Postoperative residual curarization
پوسٹ آپریٹو بقایا کریرائزیشن (پی او آر سی) یا بقایا نیورومسکلر ناکہ بندی (آر این ایم بی) عام اینستھیزیا سے ابھرنے کے بعد ایک بقایا پیریسیس ہے جو نیورومسکلر کو روکنے والی دوائیوں کے استعمال سے ہو سکتا ہے۔ آج بقیہ نیورومسکلر ناکہ بندی کو میکینومیگرافی یا الیکٹرومیوگرافی کا استعمال کرتے ہوئے ایڈکٹر پولیسیس پٹھوں میں النار اعصابی محرک کے ردعمل کی پیمائش کرتے وقت 0.9 سے کم کے چار تناسب کی ٹرین کے طور پر بیان کیا گیا ہے۔ ایک میٹا تجزیے میں بتایا گیا ہے کہ اینستھیزیا کے دوران انٹرمیڈیٹ نیورومسکلر بلاکنگ ایجنٹس حاصل کرنے والے مریضوں میں بقایا نیورومسکلر فالج کے واقعات 41 فیصد تھے۔ یہ ممکن ہے کہ اکیلے امریکہ میں سالانہ 100,000 سے زیادہ مریضوں کو، نامعلوم بقایا نیورومسکلر ناکہ بندی سے وابستہ منفی واقعات کا خطرہ ہو۔ نیورومسکلر فنکشن کی نگرانی اور روکورونیم کے ذریعہ پیدا ہونے والی ناکہ بندی کو ریورس کرنے کے لیے سگماڈیکس کی مناسب خوراک کا استعمال پوسٹ آپریٹو بقایا کریرائزیشن کے واقعات کو کم کر سکتا ہے۔ اس مطالعے میں، معمول کی دیکھ بھال کرنے والے گروپ کے ساتھ نیوسٹگمین کے ساتھ الٹ حاصل کرنے کے نتیجے میں بقایا ناکہ بندی کی شرح 43 فیصد رہی۔ متعدد مطالعات سے یہ ظاہر ہوا ہے کہ این ایم بی ڈی کا نامکمل الٹ جانا آپریشن کے بعد کی بیماری اور اموات کا ایک اہم خطرہ عنصر ہے۔ متعدد مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ پوسٹ اینستھیزیا کیئر یونٹ (پی اے سی یو) میں پوسٹ آپریٹو بقایا کریرائزیشن ایک عام پیچیدگی ہے، جس میں 40 فیصد مریض بقایا فالج کی علامات ظاہر کرتے ہیں۔ اس پیچیدگی کے واقعات اب بھی زیادہ ہیں اور وقت کے ساتھ کم ہوتے دکھائی نہیں دیتے۔ نیورومسکلر بلاکنگ ایجنٹوں کی اقسام کو دو اہم گروپوں میں درجہ بند کیا گیا ہے: این ایم بی ڈیز کو ڈی پولرائز کرنا: طویل عرصے تک ڈی پولرائزیشن کا سبب بننے کے لیے براہ راست این اے سی ایچ آرز کے ساتھ باندھ کر کنکال کے پٹھوں میں نرمی پیدا کرتا ہے۔ غیر ڈی پولرائزنگ این ایم بی ڈی: مسابقتی مخالف (این اے سی ایچ آر پر بائنڈنگ سائٹس کے لیے ایسیٹیلکولین [اے سی ایچ] کے ساتھ مقابلہ کرنا)، ایکشن پوٹینشل کے آغاز کو روکتا ہے۔ نان-ڈی پولرائزنگ نیورومسکلر بلاکنگ ایجنٹس نان-ڈی پولرائزنگ این ایم بی اے کی درجہ بندی ان کے عمل کی مدت (مختصر، درمیانی، یا طویل کام کرنے والے ایجنٹس) کی بنیاد پر کی جاتی ہے۔ آپریٹنگ روم میں عام طور پر استعمال ہونے والے دو غیر ڈی پولرائزنگ این ایم بی ڈی روکورونیم اور ویکورونیم ہیں۔ دونوں انٹرمیڈیٹ ایکٹنگ، سٹیرایڈیل این ایم بی اے ہیں۔ ویکورونیم اور روکورونیم کو اینٹی کولینسٹیرس (نیوسٹگمین) یا سگماڈیکس کے ذریعے الٹا کیا جا سکتا ہے۔ اگر کافی بے ساختہ بازیابی حاصل نہیں کی گئی ہے، تو نیوسٹگمین (یا سگماڈیکس) کا انتظام کیا جانا چاہئے۔ ڈی پولرائزنگ نیورومسکلر بلاکنگ ایجنٹ سوکینیلکولین واحد ڈی پولرائزنگ این ایم بی اے ہے جو طبی استعمال کے لیے دستیاب ہے۔ یہ ایک نیورومسکلر ناکہ بندی پیدا کرتا ہے جو آغاز میں سب سے تیز ہے اور تمام این ایم بی ڈی کی سب سے کم مدت ہے۔ ان خصوصیات کی وجہ سے، سوکینیلکولین اکثر تیز ترتیب انڈکشن اور انٹیوبیشن کے لیے استعمال ہوتا ہے۔ جب مسلسل انفیوژن، بار بار خوراک، یا سوکینیل کولین (> 4 ملی گرام/کلوگرام) کی ایک بڑی خوراک استعمال کی جاتی ہے، تو فیز II بلاک اور طویل فالج کا خطرہ بڑھ جاتا ہے۔ اس قسم کا بلاک اس وقت ہوتا ہے جب بے حسی کا مرحلہ شروع ہو جاتا ہے اور عضلات اب ایسیٹیلکولین کے لیے ذمہ دار نہیں ہوتے ہیں اور مکمل نیورومسکلر ناکہ بندی حاصل ہو جاتی ہے۔ ٹی او ایف کا دھندلا ہونا دوسرے مرحلے کے بلاک کی نشاندہی کرتا ہے جو ان مریضوں میں ہونے کا امکان ہے جنہوں نے سوکینیلکولین حاصل کی ہے اور یہ غیر قطبی بلاک کی خصوصیات سے مشابہت رکھتا ہے۔ دوسرے مرحلے کے دوران، نیوسٹگمین کے ساتھ ریورسل کی کوشش نہیں کی جانی چاہیے۔ اینٹی کولینسٹیرس ایجنٹ اس ترتیب میں فالج کو خراب کر سکتے ہیں۔ سوکینیلچولین کے انتظام کے بعد طویل فالج بٹریلچولینسٹیرس (سیوڈوکولینسٹیرس) کی کمی کی وجہ سے ہو سکتا ہے اور اس کے لیے طویل مکینیکل وینٹیلیشن کی ضرورت پڑ سکتی ہے۔ نان-ڈی پولرائزنگ این ایم بی ڈیز کے برعکس، نیوسٹگمین کے ساتھ ریورسل کی کوشش نہیں کی جانی چاہیے اور سگماڈیکس کا بازیابی پر کوئی اثر نہیں پڑے گا۔ ناکافی نیورومسکلر ناکہ بندی کے الٹ پلٹ سے منفی واقعات این ایم بی اے کا ناکافی الٹ پلٹ اینستھیزیا سے متعلق پیچیدگیوں کا ایک اہم خطرہ عنصر ہے۔ یہاں تک کہ بقیہ فالج کی چھوٹی ڈگریاں بھی اوپری ہوا کے راستے کے پٹھوں کی کمزوری سے وابستہ ہیں جو ہوا کے راستے میں رکاوٹ اور خواہش کے بڑھتے ہوئے خطرے کا باعث بن سکتی ہیں۔ ہائپوکسک وینٹیلیٹری رسپانس (ایچ آر وی) شدید طور پر افسردہ ہونے کے ساتھ ساتھ ہائپوکسیمیا اور ری انٹوبیشن کی ضرورت کا باعث بھی بن سکتا ہے۔ مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ نامکمل نیورومسکلر ریکوری پلمونری پیچیدگیوں کے بڑھتے ہوئے خطرے سے وابستہ ہے۔ ایک ممکنہ مشاہداتی مطالعہ بشمول وہ مریض جنہوں نے نان کارڈیک سرجری کے لیے جنرل اینستھیزیا کروایا تھا، نے بتایا کہ "این ایم بی اے کا استعمال آزادانہ طور پر سرجری کے 28 دنوں کے اندر پوسٹ آپریٹو پلمونری پیچیدگیوں میں اضافے سے وابستہ تھا"۔ نیورومسکلر ناکہ بندی کی نگرانی پردیی اعصابی محرک کے نمونوں اور تعریفیں ٹرین آف فور (ٹی او ایف) ٹی او ایف محرک 2 ہرٹز پر فراہم کیے جانے والے چار مسلسل سپرمیکسیمل محرکات پر مشتمل ہوتا ہے۔ غیر قطبی این ایم بی ڈی کی انتظامیہ کے بعد، اس تعدد پر ردعمل طول و عرض میں بتدریج کم ہوتے جاتے ہیں (جسے "دھندلا" کہا جاتا ہے یا 1 کے عام تناسب سے ٹی او ایف تناسب میں کمی)۔ ٹرین آف فور تناسب (ٹی او ایف آر) ایک ٹی او ایف تناسب (ٹی او ایف آر) کا حساب چوتھے ردعمل کے طول و عرض کو پہلے ردعمل کے طول و عرض سے تقسیم کرکے کیا جاتا ہے (محرک کے ردعمل کی مقداری پیمائش کی ضرورت ہوتی ہے)۔ ٹرین آف فور کاؤنٹ (ٹی او ایف سی) ٹی او ایف کاؤنٹ (ٹی او ایف سی) کی تعریف "پتہ لگانے کے قابل پیدا ہونے والے ردعمل کی تعداد" کے طور پر کی گئی ہے، اور اس کا تعلق نیورومسکلر بلاک کی ڈگری سے ہے، جیسا کہ مندرجہ ذیل ہے: ٹی او ایف سی = 1:> 95 فیصد نیکوٹینک ایسیٹیلکولین ریسیپٹرز (این اے سی ایچ آر) نے ٹی او ایف سی کو بلاک کیا = 2:85 سے 90 فیصد این اے سی ایچ آرز نے ٹی او ایف سی کو بلاک کیا = 3:80 سے 85 فیصد این اے سی ایچ آرز نے ٹی او ایف سی کو بلاک کیا = 4:70 سے 75 فیصد این اے سی ایچ آرز نے ٹرین آف فور تناسب کو بلاک کیا۔ ٹی او ایف کا تناسب <0.1 بقایا ناکہ بندی اور فالج سے وابستہ ہے اور اس نے خواہش کے بڑھتے ہوئے خطرے کا مظاہرہ کیا ہے۔ موضوعاتی نگرانی سے مراد مریض کو جسمانی طور پر چھونے اور حرکت محسوس کرنے یا پردیی اعصاب محرک کے ذریعہ فراہم کردہ نیوروسٹیمولیشن کے جواب میں بظاہر جھٹک کا مشاہدہ کرنے جیسے طریقوں کا استعمال کرکے ٹی او ایف سی یا دھندلاپن کی ڈگری کا اندازہ لگانے کی طبی تشخیص ہے۔ اگر ساپیکش نگرانی کا استعمال کیا جاتا ہے، تو اس کی حدود کو تسلیم کیا جانا چاہیے: "معالجین ساپیکش تشخیص کا استعمال کرتے وقت، خاص طور پر بلاک کی اعتدال پسند سطحوں پر، ٹی او ایف سی کا زیادہ اندازہ لگاتے ہیں۔ اسی طرح، دھندلاپن کی سطح کا ساپیکش طور پر پتہ لگانا مشکل ہے، زیادہ تر معالجین ٹی او ایف تناسب> 0.4 "پر دھندلاپن کا پتہ لگانے سے قاصر ہیں۔ مقصد/مقداری نگرانی پردیی اعصابی محرکات کا استعمال کرتے وقت ساپیکش طور پر دھندلا ہونے (0.4 اور 0.9 کے درمیان ٹی او ایف تناسب) کا پتہ لگانے میں دشواری کی وجہ سے، معالجین بقیہ نیورومسکلر ناکہ بندی کو قابل اعتماد طریقے سے خارج کرنے سے قاصر ہیں۔ ٹی او ایف تناسب> 0.4 کو درست طریقے سے ماپا جا سکتا ہے اور مقداری نیورومسکلر نگرانی کا استعمال کرتے ہوئے عددی طور پر ظاہر کیا جا سکتا ہے۔ تاہم، ٹی او ایف تناسب> 4 کو مقداری نگرانی کے طریقوں جیسے الیکٹرومیوگرافی (ای ایم جی)، کنیمیوگرافی (کے ایم جی)، فونومیوگرافی (پی ایم جی)، اور ایکسلرومیگرافی (اے ایم جی) کا استعمال کرکے درست طریقے سے ماپا جا سکتا ہے۔ بقایا نیورومسکلر ناکہ بندی سے بچنے کے لیے این ایم بی ڈیز اور طریقوں کا الٹ جانا۔ جب بھی ممکن ہو شارٹ ایکٹنگ یا انٹرمیڈیٹ ایکٹنگ این بی ایم ڈیز کا استعمال طویل عرصے سے کام کرنے والے این ایم بی ڈیز کے مقابلے میں بقایا نیورومسکلر ناکہ بندی کے خطرے کو کم کر سکتا ہے۔ اگر ممکن ہو تو معروضی نیورومسکلر نگرانی (ایکسلرومیگرافی، الیکٹرومیگرافی، کنیمیگرافی) کا استعمال کریں۔ پردیی اعصابی محرک زیادہ آسانی سے دستیاب ہو سکتے ہیں اور ان کا استعمال بھی کیا جا سکتا ہے۔ تاہم، پردیی اعصابی محرکات صرف ساپیکش طور پر بلاک کی گہرائی (ٹرین آف فور کاؤنٹ) کا تعین کر سکتے ہیں اور ریورسل ایجنٹوں کے وقت اور خوراک کے لیے درکار درست معلومات فراہم کرنے کے ساتھ ساتھ مکمل بازیابی (ٹی او ایف فیڈ) کو یقینی نہیں بنا سکتے۔ اگر بے ساختہ بازیابی ٹی او ایف سی = 4 تک نہیں پہنچی ہے، تو سٹیرایڈیل این ایم بی ڈی کے الٹ پلٹ کے لیے نیوسٹگمین کے بجائے سگماڈیکس کا استعمال کریں۔ اگر سگماڈیکس دستیاب نہیں ہے، تو نیوسٹگمین لگانے سے پہلے ٹی او ایف سی = 4 حاصل کرنے کے لیے بے ساختہ بازیابی کا انتظار کریں۔ اگر معروضی نگرانی دستیاب نہیں ہے تو، ریورسل ایجنٹس (نیوسٹگمین) کا انتظام صرف اس صورت میں کریں جب ٹی او ایف آر ≤ 0.0 حاصل ہو جائے (اگر مقداری مانیٹر دستیاب ہوں)۔ نیوسٹگمین دیے جانے کے بعد کم از کم 10 منٹ انتظار کریں تاکہ اس بات کو یقینی بنایا جا سکے کہ سانس کی نالی سے نکلنے سے پہلے نیورومسکلر بلاک کو مکمل طور پر الٹا کیا جا سکے۔ حوالہ جات اینستھیزیا