Федеральный закон от 12.06.2002 № 67-ФЗ/Приложение 9
Приложение 9 

(наименование субъекта Российской Федерации,муниципального образования)1
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам):

(вопрос (вопросы) референдума)

Подписной лист удостоверяю: 
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата её внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума):

(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата её внесения)

(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группепо проведению референдума субъекта Российской Федерации (местного референдума), дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшейуказанное свидетельство)
Специальный счёт референдума № 3
Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей участников референдума.

1 Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

2 Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населённого пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учётом фактических особенностей места жительства.

3 Указывается в случае сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума субъекта Российской Федерации.

П