CommutAir Flight 4933
कमूटएयर फ्लाइट 4933 (यूनाइटेड एक्सप्रेस फ्लाइट 4933 के रूप में संचालित) एक घरेलू क्षेत्रीय उड़ान थी जो नेवार्क, न्यू जर्सी से संयुक्त राज्य अमेरिका में प्रेस्क आइल, मेन के लिए संचालित थी। उड़ान का संचालन यूनाइटेड एक्सप्रेस ब्रांड के तहत कमूटएयर द्वारा किया गया था। 4 मार्च, 2019 को, उड़ान का संचालन करने वाला एम्ब्रेयर ई. एम. बी.-145. एक्स. आर. प्रेस्क आइल अंतर्राष्ट्रीय हवाई अड्डे पर रनवे के दाईं ओर बर्फ से ढके घास वाले क्षेत्र में गिरा, जिससे विमान में सवार तीन लोग घायल हो गए और विमान को काफी नुकसान पहुंचा। दुर्घटना को पुष्टि पूर्वाग्रह के लिए जिम्मेदार ठहराया गया था जिसने उड़ान चालक दल को उतरना जारी रखने के लिए प्रेरित किया, भले ही वे बर्फ के कारण रनवे को नहीं देख सके; कप्तान द्वारा खराब निर्णय लेने, प्रथम अधिकारी की थकान और हवाई अड्डे के उपकरण लैंडिंग प्रणाली के साथ समस्याओं को योगदान देने वाले कारकों के रूप में पहचाना गया था। पृष्ठभूमि विमान विमान एक 14 वर्षीय एम्ब्रेयर ई. एम. बी.-145एक्स. आर. था जिसे पहली बार अक्टूबर 2004 में कॉन्टिनेंटल एक्सप्रेस के लिए एक्सप्रेसजेट को दिया गया था। जून 2007 से अक्टूबर 2008 तक, विमान डेल्टा कनेक्शन के लिए काम कर रहा था और फिर अक्टूबर 2010 तक कॉन्टिनेंटल एक्सप्रेस के लिए काम कर रहा था जब इसने यूनाइटेड एक्सप्रेस के लिए काम करना शुरू किया। अगस्त 2016 में, विमान को कमूटएयर को स्थानांतरित कर दिया गया था। विमान में चालक दल के तीन सदस्य (दो पायलट और एक उड़ान परिचारक) थे। कप्तान 40 वर्ष के थे और नवंबर 2015 में एक अन्य विमान वाहक के लिए काम करने से पहले मार्च 2013 में कमुटएयर में शामिल हुए, फिर मई 2016 में लौट आए। उन्होंने कुल 5,655 उड़ान घंटे जमा किए थे, जिनमें से 1,044 एम्ब्रेयर ई. एम. बी.-145. एक्स. आर. पर थे। पहला अधिकारी 51 वर्ष का था और मई 2018 में कम्यूटर एयर में शामिल हुआ। उन्होंने एम्ब्रेयर ई. एम. बी.-145. एक्स. आर. पर कुल 4,909 उड़ान घंटे, 470 जमा किए थे। दुर्घटना उड़ान 4933 ने नेवार्क लिबर्टी अंतर्राष्ट्रीय हवाई अड्डे से पूर्वी मानक समय (ईएसटी) (14:04 यूटीसी) के आसपास उड़ान भरी। उड़ान का प्रारंभिक भाग अप्रत्याशित था। 11:01 EST पर, बोस्टन एयर रूट ट्रैफिक कंट्रोल सेंटर ने रनवे 1 के लिए एक इंस्ट्रूमेंट लैंडिंग सिस्टम (आई. एल. एस.) दृष्टिकोण के लिए उड़ान को मंजूरी दे दी। पहला अधिकारी उड़ान भरने वाला पायलट था और कप्तान पायलट की निगरानी कर रहा था। कम छत, कोहरा और बर्फबारी के साथ हवाई क्षेत्र में उपकरण मौसम संबंधी स्थितियां (आई. एम. सी.) बनी रहीं। रनवे को लगभग दस मिनट पहले जोत लिया गया था। कॉकपिट वॉयस रिकॉर्डर (सीवीआर) ट्रांसक्रिप्ट के अनुसार, लगभग 11:10 ईएसटी पर, पायलटों को रनवे को स्पष्ट रूप से देखने में परेशानी हो रही थी और उन्होंने रेडियो माइक्रोफोन का संकेत देकर रनवे की रोशनी को चालू करने का प्रयास किया। आगामी दृष्टिकोण के दौरान, दोनों पायलटों ने कहा कि उन्होंने रनवे को देखा, हालांकि बर्फ के कारण कठिनाई के साथ। पहले अधिकारी ने तब विमान की स्थिति के पास एक मीनार देखी, और महसूस किया कि विमान रनवे के साथ ठीक से संरेखित नहीं था; फिर उन्होंने एक मिस्ड अप्रोच शुरू किया। हवाई अड्डे के रखरखाव कर्मचारियों ने बाद में बताया कि उस समय रनवे की रोशनी नहीं की गई थी। विमान औसत समुद्र तल (एम. एस. एल.) [जमीनी स्तर (ए. जी. एल.) से ऊपर] की न्यूनतम ऊँचाई से एम. एस. एल. के आसपास चढ़ गया। 11:16 EST पर, पायलटों ने हवाई अड्डे के कर्मचारियों से यह सत्यापित करने के लिए संपर्क किया कि रनवे की रोशनी अधिकतम चमक पर चालू की गई थी; कर्मचारियों ने सबसे उज्ज्वल सेटिंग में रोशनी चालू की। कप्तान ने पहले अधिकारी से कहा कि वह रनवे की रोशनी देख सकती है लेकिन "यह वास्तव में वहाँ सफेद है जो समस्या है"। पहले अधिकारी ने दूसरा दृष्टिकोण शुरू किया और सत्यापित किया कि विमान आई. एल. एस. लोकलाइज़र के साथ संरेखित था। 11:28 EST पर, जैसे ही विमान एजीएल के माध्यम से उतरा, दृष्टिकोण के लिए न्यूनतम निर्णय ऊंचाई, कप्तान ने "बारह बजे की दृष्टि में रनवे" कहा। पहले अधिकारी ने कहा "मैं उड़ान निदेशक पर रह रहा हूं 'क्योंकि मैं इसे अभी तक नहीं देख पा रहा हूं", और कप्तान ने "इसमें रहें" वाक्यांश को दोहराते हुए जवाब दिया, उसके बाद "क्या [एक्सप्लेटिव]" और पहले अधिकारी ने कहा "मुझे नहीं पता कि मैं क्या देख रहा हूं"। विमान 11:29 EST पर उतरा और रनवे और एक समानांतर टैक्सीवे के बीच बर्फ से ढके घास वाले क्षेत्र में आराम करने के लिए आया। कमूटएयर और फेडरल एविएशन एडमिनिस्ट्रेशन (एफ. ए. ए.) ने शुरू में बताया कि विमान रनवे पर उतरा था और फिर फिसल गया था, लेकिन राष्ट्रीय परिवहन सुरक्षा बोर्ड (एन. टी. एस. बी.) ने बाद में स्पष्ट किया कि विमान पूरी तरह से रनवे से चूक गया था। विमान काफी क्षतिग्रस्त हो गया था और बाद में इसके परिणामस्वरूप इसे रद्द कर दिया गया था। यह बाएं मुख्य लैंडिंग गियर असेंबली के साथ बंद हो गया और पीछे के धड़ और बाएं इंजन के बीच बंधा हुआ था। दुर्घटना में मामूली रूप से घायल हुए प्रथम अधिकारी और दो यात्रियों सहित पांच लोगों को अस्पताल ले जाया गया। दुर्घटना की प्रतिक्रिया में हवाई अड्डे को बंद कर दिया गया था। जाँच एन. टी. एस. बी. द्वारा दुर्घटना के 3 साल से अधिक समय बाद 12 जुलाई, 2022 को अंतिम रिपोर्ट जारी की गई थी। एन. टी. एस. बी. ने निष्कर्ष निकाला कि दुर्घटना का संभावित कारण पुष्टि पूर्वाग्रह था जिसने चालक दल को उतरना जारी रखने के लिए प्रेरित किया, भले ही उन्होंने रनवे की सकारात्मक पहचान नहीं की थी। एन. टी. एस. बी. ने यह भी निर्धारित किया कि पहला अधिकारी थका हुआ था, जिसने उसके पुष्टि पूर्वाग्रह में योगदान दिया; कि कप्तान ने पहले अधिकारी को दृष्टिकोण जारी रखने का निर्देश देने में "खराब निर्णय और निर्णय लेने" का प्रदर्शन किया था, हालांकि उसके पास दृष्टि में रनवे नहीं था; और यह कि आई. एल. एस. लोकलाइज़र लगभग दाईं ओर सहनशीलता से बाहर था, एक ऐसी स्थिति जो पिछली छह कम्यूटएयर उड़ानों के दौरान देखी गई थी, जिसमें दुर्घटना के पहले अधिकारी भी शामिल थे, लेकिन एफ. ए. ए. को ठीक से सूचित नहीं किया गया था। मौसम पहले दृष्टिकोण के समय, हवाई अड्डे पर स्वचालित मौसम अवलोकन प्रणाली (एडब्ल्यूओएस) 060 डिग्री से हवा और मध्यम बर्फ और जमने वाले कोहरे में दृश्यता की सूचना दे रही थी। दुर्घटना के चौदह मिनट बाद, ए. जी. एल. में बिखरे हुए बादलों और ए. जी. एल. में बादल छतरी के साथ दृश्यता में सुधार हुआ था। दुर्घटना के बाद एक साक्षात्कार में, उड़ान के पहले अधिकारी ने कहा कि जब वह अपने उड़ान उपकरणों को बाहर की ओर देखने से परिवर्तित हुए, तो वह केवल "सफेद पर सफेद" देख सकते थे। चालक दल एन. टी. एस. बी. ने पहले अधिकारी की नींद की कमी को एक योगदान कारक के रूप में पहचाना। वह हाल ही में फ्लू से पीड़ित थे और उनकी नींद उड़ गई थी, और उन्होंने कई दिनों तक अपनी निर्धारित निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव मशीन का केवल सीमित और असंगत उपयोग किया था जिससे दुर्घटना हुई थी। पूर्ववर्ती कार्य दिवस के दौरान उड़ान और शटल में देरी के कारण वह दुर्घटना से एक रात पहले ई. एस. टी. के लगभग 1 बजे तक नहीं सोया था, और वह केवल 6 बजे ई. एस. टी., लगभग पाँच घंटे तक सोया था, जबकि वह आमतौर पर लगभग आठ घंटे सोता था। एन. टी. एस. बी. ने कप्तान के उड़ान प्रशिक्षण रिकॉर्ड पर टिप्पणी की। जबकि वह कमूटएयर के साथ डी हैविलैंड कनाडा डीएचसी-8 प्रथम अधिकारी थीं, उन्हें एक अनुशासनात्मक पत्र मिला था और कप्तान उन्नयन प्रशिक्षण को आगे बढ़ाने की अनुमति देने से पहले नौ महीने की निगरानी के अधीन थीं। वह अपने शुरुआती प्रयास के दौरान अपनी ई. एम. बी.-145 चेकराइड में विफल रही और बाद में उसे दो बार कमूटएयर द्वारा "बढ़ी हुई जांच" के तहत रखा गया। हालांकि बाद में उन्होंने अपनी ई. एम. बी.-145 प्रकार की रेटिंग प्राप्त की और उन्हें कप्तान के रूप में उन्नत किया गया, एन. टी. एस. बी. ने कहा कि "उनकी बार-बार प्रशिक्षण समस्याओं ने कप्तान होने के लिए एक अपर्याप्त नींव का संकेत दिया, जिसे कम्यूटएयर ने प्रभावी ढंग से संबोधित नहीं किया।" दुर्घटना से लगभग 36 घंटे पहले, एक कम्यूटएयर उड़ान दल ने पार्श्व स्थानीयकरण त्रुटि को देखा था और बोस्टन एयर रूट ट्रैफिक कंट्रोल सेंटर को इसकी सूचना दी थी; हालाँकि, एफ. ए. ए. प्रक्रियाओं ने निर्धारित किया कि इससे पहले कि एक नौवहन सहायता खराबी की आधिकारिक रूप से सूचना दी जा सके, त्रुटि की दूसरी स्वतंत्र रिपोर्ट की आवश्यकता थी, जिसे प्राप्त नहीं किया गया था। हवाई अड्डे के रखरखाव कर्मचारियों के पास स्थानीयकरण संरेखण को सीधे मापने का साधन नहीं था। जांचकर्ताओं ने पाया कि लोकलाइज़र एंटीना बर्फ से घिरा हुआ था; रिपोर्ट किए गए लोकलाइज़र के गलत संरेखण की पुष्टि करने के बाद, बर्फ को साफ कर दिया गया था, और इससे सही लोकलाइज़र संरेखण को बहाल किया गया था। दुर्घटना से पहले एफ. ए. ए. के मार्गदर्शन में विशेष रूप से लोकलाइज़र एंटीना के आसपास बर्फ की गहराई को संबोधित नहीं किया गया था; दुर्घटना के बाद, मार्गदर्शन को यह कहने के लिए संशोधित किया गया था कि यदि गहराई से अधिक बर्फ जमा हो जाती है तो लोकलाइज़र संरेखण की जांच की जानी चाहिए। एन. टी. एस. बी. ने पाया कि कम से कम छह कम्युटएयर पायलटों ने दुर्घटना से पहले पिछले पांच दिनों के भीतर लोकलाइज़र के गलत संरेखण को देखा था, लेकिन किसी ने भी कंपनी विमानन सुरक्षा कार्रवाई कार्यक्रम (ए. एस. ए. पी.) रिपोर्ट दायर नहीं की थी; हालाँकि, उनमें से चार ने दुर्घटना के बाद ए. एस. ए. पी. रिपोर्ट दायर की थी। कमूटएयर के सुरक्षा प्रबंध निदेशक यह कारण नहीं बता सके कि रिपोर्ट पहले क्यों दर्ज नहीं की गई थी। संदर्भ टिप्पणियाँ 2019 में संयुक्त राज्य अमेरिका में मेन विमानन दुर्घटनाओं और घटनाओं में 2019 में संयुक्त राज्य अमेरिका में एयरलाइनर दुर्घटनाएँ और घटनाएं 4933 मार्च 2019 संयुक्त राज्य अमेरिका में एयरलाइनर दुर्घटनाएँ और पायलट त्रुटि के कारण होने वाली घटनाएं विमानन दुर्घटनाएँ और रनवे भ्रमण से जुड़ी घटनाएं विमानन दुर्घटनाएँ और इलाके में नियंत्रित उड़ान से जुड़ी घटनाएं विमानन दुर्घटनाएँ और एम्ब्रेयर ईआरजे परिवार से जुड़ी घटनाएं