Family medicine
فیملی میڈیسن بنیادی نگہداشت کے اندر ایک طبی خصوصیت ہے جو ہر عمر، جنس، بیماریوں اور جسم کے حصوں میں فرد اور خاندان کے لیے مسلسل اور جامع صحت کی دیکھ بھال فراہم کرتی ہے۔ ماہر، جو عام طور پر بنیادی نگہداشت کا معالج ہوتا ہے، کو خاندانی معالج کا نام دیا جاتا ہے۔ اسے اکثر جنرل پریکٹس اور ایک پریکٹیشنر بطور جنرل پریکٹیشنر کہا جاتا ہے۔ تاریخی طور پر، ان کا کردار ایک بار میڈیکل اسکول سے قابلیت رکھنے والے اور کمیونٹی میں کام کرنے والے کسی بھی ڈاکٹر کے ذریعے انجام دیا جاتا تھا۔ تاہم، 1950 کی دہائی سے، فیملی میڈیسن/جنرل پریکٹس اپنے آپ میں ایک خاصیت بن گئی ہے، جس میں ہر ملک کے مطابق مخصوص تربیتی ضروریات ہیں۔ خصوصیت کے نام اس کی مجموعی نوعیت اور/یا خاندان میں اس کی جڑوں پر زور دیتے ہیں۔ یہ خاندان اور برادری کے تناظر میں مریض کے علم پر مبنی ہے، جس میں بیماری کی روک تھام اور صحت کے فروغ پر توجہ دی جاتی ہے۔ فیملی ڈاکٹرز کی عالمی تنظیم (ڈبلیو او این سی اے) کے مطابق، فیملی میڈیسن کا مقصد "خاندان اور برادری کے تناظر میں فرد کی ذاتی، جامع اور مسلسل دیکھ بھال کو فروغ دینا" ہے۔ اس عمل میں بنیادی اقدار کے مسائل کو عام طور پر پرائمری کیئر اخلاقیات کے نام سے جانا جاتا ہے۔ پریکٹس کا دائرہ کار ریاستہائے متحدہ میں خاندانی معالجین کے پاس ایم ڈی ہونا ضروری ہے۔ یا ڈی او۔ ڈگری۔ فیملی میڈیسن میں مہارت رکھنے والے معالجین کو اپنی میڈیکل ڈگری کے علاوہ ریاستہائے متحدہ میں تین یا چار سال طویل فیملی میڈیسن ریذیڈنسی کامیابی کے ساتھ مکمل کرنی ہوگی۔ اس کے بعد وہ بورڈ سرٹیفیکیشن امتحان میں بیٹھنے کے اہل ہیں، جو اب زیادہ تر اسپتالوں اور صحت کے منصوبوں کے لیے ضروری ہے۔ امریکن بورڈ آف فیملی میڈیسن اپنے سفارت کاروں سے مطالبہ کرتا ہے کہ وہ جاری طبی تعلیم، طبی علم کا جائزہ، چارٹ آڈٹ کے ذریعے مریضوں کی دیکھ بھال کی نگرانی، معیار میں بہتری کے منصوبوں کے ذریعے پریکٹس پر مبنی سیکھنے اور ہر 7 سے 10 سال بعد بورڈ سرٹیفیکیشن امتحان کو دوبارہ لینے کے جاری عمل کے ذریعے تصدیق کو برقرار رکھیں۔ امریکن آسٹیو پیتھک بورڈ آف فیملی فزیشنز اپنے سفارت کاروں سے تصدیق کو برقرار رکھنے اور ہر 8 سال بعد دوبارہ تصدیق کے عمل سے گزرنے کا مطالبہ کرتا ہے۔ کینیڈا میں فیملی میڈیسن میں تصدیق شدہ معالجین کو دو سال کی اضافی تعلیم کے بعد کینیڈا کے کالج آف فیملی فزیشنز کے ذریعے تصدیق شدہ کیا جاتا ہے۔ سرٹیفیکیشن کو برقرار رکھنے کے لیے مسلسل تعلیم بھی ایک ضرورت ہے۔ اصطلاح "فیملی میڈیسن" یا "فیملی فزیشن" ریاستہائے متحدہ، میکسیکو، جنوبی امریکہ، بہت سے یورپی اور ایشیائی ممالک میں استعمال ہوتی ہے۔ سویڈن میں، فیملی میڈیسن میں سند کے لیے میڈیکل ڈگری کے بعد، ٹیوٹر کے ساتھ کام کرنے کے لیے پانچ سال درکار ہوتے ہیں۔ ہندوستان میں، جو لوگ فیملی میڈیسن میں مہارت حاصل کرنا چاہتے ہیں، انہیں اپنی میڈیکل ڈگری (ایم بی بی ایس) کے بعد تین سالہ فیملی میڈیسن ریذیڈنسی مکمل کرنی ہوگی۔ انہیں یا تو ڈی این بی سے نوازا جاتا ہے۔ یا ایم۔ ڈی۔ خاندانی طب میں۔ دوسرے ممالک میں بھی اسی طرح کے نظام موجود ہیں۔ جنرل پریکٹس وہ اصطلاح ہے جو بہت سے دوسرے ممالک، جیسے برطانیہ، آسٹریلیا، نیوزی لینڈ اور جنوبی افریقہ میں استعمال ہوتی ہے۔ اس طرح کی خدمات عام پریکٹیشنرز فراہم کرتے ہیں۔ برطانیہ میں بنیادی نگہداشت کی اصطلاح میں کمیونٹی فارمیسی، آپٹومیٹرسٹ، ڈینٹل سرجری اور کمیونٹی سماعت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کے ذریعہ فراہم کردہ خدمات بھی شامل ہو سکتی ہیں۔ بنیادی نگہداشت اور ثانوی نگہداشت کے درمیان نگہداشت کا توازن-جو عام طور پر ہسپتال پر مبنی خدمات سے مراد ہے-جگہ جگہ اور وقت کے ساتھ مختلف ہوتا ہے۔ بہت سے ممالک میں ہسپتالوں سے خدمات کو کمیونٹی میں منتقل کرنے کے اقدامات کیے گئے ہیں، اس توقع میں کہ اس سے پیسے کی بچت ہوگی اور یہ زیادہ آسان ہوگا۔ خاندانی معالجین شدید، دائمی اور روک تھام کی طبی دیکھ بھال کی خدمات فراہم کرتے ہیں۔ بیماری کی تشخیص اور علاج کے علاوہ، وہ روک تھام کی دیکھ بھال بھی فراہم کرتے ہیں، بشمول معمول کے چیک اپ، صحت کے خطرے کی تشخیص، حفاظتی ٹیکوں اور اسکریننگ ٹیسٹ، اور صحت مند طرز زندگی کو برقرار رکھنے کے لیے ذاتی مشاورت۔ خاندانی معالجین بھی دائمی بیماری کا انتظام کرتے ہیں، اکثر دوسرے ذیلی ماہرین کے ذریعہ فراہم کردہ دیکھ بھال کو مربوط کرتے ہیں۔ فیملی ڈاکٹر سیفٹی نیٹنگ کی بھی مشق کرتے ہیں، جس میں علامات سے وابستہ غیر یقینی تشخیص کے لیے فالو اپ تشخیص شامل ہوتی ہے جو بے ضرر ہو سکتی ہیں، لیکن سنگین بیماری کی علامت بھی ہو سکتی ہیں۔ بہت سے امریکی خاندانی معالجین بچوں کو جنم دیتے ہیں اور قبل از پیدائش نگہداشت فراہم کرتے ہیں۔ امریکہ میں، خاندانی معالجین کمر کے درد کے زیادہ مریضوں کا علاج کسی بھی دوسرے معالج ذیلی ماہر کے مقابلے میں کرتے ہیں، اور تقریبا اتنے ہی آرتھوپیڈسٹ اور نیورو سرجن مشترکہ طور پر۔ فیملی میڈیسن اور فیملی ڈاکٹر کسی ملک کے صحت کی دیکھ بھال کے نظام میں اہم کردار ادا کرتے ہیں۔ مثال کے طور پر امریکہ میں، تمام دفتری دوروں میں سے تقریبا چار میں سے ایک خاندانی معالجین کے پاس کیا جاتا ہے۔ یعنی ہر سال 208 ملین آفس وزٹ ہوتے ہیں-جو کہ اگلی سب سے بڑی طبی خصوصیت سے تقریبا 83 ملین زیادہ ہے۔ آج، خاندانی معالج کسی بھی دوسری طبی خصوصیت کے مقابلے میں امریکہ کی کم خدمات حاصل کرنے والی اور دیہی آبادی کی زیادہ دیکھ بھال کرتے ہیں۔ کینیڈا میں تعلیم اور تربیت کینیڈا میں، خواہش مند خاندانی معالجین سے توقع کی جاتی ہے کہ وہ ڈاکٹر آف میڈیسن کی ڈگری حاصل کرنے کے بعد کسی تسلیم شدہ یونیورسٹی سے فیملی میڈیسن میں رہائش مکمل کریں۔ اگرچہ رہائش کی مدت عام طور پر دو سال ہوتی ہے، لیکن گریجویٹس تیسرا سال مکمل کرنے کے لیے درخواست دے سکتے ہیں، جس کے نتیجے میں کالج آف فیملی فزیشنز آف کینیڈا سے ایمرجنسی میڈیسن، پیلیوٹیو کیئر، بزرگوں کی دیکھ بھال، کھیل اور ورزش میڈیسن، اور خواتین کی صحت جیسے شعبوں میں سند حاصل ہوتی ہے۔ کچھ اداروں میں، جیسے مونٹریال میں میک گل یونیورسٹی، فیملی میڈیسن کے رہائشی پروگراموں سے فارغ التحصیل افراد فیملی میڈیسن میں ماسٹر ڈگری اور ڈاکٹر آف فلاسفی (پی ایچ ڈی) مکمل کرنے کے اہل ہیں، جو بنیادی طور پر تحقیق پر مبنی پروگرام پر مشتمل ہے۔ ریاستہائے متحدہ میں طبی خاندانی مشق کی تاریخ ریاستہائے متحدہ میں خاندانی صحت اور طب کے لیے تشویش 1930 اور 40 کی دہائی کے اوائل تک موجود تھی۔ امریکی صحت عامہ کے وکیل بیلی بارٹن بریٹ کو 1944 میں دی نیویارک ٹائمز نے "خاندانی صحت کی تحریک کا باپ" قرار دیا تھا۔ دوسری جنگ عظیم کے بعد، دو اہم خدشات نے خاندانی ادویات کی آمد کو شکل دی۔ سب سے پہلے، طبی خصوصیات اور ذیلی خصوصیات کی مقبولیت میں اضافہ ہوا، جس سے عام طور پر معالجین کی تعداد پر منفی اثر پڑا۔ اس کے ساتھ ہی، بہت سی طبی پیش رفت کی جا رہی تھی اور "جنرل پریکٹیشنر" یا "جی پی" آبادی میں یہ تشویش تھی کہ چار سال کا میڈیکل اسکول اور ایک سال کی انٹرن شپ پیشہ کے لیے درکار طبی علم کی وسعت کے لیے کافی تیاری نہیں تھی۔ ان میں سے بہت سے ڈاکٹر چاہتے تھے کہ ان کی تربیت میں ایک رہائشی پروگرام کا اضافہ ہو۔ اس سے نہ صرف انہیں اضافی تربیت، علم اور وقار ملے گا بلکہ بورڈ سرٹیفیکیشن کی اجازت ملے گی، جس کی ہسپتال کے مراعات حاصل کرنے کے لیے تیزی سے ضرورت تھی۔ فروری 1969 میں، فیملی میڈیسن (جسے اس وقت فیملی پریکٹس کے نام سے جانا جاتا تھا) کو امریکہ میں ایک الگ خصوصیت کے طور پر تسلیم کیا گیا۔ یہ تسلیم کی جانے والی بیسویں خاصیت تھی۔ خاندانی معالجین ایک انڈرگریجویٹ ڈگری، میڈیکل اسکول، اور خاندانی طب میں مزید تین سال کی خصوصی طبی رہائش کی تربیت مکمل کرتے ہیں۔ ان کی رہائشی تربیت میں اندرونی طب، پیڈیاٹرکس، آبسٹیٹریکس-گائنکولوجی، سائیکاٹری، سرجری، ایمرجنسی میڈیسن، اور جیریاٹریکس کے علاوہ دیگر مضامین کی ایک وسیع رینج میں انتخاب شامل ہیں۔ رہائشیوں کو رہائش کی پوری مدت کے لیے آؤٹ پیشنٹ "ماڈل پریکٹس" میں تسلسل کے مریضوں کے پینل کی دیکھ بھال بھی کرنی چاہیے۔ یہ خاصیت زندگی کے تمام مراحل میں تمام بیرونی اثرات کے اثرات کو تسلیم کرتے ہوئے پورے شخص کا علاج کرنے پر مرکوز ہے۔ فیملی ڈاکٹر کسی کو بھی کسی بھی پریشانی کے ساتھ دیکھیں گے، لیکن وہ عام مسائل کے ماہر ہیں۔ بہت سے خاندانی معالجین ہر عمر کے مریضوں کی دیکھ بھال کرنے کے علاوہ بچوں کو جنم دیتے ہیں۔ بورڈ سند یافتہ بننے کے لیے، خاندانی معالجین کو خاندانی طب میں رہائش مکمل کرنی چاہیے، مکمل اور غیر محدود طبی لائسنس حاصل کرنا چاہیے، اور تحریری علمی امتحان دینا چاہیے۔ 2003 اور 2009 کے درمیان، فیملی میڈیسن میں بورڈ سرٹیفیکیشن کی دیکھ بھال کے عمل کو (نیز دیگر تمام امریکی اسپیشلٹی بورڈز) مختلف شعبوں پر سالانہ ٹیسٹوں کے سلسلے میں تبدیل کیا جا رہا ہے۔ امریکن بورڈ آف فیملی میڈیسن کے ساتھ ساتھ دیگر خصوصی بورڈوں کو طبی علم، مہارت اور مہارت کو بڑھانے کے لیے مسلسل سیکھنے اور خود تشخیص میں اضافی شرکت کی ضرورت ہے۔ بورڈ نے "مینٹیننس آف سرٹیفیکیشن پروگرام فار فیملی فزیشنز" (ایم سی-ایف پی) کے نام سے ایک پروگرام بنایا ہے جس میں خاندانی معالجین کو طبی مشق کے چار شعبوں میں مسلسل مہارت کا مظاہرہ کرنے کی ضرورت ہوگی: پیشہ ورانہ مہارت، خود تشخیص/زندگی بھر سیکھنا، علمی مہارت، اور عملی طور پر کارکردگی۔ امتحان میں بیٹھنے کے اہل ہونے کے لیے پچھلے چھ سالوں میں تین سو گھنٹے طبی تعلیم جاری رکھنا بھی ضروری ہے۔ خاندانی معالجین کئی شعبوں میں فیلوشپ حاصل کر سکتے ہیں، جن میں نوعمر طب، جیریاٹرک میڈیسن، اسپورٹس میڈیسن، سلیپ میڈیسن، ہاسپیٹل میڈیسن اور ہاسپیس اور پیلیوٹیو میڈیسن شامل ہیں۔ امریکن بورڈ آف فیملی میڈیسن اور امریکن آسٹیو پیتھک بورڈ آف فیملی میڈیسن دونوں ان میں سے ہر ایک موضوع میں اضافی قابلیت (سی اے کیو) کے سرٹیفکیٹ پیش کرتے ہیں۔ خاندانی معالجین کی کمی بہت سے ذرائع خاندانی معالجین (اور دیگر بنیادی نگہداشت فراہم کرنے والوں) کی کمی کا حوالہ دیتے ہیں۔ انٹرنسٹ، پیڈیاٹریشن، اور جنرل پریکٹیشنرز)۔ 1998 کے بعد سے بنیادی نگہداشت کے معالجین کی فی کس فراہمی میں تقریبا 1 فیصد سالانہ اضافہ ہوا ہے۔ ایم ڈی کی تعداد میں حالیہ کمی۔ پرائمری کیئر میں رہائش حاصل کرنے والے گریجویٹس کو ڈی او کی تعداد سے آفسیٹ کیا گیا ہے۔ بین الاقوامی میڈیکل اسکولوں (آئی ایم جی) کے گریجویٹ اور گریجویٹ جو پرائمری کیئر رہائش گاہوں میں داخل ہوتے ہیں۔ پھر بھی، تخمینے بتاتے ہیں کہ 2020 تک خاندانی معالجین کی مانگ ان کی فراہمی سے تجاوز کر جائے گی۔ نیشنل ریذیڈنسی میچنگ پروگرام کے اعداد و شمار کے مطابق فیملی میڈیسن ریذیڈنسی ٹریننگ میں داخل ہونے والے طلباء کی تعداد 1998 میں 3,293 سے کم ہو کر 2008 میں 1,172 ہو گئی ہے۔ 2000 کے بعد سے پچاس فیملی میڈیسن ریزیڈنسی پروگرام بند ہو چکے ہیں، جبکہ صرف 28 پروگرام کھولے گئے ہیں۔ 2006 میں، جب ملک میں 100,431 خاندانی معالجین تھے، امریکن اکیڈمی آف فیملی فزیشنز کی افرادی قوت کی رپورٹ نے اشارہ کیا کہ ریاستہائے متحدہ کو ابتدائی طبی دیکھ بھال کی ضرورت کو پورا کرنے کے لیے 2020 تک 139,531 خاندانی معالجین کی ضرورت ہوگی۔ اس اعداد و شمار تک پہنچنے کے لیے 4,439 خاندانی معالجین کو ہر سال اپنی رہائش مکمل کرنی پڑتی ہے، لیکن فی الحال، ملک مستقبل کے خاندانی معالجین کی صرف نصف تعداد کو راغب کر رہا ہے جس کی ضرورت ہوگی۔ اس کمی کو دور کرنے کے لیے، فیملی میڈیسن کی سرکردہ تنظیموں نے 2018 میں ایک پہل شروع کی تاکہ یہ یقینی بنایا جا سکے کہ 2030 تک مشترکہ امریکی ایلوپیتھک اور آسٹیوپیتھک میڈیکل اسکول کے بزرگوں میں سے 25 فیصد فیملی میڈیسن کو اپنی خاصیت کے طور پر منتخب کریں۔ اس پہل کو "25 x 2030 اسٹوڈنٹ چوائس کولیبریٹو" کہا جاتا ہے، اور مندرجہ ذیل آٹھ فیملی میڈیسن تنظیموں نے اس مقصد کو حاصل کرنے کے لیے وسائل کا عہد کیا ہے: امریکن اکیڈمی آف فیملی فزیشنز امریکن اکیڈمی آف فیملی فزیشنز فاؤنڈیشن امریکن بورڈ آف فیملی میڈیسن امریکن کالج آف آسٹیو پیتھک فیملی فزیشنز ایسوسی ایشن آف ڈپارٹمنٹ آف فیملی میڈیسن ایسوسی ایشن آف فیملی میڈیسن ریذیڈنسی ڈائریکٹرز نارتھ امریکن پرائمری کیئر ریسرچ گروپ سوسائٹی آف ٹیچرز آف فیملی میڈیسن۔ ممکنہ طور پر امریکہ میں فیملی میڈیسن میں دلچسپی کم ہونا کئی عوامل کی وجہ سے ہے، جن میں خاصیت سے وابستہ کم وقار، کم تنخواہ، اور تیزی سے مایوس کن عملی ماحول شامل ہیں۔ ریاستہائے متحدہ میں خاندانی معالجین کی تنخواہ معالجین کے لیے اوسط سے کم ہے، جس کی اوسط $225,000 ہے۔ تاہم، جب میڈیکل اسکول سے قرض کا سامنا کرنا پڑتا ہے، تو زیادہ تر میڈیکل طلباء زیادہ تنخواہ والی خصوصیات کا انتخاب کر رہے ہوتے ہیں۔ فیملی پریکٹس میں داخل ہونے والے میڈیکل طلباء کی تعداد بڑھانے کے ممکنہ طریقوں میں قرض کی ادائیگی کے پروگراموں کے ذریعے طبی تعلیم کے قرض سے نجات فراہم کرنا اور صحت کی دیکھ بھال کی خدمات کے لیے فیس برائے خدمت کی ادائیگی کی تنظیم نو شامل ہے۔ خاندانی معالجین کو تربیت دی جاتی ہے کہ وہ کسی فرد کے لیے شدید اور دائمی صحت کے مسائل کو بیک وقت سنبھال سکیں، پھر بھی ان کی تقرری کے اوقات اوسطا صرف دس منٹ کے ہو سکتے ہیں۔ اہلکاروں کی کمی کا سامنا کرنے کے علاوہ، فیملی میڈیسن میں معالجین 47 فیصد پر طبی خصوصیات میں جلنے کی سب سے زیادہ شرح کا تجربہ کرتے ہیں۔ موجودہ مشق امریکہ میں زیادہ تر خاندانی معالجین سولو یا چھوٹے گروپ کے نجی طریقوں میں یا ہسپتالوں کے ملازمین کے طور پر ہسپتالوں کی ملکیت میں اسی طرح کے سائز کے طریقوں میں مشق کرتے ہیں۔ تاہم، یہ خاصیت وسیع ہے اور تعلیم، ہنگامی ادویات یا فوری نگہداشت، اندرونی مریضوں کی ادویات، بین الاقوامی یا جنگلی ادویات، صحت عامہ، کھیلوں کی ادویات، اور تحقیق سمیت کیریئر کے مختلف اختیارات کی اجازت دیتی ہے۔ دوسرے انشورنس کمپنیوں سمیت مختلف طبی اداروں میں مشیر کے طور پر کام کرنے کا انتخاب کرتے ہیں۔ برطانیہ میں خدمات کا نمونہ بڑی حد تک نیشنل انشورنس ایکٹ 1911 کے ذریعے قائم کیا گیا تھا جس نے فہرست کا نظام قائم کیا جو ملک بھر کے دوستانہ معاشروں سے آیا تھا۔ ہر مریض فہرست، یا جنرل پریکٹیشنر کے پینل میں شامل ہونے کا حقدار تھا۔ 1911 میں یہ صرف ان لوگوں پر لاگو ہوتا تھا جنہوں نے قومی بیمہ کا حصہ ادا کیا تھا۔ 1938 میں، 43 فیصد بالغ آبادی کا احاطہ ایک پینل ڈاکٹر نے کیا تھا۔ جب 1948 میں نیشنل ہیلتھ سروس کا قیام عمل میں آیا تو یہ پوری آبادی تک پھیل گیا۔ یہ مشق مریض کے ریکارڈ کے لیے ذمہ دار ہوگی جسے "لائیڈ جارج لفافے" میں رکھا گیا تھا اور اگر ضروری ہوا تو اسے کسی اور مشق میں منتقل کر دیا جائے گا اگر مریض نے مشق تبدیل کر دی۔ برطانیہ میں، بہت سے دوسرے ممالک کے برعکس، مریضوں کو عام طور پر ہسپتال کے مشیروں تک براہ راست رسائی حاصل نہیں ہوتی ہے اور جی پی ثانوی نگہداشت تک رسائی کو کنٹرول کرتا ہے۔ پریکٹس عام طور پر چھوٹے ہوتے تھے، اکثر اکیلے، ڈاکٹر کے گھر سے کام کرتے تھے اور اکثر ڈاکٹر کی بیوی استقبالیہ کے طور پر کام کرتی تھی۔ جب 1948 میں این ایچ ایس کا قیام عمل میں آیا تو صحت مراکز کی تعمیر کے منصوبے تھے، لیکن بہت کم تعمیر کیے گئے۔ 1953 میں، عام پریکٹیشنرز کے بارے میں اندازہ لگایا گیا تھا کہ وہ روزانہ 12 سے 30 کے درمیان گھر جا رہے ہیں اور اپنی سرجریوں میں 15 سے 50 مریضوں کو دیکھ رہے ہیں۔ موجودہ عمل آج، خدمات جنرل میڈیکل سروسز کنٹریکٹ کے تحت فراہم کی جاتی ہیں، جس میں باقاعدگی سے ترمیم کی جاتی ہے۔ 599 جی پی پریکٹس 2010-11 اور 2014-15 کے درمیان بند ہوئے، جبکہ 91 اوپن اور اوسط پریکٹس لسٹ کا سائز 6,610 سے بڑھ کر 7,171 ہو گیا۔ 2016 میں انگلینڈ میں 7,613، اسکاٹ لینڈ میں 958، ویلز میں 454 اور شمالی آئرلینڈ میں 349 پریکٹس تھے۔ انگلینڈ میں 7,435 پریکٹس تھے اور جون 2017 میں اوسط پریکٹس لسٹ کا سائز 7,860 تھا۔ 85 سال سے زیادہ عمر کے 13 لاکھ مریض تھے۔ بڑے طریقوں میں بہت زیادہ استحکام رہا ہے، خاص طور پر انگلینڈ میں۔ لیک سائیڈ ہیلتھ کیئر 2014 میں انگلینڈ میں سب سے بڑا عمل تھا، جس میں 62 شراکت دار اور 100,000 سے زیادہ مریض تھے۔ الگ تھلگ کمیونٹیز میں عام طریقوں کو برقرار رکھنا بہت مشکل ہو گیا ہے، اور بڑے طریقوں میں درکار بہت مختلف مہارتوں اور طرز عمل کی ضرورت ہوتی ہے جہاں تخصص میں اضافہ ہو رہا ہے۔ یکم اکتوبر 2018 تک، انگلینڈ میں 47 جی پی پریکٹس کی فہرست کا سائز 30,000 یا اس سے زیادہ تھا اور اوسط فہرست کا سائز 8,420 تک پہنچ گیا تھا۔ 2019 میں انگلینڈ میں فی جی پی رجسٹرڈ مریضوں کی اوسط تعداد 2018 سے 56 بڑھ کر 2,087 ہو گئی ہے۔ برٹش میڈیکل ایسوسی ایشن نے 2019 میں جی پی کے احاطے کے لیے ایک سروے کیا۔ 1, 011 جواب دہندگان میں سے تقریبا نصف کا خیال تھا کہ ان کی جراحی موجودہ ضروریات کے لیے موزوں نہیں تھی، اور 78 فیصد نے کہا کہ وہ مستقبل کے متوقع مطالبات کو سنبھالنے کے قابل نہیں ہوں گے۔ 2020 میں کورونا وائرس کی وبا کے دباؤ میں عام عمل بہت تیزی سے دور دراز سے کام کرنے کی طرف منتقل ہو گیا، جو کچھ اس مقام تک بہت آہستہ آہستہ آگے بڑھ رہا تھا۔ ہرلی گروپ میں کلیئر جیراڈا نے اطلاع دی کہ "ہمارے تمام کاموں کا 99 فیصد اب آن لائن ہے" مریض کے الیکٹرانک مریض کے ریکارڈ سے منسلک ڈیجیٹل ٹرائیج سسٹم کا استعمال کرتے ہوئے جو فی گھنٹہ 3000 مشاورت پر کارروائی کرتا ہے۔ اگر ضرورت ہو تو مریضوں کو "دیکھنے" کے لیے ویڈیو کالنگ کا استعمال کیا جاتا ہے۔ این ایچ ایس انگلینڈ کے مطابق 2019 میں تقریبا 90 فیصد تنخواہ دار جی پی جز وقتی طور پر کام کر رہے تھے۔ انگلینڈ دی جی پی فارورڈ ویو، جسے 2016 میں این ایچ ایس انگلینڈ نے شائع کیا تھا، نے عام مشق کے لیے بجٹ میں 2.4 بلین پاؤنڈ (14 فیصد) حقیقی شرائط میں اضافے کا وعدہ کیا تھا۔ جیریمی ہنٹ نے عام پریکٹس میں کام کرنے والے ڈاکٹروں کی تعداد 5,000 تک بڑھانے کا وعدہ کیا۔ 2017 میں 3,250 تربیت یافتہ مقامات دستیاب ہیں۔ جی پی کیریئر پلس اسکیم کا مقصد پیشہ میں 55 سال سے زیادہ عمر کے جی پیز کو لچکدار کردار فراہم کرنا ہے جیسے کہ احاطہ فراہم کرنا، مخصوص کام انجام دینا جیسے کہ طویل مدتی حالات کا انتظام کرنا، یا گھر کا دورہ کرنا۔ جولائی میں سائمن سٹیونز نے یورپی یونین اور ممکنہ طور پر نیوزی لینڈ اور آسٹریلیا سے تقریبا 2,000 جی پیز کی بھرتی کے لیے بنائے گئے ایک پروگرام کا اعلان کیا۔ این ایچ ایس امپروومنٹ کے مطابق جنرل پریکٹس تک رسائی میں 1 فیصد کی خرابی ایمرجنسی ڈیپارٹمنٹ کے اعداد و شمار میں 10 فیصد کی خرابی پیدا کر سکتی ہے۔ جی پی عمر رسیدہ آبادی کے بڑھتے ہوئے پیچیدہ ادویات کے نظام کو سنبھالنے کے لیے فارماسسٹ کو تیزی سے ملازمت دے رہے ہیں۔ این ایچ ایس انگلینڈ کے کلینیکل فارماسسٹ ان جنرل پریکٹس پروگرام کے آغاز کے بعد 2017 میں 1,061 سے زیادہ پریکٹس فارماسسٹوں کو ملازمت دے رہے تھے۔ نگہداشت نیویگیٹرز کو ملازمت دینے کے لیے بھی اقدامات کیے جاتے ہیں، بعض اوقات استقبالیہ کے لیے ایک بہتر کردار، مریضوں کو مختلف خدمات جیسے فارمیسی اور فزیو تھراپی کی طرف ہدایت کرنے کے لیے اگر ڈاکٹر کی ضرورت نہ ہو۔ ستمبر 2017 میں ویک فیلڈ میں 64,000 مریضوں کا احاطہ کرنے والے 270 تربیت یافتہ نگہداشت نیویگیٹرز کو ملازم رکھا گیا تھا۔ یہ اندازہ لگایا گیا تھا کہ انہوں نے 10 ماہ کی آزمائش میں 930 جی پی گھنٹے بچائے تھے۔ چار این ایچ ایس ٹرسٹ: نارتھمبریا ہیلتھ کیئر این ایچ ایس فاؤنڈیشن ٹرسٹ ؛ یوویل ڈسٹرکٹ ہاسپٹل این ایچ ایس فاؤنڈیشن ٹرسٹ ؛ رائل وولور ہیمپٹن این ایچ ایس ٹرسٹ ؛ اور سدرن ہیلتھ این ایچ ایس فاؤنڈیشن ٹرسٹ نے انضمام کے مفادات میں متعدد جی پی کے طریقوں کو سنبھالا ہے۔ جی پی فیڈریشن انگریزی جنرل پریکٹیشنرز میں مقبول ہو گئی ہیں۔ مشورے لوکل گورنمنٹ ایسوسی ایشن کے مطابق 2015 میں انگلینڈ میں 57 ملین جی پی مشاورت معمولی حالات اور بیماریوں کے لیے تھے، ان میں سے 52 لاکھ ناک بند ہونے کے لیے تھے۔ کنگز فنڈ کے مطابق 2014 اور 2017 کے درمیان مریضوں اور جی پیز کے درمیان ٹیلی فون اور آمنے سامنے رابطوں کی تعداد میں 7.5 فیصد اضافہ ہوا حالانکہ جی پیز کی تعداد رک گئی ہے۔ برطانیہ میں اوسط مشاورت کی لمبائی وقت کے ساتھ ساتھ 1950 کی دہائی میں تقریبا 5 منٹ سے بڑھ کر 2013-2014 میں تقریبا 9·22 منٹ ہو گئی ہے۔ یہ دنیا بھر کے متعدد دیگر ترقی یافتہ ممالک میں اوسط مشاورت کی لمبائی سے کم ہے۔ انگلینڈ میں جی پی کو دیکھنے کے لیے سات دن سے زیادہ انتظار کرنے والے مریضوں کا تناسب 2012 میں 12.8% سے بڑھ کر 2017 میں 20 فیصد ہو گیا۔ نومبر 2017 سے سال میں 307 ملین جی پی تقرریاں تھیں، ہر کام کے دن تقریبا ایک ملین، پیر کو مزید کے ساتھ۔ 40 فیصد کو اسی دن ملاقات مل گئی۔ اکتوبر 2018 میں 28 لاکھ مریض، 10.3%، نومبر 2017 میں 9.4 فیصد کے مقابلے میں، اپنی ملاقات بک کرنے کے کم از کم 21 دن بعد تک ڈاکٹر کے پاس نہیں گئے، اور 14 لاکھ نے 28 دن سے زیادہ انتظار کیا۔ ہر ماہ دس لاکھ سے زیادہ لوگ اپنی تقرری کے لیے آنے میں ناکام رہے۔ برطانیہ میں تجارتی فراہم کنندگان شاذ و نادر ہی ہوتے ہیں لیکن 2017 میں بورنماؤتھ کے پول روڈ میڈیکل سینٹر میں ایک نجی جی پی سروس قائم کی گئی تھی جہاں مریض ڈاکٹر کو دیکھنے کے لیے ویٹنگ لسٹ چھوڑنے کے لیے ادائیگی کر سکتے ہیں۔ جی پی ایٹ ہینڈ، بابل ہیلتھ کی ایپ استعمال کرنے والی ایک آن لائن سروس، نومبر 2017 میں للی روڈ ہیلتھ سینٹر کے ذریعے شروع کی گئی تھی، جو مغربی لندن میں ایک روایتی جی پی پریکٹس ہے۔ اس نے اپنے پہلے مہینے میں 7000 نئے مریضوں کو بھرتی کیا، جن میں سے 89.6% 20 سے 45 سال کی عمر کے درمیان تھے۔ چیری چننے پر جی پیز کی طرف سے اس سروس کو بڑے پیمانے پر تنقید کا نشانہ بنایا گیا۔ طویل مدتی طبی حالتوں والے یا جن مریضوں کو گھر جانے کی ضرورت پڑ سکتی ہے، ان کی خدمت میں شامل ہونے سے فعال طور پر حوصلہ شکنی کی گئی۔ رچرڈ ووٹری نے خبردار کیا کہ اس سے 'دیکھ بھال کے معیار اور تسلسل کو کمزور کرنے اور عوام کو فراہم کی جانے والی خدمات کو مزید ٹکڑے ٹکڑے کرنے' کا خطرہ ہے۔ برطانیہ میں کووڈ-19 کی وبا نے اچانک دور دراز سے کام کرنے کی طرف قدم بڑھا دیا۔ مارچ 2020 میں ٹیلی فون ملاقاتوں کے تناسب میں 600% سے زیادہ کا اضافہ ہوا۔ مریضوں کی اطمینان 85 ٪ 2016 میں بنیادی نگہداشت کے اپنے مجموعی تجربے کو اچھا قرار دیتے ہیں، لیکن اے پی ایم ایس معاہدوں (ایک چھوٹی سی اقلیت) پر کام کرنے والی محدود کمپنیوں کے ذریعے چلائے جانے والے طریقوں نے پانچ میں سے چار اہم اشاریوں پر بدتر کارکردگی کا مظاہرہ کیا-ترجیحی ڈاکٹر سے مشورہ کرنے کی تعدد، آسان ملاقات حاصل کرنے کی صلاحیت، ڈاکٹر کی مواصلاتی مہارتوں کی درجہ بندی، ٹیلی فون کے ذریعے مشق سے رابطہ کرنے میں آسانی اور مجموعی تجربہ۔ شمالی آئرلینڈ میں عام پریکٹس میں خاص طور پر شدید مسائل رہے ہیں کیونکہ دیہی پریکٹس میں ڈاکٹروں کی بھرتی کرنا بہت مشکل ثابت ہوا ہے۔ برٹش میڈیکل ایسوسی ایشن نے 2017 میں جی پیز سے غیر تاریخ شدہ استعفے کے خطوط اکٹھے کیے جنہوں نے این ایچ ایس چھوڑنے اور مشاورتی فیس وصول کرنے کی دھمکی دی تھی۔ انہوں نے فنڈنگ میں اضافہ، مزید بھرتی اور بہتر کمپیوٹر سسٹم کا مطالبہ کیا۔ شمالی آئرلینڈ کے محکمہ صحت نے جون 2018 میں ایک نئے جی پی معاہدے کا اعلان کیا تھا۔ اس میں پریکٹس پر مبنی فارماسسٹ کے لیے فنڈنگ، معاوضے کے بڑھتے ہوئے اخراجات کے لیے اضافی 1 ملین پاؤنڈ، آبادی میں اضافے کی وجہ سے 18 لاکھ پاؤنڈ، اور احاطے کی اپ گریڈ کے لیے 15 لاکھ پاؤنڈ شامل تھے۔ آئرلینڈ میں تقریبا 2,500 جنرل پریکٹیشنرز گروپ پریکٹس، پرائمری کیئر سینٹرز، سنگل پریکٹس اور ہیلتھ سینٹرز میں کام کر رہے ہیں۔ آسٹریلیا میں آسٹریلیا جنرل پریکٹس سروسز کو میڈیکیئر بینیفٹس اسکیم (ایم بی ایس) کے تحت مالی اعانت فراہم کی جاتی ہے جو کہ ایک پبلک ہیلتھ انشورنس اسکیم ہے۔ آسٹریلوی باشندوں کو ماہر نگہداشت تک رسائی حاصل کرنے کے لیے جی پی سے ریفرل کی ضرورت ہوتی ہے۔ زیادہ تر جنرل پریکٹیشنرز جنرل پریکٹیشنر پریکٹس (جی پی پی) میں دوسرے جی پیز کے ساتھ کام کرتے ہیں جنہیں پریکٹس نرسوں اور انتظامی عملے کی مدد حاصل ہوتی ہے۔ بنیادی نگہداشت فراہم کرنے کے لیے ایک مربوط کثیر شعبہ جاتی صحت کی دیکھ بھال کی ٹیم فراہم کرنے کے لیے دیگر صحت کے پیشہ ور افراد جیسے فارماسسٹ کو عام مشق میں شامل کرنے کا اقدام ہے۔ انڈیا فیملی میڈیسن (ایف ایم) کو 1990 کی دہائی کے آخر میں ہی ہندوستان میں ایک طبی خصوصیت کے طور پر تسلیم کیا گیا۔ قومی صحت پالیسی-2002 کے مطابق خاندانی ادویات میں ماہرین کی شدید کمی ہے۔ چونکہ خاندانی معالج لوگوں کو سستی اور عالمگیر صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے میں بہت اہم کردار ادا کرتے ہیں، حکومت ہند اب ڈی این بی (ڈپلومیٹ نیشنل بورڈ) پروگراموں کے ذریعے پوسٹ گریجویٹ ٹریننگ متعارف کروا کر خاندانی ادویات کے عمل کو فروغ دے رہی ہے۔ پوسٹ گریجویٹ ٹریننگ سیٹوں کی شدید کمی ہے، جس کی وجہ سے میڈیکل اسکول سے پاس آؤٹ ہونے والے نئے اہل ڈاکٹروں کے لیے بہت زیادہ جدوجہد، مشکلات اور کیریئر میں رکاوٹ پیدا ہوتی ہے۔ فیملی میڈیسن ٹریننگ سیٹوں کو مثالی طور پر اس خلا کو پر کرنا چاہیے اور مزید ڈاکٹروں کو فیملی میڈیسن کیریئر کو آگے بڑھانے کی اجازت دینی چاہیے۔ تاہم، اس خصوصیت کا استعمال، بیداری اور ترقی سست ہے۔ اگرچہ خاندانی ادویات کو بعض اوقات عام عمل کہا جاتا ہے، لیکن وہ ہندوستان میں ایک جیسے نہیں ہیں۔ ایک میڈیکل گریجویٹ جس نے بیچلر آف میڈیسن، بیچلر آف سرجری (ایم بی بی ایس) کورس کامیابی کے ساتھ مکمل کیا ہو اور انڈین میڈیکل کونسل یا کسی بھی ریاستی میڈیکل کونسل میں رجسٹرڈ ہو، اسے جنرل پریکٹیشنر سمجھا جاتا ہے۔ تاہم، خاندانی معالج ایک بنیادی نگہداشت کا معالج ہوتا ہے جس نے خاندانی طب کے شعبے میں ماہر تربیت مکمل کر لی ہوتی ہے۔ میڈیکل کونسل آف انڈیا کو فیملی میڈیسن اسپیشلٹی کے لیے تین سالہ رہائش کی ضرورت ہوتی ہے، جس کے نتیجے میں فیملی میڈیسن میں ڈاکٹر آف میڈیسن (ایم ڈی) یا فیملی میڈیسن میں ڈپلومیٹ آف نیشنل بورڈ (ڈی این بی) کا ایوارڈ ملتا ہے۔ نیشنل بورڈ آف ایگزامینیشن ان تدریسی اسپتالوں میں خاندانی طب کے رہائشی پروگراموں کا انعقاد کرتا ہے جنہیں وہ تسلیم کرتا ہے۔ تین سالہ رہائش کی کامیاب تکمیل پر، امیدواروں کو ڈپلومیٹ آف نیشنل بورڈ (فیملی میڈیسن) سے نوازا جاتا ہے۔ ڈی این بی (ایف ایم) کے نصاب میں شامل ہیں: (1) طب اور متعلقہ علوم ؛ (2) جراحی اور متعلقہ علوم ؛ (3) زچگی اور بچوں کی صحت ؛ (4) بنیادی علوم اور سماجی صحت۔ اپنی تین سالہ رہائش کے دوران، امیدوار مربوط ان پیشنٹ اور آؤٹ پیشنٹ لرننگ حاصل کرتے ہیں۔ وہ کمیونٹی ہیلتھ سینٹرز اور کلینکس میں فیلڈ ٹریننگ بھی حاصل کرتے ہیں۔ میڈیکل کونسل آف انڈیا تسلیم شدہ میڈیکل کالجوں (میڈیکل اسکولوں) کو خاندانی طب میں اسی طرح کے رہائشی پروگرام کے انعقاد کی اجازت دیتی ہے۔ تین سالہ رہائش کی کامیاب تکمیل پر، امیدواروں کو ڈاکٹر آف میڈیسن (فیملی میڈیسن) سے نوازا جاتا ہے۔ کچھ ایمس اداروں نے حالیہ برسوں میں کمیونٹی اور فیملی میڈیسن میں ایم ڈی نامی کورس بھی شروع کیا ہے۔ اگرچہ ہندوستان میں اہل خاندانی معالجین کی شدید کمی ہے، لیکن مزید پیش رفت سست رہی ہے۔ انڈین میڈیکل ایسوسی ایشن کا کالج آف جنرل پریکٹیشنرز، عام پریکٹس میں کم از کم پانچ سال کا تجربہ رکھنے والے ڈاکٹروں کے لیے پوسٹ گریجویٹ انسٹی ٹیوٹ آف میڈیسن، کولمبو یونیورسٹی، سری لنکا کا ایک فاصلاتی تعلیمی پروگرام، فیملی میڈیسن میں ایک سالہ ڈپلومہ (ڈی ایف ایم) پیش کرتا ہے۔ چونکہ میڈیکل کونسل آف انڈیا کو فیملی میڈیسن اسپیشلٹی کے لیے تین سالہ رہائش کی ضرورت ہوتی ہے، اس لیے یہ ڈپلوما ہندوستان میں تسلیم شدہ قابلیت نہیں ہیں۔ چونکہ ہندوستان میں بنیادی اور ثانوی سطح کی صحت کی دیکھ بھال کی بہت زیادہ ضرورت ہے، اس لیے طبی ماہرین تعلیم نے خاندانی طب کو انڈرگریجویٹ طبی نصاب میں شامل کرنے کے لیے نظاماتی تبدیلیوں کا مطالبہ کیا ہے۔ "بزورگو کا ہمسفر" جیسے کچھ منصوبے سماجی بیداری ورکشاپس اور بالغوں کے ٹیکہ کاری کیمپوں کا انعقاد کرکے بنیادی نگہداشت کی بڑھتی ہوئی ضرورت میں مدد کرتے ہیں۔ حال ہی میں، رہائشی تربیت یافتہ خاندانی معالجین نے اکیڈمی آف فیملی فزیشنز آف انڈیا (اے ایف پی آئی) تشکیل دی ہے۔ اے ایف پی آئی فیملی میڈیسن میں رسمی کل وقتی رہائشی تربیت (ڈی این بی فیملی میڈیسن) کے ساتھ فیملی معالجین کی تعلیمی انجمن ہے۔ فی الحال نیشنل بورڈ آف ایگزامینیشن انڈیا کی طرف سے تسلیم شدہ تقریبا دو سو فیملی میڈیسن ریزیڈنسی ٹریننگ سائٹس ہیں، جو سالانہ تقریبا 700 تربیتی آسامیاں فراہم کرتی ہیں۔ تاہم، تعلیمی قبولیت، منظوری، نصاب کی ترقی، یکساں تربیتی معیارات، فیکلٹی کی ترقی، پرائمری کیئر میں تحقیق وغیرہ جیسے مختلف مسائل ہیں۔ فیملی میڈیسن کو ہندوستان میں ایک تعلیمی خصوصیت کے طور پر پھلنے پھولنے کے لیے فوری توجہ کی ضرورت ہے۔ حکومت ہند نے قومی صحت پالیسی 2002 میں فیملی میڈیسن کو صحت کے شعبے میں انسانی وسائل کی ترقی کا فوکس ایریا قرار دیا ہے۔ این آر ایچ ایم (نیشنل رورل ہیلتھ مشن) میں ماہر عہدوں کے خلاف ڈی این بی فیملی میڈیسن کی اہلیت کے حامل کثیر ہنر مند ڈاکٹروں کو ملازمت دینے پر بات چیت جاری ہے۔ خاندانی معالجین ہندوستان میں اپنی خاصیت پر کس طرح عمل کریں گے اس کے تین ممکنہ ماڈل تیار ہو سکتے ہیں، یعنی (1) نجی پریکٹس، (2) پرائمری کیئر کلینک/اسپتالوں میں پریکٹس کرنا، (3) ثانوی/ترتیری نگہداشت کے اسپتالوں میں مشیر کے طور پر پریکٹس کرنا۔ برمنگھم میں مقیم 15 ڈاکٹروں کے ایک گروپ نے ایک سوشل انٹرپرائز کمپنی-پاتھ فائنڈر ہیلتھ کیئر-قائم کی ہے جو عام پریکٹس کے برطانوی ماڈل پر ہندوستان میں آٹھ پرائمری ہیلتھ سینٹر بنانے کا ارادہ رکھتی ہے۔ ڈاکٹر نیتی پال کے مطابق، ہندوستان میں بنیادی صحت کی دیکھ بھال بہت کم ترقی یافتہ ہے۔ یہ مراکز تجارتی طور پر چلائے جائیں گے۔ مریضوں سے ابتدائی مشاورت کے لیے 200 سے 300 روپے وصول کیے جائیں گے، اور منسلک فارمیسیوں سے صرف عام دوائیں تجویز کی جائیں گی۔ جاپان فیملی میڈیسن کو پہلی بار 2015 میں اسپیشلٹی کے طور پر تسلیم کیا گیا تھا اور اس وقت اس میں تقریبا 500 مصدقہ فیملی ڈاکٹر ہیں۔ جاپانی حکومت نے صحت کی دیکھ بھال کے بڑھتے ہوئے اخراجات کی روشنی میں بنیادی نگہداشت کی لاگت کی تاثیر اور معیار کو بہتر بنانے کی کوشش میں فیملی ڈاکٹروں کی تعداد بڑھانے کا عہد کیا ہے۔ جاپان پرائمری کیئر ایسوسی ایشن (جے پی سی اے) اس وقت جاپان میں فیملی ڈاکٹروں کی سب سے بڑی تعلیمی ایسوسی ایشن ہے۔ جے پی سی اے فیملی میڈیسن ٹریننگ اسکیم دو سالہ انٹرن شپ کے بعد تین سالہ پروگرام پر مشتمل ہے۔ جاپانی میڈیکل اسپیشلٹی بورڈ بورڈ سے تصدیق شدہ فیملی ڈاکٹروں کے لیے خصوصی تربیتی پروگرام کے معیار کی وضاحت کرتا ہے۔ جاپان میں مفت رسائی والا صحت کی دیکھ بھال کا نظام ہے جس کا مطلب ہے کہ مریض بنیادی نگہداشت کی خدمات کو نظرانداز کر سکتے ہیں۔ فیملی میڈیسن کے ماہرین کے علاوہ جاپان میں 100,000 اعضاء کے ماہر پرائمری کیئر کلینک بھی ہیں۔ ان کلینکوں میں کام کرنے والے ڈاکٹروں کو عام طور پر خاندانی ادویات کی باقاعدہ تربیت حاصل نہیں ہوتی ہے۔ 2012 میں، فیملی میڈیسن کلینک میں اوسط مشاورت کی لمبائی 10.2 منٹ تھی۔ ایک جائزہ ادب حال ہی میں جاپان میں خاندانی ادویات کے سیاق و سباق، ساخت، عمل اور نتائج کی تفصیل کے ساتھ شائع ہوا ہے۔ یہ بھی دیکھیں اے ٹی سی کوڈز-اناٹومیکل تھیراپیوٹک کیمیکل کلاسیفیکیشن سسٹم کلاسیفیکیشن آف فارماکو-تھیراپیوٹک ریفرلز جنرل پریکٹس آئی سی ڈی-10-بیماریوں کی بین الاقوامی درجہ بندی آئی سی پی سی-2 پلس انٹرنیشنل کلاسیفیکیشن آف پرائمری کیئر آئی سی پی سی-2 پرائمری کیئر ریفرل (میڈیسن) واک ان کلینک نوٹس مزید پڑھنے کے حوالہ جات ریاستہائے متحدہ کی نیشنل ہیلتھ سروس میں فیملی میڈیسن