谁协助您填写本调查问卷？ 4 是，我是古巴裔 1 家人 5 2 朋友 3 透析中心的工作人员 4 其他人（请以正楷写明）： ________________________ 他/她如何协助您填写？ 1 白人 勾选所有适用项。 2 黑人或非裔美国人 3 美洲印第安人或阿拉斯加原 1 为我读出问题 住民 2 写下我提供的答案 4 亚裔印度人 3 替我回答问题 5 中国人 4 将问题翻译成我的母语 6 菲律宾人 5 其他方式的协助 7 日本人 (请以正楷写明)： 8 韩国人 ________________________ 9 越南人 10 其他亚洲人 11 夏威夷原住民 12 关岛或查莫洛人 13 萨摩亚人 VENDOR’S NAME 14 其他太平洋岛民 STREET ADDRESS 1 STREET ADDRESS 2 CITY, STATE, ZIP 是否有人协助您填写本调查问卷？ 1 是 2 否
4 是，我是古巴裔 5 1 白人 2 黑人或非裔美国人 3 美洲印第安人或阿拉斯加原 住民 4 亚裔印度人 5 中国人 6 菲律宾人 7 日本人 8 韩国人 9 越南人 10 其他亚洲人 11 夏威夷原住民 12 关岛或查莫洛人 13 萨摩亚人 14 其他太平洋岛民 是否有人协助您填写本调查问卷？ 1 是 2 否 谁协助您填写本调查问卷？ 1 家人 2 朋友 3 透析中心的工作人员 4 其他人（请以正楷写明）： ________________________ 他/她如何协助您填写？ 勾选所有适用项。 1 为我读出问题 2 写下我提供的答案 3 替我回答问题 4 将问题翻译成我的母语 5 其他方式的协助 (请以正楷写明)： ________________________ VENDOR’S NAME STREET ADDRESS 1 STREET ADDRESS 2 CITY, STATE, ZIP