DSHS FUNDING SOURCE Screening and Eligibility Form – Appendix A1 Fuente De Fondos Del DSHS Solicitud de elegibilidad forman – Additional Household Information/ Información adicional de la unidad familiar Fill in the lines for everyone else who lives in the house with you for which you are legally responsible. / Llene las líneas restantes acerca de todos los demas que viven con usted, y es legalmente responsable. U.S. Citizen Date of Birth Age Sex Race Name (Last, First, Middle) Nombre What Relation to you? SSN (optional) Ciudadano Fecha de (Apellido, primero, Segundo) Edad Sexo Raza Parentesco con usted estadounidense Núm. De Seguro nacimiento Yes/si or No Social (opcional) 7. Yes/Si No Yes/Si No 8. Yes/Si No 9. 10. Yes/Si No 11. Yes/Si No 12. Yes/Si No 13. Yes/Si No 14. Yes/Si No Yes/Si No 15. 16. Yes/Si No Yes/Si No 17. Yes/Si No 18. 19. Yes/Si No 20. Yes/Si No 21. Yes/Si No 22. Yes/Si No 23. Yes/Si No 24. Yes/Si No 25. Yes/Si No EF05-13229
DSHS FUNDING SOURCE – Screening and Eligibility Form Fuente De Fondos Del DSHS – Solicitud de elegibilidad forman Appendix A1 Additional Household Information/ Información adicional de la unidad familiar Fill in the lines for everyone else who lives in the house with you for which you are legally responsible. / Llene las líneas restantes acerca de todos los demas que viven con usted, y es legalmente responsable. Name (Last, First, Middle) Nombre (Apellido, primero, Segundo) SSN (optional) Núm. De Seguro Social (opcional) Date of Birth Fecha de nacimiento Age Edad Sex Sexo Race Raza What Relation to you? Parentesco con usted U.S. Citizen Ciudadano estadounidense Yes/si or No 7. Yes/Si No 8. Yes/Si No 9. Yes/Si No 10. Yes/Si No 11. Yes/Si No 12. Yes/Si No 13. Yes/Si No 14. Yes/Si No 15. Yes/Si No 16. Yes/Si No 17. Yes/Si No 18. Yes/Si No 19. Yes/Si No 20. Yes/Si No 21. Yes/Si No 22. Yes/Si No 23. Yes/Si No 24. Yes/Si No 25. Yes/Si No EF05-13229
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