Cancer pain
कैंसर में दर्द ट्यूमर के शरीर के आस-पास के अंगों को संपीड़ित करने या घुसपैठ करने से उत्पन्न हो सकता है; उपचार और नैदानिक प्रक्रियाओं से; या त्वचा, तंत्रिका और हार्मोन असंतुलन या प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया के कारण होने वाले अन्य परिवर्तनों से। अधिकांश पुराना (लंबे समय तक चलने वाला) दर्द बीमारी के कारण होता है और सबसे तीव्र (अल्पकालिक) दर्द उपचार या नैदानिक प्रक्रियाओं के कारण होता है। हालांकि, रेडियोथेरेपी, सर्जरी और कीमोथेरेपी दर्दनाक स्थितियां पैदा कर सकती हैं जो उपचार समाप्त होने के बाद लंबे समय तक बनी रहती हैं। दर्द की उपस्थिति मुख्य रूप से कैंसर के स्थान और रोग के चरण पर निर्भर करती है। किसी भी समय, घातक कैंसर से पीड़ित सभी लोगों में से लगभग आधे लोग दर्द का अनुभव कर रहे हैं, और उन्नत कैंसर वाले दो-तिहाई लोग इतनी तीव्रता के दर्द का अनुभव करते हैं कि यह उनकी नींद, मनोदशा, सामाजिक संबंधों और दैनिक जीवन की गतिविधियों पर प्रतिकूल प्रभाव डालता है। सक्षम प्रबंधन के साथ, कैंसर के दर्द को 80 प्रतिशत से 90 प्रतिशत मामलों में समाप्त या अच्छी तरह से नियंत्रित किया जा सकता है, लेकिन विकसित देशों में लगभग 50 प्रतिशत कैंसर रोगियों को इष्टतम देखभाल से कम मिलता है। दुनिया भर में, कैंसर से पीड़ित लगभग 80 प्रतिशत लोगों को दर्द की बहुत कम या कोई दवा नहीं मिलती है। बच्चों और बौद्धिक अक्षमता वाले लोगों में कैंसर के दर्द का भी कम इलाज होने की सूचना है। विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यू. एच. ओ.) और अन्य द्वारा कैंसर दर्द के प्रबंधन में दवाओं के उपयोग के लिए दिशानिर्देश प्रकाशित किए गए हैं। स्वास्थ्य सेवा पेशेवरों का यह सुनिश्चित करने का नैतिक दायित्व है कि जब भी संभव हो, रोगी या रोगी के अभिभावक को उनके दर्द प्रबंधन विकल्पों से जुड़े जोखिमों और लाभों के बारे में अच्छी तरह से जानकारी हो। पर्याप्त दर्द प्रबंधन कभी-कभी मरने वाले व्यक्ति के जीवन को थोड़ा छोटा कर सकता है। दर्द को तीव्र (अल्पकालिक) या दीर्घकालिक (दीर्घकालिक) के रूप में वर्गीकृत किया जाता है। दीर्घकालिक दर्द कभी-कभी तीव्रता में तेज वृद्धि (फ्लेयर्स) के साथ निरंतर हो सकता है, या रुक-रुक करः दर्द की अवधि के साथ दर्द की अवधि। दर्द लंबे समय तक काम करने वाली दवाओं या अन्य उपचार द्वारा अच्छी तरह से नियंत्रित होने के बावजूद, कभी-कभी भड़कना महसूस किया जा सकता है; इसे ब्रेकथ्रू दर्द कहा जाता है, और इसका इलाज त्वरित-अभिनय एनाल्जेसिक से किया जाता है। पुराने दर्द वाले अधिकांश लोग स्मृति और ध्यान की कठिनाइयों को नोटिस करते हैं। वस्तुनिष्ठ मनोवैज्ञानिक परीक्षण में स्मृति, ध्यान, मौखिक क्षमता, मानसिक लचीलापन और सोचने की गति के साथ समस्याएं पाई गई हैं। दर्द अवसाद, चिंता, भय और क्रोध में वृद्धि के साथ भी जुड़ा हुआ है। लगातार दर्द कार्य और जीवन की समग्र गुणवत्ता को कम कर देता है, और दर्द का अनुभव करने वाले व्यक्ति और उनकी देखभाल करने वालों के लिए हतोत्साहित और दुर्बल कर रहा है। दर्द की तीव्रता उसकी अप्रियता से अलग होती है। उदाहरण के लिए, मनोचिकित्सा और कुछ दवा उपचारों के माध्यम से, या सुझाव द्वारा (जैसे सम्मोहन और प्लेसबो में), दर्द की अप्रियता को उसकी तीव्रता को प्रभावित किए बिना कम करना या समाप्त करना संभव है। कभी-कभी, शरीर के एक हिस्से में होने वाले दर्द से ऐसा लगता है कि यह शरीर के दूसरे हिस्से से आ रहा है। इसे संदर्भित दर्द कहा जाता है। कैंसर में दर्द यांत्रिक रूप से उत्पन्न किया जा सकता है (जैसे। पिंचिंग) या रासायनिक (जैसे। सूजन) शरीर के अधिकांश हिस्सों में पाए जाने वाले विशेष दर्द-संकेत तंत्रिका अंत की उत्तेजना (जिसे नोसिसेप्टिव दर्द कहा जाता है), या यह रोगग्रस्त, क्षतिग्रस्त या संपीड़ित तंत्रिकाओं के कारण हो सकता है, जिस स्थिति में इसे न्यूरोपैथिक दर्द कहा जाता है। न्यूरोपैथिक दर्द अक्सर अन्य भावनाओं जैसे पिन और सुइयों के साथ होता है। रोगी का अपना विवरण दर्द का सबसे अच्छा माप है; उन्हें आमतौर पर 0-10 के पैमाने पर तीव्रता का अनुमान लगाने के लिए कहा जाएगा (जिसमें 0 कोई दर्द नहीं है और 10 सबसे खराब दर्द है जो उन्होंने कभी महसूस किया है)। हालाँकि, कुछ रोगी अपने दर्द के बारे में मौखिक प्रतिक्रिया देने में असमर्थ हो सकते हैं। इन मामलों में व्यक्ति को चेहरे के भावों, शरीर की गतिविधियों और कराहने जैसे स्वरों जैसे शारीरिक संकेतकों पर भरोसा करना चाहिए। कारण कैंसर का लगभग 75 प्रतिशत दर्द बीमारी के कारण होता है; शेष अधिकांश नैदानिक प्रक्रियाओं और उपचार के कारण होता है। ट्यूमर से संबंधित ट्यूमर ऊतक को कुचलने या घुसपैठ करके दर्द का कारण बनते हैं, संक्रमण या सूजन को ट्रिगर करते हैं, या रसायनों को छोड़ते हैं जो सामान्य रूप से गैर-दर्दनाक उत्तेजनाओं को दर्दनाक बनाते हैं। कैंसर द्वारा हड्डी का आक्रमण कैंसर दर्द का सबसे आम स्रोत है। यह आमतौर पर निरंतर पृष्ठभूमि दर्द और सहज या आंदोलन से संबंधित उत्तेजना के उदाहरणों के साथ कोमलता के रूप में महसूस किया जाता है, और इसे अक्सर गंभीर के रूप में वर्णित किया जाता है। रिब फ्रैक्चर स्तन, प्रोस्टेट और रिब मेटास्टेस के साथ अन्य कैंसर में आम है। संवहनी (रक्त) प्रणाली ठोस ट्यूमर से प्रभावित हो सकती है। 15 और 25 प्रतिशत के बीच गहरी नस घनास्त्रता कैंसर के कारण होती है (अक्सर एक ट्यूमर द्वारा एक नस को संपीड़ित करने से), और यह पहला संकेत हो सकता है कि कैंसर मौजूद है। यह पैरों में सूजन और दर्द का कारण बनता है, विशेष रूप से बछड़े में, और (शायद ही कभी) बाहों में। सुपीरियर वेना कावा (हृदय में परिसंचारी, डी-ऑक्सीजनयुक्त रक्त ले जाने वाली एक बड़ी नस) को ट्यूमर द्वारा संपीड़ित किया जा सकता है, जिससे सुपीरियर वेना कावा सिंड्रोम हो सकता है, जो अन्य लक्षणों के साथ छाती की दीवार में दर्द का कारण बन सकता है। जब ट्यूमर तंत्रिका तंत्र के कुछ हिस्सों (जैसे मस्तिष्क, रीढ़ की हड्डी, तंत्रिका, गैन्ग्लिया या प्लेक्सा) को संपीड़ित, आक्रमण या सूजन करते हैं, तो वे दर्द और अन्य लक्षण पैदा कर सकते हैं। हालांकि मस्तिष्क के ऊतकों में कोई दर्द संवेदक नहीं होता है, मस्तिष्क ट्यूमर रक्त वाहिकाओं या मस्तिष्क (मेनिन्जेस) को घेरने वाली झिल्ली पर दबाकर दर्द का कारण बन सकता है, या अप्रत्यक्ष रूप से तरल पदार्थ (एडिमा) का निर्माण कर सकता है जो दर्द-संवेदनशील ऊतक को संपीड़ित कर सकता है। अंगों के कैंसर से दर्द, जैसे कि पेट या यकृत (आंत का दर्द), फैलता है और इसका पता लगाना मुश्किल होता है, और अक्सर इसे अधिक दूर, आमतौर पर सतही, स्थानों पर संदर्भित किया जाता है। ट्यूमर द्वारा नरम ऊतक के आक्रमण से दर्द संवेदक की सूजन या यांत्रिक उत्तेजना, या स्नायुबंधन, टेंडन और कंकाल की मांसपेशियों जैसी गतिशील संरचनाओं के विनाश से दर्द हो सकता है। श्रोणि के भीतर कैंसर से उत्पन्न दर्द प्रभावित ऊतक के आधार पर भिन्न होता है। यह कैंसर की जगह पर दिखाई दे सकता है लेकिन यह अक्सर ऊपरी जांघ तक फैलता है, और पीठ के निचले हिस्से, बाहरी जननांग या पेरिनेम को संदर्भित कर सकता है। नैदानिक प्रक्रियाएँ कुछ नैदानिक प्रक्रियाएँ, जैसे कि लम्बर पंचर (पोस्ट-ड्यूरल-पंचर सिरदर्द देखें), वेनिपंक्चर, पैरासेंटेसिस और थोरैसेन्टेसिस दर्दनाक हो सकते हैं। उपचार से संबंधित संभावित दर्दनाक कैंसर उपचारों में शामिल हैंः इम्यूनोथेरेपी जो जोड़ों या मांसपेशियों में दर्द पैदा कर सकती है; रेडियोथेरेपी, जो त्वचा प्रतिक्रियाओं, एंटेराइटिस, फाइब्रोसिस, मायलोपैथी, हड्डी नेक्रोसिस, न्यूरोपैथी या प्लेक्सोपैथी का कारण बन सकती है; कीमोथेरेपी, जो अक्सर कीमोथेरेपी प्रेरित परिधीय न्यूरोपैथी, म्यूकोसाइटिस, जोड़ों में दर्द, मांसपेशियों में दर्द और दस्त या कब्ज के कारण पेट दर्द से जुड़ी होती है; हार्मोन थेरेपी, जो कभी-कभी दर्द भड़काने का कारण बनती है; लक्षित उपचार, जैसे कि ट्रस्टुज़ुमाब और रिटुक्सिमैब, जो मांसपेशियों, जोड़ों या छाती में दर्द का कारण बन सकते हैं; बेवैसिज़ुमाब जैसे एंजियोजेनेसिस अवरोधक, जो कभी-कभी हड्डी दर्द का कारण बन सकते हैं; सर्जरी, जो ट्यूमर या उसके आसपास के ऊतकों के संक्रमण से जुड़े रासायनिक परिवर्तन तेजी से बढ़ने वाले दर्द का कारण बन सकते हैं, लेकिन संक्रमण को कभी-कभी संभावित कारण के रूप में अनदेखा कर दिया जाता है। एक अध्ययन में पाया गया कि कैंसर से पीड़ित लगभग 300 लोगों में से चार प्रतिशत में दर्द का कारण संक्रमण था, जिन्हें दर्द से राहत के लिए भेजा गया था। एक अन्य रिपोर्ट में कैंसर से पीड़ित सात लोगों का वर्णन किया गया है, जिनका पहले से अच्छी तरह से नियंत्रित दर्द कई दिनों में काफी बढ़ गया था। एंटीबायोटिक उपचार ने तीन दिनों के भीतर उन सभी में दर्द से राहत दी। प्रबंधन कैंसर दर्द उपचार का उद्देश्य न्यूनतम प्रतिकूल उपचार प्रभावों के साथ दर्द से राहत देना है, जिससे व्यक्ति को जीवन की अच्छी गुणवत्ता और कार्य स्तर और अपेक्षाकृत दर्द रहित मृत्यु की अनुमति मिलती है। हालांकि 80-90 प्रतिशत कैंसर दर्द को समाप्त या अच्छी तरह से नियंत्रित किया जा सकता है, विकसित दुनिया में कैंसर दर्द वाले सभी लोगों में से लगभग आधे और दुनिया भर में कैंसर से पीड़ित 80 प्रतिशत से अधिक लोगों को इष्टतम देखभाल से कम प्राप्त होता है। कैंसर समय के साथ बदलता है, और दर्द प्रबंधन को इसे प्रतिबिंबित करने की आवश्यकता है। जैसे-जैसे रोग बढ़ता है, कई अलग-अलग प्रकार के उपचार की आवश्यकता हो सकती है। दर्द प्रबंधकों को रोगी को दर्द के कारण और विभिन्न उपचार संभावनाओं के बारे में स्पष्ट रूप से समझाना चाहिए, और साथ ही दवा चिकित्सा पर विचार करना चाहिए, अंतर्निहित बीमारी को सीधे संशोधित करना, दर्द की सीमा को बढ़ाना, दर्द के मार्गों को बाधित करना, नष्ट करना या उत्तेजित करना, और जीवन शैली में संशोधन का सुझाव देना चाहिए। मनोवैज्ञानिक, सामाजिक और आध्यात्मिक संकट से राहत प्रभावी दर्द प्रबंधन में एक प्रमुख तत्व है। एक व्यक्ति जिसका दर्द अच्छी तरह से नियंत्रित नहीं किया जा सकता है, उसे उपशामक देखभाल या दर्द प्रबंधन विशेषज्ञ या क्लिनिक में भेजा जाना चाहिए। मनोवैज्ञानिक मुकाबला रणनीतियाँ जिस तरह से एक व्यक्ति दर्द का जवाब देता है, वह उनके दर्द की तीव्रता (मध्यम रूप से), उनके द्वारा अनुभव की जाने वाली विकलांगता की डिग्री और उनके जीवन की गुणवत्ता पर दर्द के प्रभाव को प्रभावित करता है। कैंसर के दर्द से निपटने के लिए लोगों द्वारा नियोजित रणनीतियों में दूसरों की मदद लेना शामिल है; दर्द के बावजूद कार्यों को जारी रखना; विचलित करना; दुर्भावनापूर्ण विचारों पर पुनर्विचार करना; और प्रार्थना या अनुष्ठान। दर्द में कुछ लोग दर्द के खतरनाक अर्थ पर ध्यान केंद्रित करते हैं और बढ़ा-चढ़ाकर बताते हैं, और दर्द से निपटने की अपनी क्षमता को खराब मानते हैं। इस प्रवृत्ति को "विनाशकारी" कहा जाता है। कैंसर दर्द में तबाही के बारे में अब तक किए गए कुछ अध्ययनों से पता चलता है कि यह उच्च स्तर के दर्द और मनोवैज्ञानिक संकट से जुड़ा हुआ है। कैंसर दर्द वाले लोग जो स्वीकार करते हैं कि दर्द बना रहेगा और फिर भी एक सार्थक जीवन में संलग्न होने में सक्षम हैं, वे एक अध्ययन में विनाशकारी और अवसाद के प्रति कम संवेदनशील थे। कैंसर से पीड़ित लोग जिनके स्पष्ट लक्ष्य हैं, और उन लक्ष्यों को प्राप्त करने के लिए प्रेरणा और साधन, दो अध्ययनों में दर्द, थकान और अवसाद के बहुत कम स्तर का अनुभव करने के लिए पाए गए। कैंसर से पीड़ित लोग जो अपनी स्थिति और उसके उपचार के बारे में अपनी समझ में आश्वस्त हैं, और (ए) अपने लक्षणों को नियंत्रित करने की अपनी क्षमता में आश्वस्त हैं, (बी) अपने अनौपचारिक देखभाल करने वालों के साथ सफलतापूर्वक सहयोग करते हैं और (सी) स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं के साथ प्रभावी ढंग से संवाद करते हैं, वे बेहतर दर्द परिणामों का अनुभव करते हैं। इसलिए चिकित्सकों को प्रभावी संचार को प्रोत्साहित करने और सुविधाजनक बनाने के लिए कदम उठाने चाहिए, और मनोसामाजिक हस्तक्षेप पर विचार करना चाहिए। मनोसामाजिक हस्तक्षेप अनुभव किए गए दर्द की मात्रा को प्रभावित करते हैं और जिस हद तक यह दैनिक जीवन में हस्तक्षेप करता है; और अमेरिकन इंस्टीट्यूट ऑफ मेडिसिन और अमेरिकन पेन सोसाइटी कैंसर दर्द प्रबंधन के हिस्से के रूप में विशेषज्ञ, गुणवत्ता-नियंत्रित मनोसामाजिक देखभाल को शामिल करने का समर्थन करते हैं। मनोसामाजिक हस्तक्षेपों में शिक्षा (अन्य बातों के अलावा एनाल्जेसिक दवाओं का सही उपयोग और चिकित्सकों के साथ प्रभावी संचार) और मुकाबला-कौशल प्रशिक्षण (समस्या समाधान, विश्राम, व्याकुलता और संज्ञानात्मक पुनर्गठन जैसे कौशल में प्रशिक्षण के माध्यम से विचारों, भावनाओं और व्यवहारों को बदलना) शामिल हैं। पहले चरण के कैंसर से पीड़ित लोगों और उनकी देखभाल करने वालों के लिए शिक्षा अधिक सहायक हो सकती है, और दूसरे और तीसरे चरण में मुकाबला करने के कौशल का प्रशिक्षण अधिक सहायक हो सकता है। कैंसर के लिए एक व्यक्ति का समायोजन महत्वपूर्ण रूप से उनके परिवार और अन्य अनौपचारिक देखभाल करने वालों के समर्थन पर निर्भर करता है, लेकिन दर्द इस तरह के पारस्परिक संबंधों को गंभीर रूप से बाधित कर सकता है, इसलिए कैंसर और चिकित्सक वाले लोगों को विशेषज्ञ, गुणवत्ता-नियंत्रित मनोसामाजिक चिकित्सीय हस्तक्षेपों में परिवार और अन्य अनौपचारिक देखभाल करने वालों को शामिल करने पर विचार करना चाहिए। दवाएं डब्ल्यू. एच. ओ. के दिशानिर्देश दर्द होने पर दवाओं के त्वरित मौखिक प्रशासन की सलाह देते हैं, यदि व्यक्ति गंभीर दर्द में नहीं है, तो गैर-ओपिओइड दवाओं जैसे कि पेरासिटामोल, डाइपिरोन, गैर-स्टेरॉयडल एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाओं या सी. ओ. एक्स.-2 अवरोधकों के साथ शुरू करें। फिर, यदि दर्द से पूरी तरह से राहत नहीं मिलती है या बीमारी की प्रगति के लिए अधिक आक्रामक उपचार की आवश्यकता होती है, तो कोडीन, डेक्सट्रोप्रोपोक्सीफीन, डायहाइड्रोकोडाइन या ट्रामाडोल जैसे हल्के ओपिओइड को मौजूदा गैर-ओपिओइड शासन में जोड़ा जाता है। यदि यह अपर्याप्त है या हो जाता है, तो हल्के ओपिओइड को मॉर्फिन जैसे मजबूत ओपिओइड द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है, जबकि गैर-ओपिओइड चिकित्सा जारी रहती है, ओपिओइड खुराक को तब तक बढ़ाती है जब तक कि व्यक्ति दर्द रहित न हो या असहनीय दुष्प्रभावों के बिना अधिकतम संभव राहत प्राप्त नहीं हो जाती है। यदि प्रारंभिक प्रस्तुति गंभीर कैंसर दर्द है, तो इस चरण प्रक्रिया को छोड़ दिया जाना चाहिए और एक गैर-ओपिओइड एनाल्जेसिक के संयोजन में तुरंत एक मजबूत ओपिओइड शुरू किया जाना चाहिए। हालांकि, 2017 की कोक्रेन समीक्षा में पाया गया कि तीन-चरण डब्ल्यूएचओ कैंसर दर्द सीढ़ी के तीन चरणों के लिए अकेले गैर-स्टेरॉयडल एंटी-इंफ्लेमेटरी (एनएसएआईडी) के उपयोग का समर्थन या खंडन करने के लिए या ओपिओइड के साथ संयोजन में कोई उच्च गुणवत्ता वाला सबूत नहीं है और यह कि बहुत कम गुणवत्ता वाला सबूत है कि मध्यम या गंभीर कैंसर दर्द वाले कुछ लोग एक या दो सप्ताह के भीतर पर्याप्त स्तर का लाभ प्राप्त कर सकते हैं। कुछ लेखक दूसरे चरण (हल्के ओपिओइड) की वैधता को चुनौती देते हैं और उनकी उच्च विषाक्तता और कम प्रभावकारिता की ओर इशारा करते हुए तर्क देते हैं कि हल्के ओपिओइड को मजबूत ओपिओइड की छोटी खुराक द्वारा प्रतिस्थापित किया जा सकता है (ट्रामाडोल के संभावित अपवाद के साथ कैंसर दर्द में इसकी प्रदर्शित प्रभावकारिता, न्यूरोपैथिक दर्द के लिए इसकी विशिष्टता, और इसके कम शामक गुण और पारंपरिक ओपिओइड की तुलना में श्वसन अवसाद की कम क्षमता)। उन्नत कैंसर और दर्द वाले आधे से अधिक लोगों को मजबूत ओपिओइड की आवश्यकता होगी, और ये गैर-ओपिओइड दर्द दवा के साथ संयोजन में 70-90 प्रतिशत मामलों में स्वीकार्य एनाल्जेसिया का उत्पादन कर सकते हैं। मॉर्फिन कैंसर के दर्द से राहत देने में प्रभावी है, हालांकि ऑक्सीकोडोन बेहतर सहनशीलता और एनाल्जेसिक प्रभाव दिखाता है, हालांकि लागत कुछ स्वास्थ्य प्रणालियों में इसके मूल्य को सीमित कर सकती है। मतली और कब्ज के दुष्प्रभाव शायद ही कभी इतने गंभीर होते हैं कि उपचार को रोक दिया जा सके। बेहोशी और संज्ञानात्मक हानि आमतौर पर प्रारंभिक खुराक या एक मजबूत ओपिओइड की खुराक में महत्वपूर्ण वृद्धि के साथ होती है, लेकिन एक या दो सप्ताह के लगातार खुराक के बाद सुधार होता है। सामान्य मतली और कब्ज का मुकाबला करने के लिए मजबूत ओपिओइड के साथ एंटीमेटिक और रेचक उपचार एक साथ शुरू किया जाना चाहिए। मतली आमतौर पर दो या तीन सप्ताह के उपचार के बाद ठीक हो जाती है लेकिन जुलाब को आक्रामक रूप से बनाए रखने की आवश्यकता होगी। ब्यूप्रेनोर्फिन एक और ओपिओइड है जिसकी प्रभावकारिता के कुछ प्रमाण हैं लेकिन अन्य ओपिओइड की तुलना में केवल कम गुणवत्ता वाले प्रमाण हैं। एनाल्जेसिक को "मांग पर" नहीं लिया जाना चाहिए, बल्कि "घड़ी तक" (हर 3-6 घंटे में) लिया जाना चाहिए, जिसमें प्रत्येक खुराक पिछली खुराक के खराब होने से पहले दी जाती है, लगातार दर्द से राहत सुनिश्चित करने के लिए पर्याप्त मात्रा में। धीरे-धीरे रिलीज होने वाले मॉर्फिन लेने वाले लोगों को दर्द स्पाइक्स (ब्रेकथ्रू दर्द) के लिए तत्काल रिलीज ("बचाव") मॉर्फिन भी प्रदान किया जाना चाहिए, जो नियमित दवा द्वारा दबाए नहीं जाते हैं। ओरल एनाल्जेसिया प्रसव का सबसे सस्ता और सरल तरीका है। अन्य प्रसव मार्ग जैसे कि सबलिंगुअल, सामयिक, ट्रांसडर्मल, पेरेंटरल, रेक्टल या रीढ़ की हड्डी पर विचार किया जाना चाहिए यदि आवश्यकता तत्काल है, या उल्टी, खराब निगल, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट की बाधा, खराब अवशोषण या कोमा के मामले में। पुराने कैंसर के दर्द को नियंत्रित करने में फेंटेनाइल ट्रांसडर्मल पैच की प्रभावशीलता के लिए वर्तमान साक्ष्य कमजोर हैं, लेकिन वे मौखिक मॉर्फिन की तुलना में कब्ज की शिकायतों को कम कर सकते हैं। यकृत और गुर्दे की बीमारी एनाल्जेसिक की जैविक गतिविधि को प्रभावित कर सकती है। जब यकृत या गुर्दे के कार्य को कम करने वाले लोगों का मौखिक ओपिओइड के साथ इलाज किया जाता है, तो उन्हें खुराक को कम करने, खुराक अंतराल बढ़ाने, या अन्य ओपिओइड या प्रसव के अन्य तरीकों पर स्विच करने की संभावित आवश्यकता के लिए निगरानी की जानी चाहिए। गैर-स्टेरॉयडल एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाओं के लाभ को उनके गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल, कार्डियोवैस्कुलर और गुर्दे के जोखिमों के खिलाफ तौला जाना चाहिए। सभी दर्द पूरी तरह से क्लासिक एनाल्जेसिक नहीं होते हैं, और ऐसी दवाएं जिन्हें पारंपरिक रूप से एनाल्जेसिक नहीं माना जाता है, लेकिन जो कुछ मामलों में दर्द को कम करती हैं, जैसे कि स्टेरॉयड या बिस्फॉस्फोनेट, किसी भी स्तर पर एनाल्जेसिक के साथ समवर्ती रूप से नियोजित की जा सकती हैं। ट्राइसाइक्लिक एंटीडिप्रेसेंट, क्लास I एंटीरैरिथमिक्स, या एंटीकॉन्वल्सेंट न्यूरोपैथिक दर्द के लिए पसंद की दवाएं हैं। इस तरह के सहायक उपशामक देखभाल का एक सामान्य हिस्सा हैं और कैंसर से पीड़ित 90 प्रतिशत लोगों द्वारा उनका उपयोग किया जाता है क्योंकि वे मृत्यु के करीब आते हैं। कई सहायकों में गंभीर जटिलताओं का एक महत्वपूर्ण जोखिम होता है। चिंता में कमी दर्द की अप्रियता को कम कर सकती है लेकिन मध्यम और गंभीर दर्द के लिए कम से कम प्रभावी है। चूंकि बेंज़ोडायज़ेपींस और प्रमुख ट्रैंक्विलाइज़र जैसे एंगियोलाइटिक्स सेडेशन में वृद्धि करते हैं, इसलिए उनका उपयोग केवल चिंता, अवसाद, परेशान नींद या मांसपेशियों की ऐंठन को दूर करने के लिए किया जाना चाहिए। यदि ऊपर अनुशंसित एनाल्जेसिक और सहायक आहार दर्द से पर्याप्त रूप से राहत नहीं देता है, तो अतिरिक्त विकल्प उपलब्ध हैं। विकिरण रेडियोथेरेपी का उपयोग तब किया जाता है जब दवा उपचार बढ़ते ट्यूमर के दर्द को नियंत्रित करने में विफल रहता है, जैसे कि हड्डी के मेटास्टेसिस (आमतौर पर), नरम ऊतक का प्रवेश, या संवेदी तंत्रिकाओं का संपीड़न। अक्सर, कम खुराक एनाल्जेसिया का उत्पादन करने के लिए पर्याप्त होती है, जिसे दबाव में कमी या संभवतः, ट्यूमर के दर्द बढ़ाने वाले रसायनों के उत्पादन में हस्तक्षेप के कारण माना जाता है। रेडियोफार्मास्युटिकल्स जो विशिष्ट ट्यूमर को लक्षित करते हैं, उनका उपयोग मेटास्टैटिक बीमारियों के दर्द के इलाज के लिए किया गया है। उपचार के एक सप्ताह के भीतर राहत मिल सकती है और दो से चार महीने तक रह सकती है। न्यूरोलाइटिक ब्लॉक रसायनों (जिस मामले में प्रक्रिया को "न्यूरोलिसिस" कहा जाता है) या भौतिक एजेंटों जैसे कि फ्रीजिंग या हीटिंग ("न्यूरोटोमी") के उपयोग से एक तंत्रिका की जानबूझकर चोट है। ये हस्तक्षेप तंत्रिका के तंतुओं के अपघटन और दर्द संकेतों के संचरण में अस्थायी हस्तक्षेप का कारण बनते हैं। इन प्रक्रियाओं में, तंत्रिका तंतु के आसपास की पतली सुरक्षात्मक परत, बेसल लैमिना को संरक्षित किया जाता है ताकि, जैसे ही एक क्षतिग्रस्त फाइबर फिर से बढ़ता है, यह अपनी बेसल लैमिना ट्यूब के भीतर यात्रा करता है और सही ढीले छोर से जुड़ता है, और कार्य को बहाल किया जा सकता है। शल्य चिकित्सा द्वारा इन बेसल लैमिना ट्यूबों को एक तंत्रिका सेवर को काटना, और उनके बिना फिर से बढ़ने वाले तंतुओं को उनके खोए हुए कनेक्शनों तक पहुँचाने के लिए, एक दर्दनाक न्यूरोमा या डीफ़ेरेन्टेशन दर्द विकसित हो सकता है। यही कारण है कि सर्जिकल ब्लॉक की तुलना में न्यूरोलाइटिक को प्राथमिकता दी जाती है। प्रभावकारिता निर्धारित करने और दुष्प्रभावों का पता लगाने के लिए वास्तविक न्यूरोलाइटिक ब्लॉक से पहले स्थानीय एनेस्थेटिक का उपयोग करके एक संक्षिप्त "रिहर्सल" ब्लॉक का प्रयास किया जाना चाहिए। इस उपचार का उद्देश्य दर्द उन्मूलन है, या दर्द को उस बिंदु तक कम करना है जहां ओपिओइड प्रभावी हो सकते हैं। यद्यपि न्यूरोलाइटिक ब्लॉक में इसके उपयोग के लिए दीर्घकालिक परिणाम अध्ययन और साक्ष्य-आधारित दिशानिर्देशों का अभाव है, प्रगतिशील कैंसर और अन्यथा लाइलाज दर्द वाले लोगों के लिए, यह एक आवश्यक भूमिका निभा सकता है। तंत्रिका ऊतक को काटना या नष्ट करना परिधीय या केंद्रीय तंत्रिका ऊतक को सर्जिकल काटना या नष्ट करना अब दर्द के उपचार में शायद ही कभी उपयोग किया जाता है। प्रक्रियाओं में न्यूरेक्टॉमी, कॉर्डोटॉमी, पृष्ठीय जड़ प्रवेश क्षेत्र घाव, और सिंगुलोटॉमी शामिल हैं। तंत्रिकाओं को काटने या हटाने (न्यूरेक्टॉमी) का उपयोग कैंसर दर्द वाले लोगों में किया जाता है जिनकी जीवन प्रत्याशा कम होती है और जो प्रभावहीनता या असहिष्णुता के कारण दवा चिकित्सा के लिए अनुपयुक्त होते हैं। चूँकि तंत्रिकाएँ अक्सर संवेदी और मोटर फाइबर दोनों ले जाती हैं, मोटर हानि न्यूरेक्टॉमी का एक संभावित दुष्प्रभाव है। इस प्रक्रिया का एक सामान्य परिणाम "डीफ़ेरेन्टेशन दर्द" है जहाँ, सर्जरी के 6-9 महीने बाद, दर्द अधिक तीव्रता से वापस आ जाता है। कॉर्डोटॉमी में तंत्रिका तंतुओं को काटना शामिल है जो रीढ़ की हड्डी के सामने/तरफ (एंटरोलेटरल) चतुर्थांश तक चलते हैं, जो मस्तिष्क में गर्मी और दर्द के संकेत ले जाते हैं। पैनकोस्ट ट्यूमर दर्द का प्रभावी रूप से पृष्ठीय जड़ प्रवेश क्षेत्र घाव (रीढ़ की हड्डी के एक क्षेत्र का विनाश जहां परिधीय दर्द संकेत रीढ़ की हड्डी के तंतुओं को पार करते हैं) के साथ इलाज किया गया है; यह एक बड़ी सर्जरी है जिसमें महत्वपूर्ण तंत्रिका संबंधी दुष्प्रभावों का खतरा होता है। सिंगुलोटॉमी में मस्तिष्क में तंत्रिका तंतुओं को काटना शामिल है। यह दर्द की अप्रियता को कम करता है (इसकी तीव्रता को प्रभावित किए बिना), लेकिन इसके संज्ञानात्मक दुष्प्रभाव हो सकते हैं। हाइपोफाइसेक्टॉमी पिट्यूटरी ग्रंथि का विनाश है, और मेटास्टैटिक स्तन और प्रोस्टेट कैंसर के दर्द के कुछ मामलों में दर्द को कम करता है। रोगी-नियंत्रित एनाल्जेसिया इंट्राथेकल पंप एक बाहरी या प्रत्यारोपण योग्य इंट्राथेकल पंप एक स्थानीय एनेस्थेटिक जैसे बुपिवाकाइन और/या एक ओपिओइड जैसे मॉर्फिन और/या ज़िकोनोटाइड और/या कुछ अन्य गैर-ओपिओइड एनाल्जेसिक जैसे क्लोनिडाइन (वर्तमान में केवल मॉर्फिन और ज़िकोनोटाइड एकमात्र एजेंट हैं जो यूएस फूड एंड ड्रग एडमिनिस्ट्रेशन द्वारा आईटी एनाल्जेसिया के लिए अनुमोदित हैं) को सीधे रीढ़ की हड्डी और इसकी सुरक्षात्मक म्यान के बीच द्रव से भरे स्थान (सबराक्नोइड गुहा) में डालता है, जो कम प्रणालीगत दुष्प्रभावों के साथ उन्नत एनाल्जेसिया प्रदान करता है। यह अन्यथा असाध्य मामलों में दर्द के स्तर को कम कर सकता है। दीर्घकालिक एपिड्यूरल कैथेटर रीढ़ की हड्डी के चारों ओर म्यान की बाहरी परत को ड्यूरा मेटर कहा जाता है। इसके और आसपास के कशेरुका के बीच संयोजी ऊतक, वसा और रक्त वाहिकाओं से भरा एपिड्यूरल स्थान होता है और रीढ़ की तंत्रिका की जड़ों द्वारा पार किया जाता है। एनेस्थेटिक्स या एनाल्जेसिक देने के लिए इस स्थान में तीन से छह महीने के लिए एक दीर्घकालिक एपिड्यूरल कैथेटर डाला जा सकता है। दवा ले जाने वाली रेखा को व्यक्ति के सामने निकलने के लिए त्वचा के नीचे थ्रेडेड किया जा सकता है, एक प्रक्रिया जिसे "टनलिंग" कहा जाता है, जिसे दीर्घकालिक उपयोग के साथ अनुशंसित किया जाता है ताकि एपिड्यूरल स्थान तक पहुंचने वाले निकास स्थल पर किसी भी संक्रमण की संभावना को कम किया जा सके। रीढ़ की हड्डी की उत्तेजना रीढ़ की हड्डी के पृष्ठीय स्तंभों की विद्युत उत्तेजना एनाल्जेसिया का उत्पादन कर सकती है। सबसे पहले, लीड्स को प्रत्यारोपित किया जाता है, फ्लोरोस्कोपी और रोगी से प्रतिक्रिया द्वारा निर्देशित किया जाता है, और प्रभावकारिता का आकलन करने के लिए जनरेटर को कई दिनों तक बाहरी रूप से पहना जाता है। यदि दर्द आधे से अधिक कम हो जाता है, तो चिकित्सा को उपयुक्त माना जाता है। ऊपरी नितंबों, छाती की दीवार या पेट की त्वचा के नीचे के ऊतक में एक छोटी सी जेब को काटा जाता है और लीड को उत्तेजना स्थल से जेब तक त्वचा के नीचे थ्रेड किया जाता है, जहां वे आरामदायक फिटिंग जनरेटर से जुड़े होते हैं। यह नोकिसेप्टिव दर्द की तुलना में न्यूरोपैथिक और इस्केमिक दर्द में अधिक सहायक प्रतीत होता है, लेकिन वर्तमान साक्ष्य कैंसर दर्द के उपचार में इसके उपयोग की सिफारिश करने के लिए बहुत कमजोर है। पूरक और वैकल्पिक चिकित्सा कैंसर दर्द के उपचार में पूरक और वैकल्पिक चिकित्सा के अधिकांश अध्ययनों की खराब गुणवत्ता के कारण, कैंसर दर्द के प्रबंधन में इन उपचारों के एकीकरण की सिफारिश करना संभव नहीं है। सम्मोहन से मामूली लाभ के लिए कमजोर सबूत हैं; मालिश चिकित्सा के अध्ययनों ने मिश्रित परिणाम दिए और 4 सप्ताह के बाद किसी को भी दर्द से राहत नहीं मिली; रेकी और स्पर्श चिकित्सा के परिणाम अनिर्णायक थे; एक्यूपंक्चर, सबसे अधिक अध्ययन किए गए इस तरह के उपचार, ने कैंसर के दर्द में एक सहायक एनाल्जेसिक के रूप में कोई लाभ नहीं दिखाया है; संगीत चिकित्सा के लिए सबूत अस्पष्ट हैं; और कुछ हर्बल हस्तक्षेप जैसे कि पीसी-एसपीईएस, मिस्टलेटो और सॉ पालमेटो को कैंसर से पीड़ित कुछ लोगों के लिए विषाक्त माना जाता है। सबसे आशाजनक प्रमाण, हालांकि अभी भी कमजोर है, बायोफीडबैक और विश्राम तकनीकों जैसे मन-शरीर के हस्तक्षेपों के लिए है। विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यू. एच. ओ.) और अन्य द्वारा सरल और प्रभावी साक्ष्य-आधारित दर्द प्रबंधन दिशानिर्देशों के प्रकाशन और तैयार उपलब्धता के बावजूद, कई चिकित्सा देखभाल प्रदाताओं को दर्द प्रबंधन के प्रमुख पहलुओं की खराब समझ है, जिसमें मूल्यांकन, खुराक, सहिष्णुता, लत और दुष्प्रभाव शामिल हैं, और कई लोग नहीं जानते कि दर्द को ज्यादातर मामलों में अच्छी तरह से नियंत्रित किया जा सकता है। उदाहरण के लिए, कनाडा में पशु चिकित्सक चिकित्सकों की तुलना में दर्द में पाँच गुना अधिक प्रशिक्षण प्राप्त करते हैं, और नर्सों की तुलना में तीन गुना अधिक प्रशिक्षण प्राप्त करते हैं। एक नियामक निकाय द्वारा ऑडिट किए जाने के डर से चिकित्सक भी दर्द का अनुभव कर सकते हैं। दर्द प्रबंधन के वितरण में प्रणालीगत संस्थागत समस्याओं में चिकित्सकों के पर्याप्त प्रशिक्षण के लिए संसाधनों की कमी, समय की कमी, नैदानिक सेटिंग में दर्द प्रबंधन के लिए लोगों को संदर्भित करने में विफलता, दर्द प्रबंधन के लिए अपर्याप्त बीमा प्रतिपूर्ति, गरीब क्षेत्रों में दर्द दवाओं के पर्याप्त स्टॉक की कमी, कैंसर दर्द प्रबंधन पर पुरानी सरकारी नीतियां, और ओपिओइड दवाओं के पर्चे, आपूर्ति और प्रशासन पर अत्यधिक जटिल या प्रतिबंधात्मक सरकारी और संस्थागत नियम शामिल हैं। कैंसर से पीड़ित लोग उपचार की लागत, यह विश्वास कि दर्द अपरिहार्य है, उपचार के दुष्प्रभावों के प्रति घृणा, लत या सहिष्णुता विकसित होने का डर, डॉक्टर को बीमारी के इलाज से विचलित करने का डर, या बीमारी की प्रगति की निगरानी के लिए महत्वपूर्ण लक्षण को छिपाने का डर के कारण दर्द की सूचना नहीं दे सकते हैं। लोग दर्द की पर्याप्त दवा लेने के लिए अनिच्छुक हो सकते हैं क्योंकि वे अपने पूर्वानुमान से अनजान हैं, या अपने निदान को स्वीकार करने के लिए अनिच्छुक हो सकते हैं। दर्द की सूचना देने में विफलता या दर्द की दवा लेने के लिए गुमराह अनिच्छा को संवेदनशील प्रशिक्षण द्वारा दूर किया जा सकता है। एपिडेमियोलॉजी दर्द का अनुभव घातक कैंसर से पीड़ित सभी लोगों में से 53 प्रतिशत, कैंसर-रोधी उपचार प्राप्त करने वाले 59 प्रतिशत लोगों, मेटास्टैटिक या उन्नत चरण की बीमारी वाले 64 प्रतिशत लोगों और उपचारात्मक उपचार पूरा करने के बाद 33 प्रतिशत लोगों द्वारा किया जाता है। नए निदान किए गए कैंसर में दर्द के प्रसार के प्रमाण दुर्लभ हैं। एक अध्ययन में नए निदान किए गए 38 प्रतिशत लोगों में दर्द पाया गया, दूसरे में पाया गया कि ऐसे 35 प्रतिशत लोगों को पिछले दो हफ्तों में दर्द का अनुभव हुआ था, जबकि दूसरे ने बताया कि 18-49 प्रतिशत मामलों में दर्द एक प्रारंभिक लक्षण था। कैंसर दर्द वाले एक तिहाई से अधिक लोग दर्द को मध्यम या गंभीर बताते हैं। निम्नलिखित स्थानों में प्राथमिक ट्यूमर दर्द के अपेक्षाकृत उच्च प्रसार से जुड़े होते हैंः सिर और गर्दन (67 से 91 प्रतिशत) प्रोस्टेट (56 से 94 प्रतिशत) गर्भाशय (30 से 90 प्रतिशत) जननांग प्रणाली (58 से 90 प्रतिशत) स्तन (40 से 89 प्रतिशत) अग्न्याशय (72 से 85 प्रतिशत) अन्नप्रणाली (56 से 94 प्रतिशत) उन्नत मल्टीपल मायलोमा या उन्नत सार्कोमा वाले सभी लोगों को दर्द का अनुभव होने की संभावना होती है। कानूनी और नैतिक विचार आर्थिक, सामाजिक और सांस्कृतिक अधिकारों पर अंतर्राष्ट्रीय वाचा हस्ताक्षरकर्ता राष्ट्रों को स्वास्थ्य के मानव अधिकार के तहत एक कर्तव्य के रूप में अपनी सीमाओं के भीतर उन लोगों को दर्द उपचार उपलब्ध कराने के लिए बाध्य करती है। दर्द में लोगों की पीड़ा को दूर करने के लिए उचित उपाय करने में विफलता को मानवाधिकारों की सार्वभौमिक घोषणा के अनुच्छेद 5 के तहत अमानवीय और अपमानजनक व्यवहार से बचाने में विफलता के रूप में देखा जा सकता है। पर्याप्त उपशामक देखभाल के अधिकार की पुष्टि अमेरिकी सर्वोच्च न्यायालय द्वारा दो मामलों, वाको बनाम क्विल और वाशिंगटन बनाम ग्लक्सबर्ग में की गई है, जिनका निर्णय 1997 में लिया गया था। इस अधिकार की पुष्टि सांविधिक कानून में भी की गई है, जैसे कि कैलिफोर्निया व्यवसाय और व्यावसायिक संहिता 22 में, और अन्य मामलों में सर्किट अदालतों और अमेरिका में अन्य समीक्षा अदालतों में कानून के उदाहरण। ऑस्ट्रेलियाई राजधानी क्षेत्र के 1994 के चिकित्सा उपचार अधिनियम में कहा गया है कि "एक स्वास्थ्य पेशेवर की देखभाल में एक रोगी को दर्द और पीड़ा से अधिकतम हद तक राहत प्राप्त करने का अधिकार है जो परिस्थितियों में उचित है।" रोगियों और उनके अभिभावकों को किसी भी गंभीर जोखिम और दर्द उपचार के सामान्य दुष्प्रभावों से अवगत कराया जाना चाहिए। जो एक पेशेवर के लिए स्पष्ट रूप से स्वीकार्य जोखिम या नुकसान प्रतीत होता है, वह उस व्यक्ति के लिए अस्वीकार्य हो सकता है जिसे उस जोखिम को उठाना पड़ता है या दुष्प्रभाव का अनुभव करना पड़ता है। उदाहरण के लिए, जो लोग चलने-फिरने में दर्द का अनुभव करते हैं, वे अपनी दर्द रहित अवधि के दौरान सतर्कता का आनंद लेने के लिए मजबूत ओपिओइड छोड़ने के लिए तैयार हो सकते हैं, जबकि अन्य लोग दर्द मुक्त रहने के लिए चौबीसों घंटे बेहोश करने की दवा का चयन करते हैं। देखभाल प्रदाता को ऐसे उपचार पर जोर नहीं देना चाहिए जिसे कोई अस्वीकार कर दे, और ऐसा उपचार प्रदान नहीं करना चाहिए जो प्रदाता को लगता है कि संभावित लाभों की तुलना में अधिक हानिकारक या जोखिम भरा हो। कुछ रोगी-विशेष रूप से जो अंतिम रूप से बीमार हैं-दर्द प्रबंधन निर्णय लेने में शामिल नहीं होना चाहते हैं, और इस तरह के विकल्प अपने उपचार प्रदाताओं को सौंप सकते हैं। उनके उपचार में रोगी की भागीदारी एक अधिकार है, न कि एक दायित्व, और हालांकि कम भागीदारी के परिणामस्वरूप कम से कम दर्द प्रबंधन हो सकता है, ऐसे विकल्पों का सम्मान किया जाना चाहिए। जैसे-जैसे चिकित्सा पेशेवर शारीरिक, भावनात्मक, सामाजिक और आध्यात्मिक दर्द के बीच परस्पर निर्भर संबंधों के बारे में बेहतर जानकारी प्राप्त करते हैं, और इन अन्य प्रकार की पीड़ाओं के निवारण से शारीरिक दर्द के लिए प्रदर्शित लाभ, वे रोगी और परिवार से पारस्परिक संबंधों के बारे में सवाल करने के लिए इच्छुक हो सकते हैं। जब तक व्यक्ति ने इस तरह के मनोसामाजिक हस्तक्षेप के लिए नहीं कहा है-या कम से कम इस तरह की पूछताछ के लिए स्वतंत्र रूप से सहमति नहीं दी है-यह रोगी के व्यक्तिगत मामलों में एक नैतिक रूप से अनुचित घुसपैठ होगी (रोगी की सूचित सहमति के बिना दवा प्रदान करने के समान)। पीड़ा को कम करने के लिए एक पेशेवर चिकित्सा देखभाल प्रदाता का दायित्व कभी-कभी जीवन को लंबा करने के दायित्व के साथ संघर्ष में आ सकता है। यदि एक अंतिम रूप से बीमार व्यक्ति दर्द रहित रहना पसंद करता है, तो उच्च स्तर के बेहोश करने की दवा और उनके जीवन को छोटा करने के जोखिम के बावजूद, उन्हें उनकी वांछित दर्द से राहत प्रदान की जानी चाहिए (बेहोश करने की दवा की लागत और संभवतः थोड़ा कम जीवन के बावजूद)। जहां कोई व्यक्ति इस प्रकार के निर्णय में शामिल होने में असमर्थ है, यूनाइटेड किंगडम में कानून और चिकित्सा पेशा डॉक्टर को यह मानने की अनुमति देता है कि व्यक्ति दर्द रहित होना पसंद करेगा, और इस प्रकार प्रदाता पर्याप्त एनाल्जेसिया लिख सकता है और दे सकता है, भले ही उपचार से मृत्यु में थोड़ी जल्दबाजी हो। यह माना जाता है कि इस मामले में मृत्यु का अंतर्निहित कारण बीमारी है न कि आवश्यक दर्द प्रबंधन। इस दृष्टिकोण के लिए एक दार्शनिक औचित्य दोहरे प्रभाव का सिद्धांत है, जहां एक अच्छे और बुरे दोनों प्रभाव वाले कार्य को सही ठहराने के लिए, चार शर्तें आवश्यक हैंः कार्य समग्र रूप से अच्छा होना चाहिए (या कम से कम नैतिक रूप से तटस्थ) अभिनय करने वाले व्यक्ति को केवल अच्छे प्रभाव का इरादा रखना चाहिए, बुरे प्रभाव को अवांछित दुष्प्रभाव माना जाता है, बुरा प्रभाव अच्छे प्रभाव का कारण नहीं होना चाहिए, अच्छे प्रभाव को बुरे प्रभाव से अधिक होना चाहिए।