Bundled payment
बंडल भुगतान स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं (जैसे अस्पताल और चिकित्सक) की "देखभाल के परिभाषित प्रकरणों के लिए अपेक्षित लागतों के आधार पर" प्रतिपूर्ति है। इसे सेवा के लिए शुल्क प्रतिपूर्ति (जिसमें प्रदाताओं को रोगी को प्रदान की जाने वाली प्रत्येक सेवा के लिए भुगतान किया जाता है) और कैपिटेशन (जिसमें प्रदाताओं को प्रति रोगी "एकमुश्त राशि" का भुगतान किया जाता है, इस बात की परवाह किए बिना कि रोगी को कितनी सेवाएं मिलती हैं) के बीच "एक मध्यम आधार" के रूप में वर्णित किया गया है, यह देखते हुए कि जोखिम दाता और प्रदाता के बीच साझा किया जाता है। विशेष रूप से ओबामा प्रशासन (2009-2016) के दौरान स्वास्थ्य देखभाल लागत को कम करने की रणनीति के रूप में संयुक्त राज्य अमेरिका में स्वास्थ्य देखभाल सुधार बहस में बंडल भुगतान का प्रस्ताव किया गया है। वाणिज्यिक भुगतानकर्ताओं ने लागत को कम करने के लिए बंडल भुगतान में रुचि दिखाई है। 2012 में, यह अनुमान लगाया गया था कि संयुक्त राज्य अमेरिका के स्वास्थ्य देखभाल प्रतिपूर्ति का लगभग एक तिहाई बंडल पद्धति का उपयोग करता है। शब्दावली एपिसोड-आधारित भुगतान, एपिसोड भुगतान, एपिसोड-ऑफ-केयर भुगतान, केस दर, साक्ष्य-आधारित केस दर, वैश्विक बंडल भुगतान, वैश्विक भुगतान, पैकेज मूल्य निर्धारण, या पैकेज मूल्य निर्धारण के रूप में भी जाना जाता है। 1980 के दशक के मध्य में, यह माना जाता था कि निदान से संबंधित समूहों के साथ मेडिकेयर की अस्पताल की संभावित भुगतान प्रणाली ने पैसे बचाने के लिए अस्पतालों को उचित से अधिक जल्दी अस्पताल के बाद की देखभाल (जैसे कुशल नर्सिंग सुविधाओं) के लिए रोगियों को छुट्टी दे दी होगी। इसलिए यह सुझाव दिया गया था कि अस्पताल और अस्पताल के बाद की देखभाल के लिए मेडिकेयर बंडल भुगतान; हालाँकि, विचार के अनुकूल विश्लेषण के बावजूद, इसे 2009 तक लागू नहीं किया गया था। बंडल्ड भुगतान 1984 में शुरू हुआ, जब डेंटन कूली के निर्देशन में द टेक्सास हार्ट इंस्टीट्यूट ने कार्डियोवैस्कुलर सर्जरी के लिए अस्पताल और चिकित्सक दोनों सेवाओं के लिए फ्लैट शुल्क लेना शुरू किया। संस्थान के लेखकों ने दावा किया कि लागत को कम करते हुए इसका दृष्टिकोण "देखभाल की उच्च गुणवत्ता को बनाए रखता है" (1985 में, संस्थान में कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी के लिए फ्लैट शुल्क $24,588 के औसत चिकित्सा भुगतान के विपरीत $13,800 था)। बंडल भुगतान के साथ एक और प्रारंभिक अनुभव 1987 और 1989 के बीच हुआ, जिसमें एक हड्डी रोग सर्जन, एक अस्पताल (इंगम क्षेत्रीय चिकित्सा केंद्र) और मिशिगन में एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (एच. एम. ओ.) शामिल थे। एच. एम. ओ. ने 111 रोगियों को संभावित शल्य चिकित्सा के लिए शल्य चिकित्सक के पास भेजा; शल्य चिकित्सक प्रत्येक रोगी का मुफ्त में मूल्यांकन करेगा। शल्य चिकित्सक और अस्पताल को की गई किसी भी आर्थ्रोस्कोपिक सर्जरी के लिए एक पूर्व निर्धारित शुल्क प्राप्त होता था, लेकिन उन्होंने दो साल की वारंटी भी प्रदान की जिसमें उन्होंने एच. एम. ओ. के बजाय सर्जरी के बाद के किसी भी खर्च (उदाहरण के लिए, चार पुनः संचालन) को पूरा करने का वादा किया। इस व्यवस्था के तहत, "सभी पक्षों को आर्थिक रूप से लाभ हुआ": एच. एम. ओ. ने अपेक्षित $318,538 के बजाय $193,000 का भुगतान किया; अस्पताल को अपेक्षित $84,892 के बजाय $96,500 प्राप्त हुए; और सर्जन और उनके सहयोगियों को अपेक्षित $51,877 के बजाय $96,500 प्राप्त हुए। 1991 में, संयुक्त राज्य भर के चार अस्पतालों में एक "मेडिकेयर पार्टिसिपेटिंग हार्ट बाईपास सेंटर डेमॉन्स्ट्रेशन" शुरू हुआ; 1993 में परियोजना में तीन अन्य अस्पतालों को जोड़ा गया, और परियोजना 1996 में समाप्त हुई। प्रदर्शन में, मेडिकेयर ने कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी के लिए अस्पताल में भर्ती होने के लिए वैश्विक इनपेशेंट अस्पताल और चिकित्सक दरों का भुगतान किया; दरों में किसी भी संबंधित पुनः प्रवेश शामिल थे। परियोजना के प्रकाशित मूल्यांकनों में निम्नलिखित थेः 1997 के एक विश्लेषण में, यह अनुमान लगाया गया था कि 1991-1993 में, मूल चार अस्पतालों में मेडिकेयर लाभार्थियों के लिए कोरोनरी धमनी बाईपास के लिए $110.8 मिलियन का खर्च हुआ होगा, लेकिन प्रतिपूर्ति पद्धति में बदलाव ने मेडिकेयर के लिए $15.31 मिलियन और मेडिकेयर लाभार्थियों और उनके पूरक बीमाकर्ताओं के लिए $1.84 मिलियन की बचत की, जिसकी कुल बचत $17.2 मिलियन (15.5%) थी। कुल बचत में से, 85%-93% रोगी बचत के लिए जिम्मेदार था और दूसरा 6%-11% छुट्टी के बाद की बचत के लिए जिम्मेदार था; इसके अलावा, "गुणवत्ता में कोई कमी नहीं आई"। स्वास्थ्य देखभाल वित्तपोषण प्रशासन (जिसे अब चिकित्सा और चिकित्सा सेवा केंद्र के रूप में जाना जाता है) को 1998 की एक रिपोर्ट में कहा गया है कि प्रदर्शन परियोजना के पांच वर्षों में, सात अस्पतालों ने चिकित्सा लाभार्थियों के लिए कोरोनरी धमनी बाईपास के लिए $438 मिलियन का खर्च किया होगा, लेकिन प्रतिपूर्ति पद्धति में बदलाव ने चिकित्सा के लिए $42.3 लाख और चिकित्सा लाभार्थियों और उनके पूरक बीमाकर्ताओं के लिए $79 लाख की बचत की, कुल $50.3 लाख (11.5%) की बचत के लिए। इसके अलावा, रोगी जोखिम कारकों को नियंत्रित करने के लिए, प्रदर्शन अस्पतालों में रोगी मृत्यु दर में परियोजना के दौरान गिरावट आई। परियोजना के नकारात्मक पहलुओं में बिलिंग और संग्रह में कठिनाइयाँ शामिल थीं। 2001 के एक पेपर में तुलनीय "सूक्ष्म-लागत" डेटा के साथ मूल चार अस्पतालों में से तीन की जांच करते हुए निर्धारित किया गया कि "लागत में कमी मुख्य रूप से नर्सिंग गहन देखभाल इकाई, नियमित नर्सिंग, फार्मेसी और कैथेटर प्रयोगशाला से आई है।" 2001 तक, "बीमारी के प्रकरणों के लिए मामले की दर" (बंडल भुगतान) को एक प्रकार की "मिश्रित भुगतान विधि" (पूर्वव्यापी और संभावित भुगतान के संयोजन) के रूप में मान्यता दी गई थी, साथ ही "सेवा के लिए शुल्क के साथ कैपिटेशन" और "सेवा के लिए शुल्क या 'संपर्क' कैपिटेशन के साथ विशेष बजट"। बाद के वर्षों में, भुगतान के अन्य मिश्रित तरीके प्रस्तावित किए गए हैं जैसे "व्यापक देखभाल भुगतान", "व्यापक देखभाल के लिए व्यापक भुगतान", और "पूर्ण पुरानी देखभाल" जिसमें बीमारी के प्रकरणों के लिए भुगतान के अलावा लोगों को यथासंभव स्वस्थ रखने के लिए भुगतान शामिल है। डेनवर में सेंट जोसेफ अस्पताल ने 2003 में एक तीव्र-देखभाल प्रकरण (एसीई) प्रदर्शन परियोजना आयोजित की, जिसे डेरड्रे बैगोट द्वारा प्रशासित किया गया। मेडिकेयर प्रिस्क्रिप्शन ड्रग इम्प्रूवमेंट एंड मॉडर्नाइजेशन एक्ट के आधार पर, एसीई प्रदर्शन ने देखभाल के एपिसोड के लिए मेडिकेयर के भाग ए और बी को बंडल किया। 2006-2007 में, गीज़िंगर स्वास्थ्य प्रणाली ने कोरोनरी धमनी बाईपास सर्जरी के लिए एक "प्रोवेनकेयर" मॉडल का परीक्षण किया जिसमें सर्वोत्तम अभ्यास, रोगी की व्यस्तता, और "90 दिनों के भीतर प्रीऑपरेटिव, इनपेशेंट, और पोस्टऑपरेटिव देखभाल [अस्पताल में भर्ती] शामिल थे। एक निश्चित कीमत में पैक किया गया।" इस कार्यक्रम ने 2007 के मध्य में द न्यूयॉर्क टाइम्स और द न्यू इंग्लैंड जर्नल ऑफ मेडिसिन में लेखों सहित राष्ट्रीय ध्यान आकर्षित किया। 2007 के अंत में प्रकाशित एक मूल्यांकन से पता चला कि "प्रोवेनकेयर" प्राप्त करने वाले 117 रोगियों में रहने की कुल अवधि काफी कम थी (जिसके परिणामस्वरूप 5 प्रतिशत कम अस्पताल शुल्क था), घर में छुट्टी मिलने की अधिक संभावना थी, और 2005 में पारंपरिक देखभाल प्राप्त करने वाले 137 रोगियों की तुलना में कम पुनः प्रवेश दर थी। रॉबर्ट वुड जॉनसन फाउंडेशन ने 2007 में एक बंडल भुगतान परियोजना के लिए अनुदान दिया जिसे प्रोमेथियस ("परिणाम, मार्जिन, साक्ष्य, पारदर्शिता, परेशानी-कमी, उत्कृष्टता, समझ और स्थिरता के लिए भुगतान सुधार प्रदान करना") कहा जाता है। राष्ट्रमंडल कोष के समर्थन से, परियोजना ने विभिन्न स्थितियों के लिए "साक्ष्य-सूचित मामले की दर" विकसित की जिन्हें रोगी की बीमारी की गंभीरता और जटिलता के लिए समायोजित किया जाता है। "साक्ष्य-सूचित मामले की दर" का उपयोग देखभाल के प्रकरणों के लिए बजट निर्धारित करने के लिए किया जाता है। यदि स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं द्वारा वास्तविक तिमाही खर्च बजट के तहत है, तो प्रदाताओं को बोनस प्राप्त होता है; यदि वास्तविक तिमाही खर्च बजट से अधिक है, तो प्रदाताओं को भुगतान आंशिक रूप से रोक दिया जाता है। मॉडल का वर्तमान में तीन प्रायोगिक स्थलों पर परीक्षण किया जा रहा है जो 2011 में समाप्त होने वाले हैं। 2008 के मध्य में, मेडिकेयर भुगतान सलाहकार आयोग ने "बंडल भुगतान के लिए एक मार्ग" के साथ कई सिफारिशें कीं। एक के लिए, इसने सिफारिश की कि स्वास्थ्य और मानव सेवा सचिव "वर्चुअल बंडलिंग" जैसे दृष्टिकोणों की जांच करें (जिसके तहत प्रदाताओं को अलग-अलग भुगतान प्राप्त होंगे, लेकिन व्यय के स्तर के आधार पर पुरस्कार या दंड के अधीन भी हो सकते हैं)। इसके अलावा, इसने सिफारिश की कि "चुनिंदा स्थितियों के लिए अस्पताल में भर्ती होने की घटनाओं के आसपास की सेवाओं के लिए वास्तविक बंडल भुगतान की व्यवहार्यता का परीक्षण करने के लिए" एक पायलट कार्यक्रम स्थापित किया जाए। मेडिकेयर भुगतान सलाहकार आयोग की रिपोर्ट जारी होने से ठीक पहले, सेंटर फॉर मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज ने कुछ कार्डियोवैस्कुलर और ऑर्थोपेडिक प्रक्रियाओं के लिए भुगतान को जोड़ने के लिए एक "मेडिकेयर एक्यूट केयर एपिसोड (एसीई) प्रदर्शन" परियोजना की घोषणा की। बंडलिंग में केवल अस्पताल और चिकित्सक शुल्क शामिल हैं, न कि छुट्टी के बाद की देखभाल; 2009 तक, कोलोराडो, न्यू मैक्सिको, ओक्लाहोमा और टेक्सास में पांच स्थलों को परियोजना के लिए चुना गया था। परियोजना में, अस्पताल चयनित प्रक्रियाओं के लिए 1%-6% की मेडिकेयर छूट देते हैं, और मेडिकेयर लाभार्थियों को प्रदर्शन अस्पतालों में अपनी प्रक्रियाओं को प्राप्त करने के लिए $250-$1,157 का प्रोत्साहन प्राप्त होता है। सीनेट वित्त समिति के अध्यक्ष सीनेटर मैक्स बाउकस द्वारा नवंबर 2008 के श्वेत पत्र में मेडिकेयर के लिए एकत्रित भुगतान एक प्रमुख विशेषता थी। श्वेत पत्र ने सिफारिश की कि मेडिकेयर एसीई प्रदर्शन "अन्य स्थलों तक विस्तारित हो", "यदि कुछ मानदंड पूरे किए जाते हैं तो अन्य नैदानिक स्थितियों पर ध्यान केंद्रित करें", और "अस्पताल में भर्ती होने के बाद प्रदान की जाने वाली सेवाओं को शामिल करें"। 2008 तक, गीसिंगर के प्रोवेनकेयर कार्यक्रम ने "मेडिकेयर अधिकारियों और अन्य शीर्ष उद्योग खिलाड़ियों से रुचि आकर्षित की थी" और इसका विस्तार किया गया था या कूल्हे प्रतिस्थापन सर्जरी, मोतियाबिंद सर्जरी, पर्क्यूटेनियस कोरोनरी हस्तक्षेप, बेरिएट्रिक सर्जरी, पीठ के निचले हिस्से की सर्जरी और प्रसवकालीन देखभाल तक विस्तारित होने की प्रक्रिया में था। गीसिंगर के अनुभव में रुचि 2009 में और बढ़ गई जब समाचार मीडिया रिपोर्टों में दावा किया गया कि यह राष्ट्रपति बराक ओबामा द्वारा प्रस्तावित स्वास्थ्य देखभाल सुधारों के लिए एक मॉडल था और जब ओबामा ने खुद दो भाषणों में गीसिंगर का उल्लेख किया था। जुलाई 2009 में, मैसाचुसेट्स में स्वास्थ्य देखभाल भुगतान प्रणाली पर एक विशेष आयोग ने प्रकरण-आधारित भुगतान (यानी, बंडल भुगतान) और "वैश्विक भुगतान" के बीच अंतर किया, जिन्हें "देखभाल के लिए निश्चित-डॉलर भुगतान के रूप में परिभाषित किया गया था जो रोगियों को एक निश्चित समय अवधि में प्राप्त हो सकता है। आयोग ने सिफारिश की कि मैसाचुसेट्स स्वास्थ्य देखभाल प्रदाताओं के लिए "सुलभ और उच्च गुणवत्ता वाली देखभाल के प्रावधान को पुरस्कृत करने के लिए समायोजन के साथ" (बंडल भुगतान नहीं) वैश्विक भुगतान का उपयोग किया जाए। वैश्विक भुगतान का चयन करने के कारणों में मैसाचुसेट्स में इस भुगतान विधि के साथ देखभाल और पिछले अनुभव के प्रकरणों को कम करने की इसकी क्षमता थी। 2010 तक, बंडल भुगतान के प्रावधान रोगी संरक्षण और किफायती देखभाल अधिनियम और अमेरिका के लिए किफायती स्वास्थ्य देखभाल अधिनियम दोनों में शामिल हैं। पूर्व विधेयक 2013 में शुरू होने वाले एक राष्ट्रीय मेडिकेयर पायलट कार्यक्रम को 2016 में संभावित विस्तार के साथ स्थापित करता है, जो ओबामा प्रस्ताव के अनुरूप है। बाद के विधेयक के लिए "बंडल भुगतान सहित तीव्र सेवा के बाद के लिए चिकित्सा भुगतान में सुधार करने की योजना" की आवश्यकता है। 450 स्वास्थ्य सेवा संगठनों ने सेंटर फॉर मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज द्वारा आयोजित बंडल पेमेंट्स फॉर केयर इम्प्रूवमेंट (बी. पी. सी. आई.) पहल में भाग लिया। कार्यक्रम ने गुणवत्ता में सुधार और लागत को कम करने के लिए एक विधि के रूप में सेवाओं के लिए भुगतान को जोड़ने की क्षमता का परीक्षण किया। जून 2016 में, सी. एम. एस. ने घोषणा की कि वह कार्यक्रम को दो और वर्षों के लिए बढ़ाएगा। जुलाई 2015 में, सेंटर फॉर मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज ने संयुक्त प्रतिस्थापन से गुजर रहे मेडिकेयर लाभार्थियों के लिए एक नए कार्यक्रम के रूप में 90-दिवसीय बंडल भुगतान मॉडल को अनिवार्य करने के अपने प्रस्ताव की घोषणा की, जिसे संयुक्त प्रतिस्थापन पहल के लिए व्यापक देखभाल कहा जाता है। यह पहल 2011 में शुरू किए गए देखभाल सुधार कार्यक्रम के लिए बंडल भुगतान और तीव्र देखभाल प्रकरण प्रदर्शन परियोजना के शोध पर आधारित है। नया कार्यक्रम लागत दक्षता, रोगी के परिणामों और देखभाल के एक प्रकरण के लिए प्रदाताओं के बीच सहयोग में सुधार करेगा। बंडल भुगतान अनावश्यक परीक्षण और उपचार की मांग को समाप्त कर देगा। जुलाई 2016 में, सी. एम. एस. ने तीन नए बंडलों की घोषणा की, जिन्हें एपिसोड भुगतान मॉडल (ई. पी. एम.) के रूप में संदर्भित किया गया है, जिसका उद्देश्य तीव्र मायोकार्डियल इंफार्क्शन (ए. एम. आई.), कोरोनरी आर्टरी बाईपास ग्राफ्ट (सी. ए. बी. जी.) और कूल्हे/फीमर फ्रैक्चर सहित कार्डियोवैस्कुलर देखभाल प्रक्रियाओं को लक्षित करना है। नया मॉडल 1 जुलाई, 2017 से लागू होगा। जनवरी 2018 में, द सेंटर्स फॉर मेडिकेयर एंड मेडिकेड सर्विसेज (सी. एम. एस.) सेंटर फॉर मेडिकेयर एंड मेडिकेड इनोवेशन (सी. एम. एम. आई.) ने बी. पी. सी. आई. कार्यक्रम, बी. पी. सी. आई. एडवांस्ड के उत्तराधिकारी की शुरुआत की, जो एक स्वैच्छिक प्रकरण भुगतान मॉडल है जो 1 अक्टूबर, 2018 से शुरू होगा और 31 दिसंबर, 2023 तक चलेगा। कार्यक्रम पर सीएमएस के एफएक्यू के अनुसार, "बीपीसीआई एडवांस्ड के तहत प्रतिभागियों की दो श्रेणियां हैंः संयोजक प्रतिभागी और गैर-संयोजक प्रतिभागी। एक संयोजक प्रतिभागी एक प्रकार का प्रतिभागी होता है जो बी. पी. सी. आई. एडवांस्ड में भाग लेने के लिए "एपिसोड इनिशिएटर" के रूप में संदर्भित कई डाउनस्ट्रीम संस्थाओं को एक साथ लाता है-जो या तो तीव्र देखभाल अस्पताल (ए. सी. एच.) या चिकित्सक समूह अभ्यास (पी. जी. पी.) होने चाहिए-उनके बीच समन्वय की सुविधा प्रदान करता है, और वित्तीय जोखिमों को वहन करता है और अलग करता है। बंडल भुगतान के लाभ अधिवक्ताओं का कहना हैः देखभाल की गुणवत्ता में सुधार किए बिना अस्पताल की 25 से 30 प्रतिशत प्रक्रियाएं व्यर्थ होती हैं। सेवा के लिए शुल्क के विपरीत, बंडल भुगतान अनावश्यक देखभाल को हतोत्साहित करता है, प्रदाताओं में समन्वय को प्रोत्साहित करता है, और संभावित रूप से गुणवत्ता में सुधार करता है। कैपिटेशन के विपरीत, बंडल भुगतान बीमार रोगियों की देखभाल के लिए प्रदाताओं को दंडित नहीं करता है। सेवा के लिए शुल्क के फायदे और नुकसान को ध्यान में रखते हुए, प्रदर्शन के लिए भुगतान, देखभाल के एपिसोड के लिए बंडल भुगतान, और कैपिटेशन, मैकेनिक और ऑल्टमैन जैसे वैश्विक भुगतान ने निष्कर्ष निकाला कि "एपिसोड भुगतान सबसे तत्काल व्यवहार्य दृष्टिकोण हैं"। आर. ए. एन. डी. निगम के शोधकर्ताओं ने अनुमान लगाया कि "2010 और 2019 के बीच राष्ट्रीय स्वास्थ्य देखभाल खर्च में 5.4% की कमी हो सकती है" यदि चयनित स्थितियों और प्रक्रियाओं के लिए बंडल भुगतान के लिए प्रोमेथियस मॉडल का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। यह आंकड़ा राष्ट्रीय स्वास्थ्य व्यय को कम करने के सात अन्य संभावित तरीकों की तुलना में अधिक था। इसके अलावा, आर. ए. एन. डी. ने पाया कि बंडल भुगतान से उपभोक्ताओं के लिए वित्तीय जोखिम कम होगा और अपव्यय में कमी आएगी। बंडलिंग भुगतान प्रदाताओं और रोगियों को समान रूप से अतिरिक्त लाभ प्रदान करता है, रोगी-देखभाल प्रोटोकॉल से अक्षमता और अतिरेक को हटाकर; जैसे। दोहरा परीक्षण, अनावश्यक देखभाल प्रदान करना, और शल्य चिकित्सा के बाद पर्याप्त देखभाल प्रदान करने में विफल रहना। भुगतान की यह विधि मूल्य निर्धारण और लागत और परिणाम डेटा प्रकाशित करके उपभोक्ताओं के लिए पारदर्शिता भी प्रदान कर सकती है। रोगी वास्तविक डेटा की तुलना के आधार पर एक प्रदाता का चयन करने में सक्षम होंगे, न कि मौखिक रूप से। बंडल भुगतान भी पैमाने की अर्थव्यवस्थाओं को प्रोत्साहित कर सकते हैं-विशेष रूप से यदि प्रदाता एक उत्पाद या चिकित्सा आपूर्ति के प्रकार का उपयोग करने के लिए सहमत हैं-क्योंकि अस्पताल या एकीकृत स्वास्थ्य प्रणालियाँ अक्सर बेहतर कीमतों पर बातचीत कर सकती हैं यदि वे थोक में आपूर्ति खरीदते हैं। विचार बंडल भुगतान में भाग लेने के लिए प्रथाओं का चयन करने से पहले, उन्हें देखभाल के संभावित प्रकरणों पर शोध करने में मेहनती होने की आवश्यकता है जो इस प्रकार की प्रतिपूर्ति के लिए उत्तरदायी होंगे। परंपरागत रूप से, चिकित्सक की गुणवत्ता की निगरानी और सुधार का प्रबंधन अस्पताल के नर्सिंग क्षेत्र द्वारा किया जाता है। एक बंडल भुगतान पद्धति में परिवर्तन से चिकित्सकों के प्रति जवाबदेही वापस आ जाती है, इस प्रकार एक तीव्र देखभाल प्रकरण में उनके प्रसव के लिए विचार आवश्यक है और साथ ही देखभाल वितरण परिवर्तन के लिए आवश्यक क्षमता को सक्षम करने के लिए रणनीतिक नर्सिंग प्राथमिकताओं को फिर से व्यवस्थित करना भी आवश्यक है। एक बार जब वे देखभाल के एक प्रकरण का चयन और परिभाषित कर लेते हैं, तो उन्हें चाहिएः देखभाल के प्रकरण के भीतर प्रदान की जाने वाली सभी सेवाओं की पहचान करें गणना करें कि देखभाल प्रकरण की प्रतिपूर्ति कैसे की जाएगी, यह पहचानें कि कितनी संस्थाएं प्रतिपूर्ति में भाग लेंगी देखभाल समन्वय में चिकित्सकों को शामिल करें अपशिष्ट को कम करने, अतिरेक को कम करने और प्रदाता संचार में सुधार के लिए देखभाल वितरण मॉडल बनाएँ फरवरी 2018 के स्वास्थ्य मामलों के लेख के अनुसार, सरकार नवाचार उत्प्रेरकः प्रारंभिक चिकित्सा और चिकित्सा सहायता नवाचार मॉडल केंद्र से सबक, "[बी. पी. सी. आई.] पहल ने इस दृष्टिकोण को लागू करने के लिए व्यापार और परिचालन बाधाओं को भी उजागर किया। इनमें नकदी प्रवाह का प्रबंधन, संभावित रूप से भुगतान किए गए प्रकरणों के लिए बजट विकसित करना (पूर्वव्यापी के बजाय), और एक बंडल भुगतान मॉडल में प्रदाताओं के नामांकन पर विश्वसनीय रूप से नज़र रखना शामिल था। संयोजक संगठन (जैसे प्रीमियर या रेमेडी पार्टनर्स, जो कार्यान्वयन का समर्थन करने के लिए कई प्रदाताओं को एक साथ लाए और कभी-कभी कुछ वित्तीय जोखिम उठाए), तेजी से पैमाने पर बंडलों को ला सकते थे, लेकिन दाता, संयोजक और प्रदाता के बीच तीन-तरफा व्यवस्था की अतिरिक्त जटिलता की शुरुआत की। केस स्टडीः डिलीवरी एंड पेमेंट रिफॉर्म इन कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर इन टू लार्ज एकेडेमिक सेंटर्स, हेल्थकेयरः द जर्नल ऑफ डिलीवरी साइंस एंड इनोवेशन के जुलाई 2014 संस्करण में प्रकाशित, लेखकों का कहना है, "तकनीकी सहायता और कार्यान्वयन सहायता प्रदान करने में संयोजक संगठन महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं। नैदानिक नेताओं और स्वास्थ्य प्रणालियों के पास हमेशा भुगतान सुधार के लिए उपकरणों का एक पूरा सेट नहीं होता है। इस प्रकार, सी. एम. एम. आई. द्वारा अनुबंधित संयोजकों ने अपने सदस्यों के लिए भुगतान सुधार को उत्प्रेरित करने में सहायक भूमिका निभाई। डिजाइन विकल्प बंडल भुगतान का कार्यान्वयन कई अलग-अलग रूप ले सकता है। कई प्रमुख डिजाइन आयामों में शामिल हैंः संभावित बनाम पूर्वव्यापी भुगतानः एक संभावित बंडल बंडल के भीतर शामिल सभी सेवाओं को वितरित करने के लिए एक प्रदाता को एक निश्चित मूल्य का भुगतान करता है, जो पहले से स्थापित होता है। एक पूर्वव्यापी बंडल शुरू में पारंपरिक सेवा शुल्क भुगतान विधि में सेवाओं के लिए प्रत्येक प्रदाता को भुगतान करता है; देखभाल के प्रकरण के पूरा होने के बाद, बंडल के लिए जिम्मेदार प्रदाता के रूप में नामित एक प्रदाता बंडल मूल्य के सापेक्ष बचत का एक हिस्सा प्राप्त करता है या बंडल मूल्य से अधिक लागत का एक हिस्सा भुगतान करता है। पूर्वव्यापी भुगतान को कभी-कभी "वर्चुअल बंडलिंग" कहा जाता है। जोखिम समायोजन के लिए दृष्टिकोणः बंडल भुगतान अक्सर रोगी की स्थिति की गंभीरता को दर्शाने के लिए बंडल की कीमत को संशोधित करने के लिए एक जोखिम समायोजन दृष्टिकोण का उपयोग करते हैं। भुगतान विधियाँ इस आधार पर भिन्न होती हैं कि जोखिम समायोजन निर्धारित करने के लिए किन कारकों का उपयोग किया जाता है (जैसे कि पिछले वर्ष से रोगी का निदान, पिछले तीन वर्षों से रोगी का निदान, रोगी की दवाएँ) और प्रत्येक कारक बंडल की कीमत को कितना समायोजित करता है। जोखिम साझा करने का स्तरः एक बंडल भुगतान को ऊपर की ओर (यदि लागत बंडल मूल्य से कम है तो बचत का एक हिस्सा), नकारात्मक पक्ष (यदि लागत बंडल मूल्य से अधिक है तो अतिरिक्त लागत का एक हिस्सा), या दोनों की पेशकश करने के लिए संरचित किया जा सकता है। प्रदाता सभी बचत और/या अतिरिक्त लागतों (100% जोखिम) को वहन कर सकते हैं, या वे जोखिम का एक अंश वहन कर सकते हैं जबकि भुगतानकर्ता बाकी वहन करना जारी रखते हैं। बहिष्करण, अंतिम जोखिम और स्टॉप-लॉस मानदंडः बंडल भुगतान मॉडल विभिन्न प्रकार के सुरक्षा उपायों को स्थापित करने का विकल्प चुन सकते हैं जो चरम परिस्थितियों में प्रदाताओं द्वारा वहन किए जाने वाले वित्तीय जोखिम को सीमित करते हैं। इन सुरक्षा उपायों के विभिन्न रूपों में कुछ प्रकार के मामलों को छोड़कर मानदंड (जैसे कि गंभीर सह-रुग्णता वाले रोगी), लागत सीमा से अधिक के मामलों के लिए लागत को छोड़कर मानदंड (जैसे कि असामान्य मामले जिनकी लागत औसत से 3 मानक विचलन से अधिक है), और स्टॉप-लॉस मानदंड उस नकारात्मक पक्ष को सीमित करते हैं जो एक प्रदाता को वहन करेगा यदि औसत लागत बंडल मूल्य से बहुत अधिक है। नुकसान एक बंडल भुगतान दृष्टिकोण की कमियों में शामिल हैंः इसके समर्थन में वैज्ञानिक साक्ष्य को "अल्प" के रूप में वर्णित किया गया है। उदाहरण के लिए, RAND ने निष्कर्ष निकाला कि स्वास्थ्य परिणामों पर इसका प्रभाव "अनिश्चित" है। यह देखभाल के अनावश्यक प्रकरणों को हतोत्साहित नहीं करता है; उदाहरण के लिए, चिकित्सक कुछ रोगियों को अनावश्यक रूप से अस्पताल में भर्ती करा सकते हैं। प्रदाता उन रोगियों से बचकर लाभ को अधिकतम करने की कोशिश कर सकते हैं जिनके लिए प्रतिपूर्ति अपर्याप्त हो सकती है (उदाहरण के लिए, जो रोगी निर्धारित के अनुसार अपनी दवाएं नहीं लेते हैं), बीमारी की गंभीरता को बढ़ा-चढ़ाकर बताते हुए, सबसे कम संभव सेवा देकर, बंडल भुगतान की अंतिम तिथि से पहले उपचार की जटिलताओं का निदान नहीं करके, या बंडल भुगतान की अंतिम तिथि के बाद तक अस्पताल के बाद की देखभाल में देरी करके। अस्पताल एक रोगी के रहने के दौरान विशेषज्ञों तक पहुंच को सीमित करके लाभ को अधिकतम करने की कोशिश कर सकते हैं। चूँकि एक प्रदाता रोगी की देखभाल का कुछ हिस्सा अन्य प्रदाताओं को आउटसोर्स कर सकता है, इसलिए दिए गए बंडल भुगतान के लिए वित्तीय जवाबदेही निर्धारित करना मुश्किल हो सकता है। उदाहरण के लिए उचित क्षतिपूर्ति दरों को स्थापित करने में एक प्रशासनिक और परिचालन बोझ है। छोटे नमूने के आकार और अधूरे डेटा के कारण बंडल किए गए भुगतानों के लिए उचित दरों की गणना करने में कठिनाइयाँ हो सकती हैं। यदि दरें बहुत अधिक निर्धारित की जाती हैं, तो प्रदाता अनावश्यक सेवाएं प्रदान कर सकते हैं; यदि दरें बहुत कम निर्धारित की जाती हैं, तो प्रदाता वित्तीय कठिनाइयों का अनुभव कर सकते हैं या अपर्याप्त देखभाल प्रदान कर सकते हैं। कुछ प्रकार की बीमारियाँ अच्छी तरह से "एपिसोड" में नहीं आ सकती हैं। यह संभव है कि एक रोगी के पास कई बंडल हो सकते हैं जो एक दूसरे को ओवरलैप करते हैं। शैक्षणिक स्वास्थ्य केंद्र, जो अनुसंधान, शिक्षण और नई तकनीकों पर जोर देते हैं, भुगतान योजना से वंचित हो सकते हैं। प्रदाताओं को बड़े नुकसान का खतरा होता है, उदाहरण के लिए यदि कोई रोगी एक विनाशकारी घटना का अनुभव करता है। प्रदाताओं को बंडल भुगतान स्वीकार करने के लिए मनाने के लिए एक जटिल "पुनर्बीमा तंत्र" की आवश्यकता हो सकती है। डार्टमाउथ मेडिकल स्कूल के एक अध्ययन ने पूरे अमेरिका में स्वास्थ्य सेवा में अत्यधिक भिन्नता दिखाई और मानकीकृत देखभाल प्रोटोकॉल की कमी को विसंगतियों के लिए जिम्मेदार ठहराया। वर्तमान में, राष्ट्रीय स्तर पर स्वीकृत बंडल भुगतान पद्धति को परिभाषित नहीं किया गया है, हालांकि निरंतर प्रयोग से परिष्करण होने की उम्मीद है। संदर्भ बाहरी लिंक http://p4presearch.umn.edu/additional-performance-based-programs/bundled-payments संयुक्त राज्य अमेरिका में मेडिकेयर और मेडिकेड (संयुक्त राज्य अमेरिका) स्वास्थ्य सेवा सुधार