Permissive hypotension
پرمسو ہائپوٹینشن یا ہائپوٹینسو ریسوسیٹیشن پابندی والے سیال تھراپی کا استعمال ہے، خاص طور پر صدمے کے مریض میں، جو نارموٹینشن (نارمل بلڈ پریشر) تک پہنچے بغیر نظامی بلڈ پریشر کو بڑھاتا ہے۔ ان مریضوں کے لیے ہدف بلڈ پریشر 40-50 mmHg کا اوسط شریانی دباؤ یا 80 سے کم یا اس کے برابر سسٹولک بلڈ پریشر ہے۔ یہ بعض طبی معیارات کے ساتھ جاتا ہے۔ تکلیف دہ چوٹ کے بعد، کچھ مریضوں کو ہائپوٹینشن (کم بلڈ پریشر) کا تجربہ ہوتا ہے جو عام طور پر خون کی کمی (خون بہنا) کی وجہ سے ہوتا ہے لیکن یہ دیگر وجوہات کی وجہ سے بھی ہو سکتا ہے (مثال کے طور پر، پیٹ کی آورٹک اینوریزم کے ارد گرد خون کا رسنا)۔ ماضی میں، معالجین بلڈ پریشر کو معمول کی سطح پر لانے کی کوشش کرنے کے لیے سیال کی بحالی (عام نمکین یا دودھ پلانے والے رنگر جیسے سیال رگ کے ذریعے دینا) کے ساتھ بہت جارحانہ تھے۔ حالیہ مطالعات سے پتہ چلا ہے کہ مخصوص مریضوں کو بعض ترتیبات میں کچھ حد تک ہائپوٹینشن کا تجربہ کرنے کی اجازت دینے سے کچھ فائدہ ہوتا ہے۔ یہ تصور آئی وی کے ذریعے تھراپی کو خارج نہیں کرتا ہے۔ سیال، انوٹروپس یا ویسوپریسرز، واحد پابندی یہ ہے کہ بلڈ پریشر کو مکمل طور پر معمول پر لانے سے گریز کیا جائے جہاں خون کی کمی کو بڑھایا جا سکتا ہے۔ جب کسی شخص سے خون بہنا شروع ہوتا ہے (بڑا یا چھوٹا) تو جسم ایک قدرتی جمنے کا عمل شروع کرتا ہے جو بالآخر خون بہنا بند کر دیتا ہے۔ خون بہنے پر قابو رکھے بغیر سیال کی بحالی کے مسائل کو تھرومبس (خون کے جمنے) کی بے دخلی کے لیے ثانوی سمجھا جاتا ہے جو مزید خون بہنے پر قابو پانے میں مدد کر رہا ہے۔ تھرومبس کی بے دخلی 80 ملی میٹر ایچ جی سے زیادہ سسٹولک دباؤ پر پائی گئی۔ اس کے علاوہ، سیال کی بحالی جمنے کے عوامل کو کمزور کر دے گی جو جمنے کو بنانے اور مستحکم کرنے میں مدد کرتی ہے، اس لیے جسم کے لیے خون بہنے کو روکنے کے لیے اپنے قدرتی طریقہ کار کو استعمال کرنا مشکل بنا دیتا ہے۔ یہ عوامل ہائپوتھرمیا کی وجہ سے بڑھ جاتے ہیں (اگر سیالوں کو پہلے گرم کیے بغیر دیا جائے تو یہ جسم کے درجہ حرارت میں کمی کا سبب بنے گا)۔ یہ دماغ کی تکلیف دہ چوٹ کے بغیر خون بہنے والے مریضوں میں عام ہوتا جا رہا ہے۔ اس میدان میں کنٹرول شدہ کلینیکل ٹرائلز کی کمی کی وجہ سے، بڑھتے ہوئے شواہد کہ ہائپوٹینسی بحالی کے نتیجے میں طویل مدتی بقا میں بہتری آتی ہے بنیادی طور پر جانوروں میں تجرباتی مطالعات سے حاصل ہوتی ہے۔ بے قابو ہیمرجک شاک کے متعدد جانوروں کے ماڈلز نے بہتر نتائج کا مظاہرہ کیا ہے جب عام بلڈ پریشر سے کم (60 سے 70 ملی میٹر ایچ جی کا اوسط شریانی دباؤ) کو فعال ہیمرج کے دوران سیال انتظامیہ کے ہدف کے طور پر لیا جاتا ہے۔ انسانوں میں شائع ہونے والے پہلے مطالعے میں، گھسنے والے دھڑ کے صدمے والے لوگوں میں، اموات میں نمایاں کمی کا مظاہرہ کیا گیا ہے جب پری ہاسپیٹل کی مدت میں سیال کی بحالی کو محدود کیا گیا تھا۔ تاہم، یہ نوٹ کرنا ضروری ہے کہ اس مطالعے کا مقصد معیاری پری ہاسپٹل اور ٹراما سینٹر فلوئڈ ریسسیٹیشن بمقابلہ فلوئڈ ریسسیٹیشن کے تاخیر سے آغاز (مریضوں کے آپریٹنگ روم تک پہنچنے تک فلوئڈ نہیں دیا گیا) کے درمیان موازنہ تھا۔ بیلر گروپ کی طرف سے ایک حالیہ مطالعہ (2011) ان مریضوں پر کیا گیا جن کو ہیمرجک شاک سے ثانوی ہنگامی سرجری کی ضرورت تھی، 50 ملی میٹر ایچ جی بمقابلہ 65 ملی میٹر ایچ جی کے اوسط شریانی دباؤ (ایم اے پی) میں بے ترتیب کیا گیا تھا۔ نچلے ایم اے پی گروپ کو کم کل IV سیالوں کی ضرورت پائی گئی، کم خون کی مصنوعات کا استعمال کیا گیا، ابتدائی اموات کم تھیں (پہلے 24 گھنٹوں کے اندر-جو صدمے کے مریضوں میں اموات کا ایک بڑا حصہ ہے) اور 30 دن کی کم اموات اور کم پوسٹ آپریٹو کوگولیشن کی طرف مائل ہوا، یہ نتیجہ اخذ کرتے ہوئے کہ اجازت دینے والا ہائپوٹینشن محفوظ ہے۔ اس تکنیک کے دو بڑے انسانی تجربات کیے گئے ہیں، جنہوں نے روایتی ہدف (100 ایم ایم ایچ جی سے زیادہ) کے مقابلے میں اس نقطہ نظر کی حفاظت کا مظاہرہ کیا، اور مختلف فوائد تجویز کیے، جن میں خون بہنے کی کم مدت اور اموات میں کمی شامل ہیں۔ جانز ہاپکنز گروپ نے نیشنل ٹروما ڈیٹا بینک سے ایک ماضی سے متعلق ہم آہنگی کا جائزہ لیا جس میں ہسپتال سے پہلے کے نس کے سیالوں سے علاج کیے جانے والے مریضوں کی اموات میں اعدادوشمار کے لحاظ سے نمایاں فرق پایا گیا۔ صدمے کے مریضوں میں اجازت دینے والے ہائپوٹینشن کے تصور کو لاگو کرنے والے اچھی طرح سے کنٹرول شدہ، ممکنہ ٹرائلز سے کلینیکل ڈیٹا اب بھی غائب ہیں۔ پیتھو فزیولوجی چوٹ کے بعد، بصورت دیگر صحت مند فرد میں خون بہنے کو روکنے کی قدرتی صلاحیت ہوتی ہے۔ آپ کی شریانوں میں دباؤ جتنا زیادہ ہوتا ہے، خون بہنا اتنا ہی مشکل ہوتا ہے، کیونکہ سیال بنیادی طور پر جمنے کو "دھکا" دیتا ہے اور اس کے نتیجے میں خون بہنا دوبارہ شروع ہوتا ہے۔ مزید تکنیکی لحاظ سے: ہائپوٹینشن ویو کوگولیشن میں سہولت فراہم کرتا ہے۔ یہ خاص طور پر ان مریضوں میں سچ ہے جن میں اب بھی فعال خون بہہ رہا ہے۔ بے قابو خون بہنے کی صورت میں بلڈ پریشر کو معمول پر لانے کی کوششیں جیسا کہ گھسنے والے صدمے کے مریضوں میں، خون کی کمی میں اضافہ اور بدتر نتائج کا باعث بن سکتی ہیں۔ اس تناظر میں، سیال کی بحالی کی پابندی اصل میں نتائج کو بہتر بنا سکتی ہے۔ اس تصور کی حمایت جانوروں کے مطالعے سے کی گئی ہے جس میں یہ ظاہر کیا گیا ہے کہ جارحانہ سیال کی بحالی سے خون بہنے والے سیال کی مقدار میں نمایاں سطح تک اضافہ ہوتا ہے اور ساتھ ہی اموات میں بھی اضافہ ہوتا ہے۔ جارحانہ سیال کی بحالی کے ساتھ ایک اور مسئلہ ہائپوتھرمیا کا امکان ہے اگر کمرے کے درجہ حرارت پر ذخیرہ شدہ سیالوں کا استعمال کیا جائے۔ اگر ان سیالوں کو انفیوژن سے پہلے گرم نہیں کیا جاتا ہے (جس کی بعض اوقات وقت اجازت نہیں دیتا ہے)، تو اس کے نتیجے میں جسم کے بنیادی درجہ حرارت میں نمایاں کمی واقع ہو سکتی ہے۔ ہائپوتھرمیا بہت سے مسائل سے وابستہ ہے جن میں خون بہنے کی خرابی، اعضاء کی ناکامی، اور ہائپوٹینشن شامل ہیں، اور یہ "ٹرائڈ آف ڈیتھ" کے تین اجزاء میں سے ایک ہے جس کا تمام صدمے کے ماہرین کو خدشہ ہے۔ ابتدائی بحالی کی کوششوں میں استعمال ہونے والے کرسٹلائڈ سیال میں کوئی جمنے والے عوامل یا اریتھروسائٹس (سرخ خون کے خلیات) نہیں ہوتے ہیں۔ اس کے استعمال کے نتیجے میں جمنے والے عوامل اور اریتھروسائٹس کمزور ہو سکتے ہیں، اور اس وجہ سے خون بہنے پر ناقص کنٹرول اور بافتوں میں آکسیجن کی نقل و حمل خراب ہو سکتی ہے جس سے اسکیمک کو مزید نقصان پہنچ سکتا ہے۔ مزید برآں، کرسٹلائڈز میں تیزابیت کا پی ایچ ہوتا ہے، اور بڑی مقدار میں آئسوٹونک یا قدرے ہائپرٹونک کرسٹلائڈ حل جیسے کہ 0.9 ٪ نارمل سیلائن یا لیکٹیٹڈ رنگرز کی انتظامیہ میٹابولک ایسڈاسس کا سبب بن سکتی ہے یا اسے بڑھا سکتی ہے، جو "ٹرائڈ آف ڈیتھ" کا ایک اور جزو ہے جس کی وجہ سے مایوکارڈیل (دل کے پٹھوں) کی تقریب میں کمی واقع ہوتی ہے۔ یہ یاد رکھنا ضروری ہے کہ اجازت دینے والا ہائپوٹینشن نتائج کو بہتر بنانے کے لیے ایک عارضی اقدام ہے جب تک کہ خون بہنے کے منبع پر قابو نہ پا لیا جائے۔ طویل اجازت دینے والے ہائپوٹینشن سے وابستہ مسائل ہیں (90 منٹ سے زیادہ طویل سمجھا جاتا ہے جہاں جانوروں کے حالیہ مطالعات کے مطابق نقصان دہ اثرات فوائد سے زیادہ ہیں-آج تک کوئی انسانی ڈیٹا دستیاب نہیں ہے) جن کو مدنظر رکھنا ضروری ہے۔ طویل عرصے تک اجازت دینے والا ہائپوٹینشن چوٹ کے بعد کے کوگولوپیتھی (کوگولیشن ڈسفیکشن) کا باعث بن سکتا ہے، اسکیمک نقصان ثانوی طور پر ناقص ٹشو پرفیوژن بشمول دماغ، مائٹوکونڈریل ڈسفیکشن، اور دیگر کے درمیان لیکٹک ایسڈاسس کا باعث بن سکتا ہے۔ یہ بھی ممکن ہے کہ دوسرے مادے، جیسے ایسٹروجن (17 بیٹا-ایسٹراڈیول) اجازت دینے والے ہائپوٹینشن کے طویل ماڈلز کی اجازت دے سکتے ہیں۔ ہیمورجک شاک کے چوہے کے ماڈل میں، ایسٹروجن طویل اجازت دینے والے ہائپوٹینشن کے کچھ منفی اثرات کو کم کرنے کے ساتھ ساتھ طویل مدتی بقا کو طول دینے میں کامیاب رہا۔ تضادات پہلے سے موجود ہائی بلڈ پریشر کے مریضوں کو اجازت شدہ ہائپوٹینشن کے دوران موت اور بیماری کا زیادہ خطرہ ہوتا ہے۔ یہ ہائی بلڈ پریشر کے مریضوں کے لیے آٹوریگولیٹری وکر میں دائیں طرف تبدیلی کی وجہ سے ہے۔ پرمسو ہائپوٹینشن کا انحصار دل کی جسم میں سیال کو مؤثر طریقے سے پمپ کرنے کی صلاحیت پر ہوتا ہے۔ کم انٹراواسکلر سیال کے نتیجے میں دل میں کم سیال بھرتا ہے (نچلے سرے پر ڈائسٹولک حجم) جس کے نتیجے میں دل سے پمپ شدہ حجم کی مقدار کم ہوتی ہے (اسٹروک حجم)۔ یہ دل کے فرینک اسٹارلنگ قانون پر مبنی ہے۔ صحت مند مریضوں کو کسی حد تک کم مقدار کی تلافی کرنے کے قابل ہونا چاہیے، لیکن پہلے سے موجود قلبی بیماری والے مریض جو مایوکارڈیل فنکشن کو محدود کرتے ہیں (جیسے انجائنا پیکٹورس) شاید نہیں۔ مؤخر الذکر مریض کے زمرے میں پرمسو ہائپوٹینشن لگانے کے نتیجے میں کورونری پرفیوژن میں کمی واقع ہو سکتی ہے اور اس کے نتیجے میں دل کو اسکیمک نقصان اور ممکنہ طور پر مایوکارڈیل انفکشن (ہارٹ اٹیک) ہو سکتا ہے۔ اجازت دینے والا ہائپوٹینشن سیریبروواسکولر بیماری، کیروٹڈ آرٹری اسٹینوسس، اور خطرے سے دوچار گردوں (گردے) کے افعال کے مریضوں میں بھی مضر ہو سکتا ہے، جہاں ہائپوٹینشن کیچڑ (خون کا گاڑھا ہونا) کو جنم دے سکتا ہے اور شریانی لومین کے بند ہونے کا باعث بن سکتا ہے۔ یہ بھی تجویز کیا جاتا ہے کہ کرش سنڈروم والے افراد کے لیے اجازت دینے والے ہائپوٹینشن کے بجائے سیال کی لوڈنگ کا استعمال کیا جانا چاہیے۔ پولی ٹراومیٹائزڈ مریضوں کا ایک بڑا فیصد دماغی تکلیف دہ چوٹ کا شکار ہوتا ہے۔ ٹرامیٹک کوما ڈیٹا بینک کے نتائج سے پتہ چلتا ہے کہ ہائپوٹینشن کی موجودگی یا عدم موجودگی کا اثر (جس کی تعریف داخلے کے وقت سسٹولک بلڈ پریشر ≤ 90 ملی میٹر ایچ جی کی ایک یا زیادہ ریکارڈنگ کے طور پر کی گئی ہے) یا ہائپوکسیا (پی اے او 2 <60 ملی میٹر ایچ جی) ہسپتال میں داخلے کے وقت دماغی تکلیف دہ چوٹ اور ہائپوٹینشن کے مریضوں کے نتائج پر معمول کے مریضوں کے مقابلے میں دوگنا اموات اور بیماری میں نمایاں اضافہ ظاہر ہوا۔ داخل ہونے پر ہائپوکسیا اور ہائپوٹینشن کی ہم آہنگ موجودگی کے نتیجے میں 75 فیصد اموات ہوئیں۔ شواہد سے مضبوطی سے پتہ چلتا ہے کہ دماغی تکلیف دہ چوٹ کے بعد شدید اور چوٹ کے بعد کی مدت کے دوران ہائپوٹینشن سے بچنے یا اسے کم کرنے میں کسی بھی ایک علاج معالجے کے نتائج کو بہتر بنانے کا سب سے زیادہ امکان تھا۔ لہذا، دماغی تکلیف دہ چوٹ والے مریض کا انتظام کرنا اور کہیں اور مسلسل خون بہنا دماغ کے مطالبات بمقابلہ جسم کے مطالبات کو پورا کرنے کے درمیان توازن بن جاتا ہے، جسے تجربہ کار اینستھیزیولوجسٹ، سرجن اور ہنگامی معالج کے ذریعے حل کیا جانا چاہیے۔ موجودہ سفارشات برطانیہ: فوجیوں میں جاری خون بہنے میں ایک واضح ریڈیل پلس (سسٹولک بلڈ پریشر 80-90 mm Hg کا اشارہ) کو برقرار رکھنے اور صرف ایک واضح مرکزی پلس (مثال کے طور پر۔ کیروٹیڈ)، 60 ملی میٹر ایچ جی کے سسٹولک بلڈ پریشر کی نشاندہی کرتا ہے جس میں گھسنے والے دھڑ کے صدمے ہوتے ہیں۔ ریاستہائے متحدہ: امریکی فوج اجازت دینے والے ہائپوٹینشن کی پیروی کرتی ہے۔ کوئی بھی مریض جو تبدیل شدہ ذہنی حیثیت کا تجربہ کرتا ہے یا بے ہوش ہو جاتا ہے (سسٹولک بلڈ پریشر 50 ملی میٹر ایچ جی سے کم یا اس کے برابر) 70 ملی میٹر ایچ جی کے دماغی یا سسٹولک بلڈ پریشر کو بحال کرنے کے لیے دوبارہ زندہ کیا جاتا ہے۔ اسرائیل: اسرائیلی فوج بھی اجازت یافتہ ہائپوٹینشن پر عمل کرتی ہے اور امریکہ کی طرح ہی رہنما اصولوں پر عمل کرتی ہے۔ حوالہ جات طبی اصطلاحات