Федеральный закон от 10.01.2003 № 19-ФЗ/Приложение 1
Приложение 1 

Выборы Президента Российской Федерации «»     __ года

(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей, если сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории Российской Федерации, — наименование иностранного государства)1
Номер и дата принятия решения Центральной избирательной комиссии Российской Федерации о регистрации группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата: 
(фамилия, имя, отчество,номер и дата принятия решения)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата на должность Президента Российской Федерации гражданина Российской Федерации  , родившегося  ,
(фамилия, имя, отчество)(дата рождения)
работающего  ,
(основное место работы или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного места работы или службы — род занятий), если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, — сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа)
проживающего  .
(наименования субъекта Российской Федерации, района,города, иного населённого пункта, где находится место жительства)

Подписной лист удостоверяю: 
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства2, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата её внесения)
Кандидат (доверенное лицо кандидата) 
(фамилия, имя, отчество,подпись и дата её внесения)
Специальный избирательный счёт № 
Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 8 статьи 34 Федерального закона «О выборах Президента Российской Федерации» указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

1 Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

2 Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона «Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации» реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населённого пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учётом фактических особенностей места жительства.

П