1 是 12 2 否 您是否失聰或有嚴重的聽力問題？ 1 是 1 是 2 否 2 否 有關您本人的資訊 1 是 2 否 1 極好 2 非常好 3 良好 4 一般 1 是 5 差 2 否 1 極好 1 是 2 非常好 2 3 否 良好 4 一般 5 您穿衣或洗澡是否有困難？ 差 1 是 您是否正在接受高血壓治療？ 2 否 1 是 2 否 您是否正在接受糖尿病或高血糖 治療？ 1 是 2 1 否 是 2 否
12 1 是 2 否 有關您本人的資訊 1 極好 2 非常好 3 良好 4 一般 5 差 1 極好 2 非常好 3 良好 4 一般 5 差 您是否正在接受高血壓治療？ 1 是 2 否 您是否正在接受糖尿病或高血糖 治療？ 1 是 2 否 1 是 2 否 您是否失聰或有嚴重的聽力問題？ 1 是 2 否 1 是 2 否 1 是 2 否 1 是 2 否 您穿衣或洗澡是否有困難？ 1 是 2 否 1 是 2 否
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