Medicare Physician Group Practice Demonstration
मेडिकेयर फिजिशियन ग्रुप प्रैक्टिस (पी. जी. पी.) प्रदर्शन मेडिकेयर की पहली चिकित्सक भुगतान-प्रदर्शन (पी. 4. पी.) पहल थी। प्रदर्शन ने गुणवत्ता सुधार और लागत दक्षता के लिए प्रोत्साहन स्थापित किया। दस बड़े चिकित्सक समूहों ने प्रदर्शन में भाग लिया, जो 1 अप्रैल 2005 को शुरू हुआ और 5 साल तक चला। मात्रा प्रदर्शन मानक (वी. पी. एस.) और सतत विकास दर (एस. जी. आर.) जैसी पिछली वित्तपोषण व्यवस्थाओं ने सेवाओं के विकास को धीमा करने के लिए प्रोत्साहन प्रदान नहीं किया। मेडिकेयर पी. जी. पी. प्रदर्शन का उद्देश्य पिछली वित्तपोषण व्यवस्थाओं में उस सीमा को दूर करना था। परिचय 2000 के मेडिकेयर, मेडिकेड और एससीएचआईपी बेनिफिट इम्प्रूवमेंट एंड प्रोटेक्शन एक्ट की धारा 412 ने मेडिकेयर फिजिशियन ग्रुप प्रैक्टिस (पीजीपी) प्रदर्शन की स्थापना की, एक परियोजना जिसे चिकित्सकों के लिए लागत दक्षता और देखभाल की गुणवत्ता दोनों में सुधार के लिए प्रोत्साहन देने के लिए डिज़ाइन किया गया है जो वे मेडिकेयर लाभार्थियों को प्रदान करते हैं। प्रदर्शन भुगतान सुधार के साझा बचत मॉडल का एक प्रमुख उदाहरण है और मेडिकेयर की पहली चिकित्सक भुगतान-प्रदर्शन पहल का प्रतिनिधित्व करता है। पी. जी. पी. प्रदर्शन के तीन मुख्य लक्ष्य हैंः चिकित्सा कार्यक्रम के भाग ए और बी में चिकित्सक की भागीदारी को प्रोत्साहित करना; लागत दक्षता और देखभाल की गुणवत्ता को बढ़ावा देना; और बेहतर स्वास्थ्य परिणामों के लिए चिकित्सकों को पुरस्कृत करना। यह प्रदर्शन पांच वर्षों तक चला, जो 1 अप्रैल, 2005 से शुरू हुआ और 31 मार्च, 2010 को समाप्त हुआ। प्रदर्शन डिजाइन चयन मानदंड पी. जी. पी. प्रदर्शन में प्रतिभागियों का चयन विभिन्न प्रकार के मानदंडों के आधार पर किया गया था, जिसमें संगठनात्मक संरचना, परिचालन व्यवहार्यता, भौगोलिक स्थिति और प्रस्तावित कार्यान्वयन रणनीति शामिल हैं, जिसमें अत्यधिक विकसित नैदानिक और प्रबंधन सूचना प्रणालियों वाले बहु-विशिष्टता समूहों को प्राथमिकता दी गई है। भाग लेने वाले संगठनों को 200 या उससे अधिक चिकित्सकों को शामिल करने की आवश्यकता थी। प्रतिभागी चिकित्सक समूहों ने लगभग 5,000 चिकित्सकों और 220,000 चिकित्सा शुल्क-सेवा लाभार्थियों का प्रतिनिधित्व करने वाले 10 बड़े बहु-विशिष्टता समूहों ने प्रदर्शन में भाग लिया। भाग लेने वाले समूहों में शामिल थेः बिलिंग्स क्लिनिक, बिलिंग्स, मोंटाना डार्टमाउथ-हिचकॉक क्लिनिक, बेडफोर्ड, न्यू हैम्पशायर द एवरेट क्लिनिक, एवरेट, वाशिंगटन फोर्सिथ मेडिकल ग्रुप, विंस्टन-सलेम, नॉर्थ कैरोलिना गीसिंगर हेल्थ सिस्टम, डेनविल, पेंसिल्वेनिया मार्शफील्ड क्लिनिक, मार्शफील्ड, विस्कॉन्सिन मिडिलसेक्स हेल्थ सिस्टम, मिडलटाउन, कनेक्टिकट पार्क निकोलेट हेल्थ सर्विसेज, सेंट लुइस पार्क, मिनेसोटा सेंट जॉन्स हेल्थ सिस्टम, स्प्रिंगफील्ड, मिसौरी यूनिवर्सिटी ऑफ मिशिगन फैकल्टी ग्रुप प्रैक्टिस, एन आर्बर, मिशिगन स्रोतः कॉटर, जे., पोप, जी. सी., ट्रिसोलिनी, एम., आर. टी. आई. इंटरनेशनल, और ग्रंड, एस., आयोवा फाउंडेशन फॉर मेडिकल केयर। लाभार्थी असाइनमेंट प्रदर्शन के प्रत्येक प्रदर्शन वर्ष के लिए मेडिकेयर लाभार्थियों को पूर्वव्यापी रूप से प्रत्येक पीजीपी समूह को सौंपा गया था यदि रोगी के कार्यालय या अन्य बाह्य रोगी सेवाओं का अधिकांश हिस्सा पीजीपी समूह द्वारा प्रदान किया गया था। खर्च वृद्धि दर एक निर्धारित लाभार्थी वृद्धि दर की गणना प्रत्येक प्रदर्शन वर्ष के अंत में कुल मेडिकेयर भाग ए और भाग बी प्रति व्यक्ति व्यय की तुलना आधार वर्ष की अवधि से करके की गई थी। पी. जी. पी. जो अपनी तुलनात्मक आबादी की तुलना में 2 प्रतिशत से कम की खर्च वृद्धि दर प्राप्त करने में सक्षम थे, वे साझा बचत के लिए पात्र थे। प्रत्येक पी. जी. पी. के स्थानीय बाजार क्षेत्र ने तुलनात्मक आबादी के लिए आधार के रूप में कार्य किया। जोखिम समायोजन मेडिकेयर भाग ए और भाग बी खर्चों को सीएमएस-एचसीसी समवर्ती जोखिम समायोजन मॉडल के अनुसार जोखिम समायोजित किया गया था। सेंटर फॉर मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज (सीएमएस) एचसीसी (जोखिम समायोजन और पदानुक्रमित स्थिति श्रेणी) एक भुगतान मॉडल है जिसे 1997 में सीएमएस द्वारा रोगियों के लिए भविष्य की लागतों का अनुमान लगाने के लिए अनिवार्य किया गया था। सी. एम. एस.-एच. सी. सी. समवर्ती जोखिम समायोजन मॉडल वर्तमान वर्ष के निदान का उपयोग मामले-मिश्रण में परिवर्तन या पी. जी. पी. समूह में निर्धारित लाभार्थियों की स्वास्थ्य स्थिति के लिए चालू वर्ष के खर्चों को समायोजित करने के लिए करता है। नियमित भुगतान तंत्र पी. जी. पी. प्रदर्शन के तहत चिकित्सकों को नियमित चिकित्सा शुल्क-सेवा शुल्क अनुसूची के अनुसार चिकित्सा लाभार्थियों को प्रदान की जाने वाली भाग ए और भाग बी सेवाओं के लिए भुगतान किया जाता रहा। प्रदर्शन भुगतान प्रदर्शन भुगतान को दो मेट्रिक्स में विभाजित किया गया थाः लागत दक्षता और गुणवत्ता। लागत दक्षताः पी. जी. पी. न्यूनतम 2 प्रतिशत बचत सीमा को पार करने के बाद चिकित्सा सेवा के लिए उत्पन्न बचत के 80 प्रतिशत तक के प्रदर्शन भुगतान के लिए पात्र थे। मेडिकेयर ट्रस्ट फंड ने बचत का न्यूनतम 20 प्रतिशत बरकरार रखा। गुणवत्ता उपायः पी. जी. पी. चिकित्सा और चिकित्सा सेवा केंद्र (सी. एम. एस.) द्वारा प्रशासित चिकित्सक गुणवत्ता रिपोर्टिंग पहल (पी. क्यू. आर. आई.) के तहत गुणवत्ता उपायों पर संतोषजनक रूप से सूचना देने के लिए प्रोत्साहन भुगतान प्राप्त करने के लिए पात्र थे। प्रदर्शन में उपयोग किए जाने वाले गुणवत्ता उपायों को सी. एम. एस. द्वारा अमेरिकन मेडिकल एसोसिएशन के फिजिशियन कंसोर्टियम फॉर परफॉर्मेंस इम्प्रूवमेंट और नेशनल कमेटी फॉर क्वालिटी एस्योरेंस (एन. सी. क्यू. ए.) के सहयोग से विकसित किया गया था और राष्ट्रीय गुणवत्ता मंच द्वारा उनकी समीक्षा की गई थी। गुणवत्ता उपायों को इस तरह से चरणबद्ध किया गया कि वर्ष 1 में केवल मधुमेह मेलिटस से संबंधित उपाय शामिल थे, वर्ष 2 में ह्रदय गति रुकने और कोरोनरी धमनी रोग से संबंधित उपाय जोड़े गए और वर्ष 3 में उच्च रक्तचाप और कैंसर जांच से संबंधित निवारक देखभाल उपाय जोड़े गए। स्रोतः मेडिकेयर फिजिशियन ग्रुप प्रैक्टिस डेमॉन्स्ट्रेशनः फिजिशियन ग्रुप्स गुणवत्ता में सुधार करना जारी रखते हैं और मेडिकेयर फिजिशियन पे-फॉर-परफॉर्मेंस डेमॉन्स्ट्रेशन, सेंटर्स फॉर मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज, डिपार्टमेंट ऑफ हेल्थ एंड ह्यूमन सर्विसेज, जुलाई 2011 के तहत बचत उत्पन्न करते हैं। प्रदर्शन परिणाम सबक निवेश पर प्रतिफल भागीदारी के पहले वर्ष में, पी. जी. पी. ने औसतन 17 लाख डॉलर का निवेश किया। पी. जी. पी. द्वारा सामना की जाने वाली उच्च स्टार्ट-अप लागत की भरपाई के लिए सी. एम. एस. द्वारा कुछ अतिरिक्त धन प्रदान किया गया था। शोध से पता चलता है कि जिस समय सीमा में पी. जी. पी. प्रारंभिक निवेश पर उचित लाभ की उम्मीद कर सकते हैं, वह पांच साल या उससे अधिक है। सफलता वे पी. जी. पी. जो साझा बचत भुगतान प्राप्त करने में सक्षम थे, उन्होंने अपनी सफलता का श्रेय विभिन्न कारकों को दिया, जिनमें संगठनात्मक संरचना, देखभाल प्रक्रिया को फिर से डिजाइन करना, देखभाल प्रबंधन कार्यक्रमों में निवेश, बेहतर नैदानिक कोडिंग और बाजार की स्थिति शामिल हैं। पी. जी. पी. में से जो साझा बचत प्राप्त करने में सक्षम थे, मार्शफील्ड क्लिनिक ने इन भुगतानों का लगभग आधा अर्जित किया। मिशिगन, डार्टमाउथ और सेंट जॉन्स ने लगभग 15 प्रतिशत की कमाई की, जबकि गीसिंगर ने लगभग 5 प्रतिशत की कमाई की। मार्शफील्ड क्लीनिक के थियोडोर प्राक्सेल ने पी. जी. पी. की सफलता का श्रेय "कई पहलों के आक्रामक त्वरण को दिया है. जिसमें स्वास्थ्य सूचना प्रौद्योगिकी (पॉइंट ऑफ केयर रिमाइंडर, पूरी तरह से चार्टलेस होना), देखभाल प्रबंधन कार्यक्रम और दी गई स्थिति वाले रोगियों की आबादी के बारे में प्रदाताओं को शिक्षा और प्रतिक्रिया शामिल हैं।" वर्ष 2 में प्रदर्शन भुगतान के लिए अर्हता प्राप्त करने वाले चार पी. जी. पी. या तो स्वतंत्र प्रदाता समूह (एवरेट और मार्शफील्ड) थे या एक शैक्षणिक चिकित्सा केंद्र (डार्टमाउथ-हिचकॉक और मिशिगन विश्वविद्यालय) के साथ घनिष्ठ संबंध थे। पार्क निकोलेट हेल्थ सर्विसेज के सी. ई. ओ. डेविड एबेल्सन के अनुसार, "[ये] परिणाम ठोस सबूत प्रदान करते हैं कि मात्रा के बजाय परिणामों के लिए भुगतान करने से हमारे रोगियों को मदद मिलती है, स्वास्थ्य देखभाल को अधिक किफायती बनाने में मदद मिलती है और करदाताओं के लिए पैसे की बचत होती है।" चुनौती उच्च लागत दक्षता और गुणवत्ता उपायों पर प्रदर्शन प्राप्त करने के लिए संभावित बाधाओं के रूप में कई डिजाइन मुद्दों की पहचान की गई थी। इन पहचानी गई बाधाओं में तुलनात्मक समूह निर्माण, रोगी असाइनमेंट और एट्रिब्यूशन, नियोजित जोखिम समायोजन तंत्र और एट्रिब्यूशन के संबंध में भाग लेने वाले पीजीपी को सीएमएस द्वारा प्रदान किए गए समय पर डेटा की कमी शामिल है। इसके अलावा, क्योंकि पी. जी. पी. प्रदर्शन सेवा के लिए शुल्क मॉडल पर निर्भर था, पी. जी. पी. का इस बात पर बहुत कम नियंत्रण था कि जिम्मेदार रोगियों ने कहाँ देखभाल करना चुना। यह समस्याग्रस्त साबित हुआ क्योंकि प्रदर्शन के तहत पी. जी. पी. देखभाल की सभी लागतों के लिए जिम्मेदार था जो रोगी ने देखभाल सेटिंग की परवाह किए बिना की थी, जिससे लागतों को नियंत्रित करना मुश्किल हो गया था। सभी पी. जी. पी. प्रदर्शन स्थलों पर प्राप्त की गई अधिकांश बचत, इनपेशेंट सेवाओं के बजाय, आउट पेशेंट में थी। आर. टी. आई. इंटरनेशनल, प्रदर्शन का मूल्यांकन करने के लिए जिम्मेदार शोध संस्थान, ने परिकल्पना की कि पी. जी. पी. में एक अस्पताल को शामिल करना "बचत प्राप्त करने के लिए एक संभावित निवारक हो सकता है. [क्योंकि] ये प्रणालियाँ बचने योग्य प्रवेश को कम करने या उनके इनपेशेंट राजस्व को प्रभावित किए बिना कम लागत वाली देखभाल विकल्पों का उपयोग करने में असमर्थ हो सकती हैं।" इसी तरह, 5 पी. जी. पी. में से कोई भी जो एकीकृत स्वास्थ्य सेवा वितरण प्रणालियों का हिस्सा हैं (लेकिन एक शैक्षणिक चिकित्सा केंद्र से संबद्ध नहीं हैं), मिडिलसेक्स स्वास्थ्य प्रणाली (एक अस्पताल से संबद्ध द्वारा प्रायोजित एक चिकित्सक नेटवर्क) के साथ वर्ष 5 में साझा बचत प्राप्त करने में सक्षम नहीं थे। इसके बाद मूल पी. जी. पी. प्रदर्शन में भाग लेने वाले सभी 10 प्रदाता समूह वर्तमान में प्रदर्शन के उत्तराधिकारी कार्यक्रम, पी. जी. पी. संक्रमण प्रदर्शन (पी. जी. पी. टी. डी.) में भाग ले रहे हैं। इस 2-वर्षीय प्रदर्शन को मूल प्रदर्शन से कई तरीकों से संशोधित किया गया हैः पी. जी. पी. की खर्च वृद्धि दर का आकलन करते समय एक राष्ट्रीय बेंचमार्क स्थानीय तुलनित्र समूह की जगह लेगा; एक संभावित जोखिम समायोजन तंत्र समवर्ती जोखिम समायोजन तंत्र की जगह लेगा; चिकित्सा लाभार्थियों को किसी भी विशेषता के चिकित्सकों द्वारा प्रदान की जाने वाली सेवाओं के उपयोग के बजाय प्राथमिक देखभाल चिकित्सक सेवाओं के उपयोग के आधार पर पी. जी. पी. को सौंपा जाएगा; और नए गुणवत्ता उपायों को जोड़ा गया है। पी. जी. पी. के पास मेडिकेयर साझा बचत कार्यक्रम के तहत जवाबदेह देखभाल संगठनों (ए. सी. ओ.) में संक्रमण का विकल्प होता है। संदर्भ चिकित्सा और चिकित्सा सहायता (संयुक्त राज्य अमेरिका)