Pay for performance (healthcare)
स्वास्थ्य सेवा उद्योग में, प्रदर्शन के लिए भुगतान (पी4पी), जिसे "मूल्य-आधारित खरीद" के रूप में भी जाना जाता है, एक भुगतान मॉडल है जो कुछ प्रदर्शन उपायों को पूरा करने के लिए चिकित्सकों, अस्पतालों, चिकित्सा समूहों और अन्य स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं को वित्तीय प्रोत्साहन प्रदान करता है। नैदानिक परिणाम, जैसे कि लंबे समय तक जीवित रहना, को मापना मुश्किल है, इसलिए प्रदर्शन प्रणालियों के लिए भुगतान आमतौर पर प्रक्रिया की गुणवत्ता और दक्षता का मूल्यांकन करता है, जैसे कि रक्तचाप को मापना, रक्तचाप को कम करना, या रोगियों को धूम्रपान छोड़ने के लिए परामर्श देना। यह मॉडल खराब परिणामों, चिकित्सा त्रुटियों या बढ़ी हुई लागतों के लिए स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं को भी दंडित करता है। एकीकृत वितरण प्रणाली जहाँ बीमाकर्ता और प्रदाता लागत में हिस्सेदारी करते हैं, उनका उद्देश्य मूल्य-आधारित देखभाल के लिए प्रोत्साहनों को संरेखित करने में मदद करना है। संयुक्त राज्य अमेरिका में पेशेवर समाजों ने प्रोत्साहन कार्यक्रमों को योग्य अनुमोदन दिया है, लेकिन गुणवत्ता संकेतकों की वैधता, रोगी और चिकित्सक की स्वायत्तता और गोपनीयता और बढ़े हुए प्रशासनिक बोझ के साथ चिंता व्यक्त की है। अध्ययन और रुझान प्रदर्शन प्रणालियों के लिए भुगतान मुआवजे को काम की गुणवत्ता या लक्ष्यों के उपायों से जोड़ते हैं। स्वास्थ्य देखभाल भुगतान के वर्तमान तरीके वास्तव में कम सुरक्षित देखभाल को पुरस्कृत कर सकते हैं, क्योंकि कुछ बीमा कंपनियां त्रुटियों को कम करने के लिए नई प्रथाओं के लिए भुगतान नहीं करेंगी, जबकि चिकित्सक और अस्पताल अतिरिक्त सेवाओं के लिए बिल दे सकते हैं जो रोगियों को गलतियों से घायल होने पर आवश्यक हैं। हालांकि, शुरुआती अध्ययनों ने खर्च किए गए धन की गुणवत्ता में बहुत कम लाभ दिखाया, साथ ही साथ उच्च जोखिम वाले रोगियों से बचने जैसे अनपेक्षित परिणामों का सुझाव देने वाले साक्ष्य, जब भुगतान को परिणाम सुधारों से जोड़ा गया था। इंस्टीट्यूट ऑफ मेडिसिन की 2006 की रिपोर्ट प्रिवेंटिंग मेडिसिन एरर्स ने सिफारिश की "incentives.so कि अस्पतालों, क्लीनिकों, फार्मेसियों, बीमा कंपनियों और निर्माताओं की लाभप्रदता रोगी सुरक्षा लक्ष्यों के साथ संरेखित है; (ताकि) गुणवत्ता और सुरक्षा के लिए व्यावसायिक मामले को मजबूत किया जा सके।" इंस्टीट्यूट ऑफ मेडिसिन की एक दूसरी रिपोर्ट रिवार्डिंग प्रोवाइडर परफॉर्मेंसः एलाइनिंग इंसेंटिव्स इन मेडिकेयर (सितंबर 2006) में कहा गया है कि "मौजूदा प्रणालियां गुणवत्ता के महत्वपूर्ण पहलुओं में स्वास्थ्य देखभाल सेवाओं के सापेक्ष मूल्य को प्रतिबिंबित नहीं करती हैं, जैसे कि नैदानिक गुणवत्ता, रोगी-केंद्रितता, और efficiency.nor पुरानी स्थितियों की रोकथाम और उपचार में देखभाल समन्वय को पहचानना या पुरस्कृत करना।" रिपोर्ट में प्रदर्शन सुधार के लिए प्रोत्साहनों को संरेखित करने के लिए "तत्काल अवसर" के रूप में प्रदर्शन कार्यक्रमों के लिए भुगतान की सिफारिश की गई है। हालांकि, अस्पतालों और स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं द्वारा उपयोग की जाने वाली वर्तमान नैदानिक सूचना प्रणालियों में महत्वपूर्ण सीमाएं मौजूद हैं, जिन्हें अक्सर गुणवत्ता मूल्यांकन के लिए वैध डेटा एकत्र करने के लिए डिज़ाइन नहीं किया जाता है। 2014 में चिकित्सा साहित्य की समीक्षा करने के बाद, बाल रोग विशेषज्ञ आरोन ई. कैरोल ने द न्यूयॉर्क टाइम्स में लिखा कि अमेरिका और ब्रिटेन में प्रदर्शन के लिए भुगतान "निराशाजनक रूप से मिश्रित परिणाम" लाया है। इन निराशाजनक परिणामों की पुष्टि 2018 में स्वास्थ्य अर्थशास्त्री डॉ. इग्ना बोनफ्रर और द बीएमजे में सह-लेखकों द्वारा 65 वर्ष और उससे अधिक आयु के अमेरिकी रोगियों के बीच एक अवलोकन अध्ययन के आधार पर की गई थी। कभी-कभी बड़े प्रोत्साहन भी डॉक्टरों के चिकित्सा अभ्यास के तरीके को नहीं बदलते हैं। कभी-कभी प्रोत्साहन अभ्यास को बदल देते हैं, लेकिन जब वे ऐसा करते हैं, तब भी नैदानिक परिणामों में सुधार नहीं होता है। आलोचकों का कहना है कि प्रदर्शन के लिए भुगतान कॉर्पोरेट प्रबंधन से ली गई एक तकनीक है, जहां चिंता का मुख्य परिणाम लाभ है। चिकित्सा पद्धति में, कई महत्वपूर्ण परिणामों और प्रक्रियाओं, जैसे कि रोगियों के साथ समय बिताना, की मात्रा निर्धारित नहीं की जा सकती है। कई बड़ी स्वास्थ्य सेवा प्रणालियों में अध्ययनों ने विशिष्ट परिणामों में मामूली सुधार दिखाया है, लेकिन ये अल्पकालिक रहे हैं, और उन परिणामों में प्रदर्शन को कम करते हैं जिन्हें मापा नहीं गया था। वे पैसे बचाने में भी विफल रहे। चिकित्सक संगठनों द्वारा टिप्पणी संयुक्त राज्य अमेरिका में, अधिकांश पेशेवर चिकित्सा समितियाँ स्वास्थ्य देखभाल की गुणवत्ता बढ़ाने के लिए प्रोत्साहन कार्यक्रमों का नाममात्र समर्थन करती रही हैं। हालांकि, ये संगठन सुधार के माप की पसंद और वैधता पर भी चिंता व्यक्त करते हैं, जिसमें प्रक्रिया उपाय शामिल हो सकते हैं जो सीधे परिणामों से संबंधित नहीं हैं। अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन (एएमए) ने प्रदर्शन कार्यक्रमों के लिए भुगतान के लिए सिद्धांतों को प्रकाशित किया है, जिसमें स्वैच्छिक भागीदारी, डेटा सटीकता, सकारात्मक प्रोत्साहन और डॉक्टर-रोगी संबंध को बढ़ावा देने और इन कार्यक्रमों को डिजाइन करने और लागू करने के लिए विस्तृत दिशानिर्देशों पर जोर दिया गया है। अन्य चिकित्सक संगठनों की स्थिति प्रदर्शन उपायों की वैधता पर सवाल उठाती है, और क्या यह एक व्यक्तिगत चिकित्सक के नैदानिक निर्णय, रोगी की प्राथमिकताओं, स्वायत्तता और गोपनीयता को संरक्षित करेगी। वे सवाल करते हैं कि क्या इससे लागत कम होगी, हालांकि इससे प्रशासनिक लागत बढ़ेगी। अमेरिकन एकेडमी ऑफ फैमिली फिजिशियनः "प्रदर्शन कार्यक्रमों के लिए वेतन को डिजाइन करने और लागू करने के लिए संगठनात्मक, तकनीकी, कानूनी और नैतिक चुनौतियों की एक भीड़ है" अमेरिकन कॉलेज ऑफ फिजिशियनः "उचित गुणवत्ता सुधार रणनीतियों को अपनाना, यदि सही किया जाता है, तो इसके परिणामस्वरूप उच्च गुणवत्ता वाली रोगी देखभाल होगी जिससे चिकित्सक और रोगी की संतुष्टि में वृद्धि होगी। लेकिन कॉलेज को इस बात की भी चिंता है कि इन परिवर्तनों से अधिक कागजी कार्रवाई, अधिक खर्च और कम राजस्व हो सकता है, जो इंटर्निस्टों द्वारा रोगियों के साथ खर्च किए जाने वाले समय को कम कर सकता है, और बीमार और गैर-अनुपालन वाले रोगियों के लिए अनपेक्षित प्रतिकूल परिणाम हो सकते हैं। ". गुणवत्ता का आकलन करने के लिए नैदानिक अभ्यास मापदंडों के एक सीमित सेट का उपयोग करने के बारे में चिंतित है, विशेष रूप से यदि अच्छे प्रदर्शन के लिए भुगतान वर्तमान भुगतान प्रणाली पर ग्राफ्ट किया जाता है, जो मजबूत व्यापक देखभाल को पुरस्कृत नहीं करता है।" अमेरिकन जेरियाट्रिक्स सोसाइटीः "गुणवत्तापूर्ण उपाय (आवश्यक) न केवल विशिष्ट रोगों की देखभाल को लक्षित करते हैं, बल्कि ऐसी देखभाल भी करते हैं जो कई, समवर्ती बीमारियों को संबोधित करती है और कमजोर वृद्ध वयस्कों के बीच परीक्षण किया जाता है। व्यावसायिक रूप से बीमित population.may के लिए विकसित किए गए संकेतकों का उपयोग करना प्रासंगिक नहीं है "अमेरिकन एकेडमी ऑफ न्यूरोलॉजी (AAN):" एक अनपेक्षित परिणाम यह है कि वर्तमान सापेक्ष भुगतान विकृत हैं और एक गलत संरेखित प्रोत्साहन प्रणाली का प्रतिनिधित्व करते हैं, जो विचारशील और कुशल रोगी देखभाल पर नैदानिक परीक्षणों को प्रोत्साहित करते हैं। ए. ए. एन. पी. 4. पी. कार्यक्रम को अपनाने से पहले इन अंतर्निहित असमानताओं को दूर करने की सिफारिश करता है। अंतःस्रावी समाजः "चिकित्सा में मानकीकृत उपाय विकसित करना मुश्किल है specialties.variations व्यक्तिगत की अनूठी जरूरतों को पूरा करने के लिए अनुमति दी जानी चाहिए patient.P4P कार्यक्रमों को उन प्रथाओं पर वित्तीय या प्रशासनिक बोझ नहीं डालना चाहिए जो कम सेवा प्राप्त रोगी आबादी की देखभाल करते हैं" कार्यान्वयन जर्मनी 2015 तक, जर्मनी आम तौर पर एक मूल्य-आधारित प्रणाली नहीं थी, लेकिन मूल्य माप अधिक आम हो रहे थे; उल्लेखनीय उदाहरणों में 2000 में शुरू की गई आवश्यक गुणवत्ता प्रणालियां शामिल हैं, जो 2000 में एक नैदानिक प्रतिपूर्ति समूह भुगतान योजना के साथ मेल खाती हैं, 2005 में एक द्विवार्षिक रिपोर्ट जनादेश का पालन किया, और 2007 में परिणाम। फ्रांस में, एम्बुलेटरी देखभाल में पी4पी को 2009 में चिकित्सकों और वैधानिक स्वास्थ्य बीमा के बीच व्यक्तिगत अनुबंध के रूप में पेश किया गया था और इसे सीएपीआई (कॉन्ट्रैट डी 'एमेलियोरेशन डेस प्राटिकस इंडिविजुएल्स) कहा गया था। चौदह महीने बाद, 14,800 अनुबंधों पर हस्ताक्षर किए गए, जो पात्र जीपी के एक तिहाई का प्रतिनिधित्व करते हैं। उन्हें तीन साल की अवधि के लिए स्वैच्छिक आधार पर हस्ताक्षरित किया गया था और जीपी की मांग पर किसी भी समय तोड़ा जा सकता था। अतिरिक्त भुगतान में जनसंख्या के आकार और कई संकेतकों (नैदानिक देखभाल, रोकथाम, सामान्य प्रिस्क्रिप्शन) की उपलब्धियों को ध्यान में रखा गया, जिसके लिए अंतिम और साथ ही मध्यवर्ती लक्ष्यों को परिभाषित किया गया था। जीपी के अभ्यास के लिए आधारभूत उपायों के आधार पर, पारिश्रमिक के स्तर को निर्धारित करने में अंतिम या मध्यवर्ती लक्ष्यों पर विचार किया गया था। लक्ष्यों को प्राप्त नहीं करने वाले जीपी के लिए कोई दंड नहीं था। 2012 में प्रभाव के साथ, सी. ए. पी. आई. का नाम बदलकर आर. ओ. एस. पी. (प्रतिरक्षण सुर उद्देश्य डी सैंटे पब्लिक) कर दिया गया और उद्देश्यों की एक विस्तारित सूची और हृदय रोग जैसी विशेषताओं के विस्तार के साथ डॉक्टरों और वैधानिक स्वास्थ्य बीमा के बीच सामूहिक समझौतों में शामिल किया गया। यूनाइटेड किंगडम में, राष्ट्रीय स्वास्थ्य सेवा (एन. एच. एस.) ने 2004 में प्रदर्शन पहल के लिए एक प्रमुख वेतन शुरू किया, जिसे गुणवत्ता और परिणाम ढांचा (क्यू. ओ. एफ.) के रूप में जाना जाता है। सामान्य चिकित्सक 10 पुरानी बीमारियों के लिए नैदानिक देखभाल, देखभाल के संगठन और रोगी के अनुभव को शामिल करने वाले 146 गुणवत्ता संकेतकों के संबंध में प्रदर्शन के अनुसार मौजूदा आय में वृद्धि करने पर सहमत हुए। उदाहरण के लिए, परिवार के चिकित्सकों को हर 15 महीने में अस्थमा के रोगियों की नैदानिक समीक्षा करने के लिए अंक मिले। संयुक्त राज्य अमेरिका में प्रस्तावित गुणवत्ता प्रोत्साहन कार्यक्रमों के विपरीत, प्राथमिक देखभाल के लिए वित्त पोषण पिछले स्तरों की तुलना में 20 प्रतिशत बढ़ाया गया था। इसने प्रथाओं को अतिरिक्त कर्मचारियों और प्रौद्योगिकी में निवेश करने की अनुमति दी; 90 प्रतिशत सामान्य चिकित्सक एन. एच. एस. इलेक्ट्रॉनिक प्रिस्क्रिप्शन सेवा का उपयोग करते हैं, और 50 प्रतिशत तक अधिकांश नैदानिक देखभाल के लिए इलेक्ट्रॉनिक स्वास्थ्य रिकॉर्ड का उपयोग करते हैं। 2006 के एक अध्ययन में पाया गया कि अधिकांश डॉक्टरों को वास्तव में अधिकांश अंक मिले, हालांकि कुछ प्रथाओं ने अपने प्रतिशत लक्ष्यों से उच्च जोखिम वाले कारकों वाले रोगियों को बाहर करके उच्च अंक प्राप्त किए हैं। अध्ययन में शामिल 8,000 पारिवारिक चिकित्सकों ने उपलब्ध अंकों का लगभग 97 प्रतिशत एकत्र करके राजस्व में 40,000 डॉलर की वृद्धि की। 2014 के एक अध्ययन में 18 लाख अस्पताल चार्ट की जांच की गई, और पाया गया कि नियंत्रित अस्पतालों में मृत्यु दर भुगतान-के-प्रदर्शन वाले अस्पतालों में मृत्यु दर से अधिक गिर गई। अल्पकालिक सुधार बनाए नहीं रखे गए। 42 महीने की अवधि के अंत में, भाग लेने वाले भुगतान-के-प्रदर्शन अस्पताल में कार्यक्रम द्वारा कवर की गई 3 स्थितियों के लिए मृत्यु दर में कमी अब महत्वपूर्ण नहीं थी; हालाँकि, कार्यक्रम द्वारा कवर या प्रोत्साहित नहीं की गई 5 स्थितियों के लिए भाग लेने वाले अस्पतालों में मृत्यु दर में काफी बड़ी कमी आई थी। यह एक संभावित "स्पिल-ओवर" प्रभाव का संकेत देता है। 2015 के जनसंख्या आधारित अध्ययन ने पूरे इंग्लैंड में योजना पर मृत्यु दर और प्रदर्शन के बीच संबंधों की जांच की। हालांकि समय के साथ सभी-कारण और कारण-विशिष्ट मृत्यु दर में गिरावट आई, लेकिन गुणवत्ता संकेतकों पर अभ्यास प्रदर्शन और अभ्यास क्षेत्र में सभी-कारण या कारण-विशिष्ट मृत्यु दर के बीच कोई महत्वपूर्ण संबंध नहीं था। उच्च मृत्यु दर अन्य प्रसिद्ध भविष्यवक्ताओं के साथ जुड़ी हुई थीः अधिक क्षेत्र की कमी, शहरी स्थिति और गैर-श्वेत आबादी का उच्च अनुपात। ग्रेटर बफ़ेलो यूनाइटेड एकाउंटेबल केयर ऑर्गेनाइजेशन (जी. बी. यू. ए. सी. ओ.), न्यूयॉर्क राज्य का पहला मेडिकेड जवाबदेह देखभाल संगठन (ए. सी. ओ.), राज्य का पहला मूल्य-आधारित भुगतान (वी. बी. पी.) पायलट है। ग्रेटर बफ़ेलो यूनाइटेड एकाउंटेबल केयर ऑर्गेनाइजेशन न्यूयॉर्क राज्य में पहला मेडिकेड और वाणिज्यिक एसीओ था। इसे देश में 5 एन. सी. क्यू. ए. ए. सी. ओ मान्यताओं में से 1 प्राप्त हुआ। ग्रेटर बफ़ेलो यूनाइटेड एकाउंटेबल केयर ऑर्गेनाइजेशन (जी. बी. यू. ए. सी. ओ.) द्वारा प्रदर्शित एकीकृत स्वास्थ्य देखभाल और उच्च-स्तरीय परिणामों के मॉडल को राज्य में अन्य ए. सी. ओ. के लिए आधार के रूप में स्थापित किया गया है। पायलट समझौता जी. बी. यू. ए. सी. ओ. और योरकेयर स्वास्थ्य योजना के बीच था। वी. बी. पी. के तहत, जी. बी. यू. ए. सी. ओ. के स्वास्थ्य देखभाल पेशेवरों के नेटवर्क को देखभाल की गुणवत्ता के आधार पर मुआवजा दिया जाएगा, न कि मात्रा के आधार पर। एसीओ एक रोगी-केंद्रित देखभाल मॉडल है जिसका उद्देश्य रोगी देखभाल की गुणवत्ता को बढ़ाना, लागत को कम करना और स्वास्थ्य देखभाल वितरण को सुव्यवस्थित करना है। इस वी. बी. पी. व्यवहार्यता अध्ययन में कुल 15 संगठन भाग ले रहे हैं। वी. बी. पी. प्रणाली के तहत, डॉक्टरों और स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं को स्पष्ट रूप से परिभाषित गुणवत्ता मेट्रिक्स को पूरा करना होता है जो पुरानी बीमारियों की रोकथाम और प्रबंधन पर ध्यान केंद्रित करते हैं। देखभाल समन्वय के माध्यम से, प्रदाताओं को एसीओ में अपने रोगियों को स्वस्थ रखने, महंगे आपातकालीन कमरे में जाने, अस्पताल में रहने और महंगे दोहरा चिकित्सा परीक्षणों को कम करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है। वी. बी. पी. साझा बचत के तहत, कुल खर्च की तुलना एक लक्ष्य के साथ की जाती हैः यदि संगठन का खर्च लक्ष्य से कम है, तो यह बोनस के रूप में कुछ अंतर साझा कर सकता है। जी. बी. यू. ए. सी. ओ. के अध्यक्ष और मुख्य कार्यकारी अधिकारी (सी. ई. ओ.) एम. डी. राउल वाज़क्वेज ने कहा, "जी. बी. यू. ए. सी. ओ. को एक बार फिर स्वास्थ्य देखभाल सुधार में अग्रणी होने पर गर्व है।" "हम इस पायलट के लिए अनुमोदित होने पर सम्मानित महसूस कर रहे हैं, और हम वी. बी. पी. कार्यक्रम को जल्दी अपनाने वाले के रूप में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाने के लिए उत्साहित हैं। जी. बी. यू. ए. सी. ओ. राज्यव्यापी वी. बी. पी. कार्यान्वयन के लिए सीखे गए सबक प्रदान करने और सर्वोत्तम प्रथाओं को साझा करने में एक सक्रिय भागीदार बनने के लिए तैयार है। "न्यूयॉर्क राज्य स्वास्थ्य विभाग के वितरण प्रणाली सुधार प्रोत्साहन भुगतान कार्यक्रम (डी. एस. आर. आई. पी.) दो साल के प्रायोगिक वी. बी. पी. कार्यक्रम की देखरेख कर रहा है। कार्यक्रम की प्रभावशीलता को इस बात से मापा जाता है कि प्रत्येक एसीओ पूर्व निर्धारित मेट्रिक्स के भीतर कितना अच्छा प्रदर्शन करता है। इस समझौते के माध्यम से, जी. बी. यू. ए. सी. ओ. ने राज्य और राष्ट्रीय औसत दोनों को पीछे छोड़ दिया। एसीओ ने 2018 में सभी 12 मापने योग्य मेट्रिक्स में राष्ट्र से बेहतर प्रदर्शन किया। ए. सी. ओ. ने भी 2018 में 15 में से 9 मेट्रिक्स में राज्य से बेहतर प्रदर्शन किया। वी. बी. पी. और वी. बी. पी. स्तर मूल्य-आधारित खरीद (वी. बी. पी.) स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं द्वारा बेहतर प्रदर्शन के लिए प्रदाता भुगतानों को जोड़ना। भुगतान का यह रूप स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं को उनके द्वारा प्रदान की जाने वाली देखभाल की लागत और गुणवत्ता दोनों के लिए जवाबदेह बनाता है। यह अनुचित देखभाल को कम करने और सबसे अच्छा प्रदर्शन करने वाले प्रदाताओं की पहचान करने और उन्हें पुरस्कृत करने का प्रयास करता है। वी. बी. पी. स्तर 1,2 और 3 एमसीओ के साथ साझा करने के लिए जोखिम प्रदाताओं के स्तर का वर्णन करते हैं। जीबीयूएसीओ एक स्तर 2 वीबीपी है। वी. बी. पी. जोखिम स्तर प्रदाताओं को धीरे-धीरे अपने अनुबंधों में जोखिम के स्तर को बढ़ाने की अनुमति देते हैं। जोखिम के स्तर प्रदाताओं को वी. बी. पी. में जाने के लिए एक लचीला दृष्टिकोण प्रदान करते हैं। स्तर 1 वी. बी. पी.: केवल ऊपर की ओर साझा की गई बचत के साथ एफ. एफ. एस. तब उपलब्ध होता है जब परिणाम अंक पर्याप्त होते हैं। केवल एक उल्टा है। एफ. एफ. एस. भुगतान प्राप्त करता है। स्तर 2 वी. बी. पी.: जोखिम साझा करने के साथ एफ. एफ. एस. (जब परिणाम अंक पर्याप्त होते हैं तो ऊपर की ओर उपलब्ध)। ऊपर और नीचे जोखिम है। एफ. एफ. एस. भुगतान प्राप्त करता है। स्तर 3 वी. बी. पी.: (स्तर 2 के साथ अनुभव के बाद संभव; परिपक्व ठेकेदारों की आवश्यकता होती है) संभावित कैपिटेशन पी. एम. पी. एम. या बंडल (परिणाम-आधारित घटक के साथ)। ऊपर और नीचे जोखिम है। संभावित कुल बजट भुगतान। कैलिफोर्निया ने 1990 के दशक में प्रबंधित देखभाल के लिए सार्वजनिक प्रतिक्रिया का जवाब देते हुए, कैलिफोर्निया स्वास्थ्य देखभाल योजनाओं और चिकित्सक समूहों ने गुणवत्ता प्रदर्शन उपायों और सार्वजनिक "रिपोर्ट कार्ड" का एक सेट विकसित किया, जो 2001 में कैलिफोर्निया पे फॉर परफॉर्मेंस प्रोग्राम के रूप में उभरा, जो अब देश में प्रदर्शन के लिए सबसे बड़ा भुगतान कार्यक्रम है। उपयोग प्रबंधन पर आधारित वित्तीय प्रोत्साहनों को गुणवत्ता उपायों पर आधारित प्रोत्साहनों में बदल दिया गया। प्रदाता की भागीदारी स्वैच्छिक है, और चिकित्सक संगठन सार्वजनिक स्कोरकार्ड के माध्यम से जवाबदेह हैं, और अपने प्रदर्शन के आधार पर स्वास्थ्य योजनाओं में भाग लेकर वित्तीय प्रोत्साहन प्रदान करते हैं। संयुक्त राज्य अमेरिका में, मेडिकेयर के कार्यालयों, क्लीनिकों और अस्पतालों में प्रदर्शन के लिए भुगतान ("पी4पी") की विभिन्न पहल हैं, जो गुणवत्ता में सुधार करने और अनावश्यक स्वास्थ्य देखभाल लागतों से बचने की कोशिश करती हैं। सेंटर फॉर मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज (सी. एम. एस.) में सुधारों के लिए मुआवजे की पेशकश करने वाली कई प्रदर्शन परियोजनाएं चल रही हैंः पांच मूल वैधानिक रूप से अनिवार्य मूल्य-आधारित कार्यक्रम, जिनमें अस्पताल मूल्य-आधारित खरीद (एच. वी. बी. पी.) कार्यक्रम, अस्पताल पुनः प्रवेश कटौती कार्यक्रम (एच. आर. आर. पी.), अस्पताल अर्जित स्थितियों (एच. ए. सी.) कटौती कार्यक्रम, अंतिम चरण गुर्दे रोग गुणवत्ता प्रोत्साहन कार्यक्रम (ई. एस. आर. डी. क्यू. आई. पी.), और मूल्य परिवर्तक (वी. एम.) कार्यक्रम (जिसे चिकित्सक मूल्य-बी संशोधित या पी. वी. बी. एम. भी कहा जाता है) शामिल हैं। वीएम को 2019 में एम. आई. पी. एस. क्यू. पी. पी. ट्रैक द्वारा प्रतिस्थापित किया गया था। विभिन्न व्यवस्थाओं के लिए अन्य मूल्य-आधारित कार्यक्रमों में कुशल नर्सिंग सुविधा मूल्य-आधारित खरीद (एस. एन. एफ. वी. बी. पी.) और घरेलू स्वास्थ्य मूल्य आधारित खरीद (एच. एच. वी. बी. पी.) शामिल हैं। स्वास्थ्य देखभाल लागतों में वृद्धि किए बिना या स्वास्थ्य देखभाल लागतों को कम किए बिना गुणवत्ता में सुधार करने के लिए केंद्र की वैधानिक आवश्यकता के हिस्से के रूप में अपने मॉडल डिजाइनों में मूल्य-आधारित प्रोत्साहनों को शामिल करते हुए दर्जनों चल रहे और संपन्न नवाचार केंद्र मॉडल। पुरानी बीमारियों वाले रोगियों के लिए घर, अस्पताल और कार्यालयों के बीच बेहतर देखभाल समन्वय के लिए भुगतान। अप्रैल 2005 में, सी. एम. एस. ने अपनी पहली मूल्य-आधारित खरीद पायलट या "प्रदर्शन" परियोजना-तीन वर्षीय चिकित्सा चिकित्सक समूह अभ्यास (पी. जी. पी.) प्रदर्शन शुरू की। इस परियोजना में 200,000 से अधिक चिकित्सा शुल्क-सेवा लाभार्थियों की देखभाल करने वाले दस बड़े, बहु-विशिष्ट चिकित्सक अभ्यास शामिल हैं। प्रतिभागी प्रथाएं निवारक देखभाल और मधुमेह जैसी आम पुरानी बीमारियों के प्रबंधन के लिए गुणवत्ता मानकों में चरणबद्ध होंगी। इन मानकों को पूरा करने वाले अभ्यास रोगी प्रबंधन में सुधार के परिणामस्वरूप बचत से पुरस्कार के लिए पात्र होंगे। 2006 में कांग्रेस को दी गई पहली मूल्यांकन रिपोर्ट से पता चला कि मॉडल ने उच्च गुणवत्ता, स्वास्थ्य देखभाल के कुशल प्रावधान को पुरस्कृत किया, लेकिन मामले के प्रबंधन की नई प्रणालियों में निवेश के लिए अग्रिम भुगतान की कमी ने "प्रदर्शन के तहत किसी भी भुगतान के संबंध में अनिश्चित भविष्य के लिए बनाया है।" 10 अस्पताल गुणवत्ता उपायों का एक समूह, जो यदि सी. एम. एस. को सूचित किया जाता है, तो अस्पतालों को प्रत्येक छुट्टी के लिए प्राप्त होने वाले भुगतान में वृद्धि होगी। प्रदर्शन के तीसरे वर्ष तक, जो अस्पताल गुणवत्ता की सीमा को पूरा नहीं करते हैं, वे भुगतान में कमी के अधीन होंगे। अध्ययन के दूसरे वर्ष के प्रारंभिक आंकड़ों से संकेत मिलता है कि प्रदर्शन के लिए भुगतान नियंत्रण अस्पतालों की तुलना में गुणवत्ता उपायों के अनुपालन में लगभग 2.5% से 4.0% सुधार से जुड़ा था। हार्वर्ड स्कूल ऑफ पब्लिक हेल्थ के डॉ. अर्नोल्ड एपस्टीन ने एक साथ संपादकीय में टिप्पणी की कि प्रदर्शन के लिए भुगतान "मूल रूप से एक सामाजिक प्रयोग है जिसका केवल मामूली वृद्धिशील मूल्य होने की संभावना है।" दीर्घकालिक रूप से बीमार चिकित्सा रोगियों की देखभाल में स्वास्थ्य सूचना प्रौद्योगिकी के उपयोग से स्वास्थ्य परिणामों में सुधार के लिए चिकित्सकों को पुरस्कार। अस्पताल रोगी गुणवत्ता रिपोर्टिंग (आई. क्यू. आर.) कार्यक्रम के तहत एकत्र किए गए राष्ट्रव्यापी अस्पताल गुणवत्ता डेटा और सी. एम. एस. द्वारा अपनी देखभाल तुलना वेबसाइट और स्टार रेटिंग पद्धति के माध्यम से सार्वजनिक रूप से प्रदर्शित किए गए पारंपरिक भुगतान-के-लिए-रिपोर्टिंग कार्यक्रमों के माध्यम से प्रतिष्ठा संबंधी प्रोत्साहन, गुणवत्ता में सुधार के लिए अप्रत्यक्ष वित्तीय प्रोत्साहन भी पैदा करते हैं क्योंकि सी-सूट इस सार्वजनिक रूप से प्रदर्शित डेटा पर पूरा ध्यान देता है और यह रोगी के निर्णयों को कैसे प्रभावित करता है कि वे कहाँ देखभाल लेने का निर्णय लेते हैं। 2019 में, सी. एम. एस. ने अपने अस्पताल रोगी गुणवत्ता रिपोर्टिंग (आई. क्यू. आर.) कार्यक्रम से कई गुणवत्ता मापों को हटाने के लिए आवेदन किया, हालांकि उन्हें मूल्य-आधारित खरीद कार्यक्रमों (अस्पताल मूल्य-आधारित खरीद, अस्पताल में भर्ती में कमी, और अस्पताल-अर्जित स्थिति में कमी कार्यक्रम) में बनाए रखा गया था। नकारात्मक प्रोत्साहन एक हतोत्साहित करने के रूप में, सी. एम. एस. ने देखभाल के नकारात्मक परिणामों के लिए भुगतान को समाप्त करने का प्रस्ताव दिया है जिसके परिणामस्वरूप चोट, बीमारी या मृत्यु हो जाती है। यह नियम, अक्टूबर 2008 से प्रभावी, अस्पताल के संक्रमण सहित राष्ट्रीय गुणवत्ता मंच द्वारा परिभाषित "कभी नहीं होने वाली घटनाओं" जैसी चिकित्सा जटिलताओं के लिए भुगतान को कम करेगा। सामाजिक सुरक्षा अधिनियम की धारा 1886 (पी) ने एच. ए. सी. कटौती कार्यक्रम की स्थापना की, जिसकी कुछ हितधारकों द्वारा "दंड कार्यक्रम" के रूप में आलोचना की गई, जो उन अस्पतालों के लिए समग्र चिकित्सा भुगतान को कम करता है जो अस्पताल-अधिग्रहित स्थितियों या "कभी नहीं होने वाली घटनाओं" के उपायों पर सभी अस्पतालों के सबसे खराब प्रदर्शन करने वाले चतुर्थांश में आते हैं। अन्य निजी स्वास्थ्य दाता इसी तरह की कार्रवाइयों पर विचार कर रहे हैं; लीपफ्रॉग समूह अपने उन सदस्यों को सहायता प्रदान करने के तरीके की खोज कर रहा है जो यह सुनिश्चित करने में रुचि रखते हैं कि उनके कर्मचारियों को इस तरह की घटना के लिए बिल न मिले, और जो इन घटनाओं के लिए स्वयं प्रतिपूर्ति नहीं करना चाहते हैं। जटिलताओं के प्रबंधन में शामिल चिकित्सक समूहों, जैसे कि इंफेक्शियस डिजीज सोसाइटी ऑफ अमेरिका ने इन प्रस्तावों पर आपत्ति जताई है, यह देखते हुए कि "कुछ रोगियों में संक्रमण से बचने के लिए ज्ञात सभी साक्ष्य-आधारित प्रथाओं के उपयोग के बावजूद संक्रमण विकसित होता है", और यह कि एक दंडात्मक प्रतिक्रिया आगे के अध्ययन को हतोत्साहित कर सकती है और पहले से किए गए नाटकीय सुधारों को धीमा कर सकती है। जटिल विकारों के लिए कई प्रदाता प्रदर्शन कार्यक्रमों के लिए भुगतान अक्सर गंभीर और जटिल बीमारियों वाले रोगियों को लक्षित करते हैं; ऐसे रोगी आमतौर पर कई स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं और सुविधाओं के साथ बातचीत करते हैं। हालांकि, पायलट कार्यक्रम अब सरल संकेतकों पर ध्यान केंद्रित कर रहे हैं जैसे कि प्रयोगशाला मूल्यों में सुधार या आपातकालीन सेवाओं का उपयोग, जटिलता के क्षेत्रों जैसे कि कई जटिलताओं या कई उपचार विशेषज्ञों से बचना। मेडिकेयर लाभार्थियों की स्वास्थ्य देखभाल यात्राओं का विश्लेषण करने वाले 2007 के एक अध्ययन से पता चला है कि दो प्राथमिक देखभाल चिकित्सकों और पांच विशेषज्ञों का एक औसत एक ही रोगी की देखभाल करता है। लेखकों को संदेह है कि प्रदर्शन के लिए भुगतान प्रणाली ऐसे रोगियों की देखभाल के परिणाम के लिए सटीक रूप से जिम्मेदारी का श्रेय दे सकती है। अमेरिकन कॉलेज ऑफ फिजिशियन एथिक्स ने चिंता व्यक्त की हैः प्रदर्शन के लिए भुगतान की पहल जो किसी एक बीमारी या स्थिति के कुछ विशिष्ट तत्वों पर अच्छे प्रदर्शन के लिए प्रोत्साहन प्रदान करती है, उस स्थिति या सह-रुग्ण स्थिति के लिए देखभाल के अन्य, संभावित रूप से अधिक महत्वपूर्ण तत्वों की उपेक्षा का कारण बन सकती है। कई पुरानी स्थितियों वाले बुजुर्ग रोगी विशेष रूप से शक्तिशाली प्रोत्साहनों के इस अवांछित प्रभाव के प्रति संवेदनशील होते हैं। अवमूल्यन, नैतिक मुद्दे वर्तमान प्रदर्शन के लिए भुगतान प्रणाली निर्दिष्ट नैदानिक मापों के आधार पर प्रदर्शन को मापती है, जैसे कि मधुमेह के रोगियों के लिए ग्लाइकोहेमोग्लोबिन (एचबीए1सी) में कमी। जिन स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं की इस तरह के सीमित मानदंडों द्वारा निगरानी की जाती है, उनके पास उन रोगियों को चुनने (खारिज करने या स्वीकार करने से इनकार करने) के लिए एक शक्तिशाली प्रोत्साहन होता है जिनके परिणाम उपाय गुणवत्ता मानक से नीचे आते हैं और इसलिए प्रदाता के मूल्यांकन को खराब करते हैं। कम स्वास्थ्य साक्षरता वाले रोगियों, महंगी दवाओं या उपचारों का खर्च उठाने के लिए अपर्याप्त वित्तीय संसाधनों और पारंपरिक रूप से स्वास्थ्य देखभाल असमानताओं के अधीन जातीय समूहों को भी बेहतर प्रदर्शन उपायों की मांग करने वाले प्रदाताओं द्वारा चुना जा सकता है। मिनेसोटा में सार्वजनिक रिपोर्टिंग, मिनेसोटा सामुदायिक मापन रोगी के अनुभव और देखभाल की कुल लागत जैसी कई श्रेणियों पर प्रदाताओं को रैंक करता है और उपभोक्ताओं को सूचित करने के लिए ऑनलाइन सार्वजनिक रिपोर्टिंग प्रदान करता है। इस सेवा को देखभाल की मांग करते समय खरीदारों को बेहतर निर्णय लेने में मदद करने और उन क्षेत्रों के लिए प्रदाताओं को प्रतिक्रिया प्रदान करने के लिए डिज़ाइन किया गया है जिनमें सुधार की आवश्यकता है। बंडल भुगतान कैपिटेशन साक्ष्य-आधारित दवा सेवा शुल्क दिशानिर्देश (चिकित्सा) स्वास्थ्य रखरखाव संगठन मूल्य आधारित स्वास्थ्य देखभाल रोगी सुरक्षा मूल्य-आधारित बीमा डिजाइन सामाजिक प्रभाव बांड अग्रिम बाजार प्रतिबद्धताएँ मिनेसोटा विश्वविद्यालय के परिवार चिकित्सा और सामुदायिक स्वास्थ्य संदर्भ विभाग से बाहरी लिंक p4presearch.org स्वास्थ्य सूचना विज्ञान चिकित्सा शब्दावली स्वास्थ्य देखभाल गुणवत्ता