Healing of periapical lesions
एपिकल पीरियडोंटाइटिस आम तौर पर रूट कैनाल से माइक्रोबियल आक्रमण के खतरे के लिए शरीर की रक्षा प्रतिक्रिया है। मेजबान रक्षा तंत्र के सदस्यों में प्राथमिक बहुरूपी नाभिकीय ल्यूकोसाइट है, जिसे अन्यथा न्यूट्रोफिल के रूप में जाना जाता है। न्यूट्रोफिल का कार्य उन रोगाणुओं का पता लगाना और उन्हें नष्ट करना है जो शरीर में-शरीर में कहीं भी-प्रवेश करते हैं और वे तीव्र सूजन की पहचान का प्रतिनिधित्व करते हैं। सूक्ष्मजीव आक्रमण के लिए शरीर की प्रतिक्रिया ऊतक की चोट के जवाब में, न्यूट्रोफिल बड़ी संख्या में परिसंचरण तंत्र को छोड़ देते हैं और ऊतक की चोट के स्थान पर इकट्ठा हो जाते हैं। उन्हें कीमोटैक्टिक अणुओं के एक सांद्रता प्रवणता का पालन करते हुए कीमोटैक्सिस द्वारा साइट पर खींचा जाता है, जब तक कि वे सबसे बड़ी सांद्रता के स्थान तक नहीं पहुंच जातेः चोट और सूक्ष्मजीव की उपस्थिति का स्थान। एक बार वहाँ पहुँचने के बाद, न्यूट्रोफिल की चयापचय प्रक्रियाओं से प्राप्त सुपरऑक्साइड और हाइड्रोजन पेरोक्साइड की रोगाणुरोधी क्रिया, सूक्ष्मजीव आक्रमण का मुकाबला करने के लिए कार्य करती है। जबकि मुख्य रूप से आक्रमणकारी सूक्ष्मजीवों को मारने के लिए जुटाया जाता है, न्यूट्रोफिल वास्तव में मेजबान ऊतक क्षति की एक महत्वपूर्ण मात्रा का कारण बनते हैं। यद्यपि न्यूट्रोफिल स्वयं शायद ही कभी कुछ दिनों से अधिक समय तक जीवित रहते हैं, मृत न्यूट्रोफिल और उनके द्वारा छोड़े गए एंजाइमों का अत्यधिक संचय एपिकल पीरियडोंटाइटिस के तीव्र चरणों में ऊतक टूटने का एक प्रमुख कारण है। सूजन शुरू होने के तुरंत बाद, मैक्रोफेज दृश्य में प्रवेश करते हैं और, यदि न्यूट्रोफिल के प्रारंभिक हमले और उनकी रणनीति द्वारा नियंत्रित नहीं किया जाता है, तो माइक्रोबियल आक्रमण को लिम्फोसाइट्स के साथ इन ल्यूकोसाइट्स से युक्त दूसरे हमले का सामना करना पड़ता है। एक साथ, इस दूसरी हड़ताल की कोशिकाएं एपिकल पीरियडोंटाइटिस घाव के बड़े हिस्से की रचना करती हैं और एपिकल पीरियडोंटाइटिस की सूजन के बाद के पुराने चरण में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाती हैं, क्योंकि वे कई महीनों तक जीवित रह सकती हैं। कुछ शोधकर्ताओं का मानना है कि इसमें मैक्रोफेज शामिल नहीं होने चाहिए, क्योंकि वे आवश्यकतानुसार ऑप्सोनाइज्ड संस्थाओं की विभिन्न श्रेणियों के बीच उचित रूप से भेदभाव नहीं कर सकते हैं, और वास्तव में, सूजन प्रतिक्रिया के प्रारंभिक चरण में मैक्रोफेज के लिए जिम्मेदार गुण वास्तव में लिम्फैटिक डेंड्राइटिक कोशिका से संबंधित हैं। हालाँकि, यह स्पष्ट नहीं है कि क्या बाद वाला कोशिकाओं की एक अलग आबादी है या क्या यह केवल मैक्रोफेज का एक विशेष प्रकार है। जब इस तरह के संक्रमण शरीर में कहीं और होते हैं, तो मेजबान रक्षा प्रणाली, जो परिसंचरण प्रणाली के माध्यम से शरीर की यात्रा करने में सक्षम होती है, अक्सर, एक उचित और सफल जवाबी कार्रवाई करने के लिए संक्रमण स्थल तक उचित रूप से पहुँच प्राप्त करने में सक्षम होती है। डेंटल पल्प, जो एक समृद्ध संवहनी और अंतःशिरा ऊतक है, डेन्टिन जैसे ऊतकों से घिरा होता है, जो विस्तार करने में असमर्थ होते हैं। इसमें अंतिम रक्त प्रवाह होता है और एपिकल फोरामेन में केवल स्मॉल-गेज परिसंचरण पहुंच होती है। ये सभी विशेषताएँ गूदे के ऊतक की रक्षात्मक क्षमता को गंभीर रूप से बाधित करती हैं जब विभिन्न आक्रमणों का सामना करना पड़ता है जिनके अधीन यह किया जा सकता है। नतीजतन, गूदा कक्ष और नहरों के भीतर स्थित नेक्रोटिक ऊतक रोगजनक बैक्टीरिया को बढ़ने और एक पेरियापिकल घाव बनाने के लिए पोषक तत्व प्रदान करते हैं; संक्रमित दांत बैक्टीरिया के विकास और परिपक्वता के लिए जैव रासायनिक और शारीरिक रूप से आदर्श स्थान के रूप में कार्य करता है, और संक्षेप में, एक शरण के रूप में कार्य करता है जिससे बैक्टीरिया सुदृढीकरण पेरियापिकल घाव में जुट सकते हैं। यह अवधारणा है जो पारंपरिक एंडोडॉन्टिक थेरेपी के लिए आधार के रूप में कार्य करती है; रोग प्रक्रिया से जुड़े माइक्रोबियल पारिस्थितिकी तंत्र को प्रभावी ढंग से बाधित करने और हटाने के लिए रासायनिक और यांत्रिक डिब्रिडमेंट दोनों प्रक्रियाएं आवश्यक हैं। इस प्रकार, जब भी किसी गूदे को हटाया जाता है और नहर का उपचार किया जाता है और इस तरह से भरा जाता है जो एक शारीरिक प्रतिक्रिया के अनुकूल या अनुकूल हो, तो हम एंडोडॉन्टिक सफलता के संतोषजनक प्रतिशत की उम्मीद कर सकते हैं। जीवाणुविज्ञान में सफलता 1890 में डब्ल्यू. डी. मिलर, जिन्हें मौखिक सूक्ष्म जीव विज्ञान का जनक माना जाता है, ने सबसे पहले पल्पल रोग को बैक्टीरिया की उपस्थिति से जोड़ा था। इसकी पुष्टि काकेहाशी द्वारा की गई थी, जिन्होंने 1965 में साबित किया कि पशु मॉडल का उपयोग करके किए गए अध्ययनों में बैक्टीरिया पल्पल और पेरिराडिकुलर रोग का कारण थे; सामान्य और रोगाणु मुक्त दोनों चूहों में पल्पल एक्सपोजर शुरू किया गया था, और जबकि रोगाणु मुक्त चूहों के मुंह में कोई रोगजनक परिवर्तन प्रदर्शित नहीं किया गया था, सामान्य मौखिक माइक्रोबियल वनस्पति की शुरुआत ने पल्पल नेक्रोसिस का उत्पादन किया और सामान्य चूहों में पेरिराडिकुलर घाव का निर्माण किया। रोगाणु-मुक्त चूहे पल्पल एक्सपोजर की गंभीरता की परवाह किए बिना ठीक हो जाते हैं, यह दर्शाते हुए कि बैक्टीरिया की उपस्थिति या अनुपस्थिति पल्पल और पेरियापिकल रोग के लिए निर्धारक थी। इसके अलावा, तब से यह पता चला है कि एंडोडॉन्टिक संक्रमण बहुरूपी हैं। वास्तव में, एंडोडॉन्टिक संक्रमण के भीतर मौजूद बैक्टीरिया पूरी तरह से पीरियडोंटल रोग में शामिल बैक्टीरिया के समान होते हैं। यह भी दिखाया गया है कि बैक्टीरिया द्वारा उत्पादित कुछ एंजाइम मेजबान के लिए हानिकारक होते हैं, और मरने वाले न्यूट्रोफिल द्वारा जारी एंजाइमों की विनाशकारी क्षमता के साथ मिलकर काम कर सकते हैं। हाल के अध्ययनों से पता चला है कि कोलेजेनेस के लिए जीन का पता पोर्फिरोमोनास जिंजिवालिस के दाग में लगाया जा सकता है, जो कई एंडोडोंटिक संक्रामक एजेंटों में से एक है जो पीरियडोंटल रोग में भी शामिल हैं। इसके अतिरिक्त, यह सिद्ध किया गया है कि एक संक्रमित रूट कैनाल में बैक्टीरिया की संख्या और परिणामी पेरिराडिकुलर रेडियोल्यूसेंसी के आकार के बीच एक सकारात्मक संबंध मौजूद है। एंडोडॉन्टिक मूल के पेरियापिकल घाव को हल करने के प्रयास में, संक्रमण का प्रभावी ढंग से मुकाबला करने के लिए इन सिद्धांतों के प्रति जागरूक होना आवश्यक है। कारणों पर उचित विचार किए बिना, पल्पल और पेरियापिकल संक्रमण का उचित इलाज नहीं किया जा सकता है, क्योंकि प्रभावी रोगी प्रबंधन के लिए संबंधित पेरियापिकल घाव को ठीक करने के लिए एंडोडॉन्टिक मूल के संक्रमण के कारण का सही निदान और हटाने की आवश्यकता होती है। चूंकि पेरियापिकल रोग लगभग अनिवार्य रूप से लुगदी रोग से पहले होता है, इसलिए संक्रमित जड़ नहरों का उचित कीमोमैकेनिकल विघटन, चीरा और संबंधित पेरिराडिकुलर सूजन की जल निकासी के साथ, आमतौर पर रोगी के संकेतों और लक्षणों में तेजी से सुधार की अनुमति देगा। उसी उद्देश्य को शामिल दांत को निकालकर पूरा किया जा सकता है। यद्यपि पेरियापिकल परिवर्तन अधिकांश समय पल्पल परिवर्तनों की प्रतिक्रिया में होंगे, फिर भी रोग प्रक्रिया अनुक्रम को निर्धारित करना महत्वपूर्ण है। जब रोग की प्रक्रिया पल्पल मूल की होती है, तो पल्पल संक्रमण और नेक्रोसिस न केवल एपिकल फोरामेन के माध्यम से, बल्कि एक सहायक नहर के माध्यम से भी निकल सकता है, जो रेडियोग्राफिक रूप से एक पेरिराडिकुलर या फरकेशन रेडियोल्यूसेंसी के रूप में प्रस्तुत हो सकता है। इससे नैदानिक लगाव और वायुकोशीय हड्डी के नुकसान के माध्यम से फरकल भागीदारी हो सकती है। एक सरसरी नैदानिक परीक्षा और रेडियोग्राफिक विश्लेषण आसानी से चिकित्सक को सही मार्ग से हटा सकता है और जब दांत स्पर्शोन्मुख हो तो पल्पल की भागीदारी को अनदेखा किया जा सकता है। इसी तरह, एक पीरियडोंटल फोड़ा मूल रूप से पल्पल प्रतीत हो सकता है, जबकि वास्तव में ऐसा नहीं है। उत्पत्ति के ऊतक के बावजूद, हालांकि, जब यह निर्धारित किया जाता है कि पीरियडोंटल घाव में एक पल्पल भागीदारी है, तो एंडोडोंटिक संक्रमण को पीरियडोंटल घाव का निश्चित प्रबंधन शुरू करने से पहले नियंत्रित किया जाना चाहिए, विशेष रूप से जब पुनर्योजी या हड्डी ग्राफ्टिंग तकनीकों की योजना बनाई जाती है। उचित प्रक्रिया पर ध्यान केंद्रित करना पेरियापिकल घाव के उपचार को प्राप्त करने के लिए, एक कीटाणुरहित रूट कैनाल प्रणाली प्राप्त करना और बनाए रखना चाहिए। प्रणाली पर जोर दिया जाना चाहिए, क्योंकि रूट कैनाल प्रणाली में केवल छिद्र से शीर्ष तक शंकु के आकार की नालियां नहीं होती हैं, बल्कि यह अक्सर नहरों की एक जटिल भूलभुलैया होती है जो अलग हो जाती है और एनास्टोमोसिंग मार्गों का एक विस्तृत जाल बनाने के लिए बुनाई की जाती है। यह सटीक रूप से इस वास्तविकता के कारण है कि "यह समझना महत्वपूर्ण है कि फाइलें आकार देती हैं, लेकिन यह समझना आवश्यक है कि सिंचाई मूल नहर प्रणाली को साफ करती है। लुगदी ऊतक के सभी अवशेषों को पूरी तरह से भंग करने के साथ-साथ सभी सूक्ष्मजीवों को पूरी तरह से नष्ट करने के लिए सोडियम हाइपोक्लोराइट की प्रचुर मात्रा आवश्यक है। किसी भी प्रकार का उपचार स्थापित करने से पहले निर्धारित किए गए प्रारंभिक मूल्य की तुलना में शल्य चिकित्सा के बाद दांतों की स्थिरता में कोई बड़ा बदलाव नहीं होता है। पारंपरिक चिकित्सा कई आधिकारिक चिकित्सक और शोधकर्ता एंडोडॉन्टिक चिकित्सा को जल्द से जल्द पूरा करने की सलाह देते हैं, विशेष रूप से चीर और जल निकासी की आवश्यकता वाली स्थितियों में, ताकि बिना किसी देरी के संक्रमण के कारण को हटाया जा सके। हालाँकि, हाल के अध्ययनों से पता चला है कि एंडोडॉन्टिक थेरेपी के पूरा होने से पहले कुछ दवाओं का इंट्राकैनल अनुप्रयोग पारंपरिक थेरेपी के बाद अत्यधिक अनुकूल परिणाम दे सकता है, भले ही पेरियापिकल क्षेत्र बहुत बड़ा हो। संक्रमण नियंत्रण के लिए क्लोरहेक्सिडाइन ग्लुकोनेट और कैल्शियम हाइड्रॉक्साइड के उपयोग से एक बड़े पेरियापिकल घाव का पर्याप्त उपचार होता है। पारंपरिक विचार कि एंडोडॉन्टिक चिकित्सा को जल्द से जल्द पूरा करना आवश्यक है, केवल चिकित्सा के प्रारंभिक चरणों से संबंधित हो सकता है, अर्थात्, एक संपूर्ण उपकरण, इस प्रकार एक उचित बायोमैकेनिकल तैयारी सुनिश्चित करता है। जबकि तत्काल ओब्स्ट्रेशन के साथ प्रक्रिया को पूरा करने से कीटाणुरहित रूट कैनाल प्रणाली सुरक्षित हो सकती है, दवाओं के उपयोग की अनुमति देने के लिए इस कदम में देरी करना फायदेमंद साबित हुआ है। एक साल के समय में कैल्शियम हाइड्रॉक्साइड का आवधिक अनुप्रयोग और नवीनीकरण (12 महीने की अवधि में चार अनुप्रयोग), व्यापक सूजन संबंधी पेरियापिकल घावों को हल करने के लिए एक गैर-शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण का प्रतिनिधित्व करने के लिए दिखाया गया है। एंटीबायोटिक कवरेज सहायक एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग आमतौर पर तब अनावश्यक होता है जब एंडोडॉन्टिक मूल के पारंपरिक पेरियापिकल घाव में उचित डिब्रिडमेंट प्रक्रियाओं को निष्पादित किया जा सकता है; हालाँकि, वे एक प्रगतिशील या लगातार संक्रमण के उपचार के लिए केंद्रीय रूप से महत्वपूर्ण हो सकते हैं। हालाँकि, यह प्रस्तावित किया गया है कि प्रोपोलिस या ओटोस्पोरिन जैसे जीवाणुरोधी एजेंट के माध्यम से रूट कैनाल के कीटाणुशोधन से पल्पल और पेरियापिकल सूजन प्रतिक्रियाओं को कम और नियंत्रित करके बेहतर उपचार हो सकता है। यह, बदले में, उपचार प्रक्रिया को बढ़ावा देने के साथ-साथ बेहतर नियंत्रण, रोकथाम और उपचार के बाद के दर्द और असुविधा को कम करने के लिए प्रदान करेगा। जैविक मध्यस्थ कई सक्रिय जैविक मध्यस्थ हैं जिन्हें एपिकल रीसॉर्प्शन को बढ़ावा देने में शामिल किया गया है। मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेस (एम. एम. पी.), जो अंतर्जात जस्ता-निर्भर कैटाबोलिक एंजाइम हैं, मुख्य रूप से कोलेजन और प्रोटीओग्लाइकन कोर प्रोटीन जैसे वास्तुशिल्प रूप से महत्वपूर्ण पदार्थों पर निर्मित अधिकांश ऊतक मैट्रिक्स के क्षरण के लिए जिम्मेदार हैं। उनकी जैविक गतिविधियों पर व्यापक रूप से शोध और समीक्षा की गई है, और एपिकल पीरियडोंटाइटिस के रोगजनन में उनका महत्व स्पष्ट है। इसके अलावा, आई. जी. जी. एंटीबॉडी की सांद्रता बिना सूजन वाले मौखिक श्लेष्मा की तुलना में एपिकल पीरियडोंटाइटिस के घावों में लगभग पांच गुना अधिक पाई गई है। प्रोस्टाग्लैंडिन, विशेष रूप से पी. जी. ई. 2 और पी. जी. आई. 2, सूजन में महत्वपूर्ण हैं और एपिकल रिसॉर्प्शन को बढ़ावा देने में शामिल किए गए हैं। ऐसा इसलिए है क्योंकि न्यूट्रोफिल, जो पी. जी. ई. 2 के समृद्ध स्रोत हैं, तब मौजूद होते हैं जब अधिकांश तेजी से हड्डी का नुकसान एपिकल पीरियडोंटाइटिस के प्रारंभिक चरणों के दौरान होता है। यह चिकित्सकीय रूप से सचित्र किया गया है कि साइक्लोऑक्सीजिनेज के एक अवरोधक, इंडोमेथासिन का पेरेंटरल प्रशासन, एपिकल हार्ड टिश्यू के अवशोषण को दबाने के लिए कार्य कर सकता है। पेरियापिकल घाव में हड्डी के अवशोषण का प्रमुख तंत्र, शरीर के बाकी हिस्सों की तरह, ऑस्टियोक्लास्ट्स द्वारा किया जाता है। पेरियापिकल घाव में, मध्यस्थ जो आम तौर पर केवल ऑस्टियोब्लास्ट द्वारा उत्पादित होते हैं, कई अन्य कोशिकाओं द्वारा भी जारी किए जाते हैं, जो प्रोस्टियोक्लास्ट को अधिक उत्तेजित करते हैं। नतीजतन, ये फैलना शुरू हो जाते हैं और कई कोशिकाएं संक्रमित, घायल स्थान पर फैलने में सक्षम बहु-नाभिकीय विशाल कोशिकाओं को बनाने के लिए फ्यूज हो जाती हैं और पेरियापिकल एल्वियोलर हड्डी के पुनः अवशोषण का कारण बनती हैं। एंडोडॉन्टिक सफलता और विफलता यह संभव है कि पारंपरिक एंडोडॉन्टिक चिकित्सा पूरी होने के बाद, पेरियापिकल घाव का बहुत कम या कोई समाधान काफी समय तक नहीं होता है; वर्तमान में बहुत सारे शोध हैं जो इस परिणाम के संभावित कारणों पर चर्चा करते हैं और संभावित उपचार विकल्पों का सुझाव देते हैं। उदाहरण के लिए, यह प्रदर्शित किया गया है कि गैर-हल एपिकल पीरियडोंटाइटिस घावों और पेरियापिकल घाव के भीतर कोलेस्ट्रॉल दरारों की उपस्थिति के बीच एक संबंध है; वास्तव में, 44 प्रतिशत तक की घटनाओं की सूचना दी गई है! यह दिखाया गया था कि मैक्रोफेज बहु-नाभिकीय विशाल कोशिकाओं को बनाने के लिए जुड़ गए और फिर ऊतक प्रतिक्रिया के एक अच्छी तरह से परिवेष्टित क्षेत्र का उत्पादन किया, जो एक विशिष्ट विदेशी शरीर प्रतिक्रिया की दानेदार ऊतक प्रतिक्रियाओं के विपरीत नहीं था, और 8 महीने तक बना रहा। इसी तरह, एंडोडॉन्टिक सामग्री के साथ-साथ भोजन का मलबा भी लगातार पेरियापिकल घावों का कारण हो सकता है। यह एक बार दिखाया गया था कि दूषित गुट्टा पर्चा के परिणामस्वरूप एक दशक से अधिक समय तक लगातार पेरियापिकल घाव हुआ! गैर-सर्जिकल एंडोडॉन्टिक रिट्रीटमेंट थेरेपी एक गैर-उपचार घाव के पीछे हटने के लिए, वास्तव में कोई जादुई विधि नहीं है जिसे नियोजित किया जा सके; कार्रवाई का क्रम केवल वह हासिल करने के लिए है जो पहली बार हासिल किया जाना चाहिए था। इस धारणा को ध्यान में रखते हुए कि एंडोडॉन्टिक रिट्रीटमेंट एक समस्या-समाधान शोषण है, इसकी सफलता में काफी वृद्धि करेगा। एंडोडॉन्टिक थेरेपी को सफलतापूर्वक निष्पादित करने या फिर से निष्पादित करने के बाद, और नहरें अब रोगाणुओं के लिए पोषक तत्वों से भरपूर आवास प्रदान नहीं कर सकती हैं, हड्डी उपचार का मुद्दा ध्यान में आता है। जाहिरा तौर पर, पुनर्जनन होने के लिए, रूट कैनाल प्रणाली को कीटाणुरहित किया जाना चाहिए था और माइक्रोबियल आक्रमण तक आगे की पहुंच को प्रतिबंधित किया जाना चाहिए। हड्डी का पुनर्जनन औसतन 3.2 मिमी2 प्रति माह की दर से होता है, और अध्ययनों से पता चलता है कि 71 प्रतिशत घावों ने ऑपरेशन के एक साल बाद पूर्ण समाधान प्राप्त कर लिया है। जिन स्थितियों में पीछे हटने का एक शल्य चिकित्सा रूप चुना गया था और जिसमें एपिकल रिज़ॉल्यूशन अभी भी नहीं हुआ है, वे अभी भी अतिरिक्त शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप से लाभान्वित हो सकते हैं। दांतों में पेरिराडिकुलर सर्जरी के परिणाम की तुलना जो पहले शल्य चिकित्सा उपचार से गुजर चुके थे बनाम दांत जो पहली बार शल्य चिकित्सा प्रक्रिया से गुजर रहे थे, से पता चला कि 5 साल के बाद, शल्य चिकित्सा से इलाज किए गए दांतों में से 86 प्रतिशत शल्य चिकित्सा गुहा की पूरी हड्डी भरने से ठीक हो गए, जबकि पुनरुत्थान द्वारा इलाज किए गए दांतों में से केवल 59 प्रतिशत हड्डी भरने से ठीक हुए। इस प्रकार यह प्रदर्शित किया गया है कि पहले शल्य चिकित्सा द्वारा उपचारित दांतों का शल्य चिकित्सा से पीछे हटना निष्कर्षण का एक वैध विकल्प है। हालांकि, एक पेस्ट में तीन एंटीबायोटिक दवाओं (मेट्रोनिडाज़ोल, सिप्रोफ्लोक्सासिन और मिनोसाइक्लिन) के संयोजन का उपयोग इन घावों का गैर-शल्य चिकित्सा उपचार करने के लिए सफलतापूर्वक किया गया है। मैक्सिला और मैंडिबल की हीलिंग पैथोलॉजी