Active surveillance of low-risk papillary thyroid microcarcinoma
सक्रिय निगरानी एक अवलोकन प्रबंधन है जिसे कम जोखिम वाले पेपिलरी थायराइड माइक्रोकार्सिनोमा के लिए तत्काल शल्य चिकित्सा के विकल्प के रूप में तेजी से स्वीकार किया जा रहा है, जिसमें एक्स्ट्राथायराइडल विस्तार या मेटास्टेटिक प्रसार का कोई सबूत नहीं है। सक्रिय निगरानी पर रोगियों को आवधिक अल्ट्रासाउंड परीक्षाओं और थायराइड कार्य परीक्षणों के साथ देखा जाता है। यदि रोग की प्रगति का पता चलता है, तो रोगियों का शल्य चिकित्सा द्वारा इलाज किया जाता है। कई देशों में हाल के 3 दशकों के दौरान थायराइड कैंसर की घटनाओं में वृद्धि हुई है, ज्यादातर छोटे पेपिलरी थायराइड कार्सिनोमा का पता लगाने में वृद्धि के कारण, थायराइड कैंसर से मृत्यु दर में वृद्धि के बिना। इसलिए, शोधकर्ताओं ने थायराइड कैंसर के लिए अधिक निदान और अधिक उपचार की चेतावनी दी। अकीरा मियाउची ने 1993 में सक्रिय निगरानी प्रबंधन का प्रस्ताव रखा, जब वह सर्जरी विभाग, कागावा मेडिकल यूनिवर्सिटी (वर्तमान कागावा यूनिवर्सिटी फैकल्टी ऑफ मेडिसिन) के एक सहयोगी प्रोफेसर और कुमा अस्पताल (कोबे, ह्योगो प्रीफेक्चर, जापान) में एक पंजीकृत डॉक्टर थे। वे अब कुमा अस्पताल के अध्यक्ष हैं। 1980 के दशक से थायराइड कैंसर की घटनाओं में तेजी से वृद्धि हुई है। हालांकि, उनमें से अधिकांश 1 सेमी या अधिकतम व्यास में छोटे पेपिलरी कार्सिनोमा होते हैं, जिन्हें पेपिलरी माइक्रोकार्सिनोमा कहा जाता है। हालांकि थायराइड कैंसर में वृद्धि हुई, थायराइड कैंसर से मृत्यु दर स्थिर रही। इसलिए, कुछ शोधकर्ताओं ने छोटे पेपिलरी थायराइड कार्सिनोमा के अधिक निदान और अधिक उपचार की चेतावनी देना शुरू कर दिया। इस घटना के पीछे का कारण अल्ट्रासोनोग्राफी, सीटी स्कैन और एमआरआई और फाइन-नीडल एस्पिरेशन साइटोलॉजी (एफएनएसी) जैसे इमेजिंग तौर-तरीकों को व्यापक रूप से अपनाना है। इन तकनीकों के साथ, छोटे कैंसर का पता लगाना और निदान करना संभव हो गया, जो पहले संभव नहीं था। गैर-थायराइड रोगों से मरने वाले विषयों पर कई शव परीक्षण रिपोर्टों में छोटे थायराइड कैंसर की उच्च घटनाओं की सूचना दी गई थी, जिसे "अव्यक्त थायराइड कैंसर" के रूप में चिह्नित किया गया था। अव्यक्त थायराइड कैंसर की घटना 3 मिमी या उससे अधिक 3 से 6 प्रतिशत बताई गई है। अधिकांश पेपिलरी कार्सिनोमा प्रकार के होते हैं। पेपिलरी थायराइड कार्सिनोमा 3 मिमी या लेजर का अल्ट्रासोनोग्राफी पर पता लगाया जा सकता है और आसानी से अल्ट्रासाउंड-निर्देशित एफएनएसी से निदान किया जा सकता है। अल्ट्रासोनोग्राफी और अल्ट्रासाउंड निर्देशित एफ. एन. ए. सी. का उपयोग करने वाली जापानी वयस्क महिलाओं पर थायराइड कैंसर के लिए एक जांच अध्ययन ने 3.5 प्रतिशत विषयों को छोटे थायराइड कैंसर होने की सूचना दी। यह घटना शव परीक्षण में अव्यक्त कैंसर के साथ लगभग सुसंगत थी और उस समय जापानी महिलाओं में नैदानिक थायराइड कैंसर की व्यापकता 1000 गुना से अधिक थी। इन सभी तथ्यों को ध्यान में रखते हुए, अकीरा मियाउची ने निम्नलिखित परिकल्पना का प्रस्ताव रखाः "अधिकांश पेपिलरी माइक्रोकार्सिनोमा छोटे और हानिरहित रहते हैं। केवल उन लोगों के लिए शल्य चिकित्सा करने में बहुत देर नहीं होगी जो अवलोकन प्रबंधन के दौरान मामूली प्रगति दिखाते हैं। सभी सूक्ष्म कैंसर के लिए शल्य चिकित्सा करने से अच्छे से अधिक नुकसान हो सकता है। "उचित विचार के साथ, उन्होंने कुमा अस्पताल की चिकित्सा बैठक में एक अवलोकन प्रबंधन नैदानिक परीक्षण का प्रस्ताव रखा। उनके प्रस्ताव को मंजूरी दे दी गई और उसी वर्ष कम जोखिम वाले पेपिलरी माइक्रोकार्सिनोमा का अध्ययन शुरू हुआ। प्रबंधन को सक्रिय निगरानी कहा जाता था। 1995 में, जापानी फाउंडेशन फॉर कैंसर रिसर्च (जे. एफ. सी. आर.) (टोक्यो, जापान) के कैंसर संस्थान अस्पताल में इसी तरह का परीक्षण शुरू किया गया था। कुमा अस्पताल में औसतन 5 साल की अवधि के लिए 1,235 रोगियों और जे. एफ. सी. आर. के कैंसर संस्थान अस्पताल में औसतन 6.8 साल की अवधि के लिए 409 रोगियों की सक्रिय निगरानी की गई। इन संस्थानों में किए गए परीक्षणों के परिणाम थे कि 10 वर्षों में 7 से 8 प्रतिशत रोगियों में कैंसर की वृद्धि 3 मिमी या उससे अधिक हुई और 1 से 4 प्रतिशत रोगियों में मेटास्टेसिस से सर्वाइकल लिम्फ नोड में वृद्धि हुई। ऐसा कोई मरीज नहीं था जो दूर से मेटास्टेसिस विकसित करता हो या थाइरॉइड कैंसर से मर जाता हो। धर्मांतरण शल्य चिकित्सा कराने वालों में से किसी में भी बीमारी की पुनरावृत्ति नहीं हुई थी। संयुक्त राज्य अमेरिका, कोरिया, इटली और कोलंबिया में सक्रिय निगरानी की गई। इन निगरानी प्रबंधनों के माध्यम से, कुछ रोगियों में बीमारी की प्रगति हुई थी, जबकि अधिकांश रोगियों में स्थिर बीमारी थी, जैसा कि जापान में देखा गया था। अच्छी तरह से अनुभवी थायराइड सर्जनों द्वारा कम जोखिम वाले पेपिलरी थायराइड माइक्रोकार्सिनोमा वाले रोगियों की सर्जरी के बाद भी, अस्थायी मुखर कॉर्ड पक्षाघात, स्थायी मुखर कॉर्ड पक्षाघात, अस्थायी हाइपोपैराथायराइडिज्म, स्थायी हाइपोपैराथायराइडिज्म जैसी जटिलताएं क्रमशः 4,1%, 0,2%, 16.7% और 1.6% की घटनाओं के साथ विकसित हुईं। सक्रिय निगरानी समूह की तुलना में तत्काल शल्य चिकित्सा समूह में इस तरह की प्रतिकूल घटनाओं की घटनाएं काफी अधिक थीं। इसके अलावा, सक्रिय निगरानी के समूह की तुलना में तत्काल शल्य चिकित्सा के समूह में थायराइड हार्मोन दवाओं की आवश्यकता वाले रोगियों और थायराइड सर्जरी के कारण निशान वाले रोगियों का अनुपात काफी अधिक था। इसके अलावा, तत्काल शल्य चिकित्सा से गुजरने वाले रोगियों के लिए 10 साल की चिकित्सा देखभाल लागत सक्रिय निगरानी का विकल्प चुनने वालों के लिए लागत का 41 गुना थी। एक राय हो सकती है कि सर्जरी के बिना प्रगति को देखने से मनोवैज्ञानिक चिंता हो सकती है जैसे कि रोगियों की चिंता। डेवी एल. एट अल। कुमा अस्पताल में सक्रिय निगरानी के तहत रोगियों पर एक प्रश्नावली सर्वेक्षण किया, और बताया कि 37 प्रतिशत रोगियों को कभी-कभी कैंसर की चिंता होती थी, लेकिन उनमें से 60 प्रतिशत ने कहा कि इस तरह की चिंता समय के साथ कम हो गई। बहुत महत्वपूर्ण बात यह है कि 83 प्रतिशत रोगियों ने जवाब दिया कि सक्रिय निगरानी चुनना उनका सबसे अच्छा विकल्प था। तत्काल शल्य चिकित्सा समूह और सक्रिय निगरानी समूह के बीच तुलना से पता चला कि तत्काल शल्य चिकित्सा समूह में उनकी आवाज़ या ग्रीवा क्षेत्र में असुविधा जैसी शारीरिक समस्याओं की दर अधिक थी। कैंसर के बारे में चिंता जैसे मनोवैज्ञानिक पहलुओं के बारे में, या तो दोनों समूहों के बीच कोई अंतर नहीं था, या तत्काल शल्य चिकित्सा समूह में मामूली रूप से अधिक था। ये परिणाम उन कारकों के कारण हो सकते हैं जिनसे चिंतित रोगियों ने शल्य चिकित्सा का विकल्प चुना। जे. एफ. सी. आर. के कुमा अस्पताल और कैंसर संस्थान अस्पताल द्वारा आयोजित सक्रिय निगरानी के अनुकूल परिणामों के आधार पर, सक्रिय निगरानी को 2010 में थायराइड नोड्यूल्स के निदान और प्रबंधन के लिए नैदानिक अभ्यास के लिए चिकित्सा दिशानिर्देशों में प्रबंधन रणनीतियों में से एक के रूप में स्वीकार किया गया था (जापान एसोसिएशन ऑफ एंडोक्राइन सर्जन और जापानी सोसाइटी ऑफ थायराइड सर्जरी द्वारा संपादित) इस आधार पर कि रोगी को पूरी तरह से स्पष्टीकरण दिया गया था और सहमति प्राप्त की गई थी। 2015 में, कम जोखिम वाले पेपिलरी थायराइड माइक्रोकार्सिनोमा के लिए सक्रिय निगरानी को अमेरिकन थायराइड एसोसिएशन के थायराइड नोड्यूल्स और डिफ्रेंटिएटेड थायराइड कैंसर वाले वयस्क रोगियों के लिए प्रबंधन दिशानिर्देशों में भी अपनाया गया है। 2018 में थायराइड नोड्यूल्स के निदान और प्रबंधन के लिए नैदानिक अभ्यास के लिए चिकित्सा दिशानिर्देश (जापान एसोसिएशन ऑफ एंडोक्राइन सर्जन और जापानी सोसाइटी ऑफ थायराइड सर्जरी द्वारा प्रकाशित), कम जोखिम वाले पेपिलरी थायराइड माइक्रोकार्सिनोमा के लिए सक्रिय निगरानी की सक्रिय रूप से अनुशंसा करते हैं। आम तौर पर, 55 वर्ष या उससे अधिक आयु के रोगियों में नैदानिक पेपिलरी थायराइड कैंसर का पूर्वानुमान युवा रोगियों की तुलना में कम होता है। हालांकि, काफी अजीब तरह से, पेपिलरी माइक्रोकार्सिनोमा में, 40 साल या उससे कम उम्र के रोगियों में 41 से 60 साल या 61 या उससे अधिक उम्र के रोगियों की तुलना में ट्यूमर वृद्धि और लिम्फ नोड मेटास्टेस होने की संभावना अधिक होती है। हालाँकि, जैसा कि हम पहले ही ऊपर बता चुके हैं; पेपिलरी थायराइड कैंसर का पूर्वानुमान युवा रोगियों में अच्छा है। इस प्रकार, युवा रोगियों में मामूली बीमारी की प्रगति से गंभीर स्थिति नहीं होगी। दिलचस्प बात यह है कि सक्रिय निगरानी के दौरान 17 प्रतिशत रोगियों में ट्यूमर सिकुड़ गए। कम जोखिम वाले थायराइड माइक्रोकार्सिनोमा 10 मिमी या अधिकतम व्यास में छोटे के लिए सक्रिय निगरानी का संकेत दिया जाता है। हालाँकि, निम्नलिखित मामलों में उच्च जोखिम वाले थायराइड माइक्रोकार्सिनोमा के रूप में शल्य चिकित्सा की सिफारिश की जाती है। लिम्फ नोड मेटास्टेसिस या दूर के मेटास्टेसिस की उपस्थिति (बहुत दुर्लभ)। आवर्ती स्वरयंत्र तंत्रिका या श्वासनली में आक्रमण। ट्यूमर आवर्ती स्वरयंत्र तंत्रिका के मार्ग के साथ स्थित होता है। ट्यूमर व्यापक रूप से श्वासनली का पालन करता है। साइटोलॉजी पर पेपिलरी थायराइड कार्सिनोमा के आक्रामक उपप्रकार का निदान (बहुत दुर्लभ)। रोगी नाबालिग है (नाबालिगों में सक्रिय निगरानी पर कोई डेटा नहीं है)। विधि सक्रिय निगरानी करने के लिए, कैंसर बढ़ने पर या लिम्फ नोड में मेटास्टेसिस होने पर सर्जरी करने की संभावना के साथ-साथ दूर के मेटास्टेसिस के जोखिम के बारे में पूरी तरह से स्पष्टीकरण देना आवश्यक है, हालांकि संभावना बहुत कम है। इन जोखिमों को पूरी तरह से समझाना और फिर रोगी से सहमति प्राप्त करना आवश्यक है। इस प्रक्रिया के बाद, अनुभवी परीक्षकों द्वारा पहले 1 से 2 वर्षों के लिए हर 6 महीने में और फिर सालाना गर्दन की नियमित अल्ट्रासाउंड जांच की जानी चाहिए। जाँच के दौरान, ट्यूमर की वृद्धि, किसी भी नए घाव की उपस्थिति, और लिम्फ नोड मेटास्टेस की जाँच की जानी चाहिए, और यदि ऐसे निष्कर्ष हैं, तो सर्जरी की सिफारिश की जानी चाहिए। संदर्भ कैंसर उपचार थायराइड कैंसर