Active surveillance of low-risk papillary thyroid microcarcinoma
فعال نگرانی ایک مشاہداتی انتظام ہے جسے کم خطرہ والے پیپلری تھائرائڈ مائکرو کارسنوما کے لیے فوری سرجری کے متبادل کے طور پر تیزی سے قبول کیا جا رہا ہے جس میں ایکسٹرا تھائرائڈیل توسیع یا میٹاسٹیٹک پھیلاؤ کا کوئی ثبوت نہیں ہے۔ فعال نگرانی پر مریضوں کو وقتا فوقتا الٹراساؤنڈ امتحانات اور تائیرائڈ فنکشن ٹیسٹ کے ساتھ مشاہدہ کیا جاتا ہے۔ اگر بیماری کے بڑھنے کا پتہ چل جائے تو مریضوں کا علاج جراحی سے کیا جاتا ہے۔ بہت سے ممالک میں حالیہ 3 دہائیوں کے دوران تائیرائڈ کینسر کے واقعات میں اضافہ ہوا، زیادہ تر چھوٹے پیپلری تائیرائڈ کارسنوما کا پتہ لگانے میں اضافے کی وجہ سے، تائیرائڈ کینسر سے ہونے والی اموات میں اس سے وابستہ اضافے کے بغیر۔ لہذا، محققین نے تائیرائڈ کینسر کی زیادہ تشخیص اور زیادہ علاج کے بارے میں انتباہ دیا۔ اکیرا میاچی نے 1993 میں فعال نگرانی کے انتظام کی تجویز پیش کی، جب وہ کاگاوا میڈیکل یونیورسٹی (موجودہ کاگاوا یونیورسٹی فیکلٹی آف میڈیسن) کے شعبہ سرجری کے ایسوسی ایٹ پروفیسر اور کوما ہسپتال (کوبی، ہیوگو پریفیکچر، جاپان) میں رجسٹرڈ ڈاکٹر تھے۔ وہ اب کوما ہسپتال کے صدر ہیں۔ تائیرائڈ کینسر کے واقعات میں 1980 کی دہائی سے تیزی سے اضافہ ہوا ہے۔ تاہم، ان میں سے زیادہ تر چھوٹے پیپلری کارسنوما 1 سینٹی میٹر یا زیادہ سے زیادہ قطر میں چھوٹے ہوتے ہیں، جنہیں پیپلری مائکرو کارسنوما کہا جاتا ہے۔ اگرچہ تائیرائڈ کینسر میں اضافہ ہوا، تائیرائڈ کینسر سے ہونے والی اموات مستحکم رہیں۔ لہذا، کچھ محققین نے چھوٹے پیپلری تھائیرائڈ کارسنوما کی حد سے زیادہ تشخیص اور زیادہ علاج کے بارے میں خبردار کرنا شروع کر دیا۔ اس رجحان کی وجہ امیجنگ کے طریقوں کو وسیع پیمانے پر اپنانا ہے، جیسے الٹراسونگرافی، سی ٹی اسکین، اور ایم آر آئی اور فائن سوئی ایسپریشن سائٹولوجی (ایف این اے سی)۔ ان ٹیکنالوجیز سے چھوٹے کینسروں کا پتہ لگانا اور ان کی تشخیص ممکن ہو گئی، جو پہلے ممکن نہیں تھے۔ غیر تائیرائڈ بیماریوں سے مرنے والے مضامین پر بہت سی پوسٹ مارٹم رپورٹس میں چھوٹے تائیرائڈ کینسر کے زیادہ واقعات کی اطلاع دی گئی ہے، جسے "لیٹنٹ تائیرائڈ کینسر" کے طور پر ٹیگ کیا گیا ہے۔ لیٹنٹ تائیرائڈ کینسر 3 ملی میٹر یا اس سے بڑے کے واقعات 3 فیصد سے 6 فیصد ہونے کی اطلاع ہے۔ زیادہ تر پیپلری کارسنوما قسم کے ہوتے ہیں۔ الٹراسونگرافی پر پیپلری تھائیرائڈ کارسنوما 3 ملی میٹر یا لیگر کا پتہ لگایا جا سکتا ہے اور الٹراساؤنڈ گائیڈڈ ایف این اے سی سے آسانی سے تشخیص کی جا سکتی ہے۔ الٹراسونگرافی اور الٹراساؤنڈ گائیڈڈ ایف این اے سی کا استعمال کرتے ہوئے جاپانی بالغ خواتین پر تائیرائڈ کینسر کی اسکریننگ کے مطالعے میں بتایا گیا ہے کہ 3.5 فیصد مضامین کو چھوٹے تائیرائڈ کینسر ہیں۔ یہ واقعہ پوسٹ مارٹم کے وقت پوشیدہ کینسر کے ساتھ تقریبا مطابقت رکھتا تھا اور اس وقت جاپانی خواتین میں کلینیکل تھائیرائڈ کینسر کے پھیلاؤ سے 1000 گنا زیادہ تھا۔ ان تمام حقائق پر غور کرتے ہوئے، اکیرا میاؤچی نے مندرجہ ذیل مفروضہ پیش کیا: "زیادہ تر پیپلری مائکرو کارسنوما چھوٹے اور بے ضرر رہتے ہیں۔ صرف ان لوگوں کے لیے سرجری کرنے میں دیر نہیں ہوگی جو مشاہداتی انتظام کے دوران معمولی پیش رفت ظاہر کرتے ہیں۔ تمام مائیکرو کارسنوما کے لیے سرجری کرنے کے نتیجے میں اچھے سے زیادہ نقصان ہو سکتا ہے۔ "مناسب غور و فکر کے ساتھ، انہوں نے کوما ہسپتال کے میڈیکل میٹنگ میں ایک مشاہداتی مینجمنٹ کلینیکل ٹرائل کی تجویز پیش کی۔ اس کی تجویز کو منظوری دے دی گئی اور اسی سال کم خطرہ والے پیپلری مائکرو کارسنوما کا مطالعہ شروع ہوا۔ انتظامیہ کو فعال نگرانی کہا جاتا تھا۔ 1995 میں، اسی طرح کی آزمائش کینسر انسٹی ٹیوٹ ہسپتال آف جاپانی فاؤنڈیشن فار کینسر ریسرچ (جے ایف سی آر) (ٹوکیو، جاپان) میں شروع کی گئی تھی۔ کوما ہسپتال میں 1,235 مریضوں کی اوسطا 5 سال کی مدت اور جے ایف سی آر کے کینسر انسٹی ٹیوٹ ہسپتال میں 409 مریضوں کی اوسطا 6.8 سال کی مدت کے لیے فعال نگرانی کی گئی۔ ان اداروں میں ٹرائلز کے نتائج یہ تھے کہ 10 سالوں میں 7 سے 8 فیصد مریضوں میں کینسر میں 3 ملی میٹر یا اس سے زیادہ اضافہ ہوا اور 1 سے 4 فیصد مریضوں میں سروائیکل لمف نوڈ میں میٹاسٹیسس ہوا۔ ایسے کوئی مریض نہیں تھے جنہوں نے دور میٹاسٹیسس تیار کیا ہو یا تائیرائڈ کینسر سے مر گئے ہوں۔ جن لوگوں نے تبدیلی کی سرجری کروائی ان میں سے کسی میں بھی اس بیماری کا دوبارہ ہونا نہیں تھا۔ امریکہ، کوریا، اٹلی اور کولمبیا میں فعال نگرانی کی گئی۔ ان نگرانی کے انتظام کے ذریعے، مریضوں کی ایک چھوٹی سی تعداد میں بیماری کی ترقی ہوئی تھی جبکہ مریضوں کی اکثریت میں مستحکم بیماری تھی، جیسا کہ جاپان میں مشاہدہ کیا گیا ہے۔ کم خطرہ والے پیپلری تھائیرائڈ مائکرو کارسنوما کے مریضوں کی سرجری کے بعد بھی تجربہ کار تھائیرائڈ سرجنوں کے ذریعہ، عارضی صوتی ہڈی فالج، مستقل صوتی ہڈی فالج، عارضی ہائپو پیرا تھائیرائڈزم، مستقل ہائپو پیرا تھائیرائڈزم جیسی پیچیدگیاں بالترتیب 4.1 ٪، 2.2 ٪، 16.7% اور 1.6 ٪ کے واقعات کے ساتھ تیار ہوئیں۔ اس طرح کے ناگوار واقعات کے واقعات فعال نگرانی کے گروپ کے مقابلے میں فوری سرجری کے گروپ میں نمایاں طور پر زیادہ تھے۔ نیز، تھائیرائڈ ہارمون کی دوائیوں کی ضرورت والے مریضوں اور تھائیرائڈ سرجری کی وجہ سے داغ والے مریضوں کا تناسب فعال نگرانی کے گروپ کے مقابلے میں فوری سرجری کے گروپ میں نمایاں طور پر زیادہ تھا۔ اس کے علاوہ، فوری سرجری سے گزرنے والے مریضوں کے لیے 10 سالہ طبی دیکھ بھال کے اخراجات فعال نگرانی کا انتخاب کرنے والوں کے اخراجات سے 4.1 گنا زیادہ تھے۔ کسی کی رائے ہو سکتی ہے کہ سرجری کے بغیر پیش رفت کو دیکھنا نفسیاتی خدشات کا باعث بن سکتا ہے جیسے کہ مریضوں کی بے چینی۔ ڈیوی ایل۔ اور دیگر۔ کوما ہسپتال میں فعال نگرانی کے تحت مریضوں پر ایک سوالنامہ سروے کیا، اور بتایا کہ 37 فیصد مریضوں کو بعض اوقات کینسر کے خدشات تھے، لیکن ان میں سے 60 فیصد نے کہا کہ اس طرح کی بے چینی وقت کے ساتھ کم ہوتی گئی۔ بہت اہم بات یہ ہے کہ 83 فیصد مریضوں نے جواب دیا کہ فعال نگرانی کا انتخاب ان کا بہترین انتخاب ہے۔ فوری جراحی گروپ اور فعال نگرانی گروپ کے درمیان موازنہ سے پتہ چلتا ہے کہ فوری جراحی گروپ میں جسمانی مسائل کی شرح زیادہ تھی جیسے کہ ان کی آواز یا گریوا کے علاقے میں تکلیف۔ کینسر کے بارے میں اضطراب جیسے نفسیاتی پہلوؤں کے حوالے سے، یا تو دونوں گروپوں کے درمیان کوئی فرق نہیں تھا، یا فوری جراحی گروپ میں معمولی طور پر زیادہ تھا۔ یہ نتائج ان عوامل کی وجہ سے ہو سکتے ہیں جن سے پریشان مریضوں نے سرجری کا انتخاب کیا۔ جے ایف سی آر کے کوما ہسپتال اور کینسر انسٹی ٹیوٹ ہسپتال کے ذریعے کی گئی فعال نگرانی کے سازگار نتائج کی بنیاد پر، فعال نگرانی کو 2010 میں تھائرائڈ نوڈلز کی تشخیص اور انتظام کے لیے طبی پریکٹس کے لیے طبی رہنما خطوط میں انتظامی حکمت عملیوں میں سے ایک کے طور پر تسلیم کیا گیا تھا (جاپان ایسوسی ایشن آف اینڈوکرائن سرجنز اور جاپانی سوسائٹی آف تھائرائڈ سرجری کے ذریعے ترمیم شدہ) اس بنیاد پر کہ مریض کو مکمل وضاحت دی گئی تھی اور رضامندی حاصل کی گئی تھی۔ 2015 میں، کم خطرہ والے پیپلری تھائیرائڈ مائکرو کارسنوما کے لیے فعال نگرانی کو امریکن تھائیرائڈ ایسوسی ایشن کے تھائیرائڈ نوڈلز اور مختلف تھائیرائڈ کینسر کے بالغ مریضوں کے لیے مینجمنٹ گائیڈ لائنز میں بھی اپنایا گیا ہے۔ 2018 میں تھائیرائڈ نوڈلز کی تشخیص اور انتظام کے لیے کلینیکل پریکٹس کے لیے طبی رہنما خطوط (جاپان ایسوسی ایشن آف اینڈوکرائن سرجنز اور جاپانی سوسائٹی آف تھائیرائڈ سرجری کے ذریعے شائع کردہ)، کم خطرے والے پیپلری تھائیرائڈ مائکرو کارسنوما کے لیے فعال نگرانی کی فعال طور پر سفارش کرتے ہیں۔ عام طور پر، 55 سال یا اس سے زیادہ عمر کے مریضوں میں کلینیکل پیپلری تھائرائڈ کینسر کی تشخیص چھوٹے مریضوں کے مقابلے میں کم ہوتی ہے۔ تاہم، کافی عجیب بات یہ ہے کہ پیپلری مائکرو کارسنوما میں، 40 سال یا اس سے کم عمر کے مریضوں میں 41 سے 60 سال، یا 61 یا اس سے زیادہ عمر کے مریضوں کے مقابلے میں ٹیومر کی نشوونما اور لمف نوڈ میٹاسٹیس ہونے کا امکان زیادہ ہوتا ہے۔ تاہم، جیسا کہ ہم نے پہلے ہی اوپر بیان کیا ہے ؛ پیپلری تھائرایڈ کینسر کی تشخیص نوجوان مریضوں میں اچھی ہے۔ اس طرح، نوجوان مریضوں میں معمولی بیماری کی ترقی سنگین حالت کا باعث نہیں بنے گی۔ دلچسپ بات یہ ہے کہ فعال نگرانی کے دوران 17 فیصد مریضوں میں ٹیومر سکڑ گئے۔ اشارے فعال نگرانی کم خطرہ والے تائیرائڈ مائکرو کارسنوما 10 ملی میٹر یا زیادہ سے زیادہ قطر میں چھوٹے کے لیے اشارہ کیا جاتا ہے۔ تاہم، مندرجہ ذیل صورتوں میں تھائرایڈ مائکرو کارسنوما کے زیادہ خطرے کے طور پر سرجری کی سفارش کی جاتی ہے۔ لمف نوڈ میٹاسٹیسس یا دور دراز میٹاسٹیسس کی موجودگی (بہت کم)۔ بار بار آنے والے لارینجیل اعصاب یا ٹریکیا پر حملہ۔ ٹیومر بار بار آنے والے لارینجیل اعصاب کے ساتھ واقع ہوتا ہے۔ ٹیومر وسیع پیمانے پر ٹریکیا سے منسلک ہوتا ہے۔ سائٹولوجی پر پیپلری تھائرائڈ کارسنوما کی جارحانہ ذیلی قسم کی تشخیص (بہت کم)۔ مریض نابالغ ہے (نابالغوں میں فعال نگرانی کے بارے میں کوئی ڈیٹا نہیں ہے)۔ فعال نگرانی کرنے کا طریقہ، کینسر بڑھنے پر یا لمف نوڈ میں میٹاسٹیس ہونے پر سرجری کرنے کے امکان کے ساتھ ساتھ دور میٹاسٹیس کے خطرات کے بارے میں مکمل وضاحت دینا ضروری ہے حالانکہ امکان بہت کم ہے۔ ان خطرات کی مکمل وضاحت کرنا اور پھر مریض سے رضامندی حاصل کرنا ضروری ہے۔ اس طریقہ کار کے بعد، تجربہ کار معائنہ کاروں کو پہلے 1 سے 2 سال اور پھر سالانہ ہر 6 ماہ بعد گردن کا باقاعدہ الٹراساؤنڈ معائنہ کرنا چاہیے۔ معائنے کے دوران، ٹیومر کی نشوونما، کسی بھی نئے زخم کی ظاہری شکل، اور لمف نوڈ میٹاسٹیس کی جانچ کی جانی چاہیے، اور اگر اس طرح کے نتائج ہیں تو سرجری کی سفارش کی جانی چاہیے۔ حوالہ جات تھائرایڈ کینسر کے کینسر کے علاج