Healthcare error proliferation model
صحت کی دیکھ بھال کی غلطی کے پھیلاؤ کا ماڈل جیمز ریزن کے سوئس چیز ماڈل کی موافقت ہے جو عصری صحت کی دیکھ بھال کی فراہمی کے نظام میں موجود پیچیدگی اور ان نظاموں میں انسانی غلطی کے انتساب کی وضاحت کے لیے ڈیزائن کیا گیا ہے۔ صحت کی دیکھ بھال میں غلطی کے پھیلاؤ کا ماڈل غلطی کی وجہ اور عام طور پر منفی نتائج کی طرف لے جانے والے واقعات کی ترتیب کی وضاحت کرتا ہے۔ یہ ماڈل اس کردار پر زور دیتا ہے کہ تنظیمی اور بیرونی ثقافتیں غلطی کی شناخت، روک تھام، تخفیف اور دفاعی تعمیر میں حصہ ڈالتی ہیں۔ تعارف صحت کی دیکھ بھال کے نظام اس لحاظ سے پیچیدہ ہیں کہ وہ دونوں ڈھانچے میں متنوع ہیں (مثال کے طور پر۔ نرسنگ یونٹس، فارمیسیاں، ایمرجنسی ڈپارٹمنٹ، آپریٹنگ رومز) اور پروفیشنل مکس (مثال کے طور پر۔ نرسیں، معالجین، فارماسسٹ، منتظمین، معالجین) اور موافقت پذیر رجحانات کے ساتھ متعدد باہم مربوط عناصر پر مشتمل ہوتے ہیں جس میں ان میں تجربے سے تبدیل ہونے اور سیکھنے کی صلاحیت ہوتی ہے۔ پیچیدہ انکولی نظام (سی اے ایس) کی اصطلاح بین الضابطہ سانتا فی انسٹی ٹیوٹ (ایس ایف آئی) میں جان ایچ ہالینڈ اور مرے گیل مین نے تیار کی تھی۔ اس کے بعد، روتھ اے اینڈرسن، روبن میک ڈینیئلز، اور پال سلیئرز جیسے اسکالرز نے سی اے ایس تھیوری اور تحقیق کو سماجی علوم جیسے تعلیم اور صحت کی دیکھ بھال تک بڑھایا ہے۔ ماڈل کا جائزہ صحت کی دیکھ بھال کی غلطی کے پھیلاؤ کا ماڈل (ایچ ای پی ایم) سوئس چیز ماڈل کو صحت کی دیکھ بھال کی فراہمی کے نظام اور مربوط تنظیموں کی پیچیدگی کے مطابق ڈھالتا ہے۔ سوئس چیز ماڈل، پیچیدہ انکولی نظام کو ساتھ ساتھ رکھے ہوئے سوئس چیز کے متعدد سوراخوں سے متاثرہ سلائسز سے تشبیہ دیتا ہے۔ پنیر کے ٹکڑوں کو دفاعی تہوں کا نام دیا گیا ہے تاکہ ان کے کردار اور فنکشن کو سسٹم کے مقام کے طور پر بیان کیا جا سکے جو خطرات کو روکنے اور موڑنے کی صلاحیت رکھنے والی خصوصیات سے لیس ہے۔ پرتیں مجرد مقامات یا تنظیمی سطحوں کی نمائندگی کرتی ہیں جو ممکنہ طور پر غلطیوں سے بھری ہوئی ہیں جو غلطی کی ترقی کی اجازت دیتی ہیں۔ چار تہوں میں شامل ہیں: 1) تنظیمی قیادت، 2) خطرناک نگرانی، 3) غیر محفوظ طریقوں کے حالات، اور 4) غیر محفوظ کارکردگی۔ ایچ ای پی ایم ہسپتالوں کو کلیدی دفاعی رکاوٹوں کو برقرار رکھنے کے لیے ضروری عناصر سے لیس متعدد آپریشنل دفاعی تہوں کے طور پر پیش کرتا ہے (کک اینڈ او کونر، 2005 ؛ وجہ، 2000)۔ دفاعی تہوں کی صفات، ناکامی کے ممکنہ مقامات کی جانچ پڑتال سے حادثات کی وجہ ظاہر ہو سکتی ہے (لیپ ایٹ ال۔، 1995)۔ ماہرین نے پیچیدہ انکولی صحت کی دیکھ بھال کے نظام (کوہن اور دیگر، 2000 ؛ ویگ مین اور شیپل، 2003) کے تناظر میں ان تہوں کی جانچ کرنے اور معالجین کی نفسیاتی حفاظت پر غور کرنے کی اہمیت پر تبادلہ خیال کیا ہے۔ لہذا، یہ ماڈل ریزن کے بنیادی کام کو وسعت دیتا ہے۔ یہ ماڈل پیچیدہ انکولی صحت کی دیکھ بھال کے نظام کو ایک کلیدی خصوصیت کے طور پر شامل کرتا ہے۔ پیچیدہ انکولی نظام خاص طور پر خود تنظیم کا مظاہرہ کرتے ہیں کیونکہ متنوع ایجنٹ غیر لکیری تعلقات میں بے ساختہ تعامل کرتے ہیں جہاں پیشہ ور افراد انفارمیشن پروسیسرز کے طور پر کام کرتے ہیں (سلیئرز، 1998 ؛ میک ڈینیئل اور ڈرائیبی، 2001) اور ماحول کے ساتھ مل کر ترقی کرتے ہیں (کاسٹی، 1997)۔ صحت کی دیکھ بھال کرنے والے پیشہ ور افراد پیچیدہ ماحول میں متنوع اداکاروں کے طور پر کام کرتے ہیں جو معلومات پر کارروائی کرنے کے لیے مختلف طریقوں کا استعمال کرتے ہیں (کولمین، 1999) اور تنظیمی تہوں کے اندر اور اس کے پار نظامی مسائل کو حل کرتے ہیں (میک ڈینیئل اور ڈرائیبی، 2001)۔ تعریفیں ایک پیچیدہ انکولی صحت کی دیکھ بھال کا نظام (سی اے ایچ ایس) ایک نگہداشت کی فراہمی کا ادارہ ہے جس میں متنوع طبی اور انتظامی ایجنٹ بے ساختہ کام کرتے ہیں، غیر لکیری نیٹ ورکس میں بات چیت کرتے ہیں جہاں ایجنٹ اور مریض انفارمیشن پروسیسر ہوتے ہیں، اور محفوظ اور قابل اعتماد مریض مرکوز نتائج پیدا کرنے کے مقصد کے ساتھ اپنے ماحول کے ساتھ فعال طور پر شریک ہوتے ہیں۔ ایڈورس ایفیکٹ (میڈیسن) ایڈورس ایونٹ ایویڈنس بیسڈ میڈیسن ہسپتال ایکریڈیشن آئیٹروجینیسیس آئیٹروجینک ڈس آرڈر انٹرنیشنل ہیلتھ کیئر ایکریڈیشن لیٹنٹ ہیومن ایرر میڈیکل ایرر نرسنگ کیئر پیشنٹ سیفٹی آرگنائزیشن پیٹر پروونوووسٹ روٹ کاز تجزیہ سنگین منفی واقعہ انسانی نظاموں میں حادثے کی وجہ سے سوئس چیز ماڈل حوالہ جات آرٹیکلز اینڈرسن، آر اے، آئیسل، ایم ایل، اور میک ڈینیئل، آر آر (2003)۔ نرسنگ ہومز پیچیدہ انکولی نظام کے طور پر: انتظامی عمل اور رہائشی نتائج کے درمیان تعلق۔ نرسنگ ریسرچ، 52 (1): 12-21۔ برٹا، ڈبلیو۔ بی۔ اینڈ بیکر، آر۔ (2004)۔ ہسپتالوں میں غلطی کو کم کرنے کے لیے بہترین طریقوں کی منتقلی اور برقرار رکھنے پر اثر انداز ہونے والے عوامل۔ ہیلتھ کیئر مینجمنٹ ریویو، 29 (2): 90-97۔ چائلز، جے آر۔ (2002)۔ تباہی کو مدعو کرنا: ٹیکنالوجی کے کنارے سے سبق۔ نیویارک: ہارپر کولنز پبلشرز۔ کولمین، ایچ جے۔ (1999)۔ کاروبار میں خود کو منظم کرنے والے رویے کو کیا قابل بناتا ہے۔ ابھرنا، 1 (1): 33-48۔ کک، آر۔ آئی، رینڈر، ایم۔، اور ووڈس، ڈی۔ ڈی۔ (2000)۔ دیکھ بھال کے تسلسل اور مریض کی حفاظت میں پیش رفت میں فرق۔ برٹش میڈیکل جرنل، 320 (7237): 791-794۔ لیپ، ایل۔ ایل۔، بیٹس، ڈی۔ ڈبلیو۔، کولن، ڈی۔ جے۔، کوپر، جے۔، ڈیموناکو، ایچ۔ جے۔، گیلیوان، ٹی۔، آر۔، ایچ۔، ایوس، جے۔، لیئرڈ، این۔، لافیل، جی۔، نیمیسکال، آر۔، پیٹرسن، ایل۔ اے۔، پورٹر، کے۔، سروی، ڈی۔، شیہ، بی۔ ایف۔، سمال، ایس۔ ڈی۔، سویٹزر، بی۔ جے۔، تھامسن، بی۔ ٹی۔، اور وین ڈیر ولیٹ، ایم۔ (1995)۔ منشیات کے منفی واقعات کا نظام تجزیہ۔ ADE روک تھام مطالعہ گروپ. جرنل آف دی امریکن میڈیکل ایسوسی ایشن، 274 (1): 35-43۔ لیپ، ایل ایل اینڈ برویک، ڈی ایم (2005)۔ پانچ سال بعد "غلطی کرنا انسان ہے": ہم نے کیا سیکھا ہے؟ جرنل آف دی امریکن میڈیکل ایسوسی ایشن، 293 (19): 2384-2390۔ لیڈک، پی اے، راش، سی ای، اور میننگ، ایم ایس (2005)۔ یو اے وی حادثات میں انسانی عوامل، اسپیشل آپریشنز ٹیکنالوجی، آن لائن ایڈیشن ایڈیشن۔، جلد۔ 3. لیونارڈ، ایم۔ ایل۔ فرینکل، اے۔، اور سائمنڈز، ٹی۔ (2004)۔ محفوظ اور قابل اعتماد صحت کی دیکھ بھال کا حصول: حکمت عملی اور حل۔ شکاگو: ہیلتھ ایڈمنسٹریشن پریس۔ راسموسن، جے۔ (1990)۔ طرز عمل کو منظم کرنے میں غلطی کا کردار۔ ایرگونومکس، 33:1185-1199۔ راسموسن، جے۔ (1999)۔ انسانی غلطی کا تصور: کیا یہ صحت کی دیکھ بھال میں محفوظ نظام کے ڈیزائن کے لیے مفید ہے؟ سی ونسنٹ اینڈ بی ڈی مول (ایڈز۔ )، طب میں خطرہ اور حفاظت: 31-47۔ لندن: ایلسیویئر۔ وجہ، جے ٹی اینڈ مائیسلسکا، کے۔ (1982)۔ غیر حاضر ذہن؟ ذہنی خرابیوں اور روزمرہ کی غلطیوں کی نفسیات۔ اینگل ووڈ کلفس، این جے: پرینٹس-ہال انکارپوریٹڈ۔ وجہ، جے ٹی۔ (1990)۔ انسانی غلطی۔ نیویارک: کیمبرج یونیورسٹی پریس۔ وجہ، جے ٹی۔ (1997)۔ تنظیمی حادثات کے خطرات کا انتظام کرنا۔ ایلڈر شاٹ: ایش گیٹ پبلشنگ۔ وجہ، جے ٹی۔ (1998)۔ تنظیمی حادثات کے خطرات کا انتظام کرنا۔ ایلڈر شاٹ، انگلینڈ: ایش گیٹ۔ وجہ، جے ٹی۔ (2000)۔ انسانی غلطی: ماڈل اور انتظام۔ برٹش میڈیکل جرنل، 320، 768-770۔ وجہ، جے ٹی، کارتھی، جے، اور ڈی لیوال، ایم آر (2001)۔ کمزور نظام سنڈروم کی تشخیص: مؤثر رسک مینجمنٹ کے لیے ایک لازمی شرط۔ صحت کی دیکھ بھال میں معیار، 10 (S2): 21-25۔ وجہ، جے ٹی اینڈ ہوبز، اے۔ (2003)۔ دیکھ بھال کی غلطی کا انتظام: ایک عملی رہنما۔ ایلڈر شاٹ، انگلینڈ: ایش گیٹ۔ رابرٹس، کے۔ (1990)۔ ایک قسم کی اعلی وشوسنییتا تنظیم کی کچھ خصوصیات۔ تنظیمی سائنس، 1 (2): 160-176۔ رابرٹس، کے۔ ایچ۔ (2002)۔ اعلی وشوسنییتا کے نظام۔ 23 ستمبر 2003 کو مریضوں کی حفاظت کے لیے ڈیٹا کے معیارات پر انسٹی ٹیوٹ آف میڈیسن کمیٹی پر رپورٹ۔ سیلیئرز، پی۔ (1998) پیچیدگی اور مابعد جدیدیت: پیچیدہ نظاموں کو سمجھنا۔ نیویارک: روٹلیج۔ () دیگر ادب پیچیدگی کا نظریہ ہالینڈ، جے۔ ایچ۔ (1992)۔ قدرتی اور مصنوعی نظاموں میں موافقت۔ کیمبرج، ایم اے: ایم آئی ٹی پریس۔ () ہالینڈ، جے ایچ۔ (1995)۔ پوشیدہ ترتیب: موافقت کس طرح پیچیدگی پیدا کرتی ہے۔ ریڈنگ، ایم اے: ہیلکس بکس۔ () ہالینڈ، جے ایچ۔ (1998)۔ ظہور: افراتفری سے ترتیب تک۔ پڑھنا، ایم اے: ایڈیسن ویسلے۔ () والڈروپ، ایم۔ ایم۔ (1990) پیچیدگی: نظم و ضبط اور افراتفری کے کنارے پر ابھرتی ہوئی سائنس۔ نیویارک: سائمن اینڈ شسٹر (سائمن اینڈ شسٹر) ایرر میڈیکل ایرر میڈیکل ٹرمینولوجی میڈیکل اخلاقیات ثبوت پر مبنی دوائی