det var generell enighet blant deltakerne om at de grunnleggende årsakene til ansvarsbruddene er systemiske i naturen, komplekse, og vil kreve lederskap og endringer i de nåværende modellene i hver av de fire sammenhengende områdene for å gå over til et samlet system som er mer fokusert på å beskytte allmennheten og, i den forbindelse, ansvar
ansvarsspørsmål er systematiske
ansvarsspørsmål er ikke systematiske