Pay for performance (healthcare)
صحت کی دیکھ بھال کی صنعت میں، کارکردگی کے لیے ادائیگی (پی 4 پی)، جسے "قدر پر مبنی خریداری" بھی کہا جاتا ہے، ایک ادائیگی کا ماڈل ہے جو ڈاکٹروں، اسپتالوں، طبی گروپوں اور دیگر صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کو کارکردگی کے کچھ اقدامات کو پورا کرنے کے لیے مالی مراعات فراہم کرتا ہے۔ طبی نتائج، جیسے کہ طویل بقا، کی پیمائش کرنا مشکل ہے، لہذا کارکردگی کے نظام کے لیے ادائیگی عام طور پر عمل کے معیار اور کارکردگی کا اندازہ کرتی ہے، جیسے کہ بلڈ پریشر کی پیمائش، بلڈ پریشر کو کم کرنا، یا مریضوں کو تمباکو نوشی چھوڑنے کی صلاح دینا۔ یہ ماڈل صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کو ناقص نتائج، طبی غلطیوں، یا بڑھتے ہوئے اخراجات کے لیے بھی سزا دیتا ہے۔ انٹیگریٹڈ ڈیلیوری سسٹم جہاں بیمہ کنندگان اور فراہم کنندگان لاگت میں حصہ لیتے ہیں ان کا مقصد قدر پر مبنی دیکھ بھال کے لیے مراعات کو سیدھا کرنے میں مدد کرنا ہے۔ ریاستہائے متحدہ میں پیشہ ورانہ سوسائٹیوں نے ترغیبی پروگراموں کو اہل منظوری دی ہے، لیکن معیار کے اشارے، مریض اور معالج کی خود مختاری اور رازداری، اور انتظامی بوجھ میں اضافے پر تشویش کا اظہار کیا ہے۔ مطالعات اور رجحانات کارکردگی کے نظام کے لیے ادائیگی معاوضے کو کام کے معیار یا اہداف کے اقدامات سے جوڑتے ہیں۔ صحت کی دیکھ بھال کی ادائیگی کے موجودہ طریقے دراصل کم محفوظ دیکھ بھال کو انعام دے سکتے ہیں، کیونکہ کچھ انشورنس کمپنیاں غلطیوں کو کم کرنے کے لیے نئے طریقوں کے لیے ادائیگی نہیں کریں گی، جبکہ ڈاکٹر اور ہسپتال اضافی خدمات کے لیے بل دے سکتے ہیں جن کی ضرورت اس وقت ہوتی ہے جب مریض غلطیوں سے زخمی ہو جاتے ہیں۔ تاہم، ابتدائی مطالعات نے خرچ کی گئی رقم کے معیار میں بہت کم فائدہ دکھایا، ساتھ ہی ساتھ غیر ارادی نتائج کی تجویز کرنے والے شواہد، جیسے کہ زیادہ خطرے والے مریضوں سے بچنا، جب ادائیگی کو نتائج میں بہتری سے جوڑا گیا تھا۔ انسٹی ٹیوٹ آف میڈیسن کی 2006 کی رپورٹ پریوینٹنگ میڈیکیشن ایررز میں سفارش کی گئی ہے کہ "incentives.so کہ ہسپتالوں، کلینکوں، فارمیسیوں، انشورنس کمپنیوں، اور مینوفیکچررز کا منافع مریضوں کی حفاظت کے اہداف کے مطابق ہے ؛ (تاکہ) معیار اور حفاظت کے لیے کاروباری معاملے کو مضبوط کیا جا سکے۔" انسٹی ٹیوٹ آف میڈیسن کی ایک دوسری رپورٹ ریوارڈنگ پرووائڈر پرفارمنس: الینگنگ انسینٹوز ان میڈیکیئر (ستمبر 2006) میں کہا گیا ہے کہ "موجودہ نظام معیار کے اہم پہلوؤں میں صحت کی دیکھ بھال کی خدمات کی نسبتا قدر کی عکاسی نہیں کرتے ہیں، جیسے کہ طبی معیار، مریض پر مرکوز ہونا، اور efficiency.nor دیکھ بھال کے ہم آہنگی کو پہچاننا یا انعام دینا۔ (میں) دائمی حالات کی روک تھام اور علاج۔" رپورٹ میں کارکردگی کے پروگراموں کے لیے ادائیگی کو کارکردگی میں بہتری کے لیے ترغیبات کو سیدھا کرنے کے لیے "فوری موقع" کے طور پر تجویز کیا گیا ہے۔ تاہم، ہسپتالوں اور صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کے زیر استعمال موجودہ طبی معلومات کے نظام میں اہم حدود موجود ہیں، جو اکثر معیار کی تشخیص کے لیے درست ڈیٹا اکٹھا کرنے کے لیے ڈیزائن نہیں کیے جاتے ہیں۔ 2014 میں طبی ادب کا جائزہ لینے کے بعد، ماہر امراض اطفال ایرون ای کیرول نے دی نیویارک ٹائمز میں لکھا کہ امریکہ اور برطانیہ میں کارکردگی کے لیے ادائیگی "مایوس کن طور پر ملے جلے نتائج" لے کر آئی ہے۔ ان مایوس کن نتائج کی تصدیق 2018 میں صحت کے ماہر معاشیات ڈاکٹر اگنا بونفرر اور بی ایم جے کے شریک مصنفین نے 65 سال اور اس سے زیادہ عمر کے امریکی مریضوں کے درمیان ایک مشاہداتی مطالعے کی بنیاد پر کی تھی۔ بعض اوقات بڑی ترغیبات بھی ڈاکٹروں کے طب کی مشق کرنے کے طریقے کو تبدیل نہیں کرتی ہیں۔ بعض اوقات ترغیبات عمل کو تبدیل کر دیتی ہیں، لیکن جب وہ کرتے ہیں تب بھی، طبی نتائج بہتر نہیں ہوتے ہیں۔ ناقدین کا کہنا ہے کہ کارکردگی کے لیے ادائیگی ایک ایسی تکنیک ہے جو کارپوریٹ مینجمنٹ سے لی گئی ہے، جہاں تشویش کا بنیادی نتیجہ منافع ہے۔ طبی عمل میں، بہت سے اہم نتائج اور عمل، جیسے کہ مریضوں کے ساتھ وقت گزارنا، کی مقدار نہیں بتائی جا سکتی۔ صحت کی دیکھ بھال کے کئی بڑے نظاموں میں مطالعات نے مخصوص نتائج میں معمولی بہتری دکھائی ہے، لیکن یہ قلیل مدتی رہے ہیں، اور ان نتائج میں کارکردگی کو کم کرتے ہیں جن کی پیمائش نہیں کی گئی تھی۔ وہ پیسے بچانے میں بھی ناکام رہے۔ طبی تنظیموں کی طرف سے تبصرہ ریاستہائے متحدہ میں، زیادہ تر پیشہ ورانہ طبی سوسائٹیاں صحت کی دیکھ بھال کے معیار کو بڑھانے کے لیے ترغیبی پروگراموں کی برائے نام حمایت کرتی رہی ہیں۔ تاہم، یہ تنظیمیں بہتری کی پیمائش کے انتخاب اور جواز پر بھی تشویش کا اظہار کرتی ہیں، جس میں عمل کے اقدامات شامل ہو سکتے ہیں جو براہ راست نتائج سے منسلک نہیں ہوتے ہیں۔ امریکن میڈیکل ایسوسی ایشن (اے ایم اے) نے ادائیگی برائے کارکردگی کے پروگراموں کے لیے اصول شائع کیے ہیں، جن میں رضاکارانہ شرکت، ڈیٹا کی درستگی، مثبت ترغیبات اور ڈاکٹر مریض کے تعلقات کو فروغ دینے پر زور دیا گیا ہے، اور ان پروگراموں کو ڈیزائن کرنے اور ان پر عمل درآمد کے لیے تفصیلی رہنما خطوط ہیں۔ دیگر معالج تنظیموں کے عہدے کارکردگی کے اقدامات کی صداقت پر سوال اٹھاتے ہیں، اور کیا یہ انفرادی معالج کے طبی فیصلے، مریض کی ترجیحات، خود مختاری اور رازداری کو محفوظ رکھے گا۔ وہ سوال کرتے ہیں کہ کیا اس سے لاگت کم ہوگی، حالانکہ اس سے انتظامی اخراجات میں اضافہ ہوگا۔ امریکن اکیڈمی آف فیملی فزیشنز: "کارکردگی کے لیے تنخواہ کے پروگراموں کو ڈیزائن کرنے اور ان پر عمل درآمد کرنے کے لیے تنظیمی، تکنیکی، قانونی اور اخلاقی چیلنجز کی ایک بڑی تعداد موجود ہے" امریکن کالج آف فزیشنز: "مناسب معیار کی بہتری کی حکمت عملیوں کو اپنانا، اگر صحیح طریقے سے کیا جائے تو، اعلی معیار کی مریض کی دیکھ بھال کے نتیجے میں معالج اور مریض کی اطمینان میں اضافہ ہوگا۔ لیکن کالج کو یہ بھی تشویش ہے کہ یہ تبدیلیاں زیادہ کاغذی کارروائی، زیادہ اخراجات اور کم آمدنی کا باعث بن سکتی ہیں ؛ انٹرنسٹ مریضوں کے ساتھ خرچ کرنے والے وقت سے ہٹ سکتے ہیں، اور بیمار اور غیر تعمیل کرنے والے مریضوں کے لیے غیر ارادی طور پر منفی نتائج کا باعث بن سکتے ہیں۔ " "معیار کا اندازہ لگانے کے لیے کلینیکل پریکٹس پیرامیٹرز کے ایک محدود سیٹ کو استعمال کرنے کے بارے میں فکر مند، خاص طور پر اگر اچھی کارکردگی کے لیے ادائیگی کو موجودہ ادائیگی کے نظام میں شامل کیا جاتا ہے، جو مضبوط جامع دیکھ بھال کو انعام نہیں دیتا ہے۔" امریکن جیریاٹریکس سوسائٹی: "معیاری اقدامات (لازمی) نہ صرف مخصوص بیماریوں کی دیکھ بھال کو نشانہ بناتے ہیں، بلکہ ان کی دیکھ بھال بھی کرتے ہیں جو متعدد، بیک وقت ہونے والی بیماریوں سے نمٹتے ہیں اور (ہوتے ہیں) کمزور بوڑھے بالغوں میں ٹیسٹ کیے جاتے ہیں۔ ایسے اشارے استعمال کرنا جو تجارتی طور پر بیمہ شدہ population.may کے لیے تیار کیے گئے ہیں جو متعلقہ نہیں ہیں "امریکن اکیڈمی آف نیورولوجی (اے اے این):" ایک غیر ارادی نتیجہ یہ ہے کہ موجودہ رشتہ دار ادائیگیاں مسخ شدہ ہیں اور ایک غلط ترغیبی نظام کی نمائندگی کرتی ہیں، جو سوچ سمجھ کر اور ہنر مند مریضوں کی دیکھ بھال پر تشخیصی ٹیسٹوں کی حوصلہ افزائی کرتی ہیں۔ اے اے این پی 4 پی پروگرام کو اپنانے سے پہلے ان بنیادی عدم مساوات کو دور کرنے کی سفارش کرتا ہے۔ اینڈوکرائن سوسائٹی: "میڈیکل میں معیاری پیمائش تیار کرنا مشکل ہے specialties.variations انفرادی کی منفرد ضروریات کو پورا کرنے کی اجازت ہونی چاہیے patient.P4P پروگراموں کو ان طریقوں پر مالی یا انتظامی بوجھ نہیں ڈالنا چاہیے جو کم خدمت یافتہ مریضوں کی آبادی کی دیکھ بھال کرتے ہیں" نفاذ جرمنی 2015 تک، جرمنی عام طور پر قدر پر مبنی نظام نہیں تھا، لیکن قدر کی پیمائش زیادہ عام ہو رہی تھی۔ قابل ذکر مثالوں میں 2000 میں متعارف کرائے گئے مطلوبہ معیار کے نظام شامل ہیں، جو 2000 میں تشخیصی معاوضہ گروپ ادائیگی اسکیم کے ساتھ موافق ہیں، 2005 میں دو سالہ رپورٹوں کے مینڈیٹ کے بعد، اور 2007 میں نتائج۔ فرانس میں، ایمبولٹری کیئر میں پی 4 پی کو 2009 میں ڈاکٹروں اور قانونی صحت انشورنس کے درمیان انفرادی معاہدوں کے طور پر متعارف کرایا گیا تھا اور اسے سی اے پی آئی (کانٹریٹ ڈی امیلیریشن ڈیس پراٹیکس انڈیگویلس) کہا گیا تھا۔ چودہ ماہ بعد، 14,800 معاہدوں پر دستخط کیے گئے، جو اہل جی پیز کے ایک تہائی حصے کی نمائندگی کرتے ہیں۔ ان پر تین سال کی مدت کے لیے رضاکارانہ بنیاد پر دستخط کیے گئے تھے اور جی پی کے مطالبے پر انہیں کسی بھی وقت توڑا جا سکتا تھا۔ اضافی ادائیگی میں آبادی کے سائز اور متعدد اشارے (طبی نگہداشت، روک تھام، عام نسخے) کی کامیابیوں کو مدنظر رکھا گیا، جن کے لیے حتمی اور درمیانی اہداف کی وضاحت کی گئی تھی۔ جی پی کے عمل کے لیے بنیادی اقدامات پر منحصر ہے، معاوضے کی سطح کا تعین کرنے میں حتمی یا درمیانی اہداف پر غور کیا گیا۔ اہداف حاصل نہ کرنے والے جی پیز کے لیے کوئی جرمانہ نہیں تھا۔ 2012 میں اثر کے ساتھ، سی اے پی آئی کا نام بدل کر آر او ایس پی (ریمینریشن سر آبجیکٹفس ڈی سینٹے پبلک) رکھ دیا گیا اور اسے ڈاکٹروں اور قانونی صحت بیمہ کے درمیان اجتماعی معاہدوں میں شامل کیا گیا، جس میں مقاصد کی ایک وسیع فہرست اور امراض قلب جیسی خصوصیات تک توسیع کی گئی۔ برطانیہ میں، نیشنل ہیلتھ سروس (این ایچ ایس) نے 2004 میں کارکردگی کے لیے ایک بڑی تنخواہ کا آغاز کیا، جسے کوالٹی اینڈ آؤٹکمز فریم ورک (کیو او ایف) کے نام سے جانا جاتا ہے۔ جنرل پریکٹیشنرز نے 10 دائمی بیماریوں کی طبی دیکھ بھال، دیکھ بھال کی تنظیم، اور مریض کے تجربے کا احاطہ کرنے والے 146 معیار کے اشارے کے حوالے سے کارکردگی کے مطابق موجودہ آمدنی میں اضافے پر اتفاق کیا۔ مثال کے طور پر، فیملی پریکٹیشنرز کو ہر 15 ماہ بعد دمہ کے مریضوں کا طبی جائزہ لینے کے لیے پوائنٹس ملے۔ ریاستہائے متحدہ میں مجوزہ معیاری ترغیبی پروگراموں کے برعکس، بنیادی نگہداشت کے لیے فنڈنگ میں پچھلی سطحوں کے مقابلے 20 فیصد اضافہ کیا گیا تھا۔ اس نے اضافی عملے اور ٹیکنالوجی میں سرمایہ کاری کرنے کے طریقوں کی اجازت دی۔ 90 ٪ عام پریکٹیشنرز این ایچ ایس الیکٹرانک نسخے کی خدمت استعمال کرتے ہیں، اور 50 ٪ تک زیادہ تر طبی نگہداشت کے لیے الیکٹرانک ہیلتھ ریکارڈ استعمال کرتے ہیں۔ 2006 کے ایک مطالعے سے پتہ چلا ہے کہ زیادہ تر ڈاکٹروں نے دراصل زیادہ تر پوائنٹس حاصل کیے، حالانکہ ایسا لگتا ہے کہ کچھ طریقوں نے زیادہ خطرے والے عوامل والے مریضوں کو ان کے فیصد اہداف سے خارج کر کے زیادہ اسکور حاصل کیے ہیں۔ مطالعہ میں شامل 8,000 فیملی پریکٹیشنرز نے دستیاب پوائنٹس کا تقریبا 97 فیصد جمع کرکے آمدنی میں 40,000 ڈالر کا اضافہ کیا۔ 2014 کے ایک مطالعے میں 18 لاکھ ہسپتالوں کے چارٹس کا جائزہ لیا گیا، اور پتہ چلا کہ کنٹرول ہسپتالوں میں اموات پے فار پرفارمنس ہسپتالوں میں اموات سے زیادہ گر گئیں۔ قلیل مدتی بہتری برقرار نہیں رکھی گئی۔ 42 ماہ کی مدت کے اختتام پر، حصہ لینے والے پے فار پرفارمنس ہسپتال میں پروگرام کے تحت آنے والی 3 شرائط کے لیے اموات میں کمی اب اہم نہیں تھی ؛ تاہم، حصہ لینے والے ہسپتالوں میں ان 5 شرائط کے لیے اموات میں نمایاں طور پر بڑی کمی ہوئی جو پروگرام کے تحت نہیں آئیں یا جن کی حوصلہ افزائی نہیں کی گئی۔ یہ ممکنہ "اسپیل اوور" اثر کی نشاندہی کرتا ہے۔ 2015 کے آبادی پر مبنی مطالعے نے پورے انگلینڈ میں اس اسکیم پر اموات اور کارکردگی کے درمیان تعلقات کی تحقیقات کی۔ اگرچہ تمام وجوہات اور وجہ سے مخصوص اموات کی شرحوں میں وقت کے ساتھ کمی واقع ہوئی، لیکن معیار کے اشارے پر عملی کارکردگی اور عملی علاقے میں تمام وجوہات یا وجہ سے مخصوص اموات کی شرح کے درمیان کوئی خاص تعلق نہیں تھا۔ زیادہ اموات کا تعلق دیگر معروف پیشن گوئی کرنے والوں سے تھا: زیادہ علاقے سے محرومی، شہری مقام، اور غیر سفید فام آبادی کا زیادہ تناسب۔ گریٹر بفیلو یونائیٹڈ اکاؤنٹیبل کیئر آرگنائزیشن (جی بی یو اے سی او)، نیو یارک اسٹیٹ کی پہلی میڈیکیڈ جوابدہ نگہداشت تنظیم (اے سی او)، ریاست کی پہلی ویلیو بیسڈ پیمنٹ (وی بی پی) پائلٹ ہے۔ گریٹر بفیلو یونائیٹڈ اکاؤنٹیبل کیئر آرگنائزیشن ریاست نیویارک میں پہلی میڈیکیڈ اور کمرشل اے سی او تھی۔ اسے ملک میں 5 میں سے 1 این سی کیو اے اے سی او تسلیم کیا گیا۔ گریٹر بفیلو یونائیٹڈ اکاؤنٹیبل کیئر آرگنائزیشن (جی بی یو اے سی او) کے ذریعے دکھائے گئے مربوط صحت کی دیکھ بھال کے ماڈل اور اعلی سطح کے نتائج کو ریاست میں دیگر اے سی اوز کے لیے تعمیراتی میدان کے طور پر قائم کیا گیا ہے۔ پائلٹ معاہدہ جی بی یو اے سی او اور یور کیئر ہیلتھ پلان کے درمیان تھا۔ وی بی پی کے تحت، جی بی یو اے سی او کے صحت کی دیکھ بھال کرنے والے پیشہ ور افراد کے نیٹ ورک کو فراہم کردہ دیکھ بھال کے معیار کی بنیاد پر معاوضہ دیا جائے گا، نہ کہ مقدار کی بنیاد پر۔ اے سی او ایک مریض پر مرکوز نگہداشت کا ماڈل ہے جس کا مقصد مریض کی دیکھ بھال کے معیار کو بڑھانا، اخراجات کو کم کرنا اور صحت کی دیکھ بھال کی فراہمی کو ہموار کرنا ہے۔ اس وی بی پی فزیبلٹی اسٹڈی میں کل 15 تنظیمیں حصہ لے رہی ہیں۔ وی بی پی نظام کے تحت، ڈاکٹروں اور صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کو واضح طور پر متعین معیار کے میٹرکس کو پورا کرنا ہوتا ہے جو دائمی بیماریوں کی روک تھام اور ان کے انتظام پر توجہ مرکوز کرتے ہیں۔ نگہداشت کے تال میل کے ذریعے، فراہم کنندگان کو اے سی او میں اپنے مریضوں کو صحت مند رکھنے، ہنگامی کمرے کے مہنگے دوروں کو کم کرنے، ہسپتال میں قیام اور مہنگے ڈپلیکیٹو طبی ٹیسٹوں کے لیے ترغیب دی جاتی ہے۔ وی بی پی مشترکہ بچت کے تحت، کل اخراجات کا موازنہ ایک ہدف کے ساتھ کیا جاتا ہے: اگر تنظیم کا خرچ ہدف سے کم ہے، تو وہ بونس کے طور پر کچھ فرق بانٹ سکتا ہے۔ جی بی یو اے سی او کے صدر اور چیف ایگزیکٹو آفیسر (سی ای او) ایم ڈی راؤل ویزکیز نے کہا، "جی بی یو اے سی او کو ایک بار پھر صحت کی دیکھ بھال میں اصلاحات کی راہ پر گامزن ہونے پر فخر ہے۔" "ہمیں اس پائلٹ کے لیے منظوری ملنے پر فخر ہے، اور ہم وی بی پی پروگرام کو جلد اپنانے والے کے طور پر ایک اہم کردار ادا کرنے پر پرجوش ہیں۔ جی بی یو اے سی او ریاست بھر میں وی بی پی کے نفاذ کے لیے سیکھے گئے اسباق فراہم کرنے اور بہترین طریقوں کو شیئر کرنے میں ایک فعال شریک بننے کے لیے تیار ہے۔ "نیویارک اسٹیٹ ڈیپارٹمنٹ آف ہیلتھ ڈیلیوری سسٹم ریفارم انسینٹویو پیمنٹ پروگرام (ڈی ایس آر آئی پی) دو سالہ پائلٹ وی بی پی پروگرام کی نگرانی کر رہا ہے۔ پروگرام کی تاثیر کی پیمائش اس بات سے کی جاتی ہے کہ ہر اے سی او پہلے سے طے شدہ میٹرکس کے اندر کتنی اچھی کارکردگی کا مظاہرہ کرتا ہے۔ اس معاہدے کے ذریعے جی بی یو اے سی او نے ریاستی اور قومی اوسط دونوں کو پیچھے چھوڑ دیا۔ اے سی او نے 2018 میں تمام 12 قابل پیمائش میٹرکس میں قوم سے بہتر کارکردگی کا مظاہرہ کیا۔ اے سی او نے 2018 میں 15 میں سے 9 میٹرکس میں بھی ریاست سے بہتر کارکردگی کا مظاہرہ کیا۔ وی بی پی اور وی بی پی لیولز ویلیو بیسڈ پرچیزنگ (وی بی پی) فراہم کنندہ کی ادائیگیوں کو صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کی بہتر کارکردگی سے جوڑنا۔ ادائیگی کی یہ شکل صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کو ان کی فراہم کردہ دیکھ بھال کی لاگت اور معیار دونوں کے لیے جوابدہ رکھتی ہے۔ یہ نامناسب دیکھ بھال کو کم کرنے اور بہترین کارکردگی کا مظاہرہ کرنے والے فراہم کنندگان کی شناخت اور انہیں انعام دینے کی کوشش کرتا ہے۔ وی بی پی کی سطح 1، 2، اور 3 خطرے کے فراہم کنندگان کی سطح کو بیان کرتی ہے جو ایم سی او کے ساتھ اشتراک کرنے کا انتخاب کرتے ہیں۔ جی بی یو اے سی او ایک لیول 2 وی بی پی ہے۔ وی بی پی خطرے کی سطح فراہم کنندگان کو اپنے معاہدوں میں خطرے کی سطح کو بتدریج بڑھانے کی اجازت دیتی ہے۔ خطرے کی سطح فراہم کنندگان کے لیے وی بی پی میں منتقل ہونے کے لیے ایک لچکدار نقطہ نظر پیش کرتی ہے۔ لیول 1 وی بی پی: ایف ایف ایس جس میں صرف الٹا مشترکہ بچت دستیاب ہوتی ہے جب نتیجہ کے اسکور کافی ہوتے ہیں۔ اس میں صرف ایک الٹا ہے۔ ایف ایف ایس ادائیگیاں وصول کرتا ہے۔ لیول 2 وی بی پی: رسک شیئرنگ کے ساتھ ایف ایف ایس (الٹا دستیاب جب نتیجہ کے اسکور کافی ہوں)۔ اوپر اور نیچے کا خطرہ ہے۔ ایف ایف ایس ادائیگیاں وصول کرتا ہے۔ لیول 3 وی بی پی: (لیول 2 کے ساتھ تجربے کے بعد قابل عمل ؛ بالغ ٹھیکیداروں کی ضرورت ہوتی ہے) ممکنہ کیپٹیشن پی ایم پی ایم یا بنڈل (نتیجہ پر مبنی جزو کے ساتھ)۔ اوپر اور نیچے کا خطرہ ہے۔ متوقع کل بجٹ ادائیگیاں۔ کیلیفورنیا نے 1990 کی دہائی میں منظم نگہداشت کے لیے عوامی ردعمل کا جواب دیتے ہوئے، کیلیفورنیا کے صحت کی دیکھ بھال کے منصوبوں اور معالجین کے گروپوں نے معیاری کارکردگی کے اقدامات اور عوامی "رپورٹ کارڈز" کا ایک مجموعہ تیار کیا، جو 2001 میں کیلیفورنیا پے فار پرفارمنس پروگرام کے طور پر ابھرا، جو اب ملک میں کارکردگی کے لیے ادائیگی کا سب سے بڑا پروگرام ہے۔ استعمال کے انتظام پر مبنی مالی ترغیبات کو معیار کے اقدامات کی بنیاد پر تبدیل کر دیا گیا۔ فراہم کنندہ کی شرکت رضاکارانہ ہے، اور طبی تنظیمیں عوامی اسکور کارڈ کے ذریعے جوابدہ ہوتی ہیں، اور اپنی کارکردگی کی بنیاد پر صحت کے منصوبوں میں حصہ لے کر مالی مراعات فراہم کرتی ہیں۔ میڈیکیئر ریاستہائے متحدہ میں، میڈیکیئر کے دفاتر، کلینکوں اور اسپتالوں میں کارکردگی کے لیے ادائیگی ("پی 4 پی") کے مختلف اقدامات ہیں، جو معیار کو بہتر بنانے اور صحت کی دیکھ بھال کے غیر ضروری اخراجات سے بچنے کی کوشش کرتے ہیں۔ سینٹرز فار میڈیکیئر اینڈ میڈیکیڈ سروسز (سی ایم ایس) کے پاس بہتری کے لیے معاوضے کی پیشکش کرنے والے کئی مظاہرے کے منصوبے جاری ہیں: پانچ اصل قانونی طور پر لازمی قدر پر مبنی پروگرام، جن میں ہسپتال ویلیو بیسڈ پرچیزنگ (ایچ وی بی پی) پروگرام، ہسپتال ریڈمیشن ریڈکشن پروگرام (ایچ آر آر پی)، ہسپتال ایکوائرڈ کنڈیشنز (ایچ اے سی) ریڈکشن پروگرام، اینڈ اسٹیج رینل ڈیزیز کوالٹی انسینٹو پروگرام (ای ایس آر ڈی کیو آئی پی)، اور ویلیو ماڈیفائر (وی ایم) پروگرام (جسے فزیشن ویلیو-بی ماڈیفائر یا پی وی بی ایم بھی کہا جاتا ہے) شامل ہیں۔ وی ایم کی جگہ 2019 میں ایم آئی پی ایس کیو پی پی ٹریک نے لے لی۔ مختلف ترتیبات کے لیے قدر پر مبنی دیگر پروگراموں میں ہنر مند نرسنگ سہولت قدر پر مبنی خریداری (ایس این ایف وی بی پی) اور گھریلو صحت قدر پر مبنی خریداری (ایچ ایچ وی بی پی) شامل ہیں۔ صحت کی دیکھ بھال کے اخراجات میں اضافہ کیے بغیر معیار کو بہتر بنانے یا صحت کی دیکھ بھال کے اخراجات کو کم کیے بغیر معیار کو بہتر بنانے کے لیے مرکز کی قانونی ضرورت کے حصے کے طور پر اپنے ماڈل ڈیزائن میں قدر پر مبنی ترغیبات کو شامل کرتے ہوئے درجنوں جاری اور اختتامی انوویشن سینٹر ماڈل۔ دائمی بیماریوں کے مریضوں کے لیے گھر، ہسپتال اور دفاتر کے درمیان بہتر دیکھ بھال کے لیے ادائیگی۔ اپریل 2005 میں، سی ایم ایس نے اپنا پہلا قدر پر مبنی خریداری پائلٹ یا "مظاہرہ" پروجیکٹ-تین سالہ میڈیکیئر فزیشن گروپ پریکٹس (پی جی پی) مظاہرے کا آغاز کیا۔ اس پروجیکٹ میں 200,000 سے زیادہ میڈیکیئر فیس برائے خدمت سے مستفید ہونے والوں کی دیکھ بھال کرنے والے دس بڑے، ملٹی اسپیشلٹی معالجین شامل ہیں۔ حصہ لینے والے طریقوں سے بچاؤ کی دیکھ بھال اور ذیابیطس جیسی عام دائمی بیماریوں کے انتظام کے لیے معیار کے معیار کو مرحلہ وار بنایا جائے گا۔ ان معیارات پر پورا اترنے والے عمل مریض کے انتظام میں بہتری کے نتیجے میں ہونے والی بچت سے حاصل ہونے والے انعامات کے اہل ہوں گے۔ 2006 میں کانگریس کو دی گئی پہلی تشخیصی رپورٹ سے پتہ چلتا ہے کہ اس ماڈل نے صحت کی دیکھ بھال کی اعلی معیار، موثر فراہمی کو انعام دیا، لیکن کیس مینجمنٹ کے نئے نظاموں میں سرمایہ کاری کے لیے پیشگی ادائیگی کی کمی نے "مظاہرے کے تحت کسی بھی ادائیگی کے حوالے سے غیر یقینی مستقبل بنا دیا ہے"۔ ہسپتال کے معیار کے 10 اقدامات کا ایک مجموعہ جو، اگر سی ایم ایس کو رپورٹ کیا جائے تو، ہر ڈسچارج کے لیے ہسپتالوں کو ملنے والی ادائیگیوں میں اضافہ کرے گا۔ مظاہرے کے تیسرے سال تک، وہ ہسپتال جو معیار کی حد کو پورا نہیں کرتے ہیں، ادائیگی میں کمی کے تابع ہوں گے۔ مطالعہ کے دوسرے سال کے ابتدائی اعداد و شمار سے پتہ چلتا ہے کہ کارکردگی کے لیے تنخواہ کا تعلق کنٹرول ہسپتالوں کے مقابلے میں معیار کے اقدامات کی تعمیل میں تقریبا 2.5 فیصد سے 4.0 فیصد بہتری سے تھا۔ ہارورڈ اسکول آف پبلک ہیلتھ کے ڈاکٹر آرنلڈ ایپسٹین نے ایک ساتھ ادارتی مضمون میں تبصرہ کیا کہ کارکردگی کے لیے ادائیگی "بنیادی طور پر ایک سماجی تجربہ ہے جس کی قدر میں معمولی اضافہ ہونے کا امکان ہے۔" دائمی طور پر بیمار میڈیکیئر مریضوں کی دیکھ بھال میں ہیلتھ انفارمیشن ٹیکنالوجی کے استعمال سے صحت کے نتائج کو بہتر بنانے کے لیے معالجین کو انعامات۔ روایتی پے فار رپورٹنگ پروگراموں کے ذریعے ساکھ کی ترغیبات، جیسے ہسپتال ان پیشنٹ کوالٹی رپورٹنگ (آئی کیو آر) پروگرام کے تحت جمع کیے گئے ملک گیر ہسپتال کے معیار کے اعداد و شمار اور سی ایم ایس کے ذریعے اپنی کیئر کمپیر ویب سائٹ اور اسٹار ریٹنگ کے طریقہ کار کے ذریعے عوامی طور پر دکھائے جانے والے اعداد و شمار، معیار کو بہتر بنانے کے لیے بالواسطہ مالی ترغیبات بھی پیدا کرتے ہیں کیونکہ سی-سوٹ عوامی طور پر دکھائے جانے والے اس ڈیٹا پر پوری توجہ دیتا ہے اور یہ مریض کے ان فیصلوں کو کیسے متاثر کرتا ہے کہ وہ کہاں دیکھ بھال کرنے کا فیصلہ کرتے ہیں۔ 2019 میں، سی ایم ایس نے اپنے ہاسپیٹل ان پیشنٹ کوالٹی رپورٹنگ (آئی کیو آر) پروگرام سے معیار کی کئی پیمائشوں کو ہٹانے کے لیے درخواست دائر کی، حالانکہ انہیں قدر پر مبنی خریداری کے پروگراموں (ہاسپیٹل ویلیو بیسڈ پرچیزنگ، ہاسپیٹل ریڈمیشن ریڈکشن، اور ہاسپیٹل ایکوائرڈ کنڈیشن ریڈکشن پروگرام) میں برقرار رکھا گیا۔ منفی ترغیبات ایک حوصلہ شکنی کے طور پر، سی ایم ایس نے دیکھ بھال کے منفی نتائج کے لیے ادائیگیوں کو ختم کرنے کی تجویز پیش کی ہے جس کے نتیجے میں چوٹ، بیماری یا موت واقع ہوتی ہے۔ یہ قاعدہ، اکتوبر 2008 سے موثر، طبی پیچیدگیوں جیسے کہ "کبھی نہیں ہونے والے واقعات" کے لیے ادائیگیوں کو کم کرے گا جیسا کہ نیشنل کوالٹی فورم نے بیان کیا ہے، بشمول ہسپتال کے انفیکشن۔ سوشل سیکیورٹی ایکٹ کے سیکشن 1886 (پی) نے ایچ اے سی ریڈکشن پروگرام قائم کیا، جسے کچھ اسٹیک ہولڈرز نے "پینلٹی پروگرام" کے طور پر تنقید کا نشانہ بنایا، جو ہسپتالوں کے لیے مجموعی طور پر میڈیکیئر ادائیگیوں کو کم کرتا ہے جو ہسپتال سے حاصل کردہ حالات یا "کبھی نہیں ہونے والے واقعات" کے اقدامات پر تمام ہسپتالوں کے بدترین کارکردگی والے چوتھائی درجے میں ہیں۔ دیگر نجی صحت ادا کرنے والے اسی طرح کے اقدامات پر غور کر رہے ہیں۔ لیپفروگ گروپ اس بات کی تلاش کر رہا ہے کہ اپنے اراکین کو کس طرح مدد فراہم کی جائے جو اس بات کو یقینی بنانے میں دلچسپی رکھتے ہیں کہ ان کے ملازمین کو اس طرح کی تقریب کے لیے بل نہ ملے، اور جو خود ان واقعات کی ادائیگی نہیں کرنا چاہتے۔ پیچیدگیوں کے انتظام میں شامل معالج گروپوں، جیسے کہ متعدی امراض سوسائٹی آف امریکہ نے ان تجاویز پر اعتراضات کا اظہار کرتے ہوئے مشاہدہ کیا ہے کہ "انفیکشن سے بچنے کے لیے جانے جانے والے تمام شواہد پر مبنی طریقوں کے استعمال کے باوجود کچھ مریضوں میں انفیکشن پیدا ہوتا ہے"، اور یہ کہ تعزیری ردعمل مزید مطالعہ کی حوصلہ شکنی کر سکتا ہے اور پہلے سے کی گئی ڈرامائی بہتریوں کو سست کر سکتا ہے۔ پیچیدہ عوارض کے لیے متعدد فراہم کنندگان کارکردگی کے لیے ادائیگی کے پروگرام اکثر سنگین اور پیچیدہ بیماریوں کے مریضوں کو نشانہ بناتے ہیں۔ ایسے مریض عام طور پر متعدد صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں اور سہولیات کے ساتھ بات چیت کرتے ہیں۔ تاہم، پائلٹ پروگرام اب جاری ہیں جو سادہ اشارے پر توجہ مرکوز کرتے ہیں جیسے لیب کی اقدار میں بہتری یا ہنگامی خدمات کا استعمال، پیچیدگی کے علاقوں جیسے متعدد پیچیدگیوں یا متعدد علاج کرنے والے ماہرین سے گریز کرنا۔ میڈیکیئر سے مستفید ہونے والوں کے صحت کی دیکھ بھال کے دوروں کا تجزیہ کرنے والے 2007 کے ایک مطالعے سے پتہ چلتا ہے کہ دو پرائمری کیئر معالجین اور پانچ ماہرین کا میڈین ایک ہی مریض کی دیکھ بھال کرتا ہے۔ مصنفین کو شک ہے کہ کارکردگی کے لیے ادائیگی کے نظام ایسے مریضوں کی دیکھ بھال کے نتائج کی ذمہ داری کو درست طریقے سے منسوب کر سکتے ہیں۔ امریکن کالج آف فزیشنز ایتھکس نے تشویش کا اظہار کیا ہے: کارکردگی کے لیے ادائیگی کے اقدامات جو کسی ایک بیماری یا حالت کے چند مخصوص عناصر پر اچھی کارکردگی کے لیے مراعات فراہم کرتے ہیں، اس حالت کی دیکھ بھال کے دیگر، ممکنہ طور پر زیادہ اہم عناصر کو نظر انداز کرنے کا باعث بن سکتے ہیں یا ایک کوموربڈ حالت۔ متعدد دائمی حالات کا شکار بزرگ مریض خاص طور پر طاقتور ترغیبات کے اس ناپسندیدہ اثر کا شکار ہوتا ہے۔ بے انتخاب، اخلاقی مسائل کارکردگی کے لیے ادائیگی کے موجودہ نظام مخصوص طبی پیمائشوں کی بنیاد پر کارکردگی کی پیمائش کرتے ہیں، جیسے کہ ذیابیطس کے مریضوں کے لیے گلائکوہیموگلوبن (ایچ بی اے 1 سی) میں کمی۔ صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والے جن کی اس طرح کے محدود معیار کے ذریعہ نگرانی کی جاتی ہے ان مریضوں کو منتخب کرنے (مسترد کرنے یا قبول کرنے سے انکار کرنے) کے لیے ایک طاقتور ترغیب ہوتی ہے جن کے نتائج کے اقدامات معیار کے معیار سے نیچے آتے ہیں اور اس وجہ سے فراہم کنندہ کی تشخیص خراب ہو جاتی ہے۔ کم صحت کی خواندگی والے مریضوں، مہنگی ادویات یا علاج کے متحمل ہونے کے لیے ناکافی مالی وسائل، اور روایتی طور پر صحت کی دیکھ بھال میں عدم مساوات کا شکار نسلی گروہوں کو بھی بہتر کارکردگی کے اقدامات کے خواہاں فراہم کنندگان کے ذریعے منتخب کیا جا سکتا ہے۔ مینیسوٹا میں، مینیسوٹا کمیونٹی پیمائش فراہم کنندگان کو متعدد زمروں جیسے مریض کے تجربے اور دیکھ بھال کی کل لاگت پر درجہ بندی کرتی ہے اور صارفین کو مطلع کرنے کے لیے عوامی رپورٹنگ آن لائن فراہم کرتی ہے۔ یہ سروس خریداروں کو دیکھ بھال کے حصول کے دوران بہتر فیصلے کرنے میں مدد کرنے اور فراہم کنندگان کو ان شعبوں کے لیے رائے فراہم کرنے کے لیے ڈیزائن کی گئی ہے جن میں بہتری کی ضرورت ہے۔ بنڈلڈ پیمنٹ کیپیٹیشن ایویڈنس پر مبنی دوائی فیس فار سروس گائیڈ لائن (میڈیکل) ہیلتھ مینٹیننس آرگنائزیشن ویلیو بیسڈ ہیلتھ کیئر پیشنٹ سیفٹی ویلیو بیسڈ انشورنس ڈیزائن سوشل امپیکٹ بانڈز ایڈوانس مارکیٹ وعدوں بیرونی لنکس p4presearch.org یونیورسٹی آف مینیسوٹا ڈیپارٹمنٹ آف فیملی میڈیسن اینڈ کمیونٹی ہیلتھ ریفرنسز ہیلتھ اکنامکس ہیلتھ انفارمیٹکس میڈیکل اصطلاحات ہیلتھ کیئر کوالٹی