Endovascular coiling
एंडोवास्कुलर कॉइलिंग इंट्राक्रैनियल एन्यूरिज्म और पूरे शरीर में रक्तस्राव के लिए एक एंडोवास्कुलर उपचार है। प्रक्रिया सूक्ष्म शल्य चिकित्सा से अलग करने योग्य प्लैटिनम तारों के उपयोग के माध्यम से एन्यूरिज्म में रक्त परिसंचरण को कम करती है, जिसमें चिकित्सक एन्युरिज्म में एक या अधिक डालता है जब तक कि यह निर्धारित नहीं किया जाता है कि रक्त प्रवाह अब स्थान के भीतर नहीं हो रहा है। यह सेरेब्रल एन्यूरिज्म के दो मुख्य उपचारों में से एक है, दूसरा सर्जिकल क्लिपिंग है। क्लिपिंग रक्तस्राव के लिए स्टेंटिंग का एक विकल्प है। चिकित्सा उपयोग एंडोवास्कुलर कॉइलिंग का उपयोग सेरेब्रल एन्यूरिज्म के इलाज के लिए किया जाता है। मुख्य लक्ष्य निर्बाध धमनीविस्फार में टूटने की रोकथाम है, और धमनीविस्फार स्थान में रक्त परिसंचरण को सीमित करके टूटी हुई धमनीविस्फार में पुनः रक्तस्राव की रोकथाम है। चिकित्सकीय रूप से, पैकिंग घनत्व 20-30% या एन्यूरिज्म की मात्रा से अधिक होने की सिफारिश की जाती है, आमतौर पर कई तारों की तैनाती की आवश्यकता होती है। एन्यूरिज्म की नाजुक प्रकृति के कारण उच्च मात्रा मुश्किल हो सकती है; इस प्रक्रिया के लिए इंट्राऑपरेटिव टूटने की दर 7.6% तक अधिक है। टूटे हुए धमनीविस्फार में, प्रारंभिक टूटने के बाद पहले कुछ हफ्तों के भीतर पुनः रक्तस्राव के उच्च जोखिम के कारण टूटने के तुरंत बाद कुंडलन किया जाता है। एंडोवास्कुलर कॉइलिंग के लिए सबसे उपयुक्त रोगी वे हैं जिनके गले का आकार छोटा (अधिमानतः <4 मिमी), ल्यूमिनल व्यास <25 मिमी और वे जो मूल वाहिका से अलग हैं। ढीले पैकिंग घनत्व (अधिक कॉइल की आवश्यकता होती है) और रक्त प्रवाह में वृद्धि दोनों के कारण बड़े एन्यूरिज्म कॉइल के संघनन के अधीन होते हैं। कुण्डली का संघनन उन्हें अनुपयुक्त बनाता है क्योंकि वे रक्त प्रवाह को रोकने में असमर्थ होते हैं। हालाँकि, तकनीकी प्रगति ने कई अन्य एन्यूरिज़्म की कुंडलन को भी संभव बना दिया है। परिणाम कई अध्ययनों ने अधिक पारंपरिक सर्जिकल क्लिपिंग की तुलना में एंडोवास्कुलर कॉइलिंग की प्रभावकारिता पर सवाल उठाया है। अधिकांश चिंताओं में बाद में रक्तस्राव या अन्य पुनर्निर्धारण की संभावना शामिल है। अपनी कम आक्रामक प्रकृति के कारण, एंडोवास्कुलर कॉइलिंग आमतौर पर सर्जिकल क्लिपिंग की तुलना में तेजी से रिकवरी का समय प्रस्तुत करती है, जिसमें एक अध्ययन में न्यूरोसर्जिकल आबादी की तुलना में मृत्यु या निर्भरता की संभावना में महत्वपूर्ण कमी पाई गई है। कॉइलिंग के लिए भी जटिलता दर आम तौर पर माइक्रोसर्जरी (कॉइलिंग और माइक्रोसर्जरी के लिए क्रमशः 11.7% और 17.6%) से कम पाई जाती है। इसके बावजूद, कॉइलिंग के लिए इंट्राऑपरेटिव टूटने की दर 7.6% के रूप में उच्च होने का दस्तावेजीकरण किया गया है। कॉइलिंग और न्यूरोसर्जरी के बीच दो महीने और एक साल के फॉलो-अप में नैदानिक परिणाम समान पाए जाते हैं। रिपोर्ट की गई पुनरावृत्ति दरें काफी भिन्न होती हैं, जिसमें कुंडलित होने के एक वर्ष के भीतर 20 से 50 प्रतिशत एन्यूरिज्म की दरें बार-बार होती हैं, और समय के साथ पुनरावृत्ति दर बढ़ती जाती है। ये परिणाम अन्य एंडोवास्कुलर समूहों द्वारा पहले बताए गए परिणामों के समान हैं। अन्य अध्ययनों ने सवाल उठाया है कि क्या नए मैट्रिक्स कॉइल नंगे प्लैटिनम कॉइल की तुलना में बेहतर काम करते हैं। इंटरनेशनल सबराक्नोइड एन्यूरिज्म ट्रायल ने पारंपरिक माइक्रो-सर्जिकल क्लिपिंग के खिलाफ एंडोवास्कुलर कॉइलिंग की प्रभावकारिता का परीक्षण किया। अध्ययन में शुरू में कुंडल के लिए बहुत अनुकूल परिणाम पाए गए, हालांकि इसके परिणामों और कार्यप्रणाली की आलोचना की गई। 2002 में और फिर 2005 में अध्ययन के जारी होने के बाद से, कुछ अध्ययनों में कुंडल के साथ उच्च पुनरावृत्ति दर पाई गई है, जबकि अन्य ने निष्कर्ष निकाला है कि किस प्रक्रिया को प्राथमिकता दी जाती है, इसके बीच कोई स्पष्ट सहमति नहीं है। एंडोवास्कुलर कॉइलिंग के जोखिमों में स्ट्रोक, प्रक्रिया के दौरान एन्यूरिज्म टूटना और प्रक्रिया के बाद एन्युरिज्म की पुनरावृत्ति और टूटना शामिल हैं। इसके अतिरिक्त कुछ रोगियों में कुंडलन सफल नहीं हो सकता है। सामान्य तौर पर, कॉइलिंग केवल तभी की जाती है जब प्रक्रिया के जोखिमों की तुलना में एन्यूरिज्म टूटने का जोखिम अधिक हो। न्यूरोसर्जिकल प्रक्रियाओं का अनुभव करने वाले रोगियों के समान, कॉइलिंग के परिणामस्वरूप विश्राम ऊर्जा व्यय में वृद्धि होती है, हालांकि उनके न्यूरोसर्जरी समकक्ष की तुलना में थोड़ी कम दर पर। यदि चयापचय दर में वृद्धि की भरपाई के लिए कदम नहीं उठाए जाते हैं तो यह कुपोषण का कारण बन सकता है। तंत्र उपचार एन्यूरिज्म में रक्त के थक्के (थ्रोम्बोसिस) को बढ़ावा देकर काम करता है, अंततः इसे रक्त प्रवाह से सील कर देता है। यह एन्यूरिज्म में जाने वाले रक्त प्रवाह की मात्रा को कम करके, एन्युरिज्म स्थान में रक्त के निवास समय को बढ़ाकर (जिससे वेग कम हो जाता है) और एन्युरिज्म दीवार के दीवार कतरनी तनाव को कम करके पूरा किया जाता है। रक्त प्रवाह, या हेमोडायनामिक्स में यह परिवर्तन अंततः कई कारकों पर निर्भर करता है, जिनमें शामिल हैंः एन्यूरिज्म प्रकार (सीधे मूल धमनी पर या एक धमनी के विभाजन पर) एन्युरिज्म स्थिति (रक्त प्रवाह के करीब आने के लिए एन्युरिज्म का सापेक्ष कोण) एन्युरिज्म गर्दन के मूल वाहिका वक्रता आकार का कुंडल पैकिंग घनत्व कोण हालांकि ये कारक प्रक्रिया की सफलता के लिए महत्वपूर्ण हैं, थ्रोम्बोसिस अंततः जैविक प्रक्रियाओं पर निर्भर है, जिसमें कुंडल केवल होने वाली प्रक्रिया के लिए उपयुक्त स्थितियां प्रदान करता है, और उम्मीद है कि एन्युरिज्म को बंद कर देता है। प्रक्रिया एंडोवास्कुलर कॉइलिंग आमतौर पर एक इंटरवेंशनल न्यूरोरेडियोलॉजिस्ट या न्यूरोसर्जन द्वारा सामान्य संज्ञाहरण के तहत रोगी के साथ की जाती है। पूरी प्रक्रिया फ्लोरोस्कोपिक इमेजिंग मार्गदर्शन के तहत की जाती है। एक मार्गदर्शक कैथेटर को फेमोरल धमनी के माध्यम से डाला जाता है और एन्यूरिज्म के करीब एक साइट पर आगे बढ़ाया जाता है जिसके बाद एन्युरिज्म को स्थानीयकृत करने और मूल्यांकन करने के लिए एंजियोग्राफी की जाती है। इसके बाद, एक माइक्रोकेथेटर को एन्यूरिज्म में भेजा जाता है। उपचार प्लैटिनम से बने अलग करने योग्य कुंडलियों का उपयोग करता है जिन्हें माइक्रोकेथेटर का उपयोग करके एन्यूरिज्म में डाला जाता है। विभिन्न प्रकार के कॉइल उपलब्ध हैं, जिनमें गुग्लील्मी डिटेचेबल कॉइल (जी. डी. सी.) जो प्लैटिनम हैं, मैट्रिक्स कॉइल जो एक बायोपॉलिमर के साथ लेपित हैं, और हाइड्रोजेल लेपित कॉइल शामिल हैं। कॉइल विभिन्न प्रकार के व्यास, लंबाई और क्रॉस सेक्शन में भी उपलब्ध हैं। एक फ्रेम बनाने के लिए पहले एन्यूरिज्म दीवार के साथ एक कुंडल डाला जाता है, जिसमें कोर को और अधिक कुंडलियों से भरा जाता है। उत्तरोत्तर छोटी कुंडलियों की एक श्रृंखला का भी उपयोग किया जा सकता है। सफलता का निर्धारण मूल धमनी में एक विपरीत रंग को इंजेक्ट करके और गुणात्मक रूप से यह निर्धारित करके किया जाता है कि क्या रंग फ्लोरोस्कोपी के दौरान एन्यूरिज्म स्थान में बह रहा है। यदि कोई प्रवाह नहीं देखा जाता है, तो प्रक्रिया को पूरा माना जाता है। चौड़ी गर्दन वाले धमनीविस्फार के मामले में एक स्टेंट का उपयोग किया जा सकता है। एंडोवास्कुलर कॉइलिंग 1970 और 1990 के बीच इलेक्ट्रॉनिक्स, न्यूरोसर्जरी और इंटरवेंशनल रेडियोलॉजी के क्षेत्र में हुए कई नवाचारों के संश्लेषण के माध्यम से विकसित किया गया था। जबकि प्रक्रिया की तुलना सर्जिकल क्लिपिंग से की गई है और जारी है, अवधारणा और प्रक्रिया के विकास के परिणामस्वरूप यह कई केंद्रों में स्वर्ण मानक बन गया है। इंट्रावस्कुलर डिब्बे को भरना थ्रोम्बोसिस को प्रेरित करने के लिए धातु के कुंडलियों का उपयोग करने की पहली प्रलेखित तकनीक 1974 में मुल्लान द्वारा पूरी की गई थी। कॉपर कॉइल को क्रैनियोटॉमी के माध्यम से एन्यूरिज्म दीवार को बाहरी रूप से पंचर करने के माध्यम से एक विशाल एन्युरिज्म में डाला गया था। पाँच रोगियों की मृत्यु हो गई, जिनमें से दस की प्रक्रिया संतोषजनक थी। तकनीक के कई प्रकार के एन्यूरिज्म के लिए अनुपयुक्त होने के अलावा, आवश्यक विशेष उपकरणों के कारण इसे लोकप्रियता नहीं मिली। बाद में, 1980 में, अल्क्सेन और स्मिथ द्वारा रोगियों के एक सीमित समूह में मिथाइल मेथाक्रिलेट में निलंबित लोहे का उपयोग करके इसी तरह की तकनीकों का विकास किया गया था। कम रुग्णता वाले लगातार 22 मामलों में कोई मौत नहीं हुई। क्लिपिंग में प्रगति के कारण यह तकनीक भी कर्षण प्राप्त नहीं कर सकी। एंडोवास्कुलर दृष्टिकोण आक्रामक तरीकों से बचने के एक साधन के रूप में, प्रारंभिक एंडोवास्कुलर हस्तक्षेपों में मूल धमनी को संरक्षित करते हुए एन्यूरिज्म को रोकने के लिए अलग करने योग्य और गैर-अलग करने योग्य गुब्बारे कैथेटर का उपयोग शामिल था। नवीन दृष्टिकोण के बावजूद, एन्यूरिज्म को अक्सर गुब्बारे के आकार के अनुकूल पाया गया, जिसके परिणामस्वरूप एन्युरिज्म टूटने की उच्च घटनाएं हुईं। इस प्रक्रिया को इसकी उच्च रुग्णता और मृत्यु दर के कारण "अनियंत्रित" माना गया था, लेकिन इसने प्रदर्शित किया कि एंडोवास्कुलर दृष्टिकोण कई धमनीविस्फार के लिए संभव था। एंडोवास्कुलर कॉइल का उपयोग बाद में 1989 में हिलाल और अन्य लोगों द्वारा किया गया था, लेकिन ये छोटी, कठोर कॉइल थीं जो कोई नियंत्रण नहीं देती थीं, जिससे एन्यूरिज्म की घनी पैकिंग को रोका जा सकता था। बाद में नियंत्रित करने योग्य माइक्रोगाइडवायर प्रणालियों का उपयोग किया गया। अलग करने योग्य कुंडल प्रणाली 1983 में इंट्राक्रैनियल एन्यूरिज्म के लिए विद्युत प्रेरित थ्रोम्बोसिस के उपयोग का पहली बार वर्णन किया गया था। एक स्टेनलेस स्टील इलेक्ट्रोड ने इलेक्ट्रोथ्रोम्बोसिस को उत्तेजित करने के लिए एन्यूरिज्म को एक सकारात्मक धारा की आपूर्ति की। न्यूनतम अवरोध प्राप्त किया गया था, लेकिन शोधकर्ताओं ने पाया कि इलेक्ट्रोलिसिस के कारण इलेक्ट्रोड का क्षरण एक अलगाव प्रणाली के रूप में उपयोगी होगा। अलग करने योग्य कुंडलियों का निर्माण एक प्लेटिनम कुंडल से किया गया था जिसे एक स्टेनलेस स्टील वितरण तार में मिलाया गया था, जिसे पहली बार 1991 में गुग्लील्मी एट अल द्वारा वर्णित किया गया था। जब एक नियंत्रणीय माइक्रोगाइड तार प्रणाली के साथ जोड़ा जाता है, तो एक एन्यूरिज्म को पूरी तरह से पैक करने के लिए कई कॉइल डाले जा सकते हैं। वास्कुलेचर के प्रतिरूपण की जटिलता को देखते हुए, एक हस्तक्षेप से पहले और बाद में एक एन्यूरिज्म के हेमोडायनामिक्स के प्रतिरूपण की दिशा में बहुत शोध किया गया है। पार्टिकल इमेज वेलोसिमेट्री (पी. आई. वी.) और कम्प्यूटेशनल फ्लूइड डायनामिक्स/फाइनाइट एलिमेंट एनालिसिस (सी. एफ. डी./एफ. ई. ए.) जैसी तकनीकों से ऐसे परिणाम मिले हैं जिन्होंने शोध की दिशा को प्रभावित किया है, लेकिन आज तक कोई भी मॉडल सभी कारकों के लिए जिम्मेदार नहीं है। इन-सिलिको अनुसंधान पद्धति के लाभों में चर का चयन करने का लचीलापन शामिल है, लेकिन एक तुलनात्मक अध्ययन में पाया गया है कि अनुकरण पी. आई. वी. की तुलना में परिणामों पर अधिक जोर देते हैं, और सटीक मूल्यों की तुलना में रुझानों के लिए अधिक फायदेमंद हैं। चिकित्सा छवियों, विशेष रूप से सी. टी. एंजियोग्राफी का उपयोग रोगी विशिष्ट शरीर रचना के 3डी पुनर्निर्माण को उत्पन्न करने के लिए किया जा सकता है। जब सी. एफ. डी./एफ. ई. ए. के साथ जोड़ा जाता है, तो रोगी विशिष्ट अनुकरणों में हेमोडायनामिक्स का अनुमान लगाया जा सकता है, जिससे चिकित्सक को शल्य चिकित्सा योजना और परिणाम मूल्यांकन के लिए अधिक भविष्यसूचक उपकरण मिलते हैं ताकि थ्रोम्बस गठन को सर्वोत्तम रूप से बढ़ावा दिया जा सके। हालांकि, अधिकांश कंप्यूटर मॉडल सरलता के लिए कई धारणाओं का उपयोग करते हैं, जिसमें वास्कुलेचर के लिए कठोर दीवारें (गैर-लोचदार), भौतिक कुंडल प्रतिनिधित्व के स्थान पर एक छिद्रपूर्ण माध्यम को प्रतिस्थापित करना और तरल व्यवहार के लिए नेवियर-स्टोक्स शामिल हैं। हालाँकि, नए भविष्यसूचक मॉडल विकसित किए जा रहे हैं जैसे-जैसे कम्प्यूटेशनल शक्ति बढ़ती है, जिसमें इन-विवो कॉइल व्यवहार के अनुकरण के लिए एल्गोरिदम शामिल हैं। संदर्भ इंटरवेंशनल रेडियोलॉजी न्यूरोसर्जरी