Balance billing
बैलेंस बिलिंग, जिसे कभी-कभी सरप्राइज बिलिंग कहा जाता है, एक स्वास्थ्य सेवा प्रदाता का एक चिकित्सा बिल है जो एक मरीज से ली जाने वाली सेवाओं की कुल लागत और बीमा द्वारा भुगतान की जाने वाली राशि के बीच के अंतर के लिए बिलिंग करता है। यह संयुक्त राज्य अमेरिका में उन प्रदाताओं के साथ एक व्यापक समस्या है जो नेटवर्क से बाहर हैं, और इसलिए इन-नेटवर्क प्रदाताओं की दरों या शर्तों के अधीन नहीं हैं। बाजार और विशेषता के आधार पर संतुलन बिलिंग का एक परिवर्तनशील प्रचलन है। बैलेंस बिलिंग के अधिवक्ताओं का तर्क है कि यह उच्च गुणवत्ता वाले स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं की आय को बढ़ाता है और बीमा कंपनी के शुल्क के साथ उनके असंतोष को मापता है। आलोचकों का कहना है कि संतुलन बिलिंग प्रदाताओं को पारदर्शी मूल्य निर्धारण के बजाय चुपके से शुल्क बढ़ाने की अनुमति देती है, अनावश्यक प्रशासनिक लागत और रोगी भ्रम पैदा करती है, और प्रदाताओं को अच्छे मूल्य को सुरक्षित करने में मदद करने के बजाय केवल रोगियों को लागत देने की अनुमति देती है। ऐसा माना जाता है कि यह स्वास्थ्य सेवा की एक-स्तरीय प्रणाली के पक्ष में राजनीतिक सर्वसम्मति को नष्ट कर देता है, और उस देखभाल को अधिक महंगा बनाकर कुछ लोगों को उनकी आवश्यक देखभाल प्राप्त करने से रोकता है। कनाडा में 1970 के दशक के दौरान, देश ने संतुलन बिलिंग में वृद्धि देखी, जिसे कनाडा में आम तौर पर अतिरिक्त बिलिंग कहा जाता है। क्यूबेक या ब्रिटिश कोलंबिया में इसकी अनुमति नहीं थी, लेकिन ओंटारियो और अल्बर्टा में इसे प्रोत्साहित किया गया था, और अन्य प्रांतों में इसे सहन किया गया था। संघीय सरकार ने अनुमान लगाया कि 1983 तक, पूरे कनाडा में अतिरिक्त बिलिंग कुल 10 करोड़ डॉलर थी। सरकार का मानना था कि अतिरिक्त बिलिंग ने दो-स्तरीय कनाडाई स्वास्थ्य सेवा प्रणाली के निर्माण को सक्षम बनाया, जिसमें जो लोग अतिरिक्त शुल्क नहीं ले सकते थे, उन्हें कम देखभाल मिलेगी। 1984 में, सरकार ने कनाडा स्वास्थ्य अधिनियम पारित किया, जिसमें सभी कनाडाई लोगों के लिए सार्वभौमिक और व्यापक स्वास्थ्य कवरेज का वादा किया गया था, और जिसमें उपयोगकर्ता शुल्क और अतिरिक्त बिलिंग को हतोत्साहित करने के लिए वित्तीय दंड लगाने और उन्हें अनुमति देने वाले प्रांतों में हस्तांतरण भुगतान को कम करने के प्रावधान थे। 2002 में, पाँच प्रांत सभी अतिरिक्त-बिलिंग को प्रतिबंधित करते हैं, जबकि अल्बर्टा, ब्रिटिश कोलंबिया (बी. सी.) और न्यूफ़ाउंडलैंड कम परिस्थितियों में इसकी अनुमति देते हैं, और प्रिंस एडवर्ड आइलैंड और न्यू ब्रंसविक इसे बिल्कुल भी प्रतिबंधित नहीं करते हैं। 2003 में, बी. सी. सरकार ने चिकित्सा संरक्षण संशोधन अधिनियम लागू किया, जिसने चिकित्सा सेवाओं और नैदानिक प्रक्रियाओं के लिए अतिरिक्त बिलिंग पर प्रतिबंध लगा दिया, जिन्हें चिकित्सकीय रूप से आवश्यक माना जाता है और प्रांतीय चिकित्सा प्रणाली द्वारा कवर किया जाता है; हालाँकि, कई प्रावधानों को लागू नहीं किया गया था। 2018 में, सरकार ने परिचालन आवश्यकताओं को अधिक सख्ती से लागू करने और चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नैदानिक प्रक्रियाओं के लिए अतिरिक्त बिलिंग के लिए वित्तीय दंड लगाने के अपने इरादे की घोषणा की। हालाँकि, चिकित्सा प्रक्रियाओं के प्रवर्तन में 31 मार्च, 2020 के बाद तक और नैदानिक प्रक्रियाओं में 1 अप्रैल, 2020 तक की देरी हुई, क्योंकि इस मामले में एक अदालती निषेधाज्ञा थी जो अंततः कैम्बी सर्जरीज कॉर्पोरेशन बनाम ब्रिटिश कोलंबिया बन गई। 10 सितंबर, 2020 को ब्रिटिश कोलंबिया के सर्वोच्च न्यायालय ने कैम्ब्री वादी के दावों को खारिज कर दिया। वादी ने अपील का नोटिस दायर किया और जुलाई 2022 में, बी. सी. कोर्ट ऑफ अपील ने जस्टिस स्टीव्स के फैसले को बरकरार रखा। संयुक्त राज्य अमेरिका में स्वास्थ्य बीमा आम तौर पर प्रदाताओं के एक पसंदीदा या विशेष "नेटवर्क" के साथ एक प्रबंधित देखभाल योजना द्वारा प्रदान किया जाता है; शेष बिलिंग नेटवर्क प्रदाताओं के साथ नहीं होती है, क्योंकि बीमाकर्ता सेवा से पहले एक सहमत दर पर बातचीत करता है। हालांकि, निजी रूप से बीमित रोगियों के लिए नेटवर्क से बाहर चिकित्सा बिलिंग आम हो गई है, तब भी जब वे एक इन-नेटवर्क अस्पताल में देखभाल प्राप्त करते हैं, जिससे एक पर्याप्त वित्तीय बोझ पैदा होता है। आश्चर्यजनक संतुलन बिलिंग तब होती है जब एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता किसी व्यक्ति को उन सेवाओं के लिए बिल देता है जो बीमा योजना द्वारा कवर नहीं की गई थीं। यह अक्सर एक आश्चर्य की बात होती है क्योंकि एक व्यक्ति इस बात से अनजान हो सकता है कि सेवाएं नेटवर्क से बाहर थीं या उसने सक्रिय रूप से एक इनपेशेंट सेटिंग में प्राप्त करने का विकल्प नहीं चुना था। 21वीं सदी में "नेटवर्क के बाहर अप्रत्याशित बिलों के बोझिल होने के रोगियों के लिए बढ़ते जोखिम" पर महत्वपूर्ण ध्यान दिया गया है। संयुक्त राज्य अमेरिका में नेटवर्क से बाहर की देखभाल बहुत आम है और आपात स्थितियों में अपरिहार्य है। हेल्थ अफेयर्स में प्रकाशित 2017 के एक अध्ययन ने निष्कर्ष निकाला कि 2014 में, पांच में से एक इनपेशेंट आपातकालीन विभाग के कारण आश्चर्यजनक बिल होंगे, और आपातकालीन विभाग में 20 प्रतिशत प्रवेश, आपातकालीन विभाग में 14 प्रतिशत बाह्य रोगी की यात्रा, और वैकल्पिक इनपेशेंट प्रवेश के 9 प्रतिशत ने एक आश्चर्यजनक चिकित्सा बिल खर्च किया। 2020 के पीटरसन-के. एफ. एफ. स्वास्थ्य प्रणाली ट्रैकर ने पाया कि, "बड़े नियोक्ता योजनाओं में लोगों के लिए, सभी आपातकालीन यात्राओं के 18 प्रतिशत और इन-नेटवर्क अस्पताल में रहने के 16 प्रतिशत में 2017 में देखभाल से जुड़े कम से कम एक आउट-ऑफ-नेटवर्क शुल्क था।" हालांकि, आकस्मिक बिलिंग नियोजित-देखभाल (गैर-आपातकालीन) सेटिंग्स में भी होती हैः उदाहरण के लिए, जब कोई रोगी एक इन-नेटवर्क अस्पताल या एम्बुलेटरी सर्जरी केंद्र में देखभाल प्राप्त करता है, केवल बाद में यह जानने के लिए कि उपचार प्रदान करने वाले एक विशिष्ट प्रदाता या प्रदाता (जैसे कि एक एनेस्थेसियोलॉजिस्ट या रेडियोलॉजिस्ट) रोगी की स्वास्थ्य योजना के नेटवर्क में भाग नहीं लेते हैं। दोनों ही परिस्थितियों में, "रोगी प्रदाता को चुनने या उस प्रदाता के बीमा नेटवर्क की स्थिति निर्धारित करने की स्थिति में नहीं है।" 2019 राष्ट्रमंडल कोष की एक रिपोर्ट में 28 अमेरिकी राज्यों की पहचान संतुलन बिलिंग से संबंधित कम से कम कुछ उपभोक्ता सुरक्षा के रूप में की गई है। यह 2017-2018 से एक वृद्धि थी, जब कुल 25 राज्यों में आश्चर्यजनक बिलिंग के खिलाफ कम से कम कुछ सुरक्षा थी। संतुलन बिलिंग से संबंधित उपभोक्ता सुरक्षा वाले राज्यों में से केवल नौ राज्यों के पास 2018 के अंत में व्यापक सुरक्षा है। 2019 में यह संख्या बढ़कर 13 राज्यों में पहुंच गई। शोधकर्ताओं का मानना है कि यदि राज्य का कानून किसी उपभोक्ता के "सामान्य इन-नेटवर्क लागत साझाकरण के लिए वित्तीय जोखिम" को सीमित करता है; प्रदाताओं को शेष बिलिंग से रोकता है; एक इन-नेटवर्क अस्पताल में आपातकालीन विभाग और गैर-आपातकालीन देखभाल दोनों पर लागू होता है; एच. एम. ओ. और पी. पी. ओ. नामांकन दोनों पर लागू होता है; और प्रदाताओं और बीमाकर्ताओं के बीच भुगतान विवादों को हल करने के लिए एक विधि बनाता है (या तो एक विशिष्ट भुगतान मानक या एक विवाद समाधान प्रक्रिया के माध्यम से)। व्यापक दृष्टिकोण वाले राज्यों में कैलिफोर्निया, कनेक्टिकट, फ्लोरिडा, इलिनोइस, मैरीलैंड और न्यूयॉर्क के साथ-साथ कोलोराडो, न्यू मैक्सिको और टेक्सास शामिल हैं। 2020 के एक अध्ययन में पाया गया कि 2014 में न्यूयॉर्क द्वारा शुरू किए गए सुधारों ने आपातकालीन देखभाल के लिए आउट-ऑफ-नेटवर्क बिलिंग को सफलतापूर्वक 88 प्रतिशत तक कम कर दिया। इसी तरह, टेक्सास द्वारा एक आश्चर्य-विरोधी बिलिंग कानून लागू करने के बाद, टेक्सास बीमा विभाग ने 95 प्रतिशत तक कम आश्चर्यजनक बिलिंग शिकायतें प्राप्त करने की सूचना दी। आकस्मिक बिलिंग को रोकने या प्रतिबंधित करने वाले कानून वाले राज्यों में, व्यावसायिक रूप से बीमित उपभोक्ता जो एक आकस्मिक बिल प्राप्त करते हैं, वे "अपने राज्य के बीमा विभाग से सहायता प्राप्त करने में सक्षम हो सकते हैं, हालांकि राज्य के कानून सुरक्षा में सभी आकस्मिक बिलिंग स्थितियों को शामिल नहीं किया जा सकता है, और लोगों को उनकी नौकरी के माध्यम से बीमा के साथ कवर नहीं किया जा सकता है।" उन राज्यों में रहने वाले उपभोक्ता जिनके पास आश्चर्यजनक बिलिंग सुरक्षा की कमी है, वे कभी-कभी स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं के साथ आकस्मिक बिल के एक हिस्से को लिखने के लिए, या पुनर्भुगतान योजना के लिए बातचीत करते हैं, और कभी-कभी अपने स्वास्थ्य बीमाकर्ता से बीमा कंपनी को बिल का एक बड़ा हिस्सा देने के लिए बहस करते हैं। 2019 राष्ट्रमंडल कोष की रिपोर्ट में पाया गया कि उपभोक्ताओं को संतुलन बिलिंग से व्यापक रूप से बचाने के लिए संघीय कार्रवाई की आवश्यकता थी, यह देखते हुए कि (1) केवल संघीय कानून ही एक राज्य के रोगियों को दूसरे राज्य के प्रदाताओं द्वारा इलाज किए जाने वाले रोगियों को व्यापक रूप से संबोधित कर सकता है और (2) संघीय कानून राज्यों को हवाई एम्बुलेंस सेवाओं से अचानक बिलिंग के खिलाफ सुरक्षा लागू करने से रोकता है। कांग्रेस ने 2019 की गर्मियों में सदन और सीनेट दोनों द्वारा समिति से बाहर महत्वपूर्ण विधेयकों को पारित करने के साथ इस मुद्दे पर गंभीरता से ध्यान दिया। बैलेंस बिलिंग पर एक अमेरिकन कॉलेज ऑफ इमरजेंसी फिजिशियन पॉलिसी स्टेटमेंट में कहा गया है कि 1986 के आपातकालीन चिकित्सा उपचार और सक्रिय श्रम अधिनियम में आपातकालीन विभाग में पेश होने वाले रोगियों को बीमा कवरेज या सुरक्षा जाल के रूप में भुगतान करने की क्षमता की परवाह किए बिना इलाज की आवश्यकता होती है, और तर्क दिया जाता है किः बैलेंस बिलिंग लॉ। बैलेंस बिलिंग आमतौर पर कानूनी होती हैः जब आप किसी ऐसे स्वास्थ्य सेवा प्रदाता का उपयोग करने का विकल्प चुनते हैं जिसका आपके बीमाकर्ता के साथ कोई संबंध या अनुबंध नहीं है (ग्राउंड एम्बुलेंस शुल्क सहित, नो सरप्राइज एक्ट के लागू होने के बाद भी)। https://www.healthcare.gov उदाहरण के अनुसारः एक स्वास्थ्य सेवा प्रदाता एक सेवा के लिए एक बीमाकर्ता को $500 का बिल देता है। बीमा 200 डॉलर का भुगतान करता है और कटौती योग्य, सह-बीमा या सह-भुगतान के लिए रोगी की जिम्मेदारी पर 100 डॉलर लागू होता है। यह 200 डॉलर की शेष राशि छोड़ देता है। यदि स्वास्थ्य सेवा प्रदाता रोगी को शेष 200 डॉलर का बिल देता है, तो इसे शेष राशि बिलिंग माना जाएगा। फ्रांस में, जो चिकित्सक सरकार द्वारा बातचीत किए गए निर्धारित शुल्क से अधिक शुल्क लेना चाहते हैं, उन्हें एक अलग "भुगतान क्षेत्र" में माना जाता है, जिसका अनिवार्य रूप से अर्थ है कि उन्हें स्व-नियोजित माना जाता है। वे अधिक शुल्क ले सकते हैं और कम लाभ प्राप्त कर सकते हैं। 1987 में, लगभग 27 प्रतिशत फ्रांसीसी चिकित्सकों ने बिल को संतुलित करने का विकल्प चुना। ग्रामीण क्षेत्रों के बजाय शहरी क्षेत्रों में सामान्य विशेषज्ञों और डॉक्टरों के बजाय विशेषज्ञों के लिए प्रतिशत अधिक है। जर्मनी में संतुलन बिलिंग प्रतिबंधित है। शुल्क अनुसूची बीमारी कोष और चिकित्सकों के बीच बातचीत की जाती है, और चिकित्सकों को निर्धारित राशि से अधिक शुल्क लेने की अनुमति नहीं है। जापान में संतुलन बिलिंग प्रतिबंधित है, और अतिरिक्त शुल्क की अनुमति केवल कुछ ही परिस्थितियों में दी जाती है, जैसे कि अतिरिक्त सुविधाओं के साथ अस्पताल का बिस्तर होना। ताइवान में संतुलन बिलिंग प्रतिबंधित है, और अतिरिक्त शुल्क की अनुमति केवल हाल ही में और दुर्लभ परिभाषित परिस्थितियों में दी गई है। आज, ताइवान में रोगियों को कुछ उपकरणों जैसे स्टेंट, प्रत्यारोपण या प्रोस्थेटिक्स के अधिक महंगे संस्करणों को चुनने और लागत में अंतर का भुगतान करने की अनुमति है। आगे पढ़ने के लिए संदर्भ क्लिंगर, डौग (15 मई, 2019)। "चिकित्सा बिलिंग त्रुटियाँ खतरनाक रूप से आम हैं-और रोगियों को कीमत चुकानी पड़ रही है" स्वास्थ्य सेवा नवाचार स्वास्थ्य बीमा