Федеральный закон от 22.02.2014 № 20-ФЗ/Приложение 2
Приложение 2 

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального СобранияРоссийской Федерации «__»  ___  20__  года
(дата голосования)1
(федеральный список кандидатов в депутаты ГосударственнойДумы заверен Центральной избирательной комиссиейРоссийской Федерации «__»  ___  20__  года)

(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которогоосуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателейосуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территорииРоссийской Федерации, — наименование иностранного государства)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы от политической партии
 ,
(наименование избирательного объединения)
во главе которого находятся:

(фамилии, имена и отчества кандидатов, включённых в общефедеральную частьфедерального списка кандидатов, а также трёх кандидатов, возглавляющихсоответствующую региональную группу [каждую из региональных групп]кандидатов)2

Подписной лист удостоверяю: _
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
__
адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющегопаспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кодавыдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,и дата её внесения)
Уполномоченный представитель избирательного объединения 
__
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата её внесения)
Примечание. В случае, если у кандидата, сведения о котором содержатся в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 настоящего Федерального закона указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

2 В случае, если отсутствует общефедеральная часть федерального списка кандидатов, в подписном листе слова «во главе которого находятся», соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся.

П