Bundled payment
بنڈل شدہ ادائیگی صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں (جیسے ہسپتالوں اور معالجین) کی "دیکھ بھال کی متعین اقساط کے لیے متوقع اخراجات کی بنیاد پر" ادائیگی ہے۔ اسے فی سروس ریمبرسمنٹ (جس میں فراہم کنندگان کو مریض کو فراہم کی جانے والی ہر خدمت کے لیے ادائیگی کی جاتی ہے) اور کیپیٹیشن (جس میں فراہم کنندگان کو فی مریض "ایک یکمشت رقم" ادا کی جاتی ہے اس سے قطع نظر کہ مریض کو کتنی خدمات ملتی ہیں) کے درمیان "درمیانی بنیاد" کے طور پر بیان کیا گیا ہے، یہ دیکھتے ہوئے کہ خطرہ ادا کنندہ اور فراہم کنندہ کے درمیان مشترکہ ہے۔ خاص طور پر اوباما انتظامیہ (2009-2016) کے دوران، صحت کی دیکھ بھال کے اخراجات کو کم کرنے کی حکمت عملی کے طور پر ریاستہائے متحدہ میں صحت کی دیکھ بھال کی اصلاحات کے مباحثے میں بنڈل ادائیگیوں کی تجویز پیش کی گئی ہے۔ تجارتی ادائیگی کرنے والوں نے لاگت کو کم کرنے کے لیے بنڈل ادائیگیوں میں دلچسپی ظاہر کی ہے۔ 2012 میں، یہ اندازہ لگایا گیا تھا کہ ریاستہائے متحدہ کی صحت کی دیکھ بھال کی ادائیگی کا تقریبا ایک تہائی حصہ بنڈل شدہ طریقہ کار کا استعمال کرتا ہے۔ اصطلاحات کو قسط پر مبنی ادائیگی، قسط کی ادائیگی، قسط کی دیکھ بھال کی ادائیگی، کیس کی شرح، ثبوت پر مبنی کیس کی شرح، عالمی بنڈل ادائیگی، عالمی ادائیگی، پیکیج کی قیمتوں کا تعین، یا پیکیجڈ قیمتوں کے طور پر بھی جانا جاتا ہے۔ تاریخ 1980 کی دہائی کے وسط میں، یہ خیال کیا جاتا تھا کہ تشخیص سے متعلق گروپوں کے ساتھ میڈیکیئر کے ہسپتال کے ممکنہ ادائیگی کے نظام کی وجہ سے ہو سکتا ہے کہ ہسپتالوں کے مریضوں کو ہسپتال کے بعد کی دیکھ بھال (جیسے ہنر مند نرسنگ کی سہولیات) سے زیادہ تیزی سے فارغ کیا جائے، تاکہ پیسہ بچ سکے۔ اس لیے یہ تجویز کیا گیا کہ میڈیکیئر ہسپتال اور ہسپتال کے بعد کی دیکھ بھال کے لیے ادائیگیوں کو یکجا کرے ؛ تاہم، اس خیال کے سازگار تجزیے کے باوجود، 2009 تک اس پر عمل درآمد نہیں کیا گیا تھا۔ بنڈل شدہ ادائیگیاں 1984 کے اوائل میں ہی شروع ہو گئیں، جب ڈینٹن کولی کی ہدایت پر ٹیکساس ہارٹ انسٹی ٹیوٹ نے دل کی سرجریوں کے لیے ہسپتال اور معالج دونوں کی خدمات کے لیے فلیٹ فیس لینا شروع کر دی۔ انسٹی ٹیوٹ کے مصنفین نے دعوی کیا کہ اس کا نقطہ نظر اخراجات کو کم کرتے ہوئے "اعلی معیار کی دیکھ بھال کو برقرار رکھتا ہے" (1985 میں، انسٹی ٹیوٹ میں کورونری شریانوں کی بائی پاس سرجری کے لیے فلیٹ فیس 13,800 ڈالر تھی جبکہ میڈیکیئر کی اوسط ادائیگی 24,588 ڈالر تھی)۔ بنڈل ادائیگیوں کے ساتھ ایک اور ابتدائی تجربہ 1987 اور 1989 کے درمیان ہوا، جس میں مشی گن میں ایک آرتھوپیڈک سرجن، ایک ہسپتال (انگھم ریجنل میڈیکل سینٹر)، اور صحت کی دیکھ بھال کی تنظیم (ایچ ایم او) شامل تھی۔ ایچ ایم او نے 111 مریضوں کو ممکنہ سرجری کے لیے سرجن کے پاس بھیجا ؛ سرجن ہر مریض کا مفت جائزہ لے گا۔ سرجن اور ہسپتال کو کسی بھی آرتھروسکوپک سرجری کے لیے پہلے سے طے شدہ فیس ملتی تھی، لیکن انہوں نے دو سال کی وارنٹی بھی فراہم کی جس میں انہوں نے ایچ ایم او کے بجائے سرجری کے بعد کے کسی بھی اخراجات (مثال کے طور پر، چار دوبارہ آپریشن) کو پورا کرنے کا وعدہ کیا۔ اس انتظام کے تحت، "تمام فریقوں کو مالی طور پر فائدہ ہوا": ایچ ایم او نے متوقع 318,538 ڈالر کے بجائے 193,000 ڈالر ادا کیے ؛ ہسپتال کو متوقع 84,892 ڈالر کے بجائے 96,500 ڈالر ملے ؛ اور سرجن اور اس کے ساتھیوں کو متوقع 51,877 ڈالر کے بجائے 96,500 ڈالر ملے۔ 1991 میں، ریاستہائے متحدہ کے چار اسپتالوں میں "میڈیکیئر پارٹیسیپیٹنگ ہارٹ بائی پاس سینٹر ڈیمنسٹریشن" کا آغاز ہوا۔ 1993 میں اس منصوبے میں تین دیگر اسپتالوں کو شامل کیا گیا، اور یہ منصوبہ 1996 میں اختتام پذیر ہوا۔ مظاہرے میں، میڈیکیئر نے کورونری دمنی بائی پاس سرجری کے لیے ہسپتال میں داخل ہونے کے لیے عالمی اندرونی مریضوں کے ہسپتال اور معالجین کے نرخوں کی ادائیگی کی۔ ان نرخوں میں کوئی بھی متعلقہ اندراج شامل تھا۔ منصوبے کے شائع شدہ جائزوں میں درج ذیل تھے: 1997 کے ایک تجزیے میں، یہ اندازہ لگایا گیا تھا کہ 1991-1993 میں، اصل چار اسپتالوں میں میڈیکیئر سے مستفید ہونے والوں کے لیے کورونری شریانوں کے بائی پاس کے لیے $110.8 ملین کے اخراجات ہوتے، لیکن معاوضہ کے طریقہ کار میں تبدیلی نے میڈیکیئر کے لیے $15.31 ملین اور میڈیکیئر سے مستفید ہونے والوں اور ان کے اضافی بیمہ کنندگان کے لیے $1.84 ملین کی بچت کی، جس کی کل بچت $17.2 ملین (15.5%) تھی۔ کل بچت میں سے، 85%-93% اندرونی مریضوں کی بچت سے منسوب تھا اور دوسرا 6%-11% پوسٹ ڈسچارج بچت سے منسوب تھا ؛ مزید برآں، "معیار میں کوئی کمی نہیں ہوئی"۔ ہیلتھ کیئر فنانسنگ ایڈمنسٹریشن (جسے اب سینٹرز فار میڈیکیئر اینڈ میڈیکیڈ سروسز کے نام سے جانا جاتا ہے) کو 1998 کی ایک رپورٹ میں بتایا گیا ہے کہ مظاہرے کے منصوبے کے پانچ سالوں میں، سات اسپتالوں میں میڈیکیئر سے مستفید ہونے والوں کے لیے کورونری شریانوں کے بائی پاس کے لیے 43.8 کروڑ ڈالر کے اخراجات ہوتے، لیکن معاوضے کے طریقہ کار میں تبدیلی نے میڈیکیئر کے لیے 42.3 کروڑ ڈالر اور میڈیکیئر سے مستفید ہونے والوں اور ان کے اضافی بیمہ کنندگان کے لیے 7.9 کروڑ ڈالر کی بچت کی، جس کی کل بچت 50.3 کروڑ ڈالر (11.5%) تھی۔ اس کے علاوہ، مریضوں کے خطرے کے عوامل پر قابو پانے کے لیے، مظاہرے کے ہسپتالوں میں اندرونی مریضوں کی شرح اموات میں منصوبے کے دوران کمی واقع ہوئی۔ منصوبے کے منفی پہلوؤں میں بلنگ اور جمع کرنے میں مشکلات شامل تھیں۔ 2001 کے ایک مقالے میں موازنہ "مائیکرو لاگت" کے اعداد و شمار کے ساتھ اصل چار اسپتالوں میں سے تین کا جائزہ لیتے ہوئے یہ طے کیا گیا کہ "لاگت میں کمی بنیادی طور پر نرسنگ انتہائی نگہداشت یونٹ، معمول کی نرسنگ، فارمیسی، اور کیتھیٹر لیب سے آئی ہے"۔ 2001 تک، "بیماری کے واقعات کے لیے کیس کی شرحوں" (بنڈل شدہ ادائیگیوں) کو ایک قسم کے "مخلوط ادائیگی کے طریقہ" (ماضی سے متعلق اور ممکنہ ادائیگی کو یکجا کرنے) کے ساتھ ساتھ "سروس کے لیے فیس کے ساتھ کیپیٹیشن" اور "سروس کے لیے فیس یا" کانٹیکٹ "کیپیٹیشن کے ساتھ خصوصی بجٹ" کے طور پر تسلیم کیا گیا۔ بعد کے سالوں میں، ادائیگی کے دیگر مخلوط طریقے تجویز کیے گئے ہیں جیسے "جامع نگہداشت کی ادائیگی"، "جامع نگہداشت کے لیے جامع ادائیگی"، اور "مکمل دائمی نگہداشت" جس میں بیماری کے واقعات کی ادائیگی کے علاوہ لوگوں کو زیادہ سے زیادہ صحت مند رکھنے کے لیے ادائیگی شامل ہے۔ ڈینور کے سینٹ جوزف ہسپتال نے 2003 میں ایکیوٹ کیئر قسط (اے سی ای) کے مظاہرے کا منصوبہ منعقد کیا، جس کا انتظام ڈیئرڈری بیگگٹ کے زیر انتظام تھا۔ میڈیکیئر نسخے کے ڈرگ امپروومنٹ اینڈ ماڈرنائزیشن ایکٹ کی بنیاد پر، اے سی ای کے مظاہرے نے دیکھ بھال کے واقعات کے لیے میڈیکیئر کے پارٹس اے اور بی کو بنڈل کیا۔ 2006-2007 میں، گیسنجر ہیلتھ سسٹم نے کورونری شریانوں کی بائی پاس سرجری کے لیے ایک "پروون کیئر" ماڈل کا تجربہ کیا جس میں بہترین طریقے، مریضوں کی مصروفیت، اور "90 دنوں کے اندر پری آپریٹو، ان پیشنٹ، اور پوسٹ آپریٹو کیئر [ری ہاسپٹلائزیشن] شامل تھے۔ ایک مقررہ قیمت میں پیک کیا گیا۔" اس پروگرام نے 2007 کے وسط میں دی نیویارک ٹائمز اور نیو انگلینڈ جرنل آف میڈیسن کے مضامین سمیت قومی توجہ حاصل کی۔ 2007 کے آخر میں شائع ہونے والی ایک تشخیص سے پتہ چلتا ہے کہ "پروون کیئر" حاصل کرنے والے 117 مریضوں کے قیام کی کل لمبائی نمایاں طور پر کم تھی (جس کے نتیجے میں ہسپتال کے اخراجات 5 فیصد کم تھے)، گھر جانے کا زیادہ امکان تھا، اور دوبارہ داخلے کی شرح ان 137 مریضوں کے مقابلے میں کم تھی جنہوں نے 2005 میں روایتی نگہداشت حاصل کی تھی۔ رابرٹ ووڈ جانسن فاؤنڈیشن نے 2007 میں شروع ہونے والے ایک بنڈل شدہ ادائیگی کے منصوبے کے لیے گرانٹ دی جسے پرومیتھیوس ("نتائج، مارجن، ثبوت، شفافیت، پریشانی میں کمی، اتکرجتا، فہم اور پائیداری کے لیے ادائیگی کی اصلاح فراہم کرنا") کہا جاتا ہے۔ کامن ویلتھ فنڈ کے تعاون سے، اس منصوبے نے مختلف حالات کے لیے "ثبوت سے باخبر کیس کی شرح" تیار کی جو مریض کی بیماری کی شدت اور پیچیدگی کے لیے ایڈجسٹ کی جاتی ہیں۔ "ثبوت سے باخبر کیس کی شرح" کا استعمال نگہداشت کے واقعات کے لیے بجٹ طے کرنے کے لیے کیا جاتا ہے۔ اگر صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کا اصل سہ ماہی خرچ بجٹ کے تحت ہے، تو فراہم کرنے والوں کو بونس ملتا ہے ؛ اگر اصل سہ ماہی خرچ بجٹ سے زیادہ ہے، تو فراہم کرنے والوں کو ادائیگی جزوی طور پر روک دی جاتی ہے۔ اس ماڈل کا فی الحال تین پائلٹ سائٹس پر تجربہ کیا جا رہا ہے جو 2011 میں ختم ہونے والے ہیں۔ 2008 کے وسط میں، میڈیکیئر پیمنٹ ایڈوائزری کمیشن نے "بنڈل ادائیگی کے راستے" کے ساتھ کئی سفارشات پیش کیں۔ ایک کے لیے، اس نے سفارش کی کہ سیکرٹری صحت اور انسانی خدمات "ورچوئل بنڈلنگ" جیسے طریقوں کا جائزہ لیں (جس کے تحت فراہم کنندگان کو علیحدہ ادائیگیاں ملیں گی، لیکن اخراجات کی سطح کی بنیاد پر انعامات یا جرمانے کے تابع بھی ہو سکتے ہیں)۔ اس کے علاوہ، اس نے سفارش کی کہ ایک پائلٹ پروگرام قائم کیا جائے "تاکہ منتخب حالات کے لیے ہسپتال میں داخل ہونے کی اقساط کے ارد گرد خدمات کے لیے حقیقی بنڈل ادائیگی کی فزیبلٹی کی جانچ کی جا سکے"۔ میڈیکیئر پیمنٹ ایڈوائزری کمیشن کی رپورٹ جاری ہونے سے ٹھیک پہلے، سینٹرز فار میڈیکیئر اینڈ میڈیکیڈ سروسز نے بعض قلبی اور آرتھوپیڈک طریقہ کار کے لیے ادائیگیوں کو یکجا کرنے کے لیے "میڈیکیئر ایکیوٹ کیئر قسط (اے سی ای) مظاہرے" کے منصوبے کا اعلان کیا۔ بنڈلنگ میں صرف ہسپتال اور معالج کے اخراجات شامل ہیں، نہ کہ ڈسچارج کے بعد کی دیکھ بھال ؛ 2009 تک، کولوراڈو، نیو میکسیکو، اوکلاہوما، اور ٹیکساس میں پانچ مقامات کو اس منصوبے کے لیے منتخب کیا گیا تھا۔ پروجیکٹ میں، ہسپتال منتخب طریقہ کار کے لیے میڈیکیئر پر 1%-6% کی چھوٹ دیتے ہیں، اور میڈیکیئر سے مستفید ہونے والوں کو مظاہرے والے ہسپتالوں میں اپنے طریقہ کار حاصل کرنے کے لیے $250-$1,157 کی ترغیب ملتی ہے۔ میڈیکیئر کے لیے بنڈل شدہ ادائیگیاں سینیٹ کی مالیاتی کمیٹی کے سربراہ سینیٹر میکس باؤکس کے نومبر 2008 کے وائٹ پیپر کی ایک بڑی خصوصیت تھیں۔ وائٹ پیپر میں سفارش کی گئی ہے کہ میڈیکیئر اے سی ای مظاہرے "دیگر مقامات تک پھیل جائیں"، "اگر کچھ معیارات پورے ہوتے ہیں تو دیگر طبی حالات پر توجہ دیں"، اور "اسپتال میں داخل ہونے کے بعد فراہم کی جانے والی خدمات کو شامل کریں"۔ 2008 تک، گیسنجر کے پروون کیئر پروگرام نے "میڈیکیئر کے عہدیداروں اور صنعت کے دیگر اعلی کھلاڑیوں کی دلچسپی کو اپنی طرف متوجہ کیا تھا" اور اس میں توسیع کی گئی تھی یا اسے ہپ متبادل سرجری، موتیابند کی سرجری، پرکیوٹینئس کورونری مداخلت، بیریٹرک سرجری، کمر کے نچلے حصے کی سرجری، اور پیرینیٹل کیئر تک بڑھایا جا رہا تھا۔ گیسنجر کے تجربے میں دلچسپی 2009 میں اس وقت شدت اختیار کر گئی جب نیوز میڈیا رپورٹس میں دعوی کیا گیا کہ یہ صحت کی دیکھ بھال کی اصلاحات کے لیے ایک نمونہ تھا جس کی تجویز صدر براک اوباما نے پیش کی تھی اور جب اوباما نے خود دو تقریروں میں گیسنجر کا ذکر کیا تھا۔ جولائی 2009 میں، میساچوسٹس میں ہیلتھ کیئر پیمنٹ سسٹم پر ایک خصوصی کمیشن نے قسط پر مبنی ادائیگیوں (یعنی بنڈل ادائیگیاں) اور "عالمی ادائیگیوں" کے درمیان فرق کیا جن کی تعریف "مریضوں کی دیکھ بھال کے لیے مقررہ ڈالر کی ادائیگیوں کے طور پر کی گئی تھی جو مریضوں کو ایک مقررہ مدت میں مل سکتی ہیں۔ فراہم کنندگان کو طبی حالات کے واقع ہونے اور ان حالات کے انتظام دونوں کے لیے مالی خطرے میں ڈالنا۔" کمیشن نے سفارش کی کہ میساچوسٹس کے صحت کی دیکھ بھال فراہم کرنے والوں کے لیے "قابل رسائی اور اعلی معیار کی دیکھ بھال کے انعام کی فراہمی میں ایڈجسٹمنٹ کے ساتھ" (بنڈل شدہ ادائیگیاں نہیں) عالمی ادائیگیاں استعمال کی جائیں۔ عالمی ادائیگی کو منتخب کرنے کی وجوہات میں میساچوسٹس میں اس ادائیگی کے طریقہ کار کے ساتھ دیکھ بھال اور پچھلے تجربے کے واقعات کو کم کرنے کی صلاحیت تھی۔ 2010 تک، بنڈل ادائیگیوں کی دفعات مریض کے تحفظ اور سستی نگہداشت ایکٹ اور امریکہ کے لیے سستی صحت کی دیکھ بھال ایکٹ دونوں میں شامل ہیں۔ سابقہ بل 2013 میں شروع ہونے والے قومی میڈیکیئر پائلٹ پروگرام کو 2016 میں ممکنہ توسیع کے ساتھ قائم کرتا ہے، جو اوباما کی تجویز سے مطابقت رکھتا ہے۔ مؤخر الذکر بل میں "پوسٹ ایکیوٹ سروسز کے لیے میڈیکیئر ادائیگیوں میں اصلاحات کے منصوبے کی ضرورت ہے، بشمول بنڈل ادائیگیاں"۔ 450 صحت کی دیکھ بھال کرنے والی تنظیموں نے سینٹرز فار میڈیکیئر اینڈ میڈیکیڈ سروسز کے زیر اہتمام بنڈلڈ پیمنٹس فار کیئر امپروومنٹ (بی پی سی آئی) پہل میں حصہ لیا۔ اس پروگرام نے معیار کو بہتر بنانے اور لاگت کو کم کرنے کے طریقہ کار کے طور پر خدمات کے لیے ادائیگیوں کو جمع کرنے کی صلاحیت کا تجربہ کیا۔ جون 2016 میں، سی ایم ایس نے اعلان کیا کہ وہ اس پروگرام کو مزید دو سال کے لیے بڑھا دے گا۔ جولائی 2015 میں، سینٹرز فار میڈیکیئر اینڈ میڈیکیڈ سروسز نے مشترکہ تبدیلی سے گزرنے والے میڈیکیئر مستفیدین کے لیے ایک نئے پروگرام کے طور پر 90 دن کے بنڈل ادائیگی ماڈل کو لازمی قرار دینے کی اپنی تجویز کا اعلان کیا جسے جامع نگہداشت برائے مشترکہ تبدیلی پہل کہا جاتا ہے۔ یہ پہل 2011 میں شروع کیے گئے بنڈلڈ پیمنٹس فار کیئر امپروومنٹ پروگرام اور ایکیوٹ کیئر قسط کے مظاہرے کے منصوبے کی تحقیق پر مبنی ہے۔ نیا پروگرام لاگت کی استعداد، مریض کے نتائج، اور دیکھ بھال کے ایک واقعہ کے لیے فراہم کنندگان کے درمیان تعاون کو بہتر بنائے گا۔ بنڈل شدہ ادائیگیاں غیر ضروری جانچ اور علاج کی مانگ کو ختم کر دیں گی۔ جولائی 2016 میں، سی ایم ایس نے تین نئے بنڈلوں کا اعلان کیا، جنہیں قسط کی ادائیگی کے ماڈل (ای پی ایم) کہا جاتا ہے جس کا مقصد قلبی نگہداشت کے طریقہ کار بشمول ایکیوٹ مایوکارڈیل انفکشن (اے ایم آئی)، کورونری آرٹری بائی پاس گرافٹ (سی اے بی جی) اور ہپ/فیمر فریکچر شامل ہیں۔ نیا ماڈل یکم جولائی 2017 سے نافذ العمل ہوگا۔ جنوری 2018 میں، سینٹرز فار میڈیکیئر اینڈ میڈیکیڈ سروسز (سی ایم ایس) سینٹر فار میڈیکیئر اینڈ میڈیکیڈ انوویشن (سی ایم ایم آئی) نے بی پی سی آئی پروگرام، بی پی سی آئی ایڈوانسڈ کے جانشین کو متعارف کرایا، جو ایک رضاکارانہ قسط ادائیگی ماڈل ہے جو 1 اکتوبر 2018 کو شروع ہوگا، اور 31 دسمبر 2023 تک چلے گا۔ پروگرام پر سی ایم ایس کے عمومی سوالات کے مطابق، "بی پی سی آئی ایڈوانسڈ کے تحت شرکاء کی دو قسمیں ہیں: کنوینر شرکاء اور غیر کنوینر شرکاء۔ کنوینر پارٹسپینٹ ایک قسم کا پارٹسپینٹ ہوتا ہے جو بی پی سی آئی ایڈوانسڈ میں حصہ لینے کے لیے "ایپیسوڈ انیشی ایٹرز" کے نام سے متعدد ڈاؤن اسٹریم اداروں کو اکٹھا کرتا ہے-جو یا تو ایکیوٹ کیئر ہاسپٹلز (اے سی ایچ) یا فزیشن گروپ پریکٹس (پی جی پی) ہونے چاہئیں، ان کے درمیان ہم آہنگی کو آسان بناتا ہے، اور مالی خطرات کو برداشت کرتا ہے اور تقسیم کرتا ہے۔ فوائد بنڈل شدہ ادائیگیوں کے حامی نوٹ کرتے ہیں: ہسپتال کے 25 سے 30 فیصد طریقہ کار نگہداشت کے معیار کو بہتر بنائے بغیر فضول ہوتے ہیں۔ سروس کے لیے فیس کے برعکس، بنڈل شدہ ادائیگی غیر ضروری دیکھ بھال کی حوصلہ شکنی کرتی ہے، فراہم کنندگان میں ہم آہنگی کی حوصلہ افزائی کرتی ہے، اور ممکنہ طور پر معیار کو بہتر بناتی ہے۔ کیپیٹیشن کے برعکس، بنڈل شدہ ادائیگی بیمار مریضوں کی دیکھ بھال کرنے والے فراہم کنندگان کو سزا نہیں دیتی ہے۔ سروس کے لیے فیس کے فوائد اور نقصانات پر غور کرتے ہوئے، کارکردگی کے لیے ادائیگی، نگہداشت کے واقعات کے لیے بنڈل ادائیگی، اور عالمی ادائیگی جیسے کیپیٹیشن، میکینک اور آلٹ مین نے یہ نتیجہ اخذ کیا کہ "قسط کی ادائیگیاں سب سے زیادہ فوری طور پر قابل عمل نقطہ نظر ہیں"۔ رینڈ کارپوریشن کے محققین نے اندازہ لگایا کہ "2010 اور 2019 کے درمیان قومی صحت کی دیکھ بھال کے اخراجات میں 5.4 فیصد کمی آسکتی ہے" اگر منتخب شرائط اور طریقہ کار کے لیے بنڈل ادائیگی کے لیے پرومیتھیوس ماڈل کو بڑے پیمانے پر استعمال کیا جائے۔ یہ اعداد و شمار قومی صحت کے اخراجات کو کم کرنے کے سات دیگر ممکنہ طریقوں سے زیادہ تھے۔ اس کے علاوہ، رینڈ نے پایا کہ بنڈل شدہ ادائیگیاں صارفین کے لیے مالی خطرے کو کم کریں گی اور فضلہ کو کم کریں گی۔ بنڈلنگ ادائیگی فراہم کنندگان اور مریضوں کو یکساں طور پر اضافی فوائد فراہم کرتی ہے، مریضوں کی دیکھ بھال کے پروٹوکول سے ناکارہ اور بے کار پن کو دور کرکے۔ ڈپلیکیٹ ٹیسٹنگ، غیر ضروری دیکھ بھال فراہم کرنا، اور آپریشن کے بعد مناسب دیکھ بھال فراہم کرنے میں ناکامی۔ ادائیگی کا یہ طریقہ قیمتوں کو طے کرکے اور لاگت اور نتائج کے اعداد و شمار کو شائع کرکے صارفین کے لیے شفافیت بھی فراہم کر سکتا ہے۔ مریض حقیقی اعداد و شمار کے موازنہ کی بنیاد پر فراہم کنندہ کا انتخاب کر سکیں گے، نہ کہ منہ سے۔ بنڈل شدہ ادائیگیاں پیمانے کی معیشتوں کی حوصلہ افزائی بھی کر سکتی ہیں-خاص طور پر اگر فراہم کنندہ کسی ایک پروڈکٹ یا قسم کی طبی فراہمی کو استعمال کرنے پر راضی ہیں-کیونکہ ہسپتال یا مربوط صحت کے نظام اکثر بہتر قیمتوں پر بات چیت کر سکتے ہیں اگر وہ بڑی مقدار میں سامان خریدتے ہیں۔ غور و فکر اس سے پہلے کہ طرز عمل بنڈل شدہ ادائیگیوں میں حصہ لینے کا انتخاب کریں، انہیں دیکھ بھال کے ممکنہ واقعات کی تحقیق میں مستعد ہونے کی ضرورت ہے جو اس قسم کی ادائیگی کے قابل ہوں گے۔ روایتی طور پر، معالج کے معیار کی نگرانی اور بہتری کا انتظام ہسپتال کے نرسنگ سیکٹر کے ذریعے کیا جاتا ہے۔ بنڈل شدہ ادائیگی کے طریقہ کار کی طرف منتقلی ذمہ داری کو ڈاکٹروں پر واپس لے جاتی ہے، اس طرح ایکیوٹ کیئر قسط میں ان کی ترسیل کے لیے غور و فکر کے ساتھ ساتھ دیکھ بھال کی فراہمی کی تبدیلی کے لیے مطلوبہ صلاحیت کو قابل بنانے کے لیے اسٹریٹجک نرسنگ کی ترجیحات کو دوبارہ ترتیب دینا ضروری ہے۔ ایک بار جب وہ دیکھ بھال کے ایک واقعہ کا انتخاب اور وضاحت کر لیتے ہیں، تو انہیں چاہیے: تمام متعلقہ اخراجات کی شناخت کریں دیکھ بھال کے واقعہ کے اندر فراہم کردہ تمام خدمات کی فہرست بنائیں حساب لگائیں کہ دیکھ بھال کے واقعہ کی ادائیگی کیسے کی جائے گی اس کی شناخت کریں کہ کتنے ادارے ادائیگی میں حصہ لیں گے نگہداشت کے ہم آہنگی میں معالجین کو شامل کریں فضلہ کو کم کرنے، بے کار پن کو کم کرنے اور فراہم کنندہ کے مواصلات کو بہتر بنانے کے لیے نگہداشت کی فراہمی کے ماڈل بنائیں۔ فروری 2018 کے ہیلتھ افیئرز کے مضمون کے مطابق، گورنمنٹ ایز انوویشن کیٹیلسٹ: ارلی سینٹر فار میڈیکیئر اینڈ میڈیکیڈ انوویشن ماڈلز سے سبق، "[بی پی سی آئی] پہل نے اس نقطہ نظر کو نافذ کرنے کے لیے کاروباری اور آپریشنل رکاوٹوں کو بھی اجاگر کیا۔ ان میں نقد بہاؤ کا انتظام کرنا، ممکنہ طور پر ادا کی جانے والی اقساط کے لیے بجٹ تیار کرنا (پچھلی تاریخ کے بجائے)، اور بنڈل شدہ ادائیگی کے ماڈل میں فراہم کنندگان کے اندراج کو قابل اعتماد طریقے سے ٹریک کرنا شامل تھا۔ کنویننگ تنظیمیں (جیسے پریمیئر یا ریمیڈی پارٹنرز، جنہوں نے نفاذ میں مدد کے لیے متعدد فراہم کنندگان کو اکٹھا کیا اور بعض اوقات کچھ مالی خطرہ مول لیا)، تیزی سے پیمانے پر بنڈل لا سکتی تھیں لیکن ادائیگی کرنے والے، کنوینر اور فراہم کنندہ کے درمیان تین طرفہ انتظام کی اضافی پیچیدگی کو متعارف کرایا۔ کیس اسٹڈی: ہیلتھ کیئر: دی جرنل آف ڈیلیوری سائنس اینڈ انوویشن کے جولائی 2014 کے ایڈیشن میں شائع ہونے والے دو بڑے تعلیمی مراکز میں کنجسٹیو ہارٹ فیل میں ڈیلیوری اینڈ پیمنٹ ریفارم میں، مصنفین کا کہنا ہے کہ، "کنویننگ تنظیمیں تکنیکی مدد اور نفاذ کی مدد فراہم کرنے میں کلیدی کردار ادا کرتی ہیں۔ طبی قائدین اور صحت کے نظام کے پاس ہمیشہ ادائیگی کی اصلاحات کے لیے آلات کا مکمل مجموعہ نہیں ہوتا ہے۔ اس طرح، سی ایم ایم آئی کے ذریعے معاہدہ کیے گئے منتظمین نے اپنے اراکین کے لیے ادائیگی کی اصلاحات کو متحرک کرنے میں مددگار کردار ادا کیا۔ ڈیزائن کے اختیارات بنڈل شدہ ادائیگیوں کا نفاذ بہت سی مختلف شکلیں لے سکتا ہے۔ ڈیزائن کے کئی اہم جہتوں میں شامل ہیں: ممکنہ بمقابلہ ماضی سے متعلق ادائیگی: ایک ممکنہ بنڈل ایک مقررہ قیمت ادا کرتا ہے، جو پیشگی طور پر مقرر کی جاتی ہے، تاکہ بنڈل میں شامل تمام خدمات فراہم کی جا سکیں۔ ایک ماضی سے متعلق بنڈل ابتدائی طور پر ہر فراہم کنندہ کو روایتی فیس برائے خدمت ادائیگی کے طریقہ کار میں خدمات کے لیے ادائیگی کرتا ہے۔ نگہداشت کی قسط کی تکمیل کے بعد، بنڈل کے لیے جوابدہ فراہم کنندہ کے طور پر نامزد کردہ فراہم کنندہ بنڈل کی قیمت کے مقابلے میں بچت کا حصہ وصول کرتا ہے یا بنڈل کی قیمت سے زیادہ لاگت کا حصہ ادا کرتا ہے۔ ریٹروسپکٹو ادائیگی کو بعض اوقات "ورچوئل بنڈلنگ" کہا جاتا ہے۔ رسک ایڈجسٹمنٹ کا نقطہ نظر: بنڈل کی ادائیگیاں اکثر مریض کی حالت کی شدت کو ظاہر کرنے کے لیے بنڈل کی قیمت میں ترمیم کرنے کے لیے رسک ایڈجسٹمنٹ کا نقطہ نظر استعمال کرتی ہیں۔ ادائیگی کے طریقے اس بنیاد پر مختلف ہوتے ہیں کہ خطرے کی ایڈجسٹمنٹ کا تعین کرنے کے لیے کون سے عوامل استعمال کیے جاتے ہیں (ایسے مریض گزشتہ سال سے تشخیص کرتا ہے، مریض پچھلے تین سالوں سے تشخیص کرتا ہے، مریض کی دوائیں) اور ہر عنصر بنڈل کی قیمت کو کتنا ایڈجسٹ کرتا ہے۔ رسک شیئرنگ کی سطح: بنڈل شدہ ادائیگی کو الٹا پیش کرنے کے لیے ترتیب دیا جا سکتا ہے (بچت کا حصہ اگر اخراجات بنڈل قیمت سے کم ہیں)، منفی (اضافی اخراجات کا حصہ اگر اخراجات بنڈل قیمت سے زیادہ ہیں)، یا دونوں۔ فراہم کنندگان تمام بچت اور/یا اضافی اخراجات (100% رسک) برداشت کر سکتے ہیں، یا وہ رسک کا ایک حصہ برداشت کر سکتے ہیں جبکہ ادائیگی کرنے والے باقی برداشت کرتے رہتے ہیں۔ اخراج، دم کا خطرہ، اور اسٹاپ لاس کے معیارات: بنڈل شدہ ادائیگی کے ماڈل مختلف قسم کے حفاظتی اقدامات قائم کرنے کا انتخاب کر سکتے ہیں جو انتہائی حالات میں فراہم کنندگان کو درپیش مالی خطرے کو محدود کرتے ہیں۔ ان حفاظتی اقدامات کی مختلف شکلوں میں بعض قسم کے معاملات کو چھوڑ کر معیار شامل ہیں (جیسے سنگین کوموربیڈیٹیز والے مریض)، لاگت کی حد سے زیادہ کے معاملات کے اخراجات کو چھوڑ کر معیار (جیسے غیر معمولی معاملات جن کی لاگت اوسط سے 3 معیاری انحراف سے زیادہ ہے)، اور اسٹاپ لاس کے معیار اس منفی پہلو کو محدود کرتے ہیں جو فراہم کنندہ برداشت کرے گا اگر اوسط لاگت بنڈل کی قیمت سے بہت زیادہ ہے۔ نقصانات بنڈل شدہ ادائیگی کے نقطہ نظر کی خرابیوں میں شامل ہیں: اس کی حمایت میں سائنسی شواہد کو "کم" کے طور پر بیان کیا گیا ہے۔ مثال کے طور پر، رینڈ نے یہ نتیجہ اخذ کیا کہ صحت کے نتائج پر اس کا اثر "غیر یقینی" ہے۔ یہ دیکھ بھال کے غیر ضروری واقعات کی حوصلہ شکنی نہیں کرتا ؛ مثال کے طور پر، ڈاکٹر کچھ مریضوں کو غیر ضروری طور پر ہسپتال میں داخل کر سکتے ہیں۔ فراہم کنندگان ان مریضوں سے گریز کرکے زیادہ سے زیادہ منافع حاصل کرنے کی کوشش کر سکتے ہیں جن کے لیے معاوضہ ناکافی ہو سکتا ہے (مثال کے طور پر، وہ مریض جو اپنی دوائیں تجویز کردہ کے مطابق نہیں لیتے ہیں)، بیماری کی شدت کو بڑھا چڑھا کر بیان کر کے، ممکنہ طور پر سب سے کم سطح کی خدمت دے کر، بنڈل کی ادائیگی کی آخری تاریخ سے پہلے کسی علاج کی پیچیدگیوں کی تشخیص نہ کر کے، یا بنڈل کی ادائیگی کی آخری تاریخ کے بعد تک ہسپتال کے بعد کی دیکھ بھال میں تاخیر کر کے۔ ہسپتال اندرونی مریضوں کے قیام کے دوران ماہرین تک رسائی کو محدود کرکے زیادہ سے زیادہ منافع حاصل کرنے کی کوشش کر سکتے ہیں۔ چونکہ ایک فراہم کنندہ مریض کی دیکھ بھال کا کچھ حصہ دوسرے فراہم کنندگان کو آؤٹ سورس کر سکتا ہے، اس لیے دی گئی بنڈل ادائیگی کے لیے مالی جوابدہی تفویض کرنا مشکل ہو سکتا ہے۔ ایک انتظامی اور عملی بوجھ ہے، مثال کے طور پر معاوضے کی منصفانہ شرحوں کو قائم کرنے میں۔ نمونے کے چھوٹے سائز اور نامکمل ڈیٹا بنڈل ادائیگیوں کے لیے مناسب شرحوں کے حساب میں مشکلات کا باعث بن سکتے ہیں۔ اگر شرحیں بہت زیادہ مقرر کی جاتی ہیں، تو فراہم کنندہ غیر ضروری خدمات فراہم کر سکتے ہیں ؛ اگر شرحیں بہت کم مقرر کی جاتی ہیں، تو فراہم کنندگان کو مالی مشکلات کا سامنا کرنا پڑ سکتا ہے یا ناکافی دیکھ بھال فراہم کر سکتے ہیں۔ کچھ قسم کی بیماریاں اچھی طرح سے "اقساط" میں نہیں آسکتی ہیں۔ یہ ممکن ہے کہ ایک مریض کے پاس متعدد بنڈل ہوں جو ایک دوسرے کو اوور لیپ کرتے ہوں۔ تعلیمی صحت مراکز، جو تحقیق، تدریس اور نئی ٹیکنالوجیز پر زور دیتے ہیں، ادائیگی کی اسکیم سے محروم ہو سکتے ہیں۔ فراہم کنندگان کو بڑے نقصانات کا خطرہ ہوتا ہے، مثال کے طور پر اگر کوئی مریض کسی تباہ کن واقعے کا سامنا کرتا ہے۔ فراہم کنندگان کو بنڈل ادائیگیوں کو قبول کرنے کے لیے قائل کرنے کے لیے ایک پیچیدہ "ری انشورنس میکانزم" کی ضرورت پڑ سکتی ہے۔ ڈارٹماؤتھ میڈیکل اسکول کے ایک مطالعے سے پورے امریکہ میں صحت کی دیکھ بھال میں انتہائی تغیر ظاہر ہوا اور اس نے بے ضابطگیوں کو معیاری نگہداشت کے پروٹوکول کی کمی سے منسوب کیا۔ فی الحال، قومی سطح پر قبول شدہ بنڈل ادائیگی کے طریقہ کار کی وضاحت نہیں کی گئی ہے، حالانکہ مسلسل تجربے سے اصلاح کی توقع کی جاتی ہے۔ حوالہ جات بیرونی روابط http://p4presearch.umn.edu/additional-performance-based-programs/bundled-payments میڈیکیئر اور میڈیکیڈ (ریاستہائے متحدہ) ریاستہائے متحدہ میں صحت کی دیکھ بھال کی اصلاحات