Vlažna forma senilne degeneracije makule
Vlažna forma senilne degen­eracije makule pred­stavlja teži, mnogo opas­niji po vid, oblik senilne degen­eracije makule. Karak­ter­iše se uras­tan­jem novo­formi­ranih krvnih sudova usled odizanja i destruk­cije pig­mentnog sloja mrežnjače (retine). Ovako novonastali krvni sudovi (horoidalna neo­vasku­lar­izacija ili CNV) su loši­jeg kvaliteta i povećane pro­pustljivosti, što ima za posledicu izli­vanja tečnosti i krvi ispod i/u mrežn­jaču. Ova forma obol­jenja završava se destruk­ci­jom i atrofi­jom tkiva mrežnjače uz stvaranje ožil­jaka u makuli (žutoj mrlji) koji dovode do drastičnog sman­jenja vidne oštrine bolesnika na obolelom oku.

Ona je danas, vodeći uzrok ozbiljnog gubitka vida i nepovratnog slepila kod ljudi starijih od 65 godina u Severnoj Americi, Evropi, Australiji i Aziji; njena prevalenca će verovatno i nadalje rasti kao posledica eksponencijalnog starenja populacije na globalnom nivou. 

Ovo hronično doživotno stanje zahteva kontinuirano lečenje uz redovno lečenje i kontrolu aktivnosti eksudativne bolesti. Vodeća terapija u lečenju vlažne forme senilne makularne degeneracije je terapije laserom ili takozvanim pametnim lekovima, odnosno anti-VEGF terapija. Ipak, treba napomenuti da ne postoji nijedna zvanična terapija koja u potpunosti vraća već izgubljeni vid, ali se svakako savremenom terapijom može sprečiti dalje napredovanje gubitka vida kod ove progresivne bolesti oka.

Epidemiologija 
Senilna degen­eracija makule (skraćeno AMD od Age Related Mac­u­lar Degen­er­a­tion) pred­stavlja vodeći uzrok slepila u razvi­jenim zeml­jama i jedan od vodećih oftal­moloških prob­lema savremene oftal­mologije. 
Morbiditet
Prema dostupnim epidemiološkim podacima, na teritoriji Evrope najčešći uzročnici slepila su:
 senilna degeneracija makule (26%), 
 glaukom (20,5%) i 
 dijabetična retinopatija (8,9%). 
Prema ovim podacima AMD je najzastupljenija u Francuskoj (40%), zatim u Nemačkoj (39%), Holandiji (36,3%), Rusiji (16,30%), a najmanje u Bugarskoj (14%). Njena veća zastupljenost u zemljama Zapadne
Evrope u odnosu na zemlje Istočne Evrope objašnjena je dužim životnim vekom, stanovnika Zapadne Evrope. 
Životna dob
Rizik za AMD znača­jno raste sa god­i­nama. U pop­u­laciji od 65 do 75 godina starosti on iznosi 10%, dok je u pop­u­laciji star­i­joj od 75 godina 35%.
Rasne razlike
Na području Amerike procenjeno je da je vodeći uzrok oštećenja vida među osobama bele rase senilna degeneracija makule (54,4%), dok su kod osoba crne rase katarakta i glaukom zastupljeni sa više od 60%. Smatra se da je razlog za veću prevalencu katarakte i glaukoma kod osoba crne rase, u odnosu na
senilnu degeneraciju makule, slabija dostupnosti korišćenje zdravstvenih usluga od strane ovih
bolesnika, slabija zdravstvena edukacija i razumevanje problematike od strane samih bolesnika, mada je moguć i uticaj kombinacije različitih faktora rizika poput hiperglikemije i hipertenzije.
Muško-ženski odnos
zZapaženo je češće javljanje AMD kod bolesnika ženskog pola (1,03%) u odnosu na muški (0,90%).
British Jour­nal of Oph­thal­mol­ogy 2006. godine objavio je studiju po kojoj ljudi koji žive sa osobom koja puši imaju dvostruko veći rizik za nas­tanak degen­eracije žute mrlje.

Etiopatogeneza 
Senilna degen­eracija makule je bolest koja zah­vata „tačku jasnog vida” u ljud­skom oku – makulu - žutu mrlju, odnosno deo mrežnjače koji je odgovoran za cen­tralni vid i raz­liko­vanje detalja. 

Žuta mrlja ili makula koja se sas­toji od fotore­cep­tora - ćelija (čepića i štapića), koje su visokospeci­jal­i­zo­vane da pri­maju svet­losni nadražaj, i potom iste pret­vara­ju u nervni impuls koji se nervnim putem prenosi do centara u mozgu, gde se vrši nji­hova anal­iza i dobija slika pos­ma­tra­nog pred­meta. Nji­hov gust ras­pored u makuli omogućava dobru oštrinu vida, raspoz­na­vanje detalja i likova, čitanje, pisanje, raspoz­na­vanje boja.

Vlažnu formu senilne degeneracije makule karakteriše eksudacija iz nenormalno rastućih krvnih sudova u makuli, što rezultuje progresivnom degeneracijom fotoreceptora i retinalnog pigmentnog epitela (RPE). Tokom bolesti, abnormalni rast krvnih usodva u mrežnjaći povećava rizik od krvarenja i nastaje kao rezultat porasta nivoa VEGF. Nakon toga, povećana akumulacija retinalne tečnosti dovodi do edema i funkcionalnog propadanja mređnjaće. Nedavno je optička koherentna tomografija (OCT) pokazala da strukturne promene retinalnog pigmentnog epitela i mrežnjaće dovode do taloženja tečnosti na različitim lokacijama koje postaju sve važnije kao biomarkeri u praćenju ove bolesti.

Senilna degen­eracija makule (AMD) ne izaziva totalno slepilo, ali izaziva pogoršanje kvaliteta živ­ota zamućen­jem vida i ispadima u cen­tralnom delu vidnog polja. Maku­larna degen­eracija razvija se pos­peno i bezbolno. Vid može slabiti neravnomerno, na jed­nom oku više nego na dru­gom, a isto tako može na dru­gom oku vid ostati saču­van puno duže. U tom se slučaju teže primećuju nastale promene, jer dobar vid na jed­nom oku kom­pen­zuje nedostatke obolelog oka. Poteškoće s vidom i kvalite­tom živ­ota nas­taju kada promene zah­vate oba oka (npr pri gledanju na časovnik pacijent kazaljke vidi zamagljeno, dok sate vidi jasno).

Definicija aktivnosti u vlažnoj formi senilne degen­eracije makule uglavnom se zasniva na 3 parametra:
 Gubitak oštrine vida od  ≥ 5 slova (VA)
 Dokaz o novom krvarenju
 Prisustvo intraretinalne tečnosti (IRF) i subretinalne tečnosti (SRF) dokazano na OCT skeniranju
Dok se centralna debljina mrežnjače  (CRT) koristi kao biomarker za kontrolu i praćenje  povlačenja edema u kliničkim ispitivanjima, u praksi se pojava lokalizacije tečnosti u različitim segmentima retine koristi kao prognostička vrednost.

Prisutnost retinalne tečnosti i povećanje  centralna debljina mrežnjače pokazatelji su aktivnosti bolesti:  pa je važno procenu aktivnosti bolesti izvršitii analizom tečnosti uz pomoć OCT, a ne na najbolje prilagođenim indikatorima zasnovanim na oštrini vida (BCVA).  Na to posebno ukazuju  smernice kliničke prakse sa Kraljevskog koledža za oftalmologiju (RCO) i Evropskog društva stručnjaka za mrežnjaću  (EURETINA) koji navode da je tečnost u bilo kom odeljku mrežnjače otkriveni na OCT pokazatelj aktivne bolesti i preporučuju lečenje zasnovano na evakuaciji tečnosti.

Faktori rizika za nastanak AMD 
Multifaktorijalni aspekt bolesti značajan je u njenom nastanku, a kao najznačajniji faktori rizika ističu se godine starosti, nasleđe i pušenje. 
Živ­otna dob
Rizik dobi­janja ovog obol­jenja raste sa godinama starosti.
Nasledni fakor
Genet­ska pre­dis­pozi­cija jedan je od važnih fak­tora za nastanak bolesti. Najnovije studije pokazale su prisustvo speci­fičnih var­i­janti različi­tih gena kod većine bolesnika koji boluju od senilne degen­eracije žute mrlje.
Pušenje
Pušenje (kako aktivno, tako i pasivno) jedan je od bit­nih fak­tora rizika za nas­tanak senilne degen­eracije žute mrlje.
Gojaznost
Gojazni paci­jenti sa degen­eraci­jom žute mrlje imaju dvostruko veći rizik od nas­tanka težih formi degen­eracije žute mrlje od ljudi normalne telesne težine.
Nedo­voljna fiz­ička aktivnost
Umer­ena fiz­ička aktivnost, koja se upražn­java naj­manje tri puta nedeljno, sman­juje rizik od pro­ge­sije bolesti.

Klinička slika 

Od znakova i simptoma dominiraju:
 Zamućen vid — kod osobe sa eksudativnom makularnom degeneracijom često ima brzi tok sa nastupom gubitka vida. 
 Centralni skotomi (sene ili područja s nedostatkom vida) 
 Iskrivljen vid (metamorfopsija) – rešetke ravnih linija izgledaju talasasto i delovi rešetke se mogu pojaviti beli. Pacijenti to često prvo primete gledajući u mini-zastore u svojoj kući. 
 Problem razlikovanja boja; posebno tamnih od tamnih i svetlih od svetlih. 
 Spori oporavak vidne funkcije nakon izloženosti jakom svetlu. 
 Gubitak kontrastnog senzibiliteta.

Dijagnoza 

Rana detekcija promena je od bitnog značaja kod senilne degeneracije makule. i obuhvata:
 Detaljni oftalmološki pregled koji podrazumeva pregled očnog dna i praćewe vidne oštrine, jer je u kliničkom smislu, veoma je bitno pratiti vidnu oštrinu i vidni komfor pacijenta (subjektivna metoda koja se izvodi pomoću optotipa i Amsler rešetke sa akcentom na centralni skotom i krivljenje slike ispred ispitivanog oka)
 Izvođenje Amslerovog testa (kojim se mogu ispitati funkcije makule)
 Optička koherentna tomografija (skraćeno OCT), je zlatni standard u dijagnostici, kojom se omogućava topografski način prikazivanja svih slojeva mrežnjače i precizna detekcija patoloških promena, a pre svega praćenja veličine eksudacije u samoj makuli. Pored postavljanja rane i prave dijagnoze OCT ima važnu ulogu i u praćenju progresije bolesti i rezultata terapije (jer je vidnu funkcionalnost pacijent duže vreme nakon primene terapije ne primećuje  kao subjektivno poboljšanje dok se ono na OCT registruje već nakon nekoliko dana). Iz kliničkog iskustva i prateći vežeće protokole, OCT je još uvek samo pomoćna metoda u dijagnostici. Suštinski, pacijentu nije ni bitno da se objašnjava da mu je bolje, već to poboljšanje mora stvarno i da uoči.

Terapija 

Lečenje vlažne forme senilne degeneracije makule zahteva agresivniji terapijski pristup koji podrazumeva primenu Anti–VEGF terapije (npr Avastin) direktno u staklasto telo obolelog oka.

Kako sva oštećenja u dubljim slojevima mrežnјače nastaju kao posledica oslobađanja VEGF faktora rasta koji dovodi do formiranja novih krvnih sudova i dalje do krvarenja, formiranja ožiljaka i značajnog pada vida, primena avastina (antitela na VEGF faktor rasta), koji se nakon ubrizgavanju u oko vezuje za VEGF faktor rasta, blokira njegovo dejstvo i sprečava nastanak novih krvnih sudova kao i delimično povlačenje već formiranih krvnih sudova.

U slučajevima kada postoje indikacije za primenu Anti—VEGF terapije, porebno je dati veći broj injekcija da se bolest stavi pod kontrolu, jer se ne može unapred reći koliko je injekcija potrebno i da li će se bolest ponovo javiti nakon poslednje primene leka.

Preporučen način lečenja je aplikacije anti-VEGF faktora (vascular endothelial growth factor-aa, ili, slobodno prevodeći, vaskularnog endotelijalnog faktora rasta), intravitrealno (u staklasto telo oka), pod standardnim sterilnim uslovima i u ponovljenim dozama. Doza se ponavlja na četiri ili šest nedelja ili prema potrebi i kliničkoj slici.

Terapija prema vodiču Evropskog udruženja retinologa 
Prema vodiču Evropskog udruženja retinologa, danas se za lečenje subfoealnih CNV koriste isključivo i samo anti-VEGF lekovi koji su prošli sveže ispitivanja, kao što su:

Pegaptanib sodium (Macugen, Eyetech Pharmaceuticals, Inc-Pfizer Inc.)
Lek je odobren za upotrebu 2004. godine. To je aptamer sa specifičnim inhibicijom VEGF 165 izoformi. Bezbednost i efikasnost leka su potvrđeni: VISION (VEFG Inhibition Study in Ocular Neovascularisation) studijom.

Ranibizumab (Lucentis, Genentech, Inc-Novartis Pharma AG)
Lek je odobren za upotrebu juna 2006. godine. To je monoklonalno antitelo dobijeno fragmentacijom lanca bevacizumaba. Njegova efikasnost i bezebednost su potvrđeni: MARINA (Minimally/Classic Occult Trialod Anti-VEGF antibody ranibiyumab in the Treatment of Neovascular Age-related macular degeneration) studijom, i ANCHOR (Anti-VEGF Antibody for the Treatmentof Predominantly Classic Choroidal Neovascularization inAMD ) studijom. 

Bevacizubam (Avastin)
Ovaj lek, sa sličnim mehanizmom delovanja, kao prethodni, za nas u Srbiji je od posebnog interesa, jer je trenutno jedini lek iz grupe anti-VEGF faktora koji se može preporučiti pacijentima sa vlažnom makulopatijom (horoidalnom neovaskularizacijom u Srbiji. Dosadašnje studije pokazalesu da je Avastin efikasan, bezbedan a veoma jeftin lek. 

Iako postoje pretpostavke da je lek retinalno toksičan, ima i istraživanja koja to opovrgavaju, i zaključuju da doza bevacizumaba za intravitrealnu primenu do 2,5 mg nije toksična za retinu. 

Uz ipak preporučenu dozu za bezbednu intravitrealnu primenu, koja je nešto manja i iznosi 1—1,25 mg, potpuna stabilizacija barijere postiže se 28 dana nakon aplikacije anti VEGF leka. Lek se već testiran i kod proliferative dijabetičke retinopatije,  rubeoze irisa i makularnog edema usled okluzije centralne retinalne vene.

Sve u svemu, nepovoljni očni događaji nakon intravitrealne injekcije anti-VEGF lekova, uključujući endoftalmitis, odvajanje mrežnice i povišen intraokularni pritisak (IOP), u svim dosada sprovedenim studijama, bili su retki (≤ 1%).

Napomene

Izvori

Literatura 
 Rishi P. Singh, Insights Into Neovascular Age-Related Macular Degeneration Treatment Medscape Education Family Medicine, Medscape Education, 2019

Spoljašnje veze 

 Senilna makularna degeneracija oka - Ishrana bolesnika 

Очне болести