Manx2 Flight 7100
مینکس 2 فلائٹ 7100 بیلفاسٹ، شمالی آئرلینڈ سے جمہوریہ آئرلینڈ کے کارک کے لیے ایک طے شدہ تجارتی پرواز تھی۔ 10 فروری 2011 کو، دس مسافروں اور دو عملے کے ساتھ راستے پر اڑنے والا فیئر چائلڈ میٹرو III طیارہ دھندلے حالات میں کارک ہوائی اڈے پر اترنے کی اپنی تیسری کوشش میں گر کر تباہ ہو گیا۔ دونوں پائلٹوں سمیت چھ افراد ہلاک ہو گئے۔ چھ مسافر بچ گئے لیکن زخمی ہو گئے، ان میں سے چار کی حالت تشویشناک ہے۔ ایئر ایکسیڈنٹ انویسٹی گیشن یونٹ نے جنوری 2014 میں اپنی حتمی رپورٹ شائع کی۔ اس میں کہا گیا ہے کہ حادثے کی ممکنہ وجہ آلے کے موسمیاتی حالات (آئی ایم سی) میں فیصلہ کی اونچائی سے نیچے جانے کی کوشش کے دوران قابو سے محروم ہونا تھا۔ رپورٹ میں معاون عوامل کے طور پر فلائٹ عملے کی نامناسب جوڑی، ناکافی کمانڈ ٹریننگ اور چیکنگ، اور آپریٹر اور آپریٹر کی ریاست کی طرف سے چارٹر آپریشن کی ناکافی نگرانی کا ذکر کیا گیا ہے۔ فلائٹ فلائٹ 7100 کی تاریخ بیلفاسٹ سٹی ہوائی اڈے سے 07:50 GMT پر روانہ ہونے والی تھی جو 09:00 IST کے لیے کارک ہوائی اڈے پر پہنچی۔ جہاز میں دو اور دس مسافروں پر مشتمل عملہ موجود تھا۔ طیارہ بیلفاسٹ بین الاقوامی ہوائی اڈے سے ایک مختصر پوزیشننگ پرواز کے بعد 07:15 پر بیلفاسٹ سٹی ہوائی اڈے پر پہنچا، اور کارک اور واپسی کے لیے طے شدہ روٹ ٹرپ کے لیے ایندھن بھرا ہوا تھا۔ پرواز نے واٹر فورڈ ہوائی اڈے کو کارک کے سیکٹر کے متبادل ہوائی اڈے کے طور پر متعین کیا۔ کوئی دوسرا متبادل نہیں بنایا گیا۔ کیبن میں مسافر نشستوں پر عملے کے دونوں ارکان کے کام کرنے کی وجہ سے پرواز میں سوار ہونے میں تاخیر ہوئی۔ اس کام کے مکمل ہونے کے بعد بورڈنگ شروع ہوئی۔ مسافروں نے بے ترتیب طور پر اپنی نشستوں کا انتخاب کیا اور حفاظتی مظاہرہ شریک پائلٹ نے کیا۔ 08:10-پرواز 7100 روانہ ہوئی اور اندازہ لگایا گیا کہ کارک میں 09:10 پر پہنچے گی، جہاں موسم دھندلا تھا۔ 08:34-پرواز کے عملے نے شینن ایئر ٹریفک کنٹرول کے ساتھ رابطہ قائم کیا۔ 08:48-طیارے کو کارک اپروچ کنٹرولر کے حوالے کر دیا گیا۔ 08:58-عملے نے رن وے 17 کے لیے آئی ایل ایس پر قائم ہونے کی اطلاع دی اور اسے کارک ٹاور کے حوالے کر دیا گیا۔ 09:00-کارک ٹاور نے عملے کو انسٹرومینٹڈ رن وے ویژول رینج (IRVR) منتقل کیا، جو ابھی بھی مطلوبہ کم از کم سے کم تھا۔ 09:03-عملہ ڈیسیشن اونچائی (DH) سے نیچے اترا اور ایک مسڈ اپروچ (ارد گرد جانا) کیا گیا۔ اس نقطہ نظر پر سب سے کم ریکارڈ شدہ اونچائی تھی۔ ریڈار ویکٹر کارک اپروچ کے ذریعہ باہمی رن وے 35 کو دیئے گئے تھے، جس پر عملے کا خیال تھا کہ ہوائی جہاز کے پیچھے سورج کے ساتھ، رن وے کے بصری حصول کو آسان بنا سکتا ہے۔ 09:10-طیارہ ٹچ ڈاؤن سے تھا اور اسے کارک ٹاور کے حوالے کر دیا گیا۔ ایک بار پھر ٹاور کے ذریعے منتقل ہونے والا آر وی آر کم سے کم تھا۔ یہ نقطہ نظر آؤٹر مارکر (او ایم) سے آگے بھی جاری رہا۔ 09:14-طیارہ دوبارہ ڈی ایچ کے نیچے اترا اور دوسرا مسڈ اپروچ کیا گیا۔ اس نقطہ نظر پر سب سے کم ریکارڈ شدہ اونچائی تھی۔ 09:15-پرواز کا عملہ ROVAL نامی ہولڈنگ پیٹرن میں داخل ہوا اور اونچائی کو برقرار رکھا۔ ہولڈ میں، فلائٹ کے عملے نے واٹر فورڈ کے لیے موسمی حالات کی درخواست کی، جو کم سے کم تھے۔ فلائٹ کے عملے نے شینن ہوائی اڈے کو اپنا متبادل نامزد کیا اور تازہ ترین موسم کی درخواست کی۔ پھر وہاں کا موسم کم سے کم تھا۔ ڈبلن کے لیے موسم پرواز کے عملے کو منتقل کر دیا گیا تھا اور یہ بھی کم سے کم تھا۔ کارک اپروچ نے فلائٹ کے عملے کو کیری ہوائی اڈے پر موسمی حالات سے آگاہ کیا، جو مرئیت کے ساتھ "اچھے" تھے۔ 09:33-فلائٹ 7100 ابھی بھی ROVAL ہولڈ میں تھی، رن وے 17 کے لیے IRVR بہتر ہونا شروع ہوا۔ 09:39-IRVR اقدار میں مزید معمولی بہتری کے بعد، لیکن ابھی بھی کم سے کم حالات کے ساتھ، پرواز کے عملے نے تیسرا نقطہ نظر، اور رن وے 17 کے لیے دوسرا نقطہ نظر اختیار کرنے کا انتخاب کیا۔ 09:45-پرواز 7100 رن وے 17 کے لیے آئی ایل ایس پر قائم ہونے کی اطلاع دی گئی ؛ اس دوران آئی آر وی آر میں مزید بہتری آئی (مطلوبہ کم از کم) جو کارک اپروچ کے ذریعے عملے کو منتقل کیا گیا۔ یہ پرواز تیسری بار کارک ٹاور کے حوالے کی گئی۔ 09:46-کارک ٹاور نے 500/400/400 کے تازہ ترین IRVR کو پاس کیا، جو اب پھر سے کم از کم سے نیچے تھے۔ نقطہ نظر او ایم سے آگے جاری رہا، کمانڈر نے پاور لیورز کا آپریشن سنبھال لیا۔ ڈی ایچ کے نیچے نزول جاری رہا۔ طاقت میں نمایاں کمی اور بائیں طرف نمایاں رول کے بعد، بالکل نیچے، اور کمانڈر نے تیسرا چکر لگایا، جسے شریک پائلٹ نے تسلیم کیا۔ اتفاق سے کمانڈر کی طرف سے طاقت کے استعمال کے ساتھ، طیارے کا کنٹرول ختم ہو گیا۔ طیارہ بائیں طرف پھسل گیا، اور پھر عمودی سے آگے دائیں طرف، جس کی وجہ سے دائیں ونگ ٹپ رن وے کے رابطے میں آگیا۔ طیارہ گھومتا رہا اور رن وے سے الٹا ٹکرا گیا۔ سی وی آر ریکارڈنگ کے آخری سات سیکنڈ کے دوران اسٹال وارننگ مسلسل سنائی دی۔ 09:50:34 پر، دونوں ابتدائی اثرات کے بعد طیارہ مزید الٹا ہوتا رہا اور رن وے کے دائیں طرف نرم زمین میں آرام کرنے لگا۔ اس دوران کارک ہوائی اڈے کے کنٹرول ٹاور میں ایمرجنسی لوکیٹر ٹرانسمیٹر (ای ایل ٹی) کی آواز آنے لگی۔ اثرات کے بعد دونوں انجنوں میں آگ لگی، اور باہر کے دائیں ایندھن کے ٹینک سے ایندھن کے رسنے سے۔ آگ کو ایئر فیلڈ فائر سروس (اے ایف ایس) نے فوسیلج تک پہنچنے سے پہلے بجھا دیا۔ جہاز میں سوار بارہ میں سے چھ افراد شدید زخمی ہوئے جن میں دونوں پائلٹ بھی شامل تھے۔ زندہ بچ جانے والوں میں سے چار کو شدید چوٹیں آئیں جبکہ دو کو معمولی چوٹیں آئیں اور انہیں پیدل چلتے ہوئے زخمی بتایا گیا۔ ہوائی اڈے کی ٹرمینل عمارت کے اندر ایک گواہ نے بتایا کہ دھند اتنی موٹی تھی کہ گر کر تباہ ہونے والا طیارہ نظر نہیں آرہا تھا۔ ہوائی اڈے کی فائر سروس نے حادثے کے دس منٹ کے اندر اندر دونوں پوسٹ امپیکٹ فائر کو بجھا دیا، اور ملبے سے ہلاکتوں کو نکالنا شروع کر دیا۔ زخمیوں کو علاج کے لیے کارک یونیورسٹی ہسپتال لے جایا گیا۔ ہوائی جہاز اور عملہ حادثے میں تباہ ہونے والا طیارہ ہسپانوی رجسٹریشن ای سی-آئی ٹی پی، سی/این بی سی-789 بی کے ساتھ جڑواں ٹربوپروپ فیئرچلڈ ایس اے 227-بی سی میٹرو III تھا، یہ ایک ہسپانوی بینک کی ملکیت تھا اور اسے لینیاس ایریاس ڈی اندلسیا کو لیز پر دیا گیا تھا، جسے ایئر لاڈا کے نام سے جانا جاتا ہے، جو سیویل، اسپین میں واقع ہے۔ یہ طیارہ سپین کے شہر بارسلونا میں واقع فلائٹ لائن ایس ایل کو جاری کیا گیا تھا اور یہ اس کے ایئر آپریٹر کے سرٹیفکیٹ (اے او سی) پر تھا۔ ٹکٹ مینکس 2 نامی کمپنی نے فروخت کیے تھے، جو آئل آف مین میں مقیم تھی۔ حادثے کے وقت طیارہ 19 سال پرانا تھا، اور حادثے سے ایک ہفتہ قبل اس کی دیکھ بھال کی جانچ پڑتال کی گئی تھی۔ کپتان بارسلونا سے تعلق رکھنے والے 31 سالہ جورڈی سولا لوپیز تھے۔ پہلا افسر انگلینڈ کے سنڈر لینڈ سے تعلق رکھنے والا 27 سالہ اینڈریو کینٹل تھا۔ دونوں کو ایئر لاڈا نے ملازمت دی تھی۔ کپتان نے کل 1,800 گھنٹے لاگ ان کیے تھے جن میں سے 1,600 فیئر چائلڈ میٹرو III پر تھے، لیکن صرف 25 طیارے میں پائلٹ ان کمانڈ کے طور پر تھے۔ پہلے افسر نے کل 539 گھنٹے لاگ ان کیے تھے جن میں سے 289 ہوائی جہاز کی قسم پر تھے۔ پرواز میں ان کی جوڑی کو ان کے مشترکہ تجربے کی کمی کی وجہ سے نامناسب اور انتہائی غیر معمولی سمجھا جاتا تھا۔ دونوں پائلٹوں کو انسٹرومنٹ لینڈنگ سسٹم سی اے ٹی I کے لیے سند دی گئی تھی ؛ تاہم، کسی بھی پائلٹ کو سی اے ٹی II کے لیے سند نہیں دی گئی تھی۔ سولا لوپیز کو 4 فروری 2011 کو کپتان کے عہدے پر ترقی دی گئی تھی۔ طیارے کی کمان میں ان کی پہلی پرواز حادثے سے چار دن قبل 6 فروری 2011 کو ہوئی تھی۔ کپتان نے 61 بار کارک میں اڑان بھری تھی ؛ اس کی لاگ بک میں کبھی کوئی تبدیلی نہیں دکھائی گئی تھی۔ پہلا افسر ایئر لاڈا میں شامل ہونے سے پہلے 270 گھنٹے تک فیئر چائلڈ میٹرو III اڑانے والے ایک اور ہسپانوی آپریٹر کے ساتھ شامل ہوا تھا۔ لاگ بک کے مطابق، اس نے بعد میں لائن کپتانوں کے ساتھ اڑان بھری جو انسٹرکٹر نہیں تھے۔ انہوں نے ایئر لاڈا کے ساتھ 19 گھنٹے جمع کیے، لیکن انہوں نے کبھی بھی لائن چیک مکمل نہیں کیا حالانکہ انہیں ایسا کرنے کی ضرورت تھی۔ متاثرین طیارے میں دو اور دس مسافروں کا عملہ تھا۔ عملے کے دونوں ارکان اور چار مسافر شدید زخمی ہو گئے۔ ایئر ایکسیڈنٹ انویسٹی گیشن یونٹ (اے اے آئی یو) نے حادثے کی تحقیقات کا آغاز کیا۔ حادثے کے 90 منٹ کے اندر اے اے آئی یو کے چار اہلکار جائے وقوعہ پر پہنچ گئے۔ انہوں نے اس دن ملبے کا اپنا سروے مکمل کیا۔ کاک پٹ وائس ریکارڈر (سی وی آر) اور فلائٹ ڈیٹا ریکارڈر (ایف ڈی آر) ملبے سے برآمد ہوئے۔ ایف ڈی آر سے ڈیٹا ڈبلن میں اے اے آئی یو نے نکالا تھا، جبکہ سی وی آر کو ڈاؤن لوڈ کرنے کے لیے برطانیہ کی ایئر ایکسیڈنٹ انویسٹی گیشن برانچ (اے اے آئی بی) کو بھیجا گیا تھا۔ ٹیم میں ریاستہائے متحدہ امریکہ کے ایف اے اے اور این ٹی ایس بی، اسرائیل کے ہوا بازی کے واقعات اور حادثات کی تحقیقات (اے آئی اے آئی) (بطور "اسٹیٹ آف ٹائپ سرٹیفکیٹ ہولڈر")، اسپین کے سول ایوی ایشن ایکسیڈنٹ اینڈ ایکسیڈنٹ انویسٹی گیشن کمیشن اور برطانوی اے اے آئی بی کے تسلیم شدہ نمائندے تھے۔ ملبے کو گورمینسٹن، کاؤنٹی میتھ میں اے اے آئی یو کی جانچ کی سہولت تک پہنچایا گیا تاکہ تفتیش کاروں کو جہاں تک ممکن ہو طیارے کی تعمیر نو کرنے کی اجازت دی جا سکے۔ بچ جانے والے چھ افراد کا انٹرویو اے اے آئی یو نے کیا۔ مارچ 2011 میں جاری ہونے والی ایک ابتدائی رپورٹ میں کہا گیا تھا کہ شریک پائلٹ کے ذریعے اڑایا جانے والا طیارہ حتمی نقطہ نظر پر رن وے سینٹر لائن سے ہٹ گیا تھا اور عملے نے ٹکرانے سے چار سیکنڈ پہلے تیسرا چکر لگانے کا فیصلہ کیا تھا۔ طیارہ بائیں اور دائیں طرف پھسل گیا، اور پھر دائیں بازو رن وے سے ٹکرا گیا۔ یورپی یونین کے ریگولیٹری تقاضوں کے مطابق فروری 2012 میں ایک عبوری بیان شائع کیا گیا تھا۔ انجنوں کے معائنے سے پتہ چلا کہ دائیں انجن مستقل طور پر بائیں انجن کے مقابلے میں پانچ فیصد زیادہ ٹارک تیار کر رہا تھا، جس کے نتیجے میں دائیں انجن میں ہوا کا درجہ حرارت اور دباؤ سینسر خراب تھا۔ عیب دار سینسر کا مطلب یہ تھا کہ بائیں انجن سے زیادہ ٹارک فراہم کرنے کے ساتھ ساتھ یہ بائیں انجن کے مقابلے انجن کے پاور لیور سے طاقت بڑھانے کے کمانڈوں کا بھی زیادہ تیزی سے جواب دے گا۔ تحقیقات میں یہ بھی طے کیا گیا کہ دونوں انجن ٹکرانے کے وقت آس پاس کی طاقت پیدا کر رہے تھے، دونوں ٹکرانے سے آٹھ سے چھ سیکنڈ پہلے فلائٹ آئیڈل پاور سے نیچے تھے۔ ٹکرانے سے آٹھ سیکنڈ پہلے دائیں انجن کم از کم صفر ٹارک تک پہنچ گیا جبکہ بائیں انجن −9 فیصد ٹارک تک پہنچ گیا (جس کا مطلب ہے کہ بائیں پروپیلر پروپیلر چلانے والے انجن کے بجائے انجن چلا رہا تھا)۔ اسٹال وارننگ ہارن بھی ٹکرانے سے پہلے سات سیکنڈ میں بار بار بجا۔ حتمی رپورٹ اے اے آئی یو نے جنوری 2014 میں حادثے پر اپنی حتمی رپورٹ جاری کی۔ ممکنہ وجہ آلات کے موسمیاتی حالات میں فیصلہ کی اونچائی سے نیچے جانے کی کوشش کے دوران قابو سے محروم ہونے کے طور پر بیان کی گئی تھی۔ حتمی رپورٹ میں 54 نتائج شامل تھے، 9 معاون عوامل پائے گئے، اور 11 حفاظتی سفارشات پیش کی گئیں۔ حادثے کے طیارے مینکس 2 کے بیلفاسٹ-کارک روٹ کا آپریشن فلائٹ لائن کے ایئر آپریٹر کے سرٹیفکیٹ (اے او سی) پر چلایا گیا۔ اس طرح، فلائٹ لائن اس سروس سے متعلق تمام آپریشنل معاملات کو کنٹرول کرنے کی ذمہ دار تھی۔ عملی طور پر بہت سے روزمرہ کے فیصلے مینکس 2 نے اپنے آئل آف مین آفس میں لیے تھے۔ ایسا ہی ایک فیصلہ 10 فروری کو لوپیز اور کینٹل کی جوڑی کو عملے کی پرواز 7100 میں شامل کرنا تھا۔ اے او سی ہولڈر کی طرف سے یورپی ہوا بازی کے ضوابط (ای یو-او پی ایس) کی درست پابندی کو نسبتا ناتجربہ کار فرسٹ آفیسر کے ساتھ نئے ترقی یافتہ کپتان کی اس نامناسب جوڑی کو روکنا چاہیے تھا۔ ایسا اس لیے ہوا تھا کیونکہ کینٹل کو پائلٹ کی جگہ لینے کے لیے تیار کیا گیا تھا جسے اصل میں پرواز کے لیے فرسٹ آفیسر کے طور پر اس وقت تعینات کیا گیا تھا جب وہ دستیاب نہیں تھا۔ فلائٹ لائن کو اہلکاروں کی تبدیلی کا علم نہیں تھا۔ آپریٹر کی ریاست کے ساتھ مسائل تحقیقات نے اے او سی جاری کنندہ، ہسپانوی ہوا بازی کی اتھارٹی ایجینسیا ایسٹیٹل ڈی سیگوریڈاڈ ایریا (اے ای ایس اے) کی طرف سے جائزے کی کمی کو اجاگر کیا، جب 2010 میں فلائٹ لائن کو دو میٹرو III طیاروں کو شامل کرنے کے لیے ان کے ابتدائی طور پر جاری کردہ اے او سی میں تبدیلی دی گئی تھی۔ اے ای ایس اے نے کہا کہ "اسے یہ محسوس نہیں ہوا کہ اضافی تنظیمی اور مالی معلومات تلاش کرنا اس کے اختیار میں ہے تاکہ یہ یقینی بنایا جا سکے کہ آپریٹر کو دو اضافی طیارے چلانے کے لیے مناسب وسائل فراہم کیے گئے ہیں"۔ تاہم، یہ نوٹ کیا گیا کہ اے ای ایس اے کو معلوم تھا کہ اے او سی میں شامل کیے گئے دو طیارے اس سے قبل یوروکانٹینینٹل ایئر نامی کمپنی کے زیر انتظام ہسپانوی اے او سی کے تحت ایک ہی ٹکٹ بیچنے والے کے لیے آئل آف مین بیس سے چلائے گئے تھے، جسے انہوں نے "اس آپریشن میں پیدا ہونے والے مسائل" اور آئل آف مین میں "ایک توسیعی ریمپ معائنہ" کے بعد معطل کر دیا تھا۔ یہ نوٹ کیا گیا کہ اے ای ایس اے نے تحقیقات کو مشورہ دیا تھا کہ اسے مالک کے بارے میں کوئی معلومات نہیں تھی، جو کہ ایک تجارتی کمپنی تھی اور اس لیے اس کے ریگولیٹری ریمیٹ کے اندر نہیں تھی۔ ٹکٹ بیچنے والے اور مالک کے درمیان تعلق سے بے خبر تھا۔ اس بات سے بے خبر تھا کہ یوروکانٹینینٹل ایئر کے دو سابق پائلٹ طیارے کے ساتھ آپریٹر کے پاس چلے گئے تھے۔ 2010 میں آپریٹر کے اے او سی میں ان کے اضافے کے بعد میٹرو III طیارے کے ریموٹ آپریشن سے بے خبر تھا اور اگر اسے یہ معلوم ہوتا تو اس نے زیادہ دلچسپی لی ہوتی۔ اس لیے تحقیقات نے اپنی تشویش کا اظہار کیا کہ "اسٹیٹ آف دی آپریٹر کے ریگولیٹری اتھارٹی نے آپریٹر کی خامیوں کی نشاندہی نہیں کی، اس طرح حادثے کی وجہ بنی"۔ اس نے نوٹ کیا کہ چونکہ برطانیہ اور آئرش ریگولیٹرز کو ریگولیشن (ای سی) 1008/2008 کے ذریعہ اپنے علاقوں کے اندر اور ان کے درمیان دوسرے ممبر ممالک سے ہوائی جہاز کے آپریشن کے سلسلے میں کسی بھی ریگولیٹری فنکشن کو استعمال کرنے سے واضح طور پر منع کیا گیا تھا، اس لیے دونوں "ریگولیٹری معاملات میں تعمیل کو یقینی بنانے کے لیے" اسپین کی نگرانی پر انحصار کرنے کے پابند تھے۔ یہ نتیجہ اخذ کیا گیا کہ عملی طور پر "شواہد سے پتہ چلتا ہے کہ اس طرح کی نگرانی محدود دائرہ کار اور کم تاثیر کی تھی"۔ اس صورت حال میں، حفاظتی معیارات پر واحد کنٹرول ریمپ چیک کا ایس اے ایف اے پروگرام دیکھا گیا جس نے اس معاملے میں نظاماتی کوتاہیوں کی حد کی نشاندہی نہیں کی تھی۔ تاہم، تحقیقات نے یہ قبول کیا کہ "ایس اے ایف اے کے معائنے محدود ہیں۔ ہوا بازی کے نظام کے تحفظ میں کیا حاصل کیا جا سکتا ہے"۔ یہ بھی نوٹ کیا گیا کہ ریگولیشن (ای سی) 1008/2008 کے ذریعہ مطلوبہ آپریشن کی اے ای ایس اے نگرانی کے لیے ضروری ہے کہ اے او سی جاری کرنے والے رکن ممالک کو بھی متعلقہ آپریٹنگ لائسنس کی ذمہ داری لینی چاہیے۔ یہ نتیجہ اخذ کیا گیا کہ "اسپین کی طرف سے اس طرح کی نگرانی کا کوئی ثبوت نہیں تھا"، حالانکہ نوٹ کیا گیا کہ "ضابطہ کوئی شق نہیں کرتا ہے اور نہ ہی نگرانی کے طریقہ کار فراہم کرتا ہے، خاص طور پر جہاں ممبر ریاست سے باہر کسی اڈے سے کارروائیاں کی جاتی ہیں" (اس معاملے میں آئل آف مین)۔ آخر میں، تحقیقات میں تفتیشی حادثے کے بعد کے مہینوں میں حادثے کے آپریٹر کے سلسلے میں یورپی یونین کی ایئر سیفٹی کمیٹی کی شمولیت کو نوٹ کیا گیا اور اس بات پر غور کیا گیا کہ اس کی ترسیلات کا دائرہ کار مفید طور پر "یورپی یونین کے ہوا بازی کے حفاظتی جال کے حصے کے طور پر" بڑھایا جا سکتا ہے۔ کنٹرول کا نقصان پرواز کے تکنیکی لاگ نے اشارہ کیا کہ شریک پائلٹ پرواز کے لیے پائلٹ فلائنگ (پی ایف) تھا۔ سی وی آر اور اے ٹی سی ریکارڈنگ سے یہ بھی پتہ چلتا ہے کہ شریک پائلٹ پرواز کے دوران پی ایف تھا۔ مزید برآں، شریک پائلٹ کے دائیں ہاتھ میں لگنے والی چوٹیں اس بات سے مطابقت رکھتی ہیں کہ وہ ٹکرانے کے وقت طیارے کو سنبھال رہا تھا۔ چونکہ کوئی آٹو پائلٹ یا فلائٹ ڈائریکٹر نصب نہیں تھا، اس لیے پوری پرواز کے دوران پی ایف پر کام کا زیادہ بوجھ تھا۔ یہ خاص طور پر اس لیے تھا کیونکہ خراب موسم میں منیما سے نیچے جانے کے لیے دو راستوں کے ساتھ تین راستے بنائے گئے تھے۔ عام طور پر پی ایف مطلوبہ پرواز کے راستے کو حاصل کرنے کے لیے مربوط انداز میں پرواز اور انجن دونوں کے کنٹرول کو سنبھالتا ہے۔ پی این ایف ہوائی جہاز کے پرواز کے راستے کی نگرانی، ریڈیو مواصلات اور پرواز کے لاگ کو برقرار رکھنے سمیت دیگر کاموں کو انجام دیتا ہے۔ سی وی آر اشارہ کرتا ہے کہ کمانڈر (پی این ایف) نے حتمی نقطہ نظر کے دوران پاور لیورز کا کنٹرول سنبھال لیا، اس کارروائی کو پی ایف نے تسلیم کیا۔ یہ اہم تھا، کیونکہ دونوں پاور لیورز کو بعد میں فلائٹ آئیڈل کے نیچے روک دیا گیا تھا-ایک ایسا عمل جو پی ایف کی طرف سے غیر متوقع ہوتا۔ ریکارڈ شدہ اعداد و شمار سے پتہ چلتا ہے کہ نمبر۔ 1 انجن بیٹا رینج میں-9 ٪ کی کم از کم ٹارک کی سطح تک پہنچ گیا، جبکہ نمبر۔ 2 انجن کم از کم 0 ٪ تک پہنچ گیا۔ یہ زور کی غیر متناسبیت ہوائی جہاز کے بائیں طرف رول شروع کرنے کے ساتھ موافق تھی (زیادہ سے زیادہ 40 ڈگری بینک کی ریکارڈ شدہ قیمت)۔ یہ ممکن ہے کہ پی ایف نے غیر متوقع بائیں رول کے جواب میں دائیں طرف کنٹرول وہیل ان پٹ کیا ہو۔ تاہم، کنٹرول وہیل یا کنٹرول سرفیس پوزیشن کے ایف ڈی آر پیرامیٹرز کے بغیر، تفتیش کار اس بات کا تعین نہیں کر سکے کہ آیا ایسا ان پٹ بنایا گیا تھا۔ اس کے بعد تقریبا 100 فٹ کی بلندی پر گھومنا شروع کرنے کے لیے طاقت کا استعمال دائیں طرف تیز رفتار رول کے آغاز اور قابو سے محروم ہونے کے ساتھ ہوا۔ رول عمودی طور پر جاری رہا، دائیں ونگ ٹپ رن وے سے ٹکرا گیا اور طیارہ الٹا ہو گیا۔ تین اہم عوامل نے قابو کھونے میں اہم کردار ادا کیا: پاور لیورز اور فلائٹ کنٹرولز کا غیر مربوط آپریشن، جو فلائٹ کے عملے کے مختلف ارکان کے ذریعے چلائے جا رہے تھے۔ فلائٹ آئیڈل کے نیچے پاور لیورز کی رکاوٹ، پرواز میں ممنوع عمل، اور اس کے بعد طاقت کے استعمال سے غیر متناسب زور اور ڈریگ کی وجہ سے بے قابو رول ریٹ پیدا ہونے کا امکان ہے۔ پاور پلانٹس کے درمیان ایک ٹارک تقسیم، جو ایک عیب دار پی ٹی 2/ٹی ٹی 2 سینسر کی وجہ سے ہوا، اس وقت اہم ہو گیا جب پاور لیورز کو فلائٹ آئیڈل اور نمبر 1 کے نیچے روک دیا گیا۔ 1 پاور پلانٹ منفی ٹارک کے نظام میں داخل ہوا۔ اس کے بعد، جب گھومنے پھرنے کی کوشش کے دوران پاور لیورز کو تیزی سے آگے بڑھایا گیا، تو اس نے شاید رول کے رویے میں مزید تعاون کیا جیسا کہ ایف ڈی آر پر ریکارڈ کیا گیا ہے۔ معاون عوامل معاون عوامل یہ تھے: مطلوبہ منیما کے بغیر بیرونی مارکر کے مساوی پوزیشن سے آگے نقطہ نظر کا تسلسل۔ مناسب بصری حوالہ کے بغیر فیصلہ کی اونچائی سے نیچے اترنے کا تسلسل۔ پاور لیورز اور فلائٹ کنٹرولز کا غیر مربوط آپریشن۔ فلائٹ آئیڈل کے نیچے پاور لیورز کا ان فلائٹ آپریشن۔ انجنوں کے درمیان ایک ٹارک تقسیم جو اس وقت اہم ہو گیا جب پاور لیورز کو فلائٹ آئیڈل کے نیچے چلایا گیا۔ پرواز کے عملے کے ارکان کی طرف سے تھکاوٹ اور تھکاوٹ۔ کمانڈر کے کمانڈ اپ گریڈ کے دوران ناکافی کمانڈ ٹریننگ اور چیکنگ۔ پرواز کے عملے کے ارکان کی نامناسب جوڑی۔ آپریٹر اور آپریٹر کی حالت کی طرف سے ناکافی نگرانی۔ حفاظتی سفارشات رپورٹ میں گیارہ حفاظتی سفارشات شامل ہیں۔ اس نے یورپی کمیشن کے ڈائریکٹوریٹ جنرل برائے موبلٹی اینڈ ٹرانسپورٹ (ڈی جی موو) اور یورپی ایوی ایشن سیفٹی ایجنسی (ای اے ایس اے) سے مطالبہ کیا کہ وہ پرواز کے عملے کے لیے پرواز کے وقت کی حدود کے نفاذ کا جائزہ لیں، آئی ایم سی میں یکے بعد دیگرے آلات کے نقطہ نظر کے بارے میں رہنمائی جاری کریں جس کے نتیجے میں ہوائی جہاز کے کمانڈر کی تقرری کے لیے نصاب کا جائزہ لیا جائے، ٹکٹ بیچنے والوں کو ہوائی جہازوں کے آپریشن پر قابو پانے سے روکا جائے، اس بات کو یقینی بنایا جائے کہ اے او سی کے تغیرات کی منظوری ہوائی جہاز کی صلاحیت کے اندر رہے، حفاظتی نگرانی اور ریمپ کے معائنے کی افادیت کو بہتر بنایا جائے، اور ڈی جی موو کی ایئر سیفٹی کمیٹی کے دائرہ کار کا جائزہ لیا جائے۔ اے او سی ہولڈر فلائٹ لائن کو موسم کی وجہ سے منسوخ لینڈنگ کے بعد فوری موڑ کی اپنی آپریشنل پالیسی کا جائزہ لینے اور پرواز کی حفاظت اور حادثے کی روک تھام کے ذمہ دار اہلکاروں کے لیے مناسب تربیت کو نافذ کرنے کی سفارش کی گئی تھی۔ ہسپانوی ایوی ایشن اتھارٹی اے ای ایس اے کو سفارش کی گئی تھی کہ وہ ہوائی جہازوں، خاص طور پر دور دراز کے آپریشن کرنے والوں کی نگرانی کا جائزہ لے۔ حادثے کے بعد ہوائی اڈے کو 24 گھنٹے سے زیادہ کے لیے بند کر دیا گیا اور تمام پروازیں موڑ دی گئیں۔ حادثے کے نتیجے میں، مینکس 2 نے فلائٹ لائن کے ساتھ اپنا معاہدہ ختم کر دیا اور اس کے بیلفاسٹ سٹی-کارک روٹ کو معطل کر دیا۔ شمالی آئرلینڈ کے اس وقت کے نائب وزیر اعظم مارٹن میک گینس نے انکشاف کیا کہ وہ پرواز میں جانے کا ارادہ رکھتے تھے، لیکن انہوں نے اپنے سفری منصوبوں کو تبدیل کر دیا تھا۔ میک گینس کو 25 فروری کو ہونے والے آنے والے آئرش عام انتخابات میں مہم چلانے کے لیے کارک کا سفر کرنا تھا۔ مارچ 2011 میں، ای اے ایس اے نے فلائٹ لائن کے اے او سی کو معطل کرنے کے لیے ایک طریقہ کار شروع کیا بالآخر اے او سی کو منسوخ نہیں کیا گیا، لیکن فلائٹ لائن پر فیئر چائلڈ میٹرو III کو چلانے پر پابندی لگا دی گئی۔ اپریل 2011 میں، پائلٹ اولیور لی، جس نے پہلے بیلفاسٹ سٹی اور کارک کے درمیان مینکس 2 سروسز اڑائی تھی، نے خودکشی کر لی۔ وہ حادثے سے کچھ دن پہلے برطانوی ایئر لائن Jet2.com میں شامل ہونے کے لیے ایئر لائن سے نکل گیا تھا اور اس راستے پر اکثر مسافر اسے جانتے تھے۔ مبینہ طور پر حادثے کے بعد لی کو جرم کا احساس ہوا۔ ابتدائی تفتیشی رپورٹ میں کہا گیا ہے کہ عملے نے مسڈ اپروچ شروع کرنے سے پہلے فیصلہ کی اونچائی سے نیچے اتر کر تینوں اپروچ پر فضائی حفاظتی ضوابط کی خلاف ورزی کی۔ 6 مئی کو، برطانیہ میں سول ایوی ایشن اتھارٹی نے برطانیہ کے اندر تمام آپریٹرز کو مشورہ دیتے ہوئے ایک حفاظتی نوٹس جاری کیا کہ ای یو-او پی ایس 1 آپریٹنگ اسٹینڈرڈ میں دوسری ترمیم 16 جولائی 2011 کو نافذ ہوگی۔ ترمیم، جو اصل میں ستمبر 2008 میں شائع ہوئی تھی، نے ایروڈروم آپریٹنگ کم از کم کا حساب لگانے کے لیے ایک نیا طریقہ متعارف کرایا اور یہ شرط عائد کی کہ غیر صحت سے متعلق نقطہ نظر کو مسلسل نزول پروفائل کی پیروی کرنی چاہیے، جب تک کہ دوسری صورت میں سی اے اے کی طرف سے منظوری نہ دی جائے۔ دسمبر 2012 میں، مینکس 2 نے کام بند کر دیا اور کمپنی کو ختم کر دیا گیا۔ جنوری 2013 میں، انتظامی خریداری کے نتیجے میں، کمپنی اور پوری انتظامی ٹیم کے اثاثے اس کے جانشین، سٹی ونگ کو منتقل کر دیے گئے۔ اس کے بعد سٹی ونگ نے مارچ 2017 میں تمام کارروائیاں بند کر دیں۔ حتمی رپورٹ جاری ہونے کے بعد حادثے میں سوگواروں کے اہل خانہ کے ساتھ ساتھ زخمیوں نے حادثے میں ملوث تینوں کمپنیوں کے خلاف قانونی کارروائی کرنے کے ارادوں کا اعلان کیا۔ جون 2014 میں ایک انکوائری منعقد کی گئی، جس میں ایک جیوری نے تمام چھ متاثرین پر حادثاتی موت کے فیصلے واپس کر دیے۔ 9 فروری 2015 کو، اس حادثے کو مئی ڈے کی قسط "نو کلیئر آپشنز/تھرڈ ٹائم انلکی" میں دکھایا گیا تھا، جسے برطانیہ، آسٹریلیا، جنوبی افریقہ اور ایشیا میں ایئر کریش انویسٹی گیشن اور ریاستہائے متحدہ میں ہوائی آفات کے نام سے جانا جاتا تھا۔ تاہم واقعے کی تفتیشی ٹیم نے بچ جانے والوں اور متاثرین کے اہل خانہ کے احترام میں پروگرام بنانے والوں کے ساتھ تعاون کرنے سے انکار کر دیا۔ فروری 2017 میں، اسے ایئر ڈیزاسٹرز کے سیزن 8 کی قسط 9 "نو کلیئر آپشنز" کے عنوان سے قسط میں پیش کیا گیا تھا، جسے اسمتھسونین انسٹی ٹیوشن کے بنیادی کیبل اسمتھسونین چینل پر نشر کیا گیا تھا۔ عملے کے وسائل کے انتظام کے نوٹ بھی دیکھیں حادثے کے وقت METAR نافذ تھا: EICK 100930Z 08005KT 050V110 0300 R 17/0375 NR 35/0350 N FG BBKN001 04/04 Q1010 NOSIG۔ ترجمہ: کارک ہوائی اڈے کے لیے METAR، جو مہینے کی 10 تاریخ کو زولو کے وقت 09:30 پر جاری کیا جاتا ہے۔ 080° سے ہوا، 050° سے 110° تک مختلف ہوتی ہے۔ مرئیت، رن وے 17 کے لیے رن وے بصری رینج میں کوئی خاص تبدیلی نہیں ہے، رن وے 35 کے لیے رن وے بصری رینج میں کوئی خاص تبدیلی نہیں ہے، دھند، زمین کی سطح سے اوپر ٹوٹے ہوئے بادل، درجہ حرارت 4 ڈگری سیلسیس، اوس پوائنٹ 4 ڈگری سیلسیس، کیو این ایچ 1010 ایچ پی اے، کوئی خاص تبدیلی متوقع نہیں ہے۔ حوالہ جات مزید پڑھنے کے لیے اسٹریٹ فیلڈ، ڈیوڈ۔ "ایک ورچوئل ایئر لائن، ایک حقیقی کریش"۔ نیویارک ٹائمز۔ 7 فروری 2014۔ بیرونی روابط ایئر ایکسیڈنٹ انویسٹی گیشن یونٹ ایکسیڈنٹ انڈیکس پیج دوسرا عبوری بیان (آرکائیو) باضابطہ رپورٹ پریس ریلیز جنوری 2014 بی بی سی ریڈیو 4 جمہوریہ آئرلینڈ میں 2011 کے حادثے پر دستاویزی فلم اور 2011 میں فیئرچلڈ سویریننگ میٹرولینر ایوی ایشن حادثات اور واقعات سے متعلق واقعات آئرلینڈ میں ہوا بازی کے حادثات اور واقعات فروری 2011 میں یورپ میں واقعات 2011 یورپ میں آفات