Service Service Code Req. or Limit Code Req. or Limit 34843 IC 43648 IC 34844 IC 43659 IC 34845 IC 43770 PA 34846 IC 43771 PA 34847 IC 43772 PA 34848 IC 43773 PA 36299 IC 43774 PA 36470 PA 43775 PA 36471 PA 43846 PA 37195 IC 43847 PA 37216 IC 43848 PA 37501 IC 43881 PA; IC 37799 IC 43882 IC 38129 IC 43886 PA 38230 PA 43887 PA 38240 PA 43888 PA 38241 PA 43999 IC 38242 PA 44135 PA; IC 38589 IC 44136 PA; IC 38999 IC 44137 PA; IC 39499 IC 44238 IC 39599 IC 44799 IC 40799 IC 44899 IC 40840 PA 44979 IC 40842 PA 45399 IC 40843 PA 45499 IC 40844 PA 45999 IC 40845 PA 46999 IC 40899 IC 47135 PA 41599 IC 47379 IC 41820 PA; IC 47399 IC 41821 IC 47579 IC 41850 IC 47999 IC 41899 IC 48554 PA 42280 PA 48999 IC 42281 PA 49329 IC 42299 IC 49659 IC 42699 IC 49906 IC 42999 IC 49999 IC 43289 IC 50549 IC 43496 IC 50949 IC 43499 IC 51925 HI-1 43644 PA 51999 IC 43645 PA 53430 PA (for gender 43647 PA; IC services only)
Service Code Req. or Limit 34843 IC 34844 IC 34845 IC 34846 IC 34847 IC 34848 IC 36299 IC 36470 PA 36471 PA 37195 IC 37216 IC 37501 IC 37799 IC 38129 IC 38230 PA 38240 PA 38241 PA 38242 PA 38589 IC 38999 IC 39499 IC 39599 IC 40799 IC 40840 PA 40842 PA 40843 PA 40844 PA 40845 PA 40899 IC 41599 IC 41820 PA; IC 41821 IC 41850 IC 41899 IC 42280 PA 42281 PA 42299 IC 42699 IC 42999 IC 43289 IC 43496 IC 43499 IC 43644 PA 43645 PA 43647 PA; IC Service Code Req. or Limit 43648 IC 43659 IC 43770 PA 43771 PA 43772 PA 43773 PA 43774 PA 43775 PA 43846 PA 43847 PA 43848 PA 43881 PA; IC 43882 IC 43886 PA 43887 PA 43888 PA 43999 IC 44135 PA; IC 44136 PA; IC 44137 PA; IC 44238 IC 44799 IC 44899 IC 44979 IC 45399 IC 45499 IC 45999 IC 46999 IC 47135 PA 47379 IC 47399 IC 47579 IC 47999 IC 48554 PA 48999 IC 49329 IC 49659 IC 49906 IC 49999 IC 50549 IC 50949 IC 51925 HI-1 51999 IC 53430 PA (for gender services only)
PHY-155.docx