Permissive hypotension
अनुमेय हाइपोटेंशन या हाइपोटेंसिव रिससिटेशन प्रतिबंधात्मक द्रव चिकित्सा का उपयोग है, विशेष रूप से आघात रोगी में, जो सामान्य रक्तचाप (सामान्य रक्तचाप) तक पहुंचे बिना प्रणालीगत रक्तचाप को बढ़ाता है। इन रोगियों के लिए लक्ष्य रक्तचाप 40-50 mmHg का औसत धमनी दबाव या 80 से कम या उसके बराबर सिस्टोलिक रक्तचाप है। यह कुछ नैदानिक मानदंडों के साथ जाता है। दर्दनाक चोट के बाद, कुछ रोगियों को हाइपोटेंशन (निम्न रक्तचाप) का अनुभव होता है जो आमतौर पर रक्त की कमी (रक्तस्राव) के कारण होता है, लेकिन अन्य कारणों से भी हो सकता है (उदाहरण के लिए, पेट की महाधमनी धमनीविस्फार के आसपास रक्त का रिसाव)। अतीत में, चिकित्सक रक्तचाप को सामान्य मानों पर लाने की कोशिश करने के लिए द्रव पुनर्जीवन (सामान्य खारा या लैक्टेटेड रिंगर जैसे तरल पदार्थ नस के माध्यम से देना) के साथ बहुत आक्रामक थे। हाल के अध्ययनों में पाया गया है कि विशिष्ट रोगियों को कुछ स्थितियों में कुछ हद तक हाइपोटेंशन का अनुभव करने की अनुमति देने से कुछ लाभ होता है। यह अवधारणा आई. वी. के माध्यम से चिकित्सा को बाहर नहीं करती है। तरल पदार्थ, इनोट्रॉप या वैसोप्रेसर, एकमात्र प्रतिबंध रक्तचाप को पूरी तरह से सामान्य करने से बचना है जहां रक्त की कमी को बढ़ाया जा सकता है। जब किसी व्यक्ति का रक्तस्राव शुरू हो जाता है (बड़ा या छोटा) तो शरीर एक प्राकृतिक जमावट प्रक्रिया शुरू करता है जो अंततः रक्तस्राव को रोक देता है। रक्तस्राव के नियंत्रण के बिना द्रव पुनर्जीवन के मुद्दों को थ्रोम्बस (रक्त के थक्के) के विस्थापन के लिए माध्यमिक माना जाता है जो आगे रक्तस्राव को नियंत्रित करने में मदद कर रहा है। थ्रोम्बस विस्थापन 80 मिमी एच. जी. से अधिक सिस्टोलिक दबाव पर पाया गया। इसके अलावा, द्रव पुनर्जीवन जमावट कारकों को पतला कर देगा जो एक थक्का बनाने और स्थिर करने में मदद करते हैं, इसलिए शरीर के लिए रक्तस्राव को रोकने के लिए अपने प्राकृतिक तंत्र का उपयोग करना कठिन हो जाता है। ये कारक हाइपोथर्मिया से बढ़ जाते हैं (यदि तरल पदार्थ पहले गर्म किए बिना दिए जाते हैं तो इससे शरीर का तापमान गिर जाएगा)। मस्तिष्क की दर्दनाक चोट के बिना रक्तस्राव करने वाले रोगियों में यह आम हो रहा है। इस क्षेत्र में नियंत्रित नैदानिक परीक्षणों की कमी के कारण, बढ़ते प्रमाण कि हाइपोटेंसिव पुनर्जीवन के परिणामस्वरूप लंबे समय तक जीवित रहने में सुधार होता है, मुख्य रूप से जानवरों में प्रयोगात्मक अध्ययनों से उत्पन्न होता है। अनियंत्रित रक्तस्रावी सदमे के कई पशु मॉडल ने बेहतर परिणामों का प्रदर्शन किया है जब सामान्य रक्तचाप से कम (60 से 70 मिमी एचजी का औसत धमनी दबाव) को सक्रिय रक्तस्राव के दौरान द्रव प्रशासन के लिए लक्ष्य के रूप में लिया जाता है। मनुष्यों में पहला प्रकाशित अध्ययन, भेदक धड़ आघात वाले लोगों में, मृत्यु दर में महत्वपूर्ण कमी का प्रदर्शन किया है जब पूर्व-अस्पताल अवधि में द्रव पुनर्जीवन प्रतिबंधित था। हालांकि, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि उस अध्ययन का उद्देश्य मानक प्रीहस्पटल और ट्रॉमा सेंटर फ्लूइड रिससिटेशन बनाम फ्लूइड रिससिटेशन की देरी से शुरुआत (रोगियों के ऑपरेशन रूम तक पहुंचने तक तरल पदार्थ नहीं दिया गया) के बीच तुलना करना था। बेलर समूह द्वारा उन रोगियों पर किए गए एक और हालिया अध्ययन (2011), जिन्हें रक्तस्रावी सदमे के लिए माध्यमिक आपातकालीन शल्य चिकित्सा की आवश्यकता थी, को 50 मिमी एचजी बनाम 65 मिमी एचजी के औसत धमनी दबाव (एमएपी) के लिए यादृच्छिक किया गया था। निचले एमएपी समूह को कम कुल आईवी तरल पदार्थों की आवश्यकता पाई गई, कम रक्त उत्पादों का उपयोग किया गया, कम प्रारंभिक मृत्यु दर थी (पहले 24 घंटों के भीतर-जो आघात रोगियों में मृत्यु दर का एक बड़ा हिस्सा है) और कम 30-दिवसीय मृत्यु दर और कम पोस्टऑपरेटिव जमावट की ओर प्रवृत्त हुआ, यह निष्कर्ष निकालते हुए कि अनुमेय हाइपोटेंशन सुरक्षित है। इस तकनीक के दो बड़े मानव परीक्षण किए गए हैं, जिन्होंने पारंपरिक लक्ष्य (100 मिमीएचजी से अधिक) के सापेक्ष इस दृष्टिकोण की सुरक्षा का प्रदर्शन किया है, और रक्तस्राव की कम अवधि और मृत्यु दर में कमी सहित विभिन्न लाभों का सुझाव दिया है। जॉन्स हॉपकिन्स समूह ने नेशनल ट्रॉमा डेटा बैंक से एक पूर्वव्यापी समूह समीक्षा की जिसमें पूर्व-अस्पताल अंतःशिरा तरल पदार्थों से इलाज किए गए रोगियों के लिए मृत्यु दर में सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर पाया गया। आघात रोगियों में अनुमेय हाइपोटेंशन की अवधारणा को लागू करने वाले अच्छी तरह से नियंत्रित, संभावित परीक्षणों से नैदानिक डेटा अभी भी गायब हैं। पैथोफिजियोलॉजी चोट के बाद, अन्यथा स्वस्थ व्यक्ति में रक्तस्राव को रोकने की प्राकृतिक क्षमता होती है। आपकी वाहिकाओं में दबाव जितना अधिक होगा, रक्तस्राव को रोकना उतना ही कठिन होगा, क्योंकि तरल पदार्थ अनिवार्य रूप से थक्के को "धक्का" देता है और परिणामस्वरूप रक्तस्राव फिर से शुरू हो जाता है। अधिक तकनीकी शब्दों मेंः हाइपोटेंशन विवो जमावट में सुविधा प्रदान करता है। यह विशेष रूप से उन रोगियों में सच है जिनके पास अभी भी सक्रिय रक्तस्राव है। अनियंत्रित रक्तस्राव के मामले में रक्तचाप को सामान्य करने के प्रयासों के परिणामस्वरूप रक्त की कमी बढ़ सकती है और परिणाम बदतर हो सकते हैं। इस संदर्भ में, द्रव पुनरुत्थान का प्रतिबंध वास्तव में परिणामों में सुधार कर सकता है। इस अवधारणा को पशु अध्ययनों द्वारा समर्थित किया गया है जिन्होंने आक्रामक द्रव पुनरुत्थान का प्रदर्शन किया है जो रक्तस्राव तरल पदार्थ की मात्रा को एक महत्वपूर्ण स्तर तक बढ़ाता है और साथ ही मृत्यु दर में भी वृद्धि करता है। आक्रामक द्रव पुनरुत्थान के साथ एक अन्य समस्या हाइपोथर्मिया की संभावना है यदि कमरे के तापमान पर संग्रहीत तरल पदार्थों का उपयोग किया जाता है। यदि इन तरल पदार्थों को जलसेक से पहले गर्म नहीं किया जाता है (जो कभी-कभी समय की अनुमति नहीं देता है), तो इसके परिणामस्वरूप शरीर के मुख्य तापमान में महत्वपूर्ण गिरावट आ सकती है। हाइपोथर्मिया रक्तस्राव विकार, अंग विफलता और हाइपोटेंशन सहित कई समस्याओं से जुड़ा हुआ है, और "ट्रायड ऑफ डेथ" के तीन घटकों में से एक है जो सभी आघात विशेषज्ञों द्वारा डराया जाता है। प्रारंभिक पुनर्जीवित प्रयासों में उपयोग किए जाने वाले क्रिस्टलीय तरल पदार्थ में कोई थक्का बनाने वाले कारक या एरिथ्रोसाइट्स (लाल रक्त कोशिकाएं) नहीं होते हैं। इसके उपयोग के परिणामस्वरूप थक्के के कारकों और एरिथ्रोसाइट्स का कमजोर हो सकता है, और इसलिए रक्तस्राव का खराब नियंत्रण और ऊतकों में खराब ऑक्सीजन परिवहन से आगे इस्केमिक क्षति हो सकती है। इसके अतिरिक्त, क्रिस्टलॉइड में एक अम्लीय पीएच होता है, और बड़ी मात्रा में आइसोटोनिक या थोड़ा हाइपरटोनिक क्रिस्टलॉइड समाधान जैसे कि 0.9% सामान्य खारा या लैक्टेटेड रिंगर का सेवन चयापचय अम्लता का कारण बन सकता है या उसे बढ़ा सकता है, जो "ट्रायड ऑफ डेथ" का एक अन्य घटक है जिससे मायोकार्डियल (हृदय की मांसपेशियों) के कार्य में कमी आती है। यह याद रखना महत्वपूर्ण है कि अनुमेय हाइपोटेंशन रक्तस्राव के स्रोत को नियंत्रित करने तक परिणामों में सुधार करने के लिए एक अस्थायी उपाय है। लंबे समय तक अनुमत हाइपोटेंशन से जुड़े मुद्दे हैं (> 90 मिनट लंबे समय तक माना जाता है जहां हाल के पशु अध्ययनों के अनुसार हानिकारक प्रभाव लाभों से अधिक हैं-आज तक कोई मानव डेटा उपलब्ध नहीं है) जिन्हें ध्यान में रखा जाना चाहिए। लंबे समय तक अनुमेय हाइपोटेंशन से चोट के बाद कोगुलोपैथी (जमावट शिथिलता) बढ़ सकती है, मस्तिष्क, माइटोकॉन्ड्रियल शिथिलता और लैक्टिक एसिडोसिस सहित खराब ऊतक परफ्यूजन के लिए द्वितीयक इस्केमिक क्षति हो सकती है। यह भी संभव है कि एस्ट्रोजन (17 बीटा-एस्ट्रैडियोल) जैसे अन्य पदार्थ अनुमेय हाइपोटेंशन के लंबे मॉडल की अनुमति दे सकते हैं। रक्तस्रावी सदमे के एक चूहा मॉडल में, एस्ट्रोजन लंबे समय तक अनुमेय हाइपोटेंशन के कुछ नकारात्मक प्रभावों को कम करने के साथ-साथ लंबे समय तक जीवित रहने में सक्षम था। विरोधाभास पहले से मौजूद उच्च रक्तचाप वाले रोगियों को अनुमेय हाइपोटेंशन के दौरान मृत्यु और रुग्णता का अधिक खतरा होता है। यह उच्च रक्तचाप के रोगियों के लिए स्वचालित वक्र में दाईं ओर बदलाव के कारण है। अनुमेय हाइपोटेंशन शरीर के माध्यम से तरल पदार्थ को कुशलता से पंप करने की हृदय की क्षमता पर निर्भर करता है। कम इंट्रावास्कुलर तरल पदार्थ के परिणामस्वरूप हृदय में कम तरल पदार्थ भरता है (निचले छोर पर डायस्टोलिक आयतन) जिसके परिणामस्वरूप हृदय से कम मात्रा में पंप किया जाता है (स्ट्रोक आयतन)। यह हृदय के फ्रैंक-स्टार्लिंग नियम पर आधारित है। स्वस्थ रोगियों को कुछ हद तक कम मात्रा की भरपाई करने में सक्षम होना चाहिए, लेकिन पहले से मौजूद हृदय रोग वाले रोगी जो मायोकार्डियल फ़ंक्शन को सीमित करते हैं (जैसे एनजाइना पेक्टोरिस) हो सकता है कि नहीं। बाद की रोगी श्रेणी में अनुमेय हाइपोटेंशन लगाने से कोरोनरी परफ्यूजन में कमी हो सकती है और इसके परिणामस्वरूप हृदय को इस्केमिक क्षति हो सकती है और संभावित रूप से मायोकार्डियल इंफार्क्शन (दिल का दौरा) हो सकता है। सेरेब्रोवास्कुलर रोग, कैरोटिड धमनी स्टेनोसिस, और खराब गुर्दे (गुर्दे) कार्य वाले रोगियों में अनुमेय हाइपोटेंशन को भी प्रतिबंधित किया जा सकता है, जहां हाइपोटेंशन कीचड़ (रक्त का मोटा होना) को प्रेरित कर सकता है और वाहिका लुमेन के अवरोध का कारण बन सकता है। यह भी अनुशंसा की जाती है कि क्रश सिंड्रोम वाले लोगों के लिए अनुमेय हाइपोटेंशन के बजाय द्रव लोडिंग का उपयोग किया जाना चाहिए। पॉलीट्रामेटाइज्ड रोगियों के एक उच्च प्रतिशत को दर्दनाक मस्तिष्क की चोट होती है। ट्रॉमेटिक कोमा डेटा बैंक के परिणाम दर्शाते हैं कि अस्पताल में प्रवेश के समय दर्दनाक मस्तिष्क की चोट और हाइपोटेंशन वाले रोगियों के परिणाम पर हाइपोटेंशन की उपस्थिति या अनुपस्थिति (प्रवेश के समय सिस्टोलिक रक्तचाप ≤ 90 मिमी एचजी की एक या अधिक रिकॉर्डिंग के रूप में परिभाषित) या हाइपोक्सिया (पी. ओ. ओ. 2 <60 मिमी एचजी) का प्रभाव सामान्य रोगियों की तुलना में दोगुनी मृत्यु दर और रुग्णता में महत्वपूर्ण वृद्धि दिखाता है। प्रवेश पर हाइपोक्सिया और हाइपोटेंशन की सहवर्ती उपस्थिति के परिणामस्वरूप 75 प्रतिशत मृत्यु दर हुई। साक्ष्य दृढ़ता से सुझाव देते हैं कि दर्दनाक मस्तिष्क की चोट के बाद तीव्र और चोट के बाद की अवधि के दौरान हाइपोटेंशन से बचने या कम करने में किसी भी एक चिकित्सीय पैंतरेबाज़ी के परिणामों में सुधार की सबसे अधिक संभावना थी। इसलिए, मस्तिष्क की दर्दनाक चोट वाले रोगी का प्रबंधन करना और कहीं और रक्तस्राव जारी रखना मस्तिष्क की मांगों बनाम शरीर की मांगों को पूरा करने के बीच एक संतुलन बन जाता है, जिसे अनुभवी एनेस्थिसियोलॉजिस्ट, सर्जन और आपातकालीन चिकित्सक द्वारा संबोधित किया जाना चाहिए। वर्तमान अनुशंसाएँ ब्रिटेनः सैनिकों में चल रहे रक्तस्राव में एक स्पष्ट रेडियल पल्स (सिस्टोलिक रक्तचाप 80-90 mm Hg का संकेत) बनाए रखने और केवल एक स्पष्ट केंद्रीय पल्स (उदा. कैरोटिड), भेदक धड़ आघात के साथ 60 मिमी एचजी के सिस्टोलिक रक्तचाप का संकेत है। संयुक्त राज्य अमेरिकाः अमेरिकी सेना अनुमेय हाइपोटेंशन का पालन करती है। कोई भी रोगी जो परिवर्तित मानसिक स्थिति का अनुभव करता है या बेहोश हो जाता है (सिस्टोलिक रक्तचाप 50 मिमी एचजी से कम या उसके बराबर) उसे 70 मिमी एचजी के मेंटेशन या सिस्टोलिक रक्तचाप को बहाल करने के लिए पुनर्जीवित किया जाता है। इज़राइलः इजरायली सेना भी अनुमेय हाइपोटेंशन का पालन करती है और संयुक्त राज्य अमेरिका के समान दिशानिर्देशों का पालन करती है। संदर्भ चिकित्सा शब्दावली