为了提高空中交通安全,将业务流程管理与人为因素分析分类系统相结合,提出了多维事故原因分析模型,确定了模型的使用步骤,并使用此模型对实际案例进行了原因分析.分析结果表明:利用此模型能够引导调查分析人员利用"瑞士奶酪"模型全面查清各工作环节存在的漏洞;工作流程的细致程度和完整性与分析结果的详细程度和全面性成正比;原因分类的层次越深,分析结果越详细;该模型应用在工作流程相对固定的领域可优化工作流程,提高系统可靠性;将工作流程及各原因之间的关系存储在数据库中,可便于事件重现,为风险评价与安全预警提供有用数据.
空中交通安全 事故 人为因素 原因分析 业务流程管理