Postoperative residual curarization
पोस्टऑपरेटिव अवशिष्ट क्यूरराइजेशन (पी. ओ. आर. सी.) या अवशिष्ट न्यूरोमस्कुलर नाकाबंदी (आर. एन. एम. बी.) सामान्य संज्ञाहरण से उभरने के बाद एक अवशिष्ट पेरेसिस है जो न्यूरोमस्कुलर-ब्लॉकिंग दवाओं के उपयोग के साथ हो सकता है। आज अवशिष्ट न्यूरोमस्कुलर नाकाबंदी को 0.9 से कम के चार अनुपात की एक ट्रेन के रूप में परिभाषित किया गया है जब मैकेनोमोग्राफी या इलेक्ट्रोमायोग्राफी का उपयोग करके एडक्टर पॉलीसिस मांसपेशियों में अल्नर तंत्रिका उत्तेजना की प्रतिक्रिया को मापा जाता है। एक मेटा-विश्लेषण ने बताया कि एनेस्थीसिया के दौरान मध्यवर्ती न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकिंग एजेंट प्राप्त करने वाले रोगियों में अवशिष्ट न्यूरोमस्कुलर पक्षाघात की घटना 41 प्रतिशत थी। यह संभव है कि अकेले संयुक्त राज्य अमेरिका में सालाना 100,000 से अधिक रोगियों को अज्ञात अवशिष्ट तंत्रिका-पेशी अवरोध से जुड़ी प्रतिकूल घटनाओं का खतरा हो। न्यूरोमस्कुलर फंक्शन मॉनिटरिंग और रोकुरोनियम द्वारा उत्पादित नाकाबंदी को उलटने के लिए सुगैमाडेक्स की उचित खुराक का उपयोग पोस्टऑपरेटिव अवशिष्ट क्यूराइजेशन की घटनाओं को कम कर सकता है। इस अध्ययन में, सामान्य देखभाल समूह के साथ नियोस्टिग्माइन के साथ रिवर्सल प्राप्त करने के परिणामस्वरूप 43 प्रतिशत की अवशिष्ट नाकाबंदी दर हुई। घटना कई अध्ययनों से पता चला है कि एन. एम. बी. डी. का अधूरा उलटना पोस्टऑपरेटिव रुग्णता और मृत्यु दर के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक है। कई अध्ययनों से पता चला है कि एनेस्थीसिया के बाद की देखभाल इकाई (पी. ए. सी. यू.) में शल्य चिकित्सा के बाद का अवशिष्ट उपचार एक सामान्य जटिलता है, जिसमें 40 प्रतिशत रोगियों में अवशिष्ट पक्षाघात के लक्षण दिखाई देते हैं। इस जटिलता की घटना अधिक बनी हुई है और समय के साथ कम होती नहीं दिख रही है। न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकिंग एजेंटों के प्रकार जिन्हें दो मुख्य समूहों में वर्गीकृत किया गया हैः एन. एम. बी. डी. का विध्रुवीकरणः लंबे समय तक विध्रुवीकरण का कारण बनने के लिए एन. ए. सी. एच. आर. के साथ सीधे जुड़कर कंकाल की मांसपेशियों को आराम देता है। गैर-विध्रुवीकरण एन. एम. बी. डी.: प्रतिस्पर्धी विरोधी (एन. ए. सी. एच. आर. पर बाध्यकारी स्थलों के लिए एसिटाइलकोलाइन [ए. सी. एच.] के साथ प्रतिस्पर्धा), कार्रवाई क्षमता की शुरुआत को रोकता है। नॉन-डिपोलराइजिंग न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकिंग एजेंट नॉन-डिपोलराइजिंग एन. एम. बी. ए. को उनकी कार्रवाई की अवधि (छोटे, मध्यवर्ती या लंबे समय तक काम करने वाले एजेंट) के आधार पर वर्गीकृत किया जाता है। संचालन कक्ष में दो सबसे अधिक उपयोग किए जाने वाले गैर-विध्रुवीकरण एन. एम. बी. डी. रोकुरोनियम और वेकुरोनियम हैं। दोनों मध्यवर्ती-अभिनय, स्टेरॉयडल एन. एम. बी. ए. हैं। वेक्यूरोनियम और रोकुरोनियम को एंटीकोलिनेस्टेरेस (नियोस्टिग्माइन) या सुगामाडेक्स द्वारा उलट दिया जा सकता है। यदि पर्याप्त स्वतःस्फूर्त पुनर्प्राप्ति प्राप्त नहीं की गई है, तो नियोस्टिग्माइन (या सुगामाडेक्स) दिया जाना चाहिए। नैदानिक उपयोग के लिए उपलब्ध एकमात्र विध्रुवीकरण तंत्रिका-पेशी अवरोधक एजेंट सुसिनिलकोलाइन विध्रुवीकरण एनएमबीए है। यह एक न्यूरोमस्कुलर नाकाबंदी उत्पन्न करता है जो शुरुआत में सबसे तेज़ है और सभी एन. एम. बी. डी. की सबसे कम अवधि है। इन गुणों के कारण, सक्सिनिलकोलाइन का उपयोग अक्सर तेजी से अनुक्रम प्रेरण और इंट्यूबेशन के लिए किया जाता है। जब एक निरंतर जलसेक, बार-बार खुराक, या सक्सिनिलकोलाइन (> 4 मिलीग्राम/किग्रा) की एक बड़ी खुराक का उपयोग किया जाता है, तो चरण II ब्लॉक और लंबे समय तक पक्षाघात का खतरा बढ़ जाता है। इस प्रकार का अवरोध तब होता है जब असंवेदनशील चरण शुरू हो जाता है और मांसपेशियां अब एसिटाइलकोलाइन के प्रति प्रतिक्रियाशील नहीं होती हैं और पूर्ण तंत्रिका-पेशी अवरोध प्राप्त किया जाता है। टी. ओ. एफ. फेड चरण II ब्लॉक का संकेत है जो उन रोगियों में होने की संभावना है जिन्हें सक्सिनिलकोलाइन प्राप्त हुआ है और एक गैर-ध्रुवीकरण ब्लॉक की विशेषताओं के समान हो सकता है। द्वितीय चरण के दौरान, नियोस्टिग्माइन के साथ उलटने का प्रयास नहीं किया जाना चाहिए। एंटीकोलिनेस्टेरेस एजेंट इस सेटिंग में पक्षाघात को खराब कर सकते हैं। सक्सिनिलकोलाइन देने के बाद लंबे समय तक पक्षाघात ब्यूटिरिलकोलिनेस्टेरेस (स्यूडोकोलिनेस्टेरेस) की कमी के कारण हो सकता है और इसके लिए लंबे समय तक यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता हो सकती है। गैर-विध्रुवीकरण एन. एम. बी. डी. के विपरीत, नियोस्टिग्माइन के साथ उलटने का प्रयास नहीं किया जाना चाहिए और सुगैमाडेक्स का पुनर्प्राप्ति पर कोई प्रभाव नहीं पड़ेगा। अपर्याप्त न्यूरोमस्कुलर नाकाबंदी रिवर्सल से प्रतिकूल घटनाएं एन. एम. बी. ए. का अपर्याप्त रिवर्सल संज्ञाहरण से संबंधित जटिलताओं के लिए एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक है। यहां तक कि अवशिष्ट पक्षाघात की छोटी डिग्री ऊपरी वायुमार्ग की मांसपेशियों की कमजोरी से जुड़ी होती है जिससे वायुमार्ग में बाधा आ आकांक्षा के जोखिम में वृद्धि हो सकती है। हाइपोक्सिक वेंटिलेटरी प्रतिक्रिया (एच. आर. वी.) भी गंभीर रूप से अवसादग्रस्त हो सकती है जिससे हाइपोक्सीमिया हो सकता है और पुनः ट्यूबेशन की आवश्यकता हो सकती है। अध्ययनों से पता चला है कि अपूर्ण न्यूरोमस्कुलर रिकवरी फुफ्फुसीय जटिलताओं के बढ़ते जोखिम से जुड़ी है। गैर-हृदय शल्य चिकित्सा के लिए सामान्य संज्ञाहरण से गुजरने वाले रोगियों सहित एक संभावित अवलोकन अध्ययन ने बताया कि "एनएमबीए का उपयोग स्वतंत्र रूप से शल्य चिकित्सा के 28 दिनों के भीतर शल्य चिकित्सा के बाद फुफ्फुसीय जटिलताओं में वृद्धि से जुड़ा था।" न्यूरोमस्कुलर नाकाबंदी की निगरानी परिधीय तंत्रिका उत्तेजना पैटर्न और परिभाषाएँ ट्रेन-ऑफ-फोर (टी. ओ. एफ.) टी. ओ. एफ. उत्तेजना में 2 हर्ट्ज पर वितरित चार क्रमिक सुपरमैक्सिमल उत्तेजनाएँ होती हैं। एक गैर-ध्रुवीय एन. एम. बी. डी. के प्रशासन के बाद, इस आवृत्ति पर प्रतिक्रियाएं धीरे-धीरे आयाम में कम हो जाती हैं (जिसे "फेड" के रूप में संदर्भित किया जाता है या 1 के सामान्य अनुपात से टी. ओ. एफ. अनुपात में कमी)। ट्रेन-ऑफ-फोर अनुपात (टी. ओ. एफ. आर.) एक टी. ओ. एफ. अनुपात (टी. ओ. एफ. आर.) की गणना चौथी प्रतिक्रिया के आयाम को पहली प्रतिक्रिया के आयाम से विभाजित करके की जाती है (उत्तेजना की प्रतिक्रिया के एक मात्रात्मक माप की आवश्यकता होती है)। ट्रेन-ऑफ-फोर काउंट (टी. ओ. एफ. सी.) टी. ओ. एफ. काउंट (टी. ओ. एफ. सी.) को "पता लगाने योग्य उत्पन्न प्रतिक्रियाओं की संख्या" के रूप में परिभाषित किया गया है, और यह न्यूरोमस्कुलर ब्लॉक की डिग्री के साथ निम्नानुसार संबंधित हैः टी. ओ. एफ. सी. = 1:> 95 प्रतिशत निकोटिनिक एसिटाइलकोलाइन रिसेप्टर्स (एन. ए. सी. एच. आर.) ने टी. ओ. एफ. सी. को अवरुद्ध कर दिया = 2:85 से 90 प्रतिशत एन. ए. सी. एच. आर. ने टी. ओ. एफ. सी. को अवरुद्ध कर दिया = 3:80 से 85 प्रतिशत एन. ए. सी. एच. आर. ने टी. ओ. एफ. सी. को अवरुद्ध कर दिया = 4:70 से 75 प्रतिशत एन. ए. सी. एच. आर. ने ट्रेन-ऑफ-फोर टी. ओ. एफ. अनुपात <0.9 अवशिष्ट अवरोध और पक्षाघात से जुड़े हैं और आकांक्षा के बढ़ते जोखिम को प्रदर्शित करते हैं। व्यक्तिपरक निगरानी व्यक्तिपरक निगरानी टी. ओ. एफ. सी. का आकलन करने के नैदानिक मूल्यांकन को संदर्भित करती है या रोगी को शारीरिक रूप से छूने और गति महसूस करने या परिधीय तंत्रिका उत्तेजक द्वारा प्रदान किए गए तंत्रिका उत्तेजना के जवाब में एक झुनझुनी को स्पष्ट रूप से देखने जैसे तरीकों का उपयोग करके फेड की डिग्री को संदर्भित करती है। यदि व्यक्तिपरक निगरानी का उपयोग किया जाता है, तो इसकी सीमाओं को पहचाना जाना चाहिएः "चिकित्सक व्यक्तिपरक मूल्यांकन का उपयोग करते समय टी. ओ. एफ. सी. को अधिक महत्व देते हैं, विशेष रूप से ब्लॉक के मध्यम स्तर पर। इसी तरह, फेड के स्तर का व्यक्तिपरक रूप से पता लगाना मुश्किल है, अधिकांश चिकित्सक टी. ओ. एफ. अनुपात> 0.40 "होने पर फेड का पता लगाने में असमर्थ हैं। उद्देश्य/मात्रात्मक निगरानी परिधीय तंत्रिका उत्तेजक का उपयोग करते समय व्यक्तिपरक रूप से फीकेपन (टी. ओ. एफ. अनुपात 0.40 और 0.9 के बीच) का पता लगाने में कठिनाई के कारण, चिकित्सक अवशिष्ट तंत्रिका-पेशी अवरोध को विश्वसनीय रूप से बाहर करने में असमर्थ हैं। टी. ओ. एफ. अनुपात> 0.4 को सटीक रूप से मापा जा सकता है और मात्रात्मक तंत्रिका-पेशीय निगरानी का उपयोग करके संख्यात्मक रूप से प्रदर्शित किया जा सकता है। हालांकि, टी. ओ. एफ. अनुपात> 4 को इलेक्ट्रोमायोग्राफी (ई. एम. जी.), किनेमियोग्राफी (के. एम. जी.), फोनोमियोग्राफी (पी. एम. जी.) और एक्सेलेरोमायोग्राफी (ए. एम. जी.) जैसी मात्रात्मक निगरानी विधियों का उपयोग करके सटीक रूप से मापा जा सकता है। अवशिष्ट न्यूरोमस्कुलर नाकाबंदी से बचने के लिए एन. एम. बी. डी. और विधियों का उलटना-जब भी संभव हो, लघु-अभिनय या मध्यवर्ती-अभिनय एन. बी. एम. डी. का उपयोग करने से लंबे समय तक कार्य करने वाले एन. एम. बी. डी. की तुलना में अवशिष्ट न्यूरोमस्कुलर नाकाबंदी के जोखिम को कम किया जा सकता है। यदि संभव हो तो ऑब्जेक्टिव न्यूरोमस्कुलर मॉनिटरिंग (एक्सेलेरोमायोग्राफी, इलेक्ट्रोमायोग्राफी, काइनेमायोग्राफी) का उपयोग करें। परिधीय तंत्रिका उत्तेजक अधिक आसानी से उपलब्ध हो सकते हैं और इनका उपयोग भी किया जा सकता है। हालांकि, परिधीय तंत्रिका उत्तेजक केवल ब्लॉक की गहराई (ट्रेन-ऑफ-फोर काउंट) को व्यक्तिपरक रूप से निर्धारित कर सकते हैं और रिवर्सल एजेंटों के समय और खुराक के लिए आवश्यक सटीक जानकारी प्रदान करने के साथ-साथ पूर्ण पुनर्प्राप्ति (टीओएफ फेड) सुनिश्चित नहीं कर सकते हैं। यदि स्वतःस्फूर्त पुनर्प्राप्ति टी. ओ. एफ. सी. = 4 तक नहीं पहुंची है, तो स्टेरॉयडल एन. एम. बी. डी. के उलटने के लिए नियोस्टिग्माइन के बजाय सुगामाडेक्स का उपयोग करें। यदि सुगामाडेक्स अनुपलब्ध है, तो नियोस्टिग्माइन देने से पहले टी. ओ. एफ. सी. = 4 प्राप्त करने के लिए सहज वसूली की प्रतीक्षा करें। टी. ओ. एफ. आर. 0.9 प्राप्त करने के बाद ही श्वासनली को बाहर निकालें (यदि मात्रात्मक मॉनिटर उपलब्ध हैं) यदि वस्तुनिष्ठ निगरानी उपलब्ध नहीं है, तो केवल तभी रिवर्सल एजेंट (नियोस्टिग्माइन) दें जब टी. ओ. एफ. सी. = 4 हो। नियोस्टिग्माइन दिए जाने के बाद कम से कम 10 मिनट प्रतीक्षा करें ताकि यह सुनिश्चित किया जा सके कि न्यूरॉमस्कुलर नाकाबंदी को श्वासनली से बाहर निकालने से पहले पूरी तरह से उलट दिया जाए। संदर्भ संज्ञाहरण