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cas_clinique stringlengths 105 3.02k	QAs dict
Dossier N°1 Questions 3 Dossier 1 ENONCE Une femme de 68 ans, tabagique non sevrée, est hospitalisée pour altération de l’état général. A l'arrivée, la tension artérielle est à 140/80 mm Hg, le pouls à 110/min, elle a une polypnée superficielle. Sa température est de 38,5°C. On trouve une douleur provoquée lombaire droite modérée et un pli cutané. Le traitement en cours est le suivant : metformine (Glucophage®), simvastatine (Zocor®), hydrochlorothiazide (Esidrex®). L’ionogramme sanguin est : Na 137 mmol/l, K 4 mmol/l, CI 108 mmol/l, bicarbonates 22 mmol/l, urée 16 mmol/l, créatinine 150 µmol/l. La glycémie est à 12 mmol/l et la protidémie à 82 g/l. Les transaminases (SGOT, SGPT) et la bilirubine sont normales. La NFS montre 15 000 leucocytes/mm3, 500000 plaquettes/mm3 et l'hémoglobine est 14 g/dl. A la bandelette urinaire on note : une leucocyturie, la présence de nitrites et une glycosurie +, une protéinurie + et l'absence de cétonurie. L’ECBU effectué en ville trouve : 50 000 leucocytes/ml, 75 000 globules rouges/ml, 100 000 bacilles gram négatif /ml.	{ "1": { "question": "Le diagnostic proposé est celui d'infection urinaire. Quels arguments tirés de l'énoncé permettent de l'affirmer?", "réponse": "On retient en faveur de ce diagnostic : - Le terrain : femme d’âge post-ménopausique, diabétique. - Le syndrome infectieux : Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SIRS) avec FC >90 bpm, leucocytes >12000/mm3, température > 38°C ainsi que le déséquilibre du diabète et la thrombocytose. - Les arguments pour une origine urinaire du sepsis : leucocytes et nitrites sur la bandelette urinaire, leucocyturie >104/mL et bactériurie >104/mL. - Les signes d’atteinte parenchymateuse rénale : la douleur lombaire droite. La gravité étant ici principalement liée au terrain." }, "2": { "question": "Quels examens complémentaires demandez-vous et qu'en attendez-vous?", "réponse": "Il s’agit d’une infection urinaire, avec insuffisance rénale, sur terrain débilité, on réalise donc EN URGENCE les examens complémentaires supplémentaires suivants : - une échographie abdominale, rénale et des voies excrétrices urinaires à la recherche d’une dilatation des cavités pyélocalicielles, d’une lithiase et afin de trouver d’éventuels diagnostics différentiels de la douleur de la fosse lombaire droite et une radiographie de l’abdomen sans préparation (lithiase ?) de face ; - un bilan infectieux : hémocultures aéro et anaérobies (au moins une paire même si le germe est vraisemblablement identifié) ; - un bilan évaluant les complications/la gravité du sepsis : électrocardiogramme, gaz du sang avec lactates artériels, mesure de la C-réactive protéine ; - on s’assurera qu’un antibiogramme est réalisé sur l’ECBU diagnostique. Au décours de l’infection on réalisera un bilan d’insuffisance rénale : électrophorèse des protides plasmatiques, protéinurie des 24h, ionogramme urinaire, sédiment urinaire, fond d’œil (rétinopathie diabétique ?). NB : Le « couple » ASP + échographie est à préférer à l’uroscanner chez cette patiente diabétique sous metformine et insuffisante rénale, du fait du rapport bénéfice/risque défavorable de l’injection de produit de contraste iodé et devant l’existence d’une alternative diagnostique." }, "3": { "question": "Vous retenez finalement le diagnostic de pyélonéphrite. Argumentez l'attitude thérapeutique pour cette malade, en précisant les classes thérapeutiques et les modes d'administration.", "réponse": "Il s’agit donc d’une pyélonéphrite aiguë droite communautaire vraisemblablement, sans signe de gravité clinico-biologique mais survenant sur terrain débilité (âge, diabète, insuffisance rénale), et la patiente sera hospitalisée en service de médecine. On débutera une antibiothérapie probabiliste active sur les BGN communautaires à bonne pénétration rénale, à dose adaptée à la fonction rénale, initialement parentérale de type céphalosporine de troisième génération, ceftriaxone (Rocéphine®) 1 à 2 g/24h ou cefotaxime (Claforan®) 1 g/8h, un relais per-os étant pris dès que possible selon la sensibilité du germe (fluoroquinolone ou aminopénicilline + acide clavulanique par exemple). Les traitements habituels seront arrêtés, en particulier la metformine et le diurétique. Une insulinothérapie sera débutée : insuline rapide à adapter aux glycémies de la patiente, par voie sous-cutanée. On s’attachera à corriger les troubles hydro-électrolytiques (déshydratation extra- cellulaire et possible part fonctionnelle de l’insuffisance rénale : sérum salé isotonique 2000mL/24h, à adapter à la diurèse, au poids, à la tolérance cardiaque et aux ionogrammes de contrôle). On débutera en outre un traitement antalgique, de préférence non antipyrétique, type néfopam ou tramadol par voie parentérale puis orale dès l’amélioration clinique. Une prophylaxie des accidents thromboemboliques est nécessaire (épisode infectieux aigu, âge > 60 ans) par enoxaparine à dose isocoagulante soit 40 mg/j par voie sous-cutanée. Un régime type « diabétique » sera mis en place, de même qu’un sevrage tabagique avec substitution si nécessaire." }, "4": { "question": "Quels sont les éléments de surveillance pour les 48 prochaines heures?", "réponse": "La surveillance portera sur : - Contrôle du sepsis : température, fréquence cardiaque, pression artérielle, diminution des besoins en insuline, ECBU de contrôle à H48, amélioration des paramètres inflammatoires biologiques (C-réactive protéine, hyperleucocytose, thrombocytose). - Correction des troubles hydro-électrolytiques : disparition des signes cliniques de déshydratation (pli cutané, retour au poids habituel, sensation de soif), normalisation de la créatininémie, du ionogramme sanguin et de l’hyperprotidémie. - Recherche de complication : électrocardiogramme, absence de signe de thrombose veineuse profonde (tachycardie, douleur de mollet, douleur thoracique, dyspnée). - Antalgie : auto ou hétéro-évaluation (EVA, consommation d’antalgiques)." }, "5": { "question": "Quarante huit heures plus tard, I'ECBU revient positif à Escherichia coli, l’état clinique de la patiente ne s'améliore pas. Vous demandez un scanner abdominal. (voir iconographie page suivante). Quel est votre diagnostic ? Quel traitement proposez-vous ?", "réponse": "Scanner abdominal injecté avec opacification du parenchyme rénal. Coupe passant par la partie médiane des deux reins et le départ de l’artère mésentérique supérieure. - Asymétrie de taille des reins marquée avec atrophie rénale droite dont l'aspect évoque des séquelles de pyélonéphrite majeure peut être sur un obstacle ancien. - Pas de dilatation des cavités pyélocalicielles apparente. - Hypodensité centrale : infiltration graisseuse ? Tige pyélo-calicielle dilatée post atrophie ? - Néphrite focale (plus qu'un abcès car pas de prise de contraste périphérique et pas de prise de contraste adjacente dans la graisse péri-rénale). - Rein droit peu fonctionnel avec retard de sécrétion marqué par rapport au rein controlatéral. - Vésicule scléro-atrophique." }, "6": null, "7": null, "8": null, "9": null, "10": null }
Collection 24 heures / Pôle : Mère / Enfant 75 Dossier N°13 Mademoiselle G, 26 ans, deuxième geste, actuellement enceinte de 28 semaines d’aménorrhée (SA) vous consulte en urgence pour une fièvre à 39°C associée à des douleurs pelviennes à type de crampes et des douleurs de la fosse lombaire gauche. On note dans ses antécédents chirurgicaux une conisation chirurgicale il y a 1 an pour une dysplasie de haut grade et une interruption volontaire de grossesse par méthode instrumentale au terme de 10 SA il y a 3 ans. Elle fume 25 cigarettes par jour et est actuellement au chômage. Elle vous avoue consommer de la cocaïne depuis 5 ans. La patiente est non immunisée pour la rubéole et pour la toxoplasmose. Elle est séronégative pour le virus de l’immunodéficience humaine et le cytomégalovirus. La sérologie de la syphilis est négative. Elle est de groupe A rhésus négatif. Les échographies de 12 et de 23 SA étaient normales. Lors de votre examen, la patiente est fébrile à 39°C avec des frissons, une tension artérielle à 130/60 mmHg et un pouls à 130/min. Elle présente une nette douleur de la fosse lombaire gauche à la palpation. Elle décrit des brûlures mictionnelles depuis 5 jours environ. L’utérus est contractile à la palpation. Il n’y a pas de diminution des mouvements actifs fœtaux. L’examen au spéculum ne retrouve pas de sang ou d’écoulement de liquide. Le toucher vaginal retrouve un col centré, mi long, mou, ouvert à 2 doigts sur toute la longueur et une présentation céphalique qui sollicite le col. L’auscultation cardio-pulmonaire et le reste de l’examen clinique sont sans particularité. La bandelette urinaire retrouve : glycosurie 0, cétonurie 0, nitrites + +, leucocytes +, protéines +. L’obstétricien réalise en urgence une échographie obstétricale dont voici la conclusion : « fœtus unique en présentation céphalique sans anomalie morphologique visualisée dont les biométries sont au 5e percentile pour le périmètre abdominal et au 25e percentile pour le périmètre céphalique et la longueur fémorale. La quantité de liquide est diminuée. Placenta fundique. Bonne vitalité fœtale. Doppler ombilical normal. La mesure échographique du col est de 12 mm avec une protrusion de la poche des eaux. Amniocator® négatif. »	{ "1": { "question": "Quelle est l’étiologie la plus fréquente des dysplasies de haut grade ? Quel(s) autre(s) facteur(s) de risque de dysplasie de haut grade retrouvez-vous dans cette observation ?", "réponse": " Infection par un Papillomavirus humain oncogène. Tabac. " }, "2": { "question": "Quel est votre diagnostic précis concernant l’épisode actuel ? Justifiez. Quels facteurs de risque de cette pathologie retrouvez-vous dans cette observation ?", "réponse": " Pyélonéphrite aiguë gauche Compliquée d’une menace d’accouchement prématuré sévère. Pyélonéphrite aiguë gauche devant : · Douleur à la palpation de la fosse lombaire gauche. · BU évocatrice (nitrites +++). · Argument de fréquence : première cause de fièvre chez la femme enceinte. · Pas de syndrome pseudo grippal, pas d’autre point d’appel. Menace d’accouchement prématuré devant : · Contractions utérines régulières avec modification cervicale avant 37 SA. Absence d’argument pour une rupture prématurée des membranes et une chorioamniotite : pas d’écoulement de liquide, Amniocator® négatif. Les facteurs de risque retrouvés sont : · Facteur de risque de béance cervico-isthmique : - antécédent de conisation - antécédent d’IVG instrumentale · Tabac. · Cocaïne. · Contexte socio-économique : chômage, toxicomanie…" }, "3": { "question": "Quel est le principal diagnostic différentiel à systématiquement évoquer devant toute fièvre au cours de la grossesse ? Quel aurait été le diagnostic à redouter si vous aviez objectivé une rupture de la poche des eaux ?", "réponse": " · Listériose. · Chorioamniotite. " }, "4": { "question": "Quels examens complémentaires effectuez-vous ou prescrivez-vous ?", "réponse": " Sur le plan fœtal : · ENREGISTREMENT CONTINU DU RYTHME CARDIAQUE FŒTAL (oubli = 0) pour éliminer une souffrance fœtale : tachycardie fœtale majeure, décélérations, rythme aréactif, peu oscillant. Sur le plan maternel : · Bilan infectieux ne devant pas retarder la mise en route de l’antibiothérapie. - HEMOCULTURES (oubli = 0) avec recherche de listéria aéro et anaérobies, 3 séries et lors de tout pic fébrile ou frissons ou température < 36°C - EXAMEN CYTOBACTERIOLOGIQUE DES URINES avec ANTIBIOGRAMME : diagnostic positif, examen direct, culture, identification et antibiogramme - Prélèvement vaginal - Bilan inflammatoire : hémogramme, protéine C réactive …/…" }, "5": { "question": "Il n’y a pas de souffrance fœtale, décrivez votre prise en charge dans les premières heures.", "réponse": " Urgence maternelle, obstétricale et fœtale. Hospitalisation avec passage en salle de travail pour évaluation, mise en route du traitement et surveillance . Pose d’une voie veineuse. Traitement étiologique : · ANTIBIOTHERAPIE par voie intra veineuse (oubli = 0) : bi-antibiothérapie synergique, bactéricide, active sur les bacilles gram négatifs. En l’absence de contre indication : - céphalosporine de 3e génération : Céfotaxime® : 1 g x 3 par 24 h - et aminoside : Gentamycine® 3 mg/kg par 24 h en 1 injection lente pendant 48 heures Traitement de la menace d’accouchement prématuré : · Repos strict. · ANTIPYRETIQUES en l’absence de contre indication. · TOCOLYSE (oubli = 0) par voie intraveineuse en l’absence de signe de chorioamniotite et pas de signe de souffrance fœtale (ce qui est le cas dans cette observation) : - soit inhibiteurs calciques - soit antagoniste spécifique des récepteurs à l’ocytocine : atosiban (Tractocile®) - soit béta 2 mimétiques en l’absence de contre indication, après bilan pré thérapeutique (ionogramme sanguin, ECG, auscultation cardiaque, recherche d’antécédents…). · CORTICOTHERAPIE (oubli = 0) pour prévention de la maladie des membranes hyalines , du risque d’entérocolite ulcéronécrosante et d’hémorragie cérébrale par béthamétasone : 12 mg/jour en IM sur 2 jours. · SURVEILLANCE (oubli = 0) clinique et paraclinique maternelle, obstétricale, fœtale de l’efficacité et de la tolérance du traitement. - surveillance maternelle : × clinique : fièvre, pouls, tension artérielle, signes de choc, diurèse, hydratation, douleurs des fosses lombaires, signes fonctionnels urinaires, palpation des mollets, signe de Homans × paraclinique : ECBU 48 heures après le début du traitement, hémocultures si fièvre, hypothermie ou frissons - surveillance fœtale : mouvements actifs fœtaux, enregistrement du rythme cardiaque fœtal au moins quotidien - surveillance obstétricale : contractions utérines, utérus souple. Recherche d’une perte de liquide (déplace le problème en chorioamniotite). TV à la recherche de modifications cervicales si persistance de contractions" }, "6": { "question": "Quelles informations fournissez-vous à la patiente concernant le tabagisme pendant la grossesse ?", "réponse": " · Informer la patiente de la nécessité d’arrêter le tabac . Possibilité d’une aide au sevrage tabagique (patch, gommes de nicotine). · Risques maternels : - cancers (bronchiques, ORL, vessie, utérus…) - insuffisance respiratoire (BPCO) - facteurs de risque cardio-vasculaire · Risques obstétricaux et fœtaux : - grossesse extra utérine - risque d’avortement spontané précoce (risque relatif x 2) - retard de croissance intra utérin " }, "7": { "question": "Quelles sont les complications liées à la consommation de cocaïne pendant la grossesse ?", "réponse": " · Risques maternels : - infarctus du myocarde - poussée d’hypertension artérielle - accidents vasculaires cérébraux - œdème aigu du poumon · Risques obstétricaux et fœtaux : - hématome rétro placentaire - mort fœtale in utéro - malformations (neurotoxicité + hypoperfusion placentaire) - pré éclampsie - accouchement prématuré, prématurité (augmentation des contractions utérines en rapport avec un syndrome de manque) - retard de croissance intra utérin · Risques néonataux : - syndrome de sevrage - troubles neurologiques : convulsions, hémorragies cérébrales, séquelles - troubles intestinaux : infarctus mésentérique, entérocolite ulcéro nécrosante - mort subite " }, "8": { "question": "Malgré une prise en charge efficace, la patiente accouche 36 heures plus tard en présentation céphalique d’un garçon de 750 g (3ème percentile). Quelles sont les étiologies à évoquer concernant l’hypotrophie de cet enfant ?", "réponse": " · Tabac. · Cocaïne. · Primiparité. · Mauvaises conditions socio-économiques. " }, "9": { "question": "A quels risques est exposé cet enfant dans les heures qui viennent ?", "réponse": " Décès. (oubli = 0) Complications : · Respiratoires : maladie des membranes hyalines (oubli = 0), apnée , infection pulmonaire , retard de résorption du liquide pulmonaire, inhalation méconiale. · Métaboliques : hypothermie , hypoglycémie , hypocalcémie, anémie. · Digestives : défaut de succion-déglutition, entérocolite ulcéronécrosante. · Cardiaques : persistance de la circulation fœtale (hypoxie réfractaire, hypertension artérielle pulmonaire). · Neurologiques : hémorragie cérébrale (35 à 50% des prématurés pesant moins de 1500 g), ischémie périventriculaire (25% des prématurés pesant moins de 1500 g), apnée centrale. · Immunologiques : immaturité : sensibilité accrue aux infections. · Hépatiques : ictère (immaturité de la glycurono conjugaison). · Hématologiques : anémie. · Rénales : tubulopathie." }, "10": null }
Collection 24 heures / Pôle : Tête et cou 23 Dossier N°4 Une patiente de 65 ans, ancienne professeur d’Anglais aux Antilles, consulte aux urgences ophtalmologiques pour baisse brutale de l’acuité visuelle de l’œil gauche. Depuis un mois, elle se plaint d’une toux sèche et de douleurs musculaires. Elle ne présente pas d’antécédent familial particulier. Elle est diabétique de type 2, hypertendue et a présenté deux épisodes dépressifs respectivement à l’âge de 40 et 45 ans. Elle est ménopausée depuis 18 ans sans substitution. Et elle est actuellement traitée par Daonil®, Lopril® et Lasilix®. Vous réalisez un examen ophtalmologique complet dont voici le fond d’œil gauche. Iconographie (Col. Pr Pisela) Cf. cahier couleurs en annexe.	{ "1": { "question": "Interprétez ce fond d’œil. A quel diagnostic ophtalmologique concluez-vous ? Comment le confirmez-vous ?", "réponse": "Fond d’œil gauche mettant en évidence : · Un rétrécissement diffus du calibre artériel. · Un œdème blanc rétinien ischémique. · Une macula rouge cerise. · Aspect d’arbre mort. (NC) Conclusion : occlusion de l’artère centrale de la rétine gauche. Confirmation diagnostique par la réalisation d’une angiographie à la fluorescéine en l’absence de contre-indication. " }, "2": { "question": "Quel examen allez-vous prescrire en urgence ? Justifiez.", "réponse": " On prescrit une vitesse de sédimentation en urgence afin d’éliminer une maladie de Horton , qui nécessite une corticothérapie urgente, d’autant plus que la patiente est âgée , qu’elle présente une toux et des myalgies depuis un mois." }, "3": { "question": "Dans le cas où la pathologie de la patiente justifie une corticothérapie, à quels risques est-elle exposée ? Justifiez.", "réponse": "Il s’agit donc d’une corticothérapie au long cours. Risques spécifiques liés au terrain : · Ostéoporose car femme âgée ménopausée depuis 18 ans sans substitution. · Hypokaliémie car prise de diurétiques hypokaliémiants. · Décompensation de son diabète car diabétique de type 2. · Déséquilibre tensionnel du fait qu’elle est déjà hypertendue. · Récidive d’un état dépressif car antécédent d’épisodes dépressifs. · Risque d’anguillulose (2, -5 si oubli) car elle a travaillé aux Antilles. Risques non spécifiques : · Risques infectieux. · Risques endocriniens : syndrome Cushingoïde, insuffisance corticotrope lors du sevrage. · Risques ophtalmologiques : cataracte , glaucome chronique. · Risques digestifs : ulcère gastroduodénal. · Atteinte cutanée : retard de cicatrisation, atrophie cutanée, vergetures. · Amyotrophie. · Corticodépendance, échec de traitement, corticorésistance. " }, "4": { "question": "La patiente bénéficie donc d’une corticothérapie au long cours et son état s’améliore. Quinze mois plus tard, vous revoyez la patiente en consultation pour baisse progressive de l’acuité visuelle bilatérale. Quels diagnostics devez-vous évoquer en priorité chez cette patiente ? Précisez pour chacun de ces diagnostics les examens ophtalmologiques que vous réalisez pour confirmer vos hypothèses.", "réponse": "Troubles de la réfraction :· Mesure de l’acuité visuelle de loin et de près. · Skiascopie (réfraction globale de l’œil). · Réfractométrie automatique (donne unevaleur théorique de la réfraction oculaire). Cataracte : · Examen à la lampe à fente après dilatation pupillaire : opacification du cristallin et localisation de la cataracte. Glaucome chronique à angle ouvert : · Mesure de la pression intraoculaire à la recherche d’une hypertonie oculaire. · Gonioscopie pour s’assurer que l’angle irido-cornéen est ouvert. · Examen au fond d’œil à la recherche d’une excavation papillaire. Dégénérescence maculaire liée à l’âge : · Recherche d’un scotome central ou de métamorphopsies à l’aide d’une grille de Amsler. · Examen du fond d’œil à la recherche de drüsen, de zones d’atrophie de l’épithélium pigmentaire, d’hémorragies, d’exsudats secs et/ou de décollement de rétine maculaire. Œdème maculaire par rétinopathie diabétique : · Examen au fond d’œil à la recherche de cet œdème maculaire." }, "5": { "question": "Si par exemple vous trouvez à l’examen une cataracte sous capsulaire postérieure bilatérale, discutez chez cette patiente, les différentes causes possibles.", "réponse": " Cataracte liée au diabète : · En effet cette patiente est diabétique de type 2 et de plus elle est sous corticoïdes (qui peuvent déséquilibrer ce diabète). Cataracte liée à la corticothérapie : · En effet la corticothérapie au long cours par voie générale est pourvoyeuse de cataracte sous- capsulaire postérieure bilatérale et symétrique. " }, "6": { "question": "Vous diagnostiquez en effet une cataracte bilatérale mais cortico-nucléaire. Vous décidez de l’opérer. Quelles informations allez-vous donner à la patiente ?", "réponse": "Information claire, loyale, appropriée, progressive concernant : · La maladie :: physiopathologie simplifiée. · La prise en charge : - chirurgie ambulatoire - sous anesthésie locale - en opérant un œil après l’autre, à 15 jours d’intervalle - extraction extra-capsulaire par phacoémulsification à l’aide d’ultrasons - avec mise en place d’un implant intraoculaire en chambre postérieure · Le rapport bénéfices/risques et les résultats. · Les complications sévères et moins sévères : rares, et peuvent nécessiter une ré-intervention et aboutir dans les cas les plus extrêmes à la perte de la vision. Les plus fréquentes : - endophtalmie postopératoire - décollement de rétine - œdème de la cornée - œdème maculaire… · L’erreur de calcul de puissance du cristallin artificiel qui est rare. · Le risque de cataracte secondaire par opacification de la capsule : 30 % des cas au cours des années suivant l’opération, nécessitant un traitement par laser YAG (ouverture de la capsule). · Le suivi et la surveillance au long cours. " }, "7": { "question": "La patiente présente, en plus de cette cataracte bilatérale, une rétinopathie préproliférante (= non proliférante sévère) sans maculopathie. Détaillez votre prise en charge ophtalmologique globale, notamment en précisant l’ordre dans lequel vous allez soigner ces différentes pathologies. Quels seraient les trois principaux risques rétiniens postopératoires ?", "réponse": " Tout d’abord, il faudra réaliser un traitement préventif par photocoagulation pan-rétinienne des deux yeux en plusieurs séances à plusieurs semaines d’intervalle pour prévenir l’apparition de néovaisseaux du fait de la rétinopathie diabétique préproliférante. De plus, un examen de la rétine périphérique au verre à trois miroirs sera systématique afin de traiter par photocoagulation au laser Argon® toute lésion prédisposant au décollement de rétine . Puis on pourra procéder au traitement de la cataracte en opérant un œil après l’autre, en commençant par le plus atteint. Si les 2 yeux opérés avant la photocoagulation. (– 10) Si les 2 yeux opérés ensemble de la cataracte. (0 à la question) Les principaux risques rétiniens postopératoires sont : · Le décollement de rétine rhegmatogène. · L’aggravation de la rétinopathie diabétique avec apparition de néovaisseaux pré-rétiniens, prépapillaires ou iriens. · L’apparition d’un œdème maculaire dans le cadre d’un syndrome d’Irvin Gass ou de la maculopathie diabétique." }, "8": null, "9": null, "10": null }
Collection 24 heures / Pôle : Neurologie / Psychiatrie / Gériatrie 107 Dossier N°15 Vous recevez en consultation un patient de 35 ans qui vient vous voir parce qu’il a entendu parler à la télévision des TOC et s’est reconnu dans les descriptions. Son trouble est ancien et c’est la première fois qu’il consulte un psychiatre. Il pense que vous pouvez l’aider car depuis quelque temps, « ses manies » lui rendent la vie bien compliquée. Il « se bat » pour chasser de sa pensée des idées récurrentes et pénibles qui s’imposent à lui, le stressent et qu’il reconnaît provenir de sa pensée. Il vous dit qu’il pense sentir mauvais et qu’il doit se laver pour diminuer son anxiété, parfois jusqu’à trois douches par jour : « même si je trouve ça idiot, je ne peux pas m’en empêcher, ça me soulage ». Dès qu’il serre une main, il faut qu’il aille se laver les mains pour soulager un « stress » qui le prend et qu’il ne contrôle pas, « comme si mes mains étaient pleines de microbes, d’autant que je suis diabétique et que je peux développer des infections ». Il vous montre ses mains avec de nombreuses excoriations. Quand il sort de chez lui, il doit retourner vérifier s’il a bien éteint la lumière et fermé les robinets, car il est persuadé d’avoir oublié et comme il est très économe, il ne veut pas que ses factures augmentent de manière inconsidérée. « Avec tout cela, je perds un temps fou, je suis toujours en retard ». Ses différents retards au travail lui ont déjà valu des avertissements. Célibataire, il est cadre dans une entreprise de vente par téléphone, profession dans laquelle il s’implique énormément, le moindre détail est important pour lui : « un travail bien fait est un travail sérieux, il faut s’investir c’est ce que je dis aux jeunes, mais ils n’ont pas envie, on ne peut pas leur faire confiance ». Par contre, ce goût pour la perfection lui joue des tours : l’autre fois à force de fignoler la présentation de son dossier, il n’a pas eu le temps de finir l’analyse des résultats, ce qui lui a valu des remarques de ses supérieurs et même des menaces de licenciement. « Ils ne reconnaissent pas mon travail, c’est sûr, ils n’ont pas de principes ». Avec cet investissement dans le travail, il n’a plus beaucoup d’amis et peu de loisirs. Il s’est d’ailleurs éloigné de ses amis pour des questions d’ordre moral, les jugeant comme infidèles et trop laxistes. « Vous comprenez que ma vie est compliquée et l’idée de perdre mon travail ça me déprime ». Il n’y a pas cependant de symptômes d’état dépressif caractérisé, ni de symptomatologie de la sphère psychotique. Il n’a pas de conduite addictive et ne prend pas de toxique. Il a pour principaux antécédents une hypermétropie et un diabète de type I traité par insuline, non compliqué et bien suivi par un diabétologue. Il vous montre d’ailleurs son carnet, méticuleusement rempli, sa dernière hémoglobine glyquée est à 6,5%. Votre examen somatique est sans particularité en dehors des excoriations assez profondes au niveau des deux mains.	{ "1": { "question": "Argumentez, à l’aide de l’analyse sémiologique, le diagnostic de trouble obsessionnel compulsif T.O.C.", "réponse": " On peut, chez ce patient poser le diagnostic de trouble obsessionnel compulsif sur les critères suivants que l’on retrouve dans le DSM IV : Il existe des obsessions et des compulsions : · Les obsessions sont présentes sous la forme : - de pensées récurrentes et persistantes, ressenties comme intrusives , inappropriées et entraînant une anxiété ou une détresse apparente - ces pensées ne sont pas seulement des préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie réelle - le patient fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées (ou lutte anxieuse) - il reconnaît que ses pensées proviennent de sa propre activité mentale , ce ne sont pas des pensées imposées · Les compulsions sont présentes avec la symptomatologie suivante : - présence de comportements répétitifs (rituels de lavages : se doucher, se laver les mains) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession - les comportements sont destinés à neutraliser ou diminuer l’angoisse cependant ces comportements sont manifestement excessifs (ou à caractère absurde) par rapport à ce qu’ils sont censés prévenir (par exemple se laver trois fois) Le sujet reconnaît le caractère morbide de ses troubles (il trouve ça idiot). Sa symptomatologie est responsable : · D’un sentiment de détresse. · D’un retentissement sur le fonctionnement socioprofessionnel. La perturbation ne résulte pas des effets directs d’une substance. Par ailleurs, l’association à des traits de personnalité de type obsessionnelle-compulsive laisse penser que ses T.O.C. peuvent entrer dans le cadre du concept (bien qu’il ne soit plus trop utilisé) de névrose obsessionnelle. Les traits de personnalité obsessionnelle retrouvés dans l’observation sont les suivants : · Préoccupations excessives pour les détails, les règles qui entravent le but principal de l’activité. · Perfectionnisme empêchant l’achèvement des tâches. · Dévotion excessive pour le travail à l’exclusion des amitiés et des loisirs. · Consciencieux. · Psychorigide sur des questions d’ordre moral. · Réticence à déléguer des tâches ou à travailler avec autrui. · Rapport particulier à l’argent à préciser (économe, avare ?)." }, "2": { "question": "Quel élément important de votre évaluation psychiatrique vous manque-t-il avant d’orienter votre prise en charge ? Pourquoi est-ce particulièrement important chez ce patient ?", "réponse": " La prise de décision en psychiatrie doit comporter l’évaluation du risque suicidaire , afin de choisir entre une prise en charge ambulatoire ou hospitalière avec ou sans consentement. Cette évaluation est systématique et d’autant plus justifiée chez ce patient que le niveau de souffrance est important et qu’il a à sa disposition un moyen létal important (l’insuline)." }, "3": { "question": "Vous décidez d’une prise en charge ambulatoire. Détaillez les grandes lignes de votre traitement.", "réponse": " Chimiothérapie : · Traitement de fond par antidépresseur de la famille des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine en première intention, compte tenu de leurs moindres effets secondaires que les antidépresseurs tricycliques. Voici quelques exemples d’I.S.R.S. utilisables dans cette indication : la fluoxétine, la paroxétine, la fluvoxamine, la sertraline. (1 pour une seule de ces molécules) · Le traitement est à expliquer et à choisir avec le patient, en lui expliquant les bénéfices attendus en regard des effets indésirables possibles. Psychothérapie : · De soutien , avec travail autour de la notion d’alliance thérapeutique , information du patient et éducation quant à son trouble et sa prise en charge. · La thérapie cognitive et comportementale est ici indiquée et propose des techniques fondées : - sur une évaluation de la symptomatologie avec des échelles adaptées - sur l’exposition in vivo avec prévention de la réaction - sur la relaxation · Les thérapies de groupe peuvent être indiquées en seconde intention. Théoriquement les thérapies familiales sont aussi indiquées mais l’énoncé ne donne pas assez d’élément sur sa famille. · La thérapie d’inspiration psychanalytique peut se discuter, compte tenu de la possible personnalité obsessionnelle sous jacente quand la symptomatologie sera peu sévère et si le patient est motivé par cette approche. Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance du traitement. Prise en charge somatique des plaies des mains : · Prescription d’un antiseptique en spécifiant bien les conditions d’utilisation. · Vérification de la vaccination antitétanique et revaccination si nécessaire. (si oubli -5)" }, "4": { "question": "Vous suivez votre patient pendant une année. Au fil des entretiens, les traits de personnalité que vous avez initialement observés sont toujours présents, les obsessions et compulsions se sont stabilisées à l’aide d’un traitement par paroxétine à dose optimale. Néanmoins, ses troubles le gênent encore énormément notamment dans son travail, où il vient d’être mis à pied. Vous évaluez son fonctionnement avec l’Echelle Globale d’évaluation du Fonctionnement (EGF) à 50. Vous décidez d’introduire un traitement par clomipramine en remplacement de la paroxétine. Détaillez votre diagnostic complet sur les 5 axes proposés par le DSM IV.", "réponse": "Axe 1 : Trouble obsessionnel compulsif. · Axe 2 : Trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive. · Axe 3 : - diabète de type I (ou insulinodépendant), non compliqué - hypermétropie · Axe 4 : - isolement affectif - mise à pied professionnelle · Axe 5 : Evaluation globale du fonctionnement : EGF à 50. " }, "5": { "question": "Deux jours après le début du traitement, il consulte aux urgences ophtalmologiques pour une douleur aiguë et une baisse de l’acuité visuelle de l’œil droit, sans notion de traumatisme. Quel diagnostic évoquez-vous ? Donnez les éléments que vous allez rechercher à l’examen ophtalmologique en faveur de ce diagnostic.", "réponse": "On évoque un glaucome aigu par fermeture de l’angle de l’œil droit d’origine iatrogène suite à la prise d’antidépresseur tricyclique (clomipramine) chez un patient hypermétrope. On recherchera à l’examen en faveur de ce diagnostic : · Au niveau de l’œil droit : - à la lumière blanche : un œil rouge avec un cercle périkératique - à la lampe à fente : un œdème de la cornée et une pupille en semi-mydriase aréactive - une chambre antérieure étroite - en gonioscopie, une fermeture de l’angle irido-cornéen - à la palpation bidigitale comparative on recherche un œil dur , traduisant une hypertonie oculaire retrouvée à la tonométrie : 40 à 60 mmHg - le fond d’œil sera réalisé à titre systématique afin d’éliminer une autre cause de baisse de l’acuité visuelle · Au niveau de l’œil gauche : (si oubli -10) - à la lumière blanche : l’œil est normal - la chambre antérieure sera étroite du fait de l’hypermétropie - gonoscopie : angle ouvert - le tonus oculaire sera normal" }, "6": { "question": "L’examen clinique confirme votre diagnostic. Détaillez votre traitement d’urgence.", "réponse": " Urgence thérapeutique. Mise en condition : · Hospitalisation en urgence dans un service d’ophtalmologie. · Bilan préopératoire en urgence. Traitement étiologique : · Arrêt de la clomipramine. (si oubli -10) Traitement symptomatique hypotonisant de la crise : · Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : acétazolamide par voie intraveineuse lente puis relais par voie orale. · Si la crise ne cède pas dans les 30 minutes, perfusion de solutés hyperosmolaires type Mannitol intraveineux rapide. · Supplémentation potassique selon le résultat du ionogramme. · Traitement antalgique adapté à l’intensité de la douleur , non atropinique, type paracétamol par voie intraveineuse 1g 4 fois par jour. · Traitement par voie locale , concernant les deux yeux. - œil droit : Collyre myotique : dès que le tonus oculaire a diminué et/ou que la pupille devient réactive : Pilocarpine 2 % une goutte toutes les 10 minutes pendant 1 heure, puis une goutte/h pendant 4 à 6 heures, puis toutes les 6 heures jusqu’au traitement radical - œil gauche (pour prévenir une crise aiguë controlatérale) (-10 si oubli) : pilocarpine 2 % une goutte toutes les 6 heures jusqu’au traitement radical · Surveillance efficacité (acuité visuelle, douleur avec l’échelle visuelle analogique, réflexe photo moteur, cornée, tonus oculaire) et tolérance (kaliémie)." }, "7": { "question": "L’évolution est rapidement favorable après votre traitement. Quelle va être la suite de votre traitement ophtalmologique ?", "réponse": " L’iridotomie périphérique au Laser Yag sera systématique et bilatérale : On perce la périphérie de l’iris afin de permettre le drainage de l’humeur aqueuse. Si cette technique échoue ou est impossible à réaliser du fait de l’œdème de cornée, on fera une iridectomie chirurgicale de l’œil atteint." }, "8": { "question": "Comment expliquez-vous la survenue de cette complication ? Et quelle(s) précaution(s) devra-t-il prendre à l’avenir du fait ce cette pathologie ?", "réponse": "C’est un patient prédisposé, car hypermétrope avec une chambre antérieure étroite , qui a pris un traitement antidépresseur ayant des effets collatéraux anticholinergiques (la clomipramine)." }, "9": { "question": "Après cinq ans de traitements bien conduits, la symptomatologie reste stable et sévère. Vous voulez inclure votre patient dans une étude sur la stimulation cérébrale profonde. Il s’agit d’un essai comparatif où le patient est son propre témoin. On implante des électrodes de stimulation au niveau des noyaux sous-thalamiques, puis après une période d’adaptation, on débute l’étude qui se déroule en deux phases de trois mois (une phase avec stimulation et une phase sans stimulation), séparées d’une période de wash out d’un mois. La séquence de ces deux phases est déterminée par tirage au sort et ni le patient ni le médecin investigateur n’est au courant de la phase en cours. On compare la symptomatologie du T.O.C au cours de ces différentes phases. Quelles sont les caractéristiques de cette étude ?", "réponse": "Il s’agit d’une étude clinique comparative randomisée dans laquelle le patient est son propre témoin : un essai en cross over , réalisé en double aveugle. " }, "10": null }
Collection 24 heures / Pôle : Cardiologie / Pneumologie / Anesthésie / Réanimation 9 Dossier N°1 Un patient de 57 ans vous consulte pour une dyspnée d’effort apparue il y a 6 mois. L’anamnèse ne met pas en évidence de symptomatologie coronarienne d’effort, ni de claudication des membres inférieurs à la marche. Il exerce la profession de cadre administratif et n’a aucune activité physique habituelle. Il n’a aucun antécédent personnel et fume habituellement 1 paquet de cigarettes par jour depuis 35 ans. Son poids est de 110 kg et il mesure 1,72 m. Son périmètre abdominal est de 107 cm. Enfin, il ne prend aucun traitement, hormis du kétoprofène en cas de céphalées. L’examen clinique met en évidence un patient en bon état général. Les bruits du cœur sont réguliers, sans souffle ni bruits surajoutés, avec une fréquence cardiaque de 85 battements par minute. Il n’existe pas d’œdèmes des membres inférieurs, et l’auscultation pulmonaire est normale. Les pouls périphériques fémoraux sont présents de façon bilatérale, alors que les pouls poplités, pédieux et tibiaux postérieurs ne sont pas palpables compte tenu du surpoids. Il n’est pas retrouvé de souffle vasculaire. La tension artérielle, contrôlée aux deux bras est à 175/85 mmHg pendant la consultation, mesurée en position assise et couchée après quelques minutes de repos.	{ "1": { "question": "Quelles étiologies peuvent expliquer la dyspnée du patient ?", "réponse": " La dyspnée du patient peut être expliquée par : · Cardiopathie ischémique avec dysfonction ventriculaire gauche sur ce terrain polyvasculaire. · Cardiopathie hypertensive, souvent responsable d’une insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée. · Insuffisance respiratoire chronique, probablement mixte avec part obstructive liée au tabagisme chronique, et part restrictive liée à l’obésité." }, "2": { "question": "Quels sont les facteurs de risque présentés par le patient et quels sont ceux à rechercher ?", "réponse": " Ce patient présente 5 facteurs de risque cardio-vasculaires, certains ne sont pas modifiables et certains le sont : · L’hypertension artérielle systolo-diastolique. · L’âge supérieur à 50 ans. · L’obésité morbide de type androïde avec un index de masse corporelle à 37,18 kg/m². · Le tabagisme chronique chiffré à 35 paquets-années. · La sédentarité . Il faut rechercher : · Un trouble du métabolisme lipidique avec le plus souvent dyslipidémie de type IIb sur ce terrain associant hypertriglycéridémie, augmentation du LDL cholestérol et diminution du HDL cholestérol, en effectuant une exploration des anomalies lipidiques. · Les antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire précoce, à savoir la survenue d’un infarctus du myocarde ou d’une mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin et avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin." }, "3": { "question": "Demandez-vous des examens complémentaires ? Si oui, lesquels ?", "réponse": " Oui , des examens complémentaires doivent être réalisés : · Exploration des anomalies lipidiques : Cholestérol total, HDL et triglycérides permettant de calculer le LDL par la formule de Friedewald. · Glycémie à jeun et hémoglobine glyquée (HbA1c) : une intolérance aux hydrates de carbone est définie par une glycémie veineuse à jeun comprise entre 6 et 7 mmol/l, un diabète de type II est défini par une glycémie veineuse à jeun supérieure à 7 mmol/l à deux reprises ou 11 mmol/l à n’importe quel moment de la journée. · Hémogramme sanguin : renseigne sur une éventuelle consommation alcoolique par le VGM, la recherche de signes d’insuffisance respiratoire secondaire à la surcharge pondérale et à l’intoxication tabagique : hémoglobine, hématocrite. · Bandelette urinaire, afin de rechercher une protéinurie (néphropathie hypertensive) ou une hématurie (tumeur vésicale). · Kaliémie. · Electrocardiogramme de repos 12 dérivations à la recherche des signes d’hypertrophie ventriculaire gauche, de séquelles de nécroses et des troubles de repolarisation, ainsi que dans le cadre du bilan pré-thérapeutique avant le début de l’activité physique. · Echocardiographie transthoracique : n’est pas indispensable en première intention dans le bilan de découverte d’une hypertension artérielle en dehors de la présence de signes électrocardiographiques, mais est nécessaire ici compte tenu de la dyspnée d’effort décrite par le patient. · Radiographie thoracique , gazométrie artérielle et épreuves fonctionnelles respiratoires compte tenu du terrain tabagique avec probable insuffisance respiratoire sous-jacente, et afin d’explorer la dyspnée." }, "4": { "question": "Quelles sont vos propositions thérapeutiques à la suite de cette consultation ? Dans combien de temps revoyez-vous le patient et dans quel but ?", "réponse": " Plusieurs éléments sont à prendre en charge chez ce patient : · L’hypertension artérielle : il est retrouvé une hypertension artérielle systolo-diastolique, mais il n’existe à l’interrogatoire et à l’examen aucun signe de complication viscérale, et il n’y a donc en théorie aucune urgence à traiter ce patient. De plus, le patient présente un niveau de risque cardio-vasculaire moyen , avec 2 facteurs de risque associés à l’hypertension artérielle (le tabagisme et l’âge) ce qui nous permet d’attendre l’efficacité des mesures hygiéno-diététiques avant de débuter un traitement médicamenteux. · L’obésité morbide : contribue à l’hypertension artérielle et à l’altération de la fonction respiratoire. Le premier point important de la prise en charge est la réalisation d’une enquête alimentaire par une diététicienne qui apportera des conseils sur le plan qualitatif et quantitatif : régime hypocalorique, avec diminution d’environ 30% des apports caloriques, équilibré, avec 50% de glucides, 30% de lipides (dont 1/3 de saturés, de monoinsaturés et de polyinsaturés), et 20% de protides en privilégiant la consommation de fruits et les légumes, et limité en sel compte tenu de l’hypertension artérielle (6 grammes par jour maximum). · Une activité physique modérée et régulière telle que la marche au moins 30 minutes 3 fois par semaine, après bilan cardiologique. · Arrêt total et définitif du tabagisme. · Diminution d’une éventuelle consommation d’alcool. · Prise en charge psychologique importante dans ce contexte de sevrage tabagique et de perte de poids. · Education du patient sur la prise en charge et les complications des facteurs de risque cardio- vasculaires. · Surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement. La prochaine consultation devra avoir lieu dans un mois afin de vérifier la compliance aux règles hygiéno-diététiques prescrites, la perte pondérale , de vérifier l’effet sur la pression artérielle et de prescrire cette fois-ci un traitement médicamenteux si les chiffres tensionnels ne se sont pas normalisés, et d’analyser les résultats des différents examens complémentaires demandés. " }, "5": { "question": "Vous revoyez donc le patient avec le résultat de quelques uns des examens demandés. Depuis la dernière consultation il a perdu 3 kg, l’examen clinique est inchangé et la tension artérielle est à 155/85 mmHg aux deux bras. Le bilan biologique est le suivant : natrémie à 140 mmol/l, kaliémie à 4,5 mmol/l, créatininémie à 107 µmol/l, glycémie à jeun à 6,2 mmol/l, cholestérol total à 7,1 mmol/l (2,75 g/l), cholestérol HDL à 0,64 mmol/l (0,27 g/l), triglycérides à 3,1 mmol/l (2,81 g/l), et cholestérol LDL à 5,01 mmol/l (1,94 g/l). Modifiez-vous votre traitement et si oui comment ?", "réponse": "Oui, il faut modifier les prescriptions effectuées lors de la première consultation : · Traitement anti-hypertenseur pour atteindre l’objectif de 140/90 mmHg, en utilisant une des 5 grandes classes (β-bloquants, Inhibiteurs calciques, Inhibiteurs de l’enzyme de conversion, Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II ou Diurétiques thiazidiques). · Traitement de la dyslipidémie par statine, compte tenu de la dyslipidémie de type IIb présentée par le patient, avec pour objectif un LDL cholestérol inférieur à 1,3 g/l. · Poursuivre les efforts diététiques pour une perte maximale de 10 à 15% du poids de base. · Intolérance au glucose ne nécessitant pas de traitement d’emblée mais une simple surveillance. · Arrêt des anti-inflammatoires non stéroïdiens. " }, "6": null, "7": null, "8": null, "9": null, "10": null }
Collection 24 heures / Pôle : Appareil locomoteur 9 Dossier N°1 Mme T, âgée de 65 ans se présente à votre consultation devant l’apparition, il y a trois mois, d’une douleur dans le rachis lombaire irradiant à l’aine ainsi qu’à la face antérieure de la cuisse gauche. Les douleurs sont exacerbées par la marche et la position assise prolongée. L’ensemble s’est aggravé progressivement conduisant à une impotence fonctionnelle de plus en plus importante. Actuellement, elle est obligée de s’arrêter de marcher lorsque la douleur est trop importante. Le périmètre de marche est limité à 100 mètres. Heureusement, elle est très bien entourée par ses cinq enfants qui s’occupent d’elle pour les contraintes de la vie quotidienne. A l’examen clinique, la température est de 37,5°C, la tension artérielle est de 17/10 cm Hg, elle pèse 70 kg pour 1m55, et a perdu récemment 10 kg en deux mois (date à laquelle elle a commencé un régime). Vous retrouvez un syndrome rachidien, un signe de Léri positif ainsi qu’un signe de Lasègue positif. Il n’y a pas de déficit sensitivo-moteur au membre inférieur. Les réflexes ostéo-tendineux sont présents et symétriques des deux côtés aux membres inférieurs. Le reste de l’examen neurologique est normal. Son médecin traitant lui a déjà donné du paracétamol, en association ou non avec de la codéine, du dextropropoxyphène ou du tramadol, sans succès majeur sur la symptomatologie. Il vous l’adresse pour que vous réalisiez des infiltrations du rachis à base de corticoïdes retard. Une radiographie du rachis lombaire a été faite en ville (Cf. icono 1 page suivante). Son médecin traitant a également demandé à Mme T de réaliser une prise de sang : NFS : Hb = 12,3 g/dl, Leucocytes = 4560 /mm3, Ht = 42%, VGM = 85 µm3, formule normale VS = 22 mm à la première heure CRP = 9 mg/l (N<5) TP/TCA normaux	{ "1": { "question": "Décrivez la radiographie du rachis lombaire qui vous est présentée. Permet-elle d’expliquer la symptomatologie ? Expliquez.", "réponse": " Description : · Radiographie standard de mauvaise qualité, ne permettant de visualiser que les vertèbres L5, L4 et une partie de L3 · Aspect de pincement discal en L4-L5 et L5-S1 · Arthrose articulaire postérieure en L4-L5 · Pas de tassement vertébral (NC, = 2 points en moins si décrit) · Respect des corticales (NC, = 2 points en moins si décrit) · Absence d’image lytique (NC, = 2 points en moins si décrit) · Absence de déminéralisation osseuse diffuse ou circonscrite (NC) La radiographie permet d’expliquer la symptomatologie Car elle montre : · Une atteinte discale étagée pouvant comprimer les racines du membre inférieur gauche · Une atteinte articulaire postérieure qui peut être responsable d’un tableau de canal lombaire rétréci arthrosique avec claudication à la marche " }, "2": { "question": "Devant l’ensemble de ce tableau, quels sont les diagnostics que vous devez évoquer ? Justifiez brièvement chacune de vos hypothèses.", "réponse": " Il s’agit d’un tableau de claudication à la marche. Trois diagnostics principaux doivent être évoqués dans ce contexte : · Canal lombaire rétréci : - justifié ici par le terrain (femme âgée avec surcharge pondérale), l’argument de fréquence, l’horaire mécanique des douleurs, et la présence d’arthrose articulaire postérieure sur la radiographie du rachis lombaire · Claudication médullaire (d’origine cervicarthrosique par exemple) : - justifiée ici par le terrain âgé de la patiente, mais peu probable en raison de la douleur des membres inférieurs qui est rarement rencontrée au cours de ce type de pathologie · Artériopathie oblitérante des membres inférieurs d’origine athéromateuse : - justifiée ici par l’hypertension artérielle de la patiente qui constitue un facteur de risque cardio- vasculaire D’autres diagnostics peuvent être discutés en raison de la perte importante de poids récente et d’un syndrome inflammatoire biologique modéré : · Spondylodiscite ou radiculite à germe lent (tuberculose par exemple) · Epidurite myélomateuse ou carcinomateuse (NC)" }, "3": { "question": "Décidez-vous de réaliser les infiltrations rachidiennes comme vous le demande le médecin traitant ? Quelle que soit votre réponse, justifiez-la en apportant les arguments pour et contre votre décision. Quel critère principal doit motiver votre choix ?", "réponse": " Non, il ne faut pas réaliser d’infiltrations rachidiennes dans ce contexte Justification : · Si l’on pense qu’il s’agit d’un canal lombaire rétréci arthrosique, alors la patiente doit essayer de prendre des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) qui peuvent la soulager sans présenter de risque infectieux trop important. Les infiltrations ne doivent être réalisées qu’en cas d’échec des AINS. · Par ailleurs, l’existence d’un syndrome inflammatoire inexpliqué (et faisant craindre une infection sous-jacente) contre-indique la réalisation d’infiltrations de corticoïdes retard. · Il n’y a aucun argument pour la réalisation de ces injections. (NC) Le critère principal de choix est le rapport « bénéfice / risque ». " }, "4": { "question": "Vous revoyez la patiente un mois plus tard. Après une brève amélioration des symptômes, les douleurs se sont à nouveau aggravées. Elles sont de plus en plus gênantes, et ne sont plus calmées par le repos. La douleur s’est étendue à l’ensemble de la cuisse et de la jambe gauche et irradie parfois même à droite. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques ?", "réponse": "Spondylodiscite infectieuse à germe lent (évolution lente) : tuberculose la plus probable avec mal de Pott. Envahissement tumoral lombo-sacré pouvant correspondre à un cancer hématologique ou à des lésions secondaires d’un cancer solide compliqué éventuellement d’un tassement vertébral. Poussée congestive d’arthrose articulaire postérieure compliquée d’une compression pluri-radiculaire (peu probable devant l’intensité des douleurs). (" }, "5": { "question": "Vous décidez de prescrire une IRM du rachis lombaire, dont la patiente vous ramène les images 4 jours plus tard (Cf. Séquence T1 représentée par l'icono 2a et séquence T2 représentée par l'icono 2b page suivante). Décrivez ces images.", "réponse": "IRM du rachis lombaire avec séquence T1 et séquence T2. Destruction du disque L5-S1 et des parties contiguës des plateaux vertébraux, faisant place à un tissu inflammatoire visible en hyposignal T1 et en hypersignalT2. Absence d’envahissement des parties molles extra-rachidiennes. Epidurite en regard, visible en hyposignal T1 et hypersignal T2 refoulant le fourreau dural en arrière et expliquant la symptomatologie radiculaire. Pas d’autre atteinte vertébrale sur cette IRM. (NC)" }, "6": { "question": "Quels diagnostics devez-vous évoquer ? Lequel vous paraît le plus probable ? Justifiez.", "réponse": " Spondylodiscite infectieuse à germe lent (évolution lente) : tuberculose la plus probable avec mal de Pott. Envahissement tumoral lombo-sacré pouvant correspondre à un cancer hématologique ou à des lésions secondaires d’un cancer solide. Le plus probable est le diagnostic de spondylodiscite en L5-S1 d’origine tuberculeuse. Justifications : · Evolution sur 3 mois d’aggravation progressive · Altération modérée de l’état général · Horaire mixte des douleurs (initialement mécanique) · Syndrome inflammatoire très modéré (peu compatible avec une spondylodiscite à pyogène) · Images IRM tout à fait compatibles avec ce diagnostic · L’atteinte tumorale est peu probable en raison de la localisation de la lésion centrée sur le disque intervertébral L5-S1 " }, "7": { "question": "Quels autres examens sont nécessaires pour confirmer le diagnostic ?", "réponse": " Prélèvements bactériologiques avec recherche de BK : · Hémocultures si pic fébrile · Bandelette urinaire et ECBU avec recherche de BK urinaires si positive · BK tubages trois matins de suite au réveil à jeun · Ponction biopsie disco-vertébrale en L5-S1 (hémostase normale) avec : - mise en culture du prélèvement en milieu standard et en milieu de Lowenstein - analyse anatomo-pathologique à la recherche de nécrose caséeuse ou de cellules cancéreuses - recherche de BAAR au direct IDR Radiographie de thorax de face Electrophorèse des protéines sériques avec recherche d’une gammapathie monoclonale (NC)" }, "8": { "question": "Votre hypothèse diagnostique se trouve confirmée. Quel traitement mettez-vous en œuvre ?", "réponse": "Hospitalisation en urgence. Immobilisation stricte au lit. Corset en résine rigide thermo-moulée à porter après 15 jours d’immobilisation stricte en décubitus, lors des premiers levers. (NC)Prévention des complications de décubitus : · Injection d’héparine de bas poids moléculaire à dose préventive · Mobilisation douce afin de changer les zones d’appui dans le lit (NC)· Alimentation riche en protéines (NC)Traitement antalgique non antipyrétique pour ne pas masquer les pics fébriles en allant jusqu’à la morphine si nécessaire. Kinésithérapie d’entretien musculaire avec renforcement isométrique quotidien Antibiothérapie :· Quadrithérapie anti-tuberculeuse pendant deux mois, puis relais en bi-thérapie pendant une durée totale minimale de 12 mois (en général traitement de 18 mois) · Rifampicine 10 mg/kg/j pendant 12 mois minimum · Isoniazide 5 mg/kg/j pendant 12 mois minimum · Pyrazinamide 30 mg/kg/j pendant 2 mois · Ethambutol 20 mg/kg/j pendant 2 mois Surveillance :· Efficacité du traitement :- régression de la douleur - absence de complication neurologique (examen quotidien) (NC)- diminution du syndrome inflammatoire biologique - condensation radiologique sur les premiers clichés de contrôle à 1 mois (NC)· Tolérance du traitement :- transaminases à réaliser tous les 15 jours pendant un mois, puis tous les mois - examen ophtalmologique avec vision des couleurs et champ visuel à réaliser après un mois de traitement par ethambutol (NC) " }, "9": null, "10": null }
11 DOSSIER 1 Une patiente âgée de 82 ans est hospitalisée pour une fracture du col fémoral droit, survenue à l'occasion d'une chute de sa hauteur en se prenant les pieds dans son tapis. Elle a pu se relever et faire quelques pas. Elle a été ménopausée à 46 ans et n'a jamais eu de traitement hormonal substitutif. Elle a eu une fracture du poignet après une chute de sa hauteur en glissant sur son parquet ciré à l'âge de 65 ans. Elle a par ailleurs des antécédents d'hypercholestérolémie traitée par une statine et des antécédents de dépression ; elle prend un traitement par Temesta* 2,5mg, lorazépam (1/2cp matin et midi et un cp le soir), une gélule de Prozac* (fluoxétine) 20mg par jour et un demi comprimé de Stilnox* (zolpidem) au coucher. Elle a également un traitement antihypertenseur et un traitement par Modopar* 62,5mg (1cp matin midi et soir) pour une maladie de Parkinson diagnostiquée il y a deux ans. Elle a une cataracte non traitée. Son poids habituel est de 44kg et sa taille était récemment mesurée à 1,60m. A son arrivée aux urgences, il n'y a pas de déformation du membre inférieur. La mobilisation passive douce de la hanche est possible mais douloureuse.	{ "1": { "question": "Quels sont les facteurs de risque de chute que vous pouvez identifier dans cette observation ?", "réponse": "On identifie dans l’observation de cette patiente : · Des facteurs de risque de chute : - Age (82 ans) avec vieillissement de nombreuses fonctions physiologiques de l’organisme et des systèmes adaptatifs : la chute est plus fréquente et plus grave chez le sujet âgé. - Affection neurologique : la présence d’une maladie de Parkinson évoluant depuis deux ans ne doit normalement pas être responsable de chute car dans la forme typique de la maladie les chutes sont tardives. Néanmoins, l’évolution précède la prise en charge et peut avoir commencé il y a plusieurs années, ou la patiente peut avoir un syndrome parkinsonien du à une autre cause que la maladie de Parkinson, associé à des chutes précoces (maladie de Steele Richardson, …). La patiente présente aussi peut être une artériopathie hypertensive sur son HTA ancienne. - Affection visuelle avec une cataracte non opérée, entrainant une déficience visuelle et aggravant la pathogénie des pièges domestiques. - Affection psychiatrique avec dépression potentiellement responsable d’inhibition motrice. - Affection métabolique avec présence d’une dénutrition très probable comme en témoignent le petit poids et le BMI < 18 (ici 17,1). - Enfin l’antécédent de chute est en soi un facteur de risque de récidive. · Des facteurs précipitants intrinsèques : - Possible hypotension artérielle orthostatique, survenant sur une HTA évoluant depuis plusieurs années surtout que la patiente est traitée médicalement. - La prise d’un traitement psychotrope lourd est un facteur de risque évident avec un risque de somnolence, de trouble de la vigilance ou de syndrome confusionnel : association hautement iatrogène de Témesta* (lorazepam), Stilnox* (zolpidem) et Prozac* (fluoxétine). - La prise de Modopar* pouvant provoquer des effets secondaires à type de troubles du rythme cardiaque ou d’hypotension orthostatique. · Des facteurs précipitants extrinsèques : - Pièges domestiques nombreux avec tapis visiblement mal fixé, obstacle au sol avec sol irrégulier, conditions locales inadaptées (sol ciré !), …" }, "2": { "question": "Quelles sont les hypothèses diagnostiques possibles expliquant l'impotence du membre inférieur ?", "réponse": "Les hypothèses diagnostiques concernant l’impotence fonctionnelle du membre inférieur droit sont : · Avant tout et en premier lieu une fracture cervicale vraie du fémur droit, non déplacée, Garden 1 ou 2, sur le terrain (femme âgée avec nombreux facteurs de risque de chute et nombreux facteurs de risque d’ostéoporose) et la survenue d’une chute de sa hauteur, la symptomatologie douloureuse de hanche mais ayant permis la reprise d’appui sur quelques pas et permettant la mobilisation passive avec douleurs modérées (en faveur surtout d’un type 1 de Garden) et l’absence de déformation du membre inférieur (en faveur d’un type 1 ou 2 de Garden). · Il faut évoquer ensuite une fracture du massif trochantérien du fémur droit non déplacée : fracture cervico-trochantérienne, per-trochantérienne, et moins probablement du fait de leur plus grande instabilité une fracture intertrochantérienne ou sous trochantérienne. · Les diagnostics différentiels de cette douleur de hanche de type nociceptive, présente à la mobilisation douce, sont une douleur ligamentaire de hanche droite, une douleur musculaire de hanche droite, ou une douleur projetée du genou droit : fracture du genou droit, méniscopathie, douleur ligamentaire de genou, douleur musculaire de genou ou de cuisse… · La patiente ne présente pas le terrain ni les facteurs de risque d’une ostéonécrose aseptique de hanche qui est donc peu probable. De même le traumatisme est trop récent pour en être la cause. · L’absence de déformation, de tuméfaction et la douleur présente essentiellement à la mobilisation vont contre une douleur inflammatoire de type synovite de hanche." }, "3": { "question": "Une radiographie du bassin est réalisée et montre une fracture cervicale vraie du fémur. De quels types de fracture peut-il s'agir d'après les données cliniques ?", "réponse": "La radiographie montrant une fracture cervicale vraie, le plus probable est un type 1 selon la classification de Garden, c'est-à-dire avec déplacement de la tête fémorale en coxa valga avec engrènement de la tête fémorale et verticalisation des travées osseuses. En effet, la patiente ne présente pas de déformation en raccourcissement, adduction et rotation externe, typique des déplacements en coxa vara des fractures du col fémoral. De plus la fracture présente une certaine stabilité ayant permis la reprise temporaire de l’appui, ce qui est plus fréquent dans les types 1 grâce à l’engrènement des deux fragments.Néanmoins, il pourrait aussi s’agir d’un type 2 selon Garden. Ces fractures sans déplacement et sans horizontalisation des travées osseuses n’entrainent pas de déformation non plus. En revanche, elles sont moins stables et évoluent souvent vers des types 3 lors de la reprise d’appui." }, "4": { "question": "A l'examen, on remarque l'existence d'une cyphose dorsale importante. Cette patiente n'a pas de douleurs rachidiennes actuelles et ne se souvient pas d'avoir eu d'épisode douloureux antérieur. Elle mesurait 1,68m il y a 10 ans. La patiente vous interroge sur la raison de sa perte de taille. Que lui répondez-vous ? Quels examens complémentaires demandez-vous ?", "réponse": "La patiente présente probablement des fractures vertébrales (tassements vertébraux) multiples d’origine ostéoporotique, sur les arguments suivants : · Terrain, femme âgée aux multiples facteurs de risque d’ostéoporose. · Double antécédent de fracture ostéoporotique typique, en faveur d’une 3e localisation rachidienne probable. · Perte de taille par diminution de la hauteur des corps vertébraux fracturés. · Caractère asymptomatique fréquent, en faveur de l’origine bénigne des tassements. · Aggravation de la cyphose dorsale physiologique. On explique à la patiente l'hypothèse de fractures vertébrales de type ostéoporotique et la pertinence des examens complémentaires ci-dessous dans la démarche diagnostique. On réalisera avec son accord en première intention des radiographies standard du rachis cervico-thoraco-lombaire de face et de profil afin de faire une cartographie des vertèbres fracturées et de s’assurer de l’absence de signe de malignité (niveau <T7, absence de perte du liseré cortical, absence de recul du mur postérieur, absence de vertèbre borgne ou de vertèbre condensée de type vertèbre ivoire, etc.). Ces clichés radiographiques permettront également de regarder l’état de l’os sous jacent à la recherche de signes d’ostéoporose. Il conviendra aussi de réaliser une ostéodensitométrie pour confirmer l’ostéoporose et en apprécier la gravité. En effet, cette patiente rentre dans les indications de sa réalisation : découverte probable de fracture(s) vertébrale(s) et antécédent de deux fractures périphériques survenues pour un traumatisme peu violent (chute de sa hauteur) chez une femme ménopausée, présentant de plus un BMI <19. Enfin, un bilan biologique simple d’élimination des diagnostics différentiels sera réalisé : marqueurs inflammatoires (VS, CRP), électrophorèse des protides plasmatiques (et le cas échéant protéinurie et électrophorèse des protides urinaires) pour exclure un myélome ; calcémie + calciurie (et albuminémie pour calculer la calcémie corrigée), phosphorémie, 25OH vitamine D3 et parathormone pour explorer les carences calciques ou vitaminiques et dépister une" }, "5": null, "6": null, "7": null, "8": null, "9": null, "10": null }
Collection 24 heures / Pôle : Gastro-entérologie et hépatologie 9 Dossier N°1 Une patiente âgée de 56 ans est amenée par les pompiers au service des urgences de l’hôpital régional dans lequel vous travaillez depuis peu. Cette patiente obèse a été retrouvée sur le sol à son domicile par une voisine. Les pompiers vous expliquent que le contact avec la patiente est difficile mais qu’elle n’a a priori pas perdu connaissance. A l’accueil ses constantes sont bonnes : Fc 80 bpm, TA 13/8, Sat 97 %, température 37,6°C. Elle vous dit immédiatement que son ventre est extrêmement douloureux et que peu de temps après l’apparition de cette violente douleur, il y a environ 4 heures, elle a eu un épisode de malaise. On ne retrouve pas de notions de vomissements, ni de diarrhée. La patiente est constipée chronique, surtout depuis qu’elle est traitée par chimiothérapie pour un cancer du sein « qui n’a pas été retiré ».	{ "1": { "question": "Complétez votre examen clinique (interrogatoire compris).", "réponse": " Interrogatoire : · Antécédents : - médicaux (cardiaques avec recherche des facteurs de risques cardio-vasculaires , digestifs : notion de gastro-entérite, d’hépatite, cirrhose autres, anamnèse du cancer du sein (date du diagnostic, mode de découverte, traitements…) - chirurgicaux (appendicite, cholécystite, cure de hernie…) · Prise médicamenteuse (paracétamol…) ou prise de toxiques (alcool…) · Notion d’allergie · Recherche de signes fonctionnels urinaires (brûlures mictionnelles, hématurie…), · Recherche de signes fonctionnels digestifs (arrêt des matières et/ou des gaz, notion de rectorragies) · Recherche à l’interrogatoire d’une perte de poids récente ou d’asthénie (même si peu spécifique chez une patiente sous chimiothérapie) · Caractérisation de la douleur : type (crampe, coup de poignard, pesanteur…), topographie précise, évolution (permanente, pulsatile…), facteurs aggravants (mouvement) , facteurs calmants (prise médicamenteuse, position…) Examen physique : · Examen de l’abdomen : - inspection : recherche d’un météorisme, de signes d’insuffisance hépatocellulaire et/ou d’hypertension portale, de cicatrices abdominales , d’ictère - palpation et percussion : recherche d’une douleur localisée (topographie précise), d’une défense (1, oubli = 0) ou d’une contracture abdominale, d’une douleur des fosses lombaires, d’un signe de Murphy, examen des orifices herniaires (1, oubli = 0), recherche d’une éventration, recherche d’un globe urinaire , d’une ascite, recherche d’une masse palpable - auscultation : au moindre doute, à la recherche de souffle pouvant orienter vers un anévrysme de l’aorte abdominale · Touchers pelviens (rectal : recherche fécalome, sang, masse, le toucher vaginal dans ce contexte n’est pas obligatoire) · Examen sénologique avec palpation des aires ganglionnaires · Examen de l’appareil locomoteur · Examen cardio-pulmonaire et neurologique" }, "2": { "question": "Vous apprenez que la patiente n’a plus de gaz depuis l’apparition des douleurs. En dehors de son cancer du sein et de sa constipation quasi permanente elle n’a pas d’antécédents. L’examen retrouve un ventre extrêmement distendu, douloureux de manière diffuse. Elle est perfusée et vous démarrez rapidement un traitement antalgique morphinique devant l’intensité des douleurs, et un bilan paraclinique est prescrit. Vous récupérez entre-temps le dossier de cette patiente qui est suivie dans l’hôpital en cancérologie. On y apprend qu’elle souffre d’un cancer du sein avec métastases hépatiques et cérébrales. Elle est actuellement en chimiothérapie palliative. On vous appelle à ce moment en urgence. L’infirmière vous dit que la patiente est soudainement apparue comme distante. En effet elle répond difficilement lorsque vous lui adressez la parole, vous comprenez néanmoins que son ventre est extrêmement douloureux, elle est d’une grande pâleur et ses extrémités sont froides. Sa tension est passée à 7/4 cm Hg, sa fréquence cardiaque à 110 bpm, sa saturation à 90%, le score de Glasgow est à 10. Quelle est votre prise en charge symptomatique immédiate ?", "réponse": "Prise en charge en urgence (2, oubli = 0) devant un tableau de choc. - Passage en unité de surveillance rapprochée aux urgences voire transfert immédiat en réanimation. - Mise en condition avec : monitorage cardio-tensionnel, saturomètre, sonde urinaire - Traitement symptomatique avec mesures de réanimation : remplissage vasculaire par soluté cristalloïde ou macromolécules, éventuelle utilisation de catécholamines , oxygénothérapie (au moins 4 l/min), antalgiques IV - Surveillance : clinique (FC, FR, TA, SaO2, score de Glasgow, température, signes de choc, EVA) et paraclinique." }, "3": { "question": "Vous avez réalisé un bilan paraclinique de base face à cette douleur abdominale. Quel était-il ? Vous justifierez chaque examen demandé.", "réponse": " - Numération formule sanguine, mesure de la CRP : recherche d’un syndrome inflammatoire. - Glycémie capillaire et veineuse, ionogramme sanguin et créatininémie : recherche de signes de gravité et la glycémie est systématique en cas de malaise. - Bilan hépatique complet (ASAT, ALAT, GGT, PAL, bilirubinémie) : recherche de cytolyse en faveur d’une hépatite ou une cholestase en faveur d’une angiocholite.- Lipasémie : élimination d’une pancréatite aiguë. - Bandelette urinaire : élimination d’une infection urinaire.- Radiographie de l’abdomen sans préparation de face, debout et couché : recherche de niveaux hydro-aériques.- Radiographie de l’abdomen centrée sur les coupoles : recherche d’un pneumopéritoine. - Radiographie du thorax de face : recherche d’une pneumopathie franche lobaire aiguë. - ECG : élimination d’une cause cardiaque. " }, "4": { "question": "L’ASP réalisé montre des niveaux hydro-aériques d’allure colique avec une distension colique majeure dont vous ne comprenez pas l’origine. L’ampoule rectale semble vide sur ce cliché. Vous décidez pour aller plus loin de faire réaliser un lavement aux hydrosolubles. Commentez cette image.", "réponse": "Lavement aux hydrosolubles, de face. - Distension colique (haustrations coliques). .- Image d’arrêt du produit de contraste en bec d’oiseau (ou pince de crabe) au niveau de la charnière recto-sigmoïdienne. - Examen en faveur d’une occlusion colique sur probable volvulus du sigmoïde." }, "5": { "question": "Le reste du bilan paraclinique ne montre pas d’anomalies particulières. Une tentative de montée d’une sonde rectale lors de la radiographique se révèle être un échec. La patiente continue à s’enfoncer malgré l’arrivée des réanimateurs, elle n’est plus consciente et a été intubée en urgence. La famille de la patiente vient d’arriver aux urgences, elle demande à vous parler immédiatement. Que dites-vous à la famille ?", "réponse": "- Information au calme , claire , loyale et adaptée.- On explique les circonstances de l’arrivée de la patiente :- « Elle s’est aggravée depuis son arrivée et a été prise en charge par les réanimateurs, elle est en état de choc . Cet état de choc survient dans les suites d’une occlusion par ce que l’on appelle un volvulus du sigmoïde, ce qui nécessite une prise en charge chirurgicale urgente. » - Compte tenu du contexte médical de la patiente, il faut un avis explicite de la famille concernant cette intervention, ainsi que l’avis du médecin référent de la patiente si possible. " }, "6": { "question": "Au final il est décidé de tenter un traitement étiologique. Quel est ce traitement étiologique ?", "réponse": " - Intervention en urgence. - Laparotomie en urgence au bloc opératoire sous anesthésie générale. - Laparotomie médiane (xypho-pubienne si nécessaire). - Prélèvement éventuel de liquide péritonéal (examen bactériologique). - Exploration de la cavité abdominale et examen du colon volvulé. - Détorsion du volvulus . - Examen de la vitalité du colon . - Résection de la charnière rectosigmoïdienne (et de l’ensemble de la zone de colon nécrosé, le cas échéant) sans rétablissement de la continuité digestive avec mise en stomie (opération de Hartmann si fermeture du moignon rectal et colostomie terminale). - Toilette péritonéale abondante si péritonite initialement. - Fermeture de la paroi avec drainage si péritonite initialement." }, "7": { "question": "Suite au traitement réalisé la patiente reste intubée et est prise en charge en unité de soins intensifs. A J3, on note l’apparition de fièvre. Quelles sont les causes possibles de cette fièvre ?", "réponse": "- Causes chirurgicales : abcédation profonde, abcès de paroi. -Causes médicales : pneumopathie (notamment dans le contexte d’intubation), phlébite, infection urinaire, lymphangite au point de perfusion." }, "8": { "question": "Cette fièvre disparaît finalement spontanément au bout de 24 heures. La patiente est extubée au bout d’une semaine. Elle présente des escarres importantes. Quel traitement aurait pu prévenir ces escarres ? Et quelles complications faudra-il maintenant rechercher ?", "réponse": "Traitement préventif :· Utilisation de supports adaptés diminuant le gradient de pression : matelas à eau ou lit fluidisé· Installation confortable des patients· Changement de position régulièrement (toutes les 2 à 3 heures)· Hygiène cutanée rigoureuse · Pas de massage ou de frictions dans les zones à risque (effet néfaste)· Apports nutritionnels adaptés · Surveillance des zones cutanéesComplications à rechercher :· Infection :- locale : abcès, fistule- diffuse : dermohypodermite, ostéite, ostéoarthrite· Aggravation de l’escarre· Saignement · Complications générales : pertes hydroélectrolytiques et pertes protidiques · La cancérisation est une complication possible des escarres chroniques mais ici cela fait trop peu de temps" }, "9": { "question": "Malgré tous les efforts de votre équipe, la patiente décède d’une embolie pulmonaire massive, en post opératoire tardif. De garde comme interne de chirurgie ce soir là on vous appelle pour venir constaterle décès. Quelle est votre attitude ? Quelles sont les parties que comprend le certificat de décès que vous tend l’infirmière à votre arrivée ?", "réponse": "Attitude :· Constat clinique du décès de la patiente· Appel téléphonique de la famille · Faire remplir le certificat de décès par un médecin thèsé (vous êtes interne !)Organisation du certificat de décès :· Une partie supérieure nominative (commune de décès, état civil du défunt, caractère réel et constant de la mort, rubriques pouvant modifier la décision d’inhumation)· Une partie anonyme cachetée (commune du décès, du domicile, date de décès, date de naissance, sexe, cause du décès)" }, "10": null }
Collection 24 heures / Pôle : Cancérologie - Hématologie 11 Dossier N°1 Vous recevez-en consultation un homme de 59 ans, adressé par son médecin traitant. Ce patient, juriste à la retraite est marié et a 2 enfants. Dans ses antécédents, on retrouve un tabagisme sevré depuis 3 ans, une hypercholestérolémie traitée par simvatatine, Zocor® 1cp/jour ainsi qu’une ostéosynthèse de l’avant pied droit il y a plus de 20 ans. Il vous remet le courrier qu’a rédigé son médecin traitant : « Cher confrère, merci de recevoir en consultation M. X, âgé de 59 ans. Le dosage sanguin des PSA réalisé le mois dernier montre un taux élevé à 9,5 ng/ml. Le toucher rectal ne retrouve pas de masse palpable. Je pense qu’il faut réaliser des biopsies de prostate pour examen histologique. J’ai informé M. X que son taux de PSA pouvait être révélateur d’une tumeur et qu’il est nécessaire de poursuivre les investigations par des biopsies. Merci de ce que vous ferez pour lui. »	{ "1": { "question": "L’attitude du médecin traitant est-elle justifiée ?", "réponse": " Oui , l’attitude du médecin traitant est justifiée. Le dépistage individuel du cancer de la prostate doit être réalisé pour les hommes de plus de 50 ans et jusqu’à 75 ans (c’est à dire ceux dont l’espérance de vie est supérieure à 10 ans). Le dépistage est réalisé par un toucher rectal et le dosage du PSA sérique total, après s’être assuré de l’absence d’infection uro-génitale récente. Il faut informer le patient des bénéfices et des risques du dépistage (faux positifs, modalités des biopsies). Une valeur du PSA supérieure au seuil de normalité (4 ng/ml) ou un toucher rectal anormal nécessite l’avis d’un urologue pour juger de l’opportunité des biopsies prostatiques." }, "2": { "question": "Quels sont les éléments de votre examen clinique ?", "réponse": " · L’interrogatoire du patient recherche : - Un dosage de PSA de référence - Des antécédents familiaux de cancer de prostate au 1er degré - Une évaluation de l’activité sexuelle - Des signes locaux urinaires (pollakiurie, dysurie) ou sexuels (impuissance) - Des signes évoquant une prostatite (diagnostic différentiel) - Des signes de maladie systémique : douleur osseuses (rachis lombaire et dorsal, côtes, bassin, fémur), signes de compression (œdèmes des membres inférieurs) · L’examen physique recherche : - Examen général : poids, taille, calcul de l’indice de masse corporelle - Toucher rectal à la recherche d’une prostate augmentée de volume, d’une irrégularité, d’un nodule - Extension locorégionale : palpation des aires ganglionnaires inguino-crurales - Extension à distance : palpation abdominale et lombaire" }, "3": { "question": "Votre examen clinique retrouve une prostate de 30 ml environ ainsi qu’une masse suspecte à droite au toucher rectal. Le reste de l’examen est sans particularité. L’examen anatomopathologique des biopsies prostatiques bilatérales étagées échoguidées retrouve : - A droite : adénocarcinome de score 7 (4+3) de Gleason, représentant 43 des 113 mm3 de prélèvements. Absence d’envahissement du tissu extra-prostatique - A gauche : absence de signe histologique de malignité sur les 85 mm3 de prélèvements Pour le bilan d’extension, vous réalisez les examens présentés en figure 1 et figure 2 : Interprétez et justifiez les examens réalisés. Faut-il réaliser d’autres examens pour votre bilan pré-thérapeutique ?", "réponse": "· L’examen anatomo-pathologique confirme le diagnostic de cancer de prostate. Les 2 contingents cellulaires dominants sont de grade 4 et 3. Il s’agit d’un cancer indifférencié (score histo-pronostique de Gleason 7).· Le score de Gleason est ³7, le bilan d’extension ganglionnaire et métastasique est donc recommandé. · La figure 1 est une scintigraphie osseuse. Elle est réalisée pour le bilan d’extension métastasique à la recherche des métastases osseuses (hyperfixation).Chez ce patient, la scintigraphie montre une fixation du squelette homogène, sans hyperfixation. Il n’y a donc pas d’image évoquant une localisation osseuse. · La figure 2 est une coupe axiale d’IRM prostatique en pondération T2. L’IRM fait le bilan d’extension locale à la recherche d’une effraction capsulaire et d’un envahissement des vésicules séminales. Elle montre : - Un nodule en hyposignal dans la zone périphérique droite - Le reste de la prostate périphérique est hétérogène - Absence de rupture capsulaire · Oui, il faut réaliser d’autres examens pour le bilan préthérapeutique : - Pour le bilan d’extension ganglionnaire, on réalisera un TDM thoraco-abdomino-pelvien avec injection de produit de contraste en l’absence d’insuffisance rénale - Un bilan préopératoire : NFS, ionogramme sanguin, bilan phosphocalcique, bilan d’hémostase, ECG" }, "4": { "question": "L’ensemble des examens permet de conclure à une tumeur T2N0M0. Quels traitements pouvez-vous proposer à ce patient ? Expliquez. Vous décidez de l’opérer. Que lui dites-vous?", "réponse": "La prise en charge est définie en accord avec le patient sur la base de l'avis rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire. La stratégie thérapeutique est consignée dans le Programme Personnalisé de Soins (PPS) remis au patient. Le traitement à proposer au patient est curatif, car : - Le bilan d’extension conclu à un adénocarcinome de prostate localisé - Le patient est jeune, sans comorbidités (espérance de vie supérieure à 10 ans) · On peut envisager plusieurs traitements à visée curative : - Un traitement chirurgical : la prostatectomie totale par voie rétro-pubienne, précédée d’un curage ganglionnaire ilio-obturateur - Une radiothérapie externe conformationnelle sur la loge prostatique (70 Gy) - Une curiethérapie (radiothérapie interstitielle) par implants prostatiques - Des ultrasons focalisés de haute intensité par voie transrectale (HIFU) · On informe le patient sur sa maladie de façon claire loyale et appropriée dans le cadre d’une consultation d’annonce : « Les biopsies de prostate ont mis en évidence une tumeur maligne. Le bilan d’extension n’a pas mis en évidence de lésions ganglionnaires ou métastatiques. L’absence de traitement expose aux risques évolutifs de la tumeur, localement et à distance sous forme de métastases ». · On informe sur le traitement : « Le traitement donnant les meilleures chances de guérison est le traitement chirurgical, la prostatectomie totale. Le but de cette intervention est d’enlever la tumeur et la glande prostatique dans son ensemble avec les vésicules séminales. L’opération se déroule sous anesthésie générale. La continuité entre la vessie et l’urètre est rétablie par des sutures. Un à deux mois sont parfois nécessaires pour retrouver votre forme d’avant l’opération ». · On informe sur les complications per et postopératoires précoces : « Comme pour toute intervention chirurgicale, il existe des risques liés à l’anesthésie, des risques thromboemboliques et des risques hémorragiques pouvant nécessiter une transfusion sanguine. Certaines complications rares existent : une lésion de l’uretère nécessitant une réparation, une plaie du rectum, une infection urinaire, un hématome au niveau de la plaie, une fuite d’urine par le drain nécessitant un drainage prolongé. Après l’ablation de la sonde vésicale, une incontinence urinaire, est habituelle (3 à 6 mois). » · On informe sur les complications tardives : « L’incontinence urinaire permanente et définitive est exceptionnelle, le risque de perte de l’érection (impuissance) est élevé, de l’ordre de 40%. Dans ce cas, différents traitements pour restaurer l'érection pourront être proposés. De plus, cette intervention supprime définitivement l’éjaculation (anéjaculation) mais n’enlève pas la sensation de plaisir au moment d’un rapport sexuel. Enfin, la sténose de l’anastomose (5%) nécessite alors une dilatation par voie endoscopique. Au niveau de l’incision, une éventration de la paroi abdominale oblige parfois à une réparation chirurgicale. » · Il faudra recueillir le consentement éclairé écrit du patient." }, "5": { "question": "Quels sont les moyens et les buts de votre surveillance ?", "réponse": " · Les objectifs de la surveillance du patient sont : - Recherche et prise en charge d’effets secondaires ou de complications liées au traitement - Rassurer et aider le patient à s’adapter à une situation nouvelle - Diagnostiquer précocement les récidives locales ou métastatiques · L’examen clinique est le suivant : - L’interrogatoire recherche des symptômes évoquant une récidive : signes urinaires d’obstruction vésico-prostatique, signes compressifs pelviens, vasculaires, troubles rectaux, douleurs osseuses - L’interrogatoire évalue les effets secondaires et les complications de la prostatectomie ainsi que le retentissement psychologique - L’examen physique consiste en un toucher rectal annuel · Après prostatectomie radicale, les examens complémentaires de suivi sont : - PSA total sérique : 1er dosage avant 3 mois, 2ème dosage à 6 mois, puis semestriel pendant 3 ans puis annuel si le PSA est indétectable (seuil < 0,2 ng/ml) - Scintigraphie osseuse si évolution biologique (PSA > 5 ng/ml) ou clinique - TDM abdomino-pelvienne si suspicion d’atteinte ganglionnaire ou IRM en cas de suspicion d’atteinte vertébrale Aucun examen systématique n'est recommandé pour les patients asymptomatiques" }, "6": { "question": "Cinq ans plus tard, le patient est à nouveau hospitalisé dans votre service pour des douleurs lombaires insomniantes. A l’examen clinique, vous retrouvez une douleur à la palpation de la vertèbre lombaire L3. L’IRM lombaire en séquence T1 réalisée en urgence retrouve un hyposignal et un tassement de L3, sans recul du mur postérieur. Le PSA est à 758 ng/ml. Quel est votre diagnostic et votre prise en charge quant à la lésion vertébrale ?", "réponse": "· On évoque une récidive métastatique osseuse au niveau de la vertèbre lombaire L3, du cancer de prostate devant :- Les antécédents d’adénocarcinome de prostate- L’argument de fréquence- Les douleurs osseuses évocatrices d’une métastase : insomniantes· L’examen clinique recherche d’autres localisations secondaires, ainsi que des signes de complications de la métastase vertébrale : - Evaluation de l’état général : poids, pression artérielle, température - Toucher rectal - Complications de la métastase : évaluation neurologique à la recherche d’un syndrome confusionnel (hypercalcémie), d’un syndrome de la queue de cheval, recherche d’un globe vésical (dernière miction, matité sus-pubienne) - Autres localisations : palpation osseuse à la recherche de points douloureux, palpation des aires ganglionnaires, de l’abdomen et des fosses lombaires - Evaluation de la douleur · Le bilan biologique sera réalisé en urgence : NFS, plaquettes, VS, CRP, ionogramme sanguin, calcémie (oubli=0) et créatininémie. · Les examens d’imagerie rechercheront d’autres localisations secondaires : - Scintigraphie osseuse - TDM thoraco-abdomino-pelvien avec injection en l’absence d’allergie ou d’insuffisance rénale · La prise en charge thérapeutique de la lésion vertébrale, après avis neurochirurgical nécessitera : - Un traitement étiologique : prise en charge du cancer de prostate - Des antalgiques adaptés à l’évaluation de la douleur : morphine si besoin. En cas d’inefficacité, on peut envisager une radiothérapie localisée sur la lésion vertébrale - Anti-ostéolytiques : bisphosphonates - Corticoïdes pour diminuer l’inflammation - Traitement d’une hypercalcémie - Surveillance : douleur, réponse au traitement" }, "7": { "question": "Que faites-vous vis à vis de sa pathologie prostatique ?", "réponse": " · Le patient sera réévalué en réunion de concertation pluridisciplinaire, il lui sera proposé un plan personnalisé de soins. · A la phase métastatique le traitement de référence en première intention est le blocage androgénique complet : - Une castration chimique par agonistes de la LHRH (Decapeptyl®) en injection mensuelle - Associé à un anti-androgène (Androcur®) débuté deux semaines avant pour éviter l’effet flare- up · Le patient sera informé sur l’évolution de sa maladie. · La prise en charge se fera en relation avec le médecin traitant et les correspondants des autres spécialités. · Les soins de support suivants seront à mettre en place : psychothérapie de soutien, prise en charge nutritionnelle, antalgie. · La prise en charge sera à 100% dans le cadre de l’ALD30. · La surveillance sera: - Clinique tous les 3 mois à la recherche : - d’effets secondaires : baisse de la libido, bouffées de chaleur, prise de poids, troubles digestifs - de nouvelles localisations - Paraclinique : - dosage des PSA (1er à 3 mois) pour suivre la décroissance - NFS - TDM thoraco-abdomino-pelvien tous les ans" }, "8": null, "9": null, "10": null }
Dossiers de conférences de consensus 11 Dossier N°1 Une jeune femme de 17 ans est amenée aux urgences de votre hôpital par le SAMU pour malaises associés à des vomissements et des douleurs abdominales. La famille de cette patiente vous informe que depuis 5 jours elle se plaint d’une douleur lombaire droite pour laquelle elle prend de l’ibuprofène en automédication. Depuis 48 heures la patiente est fébrile à 39°C avec des frissons, qu’elle traite par paracétamol. Dans ses antécédents vous relevez un diabète de type I traité par insuline par voie sous cutanée, ainsi que des cystites à répétition. A l’examen clinique, vous notez : - température : 39°C, patiente confuse, PA = 65/40 mmHg, FC = 140 bpm, polypnée à 25/min malgré une oxygénothérapie à 10 litres par minute. Il existe une douleur de la fosse lombaire droite et un pli cutané. La BU montre : glycosurie +, protéinurie +, leucocyturie +++, hématurie +++, nitrite +++.	{ "1": { "question": "Quel est votre diagnostic ? Justifiez.", "réponse": " Sepsis sévère sur pyélonéphrite aiguë droite chez une femme de 17 ans diabétique. (Si choc septique mentionné en diagnostic : car pas de notion de remplissage vasculaire ou d’emploi de drogues vaso-actives). Justification : · Sepsis : existence d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique défini par la présence d’une température > 38°C, une FC > 90/min, une FR > 20/min, associés à une infection suspectée et confirmée cliniquement (BU +) · Sévère : existence d’une dysfonction d’organe : confusion sur probable encéphalopathie septique et hypotension artérielle avant remplissage · Pyélonéphrite aiguë droite : syndrome septique urinaire avec douleurs lombaires droites, température > 38,5°C, BU + " }, "2": { "question": "Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous, et qu’en attendez-vous ?", "réponse": " Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge symptomatique. Après prise en charge symptomatique on effectuera : · A but étiologique : - Un ECBU (identification et sensibilité du germe en cause dans l’infection urinaire) - Des hémocultures périphériques aérobies et anaérobies , avant toute antibiothérapie pour rechercher une bactériémie associée - Une échographie abdominale en urgence afin de rechercher une pyélonéphrite sur obstacle et de poser l’indication d’une dérivation en urgence le cas échéant · Pour préciser le terrain et évaluer le retentissement : - bêta HCG (1, oubli = 0) - NFS (recherche d’une hyperleucocytose) - Ionogramme sanguin (recherche de troubles hydroélectrolytiques) - Urée, créatinémie (fonction rénale) - CRP (importance et surveillance du syndrome inflammatoire) - Glycémie (surveiller le profil glycémique chez cette patiente diabétique) - Gaz du sang artériel et lactate (à la recherche d’une acidose métabolique lactique et pour évaluer l’hématose) - Bilan hépatique (transaminases, PAL, Gamma GT, bilirubine libre et totale) - Bilan d’hémostase (TP, TCA, fibrinogène) (recherche d’une CIVD)" }, "3": { "question": "Quelle est votre prise en charge (sans la surveillance) ?", "réponse": " En urgence Mise en condition : · Hospitalisation en réanimation (3, si oubli = 0 au dossier) · Pose de 2 voies veineuses périphériques en attendant la pose éventuelle d’une voie veineuse centrale · Scope cardiorespiratoire en continu, monitorage de la pression artérielle invasive · Sondage urinaire pour mesure de la diurèse · Si non amélioration après le remplissage, intubation orotrachéale et ventilation mécanique Traitement étiologique : · Arrêt des AINS (1, oubli = 0) · Bi-antibiothérapie intraveineuse, initialement probabiliste, bactéricide, synergique, à bonne pénétration urinaire, active sur les BGN · Exemple : céphalosporine de 3e génération (céfotaxime ou ceftriaxone) + aminoside (gentamicine) ou fluoroquinolone (ofloxacine) + aminoside · Durée : 14 jours (48h de bithérapie) · Secondairement adaptée à l’antibiogramme issu des prélèvements · Dérivation des urines si obstacle . " }, "4": { "question": "Quelle est votre surveillance ?", "réponse": " Surveillance : · Efficacité : - Clinique : température, douleurs, diurèse (> 0,5 ml/kg/h) , pression artérielle (Pam > 65 mmHg), fréquence cardiaque, ECG - Para clinique : hémocultures, ECBU, NFS, CRP, ionogramme sanguin, bilan hépatique (transaminases), glycémie, urée, créatinémie · Tolérance : - Clinique : état cutané (allergie), palpation des mollets - Paraclinique : NFS x 2/semaine " }, "5": { "question": "72 heures plus tard après une brève apyrexie, la patiente a de nouveau une température à 39°C. Quelles sont les causes possibles de fièvre ?", "réponse": " Réaction médicamenteuse. Localisation secondaire de l’infection : abcès du rein. Antibiothérapie inadaptée. Maladie thromboembolique. Infection du site de ponction." }, "6": { "question": "Une imagerie est réalisée : interprétez-la.", "réponse": " TDM abdominale avec injection de produit de contraste. Collection liquidienne hypodense de contenu hétérogène, à parois épaisses prenant le contraste en périphérie. Infiltration des fascias et de la loge péri rénale droite. Aspect évocateur d’un abcès du rein droit. " }, "7": { "question": "Quelle est la conduite à tenir ?", "réponse": " Drainage par voie percutanée de l’abcès du rein, sous contrôle échographique ou scannographique. Envoi du prélèvement en bactériologie (2, si oubli = 0 à la question)." }, "8": null, "9": null, "10": null }
Iconos aux ECN 13 Cas n°1 Mme C., 42 ans, ancienne toxicomane, suivie pour une infection VIH est admise ce jour pour une altération de l’état général fébrile avec une toux tenace. Son dernier taux de CD4 est de 90/mm3. Sa radiographie de thorax étant interprétée comme normale, vous réalisez l’examen figure	{ "1": { "question": "Interprétez-le.", "réponse": "Scanner thoracique. Coupe axiale. Fenêtre parenchymateuse. Syndrome interstitiel de type micronodulaire diffus bilatéral . Quelques plages de verre dépoli à prédominance postérieure. Pas de foyer systématisé." }, "2": { "question": "Quelles pathologies suspectez-vous ? Quel est votre bilan étiologique ?", "réponse": "Devant l’importance du déficit immunitaire (CD4<100) et le syndrome interstitiel: - Une pneumocystose - Une miliaire tuberculeuse - Une pneumopathie virale (type CMV) On complète le bilan par : - Une évaluation du statut immunitaire : charge virale et taux de CD4 - Une IDR 5U tubertest - Un lavage broncho-alvéolaire : cytologie, recherche de kystes de Pneumocystis Jiroveci par coloration de Gomori-Grocott , PCR CMV , recherche de BAAR et BK culture - Hémocultures avec recherche de BK" }, "3": { "question": "Vous la revoyez quelques années plus tard, elle est en échappement thérapeutique. Interprétez la figure 2 et concluez. Figure 1 Figure 2 (cf. cahier couleurs)", "réponse": "Photographie de la partie supérieure du dos. Multiples lésions cutanées érythémato-violacées , papuleuses (surélevées), disséminées .Aspect évocateur d’une maladie de Kaposi cutanée dans le cadre d’une infection VIH au stade C (SIDA) ." }, "4": null, "5": null, "6": null, "7": null, "8": null, "9": null, "10": null }
Collection 24 heures / Santé publique – Apprentissage de l’exercice médical 13 Dossier N°1 C’est en urgence que vous recevez cet après-midi une jeune femme de 29 ans, serveuse dans le bar voisin de votre hôpital. Elle s’est blessée avec l’extrémité pointue d’un couteau en faisant la plonge à la fin de son service. Dans ses antécédents, on note un tabagisme depuis l’âge de 17 ans, une interruption volontaire de grossesse médicamenteuse il y a 6 ans, sans complications, ainsi qu’un épisode dépressif à l’âge de 16 ans. Elle est sous contraception orale œstro-progestative par Jasmine®. A l’examen clinique vous retrouvez une plaie franche, transversale de 2,5 cm au pli palmaire moyen de la paume de la main gauche, dépassant le derme. Il n’y a pas d’hémorragie active. La patiente n’a pratiqué aucun soin sur la plaie avant de venir consulter, sa vaccination antitétanique est à jour.	{ "1": { "question": "Quels éléments devez-vous rechercher à l’examen clinique devant cette lésion ?", "réponse": " La patiente présente une plaie de la paume de la main gauche. Il faut compléter l’interrogatoire de la patiente, pour : Le mécanisme du traumatisme : orientation de la lame lors du traumatisme, position de la main lors de l’accident Le délai depuis le traumatisme, l’heure du dernier repas, la prise de médicaments Le côté dominant : droitière ou gauchère Quantifier le tabagisme en paquets-années A l’examen physique, après lavage de la main au sérum physiologique, il faut, en plus de l’examen général classique : Consigner l’examen par écrit, avec schémas et photos si possible (intérêt médico-légal) Rechercher à l’inspection une perte de tonus postural d’un doigt (section tendineuse), une anomalie de coloration Rechercher une lésion vasculo-nerveuse : examen sensitif à la recherche d’une hypoesthésie (pic-touche) examen vasculaire : chaleur, coloration des extrémités et pouls capillaire Rechercher une lésion tendineuse : recherche de l’effet ténodèse par flexion-extension passive du poignet testing des tendons fléchisseurs superficiels doigt par doigt : flexion active de l’interphalangienne proximale en bloquant les autres doigts en extension testing des tendons fléchisseurs profonds : flexion active de l’interphalangienne distale Cette plaie de la main dépassant le derme, elle devra être explorée au bloc opératoire." }, "2": { "question": "Quelle attitude thérapeutique proposez-vous ?", "réponse": " Le traitement est une urgence chirurgicale, la plaie doit être explorée au bloc opératoire sous anesthésie locorégionale ou générale, sous garrot : Administration d’antalgiques par voie intraveineuse après mise en place d’une voie veineuse Traitement chirurgical après consultation d’anesthésie Désinfection de la plaie : lavage au sérum physiologique, antisepsie par chlorexidine, ablation des corps étrangers Parage économique des berges Exploration en profondeur : bilan lésionnel Réparation d’éventuels éléments nobles lésés : réparation nerveuse, réparation tendineuse et réparation vasculaire Suture cutanée de la plaie par des points séparés Pansement, immobilisation dans une attelle en cas de lésion tendineuse Pas d’indication à une antibioprophylaxie, pas de rappel de la sérovaccination antitétanique car la patiente est à jour L’information suivante lui sera délivrée : Remise d’une fiche de conseils sur les soins locaux, l’ablation des fils, les signes nécessitant une consultation en urgence (rougeur, écoulement de sang, de pus, fièvre...) Conseil minimal quant au tabac et information des conséquences du tabagisme sur la cicatrisation Les ordonnances pour la suite des soins en ambulatoire et les certificats suivants lui seront remis : Ordonnance d’ablation des fils dans 10 jours par une infirmière Ordonnance pour les soins locaux : chlorexidine, compresses stériles et pansement Ordonnance d’antalgiques : paracétamol Certificat descriptif initial Certificat d’accident de travail On mettra en place une surveillance de la cicatrisation et de l’apparition de signes de surinfection." }, "3": { "question": "S’agit-il d’un accident de travail ? Justifiez votre réponse. Vous considérez, à tort ou à raison, qu’il y a eu accident du travail. Détaillez les étapes de la déclaration.", "réponse": " Oui, il s’agit d’un accident de travail car les 3 conditions sont remplies par la patiente : Accident survenu au temps et au lieu de travail Soudaineté et caractère brutal de la lésion corporelle Présomption d’imputabilité La patiente doit : Informer l’employeur dans les 24 heures suivant l’accident Faire établir un certificat initial descriptif par le médecin Effectuer la visite médicale de reprise auprès du médecin du travail L’employeur doit : Déclarer l’accident à la CPAM dans les 48 heures par lettre recommandée avec accusé de réception Délivrer le triptyque d’accident de travail qui comprend 3 volets (CPAM, pharmacien, médecin) Fournir une attestation de salaire à la CPAM pour les indemnités journalières Le médecin doit établir un certificat médical initial (CMI) avec estimation de la durée de l’incapacité temporaire de travail (ITT) ainsi qu’un certificat final descriptif lorsque les soins sont terminés." }, "4": { "question": "La patiente vous demande si elle va toucher son salaire pendant l’arrêt de travail et quels sont ses droits quant à cet accident. Que lui répondez-vous ?", "réponse": " Oui, dans le cadre général d’un arrêt de travail pour maladie : La patiente perçoit 2 catégories de prestations : en nature : remboursement des dépenses de santé (médicaments, honoraires médicaux, etc…) en espèces : indemnités journalières, pour compenser la perte de salaire due à l’incapacité à travailler A la guérison, ces prestations s’arrêtent Elle bénéficie aussi de protections : le licenciement est interdit pendant l'arrêt de travail sauf faute grave ou impossibilité de maintenir le contrat de travail pour un motif non lié à l'accident en cas d'inaptitude constatée par le médecin du travail à l'issue de l'arrêt de travail, l’employeur est obligé de reclasser la patiente. En cas d'impossibilité, il versera une indemnité de licenciement majorée Il s’agit d’un arrêt de travail pour accident de travail, donc, la patiente peut bénéficier en plus des prestations d’arrêt de travail : Pour les prestations en nature : prise en charge à 100% (gratuité des soins, exonération du ticket modérateur) Pour les prestations en espèces : indemnités versées dès J1 (pas de délai de carence), de 60% du salaire les 28 premiers jours, puis à 80% dès le 29ème jour" }, "5": { "question": "Vous la revoyez une semaine plus tard pour l’ablation des fils de la suture. Elle profite de cette consultation pour vous demander des conseils pour arrêter de fumer. Elle n’a jamais voulu arrêter par le passé, par peur de prendre du poids. Expliquez à la patiente les mécanismes de toxicité du tabagisme ainsi que les bénéfices de l’arrêt.", "réponse": "« Plusieurs substances présentes dans la cigarette concourent à sa toxicité : La nicotine par dépendance pharmacologique et par ses effets cardiaques (adrénergiques) Le CO responsable d’athérosclérose (explications en termes simples : « les artères se bouchent») et d’hypoxie (« baisse de la teneur en oxygène ») Les irritants (acroléine, aldéhydes) entraînent des atteintes des voies aériennes Les goudrons qui sont cancérigènes (benzopyrènes +++, nitrosamines) Les autres cancérigènes : amines aromatiques, aldéhydes, benzène, polonium 210, chrome, arsenic. Les bénéfices associés à un arrêt du tabac sont importants :En termes de mortalité : réduction de la mortalité totale, et particulièrement celle liée aux maladies cardio-vasculaires et au cancer du poumon En termes de morbidité : diminution des risques de survenue ou d’aggravation des pathologies associées au tabagisme (cancer broncho-pulmonaire...) stabilisation ou ralentissement de l’évolution des pathologies aggravées par le tabac (hypertension artérielle, diabète de type 1 et 2, insuffisance rénale, asthme)Bénéfice financier Bénéfice pour l’entourage (tabagisme passif) L’excès de risque encouru par un fumeur dépend de trois facteurs : la consommation moyenne quotidienne, la durée et l’âge de début du tabagisme.La dépendance physique disparaît en quelques semaines, la dépendance psychologique est plus lente à disparaître, plusieurs mois sont parfois nécessaires. »" }, "6": { "question": "Comment évaluez-vous le tabagisme de la patiente ? Quel est l’intérêt du questionnaire de Fagerström ?", "réponse": " Pour évaluer le tabagisme de la patiente : On peut rechercher les critères de dépendance (DSM-IV) : tolérance : besoin d’accroître les doses consommées pour un même effet syndrome de sevrage à la suite d’une période d’abstinence fumer plus ou plus longtemps que prévu désir persistant de fumer ou effort infructueux de diminuer la consommation beaucoup de temps passé à fumer réduction des activités sociales ou professionnelles poursuite du tabagisme malgré la connaissance des risques pour la santé On recherche des codépendances (alcool, cannabis, etc.) On quantifie la consommation : âge de début, durée totale du tabagisme actif, consommation quotidienne, tabagisme cumulé, évalué en paquets-années si besoin dosage de marqueurs biologiques (CO expiré, taux urinaire et plasmatique de cotinine) On utilise le questionnaire de Fagerström On recherche des facteurs favorisant la consommation : facteurs sociaux, psychologiques Le plus important étant d’évaluer la motivation à l’arrêt et de repérer le stade de Prochaska où elle se situe. Le questionnaire de Fagerström est un questionnaire en 11 points permettant de : Confirmer et quantifier la dépendance Evaluer les probabilités de succès Estimer la durée nécessaire au sevrage Orienter sur les moyens à mettre en œuvre pour le sevrage La dépendance est faible si le score est inférieur à 4, elle est forte si le score est supérieur à 7." }, "7": { "question": "Quels sont les principes du sevrage que vous allez proposer à cette patiente ?", "réponse": " La prise en charge est ambulatoire, après choix de la date d’arrêt par la patiente et appréciation du degré de motivation. Cette prise en charge repose sur : Un traitement pharmacologique par : substituts nicotiniques : dispositifs transdermiques type Nicorette® patch 16 heures/24 à 15 mg par paquet de cigarette quotidien pour une durée totale de 6 semaines à 6 mois, associés si besoin à des gommes de 2 à 4 mg ou bupropion-Zyban LP® 300 mg/j pendant 8 semaines (150 mg/j pendant 6 jours pour tester la tolérance puis 150 mg 2 fois par jour), à débuter 15 jours avant l’arrêt du tabac ou varénicline-Champix® pendant 12 semaines (0,5 mg/j puis augmentation progressive jusqu’à 1 mg 2 fois par jour), à débuter 15 jours avant l’arrêt du tabac. Il faudra adapter la posologie aux effets secondaires (nausées, céphalées, troubles du sommeil) Une psychothérapie de soutien , thérapie cognitivo-comportementale" }, "8": null, "9": null, "10": null }
9 DOSSIER 1 Un homme de 32 ans se présente aux urgences pour un tableau d’allure grippale évoluant depuis 8 jours : fièvre à 38°, arthralgies, céphalées, myalgies, sueurs, malaise général. Il s’est par ailleurs découvert il y a 3 jours une éruption cutanée. L’examen clinique retrouve effectivement cette éruption cutanée faite de macules diffuses, non prurigineuses, de coloration rose pâle ; elle touche principalement le tronc et la racine des membres. Cet examen retrouve aussi des micro adénopathies cervicales et épitrochléennes ; il n’existe pas d’hépato‐splénomégalie ; l’examen neurologique est normal. L’interrogatoire vous apprend que le patient a pris à plusieurs reprises de l’ADVIL® (ibuprofène) depuis 3 jours, comme il le fait habituellement et il vous confie une toxicomanie récente par voie veineuse. Il y a 6 mois, il a eu une ulcération superficielle du gland au niveau du sillon balano‐préputial, indolore, non purulente, de moins de 1 cm de diamètre ; celle‐ci a cicatrisé en 10‐15 jours après application de vaseline de ce fait, il ne s’est plus inquiété. Il n’a pas eu de rapports sexuels depuis 3 semaines.	{ "1": { "question": "Quel(s) diagnostic(s) devez‐vous évoquer devant ce tableau ? Sur quels arguments ? Hiérarchisez votre réponse", "réponse": "Les diagnostics à évoquer devant ce tableau de syndrome grippal avec exanthème roséoliforme chez un homme jeune à risque (antécédents d'IST avec ulcération génitale, toxicomanie intraveineuse) sont par ordre de probabilité : syphilis secondaire (terrain, antécédent de chancre non traité et délai compatible, exanthème roséoliforme, syndrome grippal, polyadénopathies) ; infection virale (primo-infection par le VIH : terrain, syndrome grippal persistant, éruption cutanée, polyadénopathies ; mononucléose infectieuse : terrain, exanthème roséoliforme, syndrome grippal, polyadénopathies ; hépatite virale aiguë : terrain, syndrome grippal, éruption cutanée ; autres causes infectieuses virales) ; primo-infection à Toxoplasma gondii ; toxidermie à l'ibuprofène (peu probable)." }, "2": { "question": "Quelle étiologie évoquez‐vous pour l’ulcération génitale qu’il a eue il y a 6 mois ? Sur quels arguments ?", "réponse": "On évoque un chancre syphilitique dans le cadre d’une syphilis primaire. Les arguments sont :Caractéristiques de l’ulcération : unique, indolore, à fond propre, de petite taille (entre 5 et 15 mm).Localisation la plus fréquente au niveau du sillon balano‐préputial chez l’homme.Durée d’évolution de 1 à 2 semaines.Guérison spontanée en l’absence de traitement.Manifestations de la syphilis secondaire survenant quelques semaines à quelques mois après." }, "3": { "question": "Quels autres examens biologiques demandez‐vous en dehors du VDRL et du TPHA ?", "réponse": "Nous sommes en présence d’un adulte jeune, toxicomane présentant une éruption fébrile dans un contexte de syndrome grippal qui rapporte un épisode d’ulcération génitale fortement évocateur d’un chancre syphilitique il y a 6 mois. En plus du TPHA‐VDRL, on réalise :Bilan diagnostique :- antigénémie p24 et charge virale VIH pour rechercher une primo‐infection VIH avec accord du patient- MNI‐test et sérologie EBV (IgM anti‐VCA, anticorps anti‐EBNA) pour rechercher une mononucléose infectieuse- sérologie HVC et antigène HBs et anticorps HBc devant la suspicion d’hépatite virale aiguëBilan des complications :- bilan d’hémostase (TP et TCA) devant une perturbation du bilan hépatique (cytolyse hépatique avec ALAT à 1,5N et ASAT à 3N) devant la suspicion d’hépatite virale aiguë (toxicomanie) ainsi qu’une bilirubine totale et non conjuguée. Cette cytolyse hépatique modérée peut être en relation avec la syphilis secondaire. Le bilan d’hémostase est aussi réalisé en préthérapeutique puisqu’on va réaliser une injection intramusculaire- pas d’indication à la ponction lombaire : les céphalées ne sont pas synonymes d’une atteinte neuroméningée, l’examen neurologique étant normal par ailleurs " }, "4": null, "5": null, "6": null, "7": null, "8": null, "9": null, "10": null }
Collection 24 heures / Pôle : Immunologie – Dermatologie – Maladies infectieuses 17 Dossier N°3 Une patiente de 65 ans se présente en consultation pour un ulcère de la malléole interne gauche (Figure 1). Elle a comme antécédents une obésité, une hypertension artérielle traitée par amlodipine, une fibrillation auriculaire traitée par AVK et une cholécystectomie 10 ans auparavant. Figure 1 (Cf. cahier couleurs)	{ "1": { "question": "De quels éléments disposez-vous et quels éléments recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique en faveur d’un ulcère d’étiologie veineuse ?", "réponse": " Les arguments suivants sont déjà connus ou sont à explorer à l’interrogatoire pour argumenter un ulcère veineux : Le terrain : sexe féminin, âge obésité Les antécédents : facteurs de risque d’insuffisance veineuse chronique : obésité, mode de vie, chaleur, nombre de grossesses antécédent de maladie variqueuse personnelle ou familiale thrombophlébite des membres inférieurs (syndrome post phlébitique) L’anamnèse : ulcère ancien (plusieurs mois ou années) d’évolution lente douleurs absentes ou modérées, majorées par l’orthostatisme L’examen clinique (iconographie 1), afin d’argumenter un diagnostic d’ulcère veineux, vérifie donc les critères suivants : L’aspect de l’ulcère : unique étendu à bords souples, en pente douce superficiel, non creusant à fond régulier, bourgeonnant ou fibrineux de siège périmalléolaire L’aspect de la peau péri-ulcéreuse avec des troubles trophiques d’insuffisance veineuse chronique sera à préciser avec les éléments suivants : capillarite, télangiectasies, varicosités œdème dermite ocre atrophie blanche hypodermite chronique sclérodermiforme varices L’existence de signes négatifs : absence de signes d’artérite des membres inférieurs : pouls périphériques bien frappés absence de souffle vasculaire La mesure des index de pression systolique (PAS cheville/PAS brachiale) avec : IPS entre 0,9 et 1,3 : ulcère veineux pur IPS entre 0,7 et 0,9 : ulcère mixte à prédominance veineuse" }, "2": { "question": "Vous vous orientez vers un ulcère veineux. Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?", "réponse": "Le traitement sera le suivant :Le traitement étiologique , après la réalisation d’écho-doppler veineux des membres inférieurs afin de documenter l’atteinte de réseau vasculaire (incontinence superficielle, profonde ou des perforantes ? maladie post phlébitique ?) et de réaliser un doppler artériel (en cas d’abolition des pouls, de signes cliniques d’artérite, d’IPS < 0,9 ou > 1,3 ; signes faisant alors suspecter un ulcère mixte), consiste en : Prendre l’avis du chirurgien vasculaire pour discuter une chirurgie de l’insuffisance veineuse (superficielle de première intention) Une compression à haut niveau de pression en l’absence d’artérite : adaptée, de classe III (30-40 mmHg à la cheville) ou multicouches en veillant à l’observance et en adaptant la compression à porter tous les jours , avant le lever jusqu’au coucher, au long cours. Le traitement symptomatique repose sur :Un traitement local : nettoyage à l’eau et au savon doux ; pas d’antiseptiques pansement adapté au stade d’évolution (détersion, bourgeonnement ou épidermisation) fréquence adaptée à l’évolution locale, initialement rapprochée (48H) puis espacée (4 à 5 jours) soins de peau périulcéreuse (émollients) éventuellement, stimulation de la cicatrisation : scarification douce des bords, autogreffe cutanée Un traitement antalgique de niveau adapté en débutant par la classe I ou II -Les mesures associées à ce traitement sont les suivantes :Mise à jour de la vaccination antitétanique (1, oubli = 0)Kinésithérapie de mobilisation : lutte contre l’enraidissement articulairePrévention des complications de décubitus, protection des points d’appui (nursing), éviter tout traumatisme Drainage de postureEducation de la patiente : éviter les modifications de pansements sans avis médical (risque de sensibilisation) ne pas utiliser d’antiseptiques, ni d’antibiotiques locaux ou généraux : il y a une colonisation bactérienne habituelle, non pathogène" }, "3": { "question": "Lors de l’examen clinique, vous constatez une attitude antalgique en flexion dorsale de la cheville gauche, avec ébauche d’ankylose tibiotalienne. Quelle est la conduite à tenir ? Précisez vos prescriptions.", "réponse": "Devant cette ankylose tibiotarsienne sur attitude vicieuse antalgique il convient d’adapter le traitement antalgique : Classe I (paracétamol) ou classe II d’emblée (paracétamol codéiné, ou tramadol) Si insuffisant : classe III (morphiniques per os), avec mesures associées (laxatifs, antiémétiques) et surveillance des effets indésirables L’outil d’adaptation sera l’Echelle Visuelle Analogique Il faut aussi prescrire une kinésithérapie de mobilisation de la cheville gauche afin de lutter contre l’enraidissement articulaire : La prescription médicale est nécessaire à toute activité de masso-kinésithérapie Il faut préciser sur l’ordonnance : le nom, prénom de la patiente la date la mention « indication de kinésithérapie » l’ordonnance médicale ne doit pas préciser le nombre de séances ni les techniques à réaliser ou la zone à traiter (qui seront établis par le kinésithérapeute) mais le médecin prescripteur doit joindre une lettre d’accompagnement comportant le diagnostic médical qui orientera le kinésithérapeute le kinésithérapeute réalisera alors la demande d’entente préalable qu’il adressera à la caisse de sécurité sociale de la patiente, accompagnée de l ordonnance du médecin" }, "4": { "question": "Un mois plus tard, l’infirmière à domicile vous appelle car un prélèvement bactériologique a été réalisé sur l’ulcère, et a retrouvé du staphylocoque aureus. Elle vous demande quelle est la conduite à tenir. Que lui répondez-vous ?", "réponse": "L’ulcère est une plaie chronique avec une colonisation bactérienne habituelle, non pathogène et es éléments suivants guident la prise en charge :Pas d’application d’antiseptiques, d’antibiotiques topiques ou systémiques (sensibilisation locale, sélection de flore résistante) Une antibiothérapie systémique est indiquée uniquement s’il y a des signes cliniques d’infection : majoration des douleurs, écoulement purulent, inflammation périphérique, fièvre Il n’y a pas d’indication à réaliser des prélèvements bactériologiques en dehors de la présence de signes cliniques d’infection" }, "5": null, "6": null, "7": null, "8": null, "9": null, "10": null }
Collection 24 heures / Pôle : Neurologie / Psychiatrie / Gériatrie 24 Dossier N°3 Vous recevez aux urgences une patiente âgée de 87 ans, amenée par les pompiers et qui a été retrouvée sur le sol de son appartement par sa voisine. La patiente est un peu confuse mais vous comprenez qu’elle a chuté le matin en voulant se rendre à la salle de bain et qu’elle n’a pas pu se relever par la suite jusqu’à ce que sa voisine la trouve au sol en fin d’après-midi. D’ailleurs elle accompagne la patiente aux urgences avec un sac contenant les boîtes de médicaments qu’elle a pu trouver dans l’appartement. Vous y trouvez du Loxen®, du Triatec®, du Lasilix®, du Lexomil®, du Daflon®, de l’Effexor®, du Diamicron®, du Biprofenid® et de l’Imovane®. La voisine vous dit d’autre part que la patiente a consulté récemment son ophtalmologue qui lui a trouvé un problème aux deux yeux. Vous apprenez aussi que la patiente vit seule dans un appartement au 3e étage d’un immeuble sans ascenseur. Elle a trois filles qui lui rendent visite une fois par semaine chacune. Habituellement elle montait seule les escaliers et faisait les courses avec l’aide de sa voisine. Une aide ménagère venait deux fois par semaine pour faire le ménage dans l’appartement. A l’examen clinique, la patiente est apyrétique et stable du point de vue hémodynamique. Vous trouvez une déformation du membre inférieur gauche en abduction et en rotation externe. Vous notez aussi un érythème diffus du sacrum ne s’effaçant pas à la pression.	{ "1": { "question": "Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? Quels examens complémentaires demandez-vous en urgence pour les confirmer ? Et quel examen simple urgent avez-vous omis de réaliser aux urgences ? Justifiez.", "réponse": " On évoque une fracture traumatique de l’extrémité supérieure du fémur gauche compliquant une probable chute d’étiologie inconnue. Arguments : contexte de chute chez un sujet âgé, déformation du membre inférieur gauche en abduction et en rotation externe. La patiente présente d’autre part une escarre sacrée stade I. Arguments : sujet âgé, chute, immobilisation au sol pendant plusieurs heures, siège sur un point d’appui (le sacrum), érythème diffus ne s’effaçant pas à la pression. Examens complémentaires : Pour confirmer la fracture de l’extrémité supérieure du fémur gauche : radiographie de face du bassin et de la hanche gauche. Le diagnostic d’escarre est clinique et ne nécessite pas la réalisation d’examen complémentaire. L’examen simple à demander en urgence est la glycémie capillaire à la recherche d’une hypoglycémie dont le traitement est simple et urgent et qui peut être la cause de la chute . Ceci d’autant plus que la patiente est a priori diabétique car elle prend du Diamicron® qui lui-même est un sulfamide hypoglycémiant qui peut être responsable d’hypoglycémie iatrogène. " }, "2": { "question": "Critiquez le traitement personnel de la patiente. Quelles causes iatrogènes de cette chute pouvez-vous en déduire ?", "réponse": " Tout d’abord, le nombre de médicaments est trop important pour une patiente de cet âge avec donc des risques iatrogènes non négligeables. Prescription de sulfamide hypoglycémiant chez une patiente âgée de 87 ans qui est théoriquement contre-indiqué à cet âge. De plus le Diamicron® est associé à un diurétique de l’anse et à des AINS ce qui augmente de manière importante le risque d’hypoglycémie. Prescription de nombreux médicaments antihypertenseurs majorant le risque d’hypotension orthostatique. Prescription d’AINS sans protection gastrique. Prescription de benzodiazépine a priori au long cours ce qui entraine un risque de dépendance. Co-prescription de trois psychotropes (dont un anxiolytique et un hypnotique) probablement non indiquée et dangereuse. Causes iatrogènes possibles de la chute : Hypotension orthostatique car prise d’inhibiteur calcique, de diurétique de l’anse et d’IEC. Hypoglycémie car prise de sulfamide hypoglycémiant. D’autant plus qu’ils sont associés à des diurétiques de l’anse et des AINS. Hyponatrémie et/ou déshydratation en raison de la prise de diurétiques de l’anse. Somnolence ou trouble de la vigilance du fait de la prise de psychotropes (benzodiazépine, hypnotique, IRS). La polymédication car plus de quatre médicaments." }, "3": { "question": "Interprétez la radiographie suivante. Détaillez votre prise en charge à court terme.", "réponse": " C’est une radiographie de face de la hanche gauche qui met en évidence une fracture de l’extrémité supérieure du fémur gauche, cervicale vraie, avec déplacement en coxa vara (fermeture de l’angle cervico-diaphysaire) . Il s’agit donc d’une fracture Garden III de la hanche gauche. Urgence médico-chirurgicale." }, "4": null, "5": null, "6": null, "7": null, "8": null, "9": null, "10": null }
Collection 24 heures / Pôle : Cardiologie / Pneumologie / Anesthésie / Réanimation 9 Dossier N°1 Un patient de 47 ans vous consulte pour une dyspnée d’effort apparue il y a 6 mois. L’anamnèse ne met pas en évidence de symptomatologie coronarienne d’effort, ni de claudication des membres inférieurs à la marche. Il exerce la profession de cadre administratif et n’a aucune activité physique habituelle. Il n’a aucun antécédent personnel et fume habituellement 1 paquet de cigarettes par jour depuis 35 ans. Son poids est de 110 kg et il mesure 1,72 m. Son périmètre abdominal est de 107 cm. Enfin, il ne prend aucun traitement, hormis du kétoprofène en cas de céphalées. L’examen clinique met en évidence un patient en bon état général. Les bruits du cœur sont réguliers, sans souffle ni bruits surajoutés, avec une fréquence cardiaque de 85 battements par minute. Il n’existe pas d’œdèmes des membres inférieurs, et l’auscultation pulmonaire est normale. Les pouls périphériques fémoraux sont présents de façon bilatérale, alors que les pouls poplités, pédieux et tibiaux postérieurs ne sont pas palpables compte tenu du surpoids. Il n’est pas retrouvé de souffle vasculaire. La tension artérielle, contrôlée aux deux bras est à 175/85 mmHg pendant la consultation, mesurée en position assise et couchée après quelques minutes de repos.	{ "1": { "question": "Quelles étiologies peuvent expliquer la dyspnée du patient ?", "réponse": " La dyspnée du patient peut être expliquée par : Cardiopathie ischémique avec dysfonction ventriculaire gauche sur ce terrain polyvasculaire. Cardiopathie hypertensive, souvent responsable d’une insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée. Insuffisance respiratoire chronique, probablement mixte avec part obstructive liée au tabagisme chronique, et part restrictive liée à l’obésité. Evènement thrombo-embolique compliqué d’hypertension artérielle." }, "2": { "question": "Quels sont les facteurs de risque présentés par le patient et quels sont ceux à rechercher ?", "réponse": " Ce patient présente 4 facteurs de risque cardio-vasculaires, certains ne sont pas modifiables et certains le sont : L’hypertension artérielle systolo –diastolique . L’obésité morbide de type androïde avec un index de masse corporelle à 37,18 kg/m². Le tabagisme chronique chiffré à 35 paquets-années. La sédentarité . Il faut rechercher : Un trouble du métabolisme lipidique avec le plus souvent dyslipidémie de type IIb sur ce terrain associant hypertriglycéridémie, augmentation du LDL cholestérol et diminution du HDL cholestérol, en effectuant une exploration des anomalies lipidiques. Les antécédents familiaux d’accident cardio-vasculaire précoce, à savoir la survenue d’un infarctus du myocarde ou d’une mort subite avant l’âge de 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin et avant l’âge de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin ou la survenue d’un AVC précoce avant 45 ans." }, "3": { "question": "Demandez-vous des examens complémentaires ? Si oui, lesquels ?", "réponse": " Oui , des examens complémentaires doivent être réalisés : Exploration des anomalies lipidiques : Cholestérol total, HDL et triglycérides permettant de calculer le LDL par la formule de Friedewald. Glycémie à jeun et hémoglobine glyquée (HbA1c) : une intolérance aux hydrates de carbone est définie par une glycémie veineuse à jeun comprise entre 6 et 7 mmol/l, un diabète de type II est défini par une glycémie veineuse à jeun supérieure à 7 mmol/l à deux reprises ou 11 mmol/l à n’importe quel moment de la journée. Hémogramme sanguin : renseigne sur une éventuelle consommation alcoolique par le VGM, la recherche de signes d’insuffisance respiratoire secondaire à la surcharge pondérale et à l’intoxication tabagique : hémoglobine, hématocrite. Bandelette urinaire, afin de rechercher une protéinurie (néphropathie hypertensive) ou une hématurie (tumeur vésicale). Kaliémie , créatininémie Electrocardiogramme de repos 12 dérivations à la recherche des signes d’hypertrophie ventriculaire gauche, de séquelles de nécroses et des troubles de repolarisation, ainsi que dans le cadre du bilan pré-thérapeutique avant le début de l’activité physique. Echocardiographie transthoracique : n’est pas indispensable en première intention dans le bilan de découverte d’une hypertension artérielle en dehors de la présence de signes électrocardiographiques, mais est nécessaire ici compte tenu de la dyspnée d’effort décrite par le patient. Radiographie thoracique , gazométrie artérielle et épreuves fonctionnelles respiratoires compte tenu du terrain tabagique avec probable insuffisance respiratoire sous-jacente, et afin d’explorer la dyspnée." }, "4": { "question": "Quelles sont vos propositions thérapeutiques à la suite de cette consultation ? Dans combien de temps revoyez-vous le patient et dans quel but ?", "réponse": " Plusieurs éléments sont à prendre en charge chez ce patient : L’hypertension artérielle : il est retrouvé une hypertension artérielle systolo-diastolique, mais il n’existe à l’interrogatoire et à l’examen aucun signe de complication viscérale, et il n’y a donc en théorie aucune urgence à traiter ce patient. De plus, le patient présente un niveau de risque cardio-vasculaire moyen , avec 2 facteurs de risque associés à l’hypertension artérielle (le tabagisme et l’obésité) ce qui nous permet d’attendre l’efficacité des mesures hygiéno-diététiques avant de débuter un traitement médicamenteux. L’obésité morbide : contribue à l’hypertension artérielle et à l’altération de la fonction respiratoire. Le premier point important de la prise en charge est la réalisation d’une enquête alimentaire par une diététicienne qui apportera des conseils sur le plan qualitatif et quantitatif : régime hypocalorique, avec diminution d’environ 30% des apports caloriques, équilibré, avec 50% de glucides, 30% de lipides (dont 1/3 de saturés, de monoinsaturés et de polyinsaturés), et 20% de protides en privilégiant la consommation de fruits et les légumes, et limité en sel compte tenu de l’hypertension artérielle (6 grammes par jour maximum). Une activité physique modérée et régulière telle que la marche au moins 30 minutes 3 fois par semaine, après bilan cardiologique. Arrêt total et définitif du tabagisme. Diminution d’une éventuelle consommation d’alcool. Prise en charge psychologique importante dans ce contexte de sevrage tabagique et de perte de poids. Education du patient sur la prise en charge et les complications des facteurs de risque cardio- vasculaires. Surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement. La prochaine consultation devra avoir lieu dans un mois afin de vérifier la compliance aux règles hygiéno-diététiques prescrites, la perte pondérale , de vérifier l’effet sur la pression artérielle et de prescrire cette fois-ci un traitement médicamenteux si les chiffres tensionnels ne se sont pas normalisés, et d’analyser les résultats des différents examens complémentaires demandés. " }, "5": { "question": "Vous revoyez donc le patient avec le résultat de quelques uns des examens demandés. Depuis la dernière consultation il a perdu 3 kg, l’examen clinique est inchangé et la tension artérielle est à 155/85 mmHg aux deux bras. Le bilan biologique est le suivant : natrémie à 140 mmol/l, kaliémie à 4,5 mmol/l, créatininémie à 107 µmol/l, glycémie à jeun à 6,2 mmol/l, cholestérol total à 7,1 mmol/l (2,75 g/l), cholestérol HDL à 0,64 mmol/l (0,27 g/l), triglycérides à 3,1 mmol/l (2,81 g/l), et cholestérol LDL à 5,01 mmol/l (1,94 g/l). Modifiez-vous votre traitement et si oui comment ?", "réponse": "Oui, il faut modifier les prescriptions effectuées lors de la première consultation :Traitement antihypertenseur pour atteindre l’objectif de 140/90 mmHg, en utilisant une des 5 grandes classes (β-bloquants, Inhibiteurs calciques, Inhibiteurs de l’enzyme de conversion, Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II ou Diurétiques thiazidiques).Traitement de la dyslipidémie par statine, compte tenu de la dyslipidémie de type IIb présentée par le patient, avec pour objectif un LDL cholestérol inférieur à 1,3 g/l.Poursuivre les efforts diététiques pour une perte maximale de 10 à 15% du poids de base. Intolérance au glucose ne nécessitant pas de traitement d’emblée mais une simple surveillance. Arrêt des anti-inflammatoires non stéroïdiens. " }, "6": { "question": "Quelques années plus tard, vous revoyez ce patient qui se plaint cette fois-ci d’une douleur du mollet droit à la marche, survenant au bout de 80 mètres en terrain plat, et apparue progressivement en quelques mois. Les pouls périphériques fémoral et poplité du membre inférieur gauche sont perçus, tandis qu'à droite, le pouls fémoral est diminué avec un souffle systolique à l’auscultation. Le temps de recoloration cutanée des pieds est normal et il n’existe pas d’ischémie de surélévation. L’échographie-doppler artériel des membres inférieurs met en évidence une occlusion de l’artère fémorale superficielle droite, avec trois axes de jambe repris par l’artère fémorale profonde, à faible débit ; à gauche, seul un athérome sans retentissement hémodynamique est retrouvé. Ces lésions sont confirmées par l’artériographie. De plus, il vous fait part d’une dyspnée à la marche et n'a suivi aucun de vos conseils puisqu’il a dépassé son poids de la première consultation. Comment décrivez-vous l’état vasculaire actuel du patient ? Quelle sera donc votre prise en charge thérapeutique pour ce problème ?", "réponse": "Le patient présente une artériopathie oblitérante des membres inférieurs stade II fort (ou IIb, II serré) sural droit de la classification de Leriche et Fontaine (périmètre de marche inférieur à 100 mètres).La prise en charge thérapeutique est donc :Hospitalisation dans un service de chirurgie vasculaire. Traitement médical associant :Intensification de la prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires : - vérification du sevrage tabagique - rechercher une dyslipidémie et adapter le traitement par statine - vérifier le contrôle tensionnel par le traitement médical- apprécier l’observance des règles hygiéno-diététiques et du régime alimentaire - rechercher un diabète de type II Traitement antiagrégant plaquettaire : clopidogrel. Traitement vasodilatateur artériel type buflomédil.Arrêt des β-bloquants s’ils ont été prescrits à but antihypertenseur.Traitement chirurgical : Revascularisation chirurgicale par pontage fémoro-poplité. Encourager la marche afin de favoriser le développement d’une circulation collatérale.Prévention des troubles trophiques : éviter les traumatismes, hygiène des pieds correcte.Information et éducation du patient sur sa pathologie et ses traitements. Surveillance de l’efficacité et de la tolérance du traitement." }, "7": { "question": "Dans le cadre de la prise en charge globale, quels examens complémentaires demandez-vous ?", "réponse": "Chez ce patient aux multiples facteurs de risque cardio-vasculaires et atteint d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, il faut rechercher une autre atteinte vasculaire :Coronaropathie : électrocardiogramme, échocardiographie doppler transthoracique, recherche d’une ischémie myocardique par scintigraphie myocardique au Thallium 201 ou par échocardiographie à la dobutamine (épreuve d’effort impossible).Echo-doppler des troncs supra-aortiques. Echographie abdominale à la recherche d’un anévrysme aortique. Eventuellement écho-doppler s’il existe une altération de la fonction rénale ou si l’équilibre tensionnel est difficile malgré un traitement médical optimal.D’autre part, il faudra évaluer la fonction respiratoire :Gazométrie artérielle. Epreuves fonctionnelles respiratoires. Radiographie thoracique. Rechercher un syndrome d’apnée du sommeil par polysomnographie nocturne. Evaluation des facteurs de risque cardio-vasculaires :Exploration des anomalies lipidiques. Glycémie veineuse à jeun , hémoglobine glyquée si diabète avéré.Rechercher une atteinte de la fonction rénale : créatininémie, bandelette urinaire." }, "8": null, "9": null, "10": null }
Collection 24 heures / Pôle : Endocrinologie / Métabolisme / Néphrologie / Urologie 8 Dossier N°1 Un homme de 27 ans d’origine marocaine vous est adressé pour anomalie urinaire. Il est comptable, célibataire et rapporte un tabagisme à 10 paquets-année. Depuis deux ans, au cours d’un examen systématique en médecine du travail, une protéinurie et une hématurie ont été mises en évidence à la bandelette urinaire. Un bilan a été réalisé en ville et montre : Sang : créatinine 60 μM, Na 138 mM, K 3,8 mM ; Urine sur échantillon : protéine 1,2 g/L, créatinine 8 mM ; ECBU : hématies 60/mm3, leucocytes 1/mm3, cultures stériles.	{ "1": { "question": "Quels éléments anamnestiques recherchez-vous ?", "réponse": " Le patient présente une hématurie microscopique et une protéinurie sans infection urinaire. Ces anomalies du sédiment urinaire suggèrent l’existence d’une néphropathie sous jacente. On recherchera donc à l’anamnèse des éléments confirmant l’existence d’une néphropathie chronique et orientant vers une étiologie particulière. Ses antécédents personnels : Urologiques : anomalie de l'arbre urinaire infection urinaire lithiase Néphrologiques : protéinurie ou hématurie en médecine scolaire maladie rénale dans l'enfance (syndrome néphrotique ou néphritique, purpura rhumatoïde) endocrinologiques : diabète ORL et ophtalmo : surdité et anomalie oculaire évoquant un syndrome d’Alport Vasculaires : hypertension artérielle Infectieux : hépatite B, C, VIH, transfusion Auto-immune : lupus, thyroïdite… Ses antécédents familiaux de maladie rénale ou de surdité Des signes fonctionnels : Généraux : altération de l'état général Néphrologiques : hématurie macroscopique œdèmes douleurs lombaires ou abdominales Extra rénaux : surdité, cataracte (syndrome d’Alport) signes dermatologiques : purpura, photosensibilité, éruptions signes rhumatologiques : polyarthralgies, arthrites, syndrome sec acroparesthésie, pathologie cardiaque, neurologique (maladie de Fabry) Une prise de médicament et/ou de toxiques : AINS, héroïne… " }, "2": { "question": "Aucune autre donnée pertinente n’est recueillie à l’interrogatoire. La pression artérielle est à 150/90 mmHg, le pouls à 65 (debout et couché). Le reste de l’examen est sans particularité. Quels examens complémentaires de première intention demandez-vous et dans quels délais ?", "réponse": "On demandera les examens suivants en ambulatoire et sans urgence . A la recherche d’une anomalie morphologique rénale, d’une tumeur ou d’une lithiase des voies urinaire : échographie vésico-rénale A la recherche d’arguments pour une pathologie glomérulaire : Protéinurie ou albuminurie des 24h Créatininurie Electrophorèse des protéines urinaires (typage de la protéinurie) Urée, créatininémie, ionogramme sanguin Albuminémie A la recherche d’une cause de néphropathie chronique : Facteur antinucléaire, facteur rhumatoïde, anti-DNA natif, électrophorèse des protéines sanguines et urinaires CH50, C3, C4 (une hypocomplémentémie orienterait vers : une glomérulonéphrite aiguë post- streptococcique, un lupus ou une glomérulonéphrite membrano-proliférative) Sérologie VIH avec l’accord du patient, VHB, VHC . Bilan des autres facteurs de risque cardiovasculaire et recherche d’un diabète : glycémie à jeun, cholestérol HDL et LDL. A la recherche d’une éventuelle anomalie de l’hémostase : NFS, TP, TCA, plaquettes ." }, "3": { "question": "Quels éléments paracliniques vous orienteraient vers une pathologie glomérulaire ?", "réponse": " Le principal argument pour une atteinte glomérulaire serait l’existence d’une protéinurie glomérulaire riche en albumine (soit supérieure à 60%) Une hématurie faite d'érythrocytes altérés (elliptocytes...) serait également suggestive d’une affection glomérulaire " }, "4": { "question": "Une ponction biopsie rénale vous parait-elle indiquée ? Justifier votre réponse en mettant en balance les risques d’un tel examen et ce que vous pouvez en attendre dans cette situation ?", "réponse": " La ponction biopsie rénale présente chez ce patient les avantages suivants : Permet de faire le diagnostic de la pathologie rénale du patient Guide l'indication d'un traitement spécifique Permet de se prononcer sur le pronostic : fibrose interstitielle, lésions vasculaires… Cependant, elle n’est pas dénuée de risque : Risque d’hématurie macroscopique (2%) , avec un risque de caillotage vésical Risque d’hémorragie rétropéritonéale pouvant nécessiter une embolisation artérielle ou une néphrectomie d'hémostase Risque d’hématome sous-capsulaire parfois compressif responsable d'hypertension artérielle (rein de Page) Risque de fistule artérioveineuse intrarénale Risque d’être non-contributif Risque de douleurs Risque de ponction d'autres organes Le risque infectieux et les décès sont exceptionnels Devant ce tableau de glomérulopathie chronique protéinurique une biopsie rénale est indiquée si le diagnostic n'est pas porté par ailleurs : Amylose systémique prouvée (par biopsie des glandes salivaires) En cas de diabète évoluant depuis plusieurs années avec d’autres complications microvasculaires (rétinopathie diabétique) En cas de syndrome d’Alport démontré par la biopsie cutanée Devant les critères cliniques de syndrome \"Nail-Patella » Ici, il n’y a pas d’éléments en faveur d’un de ces diagnostics et la ponction se justifie ." }, "5": { "question": "Une ponction biopsie rénale est pratiquée. La microscopie optique montre une prolifération mésangiale diffuse ainsi que des dépôts mésangiaux. L’interstitium, les structures vasculaires et tubulaires sont normaux. L’immunofluorescence glomérulaire (Figure 1) est soumise à votre interprétation (absence de fixation des anticorps anti-C1q et anti-fibrine). Figure 1 (cf. cahier couleur) Quel est votre diagnostic histologique ?", "réponse": " Le diagnostic est celui d’une glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA devant des dépôts mésangiaux d’IgA prédominants associés à la présence d’IgG et de C3 " }, "6": { "question": "Dans quels cadres nosologiques une telle atteinte rénale peut-elle se voir ? Lequel retenez-vous ici ?", "réponse": " Les néphropathies à dépôts mésangiaux d'IgA peuvent être : Primitives : maladie de Berger Secondaires : à une cirrhose à un purpura rhumatoïde à un lupus cancers épithéliaux habituellement muco-sécrétants à une pathologie auto-immune : maladie cœliaque, dermatite herpétiforme, spondylarthropathies, MICI . On retient ici le diagnostic de maladie de Berger devant une glomérulonéphrite à dépôts d’IgA isolée sans arguments pour une pathologie associée. " }, "7": { "question": "Quel traitement instituez-vous ?", "réponse": " Le traitement suivant sera instauré : Un traitement anti-protéinurique et antihypertenseur par inhibiteur de l'enzyme de conversion (ou antagoniste du récepteur AT1) par exemple ramipril (Triatec®) per os (1 pour un exemple) à posologie croissante, en surveillant la kaliémie et la créatininémie à trois jours et à trois semaines après le début du traitement avec pour objectif une PA < 130/80 mmHg et une protéinurie < 500 mg/24h (50 mg/mM de créatininurie) Une préparation à l’épuration extra-rénale : épargne veineuse aux membres supérieurs vaccination Hépatite B si absente Un contrôle des facteurs de risques cardiovasculaires : régime et éventuellement statine pour LDL cholestérol < 1 g/L, arrêt du tabac avec proposition d’aide au sevrage Un soutien psychologique On conseillera au patient l’arrêt du tabac assorti d’une aide à l’arrêt s’il est demandeur (0 si oubli)" }, "8": { "question": "Six mois plus tard votre patient consulte aux urgences pour une hématurie macroscopique. Il présente depuis 48 heures des douleurs pharyngées et des courbatures. La température est à 39°C. La PA à 150/80, le pouls à 95/min. L’examen de la cavité buccale révèle des amygdales érythémateuses et augmentées de volume. Les urines du patient sont rouges sans caillot, la BU retrouve sang ++++, protéine +++, le reste est négatif. Les examens biologiques sanguins montrent : créatinine 170 µM, urée 10 mM, CRP 18 mg/L, Na 136 mM, K 4,2 mM, bicar 22 mM, Ca total 2,3 mM, phosphore 0,9 mM, protéines 70 g/L. Quel diagnostic néphrologique portez-vous ?", "réponse": " Le diagnostic néphrologique expliquant ce tableau est celui : D’une insuffisance rénale aiguë : élévation brutale de la créatininémie Sur obstruction intratubulaire par des érythrocytes (1, nécrose tubulaire aiguë acceptée) Sur hématurie glomérulaire macroscopique Sur maladie de Berger : délai réduit entre le début des symptômes de l'angine et l'apparition de l'hématurie macroscopique Déclenchée par une angine : inflammation amygdalienne, cervicalgie, fièvre " }, "9": { "question": "Quelle sera votre prise en charge ?", "réponse": " La prise en charge sera la suivante : Hospitalisation en urgence en néphrologie Repos Traitement de l’insuffisance rénale : interruption transitoire du traitement par IEC dans ce contexte d’insuffisance rénale aiguë hydratation abondante : NaCl 0,9% IV Traitement de l’angine, facteur déclenchant : antibiothérapie si le test de diagnostic rapide du Streptocoque beta hémolytique du groupe A est positif par de l’amoxicilline 1 g x 2/J durant 6 jours antipyrétique Pas d'indication à une ponction biopsie rénale (- 2 si mis) Pas d'indication à un traitement immunosuppresseur Surveillance : bandelette urinaire, pression artérielle, diurèse, ionogramme" }, "10": { "question": "Quel diagnostic suspectez-vous, quel examen demanderez-vous pour le confirmer ? Que montrera-t-il ?", "réponse": "On suspecte un syndrome de glomérulonéphrite rapidement progressive le plus probablement lié à une poussée évolutive de la maladie de Berger . Le diagnostic sera confirmé par la ponction biopsie rénale réalisée en urgence qui montrera une glomérulonéphrite proliférative à croissant (prolifération extra capillaire) associée à des dépôts mésangiaux d'IgA prédominants (GNRP de type II)" } }
Collection 24 heures / Pôle : Mère / Enfant 7 Dossier N°1 Madame A, 48 ans, vous apporte le résultat de sa dernière mammographie et de son échographie mammaire réalisée il y a 1 mois dont voici le compte rendu : « mammographie : présence d’un foyer de microcalcifications estimé à 12 x 6 mm du quadrant supéro-externe du sein droit classé ACR 5 (American College of Radiology) associé à un autre foyer de microcalcifications, distant de 45 mm du précédent, estimé à 10 mm à l’union des quadrants inférieurs du sein droit classé ACR 4. Présence d’un foyer de microcalcifications estimé à 12 mm du quadrant supéro-externe du sein gauche classé ACR 4. Echographie mammaire normale ». Sa précédente mammographie réalisée il y a 3 ans était normale (ACR 1 à gauche et ACR 2 à droite). Primigeste, elle a eu ses premières règles à 12 ans et sa fille à l’âge de 37 ans. Elle est régulièrement réglée et a un stérilet. Madame A est professeure agrégée de philosophie, n’a pas d’autres antécédents médicochirurgicaux et n’a jamais fumé.	{ "1": { "question": "Complétez l’examen clinique de la patiente.", "réponse": " Interrogatoire : Antécédents familiaux de cancer du sein. Antécédents familiaux de cancer de l’ovaire, de l’endomètre. Antécédents personnels de chirurgie du sein pouvant donner des anomalies radiologiques. (NC) Recherche de facteurs de risque de cancer du sein : allaitement , niveau socio-économique élevé. Signes fonctionnels associés : altération de l’état général, douleurs mammaires, douleurs osseuses, écoulement mamelonnaire sanglant. Examen physique : Bilatéral et comparatif des seins. (oubli = 0) Inspection : signes d’inflammation (poussée évolutive), méplat, rétraction du mamelon, signe de la peau d’orange. Palpation d’induration ou de nodule : taille , nombre , localisation , caractéristiques : dur, indolore, irrégulier , adhérence cutanée , adhérence au muscle grand pectoral = manœuvre de Tillaux positive. Examen bilatéral des creux axillaires (oubli = 0) : recherche d’adénopathies homo ou contro- latérales : nombre, caractère mobiles ou fixées, dures, douloureuses. Examen des creux sus claviculaires. Réalisation d’un schéma daté. Examen gynécologique complet et général et FCV si le dernier date de plus de 3 ans. Recherche de métastases (examen neurologique, palpation hépatique, douleurs osseuses). Evaluation du terrain. " }, "2": { "question": "Quel est le diagnostic à évoquer devant le foyer de microcalcifications estimé à 12 x 6 mm du quadrant supéro-externe du sein droit classé ACR 5 ? Quel est le diagnostic à évoquer devant le foyer de microcalcifications estimé à 12 mm du quadrant supéro-externe du sein gauche classé ACR 4 ?", "réponse": " Cancer du sein droit. Cancer du sein gauche. " }, "3": { "question": "Votre examen clinique ne retrouve aucune anomalie particulière. Quelle est votre stratégie diagnostique ?", "réponse": " Contrôle histologique indispensable. Biopsies sur les 3 foyers de microcalcifications par macrobiopsie (mammotome) sous contrôle radiologique avec mise en place d’un clip au niveau de l’exérèse et mammographies post mammotome. Ou exérèse chirurgicale des foyers de microcalcifications sous repérage par hameçon." }, "4": { "question": "Quel examen complémentaire d’imagerie du sein peut-on réaliser dans ce contexte ?", "réponse": " IRM mammaire bilatérale. On va étudier la morphologie du rehaussement. En faveur de la malignité, un rehaussement hétérogène ou périphérique (diagnostic différentiel de l'abcès), un rehaussement serpigineux (ne pas confondre avec des vaisseaux normaux) ou à distribution galactophorique. En faveur de la bénignité, les contours nets et la présence de septas internes (rare mais très en faveur d’un adénofibrome)." }, "5": { "question": "Discutez les différents types de traitements adjuvants possibles dans cette pathologie", "réponse": "- POLYCHIMIOTHERAPIE ADJUVANTE : 6 à 8 cures à base d’anthracycline et de cyclophosphamide, +/- 5 FU, +/- taxanes. Indication chez cette patiente car SBR III. Autres critères imposant une chimiothérapie adjuvante : taille de carcinome invasif > 20 mm, envahissement ganglionnaire, SBR II et Ki67 élevé, récepteurs hormonaux négatifs.- HORMONOTHERAPIE : Si tumeur exprimant les récepteurs aux œstrogènes : anti-œstrogènes car patiente non ménopausée.- RADIOTHERAPIE EXTERNE : Si envahissement ganglionnaire : irradiation des chaînes sus claviculaire et mammaire interne. Pas d’irradiation du creux axillaire.- THERAPEUTIQUE CIBLEE : Trastuzumab : Si surexpression de HER-2." }, "6": null, "7": null, "8": null, "9": null, "10": null }
Collection 24 heures / Pôle : Appareil locomoteur 56 Dossier N°9 Mme L, âgée de 58 ans, consulte en raison de douleurs inflammatoires touchant principalement les mains, les poignets et les chevilles, évoluant depuis 8 mois et résistant aux traitements antalgiques prescrits par son médecin traitant à base de Paracétamol seul ou en association au dextropropoxyphène. Les douleurs sont majorées lors du sommeil et réveillent la patiente deux ou trois fois par nuit. Le matin, la raideur des deux mains est invalidante pendant une heure. A l’examen clinique, la patiente est apyrétique. La TA est de 12/7 cm Hg. Vous constatez une synovite du poignet gauche et des MCP II et III droites et gauches. Les autres articulations douloureuses ne sont pas gonflées à l’examen clinique. Vous remarquez que la patiente présente un déchaussement de plusieurs dents, et une parotidomégalie indolore du côté gauche. Vous ne retrouvez pas d’autre anomalie clinique. La patiente a réalisé des radiographies des mains et des poignets de face, ainsi que des chevilles de face et de profil et vous les montre. Ces radiographies sont normales.	{ "1": { "question": "Quels diagnostics évoquez-vous devant ce tableau clinique ? Lequel vous paraît le plus probable ? Justifiez.", "réponse": " Diagnostics évoqués : Polyarthrite rhumatoïde (argument de fréquence) accompagnée d’un Syndrome de Sjögren secondaire. Syndrome de Sjögren primaire. Lupus érythémateux disséminé. Polyarthrite virale chronique (HBV, HCV, HIV). Polyarthrite microcristalline. (NC) Sarcoïdose. (NC) Le plus probable est le syndrome de Sjögren primitif Justifications : Terrain : femme ménopausée (non différenciant avec la polyarthrite rhumatoïde, mais peu évocateur de lupus). Sécheresse buccale très probable en raison du déchaussement des dents (ne peut se voir que dans une polyarthrite virale, ou une connectivite. Elimine donc la polyarthrite microcristalline). Parotidomégalie. Absence de destructions articulaires après 8 mois d’évolution des arthrites peu évocatrice de polyarthrite rhumatoïde sous-jacente au syndrome sec oculo-buccal. " }, "2": { "question": "Quel syndrome devez-vous rechercher à l’interrogatoire et à l’examen physique ? Comment procédez-vous ?", "réponse": "On doit rechercher un syndrome sec. Interrogatoire : Sensation de sécheresse oculaire, conjonctivites fréquentes, irritations, absence de larmes, paupières collées le matin au réveil. Sensation de sécheresse buccale, nécessité de boire régulièrement, problèmes de dentition. Sensation de sécheresse vaginale, douleurs lors des rapports sexuels. Examen physique : Pour objectiver une sécheresse oculaire à l’examen clinique, on fait le test de Schirmer : deux papiers buvard sont disposés sous les paupières inférieures des deux yeux en regard de l’angle (canthus) interne. Les papiers restent en place pendant cinq minutes et les larmes doivent humidifier le papier par capillarité. Si moins de 5 mm de papier sont humides au bout de cinq minutes, c’est qu’il existe un syndrome sec oculaire objectif. Pour objectiver la sécheresse buccale à l’examen clinique, on fait la mesure du flux salivaire : on laisse la patiente à jeun pendant une heure (sans boire). On lui demande ensuite de ne pas avaler sa salive pendant 5 minutes et de cracher régulièrement dans un bocal. En pesant le bocal avant et après les 5 minutes, on peut mesurer la quantité de salive produite durant cette période. Si la patiente produit moins de 0,1 g de salive par minute, c’est qu’elle présente un syndrome sec buccal objectif." }, "3": { "question": "Les données de l’interrogatoire et de l’examen physique confirment votre hypothèse diagnostique. Quelles explorations immunologiques demandez-vous afin de préciser le diagnostic ? Quels sont les auto-anticorps dont la positivité doit faire évoquer cette maladie ?", "réponse": "Exploration immunologiques a visée diagnostique: Dosage du facteur rhumatoide Dosage des anticorps anti-CCP. Dosage des anticorps anti-nucléaires et si positifs : - dosage des anticorps anti-antigènes nucléaires solubles (anti-ECT) : Anti-Sm , Anti-SSA , Anti-SSB , Anti-topoisomérase (SCL70) (NC), Anti-RNP (NC) - dosage des anticorps anti-ADN natif double brins - dosage des anticorps anti-centromères (NC) Dosage du Complément total (CH50) et de la fraction C4 du complément. Les anticorps anti-SSA (-Ro) et anti-SSB (-La) doivent faire évoquer la maladie. " }, "4": { "question": "Comment complétez-vous les explorations afin de confirmer le diagnostic et d’en évaluer la sévérité ?", "réponse": " Confirmation du diagnostic : Ponction de la glande parotidienne hypertrophiée afin de s’assurer de l’absence de lésion lymphomateuse associé.e Biopsie des glandes salivaires accessoires afin d’objectiver un infiltrat lymphocytaire des glandes salivaires pathognomonique de la maladie lors de l’examen anatomopathologique du prélèvement. Evaluation de la sévérité de la maladie : Marqueurs de l’activation lymphocytaire B : - électrophorèse des protéines sériques à la recherche d’une hypergammaglobulinémie polyclonale - dosage de la béta-2 microglobulinémie - recherche d’une cryoglobulinémie Recherche d’atteintes systémiques de la maladie : - biologie standard : NFS, VS, CRP, Ionogramme sanguin, urée plasmatique, créatininémie, transaminases (ASAT, ALAT), gamma-GT, protéinurie des 24 heures - radiographie thoracique " }, "5": { "question": "Vous envisagez de traiter votre patiente par chlorhydrate de pilocarpine par voie orale, à raison de 5 mg par jour au début, puis en augmentant progressivement les doses jusqu’à trois fois par jour. Vous associez à ce traitement de l’hydroxychloroquine à raison de 200 mg par jour en alternance avec 400 mg un jour sur deux. Quelle surveillance devez-vous mettre en place dès l’initiation de l’hydroxychloroquine ?", "réponse": "Réalisation d'un examen ophtalmologique (vision des couleurs et champ visuel) avant l'initiation du traitement. Réalisation d'un électrorétinogramme dans les trois premiers mois qui suivent l'initiation du traitement (référence pour la surveillance ultérieure). Ensuite, prévoir une consultation tous les six mois avec un ophtalmologue et selon les équipes : réalisation d'un électrorétinogramme si altération des fonctions visuelles, ou de manière systématique tous les 1 à 2 ans." }, "6": { "question": "Que doit vous faire évoquer ces lésions cutanées dans ce contexte ? Quels examens biologiques demandez-vous en première intention ?", "réponse": "Lésions évocatrices d'un purpura vasculaire hyperglobulinémique secondaire à une vascularite (infiltré et déclive) en rapport avec une probable cryoglobulinémie (complexes immuns circulants). Examens biologiques de première intention : recherche de cryoglobulinémie, électrophorèse des protéines sériques à la recherche d'une hypergammaglobulinémie, recherche d'anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA), dosage du facteur rhumatoïde (peut se positiver en raison de la présence d'une cryoglobulinémie). Sévérité de la vascularite : radiographie thoracique, ECG, biologie standard à la recherche d'une atteinte d'organe : NFS, vs, CRP, Ionogramme sanguin, urée plasmatique, créatininémie, transaminases (ASAT, ALAT), gamma-GT, protéinurie des 24 heures " }, "7": { "question": "Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelles explorations invasives complémentaires demandez-vous en urgence ?", "réponse": "Diagnostic évoqué : Mononévrite multiple Du nerf sciatique poplité externe droit Responsable d'un steppage à droite par déficit du muscle jambier antérieur Secondaire à une vascularite par complexes immuns circulants (cryoglobulinémie probable du fait de la positivité du facteur rhumatoïde) . Explorations invasives demandées : Electromyogramme du nerf sciatique poplité externe ,Biopsie neuromusculaire guidée par l'électromyogramme, et analyse anatomopathologique , permettant de faire le diagnostic de vascularite " }, "8": { "question": "Quel diagnostic devez-vous suspecter immédiatement? Quel geste vous permettra de le confirmer?", "réponse": "Diagnostic évoqué : lymphome parotidien de type MALT. Geste à réaliser : ponction de la glande parotide avec analyse cytologique du prélèvement et immunomarquage (recherche de clonalité des cellules lymphoïdes infiltrantes traduisant la présence de cellules cancéreuses). " }, "9": null, "10": null }
7 Coliques néphrétiques chez une femme de 34 ans Enoncé Mme V… est une patiente de 34 ans qui consulte en urgence pour des douleurs lombaires gauches et de la fosse iliaque gauche d’apparition brutale sans position antalgique accompagnées de nausées et de vomissements. Vous ne notez aucun antécédent personnel. Elle signale que son père a fait des lithiases urinaires.	{ "1": { "question": "Citez les étiologies de douleurs abdominales aiguës à évoquer en urgence chez cette patiente.", "réponse": " Les étiologies urgentes de douleurs abdominales aiguës à évoquer chez cette femme jeune sont : grossesse extra-utérine torsion d’annexe salpingite pyélonéphrite colique néphrétique appendicite aiguë " }, "2": { "question": "Quelles sont les caractéristiques de la douleur de colique néphrétique ?", "réponse": " La description d’une colique néphrétique est la suivante : douleur lombaire aiguë brutale unilatérale paroxystique intense à type de broiement irradiation dans le flanc, l’aine et les organes génitaux externes homolatéraux (grande lèvre) patiente agitée, sans position antalgique : « la douleur de colique néphrétique est frénétique » sans fièvre nausées, vomissements, constipation par iléus réflexe signes urinaires : pollakiurie, hématurie, brûlures mictionnelles hématurie microscopique ou macroscopique en faveur d’une origine lithiasique" }, "3": { "question": "Quelle est la physiopathologie de la douleur de colique néphrétique ?", "réponse": " La douleur de colique néphrétique est liée à une mise en tension brutale des cavités pyélocalicielles ." }, "4": { "question": "Quels examens complémentaires effectuez-vous en urgence ? Indiquez ce que vous recherchez pour chacun d’entre eux.", "réponse": " Les examens complémentaires à réaliser en urgence sont : dosage de béta-HCG quantitatifs afin d’éliminer une grossesse en cours et éliminer une grossesse extra-utérine bandelette urinaire ± ECBU : - afin de rechercher une infection urinaire - une hématurie microscopique est un signe non spécifique de migration lithiasique ionogramme sanguin avec une créatininémie et une urémie pour rechercher une insuffisance rénale radiographie d’abdomen sans préparation : - peut mettre en évidence un calcul urinaire radio-opaque - peut également mettre en évidence des niveaux hydro-aériques dans le cadre d’un iléus réflexe lié à la douleur échographie rénovésicale : - mettra en évidence une dilatation des cavités pyélocalicielles confirmant la colique néphrétique, un obstacle lithiasique sur les voies urinaires et éliminera les diagnostics différentiels scanner abdomino-pelvien sans injection de produit de contraste : - permet de remplacer le couple ASP + échographie - met en évidence une dilatation des cavités pyélocalicielles et un éventuel calcul urinaire qu’il soit radio-opaque ou radio-transparent à l’ASP" }, "5": { "question": "Interprétez l’examen complémentaire (cf. image 1 page suivante).", "réponse": "Il s'agit d’une radiographie d’abdomen sans préparation mettant en évidence une lithiase radio- opaque de l’uretère lombaire gauche . ASP Calcul radio-opaque se projetant au niveau de l’uretère lombaire gauche Aires rénales Uretère lombaire Uretère pelvien Vessie" }, "6": { "question": "Quelle classe médicamenteuse est recommandée pour traiter la douleur de colique néphrétique ? Expliquez ses modalités d’action.", "réponse": " Le traitement de la colique néphrétique repose sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens . Ces derniers diminuent la filtration glomérulaire par inhibition de la synthèse des prostaglandines ce qui diminue la dilatation des cavités pyélocalicielles , ils diminuent aussi le tonus musculaire lisse des voies urinaires et réduisent l’œdème inflammatoire au niveau de l’obstruction." }, "7": { "question": "Quelles sont vos prescriptions pour cette patiente aux urgences sachant qu’elle ne présente pas d’autres signes cliniques que la douleur de colique néphrétique ?", "réponse": " Prescription débutée en urgence Voie veineuse périphérique AINS kétoprofène (Profénid®) 100 mg IV Anti-émétiques (Primpéran®) 1 ampoule IV La restriction hydrique n’est plus la règle : les boissons sont autorisées en fonction de la soif . Les antispasmodiques sont possibles mais ne sont pas recommandés dans la conférence de consensus. Tamisage des urines Surveillance de la douleur , de la température et de la diurèse" }, "8": { "question": "Quels éléments vous inciteraient à proposer un traitement chirurgical ?", "réponse": " On propose un traitement chirurgical en cas de : colique néphrétique fébrile : il s’agit alors d’une pyélonéphrite obstructive colique néphrétique hyperalgique résistante au traitement par morphiniques colique néphrétique oligo-anurique avec insuffisance rénale" }, "9": { "question": "Malgré le traitement que vous lui proposez, la patiente reste très algique. Vous lui prescrivez alors de la morphine et vous l’hospitalisez. Malgré un traitement bien conduit, la patiente reste toujours très algique. Que lui proposez-vous alors ?", "réponse": "Il s'agit d'une colique néphrétique hyperalgique . C'est une indication à un traitement chirurgical en urgence : - on réalise au bloc opératoire une montée de sonde urétérale gauche sous contrôle scopique - Il faut prévenir la patiente qu'en cas d'échec de la montée de sonde, on effectuera une néphrostomie percutanée " }, "10": { "question": "Après réalisation de ce traitement, vous effectuez le contrôle radiologique suivant (cf. image 2). Qu’en pensez-vous ?", "réponse": "Il s'agit d’une radiographie d’abdomen sans préparation . On visualise une lithiase radio-opaque rénale gauche . On visualise également une sonde urétérale gauche de type JJ qui est en place puisque sa boucle supérieure se projette en regard des cavités rénales gauches et que sa boucle inférieure est située dans la vessie. La lithiase initialement de l’uretère lombaire gauche a été « flushée » dans les cavités rénales lors de la montée de sonde urétérale. ASP Calcul radio-opaque rénal gauche Boucle supérieure de la sonde JJ dans le rein Boucle inférieure de la sonde JJ dans la vessie " } }
7 Une timidité maladive Enoncé Marc M. se présente à votre consultation annuelle de médecine du travail. Il a 42 ans et travaille dans l’entreprise depuis 15 ans maintenant. Somatiquement, il ne présente aucun problème particulier, mais il vous rapporte les faits suivants : il n’a jamais pu obtenir d’avancement car il est trop timide. Son travail voudrait qu’il prenne souvent la parole en public, mais il en est incapable, il a peur d’être ridicule, de rougir. Les rares fois où il arrive à rentrer dans une pièce avec tous ses collègues, cela lui provoque les symptômes suivants : palpitations, essoufflement, sensation de flush, hypersudation, grande angoisse. Il sait que cette peur n’est pas rationnelle et qu’il ne peut rien lui arriver, mais malgré la lutte interne qu’il livre contre ces phénomènes, rien n’y fait. Du coup il évite soigneusement toutes les réunions de bureau ou toutes les situations qui pourraient le mettre en avant, ce qui a pour effet de retarder considérablement son avancement. Ce patient est actuellement célibataire, sans enfant, aucun antécédent psychiatrique n’est à signaler aussi bien chez lui que dans sa famille.	{ "1": { "question": "Donnez votre diagnostic.", "réponse": " Phobie sociale chez un homme de 42 ans sans antécédent avec retentissement social et personnel ." }, "2": { "question": "Justifiez votre réponse.", "réponse": " Phobie sociale : peur persistante et intense de se trouver dans des situations où le patient est au centre de l’attention ou peur d’agir de manière humiliante ou embarrassante l’exposition à la situation redoutée provoque une grande anxiété avec symptômes physiques intenses le sujet reconnaît le caractère irraisonné du trouble il existe des comportements d’évitement l’évitement et la lutte anxieuse provoquent une mise à l’écart professionnelle et peut-être sociale " }, "3": { "question": "Quelles peuvent être les complications de ce trouble ?", "réponse": " Complications d’ordre social et professionnel : mise à l’écart dans l’entreprise/retard dans l’avancement/ licenciement (3, 1 pour chaque) chômage/ difficulté à trouver un emploi isolement social Complications d’ordre psychiatrique : dépression tentative de suicide aggravation vers un autre trouble anxieux en particulier le trouble anxieux généralisé troubles du sommeil " }, "4": { "question": "Qu’envisagez-vous comme traitement pour ce patient ?", "réponse": "32) Prise en charge ambulatoire car pas de signe de danger imminent . Nécessité d’arrêt de travail à discuter avec le patient et si on en fait un, il sera de courte durée . Chimiothérapie : antidépresseurs à forte dose (les antidépresseurs ont bien souvent une efficacité antinévrotique avec une dose double) à visée antinévrotique (3 si forte dose précisée sinon 2), en première intention un inhibiteur de la recapture de la sérotonine , exemple Deroxat® = paroxétine (2 si exemple correct) anxiolytiques surtout en début de traitement (les antidépresseurs mettent plusieurs semaines à agir et on se doit d’apaiser le patient en attendant leurs effets) , par exemple avec des benzodiazépines , Xanax® hypnotiques si besoin (exemple : Stilnox®) Psychothérapie : surtout thérapies cognitivo-comportementales (TCC) qui ont fait leurs preuves dans cette indication , avec techniques de relaxation , réexposition progressive et accompagnée à la situation phobique aussi selon les patients on peut envisager une approche analytique , et une psychothérapie de soutien Surveillance : efficacité des traitements : gestion du stress et baisse des symptômes anxieux tolérance des traitements : nausées, vomissements, surconsommation des benzodiazépines suivi au long cours avec prise du traitement antidépresseur pendant au moins 1 an" }, "5": { "question": "En fin de consultation, le patient vous parle d’un tout autre problème. Il a beaucoup de mal à s’endormir et ce n’est que vers 3h que le sommeil vient, il est très anxieux quand vient la nuit car il pense à la journée de travail qui l’attend… Ainsi, il s’endort très tard et est donc fatigué le lendemain, cela l’incite à consommer de nombreux cafés dans la journée augmentant son anxiété. Que lui dites-vous quant à l’origine de ces troubles ?", "réponse": "Les troubles du sommeil sont probablement secondaires à la phobie sociale ." }, "6": { "question": "Quelle est votre prise en charge vis à vis des troubles du sommeil? ( ", "réponse": "Ces symptômes devraient s'améliorer avec le traitement de la phobie sociale .Toutefois on doit prescrire des règles hygiéno-diététiques : rétablissement du cycle nycthéméral avec coucher plus tôt vers 22h . -arrêt des excitants (café) -pratique d'une activité sportive . Si pas d'amélioration, on peut prescrire des hypnotiques pour une courte durée (5 si courte durée précisée sinon 2), exemple Stilnox® . " }, "7": null, "8": null, "9": null, "10": null }
7 Une consultation sur l’hyperthyroïdie Enoncé Vous recevez en consultation Mme X, 26 ans, jeune cadre dynamique qui vient d’être embauchée dans une grande banque d’affaires internationale. En effet, on vient de diagnostiquer chez sa sœur une hyperthyroïdie et elle a peur d’être atteinte de la même maladie. Elle vous demande quelques précisions…	{ "1": { "question": "Quels sont les grands symptômes retrouvés dans le cadre d’une hyperthyroïdie ? Organisez votre réponse.", "réponse": " L’hyperthyroïdie peut être asymptomatique. Les signes cliniques retrouvés peuvent être très variés et rentrent dans le cadre du syndrome de thyrotoxicose . Sur le plan général : thermophobie hypersudation hyperthermie Cardiovasculaire : tachycardie palpitations éréthisme cardiovasculaire : impression subjective du patient d’avoir le cœur qui bat trop fort ou trop vite HTA Digestif : polyuro-polydipsie polyphagie amaigrissement diarrhée motrice Neurologique : tremblement d’attitude agitation Psychiatrique : troubles de l’humeur : irritabilité troubles du sommeil : insomnie Musculaire : faiblesse musculaire et atrophie musculaire signe du tabouret = pseudo myopathie myalgies Rhumatologique : ostéoporose " }, "2": { "question": "Mme X vous interroge sur le fonctionnement de la thyroïde. Expliquez-lui en quelques mots la physiologie thyroïdienne, sans parler du rôle des hormones thyroïdiennes.", "réponse": "L'alimentation apporte de l'iode qui est captée par la thyroïde. L’iode est métabolisée par la TPO (thyropéroxydase). L’iode est stockée en tant que thyroglobuline. Elle est ensuite transformée pour donner les hormones thyroïdiennes : T4 principalement et T3. Il existe un rétrocontrôle au niveau hypothalamo-hypophysaire." }, "3": { "question": "Quels sont les grands cadres étiologiques d’une hyperthyroïdie ?", "réponse": " Maladie de Basedow Adénome toxique Goitre hétéro-multi-nodulaire toxique Iatrogène Factice : prise cachée de médicaments par le patient pour faire croire à une hyperthyroïdie, il s’agit le plus souvent d’une pathologie psychiatrique Surcharge iodée dans certaines régions du monde (proximité de la mer par exemple) : les aliments et l’eau ont une teneur en iode particulièrement élevée Thyroïdite à un stade précoce " }, "4": { "question": "Interprétez l’iconographie ci-contre. Quel est votre diagnostic étiologique final ? Quels éléments cliniques sont caractéristiques de cette maladie ? Quels résultats attendriez-vous de l’examen réalisé dans les principales étiologies d’hyperthyroïdie ?", "réponse": " Scintigraphie thyroïdienne Hyperfixation homogène et diffuse de la thyroïde Maladie de Basedow Les éléments caractéristiques de la maladie de Basedow sont : goitre thyroïdien diffus , élastique , homogène , indolore souffle systolique thyroïdien à l’auscultation orbitopathie basedowienne : - exophtalmie : protrusion du globe oculaire hors de la cavité orbitaire, elle peut être uni ou bilatérale, elle se mesure grâce à un exophtalmomètre, il faut que l’indice oculo-orbitaire mesuré soit supérieur à 21 mm (pour une normale à 18 mm) ou qu’il y ait une différence d’au moins 2 mm entre les 2 yeux - œdème palpébral par irritation palpébrale en cas d’exophtalmie importante, il s’agit d’un phénomène inflammatoire qui est indépendant des phénomènes rétractiles - rétraction palpébrale supérieure avec approfondissement du pli marquant l'insertion du muscle releveur les yeux fermés : signe de Dalrymple - asynergie oculopalpébrale lors du regard vers le bas : la paupière supérieure suit mal et avec retard le mouvement du globe vers le bas : signe de De Graefe La scintigraphie thyroïdienne retrouverait : une fixation localisée correspondant à un nodule chaud dans le cadre d’un adénome simple plusieurs fixations localisées (= scintigraphie en damier) correspondant à des nodules multiples dans le cadre d’un goitre hétéro-multi-nodulaire toxique une absence totale de fixation (= scintigraphie blanche) dans le cadre d’une cause médicamenteuse ou d’une thyroïdite " }, "5": { "question": "Vous retrouvez chez Mme X une grande partie de ces signes. Quels examens complémentaires réalisez-vous ? Dans quel but ?", "réponse": "Affirmer le diagnostic de maladie de Basedow : anticorps anti R TSH : positifs anticorps anti TPO : négatifs iodémie et iodurie normales (élimine une origine iodée) VS et CRP pour éliminer une thyroïdite : normales dans une maladie de Basedow échographie thyroïdienne Recherche des complications : orbitopathie : examen ophtalmologique , exophtalmomètre et IRM orbitaire cardiothyréose : - ECG - radiographie pulmonaire - échographie cardiaque ostéoporose : ostéodensitométrie Bilan pré thérapeutique : test de grossesse = bêta-HCG NFS plaquettes, bilan hépatique complet, glycémie, calcémie : ce bilan sanguin n’est pas indispensable mais on peut y retrouver des anomalies liées à la maladie de Basedow : hyperleucocytose, cytolyse, hyperglycémie… (ces anomalies reflètent encore une fois l’hypermétabolisme global)" }, "6": { "question": "Quel traitement immédiat allez-vous proposer à Mme X ? Détaillez le mécanisme d’action du principal médicament utilisé ainsi que ses principaux effets secondaires.", "réponse": " En ambulatoire Traitement étiologique : antithyroïdiens de synthèse : Néomercazole® ou PTU® (propylthiouracile) Traitements symptomatiques : ces traitements ne sont pas systématiques mais à adapter en fonction de l’état de la patiente : arrêt de travail et repos anxiolytiques : hydroxyzine = Atarax® bêtabloquants non cardiosélectifs : Avlocardyl® = propranolol contraception efficace orale obligatoire Education de la patiente : surtout pas de grossesse sous antithyroïdien de synthèse en raison du risque de décompensation de l’hyperthyroïdie, du risque de cardiothyréose (complications cardiaques liées à l’hyperthyroïdie) et de tératogénicité Surveillance clinique et biologique dont TSH et NFS plaquettes : TSH pour l’efficacité du traitement NFS plaquettes en raison des risques de neutropénie (et donc d’infections) liée aux antithyroïdiens de synthèse Mécanisme d’action du néomercazole (NMZ) : blocage de l’organification de l’iode inhibition de la transformation des iodotyrosines par la TPO (thyropéroxidase) Effets secondaires : agranulocytose iatrogène immuno allergique redoutable hypothyroïdie en cas de surdosage hépatite cholestatique ou cytolytique troubles digestifs : nausées et vomissements tératogénicité (on préfère le PTU (propyl thio uracile) au NMZ car le PTU est moins tératogène) allergie médicamenteuse" }, "7": { "question": "Mme X vous demande combien de temps elle va devoir prendre ce traitement. Elle vous demande également si un traitement radical est envisageable dans son cas. Que lui répondez-vous ? Quelles sont les différentes options de traitement radical à proposer ? Le conseillez-vous à Mme X ?", "réponse": "Durée du traitement médical = 12 à 24 mois .Arrêt progressif en surveillant attentivement la stabilité clinique et biologique de la maladie. Traitements radicaux : chirurgie : thyroïdectomie iode radioactif = curiethérapie Non , la chirurgie est contre-indiquée dans son cas : il faut obtenir une parfaite euthyroïdie avant de réaliser un traitement radical. Le risque est celui de décompensation aiguë thyroïdienne sur le versant de l’hyperthyroïdie avec complications cardiaques." }, "8": { "question": "Mme X revient vous voir un an plus tard en se plaignant de violentes douleurs oculaires bilatérales. Décrivez les iconographies et donnez votre diagnostic. Quels en sont les signes de gravité ? Quel sera votre traitement ?", "réponse": "Iconographies : photographie de la face de Mme X : exophtalmie TDM orbitaire de Mme X : protrusion orbitaire bilatérale en avant de la ligne osseuse orbitaire signant une exophtalmie Diagnostic retenu : orbitopathie maligne Les signes de gravité de cette pathologie sont les suivants : exophtalmie douloureuse et irréductible kératites et ulcérations cornéennes au fond d’œil paralysie oculomotrice avec diplopie neuropathie optique par compression du nerf orbitaire hypertonie oculaire Les atteintes ophtalmologiques peuvent être uni ou bilatérales. Traitements :urgence hospitalisation pour l'initiation du traitement et surveillance quelques jours soins locaux : collyres antiseptiques et protecteurs, lunettes teintées, surélévation de la tête la nuit corticothérapie à forte dose radiothérapie rétro orbitaire ou chirurgie de décompression orbitaire en seconde intention contre-indication d'un traitement radical de l'hyperthyroïdie en raison du risque élevé d'aggravation de l'orbitopathie maligne " }, "9": { "question": "Cette complication est gérée avec succès et vous revoyez Mme X deux ans plus tard, asymptomatique. Elle veut se faire opérer de la thyroïde. Expliquez-lui les avantages et risques de la thyroïdectomie. Quelle autre option pouvez-vous lui proposer ?", "réponse": "Information claire, loyale, intelligible appropriée sur le rapport bénéfices/risques de la chirurgie ; on doit s'assurer que la patiente a bien compris l’information qui lui a été délivrée Avantages : pas de contre-indication à la grossesse ou à l’allaitement efficacité rapide Risques : risques de l’anesthésie hypothyroïdie lésion des nerfs récurrents : dysphonie lésion des parathyroïdes : hypocalcémie risques généraux de la chirurgie : infection, hématome, œdème local L’autre option : iode 131 ou iode radioactif " }, "10": null }
Collection 24 heures / Pôle : Tête et cou 9 Dossier N°1 Monsieur R., 54 ans, consulte pour des douleurs buccales évoluant depuis plusieurs semaines. Il s’agit d’un patient alcoolo-tabagique très sympathique, qui n’a pas d’antécédent particulier. Il fume 10 cigarettes par jour depuis l’âge de 16 ans, et boit 6 à 8 verres de vin par jour. Il profite de la consultation pour vous demander d’arracher quelques incisives, parce qu’elles bougent et le gênent lors de l’alimentation, ce qui explique d’après lui un récent amaigrissement (3 Kg en 2 mois).	{ "1": { "question": "Quelles sont les principales étiologies des douleurs buccales chroniques ?", "réponse": " Elles sont dues à des lésions chroniques. Dyskératoses buccales : - leucoplasie - lichen plan - candidose buccale - érythroplasie de Queyrat - papillomatose orale floride Ulcérations de la cavité buccale : - lésions traumatiques (dentier, morsure) - aphte géant - lymphomes non hodgkiniens - ulcérations post vésiculeuses : herpès, syndrome pied-main-bouche, herpangine - ulcérations post bulleuses : érythème polymorphe, pemphigus vulgaire, pemphigoïde cicatriciel - ulcérations neutropéniques Carcinome épidermoïde. Lésion dentaire : desmodontite chronique. SADAM (Syndrome Algo Dysfonctionnel de l’Appareil Manducateur). Glossodynies idiopathiques." }, "2": { "question": "A l’examen clinique, vous constatez la présence d’une ulcération blanche mesurant environ 2 cm de diamètre, indurée et douloureuse à la palpation, qui se situe au niveau du plancher buccal, latéralisée à gauche. Effectivement, certaines dents, dont les 36 et 37 sont mobiles. Il existe par ailleurs une adénopathie cervicale homolatérale palpable, mesurant 1 cm. Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez votre réponse.", "réponse": "Carcinome épidermoïde du plancher buccal avec extension osseuse mandibulaire (stade T4N1Mx). Terrain : intoxication alcoolo-tabagique chronique. . Anamnèse : altération de l'état général avec amaigrissement récent douleur buccale chronique. Clinique : ulcération du plancher buccal, indurée et douloureuse à la palpation adénopathie cervicale extension osseuse mandibulaire : mobilités dentaires en regard de la tumeur " }, "3": { "question": "a/ Citez les principaux facteurs de risque de cette pathologie. b/ Quantifiez les facteurs de risque présents chez ce patient.", "réponse": "Tabac: carcinogène direct pour les carcinomes épidermoïdes. Alcool : cocarcinogène associé au tabac. L’association alcool – tabac est synergique. Lésions précancéreuses de la cavité buccale : Papillomatose orale floride. Maladie de Bowen. Erythroplasie de Queyrat. Leucoplasies. Lichen plan érosif. Traumatismes répétés (dents délabrées, appareil dentaire mal adapté). Vapeurs toxiques (benzène, etc.). b/ Quantifiez les facteurs de risque présents chez ce patient. Alcool : 60 à 80 grammes d’alcool par jour. Tabac : 19 paquets/années. " }, "4": { "question": "Quel bilan diagnostique réalisez-vous ?", "réponse": "Bilan diagnostique : Clinique : - examen complet de la cavité buccale, du nez et des oreilles - nasofibroscopie - recherche d’un cancer synchrone Paraclinique : - biopsie de la lésion , sous anesthésie locale, avec examen anatomopathologique - panoramique dentaire à la recherche d’une lyse osseuse mandibulaire - scanner cervico-facial , avec injection de produit de contraste en dehors de toute contre indication, afin d’évaluer l’extension locale (plancher buccal, langue, mandibule) et régionale (adénopathies cervicales) et les rapports avec les organes de voisinage - panendoscopie directe des voies aéro-digestives supérieures , au tube rigide, sous anesthésie générale, à la recherche d’une autre localisation suspecte, d’un cancer synchrone et biopsies multiples des zones douteuses avec examen anatomopathologique Bilan d’extension : échographie abdominale + scanner thoraco-abdominal + fibroscopie œsophagienne. Bilan d’opérabilité : cardiovasculaire, respiratoire et biologique. Bilan pré thérapeutique : stomatologique." }, "5": { "question": "Interprétez cette image.", "réponse": " Panoramique dentaire. Lyse osseuse pathologique en regard des dents 36, 37 et 38 (voire iconographie en annexe). Avulsions dentaires. Traitement de caries dentaires de plusieurs dents." }, "6": { "question": "Le diagnostic de malignité est confirmé par votre bilan. Après une discussion multi disciplinaire, vous décidez de traiter Monsieur R par un traitement chirurgical associé à une radiothérapie adjuvante. Quels sont les principes d’annonce d’une maladie grave à votre patient ?", "réponse": "Art. 35 du code de déontologie médicale : « dans l'intérêt du patient et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un patient peut être tenu dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic grave ». Art. 35 : « information loyale, claire et appropriée ». Art. 36 du code de déontologie médicale : « la volonté du patient doit être respectée et son consentement doit être recherché ». Il faut évaluer l’intérêt de cette annonce pour le patient , mais aussi connaître la position de sa famille et de l’équipe médicale (psychologue, psychiatre, personnel soignant). L’annonce est faite dans un lieu adéquat : au calme, dans un bureau fermé. Le praticien doit consacrer suffisamment de temps à l’annonce et aux questions qui suivront. Evaluer la connaissance et la compréhension de l’état actuel de la maladie. Evaluer ce que le patient souhaite savoir. Délivrer un diagnostic et des explications adaptées en conséquence. Donner des informations sur l’accompagnement futur et la prise en charge. S’assurer de la compréhension des informations. " }, "7": { "question": "Le traitement chirurgical d’exérèse tumorale est associé à un curage ganglionnaire cervical. La radiothérapie est ensuite réalisée : en cours de traitement, Monsieur R se plaint d’une sensation de brûlure et de sécheresse buccale. L’examen clinique retrouve une muqueuse rouge et vernissée. Citez les principes de la chirurgie carcinologique dans ce cas.", "réponse": "Bilan préopératoire d'opérabilité. Prévenir le patient que l'extension tumorale peut être plus importante que prévu : l'exerese tumorale, et donc les séquelles de la chirurgie, peuvent être majorées. Chirurgie curative : traitement local de la tumeur. Voie d'abord large , exploration préalable soigneuse associée à d'éventuels prélèvements , exploration préalable soigneuse associée à d’éventuels prélèvements anatomopathologiques. Un examen extemporané de la lésion est parfois utile pour confirmer le diagnostic d’extension en per opératoire. Exérèse élargie de la tumeur, en monobloc , emportant une marge de sécurité variable selon le type de la tumeur. Prévention des conséquences fonctionnelles : réparation ou remplacement de l’organe atteint. Exérèse des ganglions régionaux (curage ganglionnaire = traitement régional de la maladie). Intérêt thérapeutique et pronostique. Qualité de la lymphadénectomie : le nombre de ganglions prélevés permet de s'assurer que le résultat du curage est significatif. La chirurgie carcinologique peut être associée à un traitement adjuvant ou néo-adjuvant (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie, immunothérapie, ...). " }, "8": { "question": "Concernant la radiothérapie : a/ Quelles mesures spécifiques de prévention avez-vous mis en place avant de débuter la radiothérapie ? b/ Quelle est la complication que présente ce patient ? c/ Quels sont les autres effets secondaires de ce type de radiothérapie ?", "réponse": "a/ Remise en état bucco-dentaire. Recherche de foyers infectieux dentaires. Avec traitement des caries dentaires ou avulsions dentaires. Au minimum 15 jours avant le début de l'irradiation. Afin de prévenir l'ostéoradionécrose mandibulaire. Confection de gouttières dentaires fluorées. Hydratation et sialogogues. b/ Radiomucite de la cavité buccale. Patient en cours de radiothérapie. Complication systématique. Anamnèse : brûlure et sécheresse buccale.Clinique : inflammation de la muqueuse buccale (rouge et vernissée).c/ Stomatologiques : asialie, xérostomie, trouble des fonctions gustatives candidose buccaletrismus par fibrose des muscles masticateurs caries dentaires radionécrose muqueuse : favorisee par des traumatismes locaux ou la poursuite du tabac.ostéoradionécrose mandibulaire (favorisée par les caries dentaires, une parodontopathie, la poursuite de l'intoxication alcoolique et une dose totale d'irradiation supérieure à 60 Gy).ORL : dysphagie otite séreuseCutanées : dermite, sclérose cutanée, dépilation oedèmetélangiectasies Neurologiques : myélite radique Autres : sténose carotidiennehypothyroïdie" }, "9": null, "10": null }
14Cas n°1M. T, 78 ans, est amené aux urgences pour vomissements et fièvre à 39°C associés à des douleurs abdominales aiguës.L’examen révèle : TA 16/7 cm Hg, pouls 95/min, SatO2 95%, un ictère cutanéo-muqueux et une défense dans l’hypochondre droit.Le patient signale une perte de poids de 6 kg récente ainsi que des douleurs épigastriques chroniques évoluant depuis 6 mois, qu’il calme par du paracétamol.Les premiers examens révèlent : CRP 330 mg/L, ASAT 4N, ALAT 7N, PAL 4N, γGT 5N, bilirubine totale augmentée.	{ "1": { "question": "Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifiez.", "réponse": "Angiocholite aiguë car : Clinique : - Syndrome infectieux : fièvre à 39° – Défense de l’hypochondre droit – – Ictère – – Biologie : Cholestase : PAL et γGT élevées – – Cytolyse hépatique – – Syndrome inflammatoire : CRP élevée – – Pas d’arguments pour un diagnostic différentiel." }, "2": { "question": "Quel est votre traitement ?", "réponse": "Urgence thérapeutique. Appel du chirurgien de garde . Mise en condition : Garder à jeun – – Voie veineuse périphérique – – Sonde naso-gastrique – – Traitement symptomatique : Antalgiques IV : adaptés à l’EVA – – Antispasmodiques IV – – Hydratation : sérum physiologique en IV – – Traitement curatif : Antibiothérapie en urgence : probabiliste, après hémocultures, active sur les BGN et les anaérobies – – , IV Ex. : C3G (ceftriaxone) + métronidazole (Flagyl – – ®) + aminoside Surveillance ." }, "3": { "question": "À distance de l’épisode aigu, vous réalisez l’examen suivant. Interprétez.", "réponse": "TDM abdomino-pelvienne avec injection. Temps portal. Reconstruction multiplanaire. Dilatation des voies biliaires intra et extra hépatiques , de la vésicule biliaire et du canal de Wirsung en amont d’une masse tumorale de la tête du pancréas . Pas de lésion parenchymateuse hépatique évocatrice d’abcès ou de localisation secondaire . Tronc porte et ses branches bien opacifiés." }, "4": { "question": "Le patient est non opérable. Quel est votre traitement ?", "réponse": "Traitement palliatif ambulatoire. Prise en charge global et multidisciplinaire . Traitement symptomatique médicamenteux : Antalgiques adaptés à l’EVA – – Anti-émétiques – – Chimiothérapie palliative – – Traitement endoscopique : Pose de stent biliaire dans le cholédoque – – Traitement non médicamenteux : Prise en charge sociale : 100% au titre de l’ALD 30 , aides à domicile – – Psychothérapie de soutien – – Aide à l’entourage – – Prise en charge nutritionnelle – – Surveillance ." }, "5": null, "6": null, "7": null, "8": null, "9": null, "10": null }

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