CommutAir Flight 4933
کمٹ ایئر فلائٹ 4933 (یونائیٹڈ ایکسپریس فلائٹ 4933 کے طور پر کام کرنے والی) ایک گھریلو علاقائی پرواز تھی جو نیوارک، نیو جرسی سے ریاستہائے متحدہ میں پریسکی آئل، مین تک چل رہی تھی۔ یہ پرواز یونائیٹڈ ایکسپریس برانڈ کے تحت کامٹ ایئر کے ذریعے چلائی گئی تھی۔ 4 مارچ 2019 کو، پرواز چلانے والا ایمبریر ای ایم بی-145 ایکس آر پریسک آئل بین الاقوامی ہوائی اڈے پر رن وے کے دائیں طرف برف سے ڈھکے گھاس والے علاقے میں گرا، جس سے طیارے میں سوار تین افراد زخمی ہو گئے اور طیارے کو کافی نقصان پہنچا۔ حادثے کو تصدیق کے تعصب سے منسوب کیا گیا تھا جس نے پرواز کے عملے کو نیچے اترنے پر مجبور کیا حالانکہ وہ برف کی وجہ سے رن وے کو نہیں دیکھ سکتے تھے۔ کپتان کی طرف سے ناقص فیصلہ سازی، فرسٹ آفیسر کی تھکاوٹ، اور ہوائی اڈے کے انسٹرومنٹ لینڈنگ سسٹم میں مسائل کو معاون عوامل کے طور پر شناخت کیا گیا۔ پس منظر کا طیارہ یہ طیارہ ایک 14 سالہ ایمبریر ای ایم بی-145 ایکس آر تھا جو سب سے پہلے اکتوبر 2004 میں کانٹینینٹل ایکسپریس کے لیے ایکسپریس جیٹ کو پہنچایا گیا تھا۔ جون 2007 سے اکتوبر 2008 تک یہ طیارہ ڈیلٹا کنکشن کے لیے کام کر رہا تھا، اس کے بعد کانٹینینٹل ایکسپریس کے لیے ایک بار پھر اکتوبر 2010 تک کام کر رہا تھا جب اس نے یونائیٹڈ ایکسپریس کے لیے کام شروع کیا۔ اگست 2016 میں طیارے کو کمٹ ایئر کو منتقل کر دیا گیا۔ عملہ طیارے میں عملے کے تین ارکان (دو پائلٹ اور ایک فلائٹ اٹینڈنٹ) تھے۔ کپتان کی عمر 40 سال تھی اور اس نے نومبر 2015 میں ایک اور ہوائی جہاز کے لیے کام کرنے سے پہلے مارچ 2013 میں کمیونٹ ایئر میں شمولیت اختیار کی، پھر مئی 2016 میں واپس آیا۔ اس نے کل 5,655 پرواز کے اوقات جمع کیے تھے، جن میں سے 1,044 ایمبریر ای ایم بی-145 ایکس آر پر تھے۔ پہلا افسر 51 سال کا تھا اور مئی 2018 میں کمیونٹ ایئر میں شامل ہوا۔ اس نے ایمبریر ای ایم بی-145 ایکس آر پر کل 4,909 پرواز کے اوقات، 470 جمع کیے تھے۔ ایکسیڈنٹ فلائٹ 4933 نیوارک لبرٹی انٹرنیشنل ایئرپورٹ سے 10:04 ایسٹرن اسٹینڈرڈ ٹائم (EST) (14:04 UTC) کے قریب روانہ ہوئی۔ پرواز کا ابتدائی حصہ غیر معمولی تھا۔ 11:01 EST پر، بوسٹن ایئر روٹ ٹریفک کنٹرول سینٹر نے رن وے 1 پر انسٹرومنٹ لینڈنگ سسٹم (آئی ایل ایس) کے نقطہ نظر کے لیے پرواز کو صاف کر دیا۔ پہلا افسر پرواز کرنے والا پائلٹ تھا اور کپتان پائلٹ کی نگرانی کرتا تھا۔ ہوائی اڈے پر کم چھتوں، دھند اور برف باری کے ساتھ آلات موسمیاتی حالات (آئی ایم سی) غالب رہے۔ رن وے کو تقریبا دس منٹ پہلے جوتا گیا تھا۔ کاک پٹ وائس ریکارڈر (سی وی آر) ٹرانسکرپٹس کے مطابق تقریبا 11:10 ای ایس ٹی پر، پائلٹوں کو رن وے کو واضح طور پر دیکھنے میں دشواری ہو رہی تھی اور انہوں نے ریڈیو مائکروفون کا اشارہ دے کر رن وے کی لائٹس آن کرنے کی کوشش کی۔ آنے والے نقطہ نظر کے دوران، دونوں پائلٹوں نے کہا کہ انہوں نے رن وے کو دیکھا، حالانکہ برف کی وجہ سے مشکلات کا سامنا کرنا پڑا۔ اس کے بعد پہلے افسر نے طیارے کی پوزیشن کے قریب ایک ٹاور دیکھا، اور اسے احساس ہوا کہ طیارہ رن وے کے ساتھ صحیح طریقے سے منسلک نہیں تھا۔ اس کے بعد اس نے ایک مسڈ اپروچ شروع کیا۔ ہوائی اڈے کی دیکھ بھال کرنے والے عملے نے بعد میں اطلاع دی کہ اس وقت رن وے کی لائٹس روشن نہیں تھیں۔ طیارہ سطح سمندر (ایم ایس ایل) [سطح زمین (اے جی ایل) سے اوپر] کی کم از کم اونچائی سے ایم ایس ایل کے آس پاس چڑھ گیا۔ 11:16 EST پر، پائلٹوں نے ہوائی اڈے کے عملے سے رابطہ کیا تاکہ اس بات کی تصدیق کی جا سکے کہ رن وے کی لائٹس زیادہ سے زیادہ چمک کے ساتھ آن کی گئی تھیں ؛ عملے نے روشن ترین ماحول میں لائٹس آن کیں۔ کپتان نے پہلے افسر سے کہا کہ وہ رن وے کی لائٹس دیکھ سکتی ہے لیکن "یہ واقعی وہاں سفید ہے یہی مسئلہ ہے"۔ پہلے افسر نے دوسرا نقطہ نظر شروع کیا اور تصدیق کی کہ طیارہ آئی ایل ایس لوکلائزر کے ساتھ منسلک تھا۔ 11:28 EST پر، جیسے ہی طیارہ AGL کے ذریعے اترا، جو نقطہ نظر کے لیے کم از کم فیصلہ کی اونچائی ہے، کپتان نے "بارہ بجے رن وے" کو پکارا۔ پہلے افسر نے کہا "میں فلائٹ ڈائریکٹر پر رہ رہا ہوں 'کیونکہ میں اسے ابھی تک نہیں دیکھ رہا ہوں"، اور کپتان نے "اس میں رہیں" کے جملے کو دہراتے ہوئے جواب دیا، اس کے بعد "کیا [فضول]" اور پہلے افسر نے کہا "مجھے نہیں معلوم کہ میں کیا دیکھ رہا ہوں"۔ طیارہ 11:29 EST پر اترا اور رن وے اور متوازی ٹیکسی وے کے درمیان برف سے ڈھکے گھاس والے علاقے میں آرام کرنے لگا۔ کمیونٹ ایئر اور فیڈرل ایوی ایشن ایڈمنسٹریشن (ایف اے اے) نے ابتدائی طور پر اطلاع دی تھی کہ طیارہ رن وے پر اترا تھا اور پھر پھسل گیا تھا، لیکن نیشنل ٹرانسپورٹیشن سیفٹی بورڈ (این ٹی ایس بی) نے بعد میں واضح کیا کہ طیارہ رن وے سے مکمل طور پر چھوٹ گیا تھا۔ طیارے کو کافی نقصان پہنچا اور اس کے نتیجے میں اسے لکھ دیا گیا۔ یہ بائیں مین لینڈنگ گیئر اسمبلی کے ساتھ بند ہو گیا اور پیچھے کے فوسیلج اور بائیں انجن کے درمیان پھنس گیا۔ حادثے میں معمولی زخمی ہونے والے فرسٹ آفیسر اور دو مسافروں سمیت پانچ افراد کو ہسپتال لے جایا گیا۔ حادثے کے ردعمل میں ہوائی اڈے کو بند کر دیا گیا۔ تحقیقات این ٹی ایس بی نے حادثے کے 3 سال سے زیادہ عرصے بعد 12 جولائی 2022 کو حتمی رپورٹ جاری کی تھی۔ این ٹی ایس بی نے یہ نتیجہ اخذ کیا کہ حادثے کی ممکنہ وجہ تصدیق کا تعصب تھا جس نے عملے کو نیچے اترنے پر مجبور کیا حالانکہ انہوں نے رن وے کی مثبت شناخت نہیں کی تھی۔ این ٹی ایس بی نے یہ بھی طے کیا کہ پہلا افسر تھکا ہوا تھا، جس نے اس کی تصدیق کے تعصب میں حصہ لیا۔ کہ کپتان نے پہلے افسر کو نقطہ نظر جاری رکھنے کی ہدایت دینے میں "ناقص فیصلہ سازی اور فیصلہ سازی" کا مظاہرہ کیا تھا حالانکہ اس کے پاس رن وے نظر نہیں آرہا تھا۔ اور یہ کہ آئی ایل ایس لوکلائزر تقریبا دائیں طرف سے رواداری سے باہر تھا، ایک ایسی حالت جو پچھلے چھ کمٹ ایئر پروازوں کے دوران دیکھی گئی تھی، بشمول حادثے کے پہلے افسر کے، لیکن ایف اے اے کو مناسب طریقے سے اطلاع نہیں دی گئی تھی۔ موسم پہلے نقطہ نظر کے وقت کے آس پاس، ہوائی اڈے پر آٹومیٹک ویدر آبزرویشن سسٹم (اے ڈبلیو او ایس) 060 ڈگری سے ہوا اور معتدل برف باری اور منجمد دھند کی مرئیت کی اطلاع دے رہا تھا۔ حادثے کے چودہ منٹ بعد، اے جی ایل میں بکھرے ہوئے بادلوں اور اے جی ایل میں ابر آلود چھت کے ساتھ مرئیت بہتر ہو گئی تھی۔ حادثے کے بعد کے ایک انٹرویو میں، پرواز کے پہلے افسر نے کہا کہ جب وہ اپنے پرواز کے آلات کو باہر کی طرف دیکھنے سے ہٹ گئے تو وہ صرف "سفید پر سفید" دیکھ سکتے تھے۔ عملہ این ٹی ایس بی نے پہلے افسر کی نیند کی کمی کو ایک معاون عنصر کے طور پر شناخت کیا۔ وہ حال ہی میں فلو میں مبتلا تھے اور ان کی نیند چلی گئی تھی، اور انہوں نے کئی دنوں تک اپنی تجویز کردہ مسلسل مثبت ایئر وے پریشر مشین کا صرف محدود اور متضاد استعمال کیا تھا جس کی وجہ سے یہ حادثہ پیش آیا۔ پچھلے کام کے دن کے دوران پرواز اور شٹل میں تاخیر کی وجہ سے وہ حادثے سے پہلے کی رات تقریبا 1 بجے ای ایس ٹی تک نہیں سویا تھا، اور وہ صرف 6 بجے ای ایس ٹی تک، تقریبا پانچ گھنٹے تک سویا تھا، جبکہ وہ عام طور پر تقریبا آٹھ گھنٹے سوتا تھا۔ این ٹی ایس بی نے کپتان کے فلائٹ ٹریننگ ریکارڈ پر تبصرہ کیا۔ جب کہ وہ کمیونٹ ایئر کے ساتھ ڈی ہیویلینڈ کینیڈا ڈی ایچ سی-8 فرسٹ آفیسر رہ چکی تھیں، انہیں ایک تادیبی خط موصول ہوا تھا اور کپتان اپ گریڈ کی تربیت حاصل کرنے کی اجازت دینے سے پہلے انہیں نو ماہ کی نگرانی کا سامنا کرنا پڑا تھا۔ وہ اپنی ابتدائی کوشش کے دوران ای ایم بی-145 چیک رائیڈ میں ناکام رہی اور بعد میں اسے کمیونٹ ایئر نے دو بار "بڑھتی ہوئی جانچ پڑتال" کے تحت رکھا۔ اگرچہ بعد میں اس نے اپنی ای ایم بی-145 قسم کی درجہ بندی حاصل کی تھی اور اسے کپتان کے طور پر اپ گریڈ کیا گیا تھا، این ٹی ایس بی نے کہا کہ "اس کے بار بار ٹریننگ کے مسائل کپتان ہونے کی ناکافی بنیاد کی نشاندہی کرتے ہیں، جسے کمیونٹ ایئر نے مؤثر طریقے سے حل نہیں کیا"۔ لوکلائزر حادثے سے تقریبا 36 گھنٹے پہلے، ایک کمٹ ایئر فلائٹ کے عملے نے لیٹرل لوکلائزر کی غلطی کو دیکھا تھا اور بوسٹن ایئر روٹ ٹریفک کنٹرول سینٹر کو اس کی اطلاع دی تھی۔ تاہم، ایف اے اے کے طریقہ کار نے حکم دیا کہ نیوی گیشنل ایڈ کی خرابی کی باضابطہ طور پر اطلاع دینے سے پہلے، غلطی کی دوسری آزاد رپورٹ کی ضرورت تھی، جو موصول نہیں ہوئی تھی۔ ہوائی اڈے کی دیکھ بھال کرنے والے عملے کے پاس لوکلائزر کی سیدھی صف بندی کی پیمائش کرنے کے ذرائع نہیں تھے۔ تفتیش کاروں نے پایا کہ لوکلائزر اینٹینا برف سے گھرا ہوا تھا۔ اطلاع شدہ لوکلائزر کی غلط صف بندی کی تصدیق کے بعد، برف کو صاف کر دیا گیا، اور اس کی وجہ سے لوکلائزر کی درست صف بندی کو بحال کیا گیا۔ حادثے سے پہلے ایف اے اے کی رہنمائی میں لوکلائزر اینٹینا کے ارد گرد برف کی گہرائی کو خاص طور پر حل نہیں کیا گیا تھا۔ حادثے کے بعد، رہنمائی میں ترمیم کی گئی تھی تاکہ یہ کہا جا سکے کہ لوکلائزر کی صف بندی کی جانچ کی جانی چاہیے اگر برف گہرائی سے زیادہ جمع ہوتی ہے۔ این ٹی ایس بی نے پایا کہ کم از کم چھ کمیونٹ ایئر پائلٹوں نے حادثے سے پچھلے پانچ دنوں کے اندر لوکلائزر کی غلط صف بندی کو دیکھا تھا لیکن کسی نے بھی کمپنی ایوی ایشن سیفٹی ایکشن پروگرام (اے ایس اے پی) رپورٹ درج نہیں کی تھی۔ تاہم، ان میں سے چار نے حادثے کے بعد اے ایس اے پی رپورٹس درج کیں۔ کمیونٹ ایئر کے منیجنگ ڈائریکٹر آف سیفٹی اس کی وجہ نہیں بتا سکے کہ رپورٹس پہلے کیوں درج نہیں کی گئیں۔ حوالہ جات نوٹس حوالہ جات 2019 میں مین ایوی ایشن کے حادثات اور 2019 میں ریاستہائے متحدہ میں ہونے والے واقعات مین میں ہوائی جہاز کے حادثات اور واقعات 4933 مارچ 2019 میں ریاستہائے متحدہ میں ہوائی جہاز کے حادثات اور پائلٹ کی غلطی کی وجہ سے ہونے والے واقعات ہوا بازی کے حادثات اور رن وے کی سیر سے متعلق واقعات ہوا بازی کے حادثات اور علاقوں میں کنٹرول شدہ پرواز سے متعلق واقعات ہوا بازی کے حادثات اور ایمبریر ای آر جے فیملی سے متعلق واقعات