Sentinel event
سینٹینل ایونٹ "صحت کی دیکھ بھال کے ماحول میں کوئی بھی غیر متوقع واقعہ ہے جس کے نتیجے میں کسی مریض کی موت یا شدید جسمانی یا نفسیاتی چوٹ پہنچتی ہے، جس کا تعلق مریض کی بیماری کے قدرتی کورس سے نہیں ہوتا ہے۔" سینٹینل واقعات صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والے کی طرف سے بڑی غلطیوں اور لاپرواہی کی وجہ سے ہو سکتے ہیں، اور صحت کی دیکھ بھال کے ریگولیٹری حکام کے ذریعہ قریب سے تفتیش کی جاتی ہے۔ سینٹینل واقعات کی نشاندہی مشترکہ کمیشن (ٹی جے سی) کی منظوری کی پالیسیوں کے تحت کی جاتی ہے تاکہ بنیادی وجوہات کے تجزیے میں مدد کی جا سکے اور روک تھام کے اقدامات کی ترقی میں مدد کی جا سکے۔ مشترکہ کمیشن ڈیٹا بیس میں واقعات کا سراغ لگاتا ہے تاکہ یہ یقینی بنایا جا سکے کہ واقعات کا مناسب تجزیہ کیا گیا ہے، اور یہ کہ ناپسندیدہ رجحانات یا کارکردگی میں کمی کو جلد پکڑا جائے اور اسے کم کیا جائے۔ سینٹینل کے واقعات کا جائزہ لینے کی ضرورت والے مخصوص واقعات میں "غیر متوقع واقعات شامل ہیں جن میں موت یا سنگین جسمانی یا نفسیاتی چوٹ، یا اس کا خطرہ شامل ہے"۔ ان میں درج ذیل چیزیں بھی شامل ہیں، چاہے موت یا افعال کا بڑا نقصان نہ ہوا ہو: شیر خوار بچے کا اغوا قبل از وقت پیدا نہ ہونے والے شیر خوار بچے کی غیر متوقع موت۔ شدید نوزائیدہ پیلیا کی سرجری کی غلطیاں (جسم کا غلط حصہ، غلط فرد) سرجری کے بعد مریض میں چھوڑی گئی چیزیں۔ صحت کی دیکھ بھال کی سہولت میں عصمت دری۔ صحت کی دیکھ بھال کی سہولت میں خودکشی، یا روانگی کے 72 گھنٹوں کے اندر جسم کے غلط حصے میں خون کی غلط قسم کی ریڈی ایشن تھراپی کا خون منتقل کرنا۔ ریڈی ایشن تھراپی منصوبہ بند خوراک سے 25 فیصد یا اس سے زیادہ۔ مندرجہ بالا فہرست کے علاوہ، مشترکہ کمیشن ہر تسلیم شدہ تنظیم سے مطالبہ کرتا ہے کہ وہ اپنے نگہداشت کے نظام کے لیے سینٹینل واقعات کی وضاحت کرے اور ان واقعات کا پتہ لگانے کے لیے نگرانی کے طریقہ کار کو نافذ کرے۔ ٹی جے سی سے تسلیم شدہ صحت کی دیکھ بھال کرنے والی تنظیموں کی قیادت اور زیر جائزہ نظاموں میں قریبی طور پر شامل افراد کے لیے اقدامات اور رپورٹنگ کی شرکت ضروری ہے۔ وجہ عوامل کا تجزیہ کیا جاتا ہے، نظام اور عمل پر توجہ مرکوز کی جاتی ہے، انفرادی کارکردگی پر نہیں۔ ممکنہ بہتری، جسے "ایکشن پلان" کہا جاتا ہے، کی نشاندہی کی جاتی ہے اور مستقبل میں اس طرح کے واقعات کے امکان کو کم کرنے کے لیے اس پر عمل درآمد کیا جاتا ہے۔ ہر تسلیم شدہ تنظیم کی حوصلہ افزائی کی جاتی ہے، لیکن اس کی ضرورت نہیں ہے کہ وہ مشترکہ کمیشن کو کسی بھی سینٹینل ایونٹ کی اطلاع دے۔ تاہم، تنظیم سے توقع کی جاتی ہے کہ وہ تقریب کے 45 کیلنڈر دنوں کے اندر ایک بنیادی وجہ کا تجزیہ اور ایکشن پلان تیار کرے۔ اس کے علاوہ، 1990 کے سیف میڈیکل ڈیوائس ایکٹ کے مطابق، صحت کی دیکھ بھال کرنے والی تنظیموں کو میڈیکل ڈیوائس کی وجہ سے سینٹینل ایونٹ کے 10 دن کے اندر فوڈ اینڈ ڈرگ ایڈمنسٹریشن (ایف ڈی اے) اور ڈیوائس مینوفیکچررز کو مطلع کرنا ضروری ہے۔ سینٹینل واقعات کے اعداد و شمار ایف ڈی اے کے میڈ واچ پروگرام کے ذریعے ریکارڈ اور شائع کیے جاتے ہیں۔ مشترکہ کمیشن کو سینٹینل واقعات کی اطلاع دینے کے فوائد یہ ہیں: صحت کی دیکھ بھال کی دیگر سہولیات میں پھیلاؤ کے ساتھ ڈیٹا بیس میں اضافہ کرنا، دیگر منفی واقعات کو روکنا۔ بنیادی وجوہات کے تجزیے اور ایکشن پلان کو نافذ کرنے کے لیے مشترکہ کمیشن کے ساتھ مشاورت۔ قومی تسلیم شدہ ادارے کے ساتھ ایسوسی ایشن عوام کو یقین دلاتی ہے کہ اس کے دوبارہ ہونے کو روکنے کے لیے تمام اقدامات کیے جا رہے ہیں۔ جوائنٹ کمیشن کے اقدامات سینٹینل ایونٹ پر تسلیم شدہ سہولت کی رپورٹ کا جائزہ لینے کے بعد، جوائنٹ کمیشن ایک آفیشل ایکریڈیشن فیصلہ رپورٹ جاری کرتا ہے جو تنظیم کی موجودہ ایکریڈیشن کی حیثیت میں ترمیم کر سکتا ہے، ایک مناسب "کامیابی کی پیمائش" تفویض کر سکتا ہے، یا چھ ماہ کے اندر ایک مطلوبہ فالو اپ سروے کر سکتا ہے۔ ایک صحت کی دیکھ بھال کی سہولت جو وقت کے فریم کے اندر سینٹینل ایونٹ اور ایکشن پلان کا بنیادی تجزیہ مکمل کرنے میں ناکام رہتی ہے اسے جوائنٹ کمیشن کے ذریعہ "ایکریڈیشن واچ" پر رکھا جا سکتا ہے، ایک ایسی حیثیت جس کا عوامی طور پر انکشاف کیا جا سکتا ہے۔ مشترکہ کمیشن "سینٹینل ایونٹ الرٹس" پھیلاتا ہے جو مخصوص سینٹینل واقعات، ان کی بنیادی وجوہات، اور تکرار کو روکنے کے اقدامات کی نشاندہی کرتا ہے۔ ریاستہائے متحدہ کے متعدد "مقناطیسی" اسپتالوں میں مزید نرسنگ تحقیق جاری ہے، خاص طور پر مریضوں کے گرنے کی تعداد کو کم کرنے کے لیے جو سینٹینل واقعات کا باعث بن سکتے ہیں۔ حوالہ جات بیرونی روابط ریاستہائے متحدہ میں نرسنگ میں ٹی جے سی سینٹینل ایونٹس پالیسی اور پروسیجر ہیلتھ کیئر