Fetal circulation
மனிதர்களில், பிறப்பதற்கு முன்னும் பின்னும் இரத்த ஓட்ட அமைப்பு வேறுபட்டது. கருவின் சுழற்சி நஞ்சுக்கொடி, தொப்புள் தண்டு, இதயம் மற்றும் முறையான இரத்த நாளங்களால் மூடப்பட்ட தொப்புள் இரத்த நாளங்களால் ஆனது. கருவின் சுழற்சிக்கும் பிரசவத்திற்குப் பிந்தைய சுழற்சிக்கும் இடையிலான ஒரு முக்கிய வேறுபாடு என்னவென்றால், கருவின் கட்டத்தில் நுரையீரல்கள் பயன்படுத்தப்படுவதில்லை, இதன் விளைவாக நஞ்சுக்கொடியிலிருந்து கருவின் திசுக்களுக்கு ஆக்ஸிஜனேற்றப்பட்ட இரத்தம் மற்றும் ஊட்டச்சத்துக்களை நகர்த்த ஷண்ட்கள் உள்ளன. பிறப்பின் போது, சுவாசத்தின் தொடக்கமும் தொப்புள்கொடி துண்டிக்கப்படுவதும் பல்வேறு மாற்றங்களைத் தூண்டுகின்றன, இது கருவின் சுழற்சியை பிரசவத்திற்குப் பிந்தைய சுழற்சியாக விரைவாக மாற்றுகிறது. ஆக்ஸிஜனேற்றம், ஊட்டச்சத்து மற்றும் கழிவு பரிமாற்றம் நஞ்சுக்கொடி நஞ்சுக்கொடி தாய்வழி மற்றும் கருவின் சுழற்சிக்கு இடையில் ஊட்டச்சத்துக்கள் மற்றும் கழிவுகளின் பரிமாற்ற தளமாக செயல்படுகிறது. நீர், குளுக்கோஸ், அமினோ அமிலங்கள், வைட்டமின்கள் மற்றும் கனிம உப்புகள் ஆக்ஸிஜனுடன் நஞ்சுக்கொடி முழுவதும் சுதந்திரமாக பரவுகின்றன. இரண்டு தொப்புள் தமனிகள் கருவில் இருந்து நச்சுத்தன்மையற்ற இரத்தம் மற்றும் கழிவுகளை நஞ்சுக்கொடிக்கு கொண்டு செல்கின்றன, அங்கு கழிவுகள் ஆக்ஸிஜன் மற்றும் ஊட்டச்சத்துக்களுக்காக பரிமாறப்படுகின்றன. ஆக்ஸிஜனேற்றப்பட்ட இரத்தம் பின்னர் நஞ்சுக்கொடியிலிருந்து தொப்புள் நரம்பு வழியாக கருவுக்குத் திரும்பும். கரு ஹீமோகுளோபினில் ஆக்ஸிஜனேற்ற போக்குவரத்து என்பது சிவப்பு இரத்த அணுக்களுக்குள் காணப்படும் ஒரு கட்டமைப்பாகும், இது ஆக்ஸிஜனுடன் பிணைக்கப்பட்டு கொண்டு செல்கிறது. கருவின் ஹீமோகுளோபின் நஞ்சுக்கொடியிலிருந்து ஆக்ஸிஜனை ஈர்க்கும் கருவின் திறனை மேம்படுத்துகிறது. இரண்டு ஆல்பா மற்றும் இரண்டு காமா சங்கிலிகளால் (2α2γ) ஆன ஹீமோகுளோபின் மூலக்கூறால் இது எளிதாக்கப்படுகிறது. அதன் ஆக்ஸிஜன்-ஹீமோகுளோபின் விலகல் வளைவு இடதுபுறம் மாற்றப்படுகிறது, அதாவது இது வயது வந்தோருக்கான ஹீமோகுளோபினை விட குறைந்த செறிவுகளில் ஆக்ஸிஜனை உறிஞ்ச முடியும். நுரையீரலை விட ஆக்ஸிஜன் அழுத்தம் குறைவாக இருக்கும் நஞ்சுக்கொடியில் உள்ள வயதுவந்த ஹீமோகுளோபினிலிருந்து ஆக்ஸிஜனை உறிஞ்ச இது கருவின் ஹீமோகுளோபினுக்கு உதவுகிறது. பிறந்து சுமார் 6 மாதங்களுக்குப் பிறகு, காமா சங்கிலிகள் படிப்படியாக பீட்டா சங்கிலிகளால் மாற்றப்படும். இந்த புதிய ஹீமோகுளோபின் அமைப்பு ஹீமோகுளோபின் ஏ என்று அழைக்கப்படுகிறது, இது இரண்டு ஆல்பா மற்றும் இரண்டு பீட்டா சங்கிலிகளால் (2α2β) ஆனது. ஹீமோகுளோபின் ஏ என்பது பெரியவர்களில் காணப்படும் முக்கிய வடிவமாகும். பிறப்பதற்கு முன்பு நஞ்சுக்கொடியில் இருந்து ஆக்ஸிஜனேற்றப்பட்ட இரத்தம் தொப்புள் நரம்பு மூலம் கருவுக்கு கொண்டு செல்லப்படுகிறது, இது டக்டஸ் வெனோசஸ் அல்லது கல்லீரல் வழியாக தாழ்ந்த வெனா காவா (ஐவிசி) க்குள் பாயும். ஆக்ஸிஜனேற்றப்பட்ட இரத்தம் ஐ. வி. சி. க்குள் நுழையும்போது, அது கருவின் அமைப்பு நரம்புகளிலிருந்து ஆக்ஸிஜனேற்றப்பட்ட இரத்தத்துடன் இணையாக நகர்கிறது, இது வலது ஏட்ரியத்திற்குள் நுழையும் போது ஒரு பிலமினார் இரத்த ஓட்டத்தை நிறுவுகிறது. கருவின் இதயத்தில் இரண்டு மேல் ஏட்ரியா மற்றும் இரண்டு கீழ் வென்ட்ரிக்கிள்கள் உள்ளன. இது இரண்டு கூடுதல் கட்டமைப்புகளைக் கொண்டுள்ளது, ஃபோரமென் ஓவேல் மற்றும் டக்டஸ் ஆர்டிரியோசஸ், அவை ஆக்ஸிஜனேற்றப்பட்ட இரத்தத்திற்கான ஷண்ட்களாக செயல்படுகின்றன. நுரையீரலைத் தவிர்த்து, முக்கியமான கருவின் திசுக்களுக்கு சரியான சுழற்சியைப் பராமரிப்பதே இந்த ஷண்ட்களின் செயல்பாடாகும். கருவின் கட்டத்தில், நுரையீரல் திரவத்தால் நிரப்பப்பட்டு வீழ்ச்சியடைகிறது, ஏனெனில் கரு அம்மோனியோடிக் சாக்கிற்குள் உள்ளது மற்றும் நஞ்சுக்கொடி அது வளர தேவையான ஆக்ஸிஜனை வழங்குகிறது. நுரையீரல் இடிந்து விழுந்ததால், நுரையீரலுக்குள் இரத்த ஓட்டம் ஏற்படுவதைத் தடுக்க கருவின் கட்டத்தில் நுரையீரல் வாஸ்குலர் எதிர்ப்பு அதிகமாக உள்ளது. ஆக்ஸிஜனேற்றப்பட்ட இரத்தம் வலது ஏட்ரியத்திற்கு வரும்போது, யூஸ்டாச்சியன் வால்வு ஆக்ஸிஜனேற்றப்பட்ட இரத்தத்தை ஃபோரமென் ஓவலில் செலுத்த உதவுகிறது, இது வலது மற்றும் இடது ஏட்ரியத்திற்கு இடையிலான ஒரு திறப்பாகும். இடது ஏட்ரியம் வழியாக இரத்தம் பாயும் போது, அது மிட்ரல் வால்வு வழியாக இடது வென்ட்ரிக்கிள் வழியாக நகர்ந்து பெருமுனை வழியாக உடலுக்குள் செலுத்தப்படும். ஆக்ஸிஜனேற்றப்பட்ட இரத்தத்தை வலது முதல் இடது ஏட்ரியம் வரை சுழற்றுவது ஆக்ஸிஜன் மற்றும் ஊட்டச்சத்து உள்ளடக்கம் நிறைந்த இரத்தத்தை மேல் முனைகளுக்கு வழங்கும், இதில் முக்கியமான உறுப்பு அடங்கும்ஃ மூளை. சில இரத்தம் பெருமுனையில் இருந்து உள் இலியாக் தமனிகள் வழியாக தொப்புள் தமனிகளுக்கு நகர்கிறது, மேலும் நஞ்சுக்கொடிக்குள் மீண்டும் நுழைகிறது, அங்கு கருவில் இருந்து கார்பன் டை ஆக்சைடு மற்றும் பிற கழிவு பொருட்கள் எடுக்கப்பட்டு தாய்வழி சுழற்சியில் நுழைகின்றன. வலது ஏட்ரியத்திற்குள் நுழையும் சில இரத்தம் ஃபோரமென் ஓவல் வழியாக இடது ஏட்ரியத்திற்கு நேரடியாக செல்லாது, ஆனால் வலது வென்ட்ரிக்கிளில் நுழைகிறது. இந்த இரத்தத்தில் ஆக்ஸிஜனேற்றப்பட்ட நஞ்சுக்கொடி இரத்தம் மற்றும் கருவின் சுழற்சியில் இருந்து திரும்பும் ஆக்ஸிஜனேற்றப்பட்ட இரத்தம் ஆகியவை உள்ளன. இந்த இரத்தம் நுரையீரல் தமனிக்குள் செலுத்தப்படுகிறது. நுரையீரல் தமனியில், வீழ்ச்சியடைந்த நுரையீரல் மற்றும் நுரையீரல் தந்துகிகளின் விளைவாக இது அதிக நுரையீரல் வாஸ்குலர் எதிர்ப்பை சந்திக்கிறது. கருவில், நுரையீரல் தமனி மற்றும் பெருமுனைக்கு இடையே ஒரு சிறப்பு தொடர்பு உள்ளது, இது டக்டஸ் ஆர்டிரியோசஸ் என்று அழைக்கப்படுகிறது. பெருமுனை நுரையீரல் தமனியை விட குறைந்த அழுத்தத்தைக் கொண்டிருப்பதால், பெரும்பாலான இரத்தம் நுரையீரலில் இருந்து விலகி டக்டஸ் ஆர்டிரியோசஸ் வழியாக பாய்கிறது. இரத்தம் டக்டஸ் ஆர்டிரியோசஸ் வழியாகச் சென்றவுடன், அது பெருமுனையில் இருந்து வரும் இரத்தத்துடன் கலக்கிறது. இது கலப்பு இரத்த ஆக்ஸிஜன் செறிவூட்டலுக்கு வழிவகுக்கிறது, இது கருவின் உடலின் கீழ் பாதியின் பெரும்பாலான கட்டமைப்புகளை வழங்குகிறது. பிறப்புக்குப் பிறகு தொப்புள் நாளங்கள் அழிக்கப்பட்டு, குழந்தை பிறக்கும் போது சுவாசிக்கத் தொடங்குவதால், நஞ்சுக்கொடியிலிருந்து நுரையீரலுக்கு ஆக்ஸிஜனின் ஆதாரம் மாறுகிறது. இந்த முக்கிய தூண்டுதல் கருவிலிருந்து பிரசவத்திற்குப் பிந்தைய சுழற்சிக்கு பல வழிகளில் மாற்றத்தை எளிதாக்கும். முதலாவதாக, தொப்புள் நரம்பிலிருந்து இரத்த ஓட்டம் மூலம் டக்டஸ் வெனோசஸ் முன்பு திறந்து வைக்கப்பட்டது. பிறப்பின் போது தொப்புள் நரம்பு வழியாக இரத்த ஓட்டம் குறைந்து, டக்டஸ் வெனோசஸை மூடும். எனவே, ஐவிசி குழந்தையின் உறுப்புகள் மற்றும் கீழ் முனைகளில் இருந்து ஆக்ஸிஜனேற்றப்பட்ட இரத்தத்தை மட்டுமே எடுத்துச் செல்லும். இரண்டாவதாக, குழந்தை சுவாசிக்கும்போது, நுரையீரல் விரிவடைந்து அல்வியோலியை ஆக்ஸிஜனால் நிரப்பும். அதிகரித்த ஆக்ஸிஜன் உள்ளடக்கம் நுரையீரல் தந்துகிகளை விரிவுபடுத்தும் மற்றும் நைட்ரிக் ஆக்சைடு வெளியீட்டைத் தூண்டும், இது நுரையீரலுக்குள் உள்ள இரத்த நாளங்களை மேலும் விரிவுபடுத்துகிறது. ஒன்றாக, இந்த சக்திகள் நுரையீரல் வாஸ்குலர் எதிர்ப்பைக் குறைக்கும். நுரையீரலில் எதிர்ப்பு குறைவதால், நுரையீரல் தமனிகள் வழியாக இதயத்தின் வலது வென்ட்ரிக்கிளில் இருந்து நுரையீரலுக்கு இரத்த ஓட்டம் அதிகரிக்கும், இது புதிதாகப் பிறந்தவரின் நுரையீரல் சுழற்சியை நிறுவுகிறது. புதிதாகப் பிறந்த குழந்தையின் ஒவ்வொரு சுவாசத்திலும், இரத்தம் நுரையீரல் நரம்புகள் வழியாக நுரையீரலிலிருந்து வெளியேறி இதயத்திற்குத் திரும்புவதற்கு முன்பு நுரையீரல் கேபில்லரி படுக்கைகளை வாசனை செய்கிறது மற்றும் ஆக்ஸிஜனேற்றத்திற்கு உட்படுகிறது. எனவே, நுரையீரல் சுழற்சி வழியாக அதிக இரத்தம் பாயும் போது, நுரையீரலில் இருந்து இடது ஏட்ரியத்திற்கு அதிக அளவு இரத்தம் திரும்பும். அதிகரித்த சிரை திரும்புவது வலது ஏட்ரியத்தின் அழுத்தத்தை மீறும் வரை இடது ஏட்ரியத்தின் அழுத்தத்தை உயர்த்தும். இதயத்தின் இந்த இரண்டு அறைகளுக்கு இடையிலான அழுத்தத்தில் உள்ள வேறுபாடு ஃபோரமென் ஓவலேவை மூடும். கடைசியாக, நுரையீரல் வாஸ்குலர் எதிர்ப்பு குறைவதால், நுரையீரல் தமனியின் அழுத்தம் பெருமுனையின் அழுத்தத்தை விட குறைவாக இருக்கும் வரை குறையும். உயர் அழுத்த அமைப்புகளிலிருந்து குறைந்த அழுத்த அமைப்புகளுக்கு இரத்தம் பாய்வதால், குழாய் தமனி வழியாக இரத்த ஓட்டத்தின் திசை தலைகீழாக மாறுகிறது. பெருமுனையில் இருந்து ஆக்ஸிஜன் நிறைந்த இரத்தம் டக்டஸ் ஆர்டிரியோசஸ் வழியாக நுரையீரல் தமனிக்கு பாய்வதால், இரத்தத்தின் அதிக ஆக்ஸிஜன் உள்ளடக்கத்திற்கு பதிலளிக்கும் வகையில் டக்டஸ் ஆர்டிரியோசஸ் சுருங்கும். ஆக்ஸிஜன் டக்டஸ் ஆர்டிரியோசஸின் வாஸ்கோன்ஸ்ட்ரிக்டராக செயல்படுகையில், மிட்ரல் வால்வு மூடப்பட்டிருக்கும் ஹைபோபிளாஸ்டிக் இடது இதய நோய்க்குறியின் சந்தர்ப்பங்களில் கீழ் முனைகளுக்கு இரத்த ஓட்டத்தை பராமரிக்க புரோஸ்டாக்லாண்டின்கள் டக்டஸ் ஆர்டிரியோசஸைத் திறந்து வைத்திருக்க முடியும். புரோஸ்டாக்லாண்டினின் ஆதாரமான நஞ்சுக்கொடியை அகற்றுவது, பிறப்பின் போது டக்டஸ் ஆர்டிரியோசஸ் மூடப்படும் மற்றொரு பொறிமுறையாகும். அடுத்த 2 முதல் 3 வாரங்களுக்குள், சுருக்கத்தின் விளைவாக கட்டமைப்பிற்கு இரத்த ஓட்டம் குறைகிறது, இது கட்டமைப்பை நிரந்தரமாக மூடுவதற்கு திசுவின் மரணத்தைத் தூண்டுகிறது. இந்த மாற்றங்களின் விளைவாக, பிரசவத்திற்குப் பிந்தைய சுழற்சி தாழ்ந்த மற்றும் உயர்ந்த வெனா காவாவிலிருந்து வலது இதயத்திற்கு ஆக்ஸிஜனேற்றப்பட்ட இரத்தத்தை வழிநடத்தும், இதிலிருந்து இரத்தம் நுரையீரல் சுழற்சி வழியாக நுரையீரலுக்குச் செல்லும். நுரையீரலில் ஆக்ஸிஜனேற்றப்பட்ட இரத்தம் இடது இதயத்திற்குத் திரும்பும், இது ஆக்ஸிஜன் நிறைந்த இரத்தத்தை பெருமுனை வழியாக வெளியேற்றி உடலின் மற்ற பகுதிகளுக்கு முறையான சுழற்சி வழியாக வழங்கும். சில சந்தர்ப்பங்களில், தொடர்ந்து அதிக நுரையீரல் வாஸ்குலர் எதிர்ப்புக்கு வழிவகுக்கும் சிக்கல்கள் காரணமாக மேலே விவரிக்கப்பட்டுள்ளபடி கருவிலிருந்து பிரசவத்திற்குப் பிந்தைய சுழற்சிக்கு மாறுதல் ஏற்படாது. முன்கூட்டிய குழந்தைகள் சர்பாக்டன்ட் எனப்படும் கலவை இல்லாத முழு முதிர்ந்த நுரையீரல் இல்லாமல் பிறக்கின்றன, இது நீரின் மேற்பரப்பு பதற்றத்தை சமாளிப்பதன் மூலம் அல்வியோலியை திறந்த நிலையில் இருக்க அனுமதிக்கிறது. நுரையீரல் விரிவாக்கத்தில் ஏற்படும் சிரமம், குழந்தைக்கு சாதாரண இருதய-நுரையீரல் மாற்றத்தை ஏற்படுத்த நுரையீரல் வாஸ்குலர் எதிர்ப்பில் தேவையான குறைப்பைத் தடுக்கிறது, இதன் விளைவாக குழந்தை சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறி ஏற்படுகிறது. கூடுதலாக, எப்போதாவது பிறப்பின் போது, குழந்தைகள் மெக்கோனியம் எனப்படும் தங்கள் மலப் பொருளின் எச்சங்களை சுவாசிக்கலாம், இது போதுமான சுவாசத்தைத் தடுக்கிறது. நுரையீரலுக்குள் மெக்கோனியம் இருப்பது, மெக்கோனியம் ஆஸ்பிரேஷன் சிண்ட்ரோம் என்று அழைக்கப்படுகிறது, இது காற்றுப்பாதைகளைத் தடுக்கலாம் மற்றும் புதிதாகப் பிறந்தவரின் சர்பாக்டண்டை செயலிழக்கச் செய்யலாம். மெக்கோனியம் உள்ளிழுக்கப்படுவதால் ஏற்படும் வீக்கமும் காற்றுப்பாதை சுருக்கத்தை ஏற்படுத்துகிறது, இதன் விளைவாக அல்வியோலியின் மோசமான காற்றோட்டம் மற்றும் நுரையீரல் கேபில்லரி படுக்கைகளின் போதுமான ஆக்ஸிஜனேற்றம் இல்லை. நுரையீரலுக்குள் நுழையும் ஆக்ஸிஜன் பற்றாக்குறையால், நுரையீரல் வாஸ்குலர் எதிர்ப்பு அதிகமாக இருக்கும், மேலும் புதிதாகப் பிறந்தவரின் இரத்தம் இனி ஆக்ஸிஜனேற்றப்படாது, இது கருவின் ஷன்ட் மூடப்படுவதைத் தடுக்கிறது. குழந்தை சுவாசக் கோளாறு நோய்க்குறி மற்றும் மெக்கோனியம் ஆஸ்பிரேஷன் நோய்க்குறி ஆகிய இரண்டு நிகழ்வுகளிலும், உயர் நுரையீரல் வாஸ்குலர் எதிர்ப்பு காரணமாக கருவின் ஷண்ட்கள் திறந்திருக்கும், சர்ஃபாக்டன்ட் அல்லது இயந்திர காற்றோட்டம் போன்ற பொருத்தமான நடவடிக்கைகள் எடுக்கப்படும் வரை, குழந்தை தானாக சுவாசிக்க உதவும். பிரச்சனை சரிசெய்யப்படாவிட்டால், குழந்தை ஹைபோக்ஸியா, அமிலத்தன்மை மற்றும் வலிப்புத்தாக்கங்கள் போன்ற பிற கடுமையான சிக்கல்களுக்கு உட்படும். கருவின் சுழற்சியின் எச்சங்கள் வயது வந்தோரில் காணப்படுகின்றன. கருவின் இரத்த ஓட்டத்தின் பின்னணியில் உள்ள முக்கிய கருத்து என்னவென்றால், கருவின் ஹீமோகுளோபின் (எச். பி. எஃப்) வயதுவந்த ஹீமோகுளோபினை விட ஆக்ஸிஜனுடன் அதிக தொடர்பைக் கொண்டுள்ளது, இது ஆக்ஸிஜனின் பகுதி அழுத்தத்தில் உள்ள வேறுபாட்டுடன் சேர்ந்து, தாயின் சுற்றோட்ட அமைப்பிலிருந்து ஆக்ஸிஜனைப் பரப்ப அனுமதிக்கிறது. இரத்த அழுத்தம் என்பது கருவின் இதயம், தாயின் இதயம் அல்ல, கருவின் இரத்த அழுத்தத்தை உருவாக்கி கருவின் இரத்த ஓட்டத்தின் வழியாக அதன் இரத்தத்தை இயக்குகிறது. மனித கருவின் வலது மற்றும் இடது வென்ட்ரிக்கிள்களுக்கு இடையில் உள்ளக இருதய அழுத்தம் ஒரே மாதிரியாக உள்ளது. கருவின் பெருமுனையில் இரத்த அழுத்தம் கர்ப்பத்தின் 20 வாரங்களில் தோராயமாக 30 மிமீ எச்ஜி ஆகவும், கர்ப்பத்தின் 40 வாரங்களில் சிஏ 45 மிமீ எச்ஜி ஆகவும் அதிகரிக்கிறது. கருவின் நாடித் துடிப்பு அழுத்தம் கர்ப்பத்தின் 20 வாரங்களில் சிஏ 20 எம்எம்எச்ஜி ஆகும், இது கர்ப்பத்தின் 40 வாரங்களில் சிஏ 30 எம்எம்எச்ஜி ஆக அதிகரிக்கிறது. நஞ்சுக்கொடி வழியாகச் செல்லும்போது இரத்த அழுத்தம் குறைகிறது. தமனி தொப்புளில், இது சிஏ 50 மிமீ எச்ஜி ஆகும். இது வில்லியில் உள்ள தந்துகிகளில் 30 மிமீ எச்ஜி வரை விழுகிறது. அதைத் தொடர்ந்து, தொப்புள் நரம்பில் அழுத்தம் 20 மிமீ எச்ஜி ஆகும், இது இதயத்திற்குத் திரும்புகிறது. தொப்புள் வழியாக இரத்த ஓட்டம் 20 வாரங்களில் சுமார் 35 மில்லி/நிமிடமாகவும், கர்ப்பத்தின் 40 வாரங்களில் 240 மில்லி/நிமிடமாகவும் இருக்கும். கருவின் எடைக்கு ஏற்ப, இது 20 வாரங்களில் 115 மில்லி/நிமிடம்/கிலோவாகவும், 40 வாரங்களில் 64 மில்லி/நிமிடம்/கிலோவாகவும் இருக்கும். இது 10 வாரங்களில் கருவின் ஒருங்கிணைந்த இதய வெளியீட்டில் 17 சதவீதமாகவும், கர்ப்பத்தின் 20 வாரங்களில் 33 சதவீதமாகவும் உள்ளது. எண்டோதெலின் மற்றும் புரோஸ்டனாய்டுகள் நஞ்சுக்கொடி தமனிகளில் வாஸ்கோன்ஸ்ட்ரிக்ஷனை ஏற்படுத்துகின்றன, அதே நேரத்தில் நைட்ரிக் ஆக்சைடு வாஸ்கோடைலேஷனை ஏற்படுத்துகிறது. மறுபுறம், நரம்பியல் வாஸ்குலர் கட்டுப்பாடு இல்லை, மேலும் கேடகோலமைன்கள் சிறிய விளைவை மட்டுமே கொண்டுள்ளன. கூடுதல் படங்கள் குறிப்புகள் இருதய அமைப்பின் கருவியல்