentilización de la potencia media propulsiva pico por kilogramo de masa
muscular en ciclistas de ruta élite ................................................................................... 20
Figura 6-4: Representación de ciclista promedio de ruta élite por valoración de 5
componentes .................................................................................................................. 21
Figura 6-5: Score Z de Ciclista tipo de ruta élite por valoración de 5 componentes ........ 21
Figura 6-6:Correlación entre PMPP(W) y peso muscular (kg) ........................................ 22
Figura 6-7: Correlación entre CPMPP (kg) y porcentaje muscular ................................. 23
Figura 6-8:Correlación entre estimación del 1RM (kg) y porcentaje graso ..................... 23
Figura 7-1:Fuerza empleada durante el ciclo de pedaleo ............................................... 24
Figura 7-2: Representación esquemática de los músculos mayormente implicados en el
pedaleo y sus porcentajes de participación ..................................................................... 25
Figura 7-3:Mecanismos musculares involucrados en el pedaleo .................................... 25
Figura 7-4:Correlación entre Fuerza máxima y potencia con respecto al volumen del
muslo y del cuádriceps. ................................................................................................... 27Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 4-1:Características generales de la población estudiada ....................................... 6
Tabla 4-2: Variables seleccionadas de la prueba de fuerza. .......................................... 13
Tabla 4-3 : Variables que determinan las masas fraccionales. ....................................... 14
Tabla 4-4: Determinación de la magnitud de correlaciones ............................................ 16
Tabla 6-1: Coeficientes de correlación y R2 con relevancia entre parámetros
antropométricos y de fuerza. .......................................................................................... 22
Tabla 7-1: Músculos principales asociados a la potencia en el pedaleo ......................... 26
Tabla 7-2: Músculos secundarios asociados a la potencia en el pedaleo....................... 26XIV Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en ciclistas
de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Lista de Símbolos y abreviaturas
Símbolos con letras latinas
Símbolo Término Unidad SI Definición
Carga en potencia media
CPMPP kg Kilogramos
propulsiva pico
Metros sobre kilogramo
IMC Índice de masa corporal m/Kg2
cuadrado
m Masa/peso kg Kilogramo
r Coeficiente 1 De correlación
R2 Coeficiente 1 De determinación
Potencia media propulsiva
PMPP W Vatios
pico
Talla Talla cm Centímetros
Velocidad media
VMP m/s Metros por Segundo
propulsiva
Símbolos con letras griegas
Símbolo Término Unidad SI Definición
3,1415.. Constante a usar
π Pi en la corrección
de pliegues.
Abreviaturas
Abreviatura Término
1RM Una repetición máxima
DE Desviación estándar.
Siglas en inglés de: sociedad internacional de avances en la
I.S.A.K
cineantropometría
TPL Transductor de posición lineal1. Justificación
La potencia de la extensión de la cadera y la rodilla son variables de relevancia para
explicar el rendimiento en el ciclismo, de esta forma, debido a la compleja medición de una
repetición máxima (1RM), que implica un protocolo donde se lleva al atleta al mayor peso
que pueda levantar (lo cual implica muchos riesgos) se ha empezado a utilizar de forma
creciente en los últimos años, en muchos lugares del mundo el entrenamiento de fuerza
basado en velocidad con transductores de posición lineal (TPL), bajo el principio que las
velocidades en los diferentes ejercicios son estables entre individuos con respecto a la
intensidad de la carga (Porcentaje (%) del 1RM); por lo tanto se considera necesario que
el médico del deporte cuente con una descripción de las características de las variables
de relevancia de esta prueba de fuerza en ciclistas de ruta asociadas con su componente
antropométrico, dado que la evidencia sugiere que, tanto el volumen muscular como la
fuerza misma contribuyen a la magnitud de la potencia de pedaleo y así se permita un
acercamiento a un entrenamiento integral del atleta de resistencia y específicamente del
ciclista, en la búsqueda de mejoría en pruebas como la contrarreloj teniendo datos locales
a su disposición, y se generen preguntas acerca de la evidencia disponible.2
2. Objetivos
2.1 Objetivo general
Describir el comportamiento de la velocidad de ejecución, bajo cargas incrementales, en
ejercicios desarrollados con transductor de posición lineal (LPT), y su asociación con
características antropométricas de los ciclistas de ruta medidos en el centro de ciencias
del deporte del Ministerio del deporte, en diciembre de 2019.
2.2 Objetivos específicos
a) Describir el comportamiento de las variables de relevancia práctica, bajo
cargas incrementales en ejercicio de media sentadilla con transductor de
posición lineal (LPT) de los ciclistas de ruta en la base de datos del ministerio
del deporte en diciembre de 2019
b) Describir las características antropométricas de los ciclistas de ruta a final de
temporada, basado en valoración de 5 componentes
c) Evaluar las correlaciones existentes entre ambos grupos de datos, para así
determinar un adecuado parámetro de inicio del entrenamiento de fuerza.
d) Identificar las aproximaciones teóricas de los resultados encontrados de la
descripción de los hallazgos.
e) Dar pie a otros temas de investigación
f) Dar herramientas para el entrenamiento de fuerza en ciclistas de ruta.3. Introducción
El entrenamiento de fuerza en deportes de resistencia ha sido incluido de forma secundaria
en los planes de entrenamiento tradicionales, especialmente en el ciclismo de ruta, donde
el mismo brilla por su ausencia. Una característica diferencial de los planes de
entrenamiento europeos y latinoamericanos radica en la inclusión del componente de la
fuerza en los primeros, ésta característica igual que el componente antropométrico
(Cheung, Stephen. Zabala, 2017) podría representar una mejoría en el desempeño de
atletas de resistencia (Linda M. Yamamoto, Jennifer F. Klau, 2010) .
Desde el punto de vista biológico se ha establecido que el ejercicio de resistencia interfiere
con el ejercicio de fuerza de una forma negativa y viceversa, pero basado en las últimas
investigaciones ésta asociación molecular no es tan clara (Schumann & Rønnestad,
2019),debido a esto se han determinado estrategias para adquirir los beneficios de ambos
tipos de entrenamiento y de esa forma contribuir al aumento del rendimiento deportivo
(Doma et al., 2019).
Los beneficios del entrenamiento de fuerza en el atleta son indiscutidos y radican
claramente en la mejoría del componente metabólico, permitiendo una mejor captación de
glucosa, disminuyen la probabilidad de lesión, y generan mejorías en el rendimiento
deportivo a corto plazo (Linda M. Yamamoto, Jennifer F. Klau, 2010).
Dentro de las adaptaciones producidas por el entrenamiento de fuerza se evidencia el
cambio desde el punto de vista morfológico tanto macro como microscópico, mejorando su
composición corporal (Serrato Roa, 2008) dando múltiples beneficios al atleta, pero éste
genera un temor importante en el ciclista de ruta debido a no querer aumentar su peso
para no empeorar el rendimiento en escalada.4
Para evitar éste tipo de inconveniente se ha desarrollado una metodología de
entrenamiento de fuerza basada en la velocidad (González-Badillo & Sánchez-Medina,
2017) que permite ser adaptada a cada tipo de atleta con el fin de mejorar su condición y
generar una adecuada transferencia a la fuerza aplicada en el rendimiento deportivo
(Serrato Roa, 2008).
Con un entrenamiento adecuado del componente de la fuerza , se ha logrado desarrollar
claras mejoras en cuanto al desempeño en pruebas contra reloj en ciclistas de ruta
(Rønnestad et al., 2010).
Es importante señalar que éste tipo de metodología, determina un componente logístico
importante y requiere de un equipo consistente en un transductor que muestra en
centésimas de segundo la posición de una masa conocida con lo que se determina la
velocidad de la ejecución del ejercicio y así poder programar el entrenamiento (Fernández,
2018).
En muchos casos éste tipo de dispositivos no se encuentran a la mano, y dado que la
asociación con la masa muscular es clara (Kordi et al., 2018) , se considera necesario
establecer un patrón, un punto de partida del entrenamiento basado en el resultado de
pruebas antropométricas.
Basado en este tipo de características se puede considerar el inicio de un entrenamiento
de fuerza, específico del ciclista de ruta, donde se determine el inicio desde una
perspectiva funcional y estructural, esperando así un rendimiento encaminado a la mejoría
en pruebas de contra reloj y disminución de la probabilidad de lesión.
Éste trabajo busca principalmente determinar la relación entre la composición corporal y
la transmisión específica de la fuerza aplicada, (trabajo de media sentadilla) a la fuerza útil
(transmisión hacia el gesto deportivo (Serrato Roa, 2008)), para así poder desarrollar una
metodología inicial de trabajo de fuerza en el ciclista de ruta colombiano.5
4. Materiales y métodos
4.1 Características de la población
El presente trabajo se desarrolló utilizando la base de datos del ministerio del deporte, con
las historias clínicas antropométricas y pruebas realizadas con el transductor de posición
lineal en diciembre de 2019, se escogió ésta fecha porque representa el momento en
dónde el ciclista de ruta se encuentra en preparación general por lo que corresponde un
adecuado entrenamiento del componente de la fuerza y permite una adecuada
interpretación de los datos relativos a la potencia , de esta forma, se describe un estudio
observacional de corte transversal en 22 ciclistas de ruta, de sexo masculino,
principalmente especialistas en montaña. Los datos completos de la población se resumen
en la tabla 4-1.
4.1.1 Criterios de Inclusión
a) Datos de prueba de fuerza de ciclistas de ruta adscritos al centro de ciencias del
deporte del Ministerio del deporte.
b) Pruebas en diciembre de 2019
c) Pruebas con Transductor de posición lineal (Sistema T-Force ®)
d) Protocolo de cargas incrementales
e) Datos de Valoración antropométrica de 5 componentes de ciclistas de ruta adscritos
al centro de ciencias del deporte del Ministerio del deporte.6 Descripción de pruebas de fuerzas con transductor de posición lineal en ciclistas
de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
4.1.2 Criterios de exclusión
f) Datos que figuren en la base de datos no pertenecientes a atletas de la entidad.
g) Datos de pruebas realizadas previamente y posterior a diciembre de 2019.
h) Pruebas de fuerza con otro tipo de dispositivo para la medición de la velocidad
i) Protocolo de cargas no sucesivas y/o no incrementales
j) Datos de otro tipo de valoración antropométrica.
Tabla 4-1:Características generales de la población estudiada
Característica
Estudio Observacional de corte transversal
Número 22
Sexo Masculino
Deporte 2 Ciclismo de ruta
Especialidad Montaña (13), media montaña (3),
Pasistas (4), Contrarreloj (1), Esprínter
(1)
Fecha de prueba de fuerza 17/12/19 (15), 16/12/19 (7)
y antropometría
Edad (años) media (+/- 23,4 (+/- 4)
DE2)
Talla (cm) media (+/- DE) 172,3 (+/- 5,6)
Peso (Kg) media (+/- DE) 63,15 (+/-5,4)
IMC1 (m/Kg2) media (+/- 21,2 (+/- 1,6)
DE)
1 IMC=Índice de masa corporal ;2 DE= Desviación estándar. Tabla de elaboración propia7
4.2 Prueba de fuerza
En las diferentes modalidades deportivas, comúnmente se implementa entrenamiento de
fuerza en un esfuerzo por mejorar el rendimiento. La adición de la fuerza en el
entrenamiento concurrente (fuerza- resistencia), ha mostrado en algunas publicaciones
disminuir las adaptaciones generadas a nivel de metabolismo oxidativo (Marcinik et al.,
1991)(Minahan & Wood, 2008), sin embargo, lo mismo puede no ser cierto para los
individuos no entrenados, probablemente debido al aumento estado físico general
(Kubukeli et al., 2002). Para la evaluación de las estrategias de entrenamiento de fuerza
se deben establecer los diferentes métodos de medición del rendimiento como pruebas
contrarreloj, ergo espirometría, pruebas maximales, test de lactato, potencia umbral
funcional, test biomecánicos, entre otros (Hawley & Stepto, 2001).
El mejoramiento de la fuerza muscular inicial, debido al entrenamiento es en primera
medida de origen neural, donde hay una mejoría en la sincronización (reclutamiento) de
las fibras motoras, mostrando un aumento de la tasa de desarrollo de fuerza, sin hipertrofia
muscular (Coyle et al., 1991). Es posible que el mismo entrenamiento de resistencia de
largo kilometraje en deportes como el atletismo, ciclismo, remo, etc., produzca
adaptaciones a nivel del reclutamiento de las fibras musculares, pero se desconoce si el
entrenamiento de fuerza podría inducir cambios similares sin necesidad de realizar estas
distancias y permitiendo probablemente aumentar su capacidad oxidativa reduciendo el
volumen de entrenamiento y mejorando el rendimiento deportivo. Estas adaptaciones son
especialmente importantes para poder sostener ataques, realizar ascensos o en el
momento de disputar un “Sprint”. Se ha demostrado además que el entrenamiento
concurrente podría mejorar la economía del movimiento (Yamamoto, LM, Lopez, RM, Klau,
JF, Casa, DJ, Kraemer & and Maresh, 2008).
Los deportistas de Resistencia, especialmente los ciclistas de ruta suelen ser renuentes a
incorporar entrenamiento de fuerza, probablemente debido al temor de desarrollar los
efectos negativos de la hipertrofia en el ejercicio de larga duración (densidad capilar o
función mitocondrial). Sin embargo, algunos investigadores no han encontrado disminución8 Descripción de pruebas de fuerzas con transductor de posición lineal en ciclistas
de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
en el consumo máximo de oxígeno (VO2max), debido a la inclusión de ejercicio de fuerza
en el plan de entrenamiento (Kraemer et al., 1995)
Igualmente es posible que el entrenamiento de fuerza atenúe la pérdida de las fibras tipo I
y el tejido conectivo (Tanaka & Swensen, 1998) y ayude a prevenir la posibilidad de lesión
músculo-esquelética.
En éste sentido el entrenamiento de fuerza basado en un porcentaje de una repetición
máxima (1RM) representa limitaciones importantes que obligan a buscar una solución que
permita determinar de forma adecuada la intensidad del esfuerzo para su posterior
monitorización (González-Badillo & Sánchez-Medina, 2017). De igual forma este gesto
permite medir la sumatoria entre los componentes neurales y musculares asociados al
desarrollo de la potencia óptima y de esta manera transmitir el impulso desde la fuerza
aplicada a la tan buscada fuerza útil. (Serrato Roa, 2008)
Dentro de estos datos el carácter del esfuerzo (velocidad de la primera repetición
multiplicado por la pérdida de la velocidad de la serie) tiene una consideración especial,
debido a que éste debe reflejar el grado de fatiga, estrés metabólico, pérdida porcentual
de velocidad de la serie, efectos centrales y periféricos, etc. (Rodríguez-Rosell et al.,
2018).El entrenamiento de fuerza basado en la velocidad de ejecución es un concepto
relativamente nuevo, que tiene sus inicios en deportes como el levantamiento olímpico de
pesas, y se ha aplicado con buenos resultados en algunos trabajos con atletismo y fútbol.
Dentro de esta metodología se mide la velocidad al mover una carga incremental, lo cual
determina de manera precisa la intensidad del entrenamiento.
La velocidad de ejecución se muestra con un determinante de la intensidad del esfuerzo
debido ya que, si la velocidad de ejecución es mayor, igualmente lo será la intensidad, y
así se puede esperar un resultado específico del entrenamiento (González-Badillo, J.J;
Serna & R, 2002), y no se debe olvidar que la velocidad alcanzada dependerá9
indudablemente de la fuerza aplicada, porque la única forma de desarrollar más velocidad
será aplicar más fuerza a una carga. (Fernández, 2018)
Ésta asociación lógica representa una herramienta de especial relevancia para la
prescripción del entrenamiento de fuerza, debido a que se puede monitorizar la intensidad
exacta de la sesión del entrenamiento con un transductor de posición lineal, debido a que,
se ha encontrado que la velocidad media propulsiva de la fase concéntrica es constante
dependiendo del porcentaje de carga máxima (1RM), entre los diferentes atletas de
modalidades de potencia, en un mismo ejercicio, como lo podemos ver en las siguientes
correlaciones en media sentadilla en la Figura 4-1
Figura 4-1:Correlación entre la velocidad de ejecución y porcentaje de carga en media
sentadilla
Imagen tomada de: (Martínez-Cava et al., 2019)
Dado que no existe buena información acerca del comportamiento de la velocidad ante
cargas incrementales sucesivas, en ciclistas de ruta, no se deben aplicar resultados de
otras modalidades a ésta disciplina, debido a que realizar una programación de
entrenamiento basado en una velocidad, por tipo de ejercicio podría no ser confiable,10 Descripción de pruebas de fuerzas con transductor de posición lineal en ciclistas
de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
debido a las características diferenciales de una población (deporte de resistencia, lugar
donde se tomó la prueba, dispositivo de medida y de entrenamiento, etc)
Para esto se utilizan transductores lineales de posición, los cuales permiten calcular la
velocidad por un sistema que convierte una magnitud física en una señal eléctrica con
objeto de realizar su medida (transducción), éstos miden la velocidad lineal del
desplazamiento de un cable unido a la masa que se mueve, este cable se encuentra
enrollado en una polea que gira al desplazarse, uno de los sistemas es el T-Force System
®, que se muestra en la Figura 4-2. Esta medición, especialmente en condiciones de
laboratorio, como lo son los datos del presente estudio son considerados el estándar de
oro para la medición de la potencia.(Banyard et al., 2017).
Figura 4-2:T-Force System ®, Dispositivo de medición asociado al software
Imagen tomada de: (González-Badillo & Sánchez-Medina, 2017)
Siendo así el carácter del esfuerzo basado en la velocidad se definirá por la pérdida de
velocidad (definido por: la máxima velocidad posible en la primera repetición y la pérdida
de velocidad de la serie), esto puede dar lugar a obviar la planificación del número de11
repeticiones por serie, porque ésta misma tendrá un factor individual. (González-Badillo &
Sánchez-Medina, 2017)
Esta relación viene siendo clara debido a que algunos estudios en deportistas de potencia,
muestran que cada porcentaje de una repetición máxima (1RM) tiene su propia velocidad,
y ésta se mantiene estable siempre dependiendo del ejercicio realizado.
La pérdida de la velocidad en la serie, nos determinará el grado de fatiga, de esta manera,
según la planeación del entrenamiento se realiza un número de repeticiones hasta que la
velocidad baje hasta un punto predeterminado.
Al encontrar que esta pérdida de velocidad no es lineal con el aumento de la carga (debido
a que a medida que aumenta el porcentaje del 1RM menos velocidad se pierde), es útil
determinar el índice de esfuerzo (IE), combinando la pérdida de velocidad con la carga
relativa. (IE= Velocidad de la primera repetición*Pérdida de la velocidad de la sesión).
Es importante aclarar por qué se selecciona la variable velocidad ,como determinante para
este procedimiento, siendo debido a que la potencia tiene muchos factores que la influyen
(el peso corporal, el tipo (pico, media, fase propulsiva, fase de frenado).
El objetivo de este tipo de mediciones es desarrollar un entrenamiento basado en lo
siguiente:
1. Se realiza un test donde se registren las cargas que corresponden a velocidades
específicas
2. Se determina el límite de velocidad
3. Se planifica un entrenamiento12 Descripción de pruebas de fuerzas con transductor de posición lineal en ciclistas
de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
4. Se realiza un test control con iguales cargas
5. Se determina aumento/disminución de la velocidad ante las cargas
6. Se modifica/ajusta plan de entrenamiento
7. Se repite el ciclo
Es de resaltar que es posible que se encuentre un 1RM similar, pero si encontramos
además mejora en la velocidad ante cargas medias y ligeras, se demuestra un aumento
de la velocidad ante cargas sub-máximas, lo cual tiene impacto directo sobre el rendimiento
deportivo sobre la bicicleta, debido a qué es más próximo a la situación de carrera.
Teniendo en cuenta que el entrenamiento de fuerza basado en la velocidad de ejecución
es una técnica de monitoreo del atleta y de planificación del entrenamiento en los atletas
de alto rendimiento en el presente, es imprescindible que el médico del deporte tenga
conocimiento claro de las características del comportamiento de estas mediciones en el
ciclista de ruta colombiano.
4.2.1 Elección de variables de la prueba de fuerza
Las variables seleccionadas corresponden a las que se encuentran más implicadas dentro
de la práctica del ciclismo y representan mayor utilidad en cuanto a la valoración del
rendimiento del atleta. Dentro de las mismas se selecciona a la media sentadilla como tipo
de ejercicio que corresponde con los grupos musculares principalmente asociados al
pedaleo (Rønnestad et al., 2010), dentro de éstas se seleccionan las variables exclusivas
de la fase propulsiva debido a que implican una mejor correlación con el desempeño del
atleta excluyendo de ésta forma la fase de frenado, debido a que la inclusión de la misma
puede subestimar el potencial neuromuscular del individuo cuando se desplazan cargas
ligeras y medianas (Sanchez-Medina et al., 2010).13
Dentro de estas variables vale la pena resaltar las que determinan la potencia óptima para
la realización del ejercicio mismo, dentro de las que se seleccionaron las siguientes, según
la Tabla 4-2:
Tabla 4-2: Variables seleccionadas de la prueba de fuerza.
VARIABLE (FASE PROPULSIVA) Relevancia
Potencia media pico (W)1 Potencia óptima
Velocidad en potencia media pico (m/s)2 Determina la intensidad del esfuerzo
Carga en potencia media pico (kg)3 En caso de no contar con dispositivo
Estimación de 1RM4 Parámetro de control
1 W=Vatios; 2 m/s=metros por segundo; 3 kg=Kilogramo de masa corporal;
4 1RM=Una Repetición máxima. Tabla de elaboración propia
4.3 Valoración antropométrica en 5 componentes
Desde hace varios años se viene dando la importancia a la expresión de las diferentes
cualidades condicionales del desempeño deportivo con referencia a la composición
corporal, en torno a la masa libre de grasa por ejemplo .La valoración antropométrica en
cinco componentes mediante la medición de peso, talla, pliegues cutáneos, perímetros y
diámetros permite una medición clara de bajo costo, accesibilidad alta (Costa et al., 2015)
transportable, no invasiva además validada contra estándar de oro (cadáveres), población
deportiva y en ambos sexos (Kerr, 1988); con incluso mejor rendimiento en el sexo
masculino (Carvajal et al., 2008), ésta valoración requiere que el personal que la
implementa tenga un error intra e interindividual muy bajo, para esto deben utilizarse las
metodologías y técnicas adecuadas planteadas por diferentes autores e instituciones, en
especial la sociedad internacional de avances en la cineantropometría (ISAK). Es de14 Descripción de pruebas de fuerzas con transductor de posición lineal en ciclistas
de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
resaltar que el ministerio del deporte de Colombia cuenta con antropometristas claramente
certificados en la técnica en cuestión. Los Scores Z obtenidos son similares y comparables
a los datos obtenidos de cualquier muestra, en la que se haya aplicado la escala Phantom.
Para el cálculo de las masas fraccionales se utilizan diferentes variables como se muestra
en la Tabla 4-3:
Tabla 4-3 : Variables que determinan las masas fraccionales.
Masa Variables
Piel Peso y talla
Grasa Pliegue
tricipital,subescapular,supraspinal,abdominal,muslo
anterior,pantorrilla medial
Muscular Perímetros corregidos* del brazo, caja
torácica,muslo,pantorrilla , y no corregido del
antebrazo.
Ósea Diámetros biacromial, biiliocristal, biepicondilar del
húmero, bicondilar del fémur, cabeza
Residual Perímetro de la cintura corregido, diámetro antero-
posterior y transversal de la caja torácica.
* Perímetro corregido = Perímetro total - (π x Pliegue) / 10. Adaptada de: (Ross et al.,
1993)
Estas variables se usan con diferentes ecuaciones, las cuales predicen cada uno de los
componentes de la composición corporal. Con el método de fraccionamiento de 5
componentes se pueden predecir las medias de masa fraccional de los cadáveres y
justificar la masa corporal total con un coeficiente de correlación de 0.963 y un error
estimado de 4.7%. (Guerrero, 2017)
Este método ha mostrado una buena eficiencia en la descripción de las masas
fraccionales, especialmente la ósea y la muscular (Ross et al., 1993) De esta forma se
permite establecer basado en pliegues cutáneos, perímetros y diámetros óseos la
segmentación en 5 componentes como lo muestra la Figura 4-3:15
Figura 4-3:Ejemplo de representación de la segmentación corporal
Imagen de elaboración propia
4.4 Análisis estadístico
Se usó la correlación de Pearson para examinar la relación entre las pruebas de fuerza y
los datos antropométricos, todos los datos fueron sometidos a un análisis estadístico
descriptivo, comparativo, mediante la tecnología de minería de datos por medio del
software Clementine SPSS 11.1® , el cual permite con una interfaz amigable (Figura 4-4)
realizar análisis de “punto y clic”, sin necesitar comandos complejos como otro tipo de
programas estadísticos (Frey, 2017).
Es de resaltar que el estudio de los datos en el deporte usando minería de datos no es
algo ajeno a la visión contemporánea, donde se plantean algoritmos para definir un actuar
para el entrenamiento o competencia del atleta y/o equipos y basado en el resultado, se
realizan cambios en tiempo real (Yuan et al., 2020). Todo el análisis se realizó basado en
el consolidado de datos brutos de los atletas concernientes a las pruebas antropométricas
y de fuerza, contenida en el ANEXO A, B y C16 Descripción de pruebas de fuerzas con transductor de posición lineal en ciclistas
de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Figura 4-4:Interfaz Software Clementine ®
Imagen tomada de: (IBM, 2020)
La magnitud del coeficiente de correlación se graduó basado en lo determinado por
(Hopkins, 2015), como se muestra en la Tabla 4-3:
Tabla 4-4: Determinación de la magnitud de correlaciones
Magnitud coeficiente de correlación Rango
Trivial <0,1
Menor 0,1-0,3
Mediano 0,3-0,5
Fuerte 0,5-0,7
Muy Fuerte 0,7-0,9
Casi perfecto >0,9
Adaptado de: (Hopkins, 2015)
El cálculo del modelo de ajuste R2 se usó para examinar el porcentaje de dependencia
entre variables. Además, se consideró la significancia estadística con un valor de p ≤ 0,05.17
5. Consideraciones ambientales y éticas
El presente trabajo ha sido aprobado por el comité de ética de la facultad de medicina de
la Universidad Nacional de Colombia bajo el ACTA DE EVALUACIÓN: N°. 015-153 del 29
de septiembre del 2020.
LA PRESENTE SERÁ UNA INVESTIGACIÓN SIN RIESGO, de acuerdo a lo establecido
en la Resolución No. 00843 de 1993 del Ministerio de Salud; Titulo II, capítulo 1: Aspectos
éticos de las investigaciones en seres humanos, Artículo 11, numeral A:
“Son estudios que emplean técnicas y métodos de investigación documental retrospectivos
y aquellos en los que no se realiza ninguna intervención o modificación intencionada de
las variables biológicas, fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan
en el estudio, entre los que se consideran: revisión de historias clínicas, entrevistas,
cuestionarios y otros en los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su
conducta”
Dispositivos de seguridad y confidencialidad: Según el artículo 8 de la mencionada
resolución la información obtenida y difundida en el desarrollo del presente estudio será
considerada y manejada en todo momento como confidencial.
La información solo se manejará por parte de los investigadores. Cualquier información
tendrá un proceso de asignación de un número de identificación en vez del nombre del
atleta. No se compartirá la información ni se le dará a nadie, excepto al equipo de
investigación y personal a cargo de la sistematización.18 Descripción de pruebas de fuerzas con transductor de posición lineal en ciclistas
de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
6. Resultados
6.1 Prueba de fuerza
Las pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en media sentadilla mostraron
una media de potencia media propulsiva pico (PMPP) de 414,5 Vatios (DE 81,04),
estimación carga a una repetición máxima de 78,9 Kg (DE 13,89), carga en potencia media
propulsiva pico (CPMPP) 63,6 Kg (DE 12,15). Los datos más relevantes se muestran en
la Figura 6-1 y Figura 6-2:
Figura 6-1: Resultados de potencia y velocidad en prueba de fuerza de media sentadilla
(Fase propulsiva)
W=Vatios; m/s=metros por segundo; kg=Kilogramo de masa corporal. Imagen de
elaboración propia19
Figura 6-2:Resultados de carga y una repetición máxima en prueba de fuerza de media
sentadilla (Fase propulsiva)
kg=Kilogramo de masa corporal; 1RM=Una Repetición máxima Imagen de elaboración
propia
Los resultados anteriores muestran una estimación de los componentes neuromusculares
del ciclista de ruta donde se determina una velocidad de ejecución en la potencia óptima
de 0,68 metros por segundo, lo cual determina un 80-85% de su carga máxima en una
repetición.
En concordancia con lo anterior esa carga se consigue con aproximadamente 1 kilogramo
de carga por cada kilogramo de peso corporal, que correspondería con la carga a trabajar
en este grupo de atletas sería de 63 kilogramos.
La potencia alcanzada absoluta en promedio fue de 414 vatios, lo cual corresponde a
aproximadamente 6,9 vatios por kilogramo de masa corporal, así se determina un
parámetro de control buscado en el presente trabajo y acercando a la determinación futura
de los parámetros fisiológicos, ya sean de fuerza o de consumo de oxígeno en términos
de masa no grasa, para determinar el componente metabólico estricto de este
funcionamiento.20 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Por ende, llevando la tendencia del deporte hacia esta especialización se desarrolló una
percentilización de la potencia media propulsiva pico por kilogramo de masa muscular lo
que contribuye a la clasificación del ciclista de alta competencia en el futuro, la misma se
puede ver claramente en la Figura 6-3:
Figura 6-3: Percentilización de la potencia media propulsiva pico por kilogramo de masa
muscular en ciclistas de ruta élite
kg=Kilogramo de masa corporal; PMPP=Potencia media propulsiva pico.
Imagen de elaboración propia
6.2 Antropometría
Se encontró una media de estatura de 172,36 cms (DE 5,61), peso total de 63,2 Kg (DE
5,44), peso graso 13,1 Kg (DE 1,58), peso muscular 30,94 Kg (DE 3,15), peso residual de
7,53 Kg (DE 0,9), peso óseo 8,01 Kg (DE 0,95), peso de piel de 3,56 Kg (DE 0,25)
porcentaje graso de 20,7% (DE 2,02), porcentaje muscular 48,9 % (DE 2,15), porcentaje
residual 11,9% (DE 0,76), porcentaje óseo 12,6% (DE 0,97), porcentaje de piel 5,6% (DE
0,29). El ciclista tipo (promedio) se ve representado en la Figura 6-4.
Además, se comparó además este tipo de deportista con la población general de atletas
colombianos, como se puede ver en la Figura 6-5, por medio del score Z de Phantom21
Figura 6-4: Representación de ciclista promedio de ruta élite por valoración de 5
componentes
Imagen de elaboración propia
Figura 6-5: Score Z de Ciclista tipo de ruta élite por valoración de 5 componentes
Imagen de elaboración propia22 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
6.3 Correlaciones
Las correlaciones con sus coeficientes se muestran en la Tabla 6-1. Los hallazgos
estadísticamente significativos se muestran son: correlación fuerte a favor de la potencia
media propulsiva pico con el peso muscular (R2= 0,26), y además de la carga en potencia
media pico con el porcentaje muscular (R2= 0,20) y correlación fuerte en contra de la
estimación de una repetición máxima y el porcentaje graso (R2= 0,18) se pueden observar
en las Figuras 6-6 a la 6-8:
Tabla 6-1: Coeficientes de correlación y R2 con relevancia entre parámetros
antropométricos y de fuerza.
Variables Peso Porcentaje Porcentaje graso
muscular muscular
Potencia media propulsiva pico 0,64(0,26) * 0,45(0,12) -0,10 (0,01)
(W)1 r2 (R2)
Carga en potencia media 0,22(0,11) 0,54(0,20) * -0,48 (0,16)
propulsiva pico (kg)3 r (R2)
Estimación de 1RM4 r (R2) 0,15(0,13) 0,47(0,18) -0,62(0,18) *
1 W=Vatios; 2 r=coeficiente de correlación; 3 kg=Kilogramo de masa corporal
4 1RM=Una Repetición máxima; *= p ≤ 0,05. Tabla de elaboración propia
Figura 6-6:Correlación entre PMPP(W) y peso muscular (kg)
W=Vatios; kg=Kilogramo de masa corporal; PMPP=Potencia media propulsiva pico.
Imagen de elaboración propia23
Figura 6-7: Correlación entre CPMPP (kg) y porcentaje muscular
kg=Kilogramo de masa corporal; CPMPP= Carga en Potencia media propulsiva pico; %=
Porcentaje. Imagen de elaboración propia
Figura 6-8:Correlación entre estimación del 1RM (kg) y porcentaje graso
kg=Kilogramo de masa corporal; 1RM=Una Repetición máxima; %= Porcentaje. Imagen
de elaboración propia24 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
7. Discusión
El presente estudio muestra de forma clara la relación entre las características
antropométricas y las variables de mayor relevancia en el trabajo de fuerza,
específicamente de la media sentadilla, un ejercicio que involucra los músculos que
funcionan principalmente durante los primeros 180 grados del movimiento del pedaleo, y
la misma se da principalmente durante la bajada del mismo (que representa la mayoría de
la fuerza aplicada al mismo como se pude ver en la Figura 7-1) los cuales prevalentemente
son los extensores de rodilla y cadera (Cheung, Stephen. Zabala, 2017), como se puede
apreciar en la Figura 7-2 y 7-3:
Sus porcentajes de participación aproximados completos se pueden detallar en la Tabla
7-1 y 7-2.
Figura 7-1:Fuerza empleada durante el ciclo de pedaleo
a= Pedal derecho; b= Pedal izquierdo. Tomado de: (Cheung, Stephen. Zabala, 2017)25
Figura 7-2: Representación esquemática de los músculos mayormente implicados en el
pedaleo y sus porcentajes de participación
Imagen de elaboración propia
Figura 7-3:Mecanismos musculares involucrados en el pedaleo
a= Potencia aportada por extensores de cadera; b= Potencia aportada por extensores y
flexores de rodilla. Tomado de: (Cheung, Stephen. Zabala, 2017)26 Descripción de pruebas de fuerza con transductor de posición lineal en Título de la tesis o trabajo de investigación
ciclistas de ruta de un centro de alto rendimiento en Bogotá
Tabla 7-1: Músculos principales asociados a la potencia en el pedaleo
Tabla de elaboración propia
Tabla 7-2: Músculos secundarios asociados a la potencia en el pedaleo.
Tabla de elaboración propia
La elección de la sentadilla como ejercicio base para la preparación del ciclista radica en
la activación marcada de los flexores de cadera, rodilla, y abductores durante la ejecución
del mismo (Sugisaki et al., 2014), los cuales están involucrados en el pedaleo.
Además, se incluye a la media sentadilla (90 grados de flexión de rodilla inicial) y no a la
paralela o profunda, debido a que, durante el pedaleo, cuando inicia el movimiento, a las
0 en punto del eje del pedalier, la rodilla se encuentra aproximadamente en 90 grados de
flexión (Bisi et al., 2010), por lo que éste ejercicio es ideal para entrenar la transmisión de
la fuerza desde éste punto con respecto principalmente a los extensores de rodilla y
cadera.
De ésta forma se determina la capacidad de predicción del rendimiento neuromuscular
basado en características antropométricas, como se mostró en un estudio realizado en27
Alemania, donde se evaluó el volumen muscular del cuádriceps mediante ecografía de 11
ciclistas masculinos y se comparó con parámetros de dinamometría isocinética, donde se
pudo observar una clara correlación entre ambos (Kordi et al., 2018), así como se puede
apreciar en la Figura 7-4:
Figura 7-4:Correlación entre Fuerza máxima y potencia con respecto al volumen del
muslo y del cuádriceps.
Tomado de: (Kordi et al., 2018)
Nuestro estudio muestra un análisis similar, pero aporta en gran medida, debido a que se
toma una muestra mayor, se busca la correlación entre un método antropométrico más
costo-efectivo y ampliamente utilizado en el deporte competitivo determinando la masa
muscular total comparándolo no sólo con la fuerza y potencia de los extensores de rodilla,
sino incluyendo además a los extensores de cadera, los cuales son eje fundamental del
entrenamiento de fuerza de los ciclista élites.
Una de las barreras para la aplicación de este tipo de metodología es la creencia que éste
tipo de entrenamiento aumentará la masa muscular y por ende la masa total, pero se ha
mostrado que el entrenamiento basado en la velocidad, enfocado hacia el atleta de
resistencia, no determinará necesariamente en una maximización de su masa muscular
pero sí en su rendimiento neuromuscular (Pareja-Blanco et al., 2017)28
8. Conclusiones y limitaciones
8.1 Conclusiones
El presente trabajo muestra una descripción de las pruebas de fuerza con TPL y su
asociación con variables antropométricas, lo cual representa una ayuda muy importante
en la determinación de la carga a elegir en el entrenamiento en sentadilla en ciclistas de
ruta de élite colombianos, ya que permite un adecuado control del mismo y una posible
mejoría del rendimiento deportivo asociado a probable disminución del riesgo de lesión.
La propuesta en este sentido, corresponde al desarrollo sistemático de una valoración
antropométrica, dónde se determine (entre otras), el porcentaje muscular; de ésta manera
se pueda aplicar la relación establecida y así podamos tener un parámetro, sea carga y/o
velocidad para iniciar un plan de trabajo en media sentadilla y así poder aspirar a una
mejora en pruebas donde el componente neuromuscular es muy importante, como lo es la
contrarreloj.
8.2 Limitaciones y perspectivas futuras
El presente estudio representa las limitaciones características de los que manejan una
base de datos, claramente no hay aleatorización, la muestra es a conveniencia, no se
controlan las condiciones desde el punto de vista del laboratorio, pero representa una gran
ventaja desde el punto de vista de desarrollar perspectivas de estudio en estos individuos
para condiciones experimentales y así desarrollar un entrenamiento deportivo enfocado,
científico y seguro para el atleta. Este trabajo no revela causalidad, pero muestra una
asociación fuerte de la composición corporal del individuo con sus características
neuromotoras para así dar pie a estudios experimentales aleatorizados con mayor
muestra, enfocados no sólo en la composición corporal total del sujeto, sino además de
sus segmentos anatómicos.29
Anexo A: Tabla consolidada de datos
generales
Especialidad Franja Edad Categoría Talla Talla Peso IMC (m/kg[2]) Sumatoria
(Años) Edad (cm) (m) (kg) pliegues
Media montaña Tarde 18,7 <20 168,0 1,7 58,0 20,54989 40,4
Pasista Tarde 18,9 <20 171,0 1,7 69,2 23,6654 48,6
Montaña Mañana 19,6 <20 171,0 1,7 57,0 19,49318 42,6
Montaña Tarde 19,9 <20 170,0 1,7 59,6 20,62318 34,2
Media montaña Tarde 19,9 <20 166,0 1,7 60,7 22,02787 46,6
Montaña Mañana 20,4 20-25 176,0 1,8 56,7 18,30417 29,4
Montaña Mañana 21,6 20-25 170,0 1,7 62,4 21,59204 37,4
Pasista Tarde 21,6 20-25 177,0 1,8 73,9 23,58837 56,6
Contrarreloj Tarde 21,7 20-25 172,0 1,7 60,3 20,38264 36,4
Media montaña Tarde 21,8 20-25 167,0 1,7 56,0 20,0796 56,8
Montaña Mañana 21,8 20-25 184,0 1,8 75,5 22,30004 34,2
Montaña Tarde 22,2 20-25 170,0 1,7 62,6 21,6609 32,8
Montaña Mañana 22,8 20-25 178,0 1,8 59,5 18,77919 49,6
Pasista Tarde 23,7 20-25 173,0 1,7 62,9 21,01641 50,8
Montaña Tarde 24,0 20-25 184,0 1,8 59,9 17,69258 31
Montaña Tarde 25,5 >25 178,0 1,8 69,6 21,96724 29,8
Esprínter Tarde 25,5 >25 178,0 1,8 67,5 21,30413 34
Montaña Tarde 25,9 >25 169,0 1,7 63,7 22,30314 45,6
Pasista Tarde 25,9 >25 173,0 1,7 68,5 22,8875 44,2
Montaña Tarde 26,5 >25 167,0 1,7 60,2 21,58593 37
Montaña Tarde 31,9 >25 166,0 1,7 64,9 23,55204 44
Montaña Mañana 35,2 >25 164,0 1,6 60,7 22,56841 38,230
Anexo B: Tabla consolidada de valoración de
5 componentes
% % % % % Peso Peso Peso Peso Peso
Graso Muscular Residual Óseo Piel graso Muscular(kg) Residual Óseo piel
(kg) (kg) (kg) (kg)
22,66 48,1 10,3 13,2 5,9 13,1 27,9 5,9 7,6 3,4
22,56 48,1 11,8 12,1 5,4 15,6 33,3 8,2 8,4 3,8
20,79 49,5 10,4 13,3 6,1 11,9 28,2 5,9 7,6 3,5
18,52 51,3 12,2 12,3 5,6 11,0 30,6 7,3 7,3 3,4
20,6 49,2 11,8 12,9 5,5 12,5 29,9 7,2 7,8 3,3
21,89 48,5 11,5 12,4 5,8 12,4 27,5 6,5 7,0 3,3
19,48 49,1 12,4 13,1 5,9 12,2 30,6 7,8 8,2 3,7
23,55 47,1 11,5 12,4 5,4 17,4 34,8 8,5 9,2 4,0
21,48 47,8 11,7 12,9 6,1 13,0 28,8 7,1 7,8 3,7
21,98 47,4 11,6 13,1 5,9 12,3 26,5 6,5 7,3 3,3
18,54 49,9 11,9 14,3 5,3 14,0 37,7 9,0 10,8 4,0
23,27 43,8 11,9 14,7 6,4 14,6 27,4 7,4 9,2 4,0
23,85 46,7 11,3 12,4 5,8 14,2 27,8 6,7 7,4 3,4
22,89 47,7 11,2 12,7 5,5 14,4 30,0 7,1 8,0 3,5
21,52 46,4 13,5 13,1 5,6 12,9 27,8 8,1 7,8 3,3
18,0 50,4 13,3 12,8 5,6 12,5 35,1 9,3 8,9 3,9
19,79 52,3 12,6 9,6 5,7 13,4 35,3 8,5 6,5 3,9
17,83 50,9 12,5 13,3 5,5 11,4 32,4 8,0 8,5 3,5
18,9 51,0 11,9 13,0 5,1 12,9 35,0 8,2 8,9 3,5
18,65 52,0 12,0 11,9 5,5 11,2 31,3 7,2 7,1 3,3
22,21 48,3 12,5 11,7 5,3 14,4 31,4 8,1 7,6 3,5
17,93 52,3 12,2 12,1 5,5 10,9 31,8 7,4 7,3 3,3
.31
Anexo C: Tabla consolidada de resultados de
prueba de fuerza
Potencia Carga en Carga Carga % Carga en Potencia Velocidad Estimación de
media pico potencia potencia potencia potencia media media 1 RM (kg)
(Vatios) medio pico pico /kg pico /kg media pico propulsiva propulsiva
(Kg) peso muscular pico (Vatios) pico (m/s.)
391 80 1,37 2,86 0,92 420 0,51 89
531 80 1,15 2,40 0,81 621 0,67 110
399 65 1,14 2,30 0,82 457 0,67 87
438 80 1,34 2,61 0,89 491 0,56 95
407 80 1,31 2,67 0,91 449 0,53 90
332 55 0,97 2,00 0,84 386 0,65 70
317 55 0,88 1,79 0,87 317 0,6 68
344 55 0,74 1,57 0,82 390 0,67 71
238 45 0,74 1,56 0,89 252 0,55 58
370 65 1,16 2,45 0,85 403 0,62 73
443 70 0,92 1,85 0,83 505 0,74 91
311 55 0,87 2,00 0,87 311 0,59 68
267 36 0,60 1,29 0,76 336 0,78 48
364 55 0,87 1,83 0,79 389 0,71 71
324 55 0,91 1,98 0,84 371 0,64 70
482 80 1,14 2,28 0,86 482 0,6 94
441 65 0,96 1,84 0,77 512 0,75 83
376 70 1,09 2,16 0,9 376 0,53 82
379 55 0,80 1,57 0,79 400 0,71 73
353 65 1,07 2,07 0,87 387 0,59 77
338 65 1,00 2,07 0,88 386 0,57 77
430 70 1,15 2,20 0,84 478 0,63 91
.32
9. Bibliografía
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Povea Combariza, Camilo Ernesto | Torres Solano, David Alejandro | 2021-01-21 | Fitness is a term that has become increasingly important in recent years due to different socio-cultural changes that have made people, among them, the perception of their body, thus recovering the importance of body care.
Parallel to the forementioned changes, the appearance of new technologies and their use support the improvement of the quality of people’s life. This in turn have been utilized as a tool for body care through different informatic applications.
For that reason, the supportive usage of new technologies has become unavoidable, even during medical consultations, where the access to information can be optimized, in order to ensure an ideal and efficient service.
Consequently, realizing the necessities and socio-cultural conditions previously mentioned, here is proposed to create a functional and complementary tool for sport physicians. This project started by conducting research in the bibliography about the comprehensive assessment of the fitness components and the results of these studies. The aim is to find an alternative, novel, updated and affordable way to determine the level of physical fitness tailored to people who are 18 years old or older and attend the medical consultation with sport medicine physicians.
Finally, a software tool was created as a mobile application, offering sport medicine physicians a functional and effective tool to determine the level of physical fitness of people. The users will be able to use it as a daily support for testing before the medical consultation in order to assess fitness and its components. This study boosts better and safer exercise prescription. | Desarrollo de una aplicación móvil para determinar el nivel del fitness, exclusiva para médicos del deporte | Bogotá - Medicina - Especialidad en Medicina del Deporte | Facultad de Medicina | Desarrollo de una aplicación móvil
para determinar el nivel del fitness,
exclusiva para médicos del deporte.
David Alejandro Torres Solano
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna, Especialidad Medicina del
Deporte
Bogotá, Colombia
2021Desarrollo de una aplicación móvil
para determinar el nivel del fitness,
exclusiva para médicos del deporte.
David Alejandro Torres Solano
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Medicina del Deporte
Director:
Camilo Ernesto Povea Combariza
Médico del Deporte - PhD en Fisiología de las Adaptaciones
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Medicina Interna, Especialidad Medicina del
Deporte
Bogotá, Colombia
2021A mis dos princesas que desde la distancia
siempre me dieron la energía para finalizar
este sueño. Y a mis padres y hermanos por el
apoyo incondicional.Agradecimientos
Debo agradecer de manera especial y sincera al Dr. Mauricio Serrato Roa - Director del
programa de Medicina del Deporte de la Universidad Nacional de Colombia -, debido que
es un honor para mi, inspirar este trabajo en uno de sus sueños, por su apoyo y confianza
en el mismo, por guiar mis ideas para su éxito y ser mi mentor en este proceso.
Quiero dar también mi más sincero agradecimiento al Dr. Camilo Ernesto Povea
Combariza - Docente del programa de Medicina del Deporte de la Universidad Nacional
de Colombia -, por su invaluable incondicionalidad, disponibilidad y confianza en este
proyecto, así como por su tutoría y acompañamiento, que ha sido esencial no sólo para el
desarrollo del presente trabajo, sino también en mi formación como profesional y sobre
todo, como persona.
Por ultimo, quiero extender también este agradecimiento al Ing. Juan Esteban Torres,
por su disposición en el acompañamiento del desarrollo práctico de la Aplicación (objeto
del presente trabajo), quien además me impulsó hacia el estudio acucioso, y enriqueció mi
gusto informático, enfatizado en la creación de este tipo de software para el servicio del
área de la salud.Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
David Alejandro Torres Solano
21/01/2021Resumen VI
Resumen
Desarrollo de una aplicación móvil para determinar el nivel del fitness,
exclusiva para médicos del deporte.
El fitness (aptitud física) es un término que ha cobrado importancia en los últimos años
debido a los diferentes cambios socioculturales que ha tenido la población, entre ellos, la
percepción del cuerpo, rescatándose la importancia de su cuidado.
Paralelo a dichos cambios, ocurre el advenimiento de la tecnología y sus usos, lo cual
contribuye a la mejora de la calidad de vida de las personas, utilizándose a su vez, como
herramienta para el cuidado del cuerpo a través de los diferentes programas informáticos
(App).
Es por ello que, se hace ineludible el uso de las nuevas tecnologías como redes de apoyo,
incluso en consultas, donde se puede optimizar el acceso a la información, para garantizar
prestar un servicio idóneo y eficiente.
De esta manera, advirtiendo las necesidades y condiciones socio culturales expuestas, se
obtuvo la idea de proponer una herramienta funcional y complementaria para el médico
del deporte, lo cual se inició realizando una búsqueda bibliográfica acuciosa acerca de la
valoración comprensiva de los componentes del fitness, y un estudio crítico con tinte
investigativo de los resultados de los mismos, ello, en aras de encontrar una forma alterna,
novedosa, actual y asequible de determinar el nivel de la aptitud física que se ajuste a la
población mayor de 18 años que asiste a la consulta con el médico del deporte.
Finalmente se propone ofrecer una herramienta informática, a través de una aplicación
móvil (App), ofreciendo al médico del deporte, una herramienta funcional y efectiva para
determinar el nivel de la aptitud física de las personas, donde él mismo la puede utilizar
como ayuda y soporte diario, al realizar las valoraciones pre participativas con el fin de
evaluar la aptitud física (fitness) y sus componentes, para optimizar una mejor y más
segura prescripción del ejercicio.
Palabras clave: “Fitness”, “Aplicación móvil”, “Medicina del deporte”Abstract
Development of an app to determine the fitness level, exclusive for sports
medicine physician.
Fitness is a term that has become increasingly important in recent years due to different
socio-cultural changes that have made people, among them, the perception of their body,
thus recovering the importance of body care.
Parallel to the forementioned changes, the appearance of new technologies and their use
support the improvement of the quality of people’s life. This in turn have been utilized as a
tool for body care through different informatic applications.
For that reason, the supportive usage of new technologies has become unavoidable, even
during medical consultations, where the access to information can be optimized, in order
to ensure an ideal and efficient service.
Consequently, realizing the necessities and socio-cultural conditions previously mentioned,
here is proposed to create a functional and complementary tool for sport physicians. This
project started by conducting research in the bibliography about the comprehensive
assessment of the fitness components and the results of these studies. The aim is to find
an alternative, novel, updated and affordable way to determine the level of physical fitness
tailored to people who are 18 years old or older and attend the medical consultation with
sport medicine physicians.
Finally, a software tool was created as a mobile application, offering sport medicine
physicians a functional and effective tool to determine the level of physical fitness of people.
The users will be able to use it as a daily support for testing before the medical consultation
in order to assess fitness and its components. This study boosts better and safer exercise
prescription.
Keywords: (“Fitness”, “App”, “Sport Medicine”).Contenido VIII
Contenido
Pág.
Resumen .......................................................................................................................... VI
Lista de figuras ................................................................................................................. X
Lista de tablas .................................................................................................................. XI
Introducción ....................................................................................................................... 1
1. Marco conceptual ....................................................................................................... 4
1.1 ¿Qué es una App? ................................................................................................ 4
1.2 Valoración del fitness ............................................................................................ 5
1.2.1 Resistencia cardiorespiratoria ........................................................................... 6
1.2.2 Fuerza muscular ................................................................................................ 8
1.2.3 Resistencia muscular ........................................................................................ 9
1.2.4 Movilidad articular ............................................................................................ 10
1.2.5 Composición corporal ...................................................................................... 11
1.2.6 Evaluación final del fitness .............................................................................. 12
2. Metodología .............................................................................................................. 13
2.1 Primera etapa ...................................................................................................... 14
2.1.1 Revisión de la literatura ................................................................................... 14
Se realizo una búsqueda de literatura reciente (últimos 5 años) de las bases de
datos más utilizadas, en las cuales se soporta los contenidos académicos y la
ejecución de las etapas según la metodología del modelo ADDIE. ........................... 14
2.2 Segunda etapa .................................................................................................... 14
2.2.1 Análisis ............................................................................................................ 14
Se describió el problema a través de la identificación de las necesidades de los
usuarios y planteamiento de una propuesta de solución que incluye el perfil de los
usuarios, además del alcance necesario del contenido y la descripción de los
recursos humanos y económicos disponibles. ........................................................... 14
2.2.2 Diseño ............................................................................................................. 14
2.2.3 Desarrollo ........................................................................................................ 14
2.2.4 Implementación ............................................................................................... 15
2.2.5 Evaluación ....................................................................................................... 15
3. Resultado .................................................................................................................. 16
4. Conclusiones y recomendaciones ......................................................................... 29
4.1 Conclusiones ....................................................................................................... 29
4.2 Recomendaciones .............................................................................................. 29Bibliografía ....................................................................................................................... 30Contenido X
Lista de figuras
Pág.
Ilustración 1. Pantalla inicial ............................................................................................ 20
Ilustración 2. Menú principal ............................................................................................ 21
Ilustración 3. Sección Nuevo participante ........................................................................ 22
Ilustración 4. Sección Mis participantes ........................................................................... 23
Ilustración 5 Sección Evaluación ..................................................................................... 23
Ilustración 6. Sección Resistencia Cardio-respiratoria .................................................... 24
Ilustración 7. Sección Fuerza Muscular ........................................................................... 25
Ilustración 8. Sección Resistencia Muscular ................................................................... 25
Ilustración 9. Sección Movilidad articular ......................................................................... 26
Ilustración 10. Sección Composición corporal ................................................................. 27
Ilustración 11. Perfil del fitness ........................................................................................ 27
Ilustración 12. Bibliografía ............................................................................................... 28Contenido XI
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Estándares de referencia para la aptitud cardiorrespiratoria 11 .......................... 16
Tabla 2. Estándares de referencia para la valoración de la fuerza en miembros
superiores (Press pecho). 1,7,12 ......................................................................................... 17
Tabla 3. Estándares de referencia para la valoración de la fuerza en miembros inferiores
(Press pierna) 1,7,12 ............................................................................................................ 17
Tabla 4. Estándares de referencia para la valoración de la resistencia de fuerza con
flexiones de pecho (Push Ups). 1,7,12 ................................................................................ 18
Tabla 5. Estándares de referencia para la valoración de la resistencia de fuerza con
abdominales (Partial Curl-Ups). 1,12 .................................................................................. 18
Tabla 6. Estándares de referencia para la valoracion de la movilidad articular (Sit and
reach) 1,7 ........................................................................................................................... 19
Tabla 7. Estándares de referencia para la valoracion para la composición corporal. 7 ... 19Introducción
En los últimos años, el fitness (aptitud física) ha cobrado importancia en la población en
general por múltiples circunstancias de tipo sociocultural, económico y de salubridad, dado
el aumento de la información y la creación de nuevas tecnologías que permiten contribuir
en la mejoría de sus diferentes componentes.
Es así, como se hace revolucionario el número de personas que desean realizar ejercicio
físico, incrementándose de manera exponencial, con el objetivo de verse y/o sentirse
mejor, además de todos los beneficios que ello conlleva, como el control de factores de
riesgo y disminución de la morbimortalidad, tanto en el paciente sano, como en personas
con condiciones crónicas; sin embargo, la sociedad no debe omitir la importancia de la
valoración de un médico del deporte, que posterior a su valoración, tenga la seguridad y la
confianza, que las sesiones deportivas que va a realizar, le traerán beneficios y con el
menor riesgo posible.
Es en este contexto, que el médico del deporte cobra importancia, dado que es con ocasión
a sus conocimientos y habilidades, que puede realizar una valoración pre participativa en
la cual evalúa la aptitud física y genera una adecuada prescripción del ejercicio,
conformada por componentes de ejercicio cardiovascular, fuerza, flexibilidad y ejercicios
funcionales o neuromotores, en pro de garantizar el logro de los beneficios en salud y
aptitud física.1
Corolario a lo anterior, la aplicación objeto del presente trabajo pretende determinar el nivel
del fitness de los pacientes mayores de 18 años que asisten a la consulta del médico del
deporte para tener una percepción global de cómo está el individuo y además, motivar la
progresión de su estado, en aras de tener criterios objetivos para realizar el plan de
prescripción del ejercicio.2 Introducción
Al mismo tiempo, el manejo de los teléfonos móviles se ha convertido en una herramienta
tan cotidiana, como útil, utilizada para agilizar y facilitar las actividades de las personas
que los usan. Permitiendo a los usuarios acceder a información, a través de diversos
medios de comunicación, ya sea de imágenes, audio o video. En 2019, el número de
usuarios únicos de móviles en el mundo asciende a 5,1 mil millones.2
De esta manera, se ha venido incrementando el uso y creación de aplicaciones móviles,
que ofrecen a sus usuarios, comodidad para el desarrollo de sus actividades diarias, como
pagos en entidades financieras, entretenimiento, servicios de transporte, y por supuesto,
no podían faltar aquellas aplicaciones que ofrecen cuidados de su físico, conllevando a la
medicina, a hacer uso de dichos medios que son tendencia entre usuarios de todas las
edades, en aras de facilitar la toma de decisiones seguras, que garanticen su salud física
y emocional.
En el 2016, mHealth documentó que existían más de 97.000 apps de salud que se podían
descargar, de las cuales el 70% estaban destinadas a bienestar y deporte, y el restante
son exclusivas para pacientes y profesionales de salud.3,4 Por consiguiente, las
aplicaciones móviles se pueden dividir en dos grandes grupos: las dirigidas a profesionales
(aplicaciones para formación, uso en consulta, actividades preventivas o aplicaciones
integrales) y a pacientes (salud y bienestar o salud y forma fisica).5
Así las cosas, los médicos del deporte no sólo nos encontramos frente a un reto de la
tecnología, sino también tenemos el deber de mantenernos actualizados, buscando
herramientas que nos permitan de forma ágil, dar a conocer los avances científicos para
la toma de decisiones efectivas en su práctica clínica e implementarla en medios de uso
frecuente, como las aplicaciones móviles (App) que facilitan el acceso, identificación y
difusión de información y se encuentran al alcance de todos, en sus dispositivos móviles.
Lo anterior, en razón que, cada vez es más frecuente el inicio de la actividad física en
pacientes “no entrenados” o pacientes que realizan rutinas contrarias a su estado y nivel
físico, resaltándose la necesidad de la valoración y acompañamiento del médico del
deporte, teniendo en cuenta el alto riesgo de complicaciones a la hora de realizar ejercicio.
Pues bien, lo anterior detalla la necesidad de desarrollar la herramienta aquí propuesta,
que busca garantizar un soporte al médico del deporte, al momento de realizar laIntroducción 3
valoración, ofreciendo a su vez la tranquilidad y confianza que brinda el hecho de hacer
uso de una aplicación u herramienta que a su vez es creada y conducida por médicos de
la misma especialidad, luego su conocimiento facilitará la toma de decisiones, y una
prescripción del ejercicio físico idóneo, conforme a los resultados propuestos por el
paciente, empero, garantizando el bienestar y salud física de los mismos, sin caer una
“sobrecarga no funcional”.6
Aunado a lo anterior, la aplicación propuesta también contaría con características de forma,
como el fácil diligenciamiento, asequibilidad, entre otros factores que garantizan la
retención de la audiencia, convirtiéndose en una herramienta imprescindible y atractiva
para el gremio.
Conforme lo expuesto, se procedió a realizar un estudio exhaustivo acerca de la necesidad
advertida, encontrándonos con que a la fecha no existe aplicación móvil alguna como la
propuesta, es decir, enfocadas a la previa medición de los parámetros expuestos, que, en
últimas, son el pilar fundamental para la prescripción del ejercicio, luego se asevera, que
ésta es una herramienta útil e innovadora, para el médico del deporte en su consulta diaria.
Objetivos:
General
Desarrollar una aplicación para dispositivos móviles que determine el nivel del fitness en
la población mayor de 18 años que asiste a consulta de medicina del deporte.
Específicos:
§ Realizar prueba piloto para verificar el adecuado cumplimiento de las funciones
propuestas de la aplicación móvil.
§ Evaluar los contenidos de la aplicación móvil y las posibles mejoras.1. Marco conceptual
El avance tecnológico al que se enfrenta la sociedad actualmente, ofrece cifras
exuberantes, máxime, en el ámbito de los teléfonos móviles, dado que debido a su uso
permanente, cada día se desarrollen más funciones, y se ofrecen más aplicaciones de
interés para los usuarios, es por ello, que la Organización Mundial de la Salud (OMS), ha
indicado que “los desarrollos destinados a la salud incluyen principalmente aplicaciones
(apps) destinadas directa o indirectamente a mantener o mejorar los comportamientos
sanos, la calidad de vida y el bienestar de las personas”.4
1.1 ¿Qué es una App?
El término procede del inglés “application” (aplicación), y hace referencia a “programas
informáticos de pequeño tamaño, que se ejecutan en terminales concretos, en este caso,
en teléfonos inteligentes (o Smartphone) o tabletas digitales, y que realizan una operación
o un grupo de operaciones sencillas”.3,4
Ahora bien, es necesario tener en cuenta que independiente del sistema operativo del
móvil, pueden estas apps estar desarrolladas en función del sistema operativo al cual
pertenece, siendo actualmente los más utilizados, el sistema iOS y Android.
Conforme a lo anterior, en 2018 se descargaron 194 mil millones de Apps en el mundo (un
9% más que el año anterior), eso sí, los usuarios siguen prefiriendo las aplicaciones
gratuitas (95,6%), frente a las de pago (4,4%), liderando Google Play el ranking de App
Stores en número de aplicaciones disponibles, seguido de Apple Store2.Marco teórico 5
1.2 Valoración del fitness
Según el American College of Sport Medicine (ACSM)7 el fitness (aptitud física) es un
conjunto de atributos logrados (por ejemplo, fuerza muscular, resistencia muscular,
resistencia cardiorrespiratoria, movilidad articular y composición corporal), que se
relacionan con la capacidad de realizar actividad física.
La aptitud física relacionada con la salud incluye las características de la capacidad
funcional y se ve afectada por el nivel de actividad física y otros factores del estilo de vida,
siendo necesario mantener un nivel apropiado de aptitud física relacionada con la salud,
para que una persona pueda enfrentar emergencias, reducir el riesgo de enfermedades y
lesiones, trabajar eficientemente, participar y disfrutar de la actividad física. Lo anterior,
teniendo en cuenta que un alto nivel de condición física relacionada con la salud, se centra
en una salud óptima y evita la aparición de enfermedades y problemas asociados con la
inactividad en todas las edades.1,6,7
Por otro lado, la prescripción del ejercicio es un acto individual, consistente en intervenir
en el estilo de vida habitual del individuo, con el fin de incluir comportamientos activos,
regulares y seguros mediante la realización de un plan de ejercicio estructurado para
mejorar la salud y el nivel de fitness.1
Dicha prescripción, se realiza de manera similar para las personas con comportamientos
sedentarios, aparentemente sanos o con factores de riesgo como para aquellos con
condiciones crónicas, dado que todas las personas que realizan actividad física, se
beneficiaran disminuyendo su morbi-mortalidad7, teniendo en cuenta recomendaciones
especificas realizadas en la consulta por el médico del deporte.
Previo a la prescripción del ejercicio, el individuo debe realizar una evaluación y tamizaje
del riesgo o valoración pre participativa, en la cual se evalúa si el individuo es apto o no
para realizar la actividad física, sus riesgos, potenciales y posibles complicaciones.1,7
De acuerdo con la posición de ACSM, el programa de ejercicio debe tener en cuenta: la
frecuencia, intensidad, duración, tipo, volumen y progresión (por sus siglas en ingles: FITT-6 Desarrollo de una aplicación móvil para determinar el nivel del fitness, exclusiva
para médicos del deporte
VP1,6,7, incluyendo los componentes del fitness con el fin de garantizar un logro a nivel de
bienestar o salud del individuo a la hora de prescribir el ejercicio.
A continuación, se realizará una breve descripción de cada uno de los componentes del
fitness basados como en referencia en las últimas guías de prescripción del ejercicio
realizadas por el ACMS:
1.2.1 Resistencia cardiorespiratoria
La condición cardiorrespiratoria (CCR)1,7, es uno de los cinco componentes relacionados
con el estado de la condición física, el cual se caracteriza por la capacidad del cuerpo para
realizar ejercicios de intensidad moderada a vigorosa, utilizando grandes grupos
musculares de forma dinámica, rítmica y continua durante períodos prolongados de tiempo.
Es así, como la capacidad de mantener este nivel de esfuerzo depende de la integración
de los sistemas respiratorios, cardiovascular y musculoesquelético, luego los niveles más
altos de condición cardiorespiratoria, a menudo se asocian con niveles más altos de
actividad física, que están asociados con una serie de beneficios para la salud, este tipo
de asociación puede caracterizarse como una relación dosis-respuesta1.
De esta manera se tiene que los bajos niveles de fitness cardiorrespiratorio, se asocian
con un aumento marcado en la mortalidad por todas las causas (específicamente por
enfermedad cardiovascular)7. Los aumentos en el CCR resultan en una reducción de la
mortalidad por todas las causas, luego dicha evaluación de la CCR es, por lo tanto, una
parte importante de cualquier programa de prevención y rehabilitación primaria o
secundaria, siendo las habilidades y los conocimientos necesarios para completar la
evaluación, interpretar los resultados y escribir una adecuada prescripción del ejercicio,
siendo ello una responsabilidad importante del médico del deporte1,7.Marco teórico 7
§ Medición de la aptitud cardiorrespiratoria y la absorción máxima de oxígeno
La medición (o evaluación) de CCR puede ayudar al profesional a proporcionar información
valiosa que se puede utilizar para determinar la intensidad, la duración y el modo de
ejercicio recomendado como parte de un programa de ejercicio.
Aunado a lo anterior, se tiene que dicha medición de la CCR, después del inicio de un
programa de entrenamiento con ejercicios, puede servir de motivación para el paciente
como razón para continuar con un programa de ejercicio regular y puede alentar la adición
de otros modos de ejercicio para mejorar la condición física general. Por último, la
evaluación de la CRC puede ayudar a su vez a identificar, diagnosticar y pronosticar
condiciones de que puedan afectar la salud del individuo. 7
Conforme a lo anterior, es importante elegir la prueba que mejor se adapte a las
características del paciente, siendo los siguientes algunos de los factores a considerar, al
elegir el tipo de prueba apropiado:
- ¿Para qué se utilizará la información? (capacidad funcional, prescripción del
ejercicios)
- Si se requiere supervisión médica
- Estado de salud del participante
- Máximo o submáximo
- Duración de la prueba
- Voluntad del participante
- Costo de la prueba para administrar
- ¿Qué personal se necesita (es decir, calificaciones)?
- ¿Qué equipos e instalaciones se necesitan para la prueba?
- Si hay problemas de seguridad
Existen varias formas de medir la condición cardiovascular de las personas, las cuales
pueden ser maximales o submaximales, dependiendo de los factores anteriormente
mencionados, donde el médico del deporte se encuentra capacitado para realizarlas.8 Desarrollo de una aplicación móvil para determinar el nivel del fitness, exclusiva
para médicos del deporte
En este orden de ideas, antes de realizar cualquier tipo de prueba de CCR, se deben
recopilar y revisar datos pertinentes, como el nivel de preactividad, la información
demográfica, médica y personal para reducir la ocurrencia de eventos no deseados o
potencialmente dañinos que podrían ocurrir durante el ejercicio prueba, ello, una vez que
un individuo ha sido examinado adecuadamente y se ha determinado que puede
someterse a la prueba de CCR de manera segura1,7.
La prueba indirecta se puede realizar en una banda sin fin o cicloergometro, calculando el
consumo de oxigeno (VO2) según la velocidad o los vatios alcanzados, dependiendo de la
prueba realizada, ajustado al peso del sujeto que lo realiza. De esta manera se estima y
correlaciona el valor dado con el perfil del sujeto evaluado.
De otro lado, existe la posibilidad de realizar la prueba directa, con una ergoespirometria
que se realiza bajo condiciones controladas previo a una valoración pre participativa ya
mencionada, con la que se tendrá un resultado real del VO2, teniendo en cuenta el tipo de
prueba realizado y la calidad del equipo y adecuada calibración.
1.2.2 Fuerza muscular
El cuerpo humano tiene más de 600 músculos que se utilizan para trabajar, jugar y realizar
actividades de la vida diaria7. El músculo esquelético a lo largo del continuo de la edad
tiene la capacidad de adaptarse a las circunstancias de su uso y desuso, siendo esta
capacidad de adaptación (plasticidad muscular), para evaluar a través de cambios en el
tamaño muscular, la arquitectura muscular, la actividad enzimática o la expresión de
isoformas, así como los orgánulos y las estructuras extracelulares. 6,7
Se requieren niveles mínimos de fuerza muscular, resistencia muscular y potencia
muscular (aptitud muscular) para realizar las actividades de la vida diaria, mantener la
independencia funcional durante el envejecimiento y poder participar en actividades físicas
en el tiempo libre sin fatiga excesiva o riesgo de lesiones7.Marco teórico 9
§ Medición de la fuerza muscular
El entrenamiento de la fuerza muscular se realiza con varias modalidades de ejercicio,
incluidas máquinas de ejercicio, pesas libres o el uso de la gravedad que actúa sobre la
masa corporal del participante. La mayoría de los programas de entrenamiento de fuerza
(fuerza) se basan en un sistema de ejercicio con un máximo de una repetición (1-RM) como
lo presentó Delorme7 a mediados de la década de 1940 para su uso en medicina física y
rehabilitación16. El 1-RM se utiliza comúnmente para determinar con precisión la fuerza
máxima para un movimiento específico, y este valor se utiliza para calcular los porcentajes
del 1-RM de uno en función de los objetivos de prescripción de ejercicio deseados7.
De este modo se considera realizar una prueba de 1-RM realizado para extremidades
superiores (press pecho) y otro para evaluar la fuerza de miembros inferiores (Press pierna
y/o Sentadilla), siempre evaluando el posible riesgo que pueda presentar el individuo.
1.2.3 Resistencia muscular
Es la capacidad de un grupo muscular para ejecutar contracciones musculares repetidas
(. La resistencia muscular es importante para muchas actividades de la vida diaria,
incluidas numerosas actividades domésticas, como la limpieza de la casa, la pintura, el
corte de césped (cortacésped giratorio) y la pala de nieve1,7.
§ Medición de la resistencia muscular
Las pruebas de resistencia muscular, como la prueba de abdominales de 1 minuto y las
pruebas de flexión de pecho, han sido tradicionalmente componentes de evaluaciones de
aptitud física de jóvenes, militares (Ejército de EE. UU.) y otros profesionales para
comparar con las normativas o determinar la preparación de uno o la tarea específica de
un trabajo en particular.17. No hay una utilidad funcional en la prueba de abdominales o de
flexiones cronometradas; sin embargo, se usan comúnmente como medidas de aptitud
física7.10 Desarrollo de una aplicación móvil para determinar el nivel del fitness, exclusiva
para médicos del deporte
La prueba de abdominales ya no se utiliza según las ultimas recomendaciones del ACSM
para evaluar resistencia muscular, ya que sugieren algunos estudios que la prueba
puede no ser lo suficientemente sensible para calificar el desempeño y puede causar
lesiones en la espalda baja.7.
1.2.4 Movilidad articular
Históricamente, las evaluaciones de flexibilidad y capacidad de movimiento funcional han
sido tratadas como menos significativas que las evaluaciones musculares y
cardiovasculares para determinar el nivel general de condición física de un individuo. Este
hallazgo es evidente tanto en el bajo número de evaluaciones de flexibilidad informadas
en textos anteriores como en la falta de desarrollo de evaluaciones más recientes17. Dado
que la capacidad de un individuo para moverse a través de un rango de movimiento (ROM)
determinará si esa persona puede completar adecuadamente otras evaluaciones
relacionadas con el estado físico (fuerza muscular, prueba de resistencia muscular o
evaluación cardiovascular), es apropiado evaluar adecuadamente.
La evaluación de la movilidad articular es importante porque hay una disminución asociada
en el desempeño de las actividades de la vida diaria con una flexibilidad inadecuada. En
consecuencia, mantener la flexibilidad de todas las articulaciones facilita el movimiento y
puede prevenir lesiones; en contraste, cuando una actividad mueve las estructuras de una
articulación más allá de su ROM completa, puede ocurrir daño tisular7.
§ Medición de la movilidad articular
El rango de movimiento se puede evaluar de diferentes formas, pero se ha establecido
según la literatura que para la población general se puede utilizar la prueba del Sit and
Reach, dado su practicidad y facilidad al momento de la valoracion. Cabe resaltar que este
test evalua la movilidad de los extensores de cadera, los isquiotibiliales y los musculos
espinales bajos.Marco teórico 11
Previo a la realización de la medición debe realizarse un calentamiento que, generalmente
se realiza, posterior a la prueba de resistencia cardiovascular, donde el sujeto en posicion
sentado en el piso, con la espalda recta ojala en contacto con la pared, las rodillas
extendidas y los pies descalzos sobre el borde de una referencia que será el valor de 0.
Con una escala en centímetros el individuo flexiona el tronco hacia delante, llevando la
guía hacia delante con sus manos, la cual debe estar una sobre la otra, lo mas lejano y
sostenido posible (por lo menos 2 segundos, sin realizar movimientos balísticos). Se dan
tres oportunidades, la mejor de estas que será informada en centímetros puede tener un
valor mayor, igual o menor a 0 dependiendo si supero la marca o no.
1.2.5 Composición corporal
La composición corporal describe la cantidad y las proporciones relativas de masa grasa
(MG) y masa libre de grasa (MLG) en el cuerpo humano. La medición de la composición
corporal es un componente estándar de las pruebas y evaluaciones para profesionales del
ejercicio17. Se puede obtener información valiosa sobre el porcentaje de grasa corporal
(%GC), la distribución de grasa, la circunferencia del segmento corporal y la densidad ósea
a través de la evaluación de la composición corporal y se puede utilizar para reducir los
riesgos de salud asociados con la enfermedad y para diseñar programas de entrenamiento
seguros y efectivos7.
§ Medición de la composición corporal
La composición corporal se puede realizar de dos maneras, la directa mediante el análisis
de biopsias de tejido en cadáveres que han ha contribuido en la comprensión de la
fisiologia basica y del metabolismo del cuerpo humano para el estudio del mismo. Y las
mediciones indirectas, las cuales toman diversos parámetros y formulas para
aproximaciones sobre de la composición corporal, siendo los mas utilizados la
bioimpedanciometria y antropometría por su practicidad y bajo costo. No obstante existen
otras técnicas mas especializadas (técnicas por imagen, pletismografia, pesaje
hidrostático) que no se trataran en esta revisión.
El método de bioimpedancia electrica es rápido, no invasivo y relativamente económico.
Se basa en el principia fisico de la resistencia que ejercen los tejidos ante el paso de la12 Desarrollo de una aplicación móvil para determinar el nivel del fitness, exclusiva
para médicos del deporte
corriente electrica. El análisis de la impedancia bioelectrica supone que los tejidos que
contienen gran cantidad de agua y electrolitos son buenos conductores de la corriente
electrica, mientras que la grasa, el hueso y los espacios llenos de aire, como los pulmones,
son altamente resistentes6. Al momento de la medición se debe tener en cuenta el estado
de hidratación del sujeto para la adecuada conducción de la corriente electrica, es muy
utilizada en pacientes obesos.
La antropometria puede ser utilizada como un indicador del estado nutricional. Existen
varias medidas corporales que dan informacion adecuada para determinar la composicion
corporal; estas son: peso, talla, pliegues, perimetros, diametros y alturas, teniendo en
cuenta las caracteristicas individuales como la edad, el generó, la etnia y el nivel de
actividad fisica6. Para el calculo de la composición corporal (porcentaje graso) se puede
utilizar la medicion de los siete pliegues del lado derecho del cuerpo (triceps,
subescapular, pectoral, medio axilar, supra iliaco, abdominal, muslo anterior) los cuales se
deben realizar con un plicometro calibrado como lo recomiendan la Sociedad Internacional
para el avance de la Cineantropometría por sus sigras en ingles (ISAK) y su resultado se
calcula con formulas, que para el caso de la poblacion colombiana se recomienda utilizar
Pollock y Siri1,6.
1.2.6 Evaluación final del fitness
Finalmente, el resumen de la valoración comprensiva del fitness se ha convertido en
unidades comparables de percentiles y con esta información se realizará la gráfica del
percentil de fitness, con la cual se tiene una percepción global de cómo está el individuo,
con relación a población de referencia, siendo dicha información útil para motivar la
progresión del individuo, así como para tener criterios objetivos para realizar el plan de
prescripción del ejercicio 167.
Cada uno de los diferentes componentes del fitness se han estudiado en poblaciones
especiales, en Colombia no existe ningún tipo de estudio en población adulta sana para
generar la comparación del nivel de aptitud física. De tal manera, se encuentra diversas
categorizaciones en la literatura dependiendo del país de estudio y la cualidad de la aptitud
física.2. Metodología
La metodología utilizada en el presente trabajo fue una metodología teórico practica, ello
teniendo en cuenta que se realizo un análisis pormenorizado de teoría tanto en el área de
la salud como en el área de informática, para llevar a cabo la practica y realización de la
aplicación móvil propuesta.
En el desarrollo de nuestra aplicación móvil se utilizo el modelo de diseño instruccional
ADDIE, que se compone de 5 etapas que son: Análisis – Diseño – Desarrollo –
Implementación – Evaluación (ADDIE) 8, 9.
El proyecto fue dividido en dos periodos, en el primero se realizo una investigación teórica,
literaria y crítica de la información que rodea el tema, y en el segundo periodo, se inició el
desarrollo de las funcionalidades y puesta en producción de la APP que estuvo bajo la
tutoría de un desarrollador de software.14 Desarrollo de una aplicación móvil para determinar el nivel del fitness,
exclusiva para médicos del deporte
2.1 Primera etapa
2.1.1 Revisión de la literatura
Se realizo una búsqueda de literatura reciente (últimos 5 años) de las bases de datos
más utilizadas, en las cuales se soporta los contenidos académicos y la ejecución de las
etapas según la metodología del modelo ADDIE.
2.2 Segunda etapa
2.2.1 Análisis
Se describió el problema a través de la identificación de las necesidades de los usuarios y
planteamiento de una propuesta de solución que incluye el perfil de los usuarios, además
del alcance necesario del contenido y la descripción de los recursos humanos y
económicos disponibles.
2.2.2 Diseño
Se compone del desarrollo de un modelo de la App, deteniéndose especialmente en el
enfoque didáctico general y en el modo de secuenciar y dividir el contenido en las partes
que la componen, realizándose las rutas de usuario para digitalizar la información.
El ícono, logo y colores principales de la aplicación, se realizaron posterior a la creación
de la ruta y código del aplicativo móvil, teniendo en cuenta las pautas de una App Hibrida.
Es de anotar que dichas características son llamativas, en aras de generar mayor impacto
entre los usuarios.
2.2.3 Desarrollo
Para el desarrollo de la App, se escogió la metodología Scrum 10, la cual, como se sabe,Metodología 15
es una metodología ágil y flexible para el desarrollo de software, donde se desarrolla
primero la necesidad primordial por la cual se está desarrollando para hacer ajustes
tempranos de la misma y que el producto final sea lo más cercano a las necesidades del
cliente y se basa en los principios de inspección continua, adaptación y auto gestión.
Dentro de sus beneficios se encuentra que es flexible a cambios durante su desarrollo,
permite empezar a utilizar las funciones más importantes del software antes de que esté
finalizado por completo, provee una mayor calidad y productividad, permitiendo realizar
predicciones de tiempo de desarrollo.
Así las cosas, todo el desarrollo fue realizado usando el editor de texto llamada “VISUAL
CODE”, el cual, valga dejar presente, que es totalmente gratis y no requiere ningún tipo de
licencia.
Es así, como la aplicación se desarrollo usando el “framework IONIC REACT”, el cual
permitió desarrollar en “REACT (TypeScript)” y crear los paquetes para cada una de las
tecnologías móviles, sin embargo, en nuestro caso, sólo se desarrolló para ANDROID.
2.2.4 Implementación
En esta fase, la App se puso en disposición de algunos médicos del deporte mediante la
instalación directa en su smarthphone que dispongan del mismo sistema operativo, en la
cual se incluyo a su vez el mantenimiento, administración de sistemas, revisión de
contenidos, ciclos de revisión y apoyo técnico.
2.2.5 Evaluación
Constituyo la fase final de la metodología e incluyo:
Evaluación de los contenidos de la App y las posibles mejoras.
Evaluación del conocimiento de los usuarios.
Evaluación del proceso de transferencia de la formación.
Se realizaron reuniones periódicas para evaluar las muestras de los “wireframe” o
esquemas de pantallas, evaluando el esquema del diseño, la distribución de los gráficos y
el funcionamiento de la aplicación.3. Resultado
Para la generación de la aplicación se llevo a cabo la búsqueda bibliográfica (primera etapa), la
cual evidencio la falta de estudios a nivel nacional para realizar la comparación del resultado
obtenido en cada prueba para la valoración del perfil del fitness. Por eso se obtuvo la información
de los estudios mas actualizados en su mayoría realizados por grupos de estudio de América
del Norte (Canadá y Estados Unidos) para con esto tener un punto de comparación a la hora de
los resultados en la medición de la aptitud física.
En las siguientes tablas se encuentra categorizado por sexo y edad las cualidades ya
mencionadas anteriormente que serán evaluadas en la App.
Tabla 1. Estándares de referencia para la aptitud cardiorrespiratoria 11
Percentiles de VO2 pico para aparemente sanos
HOMBRES MUJERES
Percentil 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Percentil 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
90 55,5 41,7 37,1 34 29,9 28,1 90 42,6 30 26,2 22,6 20,5 18
80 51,4 36,2 34,2 30,7 26,7 24,5 80 38,8 26 23,4 20,7 18,8 16,9
70 47,9 33,9 30,4 28,2 24,5 21,9 70 35,6 24,2 22 19,3 17,8 16,1
60 44,5 31,1 28,6 26,3 23,2 20,4 60 33,6 22,5 20,7 18,2 16,7 15,4
50 41,9 30,1 27,1 24,8 22,4 19,5 50 31 21,6 19,4 17,3 16 14,8
40 38,3 28,1 25,4 23,6 21,4 18,5 40 28,1 20,1 18,4 16,6 15,4 14,2
30 36,2 26,9 24 22,6 20,2 17,5 30 25,6 18,8 17,1 15,7 14,7 13,6
20 33,2 25,4 22,2 21,5 19 26,7 20 21,6 17 15,8 14,9 14 12,8
10 29,5 21,8 20,6 20,4 17,3 15,8 10 19,3 15,9 14,6 13,7 13 12
Edad: en años, VO2 pico:mL/Kg/minResultado 17
Tabla 2. Estándares de referencia para la valoración de la fuerza en miembros superiores
(Press pecho). 1,7,12
Calificación de percentiles de Press pecho (1RM/kg)
HOMBRES MUJERES
Percentil 20-29 30-39 40-49 50-59 >60 Percentil 20-29 30-39 40-49 50-59 >60
90 1,48 1,24 1,1 0,97 0,89 90 0,9 0,76 0,71 0,61 0,64
80 1,32 1,12 1 0,9 0,82 80 0,8 0,7 0,62 0,55 0,54
70 1,22 1,04 0,93 0,84 0,77 70 0,74 0,63 0,57 0,52 0,51
60 1,14 0,98 0,88 0,79 0,72 60 0,7 0,6 0,54 0,48 0,47
50 1,06 0,93 0,84 0,75 0,68 50 0,65 0,57 0,52 0,46 0,45
40 0,99 0,88 0,8 0,71 0,66 40 0,59 0,53 0,5 0,44 0,43
30 0,93 0,83 0,76 0,68 0,63 30 0,56 0,51 0,47 0,42 0,4
20 0,88 0,78 0,72 0,63 0,57 20 0,51 0,47 0,43 0,39 0,38
10 0,8 0,71 0,65 0,57 0,53 10 0,48 0,42 0,38 0,37 0,33
Edad: en años, 1RM: 1 repetición máxima. Kg: Peso corporal en kilogramos
Tabla 3. Estándares de referencia para la valoración de la fuerza en miembros inferiores
(Press pierna) 1,7,12
Calificación de percentiles de Press Pierna(1RM/kg)
HOMBRES MUJERES
Percentil 20-29 30-39 40-49 50-59 >60 Percentil 20-29 30-39 40-49 50-59 >60
90 2,27 2,07 1,92 1,8 1,73 90 1,82 1,61 1,48 1,37 1,32
80 2,13 1,93 1,82 1,71 1,62 80 1,68 1,47 1,37 1,25 1,18
70 2,05 1,85 1,74 1,64 1,56 70 1,58 1,39 1,29 1,17 1,13
60 1,97 1,77 1,68 1,58 1,49 60 1,5 1,33 1,23 1,1 1,04
50 1,91 1,71 1,62 1,52 1,43 50 1,44 1,27 1,18 1,05 0,99
40 1,83 1,65 1,57 1,46 1,38 40 1,37 1,21 1,13 0,99 0,93
30 1,74 1,59 1,51 1,39 1,3 30 1,27 1,15 1,08 0,95 0,88
20 1,63 1,52 1,44 1,32 1,25 20 1,22 1,09 1,02 0,88 0,85
10 1,51 1,43 1,35 1,22 1,16 10 1,14 1 0,94 0,78 0,72
Edad: en años, 1RM: 1 repetición máxima. Kg: Peso corporal en kilogramos18 Desarrollo de una aplicación móvil para determinar el nivel del fitness, exclusiva
para médicos del deporte
Tabla 4. Estándares de referencia para la valoración de la resistencia de fuerza con flexiones
de pecho (Push Ups). 1,7,12
Calificación de fuerza resistencia flexiones de pecho (número de repeticiones)
HOMBRES Mujeres
Calificacion Percentil 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Calificacion Percentil 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
Excelente 90 36 30 25 21 18 Excelente 90 30 27 24 21 17
80 35 29 24 20 17 80 29 26 23 20 16
Muy buena Muy buena
70 29 22 17 13 11 70 21 20 15 11 12
60 28 21 16 12 10 60 20 19 14 10 11
Buena Buena
50 22 17 13 10 8 50 15 13 11 7 5
40 21 16 12 9 7 40 14 12 10 6 4
Regular Regular
30 17 12 10 7 5 30 10 8 5 2 2
20 16 11 9 6 4 20 9 7 4 1 1
Pobre Pobre
10 11 8 5 4 2 10 5 4 2
Edad: en años
Tabla 5. Estándares de referencia para la valoración de la resistencia de fuerza con
abdominales (Partial Curl-Ups). 1,12
Clasificación de fuerza resistencia en abdominales (número de repeticiones)
HOMBRES MUJERES
Percentil 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Percentil 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69
90 75 75 75 74 53 90 70 55 50 48 50
80 56 69 75 60 33 80 45 43 42 30 30
70 41 46 67 45 26 70 37 34 33 23 24
60 31 36 51 35 19 60 32 28 28 16 19
50 27 31 39 27 16 50 27 21 25 9 13
40 24 26 31 23 9 40 21 15 20 2 9
30 20 19 26 19 6 30 17 12 14 0 3
20 13 13 21 13 0 20 12 0 5 0 0
10 4 0 13 0 0 10 5 0 0 0 0
Edad: en añosResultado 19
Tabla 6. Estándares de referencia para la valoracion de la movilidad articular (Sit and reach) 1,7
Calificación de percentiles de Test Sit and Reach (centimetros)
HOMBRES MUJERES
Percentil 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 Percentil 20-29 30-39 40-49 50-59 60+
90 40 38 35 35 33 90 43 41 40 39 35
80 39 37 34 34 32 80 40 40 37 38 34
70 34 33 29 28 25 70 37 36 34 33 31
60 33 32 28 27 24 60 36 35 33 32 30
50 30 28 24 24 20 50 33 32 30 30 27
40 29 27 23 23 19 40 32 31 29 29 26
30 25 23 18 16 15 30 28 27 25 25 23
20 24 22 17 15 14 20 27 26 24 24 22
10 18 17 12 12 11 10 22 21 19 19 18
Edad: en años. Distancia medida en centímetros (cm) utilizando una caja de sit-and-reach con el punto cero a 26 cm. Si
usa una caja con el punto cero a 23 cm, se resta 3 cm de cada valor en esta tabla
Tabla 7. Estándares de referencia para la valoracion para la composición corporal. 7
Calificación de percentiles para la composición corporal
PORCENTAJE GRASO HOMBRES PORCENTAJE GRASO MUJERES
Percentil 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 Percentil 20-29 30-39 40-49 50-59 60-60 70-70
99 4,2 7,3 9,5 11 11,9 13,6 99 11,4 11,2 12,1 13,9 13,9 11,7
95 6,4 10,3 12,9 14,8 16,2 15,5 95 14 13,9 15,2 16,9 17,7 16,4
90 7,9 12,4 15 17 18,1 17,5 90 15,1 15,5 16,8 19,1 20,2 18,3
85 9,1 13,7 16,4 18,3 19,2 19 85 16,1 16,5 18,3 20,8 22 21,2
80 10,5 14,9 17,5 19,4 20,2 20,1 80 16,8 17,5 19,5 22,3 23,3 22,5
75 11,5 15,9 18,5 20,2 21 21 75 17,6 18,3 20,6 23,6 24,6 23,7
70 12,6 16,8 19,3 21 21,7 21,6 70 18,4 19,2 21,7 24,8 25,7 24,8
65 13,8 17,7 20,1 21,7 22,4 22,3 65 19 20,1 22,7 25,8 26,7 25,7
60 14,8 18,4 20,8 22,3 23 22,9 60 19,8 21 23,7 26,7 27,5 26,6
55 15,8 19,2 21,4 23 23,6 23,7 55 20,6 22 24,6 27,6 28,3 27,6
50 16,6 20 22,1 23,6 24,2 24,1 50 21,5 22,8 25,5 28,4 29,2 28,2
45 17,5 20,7 22,8 24,2 24,9 24,7 45 22,2 23,7 26,4 29,3 30,1 28,9
40 18,6 21,6 23,5 24,9 25,6 25,3 40 24,4 24,8 27,5 30,1 30,8 30,5
35 19,7 22,4 24,2 25,6 26,4 25,3 35 24,2 25,8 28,4 30,8 31,5 31
30 20,7 23,2 24,9 26,3 27 26,5 30 25,5 26,9 29,5 31,8 32,6 31,9
25 22 24,1 25,7 27,1 27,9 27,1 25 26,7 28,1 30,7 32,9 33,3 32,9
20 23,3 25,1 26,6 28,1 28,8 28,4 20 28,2 29,6 31,9 33,9 34,4 34
15 24,9 26,4 27,8 29,2 29,8 29,4 15 30,5 31,5 33,4 35 35,6 35,3
10 26,6 27,8 29,2 30,6 31,2 30,7 10 33,5 33,6 35,1 36,1 36,6 36,4
5 29,2 30,2 31,3 32,7 33,3 32,9 5 36,6 36,2 37,1 37,6 38,2 38,1
1 33,4 34,4 35,2 36,4 36,8 47,2 1 38,6 39 39,1 39,8 40,3 40,2
Edad: en años.20 Desarrollo de una aplicación móvil para determinar el nivel del fitness, exclusiva
para médicos del deporte
Después de la revisión de la literatura, se procedió en conjunto con el desarrollador de software
a la realización y puesta en marcha de la App (FESM, Fitness Evaluation Sport Medicien app),
siguiendo cada uno de los pasos de la metodología ADDIE.
Al iniciar la aplicación se encuentra el menú de inicio (figura 1) en donde se visualiza un mensaje
de alerta o aviso importante el cual explica de manera breve y concisa el objetivo de la aplicación
y hacia quien va dirigida, ya que se resalta la importancia del medico del deporte en este tipo de
valoraciones.
Ilustración 1. Pantalla inicial
En la parte superior izquierda de la pantalla se dispone del menú principal, el cual consta de
cuatro botones para la navegación de la App, en los cuales encontramos el menú de inicio
mencionado anteriormente, botón de nuevo participante en el cual se ingresaran los datos
generales del sujeto a medir, botón mis participantes, el cual desplegara cuales son los sujetos
a los cuales se les ha creado profile para generar el perfil de la aptitud por primera vez o si ya
posee registros del mismo. Por ultimo, el botón de información, en el cual se encuentra de forma
mas detallado el objetivo de la App así como parte del desarrollo y soporte bibliográfico que se
basa la misma.Resultado 21
Ilustración 2. Menú principal
FESM proporciona al usuario la realización de la generación del perfil del fitness en individuos
que asistan a la consulta de medicina del deporte de manera practica, iniciando con la creación
del sujeto en el botón Nuevo participante, en donde se solicitan datos generales como
identificación (nombres y apellidos), sexo (masculino/femenino), fecha de nacimiento (para
calcular la edad), peso (en kilogramos) y talla (en centímetros).22 Desarrollo de una aplicación móvil para determinar el nivel del fitness, exclusiva
para médicos del deporte
Ilustración 3. Sección Nuevo participante
Después de guardar la información del sujeto a evaluar en el botón de nuevo participante, se
genera el profile del mismo el cual aparecerá en la pantalla de Mis participantes, donde se podrá
realizar si es el caso por primera vez la valoración del fitness, o también si ya se posee esta
información visualizarla y/o generar nuevas valoraciones para su comparación. Deslizando el
dedo sobre el sujeto creado se desplazará un menú de cuatro botones en los cuales se podrá
eliminar y modificar el perfil respecto a los datos generales, realizar el perfil de aptitud física y el
ultimo para visualizar el perfil de fitness ya generado.Resultado 23
Ilustración 4. Sección Mis participantes
Para iniciar el registro de los datos obtenidos en la evaluación del fitness y generar el perfil del
sujeto, se ingresa en el botón verde de la calculadora, el cual envía al usuario una pantalla en la
cual podrá escoger la cualidad de fitness a evaluar, por lo general se evalúan todas en la consulta
de medicina del deporte.
Ilustración 5 Sección Evaluación24 Desarrollo de una aplicación móvil para determinar el nivel del fitness, exclusiva
para médicos del deporte
Cada una de las cualidades para evaluar la aptitud física tienen un botón que llevara al usuario
a registrar los datos necesarios para obtener el resultado de dicha cualidad para que se pueda
realizar la percentilización y generar el perfil del sujeto evaluado. En las siguientes ilustraciones
se demostrará cada una de las 5 cualidades para sacar el perfil de la aptitud física.
Cuando se realiza la evaluación de la cualidad de aptitud cardiovascular, se pueden generar los
datos de manera directa (por ergoespirometría) para evaluar el consumo máximo de oxigeno
(VO2) donde el usuario coloca el dato dado por la prueba realizada. Pero si no se posee de dicho
dato, se puede generar el dato de VO2 de manera calculada por una prueba indirecta, ya sea en
banda o en cicloergometro, el cual se podrá generar ingresando los datos de la velocidad máxima
con la inclinación y/o los vatios realizados respectivamente de la prueba realizada.
Ilustración 6. Sección Resistencia Cardio-respiratoria
En la pantalla para realizar la valoración de fuerza el usuario ingresa los datos del 1RM en
kilogramos realizado de miembros superiores (Press pecho) e inferiores (Press pierna), los
cuales se dividen por el peso y de igual manera se percentilizan según lo estipulado en la
literatura.Resultado 25
Ilustración 7. Sección Fuerza Muscular
La tercera cualidad de la aptitud física para evaluar y generar el perfil del sujeto se basa en la
fuerza resistencia, que en este caso se puede evaluar con el numero de flexiones de pecho
(Push Ups) y/o las abdominales (Curls Ups) realizadas en un minuto, las cuales aparecerán en
la pantalla de resistencia y el usuario solo debe ingresar el numero de repeticiones realizadas
en la evaluación.
Ilustración 8. Sección Resistencia Muscular26 Desarrollo de una aplicación móvil para determinar el nivel del fitness, exclusiva
para médicos del deporte
Cuando se realiza la valoración de la movilidad, el usuario debe registrar los centímetros
obtenidos en la prueba de Sit and reach según como se encuentra estipulado por las guías de
prescripción del ejercicio del ACSM.
Ilustración 9. Sección Movilidad articular
Para finalizar el perfil del fitness del sujeto se encuentra la valoración de la composición corporal
sujeto al porcentaje graso calculado que puede ser de manera indirecta o doblemente indirecta,
esta ultima la mas utilizada por la practicidad, facilidad y costo. En la primera se ingresa el dato
dado por el método empleado y pero también se tiene la opción de generarlo por la medición de
los pliegues.Resultado 27
Ilustración 10. Sección Composición corporal
Al finalizar el registro de los datos de las cualidades evaluadas en su totalidad, se genera la
percentilización de los mismos para sacar el perfil del fitness, el cual se podrá visualizar el botón
azul de la pantalla del botón mis participante, la genera un grafico de radar con cada una de las
cualidades y podrá compararse con valoraciones anteriores.
Ilustración 11. Perfil del fitness28 Desarrollo de una aplicación móvil para determinar el nivel del fitness, exclusiva
para médicos del deporte
El último ítem de la aplicación permite al usuario revisar la bibliografía utilizada para la
comparación de los valores obtenidos durante la valoración del sujeto, las cuales se encuentran
actualizadas hasta el momento de la elaboración de la App.
Ilustración 12. Bibliografía4. Conclusiones y recomendaciones
4.1 Conclusiones
El avance tecnológico debe estar al servicio del medico del deporte, en este caso el uso
de aplicaciones móviles que permitan optimizar el tiempo de consulta y facilitar el proceso
integral de prescripción, partiendo del momento de evaluar el fitness en población no atleta
mayor de 18 años, con esto generar una línea de base para realizar un adecuado plan de
prescripción del ejercicio.
Este trabajo se evaluó desde el desarrollo del código de la App hasta su implementación
e interacción desde el Smartphone con el usuario, realizando una retroalimentación diaria
con el desarrollador, teniendo en cuenta las recomendaciones dadas por el mismo. Al final
se ajustaron todos los cambios para un adecuado funcionamiento hasta el día de la
presentación final de la aplicación.
Esta aplicación permite al usuario conocer la evaluación de la aptitud física del sujeto
desde su primera medición y/o con las siguientes, siempre y cuando se genere adecuada
medición de las diferentes cualidades del fitness. Teniendo en cuenta que su resultado
final se saca con percentiles de diferentes estudios (los mas actualizados hasta la fecha)
donde se evalúa el fitness.
4.2 Recomendaciones
Fomentar estudios en población colombiana y/o latinoamericana que permitan la
comparación del estado de aptitud física (fitness) con pares de similares características
sociodemográficas, con el fin de tener un mayor acercamiento al momento de la evaluación
del fitness.Bibliografía
1. Mahecha. Serrato Roa M. Evaluacion para la preescripción del ejercicio en
paciente sano y en el de factores de riesgo. In: Actividad Física y Ejercicio En
Salud y Enfermedad. Mediterráneo; 2017:455.
2. Rivero F. Informe ditrendia 2019: Mobile en España y en el Mundo. Ditrendia.
Published online 2019:67.
3. Kazi DS. From Innovation to Implementation. J Am Coll Cardiol. 2016;64(24):2616-
2618. doi:10.1016/j.jacc.2014.10.008
4. Alonso-arévalo J, Mirón-canelo JA. Aplicaciones móviles en salud: potencial,
normativa de seguridad y regulación. Rev Cuba Inf en Ciencias la Salud.
2017;28(3):1-13.
5. Ávila De Tomás JF. Aplicaciones para terminales móviles en salud. FMC Form
Medica Contin en Aten Primaria. 2012;19(10):613-620. doi:10.1016/S1134-
2072(12)70489-9
6. Serrato Roa M. Medicina Del Deporte. Primera. (Rosario U del, ed.). Coleccion
Textos Cicncias de la Salud; 2008.
7. Madeline P. Bayles AMS. ACSM’<s Exercise Testing and Prescription (10th
Edition). First edit. (Madeline P. Bayles AMS, ed.). Wolters Kluwer; 2018.
8. Vessey, I. And Conger SA. Learning Methodologies.; 2011.
9. Hansen PK, O’Connor R. Innovation and Learning Facilitated by Play.; 2008.Desarrollo de una aplicación móvil para determinar el nivel del fitness, 31
exclusiva para médicos del deporte
doi:10.1007/978-1-4419-1428-6_888
10. Trigás Gallego M. Metodología Scrum. Gest Proy informáticos. Published online
2012:56.
11. Kaminsky LA, Imboden MT, Arena R, Myers J. Reference Standards for
Cardiorespiratory Fitness Measured With Cardiopulmonary Exercise Testing Using
Cycle Ergometry: Data From the Fitness Registry and the Importance of Exercise
National Database (FRIEND) Registry. Mayo Clin Proc. 2017;92(2):228-233.
doi:10.1016/j.mayocp.2016.10.003
12. Heyward VH. Advanced Fitness Assessment and Exercise Prescription. Vol 24.;
2014. doi:10.1249/00005768-199202000-00023 |
Rubio Romero, Jorge Andrés | Gómez Ángel, Yuri Paola | 2020-10-25 | Objetivo: Identificar la percepción acerca de los facilitadores y las barreras de la implementación del parto humanizado en lo referente al acompañamiento a las mujeres durante el trabajo de parto, de acuerdo con las experiencias de profesionales de la salud (ginecólogos y enfermeras profesionales), en la sala de partos de la UMHES Engativá Calle 80.
Metodología: se realizó un estudio cualitativo de tipo fenomenológico hermenéutico, descriptivo, por medio de la participación de ginecólogos y enfermeras profesionales que trabajan en sala de partos de la UMHES Engativá Calle 80 de la ciudad de Bogotá. Se realizó un muestreo intencional con un total de 16 profesionales de la salud (13 ginecólogos, 3 enfermeras profesionales). Se realizaron entrevistas semiestructuradas a los participantes acerca de la percepción del acompañamiento a las gestantes desde el mes de Mayo hasta el mes de Julio del año 2020, las cuales se grabaron, transcribieron y analizaron.
Resultados: Desde la percepción de los participantes, se identificaron facilitadores y barreras según las 4 categorías definidas a priori y 7 categorías emergentes. Se resalta la promoción por parte de la directiva de la institución para su implementación, el respeto a la cultura y la importancia de la figura paterna dentro del proceso de parto. Los beneficios reportados por los participantes son similares a los mencionados en la literatura. De las barreras identificadas la infraestructura, actitud, falta de capacitación, escaso personal, y acompañamiento por horarios fueron de las más importantes para la oposición de la implementación al acompañamiento durante el trabajo de parto.
Conclusiones: Según las percepciones de los ginecólogos y enfermeras profesionales existen barreras para el acompañamiento de la gestante tanto del sistema de salud como de los profesionales, sin embargo la promoción del acompañamiento en la institución marca un punto de partida para la implementación de estrategias como capacitación, cambio en el pensamiento, actitud y mejora en la infraestructura, para optimizar la implementación del acompañamiento durante el trabajo de parto. | Parto humanizado: percepción de profesionales de la salud sobre facilitadores y barreras al acompañamiento de las gestantes durante el trabajo de parto | Bogotá - Medicina - Especialidad en Obstetricia y Ginecología | Facultad de Medicina | PARTO HUMANIZADO: PERCEPCIÓN DE PROFESIONALES
DE LA SALUD SOBRE FACILITADORES Y BARRERAS AL
ACOMPAÑAMIENTO DE LAS GESTANTES DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO
Yuri Paola Gómez Ángel
Marijeimy Alejandra Ortíz Ferro
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Obstetricia y Ginecología
Bogotá
2020PARTO HUMANIZADO: PERCEPCIÓN DE PROFESIONALES
DE LA SALUD SOBRE FACILITADORES Y BARRERAS AL
ACOMPAÑAMIENTO DE LAS GESTANTES DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO
Yuri Paola Gómez Ángel
Marijeimy Alejandra Ortiz Ferro
Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Obstetricia y Ginecología
Director: Jorge Andrés Rubio Romero
Profesor titular, Universidad Nacional de Colombia
Médico especialista en ginecología y obstetricia
Magíster en epidemiología clínica
Codirector: Edgar Alfredo Acero Díaz
Psicólogo clínico y de la salud, especialista.
Universidad Nacional de Colombia - Universidad Católica de Colombia.
Subred Integrada de Servicios de Salud Norte ESE
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Bogotá
2020Nota de aceptación:
_______________________________
Firma del presidente del jurado
_______________________________
Firma del jurado
_______________________________
Firma del jurado
Bogotá (27/11/2020)Dedicatoria
Esta tesis está dedicada a todas nuestras pacientes que dia a dia con su esfuerzo
y dedicación, nos han mostrado la verdadera importancia de la vida, la calidez de
una madre, la valentía ante lo adverso e inesperado y el valor que tenemos los
profesionales de la salud en sus vidas.Declaración de obra original
Los autores declaran lo siguiente:
El proyecto de investigación está enmarcado dentro del acuerdo 035 de 2003 del
Consejo Académico de la Universidad Nacional “Reglamento sobre propiedad
intelectual”, por este motivo, los derechos de autor, propiedad intelectual y
derechos patrimoniales se reconocerán según el contenido de este acuerdo. Se
reconocerán como autores de la misma a las personas involucradas en su
realización como directores del proyecto, reconociendo siempre el crédito a la
Universidad Nacional de Colombia.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación,
he realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas
de citas y referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con
derechos de autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o
grandes porciones de texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica,
definida por la universidad.
_________________________ _________________________
Marijeimy Ortíz Ferro Yuri Paola Gómez Ángel
Residentes Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Investigadoras Responsables
27/11/2020
FechaAgradecimientos
A Dios, por permitirnos ir por el hermoso y difícil sendero de la medicina y por
ayudarnos a ser residentes de Obstetricia y Ginecología en esta maravillosa
universidad. A nuestras familias, por guiarnos y apoyarnos por este camino y
darnos fortaleza para cumplir nuestras metas. A la Universidad Nacional de
Colombia y sus profesores por darnos la oportunidad de ser parte de su historia.“Para cambiar el mundo primero hay que cambiar la forma de nacer”
Michel OdentCONTENIDO
pág
RESUMEN X
ABSTRACT XII
LISTA DE TABLAS XIV
LISTA DE FIGURAS XV
LISTA DE ABREVIATURAS XVI
INTRODUCCIÓN 1
1. MARCO TEÓRICO
1.1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
1.1.1. Propósito
1.2. OBJETIVOS
1.2.1. Objetivo general
1.2.2. Objetivos específicos
1.3. METODOLOGÍA
1.4. COMPONENTE ÉTICO
2. ANÁLISIS DE RESULTADOS
2.1. Análisis demográfico
2.2. Análisis cualitativo
2.2.1. Análisis de las categorías y su relación con
barreras y facilitadores al acompañamiento de las
gestantes durante el trabajo de parto
2.2.2. Análisis de facilitadores y barreras
3. DISCUSIÓN
4. CONCLUSIONES
5. RECOMENDACIONES6. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS
1. Consentimiento informado
2. Entrevista semiestructurada
3. Cronograma de actividades para el periodo 2019- 2020
4. PresupuestoRESUMEN
Objetivo: Identificar la percepción acerca de los facilitadores y las barreras de la
implementación del parto humanizado en lo referente al acompañamiento a las
mujeres durante el trabajo de parto, de acuerdo con las experiencias de
profesionales de la salud (ginecólogos y enfermeras profesionales), en la sala de
partos de la UMHES Engativá Calle 80.
Metodología: se realizó un estudio cualitativo de tipo fenomenológico
hermenéutico, descriptivo, por medio de la participación de ginecólogos y
enfermeras profesionales que trabajan en sala de partos de la UMHES Engativá
Calle 80 de la ciudad de Bogotá. Se realizó un muestreo intencional con un total
de 16 profesionales de la salud (13 ginecólogos, 3 enfermeras profesionales). Se
realizaron entrevistas semiestructuradas a los participantes acerca de la
percepción del acompañamiento a las gestantes desde el mes de Mayo hasta el
mes de Julio del año 2020, las cuales se grabaron, transcribieron y analizaron.
Resultados: Desde la percepción de los participantes, se identificaron
facilitadores y barreras según las 4 categorías definidas a priori y 7 categorías
emergentes. Se resalta la promoción por parte de la directiva de la institución para
su implementación, el respeto a la cultura y la importancia de la figura paterna
dentro del proceso de parto. Los beneficios reportados por los participantes son
similares a los mencionados en la literatura. De las barreras identificadas la
infraestructura, actitud, falta de capacitación, escaso personal, y acompañamiento
por horarios fueron de las más importantes para la oposición de la
implementación al acompañamiento durante el trabajo de parto.Conclusiones: Según las percepciones de los ginecólogos y enfermeras
profesionales existen barreras para el acompañamiento de la gestante tanto del
sistema de salud como de los profesionales, sin embargo la promoción del
acompañamiento en la institución marca un punto de partida para la
implementación de estrategias como capacitación, cambio en el pensamiento,
actitud y mejora en la infraestructura, para optimizar la implementación del
acompañamiento durante el trabajo de parto.
Palabras claves: Parto humanizado, acompañamiento, humanización de la
atención, trabajo de parto.ABSTRACT
Objective: To identify the perception about the facilitators and barriers to the
implementation of humanized delivery in relation to the accompaniment of women
during labor, according to experiences of health professionals (gynecologists and
professional nurses), in the delivery room of the UMHES Engativá Calle 80.
Methodology: A qualitative, descriptive hermeneutic phenomenological study was
carried out, through the participation of gynecologists and professional nurses who
work in the delivery room of the UMHES Engativá Calle 80 in Bogotá. An
intentional sampling was carried out with a total of 16 health professionals (13
gynecologists, 3 professional nurses). Semi-structured interviews were conducted
with the participants about the perception of the accompaniment of pregnant
women from the month of May to July 2020, which were recorded, transcribed and
analyzed.
Results: Facilitators and barriers were identified according to the 4 categories
defined a priori and 7 emerging categories, from the perception of the participants.
The promotion by the institution's directive for its implementation, the respect for
culture and the importance of the father figure within the birth process is
highlighted. The benefits reported by the participants are similar to those
mentioned in the literature. About the barriers identified, infrastructure, attitude,
lack of training, lack of staff, and accompaniment by schedule, were among the
most important barriers for the opposition of the implementation to accompaniment
during labor.Conclusions: According to the perceptions of gynecologists and professional
nurses, there are barriers for the accompaniment of the pregnant woman from the
health system and the professionals, however the promotion of accompaniment in
the institution marks a starting point for the implementation of strategies such as
training, change in thinking, attitude and improvement in infrastructure, to optimize
the implementation of accompaniment during labor.
Keywords: Humanized delivery, accompaniment, humanization of care, labor.
LISTA DE TABLAS
pág
Tabla 1. Preguntas y categorías en el estudio: Percepción de
profesionales de la salud sobre facilitadores y barreras al
acompañamiento de las gestantes durante el trabajo de parto
Tabla 2. Variables demográficas de los participantes
Tabla 3. Facilitadores y barreras para la implementación del
acompañamiento en la gestanteLISTA DE FIGURAS
pág
Figura 1. Correlación gráfica de los diversos facilitadores y barreras
del acompañamiento a la gestante durante el trabajo de parto
Figura 2. Palabras más frecuentemente utilizadas por los
especialistas en Obstetricia
Figura 3. Palabras más frecuentemente utilizadas por los
profesionales de enfermeríaLISTA DE ABREVIATURAS
OMS Organización Mundial de la Salud
UMHES Unidad Médica Hospitalaria Especializada
MD Médico
EF Enfermera
RR Riesgo relativo
IC Intervalo de Confianza
COREQ Consolidated Criteria for Reporting Qualitative ResearchINTRODUCCIÓN
El “parto humanizado” o “parto respetado” constituye una de las maneras más
importantes de reintegrar, por parte de la medicina actual, de manera holística, el
proceso de atención integral y enfoque del bienestar de la mujer gestante durante
la atención del trabajo de parto, parto y puerperio. La humanización se vincula a
diversos componentes con los cuales se busca una mejoría en la calidad de la
prestación de los servicios de salud, la relación entre médico - paciente y sobre
todo la mejor experiencia para la paciente, lográndose afianzar los procesos
fisiológicos secundarios al evento del nacimiento, implicando una experiencia más
placentera (1).
Se ha visto que, pese a la demostración epidemiológica del impacto positivo sobre
desenlaces maternos, la implementación de la estrategia del parto humanizado no
ha logrado abrirse paso en múltiples instituciones, a pesar de la diversa cantidad
de componentes aplicables que hacen parte de éste. Se considera que uno de los
más importantes es el acompañamiento a la mujer gestante durante su trabajo de
parto, parto y puerperio (2).
Sin embargo, en un país como Colombia, donde la violencia de género y el
maltrato contra la mujer es frecuente, se evidencia cotidianamente que el grado de
implementación del acompañamiento durante todo el trabajo de parto no es el
deseado para la práctica clínica, pese a estar respaldado por la evidencia
científica, las recomendaciones de práctica clínica, la reglamentación local y ser
altamente beneficioso, según la evidencia empírica disponible (3).
A pesar de que uno de los limitantes más importantes es la infraestructura de
salas de partos, en algunas ocasiones no es el mayor obstáculo a la puesta en
práctica de esta medida. ¿Qué pasa cuando la infraestructura no es el límite?,
¿cuándo el común denominador del pensamiento global puede evitar laimplementación de medidas facilitadoras de una experiencia positiva al momento
del nacimiento de un nuevo ser humano?
El término humanizar, según la Real Academia Española consiste en “hacer
humano, familiar y afable a alguien o algo”, “hacerlo benigno” (4) y de este término
surge el ideal para las mujeres en estado de embarazo de estar rodeadas de
seres queridos en un momento tan importante como lo es el nacimiento del nuevo
integrante de la familia.
Se eligió el análisis específico de uno de los principales componentes de la
humanización en obstetricia: el acompañamiento durante el trabajo de parto. Para
ello se desarrolló un estudio de tipo cualitativo, en el que se evidenciaron las
experiencias y creencias relacionadas con esta práctica, con el fin de identificar
facilitadores y barreras a la implementación de la misma, entrevistando a los
principales actores responsables de la dinámica en sala de partos de la UMHES
Engativá Calle 80 de la Subred Norte de Bogotá: ginecólogos y enfermeras
profesionales.1. MARCO TEÓRICO
El nacimiento de un nuevo ser humano es un evento que trasciende la vida de
todas las personas que lo rodean, no sólo de la mujer que lo acuna en su vientre y
que se encuentra a la espera de conocerlo, sino también del profesional de la
salud, encargado de aportar atención de alta calidad a todas las personas
involucradas en la gestación y parto, procurando que se desvanezca el miedo
construido por la cultura popular y las prácticas de atención médica a lo largo de
muchos años.
La Organización Mundial de la Salud OMS, indica en el año 1996 que "El objetivo
de la atención es lograr una madre e hijo sanos con el menor nivel posible de
intervención que sea compatible con la seguridad. Este enfoque implica que en el
parto normal debería haber una razón válida para interferir con el proceso natural".
A mediados del siglo XX más del 90 % de los partos fueron atendidos
intrahospitalariamente para disminuir la morbimortalidad materna y fetal (5). Ello
correspondió con el auge de las nuevas tecnologías y la subsecuente
estandarización y medicalización de los servicios de salud (6), incluyendo la
atención de parto, lo que aumentó la productividad y las ganancias en los sistemas
e instituciones de atención en salud, es decir, a menor tiempo, un mayor número
de intervenciones y una mayor rentabilidad económica. Una expresión clara ha
sido el alza de la tasa de cesáreas en todo el mundo, lo que generó un
debilitamiento de la relación médico-paciente en la que la parturienta y su familia
resultan frecuentemente ignorados para la toma de decisiones, lo que representa
la despersonalización de la mujer en su propio trabajo de parto (5).
Así pues, se generó un constructo social en el que el parto se convirtió en un
evento traumático y doloroso, evidenciando un impacto negativo sobre la
experiencia del nacimiento (5,6). Durante el siglo XX surgieron distintastendencias en el mundo médico acerca de cómo debería ser la atención del parto,
y es en la década de los 50, que Grantly Dick-Read, Frédérick Leboyer, entre otros
precursores, atribuyen el dolor del trabajo de parto a las perspectivas, miedos y
tensiones con las que se presentan las mujeres, las cuales son infundidas por las
demás mujeres a su alrededor. La generación de estas sensaciones y emociones
ante un evento desconocido promueven al desarrollo de dolor y sufrimiento en las
pacientes. Es por ello que dichos obstetras promueven una atención del parto
evitando intervenciones médicas innecesarias e incluyendo estímulos y ambientes
que promuevan el bienestar del binomio madre hijo (7).
Aparecen entonces dos corrientes de pensamiento respecto a la
desmedicalización del parto: el “parto natural”, en el cual se tienen en cuenta todos
los posibles efectos adversos derivados de la atención médica y en el que se
quiere un proceso sin intervenciones y el “parto humanizado”; en el cual se
combinan los aportes positivos de la atención médica, evitando sus potenciales
efectos adversos regulando dicha intervención (8).
Con el paso del tiempo se fueron estructurando conceptos e ideologías respecto a
cómo debería ser llevada la gestación, el trabajo de parto y la atención de éste,
tanto intra como extra institucionalmente. El concepto de humanización fue
construyéndose a partir de la premisa de que el bienestar físico de la mujer
gestante y de la nueva vida no eran los únicos eslabones en la cadena, sino que,
además, la esfera mental y social jugarían un papel importante para lograr un
mejor desenlace (6).
Es así como surge el enfoque holístico que empieza planteando que el parto,
además de ser un proceso biológico, depende del contexto social, cultural y
espiritual al cual pertenece la paciente, y que debe permitir la preservación de los
derechos sociales, reproductivos y sexuales, brindando la información necesaria
para que la mujer y su familia obtengan el conocimiento, empoderamiento y
autonomía en la toma de decisiones, tratando de establecer al profesional de lasalud y las instituciones como acompañantes y, así mismo, cultivando el derecho
“a estar libres de tratos crueles, inhumanos o degradantes” (5), logrando el
desarrollo de un proceso ético, comprometido y responsable por el bienestar de la
paciente.
El parto humanizado o parto respetado (9), consiste en la reducción de
procedimientos excesivos o innecesarios por parte del grupo médico, permitiendo
que se restablezca el proceso natural, devolviendo a la madre el control sobre su
cuerpo e interviniendo solamente si es necesario, dejando de lado el concepto del
embarazo y el trabajo de parto como patologías que requieren de monitoreo o
intervenciones extensas (10,11) y, más bien, atendiendo a sus necesidades con
prácticas basadas en la evidencia que permitan un desarrollo adecuado de dicho
proceso. En la actualidad como parte del enfoque biomédico, se implementan
prácticas que impiden el desarrollo de dicho enfoque holístico y que suelen
aumentan el dolor asociado al parto, producto de la inmovilización, el uso no
indicado de agentes oxitócicos, la maniobra de Kristeller y la episiotomía
sistemática, entre otros (10)
De tal forma, la denominada “violencia obstétrica” se constituye en la posición
antagónica del “parto humanizado”. En esta se puede identificar negligencia,
abuso (verbal, físico o psicológico) y patologización de los procesos inherentes al
parto (12). En contraste, puede ser disminuida o evitada mediante el uso del
diálogo entre profesional y paciente para construir, propiciar y obtener una
experiencia satisfactoria tanto para la madre como para el recién nacido, logrando
altos estándares de calidad y logrando que los servicios de salud prestados por la
institución impacten positivamente en su calidad de vida (5,10,12).
Una vez establecida la definición de trabajo de parto humanizado, es necesario
evaluar las medidas actuales facilitadoras para el mismo, independientemente de
por quien sea atendido (por una partera, médico general o especialista en
obstetricia), ya que éstas son necesarias dentro de todos los niveles de atención.En todas las fases del trabajo de parto(6), incluyendo el cuidado inmediato del
recién nacido y el posparto, el cuidado debe basarse en el respeto de los tiempos
fisiológicos y la preservación de la seguridad para evitar complicaciones mayores,
individualizando cada caso y permitiendo un trato comprensivo y seguro para
lograr una buena relación médico paciente, promoviendo un adecuado trato de
forma bidireccional (9)
Diferentes estudios reconocen los beneficios de algunos componentes importantes
del parto humanizado:
Elección de posición durante el trabajo de parto
Según la OMS se recomienda que la paciente pueda elegir la posición que le
resulte más cómoda durante su trabajo de parto y no se limite, como ocurre en la
mayoría de las instituciones al parto en decúbito supino. Además, se debería
posibilitar la deambulación en el primer estadio del parto. Según la literatura el
parto vertical aumenta la expansión torácica y por lo tanto mejora la capacidad
respiratoria, favorece la acomodación, encajamiento y descenso fetales evitando
el efecto Poseiro (o compresión aortocava, la cual es ejercida por el útero grávido
sobre los grandes vasos) y permitiendo la reducción de episiotomías (13). Una
revisión sistemática publicada en Cochrane en 2017, con evidencia de baja a
moderada calidad, reportó menor duración del segundo estadio del trabajo de
parto y los beneficios antes mencionados. Sin embargo, se reporta un incremento
del sangrado obstétrico mayor a 500 ml (RR 1.48, 95% IC 1.10 a 1.98) y la
presencia de desgarros perineales de segundo grado (RR 1.20, 95% IC 1.00 a
1.44) (13,14).
Analgesia obstétricaA pesar de ser un tema ampliamente estudiado y con legislación al respecto,
actualmente se sigue imponiendo muchas barreras para la disminución del dolor
durante el trabajo de parto tanto por parte del sistema de salud, que con ello
desfavorece a la población de los estratos sociales más humildes (15), hasta la
concepción errónea del especialista en anestesia y obstetricia.
La analgesia obstétrica se considera como un evento que genera un aumento del
costo sin créditos económicos por lo que en muchos hospitales no existe siquiera
la posibilidad de analgesia epidural. Existe además un concepto arraigado y
erróneo, tanto del anestesiólogo como del obstetra, del aumento de la tasa de
cesáreas por detención del parto o necesidad de instrumentación si la analgesia
es iniciada en fase latente (15), sin tener en cuenta que diferentes organizaciones
incluyendo la OMS recomienda iniciarla tan pronto como la madre lo solicite, así
como un vasto conocimiento por las diferentes técnicas para disminuir el dolor (6)
Acompañamiento
Hace mucho tiempo atrás el parto se desarrollaba en compañía de familiares, en
la intimidad del hogar, permitiendo el suficiente apoyo emocional en la mayoría de
los casos (11). Sin embargo, con el paso a la atención institucionalizada del parto
se pierden tales beneficios. La posibilidad del acompañamiento a la madre por
parte de la persona que ella desee resulta una de las principales intervenciones
para la mejoría de la calidad de la experiencia y desenlaces en el parto respetado
(10), creando y reforzando el vínculo familiar en este proceso vital.
Una revisión sistemática Cochrane de 2017 (evidencia de baja calidad según
estudios dentro de la revisión) arrojó que la presencia permanente de un
acompañante durante el trabajo de parto podría ser beneficiosa dado que aumentó
la satisfacción durante la experiencia, llegando a un parto vaginal en menor
tiempo, con menor probabilidad de parto por cesárea (RR 0, 75 95% IC 0, 64 a 0,88), parto instrumentado (RR 0, 90; IC del 95%: 0, 85 a 0, 96), y sin evidenciar
resultados adversos como el APGAR bajo en los primeros 5 minutos (RR 0, 62; IC
del 95%: 0, 46 a 0, 8) (1,8).
Así exista la compañía compasiva permanente del personal de salud, la
experiencia en diferentes estudios varía y no es tan satisfactoria como la de
aquella mujer que tiene apoyo familiar. Los beneficios obtenidos incluyen:
disminución de niveles de estrés, disminución del sentimiento de baja autoestima,
de soledad y episodios de ansiedad cuando se encuentra en un ambiente familiar
o con el apoyo emocional por la persona deseada y no por un desconocido (5,10)
El acompañante durante el proceso fisiológico del parto actúa de diferentes
maneras y una de las más importantes es participar como puente de comunicación
entre la mujer y el personal de salud tratante, manifestando los deseos de la
paciente sin temor, o como apoyo en el alivio del dolor. Sin embargo, hay
diferentes limitantes para lograr este vínculo como la ausencia de conocimiento
del rol específico, el bajo estrato socioeconómico y la dificultad del desplazamiento
y tiempos de visita (12), sin dejar de lado el factor de infraestructura y la
posibilidad de incomodidad por parte de la paciente frente a la presencia del
acompañante de sexo masculino en la sala (1).
Existe legislación vigente en el ámbito latinoamericano que avala dicho
acompañamiento. Por ejemplo, la ley 11,108 de 2005 en Brasil que establece que
“se debe permitir la presencia, junto a la mujer, de un acompañante durante todo
el período de trabajo, parto y posparto inmediato. Además, se debe garantizar
que este acompañante sea elegido por la mujer parturienta” (10), certificando que
se cumplan los estándares de salubridad por parte del familiar presente en la sala
de partos así como el entrenamiento del personal médico y de enfermería para
manejar una sala de partos con la presencia de acompañantes y el entendimiento
del bien necesario para la madre (6).Ahora bien, además del acompañamiento, el espacio cerrado y la privacidad
juegan un papel importante en el desarrollo de la humanización; tal aspecto,
valorado comparativamente en hospitales de cuarto y primer nivel (11,16), muestra
que el espacio compartido con otras mujeres parturientas afecta negativamente la
experiencia y tranquilidad con la que una mujer puede llevar a cabo la finalización
de su embarazo.
Otras intervenciones
Algunas herramientas de introducción de la humanización en servicios de
ginecología y obstetricia incluyen el uso de métodos naturales para aliviar el dolor
como masajes, musicoterapia y aromaterapia. Sin embargo, aunque se desee su
aplicación y sea avalado, muchas instituciones no cuentan con el personal
requerido ni con la inversión económica necesaria para llevarlo a cabo (11)
Todo lo mencionado, debe ser desarrollado con la infraestructura y herramientas
necesarias, que brinden un espacio de comodidad y privacidad, sin sobrecarga de
trabajo, con los insumos adecuados y adecuada organización institucional para
poder abarcar las necesidades de todas las pacientes. Por todo lo anterior, este
aspecto es uno de las mayores limitantes en nuestro país para el desarrollo del
parto humanizado (12).
Barreras de implementación y facilitadores
Dentro de los factores facilitadores reconocidos de la atención humanizada en
diferentes estudios se encontró que la filosofía o el propósito institucional
establecido en pro de la mujer y su bienestar de una manera integral, se hacía
mucho más “prominente” según la percepción de bienestar por parte de la
gestante, al momento de la permisión del acompañamiento por parte de un familiar
cercano, especialmente durante intervenciones médicas o quirúrgicas, incluyendoeventos como la colocación de analgesia epidural (17,18). Otros factores
facilitadores identificados y no menos importantes fueron los de proporcionar
capacitación a profesionales de salud acerca del parto humanizado y sus
diferentes componentes, aplicabilidad y la continuidad en la atención materna
desde el primer momento de llegada hasta la vigilancia y apoyo en el periodo
postnatal (17).
Con relación al acompañamiento, no solo se vieron beneficios durante la atención
médica; también se encontraron beneficios en la esfera social, en la que se
argumentaba que la estancia por parte de la pareja durante todo el proceso del
trabajo de parto instauraba mayor nivel de concientización, mejorando la
comprensión y ayuda por parte de las parejas hacia la madre y el soporte con sus
bebés en casa.
Un estudio cualitativo japonés describe como “factores de contingencia” o
barreras, que corresponden al trabajo de parto en instituciones universitarias, la
falta de autoridad dentro de los hospitales de parteras o doulas y la demanda de
personal (lo cual corresponde a que el personal dispuesto a la atención de cierto
número de pacientes no da abasto). Dentro de este mismo estudio se encontraron
como factores facilitadores la restricción de intervenciones médicas innecesarias,
la presencia de doulas (mujeres acompañantes durante el proceso de parto con
apoyo físico y emocional), y el respeto hacia las creencias y cultura de las
pacientes (11).
En Colombia, pese a la recomendación del parto humanizado en la guía de
práctica clínica nacional (3) se han identificado diferentes factores que condicionan
su introducción:
Edad materna: las adolescentes son las más afectadas dada su
menor oportunidad de toma de decisiones que una paciente adulta,
así como falta de servicios de salud adecuados por desconocimiento
del sistema (2,5).Nivel socioeconómico que determina el sitio de atención. Un
ejemplo de esto es la accesibilidad de analgesia obstétrica,
supeditada a la disponibilidad de analgesia epidural, tanto dentro
como fuera del distrito capital, en donde, aunque se considera punto
de referencia, con la mayor disponibilidad de recursos y personal de
salud, su cobertura no es la adecuada generando una inequidad en
su atención (2,5).
Complejidad de patología: por lo que pacientes consideradas de
alto riesgo son más vulnerables a la pérdida de su autonomía por
ansiedad y fragilidad frente al diagnóstico descrito (2,5).
1.1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN
En estudios basados en las experiencias y percepciones del personal de salud
calificado en parto humanizado, se identifican cuatro barreras importantes para la
limitación de su implementación, las cuales son: 1) espacio físico y limitaciones en
instalaciones; 2) reglas institucionales y prácticas que limitan la integración
familiar; 3) creencias del personal respecto a la limitación de la autonomía de la
paciente; y, 4) la falta de respeto hacia las creencias, cultura y tradiciones de la
mujer gestante (17,18). Basados en lo anterior, el presente estudio abordó el
problema de la implementación del acompañamiento durante el trabajo de parto y
el nacimiento para identificar reglas institucionales y prácticas que limitan la
integración familiar y las creencias del personal respecto al acompañamiento de la
gestante durante el nacimiento para responder a la siguiente pregunta de
investigación:
¿Cuál es la percepción de médicos especialistas en ginecología y obstetricia
y profesionales de enfermería sobre facilitadores y barreras alacompañamiento de las gestantes durante el trabajo de parto en la UMHES
Engativá Calle 80 de la ciudad de Bogotá?
1.1.1. PROPÓSITO
El propósito fue promover la reflexión en la sala de partos y en los participantes de
una institución pública de servicios de salud y generar conciencia sobre las
barreras y facilitadores para la implementación del acompañamiento por parte de
los familiares a las gestantes en su trabajo de parto y el nacimiento.
1.2. OBJETIVOS
1.2.1. Objetivo general
Identificar la percepción acerca de los facilitadores y las barreras de la
implementación del parto humanizado en lo referente al acompañamiento a las
mujeres durante el trabajo de parto, de acuerdo con las experiencias de
profesionales de la salud (ginecólogos y enfermeras profesionales).
1.2.2. Objetivos específicos
● Establecer similitudes y diferencias en la percepción por parte de
ginecólogos y enfermeras respecto al acompañamiento a la gestante como
estrategia de parto humanizado, incluyendo características demográficas
básicas de los participantes.
● Identificar categorías a priori y emergentes y compararlas con la
información obtenida con resultados de otros estudios pertinentes.● Ofrecer retroalimentación a los participantes y directivas institucionales
acerca de facilitadores y barreras de la implementación del
acompañamiento por parte de familiares a gestantes en su trabajo de parto
y parto, con el fin de que estos resultados sean tenidos en cuenta para el
desarrollo de las rutas de atención materno- perinatal.
1.3. METODOLOGÍA
Tipo de estudio
Estudio cualitativo, fenomenológico hermenéutico, descriptivo realizado en la
UHMES Engativá Calle 80 de la Subred Norte de Servicios de Salud de la ciudad
de Bogotá.
● Participantes
De acuerdo con un muestreo intencional, no probabilístico (19), y según
información `por el área de talento humano, se convocò y logrò la participación de
profesionales de ginecología y enfermería profesional que prestaron sus servicios
en el àrea de sala de partos de la UMHES Engativá Calle 80 de la ciudad de
Bogotá, institución hospitalaria pùblica de mediana complejidad donde se atiende
población general afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el
período comprendido entre febrero 1 de 2020 y el 31 de julio de 2020.
● Criterios de Inclusión
Se incluyeron a todos los médicos especialistas en ginecología y obstetricia y
enfermeras profesionales que trabajaron en la sala de partos durante el período de
estudio quienes manifestaron su voluntad de participar y dieron su consentimiento
de manera escrita.
● Criterios de exclusión
Dentro del estudio, no se contó con criterios de exclusión, debido a que la
modalidad de muestreo fue de tipo intencional para captar la percepción de los
actores sobre el fenómeno en estudio.
Procedimiento de recolección de información
Se realizaron entrevistas semiestructuradas acerca de los facilitadores y barreras
para la implementación por parte de los profesionales de la salud para el
acompañamiento a las gestantes durante el trabajo de parto, teniendo en cuenta la
literatura consultada de la cual se obtuvieron las categorías a priori descritas a
continuación:
1. Infraestructura: Espacio físico y limitaciones en instalaciones que
favorecen o limitan la integración del acompañante.
2. Experiencias: vivencias de los profesionales a cerca del acompañamiento
a gestantes por parte de la persona deseada que favorecen o limitan la
integración del acompañante.
3. Normatividad: Reglas institucionales formales e informales que favorecen
o limitan la integración del acompañante.
4. Cultura: conocimiento y respeto hacia las creencias y tradiciones de la
mujer gestante y de los profesionales de la salud que favorecen o limitan la
integración del acompañante.Se realizaron algunas preguntas de opción cerrada de respuesta, como
caracterización sociodemográfica básica de los entrevistados, y preguntas de
respuesta abierta (Anexo 2); estas fueron realizadas de manera presencial, por
parte de las dos investigadoras a cargo (mujeres, médicas, estudiantes de último
año de la especialidad en Obstetricia y ginecología de la Universidad Nacional de
Colombia), las cuales durante su práctica tuvieron la oportunidad de estar en
diferentes salas de parto de la ciudad, incluyendo la sala de partos en la cual se
desarrolló este estudio. Dichas entrevistas se grabaron y transcribieron
literalmente conforme a lo dicho por los participantes.
Se desarrolló la primera de las entrevistas con uno de los ginecólogos a manera
de entrevista piloto, donde se estableció el tiempo aproximado de realización de
las mismas y se acordó el lenguaje corporal y tono de realización de las preguntas
para estandarizarse y desarrollarse por parte de cada una de las investigadoras.
Luego de esta prueba, se desplegaron las demás entrevistas sin contratiempos y
sin requerimiento de ninguna repetición.
Se realizó hincapié antes de la realización de cada una de las entrevistas, que las
preguntas y respuestas a desarrollar, se debían responder según las prácticas,
experiencias y acogimiento del parto humanizado y del acompañamiento a
gestantes que se tenía antes de ocurrida la pandemia por el SARS- COV2 (lo que
modificó las políticas nacionales relacionadas con el acompañamiento de la mujer
durante el trabajo de parto) y todas las entrevistas se realizaron haciendo uso de
todos los elementos de protección personal.A medida que avanzaron las entrevistas y su transcripción con el objetivo de
categorizar sus percepciones, se evidenció que al llegar al número de
profesionales de la salud mencionado, se consiguió la saturación de datos gracias
a los conceptos en común respecto a las preguntas sobre el acompañamiento a la
gestante. Igualmente las conclusiones y respuestas denotaban la información
manejada por ambas ramas (ginecólogos y enfermeras profesionales), obteniendo
puntos de vista y comportamientos similares, por tal motivo se consideró que la
muestra enmarcada era la suficiente.
● Control de calidad de los datos
Como garantía de la presente investigación, se mantuvo la auditabilidad,
transferibilidad y credibilidad de cada uno de los datos adquiridos (20,21).
La auditabilidad o confirmabilidad se garantizó mediante la grabación de las
entrevistas manteniendo la privacidad y confidencialidad de la información
sensible para los participantes. No se hicieron notas a parte de las grabaciones
durante las entrevistas.
La credibilidad se verificó mediante la revisión por parte de los participantes de las
transcripciones y análisis realizados para que estos expresaran su opinión, grado
de acuerdo y conformidad con los hallazgos e interpretación de los mismos por
parte de los responsables de la investigación, haciéndolos creíbles y precisos.
● Análisis
El análisis consistió en la recolección, descripción y análisis de los conocimientos,
las actitudes y las prácticas de los participantes (ginecólogos y enfermeras
profesionales) acerca del acompañamiento, por parte de familiares o allegados
seleccionados, a la mujer durante el trabajo de parto, parto y puerperio,
considerando sus propias reflexiones acerca de sus actuaciones diarias yexperiencia profesional al respecto. A partir de las respuestas de cada uno de los
participantes y sus caracteres en común, triangulando la información, por método
manual, se adicionaron a las anteriores categorías, otros conceptos importantes
para el actuar médico y de enfermería respecto al tema estudiado, es decir las
categorías emergentes.
Para llevar a cabo la categorización se realizaron los siguientes procedimientos:
1. Transcripción de las entrevistas.
2. Se comparó la información obtenida con cada uno de los entrevistados.
3. Se organizó la información mediante las categorías a priori y se
identificaron las categorías emergentes las cuales se definieron según cada
pregunta de la entrevista y su significancia en la mayoría de los
entrevistados como puntos en común.
4. Se realizó el análisis e interpretación, con las ideas varias y frases en
común que orientaban hacia el por qué del actuar médico y se compararon
estos desenlaces con la literatura universal.
El presente reporte se realizó siguiendo los estándares del COREQ (Consolidated
Criteria for Reporting Qualitative Research) para informe de estudios cualitativos
(22).
Tabla 1. Preguntas y categorías en el estudio: Percepción de profesionales
de la salud sobre facilitadores y barreras al acompañamiento de las
gestantes durante el trabajo de parto
Categorías a Tema Categorías
priori relacionado Pregunta emergentes- ¿Para usted, qué significa parto
Cultura
Parto humanizado? Actitud
Experiencias
humanizado - ¿Conoce estrategias para la aplicación del Educación
Normatividad
parto humanizado? ¿Cuáles?
- ¿Dentro de las estrategias de parto
humanizado conoce usted en qué consiste
el acompañamiento a la gestante?
Educación
Explique.
Actitud
- ¿Conoce acerca de los beneficios en las
Beneficios
gestantes del acompañamiento por
teóricos
familiares, amigos, o conocidos durante su
Recompensa
Acompañami trabajo de parto? Explique.
Cultura intrínseca
ento a la - ¿En qué momento del trabajo de parto
Experiencias Vulnerabilidad
gestante parto o puerperio considera usted que es
Normatividad Personal y
beneficioso el acompañamiento a las
recursos
pacientes?
idóneos
- ¿Sabe de experiencias negativas acerca
Situación
del acompañamiento por un familiar dentro
socioeconómi
de la sala de partos? ¿Cuáles?
ca
- ¿Tales experiencias negativas han influido
en la adopción del mismo dentro de su
práctica clínica en algún momento?
- En su concepto, ¿dentro de la atención en Beneficios
esta institución se incluye, promueve o teóricos
facilita el acompañamiento a las gestantes Situación
Infraestructur
en trabajo de parto? (SÍ/NO). Explique, por socioeconómi
a
Facilitadores favor, las razones. ca
Normatividad
y práctica - ¿Qué elementos de la planta física Personal y
Cultura
pueden influir negativamente en la recursos
Experiencias
implementación del acompañamiento idóneos
durante el trabajo de parto? Educación
- ¿Qué herramientas (materiales o no) Actitudquisiera tener disponibles para implementar
el acompañamiento a gestantes por parte
de familiares/amigos en su sala de partos?
- ¿Qué estrategias de mejora debería o
podría implementar su institución para
promover la práctica del parto humanizado?
- ¿Conoce usted en qué consisten los
cursos psicoprofilácticos de preparación
para el parto y la maternidad? Explique. Educación
Curso - ¿Exigiría usted a todos los acompañantes Beneficios
Normatividad psicoprofiláct la aprobación de un curso psicoprofiláctico teóricos
Cultura ico previo a su estancia con las gestantes? Actitud
Experiencias Normativida Explique. Situación
d - ¿Conoce normas o leyes que respalden socioeconómi
las estrategias de parto humanizado ca
mencionadas anteriormente u otras que
conozca? ¿Cuáles?
Educación
Beneficios
- ¿Ha estado en la posición de teóricos
acompañante/gestante alguna vez?. Vulnerabilidad
Normatividad
Cuéntenos su vivencia. Situación
Experiencias Varios
- ¿Qué cambiaría respecto a la atención del socioeconómi
Cultura
parto en su servicio, si su paciente fuera ca
esposa/hija/hermana/madre? Personal y
recursos
idóneos
1.4. COMPONENTE ÉTICOEl presente estudio se consideró investigación de riesgo mínimo y está enmarcado
dentro de los requerimientos de la resolución número 008430 del Ministerio de
Salud de Colombia y la declaración de Helsinki, por lo que fue sometido a
evaluación por el comité de ética de la facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Colombia, por medio de acta de evaluación N° 003-029 del 28 de
febrero de 2020 y se solicitó autorización por parte del comité de investigaciones y
ética de la Subred Integrada de Servicios de salud Norte E.S.E. para su
aprobación mediante acta N° 33 del 18 de mayo de 2020 con código del proyecto
SNCI-087-CEI. Los participantes firmaron el consentimiento informado
previamente avalado y sellado (Anexo 1) para ingresar al estudio y se garantizó y
guardó confidencialidad completa de los datos provistos durante el mismo.
El consentimiento informado contenía el objetivo y propósito de la investigación de
manera clara e indicó la totalidad de los riesgos, actividades y beneficios a los
cuales estaría sometido el sujeto durante la conducción de la investigación. Este
documento fue leído y explicado en su totalidad por el investigador o su delegado
para que la información fuese comprendida y el posible participante estuviera en la
capacidad de elegir libremente, sin coacción alguna y con la libertad de retirar el
mismo y los datos derivados de su participación en cualquier momento del estudio.
La identidad del participante se suprimió en cumplimiento con las regulaciones
colombianas de Habeas Data, según se determina por la Ley 1581 de 2012, el
Decreto 1377 del 26 de junio de 2013 y las regulaciones que los modifiquen o
reemplacen. La única persona que tuvo acceso a datos personales que permitían
la identificación del participante fue el grupo investigador del estudio, que a su vez
es el propietario de la base de datos vinculada con el nombre e identificación de
los participantes.2. ANÁLISIS DE RESULTADOSLas entrevistas semiestructuradas se realizaron entre el periodo comprendido
entre mayo y julio del año 2020, de la totalidad de la población susceptible a
estudio por medio de muestreo intencional, 7 ginecólogos y 1 persona del area de
enfermeria rechazaron ser parte del estudio por no disposición de tiempo, con la
obtención final de 16 entrevistas.
La duración de cada entrevista en promedio fue de 18,4 minutos, siendo el mínimo
de duración 12 minutos y el máximo de 40 minutos, todas se realizaron previa
firma de consentimiento informado, en un ambiente tranquilo, amenos acordado
por los profesionales y las entrevistadoras, el cual fue dentro de las instalaciones
de la UMHES calle 80 en la zona de descanso de especialistas, por fuera de su
horario de trabajo, donde sólo estuvieron presentes el entrevistado y una de las
dos investigadoras a cargo.
2.1. ANÁLISIS DEMOGRÁFICO
Del total de participantes, 13 fueron especialistas en obstetricia y ginecología y 3
fueron del personal de enfermería profesional que desarrollaban su práctica
laboral dentro de la sala de partos de la UMHES Engativá Calle 80. Se evidenció
que la mayoría de los participantes eran mujeres (56%), con hijos (75%), casados
(75%) y en el borde superior de su vida reproductiva (o mayores a 40 años), por lo
que la gran mayoría presentaba algún tipo de experiencia ya fuese de tipo
personal o indirecta (de alguno de sus familiares o amigos) acerca del
acompañamiento durante el trabajo de parto en otras instituciones.
Respecto a los años de experiencia laboral, el 81% refirió más de 5 años de labor
profesional, y un porcentaje similar había tenido la oportunidad de trabajar en otrasinstituciones diferentes al sitio de desarrollo de este proyecto; por lo que se
considera que también las experiencias a este nivel eran definitorias para tomar
decisiones durante el desarrollo de su práctica actual (Tabla 1).
Tabla 2. Variables demográficas de los participantes.
VARIABLES DEMOGRÁFICAS
Tipo No. %
DE LOS PARTICIPANTES
Género Femenino 9 56,2
Masculino 7 44,8
Estado Civil Casado 12 75
Soltero 4 25
Edad (Años) 20 - 30 1 6,2
31- 40 4 25
> 40 11 68,7
Número De Hijos 0 4 25
1 2 12,5
2 7 43,7
3 3 18,7
Turno Día 3 18,7
Noche 3 18,7
Ambos 10 62,5
Experiencia (Años) 1 - 5 3 18,7
> 5 13 81,2
Trabaja En Otra Institución Si 11 68,7
No 5 31,2
Participantes Ginecólogos 13 81,3Enfermeras
profesionales 3 18,3
Total de participantes 16
2.2. ANÁLISIS CUALITATIVO
2.2.1. Análisis de las categorías y su relación con barreras y facilitadores al
acompañamiento de las gestantes durante el trabajo de parto
El conocimiento y principalmente las vivencias han sido los determinantes
fundamentales de las conductas en el actuar de los profesionales ginecólogos y de
enfermería superior, respecto a la inclusión del acompañamiento en la sala de
partos desde un contexto social y personal difundido hacia la institución donde
prestan sus servicios. Es por ello que en la literatura universal, se encuentran
diversos estudios de tipo cualitativo, donde se enmarcan las principales variables
influyentes sobre el actuar del profesional de salud y por lo que se permitió para
las investigadoras el identificar las principales categorías descritas para la
implementación o no del acompañamiento a la gestante, tal como se describen a
continuación:
Categorías a priori
Infraestructura
Dentro de esta categoría la percepción común entre médicos y enfermeras fue que
“Engativá no está en consonancia con lo que dice la norma” (Mujer, 31 años, MD),
dado que no se cuenta con espacios que favorezcan la privacidad de la paciente.
La sala de partos no cuenta con cortinas suficientes o divisiones adecuadas entrecama y cama que permitan la estancia del familiar durante todo el trabajo de parto.
Dentro del área de recuperación, tampoco es suficiente el espacio, no hay modo
de otorgarles privacidad y por tanto el acompañamiento en esta zona es
prácticamente nulo.
“¿Que no tenemos?, por las condiciones del espacio, no podemos permitir
la presencia del familiar durante el trabajo de parto, porque no hay espacio
para ellos...” (Mujer, 30 años, MD)
“No están dadas las condiciones físicas de la institución como para
permitir una privacidad de las pacientes, con relación a los otros
acompañantes que pueda haber en la sala...” (Hombre, 53 años, MD).
Normatividad
Dentro del grupo de participantes de enfermería, se evidenció la falta de
conocimiento de normas que apoyan y promueven el parto humanizado ya que
algunos reconocían saber la existencia de las mismas pero no tenían claridad del
decreto o guía donde se encontraba, identificándose por frase como “ se que
existen normas” , llegando a considerar que actividades como la “certificación en
lavado de manos”, son un requisito para avalar el acompañamiento. Así mismo se
evidencio conocimiento parcial de las estrategias de humanización del parto
pudiendo nombrar algunas pero no la manera de realización y su óptima
implementación.
Respecto a en qué momento se debería permitir el ingreso a familiares, este fue
descrito en su mayoría que debería ser durante la fase de expulsivo o fase activa,
pensamiento que puede estar arraigado más que todo a la práctica convencional
que se desarrolla en la institución, más que a lo descrito en guías nacionales e
internacionales.“Ya en la etapa expulsiva, que es cuando la paciente se vuelve más
vulnerable, además pues es donde ella necesita más acompañamiento,
generalmente porque el familiar es un apoyo para ella y ya lo que te decía,
antes ellas se sienten más acompañadas y pueden expresar sus
sentimientos” (Mujer, 49 años, EF).
Igualmente es una característica común de los médicos especialistas la ausencia
de conocimiento sobre las normas (Resolución 3280, Secretaria Distrital de Salud,
Lineamiento de nacimiento humanizado en Bogotá, Guía de Práctica Clínica,
OMS), que respaldan el parto humanizado y la estrategia de acompañamiento a la
gestante, sin embargo son conscientes y expresan, que pese a las limitaciones o
barreras, el acompañamiento idealmente debería ser durante todo el trabajo de
parto, algunos incluso piensan que debería ser durante todo el proceso de la
gestación, lo cual incluye acompañamiento desde sus controles prenatales,
pasando por el trabajo de parto, parto y puerperio.
“...Si, el acompañamiento no solamente debe ser en el trabajo de parto y en
el parto, debe ser durante toda la gestación, en lo posible debe estar
presente en el control prenatal y también debe recibir la información que se
le da a la gestante acerca de todo el proceso sobre embarazo, trabajo de
parto, parto y posparto, así como el conocimiento del núcleo familiar y del
apoyo, por que no siempre el apoyo es la pareja, puede ser la mamá, la
abuela; es la paciente quien decide quien va hacer su acompañante en el
proceso del trabajo de parto...” (Hombre, 38 años, MD).
“Se propende durante trabajo de parto fase activa más que todo, pero
debería ser durante todo el trabajo de parto” (Hombre, 59 años, MD).Cultura
Hubo conceptos positivos de algunos de los profesionales en términos de empatía
respecto a la creencias y tradiciones de la mujer gestante y de su acompañante.
Algunos compartieron o expresaron que el hecho de aplicar las estrategias de
parto humanizado representa el hecho de “...visibilizar necesidades de una mujer
en estado de vulnerabilidad...” (Mujer, 31 años, MD) y que el proceso de parto
“...Es un proceso natural, no una enfermedad...” (Mujer, 39 años, MD), por lo tanto
el que la paciente desease un acompañante o varios, o inclusive su deseo de
estar sola durante su proceso institucional debía ser respetado.
Sin embargo, en algunos momentos se evidenciaron percepciones negativas hacia
la presencia de familiares, ya que se piensa que generan cambios
comportamentales en las pacientes que hacen que el profesional exprese frases
como que las pacientes puedan llegar a “...hacerse las sufridas delante del
esposo...” (Mujer, 50 años, MD) y generar un mal vínculo entre ellos y el personal
de salud, por la creencia equívoca del paciente o familiar de que el médico que
toma las conductas, pueda llegar a querer generar sufrimiento, dolor, o malas
experiencias a las pacientes, si no se tiene una información o educación
adecuada.
Dentro del grupo de profesionales de enfermería, llama la atención que al ser
todas del género femenino, destacan mucho la importancia de la figura masculina
en el acompañamiento a la gestante, como participante durante el cuidado
prenatal, intraparto y postparto, y lo expresan como que “...la maternidad también
está a cargo del hombre...” (Mujer, 49 años, EF), idea que podría ser beneficiosa
para la inclusión de las parejas en la etapa del nacimiento, lo cual fortalecería el
núcleo familiar..
ExperienciasBastantes experiencias positivas, incluso mucho más que las negativas, algunas
reconfortantes hacia el profesional, otras que generaban miedo, angustia y
negatividad hacia el acompañamiento a la gestante, sin embargo al final de todas
ellas, el profesional comentaba que no habían generado cambio en su conducta
respecto al permitir o no el ingreso a familiares.
“Las mujeres son sujetas de ese derecho, es decir, usted tiene derecho a
que la acompañen, a que la respalden. El que yo no esté de acuerdo, o que
yo no esté de acuerdo con la concepción actual de acompañamiento de las
instituciones, ya es un problema mío; yo no estoy de acuerdo con que un
familiar -no entrenado- entre a la atención de parto, ni a la inducción de
trabajo de parto… permitiendo la entrada libre a familiares, sin ningún
vínculo con las gestantes y con el embarazo, sino que fortuitamente
llegaron ahí” (Mujer, 31 años, MD).
Unas de las experiencias negativas al respecto están relacionadas con la
categoría emergente de la educación. La mayoría de ginecólogos refieren que el
éxito en la relación médico paciente- familiar se ve sujeta a la claridad de la
información que se les otorga previo al ingreso de sala de partos y la comprensión
que tengan ellos de que en cualquier momento, pueda surgir algún desenlace
inesperado, negativo o complicación.
“Si, la mayoría de las experiencias negativas se presentan básicamente
porque el paciente desconoce lo que va suceder o desconoce cómo van a
ser los procesos que va a sobrellevar con su familiar. Cuando el paciente
desconoce ciertas cosas y ve que están haciendo algo puede tornarse
agresivo… por qué le hacen eso a mi paciente, por qué le hacen eso a mi
bebé; pero básicamente muchas de esas experiencias negativas son por
desconocimiento y falta de información, por eso es importante en loscursos psicoprofilácticos, no tanto que se les exija que tenga el curso, pero
sí que tenga un acompañamiento donde se brinda información, que es lo
normal y lo anormal, y la información solo se logra si se le permite el
acompañamiento en todos los procesos” (Hombre, 38 años, MD).
Y es de esperarse que en la UMHES calle 80, siendo una institución de la red
pública, y por tanto desarrollándose la atención de población principalmente de
estratos bajos o migrantes, se haya percibido por parte de los médicos
profesionales el escaso acceso de controles prenatales. Sin embargo, a pesar de
ello, es llamativa la afirmación de diferentes profesionales que trabajan en otras
instituciones públicas. quienes indican que sin importar el adecuado acceso a
servicios de salud, esto no se ve reflejado en el ingreso a familiares y se esté de
acuerdo y a gusto por parte del personal de salud con esta conducta.
“muchas instituciones en condiciones menores que las que uno tiene acá,
brindan toda la experiencia de parto humanizado con toda la calidad y
calidez que requiere la paciente y el familiar”¨(Hombre, 38 años, MD)
Categorías emergentes del estudio cualitativo
Se evidenciaron dentro del análisis de las preguntas, y dentro de cada sección de
las mismas definida previamente, múltiples categorías emergentes que se
mostrarán a continuación:
Educación
Ésta se refiere a la dificultad o ausencia de información y/o capacitación verídica y
suficiente acerca del tema de parto humanizado y de acompañamiento a la
gestante tanto para el profesional de la salud, como para el acompañante.Los profesionales entrevistados manifestaron falta de capacitación, respecto a las
prácticas de parto humanizado en contexto propio de su sala de partos en
particular, y la baja presencia de familiares durante controles prenatales y escasa
realización de cursos psicoprofilacticos, por lo cual este tema constituye un
eslabón en la cadena de barreras que se enfrenta al acompañamiento a la
gestante.
“Yo creería que sí deberíamos afianzar más en los conocimientos para las
auxiliares, para nosotras las enfermeras, con las innovaciones que hay para
el parto humanizado. Sí, porque muchas sabemos que hay que hacer la
respiración, que hay que hacer la relajación, pero pues no nos han dicho
como tal: Mira esto se hace así, la paciente se maneja así, ¿sí? Entonces
¿cómo?, ¿cómo?, no sé; cómo un curso adecuado para entrenar a las
personas para que hagan eso” (Mujer, 49 años, EF).
La mayoría de profesionales argumenta que los acompañantes desconocen qué
comportamiento o actitudes tomar frente a la paciente embarazada, en trabajo de
parto o durante su estancia en sala de partos, y mucho menos frente a manejos
médicos y conductas que se desprenden de las posibles complicaciones
secundarias a la gestación. Es por ello que se refleja la necesidad por ambas
partes de una capacitación o por lo menos la presencia de información previo
ingreso a sala de partos.
“Podrían ser varias personas, las cuales también deben estar incluidas en el
proceso del embarazo; o sea, que no solamente lleguen a ese momento y
ya si no que ellas también estén metidas en todo el proceso del embarazo
del control prenatal para que todas entiendan cuál es la idea del trabajo de
parto, del plan de parto, a que se están ateniendo y que es lo que la
paciente quiere que los acompañantes hagan por ella” (Mujer, 39 años,
MD).Una adecuada capacitación para explicar las posibles complicaciones que se
pueden dar durante el trabajo de parto y el parto, y sobretodo la realización de
cursos psicoprofilacticos es el ideal común de los profesionales, sin embargo la
mayoría de los profesionales, no se valen de la realización del mismo como una
exigencia para el ingreso a familiares durante el trabajo de parto, así expresen su
importancia y estén de acuerdo con que se haga, ya que la exigencia en sí de este
aspecto -se convertiría en una barrera- en la atención en salud.
“El acompañamiento a la embarazada se incluye en la institución, pero para
el médico es muy importante el curso. Yo no lo exijo. Pero si no hay curso,
hay que explicarle a la madre y a la pareja cosas como el parto
instrumentado, las posibles complicaciones” (Hombre, 66 años, MD).
Beneficios teóricos
Describe aquellos resultados positivos que se desprenden de la implementación
del acompañamiento a la gestante en su proceso de parto.
Los beneficios identificados por los profesionales fueron muchos: disminución del
nivel de estrés y requerimiento de analgesia por parte de la gestante, sensación
de seguridad, tranquilidad, menor nivel de ansiedad, mayor concesión de
autonomía a la gestante, mayor tasa de parto vaginal; incluso se argumentó
acortamiento del trabajo de parto, fortalecimiento del vínculo familiar (madre, hijo y
acompañante) y fortalecimiento del vínculo médico, varios de estos encontrados
dentro de la literatura con evidencia que los soporta.
Recompensa intrínsecaSe refiere a la sensación de plenitud o agradecimiento por parte de los
profesionales de la salud, que se desprende de la empatía con los pacientes y
acompañantes, además el que es generado secundariamente a la aplicación de
buenas prácticas en salud.
También es cierto que la sensación de gratitud por parte de las gestantes y
familiares es más que todo expresada por el personal de enfermería, quienes
indican frases positivas como la de que este tipo de experiencias “nos recargan de
buena energía” o el hecho de que “nos llena de buena emoción” (Mujer, 48 años,
EF); o por ejemplo:
“Es indescriptible, es realmente muy, muy bonito es algo que le llena a uno
de mucha emoción, de mucha satisfacción y ojalá pudiéramos tener
nuestras puertas abiertas todo el tiempo para el acompañamiento” (Mujer,
48 años, EF).
Generando así una nueva motivación por lo que se evidencia lo que podría ser
una mayor empatía por parte estos profesionales, sin demeritar el hecho de que
los comentarios de los especialistas estaban mucho más encaminados a disminuir
desenlaces negativos propios del proceso de trabajo de parto.
Situación socioeconómica
Constituye el análisis por parte del profesional de salud acerca de las barreras de
acceso a servicios de salud y categorización de la paciente y familiares dentro de
los respectivos regímenes de salud, además de tratar sobre la problemática de la
población migrante y la dificultad económica de las pacientes.La atención de población de escasos recursos, pacientes migrantes o en estado
de indefensión por edad u otros factores asociados es más difícil tanto en el
acceso a los servicios de salud como para adherencia a las indicaciones dadas. Y
justamente por ello, el tipo de población que se maneja en la red hospitalaria
pública hace que se presente una menor posibilidad de seguimiento adecuado de
la gestación y por tanto no sea posible crear en muchos casos esa aprehensión
que se quiere del embarazo por parte de los padres, y mucho menos de otros
familiares.
Finalmente, otro aspecto caracterizado dentro de esta categoría es que, ya que los
escasos recursos económicos de algunas de las familias atendidas, y el
requerimiento por parte de la institución de que el acompañante que ingresa debe
traer consigo sus elementos de protección personal, se constituye otro factor en
contra del acompañamiento, puesto que algunos prefieren no hacerlo por falta de
dinero para poder comprarlos.
Personal y recursos idóneos
Surge del concepto que tiene el profesional acerca de la disposición de personal
humano apto y suficiente para desarrollar prácticas referentes al parto
humanizado, además de la facultad propia de la institución de otorgar materiales
como elementos de protección personal, sillas, y demás herramientas, para
permitir el ingreso al acompañante a cada uno de los trabajos de parto y partos
respectivamente.
Respecto a personal idóneo, es un concepto que se ve principalmente reflejado
hacia el personal de enfermería, expresando que el volumen de pacientes
atendidas llega a ser tan grande, que las enfermeras y auxiliares (e incluso los
médicos) que se encuentran de turno, no dan abasto. Para el desarrollo idóneo delparto humanizado, debe tenerse el tiempo suficiente para afianzar el vínculo
médico/enfermera- paciente, y así conseguir una mejor oportunidad de
información y de atención hospitalaria, vínculo que en ocasiones no es posible
establecerlo por carga laboral y pasa a segundo plano.
Hablando de recursos tangibles, técnicos y tecnológicos, se explica por parte de
los profesionales que no se cuenta con la cantidad de insumos necesarios, por
ejemplo monitores fetales, elementos de protección personal para familiares, sillas
o muebles cómodos, lockers, entre otros, motivo por el cual se dificulta la atención
de acompañantes de manera continua en el trabajo de parto y puerperio, lo que
hace que la mayoría de visitas sean de pie; además de obstaculizar otras
herramientas como la administración de analgesia epidural.
“Sería muy bueno que de pronto nos dieran esos implementos y que nos
dieran una persona exclusiva para hacer eso; una auxiliar, por ejemplo una
jefe; bueno no sé; yo sé que el personal aquí es, muy difícil de conseguir,
pero sería bueno una persona que estuviera pendiente de eso porque aquí
tenemos muchas actividades, entonces si uno se dedica a eso de ahí, no
hace otras actividades” (Mujer, 49 años, EF).
Vulnerabilidad
Agrupa los rasgos de miedo o angustia expresados por parte del profesional
acerca de posibles actuaciones legales o negativas que puedan presentar los
acompañantes frente las conductas médicas tomadas.
Categoría que también está asociada a la de educación. Se percibe
principalmente por parte de especialistas el hecho de que el familiar, al ver el
actuar médico, crea que se “está obrando mal” dada la escasa comprensión de la
información otorgada ante ciertas conductas médicas, poniendo en riesgo elbienestar del profesional, y generando miedo, predisposición y disconfort ante la
presencia de personas ajenas al área de la salud.
Una experiencia relatada por nuestros participantes, impactante y muy común fue
la siguiente:
“Una vez tuvimos una señora en expulsivo prolongado, y la pasamos a la
sala de partos. Llegando a la sala de partos, estando en posición de
litotomía ingresa el familiar, y la señora había sido una señora que había
tenido durante toda la atención del parto, vigilancia clínica; había sido
perfecta… posteriormente la señora, nace el bebe y arranca a
convulsionar… ¡eclampsia en el puerperio!... entonces, pues todo lo
angustiante que puede ser tener una paciente eclámptica y todo lo que
uno puede hacer con una paciente eclámptica: hay que manejar la vía
aérea, suministrar sulfato… en fin. El familiar dijo que la ginecóloga había
- dejado morir a la señora- , que había sido un mal manejo, que todo lo
que la había pasado había sido culpa de nosotros, que ella como era
posible que hubiera convulsionado, porque el tipo presenció las
convulsiones; todo iba bien… estaba perfecto, la señora convulsionó.
Tuve que contestar una queja formal de ese familiar. Una queja que, o
sea, que le puedo contestar a una persona que convulsiona y todo el
mundo revisó los registros y perfecto, ¿sí me entiendes?... entonces fue
de las peores experiencias que me han pasado” (Mujer, 30 años, MD).
Actitud
Se describe como la disposición que demuestra el profesional de salud frente al
desarrollo de actividades de parto humanizado y con mayor especificidad al deseo
o rechazo del acompañamiento durante el trabajo de parto y parto.Este concepto fue referido de manera impersonal por muchos de los
participantes, es decir, se expresó por la persona entrevistada que falta “actitud de
validación y respeto del profesional de salud ante la paciente y sus necesidades”
(Hombre, 57 años, MD) o “falta de actitud positiva frente al evento del parto
humanizado por parte de los profesionales de salud -sensación de que los
familiares nos estorban-” (Mujer, 39 años, MD), o inclusive “sentirse cansados y no
querer responder preguntas” (Hombre, 54 años, MD)... son cosas que describen
los profesionales, pero que en sí, no se busca la introspección de las mismas por
el pensamiento de ser un problema ajeno… un problema del colega o del otro y
por tanto no se logra mejorar de manera individual, creando una de las mayores
barreras encontradas y que posteriormente se analizará: “... La barrera es más la
actitud del profesional...” (Mujer, 48 años, EF).
“El concepto de parto humanizado no se adquiere de la noche a la
mañana, ni se adquiere mediante leyes ni mediante cursos, el concepto
de parto humanizado forma parte de un todo que se adquiere desde la
educación de la familia, desde la actitud que se tenga en la facultad de
medicina, desde la actitud que se vea que tienen sus maestros y
docentes, quizás son los más responsables de que el estudiante
residente adquiera las habilidades de un parto humanizado, tener en
cuenta las facultades de medicina no es solo para sacar doctores sino
para sacar gente, señores, damas humanizadas, eso no se enseña con
palabras sino con actitud que se tenga por parte del docente” (Hombre,
57 años, MD).
“... Los médicos más antiguos, tenemos ciertos paradigmas que nos
han impedido, un poco, aceptar bien el acompañamiento y
prácticamente el acompañamiento se está dando solo en el parto y por
algunos momentos, pero no como debería ser durante todo el trabajo
de parto” (Hombre, 53 años, MD).2.2.2. Análisis de facilitadores y barreras
En la Tabla 3, se puede evidenciar los principales facilitadores y barreras que se
pudieron identificar mediante las categorías expuestas anteriormente, los cuales
fueron comunes a la mayoría de entrevistas.
Tabla 3. Facilitadores y barreras para la implementación del acompañamiento en la
gestante
FACILITADORES
● Percepción general de los profesionales de que si hay promoción por parte de
la institución del acompañamiento a la gestante
● Normatividad - El acompañamiento a la gestante es permitido por la
institución
● Seguimiento a partos humanizados por medio de bitácora de enfermería
● Respeto a creencias y cultura de la mujer embarazada
● Experiencias positivas de los profesionales
● Conocimiento de profesionales a cerca de beneficios del acompañamiento
BARRERAS
● Ausencia o baja capacitación e información a acompañantes
● Baja capacitación a personal de salud
● Falta de infraestructura adecuada
● Falta de personal y recursos idóneos
● Ausencia de analgesia
● Tipo de aseguramiento. Estrato socioeconómico bajo
● Falla de comunicación profesional de salud- paciente/acompañante
● Acompañamiento durante el parto y visitas durante el trabajo de parto por
horario y según disponibilidad
● Ausencia de acompañamiento durante puerperio inmediato
● No posibilidad de privacidad
● Actitud de profesionales, no disposición y paradigmas establecidosSe evidencia que hay una diferencia marcada entre la cantidad de barreras y
facilitadores siendo significativamente mayor el de las barreras encontradas entre
las percepciones de todos los profesionales en salud para la implementación del
acompañamiento, concorde a las categorías a priori expuestas y lo hallado en la
literatura.
3. DISCUSIÓN
El presente estudio, buscó identificar los principales facilitadores y barreras para la
implementación del acompañamiento a la gestante dentro de la intervención de
parto humanizado, lo que condujo a realizar una entrevista a los directamente
involucrados en este proceso: Ginecólogos y enfermeras profesionales quienes
mediante su percepción y explorando desde sus experiencias, brindaron respuesta
a los interrogantes en el estudio y así mismo la explicación en la toma de
decisiones dentro de la sala de partos en la UHMES Engativá calle 80.
Es reconocido por los profesionales, que dentro del desarrollo de la normativa de
la institución, se promueve el acompañamiento a las gestantes; sin embargo,
durante la práctica, y como se evidenció dentro de las categorías anteriormente
definidas, factores como la infraestructura y la falta de recursos y personalcapacitado son unos de los principales factores determinantes para su pobre
implementación.
Infraestructura, recursos y personal idóneo
● Barreras
La totalidad de los profesionales manifiesta la falta de infraestructura pertinente
para este tipo de actividad, razón principal por la que se permite el ingreso al
familiar únicamente en el período expulsivo así como las visitas en horarios
específicos. Comentarios como falta de espacio entre paciente y paciente,
ausencia de privacidad, no tener un lugar confortable donde ubicar al familiar y sus
pertenencias personales fueron un hallazgo común en cada una de las entrevistas.
Así mismo la falta de monitores y la posibilidad de analgesia adecuada, fueron
barreras indirectas que los profesionales identificaron ante la negativa del
acompañamiento continuo. Se expresaron diferentes opciones factibles en la
institución para solucionar estos inconvenientes, como lo es la implementación de
cortinas o divisiones delgadas, aporte de sillas y lockers dentro de la sala de
partos, que implican un impacto económico menor, además de personal de
enfermería específico encargado para el manejo exclusivo de las estrategias de
parto humanizado y así poder solventar la sobrecarga asistencial de auxiliares y
médicos.
Hallazgos similares fueron resultados del estudio realizado por Roxana Behruzi en
el 2010 con hospitales de primer y cuarto nivel en Japón (11) y en Tanzania (17)
donde al compartir la sala de parto con 4 o 6 mujeres las pacientes y
acompañantes no tenían el espacio ni la privacidad adecuada y se declaró como
una limitación importante para sus profesionales en la aceptación delacompañamiento en el parto humanizado versus instituciones que tenían
habitaciones privadas donde se brindaba comodidad a la paciente y acompañante.
La presencia de doulas, fue tema tratado por uno de los entrevistados,
mencionando que su figura dentro de las salas de parto institucionales, puede
contribuir con el cumplimiento al acompañamiento a gestantes, ya se que se cree
que éste podría darse por medio de esta figura o por medio de familiares, lo cual
nos parece un aspecto a estudio muy importante, encontrándose en estudios
relacionados (11, 17) la necesidad de dichas doulas para suplir adecuadamente la
demanda en la sala de partos, teniendo en cuenta el contexto socioeconómico de
la UMHES Engativá calle 80.
Educación y normatividad
● Facilitadores
La mayoría de los participantes estuvieron de acuerdo en que el acompañamiento
a la gestante es cumplido dentro de la institución, argumentando que la opción del
mismo se da al momento del ingreso de la paciente, es llevado a cabo si la
paciente así lo desea, únicamente durante el período expulsivo.
● Barreras
Éste pensamiento común es el infundado a partir del ajuste secundario a las
barreras propias de la sala de partos en mención, lo cual se refleja en un sesgo de
interpretación a la norma donde el acompañamiento debe ser idealmente durante
todo el trabajo de parto; y cubre la probable falta de información suficiente y veraz,
acerca de estrategias de parto humanizado y principalmente de acompañamiento
a la gestante.No solamente se trata del personal de salud cuando de la capacitación hacemos
referencia, para un adecuado acompañamiento también es necesario la educación
al familiar y a la paciente frente al comportamiento durante el trabajo de parto y en
una sala de partos. Reflexiones como “...Fortalecer el respeto al paciente, no solo
educar al familiar si no al personal y dejar de crear barreras propias y tratar de
buscar soluciones para que se brinde la atención del parto humanizado...”
(Hombre, 38 años, MD) son unas de las frases más llamativas de nuestros
participantes, ya que refleja uno de los problemas más grandes relacionados con
la implementación formal del acompañamiento que asocia algunas de las
categorías emergentes durante nuestro estudio: educación, vulnerabilidad y
actitud.
La educación es un punto vital en este estudio ya que no solo se ve reflejado en lo
hallado en esta institución, un artículo publicado en la revista colombiana de
Obstetricia y ginecología en el 2017 (12), enfatiza en la falta de capacitación sobre
humanizacion en los profesionales de salud lo que conduce a una mala
comunicación, interpretación y actuación dentro de la sala de partos en lo que al
acompañamiento concierne.
Vulnerabilidad
● Barreras
La actitud de disconfort que demuestran algunos de los participantes respecto a la
presencia de familiares durante todo el desarrollo de su ejercicio médico, además
de los riesgos ante los que se ven expuestos debido a la falta de comprensión de
las patologías posibles durante el trabajo de parto por parte del acompañante;,
pueden llegar a ser barreras mayores dentro de el desarrollo de las estrategias de
parto humanizado en países de escasos recursos y menor desarrollo económico,
como lo es Colombia, concordante con la reflexión que realiza Flor de MaríaCáceres en el 2017 (12) ante la afectación de conductas del profesional ante
posibles demandas legales en caso de una desenlace no deseado.
● Facilitadores
La mayoría de los entrevistados indica que se debería buscar un mejor
seguimiento a la población gestante del hospital generando diferentes
herramientas para que tengan un conocimiento más amplio de su estado de
gestación y así mismo lo transmitan a todos sus familiares, orientando acerca de
posibles complicaciones y evitando conflictos en el quehacer médico, incluso, sin
ser obligatorio la realización de un curso psicoprofiláctico, sino haciendo de
cualquier momento de consulta de la gestante, un momento facilitador de
información; considerándose así, la educación como un facilitador para la
adecuada implementación.
Situación socioeconómica
● Barreras
Se realiza hincapié en la relación entre el tipo de aseguramiento de la población
de pacientes manejadas en la institución, con la educación que reciben durante
todo el embarazo, generando negativa ante el ingreso del familiar por no tener
formación adecuada o capacidad económica para conseguir elementos de
protección personal.
Los profesionales que trabajan en otras instituciones públicas realizan un paralelo
entre el acompañamiento de una paciente que ha cumplido su control al igual que
su pareja, versus las pacientes migrantes que llegan sin ningún tipo de
información; e incluso no solo nuestros participantes sino diferentes estudiosnacionales (12) e internacionales (6) describen cómo el nivel socioeconómico
marca inequidad en la atención de la mujer gestante por limitaciones económicas.
Argumentos como que los familiares “...obstaculizan el trabajo de personal de
salud dado que no saben cómo comportarse o actuar” (Mujer, 41 años, MD), y la
creencia de que se pueden generar conflictos y tensión con personal de salud
debido a que pueden pensar que se “está obrando mal” (Mujer, 41 años, MD); son
ideas resonantes dentro de algunos relatos de los profesionales.
Actitud
● Facilitadores
La actitud de entrega, de interés y de empatía del personal de salud hacia los
acompañantes también fue un factor determinante. Se evidenció durante las
entrevistas que los profesionales egresados recientemente presentaban una
mayor interés en el tema; incluso algunos hacen uso de herramientas de
tecnología como instagram o facebook, donde se logran enriquecer de posibles
nuevas estrategias para el desarrollo de un parto humanizado.
● Barreras
Algunos de los profesionales refieren que entre mayor experiencia, mayor
resistencia al cambio, y esta ha sido una de las mayores barreras identificadas por
los participantes. El no deseo de resolver dudas de las pacientes frente a los
acompañantes, o el sentirse vigilados mientras realizan sus labores, fueron
comentarios muy importantes para entender la no implementación del
acompañamiento.“... El uniforme tiene solución, las polainas tienen solución, el lavado de
manos tiene solución… pero a veces somos nosotros mismos los mayores
obstáculos frente a la humanización...” (Mujer, 48 años, EF).
“Cuando uno lee el tema de parto humanizado, se da cuenta muchas veces
los límites los pone uno, el personal como tal, y uno se crea los contras en
vez de los pro” (Hombre, 38 años, MD).
Cultura
● Facilitadores
El trasfondo cultural y social de cada paciente es igual de importante que el
diagnóstico y tratamiento de una patología, para lograr una adecuada atención en
salud. Como vimos anteriormente, el hecho de que los profesionales reconozcan
que el embarazo y el nacimiento no son enfermedades sino procesos fisiológicos,
ayuda a la implementación de herramientas sociales en sala de partos. En el
estudio realizado en el 2010 incluidos hospitales de primer y cuarto nivel (11), se
evidenció como facilitador las creencias, costumbres y valores de cada mujer
embarazada para llevar a cabo el nacimiento con la menor medicalización posible
incluyendo su familiar como acompañante.
El valor de la pareja o de la figura masculina fue rescatada por nuestros
participantes, destacando la importancia de una mayor inclusión de éste en el
proceso institucional del parto.
● Barreras
Se reconoce el valor social que implica el dolor de parto, y por ello la negativa de
acompañamiento ante la dificultad de la analgesia óptima. El pensamiento de
algunos profesionales, es que hay una creencia en general de que asistir a un
hospital genera sufrimiento y dolor, y el hecho de que el médico dirija un trabajo departo, aliente al parto vaginal y no a la cesárea y haga pasar a la paciente por ese
dolor (sin posibilidad de analgesia óptima), refuerza esta creencia.
Experiencias
● Facilitadores
Fueron más las experiencias positivas tanto personales como en el ambiente
laboral, todos se mostraron receptivos y la gran mayoría tuvo experiencias
personales que describen al acompañamiento como un estimulador del vínculo
con el nuevo integrante de la familia y también con el trabajador de la salud.
● Barreras
Una de las experiencias negativas y sobresalientes presentado en nuestro texto,
narra una complicación propia de la gestación, que no es desencadenada por
factores que se pudieran prevenir, y que al parecer podría traducirse en
comportamientos exagerados por parte de familiares que ante la poca
comprensión de la información, la visita corta a la gestante, el ingreso
simplemente al periodo expulsivo, no tienen la oportunidad de observar todo el
seguimiento y manejo que se realiza a la gestante, lo cual promueve a que lleguen
desubicados, desinformados, y demandantes a un periodo del proceso de parto
verdaderamente crítico y con alto riesgo de complicaciones imprevisibles; por lo
que se rescata nuevamente la importancia del acompañamiento permanente.
Beneficios y recompensa intrínseca
● Facilitadores
El beneficio de la información, del vínculo médico- paciente/familiar, junto con los
otros muchos que son soportados por la evidencia, fueron referidos por nuestrosparticipantes. Incluso fue reconocido el hecho de permitir la retroalimentación
positiva para nuestros profesionales cuando se logra un vínculo adecuado.
Así exista la compañía compasiva permanente del personal de salud, la
experiencia en diferentes estudios varía y no es tan satisfactoria como la de
aquella mujer que tiene apoyo familiar, por el que los beneficios obtenidos
incluirían: disminución de niveles de estrés, disminución del sentimiento de baja
autoestima, soledad y episodios de ansiedad cuando se encuentra en un ambiente
familiar o con el apoyo emocional por la persona deseada y no por un desconocido
(16).
El enfoque del personal de enfermería favoreció una mayor interacción con los
pacientes, además tiene amplia información en otros procesos como
humanización, seguridad del paciente entre otros, muy probablemente debido a
que pasan mayor tiempo con ellos.
Y a pesar de que el acompañamiento en el momento, no se encuentre
suficientemente implementado en esta sala de partos, durante la realización de las
entrevistas, se evidenció bastante gratitud por parte de los acompañantes, los
cuales por medio de una bitácora escrita llevada por el personal de enfermería,
expresaban libremente la felicidad que representa el haber sido tenidos en cuenta
en este proceso.
Así pues, a partir de las categorías explicadas anteriormente y de los hallazgos
adicionales dentro del análisis consecuentemente en todos los especialistas se
identificó que hay tópicos que se pueden comportar tanto como facilitadores o
como barreras y que tienen estrecha relación unos con otros para optar por la
implementación o no del acompañamiento como se evidencia en la Figura 1.
Figura 1. Correlación gráfica de los diversos facilitadores y barreras del
acompañamiento a la gestante durante el trabajo de parto.
Adicionalmente las siguientes figuras evidencian las palabras que se repitieron con
mayor frecuencia entre los entrevistados. Por un lado en el Figura 2 se evidencia
aquellas palabras llamativas en las respuestas de los obstetras y en la Figura 3,
aquellas rescatadas de discursos de profesionales de enfermería, todas ellas
enmarcan las emociones y conceptos que se construyen alrededor del
acompañamiento, por ejemplo la empatía como punto fundamental en el serviciode enfermería, respaldado con frases como “Somos humanos, yo te felicito, yo te
acojo, yo me relaciono contigo; porque estás teniendo un bebe y te apoyo en este
momento que puede ser difícil para ti…” interacción directa y transformación de un
momento difícil en algo ameno y memorable.
Por otro lados los ginecólogos hablan de respeto frente a la paciente dando el
paso a su autonomía y a su participación activa en este proceso fisiológico del
parto admitiendo que la paciencia y la aceptación de los tiempos en cada
momento del trabajo de parto son fundamentales para llevar un proceso
adecuado, surgiendo el acompañamiento como una línea de comunicación directa
entre la paciente y el médico, disminuyendo el sentimiento de angustia dentro de
la sala de partos. En un estudio realizado por Lilian T. Mselle en el 2018 (17),
recalcan como facilitador al acompañamiento durante del parto: la autonomía y
toma de decisiones por parte de la materna, siempre y cuando sean pertinentes
iniciando por definir si desean acompañante o no, identificándose como parte del
equipo de atención médica y no como un objeto más en el hospital.
Figura 2. Palabras más frecuentemente utilizadas por los especialistas en
Obstetricia.Figura 3. Palabras más frecuentemente utilizadas por los profesionales de
enfermería.CONCLUSIONES
En este estudio se obtuvo información sobre las percepciones de los ginecólogos
y enfermeras profesionales referente al acompañamiento de la gestante durante el
trabajo de parto, identificándose los facilitadores y barreras de su implementación
en la sala de partos de la UMHES Engativá calle 80.
Se identificaron múltiples barreras dentro de la mayoría de categorías estudiadas:
infraestructura, normatividad, cultura, experiencias, educación, tipo de
aseguramiento, personal y recursos idóneos, sensación de vulnerabilidad y
actitud; mientras que dentro de los facilitadores, se reconoce que la institución
promueve y permite el acompañamiento a la gestante dentro de su plan de
atención del parto, y son conocidos sus múltiples beneficios, lo que ha permitido
que los profesionales, aunque han tenido experiencias negativas, éstas no influyan
en la implementación al acompañamiento, expresando sensación de gratitud por
parte de los acompañantes.
Tanto las categorías a priori como las emergentes reflejan algunas barreras que
una vez identificadas se pueden cambiar y modificar para generar facilitadores y
lograr una adecuada implementación del acompañamiento incluido en la atención
humanizada del parto, tal cual se reflejó en literatura citada a lo largo del presente
estudio.
Se encontraron diferencias entre los discursos de los dos tipos de profesionales
entrevistados: por parte de las enfermeras, mayor demostración de empatía hacia
las gestantes y acompañantes, mayor acercamiento debido a su interacción en
todas las fases de preparto, parto y durante el postparto con la puérpera y el
recién nacido; y por parte de ginecólogos mayor declaración de respeto y deseo
de aplicabilidad de la norma.Se evidencia que la mayoría de participantes tanto ginecólogos como enfermeras
profesionales no tenían claro el concepto de acompañamiento o sus
características, de lo cual son conscientes e indicaron la necesidad de una
capacitación adecuada del tema para poderlo implementar.
Detalles como la mejor interacción paciente - acompañante - médico, donde se
priorice la comunicación y la educación a cada una de las partes, aceptando la
autonomía de la paciente y entendiendo el actuar médico en cada decisión,
cambios mínimos en la infraestructura sin un costo adicional, generar una
adaptación ante la cultura de la paciente y el tipo de población, son factores
fundamentales para poder lograr la implementación del acompañamiento.
En la actualidad no se debería enfocar solamente la formación de médicos y
enfermeras para responder a un determinado volumen de pacientes, ni tampoco
de ver a cada persona como un número más, se debería hacer mayor enfoque en
ver las pacientes como madres, hermanas, hijas, que hacen parte de una esfera
con un alto valor social, demostrando así que la parte social de los procesos
médicos sigue siendo pilar de la atención en salud y nos define como seres
humanos compasivos por el prójimo.
RECOMENDACIONES
● Adecuar la sala de partos por medio de recursos físicos que permitan una
mejor privacidad de las pacientes (mejorar disposición y estado de cortinas,
uso de divisiones delgadas fijas o biombos entre camillas).
● Permitir el ingreso de algunos elementos personales que permitan la
personalización del sitio de trabajo de parto con el fin de continuar la
conexión sentimental con familiares.
● Permitir el desarrollo de trabajo de parto de fase latente en las habitaciones
de hospitalización, además de la observación de pacientes no obstétricas
en esta zona, con el fin de destacar la capacidad de sala de partos y poder
permitir ingreso permanente a familiares.● Realizar capacitaciones periódicas de profesionales de salud y de todo el
personal que labora dentro de la sala de partos, para permitir el desarrollo
de estrategias de parto humanizado. Incluir personas especializadas en el
Parto humanizado, con énfasis en acompañamiento a la gestante, con el fin
de obtener más ideas para su implementación y adecuarlas según el
contexto de la UMHES Engativá.
● Abogar por el ingreso permanente de acompañantes, sin horario de visita
estricto.
● Implementar en la UMHES Engativá calle 80 de Plan de parto, con el fin de
involucrar a familiares, dar educación a ambos durante control prenatal, y
establecer herramientas posibles a realizar dentro del trabajo de parto.
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Torres Espinosa, Catalina | Ángel Ramírez, Valentina | 2020-12-16 | Objetivo: Describir variables de evaluación geriátrica en una población de pacientes mayores de 65 años en terapia de reemplazo renal en Colombia. Métodos: Estudio descriptivo transversal analitico que incluyó 869 pacientes mayores de 65 años con enfermedad renal crónica estadio 5 en terapia de reemplazo renal: hemodiálisis o diálisis peritoneal, en siete unidades renales durante un año (2018 - 2019). Se analizaron escalas de valoración geriátrica: Charlson, Barthel, Karnofsky, Mini Mental, escala de ansiedad y depresión HAD57, fragilidad (escala FRAIL), calidad de vida (KDQ36), índice de caídas, valoración global nutricional y supervivencia. Resultados: 78.9% estaban en hemodiálisis y 21.1% diálisis peritoneal. La media de edad fue de 73 años (65-96) con igual distribución por sexo. Las principales comorbilidades fueron hipertensión y diabetes. El tiempo promedio en diálisis fue 47 meses con mortalidad del 14.8%, sobretodo por complicaciones cardiovasculares. La prevalencia de fragilidad fue del 31.6%, dependencia funcional para el autocuidado del 53%, y 6% incapaces de valerse por sí mismos según Karnofsky. El 73.7% de participantes tenían un índice de comorbilidad alto. El 7% de los pacientes tenían criterios de depresión, se identificó alteración cognitiva en el 28.2% y desnutrición proteica en el 22.4%. El 70% de los pacientes tenían alto riesgo de caídas y hasta el 15% puntuaron para calidad de vida deficiente. Conclusiones: La identificación de síndromes geriátricos, escalas funcionales en pacientes ancianos en terapia de reemplazo renal permite orientar y planificar el cuidado médico en favor de buenos desenlaces en salud y calidad de vida. | Caracterización geriátrica de una población mayor de 65 años en terapia de reemplazo renal en siete ciudades de Colombia durante 2018-2019 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Geriatría | Facultad de Medicina | Caracterización geriátrica de una población mayor de 65 años en terapia de
reemplazo renal en siete ciudades de Colombia durante 2018-2019
Investigadores participantes:
Valentina Ángel Ramírez
Instituciones participantes
Dialy-ser SAS
Compañía B.Braun
Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Medicina interna
Especialidad Geriatría
Bogotá
2020Caracterización geriátrica de una población mayor de 65 años en terapia de
reemplazo renal en siete ciudades de Colombia durante 2018-2019
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito para optar al título de
Especialista en Geriatría
Coodirectora del trabajo de grado
Catalina Torres Espinosa
MD Geriatra, Docente, Universidad Nacional de Colombia
Instituciones participantes
Dialy-ser SAS
Compañía B.Braun
Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Medicina Interna
Especialidad Geriatría
Bogotá, D.C.
2020A mis padres que con esfuerzo y amor han acompañado esta etapa de mi vida.
A todos los pacientes y personal médico que participaron en este proyecto. Y
a los Centros de Cuidado Renal de B. Braun Avitum Colombia participantes
en la investigación.
Al Dr. Camilo Escobar Q.E.P.D.AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a todos nuestros profesores por sus enseñanzas y su acompañamiento en este
proceso de aprendizaje.
Catalina Torres Espinosa, MD. Codirectora. Geriatría, Departamento de Medicina Interna,
Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Servicio de Geriatría Hospital
Universitario Nacional de Colombia- Bogotá.
Jorge Hernán López Ramírez, MD. Coordinador del programa curricular de Geriatría,
Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia. Servicio de Geriatría Hospital Universitario Nacional de Colombia- Bogotá.
B. Braun Dialy- ser SAS de Colombia, empresa especializada en el tratamiento y
gerenciamiento de la Enfermedad Renal a nivel nacional, sede Bogotá.
Konniev Rodriguez, MD. Nefrólogo, Universidad del Rosario. Director Centro de Cuidado
Renal Braun Avitum S.A.S., Bogotá - Colombia.
David Andrade Fonseca. Epidemiólogo. Coordinador Nacional de Educación y
Epidemiología. Centro de Cuidado Renal Braun Avitum S.A.S., Bogotá - Colombia.RESUMEN
Objetivo: Describir variables de evaluación geriátrica en una población de pacientes
mayores de 65 años en terapia de reemplazo renal en Colombia. Métodos: Estudio
descriptivo transversal analitico que incluyó 869 pacientes mayores de 65 años con
enfermedad renal crónica estadio 5 en terapia de reemplazo renal: hemodiálisis o diálisis
peritoneal, en siete unidades renales durante un año (2018 - 2019). Se analizaron escalas de
valoración geriátrica: Charlson, Barthel, Karnofsky, Mini Mental, escala de ansiedad y
depresión HAD57, fragilidad (escala FRAIL), calidad de vida (KDQ36), índice de caídas,
valoración global nutricional y supervivencia. Resultados: 78.9% estaban en hemodiálisis y
21.1% diálisis peritoneal. La media de edad fue de 73 años (65-96) con igual distribución
por sexo. Las principales comorbilidades fueron hipertensión y diabetes. El tiempo promedio
en diálisis fue 47 meses con mortalidad del 14.8%, sobretodo por complicaciones
cardiovasculares. La prevalencia de fragilidad fue del 31.6%, dependencia funcional para el
autocuidado del 53%, y 6% incapaces de valerse por sí mismos según Karnofsky. El 73.7%
de participantes tenían un índice de comorbilidad alto. El 7% de los pacientes tenían criterios
de depresión, se identificó alteración cognitiva en el 28.2% y desnutrición proteica en el
22.4%. El 70% de los pacientes tenían alto riesgo de caídas y hasta el 15% puntuaron para
calidad de vida deficiente. Conclusiones: La identificación de síndromes geriátricos, escalas
funcionales en pacientes ancianos en terapia de reemplazo renal permite orientar y planificar
el cuidado médico en favor de buenos desenlaces en salud y calidad de vida.
Palabras claves: Anciano, Enfermedad renal crónica, Diálisis, Funcionalidad, FragilidadABSTRACT
Objective: To describe geriatric evaluation variables in a population of patients older than 65
years on renal replacement therapy in Colombia. Methods: Analytical cross-sectional
descriptive study that included 869 patients older than 65 years with stage 5 chronic kidney
disease in renal replacement therapy: hemodialysis or peritoneal dialysis, in seven renal units
during one year (2018 - 2019). Geriatric assessment scales were analyzed: Charlson, Barthel,
Karnofsky, Mini Mental, HAD57 anxiety and depression scale, frailty (FRAIL score), quality
of life (KDQ36), rate of falls, global nutritional assessment and survival. Results: 78.9% were
on hemodialysis and 21.1% were on peritoneal dialysis. The mean age was 73 years (65-96)
with the same distribution by sex. The main comorbidities were hypertension and diabetes.
The average time on dialysis was 47 months with mortality of 14.8%, mainly due to
cardiovascular complications. The prevalence of fragility was 31.6%, functional dependence
for self-care 53%, and 6% unable to fend for themselves according to Karnofsky. 73.7% of
participants had a high comorbidity index. 7% of the patients had depression criteria,
cognitive impairment was identified in 28.2% and protein malnutrition in 22.4%. 70% of the
patients had a high risk of falls and up to 15% scored for poor quality of life. Conclusions:
The identification of geriatric syndromes, functional scales in elderly patients on renal
replacement therapy allows orienting and planning medical care in favor of good health
outcomes and quality of life.
Keywords: Elderly, Chronic kidney disease, Dialysis, Functionality, FrailtyTABLA DE CONTENIDO
RESUMEN ........................................................................................................................ VII
ABSTRACT ....................................................................................................................... VIII
LISTA DE TABLAS .............................................................................................................. IX
LISTA DE FIGURAS.............................................................................................................. X
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 1
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................... 2
OBJETIVOS ......................................................................................................................... 3
METODOLOGÍA .................................................................................................................. 4
CONSIDERACIONES ÉTICAS .............................................................................................. 10
RESULTADOS: .................................................................................................................. 11
DISCUSIÓN: ...................................................................................................................... 15
CONCLUSIONES................................................................................................................ 22
CONFLICTO DE INTERESES ............................................................................................... 24
FUENTE DE FINANCIACIÓN .............................................................................................. 24
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 25LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Distribución de variables por tipo de terapia renal
Tabla 2. Prevalencia de la fragilidad por tipo de terapia renal
Tabla 3. Análisis bivariado según categorías de fragilidadLISTA DE FIGURAS
Figura 1. Supervivencia por grupos etarios
Figura 2. Supervivencia en diabetes mellitusINTRODUCCIÓN
El número de pacientes ancianos que inician diálisis ha aumentado considerablemente, por el
aumento de la expectativa de vida, inicio más temprano y una aceptación más liberal de los
ancianos en diálisis y mayor acceso a diálisis crónica en países con ingresos bajos (1).
La creciente prevalencia de enfermedad renal crónica, que generalmente coexiste con otras
enfermedades, aumentará la complejidad del paciente renal y conducirá a una mayor carga
de tratamiento para los pacientes, particularmente individuos geriátricos (2). Por lo que la
toma de decisiones en pacientes de edad avanzada que requieren diálisis es díficil, dados los
cambios propios del envejecimiento, síndromes geriátricos concurrentes y los diferentes
objetivos de atención (3).
Actualmente, la nefrogeriatría plantea seleccionar la mejor ruta de atención del anciano con
enfermedad renal avanzada, desde una perspectiva centrada en el paciente, incluyendo los
síndromes geriátricos y los cambios de función renal relacionados con el envejecimiento
(gigantes nefrogeriátricos), la comorbilidad, funcionalidad, calidad de vida, y aspectos
sociales (4).
El objetivo de este estudio es evaluar las variables de evaluación geriátrica en pacientes
mayores de 65 años en diálisis, describiendo la prevalencia de síndromes geriátricos, calidad
de vida y supervivencia en la población a estudio.JUSTIFICACIÓN
La intensificación del envejecimiento demográfico que sugieren todas las proyecciones
demográficas, ha encendido las señales de alarma en cuanto a la capacidad de los distintos
países para afrontar en el futuro el cuidado de las personas mayores.
Resulta importante conocer las características de la población mayor con enfermedad renal
en terapia de reemplazo renal, dado que es un grupo vulnerable, el cual requiere identificar
los factores con los cuales se relaciona.OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Describir las características geriátricas de una población de pacientes mayores de 65 años en
terapia de reemplazo renal en siete unidades renales en Colombia, en el período de tiempo
establecido.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Determinar las características sociodemográficas de la población a estudio.
2. Describir la carga de morbilidad y funcionalidad en la población a estudio.
3. Identificar la población en riesgo de deterioro cognitivo, ansiedad y depresión
4. Establecer el nivel de calidad de vida relacionada con la salud
5. Analizar la frecuencia y las causas de mortalidad en los pacientes.
Pregunta de investigación:
¿Cuáles son las características geriátricas de una población de pacientes mayores de 65 años
en terapia de reemplazo renal en siete ciudades de Colombia durante 2018-2019?METODOLOGÍA
Diseño del estudio: Estudio analítico tipo cohorte histórica.
Población blanco: Pacientes de 65 o más años con enfermedad renal crónica estadio 5 en
terapia de reemplazo renal en 7 unidades de diálisis (hemodiálisis y diálisis peritoneal) de la
empresa B. Braun Avitum S.A.S.. Desde el 1 julio 2018 hasta el 1 julio 2019.
Tamaño de muestra: No se calcula tamaño de muestra. Se incluirán todo el universo de
personas de 65 o más años de las bases de datos que cumplan los criterios de inclusión y de
exclusión.
Criterios de inclusión:
Pacientes mayores de 65 años que ingresaron al servicio de diálisis (hemodiálisis y diálisis
peritoneal) de la empresa Dialyser SAS desde el 1 julio 2018 hasta el 1 julio 2019 con
diagnóstico de enfermedad renal crónica en estadio 5 para terapia de reemplazo renal.
Criterios de exclusión:
Necesidad de diálisis por lesión renal aguda con recuperación de la función renal dentro de
los siguientes tres meses al inicio de terapia de reemplazo renal.
Necesidad de diálisis como indicación por intoxicación.
Indicación de diálisis para terapia de soporte renal en estados de balance hídrico positivo.
Pacientes que no tengan reporte de aplicación de la escalas.Variables del estudio y definición de variables
Nombre de la Definición operativa Naturaleza y Nivel operativo
variable nivel de
medición
Edad Años cumplidos al Cuantitativa Edad en años
momento del estudio. Dado discreta
por año de nacimiento.
Sexo Diferenciación de la Cualitativa 1 = Femenino
condición biológica de Nominal
2 = Masculino
sexo.
Tiempo en Meses cumplidos en terapia Cuantitativa Meses
TRR de reemplazo renal Discreta
Modalidad de Tipo de terapia de Cualitativa 1 = Hemodiálisis
TRR reemplazo renal nominal
2 = Diálisis peritoneal
Etiología de la Diagnóstico que llevó a Cualitativa 1= HTA o DM;
ERC terapia de reemplazo renal nominal
2 = Autoinmune
3=Nefropatía
Obstructiva
4=Enfermedad
poliquística
5 = otras
Comorbilidad Índice calculado con base Cualitativa 1= Ausencia 0 -1
en 19 condiciones clínicas Nominal
2= Baja 2
las cuales confieren una
puntuación definida,
3 = Alta ≥3
medida por el Índice de
comorbilidad de Charlson.
Tamización de fragilidad Cualitativa 1= No frágil 0 puntos
Fragilidad
según escala FRAIL Ordinal 2= Prefrágil 1-2(Clinical Frailty Scale) 3= Frágil 3 o más
1= Independiente, 100
puntos
Índice de Barthel. Escala 2= Dependencia Leve,
que mide la capacidad de
60-95 puntos
Funcionalidad una persona para realizar 10
3= Dependencia
en actividades actividades de la vida Cualitativa
moderada, 40-55 puntos
básicas de la diaria, que se consideran Ordinal
4= Dependencia severa,
vida diaria básicas, para obtener una
20-35 puntos
estimación cualitativa y
5= Dependencia total,
cuantitativa de la
menor de 20 puntos
discapacidad del paciente.
6= No valorado
Funcionalidad Karnofsky. Escala que Cualitativa 1= 100 Normal
global mide la capacidad de los Ordinal 2= 90 Actividad normal,
pacientes de realizar tareas pero con signos y
rutinarias, es un elemento síntomas leves de
predictor independiente de enfermedad.
mortalidad, y sirve para la
3= 80Actividad normal
toma de decisiones clínicas.
con esfuerzo, con
algunos signos y
síntomas de enfermedad.
4= 70Capaz de cuidarse,
pero incapaz de llevar a
término actividades
normales o trabajo
activo.
5=60Requiere atención
ocasional, pero puede
cuidarse a sí mismo.
6=50Requiere gran
atención, incluso de tipo
médico. Encamado
menos del 50% del día.
7=40Inválido,
incapacitado, necesita
cuidados y atenciones
especiales. Encamado
más del 50% del día.
8=30Inválido grave,
severamente
incapacitado,
tratamiento de soporte
activo.9=20Encamado por
completo, paciente muy
grave, necesita
hospitalización y
tratamiento activo.
10=10 Moribundo.
0 Fallecido.
Función Mini Mental State Cualitativa 1= 27 ó más: normal
cognitiva Examination (MMSE) de Ordinal
2= menor a 26: anormal
Folstein. Test para detectar
deterioro cognitivo y
3= 9 -12 demencia
cuantificar su rendimiento
global para demencias.
Versión traducida al
castellano, según puntos de
corte Colombianos.
Ansiedad y Tamización para detectar Cualitativa
1=Ansiedad 8 y
depresión desórdenes de ansiedad y Ordinal
depresión a través de la
2= Depresión 9.
escala de ansiedad y
Depresión HAD 57
Hospitalaria
Calidad de vida El Cuestionario KDQ36 es Cualitativa Puntaje de 0 a 100
relacionada uno de los instrumentos de Ordinal
1= 0 Puntaje más bajo
con la salud. Calidad de Vida
Relacionada con la Salud
2= 100 Puntaje más alto
(CVRS), compuesto por 36
preguntas que valoran los
estados tanto positivos
como negativos de la
salud.
Valoración Método clínico de Cualitativa 1= A Bien nutrido
global valoración del riesgo Ordinal
2= B Moderado o
nutricional nutricional de un paciente a
sospecha de estar
través de la historia clínica
desnutrido
y la exploración física.
3= C Gravementedesnutrido
Riesgo de Aumento de la Cualitativa 0 = menos de 2 puntos
Caídas susceptibilidad a caídas discreta bajo riesgo de caídas
definidas como el efecto de
1= 3 o más puntos: Alto
llegar a permanecer en
Riesgo de caídas.
forma no intencionada en la
tierra el piso u otro nivel
más bajo, dado por la
aplicación de la escala de
caídas. Por medio de la
aplicación de la escala J.H.
Downton.
Hospitalización Número de veces que ha Cuantitativa Número de
sido hospitalizado. discreta hospitalizaciones.
Retiro de TRR Retiro de la terapia de Cualitativa 0 = No
reemplazo renal por parte nominal
1= Si
del paciente.
Egreso de TRR Salida de terapia de Cualitativa 0 = No
reemplazo renal dada por nominal
1= Si
equipo médico.
Sobrevida a 1 Pacientes que sobreviven Cuantitativa Número de pacientes
año del total de pacientes discreta vivos al año de TRR.
enfermos al año de TRR.
Mortalidad Condición de desenlace Cualitativa 0 =Vivo
presentado durante el Nominal
1= Muerto
tiempo en TRR.
Causa de Etiología del fallecimiento Cualitativa 1=Enfermedad renal
muerte nominal crónica
2=Enfermedad
Cardiovascular
3=Cáncer
4= Infección5= Por causa diferente a
las descritas en 1,2,3 y 4
6= Causa Externa
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo donde para las variables cuantitativas se realizó cálculo de
medidas de tendencia central, dispersión y posición. Para las variables cualitativas se
calcularon frecuencias y medidas de distribución porcentual. Posteriormente se realizó la
descripción de cada una de las escalas mencionadas en materiales y finalmente se procedió
con un análisis inferencial a través de la verificación de distribución de normalidad con la
prueba de Shapiro Wilk y se aplicaron diferentes pruebas como chi cuadrado, F de Fisher y
U de Mann Whitney. Por último se estableció la supervivencia en la población de estudio
con curvas univariadas de Kaplan Meier y con la prueba de Log- Rank. Para el análisis de la
información se utilizó el software estadístico STATA/IC versión 16.0.
Procedimientos y recolección de la información
Posterior a aprobación por el comité de investigación y de ética de la Universidad Nacional
y de la Compañía BRAUN, los participantes fueron seleccionados utilizando la base de datos
proporcionada por las unidades de diálisis de Dialyser SA.
Para controlar la calidad de la información extraída y verificar errores, toda la información
fue obtenida a partir de la historia clínica sistematizada de historias clínicas de las unidades
de diálisis de Dialyser SA, por un solo investigador capacitado en el uso del software y en
las definiciones operativas del estudio.CONSIDERACIONES ÉTICAS
El protocolo del estudio fue aprobado por los comités de Ética e Investigación de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, Comité de Investigación de B. Braun
Colombia y el Medical Scientific Affairs de B. Braun Alemania. La fuente de información
se obtuvo del sistema de información de historias clínicas Ax Health de los Centros de
Cuidado Renal de B. Braun Avitum Colombia.
Según la Declaración Internacional de Helsinki, el Informe de Belmont y la resolución
colombiana 8430 de 1993 del Ministerio de Salud como una investigación sin riesgos
biológicos, fisiológicos, psicológicos o sociales.
En la elaboración, ejecución y publicación de resultados, se conservaron las consideraciones
éticas planteadas en la Resolución 8430 de 1993.
Por tratarse de datos reportados en la historia clínica la presente investigación se clasificó de
acuerdo con la Declaración Internacional de Helsinki, el Informe de Belmont y la Resolución
colombiana 8430 de 1993 del Ministerio de Salud como una investigación sin riesgos
biológicos, fisiológicos, psicológicos o sociales. Además se tuvo en cuenta la Resolución
colombiana 1995 de 1999, por la cual se establecen normas para el manejo de la historia
clínica. Se dio la posibilidad de responder libremente las preguntas de los instrumentos por
parte de los pacientes, estableciendo su debido proceso frente al derecho de escuchar,
entender y diligenciar el consentimiento informado además de las limitaciones y los alcances
del estudio.RESULTADOS:
El tiempo de ejecución del estudio fue de 18 meses. Se revisó la base de datos de los centros
de cuidado renal y se incluyeron las variables de interés en geriatría a partir del año 2018.
869 pacientes cumplieron los criterios de inclusión, de los cuales 78.9% pertenecían al
programa de hemodiálisis y 21.1% a diálisis peritoneal, ningún paciente estaba en terapia
médica no dialítica.
El rango de edad fue 65 - 96 años, con una media de 73 años y en cuanto al sexo no se
observó diferencias representativas en la edad. En la etiología de la enfermedad la mayoría
fue por hipertensión arterial y diabetes mellitus. Ver tabla 1.
Tabla 1. Distribución de variables por tipo de terapia renal
Variables HD PD p §
n % N %
Género
Masculino 417 47,99 101 11,62 0,17
Femenino 269 30,96 82 9,44
Categoría de edad
Entre 64 y 74 años 418 48,1 107 12,31 0,16
Entre 75 y 84 años 212 24,4 67 7,71
≥ 85 años 56 6,44 9 1,04
Karnofsky
Capaz de realizar actividades 223 27,33 89 10,91 <0,00
normales 1
Incapaz de trabajar 379 46,45 75 9,19Incapaz de valerse por sí mismo 42 5,15 8 0,98
Charlson*
Muy alta 191 23,85 47 5,87 0,85
Alta 279 34,83 74 9,24
Media 161 20,1 47 5,87
Baja 2 0,25 0 0
Barthel*
Independiente 156 32,5 73 15,21 0,4
Dependencia escasa 24 5 12 2,5
Dependencia moderada 117 24,38 37 7,71
Dependencia severa 36 7,5 11 2,29
Dependencia total 11 2,29 3 0,63
§ Valor obtenido mediante la prueba χ2 cuadrado
El tiempo promedio en diálisis fue de 47 meses con una DE 40,1 meses (rango 3 - 269 meses).
La terapia dialítica más frecuentemente realizada en esta población fue la hemodiálisis. El
78.3 % continuo de forma rutinaria en terapia de reemplazo renal, el 14.8 % falleció (129
pacientes, 101 hemodiálisis y 28 en diálisis peritoneal), siendo la principal causa de muerte
la enfermedad cardiovascular (8.7%). El 0.8 % recuperó la función renal y salieron de
diálisis. El 2 % se trasladaron de unidad renal. El 3.8 % abandonaron la terapia de reemplazo
renal.
El 26% fueron catalogados como indicados para recibir trasplante; en el grupo de
contraindicación para el trasplante las principales causas fueron: enfermedad cardíaca, no
manifestar deseo de trasplante, y otras enfermedades.En la valoración de fragilidad (FRAIL score) el 63,4% en hemodiálisis y el 53.5% en diálisis
peritoneal eran frágiles y prefrágiles, sin diferencias estadísticamente significativas entre tipo
de diálisis. Ver Tabla 2
Tabla 2. Prevalencia de la fragilidad por tipo de terapia renal
Variable HD PD p §
n % n %
Fragilidad (FRAIL)
Robusto 145 26,32 72 13,07 0,09
Pre Frágil 122 22,14 38 6,9
Frágil 129 23,41 45 8,17
§ Valor obtenido mediante la prueba χ2 cuadrado
El promedio de la escala de Barthel mostró que el 48% eran completamente independientes,
48% de pacientes eran independientes, 40% dependencia moderada- leve, 10% dependencia
severa y un 3% dependencia total.
Así mismo, se aplicó la escala Karnofsky (IK); un puntaje más alto representa un nivel de
funcionalidad máxima, sin quija de enfermedad. Se encontró que el 56% tenían una
funcionalidad global moderada (requieren asistencia variable), independientes en el 38% y
una incapacidad de valerse por sí mismo en el 6% (IK menor a 40). Se realizó la prueba de
chi cuadrado encontrando diferencia estadísticamente significativa según la modalidad de
terapia renal con un p 0,00.El 44% de los pacientes tenían un índice de comorbilidad alto; 29,7% muy alta y el 26,3%
media y baja. Los pacientes de comorbilidad alta y muy alta tienen una mediana de
supervivencia menor.
7% de los pacientes cumplían criterios de depresión y 15% sospecha medida por HAD57. El
21% tenían una alteración cognitiva leve, 6% moderada, y el 1,2% severa. El resto tenían
puntajes normales.
Con respecto al dominio nutricional, la mayoría de pacientes presentaban desnutrición leve
a moderada (57%) según la valoración global subjetiva, y el 22% desgaste proteico
energético.
El 14%, 45 y 41% de los pacientes tenían un alto, moderado y bajo riesgo de caídas
respectivamente. En cuanto a calidad de vida con el uso del (KDQ 36), el 85% tuvieron una
puntuación buena y aceptable, el 15% deficiente.DISCUSIÓN:
Este estudio presenta una amplia muestra de ancianos colombianos en terapia de reemplazo
renal, y por primera vez reúne varias de las variables de interés en geriatría. La valoración
geriátrica proporciona un abordaje global a las personas mayores a través de los dominios:
funcional, cognitiva, psicosocial y fragilidad, y cobra cada vez más importancia en pacientes
con ERC (5).
La hemodiálisis es el tipo de terapia más frecuente en el grupo de personas incidentes que
están bajo alguna terapia de reemplazo renal y la mayoría de ellas son mayores (6).
La carga de comorbilidad se asocia con malos resultados en pacientes ancianos. La
puntuación de Charlson es útil para identificar a los pacientes con insuficiencia renal terminal
con mal pronóstico. Encontramos en nuestro estudio que los pacientes de comorbilidad alta
y muy alta tienen peor supervivencia; siendo un predictor sólido de mortalidad en pacientes
en hemodiálisis independiente de la edad (7).
La carga funcional y cognitiva es mayor en pacientes mayores sometidos a terapia dialítica
crónica que en las personas mayores de la misma edad que viven en la comunidad que no
reciben terapia de diálisis (8). La demencia es dos veces más prevalente que en pacientes sin
ERC (9). A pesar de ello, el deterioro cognitivo a menudo no se reconoce ni se diagnostica
adecuadamente. En nuestra población se identificó el 28,8% con riesgo de alteración
cognitiva con un pequeño porcentaje, pero no despreciable de deterioro cognitivo severo, lo
cual pone en evidencia la necesidad de reorientar la terapia.
Los estudios han demostrado que la hemodiálisis puede conducir a un aumento de la
disfunción cognitiva (10); lo cual tiene un riesgo particular de resultados desfavorables, yaumento en la mortalidad (11). Por tanto, la tamización cognitiva debería realizarse a todos
los pacientes previo al inicio de la terapia dialítica, lo cual ayudaría en las decisiones de
tratamiento (3).
Los pacientes en diálisis tienen un alto riesgo de sufrir caídas. El 58.8% de nuestra población
presentó riesgo moderado a alto de caídas, lo que se correlaciona con estudios de pacientes
en hemodiálisis crónica, con un promedio de 2,78 caídas por persona (IC del 95%: 1,75 a
3,80) (12); asociado con un aumento independiente del riesgo de muerte (13) Por tanto, el
riesgo de caídas debe ser incluido en la valoración por nefrología, derivando a los que están
en alto riesgo a clínicas de evaluación y programas de prevención de caídas.
Las decisiones y discusiones sobre el inicio de la diálisis en los ancianos a menudo son un
desafío debido a la alta prevalencia de comorbilidades y fragilidad en esta población (14). Se
encontró una alta prevalencia de fragilidad en la población estudiada y un porcentaje
considerable de prefrágiles. Es un poco menor a la informada en otros estudios, la cual se
encuentra entre 68% en los pacientes de hemodiálisis y 53% para el grupo de diálisis
peritoneal en estudios nacionales (15); y hasta un 88% en pacientes con tratamientos
conservadores frente al 78% de los pacientes en diálisis (p = 0,06) (16). La diferencia entre
las prevalencias reportadas puede explicarse a los diversos métodos empleados para
evaluarla.
Como en otros artículos, en esta cohorte también la fragilidad supone una mayor mortalidad
y peores desenlaces. En nuestro estudio los frágiles tuvieron una menor sobrevida. La
fragilidad supone un riesgo ajustado de mortalidad 5,5 veces mayor, un riesgo de nueva
discapacidad 2,5 veces mayor y un riesgo de pérdida de movilidad 2,7 veces mayor en lospacientes (17). Tiene un gran impacto en la salud por su fuerte asociación con
hospitalización, discapacidad, deterioro cognoscitivo y depresión (18). Se asocia en conjunto
con la prefragilidad con costos de atención médica significativamente más altos en
comparación con los robustos (19).
Los factores asociados significativamente con la fragilidad fueron tener un mayor número de
condiciones médicas, dependencia funcional, el alto riesgo de caídas y la calidad de vida
deficiente. Ver tabla 3
Tabla 3. Análisis bivariado según categorías de fragilidad
Variables Fragilidad (FRAIL score)
Frágil Pre Frágil Robusto
n % N % N % P
Edad
Entre 65 y 74 años 86 15,61 94 17,06 134 24,32 0,17
Entre 75 y 84 años 73 13,25 55 9,98 68 12,34
≥ 85 años 15 2,72 11 2 15 2,72
Índice de Comorbilidad Charlson
Baja 0 0 0 0 1 0,19 <0,01
Media 25 4,67 46 8,6 73 13,64
Alta 66 12,34 69 12,9 99 18,5
Muy Alta 75 14,02 40 7,48 41 7,66
Barthel
Dependencia total 4 1,14 4 1,14 0 0 <0,01
Dependencia severa 17 4,84 5 1,42 5 1,42Dependencia moderada 49 13,96 26 7,41 24 6,84
Dependencia escasa 9 2,56 8 2,28 9 2,56
Independiente 42 11,97 51 14,53 98 27,92
Karnofsky
Capaz de realizar actividades 23 4,28 56 10,43 112 20,86 <0,01
normales
Incapaz de trabajar 12 22,72 92 17,13 99 18,44
2
Incapaz de valerse por sí 23 4,28 7 1,3 3 0,56
mismo
Mini Mental Test
Alteración cognitiva severa 0 0 0 0 1 0,38 0,06
Alteración cognitiva moderada 10 3,76 7 2,63 2 0,75
Alteración cognitiva leve 23 8,65 14 5,26 19 7,14
Estado mental adecuado 57 21,43 58 21,8 75 28,2
Calidad de vida (KDQ 36)
Deficiente 21 9,81 11 5,14 5 2,34 <0,01
Aceptable 30 14,02 21 9,81 31 14,49
Bueno 17 7,94 27 12,62 51 23,83
Riesgo de caídas
Alto Riesgo 46 9,48 16 3,3 7 1,44 <0,01
Moderado Riesgo 77 15,88 67 13,81 77 15,88
Bajo Riesgo 36 7,42 56 11,55 103 21,24
En este estudio la edad no se relaciono con la fragilidad. A diferencia de otros
iberoamericanos en los que la edad avanzada es uno de los factores asociados másimportantes a fragilidad (20). Al igual que el bajo nivel educativo, la comorbilidad y la
discapacidad son variables que resultan asociadas a fragilidad (21).
Se ha demostrado que la fragilidad es un predictor significativo de caídas (22), asociándose
con la discapacidad física, el miedo a caerse y con la reducción del espacio vital (23). Por
tanto, la fragilidad debe evaluarse formalmente y, si está presente, se debe considerar que el
paciente tiene un mayor riesgo y se debe tratar en consecuencia (24).
Con respecto a la calidad de vida, la mayoría tuvieron una puntuación buena y aceptable, lo
cual se ha descrito en estudios previos nacionales, en donde los principales dominios
afectados en el paciente en dialisis son: salud general, vitalidad, función social y salud mental
(p<0.05) (25).
Se estimó el tiempo de supervivencia en los últimos 5 años en la población tomando la fecha
de realización de la primera diálisis y el tiempo de supervivencia en mediana en la población
fue de 8 años. Lo cual pone en evidencia una alta supervivencia con respecto a datos previos
realizados obtenidos misma unidad renal (supervivencia a 5 años del 62,57%) (26); este dato
requiere análisis por subgrupos de pacientes que inicien diálisis a partir de los 65 años y
según tipo de terapia.
Por grupo de edad hubo un diferencia estadísticamente significativa con un p valor en la
prueba Log rank menor a 0,001, con menor supervivencia en mayores de 85 años. También
se encontró diferencias estadísticamemte significativas para diabetes mellitus, donde la
mediana de supervivencia para los diabéticos fue de 7 años y para los no diabéticos de 10
años. Ver gráficasFigura 1. Supervivencia por grupos etarios
Figura 2. Supervivencia en diabetes mellitusEn pacientes de edad avanzada en diálisis los factores comórbidos asociados con la
enfermedad renal avanzada y la pérdida de autonomía impactan en la supervivencia (27); la
mortalidad a 1 año es mucho mayor en pacientes con mal estado funcional (OR, 1,48; IC del
95%, 1,40-1,57) y se asocia con mayores probabilidades de iniciar hemodiálisis (28). Lo que
confirma el valor de las comorbilidades asociadas y la dependencia física como predictores
pronósticos.
En cuanto a la supervivencia según fragilidad, se observó que hubo una peor supervivencia
en los pacientes frágiles y prefrágiles, y una mediana de supervivencia en los robustos de 12
años. Se aplicó la prueba de Log Rank para determinar si había diferencia entre las curvas y
se observó un resultado estadísticamente significativo (p valor < 0,001).
En los pacientes ancianos más enfermos y frágiles, se observa una menor supervivencia, al
igual que los que tienen un peor estado funcional y diabéticos. El tratamiento paliativo renal
podría ser una alternativa terapéutica, sobre todo para pacientes ancianos con factores de mal
pronóstico, elevada comorbilidad y mal estado funcional (29,30).
Por tanto la terapia prescrita debe ser individualizada y basada en un proceso de toma de
decisiones compartido con el paciente y su familia, en conjunto con una adecuada terapia
paliativa renal cuyo objetivo sea coherente con los objetivos terapéuticos del paciente (31).
Las fortalezas del estudio son varias: el tamaño de la muestra, que es la mayor hasta ahora
para estudios en Colombia; además, la inclusión de la mayoría de variables utilizadas en la
valoración geriátrica integral, haciendo una evaluación holistica, a diferencia de otros
estudios que sólo incluyen uno o algunas de estas. Los resultados se comparan con los de
otros estudios precedentes nacionales e internacionales.Este estudio tiene varias limitaciones: la primera radica en su diseño transversal, que no
permite establecer relaciones causales entre las variables de estudio; existe un sesgo de
selección lo cual limita la generalización de los resultados y finalmente, los instrumentos
utilizados para la evaluación presentan sesgo de medición por ser tomados los datos de fuente
secundaria. Y la falta de medición de otros síndromes geriátricos como polifarmacia,
ortostatismo e incontinencia, importantes en la valoración geriátrica integral.CONCLUSIONES
En los pacientes ancianos en diálisis tienen múltiples síndromes geriátricos, como son la
fragilidad, el deterioro funcional y las caídas (32); se asocian con mortalidad y tienen un
impacto significativo en la calidad de vida. Por consiguiente las preguntas sobre la
elegibilidad de los pacientes para todas las opciones de tratamiento, y el impacto de estos
tratamientos en sus vidas, requieren una valoración integral (33,34). La atención debe ser de
naturaleza transdisciplinaria, y centrada en el paciente, considerando la diálisis y la atención
conservadora integral como opciones de tratamiento (35).
Este estudio muestra una alta prevalencia de condiciones geriátricas como es la fragilidad en
la población colombiana de 65 años en terapia de reemplazo renal, lo que puede impactar en
deselances en salud, deterioro funcional, calidad de vida, caídas y supervivencia.
Por tanto la creación de equipos de nefrogeriatria debe hacer parte fundamental en la
evaluación previa al inicio de la terapia de reemplazo renal en ancianos, la elección de la
modalidad de tratamiento debe ser individual, considerando factores distintos a los
nefrológicos: evaluar las comorbilidades, nivel cognitivo, estado de ánimo, estado
nutricional, la funcionalidad, soporte social y la fragilidad; para planificar los objetivos
centrados en el paciente (36,37).En resumen, la elección de la modalidad de diálisis en el paciente anciano debe ser individual,
considerando las comorbilidades, nivel cognitivo, soporte social y estado funcional que
presente.CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno de los investigadores declara conflicto de intereses en este estudio.
FUENTE DE FINANCIACIÓN
La presente investigación no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores
público, comercial, o sin ánimo de lucro.BIBLIOGRAFÍA
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Arteaga Diaz, Juan Manuel | Duque Ramírez, Juan José | 2020-12-11 | Objetivo
Explorar las asociaciones entre factores socioeconómicos de la Diabetes entre los residentes de Bogotá D.C. y sus municipios cercanos.
Métodos
Estudio observacional de corte transversal de Casos y Controles en una muestra de 10.000 individuos (5.000 casos y 5.000 controles) pertenecientes a la base de datos de La Encuesta Multipropósito del DANE de 2017 con un análisis de regresión logística multivariada.
Resultados
En el análisis de asociación las variables socioeconómicas significativamente asociadas con la prevalencia de diabetes fueron: considerar sus condiciones de vida como “regulares” (OR 1.28, IC 95% 1.07-1.53) o “malas” (OR 2.40, IC 95% 1.33-4.30) y Considerarse pobre, OR 1.21 (IC 95% 1.06-1.39), los factores con asociación inversa a la prevalencia de diabetes fueron: pertenecer a un estrato socioeconómico 4, OR 0.64 (IC 95% 0.51-0.79) o 6, OR 0.66 (IC 95% 0.14-3.13), tener un nivel educativo de educación superior, OR 0.73 (IC 0.55-0.97), y participar en eventos de prevención/promoción salud OR 1.39 (IC 95% 1.20-1.62). Las demás variables como la percepción de ingresos del hogar, el habitar en zonas rurales vs urbanas, mostraron tendencias hacia una mayor prevalencia sin alcanzar la significancia estadística
Conclusiones
En la ciudad de Bogota y su área de influencia muestra un gradiente socioeconómico con mayor prevalencia de diabetes en estratos socioeconómicos más bajos, en individuos con menor nivel educativo, aquellos que se consideran pobres y en aquellos que perciben sus condiciones generales de vida como regulares o malas. | Influencias socioeconómicas de la diabetes en Colombia, un estudio de casos y controles | Bogotá - Medicina - Especialidad en Endocrinología | Facultad de Medicina | |
Calvo Gómez, José Manuel | Cala Erazo, Juan Camilo | 2020-10-01 | Suicide is a priority public health problem worldwide, with an average of 800,000 deaths per year in the world, the World Health Organization has set out to reduce the suicide rate in each country by 10%. Colombia has adhered to these guidelines and has also proposed strategies to reduce suicide deaths, two of which focus on knowing, supervising, and generating greater control over the most frequently used mechanisms and following up on individuals with a history of suicide attempts, as well as their families.
It is for this reason that this work aims to better understand the population served in two highly complex institutions. It is proposed to carry out a transversal observational study that achieves to characterize the sociodemographic and clinical variables and that determines associated factors in patients attended by suicide attempts and suicide attempts of medical severity, in the Integrated Sub-network of Health Services of the Center of the East E.S.E., UMHES Santa Clara and the National University Hospital of the city of Bogotá. The data collection will be done through clinical interviews and obtaining information from the electronic medical record. | Caracterización y factores asociados a intentos fallidos de suicidio atendidos en la Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente E.S.E, UMHES Santa Clara y el Hospital Universitario Nacional de Colombia en la ciudad de Bogotá | Bogotá - Medicina - Especialidad en Psiquiatría | Facultad de Medicina | Caracterización y factores asociados a intentos
fallidos de suicidio atendidos en la Subred
Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente
E.S.E, UMHES Santa Clara y el Hospital
Universitario Nacional de Colombia en la ciudad de
Bogotá.
Juan Camilo Cala Erazo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Psiquiatría
Sede Bogotá
2020Caracterización y factores asociados a intentos
fallidos de suicidio atendidos en la Subred
Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente
E.S.E, UMHES Santa Clara y el Hospital
Universitario Nacional de Colombia en la ciudad de
Bogotá.
Proyecto de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Psiquiatría
Presenta:
Juan Camilo Cala Erazo
Director (a):
Dr. José Manuel Calvo Gómez
Codirector (a):
Dr. Ricardo Sánchez Pedraza
Coinvestigador(a):
Dr. Marcelo Hernández Yasno
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Sede Bogotá
2020Contenido
Resumen...........................................................................................5
Justificación. .....................................................................................6
Pregunta de investigación y objetivos. ............................................8
Pregunta de investigación: ......................................................................................................... 8
Objetivo General: ....................................................................................................................... 8
Objetivos Específicos: ................................................................................................................. 8
Marco teórico. ..................................................................................9
Metodología. ..................................................................................17
Obtención de los datos: ........................................................................................................... 20
Tamaño de muestra: ................................................................................................................ 21
Análisis estadístico: .................................................................................................................. 21
Consideraciones Éticas. ..................................................................22
Cronograma de Actividades. ..........................................................23
Presupuesto y recurso humano .....................................................24
Bibliografía. ....................................................................................26
Anexo 1 – Entrevista semiestructurada .........................................30
Anexo 2 - Consentimiento informado. ..........................................32
Anexo 3 - Informe de actividades de proyecto de investigación...34Resumen.
El suicidio es un problema prioritario de salud pública a nivel mundial, con un promedio de
800.000 muertes anuales en el mundo, la Organización Mundial de Salud se ha planteado
disminuir la tasa de suicidios en cada país en un 10%. Colombia se ha adherido a estas
directrices y ha planteado también estrategias en búsqueda de la disminución de las
muertes por suicidio, dos de las cuales se centran en conocer, supervisar y generar mayor
control sobre los mecanismos más frecuentemente utilizados y realizar seguimiento a
individuos con antecedente de intentos suicidas, así como a su familia.
Es por lo anterior que se plantea este trabajo que busca conocer mejor la población
atendida en dos instituciones de alta complejidad. Se plantea realizar un estudio
observacional transversal que logre caracterizar las variables sociodemográficas, clínicas y
que determine factores asociado en pacientes atendidos por intentos suicidas e intentos
suicidas de gravedad médica, en la Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente E.S.E,
UMHES Santa Clara y el Hospital Universitario Nacional de la ciudad de Bogotá. La recolección
de datos se realizará a través de entrevista clínica y de la obtención de información de la
historia clínica electrónica.Justificación.
Anualmente cerca de 800.000 personas mueren por suicidio en el mundo, como principales
factores de riesgo se conoce el intento suicida previo, el consumo de alcohol, problemas
económicos, problemas de pareja y sufrir de algún trastorno mental, en especial el
trastorno depresivo. Según la OMS por cada suicidio consumado hay aproximadamente 20
intentos y el suicidio es considerado un problema de salud pública grave que ha venido
aumentando, aproximadamente 60% en los últimos 50 años. A nivel mundial el suicidio
ocupa la 3 causa de muerte en el grupo de 15 a 44 años y genera cada vez más aumento en
el número de años perdidos de población joven (Organización Mundial de la Salud, 2014).
En Colombia en el año 2018 se presentaron 27.649 intentos de suicidio, con una tasa de 52
por cada 100.000 habitantes y en un 43% de los intentos se registró el hallazgo de trastorno
depresivo. En la ciudad de Bogotá se presentaron 2.194 casos, con una tasa de 26,8 por
100.000 habitantes (Instituto Nacional de Salud, 2018).
Se han realizado estudios de caracterización de intento o ideación suicida en distintas zonas
del país y en distintos tipos de instituciones, algunas dedicadas a la atención exclusiva de
pacientes con trastornos mentales y otras instituciones que manejan pacientes de alta
complejidad. En general se encuentra que el intento suicida es más frecuente en mujeres,
el mecanismo más utilizado es la intoxicación con fármacos y los principales detonantes son
las discusiones con la pareja sentimental, dificultades con la familia o problemas
económicos, se da más en personas solteras y la mayoría de la población estudiada es
atendida por su primer intento suicida, los diagnósticos más frecuentemente asociados son
el trastorno depresivo mayor y los relacionados con el uso de sustancias como el alcohol o
marihuana(Andr, Toquica, Eduardo, & Pasi, 2014; Beitia-cardona & Benavides-portilla,
2019; Pereira, 2014; Pérez-olmos, Ibáñez-pinilla, Reyes-figueroa, & Suárez-díaz, 2008;
Upegui, Campo-Cabal, García, Gallardo, & Cortés, 2014). Teniendo en cuenta que la OMS
tiene como objetivo disminuir la tasa de suicidio en todos los países en un 10% y que
Colombia a través del Ministerio de Salud y Protección Social se ha adherido a este objetivo
y se han planteado estrategias para lograrlo (Ministerio de Salud y Proteccion Social, 2017),
es de vital importancia cualquier esfuerzo que busque conocer mejor la población que
realiza intentos suicidas, especialmente aquellos que requieran manejo intrahospitalario
por su potencial de generar letalidad.
Lo anterior resalta la necesidad de conocer más a fondo las diferentes variables sociales que
generan la conducta suicida en nuestro medio. Si bien se conoce que la interacción de
factores genéticos, clínicos y sociales pueden dar como resultado todo el espectro clínico
relacionado con el suicidio, se plantea que las variables sociales son las más susceptibles demodificación y de esta forma buscar la prevención de esta conducta. Los factores sociales
más relacionados con intentos suicidas son: pobre red de apoyo, dificultades económicas,
eventos vitales estresantes, influencia del manejo de las noticias en relación con conductas
suicidas en medios de información y el acceso a métodos suicidas (Fazel & Runeson, 2020)
Es ampliamente conocido que Colombia es una de las sociedades más desiguales del
mundo, como quedó reflejado por datos del Banco Mundial ubicando al país como el más
desigual de Latinoamérica y el séptimo en mundo, esto genera estresores psicosociales que
tiene que afrontar la población y que termina influyendo en la salud mental(Quitian, Ruiz-
Gaviria, Gómez-Restrepo, & Rondón, 2016).
La Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente E.S.E, UMHES Santa Clara se
constituye como una institución de referencia en la ciudad en cuanto a atención de
pacientes con trastornos mentales, contando con unidad de salud mental integrada con las
otras especialidades médicas. En cuanto a al Hospital Universitario Nacional es una
institución que maneja paciente de alta complejidad y recibe regularmente pacientes que
han realizado intentos suicidas graves, según la experiencia de los investigadores.
A la fecha no existen en ninguna de las 2 instituciones estudios estadísticos que hayan
caracterizado la población atendida por intentos suicidas, este trabajo sería el pionero en
cuanto a la caracterización de la población, y no solo eso, sino además en la búsqueda de
relación de factores clínicos y sociales asociados al intento suicida.Pregunta de investigación y objetivos.
Pregunta de investigación:
¿Existen variables asociadas a los intentos suicidas de gravedad médica en la población
atendida por intentos suicidas en la Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente
E.S.E, UMHES Santa Clara y el Hospital Universitario Nacional de Colombia?
Objetivo General:
Caracterizar en la población de la Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente
E.S.E, UMHES Santa Clara y el Hospital Universitario Nacional de Colombia, variables
sociodemográficas y clínicas relacionadas con el intento suicida y estudiar la asociación de
un grupo de estas variables con los intentos suicidas de gravedad médica.
Objetivos Específicos:
● Caracterizar a los pacientes del estudio desde el punto de vista sociodemográfico y
clínico.
● Cuantificar frecuencia de Intentos suicidas de gravedad médica en 2 hospitales de
alta complejidad.
● Analizar la relación entre gravedad del intento suicida y presencia o no de un grupo
de variables sociodemográficas y clínicas.Marco teórico.
El suicidio es definido por la clasificación internacional de enfermedades – CIE 10 - como
“la muerte ocasionada por la lesión autoinflingida informada como intencional”
(Organización Mundial de la Salud, 1992).
A lo largo del tiempo se han usado múltiples términos en relación a conductas relacionadas
con el suicidio; O ‘Carroll ha planteado la importancia de manejar terminología adecuada y
estandarizada y define el suicidio como: la Muerte por lesión, envenenamiento o asfixia
donde exista evidencia que la lesión fue autoinfligida y que la persona tenía como fin
quitarse la vida. Además, define otras conductas como: A) Intento suicida con lesiones:
acción que resulta en lesiones no fatales, y que hay evidencia de que la lesión fue
autoinfligida y que la intención era quitarse la vida. B) Intento de suicidio sin lesiones: un
comportamiento potencialmente auto agresivo con un resultado no fatal y para el cual
existe evidencia de que la persona pretendía en algún nivel suicidarse. C) Comportamiento
relacionado con el suicidio instrumental: comportamiento potencialmente auto agresivo
para el cual existe evidencia de que la persona no tiene la intención de suicidarse y con el
cual la persona desea usar la apariencia de intentar suicidarse para alcanzar algún otro fin
(buscar ayuda, castigar a otros o recibir atención). El comportamiento relacionado con el
suicidio instrumental puede ocurrir con lesiones, sin lesiones o con desenlace fatal (muerte
accidental). D) Amenaza de suicidio: cualquier acción interpersonal, verbal o no verbal, que
no llega a materializar un acto lesivo, y que una persona interpretaría que sugiriere un acto
suicida actual o en el futuro cercano. E) Idea de suicidio: cualquier pensamiento
autoinformado de involucrarse en conductas relacionadas con el suicidio (O’Carroll et al.,
1996). El uso de esta nomenclatura refleja tres elementos esenciales del comportamiento
suicida: 1) resultado, 2) evidencia de autoagresión y 3) evidencia de intento de morir por
suicidio(Bryan & Rudd, 2006).
También se han hecho clasificaciones teniendo en cuenta la letalidad del método del
intento suicida y se ha visto que sujetos que cometen intentos suicidas con mayor letalidad
tienen hasta el doble de riesgo de morir por suicidio en estudios que han realizado
seguimiento en el tiempo (Rosen, 1976). El intento suicida de gravedad médica, lo define
Beautrais como todo intento suicida que requiera atención en el servicio de urgencias y que,
además, necesite ingreso hospitalario de al menos 24 horas y presente uno de los siguientes
criterios: a) tratamiento en unidades especializadas (unidad de cuidados intensivos, unidad
de quemados, cámaras hiperbáricas); b) cirugía bajo anestesia general; c) tratamiento
médico extenso (lavado gástrico, carbón activado u observación neurológica) incluyendo
telemetría, requerimiento de antídoto o seguimiento con paraclínicos. También se incluyen
intentos suicidas con métodos de alta letalidad (ahorcamiento, disparo, salto de al vacío) y
que requieran tratamiento por más de 24 horas (Beautrais, 2003, 2004, 2013).
El suicidio generalmente es el resultado de múltiples situaciones que confluyen, se han
identificado diversos factores de riesgo, entre los más importantes se destacan: el intentosuicida previo, el cual es el predictor más fuerte de suicidio (WHO, 2014), especialmente en
el año siguiente. Se reporta que por cada suicidio consumado hay aproximadamente 40
intentos (Hirschfeld & Russell, 2002); la enfermedad mental se ha documentado hasta en el
90% de los suicidios consumados, entre las que destacan el trastorno depresivo mayor, el
trastorno afectivo bipolar y la esquizofrenia (Bryan & Rudd, 2006; Palmer, Pankratz, &
Bostwick, 2005), también se aumenta el riesgo de suicidio con otros trastornos como los
trastornos de ansiedad, el uso de sustancias psicoactivas, en especial el alcohol, los
trastornos neurocognitivos y los trastornos de la personalidad (Palmer et al., 2005; Sareen
et al., 2005). Se ha encontrado que el riesgo de suicidio en pacientes con algún trastorno
mental es mayor el año posterior al egreso hospitalario (Pirkis & Burgess, 1998). Otros de
los factores de riesgo de suicidio es la presencia de ideas de desesperanza, que aumenta los
intentos y la muerte por suicidio hasta dos veces (Ribeiro, Huang, Fox, & Franklin, 2018). El
estado civil se ha visto relacionado con el riesgo suicida, se ha encontrado que las personas
solteras, viudas o divorciadas tienen un riesgo de suicidio hasta el doble de la población
casada, se atribuye este aumento a que tienen menor integración social y una red de apoyo
más pobre (Kyung-Sook, SangSoo, Sangjin, & Young-Jeon, 2018), otro factor de riesgo que
se describe es el desempleo y una condición socioeconómica precaria o que ha empeorado
de manera acelerada (Chang, Stuckler, Yip, & Gunnell, 2013). También se ha encontrado
aumento del riesgo suicida en pacientes con enfermedades no psiquiátricas como asma,
cáncer, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedades cardiovasculares,
diabetes mellitus, accidente cerebrovascular, dolor crónico u otras enfermedades
terminales (Juurlink, Herrmann, Szalai, Kopp, & Redelmeier, 2004); otros factores
relacionados son los eventos traumáticos en la infancia que aumentan el riesgo de suicidio
de 2 a 4 veces, con algunos eventos como el abuso sexual y la violencia física que incrementa
el riesgo hasta 4 veces, y la negligencia afectiva que aumenta el riesgo 3 veces (Zatti et al.,
2017). Trastornos de inicio en infancia y adolescencia asociados a impulsividad también se
asocian con aumento del riesgo de conductas suicidas (Huang et al., 2018). La historia
familiar y el componente genético también se ha encontrado que pueden jugar un papel
importante en el riesgo suicida, encontrándose una heredabilidad del suicidio entre un 30
y un 50 %, aunque no es claro si la heredabilidad de esta conducta está en relación con la
herencia de trastornos mentales o es un factor independiente (WONG, 2003).
Otros factores de riesgo están relacionados con los sistemas de salud, con el acceso a los
medios letales, con problemas sociales, se describen barreras para obtener la atención en
salud y recibir la asistencia necesaria, la fácil disponibilidad de los medios utilizables para
suicidarse, el amarillismo de los medios de comunicación en el momento de cubrir noticias
relacionadas con suicidio, lo que aumenta el riesgo de imitación de actos suicidas, y el
estigma que aún persiste sobre quienes buscan ayuda por conductas suicidas o por
problemas de salud mental (Organización Mundial de la Salud, 2014).
En la interacción compleja de diversas situaciones que llevan al suicidio se han encontrado
también factores protectores, como una red de apoyo familiar y social adecuada, el
embarazo y pertenecer alguna comunidad religiosa (Kleiman & Liu, 2013; Lawrence,
Oquendo, & Stanley, 2016).Shneidman planteaba que en el suicidio “muerte” no es la palabra clave, las palabras claves
deben ser “dolor mental” y si este dolor o sufrimiento es aliviado, el deseo de morir
desaparecerá (Shneidman, 1993). Esto se puede relacionar con las estadísticas existentes
que evidencian que muchos de los intentos suicidas y suicidios consumados son
desencadenados por situaciones vitales altamente estresantes; como ejemplo se pueden
consultar los datos presentados por el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades
que muestran que algunas características del intento o del paciente pueden variar
dependiendo de factores clínicos y epidemiológicos alrededor de la consulta suicida, es así
que se encuentran diferencias entre las personas que tienen o no diagnóstico de algún
trastorno mental; las personas que no tienen antecedentes de enfermedad mental y
mueren por suicidio de manera frecuente son hombres y usan métodos como las armas
de fuego. Por otro lado, describen que los factores sociales más frecuentes en persona
suicidas son las dificultades de pareja (42%), situaciones de crisis en las últimas 2 semanas
(29%) - crisis definida como una serie de eventos inesperados y/o inevitables de carácter
catastrófico - problemas con el uso de sustancias (28%), enfermedades físicas (22%) y
problemas en el trabajo o financieros (16%) (Centers for Disease Control and Prevention,
2020).
Lograr entender a una persona con ideación o intento suicida requiere conocer las áreas en
la vida del individuo que se encuentran perturbadas, si bien el deseo de morir ocurre con
motivaciones y pensamientos que al momento de la evaluación clínica deben entenderse
como únicos, es innegable que es clave la realización de estudios estadísticos que busquen
conocer mejor las causas de la conducta suicida en una población que comparta
características en común (Pirkis, Nicholas, & Gunnell, 2019).
Se debe realizar un abordaje biopsicosocial en el cual se contemplen todos los factores que
puedan estar interactuando y que desembocan en dicha conducta, diferentes estudios han
identificado y clasificado factores de riesgo individuales como la genética y la epigenética,
la historia familiar, lo eventos vitales adversos en temprana edad, los trastornos mentales,
el uso de sustancias, los rasgos de personalidad y los problemas médicos en general y
también se han identificado factores medioambientales como el pobre apoyo social, la
situación económica precaria, la influencia de los medios de comunicación y el acceso a
métodos suicidas (Fazel & Runeson, 2020). Los objetivos trazados para la prevención de la
conducta suicida se deben enfocar en los factores que se pueden llegar a modificar; como
lo es por ejemplo el acceso a métodos letales, la restricción y prohibición de la venta de
pesticidas se ha evaluado en 16 países y se ha encontrado reducción del número de suicidios
en Sri Lanka, Bangladesh y Corea del Sur (Gunnell et al., 2017), también la restricción al uso
y acceso a las armas de fuego se ha relacionado con la reducción de las tasas de suicidio en
general y reducción de las tasas de suicidio por armas de fuego (Kaufman, Morrison, Branas,
& Wiebe, 2018). También existen ejemplos de modelos de prevención enfocados en la
enfermedad mental como lo fue el modelo de intervención temprana en pacientes con
primer episodio psicótico con diagnóstico de esquizofrenia implementado en Hong Kong
que logro reducir el número de suicidios (Kit et al., 2018), otros estudios también han
mostrado que el uso de litio disminuye la tasa de suicidio en paciente con trastorno afectivobipolar o trastorno depresivo mayor (Cipriani, Hawton, Stockton, & Geddes, 2013). Esta
información resalta la importancia de conocer de forma integral la población que se atiende
con cualquier tipo de conducta suicida para así poder plantear posibles estrategias de
intervención.
En cuanto a la situación epidemiológica del suicidio, la organización mundial de la salud –
OMS – muestra que a nivel mundial cerca de 800.000 personas mueren por suicidio cada
año, es decir un persona cada 40 segundos, generando más muertes que las guerras y los
homicidios a nivel mundial, se ha estimado la tasa global en 10,7 por cada 100.000
habitantes y se estima que en los últimos 50 años el suicidio ha aumentado en un 60%
llegando a ser una de las tres causas principales de muerte en el grupo de edad de 15 a 44
años y la segunda en el grupo de 15 a 29 años, el 79% de las muertes por suicidio se
presentan en países de bajos o medianos ingresos. En cuanto al género, el coeficiente a
nivel mundial de hombres: mujeres es de 1,7, sin embargo, varía desde 0,8 en países como
China hasta 12,2 en países como San Vicente y Granadinas, reflejando el uso de medios de
mayor letalidad en la población masculina. Los 3 métodos más frecuentes son las armas de
fuego, los plaguicidas y el ahorcamiento. Hay que tener en cuenta que en muchos países el
suicidio es un asunto sensible e incluso ilegal por lo que es posible que exista sub registro
en estas cifras. Sin embargo, lo alarmante de estos datos ha llevado a que el suicidio sea
considerado como un problema de salud pública prioritario (WHO | Background of SUPRE.
2019).
En el continente americano, según el informe regional de la Organización Panamericana de
la Salud, Mortalidad por Suicidio en las Américas del año 2014, 65.000 personas mueren
por suicidio anualmente. En América latina se observan tasas de suicidio menores que el
promedio mundial, y en América del norte se ubica en un segmento intermedio. En América
latina hay gran variabilidad de tasas entre los países, incluso en aquellos que tienen ingresos
similares, reflejando, entre otras cosas, las dificultades del reporte de los datos. La tasa
ajustada según la edad correspondiente a América Latina y el Caribe fue de 5,2 por 100.000
habitantes para ambos sexos. Por subregiones, las tasas anuales de suicidio por 100.000
habitantes, conjuntas para ambos sexos, ajustadas según la edad, fueron: América del
Norte, 10,1; América Central, Caribe hispano y México, 5,3; Suramérica, 5,2; y Caribe no
hispano, 7,4. En las Américas, al igual que en otras partes del mundo, las tasas de suicidio
en hombres continúan siendo superiores a las observadas en las mujeres, y representan
alrededor del 79% de todas las defunciones por suicidio. En promedio, la razón hombre-
mujer, ajustada según la edad, era de 3,8 en la Región y 4,0 en América Latina y el Caribe.
A nivel subregional, América Central, el Caribe hispano y México presentaban la razón
hombre-mujer, ajustada según la edad, más alta, 4,2. En cambio, en América del Norte, la
razón hombre-mujer era menor, 3,7. La mayor parte de suicidios en la región lo cometen
personas en los 25 y 44 años con un 36,8%. En cuanto al método utilizado la asfixia (39,7%),
las armas de fuego (33,3%) y el envenenamiento (18,2%) fueron los principales mecanismos
a nivel regional, aunque es variable según la subregión. En América del Norte, se observó
que la proporción más alta de suicidio fue por armas de fuego (47,2%). En América Central,
el Caribe hispano y México (64,3%), y en América del Sur (58,2%) se daban con mayorfrecuencia los suicidios por asfixia. En el Caribe no hispano, el método más común era el
envenenamiento (47,3%) (Organización Panamericana de la Salud, 2014).
En Colombia según el informe “Forensis, datos para la vida” del año 2018 del Instituto
Colombiano de Medicina Legal y Ciencias Forenses – INMLCF - en un periodo de tiempo de
10 años (2009 a 2018) se presentaron 20.832 suicidios, con una media de 2.083 por año. En
el 2018 se presentaron 2.696, un aumento anual de 8.3%, siendo el año anterior el año en
que más se han registrado suicidios. El promedio mensual fue de 224 casos, 50 más que el
promedio mensual del decenio; solo 5 meses presentaron cifras por debajo del promedio
mensual: enero, febrero, marzo, agosto y septiembre. El suicidio fue más frecuente en
hombres con un 82,34% de los casos. En cuanto al sexo por cada 10 mujeres que se quitaron
la vida lo hicieron 46 hombres. En tres cuartas partes el acto se llevó a cabo en la cabecera
municipal, siendo la vivienda el lugar más frecuente con un 77,18 % de los casos. En lo que
respecta al nivel de escolaridad de las víctimas, se obtuvo información en el 85.05% de los
casos y se vio que la mayoría de los que optaron por la muerte voluntaria tenían niveles de
educación básicos.
La mayor tasa de suicidio se dio en población adulta joven, rango de edad de 18 a 39 años,
con un 56.55%% de los casos. Sin embargo, de acuerdo a la distribución de los casos por
tasas, el mayor riesgo de suicidio lo presentaron los hombres de 75 años o más. La persona
sin unión conyugal en el momento de ocurrencia del suceso fatal fue del 59,85% de los casos
que se pudo obtener esta información.
Igual que en los últimos años, en el año 2018 las personas que decidieron quitarse la vida
acudieron en un 66,67% al uso de mecanismos de asfixia mecánica como el ahorcamiento,
siendo este cuatro veces mayor al siguiente que fue el uso de sustancias tóxicas con un
15,17%. Las muertes ocasionadas con proyectil de arma de fuego ocuparon el tercer renglón
con el 10,65%.
En cuanto a los motivos detonantes del acto fatal solo fue posible identificarlos en el 45,91%
de los suicidios. Se destaca la enfermedad física o mental, en especial en la población adulta,
siendo la primera causa con un 28,35% de los casos, seguido por los conflictos de pareja en
un 25,04%. Otros factores encontrados fueron el económico y la muerte de un familiar o
amigo; siendo este el detonante más frecuente en el grupo de mujeres. Los conflictos
escolares fueron factores de gran peso entre la adolescencia y la juventud.
Los departamentos que presentaron mayor número de casos netos fueron: Antioquia (416),
Bogotá (387), Valle Del Cauca (278), seguido de Cundinamarca (170), Santander (143). Y si
se evalúa tasa por 100.000 habitantes los departamentos con las tasas más alta son Vaupés
con 15,41, Arauca con 11,79 y Quindío con 10,77.
Es de anotar que en Colombia se ha venido presentado un aumento progresivo de las
muertes por suicidio representado el 10,4% de muertes por causa externa, siendo mayorque en Suramérica que corresponde al 7.9% (Instituto Nacional de Medicina Legal y ciencias
forenses, 2018).
Si tenemos en cuenta que el suicidio en muchos casos sucede en un continuo, desde la
ideación suicida hasta los intentos y posteriormente el suicido consumado (PSIC, 2011), es
de importancia resaltar también las cifras que tratan de dar un panorama sobre estas
conductas, en agosto de 2018 el Ministerio de Salud y protección social publica el boletín
de Salud Mental, Conductas Suicidas, que recopila datos de distintos sistemas de
información que existen el país como el Sistemas Integral de Información de la Protección
Social – SISPRO -, la Encuesta Nacional de Salud Mental – ENSM 2015 -, el estudio de la
Carga de Enfermedad para Colombia, de 2010, y el Sistema de Vigilancia en Salud Publica –
SIVIGILA. Este boletín muestra en cuanto a las lesiones auto infligidas que el número de
personas atendidas con el diagnóstico de lesiones autoinfligidas intencionalmente en todos
los servicio de salud del 2009 al 2017 fue de 36.163 casos, con un promedio de 8.036 por
año, dentro de este grupo las causas más frecuentes, dados según la clasificación
internacional de enfermedades CIE - 10 fueron: el Envenenamiento autoinfligido
intencionalmente por, y exposición a otras drogas medicamentos y sustancias biológicas y
las no especificadas: vivienda, código CIE 10 X640 y el envenenamiento autoinfligido
intencionalmente por, y exposición a plaguicidas: vivienda, código CIE 10 X680. Se reporta
una tasa de intento suicida por SISPRO en el año 2016 de 36,08 x 100.000 habitantes y en
el año de 2017 de 52,4 x 100.000 habitantes. Es de resaltar que las tasas de intento suicida
en población de 15 a 19 años y en el grupo de 20 a 24 años ha venido en aumento en los
últimos años. En el año 2017 reportan que el 29,7% de los intentos suicidas se dieron en la
población de 15 a 19 años, seguido del grupo de 20 a 24 años con 18,8%. La tasa de intento
suicida es más elevada en mujeres y se estima que por cada hombre que intenta quitarse la
vida lo hacen 2 mujeres.
Los lugares donde más se reportaron intentos suicidas fueron Antioquia, Vaupés, Bogotá,
Cundinamarca, Nariño y Huila. El 80% de los casos se realizó en las cabeceras municipales.
Las intoxicaciones son el mecanismo más utilizado en el 68,7% de los casos, seguido por las
armas corto punzantes con un 20%, el ahorcamiento con el 5,7% y el lanzamiento al vacío
con un 3%. El 32,1% de los casos que se notificaron tenían intentos previos. Como
detonantes se identificaron los conflictos con pareja o expareja en un 41,1%, problemas
económicos en un 11,5%, problemas escolares con un 6,2% y el maltrato físico, psicológico
o sexual con un 5,8%. Los trastornos mentales más frecuentemente relacionados con
intentos suicidas fueron el trastorno depresivo (35,4%), otros trastornos afectivos (9,1%) y
el abuso de sustancias psicoactivas (6,6%), otros trastornos psiquiátricos (3,4%),
Esquizofrenia (1,7%) y Trastorno Bipolar (2,7%) (Ministerio de Salud y Proteccion Social,
2017).
La encuesta nacional de salud mental 2015 evaluó a 15.351 personas de todas las regiones
del país, con un rango de edad de 7 a 96 años. En relación con la conducta suicida se
documentó ideación suicida en 6,6% en adolescentes y adultos, plan suicida en 1,8% enadolescentes y 2,4% en adultos y el intento suicida en 2,5% en adolescentes y un 2,6% en
adultos (Ministerio de Salud y Protección social, 2015).
En Colombia se han realizado distintos estudios, en diferentes zonas del país y en distintos
tipos de instituciones, que han buscado caracterizar la población que realiza intentos
suicidas entre los que se destacan los siguientes: 1. En el Hospital Universitario del Valle en
el periodo de 1994 a 2010. Se ha documentado que la atención de pacientes por intento
suicida aumentó con el paso de los años, durante el periodo de 1994 a 2003 se atendieron
una media anual de 13,2% y en el periodo de 2004 a 2010 de 31,9%, lo que refleja la
tendencia mundial y de Colombia en el aumento de las conductas suicidas, es de resaltar
que antes del 2006 la mayoría de pacientes eran mayores de 35 años, sin embargo
posteriormente fue aumentado el número de pacientes entre los rango de edad entre 15 y
24 años y de 25 a 34 años superando a los pacientes de mayor edad. También se encontró
un mayor número de intentos suicidas en mujeres y personas solteras. La mayor parte de
pacientes corresponde al primer intento (Upegui et al., 2014); 2. En el Instituto del Sistema
Nervioso de la ciudad de Pereira en un estudio retrospectivo en el periodo 2013 y 2014,
encontró también que la mayor parte de intentos suicidas eran realizados por mujeres,
personas solteras y de bajo nivel educativo, con una media de edad de 33,16 años, el
método más usado la intoxicación con medicamentos y en segundo lugar el uso de
pesticidas, el lugar donde ocurrieron más intentos fue en la vivienda. El trastorno mental
más frecuente fue el trastorno depresivo mayor, la mayor parte de pacientes realizaron el
primer intento, llama la atención que se encontró que el detonante más frecuente fueron
los problemas familiares, en segundo lugar los problemas personales y en tercer lugar los
problemas de pareja (Pereira, 2014); 3. En la Clínica Universitaria Colombia, en el periodo
2011 a 2012, el mayor número de intentos se centra en población adulta joven y también
se reporta mayor número de intentos en el sexo femenino, el método más frecuente fue la
intoxicación con fármacos o pesticidas, en segundo lugar, las armas corto punzantes y de
tercer lugar el salto al vacío. En cuanto a los motivos del intento ocupan los primeros lugares
conflictos de pareja y el trastorno depresivo, aparecen también los conflictos familiares y
los trastornos psicóticos. En la mayoría de casos el manejo fue dado de manera ambulatoria
(Andr et al., 2014); 4. En un estudio llevado a cabo en la ciudad de Cali en 2 instituciones,
una pública y otra privada. Se reporta una mayor tasa en pacientes jóvenes, mujeres, y en
personas solteras, se encontró en este estudio que los estudiantes son los que más intentan
suicidarse, también se vio que el principal trastorno mental fue la depresión estando casi
en la mitad de los casos, entre los principales factores desencadenantes que se encuentran
la ruptura sentimental fue la principal causa y la disfunción familiar fue la segunda causa.
La intoxicación fue el mecanismo más frecuente, se destaca el uso de benzodiacepinas y el
uso de pesticidas, la mayoría de paciente lo intentaron por primera vez (Beitia-cardona &
Benavides-portilla, 2019).
La organización mundial de salud considera que el suicidio es un evento prevenible y se
centra principalmente en actividades que puedan ser adoptadas a nivel de grupos
poblacionales y de manera individual. Se tiene como meta para el 2020 reducir a en cada
país la tasa de suicidio en 10%. Algunas de las acciones que plantea la OMS son la restriccióndel acceso a los medios de suicidio, manejo responsable de la información por parte de los
medios de comunicación, políticas que generen una reducción en el consumo de alcohol,
atención y diagnóstico temprano en personas con problemas de salud mental o abuso de
sustancias psicoactivas o trastornos emocionales agudos, capacitación de personal sanitario
no especializado en la evolución y gestión de conductas suicidas y seguimiento a persona
que intentaron suicidarse. El ministerio de Salud y protección social se adhiere a esta
iniciativa y se enfoca en tres ejes para disminuir el suicido en el país: Los ejes son: “mayor
control y supervisión sobre los mecanismos más frecuentemente utilizados en la conducta
suicida (armas de fuego y plaguicidas); seguimiento a individuos con antecedentes de
intentos de suicidio y a sus familias; y garantía del acceso a los servicios de salud a las
personas con trastornos asociados como la depresión, trastorno bipolar y esquizofrenia”
(Ministerio de Salud y Protección Social, 2013).
Es por todo lo anterior que se considera que la investigación en el campo de las conductas
suicidas debe ser cada vez más frecuente y se deben realizar distintos esfuerzos en la
búsqueda de información que permita diseñar estrategias de prevención primaria,
secundario y terciaria.Metodología.
Se plantea realizar un estudio observacional analítico de corte transversal, estudiando la
población que sea atendida por intento suicida, en la Subred Integrada de Servicios de Salud
Centro Oriente E.S.E, UMHES Santa Clara y Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Criterios de inclusión:
- Mayores de 18 años.
- Intento suicida referido por el paciente o que durante el proceso de atención se haya
identificado esta conducta.
- Pacientes que acepten participar en el estudio mediante el consentimiento
informado.
Criterios de exclusión:
- Pacientes que por compromiso del estado general secundario a su intento de
suicidio no estén en capacidad de aportar la información requerida en el estudio.
- Pacientes quienes durante el tiempo de recolección de la muestra poblacional
reingresen a alguna de las 2 instituciones por intento suicida, esta segunda atención
será excluida de la muestra.
En la población que sea sujeto de estudio se determinarán, a través de la entrevista
semiestructurada y de la revisión de la historia clínica electrónica, las variables
sociodemográficas y clínicas presentadas en las tablas 1 y 2.
Tabla 1 - Variables demográficas
Nombre Definición Naturaleza Escala Categorización
Edad Tiempo de vida de cada Cuantitativa Razón Número de años
sujeto al momento de continua
inserción a la cohorte
Sexo Condición de un Cualitativa nominal Dicotómica 1=Masculino
organismo que distingue 0=Femenino
entre masculinos y
femenino
Pareja estable Situación de las personas Cualitativa Nominal 1=Si
físicas determinada por 0=No
sus relaciones de familia
Hijos Si al momento de la Cualitativa Nominal 1=Si
inclusión del estudio el 0=No
paciente tiene o no hijosAños de educación Número de años de Cuantitativa Razón Número de años
educación cursados en
un sistema formal
Religión Si el paciente pertenece o Cualitativo Nominal 1=Si
no a una religión al 0=No
momento de la entrevista
Procedencia Lugar de residencia del Cualitativa Dicotómica 1= Urbano
individuo 0= Rural
Convive Personas con las cuales la Cualitativa Nominal 1=Solo
persona comparte el 2=Familiar Nuclear
hogar 3=Familia Extensa
4=Amigos/Conocidos
5=Otros
Grupo Étnico Si pertenece o se Cualitativa Nominal 1=Indios
identifica con un grupo 2=Mulatos
étnico en particular. 3=Raizal
4=Rom (Gitano)
5=Afrocolombianos
6=Palenqueros
7=Otro
Tabla 2 - Variables Clínicas
Nombre Definición Naturaleza Escala Categorización
Método utilizado en el Mecanismo mediante el Cualitativa Nominal 1=Asfixia
intento actual cual la persona pretendía 2=Envenenamiento con
quitarse la vida. medicamentos
3=Envenenamiento con
otras sustancias
4=Heridas por arma
cortopunzante
5=Heridas por arma de
fuego
6=Salto al vacío
7=Lanzamiento a vehículo
8=Otros
Precipitante del intento Presencia de factor Cualitativa Nominal 1=Si
actual estresor que 0=No
desencadena la conducta
suicida actual
Tipo de precipitante Principal factor estresor Cualitativa Nominal 1=Conflictos de pareja o
que desencadena la ex pareja
conducta suicida actual 2=Problemas
económicos
3=Escolar/educativa
4=Suicidio de un familiar
o amigo
5=Enfermedad crónica o
incapacitante
6=Muerte de un familiar
o amigo
7=Problemas judiciales
8=Maltrato físico o
psicológico
9=Problemas laborales.Forma a través de la cual Es la fuente de la Cualitativa Nominal 1=Información en medios
se obtuvo la información información de la que se de comunicación (tv,
del método suicida actual obtiene la idea de usar un radio, escritos)
método suicida 2=Información de
determinado. internet
3=Información de un
amigo o familiar
4=Fácil acceso/ideas
propias
Lugar del intento suicida Espacio geográfico en el Cualitativa Nominal 1=Vivienda
cual se realiza el intento 2=Vía pública
suicida 3=Lugar de trabajo
Consumo de sustancias Si al momento de realizar Cualitativa Nominal 1=Si
psicoactivas al momento el intento suicida, el 0=No
del intento suicida paciente declara haber
consumido algún tipo de
psicoactivo
Consumo de alcohol al Si al momento de realizar Cualitativa Nominal 1=Si
momento del intento el intento suicida, el 0=No
suicida paciente declara haber
consumido cualquier
cantidad de alcohol.
Consumo de otras Si al momento de realizar Cualitativa Nominal 1=Si
sustancias psicoactivas al el intento suicida, el 0=No
momento del intento paciente declara haber
suicida consumido una sustancia
que puede modificar la
conciencia, el estado de
ánimo o los procesos de
pensamiento de un
individuo y que no sea
con fin médico.
Antecedente de un Paciente quien refiere o Cualitativa Nominal 1=Si
trastorno mental que por historia clínica 0=No
haya sido diagnosticado
con un trastorno mental
antes de ingresar a la
atención hospitalaria
actual.
Tipo de trastorno mental Trastorno mental Cualitativa Nominal 1=Trastornos depresivos
reconocido en una lista 2=Esquizofrenia/ otros
de 6 categorías. trastornos psicóticos
3=Trastornos de ansiedad
4=Trastorno bipolar
5=Trastorno de la
personalidad
6=Trastorno por déficit
de atención e
hiperactividad
7=Trastorno de conducta
8=Otro
Antecedente de intento Paciente quien, por Cualitativa Nominal 1=Si
suicida alguna vez en la historia clínica o según 0=No
vida refiere, haya realizado unintento suicida previo al
actual en cualquier
momento de su vida
Antecedente de intento Paciente quien, por Cualitativa Nominal 1=Si
suicida en el último año historia clínica o según 0=No
refiera, haya realizado un
intento suicida previo al
actual no mayor a un año
Método de último intento Mecanismo mediante el Cualitativa Nominal 1=Asfixia
suicida cual el paciente intento 2=Envenenamiento con
quitarse la vida la última medicamentos
ocasión. 3=Envenenamiento con
otras sustancias
4=Heridas por arma
cortopunzante
5=Heridas por arma de
fuego
6=Salto al vacío
7=Lanzamiento a vehículo
8=Otros
Número de intentos Cantidad de intentos Cuantitativa Ordinal 1=Nunca
suicidas previos suicidas que la persona 2= 1 o 2 intentos previos
refiere haber realizado a 3=3 o 4 intentos previos
lo largo de su vida 4=5 o más intentos
previos.
Antecedente de intento Personas que sus padres Cualitativa Nominal 1=Si
suicida en familiares de o hijos hayan realizado 0=No
primer grado de un intento suicida en
consanguineidad cualquier momento de su
vida
Antecedente de suicidio Personas que sus padres Cualitativa Nominal 1=Si
consumado en familiares o hijos hayan muerto por 0=No
de primer grado de suicidio.
consanguineidad
Diagnostico psiquiátrico El diagnostico CIE 10 Cualitativa Nominal No aplica
al ingreso principal que recibe el
paciente después de ser
valorado por el grupo de
psiquiatría de la
institución.
Desenlace final Motivo por el cual se Cualitativa Nominal 1=Egreso
culmina la atención del 2=Muerte
paciente que ingreso por
intento suicida
Obtención de los datos:
En el Hospital Universitario Nacional se atiende población mayor a 18 años y todo paciente
que es atendido por intento suicida es valorado por el grupo de Psiquiatría de la institución,
del cual hacen parte los investigadores, y se procederá a invitar a participar en el estudio.
En la Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente E.S.E, UMHES Santa Clara se hará
difusión de la información del estudio para que al momento de atender a un paciente con
intento suicida sea contactado un investigador para proceder a verificar criterios deinclusión. Todos los pacientes que acepten mediante consentimiento informado hacer
parte de la investigación se procederá a recolectar la información necesaria, contenida en
el anexo 1.
La evaluación por parte de los investigadores se realizará durante la hospitalización que sea
derivada del intento suicida por el cual el paciente ingresa a cualquiera de las dos
instituciones.
Tamaño de muestra:
El cálculo del tamaño de muestra se efectuó teniendo en cuenta el componente analítico
del estudio. Para este efecto, dado un modelo de regresión logística en el cual se incluirán
7 variables independientes, se requiere un tamaño de muestra de al menos 140 pacientes,
asumiendo la presencia de 70 eventos de intento de suicidios médicamente graves.
Análisis estadístico:
Para los objetivos específicos 1 y 2 se utilizará un abordaje desde la estadística descriptiva:
se utilizarán medidas de resumen (medias o medianas junto con sus correspondientes
medidas de dispersión en el caso de variables continuas, o porcentajes para el caso de
variables categóricas) y herramientas gráficas para efectuar la descripción (gráficos de caja
e histogramas para variables continuas y gráficos de barras para variables categóricas).
Para el objetivo específico 3 se propone un modelo de regresión logística donde la variable
dependiente es presencia de intento de suicidio médicamente grave, y las variables
independientes sexo, pareja estable, años de educación, precipitante del intento suicida
actual, consumo de sustancias al momento del intento, trastorno mental y número de
intentos previos. Los estimadores de asociación serán presentados como ORs con sus
correspondientes intervalos de confianza del 95%. Se efectuarán pruebas de bondad de
ajuste del modelo, así como diagnóstico de colinealidad y valores influyentes. Para las
pruebas de hipótesis se utilizarán valores de significación del 5%. Los análisis se efectuarán
con el sistema R.Consideraciones Éticas.
El trabajo presentado se enmarca dentro de la Resolución No 8430 de 1993 del Ministerio
de Salud (Normas Científicas, Técnicas y Administrativas para la Investigación en Salud). El
estudio emplea evaluación clínica directa y revisión de historias clínicas, dirigidas a obtener
los datos necesarios de la investigación; no pretende realizar ninguna intervención o
modificación intencionada de las variables biológicas, fisiológicas, psicológicas o sociales de
los individuos.
Durante el proyecto se realizarán evaluaciones que tocan aspectos sensibles de la conducta
humana por lo que esta investigación se considera de riesgo mínimo y se hará
consentimiento informado; aquellos pacientes que no acepten participar no serán incluidos
en esta investigación. A tener en cuenta que la información que es necesaria para la
realización del estudio es información que no dista de la información que se busca
recolectar en una entrevista psiquiátrica de evaluación de conducta suicida que se realiza
con fines netamente clínicos.
Se respetará la confidencialidad del paciente e historia clínica. Si se detecta alguna
condición que requiera atención se comunicará al grupo de médicos tratantes. La
información será confidencial y los resultados serán publicados preservando la
confidencialidad de los participantes.
El equipo de investigación tiene competencia técnica para hacer el estudio: hay personas
con experiencia en psiquiatría clínica y en análisis de datos de investigación clínica. Los
investigadores no reportan ningún conflicto de interés.Cronograma de Actividades.
• Mes 1: Presentación de anteproyecto al Departamento de Psiquiatría de la
Universidad Nacional de Colombia.
• Meses 2 - 5: Ajuste de correcciones
• Mes 6 - 11: Presentación de anteproyecto al comité de ética de la Facultad de
medicina de la Universidad Nacional de Colombia y comité de ética de la Subred
Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente E.S.E, UMHES Santa Clara y del
Hospital Universitario Nacional.
• Meses 12: Inicio de recolección de información y muestra.
Mes 13: Suspensión de proyecto de investigación por pandemia mundial por SARS-
CoV-2.
Mes 20: Presentación al Departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de
Colombia de avances parciales del proyecto.
2021: Reevaluación del proyecto y reactivación del proyecto para reinicio de
recolección de muestra, análisis de datos y presentar informe final.
Tabla 3 - Cronograma de ActividadesPresupuesto y recurso humano
Tabla 4 - Presupuesto global de la propuesta por fuentes de financiación (en miles de $).
RUBROS CONTRAPARTIDA TOTAL
Personal 17.280 17.280
Equipos 3.500 3.500
Software 500 500
Materiales 1.200 1.200
Salidas de Campo 160 160
Material Bibliográfico 600 600
Servicios Técnicos 840 840
Mantenimiento 0 0
Administración 1.889 1.889
TOTAL 25.969 25.969
Tabla 5 - Descripción de los gastos de personal (en miles de $).
CARGO FORMACIÓN FUNCIÓN DENTRO DEDICACIÓN RECURSOS
ACADÉMICA DEL PROYECTO Horas/Semana
ENTIDAD TOTAL
Investigador Profesional en Obtención, 6 5.760 5.760
principal A Medicina digitalización y
Residente de análisis de datos
Psiquiatría
ExpertoB Especialista en Análisis de datos, 2 2.880 2.880
Psiquiatría corrección de
procesosExpertoC Especialista en Análisis de datos, 2 2.880 2.880
Psiquiatría – corrección de
Magister en procesos
Epidemiología
CoinvestigadorD Especialista en Recolección de 4 5.760 5.760
Psiquiatría muestra,
corrección de
procesos.
A. Juan Camilo Cala Erazo. B. José Manuel Calvo C. Ricardo Sánchez Pedraza. D. Marcelo Hernández Yasno.
Tabla 6 - Descripción y justificación de las salidas de campo (en miles de $).
LUGAR/No. DE VIAJES JUSTIFICACIÓN PASAJES ($) TOTAL DÍAS RECURSOS
CONTRAPARTIDA TOTAL
- Hospital Traslado a institución 80 20 80 80
Universitario prestadora de
Nacional servicios.
- Subred
Integrada de
Servicios de
Salud Centro
Oriente E.S.E,
UMHES Santa
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Upegui, H. V., Campo-Cabal, G., García, M. M. P., Gallardo, Á. M. G., & Cortés, C. B. (2014).
Caracterización de la población con intento de suicidio en el Hospital Universitario del
Valle, Cali (1994–2010). Revista Colombiana de Psiquiatría.
https://doi.org/10.1016/s0034-7450(14)60153-0
WONG, N. (2003). Reducing Suicide: A National Imperative. American Journal of
Psychiatry. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.160.8.1534
Zatti, C., Rosa, V., Barros, A., Valdivia, L., Calegaro, V. C., Freitas, L. H., … Schuch, F. B.
(2017). Childhood trauma and suicide attempt: A meta-analysis of longitudinal
studies from the last decade. Psychiatry Research.
https://doi.org/10.1016/j.psychres.2017.06.082Anexo 1 – Entrevista semiestructurada
Datos demográficos:
Nombre:
Institución prestadora de servicios:
H.C: Teléfono de contacto:
Edad: Sexo: F ( ) M ( )
Pareja estable: Si ( ) No ( )
Estado civil: Soltero ( ) Casado ( ) Unión Libre ( ) Viudo ( ) Separado ( )
Hijos: Si ( ) No ( ) Procedencia: Urbana ( ) Rural ( )
Convive: Familia nuclear ( ) Familia extensa ( ) Solo ( ) Amigos/Conocidos ( )
Escolaridad: Ninguna ( ) Básica primaria ( ) Básica Secundaria ( ) Bachiller ( )
Universitaria o superior ( ) Años de educación:
Pertenece a un grupo étnico: Si ( ) No ( ) – Cual:
Actualmente se encuentra trabajando: Si ( ) No ( )
Variable Clínicas:
Método suicida del intento actual: Asfixia ( ) Envenenamiento con medicamentos ( )
Envenenamiento con otras sustancias ( ) Heridas por arma cortopunzante ( ) Heridas por
arma de fuego ( ) Salto al vacío ( ) Lanzamiento a vehículos ( ) Otros ( )
Forma a través de la que se obtuvo la información sobre el método suicida actual:
Información en medios de comunicación [Tv, radio, escritos] ( ) Información en internet
( ) Información de un amigo o familiar ( ) Fácil acceso/Idea propia ( )
Lugar del intento: Vivienda ( ) Vía publica ( ) Lugar de trabajo ( )
Precipitante del intento: Si ( ) No ( )
Tipo de precipitante: Conflictos de pareja o ex pareja ( ) Problemas económicos ( )
Problemas escolares/educativos ( ) Suicidio de un familiar o amigo ( ) Enfermedad crónicao incapacitante ( ) Muerte de un familiar o amigo ( ) Problemas judiciales ( ) Maltrato
físico o psicológico ( ) Problemas laborales ( )
Consumo de sustancias psicoactivas al momento del intento suicida: Si ( ) No ( )
Alcohol: Si ( ) No ( ) Otras sustancias psicoactivas Si ( ) No ( )
Antecedente de Trastorno un trastorno mental: Si ( ) No ( )
Tipo de Trastorno mental: Trastorno depresivo ( ) Esquizofrenia ( ) Trastornos de
ansiedad ( ) Trastorno bipolar ( ) Trastorno de personalidad ( ) Trastorno por déficit de
atención e hiperactividad ( ) Trastorno de conducta ( ) Otros ( )
Antecedente de intento suicida alguna vez en la vida: Si ( ) No ( )
Número de veces que ha intentado suicidarse: Nunca ( ) De 1 a 2 veces ( ) De 3 a 4
veces ( ) 5 o más veces ( )
Método de último intento suicida anterior al actual: Asfixia ( ) Envenenamiento con
medicamentos ( ) Envenenamiento con otras sustancias ( ) Heridas por arma
cortopunzante ( ) Heridas por arma de fuego ( ) Salto al vacío ( ) Lanzamiento a vehículo
( ) Otros ( )
Antecedente de intento suicida en el último año: Si ( ) No ( )
Antecedente de intentos suicidas en familiares de primer grado: Si ( ) No ( ) No sabe ( )
Antecedente de suicidio consumado en familiares de primer grado: Si ( ) No ( )
Diagnostico psiquiátrico al ingreso (CIE - 10):
Desenlace Final: Egreso ( ) Muerte ( )Anexo 2 - Consentimiento informado.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PARTICIPACIÓN EN LA INVESTIGACIÓN:
Caracterización y factores asociados a intentos fallidos de suicidio atendidos en la Subred Integrada
de Servicios de Salud Centro Oriente E.S.E, UMHES Santa Clara y el Hospital Universitario Nacional
de Colombia en la ciudad de Bogotá.
La justificación para la realización de este proyecto es conocer mejor la población atendida en dos
instituciones referentes en atención en salud a paciente con intentos suicidas en la ciudad de
Bogotá.
El objetivo principal es caracterizar en la población de la Subred Integrada de Servicios de Salud
Centro Oriente E.S.E, UMHES Santa Clara y el Hospital Universitario Nacional de Colombia, variables
sociodemográficas y clínicas relacionadas con el intento suicida y estudiar la asociación de un grupo
de estas variables con los intentos suicidas de gravedad médica.
Ciudad: Bogotá Fecha:
Yo, ______________________________________________ una vez informado sobre los
propósitos, objetivos, procedimientos de intervención y evaluación que se llevarán a cabo en esta
investigación y los posibles riesgos que se puedan generar de ella, autorizo al grupo de
investigadores del Departamento de Psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia, sede
Bogotá, para la realización de los siguientes procedimientos:
1. Entrevista Clínica semiestructurada
2. Manejo de datos personales e historia clínica relacionados con información clínica de mi actual
hospitalización.
Adicionalmente se me informó que: • Mi participación en esta investigación es completamente libre
y voluntaria, estoy en libertad de retirarme de ella en cualquier momento. • No recibiré beneficio
personal de ninguna clase por la participación en este proyecto de investigación. Sin embargo, se
espera que los resultados obtenidos permitirán mejorar los procesos de evaluación de pacientes
con condiciones clínicas similares a las mías. • Entiendo que los riesgos son mínimos pues se
realizará recolección de información sin llevar a cabo ningún acto invasivo. • Toda la información
obtenida y los resultados de la investigación serán tratados confidencialmente. Esta información
será archivada en papel y medio electrónico. El archivo del estudio se guardará en la Universidad
Nacional de Colombia bajo la responsabilidad de los investigadores y puede llegar a ser publicado
en un texto científico • Autorizo que si como resultado de las intervenciones que sean realizadas
por los investigadores se detectan alteraciones clínicas que requieran atención oportuna por parte
de los médicos tratantes, ellos pueden ser informados oportunamente. Hago constar que elpresente documento ha sido leído y entendido por mí en su integridad de manera libre y espontánea
y las dudas generadas han sido resueltas de forma satisfactoria.
________________________________
Firma
Documento de identidad ____ No.____________________________ de ____________________
Huella en caso de que no pueda firmar:Anexo 3 - Informe de actividades de proyecto de investigación.
Marzo/2019: Presentación propuesta de investigación al departamento de
psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia.
Abril-Agosto/2019: Modificación y correcciones necesarias solicitadas por
directores del proyecto y por par evaluador.
Septiembre/2019: Presentación comité de ética Universidad Nacional de Colombia,
aprobación por comité de ética Universidad Nacional de Colombia acta 018 – 2019.
Octubre/2019: Presentación proyecto de investigación en comité de ética de
la Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente E.S.E, UMHES Santa Clara y
en el comité de ética del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Noviembre/2019: Solicitud de correcciones por parte del comité de ética del
Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Diciembre/2019: Solicitud de correcciones del comité de ética de la Subred
Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente E.S.E.
Enero/2020: Envió de correcciones solicitadas a comité de ética de la Subred
Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente E.S.E
Febrero/2020: Envió de correcciones solicitadas a comité de ética del Hospital
Universitario Nacional de Colombia.
Febrero/2020: Aprobación por comité de investigación y comité de ética de la
Subred Integrada de Servicios de Salud Centro Oriente E.S.E.
Marzo/2020: Aprobación por comité de ética del Hospital Universitario Nacional de
Colombia.
01/marzo/2020: Firma acta de inicio del proyecto en Subred Integrada de Servicios
de Salud Centro Oriente E.S.E.
13/marzo/2020: Firma acta de inicio del proyecto en Hospital Universitario Nacional
de Colombia. Abril/2020: Suspensión de proyecto de investigación por pandemia mundial
por SARS-CoV-2.
Mayo/2020: Carta de suspensión del proyecto a instituciones participantes.
Septiembre/2020: Presentación al Departamento de psiquiatría de la Universidad
Nacional de Colombia avances parciales del proyecto. |
Calvo Páramo, Enrique | Gómez Correa, Sandra Viviana | 2020-10-01 | Introduction: Psoriasis is a systemic inflammatory disease that not only involves the skin (1,2) but can be accompanied by PsA in 30% of patients (3) or by peripheral musculoskeletal manifestations in 10 to 60% of individuals with psoriasis that do not meet the diagnostic criteria for PsA (4,5). Objetive: To determine the association between demographic, clinicaland laboratory factors and the involvement of DPTH in plain radiography in patients with psoriasis. Methods: A retrospective cross-sectional and concordance study was carried out. Radiographs of the hands of patients from the database of the population selected in the study by Varela et al (20) were studied. The presence of erosions, resorption, sclerosis and proliferation of the DPTH was looked for. An independent descriptive analysis was performed for groups with psoriatic arthritis, enthesitis, and nail involvement. Results: DPTH changes in patients with psoriasis are frequent, 93% of the subjects had at least one alteration, mainly erosions (75% - 84%). No significant association was found between erosions and nail involvement. The prevalence of erosions was higher in subjects “without PAs” (89%) with a p-value of 0.042 in favor of this group. 84% of the subjects “without enthesitis” and only 50% of the subjects “with enthesitis” presented erosions. Between 59 and 81.8% of the subjects with PsA presented resorption of the DPTH. Conclusion: Radiographic changes in DPTH are common in patients with psoriasis and do not appear to be related to the severity or duration of the disease. | Factores relacionados con el compromiso del penacho de los dedos de la mano en pacientes con psoriasis | Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología e Imágenes Diagnósticas | Facultad de Medicina | Factores relacionados con el
compromiso del penacho de los
dedos de la mano en pacientes con
psoriasis
Sandra Viviana Gómez Correa
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2020Factores relacionados con el
compromiso del penacho de los
dedos de la mano en pacientes con
psoriasis
Sandra Viviana Gómez Correa
Tesis o trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Director:
MD. Enrique Calvo Páramo
Línea de Investigación:
Imágenes del sistema musculo-esquelético
Grupo de Investigación:
Grupo de Investigación en Radiología e Imágenes Diagnósticas (GRID)
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
2020“Todo es difícil antes de hacerse fácil”
Johann Wolfgang von GoetheDeclaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre
Fecha 25/10/2020Agradecimientos
Al doctor Enrique Calvo Páramo, docente del Departamento de Radiología e Imágenes
Diagnósticas de la Universidad Nacional de Colombia, profesor con gran calidad humana,
quien me inspiró para seguir el camino de las imágenes diagnósticas.
A Yojhan Edilberto Izquierdo Ramírez, médico radiólogo de la Universidad Nacional de
Colombia, asesor metodológico del trabajo, anterior compañero y amigo de residencia, hoy
en día compañero de vida.
A Luisa Fernanda Cardona Ardila, residente de radiología de la Universidad Nacional de
Colombia, por su participación y colaboración durante la realización del trabajo.
A los doctores Paola Várela, Diego Jaimes, Jorge Calderón, Luis Castro, Ana María
Santos, Rafael Valle Oñate y John Londoño J, autores del artículo “Papel de la
neoformación ósea perióstica en el desempeño de los criterios CASPAR para desempeño
diagnóstico de artritis psoriásica” (20) quienes realizaron aportes significativos al desarrollo
operativo del trabajo.Resumen y Abstract VI
Resumen
Factores relacionados con el compromiso del penacho de los dedos de la mano en
pacientes con psoriasis
Introducción: La psoriasis es una enfermedad inflamatoria sistémica que no involucra
únicamente la piel (1,2) sino que puede acompañarse de APs en el 30% de los pacientes
(3) o de manifestaciones musculoesqueléticas periféricas entre 10% a 60% de los
individuos con psoriasis que no cumplen criterios diagnósticos de APs (4,5). Objetivo:
Determinar la asociación entre factores demográficos, clínicos y de laboratorio y el
compromiso del PFDM en radiografía simple en pacientes con psoriasis. Métodos: Se
realizó un estudio retrospectivo de corte transversal y concordancia. Se estudiaron las
radiografías de manos de pacientes de la base de datos de la población seleccionada en
el estudio de Varela et al (20). Se buscó presencia de erosiones, resorción, esclerosis y
proliferación del PFDM. Se realizó un análisis descriptivo independiente para grupos con
artritis psoriásica, entesitis y compromiso ungueal. Resultados Los cambios del PFDM en
pacientes con psoriasis son frecuentes, el 93% de los sujetos tenían mínimo una
alteración, principalmente erosiones (75% - 84%). No se encontró asociación significativa
entre erosiones y compromiso ungueal. La prevalencia de erosiones fue mayor en sujetos
“sin APs” (89%) con un valor p0,042 a favor de este grupo. El 84% de los sujetos “sin
entesitis” y sólo 50% de los sujetos “con entesistis” presentaron erosiones. Entre el 59 y el
81,8% de los sujetos con APs presentaron resorción del penacho. Conclusión Los
cambios radiográficos del PFDM son frecuentes en pacientes con psoriasis y al parecer
no se encuentran relacionados con la severidad o la duración de la enfermedad.
Palabras clave: Psoriasis; Artritis psoriásica; Radiografía; Falanges de los dedos de
la mano.VII Factores relacionados con el compromiso del penacho de los dedos de la mano en
pacientes con psoriasis
Abstract
Factors related to distal phalanx tuft of the hand involvement in psoriatic patients
Introduction: Psoriasis is a systemic inflammatory disease that not only involves the skin
(1,2) but can be accompanied by PsA in 30% of patients (3) or by peripheral
musculoskeletal manifestations in 10 to 60% of individuals with psoriasis that do not meet
the diagnostic criteria for PsA (4,5). Objetive: To determine the association between
demographic, clinicaland laboratory factors and the involvement of DPTH in plain
radiography in patients with psoriasis. Methods: A retrospective cross-sectional and
concordance study was carried out. Radiographs of the hands of patients from the
database of the population selected in the study by Varela et al (20) were studied. The
presence of erosions, resorption, sclerosis and proliferation of the DPTH was looked for.
An independent descriptive analysis was performed for groups with psoriatic arthritis,
enthesitis, and nail involvement. Results: DPTH changes in patients with psoriasis are
frequent, 93% of the subjects had at least one alteration, mainly erosions (75% - 84%). No
significant association was found between erosions and nail involvement. The prevalence
of erosions was higher in subjects “without PAs” (89%) with a p-value of 0.042 in favor of
this group. 84% of the subjects “without enthesitis” and only 50% of the subjects “with
enthesitis” presented erosions. Between 59 and 81.8% of the subjects with PsA presented
resorption of the DPTH. Conclusion: Radiographic changes in DPTH are common in
patients with psoriasis and do not appear to be related to the severity or duration of the
disease.
Keywords: Psoriasis; Arthritis, Psoriatic; Radiography; Finger phalanges, Hand;
Distal phalanx tuft of the hand.Contenido VIII
Contenido
................................................................................................................................ Pág.
1. Capítulo 1 ................................................................................................................... 3
1.1. Planteamiento del problema ................................................................................. 3
1.1.1. Justificación y uso de resultado ........................................................................ 3
2. Capítulo 2: Objetivo ................................................................................................... 5
2.1. Objetivo general ................................................................................................... 5
2.2. Objetivos específicos ............................................................................................ 5
3. Capítulo 3: Metodología ............................................................................................ 5
3.1. Tipo de estudio ..................................................................................................... 5
3.2. Población .............................................................................................................. 5
3.2.1. Criterios de inclusión ......................................................................................... 5
3.2.2. Criterios de exclusión ........................................................................................ 6
3.3. Técnica de las radiografías .................................................................................. 6
3.4. Toma de muestra de sangre periférica ................................................................. 6
3.5. Diagnóstico clínico de artritis psoriásica por reumatólogo ................................... 6
3.6. Definiciones radiográficas .................................................................................... 7
3.7. Índices de concordancia ....................................................................................... 9
3.8. Análisis estadístico ............................................................................................. 10
4. Capítulo 4: Resultados ............................................................................................ 11
4.1. Variabilidad inter e intra-observador ................................................................... 11
4.2. Frecuencia de hallazgos radiográficos ............................................................... 12
4.3. Relación entre hallazgos radiográficos y variables clínicas y de laboratorio. ..... 12
5. Capítulo 5: Análisis de resultados y discusión .................................................... 14
6. Conclusiones y recomendaciones ......................................................................... 16
6.1. Conclusiones ...................................................................................................... 16
6.2. Recomendaciones .............................................................................................. 16
A. Anexo: Formulario factores relacionados con el compromiso del penacho de
los dedos de la mano en pacientes con psoriasis ...................................................... 17
B. Anexo: Descripción de elementos reportados en el formulario factores
relacionados con el compromiso del penacho de los dedos de la mano en pacentes
con psoriasis ................................................................................................................... 20
Bibliografía ...................................................................................................................... 21Contenido IX
Lista de ilustraciones
................................................................................................................................ Pág.
Ilustración 1. Apariencia radiográfica del penacho normal: En color amarillo se demarca
el área correspondiente al PFDM. Denote la típica apariencia lanceolada (en lóbulos) de
la cortical. ............................................................................................................................ 2
Ilustración 2. Grados de acroosteólisis. ............................................................................ 8
Ilustración 3. Esclerosis del penacho de la falange distal de la mano. Proyección oblicua
en la cual se define engrosamiento de la cortical mayor a 1 mm del tercer dedo (flecha
anaranjada). ........................................................................................................................ 8
Ilustración 4. Erosión del penacho de la falange distal de la mano. Disrupción focal del
penacho (flecha anaranjada) con pequeña área de esclerosis. ......................................... 9
Ilustración 5. Frecuencia de acroosteólisis y resorción de acuerdo al PASI .................. 13Contenido X
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1. Puntaje de Koutaissoff para acro-osteólisis del PFDM. ....................................... 7
Tabla 2. Variabilidad inter-observador. ............................................................................. 11
Tabla 3. Variabilidad intra-observador. ............................................................................. 11
Tabla 4. Frecuencia de hallazgos. .................................................................................... 12
Tabla 5. Asociaciones entre variables clínicas y hallazgos radiográficos. ....................... 13Contenido XI
Lista de abreviaturas
Abreviatura Término
APs Artritis psoriásica
AR Artritis reumatoide
CASPAR Criterios para la Clasificación de la Artritis Psoriásica
DPTH Distal phalanx tuft of the hand
ES Esclerosis sistémica
PA Posteroanterior
PASI Psoriasis Area and Severity Index
PFDM Penacho de la falange distal de los dedos de la mano
PsA Psoriatic arthritisIntroducción
La psoriasis corresponde a una enfermedad inflamatoria sistémica que no involucra
únicamente la piel (1,2) sino que puede acompañarse del desarrollo de artritis psoriásica
(APs) en hasta el 30% de los pacientes (3) o de manifestaciones musculoesqueléticas
periféricas como entesitis entre el 10% a 60% de los individuos con psoriasis que no
cumplen criterios diagnósticos de APs (4,5). Las enfermedades inflamatorias articulares
más comunes son la APs y la artritis reumatoide (AR) (3,6,7) y a la vez se estima que más
del 70% de los individuos con APs tienen manifestaciones clínicas de artritis inflamatoria
periférica, por lo que establecer un diagnóstico que diferencie ambas entidades es un reto
frecuente (8).
En 1980 surgieron las primeras descripciones del compromiso del penacho en pacientes
con enfermedad articular, Martel y cols. encontraron que las erosiones y resorción del
penacho son más frecuentes en pacientes con APs en comparación a aquellos con
osteoartrosis erosiva, con una prevalencia del 16% y 0% respectivamente (3) hallazgo que
ha sido confirmado por otros autores (4–6). Además en individuos con APs también se ha
descrito la esclerosis del PFDM, sin embargo este tipo de lesión, así como la resorción-
osteólisis y calcinosis del penacho, son más frecuentes en pacientes con esclerosis
sistémica (ES) (7,8).
En la actualidad se utilizan los Criterios para la Clasificación de la Artritis Psoriásica
(CASPAR, por su sigla en inglés) que incluyen la presencia actual o historia de psoriasis,
psoriasis ungueal, onicolisis, pitting e hiperqueratosis, factor reumatoide negativo, dactilitis
actual o previa y presencia de neoformación ósea yuxtaarticular mal definida en radiografía
de manos y pies. Dichos criterios tienen una especificidad de 98.7% y una sensibilidad de
91.4% para el diagnóstico de APs en individuos con síntomas musculoesqueléticos
periféricos (entesitis o artritis) y al menos un puntaje de 3 en esta escala (9,10). De igual
manera actualmente se piensa que la radiografía simple es de gran utilidad en el2 Introducción
diagnóstico y el seguimiento de la respuesta al tratamiento de la APs, ya que permite
caracterizar daños estructurales e identificar proliferación ósea yuxta-articular (11).
En APs los cambios radiográficos descritos con mayor frecuencia se presentan en las
falanges distales y en las articulaciones interfalángicas distales e incluyen, a la vez,
cambios destructivos como erosiones u osteólisis y cambios proliferativos como formación
de nuevo hueso (entesofitos) (12–14). Por otra parte la prevalencia de estos hallazgos es
diferente en manos y pies y según su distribución se han reportado diferentes
asociaciones, por ejemplo Ichikawa et al. (8) sugieren que la resorción del penacho de la
falange distal de los dedos de la mano (PFDM) no se asocia a APs, mientras que la misma
alteración en los pies indica una asociación estadísticamente significativa en comparación
con sujetos que padecen AR. Se considera que el PFDM es el área de la falange distal en
la que la cortical deja de ser completamente lisa y adquiere un aspecto lanceolado (15), tal
como se demuestra en la Ilustración 1.
Ahora bien, en una revisión sistemática de nuestro grupo (19) encontramos que la
resorción del PFDM, con una prevalencia media de 16%, es el hallazgo descrito con mayor
frecuencia en estudios sobre individuos con APs mientras que en psoriasis, las erosiones
y la esclerosis son los hallazgos más significativos, hallazgos que también han sido
descritos en individuos con AR (16–18).
Ilustración 1. Apariencia radiográfica del penacho normal: En color amarillo se demarca
el área correspondiente al PFDM. Denote la típica apariencia lanceolada (en lóbulos) de
la cortical.
Tomado de Izquierdo et al. (26).1. Capítulo 1
1.1. Planteamiento del problema
Varias series de casos y estudios transversales han reportado cambios del PFDM en
pacientes con psoriasis y APs, sin embargo su discreta calidad metodológica (19) no
permite realizar conclusiones sólidas respecto a su utilidad en la práctica clínica.
De otro lado, aún no se tiene clara la relación entre los factores demográficos, clínicos y
de laboratorio con la severidad y frecuencia de los hallazgos radiológicos del PFDM en
pacientes con psoriasis y APs.
1.1.1. Justificación y uso de resultado
La radiografía simple es un método de diagnóstico por imagen económico y de fácil acceso
en Colombia, que permite la caracterización de daños articulares orientando así el
diagnóstico y pronóstico de la mayoría de las condiciones músculo-esqueléticas.
Establecer la asociación entre los factores demográficos, clínicos y de laboratorio con la
severidad y frecuencia de los hallazgos radiológicos del PFDM en pacientes con psoriasis
y APs es el primer paso para definir la pertinencia de desarrollar un estudio prospectivo
que determine la utilidad de la evaluación radiográfica periódica del PFDM en el
seguimiento de la enfermedad.2. Capítulo 2: Objetivo
2.1. Objetivo general
Determinar la asociación entre los factores demográficos, clínicos y de laboratorio y el
compromiso del penacho de la falange distal de los dedos de la mano documentado por
radiografía simple en pacientes con psoriasis.
2.2. Objetivos específicos
§ Registrar las características demográficas como: sexo, edad y duración de la
enfermedad de la población incluida al momento de la toma de la radiografía de
manos.
§ Registrar las características clínicas como: antecedente de tabaquismo,
compromiso ungueal, PASI (Psoriasis Area and Severity Index), entesopatía y
presencia de APs de la población objeto al momento de la toma de la radiografía
de manos.
§ Registrar el valor del Factor reumatoideo y Proteína C Reactiva en los pacientes
incluídos al momento de la toma de la radiografía de manos.
§ Determinar la frecuencia y el tipo de cambios radiológicos del PFDM en pacientes
con diagnóstico de APs y psoriasis.
§ Calcular la variabilidad inter e intra-observador de las lecturas radiográficas del
PFDM de pacientes con psoriasis o APs entre un experto en radiología musculo-
esquelética y un residente de radiología con diferentes tipos de zoom.3. Capítulo 3: Metodología
3.1. Tipo de estudio
Se realizó un estudio retrospectivo de corte transversal y concordancia posterior a la
aprobación por parte del comité de ética de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Colombia y acorde a la declaración de Helsinki. La obtención de
consentimiento informado no fue necesaria.
3.2. Población
Se utilizó la base de datos de la población seleccionada en el estudio de Varela, Paola, et
al. “Papel de la neoformación ósea perióstica en el desempeño de los criterios CASPAR
para diagnóstico de artritis psoriásica.” (20) et al quienes incluyeron pacientes mayores de
18 años evaluados en los servicios de dermatología y reumatología del Hospital Militar
Central (Bogotá) entre marzo y diciembre de 2012 con diagnóstico de psoriasis confirmado
por biopsia de piel.
Uno de los autores (ECP) de la publicación original brindó su autorización para el desarrollo
de esta investigación. Los demás autores del artículo original serán incluidos en la sección
de agradecimientos.
Se tuvo acceso a datos demográficos, antecedentes, resultados del examen físico
realizado por un dermatólogo y un reumatólogo expertos y a las radiografías de manos de
los pacientes seleccionados en formato DICOM. La descripción detallada de los métodos
de selección de los pacientes, registro de la información y evaluación clínica pueden ser
consultados en la investigación original.
3.2.1. Criterios de inclusión
§ Disponibilidad de radiografía de manos comparativas proyecciones PA y oblicuas.6 Factores relacionados con el compromiso del penacho de los dedos de la mano
en pacientes con psoriasis
3.2.2. Criterios de exclusión
§ Diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 1 o 2.
§ Diagnóstico de otras enfermedades reumáticas concomitantes.
3.3. Técnica de las radiografías
Las radiografías fueron realizadas mediante adquisición digital en el Instituto de
Diagnóstico Médico (IDIME), en Bogotá. Se tomaron proyecciones posteroanterior y lateral
oblicua de dígitos paralelos con el paciente sentado, codo flexionado a 90°, mano y
antebrazo sobre la mesa, mano en pronación sobre la superficie con dedos ligeramente
separados. Se utilizó un equipo IDC explorer 1600 de captura directa, tamaño de chasis
24 × 30 cm, rango de 40 a 60 kbp. El rayo se centró en la tercera articulación
metacarpofalángica, perpendicular al rayo de incidencia con distancia rayo-fuente 100 cm.
3.4. Toma de muestra de sangre periférica
El mismo día de la adquisición de las radiografías se obtuvieron 10 cc de sangre periférica
para análisis de la velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva y factor
reumatoide, este último por técnica de turbidimetría.
3.5. Diagnóstico clínico de artritis psoriásica por
reumatólogo
Los pacientes fueron valorados por un reumatólogo experto (20), quien realizó un
interrogatorio dirigido y examen osteomusculoarticular que incluyó la exploración de los
arcos de movimiento, recuento de las articulaciones inflamadas y dolorosas sobre un total
de 68 articulaciones, evaluación de entesitis mediante el índice de Mander(28), valoración
ungueal y presencia de dactilitis. Adicionalmente, evaluó las radiografías de manos y
pruebas de laboratorio. A partir de esta información se estableció la presencia o no de
artritis psoriásica.
También se obtuvo el índice de intensidad y gravedad de la psoriasis (PASI), definido en
1978 por Fredriksson y Pettersson (24), que corresponde al estandar para medir la
gravedad de la psoriasis, el cual valora el eritema, la induración y la descamación de lasCapítulo 3 7
lesiones por separado en diferentes zonas del cuerpo (cabeza y cuello, extremidades
superiores, tronco y extremidades inferiores, glúteos inclusive) y las relaciona con el área
afectada en cada una de ellas (25).
3.6. Definiciones radiográficas
La lectura de todas las imágenes se realizó de forma independiente por un radiólogo (E.C.)
y una residente de radiología (S.G) quienes tuvieron un entrenamiento previo en el manejo
del formulario para el registro de los hallazgos. Se utilizaron las siguientes definiciones por
consenso:
§ Penacho de la falange distal de los dedos de la mano (PFDM): área de la falange
distal en la que la cortical cambia dejando de ser completamente lisa adquiriendo
un aspecto lanceolado (15) (Ilustración 1).
§ Acro-osteólisis: proceso destructivo caracterizado por la disminución del tamaño
del penacho, hallazgo que ha sido clasificado según su severidad en cuatro grados
según Koutaissoff & cols. (ver tabla 1 y ilustración 2) (21).
Tabla 1. Puntaje de Koutaissoff para acro-osteólisis del PFDM.
Puntaje Característica radiológica
0 Normal
1 Dudosa (Acro-osteólisis mínima)
2 Evidente (Resorción de más de la mitad del PFDM)
3 Severa (Resorción completa con apariencia del PFDM en punta de
lápiz)8 Factores relacionados con el compromiso del penacho de los dedos de la mano
en pacientes con psoriasis
Ilustración 2. Grados de acroosteólisis.
Grado
0 1 2 3
Tomado de Koutaissoff et al. (21).
§ Resorción del penacho: pérdida del patrón lanceolado de PFDM adquiriendo una
morfología cóncava con o sin ruptura de la cortical (26).
§ Esclerosis del penacho: engrosamiento de la cortical del PFDM mayor a 1mm con
aumento de la radio-opacidad ósea (22).
Ilustración 3. Esclerosis del penacho de la falange distal de la mano. Proyección oblicua
en la cual se define engrosamiento de la cortical mayor a 1 mm del tercer dedo (flecha
anaranjada).
Tomado de Izquierdo YE (27).Capítulo 3 9
§ Erosión en el penacho: zona focal de disrupción de la cortical del PFDM (23).
Ilustración 4. Erosión del penacho de la falange distal de la mano. Disrupción focal del
penacho (flecha anaranjada) con pequeña área de esclerosis.
Tomado de Izquierdo YE (27).
3.7. Índices de concordancia
Cada observador realizó 4 lecturas de todas las radiografías, 2 con zoom del 75 % y 2 con
zoom del 200% registrando los resultados en un formulario diseñado para tal fin; hubo una
diferencia de por lo menos 2 semanas entre cada interpretación. Para cada lectura la
secuencia de pacientes fue aleatorizada y almacenada en un archivo único de tal forma
que fueron creados 8 archivos, cada archivo contenía todos los pacientes incluidos, pero
en diferente orden. Los observadores permanecieron cegados en lo referente a la
aleatorización, la información clínica y datos de identificación. Se utilizó el visualizador
DICOM HOROS en un equipo iMAC 21.5 pulgadas (1920x1080), gráficos Intel Iris Pro 1536
MB.
Los resultados de los reportes radiográficos fueron codificados utilizando números
arábigos para cada categoría. Los resultados fueron procesados utilizando el programa
estadístico SPSS v 25 (IBM, Armonk, NY). El índice de concordancia kappa de Cohen fue10 Factores relacionados con el compromiso del penacho de los dedos de la mano
en pacientes con psoriasis
interpretado acorde a los siguientes rangos 0 a 0.2 pobre, 0.21 a 0.4 acuerdo aceptable,
0,41 a 0,60 moderado, 0,61 a 0,80 buena y mayor de 0,81 casi perfecta.
3.8. Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó utilizando el programa SPSS versión 25 versión para
Windows.
Las variables continuas se presentaron con media +/- desviación estándar o mediana y
rango intercuartílico de acuerdo con su naturaleza de distribución basado en la prueba de
normalidad de Kolmogorov-Smirnov. Las variables nominales se expresaron en
frecuencias absolutas y relativas. Se realizó un análisis descriptivo independiente para los
grupos con artritis psoriásica, presencia de entesitis y compromiso ungueal. Se
compararon los resultados de cada grupo utilizando chi cuadrado o prueba exacta de
Fisher para variables categóricas; para relacionar variables categóricas con variables
cuantitativas se aplicó el estadístico U de Mann-Withney o T de Student. Por último, para
relacionar variables independientes cuantitativas con variables dependientes cualitativas
se utilizó regresión logística binaria. Se consideró relación estadísticamente significativa
un valor de p <0,05.4. Capítulo 4: Resultados
Fueron incluidos 58 pacientes, 31 mujeres y 27 hombres, con edad media de 55 años +/-
16,4 años. La mediana de tiempo con diagnóstico de psoriasis fue de 15 IQR 18,25. El
compromiso ungueal se documentó en 26 pacientes (44,8%), 22 (37%) tenían criterio de
artritis psoriásica y 8 (13%) presentaban entesitis al momento del examen físico. En ningún
paciente se documentó esclerosis del penacho.
4.1. Variabilidad inter e intra-observador
Las tablas 2 y 3 resumen la variabilidad inter e intra-observador respectivamente para cada
hallazgo de acuerdo con el zoom empleado.
Tabla 2. Variabilidad inter-observador.
Hallazgo Lectura con zoom 75% Lectura con zoom 200%
radiográfico
Erosiones 0,17 0,56
Resorción 0,16 0,11
Acroosteólisis 0,37 0,31
Tabla 3. Variabilidad intra-observador.
Hallazgo Observador Lectura con Lectura con
radiográfico zoom 75% zoom 200%
Resorción 1 0,19 0,27
2 0,31 0,35
Erosiones 1 0,53 0,59
2 0,25 0,25
Acroosteolisis 1 0,27 0,19
2 0,33 0,3212 Factores relacionados con el compromiso del penacho de los dedos de la mano
en pacientes con psoriasis
4.2. Frecuencia de hallazgos radiográficos
La tabla 4 presenta los datos arrojados de las lecturas con las frecuencias más altas de
hallazgos para cada observador.
Tabla 4. Frecuencia de hallazgos.
Hallazgo Observador Lectura con Lectura con
radiográfico zoom 75% zoom 200%
Resorción 1 48/58 (82 %) 49/58 (84 %)
2 35/58 (60 %) 45/58 (77 %)
Erosiones 1 44/58 (75 %) 44/58 (75 %)
2 41/58 (70 %) 49/58 (84 %)
Acroosteolisis 1 37/58 (63 %) 41/58 (70 %)
2 36/58 (62 %) 43/58 (74 %)
4.3. Relación entre hallazgos radiográficos y variables
clínicas y de laboratorio.
Se calcularon las asociaciones con los datos del observador con mejor coeficiente intra-
observador segmentando la muestra con base en las variables compromiso ungueal,
diagnóstico de artritis psoriásica y presencia de entesitis. No hubo diferencias
estadísticamente significativas entre la edad o la duración de la enfermedad para cada uno
de los grupos.
La tabla 5 resume las asociaciones encontradas y los respectivos valores p. No hubo
relación estadística significativa entre el tiempo de diagnóstico de psoriasis y la presencia
de alguno de los hallazgos radiográficos (valores p entre 0,07 y 0,53). La relación entre el
PASI y la presencia de acroosteolisis y de resorción en el PFDM se muestra en la
ilustración 5.Capítulo 4 13
Ilustración 5. Frecuencia de acroosteólisis y resorción de acuerdo al PASI
Frecuencia de acrosteólisis y resorción de acuerdo al PASI
Severo
Moderado
Leve
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Resorción Acroosteolisis
En cuanto a la velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva y factor reumatoide
no se encontró una asociación estadísticamente significativa con los hallazgos
radiográficos.
Tabla 5. Asociaciones entre variables clínicas y hallazgos radiográficos.
Hallazgo radiográfico
Erosiones Resorción Acro-osteólisis
Variable Frecuencia Valor p Frecuencia Valor p Frecuencia Valor p
Compromiso 21/26 (80 %) 1 21/26 (80 %) 0,74 17/26 (65 %) 0,42
ungueal
Diagnóstico de 14/22 (63 %) 0,042* a 18/22 (81 %) 1 14/22 (63 %) 1
artritis favor de
psoriásica no APS
Entesitis 4/8 (50 %) 0,049* a 8/8 (100 %) 0,32 4/8 (50 %) 0,66
favor de
no
entesitis
*Asociación estadística significativa.5. Capítulo 5: Análisis de resultados y
discusión
Los cambios radiográficos del PFDM en pacientes con psoriasis son frecuentes, en nuestra
corte el 93% de los sujetos tenían al menos una alteración, dada esta prevalencia tan alta
en poblaciones pequeñas como la de este trabajo, no identificar de relaciones estadísticas
significativas era esperable.
No hubo relación entre el tiempo de diagnóstico de psoriasis y la presencia de los cambios
del PFDM, esto sumado a la alta frecuencia de hallazgos sugiere que los cambios del
PFDM ocurren en una fase temprana de la enfermedad y no son reversibles.
En nuestra corte las erosiones fueron la alteración de mayor frecuencia (75 % - 84 %),
prevalencia similar a la reportada por Lomuto et al. No se encontró una asociación
estadística significativa entre erosiones y compromiso ungueal, lo cual ya había sido
descrito por Scarpa et al en 2004. En cuanto a APs, la prevalencia de erosiones fue mayor
en los sujetos “sin APs” (89%) con un valor p 0,042 a favor de este grupo, esto significa
que no existe una relación clínicamente significativa entre erosiones y APs. Un escenario
similar se presentó en el subanálisis para entesistis, en el cual 84% de los sujetos “sin
entesitis” presentaron erosiones y sólo un 50% de los sujetos “con entesistis” tenían este
hallazgo. Es de resaltar que la presencia de valores p significativos a favor de los grupos
“no APs” y “no entesitis” para la presencia de erosiones sugiere que existen otros factores
en estos grupos que influyen en esta asociación.
De otro lado, entre el 59 y el 81,8% de los sujetos con APs presentaron resorción del
penacho, cifra mayor a la prevalencia media reportada por nuestro grupo en una
publicación previa (16% con alta heterogeneidad) (29). Cabe aclarar que los estudios de
Ichikawa et al. (8) y Niamane et al incluidos en dicha revisión utilizaron criterios
diagnósticos diferentes a los de nuestro trabajo APs, además estos estudios reportaronCapítulo 5 15
una duración media de APs de 7 años, variable que no fue evaluada en nuestra
investigación.
La herramienta estándar para medir la gravedad de la psoriasis es el PASI, en especial
desde que la Food and Drug Administration estableció el PASI75 (porcentaje de pacientes
que alcanzan una mejoría 75% del PASI basal) como parámetro de eficacia en los ensayos
clínicos de los nuevos fármacos biológicos (25), ninguno de los hallazgos radiográficos
tuvo relación significativa con esta escala, luego los cambios del PFDM no parecen ser
útiles como marcadores de severidad de la enfermedad.
En nuestra corte no se identificó esclerosis del PFDM, algo contradictorio dado que los
individuos con onicopatía psoriásica tienen 14,6 veces más riesgo de presentar esclerosis
del PFDM que los individuos con APs sin onicopatía (29), tal vez la definición estricta
utilizada al momento de evaluar las radiografías de los pacientes incluidos (grosor de la
cortical mayor de 1 mm) condicionó esta divergencia.
En cuanto a la influencia de la magnificación en la evaluación del PFDM, este es el primer
trabajo que evaluó este aspecto en pacientes con psoriasis. En términos generales la
frecuencia de hallazgos radiográficos aumentó al emplear un zoom mayor, probablemente
porque esto permite la caracterización de hallazgos más sutiles, sin embargo, el
incremento en la detección de hallazgos con un zoom mayor resultó irrelevante dado que
no disminuyó la variabilidad inter e intra observador.
Este estudio presenta varias limitaciones, en primer lugar, la gran variabilidad inter e
intraobservador documentada para todos los cambios radiográficos del PFDM indica que
la caracterización de estas lesiones tan sutiles no es sencilla, lo cual supone una aplicación
clínica limitada y obliga a interpretar nuestros resultados con cautela. Al tratarse de un
estudio de corte transversal sólo se evaluaron los cambios del PFDM en un punto
específico de la enfermedad con lo cual se ignora el comportamiento dinámico de la misma.
Por último, se desconocía el tratamiento y la adherencia de cada paciente a este, lo cual
configura claros factores de confusión.6. Conclusiones y recomendaciones
6.1. Conclusiones
Los cambios radiográficos del penacho de los dedos de la mano son frecuentes en
pacientes con psoriasis y al parecer no se encuentran relacionados con la severidad o la
duración de la enfermedad.
No se encontraron asociaciones estadísticamente significativas entre los factores
demográficos, clínicos y de laboratorio con el compromiso del penacho de la falange distal
de los dedos de la mano documentado por radiografía simple en esta corte de pacientes
con psoriasis, probablemente debido a que la media de duración de la enfermedad en ellos
es muy alta y no se incluyeron sujetos en estadíos tempranos de la enfermedad.
La evaluación del penacho de los dedos de la mano con varios grados de zoom no mejora
la concordancia inter o intra-observador.
Los cambios radiográficos del penacho de los dedos de la mano son hallazgos sutiles de
difícil caracterización y reproductibilidad, lo que plantea dificultades importantes para
considerar a la radiografía simple de manos como método de seguimiento de los pacientes
con psoriasis.
6.2. Recomendaciones
Es necesario realizar nuevos estudios con mejor solidez metodológica, que incluyan mayor
muestra poblacional así como individuos en etapas iniciales de la enfermedad, y de
carácter prospectivo, con el fin de definir la presencia de asociaciones estadísticamente
significativas entre los cambios radiográficos del PFDM y variables clínicas, demográficas
y de laboratorio en pacientes con psoriasis y/o artritis psoriásica.A. Anexo: Formulario factores relacionados
con el compromiso del penacho de los
dedos de la mano en pacientes con
psoriasis
LECTURA SIN ZOOM PACIENTE Nº:___________ FECHA: __________
PROYECCIÓN PA
MANO DERECHA
Esclerosis Erosiones Resorción Acro-osteólisis
DEDO
Si No % Si No Nº Si No Puntaje
1
2
3
4
5
MANO IZQUIERDA
Esclerosis Erosiones Resorción Acro-osteólisis
DEDO
Si No % Si No Nº Si No Puntaje
1
2
3
4
5
PROYECCIÓN OBLICUA
MANO DERECHAEsclerosis Erosiones Resorción Acro-osteólisis
DEDO
Si No % Si No Nº Si No Puntaje
1
2
3
4
5
MANO IZQUIERDA
Esclerosis Erosiones Resorción Acro-osteólisis
DEDO
Si No % Si No Nº Si No Puntaje
1
2
3
4
5
ANOTACIONES:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________
________________________________________
LECTOR: ________________________
FORMULARIO FACTORES RELACIONADOS CON EL COMPROMISO DEL PENACHO
DE LOS DEDOS DE LA MANO EN PACENTES CON PSORIASIS (CON
MAGNIFICACIÓN)
LECTURA CON ZOOM PACIENTE Nº:___________ FECHA: __________
PROYECCIÓN PA
MANO DERECHA
Esclerosis Erosiones Resorción del penacho Acro-osteólisis
DEDO
Si No % Si No Nº Si No Puntaje
1
2
3
45
MANO IZQUIERDA
Esclerosis Erosiones Resorción del penacho Acro-osteólisis
DEDO
Si No % Si No Nº Si No Puntaje
1
2
3
4
5
PROYECCIÓN OBLICUA
MANO DERECHA
Esclerosis Erosiones Resorción del penacho Acro-osteólisis
DEDO
Si No % Si No Nº Si No Puntaje
1
2
3
4
5
MANO IZQUIERDA
Esclerosis Erosiones Resorción del penacho Acro-osteólisis
DEDO
Si No % Si No Nº Si No Puntaje
1
2
3
4
5
ANOTACIONES:__________________________________________________________
__________________________________________________________
LECTOR: ________________________B. Anexo: Descripción de elementos
reportados en el formulario factores
relacionados con el compromiso del
penacho de los dedos de la mano en
pacentes con psoriasis
Se evaluaron los siguientes elementos para cada dedo:
Esclerosis del PFDM: se determinó si existe o no y la superficie del PFDM comprometida
en rangos <50% o >50%.
Erosiones del PFDM: se determinó si existe o no y el número de erosiones detectadas.
Resorción del PFDM: se estableció si existe o no.
Acro-osteólisis: se describió el puntaje de Koutaissoff & cols.(21)Bibliografía
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en pacientes con psoriasis, artritis psoriásica, esclerosis sistémica, artritis reumatoide y
osteoartrosis. Meta-análisis y revisión sistemática. Tesis o trabajo de investigación
presentado como requisito parcial para optar al título de: Especialista en Radiología e
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http://bdigital.unal.edu.co/70424/1/1070957161.2018.pdf
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29. Izquierdo YE, Calvo E, María L, Viviana S, Santiago F. Cambios radiográficos del
penacho de la falange distal de las manos , en pacientes con psoriasis o artritis psoriásica.
Revisión sistemática. Rev. Fac. Med. 2017 Vol. 65 No. 2: 349-57.A |
Estrada Orozco, Kelly | Jaramillo Trujillo, Gilberto | 2020-11-20 | Introduction and Objectives. Treatments to eradicate H. pylori have lost effectiveness due to the appearance of resistance to antibiotics. The usefulness of probiotics added to triple and quadruple therapies is controversial. Our goal was to do some research on the effectiveness of probiotics by adding them to eradication therapies.
Materials and Methods: We investigated databases to identify randomized clinical experiments on the treatment of H. pylori from January 2010 to May 2020 that included probiotics compared to placebo or non-intervention. The effect was estimated with Odds Ratio (OR), heterogeneity with I2 and Chi2. The raw analyses were presented as relative risk (RR).
Results: Twelve randomized clinical trials (RCTs) involving 1,091 patients were identified. Nine RCTs were conducted with triple therapy, two with quadruple therapy and one with triple and quadruple therapy. In triple therapies, probiotics were more effective than placebo 79.4% vs 71.1%, (OR = 1.42; 95% CI = 1.05-0.09; I2 = 0%). In quadruple therapies, the effectiveness did not increase. The most widely used probiotic was Lactobacillus reuteri, with rates of 77.9% (95% CI = 70.5-84.19) versus 66.8% (95% CI = 58.8-74.2). Probiotics decreased adverse effects in triple (OR = 0.50; 95% CI = 0.28-0.90); I2=0%) and quadruple (OR= 0.26; 95% CI = 0.09-0.74; I2=0%) therapies.
Conclusion: Probiotics improve the effectiveness of triple therapies by 8.5%, but the final success remains poor (<90%). It does not increase the effectiveness of quadruple therapies. They decrease adverse effects significantly. No further studies with probiotics in triple therapies are justified.
Keywords: Helicobacter pylori, probiotics, eradication, adverse effects | Efectividad y seguridad del uso de probióticos en la erradicación de Helicobacter pylori: revisión sistemática de la literatura y metaanálisis | Bogotá - Medicina - Especialidad en Gastroenterología | Facultad de Medicina | Efectividad y seguridad del uso de
probióticos en la erradicación de
Helicobacter pylori: Revisión
Sistemática de la Literatura y
Metaanálisis
Gilberto Jaramillo Trujillo
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2020Efectividad y seguridad del uso de
probióticos en la erradicación de
Helicobacter pylori: Revisión
Sistemática de la Literatura y
Metaanálisis
Gilberto Jaramillo Trujillo
Tesis presentada como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en gastroenterología
Director:
Medico internista, Gastroenterólogo, jefe del programa de gastroenterología universidad
nacional de Colombia. William Alberto Otero Regino
Codirectora:
MsC Epidemiología Clínica, PhDc Salud Pública y PhDc Epidemiología Clínica, Instituto
de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Kelly Estrada Orozco
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de Medicina Interna
Bogotá, Colombia
2020Declaración de obra original
Yo declaro lo siguiente:
He leído el Acuerdo 035 de 2003 del Consejo Académico de la Universidad Nacional.
«Reglamento sobre propiedad intelectual» y la Normatividad Nacional relacionada al
respeto de los derechos de autor. Esta disertación representa mi trabajo original, excepto
donde he reconocido las ideas, las palabras, o materiales de otros autores.
Cuando se han presentado ideas o palabras de otros autores en esta disertación, he
realizado su respectivo reconocimiento aplicando correctamente los esquemas de citas y
referencias bibliográficas en el estilo requerido.
He obtenido el permiso del autor o editor para incluir cualquier material con derechos de
autor (por ejemplo, tablas, figuras, instrumentos de encuesta o grandes porciones de
texto).
Por último, he sometido esta disertación a la herramienta de integridad académica, definida
por la universidad.
________________________________
Nombre
Fecha 21/12/2020Resumen y Abstract VII
Resumen
Efectividad y seguridad del uso de probióticos en la erradicación de Helicobacter
pylori: Revisión Sistemática de la Literatura y Metaanálisis
Introducción y objetivos. Los tratamientos para erradicar H.pylori han perdido efectividad
por la aparición de resistencia a los antibióticos. La utilidad de los probióticos adicionados
a terapias triples y cuádruples es controvertido. Nuestro objetivo fue investigar la
efectividad de probioticos adicionándolos a las terapias de erradicación. Materiales y
métodos: Investigamos bases de datos para identificar experimentos clínicos
aleatorizados desde enero 2010 hasta mayo 2020 sobre tratamiento de H.pylori que
incluyeran probióticos comparados con placebo o no intervención. El efecto se estimó con
Odds Ratio (OR), heterogeneidad con I2 y Chi2. Los análisis crudos se presentaron como
riesgo relativo (RR). Resultados: Se identificaron 12 experimentos clínicos aleatorizados
(ECC) que incluyeron 1091 pacientes. Nueve ECC fueron con terapia triple, 2 con terapia
cuádruple y 1 con triple y cuádruple. En las terapias triples los probióticos fueron más
eficaces que placebo 79.4% vs 71.1%, (OR = 1.42; 95% CI =1.05-0.09; I2 = 0%). En
cuádruples no aumentaron efectividad. El probiótico más utilizado fue Lactobacillus reuteri,
con tasas de 77.9% (95% CI = 70.5-84.19) versus 66.8% (95% CI = 58.8–74.2). Los
probióticos disminuyeron efectos adversos en terapias triples (OR = 0.50; 95% CI = 0.28-
0.90); I2=0%) y cuádruples (OR= 0.26; 95% CI = 0.09-0.74; I2=0%). Conclusión: Los
probióticos mejoran en 8.5% la efectividad de las terapias triple, pero el éxito final sigue
siendo pobre (<90%). No aumenta la efectividad de terapias cuádruples.
Significativamente disminuyen efectos adversos No se justifican más estudios con
probióticos en terapias triples.
Palabras clave: Helicobacter pylori, probióticos, erradicación, efectos adversosVIII Título de la tesis o trabajo de investigación
Abstract
Effectiveness and Safety of Probiotic Use in the Eradication of Helicobacter pylori:
Systematic Review of Literature and Meta-Analysis
Introduction and Objectives. Treatments to eradicate H. pylori have lost effectiveness
due to the appearance of resistance to antibiotics. The usefulness of probiotics added to
triple and quadruple therapies is controversial. Our goal was to do some research on the
effectiveness of probiotics by adding them to eradication therapies.
Materials and Methods: We investigated databases to identify randomized clinical
experiments on the treatment of H. pylori from January 2010 to May 2020 that included
probiotics compared to placebo or non-intervention. The effect was estimated with Odds
Ratio (OR), heterogeneity with I2 and Chi2. The raw analyses were presented as relative
risk (RR).
Results: Twelve randomized clinical trials (RCTs) involving 1,091 patients were identified.
Nine RCTs were conducted with triple therapy, two with quadruple therapy and one with
triple and quadruple therapy. In triple therapies, probiotics were more effective than placebo
79.4% vs 71.1%, (OR = 1.42; 95% CI = 1.05-0.09; I2 = 0%). In quadruple therapies, the
effectiveness did not increase. The most widely used probiotic was Lactobacillus reuteri,
with rates of 77.9% (95% CI = 70.5-84.19) versus 66.8% (95% CI = 58.8-74.2). Probiotics
decreased adverse effects in triple (OR = 0.50; 95% CI = 0.28-0.90); I2=0%) and quadruple
(OR= 0.26; 95% CI = 0.09-0.74; I2=0%) therapies.
Conclusion: Probiotics improve the effectiveness of triple therapies by 8.5%, but the final
success remains poor (<90%). It does not increase the effectiveness of quadruple
therapies. They decrease adverse effects significantly. No further studies with probiotics in
triple therapies are justified.
Keywords: Helicobacter pylori, probiotics, eradication, adverse effectsContenido IX
Contenido
Pág.
1. Materiales y métodos ............................................................................................ 14
1.1 Búsqueda de literatura y selección de estudios ................................................ 14
1.1.1 Extracción de datos ....................................................................................... 15
2. Calidad metodológica ............................................................................................ 17
2.1 Análisis estadístico ........................................................................................... 17
3. Resultados ............................................................................................................. 18
3.1 Estudios identificados y seleccionados ............................................................. 18
3.2 Terapias triples ................................................................................................. 19
3.3 Terapias cuádruples ......................................................................................... 20
3.4 Terapia adyuvante con Probióticos ................................................................... 20
3.5 Evaluación de sesgos ....................................................................................... 27
4. Desenlaces ............................................................................................................. 34
5. Discusión ............................................................................................................... 40
6. Conclusiones ......................................................................................................... 43
7. Capítulo (…) .................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
8. Conclusiones y recomendaciones .............................. ¡Error! Marcador no definido.
8.1 Conclusiones ....................................................... ¡Error! Marcador no definido.
8.2 Recomendaciones ............................................... ¡Error! Marcador no definido.Contenido X
Lista de figuras
Pág.
FIGURA 1. Flujograma de los estudios identificados y seleccionados------------------ 7
FIGURA 2. Evaluación de sesgos de los estudios incluidos------------------------------- 15
FIGURA 3. Evaluación de sesgos de los estudios incluidos------------------------------- 16
FIGURA 4 Erradicación de H. pylori en terapia triple----------------------------------------- 22
FIGURA 5. Erradicación de H. pylori con Lactobacillus reuteri---------------------------- 23
FIGURA 6. Cualquier evento adverso terapia triple--------------------------------------------- 24
FIGURA 7. Cualquier evento adverso terapia cuádruple-------------------------------------- 24
FIGURA 8. Dolor abdominal en terapia triple------------------------------------------------------ 25
FIGURA 9. Anorexia en terapia triple---------------------------------------------------------------- 25
FIGURA 10. Rash cutáneo en terapia triple ------------------------------------------------------- 25
FIGURA 11. Epigastralgia en terapia triple -------------------------------------------------------- 26
FIGURA 12. Nauseas en terapia triple ------------------------------------------------------------- 26
FIGURA 13. Diarrea en terapia triple ---------------------------------------------------------------- 26
FIGURA 14. Alteración del gusto terapia triple ------------------------------------------------- 27Contenido XI
Lista de tablas
Pág.
TABLA 1. Características generales de los estudios incluidos----------------------------- 8
TABLA 2. Características generales de los estudios------------------------------------------- 14
TABLA 3. Evaluación GRADE terapia triple contra placebo--------------------------------- 17
TABLA 4. Evaluación GRADE adyuvancia terapia cuádruple contra placebo-------- 20
TABLA 5. Evaluación por probiótico en terapia triple y cuádruple----------------------- 23Introducción
Hace más de 100 años, se identificaron bacterias en el estómago y fueron asociadas a
gastritis crónica.1,2 y en 1982, Marshall y Warren cultivaron Campylobacter pyloridis,
(posteriormente reclasificado como Helicobacter pylori) en pacientes con gastritis crónica.3
H.pylori infecta más del 50% de la población mundial, siendo menos frecuente en las
naciones desarrolladas.4,5 H.pylori es la principal causa gastritis crónica, úlceras pépticas,
linfoma de tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) gástrico y adenocarcinoma gástrico
6–9. La Organización Mundial de Salud (OMS) lo clasificó como carcinógeno tipo 1.10 La
infección se adquiere en la infancia y persiste a menos que se erradique con antibióticos o
aparezca atrofia gástrica.6–8 Consensos internacionales recomienda que siempre que se
encuentre debe erradicarse. 11–14. En la actualidad, los tratamientos han disminuido su
efectividad por la resistencia creciente de H.pylori a los antibióticos. Hace dos décadas la
terapia triple era eficaz en 90% o más pero actualmente en menos del 70% (9). La terapia
triple combina un inhibidor de bomba de protones (IBP) con dos antibióticos que incluye
amoxicilina y un segundo antibiótico, claritromicina o metronidazol (11-13) y se ha
recomendado como tratamiento inicial durante 14 días, cuando la resistencia de H.pylori
sea inferior a 15 y 45% respectivamente.11,12 No obstante numerosos esquemas de
erradicación, ninguno tiene efectividad 100% (9-14). En la última década los probióticos se
han investigado como adyuvantes para aumentar las tasas de erradicación y disminuir los
efectos adversos. Se estima que los probióticos aumentan la efectividad de las terapias
triples de 10 días en 9 15 a 11%,16 sin embargo, no aumentan la efectividad de las terapias
cuádruples,17,18 . Además, ninguna guía recomienda la utilización de probióticos como un
estándar de manejo de H.pylori.11–14 Teniendo en cuenta lo anterior, se decidió realizar la
presente revisión sistemática y metaanálisis para estimar el efecto de la adición de
probióticos a las terapias con antibióticos con respecto a la efectividad y disminución de
efectos colaterales.14 Efectividad y seguridad del uso de probióticos en la erradicación de
Helicobacter pylori: Revisión Sistemática de la Literatura y Metaanálisis
1. Materiales y métodos
En este trabajo seguimos las pautas del manual Cochrane para las revisiones sistemáticas
de intervención 19 y se informaron de acuerdo con la propuesta para mejorar la publicación
de revisiones sistemáticas y el metanálisis (PRISMA). 20
La pregunta principal fue "¿Cuál es la efectividad de la adyuvancia de los probióticos
combinados con la terapia triple y cuádruple en la erradicación H.pylori en pacientes
adultos?" y la pregunta secundaria fue "¿Cuál es la seguridad del uso combinado de
probióticos con la terapia triple y cuádruple en la erradicación H.pylori en pacientes
adultos?"
1.1 Búsqueda de literatura y selección de estudios
Se hizo la búsqueda de la literatura en Embase, Medline Ovid, Cochrane Library y Lilacs,
desde enero 2010 hasta mayo 2020, de acuerdo a las recomendaciones de Cochrane 19.
También se realizó búsqueda de la literatura gris en Google Scholar. En los artículos
seleccionados se realizó búsqueda en “bola de nieve”, revisando la bibliografía para
identificar referencias omitidas en las búsquedas de las bases de datos. Se utilizaron los
siguientes términos Descriptores de Ciencias de la salud (MeSh), términos relacionados a
las otras bases de datos (Emtree, DECS) y términos libres: “ Helicobacter pylori OR H.
pylori, eradication therapy OR triple therapy OR quadruple therapy, Helicobacter pylori OR
H. pylori AND eradication therapy OR triple therapy OR quadruple therapy, probiotics OR
lactobacillus reuter OR Saccharomyces boulardii OR Lactobacillus plantarum ORCapítulo 1 15
Pediococcus acidilactici boulardii OR Lactobacillus rhamnosus OR Lactobacillus strains
OR Lactobacillus bulgarius OR Streptococcus faecium OR Streptococcus thermophilus OR
Bifidobacterium longum. Los estudios fueron elegibles si cumplieron los siguientes
criterios: 1. Ensayo clínico aleatorizado y controlado (ECA), 2. Los probióticos se
administraron como terapia adyuvante en combinación con la terapia antibiótica para el
tratamiento de H.pylori, incluyendo terapia triple, terapia cuádruple, 3. El grupo de
probióticos fue tratado con la terapia de erradicación estándar más probióticos y el grupo
de control recibió el mismo régimen de erradicación con o sin placebo, 4. En los objetivos
de los estudios, se incluyeron desenlaces de efectividad o seguridad, 5. Los sujetos
incluidos tenían más de 18 años, 6. Idioma inglés, español. Los criterios de exclusión
fueron los siguientes: estudios que incluyan mujeres embarazadas, utilización de otro
tratamiento auxiliar de erradicación diferente a los probióticos, estudios cuyo texto
completo no fuera accesible.
1.1.1 Extracción de datos
Dos revisores (GJ, WO) de manera independiente aplicaron los criterios de selección a los
títulos y resúmenes identificados por la estrategia de búsqueda. Cuando esta información
no fue suficiente para incluir o excluir el estudio, se recuperó el texto completo y se revisó
el cumplimiento de los criterios de selección. Los desacuerdos en la selección se
resolvieron mediante consenso.2. Calidad metodológica
La evaluación de la calidad metodología se realizó con la evaluación de riesgo de sesgo,
utilizando herramienta de la Colaboración Cochrane.19 siguiendo los siguientes dominios:
generación de secuencia aleatoria (riesgo de selección), ocultamiento de la asignación
(sesgo de selección), cegamiento de participantes y personal (sesgo de realización),
cegamiento de la evaluación de resultados (sesgo de detección), datos de resultado
incompletos (sesgo de desgaste) e informe selectivo (sesgo de notificación). El riesgo de
sesgo de publicación se exploró mediante el funnel plot. La calidad global de la evidencia
se evaluó por medio de la metodología GRADE 21, utilizando la plataforma de GRADEpro
GDT (http://gradepro.org).
2.1 Análisis estadístico
Los datos se presentaron de manera descriptiva utilizando tablas estandarizadas. Se
extrajo la información relevante para el cumplimiento de los objetivos del estudio los cuales
se presentaron en tablas. Se exploraron las fuentes clínicas de heterogeneidad entre los
estudios. Se midió la heterogeneidad estadística por medio de I2. En caso de un índice
de baja heterogeneidad (I2 < 60%) se procedió a la estimación de una nueva medida
combinada del efecto Odds ratio (OR) para variables dicotómicas, estas medidas se
presentaron con su respectivo intervalo de confianza (IC 95%) y de manera agrupada por
tipo de desenlace.
Se exploraron las fuentes clínicas, estadísticas y metodológicas de heterogeneidad entre
los estudios, cuando la heterogeneidad I2 ≥ 60%. En los casos de alta heterogeneidad (I2≥
60%) que no fue explicada o no fue posible remover presentando la evidencia por
subgrupos, se presentó el rango de efectos por desenlace, de acuerdo con el estimador18 Efectividad y seguridad del uso de probióticos en la erradicación de
Helicobacter pylori: Revisión Sistemática de la Literatura y Metaanálisis
reportado por los estudios y su intervalo de confianza (IC 95%). Se utilizó el software
RevMan para análisis de los resultados.
3. Resultados
3.1 Estudios identificados y seleccionados
Al realizar la búsqueda en las bases de datos (Cochrane reviews, Embase y Medline vía
Pubmed) y en la literatura gris (Google Scholar) se encontró un total de 1.023 artículos.
Posteriormente, al eliminar los artículos repetidos (n= 363), se procedió a revisar el título y
abstract de 660 publicaciones. De los 82 textos que se evaluaron, 21 no se encontraron el
texto completo disponible, 12 el texto completo no está en disponible en inglés o español,
17 no eran estudios clínicos controlados y, 20 no cumplían criterios de inclusión (Anexo 1).
Finalmente, 12 estudios ingresaron en el análisis cuantitativo (Figura 1)
FIGURA 1. Flujograma de los estudios identificados y seleccionados19
Los 12 estudios incluidos en el metaanálisis contaban con un diseño controlado
aleatorizados, 9 estudios son doble ciego,22–31 1 triple ciego 32 y 1 estudio sin uso de
placebo.33 En 9 estudios se utilizó terapia triple 22–25,27–30,33 con un total de 824
participantes. En 2 estudios 31,32 se utilizó terapia cuádruple con un número total de 256
participantes. Finalmente, un único estudio evaluó el uso de terapia triple y terapia
cuádruple.26
3.2 Terapias triples
En 2 estudios se utilizó omeprazol, claritromicina y amoxicilina,11,27 y en otros 2
claritromicina, amoxicilina y lansoprazol. 24,28 En los estudios restantes cada uno utilizo
una terapia triple diferente; 1 rabeprazol más claritromicina y tinidazol,22 1 esomeprazol
más levofloxacino y amoxicilina,33 1 lansoprazol más tetraciclina y furazolidona,29 120 Efectividad y seguridad del uso de probióticos en la erradicación de
Helicobacter pylori: Revisión Sistemática de la Literatura y Metaanálisis
claritromicina más amoxicilina y rabeprazol,30 1 esomeprazol más amoxicilina y
claritromicina.23 Finalmente, en un único estudio utilizó claritromicina, amoxicilina y no
especifico el inhibidor de la bomba de protones.25
La duración de la terapia triple, 4 estudios se administró los probióticos por 2
semanas,24,27,30,33 en otros 4 estudios se administró por 4 semanas,22,23,28,29 un estudio por
13 semanas 25 y otro durante 10 días. 26
3.3 Terapias cuádruples
En los tres estudios se utilizó bismuto, amoxicilina, claritromicina y omeprazol.26,31,32 En
dos estudios se administró la terapia por 2 semanas.31,32 Mientras un estudio solo se
administró por 10 días.26
3.4 Terapia adyuvante con Probióticos
De los 12 estudios incluidos en el análisis, 4 utilizaron como probiótico adyuvante
Lactobacilus reuteri,22,25,27,33 5 estudios utilizaron mezcla de probióticos.26,28,29,31,32
Finalmente, un único estudio el Saccharomises, 24 1 B.Clausi 30 y 1 Bifidobacterium longum
23 (Tabla 1 y 2).
TABLA 1. Características generales de los estudios incluidos
Estudio Métodos Participante Tipo de Intervenció Contr Desenla
s terapia n / ol ces
Dosis/Dura
ción
Armuzzi, Estudio Pacientes Terapia Lactobacilu Place Eventos
2001 Doble asintomático triple: s reuteri bo adversos
(Italia) 22 ciego, s , mayores Rabepraz 6 ́ 109 de Erradica
placebo - de 18 años ol, bacteria ción
controlad en viable
o, tratamiento 4 semanas21
aleatoriz Claritromic
ado ina y
tinidazol
Chitapanar Estudio Población Terapia Bifidobacteri Place Eventos
u, 2015 Doble con infección triple: um longum bo adversos
(Tailandia) ciego, por esomepra no reporta Erradica
23 placebo - Helicobacter zol, 4 semanas ción
controlad Pylori en amoxicilin
o, tratamiento a y
aleatoriz antibiótico claritromici
ado na
Cindoruk, Estudio Presencia de Terapia Saccharom Place Eventos
2007 prospecti infección por triple: yces bo adversos
(Turquia) 24 vo, H. pylori en Claritromic boulardii Erradica
aleatoriz biopsia de ina, 500 mg ción
ado, tracto amoxicilin 2 semanas
placebo digestivo a y
controlad superior , lansopraz
o síntomas de ole
dispepsia
Francavilla, Estudio Adultos Terapia L. reuteri: L. Place Eventos
2014 Doble mayores de triple: reuteri DSM bo adversos
(Italia) 25 ciego, 18 años, que inhibidor 17938 and Erradica
placebo - nunca hayan de la L. reuteri ción
controlad recibido bomba de ATCC PTA
o, terapia de protones, 6475.
aleatoriz erradicación claritromici 2108 UFC
ado contra H. na- 13 semanas
pylori. el amoxicilin
diagnostico a
de H. pylori
basado en la22 Efectividad y seguridad del uso de probióticos en la erradicación de
Helicobacter pylori: Revisión Sistemática de la Literatura y Metaanálisis
positividad
del testo de
ureasa en
aliento (13C-
UBT) o en la
positividad
de alguno de
los dos test
de
ureasa
rápido e
histología.
Mohamed, Estudio Adultos de Terapia Lactobacilo Place Eventos
2014 Doble 18-60 años, triple: s reuteri bo adversos
Egipto 27 ciego, infección omeprazol mezcla Erradica
placebo - confirmada, , 2 × 108 ción
controlad buen estado amoxicilin UFC/dia
o, mental a y 2 semanas
aleatoriz claritromici
ado na
Myllyuoma, Estudio Adultos 18 a Terapia LGG (ATCC Place Eventos
2005 Doble 70 años, ser triple: 53103), L. bo adversos
Filandia 28 ciego, positivo para lansopraz rhamnosus Erradica
placebo - H. pylori en ol, LC (DSM ción
controlad una prueba claritromici 7061),
o, rápida de na y P.freudenrei
aleatoriz sangre, 13C- amoxicilin chii ssp.
ado urea prueba a shermanii
de aliento JS (DSM
(UBT) , e 7076, 7 ·
inmunoensa 108
yo CFU/mL) B.23
breve Bb99
(DSM 13692
7 · 106
CFU/mL)
4 semanas
Navarro, Estudio Mayor de 18 Terapia Lactobacilo Place Eventos
2013 Doble años, no triple: s bo adversos
Brasil 29 ciego, tratamiento lansopraz acidophilus Erradica
placebo - previo para ol, (1.25 × 109 ción
controlad la infección, tetraciclina UFC)
o, no tener una y
aleatoriz enfermedad furazolido Lactobacilo
ado crónica na s
descompens rhamnosus
ada, no uso (1.25 ×
de 109 CFUs),
medicament Bifidobacteri
os um bifidum
antinflamator (1.25 × 109
ios o CFUs) and
antibióticos Estreptococ
en las os
últimas 4 faecium
semanas (1.25 × 109
CFUs)
4 semanas
Nista, 2004 Estudio 18 - 65 años, Terapia B. clausii, Place Eventos
Italia 30 Doble sin síntomas triple: Enterogermi bo adversos
ciego, gastrointesti claritromici na Erradica
placebo - nales 3 na, 2 · 109 vial ción
controlad meses amoxicilin 2 semanas
o, previos al a,
tratamiento y rabeprazol24 Efectividad y seguridad del uso de probióticos en la erradicación de
Helicobacter pylori: Revisión Sistemática de la Literatura y Metaanálisis
aleatoriz tener
ado diagnostico
confirmado
de H. pylori
por test de
ureasa en
aliento (
13C-urea
breath test.)
Ojetti, 2012 Estudio 18 - 65 años, Terapia L. reuteri Ningu Eventos
Italia 33 controlad con gastritis triple: 1 × 10 UFC no adversos
o, asociado a esomepra 2 semanas Erradica
aleatoriz infección por zol, ción
ado H. pylori levofloxaci
confirmado na y
por amoxicilin
3C-urea a
breath test,
Shafaghi, Estudio Presencia de Terapia Lactobacillu Place Eventos
2016 Doble H. pylori en cuádruple s casei, bo adversos
Iran 31 ciego, el examen : bismuto, Lactobacillu Erradica
placebo - histopatológi amoxicilin s ción
controlad co de la a, rhamnosus,
o, biopsia claritromici Estreptococ
aleatoriz obtenida na y os
ado durante omeprazol termopilas,
endoscopia Bifidobacteri
del tracto um breve,
digestivo Lactobacillu
superior s
acidophilus,
Bifidobacteri25
um longum,
and
Lactobacillu
s bulgarius
2×108 UFC
2 semanas
Shavakhi, Estudio Enfermedad Terapia (L. casei, L. Place Eventos
2013 triple de ulcera cuádruple: rhamnosus, bo adversos
Iran 32 ciego, péptica (omeprazo L. Erradica
placebo - diagnosticad l, bismuto, acidophilus, ción
controlad a durante la amoxicilin and L. bul-
o, endoscopia e a, y garicus),
aleatoriz infección claritromici Bifidobacteri
ado por H. pylori na um strains
confirmada (B. breve
por prueba and B.
rápida de longum),
ureasa o and
estudios Streptococc
histológicos us
thermophile
s.
1 9 108
CFU/por
capsula
2 semanas
McNicholl, Estudio edad entre Terapia Lactobacillu Place Eventos
2018 Doble 18 - 70 años, triple: s plantarum bo adversos
España 26 ciego, diagnóstico omeprazol CETC7879 Erradica
placebo - de H. pylori , and ción
controlad infección en claritromici Pediococcu
o, los últimos na y s acidilactici
12 CETC788026 Efectividad y seguridad del uso de probióticos en la erradicación de
Helicobacter pylori: Revisión Sistemática de la Literatura y Metaanálisis
aleatoriz meses del amoxicilin 1 × 109 UFC
ado estudio por a de cada
test de Terapia cepa
aliento, cuádruple: 10 dias
examen bismuto,
histológico amoxicilin
a,
claritromici
na y
omeprazol
TABLA 2. Características generales de los estudios
Estudio Núm Probi Co Eda Sexo Sex Sexo Sexo Erradi Erradi
ero ótico ntr d feme o Masc Masc cación cación
de ol (me nino feme ulino ulino Probió contro
paci dia) Probi nino Probi contr tico l (n)
ente ótico cont ótico ol
s rol (n)
(n)
Armuzzi 60 30 30 40 NR NR NR NR 25 24
, 2001
22
Chitapa 63 31 32 NR 17 18 14 14 28 22
narux,
2015 23
Cindoru 124 62 62 48 36 44 26 18 44 37
k, 2007
24
Francav 86 43 43 NR 32 29 18 21 33 29
illa,
2014 25
McNich 68 34 34 NR NR NR NR NR 32 31
oll,
2018 26
Moham 70 35 35 NR 22 24 13 11 26 23
ed,2014
27
Myllyuo 47 24 23 55, 13 16 10 8 21 19
ma, 6
2005 2827
Navarro 107 52 55 NR 34 33 21 19 45 40
, 2013
29
Nista, 120 60 60 NR 27 35 33 25 39 37
2004 30
Ojetti, 90 45 45 NR NR NR NR NR 36 27
2012 33
Shafag 76 38 38 43, 20 21 18 17 35 24
hi, 2016 5
31
Shavak 180 90 90 NR 41 30 49 60 73 69
hi, 2013
32
De los estudios evaluados, en 11 se hizo comparación contra placebo, excepto uno.33 En
9 estudios se especificó que el placebo era igual al producto de investigación en cuanto
forma, presentación, olor y sabor.22–31 Mientras que dos estudios no especificaron la
información del placebo.32
3.5 Evaluación de sesgos
De los 12 estudios evaluados, en el dominio de generación de secuencia aleatoria (sesgo
de selección) tres estudios el riesgo no fue claro.22,30,31 En el ocultamiento de la asignación
se encontró que 2 estudios tienen riesgo alto 30,33 y, en 7 estudios el riesgo no es claro.22–
24,26–28,31 En el dominio de cegamiento de participantes y personal como del cegamiento de
la evaluación de los resultados, un estudio presento riesgo alto33 y en el otro el riesgo no
es claro.27 En el dominio de datos de resultados incompletos, un estudio presento riesgo
alto 23 y en dos estudios no fue claro el riesgo. 30,31 Igualmente, en informe selectivo en dos
estudios no es claro el riesgo.27,29 Finalmente, no se presentó otros tipos de sesgos en los
estudios (Figura 2,3).
FIGURA 2. Evaluación de sesgos de los estudios incluidos28 Efectividad y seguridad del uso de probióticos en la erradicación de
Helicobacter pylori: Revisión Sistemática de la Literatura y Metaanálisis
FIGURA 3. Evaluación de sesgos de los estudios incluidos29
La evaluación GRADE en los pacientes que recibieron terapia triple y cuádruple se
presentan en las tablas (3 y 4). Encontrando en los estudios en quienes se evaluó la
erradicación de H. pylori con adyuvancia de probióticos en terapia triple la certeza en la
evidencia fue moderada, mientras que la evidencia para eventos adversos tal como la
diarrea, epigastralgia, hiporexia, rash cutáneo entre otros, la certeza varia de Moderada a
muy baja. En el caso de la erradicación de H. pylori con adyuvancia de probióticos en
terapia cuádruple la certeza en la evidencia es moderada, pero al evaluar la disminución
de eventos adversos como la diarrea la fuerza de recomendación es alta.
TABLA 3. Evaluación GRADE terapia triple contra placebo
Certainty assessment № de Efecto Cert Impo
pacientes aint rtanc
№ Dis Ri Incon Evi Impr Otras los plac Re Ab y ia
de eñ es siste den ecis consi pro ebo lati sol
est o go ncia cia ión deraci bióti o no vo uto
udi de de indi ones cos inter (95 (95
os est se rec venc % %
udi sg ta ión CI) CI)
o o
Erradicación de H. pylori (seguimiento: rango 4 semanas a 8 semanas)
10 ens se no es no no ningun 328/ 290/ OR 85 ⨁⨁ CRÍT
ayo rio serio es es o 413 408 1.5 má ⨁◯ ICO
s † seri serio (79. (71.1 9 s MO
ale o 4%) %) (1. por DER
ato 15 100 ADO
rios a 0
2.2 (de
0) 2830 Efectividad y seguridad del uso de probióticos en la erradicación de
Helicobacter pylori: Revisión Sistemática de la Literatura y Metaanálisis
má
s a
133
má
s )
Eventos adversos (seguimiento: rango 1 semanas a 8 semanas)
2 ens no no es no no ningun 50/9 64/9 OR 166 ⨁⨁ CRÍT
ayo es serio es es o 8 5 0.5 me ⨁⨁ ICO
s se seri serio (51. (67.4 0 no ALT
ale rio o 0%) %) (0. s A
ato 28 por
rios a 100
0.9 0
0) (de
307
me
nos
a
24
me
nos
)
Dolor abdominal (seguimiento: rango 1 semanas a 8 semanas)
2 ens m no es no muy ningun 33/8 42/8 OR 147 ⨁◯ IMPO
ayo uy serio es serio o 9 8 0.5 me RTA
◯◯
s se seri c (37. (47.7 4 no NTE
MUY
ale rio o 1%) %) (0. s
BAJ
ato ‡ 20 por
A
rios a 100
1.4 0
5) (de
323
me
nos
a
92
má
s )
Hiporexia (seguimiento: rango 1 semanas a 2 semanas)
5 ens se no es no serio ningun 50/1 61/1 OR 90 ⨁⨁ IMPO
ayo rio serio es § o 96 94 0.6 me ◯◯ RTA
s ‡ seri (25. (31.4 3 no BAJ NTE
ale o 5%) %) (0. s A
ato 36 por
rios a 100
1.1 0
1) (de
173
me31
nos
a
23
má
s )
Epigastralgía (seguimiento: rango 1 semanas a 4 semanas)
7 ens m no es no no ningun 55/2 85/2 OR 108 ⨁⨁ CRÍT
ayo uy serio es es o 89 88 0.5 me ◯◯ ICO
s se seri serio (19. (29.5 5 no BAJ
ale rio o 0%) %) (0. s A
ato ‡,¶ 33 por
rios a 100
0.7 0
7) (de
174
me
nos
a
51
me
nos
)
Nauseas (seguimiento: rango 1 semanas a 4 semanas)
7 ens m no es no no fuerte 64/2 109/ OR 215 ⨁⨁ CRÍT
ayo uy serio es es asocia 89 288 0.3 me ⨁◯ ICO
s se seri serio ción (22. (37.8 2 no MO
ale rio o 1%) %) (0. s DER
ato ‡,¶ 20 por ADO
rios a 100
0.5 0
1) (de
270
me
nos
a
142
me
nos
)
Diarrea (seguimiento: rango 1 semanas a 4 semanas)
8 ens se no es no no fuerte 33/3 98/3 OR 205 ⨁⨁ CRÍT
ayo rio serio es es asocia 24 23 0.2 me ⨁⨁ ICO
s ‡,¶ seri serio ción (10. (30.3 5 no ALT
ale o 2%) %) (0. s A
ato 16 por
rios a 100
0.3 0
9) (de
238
me32 Efectividad y seguridad del uso de probióticos en la erradicación de
Helicobacter pylori: Revisión Sistemática de la Literatura y Metaanálisis
nos
a
158
me
nos
)
Alteración del gusto (seguimiento: rango 1 semanas a 4 semanas)
8 ens se no es no no ningun 70/3 93/3 OR 93 ⨁⨁ IMPO
ayo rio serio es es o 24 23 0.6 me ⨁◯ RTA
s ‡,¶ seri serio (21. (28.8 0 no MO NTE
ale o 6%) %) (0. s DER
ato 40 por ADO
rios a 100
0.9 0
1) (de
149
me
nos
a
19
me
nos
)
Rash Cutáneo (seguimiento: media 1 semanas)
5 ens se no es no muy ningun 11/2 17/2 OR 27 ⨁◯ IMPO
ayo rio serio es serio o 14 15 0.6 me RTA
◯◯
s ‡,¶ seri § (5.1 (7.9 4 no NTE
MUY
ale o %) %) (0. s
BAJ
ato 29 por
A
rios a 100
1.3 0
8) (de
55
me
nos
a
27
má
s )
†. La mayoria de estudios presentó preocupaciones en sesgos de seleccion y en 2 de 10
estudios hubo preocupaciones por reporte incompleto de resultados.
‡. Un estudio tiene alto riesgo de sesgos en 4 dominios claves
§. Se tiene estimados con IC que cruza línea de no efecto, pocos desenlaces y pocos
participantes33
¶. La mayoria de estudios tiene riesgo de sesgo de selección inciertos
TABLA 4. Evaluación GRADE adyuvancia terapia cuádruple contra placebo
№ de
Certainty assessment Efecto
pacientes
Rel Impo
Dise Rie Evid Certai
№ Inco Otras ativ Abs rtanc
ño sgo enci Probi nty
de nsist Impre consi plac o oluto ia
de de a ótico
estu enci cisión deraci ebo (95 (95%
estu ses indir s
dios a ones % CI)
dio go ecta
CI)
Erradicación de H. pylori (seguimiento: rango 2 semanas a 4 semanas)
3 ensa seri no es no es serio ‡ fuerte 171/1 164/ OR 100 ⨁⨁⨁ CRÍTI
yos o † serio serio asociac 95 198 2.67 más ◯ CO
aleat ión (87.7 (82.8 (0.4 por MODE
orios %) %) 4 a 1000 RADO
16.1 (de
4) 149
meno
s a
159
más )
Diarrea (seguimiento: media 1 meses )
2 ensa seri no es no es no es fuerte 5/128 17/1 OR 95 ⨁⨁⨁ CRÍTI
yos o † serio serio serio asociac (3.9% 28 0.26 meno ⨁ CO
aleat ión ) (13.3 (0.0 s por ALTA
orios %) 9 a 1000
0.74 (de
) 119
meno
s a
31
meno
s )
†. Riesgo de sesgo no claro en los dominios de selección y generación de la secuencia
aleatoria34 Efectividad y seguridad del uso de probióticos en la erradicación de
Helicobacter pylori: Revisión Sistemática de la Literatura y Metaanálisis
‡. Imprecisión por estimador e IC cruzan línea de no diferencia, pocos participantes
4. Desenlaces
Se realizaron 3 grupos de análisis; terapia triple con probiótico como adyuvante frente a
placebo y no intervención. El segundo grupo, terapia triple con probióticos frente a placebo.
El tercer grupo terapia cuádruple con probiótico frente a placebo.
4.1 Erradicación H. pylori
La terapia adyuvante en terapia triple mostró un beneficio sobre el placebo en cuanto a la
erradicación de H. pylori (OR =1.48; 95% CI = 1.05-2.09; I2 = 0%) (Figura 4). En cuanto
terapia cuádruple, no se pudo realizar le meta-analizar por alta heterogeneidad (I2 = 78%).
No obstante, los estudios identificados no muestran diferencias en el efecto encontrado vs
el placebo (OR = 7; 95% CI = 0.35–138.14), (OR = 6.81; 95% CI = 1.76-26.27) y ( OR=
0.77; 95% CI = 0.37–1.57 ). Adicionalmente, se encontró con un incremento absoluto y
relativo del éxito de 8.3% y 11%, respectivamente.
FIGURA 4 Erradicación de H. pylori en terapia triple35
Así mismo, la terapia adyuvante con probiótico Lactobacillus reuteri mostro beneficio
significativo sobre el placebo (RR =1.75; 95% CI = 1.05-2.92; I2 = 0%). (Figura 5) con un
efecto absoluto de erradicación del grupo, excede el 5.51% el efecto del tratamiento para
la erradicación, con un incremento relativo de éxito de erradicación del 14.16%.
FIGURA 5. Erradicación de H. pylori con Lactobacillus reuteri
En el análisis de riesgo relativo y la diferencia de riesgo mostro dos estudios que utilizaron
mezcla de probióticos en donde no se observó beneficio sobre el uso de placebo (RR =
0.969; 95% CI = 0.847-1.108) , ( RR = 0.945; 95% CI = 0.812–1.100) (Tabla 5).
TABLA 5. Evaluación por probiótico en terapia triple y cuádruple
Estudio RR IC 95% Diferencia de IC 95%
riesgos
Mezcla de probióticos
McNicholl, 2018 0.969 0.847- 1.108 -0.029 -0.153 –
26 0.094
Myllyuoma, 2005 1.105 0.857-1.426 0.083 -0.127 –
28 0.29336 Efectividad y seguridad del uso de probióticos en la erradicación de
Helicobacter pylori: Revisión Sistemática de la Literatura y Metaanálisis
Navarro, 2013 29 1.064 0.876- 1.292 0.049 -0.104 –
0.202
Shafaghi, 2016 31 1.458 1.124 – 1.891 0.289 0.114 – 0.465
Shavakhi, 2013 32 0.945 0.812- 1.100 -0.044 - 0.163 –
0.075
Saccharomises
Cindoruk, 2007 24 1.189 0.918-1.541 0.113 -0.053 –
0.279
B.Clausi
Nista, 2004 30 1.015 0.799- 1.290 0.010 -0.161 –
0.182
Bifidobacterium longum
Chitapanarux, 1.314 1.013-1.705 0.216 0.024 – 0.407
2015 23
4.2 Perfil de seguridad: Eventos adversos
El uso de probióticos en combinación con terapia triple estuvo asociado con menores
efectos adversos globales al compararse contra placebo (OR = 0,50; 95% CI = 0.28-0.90;
I2 = 0%) (Figura 6), así como también, cuando se utilizó con terapia cuádruple (OR = 0.26;
95% CI = 0.09-0.74; I2=0%) (Figura 7).
FIGURA 6. Cualquier evento adverso terapia triple37
FIGURA 7. Cualquier evento adverso terapia cuádruple
Al realizar el análisis de la presentación de eventos adversos en terapia triple y en terapia
cuádruple se encontró que el efecto absoluto de cualquier evento adverso en el grupo de
probióticos es menor en 16.4% y 9.37%, respectivamente. Así mismo, la reducción
absoluta y relativa del riesgo de sufrir cualquier evento adverso con probióticos más terapia
triple fue de 16.34% y 24.26%, respectivamente.
Con relación al tipo de evento adverso reportado, con terapia triple no se encontraron
diferencias con relación a dolor abdominal (OR=0.54 ; 95% CI = 0.20-1.45; I2=44%),
anorexia (OR = 0.63; 95% CI = 0.36-1.11; I2 = 13%), rash cutáneo (OR = 0.64; 95% CI =
0.29-1.38; I2 = 0%) (Figura 8-10).
FIGURA 8. Dolor abdominal en terapia triple
FIGURA 9. Anorexia en terapia triple38 Efectividad y seguridad del uso de probióticos en la erradicación de
Helicobacter pylori: Revisión Sistemática de la Literatura y Metaanálisis
FIGURA 10. Rash cutáneo en terapia triple
Se encontró menor presentación de epigastralgia (OR =0.50; 95% CI = 0.33-0.77; I2=0%),
nausea (OR= 0.32; 95% CI = 0.20-0.51; I2=0%), Diarrea (OR = 0.25; 95% CI = 0.16-0.39),
alteración en el gusto (OR = 0.60; 95% CI = 0.40-0.91) cuando se utilizó la coadyuvancia
con probióticos (Figura 11-14).
FIGURA 11. Epigastralgia en terapia triple
FIGURA 12. Nauseas en terapia triple39
FIGURA 13. Diarrea en terapia triple
FIGURA 14. Alteración del gusto terapia triple40 Efectividad y seguridad del uso de probióticos en la erradicación de
Helicobacter pylori: Revisión Sistemática de la Literatura y Metaanálisis
5. Discusión
En este estudió se investigó el beneficio y seguridad de los probióticos al adicionarlos al
tratamiento convencional con antibióticos. Nueve estudios con terapia triple, que sumaron
358 pacientes cumplieron los criterios de inclusión para el presente meta-análisis.
Comparado con placebo, la adición de probióticos a las terapias triples aumentó la tasa
de erradicación 8.3% (79.4% vs 71.1%, (OR = 1.48; 95% CI =1.05-2.09; I2 = 0%) figura 4.
La ganancia final encontrado en el presente estudio es similar a meta-análisis previos,34–
36 Gong et al 34 encontraron que la adición de probióticos a terapias triples aumentó la
erradicación 8,5% ( 72.26% vs 80.74%) (OR = 0.58; 95% CI = 0.50-0.68; I2 = 0%).
Igualmente el estudio de Zhang et al 35 que incluyó 45 estudios aleatorizados, mostró que
los probióticos aumentaron la tasa de erradicación 10.23% por encima de placebo
(82.31% vs 72.08%) (RR = 1.11; 95% CI = 1.08-1.15; I2=37.2%). Los estudios incluidos
en nuestro meta-análisis tuvieron un índice de heterogeneidad I2 bajo (0%), similar a 0%
34 y 37.2%.35
Otros dos meta-análisis,15,16,tuvieron resultados comparables a nuestro estudio con
respecto al incremento de la efectividad al adicionar probióticos a la terapia triple con 12%
y 10% respectivamente. Estos dos estudios tuvieron un I2 superior a 50%.15,35 En el
presente estudio, el probiótico más frecuentemente utilizado fue Lactobacilus reuteri (L.
reuteri), el cual se evaluó en cuatro estudios que juntos sumaron 154 pacientes, figura 6.
La tasa de erradicación con L. reuteri fue 77.9% (95% CI = 70.5-84.19) versus 66.8% (95%
CI = 58.8–74.2) con placebo, figura 5. Este resultado coincide con los de un reciente
ensayo clínico aleatorizado doble ciego que comparó L.reuteri (gastrus ® ) más IBP versus
placebo más IBP, en el cual L. reuteri más IBP erradicó H. pylori en 11% por ITT versus
3.6% en el grupo placebo más IBP.16 Globalmente, nuestros resultados junto con los de
los cuatro meta-análisis, consistentemente ha encontrado que los probióticos mejoran la
efectividad de las terapias triples. Sin embrago, el éxito final no logra el 90% por intención
de tratar (ITT) o 95% por protocolo (PP), que son los umbrales mínimos exigidos a las
terapias de erradicación de H.pylori.11–14 Por lo anterior sería injustificado utilizar terapias41
triples empíricas con o sin probióticos, para erradicar H.pylori y en la actualidad las
principales guías internacionales, no recomiendan adicionar probióticos.11–13,37.Un
resultado de nuestro estudio que consideramos de impacto, es que la superioridad de los
probióticos comparados con “no intervención” en triples terapias es 5.85%. Consideramos
que este hallazgo podría ser relevante en la práctica médica diaria. Científicamente, “no
intervención” es diferente a placebo ya que, en este último, el efecto está relacionado con
la historia natural de la enfermedad, así como también, con aspectos sicologógicos,
neurobiológicos e inmunológicos 38 y en la no intervención no participan esos factores.
En contraste con las terapias triples, en las terapias cuádruples, nuestro estudio no
encontró aumento de la efectividad al adicionar probióticos versus placebo 87.7% vs 82.8%
(OR = 2.67; 95% CI = 0.44-16.4%; I2 = 78%), hubo tres estudios con 195 pacientes
incluidos, figura 6. Sin embargo, el bajo poder estadístico de los estudios individuales y la
alta heterogeneidad en los estudios incluidos (I2 78%) que impide su análisis combinado,
probablemente explique la ausencia de diferencias en el efecto de probióticos al
adicionarlos en terapias cuádruples. Otras hipótesis como que la adición de probióticos a
una terapia cuádruple con bismuto, no aumentaría la efectividad, teniendo en cuenta que
el bismuto, por su efecto antibiótico inhibiría el crecimiento de los probióticos, es otra de
las razones que pueden explicar el no encontrar efectos.16 En dos estudios pilotos abiertos
aleatorizados con 46 pacientes en cada uno 18 una terapia cuádruple de 10 días (Bismuto
teraciclina, metronidazol IBP) tuvo efectividad PP de 95.7% (95% CI = 85-99%)(PP) y por
ITT 84.8% (95% CI = 71-95%) y con Gastrus ® (BioGaia, Stockhplm, Sweden) por ITT
84.8% (95% CI = 71-95%) y PP 79.6% (95% CI = 72-97%). En el análisis por subgrupo la
terapia cuádruple con bismuto tuvo efectividad de 100% (25/25) en pacientes naive versus
90% (26/29) con Gastrus ®. Un inconveniente de este importante estudio, es que no se
determinó la susceptibilidad de H.pylori a los antibióticos utilizados. Consideramos que
hacía el futuro se necesitan más estudios que investiguen el papel de los probióticos,
adicionados a terapias cuádruples, para determinar si la efectividad de las mismas pudiera
alcanzar 100% de éxito.39
Con la extensa investigación sintetizada en los meta-análisis no sería pertinente seguir
investigando el papel de los probióticos en las terapias triples. Con respecto a los efectos42 Efectividad y seguridad del uso de probióticos en la erradicación de
Helicobacter pylori: Revisión Sistemática de la Literatura y Metaanálisis
adversos, encontramos reducción global de 16.34% para cualquier efecto adverso en
terapias triples (51.02 % (95% CI 40.71-61.26%) vs 67.36 % (95% CI = 56.98-76.63%),
figura 7 y en las terapias cuádruples 9.37 % (3.90 % 95% CI = 1.28-8.88% versus 13.28
% 95% CI = 7.93-20.41%) figura 8. Para los diferentes efectos adversos analizados
individualmente, en terapias triples no hubo diferencias en la incidencia de dolor abdominal,
anorexia y rash, figuras 9,10 y 11 respectivamente. En cambio, sí hubo menor incidencia
en epigastralgia, náuseas, diarrea y alteración del gusto, figuras 12,13,14,15
respetivamente. No se determinar si la disminución de los efectos adversos, mejoró el
cumplimiento del tratamiento.
Si bien existen otros metanálisis que evalúan el efecto de probiótico como terapia
adyuvante en la erradicación de H. Pylori, en este estudio se resalta el análisis por
subgrupos de interés, que permite establecer la efectividad comparada de la terapia triple
con probiótico, cuando se compara con terapia triple con placebo, no intervención, así
como por tipo de probiótico, en los casos en los que los datos lo permitieron, cabe destacar
la calidad moderada de la evidencia que soporta este desenlace, lo que permite asegurar
la confianza en los resultados. Para terapia cuádruple este estudio presenta algunas
limitaciones, secundario al número de estudios incluidos que incluyen esta comparación,
lo que se traduce en bajo poder estadístico, que no pudo ser corregido con análisis
combinados dada la alta heterogeneidad de los efectos encontrados, que pueden ser
atribuibles a inconsistencia clínica.43
6. Conclusiones
Nuestros hallazgos demostraron que los probióticos aumentan la efectividad de la terapia
triple en 8.5% y en ningún caso la efectividad final fue de 90-95%. Los probioticos no
modifican la efectividad de la terapia cuádruple. Al igual que otros estudios similares,
encontramos menor incidencia de efectos adversos, pero no se pudo determinar si esa
disminución se tradujo en mejor cumplimiento del tratamiento. Consideramos que es
injustificado continuar estudiando el efecto de los probióticos en las terapias triples. Se
necesitan más estudios con terapias cuádruples.
Contribución de los autores. WO, concibió y planteó la pregunta de investigación, GJ y WO
identificaron los ensayos clínicos. KE revisó y analizó los resultados de la búsqueda y
analizó estadísticamente todos los resultados y el efecto absoluto y relativo de los mismos.
Todos los autores participaron en la redacción y discusión de los resultados y estuvieron
de acuerdo con la versión final del manuscrito44 Efectividad y seguridad del uso de probióticos en la erradicación de
Helicobacter pylori: Revisión Sistemática de la Literatura y Metaanálisis
A. Anexo: Artículos excluidos
Título del articulo Autor
TEXTO NO DISPONIBLE/SOLO RESUMEN
1 Therapeutic efficacy of pretreatment with compound Wang,2018
acidophilus lactobacillus tablets followed by quadruple
therapy in gastric ulcer patients with Helicobacter pylori
infection
2 The influence of probiotics on the efficacy of eradication Mo,2019
therapy of Helicobacter pylori infection
3 Probiotics improved the effectiveness and safety of the Jiang,2018
quadruple Helicobacter pylori eradication therapy
4 Can probiotics improve efficiency and safety profile of triple Grgov,2016
Helicobacter pylori eradication therapy? A prospective
randomized study
5 Do probiotics improve eradication of Helicobacter pylori Dajani, 2013
infection? A prospective study
6 Probiotics in the treatment of peptic ulcer infected by Ma,2015
Helicobacter pylory and its safety
7 H. Pylori eradication rate is influenced by bacillus coagulans, D'Angelo, 2014
lactoferrin and fructooligosaccharides and not by the dosage
of proton pump inhibitors
8 Efficacy of probiotics in Helicobacter pylori eradication therapy Yasar,2010
9 Triple therapies plus different probiotics for Helicobacter pylori Scaccianoce, 2008
eradication
10 The effect of probiotics on Helicobacter pylori eradication Akcam, 2015
11 Efficacy of Helicobacter pylori eradication taking into account Ziemniak , 2006
its resistance to antibiotics
12 Influence of clostridium butyricum as probiotics Shimada, 2019
supplementation on Helicobacter pylori eradication
13 New formulation of bismuth quadruple therapy for helicobacter Zagari, 2018
pylori eradication with and without probiotics: Efficacy and
safety in daily clinical practice in italy
14 The effect of probiotics on eradication rates and side effects Dang,2014
during Helicobacter pylori eradication
15 The impact of the probiotics of lactobacillus acidophilus on the Jang ,2017
outcomes of Helicobacter pylori eradication treatment
16 The impact of probiotics on the outcomes of Helicobacter Seong. 2016
pylori eradication treatments
17 Clinical outcomes and influencing factors of the standard triple Jung ,2018
therapy plus probiotics and concomitant therapy for first-line
treatment of Helicobacter pylori infection
18 The efficacy of probiotics As adjuvant treatment in eradicating Hauser,2014
H. pylori by standard triple therapy: A prospective,
randomized, double blind and placebo controlled trial45
19 Control of helicobacter pylori infection by dietary Enzo, 2013
supplementation with lactobacillus reuteri strain combination
20 The effects of prebiotics and prebiotics during the anti Homan,2015
Helicobacter pylori triple therapy
21 Role of probiotics in anti-Helicobacter pylori therapy in Gotteland ,2006
symptomatic patients of APD
Texto completo no se encuentra en inglés o español
1 Influence of different timing of Saccharomyces boulardii He ,2019
combined with bismuth quadruple therapy for Helicobacter
pylori eradication
2 Effects of addition of probiotic and/or bismuth to triple therapy Liu,2019
of H. pylori and analysis of genetic variation of 23S rRNA gene
between patients with clarithromycin sensitivity and resistance
3 Influence of two kinds of probiotics combined with bismuth Zhu ,2018
quadruple therapy for Helicobacter pylori eradication
4 Efficacy and safety of bifidobacterium combined with Hu, 2017
ilaprazole-containning quadruple therapy in rescue
eradication of Helicobacter pylori
5 Influence of Saccharomyces boulardii Sachets combined with Zhu,2017
bismuth quadruple therapy for initial Helicobacter pylori
eradication
6 Effect of Saccharomyces boulardii on Rescue Therapy of Niv ,2015
Helicobacter pylori Infection
7 Clinical efficacy of bacillus subtilis combined with standard Wang, 2017
triple therapy for Helicobacter pylori infection
8 Efficacy of levofloxacin-based triple therapy combined with Peng, 2016
probiotics as a rescue therapy for Helicobacter pylori re-
eradication
9 Lactobacillus acidophilus combined with quadruple therapy as Liu, 2013
a rescue therapy for Helicobacter pylori eradication
10 Therapeutic effect of saccharomyces boulardii combined with Gao,2012
standard triple therapy for Helicobacter pylori eradication
11 Effects of probiotic bifiform on efficacy of Helicobacter pylori Iakovenko,2006
infection treatment
12 Lactobacillus acidophilus combined with quadruple therapy as Liu,2020
a rescue therapy for Helicobacter pylori eradication
No es un estudio clínico controlado
1 Twice-a-day PPI, tetracycline, metronidazole quadruple Dore, 2019
therapy with Pylera® or Lactobacillus reuteri for treatment
naïve or for retreatment of Helicobacter pylori. Two
randomized pilot studies
2 The impact of helicobacter pylori infection, eradication therapy Chen ,2018
and probiotic supplementation on gut microenvironment
homeostasis: An openlabel, prospective clinical trial
3 The “three-in-one” formulation of bismuth quadruple therapy Zagari,2018
for Helicobacter pylori eradication with or without probiotics
supplementation: Efficacy and safety in daily clinical practice
4 Efficacy of compound Lactobacillus acidophilus tablets Ji ,2018
combined with quadruple therapy for Helicobacter pylori46 Efectividad y seguridad del uso de probióticos en la erradicación de
Helicobacter pylori: Revisión Sistemática de la Literatura y Metaanálisis
eradication and its correlation with pH value in the stomach: A
study protocol of a randomised, assessor-blinded, single-
centre study
5 High efficacy of 14-Day standard triple therapy plus bismuth Srinarong -,2014
with probiotic supplement for H. pylori eradication in low
clarithromycin resistance areas
6 Improved eradication rate of standard triple therapy by adding Srinarong, 2014
bismuth and probiotic supplement for Helicobacter pylori
treatment in Thailand
7 Do probiotics improve eradication response to Helicobacter Dajani ,2014
pylori on standard triple or sequential therapy?
8 Randomized control trial: Comparison of triple therapy plus Mirzaee ,2012
probiotic yogurt vs. standard triple therapy on Helicobacter
pylori eradication
9 Evaluation of Helicobacter pylori eradication by triple therapy Medeiros,2011
plus Lactobacillus acidophilus compared to triple therapy
alone
10 The effect of probiotics and mucoprotective agents on PPI- Song, 2010
based triple therapy for eradication of Helicobacter pylori
11 Effects of multistrain probiotic-containing yogurt on second- Yoon ,2011
line triple therapy for Helicobacter pylori infection
12 Helicobacter pylori and probiotics Lesbros-
Pantoflickova,2007
13 The effects of probiotics on PPI-triple therapy for Helicobacter Kim ,2008
pylori eradication
14 Effect of Lactobacillus casei supplementation on the Tursi ,2004
effectiveness and tolerability of a new second-line 10-day
quadruple therapy after failure of a first attempt to cure
Helicobacter pylori infection
15 Pretreatment with Lactobacillus- and Bifidobacterium- Sheu,2006
containing yogurt can improve the efficacy of quadruple
therapy in eradicating residual Helicobacter pylori infection
after failed triple therapy
16 Impact of supplement with Lactobacillus- and Bifidobacterium- Sheu,2002
containing yogurt on triple therapy for Helicobacter pylori
eradication
17 Kefir improves the efficacy and tolerability of triple therapy in Bekar ,2011
eradicating Helicobacter pylori
No cumple criterios
1 Effect of pretreatment with lactobacillus gasseri OLL2716 on Deguchi, 2012
first line eradication
2 A lyophilized and inactivated culture of Lactobacillus Canducci,2000
acidophilus increases Helicobacter pylori eradication rates
3 Probiotic supplementation improves tolerance to Helicobacter Korpela, 2006
pylori eradication therapy
4 Effect of different probiotic preparations on anti-Helicobacter Cremonini,2002
pylori therapy-related side effects: A parallel group, triple
blind, placebo-controlled study47
5 Role of probiotics in helicobacter pylori eradication: lessons Bibbo,2019
from a Study of Lactobacillus reuteri Strains DSM 17938 and
ATCC PTA 6475 (Gastrus®) and a Proton-Pump Inhibitor
6 Effect of pre-treatment with Lactobacillus delbrueckii and Tongtawee,2015
Streptococcus thermophillus on tailored triple therapy for
Helicobacter pylori eradication
7 Effects of probiotics or broccoli supplementation on Chang , 2020
Helicobacter pylori eradication with standard clarithromycin-
based triple therapy
8 High Effective of 14-Day High-Dose PPI- Bismuth-Containing Poonyam, 2019
Quadruple Therapy with Probiotics Supplement for
Helicobacter Pylori Eradication: A Double Blinded-
Randomized Placebo-Controlled Study
9 Effectiveness of 7-Day and 14-Day Moxifloxacin- Chotivitayatarakorn
Dexlansoprazole Based Triple Therapy and Probiotic , 2017
Supplement for Helicobacter Pylori Eradication in Thai
Patients with Non-Ulcer Dyspepsia: A Double-Blind
Randomized Placebo-Controlled Study
10 Improved helicobacter pylori eradication rate of tailored triple Tongtawee , 2015
therapy by adding lactobacillus delbrueckii and streptococcus
thermophilus in Northeast Region of Thailand: A prospective
randomized controlled clinical trial
11 Eradication of Helicobacter pylori infection with a new Pérez-
bismuth-based quadruple therapy in clinical practice Arellano,2018
12 Are probiotics useful as adjuvants in eradication therapy of Homan ,2015
helicobacter pylori infection?
13 The impact of clostridium butyricum miyairi-588 on Shimbo, 2005
Helicobacter pylori eradication therapy
14 Lactobacillus bulgaricus G-LB-44 (Proviotic™) plus a PPI: An Opekun,2018
effective H. pylori eradication therapy?
15 Helicobacter pylori eradication: A randomized prospective Bortoli,2007
study of triple therapy versus triple therapy plus lactoferrin and
probiotics
16 Effect of Different Probiotic Preparations on Anti–Helicobacter Cremonini,2002
pylori Therapy–Related Side Effects: A Parallel Group, Triple
Blind, Placebo- Controlled Study
17 Evaluation of the potential inhibitory activity of a combination Ying Lee, 2016
of L. acidophilus, L. rhamnosus and L. sporogenes on
Helicobacter pylori: A randomized double-blind placebo-
controlled clinical trial
18 The effect of Lactobacillus reuteri supplementation in Buckley, 2018
Helicobacter pylori infection: a placebo-controlled, single-blind
study
19 Effect of Lactobacillus Casei Supplementation on the Tursi, 2004
Effectiveness and Tolerability of a New Second-Line 10-day
Quadruple Therapy After Failure of a First Attempt to Cure
Helicobacter Pylori Infection
20 Effect of pretreatment with Lactobacillus gasseri OLL2716 on Deguchi,2012
first-line Helicobacter pylori eradication therapy48 Efectividad y seguridad del uso de probióticos en la erradicación de
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Rodríguez-losada Allende, Jorge | Pinilla Ospina, Daniel Eduardo | 2020-02 | In the last years of evolution of medical education, competency-based training has gained relevance, which starts from the concept of results-based education, referring to an organization from the description of the profile and then defining the steps to reach it. Models of this type are currently being proposed for the training of psychiatric specialists in other countries.
An investigation was carried out to know about the frameworks of competencies and evaluative processes in psychiatric residencies from a theoretical position of a broad concept of competences, a search was carried out in academic databases on frameworks of competencies, education based on competencies and evaluation in psychiatric residencies with previously intended terms. Subsequently, the information found was analyzed and some categories were established that were explored through semi-structured interviews with which a proposal for a framework of competencies for the psychiatry program of the National University of Colombia is made.
The defined competencies were: the psychiatrist in theory (know theoretically about psychiatry), the psychiatrist in practice (know how to apply knowledge), the psychiatrist in interaction (know how to communicate effectively), the psychiatrist in the context (be flexible and adapt to different situations) and the psychiatrist as a human being (being ethical and professional in performance and relationships) | Descripción, jerarquización y propuesta de evaluación de competencias y habilidades que debe adquirir un residente de psiquiatría para conseguir un adecuado desempeño profesional | Bogotá - Medicina - Especialidad en Psiquiatría | Facultad de Medicina | Descripción, jerarquización y
propuesta de evaluación de
competencias y habilidades que
debe adquirir un residente de
psiquiatría para conseguir un
adecuado desempeño profesional
Daniel Eduardo Pinilla Ospina
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de psiquiatría
Bogotá, Colombia
2020Descripción, jerarquización y
propuesta de evaluación de
competencias y habilidades que
debe adquirir un residente de
psiquiatría para conseguir un
adecuado desempeño profesional
Daniel Eduardo Pinilla Ospina
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Psiquiatría
Director:
Dr. Jorge Rodríguez-losada Allende. MD, Esp, MSc, PhD
Codirectora:
Dra. Luz Angela Moreno Gómez. MD, Esp, MSc
Línea de Investigación:
Caracterización de perfiles profesionales del psiquiatra o del estudiante de psiquiatría
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de medicina, Departamento de psiquiatría
Bogotá, Colombia
2020Mi Rosa, mi hermosa flor, contigo un mundo
mejor.
A mi esposa, mis hijas y mis padres.Resumen y Abstract VII
Resumen
En los últimos años de evolución de la educación médica ha cobrado relevancia la
formación basada en competencias, que parte desde el concepto de educación basada en
los resultados haciendo referencia a una organización desde la descripción del perfil y
luego definiendo los pasos para llegar a él. En la actualidad se están proponiendo modelos
de este tipo para la formación de especialistas en psiquiatría en otros países.
Se realizó una investigación para conocer sobre los marcos de competencias y procesos
evaluativos en residencias de psiquiatría a partir de una postura teórica de un concepto
amplio de competencias, se llevó a cabo una búsqueda en bases de datos académicas
sobre marcos de competencias, educación basada en competencias y evaluación en
residencias de psiquiatría con términos previamente intencionados. Posteriormente la
información encontrada se analizó y se estableció unas categorías que se exploraron a
través de entrevistas semiestructuradas con lo que se realiza una propuesta de marco de
competencias para el programa de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia.
Las competencias definidas fueron: El psiquiatra en la teoría (Saber teóricamente de
psiquiatría), El psiquiatra en la práctica (Saber aplicar los conocimientos), El psiquiatra en
la interacción (Saber comunicarse efectivamente), El psiquiatra en el contexto (Ser flexible
y adaptarse a diferentes situaciones) y El psiquiatra como ser humano (Ser ético y
profesional en el desempeño y relaciones)
Palabras clave: (Educación basada en competencias, psiquiatría, evaluación).VIII Competencias para la formación en psiquiatría
Abstract
In the last years of evolution of medical education, competency-based training has gained
relevance, which starts from the concept of results-based education, referring to an
organization from the description of the profile and then defining the steps to reach it.
Models of this type are currently being proposed for the training of psychiatric specialists
in other countries.
An investigation was carried out to know about the frameworks of competencies and
evaluative processes in psychiatric residencies from a theoretical position of a broad
concept of competences, a search was carried out in academic databases on frameworks
of competencies, education based on competencies and evaluation in psychiatric
residencies with previously intended terms. Subsequently, the information found was
analyzed and some categories were established that were explored through semi-
structured interviews with which a proposal for a framework of competencies for the
psychiatry program of the National University of Colombia is made.
The defined competencies were: the psychiatrist in theory (know theoretically about
psychiatry), the psychiatrist in practice (know how to apply knowledge), the psychiatrist in
interaction (know how to communicate effectively), the psychiatrist in the context (be
flexible and adapt to different situations) and the psychiatrist as a human being (being
ethical and professional in performance and relationships)
Keywords: (Competency-based education, psychiatry, evaluation).Contenido IX
Contenido
Pág.
Resumen ............................................................................................................................ VII
Lista de tablas .................................................................................................................. XIII
Introducción .........................................................................................................................1
1. Justificación ..................................................................................................................3
2. Objetivos........................................................................................................................5
2.1 General ................................................................................................................5
2.2 Específicos...........................................................................................................5
3. Marco teórico ................................................................................................................7
3.1 Contexto histórico ................................................................................................7
3.2 Competencia en educación .................................................................................8
3.3 Competencias en educación médica ................................................................11
3.4 Concepto de competencia para este trabajo ....................................................17
4. Metodología .................................................................................................................19
4.1 Recolección de la información ..........................................................................19
4.2 Análisis de la información ..................................................................................22
5. Marcos de competencias internacionales ...............................................................25
5.1 CanMEDS 2015 Marco de Competencias del Psiquiatra .................................25
5.2 Unión Europea De Médicos Especialistas (UEMS) Sección De Psiquiatría
2018 26
5.3 Plan de estudios basado en competencias para la formación básica
especializada en psiquiatría. Núcleo de Formación en Psiquiatría CT1-CT3. Royal
College of Psychiatrists. 2020 ......................................................................................29
5.4 2012 (competency-based) Fellowship Program. The Royal Australian and New
Zealand College of Psychiatrists ..................................................................................31
5.5 ACGME General Competencies. Psychiatry Milestones 2.0 2021...................33
5.6 Asignaturas del programa de psiquiatría de la Universidad Nacional de
Colombia .......................................................................................................................35
5.6.1 Primer año ..............................................................................................35
5.6.2 Segundo año...........................................................................................35
5.6.3 Tercer año...............................................................................................36
6. Análisis de las competencias y habilidades documentadas en literatura
científica internacional requeridas para la formación de residentes de psiquiatría .37X Competencias para la formación en psiquiatría
6.1 Neuroestimulación .............................................................................................38
6.2 Urgencias ...........................................................................................................38
6.3 Psiquiatría de enlace .........................................................................................39
6.4 Telemedicina - telepsiquiatría ...........................................................................40
6.5 Atención del paciente ........................................................................................41
6.6 Psicoterapias .....................................................................................................42
6.7 Liderazgo ...........................................................................................................45
6.8 Comunicación ....................................................................................................45
6.9 Atención integrada .............................................................................................46
6.10 Neurociencias ....................................................................................................46
6.11 Profesionalismo .................................................................................................47
6.12 Administración ...................................................................................................49
6.13 Aprendizaje y mejoramiento basado en la práctica ..........................................50
6.14 Investigación ......................................................................................................51
6.15 Docencia ............................................................................................................52
6.16 Psicofarmacología .............................................................................................52
6.17 Psiquiatría comunitaria ......................................................................................52
6.18 Psiquiatría cultural .............................................................................................53
6.19 Conocimiento teórico .........................................................................................54
6.20 Legislación y toma de decisiones......................................................................54
6.21 Sexualidad .........................................................................................................55
6.22 Farmacodependencia ........................................................................................55
6.23 Competencias al finalizar la residencia .............................................................55
6.24 Habilidades que debe tener un médico al momento de iniciar la residencia ...56
6.25 Evaluación .........................................................................................................57
6.25.1 Encuestas ...............................................................................................59
6.25.2 Exámenes escritos .................................................................................60
6.25.3 Calificación global ...................................................................................60
6.25.4 Autoevaluación .......................................................................................60
6.25.5 Lista de chequeo de habilidades ............................................................60
6.25.6 Observación directa y en video ..............................................................61
6.25.7 Exámenes clínicos estandarizados ........................................................61
6.25.8 Verificación de habilidades clínicas .......................................................61
6.25.9 Registros de casos / procedimientos .....................................................61
6.25.10 Portafolios ...............................................................................................62
6.25.11 Evaluación de 360°.................................................................................62
6.26 Propuesta de competencias desde la revisión bibliográfica .............................63
6.26.1 Conocimiento teórico ..............................................................................63
6.26.2 Conocimiento práctico ............................................................................64
6.26.3 Interacción y comunicación ....................................................................64
6.26.4 Flexibilidad y adaptación ........................................................................65
6.26.5 Humanismo .............................................................................................66
7. Análisis de las entrevistas ........................................................................................67
7.1 Percepción inicial de los entrevistados. ............................................................68
7.2 Conocimiento teórico .........................................................................................68
7.2.1 Semiología y nosología: .........................................................................69
7.2.2 Clínica psiquiátrica y psicopatología ......................................................69
7.2.3 Entrevista psiquiátrica ............................................................................70
7.2.4 Diagnóstico diferencial ...........................................................................70
7.2.5 Psicoterapia ............................................................................................70Contenido XI
7.2.6 Psicofarmacología ..................................................................................71
7.2.7 Neurociencias .........................................................................................72
7.2.8 Aprendizaje permanente ........................................................................72
7.2.9 Otros contenidos.....................................................................................72
7.3 Conocimiento práctico .......................................................................................73
7.3.1 Entrevista y examen mental ...................................................................74
7.3.2 Psicoterapia ............................................................................................75
7.3.3 Psiquiatría comunitaria ...........................................................................76
7.3.4 Diagnóstico .............................................................................................76
7.3.5 Atención en urgencias ............................................................................77
7.3.6 Psiquiatría de enlace ..............................................................................77
7.3.7 Farmacodependencia .............................................................................77
7.4 Interacción y comunicación ...............................................................................78
7.4.1 Saber escuchar.......................................................................................78
7.4.2 Empatía y habilidades interpersonales ..................................................79
7.4.3 Trabajo en equipo ...................................................................................79
7.4.4 Comunicación con las familias ...............................................................80
7.4.5 Interacción con redes secundarias.........................................................80
7.5 Flexibilidad y adaptación al contexto ................................................................80
7.5.1 Adaptación al contexto de los pacientes................................................81
7.5.2 Adaptación a diferentes ámbitos laborales ............................................82
7.5.3 Adaptación al sistema de salud..............................................................82
7.5.4 Relaciones laborales ..............................................................................84
7.6 Humanismo ........................................................................................................85
7.6.1 Conducta ética ........................................................................................85
7.6.2 Honestidad ..............................................................................................86
7.6.3 Respeto...................................................................................................86
7.6.4 Compromiso con el bienestar del paciente ............................................86
7.6.5 Conocimiento de sí mismo .....................................................................87
7.6.6 Bienestar y cuidado de la propia salud mental ......................................87
7.6.7 Colegaje ..................................................................................................88
7.6.8 Otras características...............................................................................88
7.7 Categorías emergentes .....................................................................................88
7.7.1 Integralidad .............................................................................................88
7.7.2 Habilidades requeridas al ingreso a la residencia .................................89
8. Conclusiones y recomendaciones ...........................................................................91
8.1 Propuesta de marco de competencias para la especialidad en psiquiatría de la
Universidad Nacional de Colombia ..............................................................................91
8.1.1 El psiquiatra en la teoría (Saber teóricamente de psiquiatría) ..............91
8.1.2 El psiquiatra en la práctica (Saber aplicar los conocimientos) ..............92
8.1.3 El psiquiatra en la interacción (Saber comunicarse efectivamente)......92
8.1.4 El psiquiatra en el contexto (Ser flexible y adaptarse a diferentes
situaciones) ...........................................................................................................92
8.1.5 El psiquiatra como ser humano (Ser ético y profesional en el
desempeño y relaciones) ......................................................................................93
8.2 Modelos de evaluación ......................................................................................93
8.3 Recomendaciones .............................................................................................94
A. Anexo 1: Guía de entrevista ......................................................................................95XII Competencias para la formación en psiquiatría
B. Anexo 2: Consentimiento informado .......................................................................99
C. Anexo 3: Listado de artículos de revisión bibliográfica ......................................100
Bibliografía .......................................................................................................................113Contenido XIII
Lista de tablas
Pág.
Tabla 4-1: Límites y criterios de la búsqueda. ............................................................... 20
Tabla 4-2: Combinaciones de términos. ........................................................................ 21
Tabla 4-3: Aspectos abarcados en matriz de Microsoft Excel. ..................................... 21
Tabla 7-1: Códigos de participantes .............................................................................. 67
Tabla 7-2: Características de los entrevistados............................................................. 68Introducción
La educación médica ha venido evolucionando a través del tiempo en la búsqueda de
lograr los profesionales cada vez más idóneos que sea posible con el objetivo de mantener
la salud y atender las demandas de una población creciente en número y complejidad.
Esta evolución ha guiado la conceptualización y aplicación de diferentes modelos
educativos para la formación de médicos.
Una corriente que ha cobrado relevancia en las últimas décadas es la de la formación
médica basada en competencias, que parte desde el concepto de educación basada en
los resultados haciendo referencia a una organización desde la descripción del perfil y
luego definiendo los pasos para llegar a él. A pesar de tener grandes avances desde lo
teórico y el funcionamiento de currículos para la formación de pregrado, aún no logra
penetrar de forma suficiente en la formación de médicos especialistas que sigue siendo
basada en estructura y proceso como ha sido desde hace más de 50 años.
Se considera entonces relevante realizar una investigación para conocer sobre los marcos
de competencias y procesos evaluativos en residencias de psiquiatría que estén descritos
en literatura científica con el fin de poder describir y jerarquizar las competencias que debe
lograr un residente de psiquiatría de la Universidad Nacional para lograr el perfil propuesto.
La propuesta de metodología de esta investigación se divide en dos fases. En la primera
se realizará una búsqueda en bases de datos académicas sobre marcos de competencias,
educación basada en competencias y evaluación en residencias de psiquiatría con
términos previamente intencionados. La segunda fase de la investigación consiste en la
organización de la información y jerarquización de las competencias encontradas a través
de su comparación con el programa de la Universidad Nacional y luego mediante
entrevistas a psiquiatras que han tenido relación con el programa de la Universidad
Nacional de Colombia alrededor de los hallazgos y análisis de la fase inicial. Finalmente,
posterior al análisis de lo encontrado en las dos fases se planteará una propuesta de marco2 Introducción
de competencias y se hará una descripción sobre modelos de evaluación que puedan ser
útiles en este marco.
El resultado de esta investigación se espera que sea de utilidad como un punto de vista
para la evaluación y el mejoramiento continuo del programa de la especialización en
psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia.1. Justificación
La educación médica en el mundo ha evolucionado a través del tiempo y Colombia no ha
sido la excepción. Específicamente en la Universidad Nacional partiendo desde el modelo
anatomoclínico francés de finales del siglo XIX. Luego, a partir del informe de Flexner en
1910 durante la primera mitad del siglo XX la influencia norteamericana fue permeando
progresivamente el modelo de formación médica (Juan Carlos Eslava, 1996). Este modelo
basado en estructura y proceso que es diseñado a partir de los contenidos, ha tenido su
evolución hacia una propuesta que aparece desde los años 70 con un modelo basado en
competencias, en el cual primero se formula el perfil deseado al egreso y desde aquí se
define cuáles son las competencias que se deben lograr (Guerrero et al., 2017; Sarabia,
2015).
En cuanto a la formación de médicos especialistas, esta transición o cambio de paradigma
respecto a la educación médica ha sido lenta, sin que se haya logrado completar en la
mayoría de los escenarios internacionales. Ha sido en los últimos años cuando se han
desarrollado experiencias en países del hemisferio norte (Carraccio, Wolfsthal, Englander,
Ferentz, & Martin, 2002; Guerrero et al., 2017). Entre estos modelos de competencias han
sido los principales: el del American Board of Psychiatry and Neurology. (ABPN) de los
Estados Unidos de América, el del Royal College of Psychiatrists de Reino Unido y el marco
de competencias canadiense (CanMEDs), este último adoptado por la Unión Europea de
Médicos Especialistas (UEMS) y el Royal Australian and New Zealand College of
Psychiatrists (RANZCP) (Brittlebank et al., 2016; Frank, Snell, & Sherbino, 2015; Royal
College of Psychiatrists, 2020; Union Européenne des Médecins Spécialistes: Section of
Psychiatry, 2018).
En Colombia hasta el momento este cambio de paradigma no ha logrado permear sino
parcialmente la educación médica puesto que los programas de especialización aún están4 Competencias para la formación en psiquiatría
planteados desde la postura de estructura y proceso. Específicamente en la especialidad
de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia se ha trabajado en un modelo para
reconocer y evaluar las competencias de los residentes con el propósito de entregar un
médico especialista con un perfil adecuado y pertinente (Jaramillo G & Martin C, 2012).
El desempeño profesional de un médico especialista depende en gran manera de las
competencias logradas durante su periodo de residencia, las cuales implican un proceso
de construcción de habilidades para la evaluación de pacientes, juicio clínico y capacidad
para tomar y aplicar decisiones con delegación progresiva de responsabilidades. Sin
embargo, al desarrollarse el programa a través de un modelo de contenido y proceso en
el que a pesar de establecerse que todos los estudiantes tengan las mismas rotaciones,
puede haber al menos un mínimo de variabilidad, y por múltiples razones es posible que
no todos los residentes realicen exactamente las mismas actividades o logren la misma
profundidad en conocimientos y habilidades.
Si se tiene en cuenta lo anterior y sumado al hecho de que tener buenos resultados en la
evaluación de los conocimientos no garantiza un buen desempeño en el área clínica y
viceversa, propone la necesidad de revisar tanto el aprendizaje como el modelo de
enseñanza con el fin de garantizar que todos los residentes tengan un perfil más o menos
homogéneo al graduarse.
Por esto, profundizar sobre las competencias y habilidades principales que debe adquirir
el residente durante cada año de su formación en el programa de psiquiatría de la
Universidad Nacional será útil para seguir y evaluar la evolución completa del desarrollo
de estas hacia el perfil propuesto.
Para lo anterior, esta investigación propone realizar una búsqueda bibliográfica de los
diferentes métodos de enseñanza - aprendizaje y evaluación de los componentes de estas
competencias que debe lograr el residente de psiquiatría y posteriormente se realizará la
jerarquización de estas para cada año a la luz de los contenidos del programa actual y a
través de la discusión de estos resultados con un grupo de docentes y médicos
especialistas relacionados con el programa de psiquiatría de la Universidad Nacional de
Colombia para finalmente realizar una propuesta de marco de competencias y modelos
evaluación aplicables.2. Objetivos
2.1 General
Describir cuales son y cómo se pueden evaluar las competencias y habilidades principales
que debe lograr el residente de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia en cada
año.
2.2 Específicos
▪ Búsqueda de las competencias y habilidades principales documentadas en
literatura científica internacional requeridas para la formación de residentes de
psiquiatría
▪ Jerarquizar las distintas competencias para incorporarlas y ordenarlas dentro del
programa de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia
▪ Proponer un método que permita evaluar y seguir la adquisición de las
competencias por cada año.3. Marco teórico
Buscando definir qué se entiende por competencia, se parte desde el diccionario de la Real
Academia Española en donde se le atribuyen dos significados. El primero en el sentido de
competir, como disputa, contienda o rivalidad entre dos o más personas. En la segunda
acepción se define como pericia o aptitud para hacer algo (Real Academia Española,
2018). Desde aquí ya es claro que se trata de un término polisémico, esto ha llevado a que
tanto en el ámbito educativo como en el profesional y laboral se tengan diferentes
interpretaciones, significados y usos para el concepto de competencia. Por tanto, es
necesario hacer claridad respecto a la definición que se va a utilizar en este trabajo.
3.1 Contexto histórico
Para comprender un poco más sobre estas definiciones es necesario revisar sobre la
evolución histórica del concepto de competencias, a la luz de la relación entre la educación
y el trabajo o más bien la productividad, conceptos claves presentes desde los inicios del
modelo educativo basado en competencias.
Por una parte, desde 1949 con el modelo Tyler de educación basada en objetivos. Los
cuales son planteados a partir de los resultados esperados de la enseñanza y a través de
un modelo conductista en donde el objeto de estudio se divide en secuencias cortas de
estímulo - respuesta, que al ser evaluadas resultan en refuerzos positivos y negativos (De
Ketele, 2008; Ten Cate, 2017; Tyler, 1949).
Este enfoque encontró buena acogida y desarrollo en la educación básica para
posteriormente ser usado en la formación hacia competencias laborales específicas, hecho
que fue criticado pues se entendía que puso la educación al servicio de las empresas y la
producción, quienes comenzaron a formar empleados a medida. Sin embargo, para De8 Competencias para la formación en psiquiatría
Ketele se contempla como el sustrato desde el que se inicia un movimiento de pedagogía
por objetivos, donde desde 1960 por Maguer cuando habla de objetivos instruccionales, la
pedagogía del dominio de Bloom y autores como John Carroll, se propone que es posible
lograr que diferentes individuos alcancen el mismo nivel de aprendizaje pero les tomará
diferentes cantidades de tiempo y por tanto la enseñanza debe realizarse paso a paso
asegurando que los objetivos han sido logrados antes de cambiar a otro nivel (Carroll,
1963; De Ketele, 2008), esto hace manifiesta la idea de que se necesitan programas de
aprendizaje flexibles e individualizados.
Bajo estos conceptos, en la segunda mitad del siglo XX cuando el crecimiento económico
cobra gran relevancia, las empresas comienzan a notar que si bien el nivel de formación
académica de los empleados era importante, no era suficiente el conocimiento adquirido
sino que requieren adaptarse para cumplir con las tareas asignadas lo que lleva a que las
empresas inicien sus propios programas de formación para adaptar el perfil de sus
trabajadores a sus necesidades, haciéndolos “competentes”, lo que llevó a la formulación
de referenciales de competencias para cada empresa. Posteriormente esa labor se fue
trasladando de nuevo a la academia a través de unos primeros esbozos de marcos de
competencias (De Ketele, 2008).
Finalmente, en las últimas décadas del siglo pasado se comienza a pensar no solo en
resultados cuantitativos sino cualitativos del aprendizaje lo que lleva a la identificación de
competencias transversales a todas las disciplinas y elementos incluso sobre la vida en
sociedad, formándose así el concepto de competencias básicas o mínimas. De esta forma
se han ido entretejiendo algunas de las características de lo que será la educación basada
en competencias (De Ketele, 2008).
3.2 Competencia en educación
En cuanto al uso del término competencia en educación varios autores hacen referencia
como precursor al concepto de competencia lingüística acuñado por Chomsky el cual se
define en relación a la capacidad de producir frases infinitamente sin necesidad de tenerlas
en la memoria, atribuyéndole también la diferenciación entre la competencia y la actuación
o desempeño. Posterior a este concepto se complementa con el de competenciaMarco teórico 9
comunicativa atribuido a Hymes, quien habla sobre la habilidad en el uso del lenguaje
dentro de un contexto social y cultural, además manteniendo la diferencia entre
competencia y conocimiento, proponiendo el segundo como un componente de la primera
(Encuentro de Consejos Escolares Autonómicos y del Estado, 2009; Hymes, 1996; Jesús
Martín-Barbero, 2003; Pinilla-Roa, 2012).
Es pertinente mencionar el concepto de Perrenoud en su trabajo de 1997, quien es uno de
los autores más frecuentemente citados en el tema de competencias en educación. Como
parte de esta aproximación describe algunas nociones incompletas del concepto, siendo
una cuando se asimila a objetivos de aprendizaje en términos de conductas o prácticas
que sean observables, esto lleva a la necesidad de formulaciones extensas de listados de
objetivos que se pueden tornar incluso imposibles de cumplir. Otra acepción que es
insuficiente es la de relacionar la competencia con el desempeño, mostrando que aunque
el desempeño puede ser una forma de medir competencia se queda corta para explicar el
proceso o naturaleza de la misma. Finalmente, respecto a la noción de competencia como
una facultad genérica del ser humano, considera que si bien existe una potencialidad en
las personas de ser competentes, la competencia es algo que se adquiere y se construye
a través de la formación (Perrenoud, 2008).
Algunos elementos relevantes para llegar a una definición son: la movilización de recursos
cognitivos a través de esquemas para resolver o hacer frente a situaciones únicas y
específicas, aunque análogas en muchas ocasiones. Requiere en principio reflexión sobre
el problema, siendo cada vez menos necesaria a medida que se es más experto
(Perrenoud, 2008). Hace un claro énfasis en que asimilar y utilizar conocimientos por sí
mismos no generan competencia. En resumen, la define como: “una capacidad de actuar
de manera eficaz en un tipo definido de situación, capacidad que se apoya en los
conocimientos, pero no se reduce a ellos”. (Perrenoud, 2008), p. 7).
Tomado como referente en Colombia, Jurado plantea que el uso del término competencia
en educación ha sido amplio y se le han asignado múltiples significados llevándolo a ser
ambiguo, pero guardando siempre una relación con la pertinencia de lo que se aprende
como eje central. Propone un concepto de competencia en relación a la utilización
individual del conocimiento en la interpretación, el análisis y la posterior producción de
hipótesis y nuevo conocimiento que pueda ser relacionado con un contexto, teniendo en10 Competencias para la formación en psiquiatría
cuenta que un estudiante puede llegar a aprender de diferentes modos. Las competencias
son multidimensionales y permiten el funcionamiento en todos los aspectos de la
interacción humana. Se diferencia entre lo que es competencia académica relacionada con
la adquisición de conocimientos específicos y competencia profesional con respecto a la
adaptación al medio laboral con el desempeño esperado independiente de su rendimiento
académico previo (Jurado Valencia, 2003; Jurado Valencia, 2005; Jurado Valencia, 2009).
Durante las últimas décadas se ha llegado a otras numerosas definiciones de lo que es el
concepto de competencia en educación, por lo que vale la pena mencionar algunas:
La OCDE en su documento sobre la Definición y Selección de Competencias Clave
(DeSeCo) en 2003: “Una competencia es más que conocimientos y destrezas. Involucra
la habilidad de enfrentar demandas complejas, apoyándose en y movilizando recursos
psicosociales (incluyendo destrezas y actitudes) en un contexto en particular.”
(Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, (OCDE), 2003), p. 3).
La Dirección General de Educación y Cultura de la Comisión Europea en su programa de
trabajo “educación y formación 2010” con respecto a la definición de competencia: “se
refiere al logro de un mayor nivel de integración entre las capacidades y la amplitud de
objetivos sociales de un individuo” (Comisión Europea, Dirección general de educación y
cultura, 2004), p. 4).
Según el análisis que realizan Calcines, Rodríguez y Alemán en 2017 respecto al Enfoque
Competencial Educativo en el Contexto Europeo (ECECE) definen competencia como:
“aquella que permite a una persona combinar el conjunto de habilidades, estrategias y
capacidades que posee para realizar una tarea que resuelve una necesidad concreta de
su entorno.” (Calcines Piñero, Rodríguez Pulido, & Alemán Falcón, 2017), p. 72).
En el trabajo de Pinilla en la Universidad Nacional donde se hace una aproximación a este
concepto desde sus inicios, se describe por una parte que las competencias se componen
de conocimientos, habilidades o destrezas y actitudes. La competencia va ligada al
contexto, es dinámica y se desarrolla de forma personal, por motivación propia a través de
la formación para un perfeccionamiento continuo y se enfoca hacia la resolución de
problemas. La competencia es multidimensional pues involucra aspectos cognitivos,Marco teórico 11
volitivos y afectivos (Pinilla-Roa, 2012). En resumen, se define competencia como: “una
capacidad desarrollada, mediante un proceso, que integra y moviliza los componentes
para una acción de la persona quien realiza una serie de “operaciones mentales complejas”
para generar una solución específica, de forma consciente y oportuna, para cada situación”
(Pinilla-Roa, 2012), pp. 855-856).
3.3 Competencias en educación médica
Para un contexto histórico más específico, en la década de 1960, en américa del norte se
comenzó a evidenciar que la calidad académica de los profesionales de la salud iba en
disminución, a esto se suma el cambio cultural de la época en donde aumenta la demanda
de la población por profesionales más competentes y adicionalmente el enfoque de salud
pública fomentaba la formación de médicos con capacidad para manejar las necesidades
de la población en relación a su contexto. Es la suma de estas fuerzas en relación al nuevo
paradigma educativo que se viene gestando lo que hace mover el foco hacia la formación
basada en competencias para los médicos (Carraccio et al., 2002).
Las primeras experiencias fueron sobre la aplicación de forma parcial de este enfoque,
subrayando que una de las primeras fue la de Russell y Weinstein sobre la formación de
un currículo de primer año para la residencia de psiquiatría en el año 1976 donde se
esbozan unos dominios de competencias y en 1978 proponen criterios de evaluación de
objetivos de conocimiento y desempeño para estas competencias (Russell & Weinstein,
1978; Weinstein & Russell, 1976). Durante estos años también se realizaron experiencias
en posgrados de pediatría y medicina familiar.
En esta misma década se plantean los pasos a seguir para enfocar el diseño curricular
(Carraccio et al., 2002) que son:
▪ Identificación de la competencia.
▪ Determinación de los componentes de una competencia y nivel de desempeño.
▪ Evaluación de la competencia.
▪ Evaluación global del proceso.12 Competencias para la formación en psiquiatría
Durante estos primeros años de plantear competencias y dominios de competencias fue
difícil enlazarlas con los objetivos del aprendizaje e identificar métodos de evaluación, lo
que llevó a que los programas de educación médica no incluyeran cambios sustanciales
en sus programas a la luz de este nuevo paradigma (Carraccio et al., 2002).
Después de un período de cierto estancamiento en cuanto a la educación por
competencias, en la última década del siglo pasado renace el interés por buscar la forma
de asegurar que los médicos tengan los conocimientos y habilidades necesarias para
brindar una atención de calidad a los pacientes, lo que trae de vuelta la planeación de
currículos a partir de las competencias que definirían el perfil profesional esperado.
En 1991 una experiencia relevante fue en la escuela de medicina de la universidad de
Brown con un proyecto que denominó MD2000. Se conformó el primer programa de
pregrado en medicina en el que se definieron 9 dominios de competencias que fueron
traducidos a comportamientos observables y podían ser evaluados en tres niveles de
competencia (principiante, intermedio y avanzado) como requisito para obtener el título.
Posteriormente se identificó que en los exámenes oficiales para obtener la licencia los
resultados fueron superiores a la media. A partir de esta experiencia el enfoque de las
investigaciones estuvo más direccionado en la forma de evaluar y medir las competencias,
sobre todo en ámbitos muy específicos (Smith & Fuller, 1996).
En 1993 se inicia en Canadá el proyecto de CanMEDS desde donde se propone un marco
de competencias basado en 7 roles que son el médico experto, comunicador, colaborador,
líder, promotor de la salud, académico y profesional (Frank, Jason, 2004).
En 1998 el Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) inicia su
Outcome Project y plantea por primera vez los 6 dominios de competencias que son:
Cuidado del paciente, conocimiento médico, aprendizaje y mejora basado en la práctica,
habilidades interpersonales y de comunicación, profesionalismo, práctica basada en
enfoque del sistema de salud (Andrews & Burruss, 2004; Swing, 2009).
La declaración de Bolonia de 1999 en donde varios países de Europa se comprometen a
realizar esfuerzos para una mejor compatibilidad y comparabilidad de sus programas de
educación superior abrió el camino para el inicio del proyecto Tuning con el que se proponeMarco teórico 13
afinar las estructuras educativas de Europa a nivel universitario. Definen competencias en
términos de resultados del aprendizaje. Es decir, lo que será capaz de hacer el estudiante
al egreso a partir de la aplicación de conocimientos, aptitudes, destrezas y
responsabilidades. Se formula un marco de competencias las cuales se dividen en
competencias genéricas o transversales que se refieren a atributos comunes a todas las
profesiones y son de importancia para la sociedad, pueden ser instrumentales, personales
o sistémicas. Las competencias específicas son de cada profesión (Gonzalez & Wagenaar,
2003).
En 2004 el proyecto Tuning extiende su metodología a la región de América Latina y amplía
el concepto de competencia para hacer énfasis en que se trata de un proceso de formación
integral que se va desarrollando por niveles, a través de nuevos enfoques de aprendizaje
en áreas cognoscitiva, psicomotora y afectiva con respecto a la resolución de problemas
de un contexto específico (Beneitone et al., 2007).
En cuanto a las competencias básicas se definieron 27, el resultado fue similar al obtenido
en Europa y con respecto a las competencias específicas en medicina se definió un
número de 63 que fueron agrupadas como capacidad para: llevar a cabo la práctica clínica,
proveer atención médica de urgencias, comunicarse en su ejercicio profesional, realizar
procedimientos diagnósticos y terapéuticos, identificar los factores determinantes en el
proceso de salud-enfermedad, uso de la evidencia en la práctica médica, uso de la
información y sus tecnologías efectivamente en un contexto médico, aplicar los principios
éticos y legales en la práctica de la medicina, trabajar efectivamente en los sistemas de
salud (Beneitone et al., 2007).
En el nuevo milenio se comienza a mover este planteamiento de educación basada en
competencias hacia la formación médica de postgrado como lo plantea Long en su artículo
del año 2000 en el que demarca las diferencias entre la formación a través de residencias
clásicas en donde el tiempo es el factor determinante del cumplimiento del entrenamiento
con la formación basada en competencias mostrando que desde este enfoque los
residentes de una especialidad quirúrgica lograban las habilidades necesarias en menor
tiempo que el definido en el modelo antiguo (Long, 2000). Durante estos años se mantiene
como principal tema de investigación y discusión la forma de realizar la evaluación de estas
competencias.14 Competencias para la formación en psiquiatría
En el año 2007 ten Cate y Scheele proponen que para cerrar la brecha entre la teoría y la
práctica clínica es necesario unificar conceptos respecto a lo que son las competencias.
Describen que se trata más de una cualidad que una acción, esto sugiere que para hacer
la delimitación de estas se deben tomar como atributos generales y definir las actividades
que son críticas para el desempeño profesional a fin de no generar listados interminables
de competencias y actividades. De esta forma las actividades del especialista se presentan
como el reflejo de las competencias obtenidas. Estas actividades que solo se le pueden
confiar al profesional con suficiente conocimiento y habilidad obtenidos durante la
formación y que son nucleares del quehacer diario de la especialidad se proponen como
actividades profesionales confiables o EPAs (Entrustable Professional Activities) y serían
la unidad de trabajo por la que se puedan medir las competencias, lo que las convierte en
un punto clave para la evaluación. Las declaraciones de responsabilidad otorgada serían
entonces los puntos que van a permitir aumentar el nivel de las actividades que realiza el
residente. Plantean además el uso de portafolios de evaluación para seguir la adquisición
de conocimientos (ten Cate & Scheele, 2007).
En 2010 se publicó un documento de consenso de la International Competency-based
Medical Education (ICBME) Collaborators en donde se realiza una revisión de la literatura,
se identificó y discutió puntos controversiales para ofrecer una propuesta de consenso
sobre definiciones de conceptos claves para hacer más homogénea la discusión sobre
educación médica basada en competencias (Frank, Jason R. et al., 2010).
Se propone la base teórica sobre la que se construye este enfoque desde cuatro puntos
que son:
▪ Enfocarse en los resultados curriculares: Tener en cuenta que en la planeación del
currículo cada elemento debe contribuir a la formación de la competencia esperada por
el profesional y deben retirarse los elementos que no tienen un propósito definido con
respecto al perfil deseado, además no favorecer solo los dominios esenciales sino
planear el currículo de forma que permita lograr la competencia en todos los dominios
propuestos.
▪ Hacer énfasis en las capacidades. El currículo debe estar propuesto alrededor de las
capacidades y competencias y no a partir de los objetivos de conocimiento.Marco teórico 15
▪ Desestimular el entrenamiento basado en el tiempo. Se propone la flexibilidad en
cuanto a la duración en tiempo de formación como un cambio favorable permitiendo
que cada estudiante avance a su propio ritmo asegurándose de lograr las habilidades
y competencia.
▪ Promover un enfoque centrado en el estudiante. Los estudiantes pueden tomar la
responsabilidad sobre su proceso de aprendizaje y trazar su propia ruta a través de la
consecución de los hitos del aprendizaje, esto a su vez está estrechamente relacionado
con la flexibilidad en el tiempo. (Frank et al., 2010).
Se plantean las definiciones de conceptos relacionados con educación médica basada en
competencias entre las que se menciona la diferencia entre los conceptos en inglés de
competence y competency. El consenso de 2010 propone sobre la primera palabra
(competence), que habla del hecho de ser competente, es decir se refiere como el
resultado final de la formación, la globalidad de la competencia relacionada a la profesión,
tiene un carácter multidimensional y dinámico, se divide en dominios de competencia y
estos a su vez en las competencias específicas (Frank et al., 2010).
Un ejemplo de esto sería: “Al terminar sus estudios el especialista en Psiquiatría podrá
desempeñarse en la prevención, diagnóstico y tratamiento de los trastornos mentales ya
sea intrahospitalariamente o de manera ambulatoria” (Universidad Nacional de Colombia,
2017). Si se plantea de una forma más específica: el psiquiatra egresado del programa de
la Universidad Nacional debe ser competente para manejar integralmente a un paciente
deprimido. Por otro lado, en lo que se refiere al segundo término (competency) se trata de
la capacidad para integrar conocimientos, habilidades, valores y actitudes específicas que
debe lograr el estudiante para completar este ser competente, son como los bloques con
los que se construye esa competencia (Frank et al., 2010), por ejemplo: la habilidad para
conducir adecuadamente una entrevista diagnóstica en un paciente deprimido. Esto
requiere la integración de los elementos mencionados y es una pieza clave en la
construcción de un psiquiatra competente del programa de la Universidad Nacional.
Es importante mencionar que algunos autores también proponen que ambos términos se
pueden y deben usar de forma indistinta (ten Cate & Scheele, 2007). En español ambos
conceptos son traducidos literalmente como competencia.16 Competencias para la formación en psiquiatría
Se acuña también el término discompetencia para hacer referencia al logro parcial o
incompleto de las habilidades específicas esperadas, reservando el término de
incompetencia al hecho de no tener ninguna de las habilidades (Frank et al., 2010).
En la última década, específicamente en relación a la formación basada en competencias
en psiquiatría, en los Estados Unidos de América se inicia la implementación de hitos para
medir las competencias específicas, siendo de especial interés los formulados por la
Association of Directors of Medical Student Education in Psychiatry (ADMSEP) quienes se
enfocan en las competencias específicas en psiquiatría para estudiantes de pregrado.
Conjuntamente con este esfuerzo el Next Accreditation System (NAS) de la ACGME
propone los hitos para la residencia de psiquiatría con lo que se pretende dar un continuo
desde la formación de pregrado hacia el mantenimiento de la certificación. Estos hitos se
proponen respetando el marco de los 6 dominios de competencia del ACGME y con énfasis
en que sean significativos, medibles y manejables, se organizan en 22 hitos de
subcompetencia los cuales se clasifican en 5 niveles en relación al desempeño y
aprendizaje desde el nivel de principiante hasta el nivel de graduación y un nivel avanzado
superior. En Canadá, Reino Unido y Australia se presentan experiencias similares
(Beresin, Balon, & Coverdale, 2014; Guerrero et al., 2017; Roman et al., 2016).
Actualmente se define un límite desde el que se declara que un médico es competente
para ejercer. En Colombia, al cumplir los requisitos académicos de graduación, realizar el
servicio social y después de algunos trámites se obtiene el registro que autoriza el ejercicio,
en otros países se requiere un examen de certificación. Ese estado de validez permanece
sin cambios a través del tiempo, aun siendo evidente que durante el transcurso de la vida
profesional cualquier médico va perdiendo competencia sobre los campos que no trabaja
y puede ganar muy altos niveles de competencia en otras áreas a las que les ha prestado
mayor atención o esfuerzo. Por tanto, la competencia del médico se trata de un desarrollo
multidimensional, dinámico y contextual. No es estática y se va perfeccionando a través
del tiempo, el estudio y el trabajo (Frank et al., 2010).Marco teórico 17
3.4 Concepto de competencia para este trabajo
Desde la parte conceptual, en la educación a nivel universitario las competencias van más
allá de lograr un adecuado desempeño laboral o la obtención de un puesto de trabajo, sino
que se enfocan más hacia la respuesta de las necesidades de la sociedad de una forma
responsable, crítica y reflexiva. Por tanto, se aclara que existen unas competencias básicas
o transversales a todas las disciplinas y otras que son específicas de cada profesión
(Pinilla-Roa, 2012).
En este punto se hacen notar ciertas particularidades de la educación médica en relación
a la formación, puesto que el estudiante de medicina realiza su aprendizaje en el marco
de una relación docencia servicio que involucra la relación con pacientes y familias y el
contexto de estos para realizar las actividades de la profesión bajo supervisión y
delegación progresiva de funciones, con dirección hacia un perfeccionamiento que
continúa aún después del egreso a la vida profesional (Pinilla-Roa, 2012).
Al hablar de educación médica basada en competencias el Royal College of Physicians
and Surgeons of Canada le define como: “un enfoque para diseñar la educación médica
que se centra en los resultados de la formación de las habilidades de los graduados” (Frank
et al., 2015), p. 7).
Para el estudio realizado en la Universidad Nacional de Colombia para la construcción del
perfil de competencias del médico internista con respecto al concepto de competencia en
educación médica se dice que: “Implica todo un conjunto de capacidades que desarrolla
una persona, responsable y autónoma, mediante procesos conscientes para llegar a ser
competente o idónea en su desempeño profesional” (Pinilla Roa & Cárdenas Salgado,
2014).
En el trabajo realizado por Moreno y Pinilla en la Universidad Nacional sobre las
competencias profesionales para la formación del radiólogo se resalta sobre los atributos
que componen la competencia profesional, que es tener una postura crítica ante una
situación compleja del campo profesional para dar respuesta idónea al mismo, movilizando
diferentes recursos del ser, del hacer y del saber, unos más que otros, de acuerdo a la18 Competencias para la formación en psiquiatría
naturaleza o complejidad de la situación a la que se ve enfrentado en su práctica clínica
(Moreno Gómez & Pinilla Roa, 2016).
Resumiendo a otros autores que tienen una mirada amplia del concepto de competencia
en educación médica, esta se define como: conductas, aptitudes y capacidades para
integrar y aplicar conocimientos que sirven para resolver situaciones relacionadas con la
profesión, y a su vez se propone que estas capacidades se desarrollen a través de etapas
de experiencia (Frank et al., 2015; Guerrero et al., 2017; Ten Cate, 2017).4. Metodología
Teniendo en cuenta que al hablar de competencias académicas y profesionales en
educación médica y específicamente en la formación de médicos especialistas existen
diferentes enfoques y perspectivas dependiendo del contexto. Por tanto, para poder
conocer cuáles pueden ser las competencias principales en la formación del psiquiatra de
la Universidad Nacional de Colombia se requiere obtener y analizar información de
distintas fuentes, contrastando lo que se describe en otros contextos con el contenido del
programa de la Universidad Nacional de Colombia y lo que perciben psiquiatras que hacen
labor asistencial. Siempre teniendo en cuenta que las conclusiones sobre este tema no se
pueden considerar como una realidad única y universal sino como la articulación de
diferentes elementos que analizados desde varios puntos de vista y desde la óptica del
investigador, quien siendo parte de la comunidad sobre la que se plantea el estudio
también aporta su propia interpretación de la misma realidad, puedan ofrecer conclusiones
válidas para el contexto específico del programa de psiquiatría de la Universidad Nacional
de Colombia.
De este modo se decidió utilizar un enfoque de investigación cualitativa con elementos
desde la teoría fundamentada como la proponen Strauss y Corbin (2002)
Se trata de una investigación de tipo cualitativa, descriptiva realizada en dos fases.
4.1 Recolección de la información
Para la primera fase se realizó una revisión bibliográfica en bases de datos de literatura
científica internacional escrita en español e inglés y análisis temático del contenido de los
textos a través de categorías que en este caso son las competencias a lograr por el
residente de psiquiatría, así como los modelos y métodos de evaluación propuestos.20 Competencias para la formación en psiquiatría
Los criterios y límites de la búsqueda fueron intencionados y razonados con la posibilidad
de ampliar la recolección de información según se presenten vías para profundizar sobre
las categorías de análisis propuestas como se puede ver en la Tabla 4-1 y 4-2.
Tabla 4-1: Límites y criterios de la búsqueda.
Idiomas ▪ Inglés
▪ Español
Tipos de documentos Fuentes primarias, secundarias y terciaria
Formato de información ▪ Abstract
▪ Textos completos disponibles en la red
Criterios de exclusión Documentos que no sean sobre formación de residencia en
psiquiatría
Bases de datos ▪ Pubmed
▪ ProQuest
▪ Embase
▪ Biblioteca Virtual en Salud
▪ SpringerLink
▪ Scopus
Términos de la búsqueda MeSH
▪ Competency-Based Education
▪ Clinical competence
▪ Psychiatry
▪ Residency
▪ Educational Measurement
DeCS
▪ Educación Basada en Competencias
▪ Competencia Clínica
▪ PsiquiatríaMetodología 21
Tabla 4-2: Combinaciones de términos.
Combinaciones de términos MeSH y DeCS identificados por su relación con el tema de la
investigación
▪ Competency-Based Education AND Psychiatry AND Residency
▪ Clinical competence AND Psychiatry AND Residency AND Educational Measurement
▪ Educación Basada en Competencias AND Internado y Residencia AND Psiquiatría
▪ Competencia Clínica AND Internado y Residencia AND Psiquiatría
La información recopilada de los documentos sobre las competencias se organizó en una
hoja de datos utilizando Microsoft Excel abarcando los aspectos mencionados en la tabla
4-3.
Tabla 4-3: Aspectos abarcados en matriz de Microsoft Excel.
Columnas de la tabla
▪ Temas
▪ Autor
▪ Título del documento
▪ Resumen
▪ País
▪ Año
▪ Referencia bibliográfica
▪ Idioma
▪ Recuperado en:
▪ Análisis, enfoque y aporte del artículo.
▪ Categorías
▪ ¿Se incluye en la investigación?
▪ ¿Propone un modelo de evaluación?
Para la segunda fase se realizaron entrevistas semiestructuradas a psiquiatras que
actualmente se desempeñan en trabajo asistencial y que tuvieran alguna relación con el
programa de la Universidad Nacional de Colombia ya sea como egresados, docentes o22 Competencias para la formación en psiquiatría
psiquiatras de los sitios de práctica del posgrado. Se utilizó una guía para las entrevistas
con el fin de explorar las categorías planteadas en la primera fase (Anexo 1).
4.2 Análisis de la información
Los datos obtenidos de la revisión bibliográfica se contrastaron con los marcos de
competencias más conocidos internacionalmente y con los contenidos del programa de
psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia. El listado de competencias y
subcompetencias resultante se organizó y codificó como subcategorías pertenecientes a
categorías más amplias, las cuales fueron generadas a partir de la revisión y discusión de
los conceptos a que hacen referencia.
Las categorías definidas fueron utilizadas para establecer los temas a tratar en las
entrevistas, y a partir de estas se plantearon las posibles preguntas.
Se hizo grabación del audio de las entrevistas y posteriormente la transcripción completa
de cada una, para diferenciar las intervenciones, el entrevistador se precede de la letra E
y para el entrevistado se asignó un código con el fin de guardar la privacidad de la
información
Las transcripciones de las entrevistas completas se guardaron en formato pdf y se
utilizaron como documentos primarios para facilitar el análisis a través del uso del
programa Atlas.ti 9.0.
Las transcripciones fueron revisadas y se realizó codificación abierta a partir de las
subcategorías planteadas y las que fueron emergiendo del análisis las cuales se usaron
como códigos y las categorías más amplias como grupos de códigos. Se construyeron
categorías de análisis a partir de los grupos de códigos y los códigos correspondientes a
categorías emergentes.
Se contrastaron los hallazgos de la revisión bibliográfica y el análisis del contenido de las
entrevistas en cuanto a las competencias delimitadas y se realizó una propuesta de marco
de competencias.Metodología 23
A partir del marco de competencias planteado y los hallazgos de la revisión bibliográfica
se propone un modelo de evaluación.5. Marcos de competencias internacionales
A continuación, se presenta una referencia a los marcos de competencias específicos para
psiquiatría más frecuentemente usados que se pueden encontrar en páginas de
universidades y asociaciones médicas utilizados en el proceso de delimitación de las
categorías.
5.1 CanMEDS 2015 Marco de Competencias del
Psiquiatra
(Frank, Snell, & Sherbino, 2015; The Royal College of Physicians and Surgeons of Canada,
2020)
Médico Experto
▪ Integra todos los Roles CanMEDS, aplicando el conocimiento médico, las habilidades
clínicas y los valores profesionales en la entrega de una atención de alta calidad
centrada en el paciente.
Comunicador
▪ Se relaciona con los pacientes y sus familias para facilitar la recopilación y la entrega
de información esencial para una atención de salud efectiva
Colaborador
▪ Trabaja de forma efectiva con otros profesionales de la salud, para proveer un servicio
de alta calidad, seguro y centrado en el paciente.26 Competencias para la formación en psiquiatría
Líder
▪ Se compromete a contribuir en el desarrollo de un sistema de salud de alta calidad,
haciéndose responsables en la entrega de una atención de excelencia a los pacientes
y a sus familias, a través de sus actividades como clínico, administrador, investigador
o docente.
Promotor de la salud
▪ Contribuye a la mejora de la salud a través de su pericia e influencia al trabajar con
comunidades o poblaciones de pacientes. El psiquiatra busca determinar y entender
las necesidades de las personas a las que prestan servicios para representarlos frente
a otros cuando sea necesario y así apoyar la movilización de los recursos pertinentes
para promover cambios.
Académico
▪ Debe demostrar un constante compromiso con la excelencia en la práctica, a través
del aprendizaje continuo y la enseñanza, evaluando la evidencia y contribuyendo de
manera continua al desarrollo del conocimiento.
Profesional
▪ Comprometido con la salud y el bienestar de los pacientes y la sociedad, lo que se
observa a través de una práctica ética, con altos estándares de conducta individual,
responsabilidad con la profesión y la sociedad, autorregulación profesional y
preocupación por la propia salud.
5.2 Unión Europea De Médicos Especialistas (UEMS)
Sección De Psiquiatría 2018
(Union Européenne des Médecins Spécialistes: Section of Psychiatry, 2018)
Psiquiatra experto / Toma de decisiones clínicas
▪ Demostrar habilidades de diagnóstico dentro del alcance clínico definido de la práctica
para investigar, describir y definir hallazgos psicopatológicos y otros hallazgos clínicos.Marcos de competencias internacionales 27
▪ Demostrar habilidades terapéuticas para el manejo efectivo y ético del espectro de
problemas de atención al paciente diagnosticados.
▪ Demostrar habilidades para utilizar el contexto social como una herramienta para la
rehabilitación y la recuperación.
▪ Demostrar experiencia médica en situaciones distintas a la atención directa al paciente.
▪ Demostrar habilidades para desarrollar una formulación biopsicosocial para pacientes
con problemas de salud mental.
▪ Reconocer los límites personales de experticia.
Comunicador
▪ Establecer relaciones terapéuticas con los pacientes y sus familias, fomentar un
entorno caracterizado por la comprensión, la confianza, la empatía y la
confidencialidad.
▪ Obtener y sintetizar información relevante de los pacientes, sus familias y sus
comunidades sobre los problemas de los pacientes; esto se hace mediante la
obtención de información sistemática
▪ Escuchar con eficacia
▪ Discutir la información apropiada con los pacientes, sus familias y otros proveedores
de atención médica para facilitar una atención médica óptima para los pacientes, al
tiempo que mantiene registros claros, precisos y apropiados
▪ Utilizar los medios disponibles para manejar los desafíos a la comunicación efectiva
planteados por las diferencias en el idioma, la cultura y otros factores.
▪ Documentar y compartir información sobre el encuentro médico para optimizar la toma
de decisiones clínicas, la seguridad del paciente, la confidencialidad y la privacidad.
Incluyendo el suministro de informes escritos e información electrónica cuando sea
apropiado.
▪ Demostrar habilidades efectivas de comunicación en entornos no clínicos.
Colaborador
▪ Establecer y mantener relaciones positivas con pacientes, colegas, otros especialistas
médicos y no médicos para apoyar una cultura de colaboración.
▪ Negociar responsabilidades superpuestas y compartidas con otros especialistas
médicos y otros colegas en atención episódica y continua.28 Competencias para la formación en psiquiatría
▪ Participar en un proceso respetuoso de toma de decisiones compartidas con pacientes
y profesionales de la salud.
▪ Determinar el momento apropiado para transferir la atención del paciente a otro
profesional o entorno de atención médica y proporcionar una transferencia segura
durante la transición del paciente.
Administrador / Líder
▪ Demostrar cualidades personales basadas en valores y autoconciencia para brindar
altos estándares de atención y profesionalismo.
▪ Fomentar la mejora e innovación de los servicios de atención médica y la educación
médica.
▪ Utilizar el tiempo y los recursos de manera efectiva para equilibrar la atención al
paciente, las necesidades de aprendizaje, las actividades externas y la vida personal.
▪ Asignar de manera efectiva recursos finitos de salud y educación sanitaria
▪ Demostrar habilidades administrativas y de gestión efectivas
▪ Adaptar el estilo de liderazgo a los contextos sanitarios cambiantes.
Promotor de salud
▪ Identificar los determinantes de la salud mental que afectan al paciente y a la
comunidad.
▪ Conocer los factores que afectan la salud física y el bienestar de las personas con
enfermedades mentales y poder intervenir adecuadamente.
▪ Reconocer y responder a aquellos problemas, entornos, circunstancias o situaciones
en las que la defensa en colaboración con y en nombre de los pacientes, las
profesiones o la sociedad es apropiada para garantizar el mejor interés de los
pacientes.
Académico
▪ Desarrollar, implementar y documentar una estrategia de educación personal y
continua.
▪ Usar las mejores fuentes y medicina basada en evidencia relevante para la toma de
decisiones clínicas en el trabajo diario
▪ Estar familiarizado con los principios y métodos científicos generales, contribuir a la
investigación y al desarrollo de nuevos conocimientos.Marcos de competencias internacionales 29
▪ Contribuir cuando sea apropiado como un maestro efectivo al aprendizaje y desarrollo
de otros, incluidos estudiantes de medicina, médicos en capacitación y otros
profesionales de la salud.
Profesional
▪ Brindar atención de la más alta calidad con integridad, honestidad y compasión.
▪ Exhibir comportamientos profesionales personales e interpersonales apropiados.
▪ Practicar la medicina de una manera éticamente responsable que respete las
obligaciones médicas, legales y profesionales de pertenecer a un organismo
autorregulador.
5.3 Plan de estudios basado en competencias para la
formación básica especializada en psiquiatría.
Núcleo de Formación en Psiquiatría CT1-CT3. Royal
College of Psychiatrists. 2020
(Royal College of Psychiatrists, 2020)
▪ Ser capaz de realizar evaluaciones especializadas de pacientes y documentar la
historia y el examen relevantes en pacientes con diversidad cultural.
▪ Demostrar la capacidad de construir formulaciones de problemas de pacientes que
incluyan diagnósticos diferenciales apropiados
▪ Demostrar la capacidad de recomendar investigaciones y tratamientos relevantes en
el contexto del plan de manejo clínico. Esto incluirá la capacidad de desarrollar y
documentar un plan de investigación que incluya investigaciones médicas, de
laboratorio, radiológicas y psicológicas apropiadas y luego construir un plan de
tratamiento integral que aborde los dominios biológicos, psicológicos y socioculturales.
▪ Con base en una evaluación psiquiátrica integral, demostrar la capacidad de evaluar y
documentar exhaustivamente el potencial del paciente para autolesionarse o dañar a
otros. Esto incluiría una evaluación del riesgo, el conocimiento de los estándares y
procedimientos de tratamiento involuntario, la capacidad de intervenir efectivamente
para minimizar el riesgo y la capacidad de implementar métodos de prevención contra30 Competencias para la formación en psiquiatría
la autolesión y el daño a otros. Esto se mostrará cuando sea apropiado, incluso en
emergencias
▪ Basado en la evaluación psiquiátrica completa, demostrar la capacidad de realizar
entrevistas terapéuticas; recolectar y usar material clínicamente relevante. El médico
también demostrará la capacidad de llevar a cabo una variedad de terapias
individuales, grupales y familiares utilizando modelos estándar aceptados e integrar
estas psicoterapias en el tratamiento diario, incluidas las intervenciones biológicas y
socioculturales.
▪ Demostrar la capacidad de registrar de manera concisa, precisa y legible los aspectos
apropiados de la evaluación clínica y el plan de manejo
▪ Desarrollar la capacidad de llevar a cabo evaluaciones y tratamientos especializados
de pacientes con trastornos mentales crónicos y graves y demostrar un manejo efectivo
de estos estados de enfermedad.
▪ Desarrollar una comprensión de la metodología de investigación y la evaluación crítica
de la literatura de investigación.
▪ Desarrollar hábitos de aprendizaje permanente.
▪ Desarrollar la capacidad de realizar y completar auditorías en la práctica clínica
▪ Desarrollar una comprensión de la implementación del gobierno clínico
▪ Desarrollar una práctica reflexiva, incluida la autorreflexión, como un elemento esencial
de la práctica clínica psiquiátrica segura y efectiva
▪ Utilizar una comunicación efectiva con pacientes, familiares y colegas. Esto incluye la
capacidad de realizar entrevistas de una manera que facilite la recopilación de
información y la formación de alianzas terapéuticas
▪ Demostrar la capacidad de trabajar eficazmente con colegas, incluido el trabajo en
equipo
▪ Desarrollar habilidades de liderazgo apropiadas
▪ Demostrar los conocimientos, habilidades y comportamientos para gestionar el tiempo
y los problemas de manera efectiva
▪ Desarrollar la capacidad de enseñar, evaluar y valorar
▪ Garantizar que el médico pueda informar y educar a los pacientes de manera efectiva
▪ Asegurar que el médico actúe de manera profesional en todo momentoMarcos de competencias internacionales 31
5.4 2012 (competency-based) Fellowship Program. The
Royal Australian and New Zealand College of
Psychiatrists
(The Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, 2012)
Experto médico.
▪ Como expertos médicos, los psiquiatras realizan evaluaciones psiquiátricas integrales
y culturalmente apropiadas con pacientes de todas las edades. Fundamental para la
práctica de la psiquiatría es la capacidad de realizar e informar exámenes minuciosos
del estado mental, integrando toda la información disponible para formular y
diagnosticar con precisión las condiciones del paciente, proporcionando
posteriormente un plan de manejo biopsicosociocultural basado en la evidencia,
consciente de los impactos de la salud física de los pacientes. Se requieren habilidades
demostrables en intervenciones psicoterapéuticas, farmacológicas, biológicas y
socioculturales. Los psiquiatras definen y revisan los resultados de los pacientes,
revisando el manejo según corresponda en función de esta revisión, y se comprometen
a una intervención y recuperación tempranas. La experticia médica se apoya en la
aplicación de la investigación contemporánea, la investigación psiquiátrica y las pautas
de tratamiento, así como la aplicación de la salud mental y la legislación relacionada
en la atención al paciente.
Comunicador
▪ Como comunicadores, los psiquiatras se comunican de manera efectiva con una
variedad de pacientes, cuidadores, equipos multidisciplinarios, médicos generales,
colegas y otros profesionales de la salud, utilizando sus habilidades interpersonales
para la mejora de los resultados del paciente. Las habilidades de comunicación van
desde la capacidad de proporcionar una comunicación escrita clara, precisa y
contextualmente apropiada sobre las condiciones de los pacientes, hasta poder
dialogar sobre problemas psiquiátricos con la comunidad en general.
Colaborador
▪ Como colaboradores, los psiquiatras pueden trabajar eficazmente con otros
psiquiatras, dentro de equipos multidisciplinarios y con otros profesionales de la salud,32 Competencias para la formación en psiquiatría
mientras trabajan dentro de los sistemas de salud relevantes y con las agencias
gubernamentales. Los psiquiatras también pueden trabajar respetuosamente con
pacientes, familias, cuidadores, grupos de cuidadores y organizaciones no
gubernamentales.
Administrador
▪ Como administradores, los psiquiatras pueden trabajar dentro de las estructuras de
gobierno clínico en entornos de atención médica, proporcionando liderazgo clínico y
pueden trabajar dentro de las estructuras de gestión dentro del sistema de atención
médica; También es necesaria la capacidad de revisar críticamente y evaluar diferentes
sistemas de salud y estructuras de gestión. Los psiquiatras priorizan y asignan recursos
de manera eficiente y adecuada, con la facilidad para realizar tareas administrativas y
de gestión apropiadas dentro del sistema de atención médica, aplicando la legislación
sanitaria y otras leyes relevantes cuando corresponda. Los psiquiatras también
incorporan una conciencia y aplicación de la tecnología de la información y la
comunicación (TIC) en su práctica.
Promotor de salud.
▪ Los psiquiatras usan su experiencia e influencia para abogar en nombre de pacientes
individuales, sus familias y cuidadores, así como de manera más amplia, a nivel
epidemiológico. Los psiquiatras disminuyen el impacto de las enfermedades mentales
a través de su comprensión y aplicación de los principios de prevención, promoción e
intervención temprana.
Académico
▪ Los psiquiatras están comprometidos con el aprendizaje a lo largo de toda la vida,
teniendo la capacidad de evaluar críticamente y aplicar información psiquiátrica y otra
información de salud para el beneficio de los pacientes. Los psiquiatras pueden
transferir información a colegas, otros profesionales de la salud, estudiantes, pacientes,
familias y cuidadores y pueden facilitar el aprendizaje de colegas, aprendices y otros
profesionales de la salud, contribuyendo al desarrollo del conocimiento de la salud
mental.Marcos de competencias internacionales 33
Profesional
▪ El compromiso de los psiquiatras con sus pacientes, profesión y sociedad se
demuestra a través de su adhesión a la conducta y práctica ética, cumpliendo con todos
los requisitos reglamentarios relevantes, en todo momento comportándose con
integridad, honestidad, compasión y respeto por la diversidad. Los psiquiatras
participan activamente en la práctica reflexiva, teniendo debidamente en cuenta los
comentarios recibidos de los demás. Se espera que los psiquiatras contribuyan a la
profesión más allá de su compromiso con la atención al paciente, mientras que son
conscientes de la necesidad de mantener un equilibrio responsable entre las
prioridades personales y profesionales en la búsqueda de una práctica sostenible y el
bienestar.
5.5 ACGME General Competencies. Psychiatry
Milestones 2.0 2021
(The Accreditation Council for Graduate Medical Education, 2020)
Atención al paciente
▪ Evaluación psiquiátrica
▪ Formulación psiquiátrica y diagnóstico diferencial
▪ Planificación y gestión del tratamiento
▪ Psicoterapia
▪ Terapias somáticas. Incluyen psicofarmacología y terapias de neuroestimulación
▪ Consulta clínica
Conocimiento médico
▪ Desarrollo a través del ciclo vital, incluido el impacto de la psicopatología en la
trayectoria del desarrollo y el desarrollo en la expresión de la psicopatología
▪ Psicopatología. Incluye el conocimiento de los criterios de diagnóstico, epidemiología,
fisiopatología, curso de la enfermedad, comorbilidades y diagnóstico diferencial de los
trastornos psiquiátricos, incluidos los trastornos por uso de sustancias y la presentación34 Competencias para la formación en psiquiatría
de trastornos psiquiátricos a lo largo del ciclo de vida y en diversas poblaciones de
pacientes
▪ Neurociencia clínica. Incluye conocimientos de neurología, neuropsiquiatría, pruebas
neurodiagnósticas y neurociencia relevante y su aplicación en entornos clínicos.
▪ Psicoterapia
Práctica basada en sistemas
▪ Seguridad del paciente y mejora de la calidad
▪ Navegación del sistema para la atención centrada en el paciente
▪ Papel del médico en los sistemas de atención médica
Aprendizaje y mejora basados en la práctica
▪ Práctica informada y basada en evidencia
▪ Práctica reflexiva y compromiso con el crecimiento personal
Profesionalismo
▪ Comportamiento profesional y principios éticos
▪ Responsabilidad / Conciencia
▪ Bienestar
Habilidades interpersonales y de comunicación
▪ Comunicación centrada en el paciente y la familia
▪ Comunicación interprofesional y en equipo
▪ Comunicación dentro de los sistemas de saludMarcos de competencias internacionales 35
5.6 Asignaturas del programa de psiquiatría de la
Universidad Nacional de Colombia
(Universidad Nacional de Colombia & Consejo de la Facultad de Medicina, 2009)
5.6.1 Primer año
Fundamentos Básicos de Biología Molecular
Medicina Basada en la Evidencia
Seminario de Clínica Psiquiátrica I
Seminario de Entrevista
Seminario de Psicofarmacología
Seminario de Psicoterapia de Tiempo Limitado y Principios de Psicoanálisis
Atención del Paciente de Urgencias en Psiquiatría Nivel Básico
Atención Integral del Paciente Hospitalizado
Consulta Externa Nivel Básico
Neurología
5.6.2 Segundo año
Seminario de Clínica Psiquiátrica II
Seminario de Psicoterapia Sistémica
Seminario de Psiquiatría de Enlace
Seminario de Farmacodependencia
Atención Integral del Paciente Hospitalizado y Urgencias Nivel Intermedio
Consulta Externa Nivel Intermedio
Psiquiatría de Enlace
Farmacodependencia36 Competencias para la formación en psiquiatría
5.6.3 Tercer año
Seminario de Clínica Psiquiátrica III
Seminario de Psiquiatría Infantil y Trastornos de la Conducta Alimentaria
Seminario de Etnopsiquiatría Salud Pública y Psiquiatría Forense
Consulta Externa Nivel Avanzado con Énfasis Cognitivo Conductual
Atención Integral del Paciente Hospitalizado y Urgencias Nivel Avanzado
Psiquiatría Infantil
Electiva
Trabajo Final de Especialidad6. Análisis de las competencias y habilidades
documentadas en literatura científica
internacional requeridas para la formación
de residentes de psiquiatría
De acuerdo con la metodología planteada se realizó revisión de bibliografía durante el
periodo de octubre de 2019 a mayo de 2020, en las 6 bases de datos seleccionadas con
los siguientes resultados:
▪ Pubmed: 261 resultados de los que se seleccionaron 50 artículos
▪ Proquest: 288 resultados, seleccionados 13 artículos
▪ Embase: 134 resultados, seleccionados 21 artículos
▪ Scopus: 121 resultados, seleccionados 23 artículos
▪ Springer Link: 383 resultados, seleccionados 31 artículos
▪ Biblioteca Virtual en Salud: 631 resultados, seleccionados 68 artículos.
Se realizó la verificación de artículos repetidos, quedando en total 82 artículos. (listado de
los artículos en anexo 3)
Se realizó el análisis del contenido de los artículos proponiendo como categorías las
competencias a las que hace referencia cada artículo y teniendo en cuenta las categorías
definidas en los marcos de competencias en psiquiatría más conocidos a fin de agrupar
los conceptos similares en una sola categoría, al final de cada apartado se anotan los
elementos de contenidos en los que se subdivide cada categoría mencionados en los
documentos.38 Competencias para la formación en psiquiatría
6.1 Neuroestimulación
El tratamiento de trastornos psiquiátricos a través de procedimientos como la terapia
electroconvulsiva y la estimulación magnética transcraneal ha venido en aumento por lo
que es necesario que todos los psiquiatras tengan conocimiento y habilidades desde las
indicaciones, toma de decisiones, aplicación y seguimiento del tratamiento (Danilewitz,
Ainsworth, Liu, & Vila-Rodriguez, 2020).
La terapia electroconvulsiva es un método de tratamiento con adecuada evidencia y
seguridad, el residente debe aprender desde las indicaciones y la selección de los
pacientes hasta la aplicación, seguimiento y manejo de complicaciones al inicio bajo
supervisión directa y luego bajo supervisión como parte de un equipo (Al-Qadhi, Chawla,
Seabrook, Campbell, & Burhan, 2020).
El entrenamiento en Terapia Electroconvulsiva es un ejemplo del tipo de habilidades que
se pueden aprender a través de la demostración y posterior delegación progresiva junto a
la formación teórica y por tanto se propone como una actividad definida para evaluar
competencia (Port, Weiss, & Maudsley, 2012)
La terapia electroconvulsiva es un método de tratamiento seguro y efectivo, que puede ser
aprendido a través de simulación. sin embargo la formación es muy variable debido a que
en el marco de competencias de ACGME solamente se requiere conocer las indicaciones,
se propone que a través de simulación se puede obtener competencia para la aplicación
(Raysin et al., 2018).
▪ Terapia electroconvulsiva
▪ Estimulación magnética transcraneal
6.2 Urgencias
Además de lo relacionado con la experticia médica se propone recibir supervisión y dar
supervisión, realizar manejo de paciente para los que el residente no sea el médico
directamente responsable, trabajar en un equipo interdisciplinario, asuntos relacionados
con la seguridad en el servicio de urgencias, participar en la entrega de información,
bienestar y profesionalismo (Fage, Alldred, Levitt, Abate, & Fefergrad, 2020).Análisis de las competencias documentadas en la literatura 39
Se propone en el marco canadiense que los residentes en su primer año deben tener
experiencia en el servicio de urgencias como una posibilidad de ver manifestaciones de
múltiples trastornos mentales y obtener habilidades básicas fundamentales de la
especialidad (Fage et al., 2018)
La evaluación del riesgo de conducta violenta es una habilidad fundamental para el
desempeño del psiquiatra (McNiel et al., 2011).
Al final de la formación los residentes deben demostrar las actitudes, habilidades y
conocimientos necesarios para proporcionar evaluación, diagnóstico y tratamiento en
urgencias a personas que padecen una enfermedad psiquiátrica aguda (Brasch, Glick,
Cobb, & Richmond, 2004).
▪ Trabajo en equipo
▪ Supervisión
▪ Asuntos médico legales y de seguridad
▪ Profesionalismo
▪ Evaluación de riesgo de conducta violenta
▪ Priorización
▪ Evaluación y manejo
▪ Intervención telefónica en crisis
▪ Comunicación
▪ Uso del tiempo
▪ Liderazgo
▪ Evaluación psiquiátrica y estabilidad médica en urgencias
▪ Manejo de paciente agitado
6.3 Psiquiatría de enlace
Como el cuidado de los pacientes con comorbilidad psiquiátrica y condiciones médicas y
quirúrgicas. Teniendo como temas específicos lo relacionado con ajuste a procesos de
enfermedad y muerte, trastornos mentales de origen orgánico, trastornos mentales con40 Competencias para la formación en psiquiatría
manifestaciones físicas, trabajo en equipo y a través del sistema de salud (Shaw et al.,
2019).
▪ Síndromes asociados a medicamentos, intoxicaciones y abstinencia.
▪ Evaluar riesgo de suicidio, violencia, autocuidado.
▪ Factores psicológicos asociados y complicaciones psiquiátricas de enfermedades
médicas.
▪ Ajuste y duelo.
▪ Dolor.
▪ Trastornos somatomorfos.
▪ Trastornos de alimentación.
▪ Trabajo con equipos multidisciplinarios.
▪ Comunicación con otros profesionales.
▪ Comunicación con el paciente.
▪ Comunicación con la familia, educación, intervención.
▪ Funcionamiento del sistema de salud.
6.4 Telemedicina - telepsiquiatría
El uso de tecnologías para realizar intervenciones a distancia. Incluyendo la evaluación, el
tratamiento y el uso apropiado de la tecnología y conocimiento de aspectos legales
relacionados (Maheu, Drude, Hertlein, & Hilty, 2018).
La telepsiquiatría como una forma de trabajar con los pacientes ha demostrado ser útil y
lograr resultados adecuados en distintas mediciones por tanto se propone que la
telepsiquiatría sea un área de aprendizaje para los residentes de psiquiatría, el uso desde
la realización de consultas, educación de equipos de trabajo, hasta el apoyo de equipos
de atención primaria para analizar casos y tomar decisiones (Hilty et al., 2015).
La atención por telepsiquiatría ha mostrado ser equivalente y en ocasiones preferible a la
atención presencial, adicionalmente mejora el acceso y disminuye costos por lo que va a
ir en aumento y se requiere que el residente de psiquiatría tenga formación en este modelo
de atención (Crawford, Sunderji, López, & Soklaridis, 2016).Análisis de las competencias documentadas en la literatura 41
El creciente ritmo del uso de tecnologías de la información y comunicación en salud lleva
a tener que replantear o reforzar la competencia en profesionalismo puesto que las
relaciones pueden hacerse más complejas y los límites éticos menos claros (DeJong,
2018).
▪ Telepsiquiatría, evaluación y tratamiento.
▪ Integridad personal.
▪ Contexto biopsicosocial del paciente, determinantes de la salud, diversidad y cultura
▪ Principios de salud pública, trabajo en comunidad y cultura.
▪ Recolección adecuada de una historia clínica, evaluación inicial y diagnóstico
▪ Compenetración y Habilidades interpersonales: empatía, rapport, alianza terapéutica.
▪ Establecer un plan de tratamiento y seguimiento.
▪ Habilidades técnicas y de gestión (documentación, facturación).
▪ Privacidad y confidencialidad
▪ Adaptación y uso de tecnología
6.5 Atención del paciente
El residente debe estar en capacidad de realizar una entrevista inicial, hacer examen
mental y evaluar los hallazgos encontrados en este, establecer la relación terapéutica y
definir el enfoque terapéutico a utilizar (Weinstein & Russell, 1976).
Teniendo en cuenta que los resultados de investigación han mostrado que
aproximadamente la mitad de las víctimas de suicidio estadounidenses tuvieron contacto
con un proveedor de atención primaria durante el mes anterior a su muerte se considera
que los profesionales de salud mental sean competentes para evaluar riesgo de suicidio,
se define como una competencia nuclear del psiquiatra (Hung et al., 2012).
Entendido como la movilización de redes organizadas de conocimientos para evaluar y
resolver situaciones ambiguas o inesperadas que es un componente principal en la
formación del psiquiatra (Kazour et al., 2017).42 Competencias para la formación en psiquiatría
Los residentes deben poder brindar al paciente una atención compasiva, apropiada y eficaz
para el tratamiento de los problemas de salud y la promoción de la salud (Andrews &
Burruss, 2004).
Se espera que el residente obtenga habilidades generales para entrevistas, recopilación
de información colateral, evaluación de seguridad y uso de la respuesta emocional del
médico, organizar y resumir los hallazgos y generar un diagnóstico diferencial e identificar
los factores contribuyentes y el contexto, y utilizar esta información dentro de una
formulación organizada. Crear el plan de tratamiento, manejo de las crisis del paciente y
seguimiento y revisión del tratamiento, a través de psicoterapias, incluidas terapias
psicodinámicas, cognitivo-conductuales, de apoyo, de pareja, familiares y grupales, así
como la integración con psicofarmacología, TEC y terapias emergentes de
neuromodulación (Hunt & Thomas, 2014).
▪ Evaluación psiquiátrica
▪ Entrevista diagnóstica y terapéutica
▪ Evaluar riesgo de suicidio, violencia, autocuidado
▪ Examen mental
▪ Recolección adecuada de una historia clínica, evaluación inicial y diagnóstico
▪ Formulación psiquiátrica y diagnóstico diferencial.
▪ Psicoterapia
▪ Relación terapéutica
▪ Contrato terapéutico
▪ Terapias somáticas
▪ Establecer un plan de tratamiento y seguimiento.
▪ Razonamiento clínico
6.6 Psicoterapias
El aprendizaje de elementos de psicoterapia desde las etapas tempranas de formación
además de ser útil para el desempeño profesional al futuro, también da elementos para
mejorar desde el principio la empatía y habilidades de educación con los pacientes entre
otras (Ravitz et al., 2019).Análisis de las competencias documentadas en la literatura 43
Intervenciones basadas en mindfulness, debido a la amplia aceptación y a que ha
mostrado utilidad en varios trastornos, conocer fundamentos teóricos, indicaciones y
contraindicaciones (Grabovac & Burrell, 2018).
La formación en Terapia Cognitivo Conductual es un tratamiento con evidencia de utilidad
en múltiples trastornos, por tanto se encuentra dentro de los marcos de competencias
internacionales, se promueve reforzar la implementación de currículos que entreguen
formación específica en esta terapia (Kamholz, Lawrence, Liverant, Black, & Hill, 2018).
Tomando en cuenta que en general las enfermedades psiquiátricas ocurren en un contexto
familiar o interpersonal. La atención de calidad requiere un enfoque individual, familiar y
médico integrado. El residente de psiquiatría debe recibir formación para evaluar el
funcionamiento familiar, incluir a las familias en la toma de decisiones médicas sobre las
opciones de tratamiento y cuando esté indicado, incluir a las familias en el proceso de
tratamiento (Heru, Keitner, & Glick, 2012).
Debido a la relación entre el funcionamiento familiar, factores socioculturales y enfermedad
mental, así como los beneficios de las intervenciones en familia. Se determina necesario
que un residente de psiquiatría tenga habilidad para evaluar y tratar al paciente en contexto
de su familia y la relación con otros sistemas (Berman et al., 2006).
Obtener competencia en psicoterapia se relaciona con el perfil de ingreso del residente
sugiriendo que residentes más jóvenes pueden estar más interesados y tener mayor
facilidad para aprender que los mayores por lo que se propone como un punto a tener en
cuenta cuando se realiza la admisión (Coon, Yates, Touchet, & Lund, 2006).
Relacionando lo definido por el comité de revisión de residencia en psiquiatría del ACGME
y la realidad de los programas en las universidades se encuentra que evaluar la
competencia en psicoterapia es complejo y requiere tanto definiciones claras de lo que se
define como competencia como el desarrollo de las herramientas para medir el proceso
(Khurshid, Bennett, Vicari, Lee, & Broquet, 2005).
La evidencia científica de la relación entre familia, sistemas y enfermedad mental hace
claro que deba incluirse dentro de la formación del psiquiatra, sin embargo debido al
aumento en la cantidad de contenidos y la prevalencia del modelo médico biológico han44 Competencias para la formación en psiquiatría
relegado la terapia de familia a muy poca o ninguna participación, se propone que para un
adecuado ejercicio profesional debe como mínimo establecerse algunas habilidades en la
atención de familia (Berman & Heru, 2005).
La inteligencia emocional se trata de las habilidades que las personas utilizan para leer,
comprender y reaccionar eficazmente a las señales emocionales enviadas por los demás
y por uno mismo. Es importante en la práctica de la psiquiatría en relación con la alianza
terapéutica (Schrimpf & Trief, 2013).
La entrevista motivacional es utilizada por múltiples especialidades médicas, y es viable
de enseñar en un posgrado de psiquiatría. La capacitación en Entrevista Motivacional
proporciona a los residentes un método de base empírica consistente con la competencia
central de psicoterapia breve, además de promover las habilidades de docencia de los
residentes (Kaplan & Elliott, 2011).
La entrevista motivacional es la intervención psicosocial inicial predeterminada en la
evaluación y el tratamiento de los trastornos por uso de sustancias. El alcance de las
entrevistas motivacionales se ha expandido, pero sus conceptos se han mantenido
relativamente constantes, y aunque la competencia requiere práctica y supervisión, sus
ideas básicas son relativamente fáciles de entender (Arnaout, Muvvala, Marienfeld, &
Petrakis, 2019).
▪ Terapia Cognitivo Conductual
▪ Terapia Psicodinámica
▪ Mindfulness
▪ Terapia sistémica / de familia
▪ Terapia breve - Psicoterapia de apoyo
▪ Entrevista motivacional
▪ Intervención en crisis
▪ Compenetración y Habilidades interpersonales: empatía, rapport, alianza terapéutica.
▪ Inteligencia emocional. empatía, resolución de problemas, optimismo, conciencia de sí
mismo.Análisis de las competencias documentadas en la literatura 45
6.7 Liderazgo
El liderazgo en atención de salud se refiere a la capacidad de influir efectiva y éticamente
sobre los demás para el beneficio individual y colectivo de los pacientes (Hargett et al.,
2017).
Aunque la noción del rol del médico como líder es ambigua, se relaciona con que el
ejercicio de la medicina en la actualidad demanda altos niveles de calidad y trabajo en
equipos interdisciplinarios con una importante carga sobre los médicos primordialmente en
lo relacionado a toma de decisiones y organización de la atención de los pacientes, por lo
que es necesario realizar formación durante la residencia para construir competencia en
liderazgo (Thakur, Sockalingam, Varatharajan, & Soklaridis, 2019).
▪ Atención centrada en el paciente
▪ Integridad
▪ Trabajo en equipo
▪ Pensamiento crítico
▪ Inteligencia emocional
▪ Servicio desinteresado
6.8 Comunicación
Saber escuchar es una habilidad importante para el psiquiatra en formación, teniendo en
cuenta que el encontrar satisfacción en escuchar es una de las razones por las que algunos
médicos deciden por psiquiatría, pero es una habilidad que debe cultivarse y aprenderse.
Se posiciona como una de las cualidades fundamentales (Brenner, 2017).
La comunicación efectiva con los pacientes y familiares mejora las probabilidades de
adherencia, mejora la relación médico-paciente, el entendimiento de la enfermedad y por
tanto puede mejorar el pronóstico. Esta habilidad debe ser enseñada e incluye la
comunicación de malas noticias, así como otras situaciones que representan dificultad para
comunicarse (Loughland et al., 2015).
Esta competencia es un requisito universal para toda la medicina, los psiquiatras se
diferencian de otros especialistas en el grado de las habilidades esperadas, no en las46 Competencias para la formación en psiquiatría
habilidades en sí mismas. Principalmente en cuanto al manejo de las relaciones
interpersonales y el intercambio de información (Sanders, Servis, & Boland, 2014).
Los residentes deben poder demostrar habilidades interpersonales y de comunicación que
resulten en un intercambio de información efectivo y trabajo en equipo con los pacientes,
sus familias y otros profesionales de la salud (Balon, 2016).
▪ Comunicación con el paciente
▪ Comunicación con la familia, educación, intervención
▪ Saber escuchar
▪ Comunicación con otros profesionales
6.9 Atención integrada
El residente de psiquiatría debe recibir entrenamiento en ambientes de cuidado integrado
o colaborativo, teniendo en cuenta que el trabajo en equipos de atención primaria y
comunidades ha sido una tendencia creciente en países de norteamérica. requiere un rol
amplio y flexible en psiquiatría general, se destaca competencia en elementos de salud
pública, comunicación con otros profesionales, trabajo en equipo, así como posiblemente
también en liderazgo, uso del sistema de salud (Sunderji, Waddell, Gupta, Soklaridis, &
Steinberg, 2016).
El uso de telepsiquiatría es una habilidad importante para mejorar servicios de atención
integrada (Hilty et al., 2015).
▪ Flexibilidad para ajustarse a diferentes formas de trabajo y niveles de complejidad.
▪ Principios de salud pública y trabajo en comunidad.
6.10 Neurociencias
El uso de las neurociencias para aportar modelos explicativos de trastornos mentales y
alteraciones psicológicas ofrece una mejor perspectiva para el enfoque de tratamientos
psiquiátricos (Griffith & Kohrt, 2016).Análisis de las competencias documentadas en la literatura 47
El papel de la neurociencia en el estudio y práctica de la psiquiatría ha venido en aumento
por el reconocimiento de la interrelación entre distintos niveles desde lo molecular hasta el
comportamiento social que afecta la concepción y el tratamiento de la enfermedad mental
(Cookey et al., 2018).
Históricamente la neurología y la psiquiatría han estado sobrepuestas por lo que el
residente de psiquiatría debe tener competencia en algunos aspectos de neurología como
en detectar alteraciones neurológicas en pacientes psiquiátricos, manejo de síntomas
psiquiátricos de pacientes con enfermedad neurológica y entender la enfermedad mental
desde el punto de vista neurobiológico (Shalev & Jacoby, 2018).
Aunque es claro que el conocimiento adquirido por el estudio del cerebro ha llevado a un
mejor entendimiento de la psiquiatría en los programas de posgrado es relativamente poco
el tiempo que se dedica a las neurociencias, se considera que el nivel de competencia
esperado no se puede lograr solamente a partir de una rotación en neurología sino que
adicionalmente requiere complementarse con contenidos teóricos durante toda la
formación (Benjamin, Widge, & Shaw, 2014).
▪ Neurociencias
▪ Neurología
▪ Neuropsiquiatría
6.11 Profesionalismo
Entendido como el comportamiento ético y responsable, el compromiso con los pacientes
y el respeto por la profesión que debe aprenderse y puede ser evaluado desde el inicio de
la formación en psiquiatría (Binder, Friedli, & Fuentes-Afflick, 2015).
Es fundamental y esperable que los residentes aprendan profesionalismo. Se propone
como el trabajo enfocado en el bienestar del paciente, con respeto por su autonomía y
desde la justicia social. También involucra compromiso con la competencia profesional en
cuanto a honestidad, confidencialidad, mantenerse dentro de los límites de la profesión,
mejoramiento y sobre conflictos de intereses (Marrero, Bell, Dunn, & Roberts, 2013).48 Competencias para la formación en psiquiatría
Desde una perspectiva médica general el profesionalismo comprende lo relacionado con
servir desinteresadamente a las necesidades de los pacientes, respeto por los demás,
altos estándares de conducta y adherencia a códigos de práctica, rendición de cuentas,
excelencia y compromiso de servicio (Plakiotis, 2017).
En general se espera que el psiquiatra tenga mayores estándares éticos que el resto de
médicos debido a la naturaleza del ejercicio en cuanto a la vulnerabilidad de los pacientes,
el diferencial de poder, la injerencia del psiquiatra en áreas de la vida del paciente fuera
de la clínica y adicionalmente el psiquiatra como humano con sus propios sentimientos que
van a afectar la relación (DeJong, 2018).
Representa la base del carácter, vocación y visión de cada miembro de nuestra profesión.
Tenemos la oportunidad de definir el resultado de la capacitación de residencia en la que
cada psiquiatra individual tomará legítimamente el liderazgo en la atención clínica al
mostrar el servicio, generosidad, perspectiva ética, búsqueda desinteresada de los
mejores intereses de aquellos a quienes se sirve y manteniendo atentos a lo que sabemos
y la forma en que practicamos nuestra profesión (Sanders et al., 2014).
Los residentes deben demostrar un compromiso con el desempeño de las
responsabilidades profesionales, cumplimiento de los principios éticos y sensibilidad hacia
la diversidad de los pacientes. También deben demostrar altruismo, compasión,
honestidad e integridad (Balon, 2016).
▪ Integridad personal
▪ Altruismo
▪ Respeto, confidencialidad, privacidad.
▪ Honor e integridad
▪ Rendición de cuentas
▪ Excelencia
▪ Sentido del deber
▪ Mantenerse dentro de los límites de la profesión
▪ Sensibilidad hacia la diversidad de los pacientesAnálisis de las competencias documentadas en la literatura 49
6.12 Administración
El aprendizaje del funcionamiento dentro del sistema de salud es una competencia
fundamental para lograr una adecuada atención a los pacientes (Mitsuishi, Young, Leary,
Dilley, & Mangurian, 2016).
El ejercicio actual de la medicina y específicamente de la psiquiatría se realiza en el marco
de un sistema de salud, en la mayoría de casos en un ambiente institucional lo que requiere
ser competente en moverse dentro del sistema como miembro de un equipo que realiza
una atención coordinada, lo que requiere compartir información, usar racionalmente los
recursos siempre cuidando que el ejercicio sea en beneficio del paciente (Ranz et al.,
2012).
El trabajo en grandes grupos e instituciones requiere del psiquiatra la capacidad de ejercer
dentro de un sistema ofreciendo la máxima calidad posible manteniendo bajo control los
costos (Widge, Hunt, & Servis, 2014).
Se describe que los residentes al graduarse generalmente no están preparados en relación
a temas de contratación, administración de recursos, manejo de personal, planeación de
negocios lo que dificulta el paso del mundo académico al mundo laboral (Wichman, Netzel,
& Menaker, 2009).
Debido a la complejidad del sistema de salud requiere que el psiquiatra tenga habilidades
en asuntos administrativos que son relevantes para el ejercicio (Sockalingam,
Stergiopoulos, & Maggi, 2007).
El manejo de los recursos es fundamental para el mantenimiento del sistema de salud por
lo que la formación al respecto debe darse durante la residencia y no esperar al egreso
para que el médico lo aprenda durante el ejercicio, de forma que se propone incluso debe
tratarse como una competencia nuclear (Arbuckle, Weinberg, Barkil-Oteo, Stern, & Ranz,
2014).
A medida que el ejercicio de la psiquiatría se ha ido moviendo de la práctica ambulatoria
individual al trabajo intrahospitalario y comunitario en equipos multidisciplinarios, requiere50 Competencias para la formación en psiquiatría
que los residentes tengan formación sobre trabajo en equipo, integración de la información,
manejo de recursos y promoción del cuidado del paciente (Sanders et al., 2014).
Los residentes deben demostrar conocimiento y capacidad de respuesta en el sistema de
salud y capacidad de recurrir a los recursos del sistema para brindar una atención óptima.
Deben ser capaces de comprender cómo funcionan de manera interdependiente los
componentes del sistema de salud. Optimizar la coordinación de la atención al paciente
tanto dentro de su propia práctica como dentro del sistema (Balon, 2016).
▪ Administración, negocios.
▪ Asuntos laborales.
▪ Habilidades de gestión. Documentación, facturación.
▪ Funcionamiento dentro del sistema de salud.
▪ Trabajo en equipo.
▪ Integración de información.
▪ Manejo de recursos.
▪ Promoción del cuidado del paciente.
▪ Seguridad del paciente.
6.13 Aprendizaje y mejoramiento basado en la práctica
La importancia del aprendizaje sobre la toma de decisiones clínicas desde los estándares
de cuidado hacia la individualización a través del uso de la evidencia científica disponible
(Falzer & Garman, 2012).
La importancia de la calidad en la atención y el mejoramiento continuo requieren
aprendizaje durante toda la vida por lo que es una competencia fundamental para el
psiquiatra (Widge et al., 2014).
Se propone como la competencia integradora del ACGME en un modelo de evaluación
para las seis competencias nucleares propuestas, es donde se puede anotar el avance o
las necesidades de refuerzo en las demás áreas lo que se espera lleve al mejoramiento
continuo. (Afzal, Quinn, & Briones, 2009).Análisis de las competencias documentadas en la literatura 51
No hay competencia más importante que el desarrollo de estrategias de aprendizaje de
por vida y el uso de métodos de mejoramiento de la calidad para garantizar una atención
segura y eficaz al paciente, se considera que de esta forma se pueden mantener las demás
competencias. Esto incluye también la labor de docencia (Sanders et al., 2014).
Los residentes deben poder investigar y evaluar su propia práctica, valorar y asimilar
evidencia científica y mejorar sus prácticas de atención al paciente (Balon, 2016).
▪ Pensamiento crítico
▪ Toma de decisiones basadas en evidencia.
▪ Mejoramiento de la calidad
6.14 Investigación
La formación en investigación en posgrado es necesaria para obtener una mejor relación
entre los conocimientos teóricos y el manejo de pacientes, además sirve para aumentar el
interés en continuar realizando docencia e investigación (Hamoda, Bauer, DeMaso,
Sanders, & Mezzacappa, 2011).
Desde el cambio en la psiquiatría basada en teorías hacia una psiquiatría basada en
evidencia cobra importancia tanto el uso de la literatura científica como la investigación
propiamente dicha, sin embargo se ha notado un descenso progresivo en la cantidad de
producción académica en psiquiatría lo que justifica proponer la formación en investigación
como una prioridad (Roane, Inan, Haeri, & Galynker, 2009).
▪ Generalidades de investigación, búsqueda y análisis de literatura.
▪ Dominio del contenido de temas de investigación específicos.
▪ Principios de diseño y metodología de investigación.
▪ Principios de bioestadística.
▪ Habilidades de presentación y escritura.
▪ Conducción responsable de investigación.52 Competencias para la formación en psiquiatría
6.15 Docencia
Cada vez se ha mostrado mayor necesidad de que los residentes realicen labores de
docencia como una competencia profesional y puede ser útil en los programas para
aumentar el tiempo que los docentes se dediquen a labores de investigación (Bos & Wang,
2016).
En la formación médica en Australia es relativamente poco el tiempo que se dedica a
aprender psiquiatría y parte importante de esa enseñanza es realizada a través de los
residentes de psiquiatría, por tanto es un papel de gran utilidad y que debe reforzarse
(Hickie, Nash, & Kelly, 2013).
▪ Residentes como profesores en pregrado y postgrado
▪ Educación a no psiquiatras y no médicos
6.16 Psicofarmacología
La habilidad en el uso de medicamentos es una competencia principal para el psiquiatra,
es de suma importancia tener conocimientos y habilidades para obtener los mejores
resultados en salud y disminuir los resultados negativos de este tipo de intervención cada
vez más utilizada (Young, Lieu, O’Sullivan, & Tong, 2011).
6.17 Psiquiatría comunitaria
Las rotaciones en los servicios de rehabilitación de enfermedad mental severa dan al
residente habilidades para el tratamiento de estos pacientes en otros ámbitos y para
desempeñarse en equipos interdisciplinarios (Randall, Romero-Gonzalez, Gonzalez, Klee,
& Kirwin, 2011).
El plan de estudios debe incluir suficiente material de las ciencias sociales y del
comportamiento para ayudar al residente a comprender la importancia de los factores
económicos, étnicos, sociales y culturales en la enfermedad mental. Debe incluir
experiencia en un centro comunitario de salud mental, como una escuela, un tribunal o un
departamento de policía (Shore, Kinzie, & Bloom, 1979).Análisis de las competencias documentadas en la literatura 53
▪ Rehabilitación / trastorno mental severo
▪ Manejo de estigma relacionado con salud mental.
6.18 Psiquiatría cultural
Es importante tener en cuenta las diferencias culturales en cuanto a presentación de los
trastornos, creencias sobre su origen y tratamiento además de aspectos socioculturales
relacionados con las posibilidades de acceso a servicios de salud mental (Kirmayer,
Rousseau, Guzder, & Jarvis, 2008).
Es necesario ser competente como psiquiatra en situaciones de diferencia cultural, también
el objetivo de aprender sobre diferencias culturales es notar las disparidades en cuanto a
salud mental y acceso a tratamiento (Fung, Andermann, Zaretsky, & Lo, 2008).
La competencia cultural representa una buena práctica clínica con el objetivo de que todos
los pacientes, especialmente los de grupos minoritarios, se sientan reconocidos y
apoyados. De manera similar, cuando los médicos de las minorías no conocen la cultura
mayoritaria, pueden surgir conflictos. Se refiere a las habilidades que un médico puede
emplear para comprender los valores culturales, las actitudes y los comportamientos de
los pacientes, especialmente aquellos cuyo trasfondo cultural difiere del del profesional de
la salud mental (Schouler-Ocak et al., 2015).
La competencia con respecto a la espiritualidad se refiere a la integración de
conocimientos, actitudes y habilidades que mejoran la prestación de una atención clínica
adecuada y eficaz a personas de diferentes sistemas de creencias o tradiciones religiosas
(van Rensburg, Szabo, Poggenpoel, & Myburgh, 2013).
▪ Contexto biopsicosocial del paciente, determinantes de la salud, diversidad y cultura
▪ Espiritualidad54 Competencias para la formación en psiquiatría
6.19 Conocimiento teórico
El residente debe aprender sobre las etapas del desarrollo y su relación con el
comportamiento, así como sobre las bases biológicas y genéticas de la enfermedad mental
(Weinstein & Russell, 1976).
Progresión del conocimiento básico del desarrollo normal, psicopatología y neurociencia
clínica al conocimiento esencial de las modalidades de tratamiento y la práctica de la
psiquiatría. Criterios diagnósticos, epidemiología, fisiopatología, curso de la enfermedad,
comorbilidades y diagnóstico diferencial de los trastornos psiquiátricos a través del ciclo de
vida y en diversas poblaciones de pacientes. Neurología, neuropsiquiatría, pruebas de
neurodiagnóstico y neurociencia relevante y su aplicación en entornos clínicos.
Psicoterapias individuales, de pareja, familiares y grupales. Psicofarmacología, TEC y
terapias somáticas emergentes como estimulación magnética transcraneal y estimulación
del nervio vago. Ética, cumplimiento normativo y desarrollo profesional (Hunt & Thomas,
2014).
Los residentes deben demostrar conocimientos sobre ciencias biomédicas, clínicas y
afines, y la aplicación de este conocimiento a la atención del paciente (Andrews & Burruss,
2004).
▪ Ciclo vital y desarrollo.
▪ Psicopatología
▪ Neurociencia clínica
▪ Psicoterapia
▪ Terapias somáticas
▪ Práctica de la psiquiatría
6.20 Legislación y toma de decisiones
El conocimiento y aplicación de la legislación pertinente a los problemas de salud mental
en el contexto de la atención de urgencias psiquiátricas se considera como una de las
principales actividades que debe manejar el residente de psiquiatría en los departamentos
de emergencias (Fage et al., 2018).Análisis de las competencias documentadas en la literatura 55
Demostrar una comprensión adecuada del sistema legal en lo que respecta a las
obligaciones de los médicos dentro de él y demostrar un manejo hábil de los aspectos
legales de los casos clínicos (Jarvis, O’Sullivan, McClain, & Clardy, 2004).
6.21 Sexualidad
Generalmente se espera que la psiquiatría tenga la comprensión más completa del tema.
Los desafíos educativos de la sexualidad involucran los diagnósticos sexuales, además de
los problemas y preocupaciones sexuales. Cuatro temas son básicos para cualquier plan
de estudios de sexualidad: comprender las dimensiones de la sexualidad individual,
comprender el concepto de la pareja como unidad para comprender el comportamiento
sexual en pareja, superar la incomodidad al escuchar historias sexuales y comprender el
primer principio de la sexualidad clínica (Levine & Scott, 2010).
6.22 Farmacodependencia
Los trastornos por uso de sustancias son comunes en la práctica de la psiquiatría por lo
que es necesario que el residente tenga formación en la evaluación y tratamiento de
farmacodependencia, en Estados Unidos el ACGME requiere una rotación de al menos un
mes de tiempo completo, sin embargo, las experiencias en distintas universidades han
encontrado mayor utilidad a la formación longitudinal durante toda la residencia (Iannucci,
Sanders, & Greenfield, 2009).
6.23 Competencias al finalizar la residencia
Dos de los artículos revisados hacen propuestas de las competencias que debe tener un
residente de psiquiatría al momento de finalizar su formación, reflejando la perspectiva de
los autores sobre cuáles deberían ser en resumen las competencias y cómo deberían
agruparse. A manera de resumen se hace un listado mezclando las dos propuestas.
(Jarvis, O’Sullivan, McClain, & Clardy, 2004; Winer, Smilansky, & Newman, 1980; Young,
John Q. et al., 2018).
▪ Psiquiatría médica, Manejo de emergencias psiquiátricas, Manejo de condiciones
psiquiátricas de pacientes con medicamentos. Manejo longitudinal de pacientes
psiquiátricos, Curso de tratamiento, Transiciones en el cuidado, plan terapéutico.56 Competencias para la formación en psiquiatría
▪ Evaluación y diagnóstico inicial, recolección de información.
▪ Formulación biopsicosocial y diagnóstico diferencial.
▪ Psicoterapia, psicoterapia de apoyo, terapia cognitiva conductual, psicoterapia
psicodinámica, intervención de crisis.
▪ Liderar equipos de salud interprofesionales. Trabajar con equipos y familias.
▪ Aprendizaje autodirigido, investigación, docencia, habilidades de enseñanza y
presentación.
▪ Asuntos legales, Ingreso y tratamiento involuntario.
▪ Comunicación profesional, Realizar interconsultas a otros profesionales y servicios
▪ Neuropsiquiatría.
▪ Empatía e interpretación.
▪ Asuntos administrativos, Aplicar metodologías de mejoramiento de la calidad a un
panel de pacientes o servicio.
6.24 Habilidades que debe tener un médico al momento
de iniciar la residencia
Finalmente, en la revisión realizada se encontró un documento que hace referencia a las
habilidades que ya debe manejar el residente desde su primer día de posgrado, lo que
hace puede hacer referencia a la competencia del médico general y por tanto no sería
objeto de este trabajo. Sin embargo, se considera un tema relevante para tener en cuenta
en el momento de la selección de los candidatos, llamando la atención que de la forma en
la que se realizan los procesos de selección de las universidades en Colombia es poco lo
que se evalúa de estas actividades (Lomis et al., 2017).
▪ Recolectar una historia clínica y realizar un examen físico.
▪ Priorizar un diagnóstico diferencial después de un encuentro clínico
▪ Solicitar e interpretar exámenes comunes
▪ Realiza y discute la prescripción de órdenes y fórmulas
▪ Documenta la consulta en una historia clínica
▪ Presenta la historia de un encuentro clínico
▪ Formula preguntas clínicas y utiliza evidencia para mejorar el tratamiento del paciente.
▪ Recibe o entrega un paciente a responsables de cuidado intermedio
▪ Colabora como miembro de un equipo interprofesionalAnálisis de las competencias documentadas en la literatura 57
▪ Reconoce un paciente que requiere atención urgente e inicia la evaluación y manejo.
▪ Obtiene consentimiento informado para pruebas y procedimientos.
▪ Realiza procedimientos médicos generales
▪ Identifica fallas en el sistema y colabora con la cultura de seguridad y mejoramiento.
6.25 Evaluación
En la revisión que se hizo de la literatura se encontraron 15 documentos relacionados con
modelos de evaluación de competencias para residentes de psiquiatría. Teniendo en
cuenta que el objetivo de este trabajo no es profundizar en conceptos teóricos sobre la
evaluación se presentan los hallazgos encontrados en los documentos.
Al hablar de competencias en educación, una pregunta importante que surge es: ¿cómo
medir el cumplimiento o el avance del estudiante a través de la formación? Teniendo en
cuenta que esa medida no implica solamente cuantificar el conocimiento, sino que debe
también llevar a que el residente obtenga retroalimentación de su proceso y le ayude a
plantear estrategias para mejorar.
Balon en su artículo de 2016 propone cuatro categorías para clasificar las herramientas de
evaluación: Enfocadas a la evaluación de habilidades clínicas, exámenes cognitivos,
evaluaciones de 360° y evaluaciones de portafolio; sin embargo, advierte sobre la
posibilidad de que muchas de las herramientas dentro de estas categorías pueden
aumentar la carga administrativa del residente e ir en detrimento de la relación médico
paciente y por tanto, describiendo lo definido por la ACGME propone el uso de un modelo
Dreyfus en el que se miden 5 niveles de desempeño desde novato hasta avanzado a través
de los diferentes hitos de cada competencia. Estos hitos se definen como
comportamientos, atributos o resultados específicos en los 6 dominios de competencia
general sin pretender ser una descripción estática del desarrollo de las competencias
(Balon, 2016).
La evaluación de los hitos se realiza principalmente a partir de la observación directa de
los tutores y la recolección de información sobre el desempeño del residente, también se
pueden utilizar diferentes métodos de evaluación que dependen del hito específico a58 Competencias para la formación en psiquiatría
evaluar y por tanto se hace más compleja la evaluación. La ventaja del uso de este modelo
es que va en consonancia con la delegación progresiva de responsabilidades necesaria
en la formación en áreas clínicas. En 2020 se realizó una revisión de estos hitos teniendo
en cuenta el conocimiento acumulado durante los últimos años para hacerlos más
homologables a otras especialidades, más aplicables y fáciles de entender (Balon, 2016;
Macaluso et al., 2020; Swing, Cowley, & Bentman, 2014; Thomas & Keepers, 2014).
En el modelo de Canadá que divide los 7 roles en un listado de competencias y
subcompetencias, se define para la evaluación que se debe observar el logro de las
subcompetencias durante la formación. Esto que a primera vista es un proceso fácil puesto
que los componentes de las subcompetencias están descritos; sin embargo, al llevar a la
ejecución pone de plano las dificultades para delimitar el cumplimiento, la forma de
lograrlas y el avance en la residencia a través del modelo. Aún más específicamente en el
caso de psiquiatría en donde algunas habilidades se van logrando continuamente durante
todo el proceso en paralelo con otras habilidades que son más secuenciales lo que dificulta
establecer puntos de corte de logro de algunas competencias (Daignault-Leclerc, Daly,
Farmer, & Andrès, 2017).
En el orden de mejorar el seguimiento de las competencias se plantea el seguimiento de
actividades profesionales confiables o EPA (Entrustable Professional Activities) por sus
siglas en inglés. Se definen en el trabajo de O’Dowd en 2019 como: “Un EPA es una unidad
de trabajo esencial que incorpora una o más competencias básicas, es observable y puede
confiarse a los aprendices en diferentes niveles, que van desde no ser confiado a ser
confiado para supervisar a otros en la actividad.” Se considera que el seguimiento del
avance del residente es más fiable y más enfocado en mejorar los resultados y seguridad
del paciente, conjuntamente a una percepción más completa desde el profesor sobre lo
que necesita el residente para lograr las competencias. El principal reto está en definir
cuáles son las actividades necesarias y cómo se implementa pues requiere el esfuerzo de
cada programa específico para hacerlo (Englander & Carraccio, 2014; O'Dowd, Lydon,
O'Connor, Madden, & Byrne, 2019).
Es importante tener en cuenta que no todas las herramientas para hacer evaluación son
útiles en todas las circunstancias. El modelo de Kirkpatrick ha sido usado en variosAnálisis de las competencias documentadas en la literatura 59
contextos para definir qué herramientas son más útiles en cada contexto. Los niveles que
propone este modelo son:
▪ Nivel 1. Lo que los estudiantes piensan sobre el profesor, en este caso lo más
frecuentes son las encuestas sobre el desempeño docente.
▪ Nivel 2. Se evalúa el cambio en el conocimiento, habilidades y actitudes que son
transferidas del docente a los estudiantes, aquí el ejemplo más frecuente es el de los
exámenes escritos de elección múltiple.
▪ Nivel 3. La transferencia de conocimientos, habilidades y actitudes desde el salón de
clases al escenario clínico. Se realiza a través de la observación del desempeño con
los pacientes, supervisión de sesiones de psicoterapia.
▪ Nivel 4. Se evalúa el resultado de la intervención del residente, un ejemplo de esto
puede ser el seguimiento de las medidas en escalas estandarizadas de los pacientes
manejados por el residente.
Las herramientas de evaluación en el contexto de la residencia deben estar en los niveles
3 y 4, teniendo en cuenta que el nivel 4 es el que hablaría con mayor certeza del logro de
las competencias evaluadas (Dewan, Walia, Meszaros, Manring, & Satish, 2017).
El uso de herramientas basadas en tecnologías de la información y la comunicación,
especialmente en internet se considera que pueden ser muy convenientes para modelos
educativos basados en competencias pues permiten recopilar y comparar información de
diferentes fuentes y características para ser evaluados de forma más completa (Benjamin,
Robbins, & Kung, 2006).
A continuación, se mencionan las herramientas de evaluación usadas en modelos de
educación por competencias en psiquiatría encontradas en la revisión bibliográfica.
6.25.1 Encuestas
Útiles para recolectar información respecto a aspectos específicos de la experiencia en la
formación que se puedan usar para seguir si se está cumpliendo con lo propuesto en el
programa (Benjamin et al., 2006).60 Competencias para la formación en psiquiatría
6.25.2 Exámenes escritos
Los exámenes estandarizados han sido muy difundidos en la educación médica, sin
embargo, su utilidad se limita a la cuantificación de conocimiento teórico, cuando se
mezclan con exámenes orales y el uso de casos clínicos permite hacer una evaluación
más amplia, siendo parte complementaria del sistema de evaluación. Se pueden utilizar
formularios a través de internet reemplazando los exámenes escritos, esto tiene la ventaja
de poder ofrecer una retroalimentación inmediata al estudiante sobre los resultados de la
prueba y adicionalmente se puede utilizar herramientas de este tipo para puntuar por parte
de los docentes exámenes prácticos como los exámenes clínicos objetivos estructurados,
donde el profesor irá puntuando una lista de chequeo diseñada para el examen (Benjamin
et al., 2006; Swick, Hall, & Beresin, 2006).
6.25.3 Calificación global
Se trata de la aplicación de un formulario de evaluación al final de la rotación por el docente
a partir de lo observado, aunque este es uno de los métodos más frecuentemente usados
es uno de los menos objetivos y menos precisos, tampoco brinda información clara sobre
los contenidos o habilidades que deben reforzarse (Swick et al., 2006).
6.25.4 Autoevaluación
Al igual que el anterior tiene poca objetividad, la cual puede aumentar al compararse con
otros métodos o hacer parte de métodos más complejos y puede mejorarse a través de la
comparación con evaluaciones estandarizadas (Swick et al., 2006).
6.25.5 Lista de chequeo de habilidades
Se diseña una lista de las habilidades que debe tener el residente durante su formación y
se definen hitos para cada año que incluyen el cumplimiento de la actividad en un número
determinado de pacientes, esta lista se verifica por observación de los docentes. Por
ejemplo: en el dominio de evaluación, durante el primer año debe realizar examen mental
completo y debe ser observado en al menos 10 pacientes. Aunque la evaluación es
subjetiva al ser específicas y estructuradas son más confiables que las evaluaciones
globales, pero difícilmente generalizables. (Bienenfeld, Klykylo, & Knapp, 2000; Swick et
al., 2006).Análisis de las competencias documentadas en la literatura 61
6.25.6 Observación directa y en video
La observación del residente mientras realiza labores clínicas específicas, es más
confiable si se utilizan listas de chequeo para la calificación que si se realiza
subjetivamente además de la variabilidad causada por lo aleatorio de los pacientes. Por
otro lado, se considera más útil para evaluar las competencias relacionadas con la atención
del paciente y menos útil para evaluar sobre aspectos humanos y de comunicación debido
al sesgo que se genera por el cambio en la conducta al saber que se es observado (Swick
et al., 2006).
6.25.7 Exámenes clínicos estandarizados
Tiene una adecuada confiabilidad, que mejora entre más estaciones de examen se realicen
y al complementarse con exámenes escritos. Pueden evaluar competencia sobre
comunicación y profesionalismo, sin embargo, no están libres de sesgos. Un ejemplo son
los exámenes clínicos objetivos estructurados en donde los estudiantes ingresan a la sala
de exámenes y entrevistan un paciente estandarizado durante un tiempo predeterminado
y fijo, después de la interacción, el estudiante abandona la sala de examen y el evaluador
completa inmediatamente la lista de verificación. Útil para medir las habilidades clínicas
del residente de una forma estandarizada (Benjamin et al., 2006; Swick et al., 2006).
6.25.8 Verificación de habilidades clínicas
Es un proceso de evaluación establecido por el ABPN para la certificación y consiste en la
evaluación de tres dominios básicos (relación médico paciente, entrevista incluyendo
examen mental y presentación del caso) a través de tres evaluaciones separadas de
entrevistas de 30 minutos a pacientes desconocidos. La importancia de esta herramienta
es que se puede ver en la realidad el logro de las competencias a diferencia del anterior
que es con pacientes simulados, se describe que entre más evaluaciones de este tipo se
realicen durante la residencia se puede ver mejor el progreso, detectar las falencias y
estimular el crecimiento del residente (Dalack & Jibson, 2012).
6.25.9 Registros de casos / procedimientos
Se lleva un registro de los casos que ve el residente durante la rotación anotando variables
prediseñadas que pueden ser demográficas y relacionadas con la clínica como62 Competencias para la formación en psiquiatría
diagnósticos, tratamientos, etc. La principal utilidad está en seguir la exposición del
estudiante a las experiencias clínicas requeridas en el programa o demostrar el
cumplimiento de las habilidades en una rotación específica (Benjamin et al., 2006).
6.25.10 Portafolios
Definido como una colección intencionada de trabajos de estudiantes que muestra los
esfuerzos, el progreso o los logros en un área determinada. Consta de entradas
individuales que demuestran las habilidades del residente dentro de un número de
habilidades definidas previamente. Una entrada es una colección de documentos que
refleja el trabajo real de un residente dentro de un área de habilidad y puede estar
compuesta por descripciones de casos, registros de procedimientos, transcripciones de
sesiones de psicoterapia, documentación de gráficos, registros de laboratorio o radiología,
búsquedas de literatura y otros datos relevantes. Debe también mostrar la reflexión del
estudiante sobre el proceso de formación. Estos datos son especificados para cada
entrada y se evalúan a la luz de unos criterios previamente definidos en donde se puntúan
de forma numérica para medir el logro de las habilidades, todo esto con la participación del
estudiante. Establecer la forma de realizar la puntuación es una de las mayores dificultades
en este método. El objetivo es seguir el crecimiento del residente en habilidades a través
del tiempo y dar la oportunidad de hacer un ejercicio de autoevaluación sobre sus
fortalezas y debilidades, así como a través del seguimiento en el programa de definir áreas
en las que se debe reforzar la enseñanza. Se considera que es útil para medir el logro de
competencias durante la residencia de forma general y por tanto debe complementarse
con otras herramientas (Benjamin et al., 2006; Jarvis, O’Sullivan, McClain, & Clardy, 2004;
O’Sullivan, Cogbill, McClain, Reckase, & Clardy, 2002; O’sullivan, Reckase, McClain,
Savidge, & Clardy, 2004; Swick et al., 2006).
6.25.11 Evaluación de 360°
Se trata de utilizar evaluaciones de todas las personas relevantes dentro de la esfera de
función del residente, esta evaluación se realiza a través de un formulario previamente
diseñado a un número de personas que tienen contacto con el residente, adicionalmente
se puede comparar con autoevaluación y evaluación por pares lo que puede llevar a una
retroalimentación más beneficiosa para el residente como por ejemplo descubrir puntos
ciegos o puntos de autocrítica excesiva. El desafío está en el diseño de los instrumentosAnálisis de las competencias documentadas en la literatura 63
de forma que estén adaptados para cada uno de los evaluadores pero que sean
comparables entre sí y relevantes para el proceso de formación (Swick et al., 2006).
6.26 Propuesta de competencias desde la revisión
bibliográfica
A partir de las categorías encontradas se realiza propuestas de organización de estos
resultados por el investigador y tutor de forma individual y bajo el marco de un concepto
amplio de competencia, se discute la información hasta establecer la siguiente propuesta
de competencias para la formación del psiquiatra en la Universidad Nacional de Colombia.
6.26.1 Conocimiento teórico
El residente de psiquiatría debe tener los suficientes conocimientos teóricos que permitan
entender los fundamentos teóricos de la disciplina desde los que se realizará el ejercicio y
se mantendrá la competencia en el futuro, de igual importancia son los elementos teóricos
de lo relacionado con el diagnóstico, tratamiento, seguimiento y pronóstico de las
enfermedades mentales.
▪ Ciclo vital y desarrollo.
▪ Psicopatología
▪ Neurociencia clínica
▪ Evaluación psiquiátrica integral
▪ Establecimiento de un plan de manejo
▪ Psicoterapia
▪ Terapias somáticas
▪ Psiquiatría de enlace
▪ Telepsiquiatría
▪ Pensamiento crítico
▪ Aprendizaje permanente64 Competencias para la formación en psiquiatría
6.26.2 Conocimiento práctico
El ejercicio práctico de la psiquiatría es el eje central de la formación y por tanto la
formación en el área clínica ocupa la mayor extensión del programa sin embargo no se
reduce a esta, por lo que el residente en la práctica debe integrar los conocimientos,
habilidades y actitudes a fin de poder ejercer de forma efectiva, desde una perspectiva
biopsicosocial las funciones concernientes a la profesión.
▪ Realizar una evaluación clínica centrada en el paciente
▪ Establecer un plan de manejo.
▪ Habilidades de diagnóstico dentro del alcance clínico definido de la práctica para
investigar, describir y definir hallazgos psicopatológicos y otros hallazgos clínicos.
▪ Recolección adecuada de una historia clínica, evaluación inicial y diagnóstico
▪ Desarrollar una formulación biopsicosocial para pacientes con problemas de salud
mental.
▪ Evaluar y documentar exhaustivamente el potencial del paciente para autolesionarse o
dañar a otros.
▪ Tratamiento biológico (psicofarmacología, terapia electroconvulsiva).
▪ Práctica e indicaciones de psicoterapia (terapia cognitivo conductual, terapia
psicodinámica, mindfulness, terapia sistémica y de familia, terapia breve, psicoterapia
de apoyo, entrevista motivacional, intervención en crisis).
▪ Supervisa adecuadamente la respuesta del paciente al tratamiento y revisa el
tratamiento cuando está indicado.
▪ Urgencias (manejo de paciente agitado, evaluación psiquiátrica y estabilidad médica
en urgencias).
▪ Psiquiatría de enlace (integrar y gestionar adecuadamente la salud física del paciente
con la evaluación y el manejo de sus problemas de salud mental).
▪ Telepsiquiatría.
▪ Educar a los pacientes sobre la enfermedad y su tratamiento.
6.26.3 Interacción y comunicación
El residente de psiquiatría se debe reconocer como parte de un sistema en el que
interactúa con pacientes, familias, otros profesionales y el sistema de salud mismo.
Requiere para el ejercicio profesional lograr comunicarse de forma efectiva con losAnálisis de las competencias documentadas en la literatura 65
pacientes, sus familias y otros profesionales del sistema de salud para obtener y compartir
información durante la evaluación, tratamiento y seguimiento de los pacientes.
▪ Obtener y sintetizar información precisa y relevante, incorporando las perspectivas de
los pacientes y de sus familias.
▪ Trabajar efectivamente con otros médicos y profesionales de la salud.
▪ Establecer y mantener relaciones positivas con pacientes, colegas, otros especialistas
médicos y no médicos para apoyar una cultura de colaboración.
▪ Comunicarse efectivamente con una variedad de pacientes, cuidadores, equipos
multidisciplinarios, médicos generales, colegas y otros profesionales de la salud.
▪ Saber escuchar.
▪ Habilidades interpersonales: Empatía, rapport, alianza terapéutica.
▪ Demostrar compromiso con los pacientes.
▪ Comunicación de malas noticias
6.26.4 Flexibilidad y adaptación
El ejercicio de la psiquiatría requiere flexibilidad por parte de los profesionales para
adaptarse a diferentes condiciones y situaciones. El residente debe aprender a conocer el
contexto en el que se desenvuelve, el contexto del paciente y cómo afecta esto las
relaciones a fin de ejercer la profesión en beneficio de los pacientes. Implica conocer el
funcionamiento dentro del sistema de salud y los determinantes de la salud mental en la
población.
▪ Comprender la importancia de los factores económicos, étnicos, sociales y culturales
en la enfermedad mental.
▪ Ejercer la profesión de forma óptima dentro del sistema de salud.
▪ Determinar el momento apropiado para transferir la atención del paciente a otro
profesional o entorno de atención médica y proporcionar una transferencia segura
durante la transición del paciente.
▪ Demostrar la capacidad de comunicarse y trabajar efectivamente con una variedad de
pacientes, cuidadores, equipos multidisciplinarios, médicos generales, colegas y otros
profesionales de la salud.66 Competencias para la formación en psiquiatría
6.26.5 Humanismo
El residente de psiquiatría debe tener amplia formación en cuanto al sentido humano de la
profesión y su ejercicio responsable. Teniendo en cuenta la naturaleza sensible de la
información que se maneja y la condición vulnerable en que se encuentran muchos
pacientes psiquiátricos se espera un elevado compromiso con la ética, principalmente en
lo referente a confidencialidad, toma de decisiones, estigma y prejuicio. El residente debe
comprender claramente los límites del ejercicio de la profesión, así como el respeto por el
paciente, su familia y su entorno.
▪ Responsabilidad.
▪ Integridad
▪ Honestidad
▪ Compasión
▪ Excelencia y sentido del deber
▪ Respeto por la diversidad
▪ Confidencialidad y privacidad
▪ Respeto por la autonomía
▪ Reconocer los límites personales de experticia.
▪ Compromiso con la mejora constante
▪ Utilizar la experiencia e influencia para abogar a nombre de los pacientes, sus familias
y cuidadores.7. Análisis de las entrevistas
A partir del análisis realizado en la revisión bibliográfica se establecieron 5 categorías a
través de las cuales se hizo el proceso de codificación abierta, adicionalmente se
establecieron unas categorías que emergen a partir del análisis de los textos y se
estableció una categoría adicional sobre la percepción general de cuáles son las
principales competencias para la formación del psiquiatra que ofrecieron los entrevistados
inicialmente.
Las entrevistas se realizaron de forma virtual a través de Google Meets en 6 de ellas y una
se realizó de forma presencial. Se hizo grabación del audio de las entrevistas y
posteriormente la transcripción completa de cada una, para diferenciar las intervenciones,
el entrevistador se precede de la letra “E” y para los entrevistados participantes se asignó
un código de la siguiente forma:
Tabla 7-1: Códigos de participantes
Psiquiatra docente del departamento de psiquiatría de la DN01, DN02, DN03
Universidad Nacional de Colombia
Psiquiatra egresado del programa de la Universidad Nacional de EN01, EN02
Colombia
Psiquiatra egresado de otras universidades ED01, ED02
A continuación, se mencionan las características de los psiquiatras entrevistados:68 Competencias para la formación en psiquiatría
Tabla 7-2: Características de los entrevistados
Edad 32 – 58 años
Sexo Mujer: 2
Hombre: 5
Años de graduado como psiquiatra 4 - 30
Tipo de institución en la que se relaciona con el programa de Publica: 4
psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia Privada: 3
Es egresado del programa de psiquiatría de la Universidad Nacional Si: 4
de Colombia No: 3
Es docente del departamento de psiquiatría de la Universidad Si: 3
Nacional de Colombia: No: 4
7.1 Percepción inicial de los entrevistados.
Se realizó la pregunta de forma abierta respecto a lo que los entrevistados consideran que
son las competencias principales para la formación del psiquiatra. Las respuestas tuvieron
en común que los entrevistados hicieron una separación entre elementos cognitivos,
intelectuales, técnicos o formales y características personales o actitudes. Los elementos
mencionados se pueden agrupar en: Los conocimientos teóricos sobre la enfermedad
mental y sus tratamientos de la mano con el aprendizaje y actualización permanentes. La
habilidad clínica para diagnosticar, hacer diagnósticos diferenciales y establecer un
tratamiento que incluya modalidades de intervención psicoterapéutica. Los que han sido
relacionados con las habilidades interpersonales y de comunicación; incluyendo la
capacidad de escuchar, empatía, compromiso con los pacientes y conciencia de sí mismo.
Otros puntos mencionados son el conocimiento del contexto del paciente, la ética
profesional que incluye respeto, honestidad, responsabilidad y el manejo de los recursos.
7.2 Conocimiento teórico
Los entrevistados entienden el conocimiento teórico en psiquiatría como una de las
competencias fundamentales que se deben lograr durante la residencia. Como lo
menciona ED02: “... es decir: cuando va a ejercer un arte, un oficio, un arte, una profesión,
los conocimientos son fundamentales (…) Es fundamental también esa parte delAnálisis de las entrevistas 69
conocimiento. Porque si usted no tiene un corpus teórico que respalde su práctica clínica,
pues difícilmente la va a poder ejercer de adecuada manera.” o siendo más específico lo
que dice EN01: “...entonces debe tener un conocimiento que de balance entre lo amplio y
lo profundo de lo que es la enfermedad mental, de las características y de sus
tratamientos”.
7.2.1 Semiología y nosología:
En cuanto a los contenidos, 5 de los entrevistados coinciden en la importancia de la
semiología y la nosología como el principal fundamento teórico del ejercicio del psiquiatra.
Esto se puede ver en lo que dice DN03: “y saber pues como obviamente ya la parte técnica
de… pues, de reconocer los trastornos, lo que es un trastorno de lo que es la normalidad
(…) Ya lo que es como semiología, y ya de los diferentes contenidos pues las
manifestaciones clínicas de los trastornos como tal”. Consistente con esta afirmación es la
de ED01: “... el conocimiento y el bagaje que pueda tener el graduado de la semiología del
psiquismo, la semiología psíquica (…) no solo es tener claros los criterios diagnósticos de
las patologías, de los grandes síndromes; sino es la semiología...” y la de ED02: “...
semiología, es fundamental. Si uno no sabe semiología, de ahí para allá no va a saber
absolutamente nada.” Esto se puede complementar con lo dicho por EN01: “...pues
básicamente, hay que saberse una nosología, una nosografía que dé cuenta de las cosas
que más va a ver uno en el ámbito donde se desempeña (…) y pues una nosografía puede
ser cualquiera, sin embargo, pues es muy difícil salirse de la idea del DSM 5 que
conocemos nosotros”, y lo que dijo EN02: “bueno, sabemos los criterios diagnósticos de
las patologías fundamentales, lo que anteriormente llamábamos el eje I (…) los criterios
diagnósticos de las psicopatologías, que sí son muchísimas, pero que en general uno las
puede clasificar y puede decir que al graduarse debería tener los conocimientos claros
para diagnosticar trastornos psicóticos (...) trastornos de ansiedad, trastornos depresivos,
trastornos del afecto en general, trastornos asociados a consumo, delirium, trastorno
personalidad (…) trastornos reactivos a estrés, adaptación, reacciones de ajuste. Los
criterios diagnósticos de esos grupos de trastornos fundamentalmente…”
7.2.2 Clínica psiquiátrica y psicopatología
Con relación a los contenidos, específicamente sobre lo relacionado a los trastornos
mentales se describe su importancia de acuerdo a lo que dice EN02: “bueno, conocer la70 Competencias para la formación en psiquiatría
teoría, la fisiopatología de las enfermedades y el manejo específico. Es decir, como lo
formal, el conocimiento que ya existe, adquirirlo… para eso, bueno, los seminarios que
están diseñados como tal por grupos de patologías, la psicosis, la depresión, el afecto,
ansiedad, que incluyen a su vez como las definiciones y los manejos.”
7.2.3 Entrevista psiquiátrica
Dos de los entrevistados mencionan de forma independiente el conocimiento sobre la
entrevista psiquiátrica como parte de los conocimientos necesarios para la formación del
residente de psiquiatría. Dijo DN03: “pues obviamente tiene que dominar pues como la
entrevista clínica”.
7.2.4 Diagnóstico diferencial
Siguiendo a los conceptos sobre la semiología y nosología los entrevistados afirman que
este conocimiento es el fundamento para tener la habilidad de hacer diagnósticos
diferenciales como lo esboza DN01: “Y lo otro que tendría que tener: unas competencias
en lo cognitivo, en relación con mirar este… saber hacer diagnósticos de enfermedades
mentales, diferenciales… ” de igual forma DN03 dijo: “... Poder hacer un diagnóstico
diferencial de los grandes trastornos, de los trastornos psicóticos, de los trastornos
afectivos, los trastornos del neurodesarrollo, de la personalidad, los que están relacionados
con sustancias psicoactivas...” y EN02 dijo “... Los criterios diagnósticos de esos grupos
de trastornos fundamentalmente, y sobre todo los diagnósticos diferenciales, tener la
capacidad de poder hacer diagnósticos diferenciales, y uno mismo al hacer esa disertación
como mental, poder de una forma no tan complicada concluir (...) que es lo que finalmente
yo creo que tiene más peso y es la impresión diagnóstica que voy a dejar. Eso, la
capacidad de poder realizar discusiones y descartar diagnósticos en la medida que
conocemos los criterios que definen a cada uno.”
7.2.5 Psicoterapia
Otro de los contenidos teóricos mencionados es el de elementos de psicoterapia, haciendo
referencia a la necesidad de obtener conocimiento desde lo teórico para poder utilizar
diferentes modalidades psicoterapéuticas. Entre lo mencionado se destaca lo dicho por
EN01: “... porque desde el lado de la psicoterapia por supuesto que hay otro cuerpo de
conocimiento que hay que conocer… ”; DN01 dijo: “A mí me parece que es importanteAnálisis de las entrevistas 71
tener cierta teoría, porque las psicoterapias y las técnicas de intervención terapéuticas son
técnicas, entonces uno tiene que ser técnico en el sentido de hacer una entrevista
motivacional, o hacer una digamos, una intervención sistémica de familia, o en el sentido
de hacer un cambio cognitivo comportamental de una persona que es muy ansiosa… ”
entre lo que dijo DN02: “Pues fundamental también como todo el componente
epistemológico de la psicoterapia… ” y EN02 “... en cuanto a la parte psicoterapéutica, los
principales tipos de corrientes psicoterapéuticas, y al menos los conceptos básicos de las
psicoterapias más comúnmente utilizadas.” ED02 dijo “tienen que saber de psicoterapia,
creo que es fundamental, independientemente de la corriente que sean, si es
psicodinámica, si es cognitiva, de la que sea, pero tienen que saber de psicoterapia, de un
corpus psicoterapéutico formado…”
7.2.6 Psicofarmacología
El conocimiento sobre los medicamentos y su uso en psiquiatría es también una habilidad
que se considera de gran relevancia para los entrevistados puesto que fundamenta una
parte indispensable de la práctica del ejercicio clínico que ha perdido relevancia y debe
reforzarse para algunos, como lo menciona EN01: “Y para nosotros es imprescindible un
conocimiento también muy juicioso en el tema de la farmacología. Yo creo que a muchos
de nosotros, a muchos de los psiquiatras, se nos ha olvidado esas cosas que nos hablaban
en farmacología cuando nos hablaban de los antibióticos: de la precisión, de las dosis, de
completar los tratamientos; en cambio en psiquiatría parece que eso no funcionara así” y
como lo menciona DN02: “desde el cuerpo teórico yo pensaría que la parte
psicofarmacológica es fundamental; osea, dependiendo de la escuela, pero lo que
nosotros vemos es que en la parte de farmacología, un psiquiatra debe estar muy bien
entrenado en ese aspecto. Incluso si fuera posible que por años se hicieran como
procesos de psicofarmacología y no solamente un seminario”, descrito de forma más
amplia por EN02: “en cuanto al tratamiento, fundamentalmente los aspectos de la
psicofarmacología y todo lo que ello implica, por grupos de psicofármacos, mecanismos
de acción, vidas medias, tiempos de acción, efectos adversos, que es algo claro, sobre
todo porque nosotros sabemos que los psicofármacos casi que tanto tienen efectos
terapéuticos como secundarios en la misma proporción, y a veces, son más los efectos
secundarios que los terapéuticos lamentablemente con algunos de los que formulamos.
Las interacciones, y digamos que como, según los factores de riesgo y según los efectos72 Competencias para la formación en psiquiatría
secundarios que produzca: el perfil de pacientes a quien se los podemos dar con más
probabilidades de eficacia y a cuáles no.” y de forma más concreta por DN01: “Habría otros
conocimientos específicos que pueden ser los modelos médicos de formular un remedio
y formular un medicamento o alguna cosa”; sin embargo a pesar de la prevalencia del
modelo biológico de la psiquiatría, otros lo establecen como importante pero que debe
pasar a ser más bien secundario en el orden que se menciona por algunos entrevistados
al compararlo con los elementos psicoterapéuticos.
7.2.7 Neurociencias
El conocimiento de neurociencias es también uno de los elementos mencionados como
principales en dos de las entrevistas, de la forma en que dijo EN01: “... el otro debería ser
un conocimiento también profundo en neurociencias, estar lo más actualizado posible (...)
porque es el campo donde más se avanza, donde más se conocen nuevas cosas, donde
más se puede uno apoyar pues, para pensar en el cerebro y en los pacientes desde el
punto de vista biológico.” y ED02: “neuro, la parte todo de neuro, es importante que la
sepan”.
7.2.8 Aprendizaje permanente
En dos de las entrevistas se menciona de forma indirecta el aprendizaje permanente como
parte del contenido teórico de la residencia. DN01: “También la persona tendría que tener
la posibilidad de estar actualizándose, yo pienso que el objetivo básico de la
especialización es que usted aprenda cómo estar actualizándose permanentemente y
empiece a pertenecer a algún grupo de sociedad científica y esté haciendo como cursos...
digamos, para estarse actualizando, porque en esto como en todo va cambiando,
entonces lo que es cierto en una época, después en cualquier momento ya no es cierto,
aparecen nuevos medicamentos, cambian indicaciones y cosas, entonces uno tendría que
estar estudiando permanentemente…”
7.2.9 Otros contenidos
Uno de los entrevistados menciona como necesaria la formación en psiquiatría
comunitaria. DN02: “Otro aspecto dentro del plan curricular que me parece que es
importante, que muchas veces nosotros lo vemos por encima en un seminario de salud
pública, es el componente de psiquiatría comunitaria.”Análisis de las entrevistas 73
También psicogeriatría y neurorradiología, dijo DN02: “Y la parte de psicogeriatría, también
como la psiquiatría en el anciano, me parece que en ese aspecto si tendríamos que mejorar
o tener esa parte. De otro aspecto así del plan curricular: neurorradiología, que, pues este
año se arrancó con algunos de ustedes, me parece que es un buen plan en el sentido de
que si tenemos que tener como unos conocimientos básicos en ese aspecto.”
7.3 Conocimiento práctico
Respecto a los conocimientos prácticos llama la atención que se diferencian con dificultad
de los elementos teóricos pues se asocia como simplemente la aplicación de lo aprendido
en teoría, como lo manifiesta ED01: “Es la aplicación, mejor dicho, la práctica de la teoría,
tú puedes entender que es una contratransferencia; pero pues eso puedes tenerlo claro el
concepto, pero pues tu no vas a saberlo hasta que no tengas un paciente y suceda la
contratransferencia, a eso me refiero.”
En su mayoría los entrevistados plantean una primera división entre actividades
hospitalarias y ambulatorias, como queda representado por el comentario de EN02: “
digamos que nosotros sabemos que en la práctica, la atención de pacientes se resume
generalmente a tres contextos principales: el paciente hospitalizado, el paciente en
consulta externa y el paciente en urgencias (...) es importante saber cómo, desde el punto
de vista práctico, como esto que yo sé de la esquizofrenia lo abordo en urgencias, o esto
consulta externa, o esto en hospitalización.” quien además agrega un componente
extramural “También sería muy importante asistencialmente, saber cómo manejar un
paciente domiciliario, por ejemplo” acorde con lo que menciona DN01 que considera
reforzar lo ambulatorio: “... es necesario también tener una práctica médica y psiquiátrica
que no sea tan hospitalaria, porque algo que le preocupa a uno, digamos con la evolución
como esta esto, es que psiquiatría se ha vuelto muy de asilo (...) Pero hay muchas cosas
que toca intervenirlas más por consulta externa y muchas más, como acompañarlas
después mucho tiempo y hacer más intervenciones breves en crisis y hacer un
acompañamiento con la familia”.
DN02 indica adicionalmente un orden cronológico y jerárquico de aprendizaje: “Entonces
en ese aspecto yo pienso que en el plan curricular o en el programa si es importante74 Competencias para la formación en psiquiatría
primero darles como los conceptos básicos de psiquiatría pesada o fuerte durante el primer
año y los procesos de consulta externa ya que sean de segundo y de tercer año.
Entendiéndose la psiquiatra pesada todo lo que es hospitalización y urgencias
psiquiátricas. El componente de consulta externa pues incluiría hacer procesos
psicoterapéuticos, osea, yo pensaría que debería haber una consulta externa en
psiquiatría y una consulta como de procesos psicoterapéuticos (...) todo el componente de
clínica psiquiátrica hospitalaria, yo pienso que es más bien lo fundamental.”
EN01 diferencia también lo intrahospitalario de la psiquiatría de enlace “Digamos, en la
práctica seguramente el paso por la hospitalización, el paso por consulta externa, el paso
por enlace, todo eso le debería permitir a uno adquirir la capacidad de apreciar desde la
percepción, la diferencia entre los signos y los síntomas de la enfermedad mental”
7.3.1 Entrevista y examen mental
En la mayoría de las entrevistas cuando se hizo preguntas sobre los conocimientos
prácticos la habilidad en entrevista y examen mental fue lo primero en ser mencionado.
Como dijo DN01: “una persona tendría que tener como ciertas cosas de hacer una buena
entrevista, de hacer un buen examen mental”, también manifestado por EN01: “creo que
es una cosa que va a tocar pensar en recuperar, porque no es ni siquiera hacer sino
recuperar. Es el tema de la entrevista clínica”, de una forma un poco más amplia lo
menciona ED01: “clave una historia clínica completa, desde luego que, pues la enfermedad
actual nos da una gran parte del diagnóstico, y el plan de tratamiento y todo. Pero la historia
clínica completa es una historia familiar, una historia personal completa, amplia; y que son
extensas, pero el residente debe estar en la habilidad de indagar los elementos a priorizar
(...) Tener siempre una supervisión en la entrevista, aprender inicialmente de los docentes
a hacer su estilo y que pues uno aprende y copia estilos y lo que le va quedando pues
siempre debe ser lo mejor. Entonces, siempre hay que evaluarle durante el tiempo de
entrenamiento la entrevista, creo que es de lo más valioso y es esa habilidad.”, DN03
también comenta al respecto: “Uno aprende digamos que cosas: por ejemplo, a qué darle
prioridad en una entrevista, qué cosas digamos, son accesorias y cuales son básicas que
usted debe digamos indagar”.Análisis de las entrevistas 75
7.3.2 Psicoterapia
La práctica de modelos de tratamiento psicoterapéutico fue otro de los puntos
mencionados en las entrevistas, como parte del abordaje terapéutico de los pacientes dijo
DN03: “saber hacer unas intervenciones básicas, que eso también se va aprendiendo con
el tiempo; pero unas intervenciones de psicoeducación y al menos una o dos
intervenciones psicoterapéuticas como intervención en crisis e intervenciones de apoyo o
intervenciones que involucran estrategias conductuales básicas...” y lo manifestado por
ED02: “... Y debe tener también herramientas psicoterapéuticas, no solo, no todo puede
ser reduccionismo a lo biológico, ni todo puede ser tampoco desde el punto de vista
psicodinámico, psicoterapéutico, pero sí debe tener competencias en ambas formas.”
Haciendo énfasis en la necesidad de estas habilidades para un buen desempeño en
especial en el contexto colombiano de país y sociedad describe DN02: “uno pensaría que
en términos de lo que necesita el país, necesitaría uno tener más psiquiatras desde el
aspecto clínico que tuvieran como competencias tanto en las actividades clínicas... y
pensaría que dentro de esas actividades clínicas, un área importante son los procesos
psicoterapéuticos (...) que tuviera el residente la posibilidad de hacer procesos de
seguimiento en psicoterapia; porque si te das cuenta nosotros estamos haciendo los
seminarios, pero son seminarios muchas veces sin un paciente de seguimiento”.
También como factor diferenciador del psiquiatra respecto a otros profesionales de la
salud. Dijo DN01: “pero hay necesidad de profundizar un poco más en algún tipo de
técnicas de intervención psicoterapéutica, porque si no, viene una discusión muy fuerte
que se está dando en otros escenarios, que cual sería la diferencia entre un psiquiatra y
un neuropsiquiatra (...) Pero no, yo pienso que son habilidades diferentes, son diferentes
perspectivas, es importante pues que se hagan diagnósticos, que se maneje, pero hay
que saber algo de psicoterapia, yo pienso que hay que profundizar un poco más, y que la
gente tiene que funcionar mucho más en algún tipo particular de intervención
psicoterapéutica o intervención psicosocial, o intervención comunitaria”.
Otro punto relacionado es como menciona EN01 que lo propone como un fundamento para
otras competencias: “Porque a diferencia de la cosa médica estricta, la psicoterapia si te
propone, y digamos es la única forma de hacer psicoterapia, fomentando la interacción con76 Competencias para la formación en psiquiatría
el otro (...) Pero otras herramientas como la psicoterapia pudieran habilitar a algunos
estudiantes para mejorar algunas habilidades en la interacción personal, creo yo que sería
como lo más básico.”
7.3.3 Psiquiatría comunitaria
Como uno de los elementos de la práctica emergentes durante el análisis de las entrevistas
se propone la formación práctica en modelos de psiquiatría comunitaria, describiéndolo
como una nueva forma de ejercer la profesión, con relación a estos modelos de atención
DN01 dijo: “cuando uno ve los nuevos modelos de salud, (...) lo que plantean es más
intervenciones ambulatorias, más intervenciones como comunitarias, entonces en ese
sentido necesitamos modernizarnos mucho más, y tener como un último año que me
parece a mí importante, que la gente tuvieran la experiencia de pronto de mirar nuevos
modelos de tratamiento”. o como dijo EN02: “yo creo que sí hay una cosa que nos falta
muchísimo en temas de psiquiatría comunitaria y en temas de conocimiento de las redes
sociales en las que se desenvuelven los pacientes (…) En el caso de enfermedad mental
ya no es solo una persona sino es toda una familia y una red social la cual desconocemos
y de la cual básicamente no aprendemos nada, ni a explorarla, ni a intervenirla a lo largo
de la carrera.”
Junto a las intervenciones comunitarias se propone específicamente que el residente debe
tener formación en modelo de hospital día. Este tema se enlaza con el logro de otra de las
competencias del área de la interacción del psiquiatra. Sobre esto DN02 dijo: “otro aspecto
que yo creo que es importante es el concepto de hospital día (…) En hospital día el
psiquiatra debe tener como competencia y habilidades con el trabajo en equipo; osea
saber qué hace un psicólogo, saber qué hace el terapeuta, cómo ofrecerle al terapeuta
conceptos desde la psiquiatría que le aporten a lo que él hace en la funcionalidad del
paciente, lo mismo la trabajadora social y ahí va eso unido como al concepto de sistémica
de cómo se engancha con sus redes de apoyo”
7.3.4 Diagnóstico
Se propone que el psiquiatra debe tener la capacidad en la práctica de realizar diagnóstico
de las enfermedades mentales, se considera que excede lo teórico teniendo en cuenta que
es básico para poder realizar cualquier tipo de intervenciones por lo que sería fundamental.Análisis de las entrevistas 77
Sobre este punto dijo EN01: “Entonces no solamente conocer la nosografía sino aplicarla.
Porque yo creo que ahí, pues la gente estudia los libros de texto, estudia el DSM puede
ser, pero pues pareciera en muchos casos que no los aplicara, en los temas de tiempos
de que deben durar las enfermedades para poderse diagnosticar y cosas por el estilo (...)
yo creo que un psiquiatra debe saber identificar pues, la enfermedad mental y creo que
en eso vale la pena volver al cuento de ser precisos.” retomando lo que dijo DN03 que
mantiene juntos los elementos teóricos y prácticos: “pues, de reconocer los trastornos. Lo
que es un trastorno de lo que es la normalidad. Osea, pienso que eso es fundamental para
evitar por ejemplo hacer iatrogenia”.
7.3.5 Atención en urgencias
La atención en urgencias como un elemento específico de la práctica del psiquiatra fue
mencionado por algunos de los entrevistados. Dijo DN03: “por ejemplo: manejar un
paciente agitado ¿sí?, de saber qué hacer, cómo abordar un paciente agitado; pues, cómo
conducir un tratamiento, porque eso también es de las habilidades prácticas (...) saber
abordar muy bien al paciente con riesgo de suicidio y de heteroagresión, manejar las
urgencias psiquiátricas.” y ED02 dijo: “urgencias, es fundamental el dominio de urgencias,
yo pensaría que es lo más importante.”
7.3.6 Psiquiatría de enlace
Con relación a psiquiatría de enlace, además de la mención realizada como uno de los
escenarios de posible práctica, ED02 también dijo: “Enlace, psiquiatría de enlace es
fundamental, sobre todo cuando uno trabaja en hospital, valga la redundancia, clínico, no
solo de psiquiatría…”
7.3.7 Farmacodependencia
En cuanto a las habilidades prácticas solamente se menciona el tratamiento de
farmacodependencia en una entrevista. Dando importancia a este aspecto dijo ED02: “…
el aprender a manejar adicciones. La situación de adicciones ha aumentado mucho y la
gente no las sabe manejar”78 Competencias para la formación en psiquiatría
7.4 Interacción y comunicación
En la categoría de competencia en interacción y comunicación del psiquiatra lo que se
propone como más relevante son las habilidades de comunicación y la empatía como
fundamental para la formación del residente y una práctica profesional adecuada. Para
describir la importancia de esta competencia y aproximarse al problema de no obtenerla
ED02 dijo: “un psiquiatra como cualquier médico debe aprender a saber comunicarse, creo
que un problema que tienen los médicos en general es que no se saben comunicar, los
médicos tienen problemas grandes de comunicación. Y no hablo solo de los psiquiatras
sino de los médicos en general, no nos sabemos comunicar, nosotros no sabemos
expresar las ideas, no sabemos expresar muchas cosas, y cuando nosotros no sabemos
expresar, no nos sabemos comunicar, sencillamente el interlocutor no nos va a entender y
la gran mayoría de los problemas que surgen en la relación médico paciente se derivan de
esa mala comunicación básicamente (...). Yo pienso que esas habilidades, las de
comunicación, la empatía, el entender a la otra persona, entenderla...”
En este aspecto llama la atención que los entrevistados entrelazan varios conceptos
alrededor de la interacción del psiquiatra llevando a que los límites entre los componentes
o subcategorías sean borrosos. A continuación, se describen los elementos asociados a
esta competencia como subcategorías.
7.4.1 Saber escuchar
La capacidad para saber escuchar a los pacientes como una característica fundamental
del psiquiatra, como dijo DN01: “yo pienso que dentro de esas habilidades básicas que
debe tener una persona para ser psiquiatra sería primero saber escuchar a la gente. Saber
escuchar (..) porque uno digamos ya en la práctica cotidiana de la psiquiatría se encuentra
con psiquiatras que no escuchan” y desde un punto de vista más amplio de no solo
escuchar EN01 dijo: “nada de eso sirve para nada, pues si la persona no tiene
competencias para interactuar con los demás, para conversar… “ ED01 también comentó
al respecto desde la perspectiva de interacción del psiquiatra con otros profesionales y el
sistema de salud: “ Claro, la capacidad de escucha (...) Entonces, eso es muy importante,
es la capacidad de escucha, y una capacidad de escucha significa poder trabajar en
equipo… ” y DN03 dijo: “Pues debe aprender habilidades básicas de comunicación, creo
yo que eso es fundamental. Saber comunicarse, saber escuchar.”Análisis de las entrevistas 79
7.4.2 Empatía y habilidades interpersonales
La capacidad de ponerse en el lugar del paciente, de interesarse por el paciente, de
establecer una relación y una alianza terapéutica se considera básico para una buena
práctica del psiquiatra. Sobre este tema DN01 dijo: “La otra sería: ser empático, poder
escuchar con empatía a la gente y ser neutral, (...) y además de eso; que tuviera como un
deseo de colaborarle a la gente en el sentido de mejorar la calidad de vida.”, EN01
manifiesta también sobre la necesidad de estas habilidades: “para llegar a la profundidad
de los pacientes pues hay que hacer todo un ejercicio de empatía, de rapport de
conocimiento, de autorreferencia, de compartir con el paciente el lenguaje, por ejemplo.”
DN02 dijo sobre esto: “... por ejemplo uno ve que a algunos les cuesta mucho hacer
procesos empáticos básicos como de leer la parte afectiva del paciente (...) Porque puede
que su aspecto académico sea bueno, pero esa lectura del otro es lo complejo, es lo que
veo que se les hace difícil.” EN02 dijo: “ lo que siempre sabemos y lo incluso indispensable
para pensarnos como psiquiatras es la empatía, unas herramientas de empatía mínimas,
que nosotros las conocemos conceptualmente, pero que a veces a la hora del té, no es
tan fácil aplicarlas, sobre todo porque en ella influyen más que las variables propias de
nosotros como agente y del paciente, cosas ambientales (…) porque si uno es empático
puede tener más intención de demostrar ayuda, puede tener más intención de buscar
soluciones, de ser asertivo… ” de forma más puntual dijo DN03: “Pues también como el
componente digamos de la empatía, de todas las habilidades sociales, (...) de las
habilidades de cognición social.” y ED02: “empatía, aprender a conocer el paciente, hablar
con el paciente, creo que son fundamentales.”
7.4.3 Trabajo en equipo
Uno de los elementos mencionados en las entrevistas fue el trabajo en equipo,
describiendo que el psiquiatra interactúa en equipos interdisciplinarios por lo que aprender
a liderar y hacer parte de un equipo debe ser una competencia en la formación del
psiquiatra. ED01 lo menciona: “Entonces desde luego que es muy valioso esa capacidad
de trabajo en equipo…” DN01 dijo: “sí podríamos hacer un énfasis más fuerte como en
diferentes tipos de técnicas de intervenciones psicosociales y de manejo como en equipos
interdisciplinarios (...) Entonces tener un equipo de salud mental integrado por psicólogos,
psiquiatras, trabajadores sociales, terapeutas de lenguaje. (...) tendría que ser una
habilidad fundamental que de pronto me aparece en este momento, que es la posibilidad80 Competencias para la formación en psiquiatría
de trabajar en equipo interdisciplinar y la posibilidad de dirigir o de coordinar o ser partícipe
de un grupo de un equipo de salud mental.” DN02 también señala su relevancia: “Entonces
yo pienso que en ese aspecto, sí ese trabajo interdisciplinario sí es importante, pero nos
hace falta.” y además lo describe como parte de lo que se debe aprender en hospital día:
“En hospital día el psiquiatra debe tener como competencia y habilidades con el trabajo
en equipo; osea saber qué hace un psicólogo, saber qué hace el terapeuta, cómo ofrecerle
al terapeuta conceptos desde la psiquiatría que le aporten a lo que él hace en la
funcionalidad del paciente, lo mismo la trabajadora social y ahí va eso unido como al
concepto de sistémica de cómo se engancha con sus redes de apoyo.” DN03 afirma: “que
usted pueda… y no solo trabajar en el aspecto clínico, sino por ejemplo trabajar en equipo.”
7.4.4 Comunicación con las familias
Intercambiar información con las familias de los pacientes es específicamente importante
para la tarea del psiquiatra por tanto debe tenerse en cuenta como parte de la competencia
en comunicación. Descrito por EN02 así: “Y a manejar las familias, el trabajo con las
familias que incluso es igual de complejo y que demanda casi tanta energía como el trabajo
con los pacientes. Casi nunca, al menos en mi caso particular con el paciente hospitalizado
tuve la oportunidad de hablar paralelamente con los familiares, uno veía el paciente, veía
el paciente, veía el paciente, y luego ya cuando le iba a dar salida llamaba al familiar y se
iba el paciente; pero en paralelo, irle explicando: no, ahora hicimos esto, subimos esto,
bajamos esto, está así, está así... y el familiar ve todos los días a su paciente y va
preguntando ¿cómo está?, ir haciendo psicoeducación, aclarando.”
7.4.5 Interacción con redes secundarias
Uno de los entrevistados hizo referencia a que las relaciones que involucran redes
secundarias como el sistema de salud también se deben aprender durante la residencia.
Con respecto a este tema EN01 describió: “eso está claro, que estamos en una red donde
nos interconectamos, pero no tenemos la cercanía ni la confianza con la red secundaria,
entonces pues hace falta, ahí hace falta todo.”
7.5 Flexibilidad y adaptación al contexto
Para todos los entrevistados se considera importante la capacidad del psiquiatra de ser
flexible para adaptarse a diversos contextos. Las respuestas sobre esta categoría seAnálisis de las entrevistas 81
dividieron en elementos sobre la adaptación al contexto social de los pacientes y
adaptación respecto al sistema de salud.
7.5.1 Adaptación al contexto de los pacientes
En este aspecto se menciona que debido a la diversidad social y cultural del país requiere
que el psiquiatra sea flexible y se adapte a las condiciones del lugar en el que trabaja.
DN01 dijo: “también tener claridad un poco de contextos culturales, entonces tocaría que
la persona como psiquiatra también conozca un poco de contexto de… porque en
Colombia y en todas partes del mundo, de acuerdo a la región del país hay estilos de
comportarse y cosas que se deben hacer, pues tendría que tener, digamos ese elemento.”
de forma más amplia lo dice EN01: ”...pero digamos que un estudiante que se yo, que
venga del Tolima o que venga de Antioquia debería trabajar en imaginarse su trabajo en
su lugar origen por ejemplo, y para imaginárselo debería tratar de conocer en profundidad
cómo son las comunidades en las cuales sus intervenciones podrían tener algún oficio.
Que obviamente yo también estaba pensando que eso sería en espejo de que un psiquiatra
conociera los barrios en los cuales trabaja su hospital, de donde vienen las personas, etc.
digamos un poco, sería también interesante que el psiquiatra saliera... a la hora de
formarse saliera de los hospitales y los consultorios, que saliera a dar la vuelta por los sitios
de donde son las personas y conocer las personas en donde se construye la comunidad.”
DN02 también lo describe: “un psiquiatra de la red centro oriente debe ser un psiquiatra
que tenga habilidades clínicas, que tenga hasta medio políticas por así decirlo y de
componente comunitario ¿por qué? Porque es una población vulnerable; hay que ser
considerado con los pacientes (…) si no tienen en cuenta ese contexto, que no es el
contexto solamente de aquí de este hospital, sino en cualquier población que usted vaya
a trabajar en Colombia.” Al respecto ED01 señala que: “Sí claro, el residente debe estar
en contacto y debe sensibilizarse con todo el ambiente y todo lo cultural que existe en
nuestro país. Yo no puedo tener residentes única y exclusivamente para atender en la
Fundación Santa fé, ni tampoco para atender única y exclusivamente para atender en
Kennedy. El residente tiene que estar en la capacidad de interactuar con pacientes tanto
de diferentes estratos, niveles socioeconómicos, culturalmente diferentes...” EN02 dijo:
“Sobre todo saber manejar el paciente según el contexto, de una forma guiada, y también
en distintos entornos”82 Competencias para la formación en psiquiatría
7.5.2 Adaptación a diferentes ámbitos laborales
El psiquiatra puede desempeñarse profesionalmente en diferentes ámbitos laborales
incluyendo los relacionados con la atención clínica y los que no. Tener capacidad para
adaptarse a estos diferentes ambientes permitirá que el psiquiatra pueda mantener un
ejercicio profesional adecuado. Al respecto lo que menciona ED01: “esa neuroplasticidad
que debe tener el residente y el psiquiatra de encajar en los diferentes ámbitos donde
posiblemente uno no creía que necesitaban un psiquiatra (…) esas habilidades son muy,
muy importantes, porque los psiquiatras vamos a estar inmersos en diferentes ambientes:
en investigación, en clínica, en forense, en diferentes áreas vamos a encontrar… en social,
osea hay muchos ámbitos de la psiquiatría.” ED02 señala al respecto: “Y digamos que si
usted no se adapta mucho, a muchos contextos, pues va a limitar mucho su capacidad de
trabajo (...) Por eso es importante en las residencias que haya una rotación muy variada,
para que uno también tenga esa habilidad de adaptarse. (...) usted tiene que adaptarse y
tiene que tener esa posibilidad de adaptarse no solo por el sitio de trabajo sino también
porque los pacientes cambian, los colegas cambian, y si una persona es demasiado rígida,
demasiado inflexible a nivel cognitivo y no acepta esos cambios ambientales, pues
sencillamente la práctica clínica se le va a hacer una tortura y un infierno.”
7.5.3 Adaptación al sistema de salud
El ejercicio de la medicina y en particular de la psiquiatría requiere conocer elementos del
funcionamiento del sistema de salud, de forma tal que el desconocimiento de normas,
trámites o procedimientos no sea una limitante para desempeñarse profesionalmente de
forma adecuada. Esto requiere además de conocimientos la capacidad de adaptarse a un
marco legal cambiante y sujeto a la interpretación de los diferentes estamentos por tanto
las opiniones al respecto son variadas.
DN01 lo describe así: “Es que definitivamente parte de jugar bien un deporte o de jugar
algo es conocer la reglas del juego (...) ahoritica estamos en un paradigma que ya va para
5 o 7 años, que se pone un nuevo modelo donde hace énfasis en la atención primaria, en
los programas de prevención y desarrollo humano, entonces a uno le toca estar como
teniendo claridad de cómo es el sistema, porque si el paciente está excluido por la
enfermedad mental y el mismo psiquiatra también está excluido por posiciones políticas o
ideológicas, pues se complica aún mucho más lo que es la praxis de la enfermedad mentalAnálisis de las entrevistas 83
(…) entonces uno sí tiene que conocer el sistema (...) uno tendría que aprender a moverse
en el modelo.” Similar a lo que dice DN02: “Yo creo que, como todo médico, sí deberíamos
conocer los aspectos fundamentales de ley. Frente a lo que es por ejemplo la ley 1616, la
política pública de salud mental. Porque cuando uno se gradúa, muchas veces el empezar
a trabajar en componente clínico, en las clínicas tanto privadas como particulares se
desconoce totalmente ese tipo de cosas. Y eso hace que el psiquiatra a veces se sesgue
(...) Entonces en ese aspecto sí es importante que el psiquiatra conozca el aspecto y el
marco legal de toda la parte del componente administrativo, por así decirlo que tiene
relación con la psiquiatría.” DN03 dijo: “eso es fundamental. (...) Conocer las cosas del
sistema de salud, debe conocer también la parte de los medicamentos, las exclusiones del
plan obligatorio de salud, cuáles son los trámites que tienen que hacer.”
EN01 muestra un punto de vista más pragmático: “El funcionamiento de las instituciones
de salud y el funcionamiento de aspectos administrativos. Creo que sería básico,
posiblemente no tendría que profundizar mucho.”
Sobre la necesidad de esa capacidad de adaptación ED01 señala: “en el mismo Colombia,
es diferente tú trabajar con instituciones públicas a pasar a trabajar con instituciones
privadas, entonces eso es también capacidad de adaptación (...) Entonces desde luego
que es muy valioso esa capacidad de trabajo en equipo y de adaptarse adecuadamente a
nuestro sistema de salud que es bastante cambiante en regiones y en la aplicación.” EN02
dice “Porque el sistema tiene unas demandas, el sistema tiene unos criterios, hay unas
cuestiones del sistema… del plan básico de medicamentos que uno no conoce, que uno
no sabe (...) lo que generalmente y lo que nosotros más sabemos durante la formación es
manejar el paciente hospitalizado o en urgencias de los hospitales de régimen subsidiado,
de régimen público; pero no del régimen contributivo, por ejemplo, y que es diferente.
Lamentablemente tiene muchas diferencias de perfil y muchas otras variables
administrativas que juegan un papel muy importante.”
ED02 ofrece una discusión respecto a si la capacidad para adaptarse al sistema de salud
es importante haciendo referencia a la adaptación como negativa si se utiliza para cubrir
las falencias del sistema y el rol del médico en el mantenimiento de las dificultades:
“Digamos que una opción evolutiva exitosa sería que usted se adaptara al sistema de
salud. Digamos ¿Qué beneficios tendría que usted se adaptara al sistema de salud? Pues84 Competencias para la formación en psiquiatría
que usted no se frustra, porque pues usted sabe que el sistema de salud tiene muchas
falencias, entonces usted no va a pelear con él. (...) Ahora, esa digamos que es una
posición muy cómoda, yo me adapto.” por el otro lado: “pues digamos que adaptarse es
importante, pero yo creo que hay que cambiar el paradigma de que el médico está aquí
por apostolado o por vocación” y concluyendo: “yo creo que hay que adaptarse hasta cierto
punto, pero eso no implica que uno no pueda contribuir a que ese sistema mejore.”
7.5.4 Relaciones laborales
Esta es una subcategoría que emerge desde las entrevistas a través de las preguntas
sobre la flexibilidad y adaptación del psiquiatra desprendiéndose de la relación con el
sistema de salud. El concepto es que durante la residencia es importante aprender sobre
asuntos laborales que permitan una experiencia más segura de ingreso al mundo laboral.
EN01 lo menciona de la siguiente forma: “Una primera cosa es el conocimiento o
reconocimiento y como darle empuje a los estudiantes para que conozcan sus derechos,
reconozcan sus derechos, sepan cuales son las normas que los protegen frente a los
empleadores, por ejemplo. Porque una de las cosas que está afectando mucho el
desempeño del médico en general, del psiquiatra en particular; es la sensación de estar
explotado, de estar incómodo, de no recibir el pago justo, etcétera… ” EN02 lo describe
así: “ Y también las cuestiones que tienen que ver con las características de empleo, la
contratación y la relación empleado - empleador, eso es algo que nos favorecería mucho,
porque uno podría tener como más argumentos y saber que puede negociar y que no, y
sobre todo entender qué terreno está pisando (...) saber cómo qué condiciones podríamos
aceptar y qué condiciones no.” sobre el tema DN03 dijo: “cosas que por ejemplo no le
enseñan a uno: saber cobrar, saber hacer un encuadre para hacer una consulta. Porque
de pronto, de acuerdo con las escuelas unos se preparan más para ser empleados y otros
para ser independientes, y yo creo que uno debe tener la preparación en las dos cosas,”
y para ED02 el cambio en la relación laboral debe partir de los médicos: “... sería un buen
mecanismo de presión que nadie trabajara bajo las leyes del sistema, por lo menos en lo
que compete a nosotros: contratación por prestación de servicios, pagos inoportunos, no
vacaciones, no dan nada de eso. Pero eso no hace parte tanto del sistema de salud, es
decir, eso no está en la ley 100, eso es porque así nos acostumbraron…”Análisis de las entrevistas 85
7.6 Humanismo
Algunos de los elementos de esta categoría se definen como fundamentales para lograr
un adecuado desempeño profesional según los entrevistados. Las respuestas en la
entrevista se dirigieron principalmente hacia el componente ético, en específico sobre la
ética profesional y colegaje; sin embargo, se esbozan otros componentes como el respeto,
autocuidado, el conocimiento de sí mismo. Por ejemplo, lo que dijo DN02: “Yo pienso que
habría que tocar puntos que tienen que ver por ejemplo con el humanismo y con el trato
hacia el paciente”
7.6.1 Conducta ética
Haciendo referencia a la conducta ética en la práctica profesional, como una práctica
respetuosa con los pacientes y colegas. Sobre esto ED01 propone que es la competencia
fundamental subyacente al ejercicio de la psiquiatría, dice: “Primero, para mi experiencia:
es la ética profesional, ética ¿sí? Tener un grado de ética como médico primero, ¿si?,
frente a la atención de pacientes. Yo creo que eso está por encima de todo; de los
conocimientos, de las habilidades, de lo adquirido, de la capacidad diagnóstica, de todo
está por encima es la ética.”, EN02 Lo resalta cuando dice: “... Además de eso, la forma,
es decir, cómo el psiquiatra se maneja… ” DN03 sobre la importancia y el nivel de
compromiso ético en la psiquiatría: “ … porque yo pienso que en psiquiatría las personas
pueden hacer muchísimo daño porque tenemos mucho poder, finalmente nos están
buscando personas con sufrimientos y muchas veces indefensas y si digamos el psiquiatra
es una persona que no tiene un adecuado desarrollo moral, que no tiene ética, puede
cometer abusos y puede digamos hacer sufrir a las personas, o por la misma negligencia,
pues eso puede tener consecuencias devastadoras.” DN02 hace referencia a que la ética
profesional es susceptible de aprenderse durante la residencia y la forma en la que se
puede aprender: “yo creo que sí se puede aprender, sí, yo pienso que en el día a día,
desde la formación académica y desde lo que el psiquiatra o el docente le enseña a sus
residentes sí puede contribuir a su formación en el aspecto ético.” A diferencia de la postura
de un compromiso ético superior ED02 amplía sobre el tema: “Yo pienso que en eso se
resume la ética, es decir, la ética se resume en que usted se ame a usted mismo, se ame
su profesión y ame su colega. Amar en el sentido… más allá del sentido literal, sino
respetar al colega (...) Yo pienso que la ética debe estar basada en eso, la ética nuestra
no debe ser diferente a la ética de un ingeniero, de un arquitecto o de cualquier otro. Porque86 Competencias para la formación en psiquiatría
tampoco creo que debamos tener un código de ética diferente como psiquiatras al que lo
tiene cualquier otro especialista o un médico general.”
7.6.2 Honestidad
Descrita como un elemento que hace parte del profesionalismo y se propone como una
característica necesaria para el desempeño clínico. Desde el punto de vista en que se
relaciona con el trabajo EN01 dijo “por el lado del trabajo la capacidad para cumplir y para
ser honesto con su trabajo: en la disposición de tiempos, en el uso adecuado de los
recursos que tiene a su disposición…” De una forma más amplia poniéndolo en contexto
de una práctica reflexiva y el reconocimiento de las propias limitaciones EN02 señala: “La
honestidad (…) nos cuesta mucho ser honestos en cuanto al reconocimiento de nuestra
falibilidad, de nuestra limitación…”
7.6.3 Respeto
El respeto como una subcategoría diferente del humanismo en la profesión que afecta la
interacción y es básica para un desempeño adecuado. Se plantea desde el respeto propio,
con los pacientes y con los colegas. EN02 dijo “... el respeto. Como decía que eso es algo
paralelo a ser psiquiatra, pero que siendo médicos y además trabajando con salud mental
es fundamental. Respeto a uno (...) El respeto hacia la propia formación y el respeto hacia
el otro también (...) Y a los familiares, que hacen parte fundamental del proceso.”
puntualizando ED02: “...yo pienso que, si usted respeta a su colega y se respeta a usted
mismo como profesional y como persona, los demás puntos sobran.”
7.6.4 Compromiso con el bienestar del paciente
Debido a que el psiquiatra tiene conocimientos sobre el funcionamiento del sistema e
incluso cierto nivel de influencia se considera que el profesional debe abogar a favor de la
salud del paciente. EN01 lo describió así: “Pero sí el conocimiento de las leyes, el
conocimiento de los derechos, tanto del médico como de los pacientes; para que pueda
estar más fácilmente y ponerse más fácilmente la camiseta, estar del lado del paciente,
ponerse su camiseta primero que la de la institución.” EN02: “si yo estoy en este paciente
(...) saber que tengo que dedicarme a entenderlo, a escucharlo y al menos tratar de si no
ha mejorado, identificar algo nuevo que esté influyendo en eso.” ED02 de forma másAnálisis de las entrevistas 87
puntual afirmó: “lo otro que se me escapaba de la parte ética que es importante es: no
hacerle el juego a la EPS.”
7.6.5 Conocimiento de sí mismo
Uno de los elementos mencionados en las entrevistas sobre este tema es el del
reconocimiento de las propias características y cómo afectan el desempeño en la práctica.
Teniendo en cuenta que el aparato psíquico del médico es su propio instrumento de
medición e intervención debe conocerse. Como lo dice DN01: “Un psiquiatra también se
debería mirar un poco sus propias características individuales”, de forma más amplia lo
describe EN02: “Y partimos que el instrumento de trabajo de nosotros como psiquiatras
somos nosotros mismos (...) sobre todo de forma permanente ir nosotros mismos teniendo
un aumento como en nuestra propia introspección, en saber cómo somos nosotros, cómo
son nuestros rasgos caracterológicos, como influyen en la interacción que tenemos con
una u otra persona según también sean los rasgos del otro. Y cómo nosotros, qué actitud
asumimos ante el paciente…”
7.6.6 Bienestar y cuidado de la propia salud mental
Esta subcategoría tiene mucha relación con la anterior; sin embargo, en esta se hace
referencia a la salud mental como parte del bienestar del profesional que puede colaborar
en que su ejercicio sea mejor. De esta forma lo dijo DN01: “Y lo otro importante es la
paradoja de casa de herrero, azadón de palo. Uno también tiene que preocuparse mucho
por su propia salud mental, a mí me parece eso importante, porque uno lo que ve es que
de pronto con los años a veces como que la gente se va endureciendo o se va sesgando
ahí. Entonces como que … el que trabaja ahí en el área de pronto se puede enfermar más,
entonces le toca a uno como que tratar de mirar en ese sentido.” Y desde un sentido más
amplio EN01 habla sobre la salud mental desde el punto de vista del bienestar en otras
áreas de ajuste: “Y creo que como personas, una de las primeras cosas que hay que
enseñarle a los médicos y a los psiquiatras es a cuidarse, a cuidar su propia salud mental,
a cuidar sus propios intereses financieros, a cuidar a su propia familia desde la perspectiva
por ejemplo: de lo lúdico, del tiempo para compartir con los demás, ¿con los demás? con
su red primaria me refiero. Y eso debería partir de la misma universidad, eso debería partir
de la universidad. Es muy difícil pensar en una persona que esté incómoda en su casa,88 Competencias para la formación en psiquiatría
incómoda en su trabajo, que vaya a estar cómoda con sus pacientes, que vaya a hacer un
trabajo ético, correcto, con dedicación si está mal sentado en la silla donde está…”
7.6.7 Colegaje
Mantener unas relaciones éticas con los colegas. EN02 lo describe: “Una cosa fundamental
es el colegaje (...) a veces no es sencillo, porque nuestra formación se basa como en la
competencia, en la competitividad, en la obtención de logros. Y muchas veces en la
necesidad de resaltar, de destacar. Pero valdría la pena que pudiese ser más fácil para
nosotros enfocarnos en el colegaje y en las relaciones simétricas con nuestros colegas,
que luego al final también se ve como reflejado. Ser buenos colegas tanto antes de
graduarnos como después es algo que vale la pena aprender, porque así no vamos a
descalificar, no vamos a desvirtuar los criterios de nuestros colegas con el paciente o con
otros compañeros”
7.6.8 Otras características
En lo relacionado con el psiquiatra como ser humano, se mencionaron en la entrevista: la
tolerancia con los pacientes, EN02: “la tolerancia, a veces no es fácil, no es fácil por
ejemplo el paciente circunstancial, el paciente perseverante, el paciente demandante. Y no
nos queda tan fácil manejarlo con asertividad” y la atención libre de juicios de forma que
se respeten los límites de la profesión. Sobre esto dijo ED02 “... el psiquiatra se debe de
bajar de ese pedestal moral en el que alguien los puso, (...) nos volvimos como los
referentes de la moralidad y del bien ser mentalmente hablando y eso genera conflictos
(...) Y creo que en ese juego no debemos entrar, porque de ese juego: a descalificar el
paciente, a descalificar algunas cosas pues hay un paso. Nosotros somos médicos y eso
no hay que olvidarlo, más que jueces o árbitros morales, esa función no es nuestra.”
7.7 Categorías emergentes
7.7.1 Integralidad
Dos de los entrevistados hicieron referencia a un concepto de integralidad que se describe
como unificación de conceptos con otros profesionales incluso dentro de la mismaAnálisis de las entrevistas 89
especialidad y dejando ver desde este punto la posibilidad de que las diferencias entre
escuelas puedan llevar a disminuir la adquisición de competencia para una práctica
adecuada. DN01 la menciona: “como que la gente no mantiene cierta integralidad que es
poder hablar un lenguaje común, tener un lenguaje común, que es un lenguaje de tener un
diagnóstico y poder hablar en algún tipo de lenguaje médico para hacer un diagnóstico.”
ED02 sobre este tema dijo: “Entonces digamos que si falta universalizar un poquito más
esos conocimientos y salirse de la camisa de fuerza que se convierte la escuela (..)
digamos que cuando uno se encierra mucho en esos conceptos se pierde de otros
conocimientos, valga la redundancia, que hacen que uno pueda ejercer una mejor práctica
médica (...) Pienso que el conocimiento debería ser un poco más universal. Hablar un
mismo idioma, que eso también es un problema grave en la psiquiatría (...) Es que hay que
llegar a unos puntos de acuerdo, porque de lo contrario vamos a seguir hablando idiomas
diferentes, vamos a entender la realidad de una manera diferente.”
7.7.2 Habilidades requeridas al ingreso a la residencia
Esta categoría emerge de las entrevistas pues, aunque en la bibliografía revisada se
encontraron dos artículos que hablan de este tema no se incluyó directamente en la fase
de entrevistas; sin embargo, llama la atención que sí fue mencionado en 4 de las
entrevistas. En lo mencionado por los entrevistados se hace referencia a que algunas de
las habilidades para la comunicación e interacción y relacionadas con la ética hacen parte
del repertorio con el que ya debe llegar el residente puesto que desde la experiencia
consideran probable que no sea posible que sean aprendidas.
Dijo DN01 “tener unas buenas relaciones interpersonales y una buena actitud, el problema
es definir esa actitud”, EN01 lo describe así: “por otra parte, digamos que cosas como la
empatía o como la capacidad para interactuar con los demás, puede que no sea entrenable
del todo, porque hay muchos elementos que vienen de la casa del estudiante, de la propia
casa de uno…”
DN02 amplía el tema describiendo la importancia y las dificultades para evaluarlo durante
la selección: “Y buscar un psiquiatra humano, un psiquiatra amable, un psiquiatra con un
componente social; pues pienso que es una particularidad de cada uno que ya debería
tener innata y que no la va a desarrollar durante el proceso de la residencia. Ahí si lo pone90 Competencias para la formación en psiquiatría
a pensar a uno que el componente de entrevista o de inicio de la especialidad sí debería
tratar de valorar ese aspecto. Volvemos al punto como (...) ¿cómo mejoramos esos
procesos de arranque del residente, para que no tengamos en segundo o tercer año
dolores de cabeza de saber cómo los sacamos? Osea, no nos deberíamos preocupar de
cómo los sacamos, porque si eso se hace adecuadamente desde que arrancan,
posiblemente usted tiene unos residentes que no van a tener esas dificultades. Pero ese
proceso sí tendría que ser más individualizado y no se podría limitar a una entrevista de
20 minutos con un aspirante. Desde ese aspecto yo sí creo que nos deberíamos
diferenciar, por ejemplo ¿qué se yo?, de un residente que entre a otro componente
disciplinar; nosotros desde la psiquiatría si deberíamos tener en los cánones de ingreso
ese aspecto.”
DN03 complementa este punto: “Porque yo creo que hay unas cosas que son difíciles de
modificar, si bien se pueden como modificar con el entrenamiento, de pronto haya otras
que no tanto, que no se pueden aprender tanto, sino que ya van más como con la persona
¿sí?; como la preocupación por el otro, el interés por escuchar y por querer ayudar. porque
creo que en la psiquiatría esa parte es de pronto como clave.”
Otro punto a tener en cuenta, es sobre la presencia de enfermedad mental como criterio
de exclusión, sobre eso DN01 dijo al respecto: “Entonces, ahí vienen como unas
discusiones que hay hoy en día, si el hecho que tenga una enfermedad mental lo califica
o lo descalifica, o si el haber pasado por alguna situación vital, o tener alguna
psicopatología si se puede decir, en la familia, eso sería bueno o sería malo ¿no? hay
diferentes opiniones en ese sentido.”
Por otro lado EN01 a manera de propuesta para manejar estas dificultades ya durante la
formación, al respecto dijo: “... requerirían que la universidad conociera también en
profundad al estudiante y pudieran como detectar cuales son las habilidades sociales de
esos estudiantes, las habilidades comunicativas de esos estudiantes para hacer como lo
que hacen los entrenadores, que es: en lo que usted ya es bueno, hagámosle más fuerza,
aprovechemos eso que usted ya tiene para que a partir de eso usted pueda aprovecharlo
y mejorar (...) por ejemplo que una persona tenga ciertas habilidades comunicativas,
pudiera habilitarse y mejorarse, promoverse a partir por ejemplo del estudio de un estilo
psicoterapéutico”.8. Conclusiones y recomendaciones
8.1 Propuesta de marco de competencias para la
especialidad en psiquiatría de la Universidad
Nacional de Colombia
Al relacionar las competencias propuestas desde la revisión bibliográfica con los datos
obtenidos de las entrevistas se plantea la siguiente propuesta de competencias para la
formación del psiquiatra en la Universidad Nacional de Colombia.
8.1.1 El psiquiatra en la teoría (Saber teóricamente de psiquiatría)
El residente de psiquiatría debe tener los suficientes conocimientos teóricos que permitan
desde los fundamentos teóricos de la disciplina y un concepto amplio de lo que abarca la
salud y enfermedad mental realizar el ejercicio profesional siempre comprometido con el
aprendizaje permanente.
▪ Nosología y semiología
▪ Entrevista psiquiátrica
▪ Psicopatología
▪ Establecimiento de diagnósticos diferenciales
▪ Psicoterapia
▪ Psicofarmacología
▪ Neurociencias
▪ Aprendizaje permanente92 Competencias para la formación en psiquiatría
8.1.2 El psiquiatra en la práctica (Saber aplicar los
conocimientos)
El ejercicio práctico de la psiquiatría es el eje central de la formación en estrecha relación
con el conocimiento teórico y por tanto el área clínica ocupa la mayor extensión del
programa. Por lo que el residente en la práctica debe integrar los conocimientos,
habilidades y actitudes a fin de poder ejercer de forma efectiva partiendo en la experiencia
desde los ámbitos hospitalarios hacia los ambulatorios y comunitarios.
▪ Entrevista y examen mental
▪ Diagnóstico
▪ Plan de tratamiento
▪ Psicoterapia
▪ Psiquiatría comunitaria
▪ Atención de urgencias
▪ Psiquiatría de enlace
▪ Farmacodependencia
8.1.3 El psiquiatra en la interacción (Saber comunicarse
efectivamente)
El residente de psiquiatría se debe reconocer como parte de un sistema en el que
interactúa con pacientes, familias, otros profesionales y el sistema de salud mismo.
Requiere para el ejercicio profesional lograr comunicarse de forma efectiva y mostrar
habilidades interpersonales con los pacientes, sus familias y otros profesionales del
sistema de salud.
▪ Saber escuchar
▪ Habilidades interpersonales: Empatía, rapport, alianza terapéutica
▪ Trabajo en equipo con otros médicos y profesionales de la salud.
▪ Comunicarse efectivamente con las familias de los pacientes.
▪ Interacción con redes secundarias como el sistema de salud
8.1.4 El psiquiatra en el contexto (Ser flexible y adaptarse a
diferentes situaciones)
El ejercicio de la psiquiatría requiere flexibilidad y capacidad de adaptación por parte de
los profesionales para adaptarse a diferentes condiciones y situaciones. El residente debeConclusiones y recomendaciones 93
aprender a conocer el contexto en el que se desenvuelve, el contexto del paciente y cómo
afecta esto las relaciones a fin de ejercer la profesión en beneficio de los pacientes. Implica
conocer el funcionamiento dentro del sistema de salud y los determinantes de la salud
mental en la población.
▪ Adaptación al contexto del paciente teniendo en cuenta los determinantes
psicosociales de la salud mental.
▪ Capacidad de adaptarse al ejercicio en diversos ámbitos laborales.
▪ Ejercer la profesión de forma óptima dentro del sistema de salud.
▪ Mantener y abogar por condiciones laborales adecuadas
8.1.5 El psiquiatra como ser humano (Ser ético y profesional en
el desempeño y relaciones)
El residente de psiquiatría debe tener amplia formación en cuanto al sentido humano de la
profesión y su ejercicio responsable. Teniendo en cuenta la naturaleza sensible de la
información que se maneja y la condición vulnerable en que se encuentran muchos
pacientes psiquiátricos se espera un elevado compromiso con la ética. El residente debe
comprender claramente los límites del ejercicio de la profesión, así como el respeto por el
paciente, su familia y su entorno.
▪ Conducta ética
▪ Honestidad
▪ Respeto propio, con los pacientes y colegas.
▪ Compromiso con el beneficio del paciente
▪ Conocimiento de sí mismo
▪ Cuidado de su propio bienestar y salud mental
▪ Colegaje
▪ Tolerancia
▪ Reconocer los límites personales de experticia.
▪ Respeto por la diversidad y autonomía
8.2 Modelos de evaluación
De acuerdo a lo encontrado en la revisión de la literatura los métodos de evaluación que
pueden ofrecer mejores resultados en cuanto a la evaluación de las competencias es el de
verificación de habilidades clínicas y el uso de portafolios. El primero permite realizar una94 Competencias para la formación en psiquiatría
evaluación de la realidad del residente en contacto con un paciente y es similar al modelo
que ha sido utilizado previamente en el departamento de psiquiatría de la Universidad
Nacional de Colombia con el que se puede evaluar competencias de entrevista y examen
mental, semiología y diagnósticos junto con aspectos de interacción y humanismo. El
segundo tiene la ventaja del seguimiento a través del tiempo y la oportunidad de
autoevaluación, en ambos casos se puede utilizar el marco de competencias propuesto
como guía para establecer los puntos a evaluar en cada caso. No se esboza un
instrumento específico de evaluación pues se considera que para esto se debe profundizar
sobre los métodos para la construcción de los mismos.
8.3 Recomendaciones
Este trabajo presenta los resultados de una revisión bibliográfica contrastados con la
percepción de algunos especialistas en psiquiatría relacionados con el programa de
psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia, que si bien no se plantea como la
última palabra en competencias en la formación de posgrado en psiquiatría se considera
puede ser utilizado como punto de partida para ampliar esta o iniciar otras investigaciones
que lleven a la consolidación de un marco de competencias definitivo.
Se debe profundizar sobre la forma para realizar la evaluación de aspirantes especialmente
en lo relacionado con las habilidades interpersonales antes de ingresar al programa de
psiquiatría la Universidad Nacional de Colombia.
Propender por esfuerzos interinstitucionales o a través de las sociedades científicas y
gremiales para fomentar el dialogo entre las diferentes escuelas y plantear la posibilidad
de una estandarización o unificación del currículo de la especialidad a nivel nacional.
El diseño de herramientas para la evaluación de las competencias a partir de las descritas
en este trabajo es un tema por trabajar en investigaciones futuras.A. Anexo 1: Guía de entrevista
Nombre
teléfono:
email:
edad:
Entidad en la que se desempeña como psiquiatra:
Años de graduado como psiquiatra:
Tipo de institución en la que se relaciona con el programa de psiquiatría de la Universidad
Nacional de Colombia.
Es egresado del programa de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia:
Es docente del departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia:
TEMAS ASPECTOS PREGUNTAS
Para cada tema explorar: la A partir del relato del Posibles preguntas a
percepción del entrevistado al entrevistado orientarse hacer, aprovechando el
respecto, propuestas de hacia los temas que se relato espontáneo del
contenidos, diferencias con lo quieren cubrir, siguiendo el entrevistado, para
planteado por el entrevistador, esquema del cuadro ajustarse al tema de la
competencias en la formación anterior. investigación.
actual y vacíos.
Competencias Percepción de la ¿Cuáles son las
jerarquización de las características que debe
competencias tener un psiquiatra
competente?96 Competencias para la formación en psiquiatría
¿Qué es lo más importante
para el ejercicio?
Conocimiento teórico Importancia y contenido del ¿Qué tan importante es el
conocimiento teórico conocimiento teórico para el
ejercicio del psiquiatra?
¿Se debería diferenciar de
los elementos de la práctica
que involucran?
¿Cuáles piensa que sean los
conocimientos más
relevantes? ¿cuáles no?
Práctica de la psiquiatría Cuáles son los puntos de ¿Que debe saber hacer el
práctica más relevantes para psiquiatra para ser
la formación competente?
¿Cuáles son las actividades
asistenciales más relevantes
en el ejercicio de la
psiquiatría?
¿De lo aprendido en el
postgrado, que es lo que
hace un psiquiatra en la
práctica clínica?
¿De lo que hemos hablado,
usted que tanto aprendió
durante el posgrado? ¿qué
tanto tuvo que aprender
después?
Interacción Habilidades interpersonales y ¿Cómo debe ser el
de comunicación que debe psiquiatra en la interacción
tener el psiquiatra con los pacientes? ¿con lasAnexo 1: Guía de entrevista 97
familias? ¿con los otros
profesionales?
¿Cuáles son las habilidades
interpersonales y de
comunicación que considera
fundamentales?
¿De lo que hemos hablado,
usted que tanto aprendió
durante el posgrado? ¿qué
tanto tuvo que aprender
después?
Adaptación Habilidades para funcionar en ¿Qué habilidades y
el sistema de salud y en conocimientos debe tener el
relación al contexto del psiquiatra para funcionar
paciente efectivamente en el sistema
de salud?
¿Qué tan útil sería que el
psiquiatra tenga habilidad y
conocimiento del
funcionamiento del sistema
de salud?
¿Es importante que el
psiquiatra se adapte a
diferentes contextos?
¿El psiquiatra debe aprender
a moverse en el contexto del
paciente? ¿como?
¿De lo que hemos hablado,
usted que tanto aprendió
durante el posgrado? ¿qué98 Competencias para la formación en psiquiatría
tanto tuvo que aprender
después?
Humanismo Como es un psiquiatra ¿El psiquiatra para su
competente en lo ético y desempeño necesita
profesional aprender humanismo? ¿En
qué aspectos es diferente a
otras profesiones/
especialidades?
¿Cuáles son los puntos más
importantes de ética que
debe manejar un psiquiatra?
¿cómo describiría el
profesionalismo para un
psiquiatra?
¿De lo que hemos hablado,
usted que tanto aprendió
durante el posgrado? ¿qué
tanto tuvo que aprender
después?B. Anexo 2: Consentimiento
informado
CONSENTIMIENTO INFORMADO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
Departamento de psiquiatría
Proyecto de Investigación
“Descripción, jerarquización y propuesta de evaluación de competencias y habilidades que debe adquirir un
residente de psiquiatría para asegurar un adecuado desempeño profesional”
En este documento se desea pedir su colaboración para participar en la investigación sobre las competencias
para la formación en psiquiatría en la Universidad Nacional de Colombia. Por lo anterior, lo(a) estoy invitando
a participar de forma libre y espontánea, la información que brinde será confidencial y anónima.
La entrevista consta de una serie de preguntas abiertas relacionadas con los atributos necesarios para un
adecuado desempeño profesional del psiquiatra de la Universidad Nacional de Colombia y hace parte del
trabajo de investigación para la obtención del título de especialista en Psiquiatría del entrevistador.
Confidencialidad y manejo de la los resultados
Se me ha explicado que la información sólo será de conocimiento del equipo de investigadores del
departamento de psiquiatría de la Universidad Nacional de Colombia y que los resultados se informarán, a la
comunidad académica y a las instituciones científicas que le competen; se publicará en medios de
comunicación científica como revistas médicas y de educación de carácter nacional o internacional.
Durante la entrevista autorizo ( ) o no autorizo ( ) la grabación en audio, si estoy interesado (a) puedo solicitar
resultados de este estudio al investigador Daniel Eduardo Pinilla Ospina móvil 3007057327. Después de
habérseme leído y explicado suficientemente lo anterior, acepto voluntariamente participar en este estudio.
Nombre completo: ________________________________________________________
Firma: _______________________________________
Firma del investigador: __________________________________________________
Firmado en la ciudad de _______ a los ____ del mes de ________ de 2020100 Competencias para la formación en psiquiatría
C. Anexo 3: Listado de artículos de
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Lozano Castillo, Alfonso Javier | Ruiz Angel, Iván David | 2020-10-25 | La cefalea es uno de los diagnósticos por los que con mayor frecuencia se solicitan imágenes diagnósticas del encéfalo. Hasta el momento, los pocos análisis de costo efectividad acerca de cuál es mejor estudio inicial (una tomografía o una resonancia) se basan en pacientes de consulta externa y además no se encuentran estudios locales en Colombia. Se incluyeron pacientes con cefalea no traumática que consultaron entre agosto y noviembre de 2019 y se analizó el número y tipo de exámenes que fueron realizados hasta llegar a un diagnóstico de precisión, así como, el costo de estos estudios.
Se encontró que, en los pacientes con cefalea no traumática, que inician su estudio por tomografía computarizada, se logra el diagnóstico de precisión en el 59% de los casos con esta sola imagen; el porcentaje restante, requiere estudios adicionales. Con la resonancia magnética, por otra parte, se realiza el diagnóstico con una sola imagen en el 90% de los casos. La diferencia en el costo promedio de estos exámenes es menor de $378.000.00 COP. Según los análisis probabilísticos con mil iteraciones la resonancia magnética como imagen inicial es la opción más costo-efectiva en el estudio de la cefalea no traumática, en todos los escenarios en los que la disponibilidad a pagar desde la perspectiva del tercer pagador sea igual o mayor a $250.000.00 COP.
El escenario en el que se realizó el estudio es un hospital de cuarto nivel con alta prevalencia de patologías complicadas y pacientes con comorbilidades, lo cual debe considerarse en el momento de generalizar los resultados. | Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de tomografía computarizada comparada con la resonancia magnética, como primera modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Radiología e Imágenes Diagnósticas | Facultad de Medicina | Análisis de costo – efectividad
diagnóstica del uso de Tomografía
Computarizada comparada con la
Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes
con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario
Nacional de Colombia hasta el año
2019.
Iván David Ruiz Angel
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
Año 2020Análisis de costo – efectividad
diagnóstica del uso de Tomografía
Computarizada comparada con la
Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes
con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario
Nacional de Colombia hasta el año
2019.
MD. Iván David Ruiz Angel
Trabajo de grado presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Director:
MD. MSc. Doctor Alfonso Javier Lozano Castillo
Codirectores:
QF, MSc, PhD. Jorge Augusto Diaz Rojas – MD, MEd, MSc. Ariel Iván Ruiz Parra
Línea de Investigación en Neuroimágenes
Universidad Nacional de Colombia
Facultad de Medicina, Departamento de Radiología e Imágenes Diagnósticas
Bogotá, Colombia
Año 2020A Diana y mis padres que me aguantaron
quejarme sin descanso por cuatro años, siempre
motivándome a seguir adelante.Agradecimientos
El agradecimiento más especial se lo debo tal vez al doctor Jorge A. Díaz R. QF, MSc,
PhD del Departamento de Farmacia, de la Facultad de Ciencias de la Universidad
Nacional de Colombia quien, sin dudarlo un segundo, aceptó ayudarnos con la
realización de tal vez la parte más compleja del trabajo que consistió en la realización del
análisis económico, reuniéndonos y ayudándonos sin importar lo inoportuna que fuera la
hora, ni el poco o nulo beneficio que obtenía al ayudarnos.Resumen y Abstract 5
Resumen
La cefalea es uno de los diagnósticos por los que con mayor frecuencia se solicitan
imágenes diagnósticas del encéfalo. Hasta el momento, los pocos análisis de costo
efectividad acerca de cuál es mejor estudio inicial (una tomografía o una resonancia) se
basan en pacientes de consulta externa y además no se encuentran estudios locales en
Colombia. Se incluyeron pacientes con cefalea no traumática que consultaron entre
agosto y noviembre de 2019 y se analizó el número y tipo de exámenes que fueron
realizados hasta llegar a un diagnóstico de precisión, así como, el costo de estos
estudios.
Se encontró que, en los pacientes con cefalea no traumática, que inician su estudio por
tomografía computarizada, se logra el diagnóstico de precisión en el 59% de los casos
con esta sola imagen; el porcentaje restante, requiere estudios adicionales. Con la
resonancia magnética, por otra parte, se realiza el diagnóstico con una sola imagen en el
90% de los casos. La diferencia en el costo promedio de estos exámenes es menor de
$378.000.00 COP. Según los análisis probabilísticos con mil iteraciones la resonancia
magnética como imagen inicial es la opción más costo-efectiva en el estudio de la
cefalea no traumática, en todos los escenarios en los que la disponibilidad a pagar desde
la perspectiva del tercer pagador sea igual o mayor a $250.000.00 COP.
El escenario en el que se realizó el estudio es un hospital de cuarto nivel con alta
prevalencia de patologías complicadas y pacientes con comorbilidades, lo cual debe
considerarse en el momento de generalizar los resultados.
Palabras clave: (Costo Efectividad, Tomografía por Rayos X, Imagen por
resonancia magnética, Cefalea).6 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía Computarizada
comparada con la Resonancia Magnética, como primera modalidad diagnóstica en
pacientes con cefalea de origen no traumático usuarios del Hospital Universitario
Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Abstract
Headache is one of the symptoms for which diagnostic images of the brain are most
frequently requested. So far, the few cost-effective studies asking which is the best initial
study (a tomography or an MRI) are based on outpatients, and there are no local studies
in Colombia. Patients were collected from August to November 2019 looking for the
number and type of images that were performed, to reach an accurate diagnosis, as well
as the cost of these studies.
It was found that patients with non-traumatic headache, who started by tomography as
the first image, reach a diagnosis in 59% of the cases with only one image; while in the
remaining percentage, require additional studies. On the other, with resonance, a precise
diagnosis is stablished in 90% of the cases, with only one image. The differences in the
average cost of these studies is less than $378,000 COP. According to the probabilistic
analyzes with a thousand iterations, MRI is the most cost-effective option in the study of
non-traumatic headache, in all the scenarios in which this willing to pay is equal or more
than $250.000.00 COP.
The setting in which the study was carried out is a fourth-level hospital with a high
prevalence of complicated pathologies and patients with comorbidities, which should be
considered when generalizing the results.
Keywords: (Cost Effectiveness, Tomography, X-Ray Computed, Magnetic
Resonance Imaging, Headache)Contenido 7
Contenido
Pág.
Contenido
1. Uso apropiado de las imágenes 5
1.1 Uso apropiado de imágenes en pacientes con cefalea 11
2. Estudios de costo efectividad 15
3. Problema de investigación, justificación y objetivos 19
3.1 Justificación (Pertinencia, importancia, trascendencia, impactos, costo/beneficio
y costo/efectividad) 20
3.2 Objetivos (generales y específicos) 20
3.2.1 General 20
3.2.2 Específicos 21
4. Materiales y métodos 23
4.1 Hipótesis 23
4.2 Tipo de Estudio 23
4.3 Pacientes 23
4.4 Métodos 23
4.5 Análisis de sensibilidad 26
4.6 Horizonte temporal 26
4.7 Tasa descuento 27
4.8 Análisis de efectividad 27
4.9 Eventos generadores de costos 27
4.9.1 El costo de los estudios de imágenes diagnosticas 27
4.10 Población seleccionada 28
4.11 Limitaciones del diseño con respecto a los objetivos del proyecto 28
4.12 Aspectos éticos 29
5. Resultados Generales 31
5.1 Datos demográficos 31
5.2 Solicitud de estudios y hallazgos 33
5.3 Necesidad de un segundo estudio 368 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
5.3.1 Necesidad de un segundo estudio en la misma hospitalización, en la
población general del estudio. 36
5.3.2 Necesidad de un segundo estudio según la indicación inicial en la población
general del estudio. 38
5.3.3 Necesidad de un segundo estudio según el servicio solicitante en la población
general del estudio. 40
5.3.4 Necesidad de un segundo estudio según el lugar donde se encuentra el
paciente hospitalizado. 43
5.3.5 Necesidad de un segundo estudio en pacientes con cefalea de origen no
traumático. 45
5.4 Acuerdo entre los conceptos del primero y el segundo estudios. 46
5.5 Tiempos a la lectura 47
6. Resultados de los análisis económicos 51
6.1 Costos de los estudios y de la hospitalización, en los pacientes con cefalea. 51
6.2 Costo efectividad de las decisiones teniendo en cuenta cuatro alternativas y
costos de los estudios. 52
6.3 Análisis de sensibilidad y costo efectividad de las decisiones teniendo en cuenta
solamente CT y RM 56
7. Discusión de los resultados 65
8. Conclusiones 71
9. Declaración de conflicto de intereses 73
10. Anexo A: Análisis de sensibilidad de una vía 75
11. Anexo B: Tabla con la que se construyó la curva de aceptabilidad 77
12. Anexo C: Carta de aprobación del comité de ética del Hospital Universitario
Nacional de Colombia 79
13. Referencias 81Contenido 9
Lista de figuras
Pág.
Ilustración 1: Flujo de pacientes de la población general del estudio, con solicitud de
estudios en el HUN, 2019. 38
Ilustración 2: Flujograma de pacientes con cefalea no traumática y probabilidad
(frecuencia) de solicitud de las diferentes imágenes realizados hasta el diagnóstico final.
HUN. 2019. 45
Ilustración 3: Flujograma de pacientes con cefalea de origen no traumático y probabilidad
(frecuencia) de exámenes realizados hasta el diagnostico final, según el servicio donde
se encontraban. HUN. 2019. 46
Ilustración 4: Salida del aplicativo Tree Age 2020 en la que se muestran el nodo de
decisión de pacientes con cefalea no traumática, así como, los costos y la efectividad
asociada a cada decisión. Convenciones: rojo: rama dominada, verde: rama dominante.
DX + 1exam: necesidad de un segundo examen para llegar al diagnóstico DX1exam:
diagnostico con el examen inicial $costo\0 = costo \ no hacer el diagnostico; $costo\1=
costo \ hacer el diagnostico (efectividad clínica); P = probabilidad de cada desenlace en
cada rama del árbol de decisiones. 53
Ilustración 5: Plano de costo efectividad, teniendo en cuanta cuatro escenarios, de la
AngioRM, la CT, la RM y la RM C+ en pacientes con cefalea no traumática. HUN. 2019.
56
Ilustración 6: Árbol de decisiones RM vs TC en pacientes con cefalea no traumática,
teniendo en cuenta solamente el costo de los exámenes. HUN. 2019. 57
Ilustración 7: Plano de costo efectividad, teniendo en cuenta dos escenarios para el
estudio inicial de los pacientes con cefalea no traumática. HUN. 2019. 58
Ilustración 8: Diagrama de tornado ICER de RM contra TC en pacientes con cefalea no
traumática. HUN- 2019. 60
Ilustración 9: Análisis de sensibilidad probabilístico con mil iteraciones. ICER de RM
versus TC en el estudio de cefalea no traumática. HUN. 2019. 61
Ilustración 10: Curva de aceptabilidad de costo efectividad relacionada con la disposición
a pagar. RM vs TC en el estudio inicial de cefalea no traumática. HUN. 2019. 63Contenido 10
Lista de tablas
Pág.
Tabla 1: Banderas rojas en cefalea y examen físico anormal que indicarían el uso de
imágenes diagnósticas. 2
Tabla 2: Escenarios de la ACR en neuro radiología. 5
Tabla 3: Escenarios que se refieren a imágenes diagnósticas del cráneo. 6
Tabla 4: Resumen de las recomendaciones de las imágenes en el contexto de cefalea.12
Tabla 5: Datos demográficos, servicios tratantes y exámenes solicitados a los pacientes
de la población general del estudio y del grupo de cefalea no traumática. HUN. 2019. 32
Tabla 6: Indicaciones de solicitud de neuroimágenes del encéfalo en la población general
del estudio. HUN. 2019. 34
Tabla 7: Hallazgos en las imágenes (primero y segundo estudios) de los pacientes de la
población general del estudio y de los pacientes con cefalea no traumática. HUN. 2019.
35
Tabla 8: Requerimiento de un complemento según la especialidad que solicita el examen
inicial y el tipo de estudios realizados como complemento. HUN. 2019. 43
Tabla 9: Número de pacientes en hospitalización que requirieron exámenes adicionales,
según tipo de examen inicial y tipo de examen complementario. HUN. 2020. 44
Tabla 10: Tiempo en horas desde que el médico solicita el examen hasta que es
realizado. HUN. 2019. 47
Tabla 11:Tiempo en horas desde que el médico solicita el examen hasta que es
realizado. HUN. 2019. 48
Tabla 12: Tiempo en horas desde que el médico solicita el primer examen hasta que se
obtiene el resultado del segundo examen (hasta que resuelve la duda diagnóstica), en la
población general del estudio. HUN. 2019. 48
Tabla 13: Tiempo en horas desde que el médico solicita el examen hasta que es
realizado en el grupo de pacientes con cefalea no traumática. HUN. 2019. 49
Tabla 14: Costos de los diferentes exámenes de neuroimágen facturados a los terceros
pagadores en pesos colombianos (COP). HUN. 2019. 51
Tabla 15: Costos de la hospitalización en pesos colombianos (COP) de los pacientes que
requirieron neuroimágenes, según asegurador y sala de hospitalización. HUN. 2019. 52Contenido 11
Tabla 16: Razón de costo efectividad incremental teniendo en cuenta todas las
decisiones tomadas en la solicitud inicial en pacientes con cefalea no traumática. HUN.
2019. 54
Tabla 17: Razón de costo efectividad incremental teniendo en cuenta dos alternativas
(TC y RM) para el estudio de cefalea no traumática. HUN. 2019. 58
Tabla 18: Análisis invariado de sensibilidad de RM contra TC. Pacientes con cefalea no
traumática. HUN. 2019. 59
Tabla 19: Tabla del análisis probabilístico teniendo en cuenta 1000 simulaciones. ICER
de RM versus TC en el estudio de cefalea no traumática. HUN. 2019. 62Contenido 12
Abreviaturas
Abreviatura Término
RM Resonancia Magnética
TC Tomografía Computarizada
RM C+ Resonancia Magnética Contrastada
TC C+ Tomografía Computarizada Contrastada
AngioRM Angio-resonancia Magnética
AngioTC Angio-tomografía
HUN Hospital Universitario Nacional de Colombia
COP Pesos Colombianos
USD Dólar estadounidense
Disposición a pagar; en inglés WTP
DAP
(Willingness to payContenido 13Introducción
La cefalea es una patología de alta prevalencia e incidencia que según la literatura
genera unos costos anuales de 14 billones de dólares en costos directos e indirectos y un
billón de dólares en estudios de imágenes innecesarios (Rizzoli & Mullally, 2018).
La clasificación internacional en cefalea más reciente fue publicada en el año 2013
(https://ichd-3.org/), y contempla tres tipos de cefalea: primaria, secundaria y neuropatías,
dolor facial y otros, con 14 subtipos.
La decisión de tomar una imagen diagnóstica ofrece dificultades en el ámbito clínico, así
como la decisión de seleccionar cuál es la imagen más recomendada en una situación
específica. Para la primera decisión se han propuesto varias escalas, entre las que se
destacan los Criterios de Nueva Orleans (NOC), las Reglas Canadienses para el uso de
TC de Cráneo (CCHR) (Stiell et al., 2001), y el Estudio de Criterios Clínicos Nacionales
de Utilización de Rayos X en Emergencias (NEXUS-II) (Mower et al., 2005), los cuales
son útiles en el contexto de trauma. Para el estudio en un contexto de cefalea sin trauma
previo se tienen en cuenta las denominadas “banderas rojas” y se recomienda el uso de
imágenes cuando hay varias de aquellas presentes. Las “banderas rojas” se incluyen en
la Tabla 1 (Holle & Obermann, 2013).
El estudio más reciente de costo-efectividad de las neuroimágenes es de 2015 (Kuruvilla
& Lipton, 2015) y fue realizado en una población estadounidense. En este estudio se
analizó el costo de la toma de TC en pacientes con cefalea y se calculó el costo por
paciente teniendo en cuenta el costo de la realización del examen. Los datos
relacionados con los costos de la RM son aún más limitados y el artículo mencionado no
aportó datos al respecto.
En Colombia la inversión económica en el sector de la salud, según datos globales,
alcanza un 6% del Producto Interno Bruto (PIB); por comparación con Estados Unidos,2 Introducción
se invierte el 17% de su PIB (Indexmundi, 2019). En un país con recursos limitados es
necesario optimizar su utilización y tratar de seleccionar las estrategias más costo
efectivas para mejorar la salud de la población general a la vez que se racionaliza el uso
de los recursos.
Tabla 1: Banderas rojas en cefalea y examen físico anormal que indicarían el uso de
imágenes diagnósticas.
Banderas Rojas Características en las que debe
centrarse el examen físico.
Examen neurológico anormal (distinto del aura Nivel de conciencia.
típica).
Prueba de nervios craneales (especialmente
Nuevo dolor de cabeza en pacientes de edad II, III, IV y VI pares).
avanzada.
Prueba de fuerza motora y sensación.
Dolor de cabeza que aumenta en frecuencia y
gravedad. Reflejos tendinosos profundos y reflejos
patológicos.
El peor dolor de cabeza de todos los tiempos.
Signos de irritación meníngea (signos de
Dolor de cabeza de aparición repentina. Kernig y Brudzinski).
Dolor de cabeza de nueva aparición en un Coordinación y marcha.
paciente con factores de riesgo de infección
por VIH o cáncer.
Dolor de cabeza con signos de enfermedad
sistémica (por ejemplo, fiebre, rigidez en el
cuello, erupción cutánea).
Papiledema.
Dolor de cabeza posterior a un traumatismo
craneoencefálico.Introducción 3
Historial de mareos o falta de coordinación.
Dolor de cabeza que empeora
progresivamente.
Dolor de cabeza que empeora con la maniobra
de Valsalva.
Hasta donde sabemos, no se ha hecho hasta el momento en nuestro medio un análisis
económico completo en salud en relación con la solicitud de TC o RM como imagen
inicial en el contexto del estudio de pacientes con cefalea no traumática. El presente
estudio pretende contribuir a resolver dicha duda mediante un análisis y modelamiento de
los costos desde la perspectiva del tercer pagador.
Según Kuruvilla (Kuruvilla & Lipton, 2015) una TC cuesta $340 USD en los Estados
Unidos. Este costo es muy superior al costo de la TC en Colombia, el cual según los
datos disponibles oscila entre $148.479 COP y $176.479 COP, cifras equivalentes a
entre $39,2 USD y $46,59 USD (a una tasa de cambio el día de la consulta de $3.776,50
COP por cada USD). Según el mismo estudio de Kuruvilla la RM cuesta $660 USD en los
Estados Unidos, mientras que en Colombia oscila entre $347.730 COP y $560.034 COP,
que equivalen a entre $99,66 USD y $147,63 USD, calculados a la tasa de cambio
mencionada.
Para que en pacientes con alteración del examen físico se encuentre patología tumoral
con una TC, hallazgo que el estudio de Kuruvilla consideró importante, se deben gastar
$1.265 USD. Mientras que en este mismo estudio para encontrar un tumor en pacientes
que no presentan alteraciones en el examen físico, los costos estimados fueron de
$11.901 USD.
La investigación de Kuruvilla no presenta un análisis de los costos indirectos, carece de
información importante sobre la RM, tuvo como objeto de estudio una población
ambulatoria de pacientes y, como se mencionó previamente, considera costos más altos
de las pruebas diagnósticas en comparación con nuestro medio. Por lo anterior es4 Introducción
importante llevar a cabo análisis económicos en salud en Colombia (Palmer S, 1999;
Rincón-Valenzuela & Gómez-Ardila, 2020).
De esta manera surge la pregunta de investigación: ¿Cuál es el examen más costo
efectivo (la TC o la RM) en el momento de estudiar un paciente con cefalea no traumática
en un ámbito intrahospitalario?
En el momento, con la literatura disponible, no es posible responder la pregunta en
nuestro en contexto. Esto se debe a que en la literatura actual no hay trabajos en el
ambiente hospitalario y a que los análisis económicos en salud no son extrapolables a
otros países.1.Uso apropiado de las imágenes
El Colegio Americano de Radiología (ACR, por su siglas en inglés) ha hecho múltiples
revisiones para recomendar a los clínicos el examen radiológico indicado en diferentes
escenarios (American-College-of-Radiology, 2020). En los criterios apropiados
Neurología es una de las especialidades que más escenarios clínicos comprende (Tabla
2).
Tabla 2: Escenarios de la ACR en neuro radiología.
Escenarios propuestos por la ACR en neuro radiología
*Cambio agudo del estado mental, delirio y nueva psicosis de inicio.
*Ataxia.
*Enfermedad cerebrovascular.
Dolor cervical o radiculopatía cervical.
*Neuropatía craneal.
*Demencia.
*Trauma craneoencefálico.
**Dolor de cabeza.
*Pérdida auditiva y / o vértigo.
Lumbalgia.
Manejo de fracturas de compresión vertebral.
*Trastornos del movimiento y enfermedades neurodegenerativas.
Mielopatía.
Masa del cuello / adenopatía.
Imágenes neuroendocrinas.
Órbitas, visión y pérdida visual.
Lesión penetrante en el cuello.
Plexopatía.
*Convulsiones y epilepsia.
Enfermedad sino nasal.6 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Sospecha de trauma en la columna vertebral.
Síndrome del opérculo torácico.
Enfermedad de tiroides.
*Tinnitus.
*Escenarios que se refieren a imagen del cráneo. **Escenario de mayor interés para el
presente estudio.
La recomendación para la selección del mejor examen la hacen diferentes grupos de
trabajo con base en revisiones de la literatura médica y teniendo en cuenta el rendimiento
diagnóstico de cada examen, la costo-efectividad de los estudios y los potenciales
riesgos, tanto del propio examen, como de un error diagnóstico.
La ACR también ha advertido sobre la exageración en el uso de algunos estudios, por lo
que recomienda tener en cuenta los lineamientos propuestos como un buen método para
optimizar el uso de las imágenes diagnósticas.
De los 22 escenarios diferentes de la ACR para Neurología, hay 11 que se refieren a
imágenes del cráneo, cada uno con varias variantes clínicas que se enumeran en la
Tabla 3.
Tabla 3: Escenarios que se refieren a imágenes diagnósticas del cráneo.
Escenario Variante Clínica
relacionado con
Imágenes del cráneo
Cambio agudo del - Imagen inicial en paciente con cambio agudo de estado mental
estado mental, delirio con riesgo de hemorragia intracraneal (tales como uso de
y nueva psicosis anticoagulantes, coagulopatía), emergencia hipertensiva o
(Luttrull et al., 2018) sospecha clínica de infección intracraneal, masa o presión
intracraneal elevada.
- Imagen inicial en paciente con cambio de estado mental agudo o
que empeora progresivamente en pacientes con un trastornoCapítulo 1: Uso apropiado de las imágenes 7
intracraneal conocido en proceso (masa, hemorragia reciente,
infarto reciente, infección del sistema nervioso central, etc.).
- Imagen inicial en paciente con cambio de estado mental agudo.
Causas sospechadas encontradas en la evaluación clínica o de
laboratorio inicial (intoxicación, relacionada con medicamentos,
hipoglucemia, sepsis, etc.). Baja sospecha clínica de trauma,
hemorragia intracraneal, accidente cerebrovascular, masa o
infección intracraneal.
- Imagen inicial en paciente con persistencia o empeoramiento del
cambio del estado mental a pesar del manejo clínico de una
probable causa subyacente (intoxicación, relacionada con
medicamentos, hipoglucemia, sepsis, etc.) o cambio en el estado
mental de causa desconocida.
- Delirio de novo.
- Psicosis de novo.
Ataxia (Juliano et al., - Imagen inicial en paciente con ataxia aguda después de un
2018) traumatismo craneal reciente.
- Imagen inicial en paciente con ataxia aguda después de un
traumatismo espinal reciente.
- Imagen inicial en paciente con ataxia sin antecedentes de trauma.
Sospecha de proceso intracraneal. La intervención del accidente
cerebrovascular reciente no está incluida.
- Imagen inicial en paciente con ataxia de cualquier agudeza. Sin
antecedentes de trauma. Sospecha de proceso vertebral.
Neuropatía craneal - Anosmia y anormalidades del sentido del olfato. (Nervio olfativo, I.
(Policeni et al., 2017) par).
- Debilidad o parálisis de los músculos de la masticación.
Anormalidades sensoriales de la cabeza y cuello. Neuralgia del
trigémino. (Nervio trigémino, V par).
- Debilidad o parálisis de la expresión facial. Espasmo hemifacial.
Parálisis de Bell. (Nervio facial, VII par).
- Debilidad del paladar. Dolor orofaríngeo. (Nervio glosofaríngeo, IX
par).
- Parálisis de las cuerdas vocales. (Nervio vago, X par).
- Debilidad o parálisis de los músculos esternocleidomastoideo y
trapecio. (Nervio accesorio, XI par).8 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
- Debilidad o parálisis de la lengua. (Nervio hipogloso, XII par).
- Diseminación perineural del tumor. (Con mayor frecuencia, nervio
trigémino o nervio facial).
Enfermedad - Asintomático. Lesión estructural en el examen físico (soplo
cerebrovascular cervical) y / o factores de riesgo.
(Salmela et al., 2017) - Accidente cerebrovascular transitorio en territorio carotídeo o
vertebro basilar, detección inicial.
- Nuevo defecto neurológico focal, fijo o que empeora. Menos de 6
horas. Sospecha de accidente cerebrovascular.
- Nuevo defecto neurológico focal, fijo o que empeora. Más de 6
horas. Sospecha de accidente cerebrovascular.
- Riesgo de aneurisma no roto, incluidos pacientes con enfermedad
renal poliquística, pacientes que tienen al menos dos familiares de
primer grado con antecedentes de hemorragia subaracnoidea
(HSA), y aquellos con aneurismas previamente rotos y tratados.
- Sospecha clínica de HSA aguda, aún no confirmada.
- HSA comprobada por punción lumbar o imagenología.
- HSA comprobada, angiografía negativa, seguimiento.
- Asintomático o sin nuevos síntomas. Imágenes de seguimiento de
aneurismas tratados previamente.
- Asintomático o sin nuevos síntomas. Imágenes de seguimiento de
aneurismas tratados previamente.
- Evaluación de vasoespasmo cerebral después de HSA
aneurismática.
- Sospecha clínica de hemorragia parenquimatosa (hematoma), aún
no confirmada.
- Hemorragia parenquimatosa comprobada (hematoma).
- Evaluación de malformaciones vasculares de alto flujo.
- Sospecha de trombosis del seno venoso dural.
- Vasculitis del sistema nervioso central.
Demencia (Moonis et - Deterioro cognitivo. Sospecha de enfermedad de Alzheimer.
al., 2019) Imagen inicial.
- Sospecha de demencia frontotemporal. Imagen inicial.Capítulo 1: Uso apropiado de las imágenes 9
- Sospecha de demencia con cuerpos de Lewy. Imagen inicial.
- Sospecha de demencia vascular. Imagen inicial.
- Sospecha de hidrocefalia idiopática de presión normal. Imagen
inicial.
Trauma - Trauma cerrado agudo leve (GCS ≥13), imagen no indicada por
craneoencefálico NOC o CCHR o criterios clínicos NEXUS-II. Estudio inicial.
(Shetty et al., 2016) - Lesión cerrada de cabeza aguda leve o leve (GCS ≥13), imagen
indicada por NOC o CCHR o Criterios clínicos NEXUS-II. Estudio
inicial.
- Trauma cerrado agudo moderado (GCS <13). Estudio inicial.
- Imágenes de seguimiento a corto plazo de lesión cerebral
traumática aguda. Sin deterioro neurológico.
- Imágenes de seguimiento a corto plazo de lesión cerebral
traumática aguda, con deterioro neurológico, recuperación tardía o
persistentes déficits inexplicables.
- Lesión cerebral traumática subaguda o crónica con nuevo déficit
cognitivo y / o neurológico.
- Sospecha de lesión arterial intracraneal.
- Sospecha de lesión venosa intracraneal.
- Sospecha de fuga postraumática de líquido cefalorraquídeo (LCR).
Dolor de cabeza - Imagen inicial en paciente con dolor de cabeza intenso y repentino
(Whitehead et al., o "peor dolor de cabeza en la vida".
2019) - Imagen inicial en paciente con un nuevo dolor de cabeza y edema
de disco óptico.
- Imagen inicial en paciente con un dolor de cabeza nuevo o que
empeora progresivamente con una o más de las siguientes
"banderas rojas": traumatismo craneal subagudo, actividad o
evento relacionado (actividad sexual, esfuerzo, posición), déficit
neurológico, cáncer conocido o sospechado, inmunosuprimido o
estado inmunocomprometido, actualmente embarazada, o más de
50 años.
- Imagen inicial en paciente con un nuevo dolor de cabeza. Migraña
clásica o cefalea primaria de tipo tensional. Examen neurológico
normal.
- Imagen inicial en paciente con un nuevo dolor de cabeza primario
de sospecha de origen autonómico trigémino.1 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
0 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
- Imagen inicial en paciente con un dolor de cabeza crónico. No hay
nuevas características. Sin déficit neurológico.
- Imagen inicial en paciente con dolor de cabeza crónico con
nuevas características o frecuencia creciente.
Pérdida Auditiva y / o - Imagen inicial en paciente con pérdida auditiva conductiva
Vértigo (Sharma et al., adquirida en ausencia de masa clínicamente evidente en el oído
2018) medio.
- Planificación quirúrgica de paciente con pérdida auditiva
conductiva adquirida secundaria a colesteatoma o neoplasia con
sospecha de extensión intracraneal o del oído interno.
- Imagen inicial en paciente con pérdida auditiva neurosensorial
adquirida.
- Imagen inicial en paciente con pérdida auditiva conductiva y
neurosensorial mixta. Imagen inicial.
- Planificación quirúrgica de paciente con pérdida auditiva congénita
o sordera total o candidato a implante coclear.
- Imagen inicial en paciente con vértigo episódico con o sin pérdida
auditiva asociada o plenitud auditiva (vértigo periférico).
- Imagen inicial en paciente con vértigo persistente con o sin
síntomas neurológicos (vértigo central).
Trastornos del - Imagen inicial en paciente con demencia rápidamente progresiva;
movimiento y sospecha de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
enfermedades - Imagen inicial en paciente con corea; sospecha de enfermedad
neurodegenerativas de Huntington.
(Harvey et al., 2019) - Imagen inicial en paciente con síndromes parkinsonianos.
- Imagen inicial en paciente con sospecha de neurodegeneración
con acumulación de hierro en el cerebro.
- Imagen inicial en paciente con sospecha de enfermedad de la
neurona motora.
Convulsiones y - Imagen inicial en paciente con ataque inicial.
epilepsia (Lee et al., - Imagen inicial en paciente con ataque e historia de trauma.
2019) - Trastorno convulsivo conocido. Semiología convulsiva sin
cambios.Capítulo 1: Uso apropiado de las imágenes 11
- Trastorno convulsivo conocido. Cambio en la semiología de las
convulsiones o nuevo déficit neurológico o ausencia de retorno a
la línea de base neurológica previa.
- Trastorno convulsivo conocido. Historia de tumor.
- Trastorno convulsivo conocido. Candidato quirúrgico o
planificación prequirúrgica.
Tinnitus (Kessler et al., - Tinnitus pulsátil subjetivo u objetivo (sin disfunción mioclónica o de
2017) trompa de Eustaquio).
- Tinnitus asimétrico o unilateral, subjetivo, no pulsátil (sin hallazgo
otoscopio; no hipoacusia asimétrica, déficit neurológico o trauma).
- Tinnitus simétrico o bilateral, subjetivo, no pulsátil (sin pérdida
auditiva, déficit neurológico, o trauma).
Uso apropiado de imágenes en pacientes con
1.1
cefalea
Si se analiza el escenario de mayor interés para el presente estudio, correspondiente con
cefalea, hay siete variantes (ver Tabla 4). De las siete variantes hay tres donde se
prefiere RM, dos en las que se prefiere la TC y dos que no requieren el uso de estudios
de imagenología.
Tabla 4: Resumen de las recomendaciones de las imágenes en el contexto de cefalea.
Dolor de cabeza (Whitehead et al., 2019)
Variante Clínica Primera opción Segunda opción
Dolor de cabeza intenso y repentino o "peor TC (Apropiada) TC C+ (Podría ser
dolor de cabeza en la vida". Imagen inicial. apropiada)
Nuevo dolor de cabeza con edema del disco RM C+ TC (Apropiada)
óptico. Imagen inicial. (Apropiada)
Dolor de cabeza nuevo o que empeora TC (Apropiada) RM +/-C+
progresivamente con una o más de las (Apropiada)
siguientes "banderas rojas": traumatismo1 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
2 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
craneal subagudo, actividad o evento
relacionado (actividad sexual, esfuerzo,
posición), déficit neurológico, cáncer conocido o
sospechado, inmunosuprimido o estado
inmunocomprometido, actualmente
embarazada, o más de 50 años. Imagen inicial.
Nuevo dolor de cabeza. Migraña clásica o No es necesario realizar imagen
cefalea primaria de tipo tensional. Examen
neurológico normal. Imagen inicial.
Nuevo dolor de cabeza primario de sospecha RM +/-C+ RM (Podría ser
de origen autonómico trigémino. Imagen inicial. (Apropiada) apropiada)
Dolor de cabeza crónico No hay nuevas No es necesario realizar imagen
características. Sin déficit neurológico. Imagen
inicial.
Dolor de cabeza crónico con nuevas RM +/-C+ RM (Apropiada)
características o frecuencia creciente. Imagen (Apropiada)
inicial.
Las investigaciones acerca de la adherencia clínica a las recomendaciones de la ACR
son limitadas, aunque no son las únicas recomendaciones que se encuentran en la
literatura médica. En un estudio multicéntrico que incluyó 11.109 pacientes que
consultaron a urgencias por cefalea crónica, se practicó una TC al 26,9% y una RM al
3.6%. Según las recomendaciones de la ACR estos pacientes no requerían imágenes
diagnósticas. También hubo un subgrupo de pacientes con cefalea postraumática en el
cual al 76.4% de los casos se les practicó una TC, la cual no recomendada
(Heetderks-Fong, 2019).
Un estudio similar que incluyó 190 pacientes de consulta externa encontró que la
prevalencia de causas serias de cefalea en la comunidad es muy baja (3.1%), mientrasCapítulo 1: Uso apropiado de las imágenes 13
que la solicitud de estudios innecesarios es alta (35%), por lo que recomendó hacer
intervenciones para evitar el uso innecesario de imágenes diagnósticas y para entender
mejor lo que los clínicos llaman “banderas rojas” (Young et al., 2018).
En un análisis de la literatura llevado a cabo en el año 2016 (Sheng et al., 2016) ) se
encontraron en total 16 artículos relacionados con el conocimiento de las
recomendaciones de la ACR y el uso de las mismas. Esta revisión encontró que la
utilización de las recomendaciones puede ser tan solo del 2.4% y que se podría reducir el
uso de estudios entre un 20% y un 50% promoviendo la adherencia a las
recomendaciones de la ACR.
Un estudio realizado en estudiantes de medicina de tercer o cuarto años encontró que el
96% de los estudiantes nunca había oído acerca de las recomendaciones de la ACR
(Dillon & Slanetz, 2010). Esta cifra desciendió a un 24% entre residentes de radiología
(Powell & Silberzweig, 2015).2.Estudios de costo efectividad
Los estudios económicos en la práctica clínica actual incluyen el análisis de
costo-efectividad, el de costo utilidad y el de costo beneficio. El análisis de costo
efectividad compara dos alternativas, poniendo en balanza los costos y los beneficios en
salud (desenlaces clínicos). Los análisis de costo utilidad y costo beneficio son estudios
con metodología y objetivos diferentes que no serán explicados en el texto.
Con los análisis de costo efectividad se pueden comparar medicamentos, tecnologías,
intervenciones o programas.
El proceso de realización inicia con el planteamiento de una pregunta de investigación.
La pregunta tendrá que ver con la costó efectividad de una medida (ej.: tecnología A)
contra otra (tecnología B).
Sigue con la definición clara de cómo se medirá la efectividad. La efectividad es definida
por un desenlace clínico (muertes evitadas, diagnósticos correctos, días de
hospitalización…).
Continua con conocer los eventos generadores de costo y decidir la perspectiva desde la
cual se evalúan las alternativas (personal, del tercer pagador ó de la sociedad).
El objetivo es conocer si la medida innovadora (tecnología B) es costo efectiva para
tomar una decisión consciente y en este punto de la investigación ya está claro cuales
son los costos y las efectividades de A y B.
El análisis de decisión en salud se hace a través de modelos matemáticos que simulan la
situación real que se esperaría tener con la intervención dentro del contexto donde seCapítulo 2: Estudios de costo efectividad 15
aplica. (Aponte-González et al., 2011). Los modelos de decisiones pueden ser arboles de
decisiones o cadenas de Markov.
Los resultados son presentados de la misma manera sin importar que modelo se utilizó
inicialmente. Muestran los costos de las decisiones (es decir cuánto cuesta usar la
tecnología A vs. La tecnología B) y las efectividades (A tiene una efectividad de x% y B
de y%).
La tecnología, medicamento, programa…. Innovador puede ser con respecto al
comparador:
- Más caro y efectivo
- Más barato y efectivo
- Más barato y menos efectivo
- Más caro y menos efectivo
Una tecnología más barata y efectiva es superior y no hay duda de su implementación.
Una mas cara y menos efectiva es rechazada sin duda. Las opción más barata y menos
efectiva es discutible, en la medida de que en ciertas poblaciones los recursos son tan
escasos que es necesario realizar recortes en los presupuestos.
Lo que generalmente ocurre es que la estrategia innovadora es más costosa y efectiva.
para decidir en este caso hay que poner en la balanza que tanto estamos dispuestos a
pagar de más por ese aumento de efectividad. La decisión por tanto requiere de análisis
adicionales.
Estos análisis adicionales tienen en cuenta las diferencias de costos (costo incremental),
y las diferencias de efectividad (efectividad incremental). La relación de la diferencia de
costos y efectividades es la razón de costo-efectividad incremental (ICER). ICER = Costo
1 – Costo 2 / Effectividad 1 – efectividad 2).
En términos prácticos el ICER podría ser definido como los costos adicionales que se
incurren para ganar efectividad. La disposición a pagar, para saber si ese costo adicional
se halla dentro del presupuesto se ha calculado de muchas maneras. Para las16 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
evaluaciones económicas en Colombia, se suele establecer dicho umbral igual a tres
veces el valor del producto interno bruto (PIB) per cápita, cuando se hace con la
perspectiva del tercero pagador.(Iragorri & Triana, 2015).
Finalmente viene un análisis de sensibilidad. Los costos y la efectividad de las
tecnologías se mueven en un rango (ej. Entre el 80 y el 100 % de efectividad con precio
de entre 100.000 y 200.000 $COP). El resultado inicial corresponde entonces a un
“promedio” y el análisis de sensibilidad toma el mejor y el peor escenario posible y todos
los puntos intermedios.
Hay dos maneras de hacer el análisis: el primero es el análisis determinístico univariado
para encontrar el efecto individual de algún parámetro específico sobre los beneficios
netos y es representado con un diagrama de tornado. El segundo análisis, el mutivariado
se realiza con la simulación de Monte Carlo, que tiene en cuenta varios parámetros al
mismo tiempo y muestra los posibles resultados que se pueden obtener.
El análisis multivariado se complementa con la curva de aceptabilidad, que expone la
probabilidad que tiene cada esquema evaluado de ser costo-efectivo, pero sujeta a
cambios en la disponibilidad a pagar es decir: ¿Qué pasa si mi disposición a pagar es
diferente a la que tenía inicialmente? .3.Problema de investigación,
justificación y objetivos
En la mayoría de los centros de atención de tercer o cuarto nivel de complejidad en los
que están disponibles tanto la RM como la TC de cráneo, la primera tiene un costo
significativamente mayor que la segunda. Esta circunstancia ofrece la percepción al
clínico de que la RM es un estudio inicial muy costoso y, por lo tanto, se reserva para
ciertas indicaciones específicas o como un estudio de segunda línea.
El ACR ha utilizado los resultados de revisiones sistemáticas de la literatura y reuniones
de consenso, para crear tablas y publicar artículos que califican la pertinencia de un
estudio de imágenes diagnósticas (American-College-of-Radiology, 2020). Para la
mayoría de las indicaciones, la ACR considera que la RM resulta ser superior a la TC
debido al mejor rendimiento diagnóstico por confirmar o descartar un diagnóstico en una
proporción mucho más alta de pacientes.
Por razones de costos y de disponibilidad es común que en la práctica clínica se solicite
como examen inicial una TC y luego, si el resultado es “normal” solicitar una RM, para
confirmar que el paciente está sano. Por otro lado, cuando el resultado de la TC es
“anormal” también es frecuente que se solicite una RM para caracterizar mejor la
naturaleza del hallazgo de la TC.
En el momento no hay estudios en nuestro medio que analicen la costo-efectividad de
estas prácticas, ni que comparen los costos y la efectividad de la TC como primer
abordaje con los de la RM.18 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
3.1 Justificación (Pertinencia, importancia,
trascendencia, impactos, costo/beneficio y
costo/efectividad)
En los países como el nuestro, donde los recursos para salud son limitados y hay un
aumento de la población vulnerable, es conveniente obtener información sobre la
costo-efectividad de las tecnologías en salud, para optimizar el uso de los recursos. Por
otro lado, los clínicos deben conocer cuáles son los métodos apropiados para el abordaje
diagnóstico más efectivo de diferentes patologías y particularmente para el estudio de la
cefalea.
Por otro lado, es importante investigar si existen diferencias en la solicitud de los estudios
iniciales de imágenes de acuerdo con el sexo y edad del paciente, la especialidad
tratante y el servicio de hospitalización donde se encuentre el paciente, con el fin de
hacer recomendaciones específicas.
Por otro lado, de la revisión de la literatura se hace evidente que los costos de las
imágenes diagnósticas en otros países no son extrapolables a nuestro medio, como
ocurre con la mayoría de los análisis económicos en salud realizados en países
desarrollados.
El presente estudio permitirá obtener información actualizada y con base en la población
local, para conocer si es costo-efectivo el uso de la TC como examen imagenológico
inicial en pacientes con cefalea no traumática, en comparación con la RM en este tipo de
pacientes.Capítulo 3: Problema de investigación, justificación y objetivos 19
3.2 Objetivos (generales y específicos)
3.2.1 General
Estimar el costo–efectividad de emplear como primera prueba diagnóstica de imágenes
la TC simple de cráneo versus la RM en pacientes con cefalea no traumática, usuarios de
los servicios de hospitalización del HUN en un periodo comprendido entre agosto y
noviembre de 2019.
3.2.2 Específicos
Describir las características demográficas de los pacientes del HUN que requirieron
alguna neuroimagen del cráneo, en el escenario del estudio de cefalea no traumática.
Estimar las probabilidades de que un paciente hospitalizado en el HUN con cefalea no
traumática, con indicación de neuroimagen sea llevado a TC, TC contrastada, AngioTC,
RM, RM contrastada o AngioRM como primera imagen diagnóstica.
Estimar la probabilidad de que realicen estudios de imágenes adicionales a los iniciales
en los pacientes hospitalizados en el HUN con cefalea no traumática, e investigar las
indicaciones de los estudios adicionales: estudio complementario al primero por la
necesidad de confirmar un diagnóstico, deterioro clínico, o control y seguimiento
imagenológico.
Estimar los tiempos que transcurren desde que se solicita uno o más estudios
imagenológicos hasta que se realiza el diagnóstico por imágenes en los pacientes con
cefalea no traumática hospitalizados en el HUN. Estos tiempos pueden ser convertidos
en costos asociados.
Estimar los costos de la TC y la RM como aproximaciones imagenológicas iniciales en el
estudio de pacientes con cefalea de origen no traumático usuarios del HUN, en quienes
se realizó una neuroimagen entre los meses de agosto y noviembre de 2019.20 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Construir un modelo de árbol de decisiones para modelar las probabilidades y comparar
los costos de las diferentes aproximaciones diagnósticas imagenológicas iniciales en este
grupo de pacientes.
Estimar la razón costo–efectividad incremental de emplear como primera prueba
diagnóstica de imágenes la TC simple de cráneo versus la RM en pacientes con cefalea
no traumática, usuarios de los servicios de hospitalización del HUN en un periodo
comprendido entre agosto y noviembre de 2019.
Realizar el análisis de sensibilidad económico para las diferentes variables que influyen
en la incertidumbre del modelo.4.Materiales y métodos
4.1 Hipótesis
Ho: El uso de la TC como examen inicial en el diagnóstico por imágenes de
pacientes con cefalea hospitalizados en el HUN es igual de costo-efectivo que el
uso de RM en dichos pacientes.
H1: El uso de la TC como examen inicial de diagnóstico por imágenes en
pacientes con cefalea hospitalizados en el HUN es menos costo-efectivo que el
uso de RM en dichos pacientes.
4.2 Tipo de Estudio
Análisis económico en salud: estudio de costo–efectividad (Husereau et al., 2013).
4.3 Pacientes
Se seleccionaron los pacientes con cefalea de origen no traumático que estuvieron
hospitalizados entre agosto y noviembre de 2019 en el HUN y a quienes se les realizó
una neuroimagen para el estudio de cefalea.
4.4 Métodos
Se construyó una base de datos en Excel con las variables demográficas de los
pacientes, afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSS), servicio y
especialidad que solicitaron los exámenes, indicaciones de los estudios, y necesidad e
indicaciones de estudios imagenológicos adicionales. Las variables fueron extraídas de
las historias clínicas de los pacientes, se hizo doble verificación por dos residentes del
programa de radiología e imágenes diagnósticas y se verificaron los datos extremos.2 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
2 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Las variables que se consideraron fueron: Nombre, Documento de identidad,
EPS, Sexo, Fecha de nacimiento, Edad, Día de ingreso, Día de egreso,
Procedencia, Examen inicial (de imágenes), Servicio solicitante, sitio de
hospitalización (hospitalizado en piso, en UCI o Unidad de Cuidado intermedios),
Motivo de solicitud del examen y Diagnóstico clínico, Hallazgo radiológico, Fecha
y hora de solicitud, Fecha y hora de realización y fecha y hora de lectura. Para los
estudios adicionales se repiten las variables que puedan modificarse.
Para la recolección inicial de los datos, se incluyó el total de los pacientes
hospitalizados en el HUN que requirieron una neuroimagen por cualquier
indicación entre agosto y noviembre del 2019. Las imágenes analizadas
incluyeron: tomografía de cráneo simple, tomografía de cráneo contrastada y
AngioTC de cerebro, resonancia de cráneo simple, resonancia de cráneo
contrastada y angio-resonancia de cráneo simple y contrastada. Posteriormente
se procedió a seleccionar de esta base de datos, una segunda base que contenía
los datos de los pacientes en quienes el motivo de la solicitud del estudio
imagenológico fue cefalea sin antecedente de trauma. Adicionalmente, se hizo la
depuración de los datos para incluir en el análisis económico solamente los
pacientes que requirieron imágenes adicionales para precisar el diagnóstico,
excluyendo los pacientes que tenían más de un estudio, pero en quienes la
solicitud no correspondía a una duda diagnóstica del estudio inicial, sino que la
solicitud obedecera a seguimiento, o a control posquirúrgico.
Se analizó la distribución de las variables cuantitativas continúas utilizando la
prueba de Shapiro Wilk. Según la distribución de los datos se presentan medidas
de tendencia central y de dispersión apropiadas (media, desviación estándar y
rango para las variables con distribución normal, o mediana, rangosCapítulo 4: Materiales y métodos 23
intercuartílicos y rangos para las variables cuantitativas con distribución no
normal). Se investigó la especialidad tratante, o el lugar donde se encuentra
hospitalizado el paciente, se relaciona con la elección del examen imagenológico
inicial. Se utilizaron pruebas de Chi cuadrado para comparación de variables
categóricas y pruebas paramétricas o no paramétricas apropiadas para la
comparación de las variables cuantitativas, de acuerdo con su distribución. Estos
análisis se realizarán utilizando el aplicativo Stata versión 12 (Texas University)
para Mac.
El cálculo de la razón costo-efectividad se hizo con base en el árbol de decisiones
construido con base en el curso real de los pacientes, aplicando las
probabilidades reales obtenidas de la base de datos construida para este
propósito y los costos específicos para cada paciente.
Los costos de los exámenes y de la hospitalización fueron calculados con base
en las facturas que el hospital expide a las diferentes aseguradoras (entidades
prestadoras de salud, EPS) que, en el sistema de salud de Colombia, son las
encargadas del pago de los servicios. Los costos que se incluyeron fueron el del
examen, el de los medios de contraste y el de la hospitalización. Dado que los
costos de los estudios de imágenes y de la hospitalización en el sistema de salud
actual varían según la EPS (el tercer pagador), se tuvo en cuenta esta variación
para estimar los costos promedio ponderados por paciente.
Se hizo el análisis económico con base en árboles de decisiones que se
modelaron con el aplicativo Tree Age versión 2020. La efectividad clínica se
definió como el diagnóstico de certeza establecido con el examen inicial. Los
árboles de decisiones se construyeron de acuerdo con la ruta clínica que
siguieron los diferentes pacientes incluidos en el estudio. Las probabilidades se
calcularon con base en la misma ruta, de acuerdo con la revisión de historias
clínicas. Una vez construidos los árboles se realizó la simulación con mil2 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
4 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
iteraciones en un modelo de Markov, y se hizo el análisis de sensibilidad de una
vía estocástica, teniendo en cuenta los IC95% de las probabilidades. Se hizo un
diagrama de tornado para el análisis de las variables que influyen en la
incertidumbre del modelo y se construyó la curva de aceptabilidad para analizar
los escenarios donde se sostienen las conclusiones.
4.5 Análisis de sensibilidad
Se realizó análisis de sensibilidad con base en el mínimo y el máximo valor que
se factura de acuerdo con el contrato que el HUN ha suscrito con cada
asegurador y con base en el rendimiento diagnóstico de los exámenes
imagenológicos practicados. Este último se estimó como la probabilidad real de
hacer el diagnóstico de precisión sin necesidad de hacer otras imágenes en el
HUN, y calculando por el método binomial exacto el intervalo de confianza del
95% de dichas probabilidades encontradas. Los límites del IC95% de las
probabilidades se usaron para el análisis de sensibilidad.
Finalmente se llevó a cabo una simulación estocástica con 1.000 iteraciones,
asumiendo una distribución beta para las probabilidades de efectividad
diagnóstica de la TC y de la RM, utilizando la desviación estándar y el promedio
para calcular los parámetros de la distribución. Para resultados dicotómicos,
como los que ocurren en el presente estudio para la efectividad (diagnóstico sí vs.
no, con una sola imagen) la literatura indica usar la distribución beta. Para los
costos se utilizó en la simulación una distribución gama usando la desviación
estándar y el promedio para calcular los parámetros de la distribución. La
literatura indica utilizar esta distribución para los costos.Capítulo 4: Materiales y métodos 25
4.6 Horizonte temporal
Se diseñó un horizonte temporal de cuatro meses.
4.7 Tasa descuento
No se aplicó una tasa de descuento porque el horizonte temporal del estudio es
menor a un año.
4.8 Análisis de efectividad
La efectividad diagnóstica se definió como el poder lograr el diagnóstico de la
causa de la cefalea no traumática en pacientes hospitalizados del HUN con un
solo examen de imágenes diagnósticas.
4.9 Eventos generadores de costos
Los eventos generadores de costos son: el costo del examen y el costo de los
medios de contraste. La fuente de los costos fueron las facturas emitidas por el
HUN a las aseguradoras de los pacientes seleccionados para el estudio, que
fueron hospitalizados entre los meses de agosto y noviembre de 2019.
El costo total de cada una de las decisiones se calculó con base en los árboles de
decisión construidos con el aplicativo Tree age 2020, en los cuales se aplicaron
las probabilidades reales calculadas a partir de la experiencia en el HUN y los
costos asociados a cada decisión.
4.9.1 El costo de los estudios de imágenes diagnosticas
Se tomaron los costos con base en las facturas expedidas al pagador por parte
del HUN de la TC, la RM, la AngioTC, la AngioRM, la TC C+ y la RM C+. Se2 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
6 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
tuvieron en cuenta las tarifas diferenciales según el contrato específico que el
HUN firma con cada pagador, ya que la facturación depende de los acuerdos
económicos entre el HUN y el pagador.
4.10 Población seleccionada
Para el estudio se seleccionó por conveniencia el grupo de pacientes
hospitalizados en el HUN entre agosto y noviembre de 2019 a quienes se les
realizaron neuroimágenes (TC o RM) para el estudio de cefalea de origen no
traumático. En ese periodo, tanto los servicios clínicos, como el de imágenes
diagnósticas se encontraban en funcionamiento pleno y ya se podía tener acceso
a la facturación completa de cada paciente.
4.11 Limitaciones del diseño con respecto a los
objetivos del proyecto
La población de estudio pertenece a un hospital que es centro de referencia, con
patologías de alta complejidad y de alto costo en la mayoría de los casos. Esto
pudo causar sesgo de selección y sesgo de referencia.
Por otro lado, las tarifas de costos del hospital deben ser comparadas con otros
centros antes de poderlo extrapolar a otras poblaciones y al cuidado en otros
centros de salud de alta complejidad.
El tiempo de lectura de algunos exámenes altamente especializados puede
modificarse por variables como la ausencia de neuro-radiólogo o radiólogo en
días festivos en el HUN, lo cual podría afectar los costos de la hospitalización. SinCapítulo 4: Materiales y métodos 27
embargo, dado que el objetivo del estudio no es analizar el efecto de los tiempos
que transcurren entre realización del examen y su lectura, sobre los desenlaces
clínicos, estos costos se calcularon, pero no se utilizaron en el modelo.
4.12 Aspectos éticos
Este estudio es una investigación con riesgos inferiores al mínimo, en la que se
utilizaron datos de las historias clínicas, de las bases de datos del HUN y de las
facturas emitidas por el HUN y, posteriormente se llevaron a cabo análisis
estadísticos descriptivos y modelamientos matemáticos probabilísticos. El estudio
no modificó ninguna conducta clínica ya que se realizó en forma retrospectiva,
tiempo después del egreso de los pacientes. Todos los resultados se muestran
como estadísticas globales y en los mismos no se identifican individualmente los
pacientes.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia y por el comité de investigaciones del Hospital
Universitario Nacional de Colombia.5. Resultados Generales
5.1 Datos demográficos
Se presenta en primer lugar un resumen de los datos demográficos
correspondientes a toda la población de pacientes hospitalizados en el HUN
durante el periodo del estudio y que requirieron la realización de alguna
neuroimagen, independientemente de la impresión diagnóstica; este grupo
incluye a los pacientes con cefalea no traumática. Para referirnos a este grupo se
hablará de la “población general del estudio”. Posteriormente, se presentarán los
datos correspondientes a los pacientes a quienes se les practicó alguna
neuroimagen en el marco del estudio de la causa de cefalea no traumática,
durante el mismo periodo.
Como se observa en la tabla 5, en la población general del estudio hubo más
pacientes mujeres que hombres. Se encontró también que el rango de edad de
los pacientes de la población general del estudio va de los 19 a los 99 años,
mientras que en los pacientes con cefalea no traumática el rango de edad se
extiende entre los 19 y los 81 años. En cuanto a la procedencia de los pacientes,
el HUN hospitalizó durante el periodo del estudio principalmente personas de
Bogotá, D.C.
En la Tabla 5 se muestran también los servicios y especialidades tratantes, de los
que provenían las solicitudes de neuroimágenes, así como, los motivos de
consulta de los pacientes. Para la presentación y el análisis de los datos los
motivos de consulta se presentan en forma agrupada.Capítulo 5: Resultados Generales 29
Puede observarse también en la Tabla 5, a la mayoría de los pacientes, tanto de
la población general del estudio, como del grupo de cefalea no traumática, se les
realizó como imagen inicial la RM simple, seguida por la TC simple. En los
análisis bivariables no se encontraron asociaciones estadísticamente
significativas entre el examen imagenológico que se solicita como primera opción,
y la edad, el sexo, la procedencia, la especialidad, o el servicio tratante del
paciente.
Tabla 5: Datos demográficos, servicios tratantes y exámenes solicitados a los pacientes
de la población general del estudio y del grupo de cefalea no traumática. HUN. 2019.
Característic Población general del estudio Pacientes con cefalea no traumática
a Medición Frecuenci Frecuenci Medición Frecuenci Frecuenci
a absoluta a relativa a absoluta a relativa
(n) (%) (n) (%)
Sexo* Femenino 149 60.08 Femenino 32 66.67
(p=0,39 entre Masculino 99 39.92 Masculino 16 33.33
los grupos) Total 248 100 Total 48 100
Procedencia Bogotá 164 67.21 Bogotá 41 85.42
Boyacá 14 5.74 Boyacá 2 4.17
Cundinamarca 27 11.07 Cundinamarca 2 4.17
Tolima 16 6.56 Tolima 2 4.17
Huila 1 0.41 Huila 1 2.08
Santander 6 2.46 Total 48 100
Caldas 2 0.82
Caquetá 2 0.82
Meta 2 0.82
Venezuela 2 0.82
Otros 9 3.69
Total 244 100
Tipo de RM 119 47.98 RM 25 52.08
examen TC 114 45.97 TC 17 35.42
AngioRM 7 2.82 AngioRM 4 8.33
RM C+ 6 2.42 RM C+ 2 4.17
Angio TC 1 0.4 Total 48 100
TC C+ 1 0.4
Total 248 100
Especialidad Neurología 64 25.81 Neurología 21 43.75
solicitante Medicina General 67 27.02 Medicina General 15 31.253 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
0 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Medicina Interna 26 10.48 Medicina Interna 7 14.58
UCI 39 15.73 UCI 3 6.25
Ginecología 1 0.4 Ginecología 1 2.08
Infectología 2 0.81 Infectología 1 2.08
Oncología 15 6.05 Total 48 100
Neurocirugía 11 4.44
UCIN 11 4.44
Geriatría 5 2.02
Otorrinolaringologí 3 1.21
a
Cirugía vascular 2 0.81
Psiquiatría 2 0.81
Total 248 100
Servicio Hospitalización 188 75.81 Hospitalización 42 87.5
Solicitante UCI 58 23.39 UCI 5 10.42
Prioritaria 1 0.4 Prioritaria 1 2.08
Ambulatorio 1 0.4 Total 48 100
Total 248 100
Edad en Mediana (RIC): 61 Rango: 19 Media (+/- DS): Rango: 19
años (42-75) - 99 47,87 (+/-16,07) - 81
5.2 Solicitud de estudios y hallazgos
En la Tabla 6 se muestra la agrupación de las indicaciones de neuroimágenes en
la población general del estudio. Se encontraron 10 tipos principales de
indicaciones; la indicación más frecuente fue la sospecha de accidente
cerebrovascular (ACV) y la segunda fue cefalea no traumática.Capítulo 5: Resultados Generales 31
Tabla 6: Indicaciones de solicitud de neuroimágenes del encéfalo en la población general
del estudio. HUN. 2019.
Motivo de la Frecuencia Porcentaje
solicitud
ACV / AIT 60 24.19
Cefalea 48 19.35
Tumor 32 12.9
Alteración del 27 10.89
estado de
conciencia
Convulsión 21 8.47
Otras 20 8.06
Trauma 20 8.07
Desmielinizant 8 3.23
e
Demencia o 6 2.42
alteración
psiquiátrica
Sincope 6 2.42
Total 248 100.00
Con base en la lectura realizada por los neuro radiólogos del HUN, que cuentan
con una experiencia muy amplia en la interpretación de imágenes, el hallazgo
más frecuente corresponde a estudio normal (60%), seguido en frecuencia por los
estudios que no resuelven completamente la duda diagnóstica y que se clasifican
en la tabla 7 como “indeterminados” (6.05%). EL item “indeterminado” incluye
hallazgos dudosos o no caracterizables, bien sea por limitaciones inherentes al
estudio diagnóstico, o bien por artefactos, ausencia de contraste o por hallazgos
inespecíficos.
Tabla 7: Hallazgos en las imágenes (primero y segundo estudios) de los pacientes de la
población general del estudio y de los pacientes con cefalea no traumática. HUN. 2019.
Característic Población general del estudio Pacientes con cefalea no traumática
a
Medición Frecuenci Frecuenci Medición Frecuencia Frecuenci
a absoluta a relativa absoluta (n) a relativa
(n) (%) (%)3 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
2 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Hallazgos del Normal o 149 60.08 Normal o 30 62.50
primer irrelevante irrelevante
estudio Indeterminado 15 6.05 Indeterminado 4 8.33
Hemorragia o 5 2.02 Hemorragia o 4 8.33
sangrado sangrado
Tumor 24 9.68 Tumor 3 6.25
Secuelas de 17 6.85 Secuelas de 3 6.25
Trauma Trauma
Inflamación 11 4.44 Inflamación 3 6.25
ACV 27 10.89 ACV 1 2.08
Total 248 100 Total 48 100
Motivo de Complemento 45 69.23 Complemento 7 46.67
solicitud del
segundo Deterioro 11 16.92 Deterioro 6 40
examen Seguimiento 9 13.85 Seguimiento 2 13.33
Total 65 100 Total 15 100
Segundo TC 26 39.39 TC 5 33.33
Estudio
RM 26 39.39 RM 4 26.67
AngioRm 5 7.58 AngioRm 3 20
TC C+ 3 4.55 TC C+ 2 13.33
RM C+ 4 6.06 RM C+ 1 6.67
AngioTC 2 3.03 Total 15 100
Total 66 100
Hallazgo del Normal o 25 37.88 Normal o 5 33.33
segundo irrelevante irrelevante
estudio ACV 12 18.18 ACV 4 26.67
Inflamación 3 4.55 Inflamación 2 13.33
Hemorragia o 2 3.03 Hemorragia o 2 13.33
sangrado sangrado
Secuelas de 7 10.61 Secuelas de 1 6.67
Trauma Trauma
Indeterminado 6 9.09 Indeterminado 1 6.67
Tumor 9 13.64 Total 15 100
Aneurisma 2 3.03
Total 66 100Capítulo 5: Resultados Generales 33
5.3 Necesidad de un segundo estudio
5.3.1 Necesidad de un segundo estudio en la misma hospitalización, en la
población general del estudio.
La incidencia global del requerimiento de un segundo estudio fue del 26.61% (66
de 248 pacientes de la población general del estudio) durante el periodo
investigado.
Se practicó TC como examen inicial a 114 pacientes de la población general del
estudio; de estos, 45 necesitaron un segundo examen (39.47%); mientras que el
examen inicial fue la RM en 119 pacientes de la población general del estudio, de
los cuales 20 (16.81%) requirieron un segundo examen. Esta diferencia es
altamente significativa (p = 0.000).
La necesidad de realizar al menos otro estudio fue más alta cuando se inició con
la solicitud de una TC; 45 pacientes del total de 66 que requirieron más estudios,
habían iniciado por TC. Los estudios adicionales más frecuentemente solicitados
en estos casos fueron la RM (23/45, 51.11%) y la TC (15/45, 33.33%). De los 66
pacientes que requirieron al menos otro estudio, 20 (30.3%) habían iniciado por
RM. El estudio adicional más frecuente en estos casos fue la TC (10/20, 50%).
Las diferencias entre la necesidad de estudios adicionales según si se inicia por
TC o RM son estadísticamente significativas (p = 0.037).
Sin embargo, algunos de los exámenes adicionales no fueron solicitados por el
hecho de que persistía una duda diagnóstica con el examen inicial, sino que
fueron solicitados por deterioro clínico del paciente o por la necesidad de control
para verificar la evolución de la enfermedad. Por esta razón se decidió para hacer
el análisis económico, separar el estrato de pacientes a quienes se les practicó
una segunda imagen como “complemento” para aclarar el diagnóstico ante una3 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
4 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
duda persistente, de los pacientes a quienes se les hizo un segundo examen por
“deterioro” o “control”. Veintitrés de los 66 pacientes de la población general del
estudio a quienes se les practicó un segundo examen (34.85%) lo requirieron por
“deterioro” o “control”.
En la ilustración 1 se muestra el flujograma de los pacientes en el HUN, a quienes
se les realizó un estudio adicional por persistencia de la duda diagnóstica, es
decir como complemento, con las probabilidades adyacentes a las diferentes
ramas (1=100%).
Según los datos obtenidos la probabilidad de que el clínico comenzara el estudio
con RM es de 47,9% (IC95% 41,6 – 54,4%) y la probabilidad de que comenzara
por TC es del 45,9% (IC95% 39,6 – 52,4%); las probabilidades de iniciar por
Angio TC, Angio RM o estudios contrastados fue muy baja.
Cuando se empezó por RM el diagnóstico se realizó con esta única imagen en un
88.9% de los casos (IC95% 83 – 94.7%) y cuando se comenzó por TC esta
probabilidad fue del 74.6% (IC95% 65,6 – 82,3%). En los pacientes que
requirieron dos estudios el diagnóstico quedó claro en 91,7% (IC95% 61,5 –
99,8%) y 93,1% (IC95% 77,2 – 99,2%) de los pacientes que comenzaron con RM
y con TC respectivamente. En la muestra estudiada no fue necesario un tercerCapítulo 5: Resultados Generales 35
estudio.
Ilustración 1: Flujo de pacientes de la población general del estudio, con solicitud de
estudios en el HUN, 2019.
5.3.2 Necesidad de un segundo estudio según la indicación inicial en la
población general del estudio.
Las indicaciones por las que más frecuentemente se requirieron estudios
adicionales fueron el ACV o AIT (14 de los 66 pacientes en quienes se realizó un
segundo estudio, 21.21%) y la cefalea no traumática (el mismo número, 21.21%),
seguidos de alteración de la conciencia (11 de los 66, 16.67%). La diferencia en
la necesidad de estudios adicionales es altamente significativa entre las
indicaciones de ACV o AIT y cefalea no traumática, cuando se comparan con
todas las demás indicaciones (p = 0.003).3 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
6 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
De los 61 pacientes con sospecha diagnóstica de ACV o AIT, 14 (22.95%)
requirieron más estudios; de estos ocho habían comenzado por TC y hubo
necesidad de hacer adicionalmente RM en cuatro, otro TC en tres y angio-RM en
uno. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los exámenes
adicionales de acuerdo con el examen inicial en este grupo de pacientes (p =
0.267).
De los 27 pacientes con alteración de la conciencia, 11 (40.74%) tuvieron
necesidad de más de un estudio. De estos 11, nueve habían comenzado por TC
en los cuales hubo necesidad de RM adicional en cuatro y de TC en cinco.
Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas en la necesidad de
exámenes adicionales de acuerdo con el examen inicial en este grupo de
pacientes (p = 0.887).
De los 47 pacientes con impresión diagnóstica de cefalea no traumática, 15
(31.91%) requirieron un segundo estudio. De estos 15, 11 habían comenzado por
TC y hubo necesidad de RM adicional en cuatro, otra TC en tres, angio RM en
tres y TC C+ en uno. No hubo diferencias estadísticamente significativas en los
exámenes adicionales de acuerdo con el examen inicial en este grupo de
pacientes (p = 0.225).
De los 21 pacientes a quienes se les practicó la neuroimagen por convulsión,
ocho (38.09%) requirieron estudios adicionales. De estos ocho, cinco habían
comenzado por TC y en los cinco hubo necesidad de una RM adicional. Hubo una
diferencia altamente significativa en la probabilidad de requerir exámenes
adicionales cuando se comenzó por TC en este grupo de pacientes (p = 0.005).Capítulo 5: Resultados Generales 37
De los 32 pacientes con sospecha de tumor, 10 (31.25%) requirieron más
estudios. De estos 10 pacientes, cinco habían comenzado por RM y se requirió
TC adicional en tres de ellos y otra RM en dos. Otros cuatro de los 10 pacientes
habían comenzado por TC y hubo necesidad de RM adicional en tres y otro TC
en el último. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la
probabilidad de requerir exámenes adicionales de acuerdo con el examen inicial
en este grupo de pacientes (p = 0.392).
Ningún caso de enfermedad desmielinizante o de demencia o alteración
psiquiátrica requirió exámenes adicionales. Adicionalmente, solo cuatro de los
pacientes categorizados como otros motivos de solicitud, requirieron estudios
adicionales. De estos cuatro, dos habían comenzado por TC y hubo necesidad de
angioRM adicional en uno y de RM C+ en el otro. No hubo diferencias
estadísticamente significativas en la probabilidad de realizar exámenes
adicionales de acuerdo con el examen inicial en este grupo de pacientes (p =
0.248). Solo un paciente con impresión diagnóstica de síncope requirió otro
examen adicional; este paciente había iniciado por TC y requirió una RM
adicional. Finalmente, cuatro casos de trauma requirieron la realización de
exámenes adicionales; todos tenían inicialmente una TC, tres requirieron una
nueva TC y otro una RM.
5.3.3 Necesidad de un segundo estudio según el servicio solicitante en la
población general del estudio.
De los 66 pacientes que requirieron más estudios, 20 se encontraban en el
servicio de medicina general, 12 en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), 10
en medicina interna, cinco en neurocirugía y cuatro en UCI-intermedios. En
general, el examen adicional más frecuentemente solicitado es la RM (26 de los
66 casos, 39.39%); sin embargo, no hay diferencias estadísticamente
significativas en el requerimiento de exámenes adicionales según el servicio que
solicita el primer examen (p = 0.532). Los servicios de cirugía vascular, geriatría,3 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
8 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
ginecología, infectología y psiquiatría no solicitaron exámenes adicionales al
primero, durante el periodo del estudio.
De los 20 pacientes de medicina general (que constituyen el 30.30% de los 66
pacientes que estaban en medicina general cuando se solicitó el primer examen)
requirieron exámenes adicionales, 16 habían comenzado por TC, y de estos,
ocho requirieron RM adicional, cuatro TC y tres angioRM. No hubo diferencias
estadísticamente significativas según el examen inicial solicitado en este servicio
(p = 0.093).
El servicio de Medicina interna solicitó la primera imagen en 26 pacientes, se los
10 (38.46%) requirieron exámenes adicionales; de estos 10, ocho habían
comenzado por TC y requirieron como examen adicional RM en cinco, TC en dos
y TC C+ en uno. Sin embargo, tampoco hubo diferencias estadísticamente
significativas en la probabilidad de exámenes adicionales según el primer examen
solicitado en este servicio (p = 0.120).
Neurocirugía solicitó el examen inicial en 11 pacientes de los cuales cinco
(45.45%) requirieron exámenes adicionales; de estos cinco, tres habían
comenzado por TC y los tres requirieron como examen adicional otra TC. Los
otros dos pacientes habían comenzado por RM y requirieron TC adicional.
El servicio de Neurología solicitó el examen inicial en 65 pacientes, de los cuales
11 (16.92%) requirieron exámenes adicionales. De estos 11, nueve habían
comenzado por RM y requirieron como examen adicional TC en cinco, RM C+ en
dos, TC C+ en uno y RM en uno. Tampoco hubo diferencias estadísticamenteCapítulo 5: Resultados Generales 39
significativas en la solicitud de exámenes adicionales según el primer examen
solicitado por el servicio de Neurología (p = 0.457).
El servicio de Oncología solicitó el examen inicial a 15 pacientes de los cuales
dos (13.33%) requirieron exámenes adicionales; uno había comenzado por TC y
requirió una RM adicional, mientras que el otro comenzó por RM y requirió TC
adicional. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la solicitud de
exámenes adicionales según el primer examen solicitado por el servicio de
Oncología (p = 0.157).
Otorrinolaringología solicitó el examen inicial en tres casos, de los cuales dos
(66.67%) requirieron exámenes adicionales; de estos uno había comenzado por
TC y requirió luego RM y el otro comenzó por TC C+ y requirió una RM adicional.
La UCI solicitó el examen inicial en 39 pacientes de los cuales 12 (30.76%)
requirieron exámenes adicionales. De estos, 10 habían comenzado por TC, de los
cuales seis requirieron TC, tres RM y uno Angio RM. Los otros dos pacientes
habían comenzado por RM y uno requirió TC y el otro RM adicionales. No hubo
diferencias estadísticamente significativas en la solicitud de exámenes
adicionales según el primer examen solicitado por la UCI (p = 0.807).
La UCI-intermedios solicitó el examen inicial a 11 pacientes de los cuales cuatro
(36.36%) requirieron exámenes adicionales. De los que requirieron exámenes
adicionales, tres habían comenzado por TC y requirieron RM adicional. El otro
comenzó por RM y requirió una RM C+. Esta diferencia fue significativa (p =
0.046).
Como se mencionó previamente, se decidió hacer un análisis considerando
solamente el estrato en el que los pacientes tuvieron un examen adicional como
complemento por persistir la duda diagnóstica después de conocerse el resultado4 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
0 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
del primer examen; es decir, excluyendo los exámenes practicados por deterioro
o para seguimiento; estos resultados se muestran en la tabla 8. Es importante
resaltar que la mayoría de los exámenes que se realizaron como complemento
(74.32%) corresponden a RM ya sean simples, contrastadas o AngioRM. De
acuerdo con los resultados del estudio el segundo examen resolvió la duda
diagnóstica en todos los casos.
Tabla 8: Requerimiento de un complemento según la especialidad que solicita el examen
inicial y el tipo de estudios realizados como complemento. HUN. 2019.
Servicio Solicitante RM RM AngioRM TC TC AngioTC Total
C+ C+
Medicina General 8 1 3 2 1 1 16
Medicina Interna 5 0 0 0 1 1 7
UCI 4 0 1 1 0 0 6
Neurología 1 2 0 2 0 0 5
UCIN 3 1 0 0 0 0 4
Neurocirugía 0 0 0 2 0 0 2
Otorrinolaringología 2 0 0 0 0 0 2
Oncología 1 0 0 0 0 0 1
Total 24 4 4 7 2 2 43
5.3.4 Necesidad de un segundo estudio según el lugar donde se encuentra
el paciente hospitalizado.
Del total de 248 pacientes de la población general del estudio, 66 tuvieron más
estudios (26.61%); de estos, 45 estaban en hospitalización, lo que corresponde al
23.94% del total de 188 que estaban en hospitalización en primer examen; y 21
estaban en UCI, lo que corresponde al 36.20% de los 58 pacientes que estaban
en UCI en el primer examen. El estudio adicional más solicitado enCapítulo 5: Resultados Generales 41
hospitalización es la RM (18 de los 45, 40.00%) y el estudio adicional más
solicitado en UCI es la TC (10 de los 21, 47.62%). No hay diferencias
estadísticamente significativas según el estudio inicial entre hospitalización y UCI
(p = 0.817).
Como se señaló, 45 pacientes del servicio de hospitalización requirieron al menos
un estudio adicional. De estos, 26 pacientes habían tenido inicialmente TC y 17
RM; de los 26 pacientes que iniciaron con TC, 15 (57.69%) requirieron RM y 6
(23.08%) requirieron TC. Y, de los 17 pacientes que iniciaron por RM, 10
(58.82%) requirieron TC. No hubo diferencias estadísticamente significativas (p =
0.281) entre quienes comenzaron por un estudio o por el otro, en relación con la
solicitud de más exámenes en el servicio de hospitalización.
En UCI 21 requirieron al menos un estudio adicional; de estos 17 iniciaron con TC
y cuatro por RM (p = 0.050). De los 17 pacientes que iniciaron por TC, nueve
(52.94%) tuvieron otra TC y 7 (41.18%) una RM como exámenes adicionales. Y
de los cuatro pacientes que habían iniciado por RM, uno requirió angioTC, uno
TC, uno RM y uno RM C+.
Cuando se analiza solamente el grupo de pacientes en quienes se realizaron
exámenes adicionales como complemento para resolver dudas diagnósticas,
cambia la significancia estadística ya que en el servicio de hospitalización 21 de
30 (70.00%) de los pacientes que requirió un complemento había empezado por
TC (P=0.026); por lo tanto, en pacientes hospitalizados es más probable que
requieran un complemento si se inicia por TC (ver tabla 9). En el grupo de
pacientes de la UCI que requirió exámenes adicionales como complemento, la
significancia en la UCI se alejó de la significancia estadística (P = 0.162), lo cual
está probablemente asociado con el hecho de que la repetición de estudios en la
UCI corresponde a seguimiento o deterioro clínico y no a dudas diagnósticas.4 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
2 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Tabla 9: Número de pacientes en hospitalización que requirieron exámenes adicionales,
según tipo de examen inicial y tipo de examen complementario. HUN. 2020.
Examen RM RM AngioRM TC TC AngioTC Total
Inicial C+ C+
TC 15 1 3 1 1 0 21
TC C+ 1 0 0 0 0 0 1
RM 0 2 0 4 1 1 8
Total 16 3 3 5 2 1 30
5.3.5 Necesidad de un segundo estudio en pacientes con cefalea de origen
no traumático.
El grupo de pacientes con cefalea no traumática comprende a 48 pacientes de la
población general del estudio. La ilustración número 2 muestra el flujograma de
los pacientes con cefalea no traumática hasta tener un diagnóstico de precisión,
inicialmente sin considerar el servicio donde se encontraban. La ilustración
número 3 muestra el flujograma de acuerdo con el servicio (hospitalización, UCI,
UCIN, o consulta prioritaria), que en el hospital funciona como un servicio de corta
estancia.Capítulo 5: Resultados Generales 43
Ilustración 2: Flujograma de pacientes con cefalea no traumática y probabilidad
(frecuencia) de solicitud de las diferentes imágenes realizados hasta el diagnóstico final.
HUN. 2019.4 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
4 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Ilustración 3: Flujograma de pacientes con cefalea de origen no traumático y probabilidad
(frecuencia) de exámenes realizados hasta el diagnostico final, según el servicio donde
se encontraban. HUN. 2019.
5.4 Acuerdo entre los conceptos del primero y el
segundo estudios.
El acuerdo entre los conceptos emitidos en el primero y el segundo estudios fue
del 64.62%, el acuerdo esperado solamente por azar era de 22.13; el índice
kappa fue de 0.5456 (error estándar: 0.0579), altamente significativo desde el
punto de vista estadístico (p = 0.0000), lo que quiere decir que el acuerdo fue
sustancial y significativamente superior al esperado solo por azar.
Cuando en el análisis de concordancia se aplicó solamente a los pacientes en
quienes se solicitaron estudios adicionales como complemento para aclarar o
precisar el diagnóstico del primer examen la concordancia aumenta. Este análisis
se justifica porque, no es lo mismo considerar la práctica de un segundo examenCapítulo 5: Resultados Generales 45
debido a que el primero no fue suficiente para hacer el diagnóstico de precisión,
que la realización de un segundo examen para seguimiento/control del paciente o
control postoperatorio o por deterioro clínico. El acuerdo en el grupo de pacientes
con exámenes de complemento fue del 65.96%, con un acuerdo esperado por
azar de 22.95%, y un índice kappa: 0.5582 (+/- 0.0692). Esta concordancia es
altamente significativa (p = 0.0000). Desde el punto de vista clínico un kappa de
0.5582 se considera bueno (bueno de 0.4 a 0.6, substancial de 0.6 a 0.8 y casi
perfecto de 0.8 a 1) (Sackett et al., 1998).
5.5 Tiempos a la lectura
Los tiempos desde la solicitud hasta la disponibilidad de las imágenes están en
las tablas con el encabezado “tiempo en horas a realización”. En ese momento el
clínico puede ver las imágenes y podría tomar una decisión sí tiene los
conocimientos necesarios.
El tiempo hasta el informe oficial de radiología es llamado “tiempo en horas a
lectura”. La distribución de esta variable difirió entre los distintos tipos de examen,
como se muestra en las 10 y 11.
Tabla 10: Tiempo en horas desde que el médico solicita el examen hasta que es
realizado. HUN. 2019.
Examen Tiempo en horas a Rango N P
realización
(mediana y RIC)
RM 8.83 (3,92 - 18,85) 0,37 - 148,03 120
TC 3.52 (1,37-7,83) 0 - 42,18 113
AngioRM 21.9 (3.65 - 35.9) 2.83 - 47.23 7
RM C+ 4,07 (2,27 - 18,62) 1,08 - 43,85 6
AngioTC 1.27 1
TC C+ 15.82 1 0.00014 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
6 Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Tabla 11:Tiempo en horas desde que el médico solicita el examen hasta que es
realizado. HUN. 2019.
Examen Tiempo en horas a Rango N P
lectura (mediana y
RIC)
RM 24,57 (18,37 - 41,7) 1,33 - 140,55 116
TC 17,04 (10,45 - 25,09) 1,03 - 54,18 107
AngioRM 30,13 (25,1 - 58,65) 16,38 - 74,68 7
RM C+ 33,73 (22,73 - 79,82) 15,88 - 122,03 6
AngioTC 28.27 1
TC C+ 21.93 1 0.0001
Un porcentaje alto de pacientes requirió un segundo estudio. Este tiempo de
diagnóstico o “tiempo a lectura del complemento” comprende desde que el
medico solicito el primer examen hasta que recibió el resultado del segundo
examen (donde se llega a un diagnóstico definitivo) y se representa en la tabla
12.
Tabla 12: Tiempo en horas desde que el médico solicita el primer examen hasta que se
obtiene el resultado del segundo examen (hasta que resuelve la duda diagnóstica), en la
población general del estudio. HUN. 2019.
Examen Tiempo a lectura del Rango N
complemento en
horas
RM 30.91 (14.0 - 158.2) 2.23 - 691.5 30
TC 41.08 (21.6 - 62.93) 2.45 - 628.1 12
TC C+ 89.4 1
Global 38.37 (16.9-75.6) 2.23 - 691.57 43Capítulo 5: Resultados Generales 47
Por último la tabla 13 se refiere únicamente al grupo de pacientes con cefalea no
traumática. Una RM toma más tiempo en ser realizada e interpretada.
Tabla 13: Tiempo en horas desde que el médico solicita el examen hasta que es
realizado en el grupo de pacientes con cefalea no traumática. HUN. 2019.
Examen Tiempo en horas a Rango N P
realización “Cefalea”
(mediana y RIC)
RM 13,53 (5,82-24) 2,88 - 35,27 25
TC 3,93 (1,85 - 5,97) 0,48 - 23,53 17
AngioRM 25,51 (16,87 - 38,17) 11,85 - 47,23 4
RM C+ 3,17 (2,27 - 4,08) 2,27 - 4,08 2 0,0008 (KW)
KW: Método de Kruskal–Wallis para el cálculo de la significancia estadística.6.Resultados de los análisis
económicos
6.1 Costos de los estudios y de la hospitalización,
en los pacientes con cefalea.
En las tablas 14 y 15 se presentan los costos reales que factura el HUN a los
terceros pagadores. El color verde representa el mínimo valor y el rojo el máximo
valor. Los datos faltantes no fueron tenidos en cuenta debido a que en la base de
datos no había pacientes con estas condiciones (Ej.: la casilla de TC de cráneo
simple para Aliansalud se encuentra en blanco debido a que no había pacientes
de Aliansalud a quienes se les realizó TC de cráneo simple).
Tabla 14: Costos de los diferentes exámenes de neuroimágen facturados a los terceros
pagadores en pesos colombianos (COP). HUN. 2019.
EPS TC Angio TC TC cráneo RM de RM de AngioRM AngioRM
cráneo ($COP) contrastado cráneo cráneo cerebral cerebral
simple ($COP) simple contrastada ($COP) contrasta
($COP) ($COP) ($COP) da ($COP)
Sanitas 153.330 213.160 220.680 366.040 486.040 388.610
508.610
Sura 148.479 213.158 215.829 560.034 680.034 594.973 714.973
Emcosalud 150.420 225.900 217.770 347.730 467.730 388.610 508.610
Particular 176.930 239.030 244.280 388.000 508.000 617.890 737.890
Aliansalud 213.160 422.230
Empleados 366.000
Promedio 157.290 220.882 224.640 408.339 535.451 497.521 617.521Capítulo 6: Resultados de los análisis económicos 49
Desviación 13.244 11.548 13.244 78.579 97.784 126.107 126.107
Estándar
Mínimo 148.479 213.158 215.829 347.730 467.730 388.610 508.610
Máximo 176.930 239.030 244.280 560.034 680.034 617.890 737.890
Tabla 15: Costos de la hospitalización en pesos colombianos (COP) de los pacientes que
requirieron neuroimágenes, según asegurador y sala de hospitalización. HUN. 2019.
EPS Habitación Habitación Unidad de Unidad de Habitación Unidad
unipersona bipersonal Cuidados Cuidados bipersonal de
l ($COP) ($COP) Intensivos Intermedio x hora Cuidados
día s día ($COP) x hora
($COP) ($COP) ($COP)
Sanitas 161.990 138.660 857.880 377.320 5.778 35.745
Sura 156.863 134.273 830.729 365.379 5.595 34.614
Emcosalud 158.910 136.030 841.590 370.160 5.668 35.066
Particular 318.000 304.470 1.372.190 738.130 12.686 57.175
Aliansalud 140.420 5.851
Promedio 198.941 170.771 975.597 462.747 7.115 40.650
Desviación 79.401 74.778 264.631 183.654 3.116 11.026
Estándar
Mínimo 156.863 134.273 830.729 365.379 5.595 34.614
Máximo 318.000 304.470 1.372.190 738.130 12.686 57.175
6.2 Costo efectividad de las decisiones teniendo
en cuenta cuatro alternativas y costos de los
estudios.
Como se observa en las ilustraciones 2 y 4, durante el periodo analizado hubo
cuatro decisiones respecto al estudio inicial solicitado en los pacientes con
cefalea no traumática. De derecha a izquierda en la ilustración 4 (“roll back”) se
encuentra que la rama dominante es la AngioRM y, por lo tanto, el más costo
efectivo debido a que a pesar de ser más costosa que la alternativa de RM y la de
CT, es más efectiva que estas dos. Por ser igual de efectiva y más económica
que la RM C+, esta alternativa es dominada. De acuerdo con este análisis del5 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
0
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
árbol de decisiones, la alternativa de diagnóstico más costo efectiva es la
AngioRM, seguida de la RM, la RM C+ y finalmente la TC.
Ilustración 4: Salida del aplicativo Tree Age 2020 en la que se muestran el nodo de
decisión de pacientes con cefalea no traumática, así como, los costos y la efectividad
asociada a cada decisión. Convenciones: rojo: rama dominada, verde: rama dominante.
DX + 1exam: necesidad de un segundo examen para llegar al diagnóstico DX1exam:
diagnostico con el examen inicial $costo\0 = costo \ no hacer el diagnostico; $costo\1=
costo \ hacer el diagnostico (efectividad clínica); P = probabilidad de cada desenlace en
cada rama del árbol de decisiones.
El “roll back” del árbol de decisones integra el costo del examen y las
consecuencias ponderado por las respectivas probabilidades (necesidad de
nuevo examen y de eventos adversos -que no hubo en el periodo estudiado-).
Estos datos son basados en los rangos de costo efectividad (tabla 16), en la queCapítulo 6: Resultados de los análisis económicos 51
se encuentran las razones de costo efectividad incremental (ICER) y el beneficio
monetario neto (BMN).
Tabla 16: Razón de costo efectividad incremental teniendo en cuenta todas las
decisiones tomadas en la solicitud inicial en pacientes con cefalea no traumática. HUN.
2019.
Increment Razón de
Increment o de C/E
o del costo Efec efectividad incrementa
Categoría Estrategia Costo ($) ($) * . l (ICER) BMN C/E
Todas las alternativas
No 325.211.6 1.438.788.3
dominada CT 2 8 553.080.99
Dominancia 136.672.4
extendida RM 461.884.1 8 0.31 0,31 438.052.82 2238115.9 513.204
No
dominada AngioRM 497.521 35.636.9 0.1 0,1 356.369.00 2.502.479 497.521
Dominancia
absoluta RM C+ 535.451 37.930 0 0 0 2.464.549 535.451
Todas con referencia a la línea de base común (TC)
No 325.211.6 1.438.788.3
dominada CT 2 0.59 8 553.080.99
Dominancia 136.672.4
extendida RM 461.884.1 8 0.9 0,31 438.052.82 2.238.115.9 513.204
No 172.309.3
dominada AngioRM 497.521 8 1 0,41 418.226.65 2.502.479 497.521
Dominancia 210.239.3
absoluta RM C+ 535.451 8 1 0,41 510.289.75 2.464.549 535.451
● Efec. = efectividad. BMN = Beneficio monetario neto. C/E = costo-efectividad.
El beneficio monetario neto (BMN) se obtiene de la efectividad multiplicada por la
disposición a pagar -que para efectos de este estudio se estimó en $2.000.000
COP- menos los costos. De acuerdo con este indicador la alternativa con mayor
BMN es la AngioRM). La disposición a pagar se estimó con base en el análisis de
la población general del estudio, en el cual se encontró que una proporción5 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
2
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
importante de pacientes incurrieron en costos iguales o superiores a $2.000.000
COP que fueron cubiertos por los aseguradores.
En el primer panel de la tabla 16 se comparan los ICER de las cuatro alternativas
del árbol de decisión entre ellas; mientras que el segundo panel, muestra los
ICER cuando se comparan las tres alternativas contra la TC. El término
dominancia extendida de la RM en ambos paneles hace referencia a que, cuando
el ICER disminuye en todo el grupo indica que la estrategia anterior está
dominada por un dominio extendido; dado que el ICER entre RM y AngioRM es
menor que los ICER de las alternativas comparadas, la RM es considerada bajo
dominancia extendida (2020 TreeAge Software, 2020). Se observa también que
en ambos paneles hay dominancia absoluta sobre la RM C+ porque es más
costosa que la AngioRM, pero tiene la misma efectividad.
En el plano de costo efectividad, que se muestra en la ilustración 5, se presenta
en el eje de las “X” la probabilidad de hacer el diagnóstico con un solo estudio y
en el eje de las “Y” el costo ponderado de cada rama. La opción más barata, pero
menos efectiva es la CT, representada en dicha ilustración con un cuadro rojo; las
opciones más efectivas son la AngioRM y la RM C+, siendo más cara la RM C+,
por lo que queda dominada (queda representada por un círculo en la ilustración).
En un punto intermedio, con menor costo y menor efectividad, se encuentra la
RM, representada por un rombo amarillo en la ilustración.Capítulo 6: Resultados de los análisis económicos 53
Ilustración 5: Plano de costo efectividad, teniendo en cuanta cuatro escenarios, de la
AngioRM, la CT, la RM y la RM C+ en pacientes con cefalea no traumática. HUN. 2019.
6.3 Análisis de sensibilidad y costo efectividad de
las decisiones teniendo en cuenta solamente
CT y RM
Los análisis de sensibilidad de una vía se realizan para investigar qué tan
sensibles son los resultados a cambios en una o más variables; en este caso la
efectividad del examen inicial. Como se señaló previamente, con los datos
obtenidos de los pacientes del presente estudio, la efectividad de la RM va del
79,6% a 99,8%, la de la TC de 32.9% a 91,6%, la de la AngioRM 39,8% a 100% y
la de la RM C+ de 15,8% a 100%.
La tabla de análisis de sensibilidad de una vía se encuentra en el anexo A. Este
análisis mostró que la RM C+ y la AngioRM por el amplio rango de efectividad
encontrado en el presente estudio, lo cual se debe al número bajo de pacientes5 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
4
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
de estas dos alternativas, generan un alto grado de incertidumbre para el modelo
lo que no permitiría emitir conclusiones válidas sobre estas dos alternativas.
Debido a esto, se muestran en adelante solamente los análisis costo efectividad
de la TC versus la RM.
La ilustración 6 muestra el árbol de decisiones cuando se consideran solamente
las dos alternativas objetivo del estudio, la RM y la TC. La interpretación es
similar a la ilustrada con anterioridad; es decir, la RM es la alternativa más costo
efectiva para el estudio inicial de pacientes con cefalea no traumática
(Ilustraciones 6 y 7, y tabla 17).
Ilustración 6: Árbol de decisiones RM vs TC en pacientes con cefalea no traumática,
teniendo en cuenta solamente el costo de los exámenes. HUN. 2019.Capítulo 6: Resultados de los análisis económicos 55
Ilustración 7: Plano de costo efectividad, teniendo en cuenta dos escenarios para el
estudio inicial de los pacientes con cefalea no traumática. HUN. 2019.
Tabla 17: Razón de costo efectividad incremental teniendo en cuenta dos alternativas
(TC y RM) para el estudio de cefalea no traumática. HUN. 2019.
Estrategia Costo ($) Incremento Efec Incremento Razón de BMN C/E
del costo * de C/E
($) efectividad. incremental
(ICER)
CT 325.211.62 0.59 1.438.788.38 553.080.99
RM 461.884.1 136.672.48 0.9 0,31 438.052.82 2.238.115.9 513.204
El análisis de sensibilidad univariado teniendo en cuenta los valores posibles de
efectividad diagnóstica de la RM se muestra en la tabla 18. La RM es superior a
la TC incluso con los valores de efectividad más bajos (de 0.8).5 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
6
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Tabla 18: Análisis invariado de sensibilidad de RM contra TC. Pacientes con cefalea no
traumática. HUN. 2019.
Estrategia Costo ($) Incremento Eff. Incremento Incremento MNB C/E
de costos de eff. C/E (ICER)
($)
TC 325.211.62 0 0.59 0 0 1.438.788.38 553.080.99
RM 517.571.00 192.359.38 0.8 0.21 924.804.73 1.870.429.00 650.214.83
TC 325.211.62 0 0.59 0 0 1.438.788.38 553.080.99
RM 4.905.310.73 165.319.11 0.85 0.26 639.532.33 2.048.969.27 579.481.07
TC 325.211.62 0 0.59 0 0 1.438.788.38 553.080.99
RM 462.490.45 138.278.83 0.9 0.31 447.504.31 2.227.509.55 516.711.76
TC 325.211.62 0 0.59 0 0 1.438.788.38 553.080.99
RM 436.450.18 111.238.56 0.95 0.36 309.425.75 2.406.049.82 460.633.43
TC 325.211.62 0 0.59 0 0 1.438.788.38 553.080.99
RM 4.094.409.9 84.198.28 1 0.41 205.361.66 2.584.590.1 410.230.36
Eff = efectividad diagnóstica.
El análisis de tornado representa la incertidumbre asociada a cada una de las
variables del modelo y su impacto sobre el ICER. Este análisis se hizo calculando
el ICER con los valores del rango, y ordenándolas de mayor a menor. En la
ilustración 8 se muestra cómo la variable de más impacto sobre la incertidumbre
del modelo es la efectividad de la TC (el rango entre paréntesis es más amplio
por tener menos precisión de la estimación de la efectividad del examen por el
número de pacientes). La variable que tiene menos impacto sobre el ICER es el
costo de la resonancia con contraste.Capítulo 6: Resultados de los análisis económicos 57
Ilustración 8: Diagrama de tornado ICER de RM contra TC en pacientes con cefalea no
traumática. HUN- 2019.
La ilustración 9 muestra el gráfico de dispersión del análisis de sensibilidad
estocástico correspondiente a los diferentes ICER calculados con las funciones
de probabilidad seleccionadas para efectividad y para costos y con el umbral
elegido para el estudio ($2.000.000 COP). Este análisis probabilístico confirma
una vez más los hallazgos; se aprecia claramente que la mayor proporción del
ICER se encuentran por debajo del umbral (tabla 19) lo que significa que la RM
tiene una alta probabilidad de ser más costo efectiva, teniendo en cuenta mil
iteraciones.5 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
8
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Ilustración 9: Análisis de sensibilidad probabilístico con mil iteraciones. ICER de RM
versus TC en el estudio de cefalea no traumática. HUN. 2019.
La tabla 19 representa la distribución de los ICER en los cuatro cuadrantes del
gráfico de dispersión obtenido en el análisis de sensibilidad estocástico. En el
cuadrante I la RM es más efectiva que la TC y se obtuvieron el 86.3% de los
resultados de las simulaciones por debajo del umbral de DAP.Capítulo 6: Resultados de los análisis económicos 59
Tabla 19: Tabla del análisis probabilístico teniendo en cuenta 1000 simulaciones. ICER
de RM versus TC en el estudio de cefalea no traumática. HUN. 2019.
Cuadrante Incremento de Incremento de Incremento de Frecuencia
efectividad costo C/E
I Si No ICER – 863
2.000.000
I Si No ICER + 21
2.000.000
II No Si Inferior 1
III No No ICER + o - 0
2.000.000
IV Si No Superior 115
Finalmente, la curva de aceptabilidad muestra la probabilidad de ser costo
efectivo a medida que se cambian los valores de DAP. Se puede apreciar que,
solamente con una DAP por debajo de $250.000.00, tendría mayor probabilidad
de ser más costo efectiva la TC. Esto confirma que la RM es más costo efectiva
con valores superiores a $250.000.00 de DAP. Con un valor de DAP de
$1.000.000.00 la RM tiene un 90.6% de probabilidad de ser más costo efectiva
que la TC, mientras que la TC tendría solo un 9.4% de probabilidad de ser costo
efectiva con este valor de DAP. Es decir, el 90.6% de las simulaciones caen por
debajo del umbral de DAP ($2.000.000.00 COP). Los datos con los que se
construyó esta gráfica se encuentran en el anexo B.6 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
0
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Ilustración 10: Curva de aceptabilidad de costo efectividad relacionada con la disposición
a pagar. RM vs TC en el estudio inicial de cefalea no traumática. HUN. 2019.7.Discusión de los resultados
En este estudio se encontró que la proporción de mujeres a quienes se les
practicaron neuroimágenes para el estudio de cefalea no traumática fue mayor
que la de los hombres. Este hallazgo es acorde con los datos de la literatura
internacional en los que se menciona que ciertos tipos de cefalea
(específicamente la migraña y la cefalea tensional) son más frecuentes en las
mujeres. De hecho, se ha encontrado que la migraña es dos a tres veces más
frecuente en mujeres que en hombres; así mismo, se ha informado en la literatura
una razón entre hombres y mujeres de cefalea tensional de 5:4 (Jensen &
Stovner, 2008). En un estudio multicéntrico, sobre indicación de neuroimágenes
recogiendo pacientes ambulatorios durante la década desde 1999 al 2010
encontró que casi tres cuartas partes de las neuroimágenes por cefalea eran
realizadas en mujeres (Mafi et al., 2015).
El grupo etario en la cual es más frecuente la cefalea de origen tensional es entre
los 30 y los 39 años. Por otro lado, la migraña tiene un pico de incidencia en la
cuarta década de la vida, comenzando en general entre los 25 y los 30 años
(Jensen & Stovner, 2008).
En el presente estudio se encontró en el periodo estudiad que el examen de
imágenes diagnósticas más frecuentemente solicitado, como aproximación inicial
en los pacientes con cefalea no traumática, fue la RM. Empezar con una RM
resonancia como estudio inicial en la mayoría de los pacientes es acorde con la
literatura actual (Ontario. Ministry of Health and Long-Term Care. Medical6 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
2
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
Advisory Secretariat. & Canadian Electronic Library, 2011). Sin embargo, estos
estudios se han realizado en población en general ambulatoria y no en el ámbito
hospitalario, en el cual las frecuencias podrían diferir.
No hay diferencias estadísticamente significativas entre las alternativas de
solicitud de exámenes de neuroimágenes iniciales en relación con la edad, el
sexo, el servicio donde se encontraba el paciente o la especialidad que hizo la
solicitud inicial.
Se encontró un 60.08% de las neuroimágenes informadas como normales o
irrelevantes en la población general del estudio; lo mismo ocurrió en el 62.50% de
los estudios realizados en el marco del proceso diagnóstico de pacientes con
cefalea no traumática.
La frecuencia de resultados de los estudios imagenológicos informados como
normales en pacientes con cefalea varía en la literatura. Según una revisión
sistemática, los hallazgos por imagen son del 0.2% (rango de 0 - 3,1%), y en
pacientes con sospecha de cefalea tensional no hay hallazgos anormales en las
imágenes. En tres estudios se encontró un porcentaje bajo de pacientes a
quienes se les practicó TC y RM; sin embargo, en esos estudios no hubo muchos
hallazgos relevantes (Ontario. Ministry of Health and Long-Term Care. Medical
Advisory Secretariat. & Canadian Electronic Library, 2011). En la literatura se ha
informado que, excluyendo los pacientes con alteraciones en el examen físico,
cirugía previa, trauma o inmunocompromiso, la prevalencia de resultados
significativos en las neuroimágenes es de solo un 1.5% usando RM; esto implica
un costo de $34.535 USD por cada diagnóstico relevante que se encuentre en la
RM (Jordan et al., 2000).Capítulo 7: Discusión de los resultados 63
En la población del HUN hubo muchos estudios con patología relevante y el
hecho de que los costos son tan diferentes con respecto a los reportados en la
literatura, implican la necesidad de analizar cuidadosamente las indicaciones de
neuroimágenes en los pacientes con cefalea no traumática y de generar guías de
práctica clínica basadas en le evidencias para el HUN, siguiendo las
recomendaciones de la ACR (American-College-of-Radiology, 2020).
Los estudios en la literatura actual tienen un objetivo diferente al planteado por el
presente estudio, no tienen en cuenta pacientes hospitalizados, sino
ambulatorios, y no incluyeron pacientes con una alta probabilidad pretest de
encontrar una alteración en los estudios imagenológicos. Es importante señalar
que el escenario donde se realizó el presente estudio, el HUN, es una institución
de referencia de alta complejidad, a la que son remitidos pacientes con patologías
complejas y comorbilidades; también es importante mencionar que en el HUN no
existe un servicio de urgencias y, todos los pacientes deben ingresar remitidos de
otras instituciones. Por lo tanto, no hay muchos estudios para contrastar algunos
resultados, que deberían ser corroborados en otros centros.
En el presente estudio se encontró una buena concordancia, estadísticamente
significativa entre los conceptos emitidos en el primero y el segundo estudios,
tanto en los pacientes de la población general del estudio a quienes se les hizo el
segundo examen por cualquier indicación (concordancia del 64.62%, kappa de
0.5456, p = 0.0000), como en los pacientes a quienes se les hizo el segundo
examen como complemento para aclarar o precisar el diagnóstico del primer
examen (concordancia del 65.96%, índice kappa: 0.5582, p = 0.0000). Desde el
punto de vista clínico un kappa de 0.5582 se considera bueno (bueno de 0.4 a
0.6, substancial de 0.6 a 0.8 y casi perfecto de 0.8 a 1) (Sackett et al., 1998).
Hasta donde sabemos no hay estudios de concordancia entre estudios
complementarios enfocados en cefalea, sin embargo, hay un estudio antiguo6 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
4
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
enfocado en patología selar y paraselar comparando la TC y la RM hubo una
concordancia de 67 % +/- 5%, teniendo en cuenta 27 pacientes. (Webb et al.,
1992).
Analizando datos correspondientes a la población general del estudio, las
indicaciones que más frecuentemente requirieron estudios imagenológicos
adicionales fueron el ACV o AIT y la cefalea, seguidos de alteración de la
conciencia. En España, según el estudio multicéntrico de Paniagua la solicitud de
estudios en el área de neurología es por: déficit neurológico agudo (27%),
traumatismo craneoencefálico (25%) y cefalea (18%). (Paniagua Bravo et al.,
2013).
Las indicaciones por las que más frecuentemente se requirieron estudios
adicionales fueron el ACV o AIT (14 de los 66 pacientes en quienes se realizó un
segundo estudio, 21.21%) y la cefalea no traumática (el mismo número, 21.21%),
seguidos de alteración de la conciencia (11 de los 66, 16.67%). La diferencia en
la necesidad de estudios adicionales es altamente significativa entre las
indicaciones de ACV o AIT y cefalea no traumática, cuando se comparan con
todas las demás indicaciones (p = 0.003). Por lo tanto, se plantea la necesidad de
considerar la realización en el HUN, de la RM como estudio imagenológico inicial
en pacientes con ACV o AIT, alteración de la conciencia y cefalea no traumática.
En la literatura el estudio español ya citado (Paniagua Bravo et al., 2013)
encontró necesidad de estudios complementarios en 21 de 595 exploraciones,
complementarios (3,5%), muy por debajo de nuestros datos sin embargó los
autores solamente tuvieron en cuenta los reportes radiológicos en los queCapítulo 7: Discusión de los resultados 65
expresamente se recomendó un complemento. En nuestro estudio se revisó
directamente la historia clínica para saber si el clínico quería un estudio adicional.
Los análisis económicos iniciales mostraron que la alternativa más costo
efectividad como estudio inicial en los pacientes con cefalea no traumática era la
Angio RM, debido a que con los datos obtenidos se realizó el diagnóstico en
todos los casos con un solo examen, (efectividad del 100%). Sin embargo, esta
alternativa contenía solamente cuatro pacientes, por lo que son necesarios más
pacientes o estudios para dar un concepto al respecto.
El análisis de tornado en el presente estudio mostró que la variable que tiene
mayor impacto sobre la incertidumbre del modelo es la efectividad de la TC ya
que los extremos de IC95% de la efectividad muestran baja precisión del
estimativo por el número de pacientes analizados. La variable que tiene menos
impacto sobre el ICER es el costo de la resonancia con contraste. Sería
necesario un estudio que incluyera más pacientes para analizar nuevamente las
variables que más influyen sobre la incertidumbre del modelo.
En el presente estudio, los tiempos que transcurrieron desde la solicitud hasta la
lectura o desde la realización hasta la lectura de los exámenes imagenológicos
difieren entre la TC y la RM, tomando significativamente más tiempo, tanto la
interpretación, como la realización la RM. Con los datos del estudio no es posible
traducir estos tiempos en desenlaces clínicos, pero es indudable que una lectura
más rápida de exámenes se traduce en menor tiempo y en menores costos de
hospitalización, cuando ésta dependa solamente de los resultados. Serían
necesarios estudios futuros que consideraran el impacto que tienen el tiempo de
realización y de lectura de los diferentes exámenes, en los desenlaces clínicos.
El HUN tiene la ventaja de ser un hospital de alta complejidad que cuenta con las
tecnologías para RM y TC simples y contrastadas y para angioRM y angioTC las6 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
6
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
24 horas del día, los siete días de la semana. Los resultados del presente estudio
no son extrapolables a instituciones de salud en los cuales es necesario remitir a
los pacientes a otras instituciones para la realización de RM. En estos casos sería
necesario adicionar también los costos de los traslados y los asociados a los
tiempos de toma e interpretación de las imágenes.
Es importante recordar que existen importantes diferencias en los costos de los
exámenes, cuando se compara lo que ocurre en Colombia con lo que ocurre en
países de altos ingresos, tales como los Estados Unidos (Kuruvilla & Lipton,
2015). Específicamente una RM cuesta en promedio el 18.7% de lo que reportan
en EEUU y la TC un 12.5%. Por lo tanto, los estudios hechos en otras latitudes no
son extrapolables a lo que ocurre en nuestro medio o al HUN, y es importante
realizar análisis económicos en nuestro medio (Husereau et al., 2013; Palmer S,
1999; Rincón-Valenzuela & Gómez-Ardila, 2020).8.Conclusiones
En el presente estudio las características demográficas de los pacientes no se
asocian con la decisión del tipo de neuroimagen que se eligió como primera
opción en el estudio de pacientes hospitalizados en el HUN en el periodo del
estudio.
En el estudio se encontró que es más probable que la primera opción de practicar
una neuroimagen en pacientes con cefalea no traumática sea la RM, aunque la
diferencia con la TC es pequeña.
Es mucho más probable que se requiera un segundo estudio imagenológico para
aclarar dudas o complementar el diagnóstico en pacientes con cefalea no
traumática, si se comienza con la TC.
Si bien es más demorado realizar e interpretar una RM, no es posible determinar
con el presente estudio si este retraso se traduce en algún desenlace clínico o
incurre en mayores costos.
Cuando solamente se consideran las alternativas de RM y de TC como imágenes
iniciales en el estudio de la cefalea no traumática en pacientes hospitalizados en
el HUN, la RM resulta ser la alternativa más costo efectividad. Si bien la RM fue
más costosa que la TC, tuvo una efectividad, medida como la probabilidad de
establecer el diagnóstico de precisión con una sola imagen, del 90% en
comparación con solo el 59% de la TC. Esta conclusión se mantiene con los
análisis de sensibilidad para las probabilidades de efectividad extremas6 Análisis de costo – efectividad diagnóstica del uso de Tomografía
8
Computarizada comparada con la Resonancia Magnética, como primera
modalidad diagnóstica en pacientes con cefalea de origen no traumático
usuarios del Hospital Universitario Nacional de Colombia hasta el año 2019.
(estimadas como IC95%), así como con el análisis estocástico cuando la DAP es
de $2.000.000.00 e incluso con una DAP de solo $250.000 COP.
Nos encontramos limitados en emitir concepto acerca de la costoefectividad de la
AngioRM para lo cual se necesita aumentar el tamaño de la muestra. También
sería interesante estudiar con diseños epidemiológicos similares otras patologías
o motivos de consulta.9.Declaración de conflicto de
intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. El estudio fue
financiado por los autores.10. Anexo A: Análisis de
sensibilidad de una víaAnexo A. Nombrar el anexo A de acuerdo con su contenido 7111. Anexo B: Tabla con la que se
construyó la curva de
aceptabilidad
DAP Estrategia Aceptabilidad
0 RM 0,115
0 CT 0,885
100000 RM 0,245
100000 CT 0,755
200000 RM 0,401
200000 CT 0,599
300000 RM 0,542
300000 CT 0,458
400000 RM 0,649
400000 CT 0,351
500000 RM 0,722
500000 CT 0,278
600000 RM 0,788
600000 CT 0,212
700000 RM 0,835
700000 CT 0,165
800000 RM 0,872
800000 CT 0,128
900000 RM 0,889
900000 CT 0,111
1000000 RM 0,906
1000000 CT 0,094
1100000 RM 0,921
1100000 CT 0,079
1200000 RM 0,936
1200000 CT 0,064
1300000 RM 0,946
1300000 CT 0,054
1400000 RM 0,954
1400000 CT 0,046Anexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 73
1500000 RM 0,959
1500000 CT 0,041
1600000 RM 0,966
1600000 CT 0,034
1700000 RM 0,969
1700000 CT 0,031
1800000 RM 0,972
1800000 CT 0,028
1900000 RM 0,977
1900000 CT 0,023
2000000 RM 0,978
2000000 CT 0,02212. Anexo C: Carta de aprobación
del comité de ética del Hospital
Universitario Nacional de
ColombiaAnexo B. Nombrar el anexo B de acuerdo con su contenido 7513. Referencias
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Amaya Guío, Jairo | García Rodríguez, Santiago | 2021-01-13 | Introducción: La detección tardía de la enfermedad vulvar, así como el desconocimiento epidemiológico de la misma a nivel nacional, generó la iniciativa de realizar una investigación que permitió estimar la frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares en mujeres que asisten a la consulta de colposcopia en dos instituciones de Bogotá, Colombia, con base en un enfoque clínico.
.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio de corte transversal, que incluyó la totalidad de mujeres que asistieron a dos servicios de colposcopia en la ciudad de Bogotá, Colombia entre febrero y agosto de 2020;con base en el enfoque clínico propuesto por la ISSVD 2011, se caracterizaron las lesiones, se obtuvo la frecuencia de las lesiones vulvares y se realizó la correlación histopatológica cuando hubo indicación de toma de biopsia.
Resultados: Un total de 782 pacientes fueron evaluadas, con una mediana de edad de 34 años (18 a 93 años), en las que se detectaron 288 lesiones vulvares equivalentes a una frecuencia de lesiones vulvares del 36.8%. El 51.04% de las lesiones se ubicaron en la zona pilosa; En cuanto a las características de las lesiones, se evidenció que la gran mayoría se encuentran en el grupo 4 de la ISSVD 2011 que corresponde a lesiones pigmentadas oscuras, seguidas del grupo 2, que corresponde a lesiones rojas placas o parches con el 6,52 % y el grupo 1, que son lesiones de color piel con un 4,23%. Los diagnósticos más comunes fueron la melanosis vulvar (25,69%), seguido de los nevus (16,66%) y liquen simple crónico (7,63%). La concordancia clínico-patológica fue del 78%, y específicamente para las lesiones benignas fue del 93%.
Conclusión: La frecuencia de lesiones vulvares fue mayor que la reportada en la literatura, siendo más frecuente en las pacientes mayores de 49 años, de menor estrato socioeconómico, menor nivel educativo y con presencia o antecedente de vaginitis; adicionalmente se encontró una tendencia mayor en las pacientes con antecedente de diabetes o cáncer. Se evidenció una adecuada concordancia entre el diagnóstico clínico y el diagnostico histopatológico.
PALABRAS CLAVE: “VULVAR DISEASES”, “VULVAR LICHEN SCLEROSUS”, “PRURITUS VULVAE”, “VULVAR DERMATOSES, “INCIDENCE” | Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares clínicamente detectadas en dos unidades de colposcopia en Bogotá, 2019 | Bogotá - Medicina - Especialidad en Obstetricia y Ginecología | Facultad de Medicina | Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
FRECUENCIA DE LESIONES DERMATOLÓGICAS VULVARES
CLÍNICAMENTE DETECTADAS EN DOS UNIDADES DE COLPOSCOPIA EN
BOGOTÁ, 2019
SHIRLEY VANESSA FORERO VÁSQUEZ1
SANTIAGO GARCÍA RODRÍGUEZ2
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al
título de Especialistas en Obstetricia y Ginecología
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Bogotá
2020
1Médica Residente, Investigadora, Estudiante especialización en Obstetricia y Ginecología
2 Médico Residente, Investigador, Estudiante especialización en Obstetricia y GinecologíaFrecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares clínicamente detectadas en
dos unidades de colposcopia en Bogotá, 2020
Investigadores Principales
Shirley Vanessa Forero Vásquez
Santiago García Rodríguez
Director de Tesis: Jairo Amaya Guío
Profesor Titular, Facultad de Medicina, Especialista en Obstetricia y
Ginecología, Especialista en Epidemiología
Codirector de Tesis: Luz Amparo Díaz
Profesor Asociado Facultad de Medicina, Especialista en Obstetricia y
Ginecología
Departamento de Obstetricia y Ginecología
Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Bogotá
2020Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
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PÁGINA DE ACEPTACIÓNFrecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
NOTA DE SALVEDAD DE RESPONSABILIDAD INSTITUCIONAL
“La Universidad Nacional de Colombia, no se hace responsable de los conceptos
emitidos por los investigadores en su trabajo, solo velará por el rigor científico,
metodológico y ético del mismo en aras de la búsqueda de la verdad y la justicia”.Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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DEDICATORIA
A DIOS, quien guía nuestra vida y camino permitiéndonos alcanzar un peldaño
más en nuestra vida profesional para permitir brindarle ayuda a la sociedad y
permitirnos tener la satisfacción del deber cumplido en esta profesión que hemos
escogido “Obstetricia y Ginecología”.Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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AGRADECIMIENTOS
En primer lugar a Dios que nos permitió culminar esta nueva etapa en nuestra
vida profesional y a través de nuestro conocimiento sumar esfuerzos para el
mejoramiento de la salud y la prevención de la enfermedad en la mujer
Colombiana.
A nuestras familias, quienes con su amor y paciencia día a día son nuestro motor
en la vida, nuestro centro para permanecer de pie, y nuestra motivación para
seguir creciendo profesionalmente, cada esfuerzo valió la pena por su bienestar.
Agradecemos de manera muy especial a quienes continúan con su luz iluminando
nuestro camino desde el cielo dándonos su mano y su aliento para seguir
adelante y brillar con luz propia.
Nuestro más sentido agradecimiento a todas aquellas personas que agregaron su
granito de arena para culminar este proyecto, en especial a nuestros docentes
Jairo Amaya, Luz Amparo Díaz y Ariel Ruiz quiénes con su conocimiento y trabajo
contribuyeron para que esta investigación llegara a desarrollarse a satisfacción,
siempre con el sello de alta calidad característico de la formación en la
Universidad Nacional de Colombia.Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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TABLA DE CONTENIDO
1. RESUMEN ........................................................................................................... 4
2. INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 6
3. MARCO DE REFERENCIA ................................................................................. 7
3.1 Antecedentes .................................................................................................... 7
3.2 Marco teórico ..................................................................................................... 8
3.2.1 Anatomía y embriología .............................................................................. 8
3.2.2 Epidemiología ............................................................................................. 9
3.3.3 Diagnóstico: .............................................................................................. 10
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................... 18
5. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................ 19
6. OBJETIVOS ....................................................................................................... 20
6.1 Objetivo General: ............................................................................................ 20
6.2 Objetivos Específicos: ..................................................................................... 20
7. METODOLOGÍA ................................................................................................ 21
7.1 Tipo de Estudio ............................................................................................... 21
7.2 Aspectos Preliminares: ................................................................................... 21
7.3 Instrumentos de recolección de datos: ........................................................... 21
7.5 Población estudio: ........................................................................................... 22
7.6 Muestra: ........................................................................................................... 22
7.7 Técnica de muestreo ....................................................................................... 22
7.8 Criterios de selección: ..................................................................................... 22
7.8.1 Criterios de inclusión: ............................................................................... 22
7.9 Variables .......................................................................................................... 23
7.10 Recolección de la información ...................................................................... 26
7.11 Análisis de la información: ............................................................................ 27
7.12 Control de Sesgos: ........................................................................................ 27
8. CONSIDERACIONES ÉTICAS ......................................................................... 28
9. RESULTADOS ................................................................................................... 29
9.1 Características sociodemográficas ................................................................. 29Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
9.2 Características clínicas ................................................................................... 30
9.3. Frecuencia de pacientes con lesiones dermatológicas vulvares en la
población remitida al servicio de colposcopia ...................................................... 32
9.4 Frecuencia de lesiones vulvares en las pacientes remitidas a colposcopia . 35
9.5 Frecuencia de lesiones vulvares de acuerdo al tipo de lesión primaria ........ 32
9.6 Frecuencia de lesiones según el grupo etario .............................................. 36
9.7 Frecuencia de lesiones según la raza ........................................................... 37
9.8 Correlación clínico histopatológica de las lesiones....................................... 37
10. DISCUSIÓN .................................................................................................... 39
11. CONCLUSIONES ........................................................................................... 39
12. RECOMENDACIONES .................................................................................. 43
13. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................... 44Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Lesiones dermatológicas primarias propuestas por la ISSVD 2011 ........ 13
Tabla 2. Matriz de variables población estudio IDIME – Hospital de Engativá ...... 23
Tabla 3. Caracterización sociodemográfica de la población objeto de estudio ...... 29
Tabla 4. Caracterización clínica de la población objeto de estudio, 2020 .............. 31
Tabla 5. Frecuencia de acuerdo al tipo de lesión vulvar en población objeto de
estudio ....................................................................................................................... 32
Tabla 6. Lesiones vulvares de acuerdo a la clasificación de ISSVD 2011 en
población objeto de estudio, 2020 ........................................................................... 33
Tabla 7 . Frecuencia de lesiones vulvares en pacientes menores y mayores de 49
años ........................................................................................................................... 36
Tabla 8. Correlación clínico histológica de lesiones vulvares población objeto de
estudio ....................................................................................................................... 37Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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1. RESUMEN
Introducción: La detección tardía de la enfermedad vulvar, así como el desconocimiento
epidemiológico de la misma a nivel nacional, generó la iniciativa de realizar una investigación
que permitió estimar la frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares en mujeres que
asisten a la consulta de colposcopia en dos instituciones de Bogotá, Colombia, con base en
un enfoque clínico.
.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio de corte transversal, que incluyó la totalidad de
mujeres que asistieron a dos servicios de colposcopia en la ciudad de Bogotá, Colombia
entre febrero y agosto de 2020;con base en el enfoque clínico propuesto por la ISSVD 2011,
se caracterizaron las lesiones, se obtuvo la frecuencia de las lesiones vulvares y se realizó la
correlación histopatológica cuando hubo indicación de toma de biopsia.
Resultados: Un total de 782 pacientes fueron evaluadas, con una mediana de edad de 34
años (18 a 93 años), en las que se detectaron 288 lesiones vulvares equivalentes a una
frecuencia de lesiones vulvares del 36.8%. El 51.04% de las lesiones se ubicaron en la zona
pilosa; En cuanto a las características de las lesiones, se evidenció que la gran mayoría se
encuentran en el grupo 4 de la ISSVD 2011 que corresponde a lesiones pigmentadas
oscuras, seguidas del grupo 2, que corresponde a lesiones rojas placas o parches con el
6,52 % y el grupo 1, que son lesiones de color piel con un 4,23%. Los diagnósticos más
comunes fueron la melanosis vulvar (25,69%), seguido de los nevus (16,66%) y liquen simple
crónico (7,63%). La concordancia clínico-patológica fue del 78%, y específicamente para las
lesiones benignas fue del 93%.
Conclusión: La frecuencia de lesiones vulvares fue mayor que la reportada en la literatura,
siendo más frecuente en las pacientes mayores de 49 años, de menor estrato
socioeconómico, menor nivel educativo y con presencia o antecedente de vaginitis;
adicionalmente se encontró una tendencia mayor en las pacientes con antecedente de
diabetes o cáncer. Se evidenció una adecuada concordancia entre el diagnóstico clínico y el
diagnostico histopatológico.
PALABRAS CLAVE: “VULVAR DISEASES”, “VULVAR LICHEN SCLEROSUS”, “PRURITUS
VULVAE”, “VULVAR DERMATOSES, “INCIDENCE”Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
ABSTRACT
Introduction: The late detection of vulvar disease as well as the epidemiological ignorance of
it at the national level, generated the initiative to carry out an investigation that allowed
estimating the frequency of vulvar dermatological lesions, in women who attend the
colposcopy consultation in two institutions in Bogotá, Colombia, based on a clinical approach,
in women who attend the colposcopy consultation in two institutions in Bogotá, Colombia.
Materials and methods: A cross-sectional study was conducted, which included all the women
who attended two colposcopy services in the city of Bogotá, Colombia between February and
August 2020, based on the clinical approach proposed by the ISSVD 2011, the lesions were
characterized, the frequency of the vulvar lesions was obtained and histopathological
correlation was made when there was an indication to take a biopsy.
Results: A total of 782 patients were evaluated, with a median age of 34 years (18 to 93
years), in which 288 vulvar lesions were detected, equivalent to a prevalence of 36.8%.
51.04% of the lesions were located in the hairy area. Regarding the characteristics of the
lesions, it was evidenced that the vast majority are found in group 4 of the ISSVD 2011 which
corresponds to dark pigmented lesions, followed by group 2, which corresponds to red
lesions, plaques or patches with 6.52% and group 1, which are skin-colored lesions with
4.23%. The most common diagnoses are vulvar melanosis (25.69%), followed by nevi
(16.66%), and lichen simplex chronicus (7.63%). The clinic pathological correlation was 78%,
and specifically for benign lesions it was 93%.
Conclusion: The frequency of vulvar lesions was higher than that reported in the literature,
being more frequent in patients older than 49 years, of lower socioeconomic status, lower
educational level and with the presence or history of vaginitis; additionally, a greater trend
was found in patients with a history of diabetes or cancer. There is an adequate correlation
between the clinical diagnosis and the histopathological diagnosis.
KEYWORDS: "VULVAR DISEASES", "VULVAR LICHEN SCLEROSUS", "PRURITUS
VULVAE", "VULVAR DERMATOSES," INCIDENCE”Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
2. INTRODUCCIÓN
Las “lesiones vulvares” hacen referencia al conjunto de signos y síntomas que refiere la
mujer y que se localizan a nivel de la vulva, pueden afectar negativamente la función sexual
y la sensación de bienestar; el prurito y el dolor vulvar son los síntomas que se presentan
con mayor frecuencia. Para identificar adecuadamente su etiología se requiere de una
exploración clínica y paraclínica juiciosa (1) (2). Se estima que hasta el 20% de las mujeres
tendrán síntomas vulvares a lo largo de la vida, algunas patologías inflamatorias son
clínicamente similares a las lesiones precursoras de patología maligna, por lo que el reto
diagnóstico es precisamente diferenciar entre las enfermedades vulvares benignas, las pre
malignas y las malignas, por esta razón en algunos casos es necesario complementar el
abordaje clínico con el estudio histológico, lo que permite definir el manejo y establecer el
pronóstico (3).
La patología vulvar es uno de los grupos de enfermedades más prevalentes en las mujeres,
principalmente en aquellas pacientes por encima de los cuarenta años de edad;
infortunadamente continúa siendo una entidad subdiagnosticada, en muchas ocasiones
subvalorada debido a que puede ser asintomática o los signos y síntomas suelen ser
inespecíficos, al desconocimiento médico y a la consulta tardía de las pacientes para quienes
la zona vulvar sigue siendo un tema tabú. De allí la importancia de reconocer las estructuras
anatómicas, las variaciones anatómicas normales de la vulva especialmente las relacionadas
con la edad, reconocer lesiones benignas evitando tratamientos agresivos, innecesarios y
costosos mientras, en el otro extremo, reconocer las patologías malignas para un manejo
oportuno con el objetivo de mejorar pronóstico y disminuir mortalidad (3).
La sociedad internacional para el estudio de enfermedades vulvovaginales (ISSVD) clasifican
las enfermedades vulvares en dermatosis vulvares que causan lesiones visibles en la piel y
disestesia vulvar que causan dolor (3). Durante los últimos años se han propuesto diferentes
clasificaciones con el objetivo de estandarizar la nomenclatura entre los profesionales a
cargo del diagnóstico y el tratamiento de patologías vulvares entre los que se encuentran:
dermatólogos, ginecólogos, coloproctólogos y patólogos, estas clasificaciones pueden tener
como base el enfoque histológico como el propuesto por la ISSVD en el año 2006 (4) o el
enfoque clínico publicada por la ISSVD en el año 2011 (5) que se complementan entre sí,
con el objetivo de llegar a un diagnóstico más acertado.
En la literatura se encuentran estudios basados en registros poblacionales, que informan las
características de la población y el tipo de lesiones presentadas; sin embargo, a nivel
nacional no se cuenta con un estudio de similares características que nos ayuden a prevenir
la morbilidad derivada de estas lesiones en la salud femenina. De ahí la importancia de
realizar un estudio que permita determinar la frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares
en el país, caracterizar el tipo de lesión de acuerdo con los hallazgos clínicos, y clasificar las
lesiones por grupos etarios y raza, con lo que se pretende mejorar la salud femenina,
disminuir costos en la atención y estimular nuevos proyectos de investigación.Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
3. MARCO DE REFERENCIA
3.1 Antecedentes:
Los síntomas vulvovaginales son comunes, afectando a una de cada cinco mujeres,
usualmente son crónicos y pueden afectar el comportamiento y la sexualidad. Factores
locales como el calor, la humedad y la fricción debilitan la función de la barrera cutánea
vulvar aumentando la incidencia de la patología vulvar (8). Se estima que el 20% de las
mujeres presentaran síntomas vulvares al largo de su vida (3); sin embargo, un gran
porcentaje de las pacientes probablemente estén infra diagnosticadas debido a la vergüenza
y renuencia a visitar un centro de salud (9), en otras ocasiones el diagnóstico es impreciso
por falta de conocimiento médico, lo que conlleva al retraso en los tratamientos (10).
En un estudio realizado en Nepal se encontró que entre las causas de patología vulvar más
frecuentes, las infecciones de origen candidiásico ocuparon el primer lugar con el (33,4%), a
su vez los tumores y quistes (5,6%), el vitíligo (5,6%), las enfermedades inflamatorias (6,6%),
la vaginitis atrófica (1,8%), la enfermedad erosiva (0,9%) y las dermatosis causadas por
abuso sexual (1,9%) (3).
En un estudio a realizado por la Universidad Nacional en la ciudad de Bogotá que incluyó
1297 pacientes, se reportó una incidencia de 0,23% equivalente a 5,5 casos por cada 10000
mujeres-año, siendo el diagnóstico más común el condiloma (39,6%), seguido de cambios
reactivos al VPH (13,4%), liquen escleroso (5,1%) y el acrocordón (4,9%). Al dividir las
pacientes por grupos etarios se encontró que las lesiones más comunes fueron: en menores
de 12 años: condiloma, dermatitis psoriásica y papilomatosis; en el grupo de 13-49 años:
condiloma, cambios reactivos a VPH y molusco contagioso; y en mayores de 50 años: liquen
escleroso, cambios reactivos a VPH y condiloma. Por último, los autores informaron que el
diagnóstico reportado por apariencia clínica de las lesiones coincidió en alto porcentaje con
el diagnóstico histopatológico (3).
En Latinoamérica hay pocos estudios epidemiológicos que permitan determinar la incidencia
de la patología vulvar benigna y maligna; uno de ellos se llevó a cabo en el año 2018, en la
país de Argentina, este estudio retrospectivo incluyó 2.671 consultas, la edad promedio de
las pacientes fue de 55,64 años (± 14,44 años). El 8,01% de las lesiones requirieron toma de
biopsia, La patología más frecuente fue la inflamatoria (n = 72; 33,64%) y, dentro de esta el
liquen escleroso ocupó el primer lugar con un 41,67% de los casos; por lo que determinaron
que las pacientes mayores de 50 años tienen un riesgo 4,37 veces mayor de padecer esta
patología que el de las menores de esa edad (p = 0,003). El carcinoma espinocelular
representó el 75,51% (n=37) de los tumores malignos y las pacientes de más de 50 años
mostraron un riesgo mayor de desarrollar formas invasoras (OR: 1,18; p = 0,03). El 28,97%
(n = 62) de las pacientes desconocían el tiempo de evolución de la lesión (7).Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
En una serie internacional con 130 niñas pre púberes se determinó la frecuencia de
enfermedades vulvares así: 41 (33%) presentaron dermatitis atópica o irritativa, 23 (18%)
liquen escleroso, 21 (17%) psoriasis, 15 (12%) lesiones vulvares, especialmente
hemangiomas y nevus, y 13 (10%) vulvovaginitis estreptocócica (11).
En otro estudio que se llevó a cabo en un hospital de tercer nivel de Liverpool, Inglaterra, se
revisaron 31 biopsias de piel de vulva de 23 pacientes con enfermedades inflamatorias de
vulva durante tres años, intentando utilizar un sistema de puntuación histológico para
diferenciar las dermatosis vulvares, se excluyeron las biopsias con displasia o carcinoma.
Encontraron 11 biopsias con liquen simpe, cinco con liquen plano, cuatro con eczema y seis
con diagnóstico indeterminado, concluyendo que su sistema de puntuación no fue eficaz
para realizar un diagnóstico definitivo y debido a que las pacientes a las que se les hacía un
diagnóstico histológico de liquen deben ser tratadas y vigiladas de por vida, prefirieron dejar
un diagnóstico indeterminado antes de encasillarlas en estos diagnósticos (12).
En un hospital de tercer nivel en Alemania que cuenta con una clínica interdisciplinaria de
vulva se llevó a cabo un estudio en el que participaron dermatólogos, ginecólogos y
patólogos El periodo de estudio fue de dos años y medio en el que se atendieron 208
pacientes; Se encontró que en la mayoría de los pacientes (133), predominaron las
enfermedades inflamatorias: Vulvitis (42,1%), liquen escleroso y atrófico (36,1%), liquen
plano (11,3%), acné inverso (5,3%), dermatitis (1,5%), penfigoide (1,5%), psoriasis (1,5),
dermatosis acantolítica papular (0,8%); en segundo lugar las neoplasias: a) Malignas
(59,4%): VIN II (28,1%), carcinoma escamocelular (25%), metástasis de melanoma (3,1%),
micosis fungoides (3,1%), y b) Benignas: (40,6%) mácula melanótica vulvar (9,4%), quiste
(9,4%), nevus celular (9,4%), hidradenoma papilífero (3,1%), hirsutis papilaril vulvae (3,1%),
lentigo en cicatriz (3,1%), siringoma (3,1%); seguido por las infecciones (25): condiloma
acuminata (64%), herpes genital (12%), candidiasis (12%), condiloma lata (12%), molusco
contagioso (4%), y verruga vulgaris (4%), las genodermatosis: enfermedad de Hailey Hailey
(2 casos), Behcet (1 caso); y en último lugar se agrupan otras lesiones como: atrofia
relacionada con la edad, angioedema, fisura de Douchette, prolapso uterino con erosiones,
prurito sine materia y várices de la vulva (13).
Según datos del Global Cáncer Observatory en el año 2018 se presentaron 44.235 nuevos
casos de cáncer vulvar a nivel mundial; de estos Suramérica aportó 3.170 nuevos y en
Colombia para el mismo año se reportaron 350 nuevos con una mortalidad estimada de 76
casos equivalente al 7.4% (6). En varios estudios se ha evidenciado que la incidencia de las
afecciones malignas como el carcinoma escamocelular y la enfermedad de Paget
extramamaria, aumentan exponencialmente en las pacientes postmenopáusicas sobre todo
en aquellas mayores de 65 años y esto es reflejo de los cambios en la inmunidad
relacionados con la edad, la atrofia y la sequedad vaginal (14).
3.2 Marco teórico
3.2.1 Anatomía y embriología:
A pesar de que la vulva es la estructura genital femenina más visible, en algún momento se
denominó “el órgano pélvico olvidado” debido a la poca atención que recibió durante muchoFrecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
tiempo; es la única área del cuerpo humano en la que se une el epitelio de las tres capas
germinativas, adicionalmente la respuesta inmune en este lugar es única, debido a que el
tracto vulvovaginal contiene proteínas y antígenos exclusivos y necesarios para la
reproducción (15).
Hasta la semana 12 de gestación, los genitales externos de ambos sexos son indistinguibles,
este periodo se denomina, “estado indiferenciado”. En la tercera semana de desarrollo, las
células mesenquimáticas, originadas en la región de la línea primitiva, emigran alrededor de
la membrana cloacal y forman un par de eminencias denominadas pliegues cloacales. En
dirección craneal a la membrana cloacal estos pliegues de ectodermo se unen y forman el
tubérculo genital. En la semana sexta cuando la membrana cloacal se divide en membranas
urogenital y anal, los pliegues cloacales también se dividen en pliegues uretrales hacia
adelante y pliegues anales hacia atrás. A cada lado de los pliegues uretrales aparece otro
par de elevaciones denominadas eminencias genitales que formaran los labios mayores, el
tubérculo genital se alarga un poco y forma el clítoris, los pliegues uretrales se transforman
en los labios menores y el surco urogenital queda abierto formando el vestíbulo por el epitelio
endodérmico (16).
La vulva se encuentra en el triángulo perineal anterior, limitado anteriormente por el monte
de venus y posteriormente por el cuerpo perineal; mientras que los pliegues crurales y el
himen o anillo himeneal representan los límites lateral y medial, respectivamente. Los labios
mayores son las estructuras más externas de la vulva, son dos pliegues cutáneos gruesos
que se fusionan anteriormente para formar el monte de venus y posteriormente en el cuerpo
perineal; son derivados del tejido ectodérmico, el aspecto lateral está cubierto por piel seca
queratinizada con pelos terminales y glándulas sudoríparas y el aspecto medial por una
membrana mucosa modificada, parcialmente queratinizada; el tejido subcutáneo del labio
mayor es poco, permitiendo la formación de edema considerable. Medial a los labios
mayores están los labios menores, dos pliegues cutáneos delgados, pigmentados por su
cara externa y por sus bordes. Se fusionan anteriormente alrededor del clítoris formando el
prepucio por arriba y el frenillo por debajo, y están cubiertos por una membrana mucosa
modificada. El vestíbulo es la porción más interna de la vulva, se extiende desde la línea de
Hart hasta el himen. Múltiples estructuras se abren a este espacio, incluyendo la uretra, las
glándulas de Skene en la porción anterior al vestíbulo y las glándulas de Bartholin (17).
Los cambios en la menopausia incluyen pérdida de la grasa de los labios mayores, labios
menores y vestíbulo, atrofia vaginal, citológicamente pueden llevar a paraqueratosis vulvar;
todos esto debido a la disminución del influjo hormonal. Otros cambios son la disminución de
la respuesta inmune, la disminución de los lípidos intracelulares que contribuyen a la entrada
de irritantes y microorganismos al espacio intracelular sumados a la elevación del pH que
empeora aún más el riesgo (14).
3.2.2 EpidemiologíaFrecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
Se estima que el 20% de las mujeres tendrán síntomas vulvares que duraran más de tres
meses durante su vida (3). En cuanto a la patología vulvar maligna el Global Cancer
Observatory reporta que en el año 2018 se presentaron 44.235 nuevos casos de cáncer
vulvar a nivel mundial; de estos Suramérica aportó 3.170 nuevos y en Colombia para el
mismo año se reportaron 350 casos nuevos con una mortalidad estimada de 76 casos
equivalente al 7.4% (6).
En un estudio poblacional que se llevó a cabo en la ciudad de Bogotá D.C, se calculó una
prevalencia de 0.23% y una incidencia anual de 5.5 casos por cada 10.000 mujeres afiliadas
a una Entidad Promotora de Salud (3).
Otro estudio evidencia que las pacientes mayores de 50 años, tienen 4.37 veces más riesgo
de presentar patología vulvar inflamatoria, siendo el liquen escleroso la presentación más
común; de igual manera el riesgo de presentar patología maligna fue más frecuente en este
grupo poblacional (OR: 1,18; p = 0,03), representado en su mayoría por el carcinoma
espinocelular 75,51% (7).
3.3.3 Diagnóstico:
Todas las pacientes que refieran síntomas vulvares dentro de los que se incluye el prurito, la
vulvodinia o dispareunia deben ser evaluadas de forma correcta y como en cualquier
patología una adecuada y completa historia clínica es la base para lograr un adecuado
enfoque clínico (15) (25). La anamnesis debe ser dirigida y puntualizar en puntos como la
forma de aparición, si fue aguda como en el caso de la infecciones o si fue lenta como en el
caso de las neoplasias, la intensidad o cronicidad ya que las infecciones suelen ser muy
pruriginosas, mientras que el liquen o las lesiones pre neoplásicas suelen ser crónicas, el
momento del día que tiene más síntomas ya que patologías como los tumores son mayores
en las noches, otros puntos que se deben preguntar son la conducta sexual en cuanto al uso
de aceites, lubricantes durante el acto sexual, la anticoncepción y los hábitos higiénicos (18).
Algunos de los productos que se han identificado como alérgenos vulvares son:
medicamentos como la neomicina, benzocaína, quinolinas en medicamentos tópicos,
etilendiamina, los corticosteroides, el nonoxinol que está presente en espermicidas
lubricantes y cremas, el formaldehído presente en cosméticos, cremas, lociones, jabones,
champús y toallitas húmedas, los parabenos como las isotiazolinonas, imidazolidinyl urea,
perfumes y fragancias (23).
Adicionalmente es muy importante que todas estas pacientes sean instruidas sobre las
medidas de cuidado de la vulva, incluido el uso de ropa interior de algodón lavada con jabón
hipo alergénico (no tanga), evitar alérgenos e irritantes (jabones, perfumes e higiene
femenina productos como las duchas vaginales, el uso de toallas sanitarias y tampones
menstruales sin perfume y sin teñir, y lavarse con agua después de orinar (15).
El examen físico debe iniciar con una valoración general de la piel de todo el cuerpo ya que
patologías como la psoriasis y las dermatitis atópicas se manifiestan también en otros
lugares del cuerpo, durante el examen específico la vulva debe estar completamenteFrecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
expuesta, bajo una adecuada iluminación la mayoría de las lesiones se pueden observan de
una manera adecuada; sin embargo, en ocasiones es necesario utilizar una lupa o un
elemento de amplificación como el colposcopio (8). Realizar una visualización ordenada de
toda la vulva desde clítoris hasta debajo del ano para confirmar si hay cambios en el color, la
textura o la arquitectura de la anatomía vulvar, adicionalmente evaluar la presencia de
fisuras, excoriaciones, erosiones, úlceras, o cualquier otra lesión (1).
Como se explicó anteriormente se pueden utilizar otras ayudas diagnósticas como la
vulvoscopia o a la dermatoscopia, en algunos casos el espéculo vaginal para visualizar la
mucosa vaginal porque allí, se pueden evidenciar problemas que comprometen ambas
zonas. El uso de ácido acético tiene una sensibilidad de 44% y una especificidad de 68% con
un valor predictivo positivo de 26% para predecir infecciones por VPH; en estudios recientes
se ha utilizado como método de ayuda para el diagnóstico de Neoplasia Intraepitelial Vulvar
(VIN) con una buena sensibilidad, pero baja especificidad. Uno de los beneficios de la
colposcopia es que permite una adecuada iluminación y magnificación de las estructuras sin
que haya aproximación entre el evaluador y la paciente, además, junto con la dermatoscopia
permite diferenciar adecuadamente en algunos casos, la necesidad de biopsia. El uso del
colposcopio para el examen de la vulva no se requiere normalmente; sin embargo, cuando
hay un cambio en la textura, color o sintomatología puede ser necesaria la magnificación que
éste aporta (19) (20) (21).
Muchas lesiones vulvares pigmentadas son indistinguibles clínicamente y, por lo tanto,
requieren una biopsia para evaluar de forma temprana un melanoma; mientras que para los
nevus displásicos y los nevus atípicos la escisión simple es curativa, las lesiones que no
responden necesitan una biopsia para evaluar la presencia de invasión oculta (24).
De acuerdo al Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología, la toma de biopsias está
indicada en los siguientes escenarios (1):
• Las lesiones son atípicas: (pigmentación de novo, lesiones induradas, adheridas al
tejido subyacente, con sangrado o ulceradas).
• Existe preocupación de malignidad.
• Lesiones en un paciente inmunodeprimido (incluidos los infectados con el virus de
inmunodeficiencia humana (VIH).
• El diagnóstico es incierto.
• Las lesiones no responden a la terapia estándar.
• La enfermedad empeora durante la terapia.
La biopsia se puede realizar como punción, afeitado o biopsia escisional, de acuerdo a las
características de la lesión, la preferencia del médico y la disponibilidad del equipo. En las
lesiones pigmentadas en las que se podría sospechar melanoma debe tomarse una biopsia
utilizando una técnica de espesor total (p. ej., escisión elíptica o con sacabocados). Para las
lesiones escleróticas o áreas ulcerativas es preferible realizar una biopsia del borde de la
lesión en el que se incluya una parte de piel normal; al tomar muestras de áreas
hiperpigmentadas, se recomienda tomar la muestra del área más gruesa. Las lesiones
multicéntricas o lesiones con múltiples morfologías pueden justificar múltiples biopsias.Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
Lesiones pequeñas a menudo pueden ser completamente extirpadas. Las lesiones que son
elevadas o que tengan una superficie irregular, como las lesiones ampollosas o lesiones
asociadas con liquen escleroso o liquen plano: se pueden tomar muestras con una técnica
de afeitado con una hoja de bisturí número 15 (1).
3.3.4 Clasificación
La sociedad internacional para el estudio de enfermedades vulvovaginales (ISSVD) clasifican
las enfermedades vulvares en dermatosis vulvares que causan lesiones visibles en la piel y
disestesia vulvar que causan dolor (3). Durante los últimos años se han propuesto diferentes
clasificaciones con el objetivo de estandarizar la nomenclatura entre los profesionales a
cargo del diagnóstico y el tratamiento de patologías vulvares entre los que se encuentran:
dermatólogos, ginecólogos, coloproctólogos y patólogos, estas clasificaciones pueden tener
como base el enfoque histológico como el propuesto por la ISSVD en el año 2006 (4) o el
enfoque clínico publicada por la ISSVD en el año 2011 (5) que se complementan entre sí
para lograr un diagnóstico más acertado.
Al tener en cuenta el enfoque histológico (4) las dermatosis vulvares pueden agruparse en
patrones que orientan al diagnóstico entre los que encontramos:
1. Patrón espongiótico
2. Patrón acantósico
3. Patrón liquenoide
4. Homogeneización dérmica
5. Patrón versículo ampolloso
6. Patrón acantolítico
7. Patrón granulomatoso
8. Patrón vasculopático
En el año 2011 la Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades de la Vulva
creó la última clasificación de los padecimientos vulvares con base en la semiología y el
examen físico, utilizando el estudio histopatológico sólo en caso de duda diagnóstica o como
complemento a los datos clínicos. A diferencia de la clasificación histológica, en esta
clasificación con enfoque clínico, se incluyen los padecimientos infectocontagiosos, pre
malignos y malignos; el objetivo es permitir al clínico reconocer las lesiones vulvares
elementales y seguir cinco pasos para llegar al diagnóstico (5):
1. Describir la lesión primaria (pápula, parche, placa, etc.).
2. Agregar un adjetivo a la lesión (color, superficie, bordes, etc.).
3. Hacer diagnósticos diferenciales.
4. Reducir el número de diagnósticos diferenciales a dos o tres.
5. Confirmación del diagnóstico clínico con estudio histopatológico en caso necesario.
El paso 1, La ISSVD propone describir las lesiones primarias según las características
semiológicas, en diecisiete tipos de lesión que se explican en la tabla No 1.Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
Tabla 1. Lesiones dermatológicas primarias propuestas por la ISSVD 2011 (5)
LESIÓN DESCRIPCIÓN
Una lesión compartimental llena de líquido elevada de la piel o
Ampolla
mucosa
Bula Lesión llena de líquido >0,5 cm
Una cavidad cerrada delimitada por epitelio que contiene material
Quiste
líquido o semisólido
Un área pobremente delimitada de hinchazón debido a una
Edema acumulación de líquido en la dermis y/o tejido celular subcutáneo,
puede tener color
Solución de continuidad en la piel parcial o completa, la dermis está
Erosión
intacta
Una erosión o úlcera causada por el rascado usualmente son lineales
Excoriación
o angulares
Fisura Una erosión linear delgada en la superficie de la piel
Lesión Una anormalidad visible o palpable
Mácula Un área de cambio de color menor de 1 cm sin elevación, no palpable
Pápula >1 cm, usualmente hemisférica o pobremente delimitada,
Nódulo
pueden ser quísticos o sólidos
Pápula Lesión elevada o palpable <1 cm
Parche Área de cambio de color >1 cm, no elevación, más ancho que alto
Placa Lesión elevada, palpable, aplanado > 1cm
Pústula Ampolla llena de pus, el líquido es blanco o amarillo
Anormalidades difusas o numerosas (se utilizan los otros términos
Rash
para describirlas)
Defecto profundo, ausencia de epidermis y parcial o completamente
Úlcera
la dermis
Vesícula Ampolla llena de líquido < 0,5 cm, el líquido es claro.
Fuente: International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) - 2011Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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colposcopia en Bogotá, 2020
Para el paso número 2, la ISSVD 2011 sugiere utilizar algunos adjetivos que ayudan a una
mejor interpretación de la lesión tales como: (5).
1. Color.
2. Superficie: Lisa o rugosa.
3. Márgenes: Representa el cambio de la piel lesionada a la no lesionada; puede ser
bien circunscrita o pobremente circunscrita.
4. Configuración: La forma de la lesión, pudiendo ser oval, linear, angular, anular,
serpiginosa.
Para los pasos 3 y 4 la ISSVD 2011 agrupa los desórdenes dermatológicos en ocho grupos
de acuerdo con el tipo y color de la lesión (5) así:
Grupo 1. Lesiones de color piel (normocrómicas)
A. Pápulas y nódulos color piel
1. Papilomatosis del vestíbulo y labio menor medial (hallazgo normal, no una enfermedad)
2. Molusco contagioso
3. Verrugas (Infección por VPH)
4. Cicatrices
5. VIN
6. Acrocordón, pólipo fibroepitelial
7. Nevus intradérmico
8. Quiste mucinoso del vestíbulo y del labio menor medial (puede tener matiz amarillo)
9. Quiste epidérmico (Sinónimo de quiste epidermoide o epitelial)
10. Tumor glandular similar a mamario (Hidradenoma papilífero)
11. Quiste de glándula de Bartholin y tumor
12. Siringoma
13. Carcinoma basocelular
B. Placas color piel
1. Liquen simple crónico y otras enfermedades liquenificadas
2. Neoplasia Intraepitelial Vulvar VIN
Grupo 2. Lesiones rojas: Placas o parches
A. Enfermedades eczematosas y liquenificadas
1. Dermatitis de contacto alérgica
2. Dermatitis de contacto irritativa
3. Dermatitis atópica (raro verla como presentación vulvar)
4. Cambios eczematosos superpuestos a otros desórdenes vulvaresFrecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
5. Enfermedades que clínicamente imitan enfermedad eczematosa (candidiasis, enfermedad
de Hailey Hailey y enfermedad de Paget extramamaria)
6. Liquen simple crónico (Liquenificación sin lesión de piel que la preceda)
7. Liquenificación superpuesta en una enfermedad pruriginosa precedente
B. Placas y parches rojos.
1. Candidiasis
2. Psoriasis
3. VIN
4. Liquen plano
5. Vulvitis de células plasmáticas (Zoon)
6. Infección de tejidos blandos bacteriana (celulitis y fascitis necrotizante)
7. Enfermedad de Paget extramamaria
Grupo 3. Lesiones rojas: Pápulas y nódulos
A. Pápulas rojas
1. Foliculitis
2. Verruga (Infección por VPH)
3. Angioqueratoma
4. Molusco Contagioso inflamado
5. Hidradenitis supurativa (lesiones iniciales)
6. Enfermedad de Hailey- Hailey
B. Nódulos rojos
1. Forúnculos
2. Verruga (infección por VPH)
3. Prúrigo nodulares
4. Neoplasia intraepitelial vulvar
5. Molusco Contagioso
6. Carúncula uretral y prolapso
7. Hidradenitis supurativa
8. Adenoma glandular similar a mamario (Hidradenoma papilífero)
9. Quiste epidérmico inflamado
10. Absceso del ducto de Bartholin
11. Carcinoma escamo-celular
12. Melanoma (tipo amelanótico)
Grupo 4. Lesiones blancas
A. Pápulas y nódulos blancos
1. Puntos de Fordyce (hallazgo normal, algunas veces matiz amarillo)
2. Molusco Contagioso
3. VerrugasFrecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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4. Cicatriz
5. VIN
6. Carcinoma escamocelular
7. Milium
8. Quiste epidérmico
9. Enfermedad de Hailey-Hailey
B. Placas y parches blancos
1. Vitiligo
2. Liquen escleroso
3. Hipopigmentación postinflamatoria
4. Enfermedades liquenificadas
5. Liquen plano
6. Neoplasia Intraepitelial Vulvar (VIN)
7. Carcinoma escamocelular
Grupo 5. Lesiones pigmentadas oscuras (café, azul, gris o negro)
A. Parches oscuros
1. Nevus melanocítico
2. Melanosis vulvar (lentiginosis vulvar)
3. Hiperpigmentación postinflamatoria
4. Liquen plano
5. Acantosis nigricans
6. Melanoma in situ
B. Pápulas y nódulos oscuros
1. Nevus melanocítico (incluye los que tengan atipia clínica y/o histológica)
2. Verrugas
3. Neoplasia Intraepitelial Vulvar (VIN)
4. Queratosis seborreica
5. Angioqueratoma (angioma capilar, angioma cereza)
6. Hidradenoma papilífero
7. Melanoma
Grupo 6. Ampollas
A. Vesículas y ampollas
1. Infección por herpes virus
2. Eczema agudo
3. Liquen escleroso ampolloso
4. Linfagioma circunscrito (linfangiectasia)
5. Desórdenes ampollosos inmunes (penfigoide cicatricial, erupción fija a medicamentos,
síndrome de Stevens Johnson, pénfigo)Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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B. Pústulas
1. Candidiasis
2. Foliculitis
Grupo 7. Erosiones y úlceras
A. Erosiones
1. Excoriaciones
2. Liquen plano erosivo
3. Fisuras sobre tejido normal (idiopáticas)
4. Fisuras en tejido anormal (candidiasis, liquen simple crónico, psoriasis, enfermedad de
Crohn, etc.)
5. VIN variante erosionada
6. Vesículas rotas, ampollas y pústulas (ver en grupo 6)
7. Enfermedad de Paget extramamaria
B. Úlceras
1. Excoriaciones (relacionadas con eczema o liquen simple crónico)
2. Úlceras aftosas, úlceras de Lipschütz (ocurre como un proceso idiopático o secundario a
otra enfermedad como Crohn, Bechet, infecciones virales)
3. Enfermedad de Crohn
4. Infección por herpes virus (especialmente en inmunodeprimidos)
5. Carcinoma escamocelular ulcerado
6. Sífilis primaria (chancro)
Grupo 8. Edema
A. Edema color piel
1. Enfermedad de Crohn
2. Anormalidad linfática idiopática (enfermedad congénita de Mil Roy)
3. Obstrucción linfática postquirúrgica o posradiación
4. Edema postinfeccioso (especialmente celulitis estafilocócica o estreptocócica)
5. Edema post inflamatorio (especialmente hidradenitis supurativa)
B. Edema rojo o rosado
1. Obstrucción venosa (embarazo o parto)
2. Celulitis (primaria o superpuesta en edema persistente)
3. Quiste o absceso en glándula de Bartholin
4. Enfermedad de Crohn
5. Edema vulvar medio puede ocurrir con cualquier enfermedad inflamatoria de la vulva.
Finalmente, para el paso 5 la ISSVD 2011 recomienda que se debe realizar una o más
biopsias si se sospecha malignidad, si el diagnóstico no es claro clínicamente por métodos
no invasivos, o si no resuelve con el manejo médico instaurado (5).Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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colposcopia en Bogotá, 2020
4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La vulva es una estructura anatómicamente compleja debido a que es una zona en la que se
unen la mucosa vaginal y la piel, presenta características funcionales diversas entre las que
converge el sistema urinario y genital; sumado a esto, las manifestaciones clínicas son
diversas ya que dependen de la edad de presentación y el tipo de lesión, lo que ocasiona
dificultades a la hora de un diagnóstico adecuado y obligan a que su manejo médico sea
multidisciplinario incluyendo especialistas en dermatología, ginecología, urología, psiquiatría
entre otros (22).
La mayoría de las veces solo se necesita un interrogatorio adecuado y un examen físico
completo para lograr un diagnóstico acertado, se debe poner atención, no solo a la piel
vulvar, sino a la piel en general que nos puede dar pistas sobre la posible patología que
aqueja a nuestro paciente. Actualmente aún no hay un consenso universal para la
clasificación de las lesiones vulvares; algunas asociaciones como es el caso de la
International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD) en el 2011 nos ofrece un
esquema que permite paso a paso llegar a un diagnóstico adecuado basado en los hallazgos
clínicos minimizando el uso inadecuado de los recursos económicos y evitando la toma de
biopsias innecesarias (5).
A pesar de que a nivel mundial se conoce de forma adecuada el comportamiento de la
patología maligna vulvar en cuanto a incidencia, prevalencia y mortalidad (6) Determinar la
frecuencia de las lesiones vulvares inflamatorias y pre malignas en un país como Colombia
donde se desconoce la epidemiología de estas lesiones permitirá organizar programas de
salud pública juiciosos enfocados en la prevención y la detección temprana de las mismas,
como es el caso de la patología cervical y de esta manera disminuir morbimortalidad en
nuestras pacientes.
Pregunta de investigación
¿Cuál es la frecuencia de las lesiones dermatológicas vulvares en una muestra de pacientes
atendidas en dos centros de colposcopia en la ciudad de Bogotá usando el enfoque clínico
propuesto por la ISSVD en el 2011?Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
5. JUSTIFICACIÓN
Se considera que hasta el 20% de las mujeres presentaran lesiones vulvares durante algún
momento de sus vidas, estas pueden permanecer asintomáticas durante largos periodos o
aunque presenten síntomas no son referidos por la paciente quien las pasa desapercibidas o
no las expresa por simple pudor (3), es allí donde una adecuada relación médico paciente
toma una verdadera importancia, al lograr que la paciente se sienta cómoda y confiada para
expresarse adecuadamente; sin embargo, siempre es necesario dirigir las preguntas
específicas para lograr un abordaje adecuado de las mismas.
Aunque se sabe que la frecuencia de las lesiones vulvares aumenta con la edad, los
síntomas pueden aparecer a cualquier edad, es así como en las pacientes en edad fértil es
común encontrar lesiones asociadas al virus del papiloma humano mientras que en el
climaterio la patología inflamatoria y las lesiones malignas toman mayor relevancia. Un
estudio realizado en la ciudad de Bogotá – Colombia realizado en 1297 pacientes, reportó
una incidencia de esta patología de 0,23% de las cuales el condiloma y los cambios reactivos
al VPH originaron el 53 % de los casos, mientras que, en las mujeres postmenopáusicas las
patologías inflamatorias como el liquen escleroso ocuparon el primer lugar (3).
En pacientes pre púberes las dermatitis atópicas y la psoriasis se presentaron con mayor
frecuencia alcanzando entre ambas un 48% de los casos, mientras que los hemangiomas y
nevus representaron el 10% de lesiones a esta edad (11).
En cuanto a la incidencia mundial de patología vulvar maligna para el año 2018 hubo 44.235
casos nuevos de cáncer vulvar, en Suramérica y específicamente en Colombia los casos
nuevos fueron 3170 y 350, respectivamente. Para el mismo año en Sudamérica hubo 1.027
muertes por esta causa, la mayoría se reportaron en Brasil 578 (56.3%), mientras que en
Colombia se reportaron 76 muertes que corresponden al 7.4% (6).
En Colombia no hay estudios que nos permitan determinar la frecuencia de las lesiones
vulvares no malignas y la consulta de colposcopia es una oportunidad única para la
detección de patología vulvar y su tratamiento oportuno, con un examen adecuado
organizado y guiado como el que nos ofrece la ISSVD del 2011 (5) podemos unificar
criterios, y llegar a un diagnóstico clínico bastante acertado dejando la toma de biopsia solo
en casos que tengan las indicaciones específicas que se explicaron anteriormente.
Por lo anterior es de vital importancia determinar la frecuencia de la patología vulvar, dando
la importancia que esta se merece, realizar detección y diagnóstico oportuno, optimizar
tratamientos con un enfoque multidisciplinario como el instaurando en otros países a travésFrecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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colposcopia en Bogotá, 2020
de clínicas de vulva, evitando complicaciones a largo plazo y mejorando la salud de la mujer
a nivel nacional (23).
6. OBJETIVOS
6.1 Objetivo General:
Determinar la frecuencia de las lesiones dermatológicas vulvares, con base en un enfoque
clínico, en mujeres que asisten a colposcopia en dos instituciones de salud en Bogotá.
6.2 Objetivos Específicos:
1. Describir las características clínicas y sociodemográficas de las mujeres que asisten a
colposcopia en las dos instituciones participantes durante el periodo de estudio.
2. Calcular la frecuencia de lesiones vulvares, de acuerdo con los criterios clínicos
propuestos por la ISSVD en 2011, en las mujeres que asisten a colposcopia en las
dos instituciones participantes.
3. Estimar la frecuencia de las lesiones vulvares, según el tipo de lesión, el grupo etario
y la raza.
4. Realizar una caracterización de las lesiones vulvares.Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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colposcopia en Bogotá, 2020
7. METODOLOGÍA
7.1 Tipo de Estudio
Se realizó un estudio descriptivo de tipo corte transversal.
7.2 Aspectos Preliminares:
1. A través de la dirección de posgrado en obstetricia y ginecología de la Universidad
Nacional de Colombia mediante el convenio vigente, se dio a conocer la intención de
este trabajo de investigación tanto a IDIME S.A, como al Hospital de Engativá de la
Subred Norte en Bogotá; una vez se obtuvo la aprobación del comité de investigación
y ética médica de las instituciones participantes, se realizó una visita preliminar con el
objetivo de conocer las guías de manejo durante la consulta de vulvoscopia
colposcopia y del manejo de la patología vulvar.
2. En una segunda visita se coordinó con los profesionales en ginecología y obstetricia
de las instituciones de salud la metodología, se entregó y socializó el material guía
basado en la terminología del ISSVD 2011 con el objetivo de unificar criterios y
conceptos que permitieran el adecuado reporte de las lesiones vulvares, se aclararon
las dudas del equipo y se generó el cronograma de actividades.
3. Un integrante del grupo investigador, al iniciar la consulta de colposcopia, le explicó a
las pacientes el objetivo del estudio y los beneficios esperados, las pacientes que
aceptaron participar, diligenciaron el consentimiento informado (Anexo 1) y el
formulario de recolección de datos (Anexo 2).
4. Se realizó un diagnóstico clínico con base en la terminología, clasificación y paso a
paso propuestos por la ISSVD en el año 2011, la evaluación inicial se hizo a ojo
desnudo, cuando fue necesario se complementó con el uso del colposcopio con
mínimo aumento (3x). Cuando una misma paciente presentaba diferentes tipos de
lesiones vulvares, éstas se clasificaron y analizaron como lesiones individuales.
5. De acuerdo a las guías nacionales e internacionales, se tomó biopsia en los casos de
sospecha de malignidad, duda diagnóstica o ante un fallo terapéutico.
7.3 Instrumentos de recolección de datos:Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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colposcopia en Bogotá, 2020
Se diseñó un formulario de recolección de datos validado en forma y contenido por los
investigadores (Anexo 2).
7.4 Lugar:
Este estudio se realizó en las Unidades de Patología Cervical y Colposcopia de dos
instituciones de Bogotá, IDIME (Instituto de Diagnóstico Médico S.A), institución privada que
atiende pacientes del régimen contributivo y la Unidad de Servicios de Salud (USS) Calle 80,
Institución pública perteneciente a la Subred Norte de servicios de la ciudad de Bogotá D.C,
que presta sus servicios a la población subsidiada y contributiva.
7.5 Población estudio:
Mujeres mayores de 18 años, no inmunosuprimidas que asistieron al programa de
colposcopia en las dos instituciones participantes.
7.6 Muestra:
Para el cálculo del tamaño de muestra se realizó prueba de hipótesis para una proporción de
acuerdo con los siguientes supuestos:
1. El total de la población remitida en un año a las dos instituciones es de 8000 mujeres.
2. Nivel de confianza del 95%.
3. Precisión de 3%.
4. Prevalencia del 20% representa el valor esperado de la proporción de lesiones
vulvares. Esta proporción se basa en datos de un estudio publicado.
5. El tamaño de muestra mínimo requerido será de 683 pacientes.
6. Se espera un 10% de pérdidas.
7. El tamaño de muestra final luego de ser ajustado a las pérdidas fue de 752 mujeres.
7.7 Técnica de muestreo
Se realizó un muestreo consecutivo por conveniencia.
7.8 Criterios de selección:
7.8.1 Criterios de inclusión:
1. Mujeres remitidas para colposcopia en las dos instituciones participantes.
2. Mujeres mayores de 18 años.
7.8.2 Criterios de exclusión:
1. Pacientes embarazadas.
2. Registro incompleto de la información.
3. Pacientes con déficit cognitivo.
4. Pacientes con tratamientos locales o sistémicos previos, para el tratamiento de lesión
vulvar.Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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5. Pacientes con diagnóstico histológico previo de lesión vulvar.
7.9 Variables
Las variables se definieron como propias del individuo y tipos de lesión; se describen en la
siguiente matriz.
Tabla 2 Matriz de variables población estudio IDIME – Hospital de Engativá
Nombre Definición Codificación Medición
Edad Tiempo que ha vivido 18 - 99 Razón
una persona
Grupo etario Grupo de personas con 1. Edad reproductiva Categórica
edad como factor 18-49 años
diferenciador
2. Perimenopausia-
menopausia y
postmenopausia: >49
años
Raza Cada uno de los grupos 1. Negra Nominal
en que se subdividen 2. Blanca
algunas especies 3. Indígena
biológicas y cuyos 4. Mestiza
caracteres diferenciales
se perpetúan por
herenciaFrecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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Nivel educativo Estudios cursados 1. No estudio Ordinal
hasta el momento por 2. Primaria
el paciente 3. Primaria
incompleta
4. Bachillerato
5. Bachillerato
incompleto
6. Media clásica
7. Técnica
8. Universitaria
Estrato Defino por el estrato de 1 a 6 Ordinal
socioeconómico su vivienda
Diagnóstico Diagnóstico reportado Nombre de la Nominal
clínico por el médico basado enfermedad
en el grupo propuesto
por la ISSVD en 2011
Patrón de la Apariencia 1. Ampolla Nominal
lesión macroscópica de la 2. Bula
lesión 3. Quiste
4. Edema
5. Erosión
6. Excoriación
7. Fisura
8. Mácula
9. Nódulo
10. Pápula
11. Parche
12. Placa
13. Pústula
14. Rash
15. Úlcera
16. Vesícula
Configuración La forma de la lesión 1. Oval Nominal
de la lesión 2. Linear
3. Angular
4. Anular
5. SerpiginosaFrecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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colposcopia en Bogotá, 2020
Superficie Textura de la lesión al 1. Lisa Nominal
tacto 2. Rugosa
Márgenes Representa el cambio 1. Bien Nominal
de la piel lesionada a la circunscrita
no lesionada 2. Pobremente
circunscrita
Color Sensación producida 1. Piel Nominal
por los rayos luminosos 2. Rojas
que impresionan los 3. Blancas
órganos visuales y que 4. Oscuras
depende de la longitud 5. Otro (¿cuál?)
de onda
Localización 1. Pilosa Nominal
2. No pilosa
3. Mixto
Diagnóstico Diagnóstico hecho por 1. No Nominal
histopatológico especialista en 2. Si (¿Cuál?)
patología usando
microscopía óptica.
Enfermedad de Infecciones que 1. VIH Nominal
transmisión transmiten de una 2. VPH
sexual persona a otra a través 3. VHS
del contacto sexual 4. Vaginitis
5. Otras
Tabaquismo Número de cigarrillos 0-99 Razón
por día
Vacunación Historia de vacunación 1. Si Nominal
VPH contra el VPH 2. No dicotómica
Diabetes Historia personal de 1. Si Nominal
diabetes Mellitus 2. No dicotómicaFrecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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colposcopia en Bogotá, 2020
Paciente Historia personal de 1. Si Nominal
oncológico cáncer con enfermedad 2. No dicotómica
activa
Uso de Paciente quien 1. AINES Nominal
medicamentos consume 2. Derivados de la
medicamentos en el quinina
momento 3. B-bloqueadores
4. Medicamentos
tópicos a nivel
vulvar
5. Ninguno
Uso de otros Paciente quien se 1. Antisépticos Nominal
productos a aplica productos a nivel 2. Líquidos
nivel vulvar vulvar diferentes a corporales
medicamentos 3. Condones
4. Papel higiénico
de color o perfumado
5. Colorantes
6. Emolientes
7. Productos de
caucho
8. Toallas
sanitarias, tampones.
9. Jabones, baño
espumoso, sales o
champú
10. Ninguno
Fuente: Elaboración Propia de los autores
7.10 Recolección de la información
Caracterización: Base de datos recolectada por los autores en formularios destinados para
este fin (Anexo 2).
Lesiones vulvares: Descritas por el profesional entrenado de acuerdo a clasificación clínica
descrita por el ISSVD 2011 en el formulario de reporte de vulvoscopia y colposcopia de cada
institución (Anexo 3).
Histología: Reportadas por el médico patólogo.Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
7.11 Análisis de la información:
Para el análisis de las variables se utilizó el programa STATA versión 15. Se realizó un
análisis descriptivo para las variables clínicas y sociodemográficas. Para variables continuas
se calcularon medidas de tendencia central y de dispersión, para las variables cualitativas
proporciones y medidas de frecuencia con sus respectivos intervalos de confianza (del 95%).
Para las variables discretas se calcularon proporciones, medianas y desviación estándar. Se
calculó la frecuencia de resultados positivos en la población objeto del estudio; una paciente
con varios tipos de lesiones se contó como un solo caso y luego cada tipo de lesión contó
como casos aparte. Se hizo análisis por subgrupo según el tipo lesión, raza y grupos etarios
(menores de 50 y mayores o iguales a 50 años).
Caracterización sociodemográfica de la población: Se caracterizó a la población de acuerdo
a sus características individuales y clínicas consignadas en la base de datos de Excel
recopilada por los investigadores.
Determinación de la frecuencia de lesiones vulvares: Se siguieron los pasos propuestos por
la ISSVD en el 2011 para determinar el tipo lesión y hacer un diagnóstico basado en el
examen clínico.
Concordancia Clínico-patológica: Se determinó la concordancia entre el diagnóstico clínico y
los hallazgos histológicos en aquellas pacientes que requirieron toma de biopsia, de acuerdo
a las indicaciones internacionalmente propuestas.
7.12 Control de Sesgos:
− La información se recolectó por los investigadores principales, previa reunión de
consenso para unificar criterios diagnósticos propuestos por la ISSVD 2011.
− Se incluyeron consecutivamente todas las pacientes que asistieron remitidas al
servicio de colposcopia.
− Se diseñó un formato de recolección de la información que fue validado en apariencia
y contenido por los investigadores y los tutores.
- El diagnóstico se definió con base en el enfoque clínico propuesto por la ISSVD 2011,
mediante dos evaluadores que independientemente dieron su impresión diagnóstica,
en los casos en los que hubo divergencia y previo consentimiento informado, se
tomaron fotografías que se enviaron a un tercer evaluador especialista en
dermatología.Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
8. CONSIDERACIONES ÉTICAS
De acuerdo con los principios establecidos en la declaración de Helsinki, el informe de
Belmont y la resolución 008430 del 4 de octubre de 1993, esta investigación se consideró
como una investigación con riesgo mínimo, teniendo en cuenta que la impresión diagnóstica
se basó en la recolección de datos a través de la historia clínica, el examen físico directo y
por vulvoscopia y la toma de biopsias solo en casos establecidos en guías internacionales,
todo lo anterior como parte del procedimiento de colposcopia rutinario. En los párrafos
siguientes se expondrá el resultado de la reflexión ética que se ha realizado, en
concordancia con los principios de beneficencia, no maleficencia, justicia y respeto.
Principio de beneficencia: Esta investigación buscó estimar la frecuencia de las lesiones
dermatológicas vulvares y subdividirse por grupos etarios y razas en dos instituciones de
salud. Representa un beneficio para los especialistas en el campo de la ginecología,
dermatología, medicina general y patología, para facilitar el diagnóstico y evitar las
complicaciones derivadas de estas enfermedades. Se hará una socialización mediante
publicación en revistas de investigación, que favorezca la adquisición de la información;
adicionalmente se educará a las pacientes para reconocer la presentación de estas lesiones,
consultar de forma oportuna y así evitar cronicidad y sus complicaciones.
Principio de No maleficencia: Se clasificó como una investigación con riesgo mínimo, debido
a que se realizó un estudio prospectivo en él que se emplearon el registro de datos a través
de procedimientos comunes y rutinarios de la consulta de colposcopia, consistentes en
examen físico a ojo desnudo, uso de vulvoscopia y toma de biopsias únicamente en
pacientes con indicaciones médicas estipuladas en guías nacionales e internacionales. De
igual manera, los investigadores se comprometieron y se comprometen a mantener la
confidencialidad, se recolectó la información estrictamente necesaria y se usó solo con fines
investigativos. Cabe aclarar que se mantendrá el anonimato de las pacientes y la información
no será divulgada por ningún motivo.
Principio de Respeto/autonomía: Se pidió consentimiento informado a las pacientes y se
realizó basados en las normas que rigen este documento. Las pacientes que no desearon
participar en el estudio, firmaron un disentimiento informado sin que el tratamiento médico de
ninguna manera se viera afectado.
Principio de Justicia: La selección se hizo sin discriminar las pacientes por razones diferentes
a los criterios de exclusión. Se realizó bajo autorización del comité de ética en investigación
de la Universidad Nacional De Colombia con el número de acta 020-236, del comité de ética
en investigación del Hospital de Engativá - Subred Norte con el número SNCI-077, y del elFrecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
comité de ética en investigación del Instituto de Diagnóstico Médico - Idime S.A. el 4 de
febrero de 2020, de acuerdo con las normas éticas establecidas para la investigación en
seres humanos, según el código de Nuremberg, la convención de Helsinki y según el artículo
11 de la resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud y Protección Social de la
República de Colombia.
9. RESULTADOS
Se incluyeron un total de 807 cuestionarios de los cuales,616 fueron realizados en Idime S.A.
y 191 en el Hospital de Engativá de la Subred Norte en Bogotá, con un total de 782 pacientes
que cumplieron los criterios de inclusión.
9.1 Características sociodemográficas
La mediana de edad de las pacientes fue de 34 años (rango de 18 a 93 años), el 84.27% de
las pacientes tenían 49 años o menos; la mayoría de las pacientes tenían 26 años,
predominó la raza mestiza, el 30% habían cursado estudios universitarios y su estrato social
era bajo o medio.
La mayoría de las pacientes no consumían tabaco y de las que lo hacían el 38.24% fumaban
un cigarrillo al día, mientras que el 8.82% más de 6 cigarrillos al día. La mayoría de las
pacientes no estaban vacunadas contra el virus de papiloma humano (Tabla 3).
Tabla 3. Caracterización sociodemográfica de la población objeto de estudio, 2020
Características Demográficas N %
Grupo Etario
18-49 años 659 84,27
>49 años 123 15.73
Raza
Mestiza 520 66,50
Blanca 238 30,43
Negra 21 2,69Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
Indígena 3 0,38
Nivel educativo
No estudio 8 1,02
Primaria Incompleta 30 3,84
Primaria Completa 65 8,31
Media clásica 76 9,72
Bachillerato Incompleto 8 1,02
Bachillerato Completo 210 26,85
Técnica 150 19,18
Universitario 235 30,05
Estrato Socioeconómico
Bajo 392 50,13
Medio 377 48,21
Alto 13 1,66
Tabaquismo
Sí 71 9,08
No 711 90,92
Vacunación para VPH
No 648 82,86
Sí 134 17,14
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de pacientes incluidas en el estudio
9.2 Características clínicasFrecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
En cuanto a la caracterización clínica de las pacientes, se evidencio que la gran mayoría no
presentaron antecedente o diagnóstico de infecciones de transmisión sexual, diabetes o
cáncer, no usaban medicamentos sistémicos, mientras que el 87.6% manifestó el uso de
productos tópicos a nivel vulvar (Tabla 4).
Tabla 4 Caracterización clínica de la población objeto de estudio, 2020
Características Clínicas N %
Infecciones de transmisión sexual
Virus del papiloma humano 215 27,49
Vaginitis 28 3,58
Virus del herpes simple 12 1,53
Virus de la inmunodeficiencia humana 8 1,02
Otros* 7 0,90
Ninguna 521 66,62
Diabetes
No 763 97,57
Sí 19 2,43
Total 782
Paciente Oncológico
No 765 97,83
Sí 17 2,17
Medicamentos
Ninguno 752 96,17
AINES 21 2,69
Beta-Bloqueadores 6 0,77
Medicamentos tópicos a nivel vulvar 2 0,26
Derivados de la quinina** 1 0,13
Uso de productos tópicos a nivel vulvar
Toalla sanitaria, tampones 542 69,31
Jabones, baño espumoso baño, champú 341 43,61
Condón 33 4,22
Papel higiénico de color o perfumado 21 2,69
Productos de caucho 17 2,17
Antisépticos 7 0,90
Líquidos corporales 3 0,38
Emolientes 3 0,38
Colorantes 2 0,26
Ninguno de los anteriores 97 12,40
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de pacientes incluidas en el estudio.
*Sífilis, Blenorragia, ClamidiaFrecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
** Cloroquina, quinina, quinidina, amodiaquina, mefloquina, halofantrina, lumefantrina y primaquina
9.3. Frecuencia de pacientes con lesiones dermatológicas vulvares en la población
remitida al servicio de colposcopia
La frecuencia de lesiones vulvares en la población estudio fue de 36.8% (n = 288). El 51.04%
de las lesiones vulvares se ubicaron en la zona pilosa, el 27.7% en zona no pilosa, y el
20.48% se ubicaron en zona mixta.
La mayoría de las lesiones 75.69% (n = 218) estaban bien circunscritas. En cuanto a la
superficie de la lesión: el 68.75% fueron lisas, el 29.16% rugosas, y en el 1.73% no se
describió el tipo de la superficie; de acuerdo a la configuración de la lesión el 87,84% (n =
253) correspondieron a lesiones ovales, seguido de las lesiones serpiginosas con un 5.90%
(17), lineales con el 3.47% (10), anulares con el 1.38% (4) y las angulares con el 0.34% (1)
en el restante 0.34% (1), no hubo descripción de la configuración.
Finalmente, el patrón de lesión más frecuentemente encontrado fue el de tipo mácula oval de
superficie lisa con márgenes bien circunscritos de color oscuro ubicada en zona pilosa que
en su gran mayoría corresponden al diagnóstico de nevus con el 9,72% (28), seguida del
patrón tipo macula oval de superficie lisa con márgenes bien circunscritos de color oscuro
ubicada en zona no pilosa correspondiente la melanosis vulvar con un 8,33% (24), para la
melanosis vulvar también se describió otro patrón de lesión (mácula oval de superficie lisa
con márgenes bien circunscritos de color oscuro) con el 6,25% (18), seguido del patrón
correspondiente a las lesiones tipo macula oval superficie lisa con márgenes bien
circunscritos color oscuro de localización mixta con un 3,81% (11). En la tabla 6 se describe
en detalle las lesiones de acuerdo con el grupo propuesto por la ISSVD 2011.
9.4 Frecuencia de lesiones vulvares de acuerdo al tipo de lesión primaria
De acuerdo a la ISSVD del 2011 el primer paso en el acercamiento al diagnóstico de
lesiones vulvares es definir la lesión primaria. En la tabla No 5 se describe la frecuencia de
las lesiones vulvares de acuerdo a su lesión primaria y en la tabla No 6 se describe la
frecuencia de acuerdo a los ocho grupos que describe esta clasificación.
Tabla 5. Frecuencia de acuerdo al tipo de lesión vulvar en población objeto de estudio
Porcentaje según número total
Tipo
de lesiones (n)
Mácula 42,01% (121)Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
Parche 22,22% (64)
Pápula 18,05% (52)
Placa 6,59% (19)
Nódulo 3,47% (10)
Quiste 2,43% (7)
Fisura 1,38% (4)
Úlcera 1,04% (3)
Pústula 0,69% (2)
Erosión 0,69% (2)
Excoriación 0,69% (2)
Edema 0,34% (1)
Ampolla 0,34% (1)
Fuente: elaboración propia de los datos pacientes incluidas en el estudio.
Tabla 6. Lesiones vulvares de acuerdo a la clasificación de ISSVD 2011 en población objeto
de estudio, 2020
Grupo y tipo de lesión n (%)
GRUPO 1. Lesiones color piel: pápulas placa o nódulos 33 (4,21)
n (%) Diagnóstico
Condilomatosis 10 (1.27)
Acrocordón, pólipo
4 (0.51)
fibroepitelial
Pápulas 20 (2,55)
Molusco contagioso 2 (0.25)
Quiste epidérmico 4 (0.51)
Siringomas 1 (0.12)
Acrocordón, pólipo
3 (0.38)
Nódulos 12 (1,53) fibroepitelial
Quiste epidérmico 3 (0.38)Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
Absceso labio menor 1 (0.12)
Quiste glándula de
4 (0.51)
Bartholin
Liquen simple
Placa 1(0,12) 1 (0.12)
crónico
GRUPO 2. Lesiones color rojo: placas o parches 51 (6.52)
Dermatitis de
3 (0.38)
contacto
Liquen simple
2 (0.25)
crónico
Placas 8 (1,02)
Foliculitis 1 (0.12)
Nevus 1 (0.12)
Carcinoma
1 (0.12)
escamocelular
Dermatitis de
31 (3.96)
contacto
Parches 43 (5.49) Liquen simple
11 (1.40)
crónico
Liquen escleroso 1 (0.12)
GRUPO 3. Lesiones rojas: Pápulas o nódulos 7 (0,89)
Foliculitis 1 (0.12)
Angioqueratoma 1 (0.12)
Hidradenitis
1 (0.12)
supurativa
Pápulas 7 (0,89) Condilomatosis 1 (0.12)
Quiste epidérmico 1 (0.12)
Molusco contagioso 1 (0.12)
Acrocordón 1 (0.12)
GRUPO 4. Lesiones blancas 33 (4,21)
Quiste epidérmico 2 (0.25)
Pápulas 5 (0,63) Molusco contagioso 2 (0.25)
Condilomatosis 1 (0.12)Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
Nódulos 1(0,12) Quiste epidérmico 1 (0.12)
Liquen escleroso 5 (0.63)
Liquen simple
2 (0.25)
Placas 9 (1,15) crónico
Vitíligo 1 (0.12)
Condilomatosis 1 (0.12)
Liquen Escleroso 10 (1.27)
Liquen simple
4 (0.51)
crónico
Parches 18 (2,3) Dermatitis de
2 (0.25)
contacto
Hipopigmentación
2 (0.25)
post- inflamatoria
GRUPO 5. Lesiones pigmentadas oscuras (café, azul gris o negro) 149 (19,05)
Acantosis nigricans 4 (0.51)
Parches 6 (0,76) Foliculitis 1 (0.12)
Liquen simple
1 (0.12)
crónico
Angioqueratoma 10 (1.27)
Condilomatosis 7 (0.89)
Nevus 3 (0.38)
Pólipo fibroepitelial 2 (0.25)
Pápulas 25 (3,19)
VIN usual 1 (0.12)
Molusco contagioso 1 (0.12)
Melanoma 1 (0.12)
Várices vulvares 1 (0.12)
Nódulo 2 (0,25) Quiste glándula de
1 (0.12)
Bartholin
Melanosis vulvar 73 (9,33)
Mácula* 116 (14,83)
Nevus 43 (5,49)
GRUPO 6. Ampollas 4 (0,51)
Ampolla 1(0,12) Angioqueratoma 1 (0.12)Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
Hidradenitis
2 (0.25)
Pústulas 3 (0,38) supurativa
Foliculitis 1 (0.12)
GRUPO 7. Erosiones y úlceras 10 (1,27)
Liquen escleroso 1 (0.12)
Liquen simple
Erosiones 7 (0,89) 1 (0.12)
crónico
Fisura idiopática 5 (0,63)
Úlceras 3 (0,38) Herpes genital 3 (0,38)
GRUPO 8. Edema 1 (0,12)
Edema Rojo o Dermatitis de
1(0,12) 1 (0.12)
Rosado contacto
TOTAL 288 (36,8)
Fuente: Elaboración propia a partir de datos de pacientes incluidas en el estudio
*Modificación de la clasificación original
9.5 Frecuencia de lesiones según el grupo etario
Un lesión vulvar se encontró en el 56.1% de las mujeres mayores de 49 años y en el 32.9%
de las menores a 49 años, con un RR 1,7 IC 1,4 – 2,1; valor P < 0,005, encontrandose
entonces que la edad mayor de 49 años es un factor que se asocia con mayor frecuencia de
lesiones vulvares.
Tabla 7 . Frecuencia de lesiones vulvares en pacientes menores y mayores de 49 años
Diagnóstico
Diagnóstico Clínico n % n %
Clínico
Melanosis vulvar 22 31.88 Melanosis vulvar 51 23,50
Liquen escleroso 12 17,39 Nevus 38 13,29
Nevus 10 14,49 VIN Usual 20 6,99
Angioqueratoma 7 10,14 Dermatitis Crónica 34 11,89
Liquen simple
Liquen simple crónico 7 10,14 15 5,24
crónico
Quiste epidérmico 4 5,80 Quiste epidérmico 7 2,45
Dermatitis Crónica 2 2,90 Liquen escleroso 6 2,10
Absceso Labio menor 1 1,45 Acrocordón 5 1,75Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
Carcinoma Escamocelular 1 1,45 Molusco contagioso 5 1,75
Quiste glándula de
VIN Usual 1 1,45 5 1,75
Bartolino
Dermatitis irritativa 1 1,45 Acantosis Nigricans 4 1,40
Fisura Idiopática 1 1,45 Angioqueratoma 4 1,40
TOTAL 69 100 Fisura Idiopática 4 1,40
Foliculitis 4 1,40
Fibroepitelioma 3 1,05
Herpes genital 3 1,05
Hidradenitis
2 0,70
supurativa
Hiperpigmentación
1 0,35
pos inflamatoria
Hipopigmentación
1 0,35
pos inflamatoria
Melanoma 1 0,35
Pólipo 1 0,35
Siringoma 1 0,35
Varices Vulvares 1 0,35
Vitíligo 1 0,35
TOTAL 217 100
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de pacientes incluidas en el estudio
9.6 Frecuencia de lesiones según la raza
La mayoría de las lesiones se presentaron en la población mestiza con un 76,69% (218),
seguido de la raza blanca con un 23.26% (67) y por último la raza negra con 0,34% (1), con
un porcentaje proporcional si se evalúa por la cantidad de pacientes de cada raza en el
estudio.
9.7 Concordancia clínico histopatológica de las lesiones
Se tomó biopsia al 17% (49) de las lesiones y se obtuvo reporte histopatológico en 47
muestras (Tabla No 9), en las 2 muestras restantes no se recuperó el resultado, De acuerdo
con nuestros hallazgos la concordancia entre el diagnóstico clínico y el diagnóstico
histopatológico fue del 68% con un índice de kappa de 0.4.
Tabla 8. Concordancia clínico-histológica de lesiones vulvares población objeto de estudio
Diagnóstico clínico Diagnóstico Histopatológico
Concordante DiscordanteFrecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 20 20
n n % n %
Liquen Escleroso 18 14 77,8 4 22,22
VIN usual 9 6 66,7 3 33,3
Liquen simple crónico 9 6 66,7 3 33,3
Nevus Melanocítico 3 2 66,7 1 33,3
Dermatitis 2 2 100 0 0
Quiste Epidérmico 2 0 0 2 100
VIN Diferenciado 1 1 100 0 0
Fisura Idiopática 1 0 0 1 100
Melanoma 1 0 0 1 100
Siringoma 1 1 100 0 0
Fuente: Elaboración propia a partir de los datos de pacientes incluidas en el estudioFrecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
10. DISCUSIÓN
En Colombia no hay datos suficientes que permitan determinar la frecuencia de las lesiones
vulvares, este estudio realizado en dos instituciones de salud en la ciudad de Bogotá y que
incluyó 762 pacientes remitidas al servicio de colposcopia, encontró que la frecuencia de
lesiones vulvares es mayor que la reportada en la literatura mundial, probablemente lo
anterior se podría explicar porque a pesar de las pacientes iban remitidas al servicio de
colposcopia, al ingresar al estudio, fueron sometidas a un tamizaje de oportunidad al realizar
un examen completo vulvar por personal calificado.
Pathak y colaboradores realizaron un estudio con 5521 pacientes que acudieron al servicio
de consulta externa dermatológica durante un año y reportaron una frecuencia de 1,9% de
síntomas o lesiones vulvares, La incidencia en la población general varía de 1 en 3.000 a 1
en 10.000 casos (3). En nuestro estudio se encontró una frecuencia de lesiones vulvares
mayor a la encontrada en la literatura, probablemente debido a que específicamente se
incluyeron pacientes remitidas al servicio de colposcopia, facilitando así la búsqueda e
identificación de las lesiones.
La mediana de edad de nuestras pacientes fue de 34 años, similar a la reportada en estudios
realizados en Turquía (32,64) y Nepal (28) pero menor a la reportada en estudios realizados
en Alemania (53) y Argentina (55,64). La mayoría de las pacientes incluidas en el estudio
fueron menores de 49 años, en las que se encontró una frecuencia de lesiones vulvares del
32%, teniendo en cuenta que la población estudio es remitida al servicio de colposcopia
posterior al tamizaje de cáncer de cérvix es de esperar que pertenecieran a este grupo de
edad (7,11,12,13).
En cuanto a la raza de la población evaluada, se evidenció que más de la mitad corresponde
a la raza mestiza, seguida de la raza blanca, lo cual es lo esperado para la población
colombiana. No se cuenta con estudios para realizar una comparación con respecto a la
raza.
El antecedente de Infecciones de transmisión sexual (ITS) no estaba presente en la mayoría
de las pacientes, sin embargo el 67,85% de lesiones vulvares se documentaron en pacientes
que reportaron antecedente de vaginitis.
Más de 2/3 de la población estudiada utilizaba productos como toallas sanitarias y tampones,
de igual manera cerca de la mitad refirió el uso de jabones, baños espumosos o champú a
nivel vulvar, en este estudio se observó que el 35,45% de estas pacientes presentaron
lesiones vulvares lo cual es concordante con lo descrito en la literatura. Las
recomendaciones internacionales son claras en evitar el uso de estos alérgenos pero, al
igual que en otros países, en Colombia no hay ninguna regulación sobre la venta de estos
productos, de ahí la importancia de brindar educación en el cuidado e higiene vulvar en cada
consulta médica con lo que se podría reducir el número de personas afectadas y la
cronicidad de los síntomas (1,8).Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
En el año 2014 Galindo et al realizaron un estudio en la Universidad Nacional de Colombia
en el que reportaron una frecuencia de lesiones vulvares del 0,24% el cual es mucho menor
al encontrado por nosotros, esto posiblemente es explicado por el tipo de población que
ingresó a cada estudio: población general versus población remitida al servicio de
colposcopia, respectivamente, sin que se pueda descartar el subdiagnóstico por el grado de
entrenamiento del personal médico encargado de la identificación y detección de temprana
de este tipo de lesiones (3).
Teniendo en cuenta exclusivamente la clasificación del ISVVD del año 2011, las lesiones
color rojo tipo placas y/o parches del grupo 2 correspondientes al diagnóstico de dermatitis
de contacto sería la de mayor frecuencia; sin embargo, en este estudio se incluyeron las
lesiones pigmentadas oscuras tipo mácula que corresponde al diagnóstico de melanosis
vulvar siendo la más común con una proporción de 9.33%.
A nivel mundial la melanosis vulvar corresponde al 68% de las lesiones vulvares
pigmentadas en mujeres en edad reproductiva seguido del nevus con un 23% (24). En un
estudio realizado en Alemania por Hoffman y colaboradores, que incluyó una población de
133 pacientes se documentó que las lesiones tipo nevus o melanosis fueron de alrededor del
10% (10). Renaud-Vilmer y colaboradores en 2015 reportaron que las lesiones pigmentadas
más comunes son los nevus y la melanosis vulvar (26). Estos datos son congruentes con
nuestros resultados.
En cuanto a las lesiones tipo parches rojos que en su mayoría corresponden a dermatitis de
contacto, se reportan datos similares en la literatura internacional a los encontrados en
nuestro estudio y oscilan entre el 20% para la dermatitis de contacto irritativa y 5% para la
dermatitis alérgica de acuerdo a datos reportados por Freja Sand y Francis Thomsen en
Dinamarca en el año 2017 (23). En nuestro estudio se evidenció que es la dermatosis
inflamatoria más común después del liquen simple crónico.
Una revisión de la literatura realizada por Allbritton en el año 2017 evidenció una frecuencia
de hasta el 17% para la melanosis vulvar (24), por su parte la ACOG en su Boletín del 2020
habla de frecuencias entre el 10-35% para el liquen simple crónico (1). En nuestro estudio
los diagnósticos más comunes fueron la melanosis vulvar, seguido de nevus, liquen simple
crónico y dermatitis de contacto irritativa.
Cuando se estudian las lesiones vulvares con respecto al grupo etario vemos como la mayor
frecuencia de lesiones se presentaron en mujeres mayores de 49 años; datos similares
fueron publicados en Argentina en 2671 pacientes, en donde el promedio de edad de las
mujeres con lesión vulvar fue de 55 años, probablemente relacionado a los cambios
epiteliales presentados por la disminución del efecto hormonal (1,8). En nuestro estudio, la
mayoría de las lesiones en las mujeres en edad fértil correspondieron a melanosis vulvar,
seguido de nevus, mientras que en el grupo de mayores de 49 años fueron la melanosis
vulvar y el liquen escleroso, hallazgos similares a los reportados por la Asociación Española
de Patología Cervical y Colposcopia en 2014 sobre lesiones en pacientes menopaúsicas y
postmenopáusicas donde refieren que las lesiones pigmentadas más comunes corresponden
a los lentigos – lentiginosis y a los nevus (18).Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
La mayoría de las lesiones se presentó en las pacientes de raza mestiza, contrario a lo
publicado en un estudio realizado en Brasil por Cerazi y colaboradores en el año 2018 donde
se documentó que el 69% de las lesiones vulvares se presentan en mujeres de raza blanca
(27). Sin embargo esta diferencia puede deberse a la distribución racial en nuestro país.
El diagnóstico de la mayoría de las lesiones vulvares en este estudio se obtuvo posterior a
un adecuado examen clínico; la lesión vulvar que con más frecuencia requirió confirmación
por biopsia fue el liquen escleroso, seguido del VIN y el liquen simple crónico. Se resalta la
buena concordancia entre el diagnóstico clínico y el diagnóstico histopatológico, lo anterior
concordante con lo reportado en un estudio retrospectivo realizado en Argentina en el año
2018 que incluyó 2671 pacientes, solo 8% requirieron estudio histológico, de los cuales el
41% correspondió a liquen escleroso (1,2,5).Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
11. CONCLUSIONES
1. Las lesiones vulvares son más frecuentes en el estudio que lo reportado en estudios
de pacientes que acuden a consulta ginecológica y dermatológica.
2. La lesión más frecuente, tanto en mujeres edad reproductiva como en la
perimenopáusia, fue la melanosis vulvar con el 23.50% y el 23.19%, respectivamente.
3. La melanosis vulvar en una lesión que afecta tanto a pacientes en edad fértil como en
pacientes perimenopáusicas; sin embargo, algunas lesiones son características de
ciertos grupos de edad, es así como en las pacientes en edad fértil el VIN usual es
más frecuente, mientras que el liquen escleroso se presenta en su gran mayoría en
pacientes postmenopáusicas.
4. Las lesiones vulvares pueden tener múltiples presentaciones en cuanto a
configuración, tipo de superficie, márgenes, color y localización compatible con la
heterogeneidad reportada en los estudios, siendo las lesiones ovales, de superficie
lisa, con márgenes bien circunscritos y de localización pilosa la mayoría.
5. El uso de clasificaciones con enfoques clínicos como la propuesta por la ISSVD del
2011, tiene una alta concordancia histológica por lo que pueden ser usadas en la
práctica clínica para un adecuado abordaje y manejo de estas mujeres.Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
12. RECOMENDACIONES
1. Utilizar un abordaje clínico y paso a paso para identificar las lesiones vulvares en
mujeres que asisten a consulta ginecológica.
2. Hacer búsqueda activa de pacientes con lesiones vulvares dado que en su mayoría
son asintomáticas.
3. Fortalecer el autocuidado en las mujeres para que sea una práctica rutinaria el
autoexamen vulvar.
4. Fortalecer los programas de educación de pregrado y postgrado para mejorar las
competencias y habilidades en la búsqueda, abordaje y manejo de las mujeres con
lesiones vulvares.
5. Fomentar el abordaje multidisciplinario e interprofesional de las mujeres que asisten a
consulta rutinaria para identificar lesiones vulvares y orientar su adecuado manejo.
6. Propiciar la creación de clínicas de vulva que permitirán un manejo interdisciplinario
de la patología vulvar.
7. Se recomienda la realización de nuevos estudios de investigación sobre este tema.Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
13. BIBLIOGRAFÍA
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clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
14. ANEXOS
Anexo 1
Consentimiento Informado
Título de la investigación:
Lesiones dermatológicas vulvares clínicamente detectadas en dos unidades de colposcopia en
Bogotá, 2020
Investigador Principal:
Dr. Santiago García Rodríguez
Estudiante de postgrado en Obstetricia y Ginecología
Dra. Vanessa Forero Vásquez
Estudiante de postgrado en Obstetricia y Ginecología
A usted se le está invitando a participar en un estudio de investigación médica. Antes de decidir si
participa o no, debe conocer los siguientes apartados:
1. Justificación: Este trabajo de investigación nace con la necesidad médica y epidemiológica, de
conocer la frecuencia con la que se presentan lesiones vulvares (área externa de los genitales
femeninos), en la población general. En Colombia, hay pocos estudios sobre lesiones vulvares y
se desconoce la frecuencia con la que se presentan; esto es debido a que muchas de las
lesiones no presentan síntomas, al tabú o el pudor que experimentan la mayoría de las mujeres
al hablar de su zona genital y por otro lado, a la dificultad que existe para la autoexploración
ocasionando diagnósticos y tratamientos tardíos.
2. Objetivo: A usted se le está invitando a participar en un estudio que tiene como objetivo, evaluar
durante su cita de colposcopia (procedimiento ginecológico que consiste en la exploración del
cuello uterino, a través de un colposcopio, el cual es un instrumento que aumenta y mejora la
visualización de todo el cérvix) con lo que se logra determinar si existen o no hallazgos
anormales en la región vulvar.
3. Beneficios académicos: Al conocer la frecuencia de las lesiones vulvares, se puede entrenar al
equipo de salud para su reconocimiento durante el examen general, se logrará establecer
programas de autoexamen vulvar, protocolos de diagnóstico y tratamiento oportuno
4. Este trabajo cuenta con el aval del comité de ética médica de la Universidad Nacional de
Colombia, el hospital de Engativá de la subred norte y el Instituto de Diagnóstico Médico
(IDIME), los contactos de estas instituciones se encuentran al final del documento, en caso de
que usted desee confirmar esta información.Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
clínicamente detectadas en dos unidades de Santiago García Rodríguez
colposcopia en Bogotá, 2020
Procedimiento: En caso de aceptar participar, se diligenciará un formato que contiene datos
personales así: número de cedula, edad, nivel educativo, raza, estado civil, uso o no de tratamientos
previos, antecedente de toma de biopsias a nivel vulvar. Durante la colposcopia se realizará un
examen físico vulvar para determinar si existen lesiones a este nivel, con el objetivo de confirmar el
diagnóstico clínico y solo en caso de que haya indicación médica, se tomaran biopsias de la lesión
que se enviaran al servicio de patología, (estos procedimientos hacen parte de la atención estándar y
regular de la consulta de colposcopia). De igual manera, en casos muy ocasionales se requerirá toma
de fotografías para que sean valoradas por un tercer evaluador especialista en dermatología, se
garantiza la total confidencialidad y anonimato de las mismas. Usted es libre de aceptar o no la toma
de fotografías y esto en ningún caso cambiara su manejo médico, ni será motivo para no participar en
el estudio.
Aclaraciones:
• Su participación es completamente voluntaria; si acepta, facilita un proceso de investigación
médica y académica en el área de Ginecología. Si se niega, de ninguna manera afectará la
calidad de la atención que se le preste.
• Antes de iniciar esta investigación, el participante deberá firmar el presente documento
(consentimiento informado).
• La participación durante la realización de este estudio no tendrá ningún costo para el
participante.
• El participante no recibirá ninguna compensación monetaria por su participación en este
estudio.
• La información obtenida en este estudio será mantenida con estricta confidencialidad por el
grupo investigador.
• En caso de hallazgos de lesiones vulvares, tendrá un diagnóstico oportuno y por ende el
tratamiento inmediato o la remisión para el tratamiento por su médico tratante. En caso de
toma de biopsia, se citará para la entrega personal de los resultados y se indicara la
respectiva remisión para tratamiento.
• Las fotos tomadas ocasionalmente durante el procedimiento, además de servir para
valoración por un experto en dermatología en caso de duda diagnóstica, podrán ser utilizadas
con fines académicos y en publicaciones científicas, bajo la absoluta reserva de identidad.
De igual manera solicitamos su autorización para comunicarnos con usted, en caso de que sea
necesario informar, aclarar o ampliar información a través de correo electrónico o teléfono
Siéntase con absoluta libertad para preguntar sobre cualquier aspecto que le ayude a aclarar sus
dudas. Si acepta participar, se le solicita que firme esta forma de consentimiento informado.
Consentimiento Informado
Yo, ____________________________________________________ con número de identificación
número: _________________ de _____________________ he leído y comprendido la informaciónFrecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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colposcopia en Bogotá, 2020
anterior y mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. He sido informada y entiendo que
los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con fines científicos y ACEPTO
participar en esta investigación.
Autorizo la toma de fotografías.
Sí _____ No_____
Nombre: __________________________________________________________
Firma: ____________________________________________________________
Nº Identificación: ____________________________________________________
Teléfono de contacto: ________________________________________________
Disentimiento informado
Yo, __________________________________________________________ con número de
identificación número: __________________ de ______________he leído y comprendido la
información anterior y mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. He sido informada y
entiendo que los datos obtenidos en el estudio pueden ser publicados o difundidos con fines
científicos y NO ACEPTO participar en el estudio.
Nombre: __________________________________________________________
Firma: ____________________________________________________________
Nº Identificación: ____________________________________________________
Teléfono de contacto: ________________________________________________
INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL COMITÉ DE ÉTICA
Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Sede Bogotá Universidad Nacional -
Vicedecanatura de Investigación: [email protected], teléfono (+571) 3165000 extensión
15119.Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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Comité Institucional de Ética en Investigaciones del Hospital de Engativá:
[email protected], dirección: Transversal 100a # 80a-50.
INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL GRUPO DE INVESTIGACIÓN
Investigadora principal:
Dr. Santiago García Rodríguez
Estudiante de postgrado en Obstetricia y Ginecología
Contacto: e-mail: [email protected]
Investigador principal:
Dra. Vanessa Forero Vásquez
Estudiante de postgrado en Obstetricia y Ginecología
Contacto: e-mail: [email protected]
_____________________________ __________________________
Santiago García Rodríguez Vanessa Forero Vásquez
Investigador principal Investigador principal
Postgrado Obstetricia y Ginecología Postgrado Obstetricia y GinecologíaFrecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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Anexo 2
Formulario para recolección de datos
PREVALENCIA DE LESIONES VULVAR
EN PACIENTES QUE ASISTEN AL SERVICIO DE COLPOSCOPIA EN DOS INSTITUCIONES DE BOGOTÁFrecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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colposcopia en Bogotá, 2020Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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Dibujar la lesión en el GráficoFrecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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Anexo 3
Formulario para registro de vulvoscopia y colposcopia institucional
2Frecuencia de lesiones dermatológicas vulvares Shirley Vanessa Forero Vásquez
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