Hydroxyethyl starch
हाइड्रॉक्सीइथाइल स्टार्च (एच. ई. एस./एच. ए. ई. एस.), जो दूसरों के बीच ब्रांड नाम वॉल्यूवेन के तहत बेचा जाता है, एक गैर-आयनिक स्टार्च व्युत्पन्न है, जिसका उपयोग अंतःशिरा चिकित्सा में मात्रा विस्तारक के रूप में किया जाता है। गंभीर रूप से बीमार रोगियों पर एचईएस का उपयोग मृत्यु और गुर्दे की समस्याओं के बढ़ते जोखिम से जुड़ा हुआ है। एचईएस एक सामान्य शब्द है और इसे औसत आणविक वजन, दाढ़ प्रतिस्थापन, एकाग्रता, सी2/सी6 अनुपात और अधिकतम दैनिक खुराक के अनुसार उप-वर्गीकृत किया जा सकता है। यूरोपीय मेडिसिन एजेंसी ने जून 2013 में कम संकेतों के लिए सहमत होने की प्रक्रिया शुरू की जो अक्टूबर 2013 में पूरी हुई। यूरोपीय संघ में पूर्ण वापसी की प्रक्रिया 2018 में पूरी होने की उम्मीद थी। चिकित्सीय उपयोग हाइड्रॉक्सीइथाइल स्टार्च के एक अंतःशिरा घोल का उपयोग आघात, शल्य चिकित्सा या अन्य समस्या के कारण गंभीर रक्त हानि के बाद सदमे को रोकने के लिए किया जाता है। हालाँकि ऐसा प्रतीत होता है कि इसमें अन्य अंतःशिरा समाधानों की तुलना में खराब परिणाम का अधिक जोखिम है और मृत्यु का खतरा बढ़ सकता है। प्रतिकूल प्रभाव एच. ई. एस. एनाफिलेक्टॉइड प्रतिक्रियाओं का कारण बन सकता हैः अतिसंवेदनशीलता, हल्के इन्फ्लूएंजा जैसे लक्षण, धीमी हृदय गति, तेज हृदय गति, वायुमार्ग की ऐंठन, और गैर-कार्डियोजेनिक फुफ्फुसीय शोफ। यह हेमेटोक्रिट में कमी और रक्त के थक्के में गड़बड़ी से भी जुड़ा हुआ है। 6 प्रतिशत घोल (हेस्पैन) का एक लीटर कारक VIII के स्तर को 50 प्रतिशत तक कम कर देगा और ए. पी. टी. टी. को लंबा करेगा और वी. डब्ल्यू. एफ. को भी कम करेगा। हीटास्टार्क प्रशासन का एक जमावट प्रभाव फाइब्रिन के थक्कों में प्रत्यक्ष गति और सीरम पर एक कमजोर प्रभाव है। हेटास्टार्क प्लेटलेट्स पर ग्लाइकोप्रोटीन IIb-IIIa की उपलब्धता में कमी के कारण प्लेटलेट की शिथिलता का कारण बन सकता है। एच. ई. एस. व्युत्पन्नों में तीव्र गुर्दे की विफलता की दर में वृद्धि और गुर्दे प्रतिस्थापन चिकित्सा की आवश्यकता और रिंगर लैक्टेट समाधान की तुलना में गंभीर सेप्सिस के मामलों में अकेले उपयोग करने पर दीर्घकालिक उत्तरजीविता को कम करने के लिए प्रदर्शित किया गया है। गंभीर सेप्सिस वाले लोगों में एचईएस 130केडीए/0.42 पर प्रभावों का परीक्षण किया गया; विश्लेषण में एलआर की तुलना में गुर्दे की विफलता और मृत्यु दर में वृद्धि देखी गई। यह अनुशंसा की गई है कि चूंकि मध्यम-एम. डब्ल्यू. एच. ई. एस. समाधान नुकसान से जुड़े हो सकते हैं, इसलिए सेप्टिक शॉक वाले रोगियों के लिए इन समाधानों का नियमित रूप से उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। 2010/11 के दौरान एक एकल लेखक से जुड़े बड़ी संख्या में शोध पत्रों को नैतिक कारणों से वापस ले लिया गया था, और यह इस तारीख से पहले तैयार की गई एचईएस तैयारी के संदर्भ में नैदानिक दिशानिर्देशों को प्रभावित कर सकता है। मतभेद निर्धारित करने वाली जानकारी में निम्नलिखित विरोधाभास शामिल हैंः इस उत्पाद का उपयोग उन लोगों में नहीं किया जाना चाहिए जो हाइड्रॉक्सीथाइल स्टार्च के प्रति अतिसंवेदनशील या एलर्जी वाले हैं। गुर्दे की विफलता वाले रोगी जो कम रक्त की मात्रा से संबंधित नहीं हैं और डायलिसिस पर रोगियों को उच्च खुराक में इस उत्पाद से बचना चाहिए जिसका उपयोग मात्रा विस्तार के लिए किया जाता है। इसकी तैयारी में सामान्य खारे के साथ हाइड्रॉक्सीइथाइल स्टार्च का उपयोग सोडियम या क्लोराइड के रक्त स्तर में गंभीर वृद्धि वाले लोगों में प्रतिकूल है। इंट्राक्रैनियल रक्तस्राव वाले रोगियों को इस उत्पाद का उपयोग नहीं करना चाहिए। 25 नवंबर, 2013 को, एच. ई. एस. समाधान के जोखिमों और लाभों पर नई जानकारी पर चर्चा करने के लिए एक सार्वजनिक कार्यशाला के बाद, यू. एस. एफ. डी. ए. ने निर्धारित जानकारी के लिए एक ब्लैक बॉक्स चेतावनी जोड़ने की घोषणा की, जिसमें स्वास्थ्य पेशेवरों के लिए निम्नलिखित सिफारिशें शामिल हैंः सेप्सिस वाले गंभीर रूप से बीमार वयस्क रोगियों में एच. ई. एस. समाधान का उपयोग न करें। पहले से मौजूद गुर्दे की शिथिलता वाले रोगियों में उपयोग से बचें। गुर्दे की चोट के पहले संकेत पर एचईएस का उपयोग बंद कर दें। एच. ई. एस. देने के 90 दिनों बाद तक गुर्दे प्रतिस्थापन चिकित्सा की आवश्यकता बताई गई है। सभी रोगियों में कम से कम 90 दिनों तक गुर्दे के कार्य की निगरानी करना जारी रखें। अत्यधिक रक्तस्राव के कारण कार्डियोपल्मोनरी बाईपास के सहयोग से ओपन हार्ट सर्जरी से गुजरने वाले रोगियों में उपयोग से बचें। कोगुलोपैथी के पहले संकेत पर एच. ई. एस. का उपयोग बंद कर दें। एच. ई. एस. उत्पादों को प्राप्त करने वाले रोगियों में गंभीर यकृत रोग मॉनिटर यकृत कार्य वाले रोगियों में एच. ई. एस. उत्पादों का उपयोग न करें। सुरक्षा संबंधी चिंताएँ उच्च आणविक भार एच. ई. एस. को कोगुलोपैथी, प्रुरिटस के साथ-साथ नेफ्रोटॉक्सिसिटी, तीव्र गुर्दे की विफलता और मृत्यु दर से जोड़ा गया है। दूसरी ओर, कम आणविक भार वाला एच. ई. एस. इस तरह के प्रतिकूल प्रभावों को प्रदर्शित नहीं करता है। हालांकि, कुछ सुझाव देते हैं कि कम आणविक भार एचईएस महत्वपूर्ण सुरक्षा चिंताओं को जन्म देता है। उनका मानना है कि अन्यथा निष्कर्ष निकालने वाले अध्ययन कई कारणों से विश्वसनीय नहीं हैं जिनमें "अनुपयुक्त तुलनित्र, बहुत कम अवलोकन अवधि, कम संचयी खुराक और कम जोखिम वाले रोगी" शामिल हैं। (हार्टॉग और रेनहार्ट, 2009, पृष्ठ 1340)। 6एस परीक्षण के हालिया परिणाम इन चिंताओं की पुष्टि करते प्रतीत होते हैं (नीचे देखें)। जून 2012 में न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ मेडिसिन में एक 6S पेपर प्रकाशित किया गया था जिसमें सेप्सिस में हाइड्रॉक्सीथाइल स्टार्च के उपयोग के बारे में चिंता जताई गई थी। विशेष रूप से, लेखकों ने दिखाया कि हाइड्रॉक्सीइथाइल स्टार्च (रिंगर के एसीटेट के विपरीत) के साथ पुनर्जीवन के परिणामस्वरूप मृत्यु या अंतिम चरण के गुर्दे की विफलता का खतरा बढ़ गया। इस अध्ययन में दवा कंपनी B.Braun के टेट्रास्पैन (HES 130/0.42) का उपयोग किया गया था, लेकिन प्रकाशन के मूल संस्करण में उत्पाद विनिर्देश HES 130/0.4 शामिल था। फार्मास्युटिकल कंपनी, फ्रेसेनियस काबी, जो एक समान उत्पाद बनाती है, लेकिन एचईएस 130/0.4 विनिर्देश के साथ लेखक, एंडर्स पर्नर के खिलाफ कानूनी कार्रवाई करने की धमकी दे रही है, क्योंकि वे चाहते थे कि उनके उत्पाद विनिर्देश के भ्रामक उपयोग को ठीक किया जाए। अकादमिक समुदाय ने एक निगम द्वारा इस तरह के व्यवहार के बारे में चिंता जताई है, हालांकि फ्रेसेनियस काबी ने अध्ययन के परिणामों पर संदेह नहीं किया। सी. एच. ई. एस. टी. अध्ययन ने 7000 रोगियों में हेस 130/0.40 की तुलना सेलाइन से की। अध्ययन उन रोगियों में किया गया था जो 6s की तुलना में कम बीमार थे; हालाँकि, मृत्यु दर में वृद्धि 6s के समान थी। कुल मिलाकर डायलिसिस दर में भी उल्लेखनीय वृद्धि हुई है। क्रिएटिनिन में वृद्धि ने पैथोफिजियोलॉजिकल तर्क की पुष्टि की। इसके अलावा, रोगियों को अधिक रक्त उत्पादों की आवश्यकता थी, उनमें यकृत की विफलता और खुजली अधिक थी। यह अध्ययन अक्टूबर 2012 में एन. ई. जे. एम. में प्रकाशित हुआ था। परिणामस्वरूप, नवंबर 2012 में यूरोपीय नियामक एजेंसी (ई. एम. ए.) ने सभी एच. ई. एस. उत्पादों की सुरक्षा का आकलन करने के लिए एक आधिकारिक प्रक्रिया शुरू की। एफ. डी. ए. ने सितंबर 2012 में एच. ई. एस. की सुरक्षा चिंताओं को संबोधित करते हुए एक सार्वजनिक कार्यशाला आयोजित की, जिसे अधिकांश प्रतिभागियों के अनुसार नियामकों द्वारा संबोधित किया जाना चाहिए। सर्वाइविंग सेप्सिस अभियान ने सेप्सिस रोगियों में उपचार से एचईएस को प्रतिबंधित करने का निर्णय लिया। 14 जून 2013 को, पी. आर. ए. सी., जो यूरोपीय नियामक एजेंसी, ई. एम. ए. की सुरक्षा समिति है, ने अपनी आधिकारिक वेबसाइट पर यूरोप में सभी एच. ई. एस. उत्पादों के विपणन प्राधिकरण को निलंबित करने की सिफारिश प्रकाशित की। जोखिम लाभ अनुपात 3 मेगाट्रियल्स (वीआईएसईपी, 6एस, सीएचईएसटी) के परिणामों के आधार पर नकारात्मक है। किसी भी रोगी आबादी में एक नैदानिक लाभ का प्रदर्शन नहीं किया जा सका, और नुकसान के पर्याप्त प्रमाण थे, विशेष रूप से महत्वपूर्ण अंगों में उत्पाद के दीर्घकालिक भंडारण के कारण गुर्दे की विफलता इसके संभावित संकेतों को गंभीर रूप से सीमित करती है। एफ. डी. ए. ने 24 जून को इसका पालन किया। एम. एच. आर. ए. ने 27 जून को एच. ई. एस. उत्पादों को वापस बुला लिया क्योंकि जोखिम संभावित लाभों से अधिक हैं और सुरक्षित और सस्ते विकल्प उपलब्ध हैं। जुलाई 2021 में एफ. डी. ए. ने अमेरिका में एच. ई. एस. के लेबल को और प्रतिबंधित कर दिया। शल्य चिकित्सा कक्ष में रोगियों में भी दुष्प्रभावों के कारण उत्पाद का उपयोग केवल तभी किया जाना चाहिए जब मात्रा प्रतिस्थापन चिकित्सा के लिए कोई अन्य तरल पदार्थ उपलब्ध न हो। यह एक उदाहरण के रूप में युद्ध के मैदान में एचईएस के उपयोग को प्रतिबंधित करता है। इस नकारात्मक लेबल के कारण दो सबसे बड़े एचईएस उत्पादकों ने अमेरिका में अपने वैश्विक एचईएस ब्रांडों का पंजीकरण रद्द कर दिया। ई. एम. ए. ने 18 दिसंबर, 2017 को एक तदर्थ विशेषज्ञ बैठक आयोजित की, ताकि इस मुद्दे पर आगे के विचार को सूचित करने में मदद मिल सके। कुछ और दीर्घकालिक डेटा प्रकाशित किए गए थे, हालांकि कुछ परीक्षण अभी तक पूरे नहीं हुए थे। 12 जनवरी, 2018 को, पी. आर. ए. सी. [फारामोकोविजिलेंस रिस्क असेसमेंट कमेटी] ने यूरोपीय चिकित्सा एजेंसी से औषधीय उत्पादों वाले हाइड्रॉक्सीइथाइल स्टार्च के विपणन प्राधिकरण को वापस लेने की सिफारिश की। एक मुद्दा यह था कि कुछ उपयोग प्रतिबंधित लाइसेंस के बाहर प्रतीत होते थे, संभावित रूप से अभ्यास के उन क्षेत्रों में जहां नुकसान का सबूत था। यह एक वैश्विक मुद्दा हो सकता है क्योंकि इस बात के प्रमाण हैं कि प्रसव के बाद रक्तस्राव जैसे अभ्यास के क्षेत्रों में डब्ल्यूएचओ के दिशानिर्देशों के बाहर उपयोग जारी रहा है। इस सिफारिश को आपसी मान्यता और विकेंद्रीकृत प्रक्रिया समन्वय समूह (सीएमडीएच) द्वारा 26 जनवरी, 2018 को अपनाया गया था। अप्रैल 2018 में, यूरोपीय आयोग ने अनुरोध किया कि पी. आर. ए. सी. और सी. एम. डी. एच. किसी भी संभावित अपूर्ण चिकित्सा आवश्यकता पर विचार करें जो निलंबन के परिणामस्वरूप हो सकती है, साथ ही साथ अतिरिक्त जोखिम न्यूनीकरण उपायों की व्यवहार्यता और संभावित प्रभावशीलता पर भी विचार करें। इन विशिष्ट पहलुओं को देखने के बाद, मई 2018 में पी. आर. ए. सी. ने निलंबन के लिए अपनी पिछली सिफारिश की पुष्टि की और सी. एम. डी. एच. को एक संशोधित सिफारिश भेजी। सी. एम. डी. एच. ने निष्कर्ष निकाला कि जलसेक के लिए एच. ई. एस. समाधान बाजार में बने रहना चाहिए बशर्ते कि रोगियों की सुरक्षा के लिए अतिरिक्त उपायों का एक संयोजन लागू किया जाए। यूरोपीय आयोग ने 17 जुलाई 2018 को यूरोपीय संघ-व्यापी कानूनी रूप से बाध्यकारी निर्णय लिया। 22 मई, 2022 को ई. एम. एस. ने यूरोपीय संघ में एच. ई. एस. पर प्रतिबंध लगा दिया। 2018 में अस्पतालों तक नियंत्रित पहुंच और उपयोगकर्ताओं के प्रशिक्षण के कार्यान्वित उपायों ने आई. सी. यू./सेप्सिस रोगियों में उपयोग को नहीं रोका. बिना किसी नैदानिक लाभ के दवा के इन रोगियों से नुकसान को रोकने के लिए, ई. यू. में सभी एच. ई. एस. के पंजीकरण निलंबित कर दिए गए हैं। फार्माकोकाइनेटिक्स विभिन्न प्रकार के हाइड्रॉक्सीइथाइल स्टार्च को आम तौर पर उनके औसत आणविक वजन द्वारा वर्णित किया जाता है, आमतौर पर लगभग 130 से 200 केडीए (यह ध्यान में रखते हुए कि किसी भी समाधान में विभिन्न आकार के अणुओं की एक श्रृंखला होगी); और उनके मोलर प्रतिस्थापन की डिग्री (स्टार्च अणु पर ग्लूकोज इकाइयों के कितने अनुपात को हाइड्रॉक्सीइथाइल इकाइयों के साथ संशोधित किया गया है), आमतौर पर लगभग 0.35 से 0.5। हाइड्रॉक्सीइथाइल स्टार्च के एक विलयन को आगे इसकी सांद्रता% (यानी। ग्राम प्रति 100 मिली)। इसलिए उदाहरण के लिए, एक व्यावसायिक रूप से उपलब्ध हाइड्रॉक्सीइथाइल स्टार्च (वॉल्यूवेन) को 6 प्रतिशत एचईएस 130/4 के रूप में वर्णित किया गया है। उन्मूलन दाढ़ प्रतिस्थापन डिग्री पर निर्भर करता है। गुर्दे की सीमा (60-70 kDa) से छोटे अणु आसानी से मूत्र में उत्सर्जित हो जाते हैं, जबकि बड़े अणुओं का एक छोटा सा हिस्सा प्लाज्मा α-एमाइलेज द्वारा चयापचय किया जाता है, इससे पहले कि उन क्षरण उत्पादों को गुर्दे से उत्सर्जित किया जाए। हालांकि एच. ई. एस. केवल आंशिक रूप से अवक्रमित और उत्सर्जित होता है, जबकि बड़ी मात्रा में चयापचय अस्पष्ट रहता है। प्रशासित एच. ई. एस. के लगभग एक-तिहाई से दो-तिहाई का 24-घंटे के मूत्र विसर्जन द्वारा हिसाब नहीं किया जा सकता है। एक अध्ययन में 72 घंटे से अधिक का संचयी उत्सर्जन प्रशासित खुराक का 50 प्रतिशत था। एच. ई. एस. जलसेक के 4 महीने बाद प्लाज्मा में और एच. ई. एस. जलसेक के 54 महीने बाद तक त्वचा के ऊतकों में पता लगाने योग्य बना हुआ है। प्रशासित एच. ई. एस. विभिन्न ऊतकों के भीतर बड़ी मात्रा में जमा होता है जहाँ यह कई वर्षों तक बना रह सकता है। इसलिए, एचईएस को 24 घंटे से अधिक समय तक नहीं दिया जाना चाहिए। यह भी देखें हाइड्रॉक्सीइथाइल स्टार्च-प्रेरित प्रुरिटस पेंटास्टार्क जोआचिम बोल्ड संदर्भ आगे पढ़ने के लिए बाहरी लिंक हेस्पैन अंतःशिरा तरल पदार्थों पर जानकारी स्टार्च से निकाली गई दवाएं