Bundled payment
தொகுக்கப்பட்ட பணம் என்பது சுகாதாரப் பராமரிப்பு வழங்குநர்களுக்கு (மருத்துவமனைகள் மற்றும் மருத்துவர்கள் போன்றவை) "பராமரிப்பின் வரையறுக்கப்பட்ட அத்தியாயங்களுக்கான எதிர்பார்க்கப்பட்ட செலவுகளின் அடிப்படையில்" திருப்பிச் செலுத்துவதாகும். சேவைக்கான கட்டண திருப்பிச் செலுத்துதல் (இதில் ஒரு நோயாளிக்கு வழங்கப்படும் ஒவ்வொரு சேவைக்கும் வழங்குநர்களுக்கு பணம் வழங்கப்படுகிறது) மற்றும் கேபிடேஷன் (இதில் நோயாளிக்கு எத்தனை சேவைகள் கிடைக்கின்றன என்பதைப் பொருட்படுத்தாமல் ஒரு நோயாளிக்கு வழங்குநர்களுக்கு ஒரு "மொத்த தொகை" வழங்கப்படுகிறது) ஆகியவற்றுக்கு இடையே இது ஒரு "நடுத்தர மைதானம்" என்று விவரிக்கப்பட்டுள்ளது, அந்த ஆபத்து செலுத்துபவருக்கும் வழங்குநருக்கும் இடையில் பகிர்ந்து கொள்ளப்படுகிறது. குறிப்பாக ஒபாமா நிர்வாகத்தின் போது (2009-2016), சுகாதாரப் பராமரிப்புச் செலவுகளைக் குறைப்பதற்கான ஒரு மூலோபாயமாக அமெரிக்காவில் சுகாதாரப் பாதுகாப்புச் சீர்திருத்த விவாதத்தில் தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவுகள் முன்மொழியப்பட்டுள்ளன. செலவுகளைக் குறைப்பதற்காக வணிக ரீதியான கொடுப்பனவுகள் தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவுகளில் ஆர்வத்தைக் காட்டியுள்ளன. 2012 ஆம் ஆண்டில், யுனைடெட் ஸ்டேட்ஸ் சுகாதார திருப்பிச் செலுத்துதலில் சுமார் மூன்றில் ஒரு பங்கு தொகுக்கப்பட்ட முறையைப் பயன்படுத்தியது என்று மதிப்பிடப்பட்டது. சொற்களஞ்சியம் அத்தியாயம் அடிப்படையிலான பணம் செலுத்துதல், அத்தியாயம் பணம் செலுத்துதல், அத்தியாயம்-பராமரிப்பு பணம் செலுத்துதல், வழக்கு விகிதம், சான்றுகள் அடிப்படையிலான வழக்கு விகிதம், உலகளாவிய தொகுக்கப்பட்ட பணம் செலுத்துதல், உலகளாவிய பணம் செலுத்துதல், தொகுப்பு விலை நிர்ணயம் அல்லது தொகுக்கப்பட்ட விலை நிர்ணயம் என்றும் அழைக்கப்படுகிறது. 1980 களின் நடுப்பகுதியில், நோயறிதல் தொடர்பான குழுக்களுடன் மெடிகேர் மருத்துவமனையின் வருங்கால கட்டண முறை மருத்துவமனைகள் நோயாளிகளை பொருத்தமானதை விட விரைவாக மருத்துவமனைக்கு பிந்தைய கவனிப்புக்கு (திறமையான நர்சிங் வசதிகள் போன்றவை) வெளியேற்ற வழிவகுத்திருக்கலாம் என்று நம்பப்பட்டது. எனவே மருத்துவமனை மற்றும் மருத்துவமனைக்கு பிந்தைய கவனிப்புக்கான மெடிகேர் தொகுப்பு கொடுப்பனவுகள் பரிந்துரைக்கப்பட்டது; இருப்பினும், யோசனை சாதகமான பகுப்பாய்வு இருந்தபோதிலும், அது 2009 வரை செயல்படுத்தப்படவில்லை. டெக்சாஸ் ஹார்ட் இன்ஸ்டிடியூட், டென்டன் கூலியின் வழிகாட்டுதலின் கீழ், இருதய அறுவை சிகிச்சைகளுக்கான மருத்துவமனை மற்றும் மருத்துவர் சேவைகள் இரண்டிற்கும் தட்டையான கட்டணங்களை வசூலிக்கத் தொடங்கியபோது, 1984 ஆம் ஆண்டிலேயே தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவுகள் தொடங்கின. இன்ஸ்டிடியூட்டின் ஆசிரியர்கள் அதன் அணுகுமுறை செலவுகளைக் குறைக்கும் அதே வேளையில் "உயர் தரமான பராமரிப்பை பராமரிக்கிறது" என்று கூறினர் (1985 ஆம் ஆண்டில், நிறுவனத்தில் கரோனரி தமனி பைபாஸ் அறுவை சிகிச்சைக்கு தட்டையான கட்டணம் $13,800 ஆக இருந்தது, இது சராசரி மருத்துவ பராமரிப்பு கட்டணமான $24,588 ஆக இருந்தது). 1987 மற்றும் 1989 க்கு இடையில் ஒரு எலும்பியல் அறுவை சிகிச்சை நிபுணர், ஒரு மருத்துவமனை (இங்காம் பிராந்திய மருத்துவ மையம்) மற்றும் மிச்சிகனில் உள்ள ஒரு சுகாதார பராமரிப்பு அமைப்பு (எச். எம். ஓ) ஆகியவற்றை உள்ளடக்கிய தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவுகளுடன் மற்றொரு ஆரம்ப அனுபவம் ஏற்பட்டது. எச். எம். ஓ 111 நோயாளிகளை அறுவை சிகிச்சைக்காக அறுவை சிகிச்சை நிபுணரிடம் பரிந்துரைத்தார்; அறுவை சிகிச்சை நிபுணர் ஒவ்வொரு நோயாளியையும் இலவசமாக மதிப்பீடு செய்வார். அறுவை சிகிச்சை நிபுணரும் மருத்துவமனையும் எந்தவொரு ஆர்த்ரோஸ்கோபிக் அறுவை சிகிச்சைக்காகவும் முன்னரே தீர்மானிக்கப்பட்ட கட்டணத்தைப் பெற்றனர், ஆனால் அவர்கள் இரண்டு ஆண்டு உத்தரவாதத்தையும் வழங்கினர், அதில் அவர்கள் எச். எம். ஓ-க்கு பதிலாக அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிந்தைய செலவுகளை (எடுத்துக்காட்டாக, நான்கு மறு அறுவை சிகிச்சைகள்) ஈடுசெய்வதாக உறுதியளித்தனர். இந்த ஏற்பாட்டின் கீழ், "அனைத்து தரப்பினரும் நிதி ரீதியாக பயனடைந்தனர்": எச். எம். ஓ எதிர்பார்த்த $318,538 க்கு பதிலாக $193,000 செலுத்தியது; மருத்துவமனை எதிர்பார்த்த $84,892 க்கு பதிலாக $96,500 பெற்றது; மற்றும் அறுவை சிகிச்சை நிபுணரும் அவரது கூட்டாளிகளும் எதிர்பார்த்த $51,877 க்கு பதிலாக $96,500 பெற்றனர். 1991 ஆம் ஆண்டில், அமெரிக்கா முழுவதும் உள்ள நான்கு மருத்துவமனைகளில் "மெடிகேர் பங்கேற்பு இதய பைபாஸ் சென்டர் டெமோன்ஸ்ட்ரேஷன்" தொடங்கியது; 1993 ஆம் ஆண்டில் இந்த திட்டத்தில் மேலும் மூன்று மருத்துவமனைகள் சேர்க்கப்பட்டன, மேலும் இந்த திட்டம் 1996 இல் நிறைவடைந்தது. ஆர்ப்பாட்டத்தில், கரோனரி தமனி பைபாஸ் அறுவை சிகிச்சைக்காக மருத்துவமனையில் சேர்க்கப்பட்ட உலகளாவிய உள்நோயாளிகள் மருத்துவமனை மற்றும் மருத்துவர் விகிதங்களை மெடிகேர் செலுத்தியது; விகிதங்கள் ஏதேனும் தொடர்புடைய மறுசீரமைப்புகளை உள்ளடக்கியது. திட்டத்தின் வெளியிடப்பட்ட மதிப்பீடுகளில் பின்வருவன அடங்கும்ஃ 1997 ஆம் ஆண்டு பகுப்பாய்வில், மருத்துவப் பராமரிப்பு பயனாளிகளுக்கான கரோனரி தமனி புறவழிச் செலவுகளுக்காக அசல் நான்கு மருத்துவமனைகள் $110.8 மில்லியன் செலவைக் கொண்டிருந்திருக்கும் என்று மதிப்பிடப்பட்டது, ஆனால் திருப்பிச் செலுத்தும் முறையின் மாற்றம் மருத்துவப் பராமரிப்புக்காக $15.31 மில்லியன் மற்றும் மருத்துவப் பாதுகாப்பு பயனாளிகள் மற்றும் அவர்களின் துணை காப்பீட்டாளர்களுக்கு $1.84 மில்லியன் சேமித்தது, மொத்தம் $17.2 மில்லியன் (15.5%). மொத்த சேமிப்புகளில், 85%-93% உள்நோயாளிகளின் சேமிப்புக்கும், மற்றொரு 6%-11% டிஸ்சார்ஜ் செய்யப்பட்ட பிறகு சேமிப்புக்கும் காரணமாக இருந்தது; மேலும், "தரத்தில் எந்தக் குறைவும் இல்லை". 1998 ஆம் ஆண்டு சுகாதாரப் பராமரிப்பு நிதி நிர்வாகத்திற்கு (இப்போது மருத்துவப் பராமரிப்பு மற்றும் மருத்துவச் சேவைகள் மையங்கள் என்று அழைக்கப்படுகிறது) அளித்த அறிக்கையில், ஆர்ப்பாட்டத் திட்டத்தின் ஐந்து ஆண்டுகளில், ஏழு மருத்துவமனைகளும் மருத்துவப் பராமரிப்பு பயனாளிகளுக்கான கரோனரி தமனி புறவழிச்சாலைகளுக்கு 438 மில்லியன் டாலர் செலவைக் கொண்டிருந்திருக்கும், ஆனால் திருப்பிச் செலுத்தும் முறையின் மாற்றம் மருத்துவப் பராமரிப்புக்கு 42.3 மில்லியன் டாலர்களையும், மருத்துவப் பராமரிப்பு பயனாளிகள் மற்றும் அவர்களின் துணைக் காப்பீட்டாளர்களுக்கு 7.9 மில்லியன் டாலர்களையும் சேமித்தது, மொத்த சேமிப்பு $50.3 மில்லியன் (11.5%). கூடுதலாக, நோயாளியின் ஆபத்து காரணிகளைக் கட்டுப்படுத்துவது, செயல்முறை மருத்துவமனைகளில் உள்நோயாளிகளின் இறப்பு விகிதம் திட்டத்தின் போக்கில் குறைந்தது. திட்டத்தின் எதிர்மறையான அம்சங்களில் பில்லிங் மற்றும் வசூலில் உள்ள சிரமங்கள் அடங்கும். ஒப்பிடக்கூடிய "மைக்ரோ-காஸ்ட்" தரவுகளுடன் அசல் நான்கு மருத்துவமனைகளில் மூன்றை ஆய்வு செய்த 2001 ஆம் ஆண்டின் ஒரு ஆய்வறிக்கை, "செலவுக் குறைப்புகள் முதன்மையாக நர்சிங் தீவிர சிகிச்சை பிரிவு, வழக்கமான நர்சிங், மருந்தகம் மற்றும் வடிகுழாய் ஆய்வகத்திலிருந்து வந்தன" என்று தீர்மானித்தது. 2001 வாக்கில், "நோய் அத்தியாயங்களுக்கான வழக்கு விகிதங்கள்" (தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவுகள்) ஒரு வகை "கலப்பு கட்டண முறை" (பின்னோக்கிய மற்றும் வருங்கால கொடுப்பனவுகளை இணைத்தல்) "சேவைக்கான கட்டண செதுக்கல்களுடன் கேபிடேஷன்" மற்றும் "சேவைக்கான கட்டணத்துடன் சிறப்பு வரவு செலவுத் திட்டங்கள் அல்லது 'தொடர்பு' கேபிடேஷன்" ஆகியவற்றுடன் அங்கீகரிக்கப்பட்டன. அடுத்தடுத்த ஆண்டுகளில், "விரிவான பராமரிப்பு பணம் செலுத்துதல்", "விரிவான கவனிப்புக்கான விரிவான பணம் செலுத்துதல்" மற்றும் "முழுமையான நாள்பட்ட பராமரிப்பு" போன்ற பிற கலப்பு கட்டண முறைகள் முன்மொழியப்பட்டுள்ளன, அவை நோயின் அத்தியாயங்களுக்கு பணம் செலுத்துவதோடு, முடிந்தவரை மக்களை ஆரோக்கியமாக வைத்திருப்பதற்கான கட்டணத்தையும் உள்ளடக்கியது. டென்வரில் உள்ள செயின்ட் ஜோசப் மருத்துவமனை 2003 ஆம் ஆண்டில் ஒரு கடுமையான-பராமரிப்பு அத்தியாயம் (ஏ. சி. இ) செயல்விளக்க திட்டத்தை நடத்தியது, இது டீர்ட்ரே பாகோட் என்பவரால் நிர்வகிக்கப்பட்டது. மருத்துவப் பராமரிப்பு பரிந்துரை மருந்து மேம்பாடு மற்றும் நவீனமயமாக்கல் சட்டத்தின் அடிப்படையில், ஏ. சி. இ செயல்விளக்கம் மருத்துவப் பராமரிப்பின் ஏ மற்றும் பி பகுதிகளை கவனிப்பின் அத்தியாயங்களுக்காக தொகுத்தது. 2006-2007 இல், கீசிங்கர் ஹெல்த் சிஸ்டம் கரோனரி தமனி பைபாஸ் அறுவை சிகிச்சைக்கு ஒரு "புரோவென்கேர்" மாதிரியை சோதித்தது, அதில் சிறந்த நடைமுறைகள், நோயாளியின் ஈடுபாடு மற்றும் "90 நாட்களுக்குள் அறுவை சிகிச்சைக்கு முந்தைய, உள்நோயாளிகள் மற்றும் அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிந்தைய பராமரிப்பு [மறு மருத்துவமனையில் சேர்க்கப்படுதல்] ஆகியவை அடங்கும். ஒரு நிலையான விலையில் தொகுக்கப்பட்டது". 2007 ஆம் ஆண்டின் நடுப்பகுதியில் தி நியூயார்க் டைம்ஸ் மற்றும் நியூ இங்கிலாந்து ஜர்னல் ஆஃப் மெடிசின் ஆகியவற்றில் கட்டுரைகள் உட்பட இந்த திட்டம் தேசிய கவனத்தை ஈர்த்தது. 2007 ஆம் ஆண்டின் பிற்பகுதியில் வெளியிடப்பட்ட ஒரு மதிப்பீட்டில், "புரோவென்கேர்" பெற்ற 117 நோயாளிகள் கணிசமாக குறுகிய மொத்த தங்குமிடம் (இதன் விளைவாக 5 சதவீதம் குறைந்த மருத்துவமனை கட்டணங்கள்), வீட்டிற்கு வெளியேற்றப்படுவதற்கான அதிக வாய்ப்பு மற்றும் 2005 ஆம் ஆண்டில் வழக்கமான கவனிப்பைப் பெற்ற 137 நோயாளிகளுடன் ஒப்பிடும்போது குறைந்த மறுசீரமைப்பு விகிதம் ஆகியவற்றைக் கொண்டிருந்தனர். ராபர்ட் வூட் ஜான்சன் அறக்கட்டளை 2007 ஆம் ஆண்டு தொடங்கி ப்ரோமெத்தியஸ் ("விளைவுகள், விளிம்புகள், சான்றுகள், வெளிப்படைத்தன்மை, தொந்தரவு-குறைப்பு, சிறப்பானது, புரிந்துகொள்ளுதல் மற்றும் நிலைத்தன்மைக்கான கட்டணச் சீர்திருத்தத்தை வழங்குதல்") என்ற தொகுக்கப்பட்ட கட்டணத் திட்டத்திற்கு மானியங்களை வழங்கியது. காமன்வெல்த் நிதியத்தின் ஆதரவுடன், ஒரு நோயாளியின் நோயின் தீவிரம் மற்றும் சிக்கலுக்காக சரிசெய்யப்பட்ட பல்வேறு நிலைமைகளுக்கு "சான்றுகள்-தகவலறிந்த வழக்கு விகிதங்களை" இந்த திட்டம் உருவாக்கியது. கவனிப்பு அத்தியாயங்களுக்கான வரவு செலவுத் திட்டங்களை அமைக்க "சான்றுகள் தெரிவிக்கப்பட்ட வழக்கு விகிதங்கள்" பயன்படுத்தப்படுகின்றன. சுகாதாரப் பராமரிப்பு வழங்குநர்களின் உண்மையான காலாண்டு செலவு வரவுசெலவுத் திட்டத்தின் கீழ் இருந்தால், வழங்குநர்கள் போனஸைப் பெறுகிறார்கள்; உண்மையான காலாண்டு செலவு வரவுசெலவுத் திட்டத்திற்கு மேல் இருந்தால், வழங்குநர்களுக்கான பணம் ஓரளவு நிறுத்தப்படும். இந்த மாடல் தற்போது 2011 ஆம் ஆண்டில் முடிவடைய திட்டமிடப்பட்டுள்ள மூன்று சோதனை தளங்களில் சோதிக்கப்பட்டு வருகிறது. 2008 ஆம் ஆண்டின் நடுப்பகுதியில், மெடிகேர் கொடுப்பனவு ஆலோசனை ஆணையம் "தொகுக்கப்பட்ட கட்டணத்திற்கான பாதை" குறித்து பல பரிந்துரைகளை வழங்கியது. ஒன்று, சுகாதார மற்றும் மனித சேவைகள் செயலாளர் "மெய்நிகர் தொகுப்பு" போன்ற அணுகுமுறைகளை ஆராய வேண்டும் என்று அது பரிந்துரைத்தது (இதன் கீழ் வழங்குநர்கள் தனித்தனியாக கொடுப்பனவுகளைப் பெறுவார்கள், ஆனால் செலவினங்களின் அளவைப் பொறுத்து வெகுமதிகள் அல்லது அபராதங்களுக்கும் உட்படலாம்). கூடுதலாக, "தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட நிலைமைகளுக்கு மருத்துவமனையில் சேர்க்கப்பட்ட அத்தியாயங்களைச் சுற்றியுள்ள சேவைகளுக்கான உண்மையான தொகுக்கப்பட்ட கட்டணத்தின் சாத்தியக்கூறுகளை சோதிக்க" ஒரு முன்னோடி திட்டத்தை நிறுவ வேண்டும் என்று அது பரிந்துரைத்தது. மெடிகேர் கட்டண ஆலோசனைக் குழுவின் அறிக்கை வெளியிடப்படுவதற்கு சற்று முன்பு, மெடிகேர் மற்றும் மெடிக்கெய்ட் சர்வீசஸ் மையங்கள் சில இருதய மற்றும் எலும்பியல் நடைமுறைகளுக்கான கொடுப்பனவுகளை தொகுப்பதற்கான "மெடிகேர் அக்யூட் கேர் எபிசோட் (ஏ. சி. இ) டெமோன்ஸ்ட்ரேஷன்" திட்டத்தை அறிவித்தன. இந்த தொகுப்பில் மருத்துவமனை மற்றும் மருத்துவர் கட்டணங்கள் மட்டுமே அடங்கும், வெளியேற்றத்திற்குப் பிந்தைய பராமரிப்பு அல்ல; 2009 வாக்கில், கொலராடோ, நியூ மெக்ஸிகோ, ஓக்லஹோமா மற்றும் டெக்சாஸில் உள்ள ஐந்து தளங்கள் இந்த திட்டத்திற்கு தேர்ந்தெடுக்கப்பட்டன. இந்தத் திட்டத்தில், மருத்துவமனைகள் தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட நடைமுறைகளுக்கு 1%-6% என்ற மெடிகேர் தள்ளுபடியை வழங்குகின்றன, மேலும் மெடிகேர் பயனாளிகள் ஆர்ப்பாட்ட மருத்துவமனைகளில் தங்கள் நடைமுறைகளைப் பெற $250-$1,157 ஊக்கத்தொகையைப் பெறுகிறார்கள். செனட் நிதிக் குழுவின் தலைவரான செனட்டர் மேக்ஸ் பாக்ஸின் நவம்பர் 2008 வெள்ளை அறிக்கையின் முக்கிய அம்சமாக மருத்துவப் பராமரிப்புக்கான தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவுகள் இருந்தன. மெடிகேர் ஏ. சி. இ. செயல்விளக்கம் "பிற தளங்களுக்கு விரிவுபடுத்தப்பட வேண்டும்", "சில நிபந்தனைகள் பூர்த்தி செய்யப்பட்டால் பிற மருத்துவ நிலைமைகளில் கவனம் செலுத்த வேண்டும்", மற்றும் "மருத்துவமனையில் சேர்க்கப்பட்ட பிறகு வழங்கப்படும் சேவைகளை சேர்க்க வேண்டும்" என்று வெள்ளை அறிக்கை பரிந்துரைத்தது. 2008 ஆம் ஆண்டு நிலவரப்படி, கீசிங்கரின் புரோவென்கேர் திட்டம் "மெடிகேர் அதிகாரிகள் மற்றும் பிற உயர்மட்ட தொழில்துறை வீரர்களிடமிருந்து ஆர்வத்தை ஈர்த்தது" மற்றும் விரிவுபடுத்தப்பட்டது அல்லது இடுப்பு மாற்று அறுவை சிகிச்சை, கண்புரை அறுவை சிகிச்சை, சரும கரோனரி தலையீடு, பெரியாட்ரிக் அறுவை சிகிச்சை, கீழ் முதுகு அறுவை சிகிச்சை மற்றும் பிறப்புறுப்பு பராமரிப்பு ஆகியவற்றிற்கு விரிவுபடுத்தப்பட்ட செயல்பாட்டில் இருந்தது. ஜனாதிபதி பராக் ஒபாமாவால் முன்மொழியப்பட்ட சுகாதார பராமரிப்பு சீர்திருத்தங்களுக்கு இது ஒரு மாதிரி என்று செய்தி ஊடக அறிக்கைகள் கூறியபோது, 2009 ஆம் ஆண்டில் கீசிங்கரின் அனுபவத்தில் ஆர்வம் தீவிரமடைந்தது, மேலும் ஒபாமா இரண்டு உரைகளில் கீசிங்கரைப் பற்றி குறிப்பிட்டபோது. ஜூலை 2009 இல், மாசசூசெட்ஸில் உள்ள சுகாதாரப் பராமரிப்பு கொடுப்பனவு முறையின் ஒரு சிறப்பு ஆணையம் அத்தியாயம் அடிப்படையிலான கொடுப்பனவுகள் (அதாவது, தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவுகள்) மற்றும் "உலகளாவிய கொடுப்பனவுகள்" ஆகியவற்றுக்கு இடையில் வேறுபடுத்தியது, அவை "நோயாளிகள் பெறக்கூடிய கவனிப்புக்கான நிலையான-டாலர் கொடுப்பனவுகள் ஒரு குறிப்பிட்ட காலத்திற்குள். மருத்துவ நிலைமைகள் ஏற்படுவதற்கும் அந்த நிலைமைகளை நிர்வகிப்பதற்கும் நிதி அபாயத்தில் வழங்குநர்களை வைக்கவும்". மாசசூசெட்ஸ் சுகாதாரப் பராமரிப்பு வழங்குநர்களுக்கு உலகளாவிய கொடுப்பனவுகள் "அணுகக்கூடிய மற்றும் உயர்தர பராமரிப்புக்கான வெகுமதி வழங்குவதற்கான மாற்றங்களுடன்" (தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவுகள் அல்ல) பயன்படுத்தப்பட வேண்டும் என்று ஆணையம் பரிந்துரைத்தது. உலகளாவிய கட்டணத்தைத் தேர்ந்தெடுப்பதற்கான காரணங்களில் ஒன்று, மாசசூசெட்ஸில் இந்த கட்டண முறையுடன் கவனிப்பு அத்தியாயங்கள் மற்றும் முந்தைய அனுபவத்தைக் குறைக்கும் திறன் ஆகும். 2010 ஆம் ஆண்டு நிலவரப்படி, தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவுகளுக்கான விதிகள் நோயாளி பாதுகாப்பு மற்றும் கட்டுப்படியாகக்கூடிய பராமரிப்புச் சட்டம் மற்றும் அமெரிக்காவிற்கு கட்டுப்படியாகக்கூடிய சுகாதாரப் பாதுகாப்புச் சட்டம் ஆகிய இரண்டிலும் சேர்க்கப்பட்டுள்ளன. முந்தைய மசோதா 2013 இல் தொடங்கி 2016 இல் சாத்தியமான விரிவாக்கத்துடன் ஒரு தேசிய மருத்துவ பராமரிப்பு முன்னோடி திட்டத்தை நிறுவுகிறது, இது ஒபாமா முன்மொழிவுடன் ஒத்துப்போகிறது. பிந்தைய மசோதாவுக்கு "தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவுகள் உட்பட தீவிரத்திற்குப் பிந்தைய சேவைகளுக்கான மருத்துவ பராமரிப்பு கொடுப்பனவுகளை சீர்திருத்துவதற்கான திட்டம்" தேவைப்படுகிறது. மருத்துவ பராமரிப்பு மற்றும் மருத்துவ சேவைகள் மையங்கள் நடத்திய பராமரிப்பு மேம்பாட்டுக்கான தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவு (பிபிசிஐ) முன்முயற்சியில் 450 சுகாதார நிறுவனங்கள் பங்கேற்றன. தரத்தை மேம்படுத்துவதற்கும் செலவுகளைக் குறைப்பதற்கும் ஒரு முறையாக சேவைகளுக்கான கொடுப்பனவுகளை தொகுக்கும் திறனை இந்த திட்டம் சோதித்தது. ஜூன் 2016 இல், சிஎம்எஸ் இந்த திட்டத்தை மேலும் இரண்டு ஆண்டுகளுக்கு நீட்டிக்கப்போவதாக அறிவித்தது. ஜூலை 2015 இல், மெடிகேர் & மெடிக்கெய்ட் சர்வீசஸ் மையங்கள் 90 நாள் தொகுக்கப்பட்ட கட்டண மாதிரியை கூட்டு மாற்றீட்டிற்கு உட்படும் மெடிகேர் பயனாளிகளுக்கான ஒரு புதிய திட்டமாக கூட்டு மாற்றீட்டிற்கான விரிவான பராமரிப்பு முன்முயற்சி என்று அழைக்கப்படும் ஒரு புதிய திட்டமாக கட்டாயப்படுத்தும் திட்டத்தை அறிவித்தது. இந்த முன்முயற்சி 2011 ஆம் ஆண்டில் தொடங்கப்பட்ட பராமரிப்பு மேம்பாட்டுக்கான தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவுகள் திட்டம் மற்றும் கடுமையான பராமரிப்பு அத்தியாயம் செயல்விளக்க திட்டத்தின் ஆராய்ச்சியை அடிப்படையாகக் கொண்டது. புதிய திட்டம் செலவு செயல்திறன், நோயாளி விளைவுகள் மற்றும் பராமரிப்புக்கான ஒரு அத்தியாயத்திற்கான வழங்குநர்களிடையே ஒத்துழைப்பை மேம்படுத்தும். தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவுகள் தேவையற்ற சோதனை மற்றும் சிகிச்சைகளுக்கான தேவையை அகற்றும். கடுமையான மாரடைப்பு (ஏஎம்ஐ), கரோனரி தமனி பைபாஸ் கிராஃப்ட் (சிஏபிஜி) மற்றும் இடுப்பு/தொடை எலும்பு முறிவுகள் உள்ளிட்ட இருதய பராமரிப்பு நடைமுறைகளை நோக்கமாகக் கொண்ட எபிசோட் கட்டண மாதிரிகள் (இபிஎம்) என குறிப்பிடப்படும் மூன்று புதிய மூட்டைகளை சிஎம்எஸ் ஜூலை 2016 இல் அறிவித்தது. புதிய மாடல் ஜூலை 1,2017 முதல் நடைமுறைக்கு வரும். ஜனவரி 2018 இல், மெடிகேர் & மெடிக்கெய்ட் சர்வீசஸ் (சிஎம்எஸ்) சென்டர் ஃபார் மெடிகேர் அண்ட் மெடிக்கெய்ட் இன்னோவேஷன் (சிஎம்எம்ஐ) பிபிசிஐ திட்டத்தின் வாரிசான பிபிசிஐ அட்வான்ஸ்ட்டை அறிமுகப்படுத்தியது, இது ஒரு தன்னார்வ அத்தியாயம் கட்டண மாதிரியாகும், இது அக்டோபர் 1,2018 அன்று தொடங்கி டிசம்பர் 31,2023 வரை இயங்கும். திட்டத்தைப் பற்றிய சிஎம்எஸ் அடிக்கடி கேட்கப்படும் கேள்விகளின்படி, "பிபிசிஐ அட்வான்ஸ்டு திட்டத்தின் கீழ் பங்கேற்பாளர்களில் இரண்டு பிரிவுகள் உள்ளனஃ ஒருங்கிணைப்பாளர் பங்கேற்பாளர்கள் மற்றும் ஒருங்கிணைப்பாளர் அல்லாத பங்கேற்பாளர்கள். ஒருங்கிணைப்பாளர் பங்கேற்பாளர் என்பது பங்கேற்பாளர்களின் ஒரு வகையாகும், இது பிபிசிஐ அட்வான்ஸ்ச்டில் பங்கேற்பதற்கும், அவற்றுக்கிடையே ஒருங்கிணைப்பை எளிதாக்குவதற்கும், நிதி அபாயங்களைத் தாங்குவதற்கும் "எபிசோட் முன்முயற்சியாளர்கள்" என்று குறிப்பிடப்படும் பல கீழ்நிலை நிறுவனங்களை ஒன்றிணைக்கிறது-அவை கடுமையான பராமரிப்பு மருத்துவமனைகள் (ஏசிஹெச்) அல்லது மருத்துவர் குழு நடைமுறைகள் (பிஜிபி) ஆக இருக்க வேண்டும். தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவுகளின் வக்கீல்கள் குறிப்புஃ 25 முதல் 30 சதவீதம் வரை மருத்துவமனை நடைமுறைகள் கவனிப்பின் தரத்தை மேம்படுத்தாமல் வீணாகின்றன. சேவைக்கான கட்டணத்தைப் போலல்லாமல், தொகுக்கப்பட்ட பணம் செலுத்துதல் தேவையற்ற கவனிப்பை ஊக்கப்படுத்துகிறது, வழங்குநர்கள் மத்தியில் ஒருங்கிணைப்பை ஊக்குவிக்கிறது மற்றும் தரத்தை மேம்படுத்துகிறது. கேபிடேஷன் போலல்லாமல், தொகுக்கப்பட்ட பணம் நோய்வாய்ப்பட்ட நோயாளிகளைப் பராமரிப்பதற்காக வழங்குநர்களுக்கு அபராதம் விதிக்காது. சேவைக்கான கட்டணத்தின் நன்மைகள் மற்றும் தீமைகளைக் கருத்தில் கொண்டு, செயல்திறனுக்கான பணம் செலுத்துதல், கவனிப்பு அத்தியாயங்களுக்கான தொகுக்கப்பட்ட பணம் செலுத்துதல் மற்றும் கேபிடேஷன் போன்ற உலகளாவிய பணம் செலுத்துதல், மெக்கானிக் மற்றும் ஆல்ட்மேன் "அத்தியாயம் கொடுப்பனவுகள் மிகவும் உடனடியாக சாத்தியமான அணுகுமுறை" என்று முடிவு செய்தனர். தேர்ந்தெடுக்கப்பட்ட நிபந்தனைகள் மற்றும் நடைமுறைகளுக்கான தொகுக்கப்பட்ட கட்டணத்திற்கான ப்ரோமெத்தியஸ் மாதிரி பரவலாகப் பயன்படுத்தப்பட்டால், "2010 மற்றும் 2019 க்கு இடையில் தேசிய சுகாதாரப் பராமரிப்பு செலவினங்களை 5.4 சதவீதம் குறைக்க முடியும்" என்று RAND கார்ப்பரேஷனின் ஆராய்ச்சியாளர்கள் மதிப்பிட்டுள்ளனர். இந்த எண்ணிக்கை தேசிய சுகாதார செலவினங்களைக் குறைப்பதற்கான மற்ற ஏழு சாத்தியமான முறைகளை விட அதிகமாக இருந்தது. கூடுதலாக, தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவுகள் நுகர்வோருக்கு நிதி அபாயத்தைக் குறைக்கும் மற்றும் கழிவுகளைக் குறைக்கும் என்று RAND கண்டறிந்தது. நோயாளியின் பராமரிப்பு நெறிமுறைகளிலிருந்து திறமையின்மை மற்றும் பணிநீக்கத்தை அகற்றுவதன் மூலம், தொகுப்பு பணம் வழங்குநர்களுக்கும் நோயாளிகளுக்கும் கூடுதல் நன்மைகளை வழங்குகிறது; எ. கா. இரட்டை சோதனை, தேவையற்ற கவனிப்பை வழங்குதல் மற்றும் அறுவை சிகிச்சைக்குப் பிந்தைய கவனிப்பை போதுமான அளவு வழங்கத் தவறியது. இந்த கட்டண முறை விலை நிர்ணயம் மற்றும் செலவு மற்றும் விளைவுகளின் தரவை வெளியிடுவதன் மூலம் நுகர்வோருக்கு வெளிப்படைத்தன்மையை வழங்க முடியும். நோயாளிகள் உண்மையான தரவுகளின் ஒப்பீட்டின் அடிப்படையில் ஒரு வழங்குநரைத் தேர்வு செய்ய முடியும், வாய் வார்த்தை அல்ல. குறிப்பாக வழங்குநர்கள் ஒரு தயாரிப்பு அல்லது மருத்துவ விநியோக வகையைப் பயன்படுத்த ஒப்புக்கொண்டால்-மருத்துவமனைகள் அல்லது ஒருங்கிணைந்த சுகாதார அமைப்புகள் பெரும்பாலும் பொருட்களை மொத்தமாக வாங்கினால் சிறந்த விலைகளை பேச்சுவார்த்தை நடத்த முடியும் என்பதால், தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவுகள் பொருளாதார அளவை ஊக்குவிக்கக்கூடும். பரிசீலனைகள் நடைமுறைகள் தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவுகளில் பங்கேற்கத் தேர்ந்தெடுப்பதற்கு முன், இந்த வகையான திருப்பிச் செலுத்துதலுக்கு ஏற்ற கவனிப்பின் சாத்தியமான அத்தியாயங்களை ஆராய்ச்சி செய்வதில் அவர்கள் விடாமுயற்சியுடன் இருக்க வேண்டும். பாரம்பரியமாக, மருத்துவரின் தரக் கண்காணிப்பு மற்றும் மேம்பாடு மருத்துவமனையின் நர்சிங் துறையால் நிர்வகிக்கப்படுகிறது. தொகுக்கப்பட்ட கட்டண முறைக்கு மாறுவது பொறுப்புக்கூறலை மீண்டும் மருத்துவர்களிடம் மாற்றுகிறது, இதனால் கடுமையான பராமரிப்பு அத்தியாயத்தில் அவர்களின் பிரசவத்திற்கான பரிசீலனைகள் அவசியம், அத்துடன் பராமரிப்பு விநியோக மாற்றத்திற்கு தேவையான திறனை செயல்படுத்த மூலோபாய நர்சிங் முன்னுரிமைகளை மறுசீரமைத்தல் அவசியம். அவர்கள் ஒரு கவனிப்பு அத்தியாயத்தைத் தேர்ந்தெடுத்து வரையறுத்தவுடன், அவர்கள் செய்ய வேண்டியதுஃ அனைத்து தொடர்புடைய செலவுகளையும் அடையாளம் காணவும், கவனிப்பு அத்தியாயத்திற்குள் வழங்கப்படும் அனைத்து சேவைகளையும் பட்டியலிடுங்கள், கவனிப்பு அத்தியாயம் எவ்வாறு திருப்பிச் செலுத்தப்படும் என்பதைக் கணக்கிடுங்கள், திருப்பிச் செலுத்துவதில் எத்தனை நிறுவனங்கள் பகிர்ந்து கொள்ளும் என்பதை அடையாளம் காணவும், கவனிப்பு ஒருங்கிணைப்பில் மருத்துவர்களை ஈடுபடுத்துங்கள், கழிவுகளைக் குறைக்கவும், பணிநீக்கத்தைக் குறைக்கவும், வழங்குநர்களின் தகவல்தொடர்புகளை மேம்படுத்தவும் கவனிப்பு விநியோக மாதிரிகளை உருவாக்கவும், வீட்டு பராமரிப்பு விருப்பங்களில் முதலீடு செய்வதன் நன்மைகளை அடையாளம் காணவும் பிப்ரவரி 2018 சுகாதார விவகாரக் கட்டுரையின்படி, புதுமை வினையூக்கியாக அரசுஃ மருத்துவ பராமரிப்பு மற்றும் மருத்துவ உதவி கண்டுபிடிப்பு மாதிரிகளுக்கான ஆரம்ப மையத்திலிருந்து பாடங்கள், "[பிபிசிஐ] முன்முயற்சி இந்த அணுகுமுறையை செயல்படுத்துவதற்கான வணிக மற்றும் செயல்பாட்டு தடைகளையும் எடுத்துரைத்தது. பணப்புழக்கங்களை நிர்வகிப்பது, முன்கூட்டியே செலுத்தப்பட்ட அத்தியாயங்களுக்கான வரவு செலவுத் திட்டங்களை உருவாக்குவது (பின்னோக்கி செலுத்துவதை விட) மற்றும் தொகுக்கப்பட்ட கட்டண மாதிரியில் வழங்குநர்களின் பதிவை நம்பகத்தன்மையுடன் கண்காணிப்பது ஆகியவை இதில் அடங்கும். ஒருங்கிணைப்பு நிறுவனங்கள் (பிரீமியர் அல்லது ரெமெடி பார்ட்னர்ஸ் போன்றவை, இது செயல்படுத்தலை ஆதரிக்க பல வழங்குநர்களை ஒன்றிணைத்தது மற்றும் சில நேரங்களில் சில நிதி அபாயங்களை சுமந்தது), தொகுப்புகளை விரைவாக அளவிடுவதற்கு கொண்டு வர முடியும், ஆனால் பணம் செலுத்துபவர், ஒருங்கிணைப்பாளர் மற்றும் வழங்குநர்களிடையே மூன்று வழி ஏற்பாட்டின் கூடுதல் சிக்கலை அறிமுகப்படுத்தியது. ஹெல்த்கேர்ஃ தி ஜர்னல் ஆஃப் டெலிவரி சயின்ஸ் அண்ட் இன்னோவேஷன் என்ற ஜூலை 2014 பதிப்பில் வெளியிடப்பட்ட வழக்கு ஆய்வுஃ இரண்டு பெரிய கல்வி மையங்களில் இதய செயலிழப்பில் டெலிவரி மற்றும் கட்டண சீர்திருத்தம், ஆசிரியர்கள் கூறுகிறார்கள், "தொழில்நுட்ப உதவி மற்றும் செயல்படுத்தல் ஆதரவை வழங்குவதில் ஒருங்கிணைப்பு அமைப்புகள் முக்கிய பங்கு வகிக்கின்றன. மருத்துவத் தலைவர்கள் மற்றும் சுகாதார அமைப்புகள் எப்போதும் கட்டணச் சீர்திருத்தத்திற்கான முழுமையான கருவிகளைக் கொண்டிருக்கவில்லை. இவ்வாறு, சி. எம். எம். ஐ. யால் ஒப்பந்தம் செய்யப்பட்ட அமைப்பாளர்கள், தங்கள் உறுப்பினர்களுக்கு கட்டணச் சீர்திருத்தத்தை ஊக்குவிக்க உதவியாக இருந்தனர் ". வடிவமைப்பு விருப்பங்கள் தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவுகளை செயல்படுத்துவது பல்வேறு வடிவங்களை எடுக்கலாம். பல முக்கிய வடிவமைப்பு பரிமாணங்களில் பின்வருவன அடங்கும்ஃ வருங்கால மற்றும் பின்னோக்கிய கட்டணம்ஃ ஒரு வருங்கால தொகுப்பு ஒரு நிலையான விலையை செலுத்துகிறது, முன்கூட்டியே நிறுவப்பட்டது, தொகுப்பில் சேர்க்கப்பட்டுள்ள அனைத்து சேவைகளையும் வழங்க ஒரு வழங்குநருக்கு செலுத்துகிறது. ஒரு பின்னோக்கிய தொகுப்பு ஆரம்பத்தில் ஒவ்வொரு வழங்குநருக்கும் பாரம்பரிய சேவைக்கான கட்டண முறையில் சேவைகளுக்கு பணம் செலுத்துகிறது; கவனிப்பு அத்தியாயம் முடிந்த பிறகு, தொகுப்புக்கான பொறுப்பான வழங்குநராக நியமிக்கப்பட்ட ஒரு வழங்குநர் தொகுப்பு விலையுடன் தொடர்புடைய சேமிப்பின் பங்கைப் பெறுகிறார் அல்லது தொகுப்பு விலையை விட அதிகமான செலவுகளின் பங்கை செலுத்துகிறார். ரெட்ரோஸ்பெக்டிவ் பணம் செலுத்துதல் சில நேரங்களில் "மெய்நிகர் தொகுப்பு" என்று அழைக்கப்படுகிறது. இடர் சரிசெய்தலுக்கான அணுகுமுறைஃ தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவுகள் பெரும்பாலும் நோயாளியின் நிலையின் தீவிரத்தை பிரதிபலிக்கும் வகையில் தொகுப்பின் விலையை மாற்ற ஒரு இடர் சரிசெய்தல் அணுகுமுறையைப் பயன்படுத்துகின்றன. ஆபத்து சரிசெய்தலை தீர்மானிக்க எந்த காரணிகள் பயன்படுத்தப்படுகின்றன என்பதன் அடிப்படையில் கட்டண முறைகள் வேறுபடுகின்றன (அத்தகைய நோயாளி கடந்த ஆண்டிலிருந்து நோயறிதல், கடந்த மூன்று ஆண்டுகளிலிருந்து நோயாளி நோயறிதல், நோயாளி மருந்துகள்) மற்றும் ஒவ்வொரு காரணியும் மூட்டையின் விலையை எவ்வளவு சரிசெய்கிறது. இடர் பகிர்வின் நிலைஃ ஒரு தொகுக்கப்பட்ட பணம் தலைகீழாக (செலவுகள் தொகுப்பு விலையை விட குறைவாக இருந்தால் சேமிப்பின் ஒரு பங்கு), எதிர்மறை (செலவுகள் தொகுப்பு விலையை விட அதிகமாக இருந்தால் அதிகப்படியான செலவுகளின் ஒரு பங்கு) அல்லது இரண்டையும் வழங்க கட்டமைக்கப்படலாம். வழங்குநர்கள் அனைத்து சேமிப்பு மற்றும்/அல்லது அதிகப்படியான செலவுகளையும் (100% ஆபத்து) தாங்கக்கூடும், அல்லது அவர்கள் ஆபத்தில் ஒரு பகுதியை தாங்கக்கூடும், அதே நேரத்தில் பணம் செலுத்துபவர்கள் மீதமுள்ளவற்றைத் தாங்குகிறார்கள். விலக்குகள், வால் ஆபத்து மற்றும் நிறுத்த-இழப்பு அளவுகோல்கள்ஃ தொகுக்கப்பட்ட கட்டண மாதிரிகள் தீவிர சூழ்நிலைகளில் வழங்குநர்கள் தாங்கும் நிதி அபாயத்தைக் கட்டுப்படுத்தும் பல்வேறு பாதுகாப்புகளை அமைக்க தேர்வு செய்யலாம். இந்த பாதுகாப்புகளின் பல்வேறு வடிவங்களில் சில வகையான நோயாளிகளைத் தவிர்த்து அளவுகோல்கள் (கடுமையான கொமொர்பிடிட்டி நோயாளிகள் போன்றவை), செலவு வரம்பை விட அதிகமான நோயாளிகளுக்கான செலவுகளைத் தவிர்த்து அளவுகோல்கள் (வழக்கத்திற்கு மாறான நோயாளிகள் சராசரியை விட 3 நிலையான விலகல்களை விட அதிகமாக இருக்கும் வழக்குகள் போன்றவை), மற்றும் சராசரி செலவு மூட்டை விலையை விட அதிகமாக இருந்தால் ஒரு வழங்குநர் தாங்கும் எதிர்மறையைக் கட்டுப்படுத்தும் நிறுத்த-இழப்பு அளவுகோல்கள் ஆகியவை அடங்கும். குறைபாடுகள் தொகுக்கப்பட்ட கட்டண அணுகுமுறையின் குறைபாடுகள் பின்வருமாறுஃ அதை ஆதரிக்கும் அறிவியல் சான்றுகள் "மிகக் குறைவு" என்று விவரிக்கப்பட்டுள்ளன. எடுத்துக்காட்டாக, சுகாதார விளைவுகளில் அதன் விளைவு "நிச்சயமற்றது" என்று RAND முடிவு செய்தது. இது தேவையற்ற கவனிப்பு அத்தியாயங்களை ஊக்கப்படுத்தாது; எடுத்துக்காட்டாக, மருத்துவர்கள் சில நோயாளிகளை தேவையில்லாமல் மருத்துவமனையில் சேர்க்கலாம். நோயாளிகளுக்கு திருப்பிச் செலுத்துதல் போதுமானதாக இல்லாத நோயாளிகளைத் தவிர்ப்பதன் மூலம் (எ. கா., பரிந்துரைக்கப்பட்டபடி தங்கள் மருந்துகளை உட்கொள்ளாத நோயாளிகள்), ஒரு நோயின் தீவிரத்தை மிகைப்படுத்துவதன் மூலம், மிகக் குறைந்த அளவிலான சேவையை வழங்குவதன் மூலம், தொகுக்கப்பட்ட கட்டணத்தின் இறுதி தேதிக்கு முன்னர் ஒரு சிகிச்சையின் சிக்கல்களைக் கண்டறியாமல் இருப்பதன் மூலம் அல்லது தொகுக்கப்பட்ட கட்டணத்தின் இறுதி தேதி வரை மருத்துவமனைக்கு பிந்தைய கவனிப்பை தாமதப்படுத்துவதன் மூலம் வழங்குநர்கள் லாபத்தை அதிகரிக்க முயற்சி செய்யலாம். உள்நோயாளிகள் தங்கியிருக்கும் போது நிபுணர்களுக்கான அணுகலைக் கட்டுப்படுத்துவதன் மூலம் மருத்துவமனைகள் லாபத்தை அதிகரிக்க முயற்சி செய்யலாம். ஒரு வழங்குநர் ஒரு நோயாளியின் பராமரிப்பின் ஒரு பகுதியை மற்ற வழங்குநர்களுக்கு அவுட்சோர்ஸ் செய்யக்கூடும் என்பதால், கொடுக்கப்பட்ட தொகுக்கப்பட்ட கட்டணத்திற்கு நிதி பொறுப்பை ஒதுக்குவது கடினமாக இருக்கலாம். ஒரு நிர்வாக மற்றும் செயல்பாட்டு சுமை உள்ளது, எடுத்துக்காட்டாக நியாயமான இழப்பீட்டு விகிதங்களை நிறுவுவதில். சிறிய மாதிரி அளவுகள் மற்றும் முழுமையற்ற தரவு தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவுகளுக்கான சரியான விகிதங்களைக் கணக்கிடுவதில் சிரமங்களை ஏற்படுத்தக்கூடும். விகிதங்கள் மிக அதிகமாக அமைக்கப்பட்டால், வழங்குநர்கள் தேவையற்ற சேவைகளை வழங்கலாம்; விகிதங்கள் மிகக் குறைவாக அமைக்கப்பட்டால், வழங்குநர்கள் நிதி சிக்கல்களை அனுபவிக்கலாம் அல்லது போதிய பராமரிப்பை வழங்கக்கூடாது. சில வகையான நோய்கள் "அத்தியாயங்களில்" நேர்த்தியாக வராமல் போகலாம். ஒரு நோயாளிக்கு ஒன்றுடன் ஒன்று இணைக்கும் பல மூட்டைகள் இருக்கலாம். ஆராய்ச்சி, கற்பித்தல் மற்றும் புதிய தொழில்நுட்பங்களை வலியுறுத்தும் கல்வி சுகாதார மையங்கள், கட்டணத் திட்டத்தால் பின்தங்கியிருக்கலாம். வழங்குநர்கள் பெரிய இழப்புகளை எதிர்கொள்கிறார்கள், எடுத்துக்காட்டாக ஒரு நோயாளி ஒரு பேரழிவு நிகழ்வை அனுபவித்தால். தொகுக்கப்பட்ட கொடுப்பனவுகளை ஏற்க வழங்குநர்களை நம்ப வைக்க ஒரு சிக்கலான "மறுகாப்பீட்டு பொறிமுறை" தேவைப்படலாம். டார்ட்மவுத் மருத்துவப் பள்ளியின் ஒரு ஆய்வு, அமெரிக்கா முழுவதும் சுகாதாரப் பராமரிப்பில் தீவிர மாறுபாட்டைக் காட்டியது மற்றும் தரப்படுத்தப்பட்ட பராமரிப்பு நெறிமுறைகள் இல்லாததால் முரண்பாடுகள் ஏற்பட்டன. தற்போது, தேசிய அளவில் ஏற்றுக்கொள்ளப்பட்ட தொகுக்கப்பட்ட கட்டண முறை வரையறுக்கப்படவில்லை, இருப்பினும் தொடர்ச்சியான பரிசோதனை சுத்திகரிப்புக்கு வழிவகுக்கும் என்று எதிர்பார்க்கப்படுகிறது. குறிப்புகள் வெளிப்புற இணைப்புகள் http://p4presearch.umn.edu/additional-performance-based-programs/bundled-payments அமெரிக்காவில் மருத்துவ பராமரிப்பு மற்றும் மருத்துவ உதவி (அமெரிக்கா) சுகாதார சீர்திருத்தம்