Richard Cook (safety researcher)
डॉ. रिचर्ड आई. कुक (1953-31 अगस्त, 2022) एक प्रणाली सुरक्षा शोधकर्ता, चिकित्सक, एनेस्थिसियोलॉजिस्ट, विश्वविद्यालय के प्रोफेसर और सॉफ्टवेयर इंजीनियर थे। कुक ने महत्वपूर्ण देखभाल चिकित्सा, विमानन, हवाई यातायात नियंत्रण, अंतरिक्ष संचालन, अर्धचालक निर्माण और सॉफ्टवेयर सेवाओं सहित कई क्षेत्रों में सुरक्षा, घटना विश्लेषण, संज्ञानात्मक प्रणाली इंजीनियरिंग और लचीलापन इंजीनियरिंग में शोध किया। कुक ने 1975 में लॉरेंस विश्वविद्यालय से कम लाउड को एक अनुकूलित कार्यक्रम से स्नातक किया जिसमें भौतिकी और शहरी योजना शामिल थी। अपनी स्नातक की डिग्री पूरी करने के बाद, कुक ने कंट्रोल डेटा कॉर्पोरेशन में सी. डी. सी. स्टार-100 पर ए. एन. एस. वाई. एस. और एन. ए. एस. टी. आर. ए. एन. जैसे सीमित तत्व विश्लेषण कार्यक्रमों के साथ काम करते हुए, और प्रोग्रामरों और समर्थन विश्लेषकों की टीमों का प्रबंधन करते हुए एक प्रमुख प्रणाली विश्लेषण के रूप में एक पद संभाला। 1986 में, कुक ने सिनसिनाटी विश्वविद्यालय से एम. डी. की डिग्री प्राप्त की, जहाँ वे एक सामान्य शल्य चिकित्सा प्रशिक्षु थे। 1994 में, उन्होंने ओहियो स्टेट यूनिवर्सिटी में अपने एनेस्थिसियोलॉजी निवास को पूरा किया। कुक ने 1994 से 2012 तक शिकागो विश्वविद्यालय में एनेस्थीसिया और क्रिटिकल केयर विभाग में एक सहयोगी प्रोफेसर और संज्ञानात्मक प्रौद्योगिकी प्रयोगशाला के निदेशक के रूप में कार्य किया, जहाँ उन्होंने नैदानिक देखभाल प्रदान की, शिक्षण और प्रशिक्षण, अनुसंधान और सामुदायिक सेवा की। 2012 में, कुक को के. टी. एच. रॉयल इंस्टीट्यूट ऑफ टेक्नोलॉजी में स्वीडन के रोगी सुरक्षा के पहले प्रोफेसर के रूप में नामित किया गया था, जहाँ उन्होंने 2015 तक सेवा की, जब वे प्रोफेसर एमेरिटस के पद से सेवानिवृत्त हुए। 2015 से 2020 तक, कुक ने ओहियो स्टेट यूनिवर्सिटी में इंटीग्रेटेड सिस्टम इंजीनियरिंग विभाग में एक शोध वैज्ञानिक के रूप में काम किया। इस दौरान, उन्होंने ओहियो स्टेट यूनिवर्सिटी वेक्सनर मेडिकल सेंटर में एनेस्थिसियोलॉजी के नैदानिक प्रोफेसर के रूप में अंशकालिक नियुक्ति भी की, जहाँ उन्होंने रोगी की देखभाल प्रदान की और नए चिकित्सा चिकित्सकों को प्रशिक्षित किया। 2017 में, कुक ने जॉन ऑल्स्पॉ और डेविड वुड्स के साथ मिलकर एक परामर्श कंपनी, एडेप्टिव कैपेसिटी लैब्स की स्थापना की। रोगी सुरक्षा कार्य कुक 1990 के दशक के मध्य से 2000 के दशक के मध्य तक रोगी सुरक्षा आंदोलन में सक्रिय था। वह राष्ट्रीय रोगी सुरक्षा फाउंडेशन के संस्थापक बोर्ड सदस्यों में से एक थे और 2007 तक इसकी कार्यकारी समिति में रहे। 1998 से 2000 तक, उन्होंने रोगी सुरक्षा पहलों पर अमेरिकी वयोवृद्ध स्वास्थ्य प्रशासन (वी. ए.) को सलाह दी, और 2000 में उन्हें वी. ए. का सह-निदेशक नियुक्त किया गया। "गैप्स सेंटर" जिसे कुक के शोध के कारण वित्त पोषित किया गया था। 1997 में, कुक ने शिकागो में "रोगी सुरक्षा पर प्रगति के लिए वैज्ञानिक आधार को इकट्ठा करना" कार्यशाला आयोजित करने में मदद की, और अगले वर्ष प्रकाशित परिणामी रिपोर्ट का सह-लेखन कियाः ए टेल ऑफ टू स्टोरीजः कंट्रास्टिंग व्यूज़ ऑफ पेशेंट सेफ्टी। 2011 में, कुक ने स्वास्थ्य आईटी और रोगी सुरक्षा के विषय पर चिकित्सा संस्थान के लिए एक सलाहकार पैनल में कार्य किया। अंतिम प्रकाशित रिपोर्ट में, उन्होंने एक असहमति लिखी जिसमें उन्होंने तर्क दिया कि स्वास्थ्य आईटी सॉफ्टवेयर को तृतीय श्रेणी के चिकित्सा उपकरण के रूप में विनियमित किया जाना चाहिए। 1998 में कुक ने 'हाउ कॉम्प्लेक्स सिस्टम्स फेल' शीर्षक से एक ग्रंथ लिखा, जिसे वेब ऑपरेशंसः कीपिंग द डेटा ऑन टाइम और हिंदसाइट पत्रिका में पुनः प्रकाशित किया गया, जिसमें उन्होंने जटिल प्रणाली विफलता मोड की अठारह विशेषताओं की पहचान की। 2012 में, कुक ने ओ 'रेली वेलोसिटी सम्मेलन में इस विषय पर एक व्याख्यान दिया। नए रूप में कुक सुरक्षा के "नए रूप" के रूप में जाने जाने वाले प्रस्तावक थे (सिडनी डेकर द्वारा "नए दृश्य" के रूप में संदर्भित)। न्यू लुक के अनुसार, सुरक्षा-महत्वपूर्ण के भीतर ऑपरेटरों को प्रतिस्पर्धी मांगों, दुविधाओं, संघर्षों (तकनीकी और संगठनात्मक दोनों) और अनिश्चितता का सामना करना पड़ता है। विशेष रूप से, प्रचालक हमेशा उत्पादन लक्ष्यों को प्राप्त करने और विफलता-मुक्त संचालन के लिए प्रतिस्पर्धी मांगों का सामना करते हैं। जब दुर्घटनाएँ होती हैं, तो उन्हें पीछे की ओर पूर्वाग्रह के कारण मानवीय त्रुटि के लिए जिम्मेदार ठहराया जाता है। दुर्घटनाओं के मद्देनजर हस्तक्षेप त्रुटि के एक चक्र की ओर ले जाता है, जहां वे प्रणाली की जटिलता को बढ़ाते हैं और नए विफलता मोड के लिए क्षमता पैदा करते हैं। दुर्घटनाओं के स्रोत के रूप में प्रणाली में लोगों पर ध्यान केंद्रित करने के बजाय, "नया रूप" परिप्रेक्ष्य तर्क देता है कि यह प्रणाली में लोग हैं जो प्रणाली में सुरक्षा पैदा करते हैं; कि यह मानव ऑपरेटरों का काम है जो डिज़ाइन की गई प्रणाली में अंतराल की भरपाई करता है, और यह कि सफल काम विफलता की तुलना में बहुत अधिक आम है। "गोइंग सोर" कुक (डेविड वुड्स और जॉन मैकडोनाल्ड के साथ) ने उन घटनाओं को संदर्भित करने के लिए "गोइंग सोर" शब्द की शुरुआत की जहां समय के साथ प्रणाली के प्रदर्शन में धीमी गिरावट होती है। कुक ने कहा कि तीखी घटनाओं की तुलना में तीखी घटनाओं का वर्णन करना अधिक जटिल और अधिक कठिन है। इसके अलावा, इस प्रकार की घटनाओं में, मानव संचालकों की कार्रवाइयां इस बात में अधिक भूमिका निभाती हैं कि घटना कैसे सामने आती है। "गोइंग सॉलिड" कुक (जेन्स रासमुसेन के साथ) ने प्रणाली के संचालन में एक महत्वपूर्ण बदलाव का वर्णन करने के लिए "गोइंग सॉलिड" शब्द की शुरुआत की जब क्षमता का एक रूप समाप्त हो जाता है। यह शब्द परमाणु ऊर्जा उद्योग से उत्पन्न होता है, जहाँ इसका उपयोग एक तकनीकी स्थिति को संदर्भित करने के लिए कठबोली के रूप में किया जाता है जिसे प्रबंधित करना मुश्किल हो गया है। अधिक शाब्दिक रूप से, यह शब्द भाप बॉयलर की स्थिति से संबंधित प्रणाली व्यवहार में परिवर्तन का वर्णन करता है। आमतौर पर, एक भाप बॉयलर में भाप और तरल पानी का मिश्रण होता है। जब बॉयलर पूरी तरह से तरल पानी से भर जाता है, तो इसे "ठोस" कहा जाता है। कुक ने एक अस्पताल में एक गहन देखभाल इकाई में "ठोस होने" की अवधारणा को लागू किया जो एक "बिस्तर की कमी" से गुजरता है, जब रोगियों को सौंपने के लिए पर्याप्त बिस्तर नहीं होते हैं। कुक ने नोट किया कि "ठोस होने वाली" परिस्थितियाँ दुर्घटनाओं के अवसरों को बढ़ावा देती हैं। लाइन ऑफ रिप्रेजेंटेशन कुक ने नोट किया कि सॉफ्टवेयर सिस्टम के ऑपरेटर उन सिस्टम के साथ सीधे बातचीत करने में सक्षम नहीं हैं जिनकी वे निगरानी करते हैं, बल्कि वे प्रतिनिधित्व के माध्यम से बातचीत करते हैं। प्रचालक सॉफ्टवेयर प्रणाली की आंतरिक स्थिति के दृश्य प्रतिनिधित्व को देखते हैं, और वे प्रणाली पर कार्य करने के लिए प्रतिनिधित्वों में हेरफेर करते हैं। कुक ने इकाइयों के दो समूहों के बीच अंतर करने के लिए एक रूपक के रूप में प्रतिनिधित्व की रेखा शब्द का उपयोग किया। प्रतिनिधित्व की रेखा के ऊपर लोग, संगठन और मानव प्रक्रियाएँ होती हैं। प्रतिनिधित्व की रेखा के नीचे सॉफ्टवेयर कलाकृतियाँ और बुनियादी ढांचे हैं। कुक ने नोट किया कि एक संगठन के भीतर के लोग, जो रेखा के ऊपर मौजूद हैं, इन संस्थाओं पर सीधे निरीक्षण या कार्य करने में सक्षम नहीं होने के बावजूद, रेखा के नीचे की संस्थाओं का ठोस शब्दों में वर्णन करेंगे। चयनित प्रकाशन 1994-कुक, आर. आई., वुड्स, डी. डी., ऑपरेटिंग एट द शार्प एंडः द कॉम्प्लेक्सिटी ऑफ ह्यूमन एरर, इनः ह्यूमन एरर इन मेडिसिन, बोगनर, एम. एस., एड., सी. आर. सी. प्रेस, जून 1994 (डी. ओ. आई.: 10.1201/9780203751725) 1998-कुक, आर. आई., हाउ कॉम्प्लेक्स सिस्टम्स फेल, कॉग्निटिव टेक्नोलॉजीज लेबोरेटरी, यूनिवर्सिटी ऑफ शिकागो, रिविजन डी. 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