Laparoskopik Kolorektal Cerrahi
 Gelişen teknolojiyle birlikte artık cerrahi operasyonların önemli bir bölümü laparoskopi yani kapalı teknikle yapılabiliyor. Bu ameliyatlar büyük kesi olmadan, uygun vakalarda kalın bağırsak hatta pankreas kanseri cerrahisi gibi çok zor ameliyatlarda bile başarılı sonuçlar veriyor. Hastanede kalış süresinin kısa olması, çabuk iyileşme ve hastaların daha kısa sürede günlük aktivitelerine dönebilmesine olanak sağlıyor. Memorial Antalya Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü’nden Op. Dr. Türkay Belen, laparoskopik kolorektal cerrahi ( kolon ve rektum cerrahisi) hakkında bilgi verdi.Laparoskopik cerrahi nedir?İlk olarak 1902 yılında bir alman cerrah olan George Kelling köpeklerin karnını laparoskopik yöntemle görüntülemiştir.  Bu olay laparoskopinin başlangıcı olarak kabul edilir. Laparoskopik cerrahinin bulucusu olarak anılan alman jinekolog Kurt Karl Stephan SEMM 1980 yılında ilk laparoskopik appendektomi (kapalı apandisit) ameliyatını yapmıştır. Diğer cerrahlar tarafından bu yöntem ilk önce etik dışı olarak değerlendirilse de, 1985’te Erich MÜHE ilk laparoskopik kolesistektomi (kapalı safra kesesi ameliyatı) ameliyatını yaparak laparoskopik cerrahinin gelişmesine katkı yapmıştır.Laparoskopik cerrahinin başlangıcı bir asrı geçmiş olsa da son 40 yılda anlamlı gelişme sağlamıştır. Özellikle son 10 yılda cerrahi öğrenim eğrisini tamamlamış birçok cerrah vardır.  Laparoskopik ameliyatların başarısının açık cerrahiden geri kalmaması ve hatta daha fazla konfor ve fayda sağlaması üzerine bu alanda diğer cerrahlar da kendini geliştirmeye ve eğitim almaya başlamıştır.  İlk laparoskopik kolon rezeksiyon serisi 1991 yılında Moises Jakops ve arkadaşları tarafından sunulmuştur. Günümüzde gelişen teknoloji ve deneyimle birlikte birçok cerrahi merkezinde laparoskopik kolorektal cerrahi altın standart olarak yapılmaktadır.Laparoskopik kolorektal cerrahi nedir?Kalın bağırsak ameliyatlarının laparoskopik (kapalı) yapılmasına laparoskopik kolorektal cerrahi ameliyatları adı verilir.Kalın bağırsak vücutta nerede yer alır?Kalın bağırsak sağ alt karın bölgesinde çekum ile başlar. Kalın bağırsak önce yukarıya karaciğerin altına kadar gidip 90 derecelik açı ile sola doğru döner.  Daha sonra sol tarafta dalağın alt uçundan yine 90 derecelik bir açı yapıp aşağı doğru iner. Sol alt karın bölgesinde S şekli çizdikten sonra makat bölgesine ulaşan kalın bağırsak,  son kısmı olan rektum – anal kanal bölümleri ile sonlanır.Kolorektal cerrahi anatomisi nedir?Sindirim sistemin son parçası kalın bağırsaklardır. Kolon – rektum – anal kanal olmak üzere üç bölüme ayrılır. Kalın bağırsağın ana görevi, ince bağırsaktan gelen sindirim içeriklerindeki sıvı ve elektrolitlerin emilmesinden sonra onları boşaltıma kadar olan sürede depolamaktır. Kolonun en geniş (~8cm)  yeri çekumdur. Çekumu sırasıyla takip eden kalın barsak bölümleri çıkan kolon, transvers kolon,  inen kolon, sigmoid kolon ve rektum olarak sıralanabilir. Genişlik giderek azalır.  Kalın bağırsağın bir bölümü karın içinde serbest olarak bulunurken, sağ kolon, sol kolon ve rektum karın arka duvarına bir çeşit bağ doku ile sabitlenmiş olarak yerleşmiştir. Kalın bağırsağın toplam uzunluğu yaklaşık 150 cm’dir. Bu durum cerrahi teknik açısından önem arz eder. Deneyimli bir cerrah kalın bağırsağın her noktasındaki anatomiye çok iyi hakim olmalıdır. Komşu organlara zarar verilmemesi ve komplikasyonlardan kaçınmak için bu şarttır.Kalın bağırsak kanseri belirtileri nelerdir?Laparoskopik kolorektal cerrahi nasıl yapılır?Kanser nedeniyle yapılan kolorektal cerrahide, ameliyatlar onkolojik cerrahi kurallarına göre yapılmalıdır.  Kanserin, kalın bağırsaktaki yerleşim yerine göre yapılacak olan ameliyat türü belirlenir. Kanserin bulunduğu bölümü besleyen atardamar alanı lenf nodları ile beraber tamamen temizlenir. Kalın bağırsak kanseri toplumda sık görüldüğü için hastalığın belirtileri iyi bilinmelidir. Özellikle 50 yaşından sonra düzenli aralıkla tahlil ve tetkik yaptırmak gerekir. Ailelerinde kalın bağırsak kanseri olanlar, kabızlık sorunu yaşayanlar, dışkıda kan görenler ve son zamanlarında dışkılama alışkanlıkları değişenler vakit kaybetmeden doktora başvurmalıdır. Kilo kaybı, kansızlık ve karında giderek artan şişkinlik kalın bağırsak kanserinin geç bulguları olabilir. Erişkin bireylerin 50 yaşından sonra kolonoskopi ile kalın bağırsak mukozasının değerlendirilmesi birçok kalın bağırsak kanserinin polip aşamasındayken yakalanmasını sağlar.Kolorektal cerrahinin endikasyonları nelerdir?Laparoskopik kolorektal cerrahi endikasyonlarının başında tüm kanserler içinde erkelerde 4.,  kadınlarda 3. sırada olan kolon kanserleri gelir.Kanser harici nedenlere bakıldığında; enflamatuvar bağırsak hastalıkları, kanamalı bağırsak hastalıkları, travma nedeni ile oluşan bağırsak delinme veya yaralanma hastalıkları, daha önceden olan bağırsak veya çeşitli karın içi ameliyatlarına bağlı olarak gelişen yapışıklıklar ve tıkanma gibi durumlar dolayısıyla yapılan ameliyatlardır.Kolorektal cerrahinin laparoskopik yapılamadığı durumlar nelerdir?Tüm kolorektal hastalıklar her zaman laparoskopik olarak yapılamayabilir. Tüm hastalıklar içinde %1-5’i oluşturan bu durumlara; genellikle çoklu karın cerrahisi geçirmiş olan hastalarda, kan değerleri bozuk veya çoklu ek hastalıkları olan hastalarda rastlanır. Bunların yanında laparoskopik başlanan ama anatomik veya teknik nedenlerle açık cerrahiye geçilen durumlar da olabilir. Bu durumun en sık sebebi kontrol edilmesi güç kanamalar veya çıkarılacak kitlenin çok büyük olmasıdır.Laparoskopik kolorektal cerrahi için gerekli alt yapılar nelerdir?Laparoskopik kolorektal cerrahi, ileri laparoskopik cerrahi olarak adlandırılır. Bu ameliyatı yapacak olan cerrah bu alanda kesinlikle deneyimli bir cerrah olmak zorundadır. Laparoskopik kolorektal cerrahi için öğrenim eğrisini tamamlamamış olan cerrahlar ameliyata mutlaka deneyimli bir kolorektal cerrahı ile birlikte girmelidir. Laparoskopik kolesistektomi için bile en az 200 vaka sonrası cerrahlar deneyimli sayılmaktadır.  Özellikle kanser vakalarında sadece laparoskopik ameliyat yapmak yeterli değildir. Aynı zamanda bu laparoskopik cerrahinin ‘Kanser Cerrahisi – Onkolojik Cerrahi ’ kurallarına göre yapılması da önemlidir. Laparoskopik cerrahi yapabilmek için ameliyathane alt yapısının da buna uygun olması gerekir. Tam hareketli bir ameliyat masası, cerrahi aletlerin yeterli ve çalışır durumda olması ameliyatın sorunsuz gerçekleşmesi için elzemdir. Yeni teknolojinin sağladığı bu aletleri cerrahın çok detaylı olarak tanıyor olması, çalışma prensiplerini biliyor ve kullanabilir olması gerekmektedir. Bu aletler herhangi bir nedenle çalışmadığı zaman soruna bir çözüm bulacak ve ameliyatı devam ettirecek tecrübeye sahip olması çok önemlidir. Ameliyatlar ortalama 3 – 5 küçük delikten yapılır. Diğer laparoskopik ameliyatlarda olduğu gibi bu ameliyatlarda da karın boşluğu karbondioksit ile şişirilir. Açılan deliklerden bir takım özellikli laparoskopik aletler kullanılarak kamera görüntüsü altında ameliyat yapılır.Laparoskopik kolorekral cerrahinin fayda ve avantajları nelerdir?Laparoskopik cerrahinin açık cerrahiye göre en büyük avantajı, laparoskopik cerrahinin küçük kesilerden yapılıyor olmasıdır. Laparoskopik cerrahide, büyük kesiler yoktur. Laparoskopik aletlerin içinden geçerek çalıştığı trokar (port) denilen özellikli ameliyat aletleri kasları kesmeden, kas lifleri arasından geçerek karın içine yol açar. Sonrasında karın içi otomatik basınç ayarlayıcı cihazlar yardımı ile karbondioksit gazı ile şişirilir. Gazın basıncı cerrahın ameliyat alanını görmeye yeterli olacak ancak karın içi organlara zarar vermeyecek bir değere ayarlanır.Açık cerrahide ise ameliyat sahasını görüntülemek amacıyla kesi sonrası karın duvarını açmak için otomatik veya manuel ekartör denilen aletler kullanılır. Bu ekartörler ameliyat süresince kesinin kenarlarına bası uygular. Bu bası ekartörlerin uyguladığı güç ve ameliyat süresi ile doğru orantılı olarak kesi kenarlarında doku zedelenmesine yol açabilir. Bu nedenlerle laparoskopik ameliyatlarda yara yeri küçük olduğu için ameliyat sonrası yara yeri ağrısı da daha az olur. Hastanın yürümesi, gündelik işlerini yapması ve normal hayatına dönüşü daha erken dönemde ve daha kolay olur. Ameliyat dikiş yeri iltihabı daha az görülür.  Dikiş yeri fıtığı riski daha azdır. Tüm bu avantajlar göz önünde bulundurulduğunda hastanın hastanede kaldığı süre ve sağlık hizmetinin maliyetindeki azalma da laparoskopik ameliyatların tercih edilmesinde etkendir.