Ashley Smith inquest
एशले स्मिथ जांच एक ओंटारियो कोरोनर की एशले स्मिथ की मौत की जांच थी, एक किशोर जिसकी 19 अक्टूबर 2007 को ग्रैंड वैली इंस्टीट्यूशन फॉर वुमन में हिरासत में आत्महत्या की निगरानी के दौरान आत्म-प्रवृत्त गला घोंटने से मृत्यु हो गई थी। गार्ड द्वारा उसे वीडियो मॉनिटर पर देखने के बावजूद, स्मिथ कपड़े की एक पट्टी से अपना गला घोंटने में सक्षम था, और गार्ड या पर्यवेक्षकों द्वारा उसकी कोठरी में प्रवेश करने और उसकी मृत्यु की पुष्टि करने से 45 मिनट पहले। घटना के बाद वार्डन और डिप्टी वार्डन को निकाल दिया गया था; हालाँकि स्मिथ के तत्काल संपर्क में आने वाले चार गार्ड और पर्यवेक्षकों पर शुरू में लापरवाही से हत्या का आरोप लगाया गया था, उन आरोपों को एक साल बाद वापस ले लिया गया था। स्मिथ के परिवार ने लापरवाही के लिए कनाडा की सुधार सेवा (सी. एस. सी.) के खिलाफ मुकदमा दायर किया; इस मुकदमे का निपटारा मई 2011 में अदालत के बाहर किया गया था। सीबीसी वृत्तचित्र समाचार कार्यक्रम द फिफ्थ एस्टेट ने एशले स्मिथ के जीवन और मृत्यु पर दो अलग-अलग प्रकरणों का निर्माण किया। वृत्तचित्रों में उनकी मृत्यु की परिस्थितियों के साथ-साथ कनाडा की सुधारात्मक सेवा के भीतर कुछ असहमति का वर्णन किया गया है। द फिफ्थ एस्टेट का दावा है कि "करेक्शंस कनाडा ने उनकी मृत्यु में मृत्यु समीक्षक की जांच में प्रस्तुत सभी प्रदर्शनों पर एक अभूतपूर्व प्रकाशन प्रतिबंध दायर किया।" 30 सितंबर 2011 को एक गलत मुकदमे के रूप में समाप्त होने से पहले कई कानूनी चुनौतियों और मृत्यु समीक्षक के परिवर्तन से पूछताछ अक्सर बाधित हुई थी; स्मिथ की मृत्यु की एक नई जांच 19 सितंबर 2012 को शुरू हुई। 2 दिसंबर 2013 को, पीठासीन मृत्यु समीक्षक ने जूरी को स्मिथ की मृत्यु पर एक फैसले के संबंध में अपना विचार-विमर्श शुरू करने का निर्देश दिया। 19 दिसंबर 2013 को, मृत्यु समीक्षक की जूरी ने एशले स्मिथ के मामले में हत्या का फैसला वापस कर दिया, और पीठासीन न्यायाधीश को दर्जनों सिफारिशें प्रदान कीं। एशले स्मिथ (जन्म 29 जनवरी 1988, न्यू ब्रंसविक, कनाडा) को तब गोद लिया गया था जब वह पाँच दिन की थी। उनके दत्तक माता-पिता, कोरली स्मिथ और हर्बर्ट गोबर के अनुसार, उनका बचपन मोंक्टन, न्यू ब्रंसविक में सामान्य था। 13 और 14 वर्ष की आयु के बीच, उसके माता-पिता ने बच्चे में विशिष्ट व्यवहार परिवर्तनों को नोट किया; 15 वर्ष की आयु तक वह एक डाकिया पर केकड़े फेंकने, अतिक्रमण करने और अशांति पैदा करने जैसे विभिन्न छोटे अपराधों के लिए 14 बार किशोर अदालत के समक्ष आई थी। मार्च 2002 में, स्मिथ का मूल्यांकन एक मनोवैज्ञानिक द्वारा किया गया था जिसे मानसिक बीमारी का कोई सबूत नहीं मिला था। हालाँकि, उनकी व्यवहार संबंधी समस्याएं जारी रहीं और 2002 के पतन में उन्हें कई बार स्कूल से निलंबित कर दिया गया। मार्च 2003 में, कई बार अदालत में पेश होने के बाद, स्मिथ को मूल्यांकन के लिए पियरे कैसी सेंटर में भर्ती कराया गया था। उन्हें एडीएचडी, लर्निंग डिसऑर्डर, बॉर्डरलाइन पर्सनैलिटी डिसऑर्डर और नार्सिसिस्टिक पर्सनैलिटी ट्रेट्स का पता चला था। उन्हें अनियंत्रित और विघटनकारी व्यवहार के लिए केंद्र से कई दिन पहले छुट्टी दे दी गई और न्यू ब्रंसविक यूथ सेंटर (एनबीवाईसी) में लौट आए। स्मिथ को अगले तीन वर्षों में कई बार एन. बी. वाई. सी. में भेज दिया गया; इस दौरान वह 800 से अधिक रिपोर्ट की गई घटनाओं में शामिल थी और कम से कम 150 बार खुद को शारीरिक रूप से नुकसान पहुंचाने का प्रयास किया। 29 जनवरी 2006 को, एशले स्मिथ 18 वर्ष की हो गईं; 29 जुलाई को युवा आपराधिक न्याय अधिनियम के तहत उन्हें एक वयस्क सुविधा में स्थानांतरित करने के लिए एक प्रस्ताव दिया गया था। स्मिथ ने स्थानांतरण के खिलाफ लड़ने के लिए एक वकील को काम पर रखा लेकिन असफल रहे। 5 अक्टूबर 2006 को स्मिथ को सेंट जॉन रीजनल करेक्शनल सेंटर (एसजेआरसीसी) में स्थानांतरित कर दिया गया। एस. जे. आर. सी. सी. में उनके व्यवहार के कारण, स्मिथ ने अपना अधिकांश समय वहाँ अलगाव में बिताया; उन्हें दो बार टेसर किया गया और एक बार काली मिर्च का छिड़काव किया गया। 31 अक्टूबर 2006 को स्मिथ को नोवा स्कोटिया (एक संघीय संस्थान) में महिलाओं के लिए नोवा संस्थान में स्थानांतरित कर दिया गया था। 2007 के माध्यम से, स्मिथ को संघीय हिरासत में 11 महीनों के दौरान निम्नलिखित आठ संस्थानों के बीच कुल 17 बार स्थानांतरित किया गया थाः नोवा इंस्टीट्यूशन फॉर वीमेन, ट्रूरो, नोवा स्कोटिया जोलियेट इंस्टीट्यूशन, जोलियेट, क्यूबेक रीजनल साइकियाट्रिक सेंटर, प्रेयरीज़, सास्काटून, सस्केचेवान एल 'इंस्टीट्यूट फिलिप-पिनल डी मॉन्ट्रियल, मॉन्ट्रियल, क्यूबेक ग्रैंड वैली इंस्टीट्यूशन फॉर वीमेन, किचनर, ओंटारियो ग्रैंड रिवर हॉस्पिटल, किचनर, ओंटारियो रीजनल मेंटल हेल्थ केयर सेंट थॉमस, सेंट थॉमस, ओंटारियो सेंट्रल नोवा करेक्शनल फैसिलिटी, डार्टमाउथ, नोवा स्कोटिया डेथ जबकि 16 अक्टूबर 2007 को किचनर, ओंटारियो में ग्रैंड वैली इंस्टीट्यूशन फॉर वीमेन में, स्मिथ ने एक मनोरोग सुविधा में स्थानांतरित करने का अनुरोध किया; उन्हें 18 अक्टूबर को एक औपचारिक आत्महत्या निगरानी पर रखा गया था। 19 अक्टूबर के शुरुआती घंटों में, स्मिथ को उसकी गर्दन के चारों ओर एक बंधन लगाते हुए वीडियो टेप किया गया था, जो पहले भी कई बार आत्म-नुकसान का कार्य था। गार्ड हस्तक्षेप करने के लिए उसकी कोठरी में प्रवेश नहीं कर पाए और 45 मिनट बीत जाने के बाद उसकी जाँच की गई और उसे मृत घोषित कर दिया गया। 25 अक्टूबर 2007 को, ग्रैंड वैली इंस्टीट्यूशन फॉर विमेन में तीन गार्ड और एक पर्यवेक्षक पर स्मिथ की आत्महत्या के संबंध में आपराधिक लापरवाही के कारण मौत का आरोप लगाया गया था; वार्डन और डिप्टी वार्डन को निकाल दिया गया था, लेकिन वार्डन सिंडी बेरी को लगभग एक साल बाद चुपचाप फिर से नियुक्त कर दिया गया था। बाद में उनके अधीनस्थों के खिलाफ आपराधिक आरोप हटा दिए गए। वार्डन या डिप्टी वार्डन के खिलाफ कभी कोई आरोप नहीं लगाया गया। 8 अक्टूबर 2009 को, स्मिथ के परिवार ने कनाडा की सुधार सेवा के खिलाफ एक गलत मौत का मुकदमा शुरू किया, जिसमें हर्जाने की मांग की गई; मुकदमे को अंततः मई 2011 में अदालत के बाहर एक अज्ञात राशि के लिए निपटाया गया। द फिफ्थ एस्टेट आउट ऑफ कंट्रोल द्वारा वृत्तचित्र 8 जनवरी 2010 को, सी. बी. सी. न्यूज नेटवर्क के द फिफ्थ एस्टेट ने आउट ऑफ कंट्रोल नामक मामले के बारे में एक वृत्तचित्र प्रसारित किया। वृत्तचित्र में, रिपोर्टर हाना गार्टनर ने स्मिथ का वर्णन एक चौदह वर्षीय के रूप में किया है जिसे 2003 में एक डाकिया पर केकड़े फेंकने के बाद एक महीने के लिए युवा सुविधा में रखा गया था। स्मिथ को उनके पहले दिन विघटनकारी व्यवहार के बाद एकांत कारावास में रखा गया था। उनकी प्रारंभिक एक महीने की सजा 2007 में उनकी मृत्यु तक पूरी तरह से अलगाव में लगभग चार साल तक चली। अक्सर हिंसक और अप्रत्याशित, उसके व्यवहार और हस्तक्षेप करने के लिए आवश्यक बल को हमेशा फिल्माया और रिकॉर्ड किया जाता था, फिर दैनिक लॉग पर सूचीबद्ध किया जाता था। स्मिथ ने जो व्यवहार प्रदर्शित किया, उसमें खुद को बेहोशी में धकेलने के कई प्रयास शामिल थे; जवाब देने वाले गार्डों पर अक्सर स्मिथ द्वारा हमला किया जाता था, कभी-कभी उन हथियारों से जो उन्होंने बनाए और छिपाए थे। प्रतिक्रियाओं का दस्तावेजीकरण करने के लिए आवश्यक बार-बार "बल का उपयोग" रिपोर्ट सुविधा अधिकारियों के लिए चिंता का विषय बन गई। गार्टनर द्वारा प्राप्त और आंशिक रूप से मोटे तौर पर पढ़े गए एक आंतरिक दस्तावेज़ के अनुसार, अंततः करेक्शंस कनाडा के प्रशासकों ने गार्ड और पर्यवेक्षकों को निर्देश दिया कि वे स्मिथ द्वारा आत्म-विवाद के प्रयासों का जवाब न दें, "उसे अनदेखा करने के लिए, भले ही वह खुद का दम घोंट रही हो।" सी. एस. सी. के अधिकारियों ने बार-बार उसे अन्य सुविधाओं में स्थानांतरित कर दिया, जिससे कनाडा के एक कानून के कार्यान्वयन को रोका गया, जिसमें साठ दिनों से अधिक समय तक अलगाव में रखे गए कैदियों की अनिवार्य समीक्षा की आवश्यकता थी। स्मिथ की मृत्यु के बाद, और दोनों वार्डन और चार प्रत्यक्ष रूप से शामिल अधिकारियों की बर्खास्तगी के बाद, चार अधिकारियों पर लापरवाही से हत्या का आरोप लगाया गया। चार गार्डों के संघ के प्रवक्ता ने आरोप लगाया कि वरिष्ठ प्रबंधन द्वारा गार्डों को "बलि का बकरा" बनाया गया थाः "प्रबंधन के उच्चतम स्तर से लेकर अग्रिम पंक्ति के कर्मचारियों तक दैनिक निर्देश दिए गए थे, और हम एक या दो बार बात नहीं कर रहे हैं, हम रोज बात कर रहे हैं, बार-बार, 'आपको कोठरी में नहीं जाना है; यह आपका आदेश है'। संघ के प्रवक्ता ने अपने संगठन के रुख को दोहराया कि गार्ड का अभियोजन सी. एस. सी. प्रबंधन में उन लोगों द्वारा एक कवर-अप का हिस्सा था। वृत्तचित्र के समापन पर, स्मिथ की माँ ने जिम्मेदारी का सवाल उठायाः "यह आदेश किसने दिया, हाना? उस बच्चे को रखने का आदेश किसने दिया, हम युवा केंद्र में एक बच्चे के बारे में बात कर रहे हैं, जो इतने समय तक अलग था? यदि वह अभी भी सांस ले रही है तो 'हस्तक्षेप न करें' का आदेश किसने दिया? चार गार्डों ने देखा कि उनके खिलाफ आरोप हटा दिए गए और उन्हें उनके पदों पर बहाल कर दिया गया; उन्होंने द फिफ्थ एस्टेट से बात करने से इनकार कर दिया। कनाडा की सुधार सेवा ने मामले को बंद के रूप में देखा, और जबकि वर्तमान मंत्री ने हाना गार्टनर से बात की, सीएससी ने रिपोर्टर के साथ किसी भी साक्षात्कार से इनकार कर दिया, जबकि एक मुकदमा लंबित था। बिहाइंड द वॉल नामक एक दूसरा वृत्तचित्र पहली बार 12 नवंबर 2010 को प्रसारित किया गया था, और क्षेत्रीय मनोरोग केंद्र, प्रेयरीज़, सास्काटून में एशले स्मिथ की नजरबंदी में चार महीने की अवधि की अधिक बारीकी से जांच करते हुए, इसी तरह के एक और बंदी के मामले को देखता है। कार्यक्रम एशले स्मिथ के अंतिम दिनों के अधिक फुटेज प्रसारित करने के लिए द फिफ्थ एस्टेट और सीएससी के बीच दो साल के संघर्ष को भी दर्शाता है। 2011 की जाँच स्मिथ की मृत्यु की पहली मृत्यु समीक्षक की जाँच मई 2011 में शुरू हुई। शुरू में डिप्टी चीफ कोरोनर बोनिटा पोर्टर के नेतृत्व में जांच विवादास्पद थी; यह मूल रूप से नवंबर 2010 में शुरू होने वाली थी, लेकिन स्मिथ परिवार द्वारा कानूनी चुनौती के कारण इसमें देरी हुई। इस चुनौती के परिणामस्वरूप, संघीय सुधारात्मक सेवा के तहत स्मिथ की कैद की पूरी 11 महीने की अवधि को कवर करने के लिए पूछताछ का दायरा बढ़ाया गया था। इसके अलावा, ओंटारियो डिवीजनल कोर्ट के न्यायाधीशों के एक पैनल ने मई 2011 में फैसला सुनाया कि पोर्टर को क्यूबेक में जोलियट संस्थान में स्मिथ के जबरन बेहोश करने के वीडियो साक्ष्य को बाहर नहीं करना चाहिए था। 21 जून 2011 को, जांच की कार्यवाही 12 सितंबर तक निलंबित कर दी गई थी; देरी का कारण स्पष्ट रूप से कार्यवाही को वेबकास्ट करने की अनुमति देना था। जून 2011 के अंत में, पोर्टर को प्रेसीडिंग कोरोनर के रूप में बदल दिया गया था, जाहिरा तौर पर नवंबर 2011 में उनकी आसन्न सेवानिवृत्ति के कारण; प्रतिस्थापन प्रेसीडिंग कोरोनर जॉन आर. कार्लिस्ले थे। अचानक और अप्रत्याशित प्रतिस्थापन ने स्मिथ के परिवार को औपचारिक रूप से मुख्य मृत्यु समीक्षक पर बिना किसी कानूनी आधार के जांच में हस्तक्षेप करने का आरोप लगाने के लिए प्रेरित किया; पोर्टर ने स्पष्ट रूप से संकेत दिया था कि वह अपने प्रतिस्थापन की घोषणा से कुछ दिन पहले जुलाई में तीन उत्कृष्ट निर्णय देगी। जाँच 12 सितंबर को कुछ समय के लिए फिर से शुरू हुई, केवल 19 सितंबर तक एक बार फिर से निलंबित कर दी गई, जब स्मिथ परिवार के वकील ने जाँच जारी रखने के लिए नए मृत्यु समीक्षक के अधिकार को चुनौती दी, और एक गलत मुकदमे का आह्वान किया। 30 सितंबर 2011 को, ओंटारियो कोरोनर के कार्यालय ने औपचारिक रूप से जाँच को समाप्त कर दिया और जूरी को खारिज कर दिया। 2012 की जांच एक दूसरी जांच 20 सितंबर 2012 को शुरू हुई, जो उन लोगों के लिए सुनवाई के साथ शुरू हुई जो कार्यवाही में खड़े होने के लिए आवेदन करना चाहते थे। जॉन कार्लिस्ले पीठासीन कोरोनर के रूप में बने रहे, और 25 सितंबर 2012 को जारी एक लंबे फैसले में, स्मिथ के परिवार, जेल अधिकारियों, कैदी वकालत समूहों और वर्तमान और पूर्व मानसिक-स्वास्थ्य रोगियों के एक समूह को सशक्तिकरण परिषद के रूप में जाना जाता है। कार्लिस्ले ने लंबे समय तक एकांत कारावास के प्रभावों, देश भर के संस्थानों के बीच बार-बार स्थानांतरण, मानसिक स्वास्थ्य देखभाल की भूमिका और जेल अधिकारियों द्वारा एक कैदी के रूप में स्मिथ के प्रबंधन और स्मिथ की मृत्यु से उत्पन्न होने वाले सभी युवा-हिरासत के मुद्दों को शामिल करने के लिए जांच के दायरे को और बढ़ाया। जाँच के लिए प्रस्ताव की सुनवाई 23-24 अक्टूबर 2012 को हुई। कनाडा की सुधार सेवा के वकीलों ने क्यूबेक जेल सुविधा में कैद रहते हुए स्मिथ के जबरन संयम और बेहोश करने से संबंधित वीडियो सामग्री और दस्तावेजों को सील करने के लिए एक प्रस्ताव दायर किया; जब पीठासीन मृत्यु समीक्षक द्वारा प्रस्ताव को अस्वीकार कर दिया गया था, तो सरकारी वकीलों ने ओंटारियो डिवीजनल कोर्ट के माध्यम से पूछताछ की कार्यवाही पर रोक लगाने के लिए एक अस्थायी निषेधाज्ञा का अनुरोध किया। इस प्रस्ताव को भी अस्वीकार कर दिया गया और वीडियो और दस्तावेजी सामग्री जांच के लिए उपलब्ध कराई गई, जो बाद में योजना के अनुसार आगे बढ़ी। इसके अतिरिक्त, स्मिथ के कारावास के दौरान उनके उपचार में शामिल तीन डॉक्टरों ने ओंटारियो प्रांत के बाहर हुई घटनाओं को शामिल करने के लिए जांच के विस्तार को चुनौती दी। पीठासीन कोरोनर कार्लिस्ले ने इस प्रस्ताव को कनाडा के सुधारात्मक सेवा प्रस्ताव के साथ ही खारिज कर दिया, लेकिन बाद में जब वे जांच की कार्यवाही में स्वेच्छा से गवाही देने के लिए सहमत हुए तो उन्होंने जांच में खड़े प्रांत से बाहर के डॉक्टरों को मंजूरी दे दी। जाँच के लिए औपचारिक सुनवाई 13 जनवरी 2013 को शुरू हुई, और छह महीने से एक साल के बीच चलने की उम्मीद थी। जाँच के दौरान पाँच महिलाओं की जूरी को 100 से अधिक गवाहों और 8,000 दस्तावेजों के साथ प्रस्तुत किए जाने की उम्मीद थी। 22 जनवरी 2013 को, जूरी सदस्यों को जेल गार्ड वैलेंटिनो बर्नेट का 45 मिनट का वीडियो दिखाया गया था जिसमें स्मिथ उसकी गर्दन बांध रही थी, दम घुट रही थी, और गार्ड को खोज और प्रतिक्रिया दिखाई गई थी। जब उनसे उनकी प्रतिक्रिया के बारे में पूछा गया, तो वैलेंटिनो ने स्वीकार किया कि "एक आदर्श दुनिया में", गार्ड ने स्मिथ को बचाने के लिए हस्तक्षेप किया होगा। 2 दिसंबर 2013 को, एक साल से अधिक की गवाही और 12,000 से अधिक पृष्ठों के साक्ष्य के बाद, पीठासीन मृत्यु समीक्षक ने जूरी को अपने विचार-विमर्श शुरू करने का निर्देश दिया, और अनुरोध किया कि वे स्मिथ की मृत्यु में एक निर्णय और इस तरह की घटना की पुनरावृत्ति को रोकने के साधनों पर सिफारिशों के साथ वापस आएं। 19 दिसंबर 2013 को, मृत्यु समीक्षक की जूरी ने एशले स्मिथ मामले में हत्या का फैसला वापस कर दिया, जो दर्शाता है कि अन्य लोगों के कार्यों ने उसकी मृत्यु में योगदान दिया, लेकिन आपराधिक या नागरिक दायित्व के निष्कर्ष से कम रहा। जूरी ने अतिरिक्त रूप से पीठासीन मृत्यु समीक्षक को 104 सिफारिशें प्रदान कीं, जिनमें से अधिकांश का उद्देश्य उन तरीकों का सुझाव देना था जिनमें कनाडाई सुधार प्रणाली महिला कैदियों और मानसिक बीमारी वाले कैदियों की बेहतर सेवा कर सकती है। जूरी ने विशेष रूप से सिफारिश की कि अनिश्चितकालीन एकांत कारावास पर प्रतिबंध लगाया जाना चाहिए। राजनीतिक प्रभाव नवंबर 2012 में, एशले स्मिथ मामले का कनाडा की संघीय राजनीति पर स्पष्ट प्रभाव पड़ने लगा। जेल में रहते हुए स्मिथ के साथ व्यवहार को दर्शाने वाली वीडियो सामग्री के सार्वजनिक रूप से जारी होने के बाद, संघीय लिबरल पार्टी के अंतरिम नेता बॉब रे ने प्रश्न अवधि के दौरान संसद में इस मामले को उठाया और पूछा कि सरकार करेक्शंस कनाडा कानूनी चुनौती के माध्यम से जांच के दायरे को प्रतिबंधित करने का प्रयास क्यों कर रही है। प्रधान मंत्री स्टीफन हार्पर ने जवाब दिया कि सरकार जांच में हस्तक्षेप नहीं करेगी, और सार्वजनिक सुरक्षा मंत्री विक टॉउज़ ने बाद में संकेत दिया कि करेक्शंस कनाडा के अधिकारियों को जांच में सहयोग करने का निर्देश दिया गया था। हालांकि, टॉउज़ ने बाद में आधिकारिक सरकारी रुख का खंडन किया और विपक्षी लिबरल और एन. डी. पी. संसद सदस्यों से महत्वपूर्ण आलोचना की जब उन्होंने सुझाव दिया कि स्मिथ मामले में "पीड़ित नहीं थे"। 8 नवंबर को, राय ने सार्वजनिक रूप से यह निष्कर्ष निकालने के बाद कि सरकार स्मिथ मामले से संबंधित सभी जानकारी जारी नहीं करेगी, कैद के दौरान स्मिथ के व्यवहार की औपचारिक सार्वजनिक जांच का आह्वान किया, और इसके अलावा कनाडा की जेल प्रणाली द्वारा मानसिक रूप से बीमार अपराधियों के उपचार की भी। 19 दिसंबर 2013 को जाँच के फैसले के जारी होने के बाद, वर्तमान सार्वजनिक सुरक्षा मंत्री, स्टीवन ब्लैनी ने कहा कि उन्होंने अपने अधिकारियों से जूरी की सिफारिशों की सावधानीपूर्वक समीक्षा करने के लिए कहा था। संदर्भ 2007 ओंटारियो में 2007 आत्महत्याएँ 2012 ओंटारियो में 2012 मौतें 2013 ओंटारियो में कनाडाई गोद लेने वालों ने खुदकुशी फिल्माई किचनर, ओंटारियो लोग जो जेल हिरासत में आत्महत्या से मर गए ध्यान की कमी अतिसक्रियता विकार वाले लोग सीमावर्ती व्यक्तित्व विकार वाले लोग ओंटारियो में फांसी लगाकर आत्महत्या करते हैं ओंटारियो में महिलाएं