Healthcare error proliferation model
சுகாதாரப் பிழை பெருக்க மாதிரி என்பது ஜேம்ஸ் ரீசனின் சுவிஸ் சீஸ் மாதிரியின் தழுவலாகும், இது சமகால சுகாதாரப் பாதுகாப்பு விநியோக அமைப்பில் உள்ளார்ந்த சிக்கலையும், இந்த அமைப்புகளுக்குள் மனித பிழையின் பண்பையும் விளக்க வடிவமைக்கப்பட்டுள்ளது. சுகாதாரப் பிழை பெருக்க மாதிரி பிழையின் காரணத்தையும், பொதுவாக பாதகமான விளைவுகளுக்கு வழிவகுக்கும் நிகழ்வுகளின் வரிசையையும் விளக்குகிறது. இந்த மாதிரி அமைப்பு மற்றும் வெளிப்புற கலாச்சாரங்கள் பிழை அடையாளம், தடுப்பு, தணிப்பு மற்றும் பாதுகாப்பு கட்டுமானத்திற்கு பங்களிக்கும் பங்கை வலியுறுத்துகிறது. அறிமுக சுகாதார அமைப்புகள் சிக்கலானவை, அவை இரண்டு கட்டமைப்பிலும் வேறுபட்டவை (எ. கா. நர்சிங் அலகுகள், மருந்தகங்கள், அவசரகால துறைகள், இயக்க அறைகள்) மற்றும் தொழில்முறை கலவை (எ. கா. செவிலியர்கள், மருத்துவர்கள், மருந்தாளுநர்கள், நிர்வாகிகள், சிகிச்சையாளர்கள்) மற்றும் தகவமைப்பு போக்குகளுடன் ஒன்றோடொன்று இணைக்கப்பட்ட பல கூறுகளால் ஆனவர்கள், அவர்கள் அனுபவத்திலிருந்து மாறுவதற்கும் கற்றுக்கொள்வதற்கும் திறன் கொண்டவர்கள். சிக்கலான தகவமைப்பு அமைப்புகள் (சிஏஎஸ்) என்ற சொல் ஜான் எச். ஹாலண்ட் மற்றும் முர்ரே கெல்-மான் ஆகியோரால் இடைநிலை சாண்டா ஃபே நிறுவனத்தில் (எஸ்எஃப்ஐ) உருவாக்கப்பட்டது. அதைத் தொடர்ந்து, ரூத் ஏ. ஆண்டர்சன், ரூபின் மெக்டனியல்ஸ் மற்றும் பால் சில்லியர்ஸ் போன்ற அறிஞர்கள் சிஏஎஸ் கோட்பாடு மற்றும் ஆராய்ச்சியை கல்வி மற்றும் சுகாதாரம் போன்ற சமூக அறிவியல்களுக்கு விரிவுபடுத்தியுள்ளனர். மாதிரி கண்ணோட்டம் சுகாதாரப் பிழை பெருக்க மாதிரி (எச். இ. பி. எம்) சுவிஸ் சீஸ் மாதிரியை சுகாதாரப் பாதுகாப்பு வழங்கல் அமைப்புகள் மற்றும் ஒருங்கிணைந்த அமைப்புகளின் சிக்கலுக்கு ஏற்ப மாற்றியமைக்கிறது. சுவிஸ் சீஸ் மாடல், சிக்கலான தகவமைப்பு முறையை சுவிஸ் சீஸின் பல துளை நோயால் பாதிக்கப்பட்ட துண்டுகளுடன் பக்கவாட்டில் வைக்கிறது. பாலாடைக்கட்டி துண்டுகள் அவற்றின் பங்கு மற்றும் செயல்பாட்டை விவரிக்க தற்காப்பு அடுக்குகள் என்று அழைக்கப்படுகின்றன, அவை ஆபத்துக்களை இடைமறித்து திசைதிருப்பும் திறன் கொண்ட அம்சங்களுடன் அமைக்கப்பட்டுள்ளது. அடுக்குகள் தனித்துவமான இடங்கள் அல்லது நிறுவன நிலைகளைக் குறிக்கின்றன, அவை பிழை முன்னேற்றத்தை அனுமதிக்கும் பிழைகளால் நிரம்பியுள்ளன. நான்கு அடுக்குகளில் பின்வருவன அடங்கும்ஃ 1) நிறுவன தலைமை, 2) ஆபத்தான மேற்பார்வை, 3) பாதுகாப்பற்ற நடைமுறைகளுக்கான சூழ்நிலைகள் மற்றும் 4) பாதுகாப்பற்ற செயல்திறன். முக்கிய தற்காப்பு தடுப்புகளை பராமரிக்க தேவையான அத்தியாவசிய கூறுகளுடன் பல செயல்பாட்டு தற்காப்பு அடுக்குகளைக் கொண்ட மருத்துவமனைகளை எச். இ. பி. எம் சித்தரிக்கிறது (குக் & ஓ 'கானர், 2005; காரணம், 2000). தற்காப்பு அடுக்குகளின் பண்புகளை ஆராய்வதன் மூலம், தோல்வியின் வருங்கால இடங்கள், விபத்துக்களின் காரணங்கள் வெளிப்படுத்தப்படலாம் (லீப் மற்றும் பலர், 1995). சிக்கலான தகவமைப்பு சுகாதார அமைப்பின் பின்னணியில் இந்த அடுக்குகளை ஆராய்வதன் முக்கியத்துவத்தை வல்லுநர்கள் விவாதித்துள்ளனர் (கோன் மற்றும் பலர், 2000; வீக்மேன் & ஷாபெல், 2003) மற்றும் மருத்துவர்களின் உளவியல் பாதுகாப்பைக் கருத்தில் கொண்டு. எனவே, இந்த மாதிரி ரீசனின் அடிப்படை வேலையை விரிவுபடுத்துகிறது. இந்த மாதிரி சிக்கலான தகவமைப்பு சுகாதார அமைப்பை ஒரு முக்கிய பண்பாக உள்ளடக்கியது. சிக்கலான தகவமைப்பு அமைப்புகள் சுய-அமைப்பை குணாதிசயமாக நிரூபிக்கின்றன, ஏனெனில் பல்வேறு முகவர்கள் நேரியல் அல்லாத உறவுகளில் தன்னிச்சையாக தொடர்பு கொள்கிறார்கள், அங்கு தொழில் வல்லுநர்கள் தகவல் செயலிகளாக செயல்படுகிறார்கள் (சில்லியர்ஸ், 1998; மெக்டனியல் & டிரைப், 2001) மற்றும் சுற்றுச்சூழலுடன் இணைந்து செயல்படுகிறார்கள் (காஸ்டி, 1997). சுகாதார வல்லுநர்கள் சிக்கலான சூழலுக்குள் பல்வேறு நடிகர்களாக செயல்படுகிறார்கள், தகவல்களை செயலாக்க பல்வேறு முறைகளைப் பயன்படுத்துகிறார்கள் (கோல்மேன், 1999) மற்றும் நிறுவன அடுக்குகளுக்கு உள்ளேயும் அதற்கு உள்ளேயும் முறையான சிக்கல்களைத் தீர்க்கிறார்கள் (மெக்டனியல் & டிரைப், 2001). வரையறைகள் ஒரு சிக்கலான தகவமைப்பு சுகாதார அமைப்பு (சி. ஏ. எச். எஸ்) என்பது பல்வேறு மருத்துவ மற்றும் நிர்வாக முகவர்கள் தன்னிச்சையாக செயல்படும் ஒரு பராமரிப்பு விநியோக நிறுவனமாகும், முகவர்கள் மற்றும் நோயாளிகள் தகவல் செயலிகளாக இருக்கும் நேரியல் அல்லாத நெட்வொர்க்குகளில் தொடர்பு கொள்கிறார்கள், மேலும் பாதுகாப்பான மற்றும் நம்பகமான நோயாளியை மையமாகக் கொண்ட முடிவுகளை உருவாக்கும் நோக்கத்துடன் தங்கள் சூழலுடன் தீவிரமாக இணைந்து செயல்படுகிறார்கள். மேலும் காண்க பாதகமான விளைவு (மருத்துவம்) பாதகமான நிகழ்வு சான்றுகள் அடிப்படையிலான மருத்துவ மருத்துவமனை அங்கீகாரம் ஐட்ரோஜெனெசிஸ் ஐட்ரோஜெனிக் கோளாறு சர்வதேச சுகாதார அங்கீகாரம் மறைந்த மனித பிழை மருத்துவ பிழை நர்சிங் நோயாளி பாதுகாப்பு அமைப்பு பீட்டர் ப்ரோனோவோஸ்ட் ரூட் காரணம் பகுப்பாய்வு தீவிர பாதகமான நிகழ்வு மனித அமைப்புகளில் விபத்து காரணத்தின் சுவிஸ் சீஸ் மாதிரி மேற்கோள்கள் கட்டுரைகள் ஆண்டர்சன், ஆர். ஏ., இஸெல், எம். எல்., & மெக்டனியல், ஆர். ஆர். (2003). நர்சிங் ஹோம்கள் சிக்கலான தகவமைப்பு அமைப்புகளாகஃ மேலாண்மை நடைமுறைக்கும் குடியிருப்பு விளைவுகளுக்கும் இடையிலான உறவு. நர்சிங் ஆராய்ச்சி, 52 (1): 12-21. பெர்ட்டா, டபிள்யூ. பி. & பேக்கர், ஆர். (2004). மருத்துவமனைகளில் பிழைகளைக் குறைப்பதற்கான சிறந்த நடைமுறைகளின் பரிமாற்றம் மற்றும் தக்கவைப்பை பாதிக்கும் காரணிகள். சுகாதார பராமரிப்பு மேலாண்மை ஆய்வு, 29 (2): 90-97. சைல்ஸ், ஜே. ஆர். (2002). பேரழிவை அழைத்தல்ஃ தொழில்நுட்பத்தின் விளிம்பில் இருந்து பாடங்கள். நியூயார்க்ஃ ஹார்பர்காலின்ஸ் வெளியீட்டாளர்கள். கோல்மேன், எச். ஜே. (1999). வணிகத்தில் சுய ஒழுங்கமைக்கும் நடத்தையை எது செயல்படுத்துகிறது. எமர்ஜன்ஸ், 1 (1): 33-48. குக், ஆர். ஐ., ரெண்டர், எம்., & வூட்ஸ், டி. டி. (2000). நோயாளியின் பாதுகாப்பில் தொடர்ச்சியான கவனிப்பு மற்றும் முன்னேற்றத்தில் உள்ள இடைவெளிகள். பிரிட்டிஷ் மெடிக்கல் ஜர்னல், 320 (7237): 791-794. லீப், எல். எல்., பேட்ஸ், டி. டபிள்யூ., கல்லென், டி. ஜே., கூப்பர், ஜே., டெமோனாகோ, எச். ஜே., கல்லிவன், டி., ஆர்., எச்., இவ்ஸ், ஜே., லைர்ட், என்., லாஃபெல், ஜி., நெமெஸ்கல், ஆர்., பீட்டர்சன், எல். ஏ., போர்ட்டர், கே., சர்வீ, டி., ஷியா, பி. எஃப்., ஸ்மால், எஸ். டி., ஸ்விட்சர், பி. ஜே., தாம்சன், பி. டி., & வான் டெர் வ்லியட், எம். (1995). பாதகமான மருந்து நிகழ்வுகளின் அமைப்புகள் பகுப்பாய்வு. ADE தடுப்பு ஆய்வுக் குழு. அமெரிக்க மருத்துவ சங்கத்தின் இதழ், 274 (1): 35-43. லீப், எல். எல். & பெர்விக், டி. எம். (2005). ஐந்து ஆண்டுகளுக்குப் பிறகு "தவறு செய்வது மனிதாபிமானம்": நாம் என்ன கற்றுக்கொண்டோம்? அமெரிக்க மருத்துவ சங்கத்தின் இதழ், 293 (19): 2384-2390. லெடுக், பி. ஏ., ராஷ், சி. இ., & மானிங், எம். எஸ். (2005). யுஎவி விபத்துக்களில் மனித காரணிகள், சிறப்பு செயல்பாட்டு தொழில்நுட்பம், ஆன்லைன் பதிப்பு பதிப்பு., தொகுதி. 3. லியோனார்ட், எம். எல்., ஃபிராங்கெல், ஏ., & சிம்மண்ட்ஸ், டி. (2004). பாதுகாப்பான மற்றும் நம்பகமான சுகாதார சேவையை அடைவதுஃ உத்திகள் மற்றும் தீர்வுகள். சிகாகோஃ ஹெல்த் அட்மினிஸ்ட்ரேஷன் பிரஸ். ராஸ்முசென், ஜே. (1990). நடத்தையை ஒழுங்கமைப்பதில் பிழையின் பங்கு. பணிப்பாய்வு, 33:1185-1199. ராஸ்முசென், ஜே. (1999). மனித பிழையின் கருத்துஃ சுகாதாரப் பராமரிப்பில் பாதுகாப்பான அமைப்புகளின் வடிவமைப்பிற்கு இது பயனுள்ளதாக இருக்கிறதா? சி. வின்சென்ட் & பி. டிமோல் (பதிப்புகள். ), மருத்துவத்தில் ஆபத்து மற்றும் பாதுகாப்புஃ 31-47. லண்டன்ஃ எல்செவியர். ரீசன், ஜே. டி. & மைசியல்ஸ்கா, கே. (1982). மனசாட்சியற்றவரா? மன குறைபாடுகள் மற்றும் அன்றாட பிழைகளின் உளவியல். எங்கில்வுட் கிளிஃப்ஸ், என். ஜே.: ப்ரெண்டிஸ்-ஹால் இன்க். காரணம், ஜே. டி. (1990). மனிதத் தவறுகள். நியூயார்க்ஃ கேம்பிரிட்ஜ் பல்கலைக்கழக அச்சகம். காரணம், ஜே. டி. (1997). நிறுவன விபத்துக்களின் அபாயங்களை நிர்வகித்தல். ஆல்டர் ஷாட்ஃ ஆஷ்கேட் வெளியீடு. காரணம், ஜே. டி. (1998). நிறுவன விபத்துக்களின் அபாயங்களை நிர்வகித்தல். ஆல்டர்ஷாட், இங்கிலாந்துஃ ஆஷ்கேட். காரணம், ஜே. டி. (2000). மனித பிழைகள்ஃ மாதிரிகள் மற்றும் மேலாண்மை. பிரிட்டிஷ் மெடிக்கல் ஜர்னல், 320,768-770. ரீசன், ஜே. டி., கார்தே, ஜே., & டி லெவல், எம். ஆர். (2001). பாதிக்கப்படக்கூடிய அமைப்பு நோய்க்குறியைக் கண்டறிதல்ஃ பயனுள்ள இடர் மேலாண்மைக்கு ஒரு அத்தியாவசிய முன்நிபந்தனை. சுகாதாரப் பராமரிப்பில் தரம், 10 (S2): 21-25. காரணம், ஜே. டி. & ஹோப்ஸ், ஏ. (2003). பராமரிப்பு பிழையை நிர்வகிப்பதுஃ ஒரு நடைமுறை வழிகாட்டி. ஆல்டர்ஷாட், இங்கிலாந்துஃ ஆஷ்கேட். ராபர்ட்ஸ் கே. (1990). ஒரு வகை உயர் நம்பகத்தன்மை அமைப்பின் சில பண்புகள். அமைப்பு அறிவியல், 1 (2): 160-176. ராபர்ட்ஸ், கே. எச். (2002). உயர் நம்பகத்தன்மை அமைப்புகள். செப்டம்பர் 23,2003 அன்று நோயாளியின் பாதுகாப்புக்கான தரவு தரநிலைகள் குறித்த மருத்துவக் குழு நிறுவனம் குறித்த அறிக்கை. புத்தகங்கள் சில்லியர்ஸ், பி. (1998) சிக்கலானது மற்றும் பிந்தைய நவீனத்துவம்ஃ சிக்கலான அமைப்புகளைப் புரிந்துகொள்வது. நியூயார்க்ஃ ரூட்லெட்ஜ். () பிற இலக்கிய சிக்கலான கோட்பாடு ஹாலண்ட், ஜே. எச். (1992). இயற்கை மற்றும் செயற்கை அமைப்புகளில் தழுவல். கேம்பிரிட்ஜ், எம்ஏஃ எம்ஐடி பிரஸ். ஹாலண்ட், ஜே. எச். (1995). மறைக்கப்பட்ட வரிசைஃ தழுவல் எவ்வாறு சிக்கலை உருவாக்குகிறது. வாசிப்பு, எம். ஏ.: ஹெலிக்ஸ் புக்ஸ். ஹாலண்ட், ஜே. எச். (1998). வெளிப்பாடுஃ குழப்பத்திலிருந்து ஒழுங்கிற்கு. வாசிப்பு, எம். ஏ.: அடிசன்-வெஸ்லி. () வால்ட்ராப், எம். எம். (1990). சிக்கலானதுஃ ஒழுங்கு மற்றும் குழப்பத்தின் விளிம்பில் வளர்ந்து வரும் அறிவியல். நியூயார்க்ஃ சைமன் & ஷஸ்டர் () பிழை மருத்துவ பிழை மருத்துவ சொற்கள் மருத்துவ நெறிமுறைகள் சான்றுகள் அடிப்படையிலான மருத்துவம்