Hydroxyethyl starch
ہائیڈروکسیتھائل اسٹارچ (ایچ ای ایس/ایچ اے ای ایس)، جو دوسروں کے درمیان برانڈ نام وولوین کے تحت فروخت ہوتا ہے، ایک غیر آئنک اسٹارچ مشتق ہے، جو نس کے اندر تھراپی میں حجم بڑھانے کے طور پر استعمال ہوتا ہے۔ شدید بیمار مریضوں پر ایچ ای ایس کا استعمال موت اور گردے کے مسائل کے بڑھتے ہوئے خطرے سے وابستہ ہے۔ ایچ ای ایس ایک عام اصطلاح ہے اور اسے اوسط سالماتی وزن، مولر متبادل، ارتکاز، سی 2/سی 6 تناسب اور زیادہ سے زیادہ روزانہ خوراک کے مطابق ذیلی درجہ بندی کیا جا سکتا ہے۔ یوروپی میڈیسن ایجنسی نے جون 2013 میں کم اشارے پر اتفاق کرنے کا عمل شروع کیا جو اکتوبر 2013 میں مکمل ہوا۔ یورپی یونین میں مکمل انخلا کا عمل 2018 میں مکمل ہونے کی توقع تھی۔ طبی استعمال ہائڈروکسیتھائل اسٹارچ کا ایک اندرونی محلول صدمے، سرجری، یا دیگر مسائل کی وجہ سے خون کے شدید نقصان کے بعد صدمے کو روکنے کے لیے استعمال کیا جاتا ہے۔ تاہم ایسا لگتا ہے کہ اس میں دیگر نسوں کے حل کے مقابلے میں ناقص نتائج کا زیادہ خطرہ ہوتا ہے اور اس سے موت کا خطرہ بڑھ سکتا ہے۔ منفی اثرات ایچ ای ایس انافلیکٹائڈ رد عمل کا سبب بن سکتے ہیں: انتہائی حساسیت، ہلکی انفلوئنزا جیسی علامات، دل کی دھڑکن سست، دل کی دھڑکن تیز، ہوا کی نالیوں میں جلن، اور غیر کارڈیوجینک پلمونری ایڈیما۔ اس کا تعلق ہیماٹوکریٹ میں کمی اور خون کے جمنے میں خلل سے بھی ہے۔ 6 فیصد محلول (ہیسپین) کا ایک لیٹر عنصر VIII کی سطح کو 50 فیصد تک کم کر دیتا ہے اور اے پی ٹی ٹی کو طول دے گا اور وی ڈبلیو ایف میں بھی کمی کرے گا۔ ہیٹاسٹارچ انتظامیہ کا کوگولیشن اثر فائبرائن کے جمنے میں براہ راست حرکت اور سیرم پر ڈائلیوشنل اثر ہے۔ ہیٹاسٹارچ پلیٹلیٹس پر گلائکوپروٹین IIb-IIIa کی دستیابی میں کمی کا سبب بن کر پلیٹلیٹ کی خرابی کا باعث بن سکتا ہے۔ ایچ ای ایس مشتقات میں شدید گردے کی ناکامی کی شرح میں اضافہ اور گردوں کے متبادل تھراپی کی ضرورت اور رنگر لیکٹیٹ حل کے مقابلے میں شدید سیپسس کے معاملات میں اکیلے استعمال ہونے پر طویل مدتی بقا کو کم کرنے کا مظاہرہ کیا گیا ہے۔ شدید سیپسس والے لوگوں میں ایچ ای ایس 130 کے ڈی اے/0.42 پر اثرات کی جانچ کی گئی۔ تجزیہ سے پتہ چلتا ہے کہ ایل آر کے مقابلے میں گردے کی ناکامی اور اموات میں اضافہ ہوا ہے۔ یہ سفارش کی گئی ہے کہ چونکہ درمیانی میگاواٹ کے ایچ ای ایس حل نقصان سے وابستہ ہو سکتے ہیں، اس لیے ان حلوں کو سیپٹک شاک کے مریضوں کے لیے معمول کے مطابق استعمال نہیں کیا جانا چاہیے۔ 2010/11 کے دوران ایک واحد مصنف سے وابستہ تحقیقی مقالے کی ایک بڑی تعداد کو اخلاقی وجوہات کی بناء پر واپس لے لیا گیا، اور اس سے اس تاریخ سے پہلے تیار کردہ ایچ ای ایس کی تیاریوں کے حوالے سے طبی رہنما خطوط متاثر ہو سکتے ہیں۔ تضادات تجویز کردہ معلومات میں درج ذیل تضادات شامل ہیں: اس پروڈکٹ کو ان لوگوں میں استعمال نہیں کیا جانا چاہئے جو ہائڈروکسیتھائل اسٹارچ سے زیادہ حساس یا الرجی رکھتے ہیں۔ گردے کی ناکامی کے مریضوں کا تعلق خون کے کم حجم سے نہیں ہے اور ڈائلیسس کے مریضوں کو زیادہ مقدار میں اس پروڈکٹ سے گریز کرنا چاہیے جو حجم میں توسیع کے لیے استعمال ہوتے ہیں۔ اس کی تیاری میں عام نمکین کے ساتھ ہائیڈروکسیتھائل نشاستے کا استعمال ان لوگوں میں مضر ہے جن کے خون میں سوڈیم یا کلورائد کی سطح میں شدید اضافہ ہوتا ہے۔ انٹراکرینیئل خون بہنے والے مریضوں کو اس پروڈکٹ کا استعمال نہیں کرنا چاہیے۔ 25 نومبر 2013 کو، ایچ ای ایس حل کے خطرات اور فوائد کے بارے میں نئی معلومات پر تبادلہ خیال کرنے کے لیے ایک عوامی ورکشاپ کے بعد، یو ایس ایف ڈی اے نے تجویز کردہ معلومات میں بلیک باکس وارننگ شامل کرنے کا اعلان کیا جس میں صحت کے پیشہ ور افراد کے لیے درج ذیل سفارشات شامل ہیں: شدید بیمار بالغ مریضوں میں ایچ ای ایس حل استعمال نہ کریں، بشمول سیپسس کے مریضوں میں۔ پہلے سے موجود گردوں کی خرابی کے مریضوں میں استعمال سے گریز کریں۔ گردوں کی چوٹ کی پہلی علامت پر ایچ ای ایس کا استعمال بند کر دیں۔ ایچ ای ایس ایڈمنسٹریشن کے 90 دن بعد تک گردوں کے متبادل تھراپی کی ضرورت کی اطلاع دی گئی ہے۔ تمام مریضوں میں کم از کم 90 دنوں تک گردوں کے افعال کی نگرانی جاری رکھیں۔ زیادہ خون بہنے کی وجہ سے کارڈیو پلمونری بائی پاس کے ساتھ مل کر اوپن ہارٹ سرجری سے گزرنے والے مریضوں میں استعمال سے گریز کریں۔ کوگولوپیتھی کی پہلی علامت پر ایچ ای ایس کا استعمال بند کر دیں۔ جگر کی شدید بیماری والے مریضوں میں ایچ ای ایس مصنوعات کا استعمال نہ کریں۔ ایچ ای ایس مصنوعات حاصل کرنے والے مریضوں میں جگر کے افعال کی نگرانی کریں۔ حفاظتی خدشات ہائی مالیکیولر ویٹ ایچ ای ایس کو کوگولوپیتھی، پروریٹس کے ساتھ ساتھ نیفروٹوکسائٹی، شدید گردوں کی ناکامی اور اموات سے جوڑا گیا ہے۔ دوسری طرف، کم سالماتی وزن HES اس طرح کے منفی اثرات کا مظاہرہ نہیں کرتا ہے۔ تاہم، کچھ تجویز کرتے ہیں کہ کم سالماتی وزن ایچ ای ایس اہم حفاظتی خدشات کا باعث بنتا ہے۔ ان کا خیال ہے کہ دوسری صورت میں نتیجہ اخذ کرنے والے مطالعے متعدد وجوہات کی بناء پر قابل اعتماد نہیں ہیں جن میں "غیر مناسب موازنہ کرنے والے، بہت کم مشاہدے کے ادوار، کم مجموعی خوراک اور کم خطرہ والے مریض" شامل ہیں۔ (ہارٹوگ اینڈ رین ہارٹ، 2009، صفحہ 1340)۔ 6 ایس ٹرائل کے حالیہ نتائج ان خدشات کی تصدیق کرتے دکھائی دیتے ہیں (نیچے دیکھیں)۔ جون 2012 میں نیو انگلینڈ جرنل آف میڈیسن میں ایک 6S مقالہ شائع ہوا جس میں سیپسس میں ہائیڈروکسیتھائل اسٹارچ کے استعمال کے بارے میں خدشات اٹھائے گئے تھے۔ خاص طور پر، مصنفین نے دکھایا کہ ہائیڈروکسیتھائل اسٹارچ (رنگر کے ایسیٹیٹ کے برعکس) کے ساتھ بحالی کے نتیجے میں موت یا اختتامی مرحلے کے گردوں کی ناکامی کا خطرہ بڑھ گیا۔ اس مطالعے میں دوا ساز کمپنی B.Braun کے ٹیٹراسپین (HES 130/0.42) کا استعمال کیا گیا لیکن اشاعت کے اصل ورژن میں پروڈکٹ کی تفصیلات HES 130/0.4 موجود تھیں۔ دوا ساز کمپنی، فریسینیوس کابی، جو اسی طرح کی مصنوعات بناتی ہے لیکن تفصیلات ایچ ای ایس 130/0.4 کے ساتھ مصنف اینڈرز پیرنر کے خلاف قانونی کارروائی کرنے کی دھمکی دے رہی ہے، کیونکہ وہ چاہتے تھے کہ ان کی مصنوعات کی تفصیلات کے گمراہ کن استعمال کو درست کیا جائے۔ تعلیمی برادری نے ایک کارپوریشن کے اس قسم کے رویے کے بارے میں خدشات کا اظہار کیا ہے حالانکہ فریسینیوس کابی نے مطالعہ کے نتائج پر شک نہیں کیا۔ CHEST مطالعہ نے 7000 مریضوں میں ہیز 130/0.40 کا موازنہ سیلائن سے کیا۔ یہ مطالعہ ان مریضوں میں کیا گیا جو 6s کے مقابلے میں کم بیمار تھے ؛ تاہم، اموات میں اضافہ 6s کی طرح تھا۔ مجموعی طور پر ڈائلیسس کی شرح میں بھی نمایاں اضافہ ہوا ہے۔ کریٹائنائن میں اضافے نے پیتھو فزیولوجیکل استدلال کی تصدیق کی۔ مزید برآں، مریضوں کو زیادہ خون کی مصنوعات کی ضرورت تھی، جگر کی ناکامی اور کھجلی نمایاں طور پر زیادہ تھی۔ یہ مطالعہ اکتوبر 2012 میں این ای جے ایم میں شائع ہوا تھا۔ اس کے نتیجے میں، نومبر 2012 میں یورپی ریگولیٹری ایجنسی (ای ایم اے) نے تمام ایچ ای ایس مصنوعات کی حفاظت کا جائزہ لینے کے لیے ایک سرکاری طریقہ کار شروع کیا۔ ایف ڈی اے نے ستمبر 2012 میں ایچ ای ایس کے حفاظتی خدشات سے نمٹنے کے لیے ایک عوامی ورکشاپ کا انعقاد کیا، جسے شرکاء کی اکثریت کے مطابق ریگولیٹرز کے ذریعے حل کیا جانا چاہیے۔ بقایا سیپسس مہم نے سیپسس کے مریضوں میں ایچ ای ایس کے علاج پر پابندی لگانے کا فیصلہ کیا۔ 14 جون، 2013 کو، پی آر اے سی، جو یورپی ریگولیٹری ایجنسی، ای ایم اے کی حفاظتی کمیٹی ہے، نے اپنی سرکاری ویب سائٹ پر یورپ میں تمام ایچ ای ایس مصنوعات کی مارکیٹنگ کی اجازت معطل کرنے کی سفارش شائع کی۔ رسک بینیفٹ کا تناسب 3 میگاٹریلز (وی آئی ایس ای پی، 6 ایس، سی ایچ ای ایس ٹی) کے نتائج کی بنیاد پر منفی ہے۔ کسی بھی مریض کی آبادی میں کلینیکل فائدے کا مظاہرہ نہیں کیا جا سکا، اور نقصان کے کافی ثبوت ملے، خاص طور پر گردے کی ناکامی کی وجہ سے اہم اعضاء میں مصنوعات کے طویل مدتی اسٹوریج کی وجہ سے اس کے ممکنہ اشارے کو سخت حد تک محدود کیا گیا۔ ایف ڈی اے نے 24 جون کو پیروی کی۔ ایم ایچ آر اے نے 27 جون کو ایچ ای ایس مصنوعات کو واپس بلا لیا کیونکہ خطرات ممکنہ فوائد سے زیادہ ہیں اور محفوظ اور سستے متبادل دستیاب ہیں۔ جولائی 2021 میں ایف ڈی اے نے امریکہ میں ایچ ای ایس کے لیبل کو مزید محدود کر دیا۔ آپریٹنگ روم میں مریضوں میں بھی مضر اثرات کی وجہ سے پروڈکٹ کا استعمال صرف اس صورت میں کیا جانا چاہیے جب والیوم ریپلیسمنٹ تھراپی کے لیے کوئی دوسرا سیال دستیاب نہ ہو۔ یہ ایک مثال کے طور پر HES کے استعمال کو میدان جنگ تک محدود کرتا ہے۔ اس منفی لیبل کی وجہ سے ایچ ای ایس کے دو سب سے بڑے پروڈیوسروں نے امریکہ میں اپنے عالمی ایچ ای ایس برانڈز کا اندراج منسوخ کر دیا۔ ای ایم اے نے 18 دسمبر 2017 کو ایک ایڈہاک ماہر اجلاس منعقد کیا تاکہ اس مسئلے پر مزید غور و فکر سے آگاہ کرنے میں مدد ملے۔ کچھ مزید طویل مدتی اعداد و شمار شائع کیے گئے تھے حالانکہ کچھ ٹرائلز ابھی مکمل ہونا باقی تھے۔ 12 جنوری، 2018 کو، پی آر اے سی [فاراموکوویجیلنس رسک اسسمنٹ کمیٹی] نے یورپی میڈیسن ایجنسی کو دواؤں کی مصنوعات پر مشتمل ہائیڈروکسیتھائل اسٹارچ کی مارکیٹنگ کی اجازت واپس لینے کی سفارش کی۔ ایک مسئلہ یہ تھا کہ کچھ استعمال محدود لائسنس سے باہر دکھائی دیتے تھے، ممکنہ طور پر عمل کے ان علاقوں میں جہاں نقصان کا ثبوت موجود تھا۔ یہ ایک عالمی مسئلہ ہو سکتا ہے کیونکہ اس بات کے شواہد موجود ہیں کہ پریکٹس کے شعبوں جیسے زچگی کے بعد خون بہنے کا استعمال ڈبلیو ایچ او کے رہنما اصولوں سے باہر جاری ہے۔ یہ سفارش میوچل ریکگنیشن اینڈ ڈی سینٹرلائزڈ پروسیجر کوآرڈینیشن گروپ (سی ایم ڈی ایچ) نے 26 جنوری 2018 کو منظور کی تھی۔ اپریل 2018 میں، یورپی کمیشن نے درخواست کی کہ پی آر اے سی اور سی ایم ڈی ایچ کسی بھی ممکنہ غیر تکمیل شدہ طبی ضرورت پر مزید غور کریں جو معطلی کے نتیجے میں ہو سکتی ہے، نیز اضافی خطرے کو کم کرنے کے اقدامات کی فزیبلٹی اور ممکنہ تاثیر پر بھی غور کریں۔ ان مخصوص پہلوؤں کو دیکھنے کے بعد، مئی 2018 میں پی آر اے سی نے معطلی کے لیے اپنی پچھلی سفارش کی تصدیق کی اور سی ایم ڈی ایچ کو ایک نظر ثانی شدہ سفارش بھیجی۔ سی ایم ڈی ایچ نے یہ نتیجہ اخذ کیا کہ انفیوژن کے لیے ایچ ای ایس حل مارکیٹ میں موجود رہنا چاہیے بشرطیکہ مریضوں کی حفاظت کے لیے اضافی اقدامات کا مجموعہ نافذ کیا جائے۔ یورپی کمیشن نے 17 جولائی 2018 کو یورپی یونین بھر میں قانونی طور پر پابند فیصلہ لیا۔ 22 مئی 2022 کو ای ایم ایس نے یورپی یونین میں ایچ ای ایس پر پابندی لگا دی۔ 2018 میں ہسپتالوں تک کنٹرول رسائی اور صارفین کی تربیت کے نافذ کردہ اقدامات نے آئی سی یو/سیپسس کے مریضوں میں استعمال کو نہیں روکا۔ بغیر کسی طبی فائدے کے دوائی کے ان مریضوں کو پہنچنے والے نقصان کو روکنے کے لیے، یورپی یونین میں تمام ایچ ای ایس کی رجسٹریشن معطل کر دی گئی ہے۔ فارماکوکینٹکس مختلف قسم کے ہائیڈروکسیتھائل نشاستے عام طور پر ان کے اوسط سالماتی وزن سے بیان کیے جاتے ہیں، عام طور پر تقریبا 130 سے 200 کے ڈی اے (اس بات کو ذہن میں رکھتے ہوئے کہ کسی بھی حل میں مختلف سائز کے مالیکیولز کی ایک رینج ہوگی) ؛ اور ان کی مولر متبادل کی ڈگری (اسٹارچ مالیکیول پر گلوکوز یونٹس کے کتنے تناسب کو ہائیڈروکسیتھائل یونٹس کے ساتھ تبدیل کیا گیا ہے)، عام طور پر تقریبا 0.35 سے 0.5۔ ہائیڈروکسیتھائل نشاستے کے محلول کو اس کے ارتکاز سے% (یعنی%) میں مزید بیان کیا جا سکتا ہے۔ گرام فی 100 ملی لیٹر)۔ لہذا مثال کے طور پر، ایک تجارتی طور پر دستیاب ہائیڈروکسیتھائل اسٹارچ (وولوین) کو 6 ٪ ایچ ای ایس 130/0.4 کے طور پر بیان کیا گیا ہے۔ خاتمے کا انحصار مولر متبادل کی ڈگری پر ہوتا ہے۔ گردوں کی حد سے چھوٹے مالیکیول (60-70 kDa) پیشاب میں آسانی سے خارج ہو جاتے ہیں جبکہ بڑے مالیکیولز کا ایک چھوٹا سا حصہ پلازما α-امیلیز کے ذریعے میٹابولائز کیا جاتا ہے اس سے پہلے کہ ان انحطاط پذیر مصنوعات کو گردوں سے خارج کیا جائے۔ تاہم ایچ ای ایس صرف جزوی طور پر خراب اور خارج ہوتا ہے، جبکہ بڑی مقدار میں میٹابولزم غیر واضح رہتا ہے۔ زیر انتظام ایچ ای ایس کے تقریبا ایک تہائی سے دو تہائی حصے کا حساب 24 گھنٹے پیشاب کے اخراج سے نہیں لگایا جا سکتا۔ ایک مطالعہ میں 72 گھنٹے سے زیادہ کا مجموعی اخراج زیر انتظام خوراک کا 50 فیصد تھا۔ ایچ ای ایس انفیوژن کے 4 ماہ بعد پلازما میں اور ایچ ای ایس انفیوژن کے 54 ماہ بعد تک جلد کے بافتوں میں پتہ لگانے کے قابل رہا ہے۔ زیر انتظام ایچ ای ایس مختلف بافتوں کے اندر بڑی مقدار میں جمع ہوتا ہے جہاں یہ کئی سالوں تک برقرار رہ سکتا ہے۔ لہذا، ایچ ای ایس کا انتظام 24 گھنٹے سے زیادہ نہیں کیا جانا چاہیے۔ یہ بھی دیکھیں کہ ہائیڈروکسیتھائل اسٹارچ-انڈیوسڈ پروریٹس پینٹاسٹارک جوآخم بولٹ حوالہ جات مزید پڑھنے کے لیے بیرونی لنکس ہیسپین انٹراوینس فلوئڈز اسٹارچ کے بارے میں معلومات نکالی گئی دوائیں