Федеральный конституционный закон от 28.06.2004 № 5-ФКЗ/Приложение 1
Приложение 1 

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
__
(наименование субъекта Российской Федерации, иностранногогосударства, где собираются подписи гражданРоссийской Федерации)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума Российской Федерации по вопросу (вопросам):
__
__

Подписной лист удостоверяю:
__
__
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющегопаспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшегоего органа), члена инициативной группы по проведению референдума,собиравшего подписи)
___
(подпись и дата)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума
__
(фамилия, имя и отчество уполномоченного представителяинициативной группы по проведению референдума)
___
(подпись и дата)

П