유효기간(Valid date)

증서발급기관 (Name of issuing authority)

ex)

①국가명(Name of country) ②항만명(Name of port) ③입출항일자(Date of arrival/departure) ④선박의 보안등급(Security level of ship) ⑤항만의 보안등급(Security level of port) ⑥특별한 또는 추가적인 보안조치가 있었다면, 일자․항만명을 포함하여 그 내용을 기술하시오.(Have any special or additional security measures been taken? If so, describe them, including dates and port names).

9. 최근 기항한 10개

항만에 대한 보안정보 (Security information regarding the last 10 ports of call before entering this port)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

①

②

③

④ ①

1 ․ 2 ․ 3 ⑤

②

1 ․ 2 ․ 3

③

④ ①

1 ․ 2 ․ 3 ⑤

②

1 ․ 2 ․ 3

③

④ ①

1 ․ 2 ․ 3 ⑤

②

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④ ①

1 ․ 2 ․ 3 ⑤

②

1 ․ 2 ․ 3

③

④ ①

1 ․ 2 ․ 3 ⑤

②

1 ․ 2 ․ 3

③

④ ①

1 ․ 2 ․ 3 ⑤

②

1 ․ 2 ․ 3

③

④ ①

1 ․ 2 ․ 3 ⑤

②

1 ․ 2 ․ 3

③

④ ①

1 ․ 2 ․ 3 ⑤

②

1 ․ 2 ․ 3

③

④ ①

1 ․ 2 ․ 3 ⑤

②

1 ․ 2 ․ 3

③

④ ⑥특별 또는 추가 보안조치 내용(contents of the special or additional security measures)

1 ․ 2 ․ 3 ⑤

1 ․ 2 ․ 3

통보일자(Date of report, yyyy/mm/dd) : / /

선장명/대리점명(The name of master/agent) : 서명(Signature) :

담당자(Contact point) : 전화번호(Tel) : 팩스번호(Fax No.) :

78 • PORT-MIS

79

번거로운 종이고지서 NO!!

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