כללי הבחירות לכנסת (נוסח וצורה של כתב הסכמה של מועמד לכנסת)
.

בתוקף סמכותי לפי   (להלן – החוק), אני קובע כללים אלה:

 כתב הסכמה של מועמד בבחירות לכנסת, לפי , יהיה בנוסח ובצורה המפורטים ; כתב ההסכמה יתורגם לשפה הערבית.

 לכתב ההסכמה יצורף נספח, הכולל את הוראות החיקוקים המפורטים להלן, כנוסחם במועד הגשת רשימות המועמדים בבחירות לכנסת, כפי שיערוך היועץ המשפטי של הוועדה המרכזית:
 , , ,  ;
  ;
 .

 

 לכבוד ועדת הבחירות המרכזית לכנסת ה-. . . . . . . . . . . . . . . .  ירושלים

 אני החתום/החתומה מטה מצהיר/ה בזאת לאמור כי:
 פרטים אישיים
 שם משפחתי הוא: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 שם המשפחה הקודם היה: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 שמי/ותיי הפרטי/ים הוא/הם: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 נולדתי בתאריך: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 ארץ לידה: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 שנת עלייה: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 משלח ידי הוא: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
 מקום עבודתי הוא: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 הדירוג והדרגה שלי הם: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 התפטרתי ממקום עבודתי בתאריך: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 כתובתי למשלוח הודעות מטעם ועדת הבחירות היא . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 דוא״ל: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .@. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 מספר הזהות הוא: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 מספר הטלפון שלי הוא: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (נייח) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (נייד) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 אני בעל/בעלת אזרחות נוספת של (שם המדינה) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ידוע לי כי אם אני מחזיק אזרחות נוספת, בהתאם , אם אבחר לכנסת ודיני המדינה שאני אזרח שלה מאפשרים שחרורי מאזרחות זו – לא אוכל להצהיר אמונים אלא לאחר שאעשה את כל הדרוש מצדי לשם שחרורי מהאזרחות האמורה, ולא אהנה מזכויותיו של חבר הכנסת כל עוד לא אצהיר אמונים כאמור.
 כשירות להיות מועמד
 קראתי והבנתי את הוראות , , ,  , וכן את הוראת , , וכן את הוראות  (נוסח הסעיפים מצורף כנספח ).
 לעניין עונש המאסר האמור , הובהר לי כי:
 מאסר בפועל – לרבות עבודת שירות;
 מאסר – בין בארץ ובין בחוץ לארץ;
 מאסר שלושה חודשים – סך כל תקופות המאסר בפועל לריצוי ברצף אחד, אף אם הוטלו המאסרים בגזרי דין שונים וכל אחד מהם כשלעצמו הוא לתקופה של פחות משלושה חודשים ולרבות מאסר על־תנאי שהופעל.
 אני מצהיר שלפי מיטב הבנתי וידיעתי לא נמנע ממני להתמודד לכנסת לפי הסעיפים המפורטים בפסקה (1) לעיל.
 ידוע לי ואני מסכים לכך כי ועדת הבחירות תקבל מידע אודותיי מן המרשם הפלילי, בהתאם .
 הצהרה לעניין פעילות בניגוד לעקרונות 
 אני מתחייב לשמור אמונים למדינת ישראל ולהימנע מלפעול בניגוד לעקרונות , ומצהיר כי לא שהיתי במדינת אויב, כאמור .
 הסכמה להיות מועמד
 אני מביע בזה את הסכמתי להיות מועמד לחברות בכנסת ה. . . . . . . . . . . ברשימת המועמדים שהוצע בשבילה הכינוי: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 

 חנן מלצר, שופטהמשנה לנשיאת בית המשפט העליון יושב ראש ועדת הבחירות המרכזית לכנסת ה־21

בוט חוקים