Cecil Kelley criticality accident
30 دسمبر 1958 کو ریاستہائے متحدہ میں نیو میکسیکو کے لاس الاموس میں لاس الاموس نیشنل لیبارٹری میں ایک نازک حادثہ پیش آیا۔ یہ 60 معروف نازک واقعات میں سے ایک ہے جو عالمی سطح پر جوہری ری ایکٹر یا ٹیسٹ کے کنٹرول شدہ حالات سے باہر پیش آئے ہیں، حالانکہ یہ تیسرا ایسا واقعہ تھا جو 1958 میں 16 جون کو اوک رج، ٹینیسی کے وائی-12 پلانٹ میں اور 15 اکتوبر کو یوگوسلاویہ کے ونکا میں ونکا نیوکلیئر انسٹی ٹیوٹ میں پیش آیا تھا۔ حادثے میں مائع کیمیائی ریجینٹس میں تحلیل ہونے والے پلوٹونیم مرکبات شامل تھے۔ 35 گھنٹوں کے اندر، اس نے کیمیائی آپریٹر سیسل کیلی کو شدید تابکاری کے زہر سے ہلاک کر دیا۔ حادثے کا سیاق و سباق سیسل کیلی ایک 38 سالہ کیمیائی آپریٹر تھا جس کے پاس 11 سال کا تجربہ تھا۔ اس نے اس وقت کا نصف سے زیادہ حصہ لاس الاموس لیب میں گزارا تھا، جہاں اس کا ایک فرض ایک بڑا، 1000 لیٹر کی گنجائش والا، سٹینلیس سٹیل اختلاط ٹینک چلانا تھا۔ ٹینک میں بقیہ پلوٹونیم-239 موجود تھا-ایک زیادہ تر انسان ساختہ عنصر جو فطرت میں ٹریس مقدار میں موجود ہے-دوسرے تجربات اور ایپلی کیشنز سے، بحالی اور دوبارہ استعمال کے مقصد سے آبی محلول میں مختلف نامیاتی سالوینٹس اور ایسڈ کے ساتھ۔ خالص شکل میں اور عام درجہ حرارت اور دباؤ کے حالات میں، پلوٹونیم ایک ٹھوس، چاندی کی دھات ہے۔ ہوا کے سامنے آنے پر یہ تیزی سے داغدار ہو جاتا ہے اور مرتکز ہائیڈروکلورک، ہائیڈروآیوڈک، اور پرکلوریک ایسڈ کے ساتھ ساتھ دیگر میں بھی آسانی سے گھل جاتا ہے۔ حادثے کے دن، اختلاط ٹینک میں انتہائی تباہ کن نائٹرک ایسڈ اور ایک کاسٹک، مستحکم، آبی، نامیاتی ایملشن کے غسل میں تحلیل شدہ پلوٹونیم (≤ 0.1 گرام پلوٹونیم فی لیٹر حل) کا "دبلی پتلی" ارتکاز ہونا چاہیے تھا۔ اختلاط ٹینک میں پلوٹونیم کا ارتکاز کیلی کی توقع سے تقریبا 200 گنا زیادہ تھا، تاہم، غیر متعین ذرائع سے ٹینک میں پلوٹونیم کے فضلے کی کم از کم دو نامناسب منتقلی کے نتیجے میں۔ مزید برآں، پلوٹونیم کو غیر مساوی طور پر تقسیم کیا گیا تھا، جس میں محلول کی اوپری پرت خاص طور پر زیادہ ارتکاز پر مشتمل ہوتی ہے، جس کی مقدار کل 3 کلوگرام سے زیادہ ہوتی ہے، جو خطرناک طور پر نازک ہونے کے قریب ہوتی ہے۔ جب کیلی نے مکسر آن کیا تو ایک بھنور بننے لگا۔ ٹینک کے اندر گھنے آبی پرت کو باہر کی طرف اور اوپر کی طرف مجبور کر کے ایک "کٹورا" بنایا گیا، اور کم گھنے، پلوٹونیم سے بھرپور پرت کو برتن کے مرکز کی طرف کھینچا گیا۔ سپر کریٹیکل ماس دیگر مثالی خصوصیات میں، کسی بھی بکھرے ہوئے مادے کے سپر کریٹیکل بننے کے لیے بہترین شکل کم سے کم سطح کے رقبے، ایک دائرے کی شکل ہے۔ اگرچہ پلوٹونیم سے بھرپور محلول گول نہیں تھا، لیکن بھنور نے اسے مرکز میں موٹا بنا دیا، اور اس کے ساتھ ساتھ کثافت میں اسی طرح کے اضافے اور اس کے ارد گرد کی آبی پرت کی نیوٹران عکاسی کے ساتھ، تحلیل شدہ پلوٹونیم تقریبا ایک سیکنڈ میں نازک حد تک پہنچنے اور اسے عبور کرنے کا سبب بنا: مرکب کے اندر موجود نیوٹرانوں نے حل کے پلوٹونیم ایٹموں کے مرکزوں پر کافی تعدد کے ساتھ بمباری کرنا شروع کر دی جس کی وجہ سے یہ ایٹم ٹوٹ گئے اور دوسرے نیوٹرانوں کو صرف 200 مائیکرو سیکنڈ تک جاری رہنے والے مستقل جوہری سلسلہ رد عمل میں چھوڑ دیا لیکن نیوٹرانوں اور گاما تابکاری کا ایک بہت بڑا پھٹ چھوڑ دیا۔ جوہری توانائی کے اس طرح کے بے قابو اخراج کو اکثر سیر کہا جاتا ہے۔ 3 سیکنڈ کے اندر، مرکب میں موجود پرتیں منتشر ہو گئی تھیں، اور مزید سیر ممکن نہیں تھی۔ سیر کے واقعات کیلی ایک سیڑھی پر کھڑے ہو کر دیکھنے کی کھڑکی سے اختلاط ٹینک کے مندرجات کو دیکھ رہے تھے جب سیر کا واقعہ پیش آیا۔ لیبارٹری کے اندر کام کرنے والے دو دیگر تکنیکی ماہرین نے نیلی روشنی کی ایک روشن چمک دیکھی جس کے بعد تھڈ کی آواز آئی۔ بجلی پھٹنے سے یا تو کیلی گر گئی یا اس نے اسے سیڑھی سے گرا دیا، اور وہ زمین پر گر گیا تھا۔ وہ بے راہ روی سے اٹھ کھڑا ہوا، اور بظاہر مکسر کو بند کر دیا اور پھر عمارت سے باہر بھاگنے سے پہلے دوبارہ آن کر دیا۔ دوسرے تکنیکی ماہرین نے کیلی کو باہر اٹیکسیا (غیر مربوط پٹھوں کی حرکت) کی حالت میں پایا اور اس جملے کو دہرایا، "میں جل رہا ہوں! میں جل رہا ہوں! " چونکہ اختلاط ٹینک میں سیر کے امکان کو عملی طور پر غیر موجود سمجھا جاتا تھا، تکنیکی ماہرین نے فیصلہ کیا کہ کیلی کو کسی نہ کسی طرح الفا تابکاری، تیزاب غسل، یا دونوں کا سامنا کرنا پڑا ہوگا، اور ان میں سے ایک اسے کیمیائی شاور پر لے گیا جبکہ دوسرے نے مکسر بند کر دیا۔ اضافی عملے کے ارکان منٹوں کے اندر جائے وقوعہ پر پہنچے تاکہ کیلی کو عملی طور پر بے ہوش پایا جا سکے۔ اس کے چہرے کا روشن گلابی رنگ جلد کی تابکاری کے سنڈروم کی وجہ سے ایرتھیما (جلد کی لالی) کی نشاندہی کرتا ہے۔ لاس الاموس میں تابکار مادے سے متعلق کسی بھی حادثے کے لیے تابکاری کی نگرانی کرنے والے عملے کی ٹیم کے ذریعے فوری تحقیقات کی ضرورت ہوتی ہے۔ کیلی کو ایمرجنسی روم میں لے جانے سے پہلے ہی، ان عملے کے ارکان نے ریڈی ایشن ڈیٹیکٹرز کے ساتھ اختلاط کے کمرے کا معائنہ شروع کر دیا جو فرار ہونے والے پلوٹونیم سے خارج ہونے والی الفا تابکاری کا اندازہ لگانے کے قابل تھے۔ الفا سرگرمی وسیع پیمانے پر ہوتی اگر پلوٹونیم کا کوئی مرکب ٹینک سے نکل جاتا، لیکن کوئی نہیں ملا۔ اٹھارہ منٹ بعد، ٹیم نے گاما تابکاری کی تلاش شروع کی، اور اختلاط ٹینک کے قریب دسیوں ریڈ فی گھنٹہ کی ترتیب پر شدید گاما تابکاری دیکھ کر حیران رہ گئی۔ اس طرح کی شدید گاما تابکاری صرف بڑی مقدار میں فشن پروڈکٹ کے ذریعے پیدا کی جا سکتی تھی۔ یہ، دیگر دو تکنیکی ماہرین کی طرف سے رپورٹ کردہ روشنی کی بصورت دیگر ناقابل بیان چمک کے ساتھ مل کر، اس بات کی تصدیق کرنے کے لیے کافی تھا کہ ایک نازک حادثہ پیش آیا تھا۔ کیلی کا کلینیکل کورس حادثے کے بعد پہلے گھنٹے اور چالیس منٹ تک، کیلی بے ترتیب تھی، اور شدید الٹی اور ریچنگ کی لہروں سے گزری تھی۔ اس کے بعد وہ مستحکم ہو گیا، ایک بار پھر معمول کے مطابق بات چیت کرنے کے قابل ہو گیا، اور اپنی نبض لینے اور خون نکالنے کے قابل ہو گیا۔ خون کے نمونے سے پتہ چلتا ہے کہ کیلی کو تیز نیوٹرون سے تقریبا 9 Gy اور گاما شعاعوں سے 27 Gy کا سامنا ہوا تھا، کل 36 Gy کے لیے۔ ایک بالغ انسان کے لیے، غیر مرکوز تابکاری کے منبع جیسے سیر سے 2 Gy کی نمائش تابکاری کی بیماری کا سبب بنے گی لیکن اسے یقینی طور پر مہلک نہیں سمجھا جاتا ہے۔ تقریبا 4 Gy درمیانی مہلک خوراک ہے ؛ 8 Gy کی ایک خوراک تقریبا ہمیشہ مار دیتی ہے۔ کیلی کو بالغ انسانی مہلک خوراک سے سات گنا زیادہ خوراک ملی تھی۔ اگرچہ ایمرجنسی روم میں طبی عملے نے پیتھیڈائن اور مورفین کے ساتھ اس کے درد کو کم کرنے کے لیے اقدامات کیے، لیکن جانوروں میں تابکاری کی نمائش سے متعلق پچھلی تحقیق سے پتہ چلتا ہے کہ کیلی کی موت ناگزیر تھی۔ چھ گھنٹے کے اندر اس کے تمام لیمفوسائٹس ختم ہو گئے۔ اس واقعے کے 24 گھنٹے بعد ہڈیوں کی بائیوپسی کی گئی جس میں بون میرو پیدا ہوا جو پانی دار تھا اور اس میں سرخ خون کے خلیات نہیں تھے۔ خون کی متعدد منتقلی کا کوئی دیرپا مددگار اثر نہیں ہوا: اس کی ابتدائی نمائش کے صرف 35 گھنٹے بعد اور شدید بےچینی، ہلچل، پسینہ آنا، جلد دھندلی ہونا، اور نبض کی بے قاعدگی کے بعد، کیلی کا دل کا دورہ پڑنے سے انتقال ہو گیا۔ اثرات حادثے کے حالات کی تحقیقات کے نتیجے میں کبھی بھی عوامی وضاحت نہیں ہوئی کہ اختلاط کا ٹینک پلوٹونیم کے اتنے زیادہ ارتکاز سے کیسے بھر گیا۔ ابتدائی طور پر، الزام خود کیلی پر لگایا گیا تھا۔ رابرٹ ایل نینس، کیلی کے ایک ساتھی، وہ کیمسٹ تھے جنہیں ٹینک میں باقی پلوٹونیم کی بازیابی کے لیے تفویض کیا گیا تھا۔ اس کام سے اسے پتہ چلا کہ ٹینک میں موجود سالوینٹ اتنا طاقتور نہیں تھا جتنا متوقع تھا (ممکنہ طور پر تابکاری کی طویل نمائش کی وجہ سے ٹوٹ گیا)، لہذا اس وجہ سے زیادہ ارتکاز ہو سکتا ہے۔ نینس کی تیار کردہ رپورٹ کو شائع کرنے کی منظوری نہیں دی گئی تھی۔ اگرچہ کیلی نے حادثے کے دوران نہ تو پلوٹونیم کھایا تھا اور نہ ہی سانس میں لیا تھا، لیکن وہ، لاس الاموس کے بہت سے لیبارٹری تکنیکی ماہرین کی طرح، کئی سالوں کے دوران ہوا سے چلنے والے پلوٹونیم کے چھوٹے ذرات کے سامنے آ گئے تھے۔ اس طرح کے واقعے کو "موقع کا تجربہ" سمجھا جاتا تھا۔ کیلی کی زندگی کے حادثے سے لے کر موت تک کے ہر لمحے کے محتاط ریکارڈ پوسٹ مارٹم ٹیبل پر رکھے گئے تھے۔ اس کے اعضاء کو پیتھولوجیکل معائنے کے لیے رکھا گیا اور ان کے پلوٹونیم کی سطح کا تجزیہ کیا گیا۔ ان بافتوں کے تجزیے کے نتائج کو یہ سمجھنے کے لیے بنیادی سمجھا جاتا تھا کہ جوہری حملے کے دوران آبادی کے ساتھ کیا ہوگا اور کسی اور طریقے کو حاصل کرنا ناممکن ہے۔ اگرچہ کیلی کے اسٹرنم کی بون میرو بائیوپسی اس بنیاد پر کی گئی تھی کہ معالجین اس بات کا تعین کرنا چاہتے تھے کہ آیا وہ بون میرو ٹرانسپلانٹ کا امیدوار تھا، کیلی کی موت ناگزیر تھی، اور ایک حقیقی ٹرانسپلانٹ پر سنجیدگی سے غور نہیں کیا گیا تھا۔ عدالتی کیس کیلی کی موت نے ایک بیوہ ڈورس کیلی اور دو بچوں کو چھوڑا، جن کی عمر اس وقت آٹھ سال اور 18 ماہ تھی۔ ڈورس کیلی کو اس وقت اطلاع نہیں ملی جب وہ زندہ تھی کہ اس کے شوہر کو تابکاری ہوئی ہے، اور اسے صرف اس وقت لیبارٹری اتھارٹی سے اس کی موت کا علم ہوا جب اس کے کچھ ہی دیر بعد نمائندوں نے اس سے اس کے گھر ملاقات کی۔ اسے زبانی طور پر یقین دلاتے ہوئے کہ وہ اسے اس کے شوہر کی موت کے لیے مالی معاوضہ فراہم کریں گے، انہوں نے اسے لیبارٹری کے خلاف کوئی مقدمہ دائر نہ کرنے پر راضی کیا۔ اس طرح کی یقین دہانی کے باوجود، ڈورس کیلی کو صرف ایک ہی معاوضہ ملا جو کہ غربت کی سطح کے قریب لیب کے لیے کام کرنے والی زندگی بھر کی سطح کی پوزیشن تھی، یہاں تک کہ اسے صحت کی وجوہات کی بنا پر ریٹائر ہونا پڑا۔ 1996 میں، ڈورس کیلی اور اس کی بیٹی، کیٹی کیلی-ماریؤ نے سیسل کیلی کا پوسٹ مارٹم کرنے والے پیتھولوجسٹ کلیرنس لوشباؤ کے خلاف مقدمہ دائر کیا۔ اس مقدمے میں ڈاکٹروں، ہسپتال، اور لاس الاموس کی انتظامیہ پر کئی سالوں (1958-1980) کے عرصے میں قریبی رشتہ داروں کی رضامندی کے بغیر متوفی کے اعضاء کو ہٹانے میں بدانتظامی کا الزام لگایا گیا۔ کیلی کا پوسٹ مارٹم اس قسم کے پوسٹ مارٹم کے تجزیے کی پہلی مثال تھی، لیکن بعد کے سالوں میں لاس الاموس میں لوشباؤ اور دیگر کے ذریعے اور بھی بہت کچھ انجام دیا گیا۔ مقدمے کی سماعت کے دوران، جب لوشباؤ سے پوچھا گیا کہ اسے کیلی کے جسم سے اعضاء اور ٹشو لینے کا اختیار کس نے دیا، تو اس نے کہا، "خدا نے مجھے اجازت دی۔" کلاس ایکشن کا مقدمہ مدعا علیہان نے 2002 میں تقریبا 9.5 ملین ڈالر اور 2007 میں اضافی 800,000 ڈالر میں طے کیا تھا۔ مدعا علیہان میں سے کسی نے بھی کسی غلط کام کا اعتراف نہیں کیا۔ حوالہ جات 1958 میں نیو میکسیکو میں ریاستہائے متحدہ میں طبی تنازعات ریڈیولوجیکل زہر کے متاثرین لاس الاموس نیشنل لیبارٹری لیبارٹری حادثات سے اموات 1958 ریاستہائے متحدہ میں آفات جوہری حادثات اور ریاستہائے متحدہ میں واقعات