Richard Cook (safety researcher)
ڈاکٹر رچرڈ آئی کک (1953-31 اگست 2022) ایک سسٹم سیفٹی محقق، طبیب، اینستھیزیولوجسٹ، یونیورسٹی کے پروفیسر، اور سافٹ ویئر انجینئر تھے۔ کک نے حفاظت، واقعے کا تجزیہ، علمی نظام انجینئرنگ، اور لچکدار انجینئرنگ میں متعدد شعبوں میں تحقیق کی، جن میں کریٹیکل کیئر میڈیسن، ایوی ایشن، ایئر ٹریفک کنٹرول، اسپیس آپریشنز، سیمی کنڈکٹر مینوفیکچرنگ، اور سافٹ ویئر سروسز شامل ہیں۔ بائیوگرافی کک نے 1975 میں لارنس یونیورسٹی سے کم لاؤڈ کو ایک حسب ضرورت پروگرام سے گریجویشن کیا جس میں طبیعیات اور شہری منصوبہ بندی شامل تھی۔ اپنی بیچلر کی ڈگری مکمل کرنے کے بعد، کک نے کنٹرول ڈیٹا کارپوریشن میں لیڈ سسٹم تجزیہ کے طور پر ایک پوزیشن حاصل کی، جس میں سی ڈی سی اسٹار-100 پر این ایس وائی ایس اور نیسٹران جیسے محدود عنصر تجزیہ پروگراموں کے ساتھ کام کیا گیا، اور پروگرامرز اور معاون تجزیہ کاروں کی ٹیموں کا انتظام کیا گیا۔ 1986 میں کک نے سنسناٹی یونیورسٹی سے ایم ڈی کی ڈگری حاصل کی جہاں وہ جنرل سرجری انٹرن تھے۔ 1994 میں، انہوں نے اوہائیو اسٹیٹ یونیورسٹی میں اپنی اینستھیزیولوجی رہائش گاہ مکمل کی۔ کک نے 1994 سے 2012 تک شکاگو یونیورسٹی کے شعبہ اینستھیزیا اور کریٹیکل کیئر میں ایسوسی ایٹ پروفیسر اور کوگنیٹو ٹیکنالوجیز لیبارٹری کے ڈائریکٹر کے طور پر خدمات انجام دیں، جہاں انہوں نے طبی نگہداشت فراہم کی، تدریس اور تربیت، تحقیق اور کمیونٹی سروس کی۔ 2012 میں، کک کو کے ٹی ایچ رائل انسٹی ٹیوٹ آف ٹیکنالوجی میں مریض کی حفاظت کا سویڈن کا پہلا پروفیسر نامزد کیا گیا، جہاں انہوں نے 2015 تک خدمات انجام دیں، جب وہ پروفیسر ایمریٹس کے عہدے سے سبکدوش ہوئے۔ 2015 سے 2020 تک، کک نے اوہائیو اسٹیٹ یونیورسٹی میں انٹیگریٹڈ سسٹمز انجینئرنگ کے شعبہ میں ایک تحقیقی سائنسدان کے طور پر کام کیا۔ اس دوران، اوہائیو اسٹیٹ یونیورسٹی ویکسنر میڈیکل سینٹر میں انستھیزیولوجی کے کلینیکل پروفیسر کے طور پر ان کی جز وقتی تقرری بھی ہوئی، جہاں انہوں نے مریضوں کی دیکھ بھال فراہم کی اور نئے طبی عملے کو تربیت دی۔ 2017 میں، کک نے جان آلسپا اور ڈیوڈ ووڈس کے ساتھ مل کر ایک مشاورتی کمپنی، اڈاپٹو کیپیسٹی لیبز کی بنیاد رکھی۔ مریض کی حفاظت کا کام کک 1990 کی دہائی کے وسط سے 2000 کی دہائی کے وسط تک مریض کی حفاظت کی تحریک میں سرگرم تھا۔ وہ نیشنل پیشنٹ سیفٹی فاؤنڈیشن کے بانی بورڈ ممبران میں سے ایک تھے اور 2007 تک اس کی ایگزیکٹو کمیٹی میں خدمات انجام دیتے رہے۔ 1998 سے 2000 تک، انہوں نے یو ایس ویٹرنز ہیلتھ ایڈمنسٹریشن (وی اے) کو مریضوں کی حفاظت کے اقدامات پر مشورہ دیا، اور 2000 میں انہیں وی اے کا شریک ڈائریکٹر مقرر کیا گیا۔ "گیپس سینٹر" جسے کک کی تحقیق کی وجہ سے مالی اعانت فراہم کی گئی تھی۔ 1997 میں، کک نے شکاگو میں "مریض کی حفاظت پر پیشرفت کے لیے سائنسی بنیاد کو جمع کرنا" ورکشاپ کے انعقاد میں مدد کی، اور اس کے نتیجے میں آنے والی رپورٹ کو اگلے سال شائع کیا: اے ٹیل آف ٹو اسٹوریز: مریض کی حفاظت کے متضاد نظارے۔ 2011 میں، کک نے ہیلتھ آئی ٹی اور مریض کی حفاظت کے موضوع پر انسٹی ٹیوٹ آف میڈیسن کے ایک مشاورتی پینل میں خدمات انجام دیں۔ حتمی شائع شدہ رپورٹ میں، انہوں نے ایک اختلاف رائے لکھا جہاں انہوں نے دلیل دی کہ ہیلتھ آئی ٹی سافٹ ویئر کو کلاس III میڈیکل ڈیوائس کے طور پر ریگولیٹ کیا جانا چاہیے۔ 1998 میں، کک نے ہاؤ کمپلیکس سسٹمز فیل کے عنوان سے ایک مقالہ لکھا، جو ویب آپریشنز: کیپنگ دی ڈیٹا آن ٹائم، اور ہند سائٹ میگزین میں دوبارہ شائع ہوا، جہاں انہوں نے پیچیدہ نظام کی ناکامی کے طریقوں کی اٹھارہ خصوصیات کی نشاندہی کی۔ 2012 میں، کک نے او ریلی ویلوسیٹی کانفرنس میں اس موضوع پر ایک تقریر کی۔ نئی شکل کک اس چیز کا حامی تھا جسے حفاظت کی "نئی شکل" کے نام سے جانا جاتا ہے (جسے سڈنی ڈیکر نے "نیا نظریہ" کہا ہے)۔ نیو لک کے مطابق، حفاظتی اہمیت کے حامل آپریٹرز کو مسابقتی مطالبات، دشواریوں، تنازعات (تکنیکی اور تنظیمی دونوں)، اور غیر یقینی صورتحال کا سامنا کرنا پڑتا ہے۔ خاص طور پر، آپریٹرز کو ہمیشہ پیداواری اہداف کے حصول اور ناکامی سے پاک کارروائیوں کے لیے مسابقتی مطالبات کا سامنا کرنا پڑتا ہے۔ جب حادثات ہوتے ہیں، تو وہ بینائی تعصب کی وجہ سے انسانی غلطی سے منسوب ہوتے ہیں۔ حادثات کے تناظر میں مداخلت غلطی کے چکر کا باعث بنتی ہے، جہاں وہ نظام کی پیچیدگی کو بڑھاتے ہیں اور ناکامی کے نئے طریقوں کے امکانات پیدا کرتے ہیں۔ سسٹم میں موجود لوگوں کو حادثات کے منبع کے طور پر توجہ مرکوز کرنے کے بجائے، "نئی شکل" کا نقطہ نظر یہ استدلال کرتا ہے کہ یہ سسٹم میں موجود لوگ ہیں جو سسٹم میں حفاظت پیدا کرتے ہیں ؛ کہ یہ انسانی آپریٹرز کا کام ہے جو ڈیزائن کردہ سسٹم میں موجود خلاء کی تلافی کرتا ہے، اور یہ کہ کامیاب کام ناکامی سے کہیں زیادہ عام ہے۔ کک (ڈیوڈ ووڈس اور جان میکڈونلڈ کے ساتھ) نے ایسے واقعات کی طرف اشارہ کرنے کے لیے "کھٹا ہونا" کی اصطلاح متعارف کرائی جہاں وقت کے ساتھ نظام کی کارکردگی میں سست انحطاط ہوتا ہے۔ کک نے نوٹ کیا کہ کھٹے واقعات شدید واقعات کے مقابلے میں زیادہ پیچیدہ اور بیان کرنا زیادہ مشکل ہوتے ہیں۔ اس کے علاوہ، اس قسم کے واقعات میں، انسانی آپریٹرز کے اقدامات اس بات میں زیادہ کردار ادا کرتے ہیں کہ واقعہ کیسے سامنے آتا ہے۔ "ٹھوس ہونا" کک (جینز راسموسن کے ساتھ) نے ٹھوس ہونے کی اصطلاح متعارف کروائی تاکہ نظام کی کارروائیوں میں ایک اہم تبدیلی کو بیان کیا جا سکے جب صلاحیت کی ایک شکل ختم ہو جاتی ہے۔ یہ اصطلاح جوہری توانائی کی صنعت سے نکلتی ہے، جہاں اسے تکنیکی صورتحال کی طرف اشارہ کرنے کے لیے سلیگ کے طور پر استعمال کیا جاتا ہے جس کا انتظام کرنا مشکل ہو گیا ہے۔ مزید لفظی طور پر، یہ اصطلاح بھاپ بوائیلر کی حالت سے متعلق نظام کے رویے میں تبدیلی کو بیان کرتی ہے۔ عام طور پر، بھاپ کے بوائیلر میں بھاپ اور مائع پانی کا مرکب ہوتا ہے۔ جب بوائیلر مکمل طور پر مائع پانی سے بھر جاتا ہے، تو اسے "ٹھوس ہو" کہا جاتا ہے۔ کک نے "ٹھوس ہونے" کے تصور کو ہسپتال کے ایک انتہائی نگہداشت یونٹ پر لاگو کیا جو "بستر کی قلت" سے گزرتا ہے، جب مریضوں کو تفویض کرنے کے لیے کافی بستر نہیں ہوتے ہیں۔ کک نوٹ کرتے ہیں کہ "ٹھوس ہونے" کے حالات حادثات کے مواقع کو فروغ دیتے ہیں۔ لائن آف ریپریزنٹیشن کک نے نوٹ کیا کہ سافٹ ویئر سسٹمز کے آپریٹرز ان سسٹمز کے ساتھ براہ راست تعامل کرنے کے قابل نہیں ہیں جن کی وہ نگرانی کرتے ہیں، بلکہ اس کے بجائے وہ نمائندوں کے ذریعے تعامل کرتے ہیں۔ آپریٹرز سافٹ ویئر سسٹمز کی اندرونی حالت کی بصری نمائندگی دیکھتے ہیں، اور وہ سسٹم پر عمل کرنے کے لیے نمائندگی میں ہیرا پھیری کرتے ہیں۔ کک نے اشیا کے دو سیٹوں کے درمیان فرق کرنے کے لیے استعارہ کے طور پر نمائندگی کی اصطلاح کا استعمال کیا۔ نمائندگی کی لکیر سے اوپر لوگ، تنظیمیں اور انسانی عمل ہوتے ہیں۔ نمائندگی کی لائن کے نیچے سافٹ ویئر کے نمونے اور بنیادی ڈھانچہ ہیں۔ کک نوٹ کرتے ہیں کہ کسی تنظیم کے اندر موجود لوگ، جو لکیر کے اوپر موجود ہیں، ان اداروں کا براہ راست مشاہدہ کرنے یا ان پر عمل کرنے کے قابل نہ ہونے کے باوجود، لکیر کے نیچے موجود اداروں کو ٹھوس الفاظ میں بیان کریں گے۔ منتخب اشاعتیں 1994-کک، آر آئی، ووڈس، ڈی ڈی، آپریٹنگ ایٹ دی شارپ اینڈ: دی کمپلیکسٹی آف ہیومن ایرر، ان: ہیومن ایرر ان میڈیسن، بوگنر، ایم ایس، ایڈ۔، سی آر سی پریس، جون 1994 (ڈوئی: 10.1201/9780203751725) 1998-کک، آر آئی، ہاؤ کمپلیکس سسٹمز فیل، کوگنیٹو ٹیکنالوجیز لیبارٹری، یونیورسٹی آف شکاگو، ریویژن ڈی (00.04.21) 1998-اے ٹیل آف ٹو اسٹوریز: کنٹراسٹنگ ویوز آف پیشنٹ سیفٹی، نیشنل ہیلتھ کیئر سیفٹی کونسل آف دی نیشنل پیشنٹ سیفٹی فاؤنڈیشن ایٹ دی اے ایم اے، 1998-کک، آر آئی، ماسٹ سے دو سال پہلے: سیکھنا کہ ماسٹ کے بارے میں کیسے سیکھنا ہے۔ مریض کی حفاظت کو بڑھانے اور صحت کی دیکھ بھال میں غلطیوں کو کم کرنے سے متعلق دوسری ایننبرگ کانفرنس کی کارروائی۔ رانچو میراج، CA: نیشنل پیشنٹ سیفٹی فاؤنڈیشن، pp 61-4۔ 1998-کک، آر۔ آئی۔ بمپیبل ہونے کے ناطے، قدرتی فیصلہ سازی پر چوتھی کانفرنس کی کارروائی، مئی 29-31، 1998، دی ایئرلی کانفرنس سینٹر، وارنٹن، VA 2000-کک R. I.، رینڈر ایم۔، ووڈس، D. D.، مریضوں کی حفاظت پر دیکھ بھال اور پیشرفت کے تسلسل میں فرق، بی ایم جے کلینیکل ریسرچ 2000 ؛ 320 (7237): 791-4۔ 2005-کک آر۔ آئی، راسموسن جے، "گونگ سولڈ": سسٹم ڈائنامکس اور مریضوں کی حفاظت کے نتائج کا ایک ماڈل، بی ایم جے کوالٹی اینڈ سیفٹی 2005 ؛ 14:130-134۔ 2005-کک، آر۔ آئی۔ پیچیدہ نظام کی ناکامی، غلطی، حفاظت، اور لچک میں نئی نظر پر ایک مختصر نظر، علمی ٹیکنالوجیز لیبارٹری، شکاگو یونیورسٹی، ترمیم اے اے (05.11.07)۔ 2006-کک، آر۔ آئی۔، ووڈس، ڈی۔ ڈی۔، ڈسٹینسنگ تھرو ڈفریسننگ: این رکاوٹ ٹو آرگنائزشنل لرننگ فالونگ ایکسیڈنٹس، ان: ریزیلینس انجینئرنگ، نومبر 2006 (ڈوئی: 10.1201/9781315605685-28) 2010-ووڈس، ڈی۔ ڈی۔، ڈیکر، ایس۔، کک، آر۔ آئی۔، جوہانسن، ایل۔، سارٹر، این۔ بیہنڈ ہیومن ایرر، دوسرا ایڈیشن، سی۔ آر۔ سی پریس، 2010۔ 2020-کک، آر آئی، لائن کے اوپر، لائن کے نیچے، اے سی ایم قطار 2020 ؛ 17 (6) (ڈوئی: 10.1145/3380774.3380777) ریکارڈ شدہ بات چیت اوپر کی لائن ٹولنگ کا مستقبل، ایس آر ای سی او این امریکہ 2022 ہڈیوں اور لچکدار انجینئرنگ کی حیرت انگیز لچک پر چند مشاہدات، ری ڈپلو کانفرنس، سان فرانسسکو، سی اے، 2019 لچکدار ان کمپلیکس اڈاپٹو سسٹمز، او ریلی ویلکوٹی ویب پرفارمنس اینڈ آپریشنز کانفرنس، نیویارک، این اے، 2013 ہاؤ کمپلیکس سسٹمز فیل، او ریلی ویلکوٹی ویب پرفارمنس اینڈ آپریشنز کانفرنس، سانتا کلارا، سی اے، 2012 علمی کام کے مطالعہ پر لیکچرز، رائل انسٹی ٹیوٹ آف ٹیکنالوجی، ہڈ