Physician Orders for Life-Sustaining Treatment
پی او ایل ایس ٹی (فزیشن آرڈرز فار لائف سسٹیننگ ٹریٹمنٹ) ریاستہائے متحدہ میں زندگی کے اختتام کی دیکھ بھال کو بہتر بنانے کا ایک طریقہ ہے، جس میں فراہم کنندگان کو شدید بیماروں سے بات کرنے اور طبی بحران کے دوران صحت کی دیکھ بھال کرنے والے کارکنوں کے ذریعہ اعزاز کے لیے مخصوص طبی آرڈر بنانے کی ترغیب دی جاتی ہے۔ پولسٹ کا آغاز 1991 میں اوریگون میں ہوا تھا اور اس وقت یہ 46 ریاستوں میں موجود ہے۔ 46 میں سے کچھ ریاستوں میں یہ پروگرام ترقی کے مراحل میں ہے۔ پی او ایل ایس ٹی دستاویز ایک معیاری، پورٹیبل، روشن رنگ کا سنگل پیج میڈیکل آرڈر ہے جو فراہم کنندہ اور زندگی کے اختتام کی طرف سنگین بیماری یا کمزوری والے فرد کے درمیان ہونے والی گفتگو کو دستاویز کرتا ہے۔ پولسٹ فارم ہنگامی طبی خدمات کو علاج فراہم کرنے کی اجازت دیتا ہے جسے فرد ممکنہ طور پر کسی ہنگامی سہولت میں منتقل کرنے سے پہلے ترجیح دیتا ہے۔ پی او ایل ایس ٹی فارم ایک میڈیکل آرڈر ہے جس کا مطلب ہے کہ پی او ایل ایس ٹی فارم پر ہمیشہ ایک طبی پیشہ ور کے دستخط ہوتے ہیں اور ریاست کے لحاظ سے فارم پر بیان کردہ شخص بھی دستخط کر سکتا ہے۔ پولسٹ شروع کرنے کے لیے ایک عملی اصول یہ ہو سکتا ہے کہ اگر فرد ایک سال کے اندر مر جائے تو معالج حیران نہ ہو۔ پولسٹ فارم اور پیشگی ہدایت کے درمیان ایک فرق یہ ہے کہ پولسٹ فارم کو پوری کمیونٹی میں قابل عمل بنانے کے لیے ڈیزائن کیا گیا ہے۔ یہ فوری طور پر پہچانا جا سکتا ہے اور ڈاکٹروں اور پہلے جواب دہندگان (بشمول پیرامیڈیکس، فائر ڈپارٹمنٹ، پولیس، ایمرجنسی رومز، ہسپتال اور نرسنگ ہومز) کے ذریعے استعمال کیا جا سکتا ہے۔ ڈی این آئی (ڈو ناٹ انٹوبیٹ)، ڈی این آر (ڈو ناٹ ریسسیٹیٹ) اور ایڈوانس ڈائریکٹیو جیسے دستاویزات سے موازنہ کرتے ہوئے، پی او ایل ایس ٹی فارم زندگی کے آخر میں ہونے والے علاج یا مداخلت کی اقسام کے بارے میں مزید معلومات فراہم کرتا ہے جو شدید بیمار وصول کرنا چاہتے ہیں۔ وہ تنظیمیں جنہوں نے پولسٹ کی حمایت میں باضابطہ قراردادیں منظور کی ہیں ان میں امریکن بار ایسوسی ایشن اور سوسائٹی فار پوسٹ ایکیوٹ اینڈ لانگ ٹرم کیئر میڈیسن (اے ایم ڈی اے) شامل ہیں۔ دیگر تنظیمیں جو پولسٹ کی حمایت کرتی ہیں ان میں امریکن نرسز ایسوسی ایشن (اے این اے) ؛ انسٹی ٹیوٹ آف میڈیسن ؛ نیشنل ایسوسی ایشن آف سوشل ورکرز (این اے ایس ڈبلیو) ؛ اے اے آر پی ؛ امریکن اکیڈمی آف ہاسپیس اینڈ پیلیوٹیو میڈیسن (اے اے ایچ پی ایم) ؛ پیو چیریٹیبل ٹرسٹ ؛ اور کیتھولک ہیلتھ ایسوسی ایشن آف دی یونائیٹڈ اسٹیٹس (سی ایچ اے) شامل ہیں۔ کچھ ریاستوں میں پی او ایل ایس ٹی آرڈرز کو دوسرے ناموں سے بھی جانا جاتا ہے: میڈیکل آرڈرز فار لائف سسٹیننگ ٹریٹمنٹ (ایم او ایل ایس ٹی)، میڈیکل آرڈرز آن اسکوپ آف ٹریٹمنٹ (ایم او ایس ٹی)، فزیشنز آرڈرز آن اسکوپ آف ٹریٹمنٹ (پی او ایس ٹی) یا ٹرانسپورٹیبل فزیشن آرڈرز فار پیشنٹ ترجیحات (ٹی پی او پی پی)۔ پولسٹ کیا ہے؟ پی او ایل ایس ٹی پیشگی ہدایات کے ذریعے افراد کے مواصلات کو معیاری بنانے پر مکمل طور پر توجہ دینے کے بجائے پورٹیبل طریقے سے نگہداشت کے منصوبے کے ذریعے فراہم کنندہ کے مواصلات کو معیاری بنا کر پیشگی نگہداشت کی پالیسی میں ایک اہم مثالی تبدیلی کی نمائندگی کرتا ہے۔ پولسٹ نمونہ لوگوں، ان کے سروگیٹس، اور ان کے فراہم کنندگان کو تین بنیادی کاموں کو پورا کرنے کی ضرورت ہے: سب سے پہلے، پولسٹ صحت کی دیکھ بھال کرنے والے پیشہ ور اور فرد (یا فرد کے مجاز سروگیٹ) کے درمیان فرد کی موجودہ حالت کی روشنی میں علاج کے اختیارات کے بارے میں بات چیت سے شروع ہوتا ہے۔ دوسرا، علاج کے لیے فرد کی ترجیحات کو طبی آرڈرز میں شامل کیا جاتا ہے، جو ایک انتہائی مرئی، معیاری شکل پر ریکارڈ کیے جاتے ہیں جو طبی ریکارڈ کے سامنے یا فرد کے ساتھ رکھا جاتا ہے اگر وہ کمیونٹی میں رہتا ہے۔ پولسٹ فارم شدید بیمار افراد کے لیے عام علاج کے کئی فیصلوں کو ریکارڈ کرتے ہیں، مثال کے طور پر: کارڈیو پلمونری ریسسیٹیشن ؛ ہنگامی صورت حال میں مطلوبہ طبی مداخلت کی سطح (صرف سکون، محدود علاج، یا مکمل علاج) ؛ اور مصنوعی غذائیت اور ہائیڈریشن کا استعمال۔ جیسے جیسے ٹیکنالوجی اور علاج کے اختیارات بدلتے جائیں گے، پولسٹ فارم بھی تیار ہوتے رہیں گے۔ تیسرا، فراہم کنندگان اس بات کی حوصلہ افزائی کرتے ہیں کہ جب بھی وہ ایک ترتیب سے دوسری ترتیب میں جاتا ہے تو پولسٹ فارم فرد کے ساتھ سفر کرتا ہے، اس طرح پوری کمیونٹی میں دیکھ بھال کے تسلسل کو فروغ دیتا ہے۔ پی او ایل ایس ٹی فارم کو علاج کی ترتیبات میں منتقل کرنے کے لیے ڈیزائن کیا گیا ہے، لہذا یہ طبی افراد کے لیے آسانی سے دستیاب ہے، بشمول ای ایم ٹی، ہنگامی معالجین اور نرسنگ عملہ۔ پولسٹ پروگرام ٹیم ورک اور مربوط نظاموں پر انحصار کرتا ہے تاکہ یہ یقینی بنایا جا سکے کہ صحت کی دیکھ بھال کے پورے نظام میں ترجیحات کا احترام کیا جائے۔ تحقیق سے پتہ چلتا ہے کہ پولسٹ فارم زیادہ تر وقت فرد کی علاج کی ترجیحات کی درست نمائندگی کرتا ہے اور یہ کہ زندگی کے اختتام پر فراہم کردہ علاج فارم پر موجود آرڈرز سے میل کھاتے ہیں۔ ایک قائم شدہ پولسٹ پروگرام ناپسندیدہ اسپتال میں داخل ہونے کو کم کرنے اور اس شخص کی زندگی کے اختتام کی خواہشات کا احترام کرنے میں مدد کر سکتا ہے۔ اس بات کا تعین کرنے کے لیے کہ آیا پولسٹ فارم مکمل کیا جانا چاہیے، معالجین کو خود سے پوچھنا چاہیے، "کیا مجھے حیرت ہوگی اگر یہ شخص اگلے سال مر جائے؟" اگر جواب یہ ہے کہ مریض کی تشخیص ایک سال یا اس سے کم ہے، تو پولسٹ فارم مناسب ہے۔ 2006 کی ایک متفقہ رپورٹ میں، نیشنل کوالٹی فارم نے مشاہدہ کیا کہ "دیگر ایڈوانس ڈائریکٹیو پروگراموں کے مقابلے میں، پولسٹ زندگی کے اختتام کی ترجیحات کو زیادہ درست طریقے سے بیان کرتا ہے اور طبی پیشہ ور افراد کی طرف سے زیادہ پابندی حاصل کرتا ہے"۔ نیشنل کوالٹی فورم اور دیگر ماہرین نے حال ہی میں نیشنل اکیڈمی آف سائنسز انسٹی ٹیوٹ آف میڈیسن کی طرف سے "امریکہ میں موت: معیار میں بہتری اور زندگی کے اختتام کے قریب انفرادی ترجیحات کا احترام" کی اپنی رپورٹ میں پولسٹ کے نفاذ کے پولسٹ نمونے کے ملک گیر نفاذ کی سفارش کی ہے۔ یہ رپورٹ 17 ستمبر 2014 کو جاری کی گئی تھی۔ پولسٹ فارم پر کیا ہے؟ پولسٹ فارم عام طور پر روشن رنگ کے کاغذ پر ہوتا ہے جس میں فرد کے لیے ان کی صحت کی حیثیت کے لحاظ سے اختیارات ہوتے ہیں۔ پی او ایل ایس ٹی فارم میں عام طور پر فرد کے لیے یہ فیصلہ کرنے کے لیے حصے ہوتے ہیں کہ آیا وہ کارڈیو پلمونری ریسوسیٹیشن (سی پی آر) چاہتے ہیں یا نہیں، جو طبی مداخلتوں کی ترجیحی سطح ہے، یا آیا وہ مصنوعی طور پر دی جانے والی غذائیت چاہتے ہیں۔ ریاست کے لحاظ سے، اس بارے میں ایک اور سیکشن ہو سکتا ہے کہ زیر علاج فرد کو اینٹی بائیوٹکس فراہم کیے جائیں یا نہیں۔ کارڈیو پلمونری ریسسیٹیشن (سی پی آر) ملک بھر میں زیادہ تر شکلوں میں پہلا سیکشن اے ہے جو کارڈیو پلمونری ریسسیٹیشن (سی پی آر) انجام دینے یا کوئی سی پی آر نہ کرنے یا دوبارہ زندہ کرنے کی کوشش نہ کرنے کے درمیان آپشن کی نشاندہی کرتا ہے۔ قومی شکل سی پی آر وضاحتیں کے تحت مکینیکل وینٹیلیٹرز، ڈیفبریلیشن اور کارڈیوورژن کی نشاندہی کرتی ہے۔ ایک مطالعہ سے پتہ چلتا ہے کہ سی پی آر کے حوالے سے فرد کے فیصلوں کا احترام کرنے والے فراہم کنندگان کی شرح بہت زیادہ تھی، جس کا مطلب ہے کہ فراہم کنندگان نے پولسٹ فارموں کے مطابق ان کی خواہشات کا احترام کیا۔ ترجیحی طبی مداخلت طبی مداخلت کی سطح "آرام کے اقدامات"، "محدود اضافی علاج"، یا "مکمل علاج" کے اختیارات کے ساتھ پولسٹ فارم پر سیکشن بی پر ہے۔ یہ سیکشن صرف اس صورت میں کام میں آتا ہے جب فرد کو ابھی بھی نبض ہے اور/یا اگر وہ اب بھی سانس لے رہے ہیں۔ "آرام دہ اقدامات" قدرتی موت کی اجازت دیتے ہیں اور صرف فرد کو کسی بھی درد سے نجات دلانے میں مدد کرتے ہیں۔ اس ڈبے کو چیک کرنے سے، فرد بھی ہسپتال کے اندر منتقل نہ ہونے کو ترجیح دیتا ہے۔ "محدود اضافی علاج" میں بنیادی طبی علاج کے علاوہ آرام کے اقدامات بھی شامل ہیں۔ "مکمل علاج" طبی ٹیم کو فرد کو بچانے کے لیے اپنی پوری کوشش کرنے کا اختیار دیتا ہے اور تمام طریقوں سے ان کی متوقع عمر کو بڑھاتا ہے۔ یہ آپشن لوگوں کو یہ انتخاب کرنے کی بھی اجازت دیتا ہے کہ آیا وہ آزمائشی مدت چاہتے ہیں یا نہیں۔ نرسنگ ہوم کے رہائشیوں پر کی گئی ایک تحقیق سے یہ بات سامنے آئی ہے کہ طبی ٹیموں نے لوگوں کی خواہشات کا احترام کیا اور سیکشن بی کے احکامات کے مطابق علاج کیا۔ مصنوعی طور پر زیر انتظام غذائیت یہ سیکشن "ٹیوب کے ذریعے مصنوعی غذائیت نہیں"، "ٹیوب کے ذریعے مصنوعی غذائیت کی آزمائشی مدت" اور "ٹیوب کے ذریعے طویل مدتی مصنوعی غذائیت" کے اختیارات کے ساتھ آتا ہے۔ اگر وہ شخص چبانے اور نگلنے کے قابل ہو تو کھانا منہ سے لیا جائے گا۔ مطالعات سے پتہ چلا ہے کہ مصنوعی غذائیت جیسے کہ فیڈنگ ٹیوبوں کو روکنے کے احکامات عام طور پر فراہم کنندگان کے ذریعے انجام دیے جاتے ہیں۔ اینٹی بائیوٹکس پی او ایل ایس ٹی کے زیادہ تر ورژن کے لیے، اینٹی بائیوٹکس کے آرڈر کے تین پہلو ہوتے ہیں: آرام کو بڑھانے کے لیے اینٹی بائیوٹک کا استعمال، نس کے اندر/پٹھوں کے اندر (IV/IM) اینٹی بائیوٹکس کا استعمال، اور بیماری یا انفیکشن کے وقت اینٹی بائیوٹکس کا استعمال۔ مطالعات سے پتہ چلا ہے کہ آرام دہ اقدامات کے لیے اینٹی بائیوٹکس کے استعمال کے احکامات پر عمل درآمد کی شرح زیادہ ہوتی ہے۔ تاہم، ایک تحقیق سے پتہ چلا ہے کہ فراہم کنندگان ہمیشہ اینٹی بائیوٹکس کا استعمال نہ کرنے کی فرد کی خواہش کی اطاعت نہیں کرتے ہیں۔ کیونکہ بعض قسم کے انفیکشن کے پاس انفیکشن کی علامات کو کم کرنے کے دوسرے ذرائع ہوتے ہیں، اس لیے ڈاکٹروں کا اینٹی بائیوٹکس کا استعمال عام طور پر پولسٹ سے متاثر نہیں ہوتا ہے۔ فارم کا استعمال کیسے کیا جاتا ہے؟ پی او ایل ایس ٹی فارم پر آرڈرز پر عمل درآمد کرنے سے پہلے، فراہم کنندہ کو تازہ ترین خواہشات حاصل کرنے کے لیے فیصلہ سازی کی صلاحیت رکھنے والے افراد سے بات کرنی چاہیے۔ اس عمل یا گفتگو میں خاندانوں اور متعلقہ نگہداشت فراہم کرنے والوں کو بھی شامل کیا جا سکتا ہے تاکہ یہ یقینی بنایا جا سکے کہ فیصلے کرتے وقت لوگ اچھی طرح سے باخبر ہیں۔ اگر فرد نے پولسٹ فارم میں تبدیلیاں کی ہیں، تو فراہم کنندہ یہ بتانے کا ذمہ دار ہے کہ اپ ڈیٹس مستقبل کے علاج کے منصوبوں کو کس طرح متاثر کریں گی۔ تاہم، اگر فرد اپنی بیماری کی حالت کی وجہ سے فیصلے کرنے کے قابل نہیں ہے، تو معالجین کو پہلے سے موجود پولسٹ فارموں کے احکامات پر عمل کرنا ہوگا۔ پیشگی ہدایت اور پی او ایل ایس ٹی فارم پیشگی ہدایت کے درمیان فرق پیشگی ہدایت ایک قانونی دستاویز ہے جو افراد کو مستقبل کی طبی ہنگامی صورتحال کے دوران اپنی صحت کی دیکھ بھال کرنے والی ٹیم کے ساتھ اپنی خواہشات کا اشتراک کرنے کی اجازت دیتی ہے۔ دستاویز ایک ایسے سرپرست کو نامزد کرکے ایسا کرتی ہے جس کے ساتھ صارف چاہتا ہے کہ ان کی طبی ٹیم کام کرے (جسے "سروگیٹ" بھی کہا جاتا ہے)۔ 18 سال سے زیادہ عمر کے اہل افراد پیشگی ہدایت پر کر سکتے ہیں۔ پیشگی ہدایت ایک فرد کو یہ بتانے کی اجازت دیتی ہے کہ وہ طبی بحران میں کون سے علاج چاہتا ہے، لیکن یہ طبی آرڈر نہیں ہے۔ پیشگی ہدایات اس لحاظ سے پورٹیبل نہیں ہیں کہ یہ تمام طبی نظاموں میں قابل رسائی نہیں ہے، لہذا یہ فرد کی ذمہ داری ہے کہ وہ ہر وقت ان پر فارم رکھے۔ اس سے چیلنجز پیدا ہو سکتے ہیں کیونکہ اس کا پتہ لگانا مشکل ہو سکتا ہے اور ضرورت پڑنے پر اس کی تشریح کرنے کی ضرورت پڑ سکتی ہے۔ چونکہ اعلی درجے کی ہدایات صحت مند افراد کے ذریعے پر کی جاتی ہیں، اس لیے فارم کو "زندہ مرضی" سمجھا جاتا ہے۔ پی او ایل ایس ٹی فارم پیشگی ہدایات کے برعکس، پی او ایل ایس ٹی کا استعمال صرف اس وقت کیا جانا چاہیے جب فرد زندگی کے اختتام پر ہو۔ عام طور پر، اگر کوئی فراہم کنندہ یہ مانتا ہے کہ کسی شخص کی حالت تیزی سے خراب ہو جائے گی اور فرد کے لیے ایک اور سال زندہ رہنا مشکل ہو جائے گا، تو ایک پولسٹ فارم استعمال کیا جاتا ہے۔ ایک پولسٹ فارم کسی شخص کی علاج کی خواہشات کو طبی آرڈرز میں بدل دیتا ہے جو پیشگی ہدایت میں بیان کی گئی ہوتی ہیں۔ پی او ایل ایس ٹی فارم فرد کی موجودہ طبی حالت کی بنیاد پر مستقبل کے متوقع حالات میں صحت کی دیکھ بھال کرنے والے پیشہ ور افراد کو واضح رہنمائی فراہم کرتا ہے۔ پیشگی ہدایت کے مقابلے میں پولسٹ فارم کا زیادہ کثرت سے جائزہ لیا جاتا ہے تاکہ یہ یقینی بنایا جا سکے کہ یہ فارم بیماری کے بڑھنے کے ساتھ ساتھ علاج میں فرد کی خواہشات کی تعمیل کرتا ہے۔ اعلی درجے کی ہدایت کے مقابلے میں، پولسٹ فارم کا استعمال کرتے وقت کوئی نامزد سروگیٹ نہیں ہوتا ہے۔ صحت کی دیکھ بھال کے سروگیٹ کو نامزد کرنے کے لیے، لوگوں کو پیشگی ہدایت کا استعمال کرنا چاہیے۔ ایک بار جب سروگیٹ قائم ہو جاتا ہے اور اگر فرد میں فیصلے کرنے کی ذہنی صلاحیت نہیں ہوتی ہے، تو سروگیٹ کے پاس پولسٹ فارم پر فیصلے کرنے کا اختیار ہوتا ہے ؛ تاہم سروگیٹ کے لیے اختیار کی مقدار ریاست کے مطابق مختلف ہوتی ہے۔ کسی فرد کو پولسٹ فارم حاصل کرنے کے لیے پیشگی ہدایت کی ضرورت نہیں ہے حالانکہ صحت کی دیکھ بھال کرنے والے پیشہ ور افراد تجویز کرتے ہیں کہ تمام قابل بالغوں کے پاس پیشگی ہدایات ہوں۔ اس سے صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کو زیادہ جامع طبی فیصلے کی تشکیل میں مدد ملے گی جو فرد کی خواہشات کی بہتر عکاسی کرتی ہے۔ آخر میں، پیشگی ہدایت کے برعکس پولسٹ فارم بہت پورٹیبل ہے۔ یہ ڈاکٹروں کی ذمہ داری ہے کہ وہ اسے مختلف طبی سہولیات میں قابل رسائی بنائیں۔ پولسٹ ہسٹری 1991: اوریگون پولسٹ ٹاسک فورس تشکیل دی گئی۔ پہلا پروٹو ٹائپ میڈیکل ٹریٹمنٹ کور شیٹ (ایم ٹی سی) کے نام سے جانا جاتا تھا۔ یہ دائمی بیماریوں میں مبتلا لوگوں کے لیے طبی آرڈرز کو منظم کرنے کے لیے ایک معیار رکھنے کے لیے بنایا گیا تھا۔ اس فارم پر شامل کردہ علاج کی فہرست میں بحالی، غذائیت، انٹوبیشن، اینٹی بائیوٹکس، اور دیگر ترجیحی طبی مداخلت شامل ہوں گی۔ اس فارم کے استعمال کا جائزہ لینے کے لیے فوکس گروپس اور مطالعات پر عمل درآمد کیا گیا اور اہم تبدیلیاں کی گئیں۔ اس کے نتیجے میں بعد میں فارم کا نام تبدیل کیا گیا۔ 1993: "زندگی کو برقرار رکھنے والے علاج یا پولسٹ کے لیے معالج کے احکامات" کا نام اپنایا گیا۔ 1995: اوریگون میں پہلی پولسٹ شکل استعمال کی گئی۔ بہت سی دوسری ریاستیں اسے اپنی ترتیبات میں نافذ کرنا چاہتی تھیں اس لیے قومی سطح پر اس پر عمل درآمد کی ضرورت تھی۔ 2004: نیشنل پولسٹ پیراڈائم ٹاسک فورسڈ تیار کیا گیا۔ ٹاسک فورس میں اوریگون، نیویارک، پنسلوانیا، واشنگٹن، ویسٹ ورجینیا اور وسکونسن شامل تھے۔ ٹاسک فورس کا فوکس ایک منظم معیار بنانا اور دوسری ریاستوں کی مدد کرنا تھا جو پولسٹ پروگرام تیار کرنا چاہتے تھے۔ اس وقت تک جارجیا، ایڈاہو، میری لینڈ، نیواڈا، یوٹاہ، اور ورمونٹ سبھی پولسٹ کے لیے ترقی کے تحت تھے۔ 2005: نیشنل ٹاسک فورس نے پروگرام کی مزید واضح وضاحت اور خاکہ تیار کیا جس میں فارم کے مندرجات اور پروگرام کی توثیق کی پیش رفت شامل ہیں۔ اسے قومی پولسٹ پیراڈائم کے طور پر قائم کیا گیا تھا۔ 2006: مغربی ورجینیا اور وسکونسن نے پولسٹ کو اپنایا۔ آئیووا زندگی کے آخر میں مواصلات کے موجودہ ٹکڑے ٹکڑے کو حل کرنے کے لیے صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کا ایک فوکس گروپ بناتا ہے۔ 2007: نیو اورلینز میں نیشنل ہاسپیس اینڈ پیلیوٹیو کیئر آرگنائزیشن کانفرنس میں پولسٹ پیراڈائم پر تعلیم کے لیے ذاتی طور پر ایک باضابطہ میٹنگ منعقد کی گئی۔ 2008: کیلیفورنیا میں پولسٹ قانون بن گیا اور نیویارک میں مولسٹ قانون بن گیا۔ آئیووا پائلٹ پروجیکٹ انجام دیا گیا (2011 تک جاری ہے)۔ 2009: آسٹن، ٹیکساس میں امریکن اکیڈمی آف ہاسپیس اینڈ پیلیوٹیو میڈیسن نیشنل کانفرنس کے ساتھ ذاتی طور پر دوسری باضابطہ میٹنگ ہوئی۔ اس موقع پر ایک اہم مقصد یہ تھا کہ تمام ریاستوں میں ایک جیسا ڈھانچہ ہو تاکہ اسے تمام ریاستوں میں استعمال اور عزت دی جا سکے اور موثر دیکھ بھال کے لیے پروگرام کے بارے میں تعلیم فراہم کی جا سکے۔ یہ پروگرام لوگوں کو اپنی دیکھ بھال کے بارے میں فیصلہ کرنے کا اختیار دیتا ہے اور زندگی کو برقرار رکھنے والے علاج کے بارے میں فیصلہ سازی کے لیے رہنمائی فراہم کرتا ہے۔ میساچوسٹس MOLST مظاہرے کا منصوبہ میساچوسٹس میں 2008 کے کامن ویلتھ ایکٹ کے مینڈیٹ کے مطابق نافذ کیا گیا تھا۔ ایم اے مولسٹ فارم http://molst-ma.org/sites/molst-ma.org/files/MOLST%20Form%20and%20Instructions%208.10.13%20FINAL.pdf اوریگون نے کاغذ کے فارموں سے دور رہنے اور طبی ریکارڈ تک رسائی حاصل کرنے کے لیے ریاست بھر میں پولسٹ کی الیکٹرانک رسائی کی اجازت دینے کے لیے ایک فارم تیار کیا۔ 2010: الینوائے نے صحت کی دیکھ بھال کرنے والی 60 سے زیادہ تنظیموں کے تعاون سے پولسٹ ٹاسک فورس تشکیل دی۔ کیتھولک ہیلتھ ایسوسی ایشن باضابطہ طور پر پولسٹ کی حمایت کرتی ہے۔ 2011: نیو جرسی میں پولسٹ پر دستخط ہو گئے جب گورنر کرس کرسٹی نے ڈاکٹروں کو لوگوں کی خواہشات کو نظر انداز کرنے کی اجازت دینے والی دفعات کے لیے ایس-2197 کو مشروط طور پر ویٹو کر دیا۔ ورمونٹ کو ہسپتال سے باہر کے تمام ڈی این آر/سی او ایل ایس ٹی آرڈرز کو ورمونٹ ڈی این آر/سی او ایل ایس ٹی فارم پر دستاویزی شکل دینے کی ضرورت ہے۔ 2012: سان ڈیاگو، کیلیفورنیا میں پہلی قومی پولسٹ کانفرنس منعقد ہوئی۔ آئیووا موجودہ آئی پی او ایس ٹی فارم کو نافذ کرنے کے لیے قانون سازی کرتا ہے ؛ الینوائے پولسٹ قانون سازی کرتا ہے (الینوائے نے مارچ 2013 میں پولسٹ فارم متعارف کرایا)۔ وسکونسن کے کیتھولک بشپوں نے پولسٹ کے خلاف خبردار کیا ہے۔ اسقاط حمل مخالف گروہوں نے وسکونسن کے بشپوں کے بیان پر ردعمل ظاہر کیا۔ اسقاط حمل مخالف قائدین تاریخ میں پولسٹ کے اثرات اور اسی طرح کے سیاسی اقدامات کے درمیان متوازی تلاش کرتے ہیں۔ کیتھولک ہیلتھ ایسوسی ایشن اس بات کی وضاحت کرتی ہے کہ کس طرح پولسٹ فارم کیتھولک ہدایات کے مطابق ہے۔ 2013: انڈیانا اور نیواڈا میں پولسٹ قانون بن گیا۔ 20 ریاستوں میں پولسٹ کے قوانین ہیں۔ اس پروگرام کے لیے 27 ریاستیں زیر تعمیر تھیں۔ اس وقت صرف 7 ریاستوں میں کسی نہ کسی طرح کی ترقی میں پولسٹ نہیں تھا۔ 2015: کیلیفورنیا ایک ڈاکٹر کی نگرانی میں نرس پریکٹیشنر یا فزیشن اسسٹنٹ کو پولسٹ فارم پر دستخط کرنے کی اجازت دیتا ہے۔ 50 میں سے 46 ریاستوں میں یہ پروگرام قائم ہو چکا ہے یا زیر ترقی ہے۔ رائے عامہ کے حامی تجویز کرتے ہیں کہ پی او ایل ایس ٹی افراد کے اپنے طبی فیصلے کرنے کے حق کی حفاظت کرتا ہے اور افراد، ان کے اہل خانہ اور صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کے درمیان غلط مواصلات کو روکتا ہے۔ زیادہ تر صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کا پولسٹ کے بارے میں مثبت رویہ ہے، یہ کہتے ہوئے کہ یہ فارم لوگوں کی خواہشات کو پیش کرتا ہے اور وہ رہنمائی کے طور پر فارم کے ساتھ فرد کی زندگی کے اختتام پر بہتر دیکھ بھال فراہم کر سکتے ہیں۔ یہ ناپسندیدہ مداخلتوں کے ساتھ ساتھ صحت کی سہولیات میں ہاسپیس کی دیکھ بھال پر غیر ضروری اخراجات کو بھی روکتا ہے۔ مثال کے طور پر، طبی ٹیمیں بحالی یا دیگر طبی مداخلت نہیں دیں گی جب تک کہ افراد فارم پر اشارہ نہ کریں۔ گنڈرسن لوتھرن ہیلتھ سسٹم کے مطابق، پولسٹ کو اپنانے کے بعد، ہر شخص کی قیمت میں تقریبا $3000 سے $6000 کی کمی واقع ہوتی ہے کیونکہ ہسپتال کو فارم پر "آرام دہ اقدامات" کا انتخاب کرنے کے بعد ان کی زندگی گزارنے کے لیے طبی آلات یا مداخلتوں کو استعمال کرنے کی ضرورت نہیں ہوتی ہے۔ اس کے علاوہ، رسمی دستاویز ایک معیاری طبی آرڈر ہے جس پر ڈاکٹروں کے دستخط ہوتے ہیں اور یہ مختلف صحت کی دیکھ بھال کی ترتیبات اور ریاستوں میں قانونی اور موثر ہے۔ دوسرے لفظوں میں، اگر افراد پولسٹ کے ساتھ کسی دوسری ریاست کا سفر کرتے ہیں، تو اس ریاست کے ہسپتال اس فارم کو دیکھ بھال کے منصوبے کے طور پر قبول کر سکتے ہیں اور زندگی کے اختتام پر اپنی خواہشات کو پورا کر سکتے ہیں۔ پی او ایل ایس ٹی اصل علاج اور افراد کی ترجیحات کے درمیان کسی بھی تضاد کی جانچ کرنے اور اس بات کو یقینی بنانے کے لیے بھی ایک عمل ہو سکتا ہے کہ صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والے ان کی ترجیحات کا احترام کریں گے اور ان کی اطاعت کریں گے، جو ان حالات سے بچتے ہیں جو ان کی مرضی کے خلاف ہو سکتے ہیں۔ پی او ایل ایس ٹی ان حدود کا احاطہ کرتا ہے جو پیشگی ہدایات اور ڈو ناٹ ریسسیٹیٹ یا ڈو ناٹ انٹیوبیٹ آرڈرز (ڈی این آر/ڈی این آئی) کی ہوتی ہیں۔ مثال کے طور پر، بیماریاں غیر مستحکم ہوتی ہیں کیونکہ حالات ہر روز شدت میں تبدیل ہو سکتے ہیں۔ وہ افراد جن کی عمر 18 سال یا اس سے زیادہ ہے وہ فارم اس وقت بھر سکتے ہیں جب وہ صحت مند اور قابل ہوں، لیکن وہ اس بات کا اندازہ نہیں لگا پاتے کہ کیا ہو سکتا ہے اور وہ علاج میں اپنا ذہن تبدیل کر سکتے ہیں ؛ تاہم، پیشگی ہدایات تبدیلیوں کو مدنظر نہیں رکھتی ہیں۔ فارم سروگیٹس کے ذریعے پر کیا جا سکتا ہے جو فرد کی ترجیحات کو مختلف طریقے سے یا غلطی سے ظاہر کر سکتے ہیں۔ نیز، ڈی این آر/ڈی این آئی اپنی زندگی کے اختتام پر مختلف حالات میں افراد کی ترجیحات کو ریکارڈ کرنے کے بجائے صرف ان حالات پر غور کرتا ہے جو سی پی آر یا انٹیوبیشن سے متعلق ہیں۔ کچھ مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ فراہم کنندگان کے ڈی این آر/ڈی این آئی والے افراد کو جارحانہ علاج دینے کا امکان کم تھا یہاں تک کہ اگر وہ شدید بیمار نہ ہوں۔ نرسنگ ہوم کے رہائشیوں پر کی گئی ایک تحقیق سے پتہ چلا ہے کہ ڈی این آر آرڈر والے زیادہ تر رہائشی پی او ایل ایس ٹی فارموں پر نشان زد ہیں کہ وہ علاج کروانا چاہیں گے، جس سے یہ ظاہر ہوتا ہے کہ ڈی این آر آرڈر انفرادی خیالات کو نہیں بتاتے اور پی او ایل ایس ٹی مواصلات کا ایک بہتر ذریعہ ہے۔ لہذا، پیشگی ہدایات اور ڈی این آر/ڈی این آئی زندگی کے اختتام پر افراد کی دیکھ بھال کو بہتر بنانے کے لیے واقعی تجویز نہیں کی جا سکتی ہیں۔ میڈیا ریسرچ سینٹر اور کیتھولک میڈیکل ایسوسی ایشن جیسے اپوزیشن کنزرویٹو گروپوں کا کہنا ہے کہ پولسٹ کو اپنانے سے غیر ارادی نتائج یا ممکنہ بدسلوکی ہوگی۔ کچھ معاملات میں، اس کا نتیجہ اس طریقے سے ہوتا ہے جس سے فعال قوانین لکھے جاتے ہیں۔ کسی فرد کی دیکھ بھال کے معیار یا زندگی کے خاتمے کے انتخاب کا تعین کرنے والی کوئی بھی دستاویز اخلاقی اور اخلاقی دشواریوں کا باعث بنتی ہے، اور پولسٹ آلات (یا وہ پروٹوکول اور حالات جن کے ذریعے انہیں لوگوں کو سمجھایا جاتا ہے) پر کیتھولک میڈیکل ایسوسی ایشن نے تنقید کی ہے۔ کیتھولک ہیلتھ ایسوسی ایشن نے "پولسٹ پیراڈائم اینڈ فارم: حقائق اور تجزیہ" کے عنوان سے ایک وائٹ پیپر میں تنقید کا جواب دیا۔ پولسٹ کو "صحیح اور غلط انکار کے فیصلوں" پر کیتھولک خیالات سے متصادم سمجھا جاتا ہے، خاص طور پر غذائیت اور اینٹی بائیوٹکس کے بارے میں آخری حصے پر، اور کیتھولک فراہم کنندگان اس حکم پر عمل کرنے پر مجبور محسوس کرتے ہیں کیونکہ ایسا لگتا ہے کہ یہ ان کے عقائد کی خلاف ورزی کرتا ہے۔ صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والے کچھ چیلنجوں کا بھی ذکر کرتے ہیں جن کا سامنا افراد اور ان کے خاندانوں کو پولسٹ متعارف کراتے وقت ہوا ہے۔ ہو سکتا ہے کہ وہ فارم کے مواد پر بحث کرنے میں راحت محسوس نہ کریں یا انہیں اسے سمجھنے میں دشواری ہو۔ فارم کو مکمل کرتے وقت لوگوں اور ان کے خاندان کے افراد کی بھی مختلف رائے ہو سکتی ہے۔ اس کے علاوہ، معالجین پولسٹ کی حمایت نہیں کر سکتے ہیں اور دستخط کرنے سے انکار کر سکتے ہیں کیونکہ وہ پریشان ہیں کہ انہیں الزام لینے کی ضرورت پڑ سکتی ہے یا اس پر دستخط کرکے کچھ ذمہ داریاں نبھانی پڑ سکتی ہیں چاہے فارم کا استعمال معیاری دیکھ بھال کا حصہ ہو۔ کچھ لوگوں نے تجویز کیا کہ پولسٹ فارموں پر کچھ سوالات حقیقی حالات پر لاگو نہیں ہوتے ہیں۔ مثال کے طور پر، فارم کے پہلے حصے میں یہ پوچھا جا رہا ہے کہ کیا لوگ دوبارہ زندہ ہونا چاہیں گے جب ان کے پاس دال نہ ہو۔ لیکن ہو سکتا ہے کہ کچھ افراد ہسپتال میں داخل نہ ہوں یا وہ گھر پر رہ رہے ہوں اور فارم پر مذکور مداخلتوں تک رسائی حاصل نہ کر سکیں ؛ اور اس طرح، سوال ان کے حالات کے لیے موزوں نہیں ہے۔ کچھ لوگ اس بات پر بھی شک کرتے ہیں کہ آیا پولسٹ واقعی افراد کی خواہشات کو پورا کرتا ہے کیونکہ وہ مختلف سیاق و سباق میں اپنے ذہنوں کو تبدیل کر سکتے ہیں۔ مطالعات سے پتہ چلتا ہے کہ 45 ٪ تک افراد اپنے انتخاب کے بارے میں غیر یقینی تھے جب انہوں نے پہلی بار فارم پر کیا تھا اور 70 ٪ تک افراد کے پاس متضاد جوابات تھے جب سوالات کو مختلف انداز میں بیان کیا گیا تھا۔ متعدد مطالعات نے لوگوں کی خواہشات کی تعمیل کو یقینی بنانے کے لیے ایک آلے کے طور پر پولسٹ کے استعمال کی حمایت کی ہے: 1998 کے ایک مطالعے میں، اوریگون کی آٹھ نرسنگ سہولیات میں 180 رہائشیوں کے چارٹ کا ایک سال کی مدت میں جائزہ لیا گیا۔ جہاں رہائشیوں کی پولسٹ شکلوں میں "دوبارہ زندہ نہ کریں" اور "صرف آرام کے اقدامات" کے احکامات شامل تھے، وہاں رہائشیوں میں سے کسی کو بھی ناپسندیدہ کارڈیو پلمونری ریسسیٹیشن (سی پی آر)، انتہائی نگہداشت، یا وینٹیلیٹر سپورٹ نہیں ملا۔ 2000 میں، کمیونٹی کی ترتیب میں کی گئی ایک تحقیق سے پتہ چلا کہ سی پی آر کا استعمال 91 فیصد پولسٹ فارموں کے استعمال کے مطابق تھا اور تقریبا 45 فیصد طبی مداخلت فارم کے سیکشن بی کے مطابق تھی۔ 2004 میں، منتخب سائٹس کے ایک سروے سے پتہ چلا کہ پولسٹ پروگرام اوریگون نرسنگ سہولیات میں بڑے پیمانے پر استعمال ہوتا تھا۔ سی پی آر (91 ٪)، اینٹی بائیوٹکس (86 ٪)، انٹراوینس فلوئڈز (84 ٪)، اور فیڈنگ ٹیوبز (94 ٪) کے حوالے سے اعلی درجے کی دیکھ بھال پولسٹ ہدایات سے ملتی ہے۔ دیکھ بھال کی سطح کی ہدایات (آرام دہ دیکھ بھال سے لے کر مکمل طبی مداخلت تک) پر کم کثرت سے عمل کیا گیا (46 ٪)۔ اوریگون میں 572 ای ایم ٹی کے 2004 کے ایک سروے سے پتہ چلا ہے کہ ای ایم ٹی کی ایک بڑی اکثریت نے محسوس کیا کہ پی او ایل ایس ٹی فارم لوگوں کی ترجیحات کے بارے میں واضح ہدایات فراہم کرتا ہے اور یہ فیصلہ کرتے وقت مفید ہے کہ کون سے علاج فراہم کرنے ہیں۔ 2009 میں، محققین نے اوریگون، وسکونسن، اور مغربی ورجینیا میں ہاسپیس پروگراموں میں پولسٹ کے دخول کا جائزہ لیا۔ ایک پائلٹ مطالعہ سے پتہ چلتا ہے کہ پولسٹ کو اوریگون (100%) اور مغربی ورجینیا (85 ٪) کے ہاسپیسز میں بڑے پیمانے پر استعمال کیا جاتا تھا لیکن صرف علاقائی طور پر وسکونسن (6 ٪) میں۔ ہاسپیس کے عملے کی اکثریت کا خیال تھا کہ پولسٹ ناپسندیدہ بحالی کو روکنے اور علاج کی ترجیحات کے بارے میں بات چیت شروع کرنے میں مفید ہے۔ 2010 میں، ایک مشاہداتی ماضی سے متعلق کوہورٹ مطالعہ نے نرسنگ کی سہولت کے 1711 رہائشیوں میں "روایتی" آرڈرز کے استعمال کے ساتھ پولسٹ فارمز کے استعمال کا موازنہ کیا۔ مطالعہ کے نتائج سے پتہ چلتا ہے کہ افراد "روایتی طریقوں یا آرڈرز" (16 فیصد) کے مقابلے میں پولسٹ فارم (98 فیصد) کا استعمال کرتے وقت "سی پی آر کی حیثیت سے باہر" زندگی کے آخر میں علاج کی ترجیحات کو شامل کرنے کا زیادہ امکان رکھتے ہیں۔ 2011 میں، ریاست نیویارک میں 169 کے نمونے کے سائز کے ساتھ کیے گئے ایک سروے سے پتہ چلا کہ معالجین، نرسوں، سماجی کارکنوں اور نرس پریکٹیشنرز سمیت تقریبا نصف فراہم کنندگان اور صحت کی دیکھ بھال کرنے والے کارکنوں نے پولسٹ فارم کے بارے میں اس فرد کے ساتھ بات چیت کرنے کی ضرورت محسوس کی جسے وہ خدمات فراہم کر رہے ہیں۔ اس ترجیح کی بڑی وجہ یہ ہے کہ صحت کی دیکھ بھال کرنے والے کارکنوں کا خیال ہے کہ پولسٹ فارم کا استعمال درد جیسی بیماری کی علامات کے بہتر انتظام کا باعث بن سکتا ہے۔ 2014 میں، موت کی وجہ اور مقام پر مشتمل ریاستی موت کے ریکارڈ کو لوگوں کے لیے POLST آرڈرز (نمونے کا سائز N = 58,000) کے ساتھ ریاستی رجسٹری میں POLST فارم کے ساتھ ملایا گیا۔ نتیجہ: ہسپتال میں اموات کی تعداد کے ساتھ وابستگی سے پتہ چلتا ہے کہ ان لوگوں کی زندگی کے اختتام کی ترجیحات کا احترام کیا جاتا ہے جو ہسپتال میں داخل ہونے سے بچنا چاہتے ہیں جیسا کہ پولسٹ کے احکامات میں درج ہے۔ 2014 میں، 31,294 کے نمونے کے سائز کے ساتھ ایک چارٹ جائزہ مطالعہ نے ریاست اوریگون میں ایک الیکٹرانک رجسٹری میں پولسٹ فارموں کا مطالعہ کیا۔ مطالعہ سے پتہ چلا کہ پولسٹ فارم چھ مختلف امتزاج میں آتے ہیں: "صرف ڈی این آر/کمفرٹ میزرز، ڈی این آر/محدود مداخلت، ڈی این آر/مکمل علاج، صرف سی پی آر/کمفرٹ میزرز کی کوشش، سی پی آر/محدود مداخلتوں کی کوشش، اور سی پی آر/مکمل علاج کی کوشش"۔ اعداد و شمار سے پتہ چلتا ہے کہ تقریبا 10 ٪ آرڈر کے امتزاج الجھن میں دکھائی دیتے ہیں اور فراہم کنندگان کے لیے کوئی معنی نہیں رکھتے کیونکہ وہ متضاد لگتے ہیں۔ سب سے زیادہ مقبول امتزاج "ڈی این آر/کمفرٹ میزرز اور ڈی این آر/محدود مداخلت" تھے۔ 2016 میں، اس مطالعے میں دو مختلف ریاستی پی او ایل ایس ٹی پروگراموں کا موازنہ شامل تھا جن میں الگ الگ آبادیاتی اور الیکٹرانک رجسٹریوں کے لیے مختلف نقطہ نظر تھے۔ تشخیص شدہ ایک کلیدی میٹرک پولسٹ طبی مداخلت کے احکامات کا ہسپتال میں موت سے تعلق تھا، جس کا اندازہ ریاستی موت کے ریکارڈ سے منسلک پولسٹ ڈیٹا کا استعمال کرتے ہوئے کیا گیا تھا۔ نتیجہ: مطالعہ نے دونوں ریاستوں کے درمیان اسی طرح کے نمونوں کی نشاندہی کی جس میں کمفرٹ اونلی آرڈرز کے نتیجے میں فل ٹریٹمنٹ آرڈرز کے مقابلے میں ہسپتال میں اموات کم ہوتی ہیں۔ پولسٹ ریسرچ کی حدود پولسٹ ریسرچ پر کیے گئے زیادہ تر مطالعات اوریگون میں کیے گئے جہاں کم متنوع آبادی ہے۔ پولسٹ پر کیے گئے مطالعے بنیادی طور پر نرسنگ کی سہولیات میں کیے گئے تھے۔ لہذا، کمیونٹی کے دیگر حصوں میں پولسٹ کے بارے میں محدود اعداد و شمار موجود ہیں۔ اس کے علاوہ، ڈاکٹروں کے لیے پولسٹ پروگرام کو نافذ کرنے کی تربیت مختلف صحت کی سہولیات میں مستقل نہیں ہو سکتی ہے۔ حوالہ جات پرسکون نگہداشت