Клиника психопатий, их статика, динамика, систематика/Динамика психопатий/Патологическое развитие
Понятие развития представляет собою продолжение понятия о реакциях и шоках. Принципиальной разницы между ними нет, так как развитие в действительности слагается из ряда реакций, фиксирующих постепенно соответствующие клинические явления, так что в конце концов приходится условно говорить о стойком изменении личности, изменении, однако, не имеющем ничего общего с процессом.

Естественно возникает вопрос, почему в одних случаях реакция сглаживается, а в других дело оканчивается длительным изменением личности. Вопрос этот почти тождественен с тем, какова разница между развитием и реакцией. Здесь надо указать на следующие основные моменты:

 Понятие о длительности вообще условно, – так, если взять клиническую казуистику сутяжного помешательства, или так называемого травматического невроза, то мы увидим, что нередко типичные случаи этих заболеваний заканчиваются почти полной реституцией.
 Сила и длительность шока (действие шока может быть кратковременным, повторным, длительным – все это имеет свое особое значение, неодинаковое для различных психопатий) могут быть чрезвычайно разнообразными, и, при слабой сопротивляемости психики того или иного больного, легка могут создаться условия для такого длительного течения, которое делает нецелесообразным применение понятия реакции.
 Наиболее существенно то обстоятельство, что явления реакции имеют тенденцию фиксироваться под влиянием повторного действия шоков на основе механизма закрепления условных рефлексов; этим механизмом, вероятно, обуславливается и длительное существование в психике различных чуждых наслоений, будет ли это дурное настроение, явившееся результатом тяжелой потери, или закрепившееся состояние тревожного ожидания и страха у человека, долго подвергавшегося преследованиям и репрессиям, – в таких случаях, обыкновенно, образуются навыки, уже туго поддающиеся устранению, и развиваются длительные состояния своего рода упадочности, которая препятствует, в свою очередь, корректированию реальных соотношений.
 Определенно необходимо и участие органических факторов: по истечении более или менее длительного периода действия того или иного шока устанавливаются непорядки в вегетативной нервной системе, эндокринном аппарате, сосудах и пр.; в организме пациента устанавливается своего рода circulus vitiosus.
 К перечисленным моментам надо прибавить еще тот факт, что некоторым типам конституций по самой их психологической структуре свойственна длительность реагирования, что делает очень затруднительным различие между реакцией и развитием; это соображение, например, имеет значение при оценке реакций у эпилептоидов и у ряда других психопатов.

Гораздо более глубока и значительна граница, отделяющая развитие от процесса. Помимо случаев комбинации с артериосклерозом, сифилисом, сениумом здесь речь идет, главным образом, об отличии интересующих нас случаев постепенного изменения личности под влиянием психических, resp. ситуационных, факторов от фатально развивающихся под влиянием каких-то абиотрофических процессов прогредиентных упадочных состояний, наблюдаемых нами, например, в долго длящихся случаях мягко текущих шизофрении и эпилепсии. И здесь разница, в конце концов, условная, но все-таки в случаях процесса имеется какая-то определенная анатомическая база в головном мозгу, при развитии же дело не в мозговых анатомических изменениях, а в закреплении функциональных неправильностей в пределах анатомически нормального аппарата. Другими словами, состав мозговой машины сохраняется в целости, но действует она все-таки неправильно.

Точно так же, как при реакциях мы утверждаем существование обратного соотношения в разных случаях между участием конституционального и ситуационного факторов, так и в развитии можно наметить два разных типа их соотношения – тип конституциональный и ситуационный. Конституциональное развитие опирается на личность, ситуационное же на травму. Соответственно этому первое имеет течение постепенное и эволюционное, второе же в связи с реакциями носит характер сдвигов. Кроме того, первое носит характер преимущественно количественного изменения личности, а второе – в известной степени – качественного, наконец, ситуационное развитие пользуется конституцией больного не полностью, не целиком, а частично, избирательно (соответственно характеру и содержанию ситуации).

Переходя к описанию частных клинических форм, мы прежде всего считаем необходимым указать, что основные типы развития психопатических личностей нами уже намечены при описании отдельных психопатий. Здесь мы выделим только несколько особенно ярких и эксквизитных его типов, требующих к себе особого внимания и в учебниках психиатрии часто выделяемых как особые болезни, именно: 1) астеническое развитие, охватывающее случаи развития «нервного» характера, описанные Адлером (Adler), и «травматический невроз»; 2) развитие с явлением обсессий; 3) развитие импульсивных навыков; 4) сексуальные психопатии; 5) наркомании; 6) параноическое и аналогичные ему с фиксированием сверхценных идей у фанатиков. Элементов ситуационных более всего в первой группе, и количественно представляющей один из самых многочисленных отделов нашего подразделения. В остальных резко выражен и фактор конституциональный. Не надо забывать, однако, что разница и здесь очень условная, во всех случаях мы имеем в виду не мертвые статические состояния, а живую динамику личности, в которой громадное значение имеют результаты жизненного опыта и жизненных шоков, причем нередко патологические построения больного являются как бы замещением неосуществленных требований его к действительности.

Заметим, наконец, что в нашем изложении мы не заинтересованы полнотой фактического содержания, хотя все же нам придется зарегистрировать в наших рубриках тот основной клинический материал, который уже занесен – в ином расположении и освещении – на страницах учебников.

 АСТЕНИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ 
Значительное число относимых сюда случаев составляют описанные Адлером «компенсации» и «гиперкомпенсации»; чувствующая себя в том или ином отношении недостаточной личность стремится компенсировать себя за это, с одной стороны, путем самовозвышения в собственном самосознании, а с другой стороны, – привлечением внимания (сочувствия, сострадания, иногда восхищения) окружающих к своим хотя бы только мнимым достоинствам. Типичным примером такого развития является судьба многих «истериков», которые, надевая в замену недостающих им внутренних качеств более или менее импозантную «маску», в конце концов настолько приучаются к неискренности и фальши, что потом уже не в состоянии от нее отделаться. Другим типом развития с характером «компенсации» является выработка неловкими и застенчивыми людьми личины самоуверенности и превосходства, в конце концов настолько подменяющей их подлинную астеническую сущность, что окружающие, а подчас и сам субъект, невольно поддаются обману. Истина обнаруживается, обыкновенно, в какой-нибудь критический момент, требующий наличия действительной силы, тут в один миг может обрушиться с таким трудом выведенный «фасад», открывая за собой лицо слабой, неуверенной в себе, растерявшейся и терпящей крах астенической личности. Большое, практическое значение во всех подобного рода случаях имеет то обстоятельство, что постоянное стремление обнаружить больше, чем данный человек в силах это сделать, и возникающее отсюда длительное эмоциональное напряжение легко ведут к развитию различных так называемых «невропатических» симптомов (головные боли, бессонница, сердцебиение, страхи), по поводу которых больной и обращается впервые к врачу.

Несколько особое положение в описываемой группе занимает развитие на основе уже описанного выше (в реакциях) механизма «бегства в болезнь». Болезненный симптом (например, так называемый «истерический припадок»), первоначально обусловленный каким-нибудь чрезмерным переживанием, – если он оказывается выгодным в том или ином отношении для данного лица, – в дальнейшем может получить тенденцию появляться всякий раз, когда ситуация момента оказывается подходящей; другими словами, происходит как бы образование своеобразного условного рефлекса. Путем постепенного накопления и усиления подобного рода симптомов в конце концов может развиться чрезвычайно тяжелая и ведущая к полной инвалидности картина болезни, отличительной особенностью которой является то, что личность пользуется ею как средством для извлечения выгод и как орудием господства над окружающими (своеобразный патологический паразитизм).

Типичным примером такого развития является «травматический невроз». Так называется заболевание, развивающееся в результате перенесенных катастроф и несчастных случаев, включая сюда и полученные на фронте «контузии». Непременным условием его возникновения является возможность получения вознаграждения за потерянную работоспособность или в военное время – эвакуации с фронта. Исходным пунктом заболевания обыкновенно является ипохондрическое реактивное состояние, приходящее иногда непосредственно, чаще же всего по истечении некоторого промежутка времени, на замену реакции шока. Нередко бывает так, что после шока больной, несколько оправившись, возвращается к работе, но оказывается не в состоянии ее нести благодаря дрожанию рук, расстроенной походке, чувству слабости, рассеянности, головным болям, неправильным ощущениям в разных частях тела. Такого рода пациенты жалуются на затруднение в сосредоточении внимания, в восприятии внешних впечатлений, на замедленное течение мыслей, особенно памяти. Особенно обильны жалобы на всевозможные боли, кроме головы – особенно часто в позвоночнике и конечностях, на пульсирование в висках, шум в ушах и т.д. Настроение при этом обыкновенно угнетенное, часто плаксивое, больные тревожны, раздражительны и даже гневливы. Однако в центре всех их жалоб стоит неспособность к работе: они жалуются на полную невозможность какого бы то ни было напряжения; как только они принимаются за дело, так сейчас же все их боли и неприятные ощущения крайне возрастают, появляется чувство вялости, сонливость, головокружения, сердцебиения и такая крайняя усталость, что больному кажется трудным даже стоять на ногах или даже вообще сохранять нужную для работы позу. Приходится прерывать работу, брать отпуска, но новые и новые попытки вернуться к профессиональной деятельности заканчиваются не только без всякого, хотя бы маленького успеха, но часто терпят еще более решительное крушение, чем прежде. Наконец больной прекращает совсем попытки вернуться к работе и все свое внимание сосредоточивает, с одной стороны, на болезни, малейшие симптомы которой он тщательно выискивает и культивирует, а с другой, – на искании вознаграждения за причиненный травмой его здоровью и работоспособности ущерб. Нередко бывает и так, что эта фаза наступает без промежуточных попыток вернуться к работе – непосредственно после выхода из острого состояния. С течением времени симптомы болезни большею частью нарастают и ее картина как бы развертывается, причем состояние больного всегда находится в большой зависимости от социальных условий, в которых он находится, и от того, удастся ли ему добиться вознаграждения или пенсии. Часто к описанным выше явлениям присоединяются и элементы сутяжничества: больной выражает недовольство отношением к нему властей, суда, врачей и т.д., втягивается в судебные процессы или начинает предъявлять а различных инстанциях всевозможные требования о помощи, лечении и материальном устройстве. Многие превращаются в вечно недовольных, обвиняющих весь мир в своем несчастии, злобных скандалистов, охотно прибегающих к алкоголю и под влиянием последнего быстро деградирующих. И, однако, нередки случаи, в которых при благоприятных условиях все эти явления быстро редуцируются и больной возвращается к работе, – это тогда, если исчезает необходимость чего-нибудь добиваться или отстаивать уже приобретенное имущество. В таких случаях часто бывает, что больной начинает сначала немного работать дома по хозяйству, а затем – если это не грозит ему лишением пенсии – поступает и на какую-нибудь работу: артель инвалидов и т.д. По мере того, как развивается интерес к работе, отходят на второй план и исчезают жалобы больного, а если последнему удается найти себе выгодную и удовлетворяющую его службу, несовместимую с состоянием в инвалидности, он, в конце концов, окончательно порывает со своим положением неполноценной личности.

По-видимому, в развитии описанной картины болезни главную роль играет закрепление тех навыков и форм самочувствия, которые оказываются полезными для бессознательного стремления больного уйти из сделавшейся для него чрезмерно тягостной после несчастного случая рабочей обстановки. Потребность во внимании, поддержке и награде за испытанное им потрясение заставляет его преувеличивать незначительные оставшиеся симптомы, а недоверие врачей еще более этому способствует.

Все описанные выше формы астенического развития представляют довольно благодарную почву для психотерапии. Подобные больные больше всего нуждаются, с одной стороны, в поддержке, а с другой – в руководстве. Соответственно этому задача чаще всего – чисто воспитательная. Она заключается в том, чтобы завоевать доверие больного и разъяснить ему несерьезность находимых им у себя симптомов и возможность путем надлежащего самовоспитания их устранения. Врач, однако, должен действовать на больного не только убеждением, но и авторитетом: есть случаи, где больше помогает решительность и строгость, чем уговор и выражение сочувствия. Сходство требующихся от врачей приемов с педагогическими послужило основанием к выделению особого отдела психотерапии, названного Кронфельдом психагогикой, – он обнимает совокупность приемов врачебного перевоспитания личности, проделавшей такое патологическое развитие.

Этот тип патологического развития мы предпочитаем называть астеническим, а не истерическим (ср. термин Кречмера – социальная истерия), как это делают другие (Молохов); этим термином мы подчеркиваем не только тип реагирования, но и дефектность, упадочность той почвы, того фона, на которых происходит дальнейшее изменение психики, а также и характер самого изменения. В ряде случаев этого рода установить разницу между патологическим развитием и реакцией не удается; однако наблюдаются несомненно прослеженные случаи, когда выше намеченная клиническая картина устанавливается надолго, на много лет, – говорить здесь о реакции было бы неправильно. Как мы уже говорили, этот тип развития в значительной мере ситуационный, но все же большинство случаев этого рода падает на психопатов шизоидного типа, астеников, эмотивно-лабильных и истеричных.

В связи с астеническим развитием уместнее, чем где-либо в ином контексте, поставить большой принципиальной важности вопрос, вопрос, думается нам, пока еще не решенный. Этот вопрос следующий. Может ли стойкое астеническое состояние, resp. астеническое развитие, наблюдаться у психопата, который до шокирующих воздействий принадлежит не к группе астеников в широком смысле этого слова? Может ли астенизироваться любая психопатическая личность, давая не временную, а стойкую слабость? Могут ли астенизирующие моменты быть настолько интенсивны и длительны, чтобы – если не навсегда, то, по крайней мере, на ряд лет – сломать даже сильного человека, resp. «стеничного» психопата, например, эпилептоида? Этот крупный вопрос, конечно, должен и может быть разрешен только в общем масштабе; здесь мы ограничимся только некоторыми принципиальными соображениями. Мы полагаем, что о таких крутых переломах в психике, о таких сдвигах, когда личность после действия шоков делается на долгий срок, на годы, не похожей на то, что было до этих шоков, – об этом можно говорить в следующих случаях, во-первых, это может иметь место, когда травматизирующие моменты действуют на личность еще не сложившуюся; в этих случаях дело идет не об определенной личности, не об определенном темпераменте или характере, а о таком состоянии, о такой ступени развития личности (возраст может быть различным, обычно – это до 18–20 лет), когда отдельные ее компоненты, компоненты самые разнообразные, находятся еще в стадии оформления и не связаны друг с другом в одно целое; связи между этими компонентами настолько рыхлы, что сильный и длительный шок может резко изменить намеченную, готовящуюся психическую установку; личность, которая должна была бы быть «стеничной», оказывается хрупкой и слабой. Можно мыслить себе и противоположное: личность, которая должна была бы быть «астенической», при счастливом стечении обстоятельств, resp. умелом закаливании, оказывается в жизни сильной; эта последняя возможность упоминается нами ради принципиальной полноты, ибо здесь дело уже идет больше о педагогике, а не о медицине. Второй аналогичный случай представляется тогда, когда мы имеем дело со смешанными психопатиями, когда в жизни одного и того же индивидуума ясно выражены черты различных, подчас – по их клиническому облику – противоположных психопатий. В психике каждого человека есть зародыш всевозможных психопатических черт (jeder Mensch ist etwas manisch, melancholisch, hysterisch, paranoisch и т.д. – прекрасная формула Йельгерсма (Jelgersma) и не менее яркое положение Кречмера: ein asthenischer Stachel im stenischen Charakter); чистые формы психопатий нечасты, об этом мы уже говорили. Однако не это мы имеем сейчас в виду, когда говорим о смешанных психопатиях; мы имеем в виду, если можно так выразиться, мозаичные формы психопатий. В громадном большинстве случаев психопатий несмотря на отсутствие чистоты типа можно все же выявить основную тенденцию этого типа, что и позволяет отнести тот или другой конкретный случай психопатии к известной клинической группе. В мозаичных формах такой определенной установки нет: есть физическая смесь, а не химическое соединение; есть мозаика, но нет рисунка; и здесь, как в юном возрасте, связи между отдельными частями непрочны: длительная и интенсивная травма нарушает эти связи, выявляется новая комбинация, новая психика, не похожая на старую. Можно ли говорить о такой мозаике психопата или нужно думать о длительной, если не постоянной, задержке развития – этот вопрос нам кажется непринципиальным и не имеющим существенного значения. Наконец, третий случай может мыслиться тогда, когда дело идет о действии травмы на уравновешенную, гармоническую «нормальную» личность; ведь можно думать, а так некоторые и думают, что травма может быть настолько длительна и интенсивна, что любая сила личности окажется недостаточной (чисто ситуационное развитие). Возможны ли такие случаи, мы не знаем; во всяком случае, они должны быть крайне редки, во-первых, потому что эти «гармонические» натуры по большей части есть плод воображения, и, во-вторых, потому что если бы они действительно существовали, то они должны были бы обладать достаточной жизненной эластичностью, чтобы с честью противостоять обычно действующим вредным влияниям.

В виду того, что такого рода случаи патологического развития с качественным сдвигом личности нечасты, мы позволяем себе привести одно такое наблюдение, которое кажется нам заслуживающим внимания; это наблюдение сделано в психиатрической клинике 1-го МГУ и уже опубликовано в специальной печати, мы его цитируем в сокращенном виде.

Больной Ф., 23 лет, поступил в клинику 8.01.1929 г.

Сведения со слов больного. Отец – твердый, суровый, решительный, энергичный, властный. Выпивал. В состоянии опьянения сдержанность не оставляла его. Мать – общительная, откровенная, «не может быть без людей». Решительная, энергичная. Сестра – добрая, мягкая, спокойная, общительная. Больше ни о ком из родных не знает. Больной рос в крестьянской семье. Развитие – N. Мальчиком рос добрым, отзывчивым, крайне впечатлительным – «чужое горе – было его горем». Доверчивый, откровенный, общительный, всегда имел много товарищей. Несколько застенчивый, тревожный: хотя и был достаточно уверен в своих силах и возможностях, но всякое, не доведенное им до конца дело сильно волновало его. Житейские неурядицы переживал тяжело, малейшая неприятность оставляла длительный и глубокий след. Реагировал на все слезами. Но все же был чрезвычайно настойчив, обязательно добивался своего. Делая это «тихо, мирно, без шума, без задора», но упорно. С детства любил чистоту, порядок, не допуская в костюме ни малейшего изъяна, каждая вещь «должна была твердо знать свое место». Мечты были всегда совершенно реальными, сосредоточивались они на его будущей жизни. Самым заветным, не оставляющим его и по сию пору, было желание стать юристом. Вообще вопросы справедливости играли для больного большую, огромную роль, «кто-нибудь кого-нибудь обидит, а мне больнее, чем самому обиженному». Всяческие несправедливости вызывали в нем «бурю негодования», но большая сдержанность помогала ему этого не проявлять вовне в тех случаях, где он сознавал свое бессилие; там же, где он видел возможность помочь, вступался крайне активно. По отношению к вещам – всегда бережлив. Костюмы его сохранялись много дольше, чем у других мальчиков. Достигал этого своей аккуратностью и осторожностью: не лазал по деревьям вместе с товарищами; раньше, чем сесть на лавку, тщательно вытирал ее, на ночь складывал все в определенном порядке. Учиться начал лет с 8-ми, способности были прекрасные, все давалось легко, относился к учению с большой добросовестностью, «если чего не выучит, ночь спать не будет». «Уроки были на первом плане». Шел всегда первым учеником. Товарищи очень любили и уважали его, он «помогал учиться незнающим», «не позволял себе никогда ни на кого доносить», «лучше сам воздействует морально». В драках и ссорах не участвовал. 12-ти лет окончил четырехклассовую школу. Стал работать вместе с отцом по столярному делу. В 1919 г. вступил в комсомол. Вскоре стал выделяться, как один из наиболее активных, энергичных и толковых работников. В этом же году перенес сыпной и возвратный тифы. 16-ти лет был ряд увлечений, относился к ним серьезно, «девушек уважал», но «работа всегда была для него важнее этого». В 1921 г. избран был секретарем местной комсомольской организации, где работал с большой успешностью около трех лет.

В 1923 г. на соседнем стекольном заводе произошло ограбление. Краденые вещи подкинули на чердак в избу больного. При обыске вещи были найдены, больного арестовали. До суда он просидел 9 месяцев. В первое время он относился к аресту «как-то шутя», со дня на день ожидал освобождения. Ячейка усердно хлопотала за него, посещавшие товарищи верили в полную его невиновность. Со всех сторон он видел сочувствие. Но суд вынес совершенно неожиданно для больного приговор: он присужден был к 10 годом тюремного заключения и переведен в камеру для уголовных. Здесь он оказался «как бы среди двух огней». С одной стороны – администрация, которая презирала его, уголовного преступника, с другой – соседи по камере, которые верили в его невиновность, и за это ненавидели его, издевались над ним, а иногда даже избивали его. Душевное состояние было крайне тяжелым. Жестокий приговор «перевернул всю психику», он «сам себя не понимал», «не находил нужных слов», временами ему казалось, что он действительно что-то сделал. Его не пугали ни наказание, ни лишения, «но убивала сама несправедливость», сознание, что сидит в тюрьме «абсолютно невинный человек». Стал чувствовать в себе беспрестанное волнение, «не было ни одной секунды, во время которой его не мучили бы бесконечные вопросы», стал казаться себе «низким, ничтожным», винил себя в том, что «не сумел оправдаться» и «попал во всю эту грязь». Сознавал, что нужно бы что-нибудь предпринять, объявить голодовку, покончить с собой, но «не мог», «не было сил, не было воли». Появилась апатия ко всему, полное безразличие, чувство совершенной беспомощности. На второй год пребывания в тюрьме он стал делаться робким, застенчивым, неуверенным в себе, на людях стал смущаться, краснеть, появились сердцебиения и дрожание голоса. В глазах людей он казался себе преступником. Сперва он пробовал бороться с этими явлениями, чтобы «изжить их», нарочно старался больше общаться с окружающими. Но состояние его все ухудшалось, и на третий год пребывания в тюрьме «он совершенно ушел в себя», перестал бороться со своими переживаниями, на прогулке держался особняком, сторонился всех, на работе забивался куда-нибудь в угол. «Все помыслы его были направлены на то, чтобы остаться незамеченным». Он «вооружился книгами». Успевал хорошо. Был переведен в камеру для политзаключенных. Здесь он нашел себе сочувствие, его окружили вниманием, но состояние его все ухудшалось, «замешательство на людях усиливалось до такой степени, что войти в комнату, где кто-нибудь сидел стало для него невозможным».

Осенью 1927 г. случайно выяснилась его невинность, и он был выпущен. Друзьями и родными он был встречен с колоссальною радостью. Тотчас же получил работу на фабрике в качестве инструктора, восстановлен был в комсомоле, но ничего не могло изменить его состояния. «До тюрьмы он был первым человеком, а вышел оттуда последним». Работать было чрезвычайно трудно, хотя дело свое он знал хорошо: его «парализовала» мысль, что он должен войти в цех, что его увидят сейчас, что он начнет краснеть, волноваться. Зачастую он подолгу простаивал у дверей цеха, не решаясь зайти туда. От партийной работы ему пришлось совсем отказаться, т.к. выступать на собраниях он не мог вовсе. Однажды он пытался пересилить себя, но посередине принужден был остановиться, т.к. в замешательстве стал путать слова, забыл продолжение речи, покраснел, голос начал дрожать. Объективно с заводской работой справляется хорошо – считался на фабрике первым инструктором, но стоило все это ему «неимоверных усилий». Товарищами был по-прежнему любим, пробовал заводить новых друзей, заниматься спортом, думал, что это поможет ему справиться с собой, но состояние его все ухудшалось.

В ноябре 1928 г. поступил он в санаторий «Сокольники». Улучшение не наступило. Из санатория перевели в клинику.

Со слов сестры. Мальчиком помнит его бойким, веселым, общительным, послушным, услужливым. С раннего детства – очень аккуратный, чистоплотный, требовал, чтоб «все на нем блестело». Учился хорошо. Был прилежен, за книгами просиживал до поздней ночи. По выходе из тюрьмы больной оказался совершенно переменившимся: робким, застенчивым, на людях – краснеет, теряется. Дома же он требователен, капризен, «все по нем должно делаться». Претензии его главным образом направлены на соблюдение чистоты и порядка: «чуть складка на сорочке, тотчас же велит ее разгладить, чуть заметит в комнате малейший непорядок, все должно быть немедленно убрано». Больной совершенно потерял свою прежнюю веселость, реже стал видеться с товарищами, большую часть времени проводит за книгами.

Status praesens. Больной среднего роста, правильного телосложения, с преобладанием черт пикнического типа. Сердце несколько расширено вправо. Тоны глуховатые, сосуды мягкие, пульс ритмичный (по заключению терапевта – «спортивное сердце»). Кровяное давление 115–80. Отмечается некоторая потливость, легкий тремор вытянутых пальцев рук. Зрачки – равномерны, реакция на свет достаточная, сухожильные рефлексы живые.

Больной ориентирован, сознание ясное. Общителен, приветлив, много и охотно рассказывает о себе и своей болезни. Рассказ свой часто прерывает слезами и просьбами помочь ему как-нибудь, сделать с ним «что угодно», но только «исцелить его». «Так жить он больше не может», если клиника не изменит его состояния, то ему остается «лишь пулю в лоб пустить». Материальные и моральные условия его жизни складываются так, что он «должен был бы быть самым счастливым человеком на свете», а на самом деле «нет человека, несчастнее его». «Перед вами лишь остов человека», «нет никого на свете, с кем бы он хорошо себя чувствовал», «пятилетний младенец заставляет его краснеть и теряться». Его все время тянет к публике, к обществу, а между тем «каждый шаг для него – трагедия». Стоит ему пройти мимо людей, как выступает робость, застенчивость, «внутренний трепет». Иногда начнет беседу хорошо, но вдруг «зальет лицо краской», «растеряется», «начнет казаться, что его уличили в чем-то». «Общение для него – равносильно петле». Длится это состояние с таким упорством, что «все рушится перед полной безнадежностью». В силу этого постоянная неудовлетворенность преследует его, «ничего не мило», «даже солнце, и то не радует». «Если бы не робость, не застенчивость, не страх общения», то «все было бы хорошо». Душа у него осталась прежняя. Временами состояние настолько улучшается, что больной чувствует себя почти исцеленным, «одно небольшое усилие медицины, и он будет здоров». «Но момент не схвачен, время утеряно, и все болезненные явления возвращаются вновь». Со стороны формальных способностей отклонений от N нет.

Течение. В клинике больной был капризен, обидчив, несколько раздражителен, требовал к себе большого внимания, постоянно старался найти себе собеседника, которому можно было бы рассказать о своих переживаниях. Старался влиться в жизнь отделения, общаться с больными, работать, но, часто оставляя начатую работу или прерывая беседу, бежал к своей кровати и, ложась на нее, подолгу плакал. Объяснял это появившейся растерянностью, «печатью застенчивости», которая не покидает его на людях. Когда больному нужно было поехать в страхкассу уладить свои материальные дела, – упорно отказывался, говоря, что «при одной мысли об этом он весь холодеет».

Множество раз высказывал недовольство, что его «не лечат», ожидал каких-то «решительных мероприятий». Психотерапевтические беседы, которые проводились с больным, оставались безрезультатными. В конце мая того же года больной выписан в том же состоянии.

Суммируя и даже несколько схематизируя наблюдение, можно сказать, что эпилептоидная (стеническая) до действия травмы личность после этой травмы становится астеничной. Совершенно правильно говорит автор цитируемой работы (Левинсон), что астеническое ядро личности, бывшее до шока как бы в латентном состоянии, стало после травмы покрывать собой ее стенические тенденции; точно так же можно вполне согласиться и с тем положением, что этот случай дает возможность привлечь к объяснению подобного развития личности ее возрастные особенности; можно предполагать, что в переходном возрасте в психике не успевает создаваться устойчивой пропорции между отдельными ее компонентами и достаточно интенсивный и длительный фактор может активировать один из них, чтобы он и впредь оставался доминирующим.

 РАЗВИТИЕ С ВЫЯВЛЕНИЕМ ОБСЕССИЙ (НАВЯЗЧИВЫЕ СОСТОЯНИЯ) 
По своей психопатологической сущности навязчивые состояния не однородны. Они могут быть симптомами и таких заболеваний, как хотя бы шизофрения или эпилепсия, однако очень нередко они представляют результат патологического развития некоторых групп психопатических личностей, преимущественно эмотивно-лабильных, астеников и шизоидов. Здесь мы, естественно, не будем касаться тех их форм, которые наблюдаются при шизофрении и эпилепсии, а займемся исключительно картинами, развивающимися у психопатов.

У ряда людей психопатического склада, сравнительно сносно справляющихся с жизнью, с ее запросами и требованиями, в определенный срок, однако, не сразу, а постепенно, путем ряда последовательных – вследствие различных шоков – ухудшений состояния устанавливается если не полная, то во всяком случае большая беспомощность, обусловливаемая тем, что сколько-нибудь правильное течение жизни в корне нарушается появлением своеобразных неотвязных опасений, с одной стороны, и защитных привычек, с другой, которые сосредоточивают на бесплодной борьбе с собой все внимание пациента и делают для него невозможной регулярную трудовую жизнь. Основным фактором, обуславливающим развитие таких состояний, по-видимому, является естественный, каждому свойственный страх, только выявляющийся особенно резко в тот или иной момент и затем в силу ряда причин закрепляющийся. Надо добавить при этом, что, хотя мы и говорим здесь о состояниях, на самом же деле в описываемом синдроме мы имеем явление не стационарное, а некоторую развивающуюся динамическую форму, результат накопления многих реакций на различные воздействия, каждое из которых само по себе, однако, совершенно недостаточно для вызывания более или менее стойкого реактивного состояния. По-видимому, впрочем, есть и такие формы описываемого синдрома, которые, поскольку они представляют из себя ответ на длительное аффективное напряжение, вызванное каким-нибудь конфликтным переживанием, было бы правильнее описывать не здесь, а в главе о реакциях. Мы не сочли, однако, удобным разбивать описание одного синдрома по различным главам, тем более что не видим принципиального различия между развитием и длительным реактивным состоянием.

Помещение навязчивых состояний в главу о развитии кроме того диктуется их особенной склонностью к фиксированию, к закреплению иногда на очень длительные сроки.

Наиболее отчетливо генез навязчивых состояний можно проследить в развитии страха ответственности. Человек, до того ведший большое дело, до того умело распоряжавшийся и как будто не терявшийся в трудных условиях, под влиянием того или другого, подчас даже незначительного, случайного происшествия начинает чувствовать растущую все более и более тревогу: он может оказаться неспособным принять необходимое решение, пропустить соответствующий момент, наделает ошибок, – и все это приведет к краху, провалу дела, на котором он работает. Но такой же страх может развиться и у человека, занимающего самый небольшой пост и ведущего малоответственную работу, – там содержание опасений будет только более элементарным, примитивным и, главное, более явно патологическим; по существу же оно будет носить тот же характер: больному не удается выполнить порученной ему работы, он делает ошибки, которые оказываются роковыми, теряет службу и т.д. Раз появившись, подобные мысли развиваются все дальше и дальше, в конце концов совершенно парализуя всякую волю и способность к принятию какого-либо решения: всякий предпринимаемый им шаг будет казаться опасным, неосмотрительным, требующим тщательного взвешивания, растерянность будет увеличиваться, пока наконец больной не почувствует себя вынужденным на некоторое время, а иной раз и совершенно отказаться от прежней работы.

Подобным образом развиваются и другие формы навязчивых состояний: у боязливых, застенчивых людей легко возникает страх покраснеть и быть в этом замеченным, страх, заставляющий таких пациентов прятаться от людей и выбирать в обществе самые темные углы; у боящегося за свое сердце ипохондрика навязчивой часто делается боязнь упасть от внезапного обморока, сердечного припадка и даже «разрыва сердца», боязнь, заставляющая его сердце отчаянно биться, а его самого обливаться холодным потом, лишь только он на улице окажется один, и принуждающая его выходить из дому не иначе, как с провожатым. У некоторых, напротив, развивается боязнь шумной толпы, движения, страх езды на трамвае или по железной дороге и пр. – почти всегда а связи с каким-нибудь хотя бы незначительным вызывающим чувство страха инцидентом, формы подобных навязчивых страхов чрезвычайно многочисленны и разнообразны, и мы не можем перечислить здесь их, а ограничимся указанием на обязательное наличие в прошлом пациента соответствующего шока или даже нескольких последовательных шоков.

Не все навязчивые состояния так легко объяснимы, как вышеуказанные. Чтобы сделать возникновение некоторых из них понятными, необходимо, кроме изложенных моментов, принять во внимание еще склонность пациентов к выработке своеобразных, чаще всего символических, привычек и приспособлений, как бы защищающих их от мучительного переживания непонятного и неотвязного страха. Подобные приспособления часто настолько выдвигаются на первый план, что не только для окружающих, но и для самого больного закрывают действительный первоначальный источник навязчивого состояния; таким образом создавшиеся привычки на первый взгляд кажутся уже совершенно непонятными; так, например, боязнь загрязнения, раз появившись, естественно ведет к потребностям очиститься, смыть грязь; эта потребность ведет к постоянным омовениям, причем мытье рук в конце концов начинает приобретать самостоятельное значение; больной моет руки уже не потому, что боится грязи, а вследствие потребности выполнить привычное действие. Невыполнение последнего теперь уже само по себе вызывает чрезвычайно неприятное чувство какого-то очень важного упущения, наполняющее больного новым страхом вторичного порядка, делающимся ему самому уже малопонятным. В других случаях в навязчивость обращаются связанные с обычными житейскими страхами предрассудки: грозящую неприятность кажется возможным предотвратить тем или иным символическим действием-ритуалом, и наоборот, другие действия представляются могущими накликать несчастье: например, если тщательно обходить все лужи на улице или мысленно отмечать все буквы «о» при чтении книг, то все будет хорошо; наоборот, если в присутствии больного кто-нибудь случайно разобьет какую-нибудь вещь или при одевании больной нечаянно коснется своего нижнего белья, то может умереть близкий человек, и грозящее несчастие надо особо «заговаривать», нейтрализовать специальными на этот случай процедурами. Подобных ритуалов и процедур постепенно накопляется так много, что, наконец, весь день больного целиком заполняется заботами об их выполнении и совсем не остается времени для продуктивной работы.

Как видно из изложенного, механизм образования навязчивых состояний очень близок к механизму образования привычки. Часто невольно напрашивается мысль, что мы здесь имеем дело с проявлением своеобразного педантизма, только перешедшего уже известную грань, так что достигшее некоторой определенной высоты количество превратилось в новое качество. Отметим, наконец, что в жизненном цикле индивидуума есть периоды, когда навязчивые состояния возникают особенно легко. Одним из таких периодов является пубертатный возраст, дающий, впрочем, почву для пышного развития и других психопатических проявлений.

 РАЗВИТИЕ ИМПУЛЬСИВНЫХ НАВЫКОВ 
Чрезмерная сила примитивных влечений при недостаточности высших задержек нередко ведет к развитию состояний, внешне чрезвычайно сходных с навязчивыми. Характерной для таких, объединяемых Крепелином в группу импульсивного помешательства, состояний является непреодолимость, безудержность, с которой данное влечение стремится превратиться в действие. Действия эти, однако, в противоположность навязчивым, не являются чем-то неестественным, вынужденным, производным, а наоборот, представляясь сознанию больного направленными к достижению некоторой желанной, хотя, может быть, и не всегда вполне ясно сознаваемой им цели, обыкновенно самым процессом своего выполнения доставляют ему глубокое, органическое удовлетворение; навязчивые действия при обсессиях являются служебными, защитными, здесь же надо говорить об известной «самоцельности» такого рода поступков; там дело идет о вещах элементарных, стереотипных, здесь – о сложных, требующих большой подчас энергии, актах.

Второстепенной и далеко не постоянной, хотя практически очень важной особенностью подобных импульсивных поступков является их преимущественно антисоциальная направленность – к совершению чего-нибудь непозволительного, иной раз даже преступного. Самыми частыми и важными их формами являются: импульсивное воровство (клептомания), импульсивное бродяжничество (пориомания, фуги, вагабондаж), запой (дипсомания) и страсть к азартным играм.

Сущность импульсивных навыков описываемого рода, пожалуй, лучше всего обнаруживается в развитии клептомании. Зачаточные формы клептоманических актов нередко отмечаются еще в детском возрасте. Там их структура совершенно ясна, она вырастает из страстного желания иметь ту или иную вещь и неспособности длительно противиться искушению ее тайного присвоения. В число мотивов иной раз отчетливо вплетается элемент азарта, авантюра. В период полового созревания клептоманические наклонности, как и все вообще психопатические особенности, возрастают, обостряются и обнаруживают наклонность к особенно безудержному проявлению. Между прочим, интересно отметить, что чаще клептоманами делаются лица женского пола, причем особенно неспособными противостоять искушению они оказываются во время менструации или каких-нибудь других периодов полового цикла (беременность, лактация и пр.). Удачно сошедшее с рук воровство ослабляет у клептомана еще оставшиеся задержки и усиливает влечение к новым кражам, которые таким образом постепенно входят в привычки, в случае раскрытия кражи пойманные – в интересах уже самосохранения – обыкновенно усиленно подчеркивают неспособность к сопротивлению болезненному побуждению, а также бессмысленность и ненужность для попавшегося акта воровства. Что о полной безотчетности здесь и речи быть не может, показывает уже тот факт, что наказания уменьшают количество клептоманов, тогда как, наоборот, признание последних невменяемыми и освобождение от наказания содействуют дальнейшим повторениям прежних проступков. Конечно, есть и такие случаи, где клептомания укореняется очень глубоко и приобретает определенные патологические формы. Тут наибольший интерес представляет процесс перемещения в акте болезненного влечения центра тяжести с предмета, которым больной хочет обладать, на самый акт похищения, приобретающий для него таким образом самодовлеющую ценность и значение.

Подобные клептоманы часто оказываются неспособными освободиться от своей, сделавшейся тягостной и для них самих привычки, они в конце концов тащат все, что попадется им под руку, не обращая внимания на то, нужно это им или нет. Надо заметить, однако, что в случаях таких совершенно бессмысленных краж нередко оказывается, что дело идет не о психопатическом развитии, а о шизофрении или о других заболеваниях (старческое слабоумие, прогрессивный паралич). У настоящих не очень тяжелых клептоманов кражи или имеют характер одиночных действий или совершаются пачками, как бы в виде прорывов – там, где есть или очень большой соблазн, или по какой-нибудь причине ослаблена сопротивляемость влечению украсть. В легких случаях клептоманические акты могут через известный промежуток времени исчезать совсем.

Импульсивное бродяжничество носит несколько иной характер. Импульсивные действия здесь лишены сколько-нибудь ярко антисоциальных черт: бродяжничество скорее асоциально, чем антисоциально. Далее, импульс, лежащий в его основе, гораздо более освобожден от целевых установок: бродяга не знает цели, он движется только неопределенным, не всегда им ясно сознаваемым, хотя обыкновенно чрезвычайно могучим влечением к «свободе», к перемене места. Ежели он долго засиживается где-нибудь, им, в конце концов, овладевает неопределенная, ему самому непонятная тоска и тревога, жажда новых впечатлений, а то так и просто страсть во чтобы то ни стало идти куда глаза глядят, – и он снимается с места, бросая возможность хорошего материального обеспечения, порывая самые глубокие и интимные связи, чтобы променять все это на новое – на неизвестность, нужду, лишения. Конечно, далеко не все привычные бродяги могут быть отнесены к числу бродяг импульсивных – многие начинают бродяжить по нужде, у других же бродяжничество представляет проявление психической деградации в результате перенесенного психоза-процесса, шизофрении, реже эпилепсии. Периодическое возникновение пориоманических импульсов иногда стоит в связи с фазами (депрессивными) циркулярного психоза, эпилептоидной психопатии или в связи с эквивалентами эпилепсии. Для нас здесь важно отметить, что в случаях настоящего импульсивного бродяжничества привычка является тем фактором, который неопределенные влечения к странствиям, присущие большинству находящихся в пубертатном периоде юношей, постепенно превращает в стойкую непреодолимую установку (развитие).

Нет надобности подробно останавливаться здесь на развитии азарта. Мы хотели бы только указать на значительную роль, которую в этом развитии играют ситуация и соответствующие многократные переживания. И здесь накопление известных условных рефлексов и привычек на основе благоприятного конституционального предрасположения в конце концов играет решающую роль.

Несколько особое положение среди импульсивных проявлений занимает дипсомания. По-видимому, эта форма злоупотребления алкоголем по лежащим в ее основе патологическим механизмам представляет сборную группу еще не вполне выясненного состава: Крепелин часть случаев дипсомании, как известно, относил к проявлениям генуинной эпилепсии; некоторые случаи, может быть, соответствуют и циркулярным депрессиям, остальные же, по-видимому, представляют результат своеобразного развития склонных к расстройствам настроения эпилептоидных психопатов: у алкоголиков или даже просто у лиц, испытавших несколько раз алкогольное опьянение, естественно развивается стремление глушить вином те невыносимые состояния душевной тоски, которые так свойственны некоторым эпилептоидам. Механизм закрепления привычкой такого способа бегства от самого себя очевиден и не нуждается в подробном описании. Здесь уместно отметить, что и всякая вообще наркомания, включая сюда и привычное пьянство, в значительной степени основана на действии (усиленного привычкой и постепенным ослаблением сопротивления) влечения к искусственному созданию своеобразной эйфории, т.е. на механизме родственном тем, которые лежат в основе всех импульсивных развитии.

Эпилептоидная конституция представляет наиболее благоприятную почву для развития не только дипсомании, но и всех других форм импульсивных состояний. Напомним, что мы еще при описании статики психопатий выделили в пределах эпилептоидии группу лиц, у которых прямые эпилептоидные свойства – злобность и агрессивность – несколько отступают на второй план перед склонностью к выявлению их чрезмерно напряженных влечений. Конечно, не надо представлять себе дело так, что у представителей других конституциональных групп развитие по одному из описанных выше типов совершенно невозможно. При условии некоторой примитивности и неспособности использовать в полной мере для подавления элементарных желаний и влечений тех высших задержек, которые создаются организованным трудом, бытом, культурой, импульсивные состояния, по-видимому, могут возникать и при благоприятных условиях закрепляться у психопатов различного склада, правда, почти всегда отличающихся некоторыми асоциальными наклонностями (особенно должна быть здесь упомянута группа неустойчивых психопатов).

 ПОЛОВЫЕ ИЗВРАЩЕНИЯ 

В широком смысле слова к импульсивным формам патологического развития относятся так называемые половые извращения, так называемая половая психопатия (этот последний термин, впрочем, должен считаться совершенно неправильным). Мы не можем здесь заниматься описанием и перечислением всех этих форм и ограничимся только установлением некоторых общих принципиальных точек зрения. Прежде всего, нельзя относить в эту группу явлений простого повышения или понижения полового влечения, а также тех случаев мастурбации, которые имеют часто физиологическое значение (онанизм юношей, заключенных и пр.) или возникают на почве чрезмерной половой возбудимости (у многих неврастеников). Лишь те случаи онанизма, в которых имеется действительное извращенное влечение с направлением его исключительно на себя (нарциссизм, аутоэротизм, ипсация), можно считать принадлежащими к интересующей нас здесь области. Целиком к половым извращениям относятся такие формы, как эксгибиционизм, садизм, мазохизм, фетишизм, педо- и зоофилия, наконец, гомосексуализм. В большинстве случаев механизм их возникновения, по-видимому, заключается в закреплении на общей основе недостаточной дифференцированности полового влечения (задержка на детской стадии развития, психосексуальный инфантилизм) тех анормальных форм его удовлетворения, в которые по той или другой причине вылились ранние, детские сексуальные переживания данного типа. Эта точка зрения в настоящее время не оспаривается по отношению к большинству форм половой психопатии, но до сих пор является предметом ожесточенной полемики в вопросе о происхождении гомосексуализма. Частое сочетание с аномалиями телосложения (мужские формы и вторичные половые признаки у женщин и наоборот) заставляют многих думать, что в происхождении данного явления значительную роль играют и прирожденные аномалии внутренней секреции, преимущественно со стороны половых желез. Особой популярностью пользуется точка зрения известного немецкого сексолога Гиршфельда (Hirschfeld), согласно которой между двумя крайними психофизическими формами половой конституции – мужской и женской – имеется ряд форм переходных, в которых действуют взаимнопротивоположные гормональные влияния, соответственно чему мы имеем и сочетание противоположно развитых комплексов, различных как физических, так и психических половых признаков. Благодаря этому, в одних случаях мы будем иметь одинаковое влечение к лицам обоего пола (бисексуальность), а в других – лица, физически характеризуемые признаками одного пола, в психическом отношении отличаются свойствами другого, т.е. испытывают половое влечение не к противоположному, а к своему полу (гомосексуальность). Не отрицая полностью значения моментов, определяющих половую конституцию, мы склонны, однако, считать более правильной точку зрения о нажитом, а не конституциональном происхождении гомосексуализма. Совершенно несомненно, что, как правило, у большинства людей до наступления полной половой зрелости половое влечение отличается большой неустойчивостью, особенно в отношении цели и объекта влечения. Случайные впечатления, соблазны со стороны товарищей, наконец, прямое совращение со стороны пожилых гомосексуалов фиксируют у еще не нашедшего себя в половом отношении неустойчивого, психопатического юноши ту форму удовлетворения полового влечения, в которой он испытывал свои первые, наиболее яркие половые переживания. Повторение создает привычку, а общение с другими гомосексуалами и сознание осуждения, с которым общество относится к гомосексуалу, приводит к односторонней сектантской установке к лицам другого пола; параллельно с этим элементы нормального полового чувства постепенно атрофируются и замирают, – далеко не всегда, однако, полностью: целый ряд авторов, особенно Штекель (Steckel) сообщают о случаях психотерапевтического излечения гомосексуализма.

Половые извращения особенно легко возникают у психопатов с более или менее значительными асоциальными и антисоциальными установками (кроме импульсивных, еще у истериков, шизоидов, лгунов и плутов, антисоциальных и пр.), но и люди с высокоразвитой «моралью» с «большой совестью» особенно из числа астеников, именно в этой области нередко отдают богатую дань примитивной, «животной» стороне своей натуры. У субъектов последнего рода их перверсии являются нередко источником тяжелых и неразрешимых душевных конфликтов. Тип психопатии, как общего уклада психики, в этой форме патологического развития, быть может, отодвигается на задний план, уступая место отдельным свойствам неполноценной психики и соответствующим внешним впечатлениям.

 НАРКОМАНИЯ 
Касаясь вопроса о дипсомании, мы считали возможным трактовать если не все, то по крайней мере некоторые случаи этого заболевания как выражение патологического развития личности. Те же точки зрения, думается нам, должны быть проведены по отношению к наркоманиям вообще. Взаимоотношение между конституциональной психопатией и действием наркотизирующего вещества может рассматриваться в двойной плоскости: во-первых, один и тот же яд действует на различные типы психопатии неодинаково (например, эпилептоид реагирует на алкоголь не так, как циклоид или шизоид), и это различие должно быть предметом специального исследования; во-вторых, для того, чтобы сделаться привычным наркоманом, необходима та или другая степень, то или другое качество конституционального предрасположения – эта сторона дела тоже подлежит изучению. В этой части нашей работы мы коснемся только второй стороны общей проблемы. Конечно, тот порочный круг, те встречные течения, которые устанавливаются между патологической почвой, с одной стороны, и реакцией в широком смысле этого термина, с другой – здесь являются особенно сложными, особенно запутанными; ведь одно дело – привычка к какому-нибудь переживанию, к какому-нибудь действию (будь то привычные страхи, привычные кражи и пр.) и совершенно другое – привычка к яду, который, доставляя индивидууму какие-то нужные ему психические блага, в то же время отравляет весь организм, понижая его общую сопротивляемость; однако, несмотря на эту сложность, отвлекаясь от нее – имеются все логические и клинические основания расценивать наркоманию как психопатическое развитие, это нам кажется ясным и простым без приведения дальнейших соображений. Мы и здесь остановимся лишь на принципиальных сторонах дела.

Первое. В отделе о наркоманиях как патологическом развитии личности можно – в пределах одного этого отдела – особенно ясно усмотреть как ситуационную, так и конституциональную форму развития с бесчисленным рядом переходов от одной формы к другой. Для алкоголизма как «бытового» явления требуется меньшее, для морфинизма как явления экзотического – большее конституциональное предрасположение; меняя известную фразу о поэтах и об ораторах можно сказать, что алкоголиками делаются, а морфинистами рождаются.

Второе. Клиническое проявление наркомании, тип наркомании (например, при алкоголизме – пьянство запойное, с одной стороны, и привычное – с другой), в значительной мере может определяться конституционально. Так, психопатия эпилептоидная или циклотимия (депрессивные фазы) могут обусловливать пьянство запойное. С этой конституциональной точки зрения должен быть пересмотрен весь клинический материал по наркоманиям.

Наконец, третье. Вопрос о типе психопатии, который бы особенно располагал к наркомании, решается несколько по-особому. Принимая во внимание тот факт, что для некоторых видов наркоманий (в разных странах различных) требуется минимальное, а может быть, даже и никакого предрасположения, можно сказать, что такого рода наркомания (ситуационно-бытовая, профессиональная) может развиться у всякого. В других видах наркомании необходимо определенно выраженное конституциональное предрасположение; первое место здесь занимает группа эпилептоидов, неустойчивых, циклотимиков.

 ПАРАНОИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ (ПАРАНОЙЯ) 
Хотя само понятие развития психопатической личности выросло из крепелиновского учения о паранойе, однако истинно паранойяльное развитие представляет собой редкое явление, более редкое, чем, по-видимому, думал сам Крепелин. Развитие большинства параноических личностей проходит в рамках сформирования описанного в отделе, посвященном статике, специфического параноического характера, и лишь редко дело заканчивается действительным бредообразованием. Те же случаи, в которых мы имеем перед собою бред сколько-нибудь нелепый, сумбурный, непонятный, хотя бы и сформировавшийся медленно, постепенно и без всякого участия обманов чувств, трудно объяснить одним развитием даже и психопатической личности; по-видимому, здесь всегда участвуют те или иные узко органические факторы: старческая инволюция, артериосклероз, наконец, в некоторых случаях дело идет о мягко текущих формах параноидной шизофрении (парафрениях).

В основе почти всех случаев действительного паранойяльного развития, развития, закончившегося кристаллизацией стойкой бредовой системы, обыкновенно лежит один из двух мотивов: 1) стремление видеть осуществленными свои в действительности неисполнимые желания (большую роль играет также и наличность в психике такого рода людей так называемых сверхценных идей) и 2) борьба за справедливость против действительных и мнимых ее нарушителей. Нередко оба эти мотива действуют совместно, причудливым образом переплетаясь друг с другом.

Что касается свойств личности, которые больше всего содействуют развитию паранойяльного бреда, то Крепелин, как известно, считает его источниками, с одной стороны, повышенное чувство собственного достоинства, а с другой – особенности, характеризующие не вполне развитую, инфантильную психику – живое воображение и чрезмерную зависимость результатов «суждения» от потребностей «чувства». Немалую роль в построении паранойяльного бреда играет и склонность к резонерству и своеобразным, иной раз чрезвычайно оригинальным и совершенно неожиданным сопоставлениям. Все эти качества в совокупности и лежат обыкновенно в основе приводящей к бредовым построениям «кривой логики». Надо, однако, сказать, что ошибки суждения, на основе которых происходит формирование бреда, по своему существу ничем решительно не отличаются от тех, которые наблюдаются у вполне психически здоровых людей. Все виды делаемых параноиками ошибок можно подвести под те же рубрики, которые мы находим в главах логики, посвященных изучению заблуждений человеческого ума. Милль, например, различает заблуждения, в которых неправильное утверждение зависит не от формальной причины, а от причины психологического характера (fallacies a priori), и заблуждения и ошибки, являющиеся следствием неясности в аргументации или неправильности в выводах (fallacies of inference). Первая группа заблуждений сводится к проявлению так называемой «кривой логики» аффективного мышления и целиком соответствует отмечаемой Крепелином, а до него и рядом других авторов, зависимости суждения параноиков от потребностей чувств; там, где суждение затрагивает вещи и обстоятельства, связанные с желаниями и опасениями данного лица, всегда приходится констатировать громадное влияние на характер его построения и на его содержание со стороны чувств и воли («quod volumus – credimus»), «сильное желание есть отец мысли» – в таких случаях разум играет как бы служебную роль, изыскивая своеобразные и неправильно построенные мотивы и объяснения для оправдания тех или иных поступков, истинная причина коих кроется в эмоциях и влечениях. Однако и здесь роль разума не может считаться второстепенной; для того чтобы под влиянием сильной страсти признать истинным тот или иной ряд положений, необходимо все же иметь какие-либо, хотя бы призрачные основания, доказательства, те или иные, хотя бы извращенные, интеллектуальные предпосылки; чтобы чувство восторжествовало над мыслью, оно предварительно должно исказить рассудок. Если бы удалось сделать невозможной софистику ума, говорит Милль, то и софистика чувств стала бы за отсутствием своего орудия бессильной. Некоторое внимание мы должны посвятить рассмотрению и ошибок второго рода, зависящих уже от формальных неправильностей в функционировании интеллекта. Надо только заметить, что раздельное трактование тех и других ошибок представляет собою в значительной степени искусственный прием, так как, большею частью, в происхождении одной и той же ошибки можно обнаружить действие причин обоего рода. Поэтому правильнее как по отношению к здоровым людям, так и психически больным рассматривать ошибки и заблуждения обеих категорий по возможности совместно.

Если, отвлекаясь на время от этого последнего требования, все-таки остановиться на момент на формальных ошибках суждения параноиков, то мы, помимо общей незрелости их мыслительной способности, чаще всего наталкиваемся на одну черту, – это склонность их к резонерству. Резонерством мы называем здесь стремление к различного рода отвлеченным построениям, основанным не на изучении того или другого явления по существу, а на поверхностных аналогиях и сближениях, на игнорировании тех или иных законов логики и на софистических уловках. В результате имеющие внешний вид правильности и последовательности рассуждения в действительности оказываются основанными на тех или иных грубых ошибках в доказательстве. Очень частой ошибкой в таких рассуждениях, например, является petitio principii, т.е. ложное принятие за основу в доказательстве того, что еще сомнительно; охотно пользуются резонеры и логическим кругом (circulus in demonstrando), когда например, положение первое доказывается через второе, второе через третье, а третье снова – через еще требующее доказательства первое. Типически резонерские ложные построения исходят также из употребления одного и того же термина в разных местах рассуждения в разном значении: и из игнорирования этой разницы (homonymia – двусмысленность слова). Подобных источников резонерски-неправильных выводов можно указать очень много.

Как происходит параноическое развитие? В основном так же, как и при других формах развития – путем суммирования реакций на жизненные раздражения, образования на них определенных патологических установок и закрепления последних благодаря повторению привычек. Конечно, чтобы понять во всей полноте строение и динамику формирования паранойяльного бреда в каждом отдельном случае, надо бы установить все фазы жизненного развития соответственной личности начиная с раннего детства. Детские впечатления, во всяком случае у многих параноиков, по-видимому, в значительной степени определяют не только преобладающие у них впоследствии интересы, но и некоторые основные направления, по которым в более поздние годы будет развиваться их бред. Решающими, однако, большею частью, оказываются столкновения с жизнью, приходящиеся уже на годы самостоятельного существования, причем нередко получается впечатление, что эти столкновения послужили только кристаллизационными пунктами, выявившими уже давно назревшее бредовое отношение к действительности. В самом деле, нередко кажется чрезвычайно поразительным, насколько незначительные происшествия могут приобретать значение вех, определяющих весь дальнейший жизненный путь параноика: какая-нибудь встреча, шутливый разговор, случайное чтение, пустяковое столкновение, небольшая служебная неприятность как будто бы сразу, в короткое время преобразовывают личность и ставят перед ней сразу задачу всей ее дальнейшей жизни, объединяя в единое осмысленное целое разорванные до того элементы окружающей действительности. С этого момента изобретатель целиком погружается в мысли о своем изобретении и его реализации, пророк живет только заботами о все большем самовозвеличении и привлечении к себе адептов и поклонников, а сутяжник – все силы своего ума и все свои средства отдает на борьбу за якобы попранную справедливость. С самого своего возникновения бредовая система как бы окружается полем большого аффективного напряжения, и всякое новое впечатление, в него попадающее, выстраивается в порядке, этой системой определяемом. В дальнейшем будет происходить обрастание бреда различными добавочными построениями, накопление новых аргументов и все большее закрепление создавшихся бредовых установок. Годам к 40–45 формирование бреда, обыкновенно, заканчивается, и дальше начинается уже период его застывания и стереотипизирования, у некоторых же больных в связи с развитием артериосклероза бред иногда начинает приобретать органические черты: теряет свою внутреннюю стройность, делается нелепым и менее связным.

Отдельные случаи паранойяльного развития представляют массу индивидуальных отличий как в смысле характерологических особенностей больных, так и содержания их бреда и течения болезни. Из форм конституциональных психопатий, чаще всего дающих паранойяльное развитие, кроме параноиков надо упомянуть шизоидов, мечтателей и фанатиков. При этом мягкие параноики, близкие к мечтателям, чаще всего развиваются в изобретателей, шизоиды дают не находящих себе последователей проповедников особых способов питания, упрощенной жизни, своеобразных методов лечения и пр.; описанная в статике под названием параноиков группа личностей чаще всего выделяет из своей среды кверулянтов и борцов за справедливость, они же наряду с фанатиками иной раз вырастают в основателей и главарей религиозных сект.

Конечно, находясь в тесной связи с конституциональными свойствами личности, содержание бреда по существу всегда является результатом воздействия на личность окружающей ее среды. Что касается течения паранойи, то чаще всего оно медленно прогрессирующее: бред делается неисправимым, больной духовно закостеневает, стереотипно повторяя постоянно одни и те же застывшие, стереотипные формулы. Имеются, однако, и сравнительно легкие случаи так называемой абортивной паранойи, кончающиеся при благоприятных внешних условиях более или менее полной ликвидацией бреда (хотя бы, например, некоторые случаи сутяжнического помешательства после выигранного процесса). Эти случаи абортивной паранойи, впрочем, очень нечасты.

Чтобы дать наглядное представление о механизме паранойяльного развития, приведем два примера из работы Молоденкова «К вопросу о паранойе и параноической конституции».

В-р, 39 лет, зубной врач. В детстве развивался нормально, учился хорошо, проявлял большой интерес к естественным наукам, занимался собиранием коллекций, чтением и т.д. По характеру всегда был крайне решителен, настойчив, непреклонен в исполнении своих желаний, очень принципиален и благодаря своим фанатически проводимым в жизни убеждениям «шероховат». В молодости имел постоянные столкновения с отцом. Миросозерцание больного, по его словам, начало формироваться лет с 14–15. По убеждениям он «анархист» и в то же время «спиритуалист». Он думает, что в основе всего лежит духовное начало. Кроме того, путем параллельного изучения евангелия и естественных наук он пришел к ряду положений и открытий, примиряющих науку с религией и позволяющих больному «использовать в практическом отношении некоторые скрытые для других силы природы». Пользуясь этим, он может передавать мысли и внушать на расстоянии, общаться со сверхчувственным миром, лечить внушением и наложением рук и т.п. Больной совершенно уверен в абсолютной истинности своих убеждений и не допускает никакого критического к ним отношения. Однако он не замыкается исключительно кругом переживаний, связанных с его бредом: он принимает живейшее участие в общественной жизни своего района: популярен в своем кругу, хотя благодаря присущей ему прямолинейности и фанатизму и находится в постоянном конфликте с окружающими и властями. Больным он себя, конечно, не считает, в общении с людьми вполне доступен, охотно разговаривает с врачами, подчеркивая свое духовное превосходство и иронизируя по поводу помещения его на испытание в клинику.

П., 51 года, девица, живет на средства родных. Сестра больной страдает шизофренией. Раннее развитие нормально. В детстве по характеру капризна, эгоистична, упряма. По неуспешности не могла окончить среднего образования. В молодости была живой, веселой, любила общество, развлечения, всем интересовалась, много читала. В общих чертах характер больной остался без изменений и по настоящее время. Настроение всегда бодрое и довольно ровное. Основной задачей своей жизни больная считает «помощь страждущим и неимущим». Больная отыскивает больных, бездомных детей, стариков и устраивает их в школы, приюты, богадельни и другие подобного рода заведения, причем, пристроив куда-нибудь, продолжает следить за их судьбой и в учреждении. На этой почве – постоянные конфликты с администрацией учреждений, во внутренние распорядки которых больная позволяет себе вмешиваться самым бесцеремонным образом, так как «везде и всегда ищет правду и восстанавливает справедливость». Вся жизнь больной представляет собой цепь столкновений, интриг, недоразумений и судебных процессов с людьми самых разнообразных рангов и положений. Где бы она не жила и с кем бы она не имела дело, вокруг нее роковым образом сгущается атмосфера и происходят скандалы. Больной все время кажется, что к ней несправедливо относятся, что попирают ее права, обижают ее и «сочиняют про нее грязные сплетни». Она объясняет это «подлостью и ненавистью людей» и желанием «насолить ей как человеку, стоящему на голову выше окружающих в моральном отношении», каковым она себя считает, и к тому же она – человек слабый и беззащитный, которого «обижают все, кому не лень». Однако, по ее словам, изо всех конфликтов она, в конце концов, всегда выходит победительницей. В рассказе больной о своей жизни чувствуется большая самоуверенность и переоценка своих положительных качеств, переходящая порой в своего рода самолюбование. «С 16 лет имела колоссальный успех у мужчин, многие добивались руки, но безуспешно, а двое даже покончили с собой». Замуж не вышла, т.к. не «встретила никого, достойного на ней жениться». Кроме того, от этого шага останавливали резонерские рассуждения такого рода: «выйди замуж – будут дети; дети могут заболеть какой-нибудь заразной болезнью, и нельзя будет навещать родных», которых она очень любит. По словам людей, имевших с ней дело, больная – человек совершенно невыносимый в общежитии: она постоянно вмешивается в чужие дела, поучает, резонирует, полна сознания собственной непогрешимости, всюду сплетничает и заводит сложные интриги. Все это делается, по словам больной, с целью «поучения и восстановления справедливости».

 КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ТИПЫ РАЗВИТИЯ 
Кроме описанных выше существует, несомненно, и много других форм развития психопатических личностей.

Нельзя забывать, прежде всего, что каждый человек имеет тенденцию развиваться по пути, намеченному его конституциональными свойствами. Уже в главе, посвященной описанию статики психопатий, мы постарались наметить основные типы этой наиболее чистой – конституциональной – формы развития. Затем, в предыдущей главе мы указывали, что большинство психопатов параноического склада, не давая типического паранойяльного бредообразования, тем не менее обязательно развиваются в сторону обострения их основных конституциональных свойств. Подобное же развитие мы наблюдаем и у других типов психопатов, особенно ярко у шизоидов, эпилептоидов и циклотимиков с частыми депрессиями. Надо, однако, оговориться, что и эти как бы сугубо конституциональные типы развития не являются фатальными, а могут значительно варьировать в зависимости от переживаний и вообще – от тех или иных влияний окружающей среды. При этом нередко, особенно у субъектов смешанных конституций или еще не созревших (на это мы уже указывали), можно отметить, что если жизненные условия содействуют развитию черт, первоначально мало выраженных, как бы остававшихся в тени, то эти черты, в конце концов, выдвигаются на первый план и приобретают в общей структуре личности доминирующее значение, так что получается впечатление как будто какой-то перемены, сдвига. Мы не будем подробно останавливаться здесь на механизмах этих типов развития – отметим только один во многих случаях определяющий момент.

Мы имеем в виду то обстоятельство, что нередко психопатическая личность не только оказывается чрезмерно податливой влияниям окружающей ее среды и слишком остро, с повышенной ранимостью реагирует на внешние травматизирующие ее воздействия, но и со своей стороны особенно охотно идет по пути, подвергающему опасности как раз именно ее наиболее слабые места. Так, неустойчивый психопат чрезвычайно легко соскальзывает на путь подчинения влияниям именно своих товарищей-алкоголиков, так как именно на этом пути ему меньше всего нужно будет проявлять самостоятельной инициативы, твердости воли и выдержки. Замкнутый, подозрительный шизоид (шизоидное развитие), изолируя себя от окружающей среды, незаметно для себя вырывает между собой такую непроходимую пропасть, своим недоверием создает вокруг себя такую атмосферу недоброжелательности, что в те минуты, когда ему особенно нужны были бы дружеское участие и совет, – он остается как в пустыне, нигде не находя отклика, или – своим чудаковатым, неадекватным, странным поведением вызывает насмешку именно тогда, когда переживает наиболее напряженные эмоции. Естественно, что соответственно получаемым им откликам растет и его холодность, отчужденность и недоверчивость. Так же и эпилептоид (эпилептоидное развитие), встречая резкий отпор своим злобным выходкам, тем более усиливает свою агрессивность и мстительность, причем и в выборе своей профессиональной деятельности он нередко стремится в русло, могущее удовлетворить его жажду агрессии и мучительства. Естественно, что тем больше возникает у него поводов ко всевозможным столкновениям, тем более «портится его характер».

Несколько особый характер носит развитие у некоторых циклотимиков с колебаниями настроения преимущественно в сторону неглубоких депрессий. У них частое повторение одинаковых состояний нередко вызывает стойкую привычку к душевному угнетению, создавая таким образом длительную депрессивную установку даже тогда, когда собственно приступ депрессии можно было бы считать миновавшим. Таким образом, создаются картины, почти не отличимые от настоящей конституциональной депрессии – с постоянным депрессивным оттенком настроения и частыми периодическими углублениями заторможенности и угнетения.

Заканчивая эту главу, мы считаем небесполезным еще раз подчеркнуть, что схематически можно было бы все виды развития распределить по одной непрерывной линии, так, что на одном ее полюсе были бы формы, больше всего связанные с конституциональными, а на другом – с ситуационными факторами. Соответственно этому можно было бы и наметить два – в действительности в их чистом виде несуществующие, однако дающие возможность устанавливать в каждом отдельном случае соотношение различных патогенных моментов – основных типа развития, именно, типы конституциональный и ситуационный. Конституциональное развитие тогда можно было бы охарактеризовать следующими основными чертами: оно берет свои характерные особенности из самой личности, совершается путем медленного и постепенного нарастания главным образом количественных изменений. В противоположность этому при преобладании ситуационных моментов развитие явственно начинается от травмы, и в начале его всегда можно отличить определенный качественный сдвиг, после которого нередко устанавливается более или менее стационарная картина или даже иногда происходит обратное развитие. Уже из самого этого определения ясно, что ситуационный тип развития представляет собою не только форму, противоположную развитию конституциональному, но и непосредственное продолжение острого реактивного состояния, другими словами, является звеном, соединяющим реакции и развития, между которыми, согласно уже сказанному выше, не оказывается резкой границы, а лишь ряд постепенных переходов. 

Вопрос о взаимоотношении между типом психопатии и типом развития этой психопатии заслуживает еще некоторого внимания. Существует мнение, высказывавшееся не один раз и с разных сторон, что жизненная судьба психопата (Psychopathenschicksal) – а это понятие очень близкое к понятию о развитии – в значительной мере уже предопределена самим типом этой психопатии, дана в нем. Между личностью и ее переживаниями – по такому представлению – должна существовать самая интимная связь (Affinität zwischen Personlichkeit und Erlebnis). Это положение, конечно, не выдерживает критики, ибо оно свидетельствует о каком-то фатализме и связано с представлением о каких-то застывших, остановившихся формах жизни. Как мы уже указывали, психопат того или другого типа ищет согласно складу своей психики соответствующих переживаний, и между этими переживаниями и его психикой устанавливается встречное течение, – этот факт может считаться, даже без дальнейших иллюстраций, несомненным. Однако, делать из этого общий закон развития личности и судьбы психопата будет совершенно неправильно: это значит, ставить навыворот всю проблему человеческого развития. Наша точка зрения, думается нам, достаточно выражена во всем предыдущем изложении.

Кан (Kahn), обладающий, надо сознаться, большим мастерством в различного рода спекулятивных построениях, устанавливает несколько типичных исходов жизненной судьбы психопатов: насыщение, удовлетворение психопата достигнутыми в жизни результатами (Saturierung), мнимая победа психопата (Scheinsieg); резиньяция (Resignation), т.е. обесценение психопатом им же самим ставившихся целей и, следовательно, отказ от дальнейшей борьбы; наконец, самоубийство (Selbstmord). Мы не склонны останавливаться сколько-нибудь подробно на этих построениях: в них мы либо не видим конкретного содержания, а лишь абстрактные рассуждения, либо видим новую формулировку давно уже высказанных старых положений.