Федеральный закон от 22.02.2014 № 20-ФЗ/Приложение 3
Приложение 3 

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального СобранияРоссийской Федерации «__»  ___  20__  года
(дата голосования)1
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение от __
(наименованиеполитической партии)
кандидата в депутаты по __
(наименование и номер одномандатногоизбирательного округа)
гражданина Российской Федерации  , родившегося _ ,
(фамилия, имя,(дата
отчество)рождения)
работающего ___ ,
(основное место работы или службы, занимаемая должностьили род занятий)
проживающего _
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,иного населённого пункта, где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю: _
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__
адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющегопаспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кодавыдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,и дата её внесения)
Кандидат ___
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата её внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе после сведений об основном месте работы или службы, о занимаемой должности или роде занятий указываются сведения о том, что кандидат является депутатом на непостоянной основе, и наименование соответствующего представительного органа. В случае, если у кандидата имелась или имеется судимость, в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

П