Monoclonal gammopathy of renal significance
مونوکلونل گاموپیتھی آف رینٹل اہمیت (ایم جی آر ایس) گردے کی خرابی کا ایک گروپ ہے جو کلونل پلازما خلیوں یا بی خلیوں کے ذریعے خفیہ ہونے والے نیفروٹوکسک مونوکلونل امیونوگلوبلن (ایم پروٹین) کی وجہ سے گردے کو نقصان پہنچاتا ہے۔ تعریف کے مطابق، ایم جی آر ایس والے لوگ ایک سے زیادہ مائیلوما یا دیگر ہیمیٹولوجک بدنیتی کے معیار پر پورا نہیں اترتے۔ ایم جی آر ایس کی اصطلاح 2012 میں انٹرنیشنل گردے اور مونوکلونل گیموپیتھی ریسرچ گروپ (آئی کے ایم جی) نے متعارف کرائی تھی۔ ایم جی آر ایس غیر متعین اہمیت کے مونوکلونل گاموپیتھی (ایم جی یو ایس) سے وابستہ ہے۔ ایم جی یو ایس والے لوگوں میں مونوکلونل گاموپیتھی (مونوکلونل امیونوگلوبلن کی موجودگی) ہوتی ہے لیکن یہ کلونل بوجھ کے معیار پر پورا نہیں اترتا اور نہ ہی ہی ہیمیٹولوجک بدنیتی میں پائے جانے والے اعضاء کو پہنچنے والے نقصان کی موجودگی پر پورا نہیں اترتا۔ NHANES III صحت کے سروے پر مبنی آبادی پر مبنی مطالعے میں ؛ ایم جی یو ایس کے 6 فیصد مریضوں کو بعد میں ایم جی آر ایس کے طور پر درجہ بند کیا گیا۔ عام آبادی یا مخصوص آبادی میں ایم جی آر ایس کا پھیلاؤ اور واقعات معلوم نہیں ہیں لیکن یہ 50 سال سے زیادہ عمر کے لوگوں میں زیادہ عام ہے کیونکہ 50 اور اس سے زیادہ عمر کے 3 فیصد اور 70 سال اور اس سے زیادہ عمر کے 5 فیصد (ایم جی یو ایس کی موجودگی) میں ایک مونوکلونل پروٹین (ایم-پروٹین) موجود ہوتا ہے، جس سے 50 اور اس سے زیادہ عمر کے لوگوں کو ایم جی آر ایس کا خطرہ بڑھ جاتا ہے۔ ایم جی آر ایس عوارض عام طور پر امیونوسوپریسو علاج کا اچھا جواب نہیں دیتے ہیں۔ ایم جی آر ایس عوارض میں بھی تکرار کی شرح 90 فیصد سے زیادہ ہوتی ہے اگر مونوکلونل گیموپیتھی کو گردوں کے ٹرانسپلانٹ سے پہلے یا فورا بعد ختم نہیں کیا جاتا ہے۔ ایم جی آر ایس والے لوگوں کو متعلقہ ہیمیٹولوجک بدنیتی کی طرف بڑھنے کا خطرہ ہوتا ہے۔ پیتھو فزیولوجی ایم جی آر ایس کے طور پر نامزد کئی الگ الگ حالات ہیں جو مونوکلونل امیونوگلوبلن (ایم پروٹین) کی وجہ سے گردے کے نقصان (براہ راست یا بالواسطہ) سے وابستہ ہیں۔ ایم جی آر ایس سے وابستہ گردے کی زیادہ تر بیماریاں گلومیرولر عوارض ہیں۔ AL امیلائڈوسس ایک امیونوگلوبلین لائٹ چین سے وابستہ امیلائڈوسس ہے جس میں غلط فولڈڈ امیلائڈ لائٹ چین (AL) امیونوگلوبلن کا جمع ہونا شامل ہے۔ یہ اے ایل روشنی کی زنجیروں کو غلط طریقے سے جوڑ دیا جاتا ہے جس کی وجہ سے گلومیرولی اور گردے کی خون کی وریدوں میں امیلوئڈ ملٹیمرز اور فائبرلز کا بے ترتیب ذخیرہ ہوتا ہے۔ امیلائڈوسس سے متعلق ایم جی آر ایس عوارض کی دیگر اقسام میں ہیوی چین امیلائڈوسس (گردے میں صرف ہیوی امیلائڈ زنجیروں کا جمع ہونا) (اے ایچ) اور ہیوی اینڈ لائٹ چین امیلائڈوسس (اے ایچ ایل) (ہیوی اور لائٹ زنجیروں کا جمع ہونا) شامل ہیں۔ امیلائڈوسس ایم جی آر ایس کی سب سے عام شکل ہے، جس میں اے ایل ذیلی قسم سب سے عام قسم ہے۔ ایملائڈوسس سے متعلق ایم جی آر ایس کے ساتھ ماورائے گردوں کے مظاہر، جیسے دل کی ناکامی، معدے کی علامات، ثانوی نیوروپتی (کارپل ٹنل سنڈروم)، جگر کی شمولیت اور پردیی نیوروپتی بہت عام ہیں۔ اے ایل، اے ایچ یا اے ایچ ایل امیلائڈوسس میں ہلکے خوردبین کے نتائج میں گلومیرولی اور خون کی وریدوں میں سیلولر ذخائر شامل ہیں جو پیلا ایوسینوفیلک، کانگو ریڈ مثبت اور پولرائزڈ روشنی پر سیب سبز بائر فرنجنس کی موجودگی کو داغدار کرتے ہیں۔ الیکٹران مائکروسکوپی کے نتائج میں غیر برانچنگ فائبرلز شامل ہیں جو تصادفی طور پر 7-14 nm کی موٹائی کے ساتھ ترتیب دی گئی ہیں۔ لائٹ چین پراکسیمل ٹیوبولوپیتھی (ایل سی پی ٹی) میں متغیر ڈومین کے ہائیڈروفوبک باقیات کی تغیرات کے ساتھ لائٹ چینز شامل ہوتی ہیں جس کی وجہ سے ان میں پروٹیولیسس کے خلاف مزاحمت ہوتی ہے۔ اس کی وجہ سے لائٹ چینز نیفرون کے پراکسیمل ٹیوبل میں انٹراسائٹوپلاسمک ایگریگیٹس بناتی ہیں۔ ایل سی پی ٹی میں لائٹ مائکروسکوپی کے نتائج میں الیکٹران مائکروسکوپی کے نتائج کے ساتھ پراکسیمل ٹیوبلر سوجن شامل ہے جو پراکسیمل ٹیوبل لائٹ چین کرسٹل یا لائسوسومل شمولیت کو ظاہر کرتے ہیں۔ مونوکلونل امیونوگلوبلین کے ذخائر (پی جی این ایم آئی ڈی) کے ساتھ پرولیفریٹو گلومیرولونفرائٹس میں مونوکلونل امیونوگلوبلن (عام طور پر آئی جی جی) شامل ہوتے ہیں جو گلومیرولی میں جمع ہوتے ہیں اور گلومیرولر سوزش کا باعث بنتے ہیں۔ لائٹ مائکروسکوپی ایک جھلی پھیلاؤ، اینڈوکیپلری پھیلاؤ یا جھلی گلومیرولونفروپتی کو ظاہر کرتی ہے جس میں الیکٹران مائکروسکوپی پر موجود گلومیرولی میں الیکٹران گھنے ذخائر ہوتے ہیں۔ زخم آئی جی (عام طور پر آئی جی جی) کے ساتھ ساتھ تکمیل کے لیے مثبت ہوتے ہیں ؛ جس کی وجہ سے میسانجیم اور گلومیرولر بیسمنٹ جھلی میں دانے دار امیونو فلوریسنٹ کے ذخائر ہوتے ہیں۔ مونوکلونل امیونوگلوبلین کے جمع ہونے کی بیماری (ایم آئی ڈی ڈی) میں متغیر ڈومین کی غیر معمولی خصوصیات کے ساتھ ہلکی زنجیروں کو شامل کیا جاتا ہے (جیسے مثبت چارج، غیر معمولی گلائکوسیلیشن، ہائیڈروفوبک باقیات) جو نیفرون کے ٹیوبلر، ویسکولر یا گلومیرولر بیسمنٹ جھلی میں جمع ہوتے ہیں۔ یہ مدافعتی ذخائر ٹی جی ایف-β کو متحرک کرتے ہیں جس کی وجہ سے میٹرکس جمع ہوتا ہے اور میسنجیم کو دوبارہ تیار کیا جاتا ہے۔ ایم آئی ڈی ڈی کا ہیوی چین ویرینٹ اس وقت ہوتا ہے جب امیونوگلوبلین ہیوی چینز کے پہلے مستقل ڈومین کو حذف کرنے سے وہ مکمل امیونوگلوبلین بنانے کے لیے ہلکی زنجیروں سے جڑے رہنے سے قاصر ہو جاتے ہیں۔ پھر بھاری زنجیروں کو گلومیرولی میں جمع کیا جاتا ہے۔ ہلکی خوردبین پر ایم آئی ڈی ڈی کو ایک نوڈولر گلومیرولوسکلروسیس کے طور پر دیکھا جاتا ہے جس میں امیونو فلوریسنس پر نظر آنے والے گلومیرولر، ٹیوبلر ویسکولر بیسمنٹ جھلی کے ساتھ لکیری ذخائر کے ساتھ ٹیوبلر بیسمنٹ جھلی موٹی ہو جاتی ہے۔ C3 گلومیرولوپیتھی کی خصوصیت یہ ہے کہ C3 کمپلینٹ پروٹین کے گلومیرولر ذخائر (کم یا غیر حاضر Ig امیونوگلوبلین کے ذخائر کے ساتھ) تغیرات یا کمپلینٹ ریگولیٹری پروٹین کی روک تھام کی وجہ سے ہوتا ہے جس کی وجہ سے متبادل تکمیل کے راستے میں بے قاعدگی پیدا ہوتی ہے۔ C3 گلومیرولوپیتھی ہلکے خوردبین میں میسنجیئل پرولیفریٹو، میمبرینوپرولیفریٹو یا اینڈوکیپلری پرولیفریٹو گلومیرولونفرائٹس کے طور پر پیش کرتا ہے۔ ایم جی آر ایس کی دیگر وجوہات کے برعکس، سی 3 گلومیرولوپیتھی میں مونوکلونل امیونوگلوبلن گردے میں جمع نہیں ہوتے ہیں اور نہ ہی وہ براہ راست گردے کو نقصان پہنچاتے ہیں۔ C3 گلومیرولوپیتھی میں مونوکلونل امیونوگلوبلن عنصر H (ایک کمپلینٹ ریگولیٹری پروٹین) کو روکتے ہیں جس کی وجہ سے متبادل کمپلینٹ پاتھ وے کی بلا روک ٹوک سرگرمی اور گردوں میں C3 جمع ہوتا ہے۔ کریوگلوبلینیمیک گلومیرولونفرائٹس کی خصوصیت کروگلوبولینیمیا والے لوگوں میں گلومیرولر شمولیت ہے۔ ہلکی خوردبین میں یہ ایک جھلی پھیلاؤ یا اینڈوکیپلری پھیلاؤ گلومیرولونفرائٹس کے طور پر پیش کرتا ہے جس میں انٹراکیپلری مونوسیٹس اور مدافعتی ذخائر ہوتے ہیں جو پی اے ایس کے لیے مثبت ہوتے ہیں۔ امیونو فلوریسنس پر ذخائر مونوکلونل لائٹ اور ہیوی چینز (عام طور پر آئی جی جی) اور کمپلمنٹ پر مشتمل ہوتے ہیں۔ امیونو فلوریسنس کریوگلوبلینیمک گلومیرولونفرائٹس کی مختلف ذیلی اقسام میں فرق کرنے میں مدد کر سکتا ہے۔ کریوگلوبلینیمک گلومیرولونفرائٹس کی ایک ذیلی قسم میں جسے کرسٹل گلوبولینیمیا کہا جاتا ہے ؛ مونوکلونل امیونوگلوبلن گلومیرولی کی چھوٹی شریانوں اور کیپلیریوں میں اس وقت پھسل سکتے ہیں جب سرد درجہ حرارت کے سامنے آتے ہیں جس کی وجہ سے اینڈوتھیلیل چوٹ اور مائکروتھرومبی ہوتا ہے۔ تشخیص کئی طبی علامات ایم جی آر ایس سے وابستہ ہیں جن میں گردے کی تقریب میں کمی، خوردبین ہیماٹوریا، پروٹینوریا (ذیلی نیفروٹک سے لے کر نیفروٹک سنڈروم رینج پروٹینوریا تک) اور پراکسیمل ٹیوبلر ڈسفیکشن شامل ہیں جو فینکونی سنڈروم کے طور پر پیش ہو سکتے ہیں۔ ایک بار ایم جی آر ایس کا شبہ ہونے کے بعد، گردے کے زہریلے ہونے کے ذمہ دار مونوکلونل پروٹین یا مونوکلونل پروٹین کو خفیہ کرنے والی سیل لائن کی شناخت کرنا بہت ضروری ہے۔ عام طور پر ایم جی آر ایس عوارض میں گردش کرنے والے ایم-پروٹین کی چھوٹی سطح ہوتی ہے (بنیادی بی-سیل یا پلازما سیل ڈس آرڈر کے چھوٹے کلونل بوجھ کی وجہ سے) اس طرح سیرم پروٹین الیکٹروفورسس (ایس پی ای پی) کی حساسیت کم ہو جاتی ہے۔ ایم جی آر ایس میں ایم-پروٹین کی شناخت میں سیرم امیونوفیکیشن الیکٹروفورسس ایس پی ای پی سے 10 گنا زیادہ حساس ہے۔ سیرم پروٹین الیکٹروفورسس، یورین پروٹین الیکٹروفورسس (یو پی ای پی)، سیرم اور پیشاب امیونوفیکیشن، سیرم فری لائٹ چین اسیس، سیرم فری لائٹ چین تناسب اور ہڈی میرو بائیوپسی کی ضرورت ہوتی ہے تاکہ خلیوں کی آبادی کی شناخت کی جا سکے جو پیتھولوجک مونوکلونل پروٹین کو خفیہ کرتی ہے۔ گردے کی بیماری کے حوالے سے ایم-پروٹین کے وجہ سے تعلق کی تصدیق کے لیے ایم جی آر ایس کے تمام معاملات میں گردے کی بائیوپسی کی جانی چاہیے۔ واحد رعایت AL امیلائڈوسس ہے جس کی تشخیص اس صورت میں کی جا سکتی ہے جب AL کے ذخائر دوسرے بافتوں میں پائے جاتے ہیں، جیسے کہ پردیی چربی۔ ایک سے زیادہ مائیلوما جیسی زیادہ ہیماٹولوجک بدنیتی کو خارج کیا جانا چاہیے۔ علاج ایم جی آر ایس میں بہترین علاج ایک کلون ڈائریکٹڈ تھراپی ہے ؛ جہاں علاج خاص طور پر پیتھولوجک مونوکلونل امیونوگلوبلین یا ایم-پروٹین کے لیے ذمہ دار سیل لائن کی طرف جاتا ہے۔ تھراپی کا مقصد گردے کی کارکردگی کو برقرار رکھنا، گردے کی پیوند کاری کے بعد ایم جی آر ایس کے دوبارہ ہونے کے خطرے کو کم کرنا اور مستقل ہیماتولوجک ردعمل کو برقرار رکھنا ہے۔ شامل غیر شامل فری لائٹ چینز کا فرق 4 سے کم یا شامل فری لائٹ چینز کی 90 فیصد سے زیادہ کمی گردے کی تقریب کے تحفظ کے لیے درکار کم از کم ہیماٹولوجک ردعمل ہیں۔ پلازما سیل ڈسکراسیا کا بہترین علاج پروٹیسوم انفیکٹر بورٹیزومیب کے ساتھ کیا جاتا ہے، جو اکثر سٹیرایڈ ڈیکسامیٹھاسن کے ساتھ دیا جاتا ہے۔ بورٹیزومب کو آٹولوگس اسٹیم سیل ٹرانسپلانٹ (اے ایس سی ٹی) سے پہلے اور بعد میں بھی دیا جا سکتا ہے جس میں اے ایس سی ٹی سے پہلے کیموتھراپی کی دوائی میفلان کی زیادہ خوراک دی جاتی ہے تاکہ ٹرانسپلانٹ سے پہلے مونوکلونل گاموپیتھی کو ختم کیا جا سکے اور دوبارہ ہونے سے روکا جا سکے۔ متبادل علاج کے اختیارات میں امیونوموڈولیٹری دوائیں جیسے تھیلیڈومائڈ یا لینالیڈومائڈ شامل ہیں۔ پلازما سیل کی سطح کے پروٹین سی ڈی 38 ڈاراتوماب کے خلاف مونوکلونل اینٹی باڈی کو بھی اے ایل امیلائڈوسس کے خلاف بہت زیادہ افادیت کے ساتھ استعمال کیا جا سکتا ہے۔ ایم جی آر ایس سے وابستہ بی سیل ڈسکراسیا میں مخصوص ادویات کے لیے کم ثبوت ہیں جو ہیمیٹولوجک ردعمل حاصل کرنے میں موثر ہیں۔ سی ڈی 20 کے ساتھ بی خلیوں اور لیمفوپلاسماسیٹک کلونوں کا اظہار ؛ ریٹوکسیماب ترجیحی علاج ہے اور اسے ڈیکسامیٹھاسن اور سائکلوفوسفامائڈ کے ساتھ جوڑا جا سکتا ہے۔ بی سیل سے متعلق ایم جی آر ایس میں اے ایس سی ٹی کا فائدہ کم قائم ہے۔ تشخیص مختلف ایم جی آر ایس عوارض کی مجموعی طور پر اموات عام طور پر ایک سے زیادہ مائیلوما سے کم ہوتی ہیں، لیکن دل کی شمولیت کے ساتھ لائٹ چین امیلائڈوسس (اے ایل ٹائپ) موت کی طرف تیزی سے بڑھنے سے وابستہ ہے۔ حوالہ جات گردے کی بیماریاں