Федеральный закон от 12.06.2002 № 67-ФЗ/Приложение 5
Приложение 5 

Выборы депутатов 
(наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации)1
«»     __ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем 
(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)
кандидата в депутаты по 
(наименование или номер избирательного округа)
гражданина Российской Федерации  ,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося  , работающего  ,
(дата рождения)(место работы, занимаемая
должность или род занятий; если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, — сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего  .
(наименование субъекта Российской Федерации, района,города, иного населённого пункта, где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю: 
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата её внесения)
Кандидат 
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата её внесения)
Специальный избирательный счёт № 
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в случае наличия у кандидата также имевшейся или имеющейся судимости — после сведений о судимости) указываются сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата, а если кандидат является физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с выполняющим функции иностранного агента лицом, — после сведений об этом. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

2 Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населённого пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учётом фактических особенностей места жительства.

П