Tuberculosis management
तपेदिक प्रबंधन तपेदिक (टीबी) के इलाज के लिए उपयोग की जाने वाली तकनीकों और प्रक्रियाओं का वर्णन करता है। सक्रिय टीबी के लिए चिकित्सा मानक एक छोटा पाठ्यक्रम उपचार है जिसमें पहले दो महीनों के लिए आइसोनियाज़िड, रिफाम्पिसिन (जिसे रिफाम्पिन के रूप में भी जाना जाता है), पायराज़िनामाइड और एथाम्बुटोल का संयोजन शामिल है। इस प्रारंभिक अवधि के दौरान, परिधीय न्यूरोपैथी को रोकने के लिए पायरिडोक्सल फॉस्फेट के साथ आइसोनियाज़िड लिया जाता है। फिर शेष चार महीने के उपचार के लिए रिफाम्पिसिन के साथ संयोग से आइसोनियाज़िड लिया जाता है। एक रोगी को छह महीने के बाद सभी जीवित टीबी बैक्टीरिया से मुक्त माना जाता है। अव्यक्त तपेदिक या अव्यक्त तपेदिक संक्रमण (एल. टी. बी. आई.) का इलाज अकेले तीन से नौ महीने के आइसोनियाज़िड से किया जाता है। यह दीर्घकालिक उपचार अक्सर हेपाटोटॉक्सिसिटी के विकास का जोखिम उठाता है। तीन से चार महीने की अवधि के लिए आइसोनियाज़िड और रिफाम्पिसिन का संयोजन एल. टी. बी. आई. के इलाज के लिए एक समान रूप से प्रभावी तरीका दिखाया गया है, जबकि हेपेटोटॉक्सिसिटी के जोखिम को कम करता है। सक्रिय टीबी के प्रसार को रोकने के लिए एल. टी. बी. आई. का उपचार आवश्यक है। ड्रग्स फर्स्ट लाइन सभी फर्स्ट-लाइन एंटी-ट्यूबरकुलस दवा नामों में अर्ध-मानकीकृत तीन-अक्षर और एकल-अक्षर संक्षिप्त नाम होते हैंः एथाम्बुटोल ई. एम. बी. है या ई. आइसोनियाज़िड आई. एन. एच. है या एच. पायराज़िनामाइड पी. जेड. ए. या जेड. रिफाम्पिसिन आर. एम. पी. या आर. है, स्ट्रेप्टोमाइसिन एस. एम. या एस फर्स्ट-लाइन एंटी-ट्यूबरकुलस दवा नामों को अक्सर निमोनिक "आर. आई. पी. ई". के साथ याद किया जाता है, जो रिफामाइसिन (जैसे रिफाम्पिन), आइसोनियाज़िड, पायराज़िनामाइड और एथाम्बुटोल के उपयोग का उल्लेख करता है। अमेरिकी व्यवहार में, उन नामों और संक्षिप्त नामों का उपयोग किया जाता है जिन्हें सार्वभौमिक रूप से स्वीकार नहीं किया जाता है। उदाहरण के लिए, रिफाम्पिसिन को रिफाम्पिन के रूप में संदर्भित किया जाता है और इसे आर. आई. एफ. के रूप में संक्षिप्त किया जाता है, जबकि स्ट्रेप्टोमाइसिन को एस. टी. एम. के रूप में संदर्भित किया जाता है। संकेतन आर. आई. एफ., आर. एफ. पी. और आर. एम. पी. सभी का उपयोग अक्सर रिफाम्पिसिन के लिए किया जाता है, और संयोजन आहार के लिए संकेतन आई. आर. पी. ई., एच. आर. जेड. ई., आर. आई. पी. ई. और आई. आर. ई. पी. सभी समानार्थी शब्द हैं या खुराक अनुसूची के आधार पर लगभग समानार्थी शब्द हैं। अन्य संक्षिप्त शब्दों का भी व्यापक रूप से उपयोग किया गया है)। विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यू. एच. ओ.) द्वारा समर्थित इस प्रणाली में "आर. आई. पी. ई". "आर. एच. जेड. ई". है। (दोनों में स्मृति क्षमता होती है, क्योंकि तपेदिक का नाम ट्यूबरकल (छोटे कंद) के नाम पर रखा गया है, और एक कंद परिपक्व हो सकता है और एक प्रकंद हो सकता है।) औषधि आहारों को समान रूप से अर्ध मानकीकृत तरीके से संक्षिप्त किया जाता है। दवाओं को उनके एकल अक्षर संक्षिप्त नामों का उपयोग करके सूचीबद्ध किया गया है (ऊपर दिए गए क्रम में, जो मोटे तौर पर नैदानिक अभ्यास में परिचय का क्रम है)। एक उपसर्ग महीनों की संख्या को दर्शाता है जिसके लिए उपचार दिया जाना चाहिए; एक सदस्यता रुक-रुक कर खुराक को दर्शाती है (इसलिए 3 का मतलब सप्ताह में तीन बार है) और कोई सदस्यता का मतलब दैनिक खुराक नहीं है। अधिकांश आहारों में एक प्रारंभिक उच्च-तीव्रता चरण होता है, जिसके बाद एक निरंतरता चरण होता है (जिसे समेकन चरण या उन्मूलन चरण भी कहा जाता है): उच्च-तीव्रता चरण पहले दिया जाता है, फिर निरंतरता चरण, दो चरणों को एक स्लैश द्वारा विभाजित किया जाता है। तो, 2HREZ/4HR3 का अर्थ है दो महीने के लिए दैनिक आइसोनियाज़िड, रिफाम्पिसिन, एथाम्बुटोल, पायराज़िनामाइड, इसके बाद सप्ताह में तीन बार चार महीने आइसोनियाज़िड और रिफाम्पिसिन दिया जाता है। कई अध्ययनों से पता चला है कि रिफाम्पिसिन, आइसोनियाज़िड, पायराज़िनामाइड के संयोजन से दवा-प्रेरित यकृत की चोट का खतरा बढ़ जाता है। केवल अमेरिका में, प्रतिरोध की उच्च दर के कारण ए. टी. एस./आई. डी. एस. ए./सी. डी. सी. द्वारा स्ट्रेप्टोमाइसिन को पहली पंक्ति की दवा नहीं माना जाता है। डब्ल्यूएचओ ने ऐसी कोई सिफारिश नहीं की है। दूसरी पंक्ति दूसरी पंक्ति की दवाओं (डब्ल्यूएचओ समूह 2,3 और 4) का उपयोग केवल उस बीमारी के इलाज के लिए किया जाता है जो पहली पंक्ति की चिकित्सा (यानी, बड़े पैमाने पर दवा प्रतिरोधी तपेदिक (एक्स. डी. आर.-टी. बी.) या बहु-दवा प्रतिरोधी तपेदिक (एम. डी. आर.-टी. बी.) के लिए प्रतिरोधी है। एक दवा को तीन संभावित कारणों में से एक के लिए पहली पंक्ति के बजाय दूसरी पंक्ति के रूप में वर्गीकृत किया जा सकता हैः 1) यह पहली पंक्ति की दवाओं (जैसे, पी-एमिनोसैलिसिलिक एसिड) की तुलना में कम प्रभावी हो सकता है, 2) इसका विषाक्त दुष्प्रभाव हो सकता है (जैसे, साइक्लोसेरिन), या 3) यह प्रभावी हो सकता है, लेकिन कई विकासशील देशों में अनुपलब्ध हो सकता है (जैसे, फ्लोरोक्विनोलोन): एमिनोग्लाइकोसाइड्स (डब्ल्यूएचओ समूह 2): जैसे, एमिकासिन (एएमके), कैनामाइसिन (केएम) पॉलीपेप्टाइड्स (डब्ल्यूएचओ समूह 2): जैसे, कैप्रियोमाइसिन, वायोमाइसिन। एथियोनामाइड, प्रोथियोनामाइड साइक्लोसेरिन (डब्ल्यूएचओ समूह 4) टेरिज़िडोन (डब्ल्यूएचओ समूह 5) तीसरी पंक्ति की दवाओं (डब्ल्यूएचओ समूह 5) में ऐसी दवाएं शामिल हैं जो उपयोगी हो सकती हैं, लेकिन उनकी प्रभावकारिता संदिग्ध या अप्रमाणित हैः रिफाबुटिन मैक्रोलाइड्सः जैसे, क्लैरिथ्रोमाइसिन (सीएलआर); लाइनज़ोलिड (एलजेडडी); थियोएसेटाज़ोन (टी); थियोरिडाज़िन; आर्जिनिन; विटामिन डी; बेडाक्विलिन। इन दवाओं को यहाँ सूचीबद्ध किया गया है या तो क्योंकि वे बहुत प्रभावी नहीं हैं (जैसे, क्लैरिथ्रोमाइसिन) या क्योंकि उनकी प्रभावकारिता साबित नहीं हुई है (जैसे, लाइनज़ोलिड, आर207910)। रिफाबुटिन प्रभावी है, लेकिन डब्ल्यूएचओ की सूची में शामिल नहीं है क्योंकि, अधिकांश विकासशील देशों के लिए, यह अव्यावहारिक रूप से महंगा है। मानक आहार युक्तिसंगत और प्रमाण तपेदिक का इलाज पचास से अधिक वर्षों से संयोजन चिकित्सा के साथ किया जा रहा है। एक ही दवा वाले उपचारों का उपयोग नहीं किया जाता है (अव्यक्त टीबी या कीमोप्रोफिलेक्सिस को छोड़कर), और केवल एक ही दवा का उपयोग करने वाले उपचारों के परिणामस्वरूप प्रतिरोध और उपचार की विफलता का तेजी से विकास होता है। टी. बी. के इलाज के लिए कई दवाओं का उपयोग करने का तर्क सरल संभावना पर आधारित है। एक अलग दवा को प्रतिरोध प्रदान करने वाले सहज उत्परिवर्तन की दर अच्छी तरह से ज्ञात हैः ई. एम. बी. के लिए प्रत्येक 107 कोशिका विभाजनों के लिए 1 उत्परिवर्तन, एस. टी. एम. और आई. एन. एच. के लिए प्रत्येक 108 विभाजनों के लिए 1, और आर. एम. पी. के लिए प्रत्येक 1010 विभाजनों के लिए 1। व्यापक फुफ्फुसीय टीबी वाले रोगियों के शरीर में लगभग 1012 बैक्टीरिया होते हैं, और इसलिए वे लगभग 105 ई. एम. बी. प्रतिरोधी बैक्टीरिया, 104 एस. टी. एम. प्रतिरोधी बैक्टीरिया, 104 आई. एन. एच. प्रतिरोधी बैक्टीरिया और 102 आर. एम. पी. प्रतिरोधी बैक्टीरिया को आश्रय दे सकते हैं। प्रतिरोध उत्परिवर्तन अनायास और स्वतंत्र रूप से दिखाई देते हैं, इसलिए उनके एक ऐसे जीवाणु को आश्रय देने की संभावना जो आई. एन. एच. और आर. एम. पी. दोनों के लिए अनायास प्रतिरोधी है, 1010 में 108 में 1 × 1 = 1018 में 1 है, और उनके एक ऐसे जीवाणु को आश्रय देने की संभावना है जो सभी चार दवाओं के लिए अनायास प्रतिरोधी है, 1033 में 1 है। यह, निश्चित रूप से, एक अति सरलीकरण है, लेकिन यह संयोजन चिकित्सा को समझाने का एक उपयोगी तरीका है। संयोजन चिकित्सा का समर्थन करने के लिए अन्य सैद्धांतिक कारण हैं। आहार में अलग-अलग दवाओं के अलग-अलग तरीके होते हैं। आई. एन. एच. प्रतिकृति बनाने वाले बैक्टीरिया के खिलाफ जीवाणुनाशक हैं। ई. एम. बी. कम खुराक पर बैक्टीरियोस्टैटिक है, लेकिन इसका उपयोग उच्च जीवाणुनाशक खुराक पर टी. बी. उपचार में किया जाता है। आर. एम. पी. जीवाणुनाशक है और इसका नसबंदी प्रभाव होता है। पी. जेड. ए. केवल कमजोर जीवाणुनाशक है, लेकिन अम्लीय वातावरण में, मैक्रोफेज के अंदर या तीव्र सूजन वाले क्षेत्रों में स्थित बैक्टीरिया के खिलाफ बहुत प्रभावी है। रिफाम्पिसिन के प्रकट होने तक उपयोग में आने वाले सभी टीबी उपचार 18 महीने या उससे अधिक समय के थे। 1953 में, मानक यू. के. आहार 3एसपीएच/15पीएच या 3एसपीएच/15एसएच2 था। 1965 और 1970 के बीच, पी. ए. एस. की जगह ई. एम. बी. ने ले ली। आरएमपी का उपयोग 1968 में टीबी के इलाज के लिए किया जाने लगा और 1970 के दशक में बीटीएस अध्ययन से पता चला कि 2एचआरई/7एचआर प्रभावी था। 1984 में, एक बीटीएस अध्ययन से पता चला कि 2एचआरजेड/4एचआर प्रभावी था, दो साल के बाद 3 प्रतिशत से कम की पुनरावृत्ति दर के साथ। 1995 में, इस मान्यता के साथ कि आई. एन. एच. प्रतिरोध बढ़ रहा था, ब्रिटिश थोरैसिक सोसाइटी ने आहार में ई. एम. बी. या एस. टी. एम. जोड़ने की सिफारिश कीः 2एच. आर. ई. जेड./4एच. आर. या 2एस. एच. आर. जेड./4एच. आर., जो वर्तमान में अनुशंसित आहार हैं। डब्ल्यू. एच. ओ. एच. आर. के छह महीने के निरंतर चरण की भी सिफारिश करता है यदि रोगी 2 महीने के उपचार के बाद भी कल्चर-पॉजिटिव है (पूरी तरह से संवेदनशील टी. बी. वाले लगभग 15 प्रतिशत रोगी) और उन रोगियों के लिए जिनके पास उपचार की शुरुआत में व्यापक द्वैपाक्षिक गुहा है। मॉनिटरिंग, डॉट्स और डॉट्स-प्लस डॉट्स का अर्थ है "डायरेक्टली ऑब्जर्व्ड ट्रीटमेंट, शॉर्ट-कोर्स" और यह विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) की टीबी को रोकने की वैश्विक योजना का एक प्रमुख हिस्सा है। डॉट्स रणनीति कार्रवाई के पाँच मुख्य बिंदुओं पर केंद्रित है। पहले तत्व में सतत वित्तीय सेवाओं में वृद्धि और सरकार द्वारा प्रदान की गई एक अल्पकालिक और दीर्घकालिक योजना शामिल है, जो तपेदिक को खत्म करने के लिए समर्पित है। डब्ल्यू. एच. ओ. गरीबी मानकों को कम करने के लिए जुटाए गए धन को प्रोत्साहित करने में मदद करता है जो तपेदिक को रोकेंगे। डॉट्स रणनीति का दूसरा घटक मामले का पता लगाना है, जिसमें जीवाणुविज्ञान के लिए प्रयोगशाला परीक्षणों की सटीकता में सुधार और प्रयोगशाला से डॉक्टरों और रोगियों के लिए संचार में सुधार शामिल है। केस डिटेक्शन का मतलब है कि बैक्टीरियोलॉजी का पता लगाने और परीक्षण करने वाली प्रयोगशालाएं अपने डॉक्टरों और रोगियों के लिए सटीक और संवादात्मक होती हैं। तीसरी रणनीति मानक उपचार और रोगी सहायता प्रदान करना है। पर्याप्त उपचार का पालन करने के लिए दिशानिर्देश औषधीय दवाएं प्रदान करना है जो तपेदिक को खत्म करने में मदद करेंगे और यह सुनिश्चित करने के लिए अनुवर्ती जांच करेंगे कि तपेदिक रोगी के जीवन में एक निवारक कारक नहीं है। कई सांस्कृतिक बाधाएं हैं क्योंकि कई रोगी अस्वच्छ जीवन स्थितियों में काम करना जारी रख सकते हैं या उनके पास उपचार के लिए भुगतान करने के लिए पर्याप्त पैसा नहीं हो सकता है। ऐसे कार्यक्रम भी आवश्यक हैं जो नागरिकों को उपचार लेने की अनुमति देने के लिए वजीफा और प्रोत्साहन प्रदान करते हैं। डॉट्स का चौथा तत्व एक प्रबंधन कार्यक्रम है जो विश्वसनीय एंटीबायोटिक दवाओं की स्थायी दीर्घकालिक आपूर्ति प्रदान करता है। अंत में, पाँचवाँ घटक यह सुनिश्चित करने के लिए कि डॉट्स दृष्टिकोण प्रभावी है, उपचार योजनाओं को रिकॉर्ड करना और उनकी निगरानी करना है। डॉट्स का उद्देश्य न केवल तपेदिक कार्यक्रमों के लिए संरचना प्रदान करना है, बल्कि यह भी सुनिश्चित करना है कि तपेदिक से पीड़ित नागरिक प्रोटोकॉल का पालन करें जो भविष्य में जीवाणु संक्रमण को रोकेंगे। इनमें टीबी को नियंत्रित करने के लिए सरकार की प्रतिबद्धता, सक्रिय रूप से टीबी के लक्षणों की रिपोर्ट करने वाले रोगियों पर किए गए थूक-स्मीयर माइक्रोस्कोपी परीक्षणों के आधार पर निदान, प्रत्यक्ष अवलोकन अल्पकालिक कीमोथेरेपी उपचार, दवाओं की एक निश्चित आपूर्ति, और मानकीकृत रिपोर्टिंग और मामलों और उपचार के परिणामों की रिकॉर्डिंग शामिल है। डब्ल्यू. एच. ओ. सलाह देता है कि सभी टी. बी. रोगियों को उनकी चिकित्सा के कम से कम पहले दो महीनों का अवलोकन करना चाहिए (और अधिमानतः इसका पूरा अवलोकन किया जाना चाहिए): इसका मतलब है कि रोगियों को उनकी टी. बी.-रोधी चिकित्सा को निगलते हुए देखने वाला एक स्वतंत्र पर्यवेक्षक। स्वतंत्र पर्यवेक्षक अक्सर एक स्वास्थ्य कार्यकर्ता नहीं होता है और वह उस समाज में एक दुकानदार या एक आदिवासी बुजुर्ग या इसी तरह का वरिष्ठ व्यक्ति हो सकता है। डॉट्स का उपयोग रुक-रुक कर खुराक (सप्ताह में तीन बार या 2एचआरईजेड/4एचआर3) के साथ किया जाता है। दो बार साप्ताहिक खुराक प्रभावी है लेकिन डब्ल्यूएचओ द्वारा अनुशंसित नहीं है, क्योंकि त्रुटि के लिए कोई अंतर नहीं है (गलती से प्रति सप्ताह एक खुराक को छोड़ने के परिणामस्वरूप साप्ताहिक खुराक एक बार होती है, जो अप्रभावी है)। ठीक से लागू किए गए डॉट्स के साथ उपचार की सफलता दर 95 प्रतिशत से अधिक है और तपेदिक के आगे बहु-दवा प्रतिरोधी उपभेदों के उद्भव को रोकता है। डॉट्स देना, बार-बार होने वाले तपेदिक की संभावनाओं को कम करता है, जिसके परिणामस्वरूप असफल उपचारों में कमी आती है। यह आंशिक रूप से इस तथ्य के कारण है कि डॉट्स रणनीति के बिना क्षेत्र आम तौर पर देखभाल के निम्न मानक प्रदान करते हैं। डॉट्स प्रशासन वाले क्षेत्र अन्य सुविधाओं से मदद मांगने वाले रोगियों की संख्या को कम करने में मदद करते हैं जहां उनका अज्ञात उपचार के साथ इलाज किया जाता है जिसके परिणामस्वरूप अज्ञात परिणाम होते हैं। हालाँकि, यदि डॉट्स कार्यक्रम को लागू नहीं किया जाता है या गलत तरीके से नहीं किया जाता है, तो सकारात्मक परिणाम की संभावना नहीं होगी। कार्यक्रम के कुशलतापूर्वक और सटीक रूप से काम करने के लिए स्वास्थ्य प्रदाताओं को पूरी तरह से संलग्न होना चाहिए, सार्वजनिक और निजी चिकित्सकों के बीच संपर्क बनाया जाना चाहिए, स्वास्थ्य सेवाएं सभी के लिए उपलब्ध होनी चाहिए, और टीबी की रोकथाम और उपचार के उद्देश्यों तक पहुंचने की कोशिश कर रहे देशों को वैश्विक समर्थन प्रदान किया जाना चाहिए। कुछ शोधकर्ताओं का सुझाव है कि, क्योंकि डॉट्स ढांचा उप-सहारा अफ्रीका में तपेदिक के उपचार में इतना सफल रहा है, डॉट्स का विस्तार मधुमेह, उच्च रक्तचाप और मिर्गी जैसी गैर-संचारी रोगों तक किया जाना चाहिए। डॉट्स-प्लस रणनीति डब्ल्यूएचओ ने 1998 में एम. डी. आर.-टी. बी. (जिसे "डॉट्स-प्लस" कहा जाता है) के उपचार को शामिल करने के लिए डॉट्स कार्यक्रम का विस्तार किया। डॉट्स-प्लस के कार्यान्वयन के लिए डॉट्स के लिए सभी आवश्यकताओं के अलावा दवा-संवेदनशीलता परीक्षण (विकसित देशों में भी नियमित रूप से उपलब्ध नहीं) और दूसरी पंक्ति के एजेंटों की उपलब्धता करने की क्षमता की आवश्यकता होती है। डॉट्स-प्लस इसलिए डॉट्स की तुलना में बहुत अधिक संसाधन-महंगा है, और इसे लागू करने के इच्छुक देशों से बहुत अधिक प्रतिबद्धता की आवश्यकता है। सामुदायिक जुड़ाव एक नया दृष्टिकोण है जो डॉट्स व्यक्तिगत उपचार के साथ शुरू किया जा रहा है। रोगियों और अस्पताल के शिक्षकों को सहायता देने के लिए स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं के लिए एक समुदाय बनाकर, डॉट्स-प्लस मॉडल में मनोवैज्ञानिक संरचनात्मक सहायता उपचार भी शामिल हैं ताकि रोगियों को उपचार पूरा करने में मदद मिल सके। नई रणनीति के साथ उपचार 18-24 महीनों की कुल अवधि है। डॉट्स-प्लस के लिए नकारात्मक में परिवर्तित होने तक मासिक निगरानी की सिफारिश की जाती है, लेकिन डॉट्स के लिए नहीं। यदि कल्चर सकारात्मक हैं या उपचार के तीन महीने बाद लक्षण ठीक नहीं होते हैं, तो दवा प्रतिरोधी बीमारी या दवा के नियम का पालन न करने के लिए रोगी का पुनर्मूल्यांकन करना आवश्यक है। यदि तीन महीने की चिकित्सा के बावजूद कल्चर नकारात्मक में परिवर्तित नहीं होते हैं, तो कुछ चिकित्सक रोगी को अस्पताल में भर्ती करने पर विचार कर सकते हैं ताकि चिकित्सा की बारीकी से निगरानी की जा सके। फेफड़ों को प्रभावित नहीं करने वाले तपेदिक को अतिरिक्त-फुफ्फुसीय तपेदिक कहा जाता है। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र की बीमारी को विशेष रूप से इस वर्गीकरण से बाहर रखा गया है। यूनाइटेड किंगडम और विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यू. एच. ओ.) की सिफारिश 2एच. आर. ई. जेड./4एच. आर. है; यू. एस. की सिफारिश 2एच. आर. ई. जेड./7एच. आर. है। यादृच्छिक-नियंत्रित परीक्षणों से यह कहने के लिए अच्छे प्रमाण हैं कि ट्यूबरकुलस लिम्फैडेनाइटिस और रीढ़ की हड्डी के टीबी में, छह महीने का आहार नौ महीने के आहार के बराबर है; इसलिए अमेरिकी सिफारिश साक्ष्य द्वारा समर्थित नहीं है। लिम्फ नोड्स (टीबी लिम्फैडेनाइटिस) के टीबी वाले 25 प्रतिशत तक रोगी बेहतर होने से पहले उपचार पर खराब हो जाते हैं और यह आमतौर पर उपचार के पहले कुछ महीनों में होता है। उपचार शुरू करने के कुछ हफ्तों बाद, लिम्फ नोड्स अक्सर बड़े होने लगते हैं, और पहले से ठोस लिम्फ नोड्स नरम हो सकते हैं और ट्यूबरकुलस सर्वाइकल लिम्फैडेनाइटिस में विकसित हो सकते हैं। इसे चिकित्सा की विफलता के रूप में व्याख्या नहीं की जानी चाहिए और रोगियों (और उनके चिकित्सकों) के लिए अनावश्यक रूप से घबराने का एक सामान्य कारण है। धैर्य के साथ, दो से तीन महीने के उपचार में लिम्फ नोड्स फिर से सिकुड़ना शुरू हो जाते हैं और लिम्फ नोड्स का पुनः श्वसन या पुनः बायोप्सी अनावश्यक हैः यदि दोहराए जाने वाले सूक्ष्म जीव विज्ञान अध्ययनों का आदेश दिया जाता है, तो वे एक ही संवेदनशीलता पैटर्न के साथ व्यवहार्य बैक्टीरिया की निरंतर उपस्थिति दिखाएंगे, जो भ्रम को और बढ़ाता हैः टीबी के उपचार में अनुभवहीन चिकित्सक अक्सर इस विश्वास में दूसरी पंक्ति की दवाओं को जोड़ देंगे कि उपचार काम नहीं कर रहा है। इन स्थितियों में, केवल आश्वासन की आवश्यकता होती है। स्टेरॉयड सूजन को दूर करने में उपयोगी हो सकते हैं, विशेष रूप से अगर यह दर्दनाक है, लेकिन वे अनावश्यक हैं। अतिरिक्त एंटीबायोटिक्स अनावश्यक हैं और उपचार के नियम को लंबा करने की आवश्यकता नहीं है। इस बात का कोई प्रमाण नहीं है कि पेट के टीबी के इलाज में 6 महीने का आहार अपर्याप्त है और पुनरावृत्ति को रोकने के लिए 9 महीने के आहार के लिए कोई अतिरिक्त लाभ नहीं है। हालांकि, उपरोक्त निष्कर्ष की पुष्टि करने के लिए अधिक बड़े पैमाने पर अध्ययन की आवश्यकता है। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र का तपेदिक केंद्रीय तंत्रिका तंत्र तपेदिक दो प्रमुख रूप लेता हैः ट्यूबरकुलस मेनिन्जाइटिस और ट्यूबरकुलोमा। तपेदिक केंद्रीय तंत्रिका तंत्र (मेनिन्जेस, मस्तिष्क या रीढ़ की हड्डी) को प्रभावित कर सकता है, जिस स्थिति में इसे क्रमशः टीबी मेनिन्जाइटिस, टीबी सेरेब्राइटिस और टीबी मायलाइटिस कहा जाता है; मानक उपचार 12 महीने की दवाएं (2एचआरईजेड/10एचआर) हैं और स्टेरॉयड अनिवार्य हैं। निदान मुश्किल है क्योंकि सी. एस. एफ. संवर्धन आधे से भी कम मामलों में सकारात्मक है, और इसलिए मामलों के एक बड़े अनुपात का इलाज अकेले नैदानिक संदेह के आधार पर किया जाता है। सी. एस. एफ. का पी. सी. आर. सूक्ष्म जीव विज्ञान उपज में महत्वपूर्ण रूप से सुधार नहीं करता है; कल्चर सबसे संवेदनशील तरीका है और सी. एस. एफ. का न्यूनतम 5 एमएल (अधिमानतः 20 एमएल) विश्लेषण के लिए भेजा जाना चाहिए। टी. बी. प्रमस्तिष्कशोथ (या मस्तिष्क का टी. बी.) का निदान करने के लिए मस्तिष्क बायोप्सी की आवश्यकता हो सकती है, क्योंकि सी. एस. एफ. आमतौर पर सामान्य हैः यह हमेशा उपलब्ध नहीं होता है और जब ऐसा होता है, तब भी कुछ चिकित्सक इस बात पर बहस करेंगे कि क्या किसी रोगी को इस तरह की आक्रामक और संभावित रूप से खतरनाक प्रक्रिया के माध्यम से रखना उचित है, जब टी. बी.-रोधी चिकित्सा के परीक्षण से वही जवाब मिल सकता है; शायद मस्तिष्क बायोप्सी का एकमात्र औचित्य तब होता है जब दवा-प्रतिरोधी टी. बी. का संदेह होता है। यह संभव है कि उपचार की छोटी अवधि (जैसे, छह महीने) टीबी मेनिन्जाइटिस के इलाज के लिए पर्याप्त हो, लेकिन किसी भी नैदानिक परीक्षण ने इस मुद्दे को संबोधित नहीं किया है। इलाज किए गए टीबी मेनिन्जाइटिस के रोगियों का सी. एस. एफ. आमतौर पर 12 महीनों में भी असामान्य होता है; असामान्यता के समाधान की दर का नैदानिक प्रगति या परिणाम के साथ कोई संबंध नहीं है, और यह उपचार को बढ़ाने या दोहराने का संकेत नहीं है; इसलिए उपचार की प्रगति की निगरानी के लिए लम्बर पंचर द्वारा सी. एस. एफ. का बार-बार नमूना नहीं लिया जाना चाहिए। हालाँकि टी. बी. मेनिन्जाइटिस और टी. बी. सेरेब्राइटिस को एक साथ वर्गीकृत किया गया है, लेकिन कई चिकित्सकों का अनुभव यह है कि उपचार के लिए उनकी प्रगति और प्रतिक्रिया समान नहीं है। टी. बी. मेनिन्जाइटिस आमतौर पर उपचार के लिए अच्छी प्रतिक्रिया देता है, लेकिन टी. बी. सेरेब्राइटिस के लिए लंबे समय तक उपचार (दो साल तक) की आवश्यकता हो सकती है और आवश्यक स्टेरॉयड पाठ्यक्रम भी अक्सर लंबा (छह महीने तक) होता है। टी. बी. मेनिन्जाइटिस के विपरीत, टी. बी. सेरेब्राइटिस की प्रगति की निगरानी के लिए अक्सर मस्तिष्क की बार-बार सी. टी. या एम. आर. आई. इमेजिंग की आवश्यकता होती है। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र टीबी रक्त-जनित प्रसार के लिए गौण हो सकता हैः इसलिए कुछ विशेषज्ञ मिलियरी टीबी के रोगियों में सी. एस. एफ. के नियमित नमूने की वकालत करते हैं। केंद्रीय तंत्रिका तंत्र टी. बी. के इलाज के लिए सबसे उपयोगी टी. बी. रोधी दवाएं हैंः आई. एन. एच. (सी. एस. एफ. प्रवेश 100%) आर. एम. पी. (10-20%) ई. एम. बी. (25-50% केवल सूजन वाले मेनिन्जेस) पी. जेड. ए. (100%) एस. टी. एम. (केवल 20 प्रतिशत सूजन वाले मेनिन्जेस) एल. जेड. डी. (20 प्रतिशत) साइक्लोसेरिन (80-100%) एथियोनमाइड (100%) पी. ए. एस. (10-50%) (केवल सूजन वाले मेनिन्जेस) टी. बी. मेनिन्जाइटिस में स्टेरॉयड का उपयोग नियमित है (नीचे खंड देखें)। एक खराब रूप से डिज़ाइन किए गए परीक्षण से सबूत है कि एस्पिरिन फायदेमंद हो सकता है, लेकिन इससे पहले कि नियमित रूप से इसकी सिफारिश की जा सके, आगे के काम की आवश्यकता है। टी. बी. के उपचार में कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (जैसे, प्रेडनिसोलोन या डेक्सामेथासोन) की उपयोगिता टी. बी. मेनिन्जाइटिस और टी. बी. पेरिकार्डिटिस के लिए सिद्ध होती है। टी. बी. मेनिन्जाइटिस के लिए खुराक डेक्सामेथासोन 8 से 12 मिलीग्राम दैनिक है जो छह सप्ताह से अधिक समय तक कम हो जाती है (उन लोगों के लिए जो अधिक सटीक खुराक पसंद करते हैं, उन्हें थ्वेट्स एट अल., 2004 का उल्लेख करना चाहिए)। पेरिकार्डिटिस के लिए खुराक प्रेडनिसोलोन 60 मिलीग्राम दैनिक है जो चार से आठ सप्ताह तक कम हो जाती है। बच्चों में प्लूरिसी, अत्यंत उन्नत टीबी और टीबी में स्टेरॉयड अस्थायी रूप से फायदेमंद हो सकते हैंः प्लूरिसीः प्रेडनिसोलोन 20 से 40 मिलीग्राम दैनिक 4 से 8 सप्ताह में कम हो जाता है अत्यधिक उन्नत टीबीः 40 से 60 मिलीग्राम दैनिक 4 से 8 सप्ताह में कम हो जाता है बच्चों में टीबीः एक सप्ताह के लिए 2 से 5 मिलीग्राम/किग्रा/दिन, अगले सप्ताह में 1 मिलीग्राम/किग्रा/दिन, फिर 5 सप्ताह से अधिक स्टेरॉयड बंद होने से पेरिटोनाइटिस, मिलियरी रोग, ट्यूबरकुलर ऑस्टियोमाइलाइटिस, टीबी ऑस्टियोमाइलाइटिस, स्वरयंत्र टीबी, लिम्फैडेनाइटिस और जननांग रोग में लाभ हो सकता है, लेकिन सबूत बहुत कम हैं और स्टेरॉयड का नियमित उपयोग नहीं हो सकता है। इन रोगियों में स्टेरॉयड उपचार पर उपस्थित चिकित्सक द्वारा मामले-दर-मामले के आधार पर विचार किया जाना चाहिए। श्वसन क्रिया पर फुफ्फुसीय टीबी का दीर्घकालिक प्रभाव अज्ञात है। इसलिए, फुफ्फुसीय टीबी के साथ कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के आगे के नैदानिक परीक्षणों की आवश्यकता का आकलन करने से पहले इस तरह के प्रभाव की मात्रा निर्धारित की जानी चाहिए। टीबी मेनिन्जाइटिस में थैलिडोमाइड फायदेमंद हो सकता है और इसका उपयोग उन मामलों में किया जाता है जहां रोगी स्टेरॉयड उपचार का जवाब देने में विफल रहे हैं। गैर-अनुपालन रोगी जो अपने टीबी उपचार को अनियमित और अविश्वसनीय तरीके से लेते हैं, उन्हें उपचार की विफलता, पुनरावृत्ति और दवा प्रतिरोधी टीबी उपभेदों के विकास का बहुत अधिक खतरा होता है। कई कारण हैं कि रोगी अपनी दवा लेने में विफल रहते हैं। टी. बी. के लक्षण आमतौर पर टी. बी. उपचार शुरू करने के कुछ हफ्तों के भीतर ठीक हो जाते हैं और कई रोगी तब अपनी दवा लेना जारी रखने की प्रेरणा खो देते हैं। अनुपालन की जांच करने और रोगियों को उनकी दवा के साथ होने वाली किसी भी समस्या की पहचान करने के लिए नियमित रूप से अनुवर्ती कार्रवाई करना महत्वपूर्ण है। रोगियों को नियमित रूप से अपनी गोलियाँ लेने के महत्व के बारे में बताया जाना चाहिए, और उपचार को पूरा करने के महत्व के बारे में बताया जाना चाहिए, क्योंकि अन्यथा पुनरावृत्ति या दवा-प्रतिरोध विकसित होने का खतरा है। मुख्य शिकायतों में से एक गोलियों का बड़ा होना है। मुख्य अपराधी पी. जेड. ए. है (गोलियाँ घोड़े की गोलियों के आकार की होती हैं)। पी. जेड. ए. सिरप को एक विकल्प के रूप में पेश किया जा सकता है, या यदि गोलियों का आकार वास्तव में एक समस्या है और तरल तैयारी उपलब्ध नहीं है, तो पी. जेड. ए. को पूरी तरह से छोड़ दिया जा सकता है। यदि पी. जेड. ए. को छोड़ दिया जाता है, तो रोगी को चेतावनी दी जानी चाहिए कि इसके परिणामस्वरूप उपचार की अवधि में उल्लेखनीय वृद्धि होती है (पी. जेड. ए. को छोड़ने वाले नियमों का विवरण नीचे दिया गया है)। दूसरी शिकायत यह है कि अवशोषण को सुविधाजनक बनाने के लिए दवाओं को खाली पेट लिया जाना चाहिए। रोगियों के लिए इसका पालन करना मुश्किल हो सकता है (उदाहरण के लिए, शिफ्ट कर्मचारी जो अनियमित समय पर अपना भोजन करते हैं) और इसका मतलब यह हो सकता है कि रोगी केवल दवा लेने के लिए हर दिन सामान्य से एक घंटे पहले जाग जाता है। नियम वास्तव में कई चिकित्सकों और फार्मासिस्टों की तुलना में कम सख्त हैंः मुद्दा यह है कि यदि वसा के साथ लिया जाता है तो आर. एम. पी. का अवशोषण कम हो जाता है, लेकिन कार्बोहाइड्रेट, प्रोटीन या एंटासिड से प्रभावित नहीं होता है। इसलिए रोगी वास्तव में भोजन के साथ अपनी दवा तब तक ले सकता है जब तक कि भोजन में वसा या तेल न हो (जैसे, एक कप काली कॉफी या जैम के साथ टोस्ट और मक्खन न हो)। भोजन के साथ दवाएँ लेने से उस मतली को कम करने में भी मदद मिलती है जो कई रोगियों को खाली पेट दवाएँ लेते समय महसूस होती है। आई. एन. एच. के अवशोषण पर भोजन का प्रभाव स्पष्ट नहीं हैः दो अध्ययनों ने भोजन के साथ अवशोषण में कमी दिखाई है लेकिन एक अध्ययन ने कोई अंतर नहीं दिखाया है। पी. जेड. ए. और ई. एम. बी. के अवशोषण पर भोजन का एक छोटा प्रभाव है जो शायद चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं है। अनुपालन की जांच करने के लिए आइसोनियाज़िड और रिफाम्पिसिन के स्तर के लिए मूत्र का परीक्षण करना संभव है। मूत्र विश्लेषण की व्याख्या इस तथ्य पर आधारित है कि आइसोनियाज़िड का आधा जीवन रिफाम्पिसिन की तुलना में लंबा हैः आइसोनियाज़िड और रिफाम्पिसिन के लिए मूत्र सकारात्मक-रोगी शायद केवल आइसोनियाज़िड के लिए पूरी तरह से मूत्र सकारात्मक है-रोगी ने क्लिनिक नियुक्ति से पहले पिछले कुछ दिनों में अपनी दवा ली है, लेकिन उस दिन अभी तक एक खुराक नहीं ली थी। केवल रिफाम्पिसिन के लिए मूत्र सकारात्मक-रोगी ने पिछले कुछ दिनों में अपनी दवा लेने से इनकार कर दिया है, लेकिन क्लिनिक आने से ठीक पहले इसे ले लिया है। आइसोनियाज़िड और रिफाम्पिसिन दोनों के लिए मूत्र नकारात्मक-रोगी ने कई दिनों से कोई भी दवा नहीं ली है उन देशों में जहां डॉक्टर रोगियों को अपना इलाज करने के लिए मजबूर करने में असमर्थ हैं (जैसे, यूके), कुछ का कहना है कि मूत्र परीक्षण के परिणामस्वरूप केवल रोगियों के साथ असहनीय टकराव होता है और अनुपालन बढ़ाने में मदद नहीं करता है। जिन देशों में रोगियों को उनकी दवा लेने के लिए मजबूर करने के लिए कानूनी उपाय किए जा सकते हैं (जैसे, अमेरिका), तो मूत्र परीक्षण अनुपालन का आश्वासन देने में एक उपयोगी सहायक हो सकता है। आर. एम. पी. मूत्र और सभी शारीरिक स्रावों (आँसू, पसीना, आदि) को रंग देता है। एक नारंगी-गुलाबी रंग और यह एक उपयोगी प्रॉक्सी हो सकता है यदि मूत्र परीक्षण उपलब्ध नहीं है (हालांकि यह रंग प्रत्येक खुराक के लगभग छह से आठ घंटे बाद फीका हो जाता है)। एक्स्ट्रा-पल्मोनरी टीबी (ई. पी. टी. बी.) के मामलों पर किए गए अध्ययन में, फिलीपींस मनीला विश्वविद्यालय के शोधकर्ताओं ने पाया कि ई. पी. टी. बी. के लक्षणों की अन्य बीमारियों के साथ समानता के परिणामस्वरूप बीमारी की पहचान में देरी होती है और दवा का देर से प्रावधान होता है। ई, अंततः ई. पी. टी. बी. की मृत्यु दर और घटना दर में वृद्धि में योगदान देता है। विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यू. एच. ओ.) लोगों द्वारा ली जाने वाली गोलियों की संख्या को कम करके और संभवतः निर्धारित त्रुटियों को कम करके उपचार के पालन में सुधार करने के लिए निश्चित-खुराक संयोजन दवाओं के प्रिस्क्रिप्शन की सिफारिश करता है। 2016 में प्रकाशित एक कोक्रेन समीक्षा में मध्यम गुणवत्ता वाले साक्ष्य पाए गए कि "एकल-दवा फॉर्मूलेशन की तुलना में निश्चित-खुराक संयोजन दवाओं में शायद बहुत कम या कोई अंतर नहीं है"। उपचार पालन रणनीतियाँ जैसा कि ऊपर कहा गया है, एंटी-ट्यूबरक्युलिन उपचार का पालन न करने के परिणामस्वरूप उपचार विफल हो सकता है या दवा प्रतिरोधी तपेदिक का विकास हो सकता है। इसलिए, समग्र उपचार रणनीतियों को पालन को बढ़ावा देने पर केंद्रित किया जाना चाहिए। डब्ल्यू. एच. ओ. और रोग नियंत्रण और रोकथाम केंद्र (सी. डी. सी.) एक बहुआयामी रोगी केंद्रित देखभाल दृष्टिकोण की सिफारिश करते हैं। सार्वजनिक स्वास्थ्य और निजी क्षेत्र के चिकित्सक रोगियों को अपने स्वयं के उपचार निर्णय लेने में सक्रिय भागीदार बनने की अनुमति देकर टीबी उपचार के पालन को बढ़ावा दे सकते हैं; रोगी के ज्ञान और तपेदिक रोग, उपचार और संभावित प्रसार की समझ में सुधार; और रोगियों के साथ अपेक्षित अंतरिम और दीर्घकालिक परिणामों पर चर्चा करके। सी. डी. सी. प्रोत्साहनों और सहायकों के उपयोग की भी सिफारिश करता है। प्रोत्साहन एक स्वस्थ व्यवहार (e.g.transport या खाद्य वाउचर) के लिए मौद्रिक पुरस्कार हैं, जबकि सक्षमकर्ता स्वास्थ्य सेवा तक पहुंच में बाधा डालने वाले आर्थिक बोझ को दूर करने के लिए कार्य करते हैं (जैसे। क्लिनिक का दौरा समूहबद्ध करना, घंटों के बाद क्लिनिक का दौरा, या घर का दौरा प्रदान करना)। हालाँकि, यह निर्धारित करने के लिए और अधिक शोध की आवश्यकता है कि क्या प्रोत्साहन और सक्षमकर्ताओं का टीबी के लिए दीर्घकालिक उपचार के पालन पर महत्वपूर्ण प्रभाव पड़ता है। माना जाता है कि स्मार्टफोन में अनुपालन में सुधार करने की क्षमता है। तपेदिक से पीड़ित व्यक्तियों को साथियों और जीवित बचे लोगों के भावनात्मक समर्थन से भी लाभ हो सकता है। अधिवक्ता संगठन और रोगी सहायता समूह जैसे कि स्टॉप टीबी, टीबी अलर्ट, ट्रीटमेंट एक्शन ग्रुप (टीएजी) और अन्य टीबी से बचे लोगों को जोड़ने के लिए काम करते हैं। प्रतिकूल प्रभाव टीबी-रोधी दवाओं के प्रतिकूल प्रभावों के बारे में जानकारी के लिए, कृपया प्रत्येक दवा के लिए अलग-अलग लेख देखें। प्रमुख प्रतिकूल प्रभावों की सापेक्ष घटनाओं का सावधानीपूर्वक वर्णन किया गया हैः आई. एन. एच. 0.49 प्रति सौ रोगी महीने आर. एम. पी. 0.43 ई. एम. बी. 0.07 पी. जेड. ए. 1.48 सभी दवाएं 2.47 यह 8.6% जोखिम के लिए काम करता है कि किसी भी एक रोगी को मानक लघु-पाठ्यक्रम चिकित्सा (2एच. आर. ई. जेड./4एच. आर.) के दौरान अपनी दवा चिकित्सा को बदलने की आवश्यकता होगी। इस अध्ययन में प्रमुख प्रतिकूल दुष्प्रभावों के सबसे अधिक जोखिम वाले लोगों की पहचान की गईः आयु> 60, महिलाएँ, एच. आई. वी. पॉजिटिव रोगी और एशियाई। यह पहचानना बेहद मुश्किल हो सकता है कि कौन सी दवा किस दुष्प्रभाव के लिए जिम्मेदार है, लेकिन प्रत्येक की सापेक्ष आवृत्ति ज्ञात है। अपमानजनक दवाएं आवृत्ति के घटते क्रम में दी जाती हैंः थ्रोम्बोसाइटोपेनियाः रिफाम्पिसिन (आर. एम. पी.) न्यूरोपैथीः आइसोनियाज़िड (आई. एन. एच.) वर्टिगोः स्ट्रेप्टोमाइसिन (एस. टी. एम.) हेपेटाइटिसः पायराज़िनामाइड (पी. जेड. ए.), आर. एम. पी., आई. एन. एच. रैशः पी. जेड. ए., आर. एम. पी., एथाम्बुटोल (ई. एम. बी.) थ्रोम्बोसाइटोपेनिया केवल आर. एम. पी. के कारण होता है और इसकी कोई परीक्षण खुराक की आवश्यकता नहीं होती है। आर. एम. पी. को छोड़ने वाले नियमों पर नीचे चर्चा की गई है। अधिक जानकारी के लिए कृपया रिफाम्पिसिन पर प्रविष्टि देखें। न्यूरोपैथी का सबसे आम कारण आई. एन. एच. है। आई. एन. एच. की परिधीय न्यूरोपैथी हमेशा एक शुद्ध संवेदी न्यूरोपैथी होती है और परिधीय न्यूरोपैथी के लिए एक मोटर घटक खोजने से हमेशा एक वैकल्पिक कारण की खोज करनी चाहिए। एक बार परिधीय न्यूरोपैथी होने के बाद, आई. एन. एच. को बंद किया जाना चाहिए और पाइरिडॉक्सिन को 50 मिलीग्राम की खुराक पर दिन में तीन बार दिया जाना चाहिए। एक बार न्यूरोपैथी होने के बाद केवल आहार में उच्च खुराक पायरिडॉक्सिन जोड़ने से न्यूरोपैथी को आगे बढ़ने से नहीं रोका जा सकेगा। अन्य कारणों से परिधीय न्यूरोपैथी के जोखिम वाले रोगी (मधुमेह मेलिटस, शराब, गुर्दे की विफलता, कुपोषण, गर्भावस्था, आदि) उपचार की शुरुआत में सभी को प्रतिदिन 10 मिलीग्राम पाइरिडॉक्सिन दिया जाना चाहिए। आई. एन. एच. के अन्य तंत्रिका संबंधी दुष्प्रभावों के विवरण के लिए कृपया आइसोनियाज़िड पर प्रविष्टि देखें। चकत्ते अक्सर पी. जेड. ए. के कारण होते हैं, लेकिन टीबी की किसी भी दवा के साथ हो सकते हैं। हेपेटाइटिस के लिए नीचे दिए गए उसी आहार का उपयोग करके परीक्षण खुराक यह निर्धारित करने के लिए आवश्यक हो सकती है कि कौन सी दवा जिम्मेदार है। खुजली आर. एम. पी. आमतौर पर उपचार के पहले दो हफ्तों में बिना चकत्ते के खुजली का कारण बनती हैः उपचार बंद नहीं किया जाना चाहिए और रोगी को सलाह दी जानी चाहिए कि खुजली आमतौर पर अपने आप ठीक हो जाती है। क्लोरफेनिरामाइन जैसे शामक एंटीहिस्टामाइन के छोटे पाठ्यक्रम खुजली को कम करने में उपयोगी हो सकते हैं। उपचार के दौरान बुखार कई कारणों से हो सकता है। यह तपेदिक के प्राकृतिक प्रभाव के रूप में हो सकता है (इस मामले में यह उपचार शुरू करने के तीन सप्ताह के भीतर ठीक हो जाना चाहिए)। बुखार दवा प्रतिरोध का परिणाम हो सकता है (लेकिन उस स्थिति में जीव को दो या दो से अधिक दवाओं के लिए प्रतिरोधी होना चाहिए)। बुखार एक अतिरिक्त संक्रमण या अतिरिक्त निदान के कारण हो सकता है (टीबी के रोगियों को उपचार के दौरान इन्फ्लूएंजा और अन्य बीमारियों से छूट नहीं है)। कुछ रोगियों में, बुखार दवा एलर्जी के कारण होता है। चिकित्सक को इस संभावना पर भी विचार करना चाहिए कि टीबी का निदान गलत है। यदि रोगी दो सप्ताह से अधिक समय से उपचार पर है और यदि बुखार शुरू में ठीक हो गया था और फिर वापस आ गया था, तो 72 घंटों के लिए सभी टीबी दवाओं को बंद करना उचित है। यदि टीबी की सभी दवाएं बंद करने के बावजूद बुखार बना रहता है, तो बुखार दवाओं के कारण नहीं है। यदि बुखार उपचार से गायब हो जाता है, तो कारण निर्धारित करने के लिए दवाओं का व्यक्तिगत रूप से परीक्षण करने की आवश्यकता होती है। उसी योजना का उपयोग किया जा सकता है जिसका उपयोग दवा-प्रेरित हेपेटाइटिस (नीचे वर्णित) के लिए परीक्षण खुराक के लिए किया जाता है। आर. एम. पी. सबसे अधिक बार नशीली दवाओं के बुखार का कारण बनने वाली दवा हैः विवरण रिफाम्पिसिन पर प्रविष्टि में दिए गए हैं। टी. बी. उपचार से दवा-प्रेरित हेपेटाइटिस दवा-प्रेरित हेपेटाइटिस की मृत्यु दर लगभग 5 प्रतिशत है। तीन दवाएँ हेपेटाइटिस को प्रेरित कर सकती हैंः पी. जेड. ए., आई. एन. एच. और आर. एम. पी. (आवृत्ति के घटते क्रम में)। विशुद्ध रूप से संकेतों और लक्षणों के आधार पर इन तीन कारणों के बीच अंतर करना संभव नहीं है। यह निर्धारित करने के लिए कि कौन सी दवा जिम्मेदार है, परीक्षण खुराक दी जानी चाहिए (इस पर नीचे विस्तार से चर्चा की गई है)। उपचार की शुरुआत में लीवर फंक्शन टेस्ट (एल. एफ. टी.) की जाँच की जानी चाहिए, लेकिन, यदि सामान्य है, तो फिर से जाँच करने की आवश्यकता नहीं है; रोगी को केवल हेपेटाइटिस के लक्षणों के बारे में चेतावनी देने की आवश्यकता है। कुछ चिकित्सक उपचार के दौरान एल. एफ. टी. की नियमित निगरानी पर जोर देते हैं, और इस उदाहरण में, उपचार शुरू करने के केवल दो सप्ताह बाद और फिर हर दो महीने बाद परीक्षण किए जाने की आवश्यकता होती है, जब तक कि कोई समस्या न पाई जाए। आर. एम. पी. उपचार के साथ बिलीरुबिन में वृद्धि की उम्मीद की जानी चाहिए (आर. एम. पी. बिलीरुबिन उत्सर्जन को अवरुद्ध करता है) और आमतौर पर 10 दिनों के बाद ठीक हो जाता है (क्षतिपूर्ति के लिए यकृत एंजाइम उत्पादन बढ़ जाता है)। बिलीरुबिन में पृथक ऊंचाई को सुरक्षित रूप से नजरअंदाज किया जा सकता है। उपचार के पहले तीन हफ्तों में लीवर ट्रांसामिनेस (ए. एल. टी. और ए. एस. टी.) में वृद्धि आम है। यदि रोगी स्पर्शोन्मुख है और ऊंचाई अत्यधिक नहीं है तो कोई कार्रवाई करने की आवश्यकता नहीं है; कुछ विशेषज्ञ सामान्य की ऊपरी सीमा का चार गुना कटौती का सुझाव देते हैं, लेकिन किसी अन्य संख्या के अलावा इस विशेष संख्या का समर्थन करने के लिए कोई सबूत नहीं है। कुछ विशेषज्ञों का मानना है कि उपचार केवल तभी बंद किया जाना चाहिए जब पीलिया चिकित्सकीय रूप से स्पष्ट हो जाए। यदि टी. बी. के उपचार के दौरान चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण हेपेटाइटिस होता है, तो सभी दवाओं को तब तक बंद कर दिया जाना चाहिए जब तक कि लीवर ट्रांसामिनेसिस सामान्य नहीं हो जाते। यदि रोगी इतना बीमार है कि टीबी का उपचार बंद नहीं किया जा सकता है, तो एसटीएम और ई. एम. बी. तब तक दिए जाने चाहिए जब तक कि लीवर ट्रांसामिनेस सामान्य नहीं हो जाता (ये दोनों दवाएं हेपेटाइटिस से जुड़ी नहीं हैं)। पूर्ण हेपेटाइटिस टी. बी. उपचार के दौरान हो सकता है, लेकिन सौभाग्य से दुर्लभ है; आपातकालीन यकृत प्रत्यारोपण आवश्यक हो सकता है और मृत्यु भी हो सकती है। दवा-प्रेरित हेपेटाइटिस दवाओं के लिए परीक्षण खुराक को व्यक्तिगत रूप से फिर से पेश किया जाना चाहिए। यह एक बाह्य रोगी सेटिंग में नहीं किया जा सकता है, और इसे करीबी निगरानी में किया जाना चाहिए। प्रत्येक परीक्षण खुराक दिए जाने के बाद कम से कम चार घंटे के लिए 15 मिनट के अंतराल पर रोगी की नाड़ी और रक्तचाप लेने के लिए एक नर्स मौजूद होनी चाहिए (अधिकांश समस्याएं परीक्षण खुराक के छह घंटे के भीतर होंगी, यदि वे बिल्कुल भी होने वाली हैं)। रोगी अचानक बहुत अस्वस्थ हो सकते हैं और गहन देखभाल सुविधाओं तक पहुंच उपलब्ध होनी चाहिए। दवाएँ इस क्रम में दी जानी चाहिएः दिन 1: आई. एन. एच. 1/3 या 1/4 खुराक पर दिन 2: आई. एन. एच. 1/2 खुराक पर दिन 3: आई. एन. एच. पूर्ण खुराक पर दिन 4: आर. एम. पी. 1/3 या 1/4 खुराक पर दिन 5: आर. एम. पी. 1/2 खुराक पर दिन 6: आर. एम. पी. पूर्ण खुराक पर दिन 7: ई. एम. बी. 1/3 या 1/4 खुराक पर दिन 8: ई. एम. बी. 1/2 खुराक पर दिन 9: ई. एम. बी. पूर्ण खुराक पर प्रति दिन एक से अधिक परीक्षण खुराक नहीं दी जानी चाहिए, और परीक्षण खुराक करते समय अन्य सभी दवाओं को बंद कर दिया जाना चाहिए। इसलिए चौथे दिन, उदाहरण के लिए, रोगी को केवल आर. एम. पी. प्राप्त होता है और कोई अन्य दवा नहीं दी जाती है। यदि रोगी परीक्षण खुराक के नौ दिन पूरे करता है, तो यह मान लेना उचित है कि पी. जेड. ए. हेपेटाइटिस का कारण बना है और पी. जेड. ए. परीक्षण खुराक की आवश्यकता नहीं है। परीक्षण दवाओं के लिए ऑर्डर का उपयोग करने का कारण यह है कि टीबी के इलाज के लिए दो सबसे महत्वपूर्ण दवाएं आई. एन. एच. और आर. एम. पी. हैं, इसलिए इनका पहले परीक्षण किया जाता हैः पी. जेड. ए. हेपेटाइटिस का कारण बनने वाली सबसे संभावित दवा है और यह वह दवा भी है जिसे सबसे आसानी से छोड़ा जा सकता है। ई. एम. बी. तब उपयोगी होता है जब टी. बी. जीव की संवेदनशीलता का स्वरूप ज्ञात नहीं होता है और यदि जीव आई. एन. एच. के प्रति संवेदनशील होने के लिए जाना जाता है तो इसे छोड़ा जा सकता है। प्रत्येक मानक दवा को छोड़ने वाले नियम नीचे सूचीबद्ध हैं। जिस क्रम में दवाओं का परीक्षण किया जाता है, वह निम्नलिखित विचारों के अनुसार भिन्न हो सकता हैः सबसे उपयोगी दवाओं (आई. एन. एच. और आर. एम. पी.) का पहले परीक्षण किया जाना चाहिए, क्योंकि उपचार पद्धति से इन दवाओं की अनुपस्थिति इसकी प्रभावकारिता को गंभीर रूप से बाधित करती है। जिन दवाओं से प्रतिक्रिया होने की सबसे अधिक संभावना है, उनका यथासंभव देर से परीक्षण किया जाना चाहिए (और संभवतः उनका परीक्षण करने की आवश्यकता नहीं है)। यह रोगियों को एक ऐसी दवा के साथ फिर से चुनौती देने से बचाता है जिसके लिए उनकी पहले से ही (संभवतः) खतरनाक प्रतिकूल प्रतिक्रिया हो चुकी है। इसी तरह की योजना का उपयोग अन्य प्रतिकूल प्रभावों (जैसे बुखार और दाने) के लिए समान सिद्धांतों का उपयोग करके किया जा सकता है। एचआरजेडई एंटीबायोटिक उपचार के कारण होने वाला डिस्बिओसिस तपेदिक उपचार के परिणामस्वरूप चूहों और मनुष्यों में उपचार के दौरान और बाद में आंत के माइक्रोबायोम की संरचना में परिवर्तन होता है। वर्तमान में यह अज्ञात है कि इस डिस्बिओसिस के दीर्घकालिक प्रभाव प्रणालीगत प्रतिरक्षा पर क्या हैं। मानक आहार से विचलन फुफ्फुसीय टीबी का इलाज करते समय मानक आहार से कुछ विचलन का समर्थन करने वाले प्रमाण हैं। थूक संवर्धन-सकारात्मक रोगी जो उपचार की शुरुआत में स्मीयर-नकारात्मक होते हैं, केवल चार महीने के उपचार के साथ अच्छा प्रदर्शन करते हैं (यह एचआईवी-सकारात्मक रोगियों के लिए मान्य नहीं किया गया है); थूक संवर्धन-नकारात्मक रोगी केवल तीन महीने के उपचार पर अच्छा प्रदर्शन करते हैं (संभवतः क्योंकि इनमें से कुछ रोगियों को कभी भी टीबी नहीं हुआ था)। केवल तीन या चार महीने तक रोगियों का इलाज करना बुद्धिमानी नहीं है, लेकिन सभी टीबी चिकित्सकों के पास ऐसे रोगी होंगे जो अपना इलाज जल्दी बंद कर देते हैं (किसी भी कारण से), और यह जानना आश्वस्त करने वाला हो सकता है कि कभी-कभी पीछे हटना अनावश्यक है। बुजुर्ग रोगी जो पहले से ही बड़ी संख्या में गोलियाँ ले रहे हैं, उन्हें 9एचआर की पेशकश की जा सकती है, पीजेडए को छोड़कर जो आहार का सबसे बड़ा हिस्सा है। शुरू से ही हमेशा चार दवाओं से इलाज करना आवश्यक नहीं हो सकता है। एक उदाहरण तपेदिक के पूरी तरह से संवेदनशील उपभेद के लिए जाने जाने वाले रोगी का निकट संपर्क हो सकता हैः इस मामले में, 2HRZ/4HR (ई. एम. बी. और एस. टी. एम. को छोड़कर) का उपयोग इस उम्मीद में करना स्वीकार्य है कि उनका उपभेद भी आई. एन. एच. के प्रति अतिसंवेदनशील होगा। वास्तव में, यह पहले कई देशों में 1990 के दशक की शुरुआत तक अनुशंसित मानक आहार था, जब आइसोनियाज़िड-प्रतिरोध दर में वृद्धि हुई। मस्तिष्क या रीढ़ की हड्डी से जुड़ा टीबी (मेनिन्जाइटिस, एन्सेफलाइटिस, आदि) वर्तमान में 2एचआरईजेड/10एचआर (कुल 12 महीने का उपचार) के साथ इलाज किया जाता है, लेकिन यह कहने के लिए कोई सबूत नहीं है कि यह 2एचआरईजेड/4एचआर से बेहतर है। जिन लोगों का 6 महीने या उससे अधिक समय तक इलाज किया जाता है, उनमें पुनरावृत्ति दर में कोई अंतर नहीं है। हालाँकि, इस प्रश्न का उत्तर देने के लिए और अधिक अच्छी तरह से तैयार किए गए अध्ययनों की आवश्यकता है। आइसोनियाज़िड प्रतिरोध को छोड़ने वाले नियम यू. के. (2010) में आइसोलेट्स का 6.9% हैं। दुनिया भर में, यह सबसे आम प्रकार का प्रतिरोध है, इसलिए उपचार की शुरुआत में एच. आर. ई. जेड. का उपयोग करने की वर्तमान सिफारिश तब तक की जाती है जब तक कि संवेदनशीलता का पता न चल जाए। वर्तमान रिपोर्ट किए गए प्रकोपों (जैसे लंदन में आई. एन. एच. प्रतिरोधी टी. बी. का वर्तमान प्रकोप) के बारे में जानना उपयोगी है। यदि रोगियों को एच. आर. ई. जेड. के 2 महीने पूरे करने के बाद टीबी के आइसोनियाज़िड-प्रतिरोधी तनाव से संक्रमित पाया जाता है, तो उन्हें आगे 10 महीने के लिए आर. ई. में बदल दिया जाना चाहिए, और वही बात यदि रोगी आइसोनियाज़िड के प्रति असहिष्णु है (हालांकि 2 आर. ई. जेड./7 आर. ई. स्वीकार्य हो सकता है यदि रोगी की अच्छी तरह से निगरानी की जाती है)। अमेरिकी सिफारिश 6RZE है जिसमें मोक्सिफ्लोक्सासिन जैसे क्विनोलोन को जोड़ने का विकल्प है। इन सभी नियमों के लिए साक्ष्य का स्तर खराब है, और एक के ऊपर दूसरे की सिफारिश करने के लिए बहुत कम है। रिफाम्पिसिन को छोड़ने वाले नियम ब्रिटेन में रिफाम्पिसिन (आर. एम. पी.) प्रतिरोध का प्रसार 1.4% है। टी. बी. उपभेदों के लिए आई. एन. एच. के प्रतिरोधी हुए बिना आर. एम. पी. के प्रतिरोधी होना दुर्लभ है, जिसका अर्थ है कि रिफाम्पिसिन-प्रतिरोध का अर्थ आमतौर पर आई. एन. एच. के प्रतिरोध के साथ-साथ (यानी, एम. डी. आर.-टी. बी.) भी होता है। हालांकि, आरएमपी असहिष्णुता असामान्य नहीं है (हेपेटाइटिस या थ्रोम्बोसाइटोपेनिया रिफाम्पिसिन को रोकने का सबसे आम कारण है)। पहली-पंक्ति की दवाओं में से, रिफाम्पिसिन भी सबसे महंगी है, और सबसे गरीब देशों में, रिफाम्पिसिन को छोड़ने वाले आहार का अक्सर उपयोग किया जाता है। रिफाम्पिसिन तपेदिक के उपचार के लिए उपलब्ध सबसे शक्तिशाली नसबंदी दवा है और रिफाम्पिसिन को छोड़ने वाले सभी उपचार मानक आहार की तुलना में काफी लंबे होते हैं। यूके की सिफारिश 18एचई या 12एचईजेड है। अमेरिकी सिफारिश 9 से 12एचईजेड है, जिसमें क्विनोलोन (उदाहरण के लिए, एमएक्सएफ) जोड़ने का विकल्प है। पायराज़िनामाइड पी. जेड. ए. को छोड़ना एच. आर. ई. जेड. आहार में चकत्ते, हेपेटाइटिस और दर्दनाक गठिया का एक सामान्य कारण है, और उन रोगियों में सुरक्षित रूप से रोका जा सकता है जो इसके प्रति असहिष्णु हैं। एम. ट्यूबरकुलोसिस में पृथक पी. जेड. ए. प्रतिरोध असामान्य है, लेकिन एम. बोविस पी. जेड. ए. के लिए जन्मजात प्रतिरोधी है। पी. जेड. ए. पूरी तरह से संवेदनशील टी. बी. के उपचार के लिए महत्वपूर्ण नहीं है, और इसका मुख्य मूल्य कुल उपचार अवधि को नौ महीने से घटाकर छह महीने करना है। एक वैकल्पिक आहार 2एच. आर. ई./7एच. आर. है, जिसके लिए उत्कृष्ट नैदानिक परीक्षण प्रमाण हैं। तपेदिक के लिए 1994 के यू. एस. सी. डी. सी. दिशानिर्देशों में गलती से स्लटकिन को सबूत के रूप में उद्धृत किया गया है कि केवल आइसोनियाज़िड और रिफाम्पिसिन का उपयोग करने वाला नौ महीने का आहार स्वीकार्य है, लेकिन उस अध्ययन में लगभग सभी रोगियों को पहले दो से तीन महीनों के लिए एथाम्बुटोल प्राप्त हुआ (हालांकि यह उस लेख के सार से स्पष्ट नहीं है)। इस गलती को 2003 के दिशानिर्देशों में ठीक किया गया था। यह आहार (2एच. आर. ई./7एच. आर.) एम. बोविस के इलाज के लिए उपयोग की जाने वाली पहली पंक्ति का आहार है, क्योंकि एम. बोविस पाइराज़िनामाइड के लिए आंतरिक रूप से प्रतिरोधी है। एथाम्बुटोल ई. एम. बी. असहिष्णुता या प्रतिरोध को छोड़ने वाले नियम दुर्लभ हैं। यदि कोई रोगी वास्तव में असहिष्णु है या टीबी से संक्रमित है जो ई. एम. बी. के लिए प्रतिरोधी है, तो 2एच. आर. जेड./4एच. आर. एक स्वीकार्य आहार है। प्रारंभिक दो महीनों में ई. एम. बी. को शामिल करने के लिए मुख्य प्रेरक आई. एन. एच. प्रतिरोध की बढ़ती दरों के कारण है। तपेदिक और अन्य स्थितियाँ यकृत रोग शराबी यकृत रोग वाले लोगों को तपेदिक का खतरा बढ़ जाता है। ट्यूबरकुलस पेरिटोनाइटिस की घटना विशेष रूप से यकृत के सिरोसिस वाले रोगियों में अधिक होती है। मोटे तौर पर उपचार की दो श्रेणियां हैंः ए) अनिवार्य रूप से सामान्य आधारभूत यकृत कार्य परीक्षण (चाइल्ड ए सिरोसिस) वाले सिरोटिक रोगी। ऐसे रोगियों का इलाज 2 महीने के लिए मानक 4 दवा व्यवस्था के साथ किया जा सकता है और उसके बाद शेष 4 महीनों के लिए 2 दवाएं (कुल 6 महीने का उपचार) दी जा सकती हैं। बी) सिरोटिक रोगियों ने आधारभूत यकृत कार्य परीक्षणों (चाइल्ड बी एंड सी) को बदल दिया। 2010 के डब्ल्यूएचओ दिशानिर्देशों के अनुसारः रोग की गंभीरता और अपघटन की डिग्री के आधार पर, हेपेटोटॉक्सिक दवाओं की संख्या में बदलाव करके निम्नलिखित आहार का उपयोग किया जा सकता है। एक या दो हेपेटोटॉक्सिक दवाओं का उपयोग मध्यम रूप से गंभीर बीमारी (जैसे, चाइल्ड बी सिरोसिस) में किया जा सकता है, जबकि अपघटित चाइल्ड सी सिरोसिस में हेपेटोटॉक्सिक दवाओं से पूरी तरह से बचा जाता है। दो हेपाटोटॉक्सिक दवाएं-9 महीने की आइसोनियाज़िड, रिफाम्पिन और एथाम्बुटोल (जब तक कि आइसोनियाज़िड की संवेदनशीलता का दस्तावेजीकरण नहीं किया जाता है)-2 महीने की आइसोनियाज़िड, रिफाम्पिन, एथाम्बुटोल और स्ट्रेप्टोमाइसिन के बाद 6 महीने की आइसोनियाज़िड और रिफाम्पिन-एक हेपाटोटॉक्सिक दवा-2 महीने की आइसोनियाज़िड, एथाम्बुटोल और स्ट्रेप्टोमाइसिन के बाद 10 महीने की आइसोनियाज़िड और एथाम्बुटोल-कोई हेपाटोटॉक्सिक दवा नहीं-18-24 महीनों की स्ट्रेप्टोमाइसिन, एथाम्बुटोल और क्विनोलोन्स। यकृत रोग वाले रोगियों को टी. बी. उपचार के दौरान नियमित रूप से अपने यकृत कार्य परीक्षणों की निगरानी करनी चाहिए। गर्भावस्था अपने आप में टी. बी. के लिए एक जोखिम कारक नहीं है। रिफाम्पिसिन हार्मोनल गर्भनिरोधक को कम प्रभावी बनाता है, इसलिए तपेदिक उपचार के दौरान जन्म नियंत्रण के लिए अतिरिक्त सावधानी बरतने की आवश्यकता होती है। गर्भावस्था में अनुपचारित टीबी गर्भपात और प्रमुख भ्रूण असामान्यता और गर्भवती महिलाओं के उपचार के बढ़ते जोखिम से जुड़ा हुआ है। यू. एस. दिशानिर्देश गर्भावस्था में टीबी का इलाज करते समय पी. जेड. ए. को छोड़ने की सलाह देते हैं; यू. के. और डब्ल्यू. एच. ओ. दिशानिर्देश ऐसी कोई सिफारिश नहीं करते हैं, और पी. जेड. ए. का उपयोग आमतौर पर गर्भावस्था में किया जाता है। टीबी से पीड़ित गर्भवती महिलाओं के उपचार का व्यापक अनुभव है और गर्भावस्था में पी. जेड. ए. का कोई विषाक्त प्रभाव कभी नहीं पाया गया है। आर. एम. पी. की उच्च खुराक (मनुष्यों में उपयोग की तुलना में बहुत अधिक) जानवरों में तंत्रिका नलिका दोष का कारण बनती है, लेकिन मनुष्यों में ऐसा कोई प्रभाव कभी नहीं पाया गया है। गर्भावस्था में और प्यूर्पेरियम के दौरान हेपेटाइटिस का खतरा बढ़ सकता है। टी. बी. उपचार पूरा होने तक गर्भवती होने से बचने के लिए बच्चे पैदा करने की उम्र की सभी महिलाओं को सलाह देना विवेकपूर्ण है। गर्भावस्था में सावधानी के साथ अमीनोग्लाइकोसाइड्स (एसटीएम, कैप्रियोमाइसिन, एमिकासिन) का उपयोग किया जाना चाहिए, क्योंकि वे अजन्मे बच्चे में बहरेपन का कारण बन सकते हैं। उपस्थित चिकित्सक को बच्चे को संभावित नुकसान के खिलाफ मां का इलाज करने के लाभों का आकलन करना चाहिए, और उन बच्चों में अच्छे परिणाम सामने आए हैं जिनकी माताओं का इलाज एमिनोग्लाइकोसाइड्स से किया गया था। पेरू में अनुभव से पता चलता है कि एम. डी. आर.-टी. बी. का उपचार गर्भावस्था को समाप्त करने की सिफारिश करने का कारण नहीं है, और अच्छे परिणाम संभव हैं। गुर्दे की बीमारी गुर्दे की विफलता वाले लोगों में टीबी होने का खतरा 10 से 30 गुना बढ़ जाता है। गुर्दे की बीमारी वाले लोग जिन्हें इम्यूनोसप्रेसिव दवाएं दी जा रही हैं या प्रत्यारोपण के लिए विचार किया जा रहा है, यदि उपयुक्त हो तो अव्यक्त तपेदिक के इलाज के लिए विचार किया जाना चाहिए। गुर्दे को नुकसान के बढ़ते जोखिम के कारण गुर्दे की हल्की से गंभीर समस्याओं वाले रोगियों में अमीनोग्लाइकोसाइड्स (एसटीएम, कैप्रियोमाइसिन और एमिकासिन) से बचा जाना चाहिए। यदि एमिनोग्लाइकोसाइड्स के उपयोग से बचा नहीं जा सकता है (उदाहरण के लिए, दवा प्रतिरोधी टीबी के इलाज में) तो सीरम के स्तर की बारीकी से निगरानी की जानी चाहिए और रोगी को किसी भी दुष्प्रभाव (विशेष रूप से बहरापन) की रिपोर्ट करने की चेतावनी दी जानी चाहिए। यदि किसी व्यक्ति को अंतिम चरण की गुर्दे की बीमारी है और कोई उपयोगी शेष गुर्दे का कार्य नहीं है, तो एमिनोग्लाइकोसाइड्स का उपयोग किया जा सकता है, लेकिन केवल तभी जब दवा के स्तर को आसानी से मापा जा सकता है (अक्सर केवल एमिकासिन के स्तर को मापा जा सकता है)। गुर्दे की हल्की हानि में, टीबी के उपचार में नियमित रूप से उपयोग की जाने वाली किसी भी अन्य दवा की खुराक में कोई बदलाव करने की आवश्यकता नहीं है। गंभीर पुरानी गुर्दे की बीमारी (जी. एफ. आर. <30) में, ई. एम. बी. खुराक को आधा कर दिया जाना चाहिए (या पूरी तरह से बचा जाना चाहिए)। पी. जेड. ए. खुराक 20 मिलीग्राम/किग्रा/दिन (यू. के. अनुशंसा) या तीन-चौथाई सामान्य खुराक (यू. एस. अनुशंसा) है, लेकिन इसका समर्थन करने के लिए बहुत अधिक प्रकाशित साक्ष्य उपलब्ध नहीं है। डायलिसिस पर रोगियों में 2एचआरजेड/4एचआर का उपयोग करते समय, प्रारंभिक उच्च-तीव्रता चरण के दौरान दवाओं को प्रतिदिन दिया जाना चाहिए। निरंतरता चरण में, दवाएं प्रत्येक हीमोडायलिसिस सत्र के अंत में दी जानी चाहिए और गैर-डायलिसिस दिनों में कोई खुराक नहीं ली जानी चाहिए। एच. आई. वी. के रोगियों में, यदि संभव हो तो एच. आई. वी. के उपचार में तब तक देरी की जानी चाहिए जब तक कि टी. बी. का उपचार पूरा नहीं हो जाता। वर्तमान यू. के. मार्गदर्शन (ब्रिटिश एच. आई. वी. एसोसिएशन द्वारा प्रदान किया गया) सी. डी. 4 काउंट 200 से अधिक है-टीबी उपचार के छह महीने पूरे होने तक उपचार में देरी। सीडी4 काउंट 100 से 200-उपचार के प्रारंभिक दो महीने के गहन चरण के पूर्ण सीडी4 काउंट 100 से कम होने तक उपचार में देरी-स्थिति स्पष्ट नहीं है और रोगियों को इस प्रश्न की जांच करने वाले नैदानिक परीक्षणों में नामांकित किया जाना चाहिए। इस बात के प्रमाण हैं कि यदि इन रोगियों को टी. बी. और एच. आई. वी. दोनों के विशेषज्ञ द्वारा प्रबंधित किया जाता है तो किसी भी बीमारी के लिए परिणाम से समझौता नहीं किया जाता है। यदि एच. आई. वी. उपचार शुरू करना है जबकि कोई रोगी अभी भी टी. बी. उपचार पर है, तो एक विशेषज्ञ एच. आई. वी. फार्मासिस्ट की सलाह लेनी चाहिए। सामान्य तौर पर, एन. आर. टी. आई. के साथ कोई महत्वपूर्ण बातचीत नहीं होती है। नेविरापिन का उपयोग रिफाम्पिसिन के साथ नहीं किया जाना चाहिए। एफाविरेन्ज का उपयोग किया जा सकता है, लेकिन उपयोग की जाने वाली खुराक रोगी के वजन पर निर्भर करती है (यदि वजन 50 किलोग्राम से कम है तो 600 मिलीग्राम दैनिक; यदि वजन 50 किलोग्राम से अधिक है तो 800 मिलीग्राम दैनिक)। उपचार शुरू करने के बाद एफाविरेन्ज़ के स्तर की जल्दी जाँच की जानी चाहिए (दुर्भाग्य से, यह अमेरिका में नियमित रूप से दी जाने वाली सेवा नहीं है, लेकिन यूके में आसानी से उपलब्ध है)। यदि संभव हो तो प्रोटीज अवरोधकों से बचा जाना चाहिएः रिफामाइसिन और प्रोटीज अवरोधकों पर रोगियों में उपचार की विफलता या पुनरावृत्ति का खतरा बढ़ जाता है। विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यू. एच. ओ.) एच. आई. वी. के रोगियों में थियोएसेटाज़ोन का उपयोग करने के खिलाफ चेतावनी देता है, क्योंकि संभावित रूप से घातक एक्सफोलिएटिव डर्मेटाइटिस का 23 प्रतिशत जोखिम होता है। कैप्रिसा 303 (एसएपीआईटी) अध्ययन के अनुसार, टीबी के उपचार के दौरान एंटी-रेट्रोवायरल दवाओं पर शुरू किए गए रोगियों में मृत्यु दर टीबी के उपचार के पूरा होने के बाद शुरू किए गए रोगियों की तुलना में 56 प्रतिशत कम थी (खतरे का अनुपात 0.44 (95 प्रतिशत सीआईः 0.25 से 0.79); पी = 0.003)। मिर्गी आई. एन. एच. दौरे के बढ़ते जोखिम से जुड़ा हो सकता है। आई. एन. एच. लेने वाले सभी मिर्गी रोगियों को प्रतिदिन 10 मिलीग्राम पाइरिडॉक्सिन दिया जाना चाहिए। इस बात का कोई प्रमाण नहीं है कि आई. एन. एच. उन रोगियों में दौरे का कारण बनता है जो मिर्गी के रोगी नहीं हैं। टीबी के उपचार में मिर्गी-रोधी दवाओं के साथ कई दवाएं शामिल हैं और सीरम दवा के स्तर की बारीकी से निगरानी की जानी चाहिए। रिफाम्पिसिन और कार्बामाजेपाइन, रिफाम्पिसिन और फेनीटोइन, और रिफाम्पिसिन और सोडियम वालप्रोएट के बीच गंभीर अंतःक्रियाएँ होती हैं। हमेशा फार्मासिस्ट की सलाह लेनी चाहिए। कोविड-19 टीबी और कोविड-19 एक "शापित युगल गीत" हैं और इन पर तत्काल ध्यान देने की आवश्यकता है। टी. बी. को गंभीर कोविड बीमारी के लिए एक जोखिम कारक माना जाना चाहिए और टी. बी. के रोगियों को टीकाकरण सहित कोविड-19 निवारक प्रयासों के लिए प्राथमिकता दी जानी चाहिए। दवा-प्रतिरोध परिभाषा बहु-दवा प्रतिरोधी तपेदिक (एम. डी. आर.-टी. बी.) को टी. बी. के रूप में परिभाषित किया गया है जो कम से कम आई. एन. एच. और आर. एम. पी. के लिए प्रतिरोधी है। आइसोलेट्स जो एंटी-टीबी दवाओं के किसी भी अन्य संयोजन के लिए बहु-प्रतिरोधी हैं, लेकिन आई. एन. एच. और आर. एम. पी. के लिए नहीं हैं, उन्हें एम. डी. आर.-टी. बी. के रूप में वर्गीकृत नहीं किया जाता है। अक्टूबर 2006 तक, "व्यापक रूप से दवा-प्रतिरोधी तपेदिक" (एक्स. डी. आर.-टी. बी.) को एम. डी. आर.-टी. बी. के रूप में परिभाषित किया गया है जो क्विनोलोन और कैनामाइसिन, कैप्रियोमाइसिन या एमिकासिन में से किसी एक के लिए भी प्रतिरोधी है। एक्स. डी. आर.-टी. बी. की पुरानी परिभाषा एम. डी. आर.-टी. बी. है जो दूसरी पंक्ति की दवाओं के छह वर्गों में से तीन या अधिक के लिए प्रतिरोधी है। इस परिभाषा का अब उपयोग नहीं किया जाना चाहिए, लेकिन इसे यहां शामिल किया गया है क्योंकि कई पुराने प्रकाशन इसका उल्लेख करते हैं। एम. डी. आर.-टी. बी. और एक्स. डी. आर.-टी. बी. के लिए उपचार के सिद्धांत समान हैं। मुख्य अंतर यह है कि प्रभावी उपचार विकल्पों की संख्या में कमी के कारण एक्स. डी. आर.-टी. बी., एम. डी. आर.-टी. बी. की तुलना में बहुत अधिक मृत्यु दर से जुड़ा हुआ है। एक्स. डी. आर.-टी. बी. की महामारी विज्ञान का वर्तमान में अच्छी तरह से अध्ययन नहीं किया गया है, लेकिन यह माना जाता है कि एक्स. डी. आर.-टी. बी. स्वस्थ आबादी में आसानी से नहीं फैलता है, लेकिन उन आबादी में महामारी पैदा करने में सक्षम है जो पहले से ही एच. आई. वी. से पीड़ित हैं और इसलिए टी. बी. संक्रमण के लिए अधिक संवेदनशील हैं। दवा प्रतिरोधी टीबी की महामारी विज्ञान 35 देशों के 1997 के एक सर्वेक्षण में सर्वेक्षण किए गए लगभग एक तिहाई देशों में 2 प्रतिशत से अधिक की दर पाई गई। दवा प्रतिरोधी टीबी की उच्चतम दर पूर्व यूएसएसआर, बाल्टिक राज्यों, अर्जेंटीना, भारत और चीन में थी और यह खराब या असफल राष्ट्रीय तपेदिक नियंत्रण कार्यक्रमों से जुड़ी थी। इसी तरह, 1990 के दशक की शुरुआत में न्यूयॉर्क शहर में एम. डी. आर.-टी. बी. की उच्च दर की उपस्थिति रीगन प्रशासन द्वारा सार्वजनिक स्वास्थ्य कार्यक्रमों को समाप्त करने से जुड़ी थी। पॉल फार्मर बताते हैं कि एक इलाज जितना महंगा होगा, गरीब देशों के लिए उतना ही कठिन होगा। किसान इसे बुनियादी मानवाधिकारों के हनन के रूप में देखते हैं। अफ्रीका में उपचार की गुणवत्ता आंशिक रूप से कम है क्योंकि कई अफ्रीकी संस्कृतियों में प्रशासन की अनुसूची के लिए आवश्यक 'समय की अवधारणा' की कमी है। एम. डी. आर.-टी. बी. पूरी तरह से संवेदनशील टी. बी. के उपचार के दौरान विकसित हो सकता है और यह हमेशा रोगियों की खुराक न मिलने या उपचार का एक कोर्स पूरा करने में विफल रहने का परिणाम होता है। शुक्र है कि एम. डी. आर.-टी. बी. उपभेद कम उपयुक्त और कम संक्रामक प्रतीत होते हैं। यह कई वर्षों से ज्ञात है कि आई. एन. एच. प्रतिरोधी टी. बी. गिनी सूअरों में कम विषैला है, और महामारी विज्ञान संबंधी प्रमाण यह है कि टी. बी. के एम. डी. आर. उपभेद प्राकृतिक रूप से हावी नहीं होते हैं। लॉस एंजिल्स में एक अध्ययन में पाया गया कि एम. डी. आर.-टी. बी. के केवल 6 प्रतिशत मामले क्लस्टर किए गए थे। यह आत्मसंतुष्टि का कारण नहीं होना चाहिएः यह याद रखना चाहिए कि एम. डी. आर.-टी. बी. में फेफड़ों के कैंसर की तुलना में मृत्यु दर है। यह भी याद रखना चाहिए कि जिन लोगों की प्रतिरक्षा प्रणाली कमजोर हो गई है (एच. आई. वी. जैसी बीमारियों या दवाओं के कारण) वे टी. बी. की चपेट में आने के लिए अधिक संवेदनशील होते हैं। एम. डी. आर. और एक्स. डी. आर.-टी. बी. की बढ़ती दरों के साथ बच्चे एक अतिसंवेदनशील आबादी का प्रतिनिधित्व करते हैं। चूंकि बाल रोगियों में निदान मुश्किल है, इसलिए बड़ी संख्या में मामले ठीक से रिपोर्ट नहीं किए जाते हैं। संयुक्त राज्य अमेरिका सहित अधिकांश देशों में बाल चिकित्सा एक्स. डी. आर.-टी. बी. के मामले सामने आए हैं। 2006 में एक्स. डी. आर.-टी. बी. दक्षिण अफ्रीका का प्रकोप पहली बार क्वाज़ुलु-नताल के एक ग्रामीण अस्पताल में 53 रोगियों के समूह के रूप में दर्ज किया गया था, जिसमें एक को छोड़कर सभी की मृत्यु हो गई थी। थूक के नमूने के संग्रह से लेकर मृत्यु तक का औसत जीवित रहने का समय केवल 16 दिन था और अधिकांश रोगियों को पहले कभी भी तपेदिक का इलाज नहीं मिला था। यह वह महामारी है जिसके लिए पहली बार संक्षिप्त नाम एक्स. डी. आर.-टी. बी. का उपयोग किया गया था, हालांकि वर्तमान परिभाषा को पूरा करने वाले टी. बी. उपभेदों की पहचान पूर्वव्यापी रूप से की गई है, यह अब तक पाए गए जुड़े मामलों का सबसे बड़ा समूह था। सितंबर 2006 में प्रारंभिक रिपोर्ट के बाद से, अब दक्षिण अफ्रीका के अधिकांश प्रांतों में मामले सामने आए हैं। 16 मार्च 2007 तक, 215 मौतों के साथ 314 मामले दर्ज किए गए थे। यह स्पष्ट है कि टी. बी. के इस प्रकार का प्रसार एच. आई. वी. के उच्च प्रसार और खराब संक्रमण नियंत्रण के साथ निकटता से जुड़ा हुआ है; अन्य देशों में जहां एक्स. डी. आर.-टी. बी. उपभेद उत्पन्न हुए हैं, मामलों के कुप्रबंधन या एक व्यक्ति से दूसरे व्यक्ति में संचरित होने के बजाय दवा उपचार के साथ खराब रोगी अनुपालन से दवा-प्रतिरोध उत्पन्न हुआ है। टी. बी. का यह प्रकार दक्षिण अफ्रीका में वर्तमान में पहली या दूसरी पंक्ति के उपचार के लिए उपलब्ध किसी भी दवा का जवाब नहीं देता है। अब यह स्पष्ट है कि समस्या स्वास्थ्य विभाग के अधिकारियों के सुझाव की तुलना में बहुत लंबे समय से है, और कहीं अधिक व्यापक है। 23 नवंबर 2006 तक, एक्स. डी. आर.-टी. बी. के 303 मामले दर्ज किए गए थे, जिनमें से 263 क्वाज़ुलु-नताल में थे। अलगाव प्रक्रियाओं पर गंभीर विचार किया गया है जो कुछ रोगियों को उनके मानवाधिकारों से वंचित कर सकते हैं, लेकिन जो टीबी के इस प्रकार के आगे प्रसार को रोकने के लिए आवश्यक हो सकते हैं। एम. डी. आर.-टी. बी. का उपचार एम. डी. आर.-टी. बी. का उपचार और पूर्वानुमान संक्रमण की तुलना में कैंसर के लिए बहुत अधिक समान है। इसकी मृत्यु दर 80 प्रतिशत तक है, जो कई कारकों पर निर्भर करती है, जिसमें जीव कितनी दवाओं के प्रति प्रतिरोधी है (कम बेहतर), रोगी को कितनी दवाएं दी जाती हैं (पांच या अधिक दवाओं से इलाज किया जाने वाला रोगी बेहतर करता है), एक इंजेक्शन योग्य दवा दी जाती है या नहीं (यह कम से कम पहले तीन महीनों के लिए दी जानी चाहिए), जिम्मेदार चिकित्सक की विशेषज्ञता और अनुभव, रोगी उपचार के साथ कितना सहयोग कर रहा है (उपचार कठिन और लंबा है, और रोगी की ओर से दृढ़ता और दृढ़ संकल्प की आवश्यकता होती है), क्या रोगी एचआईवी पॉजिटिव है या नहीं (एचआईवी सह-संक्रमण एक बढ़ी हुई मृत्यु दर से जुड़ा हुआ है)। उपचार पाठ्यक्रम कम से कम 18 महीने के होते हैं और वर्षों तक चल सकते हैं; इसके लिए शल्य चिकित्सा की आवश्यकता हो सकती है, हालांकि इष्टतम उपचार के बावजूद मृत्यु दर अधिक रहती है। उस ने कहा, अच्छे परिणाम अभी भी संभव हैं। उपचार पाठ्यक्रम जो कम से कम 18 महीने लंबे होते हैं और जिनमें प्रत्यक्ष रूप से देखा गया घटक होता है, उपचार दर को 69 प्रतिशत तक बढ़ा सकते हैं। एम. डी. आर.-टी. बी. का उपचार एम. डी. आर.-टी. बी. के उपचार में अनुभवी चिकित्सक द्वारा किया जाना चाहिए। गैर-विशेषज्ञ केंद्रों में इलाज किए गए रोगियों में मृत्यु दर और रुग्णता विशेषज्ञ केंद्रों में इलाज किए गए रोगियों की तुलना में काफी अधिक है। स्पष्ट जोखिमों के अलावा (जैसे, एम. डी. आर.-टी. बी. वाले रोगी के लिए ज्ञात संपर्क), एम. डी. आर.-टी. बी. के लिए जोखिम कारकों में पुरुष लिंग, एच. आई. वी. संक्रमण, पिछले कारावास, असफल टी. बी. उपचार, मानक टी. बी. उपचार का जवाब देने में विफलता, और मानक टी. बी. उपचार के बाद पुनरावृत्ति शामिल हैं। एम. डी. आर.-टी. बी. वाले लोगों का एक बड़ा हिस्सा पॉल फार्मर द्वारा "आउटकम गैप" के रूप में वर्णित किए जाने के कारण उपचार प्राप्त करने में असमर्थ है। एम. डी. आर.-टी. बी. से पीड़ित अधिकांश लोग "संसाधन-गरीब स्थितियों" में रहते हैं और उन्हें उपचार से वंचित कर दिया जाता है क्योंकि अंतर्राष्ट्रीय संगठनों ने उन देशों को तकनीक उपलब्ध कराने से इनकार कर दिया है जो उपचार के लिए भुगतान नहीं कर सकते हैं, इसका कारण यह है कि दूसरी पंक्ति की दवाएं बहुत महंगी हैं इसलिए एम. डी. आर.-टी. बी. के लिए उपचार के तरीके गरीब देशों में टिकाऊ नहीं हैं। किसान का तर्क है कि यह सामाजिक अन्याय है और हम लोगों को केवल इसलिए मरने नहीं दे सकते क्योंकि वे ऐसी परिस्थितियों का सामना कर रहे हैं जहां वे "प्रभावी चिकित्सा" का खर्च वहन नहीं कर सकते हैं। एम. डी. आर.-टी. बी. का उपचार संवेदनशीलता परीक्षण के आधार पर किया जाना चाहिएः इस जानकारी के बिना ऐसे रोगियों का इलाज करना असंभव है। यदि संदिग्ध एम. डी. आर.-टी. बी. वाले रोगी का इलाज किया जा रहा है, तो प्रयोगशाला संवेदनशीलता परीक्षण के परिणाम तक रोगी को एस. एच. आर. ई. जेड. + एम. एक्स. एफ. + साइक्लोसेरिन देना शुरू कर देना चाहिए। आर. पी. ओ. बी. के लिए एक जीन जांच कुछ देशों में उपलब्ध है और यह एम. डी. आर.-टी. बी. के लिए एक उपयोगी मार्कर के रूप में कार्य करता है, क्योंकि पृथक आर. एम. पी. प्रतिरोध दुर्लभ है (सिवाय इसके कि जब रोगियों का अकेले रिफाम्पिसिन से इलाज होने का इतिहास हो)। यदि जीन जांच (आर. पी. ओ. बी.) के परिणाम सकारात्मक पाए जाते हैं, तो आर. एम. पी. को छोड़ना और एस. एच. ई. जेड. + एम. एक्स. एफ. + साइक्लोसेरिन का उपयोग करना उचित है। एम. डी. आर.-टी. बी. के संदेह के बावजूद रोगी को आई. एन. एच. पर बनाए रखने का कारण यह है कि आई. एन. एच. टी. बी. के इलाज में इतना शक्तिशाली है कि इसे तब तक छोड़ना मूर्खतापूर्ण है जब तक कि माइक्रोबायोलॉजिकल प्रमाण नहीं है कि यह अप्रभावी है। आइसोनियाज़िड-प्रतिरोध (के. ए. टी. जी. और एम. ए. बी. ए.-आई. एन. एच. ए.) के लिए भी जांच उपलब्ध हैं, लेकिन ये कम व्यापक रूप से उपलब्ध हैं। जब संवेदनशीलता का पता चलता है और पृथक को आई. एन. एच. और आर. एम. पी. दोनों के लिए प्रतिरोधी के रूप में पुष्टि की जाती है, तो पाँच दवाओं को निम्नलिखित क्रम में चुना जाना चाहिए (ज्ञात संवेदनशीलताओं के आधार पर): एक एमिनोग्लाइकोसाइड (जैसे, एमिकासिन, कैनामाइसिन) या पॉलीपेप्टाइड एंटीबायोटिक (जैसे, कैप्रियोमाइसिन) पी. जेड. ए. ई. एम. बी. एक फ्लोरोक्विनोलोनः मोक्सिफ्लोक्सासिन को प्राथमिकता दी जाती है (सिप्रोफ्लोक्सासिन का अब उपयोग नहीं किया जाना चाहिए; रिफाबुटिन साइक्लोसेरिन एक थियोएमाइडः प्रोथियोनामाइड या एथियोनामाइड पी. ए. एस. एक मैक्रोलाइडः जैसे, क्लैरिथ्रोमाइसिन लाइनज़। एक वर्ग के भीतर एक दवा के लिए प्रतिरोध का मतलब आम तौर पर उस वर्ग के भीतर सभी दवाओं के लिए प्रतिरोध है, लेकिन एक उल्लेखनीय अपवाद रिफाबुटिन हैः रिफाम्पिसिन-प्रतिरोध का मतलब हमेशा रिफाबुटिन-प्रतिरोध नहीं होता है और प्रयोगशाला को इसके लिए परीक्षण करने के लिए कहा जाना चाहिए। प्रत्येक दवा वर्ग के भीतर केवल एक दवा का उपयोग करना संभव है। यदि इलाज के लिए पाँच दवाएँ ढूंढना मुश्किल है तो चिकित्सक उच्च स्तर के आई. एन. एच.-प्रतिरोध की तलाश करने का अनुरोध कर सकता है। यदि स्ट्रेन में केवल निम्न स्तर का आई. एन. एच.-प्रतिरोध (0.20 मिलीग्राम/एल. आई. एन. एच. पर प्रतिरोध, लेकिन 1 मिलीग्राम/एल. आई. एन. एच. पर संवेदनशील) है, तो उच्च खुराक आई. एन. एच. का उपयोग आहार के हिस्से के रूप में किया जा सकता है। दवाओं की गिनती करते समय, पी. जेड. ए. और इंटरफेरॉन को शून्य के रूप में गिना जाता है; कहने का मतलब है, जब पी. जेड. ए. को चार दवा आहार में जोड़ा जाता है, तब भी आपको पाँच बनाने के लिए दूसरी दवा चुननी चाहिए। एक से अधिक इंजेक्शन योग्य (एसटीएम, कैप्रियोमाइसिन या एमिकासिन) का उपयोग करना संभव नहीं है, क्योंकि इन दवाओं का विषाक्त प्रभाव योगात्मक हैः यदि संभव हो, तो एमिनोग्लाइकोसाइड को कम से कम तीन महीने (और शायद उसके बाद सप्ताह में तीन बार) प्रतिदिन दिया जाना चाहिए। यदि अन्य फ्लोरोक्विनोलोन उपलब्ध हैं तो तपेदिक के उपचार में सिप्रोफ्लोक्सासिन का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए। एम. डी. आर.-टी. बी. में उपयोग के लिए कोई रुक-रुक कर उपचार मान्य नहीं है, लेकिन नैदानिक अनुभव यह है कि सप्ताह में पांच दिनों के लिए इंजेक्शन योग्य दवाएं देना (क्योंकि सप्ताहांत में दवा देने के लिए कोई उपलब्ध नहीं है) खराब परिणाम नहीं देता है। प्रत्यक्ष रूप से देखी गई चिकित्सा निश्चित रूप से एम. डी. आर.-टी. बी. में परिणामों में सुधार करने में मदद करती है और इसे एम. डी. आर.-टी. बी. के उपचार का एक अभिन्न अंग माना जाना चाहिए। उपचार के लिए प्रतिक्रिया बार-बार थूक संवर्धन (यदि संभव हो तो मासिक) द्वारा प्राप्त की जानी चाहिए। एम. डी. आर.-टी. बी. का उपचार कम से कम 18 महीने के लिए दिया जाना चाहिए और इसे तब तक नहीं रोका जा सकता जब तक कि रोगी कम से कम नौ महीने के लिए कल्चर-नेगेटिव न हो जाए। एम. डी. आर.-टी. बी. वाले रोगियों का दो साल या उससे अधिक समय तक इलाज होना असामान्य नहीं है। एम. डी. आर.-टी. बी. वाले रोगियों को यदि संभव हो तो नकारात्मक-दबाव वाले कमरों में अलग किया जाना चाहिए। एम. डी. आर.-टी. बी. वाले रोगियों को इम्यूनोसप्रेस्ड रोगियों (एच. आई. वी. संक्रमित रोगियों, या इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं पर रोगियों) के समान वार्ड में नहीं रखा जाना चाहिए। एम. डी. आर.-टी. बी. के प्रबंधन के लिए उपचार के अनुपालन की सावधानीपूर्वक निगरानी महत्वपूर्ण है (और कुछ चिकित्सक अस्पताल में भर्ती होने पर जोर देते हैं यदि केवल इसी कारण से)। कुछ चिकित्सक इस बात पर जोर देंगे कि इन रोगियों को तब तक अलग रखा जाए जब तक कि उनका थूक नकारात्मक न हो जाए, या यहां तक कि कल्चर नकारात्मक न हो जाए (जिसमें कई महीने या साल भी लग सकते हैं)। इन रोगियों को हफ्तों (या महीनों) तक अस्पताल में रखना एक व्यावहारिक या शारीरिक असंभव हो सकता है और अंतिम निर्णय उस रोगी का इलाज करने वाले चिकित्सक के नैदानिक निर्णय पर निर्भर करता है। उपस्थित चिकित्सक को अनुपालना की निगरानी करने और विषाक्त प्रभावों से बचने के लिए चिकित्सीय दवा निगरानी (विशेष रूप से एमिनोग्लाइकोसाइड्स) दोनों का पूरा उपयोग करना चाहिए। कुछ पूरक तपेदिक के उपचार में सहायक के रूप में उपयोगी हो सकते हैं, लेकिन एम. डी. आर.-टी. बी. के लिए दवाओं की गिनती के उद्देश्यों के लिए, उन्हें शून्य के रूप में गिना जाता है (यदि आपके पास पहले से ही आहार में चार दवाएं हैं, तो आर्जिनिन या विटामिन डी या दोनों को जोड़ना फायदेमंद हो सकता है, लेकिन आपको अभी भी पांच बनाने के लिए एक और दवा की आवश्यकता है)। आर्जिनिन, कुछ नैदानिक साक्ष्य (मूंगफली एक अच्छा स्रोत हैं) विटामिन डी (कुछ इन-विट्रो साक्ष्य; विटामिन डी और तपेदिक उपचार देखें) नीचे सूचीबद्ध दवाओं का उपयोग हताशा में किया गया है और यह अनिश्चित है कि वे बिल्कुल भी प्रभावी हैं या नहीं। इनका उपयोग तब किया जाता है जब उपरोक्त सूची से पाँच दवाएँ ढूंढना संभव नहीं होता है। 28 दिसंबर 2012 को यूएस फूड एंड ड्रग एडमिनिस्ट्रेशन (एफडीए) ने बहु-दवा प्रतिरोधी तपेदिक के इलाज के लिए बेडाक्विलिन (जॉनसन एंड जॉनसन द्वारा सिर्टुरो के रूप में विपणन) को मंजूरी दी, जो 40 वर्षों में पहला नया उपचार है। सिर्टुरो का उपयोग उन रोगियों के लिए एक संयोजन चिकित्सा में किया जाना है जो मानक उपचार में विफल रहे हैं और जिनके पास कोई अन्य विकल्प नहीं है। सिर्टुरो एक एडेनोसिन ट्राइफॉस्फेट सिंथेस (ए. टी. पी. सिंथेस) अवरोधक है। अनुवर्ती दवा प्रयोगात्मक यौगिक हैं जो व्यावसायिक रूप से उपलब्ध नहीं हैं, लेकिन जिन्हें नैदानिक परीक्षण के हिस्से के रूप में या अनुकंपा के आधार पर निर्माता से प्राप्त किया जा सकता है। उनकी प्रभावकारिता और सुरक्षा अज्ञात हैः प्रीटोमैनिड (नोवार्टिस द्वारा निर्मित, टीबी एलायंस के साथ साझेदारी में विकसित) एम. डी. आर.-टीबी के उपचार में शल्य चिकित्सा (लोबेक्टॉमी या न्यूमोनेक्टॉमी) की भूमिका के लिए बढ़ते प्रमाण हैं, हालांकि यह अभी तक स्पष्ट रूप से परिभाषित नहीं है कि इसे जल्दी या देर से किया जाना चाहिए या नहीं। एशिया में आधुनिक शल्य चिकित्सा प्रबंधन प्रबंधन देखें एशिया-प्रशांत क्षेत्र वैश्विक तपेदिक के बोझ का 58 प्रतिशत वहन करता है, जिसमें बहु दवा प्रतिरोधी तपेदिक शामिल है। दक्षिण पूर्व एशिया में अक्षम और अपर्याप्त स्वास्थ्य बुनियादी ढांचे के परिणामस्वरूप तपेदिक का अधिक बोझ है। विश्व स्वास्थ्य संगठन के अनुसार, कई एशियाई देशों में तपेदिक के मामले अधिक हैं, लेकिन उनकी सरकारें इसके रोगियों के इलाज के लिए नई तकनीक में निवेश नहीं करेंगी। 2005 से 2009 तक, फिलीपींस के मागुइंडानाओ में एक सरकारी संगठन, आई. पी. एच. ओ.-मैगुइंडानाओ ने तपेदिक जागरूकता बढ़ाने के लिए कैथोलिक राहत सेवाओं (सी. आर. एस.) के साथ भागीदारी की। सी. आर. एस. ने तपेदिक परीक्षण के लिए धन जुटाने के लिए यू. एस. ए. आई. डी. की सहायता से एक परियोजना लागू की। इसके अतिरिक्त, उन्होंने समुदायों में परीक्षण को प्रोत्साहित करने के लिए कार्यशालाओं की विशेषता वाली एक "वकालत, संचार और आत्म-गतिशीलता" परियोजना शुरू की। धार्मिक उपदेशों में भाग लेने वाले नागरिक तपेदिक के बारे में जानकारी वितरित करने और अपने समुदायों को सूचित करने में सक्षम थे कि उपचार कहां लेना है और उपचार प्रोटोकॉल का पालन कैसे करना है डॉट्स-प्लस रणनीति, परिचित स्थानीय संस्थानों के भीतर से वितरित करने के लिए डिज़ाइन की गई, तपेदिक की रोकथाम और उपचार के बारे में जानकारी देने में सफल रही। भारत 1906 में, भारत ने टीबी patients.However के उपचार और अलगाव के लिए अपना पहला वायु स्वास्थ्य केंद्र खोला, विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यूएचओ) ने भारत में राष्ट्रीय कार्यक्रम की समीक्षा की, जिसमें धन और उपचार नियमों की कमी थी जो सटीक तपेदिक मामले के प्रबंधन की रिपोर्ट कर सकते थे। 1945 तक, रोग की रोकथाम के बारे में संदेश फैलाने में मदद करने वाले अभियानों के कारण सफल टीकाकरण जांच हुई। यह लगभग उसी समय था जब डब्ल्यूएचओ ने तपेदिक को एक वैश्विक आपातकाल घोषित किया और देशों को डॉट्स रणनीति अपनाने की सिफारिश की। बांग्लादेश, कंबोडिया, थाईलैंड बांग्लादेश, कंबोडिया और इंडोनेशिया में, पाँच साल से कम उम्र के बच्चों में अव्यक्त तपेदिक के लिए एक नैदानिक उपचार है। इन देशों में आई. जी. आर. ए. दृष्टिकोण (इंटरफेरॉन गामा रिलीज एसे) का उपयोग किया जाता है। आई. जी. आर. ए. परीक्षण और निदान संपूर्ण रक्त कोशिका परीक्षण हैं जहां ताजा रक्त के नमूनों को एंटीजन और नियंत्रण के साथ मिलाया जाता है। तपेदिक सँ संक्रमित व्यक्ति के एंटीजन के संग मिलाबै पर रक्त प्रवाह मे इंटरफेरॉन-गामा होयत छैक। यह एक अत्यधिक सटीक लेकिन महंगा परीक्षण है और प्रतिरक्षा-कमजोर रोगियों के लिए तकनीकी रूप से जटिल है। ये विकासशील देश तपेदिक से प्रभावी ढंग से छुटकारा पाने में असमर्थ थे क्योंकि राष्ट्रीय स्वास्थ्य नीतियों में तपेदिक की जांच और परीक्षण शामिल नहीं थे। नागरिकों को शिक्षित करने और स्वास्थ्य कर्मियों को प्रशिक्षण प्रदान करने के लिए भी कोई कार्यक्रम नहीं थे। पर्याप्त संसाधनों को जुटाने और स्थायी सरकारी धन के समर्थन के बिना, ये विकासशील देश तपेदिक से निपटने के लिए आवश्यक उपचार और संसाधन पर्याप्त रूप से प्रदान करने में विफल रहे। डब्ल्यू. एच. ओ. के अनुसार वियतनाम दुनिया में सबसे अधिक तपेदिक के बोझ वाले 22 देशों की सूची में 13वें स्थान पर है। वियतनाम में हर दिन टीबी के लगभग 400 नए मामले और 55 मौतें होती हैं। 1989 में, वियतनाम में स्वास्थ्य मंत्रालय ने राष्ट्रीय तपेदिक और फेफड़े रोग संस्थान की स्थापना करके तपेदिक के बोझ को संबोधित किया और राष्ट्रीय प्राथमिकता के रूप में डॉट्स रणनीति को लागू किया। वियतनाम की स्वास्थ्य सेवा प्रणाली में चार अलग-अलग स्तर होते हैंः स्वास्थ्य मंत्रालय (एम. ओ. एच.) के नेतृत्व में केंद्रीय स्तर, प्रांतीय स्वास्थ्य सेवाएं, जिला स्वास्थ्य सेवाएं और सामुदायिक स्वास्थ्य केंद्र। इन विभागों ने राष्ट्रीय तपेदिक और फेफड़े रोग संस्थान के साथ काम किया ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि तपेदिक की दीर्घकालिक कमी के लिए उपचार और रोकथाम की योजनाएं हैं। 2002 में, वियतनाम ने तपेदिक उपचार के बारे में किसी भी बाधा या गलत धारणाओं का जवाब देने के लिए सटीक शैक्षिक जानकारी प्रदान करने के लिए एक संचार योजना भी लागू की। सरकार ने डब्ल्यूएचओ, रोग और नियंत्रण रोकथाम केंद्र, और स्थानीय चिकित्सा गैर-लाभकारी संस्थाओं जैसे कि फ्रेंड्स फॉर इंटरनेशनल ट्यूबरकुलोसिस रिलीफ के साथ काम किया ताकि टीबी के कारणों, संक्रमण के स्रोतों, यह कैसे फैलता है, लक्षणों, उपचार और रोकथाम के बारे में जानकारी प्रदान की जा सके। राष्ट्रीय तपेदिक नियंत्रण कार्यक्रम केंद्रीय, प्रांतीय, जिला और सामुदायिक स्तरों पर प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली के साथ मिलकर काम करता है जो सफलता का एक अविश्वसनीय रूप से अनिवार्य उपाय साबित हुआ है। एशिया फ्रेंड्स फॉर इंटरनेशनल टीबी रिलीफ में तपेदिक गैर-लाभकारी एक छोटा गैर-सरकारी संगठन है जिसका मिशन तपेदिक और टीबी के प्रसार को रोकने में मदद करना है। एफ. आई. टी. न केवल रोगियों का निदान करता है, बल्कि एक व्यापक रोगी-केंद्रित टी. बी. कार्यक्रम का संचालन करने के लिए निवारक टी. बी. का पता लगाता है जिसका उद्देश्य टी. बी. संचरण को रोकना और पीड़ा को कम करना है। संगठन जनसंख्या के सामने उच्च स्तर के जोखिम और बोझ के कारण द्वीप जांच पर ध्यान केंद्रित करता है। खोज, उपचार, रोकथाम और एकीकृत स्थिरता की अपनी विधि के माध्यम से, एफ. आई. टी. द्वीप पर अधिकांश आबादी (लगभग 2022 रोगियों) के साथ मिलकर काम कर रहा है, और हो ची मिन्ह सिटी पब्लिक हेल्थ एसोसिएशन के साथ एक पायलट पर भागीदारी कर रहा है जो सक्रिय सामुदायिक आउटरीच, रोगी-केंद्रित देखभाल और हितधारक जुड़ाव प्रदान करता है। हा नोई में स्थित राष्ट्रीय तपेदिक और फेफड़े रोग संस्थान केंद्रीय स्तर पर तपेदिक नियंत्रण गतिविधियों के निर्देशन और प्रबंधन के लिए जिम्मेदार है। संस्थान टी. बी. से संबंधित रणनीतियों को विकसित करने और प्रणाली के लिए प्रबंधन और पेशेवर दिशानिर्देशों को संभालने में एम. ओ. एच. का समर्थन करता है। प्रांतीय स्तर के केंद्र रोगियों का निदान, उपचार और प्रबंधन करते हैं, एन. टी. पी. द्वारा जारी टी. बी. नीतियों को लागू करते हैं, और प्रांतीय स्वास्थ्य ब्यूरो और प्रांतीय टी. बी. नियंत्रण समितियों के दिशानिर्देशों के तहत कार्य योजनाएँ विकसित करते हैं। जिले टीबी का पता लगाने और रोगियों का इलाज करने में सक्षम हैं। सभी जिलों में टीबी, प्रयोगशालाएं और एक्स-रे उपकरण में विशेषज्ञता रखने वाले चिकित्सक हैं और जिला अस्पताल में या तो टीबी विभाग या टीबी-संचारी रोग विभाग है। जिला स्तर एन. टी. पी. के कार्यान्वयन और निगरानी के लिए भी जिम्मेदार है, और कम्यूनों में टी. बी. कार्यक्रमों के पर्यवेक्षण और प्रबंधन के लिए भी जिम्मेदार है। सामुदायिक स्तर जिला स्तर द्वारा निर्धारित उपचार प्रदान करता है, दवाएं देता है और बच्चों का टीकाकरण करता है। टी. बी. नियंत्रण में, गाँव के स्वास्थ्य कार्यकर्ता संदिग्ध टी. बी. रोगियों की पहचान करने, जांच और परीक्षण के लिए परामर्श आयोजित करने, इलाज करा रहे रोगियों के घर जाने और सी. एच. सी. के साथ मासिक बैठकों में समस्याओं की सूचना देने में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। टीबी एलायंस एक गैर-सरकारी संगठन है जो दक्षिण अफ्रीका में स्थित है और इसकी खोज 2000 के दशक की शुरुआत में की गई थी। एनजीओ वैश्विक तपेदिक अनुसंधान और नए टीबी टीकों के विकास के लिए एक प्रमुख गैर-लाभकारी संगठन है। टी. बी. के विकास को आगे बढ़ाने के लिए, टी. बी. एलायंस कम सेवा प्राप्त समुदायों में उत्पादों को विकसित करने के लिए निजी, सार्वजनिक, शैक्षणिक और परोपकारी क्षेत्रों के साथ साझेदारी बनाता है। 2019 में, टीबी एलायंस एक टीबी-रोधी दवा विकसित करने और पंजीकृत करने वाला पहला गैर-लाभकारी संगठन बन गया। टी. बी. एलायंस विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्ल्यू. एच. ओ.), यू. एस. एफ. डी. ए. और यूरोपीय चिकित्सा एजेंसी (ई. एम. ए.) के साथ मिलकर नियामक नीतियों और किफायती उपचारों का समर्थन करने के लिए भी काम करता है। एफएचआई 360 म्यांमार, चीन और थाईलैंड में रोगियों के इलाज और सहायता के लिए यूएसएआईडी द्वारा वित्त पोषित एक अंतरराष्ट्रीय तपेदिक गैर-लाभकारी संगठन है। संगठन ने स्वास्थ्य सेवा कर्मचारियों के लिए एंटीबायोटिक दवाओं को प्रशासित करने और रोगियों के दुष्प्रभावों की निगरानी करने के लिए डीओटीसिंक नामक एक ऐप विकसित किया। यह तपेदिक को समाप्त करने के लिए अविश्वसनीय रूप से अनिवार्य है क्योंकि यह स्वास्थ्य कर्मियों को रोगियों के साथ अनुवर्ती जांच करने की अनुमति देता है ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि तपेदिक उपचार प्रभावी हैं। ऑपरेशन आशा एक टीबी गैर-लाभकारी संगठन है जिसकी स्थापना 2006 में की गई थी। भारत और कंबोडिया में स्थित, ऑपरेशन आशा "ई-अनुपालन" के विकास पर केंद्रित है, जो एक सत्यापन और एस. एम. एस. पाठ संदेश प्रणाली है जहाँ रोगी अपने चिकित्सा रिकॉर्ड तक पहुँचने के लिए अपनी उंगलियों के निशान का उपयोग कर सकते हैं और उन्हें प्रतिदिन पाठ के माध्यम से याद दिलाया जा सकता है कि उन्हें अपनी दवा कब लेनी है। ऑपरेशन आशा के अनुसार, ई-अनुपालन उपचार की क्रमिक दर 85 प्रतिशत है। उपचार में विफल रहने वाले रोगियों को उपचार में विफल रहने वाले रोगियों से अलग किया जाना चाहिए। जिन रोगियों ने उपचार के प्रति प्रतिक्रिया व्यक्त की और टीबी उपचार का एक कोर्स पूरा करने के बाद ठीक होते दिखाई दिए, उन्हें उपचार विफलताओं के रूप में वर्गीकृत नहीं किया जाता है, बल्कि रिलैप्स के रूप में वर्गीकृत किया जाता है और नीचे एक अलग खंड में चर्चा की जाती है। कहा जाता है कि रोगियों का उपचार विफल हो जाता है यदि वे उपचार का जवाब देने में विफल रहते हैं (पूरे उपचार के दौरान खांसी और थूक का उत्पादन बना रहता है), या केवल उपचार के लिए एक क्षणिक प्रतिक्रिया का अनुभव करते हैं (रोगी पहले बेहतर हो जाता है, लेकिन फिर से खराब हो जाता है, उपचार के दौरान)। रोगियों के लिए टी. बी. उपचार के प्रति बिल्कुल भी प्रतिक्रिया न करना बहुत असामान्य है (यहां तक कि क्षणिक रूप से भी), क्योंकि यह आहार में सभी दवाओं के लिए आधार-रेखा पर प्रतिरोध का संकेत देता है। जिन रोगियों को उपचार के दौरान कोई प्रतिक्रिया नहीं मिलती है, उनसे सबसे पहले इस बारे में बहुत बारीकी से पूछताछ की जानी चाहिए कि वे अपनी दवाएं ले रहे हैं या नहीं, और शायद उन्हें अस्पताल में भर्ती भी किया जाना चाहिए ताकि उनका इलाज किया जा सके। टी. बी. दवाओं के खराब अवशोषण की जांच के लिए रक्त या मूत्र के नमूने लिए जा सकते हैं। यदि यह दिखाया जा सकता है कि वे अपनी दवा के साथ पूरी तरह से अनुपालन कर रहे हैं, तो संभावना है कि उनका एक और निदान (शायद टीबी के निदान के अलावा) बहुत अधिक है। इन रोगियों को अपने निदान की सावधानीपूर्वक समीक्षा करनी चाहिए और टीबी संवर्धन और संवेदनशीलता परीक्षण के लिए नमूने प्राप्त करने चाहिए। जो रोगी ठीक हो जाते हैं और फिर खराब हो जाते हैं, उनसे भी उपचार के पालन के बारे में बहुत बारीकी से पूछताछ की जानी चाहिए। यदि पालन की पुष्टि हो जाती है तो प्रतिरोधी टीबी (एम. डी. आर.-टी. बी. सहित) के लिए उनकी जांच की जानी चाहिए, भले ही उपचार शुरू करने से पहले सूक्ष्म जीव विज्ञान के लिए एक नमूना पहले ही प्राप्त किया जा चुका हो। प्रिस्क्रिप्शन या वितरण त्रुटियाँ उन रोगियों के अनुपात के लिए जिम्मेदार होंगी जो उपचार का जवाब देने में विफल रहते हैं। प्रतिरक्षा दोष गैर-प्रतिक्रिया का एक दुर्लभ कारण है। रोगियों के एक छोटे से अनुपात में, उपचार की विफलता अत्यधिक जैविक भिन्नता का प्रतिबिंब है और कोई कारण नहीं पाया जाता है। कहा जाता है कि यदि उपचार के दौरान रोगियों में सुधार होता है, तो उपचार फिर से शुरू हो जाता है, लेकिन उपचार बंद करने के बाद वे फिर से बीमार हो जाते हैं। जिन रोगियों को उपचार के दौरान केवल एक क्षणिक सुधार का अनुभव होता है, या जो कभी भी उपचार का जवाब नहीं देते हैं, उन्हें उपचार में विफल माना जाता है और ऊपर चर्चा की गई है। सभी उपचार पद्धतियों के साथ एक छोटी सी पुनरावृत्ति दर जुड़ी हुई है, भले ही उपचार को 100% अनुपालन के साथ धार्मिक रूप से लिया गया हो (मानक आहार 2HREZ/4HR में परीक्षण स्थितियों के तहत 2 से 3 प्रतिशत की पुनरावृत्ति दर है)। अधिकांश पुनरावर्तन उपचार समाप्त होने के 6 महीने के भीतर होते हैं। जिन रोगियों के फिर से होने की संभावना अधिक होती है, वे हैं जिन्होंने अपनी दवा को अविश्वसनीय और अनियमित तरीके से लिया। उन रोगियों में प्रतिरोध की संभावना अधिक होती है जो पुनरावर्तन करते हैं और एक ऐसा नमूना प्राप्त करने के लिए हर संभव प्रयास किया जाना चाहिए जिसे संवेदनशीलता के लिए संवर्धित किया जा सके। उस ने कहा, अधिकांश रोगी जो फिर से आते हैं, वे पूरी तरह से संवेदनशील तनाव के साथ ऐसा करते हैं और यह संभव है कि ये रोगी फिर से नहीं आए हों, बल्कि इसके बजाय फिर से संक्रमित हो गए हों; इन रोगियों का पहले की तरह ही उपचार किया जा सकता है (आहार में कोई दवा जोड़ने की आवश्यकता नहीं है और अवधि अब और नहीं होनी चाहिए)। डब्ल्यू. एच. ओ. 2एस. एच. आर. ई. जेड./6एच. आर. ई. के आहार की सिफारिश करता है जब सूक्ष्म जीव विज्ञान उपलब्ध नहीं होता है (अधिकांश देश जहां टी. बी. अत्यधिक स्थानिक है)। इस आहार को पूरी तरह से संवेदनशील टीबी के लिए इष्टतम उपचार प्रदान करने के साथ-साथ आई. एन. एच. प्रतिरोधी टीबी (प्रतिरोध का सबसे आम रूप पाया गया) की संभावना को कवर करने के लिए डिज़ाइन किया गया था। रिलैप्स के आजीवन जोखिम के कारण, सभी रोगियों को उपचार समाप्त करने पर टीबी रिलैप्स के लक्षणों के बारे में चेतावनी दी जानी चाहिए और यदि लक्षण फिर से दिखाई देते हैं तो अपने डॉक्टर के पास लौटने के लिए सख्त निर्देश दिए जाने चाहिए। सार्वजनिक स्वास्थ्य और स्वास्थ्य नीति 2010 तक, भारत में किसी भी अन्य देश की तुलना में टीबी के अधिक मामले दर्ज किए गए हैं। यह आंशिक रूप से भारत के निजी स्वास्थ्य देखभाल क्षेत्र के भीतर टीबी के निदान और उपचार के गंभीर कुप्रबंधन के कारण है जो लगभग 50 प्रतिशत आबादी की सेवा करता है। इसलिए निजी क्षेत्र से सार्वजनिक संशोधित राष्ट्रीय तपेदिक नियंत्रण कार्यक्रम में शामिल होने का आह्वान किया जाता है जो सरकार के माध्यम से स्वास्थ्य देखभाल प्राप्त करने वाले रोगियों में तपेदिक को कम करने में प्रभावी साबित हुआ है। इसके अतिरिक्त, मौर्य और अन्य लोगों द्वारा किया गया एक अध्ययन। 2013 में आयोजित इस बात के प्रमाण हैं कि भारत में बहु-दवा प्रतिरोधी तपेदिक का बोझ है और परीक्षण, निगरानी, निगरानी और प्रबंधन के लिए बदलाव की आवश्यकता है। कोविड-19 महामारी के दौरान, भारत में अप्रैल 2020 में प्रतिदिन 80 प्रतिशत कम टीबी के मामले सामने आए, जिससे टीबी के निदान और उपचार में कमी आई। चिकित्सा का परीक्षण उन क्षेत्रों में जहां टीबी अत्यधिक स्थानिक है, बुखार के साथ रोगी का सामना करना असामान्य नहीं है, लेकिन जिनमें संक्रमण का कोई स्रोत नहीं पाया जाता है। व्यापक जाँच के बाद चिकित्सक अन्य सभी बीमारियों को बाहर रखने के बाद, टीबी उपचार के परीक्षण का सहारा ले सकता है। उपयोग किया जाने वाला आहार कम से कम तीन सप्ताह के लिए एच. ई. जेड. है; आर. एम. पी. और एस. टी. एम. को आहार से हटा दिया जाता है क्योंकि वे व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स हैं, जबकि अन्य तीन पहली पंक्ति की दवाएं केवल माइकोबैक्टीरियल संक्रमण का इलाज करती हैं। तीन सप्ताह के उपचार के बाद बुखार का समाधान गुप्त टीबी के लिए अच्छा प्रमाण है और रोगी को फिर पारंपरिक टीबी उपचार (2एचआरईजेड/4एचआर) में बदल दिया जाना चाहिए। यदि तीन सप्ताह के उपचार के बाद बुखार ठीक नहीं होता है तो यह निष्कर्ष निकालना उचित है कि रोगी के बुखार का एक और कारण है। डब्ल्यूएचओ और अधिकांश राष्ट्रीय दिशानिर्देशों द्वारा इस दृष्टिकोण की अनुशंसा नहीं की जाती है। शल्य चिकित्सा उपचार शल्य चिकित्सा ने 1930 के दशक से तपेदिक के प्रबंधन में महत्वपूर्ण भूमिका निभाई है। ऐतिहासिक शल्य चिकित्सा प्रबंधन तपेदिक के लिए पहला सफल उपचार सभी शल्य चिकित्सा थे। वे इस अवलोकन पर आधारित थे कि ठीक हुए ट्यूबरकुलस गुहा सभी बंद थे। इसलिए शल्य चिकित्सा प्रबंधन को उपचार को प्रोत्साहित करने के लिए खुली गुहाओं को बंद करने का निर्देश दिया गया था। इन सभी प्रक्रियाओं का उपयोग पूर्व-एंटीबायोटिक युग में किया गया था। एक मिथक मौजूद है कि शल्यचिकित्सकों का मानना था कि इसका उद्देश्य जीव को ऑक्सीजन से वंचित करना थाः हालाँकि यह सर्वविदित था कि जीव अवायवीय स्थितियों में जीवित रहता है। हालाँकि इन प्रक्रियाओं को 21वीं सदी के मानकों द्वारा बर्बर माना जा सकता है, लेकिन यह याद रखना चाहिए कि ये उपचार एक ऐसी बीमारी के लिए एक संभावित इलाज का प्रतिनिधित्व करते हैं जो उस समय कम से कम 2000 के दशक में फेफड़ों के कैंसर के रूप में खराब थी। आवर्ती या लगातार न्यूमोथोरैक्स सबसे सरल और प्रारंभिक प्रक्रिया फुफ्फुसीय स्थान में हवा डालना था ताकि प्रभावित फेफड़े और इसलिए खुली गुहा को ध्वस्त किया जा सके। न्यूमोथोरैक्स का हमेशा सहज समाधान होता था और प्रक्रिया को हर कुछ हफ्तों में दोहराया जाता था। फ्रेनिक तंत्रिका क्रश फ्रेनिक तंत्रिका (जो डायाफ्राम की आपूर्ति करती है) को काटा या कुचल दिया गया था ताकि उस तरफ के डायाफ्राम को स्थायी रूप से पंगु बना दिया जा सके। लकवाग्रस्त डायाफ्राम तब ऊपर उठेगा और उस तरफ का फेफड़ा ढह जाएगा, इस प्रकार गुहा को बंद कर देगा। थोराकोप्लास्टी जब गुहा फेफड़े के शीर्ष में स्थित होती है, तो थोराकोप्लास्टी की जा सकती है। छह से आठ पसलियों को तोड़ दिया गया और फेफड़े को नीचे गिराने के लिए वक्ष गुहा में धकेल दिया गया। यह एक विकृत करने वाला ऑपरेशन था, लेकिन इसने बार-बार प्रक्रियाओं की आवश्यकता से बचा लिया। नोवोसिबिर्स्क टी. बी. अनुसंधान संस्थान (रूस) में, पिछले 50 वर्षों से टी. बी. के जटिल गुहा रूपों वाले रोगियों के लिए ऑस्टियोप्लास्टिक थोराकोप्लास्टी (एक्स्ट्राप्ल्यूरल थोराकोप्लास्टी का एक प्रकार) का उपयोग किया जा रहा है, जिनके लिए फेफड़ों का विच्छेदन प्रतिबंधित है। प्लॉम्बेज प्लॉम्बेज ने एक विकृत ऑपरेशन की आवश्यकता को कम कर दिया। इसमें नीचे के फेफड़े को ध्वस्त करने के लिए वक्ष गुहा में चीनी मिट्टी के बर्तन की गेंदें डालना शामिल था। अत्यधिक उच्च पेरीऑपरेटिव मृत्यु दर के कारण 1930 और 1940 के दशक के दौरान संक्रमित फेफड़ों के सर्जिकल विच्छेदन का शायद ही कभी प्रयास किया गया था। आधुनिक शल्य चिकित्सा प्रबंधन आधुनिक समय में, तपेदिक का शल्य चिकित्सा उपचार बहु-दवा प्रतिरोधी तपेदिक के प्रबंधन तक ही सीमित है। एम. डी. आर.-टी. बी. वाला एक रोगी जो कई महीनों के उपचार के बाद कल्चर पॉजिटिव रहता है, उसे संक्रमित ऊतक को काटने के उद्देश्य से लोबेक्टॉमी या न्यूमोनेक्टॉमी के लिए भेजा जा सकता है। शल्य चिकित्सा के लिए इष्टतम समय को परिभाषित नहीं किया गया है, और शल्य चिकित्सा अभी भी महत्वपूर्ण रुग्णता प्रदान करती है। अमेरिका में सबसे बड़े अनुभव वाला केंद्र डेनवर, कोलोराडो में राष्ट्रीय यहूदी चिकित्सा और अनुसंधान केंद्र है। 1983 से 2000 तक, उन्होंने 172 रोगियों में 180 ऑपरेशन किए; इनमें से 98 लोबेक्टोमी थे, और 82 न्यूमोनेक्टोमी थे। वे 3.3% ऑपरेटिव मृत्यु दर की रिपोर्ट करते हैं, जिसमें ऑपरेशन के बाद अतिरिक्त 6.8% की मृत्यु हो जाती है; 12 प्रतिशत ने महत्वपूर्ण रुग्णता (विशेष रूप से अत्यधिक सांस फूलना) का अनुभव किया। सर्जरी से पहले 91 रोगियों में से केवल 4 सर्जरी के बाद कल्चर पॉजिटिव थे। उपचारित तपेदिक की कुछ जटिलताएँ जैसे बार-बार होने वाला हेमोप्टिसिस, नष्ट या ब्रोंकाइक्टेसिक फेफड़े और एम्पीमा (फुफ्फुसीय गुहा में मवाद का एक संग्रह) भी शल्य चिकित्सा के लिए उपयुक्त हैं। एक्स्ट्रापल्मोनरी टीबी में, अक्सर निदान करने के लिए शल्य चिकित्सा की आवश्यकता होती है (इलाज को प्रभावित करने के बजाय): लिम्फ नोड्स का शल्य चिकित्सा निष्कासन, फोड़ों की निकासी, ऊतक बायोप्सी, आदि। ये सभी इसके उदाहरण हैं। टीबी कल्चर के लिए लिए गए नमूनों को बिना किसी योजक (पानी या खारा भी नहीं) के स्टेराइल पॉट में प्रयोगशाला में भेजा जाना चाहिए और जल्द से जल्द प्रयोगशाला में पहुंचना चाहिए। जहाँ तरल संवर्धन की सुविधाएँ उपलब्ध हैं, वहाँ निर्जंतुक स्थलों के नमूनों को सीधे प्रक्रिया का पालन करते हुए टीका लगाया जा सकता हैः इससे उपज में सुधार हो सकता है। रीढ़ की हड्डी के टीबी में, रीढ़ की हड्डी की अस्थिरता (जब व्यापक हड्डी विनाश होता है) या जब रीढ़ की हड्डी को खतरा होता है तो सर्जरी का संकेत दिया जाता है। ट्यूबरकुलस फोड़े या संग्रह की चिकित्सीय जल निकासी नियमित रूप से इंगित नहीं की जाती है और पर्याप्त उपचार के साथ ठीक हो जाएगी। टी. बी. मेनिन्जाइटिस में, हाइड्रोसेफलस एक संभावित जटिलता है और इसके लिए वेंट्रिकुलर शंट या ड्रेन डालने की आवश्यकता हो सकती है। पोषण यह सर्वविदित है कि टीबी के साथ अस्वस्थ होने के लिए कुपोषण एक मजबूत जोखिम कारक है, टीबी अपने आप में कुपोषण के लिए एक जोखिम कारक है, और टीबी (18.5 से कम बीएमआई) वाले कुपोषित रोगियों को उचित एंटीबायोटिक चिकित्सा के साथ भी मृत्यु का खतरा बढ़ जाता है। कुपोषण और टीबी के बीच संबंध के बारे में ज्ञान कुछ संस्कृतियों में प्रचलित है, और नैदानिक देरी को कम कर सकता है और उपचार के पालन में सुधार कर सकता है। हालांकि सक्रिय तपेदिक के लिए उपचार शुरू करने वाले लोगों में कुछ सूक्ष्म पोषक तत्वों का रक्त स्तर कम हो सकता है, पैंतीस शामिल परीक्षणों की कोक्रेन समीक्षा ने निष्कर्ष निकाला कि यह जानने के लिए अपर्याप्त शोध है कि क्या मुफ्त भोजन या ऊर्जा पूरक के नियमित प्रावधान से तपेदिक उपचार के परिणामों में सुधार होता है। हालांकि, पोषण पूरक शायद कुछ स्थितियों में वजन बढ़ाने में सुधार करता है। विटामिन डी और तपेदिक महामारी विज्ञान विटामिन डी की कमी तपेदिक के लिए एक जोखिम कारक है, और विटामिन डी की कमी शरीर की तपेदिक से लड़ने की क्षमता को खराब करती प्रतीत होती है, लेकिन यह दिखाने के लिए कोई नैदानिक प्रमाण नहीं है कि विटामिन डी की कमी का इलाज तपेदिक को रोकता है, हालांकि उपलब्ध प्रमाण यह है कि ऐसा होना चाहिए। विटामिन डी का कम स्तर अफ्रीकी-अमेरिकियों की तपेदिक के प्रति बढ़ती संवेदनशीलता की व्याख्या कर सकता है, और यह भी समझा सकता है कि ल्यूपस वल्गरिस (त्वचा का तपेदिक) के लिए फोटोथेरेपी प्रभावी क्यों है (एक खोज जिसने 1903 में नील्स फिनसेन को नोबेल पुरस्कार जीता), क्योंकि सूर्य के प्रकाश के संपर्क में आने वाली त्वचा स्वाभाविक रूप से अधिक विटामिन डी का उत्पादन करती है। पश्चिम अफ्रीकी, गुजराती और चीनी आबादी में विटामिन डी रिसेप्टर में आनुवंशिक अंतर को तपेदिक की संवेदनशीलता को प्रभावित करने के लिए नोट किया गया है, लेकिन किसी भी आबादी में ऐसा कोई डेटा उपलब्ध नहीं है जो विटामिन डी पूरकता (यानी, सामान्य विटामिन डी स्तर वाले लोगों को अतिरिक्त विटामिन डी देना) दिखाता है। विटामिन डी और तपेदिक उपचार टीबी के रोगियों को विटामिन डी देना, जिनमें विटामिन डी की कमी है, रोगियों के अनुपात में फायदेमंद हो सकता है। जब एक समूह के रूप में लिया जाता है, तो थूक संवर्धन रूपांतरण का अंतिम बिंदु के रूप में उपयोग करते समय विटामिन डी पूरक का कोई लाभ नहीं होता है, और सामान्य विटामिन डी स्तर वाले टीबी रोगियों को विटामिन डी पूरक देना टीबी के दृष्टिकोण से कोई लाभ प्रदान नहीं करता है। टी. ए. क्यू. आई. विटामिन डी रिसेप्टर के टी. टी. जीनोटाइप वाले रोगियों के एक उपसमुच्चय में और जिनमें विटामिन डी की कमी है, विटामिन डी पूरकता थूक संवर्धन रूपांतरण को तेज करती प्रतीत होती है। पुनरावर्तन के स्वर्ण मानक परिणाम का उपयोग करके विटामिन डी का कोई अध्ययन नहीं किया गया है, इसलिए विटामिन डी का वास्तविक लाभ वर्तमान में ज्ञात नहीं है। 19वीं शताब्दी के मध्य में यह उल्लेख किया गया था कि कॉड लीवर तेल (जो विटामिन डी से भरपूर होता है) ने तपेदिक के रोगियों में सुधार किया, और इसके लिए तंत्र शायद तपेदिक के लिए प्रतिरक्षा प्रतिक्रियाओं में वृद्धि है। विटामिन डी को जोड़ने से मोनोसाइट्स और मैक्रोफेज की विट्रो में एम. ट्यूबरकुलोसिस को मारने की क्षमता में वृद्धि होती है और साथ ही मानव प्रतिरक्षा प्रणाली के संभावित हानिकारक प्रभावों में सुधार होता है। तपेदिक जैसे माइकोबैक्टीरियल संक्रमण के उपचार के रूप में विटामिन डी का उपयोग किए जाने का एक अन्य कारण प्रो-एंटी-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स है जो विटामिन डी से प्रभावित होते हैं। अन्य आर्जिनिन में सहायक के रूप में कुछ नैदानिक साक्ष्य हैं। अनहुई झिफेई लॉन्गकॉम बायोलॉजिक फार्मेसी कंपनी लिमिटेड, इंजेक्टेबल वैक्सी (टी. एम.) और इम्यूनिटर एल. एल. सी., ओरल टैबलेट ट्यूबीवैक (वी7) द्वारा तीसरे चरण के परीक्षणों में माइकोबैक्टीरियम वैक्सी को पूरा किया गया है। अव्यक्त तपेदिकः अव्यक्त तपेदिक संक्रमण (एल. टी. बी. आई.) का उपचार इस जोखिम को कम करके कि टी. बी. संक्रमण रोग में बदल जाएगा, टी. बी. को नियंत्रित करने और समाप्त करने के लिए आवश्यक है। "निवारक चिकित्सा" और "कीमोप्रोफिलेक्सिस" शब्दों का उपयोग दशकों से किया जा रहा है और ब्रिटेन में इन्हें पसंद किया जाता है क्योंकि इसमें उन लोगों को दवा देना शामिल है जिन्हें कोई सक्रिय बीमारी नहीं है और वर्तमान में ठीक हैं, उपचार का कारण मुख्य रूप से लोगों को अस्वस्थ होने से रोकना है। अमेरिका में "अव्यक्त तपेदिक उपचार" शब्द को प्राथमिकता दी जाती है क्योंकि दवा वास्तव में संक्रमण को नहीं रोकती हैः यह एक मौजूदा मूक संक्रमण को सक्रिय होने से रोकती है। अमेरिका में यह भावना है कि "एल. टी. बी. आई. का उपचार" शब्द लोगों को यह समझाकर व्यापक कार्यान्वयन को बढ़ावा देता है कि वे बीमारी का इलाज प्राप्त कर रहे हैं। एक शब्द को दूसरे पर प्राथमिकता देने का कोई ठोस कारण नहीं है। यह आवश्यक है कि एल. टी. बी. आई. का उपचार शुरू करने से पहले सक्रिय टी. बी. का पता लगाने के लिए मूल्यांकन किया जाए। सक्रिय टी. बी. वाले व्यक्ति को एल. टी. बी. आई. उपचार देना एक गंभीर त्रुटि हैः टी. बी. का पर्याप्त उपचार नहीं किया जाएगा और टी. बी. के दवा प्रतिरोधी उपभेद विकसित होने का खतरा है। कई उपचार उपलब्ध हैंः 9एच-9 महीने के लिए आइसोनियाज़िड स्वर्ण मानक है और 93 प्रतिशत प्रभावी है। 6एच-आइसोनियाज़िड को 6 महीने के लिए स्थानीय टीबी कार्यक्रम द्वारा लागत-प्रभावशीलता और रोगी अनुपालन के आधार पर अपनाया जा सकता है। यह वर्तमान में यू. के. में नियमित उपयोग के लिए अनुशंसित आहार है। अमेरिकी मार्गदर्शन इस आहार को बच्चों या पूर्व तपेदिक (पुराने फाइब्रोटिक घाव) के रेडियोग्राफिक साक्ष्य वाले व्यक्तियों में उपयोग से बाहर करता है। (69 प्रतिशत प्रभावी) 6 से 9एच2-उपरोक्त दो उपचार पद्धतियों के लिए सप्ताह में दो बार उपचार एक विकल्प है यदि इसे प्रत्यक्ष रूप से अवलोकन चिकित्सा (डीओटी) के तहत दिया जाता है। 4 आर-4 महीने के लिए रिफाम्पिसिन उन लोगों के लिए एक विकल्प है जो आइसोनियाज़िड लेने में असमर्थ हैं या जिन्हें आइसोनियाज़िड-प्रतिरोधी टीबी के संपर्क में आने की जानकारी है। 3एचआर-आइसोनियाज़िड और रिफाम्पिसिन 3 महीने के लिए दिया जा सकता है। 2आरजेड-दवा-प्रेरित हेपेटाइटिस और मृत्यु के बहुत अधिक बढ़ते जोखिम के कारण एल. टी. बी. आई. के उपचार के लिए रिफाम्पिसिन और पायराज़िनामाइड के 2-महीने के आहार की अब अनुशंसा नहीं की जाती है। 3आरपीटी/आईएनएच-साप्ताहिक रिफापेंटिन और आइसोनियाज़िड का 3-महीने (12-खुराक) आहार। उपचार की प्रभावशीलता के लिए प्रमाणः एक 2000 कोचरान समीक्षा जिसमें 11 डबल-ब्लाइंड, यादृच्छिक नियंत्रण परीक्षण और 73,375 रोगियों ने अव्यक्त तपेदिक के उपचार के लिए आइसोनियाज़िड (आई. एन. एच.) के छह और 12 महीने के पाठ्यक्रमों की जांच की। एच. आई. वी. पॉजिटिव और वर्तमान में या पहले तपेदिक के लिए इलाज किए गए रोगियों को बाहर रखा गया था। मुख्य परिणाम आई. एन. एच. के साथ इलाज किए गए रोगियों के लिए दो साल या उससे अधिक समय तक सक्रिय तपेदिक के विकास के लिए 0.40 (95 प्रतिशत आत्मविश्वास अंतराल (सी. आई.) 0.31 से 0.52) का सापेक्ष जोखिम (आर. आर.) था, जिसमें छह या 12 महीने के उपचार पाठ्यक्रमों के बीच कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था (आर. आर. 0.44,95 प्रतिशत सी. आई. 0.27 से 0.73 छह महीने के लिए, और 0.38,95 प्रतिशत सी. आई. 0.28 से 0.50 12 महीने के लिए)। कोक्रेन सहयोग द्वारा प्रकाशित 2013 की एक व्यवस्थित समीक्षा में एचआईवी नकारात्मक आबादी में सक्रिय टीबी को रोकने के विकल्प के रूप में रिफामाइसिन (मोनोथेरेपी और संयोजन चिकित्सा) की तुलना आईएनएच मोनोथेरेपी से की गई। साक्ष्य ने सुझाव दिया कि आई. एन. एच. की तुलना में छोटी रिफाम्पिसिन प्रथाओं (3 या 4 महीने) में उपचार पूरा करने की दर अधिक थी और कम प्रतिकूल घटनाएं थीं। हालांकि, ग्रेड मानदंडों के अनुसार साक्ष्य की समग्र गुणवत्ता कम से मध्यम थी। एक अन्य मेटा-विश्लेषण इसी तरह के निष्कर्ष पर पहुंचा, अर्थात् 3 महीने या उससे अधिक समय तक लिए गए रिफामाइसिन युक्त आहार में टीबी को फिर से सक्रिय होने से रोकने के लिए एक बेहतर प्रोफ़ाइल थी। पशु और नैदानिक अध्ययनों से कुछ सबूत हैं जो बताते हैं कि मोक्सिफ्लोक्सासिन युक्त आहार चार महीने के रूप में छोटे पारंपरिक चिकित्सा के छह महीने के रूप में प्रभावी हो सकते हैं। बेयर वर्तमान में टीबी के लिए छोटे उपचार नियमों का मूल्यांकन करने के लिए टीबी एलायंस के सहयोग से एक चरण II नैदानिक परीक्षण चला रहा है; उत्साहजनक रूप से, बेयर ने यह भी वादा किया है कि यदि परीक्षण सफल होते हैं, तो बेयर उन देशों में मोक्सिफ्लोक्सासिन को किफायती और सुलभ बनाएगा जिन्हें इसकी आवश्यकता है। टीबी-रोधी दवा के विकास के लिए एक अन्य दृष्टिकोण, जो एंटीबायोटिक दवाओं पर निर्भर नहीं करता है, में एन. ए. डी. + सिंथेस को लक्षित करना शामिल है, जो तपेदिक बैक्टीरिया में एक आवश्यक एंजाइम है लेकिन मनुष्यों में नहीं। तपेदिक के इलाज के लिए निम्न स्तर की लेजर चिकित्सा विश्वसनीय साक्ष्य द्वारा समर्थित नहीं है। स्ट्रेप्टोमाइसिन और पैरा-एमिनोसैलिसिलिक एसिड 1940 के दशक के मध्य तक विकसित किए गए थे। 1960 में, एडिनबर्ग सिटी अस्पताल के चिकित्सक सर जॉन क्रॉफ्टन ने लंदन में रॉयल कॉलेज ऑफ फिजिशियन को "ट्यूबरकुलोसिस अनडिफिटेड" शीर्षक से एक व्याख्यान के साथ संबोधित किया और प्रस्ताव दिया कि "इस बीमारी पर एक बार और हमेशा के लिए विजय प्राप्त की जा सकती है।" एडिनबर्ग में अपने सहयोगियों के साथ, उन्होंने पहचाना कि जिन कीटाणुओं ने केवल एक दवा के लिए हल्का प्रतिरोध विकसित किया, वे महत्वपूर्ण थे। उनकी टीम ने दिखाया कि टीबी के नए मामलों का इलाज करते समय, तीन उपचारों के संयोजन, या ट्रिपल थेरेपी, (स्ट्रेप्टोमाइसिन, पैरा-एमिनोसैलिसिलिक एसिड और आइसोनियाज़िड) का सख्त अनुपालन एक पूर्ण इलाज प्रदान कर सकता है। यह 'एडिनबर्ग विधि' के रूप में जाना जाने लगा और कम से कम 15 वर्षों तक मानक उपचार बन गया। 1970 के दशक में यह माना गया था कि आइसोनियाज़िड और रिफाम्पिन के संयोजन से उपचार की अवधि 18 से घटकर नौ महीने हो सकती है, और 1980 के दशक में पायराज़िनामाइड जोड़कर उपचार की अवधि को और कम कर दिया गया था। राष्ट्रीय और अंतर्राष्ट्रीय दिशा-निर्देश भी देखें आधुनिक युग का एटीसी कोड जे04 टीबी के इलाज के लिए दवाएं मंटौक्स परीक्षण बधिर परीक्षण टीबी एलायंस तपेदिक रोधी दवाओं से पहले के युग में तपेदिक प्रबंधन कोलोराडो स्प्रिंग्स में तपेदिक का इतिहास तपेदिक उपचार (ऐतिहासिक) संदर्भ आगे पढ़ने के लिए चिकित्सा उपचार तपेदिक विटामिन डी सरलः तपेदिक उपचार