Manx2 Flight 7100
मैनक्स2 उड़ान 7100 बेलफास्ट, उत्तरी आयरलैंड से कॉर्क, आयरलैंड गणराज्य के लिए एक निर्धारित वाणिज्यिक उड़ान थी। 10 फरवरी 2011 को, दस यात्रियों और दो चालक दल के साथ मार्ग पर उड़ान भरने वाला फेयरचाइल्ड मेट्रो III विमान कोहरे की स्थिति में कॉर्क हवाई अड्डे पर उतरने के अपने तीसरे प्रयास में दुर्घटनाग्रस्त हो गया। दोनों पायलटों सहित छह लोगों की मौत हो गई। छह यात्री बच गए लेकिन घायल हो गए, जिनमें से चार की हालत गंभीर है। हवाई दुर्घटना जांच इकाई ने जनवरी 2014 में अपनी अंतिम रिपोर्ट प्रकाशित की। इसने कहा कि दुर्घटना का संभावित कारण उपकरण मौसम संबंधी स्थितियों (आई. एम. सी.) में निर्णय की ऊंचाई से नीचे जाने के प्रयास के दौरान नियंत्रण खोना था। रिपोर्ट में सहायक कारकों के रूप में उड़ान चालक दल की अनुचित जोड़ी, अपर्याप्त कमान प्रशिक्षण और जाँच, और प्रचालक और प्रचालक राज्य द्वारा चार्टर संचालन की अपर्याप्त निगरानी का उल्लेख किया गया है। उड़ान उड़ान 7100 का इतिहास बेलफास्ट सिटी हवाई अड्डे से 07:50 GMT पर प्रस्थान करने वाला था जो 09:00 IST के लिए कॉर्क हवाई अड्डे पर पहुंच रहा था। जहाज पर दो और दस यात्रियों का एक दल था। विमान बेलफास्ट अंतर्राष्ट्रीय हवाई अड्डे से एक छोटी स्थिति उड़ान के बाद 07:15 पर बेलफास्ट सिटी हवाई अड्डे पर पहुंचा, और कॉर्क और वापस जाने के लिए नियोजित मार्ग-यात्रा के लिए ईंधन भरा गया। उड़ान ने वाटरफोर्ड हवाई अड्डे को कॉर्क क्षेत्र के लिए वैकल्पिक हवाई अड्डे के रूप में निर्दिष्ट किया। कोई दूसरा विकल्प नहीं बनाया गया था। केबिन में यात्री सीटों पर काम करने वाले दोनों चालक दल के सदस्यों के कारण उड़ान के बोर्डिंग में देरी हुई; उस कार्य के पूरा होने के बाद बोर्डिंग शुरू हो गई। यात्रियों ने यादृच्छिक रूप से अपनी सीटें चुनीं और सह-पायलट द्वारा सुरक्षा प्रदर्शन किया गया। 08:10-उड़ान 7100 ने प्रस्थान किया और कॉर्क में 09:10 पर पहुंचने का अनुमान लगाया गया, जहाँ मौसम धुंधला था। 08:34-उड़ान दल ने शैनन एयर ट्रैफिक कंट्रोल के साथ संचार स्थापित किया। 08:48-विमान को कॉर्क अप्रोच कंट्रोलर को सौंप दिया गया। 08:58-चालक दल ने रनवे 17 के लिए आई. एल. एस. पर स्थापित होने की सूचना दी और उसे कॉर्क टॉवर को सौंप दिया गया। 09:00-कॉर्क टॉवर ने चालक दल को इंस्ट्रूमेंटेड रनवे विजुअल रेंज (IRVR) दिया, जो अभी भी न्यूनतम आवश्यक से कम था। 09:03-चालक दल की निर्णय ऊंचाई (DH) से नीचे उतर गया और एक चूक दृष्टिकोण (गो-अराउंड) किया गया। इस दृष्टिकोण पर सबसे कम दर्ज की गई ऊंचाई थी। रडार वैक्टर को कॉर्क अप्रोच द्वारा पारस्परिक रनवे 35 के लिए दिया गया था, जिसे चालक दल का मानना था कि विमान के पीछे सूरज के साथ, रनवे के दृश्य अधिग्रहण को आसान बना सकता है। 09:10-विमान टचडाउन से था और उसे कॉर्क टॉवर को वापस सौंप दिया गया था। फिर से टावर द्वारा पारित आर. वी. आर. न्यूनतम से कम था। यह दृष्टिकोण बाहरी मार्कर (ओ. एम.) से परे जारी रहा। 09:14-विमान फिर से डी. एच. के नीचे उतरा और दूसरा चूक गया। इस दृष्टिकोण पर सबसे कम दर्ज की गई ऊंचाई थी। 09:15-उड़ान चालक दल ने ROVAL नामक एक होल्डिंग पैटर्न में प्रवेश किया और ऊंचाई बनाए रखी। पकड़ में, उड़ान चालक दल ने वाटरफोर्ड के लिए मौसम की स्थिति का अनुरोध किया, जो न्यूनतम से कम थी। उड़ान दल ने शैनन हवाई अड्डे को अपने विकल्प के रूप में नामित किया और नवीनतम मौसम का अनुरोध किया; फिर से वहाँ का मौसम न्यूनतम से कम था। डबलिन के लिए मौसम उड़ान चालक दल को सौंप दिया गया था और न्यूनतम से भी कम था। कॉर्क अप्रोच ने उड़ान दल को केरी हवाई अड्डे पर मौसम की स्थिति के बारे में सूचित किया, जो दृश्यता के साथ "अच्छी" थी। 09:33-उड़ान 7100 अभी भी ROVAL होल्ड में थी, रनवे 17 के लिए IRVR में सुधार होने लगा। 09:39-आई. आर. वी. आर. मूल्यों में और मामूली सुधार के बाद, लेकिन अभी भी न्यूनतम से कम स्थितियों के साथ, उड़ान चालक दल ने एक तीसरा दृष्टिकोण, और रनवे 17 के लिए दूसरा दृष्टिकोण चुनने का फैसला किया। 09:45-उड़ान 7100 ने रनवे 17 के लिए आई. एल. एस. पर स्थापित होने की सूचना दी; इस दौरान आई. आर. वी. आर. में और सुधार हुआ (आवश्यक न्यूनतम) जिसे कॉर्क दृष्टिकोण द्वारा चालक दल को दिया गया था। उड़ान को तीसरी बार कॉर्क टॉवर को सौंप दिया गया। 09:46-कॉर्क टावर ने 500/400/400 के नवीनतम IRVR को पारित किया, जो अब फिर से न्यूनतम से नीचे था। ओ. एम. से परे दृष्टिकोण जारी रखा गया, कमांडर ने पावर लीवर के संचालन को संभाला। डी. एच. के नीचे उतरना जारी रहा। शक्ति में एक महत्वपूर्ण कमी और बाईं ओर महत्वपूर्ण रोल के बाद, ठीक नीचे, और कमांडर द्वारा एक तीसरा गो-अराउंड बुलाया गया, जिसे सह-पायलट ने स्वीकार किया। संयोग से कमांडर द्वारा चारों ओर जाने की शक्ति के उपयोग के साथ, विमान का नियंत्रण खो गया था। विमान बाईं ओर लुढ़क गया, और फिर ऊर्ध्वाधर से परे दाईं ओर, जिससे दाहिने पंख की नोक रनवे के संपर्क में आ गई। विमान लगातार लुढ़कता रहा और रनवे पर उल्टा टकराया। सी. वी. आर. रिकॉर्डिंग के अंतिम सात सेकंड के दौरान स्टॉल चेतावनी लगातार सुनाई दी। 09:50:34 पर, दोनों प्रारंभिक प्रभावों के बाद विमान आगे के लिए उल्टा होता रहा और रनवे के दाईं ओर नरम जमीन में आराम करने लगा। इस दौरान कॉर्क हवाई अड्डे के नियंत्रण टावर में आपातकालीन लोकेटर ट्रांसमीटर (ई. एल. टी.) की आवाज आने लगी। टक्कर के बाद दोनों इंजनों में आग लग गई, और बाहर के दाहिने ईंधन टैंक से ईंधन का रिसाव हुआ। विमान के धड़ तक पहुंचने से पहले एयरफील्ड फायर सर्विस (ए. एफ. एस.) द्वारा आग को बुझा दिया गया। विमान में सवार बारह लोगों में से दोनों पायलटों सहित छह लोग गंभीर रूप से घायल हो गए थे। जीवित बचे लोगों में से चार को गंभीर चोटें आईं, जबकि दो को मामूली चोटें आईं और उन्हें चलने में घायल बताया गया। हवाई अड्डे की टर्मिनल इमारत के अंदर एक प्रत्यक्षदर्शी ने कहा कि कोहरा इतना घना था कि दुर्घटनाग्रस्त विमान को देखा नहीं जा सका। हवाई अड्डे की अग्निशमन सेवा ने दुर्घटना के दस मिनट के भीतर दोनों दुर्घटनाओं के बाद लगी आग को बुझा दिया और मलबे से हताहतों को निकालना शुरू कर दिया। घायलों को इलाज के लिए कॉर्क विश्वविद्यालय अस्पताल ले जाया गया। विमान और चालक दल दुर्घटना में नष्ट विमान एक जुड़वां-टर्बोप्रॉप फेयरचाइल्ड SA227-BC मेट्रो III था जिसमें स्पेनिश पंजीकरण ईसी-आई. टी. पी., सी/एन. बी. सी.-789बी था, यह एक स्पेनिश बैंक के स्वामित्व में था और सेविले, स्पेन में स्थित एयर लाडा के रूप में जाने जाने वाले लिनियस एरियस डी अंडालुसिया को पट्टे पर दिया गया था। विमान को बार्सिलोना, स्पेन में स्थित फ्लाइटलाइन एस. एल. को पट्टे पर दिया गया था और यह इसके एयर ऑपरेटर के प्रमाण पत्र (ए. ओ. सी.) पर था। टिकट मैनक्स 2 नामक एक कंपनी द्वारा बेचे गए थे, जो आइल ऑफ मैन में स्थित थी। दुर्घटना के समय विमान 19 साल का था और दुर्घटना से एक सप्ताह पहले इसकी रखरखाव जांच की गई थी। कप्तान बार्सिलोना के 31 वर्षीय जॉर्डी सोला लोपेज थे। इंग्लैंड के सुंदरलैंड के 27 वर्षीय एंड्रयू कैंटल पहले अधिकारी थे। दोनों एयर लाडा में कार्यरत थे। कप्तान ने कुल 1,800 घंटे लॉग इन किए थे, जिनमें से 1,600 फेयरचाइल्ड मेट्रो III पर थे, लेकिन केवल 25 विमान में पायलट-इन-कमांड के रूप में थे। पहले अधिकारी ने कुल 539 घंटे दर्ज किए थे, जिनमें से 289 घंटे विमान प्रकार के थे। उड़ान में एक साथ उनकी जोड़ी को अनुचित और अत्यधिक असामान्य माना जाता था क्योंकि उनके पास कुल अनुभव की साझा कमी थी। दोनों पायलटों को इंस्ट्रूमेंट लैंडिंग सिस्टम कैट I के लिए प्रमाणित किया गया था; हालाँकि, किसी भी पायलट को कैट II के लिए प्रमाणित नहीं किया गया था। सोला लोपेज को 4 फरवरी 2011 को कप्तान के रूप में पदोन्नत किया गया था। विमान की कमान संभालते हुए उनकी पहली उड़ान दुर्घटना से चार दिन पहले 6 फरवरी 2011 को हुई थी। कप्तान ने 61 बार कॉर्क में उड़ान भरी थी; उनकी लॉगबुक में कभी भी कोई बदलाव नहीं दिखाया गया था। पहला अधिकारी एयर लाडा में शामिल होने से पहले 270 घंटे के लिए फेयरचाइल्ड मेट्रो III उड़ाने वाले एक अन्य स्पेनिश ऑपरेटर में शामिल हो गया था। लॉगबुक के अनुसार, उन्होंने बाद में लाइन कप्तानों के साथ उड़ान भरी जो प्रशिक्षक नहीं थे। उन्होंने एयर लाडा के साथ 19 घंटे जमा किए, लेकिन उन्होंने कभी भी लाइन चेक पूरा नहीं किया, हालांकि उन्हें ऐसा करने की आवश्यकता थी। पीड़ित विमान में दो और दस यात्रियों के चालक दल के सदस्य थे। चालक दल के दोनों सदस्य और चार यात्री गंभीर रूप से घायल हो गए। हवाई दुर्घटना जांच इकाई (ए. ए. आई. यू.) ने दुर्घटना की जांच शुरू की। दुर्घटना के 90 मिनट के भीतर ए. ए. आई. यू. के चार कर्मी घटनास्थल पर थे। उन्होंने उस दिन मलबे का अपना सर्वेक्षण पूरा किया। कॉकपिट वॉयस रिकॉर्डर (सीवीआर) और फ्लाइट डेटा रिकॉर्डर (एफडीआर) मलबे से बरामद किए गए। एफ. डी. आर. से डेटा डबलिन में ए. ए. आई. यू. द्वारा निकाला गया था, जबकि सी. वी. आर. को डाउनलोड करने के लिए यू. के. की हवाई दुर्घटना जांच शाखा (ए. ए. आई. बी.) को भेजा गया था। संयुक्त राज्य अमेरिका एफ. ए. ए. और एन. टी. एस. बी., इज़राइल की विमानन घटनाओं और दुर्घटनाओं की जांच (ए. आई. ए. आई.) ("स्टेट ऑफ टाइप सर्टिफिकेट होल्डर" के रूप में), स्पेन के नागरिक विमानन दुर्घटना और घटना जांच आयोग और ब्रिटिश ए. ए. आई. बी. के दल में मान्यता प्राप्त प्रतिनिधि थे। मलबे को काउंटी मीथ के गोर्मनस्टन में एएआईयू की परीक्षा सुविधा में ले जाया गया था, ताकि जांचकर्ताओं को यथासंभव विमान का पुनर्निर्माण करने की अनुमति मिल सके। ए. ए. आई. यू. द्वारा छह जीवित बचे लोगों का साक्षात्कार लिया गया। मार्च 2011 में जारी एक प्रारंभिक रिपोर्ट में कहा गया था कि सह-पायलट द्वारा उड़ाया जा रहा विमान अंतिम दृष्टिकोण पर रनवे केंद्र-रेखा से विचलित हो गया था और चालक दल ने टक्कर से चार सेकंड पहले तीसरी उड़ान भरने का फैसला किया था। विमान बाएँ और दाएँ मुड़ गया और दाएँ पंख ने रनवे को प्रभावित किया। यूरोपीय संघ की नियामक आवश्यकताओं के अनुरूप फरवरी 2012 में एक अंतरिम बयान प्रकाशित किया गया था। इंजनों के निरीक्षण से पता चला कि दाएँ इंजन के दोषपूर्ण सेवन वायु तापमान और दबाव संवेदक के परिणामस्वरूप दाएँ इंजन लगातार बाएँ इंजन की तुलना में पाँच प्रतिशत अधिक टोक़ विकसित कर रहा था। दोषपूर्ण संवेदक का मतलब था कि बाएं इंजन की तुलना में अधिक टोक़ देने के साथ-साथ यह बाएं इंजन की तुलना में इंजन के पावर लीवर से शक्ति बढ़ाने के आदेशों के लिए अधिक तेजी से प्रतिक्रिया देगा। जाँच ने यह भी निर्धारित किया कि दोनों इंजन टक्कर के समय चारों ओर जाने की शक्ति विकसित कर रहे थे, दोनों टक्कर से आठ से छह सेकंड पहले उड़ान निष्क्रिय शक्ति से नीचे थे। टक्कर से आठ सेकंड पहले दाहिना इंजन न्यूनतम शून्य टोक़ तक पहुँच गया, जबकि बायां इंजन-9 प्रतिशत टोक़ तक पहुँच गया (जिसका अर्थ है कि प्रोपेलर चलाने वाले इंजन के बजाय बायां प्रोपेलर इंजन चला रहा था)। टक्कर से पहले सात सेकंड में स्टॉल चेतावनी हॉर्न भी बार-बार बजाया गया। अंतिम रिपोर्ट एएआईयू ने जनवरी 2014 में दुर्घटना पर अपनी अंतिम रिपोर्ट जारी की। संभावित कारण को उपकरण मौसम संबंधी स्थितियों में निर्णय की ऊंचाई से नीचे जाने के प्रयास के दौरान नियंत्रण खोने के रूप में बताया गया था। अंतिम रिपोर्ट में 54 निष्कर्ष शामिल थे, 9 योगदान कारक पाए गए और 11 सुरक्षा सिफारिशें की गईं। दुर्घटना विमान मैनक्स2 के बेलफास्ट-कॉर्क मार्ग का संचालन उड़ान लाइन के एयर ऑपरेटर के प्रमाण पत्र (एओसी) पर किया गया था। इस प्रकार, उड़ान सेवा उस सेवा से संबंधित सभी परिचालन मामलों को नियंत्रित करने के लिए जिम्मेदार थी। व्यवहार में कई दिन-प्रतिदिन के निर्णय मैनएक्स2 द्वारा अपने आइल ऑफ मैन कार्यालय में लिए गए थे। ऐसा ही एक निर्णय 10 फरवरी को चालक दल की उड़ान 7100 के लिए लोपेज़ और कैंटल की जोड़ी थी। ए. ओ. सी.-धारक द्वारा यूरोपीय विमानन नियमों (ई. यू.-ओ. पी. एस.) के सही पालन से एक अपेक्षाकृत अनुभवहीन प्रथम अधिकारी के साथ एक नए पदोन्नत कप्तान की इस अनुचित जोड़ी को रोका जाना चाहिए था। ऐसा इसलिए हुआ था क्योंकि कैंटल को उस पायलट को बदलने के लिए तैयार किया गया था जिसे मूल रूप से उड़ान के लिए पहले अधिकारी के रूप में नियुक्त किया गया था जब वह अनुपलब्ध हो गया था। उड़ान लाइन को कर्मियों में बदलाव के बारे में पता नहीं था। ऑपरेटर के राज्य के साथ मुद्दे जांच ने ए. ओ. सी. जारीकर्ता, स्पेनिश विमानन प्राधिकरण एजेन्सिया एस्टैटल डी सेगुरिदाद एरिया (ए. ई. एस. ए.) द्वारा समीक्षा की कमी को उजागर किया, जब 2010 में उड़ान लाइन को दो मेट्रो III विमानों को जोड़ने के लिए उनके शुरू में जारी ए. ओ. सी. में बदलाव की अनुमति दी गई थी। ए. ई. एस. ए. ने कहा कि "उसे यह महसूस नहीं हुआ कि यह अतिरिक्त संगठनात्मक और वित्तीय जानकारी की तलाश करने के लिए उसके अधिकार क्षेत्र में था ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि ऑपरेटर को दो अतिरिक्त विमानों को संचालित करने के लिए पर्याप्त संसाधन मिले।" हालाँकि, यह ध्यान दिया गया कि ए. ई. एस. ए. को पता था कि ए. ओ. सी. में जोड़े गए दो विमान पहले यूरोकॉन्टिनेंटल एयर नामक कंपनी द्वारा आयोजित एक स्पेनिश ए. ओ. सी. के तहत एक ही टिकट विक्रेता के लिए आइल ऑफ मैन बेस से संचालित किए गए थे, जिसे उन्होंने "उस संचालन में उत्पन्न होने वाली समस्याओं" और आइल ऑफ मैन में "एक विस्तारित रैंप निरीक्षण" के बाद निलंबित कर दिया था। यह नोट किया गया कि ए. ई. एस. ए. ने जाँच को सलाह दी थी किः उसे मालिक के बारे में कोई जानकारी नहीं थी, जो एक वाणिज्यिक कंपनी थी और इसलिए इसके नियामक प्रेषण के भीतर नहीं थी। टिकट विक्रेता और मालिक के बीच संबंध से अनजान था। इस बात से अनजान था कि दो पूर्व यूरोकांटिनेंटल एयर पायलट विमान के साथ ऑपरेटर के पास चले गए थे। 2010 में ऑपरेटर के ए. ओ. सी. में उनके जुड़ने के बाद मेट्रो III विमान के दूरस्थ संचालन से अनजान था और अगर उसे यह पता होता, तो यह अधिक रुचि लेता। इसलिए जाँच ने अपनी चिंता व्यक्त की कि "ऑपरेटर राज्य के नियामक प्राधिकरण ने ऑपरेटर की कमियों की पहचान नहीं की, जिससे दुर्घटना के कारण में योगदान हुआ।" इसने नोट किया कि चूंकि यूके और आयरिश नियामकों को विनियमन (ईसी) 1008/2008 द्वारा अपने क्षेत्रों के भीतर और बीच में अन्य सदस्य राज्यों से विमान के संचालन के संबंध में किसी भी नियामक कार्य का प्रयोग करने से स्पष्ट रूप से प्रतिबंधित किया गया था, इसलिए दोनों "नियामक मामलों में अनुपालन सुनिश्चित करने के लिए" स्पेन की निगरानी पर भरोसा करने के लिए बाध्य थे। यह निष्कर्ष निकाला गया कि व्यवहार में "साक्ष्य से पता चलता है कि इस तरह का निरीक्षण सीमित दायरे और कम प्रभावशीलता का था।" इस स्थिति में, सुरक्षा मानकों पर एकमात्र नियंत्रण रैंप जांच का एसएएफए कार्यक्रम देखा गया था, जिसने इस मामले में प्रणालीगत कमियों की सीमा की पहचान नहीं की थी। हालांकि, जांच द्वारा यह स्वीकार किया गया कि "एसएएफए निरीक्षण सीमित हैं. विमानन प्रणाली की सुरक्षा में क्या हासिल किया जा सकता है"। यह भी नोट किया गया कि विनियमन (ईसी) 1008/2008 द्वारा आवश्यक संचालन के एईएसए निरीक्षण के लिए आवश्यक है कि एओसी जारी करने वाले सदस्य राज्यों को भी संबंधित संचालन लाइसेंस की जिम्मेदारी लेनी चाहिए। यह निष्कर्ष निकाला गया कि "स्पेन द्वारा किए जा रहे इस तरह के किसी भी निरीक्षण का कोई सबूत नहीं था", हालांकि यह नोट किया गया कि "विनियमन कोई प्रावधान नहीं करता है और न ही इस बात की प्रक्रिया प्रदान करता है कि निरीक्षण कैसे किया जाना चाहिए, विशेष रूप से जहां एक सदस्य राज्य के बाहर एक आधार से संचालन किया जाता है" (इस मामले में आइल ऑफ मैन)। अंत में, जांच में दुर्घटना के बाद के महीनों में दुर्घटना संचालक के संबंध में ई. यू. वायु सुरक्षा समिति की भागीदारी का उल्लेख किया गया और माना गया कि इसके प्रेषण का दायरा "ई. यू. विमानन सुरक्षा जाल के हिस्से के रूप में" उपयोगी रूप से बढ़ाया जा सकता है। नियंत्रण का नुकसान उड़ान के लिए तकनीकी लॉग ने संकेत दिया कि सह-पायलट उड़ान के लिए पायलट उड़ान (पी. एफ.) था। सीवीआर और एटीसी रिकॉर्डिंग से यह भी संकेत मिलता है कि सह-पायलट उड़ान के दौरान पीएफ था। इसके अलावा, सह-पायलट के दाहिने हाथ में लगी चोटें टक्कर के समय विमान को संभालने के अनुरूप हैं। चूंकि कोई ऑटोपायलट या उड़ान निदेशक फिट नहीं था, इसलिए पूरी उड़ान के दौरान पी. एफ. पर काम का बोझ अधिक था। यह विशेष रूप से इसलिए था क्योंकि खराब मौसम में दो गो-अराउंड के साथ मिनीमा से नीचे तीन दृष्टिकोण बनाए गए थे। आम तौर पर पी. एफ. आवश्यक उड़ान पथ को प्राप्त करने के लिए उड़ान और इंजन नियंत्रण दोनों को समन्वित तरीके से संभालता है; पी. एन. एफ. विमान के उड़ान पथ की निगरानी, रेडियो संचार और उड़ान लॉग रखने सहित अन्य कार्यों को करता है। सी. वी. आर. इंगित करता है कि कमांडर (पी. एन. एफ.) ने अंतिम दृष्टिकोण के दौरान पावर लीवर का नियंत्रण ले लिया, इस कार्रवाई को पी. एफ. द्वारा स्वीकार किया जा रहा है। यह महत्वपूर्ण था, क्योंकि दोनों पावर लीवर को बाद में उड़ान निष्क्रिय के नीचे मंद कर दिया गया था-एक ऐसी कार्रवाई जो पी. एफ. द्वारा अप्रत्याशित होती। दर्ज किए गए आंकड़ों से पता चलता है कि नं. 1 इंजन बीटा रेंज में-9 प्रतिशत के न्यूनतम टॉर्क स्तर तक पहुँच गया, जबकि नं। 2 इंजन न्यूनतम 0 प्रतिशत तक पहुँच गया। यह दबाव विषमता विमान के बाईं ओर एक रोल शुरू करने (40 डिग्री बैंक का अधिकतम दर्ज मूल्य) के साथ मेल खाती थी। यह संभव है कि पी. एफ. ने अप्रत्याशित लेफ्ट रोल के जवाब में दाईं ओर एक कंट्रोल व्हील इनपुट किया हो। हालांकि, नियंत्रण चक्र या नियंत्रण सतह की स्थिति के एफ. डी. आर. मापदंडों के बिना, जांचकर्ता यह निर्धारित नहीं कर सके कि क्या ऐसा इनपुट किया गया था। लगभग 100 फीट की ऊँचाई पर चारों ओर घूमना शुरू करने के लिए शक्ति का बाद में उपयोग, दाईं ओर एक तेजी से रोल की शुरुआत और नियंत्रण के नुकसान के साथ हुआ। रोल ऊर्ध्वाधर के माध्यम से जारी रहा, दाहिने पंख की नोक रनवे से टकरा गई और विमान उल्टा हो गया। नियंत्रण खोने में तीन प्रमुख कारकों ने योगदान दियाः बिजली लीवर और उड़ान नियंत्रणों का असंबद्ध संचालन, जो विभिन्न उड़ान चालक दल के सदस्यों द्वारा संचालित किए जा रहे थे। फ्लाइट आइडल के नीचे पावर लीवर की मंदता, उड़ान में निषिद्ध एक क्रिया, और शक्ति के बाद के अनुप्रयोग ने असममित जोर और खिंचाव के कारण एक अनियंत्रित रोल दर को प्रेरित करने की संभावना है। एक दोषपूर्ण पी. टी. 2/टी. टी. 2 संवेदक के कारण बिजली संयंत्रों के बीच एक टोक़ विभाजन महत्वपूर्ण हो गया जब बिजली लीवर उड़ान निष्क्रिय और नंबर के नीचे मंद हो गए। 1 पावरप्लांट ने नकारात्मक टॉर्क व्यवस्था में प्रवेश किया। इसके बाद, जब चारों ओर जाने के प्रयास के दौरान बिजली के लीवर को तेजी से उन्नत किया गया, तो इसने संभवतः आगे रोल व्यवहार में योगदान दिया जैसा कि एफ. डी. आर. पर दर्ज किया गया था। योगदान करने वाले कारक योगदान करने वाले कारक थेः आवश्यक न्यूनतम के बिना बाहरी मार्कर समकक्ष स्थिति से परे दृष्टिकोण की निरंतरता। पर्याप्त दृश्य संदर्भ के बिना निर्णय ऊंचाई से नीचे उतरने की निरंतरता। बिजली लीवर और उड़ान नियंत्रण का असंबद्ध संचालन। उड़ान निष्क्रिय के नीचे बिजली लीवर का उड़ान में संचालन। इंजनों के बीच एक टॉर्क विभाजन जो महत्वपूर्ण हो गया जब पावर लीवर को उड़ान निष्क्रिय के नीचे संचालित किया गया था। उड़ान चालक दल के सदस्यों की ओर से थकान और थकान। कमांडर के कमान उन्नयन के दौरान अपर्याप्त कमान प्रशिक्षण और जाँच। उड़ान चालक दल के सदस्यों की अनुचित जोड़ी। प्रचालक द्वारा अपर्याप्त निरीक्षण और प्रचालक की स्थिति। सुरक्षा अनुशंसाएँ रिपोर्ट में ग्यारह सुरक्षा अनुशंसाएँ थीं। इसने यूरोपीय आयोग के गतिशीलता और परिवहन महानिदेशालय (डी. जी. मूव) और यूरोपीय विमानन सुरक्षा एजेंसी (ई. ए. एस. ए.) से उड़ान चालक दल के लिए उड़ान समय सीमाओं के प्रवर्तन की समीक्षा करने, आई. एम. सी. में लगातार उपकरण दृष्टिकोण पर मार्गदर्शन जारी करने के लिए कहा, जिसके परिणामस्वरूप एक चक्कर आता है, विमान कमांडर की नियुक्ति के लिए पाठ्यक्रम की समीक्षा करने के लिए, टिकट विक्रेताओं को हवाई वाहक के संचालन नियंत्रण का प्रयोग करने से प्रतिबंधित करने के लिए, यह सुनिश्चित करने के लिए कि ए. ओ. सी. विविधताओं का अनुदान हवाई वाहक की क्षमता के भीतर रहता है, सुरक्षा निरीक्षण और रैंप निरीक्षण की प्रभावकारिता में सुधार करने के लिए, और डी. जी. मूव की वायु सुरक्षा समिति के दायरे की समीक्षा करने के लिए। ए. ओ. सी.-धारक उड़ान लाइन को मौसम के कारण निरस्त लैंडिंग के बाद तत्काल मोड़ की अपनी परिचालन नीति की समीक्षा करने और उड़ान सुरक्षा और दुर्घटना रोकथाम के लिए जिम्मेदार कर्मियों के लिए उपयुक्त प्रशिक्षण को लागू करने की सिफारिश की गई थी। स्पेनिश विमानन प्राधिकरण ए. ई. एस. ए. को हवाई वाहकों, विशेष रूप से दूरस्थ संचालन करने वालों के निरीक्षण की समीक्षा करने की सिफारिश की गई थी। दुर्घटना के बाद हवाई अड्डे को 24 घंटे से अधिक समय के लिए बंद कर दिया गया और सभी उड़ानों का मार्ग परिवर्तित कर दिया गया। दुर्घटना के परिणामस्वरूप, मैनक्स2 ने फ्लाइटलाइन के साथ अपना अनुबंध समाप्त कर दिया और अपने बेलफास्ट सिटी-कॉर्क मार्ग को निलंबित कर दिया। उत्तरी आयरलैंड के तत्कालीन उप प्रथम मंत्री मार्टिन मैकगिनेस ने खुलासा किया कि उनका उड़ान में जाने का इरादा था, लेकिन उन्होंने अपनी यात्रा योजनाओं को बदल दिया था। मैकगिनेस को 25 फरवरी को होने वाले आगामी आयरिश आम चुनाव में प्रचार करने के लिए कॉर्क की यात्रा करनी थी। मार्च 2011 में, ई. ए. एस. ए. ने उड़ान लाइन के ए. ओ. सी. को निलंबित करने के लिए एक प्रक्रिया शुरू की, आखिरकार ए. ओ. सी. को रद्द नहीं किया गया, लेकिन फेयरचाइल्ड मेट्रो III के संचालन से उड़ान लाइन पर प्रतिबंध लगा दिया गया। अप्रैल 2011 में, पायलट ओलिवर ली, जिन्होंने पहले बेलफास्ट सिटी और कॉर्क के बीच मैनक्स 2 सेवाओं को उड़ाया था, ने आत्महत्या कर ली। उन्होंने दुर्घटना से कुछ दिन पहले ब्रिटिश एयरलाइन Jet2.com में शामिल होने के लिए एयरलाइन छोड़ दी थी और मार्ग पर अक्सर यात्रियों द्वारा उन्हें जाना जाता था। ली ने कथित तौर पर दुर्घटना के बाद अपराधबोध महसूस किया। प्रारंभिक जांच रिपोर्ट में कहा गया है कि चालक दल ने एक चूक दृष्टिकोण शुरू करने से पहले निर्णय की ऊंचाई से नीचे उतरकर तीनों दृष्टिकोणों पर वायु सुरक्षा नियमों का उल्लंघन किया। 6 मई को, यूनाइटेड किंगडम में नागरिक उड्डयन प्राधिकरण ने यूनाइटेड किंगडम के भीतर सभी ऑपरेटरों को सलाह देते हुए एक सुरक्षा सूचना जारी की कि ई. यू.-ओ. पी. एस. 1 संचालन मानक में दूसरा संशोधन 16 जुलाई 2011 को लागू होगा। मूल रूप से सितंबर 2008 में प्रकाशित संशोधन ने हवाई अड्डा संचालन न्यूनतम की गणना के लिए एक नई विधि पेश की और यह निर्धारित किया कि गैर-सटीक दृष्टिकोण को एक निरंतर वंश प्रोफ़ाइल का पालन करना चाहिए, जब तक कि अन्यथा सी. ए. ए. द्वारा अनुमोदित न हो। दिसंबर 2012 में, मैनक्स2 ने परिचालन बंद कर दिया और कंपनी का परिसमापन कर दिया गया। जनवरी 2013 में, एक प्रबंधन खरीद के परिणामस्वरूप, कंपनी और पूरी प्रबंधन टीम की संपत्ति इसके उत्तराधिकारी, सिटीविंग को हस्तांतरित कर दी गई। सिटीविंग ने बाद में मार्च 2017 में सभी संचालन बंद कर दिए। अंतिम रिपोर्ट जारी होने के बाद, दुर्घटना में शोक संतप्त लोगों के परिवार के सदस्यों के साथ-साथ घायलों ने दुर्घटना में शामिल तीनों कंपनियों के खिलाफ कानूनी कार्रवाई करने के इरादे की घोषणा की। जून 2014 में एक जांच आयोजित की गई थी, जिसमें एक जूरी ने सभी छह पीड़ितों पर आकस्मिक मृत्यु के फैसले वापस कर दिए थे। 9 फरवरी 2015 को, दुर्घटना को मेडे के एपिसोड "नो क्लियर ऑप्शंस/थर्ड टाइम अनलकी" में दिखाया गया था, जिसे यूके, ऑस्ट्रेलिया, दक्षिण अफ्रीका और एशिया में एयर क्रैश इन्वेस्टिगेशन और संयुक्त राज्य अमेरिका में वायु आपदा के रूप में जाना जाता था। हालांकि, घटना की जांच टीम ने बचे लोगों और पीड़ितों के परिवारों के सम्मान में कार्यक्रम निर्माताओं के साथ सहयोग करने से इनकार कर दिया। फरवरी 2017 में, इसे "नो क्लियर ऑप्शंस" शीर्षक वाली किस्त में दिखाया गया था, एयर डिजास्टर्स के सीज़न 8 में किस्त 9, जिसे स्मिथसोनियन इंस्टीट्यूशन के बेसिक-केबल स्मिथसोनियन चैनल पर प्रसारित किया गया था। चालक दल संसाधन प्रबंधन टिप्पणियाँ भी देखें दुर्घटना के समय लागू METAR थाः EICK 100930Z 08005KT 050V110 0300 R 17/0375 N R 35/0350 N FG DKN001 04/04 Q1010 NOSIG। अनुवादः कॉर्क हवाई अड्डे के लिए METAR, महीने की 10 तारीख को 09:30 ज़ुलु समय पर जारी किया जाता है। 080° से हवा, 050° से 110° तक भिन्न होती है। दृश्यता, रनवे 17 के लिए रनवे दृश्य सीमा में कोई महत्वपूर्ण बदलाव नहीं हुआ है, रनवे 35 के लिए रनवे दृश्य सीमा में कोई महत्वपूर्ण बदलाव नहीं हुआ है, कोहरा, जमीन के स्तर से ऊपर टूटे बादल, तापमान 4 डिग्री सेल्सियस, ओस बिंदु 4 डिग्री सेल्सियस, क्यूएनएच 1010 एचपीए, कोई महत्वपूर्ण बदलाव की उम्मीद नहीं है। स्ट्रीटफील्ड, डेविड को आगे पढ़ने के लिए संदर्भ। "एक आभासी एयरलाइन, एक वास्तविक दुर्घटना"। द न्यूयॉर्क टाइम्स। 7 फरवरी 2014। बाहरी लिंक हवाई दुर्घटना जांच इकाई दुर्घटना सूचकांक पृष्ठ दूसरा अंतरिम बयान (अभिलेखागार) औपचारिक रिपोर्ट प्रेस विज्ञप्ति जनवरी 2014 बीबीसी रेडियो 4 आयरलैंड गणराज्य में दुर्घटना 2011 पर वृत्तचित्र और फेयरचाइल्ड स्वियरिंगेन मेट्रोलिनर विमानन दुर्घटनाओं और 2011 में आयरलैंड में विमानन दुर्घटनाओं और घटनाओं से जुड़ी घटनाएं फरवरी 2011 में यूरोप में 2011 की आपदाएँ