Medicare Physician Group Practice Demonstration
میڈیکیئر فزیشن گروپ پریکٹس (پی جی پی) کا مظاہرہ میڈیکیئر کا پہلا فزیشن پے فار پرفارمنس (پی 4 پی) اقدام تھا۔ اس مظاہرے نے معیار میں بہتری اور لاگت کی کارکردگی کے لیے ترغیبات قائم کیں۔ ڈاکٹروں کے دس بڑے گروپوں نے اس مظاہرے میں حصہ لیا، جو یکم اپریل 2005 کو شروع ہوا اور 5 سال تک جاری رہا۔ فنڈنگ کے پچھلے انتظامات، جیسے حجم کارکردگی کا معیار (وی پی ایس) اور پائیدار ترقی کی شرح (ایس جی آر) نے خدمات کی ترقی کو سست کرنے کے لیے مراعات فراہم نہیں کیں۔ میڈیکیئر پی جی پی کے مظاہرے کا مقصد فنڈنگ کے پچھلے انتظامات میں اس حد پر قابو پانا تھا۔ تعارف 2000 کے میڈیکیئر، میڈیکیڈ، اور ایس سی ایچ آئی پی بینیفٹس امپروومنٹ اینڈ پروٹیکشن ایکٹ کے سیکشن 412 نے میڈیکیئر فزیشن گروپ پریکٹس (پی جی پی) کا مظاہرہ قائم کیا، یہ ایک ایسا منصوبہ ہے جو ڈاکٹروں کے لیے مراعات پیدا کرنے کے لیے بنایا گیا ہے تاکہ وہ میڈیکیئر سے مستفید ہونے والوں کو فراہم کی جانے والی دیکھ بھال کی لاگت کی کارکردگی اور معیار دونوں کو بہتر بنا سکیں۔ یہ مظاہرہ ادائیگی کی اصلاحات کے مشترکہ بچت ماڈل کی ایک اہم مثال ہے اور میڈیکیئر کے پہلے معالج پے فار پرفارمنس پہل کی نمائندگی کرتا ہے۔ پی جی پی مظاہرے کے تین اہم اہداف ہیں: میڈیکیئر پروگرام کے پارٹس اے اینڈ بی میں معالجین کی شرکت کی حوصلہ افزائی کرنا ؛ لاگت کی کارکردگی اور دیکھ بھال کے معیار کو فروغ دینا ؛ اور صحت کے بہتر نتائج کے لیے معالجین کو انعام دینا۔ یہ مظاہرہ پانچ سال پر محیط تھا، جو یکم اپریل 2005 کو شروع ہوا اور 31 مارچ 2010 کو ختم ہوا۔ مظاہرے کے ڈیزائن کے معیار انتخاب پی جی پی مظاہرے میں شرکاء کا انتخاب مختلف قسم کے معیارات کی بنیاد پر کیا گیا تھا، بشمول تنظیمی ڈھانچے، آپریشنل فزیبلٹی، جغرافیائی محل وقوع، اور مجوزہ نفاذ کی حکمت عملی تک محدود نہیں، جس میں انتہائی ترقی یافتہ طبی اور انتظامی انفارمیشن سسٹم والے ملٹی اسپیشلٹی گروپوں کو ترجیح دی گئی تھی۔ حصہ لینے والی تنظیموں کو 200 یا اس سے زیادہ ڈاکٹروں کو شامل کرنے کی ضرورت تھی۔ شرکت کرنے والے معالجین کے گروپوں 10 بڑے ملٹی اسپیشلٹی گروپوں نے تقریبا 5,000 معالجین اور 2,20,000 میڈیکیئر فیس فار سروس سے مستفید ہونے والوں کی نمائندگی کرتے ہوئے مظاہرے میں حصہ لیا۔ حصہ لینے والے گروپوں میں شامل تھے: بلنگز کلینک، بلنگز، مونٹانا ڈارٹماؤتھ-ہچکاک کلینک، بیڈفورڈ، نیو ہیمپشائر دی ایوریٹ کلینک، ایوریٹ، واشنگٹن فورسیتھ میڈیکل گروپ، ونسٹن سلیم، نارتھ کیرولائنا گیسنجر ہیلتھ سسٹم، ڈینویل، پنسلوانیا مارش فیلڈ کلینک، مارش فیلڈ، وسکونسن مڈل سیکس ہیلتھ سسٹم، مڈل ٹاؤن، کنیکٹیکٹ پارک نیکولیٹ ہیلتھ سروسز، سینٹ لوئس پارک، مینیسوٹا سینٹ جانز ہیلتھ سسٹم، اسپرنگ فیلڈ، میسوری یونیورسٹی آف مشی گن فیکلٹی گروپ پریکٹس، این آربر، مشی گن سورس: کاؤٹر، جے، پوپ، جی سی، ٹرسولینی، ایم، آر ٹی آئی انٹرنیشنل، اور گرونڈ، ایس، آئیووا فاؤنڈیشن فار میڈیکل کیئر۔ مستفید کی تفویض مظاہرے کے ہر کارکردگی کے سال کے لیے میڈیکیئر سے مستفید ہونے والوں کو ہر پی جی پی گروپ کو پچھلی تاریخ سے تفویض کیا گیا تھا اگر مریض کے دفتر یا دیگر بیرونی مریضوں کی خدمات کی اکثریت پی جی پی گروپ کے ذریعے فراہم کی گئی تھی۔ اخراجات میں اضافے کی شرح ایک مقررہ فائدہ اٹھانے والے کی ترقی کی شرح کا حساب ہر کارکردگی والے سال کے اختتام پر کل میڈیکیئر پارٹ اے اور پارٹ بی فی کس اخراجات کا موازنہ بیس سال کی مدت سے کرکے کیا جاتا تھا۔ پی جی پی جو اپنی موازنہ آبادی سے 2 فیصد سے کم کی اخراجات کی شرح نمو حاصل کرنے میں کامیاب تھے وہ مشترکہ بچت کے اہل تھے۔ ہر پی جی پی کے مقامی بازار کے علاقے نے آبادی کے موازنہ کی بنیاد کے طور پر کام کیا۔ رسک ایڈجسٹمنٹ میڈیکیئر پارٹ اے اور پارٹ بی کے اخراجات کو سی ایم ایس-ایچ سی سی کنکرنٹ رسک ایڈجسٹمنٹ ماڈل کے مطابق رسک ایڈجسٹ کیا گیا۔ سینٹرز فار میڈیکیئر اینڈ میڈیکیڈ سروسز (سی ایم ایس) ایچ سی سی (رسک ایڈجسٹمنٹ اینڈ ہائیرارکیکل کنڈیشن کیٹیگری) ایک ادائیگی کا ماڈل ہے جسے 1997 میں سی ایم ایس نے مریضوں کے مستقبل کے اخراجات کا اندازہ لگانے کے لیے لازمی قرار دیا تھا۔ سی ایم ایس-ایچ سی سی کنکرنٹ رسک ایڈجسٹمنٹ ماڈل موجودہ سال کی تشخیص کا استعمال کرتا ہے تاکہ موجودہ سال کے اخراجات کو کیس مکس میں ہونے والی تبدیلیوں یا پی جی پی گروپ میں تفویض کردہ مستفیدین کی صحت کی حیثیت کے حساب سے ایڈجسٹ کیا جا سکے۔ پی جی پی مظاہرے کے تحت معالجین کو باقاعدہ میڈیکیئر فیس برائے سروس فیس شیڈول کے مطابق میڈیکیئر سے مستفید ہونے والوں کو فراہم کی جانے والی پارٹ اے اور پارٹ بی خدمات کے لیے باقاعدہ ادائیگی کا طریقہ کار جاری رہا۔ کارکردگی کی ادائیگیوں کارکردگی کی ادائیگیوں کو دو میٹرکس میں تقسیم کیا گیا تھا: لاگت کی کارکردگی اور معیار۔ لاگت کی کارکردگی: پی جی پی 2 فیصد کم از کم بچت کی حد سے تجاوز کرنے کے بعد میڈیکیئر کے لیے پیدا ہونے والی بچت کے 80 فیصد تک کارکردگی کی ادائیگیوں کے اہل تھے۔ میڈیکیئر ٹرسٹ فنڈ نے بچت کا کم از کم 20 فیصد برقرار رکھا۔ معیار کے اقدامات: پی جی پیز سینٹرز فار میڈیکیئر اینڈ میڈیکیڈ سروسز (سی ایم ایس) کے زیر انتظام فزیشن کوالٹی رپورٹنگ انیشی ایٹو (پی کیو آر آئی) کے تحت معیار کے اقدامات پر ڈیٹا کی تسلی بخش رپورٹنگ کے لیے ترغیبی ادائیگیاں حاصل کرنے کے اہل تھے۔ معیار کے اقدامات مظاہرے میں استعمال ہونے والے معیار کے اقدامات سی ایم ایس نے امریکن میڈیکل ایسوسی ایشن کے فزیشن کنسورشیم فار پرفارمنس امپروومنٹ اور نیشنل کمیٹی فار کوالٹی اشورینس (این سی کیو اے) کے تعاون سے تیار کیے تھے، اور نیشنل کوالٹی فورم نے ان کا جائزہ لیا تھا۔ معیار کے اقدامات کو اس طرح مرحلہ وار کیا گیا کہ سال 1 میں صرف ذیابیطس میلیٹس سے متعلق اقدامات شامل تھے، سال 2 میں دل کی ناکامی اور کورونری شریانوں کی بیماری سے متعلق اضافی اقدامات شامل تھے، اور سال 3 میں ہائی بلڈ پریشر اور کینسر اسکریننگ سے متعلق حفاظتی دیکھ بھال کے اقدامات شامل کیے گئے تھے۔ ماخذ: میڈیکیئر فزیشن گروپ پریکٹس مظاہرے: میڈیکیئر فزیشن پے فار پرفارمنس مظاہرے، سینٹرز فار میڈیکیئر اینڈ میڈیکیڈ سروسز، محکمہ صحت و انسانی خدمات، جولائی 2011 کے تحت معالجین کے گروپ معیار کو بہتر بنانے اور بچت پیدا کرنے کا سلسلہ جاری رکھے ہوئے ہیں۔ کارکردگی کے نتائج اسباق سرمایہ کاری پر واپسی شرکت کے پہلے سال میں پی جی پیز نے اوسطا 17 لاکھ ڈالر کی سرمایہ کاری کی۔ پی جی پیز کو درپیش اسٹارٹ اپ کے زیادہ اخراجات کو پورا کرنے کے لیے سی ایم ایس کی طرف سے کچھ اضافی فنڈنگ فراہم کی گئی تھی۔ تحقیق سے پتہ چلتا ہے کہ وہ وقت جس میں پی جی پی ابتدائی سرمایہ کاری پر معقول منافع کی توقع کر سکتے ہیں وہ پانچ سال یا اس سے زیادہ ہے۔ کامیابیاں وہ پی جی پیز جو مشترکہ بچت کی ادائیگیاں حاصل کرنے کے قابل تھے، اپنی کامیابی کو مختلف عوامل سے منسوب کرتے ہیں جن میں تنظیمی ڈھانچہ، نگہداشت کے عمل کو دوبارہ ڈیزائن کرنا، نگہداشت کے انتظام کے پروگراموں میں سرمایہ کاری، بہتر تشخیصی کوڈنگ، اور مارکیٹ کے حالات شامل ہیں لیکن ان تک محدود نہیں۔ مشترکہ بچت حاصل کرنے میں کامیاب ہونے والے پی جی پیز میں سے، مارش فیلڈ کلینک نے ان ادائیگیوں کا تقریبا نصف کمایا۔ مشی گن، ڈارٹماؤتھ، اور سینٹ جانز میں سے ہر ایک نے تقریبا 15 فیصد کمائے، جبکہ گیسنجر نے تقریبا 5 فیصد حاصل کیا۔ مارش فیلڈ کلینک کے تھیوڈور پراکسیل پی جی پی کی کامیابی کو "متعدد اقدامات کی جارحانہ رفتار سے منسوب کرتے ہیں۔ بشمول ہیلتھ انفارمیشن ٹکنالوجی (پوائنٹ آف کیئر ریمائنڈرز، مکمل طور پر چارٹ لیس ہونا)، کیئر مینجمنٹ پروگرام، اور دی گئی حالت میں مریضوں کی آبادی کے بارے میں فراہم کنندگان کو تعلیم اور فیڈ بیک"۔ سال 2 میں کارکردگی کی ادائیگیوں کے لیے اہل ہونے والے چار پی جی پیز یا تو آزاد فراہم کنندہ گروپ (ایوریٹ اور مارش فیلڈ) تھے یا کسی تعلیمی طبی مرکز (ڈارٹماؤتھ-ہچکاک اور مشی گن یونیورسٹی) کے ساتھ قریبی تعلقات رکھتے تھے۔ پارک نیکولیٹ ہیلتھ سروسز کے سی ای او ڈیوڈ ایبلسن کے مطابق، "[یہ] نتائج زبردست ثبوت فراہم کرتے ہیں کہ نتائج کے لیے ادائیگی، حجم کے بجائے، ہمارے مریضوں کی مدد کرتی ہے، صحت کی دیکھ بھال کو زیادہ سستی بنانے میں مدد کرتی ہے اور ٹیکس دہندگان کے لیے پیسے بچاتی ہے۔" چیلنجز ڈیزائن کے متعدد مسائل کی نشاندہی اعلی لاگت کی کارکردگی اور معیار کے اقدامات پر کارکردگی کے حصول میں ممکنہ رکاوٹوں کے طور پر کی گئی۔ ان شناخت شدہ رکاوٹوں میں تقابلی گروپ کی تعمیر، مریض کی تفویض اور انتساب، خطرے کو ایڈجسٹ کرنے کا طریقہ کار، اور انتساب کے حوالے سے شریک پی جی پیز کو سی ایم ایس کی طرف سے فراہم کردہ بروقت ڈیٹا کی کمی شامل ہیں۔ اس کے علاوہ، چونکہ پی جی پی کا مظاہرہ سروس کے لیے فیس کے ماڈل پر انحصار کرتا تھا، اس لیے پی جی پیز کا اس بات پر بہت کم کنٹرول تھا کہ منسوب مریضوں نے کہاں دیکھ بھال کا انتخاب کیا۔ یہ پریشانی کا باعث ثابت ہوا کیونکہ مظاہرے کے تحت پی جی پی دیکھ بھال کے تمام اخراجات کا ذمہ دار تھا جو مریض نے دیکھ بھال کی ترتیب سے قطع نظر برداشت کیا، جس سے اخراجات پر قابو پانا مشکل ہو گیا۔ تمام پی جی پی مظاہرے کی جگہوں پر حاصل کی گئی زیادہ تر بچت اندرونی مریضوں کی بجائے بیرونی مریضوں کی خدمات میں تھی۔ مظاہرے کا جائزہ لینے کا ذمہ دار تحقیقی ادارہ آر ٹی آئی انٹرنیشنل نے قیاس کیا کہ پی جی پی میں ہسپتال کو شامل کرنا "بچت کے حصول میں ممکنہ رکاوٹ" ہو سکتا ہے۔ [کیونکہ] یہ نظام ان کے اندرونی مریضوں کی آمدنی کو متاثر کیے بغیر قابل روک تھام داخلے کو کم کرنے یا کم لاگت والے نگہداشت کے متبادل کا استعمال کرنے سے قاصر ہو سکتے ہیں۔ اسی طرح، 5 پی جی پیز میں سے کوئی بھی جو مربوط صحت کی دیکھ بھال کی فراہمی کے نظام کا حصہ ہیں (لیکن کسی تعلیمی طبی مرکز سے وابستہ نہیں ہیں)، مڈل سیکس ہیلتھ سسٹم (ہسپتال سے وابستہ ایک معالج نیٹ ورک) کے ساتھ سال 5 میں مشترکہ بچت حاصل کرنے میں کامیاب نہیں ہوا۔ اس کے بعد اصل پی جی پی مظاہرے میں حصہ لینے والے تمام 10 فراہم کنندہ گروپ فی الحال مظاہرے کے جانشین پروگرام، پی جی پی ٹرانزیشن مظاہرے (پی جی پی ٹی ڈی) میں حصہ لے رہے ہیں۔ اس 2 سالہ مظاہرے کو اصل مظاہرے سے کئی طریقوں سے تبدیل کیا گیا ہے: پی جی پی کے اخراجات میں اضافے کی شرح کا اندازہ کرتے وقت ایک قومی معیار مقامی موازنہ کرنے والے گروپ کی جگہ لے لے گا۔ ایک ممکنہ رسک ایڈجسٹمنٹ میکانزم بیک وقت رسک ایڈجسٹمنٹ میکانزم کی جگہ لے لے گا۔ میڈیکیئر سے مستفید ہونے والوں کو پی جی پی کو تفویض کیا جائے گا جو کسی خاص معالجین کے ذریعہ فراہم کردہ خدمات کے استعمال کے بجائے بنیادی نگہداشت معالج کی خدمات کے استعمال پر مبنی ہوگا۔ اور نئے معیار کے اقدامات شامل کیے گئے ہیں۔ پی جی پیز کے پاس میڈیکیئر شیئرڈ سیونگ پروگرام کے تحت اکاؤنٹیبل کیئر آرگنائزیشنز (اے سی اوز) میں منتقلی کا اختیار ہوتا ہے۔ حوالہ جات میڈیکیئر اور میڈیکیڈ (ریاستہائے متحدہ)