Medicare Physician Group Practice Demonstration
மெடிகேர் மருத்துவர் குழு பயிற்சி (பிஜிபி) ஆர்ப்பாட்டம் மெடிகேர் முதல் மருத்துவர் ஊதியம்-செயல்திறன் (பி 4 பி) முன்முயற்சி ஆகும். இந்த ஆர்ப்பாட்டம் தர மேம்பாடு மற்றும் செலவு செயல்திறனுக்கான ஊக்கங்களை நிறுவியது. ஏப்ரல் 1,2005 அன்று தொடங்கி 5 ஆண்டுகள் ஓடிய இந்த ஆர்ப்பாட்டத்தில் பத்து பெரிய மருத்துவ குழுக்கள் பங்கேற்றன. தொகுதி செயல்திறன் தரநிலை (வி. பி. எஸ்) மற்றும் நிலையான வளர்ச்சி விகிதம் (எஸ். ஜி. ஆர்) போன்ற முந்தைய நிதி ஏற்பாடுகள் சேவைகளின் வளர்ச்சியை மெதுவாக்க ஊக்குவிப்புகளை வழங்கவில்லை. மெடிகேர் பிஜிபி ஆர்ப்பாட்டம் முந்தைய நிதி ஏற்பாடுகளில் அந்த வரம்பை கடக்கும் நோக்கில் இருந்தது. 2000 ஆம் ஆண்டின் மருத்துவப் பராமரிப்பு, மருத்துவ உதவி மற்றும் SCHIP நன்மைகள் மேம்பாடு மற்றும் பாதுகாப்புச் சட்டத்தின் பிரிவு 412, மருத்துவப் பராமரிப்பு பயனாளிகளுக்கு அவர்கள் வழங்கும் கவனிப்பின் செலவு செயல்திறன் மற்றும் தரம் ஆகிய இரண்டையும் மேம்படுத்த மருத்துவர்களுக்கு ஊக்குவிப்புகளை உருவாக்க வடிவமைக்கப்பட்ட ஒரு திட்டமான மருத்துவப் பராமரிப்பு மருத்துவர் குழு பயிற்சி (பிஜிபி) செயல்விளக்கத்தை நிறுவியது. கட்டணச் சீர்திருத்தத்தின் பகிரப்பட்ட சேமிப்பு மாதிரியின் ஒரு முக்கிய எடுத்துக்காட்டு இந்த ஆர்ப்பாட்டம் மற்றும் மெடிகேரின் முதல் மருத்துவர் செயல்திறனுக்கான ஊதியம் முன்முயற்சியைக் குறிக்கிறது. பிஜிபி செயல்விளக்கத்தின் மூன்று முக்கிய குறிக்கோள்கள் பின்வருமாறுஃ மருத்துவப் பராமரிப்புத் திட்டத்தின் ஏ & பி பாகங்களில் மருத்துவர்களின் பங்கேற்பை ஊக்குவிப்பது; செலவு செயல்திறன் மற்றும் பராமரிப்பின் தரத்தை ஊக்குவிப்பது; மேம்பட்ட சுகாதார விளைவுகளுக்காக மருத்துவர்களுக்கு வெகுமதி அளிப்பது. இந்த ஆர்ப்பாட்டம் ஐந்து ஆண்டுகள் நீடித்தது, ஏப்ரல் 1,2005 அன்று தொடங்கி மார்ச் 31,2010 அன்று முடிவடைந்தது. செயல்விளக்க வடிவமைப்பு தேர்வு அளவுகோல்கள் பிஜிபி செயல்விளக்கத்தில் பங்கேற்பாளர்கள் பல்வேறு வகையான அளவுகோல்களின் அடிப்படையில் தேர்ந்தெடுக்கப்பட்டனர், இதில் நிறுவன அமைப்பு, செயல்பாட்டு சாத்தியக்கூறுகள், புவியியல் இருப்பிடம் மற்றும் முன்மொழியப்பட்ட செயல்படுத்தல் உத்தி ஆகியவை அடங்கும், இதில் மிகவும் வளர்ந்த மருத்துவ மற்றும் மேலாண்மை தகவல் அமைப்புகளைக் கொண்ட பன்முகத்தன்மை குழுக்களுக்கு முன்னுரிமை அளிக்கப்படுகிறது. பங்கேற்கும் அமைப்புகள் 200 அல்லது அதற்கு மேற்பட்ட மருத்துவர்களை சேர்க்க வேண்டும். சுமார் 5,000 மருத்துவர்களைப் பிரதிநிதித்துவப்படுத்தும் 10 பெரிய பன்முக நிபுணத்துவக் குழுக்கள் மற்றும் 220,000 மருத்துவ சேவை கட்டணப் பயனாளிகள் பங்கேற்றனர். பில்லிங்ஸ் கிளினிக், பில்லிங்ஸ், மொன்டானா டார்ட்மவுத்-ஹிட்ச்காக் கிளினிக், பெட்ஃபோர்ட், நியூ ஹாம்ப்ஷயர் தி எவெரெட் கிளினிக், எவெரெட், வாஷிங்டன் ஃபோர்சித் மருத்துவ குழு, வின்ஸ்டன்-சேலம், வட கரோலினா கீசிங்கர் சுகாதார அமைப்பு, டேன்வில், பென்சில்வேனியா மார்ஷ்ஃபீல்ட் கிளினிக், மார்ஷ்ஃபீல்ட், விஸ்கான்சின் மிடில்செக்ஸ் சுகாதார அமைப்பு, மிடில்டவுன், கனெக்டிகட் பார்க் நிக்கோலெட் சுகாதார சேவைகள், செயின்ட் லூயிஸ் பார்க், மினசோட்டா செயின்ட் ஜான்ஸ் சுகாதார அமைப்பு, ஸ்பிரிங்ஃபீல்ட், மிச்சிகன் பல்கலைக்கழகத்தின் மிசோரி ஆசிரியர் குழு பயிற்சி, ஆன் ஆர்பர், மிச்சிகன் ஆதாரம்ஃ காட்டர், ஜே., போப், ஜி. சி., டிரிஸோலினி, எம்., ஆர்டிஐ இன்டர்நேஷனல், மற்றும் கிரண்ட், எஸ்., அயோவா ஃபவுண்டேஷன் ஃபார் மெடிக்கல் கேர். நோயாளியின் அலுவலகம் அல்லது பிற வெளிநோயாளர் சேவைகளில் பெரும்பாலானவை பி. ஜி. பி குழுவால் வழங்கப்பட்டிருந்தால், மருத்துவப் பராமரிப்பு பயனாளிகள் ஒவ்வொரு செயல்திறன் ஆண்டிற்கும் ஒவ்வொரு பி. ஜி. பி குழுவிற்கும் பின்னோக்கி ஒதுக்கப்பட்டனர். செலவு வளர்ச்சி விகிதம் ஒரு குறிப்பிட்ட பயனாளியின் வளர்ச்சி விகிதம் ஒவ்வொரு செயல்திறன் ஆண்டின் முடிவிலும் மொத்த மருத்துவ பராமரிப்பு பகுதி ஏ மற்றும் பகுதி பி தனிநபர் செலவினங்களை ஒரு அடிப்படை ஆண்டு காலத்துடன் ஒப்பிடுவதன் மூலம் கணக்கிடப்பட்டது. தங்கள் ஒப்பீட்டு மக்கள்தொகையை விட 2 சதவீதத்திற்கும் குறைவான செலவு வளர்ச்சி விகிதத்தை அடைய முடிந்த பி. ஜி. பி. க்கள் பகிரப்பட்ட சேமிப்புக்கு தகுதியானவர்கள். ஒவ்வொரு பிஜிபியின் உள்ளூர் சந்தைப் பகுதியும் ஒப்பீட்டு மக்கள்தொகைக்கு அடிப்படையாக இருந்தது. இடர் சரிசெய்தல் மெடிகேர் பகுதி ஏ மற்றும் பகுதி பி செலவுகள் சிஎம்எஸ்-எச். சி. சி ஒருங்கிணைந்த இடர் சரிசெய்தல் மாதிரியின் படி இடர் சரிசெய்யப்பட்டன. மருத்துவ பராமரிப்பு மற்றும் மருத்துவ சேவைகள் மையங்கள் (சிஎம்எஸ்) எச். சி. சி (இடர் சரிசெய்தல் மற்றும் படிநிலை நிலை வகை) என்பது நோயாளிகளுக்கான எதிர்கால செலவுகளை மதிப்பிடுவதற்காக சிஎம்எஸ் 1997 இல் கட்டாயப்படுத்திய கட்டண மாதிரியாகும். சிஎம்எஸ்-எச். சி. சி ஒருங்கிணைந்த இடர் சரிசெய்தல் மாதிரி நடப்பு ஆண்டு நோயறிதல்களைப் பயன்படுத்தி வழக்கு-கலவையில் ஏற்படும் மாற்றங்கள் அல்லது ஒரு பிஜிபி குழுவில் ஒதுக்கப்பட்ட பயனாளிகளின் சுகாதார நிலையைக் கணக்கிட நடப்பு ஆண்டு செலவினங்களை சரிசெய்யிறது. வழக்கமான மருத்துவ சேவை கட்டண அட்டவணையின்படி மருத்துவப் பராமரிப்பு பயனாளிகளுக்கு வழங்கப்படும் பகுதி ஏ மற்றும் பகுதி பி சேவைகளுக்கு பிஜிபி செயல்விளக்கத்தின் கீழ் வழக்கமான கட்டண பொறிமுறை மருத்துவர்களுக்கு தொடர்ந்து ஊதியம் வழங்கப்பட்டது. செயல்திறன் கொடுப்பனவுகள் செயல்திறன் கொடுப்பனவுகள் இரண்டு அளவீடுகளாகப் பிரிக்கப்பட்டனஃ செலவு செயல்திறன் மற்றும் தரம். செலவு செயல்திறன்ஃ குறைந்தபட்ச சேமிப்பு வரம்பான 2 சதவீதத்தை மீறிய பிறகு மருத்துவப் பராமரிப்புக்காக உருவாக்கப்படும் சேமிப்பில் 80 சதவீதம் வரை செயல்திறன் கொடுப்பனவுகளுக்கு பி. ஜி. பி. க்கள் தகுதியானவர்கள். மெடிகேர் டிரஸ்ட் ஃபண்ட் சேமிப்பில் குறைந்தபட்சம் 20 சதவீதத்தை தக்க வைத்துக் கொண்டது. தரமான நடவடிக்கைகள்ஃ மருத்துவ பராமரிப்பு மற்றும் மருத்துவ சேவைகள் மையங்களால் (சிஎம்எஸ்) நிர்வகிக்கப்படும் மருத்துவர் தர அறிக்கையிடல் முன்முயற்சியின் (பிக்யூஆர்ஐ) கீழ் தரமான நடவடிக்கைகள் குறித்த தரவை திருப்திகரமாக புகாரளிப்பதற்காக ஊக்கத் தொகைகளைப் பெற பிஜிபிக்கள் தகுதியுடையவர்கள். தர அளவீடுகள் செயல்திறன் மேம்பாட்டுக்கான அமெரிக்க மருத்துவ சங்கத்தின் மருத்துவர் கூட்டமைப்பு மற்றும் தர உத்தரவாதத்திற்கான தேசிய குழு (NCQA) ஆகியவற்றுடன் இணைந்து CMS ஆல் இந்த ஆர்ப்பாட்டத்தில் பயன்படுத்தப்பட்ட தர அளவீடுகள் உருவாக்கப்பட்டன, மேலும் அவை தேசிய தர மன்றத்தால் மதிப்பாய்வு செய்யப்பட்டன. தரமான நடவடிக்கைகள் படிப்படியாக செய்யப்பட்டன, அதாவது ஆண்டு 1 இல் நீரிழிவு நோய் தொடர்பான நடவடிக்கைகள் மட்டுமே இருந்தன, ஆண்டு 2 இதய செயலிழப்பு மற்றும் கரோனரி தமனி நோய் தொடர்பான நடவடிக்கைகள் சேர்க்கப்பட்டன, மேலும் ஆண்டு 3 உயர் இரத்த அழுத்தம் மற்றும் புற்றுநோய் பரிசோதனை தொடர்பான தடுப்பு நடவடிக்கைகள் சேர்க்கப்பட்டன. ஆதாரம்ஃ மருத்துவப் பராமரிப்பு மருத்துவர் குழு பயிற்சி செயல்விளக்கம்ஃ மருத்துவப் பராமரிப்பு மருத்துவர் செயல்திறனுக்கான கொடுப்பனவு செயல்விளக்கம், மருத்துவப் பராமரிப்பு மற்றும் மருத்துவச் சேவைகள் மையங்கள், சுகாதாரம் மற்றும் மனித சேவைகள் துறை, ஜூலை 2011 ஆகியவற்றின் கீழ் மருத்துவர்களின் குழுக்கள் தொடர்ந்து தரத்தை மேம்படுத்துகின்றன மற்றும் சேமிப்புகளை உருவாக்குகின்றன. செயல்திறன் முடிவுகள் பாடங்கள் முதலீட்டில் வருவாய் பங்கேற்பின் முதல் ஆண்டில், பி. ஜி. பி. க்கள் சராசரியாக 17 லட்சம் டாலர் முதலீடு செய்தன. பிஜிபிகள் எதிர்கொள்ளும் அதிக தொடக்க செலவுகளை ஈடுசெய்ய சிஎம்எஸ் சில கூடுதல் நிதியை வழங்கியது. ஆரம்ப முதலீட்டில் பி. ஜி. பி. க்கள் நியாயமான வருவாயை எதிர்பார்க்கக்கூடிய கால அளவு ஐந்து ஆண்டுகள் அல்லது அதற்கு மேற்பட்டது என்று ஆராய்ச்சி சுட்டிக்காட்டுகிறது. நிறுவன அமைப்பு, பராமரிப்பு செயல்முறை மறுவடிவமைப்பு, பராமரிப்பு மேலாண்மை திட்டங்களில் முதலீடு, மேம்பட்ட நோயறிதல் குறியீடு மற்றும் சந்தை நிலைமைகள் உள்ளிட்ட பல்வேறு காரணிகளால் மட்டுமே பகிரப்பட்ட சேமிப்பு கொடுப்பனவுகளை அடைய முடிந்தது. பகிரப்பட்ட சேமிப்பை அடைய முடிந்த பி. ஜி. பி. களில், மார்ஷ்ஃபீல்ட் கிளினிக் இந்த கொடுப்பனவுகளில் சுமார் பாதியைப் பெற்றது. மிச்சிகன், டார்ட்மவுத் மற்றும் செயின்ட் ஜான்ஸ் ஒவ்வொன்றும் சுமார் 15 சதவீதம் சம்பாதித்தன, அதே நேரத்தில் கீசிங்கர் சுமார் 5 சதவீதம் பெற்றார். மார்ஷ்ஃபீல்ட் கிளினிக்கின் தியோடர் ப்ராக்ஸெல் பி. ஜி. பி. யின் வெற்றியை "சுகாதார தகவல் தொழில்நுட்பம் (பாயிண்ட் ஆஃப் கேர் நினைவூட்டல்கள், முற்றிலும் அட்டவணை இல்லாதவை), பராமரிப்பு மேலாண்மை திட்டங்கள் மற்றும் கொடுக்கப்பட்ட நிலையில் உள்ள நோயாளிகளின் மக்கள் தொகை குறித்து வழங்குநர்களுக்கு கல்வி மற்றும் பின்னூட்டம் உள்ளிட்ட பல முன்முயற்சிகளின் தீவிர முடுக்கம்" என்று குறிப்பிடுகிறார். இரண்டாம் ஆண்டில் செயல்திறன் கொடுப்பனவுகளுக்கு தகுதி பெற்ற நான்கு பி. ஜி. பி. க்கள் அனைவரும் சுயாதீன வழங்குநர் குழுக்கள் (எவரெட் மற்றும் மார்ஷ்ஃபீல்ட்) அல்லது ஒரு கல்வி மருத்துவ மையத்துடன் (டார்ட்மவுத்-ஹிட்ச்காக் மற்றும் மிச்சிகன் பல்கலைக்கழகம்) நெருங்கிய உறவுகளைக் கொண்டிருந்தனர். பார்க் நிக்கோலெட் ஹெல்த் சர்வீசஸின் தலைமை நிர்வாக அதிகாரி டேவிட் ஏபெல்சனின் கூற்றுப்படி, "[இந்த] முடிவுகள், அளவைக் காட்டிலும் விளைவுகளுக்கு பணம் செலுத்துவது, எங்கள் நோயாளிகளுக்கு உதவுகிறது, சுகாதாரப் பராமரிப்பை மிகவும் மலிவு விலையில் செய்ய உதவுகிறது மற்றும் வரி செலுத்துவோருக்கு பணத்தை மிச்சப்படுத்துகிறது என்பதற்கான உறுதியான ஆதாரங்களை வழங்குகின்றன". சவால்கள் பல வடிவமைப்பு சிக்கல்கள் அதிக செலவு செயல்திறன் மற்றும் தரமான நடவடிக்கைகளில் செயல்திறனை அடைவதற்கான சாத்தியமான தடைகளாக அடையாளம் காணப்பட்டன. இந்த அடையாளம் காணப்பட்ட தடைகளில் ஒப்பீட்டு குழு கட்டுமானம், நோயாளி நியமனம் மற்றும் பண்புக்கூறு, பயன்படுத்தப்படும் இடர் சரிசெய்தல் பொறிமுறை மற்றும் பண்புக்கூறு தொடர்பாக பங்கேற்கும் பி. ஜி. பி. களுக்கு சி. எம். எஸ் வழங்கிய சரியான நேரத்தில் தரவு இல்லாதது ஆகியவை அடங்கும். கூடுதலாக, பிஜிபி ஆர்ப்பாட்டம் சேவைக்கான கட்டண மாதிரியை நம்பியிருந்ததால், நோயாளிகள் எங்கு கவனிப்பைத் தேர்வு செய்கிறார்கள் என்பதில் பிஜிபிகளுக்கு அதிக கட்டுப்பாடு இல்லை. இது சிக்கலானதாக நிரூபித்தது, ஏனெனில் செயல்விளக்கத்தின் கீழ் பராமரிப்பு அமைப்பைப் பொருட்படுத்தாமல் நோயாளிக்கு ஏற்படும் அனைத்து பராமரிப்பு செலவுகளுக்கும் பி. ஜி. பி பொறுப்பாக இருந்தது, இதனால் செலவுகளைக் கட்டுப்படுத்துவது கடினம். அனைத்து பிஜிபி செயல்விளக்க தளங்களிலும் சாதிக்கப்பட்ட சேமிப்புகளில் பெரும்பாலானவை உள்நோயாளிகளின் சேவைகளை விட வெளிநோயாளிகளின் சேவைகளில் இருந்தன. ஆர். டி. ஐ இன்டர்நேஷனல், ஆர்ப்பாட்டம் மதிப்பீடு பொறுப்பான ஆராய்ச்சி நிறுவனம், ஒரு பிஜிபி ஒரு மருத்துவமனை சேர்ப்பது ஒரு "சேமிப்பு அடைய சாத்தியமான தடுப்பு இருக்கலாம் என்று கருதுகிறது. இந்த அமைப்புகள் தவிர்க்க முடியும் சேர்க்கை குறைக்க அல்லது அவர்களின் உள்நோயாளிகள் வருவாய் பாதிக்காமல் குறைந்த செலவு பராமரிப்பு மாற்றுகளை பயன்படுத்த முடியாது இருக்கலாம்". இதேபோல், ஒருங்கிணைந்த சுகாதார விநியோக முறைகளின் ஒரு பகுதியாக இருக்கும் 5 பி. ஜி. பி. களில் எதுவும் (ஆனால் ஒரு கல்வி மருத்துவ மையத்துடன் இணைக்கப்படவில்லை), மிடில்செக்ஸ் சுகாதார அமைப்பு (ஒரு மருத்துவமனையால் நிதியுதவி செய்யப்படும் ஒரு மருத்துவர் நெட்வொர்க்) 5 ஆம் ஆண்டில் பகிரப்பட்ட சேமிப்பை அடைய முடியவில்லை. அசல் பிஜிபி ஆர்ப்பாட்டத்தில் பங்கேற்ற அனைத்து 10 வழங்குநர் குழுக்களும் தற்போது ஆர்ப்பாட்டத்தின் வாரிசான பிஜிபி மாற்றம் செயல்விளக்கம் (பிஜிபி டிடி) இல் பங்கேற்கின்றன. இந்த 2 ஆண்டு ஆர்ப்பாட்டம் அசல் செயல்விளக்கத்திலிருந்து பல வழிகளில் மாற்றியமைக்கப்பட்டுள்ளதுஃ ஒரு பி. ஜி. பி. யின் செலவு வளர்ச்சி விகிதத்தை மதிப்பிடும் போது ஒரு தேசிய அளவுகோல் உள்ளூர் ஒப்பீட்டு குழுவை மாற்றும்; ஒரு வருங்கால இடர் சரிசெய்தல் பொறிமுறை ஒரே நேரத்தில் இடர் சரிசெய்தல் பொறிமுறையை மாற்றும்; மருத்துவப் பராமரிப்பு பயனாளிகள் எந்தவொரு சிறப்பு மருத்துவர்களும் வழங்கும் சேவைகளைப் பயன்படுத்துவதை விட முதன்மை பராமரிப்பு மருத்துவர் சேவைகளைப் பயன்படுத்துவதன் அடிப்படையில் ஒரு பி. ஜி. பி. க்கு ஒதுக்கப்படுவார்கள்; மேலும் புதிய தரமான நடவடிக்கைகள் சேர்க்கப்பட்டுள்ளன. மருத்துவப் பாதுகாப்பு பகிரப்பட்ட சேமிப்புத் திட்டத்தின் கீழ் பொறுப்புக்கூறல் பராமரிப்பு அமைப்புகளுக்கு (ஏ. சி. ஓ. க்கள்) மாறுவதற்கான விருப்பம் பி. ஜி. பி. களுக்கு உள்ளது. குறிப்புகள் மருத்துவ பராமரிப்பு மற்றும் மருத்துவ உதவி (அமெரிக்கா)