Reperfusion therapy
रिपर्फ्यूजन थेरेपी एक चिकित्सा उपचार है जो अवरुद्ध धमनियों के माध्यम से या उसके आसपास रक्त प्रवाह को बहाल करने के लिए है, आमतौर पर दिल के दौरे (मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एमआई)) के बाद। रिपर्फ्यूजन थेरेपी में दवाएं और सर्जरी शामिल हैं। ये दवाएँ थ्रोम्बोलाइटिक्स और फाइब्रिनोलाइटिक्स हैं जिनका उपयोग थ्रोम्बोलिसिस नामक प्रक्रिया में किया जाता है। शल्यक्रिया न्यूनतम-आक्रामक एंडोवास्कुलर प्रक्रियाएँ हो सकती हैं जैसे कि पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (पीसीआई), जिसमें कोरोनरी एंजियोप्लास्टी शामिल होती है। एंजियोप्लास्टी धमनी को खोलने के लिए गुब्बारे और/या स्टेंट डालने का उपयोग करती है। की जाने वाली अन्य शल्यक्रियाएँ अधिक आक्रामक बाईपास शल्यक्रियाएँ हैं जो रुकावटों के आसपास धमनियों को ग्राफ्ट करती हैं। यदि एक एम. आई. को एस. टी. ऊंचाई के ई. सी. जी. साक्ष्य के साथ प्रस्तुत किया जाता है जिसे एस. टी. ई. एम. आई. के रूप में जाना जाता है, या यदि एक बंडल शाखा खंड इसी तरह प्रस्तुत किया जाता है, तो रिपर्फ्यूजन थेरेपी आवश्यक है। एसटी उन्नयन की अनुपस्थिति में, एक गैर-एसटी उन्नयन एमआई, जिसे एनएसटीईएमआई के रूप में जाना जाता है, या एक अस्थिर एनजाइना माना जा सकता है (ये दोनों लक्षणों के प्रारंभिक मूल्यांकन पर अप्रभेद्य हैं)। एस. टी. ऊंचाई एक पूरी तरह से अवरुद्ध धमनी का संकेत देती है जिसे तत्काल पुनः संलयन की आवश्यकता होती है। एन. एस. टी. ई. एम. आई. में रक्त प्रवाह मौजूद होता है लेकिन स्टेनोसिस द्वारा सीमित होता है। एन. एस. टी. ई. एम. आई. में, थ्रोम्बोलाइटिक्स से बचा जाना चाहिए क्योंकि उनके उपयोग का कोई स्पष्ट लाभ नहीं है। यदि स्थिति स्थिर रहती है तो एक हृदय तनाव परीक्षण की पेशकश की जा सकती है, और यदि आवश्यक हो तो सामान्य रक्त प्रवाह को बहाल करने के लिए बाद में पुनर्चक्रण किया जाएगा। यदि रक्त प्रवाह अस्थिर हो जाता है तो तत्काल एंजियोप्लास्टी की आवश्यकता हो सकती है। इन अस्थिर मामलों में थ्रोम्बोलाइटिक्स का उपयोग प्रतिबंधित है। एसटीईएमआई के कम से कम 10 प्रतिशत उपचारित मामलों में हृदय की मांसपेशियों का नेक्रोसिस विकसित नहीं होता है। रक्त प्रवाह की सफल बहाली को दिल के दौरे को रोकने के रूप में जाना जाता है। यदि लक्षण शुरू होने के एक घंटे के भीतर इलाज किया जाए तो लगभग 25 प्रतिशत एसटीईएमआई का गर्भपात किया जा सकता है। थ्रोम्बोलिटिक थेरेपी मायोकार्डियल इंफार्क्शन थ्रोम्बोलिटिक थेरेपी को एसटीईएमआई के उपचार के लिए संकेत दिया जाता है-यदि यह लक्षणों की शुरुआत के 12 घंटों के भीतर शुरू हो सकता है, और व्यक्ति बहिष्करण मानदंडों के आधार पर पात्र है, और एक कोरोनरी एंजियोप्लास्टी तुरंत उपलब्ध नहीं है। थ्रोम्बोलिसिस पहले 2 घंटों में सबसे प्रभावी होता है। 12 घंटों के बाद, थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी से जुड़े इंट्राक्रैनियल रक्तस्राव का खतरा किसी भी लाभ से अधिक होता है। चूंकि अपरिवर्तनीय चोट रोधगलन के 2 से 4 घंटे के भीतर होती है, इसलिए काम करने के लिए रीपरफ्यूजन के लिए एक सीमित समय उपलब्ध है। थ्रोम्बोलिटिक दवाओं को अस्थिर एनजाइना और एन. एस. टी. ई. एम. आई. के उपचार के लिए और कार्डियोजेनिक सदमे के साक्ष्य वाले व्यक्तियों के उपचार के लिए प्रतिबंधित किया जाता है। हालांकि कोई सही थ्रोम्बोलिटिक एजेंट मौजूद नहीं है, आदर्श रूप से यह तेजी से प्रतिक्षेप की ओर ले जाएगा, एक उच्च निरंतर पेटेंसी दर होगी, हाल के थ्रोम्बी के लिए विशिष्ट होगी, आसानी से और तेजी से प्रशासित की जाएगी, इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव और प्रणालीगत रक्तस्राव के लिए कम जोखिम पैदा करेगी, कोई एंटीजेनिसिटी नहीं होगी, प्रतिकूल हेमोडायनामिक प्रभाव, या चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण दवा बातचीत, और लागत प्रभावी होगी। वर्तमान में उपलब्ध थ्रोम्बोलाइटिक एजेंटों में स्ट्रेप्टोकिनेज, यूरोकिनेज और अल्टेप्लेज़ (पुनः संयोजक ऊतक प्लास्मिनोजेन सक्रियक, आर. टी. पी. ए.) शामिल हैं। हाल ही में, संरचना में आर. टी. पी. ए. के समान थ्रोम्बोलाइटिक एजेंट जैसे कि रीटेप्लेज़ और टेनेक्टेप्लेज़ का उपयोग किया गया है। ये नए एजेंट कम से कम प्रभावकारिता के साथ-साथ काफी आसान प्रशासन के साथ आर. टी. पी. ए. का दावा करते हैं। किसी विशेष व्यक्ति में उपयोग किया जाने वाला थ्रोम्बोलाइटिक एजेंट संस्थान की पसंद और रोगी की उम्र पर आधारित होता है। उपयोग किए जा रहे थ्रोम्बोलाइटिक एजेंट के आधार पर, हेपरिन या कम आणविक भार वाले हेपरिन के साथ अतिरिक्त एंटीकोआगुलेशन फायदेमंद हो सकता है। टी. पी. ए. और संबंधित एजेंटों (रीटेप्लेज़ और टेनेक्टेप्लेज़) के साथ, कोरोनरी धमनी को खुला रखने के लिए हेपरिन की आवश्यकता होती है। स्ट्रेप्टोकिनेज और यूरोकिनेज उपचार के साथ फाइब्रिनोजेन की कमी के एंटीकोआगुलेंट प्रभाव के कारण, इसकी वहां कम आवश्यकता होती है। मायोकार्डियल रोधगलन को निरस्त करने के लिए विफलता थ्रोम्बोलिटिक चिकित्सा हमेशा प्रभावी नहीं होती है। एक थ्रोम्बोलिटिक एजेंट की प्रभावशीलता की डिग्री मायोकार्डियल इंफार्क्शन शुरू होने के बाद के समय पर निर्भर करती है, सबसे अच्छे परिणाम तब होते हैं जब लक्षणों की शुरुआत के दो घंटे के भीतर थ्रोम्बोलिटिक का उपयोग किया जाता है। थ्रोम्बोलाइटिक्स की विफलता दर 50 प्रतिशत तक हो सकती है। इन्फ़ार्क्ट से संबंधित कोरोनरी धमनी को खोलने में थ्रोम्बोलिटिक एजेंट की विफलता के मामलों में, व्यक्ति को या तो एंटीकोआगुलंट्स के साथ रूढ़िवादी रूप से इलाज किया जाता है और "इन्फ़ार्क्शन को पूरा करने" या पर्क्यूटेनियस कोरोनरी इंटरवेंशन (और कोरोनरी एंजियोप्लास्टी) की अनुमति दी जाती है। इस सेटिंग में पर्क्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप को "बचाव पीसीआई" या "बचाव पीसीआई" के रूप में जाना जाता है। थ्रोम्बोलिटिक की क्रिया के कारण प्राथमिक पीसीआई की तुलना में बचाव पीसीआई के साथ जटिलताएं, विशेष रूप से रक्तस्राव, काफी अधिक होती हैं। इंट्राक्रैनियल ब्लीडिंग (आई. सी. बी.) और उसके बाद के आघात के दुष्प्रभाव थ्रोम्बोलिटिक उपयोग का एक गंभीर दुष्प्रभाव है। इंट्राक्रैनियल रक्तस्राव के विकास के लिए जोखिम कारकों में इंट्राक्रैनियल रक्तस्राव का एक पिछला प्रकरण, व्यक्ति की अधिक उम्र और थ्रोम्बोलाइटिक आहार का उपयोग किया जा रहा है। सामान्य तौर पर, थ्रोम्बोलाइटिक्स के कारण आई. सी. बी. का खतरा 0.5 और 1 प्रतिशत के बीच होता है। कोरोनरी एंजियोप्लास्टी तीव्र एसटीईएमआई के लिए थ्रोम्बोलाइटिक थेरेपी पर त्वरित, प्राथमिक एंजियोप्लास्टी का लाभ अब अच्छी तरह से स्थापित है। जब तेजी से प्रदर्शन किया जाता है, तो एक एंजियोप्लास्टी थ्रोम्बोलिसिस द्वारा प्राप्त लगभग 65 प्रतिशत की प्रतिक्रिया दर की तुलना में 95 प्रतिशत से अधिक रोगियों में अवरुद्ध धमनी में प्रवाह को बहाल करती है। रसद और आर्थिक बाधाएं एंजियोप्लास्टी के अधिक व्यापक अनुप्रयोग में बाधा डालती प्रतीत होती हैं, हालांकि वर्तमान में संयुक्त राज्य अमेरिका में एसटीईएमआई के लिए क्षेत्रीय एंजियोप्लास्टी प्रदान करने की व्यवहार्यता का पता लगाया जा रहा है। मायोकार्डियल रोधगलन को निरस्त करने के लिए कोरोनरी एंजियोप्लास्टी का उपयोग प्राथमिक पर्क्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप से पहले किया जाता है। त्वरित एंजियोप्लास्टी का लक्ष्य जितनी जल्दी हो सके धमनी को खोलना है, और अधिमानतः रोगी के आपातकालीन कक्ष में उपस्थित होने के 90 मिनट के भीतर। इस समय को डोर-टू-बैलून समय कहा जाता है। कुछ अस्पताल 90 मिनट के अंतराल के भीतर एंजियोप्लास्टी प्रदान कर सकते हैं, जिसने अमेरिकन कॉलेज ऑफ कार्डियोलॉजी (एसीसी) को नवंबर 2006 में एक राष्ट्रीय डोर टू बैलून (डी2बी) पहल शुरू करने के लिए प्रेरित किया। 16 मार्च, 2007 तक 800 से अधिक अस्पताल डी2बी गठबंधन में शामिल हो चुके हैं। अल्बर्टा के लिबिन कार्डियोवास्कुलर इंस्टीट्यूट के तत्वावधान में कैलगरी स्वास्थ्य क्षेत्र में एक प्राथमिक पीसीआई प्रोटोकॉल का एक विशेष रूप से सफल कार्यान्वयन है। इस मॉडल के तहत, आपात स्थिति का जवाब देने वाली ई. एम. एस. टीमें ई. सी. जी. को सीधे एक डिजिटल संग्रह प्रणाली में प्रेषित कर सकती हैं जो आपातकालीन कक्ष के कर्मचारियों को तुरंत निदान की पुष्टि करने की अनुमति देती है। यह बदले में ई. एम. एस. टीमों को उन सुविधाओं पर पुनर्निर्देशित करने की अनुमति देता है जो समय-महत्वपूर्ण एंजियोप्लास्टी करने के लिए तैयार हैं। इस प्रोटोकॉल के परिणामस्वरूप उपचार में 62 मिनट का औसत समय लगा है। संयुक्त राज्य अमेरिका में वर्तमान दिशानिर्देश बचाव के रूप में उपलब्ध आपातकालीन बाईपास सर्जरी वाले अस्पतालों में एंजियोप्लास्टी को प्रतिबंधित करते हैं, लेकिन दुनिया के अन्य हिस्सों में ऐसा नहीं है। एक पी. सी. आई. में इन्फ़ार्क्टिंग पोत के स्थान को निर्धारित करने के लिए एक कोरोनरी एंजियोग्राम करना शामिल है, जिसके बाद गुब्बारे की एंजियोप्लास्टी (और अक्सर एक इंट्राकोरोनरी स्टेंट की तैनाती) की जाती है। कुछ स्थितियों में, गुब्बारे की एंजियोप्लास्टी से पहले थ्रोम्बस को हटाने का प्रयास करने के लिए एक निष्कर्षण कैथेटर का उपयोग किया जा सकता है। जबकि इंट्राकोरोनरी स्टेंट का उपयोग प्राथमिक पीसीआई में अल्पकालिक परिणामों में सुधार नहीं करता है, स्टेंट का उपयोग गुब्बारे एंजियोप्लास्टी की तुलना में रेस्टिनोसिस के इलाज के लिए प्रक्रियाओं की कम दरों के कारण व्यापक है। एंजियोप्लास्टी के दौरान सहायक चिकित्सा में अंतःशिरा हेपरिन, एस्पिरिन और क्लोपिडोग्रेल शामिल हैं। प्रक्रिया के दौरान इस्केमिक जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए अक्सर प्राथमिक एंजियोप्लास्टी की सेटिंग में ग्लाइकोप्रोटीन आई. आई. बी./आई. आई. ए. अवरोधकों का उपयोग किया जाता है। प्राथमिक एंजियोप्लास्टी के दौरान उपयोग किए जाने वाले एंटीप्लेटलेट एजेंटों और एंटीकोआगुलंट्स की संख्या के कारण, एक वैकल्पिक प्रक्रिया के दौरान प्रक्रिया से जुड़े रक्तस्राव का खतरा अधिक होता है। कोरोनरी आर्टरी बाईपास सर्जरी एक्यूट मायोकार्डियल इंफार्क्शन (एम. आई.) के इलाज के लिए आपातकालीन बाईपास सर्जरी पी. सी. आई. या थ्रोम्बोलिसिस की तुलना में कम आम है। 1995 से 2004 तक, प्राथमिक पीसीआई के साथ इलाज किए गए कार्डियोजेनिक सदमे वाले लोगों का प्रतिशत 27.4% से बढ़कर 54.4% हो गया, जबकि कोरोनरी धमनी बाईपास ग्राफ्ट सर्जरी (सीएबीजी) में वृद्धि केवल 2.1% से बढ़कर 3.2% हो गई। आपातकालीन सी. ए. बी. जी. आमतौर पर एक साथ एक यांत्रिक जटिलता का इलाज करने के लिए किया जाता है, जैसे कि एक टूटी हुई पेपिलरी मांसपेशी, या एक वेंट्रिकुलर सेप्टल दोष, जिसके कारण कार्डियोजेनिक शॉक होता है। सरल एम. आई. में, मृत्यु दर अधिक हो सकती है जब इन्फ़ार्क्शन के तुरंत बाद सर्जरी की जाती है। यदि इस विकल्प पर विचार किया जाता है, तो रोगी को शल्य चिकित्सा से पहले एक अंतर-महाधमनी गुब्बारे पंप के उपयोग जैसे सहायक हस्तक्षेपों के साथ स्थिर किया जाना चाहिए। मायोकार्डियल इन्फ़ार्क्शन के बाद कार्डियोजेनिक शॉक विकसित करने वाले रोगियों में, पीसीआई और सीएबीजी दोनों संतोषजनक उपचार विकल्प हैं, जिनकी जीवित रहने की दर समान है। कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी में कोरोनरी धमनियों में संकुचन या अवरोध को दरकिनार करने के लिए रोगी की एक धमनी या नस को प्रत्यारोपित किया जाता है। कई धमनियों और नसों का उपयोग किया जा सकता है, हालांकि आंतरिक स्तन धमनी ग्राफ्ट ने महान सैफेनस नस ग्राफ्ट की तुलना में काफी बेहतर दीर्घकालिक पेटेंसी दर का प्रदर्शन किया है। दो या दो से अधिक कोरोनरी धमनियों से प्रभावित रोगियों में, बायपास सर्जरी पर्क्यूटेनियस हस्तक्षेपों की तुलना में उच्च दीर्घकालिक उत्तरजीविता दर से जुड़ी होती है। एकल वाहिका रोग वाले रोगियों में, शल्य चिकित्सा तुलनात्मक रूप से सुरक्षित और प्रभावी है, और चुनिंदा मामलों में उपचार का एक विकल्प हो सकता है। बाइपास सर्जरी की लागत शुरू में अधिक होती है, लेकिन लंबी अवधि में यह लागत प्रभावी हो जाती है। एक सर्जिकल बाईपास ग्राफ्ट शुरू में अधिक आक्रामक होता है लेकिन बार-बार होने वाली प्रक्रियाओं का कम जोखिम होता है (लेकिन ये फिर से न्यूनतम आक्रामक हो सकते हैं)। रीपरफ्यूजन एरिथमिया त्वरित इडियोवेंट्रिकुलर लय जो धीमी वेंट्रिकुलर टैकीकार्डिया की तरह दिखती है, एक सफल रीपरफ्यूजन का संकेत है। इस लय के उपचार की कोई आवश्यकता नहीं है क्योंकि यह शायद ही कभी अधिक गंभीर लय में बदल जाता है। एपेन्डिकुलर मस्कुलोस्केलेटल सिस्टम की परफ्यूजन स्कैनिंग रिपर्फ्यूजन चोट रिवास्कुलराइजेशन टी. आई. एम. आई. इस्केमिया-रिपर्फ्यूजन चोट भी देखें।