Daily Care Processes Data Collection Tool Hospital ID# ___________ Unit ID#___________ Date (mm/dd/yyyy) ___________ Fill out Complete if patient is intubated or has tracheostomy and is mechanically ventilated for all beds Bed Intub/ Date of SSD- HOB Sedation Scale Delirium Assessment SAT SAT SBT SBT SBT # Trach & - ETT of B @ Contra Contra With RASS/ Target ASE Trial Mech ETT Intub a Seds SAS/ 0–10, P, N, Vent a Off? NU ASE/ P, N, UTA, UTA, X, If RASS – -5 to 4, NS or X, ICDSC/ UTA, X, NK NK NU X, NK NK If SAS – 1 to 7, NS or X, NK Y N E / / Y N Y N R S C A I NS Y N Y N Y N C C NU NU C/NI C/NI NK Y N E / / Y N Y N R S C A I NS Y N Y N Y N C C NU NU C/NI C/NI NK Y N E / / Y N Y N R S C A I NS Y N Y N Y N C C NU NU C/NI C/NI NK Y N E / / Y N Y N R S C A I NS Y N Y N Y N C C NU NU C/NI C/NI NK Y N E / / Y N Y N R S C A I NS Y N Y N Y N C C NU NU C/NI C/NI NK Y N E / / Y N Y N R S C A I NS Y N Y N Y N C C NU NU C/NI C/NI NK
Daily Care Processes Data Collection Tool Hospital ID# ___________ Unit ID#___________ Date (mm/dd/yyyy) ___________ Fill out for all beds Complete if patient is intubated or has tracheostomy and is mechanically ventilated Bed # Intub/ Trach & Mech Vent Date of ETT SSD- ETT of Intub @ HOB Sedation Scale Delirium Assessment SAT SAT Contra SBT SBT Contra SBT With Seds Off? RASS/ SAS/ NU Target ASE/ ICDSC/ NU P, N, UTA, X, NK ASE 0–10, UTA, X, NK P, N, UTA, X, NK If RASS – -5 to 4, NS or X, NK If SAS – 1 to 7, NS or X, NK Y N E / / Y N C Y N C R S NU C A I NU NS Y N C/NI Y N C/NI Y N NK Y N E / / Y N C Y N C R S NU C A I NU NS Y N C/NI Y N C/NI Y N NK Y N E / / Y N C Y N C R S NU C A I NU NS Y N C/NI Y N C/NI Y N NK Y N E / / Y N C Y N C R S NU C A I NU NS Y N C/NI Y N C/NI Y N NK Y N E / / Y N C Y N C R S NU C A I NU NS Y N C/NI Y N C/NI Y N NK Y N E / / Y N C Y N C R S NU C A I NU NS Y N C/NI Y N C/NI Y N NK a Trial a - B