Healthcare error proliferation model
स्वास्थ्य सेवा त्रुटि प्रसार मॉडल जेम्स रीज़न के स्विस चीज़ मॉडल का एक रूपांतरण है जिसे समकालीन स्वास्थ्य सेवा वितरण प्रणाली में निहित जटिलता और इन प्रणालियों के भीतर मानवीय त्रुटि के श्रेय को चित्रित करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। स्वास्थ्य देखभाल त्रुटि प्रसार मॉडल त्रुटि के कारण और घटनाओं के अनुक्रम की व्याख्या करता है जो आमतौर पर प्रतिकूल परिणामों की ओर ले जाता है। यह मॉडल संगठनात्मक और बाहरी संस्कृतियों की भूमिका पर जोर देता है जो त्रुटि की पहचान, रोकथाम, शमन और रक्षा निर्माण में योगदान करते हैं। परिचय स्वास्थ्य सेवा प्रणालियाँ इस मायने में जटिल हैं कि वे दोनों संरचनाओं में विविध हैं (जैसे। नर्सिंग इकाइयाँ, फार्मेसियाँ, आपातकालीन विभाग, संचालन कक्ष) और पेशेवर मिश्रण (जैसे। नर्स, चिकित्सक, फार्मासिस्ट, प्रशासक, चिकित्सक) और अनुकूली प्रवृत्तियों के साथ कई परस्पर जुड़े तत्वों से बने होते हैं जिसमें उनके पास अनुभव को बदलने और सीखने की क्षमता होती है। जटिल अनुकूली प्रणाली (सी. ए. एस.) शब्द अंतर-विषयी सांता फ़े संस्थान (एस. एफ. आई.) में जॉन एच. हॉलैंड और मुर्रे गेल-मान द्वारा गढ़ा गया था। इसके बाद, रूथ ए. एंडरसन, रुबिन मैकडैनियल्स और पॉल सिलियर्स जैसे विद्वानों ने शिक्षा और स्वास्थ्य सेवा जैसे सामाजिक विज्ञानों में सीएएस सिद्धांत और अनुसंधान का विस्तार किया है। मॉडल अवलोकन स्वास्थ्य सेवा त्रुटि प्रसार मॉडल (एच. ई. पी. एम.) स्विस चीज़ मॉडल को स्वास्थ्य सेवा वितरण प्रणालियों और एकीकृत संगठनों की जटिलता के लिए अनुकूलित करता है। स्विस चीज़ मॉडल, जटिल अनुकूली प्रणाली की तुलना स्विस चीज़ के कई छेद वाले स्लाइस से करता है जो साथ-साथ रखे जाते हैं। चीज़ के टुकड़ों को उनकी भूमिका का वर्णन करने के लिए रक्षात्मक परतें कहा जाता है और खतरों को रोकने और विचलित करने में सक्षम सुविधाओं के साथ सिस्टम स्थान के रूप में कार्य करता है। परतें असतत स्थानों या संगठनात्मक स्तरों का प्रतिनिधित्व करती हैं जो संभावित रूप से त्रुटियों से भरी हुई हैं जो त्रुटि प्रगति की अनुमति देती हैं। चार स्तरों में शामिल हैंः 1) संगठनात्मक नेतृत्व, 2) जोखिम भरा पर्यवेक्षण, 3) असुरक्षित प्रथाओं के लिए स्थितियाँ, और 4) असुरक्षित प्रदर्शन। एच. ई. पी. एम. अस्पतालों को प्रमुख रक्षात्मक अवरोधकों को बनाए रखने के लिए आवश्यक तत्वों से सुसज्जित कई परिचालन रक्षात्मक परतों के रूप में चित्रित करता है (कुक एंड ओ 'कॉनर, 2005; कारण, 2000)। रक्षात्मक परतों की विशेषताओं, विफलता के संभावित स्थानों की जांच करके, दुर्घटनाओं के कारण का पता लगाया जा सकता है (लीप एट अल।, 1995)। विशेषज्ञों ने जटिल अनुकूली स्वास्थ्य सेवा प्रणाली (कोहन एट अल., 2000; वीगमैन एंड शैपेल, 2003) के संदर्भ में इन परतों की जांच करने और चिकित्सकों की मनोवैज्ञानिक सुरक्षा पर विचार करने के महत्व पर चर्चा की है। इसलिए, यह मॉडल रीज़न के मौलिक कार्य का विस्तार करता है। मॉडल में जटिल अनुकूली स्वास्थ्य सेवा प्रणाली को एक प्रमुख विशेषता के रूप में शामिल किया गया है। जटिल अनुकूली प्रणालियाँ विशिष्ट रूप से स्व-संगठन को प्रदर्शित करती हैं क्योंकि विविध एजेंट अरैखिक संबंधों में अनायास बातचीत करते हैं जहाँ पेशेवर सूचना प्रोसेसर (सिलियर्स, 1998; मैकडैनियल और ड्राइबे, 2001) के रूप में कार्य करते हैं और पर्यावरण के साथ सह-विकसित होते हैं (कास्टी, 1997)। स्वास्थ्य सेवा पेशेवर प्रणाली में जटिल वातावरण के भीतर विभिन्न अभिनेताओं के रूप में कार्य करते हैं जो जानकारी को संसाधित करने के लिए विभिन्न तरीकों का उपयोग करते हैं (कोलमैन, 1999) और संगठनात्मक परतों के भीतर और भीतर प्रणालीगत समस्याओं को हल करते हैं (मैकडैनियल और ड्राइबे, 2001)। परिभाषा एक जटिल अनुकूली स्वास्थ्य सेवा प्रणाली (सी. ए. एच. एस.) एक देखभाल वितरण उद्यम है जिसमें विविध नैदानिक और प्रशासनिक एजेंट अनायास कार्य करते हैं, गैर-रैखिक नेटवर्क में बातचीत करते हैं जहां एजेंट और रोगी सूचना प्रोसेसर होते हैं, और सुरक्षित और विश्वसनीय रोगी-केंद्रित परिणाम उत्पन्न करने के उद्देश्य से अपने पर्यावरण के साथ सक्रिय रूप से सह-विकसित होते हैं। प्रतिकूल प्रभाव (चिकित्सा) प्रतिकूल घटना साक्ष्य-आधारित चिकित्सा अस्पताल मान्यता आईट्रोजेनेसिस आईट्रोजेनिक विकार अंतर्राष्ट्रीय स्वास्थ्य सेवा मान्यता अव्यक्त मानव त्रुटि चिकित्सा त्रुटि नर्सिंग देखभाल रोगी सुरक्षा संगठन पीटर प्रोनोवोस्ट मूल कारण विश्लेषण गंभीर प्रतिकूल घटना मानव प्रणालियों में दुर्घटना कारण का स्विस चीज़ मॉडल उद्धरण संदर्भ लेख एंडरसन, आर. ए., इसेल, एम. एल., और मैकडैनियल, आर. आर. (2003)। जटिल अनुकूली प्रणालियों के रूप में नर्सिंग होमः प्रबंधन अभ्यास और निवासी परिणामों के बीच संबंध। नर्सिंग अनुसंधान, 52 (1): 12-21। बर्टा, डब्ल्यू. बी. & बेकर, आर. (2004)। अस्पताल में त्रुटियों को कम करने के लिए सर्वोत्तम प्रथाओं के स्थानांतरण और प्रतिधारण को प्रभावित करने वाले कारक। स्वास्थ्य देखभाल प्रबंधन समीक्षा, 29 (2): 90-97। चिलीज़, जे. आर. (2002)। आपदा को आमंत्रित करनाः प्रौद्योगिकी के किनारे से सबक। न्यूयॉर्कः हार्परकॉलिन्स पब्लिशर्स। कोलमैन, एच. जे. (1999)। जो व्यवसाय में स्व-संगठित व्यवहार को सक्षम बनाता है। उद्भव, 1 (1): 33-48। कुक, आर. आई., रेंडर, एम., और वुड्स, डी. डी. (2000)। रोगी सुरक्षा पर देखभाल और प्रगति की निरंतरता में अंतराल। ब्रिटिश मेडिकल जर्नल, 320 (7237): 791-794। लीप, एल. एल., बेट्स, डी. डब्ल्यू., कलन, डी. जे., कूपर, जे., डेमोनाको, एच. जे., गैलीवन, टी., आर., एच., इव्स, जे., लेयरड, एन., लैफेल, जी., नेमेस्कल, आर., पीटरसन, एल. ए., पोर्टर, के., सर्वी, डी., शिया, बी. एफ., स्मॉल, एस. डी., स्वीट्जर, बी. जे., थॉम्पसन, बी. टी., और वैन डेर वलिएट, एम. (1995)। प्रतिकूल दवा घटनाओं का प्रणाली विश्लेषण। एडीई रोकथाम अध्ययन समूह। जर्नल ऑफ द अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन, 274 (1): 35-43। लीप, एल. एल. और बर्विक, डी. एम. (2005)। पाँच साल बाद "गलती करना मानवीय है": हमने क्या सीखा है? जर्नल ऑफ द अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन, 293 (19): 2384-2390। लेडुक, पी. ए., रश, सी. ई., और मैनिंग, एम. एस. (2005)। यू. ए. वी. दुर्घटनाओं में मानवीय कारक, विशेष संचालन प्रौद्योगिकी, ऑनलाइन संस्करण संस्करण, खंड। 3. लियोनार्ड, एम. एल., फ्रैंकल, ए., और सिमंड्स, टी. (2004)। सुरक्षित और विश्वसनीय स्वास्थ्य सेवा प्राप्त करनाः रणनीतियाँ और समाधान। शिकागोः हेल्थ एडमिनिस्ट्रेशन प्रेस। रासमुसेन, जे। (1990)। व्यवहार को व्यवस्थित करने में त्रुटि की भूमिका। एर्गोनॉमिक्स, 33:1185-1199। रासमुसेन, जे। (1999)। मानवीय त्रुटि की अवधारणाः क्या यह स्वास्थ्य देखभाल में सुरक्षित प्रणालियों के डिजाइन के लिए उपयोगी है? सी. विंसेंट एंड बी. डिमोल में (एड। ), चिकित्सा में जोखिम और सुरक्षाः 31-47। लंदनः एल्सेवियर। रीज़न, जे. टी. और माइसील्स्का, के. (1982)। बेपरवाह? मानसिक खामियों और रोजमर्रा की गलतियों का मनोविज्ञान। एंगलवुड क्लिफ्स, एन. जे.: प्रेंटिस-हॉल इंक. रीज़न, जे. टी. (1990)। मानवीय त्रुटि। न्यूयॉर्कः कैम्ब्रिज यूनिवर्सिटी प्रेस। रीज़न, जे. टी. (1997)। संगठनात्मक दुर्घटनाओं के जोखिमों का प्रबंधन करना। एल्डरशॉटः एशगेट पब्लिशिंग। रीज़न, जे. टी. (1998)। संगठनात्मक दुर्घटनाओं के जोखिमों का प्रबंधन करना। एल्डरशॉट, इंग्लैंडः एशगेट। रीज़न, जे. टी. (2000)। मानवीय त्रुटिः मॉडल और प्रबंधन। ब्रिटिश मेडिकल जर्नल, 320,768-770। रीज़न, जे. टी., कार्थे, जे., एंड डी लेवल, एम. आर. (2001)। कमजोर प्रणाली सिंड्रोम का निदानः प्रभावी जोखिम प्रबंधन के लिए एक आवश्यक पूर्व शर्त। स्वास्थ्य देखभाल में गुणवत्ता, 10 (एस2): 21-25। रीज़न, जे. टी. एंड हॉब्स, ए. (2003)। रखरखाव त्रुटि का प्रबंधनः एक व्यावहारिक गाइड। एल्डरशॉट, इंग्लैंडः एशगेट। रॉबर्ट्स, के. (1990)। एक प्रकार के उच्च विश्वसनीयता संगठन की कुछ विशेषताएँ। संगठन विज्ञान, 1 (2): 160-176। रॉबर्ट्स, के. एच. (2002)। उच्च विश्वसनीयता प्रणालियाँ। 23 सितंबर, 2003 को रोगी सुरक्षा के लिए डेटा मानकों पर चिकित्सा समिति संस्थान पर रिपोर्ट। सिलियर्स, पी. (1998) जटिलता और उत्तर आधुनिकतावादः जटिल प्रणालियों को समझना। न्यूयॉर्कः रूटलेज। () अन्य साहित्य जटिलता सिद्धांत हॉलैंड, जे. एच. (1992)। प्राकृतिक और कृत्रिम प्रणालियों में अनुकूलन। कैम्ब्रिज, एमएः एमआईटी प्रेस। () हॉलैंड, जे. एच. (1995)। छिपा हुआ क्रमः अनुकूलन कैसे जटिलता पैदा करता है। रीडिंग, एमएः हेलिक्स बुक्स। () हॉलैंड, जे. एच. (1998)। उद्भवः अराजकता से व्यवस्था तक। रीडिंग, एमएः एडिसन-वेस्ली। () वाल्ड्रॉप, एम. एम. (1990)। जटिलता-व्यवस्था और अराजकता के कगार पर उभरता विज्ञान। न्यूयॉर्कः साइमन एंड शूस्टर () त्रुटि चिकित्सा त्रुटि चिकित्सा शब्दावली चिकित्सा नैतिकता साक्ष्य-आधारित चिकित्सा