Sentinel event
एक प्रहरी घटना "एक स्वास्थ्य सेवा सेटिंग में कोई भी अप्रत्याशित घटना है जिसके परिणामस्वरूप किसी रोगी की मृत्यु या गंभीर शारीरिक या मनोवैज्ञानिक चोट होती है, जो रोगी की बीमारी के प्राकृतिक पाठ्यक्रम से संबंधित नहीं है।" प्रहरी घटनाएँ स्वास्थ्य सेवा प्रदाता की ओर से बड़ी गलतियों और लापरवाही के कारण हो सकती हैं, और स्वास्थ्य सेवा नियामक अधिकारियों द्वारा बारीकी से जाँच की जाती है। मूल कारण विश्लेषण में सहायता करने और निवारक उपायों के विकास में सहायता करने के लिए संयुक्त आयोग (टीजेसी) मान्यता नीतियों के तहत प्रहरी घटनाओं की पहचान की जाती है। संयुक्त आयोग एक डेटाबेस में घटनाओं पर नज़र रखता है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि घटनाओं का पर्याप्त रूप से विश्लेषण किया जाए और प्रदर्शन में अवांछनीय रुझानों या कमी को जल्दी पकड़ा जाए और कम किया जाए। सेंटिनल घटनाओं की समीक्षा की आवश्यकता वाली विशिष्ट घटनाओं में "मृत्यु या गंभीर शारीरिक या मनोवैज्ञानिक चोट, या उसके जोखिम से जुड़ी अप्रत्याशित घटनाएं" शामिल हैं। इनमें निम्नलिखित भी शामिल हैं, भले ही मृत्यु या कार्य की बड़ी हानि न हुई होः शिशु अपहरण समय से पहले पैदा न हुए शिशु की अप्रत्याशित मृत्यु, नवजात पीलिया सर्जरी की गलतियाँ (गलत शरीर का अंग, गलत व्यक्ति) शल्य चिकित्सा के बाद रोगी में छोड़ी गई वस्तुएँ स्वास्थ्य सुविधा में बलात्कार, स्वास्थ्य सुविधा में आत्महत्या, या प्रस्थान के 72 घंटों के भीतर शरीर के गलत हिस्से में गलत रक्त प्रकार की विकिरण चिकित्सा का रक्त आधान प्राप्त करना विकिरण चिकित्सा उपरोक्त सूची के अलावा, प्रत्येक मान्यता प्राप्त संगठन को अपनी स्वयं की देखभाल प्रणाली के लिए प्रहरी घटनाओं को परिभाषित करने और इन घटनाओं का पता लगाने के लिए निगरानी प्रक्रियाओं को लागू करने की आवश्यकता है। टीजेसी मान्यता प्राप्त स्वास्थ्य सेवा संगठनों के नेतृत्व और समीक्षा के तहत प्रणालियों में निकटता से शामिल व्यक्तियों द्वारा कार्रवाई और रिपोर्टिंग भागीदारी आवश्यक है। कारण कारकों का विश्लेषण किया जाता है, जो व्यक्तिगत प्रदर्शन पर नहीं, बल्कि प्रणालियों और प्रक्रियाओं पर ध्यान केंद्रित करते हैं। संभावित सुधार, जिन्हें "कार्य योजना" कहा जाता है, की पहचान की जाती है और भविष्य में ऐसी घटनाओं की संभावना को कम करने के लिए उन्हें लागू किया जाता है। प्रत्येक मान्यता प्राप्त संगठन को संयुक्त आयोग को किसी भी प्रहरी घटना की रिपोर्ट करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है, लेकिन इसकी आवश्यकता नहीं है। हालांकि, संगठन से घटना के 45 कैलेंडर दिनों के भीतर एक मूल कारण विश्लेषण और कार्य योजना तैयार करने की उम्मीद है। इसके अलावा, स्वास्थ्य सेवा संगठनों को 1990 के सुरक्षित चिकित्सा उपकरण अधिनियम के अनुसार, एक चिकित्सा उपकरण के कारण होने वाली प्रहरी घटना के 10 दिनों के भीतर खाद्य और औषधि प्रशासन (एफडीए) और उपकरण निर्माताओं को सूचित करना आवश्यक है। प्रहरी घटनाओं के आंकड़े एफ. डी. ए. के मेडवॉच कार्यक्रम द्वारा दर्ज और प्रकाशित किए जाते हैं। संयुक्त आयोग को प्रहरी घटनाओं की रिपोर्ट करने के लाभ हैंः अन्य स्वास्थ्य देखभाल सुविधाओं में प्रसार के साथ डेटाबेस में जोड़ना, अन्य प्रतिकूल घटनाओं को रोकना। मूल कारण विश्लेषण और कार्य योजना को लागू करने के लिए संयुक्त आयोग के साथ परामर्श। राष्ट्रीय मान्यता निकाय के साथ संगठन जनता को आश्वस्त करता है कि पुनरावृत्ति को रोकने के लिए सभी कदम उठाए जा रहे हैं। संयुक्त आयोग की कार्रवाई प्रहरी घटना पर मान्यता प्राप्त सुविधा की रिपोर्ट की समीक्षा के बाद, संयुक्त आयोग एक आधिकारिक प्रत्यायन निर्णय रिपोर्ट जारी करता है जो संगठन की वर्तमान प्रत्यायन स्थिति को संशोधित कर सकता है, एक उपयुक्त "सफलता का माप" निर्धारित कर सकता है, या छह महीने के भीतर एक आवश्यक अनुवर्ती सर्वेक्षण कर सकता है। एक स्वास्थ्य सेवा सुविधा जो समय सीमा के भीतर प्रहरी घटना और कार्य योजना के मूल कारण विश्लेषण को पूरा करने में विफल रहती है, उसे संयुक्त आयोग द्वारा "प्रत्यायन निगरानी" पर रखा जा सकता है, एक ऐसी स्थिति जिसका सार्वजनिक रूप से खुलासा किया जा सकता है। संयुक्त आयोग विशिष्ट प्रहरी घटनाओं, उनके अंतर्निहित कारणों और पुनरावृत्ति को रोकने के लिए कदमों की पहचान करने के लिए "प्रहरी घटना चेतावनी" का प्रसार करता है। संयुक्त राज्य अमेरिका के कई "चुंबक" अस्पतालों में आगे नर्सिंग अनुसंधान चल रहा है, विशेष रूप से रोगी के गिरने की संख्या को कम करने के लिए जो प्रहरी घटनाओं का कारण बन सकता है। संदर्भ बाहरी लिंक संयुक्त राज्य अमेरिका में संयुक्त राज्य अमेरिका नर्सिंग में टीजेसी सेंटिनल इवेंट नीति और प्रक्रिया स्वास्थ्य सेवा