Ohio Shared Services To: Payment Request Form «BUSINESS_UNIT» Origin – «Origin» Description of Payment: «Description_of_Payment» Vendor Name: «Vendor_Name» Special Agency Notes: «Special_Agency_Notes» Invoice # Account # Invoice Date «Invoice_Number» «Invoice_Date» Vendor ID Location Address # Pay Terms «Vendor_ID» «VENDOR_LOCATION» «Vendor_Address_» «PAY_TERMS» CODING LINES AMOUNT SpeedChart PO # PO Line Receipt # Receipt Line Line «Line_Amount_1» 1 «PO__1» «Receipt__1» SpeedChart PO # PO Line Receipt # Receipt Line Line «Line_Amount_2» 2 «PO__2» «Receipt__2» SpeedChart PO # PO Line Receipt # Receipt Line Line «Line_Amount_3» 3 «PO__3» «Receipt__3» SpeedChart PO # PO Line Receipt # Receipt Line Line «Line_Amount_4» 4 «PO__4» «Receipt__4» SpeedChart PO # PO Line Receipt # Receipt Line Line «Line_Amount_5» 5 «PO__5» «Receipt__5» SpeedChart PO # PO Line Receipt # Receipt Line Line «Line_Amount_6» 6 «Receipt__6» SpeedChart PO # PO Line Receipt # Receipt Line Line «Line_Amount_7» 7 «PO__7» «Receipt__7» SpeedChart PO # PO Line Receipt # Receipt Line Line «Line_Amount_8» 8 «PO__8» «Receipt__8» SpeedChart PO # PO Line Receipt # Receipt Line Line «Line_Amount_9» 9 «PO__9» «Receipt__9» SpeedChart PO # PO Line Receipt # Receipt Line Line «Line_Amount_10» 10 «PO__10» «Receipt__10» Version 3.4 TOTAL Revision 3.28.14 «Start_Date_of_Payment» TO Approved By: Payment Period: «End_Date_of_Payment»
To: «BUSINESS_UNIT» – Origin «Origin» Vendor Name: «Vendor_Name» Ohio Shared Services Payment Request Form Description of Payment: «Description_of_Payment» Special Agency Notes: «Special_Agency_Notes» Invoice # Account # Invoice Date «Invoice_Number» «Invoice_Date» Vendor ID Location Address # Pay Terms «Vendor_ID» «VENDOR_LOCATION» «Vendor_Address_» «PAY_TERMS» CODING LINES AMOUNT Line 1 SpeedChart PO # PO Line Receipt # Receipt Line «Line_Amount_1» «PO__1» «Receipt__1» Line 2 SpeedChart PO # PO Line Receipt # Receipt Line «Line_Amount_2» «PO__2» «Receipt__2» Line 3 SpeedChart PO # PO Line Receipt # Receipt Line «Line_Amount_3» «PO__3» «Receipt__3» Line 4 SpeedChart PO # PO Line Receipt # Receipt Line «Line_Amount_4» «PO__4» «Receipt__4» Line 5 SpeedChart PO # PO Line Receipt # Receipt Line «Line_Amount_5» «PO__5» «Receipt__5» Line 6 SpeedChart PO # PO Line Receipt # Receipt Line «Line_Amount_6» «Receipt__6» Line 7 SpeedChart PO # PO Line Receipt # Receipt Line «Line_Amount_7» «PO__7» «Receipt__7» Line 8 SpeedChart PO # PO Line Receipt # Receipt Line «Line_Amount_8» «PO__8» «Receipt__8» Line 9 SpeedChart PO # PO Line Receipt # Receipt Line «Line_Amount_9» «PO__9» «Receipt__9» Line 10 SpeedChart PO # PO Line Receipt # Receipt Line «Line_Amount_10» «PO__10» «Receipt__10» Version 3.4 Revision 3.28.14 TOTAL Approved By: Payment Period: «Start_Date_of_Payment» TO «End_Date_of_Payment»
Payment_Request_Form_MAIL_MERGE_Word_2007.docx